INSEGNAMENTO: VALUTAZIONE E RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGIA CORSO DI STUDIO "PSICOLOGIA CLINICA E DELLE SALUTE" DIPARTIMENTO SCIENZE PSICOLOGICHE, UMANISTICHE E DEL TERRITORIO" LA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA CHE COSA È LA VALUTAZIONE NPS? È un processo diagnostico mirato alla delucidazione e misurazione del funzionamento cognitivo di un individuo colpito da una lesione cerebrale (o con un disordine funzionale). Include una serie di procedure e strumenti atti a raccogliere, sintetizzare e interpretare le informazioni sullo stato cognitivo dell’individuo A COSA SERVE? q Descrizione del quadro cognitivo del paziente, in termini di funzioni cognitive compromesse e risparmiate, nonché della gravità e del livello di compromissione. q Fare una diagnosi neuropsicologica (diagnosi precocediagnosi differenziale) q Prognosi q Dare indicazione circa la gestione quotidiana del paziente e l’assistenza q Progettare un intervento riabilitativo q Valutare gli esiti di un intervento (valutazione di controllo - follow up) 1. Diagnostico Discriminare tra diverse condizioni Ø Fornire informazioni diagnostiche nelle situazioni in cui i dati neuroradiologici risultano negativi (es. demenza, traumi cranici lievi) 4 2. Prognostico Ø Fornire indicazioni sugli esiti di alcune patologie (es. trauma cranico) 5 3. Pianificazione dell’assistenza e degli interventi Ø Informare il paziente del suo stato cognitivo per comprendere le alterazioni conseguenti la malattia; Ø Informare i familiari affinché possano comprendere e adeguarsi; Ø Valutare il grado di autonomia quotidiana; Ø Valutare l’opportunità di un intervento riabilitativo. 6 4. Riabilitativo Ø Fornire la base di partenza per una terapia Ø Guidare un programma terapeutico Ø Monitorarne l’efficacia a breve e a lungo termine Ø Valutare gli effetti di terapie mediche sull’efficienza cognitiva del paziente 7 CHI EFFETTUA LA VALUTAZIONE NPS? • Neuropsicologo (psicologo con compravata esperienza clinica nel campo della neuropsicologia) • Specialista in Neuropsicologia QUALI SONO LE FASI DELLA VALUTAZIONE? q q Invio Colloquio clinico (prima visita) ¤ ¤ ¤ ¤ q q q q q Raccolta dei dati anamnestici Colloquio con il paziente Osservazione clinica Colloquio con i familiari del paziente Somministrazione di test cognitivi + test strumentali Somministrazione di strumenti di valutazione funzionale Analisi e interpretazione dei risultati emersi dai test Stesura della relazione Restituzione al paziente e ai familiari 1. INVIO • Come può avvenire l’invio? • Indagare sul chi fa l’invio • Indagare sul perchè dell’invio • indagare sui precedenti Il paziente giunge alla visita neuropsicologica: • spontaneamente • accompagnato dai familiari • inviato dal medico di famiglia, dallo specialista, da operatori di centri di assistenza, per richieste legali-assicurative 11 2. LA PRIMA VISITA Il COLLOQUIO CLINICO CON IL PAZIENTE Raccolta e presa visione di documenti di anamnesi Anam. Patologica Remota (storia di malattia, interventi, disturbi psicopatologici) Anam. Patologia Prossima (evento patologico recente) Primo approccio al paziente (consenso informato, spiegare le ragioni, obiettivi, rassicurazioni ecc.. Raccolta di informazioni personali Raccolta di storia di malattia Orientamento Spazio-Temporale L’importanza del setting e della relazione 2. LA PRIMA VISITA OSSERVAZIONE CLINICA • Adattamento alla situazione sperimentale ed all’esaminatore; • Grado di motivazione e collaboratività; • Grado di consapevolezza di malattia; • Informazioni sulle capacità comunicative della persona (comprensione funzionale, aspetti formali del linguaggio spontaneo, la fluenza, la competenza sintattico-grammaticale, la presenza di anomie, frasi stereotipate); • Osservazione del comportamento della persona (valutazione preliminare di tipo qualitativo); • Eventuali disordini motori; • Valutazione dello stato affettivo (preoccupazioni, stato di ansia, eventuale tono depressivo dell’umore). 2. PRIMA VISITA COLLOQUIO CON I FAMILIARI Finalità: • Verificare la correttezza delle informazioni ricevute dal paziente • Anamnesi Familiare • Aiutarli a comprendere il tipo di patologia • Instaurare una alleanza terapeutica • Comprendere i loro vissuti rispetto ai cambiamenti del paziente • Valutare il livello di disagio del nucleo familiare Strumenti: q Colloquio clinico q Somministrazione di scale di osservazione e/o check list GLI ESAMI STRUMENTALI NELLA NEUROPSICOLOGIA CLINICA 23 Esami elettrofisiologici Elettroencefalogramma (EEG) Registrazione dell’attività elettrica cerebrale spontanea mediante elettrodi posti sulla superficie cranica L’uso in neuropsicologia è limitato: Ø misura indiretta Ø scarsa risoluzione spaziale Applicazioni cliniche Diagnosi di epilessia e di alcune forme infettive, monitoraggio di pazienti sottoposti a intervento neurochirurgico 24 Esami elettrofisiologici Potenziali evento-correlati (ERPs) Sono piccole modificazioni dell’attività elettrica cerebrale spontanea, sincronizzati con un evento definibile sperimentalmente Hanno una dimensione molto ridotta e sono estratti dal rumore di fondo mediando numerose registrazioni – averaging – 25 Riflettono: Potenziali evento-correlati (ERPs) • Processi sensoriali evocati da uno stimolo fisico; • Attività neuronale legata alla preparazione motoria; • Processi cognitivi che dipendono dal compito in cui è impegnato il soggetto Le componenti degli ERPs Ø Ø Precoci (esogene) riflettono le caratteristiche fisiche dello stimolo e originano dai livelli più periferici del sistema nervoso; (uditivi, visivi e somatosesoriali); Tardive (endogene) riflettono l’elaborazione cognitiva, sono la manifestazione dei processi di lavorazione dell’informazione che possono essere generate da un evento esterno o interno 27 Le componenti endogene Ø Ø Ø N100 e ND “onde negative” specifiche per la modalità sensoriale di presentazione dello stimolo, collegate ai processi precoci di attenzione selettiva (attenzione selettiva verso una determinata caratteristica dello stimolo visivo – compito di rilevamento di una lettera in una parola) N200 complesso di onde modalità-specifiche, registrano variazioni in una sequenza monotona di eventi P300 indipendente dalla modalità sensoriale dello stimolo, evocabile in diverse situazioni in cui il soggetto deve compiere operazioni mentali. Uno dei compiti utilizzati è il paradigma oddball (segue) 28 Paradigma oddball Compito in cui stimoli rari “odd”, presentati frammisti a una sequenza di stimoli più frequenti, devono essere attivamente analizzati dal soggetto Al sogge(o vengono presentate delle sequenze di due s4moli, che differiscono per cara(eris4che fisiche. Uno degli s4moli occorre frequentemente, l'altro infrequentemente (quest'ul4mo è lo s4molo target), il sogge(o deve riconoscere e contare gli s4moli rari. La generazione della P300 è ritenuta espressione di un avvenuto processo cogni4vo di discriminazione e categorizzazione degli s4moli. L’ampiezza della P300 ha una relazione inversa con la frequenza dell’evento inatteso o “odd” 29 Altre componenti endogene Ø Ø N400 onda negativa evocata da stimoli verbali inattesi e semanticamente incongruenti con i precedenti Contingent Negative Variation (CNV) generata quando uno stimolo segnala la comparsa entro breve tempo di un evento successivo che richiede una risposta 30 Studi con gli ERPs Ø § Ø § § In soggetti neurologicamente indenni Individuazione dei correlati psicologici delle diverse onde In pazienti cerebrolesi: Malattie neurologiche in cui sono presenti deficit neuropsicologici, es. demenze Deficit cognitivi selettivi causati da lesioni focali, es. negligenza spaziale unilaterale, afasia e agnosie 31 Esami elettrofisiologici Magnetoencefalografia (MEG) Registra i campi magnetici generati dai potenziali sinaptici dei neuroni piramidali corticali Vantaggi Maggiore risoluzione spaziale vs EEG Applicazioni cliniche Epilessie 32 Esami di neuroimmagine Forniscono informazioni: Ø Ø anatomiche: relative alla sede e all’estensione della lesione cerebrale strutturale funzionali: relative al flusso e al metabolismo cerebrale regionale 33 Tomografia computerizzata (TC) Si basa sulla differente densità e sui differenti coefficienti di assorbimento della radiazione X dell’osso, del liquido cerebrospinale e dei diversi tessuti cerebrali TC- angiografia Permette la visualizzazione dei grossi vasi cervicali e delle vene cerebrali, mediante l’introduzione endovenosa di un colorante 34 TC Tomografia computerizzata. Lesione ipodensa (nera) emisferica destra [fonte: Rode, G., Michel, C., Rossetti, Y., Boisson, D., & Vallar, G. Left size distortion (hyperschematia) after right brain damage. Neurology, 67, 1801-1808, 2006]. 35 Risonanza magnetica nucleare (Magnetic Resonance Imaging, MRI) Si basa sulla proprietà di alcuni nuclei atomici, posti in un campo magnetico e stimolati da onde radio, di ri-emettere parte dell’energia assorbita sotto forma di segnale T1 e T2 costanti temporali per il rilassamento protonico Tecnica FLAIR (fluid-attenuated-inversion-recovery) :mette in evidenza le fasi precoci dell’infarto cerebrale e le lesioni infiammatorie demielinizzanti (sclerosi multipla) 36 MRI Risonanza magnetica nucleare. Immagine T2: lesione ipodensa (bianca) emisferica destra [fonte: Rode et al. 2006] 37 Risonanza magnetica nucleare Angiografia MRI: permette di visualizzare i vasi cerebrali; Tecnica DWI (diffusion-weighted imaging): permette di cogliere i segni più precoci dell’ictus ischemico (mobilità dei protoni dell’acqua, ovvero la velocità di diffusione nel tessuto è minore; Tecnica PWI (perfusion-weighted imaging): utilizzata per evidenziare regioni in cui il flusso sanguigno è ridotto; Tecnica DTI (diffusion tensor imaging) e trattografia: permette la ricostruzione 3D e la visualizzazione dei fascicoli di sostanza bianca, basandosi sull'analisi del movimento delle molecole d'acqua presenti nei tessuti. 38 DTI Ricostruzione 3D delle quattro suddivisioni del fascicolo longitudinale superiore: I (verde), II (blu), III (giallo), fascicolo arcuato (rosso) [cortesia del Dott. Andrea Falini e del Prof. Lorenzo Bello]. 39 VANTAGGI E SVANTAGGI DI MRI E TC MRI TC Vantaggi Vantaggi risoluzione spaziale • Visualizza meglio il sangue in • Maggiore e tissutale caso di emorragia • Ricostruzione tridimensionale • Meno costosa dell’encefalo e di eventuali lesioni • Sicura in presenza di componenti metalliche nel corpo • Evidenzia meglio stati di atrofia selettiva tipiche di del paziente alcune forme di demenza • Svantaggi • Minore risoluzione spaziale Svantaggi • Controindicata in presenza di componenti metalliche • Claustrofobia 40 Angiografia Impiegata nella diagnosi di aneurismi, malformazioni vascolari, arterie o vene ristrette od occluse, dissecazioni arteriose e angiiti (consente di analizzare l’anatomia e la morfologia vascolare) Richiede iniezione di mezzo di contrasto radio-opaco nel sistema venoso o arterioso 41 Tomografia a emissione di positroni (PET) Produce un’immagine ad elevata risoluzione della distribuzione spaziale di un radionuclide (tracciante) precedentemente somministrato al soggetto La PET può essere usata per misurare: Ø Ø il flusso cerebrale regionale (regional cerebral blood flow, rCBF) il metabolismo di sostanze quali il glucosio, l’ossigeno e vari neurotrasmettitori 42 Tomografia a emissione di positroni (PET) Applicazioni cliniche Ø Ø Stadiazione dei tumori cerebrali; Distinguere il tessuto tumorale dalla necrosi da radiazione; Ø Localizzare foci epilettogeni; Ø Differenziare tra diverse forme di demenza. Svantaggi Complessità delle apparecchiature necessarie 43 Tomografia a emissione di fotone singolo (SPECT) Consente di determinare il flusso cerebrale regionale rCBF, fornendo ricostruzioni tomografiche tridimensionali del cervello, sotto forma di sezioni assiali Utilizza un tracciante radioattivo in grado di attraversare la barriera emato-encefalica Applicazioni cliniche Ø Ø Ø Determinare il rCBF in malattie quali l'ictus cerebrale ischemico e la demenza Distinguere tra forme di Alzheimer e atrofie cerebrali focali Localizzazione di foci epilettici 44 Scan a ultrasuoni Metodo che utilizza un trasduttore che converte energia elettrica in ultrasuoni, i quali sono poi trasmessi alle strutture di interesse I differenti tessuti hanno diverse impedenze acustiche e mandano indietro echi al trasduttore, che li registra come onde di diversa ampiezza Tecnica non invasiva per evidenziare una riduzione nel diametro delle arterie 45 3. SOMMINISTRAZIONE DI TEST COGNITIVI Misurazione obiettiva e standardizzata di un campione di comportamento, che si suppone rappresentativo della totalità Permettono di quantificare la prestazione cognitiva della persona in esame e questo consente di: • Collocare la prestazione del soggetto rispetto a dei valori normativi (e quindi classificarla come normale, patologica ecc..) • Confrontare la prestazione dei pazienti fra loro; • Confrontare la prestazione di uno stesso paziente in momenti diversi 3. SOMMINISTRAZIONE DI TEST COGNITIVI Esigenza di poter trasmettere una immagine chiara e quantificabile della situazione cognitiva della persona Esigenza di poter usare un metodo controllato, standardizzato, comparativo REQUISITI DI UNO STRUMENTO NEUROPSICOLOGICO Gli stimoli e le procedure di ü ü ü ü ü Standardizzazione Attendibilità Validità Sensibilità Specificità somministrazione sono definiti rigorosamente e la prestazione a cui è sottoposto il paziente è comparata con quella di un campione di controllo 3. SOMMINISTRAZIONE DI TEST COGNITIVI Esigenza di poter trasmettere una immagine chiara e quantificabile della situazione cognitiva della persona Esigenza di poter usare un metodo controllato, standardizzato, comparativo REQUISITI DI UNO STRUMENTO NEUROPSICOLOGICO ü ü ü ü ü Standardizzazione Attendibilità Validità Sensibilità Specificità Cara(eris4ca che si riferisce principalmente alla ripe4bilità dei risulta4 di uno strumento 3. SOMMINISTRAZIONE DI TEST COGNITIVI Esigenza di poter trasmettere una immagine chiara e quantificabile della situazione cognitiva della persona Esigenza di poter usare un metodo controllato, standardizzato, comparativo REQUISITI DI UNO STRUMENTO NEUROPSICOLOGICO ü ü ü ü ü Standardizzazione Attendibilità Validità Sensibilità Specificità Capacità di valutare le cara(eris4che per le quali uno strumento è stato designato 3. SOMMINISTRAZIONE DI TEST COGNITIVI Esigenza di poter trasmettere una immagine chiara e quantificabile della situazione cognitiva della persona Esigenza di poter usare un metodo controllato, standardizzato, comparativo REQUISITI DI UNO STRUMENTO NEUROPSICOLOGICO ü ü ü ü ü Standardizzazione Attendibilità Validità Sensibilità Specificità Capacità di non classificare come patologica una situazione normale (ridurre i falsi posi4vi) 3. SOMMINISTRAZIONE DI TEST COGNITIVI Esigenza di poter trasmettere una immagine chiara e quantificabile della situazione cognitiva della persona Esigenza di poter usare un metodo controllato, standardizzato, comparativo REQUISITI DI UNO STRUMENTO NEUROPSICOLOGICO ü ü ü ü ü Standardizzazione Attendibilità Validità Sensibilità Specificità Capacità di non definire normale una situazione patologica (ridurre i falsi nega4vi) È importante ricordare che... i test sono solo uno tra i molti strumenti che il neuropsicologo può utilizzare per formulare delle inferenze sulla funzionalità cognitiva del paziente 52 QUALI TEST? • Test di screening • Batterie • Test Cognitivi Specifici per Funzione • Test di Valutazione Funzionale: cosa il paziente è in grado di fare nella vita quotidiana • Check list • Questionari psicologici e comportamentali 5. ANALISI ED INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI DAL PUNTEGGIO GREZZO AI...PUNTI ZETA (O PUNTEGGIO STANDARD) Distanza positiva o negativa che un dato punteggio ha dalla media Z= PUNT. GREZZO- MEDIA DEL GRUPPO _____________________________________ DEVIAZIONE STANDARD Media 0; Dev. Standard 1 Confronto di due test nello stesso soggetto Standardizzazione Come confrontare due test somministrati allo stesso soggetto, se le sue misure non corrispondono alla stessa scala? Ø Ø standardizzazione Trasformazione in punteggi z Trasformazione in punteggi z-normalizzati (distribuzione NORMALE) 55 Confronto di due misure nello stesso soggetto Limiti di confidenza di un singolo punteggio Confronto di due punteggi ottenuti allo stesso test in tempi diversi (es: dopo trattamento riabilitativo) Ø Ø La differenza fra due punteggi può essere dovuta: alla variabilità della misurazione (attendibilità) a un effettivo cambiamento nella prestazione 56 ESERCITAZIONE PUNTI Z 1. Bambino di 4 elementare PG: 4 2. Bambino di 2 elementare PG: 16 3. Bambino di 2 media PG: 7 DAL PUNTEGGIO GREZZO AI... ...PUNTEGGI EQUIVALENTI Punteggi equivalenti (PE): divisione dei punteggi corretti del gruppo di controllo in 5 regioni PE = 0, punteggi ottenuti dal 5% peggiore del campione di controllo, fuori dal limite di tolleranza esterno Ø PE = 4, punteggi uguali o superiori alla media Ø PE = 1, PE = 2, PE = 3, punteggi intermedi Ø 59 E’ necessaria la correzione del punteggio per età e scolarità Normalità, non-normalità e patologia Punteggi equivalenti (PE) Vantaggi: Ø permettono di confrontare la prestazione in diversi test tarati con i PE Ø si possono utilizzare i PE composti (PE medi di una batteria di test) Limiti: Ø non discriminano fra diversi soggetti non-normali Ø utilizzare in aggiunta il calcolo dei punteggi z basati sulla media e sulla DS del gruppo di controllo 60 ESERCITAZIONE PUNTEGGI EQUIVALENTI Esempio: Un paziente di 62 anni e con 13 anni di scolarità, ottiene un punteggio grezzo di 27 PC= 27+0=27 PE= 1 Paziente di 21 anni, 13 anni di scolarità PG= 47 PC= ? PE= ? Paziente di 48 anni, 17 anni di scolarità PG= 35 PC= ? PE= ? 5. ANALISI ED INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI DAL PUNTEGGIO GREZZO AI PERCENTILI e RANGHI PERCENTILI q Posizione che i punteggi occupano nella distribuzione di tutti i punteggi ottenuti dal campione normativo Il rango percentile mostra la di un punteggio grezzo q Il percentileposizione è il punteggio al di sotto del quale cade una graduatoria da 1 normativo a 100; (es. Il 25.mo percentualeindiuna soggetti del campione Il punto percentile è ilalpunteggio percentile corrisponde al punteggio di sotto del quale cade il corrispondente a quel rango. 25% dei soggetti del campione) – si riferisce al punt.grezzo. Es: se il 35% dei soggetti ottiene q Il punteggioun grezzo è collocato rispetto ad una scala ordinale a punteggio inferiore a 63 100 gradi Ø63 è il 35° percentile 35 è il rango percentile di 63cade al di sotto del q Si consideraØscadente una prestazione che 5° percentile ESEMPIO PERCENTILI 5. ANALISI ED INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI Altri punteggi standard: PUNTI T MEDIA = 50 DS = 10 I QUOZIENTI MEDIA = 100 DS = 15 6. LA STESURA DELLA RELAZIONE La relazione finale dovrebbe contenere: § § § § § § § I dati del paziente Il motivo della visita Le informazioni ottenute dall’osservazione Le informazioni ottenute dal colloquio col paziente e con i familiari I test utilizzati per la valutazione formale, con un commento sui risultati Conclusioni diagnostiche Indicazioni di trattamento LA RELAZIONE FINALE Relazione Esempio 7. RESTITUZIONE AL PAZIENTE ED AI FAMILIARI Cosa? A chi? Come Perchè?