SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Wahana internsip
:
Angkatan/Periode
: I / Februari 2022
Provinsi
:
Kegiatan
: Perjalanan dinas dalam rangka pemulangan peserta PIDI dalam
rangka Pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian dana
pemulangan (tiket pesawat, taxi, uang harian, dll) atas kehendak sendiri dan tidak ada paksaan
dari siapapun. Saya tidak akan menuntut apapun di kemudian hari kepada Satuan Kerja Pusat
Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan.
Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan adanya surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
(kota/kabupaten wahana, tanggal bulan tahun)
__________, ____________ 2022
Peserta Program Internsip Dokter Indonesia
Materai min 10000
____________________ Nama peserta