EKG for ACS ทีค่ วรทราบ
ACS จำแนกได้ 1. NSTE ACS (Unstable angina และ NSTEMI)
2.STE ACS(STEMI)
I NSTE ACS รูปแบบ EKG ที่พบได้
1.Normal EKG
2.ST depression เป็ นแบบ Horizontal or Down sloping ST depress อย่ำงน้อย 0.5 mm ในอย่ำงน้อย 2 contiguous leads
3.T inversion นิยำม T inverse ลึก > 1 mm ใน leadที่มี prominent R wave(R/S > 1) โดยพบอย่ำงน้อย 2 contiguous leads
II STEMI ACS
Typical EKG
Criteria ST elevation
1.Lead V2-V3 หญิงทุกอำยุ ST elevate ≥ 1.5 mm
ชำย ≥40 ปี
≥ 2 mm
ชำย <40 ปี
≥ 2.5 mm
J point elevate > EKG เดิม ≥ 1 mm ทัง้ ชำยและหญิง
2.Other Leads ST elevate ≥ 1 mm ใน ≥ 2 contiguous leads
( Contiguos leads V1-V2 Septal
V3-V4 Anterior
V5-V6,I,aVL Lateral
V1-V4 Anteroseptal V1-V6 ,I,aVL Extensive anterior wall )
3.Supplement Lead
RV infarct
criteria -STE ≥ 1 mm in aVR or V1
II,III,aVF Inferior
-STE ≥ 0.5 mm (1mm in ชำย < 30 ปี ) in V3R or V4R
** RV infart มักพบร่วมกับ Inf wall STEMI ดังนัน้ ผูป้ ่ วย Inf wall STEMI ต้องทำ V3R V4R เสมอและ V7-V9 (เพรำะเลีย้ งด้วย RCA)
Posterior(Inferobasal) infarct
Criteria – ≥ 0.5 mm(1mm in ชำย < 40 ปี ) in V7-V9
-ST depress ≥ 0.5 mm in V1-V3 (non specific)
**ควรทำ V7-V9 ในรำย Inf wall หรือ Lateral wall STEMI เนื่องจำก Post wall infarct มักพบร่วมกับ 2 wall นี ้
**ควรทำ V7-V9 ในคนไข้ทกุ รำยที่มีอำกำรเหมือน MI แต่ EKG 12 leads ไม่พบควำมผิดปกติ เพรำะจะได้ไม่หลุด Isolated
Posterior Wall MI ที่เกิดจำก Lt circuflex occlusion (พบได้ 5%)
(Reciprocal change คือ เมื่อมี STE ที่ Leads กลุ่มหนึง่ จะมี ST depress ในLeads กลุ่มตรงข้ำมกัน เช่น STE Ant กับ Lat จะมี
ST depress Inf Lead (แต่ไม่ใช่ทกุ ครัง้ แต่ถำ้ เจอช่วยยืนยันว่ำมี STE จริง)
** ถ้ำ V1-3 ST depress ≥ 0.5 mm +R/S > 1 + T wave Upright in V1-V3 .ให้สงสัย Post wall MI .ให้ทำ V7-V9
Extensive Ant wall STEMI (V1-V6 ,I,aVL Extensive anterior wall )
*อำจพบ Tombstone pattern อำจหลงไปคิดว่ำเป็ น V.tach
.ให้สงั เกตจะเห็น Reciprocal ST depress II III aVF
Atypical EKG เฝ้ าระวัง ACS
1.LBBB
1.1 New LBBB + เจ็บหน้าอกหรื ออาการที่สงสัยว่าอาจเกิดจาก ACS เช่น acute heart failure ที่ไม่สามารถอธิบายด้วยเหตุอื่นได้
( New LBBB = STEMI equivalent ต้องรี บ primary PCI)
Criteria Complete LBBB
• QRS duration > 120ms
• Dominant S wave in V1 (V1-V3 axis เป็ น – (r<S)
• Broad monophasic R wave in lateral leads (I, aVL, V5-6)
• Absence of Q waves in lateral leads
• Prolonged R wave peak time > 60ms in leads V5-6
Incomplete LBBB = QRS duration < 120ms.
ถ้า V1-V3 ST elevate T จะ Upright
V4-V6 ST depress T จะ Invert
Sequence of conduction in LBBB:
1) Conduction delay means impulses travel first via the right bundle branch (black arrow)
2) Septum is activated from right-to-left (yellow arrows)
3) Overall depolarization vector is directed towards lateral leads (red arrow)
The R wave in the lateral leads may be either “M-shaped”, notched, monophasic, or an RS complex
The QRS complex in V1 may be either:
• rS complex (small R wave, deep S wave)
• QS complex (deep Q/S wave with no preceding R wave)
Causes are varied and include:
• Aortic stenosis
• Ischaemic heart disease
• Hypertension
• Dilated cardiomyopathy
• Anterior MI
• Lenègre-Lev disease: primary degenerative disease (fibrosis) of the conducting system
• Hyperkalaemia
• Digoxin toxicity
1.2 Old LBBB /PACED Rhythm(RV pacing) การวินิจฉัย STEMI ใช้ original Sgarbossa criteria
-Concordant ST elevation (ยก Lead R>S) > 1mm in leads with a positive QRS complex
(score 5)
-Concordant ST depression (ยุบ Lead R<S) > 1 mm in V1-V3
(score 3)
-Excessively discordant ST elevation( ยก Lead R<S) > 5 mm in leads with a -ve QRS complex (score 2)
กรณี ยงั สงสัยในราย Old LBBB อาจใช้ตวั ช่วย(แต่ความไวยังต่าเช่น)
Smith Modified Sgarbossa Criteria:
• Concordant ST-segment elevation ≥ 1 mm in any lead
• Concordant ST-segment depression ≥ 1 mm in lead V1 – V3
• Discordant ST/S Ratio ≤ -0.25
Cabrera's sign
-notch that occurs within the first 40 mS in the ascending portion of the S wave in lead V3 or V4:
Chapman's Sign - Notching of the upstroke of the R wave in leads I, aVL, or V6
เช่น V4-V6
V1-V3
เช่น V1-V3
2. RBBB
ส่วนใหญ่จะเป็ น normal แต่ถำ้ RBBB + chestpain อำจมี Confound diag ได้ ต้องรีบ CAG
Criteria : -QRS duration > 120ms
-rSR’ pattern in V1-3 (“M-shaped” QRS complex) c ST depress+/-invert เล็กน้อย
-Wide, slurred S wave in lateral leads (I, aVL, V5-6)
***Appropriate discordance with ST depression and/or T-wave inversion in right precordial leads (V1-3).
Causes of Right Bundle Branch Block
• Right ventricular hypertrophy / cor pulmonale
• Pulmonary embolus
• Ischaemic heart disease
• Rheumatic heart disease
• Congenital heart disease (e.g. atrial septal defect)
• Myocarditis
• Cardiomyopathy
• Lenègre-Lev disease: primary degenerative disease (fibrosis) of the conducting system
-New RBBB อำกำรเข้ำได้กบั ACS +/- มี cardiac troponin สูงกว่ำปกติ ให้รกั ษำแบบ NSTE-ACS
-RBBB ที่อำจต้องระวัง และอาจมีภาวะ STEMI ซ่อนอยูไ่ ด้แก่
1. Q wave หรือ loss of initial R wave ใน lead V1 (ไม่ได้เป็ น rSR’ แบบ typical RBBB)
2. Upright T wave ใน lead V1, V2 หรือ V3
3. ST elevation ≥1 mm ใน lead V1, V2 หรือ V3
ถ้ำผูป้ ่ วยในข้อ 1 และ 2 ควรให้กำรรักษำแบบ NSTE-ACS, high risk และติดตำมอำกำรร่วมกับ ECG อย่ำงต่อเนื่อง
ถ้ำพบว่ำมี ST elevation ให้พิจำรณำรักษำแบบ STEMI ในกรณีท่ผี ปู ่ วยไม่มี ST elevation จำกกำรตรวจ ECG ซำ้ แต่ยงั มีอำกำรเจ็บ
หน้ำอก หรือ อำกำรที่เชื่อได้ว่ำเกิดจำก ongoing myocardial ischemia ให้พิจำรณำทำกำรสวนหัวใจแบบ เร่งด่วน
ผูป้ ่ วยในข้อ 3 ให้พิจำรณำรักษำแบบ STEMI
**ระวัง DDX Acute Pulmonary Embolism ด้วยเสมอ
3.De Winter’s Sign
-หนึ่งในอวตำร Ant wall STEMI (พบ 2%) -ต้องรีบทำ CAG -บ่งบอก Proimal LAD occlusion(supply ant wall กว้ำง)
ลักษณะ: -persistent hyperacute T wave(หรือ upright T wave) + diffuse Upsloping ST depress ใน Anterior leads
(ไม่จำเป็ นต้องทุก Leads)
-จุดที่ยำก ** repeat EKG q 15 นำที ใน 1-2 ชั่วโมง ก็จะไม่เห็นกำรเปลี่ยนแปลง STEMI จึงทำให้คิดว่ำเป็ น NSTE ACS จึงไม่ได้
ทำ CAG จึงเสียชีวิตได้
-ให้รกั ษำแบบ NSTE ACS Very High risk โดยติดตำมอำกำร+repeat EKG q 5-10นำที
→ถ้ำมี ST Elevate ให้ Px แบบ STEMI
→ถ้ำไม่มี ST Elevate แต่ Clinical สงสัย ongoing MI ให้ CAG อย่ำงเร่งด่วน
4.Wellens Syndrome
-หนึ่งในอวตำร Ant wall STEMI - ต้องรีบ CAG -บ่งบอก LAD occlusion
-ประวัติเจ็บหน้ำอกมำก่อน ขณะทำ EKG อำกำรดีขน
ึ ้ แล้ว
ลักษณะ: Deeply inverted T wave (typeI) or Biphasic T wave(typeII) มักพบใน V2 – V4
-รักษำแบบ NSTE ACS High risk จึงต้องรีบทำ CAG +/- PCI ถ้ำไม่มีขอ้ ห้ำม
-(เชื่อกันว่ำมีthrombus occlude ใน LAD แล้วมี Natural lysis
เองได้บำ้ ง จึงไม่มี persistent ST elevate ให้เห็น แต่ก็พร้อมก่อ
ตัวใหม่จนเกิด reocclude จนกลำยเป็ น STEMI อย่ำงเฉียบพลัน
5.Lt Main equivalent coronary occlusion or Severe triple vessel ischemia
(ST elevate in aVR with diffuse ST depression)
- ถือว่ำ STEMI equivalent **ต้องรีบทำ CAG
ลักษณะ : -ST depress ≥ 1 mm พบ ≥ 6-8 leads + ST elevate in aVR +/- V1
-Px แบบ NSTE ACS Very high risk โดยติดตำมอำกำร+repeat EKG q 5-10นำที
→ถ้ำมี ST Elevate(ใน leads อื่นที่ไม่ใช่ aVR) ให้ Px แบบ STEMI
→ถ้ำไม่มี ST Elevate แต่ Clinical สงสัย ongoing MI ให้ CAG อย่ำงเร่งด่วน
6.Isolated Posterior wall STEMI
-ต้องรีบ Primary PCI อย่ำคิดว่ำเป็ น NSTEMI
-ถ้ำอำกำรเจ็บหน้ำอกสงสัย แต่ EKG 12 leadไม่พบควำมผิดปกติให้ทำleads V7 V8 V9 ถ้ำ ST elevate มำกกว่ำ 0.5 mm ให้รกั ษำ
แบบ Isolated Posterior wall STEMI
-หำกพบ ST depress V1-V3 ≥0.5 mm (+T หัวตัง้ )
อย่ำคิดแค่วำ่ เป็ น NSTE ACS ควรทำ V7-V9 ร่วมด้วย
เพรำะ V1-V3 อำจเป็ น reciprocal change
ของ Posterior wall STEMI
7.Minimal ST elevation
-ถ้ำพบ ST depression โดยเฉพำะใน limb lead อย่ำด่วนสรุปเป็ น NSTE ACS ให้ดู Lead ตรงข้ำมว่ำมี reciprocal change ให้ดวี ่ำมี
ST elevate ด้วยหรือไม่ เพรำะบำงครัง้ ST elevateที่ยกเพียงเล็กน้อยจะเห็นไม่ชดั เท่ำกับเห็น ST depression เช่น พบ ST depress
II III aVF ให้ไปดูท่ี I aVL อีกทีว่ำมี ST elevate หรือไม่ ถ้ำมีแปลว่ำเป็ น STE ACS ไม่ใช่ NSTE ACS
8.Hyperacute T
-เมื่อหลอดเลือดหัวใจอุดตัน กล้ำมเนือ้ หัวใจจะเกิดกำรขำดเลือดซึ่งแสดงผ่ำน EKG ได้ 3 แบบ คือ ischemia ,injury , infarction
โดย ischemia เกิดแรกสุดไล่ลำดับไป โดย ischemia เห็นกำรเปลี่ยนแปลงของ T wave เท่ำนัน้ เช่น
ที่ Ant subendocardial หรือ Post subepicardial เกิด hyperacute T
ที่ Ant subepicardial หรือ Post subendocardial เกิด T wave invert
Hyperacute T wave
Norma T wave
*สูงมำกกว่ำ 8-9 mm
*สูงน้อยกว่ำ 5-7 m
*ค่อนข้ำงสมมำตร
*ไม่สมมำตร
*คงอยูช่ ่วั ครำว transient
*ไม่เปลี่ยนแปลง
*base T อำจแคบหรือกว้ำง แต่หวั จะไม่แหลม not tented(ต่ำงจำก Tall T ฐำนแคบหัวแหลม)
-ให้รกั ษำแบบ STEMI ถ้ำไม่แน่ใจ Repeat EKG ภำยใน 5-10 นำที
-ภำวะอื่นที่อำจพบลักษณะคล้ำย hyperacute T ที่พบบ่อยเช่น benign early repolarization(BEP), hyperkalemia,LVH,LBBB
กำรแยกอำจต้องใช้ประวัตแิ ละข้อมูลอื่นร่วม แต่หำกมำด้วยอำกำร ACS ให้นึกถึง hyperacute T จำก ischemia ไว้ก่อน แต่อำจ
มีลกั ษณะบำงอย่ำงช่วยแยกได้ เช่น Hyper K QRS มักกว้ำง มีโรคประจำตัว LVH,LBBB QRS มักกว้ำงและสูง BEP ไม่มีอำกำรใดๆ
9.Normal EKG แต่ยังสงสัย ACS
- repeat EKG q 5-10 นำที เป็ นเวลำ 1 ชั่วโมง
- ทำ V7 V8 V9 ถ้ำ ST elevate ≥ 0.5 mm (1mm in ชำย < 40 ปี ) Px as post STEMI
- ทำ V3R V4R STE ≥ 0.5 mm (1mm in ชำย < 30 ปี ) Px as RV infarct STEMI แต่ให้ดlู ead inf ใหม่ดีวำ่ มีรว่ มหรือไม่
หลักในการพิจารณา ECG ในผู้ป่วยทีม่ าด้วยอาการของ ACS ไว้สั้นๆดังนี้ (หลัก triple R) โดยเฉพาะถ้า Inconclusive EKG
R: relook (ECG)
หมำยถึง กำรกลับไปพิจำรณำ ECG เทียบกับ ECG ของเก่ำ หรือ ในกรณีท่พี บว่ำมี ST depression ก่อนจะให้กำรวินิจฉัย
ว่ำเป็ น NSTE-ACS ให้กลับไปพิจำรณำ ST segment ใน reciprocal lead อีกครัง้ ว่ำมี ST elevation หรือไม่
R: repeat (ECG)
หมำยถึง ในกรณีท่ยี งั ไม่สำมำรถให้กำรวินิจฉัยได้ชดั เจน หรือ ในกรณีท่ผี ปู้ ่ วยยังมีอำกำรที่เข้ำได้กบั ลักษณะ ongoing
ischemia ให้พจิ ำรณำตรวจ ECG ซำ้ (ควรทำซำ้ ภำยใน 10 นำที)
R: reconsider (CAG)
หมำยถึง ในกรณีท่ี ECG ไม่มีลกั ษณะที่เข้ำได้กบั STEMI หรือ inconclusive ECG แต่ผปู้ ่ วยมีอำกำรที่เข้ำได้กบั ลักษณะของ
ongoing ischemia ให้พิจำรณำกำรทำ emergency CAG และ/หรือ PCI
EKG เรื่องอืน่ ๆทีค่ วรทราบ
1.Pericarditis
• Widespread concave ST elevation and PR depression throughout most
of the limb leads (I, II, III, aVL, aVF) and precordial leads (V2-6)
• Reciprocal ST depression and PR elevation in lead aVR (± V1)
• Sinus tachycardia is also common in acute pericarditis due to pain and/or pericardial effusion
Stages of Pericarditis
• Stage 1 – widespread STE and PR depression with reciprocal changes in aVR (occurs during the first two weeks)
• Stage 2 – normalisation of ST changes; generalised T wave flattening (1 to 3 weeks)
• Stage 3 – flattened T waves become inverted (3 to several weeks)
• Stage 4 – ECG returns to normal (several weeks onwards)
Pathological Q Wave กว้ำง ≥ 1 mm ลึก ≥ 1/3 ของควำมสูงลึกรวมของ QRS
Chronic ischemic T wave =Symmetrical inverted T(ถ้ำ strain pattern จะ asymmetrical)