2. MEDIDAS DE ASOCIACIÓN
Para poder cuantificar el riesgo de un determinado daño en presencia de un factor de
exposición se utilizan las medidas de efecto o de asociación que, como su nombre lo indica,
permiten determinar la magnitud o la fuerza de la relación existente entre el factor y el daño.
La principal ventaja de estas medidas es que permiten describir en un solo
parámetro la asociación existente entre una particular exposición y el riesgo de
desarrollar un determinado evento.
A pesar que clásicamente se describe una relación entre un factor y un daño, es importante
remarcar que el evento o desenlace puede tratarse de un hecho deseado o esperado. Por
ejemplo: un embarazo en población de parejas con problemas de fecundidad es un evento
deseado. Las medidas utilizadas para identificar los factores posiblemente asociados al
evento son las mismas.
Las medidas de Efecto o Asociación clásicas son:



Riesgo Relativo (RR)
Odds Ratio (OR)
Riesgo Atribuible (RA)
Riesgo relativo, Odds Ratio y Riesgo atribuible
El RR es la incidencia en los expuestos a un factor sobre la incidencia en los no expuestos a
dicho factor.
El OR es un estimador del RR que se utiliza cuando no es posible calcular incidencias.
El RA, que recibe también el nombre de “diferencia de riesgos”, es diferencia de la incidencia
del daño en la población expuesta a un factor de riesgo y la incidencia en la población no
expuesta a dicho factor.
En casos donde se espera que los expuestos presenten más eventos el RR será
mayor que 1 y se intentará identificar un factor de riesgo (FR).
En los estudios en los que se espera que los expuestos presenten menos eventos el
RR será menor que 1 y se estará buscando un factor de protección (FP).
En síntesis:
RR > 1: indica que la exposición es un FR para el evento.
RR < 1: indica que la exposición es un FP para el evento.
RR = 1: indica que no hay relación entre la exposición y el evento.
Para comprender mejor los conceptos de estas medidas es indispensable relacionarlos
con los diseños de investigación. Usted verá que el RR se puede utilizar cuando el
diseño permite calcular incidencias como en estudios de cohorte y ensayos clínicos.
El OR se utiliza en estudios donde no es posible calcular incidencias como en los
estudios transversales y en estudios de casos y controles.
El RA (diferencia de riesgos) nos da información sobre el posible impacto que se
obtendría si se puede controlar la exposición.
Ejemplo: El riesgo atribuible calculado como la diferencia de incidencia de enfermedad coronaria
en expuestos a tabaquismos menos la incidencia de enfermedad coronaria en no expuestos: nos
3
informa la magnitud de reducción de la enfermedad coronaria si se lograra que no hubiera más
fumadores.
UNIDAD 4
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Recuperar conocimientos
LIBORIO M.: “Epidemiología: Estrategias Metodológicas. Estrategias Descriptivas”. Medicina
Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Área “El Ser Humano y su Medio, )
Introducción
Si bien no hay recetas que digan cómo investigar y a investigar se aprende investigando,
puede decirse que la “investigación es la transformación controlada o dirigida de una situación
indeterminada en otra que es tan determinada en sus distinciones y relaciones constitutivas que
convierte a los elementos de la situación original en un todo unificado”.
•
Una pregunta posible a efectuarse es:
¿Cuántas variables deben considerarse en un estudio en particular?
La única respuesta a esta pregunta es: “tantas como sean necesarias”. No hay un número de
variables a considerar en una investigación. Sin embargo, es útil que recuerde que en principio suele
seleccionarse una lista enorme de variables, a la que de a poco debemos acotar con sentido común y
determinando la relevancia que podría tener la información aportada por cada variable seleccionada.
Por otra parte, recuerde que siempre deberá también tener en cuenta la factibilidad para la
recolección y el procesamiento de los datos en el momento de seleccionar las variables de su
investigación.
¿Cómo se miden las variables? 1
Para poder “medir”, cuantificar o clasificar las variables que seleccionamos en nuestra
investigación debemos tener en cuenta que existen diferentes escalas de medición.
Así por ejemplo, si estamos evaluando el sexo de las personas y su edad, rápidamente
percibiremos que ambas variables son diferentes: mientras que la edad puede expresarse en números,
el sexo sólo puede medirse en dos alternativas, masculino y femenino.
Se reconocen tres tipos de escalas de medición: nominal, ordinal, intervalo y por razón.
•
-
-
1
4
Otro aspecto importante a destacar es:
¿Dónde y cómo obtener los datos para la investigación?
Se reconocen dos tipos de fuentes de datos:
fuentes secundarias o documentales, de las que obtendremos datos ya “existentes” y que son
elaboradas por otras personas o instituciones con fines diferentes a los planteados para una
determinada investigación. Como ejemplo pueden citarse los certificados de defunción,
publicaciones del censo, registros personales, clínicos y de otros tipos
fuentes primarias o de recolección directa, constituidas por el conjunto de datos obtenidos por
medio de diferentes métodos “planeados y provocados por el mismo investigador de acuerdo a
Puede consultar con la bibliografía presentada en la instrumental “Metodología de la Investigación”.
los fines de su estudio”. Como ejemplo pueden citarse los datos obtenidos por medio de
observaciones, encuestas personales y encuestas auto administradas.
Diseño de un cuestionario
El cuestionario se elabora sobre la base de las variables que fueron seleccionadas. Cada
pregunta o grupos de preguntas deben dirigirse a captar los correspondientes “valores” de la variable.
El vocabulario debe ser seleccionado, es decir buscando la claridad de las expresiones y su
verdadera comprensión. Se debe evitar utilizar un vocabulario que el común de las personas o a
quienes se dirija el cuestionario no comprendan.
Las preguntas pueden ser clasificadas como:
- Cerradas: cuando se brindan las opciones de respuesta como: si y no, bueno, regular y malo, etc.
Poseen la ventaja de ser fáciles de codificar mientras que la respuesta es limitada y sólo es una
de las alternativas ofrecidas por el investigador.
Ejemplo:
SI 
NO 
Cuando en este tipo de preguntas pueden seleccionarse más de una de las propuestas, la
codificación es diferente dado que, en algunos casos, debería considerarse a cada respuesta como
una variable.
Por ejemplo: ¿Cuáles son, a su criterio, los elementos más importantes que posee el Centro de
Salud X? Marque todas las que correspondan:
- su atención
SI 
NO 
- su ubicación
SI 
NO 
- su estructura
SI 
NO 
- su horario de atención
SI 
NO 
- su eficacia
SI 
NO 
- la cordialidad del equipo de salud
SI 
NO 
- la limpieza
SI 
NO 
- la diversidad de especialistas que posee
SI 
NO 
-
Semicerradas: se utilizan cuando no se está seguro si lo que se ofrece como alternativa son
“todas”, cabe entonces dejar lugar para aquellas que se hallen poco frecuentes o no contempladas
a priori. Se describen opciones.
Por ejemplo:
-
¿Cuál es su profesión? (marque sólo una)
 médico/a
 enfermero/a
 cientista social
 otros (especificar)………………
Abiertas: en el caso de que se le permita al encuestado hablar sobre el tema. Son las más ricas
en cuanto a su respuesta porque surgen de lo que el encuestado desea decir o ponderar en la
entrevista, pero requieren un tratamiento más detallado y que el entrevistador refleje textualmente
la respuesta del entrevistado, lo que implica mayor tiempo en la entrevista.
Ejemplo: ¿En cuál/es situación/es Ud. se sintió mejor atendido?
Debe tenerse en cuenta que para construir el cuestionario pueden existir, en lo posible,
preguntas control. Es decir, para determinar si existe falsedad en alguna respuesta o asegurarse
que el sentido de ésta sea correcto.
Por ejemplo:
Edad: .........…..
Fecha de nacimiento: .........…..
Fecha de encuesta: ...........…..
Podrá calcular la edad haciendo la diferencia de la fecha actual con la fecha de nacimiento.
5
A las preguntas control es posible colocarlas intercaladas con otros temas permitiendo así
una mejor calidad en las respuestas.
Además existen preguntas que pueden ser consecuencias de otras. En estos casos, el diseño
del cuestionario debe ayudar a relacionarlas:
Por ejemplo:
1. ¿Participa de actividades en la comunidad?
SI 
NO 
¿Cómo? ...........................
Otra forma de efectuarlo es:
1. ¿Participa de actividades en la comunidad?
SI 
NO 
(pasar a preg. 3)
2. ¿Cómo?......................................................................
3. ……….
Se deben evitar preguntas:
▪ que puedan interpretarse desde diferentes lugares.
Por ejemplo: ¿Qué otra actividad realiza?, las respuestas pueden ser dentro del propio trabajo,
cuando sale del ámbito laboral, las que son puramente recreativas, etc.
▪ que posean dos preguntas simultáneas.
Ej.: En el ocio, ¿le gusta leer o pintar? SI 
NO 
▪ que induzcan las respuestas.
Ej.: ¿Los anticonceptivos son adecuados para controlar la natalidad? SI 
NO 
▪ que molesten o incomoden a los informantes.
Ej.: ¿Es Ud. homosexual? SI 
NO 
La modalidad de la “no respuesta”: aunque estas expresiones pueden querer decir diferentes
situaciones, la “no repuesta”, en determinadas oportunidades, puede considerarse también como una
“forma de respuesta”. Es recomendable colocarla como una categoría de respuesta –no sabe / no
responde–.
Las formas de administrar un cuestionario pueden ser:
▪ autoadministrada: que el entrevistado complete el formulario. El cuestionario puede enviarse
por correo pero cabe pensar que responde sólo un 50% de los entrevistados, aproximadamente.
▪ por encuestador: cuando otra persona, que debe estar entrenada, lee el cuestionario y anota las
respuestas. La entrevista puede realizarse por teléfono o cara a cara.
La utilización de diferentes tipos de preguntas y formas de administración del cuestionario
depende de la naturaleza del problema a tratar y el grupo al cual está dirigido.
3. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA
▪
▪
▪
Clásicamente, la Epidemiología CUANTITATIVA utiliza tres métodos de investigación:
Epidemiología descriptiva
Epidemiología analítica observacional
Epidemiología analítica experimental
3.1. Epidemiología descriptiva
Su función es describir cómo se distribuye una enfermedad o evento en cierta población, en
un lugar y durante un período de tiempo determinado.
La estrategia descriptiva tiene por objetivo observar, describir e interpretar minuciosamente
un hecho o fenómeno tal como es. Un ejemplo de indagación descriptiva a nivel individual es la
6
historia clínica que se efectúa a un paciente, obteniendo información desde su nacimiento hasta el
momento de la consulta.
La epidemiología descriptiva considera qué población o subgrupos desarrollan la
enfermedad o lo hacen con más frecuencia (persona), cómo la frecuencia de ésta varía
a lo largo del tiempo y /o en poblaciones con diferentes características (tiempo), en
qué localización geográfica es más o menos frecuente dicha enfermedad (lugar).
Las variables de persona son la edad, ocupación, sexo, grupos éticos, susceptibilidad genética
(aspectos genéticos, antígenos de histocompatibilidad, HLA, etc.), estado fisiológico, clase social,
historia familiar, estado civil, representaciones, prácticas sociales, etc.
Algunos autores, en lugar de describir a las personas, introducen el concepto de “sujeto”.
Los sujetos transforman y a su vez son transformados por los procesos de investigación. Por
ejemplo, si se le pregunta a un sujeto: ¿cuál es su fuente de agua para beber?. Cuando éste realiza su
respuesta también piensa que existen otras fuentes, que pueden ser de diferente calidad, ¿se
preguntará si la de él será buena?, etc.
La variable clase social, atribuida a los sujetos, puede ser analizada desde diversas
perspectivas tales como inserción en la estructura productiva, nivel de instrucción, ingresos, vivienda
(su construcción, su pertenencia, número de cuartos, etc.). Así como también indagar la categoría
“inequidad” o “genero” que no significa sólo clasificar a un individuo por su sexo sino como una
categoría relacional con el otro. Se puede tomar como unidad a las familias. Definiendo como
“familia” al grupo que vive bajo el mismo techo, compartiendo las mismas conductas alimenticias y
educacionales. Puede tener importancia el orden del nacimiento, la inestabilidad familiar, etc.
Cuando se analiza el lugar, interesa el área geográfica, la ciudad, o aspectos relacionados al
micro-ambiente como el acceso al abastecimiento de agua potable, de red cloacal, obtención de
alimentos, etc. La distribución espacial de las enfermedades puede ser atribuida a factores
demográficos, genéticos, ambientales o socio culturales. En un principio estos factores eran de
naturaleza biológica o natural (clima, vegetación, latitud, topografía, etc.), luego se definieron otros
como la polución ambiental y factores físicos como la cantidad de radiación. Se incorporan las
relaciones sociales comprendiendo entonces al proceso de organización y las necesidades
económicas.
En la actualidad en esta categoría, especialmente en las enfermedades emergentes y reemergentes, y algunos autores sugieren el concepto de “geografía” que se la define como una
ciencia de la tierra, de la naturaleza, de la mineralogía, etc. El espacio geográfico surge, entonces,
como un sistema de relaciones, algunas determinadas a partir del espacio físico (clima, vegetación,
topografía) otras provenientes de las sociedades humanas responsables por la organización del
espacio (densidad demográfica, la organización social y económica), fijada en una dimensión
histórica que damos el nombre de civilización.
En relación al tiempo, interesa conocer si determinada enfermedad ha acaecido en un tiempo
limitado (corto) o describir si existen ritmos o ciclos anuales (estacionales, cada 3 o 5 años,
(seculares), etc. Lo temporal puede ser remitido también a patrones estacionales, endémicos o
epidémicos, que pueden contribuir al esclarecimiento de mecanismos responsables de la generación
de casos de enfermedades. También, en la actualidad es posible analizar el tiempo no solamente en
forma cronológica sino atravesado por la historia, es decir efectuar una periodicidad diferente.
Es importante establecer además, relaciones entre el lugar y el tiempo a fin de describir el
patrón de enfermedad en su expresión témporo-espacial. Establecer este nexo entre eventos es un
análisis esencial para la investigación de procesos tan dinámicos como las enfermedades infecciosas
aunque el mayor énfasis en este término se sugiere en el estudio de las enfermedades crónicas.
La estrategia descriptiva posibilita resumir, en forma sistemática, los datos básicos de
salud y las principales causas de la enfermedad o muerte y permite:
- una valoración de las tendencias en salud
7
-
proporciona la base para planificar, prestar y valorar servicios de salud.
identifica problemas que van a ser estudiados por una estrategia analítica.
Es importante destacar que esta estrategia no se limita a una simple recolección de datos,
sino que supone además un elemento interpretativo del significado e importancia de lo que se
describe. Con frecuencia se interpreta que esta estrategia posee un nivel bajo de abstracción haciendo
notar su importancia menor, pero se comete un gran error en el sentido de que permite surgir
preguntas que pueden ser respondidas a través de la estrategia Analítica.
Algunos autores señalan, como una característica de esta estrategia, que carece de hipótesis.
Otros autores afirman que cualquier proceso de investigación está dirigido o guiado por una hipótesis
implícita o explícita. Por lo tanto, no acordamos que esta sea una característica esencial de estos
estudios.
Los estudios descriptivos pueden estimar incidencia o prevalencia.
3.2. Epidemiología analítica observacional
La o las hipótesis identificadas pueden ser analizadas para fortalecerlas o rechazarlas con el
uso de diferentes técnicas.
La labor en epidemiología no termina con la descripción del fenómeno sino que es
necesario analizar sus causas–determinaciones. El conocimiento en un sentido positivista tiene
su eje en la búsqueda de éstas causas, así la estrategia analítica tiene por objetivo demostrar la
relación existente entre la enfermedad o condiciones de salud-enfermedad y factores supuestamente
causales. Tiene una tendencia a explicar: ¿Por qué la enfermedad ocurre en esas personas?, o ¿por
qué ciertas personas hacen uso de determinados servicios de salud?, o ¿puede la incidencia de una
enfermedad decaer con la introducción de ciertas medidas preventivas?, etc.
Los estudios analíticos observacionales analizan, en diferentes grupos, la relación existente
entre la ocurrencia de una enfermedad o evento, por un lado, y la exposición a
determinados factores de protección o de riesgo, por el otro. En los estudios analíticos se
comparan al menos dos grupos: ingresando por el factor de riesgo los grupos serían
“expuestos y no expuestos”; ingresando por evento, los grupos serían “con la enfermedad
y sin la enfermedad”.
Se describen los siguientes estudios dentro de la estrategia analítica:
1. Estudios ecológicos
En los estudios ecológicos o de correlación las unidades de análisis son poblaciones o grupos
de personas en vez de individuos.
Por ejemplo, en un país se demostró una relación entre el promedio de ventas de un fármaco
antiasmático y la aparición de un número anormalmente alto de defunciones por asma (Pearce et al.,
1998). Para investigar este tipo de relaciones pueden compararse poblaciones de distintos países en
un mismo periodo o la misma población en distintos periodos. Este último procedimiento puede
evitar algunos de los factores de confusión de orden socioeconómico que siempre constituyen un
problema potencial en los estudios ecológicos.
Aunque son fáciles de llevar a cabo y, por tanto, atractivos, los estudios ecológicos suelen
ser de difícil interpretación, ya que rara vez es posible analizar directamente todas las posibles
explicaciones de los datos. Los estudios ecológicos se basan generalmente en datos recogidos para
otros fines; es posible que no se disponga de datos sobre otras exposiciones o factores socioeconómicos
que pudieran ser pertinentes. Además, como la unidad de análisis es una población o un grupo, no
puede establecerse el vínculo individual entre la exposición y el efecto.
2. Estudios transversales
En un estudio transversal la exposición y el efecto que se miden corresponden al mismo
periodo temporal. No resulta fácil decir qué razones podrían justificar las asociaciones demostradas
en estudios transversales. La cuestión clave es si la exposición precede o sigue al efecto.
8
La realización de estudios transversales es relativamente fácil y económica y es útil para
investigar exposiciones que constituyen características fijas de los individuos, como el grupo étnico,
el nivel socioeconómico o el grupo sanguíneo. En los brotes repentinos de una enfermedad un
estudio transversal en el que se miden varias exposiciones constituye a menudo el primer paso que
se da para investigar la causa.
3. Estudios de casos y controles
Los estudios de casos y controles son relativamente sencillos y económicos y cada vez se
usan más para investigar las causas de enfermedad, en especial enfermedades infrecuentes. En este
tipo de investigación se estudian un grupo de personas que tiene la enfermedad u otra característica
evolutiva (los "casos") y un grupo de "controles" o "testigos" adecuados (grupo control, testigo, de
comparación o de referencia) que no tienen la enfermedad o la característica que se quiere estudiar.
Se compara la frecuencia con la que una posible causa estuvo presente en los casos por una parte y
en los controles por otra. Los datos que se utilizan corresponden a varios periodos anteriores y
posteriores en el tiempo. Los estudios de casos y controles son, pues, longitudinales, no transversales.
Se han llamado también "estudios retrospectivos", ya que el investigador busca "hacia atrás", a
partir de una enfermedad, la posible causa de la misma. Esta denominación induce a confusión, ya
que los términos "retrospectivo" y "prospectivo" se utilizan cada vez más para describir el periodo
de recogida de datos respecto a la fecha actual. En este sentido, un estudio de casos y controles
puede ser tanto retrospectivo, cuando todos los datos se toman del pasado, como prospectivo, cuando
la recogida de datos continúa a medida que el tiempo va pasando.
Los estudios de casos y controles comienzan con la selección de los casos, que deben ser
representativos de todos los casos de una población determinada. Lo más difícil es seleccionar los
controles de manera que en cuanto a prevalencia de exposición sean una muestra de la población
que generó los casos. Además, en la elección de los controles y de los casos no debe influir que
hayan estado o no expuestos al factor en estudio. El estado de exposición o no exposición debe
investigarse con los mismos métodos en los casos y en los controles. No es necesario que los casos
y los controles sean una muestra del conjunto de la población; de hecho, pueden limitarse a un
subgrupo predeterminado, por ejemplo ancianos, varones o mujeres.
Los controles deben ser personas que podrían haber sido designadas casos del estudio si
hubieran desarrollado la enfermedad.
Un aspecto importante de los estudios de casos y controles es la determinación del comienzo
y de la duración de la exposición, tanto en los casos como en los controles. Por el diseño de estos
estudios, el estado de exposición de los casos suele determinarse después de que la enfermedad se
ha desarrollado (datos retrospectivos), en general, mediante entrevista directa a la persona en cuestión
9
o a un familiar o conocido. En las respuestas del informante puede influir su conocimiento de la
hipótesis que se investiga o la propia experiencia de la enfermedad.
En los estudios de casos y controles, la asociación de una exposición y una enfermedad se
mide mediante el cálculo de la razón de posibilidades (Odds Ratio), que es el cociente entre las
posibilidades de exposición en los casos y las posibilidades de exposición en los controles. La razón
de posibilidades es muy similar al riesgo relativo, en especial cuando se trata de una enfermedad
infrecuente.
4. Estudios de cohortes
Los estudios de cohorte, también llamados estudios de seguimiento o de incidencia, se
inician con un grupo de personas (una cohorte) que están inicialmente sanas y que se clasifican en
subgrupos según la exposición a una causa potencial de enfermedad o de otro resultado final.
Se especifican y se miden las variables de interés y se sigue la evolución de la totalidad de la
cohorte para ver cómo la aparición posterior de nuevos casos de enfermedad (o el resultado que se
esté estudiando) difiere entre los grupos con y sin exposición. Como los datos recogidos hacen
referencia a distintos periodos temporales, los estudios de cohorte, al igual que los de casos y
controles, son longitudinales.
Los estudios de cohorte se llaman a veces "estudios prospectivos", denominación que resulta
confusa y debe evitarse. Como ya se dijo, el término "prospectivo" hace referencia al periodo de
recogida de datos, no a la relación entre la exposición y el efecto. Por tanto, los estudios de cohorte
pueden ser tanto prospectivos como retrospectivos.
Los estudios de cohorte son los que proporcionan mejor información para estudiar la
causación de la enfermedad y medir directamente el riesgo de desarrollo de la misma. Conceptualmente
son sencillos, pero en la práctica representan una tarea enorme y a menudo precisan largos periodos
de seguimiento, ya que la enfermedad puede aparecer mucho tiempo después de la exposición.
Por ejemplo, el periodo de inducción de la leucemia provocada por radiación (es decir, el
tiempo necesario para que la causa específica produzca su resultado final) son muchos años, lo que
obliga a seguir la evolución de los participantes durante un periodo igualmente largo. Muchas de las
exposiciones que se investigan son por su propia naturaleza prolongadas y obtener información
adecuada obliga a recopilar datos durante años o decenios. Sin embargo, en el caso del consumo de
tabaco, por ejemplo, muchas personas tienen hábitos estables que permiten recoger la información
sobre la exposición previa en el mismo momento en que se define la cohorte.
En situaciones en las que la exposición es aguda y brusca, la relación causa-efecto en lo que
respecta a resultados agudos puede resultar evidente, pero los estudios de cohorte también se
utilizan para investigar efectos crónicos o tardíos.
Como los estudios de cohorte comienzan con personas expuestas y no expuestas, es importante
establecer en qué medida es difícil medir la exposición o conseguir datos ya existentes de exposición
individual para determinar si será fácil o difícil llevar a cabo el estudio. Si la enfermedad es rara,
10
tanto en el grupo expuesto como en el no expuesto puede resultar también difícil conseguir un grupo
de estudio de tamaño suficiente.
El costo de un estudio de cohorte puede reducirse utilizando fuentes habituales de información
para conseguir datos de mortalidad o morbilidad, por ejemplo registros de enfermedades o registros
nacionales de defunciones.
En los estudios de cohorte, lo ideal sería seguir directamente la evolución de todos los
sujetos, pero esto no siempre es posible.
En ocasiones es posible reducir los gastos utilizando lo que se llama "cohorte histórica", que
es la que se forma a partir de registros de exposición previa.
Como en los estudios de cohorte el punto de partida son personas sanas, es posible examinar
diversas variables finales (cosa que no puede hacerse en los estudios de casos y controles).
Por ejemplo, en el estudio de cohorte de Framingham, que se inició en 1948, se han
investigado los factores de riesgo no solo de trastornos cardiovasculares, sino también de otras
enfermedades, por ejemplo del sistema respiratorio y del aparato locomotor.
Para que le resulte más fácil recordar le presentamos una analogía entre los diseños
epidemiológicos y distintas formas de mostrar imágenes:
- Estudio Transversal: Fotografía, ya que es una imagen fija en el tiempo de lo que
ocurre. Se valoran todas las variables en un mismo momento.
- Estudio de Cohorte: Video mostrando las imágenes en la misma secuencia en la que
ocurrieron: hacia delante. Así partimos de la exposición y vamos hacia delante en el
tiempo para valorar la presencia del evento.
- Estudio de Casos y Controles: Video mostrando las imágenes en secuencia inversa a
la que ocurrieron: hacia atrás. Así partimos del evento y vamos hacia atrás en el
tiempo para valoración.
3.3. Epidemiología analítica experimental
Este método también examina hipótesis, pero lo hace de un modo más “estricto” aún. Es
analítica porque también utiliza grupos de comparación pero, en este caso, el investigador no
solo observa y analiza los datos sino que interviene activamente en el manejo y control del
evento, especificando las condiciones del estudio, seleccionando los grupos de tratamiento, la
naturaleza de las intervenciones, el manejo de los pacientes durante el seguimiento, etc. En
cierto sentido “controla” el proceso de la investigación e introduce modificaciones necesarias para
su realización.
11
UNIDAD 5
INVESTIGACIÓN CUALITATIVA
Introducción
Einstein decía que para alcanzar nuevas preguntas, nuevas posibilidades y para considerar
viejos problemas desde un nuevo ángulo y así poder marcar nuevos avances en la ciencia se requiere
de creatividad e imaginación. En el mismo sentido se propone para la epidemiología la creatividad
como tarea fundamental.
Es posible distinguir entre las estrategias metodológicas cuantitativa y cualitativa. La primera
se basa en el carácter de la medición, y en la necesidad de generalizar es por ello que las unidades de
análisis deben ser elegidas en forma aleatoria y poseer la característica de representación. Se
considera a la medición como el intento de especificar el tipo y/o nivel de ciertos objetos, propiedades
o comportamientos según una escala de medición.
En la segunda estrategia es posible pensar a los hechos como una narración – discurso, es
decir existe una relación diferente entre el investigador y el investigado y el objetivo de la
investigación es fundamentalmente alcanzar la explicación de los fenómenos para transformar una
situación determinada. En esta se enhebran las representaciones de los sujetos y sus dimensiones
(general, particular y singular).
Los métodos cualitativos, por lo tanto, permiten considerar dimensiones de la interacción
social que difícilmente pueden ser abordadas por otros métodos. Además son adecuados para
identificar elementos que influyen de manera importante en las concepciones y prácticas de quienes
intervienen en el proceso de planeación, otorgamiento y recepción de los servicios médicos.
1. LOS MÉTODOS CUALITATIVOS
Los métodos cualitativos dentro del campo de la salud no han sido utilizados.
Las críticas a los métodos cualitativos surgen, desde la perspectiva positivista, fundamentalmente
porque el investigador puede introducir su propia mirada (subjetividad). Sin embargo, este problema
no es privativo del método sino del “conocimiento”; ya que este posee el carácter de “intersubjetivo”.
Esto es la comunidad científica “acuerda” en decir que un evento “es lo que es”.
La relación de predominio que tienen los métodos cuantitativos sobre los cualitativos
no tiene un sustento epistemológico. Más aún, de acuerdo con Agar el problema es que existen
diferentes estilos de hacer investigación.
Desde el positivismo se estableció la necesidad de un lenguaje dominante que es lo que
se podría llamar la "visión aceptada" de la ciencia, que se centra en la prueba sistemática de
hipótesis explícitas, es decir, establece el predominio de una forma de análisis deductivo, como
si fuera la única forma que se apega al método científico.
Ahora bien, es común observar que el investigador, en el campo de la salud, se enfrenta a
problemas cuya naturaleza y complejidad no pueden ser resueltos a partir de un pensamiento lineal.
Por ejemplo, cuando uno lee una nota sobre el descontento de los jóvenes médicos con su
profesión, se pregunta: ¿qué sucede? Para muchos investigadores el primer impulso es establecer
hipótesis, obtener muestras representativas, diseñar instrumentos para cuantificar el fenómeno y
proceder a su medición. Otros autores sostienen que esta secuencia de pasos no es necesariamente la
correcta para comprender el problema y propone que es necesario "aprender acerca de un mundo
que no se entiende, a partir de “introducirse en el campo”, es decir etnográficamente, y tratando de
dar a esta experiencia algún sentido". Dicho de otra manera, cuantificar no es necesariamente el
primer paso para acceder al conocimiento de un fenómeno que no se conoce.
12
A modo de ejemplo
El descubrimiento del mecanismo de transmisión del virus del Kuru entre los Fore de Nueva
Guinea
Esta enfermedad letal, producida por un virus de desarrollo lento, es transmitida por la
ingestión de carne humana. La aplicación de métodos cualitativos permitió desarrollar la hipótesis
de la transmisión vía canibalismo que sustituyó a la desarrollada anteriormente por científicos
biomédicos basada en patrones de transmisión genética.
La antropóloga S. Lindenbaum, y antes que ella el antropólogo australiano J. Berndt, habían
estudiado retrospectivamente la conformación de los patrones de estructura familiar entre los Fore.
Encontraron que la enfermedad se distribuía principalmente entre mujeres y niños quienes además
eran los únicos a los que se les permitía ingerir, en festividades rituales, la carne de familiares
muertos.
Al relacionar estos hechos se desarrolló la hipótesis de la transmisión por ingestión de carne
humana. Más tarde, macerados de cerebro de personas muertas por Kuru se inocularon en animales
de experimentación, que meses después desarrollaron la enfermedad.
De estas experiencias se deriva como una de las enseñanzas más importantes en el campo de
la salud que los métodos cualitativos contribuyen a entender e interpretar fenómenos complejos.
Otro ejemplo de aplicación de estos métodos serían el análisis de la interacción entre el
médico y el paciente, o las conductas de la población ante el riesgo de adquirir ciertas enfermedades,
o los factores que intervienen en la búsqueda de atención médica, son todavía muy poco conocidos.
Sería necesario establecer cuál es su naturaleza y para ello, el uso de los métodos cualitativos es
posible.
2. CUANTITATIVO - CUALITATIVO
La investigación cuantitativa es aquella en la que se recogen y analizan datos cuantitativos
sobre variables.
La investigación cualitativa no necesita la cuantificación. Los investigadores cualitativos
hacen registros narrativos de los fenómenos que son estudiados mediante técnicas como la
observación participante y las entrevistas semiestructuradas o no estructuradas.
La diferencia fundamental entre ambas metodologías es que la cuantitativa estudia la
asociación o relación entre variables cuantificadas y la cualitativa lo hace en contextos estructurales
y situacionales.
La investigación cualitativa fundamentalmente trata de identificar la naturaleza profunda de
las realidades, su sistema de relaciones, su estructura dinámica.
3. EL INFORMANTE Y SU ENTORNO SOCIAL, UN MUNDO POR DESCUBRIR
Los métodos cualitativos mantienen como una de sus premisas fundamentales que la
investigación sólo podrá acceder al conocimiento de la realidad comprendiendo el punto de vista del
informante.
Como Stein señala. "uno intenta ver cómo los miembros de un grupo ven, sienten,
experimentan y construyen su mundo cognitivamente, esto es, comprender el punto de vista
(del otro). Esta construcción cultural de la realidad comúnmente difiere de manera muy
marcada del punto de vista externo del observador".
Dentro del marco de las investigaciones sociales se entiende por Etnografía el uso de la
observación directa y de la investigación detallada en el lugar donde los hechos se producen, a fin
de realizar una descripción naturalista y "densa" de la gente y su cultura. La etnografía intenta
descubrir los símbolos y categorías que una cultura dada usa para interpretar el mundo, por lo que
preserva así la integridad y las propiedades inherentes a un fenómeno cultural. Representa, pues,
una forma de conocer la realidad construida por una sociedad de acuerdo con sus propias
13
normas y una manera de entender cómo las formas de pensamiento y la conducta se ajustan a
esta construcción.
El etnógrafo, al realizar este trabajo, inevitablemente pone en juego sus propias normas y
valores por lo que debe diferenciar claramente ambos universos. De hecho, Giddens señala que en
esencia la etnografía permite arribar a una "mediación entre marcos de significados".
Una meta del trabajo etnográfico es obtener cúmulos de información de gran riqueza
derivados de los informantes, para desarrollar una teoría que explique las características de las
culturas y las variaciones que existen entre ellas.
Idealmente, estos métodos y modelos nos deben ayudar a reconocer lo que es específico de
una cultura y lo que es “lo común” a algunas de ellas.
Entre los problemas más importantes de la aplicación de los métodos cualitativos, se
encuentran la capacidad de interpretación por parte del investigador, su formación profesional, su
experiencia y la proyección de ciertos valores raciales, sociales, familiares, entre otros.
Investigadores como Eisenberg y Fábrega, ampliamente familiarizados con el campo de las
ciencias biomédicas, han logrado incorporar a sus esquemas de trabajo los métodos cualitativos, y
han sido capaces de establecer las diferencias entre la enfermedad y el padecimiento -sickness and
illness tal como han sido denominados en inglés.
La enfermedad encuentra su fundamento en el modelo biomédico occidental que construye
sus entidades u objetos de estudio a partir de la definición de estados anatomo-fisiológicos que
entran o salen de las normas. Es decir, con este acercamiento la enfermedad se define a través del
uso de escalas de medición y de instrumentos que establecen los valores independientemente de la
opinión del enfermo.
El segundo concepto encuentra su fundamento en lo que Fábrega denomina la "teoría
etnomédica del padecimiento". Así, el concepto de padecimiento se basa en la definición de la
persona que lo sufre, rebasando los límites de lo biológico y penetrando en el campo de lo social,
cultural y del psiquismo.
La teoría etnomédica del padecimiento se puede definir como un conjunto de creencias
interrelacionadas en una estructura lógica y cuya función es la de proveer su entendimiento y de los
problemas que lo rodean. Así, esta teoría se puede separar de los factores sociales y culturales que
le dan contexto.
A partir de este análisis se hace necesario identificar las concepciones de salud-enfermedadatención (SEA) de las poblaciones. Establecer la red de estrategias que la población posee para
hacer frente a sus padecimientos, conocer cuál es la accesibilidad y respuestas que posee en sistema
de salud local en función de las demandas, como así también analizar la construcción “colectiva” de
“salud” y el grado de participación de los ciudadanos para hacer uso de sus “derechos” a la salud.
4. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS MÉTODOS
En general, los métodos cuantitativos son muy potentes en términos de validez externa ya
que con una muestra representativa de la población es posible efectuar inferencias a dicha población
con una seguridad y precisión definida. En tanto una limitación de los métodos cualitativos es su
dificultad para generalizar.
La investigación cuantitativa con los test de hipótesis no sólo permite eliminar el papel del
azar para descartar o rechazar una hipótesis, sino que permite cuantificar la relevancia clínica de un
fenómeno midiendo la reducción relativa del riesgo, la reducción absoluta del riesgo y el número
necesario de pacientes a tratar para evitar un evento.
Sin embargo, la pregunta que evidentemente hacen los investigadores cualitativos a los
cuantitativos es: ¿cuán particularizables son sus generalidades...?
5. TÉCNICAS CUALITATIVAS
Cabe recordar que la introducción del concepto de metodologías cualitativas nos inducen a
14
pensarlas no solo como una alternativa ideológica de los abordajes cuantitativos sino para profundizar
el conocimiento que se da en forma parcial e inacabado del carácter social de los problemas de
salud. En éstas deben distinguirse dos momentos del proceso de investigación:
• uno que es la recolección y producción del dato científico, y
• otro que es la interpretación o construcción de una teoría o contrastación de una hipótesis, esta
última debe captar el sentido de acción de los participantes y supone el paso de la observación a
la comprensión.
La concepción de las metodologías cualitativas es, entonces, que la investigación tiene que
ser "más fiel al fenómeno que se estudia que a un conjunto de principios metodológicos", depende
de la observación de los actores en su escenario y de la interacción con ellos en su lenguaje.
Así, las técnicas más utilizadas son:
a- la Entrevista: es una forma clásica de investigación social y posee diferentes antecedentes. No
debe ser confundida por la Encuesta2 que es una técnica que consiste en recopilar información
de una parte de la población, denominada muestra. Se efectúa a través de un instrumento
(cuestionario) que puede ser creado con estructura fija es decir diseñado con preguntas
totalmente cerradas, y es posible efectuar una pre codificación o por un cuestionario semi
estructurado. Este último es cuando además se incorporan preguntas abiertas que deben ser
codificadas o analizadas a posteriori.
Autores afirman que la entrevista no estructurada es un "proceso de interacción social",
donde es importante el entendimiento o la sensibilidad del entrevistador, para lograr respuestas
francas a las preguntas del estudio. Es por ello que se requieren algunas características del
entrevistador para hacer de ésta un instrumento de confiabilidad y validez, como por ejemplo
prepararlo en el manejo interpersonal, para que pueda conocer el mayor número de situaciones o
dificultades que se le pueden presentar.
Aparentemente, en esta técnica, todo parece que se desarrolla sin determinaciones precisas,
cada entrevista es un caso en particular. La hipótesis que está en juego es que en toda conducta
improvisada, por ser ignorada por el autor, éstos dejan de ser los verdaderos dueños. A.Banchet
propone una metodología para analizar las intervenciones del entrevistador y el discurso del
entrevistado para conocer el modo de intervención de cada entrevistador.
b- Estudios de Casos: Es el análisis de los "casos" que se hallan bajo la necesidad de producir
conocimientos sobre ellos. Es el estudio de unidades concretas en un tiempo y en un espacio
determinado.
Tanto las entrevistas como los estudios se casos pueden efectuarse a través de debate de
grupos (en el caso de organizaciones, áreas de trabajo, etc.). Se requiere establecer previamente
los temas de discusión y la dinámica más adecuada para lograr el consenso, se puede requerir,
además, de varias sesiones.
c- Observación participante: Puede ser comprendida "como un proceso en el que se mantiene la
presencia del observador en una situación social”, este se halla como en una relación de iguales
recogiendo datos al participar con ellos dentro del marco de su vida natural. Así, el observador
se convierte en parte del contexto que observa, y éste es modificado y a su vez influencia al
observador.
Según se establezca la relación entre el observador y el grupo pueden existir diferentes
grados en que el observador participe dentro de éste. Desde ser una participación pasiva hasta
activa, de acuerdo al grado de aceptación o interacción e interés para conocer las experiencias
grupales, ya que esta participación posee ventajas y desventajas a la hora de efectuar los análisis
e interpretar el medio.
d- Grupos focales o entrevistas con grupos: consiste en discusiones abiertas guiadas con grupos de
2
La confección de un cuestionario ya fue tratado anteriormente.
15
informantes pequeños y homogéneos. El investigador debe asegurarse que todos los integrantes
del grupo sean capaces de responder a la guía de preguntas buscando que la conversación grupal
facilite la emisión de información.
e- Trabajo de Campo: Un trabajo de campo contempla las siguientes actividades:
✓ la elección del espacio de investigación o continente.
✓ la elección del grupo de investigación o lugar.
✓ establecer los criterio de abordaje.
✓ establecer la estrategia de entrada en el campo.
Es la actividad central del trabajo etnográfico y requiere de una fuerte codificación para
"aprender todo sobre una cultura" y es una excelente oportunidad para recoger hechos específicos
y profundizar la comprensión de un grupo social. Para los etnógrafos este trabajo está interpretado
como el período anterior a los datos.
Su interpretación se efectúa, mientras se acumula la evidencia y una vez finalizado este
momento se debe dejar el campo, para comenzar la fase de explicación del proceso etnográfico.
En cuanto al momento de interpretación, explicación o construcción de una teoría existirían
distintas técnicas o posibilidades. Cabe destacar que estos momentos pueden darse simultáneamente.
f- Método Etnográfico:
Clásicamente, este método se utilizó para el estudio y análisis de las culturas, posteriormente
esta perspectiva se transfirió al estudio de sectores urbanos, de sociedades complejas, de subculturas
(drogadicción, alcoholismo, etc.), en el ámbito educativo por enumerar algunos espacios.
La palabra etnografía tanto se refiere a la forma de proceder en la investigación de campo
(trabajo de campo) como al producto final de la investigación. Es por ello que se insiste que es
un "enfoque" o una "perspectiva".
Como rasgo esencial de la etnografía podría plantearse que como meta tiene al de "conocer
el mundo tal como lo conocen los sujetos que lo experimentan cotidianamente".
Autores debaten si la etnografía es un proceso de recolección de información o materia
prima únicamente es decir que se la interpreta como una simple técnica o si además se
establecen relaciones, estructuras o leyes produciendo un conocimiento científico, considerarla
como un método.
Los estudios etnográficos posen las siguientes características:
✓ posibilitan abordar fenómenos a partir de sus relaciones.
✓ permiten la construcción de un presente histórico, en lugar de un presente sistémico. Un
presente donde se reconozcan las huellas y las contradicciones de los procesos de
construcción histórica.
✓ se asienta en la "concepción de categorías sociales", explícitas e implícitas, definidas dentro
de un marco teórico y se debe tener en cuenta que pueden revelar u ocultar relaciones
sociales existentes.
✓ no requiere de la definición inicial de un modelo teórico acabado que funcione como marco,
es decir que se delimite el proceso de observación, como lo necesitan otras metodologías en
las cuales es imprescindible la definición de variables. En el enfoque etnográfico las
categorías se van construyendo en un proceso abierto y artesanal; se observa e interpreta
paralelamente.
Sin embargo, cabría analizar que los procesos histórico - sociales, lejos de determinar "en
alguna medida" al fenómeno particular observado, lo determinan múltiples y diversos niveles
entrelazados dialécticamente que resulta necesario circunscribir y analizar a los fines investigativos.3
Por lo tanto, se considera que no basta con ubicar la información sobre otros órdenes sociales en
el lugar de un complemento, pues constituye el sustrato esencial en cuya trama adquieren significación
los hechos particulares.
3
Cabe repensar en este aspecto a los niveles de Pl. Castellanos.
16
Estos niveles, no pueden observarse, además, como elementos externos, pues la dimensión
histórico-social no se puede situar como una relación de exterioridad, esto conlleva al serio
riesgo de quedar atrapados en una simple lectura fenomenológica de los acontecimientos que en
apariencia se encuentran aislados sin poder analizar sus particularidades significativas.
g- Investigación Acción:
Llamado, también, método de Estudio-Acción. Se basa en que tanto los investigadores como
la población participan a un mismo nivel, como agentes de cambio. Se debe confrontar
constantemente el modelo teórico o metodológico con la práctica a fin de ajustarlo a la realidad
que se quiere transformar y pueda servir para orientar programas de acción.
El investigador es, además de investigador propiamente dicho, actor de lo que estudia. Su
función aparece como la de iniciador de un proceso.
Se distingue de la observación participante porque el investigador no hace una simulación
con su acción para observar la comunidad, sino una identificación, una fusión de participantes
que permita dar a la investigación el papel de la racionalización conjunta con la práctica. La
investigación así planteada toma el carácter de experimento; pero no de experimento en sentido
clásico, sino más flexible a la comunicación.
En resumen, los "principales objetivos de la investigación acción son:
✓ remarcar la relevancia del conocimiento científico como generador de una conciencia crítica
de la realidad.
✓ preservar el carácter de totalidad concreta de la realidad y sus rasgos dinámicos, cualquiera
sea la dimensión analítica desde donde se aborde.
✓ asegurar la unidad esencial de teoría y praxis, en el proceso generador de un conocimiento
transformador".
h- Historia de Vida:
Denzin define a "la historia de vida" como aquella que "se presenta como las experiencias
vividas por una persona, un grupo o una organización o cómo ésta persona, ésta organización o
éste grupo interpretan su experiencia".
Se pueden encontrar tres perspectivas, al menos, de esta metodología.
Daniel Bertaux, es un autor que investiga esta técnica, desde una perspectiva dialéctica las
sociedades industriales. Las historias de vida son su instrumento con el objetivo de establecer
las relaciones socioestructurales y su movimiento histórico.
Este autor no plantea muestras representativas sino reúne relatos de vida en una estrategia
que denomina "estrategia en bola de nieve". El primer relato enseña mucho, el segundo también
y así sucesivamente. Si nuevos relatos confirman lo que se comprende, aportando sólo pequeñas
variaciones individuales, se detiene la recolección. Alcanzando de este modo un proceso de
"saturación del conocimiento". Este proceso el autor lo plantea como una idea de representatividad,
diferente a la concepción estadística de este término.
En cuanto a las entrevistas, prácticamente el informante es el que toma control de la situación
de entrevista y habla libremente. Sin embargo es útil que el entrevistador tenga una guía en su
mente para dirigir al entrevistado.
Las historias de vida se convierten en la mejor herramienta para "expresar lo que la gente ya
sabe acerca de la vida social".
En cambio, Ferrarotti plantea las historias de vida como expresión de situaciones de
involucramiento colectivo, vincula la historia oral con la memoria colectiva, es por ello que su
estrategia es la "biografía grupal", unidos por una praxis y una historia de situaciones
estructurales.
Otro autor estudioso de esta metodología es Balán, quien plantea que "las historias vitales
ofrecen riqueza y sentido concreto de detalle y, sobre todo, la oportunidad de examinar la
secuencia de comportamiento dentro del más amplio contexto de la vida de la persona". Pero
propone una modificación "historias parciales" es decir focalizar el interés en algunos aspectos
de la vida o parte del período vital.
17
i- Triangulación:
Denzin la define como la "combinación metodológica para el estudio de un mismo
fenómeno". Además es donde se combinan en un mismo proceso de investigación varias
observaciones, perspectivas teóricas, fuentes de datos y metodologías, lo que se trata de lograr
es una integración.
La triangulación también es llamada "convergencia metodológica", "método múltiple" o
"validación convergente" pero en todas estas denominaciones se consideran a los métodos
cualitativos y cuantitativos no como rivales sino como metodologías complementarias.
Cuando se utiliza la triangulación uno de los objetivos es para confrontar desde distintas
metodologías la medición de algún fenómeno, así se puede establecer la "validez" de un método
determinado de medición a la luz de otros métodos. etc.
Se podrían observar distintos tipos básicos de triangulación:
▪ Triangulación de datos: que comprende la combinación de diseños, transversales y
longitudinales, por ejemplo, en este sentido se utilizaría con la premisa de que existen
debilidades en cada método en particular.
▪ Triangulación de investigadores: que consiste en la observación de un mismo fenómeno
por más de un investigador.
▪ Triangulación metodológica: que implica la utilización de distintas estrategias metodológicas.
Por ejemplo, el uso de la metodología cuali y cuantitativa. Esta última puede ser usada en el
proceso de validación para reflejar que la variancia reflejada sea la del rasgo estudiado y no
la del método, este es el uso más popular del método.
Esta estrategia metodológica permite al investigador tomar una posición crítica de su material,
identificar debilidades, incrementar confianza, estimular la creación de métodos inventivos,
ayudar a descubrir nuevas dimensiones del fenómeno, etc. También posee algunas limitaciones,
entre ellas que la posibilidad de replicación es difícil y no debe ser utilizada para legitimar un
método dominante.
Esta estrategia no requeriría ser implementada cuando el investigador reconoce la validez y
confiabilidad del método elegido.
En cuanto al análisis de material o de la materia prima recolectada a través de las técnicas
cualitativas, pueden efectuarse, por ejemplo, a través de un análisis del contenido o un análisis del
discurso. Este último se lo considera como el punto de intersección entre la lingüística y otras ciencias.
El análisis del discurso es interdisciplinario, es una comprensión del texto y se lo considera
un acto del habla. Por lo tanto se requiere recurrir a examinar otras disciplinas como la
psicología social. El propósito es "lograr construir procedimientos que puedan desarrollar los
hablantes para detectar la acción estratégica de los sujetos productores del discurso y para
descubrir en lo dicho los implícitos (lo no dicho)”.
Si le interesa, puede profundizar sobre estas metodologías a través de la siguiente bibliografía:
- BACHELARD G.: “Epistemología”. Anagrama, Barcelona, 1973.
- SOUZA MINAYO M.C.de: “O Desafio do Conhecimento. Pesquisa qualitativa em saúde”. Ed HucitecAbrasco, Sao Pablo, 1992.
- VASILACHIS DE GIALDINO: “Métodos cualitativos I. Los problemas teóricos-epistemológicos”.
Centro Editor de América Latina, 1992.
- CICOUREL A.: “El método y la medida en Sociología”. Ed. Nacional, Madrid, 1987.
- BLANCHET A., DUNOD A.: “L'Entretien dans les Sciences Sociales. L'écoute, la parole et le sens”. Paris, 1985.
- KIRK J. y col.: “Confiabilidad y validez en Investigación Cualitativa”. Publicación interna CONICET, 1990.
- ROCKWELL E.: “Etnografía y teoría en la investigación educativa”. Centro de Investigación y de
Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional. Departamento de Investigaciones Educativas. México,
noviembre 1980.
- EMMANUELE E., LIBORIO M.: “Las Paradojas del discurso médico”. OPS/OMS, Ed. Ross, Rosario, 1996.
- SORIANO R.R.: “Guía para realizar Investigaciones Sociales”. Universidad Nacional Autónoma de
México, Ed. México, 1980.
18
UNIDAD 6
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
1.1¿Qué es la Vigilancia Epidemiológica?
Desde una perspectiva individual y clínica, el término vigilancia se refiere a una actitud de alerta
responsable sobre el estado de salud de un individuo por parte de los agentes de salud. Esta actitud
requiere de observaciones sistemáticas orientadas a la toma de decisiones sobre las medidas
concretas que se deben implementar, en cada caso en particular, para la prevención, atención y
mejoramiento del estado de salud.
En cambio, para aludir al interés por vigilar el estado de salud de la población, y no el de un
individuo en particular, se utiliza el término Vigilancia Epidemiológica.
La Vigilancia Epidemiológica implica la producción sistemática de información sobre el
comportamiento de eventos de salud-enfermedad de la población y los factores que los
condicionan, para orientar el proceso de toma de decisiones dirigidas a mejorar la calidad de
la salud de la población.
Si bien el concepto de Vigilancia Epidemiológica originalmente se aplicó a la observación y control
de las enfermedades transmisibles, en la actualidad su uso se ha extendido al estudio de otros
problemas sanitarios tales como el deterioro del medio por la contaminación ambiental, las
radiaciones ionizantes, las adicciones, los accidentes de tránsito y las enfermedades no transmisibles
(cáncer, enfermedades crónicas degenerativas, obesidad, etcétera).
La Vigilancia Epidemiológica se ocupa de recopilar datos en forma oportuna, sistemática y
ordenada; los analiza e interpreta para observar o registrar cambios en la tendencia o
distribución de los problemas de salud y sus factores asociados, con el fin de recomendar
medidas de prevención y control de las enfermedades o de promoción de la salud para una
población.
En síntesis, la Vigilancia Epidemiológica es un sistema que produce información para la
acción.
En este sentido presenta diferencias con la investigación epidemiológica. Les ofrecemos un cuadro
comparativo al respecto.
Tabla 1. Comparación entre Vigilancia Epidemiológica e Investigación Epidemiológica
Características
Tiempo de recolección de
datos
Método de Recolección de
datos
Cantidad
de
datos
requerida por caso
Difusión
de
la
Información
Uso de los datos
Vigilancia
Continua
Investigación
Limitada
Rutinario con muchos Especialmente diseñado, pocas personas
participantes
involucradas
Mínimos
Detallados
Continua, permite la
toma
de
decisiones
rápidamente
Genera hipótesis, define
problemas,
monitorea
tendencias
Esporádica
Genera o verifica hipótesis, describe
problemas en detalle,
monitorea tendencias
19
En la Argentina, la vigilancia epidemiológica se viene desarrollando desde 1960. Ese año, se
promulgó la Ley 15.465 “De Notificaciones Médicas Obligatorias” a través del decreto del Poder
Ejecutivo número 12.833 del 31/10/60 para promover la notificación de eventos bajo vigilancia. En
1966, se modificó esta Ley y su reglamento, realizándose en 1979 el último cambio a través del
decreto Nº 2.771 referente a un nuevo agrupamiento de enfermedades, no interfiriendo en el espíritu
de la Ley. En 1993, se establecen acuerdos sobre conceptos generales e instrumentos de la
vigilancia, dando lugar a la Resolución Ministerial Nº 394 que incorpora las “Normas del Sistema
Nacional de Vigilancia Epidemiológica” al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la
Atención Médica. En mayo de 1995, mediante la Resolución del Secretario de Salud Nº 88, se
constituye la “Comisión Asesora sobre Vigilancia Epidemiológica”, la que debe orientar acerca de
aspectos operativos y de procedimiento. A fines de ese mismo año, se publica la primera edición del
Manual de Normas y Procedimientos para la Vigilancia Epidemiológica, que se revisa y actualiza
cinco años más tarde.
1.2 El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SI.NA.V.E.) dependiente de la Dirección
de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación, está conformado por un subsistema general
y algunos subsistemas específicos.
El subsistema general corresponde a la consolidación semanal de la información de todas las
enfermedades de notificación obligatoria con datos de laboratorio según corresponda.
Los subsistemas específicos comprenden la notificación de algunas enfermedades a través de
fichas especificas que incluye información de laboratorio.
Cada subsistema tiene sus propios objetivos específicos y necesidades de información particular,
por lo tanto requieren de estrategias de vigilancia diferentes.
El SI.NA.V.E recibe, además, de manera anual consolidada, la información remitida por los
Programas Específicos de Lepra, Chagas, TBC (tuberculosis), SIDA (Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida), FHA (Fiebre Hemorrágica Argentina) y Rabia.
El sistema de vigilancia está organizado en tres niveles (local, jurisdiccional o central provincial
y nacional) y ejerce acciones sobre la población del país (toda persona que habita en territorio
argentino).
Nivel local: comprende a los profesionales de la salud que están en contacto directo con la
población atendida. Se corresponde con la atención primaria y es un nivel de la vigilancia no
especializado, que actúa sobre los individuos. Genera la información a través del diagnóstico, la
notificación y el control de los casos. En algunas jurisdicciones existen niveles intermedios que
engloban varios niveles locales. Este nivel envía datos en formato de planillas C2 y fichas
especificas de acuerdo a las enfermedades de notificación obligatoria y, mediante un proceso de
análisis primario de la información cuantitativa, produce la primera síntesis informativa. En el nivel
local, la intervención es de tipo individual cuando se asiste médicamente al enfermo y se notifica su
patología y es de tipo familiar (o grupal), sobre todo, cuando se está en presencia de brotes.
Nivel central provincial o jurisdiccional: comprende a los integrantes de la Dirección Provincial
de Epidemiología. Este nivel remite la información consolidada en planillas y fichas específicas de
acuerdo a la enfermedad de notificación obligatoria y, mediante la agregación de la información,
puede identificar y estudiar brotes, realizar análisis de situación y tendencias en materia de salud,
así como la construcción de mapas de riesgo. Le corresponde la realización de encuestas
epidemiológicas, estudios etiológicos, y el seguimiento de las medidas de control de las
enfermedades y los casos.
El flujo de la información se dirige hacia el nivel central nacional para su consolidación y hacia el
nivel local para su difusión, aplicación e interpretación. Al igual que en el nivel local, en este nivel
la intervención es del tipo individual y poblacional.
Nivel central nacional: este nivel de organización se encuentra dentro de la estructura del
Ministerio de Salud de la Nación con el nombre de Dirección de Epidemiología. El nivel central
20
remite información a organismos internacionales, según lo establecido por las Normas y
Procedimientos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Su intervención es del tipo
poblacional y normativo pues establece las formas de notificación y las recomendaciones para la
prevención y el control de eventos.
2. Atributos que deben reunir los sistemas de Vigilancia Epidemiológica
Para poder cumplir sus objetivos el sistema de vigilancia debe disponer de estos atributos:
• Simplicidad: Facilidad con que funciona un sistema de vigilancia.
• Sensibilidad: Capacidad del sistema para detectar brotes y epidemias a nivel comunitario.
• Representatividad: Posibilidad de aplicar a la población las observaciones obtenidas de
una muestra de la misma.
• Oportunidad de la información: Está en relación con los tiempos requeridos para realizar
intervenciones.
• Difusión de la información por él generada: Fundamental para la prevención y control;
estimula a mejorar la recolección de datos en los niveles locales (retroalimentación) y sirve
de fuente de datos de otras investigaciones.
• Aceptabilidad: Hace referencia a la actitud que los trabajadores de salud puedan tener con
relación a las tareas de vigilancia, y el grado de participación que la población pueda
mostrar ante diferentes estudios epidemiológicos.
• Adaptabilidad: Capacidad de adaptarse a nuevos requerimientos.
• Predicción positiva: Capacidad del sistema de captar verdaderos casos positivos entre los
casos notificados. Refleja la sensibilidad del sistema y especificidad del diagnóstico del
caso definido y depende de su prevalencia.
3. Usos de la Vigilancia Epidemiológica
Los principales usos de la Vigilancia Epidemiológica en la Salud Pública son:.
• Cuantificar y calificar en cuanto a su gravedad a los problemas de salud: determinar la
frecuencia y la tendencia de eventos no deseados: morbilidad, mortalidad y discapacidad.
• Conocer la historia natural de las enfermedades: sus causas, formas de presentación,
evolución y pronóstico para establecer las etapas necesarias para prevenirlas o controlarlas
con mayor eficacia: cuantificar y calificar los factores, marcadores y grupos de riesgo
• Determinar la frecuencia y las tendencias de exposición a factores o marcadores de riesgo
que se asocian con una enfermedad o daño, pues existen ciertos atributos que se asocian con
una mayor ocurrencia a una enfermedad: identificar grupos o población de riesgo población o grupos de personas expuestos a un determinado factor de riesgo, con mayor
susceptibilidad de presentar una determinada enfermedad o evento-.
• Identificar factores favorables al estado de salud: esta identificación de los factores
favorables al estado de salud (lactancia materna, agua potable, etc.) está orientada a
calificarlos como protectores y a promover su presencia.
• Determinar prioridades para Salud Pública respecto de los eventos que vigila :la vigilancia
proporciona un fundamento científico para la determinación de los principales problemas de
una zona determinada (prioridades). Contar con información o “evidencia” permite tomar
decisiones fundamentadas en hechos que avalan la decisión.
• Establecer políticas y programas de prevención y control :a través de la Vigilancia
Epidemiológica se pueden organizar programas de prevención de eventos (accidentes de
tránsito) o de enfermedades no deseadas. También, se pueden instaurar mecanismos de
control para evaluar el cumplimiento de las acciones, y la eficacia, seguridad e impacto de
las intervenciones de un programa.
• Determinar cambios en la frecuencia de enfermedad o eventos no deseadas:a través de la
observación sistemática se puede conocer el comportamiento de eventos no deseados o
21
•
•
•
enfermedades en el tiempo, lo que permite hacer predicciones sobre su presentación en el
futuro.
Detección y control de brotes epidémicos: se está en presencia de un brote o epidemia,
cuando se presentan un número de eventos o casos de una enfermedad por encima de lo
habitual o esperado, en un tiempo y en un lugar determinado.
Evaluar los Servicios de Salud: la vigilancia permite conocer acerca de los procesos y
resultados que se logran en los servicios de salud, y a partir de este conocimiento evaluar su
desempeño. Este sistema es muy utilizado para detectar lo que se conoce como la
epidemiología del error médico, los accidentes de trabajo o las tasas de infecciones
nosocomiales.
Proveer de información y generar hipótesis para realizar investigaciones especiales: el
Sistema de Vigilancia Epidemiológica aporta, por lo general, estudios descriptivos. A partir
de los resultados del análisis de la información recolectada surgen ideas o hipótesis que
pueden ser demostradas en investigaciones particulares. Habitualmente, se utilizan estudios
analíticos del tipo de casos y controles, y menos frecuentemente de cohorte.
4. Etapas de la organización de los sistemas de Vigilancia Epidemiológica
Es importante comprender que la organización de un sistema de vigilancia, en una población
determinada, implica la concreción de una serie de etapas que se inician con la determinación de
prioridades.
Tabla 2 Etapas de organización de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica.
Determinación de prioridades.
Etapas en la organización
De los Sistemas
De Vigilancia
Epidemiológica
Formulación de objetivos.
Determinación de prioridades.
Formulación de objetivos.
Determinación de las necesidades
información para el logro de los objetivos.
Etapas en la organización
De los Sistemas
De Vigilancia
Epidemiológica
de
Determinación de estrategias.
Fuentes de información.
Estrategias de Vigilancia Epidemiológica.
Análisis e Interpretación de la información.
Difusión de la información.
Evaluación de los sistemas de Vigilancia
Epidemiológica.
4.1. Determinación de Prioridades
Fundamentalmente, en esta etapa se trata de seleccionar los eventos de mayor relevancia en Salud
Pública.
22
En la tabla siguiente, enumeramos algunos criterios de importancia para la determinación de
prioridades acompañados por una serie de indicadores que reflejan la dimensión del problema.
Tabla 3 .
Criterios para la inclusión de eventos en la Vigilancia en Salud Pública
CRITERIOS
INDICADORES
MAGNITUD DEL PROBLEMA DE Número absoluto de personas
SALUD
afectadas.
Tasas de incidencia y prevalencia
POTENCIALIDAD
DEL PROBLEMA DE SALUD
Número de susceptibles.
Tendencia y proyecciones
Morbilidad
Mortalidad
AVPP (Años de Vida Potencial
Perdidos)
Mortalidad proporcional
Letalidad
Discapacidad
GRAVEDAD DEL DAÑO
Posibilidad de prevención primaria,
secundaria y de las eventuales
secuelas.
Tecnología adecuada disponible.
POSIBILIDAD DE
INTERVENCIÓN
(VULNERABILIDAD)
IMPACTO ECONÓMICO
Costos de tratamiento, pérdida de
capacidad laboral, afectación del
turismo.
IMPACTO SOCIAL
Percepción y efectos sociales del
problema.
Todos estos criterios son relevantes al momento de decidir las necesidades prioritarias en Salud
Pública. Sin embargo, tres de ellos son claves en esta etapa de la organización de los sistemas de
vigilancia
(Tabla 4).
Tabla 4. Criterios Clave para priorizar
Criterios
Claves
Magnitud real o potencial de un daño.
Gravedad.
Posibilidad de intervención.
¿Qué sucede en la Argentina respecto a la notificación de enfermedades?
En nuestro país, como en la mayoría de los países que poseen un sistema de Vigilancia
Epidemiológica, se cuenta con un Manual de Normas y Procedimientos para la Vigilancia
Epidemiológica en el cual se establece la justificación de la vigilancia, se describe la enfermedad, el
agente, la transmisión, el reservorio, la distribución, la definición de caso, la modalidad de
23
vigilancia, las medidas de control y las medidas a tomar en caso de epidemias. Es importante
reconocer que los eventos bajo vigilancia pueden cambiar: un evento que hoy se notifica, mañana
puede resultar innecesario hacerlo; al mismo tiempo, otros eventos que no figuran en este listado
pueden ser incluidos si el comportamiento epidemiológico lo define como una prioridad para ser
controlado. Esto se conoce como adaptabilidad o flexibilidad del sistema de Vigilancia
Epidemiológica.
4.1.1. Magnitud real o potencial de un daño
La magnitud real de un evento está dada por el número de personas que son afectadas por el
problema con relación a la población general de ese lugar, en una unidad de tiempo determinada
(por ejemplo, en un año). Las medidas más utilizadas para determinar la magnitud del daño son las
medidas de frecuencia. Entre ellas se hallan la frecuencia absoluta, relativa, acumulada, razón y
tasa.
La magnitud real del daño cobra importancia cuando se puede establecer la incidencia de la
enfermedad de una población dada, más que la prevalencia, pues la incidencia posibilita estimar la
población susceptible de padecer el daño o enfermedad. La incidencia permite discernir que, aún
cuando un evento presenta baja letalidad y baja discapacidad temporaria o permanente, si se trata de
un problema de alta incidencia, afectará a una alta proporción de los individuos y el impacto final
del problema será importante (gripe, diarreas, etc.).
La magnitud potencial está dada por el impacto hipotético que se prevé que este daño ocasionará de
no mediar cambios en los escenarios donde el problema se desarrolla. Depende del número de
susceptibles y la capacidad de propagarse del evento
4.2. Formulación de Objetivos
El objetivo fundamental de todo sistema de Vigilancia Epidemiológica es:
Actualizar permanentemente el conocimiento del comportamiento de las enfermedades de una
zona geográfica (país, región o localidad) con el fin último de controlar y prevenir
enfermedades.
La información recolectada permite:
• Apoyar la planificación y prestación de los servicios de salud
• Evaluar el impacto de las intervenciones en salud
• Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la población para contraer enfermedades bajo
vigilancia
• Conocer los eventos que requieren de investigación epidemiológica
El sistema de Vigilancia está formado por subsistemas que vigilan y controlan uno o varios eventos
o patologías. Para ello, estos susbsistemas generalmente definen objetivos adicionales propios. Por
ejemplo, para la erradicación de la Poliomielitis, el subsistema debe conocer y estudiar todos los
casos sospechosos de la enfermedad hasta establecer la etiología del cuadro paralítico; de igual
manera, para la eliminación del sarampión se debe establecer la etiología de la enfermedad febril
eruptiva. En otras palabras, el /los objetivo/s específico/s de la vigilancia está/n relacionado/s con
las características de la enfermedad y con las medidas de control.
4.3. Necesidades de Información para el logro de los Objetivos
De acuerdo con los objetivos del sistema o subsistema de vigilancia correspondiente, éste tendrá
requerimientos de información específicos.
En el planeamiento de los sistemas de vigilancia es esencial establecer con claridad y precisión las
necesidades de información específicas, a partir de los cuales se diseñará el subsistema de vigilancia
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A continuación, presentamos en la tabla siguiente, a modo de ejemplo, los datos requeridos para la
vigilancia de accidentes de tránsito
Tabla 5: Datos necesarios para la vigilancia de accidentes de tránsito
CATEGORÍA
DATOS REQUERIDOS:
TIEMPO: Fecha y hora del accidente
LUGAR: Calle, ruta, autopista, zona rural, etc.
PERSONA: Características demográficas de las personas accidentadas y no accidentadas: edad,
sexo, raza, nivel socioeconómico, características físicas, ocupación, lugar de residencia, etc.
EVENTO VIGILADO: Tipo y gravedad de los accidentes clasificados de acuerdo a CIE 10. por
ejemplo: peatón lesionado en accidente de transporte por motociclista.
FACTORES DE RIESGO: Persona: pericia en la conducción, consumo de alcohol
Tiempo: hora, factores climáticos
Lugar: estado de caminos, señales viales
Otros: condiciones del vehículo
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL
Resucitación, servicios de urgencia médica, hospitalización, rehabilitación, cuidados a largo plazo,
etc.
CONSECUENCIAS DEL EVENTO
Clínicas: muerte, amputación, incapacidad permanente, traumatismo superficial de la cabeza.
Económicas: días de incapacidad, costes, etc.
4.4. Determinación de Estrategias
Una vez establecidos los objetivos del sistema o subsistema de Vigilancia Epidemiológica y los
requerimientos de información, es necesario definir la estrategia que se adoptará para el logro de los
objetivos de Vigilancia Epidemiológica propuestos. Esto implica definir de dónde se obtendrá la
información (fuentes de información) y cómo se recolectará y analizará la información de los casos
que presentan el evento (procedimientos).
4.4.1. Fuentes de información en los sistemas de Vigilancia Epidemiológica
La recolección de información implica un proceso de notificación, la existencia de canales de
comunicación y un sistema continuo y sistemático de registro de datos.
Debe considerarse no sólo la información proveniente del propio sistema de salud, sino también
aquella proveniente de otras fuentes o instituciones que potencialmente podrían utilizarse a los fines
de la vigilancia. En este sentido, debe destacarse que si bien existe un marco legal que obliga a los
profesionales a denunciar una serie de enfermedades incluidas en los sistemas de vigilancia, las
fuentes de información utilizadas en un Sistema de Vigilancia en Salud Pública exceden este marco.
¿Cuáles son las fuentes de datos que se pueden utilizar?
• Unidades de salud de los sectores público, social y privado: Planillas de consultorio
externo, guardia e internación, farmacia, medicina por imágenes, registros administrativos,
servicio social, libros de partos, otros.
• Estadísticas vitales: Comprenden, entre otras, las tasas de mortalidad y natalidad
elaboradas por el Ministerio de Salud. Se encuentran publicadas en la página web
(www.msal.gov.ar). Allí se presentan las tasas de mortalidad cruda, infantil, materna,
globales y por provincia. Además se encuentran las tasas de natalidad global y por provincia
y los porcentajes de recién nacidos de bajo peso y de madres adolescentes entre otros datos.
• Datos administrativos: Registros de obras sociales, compañías de seguro, registros de
ausencia de personal o escolares, exámenes prelaborales y prenupciales, otros.
• Laboratorios. Registros de los resultados de análisis bacteriológicos o de pruebas
serológicas especiales.
• Bancos de sangre. Registro de donantes con pruebas serológicas positivas para el VIH,
Chagas, Sífilis, etc.
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•
•
Registros especiales: realizados por sociedades científicas, clínicas y hospitales sobre
tumores, diabetes, malformaciones, etcétera.
Otras fuentes: Encuestas especiales, medios de difusión, rumores, etcétera.
El objetivo de la vigilancia condiciona la elección de las fuentes de datos. Se trata de buscar la
fuente más apropiada de acuerdo a la estrategia de vigilancia utilizada.
Con el fin de poder comparar la información, es necesario aplicar criterios homogéneos. Esto se
logra con la definición de caso (Tabla 6). Ésta debe ser clara y fácil de aplicar en cualquiera de los
niveles del sistema asistencial (central y local). La definición de caso debe incluir información
sobre los determinantes de persona (no sólo acerca de las variables universales, sino también sobre
otras tales como los riesgos de padecer el evento en una determinada población; el uso de los
servicios asistenciales por parte de la población; etcétera.), lugar, tiempo y al menos dos tipos de
diagnóstico: el clínico y el de laboratorio. Cuando no se tiene certeza, el diagnóstico debe ser
considerado sospechoso o probable.
La definición adoptada, dependerá (entre otras cosas) de la sensibilidad que queremos del
subsistema. Por ejemplo en el momento que se intenta lograr el control de un foco de enfermedad
meningocóccica, la definición de caso sospechoso puede ser: toda aquella persona contacto del
caso primario, que presente fiebre y cefalea. Esto implica que en estos casos se efectuarán pruebas
para descartar enfermedad. La idea es que los criterios clínicos, de laboratorio y epidemiológico se
modifican de acuerdo al propósito u objetivo fundamental del subsistema
Tabla 6
Diferentes tipos de casos.
Casos sospechosos: aquellos que presentan únicamente evidencia clínica
Casos probables: aquellos que presentan una evidencia clínica más un
indicativo de laboratorio no confirmatorio. Ej. dengue, psitacosis, rabia.
Casos confirmados por laboratorio: aquellos que presentan evidencia
clínica y con confirmación de laboratorio.
Casos confirmados criterios clínico - epidemiológicos: aquellos con
evidencia clínica y nexo con casos confirmados por laboratorio.
Los datos primarios de la vigilancia proceden de los diagnósticos clínicos y etiológicos generados
por las actividades médicas.
Para tener en cuenta en el proceso de notificación de un evento
El sistema de vigilancia epidemiológica debe ser mantenido con la
colaboración de todos los profesionales de la salud. El proceso de notificación es
simple, y sólo requiere de voluntad y conciencia de la importancia que tiene el
poder contar con datos en forma oportuna y sistemática para la toma de decisiones
en salud. Según cuál sea el evento, la modalidad de notificación puede ser:
numérica (cantidad de casos) o individualizada (con los datos del paciente), puede
ser necesario la notificación negativa (esto es informar que no hubo casos de
enfermedad) . Del mismo modo, los intervalos de notificación varían siendo
algunas patologías de notificación inmediata, telefónica y otras semanal. La
aplicación de estas modalidades, según el evento están dictadas por las prioridades
del sistema y el sentido común. A continuación, se describe en forma sintética el
proceso de notificación.
PROCESO DE NOTIFICACIÓN
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¿Quién notifica?
El médico que atiende al paciente o reconoce el cadáver. También debe notificarlo
el laboratorista o el anatomopatólogo al lograr el diagnóstico de certeza. En casos
animales el veterinario es quien debe notificar. Están obligados a comunicar casos
sospechosos: odontólogos, obstétricas, kinesiólogos y en general cualquier auxiliar
del arte de curar que tenga acceso a los mismos
¿Qué se notifica?
Cualquier enfermedad con sospecha clínica o con certeza de laboratorio que se
encuentre en la lista de eventos bajo Vigilancia en el Manual de Normas y
Procedimientos
¿Cuándo se notifica?
Ante la sospecha que se origina en la clínica o ante la certeza diagnóstica que se
origina en el laboratorio.
¿Cómo se notifica?
En los formatos disponibles (planillas C2 y L2); por teléfono o por fax si la
declaración es urgente y así es requerida por la autoridad sanitaria; también podrá
hacerse en un futuro por correo electrónico o Internet (www.direpivigia.org.ar)
¿A quién se notifica?
A la autoridad sanitaria inmediata superior local más próxima.
¿Por qué se notifica?
Para tomar las medidas sanitarias apropiadas, investigar y controlar la transmisión
de las enfermedades y suministrar datos a los niveles superiores de vigilancia.
4.4.2. Diferentes tipos de procedimientos de Vigilancia Epidemiológica
Algunas de las fuentes de información epidemiológica, antes enumeradas, pueden ser utilizadas en
sí mismas como estrategias o procedimientos de vigilancia, según sean los mecanismos de
obtención y utilización de datos.
MODALIDAD DE NOTIFICACION
PERIODICIDAD TIPOS
FORMAS
Inmediata
Individualizado Notif Positiva
Semanal
Numérico
Notif. Negativa
Por Brotes
Es evidente que resulta prácticamente inviable que un sistema de Vigilancia en Salud Pública
abarque con profundidad y detalle todos los aspectos vinculados a la salud de las poblaciones.
La estructura y el funcionamiento de estos sistemas o subsistemas deberán ajustarse a las
características de los eventos que se desean vigilar y así optimizar los atributos propios de un
sistema de vigilancia. Estos atributos están vinculados entre sí, y mejorar uno de ellos puede
resultar en un menor cumplimiento del otro. Lo importante es lograr un equilibrio entre todos ellos,
para poder cumplir con los objetivos del sistema adoptando la estrategia de vigilancia adecuada para
cada situación en particular.
Las estrategias de los sistemas de vigilancia son muy variadas, aunque básicamente pueden
agruparse de acuerdo a su principal propósito: simplificar procedimientos y aumentar la eficiencia
del sistema, aumentar la cobertura del sistema o investigar en profundidad un evento en la
población.
4.5. Análisis e Interpretación de los datos
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Dentro del planeamiento y diseño de un sistema de vigilancia en salud es necesario prever el tipo de
análisis que se hará de los datos y, por lo tanto, los recursos necesarios para este propósito, evitando
recolectar datos que no serán utilizados.
El análisis de los datos obtenidos dependerá de los objetivos del sistema de vigilancia, las fuentes
de información y las estrategias (procedimientos).
La esencia del análisis de los sistemas de vigilancia es la descripción en tiempo, espacio (lugar) y
población de los eventos bajo vigilancia. Este simple ejercicio permite establecer comparaciones
entre los grupos observados y el cálculo de tasas, como indicador básico de riesgo. Análisis más
elaborados pueden determinar fuerza de asociación, causalidad y potencial impacto de las diferentes
medidas de acción. Los datos deben ser sometidos a un proceso de control de calidad que asegure
su validez, esto es si representan el evento tal cual ocurrió o existen inconsistencias internas.
Un estudio adecuado del espacio, debe permitir efectuar comparaciones entre zonas Es muy
práctico utilizar técnicas de georeferenciamiento o representación con mapas de punto con
referencias semanales, trimestrales y anuales. Para que las comparaciones sean válidas es necesario
utilizar tasas estandarizadas o ajustadas a variables de confusión, como la edad, tiempo de
observación, etcétera. La información epidemiológica referida a las personas incluye la
consideración de: características de género, edad, residencia, profesión, lugar de trabajo, etcétera,
siempre en función de los criterios de riesgo. El análisis de estos datos debe permitir cumplir con
los objetivos de la vigilancia epidemiológica ya señalados. La interpretación de la información
obtenida debe permitir detectar cualquier “artefacto” como modificaciones espurias de tasas de
incidencia debido a modificación de definición de casos, búsqueda activa de los mismos, etc.
Para que la utilización de la información analizada sea útil, es indispensable presentarla en forma
adecuada, en el momento oportuno y a las personas indicadas. Esta es, tal vez, una de las
deficiencias más generalizadas de los sistemas de vigilancia. Sin duda, las autoridades de salud en
los distintos niveles son quienes posibilitarán responder a las necesidades que surgen a partir de la
información analizada. Los responsables de la información están a nivel local y son los que
responden en situaciones que requieren de acciones inmediatas.
4.6. Difusión de la Información
Este punto se refiere a la difusión de la información, cómo se presenta su análisis y las
recomendaciones derivadas. Para organizar la difusión de la información se debe tener en cuenta
que la vigilancia es un proceso que se caracteriza por suministrar “información para la acción" .
La información debe estar disponibles para:
• las fuentes que notifican o aportan datos primarios. Los datos se presentan de forma tal que
resulten fáciles de leer, utilizando, por ejemplo, tablas, gráficos, informes, etcétera. El
objetivo es estimular a través de un mecanismo de retroalimentación la participación tanto
en el control de problema como en la remisión de datos futuros;
• las personas e instituciones con funciones de planificación; ambos requieren de un análisis
que permita la interpretación de lo que ocurre y la toma de decisiones;
• los investigadores y
• el público en general.
Los medios habituales de difusión de la información de la Vigilancia Epidemiológica son el Boletín
de Semanal de Notificaciones y el Boletín Epidemiológico Anual, elaborados por el SI.NA.V.E.,
que actualmente se difunden por Internet.
Su objetivo principal es la difusión, el análisis, y la consolidación de la información que se recibe
de los niveles centrales provinciales. Se propone para el nivel provincial o jurisdiccional además un
Boletín Semanal de Notificaciones y Boletín Epidemiológico Provincial con distribución a niveles
locales y provinciales
4.7. Evaluación de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica
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Como en todo proceso administrativo, la evaluación de las actividades -de su planeamiento, de su
operación y de los resultados logrados con su ejecución- es una parte fundamental para conocer los
defectos en el diseño, las dificultades en la operación y las necesidades de apoyo y refuerzo en la
estructura que permitan una mayor eficiencia y efectividad. Los sistemas de vigilancia no están
exentos de esta actividad: la supervisión y evaluación como mecanismos de control permiten
establecer el grado de cumplimiento de los objetivos y las desviaciones en los procedimientos que
limitan estos logros, dando lugar a la aplicación de correcciones.
La evaluación puede ser directa, a través de visitas, o indirecta, a través de la información
proporcionada por los informes de actividades.
Los indicadores de vigilancia son parámetros determinados que permiten observar y evaluar de
manera continua el funcionamiento de los sistemas de vigilancia y pueden ser construidos y
utilizados tanto para los sistemas generales como para los específicos.
A su vez, el sistema de vigilancia está organizado en tres niveles (local, jurisdiccional o central
provincial y nacional) que actúan sobre la población de nuestro país y cada uno de ellos tiene
responsabilidades propias. Su consideración es un criterio básico para la construcción de
indicadores de evaluación.
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