Mentalization Based Treatment اهداف درمان • شناسايي ،بيان و تنظيم هيجاني مناسب • تحول ،شكل گيري و گسترش بازنمايي هاي پايدار ذهني • شكل گيري يك خود منسجم • ظرفيت برقراري روابط ايمن در زندگي واقعي »خودمنسجمي كه مي تواند بر اساس يك تنظيم هيجاني مناسب رابطه اي ايمن شكل دهد و آن را حفظ نمايد« اصول كلي درماني مبتني بر ذهني سازي • • • • • • • روان درماني مبتني بر ذهني سازي نوعي توجه اشتراكي به حالت ذهني مراجع است كه مورد موشكافي قرار مي گيرد. درمان فرايند به ذهن درآوردن حالت ذهني مراجع و تامل در مورد آن است .ذهن درمانگر نفش يك آيينه را در اين فرايند بازي مي كند .مراجع در ذهن درمانگر خود را باز مي يابد. درمانگر با در اختيار قراردادن ذهن خود اجازه مي دهد مراجع ذهن يك ديگري را كشف كند و رابطه اي متناسب با آن شكل دهد. درمانگر نيز به صورت مدام خود را در ذهن مراجع متصور مي شود. تمركز بر حالت ذهني و تجربه فاعلي بيمار از دنياي بيروني و دروني است و نه خود واقعيت. درماني مركب از ارزيابي اوليه ،آموزش هاي روان شناختي ،روان درماني فردي و گروهي شكل گيري فرايند درماني بر اساس مرحله آغازين ،مرحله مياني و پاياني مسيرهاي باليني مداخﻼت • • • • • برقراري يك رابطه درماني امن به عنوان اساس مداخﻼت حركت بر اساس فرايند منتاليزيشن از روايت به پرسپكتيوهاي )حالتهاي رواني( جايگزين :بر اساس ايجاد يك رابطه درماني متمركز بر فرايند و نه محتوا مداخﻼت از سطح به عمق :از اعتبار بخشي همدﻻنه ....تا تامل بر رابطه درماني و انتقال اهميت ارزيابي مداوم و حساس برانگيختگي و حالت منتاليزيشن و تعيين نقطه شروع مداخﻼت )سطح پايين :تمركز بر عاطفه و رابطه درماني ،سطح باﻻ: همدﻻنه و شناختي رفتار كردن( مرتبط ساختن دنياي بيروني )رويدادهاي زندگي مراجع( به فرايندهاي درماني )يك حركت رفت و برگشتي( و گذشته و حال به يكديگر استراتژي هاي درماني • حفظ حالت منتاليزيشن ،اصل اوليه و اساسي درماني است )اگر از دست رفته باشد چه بايد كرد؟ )(stop, rewind, explore • شناسايي و در نظر داشتن فرايند منتاليزيشن در هر لحظه مداخله مشخص در مقابل حالت هاي مختلف :ابعاد و حالت ها( • • • • )شيوه هاي استفاده از حالت ذهني سازي درمانگر در مقابل مراجعي كه اين حالت را از دست داده است )مثال حالت (Pretend مديريت برانگيختكي تمركز بر حالت ذهني مراجع در قالب يك رويداد يا لحظه كنوني در رابطه درماني شروع مداخﻼت با اعتباربخشي همدﻻنه و ادامه گام به گام آن ويژگي هاي درمانگر • • پذيرش فرايند منتاليزيشن به عنوان يك فرايند دروني ،تكاملي و تحولي فروتني ناشي از پذيرش موضع »من نمي دانم« در مقابل پذيرش نقش يك متخﺼص غيرهمدل )مي خواهيم بفهميم نه اينكه مي دانيم ،فرايندهاي فكري را در نظر مي گيريمر بدون درست و غلط • اولين راه درك مراجع و دانستن ،كسب تجربه فاعلي مراجع است از طريق پرسشگري فعاﻻنه A2 A3 درماني )پارادوكس :دانستن لحظه هاي بدون منتاليزيشن نوعي منتاليزيشن است و برعكس آن پذيرش اشتباهات A4 • نقش پذيري و همسان سازي با درمانگر دانستن آنها ،احساسات مراجع را مي پذيريم به جاي نامگذاري آنها ،بر فرايند تاكيد داريم نه محتوا( • • براي داشتن آن نوعي عدم منتاليزيشن است( )واكنش در برابر اشتباهات بزرگ و كوچك راهي به كنترل همه لحظه هاي درمانيA5 سوي درمان است( )اتفاقات در خﻼل جلسه ،درون سازي مي شوند( موضوع مناقشه برانگيز صداقت و در اختيار قراردادن ذهن درمانگر )مثال خستگي درمانگر :شما چي فكر مي كني؟ هنگامي كه مراجع منتاﻻيز نيست مداخله نكنيد( • نزديكي هيجاني به درمانگر و تنظيم آن از اصول درماني است • فراهم آوردن يك فرايند ذهني سازي درماني مهمترين وظيفه درمانگر است با تمركز بر فرايند و نه محتوا :بر اساس يك سلسله از فرانيدهاي درماني )اسﻼيد (.... تعادل درماني متناسب :هر چه بيمار هيجاني تر است درمانگر شناختي تر و برعكس( )پاردوكس درماني و Slide 7 برای من توضیح بده تا بفهمم که چه برداشتی از صحبتهای او داشتی A2 می خواهم بدانم که این موضوع به جلسه قبل مربوط است؟ A3 من در مورد تو قضاوت کردم؟ A4 چه چیزی باعث شد که با تو اینطوری رفتار کند؟ A5 Asus, 3/6/2019 Asus, 3/6/2019 شاید تو فکر کرده با Asus, 3/6/2019 Asus, 3/6/2019 ويژگي هاي درمان • • • • • بر اساس مداخﻼت مستقيم ،كوتاه و ساده متمركز بر هيجانها و عواطف )بر دو محور وابسته به بافت و وابسته به رابطه درماني( متمركز بر اينجا و اكنون و رويدادهاي نزديك زندگي فرد و نه گذشته دور اهميت بازتجربه هيجاني بدون سردرگم شدن با آن تمركز بر الگوهاي ذهني به جاي رفتار )حتي در رفتارهاي خطرناك همچون خودكشي( • جدول ٧.٤؛ طيف مداخﻼت • • • • اعتباربخشي همدﻻنه-شامل اطمينان دادن ،حمايت و همدلي كردن ذهني سازي پايه :تﺼريح ،كاوش و چالش ذهنيسازي پايه :شناسايي عاطفه و تمركز بر آن ذهنيسازي رابطه مثال مواجهه ذهني سازي شده درمانگر با يك بيمار اختﻼل شخﺼيت ضد اجتماعي • درمانگر :فكر ميكنم بايد در مورد يكي از ويژگيهاي جلساتمون ﺻﺤﺒﺖ كنم ،كه نمي ﺧوام فكر كني دارم ازت انتقاد مي كنم )پيشبيني واكنش بيمار ﻗﺒﻞ از ابراز احساسات درمانگر( .اما اينطوري كه جلو مي شيني همينجوري كه اﻻن نشستي و اينكه ﺻداتو در حين حرف زدن با من باﻻ مي بري ،منو عصﺒي مي كنه .من وﻗتي كه عصﺒي ميشم نمي تونم درسﺖ فكر كنم ،و در نتيجه اين مانﻊ از اين ميشه كه با دﻗﺖ به حرفات گوش بدم .مي توني يكم عقﺐ تر بشيني و تن ﺻداتو كمي پايين بياري؟ • بيمار :نيازي نيسﺖ عصﺒي بشين .من تهديدتون نمي كنم و كاري نمي كنم )ناديده گرفتن معمول حالﺖ ذهني ديگران در بيماران دچار اﺧتﻼل شخصيﺖ مرزي( • درمانگر :ممنونم ،اما به هر حال اين تاثيريه كه داره روي من مي ذاره. مثال مواجهه ذهني سازي شده درمانگر با يك مراجع با سبك دلبستگي اجتنابي • • • • • • درمانگر :از وﻗتي ما شروع كرديم به ﺻﺤﺒﺖ در مورد اين موضوع تو ديگه به من نگاه نمي كني و سعي مي كني از من دور باشي .مي توني بگي چرا؟ مراجﻊ :نمي دونم .ذهنم يكمي ﺧالي شده. درمانگر :مي توني برام توضيﺤش بدي كه چه حالي داري؟ مراجﻊ :در مورد اين موضﻊ و ﺻﺤﺒﺖ كردن در موردش اضطراب دارم و عصﺒي مي شم. شايد اين چيزي مشابه در مورد هر دوي ما باشه .تو اون لﺤظه من هم كمي نگران بودم كه اگر ﻗرار باشه بيشتر از اين بهﺖ فشار بيارم كه در موردش ﺻﺤﺒﺖ كني بيشتر مضطرب ميشي و بيشتر از من دور مي شي يا نه؟ انگار يك جوري هر دوي ما ترديد داشتيم كه جلو بريم. درمانگر :بهتره بهش نگاه كنيم كه ميخوايم باهاش چه كار كنيم؟ مداخﻼت سطح اول :حمايت ،همدلي و اعتباربخشي )اعتبار بخشي همدﻻﻧﻪ( • • • • • • • • • همدلي overlapشدن دو ذهن در يك حالت ذهني مشترك است و نه مشابه شدن تﻼش براي درك دنياي دروني مراجع ،كنجكاوي در مورد آن و اتخاذ موضع »نمي دانم« و پرسيدن سوال هاي درست به شكلي نشان دادن همدلي و حمايت است .چك كردن مداوم دريافت شما از صحبت هاي مراجع نشان دهنده موضع من نمي دانم ولي كنجكاوم كه بدانم است. درك مساله مقاومت اوليه در يك رابطه دلبستگي محور كه تغيير را به تاخير مي اندازد و ضرورت دريافت دنياي دروني مراجع به شكلي خنثي و معتبر است .تغيير از پذيرش شروع مي شود ،منظور از همدلي موافقت نيست بلكه اعتباربخشي است .مثال فكر مي كنم اين درمان به جايي نخواهد رسيد؟ راه حل دادن با موضع من نمي دانم در تناقض است .مساله چگونگي رسيدن به راه حل هاست نه راه حل ها. دريافت دنياي دروني مراجع براي اعتباربخشي همدﻻنه ضروري است .در صورت دريافت آن توسﻂ مراجع دو تكليف آينه واري )هماهنگي و شاخص بودن تظاهرات هيجاني در درمانگر ( و كاوش اثرات اين هيجان يا حالت ذهني بر زندگي فرد در دستور كار قرار مي گيرد. اهميت Being Ordinary در صورتيكه مراجع حالت ذهني خود را نمي شناسد ،درمانگر سرنخ هايي براي درك دنياي دروني فراهم مي آورد )جمﻼت نيمه تمام .(.....گفتن هيجانهاي مراجع توسﻂ درمانگر مشكﻼتي به همراه خواهد داشت. راه هاي عيني تر ايجاد همدلي :خﻼصه كردن ،ربﻂ گذشته و حال و .... كشف لحظات ذهني سازي مناسب با تشويق و تمركز بر پيامدهاي هيجاني آن بر خود و ديگري مداخﻼت سطح اول :حمايت ،همدلي و اعتباربخشي )اعتبار بخشي همدﻻنه( • • • • • • راه حﻞ دادن با موضﻊ من نمي دانم در تناﻗض اسﺖ .مساله چگونگي رسيدن به راه حﻞ هاسﺖ نه راه حﻞ ها. دريافﺖ دنياي دروني مراجﻊ براي اعتﺒاربخشي همدﻻنه ضروري اسﺖ .در ﺻورت دريافﺖ آن توسط مراجﻊ دو تكليف آينه واري )هماهنگي و شاﺧص بودن تظاهرات هيجاني در درمانگر ( و كاوش اثرات اين هيجان يا حالﺖ ذهني بر زندگي فرد در دستور كار ﻗرار مي گيرد. اهميﺖ Being Ordinary در ﺻورتيكه مراجﻊ حالﺖ ذهني ﺧود را نمي شناسد ،درمانگر سرنخ هايي براي درك دنياي دروني فراهم مي آورد )جمﻼت نيمه تمام .(.....گفتن هيجانهاي مراجﻊ توسط درمانگر مشكﻼتي به همراه ﺧواهد داشﺖ. راه هاي عيني تر ايجاد همدلي :ﺧﻼﺻه كردن ،ربط گذشته و حال و .... كشف لﺤظات ذهني سازي مناسﺐ با تشويق و تمركز بر پيامدهاي هيجاني آن بر ﺧود و ديگري سطح دوم :تﺼريح ،بسط عاطفي ،تمركز بر عاطفه و و چالش Stop , Listen, Look )وجود منتاليزيشن به صورت نسبي( • در هنگام بروز حالتهاي پيش ذهني سازي ،جلسه درمان به حالﺖ تعليق در مي آيد يا فرايند آن كنترل مي شود )انفرادي وگروهي(. • به فرايندي كه در حال اتفاق افتادن اسﺖ گوش دهيم و نگاه كنيم. • بررسي اينكه چه كسي ،چه احساسي در مورد چه چيزي دارد؟ • اينكه مراجﻊ در اين لﺤظه در مورد فرايند در حال جريان چه احساسي و چه حالﺖ ذهني را تجربه مي كند را بررسي كنيد. اگر همچنان منتاليزيشن برﻗرار اسﺖ )به ﺻورت نسﺒي(: ديگران در آن موﻗعيﺖ چه احساسي دارند؟) درمانگر يا ساير اعضاي گروه( فكر مي كني چرا اين واكنش را از طرف ...ديدي؟ Stop , rewind, explore )فقدان منتاليزيشن( • جلوگيري از ادامه جلسه در حالﺖ فقدان منتاليزيشن و بررسي واﻗعيﺖ دروني و ذهني مراجﻊ از ماجرا برگشﺖ به نقطه اي كه منتاليزيشن از دسﺖ رفته اسﺖ )بر اساس سنجش هاي ﻗﺒلي(. • • • تمركز و تاكيد بر منتاليزيشن آشكار و كنترل شده پيدا كردن ماشه چكان هاي از بين رفتن منتاليزيشن زيرنظر داشتن حالتهاي پيش ذهني و استفاده از مداﺧﻼت مناسﺐ براي بازگشﺖ به ﺧط اﺻلي برﻗراري تعادل بين ابعاد مختلف )نقش فعال درمانگر( تجربه درماني و تاثير بر رابطه درماني يكپارچه سازي • • • • سطح دوم :تﺼريح ،بسط عاطفي ،تمركز بر عاطفه و و چالش تﺼريح • مرتب كردن صحبتهاي بيمار به منظور قرار دادن رفتار در بافت )به خصوص رفتار ناشي از فقدان منتاليزيشن بافت روابط دلبستگي( • بازسازي حوادث و موقعيتها با جزييات آشكار و روشن ،قبل از بررسي حالتهاي ذهني و منتاﻻيز كردن • پرسش هاي در مورد محتوا و روايت نه حالت ذهني و فرايند • راهبردي براي پل زدن از رفتار به احساسات بسط هيجاني • • • • • • اهميﺖ آموزش هيجاني )برگه حقايقي در مورد هيجانها( و لزوم تمركز بر آنها در طول فرايند درماني به عنوان زبان روان درماني(. اهميﺖ كنكاش در مورد هيجانهاي ﺧود و ديگري به ﺻورت همزمان و ارزش ارتﺒاطي آن همدلي با هيجانهاي بروز داده شده در سطح اعتﺒاربخشي همدﻻنه ،اهميﺖ نرماﻻيز كردن هيجانهايي كه احساس شرم ايجاد مي كنند. در مقابﻞ مراجعيني كه نمي توانند هيجانهاي ﺧود را بشناسند :تمركز بر جزييات ،تمركز بر رابطه و هيجانهاي موجود در رابطه درماني به جاي هيجانهاي روابط بيروني ،سرنخ هايي مرتﺒط با نشانه هاي بيروني هيجان و درنهايﺖ نامگذاري آنها با تاكيد بر ذهن ﺧود درمانگر »اگر من توي اين شرايط بودم احساس ...مي كردم ،جدايي ذهن درمانگر و مراجﻊ ضروري اسﺖ. فقدان انگيزه هاي مﺜﺒﺖ و انگيزه درماني بايد بر اساس تكنيك تمركز بر عاطفه و تمركز بر ابعاد شناﺧتي به جاي عاطفي بﺤﺚ پيرامون فهم ،پذيرش و ابراز هيجانهاي مختلط در يك موﻗعيﺖ ﺧاص تمركز بر عواطف ”“elephant in the room • تمركز بر رابطه درماني و هيجان هاي بين درمانگر و مراجع • آشكار كردن منتاليزيشين خودكار به كنترل شده و مشاهده مجموعه فرايندهاي مرتبط با آن در مورد يك هيجان خاص • پذيرش نقش مسئوليت مشترك در مورد بوجودآمدن احساس و هيجان خاص در اتاق درمان • فرصتي براي بوجود آمدن Epistemic trust • درمانگر اگر در مورد آنچه در اتاق درمان رخ مي دهد فرضيه دارد ،به شكلي احتمالي و با توجه به دنياي دروني خويش مطرح مي كند و به مراجع نسبت نمي دهد. • يك هيجان خاص بايد به كل فرايند درماني و رابطه درماني متصل شود و معنا پيدا كند. چالش • • • چالش با هدف بازگرداندن منتاليزيشن و مسدود كردن حالﺖ هاي پيش ذهني سازي روي مي دهد، هنگامي كه تﻼش هاي معمول جواب نمي دهند و درمان در بن بسﺖ ﻗرار مي گيرد. نشانه هاي بن بسﺖ درماني :تمركز شديد بر يك بعد ،باﻗي ماندن در حالتهاي پيش ذهني )به ﺧصوص ،(pretendعدم برﻗراري رابطه درماني و ... بر اساس غافلگير كردن ذهن ،برگرداندن حالﺖ تاملي بر اثر يك ضربه ناگهاني • ﻗاپيدن يك لﺤظه بر اساس تكنيك Stop and stand ---------------------------------------------------------------------• چالش با همدلي و براي مراجﻊ با هدف تداوم رابطه درماني و حالﺖ منتاليزيشن اسﺖ و نه بر عليه افراد • ﺧارج از چارچوب هاي معمول درماني و استفاده از استعاره و شوﺧي )احتياط درماني(. • ظاهرانه از روي بدجنسي ،گيجي و حواسپرتي هستند اما عميقا حالﺖ ذهني مراجﻊ را هدف ﻗرار مي دهند )ﺧود نوعي از تمرين اسﺖ كه آنچه به نظر مي آيد با انچه هسﺖ متفاوت اسﺖ(. • بيان هيجاني نامتعارف • رك گويي و بي پرده سخن گفتن و ... مثالي از چالش صريح و منﺼفانه بيماري با تاريخچهاي از روابط شكسﺖ ﺧورده ي بسيار و دو درمان ناموفق مي ﺧواهد درمانگرش را عوض كند ،او فكر مي كند درمانگرش نمي تواند به او كمك كند .درمانگر پﺲ از كاوش بسيار ،بيمار را به چالش مي كشد» :من بهﺖ ميگم چيكار كني .تو ميري و در موردش چند هفته فكر ميكني همانطور كه من اين كار را انجام ﺧواهم داد .اما سوالي كه بايد پاسخ بديم اينه :اگر درمانگرتو عوض كني ،آيا من واﻗعا به تو كمك كردم؟ آيا من واﻗعا با اون چيزي كه تو به ﺧاطرش اومدي اينجا دسﺖ به يكي نكردم؟ منظورم اينه كه زماني كه ادامه دادن سخﺖ ميشه ،تو رابطه رو عوض ميكني ،و من مي دونم كه در اين لﺤظه رابطه مان سخﺖ و دشوار اسﺖ .ما نياز داريم بدونيم كه آيا اين حﺲ ادامه پيدا ميكنه يا نه؟«. مثالي از چالش با چاشني شوخي و طنز مراجعي با سابقه روابط متعدد از مورد سوءاستفاده ﻗرار گرفتن ،در كاوش در مورد يك رابطه كنوني شروع به ﺧيال پردازي در مورد يك رابطه ايده آل در ﺻورت اثربخشي درمان اعتياد همسرش مي كند: ...اونوﻗﺖ مي تونيم مسافرت بريم و دور دنيا رو بگرديم ....مي تونيم گذشته رو كامﻼ فراموش كنيم و .....درمانگر در پاسخ به اين حالﺖ مراجﻊ از او مي پرسد :ما ﻗراره تو اين اتاق يك فيلم رومانتيك درسﺖ كنيم ....ميشه برگرديم به اون چه تو اﻻن به ﺧاطرش اينجا هستي؟ )يعني واﻗعيﺖ تلخ رابطه( چالش با مراجع شاكي و ناراضي درمانگر در مقابﻞ مراجعي كه از تمام متخصصاني كه ديده شكايﺖ مي كند و سعي مي كند آنها را ناارزنده سازي كند ،همچنين در اين جلسه كه در مورد دوران كودكي و ناديده گرفته شدن در آن دوران ﺻﺤﺒﺖ مي كند ،در مورد اينكه درمانگرش او را نمي فهمد و نمي تواند به او كمك كند ،شكايﺖ مي كند .درمانگرش به او مي گويد: • درمانگر :به نظر مياد اگر اين را درك نكنم ،براي تو اومدن به اينجا و ديدن من سخﺖ ميشه ،به ويژه در ﺻورتي كه معناش براي تو اين باشه كه من مشكﻼتتو جدي نميگيرم )يك مداﺧله ساده منتاﻻيزنيگ؛ حمايﺖ و اعتﺒاربخشي همدﻻنه از طريق مرتﺒط ساﺧتن زمينه با رابطه درمانگر-بيمار و اضطراب مرتﺒط با آن( • بيمار) :با لﺤن چالشي و با ناديده گيري درمانگر( :شما نميتونين بفهمين چون هيچ وﻗﺖ وضعيﺖ من رو تجربه نكردين .فكر ميكنم بايد به يكي از اين گروههايي بپيوندم كه در آن افراد با تجارب يكسان حضور دارند .حداﻗﻞ شايد اونا بفهمن من چه حسي دارم. • درمانگر :آيا چيز ديگه اي در مورد دوران كودكي من وجود داره كه تو بخواي در موردش با من حرف بزني؟ )چالش -غيرمنتظره و مستقيم(. • بيمار) :براي يك لﺤظه گيج به نظر ميآيد( .چي؟ • درمانگر :تو داشتي به من در مورد دوران كودكيم ميگفتي و اينكه هرگز به عنوان يك كودك تجربه ي ناديده گرفته شدن نداشتم؟ حالت برابري رواني نمود باليني • • • • ﻗطعيﺖ/كنار گذاشتن ترديد ﻗطعيﺖ-فقط همين اسﺖ دنياي دروني= دنياي بيروني • • • • • گيجي تمايﻞ به رد كردن اظهارات مراجﻊ اظهارات منطقي به نظر مي رسند اما بيش از حد كلي و تعميم يافته اند ترديد در مورد آنكه چه بايد بگويد عصﺒاني يا كسﻞ و نااميد • مداخله اعتﺒاربخشي همدﻻنه ي تجربه دروني كنجكاوي» -چجوري به اين نتيجه رسيدي؟« نشان دادن سردرگمي باليني )ماركد و مشخص( مرتﺒط ساﺧتن موضوع با اظهارات مراجﻊ براي تﺤريك ذهني سازي سپﺲ بازگشﺖ به برابري رواني • • • • تجربه درمانگر • • • • • بﺤﺚ با بيمار تمركز بيش از حد بر مﺤتوا چالش شناﺧتي بيراهه ها حالت وانمودسازي • • • • • • • • • • • • • • • • • نمود باليني ﺻﺤﺒﺖ هاي نامفهوم /ارجاعات بي اساس در مورد حالﺖ هاي ذهني فقدان عاطفه و عدم وجود لذت ناشي از اكتشاف )از نشانه هاي رفتار اكتشافي( ،فقدان تجربه آهان دور زدن بي نتيجه -بﺤﺚ ها و استدﻻل هاي بيهوده بيش ذهني سازي )هايپرمنتاﻻيزينگ( تجزيه -آسيﺐ زدن به ﺧود براي اجتناب از پوچي و بي معنايي ذهن و بدن جداسازي شده • تجربه درمانگر ﺧستگي انفصال )ﻗطﻊ ارتﺒاط( بيمار با اظهارات و ايده هاي شما موافقﺖ مي كند ،بدون هيچگونه چالشي احساس پيشرفﺖ در روند درمان ،بدون وجود واﻗعي آن • مداخله ارزيابي ميزان وانمودسازي و كاوش و بررسي آن برﺧﻼف عقﻞ سليم رفتار كردن يا روال معمول عمﻞ كردن )(counter-intuitive چالش • بيراهه ها به رسميﺖ نشناﺧتن پذيرش موافقﺖ بيمار به عنوان امري واﻗعي بينش-مﺤور بودن/مداﺧله مﺒتني بر كسﺐ مهارت ها حالت teleological • • • • • • • • • • • • • • • نمود باليني انتظار به انجام رسيدن كارها پيامدهاي دنياي بيروني ،درك حاﻻت دروني را تعيين مي كنند » -اوردوز كردم؛ پﺲ بايد ﺧودكشي كرده باشم« واﻗعيتي كه رخ ميدهد تعيين كننده انگيزه هاي ديگران اسﺖ ﺻرفاً رفتارها مي توانند حالﺖ هاي ذهني را تغيير دهند »چيزي كه انجام مي دهي نه چيزي كه ميگويي« • تجربه درمانگر ترديد )ابهام( و اضطراب تمايﻞ به اينكه كاري انجام دهد -تجديد نظر در دارو ،نامه نوشتن ،تماس تلفني طوﻻني كردن جلسه تﺤﺖ فشار براي راضي كردن مراجﻊ • مداخله اعتﺒاربخشي همدﻻنه ي نياز انجام دادن يا ندادن يك درﺧواسﺖ يا انتظار با توضيح ذهني سازي شده آن بر اساس نياز مراجﻊ تمركز بر عواطف در مورد دوراهي انجام دادن يا ندادن در ﺧود درمانگر • بيراهه ها »فعاليﺖ« بيش از حد اثﺒات اينكه از او مراﻗﺒﺖ مي كنيد براي تغيير اين حالﺖ و ايجاد تغييرات مﺜﺒﺖ انعطاف پذيري بيش از حد )افزايش ميزان كاري كه براي بيمار انجام مي دهيد؛ براي مﺜال جلسات اضافي( به جاي انعطاف پذيري ﻻزم Integrative mentalizing vs interpretive mentalizing • منظور از يكپارچگي ،ﻗرار دادن تكه هاي مختلف روايﺖ بيمار در بستري از روابط دلﺒستگي مﺤور اسﺖ .آنچه از اكتشاف و بسط در يك موﻗعيﺖ بدسﺖ مي آيد چگونه در كنار هم به يك رابطه و يك موﻗعيﺖ معنا مي بخشد .ذهن درمانگر به ذهن مراجﻊ كمك مي كند كه دنياي دروني غني تر بسازد و بر اساس آن به ﺧود انسجام بهتري بﺒخشد. • به شكلي ربط دادن حالتهاي ذهني به هم در يك شخص و همچنين تاثير اين حالتهاي ذهني بر ديگري و تاثير پذيرفتن مداوم آن )يكﺒار در همان موﻗعيﺖ و يكﺒار در حال حاضر و با كمك ذهن درمانگر( • تﻼش براي تجربه موﻗعيﺖ در شرايطي كه منتاليزيشن برﻗرار اسﺖ )به كمك درمانگر( و ديدن واﻗعيتهاي دروني و بيروني بدون دفاع و حالتهاي پيش ذهني سازي Mentalization of the transference and countertransference نكات كلي • چرا رابطه درماني در متن درمان ذهني سازي است؟ • روابط به عنوان مﺤور اﺧتﻼلهاي شخصيﺖ، • اجتناب از رابطه به عنوان يك استراتژي دلﺒستگي مﺤور )(second best • رابطه درماني به عنوان عامﻞ عمومي درمانهاي اثربخش Transference tracers • • • • • مجموعه مداﺧﻼتي كه فرايندهاي درماني را به رابطه با درمانگر و روابط بيروني مرتﺒط مي كنند ،ولي به اندازه »ذهني سازي رابطه درماني« عميق نيستند ،گرچه راهي به سوي آنند و ضروري و ﻻزمند. هدف آن برگشﺖ به نقطه اينجا و اكنون اسﺖ در ﻗالﺐ يك رابطه دلﺒستگي مﺤور )(salient interpersonal relationships رابطه Tو Cيا O در اين ﺻورت گذشته فقط به ﺻورت اثري بر لﺤظه حال در نظر گرفته مي شود و تفسير ،مراجﻊ را در حالﺖ وانمودسازي ﻗرار مي دهد. هرچه تفسير و ارتﺒاط با مراجﻊ از حالﺖ رايج بيشتر ﺧارج شود ،سطح تنش افزايش مي بايد به همين دليﻞ بايد ارتﺒاط بين موضوعات با سطح تنش متناسﺐ باشد. مثالهاي باليني • مراجعي از سيستم درماني شكايﺖ مي كند كه اهميﺖ براي وي ﻗائﻞ نﺒوده اند و وﻗتي ﺧودش درمانش را ادامه نداده اسﺖ ،او را طرد كرده اند. • مراجﻊ دچار اضطراب اجتماعي كه مدام در مورد ﻗضاوت ديگران احساس نگراني مي كند ،مي گويد براي همين هميشه وﻗتي چنين احساسي پيدا مي كند ،ساكﺖ مي شود و سعي مي كند ﺧودش را از نگاه ديگران دور نگه دارد. • بيماري با الگوي تكراري ﻗطﻊ روابط عاطفي درسﺖ در زماني كه رابطه اش با مردان عميق و ﺻميمي مي شود ،در جلسه روان درماني حاضر مي شود. Transference tracers • • • • ﻣﺮﺗﺒﻂ كﺮدن عﺒارتها و ﺗعميم دادن» :به نظﺮ ﻣيياد همون قﺒليه است و ﻣمكنه اين باشه كه «...؛ »پس غالﺒا وقتي كه چنين اﺗفاقي ﻣيافته ،ﺗو احساس جدايي ﻣيكني و احساس ﻣيكني كه آنها دوستت ندارند« شناسايي الگوها» :به نظﺮ ﻣيياد هﺮ بار كه احساس ﻣيكني آسيب ديدي به ديگﺮان ضﺮبه ﻣيزني يا سﺮشون داد ﻣيكشي و اين ﺗو رو به دردسﺮ ﻣيندازه .شايد نياز باشه كه حواسمون باشه چه اﺗفاقي ﻣي افته. اشاره به انتقال» :ﻣن ﻣيﺗونم بﺒينم كه اين اﺗفاق ﻣمكنه اينجا هم رخ بده اگﺮ ﺗو احساس كني چيزي كه ﻣن ﻣيگم آسيبزاست. نشان دادن ارﺗﺒاط آن با درﻣان» -اين ﻣمكنه ﻣزاحم كار ﻣا بشه و ﺗداخل ايجاد كنه و بايد يك فكﺮي در ﻣوردش بكنيم«. )Mentaliazing the transference (therapeutic relationship focus on the patient’s attention on another mind • • • • تفاوت نگاه به انتقال در رابطه در روانكاوي كﻼسيك و رويكرد ذهني سازي نگاه كردن به رابطه درماني در حال شكﻞ گيري به عنوان پديده پيچيده كه نياز به تامﻞ و كنجكاوي دارد و بخش هايي از آن كامﻼ غيرشفاف اسﺖ كه مي تواند به كمك درمانگر شناﺧته شود. تمايز ذهن ﺧود از ذهن درمانگر و چگونه ديده شدن در ذهن وي من چگونه در ذهن يك ديگري پديدار مي شوم؟ اصول .١تاكيد بر لﺤظه اكنون و جاري در جلسه درمان .٢تمايز و شفاف سازي ذهن مراجﻊ از درمانگر )آنچه در ذهن توسﺖ در ذهن من نيسﺖ( .٣شناﺧﺖ و تصريح بخش هايي از فرايند درماني يا رفتار درمانگر كه گذشته بيمار را فراﺧوانده اسﺖ. .٤تاكيد بر انگيزه هاي درماني درمانگر و موﻗعيﺖ درماني .٥مداﺧله متمركز بر ايجاد انسجام و دريافﺖ واﻗعيﺖ بيروني چه زماني نياز به منتاﻻيز كردن رابطه درماني )انتقال( است؟ • • • • • شكست ناگهاني فﺮايند ذهنيسازي در جلسه آشكار شدن راهﺒﺮدهاي دلﺒستگي ﻣحور ناايمن در جلسه احساس ارﺗﺒاط )انتقال( ﻣتقابل ﻣداوم گيﺮ افتادن و قطع ﺗعاﻣل بيمار-درﻣانگﺮ ﺗوصيف بيمار از ﺗجﺮبه بودن با درﻣانگﺮ در اﺗاق درﻣان در حالت هاي فاقد ﻣنتاليزيشن مراحل • • • • • اعتﺒاربخشي همدﻻنه به ﺗجﺮبه ﻣﺮاجع )بيشتﺮ ﻣواقع در حالت بﺮابﺮي رواني است و بايد حالت رواني ﻣوجود ﻣعتﺒﺮ شمﺮده شود ،چون فقﻂ در اين حالت است كه ﻣنتاليزيشن آغاز ﻣي شود ،چﺮا؟( اكتشاف بﺮ روابﻂ كنوني ﻣيان درﻣانگﺮ و ﻣﺮاجع و رويداد حاضﺮ)احساس ﻣﺮاجع و درﻣانگﺮ ،چگونگي اثﺮگذاري اين ﻣوضوع بﺮ فﺮايند درﻣاني ،چه اﺗفاقي در ذهن درﻣانگﺮ و ﻣﺮاجع ﻣي افتد و اهميت نگاه به احساس هاي چندگانه( پذيﺮش ) enactmentبايد بپذيﺮيم كه درﻣانگﺮ هم در رابطه درﻣاني و شكل دادن آن سهيم است و در قطع آن و يا از بين رفتن آن .پذيﺮش خطاي درﻣاني اثﺮات چندگانه دارد :ﺗﺮﻣيم و باور به آن ،ﺗاثيﺮ دو ذهن بﺮ هم ،احساس عاﻣليت در ﻣﺮاجع ،احساس ارزشمندي و خارج شدن از قلمﺮو حالت (teleological ﺗاﻣل بﺮ واقعه و ديدن آن بﺮ اساس اهداف درﻣاني بﺮ اساس يك رويكﺮد mind mindedو ﻣنتاﻻيز كﺮدن رابطه درﻣاني يكپارچه سازي و بﺮرسي واكنش ﻣﺮاجع به ﻣجموعه اﺗفاقات اخيﺮ Mentalizing the countertransference (counter-relationships) or mentalizing the feeling in the clinician • • • • • • يكي از مﺤوري ترين مﺒاني درمان منتاليزيشن اسﺖ ،چرا كه بدون يك ذهن ديگري رابطه بين اذهاني معنادار نخواهد بود )(intersubjectivity چگونه درمانگر از احساسات ﺧود كه مرتﺒط با جلسه درمان اسﺖ براي پيشﺒرد درمان استفاده مي كند؟ نوعي منتاليزيشن آشكار و كنترل شده از تاثيري كه مراجﻊ بر ذهن درمانگر دارد اتفاق مي افتد .درمانگر چگونه مراجﻊ را تجربه مي كند ،او در ذهن درمانگر چگونه پديدار مي گردد و چه احساساتي مي آفريند و چگونه واكنش هايي را فرا مي ﺧواند؟ اين بخش معطوف به ذهن يك ديگري اسﺖ كه بايد درك شود و اينكه در احساساتي كه ديگران دارند چه نقشي دارد؟ گويي اين بار ذهن درمانگر روي ميز اسﺖ و بايد مورد كنكاش ﻗرار گيرد. اين احساسات بايد حالﺖ quarantiningداشته باشد. مﺤدوديتهاي ﺧاص مراحل • • • • درمانگر بايد احساس يا حالﺖ دروني ﺧود را بشناسد و بتواند به شكﻞ منسجمي در مورد آن ﺻﺤﺒﺖ كند )در يك فرايند اكتشافي( بتواند پيش بيني كند كه بيمار چه واكنشي نشان مي دهد و بداند كه در اﺧتيار گذاشتن اين حالﺖ مي تواند به بيمار كمك كند .همدﻻنه و با تاكيد بر اينكه ممكن اسﺖ آنچه مي گويد چندان ﺧوشايند نﺒاشد آغاز كند. اشاره به اينكه اين موضوع در ذهن درمانگر اسﺖ ) (Markednessو ممكن اسﺖ حالﺖ Attuneنداشته باشد ،ضروري اسﺖ. تمركز بر ذهن درمانگر در مورد اينكه چگونه اين احساس پديد آمده اسﺖ؟ حفظ حالﺖ منتاليزيشن و ايجاد كنجكاوي در مراجﻊ براي ديدن آن و كمك به شفاف شدن ذهن ﺧود مثال باليني مراجعي با تشخيص اﺧتﻼل شخصيﺖ مرزي در پايان هر جلسه درماني در مورد ادامه جلسات درماني ترديد مي كند و در هنگام ﺧروج از كلينيك وﻗﺖ بعدي ﺧود را رزرو نمي كند .وي روز ﻗﺒﻞ از جلسات هفتگي اش تماس مي گيرد و به اﺻرار مي ﺧواهد كه در ليسﺖ مراجعان آن روز باشد ،در مقابﻞ اين درﺧواسﺖ يا حضورش در جلسات ممكن نيسﺖ يا ساعﺖ دلخواهش را دريافﺖ نمي كند .در جلسه درماني او نسﺒﺖ به اين موضوع كه درمانگر ﺧيلي زود او را از ليسﺖ مراجعانش حذف مي كند ،عصﺒاني اسﺖ و احساس مي كند ناديده گرفته مي شود.