Berichtbogen — Fachsprachenprüfung
Bitte notieren Sie in kurzen Stichpunkten.
Datum:…………
Patient/-in:
Name:…………………………………………………………………………………..
Alter:……….
Größe:……………….
Gewicht:……………………….
Allergien / Unverträglichkeiten:
allergisch gegen Nüsse, mit Juckreiz aussicht.
keine Unverträglichkeiten
Genusmittel / Drogen:
Nikotin: 20 Ziggaretten täglich seit 18 Jahren (18P/Y)
Alkohol: gelegentlich. (eine Flasche Bier, ein Glas Wein)
Keine Drogen
Kein Sport
Sozialanamnese:
Hausfrau, verheiratet, habe einen gesunden Sohn, lebe mit ihrer Familie , viel Stree zu Hause.
Familienanamnese:
Der Vater sei gesund.
Die Mutter leide an DM Typ 2.
Der Bruder leide an arzerieller Hypertonie.
Restliche Familienanamnese ist una ällig.
Bericht mit Anamnese, Verdachts- und Di erentialdiagnose, diagnostischen und
therapeutischen Maßnahmen
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Bitte formulieren Sie in vollständigen Sätzen
1). Frau Helga Schmit ist eine 55 jährige Patientin, die wegen
seit heute Morgen bestehender,
zum ersten Mal
plötzlich aufgetretener, / plötzlich nach einer fetthaltigen Mahlzeit aufgetretener,
dauerhafter, (episodischer)
mit der zeit verschlimmerter(zugenommener),
mit 7 von 10 starker,
krampfartiger Schmerzen
im Epigastrium
ohne Ausstrahlung
zu uns kam,
die in den Rücken (den linken Arm,die rechte Schulter)ausstrahlen würden so wie die sich beim
Drücken (beim nach Vorne Beugen,beim Essen, nach Alkoholtrinken)verschlimmern würden.
(-wenn er sich nach Vorne beuge, gehe es ihm (besser/ schlimmer). )
2). Ferner teilte sie mit,dass zunächst (vor 2 Tagen) sie die Schmerzen im Epigastrium verspürt
habe, dann seien sie (seit..) den rechten Unterbauch(die linke Seite ) gewandert.
3). Der Patientin zufolge habe sie jedoch keine bestimmten Auslöser für die Schmerzen bemerkt.
(-wenn er auf dem Rücken liege, würden die Schmerzen ausgelöst.
-die Schmerzen durch die Einnahme von fettreichem Essen ausgelöst würden.
Ferner klagte sie darüber, dass die Schmerzen beim Essen oder nach Alkoholtrinken
schlimmer geworden seien)
4). Zudem gab sie an , dass sie gegen Schmerzen ein Mal Ibuprofen 40 mg eingenommen habe,
welche keine Verbesserung gebracht habe. (Danach seien die Schmerzen rückläu g gewesen.)
5). Des Weiteren seien die Schmerzen von Nausea, Pyrosis, Fieber (nicht gemessen) begleitet.
6). Die Fragen nach anderen Beschwerden wie Vomitus, Dysphagie, Flatulenz werden von der
Patientin verneint. /( Erbrechen,… werden auf Nachfrage verneint.)
7). Sie berichtete darüber, dass er ähnliche Beschwerden früher schon einmal gehabt habe und
deswegen sei sie schon einmal bei einem anderen Arzt gewesen, von dem keine Diagnose bei ihr
festgestellt worden sei.
(Sie berichtete darüber, dass sie früher schon einmal wegen ähnlicher Beschwerden bei
einem anderen Arzt gewesen sei.)
Zudem gibt sie an, dass sie keine ähnliche Beschwerden früher gehabt habe.
(Vor... Monaten/Tagen habe sie/er schon ähnliche Schmerzen (häufig)
verspürt aber damals seien die Schmerzen jedoch weniger stark gewesen.)
8). Die vegetative Anamnese war unau ällig , bis auf schmerzbedingte Insomnie, Inappetenz,
Obstipation.
Darüber hinaus berichtet die Patientin über regelmäßige, normal starke Menses und ungestörte
Sexualfunktion.
Ansonsten war die vegatative Anamnese unau ällig.
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-Die vegetative Anamnese ist bis auf o.g. unauffällig.
-Das Gewicht sei konstant.
-Die Defäkation und die Miktion sind
unauffällig.
-Darüber hinaus bestehe seit x Tagen hohes Fieber bis xx,x °C.
-Der Patient/Die Patientin leiden unter Inappetenz.
-In den vergangenen 3 Monaten habe er 10 Kg Gewicht abgenommen.
-In den vergangenen 2 Monaten habe sie 5 Kg an Gewicht zugenommen.
-Diahrroe und Opstipation würden im Wechsel auftreten.
-Der Stuhlverhalt neige zu Durchfällen.
-Er habe x mal Darmentleerung pro Tag.
-Keine Angaben von unwillkürlicher Gewichtsveränderung oder Inappetenz.
-Die vegetative Anamnese sei unauffällig bis auf Gewichtszunahme von ca. 4 kg innerhalb der 3
Monate, Obstipation Verstopfung, Schläfrigkeit.
-Die restliche vegetative Anamnese ist unauffällig.
-Fragen nach dem Fieber ,Erbrechen und der Übelkeit wurden von dem Patienten verneint.
-Fragen nach vegetativen Symptomen wurden (bis auf Appetitlosigkeit )verneint)
9). An Voererkrankungen leide sie an :
Migräne ,
Commotio cerebri , vor 30 Jahren
arterielle Hypertonie , seit 10 Jahren
Hypothyreose , seit 7 Jahren
COPD , seit 17 Jahren
Diskushernie
Die Frage nach Voerkrankungen wurde verneint.
10). Die patientin sei wegen Milzruptur(Erkrankung) operiert worden. / an (dat) Knie (organ) / Sie
habe eine Appendektomie mit 25 Jahren (im Alter von 20 Jahren)gehabt.
11). In Bezug auf Medikation nehme sie die folgende Medikamente ein:
Ramipril 1-0-1, gegen …
L-Tyroxin
Pille zur Verhütung
Außer (einem oralen Kontrazeptivum/...) nehme sie/er keine Medikamente regelmäßig ein.
12). Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Ulcus Ventriculi hin.
13). Di erenzialdiagnostisch kommen ..…..in Betracht.
14). Zur weiteren Abklärung sollten die folgenden Maßnahmen durchgeführt werden:
1.Körperliche Untersuchung (Messung der vitalzeichen)
2.Laboruntersuchung: B.B -CRP-BSG-HB.
Lipase, Amylase
3.Urease Schnelltest
4.Röntgenaufnahme
5.Abdomensonographie
6.ÖGD
7.EKG
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15). Bei Beschtätigung der Diagnose schlage ich die folgende Therapie vor:
1. Stationäre Aufnahme,
2.Nahrungskarenz
3.PPI- Infusiontherapie…
SÖZLER:
würden in ausstrahlen
-seien die Schmerzen vom Xx an Xx gewandert.
-würden die Schmerzen aber weder ausstrahlen noch wandern.
-die Schmerzen einen wellenförmigen Verlauf hätten.
seien aufgetreten
er habe verspürt
keine bestimmten Auslöser bemerkt habe
seien gewandert in Akk
hätten sich die Schmerzen verschlimmern.
im Alter von 20 Jahren