Lampiran 2
Formulir TBC 15 Register Pemberian TBC
Penanggulangan TBC Nasional
TBC 15
REGISTER PEMBERIAN TERAPI PENCEGAHAN TUBERKULOSIS
: ………………………..
Nama Fasyankes
No.
(1)
Nama Lengkap
(2)
Jumlah
Jenis
Kelamin
L
P
(3)
(4)
Usia
(5)
Bulan : ……………….
Alamat
(6)
Faktor
Risiko
Tanggal
mulai
TPT
Paduan
TPT
(7)
(8)
(9)
Tahun : ……………….
Hasil Akhir Terapi Pencegahan Tuberkulosis
Pengobatan
lengkap
Gagal
Meninggal
Putus
berobat
Tidak di
evaluasi
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)