REPUBLIKA NG PILIPINAS
LUNGSOD NG MAYNILA
)
) S.S.
SINUMPAANG SALAYSAY
Ako si _________________________________________, senior citizens, Pilipino, at
naninirahan sa ____________________________________ ay kusang loob na
nagpapahayag gaya ng mga sumusunod:
1. Na ako po ay tatanggap ng social pension galling sa Lungsod ng Maynila sa
halagang limang daang piso (Php 500.00) kada buwan ayon sa Ordinance 8565.
2. Na ako po ay nakatala sa Masterlist ng Office of Senior Citizens Affairs.
3. Na ako po ay lehitimong residente ng Maynila at naninirahan ng higit na sa anim
na buwan sa aming tahanan.
4. Na ako po ay aktibo at rehistradong botante ng Lungsod ng Maynila sa Brgy.
____ Distrito _____ ng Maynila.
5. Na ang aking pagkatao ay makikilala sa pamamagitan ng aking ipinakitang Senior
Citizens ID _____, COMELEC ID No. ______________ o kaya ang aking pangalan
ay nakatala sa listahan ng Comelec Voters List ng aming barangay.
6. Na kung napatunayan na ako ay naglihim o nagkubli ng impormasyon ukol sa
aking pagkatao na magpapatunay na ako ay hindi tunay na beneficiary ng social
pension program ay isasauli ko ng kusa ang aking mga natanggap na salapi ng
pamahalaan at mananagot ayon sa naayon sa batas.
7. Na, kusang loob na isinasagawa ko ang mga nasasaad dito sa salaysay na ito
pagkatapos na maipaliwanag sa akin ang legal na epekto nito na lubos kong
nauunawaan.
Bilang pagpapatunay, ako ay lumalagda na makikita sa ibabaw ng nakatatak
kong pangalan, nitong ika _____ ng ____________ 2022, dito sa Lungsod ng Maynila.
__________________________
PANGALAN at LAGDA
Nagsasalaysay
NILAGDAAN SA HARAP NINA:
_______________________
________________________
NILAGDAAN AT SINUMPAAN SA HARAP KO, ngayong ika _____ ng ___________
2022, matapos na ipakita ng nagsasalaysay ang kaniyang Senior ID may bilang
__________________ na nakuha sa ______________________ noong ika ______ ng
___________________________.
Doc. No.
Page No.
Book No.
Series of