仝小林微醫辨惑傳習錄

仝小林微醫辨惑傳習錄版權信息圖書在版編目（CIP）數據仝小林微醫辨惑傳習錄/朱向東，趙林華，黃飛劍主編.—北京：人民衛生出版社，2020.9 ISBN 978-7-117-30221-0 Ⅰ.①仝… Ⅱ.①朱…②趙…③黃… Ⅲ.①中醫學-文集 Ⅳ.①R2-53 中國版本圖書館 CIP 數據核字（2020）第 130759 號人衛智網 www.ipmph.com 醫學教育、學術、考試、健康，購書智慧智能綜合服務平臺人衛官網 www.pmph.com 人衛官方資訊發布平臺版權所有，侵權必究！仝小林微醫辨惑傳習錄 Tong Xiɑolin Weiyi Biɑnhuo Chuɑnxilu 主編：朱向東趙林華黃飛劍出版發行：人民衛生出版社有限公司人民衛生電子音像出版社有限公司地址：北京市朝陽區潘家園南裏 19 號郵編：100021 E - mail：ipmph@pmph.com 制作單位：人民衛生電子音像出版社有限公司排版：人民衛生電子音像出版社有限公司制作時間：2020 年 12 月版本號：V1.0 格式：mobi 標準書號：ISBN 978-7-117-30221-0 策劃編輯：陳東樞責任編輯：駱彩雲打擊盜版舉報電話：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com 註：本電子書不包含增值服務內容，如需閱覽，可購買正版紙質圖書。 Mục Lục 封面版權信息主編簡介宋柏林序傅延齡序前言第一章仝小林論中醫維新一、仝小林八維藥綱二、論“風寒點火，內熱噴發” 三、臨床的利器——靶標藥四、四焦八系之頂焦辨治五、方藥量效策略探討六、中醫診療思維之“癥、證、病、因” 七、竅病的辨證論治八、風熱證新識九、取象比類話中醫十、中西醫結合的突破——“態靶結合” 十一、仝小林“十字架”處方策略十二、臟腑風濕論治樞要第二章中醫基本理論辨惑一、陰火辨識及治療二、暑邪辨識三、論風能勝濕的機制與方藥四、火郁證辨治新識五、津液的分類及津液病治法六、“精氣神”內涵探析七、仝氏補腎心法八、濕熱辨治心法九、現代藥理與傳統藥學對接的策略十、從火治糖看《千金》十一、補脾腎之爭十二、從脾癉探索治脾胃心法十三、辨證論治與分型小議第三章中藥方劑運用心悟一、擅治疑難枯白礬二、水蛭運用經驗集要三、大黃臨床運用心悟四、半夏的毒性與臨床用量五、仝小林臨床使用附子、烏頭、細辛的用量經驗六、淫羊藿臨證應用經驗談七、葛根湯與葛根芩連湯運用舉隅八、四氣五味與臨床九、中藥毒性析疑十、逍遙散證與氣郁理論十一、“五瀉心湯”的臨證運用要點解讀十二、溫病效方“升降散” 十三、六味地黃丸臨床運用雜談十四、急危重癥仰承氣（湯）十五、從仲景的本源煎煮法探索經方之量十六、“四兩撥千斤”與“重劑起沈屙” 十七、參的用法和臨床經驗十八、煮散——節約藥材的特殊飲片第四章中醫臨證經驗發微一、哮喘臨證經驗談二、感冒的分型論治探討三、咳嗽辨治體系探討四、肺水新論五、四焦辨證、黏膜理論與伏氣溫病六、黃飛劍治鼻炎獨重“寒濕瘀” 七、中風辨治思路及經驗探討八、以脈領綱辨治高血壓九、癔癥的鑒別與辨治十、便秘之臨證探討十一、探索治水的辨病方十二、涼燥的辨證論治十三、中西醫匯通辨識消渴與糖尿病十四、甲亢辨治經驗談十五、淋巴證治經驗匯要十六、風濕痹證的成因與論治要點十七、髓病辨治集要十八、五體痹辨治樞要十九、女性三聯征治療新識二十、效法回乳治增生二十一、急慢危重病治療策略瑣談二十二、五臟水的辨識與治療二十三、治脾用藥論二十四、“給太陽”與抑郁癥治療的調心策略二十五、“醫者自醫”——仝小林自醫案的啟示第五章特輯：新型冠狀病毒肺炎的因機證治討論附：臨床案例探討一、肥胖案（仝小林治案）二、命門火亢與腎上腺皮質瘤案（仝小林治案）三、仝小林重感病例四、脂肪瘤案（仝小林治案）五、輸尿管結石案（仝小林治案）六、保胎案（仝小林治案）七、急性扁桃體炎合並皮疹案（仝小林治案）八、銀屑病案（鄭俊謙治案）主編簡介 [插圖] 朱向東，男，甘肅中醫藥大學教授、研究生院院長、博士研究生導師，中醫基礎理論學科帶頭人，中醫學博士、中國中醫科學院中醫內科學博士後，全國高等中醫藥院校優秀青年，甘肅省青年教師成才獎獲得者，甘肅省飛天學者特聘教授。國家自然科學基金同行評審專家，國家中醫藥管理局重點學科中醫老年病學學科帶頭人，甘肅省岐伯中醫藥文化研究委員會首席研究專家，師從中國科學院院士、國家“973”計劃首席科學家仝小林，從事糖尿病及其並發癥的研究和臨床工作。主持國家自然科學基金 3 項，省部級科研項目 15 項，獲省級科技進步獎等獎 7 項，公開發表學術論文 100 篇，主參編著作 15 部。現為世界中醫藥學會聯合會中藥煮散研究專業委員會副會長、藥膳食療專業委員會常務理事、敦煌醫學研究及文化傳承專業委員會常務理事；中華中醫藥學會方藥量效研究分會常務理事兼副秘書長、內經學分會常務委員、中醫基礎理論分會委員；中國健康管理協會糖尿病防治與管理專業委員會副會長；甘肅省中醫藥學會食療藥膳研究專業委員會主任委員。在傳統辨證論治基礎上，主張“辨病論治，隨證加減”，繼承仝小林教授之“態靶因果”處方策略，善於運用純中藥治療糖尿病、高血壓、痛風、甲狀腺病等內分泌代謝性疾病，對於銀屑病、濕疹、更年期綜合征、閉經、多囊卵巢綜合征、失眠、抑郁等疑難雜癥亦有豐富治療經驗。 [插圖] 趙林華，醫學博士，研究員，碩士研究生導師，加州大學洛杉磯分校訪問學者，中華中醫藥學會方藥量效研究分會和世界中醫藥學會聯合會方藥量效研究專業委員會秘書長，中國健康協會糖尿病防治與健康管理專業委員會常務委員，中國中醫藥研究促進會糖尿病專業委員會常務委員，國家自然科學基金通訊評審專家。發表學術論文 48 篇，以第一或通訊作者發表 SCI 論文 18 篇，受邀做國際會議報告交流糖尿病及並發癥的中醫藥防治研究成果 4 次。長期從事糖尿病及其並發癥的中醫臨床與基礎研究和方藥量效關系研究，先後跟師孔伯華弟子劉孝威先生和廣安門醫院仝小林院士門診多年，臨床擅於化裁古方，對中醫治療糖尿病及其並發癥如糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變、糖尿病胃腸病變及甲狀腺疾病、肥胖、高尿酸血癥、月經不調、更年期綜合征等內分泌相關疾病具有豐富的臨床經驗。 [插圖] 黃飛劍，男，仝小林院士學術傳人，中華中醫藥學會糖尿病分會常務理事、方藥量效研究分會常務理事，世界中醫藥學會聯合會方藥量效研究專業委員會常務理事、內分泌分會常務理事，北京中醫藥學會第一屆中醫全科醫學專業委員會常務委員。現任北京東城中醫醫院副院長，北京中研中醫院院長。擅長治療糖尿病及呼吸系統、消化系統、心腦血管系統多種疾病，對哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺氣腫、過敏性鼻炎等中醫肺系疑難病尤有心得，不囿常規，靈活審因，采用健脾祛濕、補氣養血、化瘀通絡諸法，療效顯著，有較高的治愈率。宋柏林序中醫藥是中國古代文明的瑰寶，雖然近代以來其傳承和發展經歷了很多曲折，但作為世界傳統醫藥的重要組成部分，仍然憑借深厚的積澱和卓越的臨床療效歷久彌新、一枝獨秀。特別是新冠疫情發生以來，中醫藥全程參加防治，在預防、康復和危重癥的搶救過程中均發揮了重要作用，引發世界範圍的廣泛關註。中醫藥能夠在現代醫療環境中守正創新、變革發展、頑強生存是和其實踐、傳承與發展的獨特模式息息相關的。昔有神農親嘗百草而辨藥物毒性，岐伯黃帝論醫理而傳醫學之道，中醫藥之理法初具雛形；後有仲景勤求博采而創六經之辨證，思邈集眾家之長而成千金之方，中醫從方藥密切對接臨床。及至金元明清各學派紛呈，民國西學東漸、衷中參西、百家爭鳴，歷代醫家不斷創造著中醫發展的輝煌。新中國成立以來，中華民族進入發展的新時代，中醫藥也迎來了發展的春天，在黨中央中西醫並重、中西醫結合共同服務健康中國的方針指導下，中醫藥在新時代正在煥發著強大的生命力。薪火相傳，是中醫傳承與發展的重要路徑之一。 “師者，所以傳道受業解惑也”，師承指導、口授相傳、有教無類、教學相長是中醫藥理論和實踐經驗傳承與創新的有效方式。中醫藥承載著兩千余年來中國人民同疾病鬥爭的寶貴經驗，其遣方用藥之思路和臨床診療離不開前人的啟迪和點撥。自秦漢伊始，師徒相授模式已經形成，徒者，尊師而不泥古不化，方能大成。古有李東垣以張元素為師，在傳承其家學的基礎上多有發揮，故而創立“補土派”，開創中醫脾胃內傷學說之先河；朱丹溪師從劉完素弟子羅知悌學醫，承師之所學繼而創新，乃提出“陽常有余，陰常不足”之說，始創“滋陰派”；葉天士堪稱醫癡，一生拜師十余人，方留醫中豪傑之美譽。可見，中醫藥發展的歷史並不是保守傳統和故步自封，而是不斷繼前人所學，發皇古義、融會新知，最終創立新說、指導臨床。仝小林院士為我校 1977 級校友，亦為余之好友，其博學篤誌、矢誌岐黃、精耕臨床、創立新說，為當代中醫之傑出人物。仝小林院士在繁忙的臨床和科研工作之余，每日和學生、徒弟圍繞中醫理論和臨床難題，探討醫理、體會醫道、分享醫案、總結經驗，從不懈怠。這種師徒之間共同學習、探討與進步的畫面和追求學術真理的執著，令吾十分欽佩。本書作為仝小林院士和學生、弟子討論中醫內容的一部合集，集仝門師徒中醫學術討論之精華，立意深遠，頗具臨床實用價值。書中對中醫基本理論、方藥運用和臨證治驗諸方面皆有涉及，體系層次分明，常有畫龍點睛之筆，同時亦有對疑難病例的抽絲剝繭，余讀之朗朗上口，精彩處令人拍案叫絕。仝小林院士作為中醫臨床大家，十分註重臨床療效，書中的諸多實戰經驗，理法方藥量的完整呈現，相信會為諸位中醫臨床一線醫生和諸多岐黃學子帶來深刻啟發，進而拓寬臨床實戰的思路，切實提高中醫臨床療效。此次應邀為《仝小林微醫辨惑傳習錄》作此序，幸甚至哉！ [插圖] 2020 年 6 月於長春中醫藥大學傅延齡序中醫藥是中華文明的瑰寶，千百年來為護佑中華民族的繁衍生息和保障人民健康做出了巨大貢獻。近代以來，在現代醫學和外來文明的強烈沖擊下，中醫藥以顯著的臨床療效，簡、便、廉、驗的優勢，展現出堅強的生命力；當代中醫在黨和政府的支持下，更加煥發旺盛的活力，顯示出海闊天空的發展勢頭！習近平總書記指出：“要遵循中醫藥發展規律，傳承精華，守正創新。”在全球互聯互通、信息共享、智能發展的時代，面對先進的科學技術手段，面對良好的政策環境，面對人民對健康的迫切需求和美好願望，中醫藥迎來了前所未有的發展機遇和挑戰。如何利用中醫治未病的理念，為人民健康保駕護航？如何借助中醫學整體觀念切實提高慢性病、老年病、疑難病和其他復雜疾病的臨床療效？如何在現代科技背景下認識和發展中醫？如何在繼承基礎上破解中醫創新難題，這是新時代交給我們中醫人的一個又一個的考題，“傳承精華，守正創新”指引中醫人尋找答案。中國科學院院士仝小林教授長期致力於中醫藥傳承與創新研究，在現代中醫診療體系和方藥量效學科構建等方面做出了卓越的貢獻。我與小林兄是多年的朋友和工作夥伴，知之深也！無論做人做事，他一貫推崇王陽明“知行合一”的精神，在中醫藥研究工作中，始終強調以療效為根本，是傑出的在科研和臨床都大有建樹的中醫科學家。我們曾一同參與國家“973”計劃 “以量-效關系為主的經典名方相關基礎研究”，這項研究旨在以臨床評價為核心，選取有代表性的急危重癥開展系列臨床試驗，證實各示範方藥具有明確的量效關系及較寬的用量範圍，結合文獻、藥物實測、煎煮、藥理、臨床評價等方法明確經方本原劑量。本項目為中藥安全有效合理應用提供了理論和循證證據，填補了中醫藥量效研究的空白，為中醫藥走向“量化時代” 奠定了重要基礎。在這次抗擊新冠肺炎的戰役中，仝院士作為國家中醫醫療救治專家組組長，於除夕之夜便趕赴武漢，深入一線實地調研患者救治情況，牽頭制定《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中醫部分，提出“武昌模式”，借助互聯網，指導社區居民開展中藥防控，並通過一系列臨床研究，用嚴謹的科研數據證明中醫藥的有效性，將守正創新的答卷寫在了抗疫第一線。如果說傳承和創新是時代賦予中醫人的使命，那麽本書所反映出的仝院士和他的學生、弟子上下求索、辨惑傳習的精神，正是對擔當發展中醫之使命的最好回答。《仝小林微醫辨惑傳習錄》一書是對小林院士與他的學生、弟子微信討論之精華部分的總結和再現，我們從中不難看出他作為全國中醫藥教學名師、岐黃學者，對中醫藥傳承和中醫藥人才培養的重視。在高等中醫藥院校教育的基礎上，他更加註重的是對學生質疑精神和獨立思考能力的培養，他善於從問題出發，循循善誘，引導和啟發學生，在平等的學術氛圍中回溯經典，發散思維，共同探尋答案，我覺得此有黃帝岐伯論道之韻，將深奧的醫理，於問答中娓娓道來。他們師與弟子間討論的問題，涉及中醫藥學的方方面面，有對中醫藥學概念之內涵與外延的分析，有臨床處方用藥經驗的交流，有對中醫發展模式的思索，也有對中醫疑問的解惑。大家各抒己見，引經據典，參考文獻，讀來宛如卷入一場持續的頭腦風暴，酣暢痛快，思想激蕩。讀者的思維不自覺地隨著書中的問答延伸，時有若武陵人遊桃花源的意外，從疑似山窮水盡，復至柳暗花明。但與坐而論道不同的是，本書極為重視臨床實戰運用，書中收錄了許多優質的臨床驗案，甚至包括小林院士自我治療的詳細經過，每一醫案都給出了方藥和劑量，也不乏關於量效關系的討論，具有很強的臨床指導意義。相信每一位讀者都能從本書獲取營養，從而啟迪思維。 “半畝方塘一鑒開，天光雲影共徘徊。問渠那得清如許？為有源頭活水來。”朱熹的這首《觀書有感》是我喜歡的古詩之一。這本書恰如朱子所說的半畝方塘，天光雲影，風景無限！仝兄知行合一，不厭不倦，這正是他的源頭活水，汩汩滔滔！是為序。 [插圖] 2020 年 6 月 18 日於北京融慧園前言中醫是具有中國原創性的醫學，被稱為中國促進人類社會發展的第五大發明，是中華民族傳統優秀文化的重要組成部分，是歷史最悠久、理論與實踐體系保留最完整的世界傳統醫藥學，既是中國的國粹，也是世界醫藥寶庫中的瑰寶！在中醫藥發展的歷史上，古代醫家不斷勤求古訓，窮極醫源，凝聚智慧，勇於實踐，創新理論，代代相傳，共築了岐黃醫術的偉大豐碑。走進中醫藥的歷史長河，扁鵲一心赴救精四診創脈法而治雜癥，仲景撰《傷寒雜病論》而創外感診療體系，吳又可識戾氣救危難作《溫疫論》另辟蹊徑，葉天士發溫邪上受之精蘊開溫病之門徑，均乃“發皇古義，融會新知”之醫中大賢！習近平總書記指出，中醫藥是中國古代文明之瑰寶，發展中醫要傳承精華、守正創新。吾師中國科學院院士仝小林教授，做人、做事、做學問素尚王陽明之“知行合一”，臨床重實戰，科研唯實據，理論倡真知，學術尚創新，而尤其註重後學和弟子的培養。為傳承中醫之精華，創新中醫之理論，提高中醫之療效，遂於 2014 年始創微信討論中醫之平臺，法黃帝與岐伯論醫道，就中醫歷代之疑難理論、臨床問題、有效方藥廣而論之！師擅引導，徒長精思，廣開言論、鼓勵爭辯、唯真唯實、唯用唯效，通過匯集思辨之火花、智慧之結晶，正本清源、去粗存精，終成一部對臨床有切實指導價值的醫論精華！《仝小林微醫辨惑傳習錄》一書，收錄了仝小林院士和學生、弟子微信討論的部分中醫學術內容，分仝小林論中醫維新、中醫基本理論辨惑、中藥方劑運用心悟、中醫臨證經驗發微、臨床典型案例探討等部分，每個部分下按照所論內容不同，分類整理成不同的醫論專題，為了方便讀者思考和學習，每個專題又分醫論精華點睛和醫論現場再現兩個方面的內容。醫論精華點睛，是醫論之精華和核心，力求呈現精華，理論精準指導臨床，易學好用；醫論現場再現，乃醫論爭辯之重溫，重在原汁原味重現，啟發思維。其中，臨床典型案例的探討，每個案例重理法、有量效、重示範、求實戰，若讀者深入體會全書之理、法、方、藥、量、案之真義，必有所悟、所得、所用。倘若如此，能為傳承岐黃精華，創新發展中醫貢獻綿薄之力，實乃中醫之幸！本書所收錄醫論註重中醫理論的守正和創新，但由於中醫的傳承和臨床視角存在差異，學生、弟子的學術認識還不夠深入，因此，一些學術觀點可能會有偏頗，歡迎廣大中醫藥學者提出寶貴的建議，以便我們及時完善和補充。編者 2020 年 6 月第一章仝小林論中醫維新一、仝小林八維藥綱明代張景嶽在《景嶽全書》四十八卷《本草正·毒草部·附子》提出：“夫人參、熟地、附子、大黃，實乃藥中之四維。病而至於可畏，勢非庸庸所濟者，非此四物不可……人參、熟地者，治世之良相也；附子、大黃者，亂世之良將也。”附子為溫裏回陽之綱維，大黃為攻積瀉熱之綱維，人參為補氣藥之綱維，熟地黃為補精血藥之綱維，此即後世所謂“藥之四維”理論。仝小林教授在張景嶽的基礎上，按八綱補充為藥之八維藥綱，表麻黃，裏肉桂；寒黃連，熱幹姜；虛人參，實大黃；熟地陰，附子陽。註：景嶽稱人參、大黃、熟地、附子為藥中四維，亦即藥之四大金剛也。能用好綱藥，標誌醫術的成熟。八維之意亦如此也。二、論“風寒點火，內熱噴發” 【醫論精華點睛】仝小林論“風寒點火，內熱噴發”：風熱證感冒，臨床觀察發現多為感寒而發，但都表現為熱，尤其是急性上呼吸道感染、急性咽炎、急性扁桃體炎甚至化膿。但是卻從未聽說感受熱風而感冒，所以我不懷疑風熱之證，開始懷疑是否有風熱之邪，由此想到，風熱證感冒是因“風寒點火，內熱噴發”。“風寒點火，內熱噴發”，是我形容火郁已久，感受風寒而形成“風熱”型感冒的病機。就像一個堆滿了發酵飼料的倉庫，久未通風，悶熱已極，但外面很冷，突然打開了一扇門，熱氣撲面而來。既然是內熱“欲”出，順勢而治，給邪出路。有風寒束表，麻黃毫無顧忌；有大便秘結，硝黃恒用通腑；有咽喉腫痛、咳嗽，疏散風熱之藥並用。總之，“開鬼門”“潔凈府”，以發散郁火為治。故提出治療此類風熱證感冒，應把升降散、防風通聖散視為和銀翹散並列的主方。所以，防風通聖散、升降散、銀翹散開辟了治療風熱證的新法：疏、清、透、瀉。【醫論現場再現】仝小林：案例分享：14 歲，男，臨近考試，心煩氣躁。時值夏天，天氣悶熱，貪涼飲冷，晚上睡覺時空調調得很低，第二天早上，頭疼，高熱 39.6℃，惡寒無汗，周身酸痛。但舌紅，唇紅，苔黃厚，大便秘結，咽喉腫痛，扁桃體化膿，輕咳，脈浮數。我在辨證上產生了困惑：①感冒初起，明明是感受了風寒，表現為典型的太陽表實證，卻又有風熱證的典型特征。那到底是風寒感冒還是風熱感冒，或風寒加風熱？② 大便秘結，該下，但用下法會不會引邪深入？③扁桃體化膿是不是要清熱解毒？思之良久，舉棋不定。最後折中，取防風通聖散意：麻黃 15g，桂枝 15g，杏仁 9g（後下），葛根 30g，蘆根 30g，金銀花 30g，連翹 30g，薄荷 6g，炒梔子 15g，淡豆豉 9g，野菊花 30g，錦燈籠 15g，木蝴蝶 9g，僵蠶 6g，蟬蛻 6g，生大黃 9g（後下）。上午一劑藥，分兩次喝，下午一劑藥分三次喝，服後加被發汗。當晚體溫降至 37.3℃。後體溫反復波動，調整加減而愈。周毅德：您所講“風寒點火，內熱噴發”的風熱證感冒，患者體質多會有“濕、痰、濁”等病理產物內外呼應，治療除了用您講的升降散、防風通聖散和銀翹散之外，是否應當加用調理脾胃氣機升降之藥及化濕、祛痰、降濁之品會更完善？防風通聖散常用加減法： ①如屬表證嚴重，風火蘊郁於中上二焦而見頭疼如裂，面紅目赤、口渴口臭時可加用羌活、牛蒡子，當歸、白術等藥可不用。②如無便秘，可用制大黃，不用芒硝。③惡寒、頭痛等表證不明顯時，解表藥可以酌減。對於上述風熱表證的治療應當二者同步進行。如果判斷是表裏俱實、風火壅盛的表實熱證，那麽疏風解表、清熱瀉火、通便應該是同步的，還是要癥、證、病、因同時考慮判定準確才行！仝小林：毅德所說的體內環境：濕、痰、瘀、濁等，可在清瀉之列。從內熱為本、外邪為標來思考，就可以標本同治，而不似治其他外感，有引邪入裏之虞了。只是在治法上，可以打破原有風寒證、風熱證之用藥戒律。薄荷是透，麻黃也是透，僵蠶、蟬蛻也是透。為透邪，即使風熱感冒，只要伴有惡寒無汗，仍然用麻黃、桂枝、葛根。這就解決了辛溫解表和辛涼解表共用的理論問題。三、臨床的利器——靶標藥【醫論精華點睛】靶標藥的闡述：靶標藥主要分為兩個類型，一是針對臨床指標用藥，可稱為指標藥；二是針對臨床癥狀的用藥，可稱為癥狀藥。仝門對靶標藥的收集一方面是總結仝小林老師之前門診用藥經驗，以及參考現在仝門已出版書籍；另外一方面就是從名醫醫案著手，如國醫大師發表的相關文章，他們當中的許多人都會對某味藥的使用有些感悟。還有許多比較好的土方均出自民間，卻容易被忽略。指標藥在臨床上的應用常分為兩種情況。一種是按辨證可選擇，一種是按辨證沒有選擇的余地。前者，指標藥加辨證藥，後者是指標藥加反佐藥。對於指標藥的運用，不是堆砌，而是辨證基礎上的打點。有利器，則辨證基礎方加強指標藥；無利器，則辨證加若幹個弱指標藥，或選擇弱指標的辨證藥。【醫論現場再現】仝小林：今天我們來探討一下靶標藥，莉莎在這方面做了專門的研究，所以請她給我們談談她的研究。（一）靶標藥釋義何莉莎：首先，我說說什麽是靶標藥。靶標藥主要分為兩個類型，一是針對臨床指標用藥，可稱為指標藥；二是針對臨床癥狀的用藥，可稱為癥狀藥。我主要收集的是針對臨床指標的靶標藥物。例如，五味子能降轉氨酶，黃連能降血糖。我收集的每一味藥物都是從臨床上確有療效的經驗中整理出來的。資料的來源主要包括：①質量較好的中醫臨床書籍；②臨床中西醫結合大家的經驗；③對仝小林老師臨床指標藥的梳理。此外，還包括從文獻中檢索的個案、單藥報道。資料的整理是按照疾病系統進行分類，比如降糖藥：朱良春使用鬼箭羽活血降糖、動物蛻皮激素降脂降糖；盛循卿使用山藥、枸杞子研粉吞服降糖；顏德馨使用槐花、地錦草降糖；鄧鐵濤使用山藥、玉米須、黃芪、白術降糖。（二）靶標藥收集仝小林：逄冰，你談談怎樣尋找靶標藥，你認為有沒有必要從民間收集？逄冰：一方面是總結老師之前門診用藥經驗，以及參考現在仝門已出版書籍；另外一方面就是從名醫醫案著手。我們知道許多比較好的土方均出自民間，卻容易被忽略，拿降糖的中草藥來說，您這次出差看到的婦女用苦參泡水降糖，就是很好的例子。所以我認為從民間收集是有必要的。仝小林：我覺得，草藥是尋找靶標藥的重要來源。因為在民間，很多就是一把草治一個病或一個癥。穆老師，中藥界對民間的草藥持怎樣看法？怎樣做比較有利於發現更多有價值的草藥呢？穆蘭澄：中草藥大概有一萬多種，我們常用的也就六百多種。有些地方藥、民間藥都很有用，但是沒有標準，就被拒之門外了，中藥的產量也是制約其發展的因素之一。比如紅豆杉治療腫瘤，早些年研究出來了，但是資源受到了破壞。中藥有全國吃一地、全年吃一季的說法。（三）靶標藥的使用徐立鵬：醫生和患者都喜歡指標藥，但我仍有兩條顧慮：①停藥以後指標反彈。②掩蓋真實病情。仝小林：立鵬說的是另一個問題，也值得討論。但為什麽指標會降下來？可能有很多情況下，病理損傷改善了，所以指標才下降。比如高熱，如果一劑藥燒退了，說明病好了；如果一劑藥，燒退了，又起來，說明病沒有好！我認為，一停藥指標又高起來，恰恰是說明病理上沒有痊愈。何莉莎：同意老師說的，指標下降說明人體的病理狀態在修復。而且真正有效的指標藥目前還是比較少的，處方還是以整體調理為主，指標藥只是對準了一個靶點。周毅德：所以，指標藥必須要配伍到方劑中才會發揮降指標作用而且不會反彈！臨床事實已明確：胰島素泵降糖，口服降糖西藥降糖，降糖雖能達標，但阻止不了糖尿病並發癥的進展，停藥後不僅血糖反彈而且並發癥癥狀更明顯，所以指標藥必須要配伍到方劑中才會發揮降指標作用而且不會反彈！逄冰：一停藥指標就反彈這個問題，要結合辨證。雖然以辨證去降指標針對性不強，效果緩慢，但是辨證精準，人體疾病真正痊愈，指標才能從根本上歸至正常。徐立鵬：辨證精準，這個說法我覺得是矛盾的。辨證，按照排列組合，最大量不過幾百個。但藥味的組合可以有數十萬，二者不存在精準的一一對應關系。我覺得辨證是劃個圈，講精準還是要在藥味上下功夫，否則就無所謂指標藥和指標方了。仝小林：如果指標藥一定要辨證，還是不是指標藥呢？你們說說看法。於渺：在臨床上更多的是在全方辨證的基礎上加一兩味指標藥，而並不是全方都要由指標藥來堆砌。指標藥，其用如名，針對指標的用藥，可能是忽略辨證的，但用在處方裏，如其藥物偏性很大還是需要配伍其他藥物佐制一下。郭允：若指標用藥不重視辨證，一味堆砌那就叫 “拿著中藥當西藥用”。仝小林：我認為，指標藥分為兩種情況。一種是按辨證可選擇，一種是按辨證沒有選擇的余地。前者，指標藥加辨證藥；後者是指標藥加反佐藥。指標藥，不是堆砌，而是辨證基礎上的打點。何莉莎：是的，指標藥其實更多的是近代醫家才關註，如顏德馨老先生、朱良春老先生都在臨床中摸索出了不少指標藥，積累了寶貴的經驗。仝老師善用水蛭降尿蛋白；朱良春使用穿山龍控制尿蛋白；諶運甫使用山藥、楮實子、金櫻子、黃芪治療尿蛋白；顏德馨使用益母草治尿蛋白等。（四）臨床靶標分類與選藥逄冰：總結部分仝老師指標藥如下：①黃連—— 降糖；②淫羊藿、枸杞子——調整更年期激素；③大葉金錢草、生大黃、茵陳——降膽紅素；④水蛭粉、生大黃、生黃芪——降尿蛋白；⑤赤芍、丹參、茵陳、紅曲、五味子——降轉氨酶；⑥赤芍——降γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）；⑦茺蔚子、益母草——降壓；⑧雷公藤、穿山龍——降低甲狀腺過氧化物酶抗體及甲狀腺球蛋白抗體水平；⑨知母、黃柏、生地——調節雌激素水平；⑩紅曲——降血脂、膽固醇。 1.降轉氨酶靶藥仝小林：茵陳、赤芍、五味子，降轉氨酶是指標藥。轉氨酶高到 80U/L 以上，用五味子 30g，降下來之後改 15g 繼續服用。景德鎮的一位企業領導，γ-GT 77U/L，轉氨酶從未低於 60U/L，用茵陳 30g、五味子 15g，1 個月全降為正常。 2.治便秘靶藥仝小林：誰把我治療便秘的指標藥發一下？逄冰：實秘當分熱氣燥，虛秘氣血陰陽分。熱臭氣脹燥羊屎，承氣三物增液輪。氣虛補中便無力，血虛四物首烏尊，陽虛理中鎖蓯蓉，陰虛脾約貴麻仁。仝小林：肉蓯蓉我常用 30～60g，鎖陽通常用 15g 以上，方可通便。通便藥很多，所以可以辨證與指標結合。 3.降血壓靶藥仝小林：我常用的降壓藥對：利水：豬苓、茯苓；活血利水：益母草、澤蘭；溫陽：附子、幹姜；清肝：夏枯草、黃芩；通絡：水蛭、地龍；解肌：葛根、羅布麻；鎮肝：珍珠母、生牡蠣；鎮靜：牛黃、羚羊角粉；平肝：天麻、鉤藤；補腎：杜仲、桑寄生；引血下行：生大黃、懷牛膝。黃飛劍：寒濕血瘀型高血壓特別多，用寒性藥降壓，猶如雪上加霜；濕滯濕瘀型肝氣橫逆者多，加片姜黃在基礎方中療效很好。仝小林：飛劍說得很對，我用葛根湯加味，寒濕重加附子。所以，我的經驗是：有利器，則辨證基礎方加強指標藥；無利器，則辨證加若幹個弱指標藥，或選擇弱指標的辨證藥。如濕熱型高血壓：龍膽草、夏枯草、天麻、鉤藤、茺蔚子、懷牛膝等。葛根 30～ 120g，對頸椎病引起的高血壓很有效，肌肉越緊張，則血壓越高。解肌，葛根湯是也。督脈，是陽氣運行之道路。而頸樞（頸關節群）和腰樞（腰關節群）是兩大關節點。經常活動頸椎、腰椎，保持氣血通暢，則腦清目明，精力充沛。葛根湯是通督之效方。葛根，既可舒緩骨骼之肌，又可松弛脈絡之肌，其溫 1 可擴血管，散可解肌。發表解肌可治（感冒）酸痛，舒緩肌肉可治肩凝；擴張脈絡，可降血壓、通心腦。故知葛根為溫通之聖藥。葛根湯，通督脈，辨證屬於頂焦，用於腦血流圖不正常的患者。 1 根據仝小林院士臨床觀察經驗所得，認為葛根當性溫。 4.抗腫瘤靶方靶藥仝小林：誰能介紹一下孫秉嚴治療腫瘤的經驗？孫秉嚴先生，雖為民間醫生，但是大膽探索，經驗非常寶貴，值得好好研究，特別是一些丸、散、膏、丹。郭允：孫老治療癌癥經驗方。驗方一：青龍丸【組成】制馬錢子 360g，甲珠 180g，僵蠶 180g，乳香 90g，沒藥 60g，川貝 60g，明雄黃 90g，輕粉 6g，狗寶 15g，猴棗 45g，蟬蛻 60g，蛇蛻 60g，陳皮 60g，半夏 60g，麝香 4.5g，共 15 味，研細末，另用金銀花 120g、蒲公英 120g，打成小水丸。【服法】每服 3～4.5g。【主治】無名腫毒，疔毒惡瘡，乳腺癌，食管癌，宮頸癌。驗方二：孫老治腦瘤經驗方——新丹處方【組成】蜈蚣 400 條，斑蝥 30g，全蟲 300g，蛇蛻 150g，蟬蛻 450g，地龍 300g，天蟲 90g，穿山甲 150g，鐵甲軍 2 300g，烏蛇肉 300g，松香 150g，苦丁茶 150g，枸杞子 300g，防風 150g，薏苡仁 150g，木通 150g，滑石 240g，雄黃 150g，海金沙 150g，陳皮 150g，木瓜 300g，土茯苓 450g，血泊 3 240g。 2 蜣螂的別稱。 3 琥珀的別稱。因系引用，保持原文。何莉莎：孫老亦善用蜈蚣，他認為蜈蚣無毒且有壯陽功效，孫老認為，抗癌，就必須會用毒藥，僅扶正可能還是不行，但是後期孫老用藥比較緩和，多以扶正為基本，少用毒藥。孫老一直對中藥的引經作用非常感興趣，這正跟老師的靶標藥不謀而合。他曾經寫過一篇中藥引經藥與現代藥理研究成果結合的文章，就是希望能從中藥引經藥的思路中尋找到抗癌有靶向作用的藥物。顏德馨老先生用雄黃 0.9g 分沖治療白血病，常配伍三棱、莪術、馬鞭草。仝小林：我認為，扶正固本是非常寶貴的經驗。但是，抗癌是必須研究到位的，尤其是晚期腫瘤，針對部位的靶藥，比如幹蟾皮，我就把它當成胃癌的靶藥，另外還有生薏苡仁、斑蝥，是腎癌、膀胱癌的靶藥；壁虎，是肺癌的靶藥；硇砂，是食管癌的靶藥；威靈仙，是喉癌的靶藥；莪術，是肝癌、子宮癌的靶藥，如此等等。靶藥和引經，含義不完全一樣。很多民間的草藥，很值得研究。從成藥裏尋找靶藥，是我多年來形成的思路，我認為是一條捷徑。逄冰：分享仝老師治療胃癌使用幹蟾皮驗案一則：胃癌術後。宋某，男，60 歲，2009 年 4 月初診。主訴為胃癌術後半年余，化療 5 次。患者 2008 年 8 月發現並確診胃癌，8 月 21 日切除 2/3 胃，術後開始化療，每隔 21 天化療 1 次，共化療 5 次，因不良反應過於劇烈而停止化療。刻下：飲食稍有不適則胃痛，刀口處有硬結；胃脘處痞滿疼痛，飲食正常，二便調；舌紅，苔厚腐，底瘀，脈小滑數。血壓（ BP ）： 120 ～ 130/90mmHg。西醫診斷：胃癌術後；中醫診斷：胃脘痛。處方：黃連、白及各 15g，酒軍（酒大黃）6g （單包），生薏苡仁 120g，炒白術、蒲公英各 30g，幹蟾皮 9g，生姜 3 片。水煎服，14 劑，每天 1 劑。二診：患者服藥後諸癥改善，胃痛次數減少，痞滿減輕，乏力較前好轉，刀口處坐時疼痛，納可，二便調，夜尿 2 次，舌苔厚腐，舌底瘀閉 4，脈細數。 BP：115/75mmHg。處方：守方加減，加三七 30g，刺猬皮 15g。水煎服，28 劑，每天 1 劑。 4 仝老師將舌底脈絡附近點片狀瘀斑為稱為閉。三診：服上方 28 劑，胃痛大減十分有七，痞滿基本消失，乏力好轉，刀口硬結縮小十之有五，瘢痕減輕，納眠可，二便調；舌紅，脈沈。處方：黃連 30g，莪術、三七、刺猬皮各 30g，生薏苡仁 120g，酒軍（單包）6g，幹蟾皮 9g，生姜 5 大片（1 片約等於是 5g）。水煎服，14 劑，每天 1 劑。服上方 3 個月，舌苔變薄，手術刀口愈合良好，體力恢復，納眠可。按：患者以“胃癌術後胃脘疼痛”為主訴，伴痞滿，其舌紅、苔厚腐，脈小滑數，皆屬胃腸中焦有熱，火熱邪氣痞結於中焦，使胃氣壅滯而致。一診及二診時，針對患者中焦胃熱的病機，治療以清熱除痞為主，配以清熱解毒，以大黃黃連瀉心湯為主方。大黃黃連瀉心湯是《傷寒論》中治療熱痞的方劑，柯琴在《傷寒附翼·太陽方總論》中記載：“雲瀉心者，瀉其實耳。” 指出大黃黃連瀉心湯所清之熱，大抵為實。此方中， “大黃苦寒以瀉入裏之熱，黃連苦燥以開虛格之氣，而病證可除矣”。薏苡仁健脾益氣、行氣燥濕的功效古已有之，現代藥理學證實，它還具有良好的抗癌細胞增生的作用，故仝老師用量至 120g 以顯其功用。三診時，患者熱象已除大半，痞滿癥狀基本消失，胃痛緩解 70%，故仝老師治療時主要結合西醫胃癌的疾病特點，以清熱解毒、抗癌散結為主。中醫藥體外抗癌活性篩選中提示，清熱解毒藥抗癌活性最強，在一定程度上能控制腫瘤發展。因此，清熱解毒為癌癥抗轉移治療的重要方法。仝師采用蒲公英、幹蟾皮、刺猬皮等藥物清熱解毒，消腫散結，又配以莪術及三七以破積消堅，活血止痛；《本草衍義補遺》言“蒲公英可化熱毒，消惡腫結核”；幹蟾皮既可以走氣分以化濕行水，又可以走血分以活血化瘀，藥理學表明其有明顯的抗癌作用；刺猬皮是傳統動物藥材之一，具有行氣和胃、化瘀止痛之效，其蛋白質含量高，還可保護胃黏膜。三診後，治療逐見成效，可繼服上方。周毅德：我在腫瘤醫院工作近 20 年了，見到的腫瘤患者大多是中晚期，扶正固本和靶藥的有機結合會事半功倍。惡性腫瘤患者的經絡都是瘀滯不通的，所以引經藥不好使，必須用靶藥！仝小林：我們要把確有療效的中藥的成分藥，轉化成飲片，成為抗癌之利器。比如紫杉醇。何莉莎：紫杉醇是從南方紅豆杉中提取的，治療腫瘤常常會使用，一般用量 6g。中成藥欖香烯治療惡性胸腹水有效，是從溫郁金（莪術）中提取的，目前在美國做臨床研究。仝小林：莪術很值得研究，尤其是子宮癌、肝癌。毅德，你們腫瘤科，用莪術劑量多大？有很多蟲類藥，做成丸、散、膏、丹，比湯藥更合適。我治療子宮肌瘤或子宮癌，莪術起步 30g，最大 120g，量太小，力量就太弱。周毅德：我們腫瘤科，配到膏方中使用莪術的常用量是 270g。何莉莎：腫瘤科每個醫生對莪術的理解會有不同，一般使用 9g，但是也有老師認為莪術小劑量只有消食功效，30g 以上才能活血化瘀。天花粉是治療子宮內膜癌的靶藥，這是林巧稚的研究成果，得到醫學界一致認可了。腫瘤科對活血藥抗腫瘤還是促進腫瘤轉移做過很多研究，孫秉嚴主任的研究結果認為，活血藥單用可能會促進腫瘤轉移，其中丹參單用已經明確會促進腫瘤轉移，但是配合益氣藥，則有抗腫瘤作用。仝小林：活血化瘀促進腫瘤轉移？這個觀點的意思是不要活血化瘀了？何莉莎：老師，活血化瘀之後可能會促使癌細胞隨著血液循環遠處轉移，但是配合黃芪之後，則有明顯的抗腫瘤效應。經過一些活血藥和益氣藥進行組合篩選後，認為黃芪和蘇木組合有比較好的益氣活血抗腫瘤效應。實驗的結果是單獨使用丹參會促進轉移，黃芪和丹參配伍以後的療效弱於黃芪和蘇木配伍。關於益氣活血藥抗腫瘤，張培彤老師對黃芪、蘇木、雞血藤組合做了比較深入的研究。腫瘤科希望通過益氣活血藥減少腫瘤周圍新生血管的生成以抗腫瘤；而心內科則希望幫助微血管形成以實現冠脈支架後再通。可見益氣活血藥其實能正向和負向調節血管生成，並不能一刀切，中藥調節其實還是雙向的。 5.幾種特殊藥物探討仝小林：談談山羊豆？郭允：二甲雙胍是 2 型糖尿病治療的一線藥物，可以預防糖尿病引起的大血管和微血管病變，改善高胰島素血癥和胰島素抵抗，改善血脂代謝，逆轉前期糖尿病，最早就是在山羊豆裏發現的。按照從成藥裏尋找靶藥的思路，我們可否將山羊豆作為 2 型糖尿病的靶藥？仝小林：若毒性大，不太可取。因為糖尿病是慢性病，需長期服藥。如果能把山羊豆作為飲片應用，就是尋找靶藥的思路。比如，羅布麻、夏枯草、天麻、懷牛膝、杜仲等降壓，像焦老的胃痛方，就是很好的靶方。仝小林：談談夏天無？穆蘭澄：關於夏天無我最早了解是夏天無滴眼液，用於青少年假性近視。夏天無是罌粟科植物伏生紫堇的塊莖，主要含原阿片堿、巴馬汀等。原阿片堿作用於中樞神經系統有明顯的鎮痛作用，對各種疼痛均有效，常用的幾個罌粟科的中藥都有鎮痛的作用：罌粟、延胡索、白屈菜。原阿片堿大劑量作用於心血管系統，對延腦血管運動中樞產生抑制作用，使外周血管擴張，引起血壓下降。動物實驗結果表明夏天無生物堿可使麻醉犬腦與下肢血流量增加，血管阻力減低，血壓輕度下降，提示其有擴張腦血管和下肢血管的作用。夏天無的鎮痛作用顯著。用法上，《中華本草》載內服：煎湯，4.5～15g；或研末，1～3g；《藥典》：6～ 12g，研末分 3 次服。逄冰：靶藥，就是對疾病、癥狀，或者對指標可以起到明確的臨床療效的藥物！以靶向藥、靶向方來進行對癥治療、辨病治療，臨床療效明確，是非常給力的。靶藥與靶方，與傳統中醫所強調的辨證論治和個體化治療並不矛盾。它主要是更強調疾病或者癥狀 “共性”的一方面，將現代藥理學研究成果回歸臨床。仝小林：逄冰說得很準確！中醫以往很突出個體化，但反過來，群體化就明顯不足。靶方、靶藥，是尋找群體化治療方法。現在真正的強指標藥太少了，亟待發現和實踐；弱指標藥不少，可按辨證將其分類，組合使用。找到強指標藥，就是找到了利器！結合現代藥理，是發現強指標藥的重要途徑。四、四焦八系之頂焦辨治【醫論精華點睛】仝小林對頂焦的認識：我提出的四焦八系理論中，將包含大腦、延髓等重要臟器的顱腔獨立劃分為頂焦，其包含的臟腑體系包括神系和髓系。中醫在治療頂焦神系和髓系病方面，始終沒有脫離臟腑辨證體系，沒有真正形成完整的理論體系和治療體系。我之所以提出頂焦的概念，就是為了把頂焦的疾病從臟腑辨證中脫離出來。而在神系和髓系的辨治中，主要是剛柔辨證。頂焦辨證心法要訣：頂焦神系與髓系，剛柔辨證為總綱。神剛三黃躁狂煎，神柔四逆散與湯。剛痙葛根病經絡，癱痿續命還五良。註：神系：主司神智；髓系：主司運動。三黃躁狂煎：仝氏三黃躁狂煎：天竺黃、生大黃、牛黃；葛根：葛根湯；續命：大小續命湯；還五：補陽還五湯。【醫論現場再現】仝小林：我們今晚討論四焦八系。大家先說說對頂焦的看法。仝小林：我覺得王清任非常了不起。我提出四焦，是因為人有四腔，故有四焦。其實王清任識此，雖未提出頂焦之名，但他創立的五逐瘀湯，我把它歸納為：頂焦：通竅活血湯（顱腔，神系）、身痛逐瘀湯（髓系）；上焦：血府逐瘀湯（胸腔）；中焦：膈下逐瘀湯（腹腔）；下焦：少腹逐瘀湯（盆腔）。王清任很明確地提出：靈機記憶在腦不在心。還有哪些古代中醫曾經對心主神明提出質疑？為什麽古代中醫會把神明歸為心所主呢？王強：神誌異常波動通過神經、體液調節，影響循環系統，往往表現為胸悶、心悸等被我們感知。我以前是這麽理解的。仝小林：那是神影響心呀。蔣玉宇是西學中的，你對中醫講的心主神明，有何看法？蔣玉宇：心臟泵血功能差，全身血供不足，腦最易受損，我想心主神明大概是這意思。仝小林：我始終認為，中醫在治療頂焦神系和髓系病方面，始終沒有脫離臟腑辨證體系，沒有真正形成完整的理論體系和治療體系。我之所以提出頂焦的概念，就是為了把頂焦的疾病從臟腑辨證中脫離出來。而在神系和髓系的辨治中，主要是剛柔辨證。頂焦辨證心法要訣：頂焦神系與髓系，剛柔辨證為總綱。神剛三黃躁狂煎，神柔四逆散與湯。剛痙葛根病經絡，癱痿續命還五良（神系：主司神智；髓系：主司運動。三黃躁狂煎：仝氏三黃躁狂煎：天竺黃、生大黃、牛黃；葛根：葛根湯；續命：大小續命湯；還五：補陽還五湯）。神系辨識心法①：最難辨識屬神病，常有不得不隱情。真懂編劇假作真，便知主訴莫輕信。患既不言根基處，醫豈糊塗闡病因？神病外候狂躁郁，喜怒憂思悲恐驚。識得神病個中味，獨立畫像最貼真。心療治本法獨特，藥療治標緩病情。剛柔辨證為總綱，頑痰怪瘀補虛靈。狂躁郁煩心不靜，安眠促睡自調停。神系辨識心法②：神病多與氣相關，治神調氣最尖端。喜緩怒上憂思結，悲消恐下驚則亂。緩收上潛開郁結，消補下提亂鎮頒。“斂氣歸源（飲）”提“補中”， “四君”補氣潛“鎮肝”；開郁散結“四逆散”，鎮驚“天王補心丹”。七情不獨傷某臟，豈可某情某臟專？從氣調神有抓手，氣平然後可神安。髓系證治心法：髓系分成體髓經，三氣雜至體痹成。久留不去舍臟腑，臟腑風濕乃發生。疼麻在痹癱在痿，體為痹所痿髓經。寒凝烏頭桂枝湯，熱腫桂芍知母平；血痹黃芪桂枝五，濕著當歸拈痛靈。風藥驅邪給出路，藤藥縱橫走絡經；久病入絡倚蟲藥，痹久益腎蠲痹行。臟腑風濕勿忘透，透出伏邪臟病輕。督冷髓寒葛根湯，熱耗髓體大補陰；濕熱困督選清燥，痿躄癱軟喚補中。馬錢強肌又止痛，起痿黃芪壯督茸。痹痿證治心法要訣：痹痿均是髓系病，痹證為淺痿證深。三氣雜至經絡閉，皮肌脈筋骨痹成。初病在經透微汗，久病入絡兼扶正。五體不已累五臟，仍以透邪最為贏。邪閉督脊成癱痿，葛根烏茸壯督行（葛根：葛根湯；烏：烏頭；茸：鹿茸）。仝小林：發個病例大家看一下。地黃飲子加減治療帕金森：某男，76 歲，帕金森綜合征 2 年。刻下：雙下肢無力，步態拖曳，步距縮小，行走困難，語謇氣短，大便 3 日一行，夜尿 3 次。舌質紅絳無苔，脈沈細澀。生地黃 60g，杭麥冬 90g，山萸肉 15g，官桂 9g，巴戟天 15g，肉蓯蓉 30g，五味子 9g，當歸 30g，制首烏 30g，鎖陽 30g，懷牛膝 30g，雞血藤 30g，龜板膠 9g，阿膠 9g。上方 28 劑，諸癥悉減。五、方藥量效策略探討【醫論精華點睛】仝小林論藥量：體實之病，十去其五；半實半虛，十去其七；大虛之病，十去其九。蓋體內自有大藥，藥足則仰之，藥少則扶之。我們在討論藥量時，特別容易忽略：方量（全方總量）、總方量（開始服用到結束的一段時間內的總劑量）。一個醫生的用量習慣差異甚大，可能與以下因素相關：①師承；②性格； ③接觸的病種。仝小林論藥物療程：根據疾病的具體情況，確定總的療程。這是屬於用量研究之範疇。比如宮寒，冰凍三尺，就要定一個“慢化”的策略。我們也應當分清治病用藥的不同情況。急危重癥，可能是外源性藥為主；而慢性病，可能是內源性藥為主，外源的藥只是一個啟動或幫助。體內自有大藥，但是，常常是體內環境出問題了，所以，體內大藥發揮不了作用。【醫論現場再現】（一）各家談方藥用量 1.東垣方藥量特點仝小林：東垣的方子，藥味偏多，而藥量偏小。你們思考過為什麽？馬艷紅：東垣時期人多脾胃虛弱。郭允：我不贊同李東垣時代人們脾胃虛弱的說法，仲景當年正值東漢末年，戰亂頻仍之際，用藥量卻很大，況且看文獻說李東垣家境很好，多接觸社會名流，很少給戰亂中的流民看病。馬艷紅：李東垣家境富裕，常接觸上流社會達官貴人，這些人養尊處優、膏粱厚味，易傷脾胃。另外，當時戰亂頻繁，人們大多起居飲食沒有規律，也易傷脾胃。東垣也曾躲避戰亂，在外奔波，救治過難民。東垣根據自己的經歷和經驗，提出脾胃內傷，百病由生。仝小林：艷紅所言東垣之《脾胃論》，既適合撐出來的脾胃病，也適合餓出來的脾胃病？孫鑫：我認為應更適合餓出來的脾胃病，比如現在的很多白領，吃飯不定時，饑一頓飽一頓，把脾胃 “餓”出毛病了。馬艷紅：除脾胃虛弱的體質問題外，戰亂之後，藥材短缺，政府推行散劑會影響方量。仝小林：艷紅提及方量，據航宇考證的結果，仲景經方的藥味雖然最少，但是方量最大。若真是如此，可能就有總方量的問題。我們一定要比較方量，而不單純是某藥的藥量。郭允：按傅延齡老師課題組研究，是宋代推行了煮散。現在若將東垣處方改為飲片，用量必加大不少。仝小林：這是一個問題，受宋代煮散的影響，整體觀之，當時用藥量普遍偏小。仝小林：郭允說的是一個值得關註的問題。研究東垣“那個時代的脾胃”和東垣“所治患者的脾胃”，對理解東垣學術會有幫助。希望你們的爭論，都能找到證據，給大家啟發。我們很少用東垣方子的劑量，有效無效，不敢妄言。我們治療疑難病，習慣於偏大的劑量，對特別小的用量，反而極有興趣。很希望你們能多提供些好病例和好經驗。但一定不是盲從，而是找到小劑量有效的規律。馬艷紅：仲景治療的多是危急重癥。仝小林：我一直在想，怎樣根據疾病的具體情況，確定總的療程。這可能也是屬於用量研究之範疇。比如宮寒，冰凍三尺，就要定一個“慢化”的策略。我們也應當分清治病用藥的不同情況。急危重癥，可能是外源性藥為主；而慢性病，可能是內源性藥為主，外源的藥只是一個啟動或幫助。體內自有大藥，但是，常常是體內環境出問題了，所以，體內大藥發揮不了作用，你們怎麽看？徐立鵬：我覺得，對中藥來說，慢性病和急性病，都是啟動，這是我最近思考的。好比老師治療出血熱的瘀血阻塞尿路，只要把瘀血排出來，其他指標就跟著往下降。仝小林：體內大藥，在急危重癥時，是被擱淺了。比如，高熱狀態下，機體的免疫功能可能已經受到嚴重抑制。一旦發汗熱退，機體的免疫功能等就可以活躍起來，發揮作用了。我們說，如果一旦體內大藥打光了，或者消耗沒了，外來的藥再強大，也是無濟於事。所以，我們判斷一個疾病的預後，很重要的是看患者的“子彈”還有多少？啟動這個體內大藥，需要動用多少部隊？就是選方用量的問題。 2.孟河學派用藥特點沈仕偉：南方的用藥相對偏小，最有名的就是孟河學派的風格。吳義春：南方用藥輕靈，以吳地和武進為代表。沈仕偉：孟河學派喜用輕靈之品，包括我的大學老師顏新教授（顏德馨老先生的女兒），用藥量偏常規，且比較註重辨證論治。仝小林：你們幾位南方醫生，能否介紹幾個用輕藥治大病的例子。最好是你們認為真的夠上大病重癥的病例，輕劑解決。這裏有個判斷：什麽是危癥、大癥、急癥？吳義春：外感，上焦肺系病，上中焦濕熱病，重病晚期胃腸功能衰竭而無腑實者用藥偏輕。仝小林：我通常用常規劑量湯藥處方，有三個“35 用量減半原則”：（年紀）70 歲比 35 歲減半；（身高） 150 厘米比 185 厘米減半；（體重）50 公斤比 85 公斤減半。這與年齡和體重、身高有關。鄭俊謙：家父曾用磨羚羊角 0.5g、磨黃郁金 1g 治療小兒乙腦（西醫已經發病危通知書），服藥後 10 分鐘熱退神清。本人也常用此法治療長期高熱驚厥之癥，效果很好。羚羊角用角尖，羚羊粉效果不好。仝小林：鄭老師，羚羊角是貴重珍稀動物之藥，且用量本宜小，尤其是粉劑。沈仕偉：我覺得南方醫生雖然用量常規，但藥味相對多，總劑量也不小。再如日本的中藥用量更小，但周期長，總劑量也相差不多。仝小林：我治療成人高熱，用羚羊角粉，3g 亦覺足矣。剛才仕偉講了一種可能性，就是輕劑效緩。沈仕偉：我們除了傷寒方外，用量較大者多為自認為針對性較強的藥，比如夏枯草用於甲亢，茯苓用於利水，等等。而傷寒方量大，是否因為它原本就是用來治療傳染病，病急病重，量少或許難為功。仝小林：我舉個例子。一般國外醫生認為，重癥感冒要一周以上，不治自愈。一般中醫認為，三四天痊愈已然不錯。但在我看來，絕大多數重癥感冒， 1～2 天便可痊愈。所以，我的用量，麻黃 30g，桂枝 30～45g。這裏就有一個醫生的期望值和經驗的問題。（二）中藥煎煮策略探討仝小林：哪個經方中用半夏的劑量最大？哪個經方是生用？穆蘭澄：小青龍湯、生姜瀉心湯、黃連湯等半夏都是半升。我們實際測量過 1 升的生半夏是 96g。仝小林：你們覺得按照一兩約等於 15g（準確的是 13.8g）計算，哪些藥的用量似乎顯得太重？郭允：附子、麻黃、細辛、半夏、吳茱萸。彭智平：旋覆花。仝小林：還有何藥？大黃呢？芒硝呢？麻黃呢？水蛭呢？郭允：還有大黃。王松：石膏。沈仕偉：麻黃：大青龍湯，六兩，90g。大黃：大小承氣、調胃承氣，四兩，60g。芒硝：調胃承氣湯，半升，相當於 62g。水蛭：抵當湯，三十枚，40g。半夏：枳實薤白半夏湯，半斤，相當於 120g；麥門冬湯，一升，相當於 84g。附子：桂枝附子湯、大黃附子湯均三枚，按柯雪帆考，中等附子 10～15g，大者 20～30g。仝小林：我們逐藥分析一下。先說麻黃，我治療急性風濕性關節炎的最大劑量是每日 100g。麻黃，每日 100g，是一劑藥，在一天內，用吸管小口飲之，以微微似欲汗出為度，很安全。一劑，紅腫熱痛消減大半。馬艷紅：在張仲景方中，麻黃的用量很大，主要用麻黃發汗散寒，代表方劑為麻黃湯，麻黃的日用量為 3 兩。正因為用量很大，所以張仲景在使用時有幾個原則：先煮，去上沫。先煮、久煮能緩和麻黃的性質。不啜熱粥。啜熱粥能加強麻黃的發汗力量。汗出熱退，即停後服。大青龍湯的“溫粉撲之”之法，雖載於方後註中，應理解為並非專為大青龍湯而設，若服麻黃湯汗出流漓，亦可撲粉止汗。“溫粉撲之”也提示，大青龍湯的發汗力量很大，它的麻黃用量很大，汗出表開之後，若還有余邪，或轉方用桂枝湯疏風散寒，或用桂枝二麻黃一等發汗輕劑發散余邪。所以，漢代用麻黃有大、小量之別，當時麻黃的最小用量，日服也不過數克。沈仕偉：桂枝：桂枝加桂湯，五兩，75g。石膏：白虎湯，一斤， 240g 。柴胡，小柴胡湯，八兩， 120g。生地：炙甘草湯，一斤，240g。厚樸，大承氣湯，八兩，120g。石膏，用量最大的是木防己湯，如雞子大，十二枚。穆蘭澄：石膏一枚 71.2g（整、天然），大青龍湯 854.4g。彭智平：張錫純也愛用石膏，以大劑量石膏退熱，認為石膏非為大寒之藥。仝小林：石膏，我的病例中，治療流行性出血熱重癥，高熱不退，用過一日 600g。一日分兩劑給藥，上午一劑 300g，下午一劑 300g。穆老師，一般的藥罐，煮 300g 石膏，應該是飽和了吧？穆蘭澄：煎煮時石膏沈於水底，大劑量煎煮是可以的。石膏不吸水，不膨脹，沒問題。其無色，味淡。商品學老師講過，有個東南亞國家的商人，夏天用石膏煮水賣。徐立鵬：石膏所謂的寒性只是一種結果的表述，並不是藥物本身的特性。仝小林：石膏是因為有遲緩而持續的發汗作用，而汗後脈靜身涼，所以說它是寒藥。仝小林：我們再討論一下煎煮成分的影響因素。穆老師，現代的煎煮，多數是兩煎，或者三煎。這和仲景的一煎相比，在藥物的成分上，有何不同？彭智平做過很多煎煮研究，你也談談。穆蘭澄：成分上基本沒太大的變化，只是煎出的量要多，這也有實驗根據的，具體的數據要查一下。彭智平：老師，我們發現藥物煎煮和加水量、煎煮時間關系最為密切。在固定煎煮時間的情況下，加水量 12～15 倍之間開始煎煮成分比較平穩。針對煎煮時間，我們基於根莖類的藥物為研究對象，選取了葛根芩連湯和幹姜黃芩黃連人參湯進行研究，發現隨著煎煮時間的延長，主要有效成分析出是不斷增加的，但 50 分鐘以後主要有效成分增加很少。仝小林：換句話說，就是 50 分鐘的煎煮時間就夠了？彭智平：老師，是的。仝小林：煮散的時間，多少合適？彭智平。彭智平：15～20 分鐘。徐立鵬：今天開會時老師所舉煮雞湯之例引人深思。煮雞湯，小火慢燉，頭一煎湯很鮮美，若倒出湯再加水煮，就寡淡無味了。主要是鮮湯的主要成分已在頭煎中，二煎已沒什麽有用成分可煎。穆蘭澄：茵陳蒿湯以梔子苷為指標，一煎為 88.43%，二煎為 10.68%，兩煎共 99.11%。說明多次煎煮比單一煎煮煎出的要多。徐立鵬：穆老師，今天開會時傅延齡老師提了一個說法，我覺得很值得思考。從藥學成分分析上講，二煎的析出成分的確提高了，但成分的量並不等於人體能吸收的量。柯李晶老師也說，二煎會煎出一些抵消有效成分的物質。具體情況可能要做大量實驗才能搞清楚。彭智平：我認為徐師兄說的二煎過程無效或減效成分的析出，這和藥物成分在水中的飽和度有很大的關系。仝小林：能否以大黃為例，說明一下後下和久煎，成分的差異？穆蘭澄：在大黃的煎煮過程中隨著時間的延長，結合蒽醌衍生物的含量在達到最大值後便逐漸減少，但總蒽醌含量持續增加，即遊離蒽醌衍生物相對增加。遊離蒽醌衍生物主要有大黃酸、大黃素、大黃酚、蘆薈大黃素、大黃素甲醚等，為大黃的抗菌成分。故在臨床應用大黃抗菌作用時應久煎。二煎的目的主要還是增加有效成分的溶出率，也許會有些澱粉、膠類的成分煎出，但量相對還是少的。王松：對不同數據來源方藥用量的比較分析：① 就藥味而言，經方（4.81 味）與現代處方（平均 10 味以上）比較，藥味較少；國醫大師應用經方及現代名老中醫處方的單劑藥味數雖比經方多，但仍明顯少於現代臨床處方的藥味數。②就藥量而言，現代大部分臨床處方的整方平均藥量大於國醫大師應用經方及現代名老中醫處方的藥量；國醫大師單味藥的平均用量最小。經方原方的單劑平均藥味數是現代處方（某三甲醫院門診處方）的 1/3 至 1/4，而整方劑量二者差別不大。比較後不難發現，張仲景經方原方的藥物組成最少，但每味藥的劑量最大，經方藥味精簡、配伍精良。仝小林：王松的結論很有意思。仲景的經方，平均藥味最少，平均方量最小。是這樣麽？其次是國醫大師，其次是名醫，最差是三甲醫院的普通醫師，平均藥味多，平均方量大。王松：經方原文與 3 種數據比較，分別是：①國醫大師經方驗案；②現代名老中醫處方；③某三甲醫院處方。結論是：經方原文的單劑平均藥味數最少 4.81 味；整方平均劑量最大 228.9g（1 兩= 13.8g）；單味藥平均劑量最大（47.59g）。仝小林：經方平均方量呢？這個很重要！王松：對，第二點說的整方平均劑量就是整方的平均方量，最大的是經方原文 228.9g，其次是三甲醫院 206.18g 、現代名老中醫 178.17g 、國醫大師 127.43g。仝小林：是所有經方方量的平均值？王松：是的。按照 1 兩= 13.8g。六、中醫診療思維之“癥、證、病、因” 【醫論精華點睛】仝小林對審因論治的認識：臨床論治疾病，對癥是最低層次，其上是辨證，其上是辨病，最高是審因論治。可以這樣表述：以因為求（治病求本，除掉病因），以病為基（抓住疾病的主線），以證為向（把握八綱的大方向），以癥為靶（解決當下的突出矛盾）。根據實際情況，組合成不同的治療策略和方案。若病因不清楚，則從病入手，如果病的規律或效方還沒有找到，則從證入手。【醫論現場再現】（一）論審因治療的重要性黃飛劍：《傷寒雜病論》方證對應用了 1 800 年鮮有變化，有人說經方只講方證對應，不講病因，有人說經方講病因，如何講解病因卻無從說明。我的觀點是在學經方之前，必須把《內經》的三因學通學精，《內經》多處言審因的重要性，比如“知標本者萬舉萬當”“必伏其所主而先其所因”“治病必求其本”等都說明審因的重要性。只有通過審因才能透過現象看本質，講本質，治本質。沒有“邪”（病因）與機體的結合癥狀從何而來。仲景也註重“三因”的重要性，他在論述痰飲病時就明確指出“病痰飲者當以溫藥和之”，正合《內經》所指的“形寒飲冷則傷肺”的經旨。而到東漢仲景出《傷寒雜病論》之後人們開始研究方證對應，至宋朝達到高峰，方證對應幾乎涵蓋了一切疾病，忽略了審因在臨床診療的重要性。仲景在為他的書定名時想必是煞費苦心的，他最終把書名定為《傷寒雜病論》而不是傷溫、傷氣、傷血、傷精雜病論，這就很能說明問題，《傷寒雜病論》是最重視病因的。仝小林：重病癥輕病因，是如今臨床普遍存在的現象，審因治療的確有其重要性，亦有其難度，我們做的事，第一是要解決臨床實際問題，思考的是提高療效和簡明實用；第二是要搭建中西醫病理生理之橋梁。只有這個框架搭好了，才能使中醫理論與時俱進，汲取古今之精華，才能吸納最新成果的八面來風。因此，一切從臨床實際出發，在繼承和創新之中，找到恰到好處的支點。我多次談過，中醫大變革的時代已經到來，這是時代的呼喚、時代的推動！中西醫融合是未來中國醫學之大勢，也是我輩之使命。（二）中醫診治的基本順序仝小林：通過糖尿病及其並發癥的經方實踐，我們證明了臨床在辨病方基礎上加減，是非常可行的，如糖尿病末梢神經病變使用黃芪桂枝五物湯、糖尿病腎病使用芪丹軍蛭湯、重癥胃癱使用附子理中湯等。但是，把握“度”很重要，既不可“太粗”，也不可“太細”。如辨治“心水”，先立一主方，再針對常見的病因或證候或主癥給出加減方案。這樣的取舍是否可行？願聞高見。這種辨病方，是我們追求的目標。當然，若能找到病因方，則是治病求本了，但是經常做不到。所以，我認為，對癥是最低層次，其上是辨證，其上是辨病，最高是審因論治。可以這樣表述：以因為求（治病求本，除掉病因），以病為基（抓住疾病的主線），以證為向（把握八綱的大方向），以癥為靶（解決當下的突出矛盾）。根據實際情況，組合成不同的治療策略和方案。若病因不清楚，則從病入手，如果病的規律或效方還沒有找到，則從證入手。王蕾：老師所說四大方面，理清了中醫治療的各個次第，受益匪淺！審癥求因，是最根本的，可惜，針對病因的治療，有的是大環境的問題，這個病因難以去除；有的是患者心態情緒的問題，藥物有部分幫助，但又有限。在傳統中醫辨證基礎上，突出辨病重要性，感覺是給辨證加了準星，更好地落到了實處。就如同辨證的“引經藥”，通過辨病，可讓辨證直達“病所”，復習了對水氣病的討論，誠如您提出的問題，如何把握水氣病辨證的“度”？這個經緯理起來不太容易，像您提到的糖尿病，和之前討論的哮病，這些都是具體的疾病，有明確的病理變化認識。而水氣病，更靠近癥狀描述，背後的病理基礎差別大，如何梳理得進一步探討。仝小林：疾病各有不同，癥、證、病、因的認識亦各有偏重，但中醫在診治層次的順序，似乎應當和追求的目標層次，因、病、證、癥相反，即抓主癥、辨證候、論疾病、查病因。七、竅病的辨證論治【醫論精華點睛】仝小林闡釋中醫開竅法：開竅法講的是神之竅，與意識相關。中醫應當把七竅，稱為腦之竅。腦之竅病，可以是單純的竅生病，也可以是腦病而引起的竅病。大體可分為兩大類：神竅病和竅病。神經科管的是神竅病，五官、口腔、眼科管的是竅病。治竅病，有局部治竅法和從臟治竅法；治神竅病，有開竅醒神法和從竅治神法。不論治竅法還是從竅治神法，多用外用藥。腦系分成神經竅，神病若昏病神竅。單純竅病不累經，累經經累曰經竅。【醫論現場再現】（一）竅的概念仝小林：何謂竅？徐海蓉：竅者，穴也、空也。《內經》從天人相應的觀點提出“地有九州，人有九竅”（見《靈樞·邪客》），然而對於九竅的具體所指，歷代醫家看法不盡一致。多數醫家認為，九竅系指眼、耳、口、鼻、前陰、後陰而言，如鄭康成雲：“九竅者，謂陽竅七，陰竅二也。”喻嘉言曰：“人身有九竅，陽竅七，眼、耳、鼻、口是也，陰竅二，前後二陰是也。”《脾胃論》註釋和《中醫大辭典》解釋亦然。人體之竅可分為兩類，一為生理之竅，如七竅或九竅，與外界相通連；一為精神之竅，如心竅、腦竅，是對外界環境做出反應的途徑，也主導著臟腑功能的發揮，因而具有雙重屬性。周毅德：竅，指孔穴、關鍵點、聯通機關所在。竅之於人，宏觀指內外相通之孔穴，微觀乃指生命活動一切貫通連接之所在。仝小林：何謂腦竅？周毅德：腦為奇恒之腑，腦髓所居，元神之中宮，是個體生命感覺運動的信息控制中心。腦竅，泛指的是腦細胞組織器官形態功能基礎上的各信息工作站，包括所有的腦信息的交通節點。生理狀態下，氣血調和，腦髓充盈，腦竅開合自如，各關竅節點信息處理高效通暢，覺醒有常，神明機敏，安然統領著全身心的吐故納新過程。一旦氣血不調，失其所養，腦髓傷害，痰瘀阻滯，關竅節點信息處理障礙，則會發生腦髓空虛，腦力不足，腦竅蒙蔽，開合不靈及相應的精神軀體病理改變。仝小林：張予主任，耳鼻喉怎樣看竅？張予：五官位居人體上部，皆為孔竅，分屬五臟。各官竅生理與五行相屬或開竅相關的臟腑關系尤為密切，具有特殊的依賴性。同時，各官竅生理功能對五臟六腑、十二經脈等也具有普遍依賴性。如耳司聽覺，尚與心肝脾肺、十二經脈有關。以心主血脈，心血奉養於耳；脾為氣血生化之源，上奉於耳；肝主藏血，疏泄氣機；肺主聲，令耳聞聲；十二經脈之別氣走於耳而為聽。又喉主發音，亦與五臟六腑、經脈氣血有關，如《仁齋直指方論（附補遺）》說：“心為聲音之主，肺為聲音之門，腎為聲音之根。” 宋坪：皮膚亦有竅，是謂毛竅。皮膚給藥現在也很熱門。（二）神竅病、經竅病、竅病的辨治仝小林：那怎麽治療竅病呢？宋坪：我覺得開竅大多與醒神相連，傳統開竅劑應當說的就是開精神的竅。而生理的竅（七竅、九竅）包括毛竅應當歸在玄府中。在劉完素的《素問玄機原病式》中就用開玄府的方法治療眼科以及耳鼻喉科疾病。後來王永炎院士用開玄府藥物治療腦血管疾病，又讓我試用這種方法治療皮膚疾病。現在看來，是否都可以歸為仝老師所說的竅病。徐立鵬：有關中藥治療關竅急癥的資料，我先按五臟分論。心開竅於舌，舌下給藥是治療心臟病的方式之一，如舌下含硝酸甘油、冠心蘇合片；肝開竅於目，暴發火眼，俗稱紅眼病，可以用白蒺藜治之；脾開竅於口，急性嘔吐，止吐為先，可用半夏、生姜、紫蘇治之；肺開竅於鼻，鼻塞不通，可用蒼耳子、辛夷、細辛急通之；腎開竅於耳和二陰，大便不通，承氣主之；小便不利，以蔥管導之，如導尿管；婦女陰道，血崩下註，阿膠生姜。以上皆屬急癥，請老師和大家補充。我理解，竅是臟腑通於外的關口，也是氣機升降的通道，故竅之急閉，多屬危急。仝小林：大家認為，腦竅，就是神竅、心竅嗎？中醫講的開竅，是開腦竅嗎？沈仕偉：古人將神誌病歸於心，開竅藥指的是治療昏迷、神誌障礙疾病的藥物。因此，這個竅指的是狹義的竅，心竅。廣義的竅可能包括五官的竅，二陰的竅等。周毅德：開竅——治療學名詞，即開閉，治療邪阻心竅神誌昏迷的方法，適用於邪盛氣實的閉證，有涼開、溫開的不同。中醫所謂的“開竅”“通竅”，通常指的是通過各種治療方法，使發生病理改變的腦竅恢復到生理狀態之意。藥物常用辛香走竄的麝香、冰片、蘇合香、石菖蒲等。分清熱開竅、化痰開竅、逐寒開竅等法。郭允：中醫的開竅藥，在古代醫書上，多以成藥的形式存在，比如丸散膏丹，以便急救時方便取用，給藥途徑雖然多種多樣，但無外乎經七竅途徑用藥。仝小林：所以我以為，中醫之開竅法，講的是神之竅，與意識相關。中醫應當把七竅，稱為腦之竅。腦之竅病，可以是單純的竅生病，也可以是腦病而引起的竅病。如果是腦神經損害引起的竅病，則歸入神經科。我的理解，大體可分為兩大類：神竅病和竅病。神經科管的是神竅病，五官、口腔、眼科管的是竅病。治竅病，有局部治竅法和從臟治竅法；治神竅病，有開竅醒神法和從竅治神法。不論治竅法還是從竅治神法，多用外用藥。腦系分成神經竅，神病若昏病神竅。單純竅病不累經，累經經累曰經竅。這是我總結的神病、神竅病、經竅病、竅病的鑒別診斷。大家來理解一下這段話。周源：上焦腦系列分為神經竅和單純竅（目、舌、口、鼻、耳），若有神誌失常則為病在神經竅，單純的竅病則無大腦中樞神經系統損害的表現。由經（腦神經）累及七竅，或由七竅累及經者，可稱之為“經竅病”。王強：竅病、經竅、神竅三種。其中竅病只是單純竅器官病變，比如鼻炎。經竅病，竅病為累及或合並相關腦神經系統。如果伴有神昏等神系病癥則為神竅病了。（三）竅病案例分析仝小林：我發一個神竅病的病例。某男，61 歲。主因“頭暈 1 天，昏迷 12 小時”收入神經內科住院治療。入院後第 4 天顱腦 MRI 示：雙側小腦大面積梗死，雙側丘腦及腦橋梗死，腦白質病，腦萎縮。給予脫水、降顱壓、抗凝及對癥治療，患者仍處於淺昏迷狀態，發病 10 天後出現發熱，體溫在 38～39.5℃之間波動。發病第 23 天顱腦 CT 示：雙側基底節區、放射冠區腦梗死，左側枕部、左小腦腦出血並潰入第 4 腦室。發病第 26 天患者體溫 39.3℃，查血常規未見異常。患者為多發性腦梗死，目前又出現梗死後出血，故考慮為中樞性發熱，給予藥物降溫及物理降溫，效果均不理想。午後及夜間患者體溫 39.5℃，意識蒙眬，大聲呼之能應，面紅赤，大便數日未行。體查：壓眶反射存在，雙瞳孔不等大，右側直徑約 3mm，左側直徑約 2.5mm，四肢肌張力低，肌力 0 級，雙側巴氏征（+）。予①安宮牛黃丸 1 丸，2 次/d（當日下午 5 時、次日上午 8 時各 1 次），溫開水化開後胃管註入；② 犀角地黃湯加減：水牛角 60g，羚羊角粉 1g，生石膏 60g，生地黃 60g，牡丹皮 30g，赤芍 30g，生大黃 9g，金銀花 30g，敗醬草 30g，野菊花 30g，紫花地丁 30g， 2 劑水煎服，於當日晚 8 時、淩晨 1 時、次日早 7 時分別服用 150ml。次日早 8 時體溫降至 38℃，大便 3 次，下午 4 時服用 150ml，晚 8 時體溫為 37.1℃，連續觀察 2 日體溫均正常。我再舉個單純鼻竅病的病例。周某，女，鼻流清涕，噴嚏不止反復發作 2 年。晨起噴嚏不斷，清涕不止，遇冷風或吸入涼氣則發作不已，得熱好轉。後頭空痛，平素怕冷甚。予以生麻黃 6g，附子 12g，細辛 3g，鵝不食草 30g，蒼耳子 12g，薄荷 6g（後下）。患者服用 2 劑後噴嚏已止，其他諸癥皆減輕，服藥 1 個月後諸癥消失。隨訪，一直未復發。案例分析：鼻竅藥通走鼻竅，擅治鼻塞流涕、鼻嗅不靈、鼻淵等病癥。因鼻又為肺之外竅，故鼻竅藥多為肺經解表藥，常用藥有辛夷、鵝不食草、蒼耳子、細辛、白芷，其中以辛夷、鵝不食草通走之力較大，白芷作用相對平和，蒼耳子偏於散風寒表邪，細辛擅於搜剔在裏之邪。張予：鵝不食草通竅效果雖好，但性寒涼，脾虛之體往往用後不適，宜減量或配伍應用。仝小林：鵝不食草，又名石胡荽。《本草匯言》曰：“石胡荽，利九竅，通鼻氣之藥也。其味辛烈，其氣辛熏，其性升散，能通肺經，上達頭腦，故主齁蛤痰喘，氣閉不通，鼻塞鼻痔，脹悶不利，去目中翳障，並頭中寒邪、頭風腦痛疾。”古方多以此藥納鼻中治療鼻淵、腦漏等病癥。現代臨床中將鵝不食草制成多種劑型，通過鼻腔給藥，廣泛用治急慢性鼻炎、肥厚性鼻炎等多種鼻炎。張主任說其性寒的依據是什麽？我常用 15～30g，尚未發現明顯不適。張予：鵝不食草大半患者用後胃感不適，個人當成寒涼之品。段娟：我也臨床發現鵝不食草小兒多食會腹痛。祝捷：小兒吃鵝不食草確有言胃不適者，不過不多，傳統均認為鵝不食草是辛溫藥，覺得胃不舒服應該不是寒性造成的。仝小林：張主任說說自己平時治療耳鼻喉竅病的經驗吧。張予：我們科常見的分泌性中耳炎、耳鳴、過敏性鼻炎都屬竅病。我平時仙方活命飲治療分泌性中耳炎，用穿山甲通耳竅。給大家舉一個典型的耳咽管阻塞的病例。劉某，女，63 歲，右耳脹悶反復發作 2 年，伴耳鳴，頭昏。查右耳傳導聾，聲導抗 B 型曲線。已多次西醫行鼓膜穿刺治療，後來我予金銀花 10g，白芷 20g，當歸 10g，川芎 6g，穿山甲 3g，皂角刺 10g，沒藥 10g，枳殼 10g。14 劑，耳脹悶消失，聽力正常。仝小林：張主任的病例是竅病？經竅病？穿山甲為什麽通耳竅呢？張予：竅病。穿山甲最善走竄，耳咽管阻塞很難治療，故選用穿山甲，臨床應用十余年，常見奇效，使患者免於手術之苦。王強：張主任的病例是經竅病。仝小林：王強說是經竅病，是竅累經？還是經累竅？祝捷：個人亦認為是經竅病，竅累經。仝小林：祝捷說得對。《本草新編》言“辛夷，通竅而上走於腦舍，（治）鼻塞鼻淵之癥”，明言辛夷能夠上走腦竅。另外，將大皂角粉塗抹鼻內，可通過取嚏止呃，其作為鼻竅給藥，亦可屬鼻竅藥。舉個皂莢取嚏止頑呃案。某女，32 歲。5 天前無明顯誘因突發呃逆，頻作不止，呃聲低弱，欲嘔不出，晝夜不停，經神經內科、消化內科等會診，診為“神經性頑固性呃逆”，給予甲氧氯普胺、哌甲酯等治療 3 日未效。刻下見：呃聲連連，沈悶微弱，但膈肌活動幅度較大，數日未眠，精神疲憊。取生大皂莢 1 個研粉，手指拈，鼻吸之，並指壓左耳枕頂部穴，數分鐘後噴嚏大作，呃逆頓止。後用四七湯加減以鞏固療效。2 周後來診，訴藥後呃逆一直未作。鄭俊謙：辛夷是通鼻竅之上品！恩師劉弼臣從肺論治，辛夷是第一味。請仝老師講講麝香的臨床應用吧！仝小林：麝香為開竅之上品，通走力大。《本草綱目》言：“麝香走竄，能通諸竅之不利，開經絡之壅遏……治中風、中氣、中惡、痰厥、積聚癥瘕”。《本草備要》還言其：“治耳聾，目翳，陰冷。”《太平聖惠方》以麝香治中惡客忤垂死，《濟生方》以麝香治中風神昏不醒，《聖濟總錄》制麝香湯主治厥心痛。現代研究證實，麝香具有興奮中樞神經、保護腦組織、增加冠脈血流、抗炎、抗腫瘤等多種藥理活性。以麝香為主藥的制劑可用治如化膿性中耳炎、冠心病心絞痛、消化道腫瘤等多種疾病。我常用麝香治療嗅覺味覺失靈、突發耳聾等疾病，皆取其通諸竅、開經絡之功用。麝香雖為通開藥，卻最善通走腦竅，醒神開閉。在安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹、蘇合香丸等治療各種神昏閉證的方劑中，均有一味麝香。實驗研究顯示，麝香主要成分麝香酮靜脈給藥後能夠迅速通過血腦屏障進入腦組織，並很快達到峰值，且與其他主要臟器相比，其在腦組織中蓄積時間長，衰減慢。麝香的藥理活性也主要表現為對中樞神經系統及腦組織的作用，故而有學者提出麝香應歸經入腦。麝香，為竅藥之霸王藥，辛香濃厚，走竄力峻，能通一切閉阻之竅，外頭面、內臟腑，開一切壅遏。我們把它稱為“通開”之藥，諸竅閉之重癥皆可用之。給大家分享一個麝香治味覺、嗅覺消失十余年的案例。某女，56 歲，有高血壓、糖尿病史。辨證為肝胃郁熱、氣陰兩虛。予柴胡 9g，黃芩 30g，夏枯草 45g，天麻 15g，鉤藤 30g，黃連 15g，知母 45g，芍藥 30g，生牡蠣 60g，天花粉 30g，西洋參 6g，生姜 5 片，麝香 0.1g（分沖），加減治療 5 月余，味覺恢復、嗅覺明顯好轉。大家認為這個是神竅病還是竅病？宋坪：雖然是神經病變，但不是腦血管意外，而是外周神經的問題，所以應當是竅病。徐立鵬：首先，看對“神”字的理解，如果當成是神誌，那肯定算竅病。但如果是指腦神經的信號傳導來說，就該算神竅病。仝小林：某男，13 歲，突發耳聾，診為“急性神經性耳聾”，靜滴神經節苷脂 4 天後，視力下降，胸前出現紅色丘疹，遂停藥。額頭兩側自覺發緊有壓迫感，視物不清、乏力、易汗、舌胖大齒痕、苔膩。予葛根 120g，川桂枝 15g，白芍 30g，炙甘草 15g，石菖蒲 15g，白鮮皮 30g，生姜 3 片，麝香 0.2g 分沖。服上方 14 劑，聽力學檢查顯示明顯改善，聲反射閾下降，聽力好轉。那這例是神竅病還是竅病？王蕾：是神竅病，僅以功能改變者，應為神竅病。沈仕偉：我覺得也可說是竅病，因為神誌未變化。王強：我認為老師所舉兩個病例應該均屬“竅病” （體竅，而非神竅病），現論述於下，以求引玉。首先明確二者都是“感官”病，用中醫習慣可稱為“五覺”病，即嗅覺、味覺、聽覺、視覺、觸覺。那麽，要明確是否為“神竅病”，關鍵點就是判斷“五覺”是否屬神系。① 《靈樞·脈度》說：“肺氣通於鼻，肺和則鼻能知臭香矣；心氣通於舌，心和則舌能知五味矣；肝氣通於目，肝和則目能辨五色矣；脾氣通於口，脾和則口能知五谷矣；腎氣通於耳，腎和則耳能聞五音矣。”顯然，五覺從古中醫角度歸為臟、竅，不屬神系。②病例中未伴有意識障礙、譫語、癲狂、抑郁等典型神系病變癥狀，故神竅病證據不足。③從現代醫學角度來看，感官是通過神經反射實現的，感受器—神經通路—中樞整合，缺一不可。故感官異常未必盡是中樞問題，比如感受器、外周通路。退一步講，即使是中樞故障也未必歸屬神系。比如基底節梗死導致偏癱，屬中醫中風中經絡，而不是中臟腑，八系中應該歸於髓系。神系雖居腦，但腦中未必盡是神系（部分功能屬於髓系）。所以，以腦神經病來確定神竅病，不妥。綜上所述，我支持仕偉等認同的竅病。八、風熱證新識【醫論精華點睛】仝小林對風寒證和風熱證認識：風寒證和風熱證（感冒、咳嗽），是感邪不同而感受相同，即針對自覺“著涼”後出現的風熱征象，並不存在感寒“化熱”。風熱證傳統有之，關鍵是怎麽解釋“化熱”，我認為不存在“化熱”，只是機體感覺著涼了，實際上是熱邪。可以把感受外邪的風熱證叫作“外感風熱證”，而“風寒點火，郁熱噴發”叫作“郁火風熱證”，這樣，就可以直接指導治療。前者，銀翹散、桑菊飲類加靶藥；後者，升降散、防風通聖散類加靶藥。【醫論現場再現】仝小林：大家如何看待風寒證和風熱證？我認為風寒證和風熱證（感冒、咳嗽），是感邪不同而感受相同，即針對自覺“著涼”後出現的風熱征象，並不存在感寒“化熱”。風熱證傳統有之，關鍵是怎麽解釋“化熱”，我認為不存在“化熱”，只是機體感覺著涼了，實際上是熱邪。可以把感受外邪的風熱證叫作“外感風熱證”，而“風寒點火，郁熱噴發”叫作“郁火風熱證”，這樣，就可以直接指導治療。前者，銀翹散、桑菊飲類加靶藥，後者，升降散、防風通聖散類加靶藥。王蕾：是否可理解為：風寒點火、郁熱噴發的關鍵就在於體內郁熱正蓄勢待發，借外感風寒之邪束在肌表，郁火借正氣抗邪外出之機，從竅奪門而出？因此，郁火風熱證，雖有口幹、黃涕、黃痰，治療不能驟然就用清氣化痰丸這些清內熱藥物，應選用升降散、防風通聖丸這些外散內清之品。之前我們討論到為什麽很多僵持的病態往往在外感後，通過治療外感而病情緩解向愈，是否就是借身體抗邪外出之勢（或從汗、或從涕、或從咳、或從二便），藥物助機體一臂之力，祛除伏痰、伏飲、郁火、血瘀？仝小林：外感，打破僵局，啟動了自調，元氣是根本，藥物是助力。王蕾：是的，震蕩理論，啟動機體內調，一旦推入自調軌道，體內大藥就顯靈了！身體進入自調軌道，外感是個觸發，同時機體自身正氣不能太弱，起碼要有抗邪之力。許運明：運用升降散、防風通聖散治療外感怎麽認識把握？到底是外來的風熱之邪與銀翹、桑杏證的風熱有異，還是內有郁火，受風寒反迅捷使郁火噴發？我的疑問是：若外邪是同樣的風寒或風熱，為什麽常常許多患者在一個短時間表現為共同的“郁火”？我們碰到的這類是否是“風毒”？它的致病特點是感邪既閉肌腠，又迅捷引發機體極度抗邪，形成郁火彌漫三焦的？仝小林：我一直在思考到底有沒有外感風熱之邪？我認為，風熱之邪，應當是存在的。但風熱，不是機體能夠感受到的自然界的風和熱，而是一種可以導致風熱證出現的邪氣（病原微生物）。因為：①風熱是感受了風寒進而化熱，這個說法，顯然解釋不通。② 像說風寒感冒“著涼了”一樣，風熱感冒是“著熱了”，顯然也與臨床不符。那麽是否可以這樣認為：感冒，無論風寒、風熱，“著涼”是機體的共同感受，但邪氣（病原微生物）不同，有的致病後使機體表現為風寒證，有的是風熱證，這和傳統的治療，用銀翹散等沒有區別。只是傳統認為，是感受了自然界的風和熱，這與機體實際的感受是不同的。至於郁火風熱，是一種需要和外感風熱區別並獨立出來的證型，是升降散、防風通聖散的適應證。換句話說，風熱證是否可以分為外感風熱和郁火風熱兩大類？無論哪個季節的風熱證，即使夏季，患者似乎都只是說“受涼了”，發燒、嗓子痛、咳嗽。許運明：那就是在理論上，您打算將“風熱”從外感致病因素中剔除，將不同致病微生物統稱為“風寒”，然後根據機體的不同反應、不同病機、形成的不同證候進行論治？仝小林：環境的熱和寒，是物理因素，而病原微生物是生物因素。許多病原微生物本身就在你的體內（竅內）。環境的變化常是病原微生物活動乃至致病的誘因。而機體免疫力又是病原微生物的制約。所以，環境、病原微生物、機體免疫力三者，未病時，是三角穩定。我個人感覺，環境因素中，風寒最多，其次是燥，而熱則少見。比如暑熱，見的不是感冒，而是中暑。從機體狀態講，同是感受風寒（環境），一般多表現為風寒證感冒，而郁火之人，則表現為風熱證感冒。至於從病原微生物角度，我想請教王蕾老師，風寒感冒的病毒或細菌或其他微生物，與風熱感冒常見的病原微生物是否有規律性的不同？王蕾：仝老師，風寒、風熱的病原學文獻未看到，個人的觀察，風寒多病毒，風熱偏細菌。仝小林：這個感覺很重要。病毒、細菌平時也都在體內，只是在免疫力低下時“發飆”。細菌，多見風熱感冒；病毒，多見風寒感冒，這方面需要查查文獻，可能會有很強的規律。至於環境，以“受涼”的主訴最為常見。許老師，您是否贊同將風熱咳嗽分成兩類：外感風熱證和郁火風熱證。許運明：完全贊同！郁火風熱證的存在其實是客觀的。需要斟酌的是一系列理論怎麽完善。風熱咳嗽分兩個不同證，具體命名可以再推敲一下。感覺郁火風熱命名上反映了病理特點，但“外感風熱”命名要推敲。仝小林：是否可叫作“肺衛風熱”，病位在呼吸系統。沈仕偉：風熱咳嗽分肺衛風熱和郁火風熱，後者為內有郁熱，外感風寒，對應方子為升降散、防風通聖散。那麽前者肺衛風熱，對應銀翹散、桑菊飲？有風熱之邪嗎？臨床所見皰疹性咽峽炎或鏈球菌性咽炎，這類患者有時是接觸傳染，並非受涼，表現出便是風熱之證，是否可以說明此為風熱之邪？另外，風寒化熱，臨床似乎也可以見到，有些人開始感冒鼻塞、流清涕、惡寒，因免疫力下降病毒感染，沒過多久繼發細菌感染，鼻涕轉黏稠、轉黃，開始咽部不適、咽幹、咽痛，惡寒消失，這是否為風寒化熱的過程？仝小林：風寒證化熱是經常見到的，麻黃湯和大青龍湯即是轉化過程的例子。但是風熱證到底是環境的風熱引起，還是風寒引起？如果是風寒環境作為誘因，決定因素還是病原微生物，那就不是化熱了。我認為，討論風熱咳嗽和風熱感冒，從病因、病機到治則治法、選方用藥，都是最難的。其關鍵在於對病因的認識和傳統認識存在分歧。①同為治咳靶藥，有癥靶（咳嗽）和證靶之分；如風寒咳嗽用前胡、百部、蘇子、紫菀、款冬花等，風熱咳嗽用枇杷葉、桑葉、牛蒡子等，而杏仁、貝母、甘草等，則風寒、風熱都可以用，為癥靶之藥。②清宣潤收，是風熱咳嗽急性期總的治則治法。早期以清宣為主，兼顧潤收；後期以潤收為主，兼顧清宣。既不要後期清宣太過，也不要早期潤收太過。③普通感冒和流感的不同之處在於傳染性。普通感冒一般在機體免疫力低下時易感，故治療時註意扶正；流感外邪強大，註意防範和祛邪。 ④傳統認識和許老師等的疑慮，主要是有無風熱之邪？怎樣由寒化熱的？這的確是最為費解的。我個人認為，我們現在遇到的風熱感冒和葉天士、吳鞠通時代並無兩樣，甚至病邪都是相同的，只是古人對風熱的解釋出現了問題，以致後世難以理解。實際上，同為感冒，風寒和風熱，是兩種不同的邪氣（病毒等微生物），但從機體的感覺上，都是風寒（著涼了），而不是感覺風熱（著熱了）。但由於邪氣的性質（病毒）不同，所侵黏膜的病位不同，故風寒、風熱的證候不同。即風熱感冒或風熱咳嗽的證候形成，是感受了“風熱”之邪氣（病毒等微生物），但機體的感受仍是風寒（著涼了）。這樣，就可以把風熱咳嗽分為兩類：一類是銀翹散類疏風散熱加靶藥；一類是防風通聖散類，專門用來治療“風寒點火，郁熱噴發”，再加治咳靶藥。這樣，感覺會比較全面。九、取象比類話中醫【醫論精華點睛】仝小林象說中醫：中醫，見形於物，成象於心，唯物唯心，象居其中。象中有數，數中有象，理藏其內。不易為形，變易為態，簡易為道。形象為基，比象為智，抽象為律。象定性勢，數定量形。望體象、面象、神象、手象、舌象，聞氣象、聲象，問隱象，切脈象，觀內象，參微象，皆為六象診病之術。病為形征，癥為表象，證為意象。見一葉而知秋，是象診的特征；諸象合參，可增加象診的準確性。唯象，是形與神的統一，是創新之源，合於大道。我們不僅要善於從自然中觀察（形象），還要通過類比開啟智慧（比象），通過反復實踐，最終抽提出規律（抽象）。學中醫，不僅要有很好的邏輯思維能力，還要有很好的形象、比象、抽象思維能力。因為象思維能力的高與低，會決定你的水平高低。【醫論現場再現】（一）中醫如何“取象比類”？仝小林：剛學中醫的時候，我覺得取象比類是個很抽象的概念，經過臨床實踐和對中醫理論的不斷深入理解才慢慢認識到，這個概念是貫穿中醫發展的主線。今天我們聊聊中醫的取象比類。誰來舉個臨床相關的取象比類的例子？例如：濁、痰、濕。我想問的是：①怎樣理解濕、濁、痰、瘀？ ②臨床上怎樣鑒別濕、濁、痰、瘀。③瘀一定要有熱麽？寒凝為何？淤和瘀，有程度之差異麽？金川：老師，我舉一例：現代醫學認為，不孕癥和月經失調，與胰島素抵抗相關，而臨床中也可見一些肥胖患者，西醫檢查時並未找到胰島素抵抗存在的依據，即口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）正常，此類患者根據中醫辨證，可歸屬於脾胃濕熱，痰濁壅盛，應用大黃黃連瀉心湯加減。余用此法已治愈 1 例閉經， 1 例不孕。臨床上的取象比類，尤其是在西醫為主的醫院裏，能否擴展到診斷方面？無論西醫診斷為何，只要見到痰濁體質，即可祛痰降濁；或者只要西醫診斷考慮胰島素抵抗的存在，也可用降濁之法。單純的濕、濁、痰、瘀可能不多見。徐汝奇：濕、濁、痰的問題，如果從六經考慮，屬於太陰陽明的範疇，《素問》有專篇探討。從六經分析，任何疾病分型都非常簡便，天下不過陰陽，疾病不外六經。在六經，濕、濁、痰、瘀都是代謝產物，屬胃家實範疇，當下之。糖尿病的論治，實在陽明，虛在太陰，虛實夾雜則歸類於厥陰，凡見口苦，即陰病出陽，從少陽樞機和解即愈。但 1 型糖尿病當辨三陰合病，太陰之上，濕氣主之，中見陽明，此即糖尿病濕、痰、瘀、熱之理。脾虛生飲，燥熱生痰，痰熱互結，即是瘀。寒瘀即飲、濁熱為痰、寒凝為結，陽化氣，陰成形。從臟腑分型非常復雜的，難以找到方藥作用的靶點。所謂瘀淤都在厥陰，即陰陽氣不相順接也！人體代謝有三大調節，厥陰篇都已占全。取類比象在《素問》叫援物比類，中醫思維的本質離不開取象比類。張雪芹：字義上看，淤暫瘀久，瘀已成病，能這麽理解嗎？察色按脈，先別陰陽，痰、濁、淤、瘀均與陽氣不足有關，獨責厥陰確否？請老師們斧正。仝小林：我們正常的體液是流動的、清爽的，像一條清新的河流。當雨水過後，水多了，這就好比濕；倘若雨水卷進來很多泥沙，這就好比濁；許多濁物沈到河底流動緩慢，這就好比淤；淤的底下就是泥，泥就好比痰；痰的底下就是更堅硬的泥，其硬度已接近河床，就好比瘀。取象比類，就是把深奧的理論，用淺顯的理解表達出來。沈仕偉：痰、濁、瘀都是病理產物，為人體內多余之物，痰與濁最後會致瘀。既然瘀是終點，那我們處理痰、濁、濕時總要考慮到瘀。淤是痰濁所致，就像下水道垃圾多了，淤阻了，不通了，最後以瘀為終點。仝小林：臨床上怎樣通過舌診，來鑒別濕、濁、痰、淤、瘀呢？徐汝奇：舌質暗，苔厚膩，即厥陰痰、濁、瘀、結的典型舌象，小便也是時清時黃的；舌質淡胖屬太陰脾濕；若在陽明，則舌紅，苔燥黃或灰膩，舌上有瘀斑，舌下絡脈迂曲；出少陽則苔轉薄白，此時病情向愈，糖尿病的指標基本正常。沈仕偉：徐老師，您說糖尿病指標基本正常，很想聽聽您是怎麽治療的，用的方藥是什麽？徐汝奇：陽明病，陽明方，葛根芩連、大柴胡之類；厥陰病，除了主方烏梅丸，一般必須合方，虛實兼顧，寒熱並用；舌邊紅，或舌尖紅，多為梔子厚樸湯或梔子大黃湯證。血糖的下降有時並不如意，患者主訴可能會有所改善。對於糖尿病腎病而言，從效果來看，附子瀉心湯最好，作用可以與透析相媲美。仝小林：濕、濁、痰重點看舌苔，淤瘀重點看舌色和舌底。從舌苔看：細膩為濕腐為濁，腐膩相兼便為痰；從舌色看：暗為淤滯斑為瘀；從舌底絡脈看：舌絡暗為淤，舌絡粗大發黑為瘀；舌絡附近點片狀瘀斑為閉。李艷：有個患者腎結石，中藥治療後結石排凈，舌質未變，請教仝老師，一般怎麽辦？仝小林：繼續化瘀。活血主要針對“淤”，化瘀主要針對“瘀”，“通絡”主要針對“閉”。活血如川芎；化瘀如三七；通絡如水蛭。所以，取類比象，是理解中醫復雜問題的工具。其中，水蛭只能用粉沖服，不能水煮。仲景抵當湯用三十枚水蛭（稱重約 108g），這麽大量而不傷人，唯一的解釋就是水煎而成分被破壞了。淤、瘀、閉、結，是瘀血類疾病的發展過程。行血、活血、化瘀、破瘀、消癥，是根據血瘀的發展程度而定的治則。行血，川芎、降香之類可也；活血，桃仁、紅花之類可也；化瘀，三七、生蒲黃之類可也；破瘀，水蛭、地龍之類可也；消癥，穿山甲、皂角刺之類可也；莪術、三棱，既可破瘀，又可消癥。濕、濁、痰，歌雲：蘭蒼曲蠶化濁飲，脂濁大黃生山楂，細膩為濕腐為濁，腐膩為痰二陳誇。（二）取象比類論不孕仝小林：治療不孕需知曉何為“子宮”之象，陳玉峰教授曾和我講，子宮好比土地，熱了、寒了、旱了、澇了、淤了、營養不良、營養過剩都不行，種子，首先要改善環境。所以我治不孕，遵照此訓，多收宏效。熱了，清經湯；寒了，大溫經湯；旱了，玉女煎；澇了，蒼附導痰湯；淤了，少腹逐瘀湯；營養不良，十全大補湯；營養過剩，大黃黃連瀉心湯。中醫的許多概念，必須要搞清楚，尤其是教學。怎樣向同學們講濕、濁、淤、痰、瘀、結？瘀的發展過程如何？行血、活血、化瘀、通絡、破血、消癥代表藥物是什麽？怎樣區別運用？不孕癥的土地（子宮）怎麽了？分哪幾種情況？怎麽思考治療？沈仕偉：老師的雨水理論和土地理論，簡明易懂，深入淺出。提到老師的雨水理論，我結合取象比類方法，談一下大學老師交給我的化濕手段。水濕猶如地上的一攤水，流動的風可以把它吹幹，為風能燥濕；離照當空的太陽可以把它曬幹，為溫陽化濕；土地上開條水渠，把水引走，為利水滲濕；還有發汗法，如小青龍湯。老師治療不孕的土地理論也讓我深受啟發，因為平時我在門診治這類病，更多的是關註土地是否肥沃，而忽視了是否有寒、熱、澇、旱、淤等因素。黃漫：中醫祛瘀，如果善於放血，則效果更加。前文徐汝奇老師所言“在六經，濕、濁、痰、瘀都是代謝產物，屬胃家實範疇，當下之”這個觀點不全面，胸膈之上的痰要用吐法，不能用下法，各位仝門慎之。周源：吐法、下法應當是根據病勢決定的，與何種產物應當無關。（三）仝小林象說中醫仝小林：中醫，錢學森稱之為唯象醫學，是很有道理的，符合中醫的思維。我的體會是：見形於物，成象於心，唯物唯心，象居其中。象中有數，數中有象，理藏其內。不易為形，變易為態，簡易為道。形象為基，比象為智，抽象為律。象定性勢，數定量形。望體象、面象、神象、手象、舌象，聞氣象、聲象，問隱象，切脈象，觀內象，參微象，皆為六象診病之術。病為形征，癥為表象，證為意象。見一葉而知秋，是象診的特征；諸象合參，可增加象診的準確性。唯象，是形與神的統一，是創新之源，合於大道。我們不僅要善於從自然中觀察（形象），還要通過類比開啟智慧（比象），通過反復實踐，最終抽提出規律（抽象）。學中醫，不僅要有很好的邏輯思維能力，還要有很好的形象、比象、抽象思維能力。因為象思維能力的高與低，會決定你的水平高低。十、中西醫結合的突破——“態靶結合” 【醫論精華點睛】仝小林談態靶因果學術：病有身病、有心病，需明致病之因。中西醫各有所長：西醫擅長查微觀之病原、基因，中醫擅長識宏觀之環境。調已病之失衡，中西醫各有所短：西醫所短者，辨態也；中醫所短者，識靶也。態為宏觀、為整體，靶為微觀、為精準。故中西醫學交叉融合之結局，必然催生出“態靶醫學”。診治疾病，在求因基礎上，辨態識靶，態靶同調，這是未來醫學發展之路。仝小林對中醫“態”的認識：中醫看病，是縱向，是當下的整體，是人的整體；西醫看病，是橫向，是連續的整體，是病的整體。一個完整的整體觀，應當是全方位的、動態的、連續的。由此看來，中醫的整體觀並不全面，並不完善。中醫看病，是當下態的總合，包括本態（體質）、病態（可能非一種病），這種態的總合，就是證候。西醫看病，只關註一種病的“態”，但它不只是看當下的“果態”，還一定要知道前面的“因態”，看的是連續的“態”，集合的“態”。這正是中醫所欠缺的“剝離”功夫。中醫當下的任務，就是要按照中醫固有的思維，重新審視疾病全過程中不同階段的 “態”，找出每一個階段“態”的核心病機，確立主要證型和治法方藥。借鑒現代醫學對疾病的認識、分期，補充中醫看病“斷層”的不足，實現對疾病的全方位關照。【醫論現場再現】（一）“態”“靶”的界定及結合仝小林：病有身病、有心病，需明致病之因。中西醫各有所長：西醫擅長查微觀之病原、基因，中醫擅長識宏觀之環境。調已病之失衡，中西醫各有所短：西醫所短者，辨態也；中醫所短者，識靶也。態為宏觀、為整體，靶為微觀、為精準。故中西醫學交叉融合之結局，必然催生出“態靶醫學”。診治疾病，在求因基礎上，辨態識靶，態靶同調，這是未來醫學發展之路。許運明：已有的經驗表明，既調態、又命靶是可能的，且是病證結合的良好切入點。古今真正的中醫臨床家，醫療實踐中實際都力爭做到這兩點（認真分析病案證據很多），但未提出這個明確概念，未上升為一種理論。這裏需研究的東西很多，核心病機、靶方、靶藥為其基本層面；如何使“態靶”有機結合，使效應疊加而避免相互牽制，避免新的副作用是另一層面；“態靶”的本質、調態命靶的機制是什麽？使“黑箱” 成為“灰箱”“白箱”，從而更準確地從本質上把握規律，是深一層面……任重道遠！仝小林：許老師高瞻遠矚，總是能給大家在思路上以啟迪。尋找“態靶結合”之方，從古代名方中和經驗方中去選取，最為捷徑。但經常是，越是泛態，靶越模糊（如二陳、四君子）。當面對聚態（聚焦至某臟某腑某經某絡）時，常需加靶藥。怎樣選擇靶藥？理想的是“態靶”同調，以病（常常是病的某一階段的異常指標）為經，以證（候、態）為緯，在病和證的經緯線交匯點上引起“共振”之藥，就是“態靶”同調之藥。比如，黃連對於濕熱態之糖尿病，夏枯草對於肝熱之甲亢，紅曲對於濕濁之血脂異常，鉤藤對於肝陽上亢，茺蔚子對於血瘀水停，懷牛膝對於腎虛之高血壓病，等等。有時，找不到“態靶”同調之藥，只好用單純之靶藥，此時，常須根據藥性加佐制之藥。一種疾病，如果能從病因上去解決，是最為理想的，所謂治病求本。但現代疾病，病因多是錯綜復雜的，甚或病因不明，這時的治療，就需要態靶同調。目前，現代醫學多著眼於靶，中醫則多著眼於態。二者的結合，將大大提高中醫治療復雜疑難疾病的療效。沈劍剛：“態靶”模式有很強的可操作性。我去年在多倫多大學作過一場特邀報告，談論中藥促神經幹細胞生長及促進中風後神經再生的研究成果，我們以補陽還五湯為例，發現該方可以對幾個神經再生關鍵信號通路進行調控，並通過找到其相應的活性成分對應到相關的中藥，調整特定中藥的分量，以放大靶向治療的效應。而在香港中文大學報告大數據時代中藥復方藥理模式時，我們討論的是基於三維中藥復方化學成分對應血清中藥代謝動力學成分譜及血清多靶點調控特征，針對的就是整個疾病態的調控，基於態的調控是中藥加減的方向。對仝小林教授理論模式的再解讀可以強化中西醫結合研究的水平，而不是簡單的中西藥同用或病證結合的模式。就神經再生而言，靶點是各種神經幹細胞生長的信號通路，態是幹細胞微環境，包括血管活性物質、生長因子、炎癥介質、細胞因子、自由基等。仝小林：什麽是態靶同調方？葛根芩連湯治療腸道濕熱態之糖尿病，此時就是態靶同調方，葛根芩連湯清理腸道濕熱，這是調態，而臨床研究顯示，葛根芩連湯能降低血糖，這就是打靶。沈劍剛：我的理解與您略有不同，葛根芩連湯的確以清利濕熱為主而達到降糖，其針對的還是以態為主。許運明：沈教授的補陽還五藥理學研究成果令人敬佩。但您對葛根芩連湯態靶問題的觀點有待商量。我以為，葛根芩連湯對某些藥物特別是黃連劑量進行特殊調整後，它的靶向性是明顯的。當然，從藥理上看，是否可重復您補陽還五湯研究的態靶微觀機制學說是另一回事。我提議仝老師找時間組織幾次討論，討論一下以下問題，“態靶”概念的內涵和外延是什麽？必須首先明確它與病、證、主癥有什麽區別與聯系？ “調態命靶”的目的、基本方法是什麽？等等。剛才仝老師已結合具體實例作了講解，非常精辟，需要討論後細化、抽象、進一步概括。徐立鵬：各位老師，之前仝老師安排我寫態靶醫學的文章，我寫了兩個初稿後覺得有個問題，態靶問題目前似乎只能在理論層次做探討，缺乏基本的實證資料。又如，靶和態的定義是什麽？打靶和調態的目標和指征是什麽？什麽樣的病適合打靶，什麽樣的病適合調態，什麽樣的病應該靶態同調？這些我想應該首先厘清，否則只能流於泛泛之談。這是我的困惑，請大家幫助指正。黃飛劍：態，可以理解為疾病的癥狀群，而靶是多點的或多角度多方位的。如靶有藥靶，治某一癥狀的靶藥；靶有靶方，治某一主癥的效方為靶方，精準有效且用之立效的為靶方、靶藥。靶方、靶藥是繼三因學說之後的癥狀與癥狀群的發展，是尋找有效治療疾病的新武器。沈仕偉：我覺得靶態問題，著力點在靶，因為調態是中醫的優勢。靶藥、靶方，這個概念還比較新，相關的研究尚單薄，我們如何研究尋找靶方、靶藥，我想能做的：一是從古代文獻或驗方中挖掘單味藥或小方；二是挖掘總結現代藥理的進展，尤其是日韓及西方的研究。沈劍剛：我們需要明確何為靶、何為態？否則將會流於泛泛而談。目前西方藥理學概念中的靶為疾病過程的關鍵通路，腫瘤標靶治療就是針對腫瘤細胞獨有的標靶而幹預治療。態則為放大因子和對其演變發展的微環境因素。對應於中藥復方藥理學而言，大部分有效的復方均針對靶和態的雙向調節。提高中藥療效的基礎在於針對疾病不同階段，而調整以靶為主和以態為主的治療理念。發掘以證為主的傳統中醫治療策略，配合已知靶向中藥甚至配合西藥靶向治療，以提高療效，中藥復方的多組分特征就是靶和態的同步調節。就糖尿病而言，糖脂代謝的關鍵通路和靶點就是靶，與之相關的影響因素，如炎癥介質、血管活性物質、轉錄因子、化學趨化因子等就可以理解為形成態的關鍵因素。所以，就葛根芩連湯而言，黃連中的生物堿能直接調節糖脂代謝，就是其中的靶向治療成分；而黃芩中黃芩苷能抗氧化、抗炎癥因子；葛根素可調節血管活性因子。上述藥物中調節腸道菌群和炎癥形成環境、糖脂吸收過程就是針對糖尿病態的治療。黃飛劍：解決患者痛苦為第一要務，靶藥有此功效，如糖尿病酮癥酸中毒時，老師用黃連 90～120g，癥狀立消即為靶藥的功效，降糖用葛根芩連湯有良效即為靶方，待癥狀平復後再用黃芪桂枝五物湯調體質即為標本兼治。此為靶方靶藥的臨床優勢的體現！仝小林：劍剛和許老師、飛劍及諸位的觀點都很好！態，重點對中醫所辨之宏觀證候用系統生物學闡釋其內在狀態，而在治療上，則選擇中醫的態方進行調整。靶，是指針對現代醫學的標誌性微觀指標的調整。態靶結合方的尋找，類似於葛根芩連湯，最理想。如果只有態方，缺乏靶藥，則酌加靶藥。中醫最欠缺的就是態靶同調方和態靶同調藥。沈劍剛：補陽還五湯就是態靶同調方，黃芪作為促進神經再生主藥就在針對靶，而其他活血藥就在針對態，在中風急性期的靶是血管再通和血腦屏障保護以減少腦水腫，而亞急性期和後遺癥期在於血管重建、神經再生，因而靶點遷移則用藥重心相應，中西互通，可提高療效。仝小林：證和態不完全一樣。如寒態、熱態和寒證、熱證基本對應。但有些如表證、裏證，又過於寬泛，不能說成表態、裏態。沈劍剛：我覺得證的實質不可否認有靶向因子參與，以往中醫證強調不同疾病的共性，而態靶理論則在同一證的中間加入不同病的個性特點，因而同為心脾兩虛，歸脾湯治心悸和治血證，其重心和用藥就不同，因為各自的靶是不同的，心悸的靶在心而血證的靶多在脾。周毅德：今天上午 9 時收治一糖尿病酮癥患者，女， 59 歲，糖尿病 19 年，頭暈，惡心，嘔吐 6 小時入院。查隨機血糖：25.6mmol/L，尿糖（+++），尿酮體（+++），血尿素氮：15.57mmol/L。刻下癥：頭暈，惡心，幹嘔，口幹甚，燥熱，顏面赤熱，皮膚幹燥，小便赤少，大便幹。舌紅赤幹，苔黃燥，舌底赤滯，脈洪數（略弦）。按照態靶結合思想辨治：生石膏 45g，知母 30g，蘆根 60g，黃連 30g，赤芍 30g，西洋參 12g，山茱萸 30g，麥冬 30g，生牡蠣 30g（先煎），五味子 15g，生姜 15g，炒谷芽 15g，3 劑，急煎服，解決態的問題。另給予液體療法和小劑量胰島素治療，解決靶的問題。服用中藥 1 劑後復查隨機血糖 13.40mmol/L，尿糖（+），尿酮體（++），患者主癥好轉 50%，繼續原方案治療。態和靶的結合是現代中醫臨床的療效捷徑，以往的治療，重態有余，重靶不足，所以西醫的指標變化常常不明顯，而現代醫學尚未認識到中醫辨態以及調態的價值。態，即是機體所處的內環境，在解決復雜疑難疾病上，調態尤為重要。仝小林：立鵬在準備關於“態靶結合”問題的研究，這個問題是中西醫融合的基礎問題。向東認為：中西醫能不能融合呢？朱向東：老師，我認為可以。系統生物學、網絡藥理學以及各種組學的飛速發展正在從微觀的角度揭示“態”的基礎。“靶”也不是西醫獨有，中醫的引經藥也是一種靶向。仝老師：向東很有見解！周源怎樣看？周源：我覺得融合是必然的，我們不能抱守殘缺，中醫借助現代科技的進步發展是其最好的歸宿。徐立鵬：周源說的後半句，我的想法正相反，與現代醫學融合，才是中醫最好的歸宿。仝小林：立鵬提出相反觀點。立鵬，態，是否可以分為隱態和顯態呢？徐立鵬：可以這樣分。比如能用特定指標反映的是顯態，需要醫生主觀發現的是隱態。仝小林：立鵬好像模糊了態和靶的界限。徐立鵬：老師，靶是治療的目標，態是機體狀態的總結。仝小林：一個疾病，在發展的不同階段，有不同的“態”，是連續的“態”的集合。這個“態”與前面那個 “態”，是關聯的、連續的。而傳統中醫看病，因為較少面對完整的病，所以看到的態常常是片段的。我們現代面臨的任務，就是如何在“病”的框架內，重新審視連續的“態”集合。各種指標，只是區別不同“態”的依據之一，四診是定“態”的主要依據。換句話說，中醫看病，是縱向，是當下的整體，是人的整體；西醫看病，是橫向，是連續的整體，是病的整體。一個完整的整體觀，應當是全方位的、動態的、連續的。由此看來，中醫的整體觀並不全面，並不完善。中醫看病，是當下態的總合，包括本態（體質）、病態（可能非一種病），這種態的總合，就是證候。西醫看病，只關註一種病的“態”，但它不只是看當下的“果態”，還一定要知道前面的“因態”，看的是連續的“態”，集合的 “態”。這，正是中醫所欠缺的“剝離”功夫。中醫當下的任務，就是要按照中醫固有的思維，重新審視疾病全過程中不同階段的“態”，找出每一個階段“態”的核心病機，確立主要證型和治法方藥。借鑒現代醫學對疾病的認識、分期，補充中醫看病“斷層”的不足，實現對疾病的全方位關照。（二）辨病與辨證的碰撞徐立鵬：傳統中醫註重的是思辨，現代醫學註重的是實驗，我認為二者之間有一條溝。仝小林：我始終認為，中醫在對待疾病的認識上，欠缺一個最基本的東西，對疾病全過程的完整認識。比如消渴病，消渴之前不知道，消渴之後不清楚。如此情況，比比皆是，說明時代的局限性，立鵬說的這條溝，是否就是我們在疾病完整性認識上的欠缺？徐立鵬：是的，老師。在方法論和技術上都欠缺。仝小林：大家在臨床上有沒有這種體會，感覺中醫和西醫所講內容不完全是一回事？我個人的想法，現代中醫面對的是疾病，而重新對疾病全方位的認識、重新分階段抓核心病機、重新確立治則治法處方，是當務之急。否則，中西醫討論的問題不在同一層面上。沈仕偉：中醫看病沒有一個從頭到末的全局的概念，所以治療都是片段化的。仝小林：仕偉用了一個詞——片段化，這個詞很好！能準確表達目前中醫看病的問題所在。徐立鵬：自從我跟師以來，一直有這種想法，應該以辨病為主，辨證為輔。逄冰：辨病為主辨證為輔的觀點，我不支持，中醫還是要在抓好自身優勢的基礎上進行現代化，進行發展。沈仕偉：我覺得逄冰和立鵬說得都對，辨病與辨證應該是中醫的左右手，不同的疾病狀態，二者的主與次當根據具體情況選擇。仝小林：回過頭來看看，一個甲子以來，有多少病是按照現代醫學的疾病分類，重新審視、重新流調、重新確認證候、治法、處方？多數是簡單地拿傳統的中醫證名和西醫的疾病對接。結果是——不合呀。徐立鵬：老師提出的“態靶結合”思想將會對中醫發展產生重大影響。仝小林：中醫的診態、調態思辨很好，但必須細化。怎樣細化？按照現代疾病診斷，全過程重新流調、分期、定證候。沈仕偉：辨證在於靈活，辨病在於深入。沈仕偉：臨床是很復雜多樣的，我覺得辨證與辨病便是左右手。兩者功夫都要好。祝捷：先辨病再辨證，兩者都需要。但是這個證外延可以擴大，包括期、態、靶。沈仕偉：比如一個胃痛，辨病方畢竟是有限的，能放之所有胃痛類型皆準嗎？仝小林：應當這樣講，辨證是中醫立足之本。傳統的辨證方法沒有過時，只是面對現代疾病，要在辨分期、辨階段前提下辨證，這是辨證方法在現代的具體應用和發展。同時，辨證是識態，還需要大力發展靶方、靶藥，這是傳統中醫最薄弱的。朱向東：中醫發展必須以中醫為主，老師的“態靶融合”是以中醫為主導的融合。（三）態靶醫學與中西醫結合的思考仝小林：中醫為體，是立足之本；西醫為用，為發展中醫所用，這本身不存在爭議。現代醫學為中醫全面認識疾病、細化深入認識疾病提供了助力。我們需要貫徹拿來主義，凡是好的拿來為我所用，在吸取精華的過程中豐富自己，改造自己。實際上，我是在嘗試，在現代疾病診斷明確的疾病前提下，重新審視中醫傳統的辨證分型。包括分期辨治、各期的核心病機、主要辨證分型、治法、處方。比如傳統消渴，只是看到有“三多一少”的那一部分患者，這不是現代糖尿病的全過程，更不是全部患者。所以出現了長期以來用消渴理論治療糖尿病的治療錯位。怎麽辦呢？重新審視。我把它參照糖尿病前期、糖尿病期、並發癥期，分成“郁、熱、虛、損”四個階段，在此基礎上，重新確立主要證候、治法、處方，包括靶方、靶藥。這就是我對現代疾病中醫重新認識和分類、分證的思路和方法。朱向東：老師的觀點在《糖絡雜病論》中已有體現，老師下一步將帶我們把現代內科病重新厘定，分期、病機、分型、治法、處方、分階段與西醫微觀對接，創新中醫內科學。仝小林：中醫是“態”強“靶”弱，“證”強“病”弱。需大力加強的是辨病、辨期、靶方、靶藥。而這一切弱點，需要靠現代中醫去探索、實踐，許多都是創新性的開拓。態靶結合的研究和實踐，又將使中醫的療效大幅提高。未來中醫的發展不是僅僅要在理論思維方面，更主要的是為解決現代疑難病提供“重磅炸彈”。臨床治療的貢獻，會遠遠超過理論的貢獻。中醫未來對現代醫學影響將會是至大至深的，因為識“態”、辨“態”和調“態”是中醫所特有，而這又是認識疾病和治療疾病的一種獨特思維，有確定療效和優勢。鄭俊謙：首先，不是純中醫何以談中西“結合”？不懂如何辨證，又如何辨病？我們中醫藥著作浩如煙海，試想我們讀懂了幾本？又如何能去其糟粕，繼承發揚精華？連我們學中醫、從事中醫者，都不敢想中醫能成為主流，中醫能在我們這代人手中發展嗎？仝小林：鄭老師講得好！主流不是吵出來的，要看貢獻；貢獻不是吹出來的，要看療效。中西醫對接，是解剖、生理、病理、藥理等“術”的層面框架的對接，而中西醫融合，則是認知疾病的“道”的層面的互補。我認為，中西醫無論“對接”還是“融合”，都是可以實現的。只要我們中醫能夠敞開胸懷，吸納現代科技成果的八面來風，只要我們中醫主動伸出手，搭建對接、融合的橋梁，則中醫的大發展是篤定的。魏蘇丹：中西醫對接、融合、結合，關鍵在中醫，因為中醫能接受西醫而西醫多數不太認同中醫。仝小林：中醫在遇到西醫之後，第一個碰到的是病名翻譯問題。不得不把中醫縱向認知的病名和西醫橫行認知的病名簡單套用，我把它叫“拉郎配”。有的可以對上，但多數對不上或對不嚴，結果為中西醫的對話鋪墊了原錯。第二個是我們自己，人家說你是這個，你就真的信了，然後去拿中醫的病（本質是主癥）的辨證分型，簡單地去套對西醫的病，結果是常常打錯靶位。然後，西醫說我們不行，我們又不服氣。這是我們必須認識和必須反思的翻譯的“原罪”。因此，參照西醫的疾病框架，按照中醫的思維，重新審視，重新考慮理、法、方、藥、量，是我們的主要任務。仝小林：魏主任說得很好！我們要主動伸出手，搭建溝通的橋梁。但是應當敏銳地看到現代科學包括現代醫學，已經主動在向我們招手（不只是招手，是伸手）。為什麽？他們的許多有識之士，已經認識到復雜性疾病治療的嚴峻，甚至束手無策。他們許多人包括許多家人、友人已經體會了中醫在治療疑難病的獨特思維和確切的療效，這是對接和融合的基礎。否則，任憑中醫怎樣“單相思”都沒有用。理清思路，厘清脈絡，立足根本，我主人隨，抓住關鍵，紮實工作，中西醫融合是可以期盼的。魏蘇丹：臨床上很多患者是西醫推薦來看中醫的，那是西醫沒辦法了。他們只知道中醫有辦法治好病，但不知道因為什麽。仝小林：他們只知道治好病是經驗，不太清楚還有理論。我接觸了現代醫學的許多大家，他們多數都有對中醫治好病的了解或體會，這是他們願意投入精力研究中醫的信心所在。鄭俊謙：中醫的理、法、方、藥的理論是系統的，整體觀念、辨證論治是其根本。臨床實踐證明，無論怎麽變化，凡是有療效的方劑，都是有其理論基礎支撐的。理論指導臨床，臨床實踐發展理論，所以中西醫融合和中醫成為主流醫學一樣，願望是好的，實現可能不容易。曾藝鵬：中醫西醫，一個縱，一個橫，不是平行線，而是交叉線，是二維，中醫一直縱向拓展，西醫橫向剝入，兩者結合才是由象到質，由動入靜，交叉線的交叉點就是一個個的患者。仝小林：曾主任解釋很到位。姚成增：我的專業一直是中西醫結合，目前只是中西藥結合，如何結合？正如幾位老師所言，理論突破是關鍵問題，也是中醫下一步如何發展的需要。仝小林：姚大夫的困惑，也是大家的困惑。不過，在態靶交匯點上，尋找靶方靶藥，是中西醫融合在“術” 層面的具體步驟，這樣可能需要完善中醫的形態學和病理學。曾藝鵬：感覺到中西結合的點不是定點，而是動點，但針對每個個體言，肯定有規律性。仝小林：姚醫生，你個人認為怎樣完善好呢？姚成增：我覺得應當盡量使中醫的理論客觀化，這時需要結合形態學，甚至解剖學。如果很難統一或實現的話，就只有理化指標的客觀化。就像很多人都會問，中醫的腎到底是什麽？中醫都會說，但對方很難理解。仝小林：姚醫生，解剖學、病理學需要中醫重新建立，重新完善？還是拿來主義？你認為，中醫對現代解剖學還有特殊的貢獻嗎？姚成增：當然有。其實最早的文獻中中醫是存在解剖的，但後來似乎功能超過了形態，也就忽略了解剖。簡單拿來主義不能完全覆蓋中醫的理論。仝小林：你認為中醫的腎，除歸類不同外，有超越現代解剖的實質內容嗎？姚成增：中醫的腎似乎包含了傳統意義的腎臟，還包括了生殖性腺、甲狀腺，甚至腎上腺的功能，甚至還包括了垂體。仝小林：落實到具體治療，除針對溲系（泌尿系統）和衍系（生殖系統）之外，有針對各種腺體器官和所用的靶方、靶藥嗎？這正是我們應當著力的。不僅僅是理論、框架層面，要落實到治療，特別是針對性強的治療方法。李東環：治病不論中醫與西醫，關鍵是療效，有療效才有話語權。老百姓治病的目的是看好病，所謂 “不看廣告看療效”。寸有所長，尺有所短，中醫、西醫彼此都有可取之處，中醫理論要堅持，理論可以突破，有療效就有理，療效不好的，研究其原因，找出癥結，中醫說不清的，可以參考西醫，目的是提高療效，療效才是硬道理。仝小林：東環的意見很接地氣。你認為怎樣可以大幅度提高中醫的療效呢？李東環：仝老師，您的看病思路，我在臨床上體驗療效很好，非常務實。把這些有把握的，治療效果好的，心中有底的疾病，先整理出來，開始不必面面俱到，至於醫學難題，可暫放一邊，西醫也有很多不能治的疾病。能抓到者則去抓，抓不到者則暫時放棄，我們這代做不到，可以留給後人，隨著科學的發展進步，現在的問題，將來可能就不是問題了。十一、仝小林“十字架”處方策略【醫論精華點睛】仝小林診病處方“十字架”方略：橫——代表病的全程，橫的兩端，左邊表示病因，右邊表示預後。豎— —代表當下，上邊（外邊）表示證態，下邊（裏邊）表示靶標。處方時，關註當下：先定態（證候，包括主癥）方，再加靶藥。環顧左右：左為過去疾病形成之病因，能否消除？右為未來發展預後，能否預防？據此，酌加藥物。【醫論現場再現】仝小林：患者，女，38 歲，產後出現左側偏頭痛，反復發作 12 年，經行頭痛甚，甚則伴惡心嘔吐，經行腹痛，大便黏臭不爽，反復口腔潰瘍，五心煩熱，腰痛足冷，心下痞滿，多夢易醒，舌紅苔薄黃。治以桂枝茯苓丸、全蠍天麻川芎湯、葛根芩連湯三方化裁：桂枝、雲苓、桃仁、赤芍、莪術、天麻、黃芩、黃連、生姜各 15g，全蠍粉、僵蠶粉、蟬蛻粉各 1.5g（分沖），三七 9g，葛根 30g，大棗 5 枚。服上方加減 4 個月，頭痛大減，幾無發作，余癥亦消，繼服 1 個月鞏固。劉新敏：產後頭痛為什麽用桂枝茯苓丸加減？仝小林：痛經加經期頭痛，血瘀而頭痛。林軼群：產後諸痛，按傅青主言，無非虛實，虛為血虛，實為血瘀。這個患者主要為濕阻血瘀之象，而桂枝茯苓丸又正好是血水兩調之方。仝小林：我處方，主要心裏裝著一個“十字架”，全方位關照，診病處方“十字架”方略：橫——代表病的全程，橫的兩端，左邊表示病因，右邊表示預後。豎 ——代表當下，上邊（外邊）表示證態，下邊（裏邊）表示靶標。處方時，關註當下：先定態（證候，包括主癥）方，再加靶藥。環顧左右：左為過去疾病形成之病因，能否消除？右為未來發展預後，能否預防？據此，酌加藥物。舉例：慢性肝炎 10 年。①態：濕熱瘀毒陽虛，用薏苡附子敗醬散加黃芪；②靶：肝功能異常，膽紅素系列增高，加茵陳、大黃、赤芍；③預防肝硬化，加三七、水蛭粉；④病因：尚缺乏明確藥物，空缺。王強：因常可定，果或可防，病有病勢，態亦有態勢。以病為經，以態為緯，經緯相交，十字用藥。病有因果，左因為本，因去病愈，右果需防。一時之態，中醫所長，似證略廣，居於靶上。靶癥易顯，利劍所指，各項指標，專藥效方。態靶因果，證病相合，尋得焦點，四方可活。黃飛劍：有一患者，按照現代醫學病名，有 20 余種疾病，怎麽辦？用老師的十字架理論分析，是可以通過癥狀辨病機，再由病機審病因，層層遞進，抽絲剝繭，是可以理清疾病的來龍去脈的。抓主癥、辨病機是老師的主旨思想，在此基礎上通過審陰陽屬性找病因，形成癥狀、病機、病因為主的臨床診斷學，有很重要的理論實踐意義。十二、臟腑風濕論治樞要【醫論精華點睛】仝小林論臟腑風濕：“臟腑風濕”的提出，旨在重視由外感風寒濕邪，浸淫臟腑，纏綿難愈的一類慢病。諸臟沈屙，屢感加重，皆屬於痹。風寒濕等外邪伏留膠著是形成“臟腑風濕”的關鍵。以外感風寒濕邪為始動病因，外邪伏留於內，過時發病，或遇外邪反復發作者，均可歸屬“臟腑風濕”病範疇。祛邪外出是“臟腑風濕”的首要治則：在疾病的穩定期，註重扶正祛邪；在疾病的發作期，要註意透邪，升清降濁，分消表裏，借外感之病勢，給伏邪以出路。不僅風濕系統疾病可從“臟腑風濕”角度論治，諸多免疫相關性疾病，例如哮喘、風濕性心臟病、腎炎、壞死性淋巴結炎、潰瘍性結腸炎等，病機復雜，皆為伏邪為病，也常用祛風（濕）藥從痹論治。【醫論現場再現】（一）仝小林論臟腑風濕治療仝小林：我提出“臟腑風濕”，其目的就是提醒大家，重視由外感風寒濕邪，浸淫臟腑，纏綿難愈的一類慢病。它可以在四焦，可以在八系。風寒濕三氣雜至，合而為痹也。痹，非僅在經絡五體，更難治療的是臟腑風濕。即腦（神系）風濕（如腦膠質瘤等）、髓風濕（如“漸凍人”等）、肺風濕（如哮喘等）、心風濕（如風濕性心臟病等）、肝膽胃腸風濕（如慢性肝炎肝硬化、潰瘍性結腸炎等）、溲系風濕（如慢性腎炎等）、衍系風濕（如子宮內膜異位癥等）。其病因病機多責之於寒、濕、瘀。所以，把這一大類疾病的基本病因病機、辨治要點、靶方靶藥搞清楚，將是對慢病療效提高的重大推動。所以，我們繼續討論四焦八系臟腑風濕（寒、濕、瘀為病）。“臟腑風濕”所言之風濕，是指由外感引發之臟腑病的所有外邪的總稱。周毅德：葉天士雲：“至虛之處，便是留邪之地。” 所以臟腑風濕及皮、脈、筋、肉、骨，形成痹證，是因其局部均有虛候！仝小林：那怎麽治療呢？於曉彤：老師您說過，痹之所患，濕不必參；而痹之所成，濕必存焉。經絡之風濕如此，臟腑之風濕亦如此。治之之法：濕在經絡，發汗為主，滲利次之；臟腑風濕，滲利為主，發汗次之。經絡臟腑之濕共存者，分消走勢。經絡之濕，有皮肌筋節之辨；臟腑之濕，有頂上中下（四焦）之分。但濕在經絡，總由汗法，透邪外出，恢復腠理排汗之常態；濕在臟腑，總由滲利，除濕調臟，杜絕產濕之根源。濕為水之輕，水為濕之漸。但濕久黏滯，水久混濁。治久存之水濕，發汗則微微似欲汗出，黏滯之濕方隨汗出；消水則緩慢滲利，混濁之水方從溲泄。郭允：是否要嘗試給風濕以出路？仝小林：是的。此種臟腑風濕，是風濕（代表外邪）為因，為客邪；臟腑為器，為邪伏之所。伏邪在臟，正氣暗耗，托邪不利，有一分表邪，便加重一分臟累，治療必須給伏邪以出路。曹洋：臟腑風濕當以治臟腑並補其陰陽為主，但邪之所湊，其氣必虛，不驅邪、透邪以緩邪之勢，則正氣不舒難以剛強，如慢性腎小球腎炎、風濕性心臟病、肺源性心臟病等，一遇感冒，增邪之勢，病必加重，故邪不除，正氣難自安。趙林華：慢性腎炎遇到感冒等就會加重，當蛋白尿維持穩定時，患者感冒加大透邪的力度，蛋白尿反而有明顯下降，此為仝小林老師提出的震蕩理論，這也與伏邪理論不謀而合。仝老師常合用升降散，也看過當地一位專治腎病的老中醫的方子，在基礎方上常加金銀花、連翹各 30g 等，考慮也是透邪的意思。仝小林：慢性腎小球腎炎、風濕性心臟病、肺源性心臟病等，用一點風濕藥，給邪出路，則常可四兩撥千斤。陳弘東：如何透邪外出？哪些藥可以搜刮臟腑伏邪？是否必用走竄之品？郭允：外邪侵襲人體，無非消化道黏膜、呼吸道黏膜、泌尿道黏膜及皮膚黏膜等幾個與外界相通的途徑，那麽既然要給邪以出路，是否還要通過這幾種黏膜途徑？經皮膚、呼吸道黏膜所入之邪可以表散，經消化道黏膜所入之邪可以吐下，經泌尿道黏膜所入之邪可以通利，這樣是否全面？傳統祛邪之法是否可用於治療所侵之“風濕”？彭智平：是不是都應該解表呀？吐下和通利會不會進一步引邪入裏？郭允：吐下和通利的運用只要得法，用之無妨。有道是：有是故而用是藥，所謂有病則病受之。仝小林：汗法未必為表證，吐下焉只為裏證耶？凡為外邪計，皆屬治表，但分驅邪、透邪而已。田佳星：老師說過臟腑風濕起因：風寒濕邪，盤踞臟腑，臟腑無力排邪，功能失常，治不及時或治不得法，或蜻蜓點水，或顧首不顧尾，濕痰瘀血膠著而成頑疾。故治療應溫經散寒、祛風除濕、化痰活血、祛瘀通絡、補氣血、補腎氣，內外並治、攻補兼施。朱向東：臟腑風濕的治療應註意：一是邪氣的內化和外托，內化患者反應不明顯，外托患者必出現祛邪反應，甚至是劇烈的；二是濕、寒均為陰邪，多是在陽氣不足時才能內伏。所以，靶方、靶藥應重點集中在溫陽、扶陽、補陽、通陽方藥中。（二）探索治療臟腑風濕的靶藥靶方沈仕偉：臟腑風濕之備選靶方、靶藥分享如下，供大家討論：（1）頂焦（神系、髓系）： ①三生飲；②大、小續命湯（痹虛加減小續命，痹實增味五痹湯。風勝行痹倍防風，寒勝痛痹倍附子，濕勝著痹倍防己），皮痹加黃芪或桂枝，脈痹加姜黃或紅花，肌痹加葛根或白芷，筋痹加續斷或羚羊角（可加木瓜），骨痹加狗脊，有汗減麻黃（無汗不減麻黃，便溏減防己，寒勝減黃芩加幹姜，熱勝減附子加石膏，加減治之）；③增味五痹湯；④黃芪益氣湯（治療皮痹屬於虛證，癥狀：皮麻不知癢與痛。組成：補中益氣湯加紅花、黃柏。若皮痹屬於實證，小續命湯倍加麻黃治之）；⑤大秦艽湯；⑥羌活愈風湯（為大秦艽湯加減，原書叫愈風湯）；⑦九味羌活湯；⑧ 葛根湯；⑨麻黃附子細辛湯；⑩當歸四逆湯。（2）上焦（心系、肺系）： ①麻杏薏甘湯，麻黃加術湯；②小青龍湯；③甘草附子湯、桂枝附子湯；④白術附子湯；⑤苓桂術甘湯；⑥桂枝湯；⑦玉屏風散。（3）中焦（肝系、胃系）： ①厚樸溫中湯；②藿香正氣散；③平胃散；④實脾飲；⑤小建中湯；⑥補中益氣湯；⑦桂枝人參湯。（4）下焦（溲系、衍系）： ①防己黃芪湯；②四逆湯；③獨活寄生湯、三痹湯；④附子湯；⑤真武湯。治療臟腑風濕的備選靶藥：雷公藤、穿山龍、麻黃、桂枝、羌活、防風等。朱向東：頂焦：三生飲合大小續命湯；上焦：麻杏苡甘湯合麻黃附子細辛湯；中焦：平胃散合厚樸溫中湯；下焦：真武湯合五苓散。三焦通調：獨活寄生湯、三痹湯、五痹湯。黃飛劍：頂焦寒濕用羌活、紅景天、制首烏、荊芥；上焦、中焦寒濕外用獨活寄生，內用二陳與化氣湯；下焦寒濕用炒杜仲、川牛膝、懷牛膝、木瓜、伸筋草。仝小林：通竅之藥，頂焦以麝香為最（勉強以白芷代替）；上焦以杏仁，中焦以大黃，下焦以竹葉為代表。（三）仝小林臟腑風濕案例分析劉新敏：發一個仝小林老師的醫案，從臟腑風濕治療子宮腺肌癥並子宮肌瘤（臟腑風濕，寒濕瘀）案。張某，女，34 歲，2009 年 9 月 12 日初診。患者自 14 歲月經初潮後即痛經，逐漸加重，漸至不能忍受，伴上腹部絞痛，惡心、嘔吐，不能進食水，食入即吐，每次行經均需用止痛藥。曾於外院診為子宮腺肌癥、子宮肌瘤，服中藥間斷治療 10 年，療效不顯。近 1 年痛經程度明顯加重，曾有數次因痛經嚴重而有急腹癥表現，以疑似“急性胰腺炎”急診入院治療。月經 7～ 10/30～50 天，量多，有血塊。末次月經 8 月 20～29 日。平素肢倦乏力，手足不溫，腰酸冷痛，腰腹常年寒冷如冰，即使盛夏也需用毛巾包繞腰腹，舌質淡，苔白略厚，脈沈弦澀。予桂枝茯苓丸加減，處方：川桂枝 30g，茯苓 15g，桃仁 9g，三七 9g，莪術 30，吳茱萸 3g，黃連 9g，黃芪 30g，當歸 15g，淫羊藿 15g，炒杜仲 30g，黑附片 9g。服上方 14 劑，月經於 9 月 29 日來潮，量多，有血塊，經行 1～2 天小腹隱痛能忍，未服止痛片，上腹部絞痛未發作，輕微惡心，無嘔吐，飲食如常。此後 3 個月，每於月經後半周期即服用上方加減 14 劑，痛經及周身畏寒等癥狀逐漸消失，遂自行停藥。2010 年 8 月停止避孕，因西醫告知 “自然受孕無望，建議行試管嬰兒”再次來診，繼以中藥治療，當月受孕。2011 年 7 月 26 日電話告知在醫院剖宮產下一健康男嬰。仝小林：這個病例是一個典型的：寒濕—瘀—癥的過程。該患者結婚十年，因子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、嚴重痛經，一直未能生育，辨證屬於衍系寒濕瘀癥之重癥。桂枝茯苓丸加減。桂枝、附子、吳茱萸、淫羊藿（陽光）；茯苓（濕）；桃仁、莪術、三七（瘀癥）。經過治療順利懷孕生子。臟腑風濕，是由於感受風寒濕邪，從黏膜漸入臟腑，導致寒凝血瘀甚至癥積的一類疾病，可以發生在四焦八系的許多臟腑。由於瘀可化熱、化毒、生痰、生濁，甚至成瘤成癌，故疾病在中重期（寒濕階段：輕；寒濕瘀階段：中；寒濕瘀癥階段：重）階段，表現復雜多樣，極易障眼。臟腑風濕，可以由五體痹發展而來，但更多的是風寒濕三氣雜至，通過黏膜，直入臟腑，合而為痹（痹者，閉也，瘀滯也，不通也），且多數成為疑難雜癥。因此，認識這類疑難疾病，針對疾病所處階段，態靶因果全方位關照，可以大大提高療效。寒凝則血滯，常理也；濕黏則血滯，思之者甚少；寒濕疊加則血尤易滯，思之者更少；於血之運，滯即淤，久則瘀，甚則瘤，極則癌。（四）臟腑風濕論治經驗小結逄冰：諸臟沈屙，屢感加重，皆屬於痹。仝小林老師在《內經》痹病的基礎上，提出了“臟腑風濕”的概念，認為風寒濕等外邪伏留膠著是形成“臟腑風濕” 的關鍵，以外感風寒濕邪為始動病因，外邪伏留於內，過時發病，或遇外邪反復發作者，均可歸屬“臟腑風濕” 病範疇。《醫宗金鑒》言：“三痹之因風寒濕，五痹筋脈肌（肉）骨皮，風勝行痹寒痹痛，濕勝著痹重難支。皮麻肌木脈色變，筋攣骨重遇邪時，復感於邪入臟腑，周同脈痹不相移。”痹證日久不愈，耗損臟腑正氣，復感風寒濕邪，使痹證內合臟腑，累及心、肝、脾、肺、腎五臟，愈發愈重。邪氣伏留，日久成瘀，瘀可化熱、化毒、生痰、生濁，甚至成瘤成癌。故此處之“痹”所指範圍更廣，是由外感風寒濕邪誘發，與內生痰、濕、瘀等混雜而共同形成的致病因素。臨床治療時，許多醫家只治臟腑虛弱，全然忘記“伏邪”。仝小林教授指出祛邪外出是“臟腑風濕”的首要治則：在疾病的穩定期，註重扶正祛邪；在疾病的發作期，要註意透邪，升清降濁，分消表裏，借外感之病勢，給伏邪以出路。不僅風濕系統疾病可從“臟腑風濕”角度論治，諸多免疫相關性疾病，例如哮喘、風濕性心臟病、腎炎、壞死性淋巴結炎、潰瘍性結腸炎等，病機復雜，皆為伏邪為病，也常用祛風（濕）藥從痹論治。仝小林：你們大家的討論，非常深入，已經有了 “臟腑風濕”分系論治的雛形。有幾點，我說明一下。（1）提出“臟腑風濕”的目的。風濕，可以代表風寒濕。風為載體，載寒濕以入臟腑，八系皆有風濕。非如《內經》所言，五臟痹必由五體痹發展而來，可以直入四焦八系之臟腑。（2）西醫也有風濕病。提出“臟腑風濕”，便於中、西醫從大思路上全方位考慮。如果用“寒濕”，西醫就不懂了。（3）臟腑風濕，涉及四焦八系中的一大類難治性疾病，而這一類疾病，從病因上，恰恰是被忽略了“風（寒）濕”這一外感之原始病因。而這一病因不除，病是萬萬不能根治的。（4）無論是腦瘤、肌萎縮側索硬化、脊髓空洞癥、哮喘、老年慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、病毒性心肌炎、風濕性心臟病，還是消化性潰瘍、慢性腎炎、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥，等等，其中病因中有一大類，就是感受“風（寒）濕”，黏膜起病。認識到這一病因，就會整體改變治療的思路，甚至糾正傳統認識的錯誤，大大提高療效。有些病，甚至可以根治。（5）“ 風濕”，只是對病因的提示。風為載體，載的是什麽？寒濕！寒濕在臟腑，久而必瘀。瘀則影響臟腑功能，化熱、生痰、生濁、生毒、生瘤、生癌……。所以，我們可以在分系定位之後，再分階段：如，寒濕階段（早期）、寒濕瘀階段（中期）、寒濕瘀變癥階段（晚期）。以寒濕及寒濕瘀來定基本方。在此基礎上，就是加減原則了。針對不同的疾病，還可能會有特效藥，甚至特效方，那就是加減臨時在變通了。（6）在選方用藥的手法上，需要註意幾點。①重視補虛。“至虛之處，乃客邪之所”，“虛”，這一內因，要考慮進來，尤其是久病。②重視“陽光”。紅日當空，陰霾自散。③重視治絡。久痹久痛久病必入絡。④重視攻積，攻補兼施。⑤用好風藥。風藥常用於升陽透邪勝濕，還有引經之功。第二章中醫基本理論辨惑一、陰火辨識及治療【醫論精華點睛】仝小林對陰火認識：看似心火（癥狀），實為陰火。它是由於來自下焦的相火（賊火），占據了君火（心）之位。東垣之陰火學說最重要的貢獻，是認識到在陰陽失調的虛火之外，還有一種源於升降失調的虛火。此火源於脾胃氣虛，而非陰虛。許多疑難雜癥，都是陰火所為。升陽散火，是大法，是效法，是解決脾胃氣虛升降失調而產生的諸多疑難雜癥的利器。縱觀李東垣的全書用了許多風藥，我依然認為陰火應該以溫補為主，發散為輔。溫補治本，發散治標。因此我說治火的大要是：實火則清瀉，虛火則調平，陰火則發散。【醫論現場再現】仝小林：心火者，陰火也，起於下焦，其系系於心，心不主令，相火代之，相火，下焦包絡之火，元氣之賊也，火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流於腎，陰火得以乘其土位。大家怎麽理解心火、陰火？朱向東：心火不等於陰火，但陰火表現容易誤解為是心火。陰火的陰指下，陰火起於下焦，就是相火離位。為何離位？因脾胃之氣虛不能滋養元氣，元氣鎮不住相火，相火代君行令。陰火重在脾胃升降。火神龍雷之火應是陰陽失調、故用潛陽封髓丹。煩勞可能傷陰、陰不制陽，心火當是陰不制陽引起、而陰火是脾胃升降失調。逄冰：心火為君火，在上，主神明；相火，龍雷之火，在下，而為人體的生命活動提供了源源不斷的動力和能量，此時相火為“少火”吧，少火生氣。但是脾胃內傷，中焦氣虛，則發生了改變，此時心火無“主神明”的能力了，“心不主令，相火代之”。下焦的相火這時為“所勝”，由於心不主令，下焦的相火愈發的亢盛，這種病理的相火也可以理解為陰火，是中焦脾胃虛弱導致的相火失位，這時已經演變為病理之火，即陰火，壯火食氣，所以與元氣為敵也，一勝則一負，透過薄弱的中焦，將熱量散發於全身。郭允：“心火獨盛”有三重意義：①“心火”的屬性，即此心火屬於陰火；②“心火”的來源，所說心火起於下焦，就是說起源於腎。蓋腎陽又稱元陽、真陽、命門之火，具有溫煦周身各組織、臟腑作用，尤與心陽關系密切，故稱之“其系系於心”。③“心火”亦即“陰火” 的病理變化，由於“心不主令”，以致“相火代之”，因為 “相火”是元氣之賊，遂而“火與元氣不兩立，一勝則一負”。縱觀李東垣著作，陰火的產生不僅僅局限於本段的機制，也有因脾氣虛弱，升清降濁失司，陽氣不得宣發，郁而生熱所產生。綜上所述，我認為，“陰火” 的產生皆以脾胃氣虛為根本原因，他臟亢盛之火與氣機失調產生的內火皆為其標，而“標”又可加重“本”的虛弱。仝小林：看似心火（癥狀），實為陰火。它是由於來自下焦的相火（賊火），占據了君火（心）之位。相火的產生，是由於機體產生的熱量不能正常散發，郁積而成，反過來又會消耗命門之元氣。相火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則命火失養，熱量不能通過升降發散出去，反而聚於中焦土位。由於火性向上向外，火（熱量），或聚於上焦心系、肺系，或聚於頂焦神系、髓系，而表現諸多火郁之證。東垣之陰火學說最重要的貢獻，是認識到在陰陽失調的虛火之外，還有一種源於升降失調的虛火。這種虛火，之所以稱作陰火，一是和陽火（實火）相對而說，二是和陰虛火旺相別。此火源於脾胃氣虛，而非陰虛。掌握陰火理論，於當代尤其有用。許多疑難雜癥，都是陰火所為。升陽散火，是大法，是效法，是解決脾胃氣虛升降失調而產生的諸多疑難雜癥的利器。東垣之所以強調“心火者，陰火也”，主要是心在上焦屬火，心為大主，心主神明，心主血脈。火性炎上則上熱、火性向外則絡熱，我們現代理解，可把“心火”看作熱量。我們一般說見火就用苦寒藥物治療，大家怎麽看？另外陰火要不要散呢？郭允：陰火需要散。陰火分兩種。一種是因為脾胃虛衰，心火、相火偏亢所致的陰火；一種是脾胃虛衰，升降失常，清陽之氣郁而發熱所產生的陰火。偏亢所致陰火需要瀉火，郁而發熱所致陰火需要發散。瀉主要是體現在補脾胃瀉陰火升陽湯，以及其他的方子如裏邊配伍有黃連、黃柏者。徐立鵬：散，方法各異。比如對於血滯者，活血即是散；氣郁者，行氣即是散；食滯者，消積即是散。仝小林：是的，寒涼遏制脾胃而生郁火，在散寒基礎上加發散之藥；過食膏粱厚味而生郁火，要在消導基礎上加發散之藥；脾胃氣陷而至火郁者，在補中益氣基礎上加發散之藥。王強：我認為陰火的核心是脾胃虛，重在甘溫。兼郁不散則佐辛，兼火不降則佐苦，兼濕不化而重淡。陰火提示我們不要見火之征象就單純地濫用寒涼，因為還有病根在虛（東垣）、在寒（火神）的。這個陰字，可以指下，可以指裏，也可以理解為“夾陰證之火”，體質氣虛、虛寒、陰偏盛等皆為陰證。陰火理論提供給我們一面陰證（如舌淡、苔滑等）、一面火證（如牙痛、面熱）的治療策略。熊衛紅：陰火乃脾胃氣虛之火。脾喜燥惡濕，寒濕陰邪之品致脾虛不運，水濕內停，納呆食不運化而生熱化火。此熱多陰盛之火，非實火，治療宜予甘溫健脾之品。逄冰：脾胃陽虛，谷精下流是病的根本，所以升陽散火是治療的根本，升陽為主，散火為次，病輕者溫之即可，用甘草幹姜湯、四君子湯溫其陽；火亢為郁則兼以散火，則以柴胡之變方治之；脾胃虛極，傷及腎氣，陽氣外浮，則不宜升散，宜通脈四逆等四逆輩急救回陽。仝小林：脾胃氣虛導致了陰火，因此，李東垣據此創立了補中益氣湯。大家再認真思考三個問題：① 補中益氣湯的發熱，是否屬於郁火？是否需要發散？ ②散升陽散火湯的郁火，為什麽要加參？③陰火和郁火的共同點或連帶關系是什麽？趙昱：①補中益氣湯，甘溫除大熱，不屬於郁火，不必發散。②散升陽散火湯的郁火，加參為助力升散。 ③陰火和郁火的共同點都因脾虛，程度不同。仝小林：縱觀李東垣的全書用了許多風藥，我依然認為陰火應該以溫補為主，發散為輔。溫補治本，發散治標。因為陰火是虛而郁，而郁火可能偏實，以發散為主，溫補為輔，所以升陽散火湯中用了人參和生炙甘草。因此，我說治火的大要是：實火則清瀉，虛火則調平，陰火則發散。二、暑邪辨識【醫論精華點睛】仝小林對暑邪、火邪的認識：中醫講的六淫，是在六氣變化基礎上提出來的。那麽，六氣中的火是什麽呢？我認為，與其他五氣風寒暑濕燥一樣，一定是自然本有的，那就是陽光。陽光，在自然正常狀態下，就是六氣中的火，一年四季都有，它不同於暑，暑有季節性。當陽光過強，非其時而有其氣，則火變為邪，如秋老虎，它可以和其他五淫為伍，戕害人體。【醫論現場再現】（一）暑邪的定義仝小林：今天我們來探討一下六淫中的暑邪。什麽是暑邪呢？朱向東：從來源看：暑純為外邪，沒有內生，火為熱之極，可以外來，亦可內生；從季節看，暑為夏季之異常氣候；熱雖在夏季多見，其他季節亦有。從致病看：暑致病較為劇烈突然，熱多漸生為患。此外，暑亦有陽暑、陰暑之分。（二）暑邪與火（熱）邪的關系仝小林：我們只講外感六淫，不涉內生五淫（邪）。那火邪又指什麽？火邪和暑邪之間有什麽關系呢？朱向東：在一般情況下，絕大多數火邪是由內而生的，但在某些情況下，火邪也可以由外感而來，不過這種“火邪”，我們多稱為“熱邪”，這就“五氣化火”。 “五氣”也就是“風、寒、暑、濕、燥”五種外邪。五氣之中只有“暑邪”純屬外來之火邪，我們稱為暑熱，其余風、寒、濕、燥非火熱之邪，之所以能化火，需要有人體內陽氣亢盛或陰分不足的條件，也就是說外在的因素要通過內在的變化才能起作用，才能在人體內轉化為“火邪”。從表象來看，“五氣化火”是由外感而來，實質上仍由內生。因此，就有“氣有余便是火”的說法。火熱為陽盛所生，火為熱之源，熱為火之性，其本質皆為陽盛，所以火熱也往往混稱。但火與溫熱，同中有異，熱為溫之漸、火為熱之極，二者僅是程度上的不同，沒有本質上的區別。但是“火”可以代表人體陽氣，蘊藏於臟腑之內，具有溫煦、生化等作用，是人體的正氣，《內經》中稱為“少火”。只有亢烈之火才成為病邪，《內經》中稱為“壯火”，即所說的“火”邪。而熱只是邪氣，沒有屬於人體正氣的說法，這是火與熱的主要區別。如風熱、暑熱、濕熱之類病邪；而火常由內生，如心火上炎、肝火亢盛、膽火橫逆之類病變。但這一點也不是絕對的，也有內熱和五氣化火的說法。火能生熱，是陽氣的形象和化身，陽氣雖不可見，但可以通過火熱而察知。而陽氣又不是孤立的，它不能脫離陰精而存在，就像火不能脫離燃料而存在一樣，陽氣亢盛了就消耗太多，來不及補充，功能亢進也不會持久，必然導致衰竭。這種有害於人體的亢盛的陽氣就叫“壯火”，所以《內經》說“壯火食氣”。而人體中正常的陽氣，在陰精消耗的同時，能使之不斷得到補充，也就是正常的功能活動，雖然也消耗了一定的物質和能量，但又能產生新的營養物質，不斷補充消耗，這樣維持動態平衡，而不衰竭。這種有益於人體的陽氣，就叫“少火”，所以《內經》中說“少火生氣”。可見“少火”是正氣，而 “壯火”是邪氣，也稱“火邪”或“熱邪”。六淫如從外來理解，似只有風、寒、暑、濕、燥，熱和火當歸為暑。仝小林：你對六淫的理解很深刻。但是，中醫講的六淫，是在六氣變化基礎上提出來的。那麽，六氣中的火是什麽呢？我認為，與其他五氣風、寒、暑、濕、燥一樣，一定是自然本有的，那就是陽光。陽光，在自然正常狀態下，就是六氣中的火，一年四季都有，它不同於暑，暑有季節性。當陽光過強，非其時而有其氣，則火變為邪，如秋老虎，它可以和其他五淫為伍，戕害人體。還有風能不能與濕為伍的問題，風可以勝濕，但條件是濕少，假如濕多，風就可以夾濕，而侵犯人體，但通常多見的是風寒濕、風濕熱為伍。沈仕偉：暑未必均為火，因為暑是分陽暑與陰暑。陰暑是什麽？夏日貪涼，致寒外暑內。而陽暑，得知與赤日長途，內外皆熱，類似與火。但二者之區別為：一是暑有季節性，二是暑多夾濕，火未必。火與哪個季節近？似乎四季都近，為何？一是春：冬傷於寒春必病溫。溫病常有火象。二是夏：陽暑有火熱。三是秋：秋燥中之溫燥，似有火熱傷陰之象，如方清燥救肺湯，用石膏清肺火；或桑杏湯，用山梔子清熱。四是冬：冬日寒邪主令，但最容易上火，房間暖氣、飲酒食辣助暖等。鄭俊謙：我認為暑與熱是有區別的。熱不分季節，暑有季節性，中醫季節還有長夏。著名明代大醫學家張景嶽所說：“春應肝而養生，夏應心而養長，長夏應脾而變化，秋應肺而養收，冬應腎而養藏。”暑之心火上擾心竅會出現汗出神昏之狀。而至長夏多夾溫也。（三）暑邪與濕邪的關系黃飛劍：暑是溫度，高溫也。在無高溫的環境裏，濕便是濕度偏高，或可稱之為水分過重，但很難為患。暑與濕合而稱之為暑濕，是孿生兄妹，是多在熱天環境裏使機體失衡後患病的外邪。濕是當今很多疾病的根本病因，如蕁麻疹、濕疹、皮膚瘙癢、銀屑病等。內有多種潰瘍、濕性便秘、黏膜病等，濕邪為主因。暑濕是受暑濕邪所致的急性外感熱病，多發生於夏令季節，暑濕俱盛之時，尤以南方為多見。其以發病較急，初起見有身熱、頭身重痛、微汗、口渴、脘痞等暑濕郁遏肌表證候為主要特點。暑濕的發生由感受暑兼濕邪而致病。夏令氣候炎熱，容易形成暑兼濕邪。若人體正氣不足，或因天氣炎熱而嗜食生冷，以致水濕內停，往往容易感受暑兼濕邪而病。本病所及部位、臟腑，主要是衛分肌表、肺、三焦、胃腸等；若暑濕化燥化火，耗氣傷津，也可深入心營，引起動風、動血。暑兼濕邪從皮毛而入，郁遏衛分肌表，可見發熱較高，伴有頭痛、身重體倦、肢體酸痛、脘痞胸悶等。若暑兼濕邪從口鼻而入，困擾胃腸氣機，則見高熱、吐瀉、口渴、心煩等氣分胃腸癥狀。若邪熱熾盛，可致暑濕彌漫三焦，或困阻中焦，或壅滯肺絡，變化復雜。三、論風能勝濕的機制與方藥【醫論精華點睛】仝小林論風能勝濕：風能勝濕，是自然界的一種現象。風能勝自然界的表皮之濕。防風、荊芥、羌活、麻黃、桂枝等均是風藥、表藥。辛味向上、向外發散，說風能燥濕，多是辛溫之藥，辛溫藥就是用來散表濕、燥濕的風藥。裏濕最多見是中焦，其次為下焦，再次為上焦。外濕困於體表則身困倦怠，困於胃腸則痞滿，困於上焦則胸悶。裏濕，在上焦多宣肺，肺之呼吸調暢，則濕氣難存；中焦多芳香化濕，苦溫燥濕，淡滲利濕；下焦多利濕、利水。而暑濕困脾，常常是外來濕熱過盛，而影響機體，機體本身未必有病，故用些清熱解暑之藥就會立效，南方喜歡用金銀花、滑石、生甘草做涼飲。【醫論現場再現】仝小林：大家談一談風能勝濕的原理是什麽？是風藥可開啟腠理、水分以汗的形式排出？沈仕偉：我認為不一定從汗排。水濕猶如地上的一攤水，流動的風可以把它吹幹，為風能燥濕；太陽可以把它曬幹，為溫陽化濕；地上開條水渠，把水引走，為利水滲濕。理論上風藥似乎是帶濕從表，但實際患者並無汗出。是否風藥入肝，木能疏土，帶動了脾胃的運化？王強：土為雜氣，濕亦為雜氣，故治濕之法甚多，然世之收工之法不外健脾益腎。此獻一法，名曰“風能勝濕”。此風非指風藥、颶風，乃溫溫之春風。東方生風，風生萬物，調和氣血，經脈條暢，正氣運行無阻，即為此風。邪風顯形，此風無形，無形以生萬物。此風盛行，濕無遁形。某些苔厚之人，得一夜安眠，其苔自減，是為此理。陳弘東：這也是取類比象後的理論化，自然界中長夏之季天氣濕悶，之後風從西北而來，濕氣消散，天氣清明，是故曰風能勝濕，這也是樸素的自然現象。仝小林：風能勝表濕還是裏濕呢？常用於勝濕的方劑和藥物有哪些呢？沈仕偉：我認為多是勝表濕。外感風濕，可以選用麻黃加術湯、羌活勝濕湯；而內濕，要麽運化脾胃用平胃散，要麽利濕用五苓散，要麽溫陽用真武湯、苓桂術甘湯，要麽風藥燥濕，用升陽益胃湯。陳弘東：我以為風藥大都是走竄之品，能使氣血流動，氣血流動濕氣自然化解。外濕多以緩緩解表而愈，有九味羌活湯、防己黃芪湯等；內濕多以健脾利濕收功，有實脾散、參苓白術散等。熊衛紅：平胃散、藿香正氣散、藿樸夏苓湯、二陳湯、五苓散、羌活勝濕湯。麻黃加術湯、麻杏薏甘湯、三仁湯、完帶湯。脾虛是生濕的關鍵，風藥應當有健脾醒脾之功。仝小林：風能勝濕，是自然界的一種現象。風能勝自然界的表皮之濕。防風、荊芥、羌活、麻黃、桂枝等均是風藥、表藥。辛味向上、向外發散，說風能燥濕，多是辛溫之藥，辛溫藥就是用來散表濕、燥濕的風藥。裏濕最多見是中焦，其次為下焦，再次為上焦。外濕困於體表則身困倦怠；困於胃腸則痞滿，困於上焦則胸悶。裏濕，在上焦多宣肺，肺之呼吸調暢，則濕氣難存；中焦多芳香化濕，苦溫燥濕，淡滲利濕；下焦多利濕、利水。而暑濕困脾，常常是外來濕熱過盛，而影響機體，機體本身未必有病，故用些清熱解暑之藥就會立效，南方喜歡用銀花、滑石、生甘草做涼飲。仝小林：我們今天主要討論風為什麽能勝濕？哪類藥能擔當勝濕之風藥。我的體會是：風是指“風”藥，濕是指病邪。王強：人就是個中空的圓柱體，自成系統，與自然交流的界面即是“表”。皮膚屬肺，交天氣；腸道屬土，交地氣；皮膚、呼吸道黏膜、胃腸道黏膜，都屬人體之表，故均可用辛溫或苦溫之風藥以勝濕。仝小林：我這有一個案例：1988 年 8 月 18 日，時值長夏，陰雨連綿。一患者苔白厚膩，食欲不振，但腹無脹痛，二便自調。此為暑濕困脾。以新鮮綠茶一兩，濃濃三杯，小溲漸多。翌日，濕祛苔凈食增。此以茶當藥治病之例也，但用量需足。大家想想為什麽苔白還用綠茶？李艷：脾濕多為勞神，或者勞力大汗，或體質弱，除治療外，最主要的是休息、少語。徐立鵬：空腹喝茶會肚子咕咕叫，這是茶能促進胃腸蠕動的作用，當是治暑濕的原理。仝老師治糖尿病胃輕癱，黃連只用 3～5g，就是讓胃動起來，綠茶不是也有稍稍苦味嗎？我想這與綠茶的效用是相通的。四、火郁證辨治新識【醫論精華點睛】仝小林論火郁：火郁的火是生理之火。火郁發之的火郁證，與實火證、虛火證之因機證治不同，以發散藥為主。這裏的火郁主要是指形郁，至於神郁之火，治同實火。雖也用散郁，但非發散之藥，而是理氣之藥。（1）火郁證因： ①脾胃虛弱，陽氣無力散發（陽氣絕對不足），火郁於體表或上焦；②脾胃壅滯，陽氣被遏（陽氣相對不足），火郁於體表或上焦。故可將火郁證分為兩大類：陽氣虛火郁證和陽氣遏火郁證。（2）辨證要點： ①燙（自覺）而不熱（他覺）；②炎而不（舌色）紅；③百治不效；④反復長期。（3）治療方劑： ①代表方：陽氣遏火郁證：升陽散火湯；陽氣虛火郁證：補中益氣湯；介於兩者之間：升陽益胃湯； ②視脾胃壅滯相關病理因素，如濕困、食積、氣滯、痰阻、血瘀之輕重，圓機活法。【醫論現場再現】仝小林：今天我們討論一下火郁證，誰把歷代有關火郁證的主要論述，給大家說一下。周源：郁火有三辨。有平素內熱，外感風寒，腠理閉塞而為郁熱者。有嗔怒不發，謀慮不遂，肝風屈曲而為郁火者。有胃虛食冷，抑遏陽氣於脾土之中，四肢發熱，捫之烙手而為郁火者（見於《一見能醫》），臨床以肝郁化火討論最多，除此之外還有三焦郁火。沈仕偉：《金匱翼》材料：火郁者，陽氣為外寒所遏，不得宣行，郁而成火，或因胃中過食冷物，郁遏陽氣於脾土之中，令人心煩，手足心熱，骨髓中熱如火燎，此為郁熱，經雲：火郁則發之。《證治匯補》一書中郁證中的火郁治法：咳嗽痰喘，風疹潮熱，此火郁也，治宜發之。發者，汗之也，升舉之也。如腠理外閉，邪熱內郁，則解表取汗以散之。又如生冷抑遏，火郁於內，非苦寒降沈之劑可治，擇用升浮之品，佐以甘溫，順其性而從治之，勢窮則止，此皆發之之義也。周源：我發一個郁火案例：新安吳文邃，眩暈者三載戰栗惡寒居帳中，當五月而向火。姜桂劑屢投，病勢日巨。千裏延余，為診其脈，浮之細小，沈之搏堅，是郁火內伏，不得宣越也。以山梔、黃連、黃柏、柴胡、甘草各五分，生姜五片，乘熱飲之。移時而惡寒少減，人參湯送服，兩月而安。——《脈診匯辨》（一）火郁非實又非虛仝小林：火郁的火，是指生理之火，還是病理之火？沈仕偉：生理之火。仝小林：是的，是指應該發散出去的火，相當於西醫的熱量，需要散發出去。我們所說的火（熱量），最主要的發散途徑是靠皮膚和頭部，其次是呼吸、小便、大便。那麽什麽原因會使火郁呢？換句話說散熱靠的是中焦脾胃的氣機升降。那麽什麽原因可以使陽氣發散不出去呢？陳銳：元氣與陰火不兩立，元氣不足，火不外泄，郁閉於內。仝小林：火為什麽會郁？①虛，能量散不出去，郁於體表或上焦、頂焦。②不通，火散之通道被堵了。升陽散火湯偏於不通，補中益氣湯偏於虛，升陽益胃湯介於兩者之間。陳銳說的是元氣與陰火不兩立，這就需要鑒別郁火與虛火了。怎樣鑒別呢？陳銳：以元氣不足為主的郁火為虛火，以陰火上沖為主的郁火為不通之火。仝小林：所以嚴格地講，不應叫作郁火證，而應叫作火郁證。真的郁火，仍屬實火，如肝郁化火，清肝瀉火就是了，要用發散之藥麽？虛火，主要是龍雷之火。火性上炎，該怎樣治呢？仝小林：水少者？火少者？壯水之主？益火之源？需要散火麽？壯水之主，以制陽光；益火之源，以消陰翳。所以火郁發之，在東垣這補齊了治法和方藥。總結一下：火郁發之的火郁證，與實火證、虛火證之因機證治不同，以發散藥為主。這裏的火郁主要是指形郁，至於神郁之火，治同實火。雖也用散郁，但非發散之藥，而是理氣之藥。火郁，本有不足（氣）和不通之分。外感之病，若腠理不開，陽氣不能外散，即可使火郁於體表，散之即愈。我臨床上觀察，咽喉炎、鼻炎，有很多就是火郁證。所以，有的用各種清火藥無效，一散火就好了，因此用升陽散火湯等治療很有效。火郁既不同於實火，又不同於虛火，怎樣理解呢？陳銳：實火和郁火從八綱上講都是實火，實火是指以火性炎上為主要特征的病證。郁火是指有氣郁的過程而化火的病證。仝小林：是否可以從郁和火兩個字討論，什麽可郁？郁又怎麽化火？氣、火、痰、實、濕都可為郁，郁是不是一定化火？周毅德：氣有余便是火，六郁之首當為氣郁，所以郁久一定會化火。沈仕偉：實火，就是感受火邪，是實實在在的火。它多伴有口幹、便幹、溺赤、胸腹灼熱、舌紅、脈數。郁火是郁而化火，它也有熱的表現。如肌膚筋骨肢體灼熱，捫之烙手等表現，但這個火與傳統理解的可用黃芩、黃連等清熱瀉火來治療的實火不同。血虛胃弱過食涼，陽郁於脾都可導致郁火。仝小林：實火是怎樣產生的呢？怎樣和郁火相鑒別呢？沈仕偉：實火是要清熱瀉火的，如黃芩、黃連、石膏，而郁火是要散火的。周毅德：中滿郁滯，郁久化熱應是實火。我認為是這樣的。仝小林：我們治療了百余例糖尿病並周圍神經病變患者，幾乎都是自覺發燙，嚴重的幾年沒有蓋過被子，但絕少“捫之烙手”，真是捫之烙手，就是實火了。按實火治不效，按虛火治也不效，百治不效，是火郁的重要辨治要點；長期不愈，反復發作，也是辨治的重點之一。所以，我說其特點是“三個一百”：捫之烙手百無一見，百治不效，百天不愈。非實火、非虛火，按實火、虛火治而無效者，可考慮火郁證。給大家分享一個升陽散火湯治療糖尿病感覺神經異常案：患者，女，55 歲。雙下肢燒灼 8 年，大腿根部刺痛，靜坐時明顯，懼怕穿衣，夜間不能覆被，坐立難安，常以冰袋敷於下肢，空腹血糖：8.8mmol/L，舌淡，苔白，脈沈細略弦數。處方：柴胡 9g，升麻 6g，防風 9g，羌活 15g，獨活 30g，葛根 30g，生、炙甘草各 9g，白芍 30g，黨參 15g。1 個月後灼熱減輕 50%，刺痛減輕 60%。繼加減調理痊愈。（二）升陽散火為通治仝小林：升陽散火湯是治療火郁證的常用方。誰把李東垣的論述發一下。郭允：《脾胃論》：治男子婦人四肢發熱，肌熱，筋痹熱，骨髓中熱，發困，熱如燎，捫之烙手，此病多因血虛而得之。或胃虛過食冷物，抑遏陽氣於脾土，火郁則發之。生甘草（二錢），防風（二錢五分），炙甘草（三錢），升麻、葛根、獨活、白芍、羌活、人參（以上各五錢），柴胡（八錢）。上咀，每服秤半兩，水三大盞，煎至一盞，去渣，稍熱服。忌寒涼之物。張顏：升陽散火湯因其具有生脾胃陽氣、散中焦郁火的作用而得名。趙林華：張景嶽常用鎮陰煎治療咽喉腫痛、口腔潰瘍，取引火歸原之意，傅山引火湯也常用治療此病。我記得老師常用升陽散火湯治療咽炎、咽喉痛，甘草瀉心湯加減治療反復發作口腔潰瘍，臨證時如何準確識證辨證呢？周源：咽痛的患者要問診渴與不渴，散火湯一般為陽郁，渴而喜飲不明顯。沈仕偉：既然本質不是熱，那無論口幹與否都是不喜冷飲或飲水不多的，患者有標熱但又無其他癥狀支持，則可考慮陽郁。仝小林：升陽散火湯用於咽炎的辨證要點。我的體會：①咽炎為慢性；②非咳、非痛，“振咽聲”不斷； ③長期壓抑，時常嘆氣。為什麽郁在咽喉呢？因為咽喉為肺之門戶。郁氣是郁在肺，即胸中之大氣。為什麽現在肺癌占腫瘤發病之最？肺氣郁也！為什麽郁悶的患者兩脅脹痛？雙下肺郁氣也！為什麽唱歌最能治療郁氣？開肺氣也！中醫傳統把郁氣統責之於肝，不夠全面，還應責之於肺。升陽散火湯之陽郁，主在肺氣，若真是脾胃陽氣郁閉而化火，則宜大柴胡開郁清胃。“振咽聲”即發自咽喉之“咯聲”。多唱歌，遠離肺癌！振咽聲不斷，提示肺氣欲宣欲達也。周源：我記得老師說過臟腑寒，經絡熱，這類患者一般脾胃不好，如果用清火藥，病情反而更重。兩年前有一個反復復發性口腔潰瘍患者，經久不愈，嚴重時連續幾天不能吃飯，潰瘍面紅腫不深，舌苔白，齒痕，大便不硬，飲食稍不慎易出現腹瀉，後來用老師的升陽散火湯很快好轉。仝小林：熱淤於營血為淤熱、熱郁於經絡為絡熱、熱郁於臟腑為郁熱。淤熱宜涼營散血；絡熱宜升陽散火；郁熱宜開郁清熱。辨證要點：掌、唇、舌紅赤或暗紅為淤熱，四肢胸腹灼熱、或咽喉、口腔、鼻腔燒灼為絡熱；口幹苦、大便秘結為郁熱。再看個病例，升陽散火湯治療慢性咽炎案：患者，女，40 歲，5 年前就診。西醫診斷：慢性咽炎。現癥見：咽幹、咽癢、咽灼痛、異物感，欲咳不出，幹咳頻頻，影響工作睡眠，勞累或聞異味後加重，伴鼻塞、口幹、口渴、口苦。舌暗紅，苔薄黃，脈弦細。處方：葛根 30g，升麻 6g，柴胡 9g，羌活 12g，獨活 15g，防風 9g，西洋參 6g，白芍 15g，生、炙甘草各 6g，桔梗 15g。服用 14 劑後，咽癥明顯減輕，夜間安睡。繼續服用 1 月痊愈。周毅德：分享一個我用升陽散火湯治療口腔潰瘍的案例。3 天前治療一男性患者，40 歲，長期抑郁，嚴重口腔潰瘍，舌體及口腔滿布潰瘍竈，來診時已 3 天沒正常進食了，張嘴或是喝口水都會痛得哭泣，口涎多，四肢濕冷，勉強看舌，質暗紅，苔黃白相兼厚膩，脈濡細澀，給予升陽散火湯合瀉黃散加減治療 3 劑，癥狀改善 80%。沈仕偉：我覺得您合了瀉黃散就不能算是郁火的病例。石膏教材歸屬於清熱藥，清熱瀉火，除煩止渴。周源：石膏也有散的作用，不等同於清火。仝小林：為什麽說石膏散呢？周源：肺火郁也是郁，可用石膏。郭允：石膏味辛，麻杏石甘湯即是散內有郁熱。周毅德：石膏本身散的作用不大，但是有，如果配合藿香就很到位了。仝小林：我早年在治療流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、流行性出血熱時，常用麻杏石甘湯。麻黃先把汗發出來，後面就是石膏了，汗出溱溱。假如只用麻黃，汗出時間較短，一配石膏，汗出很透。後來，再體會張錫純的阿司匹林加石膏，懂得了石膏的發汗作用。那為什麽說石膏涼呢？是因為發透汗後，脈靜身涼。所以，在治療瘟疫時，大劑量石膏並沒有寒涼傷胃的明顯副作用。沈仕偉：那大家覺得石膏是治療實火還是郁火呢？仝小林：問得好！郁火要不要用石膏？宋坪：我覺得實火、郁火都可以用。周源：升陽散火湯若是夾有口渴重，就可以加石膏了。（三）火郁證辨治體系仝小林：今天我們主要討論了火郁證的發病及治療。為什麽會出現火郁呢？第一，是氣虛。氣虛無力將熱量散發出去，所以郁於體表或頂焦、上焦。用補中益氣湯，甘溫除大熱就是基於此。第二，是各種病理因素，導致中焦脾胃氣機升降受阻，陽氣不能外達（也相當於相對性陽氣虛）。所以說：火郁之火，陽氣也，機體代謝產生之熱能也。陽氣，隨脾胃氣機升降，向外發散，主要靠皮膚、頭部、呼吸、大小便，將體內之熱散發和排泄出去，但最主要的器官是皮膚和頭部。當散發或排泄陽氣的脾胃之氣機壅塞，或陽氣不足無力散發陽氣時，就會出現火郁證。郁在外，則四肢、背、胸、腹等發熱；郁在上，或為咽炎、唇炎、舌炎、口腔炎，或為喉炎、鼻炎、耳炎、結膜炎，或為甲狀腺炎、淋巴結炎，等等。最常用的是升陽散火湯，把被抑遏之陽氣發散出來。火郁證的因機證治如下：證因：①脾胃虛弱，陽氣無力散發（陽氣絕對不足），火郁於體表或上焦；②脾胃壅滯，陽氣被遏（陽氣相對不足），火郁於體表或上焦。故可將火郁證分為兩大類：陽氣虛火郁證和陽氣遏火郁證。辨證要點：①燙（自覺）而不熱（他覺）；②炎而不（舌色）紅；③百治不效；④反復長期。治療方劑：①代表方：陽氣遏火郁證：升陽散火湯；陽氣虛火郁證：補中益氣湯；介於兩者之間：升陽益胃湯。②視脾胃壅滯相關病理因素，如濕困、食積、氣滯、痰阻、血瘀之輕重，圓機活法。最後我把火郁辨識簡單歸納為幾句話：火郁非實又非虛，體熱散發出問題。舌不真紅膚不熱，皮似火燎癢瘡起。炎上咽喉甲 5 七竅，反復出現久不愈。 5 指甲狀腺。氣遏外周開鬼門，樞紐因除自奮蹄。升陽散火為通治，氣虛火郁補中氣。識得治火個中昧，別賞一番新天地。五、津液的分類及津液病治法【醫論精華點睛】仝小林論津液：津血同源，皆為陰。血液為津液之漸，陰液為血液之極。補津未必補氣，補血必須補氣，補陰常需顧陽。急性傷津，但補液可也，慢病津耗，多有氣損。病及陰傷，多有陽損。補津代表方：沙參麥冬湯。補血代表方：四物湯。補陰代表方：三甲復脈湯、六味地黃丸。急性傷津代表方：五汁飲。【醫論現場再現】（一）津血陰液的分類仝小林：大家晚上好！我想問一下你們是怎麽看待津液、血液、陰液的？周毅德：血液為津液之漸，陰液為血液之極。解釋為從津液轉為血液再轉為陰液，其中轉變之過程。周源：津血同源，皆為陰。郭允：陰液應包含津液和血液。王松：是否跟老師之前提到的細胞內液和細胞外液相關？仝小林：王松提到細胞內液、細胞外液。郭允，查查關於孫絡和血液交換的那段內經原文。郭允：《素問·四時刺逆從論》指出“經滿氣溢，入孫絡受血，皮膚充實”，《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，註之於脈，化以為血。”《靈樞·癰疽》曰： “中焦出氣如露，上註溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃註於絡脈，皆盈，乃註於經脈。” 仝小林：大家分析一下郭允發上來的兩段文字。這裏面提到了津液和血液。津液可以註之於脈，化以為血。津液是什麽呢？細胞內液又是什麽呢？王強：津液是組織液，細胞內液是陰液。微循環是微動脈與微靜脈之間毛細血管中的血液循環，是循環系統中最基層的結構和功能單位。它包括微動脈、微靜脈、毛細淋巴管和組織管道內的體液循環。人體每個器官、每個組織細胞均要由微循環提供氧氣、養料，傳遞能量，交流信息，排除二氧化碳及代謝廢物。嶽仁宋：“經滿氣溢，入孫絡受血，皮膚充實”與 “孫脈先滿溢，乃註於絡脈，皆盈，乃註於經脈”，這種氣血“雙向”流註的描述，與微循環毛細血管內外液體“雙向”流動極其相似。同時，絡脈還具有“滲灌氣血” 和“互滲津血”的作用，實際上起著類似微循環的“血液循環通道”和“物質交換場所”的功能。（二）傷液的治法仝小林：急性胃腸炎、霍亂的早期，傷的是什麽？怎麽治？最重要的是什麽，抗菌、抗炎、補液？王強：津液，其方法是補液。仝小林：是補液。否則，可因脫水而死。但到了病危階段，已經傷了什麽，血液、細胞內液？王強：細胞內液。血液此時已經危急了，有效循環血量不足，會導致休克。仝小林：這時候，大量補液，可能反而會引起水中毒。為什麽？補陰，非一蹴而就。王強：血液進到細胞內液需要時間。郭允：急性胃腸炎、霍亂、嘔吐所造成的脫水，可分為等滲性脫水、高滲性脫水、低滲性脫水。那麽能導致組織液丟失的常見於等滲性脫水、低滲性脫水，即中醫的傷津，短期內補液即可恢復。而造成細胞內液丟失的，只能是高滲性脫水，即中醫說的傷陰，只可緩補，不可短期內輸入大量液體，否則會造成水中毒。仝小林：因為細胞內液和組織液的交換需要時間。所以，我們通常把陰虛（傷），分成肺胃津虛（傷）、心脾血虛和肝腎陰虛。傷和虛有何區別呢？一般說來，傷，偏急；虛，偏緩。王強：吳鞠通：傷津用的是五汁飲、沙參麥冬湯之類；傷陰用的是：一二三甲復脈湯。馬艷紅：五汁飲可治療津傷。原文是：若斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類。仝小林：葉天士講的甘寒養胃陰、鹹寒滋腎陰，是非常重要的治法。搞清楚病理生理，治療的針對性就強，可重復性就高。再問大家一個問題，在補津、血、陰時，應註意什麽呢？沈仕偉：津液可以快速補，陰只能緩緩補。補津補血要配補氣藥。王強：註意陽氣。血中載氣，陰中含陽，而津液可純為水液？《內經》有雲：“熱淫於內，平以鹹寒，佐以苦甘。” 仝小林：補津未必補氣，補血必須補氣，補陰常需顧陽。急性傷津，但補液可也，慢病津耗，多有氣損。病及陰傷，多有陽損。嶽仁宋：舌絳而光亮，胃陰亡也，急用幹涼濡潤之品。其有雖絳而不鮮，幹枯而萎者，腎陰涸也，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之，緩則恐涸極而無救也。仝小林：沒有病血而氣不病者，也沒有血虛而氣不虛者。失血性休克晚期，有陽虛或陽脫。（三）津、血、陰之代表方仝小林：下面誰來說一下治療津、血、陰的三個代表方子？以及急性傷津的代表方？王強：津：沙參麥冬湯。血：四物湯。陰：三甲復脈湯、六味地黃丸。急性傷津：五汁飲、口服補液鹽、靜脈糖鹽。其次須針對病因治療：汗（熱）、泄、嘔。仝小林：急性失血、血虛證、急性傷陰、陰虛證呢？王強：分別用當歸補血湯、四物湯、三甲復脈湯、六味地黃丸。仝小林：這就是細分。（四）仝小林津、血、陰歌訣仝小林：流動交換陰血津，血脈津外（細胞外液）內（細胞內液）為陰。鹹寒滋腎三甲復，甘寒養胃沙麥冬。六味地黃腎陰虛，血虛四物心脾生。急性失血當急固，歸少芪多力最雄。急性傷津速補液，傷陰驟補水漫停（內旱外澇）。陰虛陽竭需固脫，陰虛陽越水潛龍。六、“精氣神”內涵探析【醫論精華點睛】仝小林論精氣神：精：就是能夠產生能量的物質。氣：人體的能量和能量被利用後所產生的功能。神：是大腦對信息的處理能力（精神、思維、意識等—— 生成神）及其運控能力（支配形）。【醫論現場再現】仝小林：大家好，今天我們來討論一下氣。氣的基本概念是什麽？郭允：氣的概念包括兩點，一為人體組成部分，一為人體功能所在。氣由精所化，是構成人體的基本物質。仝小林：小孩應該用腳掌走路，老人用腳跟走路。為什麽年齡大，重心越向腳跟移？幼為純陽，氣滿於踵，故以掌走路。及至老耄，陽氣式微，踵以代掌，行變遲緩矣。陽氣從下漸衰於上，老從足起；陰精從上漸虧於下，精從腦衰。從走路上就可以看出人的年齡，也可以看出氣的盛衰。兒童和老年的皮膚又差別在哪裏呢？沈仕偉：幼兒、年輕人皮膚嫩，彈性好；老年人皮膚彈性差，皺紋多。仝小林：是什麽不足了呢？沈仕偉：津液與陰血均不足。仝小林：《內經》講“年過四十，而陰氣自半矣”，也就是說陰和氣都少了一半。還有一個現象：老年人總會有顫抖的表現，為什麽？郭允：手抖、頭顫、舌顫、腿顫，也會房顫。《素問·脈要精微論》有“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。仝小林：氣的控攝能力不行了，哪兒都顫。你們應該看過硬氣功的表演，跳板放在腹部，汽車壓過去；還有紮槍紮不進去喉嚨。徐立鵬：硬氣功，我覺得是一種特殊的筋肉訓練方法，跟氣沒有直接關系。比如金槍刺喉，刺的地方很關鍵，否則就真的紮透了。老師，慚愧地說，我練過二指禪，個人體會基本是力量練習。仝小林：如果不是氣運於此，光靠肌肉訓練，行嗎？雖然西醫或科學界不承認中醫講的氣，那我們就告訴西醫一個最簡單的氣的存在和運行例子—血氣分析，血氣分析裏不是也有氣嗎？呼出二氧化碳，吸進新鮮氧氣。還能說人體內沒有氣的運行嗎？至於中醫講的很多氣的概念，是可以從功能等方面來理解的。先說說元氣，是否包括了元陰、元陽？郭允：元氣是由元精（父母之精）所化生，由後天水谷精氣和自然清氣結合而成陰氣（精、血、津、液）與陽氣（衛氣、宗氣、營氣、臟腑之氣、經脈之氣）。仝小林：道家怎麽解釋精氣神三者的關系？西醫怎樣解釋心臟的竇房結啟動的原動力？徐立鵬：精氣神稱為道家三寶，修煉的層次依次為：煉精化氣，煉氣化神，煉神還虛。精—氣—神，是從物質轉化為功能，再轉化為精神，最後的目的是升仙。仝小林：可不可以這樣理解：精，物質；氣，能量；神，精神。所以，大腦是最消耗能量的。我們將丹田分為上中下，那麽丹田和精氣神有沒有關系呢？可不可以寬泛地理解為精就是能夠產生能量的物質？那麽，中醫講的神呢？信息和神是什麽關系？沈仕偉：老師的解釋已經把氣的內涵都涵蓋了。人體的活動都是以細胞為基礎，而細胞的正常功能維持要靠腺苷三磷酸（ATP），這是基礎。而中醫的基礎便是氣，中西醫這就匹配起來了。細胞首先靠能量活了，其次發揮了功能，於是有了生命活動、各大生命系統的維持。竇房結會自動啟動，是因為竇房結細胞是有自律性的。那麽它是如何自律性興奮的？因為細胞內外的鈉鉀鈣等離子流動導致電位差，在動作電位的 4 期自動去極化是它自動啟動的基礎。那麽再問下去離子為何可以流動不息？因為 ATP，沒有能量，離子泵衰竭，而能量是什麽？就是中醫的氣，就是原動力。神是以精氣為物質基礎的一種機能，是五臟所生之外榮。望神可以了解五臟精氣的盛衰和病情輕重與預後。望神應重點觀察患者的精神、意識、面目表情、形體動作、反應能力等，尤應重視眼神的變化。神就是人體對信息的外在反應。徐立鵬：兩精相搏謂之神，這個神指的是生命胚胎。信息，如果轉換成“刺激”的話，那神就是人體對刺激的反應和處理。仝小林：可不可以這樣寬泛地理解神：是大腦對信息的處理能力（精神、思維、意識等——生成神）及其運控能力（支配形）。如果這樣理解精氣神，不知是否可以和現代醫學對話？黃漫：腦的功能在沒有定論前是沒有對話的，潛意識這部分，其功能是意識的 2 萬倍。人睡著出陰神，對潛意識也有影響。仝小林：精、氣、神，都應該分成先天和後天。黃漫說的潛意識，就有先天遺傳帶來的“祖上智慧”。同理，人的壽命、聰明的程度等不同均和先天的精氣神相關。所以我說，物質匱乏、能量不足、信息失控是老年病的三大特征。在現代醫學來看，是垂體、腎上腺、性腺等功能的不足。在中醫來看，是營養不良，命門火衰，氣機不利。那物質匱乏、能量不足、信息失控該怎樣調補呢？郭允：溫補脾腎、扶正培元、調暢氣機。仝小林：《素問·生氣通天論》雲：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。”明代張介賓對人體真陽之重要性做了進一步闡發，“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽”。這對後世溫補學派的創立和發展產生了極其深刻的影響。鄭欽安之扶陽學說，即濫觴於此。陰從上虧，真補陰者，必填精髓，精髓充則神靈；陽從下虛，真補陽者，必壯命火，命火旺則足健。治腎精要：補腎之元，紫河人參；旺腎之火，仙茅仙靈。溫腎之陽，附子肉桂；枸杞熟地，填腎之精。強腎之脊，牛髓鹿茸；鱉甲龜板，養腎之陰。壯腎之骨，骨碎補骨；活腎之巧，牛膝杜仲。降腎之火，知母黃柏；伏腎之水，澤瀉茯苓。排腎之毒，麻黃（發汗）大黃（導瀉）；金櫻芡實，攝腎之精。衰老漸至，虛象鮮有驟現；調補脾腎，還當四十著手（年過四十，而陰氣自半矣）。沈仕偉：簡要總結一下老師今天講的主題：精、氣、神的本質，和討論三者的意義及治療。簡單說，三者的本質分別是：精，是能夠產生能量的物質；氣，人體的能量和能量被利用後所產生的功能；神，是大腦對信息的處理能力（精神、思維、意識等——生成神）及其運控能力（支配形）。那麽討論精、氣、神有何意義？意義在於：對老年病發病特點有一個更清晰的認識，因為物質匱乏（精）、能量不足（氣）、信息失控（神），是老年病三大特征。這是治療老年病的三大理論基石。第三個主題是如何調補精氣神，或者說如何治療精、氣的不足和神的失控？老師強調溫補脾腎，扶正培元，調暢氣機，是治療的通則。老師給我們提供了許多的方劑供選擇，我膚淺的理解是：補氣從脾腎，補精從填髓，調神從陽氣（《內經》雲：陽氣者，精則養神）。七、仝氏補腎心法【醫論精華點睛】仝小林論補腎：補腎須分通補專，通補腎氣八味丸。附子熟地為綱藥，專補當分精髓幹。補精枸杞仙靈脾，補髓鹿茸配龜板。胞虛阿膠紫河車，骨碎補骨填充幹。這就是我所說的補腎須分通補和專補。補腎心法：腎為先天後天補，脾胃資生（丸）腎自強。年老腎氣虛損漸，陰陽通補選地黃（飲子）。陰虛陽亢知柏地，陽虛陰盛參附湯。陰中求陽附子桂，陽中求陰左歸良。主骨生髓通顱腦，通補之外專補方。補骨骨碎療骨松，鹿茸牛髓充脊梁。五子衍宗盈根脈，命門火衰二仙湯。補氣養血通腎絡，性長命長老而康。【醫論現場再現】仝小林：大家好！今天我們聊聊補腎。毅德先談談中醫的腎包括西醫的哪些系統。周毅德：包括整個泌尿系統和生殖系統。腎為作強之官，伎巧出焉，應包括部分神經系統！仝小林：中醫通常把內分泌和免疫系統的功能歸於哪個臟器呢？沈仕偉：傳統認為是脾，但其實與腎也很有關系。仝小林：似乎內分泌偏重於（陰陽）平衡，免疫偏重於正氣。沈仕偉：包括部分內分泌及免疫系統。除了毅德師兄說的，還包括部分神經系統、呼吸系統。仝小林：呼吸怎講？沈仕偉：慢性阻塞性肺疾病、哮喘等後期的治療也包含補腎的內容。肺腎母子關系，呼出心與肺，吸進肝與腎。血液系統也與腎有交叉，如再生障礙性貧血與補腎。周毅德：肺為水之上源，金生水。《素問·經脈別論》雲“飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行”。仝小林：腎關乎全身各個系統，但主要是溲系和衍系。五臟之傷，窮必及腎。補腎心法：腎為先天後天補，脾胃資生（丸）腎自強。我們補腎心法的第一句是什麽？脾胃資生腎氣強。這種治法，仲景以降，莫不如此。仲景時代，見的多是虛勞，而我們這個時代，常見的是真正的老年，骨髓腦髓空虛，骨質疏松。所以我們今天說的，是在通補基礎上的專補。我們臨床上經過多年的實踐，在通補基礎上的專補，療效明顯提高。仝小林：仕偉講的神經系統，阿爾茨海默病等，就是通過補腎生髓，髓充則腦健。老年退化性疾病，我比較喜歡地黃飲子。你們呢？沈仕偉：我常用右歸丸。因為老年人是生理性陽虛。王強：肉桂配山茱萸，陽虛加鹿陰虛加龜，便幹加肉蓯蓉。周毅德：地黃引子合五子衍宗丸加減。仝小林：推薦兩個腦髓病效方：一個是地黃飲子。地黃飲子是重要的填補腦髓專方。我用其治療腦萎縮，很有療效。先湯後丸，宜治半年到一年以上，可配合龜鹿二仙膠，效力更好。第二個是清燥湯（《脾胃論》），從清熱燥濕立論，治濕熱成痿（腰以下痿軟，行走不正，或癱軟不能動，兩足欹側）。河南的李發枝教授，用其治療空泡性脊髓病有效，很值得重視。仝小林：一般補腎，你們喜歡用什麽方子？沈仕偉：左歸丸、右歸丸、金匱腎氣丸、七寶美髯丹等。仝小林：這就提出了兩個藥對。附子肉桂、仙茅仙靈脾。你們怎麽理解命火？哪個方子是補命火的？金川：二仙湯，命火就是腎上腺激素。仝小林：命門在哪個位置？周毅德：有兩種說法：①左腎為腎，右腎為命門； ②兩腎中間為命門。仝小林：我問過一個道長，他說命門在臍下兩寸，但不是立位，而是仰臥位。命門說法不一，但不管怎樣，它是人體動力之源，能量之根。我們中醫講的腎，通常是兩個概念，生殖系統的腎和泌尿系統的腎。古代中醫，有講內腎和外腎。王強：外腎是睪丸麽？仝小林：《五十二病方》裏講的就是外腎，即睪丸。所以，中醫補腎藥，也是有所區別的。我舉個例子，如果補生殖的腎，你們選附子、肉桂還是二仙湯？沈仕偉：選溫潤的補腎藥。附子太剛燥，所以選擇溫潤的二仙湯。仝小林：廣安門醫院吳誌奎教授，上世紀八十年代末期做實驗，把公雞閹割後分成兩組，一組給二仙湯類，一組做對照。幾個月後，對照組公雞的雞冠子萎縮成類似母雞，而治療組雞冠子還有一半。羽毛也不同，對照組完全像母雞，治療組半公半母。從此我知道了，二仙類激素！周毅德：二仙湯也是治療男女更年期綜合征的基本方，臨床我用過，有效！八、濕熱辨治心法【醫論精華點睛】仝小林論濕熱：濕邪為病，亦有外濕、內濕之分。治外濕，但加強排濕而已，重在清利，六一散加金銀花。治內濕，當分在腎在脾。在腎，滲濕（如雲苓）、利濕（如澤瀉）；在脾，化濕（如佩蘭）、燥濕（如蒼術）。水，若無熱，既不化氣亦不成濕。故治濕熱，要旨不在利濕，而在清熱。若水本多余，清熱必加利濕；若水本不足，清熱必兼護陰。在清熱基礎上，頂焦多用風藥，風能勝濕，如羌活勝濕湯；上焦多用滲濕，如五苓散類；中焦多用芳香化濕醒脾之藥，如藿香正氣散；下焦多用利濕泄濁之藥，如八正散。【醫論現場再現】仝小林：今天我們來討論一下濕熱。我認為在濕熱證的治療上，無論是濕熱持續，還是濕熱傷陰，首要任務只有一個：清熱。無熱則水自為水矣。所謂濕熱化燥傷陰，實際上傷的是細胞內液。老年人患流行性出血熱，下肢水腫，而舌卷萎縮，少苔或無苔，就是細胞外水鈉瀦留，而細胞內水分不足。清熱為什麽可以燥濕？熱消則蒸騰之濕氣自除矣。（一）濕熱總括仝小林：舌紅黃膩濕熱共，四焦定位在辨癥。頂焦首沈重如裹，上焦胸悶桑拿蒸，中焦脘痞無食欲，下焦溲黃黏濁成。燥滲化利除濕法，要在全力把熱清。水分無多熱仍舊，濕熱化燥必傷陰。倘若舌淡苔黃膩，益氣健脾可收功。註：①四焦定位在辨癥：通過辨癥狀來定位。② 上焦胸悶桑拿蒸：上焦濕熱，猶如桑拿蒸般。蒸桑拿時，把石頭燒紅，然後往石頭上潑水，整個桑拿房濕熱彌漫。③要在全力把熱清：治濕熱，要旨不在利濕，而在清熱也。④水分無多熱仍舊，濕熱化燥必傷陰：體內水本不足，兼有濕熱，則易化燥傷陰。⑤倘若舌淡苔黃膩，益氣健脾可收功：舌苔黃膩，必參舌色。若舌紅或赤，真濕熱也，大力清熱除濕可也；若舌淡紅或淡，脾虛或氣虛，水濕不運，蘊而化熱，假濕熱也，此時，清化濕熱為治標，益氣健脾為治本也。（二）從舌苔辨治濕、痰、濁心法仝小林：細膩為濕腐為濁，腐膩之間辨為痰。濕用化燥淡滲利，腐用消食保和丸，陰盛為飲苔白膩，陽盛為痰從熱辨。蘭蒼曲蠶化濁飲，脂濁大黃生山楂。細膩化濕腐化濁，腐膩為痰二陳誇。註：①細膩為濕腐為濁：舌苔細膩辨為濕，舌苔腐膩辨為濁。②蘭蒼曲蠶：佩蘭、蒼術、神曲、僵蠶。沈仕偉：不過也有例外，濕熱轉歸有兩種，一種濕從熱化，當清熱；另一種熱從濕化，即濕勝陽微，清熱便不是主要。這就解釋了老師的問題，苔黃膩，清熱利濕總治不好，而改用升陽益胃湯，苔黃膩就退了。我舉一個自己的醫案說明。董某，女，25 歲，口黏不適一年余，口苦口臭，無口幹，胃納可，大便 2～3 日一解，無明顯乏力，舌淡苔薄黃膩，脈滑，患者訴舌苔黃膩已經多年。考慮濕熱，予溫膽湯加滑石、薏苡仁、制厚樸、藿香、佩蘭、黃芩、大黃，5 劑。復診時仍訴口苦，大便好轉，舌苔同前，口臭依舊，上方繼服 6 劑。又復診，口苦口臭依舊，舌苔仍黃膩，改為升陽益胃湯，此方才是濕熱的首選方：黨參 20g，白術 30g，茯苓 20g，炙甘草 10g，陳皮 10g，法半夏 15g，白芍 10g，黃連 6g，澤瀉 30g，羌活 5g，獨活 5g，黃芪 15g，柴胡 5g，防風 5g。6 劑後復診，口苦、口臭消失，大便一日一解，舌苔黃膩已退，脈滑。朱向東：考慮前方只顧濕熱之標，而未顧濕熱形成之因，不是脾胃氣虛，陽氣不升即前方沒考慮濕熱之因，後方重在審因論治，即脾胃氣虛，陽氣不升。仝小林：舌苔黃膩，必參舌色。舌紅或赤，真濕熱也，大力清熱除濕可也。舌淡紅或淡，脾虛氣虛，水濕不運，蘊而化熱，假濕熱也。此時，清化濕熱為治標，益氣健脾為治本也。能否把升陽益胃的祛濕方藥分析一下？沈仕偉：濕熱始終不除，用藥當著力在：①太陽不足：當給一個陽光，曬幹，六君黃芪之屬；②水分過多：澤瀉淡滲利濕，黃連清熱化濕；③風力不夠：羌活等風藥化濕。周源：仝老師講的有熱才能生濕。人感受濕熱之邪無非兩條，從外而受或從內而傷，對於外受濕熱，於春夏最多，表現為發熱，全身困重，胸悶不欲食，多洞泄，這種情況在南方比北方多，正如老師所說，熱氣蒸騰水濕則濕熱之氣彌漫，濕熱襲人而得病，這種濕熱，苔雖黃膩，但應不沈不滯，因是外受，可見肢體困沈，脈見浮濡。若是內傷，則要找濕之來源，熱之來源，按老師的說法，濕熱並存是濕熱病的必要因素，那濕因是脾、肺、腎失調而至濕不得化，因熱蒸騰而為濕熱，若是濕氣不在，內熱只會傷陰不會化實熱。前一種情況為表證，清熱是否合適？內傷者，當調理臟腑，濕非溫而不能化也，若用清熱之藥，是否妥當？仝小林：周源說的濕非溫不能化也，是寒濕治法，不適用濕熱。周毅德：濕為陰邪，多傷人體陽氣。至於治療，必須審定邪在哪一經或哪一臟，並仔細分析兼寒兼熱，在氣分或在血分，從而定出辛涼、辛溫、甘溫、苦溫及淡滲、苦泄等治法。如果臨證把脾濕、胃濕、寒濕、熱濕混雜不清，那麽治療也就不能對頭，會發生腫脹、黃疸、洞泄、衄血、便血等證。故臨證須詳辨，不可草率或籠統論治。仝小林：理解寒濕，請大家先回憶一下水邊的苔蘚。凡苔蘚長得好的地方，一定是不見或少見太陽的地方。換句話說，就是陰暗潮濕寒冷沒有陽光的地方。舌苔白厚如積粉，是典型的寒濕，“但見一癥便是”，怎樣治呢？給足陽光，苔蘚自除。當然還要利濕。徐海蓉：老師，是否可以這樣理解：濕熱是熱與水互結，重在清熱；寒濕是寒與水互結，重在溫陽散寒？仝小林：濕邪為病，亦有外濕、內濕之分。治外濕，但加強排濕而已，重在清利，六一散加金銀花。治內濕，當分在腎在脾。在腎，滲濕（如雲苓）、利濕（如澤瀉）；在脾，化濕（如佩蘭）、燥濕（如蒼術）。水，若無熱，既不化氣亦不成濕。故治濕熱，要旨不在利濕，而在清熱。若水本多余，清熱必加利濕；若水本不足，清熱必兼護陰。在清熱基礎上，頂焦多用風藥，風能勝濕，如羌活勝濕湯；上焦多用滲濕，如五苓散類；中焦多用芳香化濕醒脾之藥，如藿香正氣散；下焦多用利濕泄濁之藥，如八正散。註：故治濕熱，要旨不在利濕，而在清熱。有患者服清利濕熱藥多年余，但仍舌苔黃厚膩依舊者，何也？在於清熱不足。熱清，則水自為水，不蒸發水而成濕熱矣。另外，如細菌感染是否表現為濕熱，與細菌屬性如革蘭氏陽性、革蘭氏陰性相關。九、現代藥理與傳統藥學對接的策略【醫論精華點睛】現代藥理與傳統藥學的對接的必要性：傳統中藥與現代研究技術的碰撞，使得多數藥物的功效被現代研究證實，並且許多新的功效也被現代研究所發現。基於此，現代藥理學發現的新功效，亟待與傳統藥物的認識方式取得對接，即中藥在傳統功效的平臺上，根據藥理研究的成果，有側重地選擇合適的藥物和劑量，能提高臨床療效。基於“態靶結合”的現代藥理與傳統藥學對接策略：針對具有相同藥理功效的一類中藥，在臨床應用時，根據中醫辨證論治的原則，首選與疾病辨證相同且具有明確藥理作用的中藥。例如現代藥理研究具有降糖作用的藥，要和辨證結合選擇，當舌質紅、舌苔黃膩的時候，就選清利濕熱的黃連與清熱涼血之赤芍。病為經，證為緯。我們尋找靶方靶藥的目的，就是在病和證的經緯線交匯點上引起“共振”，病證同調。【醫論現場再現】（一）現代藥理與傳統藥學的差異與融合仝小林：今天晚上，我們討論一下“關於現代藥理與傳統藥學的對接”。這個討論是為了實現傳統藥學和現代藥理研究成果的對接。我們現代的中醫院校，是怎樣傳授中藥的藥學知識的？為什麽現代藥理研究的最新成果不能納入傳統藥學中呢？何莉莎：傳統的藥學是基於中醫理論對中藥的認識，主要是從四氣五味、升降浮沈、藥物的歸經、功效、主治來應用中藥，其應用的基礎是中醫的辨證論治理論。而現代藥學是基於藥效學、藥動學、藥代學等經典藥理研究方法得出的藥物功效。具有機制明確、靶點清晰、功效確切的優點。仝小林：那有無可能對接呢？誰能舉個例子，傳統藥學和現代藥理不一致的地方？何莉莎：我覺得可以綜合應用，共同起效。“對接” 應該有不同層面的理解。現代藥理的研究還是集中在單藥，甚至單體的研究。藥物的客觀功效上是可以對接的。但是在臨床思辨的時候，似乎用的仍然是兩套思維方式，可以利用現代藥理的成果，更加精準地提高臨床療效。仝小林：莉莎的意思是單體不能代表整體嗎？何莉莎：單體和整體還是有所差距。但是單體如果研究得很清楚也可以為我所用。沈仕偉：我舉個例子。比如附子，中藥藥理學認為它具有抗炎、鎮痛的作用，附子煎劑對急性炎癥模型有明顯抑制作用。但我們用之臨床，急性炎癥有時表現為熱證，用附子恐有些不妥。徐立鵬：我覺得現代中藥藥理學與傳統中藥功效存在重合，但如果這個重合正好是二者均未研究到的，那就很難對接。周毅德：黃柏、黃芩、黃連三藥，都是苦寒的藥品，均能清熱燥濕、瀉火解毒。但黃柏瀉腎火而退虛熱，且能除下焦濕熱；黃芩則以清肺火為專長，又能安胎；黃連瀉心火而除煩，善止嘔逆。這是三藥的不同點。但是現在臨床上作為清熱解毒藥應用時，芩、連、柏是通用的，沒有上述這樣嚴格的區分。對接層面不一樣的。趙林華：黃芩、黃連、黃柏都含有小檗堿。仝小林：用傳統的研究方法，認識了某些功效，用現代藥學方法，認識了藥物的另外一些功效。都是同一個藥物，沒有對接、整合的方法嗎？仝小林：誰能舉出現代藥理新發現，傳統中藥沒有認識的例子？趙林華：三顆針，以前醫籍沒有單用治消渴的記載。但因含小檗堿現代也被用來治療糖尿病。周毅德：秦皮，清熱燥濕，清肝明目。現代藥理成分是秦皮素和秦皮苷。體外實驗主要是對痢疾桿菌有抑制作用，臨床會降低尿酸。仝小林：這裏有個問題，當現代藥理的新發現的作用，古代沒有記載，怎麽用？周源：中藥大多是古人對藥物先用了，發現作用了再總結，但是各種作用的發揮總是有藥理基礎的。沈仕偉：若藥理有新發現，古代沒記載，當有幾種情況。第一種，藥物藥性差異大，如有文章中提到黃芪和黃連都降糖，那使用時肯定要根據患者的具體情況辨證論治；第二種，藥物白礬和郁金治療癔癥性暈厥，則可當辨病方，即有是病用是方。何莉莎：單味藥現代藥理研究的成果往往很多，但是如果一本中藥藥理學擺在面前，我們在選擇應用時也會很困難。朱良春老先生在利用現代藥理知識上的經驗可以借鑒。朱老先生往往先從古本草入手，根據本草功效篩選出可能的靶藥，結合現代藥理去求證；而臨證時還非常重視量效關系，尋求最佳劑量。趙林華：三顆針味苦，性寒。有清熱、利濕、散瘀的功效。三顆針跟小檗堿是不能完全等同的，就像芩、連、柏一樣。但因為四者畢竟含有相同的成分，也可以幫助解釋他們某些作用的相似點。周源：我覺得古人發現了藥物的雙重作用，一部分歸納到藥物作用，另外一部分被歸納到副作用了，其實這兩方面用藥理是完全可以解釋清楚的。我現在更能體會老師的藥理作用與中醫理論的結合。要發汗用麻黃，止汗用五味子，不處處是藥理嗎？穆蘭澄：以動物實驗為先導，解釋藥物的作用機制。傳統藥理的與現代的，其大方向是一致的。比如附子傳統的回陽，與現代研究的強心作用是一致的。現代藥理在研究過程，常發現一些原來傳統藥中沒有的作用，於是就有了新用。於渺：中藥在傳統功效的平臺上，再有側重地選擇藥理吻合藥效似乎更容易被接受，畢竟一味藥的藥理目前並不是完全清晰的。應用中藥功效似乎是根，藥理是葉。林軼群：我覺得如果單純應用現代藥理應該多註意現代醫學中的理論指導，不能單看抗炎、降糖、降壓、利尿這些，應該搞清楚是怎麽導致的炎癥，藥物是在哪個節點起的抗炎作用，這個作用會對機體整個系統造成什麽樣的後續影響，還有血藥濃度的問題，水煎劑多大劑量才達到起效劑量，半衰期是多長時間，中藥煎煮能達到多少濃度，等等，如果應用中藥是想以他的現代藥理為主治療疾病，這些都需要清楚。何莉莎：我覺得多看現代藥理學非常有助於對中藥功效的直觀認識。有時候，對藥物的認識和感覺這種“神”性層面的東西，對臨床醫生在立方選藥時有很重要的影響。所以，我覺得讀藥理能使我們對中藥的認識更直觀生動，好處很大。但是光拿著一本藥理書去選藥，往往是莫衷一是。沈仕偉：藥理的結論，都是動物實驗的結論，在人身上，一個藥物，如有文章報道白芍治療骨質疏松，治愈率 96.7%。都沒有說清楚，是否不同體質、不同性別、年齡均可用，均有效呢？文謹：根據某一藥味現代藥理研究發現的結果，在傳統核心基礎方中增加此藥或重用此藥，臨床的療效可能更好。姚成增：中藥的歸經不能對等藥物的作用部位，這也是不能結合的地方。現代藥理的作用靶點明確，而中藥經常講多靶點、多途徑。這種說法不應當是優勢。仝小林：這裏面可能就是“態”和“靶”的問題。中醫的“態”和西醫的“靶”。姚成增：解決中藥的靶點是與現代藥理結合或融合的關鍵，比如中醫的臟腑與西醫解剖學的關系或聯系。周毅德：現代藥理的靶點解決的是癥，中藥傳統的功效是解決的證，兩者結合就是解決病的基礎。仝小林：現代藥理研究具有降糖作用的藥，和辨證結合是最好的。比如，我在選擇降糖中藥時，“黃連苔”就選黃連，“赤芍舌”就選赤芍。何莉莎：可能苦寒一類的藥物能降糖是有其共性的，這種共性機制的研究才是中藥本質的揭示，也是中醫的原創思維。於渺：降糖中藥有很多種，但黃連目前被醫家所廣泛熟知應用，很大一部分原因是因為糖尿病的理論得到了很大進步，而黃連切合了這樣的糖尿病理論病機，所以中藥藥理的應用不僅僅需要藥理學的發展，也需要中醫理論的深入，藥理藥效在病機的聯系下才能更好地攜手。仝小林：於渺說得很本質。最好是“態”“靶”結合， “態”“靶”兼顧最好。王蕾：之前聽過周平安老師的講課，他是中醫出身，同時又從事過藥理研究，他的用藥有很多獨到的特色，如肺熱咳喘中的石韋、虎杖、車前子等，都是藥理研究篩選出此作用，本草中也有相關記載（但不是主要作用），但應用時絕對是根據辨證選用。另外，有不少專家是西學中，療效也很好，他們不少人的選藥根據藥理研究結果，不太了解他們的思路和取舍標準。臨床上，我也常用虎杖、車前子，感覺效果很好。仝小林：莉莎要舉例，旋覆花有降糖作用，古人不知道。我們常用旋覆花代赭石湯治療糖尿病胃輕癱，就可以降糖和降逆，一箭雙雕。中藥藥性和現代藥理合拍是最理想的結果。不合拍怎麽辦？王蕾講了周平安老師的用藥，似乎和傳統治療肺熱咳嗽的用藥差別甚大。這就要求我們臨床中醫師，要熟諳傳統中藥學，又要熟悉現代藥理學。只有遊刃有余，才能有機融合。周平安老師治療肺熱咳嗽療效為什麽好？是基於現代藥理？為什麽用車前子、虎杖？與中醫理論的結合點是什麽？周源：車前子也是祛痰的藥。中藥的作用本身就很多沒有被完全認識，逐漸被藥理認識再回歸臨床也是一種途徑。王蕾：虎杖：清熱利膽散瘀止痛，是在周老師講過之後，才註意到也有止咳化痰功能的，我是常在肝火犯肺和肺胃不降、腑氣不通的患者中使用。另外，周老師常用虎杖易大黃，組成呼吸系統的升降散。仝小林：肺熱，為什麽用石韋呢？黃飛劍：石韋利濕，車前子利水，虎杖清熱。痰是病理產物，不是因，車前子治因而治痰本。呼吸道疾病多有病毒感染，用虎杖合適。沈仕偉：石韋、車前子、虎杖，在中藥學教材中對其功效的描述中便對應有清肺止咳、清肺化痰、祛痰止咳。現代藥理的研究結論可以以中藥功效的方式寫進中藥教材。很多鼻源性咳嗽、鼻後滴流綜合征的患者，我臨床也是常用車前子，利濕，減少分泌物，減少倒流癥狀，咳嗽就減輕了。石韋、虎杖應該也可以起到類似的作用。仝小林：仕偉的觀點，很有見地。中藥的歸經是不是一成不變？穆蘭澄：一味中藥有很多種成分，可能就會有很多種作用，就像三七的活血和止血等作用，現代藥理找出了其作用的物質基礎和作用機制，並回歸臨床應用，形成靶藥。傳統中藥學也是有其物質基礎的。比如：澀——鞣質——止瀉，鹹——瀉——芒硝。仝小林：可能有幾個問題需要思考：①現代藥理與傳統藥學的功效對不上怎麽辦？②作用相反怎麽辦？ ③作用相佐怎麽辦？於渺：中藥藥性和現代藥理如果不合拍，那是否要看不合拍的程度，如果需要很大劑量或很大的副作用才能達到理想效果，我覺得是否暫時需要有舍棄的勇氣。中醫治病是否只有中醫理論的非此不可，似乎還沒有非此不可的藥物，如果那樣就是老師們一直討論的靶藥；如果是其他的不合拍程度，可以通過佐藥等其他藥物搭配來糾正，或者需要理論的跟進。（二）傳統藥學的特征——象思維朱向東：中藥學教學中有藥象的問題，往往學生知道了功效，就是不知功效怎麽來的？我始終認為中藥的有些功效不一定是物質基礎決定的，因此，現代藥理成果只能和中藥功效部分對接。仝小林：為什麽？個體差異、疾病差異？向東講的是象思維？朱向東：藥象是象思維在中藥中的應用，是古人認識中藥的重要方法。如木耳補腎，地龍通絡，大棗補血，合歡花、夜交藤安眠，皂角刺排膿等，都是象思維的結果。代赭石降胃氣應不靠成分，靠向下趨勢，是藥象。另外，傳統藥學的靶和現代藥理成果的靶不同。黃飛劍：傳統講的是性味，藥理講的元素及功用，兩者結合，往往事半功倍。周源：朱師兄，同是向下的趨勢，為何不選厚樸、枳實之類？沈仕偉：我同意飛劍師兄說的現代藥理和功效並不矛盾。但我們如何結合呢？我認為我們可以把現代藥理研究較為明確且臨床使用下來確有效果的藥物，如黃連，大家使用的體會包括藥理研究都是明確可以降糖的，那麽就要與傳統結合，才能被廣泛接受。要改變一定是循序漸進的。怎麽做？從中醫教材開始，因為它是理論傳播的起點，把黃連的“清熱降糖”寫進黃連的傳統功效中去。其他藥物，如五味子，以保肝降酶寫進傳統功效中，其他藥物同理。如同漢文化，不斷吸收外族的營養而變得更為豐富。中醫也一樣，本身它包容性強，但要變為中醫的語言才能被吸收進來。仝小林：仕偉指出了對接的思路。傳統中藥，應當是“敞開胸懷”，吸納最新藥學研究的成果，與時俱進，才能應對現代疾病的挑戰。很多舶來的藥，中醫都賦予它了藥性理論。王強：參考現代藥理研究，以傳統理論指導進行臨床篩查，應該將臨床個別“靠譜”的藥物新用法寫入中藥學。不過最好不要打亂傳統藥學的原貌，比如采用附註形式，並標明來源、道理等。否則新學者將無法窺見傳統，更別談繼承。仝小林：有些植物藥研究的成果，是必須要回歸到臨床中驗證，並探索劑量。當傳統中醫遭遇到系統生物學，它們離孕育出一個深度融合的“態靶醫學”，也就指日可待了。王強：關於藥理有針對性地研究與關於藥理成果的臨床回歸摸索都很重要。朱向東：老師，我一直有個問題：枝類藥如桑枝治上肢病用藥象能解釋，可用藥理研究其成分，一旦發現功效成分，怎樣解釋這成分獨達上肢或主要作用點在上肢呢？川芎上行頭目、下行血海，用成分如何闡釋？仝小林：向東的疑問不僅僅是藥象，而是涉及所有的象思維指導下的中醫理論。這些理論有待於證實，是難點。在“調態”的基調處方中，加上調指標的“靶藥”，是未來中醫的發展方向，可以大大提高療效。朱向東：象和勢結合是中藥道的境界，需意會把握、神而用之。而現代藥理成果是中藥術的層面，一旦證實容易普及。二者融合應是中藥使用的兩個層面，如判斷茶的好壞，神的層面是品，術的層面是檢測。周源：向東師兄說的桑枝的象，我想說點自己的看法，中藥的作用歸納是以臨床現象來的，我們只看了桑枝作用於上肢，然後就說他有這個功用嗎？那我們沒有看到的呢？事實上我們一直在研究我們看到的東西，沒有去研究看不到的東西，桑枝是否對內臟也有作用？我們只是看不到而已，不代表沒有，所以不能用象簡單概括。如果僅僅是象，沒有物質基礎，那豈不是隔山打牛？仝小林：我們不僅要善於從自然中觀察（形象），還要通過類比開啟智慧（比象），通過反復實踐，最終抽提出規律（抽象）。自然界的許多規律，同樣也適合於人體。這就是中醫取類比象的道理。數中有象，象中寓理，辨理當據數象。倘若以數喻病，病為查，而有查病；以象喻候（證），候為診，而有象診；查病診象，理在其中，而有思辨。據辨而治，理當病證兩解。若只診象，而不查病，則恐辨有偏頗，治則有效與不效。病證結合，在診斷上可糾單純辨證之偏，而在治療上，辨病，正為當今中醫之短板。唯象見形於物，成象於心，唯物唯心，象居其中。象中有數，數中有象，理藏其內。不易為形，變易為態，簡易為道。形象為基，比象為智，抽象為律。象定性勢，數定量形。病態，是疾病在人體的綜合外象。調態（如熱態、寒態、壅態、虧態、郁態、躁態、濕態、燥態等）是中醫最大的優勢。任何一種疾病，當它達到某一種“態”時，就已經破壞了整體環境，而環境是機體各種能力和作用發揮的重要前提，調態恰恰是為體內大藥的發揮提供良好的環境。這也正是中醫治療有效的基本原理。仝小林：病為經，證為緯。我們尋找靶方靶藥的目的，就是在病和證的經緯線交匯點上引起“共振”，病證同調。態與象：客觀為態，主觀歸象。態寓象中，象遊態外。態象之間，形字相連。陽光強弱，寒熱分焉；水分多少，旱澇分焉；空氣厚薄，盈虧分焉；營養溢缺，壅癟分焉。此態之大略也。朱向東：老師對象思維、象和態的認識使人豁然開朗，思維得到啟迪。人體自有大藥的論斷，說明人有自我調節能力，中藥復方、針刺、艾灸，其治病的根本方向是順應人體本能、協調正邪關系，治療是推手，自身修復才是關鍵。象的種類也很多，如病象、證象、癥象、因象、藥象，我推測古人對中藥功效的認識，多是通過取象比類先確定某種藥具有某種效用，如人參像人而補氣、核桃像腦而補腦、腰果像腰而補腎。然後通過臨床，即人體試驗進行實證，最後確定某藥的功效。這種方法具有宏觀、模糊性的特征，與現代科技手段有機結合深入探討其功效機制，甚至發現新功效，必然使藥象學更接地氣。十、從火治糖看《千金》【醫論精華點睛】仝小林論《千金方》的價值：孫思邈認為燥熱原本飲食生，過食肥甘厚味，導致中滿內熱，是導致 2 型糖尿病的重要病因，其治療消渴病多用瀉火養陰類藥物。但真正令我心動的是“三消當從火斷”，受此啟發我從經方中去找治療不同部位火的方劑，如治療肝胃郁熱的大柴胡湯，治療肺胃熱盛的白虎湯，治療痰熱的小陷胸湯，治療腸胃熱的大黃黃連瀉心湯，治療腸道濕熱的葛根芩連湯，等等。理清源頭對認識一個疾病很重要，同時可以從古方中尋找有效的方藥。【醫論現場再現】（一）《千金方》從火斷消渴沈仕偉：老師，您提到“子河私塾於劉完素，在寒涼藥的使用上頗有體會。這些醫家，提倡釜底抽薪治療消渴，善用三黃丸等。是從火論治糖尿病的先驅”。但我覺得真正的先驅應該是孫思邈（或以孫思邈為代表的唐代醫家），雖然孫思邈在《千金方》中沒有明確闡述消渴為火，從火論治的觀點，但是：①《千金方·消渴》篇中引用的方子已經強烈提示後世治療消渴的方向，即從瀉火養陰論治，其中用藥頻率較高的幾味藥為天花粉、黃連、麥冬、生地、知母等；②張子和在《儒門事親·劉河間先生三消論》篇中引用的方子一大半為《千金方》中的方子，如豬肚丸（豬肚、黃連、知母、瓜蔞、麥冬，《千金》的原方：豬肚、黃連、知母、瓜蔞根、麥冬、茯神、粱米），葛根丸（葛根、瓜蔞、鉛丹、附子，《千金》原方：無方名，方中組成非瓜蔞，而是瓜蔞根），三黃丸（引用《千金》之三黃丸）。老師，您的黃赤方（赤芍 30g，生地黃 30g，黃連 15g，知母 30g，天花粉 30g，山萸肉 15g，西洋參 6g，幹姜 6g），有一半的藥物為《千金方·消渴》篇中的常用藥物（天花粉、黃連、生地、知母）。仝小林：我最早用大劑量黃連治消渴也是受《千金方》的啟發。仕偉研究《千金方》治療消渴時有新的發現。請他和大家交流、介紹一下心得。沈仕偉：糖尿病雖然現在高發，但不是今病，在古代亦多見。古人缺乏健康教育，常大口吃肉、大口喝酒、服五石粉等，行為隨心所欲，肆無忌憚，想來糖尿病人群也不在少數。面對這樣的病，想必古代醫家也是絞盡腦汁思考如何克服它。古代醫家有數千年治療消渴的經驗，從治療消渴的古方中挖掘出降血糖的方藥亦有巨大的現實意義。《千金方》對消渴的認識，我認為其核心思想是“燥熱為本，陰虛為標”，恰好與後世的教材相反。劉完素之《三消論》雲：“所謂標本者，先病而為本，後病而為標，此為病之本末也。” 仝小林：為什麽教科書把消渴的病機看作是陰虛燥熱？這種提法，從何時開始的呢？究竟誰是本？誰是標呢？換句話說，是熱為本，還是陰虛為本？周源：有人統計過《千金方》中治療消渴的藥物用藥頻率最多的是黃連、天花粉，所以熱應當是本。沈仕偉：我們仔細回想糖尿病患者，是先看到陰虛的癥狀，還是先看到燥熱的癥狀？換句話說，是先看到舌剝、五心潮熱、盜汗、腰膝酸軟，還是先看到口幹喜飲、怕熱、舌紅？大家都接診過糖尿病患者，觀察過早期的糖尿病患者，我想答案是後者，患者先有燥熱，繼而傷津、傷陰、傷陽、留瘀。如此說來應是“燥熱當為本”。那麽孫思邈呢，也是這樣觀察到的。孫思邈所著的《千金方》為唐代醫學的代表，他載錄的方劑都是自己用過有效的，但還未上升到理論，所以他不會直接告訴我們，我是按燥熱治療的。《備急千金要方·少小嬰孺》中雲“今博采諸家及自經用有效者，以為此篇”，可知他將效驗放在了首位。可以說，孫思邈記錄的東西雖然略顯粗糙，但都是幹貨。關於燥熱的病機，千金方也有證據可尋，如《備急千金要方·消渴》篇有雲：“凡積久飲酒，未有不成消渴…… 脯炙鹽鹹，此味酒客耽嗜，不離其口……積年長夜，酣興不解，遂使三焦猛熱，五臟幹燥。木石猶且焦枯，在人何能不渴。”此論已指明燥熱致消渴的機制。孫思邈消渴篇中的方子，可不能小看，仔細分析蘊含大智慧。我統計了一下孫思邈《備急千金要方》和《千金翼方》中治療消渴病的選藥規律，發現用藥頻率由高到低依次為：天花粉（28 次）、麥冬（18 次）、黃連（15 次）、地黃（13 次）、石膏（8 次）、知母（7 次）。上述六味藥物的性味，除石膏為辛甘大寒外，其余均為苦寒，只是程度不同而已。其中天花粉、麥冬微苦微寒，黃連、生地、知母均為苦寒。另外，這些藥物的功效除黃連清熱燥濕瀉火，余藥均可清熱瀉火或兼以生津養陰。由此可見，孫思邈治療消渴以清火為第一要務。劉完素在《三消論》中明確了燥熱致消渴的病機，而他的學生張從正更為明確提出“三消從火斷”。所以，以孫思邈為代表的醫家（他的書是集唐代及以前經驗之大成）實乃“從火論治糖尿病”之真正先驅。《內經》提出了“中滿內熱”，而孫思邈的大貢獻是，把方與藥拿出來了。黃飛劍：孫思邈是在治癥狀。沈仕偉：師兄，他的這些藥物，現代研究發現單藥除石膏外，都可降糖。所以，不僅是治療癥狀，更降糖。另外，糖尿病與其他病不同，若患者的“三多一少”控制住了，想必血糖也控制穩定了。逄冰：金元時期，劉完素《三消論》指出：“凡見消渴，便用熱藥，誤人多矣。”指出消渴之治，不在溫補。張子河《儒門事親·三消之說當從火斷》更明確說 “五行之中，惟火能焚物。六氣之中，惟火能消物…… 消之證不同，歸之火則一也”，並提出著名論斷“三消之說當從火斷”，對後世治療消渴影響至深。另外， “以八味丸治渴，水未能生而火反助也……腎本惡燥，又益之以火可乎？”子河私塾於劉完素，在寒涼藥使用上頗有體會。這些醫家，提倡 2 型糖尿病的早中期釜底抽薪是治本之法，善用三黃丸等，是從火論治糖尿病的先驅。（摘自仝小林微博）（二）拿捏“標本”好治糖許運明：仕偉對《千金方》《外臺秘要》關於消渴治療的研究、發掘難能可貴，強調糖尿病“燥熱為本” 在當今臨床具有極其重要的現實意義。 “標”與“本”的確是一個相對的概念。一般說，病因相對於病理因素，病因為本，病理因素為標；病機相對於癥狀，病機為本，癥狀為標；病理機轉相對於病理產物，病理機轉為本，病理產物為標；正虛相對於邪實，正虛為本，邪實為標；疾病的始發因素相對於繼發因素，始發為本，繼發為標。因為有這許多相對性，這就有了飛劍反復詰問仕偉“燥熱”是本嗎？向東反復提醒仕偉“氣化”較之“燥熱”才是真正的本。其實，仕偉邏輯上是比較嚴謹的。他首先聲明，他這裏講的標本，是就相對的“前因”與“後果”而言。我們中醫學在具體時代、具體時期，提出或強調某一學術觀點，都與這一時代、時期的臨床密切相關。縱觀當今糖尿病的總體發病特點與治療，強調“燥熱為本”是必要、正確的。特別是這方面已有了一套較為詳細的理法方藥，且行之有效、可以為臨床所重復。當然，完整的關於糖尿病理論體系與全面的治療，仝老師的《糖絡雜病論》可謂集當今中醫之大成，應以之為整體指導。那是整體的各個面，這是突出的“點”。仝小林：許老師做了非常全面的總結和深入的分析。我之所以推出仕偉主談他對《千金方》《外臺秘要》的研究成果，是因為他發現了唐代醫家對消渴的認識，已經非常突出“燥火”致病的理論。這就把我所深受啟發的“三消當從火斷”的根找到了。我早年在讀《千金方》時，就註意到了大劑量黃連治療消渴的案例（這個最大劑量的方子中黃連的用量希望仕偉考據後給大家一個準確的答案），但真正令我心動的是“三消當從火斷”，於是從經方中去找治療不同部位火的方劑，如治療肝胃郁熱的大柴胡，治療肺胃熱盛的白虎湯，治療痰熱的小陷胸，治療腸胃熱的大黃黃連瀉心湯，治療腸道濕熱的葛根芩連湯，等等。理清源頭對認識一個疾病很重要，同時可以從古方中尋找有效的方藥。今年的糖尿病大會，期待仕偉的報告：“孫思邈與劉完素”。飛劍的治本主張，有三點希望大家討論一下。一是，“本”是不是一成不變？二是，內科醫生在看門診時如何治本？是不是都能治本？三是，怎樣看待檢驗指標？指標是不是就是“標”？朱向東：關於治本的問題，內科醫生是有欠缺的，如性格問題引起的郁病、焦慮、諱疾忌醫，及佛言之貪、嗔、癡，靠檢查、化驗或中醫辨證用藥是解決不了的。因為這些問題的解決不能單靠疾病學，不能把關註的焦點定位在病上，而應定位在人上，換句話說，人是本，病是標。如何解決人的問題才是治本。（三）燥熱原本飲食生林軼群：看了師兄的研究，有些疑問和想法望師兄指點。燥熱為本，燥熱從哪來？按《內經》言肥者令人內熱，還是從飲食而來。那麽如果控制了飲食是否就能控制熱的來源？若能，是否藥物上就可以減少清熱的比例？若患者不控制飲食，熱是否源源不斷？用藥是否就需一直清熱，即清熱需清到什麽程度？《千金方》中是否有用藥時間和用藥量的尺度把握？《千金方》中是否有長期清熱需要註意的問題或特殊配伍？（如老師的黃連佐幹姜）還有就是生長壯老已，女子五七、男子五八之前，尚有余火可清，而陽脈衰後，患者又不控制飲食，內熱一直在生，雖然熱也許還是“本”，但此時清熱在治療中所占比例是否有變化？沈仕偉：第一個問題：燥熱從哪來？《千金方》的“凡積久飲酒，未有不成消渴……脯炙鹽鹹，此味酒客耽嗜，不離其口……積年長夜，酣興不解，遂使三焦猛熱，五臟幹燥。木石猶且焦枯，在人何能不渴”，這段可以回答你。軼群的第二、三個問題，我想一個在藥物劑量上增減，一個在藥物配伍上增減。軼群的第四、五、六個問題（若患者不控制飲食，熱是否源源不斷？用藥是否就需一直清熱，即清熱需清到什麽程度？《千金方》中是否有用藥時間和用藥量的尺度把握？），或者若飲食等生活習慣不控制，繼續飲酒吃肉等，當然內熱會持續存在。血糖高後表現出的燥熱，用藥時要清熱、降糖。古人當然沒有測血糖的儀器，大概服藥到多飲、多尿等癥狀消失便認為痊愈了吧。軼群第七個問題很好，《千金方》中是否有長期清熱需要註意的問題或特殊配伍？答：消渴方中常配伍一些固護脾胃的藥物或食物，如生姜、大棗、小麥、粟米、白蜜、豬肚、雞肶胵中黃皮（即雞內金）、羊乳汁等。這也不難理解，因為消渴方中的藥物多偏苦寒，容易傷脾胃。雖然孫思邈沒有明確闡述佐藥為固護脾胃之用，但客觀上已起了這樣的作用。軼群最後之問，“還有就是生長壯老已，女子五七、男五八之前，尚有余火可清，而陽脈衰後，患者又不控制飲食，內熱一直在生，雖然熱也許還是“本”，但此時清熱在治療中所占比例是否有變化？”答：是的，孫思邈的方子也很靈活，在您提到的虛實夾雜，甚至以虛為主，孫思邈會用麥冬、黃連、生地、天花粉、知母等控制內熱，同時加人參、黃芪、茯神、甘草、菟絲子、肉蓯蓉等補腎益氣，如茯神丸。林軼群：我也有些疑問，除了肥甘而來，其他陰虛濕瘀等又是從何而來？體質？若瘀是關鍵，是否化瘀需要貫穿始終？不同階段的瘀是否不同？黃飛劍：從體質者有之、從濕瘀者有之，你說得對，化瘀應該貫徹始終，不同階段應有不同。肥胖者，用降脂藥紅曲、生焦山楂及桃花療效好；濕瘀者，用升降湯、化氣湯佐薏苡仁、茯苓療效好；氣虛燥者，用黃連阿膠湯合黃芪建中湯療效好；降糖用葛根芩連湯等。仝小林：飛劍強調瘀，但沒有說得很清楚。其實我們早年就提出過，應該把消渴病叫作“糖絡病”。因為糖尿病無論 1 型還是 2 型，最終都會損傷絡脈（包括大血管的脈絡和微小血管的絡脈）。從這個意義上講瘀是貫穿始終的。所以我們早年就提出早期治絡全程治絡的思想。朱向東：仕偉，如果燥熱的來源主要是飲食，那就是說糖尿病是吃出來的。我在想，就富人易得糖尿病來說，富人一是吃得好，但富人還有另一個特征，飽暖思淫欲和五誌過極，縱欲過度可傷精損陽及陰，《經》言“暴怒傷陰，暴喜傷陽”，就是說五誌過極亦可傷陰。由此分析，富人消渴有兩種情況：其一，初病僅嗜肥甘，無縱欲及情誌傷陰，其病當以燥熱為主。其二，初病不僅嗜肥甘且縱欲，情誌內傷，其病當以陰虛為主。且嗜肥甘之燥熱為何蓄積不散，我以為與陽損及陰，根本受伐，氣化無力相關。有的人很肥，也無糖尿病，可見其飲食產生的熱沒有蓄積，這說明其散熱能力強，其原因是氣化能力強，而氣化的根在腎，所以對燥熱產生之因，要考慮肥人腎先虛，腎先虛源於縱欲。仕偉認為如何，觀《千金方》用藥，天花粉、麥冬使用最多，是不是先治陰呢？仝小林：過去煉丹服食後燥熱者甚多，現在喜歡油炸者也易生燥熱。沈仕偉：向東師兄，糖尿病當然不是僅僅是吃出來這麽簡單。他的病因復雜，但不可苛求古人，孫思邈當時觀察到，喜歡喝酒吃肉的人易產生燥熱發為消渴。天花粉苦寒，麥冬微苦、微寒。天花粉的頻率遠遠高於後者，天花粉功效為清熱瀉火，生津。您說是不是先治燥熱，其次再養陰呢？剛提到了腎根本的問題，趙獻可常以腎入手，用六味地黃湯等，現代焦樹德老先生也常用六味地黃丸加肉桂，大劑量治療消渴。沈仕偉：我認為糖尿病當“燥熱為本，陰虛為標”，這個本和標，可以理解為前病為本，後病為標。燥熱了當然傷津傷陰，故清熱瀉火與養陰生津合用。所以選擇天花粉、麥冬、黃連、知母等。朱向東：苦亦能堅陰，天花粉多用於養陰。仝小林：苦為什麽能堅陰？朱向東：《內經》言：“腎欲堅，急食苦以堅之。” 苦藥可瀉熱堅陰，平相火堅陰，瀉下存陰。林軼群：老師，關於苦能堅陰我有個體會。嘗黃連、苦參這類特別苦的藥時，唾液會分泌得特別多，不知道是否就是堅陰生津的表現？如果唾液分泌是為了稀釋，但好像只有苦和酸會有這種現象，辣鹹反而口幹欲飲，甜則是反酸。也正合酸苦湧泄為陰。仝小林：《內經》有論少方，仲景在消渴病上研究不多，而孫思邈有論有方，從燥熱論治，開拓新法。（四）《千金方》治消重黃連沈仕偉：黃連最大劑量的方在《千金翼方》中，為黃連一升。一升為 200ml，《備急千金要方》中黃連最大量為三兩，唐代度量衡隨東漢，一兩 13.8g，故三兩為 41.4g。許運明：《千金方》用黃連的方子大多一煎還是二煎？分幾次服？沈仕偉：一般一煎，但常分 3～5 次服，甚至不限次數，渴即飲之。（五）《千金方》治消基本原則周源：仕偉，你研究的結論是什麽？沈仕偉：我的結論如下：①《千金方》為後世治療消渴病奠定了基礎，指明了用藥方向；②提示後世從“燥熱陰虛”的角度去論治消渴；③大劑量用藥以“重劑起沈屙”，為後世藥物用量之範本；④佐藥配伍固護脾胃，啟發後人。仝小林：大家思考一下，肥胖的 2 型糖尿病的發病率為什麽近二十年大幅攀升，年輕人尤多？責之肥甘厚味也。是全民脾虛在前？非也！先有大吃大喝，中滿脾滯，然後方有脾虛。脾滯者為何？譬如機器運轉，本無障礙，添加大量黃油，機器運轉不動也。中滿而生內熱，熱耗氣，熱傷陰，此又為氣陰不足之所由來也。沈仕偉：也就是老師所言之郁（中滿脾滯）—熱（燥熱）—虛（氣陰兩虛）—損（傷陽絡瘀）。逄冰：這是由脾癉發展到糖尿病的過程。肥胖高脂之代謝綜合征型糖尿病，多因以酒為漿，過食肥甘，而釀成酸腐，其治也簡。飲食上：限酒，減脂；藥物上：通腑化濁以治酸腐，苦酸治甜以降糖毒。若能如是，治亦不難。（摘自仝小林微博）十一、補脾腎之爭【醫論精華點睛】仝小林論老年病治療特點：物質匱乏、能量不足、信息失控，是老年病三大特征。在內分泌，是垂體、腎上腺、性腺等的功能不足。在中醫，屬於營養不良，命門火衰，氣機不利。故溫補脾腎、扶正培元、調暢氣機，是治療老年病的通則。脾虛、腎虛，是失衡的病理狀態。脾虛則補脾，腎虛則補腎。腎為先天後天補，脾胃資生（丸）腎自強。年老腎氣虛損漸，陰陽通補選地黃（飲子）。陰虛陽亢知柏地，陽虛陰盛參附湯。陰中求陽附子桂，陽中求陰左歸良。主骨生髓通顱腦，通補之外專補方。補骨骨碎療骨松，鹿茸牛髓充脊梁。五子衍宗盈根脈，命門火衰二仙湯。補氣養血通腎絡，性長命長老而康。【醫論現場再現】（一）脾與腎的方藥逄冰：資生丸（繆希雍《先醒齋醫學廣筆記》卷二）方，益氣健脾固胎。組成：人參 90g，白術 90g，茯苓 45g，陳皮 60g，山楂肉 60g，甘草 15g，懷山藥 45g，川連 9g，薏苡仁 45g，白扁豆 45g，白蔻仁 10.5g，藿香葉 15g，蓮肉 45g，澤瀉 10.5g，桔梗 15g，芡實 45g，麥芽 30g。上藥共為細末，煉蜜丸如彈子大，每丸重 6g。方歌：資生脾胃俱虛病，不寒不熱平補方。食少難消倒飽脹，面黃肌瘦倦難當。參苓白術蔻藿連，麥楂神曲芡實研。（參苓白術散加蔻仁藿香黃連、麥芽山楂神曲芡實）。仝小林：我的老父親今年 88 歲，每天走路 5 千米左右，今年春節，我陪他去泰國，走路爬山比我還快。這得益於我配的資生丸加減方。資生丸，繆希雍一生得意之作。馬艷紅：繆氏治病，十分重視脾胃，認為脾胃之氣是人身之本，應當註意保養，反對任意損傷。繆氏對脾胃的認識，強調了腎對脾胃的生養作用，並自制脾腎雙補丸以健脾益胃。他對脾胃認識的另一特點，則在於其處方用藥具有特色。比如，其調理胃氣，常用人參、白扁豆、山藥、蓮肉、橘紅、炙甘草、大棗以補益脾胃，藥性平和而不溫燥，同時還多配伍石斛、沙參、麥冬、白芍、砂仁、麥芽等甘潤清靈之品，使其補益脾胃不溫不燥不滯，形成了自己的風格。其創立的方劑如肥兒丸，就體現了甘而流通、補而不燥的用藥風格。逄冰：繆希雍首倡導“脾陰論”，提倡甘寒滋潤養陰。《先醒齋醫學廣筆記》中記載：世人徒知香燥溫補為脾虛之法，不知甘寒滋潤益陰。具體用藥常以石斛、木瓜、牛膝、芍藥等酸甘柔潤的藥物。仝小林：腎為先天後天補，脾胃資生（丸）腎自強。年老腎氣虛損漸，陰陽通補選地黃（飲子）。陰虛陽亢知柏地，陽虛陰盛參附湯。陰中求陽附子桂，陽中求陰左歸良。主骨生髓通顱腦，通補之外專補方。補骨骨碎療骨松，鹿茸牛髓充脊梁。五子衍宗盈根脈，命門火衰二仙湯。補氣養血通腎絡，性長命長老而康。老年未有脊髓不空虛者，對於老年髓海虧虛、脾腎不足者，我常用鹿茸牛髓等補腎補髓，具體方藥如下：紫河車 180g，生曬參 360g，仙茅 180g，淫羊藿 180g，制附子 90g，肉桂 90g，枸杞子 180g，熟地黃 180g，牛脊髓 180g，鹿茸 45g，醋鱉甲 45g，敗龜板 45g，骨碎補 180g，補骨脂 180g，懷牛膝 180g，炒杜仲 180g，知母 90g，鹽黃柏 90g，生麻黃 30g，生大黃 60g，金櫻子 60g，芡實 60g，三七 180g，水蛭 90g。一劑，制成水丸，每次 9g，每日 2 次。大家看看這張方子為什麽用知母、黃柏、地黃？逄冰：滋腎陰，降虛火。穆蘭澄：地黃有鮮地黃：性寒，清熱、涼血、止血、生津；生地黃：性寒，為清熱涼血之品，具有養陰清熱、涼血生津的功能；熟地黃：熟地經過蒸後，藥性由寒轉溫，功能由清轉補，具有滋陰補血、益精填髓的功能；酒制其性溫，主補陰血，可借酒力行散，起到行藥勢通血脈的作用；生地黃炭：生地炭涼血止血；熟地炭：以補血止血為主。炮制：①生地黃，酒燉。每 100kg 生地黃，用黃酒 30～50kg。②生地黃，蒸至黑潤。仝小林：穆老師講了熟地、生地、幹地黃。肝腎之陰就怕虛火暗耗。留的一分真陰，便有一分精力。為什麽用龜板、鱉甲？郭允：養腎之陰。仝小林：四十以上均可服用，適當加減。“年過四十，而陰氣自半矣”。朱向東：陰氣自半的陰氣當為腎精？仝小林：錯也。是陰和氣各自損一半，而非陰精。你們認為陰從哪兒開始損，陽從哪兒開始損？王強：陰從頭，陽從腳。陽氣之充，從頭至足，故小兒先啼哭後行走，至其衰則先足衰。王蕾：陰從少眠損，陽從多思損。出生之時氣最滿，學走路的時候能用腳尖走路，老年人用腳跟。仝小林：幼為純陽，氣滿於踵，故以掌走路。及至老耄，陽氣式微，踵以代掌，行變遲緩矣。陽氣從下漸衰於上，老從足起；陰精從上漸虧於下，精從腦衰。故善補陽者必補於腎，命火旺則足健；善補陰者必填於髓，腦髓充則神明。註：①幼為純陽，氣滿於踵，故以掌走路：幼兒為純陽之體，氣滿於踵。踵，足後跟也。陽氣足，故以足掌行走。②及至老耄，陽氣式微，踵以代掌，行變遲緩矣：到了年老之時，陽氣衰弱，踵以代掌，行動變得遲緩。（二）虛與弱、脾與腎之爭沈仕偉：老師的方子考慮周全，用藥偏補腎。資生丸以參苓白術散為底方，偏補脾。古人自古有補脾補腎重要性之爭論，如宋代嚴用和、明代趙獻可，均認為補脾不如補腎。但孫兆在《傳信適用方》中說補腎不如補脾。明《理虛元鑒》亦說：專補命火者，不如補脾以建其中。古人有二者爭論，說明古人各自在補脾與補腎領域體會到了好處，中醫的脾與腎有其各自內在的科學內涵，也就決定了它有其最佳的適應證。自己感覺腎可能類似於下丘腦-垂體-多靶腺，涵蓋的病證更加豐富一些。假如可以把脾與腎的科學內涵做得更細致一些，對辨病論治是很有幫助的。即不局限於傳統的辨證論治，不可等見到傳統的腎虛癥狀才從腎論治。仝小林：仕偉提到補腎與補脾的歷史之爭。這是一個很有臨床實用價值的問題，值得討論一下。我想聽聽大家的見解。①補腎與補脾的適應證是什麽？什麽情況需要補脾？②辨治要點是什麽？③虛與弱的區別在哪裏？④作為補脾補腎的臨床指征，西醫的參考指標有哪些？於渺：虛有少之意，弱有小之意，故虛待補，弱待強。脾多談弱，故強脾，腎多談虛，故補腎，不知這麽理解是否片面。周毅德：①宜補腎的適應證：溲系和衍系機體功能減弱性疾病。補脾的適應證：胃系或部分肝系疾病。 ②辨治要點：補腎主要補能量和動力（陽氣）；補脾主要是恢復受損的大氣循環通路。③腎虛是虛在陽和氣，是能量；脾虛是虛在動力；弱是在動力和能量方面的不同層次的衰減。虛是機體的陽氣虛，弱是機體的運化不足。請老師指正。洪皎：腎弱是否可以理解為先天稟賦不足？逄冰：我認為腎弱應該主要指的是腎的先天之精不充足，有強調先天稟賦不足之意。腎虛，主要是說年老導致腎精耗損較多，腎陰陽精氣虛損吧。馬艷紅：個人覺得腎弱偏先天稟賦不足，腎虛偏後天損耗。仝小林：弱，是平衡狀態下的“虛”。大家認同否？虛，是失衡狀態下的“弱”。弱者，使之強也，需陰陽雙補，代表方子是什麽？先天稟賦不足的兒童，屬於腎弱。那老年人有沒有腎弱呢？這種老年無病的自然衰老弱，能吃能喝也一定要補脾麽？這就要回答仕偉的問題：補腎不如補脾？郭允：“弱”與“虛”皆可用於描述事物的某種衰弱、空虛、不足狀態，因此運用時很難將二者區分。①“弱” 屬人之體質，“弱”與“強”相對，是對體質的描述，體質弱之人可表現為身體瘦弱，肌肉柔軟、松弛，臟腑柔弱，抗病力差，易於染疾。兒童時期這種“弱”的體質特點決定了兒科病治療上處方輕巧靈活，註意顧護脾胃，重視先證而治，不可亂投補益。②“虛”屬病理狀態，“虛”與“實”是一對相對的概念，常用於描述身體衰弱或不足的病理狀態，“虛”作為八綱辨證中證候類型的一種，即“虛證”。③“弱”屬人之體質，“虛”屬病理狀態。“弱”與“虛”的聯系從陰陽平衡角度論，“弱”體現的是一種陰陽狀態的弱平衡，即陰陽雖處較低水平，但卻是平衡的。“虛”則更多體現在陰陽偏盛關系中弱的一方，其前提是陰陽狀態的不平衡。④治之弱，既須陰陽兼顧，又要根據患者陰陽皆弱的特點用藥，即所謂“因人施量”，如體質弱的老人及兒童用藥則量不宜大，藥不宜峻，輕盈靈活為妥。治之虛，則需補，糾陰陽之偏以達陰陽之平衡。逄冰：腎弱，應該主要指的是腎的先天之精不充足，有強調先天稟賦不足之意。但是還沒有到虛的程度。此時患者會有足跟痛的表現。這種情況下，補脾不如補腎。仝小林：就是說腎弱不一定非要補脾。那有沒有脾弱與脾虛之分？隨著年齡的增長，脾胃自然減弱，飲食的量減少，該怎樣處理呢？此時補脾不如補腎！因為是整體的衰老！所以，要理解補腎、補脾的區別使用，首先要分清的是虛與弱。脾虛的表征有哪些？脾虛的宏觀表征、微觀表征有哪些呢？若有痰濕濁等病理產物則屬虛屬弱？沈仕偉：脾弱是脾胃功能較弱，比如有些人飲食不慎便出現腹瀉、納差等，但若飲食正常也無不適癥狀，此當為脾弱。而脾虛，則為病理狀態。所以虛是病理狀態，而弱是低水平的正常狀態。朱向東：脾虛的表征有臉黃、納差、腹脹、便溏、齒痕。弱是功能稍差但還能運化。逄冰：脾虛的微觀表征應該是一些免疫相關指標的下降。周毅德：虛是病理性的，弱是生理性的，痰濕困脾、濕濁困脾是病理性的。周麗波：脾虛的微觀表征是代謝功能降低、減弱。逄冰：痰濕困脾，濕濁困脾，把脾困住了讓其不能行使運化轉輸功能，不能有效地散精應該屬於“弱”，功能不及。仝小林：虛是病理狀態，弱是低水平的正常狀態。補脾還是補腎，是否清楚了呢？腎弱、脾弱，或是先天的不足，或是老年的老化，是低水平的平衡狀態。陰陽雙補為其正治，而重在補腎。脾虛、腎虛，是失衡的病理狀態。脾虛則補脾，腎虛則補腎。於渺：也就是對於腎弱、脾弱可能更要在意維持低水平下的平衡狀態，對於腎虛、脾虛可能需要通過補和提高來達到一種平衡。小孩子的弱是由小漸大，老年人的弱由大漸小，裏面蘊含的生機不同。仝小林：於渺說得很對。治弱在於使整體提高變強；治虛在於調整陰陽氣血的失衡。老年腎弱的微觀表征，大家認為主要關註哪幾個癥狀，或哪幾個方面？王強：老師，學生愚鈍，虛與弱同指正氣，痰濁指邪氣。正虛則邪犯，無論虛與弱好像都能有痰濁，比如素體脾弱本不為病，而飲水過多，亦能生痰濕。可否以正氣之生理病理對應邪氣之病理？仝小林：當然，弱和虛，有時是夾雜在一起的，難以截然分開。但是頭腦裏要裝著這個區別。老年腎弱的微觀表現是什麽？最直接的宏觀表征，就是夜尿多。內分泌雖也和脾相關，但從丘腦、垂體及腎上腺等腺體的軸來說，更多的應當關註補腎。我們上次討論了淫羊藿、附子和人參。對補腎陰，熟地、山萸肉、枸杞子，大家有何見解？山萸肉，對夜尿有很好的效果，需要配伍黃芪。老年夜尿多，可加水蛭粉。附子，如同陽光，驅散陰霾；人參，如同能量，大補元氣；淫羊藿，如同太陽，壯命門之火。於渺：腎主生殖，蘊含著大自然的密碼。淫羊藿和熟地是偏於對腎的生殖方面陰陽之補。沈仕偉：於渺師姐說得是，我的理解是假如小兒生長發育正常，若體質差易感冒可能偏向補脾，而若小兒生長發育遲緩等，可能要補腎。也就是說補脾與補腎自有其各自的科學內涵，我覺得腎是包括下丘腦垂體-性腺、甲狀腺、腎上腺，而脾是消化與免疫。當然現在神經內分泌免疫是一個大網絡，也就是中醫的脾腎互相影響，先後天不可分割。因為腎的內涵，決定了如腎上腺、性腺、甲狀腺的疾病則需要從腎的角度論治，而患者可以沒有或者說尚未出現典型的腎虛表現，這實際上便超越了傳統的辨證論治，因為患者有時可能無證可辨。洪皎：老師，水蛭粉、三七粉等中藥與阿司匹林等藥同時服用時需要註意什麽？仝小林：我們一般用三七、水蛭粉時則去阿司匹林。山萸肉斂氣、斂陰、斂汗、斂尿、斂神。山萸肉若超過 60g，酸收作用極強。斂氣可以固脫，斂神可以回誌，斂汗可救氣陰，斂尿可治失禁。故山萸肉為救脫第一要藥，配參附為絕佳組合。老年之腎絡，必有瘀滯。此處用小量大黃和水蛭的目的是通腎絡。欲較快見效宜先用湯劑，見效後為鞏固療效，可以以此方十劑做成水丸或研細粉，一次 6g，一日三次。縮泉丸的力量較弱。老年夜尿多的治療：人到老年各器官功能減退，腎小管功能也必然減退，表現為夜尿多和夜尿頻。高血壓、糖尿病等都可加速腎小管功能減退。核心病機是腎氣不足，開合失司。方用黃芪 30g，肉桂 6g，山萸肉 15g，芡實 30g，金櫻子 30g，生大黃 0.5g，水蛭粉 1.5g（分沖）。一般在 2 周左右見效。連服 4～ 8 周。（三）臨床經驗仝小林：補脾補腎，各有適應證。弱與虛，機制是不一樣的。記住：弱有的時候體現的是一種弱平衡，即陰陽雖處較低水平，但卻是平衡的。虛更多體現偏盛關系中弱的一方，其前提是不平衡。弱是平衡中的虛，虛是不平衡中的弱。治之弱，常需陰陽兼顧；治之虛，則當糾偏以達陰陽之平衡。下面和大家分享一下幾個方子和醫案： ①仝氏通天一氣丸組成：鹿茸 30g，人參 90g，熟地黃 300g，淫羊藿 90g，制附子 90g，丹參 120g。制法及服法：制成水丸。每次 6g，每日 2 次。主治：記憶力減退、行動遲緩、腰脊無力、喜臥懶言等精氣神虧虛之衰老。方解：鹿茸通脊入腦強神，人參大補元氣，熟地滋養腎精，淫羊藿專補命火，附子驅散陰翳通行十二經脈，丹參養血活絡。 ②仝氏花甲綿壽方：天麻、地龍、人參各 90g，黃精、黃芪、茯神各 180g，陳皮、川芎、澤瀉各 60g，鹿茸、龜板膠各 30g，淫羊藿、山萸肉各 90g。一劑，制成水丸或打成細粉。每次 6g，每日 2 次。有詩曰：性長命長天地人，花甲當補精氣神，陳川澤調氣血水，督任龜鹿淫萸性。簡單方歌：天地人，精氣神，氣血水，道督任。註：道，在此指陰陽。 ③仝師醫案，搶救河南癌癥晚期患者：曾治 84 歲男性，肺癌晚期，廣泛轉移，休克，血壓幾乎測不到，冷汗淋漓，意識模糊。因對兒女有交代，要回河南老家，不能死在北京，故開車送回老家。急煎山萸肉 120g，紅參 30g，附子 60g。沿途一小口一小口餵，車到石家莊，血壓升到 90/60mmHg，汗收，意識轉清。回老家後 1 周方去世。山萸肉救脫之力如此。 ④大劑量山萸肉配伍紅參搶救元氣欲脫癥：患者，女，61 歲。主因“2 型糖尿病、低鈉血癥（重度）、巨幼紅細胞性貧血（重度）、肺部感染”，在當地醫院治療未效，病情逐漸加重，遂入院。入院時檢查：患者極度痛苦病容，嚴重貧血貌，意識欠清，時有譫語，煩躁不安，四肢濕冷，呼吸短促，喘憋尚能平臥，舌紅、少苔、脈細。心率 114 次/min，血壓 85/60mmHg，呼吸 24 次/min，兩肺底可聞及濕啰音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。實驗室檢查：空腹血糖 22.12mmol/L，血清鈉 105.90mmol/L，血清鉀 4.10mmol/L，血清氯 93.10mmol/L；腎功能：血尿素氮 13.03mmol/L，血肌酐 70.72μmol/L，血尿酸 363μmol/L；外周血白細胞 6.4 ×109/L，紅細胞 0.92 × 1012/L，血紅蛋白 38g/L，血小板 53 × 109/L。心電圖示 ST-T 改變，低電壓。入院後即給予對癥處理，積極搶救，經降糖、糾正水及電解質失衡、少量輸血及強心利尿、抗感染等治療，血糖降至正常範圍，低鈉血癥得以糾正，但心力衰竭癥狀未見明顯好轉，且出現二便失禁（大便夜 10 余次）。診斷：脫證。辨證：心腎陽衰，元氣欲脫。治法：益氣固脫。方藥：山萸肉 60g，紅參 30g，急煎 1 劑，取汁 150ml。患者下午服藥半劑，3 小時後，精神明顯好轉，對答流利切題。囑其將所余的半劑中藥服完，當晚大小便失禁消失，次日全天無大便，遂給予山萸肉、紅參量減半再進 2 劑。患者心率 86 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 105/65mmHg，肺底濕啰音減少，心衰得以糾正出院。出院後隨訪半年血糖平穩，身體狀況良好。十二、從脾癉探索治脾胃心法【醫論精華點睛】仝小林脾癉辨治：脾癉中滿內熱生，肥而糖尿兼代綜，開郁清熱是大法，啟脾復樞治達成；調肝啟樞大柴胡，脾滯生痰小陷胸，濕蘊腸道葛芩連，大黃黃連腑濁清；脾虛胃滯瀉心類，脾寒胃癱喚理中，脾癉之前責肥胖，脾癉不愈消渴迎。仝小林調脾（啟脾、醒脾、瀉脾、運脾、健脾、補脾、溫脾）總括：腎為先天脾後天，消化吸收代謝管。脾實因滯生癉熱，脾虛氣弱功能減。啟脾（醒脾）蘭蒼除陳氣，清熱瀉脾（散）療脾癉；運脾陳皮與白術，脾滯健脾保和丸。補脾四君溫附理，參苓白術諸法參。仝小林調胃總括：胃為陽土陰易傷，肝脾相關下連腸，虛位以待實後空，喜潤惡燥保健康。玉女虛熱實清胃（散），虛寒建中實寒良（附）；氣（四）磨瘀（失）笑苓（桂術甘）痰飲，嘔（小半）夏痛金（鈴子）枳（術）消脹；虛秘芪術血歸首，麻仁腸燥寒蓯陽；食積保和熱承氣，辛苦痞滿瀉心湯；胃腸感冒藿（香正氣散）葛（根芩連湯）求，火郁（升陽）益胃或升陽（散火）；殼實陳青胃排空，榔厚醜小（腸）硝大（大黃、大腸）腸。【醫論現場再現】仝小林：脾癉治法：脾癉中滿內熱生，肥而糖尿兼代綜，開郁清熱是大法，啟脾復樞治達成；調肝啟樞大柴胡，脾滯生痰小陷胸，濕蘊腸道葛芩連，大黃黃連腑濁清；脾虛胃滯瀉心類，脾寒胃癱喚理中，脾癉之前責肥胖，脾癉不愈消渴迎。（一）脾癉探源周毅德：肥胖 2 型糖尿病發展為消渴，大體要經歷三個階段，即：肥胖，脾癉，消渴。仝小林：癉者，熱也。脾熱是怎麽來的？過食— 肥胖（中滿）—脾癉（內熱）—消渴。脾開始是怎樣的狀態呢？周毅德：脾滯。仝小林：準確！為什麽滯呢？周毅德：中滿。仝小林：是的，像一臺機器，黃油太多就滯住了。開始時機器本身並沒有毛病。所以對於滯應用什麽治法呢？周毅德：開郁通腑，導滯運脾，給滯一個出路排出去。（二）調脾總括仝小林：調脾需啟脾。吳義春：老師，如何啟脾？仝小林：導滯運脾。祝捷：運脾啟脾與健脾化積理氣的區別？仝小林：導滯，除油也，瀉濁也，通腑也。導滯，山楂、萊菔子之屬。運脾，枳術湯也。通腑，承氣類。加味保和丸，屬哪類？沈仕偉：保和丸屬於導滯。仝小林：補脾的代表方是什麽？健脾和補脾、運脾、啟脾怎樣區分？脾虛則補，代表方是四君子湯。代表藥是人參、黃芪。陳皮、砂仁是哪類藥？周毅德：運脾類藥。仝小林：佩蘭、石菖蒲呢？周毅德：啟脾類藥。仝小林：佩蘭、蒼術呢？祝捷：啟脾類藥。仝小林：醒脾即是啟脾。山楂、萊菔子呢？祝捷：導滯類藥。仝小林：導滯即是健脾、運脾。調脾包括哪些治法？對應哪些方子？代表藥是什麽？還有一個針對脾癉較為合適的方子：《醫宗金鑒》之清熱瀉脾散：山梔（炒）、石膏（煆）、黃連（姜炒）、生地、黃芩、赤苓。燈心為引，水煎服。清脾泄熱。主治：小兒心中蘊熱，致患鵝口，白屑生滿口舌，如鵝之口者。周毅德：調脾治法：補脾，代表方為四君子湯，代表藥為參、芪；健脾，代表方為加味保和丸，代表藥為山楂、萊菔子；啟脾，代表方為啟脾丸，代表藥為蒼術、佩蘭；運脾，代表方為香砂六君子湯，代表藥為砂仁、陳皮。是否正確，請老師指正。仝小林：很好！調脾（啟脾、醒脾、瀉脾、運脾、健脾、補脾、溫脾）總括：腎為先天脾後天，消化吸收代謝管；脾實因滯生癉熱，脾虛氣弱功能減；啟脾（醒脾）蘭蒼除陳氣，清熱瀉脾（散）療脾癉；運脾陳皮與白術，脾滯健脾保和丸；補脾四君溫附理，參苓白術諸法參。（三）脾之結構與功能仝小林：再討論一下，中醫脾的現代解剖、生理、病理？周毅德：脾的解剖和結構如下：（1）脾的解剖位置：位於腹腔上部，膈膜下面，在左季脅的深部，附於胃的背側左上方，“脾與胃以膜相連”（《素問·太陰陽明論》）。（2）脾的形態結構：脾是一個形如刀鐮，扁平橢圓彎曲狀器官，其色紫赤。在中醫文獻中，脾的形象是“扁似馬蹄”（《醫學入門·臟腑》），“其色如馬肝紫赤，其形如刀鐮” （《醫貫》），“形如犬舌，狀如雞冠，生於胃下，橫貼胃底，與第一腰骨相齊，頭大向右至小腸，尾尖向左連脾肉，中有一管斜入腸，名曰瓏管”（《醫綱總樞》）。“扁似馬蹄”是指脾而言，“形如刀鐮”“犬舌”“雞冠”是指胰而言。總之，從脾的位置、形態看，可知臟象學說中的 “脾”作為解剖學單位就是現代解剖學中的脾和胰。但其生理功能又遠非脾和胰所能囊括。脾為中醫五臟之一。脾與胃同受水谷，輸布精微，為生命動力之源，故稱為後天之本、氣血生化之源。中醫學的脾除包括現代醫學中消化系統的主要功能外，還涉及神經、代謝、免疫、內分泌等系統的功能。（四）調脾諸法當細分仝小林：穆老師，能給大家復習一下佩蘭嗎？瀉黃散與清胃散有何不同？穆蘭澄：佩蘭為菊科植物蘭草的莖葉，夏季當莖葉茂盛而花尚未開放時，割取地上部分，除凈泥沙，曬幹或陰幹。佩蘭全草含揮發油 1.5%～2%，油中含有對-聚傘花素乙酸橙花醇酯和 5-甲基麝香草醚，前兩者對流感病毒有直接抑制作用，葉含香豆精、鄰-香豆酸及麝香草氫醌。沈仕偉：瀉黃散治療的脾胃熱在氣分，清胃散在血分。傳統認為，瀉黃散治療脾胃伏火，清胃散治療胃火。仝小林：郭允，對於脾癉《內經》是怎麽治療的？郭允：治之以蘭，除陳氣也。仝小林：所以《內經》對脾癉的治法是醒脾、啟脾。血分怎樣理解？周毅德：瀉黃散治的是太陰、陽明經伏火；清胃散治的是陽明經實火。仝小林：出血就是血分？周毅德：不是，出血是癥，血分是病位。仝小林：是的，別混淆了。清胃散出自《脾胃論》，主治胃火上攻。齒齦腫痛，或牽引頭腦，或面發熱，或牙宣出血，口氣臭熱，口幹舌燥，舌紅苔黃，脈滑大而數。現用於治療胃熱循足陽明經脈上攻所致之牙痛、牙齦潰爛、牙宣出血。此方可加減治療便秘、膽囊炎、尿血等病證。郭允：瀉黃散清瀉與升發並用，兼顧脾胃；清胃散清胃涼血為主，兼以升散解毒。仝小林：這裏涉及一個理論問題，氣分熱有沒有可能見出血癥。一般說來，血分證，表示熱病深重。仝小林：葉天士那段原文怎麽說的？沈仕偉：“衛之後方言氣，營之後方言血，在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血直須涼血散血”。（五）中醫脾胃有新詮仝小林：胃腸道，是人體重要的內分泌器官。老年人胃腸道也會老化，所以老年人治病時的用量，一定要考慮到胃腸老化和吸收問題。我舉個例子。王某某，79 歲。4 年前因食管癌做手術。骨瘦如柴，身高 173cm，體重 40kg。近半個月，進食極少，終日臥床不起。處方：西洋參 6g，淫羊藿 15g，枸杞子 15g，黃連 3g，麥冬 30g，天花粉 15g，生地黃 15g，山萸肉 15g，黃芪 15g，生姜 3 片。6 劑。患者一劑藥吃了 3 天，食欲大開。所以，老年虛羸之人，一定要充分考慮其吸收能力。此時，大劑反傷胃氣。仝小林：剛才誰提到了調脾和調胃的區別？你的疑問在哪？王強：老師，是我提的。比如脾滯與胃滯、脾熱與胃熱的區別。仝小林：胃壅在先，而脾滯在後；胃壅在下通，脾滯在橫運；通取承氣類，運取枳術湯。脾與胃，一臟一腑，是完成營養攝入、消化、吸收、代謝的共同體。不可截然分開，既有關聯，又有區別。中醫的胃，應該包括從口腔到肛門。而中醫的脾，則是胃攝入以後，負責消化、吸收、代謝的所有器官，甚至包括神經、內分泌、免疫的網絡。仝小林：脾包括的器官有哪些呢？主要是胰腺、肝、膽、脾。胃看出入，脾看升降。能不能正常飲食是入，能不能正常排泄是出。所謂升降，就是轉運、轉化、轉輸之功能。（六）脾升胃降是樞機仝小林：我們臨床上最重視和關註的是哪幾個方面？吃、喝、拉、撒、睡！仕偉，請把《內經》的那段原文發上來。“飲入於胃……”我們看一下。沈仕偉：“飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾。脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，合於四時五臟陰陽，揆度以為常也。” 仝小林：脾之升降是肺、脾、腎三臟共同完成的，非獨脾也。脾為中央，肺腎為兩端，共啟升降之機。所以，疾病的表現上可出現“起於中焦，及於上下”。治療上可提壺揭蓋，也可啟閉開合。中醫的整體觀正體現於此，吃、喝、拉、撒、睡，樣樣都好就是健康！周麗波：中醫基礎理論中肺、脾、腎關系經老師點睛後認識才更深入。故有仕偉用補中益氣加風藥、李發枝老師用禦寒湯治鼻炎獲佳效。炎癥有實火、虛火、火郁之分，不可僅知其一也。仝小林：仕偉把《內經》原文“食氣入胃……”發上來。沈仕偉：“食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈。脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈，輸精於皮毛。毛脈合精，行氣於府。府精神明，流於四臟，氣歸於權衡。權衡以平，氣口成寸，以決死生。” 仝小林：說一下你的理解。沈仕偉：說明了水谷精微輸布於五臟及五體。仝小林：那飲和食的代謝輸布的途徑有何不同呢？沈仕偉：二者涉及的臟腑及途徑各不同，水飲在體內的代謝通過肺的氣化及脾的運化作用，主要涉及胃—脾—肺—三焦—膀胱。而食物則主要通過脾胃的運化，將精微物質通過肺朝百脈而抵達全身。（七）調胃方藥須精準仝小林：我們知道胃腸若動力不足時，排空就會緩慢。那麽哪些藥是胃腸動力藥呢？周毅德：枳實、厚樸、檳榔、牽牛子。仝小林：那具體的分，哪個藥促進胃動力？哪個藥促進小腸動力？哪個藥促進大腸動力？誰有不同意見？仝小林：胃：枳實、厚樸；小腸：檳榔、青皮；大腸：大黃、芒硝。當歸生姜羊肉湯和哪個方子作用類似？郭允：黃芪建中湯。仝小林：我曾治療過胃痙攣、劇痛，服鹽酸哌替啶、嗎丁啉不緩解者，黃芪建中湯一劑痛止。當歸生姜羊肉湯善後。仝小林黃芪建中湯治療劇烈胃痛案：患者，女， 21 歲，2008 年 3 月 10 日初診，1 型糖尿病 13 年。自 2003 年 4 月無明顯誘因頻繁出現胃脘劇烈疼痛，痛如刀絞，因無法忍受劇痛，每次胃痛發作均以刀劃刺前臂，家人無法阻攔，待胃痛緩解方能停止自殘，疼痛常持續 1～2 天。曾四方求醫，幾無療效。就診時，正值胃痛發作，表情痛苦難言，幾欲撞墻，被旁人攔下。面色慘白，雙手冰冷，斷續訴出胃脘怕冷，畏食冷飲。舌瘦小淡白，苔少而薄，脈虛沈細。形體偏瘦，身高 155cm，體重 40kg，BMI = 16kg/m2。方用黃芪建中湯加減：黃芪 60g，川桂枝 45g，白芍 30g，炙甘草 15g，雞血藤 30g，當歸 15g，生姜 5 片。 2008 年 3 月 17 日二診。初診畢，家人即煎 1 劑，患者僅服半劑，疼痛緩解近大半，待整劑服完，疼痛若失。連續服藥 7 劑，自覺胃脘已有微微暖意，原每周至少發作 2 次胃痛，現已連續 1 周未作。其面色較前紅潤，言語流利自如，雙手冰冷改善。脈象較前稍有力。自訴曾多次於胃痛發作時檢測血糖，血糖偏低，多為 2.3～3.2mmol/L，胃痛發作前常有心悸、汗出甚之先兆。於上方中加炒白術 30g，枳實 15g。 2008 年 4 月 30 日三診。患者服藥 1 月余，其間始終未發生劇烈胃痛，僅輕微兩次胃脘隱痛，尚可忍受。胃脘部冰冷感減輕 50%，手冰冷減輕 50%～60%。可以上方繼服。以上方加減治療 2 月後，患者胃痛癥狀基本消失。後隨訪，患者訴胃痛未再發作。我已多次體驗黃芪建中湯的神奇威力，對胃痙攣劇痛效如桴鼓。郭允：從組成看這個方子偏寒凝氣滯實性疼痛。王強：我科一護士，胃痛，其他醫師反復醫治無效。後找我予中藥黃芪建中湯 7 劑痛消，4 個月未復。前幾天飲食不當略復發，予 3 劑愈。看來得叫她吃幾天羊肉湯了。（八）胃病用姜有法門仝小林：在治療胃病上，幹姜和生姜、炮姜如何區別應用？郭允：幹姜偏散寒，生姜偏止嘔，炮姜偏溫胃止血。仝小林：單純溫胃時用幹姜；若尚需要發散、開胃口用生姜。仝小林：誰說說高良姜和良附丸？王強：高良姜辛熱，功效主要是溫中止痛。良附丸：高良姜、香附。主要針對寒邪客胃，胃有氣滯。高良姜理論上說可能偏散，幹姜偏守。穆蘭澄：高良姜是姜科植物高良姜的幹燥根莖。整個呈圓柱形，多彎曲，有分枝，一般比姜細長。表面棕紅色至暗褐色，比姜顏色深。灰棕色的波狀環節明顯，姜不明顯。斷面灰棕色或紅棕色，姜為黃色。斷面可見中柱，姜沒有。（九）辨治壅與滯王強：老師，我有個疑問。幹姜黃連，辛開苦降，開氣結用的是味。枳實厚樸等行氣滯，用的是性。二者臨床應用主要區別在哪？氣滯了何時理氣行氣？何時辛開苦降？仝小林：辛開苦降針對壅，理氣針對滯。壅源於食，滯源於氣。因食者，多苔厚；因氣者，未必，有因可查。脹亦分虛實、病位。王強：原來如此。那與保和丸、焦三仙化食之品，區別又在哪？仝小林：寒熱交結錯雜。同樣是胃壅，保和丸之胃壅，未必食欲不好，而辛開苦降，多有食欲不振。保和丸是吃撐了還想吃。（十）葉氏獨創“養胃陰” 沈仕偉：葉天士認為李東垣創脾胃論，為後世治療脾胃病指明了方向。但他治脾有余，治胃不足，特別是針對胃有燥火的患者，東垣的方子相對偏溫燥，便不合適，世人脾與胃不分，用治脾之藥用來治胃，胃陽不足或有寒濕，尚能取效，若胃有燥火，便無效。葉天士認識到了這一點，且創立養胃陰之法，針對脾不虛，胃有火，用甘平或甘潤的藥如麥冬、沙參、玉竹、石斛、生地、白芍等。仝小林：甘寒養胃陰，鹹寒滋腎陰是葉天士一大發明。葉天士養胃湯方歌：葉氏養胃沙寸冬，扁豆石斛玉草粳。《臨證指南醫案》養胃名句欣賞：“納食主胃，運化主脾”“脾宜升則健，胃宜降則和”“太陰濕土，得陽始運；陽明陽土，得陰自安”“脾喜剛燥，胃喜柔潤”。大黃心法要訣：古今善治富貴病，多以“將軍”而成名。但知參芪為補藥，哪曉通腑最提神。人畏大黃腸黑變，從來未見致癌病。厚樸三物消胃脹，大黃黃連腸毒清。生峻熟緩酒軍弱，大黃附子溫下成。“升降”表裏散邪氣，欲升先降後收功。（註：“升降”：升降散。）（十一）調脾胃心法要訣仝小林：毅德把今天脾胃討論的總結發一下。周毅德：調胃心法要訣：調胃亦需遵六經，陽明太陰主裏證，升降運化腐熟健，虛實寒熱痰飲明；痰飲嘔噦小半夏，瘀食胃痛枳笑從（枳術丸、失笑散）；氣滯五磨寒理中，胃腸濕熱葛連芩；胃熱臨證辨虛實，虛熱玉女實清胃（散）；心法要訣仝師授，理法方藥量鑒明。請老師指正。仝小林：毅德功底紮實。我在毅德基礎上，略加修改。調胃總括：胃為陽土陰易傷，肝脾相關下連腸，虛位以待實後空，喜潤惡燥保健康。玉女虛熱實清胃（散），虛寒建中實寒良（附）；氣（四）磨瘀（失）笑苓（桂術甘）痰飲，嘔（小半）夏痛金（鈴子）枳（術）消脹；虛秘芪術血歸首，麻仁腸燥寒蓯陽；食積保和熱承氣，辛苦痞滿瀉心湯；胃腸感冒藿（香正氣散）葛（根芩連湯）求，火郁（升陽）益胃或升陽（散火）；殼實陳青胃排空，榔厚醜小（腸）硝大（大黃、大腸）腸。調脾（啟脾、醒脾、瀉脾、運脾、健脾、補脾、溫脾）總括：腎為先天脾後天，消化吸收代謝管。脾實因滯生癉熱，脾虛氣弱功能減。啟脾（醒脾）蘭蒼除陳氣，清熱瀉脾（散）療脾癉；運脾陳皮與白術，脾滯健脾保和丸。補脾四君溫附理，參苓白術諸法參。胃有兩大特點：潤和空。你們分析一下。臟和腑各有什麽特點？周毅德：五臟生理功能的共同特點是化生和貯藏精氣。臟，古作“藏”，有貯藏之義。六腑生理功能的共同特點是受盛和傳化水谷。腑，古作“府”，有庫府之義。仝小林：為什麽說臟滿而不能實？真的需要滿態嗎？臟什麽樣的狀態是最好的？周毅德：這裏的“滿”是不是可以理解為臟的氣血精神滿足而循環。仝小林：滿，是充滿。是一時之充滿還是一直之充滿？哪種狀態好呢？周毅德：交替工作是正常的。應是一時滿好！仝小林：這個很重要。一直滿就是超負荷，臟就會很累。那怎樣能交替工作，一時之滿呢？一時之滿，是在飲食之後的一段時間。必須飲食有節！那臟腑的腑呢？實而不能滿的實，是一時的實，還是一直的實呢？一直實，胃也不排空，腸也不排空，人就脹死了？人的腑，在進食的時候，是交替的實，是一時的實。那麽，它的良好狀態，就是一時的實和一直的空。腑的空，甚至是全空，對健康特別重要。所以，我提出要“臟儲腑空”。儲是什麽意思呢？是儲備的意思。臟，不能滿負荷工作，而是需要交替工作。到應急、應激的需要時，又能“騰空而起”。空是什麽意思呢？是虛位以待。工作之余，要讓胃腸等腑，充分休息。這是長壽、無病之關鍵。明白此理，治臟腑不難矣。所以我說，胃的特點有二：潤和空。胃是人體負責消化吸收代謝的器官，好比一臺機器，吃得太多了，它就要不停地工作，加速老化。所以，少吃是對健康最好的保護。自己怎樣把握該吃多少？每個人的食量和吸收代謝能力會有所差異，故不宜千篇一律過於嚴格規定每個人具體每餐的量。但食量總可以規定一個大致參照的標準。我提出的標準是：每餐吃的膳食結構可分三等：素、半葷半素、葷；吃的程度可分三等：可、飽、撐。若始終能把握在中等偏下，即可獲健康長壽。飲食習慣常常是某些疾病的直接原因，如代謝綜合征。故治本，應從飲食的不良生活習慣調整做起。食療和藥療，合之則相得益彰，尤其是老年病、慢病、代謝性疾病，常以藥療糾其偏，而以食療佐其治、補其弱。然當今之中醫教育，懂食療者少矣。腸肥腦滿，腦滿則靈頓；腸清腦空，腦空則靈機。故食宜素不宜葷，脂宜燃不宜蓄。肥胖高脂之代謝綜合征型糖尿病，多因以酒為漿，過食肥甘，而釀成酸腐，其治也簡。飲食：限酒，減脂；藥物：通腑化濁以治酸腐，苦酸治甜以降糖毒。若能如是，治亦不難。氣道暢，血道通，水道流，谷道空。如是則靈靜肉泰。中央健則四旁通，經絡暢則氣血活。十三、辨證論治與分型小議【醫論精華點睛】仝小林論辨證論治：中醫之原始治病，抓主癥應當是主流。隨著實踐的積累，對產生同一癥狀的疾病開始甄別，於是有了癥狀鑒別診斷學。而現代中醫教科書，已經受到西醫學疾病診斷的深刻影響，出現了與傳統不符，與真實的疾病分階段、分型不符的尷尬局面。我個人認為，在現實中醫診療中，抓主癥、癥狀分病（鑒別診斷）、疾病分證、分型、辨證論治、疾病分階段（態）分型論治（態靶因果結合論治）等，可以在更多實踐基礎上，逐步趨向統一。在定病基礎上分階段（態），態下分型，態（型）靶結合，因果關照，這可能是對中醫診療的發展。有道是“病定態動，型窄態寬；靶寓型中，型掌舵帆；靶方靶藥，助力攻堅；型在當下，因果同參；態靶因果，思慮周全”。仝小林論診病模式：我認為，仲景給了我們兩個診病模式。一是傷寒模式（我認為傷寒與流行性出血熱極其類似），把疾病發展過程分成六個階段（我稱之為態），每一階段再精細化分型（湯證）。二是金匱模式，對一個主癥（如水腫、黃疸、嘔吐噦等）精細化辨病，雖然局限於當時的條件，準確診斷疾病不易，但仲景在盡力分辨，如黃疸、黑疸、谷疸、女勞疸等。在診療上，中醫未來的發展，是定病、識態、分型、尋靶。【醫論現場再現】仝小林：大家談一談辨證論治與分型的關系？韓先軍：辨證論治，先分寒熱虛實，要排除假象，再分型。很多病都有假象，不要讓一兩個假象誤導了整個治療方向，找好病因去治療有許多兼癥就自愈了。鄔宏嘉：辨證論治只能看到疾病發展過程中的某一個階段的臨床表現，分型論治按教材來說一般是把各型並列看待，但臨床上其實各型卻有可能是疾病發展過程中不同階段的表現。所以，過分強調辨證分型反而抓不住病的整體。朱向東：病機、分型、辨證常常聯系在一起，如痰濕中阻，既可為病機，亦可是一種證，也可是某種病的分型之一。其區別在於：分型涉及的病機單一，辨證涉及的病機復雜。分型是先確定病，再分型，應用局限，辨證既可先定病，再辨證，亦可不辨病，定態後直接辨證。分型已包含病機，而辨證則重在察機。分型較為死板，難以動態應用，而辨證較為靈活，可隨機而變。證常和候聯系在一起，候反映著時空概念，所以證具有時空特征，是運動的、變化的、復雜的，常常出現因和機的疊加，如風寒濕犯、瘀血內阻證。鄭俊謙：關於辨證、辨病、辨型，我以為辨證是主線，通過四診合參（包括理化指標），去偽存真，方可確定為何病（中西醫病名），再細分為何型（分期），方可遣方用藥。如果取其一點而用之，遣方用藥多無效，偶爾有效也是不知其所以然。至於教科書中，有些分型，是為所謂理論而為之。吾教之，必分析告之，以達到綱舉目張，學而為用，用之有效，是教之目的。仝小林：中醫內科為什麽要分型？難道仲景不分型麽？張舒翼：其實仲景也分型。治肺中冷的甘草幹姜湯和麻杏石甘湯、小陷胸湯明顯就是不同的分型。比起中醫內科書的分型，總覺得仲景的分型更像閑雲野鶴，更瀟灑一些，看似不分，其實又分，又不受約束，但其中卻自有法度。如果說仲景的分型像靈活的實戰技擊，中醫內科書的分型更像武術套路的單式分解。鄔宏嘉：仲景也有分型，但是仲景很多情況下是在病的大法下分型，比如說胸痹不離辛通，太陽病不離宣達，陽明病不離降泄等。仝小林：中醫之原始治病，抓主癥應當是主流，如腹瀉、嘔吐、發熱、關節痛，等等，而且治療的主題應當是單味藥——靶藥。隨著實踐的積累，對產生同一癥狀的疾病開始甄別，於是有了類似《金匱要略》中關於水腫、黃疸等的癥狀鑒別診斷學。這其中，也包括了對不同體質的鑒別。而現代中醫教科書，已經受到西醫學疾病診斷的深刻影響。所以，有一個重要的思路，是先規定中醫之某癥，歸屬於西醫之某病範疇。這樣一來，就極容易把對西醫疾病的分型分類，套用到中醫的癥狀鑒別診斷上來。於是乎，就出現了與傳統不符，與真實的疾病分階段、分型不符的尷尬局面。我個人認為，在現實中醫診療中，抓主癥、癥狀分病（鑒別診斷）、疾病分證、分型、辨證論治、疾病分階段（態）分型論治（態靶因果結合論治）等，可以在更多實踐基礎上，逐步趨向統一。在定病基礎上分階段（態），態下分型，態（型）靶結合，因果關照，這可能是對中醫診療的發展。有道是“病定態動，型窄態寬；靶寓型中，型掌舵帆；靶方靶藥，助力攻堅；型在當下，因果同參；態靶因果，思慮周全”。我認為，仲景給了我們兩個診病模式。一是傷寒模式（我認為傷寒與流行性出血熱極其類似），把疾病發展過程分成六個階段（我稱之為態），每一階段再精細化分型（湯證）。二是金匱模式，對一個主癥（如水腫、黃疸、嘔吐噦等）精細化辨病。雖然局限於當時的條件，準確診斷疾病不易，但仲景在盡力分辨，如黃疸、黑疸、谷疸、女勞疸等。所以，《金匱要略》裏有好多辨病方。在診療上，中醫未來的發展，是定病、識態、分型、尋靶。沈劍剛：個人認為您所說的“證態”與仲景所言“脈證”在本質上是一致的。《傷寒論》有雲：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”當融入了“靶藥理論”之時，其脈證的涵蓋範圍就大大提高了，且增強了導向性。這個“靶向治療理論”就是與當代醫學認知對接之接口。中醫藥學體系就有了從理論上與西方科學溝通找到疾病本質的通道，也是針對性治療的基礎。通過“靶向學說”就可以加強中西醫結合的基礎。這個靶向策略，既可以是中藥藥理證明有效的中藥（即使脈證未必相符也可加入方中），也可以是提取的中藥，甚至是單獨使用的西藥。這就是“病”與“態”的兩個模式，仲景分列為外感與內傷兩個治療方向，當代中西醫結合實踐就形成了“辨病”與“辨證”的中醫疾病治療模式，要提高療效，就必須在中醫辨證的證型分類上向脈證也就是您的“態”的方向上下功夫，這是中醫學的傳統思想回歸。而“靶向理論”則是以病為基礎，可以融入當代科學最新認識，提高治療精準性。第三章中藥方劑運用心悟一、擅治疑難枯白礬【醫論精華點睛】仝小林論白金丸：白礬酸苦湧風痰，擅治癇病與癲狂。武火煆制成枯礬，收濕斂瘡效用強。白礬酸苦湧泄，“吐利風熱之痰涎”，合郁金豁痰散結。白金丸乃《普濟方》治癲狂癇病之良方，真正痰多者用之，陰虛者忌用。【醫論現場再現】仝小林：今天我們討論枯礬和白礬的臨床運用，請穆老師先說一下二者的區別？穆蘭澄：白礬始載於《神農本草經》，氣微，味酸、微甘而極澀，以塊大、無色、透明、無雜質者為佳，內服 0.6～1.5g（白礬內服過量能刺激胃黏膜而引起反射性嘔吐，至腸不吸收，適量抑制腸黏膜分泌而起止瀉作用）。外用稀溶液能起消炎收斂防腐作用，溶液侵蝕肌肉引起潰爛。枯礬為白礬的炮制品，是白礬經武火加熱燜煆而成。枯礬以體輕質松、手黏易碎為佳，其味酸澀，性寒，煆枯礬最主要的是增強燥濕收斂止血作用。內服後可與黏膜蛋白結合，形成保護膜，覆蓋於潰瘍面上，保護黏膜不再受腐蝕，並有利於黏膜再生，還可抑制黏膜分泌和吸附腸異物。因此，枯礬消除了引吐作用，增強止血止瀉作用。何莉莎：分享一個仝老師用枯礬治突眼的病例：患者，女，1978 年 9 月出生。2014 年 1 月 28 日初診，主訴左眼突伴脹痛 5 月余。患者於同仁醫院行眼底檢查未見異常，甲狀腺功能無異常。刻下癥：頸部發脹不適，經常性頭暈頭脹，偶心悸，氣短，怕冷，納可，眠差易醒，醒後不易入睡，大便一日 2 次，成形，小便黃，夜尿 1 次。經量偏少，色暗紅，有血塊。舌紅苔膩，舌底絡脈瘀滯，脈細沈數。處方：夏枯草 60g，王不留行 30g（包煎），枯礬 6g，廣郁金 9g，川桂枝 15g，當歸 15g，三七粉 3g（沖服），生姜 5 片，大棗 3 枚。其中夏枯草∶枯礬為 10∶1。在上方基礎上隨證加減，夏枯草與枯礬服用至今，患者眼突明顯緩解。仝小林：我常用白礬治療精神疾病。分享一個案例：患者，男，65 歲，精神分裂癥 2 年，情緒低落消極，厭倦輕生，背脹緊痛十余年，黃黏痰量多。舌紅苔黃膩，脈滑略數。處方：白礬 30g，郁金 30g，清半夏 30g，黃連 6g，瓜蔞仁 15g，茯苓 120g，川桂枝 30g，生白術 120g，炙甘草 15g，西洋參 6g。服用 13 劑後，諸癥大減，改水丸繼續服用。李艷：仝老師為何不加大黃？為何用西洋參？仝小林：西洋參，不燥，偏狂者，加承氣湯。此方為白金丸、小陷胸湯、苓桂術甘湯合方。白礬酸苦湧泄，“吐利風熱之痰涎”，合郁金豁痰散結。白金丸乃《普濟方》治癲狂癇病之良方，真正痰多者用之，陰虛者忌用。二、水蛭運用經驗集要【醫論精華點睛】仝小林應用水蛭經驗：3～6g 水蛭粉療效大致相當於 9～15g 煎煮的水蛭。不耐腥味者可裝膠囊服用。治療腎衰，水蛭配丹參、黃芪、大黃，長期應用 3～ 6g，未見明顯不良反應。【醫論現場再現】（一）水蛭的炮制方法仝小林：今天我們來討論一下水蛭。首先我們探討一下水蛭的炮制方法。穆蘭澄：鮮水蛭用沸水燙死，曬幹或低溫幹燥。北京炮制水蛭：先將藥材浸泡 1 小時，悶潤 2～4 小時，切斷幹燥；水蛭段加黃酒拌勻，悶潤 1～2 小時，酒被吸盡，在熱鍋內用文火炒幹，取出，晾涼。《藥典》是用滑石粉燙，先將滑石粉在炒鍋炒到滑石粉靈活，放入水蛭段，燙至水蛭鼓起，斷面松泡，表面粘少量滑石粉。還有清炒、砂燙的，均不加輔料。我們用的是酒炒，可以去腥，最早的也用過滑石粉燙。水蛭炮制所加輔料作用各異。使用酒不僅有利於有效成分的煎出，還可緩和水蛭的寒性，免傷脾胃陽氣，在引藥暢行、入血、增強其活血化瘀作用的同時減弱水蛭的腥臭味。使用生姜不僅可解水蛭的毒性，還抑制水蛭的寒性，有和胃止嘔之作用，同時減弱水蛭的腥臭味。使用麥麩有顯著的矯味賦色作用，且加熱時間短，有利於保存原藥的成分和藥效，麩色還可作為簡便易行的火候指標。而滑石粉作為輔料，僅僅在炮制中作為傳熱的中間體，而非因去毒而用。（二）水蛭服用劑量及方法仝小林：大家臨床上水蛭用量一般為多少？宋坪：我用 1g 沖服，患者嘔吐的多。郭永紅：老師一般用 1.5～3g，沖服。很腥的味道。仝小林：我曾在臨床上最多試過一天 60g 水蛭，並未見不良反應。宋坪：一天 60g，會不會很刺激胃？仝小林：《傷寒論》抵當湯裏水蛭 30 枚，藥學部稱了一下金邊小水蛭 30 枚，重量為 108g。那為什麽用這麽大的劑量能保證安全呢？關鍵是煎服。超過 70℃，水蛭素就被破壞掉了。正因為有效成分經過煎服都被破壞掉了，所以大劑量水蛭才不出問題。這就是為什麽我們改用沖服的原因。穆蘭澄：水蛭的藥效活性受炮制影響較大，炮制的溫度越高，處理時間越長，其藥效損失越大；水蛭經過炮制，其水溶性蛋白的含量大幅度降低，蛋白質發生降解。這是由於高溫炮制會導致水蛭活性蛋白質的空間構象破裂，氫鍵斷裂，蛋白質變性失活；而蛋白質變性後無法全部溶出，導致水蛭水溶性蛋白含量的迅速降低。另一方面，水蛭鮮品中的水溶性蛋白質是其主要的抗凝血藥效物質，這些蛋白的變性和降解直接導致水蛭炮制品的抗凝活性的下降。因此，我覺得水蛭煎服和水蛭粉沖服療效不同。許運明：水蛭，最好是冷凍超微粉碎，要用特殊的氣流粉碎，可使粒徑細至 30μm。普通粉碎，粒徑一般都大於 150μm，效果會大打折扣。燙水蛭，為什麽要用滑石拌炒？水蛭素在 70℃以上就幾乎全被破壞。如用砂燙，遠超 70℃，而滑石拌炒可控制在 70℃以下。但要註意由於破壁，得研究副作用問題。仝小林：我們用水蛭打粉的療效很好。沒有做過隨機試驗，但是指標告訴我們，粉劑 1～6g，療效確切。用 3～6g 水蛭粉，其療效大致相當於 9～15g 煎煮的水蛭。有對腥的味道敏感的患者，可以自裝膠囊。那水蛭在臨床上運用有沒有毒副作用呢？吳潔：我們曾做過動物實驗發現水蛭對肝損害還是挺明顯的，因為是觀察對腫瘤的作用，所以沒再繼續分析水蛭。徐立鵬：我沒查到水蛭的肝毒性報道。這個肝毒性，應該是一個含有水蛭的復方，並不是水蛭的單味藥。沈仕偉：有報道稱水蛭對心血管系統有損害作用。它分泌的組胺樣物質，能擴張毛細血管而增加出血，大量服用水蛭可使毛細血管過度擴張、出血，最後導致肺腎心淤血，呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。仝小林：水蛭是腎病的特效藥。我用水蛭粉給腎衰患者長期服用 3～6g，作用明顯，且未見過明顯副作用。（三）水蛭的臨床運用趙林華：分享仝師治療難治性腎病綜合征病例 1 例：患者，女，17 歲。2010 年 10 月出現下肢水腫，於兗州礦務醫院診斷為“腎病綜合征”，2012 年 8 月 5 日於山東大學醫學院腎穿診斷為“微小病變性腎小球腎炎（IgM 亞型）”。2013 年 2 月 18 日初診時：腎病綜合征 2 年 3 個月余，反復發作 4 次，一直服用激素，激素減量至 2 片時復發，環孢素給藥 1 年半。檢查 TP： 37.9g/L ， ALB ： 14.7g/L ， ALP ： 39U/L ， CHO ： 13.08mmol/L ， TG ： 2.22mmol/L ， LDL ： 7.45mmol/L ， ApoB ： 2.21g/L ， 24h 尿蛋白： 8.9g/24h，IgM：2.6mg/L，IgG：1.7g/L。刻下癥：雙下肢水腫，小便泡沫多，晨起眼瞼水腫，大便調，納眠可。現已用藥：醋酸潑尼松 20mg，日 1 次；環孢素 100mg，日 2 次，雙嘧達莫片 30mg，日 3 次，胸腺肽腸溶片 10mg，日 1 次，百令膠囊 4 粒，日 3 次。處方：生黃芪 60g，丹參 30g，生大黃 6g，水蛭粉 3g（沖），補骨脂 15g，骨碎補 15g，紅曲 15g，荷葉 30g，澤蘭、澤瀉各 15g。服用 28 劑後面腫減輕，下肢水腫消失，小便泡沫無，24h 尿蛋白：0.06g/24h， TP：60.6g/L，ALB：38.4g/L，ALP：23U/L，CHO： 8.3mmol/L，LDL：4.76mmol/L，IgM：2.18mg/L， IgG：5.19g/L。醋酸潑尼松減量為 10mg，加減治療 6 個月後血脂、血清蛋白均達標，激素和環孢素逐漸減量，目前無明顯不適，24h 尿蛋白一直未反復，前日發熱 40℃，24h 尿蛋白：0.05g/24h，現用西藥潑尼松 1.25mg，環孢素早 100mg、晚 50mg。仝小林：我一般用丹參配水蛭。丹參一方面因為腎性貧血，一方面改善局部微循環，一味丹參，功同四物。但腎病沒有不耗氣的，所以必加黃芪，而且劑量要大，30～60g。另外腎衰竭，大黃很重要。不但排毒，而且改善腎血供。在急性腎衰竭時，大黃尤為重要。因為大便若不通，則嚴重影響腎臟血供。黃飛劍：心絞痛用水蛭 10g 水煎服立效！酸棗仁 15g，柏子仁 10g，徐長卿 10g，水蛭 10g，名曰小開心湯，治心絞痛、冠心病效果肯定，且無副作用，預防心梗、心衰、腦梗有療效肯定。徐立鵬：老師也用水蛭治療陽痿，也是跟擴張毛細血管有關。穆蘭澄：水蛭的主要成分是水蛭素。國外對水蛭素研究比較多，認為它是世界上最強的凝血酶特效抑制劑，對各種血栓病都有效，尤其是對靜脈血栓和彌散性血管內凝血。並且水蛭對腦血管病、高脂血癥等均有效。徐立鵬：水蛭對人體的藥理作用可能未必是水蛭素。《傷寒論》用的水蛭是焙幹的，溫度肯定超過 70℃。水蛭素是一種多肽，經過胃蛋白酶的分解以及小腸的消化，入血的水蛭素可能就沒多少了吧。水蛭素和水蛭應該是完全不同的東西。水蛭素是從活水蛭唾液裏提取的成分，而飲片用的水蛭是死的，水蛭素的活性肯定沒有了。中成藥腦血康口服液是單味水蛭的水解液制成的，其研發人曾講，該藥沒法進行特定的含量測定，只能測裏面的氮含量，也就是其中蛋白質的含量。水蛭不經煎煮而吞服，經過胃蛋白酶和腸液的消化以後，即使有水蛭素殘留，被降解得很可能已經沒有溶栓活性了。所以，水蛭的真正作用機制是很值得探討的。三、大黃臨床運用心悟【醫論精華點睛】仝小林應用大黃經驗：古今善治富貴病，多以“將軍”而成名；但知參芪為補藥，哪曉通腑最提神；人畏大黃腸黑變，從來未見致癌病；厚樸三物消胃脹，大黃黃連腸毒清；生峻熟緩酒軍弱，大黃附子溫下成； “升降”表裏散邪氣，欲升先降後收功。生就西北成霸道，從來獨守將軍門；欲登壽域千千歲，血常活來腑常清。【醫論現場再現】仝小林：今天我們討論大黃的臨床應用。請曉彤把我對大黃的認識發上來。於曉彤：仝小林論大黃：古今善治富貴病，多以 “將軍”而成名；但知參芪為補藥，哪曉通腑最提神；人畏大黃腸黑變，從來未見致癌病；厚樸三物消胃脹，大黃黃連腸毒清；生峻熟緩酒軍弱，大黃附子溫下成； “升降”表裏散邪氣，欲升先降後收功。真懂大黃，斷不會以其為峻瀉而畏之，越實越瀉越補，實為泄濁不二選擇。生就西北成霸道，從來獨守將軍門；欲登壽域千千歲，血常活來腑常清。註：生大黃瀉峻，熟大黃次之，酒大黃又次之。生大黃（後下）通便大約在服後 4 小時，熟大黃在 6 小時，酒大黃在 8 小時以上。脾胃弱者，宜飯後服，或配伍山藥，可減少大黃對胃的刺激。穆蘭澄：大黃，始載於《神農本草經》，列為下品，後下瀉下作用明顯。仝小林：大黃後下的作用與目的是什麽？穆蘭澄：主要是因為大黃的成分。大黃中的蒽醌衍生物主要以兩種形式存在，部分為遊離羥基蒽醌，大部分與葡萄糖結合形成蒽醌苷即結合性蒽醌。結合蒽醌衍生物是遊離蒽醌類的葡萄糖苷或雙蒽酮苷，是大黃的主要瀉下成分，其中以雙蒽酮苷作用最強。大黃中還含有鞣質類物質對大腸呈現抑制作用。鞣質能夠耐高熱，在較長時間的煎煮下不被大肆破壞，而蒽醌衍生物隨煎煮時間的延長易被破壞，因此，煎煮時間越長鞣質相對含量越多。有實驗表明，大黃結合蒽醌含量在煎煮 15 分鐘時達到最大值，其後逐漸變小，大黃總蒽醌含量持續增加，在 15 分鐘處接近最大值後增速趨緩。所以，大黃瀉下，不宜煎煮時間過長。仝小林：經方中用大黃劑量最大的方子是哪一個？馬艷紅：大陷胸湯中大黃六兩，約等於 90g，治療結胸。徐立鵬：從 393 篇文獻中提取有大黃具體用量的數據共 215 條，通過數據處理得出，大黃每日用量的範圍非常廣，最小劑量為 1g，最大劑量則為 500g，平均用量為 19.48g。這是弘東之前做的現代文獻中大黃用量的總結。仝小林：我用大黃治療急性腸梗阻（一定是不全性腸梗阻），一般劑量在 30～60g，4～8 次分服（多次分服是保證峻藥大劑量有效又安全的方法），以大便通為度，中病即止。我們做的“973”項目，天津南開醫院負責的大承氣湯治療急性腸梗阻中，大劑量組大黃也是 60g。四、半夏的毒性與臨床用量【醫論精華點睛】半夏古今用量與炮制：仲景方中半夏用量最大為 2 升，其所用半夏據推測當為生半夏經熱水洗盡黏液者。漢代半夏 2 升折合今制約 400ml，約為 190g，但因半夏鮮藥與幹品重量相差巨大，故古今用藥劑量不可照搬。清半夏用 8%白礬水溶液浸泡至少 1 周，至內無幹心，口嘗微有麻舌感，切厚片，半夏每 100kg，用白礬 20kg。姜半夏用凈半夏清水浸漂至內無幹心，用生姜湯加白礬共煮透心，半夏每 100kg，用生姜 25kg、白礬 12.5kg。法半夏用凈半夏清水浸漂至內無幹心，用甘草、石灰液浸泡，保持 pH 12 以上，至口嘗微有麻舌感，切斷面黃色均勻，半夏每 100kg，用甘草 15kg、生石灰 10kg。三種制法中只有姜半夏加熱煮過。【醫論現場再現】仝小林：艷紅總結一下，經方用半夏的規律，生、制如何用及劑量大小。馬艷紅：仲景方中半夏共出現 38 次，其中以衡量單位如斤、兩、銖計量者出現 4 次；以非衡量單位，如升、合、枚計量者出現 34 次。其中出現頻次最高的量值是半升，共出現 24 次。在應用半夏半升的方劑中，仲景應用半夏主要是用其燥濕化飲、和胃降逆、化痰開結、通陽辟陰等功效。燥濕化飲，如小青龍湯；和胃降逆，如厚樸生姜半夏甘草人參湯、葛根加半夏湯、黃芩加半夏生姜湯、小柴胡湯等。在這些方劑中，半夏主辛開，生姜偏溫散，生姜與半夏同用，既制半夏之毒，又加強半夏化飲燥濕之功，並助半夏降逆止嘔。半夏的用量多為半升，功擅化痰開結，如黃連湯、大柴胡湯，半夏的用量均為半升。如陰邪竊居陽位，多以半夏通陽辟陰，如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯、小陷胸湯等。仲景方中半夏用量最大的方劑為《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中的大半夏湯，其中半夏用至 2 升。如此超大量使用半夏，必須癥—證—方—量對應，其主治病癥為“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨。朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”“胃反嘔吐者，大半夏湯主之”。該方的煎服法也有獨特之處：半夏 2 升，人參 3 兩，白蜜 1 升，以水 1 鬥 2 升（2 400ml），和蜜揚之二百四十遍，煮藥取 2 升半（500ml），溫服 1 升（200ml），余分再服。這是因為六腑以通為用，腑實者宜通下，腑虛者宜通補。對於胃虛寒飲之嘔吐，以半夏與人參合用，補中有散，降中有補，可使氣機調暢，虛痞消除。胃反嘔吐當屬急癥，故半夏用量超大，並且大半夏湯煎煮出藥液 2 升半，折合今之 500ml，初服 200ml，二服和三服各 150ml。首服藥量大，其目的只為直折病勢。仝小林：這裏仲景用的半夏是不是生半夏？徐立鵬：我覺得仲景用生半夏的可能性較大，否則制過的還洗它幹嗎？而且還有可能是鮮的。馬艷紅：仲景用半夏方中註“完用”及“破如棗核”者各 1 方，有 20 方註明“洗”。由此可知當時用的是生半夏，制半夏沒有洗之必要。仝小林：2 升等於多少克呢？馬艷紅：傅延齡老師認為 1 升是 256g。穆蘭澄：生半夏 1 升 95g（燕京飲片廠提供），制半夏相對較輕。馬艷紅：現代研究表明，生半夏的毒性主要集中在刺激性毒性、生殖毒性和致突變毒性三方面。半夏的全株有毒，其中塊莖毒性較大，生食 0.1～1.8g 即可引起中毒，表現為口舌咽喉癢痛麻木，聲音嘶啞，言語不清，流涎，味覺消失，惡心嘔吐，胸悶，腹痛腹瀉。嚴重者可出現喉頭痙攣，呼吸困難，四肢麻痹，血壓下降，肝腎功能損害等，最後可因呼吸中樞麻痹而死亡。徐立鵬：鮮半夏切開後會有一些滑滑的黏液，這些黏液的刺激性非常大，辛辣刺喉，可以引起咽喉部的水腫疼痛，嚴重的會導致窒息。所以，古人在用生半夏時，都要切開，用開水燙洗很多遍，洗去黏滑直到洗得水清了才能用。仝小林：我去年去中藥毒藥加工炮制車間看了烏頭和半夏，嚴格炮制後，毒性大減。請穆老師把半夏的炮制方法和大家說說。穆蘭澄：清半夏用 8%白礬水溶液浸泡至少 1 周，至內無幹心，口嘗微有麻舌感，切厚片，半夏每 100kg，用白礬 20kg。姜半夏用凈半夏清水浸漂至內無幹心，用生姜湯加白礬共煮透心，半夏每 100kg，用生姜 25kg、白礬 12.5kg。仝小林：法半夏呢？穆蘭澄：法半夏用凈半夏清水浸漂至內無幹心，用甘草、石灰液浸泡，保持 pH 12 以上，至口嘗微有麻舌感，切斷面黃色均勻，半夏每 100kg，用甘草 15kg、生石灰 10kg。三種制法中只有姜半夏加熱煮過。仝小林：穆老師解釋一下仲景的生半夏的水洗，是什麽水？穆蘭澄：我理解是流水。馬艷紅：《傷寒論》和《金匱要略》中提道：“湯洗十數度，令水清滑盡。”“湯”不是冷水，而是熱水。穆蘭澄：漢代時是湯洗、姜洗，宋代才有記載礬制（炮制學），還有水煮。漢代張仲景在《金匱玉函經》中記載炮制半夏“令水清滑盡，洗不熟有毒也”。實踐表明，半夏經炮制後毒性降低，但對其毒性的物質基礎和炮制減毒機制的研究一直未見有突破性進展。仝小林：有可能是礬水嗎？清半夏使用熱水洗十余次，有沒有類似煮的作用？馬艷紅：應該有，熱水洗去半夏本身的“隙涎”，還有久煎去毒性的作用。徐立鵬：半夏水煎劑的毒性明顯小於生半夏浸膏及混懸液的毒性。然古今用藥有所不同，正如徐大椿言：“古之醫者，皆自采鮮藥，如生地、半夏之類，其重比幹者數倍。” 五、仝小林臨床使用附子、烏頭、細辛的用量經驗【醫論精華點睛】仝小林應用烏頭、細辛經驗：制川烏最多用至 120g。為保證安全，要久煎 2 小時以上，超過 30g 要煎 8 小時，以防止炮制不到位，再配生姜甘草，或與蜜共煎，從小量開始漸加。細辛煎服最多用至 30g，未見明顯毒副作用。細辛不過錢，是指粉劑。但心臟病，特別是心律不齊，大劑量宜慎重。用大劑量附子、細辛之類藥物，一般是非用不可、無可替代時用。可用可不用時，不用；可少用可多用時，少用。慢性病，小量遞增，以確保安全。【醫論現場再現】吳潔：仝老師，可否講講附子、細辛的用法用量？仝小林：仲景以善用猛藥治重病大病見長，這其中就包括附子和烏頭。《藥典》規定附片用量為 3～ 15g，制川烏的用量為 1.5～3g。我用制川烏，最多用至 120g。為保證安全，要久煎 2 小時以上，超過 30g 要煎 8 小時，以防止炮制不到位。再配生姜甘草，或與蜜共煎。從小量開始漸加。惲鐵樵說附子是“最有用亦最難用之藥”。對於附子與半夏是否為反藥的問題。烏頭、附子與半夏同用，見於《金匱要略》赤丸方、附子粳米湯，宋以前此類配伍頗多。據陳馥馨：《普濟方》和《全國中藥成藥處方集》含十八反 411 方，半夏配附子達 163 方。李文林統計 811 首含烏頭、附子與半夏配伍之方，主治病癥 145 種，可見用途之廣。故雖是反藥，該用則用，膽大心細。川烏，溫經力最雄，通陽第一藥。畏我如虎狼，懂我成霸道。久煎毒力減，白蜜配姜草。湯成口不麻，病除安全保。我治療痛痹，無論其寒熱，喜歡在原有辨證方基礎上，加九分散，把它作為止痛藥。九分散，一般用生麻黃 6～9g，制乳沒各 6g，制馬錢子粉 0.6g（分沖）。因制乳沒對胃有刺激，湯藥宜飯後服。若痛劇，加川烏 15～60g（先煎 2 小時）及芍藥甘草湯。分享一則醫案：患者，女，57 歲。痙攣性斜頸 2 年。頸部左斜幾近貼肩上仰，不能右轉，疼痛較劇，肩背僵硬，肢麻無力。苔厚，舌底絡脈瘀，尺弱。葛根 60g，生麻黃 15g，川桂枝 30g，白芍 45g，炙甘草 15g，雞血藤 30g，首烏藤 30g，松節 30g，炒杜仲 30g，桑寄生 30g，獨活 30g，羌活 15g，姜黃 15g，黃芪 45g，川烏 30g（先煎 2 小時），生姜 5 大片。藥後啜熱粥覆被令微微汗出。14 劑諸癥大減，改川烏為 60g，1 月愈。劉文科：仝老師運用附子經驗：①以附子理中湯（附子與白術）治療糖尿病重癥胃癱（脾腎陽虛證），其中附子用量 30～60g，用於胃癱日久，胃怕涼、嘔吐清水痰涎等癥。雖然超出常規劑量，但經長時間煎煮（4～8 小時），患者並未出現任何中毒反應及不適癥狀。②以參附湯（附子與人參）配合山萸肉治療心腎陽衰、元氣虛脫之難治性心衰，附子用量達 30g，以重劑達回陽救逆、溫散寒濁的目的。③附子配伍半夏，臨證中二者配伍並沒有安全性的問題，且具有良好的溫陽降逆止嘔作用，還可以治療陽氣不行，陰凝於下的頑固性便秘、胃脹等疾病。在治療肺癌術後化療引起的嘔吐中，以附子與半夏（30g）治療。④以麻黃附子細辛湯（附子與細辛）治療鼻炎之流清涕者，淡附片用以溫經通陽，多用 30g。⑤以大黃附子湯（附子與大黃）治慢性腎功能衰竭之脾腎陽虛、濁毒內蘊之證，附子 15～30g，附子急救衰微之陽氣，培補元陽。此方可使體內毒邪從後陰排出，重者甚至可以此方灌腸。⑥以附子配伍二仙湯以及人參治療（老年）抑郁之命門火衰證，附子陽光消陰霾，人參補養靠能量，直補命火二仙湯。許運明：仝老師用附子、烏頭的經驗非常寶貴。臨床角度上，我有一比喻：中醫用附子、烏頭，如西醫心力衰竭之用洋地黃，有效劑量與中毒劑量十分接近甚至交叉，且須根據經驗掌握個體化劑量原則，高手膽大心細，運用自如，每每奇效；若動輒犯忌，或劑量不足，無功無過，或個體化劑量掌握不當，無功有過。向群中宋主任、穆主任等各位藥學專家請教：在藥學上，附子研究非常多，其毒性成分認為主要是雙酯型烏頭堿，久煎可減弱，特別長時間煎煮則變成微量甚至痕量測不出。但久煎其有效成分也明顯降低。我個人認為：目前對附子、烏頭毒性成分的認識是確定的，但對有效成分的認識是不夠的，需更深入研究。穆蘭澄：許老師，您說得很對，對烏頭類有效成分的研究發現炮制後由於雙酯型烏頭堿水解，使其毒性降低，但其鎮痛、抗炎作用仍然很明顯。“烏頭藥效的強弱亦與雙酯型烏頭堿水解程度有關”，並無具體數字。還有，去甲烏藥堿、去甲豬毛菜堿是其水溶性強心的有效成分，微量的藥物就可達到一定的強心作用。其藥物濃度 1 × 10-6g/ml 時，心臟收縮幅度增加 74% ± 27%，心排血量增加 35% ± 7%；藥物濃度 5 × 106g/ml 時，心臟收縮幅度增加 98% ± 27%，心排血量增加 80% ± 37%。只要藥效的成分存在，某些時候微量也可以起一定作用。我理解在用藥方面，保證安全十分重要。如果延長煎煮時間能確保用藥安全，也是一種好方法。劉文科：仝老師運用川烏治療痛痹、寒痹（糖尿病周圍神經病變、雷諾綜合征、腰椎間盤突出癥引起的劇痛），一般用 15～60g，甚至 120g。烏頭為劇毒之品，仝老師特別強調使用的安全性。首先要明辨病機，明確病情的輕重緩急，根據患者體質強弱情況決定用量，從小劑量開始逐步加量，考慮患者的耐受度和敏感度。第二，正確煎煮。臨床上久煎烏頭 60 分鐘，可破壞烏頭堿等有毒成分，以入口無麻味為度，然後入他藥常規煎煮，為了防止炮制的不統一，烏頭劑量大時囑其煎煮 8 小時保證用藥安全。第三，適當配伍，老師臨床常用生姜 3～5 片進行配伍，配伍白蜜或甘草可解烏頭毒，這在古書上也有記載。仝小林：細辛煎服，我用 30g，治療過許多患者，未見明顯毒副作用。細辛不過錢，是指粉劑。但心臟病，特別是心律不齊，大劑量宜慎重，主要是醫療責任問題。用大劑量附子、細辛之類藥物，一般是非用不可、無可替代時用。可用可不用時，不用；可少用可多用時，少用。慢性病，小量遞增，安全。穆蘭澄：細辛久煎，破壞其中的毒性成分黃樟醚，以減少毒副作用。劉文科：細辛：①麻黃附子細辛湯治療過敏性鼻炎流清涕者，細辛可用至 30g，可散厥陰血分之寒。 ②當歸四逆湯治療血管性疾病（雷諾氏病、糖尿病血管性疾病），細辛也可用至 30g。六、淫羊藿臨證應用經驗談【醫論精華點睛】仝小林應用淫羊藿經驗：小小淫羊藿，守住大命門。性長，命長！免疫治（腫）瘤痹（風濕），長軸調內（分）泌。神經（疾病）強督脈，陽光照精神（抑郁癥）。發於機先治，“網絡”衰退病。少火之氣壯，大道守命門。【醫論現場再現】仝小林：今天我們討論淫羊藿的臨床應用。大家可以充分發表臨床經驗、心得體會。（一）淫羊藿使用要點仝小林：淫羊藿主治：性欲衰退，身體羸弱，體寒陰盛。辨證要點：全身功能衰退，脈虛弱或虛數，尺膚涼潮，體溫低（＜ 36℃），血壓偏低。治療要點：胃寒加幹姜；少腹寒加吳茱萸；宮寒加艾葉；經絡寒加麻黃。顧成娟：淫羊藿辛、甘、溫，歸肝、腎經。具有補腎陽、強筋骨、祛風濕之功效。藥理作用：①免疫調節作用與延緩衰老。②降糖、降脂、抗抑郁作用。 ③抗腫瘤作用。④促進骨細胞的生長增殖，防止骨質疏松。⑤抗動脈粥樣硬化，改善心功能，逆轉心室重建，對血管內皮損傷起到保護作用。⑥保護生殖功能，擬雌激素作用。⑦記憶保護作用。⑧在卷煙中的減害作用。⑨抗炎、抗病毒作用。張會文：李可老中醫腎四味：菟絲子 30g，淫羊藿 30g，補骨脂 30g，枸杞子 30g，其中的淫羊藿有窮人 “鹿茸”之稱，我長期應用，未發現不良反應。溫補腎陽，個人感覺效果優於腎氣丸。周毅德：仝老師治療老年夜尿多的靶方：黃芪、山萸肉、大黃、水蛭、仙茅、淫羊藿、芡實、金櫻子。沈仕偉：淫羊藿，最核心的作用便是補腎壯陽、祛風濕。但補腎的內涵非常豐富，它對下丘腦-垂體甲狀腺、性腺、腎上腺，這一整個靶腺軸都有作用。簡而言之，它的臨床運用要點：①性腺軸的低下：腎陽不足之陽痿、不孕。②骨質疏松等。③甲狀腺軸的低下：怕冷、乏力、竇性心動過緩等。④腎上腺軸的低下：包括外源性糖皮質激素撤退導致的內源性抑制出現的諸多癥狀。⑤免疫功能減退之易感綜合征。⑥ 抑郁癥。⑦冠心病胸悶心悸屬於腎陽不足者。⑧關節痛屬於腎陽不足、寒濕侵襲者。（二）淫羊藿資源問題仝小林：郭老師，介紹一下淫羊藿的資源。哪兒的地道？郭寶林：《藥典》規定的淫羊藿來源植物應該是 5 個。地道藥材的定義是歷來使用某個地方的、品質好的藥材，在宋代以後的一些本草上開始記錄，哪裏的最好，淫羊藿沒有這方面的記錄。所以說淫羊藿沒有地道藥材，市場上沒有栽培的，全部野生。栽培還在研究階段，沒有進入藥材市場。價格比市場直接收野生的高 1 倍的樣子。（三）仝小林淫羊藿應用案例顧成娟：以下是仝小林老師應用淫羊藿治療各類疾病的驗案，發上來與大家一起探討學習。治療泌尿系感染驗案：患者，女，48 歲，發現糖尿病 3 個月，飲食運動控制，糖化血紅蛋白 6.5%，空腹血糖 7.12mmol/L。近一年半反復泌尿系感染，尿頻、尿急、尿道灼痛，予以常規抗感染治療不效。刻下癥：口唇幹，腰酸隱痛，小便黃赤，雙下肢沈重。月經周期正常，本次月經淋漓不盡，色暗紅。尿常規檢查：尿細菌高倍視野下： 467.91 （ 0 ～ 23.4 ）。血壓 120/80mmHg。舌紅，胖大，苔黃厚，脈沈，略數。辨證為腎虛濕熱。處方：淫羊藿 9g，知母 30g，赤芍 30g，黃芪 30g，鹽黃柏 30g，生地 30g，苦參 9g，生姜 15g，炒杜仲 30g，西洋參 6g，三七粉 1.5g（分沖）。服藥 1 個月，患者小便黃、腰酸腿沈癥狀明顯緩解 60%，尿細菌高倍視野下 23.88，效不更方，本方加減繼服 2 個月，諸癥緩解，復查尿細菌（-）。產後抑郁驗案：患者，女，39 歲，剖宮產後 39 天，疲勞，腰酸痛，情緒低落愛落淚，思慮多疑，白天有 4～5 次暴力棄嬰、大腦空白等現象，盜汗多夢，近期總夢見自己坐於水中。處方：黃芪 15g，桂枝 9g，白芍 15g，炙甘草 9g，淫羊藿 15g，桔梗 15g，生甘草 15g，生姜 15g，川黃連 6g，枸杞子 9g，莪術 15g，三七 6g。服藥 1 個月後棄嬰、大腦空白現象消失，情緒低落愛落淚、思慮多疑緩解 30%。郭寶林：泌尿系感染主要和免疫力低下有關嗎？顧成娟：免疫力低下只是其中原因之一。糖尿病患者自身具有比較特殊的身體大環境，自身免疫力低下，血糖、尿糖是細菌繁殖的良好培養基等因素。郭寶林：淫羊藿在裏面的作用呢？顧成娟：淫羊藿主要是提高免疫力，亦具有一定的降血糖和抗炎作用，可以算是治療糖尿病合並泌尿系感染的靶藥。仝小林：剛才，顧成娟做了文獻綜述，也舉了我應用的例子：淫羊藿治療泌尿系感染、抑郁癥，還有麽？都發上來。顧成娟：雙側腎上腺皮質腺瘤案。命門火亢：一口氣爬三十層樓 10 趟，每晚睡 1 小時，精力無限。切除左側腺瘤後，皮質醇、促甲狀腺素、促腎上腺皮質激素均低於正常。右側腺瘤 20mm ×19mm。術前和術後冰火兩重天。命門火衰：怕冷萎靡癱軟。治用二仙湯加味（其中淫羊藿 30g，附片 60g，莪術 30g，三七 15g）。治療 1 個月，激素全面升至達標，腺瘤縮至 19mm × 10mm 繼觀。更年期驗案：患者，女，51 歲，發現血糖升高 5 年余。患者 5 年前出現易饑、視物模糊癥狀，後於當地醫院診斷為 2 型糖尿病，一直未系統治療。刻下癥：口幹不欲飲，昏蒙感，怕熱，烘熱汗出，急躁易怒，偶有頭痛，乏力，視物模糊，眼幹澀，迎風見光後流淚，雙膝關節疼痛，左膝明顯，納可，眠差，易醒，醒後不易入睡，大便偏幹，1～2 天 1 次，小便黃，夜尿 3～4 次，腰酸脹。近兩年月經 4～5 月一行，量少，末次月經於 4 個月前。糖化血紅蛋白 6.8%，TC： 5.54mmol/L（3.1～5.2mmol/L），LDL：4.24mmol/L （0～3.36mmol/L）。超聲：輕度脂肪肝，甲狀腺結節。處方：知母 30g，黃柏 15g，生地黃 30g，天花粉 15g，煆龍牡各 30g（先煎），炒杏仁 30g，火麻仁 30g，紅曲 3g，淫羊藿 9g，枸杞子 9g。1 個月後諸癥緩解，烘熱汗出及昏蒙感消失。陽痿驗案：患者，男，47 歲，2 型糖尿病 3 年，伴有陽痿、早泄。刻下癥：口幹口渴，自汗盜汗，夜間煩躁，四肢酸痛，下肢尤甚，大便黏滯，無臭穢，陰囊潮濕，小便頻數，白天 10 余次，夜間 1～2 次，尿量多，小便無力，時有泡沫，乏力氣短，納眠可，脫發。糖化血紅蛋白 7.1%，空腹血糖 8.86mmol/L，舌紅細顫，苔白膩，脈沈弱。處方：生麻黃 6g，黑順片 15g（先煎 2 小時），細辛 3g，金櫻子 15g，菟絲子 15g，韭菜子 15g，淫羊藿 15g，川芎 30g，蜈蚣粉 1.5g（分沖），知母 30g，黃柏 30g，生姜 3 片。服上方 28 劑，陽痿、早泄情況好轉；仍有陰囊潮濕，小便頻，量多，加琥珀粉 1.5g（分沖），三七粉 1.5g （分沖），山萸肉 15g，黃芪 30g。隨後上方加減繼服，長期調服，諸癥明顯改善。頭暈驗案：患者，男，65 歲，BMI 25.6kg/m2，主訴頭暈 1 月余。患者 2014 年 4 月 14 日腦梗死於當地醫院治療，左頸動脈、椎動脈支架術後。刻下癥：陣發性頭暈，持續時間半分鐘左右，無惡心嘔吐，無頭痛，無心悸氣短，脾氣急躁，納呆，眠安，大便不幹，每日一行，小便調，夜尿 3～4 次/晚。既往高血壓病史 21 年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，腦梗死。冠脈血管造影：冠狀動脈硬化，多發斑塊形成，狹窄程度約 50%，符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病表現。頸部血管超聲：雙側頸動脈內膜增厚伴多發斑塊，左側頸動脈球部狹窄 70%。處方：瓜蔞仁 30g，薤白 30g，清半夏 15g，丹參 15g，三七 9g，雲苓 30g，淫羊藿 15g，黃芪 30g，雞血藤 15g。服藥 28 劑後，頭痛緩解 60%，偶有頭暈，每次發作持續半分鐘左右，發作次數減少。上方加丹參 15g，三七 9g，川黃連 6g，苦參 9g，生姜 15g。服 28 劑後，頭暈基本痊愈。更年期水腫案：患者，女，48 歲，晨起眼瞼腫，下肢中度凹陷性水腫半年，夜尿 2 次，烘熱盜汗，心煩易怒，舌質紅、尖芒刺、邊有齒痕，脈弦。處方：當歸芍藥散加淫羊藿。方藥：當歸 30g，白芍 30g，川芎 15g，茯苓 60g，生白術 30g，澤瀉 30g，丹皮 15g，生黃芪 30g，制首烏 15g，淫羊藿 15g。30 劑。服藥 14 劑後，水腫基本消除，烘熱盜汗心煩等癥減輕，易當歸六黃湯治療。糖尿病案：患者，男，66 歲，患 2 型糖尿病 17 年，合並冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。心悸、胸悶、氣短、腹脹，晨起心率 39 次/min，室性期前收縮總數 23 068 次（18.2%）。舌紅幹，苔黃白相間，底瘀，脈弦硬澀。處方：黃連 15g，清半夏 15g，瓜蔞仁 30g，幹薤白 30g，丹參 30g，三七 9g，煆龍牡各 30g，天花粉 30g，淫羊藿 15g，苦參 15g，厚樸 15g，枳實 15g，生姜 15g，威靈仙 30g，黃芪 30g，鹽黃柏 15g，赤芍 30g 。治療 3 個月，室性期前收縮為 167 次（0.2%），晨起心率 70 次/min。仝小林：雙側腎上腺皮質腺瘤病例，就是直補命門之火。沈劍剛：淫羊藿對中風後抑郁癥及中風後腦退化癥有顯著療效，我治療中風常用此藥，我們的研究顯示淫羊藿及其皂苷對中風動物模型及培養的神經幹細胞增殖分化有顯著效果，曾經以補陽還五湯加淫羊藿、陳皮制備成益氣通絡丹用於冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病治療。仝小林：劍剛教授，您用淫羊藿治療冠心病如何考慮的？剛才我的病例，可以大致反映我對淫羊藿的臨床應用。沈劍剛：仝老師，我與您不謀而合。我用黃連溫膽湯合四物湯加淫羊藿治療房顫室上性心動過速療效顯著。仝小林：治療心動過速，我喜歡用黃連、苦參。我用淫羊藿，常用於心動過緩。仝小林：劍剛教授，您用淫羊藿治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病如何考慮的？該藥溫心腎之陽，可以合理配合，作為各種心臟病治療的基本用藥。沈劍剛：不會，心律失常有多種型，不可一概論之。快慢綜合征是很常見。該藥多與其他中藥配伍使用，不能在討論時一概認為是該單味藥之效。宋坪：我有個問題，淫羊藿治療心動過緩，那麽能否導致心動過速呢？仝小林：尚未見到。（四）淫羊藿的臨床用量仝小林：下面，我們討論一下淫羊藿的用量。我一般用 9～30g，大劑量 60g。沈劍剛：我的用量 15～30g，我覺得在南方地區不能用此劑量。周毅德：在 20 天用量的膏劑中淫羊藿用量我們常用 75～90g。仝小林：膏劑的制作，理論上和煎劑相同，只不過濃縮而已。周毅德：膏散在煎煮過程中接觸面積大而且釋放成分自然多，所以用量要減少，可以節約藥材。周毅德：效仿的宋代的煮散模式，我們正在觀察用飲片和膏散配同樣的方子，用量有多少區別以及療效的區別。（五）淫羊藿的毒性探討仝小林：有沒有發現副作用或毒性呢？比如說，上火、肝毒性。宋坪教授，談談淫羊藿在皮膚病中的應用。宋坪：在其他方面我沒有太多體會。最近一年，一直思索銀屑病為什麽冬季加重，是否與冬季腎的封藏不夠有關系。所以嘗試采用補腎方法治療銀屑病。我在用補腎藥的時候，淫羊藿用到 30g，治療大約 60 個患者，大概 3 個月，沒有發現肝毒性。仝小林：水煎和醇提，成分有何不同，毒性有何不同？郭寶林：水煎和醇提，我個人認為從黃酮類成分來說，比如淫羊藿苷，醇提取含量高，水煎取是醇提取的 60%～70%的樣子。許運明：許多藥醇提都能提高醇溶性成分，但毒副作用可能會增加。因此，國家藥典委員會規定，若用醇提，必須按新藥評價毒副作用。淫羊藿不例外，臨床作飲片在復方中應用水煎安全。仝小林：醇提，臨床不用。水煎，應該是比較安全的。郭老師能介紹一下淫羊藿的毒性嗎？郭寶林：淫羊藿的肝臟毒性在目前已經確認的具有肝毒性的常用中藥中沒有明確的文獻報道。有的是一些臨床研究階段的藥物，以及成藥的長期應用過程發現的病例。仝小林：那為什麽大家會很關註淫羊藿的肝毒性呢？郭寶林：淫羊藿目前成藥用得最多的適應證是骨質疏松，多半是老年人，長期用藥，半年一年甚至更長時間。一種在臨床上使用得最普遍的成藥治療骨質疏松，是仙靈骨葆膠囊，出現過臨床肝毒性病例，可逆。仝小林：群裏的各位醫生，你們在應用淫羊藿時，有沒有肝毒性的病例？淫羊藿治療骨質疏松，有單用有效的報道嗎？郭寶林：初步的調查認為是肝功能低下的患者。因為仙靈骨葆的肝不良反應，藥監局曾經開過專門會議。其他的淫羊藿相關的臨床用藥的肝臟不良反應也有零星報道。仝小林：是蓄積中毒？郭寶林：相對於服藥人數以及臨床的一些統計資料來說，大多數猜測是蓄積中毒。但是也有使用了不長時間就中毒的，好像最短的 1 例是 2 周。張會文：我有個乙型病毒性肝炎患者連續 3 年應用淫羊藿，每次 20～30g，未發現不良反應。沈劍剛：我們臨床試驗觀察服該藥及其他補脾腎中藥制成的膏方患者，一冬天未見肝腎傷害。心臟病患者服該藥及其他中藥一年半以上未見肝功能損害。仝小林：我用在肝癌、肺癌晚期的病例，用量多在 30～60g。亦未見到毒性。郭寶林：我個人覺得臨床配伍應用，一般不容易出現，而成藥可能比較容易。但是綜合各種數據，尚不能很明確淫羊藿一定有毒，產生毒性的成分和機制等都待研究。但是國家已經立項，2014 年國家中醫藥管理局的行業專項，配伍減毒項目中有淫羊藿的研究，也就是行業內對淫羊藿長期使用的毒性有比較高的猜測度。（六）淫羊藿的配伍仝小林：再說說淫羊藿的配伍。大家有哪些好的配伍經驗？陽痿，我喜歡淫羊藿配枸杞子、川芎、蜈蚣粉。治療老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，配枸杞子。沈仕偉：常配伍當歸、知母、黃柏等，如二仙湯。配伍人參、附子、枸杞子等，見仝小林老師三味小方。張會文：老師用淫羊藿配仙茅治療抑郁癥。鄭俊謙：根據本人的臨床經驗，非常贊同仝院長的經驗，此藥用於氣血、腎陽不足之心動過緩，劑量少則無效，至於其副作用，加五味子即可。黃飛劍：淫羊藿配代赭石治前列腺增生有效，配徐長卿治前列腺炎有效，配艾葉去黑色素好，配酸棗仁、柏子仁養腦好，配苦參治銀屑病效好，配升麻治陰囊潮濕有效，配莪術治病毒性咳嗽有良效，配黃柏除口臭有效，配茵陳治肝膽郁火效佳，配川牛膝治下肢腫脹有效，配千裏光有明目作用等，以上全為靶藥，臨床屬愛用之藥，發現壯陽作用不大，未見任何毒性。許運明：3 個月前，我治療一位 70 歲的老人，高血壓眩暈，同時有前列腺增生，我用鎮肝熄風意（其中懷牛膝 30g、代赭石 30g）加淫羊藿 20g，上周患者告訴我，用藥後不但眩暈好了，前列腺增生也好轉了。仝小林：飛劍和許老師，請問代赭石在前列腺增生中的用意如何？為何是靶藥？淫羊藿治療前列腺增生癥是非常有道理的。仕偉，可以把這個適應證歸至整理。誰來解釋一下，為什麽淫羊藿會對前列腺增生癥有效？黃飛劍：其一，代赭石有下潛功效，引藥下行；其二，代赭石經過水煎後有保護前列腺膜及滲水作用。我用很多，都有效。沈仕偉：其實用《內經》之論更好解釋：陽氣者，精則養神，柔則養筋。淫羊藿溫補腎陽，筋柔則尿暢。淫羊藿用於治療前列腺增生癥若要有效，大概會有兩種途徑：①松弛前列腺和膀胱的肌肉，減少壓迫。② 對抗雄激素對前列腺增生的刺激作用，使得前列腺縮小。但後者常需要 3 個月甚至更長的時間才能有效。若許老師的案例是在短時間內取效的，那麽考慮是前者的作用，可能非淫羊藿單一的作用，或許是復方共同作用松弛了肌肉，從而改善了前列腺增生的癥狀。張會文：前列腺增生者多為老年男性，腎陽虛衰為根本。仝小林：會文解釋得很好！增生就是代償。為什麽代償？虛也！仝小林：我的體會，在許多陽虛患者，光用附子不行，要用淫羊藿。淫羊藿、附子、人參的作用。誰來回答一下？王強：淫羊藿太陽，附子陽光，人參熱量。周毅德：老師提出的四焦八系中的衍系，前列腺就屬於該系。前列腺增生是局部的太陽變成夕陽了，所以用淫羊藿管用。仝小林：夕陽，就給淫羊藿！所以，四焦八系中，凡是老化、衰退之“夕陽”，皆可用淫羊藿加仙茅。當然，可以配伍枸杞子、山萸肉、熟地黃之類。王強：“善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”“善治精者，能使精中生氣。善治氣者，能使氣中生精。” （七）淫羊藿對神經-內分泌-免疫（NEI）網絡的調節作用林軼群：各位老師，請問淫羊藿對性激素軸是怎樣影響的？不知道淫羊藿的雄激素樣作用是否會抑制雌激素水平？沈劍剛：淫羊藿能調節性腺功能，我們對二仙湯治療更年期綜合征作了大量實驗，能刺激卵巢多種激素分泌。事實上該藥對快速性和緩慢性心律失常均有效。快速性心律失常多與四物湯、生脈飲加紫草、山茱萸、黃連、淩霄花同用。仝小林：就是調整垂體、甲狀腺、腎上腺、性腺軸。大家很熟知的一個詞：性命攸關。性和命怎麽攸關？無論男女，從提高性能力、延緩性早衰入手，是抗衰老、延年益壽的有力抓手。淫羊藿為代表的一類藥物，正是從這個點切入健康的。神經-內分泌-免疫（NEI）網絡的抗老化、調平衡，可以解決諸多當代復雜病、疑難病。有詩贊曰：小小淫羊藿，守住大命門。“淫羊”保性長，長命緊隨跟。免疫治（腫）瘤痹（風濕），長軸調內分（泌）。神經（疾病）強督脈，陽光照精神（抑郁癥）。發於機先治，“網絡”衰退病。少火之氣壯，大道守命門。七、葛根湯與葛根芩連湯運用舉隅【醫論精華點睛】葛根及葛根湯的使用要點：①葛根湯最基本的是治療風寒感冒，表現為周身骨節酸痛，惡寒發熱，苔薄脈浮緊等。有汗、無汗，是加減麻黃的依據。葛根，主要是解肌的作用，真正的發汗還是要配麻黃、桂枝。太陽無汗惡風用葛根湯，“有汗加葛無麻黃”即桂枝加葛根湯。②用葛根湯治療頸椎病效果也好，臨床可佐以片姜黃，是治療頸椎病的靶方。此外，督脈受寒者如脊髓空洞癥，葛根湯為其正治。③葛根湯可以治療寒凝經脈型高血壓，葛根擴張血管的作用是其降壓的機制之一。葛根芩連湯量效關系：劑量是決定療效的關鍵因素，臨床用量不夠往往難以奏效。仝小林教授用葛根湯，其中葛根的劑量很有講究，很少在 30g 以下； 15g 起步，用於升陽，如升陽散火湯；常用 30g，用於解表、解肌、解痙。在“973”葛根芩連湯的臨床研究中，我們參考《傷寒論》的本原劑量進行設計，高劑量組的葛根入湯劑用到了 120g，中劑量組用到 72g，發現高中劑量組有明顯的降糖效果。運用葛根芩連湯要抓住大便黏臭這一主癥。【醫論現場再現】（一）仝小林治療小腦下疝頸椎脊髓空洞案患者，女，38 歲，小腦下疝頸椎（第 2、3、4 椎）脊髓空洞。醫生建議手術。初診：手足發麻，手臂發涼，胃脹，下腹隱痛，眠差，每晚睡 4 小時。舌苔黏膩，脈滑。處方：葛根湯加減：葛根 30g，生麻黃 6g，川桂枝 15g，白芍 15g，雞血藤 30g，川芎 15g，黃芪 45g，鹿茸粉 1.5g（分沖），牛脊髓粉 3g（分沖），生姜 3 片，大棗 3 枚，28 付。1 個月後復診，脊柱核磁示空洞較前縮小，主治醫生閱片後甚為驚奇，同意暫不做手術。患者手部發麻緩解 80%，足麻同前，手臂發涼基本消失，胃脹減輕，下腹隱痛消失，睡眠改善。上方加炒杜仲 30g，首烏藤 15g，當歸 15g，黃芪增至 60g，28 付。繼觀病情變化。（註：因無牛脊髓粉，患者每天燉 250g 牛脊髓骨）周源：為何用到葛根湯？仝小林：脊髓空洞癥，頂焦髓系之病。督脈為其外護，太陽（經脈）為其藩籬。脊髓空洞癥，督脈受寒最為常見。葛根湯為其正治。宋玨嫻：脊髓空洞癥不好治療，會有分離性感覺障礙，我們醫院以前有豬脊髓丸，葛根的確是我們治療脊髓病頸椎病的第一要藥。仝小林：寒痹督脊，脈絡瘀阻，髓空肌萎，為脊髓空洞癥常見病機之一，豬脊髓不如牛脊髓。（二）仝小林治療高血壓案患者，女，48 歲，間斷性頭痛 15 年，高血壓 4 年（最高血壓 150/100mmHg）。平常服用復方雙嗪利血平片（每次 1～2 片，每日 3 次），就診時血壓 130/100mmHg；頭痛劇烈，發作時需服用氨咖甘片（腦寧片）（1 次 2 片，每日 3 次）。每月發作 2～3 次，持續時間較長。刻下癥：勞累後或血壓升高時頭痛，左右顳部、頭頂處疼痛明顯，搖晃後加劇，雙目脹痛，頭痛時伴嘔吐胃內容物，手脹、下肢及雙腳發涼。舌胖大齒痕，脈沈。輔助檢查：血流變檢查：全血黏度低切：18.75（13.79～17.91），余正常；頸椎 CR、腦血流圖檢查未見明顯異常。治則：溫經解肌，疏風通絡。方藥：葛根湯加減：葛根 45g，生麻黃 6g，桂枝 15g，白芍 15g，炙甘草 15g，雞血藤 15g，天麻 15g，全蠍粉 1.5g（分沖），制草烏粉 1.5g（分沖），制川烏粉 1.5g（分沖），僵蠶粉 0.5g （分沖），蟬蛻粉 0.5g（分沖），生姜 15g，大棗 15g。以上方加減服藥 4 個半月，現患者頭痛 1 月發作 1 次，程度減輕 90%，片刻即緩解，不需服用腦寧片。下肢及雙腳發涼減輕，手脹消失。逄冰：葛根湯加川芎和天麻治療血管神經性頭痛。病久入絡，加蟲類藥打粉，活血化瘀，通絡止痛。（三）葛根芩連湯量效關系仝小林：葛根芩連湯，我們有許多研究。莉莎介紹一下。何莉莎：老師剛才講到了配伍，首先要解決的就是劑量問題。老師用葛根湯葛根的劑量很有講究，很少在 30g 以下。在“973”量效關系的研究中，傅延齡老師對葛根的歷代用量進行了詳細考證。隋唐以前，葛根的用量是很大的，到了唐末兩宋，隨著煮散的興起，葛根的用量逐漸變小。明清以後雖然有所增加，但幅度不大。劑量是決定療效的關鍵因素，臨床用量不夠往往難以奏效。在“973”葛根芩連湯的臨床研究中，我們參考《傷寒論》的本原劑量進行設計，高劑量組的葛根入湯劑用到了 120g，中劑量組用到 72g，發現高中劑量組有明顯的降糖效果。團隊和上海交通大學趙立平老師合作，從腸道菌群角度探索葛根芩連湯的降糖機制，發現葛根芩連湯能改善糖尿病患者的腸道菌群結構，使有益菌增加，有害菌減少，並且呈現劑量依賴性。團隊的研究顯示糖尿病患者中腸道濕熱證的比例約 31%，主要特點就是黃膩苔，臭黏便。腸道菌群中的硫酸鹽還原菌能產生有惡臭味道的 H2S 氣體，可能與便臭直接相關。一些產腸毒素的細菌會破壞腸黏膜，可能與大便黏膩相關。黃膩苔舌苔菌群組成與對照人群比較有顯著差異，與多種炎癥致病菌密切相關。林軼群：請問腸黏膜破壞與大便黏膩是什麽關系？大便黏是處於大便幹與大便溏之間的狀態嗎？從水分角度講大便黏是含一定比例的便質的呈現狀態嗎？何莉莎：腸黏膜破壞與水分的吸收有關，與大便黏相關；腸道菌群失調與大便臭相關。我認為大便稀是寒，大便黏和幹是熱，幹與黏在於熱的程度不同。腸道動力不足是濕熱態產生的上遊因素，腸道濕熱態又是菌群失調的大溫床。沈仕偉：腸道動力不足若是氣虛所致，氣虛與濕熱的關系如何厘清呢？何莉莎：濕熱產生的上遊可能有實也有虛。脾胃虛損，中氣不足，是水液代謝失調，從而郁久化濕；也有因實而至濕熱。馬艷紅：葛根芩連湯，用於胃腸濕熱，大便溏，舌苔黃膩。（四）葛根芩連湯治療糖尿病仝小林：葛根芩連湯治療糖尿病是我們“973”的重點研究，是異病同治的典範。學仲景方，關鍵在辨病機，抓主癥，不必拘泥原方原藥，加減臨時在變通。我們研究時必須原方原量，為了循證，為了找到群體的規律。但臨證則一定是個體化的。葛根的劑量，我從 15g 起步，用於升陽，如升陽散火湯；常用 30g，用於解表、解肌、解痙。許運明：關於糖尿病與腸道菌群失調有關的研究，臨床很有意義。前些時治療一患者，女，58 歲，肥胖性 2 型糖尿病十余年，一直使用胰島素、二甲雙胍、瑞格列奈控制血糖。近半年來，發現胰島素和口服西藥用量愈來愈大（使用方法很規範，藥物質量無問題，亦無明顯感染等誘發加重因素），血糖仍不能控制，空腹達 14～16mmol/L，遂求診中醫。自訴口渴易饑，乏力，大便奇臭，質地無異常，矢氣亦極臭，形體肥胖，舌淡有齒痕，苔薄黃膩，脈濡。予葛根 45g，黃連 15g，幹姜 3g，黃芩 30g，人參 10g，天花粉 30g，知母 30g，每日 1 劑，分 3 次服。半月後復診，喜告：前藥甚有效，空腹血糖已降至 6.1mmol/L，上方繼續加減應用 1 月余，胰島素和西藥降糖藥已減至初期用量。本證我的辨證要點是：大便和矢氣奇臭，用葛根芩連湯；因有本虛，合幹姜黃連黃芩人參湯。周源：糖尿病抓主癥、抓病機。主癥在口渴，病機在脾胃。口渴有熱、濕、瘀血。熱者白虎人參湯，石膏可用到 120g，濕郁選黃連類方、三仁湯，黃連可用至 45g，瘀者用血府逐瘀湯，瘀可由濕滯而來，可由氣虛而來，治療要求其本，虛者黃芪建中湯。糖尿病的治療關鍵在於調脾胃之運化，使得津液代謝正常是治療糖尿病的關鍵。（五）對葛根湯與葛根芩連湯的認識王強：葛根芩連湯於溫病，解表不如銀翹，清裏不如白虎、承氣，唯有濕熱內蓄最為妙用，然濕溫又不如加減藿香、甘露飲解表力強，故言其為溫病中麻黃湯不敢附和。個人體會葛根還是性涼，45g 以上如果不佐生姜，好多患者會有胃痛等不適，可能與廣州這邊土薄有關。沈仕偉：葛根湯治療風寒外感之表證，表現為周身骨節酸痛，惡寒發熱，苔薄脈浮緊等。葛根芩連湯治療大腸濕熱之大便黏臭、不爽、口幹苦，或有發熱，苔黃膩，脈滑數。葛根湯是一張有廣泛用途，且令人信賴的方子，它首先是風寒外感的靶方，但又不局限於治外感，我覺得它可以治療多種疼痛癥，如肌肉疼痛、神經疼痛等，如頸椎、腰椎病。我曾經治療一女性患者，足底脹痛 2 年，每晚要老公搓揉加泡熱水才略緩解，得以安睡，勞累後加重，老公苦不堪言，用葛根湯加黃芪、當歸用了 3 劑便治愈，隨訪無復發。葛根芩連湯治療大腸濕熱之證候，但此方又非只為下利設，老師抓核心病機，用於 2 型糖尿病表現為中焦濕熱證，開了一派先河。今天老師引張錫純的觀點，把葛根湯與葛根芩連湯作為傷寒、溫熱的分水嶺。外感風寒，麻黃、桂枝發散外寒，此為正治；溫熱病，只發熱不惡寒，或開始惡寒須臾便只表現為發熱，濕熱中焦，非苦燥濕、寒祛熱不可，芩連為正治。我覺得溫熱病，與外感之風寒化熱而用葛根湯加金銀花連翹，是不同的。一點看法，謝謝。秦培潔：仝老師臨床用葛根芩連湯原始劑量針對大便黏臭效果顯著。武夢依：《醫學衷中參西錄》裏將葛根芩連湯比作溫病中的麻黃湯。我認為應該是溫病中的葛根芩連湯與傷寒中的桂枝湯類似，臨床中多見的是用葛根芩連湯治療下利的。對於用葛根芩連湯治療溫病，我不是很理解張錫純將葛根芩連湯和麻黃湯比較。仝小林：張錫純是變通之法，把黃連、黃芩當成金銀花、連翹來用。葛根，《本經》：味甘平。配伍辛溫、辛涼均可。為什麽我請穆老師研究“平藥”，就是配伍時顧慮少。葛根芩連湯治療溫病，就是一個變法。其實，不一定會比葛根加金銀花、連翹有效。八、四氣五味與臨床【醫論精華點睛】四氣五味的理解：寒熱溫涼四氣，是古人用藥物作用於人體以後的表現來概括藥物特性的方法。藥性是根據實際療效反復驗證，然後歸納起來的，是從性質上對藥物多種醫療作用的高度概括。至於藥味的確定，是由口嘗而得，從而發現各種藥物所具不同滋味與醫療作用之間的若幹規律性的聯系。因此，味的概念，不僅表示味覺感知的真實滋味，同時也反映藥物的實際性能。藥物的五味是最常見的，此外，還有香味、腥味等不同的味道。除了藥物，體質和疾病也應該有“味”的特性，仝小林教授早年提出糖尿病是甜味，所以用苦酸制甜。對於中藥提取成分的理解：如果已經脫離了中藥的四氣五味，就不必把成分或組分看作中藥。如果仍然把它們看作中藥，就需要重新考慮其四氣五味。比如，山萸肉總皂苷，很苦！但山萸肉總體是偏酸的。從邏輯上來講，凡是在中醫理論指導下的用藥，都是中藥。反之，都不是中藥。成分或組分，若不重新歸經，重新定義四氣五味，中醫很難應用，只能是對應現代的病理生理。【醫論現場再現】（一）四氣五味概說仝小林：大家好，今天我們將討論四氣五味。組方精妙：草木有七情，和合莫相爭。五味入臟腑，四氣視病性。升降調氣機，偏性好利用。相激求震蕩，相反即相成。君臣佐使配，用藥如用兵。首先，請大家說說對“四氣五味”的理解。徐立鵬：寒熱溫涼四氣，是古人用藥物作用於人體以後的表現來概括藥物特性的方法。這實際上並不是藥物本身的特性，但古人卻有這樣的誤解，比如有這樣的傳說：某藥性熱，下雪天，這味藥的周圍都不會積雪。這顯然是把藥性跟藥物本身的特性搞混了。用四氣來指導用藥，如用寒性藥治療熱證，是用結果來解釋結果，是個死循環。四氣在一定程度上束縛了實際用藥，如熱證不敢用熱藥，同時又難以解釋方劑裏的寒熱並用。因此，根據實際情況脫開四氣，我想會有利於中藥的發展。周毅德：藥物都具有一定的性和味。性與味是藥物性能的一個方面。自古以來，各種中藥書籍每論述一藥物時首先標明其性味，這對於認識各種藥物的共性和個性，以及臨床用藥都有實際意義。藥性是根據實際療效反復驗證然後歸納起來的，是從性質上對藥物多種醫療作用的高度概括。至於藥味的確定，是由口嘗而得，從而發現各種藥物所具不同滋味與醫療作用之間的若幹規律性的聯系。因此，味的概念，不僅表示味覺感知的真實滋味，同時也反映藥物的實際性能。中醫根據藥物的四性辨證用藥，熱者寒之、寒者熱之只是總的原則，而患者的證候表現，又分表裏寒熱。表寒之證只能治以表熱之藥，如麻黃、桂枝、防風、羌活之類辛散溫熱之品，解表散寒，而不宜溫裏散寒的附子、幹姜之藥。裏寒之證，只能治以溫裏散寒的辛熱之品，如附子、幹姜、肉桂、吳茱萸之類，若誤用之，或無功效，或使病證變得更加危重，甚至危及患者的生命。五味原指藥物的辛、甘、酸、苦、鹹五種味道，後發展成為表述中藥藥用功能的說法。最初藥物的味道是依據口嘗藥物的真實滋味，如黃連、黃柏之苦；甘草、枸杞之甘；桂枝、川芎之辛；烏梅、木瓜之酸等。後來則是根據藥物的功用來確定藥味了，如辛味具有發散的作用，中藥葛根口嘗並不具備辛味，但是有解表散邪作用，常用於治療表證，所以在本草書上就把葛根的藥味確定為辛味。逄冰：四氣五味理論最早載於《神農本草經》，其序錄雲“藥有酸鹹甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣”，書中以四氣配合五味，共同標明每味藥的藥性特征，開創了先標明藥性，後論述藥物功效及主治病證的本草編寫體例，奠定了以四氣五味理論指導臨床用藥的基礎。藥物的寒、熱、溫、涼，是從藥物作用於機體所發生的反應概括出來的，是與所治疾病的寒、熱性質相對而言。能夠減輕或消除熱證的藥物，一般屬於寒性或涼性，如黃芩、板藍根對於發熱口渴、咽痛等熱證有清熱解毒作用，表明這兩種藥物具有寒性；反之，能夠減輕或消除寒證的藥物，一般屬於溫性而上，如附子、幹姜對於腹中冷痛、脈沈無力等寒證有溫中散寒作用，表明這兩種藥物具有熱性。在治則方面，《神農本草經》雲：“療寒以熱藥，療熱以寒藥。” 《素問·至真要大論》雲：“寒者熱之，熱者寒之。”這是基本的用藥規律。《內經》認為辛散、酸收、甘緩、苦堅、鹹軟，這是關於五味所代表的藥物作用最早的總結和概括。《素問·宣明五氣篇》中有“酸入肝、辛入肺、苦入心、鹹入腎、甘入脾”之說。朱向東：草木動物多稟五氣之偏，人稟五氣之全，用藥就是以草木金石之偏性調人之偏。人五氣中和即是健康，用藥的最終目標是促人中和，關鍵在於避免矯枉過度。（二）體質、疾病的四氣五味仝小林：人之疾病，有沒有“味”的特性，有沒有偏盛？試舉例，如膽病、肝病、尿毒癥、肝臭、糖尿病等。周毅德：體質和疾病也應該有“味”的特性。爛蘋果味是酮癥酸中毒的患者的味道，尿毒癥是氨水味，糖尿病足潰爛後換藥是臭雞蛋的味道。趙昱：膽病患者晨起口苦。苦是甜的對立，酸是甜的中和。陳銳：肝陽上亢晨起口幹口苦。黃飛劍：糖尿病有酸甜濁氣味，胃潰瘍有渾濁氣味，哮喘、肺氣腫有很難說明的腐濁氣味等，肝臭味讓人想嘔吐。洪皎：苦酸制甜，應於自然。苦寒消胃熱，酸平長氣陰。仝小林：我早年提出糖尿病是甜味，所以用苦酸制甜，為什麽要這樣用藥？人體的病屬甘味，所以用苦來對抗，用酸來中和。這是治病的道理。（三）藥物的四氣五味仝小林：藥物的五味是最常見的。藥物還有其他的味道嗎？能否舉個藥物的例子？逄冰：水蛭有腥味，芳香藥有典型的香味。周毅德：阿魏是中藥中最奇特無比的藥，以奇臭聞名，麝香原藥很臭的！黃飛劍：蟲類藥大多有腥味。王強：茯苓淡，白礬澀。於渺：淡為甘之余味，附於甘；澀為酸之變味，附於酸。穆蘭澄：魚腥草就是腥味，五味子有五味，子辛、苦，皮肉酸、甘，整體都有鹹味。但是中藥的實際味道和功效的應用上還是有些不同的，比如魚腥草有魚腥氣，味微澀，在性味歸經時屬辛，微寒。仝小林：穆老師舉了一個很特別的例子。一味藥中有多種味道！人體的疾病，是否有寒熱溫涼？我為什麽問這個問題，因為無論一味中藥裏有多少種味道，但總的是偏於一種的，如山萸肉總皂苷，我嘗過，很苦！但山萸肉總體是偏酸的。那香味和臭味，怎麽歸屬？王強：香、腥、臭、辣，感覺和辛都有聯系，都 “刺”鼻，還有一個味道——焦味。穆蘭澄：郁金：辛、苦，寒；厚樸：苦、辛，溫。一般有香氣的藥，性味中多有“辛”，如砂仁、厚樸。於渺：香味和臭味主要是通過鼻子來區分，五味則大多通過口嘗區分，似乎香臭不太好歸五味。仝小林：於渺的解釋很好！五味是嘗出來的，香臭是聞出來的。我剛才問穆老師現代中藥如果已是成分或組分，該怎樣考慮四氣五味呢？如果已經脫離了中藥的四氣五味，就不必把成分或組分看作中藥；如果仍然把它們看作中藥，要不要重新考慮其四氣五味呢？比如，山萸肉總皂苷，很苦！這是一個重大的中醫和中藥的理論問題。因為弄不好，已經脫離了中醫和中藥。我為什麽強調人體的體質或疾病可能有味道，並且有偏盛呢？就是要指導如何運用藥物的五味和四氣？是否可以說成分藥組合的方子本質上已經脫離了中醫？於渺：如果把藥物成分也按四氣五味來分也不是不可以，當把藥物和藥物成分均按作用性味分出四氣五味，那麽它就是中醫理論下的中藥，而不局限於是否為完整的植物藥。記得張錫純醫案裏曾用阿司匹林退過熱，在他的眼裏阿司匹林也劃分了性味，也是中醫理論下的一味藥，中藥可不可以範疇廣些，凡是在中醫理論下應用的藥物都是中藥呢。那麽也可以把中藥的某一成分看成一味中藥，只不過重新定義它的性味歸經，就如同一個孩子有母親的影子，可與母親不是一個樣子，也可能差別大得很。穆蘭澄：黃芩苷、生物堿多苦味，鞣質類多澀味，補益藥大多含多糖類，甘味，含有機酸的如山楂。山萸肉總皂苷是很苦，但它只是其中之一，山萸肉中主要含熊果酸，中藥還是主要用熊果酸的。如果單用山萸肉總皂苷恐怕就不是中藥了。黃連若只用黃連素不能說是中藥。中藥要在中醫理論指導下應用，中藥裏提煉出來的成分叫“天然藥物”更合適點。“藥物”賦予了中醫理論才叫中藥。仝小林：我很贊同穆老師的講法。從邏輯上來講，凡是在中醫理論指導下的用藥，都是中藥；反之，都不是中藥。成分或組分，若不重新歸經，中醫很難應用，只能是對應現代的病理、生理。（四）“四氣五味”療病機制仝小林：大家怎麽理解“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”？比如紅曲，我們就用它來調血脂。《金匱要略》的這句話，是解釋五行關系的。但肝病，屬於“苦病”，宜用甘味之藥調之。倒是和我說的以苦制甜，以甜（甘）制苦，相類似。為什麽要強調人體疾病的味道呢？因為很可能找出有效的治法。舉個例子：對化膿腐肉，用什麽生物的方法清理最好呢？有報道用清潔的活的五谷蟲，因為五谷蟲就是生活在腐濁的環境之中。所以，我們討論四氣五味，不能單方面考慮藥物的四氣五味，還要考慮病氣的四氣五味，如酸性體質，就應當多喝蘇打水。黃飛劍：用您的化脂減肥湯，紅曲、生山楂、五谷蟲、桃花減肥降脂除瘀濁效很好！酸性體質味道重，與中醫濕瘀體質相關。仝小林：寒者熱之，熱者寒之。大家都很熟悉。四氣，是根據人體的反應而定的，比如，吃得太多，腸道裏就是腐濁。為什麽口臭、便臭？此時就要通腑泄濁。吃了生姜、辣椒就覺得發熱，渾身冒火，不就是辛熱麽？尤其是石膏，並不是石膏本身怎麽寒，而是在和麻黃配伍應用時，麻黃是和阿司匹林一樣，迅速發汗，而後續的發汗就是靠石膏了。汗出透了，脈靜身涼，高熱降下來了，石膏不就是辛寒了嗎？黃飛劍：痛風用小蘇打有效！用堿性中藥聯合除濕藥可根治痛風！四氣五味只是個概念性東西，生活中遠不只四氣五味！於渺：以己之長攻他之短！四氣五味無處不在！中藥的五味有的是藥物本身的味道，有的是據其作用定的味，仝老師說的石膏辛寒應該就是靠作用分的。趙昱：以作用推定其氣、味，葛根、皂角刺並無辛味，但前者有解表散邪作用，常用於治療表證；後者有消癰散結作用，常用於癰疽瘡毒初起或膿成不潰之證。二者的作用皆與“辛能散、能行”有關，故皆標以辛味。磁石並無鹹味，因其能入腎潛鎮浮陽，而腎在五行屬水，與鹹相應，磁石因之而標以鹹味。仝小林：關於中藥的酸堿問題，還真是需要穆老師講一下。並不是酸味藥就是現代意義的酸性。穆蘭澄：酸味中藥一般偏酸性。2013 年北京紫禁城國際藥師論壇上楊麗萍曾指出，堿性中藥含大量生物堿多味苦，如黃連、黃柏、麻黃、烏頭、延胡索等。酸性中藥含大量有機酸多味酸，如山楂、烏梅、山萸肉、五味子、陳皮、青皮、木瓜等。仝小林：徐立鵬開頭說了一段話，請再解釋一下。徐立鵬：我是希望中藥能更加精確地治療疾病，而四氣、五味、升降浮沈都太粗獷，歸經理論出現得晚，實際上是想解決精確性的問題。但歸經從誕生起就眾說紛紜，難於統一。仝小林：立鵬的想法，是想找到精準，這個沒錯！我們現在就是在補充中醫之不精準，在運用現代藥理的靶向藥。但是粗獷和精準歷來不是對立的而是統一的。打靶先是粗獷的找對方向，再瞄準。發現四氣五味，以藥之偏性，調人之偏盛，是中醫的最大發明。有很多疾病，是人體的環境出了問題。比如，中醫治療很多傳染病，並不知道病源。但是高熱，使機體的免疫功能——“體內大藥”無法發揮作用。而中醫則是發汗透邪，體溫一降，免疫作用才能發揮。這用的就是藥性理論。中醫有別於西醫的，中醫側重調衡。氣血陰陽失衡，是中醫獨特的視角，西醫不去看，也不會看。比如你說舌苔黃是熱，西醫熟視無睹，但按熱治療的確有效。這裏面必有科學內涵。機體內環境的平衡是健康的基礎，疾病是內環境失衡，治病就要調衡。中醫根據辨證采用汗、吐、下、和、溫、清、消、補的方法治療疾病，其目的只有一個：調衡。利用藥物的偏性調整疾病時的偏態就是為了給機體創造條件：引導自我修復——“體內自有大藥”。西醫針對病毒的 “祛邪”和中醫針對環境的“調衡”，都是有效的治療手段。中醫治療病毒性疾病，並非著眼於殺病毒，而是調動自身的免疫能力去清除病毒。“體內自有大藥”，當機體被某種“邪氣”侵襲，抑制或削弱了免疫功能，使“體內大藥”不能發揮其功能。中藥主要是改善體內環境，為機體的免疫功能的發揮創造條件。這或許是中西醫治療病毒性疾病，在思路和治法上的根本區別。機體的修復，是一個極其精巧的工程，不是說給患者喝的藥就是修復劑。實際上藥只是給機體一個助力，在已經失衡的天平上，幫它加一個砝碼。真正的修復是靠機體自身，所以說，“體內自有大藥”。於渺：四氣五味是將藥物大致歸類，便於理解，正如自然界四氣五味，人法地，物亦法地，地法天，規律而已，而如若按功效分，似乎繁而雜。發現四氣五味，以藥之偏性，調人之偏盛，是中醫的最大發明。這也是把人、藥都看作自然中的一員，調和達平衡，自然界的平衡。王強：有一個問題：酸性、堿性是一對對立概念，那麽誰陰誰陽呢？如果酸性體質多寒濕瘀，那麽酸當為陰，但胃酸消化食物，硫酸腐蝕發熱又似乎為陽。黃飛劍：酸多則為害，調酸堿平衡猶如調陰陽平衡也！徐立鵬：放棄四氣，實質上是放棄陰陽，這對於中醫而言是拔根兒的問題。老師是怕我們弟子失去了方向，所以特別強調四氣。不知我是否正確理會了仝老師您的意思？仝小林：不是的。如果四氣沒有價值，就應該廢棄，但臨床實際不是沒有價值。陰陽理論，也很有價值。比如酸味藥，我們用它斂氣、斂汗、斂神、斂尿、斂陰很有效。 “斂藥”應用心法要訣：斂藥收澀味多酸，精芡氣萸龍牡汗。果尿棗神烏梅津，心五肺訶白芍肝。斂即扶正減滲漏，收澀太過反纏綿。（註：斂精芡實，斂氣萸肉，斂神棗仁，斂津烏梅，斂尿白果，斂汗龍牡，斂心五味，斂肺訶子，斂肝白芍。）今天的討論很熱烈。四氣五味理論有待豐富，也有待於去粗取精、去偽存真。尤其是人體疾病的四氣五味如何深入研究是一個很有價值的課題。飛劍說從來不用四氣五味來治病，這個很值得探討。你的方子難道不講寒熱溫涼？你可以不去考慮，但你方子的選擇已經帶了寒熱的屬性，不是麽？寒者熱之，熱者寒之，不是常理？周源解釋一下。周源：我認為中藥是必須講四氣五味，這是中藥的根本，不懂四氣五味，處方用藥則憑據不足。如仲景見癥加減，亦是依據癥狀的偏性，而以四氣五味調之。於渺：雖不講寒熱溫涼，但寒熱溫涼已平衡。仝小林：那方呢？不帶有寒熱屬性？那就是平衡了。這是最高的境界！但是很多復雜的疾病，病因並未搞清，如癌癥、糖尿病、尿毒癥等如何一招制勝？單純的疾病，如鏈球菌感染，青黴素是特效藥，要管它的證候麽？要管它的癥狀麽？不用！如果是西醫能夠一招制勝的病，要你中醫幹什麽？為什麽現在找中醫的大多是西醫沒有辦法或療效不好的病。這就需要從中醫本身的獨特視角去思考和解決一部分西醫療效欠佳的病。當然，中醫也不可能解決全部。我覺得路要走很多條，不要只限一條。我們要在了解中藥四氣五味基礎上，進一步了解現代藥理，兩相結合，在處方時兼而顧之，這是提高療效的可行之路，做到“跳出去，再回歸”。朱向東：我認為中藥功效的獲得以四氣五味為依據。思維也是獲取功效的依據，如夜交藤安眠、地龍通絡、皂角刺透膿。中藥療效應分層研究，如大棗維 C 多，是其長壽依據，當加深其成分的研究；代赭石降氣，是從象思維認識的；黃連清熱是從其性味認識的。中藥療效的研究不能只惟成分或只惟性味。周毅德：仝老師的三味小方，不正是特效藥嗎？如果臨床遣方用藥精準，確實立竿見影！包含著對中藥四氣五味爐火純青的運用，所以，中藥的四氣五味應用跳出四氣五味再回來運用會更加的出彩！首先要清楚你所選用的中藥的性味歸經，其次每一種疾病都有他的偏頗，還是仝老師的思路，要用癥、證、病、因的臨床路徑結合中藥的性味歸經及經方使用才能真正運用好方藥。仝小林：苦酸制甜，大自然中苦為甜之對立，酸為甜之中和。糖尿病為一種“甜病”，故苦酸可以制甜（註：苦如黃連、苦瓜、苦丁茶；酸如烏梅、萸肉、酸棗仁）。甜（甘）是苦的天然對立劑，甜是酸的天然中和劑，故苦酸可以制甜（糖尿病）。病態是疾病在人體的綜合外象。調態（如熱態、寒態、壅態、虧態、郁態、躁態、濕態、燥態等）是中醫最大的優勢。任何一種疾病，當它達到某一種“態”時，就已經破壞了人體的整體環境，而環境的穩定是機體各種能力和作用發揮的重要前提，調態為“體內大藥”的發揮提供良好的環境。這也正是中醫有效治療疾病的基本原理。體內自有大藥，為達到穩態，機體內的自清理、自保護、自組織、自平衡功能時時刻刻都在努力工作。一旦人體出現某方面的顯態，表明某方面的平衡已被打破。從表現斷失衡，用方藥調失衡，是中醫的智慧。而上工、中工、下工的區別就在於對隱態的敏銳發現，對顯態態勢的準確判斷和對嚴重勢態的駕馭能力。體實之病，十去其五；半實半虛，十去其七；大虛之病，十去其九。蓋體內自有大藥，藥足則仰之，藥少則扶之。病之於藥，兩相契合，則病易診。病小藥大，氣不運藥；病大藥小，杯水車薪。中藥雖然可能不是直接針對病因、病理，但它能夠調整人體的生態，寒者熱之，熱者寒之，濕者燥之，燥者潤之，虛者補之，實者瀉之。而生態失衡一旦得到改善，體內大藥就會正常發揮其作用，使機體恢復平衡。值得註意的是，中藥中提取的有效部位、組分、成分因其集中了針對疾病靶點療效明確、效果顯著的物質，進而在治療“疾病”的指標方面明顯優於傳統的辨證湯藥。但是，以有效部位、組分、成分組成的新藥，因其已經“脫離了” 原藥材的寒熱溫涼屬性，所以用它來治“證”就顯得牽強附會了。以山茱萸為例，原藥材是酸味的，但從山茱萸提取了有效降糖成分——山茱萸總苷，卻變成苦味了，它的性、味、歸經已經變了，以此組成方劑，如果還把山茱萸總苷當成山茱萸顯然是不正確的。（五）四氣五味與臨證用藥仝小林：益氣酸斂法治療糖尿病低血糖醫案。患者，女，47 歲。糖尿病 14 年。胰島素治療 8 年（56U/d），我用中藥後逐步減少用量直至停用，至今已 5 年未用降糖西藥。近半月頻發低血糖，發時心悸胸悶，冷汗淋漓，手抖，呼吸不相接續。舌暗紅，苔薄白，脈疾數無力。方藥：紅參 15g，五味子 30g，麥冬 30g，煆龍牡 30g，山萸肉 30g，白芍 30g，烏梅 30g，黃芪 30g。服用 30 劑後，低血糖未再出現。仝氏洋花連梅飲：主治：糖尿病引起的口苦、口幹、口渴，多飲、多食、多尿等消渴之證。組成：黃連、烏梅各 15g，西洋參 6g，天花粉 30g。方解：黃連清胃火，烏梅生胃津，連梅苦酸制甜，西洋參益氣，天花粉養陰。方歌：洋花連梅胃熱除，苦酸制甜氣陰復。註：連梅湯，出自《溫病條辨》，原方主治暑羈少陰之消渴。九、中藥毒性析疑【醫論精華點睛】中藥毒性的必然性：關於中藥的不良反應古人早已提及，任何藥物不可超量應用、不可過久服用、不可不對癥服用，否則就會帶來諸如肝損傷等不良反應，中藥如此，西藥亦然。對於中藥毒性的問題，一是要在科學研究基礎上了解中藥的毒性；一是要了解減輕甚或避免毒性的方法。前者需要補充的研究太多，“古雲亦雲”非常普遍，以之為依據，以訛傳訛就會成為常態；後者從炮制、配伍、服藥劑量、給藥時間等方面的研究都還相差甚遠。所以，對於中藥的毒副作用不要談虎色變，而要謹慎對待，該用則用。選擇用毒劇藥的原則：①若無可替代，非其莫屬，否則能不用就不用。②除遇到急危狀況外，應該小量遞增，中病即減或中病即止。③講究配伍，對可能預知的毒副作用，在配伍中避免。④提前告知，病歷本上註明已告知。⑤定期檢查，隨時掌握毒副作用是否發生。⑥避免矛盾，《史記·扁鵲倉公列傳》提出“故病有六不治，驕恣不論於理，一不治也”。【醫論現場再現】（一）中藥的毒性辨析逄冰：前幾天聽了一個關於中草藥肝毒性的講座，好多醫家都認為中藥的肝毒性一方面是藥本身的毒性，一方面是醫者處方使用不當所致。他們認為許多古代醫集中記載服藥後有“疸”的表現，在現在可能就是肝功能異常的表現。雖然中藥的毒性問題比較敏感，好多都是一家之言。可以肯定的是，有關機構已經調查過藥物性肝損傷所占比例，中藥確實占有一定比例。不過我分析是不是跟患者自身的免疫、酶的情況關系也挺密切的，為什麽同樣的湯藥有些患者服藥後就轉氨酶升高了，有些卻沒有？鄭俊謙：《素問·五常政大論》就提道：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養盡之。無使過之，傷其正也。”所以，任何藥物不可超量應用、不可過久服用、不可不對癥服用，否則就會帶來諸如肝損傷等不良反應，這是基本的醫學常識，甚至可以說是生活常識。西藥如此，中藥亦然。（二）熟悉中藥毒性的必要性仝小林：對於中藥毒性的問題，一是要在科學研究基礎上了解中藥的毒性；一是要了解減輕甚或避免毒性的方法。前者需要補充的研究太多，“古雲亦雲” 非常普遍，以之為依據，以訛傳訛就會成為常態；後者從炮制、配伍、服藥劑量、給藥時間等方面的研究都還相差甚遠。所以，對於中藥的毒副作用不要談虎色變，而要謹慎對待，該用則用。劉紅梅：毒性就是偏性，用好了就是好藥，例如 “反應停”在全世界制造了那麽多的海豹兒，可是到今天我們仍然在使用，為什麽？因為知道藥物的不良反應後規範合理的使用仍然可以讓它造福於人類。毒藥用對了還是藥，“反應停”現在依然是好藥，用於免疫系統疾病控制。仝小林：很贊同紅梅的觀點。“以毒攻毒”“以毒克毒”“以毒減毒”……正是中醫治療的藝術。能馴服了烈馬的才是戰神！沈劍剛：贊同，建議對有些中成藥可能的毒性成分和毒副反應列出來供醫生參考。紅梅所說是在醫生用藥層面的問題，可以在嚴格控制下用以毒攻毒等策略。近年來有盲目使用大劑量毒性中藥以求速效的現象，且醫生缺乏對患者交代及毒性追蹤，導致醫源性中毒反應的機會大大增加。關於中藥毒理學研究的缺乏是中醫藥走向世界的最大障礙。（三）毒劇藥的選用原則仝小林：我選擇用毒劇藥的原則是：①若無可替代，非其莫屬，否則能不用就不用。②除遇到急危狀況外，應該小量遞增，中病即減或中病即止。③講究配伍，對可能預知的毒副作用，在配伍中避免。④提前告之，病例本上註明已告知。⑤定期檢查，隨時掌握毒副作用是否發生。⑥避免矛盾，《史記·扁鵲倉公列傳》提出“故病有六不治，驕恣不論於理，一不治也”。鄭俊謙：中藥大多數是含有不同程度的毒性的！ “治病以毒藥之偏性而治之”，所以，中藥強調君、臣、佐、使合理配位的重要性。單味藥的毒副作用並不等於復方中用此藥就有毒副作用，中醫強調整體觀念，辨證論治是有其重要意義的！沈劍剛：可以從與西藥不同的研究途徑，先從臨床量效的藥理毒理入手，再到實驗室的路徑，這樣更符合和解決中醫臨床用藥安全有效性的實際問題。十、逍遙散證與氣郁理論【醫論精華點睛】逍遙散證的理解：逍遙散證，病機多言氣郁、脾弱、血虛，通常的解釋是肝木克脾土而至脾虛，脾不生血而至血虛，血虛則肝更旺，形成一個惡性循環。通俗說就是一生氣就不想吃飯，不吃飯就血虧，血虧則脾氣更大。當然是情誌病在先，但逍遙散之肝郁血虛脾弱，它的形成是長時間的，情誌為先，長期憂思，耗傷心血，而不能理解為一生氣就血虛。當然氣滯還可以誘發許多其他疾病，何處氣滯則病在何處，非只脾虛、血虛一途。氣郁的病因和轉歸：氣郁是病機，當先辨機成之因，再辨機傷之位，次尋機成之果。論因，思、怒、憂、恐、怨、恨均可成郁；論位，當有五臟、六腑、在經、在絡之別；論果，氣血關系最密，先成瘀血，血不利則為水濕、痰飲。氣為陽，陽為火，氣郁不行則能量聚積煉痰為痰火，煉瘀為瘀熱，氣郁少見寒濕，氣虛寒濕，寒瘀則成，故而用順氣之性行之、發之、散之、開之均為正治。氣虛亦成氣郁，多指肝氣虛弱，升力不夠而郁，行氣五磨飲子，散氣越鞠丸，發之升陽散火湯。【醫論現場再現】（一）逍遙散證之病機仝小林：通常的解釋是肝木克脾土而至脾虛，脾不生血而至血虛，血虛則肝更旺，形成一個惡性循環。通俗說就是一生氣就不想吃飯，不吃飯就血虧，血虧則脾氣更大。當然是情誌病在先。仝小林：血瘀即用化瘀藥，水濕就用利水滲濕藥。脾虛生濕，尋常理也。鄭俊謙：按《太平惠民合劑局方》是治療血虛肝郁引起的脅肋作痛，頭痛目眩，神疲食少，但理法為散郁調經，其又驗證為肝郁引起血虛，當然脾虛之久，方血虛，所以用之臨床必須辨證施之。沈仕偉：逍遙散之肝郁血虛脾弱，它的形成是長時間的，情誌為先，長期憂思，耗傷心血，而不能理解為一生氣就血虛。鄭俊謙：氣滯引起肝郁，肝郁引起疏泄不暢，脾胃運化失常，必然血虛，血虛不能養肝，則引發肝郁。人一生氣，不能直接導致血虛。生氣是個因，其果是多方面。黃飛劍：氣滯可引發多種疾病，就看機體什麽地方虛了？沈仕偉：我想氣滯導致的結果是多方面的，可以是氣滯血瘀，也可以是氣滯肝郁克伐脾土，而導致脾虛，氣血不足。仝小林：氣滯，滯在何處？何處氣滯則病在何處，非只脾虛、血虛一途。黃飛劍：審清氣滯的病因很關鍵，很多人愛生氣卻沒有氣滯的表現。仝小林：飛劍的思維，始終是治病求本。非常可貴！但臨床上，常常是不知本，或是明知本而不能治本。比如：明知夫妻關系緊張，引起氣郁氣滯，作為內科大夫，你又能奈之何？本不可知或不可治之時，只有調態。所以，調態是第二位的。第一位是審因論治。（二）氣郁理論祝捷：我理解是氣郁可以導致水濕和血瘀，但不能直接導致實火。造成虛火或郁火或是實火，氣郁不是根本病機。劉誌龍：這個有點類似科研論文的一級推理，二級推理，三級推理。“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，按五行的生克乘侮規律，五臟六腑皆密切相關，如果無限推演，五臟六腑無不關聯，但是臨床上相關的病變往往生於最直接的病變之因。周毅德：學生之見，臨證時辨郁證最切合實際的莫過於朱丹溪、張景嶽兩位醫家。朱丹溪分氣、血、濕、火、食、痰為六郁，而六者之間又常有相因之勢，如氣郁則濕留，濕滯則火生，火郁則痰壅，痰多則血凝，血凝則食結，便成痞、滿、脹、痛、秘、結諸證，這是偏於實證一類的郁。情誌郁應該分虛實，故而有怒郁、思郁、憂郁三種。朱向東：氣郁是病機，當先辨機成之因，再辨機傷之位，次尋機成之果。論因，思、怒、憂、恐、怨、恨均可成郁；論位，當有五臟、六腑、在經、在絡之別；論果，氣血關系最密，先成瘀血，血不利則為水濕、痰飲。氣為陽，陽為火，氣郁不行則能量聚積煉痰為痰火，煉瘀為瘀熱，氣郁少見寒濕，氣虛寒濕，寒瘀則成，故而用順氣之性行之、發之、散之、開之均為正治。氣虛亦成氣郁，多指肝氣虛弱，升力不夠而郁。朱向東：行氣五磨飲子，散氣越鞠丸，發之升陽散火湯。沈劍剛：探討中醫理論，諸如氣郁、氣結和氣散等，需要在確立中醫名詞的內涵與外延的基礎上，建立大量規範化臨床實踐的基礎，有必要對中醫藥理論作出重新梳理。如當今一些以經方冠名的各流派或名家，往往以各自的理解闡釋某一方證，依據某經文只言片語而言以某方治某病，而用方已遠超原方藥味，就方藥觀之，不同人可以解釋為不同方的來源。使後學之士，無以重復其療效。朱向東：氣郁的問題與情緒疾病密切相關，解決氣郁問題，是中醫治療情緒病的關鍵。李增輝：凡病一般要從六郁、喜怒哀樂及先天後天系統觀察分析。要緊扣氣郁、血郁從何而來，氣虛、血虛為何產生？光談氣郁，既繁瑣，又猶枝蔓，可能會害人誤己。王強：學生覺得“氣郁”二字似乎過於泛泛。應該首先定義郁的病因、病位、病程。氣郁有虛郁、實郁，有臟郁、腑郁，有肝郁、肺郁，有久郁、短郁等。臟郁中，心、肝二經多涉血分，肺、脾二經多涉氣分，涉血易血瘀又易化火，涉氣易氣結又易耗氣，又生痰濕。此外，即使肝郁又有在臟在腑、在經在焦膜、在厥陰在少陽之分，如肝木不生化下寒，膽木不降化上熱；又如肝郁日久多見氣血不足、脾土不旺，即使郁象明確，可稍一行散，便會腹（臍周或臍下）痛腸鳴、失眠經少。十一、“五瀉心湯”的臨證運用要點解讀【醫論精華點睛】仝小林論“五瀉心湯”：半夏瀉心湯病位主要在胃，累及食道和腸，治療胃脘痞滿為主。生姜瀉心湯病位主要在胃腸，治療下利、痞滿等。甘草瀉心湯病位主要在全消化道，治療下利為主之胃腸病及狐惑病。三者病機的基礎是脾虛胃熱，寒熱錯雜、虛實相兼。半夏瀉心湯證是飲盛，生姜瀉心湯證是寒盛，甘草瀉心湯證是虛甚。大黃瀉心湯治心氣痞結而不硬者，附子瀉心治大黃瀉心證而夾陽虛者，半夏瀉心治大黃瀉心證而重按之硬滿者，生姜瀉心治半夏瀉心證而夾飲食者，甘草瀉心治生姜瀉心證而夾胃虛者。證雖各有異，至其外邪已解而中氣自結者則一也。在代謝綜合征中，大黃黃連瀉心湯治的是土壅實證階段，半夏瀉心湯治的是脾虛胃熱的虛實相兼階段，理中湯治的是脾虛階段。附子瀉心用三黃，寒加熱藥以維陽，痞乃熱邪寒藥治，惡寒加附最相當，此方是治療真熱痞兼表陽虛的表虛熱痞證。千萬不可理解為附子去三黃之寒性！瀉心湯的應用，非常適合現代疾病，尤其是抗生素濫用、不良生活方式、過度精神壓力導致的神經內分泌免疫網絡的失調，菌群的紊亂。【醫論現場再現】（一）半夏瀉心湯證的病位、主治及姜類藥的區別仝小林：半夏瀉心湯證的病位在哪？根據《傷寒論》和《金匱要略》原文可否認為病位主要在胃，累及食道和腸？何莉莎：病位在胃和腸，病機為中焦虛損，寒熱錯雜。仝小林：半夏瀉心湯裏有姜。請穆老師講解姜的區別應用。穆蘭澄：生姜：味辛性溫，長於發散風寒、化痰止咳，又能溫中止嘔、解毒。含特有的“姜辣素”能刺激胃腸黏膜，使胃腸道充血，消化能力增加，使血管擴張，血液循環加快，促使身上的毛孔張開，這樣不但能把多余的熱帶走，同時還把體內的病菌、寒氣一同帶出。幹姜：偏於溫裏，溫肺化飲，重在溫煦。幹姜的炮制，水泡 3～6 小時，悶潤，切片，曬幹。古時有水泡 3 日、曝幹的記載。炮姜：取姜片或塊，置於預熱好的有砂子的鍋內用武火燙至膨大蓬松，外表棕褐或棕黑，取出，噴灑少量水，晾幹。炮姜質地疏松，氣香，味苦辛，性溫，歸脾、胃、肝經。有溫中散寒、溫經止瀉之功效。炮姜其辛燥之性較幹姜變弱，但溫經作用緩和持久，多用於虛寒性腹痛、腹瀉。姜炭：性溫，有溫經止血、溫中止瀉之功效。炮姜與姜炭炮制時的火力與程度不同，炮姜用砂燙，炒時迅速，受熱均勻，時間短，膨脹起泡，保留部分揮發油，偏於溫中。炮姜炮制時應註意膨脹度，去除一定的揮發油。姜炭以炒炭為目的，炒炭存性，註重顏色為焦褐色，炮制時的損耗也多，偏於止血。（二）生姜瀉心湯的病位、主治及仝小林實用驗案仝小林：我喜歡用生姜之辛散，配合黃連之苦降，用於胃郁證。讓我們再看一下生姜瀉心湯。其病位大家是否同意在胃腸？生姜瀉心湯治療腹瀉案：患者，男，25 歲。主訴：腸鳴腹瀉半月余。患者近半個月出現腸鳴腹瀉，日行三四次，脘腹痞悶不舒，胃中有振水聲，怕涼，進食生冷或刺激性食物後腹瀉加重，面色㿠白。舌質暗紅、苔白，脈沈弦尺弱。中醫辨證：脾胃陽虛，水氣內停。治法：溫中和胃，宣散水氣。處方：生姜瀉心湯加減。半夏 15g，黃連 15g，黃芩 30g，訶子 15g，炙甘草 15g，茯苓 60g，生姜 5 片。服藥 20 余劑後，腹瀉腸鳴及胃中振水聲消失，惟進食生冷或刺激性食物後偶有發作。仝小林：生姜瀉心湯可以定位在腸胃，因為有下利。那麽生姜瀉心湯為什麽能止利呢？何莉莎：因為中焦陽虛，不能溫化水濕，水濕走於腸間而兼泄利。四兩生姜溫散胃腸間水氣，故而能止利，而且黃連本身就是止瀉止痢最好的藥物。仝小林：雖然患者是脾胃虛寒，但在大量生姜應用的前提下，黃連已去其苦寒傷胃之性，存其止瀉之用。在病歷中我還加了茯苓利小便實大便，還用了 15g 訶子。（三）甘草瀉心湯的理解及主治疾病仝小林：再看看甘草瀉心湯，仕偉來講講白塞綜合征。甘草瀉心湯的主癥和這個病有什麽關聯？沈仕偉：白塞綜合征又名貝赫切特綜合征，以口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼色素膜炎為主要臨床表現的慢性、復發性累及多個系統的疾病。病情呈反復發作和緩解交替過程。郭允：關聯性很大。李發枝教授用甘草瀉心湯治療白塞綜合征醫案：患者，男，41 歲，外企公司經理，於 2006 年 9 月 13 日初診。自訴半年前因發熱、腹瀉、體質量減輕，入青島某醫院檢查治療，先後行結腸鏡及電子腸鏡及 HIV 檢查，均未發現陽性結果。輸液治療及內服西藥後，腹瀉得以控制，但患者低熱不退，幾個月來體溫 37.3～38.2℃，動則大汗淋漓，濕透衣服，且納差，泛酸，偶爾胃部有刺痛感。查體：神疲乏力，舌質淡，邊有齒痕，舌苔白膩，脈沈細而弱。詢及既往史，曾有反復發作之口腔黏膜潰瘍，且近年來自覺視力下降。中醫辨證為狐惑病，病機為中虛濕熱，治予甘草瀉心湯顆粒劑，處方：甘草 24g，清半夏 30g，黃芩 10g，黃連 3g，幹姜 9g，黨參 10g，黃芪 50g，白術 15g，防風 10g。21 劑，水沖服，每日 1 劑。二診，不愈之低熱已全部消失，納食增加，惟時而仍覺胃部嘈雜、泛酸，原方去黃芪、白術，續服 14 劑。囑患者註意飲食，少吃蜂蜜及水果，隨訪至今，未再復發。口腔潰瘍在白塞綜合征中的比例非常高，是非常重要的甘草瀉心湯癥候之一。白塞綜合征比較嚴重的病例在死亡解剖後，從口腔到肛門都有嚴重潰瘍，而甘草黏膜修復能力很強大。仝小林：為什麽使用大劑量甘草，大家想過麽？王強：有類激素作用？仝小林：王強說得很對!我在治潰瘍性結腸炎的脾胃虛寒患者時，喜歡用甘草瀉心湯，就是基於此考慮。穆老師，請您講講甘草的現代藥理研究。穆蘭澄：甘草根和根莖含甘草酸，是甘草次酸的二葡萄糖醛酸苷，為甘草的甜味成分；此外，尚含多種黃酮成分。甘草有類似腎上腺皮質激素樣作用。對組織胺引起的胃酸分泌過多有抑制作用，並有抗酸和緩解胃腸平滑肌痙攣作用。甘草黃酮、甘草浸膏及甘草次酸均有明顯的鎮咳、祛痰作用。甘草還有抗炎、抗過敏作用，能保護發炎的咽喉和氣管黏膜。甘草浸膏和甘草酸對某些毒物有類似葡萄糖醛酸的解毒作用（《中藥學》）。何莉莎：甘草腎上腺皮質激素樣作用：①鹽皮質類固醇樣作用，能使實驗動物的尿量及鈉排出減少，鉀排出增多，血鈉上升，血鈣降低。②糖皮質類固醇樣作用。仝小林：和免疫相關的消化道相關疾病，凡屬脾虛胃熱、寒熱錯雜、虛實相兼者可考慮甘草瀉心湯，重用甘草。所以，大家是否同意甘草瀉心湯的病位在全消化道？何莉莎：同意，結合《傷寒論》和《金匱要略》以及現代藥理對甘草的認識可以這樣理解。郭允：李發枝老師還用此方治療幹燥綜合征、強直性脊柱炎、復發性口腔潰瘍、艾滋病引起的消化道病變等。（四）五瀉心的聯系與區別沈仕偉：半夏瀉心湯病位主要在胃，累及食道和腸，治療胃脘痞滿為主。生姜瀉心湯病位主要在胃腸，治療下利、痞滿等。甘草瀉心湯病位主要在全消化道，治療下利為主之胃腸病及狐惑病。三者病機的基礎是脾虛胃熱，寒熱錯雜、虛實相兼。仝小林：大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯和這幾個瀉心湯有何聯系呢？周毅德：半夏瀉心湯證是飲盛，生姜瀉心湯證是寒盛，甘草瀉心湯證是虛盛。大黃瀉心湯治心氣痞結而不硬者，附子瀉心治大黃瀉心證而夾陽虛者，半夏瀉心治大黃瀉心證而重按之硬滿者，生姜瀉心治半夏瀉心證而夾飲食者，甘草瀉心治生姜瀉心證而夾胃虛者。證雖各有異，至其外邪已解而中氣自結者則一也。仝小林：在代謝綜合征中，大黃黃連瀉心湯治的是土壅實證階段，半夏瀉心湯治的是脾虛胃熱的虛實相兼階段，理中湯治的是脾虛階段。代謝綜合征和其他疾病一樣，經歷實、虛實相兼、虛的過程。還有一個問題。附子瀉心湯用了三黃為什麽還用附子？為什麽用三黃？附子瀉心用三黃，寒加熱藥以維陽。痞乃熱邪寒藥治，惡寒加附最相當。此方是治療真熱痞兼表陽虛的表虛熱痞證。千萬不可理解為附子去三黃之寒性！瀉心湯的應用，非常適合現代疾病。尤其是抗生素濫用、不良生活方式、過度精神壓力導致的神經內分泌免疫網絡的失調，菌群的紊亂。（五）仝小林瀉心湯的臨床應用 1.半夏瀉心湯治療瘦型糖尿病患者，男，48 歲。主訴：無明顯誘因出現消瘦、乏力半月余。查血糖升高，確診為 2 型糖尿病，口服格列吡嗪、格列喹酮、阿卡波糖。刻下癥：口幹口渴，易汗出，周身乏力，食欲不振，胸悶，胃脘脹滿及矢氣增多，大便幹結。查體：空腹血糖 22.5mmol/L。舌暗，邊有齒痕，苔黃，脈沈略數。半夏瀉心湯合小陷胸湯：半夏 9g，黃連 60g，幹姜 9g，黃芩 60g，瓜蔞仁 30g，天花粉 30g，知母 30g，生石膏 60g，生山楂 30g，生大黃（單包）6g。服 7 劑。二診述自上次就診後，自停 3 種降糖西藥，控制飲食，空腹血糖 14.6mmol/L，餐後 2 小時血糖 12.3mmol/L，口渴明顯減輕，胃脹及矢氣多癥狀已消除，仍覺周身乏力，食欲較差。上方中黃連加至 90g，幹姜加至 12g，知母加至 60g，繼服。1 個月後，患者諸癥好轉，空腹血糖已降低到 6.3mmol/L，餐後 2 小時血糖 5.6mmol/L。 2.半夏瀉心湯治療失眠患者，女，23 歲。主訴：眠差多夢十余年。自訴自幼眠差多夢，晨起對夢境記憶清晰，勞累則多夢明顯，飯後呃逆陣作，無反酸，時腹脹腹瀉，納食不佳，口淡無味，怕熱，多汗。月經延遲，時有血塊，量少。時感心煩易怒，精神不振，註意力不集中。面色紅赤，舌淡苔白，邊有齒痕，脈沈。半夏瀉心湯加減：半夏 30g，黃連 9g，黃芩 15g，紅參（單煎兌入）6g，炒酸棗仁 60g，訶子 15g，生姜 3 片。患者服上方 14 劑後諸癥改善，守方加劑，黃連易為 15g，黃芩易為 30g，炒酸棗仁加倍至 120g，紅參至 9g。繼服 28 劑後復診，諸癥緩解，體健神佳，特來答謝。 3.半夏瀉心湯治療痤瘡患者，女，26 歲。主訴：面部痤瘡反復發作 6 年。春夏季節重，伴有背部廣發痤瘡，時癢，曾服大量清熱解毒中藥而未效。平日四肢末端欠溫，天稍涼則明顯；同時手腳心熱，入夜尤甚。現顏面潮紅，皮膚灼熱，痤瘡以膿皰為主，擠壓有白色米粒樣分泌物排出，時常便秘。舌紅，苔薄黃邊齒痕，脈數。半夏瀉心湯：半夏 30g，黃連 15g，黃芩 30g，丹參 30g，生甘草 15g，白芍 15g，生姜 3 片。服 14 劑後，顏面、背部痤瘡已愈大半，四末溫涼正常。後改水丸服 1 月善後，諸癥悉平。 4.半夏瀉心湯治療反復多發口腔潰瘍患者，女，77 歲。糖尿病 8 年，口腔潰瘍 10 余年， 1～2 次/月。此次口腔舌唇黏膜見多個點狀潰瘍 1 周，邊紅赤痛甚，心煩焦慮眠差，多食易饑胃脹，大便黏膩難下。舌紅，苔黃白相間微膩。半夏瀉心湯：半夏 30g，黃連 30g，黃芩 30g，酒大黃 9g，炙甘草 15g，太子參 30g，炒棗仁 30g，生姜 5 片。2 劑痛消眠安， 5 劑潰瘍愈合。隨訪半年未復發。 5.甘草瀉心湯治療腹瀉患者，女，50 歲。主訴：乏力、消瘦 3 日。查空腹血糖 6.2mmol/L，未服降糖西藥。刻下癥：倦怠乏力，體重減輕，胃脘痛，腸鳴腹瀉反復發作，每日三四次，無惡心嘔吐，口幹，面色萎黃，納可，眠差。舌淡，苔薄，脈弦。甘草瀉心湯加減：炙甘草 30g，半夏 9g，黃連 15g，黃芩 30g，幹姜 12g，紅參（單煎兌入）6g，茯苓 60g。服藥 7 劑。二診：空腹血糖 5.51mmol/L，餐後 2 小時血糖 5.9mmol/L，口幹、乏力好轉，腸鳴減輕，大便已成形，每日 1 次，現胃仍脹痛，食欲較差，眠差。上方中黃連改為 9g，加炒蒲黃 15g，苦參 9g，繼服 28 劑。三診：空腹血糖 5.8mmol/L，食欲好轉，胃痛消失，偶有胃脹，乏力，氣短，自覺驚悸，於原方中加補中益氣濃縮方（黃芪 60g，炒白術 15g，枳實 30g），服藥半個月，諸癥悉除，精神亦佳。 6.附子瀉心湯治療糖尿病腎病患者，女，63 歲。主訴：血糖升高 8 年。註射精蛋白生物合成人胰島素註射液（預混 30R），早 32IU，晚 24IU，中午口服鹽酸吡格列酮片 15mg，空腹血糖 5.8mmol/L，餐後 2 小時血糖 6.3mmol/L。1 周前查血肌酐 145 μ mol/L ，尿素氮 15.38mmol/L ，尿酸 461mmol/L 。有高血壓病史 8 年，血壓最高為 200/100mmHg。刻下癥：乏力，下肢發涼、疼痛，大便幹，二三日一行，夜尿 3 次每晚，眠安。舌淡苔厚膩，舌底瘀，脈弦硬細數。血壓 180/80mmHg。附子瀉心湯加減：附子（先煎 8 小時）15g，酒大黃（單包）20g，黃芪 60g，丹參 30g，生山楂 30g，紅曲 9g，威靈仙 30g，牛膝 30g，鉤藤（後下）30g，天麻 15g，肉蓯蓉 30g，鎖陽 30g。上方加減服用 2 個月。二診：患者乏力及下肢涼、痛好轉，大便調，每日 1 次，血肌酐 130μmol/L，尿素氮 13.33mmol/L， 24 小時尿蛋白定量 2 520mg，血壓 215/100mmHg，舌淡，脈弦硬。上方去生山楂、威靈仙，加地龍 30g，服 28 劑。三診：血壓降為 145/80mmHg，血肌酐 124 μmol/L，尿素氮 9.62mmol/L，24 小時尿蛋白定量 1 800mg，乏力基本消失，下肢涼減輕 70%，疼痛減輕 50%，夜尿 2 次。 7.大黃黃連瀉心湯治療代謝綜合征患者，男，42 歲。主訴：2 型糖尿病 7 年余。刻下癥：口幹口渴，飲水多，尿量多，納食多，全身乏力，易饑餓心慌，眠安，大便正常，每日 2～3 次。身高 173cm，體重 100kg，血壓 145/105mmHg。舌質暗紅，苔薄黃，脈沈小滑略數。查：糖化血紅蛋白 8.4%，甘油三酯 2.49mmol/L。大黃黃連瀉心湯：酒大黃（單包）15g，黃連 30g，化橘紅 30g，決明子 30g，生山楂 30g，紅曲 9g，藏紅花（分沖）2g，三七 15g，服 28 劑。二診：口幹口渴減輕，納食減少。糖化血紅蛋白 7.4%，甘油三酯 1.9mmol/L，血壓 140/90mmHg。 8.大黃黃連瀉心湯治療便秘患者，女，39 歲。主訴：煩悶不適半月余。體檢發現血糖升高，空腹血糖 6.5mmol/L。刻下癥：心中煩悶不舒，面赤潮熱時作，口中有燒灼感，口唇生瘡皰，眠差，多夢，大便幹，兩日 1 次。大黃黃連瀉心湯合梔子豉湯加減：黃芩 30g，黃連 30g，生大黃（單包）6g，幹姜 9g，桃仁 12g，炒酸棗仁 30g，五味子 15g，梔子 30g，淡豆豉 9g。服藥半個月，患者自覺神清氣爽，心煩、失眠、便秘等癥均明顯改善，大便每日 1 次，解便痛快。十二、溫病效方“升降散” 【醫論精華點睛】仝小林論升降散：升降散攘外安內、內外通和、雜氣之流毒頓消，凡清陽不升濁陰不降，表裏不和交通不暢者恒用之。適用於慢性腎炎、淋巴結炎、鼻竇炎等由於外邪起動內邪而加重的疾病。【醫論現場再現】（一）升降散應用探討仝小林：今天我們來談談升降散。趙林華：《傷寒瘟疫條辨》是方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導，六法俱備而方乃成。僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽，故能勝風除濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝於口，散逆濁結滯之痰也；蟬蛻氣寒無毒，味鹹且甘，為清虛之品，能祛風而勝濕，滌熱而解毒；姜黃氣味辛苦，性溫，無毒，祛邪伐惡，行氣散郁，能入心脾二經，建功辟疫；大黃味苦，大寒無毒，上下通行，亢盛之陽，非此莫抑；米酒性大熱，味辛苦而甘，令飲冷酒，欲其行遲，傳化以漸，上行頭面，下達足膝，外周毛孔，內通臟腑經絡，驅逐邪氣，無處不到；蜂蜜甘平無毒，其性大涼，主治丹毒斑疹，腹內留熱，嘔吐便秘，欲其清熱潤燥，而自散溫毒也。蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰；一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣。沈仕偉：升降散是一首治療溫病的名方，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、米酒、蜂蜜等組成，此方源於《萬病回春》之“內府仙方”，後被其他醫家收錄更名為“太極丸”“賠賑散”，至楊栗山《傷寒瘟疫條辨》將其改名為“升降散”，並擴展用之。仝小林：我用升降散時，凡清陽不升濁陰不降，表裏不和交通不暢者恒用之，每獲良效。慢性腎炎蛋白尿、血尿常因感染加重，尤其是咽喉壁充血、扁桃體紅腫化膿，這是因為邪伏腎絡，外邪勾起內邪。治之之法，必攘外安內。我常用升降散加金銀花、連翹、冬淩草等；水腫者，用麻黃加術湯；氣虛者，用玉屏風散補氣托邪。切勿見蛋白增多即固澀，見血尿加重即止血。（二）升降散醫案舉隅醫案一：升降散加減治療反復發作性壞死性淋巴結炎患者，男，12 歲。曾 3 次高熱 2 月余不退，抗生素無效，激素可退熱。體溫 38.7℃，淋巴結蠶豆大，質硬疼痛拒按，便秘，舌紅絳。辨證：熱毒壅滯。方藥：升降散加減。蟬蛻 10g，僵蠶 10g，生大黃 3g，全蠍 5g，蜈蚣 2 條，土茯苓 30g，敗醬草 20g，野菊花 20g，生石膏 30g，蘆根 30g，赤芍 20g，丹皮 15g，三棱 3g，莪術 3g。加減服用 19 劑，熱退、結消、便通。醫案二：升降散加減治療 IgA 腎病患者，男，32 歲。蛋白尿、血尿、咽痛 1 年余。 24 小時尿蛋白定量 3.6g，肌酐 127μmol/L，總膽固醇 5.38mmol/L，尿酸 440μmol/L，甘油三酯 2.29mmol/L。苔黃厚微膩，脈稍滑數。辨證：風濕伏腎，精微滲漏。治法：透邪疏絡。方藥：升降散加減。蟬蛻、僵蠶、生大黃各 9g，生黃芪、金銀花、赤芍各 30g，水蛭粉 3g，丹參、雷公藤、生甘草、荷葉、威靈仙各 15g。加減服藥 1 年，咽痛消失，24 小時尿蛋白定量降為 0.66g，尿酸 429μmol/L，余降至正常。醫案三：升降散加減治鼻淵患者，女，66 歲，2003 年 3 月初診。主訴鼻塞流涕、噴嚏 20 年，加重 3 年。早晚鼻阻塞加重，流清涕，噴嚏連連，每於秋冬尤甚。平素腹脹，便軟。面黃無澤，舌質淡白，舌根微膩，苔微黃，脈沈細，尺脈沈甚。診斷：鼻淵，脾胃濕瘀、腎陽不足、清竅郁堵。治法：升清降濁，健脾化瘀，補腎固本。方藥：升降散加減。僵蠶 12g，蟬蛻 9g，姜黃 6g，酒大黃 6g，羌活 9g，懷牛膝 20g，川牛膝 30g，威靈仙 6g。 1 周後復診各癥均有明顯好轉，加減服 42 劑而愈，隨訪至今未復發。醫案四：升降散加減治前列腺炎增生患者，男，72 歲。尿頻尿不盡 10 余年，加重 1 個月，西醫診斷為前列腺炎、前列腺增生。夜尿 6～7 次，尿不盡，會陰脹痛，大便頭幹尾微稀，飲食不香，體偏瘦。舌質薄滑，苔微膩，脈細緊，尺脈沈。用升降散佐二陳湯加減，僵蠶 9g，蟬蛻 9g，姜黃 30g，酒大黃 6g，鎖陽 50g。7 劑後夜尿減輕，21 劑後癥狀愈。十三、六味地黃丸臨床運用雜談【醫論精華點睛】仝小林論六味地黃丸：六味地黃丸的適應證雖有三百多種，但對兩種病特效：其一是中老年足跟痛（腎氣虧虛），其二是胃黏膜腸上皮化生。前者可服六味地黃丸濃縮丸，每次 6g，每日 2 次，連服 3 個月；後者可服六味地黃丸大蜜丸（含化），每次 9g，每日 2 次，連服半年。【醫論現場再現】仝小林：我國本草研究第一人尚誌鈞老先生特別推崇六味地黃丸。他認為四十歲以上，吃了不上火者即不是脾胃虛寒者，均可長期服用，可延年益壽。大家談談對六味地黃丸的認識。逄冰：六味地黃丸可預防癌變，阻斷食管、胃上皮細胞重度增生的效果良好，還能調節交感神經和內分泌功能，增強吞噬免疫功能。舌下含服，使食道得以凈化，蜜丸慢慢咽下有利於更好地作用於病變部位，使食管、胃部得以充分吸收藥物。方中熟地黃、山藥、山茱萸具有滋補強壯的作用，可提高人體的免疫力；牡丹皮有抗血液循環障礙的作用。仝小林：給大家分享一個案例：患者，男，55 歲。胃部脹痛 2 年，影響睡眠，大便黏膩不爽，2013 年胃鏡示：反流性食管炎，慢性淺表性胃炎伴膽汁反流，十二指腸球炎，部分腺體輕-中度腸上皮化生。舌質暗，苔根部腐膩，脈弦稍緩。辨證為濕熱中阻，日久傷陰，予葛根芩連湯加減。具體方藥：葛根 30g，黃芩 30g，黃連 15g，生甘草 15g，蒲公英 30g，生薏苡仁 30g，清半夏 15g，白及 15g，生姜 3 片，考慮濕熱傷陰及腸上皮化生，配合六味地黃丸（大蜜丸）含化（每次 9g，一日 2 次）。服用 6 個月後，胃脹痛消失，大便成形，日 1 次，胃鏡示十二指腸球炎、腸上皮化生消失。陳寶龍：我的脈學老師王文成醫生關於六味地黃丸的應用有一段精辟論述：六味地黃丸憑脈應用七原則。①左脈微弱，右脈豁達有力。原因：右脈主氣，氣有余便是火。故左微右大。②兩尺脈浮而無力，宜補下焦，用六味地黃丸。原因：兩尺浮而無力陰虛之證也。③右尺脈旺，六味地黃丸主之。原因：右尺為命門真火之地，若無水養之，如燈中無油，則火焰之光必散，必待油滿，而燈之火焰自小，此自然之理。 ④左尺脈單旺，六味地黃丸主之。原因：左腎為水，腎水原微，火乘水位，水虛無疑，六味地黃丸以救腎水。⑤寸脈旺，兩尺微細，六味地黃丸。原因：陰水不升，陽火不降，水升火降，人身坎離交矣。⑥左心脈旺，右尺命門脈亦旺，六味地黃丸。原因：心君不主令，命門相火代之。⑦凡脈沈而帶數，陰中伏火也，宜瀉陰中浮火，六味地黃主之。十四、急危重癥仰承氣（湯）【醫論精華點睛】仝小林論承氣類方：無胃氣則死，急危重癥一旦發展到腸道麻痹、毒血癥等導致藥力不運程度，病情就會十分危險，及時而準確地應用承氣類方是關鍵。因為“胃腸通則氣血活”，胃腸是最大的氣血之鄉，承氣類方除了能夠改善腸道環境外，還可以改善全身臟器的循環，尤其是腎灌註。其服法要點：一是預服量；二是中病即止。【醫論現場再現】（一）傷寒論的四承氣湯仝小林：今天我們談談承氣湯類方。仕偉先把仲景的承氣類方，歸納一下。沈仕偉：承氣湯類方大致有：大小承氣湯、調胃承氣湯、桃核承氣湯。組成及劑量（1 兩按照 15g 換算）依次為： ①大承氣湯：大黃四兩 60g（後下），芒硝三合即三兩 45g，枳實五枚（一枚近 14g，五枚約 70g），厚樸八兩 120g（枳實量少、厚樸量大）。水一鬥，先煮枳實厚樸，取五升，納大黃，煮取二升，納硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下，余勿服。 ②小承氣湯：大承氣湯減芒硝，枳實厚樸亦減。大黃四兩 60g（無後下，同煎，大黃劑量與大承氣湯同），厚樸二兩 30g，枳實三枚 42g。水四升，煮取一升二合，分溫兩服。初服藥，當更衣，不爾者，盡飲之，若更衣，勿服。 ③調胃承氣湯：大黃、芒硝各四兩 60g，炙甘草二兩 30g。大黃不後下，水三升，取一升，納芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。 ④桃核承氣湯：桂枝二兩 30g，桃仁一兩 15g，大黃（不後下）四兩 60g，芒硝二兩 30g，甘草二兩 30g （用大黃下瘀血）。日三服，當微利。微利僅通大便，不必定下血也。仝小林：桃核承氣湯常常用在發病 3～4 日余熱尚存時，故需透表。急性腎功能衰竭，導致血瘀膀胱，陽氣不化，水鈉瀦留，故需通陽化氣。承氣本走谷道，預借其逐瘀之大力，又要引力入膀胱，故需桂枝為引。透表，是尚有余熱；解表，是邪尚在表。所以，桂枝在此方中作用有三：一是透表；二是通陽化氣；三是引藥入膀胱。因此，治療雜病用桃核承氣湯，不用桂枝可也，比如術後腸粘連引起之腸梗阻。我在治療流行性出血熱和急性腎功能衰竭中體會到，承氣類方增加腎血流灌註、緩解腎衰作用甚強。其機制可能是王清任講的“胃腸通則氣血活”。胃腸是最大的氣血之鄉。在溫病為什麽下不厭早？因為胃腸通則毒素少，胃腸通則氣血活。我在搶救重癥出血熱時常感到一旦錯過可下時機則回天無術。為什麽？因為腸道麻痹、毒血癥等導致藥力不運！就是在完全性腸梗阻出現之前，一旦腸鳴音消失便已是毒血癥急重，已失去下之時機，再下就會腸穿孔，穿孔就會形成泛發型腹膜炎。什麽叫胃不運藥？就是胃腸道麻痹，喝了藥就嘔，運藥很關鍵。利小便是使腸道之水走前陰；通大便，是使腸道運轉起來，加強腎灌註。人無胃氣則死，為什麽？因為不運藥了。沈仕偉：我有一個案例，治療一個老婦人下腹脹時，既往有過手術病史，諸藥乏效，我在束手就擒之際想到了此方，用後便有效了。這個患者我現在想想可能就是腸粘連。仝小林：請仕偉把這幾個方子按一次的服用量再折算一下。沈仕偉：小承氣是分兩服，所以單次為：大黃 30g，厚樸 15g，枳實 21g。調胃承氣湯：大黃、芒硝各 60g，炙甘草 30g，少少溫服之。桃核承氣湯是分三次，單次為：桂枝 10g，桃仁 5g，大黃 20g，芒硝 10g，甘草 10g。大承氣湯分溫再服，我理解是煎好後分多次服。調胃承氣大黃不後下，芒硝量大。大承氣大黃後下，芒硝量卻小些。仝小林：這裏體現的一是預服量；二是中病即止。所謂預服量，是指估計解決問題的最大劑量。治療急病在當時的條件下留好預服量，一是現去抓藥來不及，二是現去熬藥來不及。中病即止，不可瀉下過度。我在用承氣類方治療急性腸梗阻時，經常是預服量分四到八次服，每小時或兩小時一次，保持高效血藥濃度，便通即止，療效非常靠譜，又很安全。（二）《溫病條辨》的五承氣湯仝小林：仕偉，你再把《溫病條辨》的五承氣湯介紹一下組成和服法。沈仕偉：《溫病條辨》的五承氣湯是新加黃龍湯、宣白承氣湯、導赤承氣湯、增液承氣湯、牛黃承氣湯。 ①新加黃龍湯（苦甘鹹法）：細生地（五錢），生甘草（二錢），人參（一錢五分，另煎），生大黃（三錢），芒硝（一錢），玄參（五錢），麥冬（連心，五錢），當歸（一錢五分），海參（洗，二條），姜汁（六匙），水八杯，煮取三杯。先用一杯，沖參汁五分、姜汁二匙，頓服之，如腹中有響聲，或轉矢氣者，為欲便也；候一二時不便，再如前法服一杯；候二十四刻，不便，再服第三杯；如服一杯，即得便，止後服，酌服益胃湯一劑，余參或可加入。 ②宣白承氣湯方（苦辛淡法）：生石膏（五錢），生大黃（三錢），杏仁粉（二錢），栝蔞皮（一錢五分），水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。 ③導赤承氣湯：赤芍（三錢），細生地（五錢），生大黃（三錢），黃連（二錢），黃柏（二錢），芒硝（一錢），水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。 ④牛黃承氣湯：即用前安宮牛黃丸二丸，化開，調生大黃末（三錢），先服一半，不知再服。 ⑤增液承氣湯：即於增液湯內，加大黃（三錢），芒硝（一錢五分）。水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。仝小林：鄭老師，您談談在兒科用承氣湯類方的經驗。穆老師，您給大家分析一下仲景的幾個承氣湯的煎法。鄭俊謙：兒科很多醫生怕用承氣湯類，其實承氣湯有推陳出新之功，關鍵在配伍與服法。小兒可采取和服，和服即合入煎好之頭煎的藥湯中，二煎不放，藥湯則平和些，不可頭二煎合並分服。穆蘭澄：按原量桃核承氣湯中的大黃煎煮時間約在 50～60 分鐘，大黃瀉下作用弱，芒硝的作用就相對增加量。芒硝的藥理作用：硫酸鈉水解後產生硫酸根離子，不易被腸壁吸收，存留腸內形成高滲溶液，阻止腸內水分的吸收，使腸內容積增大，引起機械刺激，促進腸蠕動而致瀉。是容積性瀉下！仝小林：我用芒硝一定要患者大量飲水，則承氣有類似甘遂、大戟、芫花逐水之功。我們再談談吳鞠通的五承氣湯。吳鞠通早期的用量和晚期用量也不同。一般規律是，開始是大劑量的醫生晚年漸小；開始劑量偏小的醫生晚年漸大。仕偉先分析一下五承氣湯。沈仕偉：吳鞠通的五個承氣湯立足點為：正氣虛而邪氣實，當扶正通下，此新加黃龍湯；若肺氣壅滯，咳喘不已，則肺與大腸同治，此宣白承氣湯；若大小腸均有熱，則導赤承氣湯；若邪閉心包，則當清心開竅瀉熱通便，此牛黃承氣湯；若無水舟停，則當增液承氣湯。簡單說：新加黃龍——正氣虛衰；宣白承氣—— 肺氣壅閉；導赤承氣——氣分入營；牛黃承氣——竅閉神昏；增液承氣——腸燥陰傷。十五、從仲景的本源煎煮法探索經方之量【醫論精華點睛】仝小林論中藥煎煮：本源煎煮與家庭煎煮法有很多不同，從仲景本源煎煮法探討經方劑量是一個很新很重要的角度。仲景的本源煎煮法在一定程度上限制了有效成分的煎出，這可能是經方較大劑量而相對安全的根源所在。提示我們在應用經方時，可以按照現代煎煮時取經方一兩等於 6～9g，既保證療效還可以節省藥材。【醫論現場再現】仝小林：今天我們討論仲景煎煮法和劑量的關系。以往我們把仲景的煎煮作為標準，但實際上有很多問題，數據提示仲景煎煮法，藥材浪費較大。文謹主管藥師在煎煮方面，特別是關於仲景的煎藥方法做了一些重要的研究。首先請文老師講一下“973”會議上她們的研究結果。（一）仲景煎煮法文謹：我們研究了葛根芩連湯煎煮方面的內容，結果發現采用仲景法來煎煮，不同的量值煎煮的效果不同，與處方的比例不一致。1 兩為 13.8g 時，煎出量為 1 兩 3g 的 2 倍多，而處方量比卻是 4.6 倍。仲景法固定了加水量，隨著藥量增加，加水倍數是降低的，而且仲景法僅煎煮一次。穆蘭澄：煎出量與藥量增加不成比例？文謹：對，我們研究結果認為小劑量、中劑量煎煮時仲景法可能適合，但大劑量必須煎兩次，加入足夠的水，否則只是藥材量提高，而有效成分未必煎得出來。通過對仲景本源煎煮法和家庭煎煮法的比較研究，發現在量值為 1 兩等於 13.8g 時，仲景本源煎煮法煎煮，有效成分煎出量只能達到家庭煎煮法的 47%～74%。臨床在增大飲片使用量時，如果煎煮方法不當，並不能保證有效成分煎出量的等倍量遞加，故選擇適宜的煎煮方法，對確保湯劑實際的服用量是至關重要的。周毅德：以幹膏率和 12 個有效成分的含量為指標，選取經方不同量值（1 兩等於 13.8g 以及 1 兩等於 3g），采用單因素方差分析 2 種煎煮方法對葛根芩連湯質量的影響。結果發現 1 兩等於 13.8g 時，本源法煎煮的有效成分煎出量只能達到現代常規法的 47%～ 74%，幹膏率達 67%；1 兩等於 3g 時，本源法煎煮的有效成分煎出量為現代常規法的 102%～148%，幹膏率 118%。結論：不同量值的經方采用不同煎煮方法會影響藥物有效成分的煎出量，為經方的古為今用提供了參考。仝小林：這個研究結果提示我們總藥量超過 150g 以上的大方子，如果加水量不充分，一般的家庭煎煮很可能浪費了藥材。看似大量其實並非實際的大量，若煎煮不得法很可能是浪費資源。（二）本源煎煮與家庭煎煮法仝小林：什麽是本源煎煮法？什麽是家庭煎煮法？文謹：每種方劑的本源煎煮法是不一樣的。以葛根芩連湯為例，《傷寒論》中葛根芩連湯的煎煮方法為：右四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去渣，分溫再服。本研究稱為“本源煎煮法”。家庭煎煮方法，通常采用諸藥同煎，加水量 4 倍或 6 倍，先浸泡 20 分鐘，煎煮 2 次，每次煎煮 30 分鐘。穆蘭澄：“本源煎煮法”與家庭煎煮法的區別：①沒有浸泡。②只煎煮一次。如果把“本源煎煮法”加上這兩點，煎出成分會提高。仝小林：文老師，你們一共做了幾個方子的研究？為什麽選擇浸泡 20 分鐘？可以分成幾類病的煎煮法？有沒有大致或基本的結論？比如按照 3g、9g、15g。換句話說，在本源煎煮條件下劑量增大並不能和增大藥量的倍數成正比？請簡述？文謹：目前共做了 9 個，但還沒有完全得出結論。劑量增大檢測結果與藥材劑量不成正比：處方劑量增加 4.6 倍，成分增加 2.2～2.3 倍。處方劑量增加 3 倍，成分增加也是 2.2 倍左右。逄冰：按本源煎煮法，隨著劑量的增大有效成分不一定成比例煎出。比如 1 兩等於 9g 時，煎出的成分是 3g 的 2 倍，1 兩等於 13.8g 的時候，有效成分仍是 2 倍左右。仲景處方用量比較大，但煎出的有效成分並不完全。何莉莎：文老師，不同劑量的加水量是一樣的嗎？您前面提到家庭煎煮加水 4 倍或 6 倍，這個倍數是按照體積還是重量？加水的度量是否做出過推算呢？文謹：家庭煎煮加水按照重量進行加水。另外，隨著藥材劑量的增加，在加水總量不變的情況下，煎出的有效成分不增加，推測可能達到飽和，或者煎出的成分又重吸附回藥材。本源煎煮法，處方劑量增加，加水量是固定不變的，加水量是按 1 升等於 200ml 來加。加水量增加，成分煎出量增加，但本源煎煮法涉及煮取多少的問題，也就是說不管加水多少倍，最後藥材與藥液均在一起煮取到一定體積。仝小林：本源煎煮一般加幾倍的水？徐立鵬：之前張家成和劉峰做的結果是：煎煮一次，加水量最少應為 9 倍。時間最少 50 分鐘。文老師，本源煎煮法加水量是按《傷寒論》裏的 1 鬥= 2 000 毫升嗎？老師，我前一陣算了 11 個《傷寒論》方藥材重量（13.8g）與加水量的比值，大部分是 1∶ （7.2～9），最少是 9 倍。隨著加水量增大，有效成分的煎出量會隨之增加。張家成做了 6、9、12、15、 18 倍水。從葛根芩連湯的結果來看，加 15 倍水的有效成分最高。穆蘭澄：按文老師說“本源煎煮法，處方劑量增加，加水量是固定不變的”，我理解溶出物會受限制。徐立鵬說的“之前張家成和劉峰做的結果是：煎煮一次，加水量最少應為 9 倍”，是從大部分文獻中總結出來的。文謹：這裏加水量 9 倍是一個最低量值，所以，在大劑量時最好采用兩次煎煮再濃縮。彭智平：又或者是鮮藥，鮮藥本身就含有大量的水分，也就是有足夠的加水量，煎煮一次有效成分就能得到充分的溶解？仝小林：鮮藥能占經方多大比例？文老師，仲景煎煮是不是不棄藥材直接濃縮呢？那樣勢必帶走很多有效成分。文謹：我們研究的葛根芩連湯不去藥材濃縮，柴胡桂枝幹姜湯需要棄藥材濃縮。馬艷紅：仲景去滓再煎的有 7 個方：三瀉心湯、大小柴胡湯、柴胡桂枝幹姜湯、旋覆代赭湯。仝小林：兩次或三次煎煮就可以避免藥材帶走大量藥汁。這樣來看是不是當經方量超過 1 兩等於 6g 以後，再增加劑量已經沒有實際的意義了呢？雖然從度量衡考據，經方 1 兩應為 13.8g，但實際應用上覺得量偏大。但如果煎煮的有效成分量僅僅相當於 6～9g，就和臨床劑量比較吻合了。看來經方不僅僅要看處方的劑量還要看煎煮出的實際成分量，若是鮮藥和現代飲片對應必須減量。因此，用經方要按照仲景煎服法，否則劑量就偏大了。文謹：個人認為經方以仲景煎煮法來說，好像不適於大劑量。我們研究的實驗結果提示：臨床在增大飲片使用量時，如果煎煮方法不當並不能保證有效成分煎出量的等倍量遞加，故選擇適宜的煎煮方法對確保湯劑實際的服用量是至關重要的。鮮藥與現代飲片劑量如何折算呢？是否以水分的損失來折算呢？如果度量考核 1 兩等於 13.8g 成立，那麽仲景法是否有局限性？徐立鵬：請文老師先說一下葛根芩連湯的加水量吧，煎煮了多長時間，倒出來多少藥液？如果講純粹的本源法應該不浸泡才更準確。不過可以想象不泡的話煎出的成分可能更少。文謹：加水量按含藥量算多在 6～10 倍之間，現代家庭煎煮按最低量 9 倍算，15～18 倍加水量越多越好。 1 兩等於 3g 時，四味藥用水 1 600ml（葛根的 67 倍），先煮葛根，減去水 400ml（約需 40 分鐘）（剩余 1 200ml 水，是其余所有飲片的 25 倍），放入其他藥，煮取 400ml（即倒出藥液 400ml，煎煮時間約為 70 分鐘），去滓。1 兩等於 9g 時，四味藥用水 1 600ml（葛根的 22 倍），先煮葛根，減去水 400ml （約需 40 分鐘）（剩余 1 200ml 水，是其余所有飲片的 8.3 倍），放入其他藥，煮取 400ml（即倒出藥液 400ml，約為 55 分鐘），去滓。 1 兩等於 13.8g 時，四味藥用水 1 600ml（葛根的 14 倍），先煮葛根，減去水 400ml（約需 40 分鐘）（剩余 1 200ml 水，是其余所有飲片的 5.4 倍），放入其他藥，煮取 400ml（即倒出藥液 400ml，約為 40 分鐘），去滓。家庭煎煮用 6 倍、4 倍水，煎煮 2 次，各煎煮 30 分鐘。徐立鵬：對照張家成的研究，我覺得家庭煎煮的一次加水量是不是應該更大些為好呢？不知文老師有沒有做過家庭煎煮兩次不同加水量的比較研究？比如第一次 6 倍，第二次 4 倍；或者第一次 8 倍，第二次 6 倍。文謹：實際上加水量越多越好，加水 10 倍、8 倍比 6 倍、4 倍好，我們只是遵循了常規的煎煮方法，但常規家庭煎煮法並不是最好。如果采用正交試驗篩選，煎煮 3 次才是最好的。仝小林：從仲景煎服法探討經方劑量是一個很新很重要的角度。對理解經方大劑量的使用和某些藥物劑量過大是一個很好的詮釋。所以，我們方藥量效研究會建議預防和調理性疾病用 3g，一般疾病用 9g，急危重癥用 13.8g。是否可以歸納一下今天的討論：仲景的本源煎煮法在一定程度上限制了有效成分的煎出。這可能是經方較大劑量而相對安全的根源所在，提示我們在應用經方時，可以按照現代煎煮時取經方 1 兩等於 6～9g，既保證療效還可以節省藥材。（三）飲片質地之變文謹：在東漢時代由於歷史條件限制，加工藥材的工具有限，可能藥材塊大、厚，導致煎煮不能充分，而且吸水量少，仲景煎煮法也適合，則用大劑量 1 兩折合 13.8g。而現代隨著加工設備的先進，藥材又進一步切割成薄片，同時吸水量增多，本源煎煮大劑量則不易煎出，1 兩折合 9g 飲片煎煮成分的量則能相當於原來的 13.8g。而煮散又進一步粉碎成顆粒，又能增加煎出成分，可相當於方劑中 1 兩等於 6g 劑量，則比原來 1 兩等於 13.8g 節約一半量多藥材，又比 1 兩等於 9g 的現代飲片節約 1/3 藥材（與我們研究的數據較為吻合）。所以，隨著時代的變遷，飲片外觀性狀發生了變化，導致用量減少，而仲景煎煮法仍然是具有科學性的。不知以上觀點是否正確？孫玉雯：仲景煎煮法中不同方子煎煮方法不同，比如大承氣湯，煎煮過程每步都去藥渣。王躍生老師專門按仲景煎煮法做了不同煎煮法對大黃有效化學成分影響的研究，結果顯示：去藥渣煎煮的藥液中總蒽醌含量是不去藥渣的 2 倍。就大承氣湯而言，仲景煎煮法的煎煮時間及加水量均較現在煎煮的加水量多。對於質地堅硬的藥材，在加水量充足的情況下，增加煎煮時間可能比增加煎煮次數更重要些。煮散與飲片煎煮比較中，感覺飲片質地對煎煮影響很大，飲片密度、體積直接決定應該怎麽煎煮及是否需要煮散。仝小林：補充得很好！質地與煎煮的時間，去藥渣與煎煮的成分，哪些藥適合煮散，這些都是關乎“量” 的問題，值得深入研究。你們正在引導中醫走向量化的時代。厥功偉矣！研究仲景煎服法對於當今經方學習很有價值，對節省藥材意義重大。十六、“四兩撥千斤”與“重劑起沈屙” 【醫論精華點睛】仝小林論量效關系：“四兩”或“重劑”，基於對疾病性質和勢頭的準確把握，當然，還有個人的用藥風格和習慣。方量和藥量，從起效到最佳有效、最大有效以致出現毒性，可以有很寬泛的劑量範圍。我們“973” 課題研究，是有史以來第一次從臨床評價出發的循證醫學研究，探討急危重難疾病的量效關系。中藥的有效劑量是有一定範圍的，不是隨心所欲，不是單純的藝術，不是單純的文化，是有科學內涵的，是有量可依的。中醫與西醫正好相反，西醫需要從群體化走向個體化，而中醫則要從個體化走向群體化。這個群體化是尋找疾病治療的共性、靶方、靶藥、靶量。沒有這樣一個過程，就不可能對疾病全面而深刻的把控，就不可能脫離一家一作坊的傳統束縛，就不可能實現 “鷹的重生”。【醫論現場再現】（一）“四兩撥千斤”與“重劑起沈屙” 仝小林：大家好，今天我們就“四兩撥千斤”與“重劑起沈屙”進行討論。選準支點四兩可以撥千斤，只靠蠻勁重劑亦難起沈屙。故辨證在於一個“準”字，用藥在於一個“巧”字。你們怎麽看中醫治病中的“四兩撥千斤”和“重劑起沈屙”？為什麽會有如此之大的認識差別和手法差異？朱向東：我理解四兩撥千斤是因勢利導，借人體之力發力，其前提是人的正氣尚足；而“重劑起沈屙”，多用於大病、久病，其前提是人的正氣已嚴重虧虛，無法借力，必須重劑扶正氣，補力量。所以，中醫看病非常重視態勢而采取不同策略。逄冰：四兩撥千斤，一是借力打力順勢而為；二是抓住要害牽動病的“牛鼻子”；三是切中病機，手段方法得當。但當一個天平已經嚴重傾斜時，“四兩”只是“四兩”，非“重劑”是難撥“千斤”的。“四兩”和“重劑”都在“準”的前提下，一個強調“巧”，一個強調“狠”，各有其用，不可偏廢。四兩之病，千斤之證，找準病根把握機關，以“四兩撥千斤”巧力也；倘若千斤之病，千金之證，以四兩之力撥之，杯水車薪，足成僨事，必須“重劑起沈屙”。當下會用重劑起沈屙者不多，以至中醫在急危重癥面前常常顯得力不從心，陣地逐年縮小。“四兩”“重劑”都重要，兩手都要硬。（摘自仝小林微博）黃飛劍：弟子認為在重、大、危急病癥上用輕劑是不可能有良效的！溫病用輕劑一定起效，是因為溫病多為時疫外感癥，與外感傷寒一樣，幾劑藥即可見效或者治愈。我認為“重劑起沈屙”是硬道理，當然必須在審因、辨證論治準確的前提下，否則用藥再重也是枉然，輕劑治不了真正的頑疾。王蕾：沒內傷基礎的外感病，或是源於此基礎的呼吸消化或泌尿癥狀，抓住核心病機常能四兩撥千斤；而內傷病尤其是身心俱傷者，多要顧及各層面的問題，希望最終達到一定程度的扭轉；而危重病只能抓主要矛盾、核心病機，用重劑集中火力，爭取“刀下留人”。跟隨我科李國勤主任搶救過一些危重癥患者，用藥都是大手筆，在西藥基礎上用參附、生脈、紅參、西洋參、山萸肉，預後就有保證。祝捷：還和患者體質關系很大，有的患者本身脾虛運化無力，如果給劑過大根本無法吸收入血發揮療效。只能先予輕劑，健脾升提，斡旋中樞，再徐圖之。仝小林：不知大家註意沒有：有些醫生一輩子都用“輕劑”，並不是該輕則輕，該重則重。劉觀濤：只有讓我們心服口服的高療效醫生，我們考察其輕劑派或重劑派才有意義。我提出並正在操作的解決方案是：比如仝院長您自己所解決不了的十個患者（包括應該能治好但效果就是不好），推薦給您需要考察、對談的那位專家（比如山西老中醫李可），最後看這十個患者對方如何處理？效果如何？只有您從臨床上考察後非常認可其療效的醫家，才能進一步考察其輕劑、還是重劑。以我為中醫臨床家服務十多年的經歷來看，我至少看到了“輕劑派”的臨床療效沒有問題。而對重劑派因為考察例數、人數少，我沒有發言權。所謂重劑與輕劑派是看其每年或數年平均的藥物劑量。仝小林：首先，要排除假“輕劑”，即藥味特多總方劑量不小。其次，要排除假“沈屙”，即貌似洶洶，其病不兇。第三，要有有效和痊愈時間考察。不要只看單味藥物的劑量，必須看整方總量。觀濤主任怎麽看？劉觀濤：重劑派的專家，我沒有太多考察。所以，並非我否定重劑派。而是我考察的專家，多是經方派，藥物總量偏少。仝小林：您看的專家平均藥味在什麽範疇？劉觀濤：仝院長說的“平均”非常重要！平均大概 12 味左右，憑我印象。吳義春：我在研究生階段有幸跟隨仝老師學習，在老師指導下對於“劑量”有種特殊的感情和更加的敏感。以下簡單談談個人粗淺的認識。在討論之前我想先分享兩個核心理念：第一，一切的討論必須基於臨床，來源於臨床，驗證於臨床，才更容易重復和驗證，更能深入骨髓、切中要害，也更能擲地有聲，所以我們的討論應該只談自己臨床體會和認識，點點滴滴的經驗非常寶貴；第二，探討中醫療效牽涉的面很多，包括藥材、煎煮，而對於醫者來說兩個核心的要素是 “藥”和“量”，“量”往往是大家比較忽視或者缺乏認真研究的，殊不知每味藥都在 10g 左右的大有人在。四兩撥千斤適應證的探討似乎還需要引入“病勢”或者用藥節奏的概念。徐立鵬：各位老師，仝老師提的四兩撥千斤的問題其實就是方藥量效關系。我有一點想法：討論量效關系首先必須有對照，並且在診斷標準、納入標準、給藥方法、療效指標等方面必須一致時，才好判定量小好，還是量大好。中醫醫案都是個案，不可能有對照，所以不好用它來評價量效。我們“973”的課題是設計非常嚴格的研究，已經證明在急癥方面超過教科書常規劑量的療效更好，我想這樣的研究和結論是史無前例的，也是最具有說服力的。仝小林：探討大中小方藥味之數及總方之量，註： ①藥味多寡定大中小：《素問·至真要大論》：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”②藥方總量定大中小可參照： 60g 以下為小方，120g 為中方，180g 以上為大方。 ③一般用量規律：君藥量＞臣藥量＞佐使藥量。方子的總量考量，是其中的一個角度。六十以下為小方，君一臣二可預防；百二十克療慢病，君一臣三佐五嘗；百八十克危重難，君一臣三佐九龐。當然，這裏指的是“普藥”，非指仲景經方。仲景經方平均 4.5 味，藥少而精，藥專力宏。方量雖小，可治大病。仝小林：我們可不可以這樣理解：四兩撥千斤，是真四兩假千斤。真四兩指正氣與邪氣只差“四兩”，假千斤指貌似病重其實不重。譬如秤之兩盤，邪氣“千斤”，正氣“999 斤 12 兩”，雖只差四兩但秤盤最終導向邪氣一方。此時只需“四兩”藥力，即可撥千斤。如重癥感冒，正氣已將邪氣逼至體表，上焦如羽之藥稍助正氣則一汗而解。你們怎麽看四兩撥千斤？徐立鵬：我同意老師的說法。如同太極拳的借力打力，都是順勢而為。王強：如果真能實現四兩撥千斤，那麽它的辨證難度和準確性要求，還有對用藥角度的最優選擇都遠遠大於千斤撥千斤。（二）“四兩撥千斤”——醫案分析仝小林：我曾經舉過一個例子。一個很大的桌子晃來晃去，不是桌子整體壞了，而是桌子某一個腿缺了一小塊，或是地不平。只要用個小木片一墊就不晃了。這是不是四兩撥千斤呢？義春查了很多輕劑名家的病案，最好是完整的治療經過，完整的化驗檢查，疾病的診斷明確。我們這次討論的題目就是：“四兩撥千斤”——醫案分析。吳義春：李翰卿老先生四兩撥千斤的經典案例：某患因二尖瓣狹窄，於西醫院實施二尖瓣分離術後，發生嚴重心力衰竭，雖經搶救脫險，但心衰仍不時發生。半年後轉入山西省中醫研究所附屬醫院，先請某醫以生地 15g、麥冬 15g、天花粉 15g、五味子 15g、人參 15g、當歸 9g、茯苓 15g 治之。服後約 20 分鐘，心悸氣短加劇，咳喘不足一息，腹滿水腫更甚，急請李氏會診，李雲：“可予真武湯加減治之。”遂處方：附子 0.3g，白芍 0.6g，茯苓 0.3g，人參 0.3g，白術 0.3g，杏仁 0.3g，服藥 25 分鐘後心悸氣短咳喘即減輕，1 小時後排尿 1 次，腹脹水腫亦減輕，平臥睡眠數小時，至次日晨，亦可自行翻身。遂照原方繼服， 3 日後，竟能下床走路 20 余步，且雲：“一年來未能步也。”全方藥量不超過 3g，如此小量，竟能起沈屙於頃刻，救危難於既倒，醫患均不明，遂求教其真理。李曰：“此患陰陽大衰，又兼水腫，乃陽虛至極也，虛不受補，補其陽，則陰液易傷而煩躁倍加，補其陰則陽氣難支，浮腫短氣更甚。故治之宜小劑耳。取《內經》‘少火生氣，壯火食氣’之意也。”各位老師多談談對這個病例怎麽看。張會文：個人感覺劑量太小，難以起效，尤其現在的藥材真讓人不放心。姚成增：我本人覺得，這個病例不像是那種射血分數很低的患者。心衰臨床分為射血分數低下的（＜ 45%）和射血分數保留的（＞ 50%），而後者的預後相對較好，臨床用藥效果也更明顯。也同意張會文老師，這個病例是什麽時間的，藥材如果是現在的這種，劑量太小恐怕難以奏效。沈劍剛：有以下疑問：①無任何西藥治療信息。 ②一次性治療療效可以有多種解釋。③是否真正有效需要更多臨床信息。也可能是以往治療到此時的積累效果，或中西藥的協同作用。有關疾病痊愈的解釋可以有多種：疾病自然的進程；疾病的間歇周期；患者的主觀感覺；醫生的主觀誤判；患者對名醫的崇拜心理。仝小林：劍剛教授所言甚是。但觀古代醫案，常有此類療效如何評價的問題。超小劑量治療重癥，比重劑起沈屙更需要膽識。吳義春：對於心衰疾病的治療，李老的學術觀點是少火生氣，量偏小。仝小林：如果義春發的病例算作有效病例，則“四兩撥千斤”的適應證就值得探討。我特別想看到診斷明確，用藥清晰，便於評價判斷的典型“四兩撥千斤”的案例，最好是我們群裏的。“我們不喜歡獵奇只認療效。違反常理之事不是壞事，它會給人啟發，也許其中有深奧之理。”這句話是義春講的。我常想其實每個人的從醫經歷是不一樣的，所見病例也有所不同，悟性差別很大，但作為一個病人群體，對藥物反應不至於有天壤之別。如果大家都用 9g 有效，而有人用 0.9g 同樣有效，這似乎有些悖論的感覺。沈劍剛：我治療心臟病患者常用小劑量桂枝、桔梗、川芎，不超過 3g，以強化療效，所取之意在於升清陽。姚成增：辨證論治是中醫精髓，阻礙中醫發展的也是辨證論治，證辨不對劑量再大也沒用，證對了小劑量也可起效吧。張會文：個人考慮四兩撥千斤只適用於某些特殊情形，特別是外邪入裏引起的內科雜病。比如婦人熱入血室，痢疾夾雜外感，這些疾病在初診時由於不明因果關系往往難以治愈而成為“頑疾”。但仔細詢問病史或觀察疾病特點與外感有關時，采用透邪外出，或者“逆流挽舟”的治法往往問題迎刃而解。此外，重劑起沈屙也不能等到疾病惡化到無藥可救的程度。（三）“重劑起沈屙”——醫案分析沈劍剛：臨床用真武湯合五苓散治療過風濕性心臟病全心衰竭患者。患者，48 歲，女，西醫診斷為風濕性心臟病聯合瓣膜病，充血性心力衰竭，心功能 3 級。刻下癥：下肢水腫，端坐呼吸。心臟超聲提示； EF：35%。服洋地黃、ACEI 抑制劑、利尿劑、美托洛爾，效果不滿意，排隊等換心手術，擔心等不到而尋求中醫治療。查體雙唇紫暗，脈弦細數，脈結代，我以真武湯合五苓散加減，治療前後一年半，於心血管專科醫院復查，EF 上升到 55%，心臟體積和左室舒張末壓減少。鑒於附子長期服用的毒性，後改桂枝和肉桂。同時另一肥胖患者不明原因充血性心力衰竭的治療顯示，1.5～2 年後心臟體積和心功能也完全改觀，所用劑量均為大方。所以，重劑起沈屙是重要的，且多與西藥同用。心臟病治療當以守方為要，1 個療程至少是 3 個月，最好治療半年以上。姚成增：同意沈教授的觀點，心衰的治療多以溫補心腎的方法，方藥多以真武湯為底方進行加減。心衰多數肢腫，可屬水腫範疇，《內經》治療水腫的法則開鬼門、潔凈腑、去宛陳莝。個人體會後兩個用得多，溫陽加利水，同時加用活血藥物效果好些。（四）思考與小結仝小林：“四兩”或“重劑”，基於對疾病性質和勢頭的準確把握，當然，還有個人的用藥風格和習慣。不是這個醫生是習慣大劑量、習慣小劑量，而是該大則大、該小則小的主動把控能力和水平。方量和藥量，從起效到最佳有效、最大有效以致出現毒性，可以有很寬泛的劑量範圍。有的慢病祛病如抽絲，治療時溫水煮青蛙，靠小劑量累積起效，大劑反而無功；有的正邪之天平已經嚴重傾斜，非重劑壓不住邪氣，或正氣大衰大廈將傾，非重劑不能挽狂瀾於既倒，此時該出手時就出手。所以，用量反映出的是智慧和膽識，是值得我們欣賞和學習的。要做到總能把握合理用量，該大則大，該小則小，該湯則湯，該丸散膏丹則丸散膏丹，心有朗識處險不驚，遊刃有余的高明醫生。我們“973”課題研究，是有史以來第一次從臨床評價出發的循證醫學研究，探討急危重難疾病的量效關系。葛根芩連湯治療糖尿病，大劑量組黃連 45g，中劑量 27g，小劑量組 9g（《藥典》2～5g），結果糖化血紅蛋白降低幅度中、高劑量組明顯優於小劑量組；麻杏石甘湯治療 3～6 歲小兒急性支氣管肺炎，小劑量組麻黃 3g，中劑量組 6g，大劑量組 9g。結果中、高劑量組的 6 天和 10 天的愈顯率明顯高於低劑量組。大承氣湯治療急性不全性腸梗阻，大劑量組大黃 60g。丹參滴丸治療糖尿病視網膜病變，中、高劑量組分別是 20 粒每日 3 次、30 粒每日 3 次，優於 10 粒每日 3 次的常規劑量。說明什麽呢？中藥的有效劑量是有一定範圍的，不是隨心所欲，不是單純的藝術，不是單純的文化，是有科學內涵的，是有一定範圍的，是有量可依的。中醫與西醫正好相反，西醫需要從群體化走向個體化，而中醫則要從個體化走向群體化。這個群體化是尋找疾病治療的共性、靶方、靶藥、靶量。沒有這樣一個過程，就不可能對疾病全面而深刻的把控，就不可能脫離一家一作坊的傳統束縛，就不可能實現 “鷹的重生”。十七、參的用法和臨床經驗【醫論精華點睛】仝小林論人參：人參能在細胞或機體缺血、缺氧的狀態下，提高細胞和機體的抗打擊能力，起到抗休克作用。野山參，我一般用量是栽培參的 1/5，比如搶救休克晚期患者，生曬參用 30～60g，野山參用 6～12g。我在老年病的治療上，喜歡用小劑量人參。黨參，多用於一般調理。【醫論現場再現】仝小林：仲景所用人參是何種參？黨參以何地最佳？郭允：山西上黨地區。我認為仲景所用不是現在所指的人參，曾看過文獻考證，仲景用的是上黨人參，而非現在的黨參，二者科屬不同，上黨人參為五加科，現在已無跡可尋，而黨參屬桔梗科，因功效形狀多有相似故常作“假人參”。王蕾：應該是黨參，人參產於吉林。仲景生活年代是以中原河南為中心的，那時河北就屬塞外。張蓉芳：我認為是生曬參，黨參屬桔梗科，與人參科屬不同。仝小林：吉林人參或高麗參是正宗的人參。長白山是吉林人參或高麗參的原產地。周毅德：《本草綱目》記載“人參生上黨及遼東”， “遼東”今指東北，是中國人參的主產區；而“上黨”卻是今天的山西長治地區（長治居於太行山脈，有“與天為黨”之說，故史稱“上黨”）。《神農本草經》記載：“人參主補五臟，定精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目開心益智，久服輕身，延年益壽。”古代醫學也證明，人參為上品，可進行食用。仝小林：我們主要討論高麗參（即吉林人參）。我去韓國時幾乎每頓大餐都配有參湯，他們為什麽不上火？而且我看到很多陪我吃飯的人體質是熱性體質，體壯如牛，天天喝參湯也不上火，據他們所述，他們從小就開始喝參湯。你們喝過吉林人參嗎？上火了嗎？周毅德：現代人體質屬脾氣虛、脾陽虛者較多見，並不是所有人都適合用參湯。趙昱：韓國紅參分為天、地、良、切四個等級：天參（一級品），地參（二級品），良參（三級品），切參（四級品）。是否上火可能與地域體質都有很大關系，韓國比北京潮濕，在韓國的時候天天喝參雞湯也沒上火，回北京喝了就口腔潰瘍了。仝小林：我早年治感染性休克很喜歡用參附湯。當血壓降到 30mmHg 以下甚至測不出來時，人參附子可以起死回生。當時我們做腸系膜夾閉的休克模型，用人參治療，無論是預防性灌胃給藥還是治療性給藥，都有很好的抗休克作用，給藥後血壓是緩緩上升，且實驗動物狀態很好。王蕾：我研究膿毒血癥時主要用藥也是參附，之前在東直門醫院急診搶救膿毒血癥休克患者時用人參、附子、山茱萸、大黃急煎，藥後效果很好。逄冰：《醫宗金鑒·刪補名醫方論》言：“補後天之氣，無如人參；補先天之氣，無如附子，此參附湯之所由立也……二藥相須，用之得當，則能瞬息化氣於烏有之鄉，頃刻生陽於命門之內。”參附湯，一般用紅參 15～30g，附子 30～120g（附子需要先煎 4～8 小時），可在一日內頻服。仝小林：我們臨床上使用黨參，多用於一般調理。我總結，人參抗休克作用，是通過細胞或機體在缺血、缺氧的狀態下，提高細胞和機體的抗打擊能力而得以實現的。人參（東北叫棒槌），其形狀似人之型，故名人參。野山參，我一般用量是栽培參的 1/5，比如搶救休克晚期患者，生曬參用 30～60g，野山參用 6～12g。我在老年病的治療上，喜歡用小劑量人參。周毅德：人參具有抗休克作用，人參皂苷中單體皂苷 Re 的含量為 23%。因此，Re 有可能是人參功能的代表。野山參被賦予“起死回生”作用的最主要的一個原因是因為野山參中含有人參皂苷 Rg2 成分，人參皂苷 Rg2 具有抗休克作用，快速改善心肌缺血和缺氧，治療和預防冠心病，可改善心肌供氧不足，調節血流動力，有明顯的強心作用，對心源性休克有很好的療效。十八、煮散——節約藥材的特殊飲片【醫論精華點睛】仝小林論散劑：古代散劑主要有兩種使用方法：煮散及服散。散劑的沿革有其強烈的歷史背景。煮散不但可以節省藥材，還能夠與湯劑的劑型保持一致，我們很希望恢復宋代的煮散劑型。而服散的給藥途徑、吸收途徑均與煮散不同，但許多蟲類藥非常適合服散，其有效成分破壞會較小。【醫論現場再現】仝小林：藥學專業的老師們和醫生們討論一下煮散和服散的適應證及註意事項。（一）大黃用法和用量許運明：《景嶽全書》對升降散用量精確到厘、毫，有人認為是故弄玄虛，但我不這麽看。方中大黃研粉用量 4 錢（明清一斤約 597g，一錢 3.73g，4 錢即 15g），臨床研粉與入湯劑劑量關系大約為 1∶3，相當於湯劑用量 45g，服法要求分二次服，每服也有 22.5g。我們研究過，大黃入湯劑無論怎麽後下，熱敏性成分都有不同程度的丟失。在這一點上（不能推演到所有成分）研粉服效用更強。更要提出的是，原方囑加黃酒，我們知道大黃、姜黃有些成分是醇溶性的，這些醇溶性成分水煎的溶出量極微，而研粉加酒服，可以充分保留這些成分，讓其到體內吸收、轉化，這與直接入湯劑是有差異的。由於中藥是多成分、多靶點、多途徑發揮作用，這些差異往往不為我們所註意、重視。現在可以用高效液相色譜、飛行時間質譜結合血清藥理，從譜效關系、代謝組學、藥動學等方面深入研究，但前提是與西藥研究相反，要先有臨床用藥經驗的基礎，所以，仝小林老師、黃飛劍和其他各位的臨床經驗分享很重要。仝小林：大黃之粉劑瀉下作用極強，1～3g 已經有很多慢性病患者反饋會造成腹瀉。所以，升降散中大黃粉 4 錢的劑量相當之大，非重癥溫病或瘟疫不敢用也。從瀉下角度講，湯劑大黃浪費很大。我們“973”項目由天津南開醫院牽頭，吳鹹中院士指導的研究：大承氣湯治療術後不全腸梗阻的量效研究，大劑量組大黃 60g/d，以便通或排氣為度，過度瀉下情況基本沒有。說明湯劑大黃和服散大黃在用藥劑量上差異甚大，給藥方式與用藥劑量和吸收關系極大。許運明：所以前人反復告誡我們：病輕，病重，最重，中病即止。不過改為湯劑用，大黃其他成分是否發揮了更好效用而避免了過度腹瀉？這也有可能，但是並沒有深入探究過。徐立鵬：酒炒大黃可能會增加瀉下功效。曾醫治 1 例 9 歲小兒便秘患者，用 0.5g 生大黃酒炒煮散，藥後大便即通，每日 2 次。仝小林：我用酒炒大黃多用於緩瀉，劑量在 3g 以上，多用 6～9g 方有瀉下作用。煮散可以節省 1/3～ 1/2 的藥材。（二）張仲景煎煮的“一煎”研究文謹：我們研究仲景法一煎效果好是指飲片加水量 30 倍以上（即采用仲景煎煮法，但處方用量小），但若換算成現在的 10～14 倍（即保持原來的煎煮法，但飲片處方劑量是原來的 3 倍），成分的煎出是接近 2～2.2 倍，但換算成加水量 8～10 倍時（即保持原來的煎煮法，處方劑量是 4.6 倍時），有效成分的煎出是 2～2.5 倍，也就是沒有成等倍量遞增。這也提示我們在臨床用藥時，煎煮方法是非常重要的，采用一煎還是兩煎需綜合考慮。仝小林：雖說常規的兩煎法有效成分溶出較多，但我個人還是比較喜歡仲景的一次煎服法。煎煮中藥，了解藥，才能把握藥，開好藥。（三）藥材分類煮散探討許運明：許多藥煮散的確可節省藥材，但需註意的是全都煮散也有問題。比如有的藥含澱粉過多，煮散會導致糊化，影響有效成分從細胞內溶出。有研究認為甚至會影響體內的吸收利用，所以，中藥飲片的片形、厚薄、粒度大小也有講究。文謹：我們考察的結果，根及根莖類 80%以上適合，種子與果實也適宜，動物貝殼類、骨甲類、礦物類適宜，皮類、藤木類宜制成煮散規範其規格。大多數花和葉質地輕薄成分易於煎出，可不用制成煮散。許運明：煮散還需考慮：①粉碎粒度，不同品種直徑多大恰當？細粉率控制在什麽範圍？②過濾問題，傳統是用濾網（篩），家庭和醫院藥罐式煎煮無法用離心機或者膜過濾。若直徑過小，細粉率過高，煎煮的藥液混雜了較多藥渣粉體或其他物質難以過濾，除影響口感外，有無安全性問題？是否影響體內代謝？文謹：首先對於植物藥來說散劑不能過細，因為我們研究的結果是在加入一定量水後，細粉和粗粉煎出的成分量無明顯差異，我們初步得到的粒度是 10～ 80 目之間，當然個別藥味根據其質地結構的不同，粒度範圍會窄一些。我們在煎煮過濾時采用絹布，不會有過多的藥渣濾出，同時還可采用濾紙袋包煎的方式。在做質量評價方法時，根據《藥典》要求制定相應的質量標準。在做飲片與煮散劑量對比時，我們首先采用指標成分測定，其次結合指紋圖譜，並進行藥效實驗，對有毒藥材會進行安全性評價。當然下一步更應該結合臨床，這樣系統化的研究對煮散的推廣和應用是必要的。仝小林：今天國家藥典委員會討論金銀花和山銀花，就是因為金銀花藥材緊缺。中藥材對療效的影響，甚至超過醫生水平的問題。煮散一來保持了湯劑的形式，二來節省藥材，三來節省能源。而且從宋以來煮散應用持續四百年之久，應把煮散劑型作為飲片的另一種新的劑型。（四）煮散的發展歷史何莉莎：2 000 年以來，經方的本源劑量傳承一直存在混亂，經方 1 兩究竟折合多少克，眾說紛紜，歷史上有 32 種答案之多。傅延齡團隊通過文獻考證、經方藥物重量實測、經方本原煎煮提取、方藥臨床有效性和安全性等綜合邏輯考評，最終確定經方 1 兩約等於現代 13.8g，全面考證了經方 50 味常用中藥 2 000 年用量演變的歷史，繪制出流域圖，創造性地將方藥用量流域劃為大湯劑、煮散劑、小湯劑和新大湯劑四個階段。根據唐末、兩宋方藥用量驟然大幅下降的現象，提出了“方藥用量流大壩”的學術見解。文獻研究發現，宋代官府推行煮散以緩解藥材短缺的情況，這是方藥用量驟然大幅下降的主要原因。我們“973”項目開展了煮散研究，結果發現煮散確實能節約 1/3～1/2 的藥材，合理地解釋了“方藥用量流大壩”現象。由此延伸，我們申報了北京市科委重大課題，希望找到一條解決當今飲片不足問題的出路。所謂煮散劑是指將藥材粗顆粒與水共煮去渣取汁而制成的液體藥劑，屬於湯劑的範疇，也是中藥的傳統劑型之一。據文獻研究，中藥煮散劑源於先秦，定名於唐，鼎盛於宋，衰落於明清，有著深遠的歷史淵源。值得註意的是，由於煮散劑在宋代大為盛行，乃至一度取代傳統湯劑的運用，從而造成臨床方藥用量的大幅下降。（傅延齡老師考證）《傷寒論》中僅半夏散及湯、四逆散加薤白兩方采用煮散不去滓服。《金匱要略》中麻杏苡甘湯、防己黃芪湯、白虎加桂枝湯、抵當湯四方采用煮散去滓服，半夏幹姜散、薏苡附子敗醬散、風引湯 3 方采用煮散不去滓服。《千金要方》中以煮散命名的方劑計 16 首，分別為丹參牛膝煮散、續命煮散、（風痱除風）煮散、獨活煮散、防風煮散、遠誌煮散、丹參煮散、茯神煮散、安心煮散、紫石煮散（2 首）、瀉肺散煮散、屈伸煮散、茯神煮散、徐王煮散和褚澄漢防己煮散。上述煮散劑均是將藥物搗為粗散或切如豆大，煮散服用。宋代煮散劑的運用達到了極致，不論官修方書還是醫家私人撰寫的方書，無論古方還是時方，都大量采用了煮散劑型，甚至一度代替了傳統湯劑的使用。（以上均為傅延齡老師團隊考證結果）傅延齡老師團隊考證，宋政府推行煮散，將古方湯液一律“換湯為散”並由此盛行約 400 年，是導致方藥臨床用量大幅下降，與漢唐時期“大湯劑”發生劑量傳承斷層的關鍵原因。並對宋政府推行煮散進行了追根溯源的分析，指出當時政治、經濟、戰亂等是導致方藥用量下降的其他因素，明確了當今方藥臨床用量狀況是明清以來 500 多年普遍小劑量用藥的一種延續。通過文獻整理與研究發現：宋代政府推行煮散劑有其深刻的歷史背景，從湯劑至煮散盛行並非一日完成，而是經歷了唐末五代百余年的時間加上宋政府的大力推廣才得以普及。考察煮散劑盛行原因有以下幾方面：①戰亂頻繁、交通不便、人口增加，導致藥材供應短缺。②宋政府非常重視發展醫藥以實現其“仁政治國”，導致藥材需求增加。③煮散劑歷史由來已久，自唐末五代始醫界漸已流行。④政府相關醫藥機構的設置以及政府經營藥材的模式使得煮散劑得以迅速推廣。⑤宋代三大官修方書的編纂與推行使得書中所載煮散劑成為一種用藥規範而被迅速普及並逐漸達到鼎盛。（傅延齡老師考證）除了這些關鍵因素以外，還有一些原因也是經方劑量下降的推手：①宋明醫家認為古今之人體質不同，古強而今弱，今人藥物耐受性下降。②宋代程朱理學思潮的影響。③宋明以來用藥安全性受到越來越多的重視，醫家臨床用量較之以往更加謹慎。④宋明以來醫家多不自采藥，醫藥分離，醫家對藥物特性的認識遜於古人。⑤宋代以來醫學教育模式發生改變。⑥宋代以來由儒士業醫者逐漸增加，更重視醫理醫道的研究與創新，而對劑量的傳承研究不足。（傅延齡老師考證）綜上所述，煮散劑自唐末五代始由於戰亂、交通等原因應運而生，在經過了百余年時間的應用之後，至宋代統一全國，在政府的大力推廣之下得以普及，全面取代湯劑，又經過宋金元 400 余年的盛行，使得煮散劑的應用更加普及，這對藥物臨床用量的影響是巨大而深遠的。以至在明代逐漸恢復湯劑之後，藥物用量只是在原來煮散的基礎上有所提高，卻未能再恢復至仲景時期的湯劑用量水平。（傅延齡老師考證）（五）煮散面臨的問題仝小林：我們做煮散的研究，雖然是在做“973”項目文獻研究時受到了宋代煮散的啟發，但研究的真正動因和動力是市場需求。當代我們又遇到了和宋代類似的困境——藥源緊缺，以至於中藥材價格不斷攀升，假冒偽劣充斥市場，這一困局怎樣破？擴大種植嗎？怎樣走出困境？效仿宋朝政府，恢復宋代以來盛行了 400 年的煮散劑型或許是最佳路徑，這是我們研究煮散的真正動因也是最大的動力。作為“973”項目的副產品，我們和康美藥業聯合申報了北京市科委的重大項目，開展了煮散的研究。煮散起於漢唐，甚至更遠。唐末至五代十國逐漸興盛，至宋盛行延續到金元近 400 年，明清以來漸弱，現代中醫人已經陌生。煮散的應用有久遠的歷史和前人經驗，且有過政府推廣的先例，加上當今遇到了和宋代類似的困境：藥材短缺！歷史經驗值得研究，值得借鑒！科學研究，是螺旋式上升。宋代的煮散已經是歷史，我們今天的研究要建立在現代科學理論基礎上，把臨床常用 400 余種中藥，按照粗粉和飲片的折算進行研究，既要找出大類（如根、莖、葉、花，礦物藥、植物藥、動物藥，等等），又要研究細節；既要微觀，又要宏觀；既要藥學研究為先導，又要密切結合臨床研究。總之，現代煮散研究必須“借鑒宋代，創新未來”。恢復宋代煮散需臨床和實驗相結合。各科醫生們獨立的實踐是有歷史傳承的，《太平惠民和劑局方》《聖濟總錄》《普濟方》就是參考教材，宋金元醫家的醫案就是臨床紀錄。只有臨床醫生普遍對煮散這種傳統劑型有了使用體會和經驗，加上藥學的跟進、政府的推動，才有可能使煮散成為和飲片、顆粒劑並列的一種劑型。恢復煮散，意義重大，前景光明！它是解決當今中藥諸多矛盾和問題的真正突破點，可以大大緩解藥材緊缺的矛盾，可以使藥材的價格大幅度下降，可以節省煎煮時間。藥學上研究跟進，抓大放小；臨床上農村包圍城市，從我做起，應當是推動煮散的基本策略。為實現這一目標，我們要大力開展科普宣傳，尤其是讓大家了解到煮散劑型是降低藥材價格、緩解供需矛盾的一個很有效辦法。煮散有悠久的歷史，恢復煮散是在繼承中發展。趙林華：各位老師好，當今藥材需求量大，藥材資源緊缺，質量參差不齊，煮散的研究和推廣是必要的。提一點建議供參考：①能否通過煮散研究提供各種藥材需打碎的粒度、煮散時間，從而制定一系列標準，解決根莖葉類、礦石類，如牡蠣等中藥需煮多久的問題。②是否可以考慮先在醫院藥劑科試點配備打粉機，患者可以選擇打粉，只要付一些加工費即可。對代煎的患者可提供煮散服務。③煮散研究結果對臨床醫生和老百姓的推廣和科普很重要，越來越多的臨床醫生的參與和實踐才會產生節約藥源的社會效益。 ④在研究和實踐的基礎上，企業可推出符合質量規範和標準的每種中藥的煮散劑型。許運明：中藥配方顆粒，通俗地說就是將單味中藥飲片遵循傳統湯劑習慣煎煮，去渣脫水，最後形成的顆粒狀中藥。它與成藥不同，一是提取過程仿湯劑只能用水為溶媒；二是必須和湯劑一樣將水煎的所有成分都富集起來，不得選擇性地只提取某一種或幾種成分，更不得添加其他成分。即它的物質基礎必須和傳統湯劑完全一致。正因如此，它是不需要做臨床有效性和安全性評價的（它從原料、用量、制備方式完全就是飲片湯劑的另一形式，其有效性和安全性方面老袓宗做了幾千年）。這一點比中成藥討了巧，但同時監管者對原料、炮制、制備過程要求極嚴，一切以傳統飲片煎煮的“標準煎”為對照。因此，每一味藥都要做出藥材標準、飲片標準、湯劑標準、配方顆粒成品標準，其成分的構成、含量要與“標準煎劑”一致，每味藥煎煮的“得率”必須嚴格控制上下限。配方顆粒的功夫主要下在三方面：①原料：強調道地藥材，有嚴格的質量檢測（其儀器設備、鑒定、檢測技術與飲片廠不可同日而語），且不斷培育種植基地，使質量有穩定性、可追溯性，對重金屬、黃曲黴素、農殘、二氧化硫全都嚴格控制。②制備工藝：在遵循中醫藥傳統理論的前提下，通過反復細致的研究，使各種工藝參數達到最合理，並慎重應用新技術。③質量標準：通過顯微、常規理化、薄層、高效液相、氣相、質譜、 ICP-MS 等做鑒別、含量測定、特征圖譜。仝小林：我有幾個一直想不通的問題，請教許老師：①湯劑煎煮可能不充分，浪費藥材，但免煎顆粒應當不存在這個問題，為什麽免煎顆粒的用量是和飲片一對一等量直接折算？是否做過每味藥材飲片和顆粒劑的對比？②不易煎透的藥物，如礦物類和某些動物類、植物類藥物顆粒劑如何？③某些不宜煎煮宜服散的藥材怎樣處理？④作為一個新的劑型，在沒有與湯劑對比的臨床數據支撐下直接上市，為什麽藥監局會批準呢？⑤免煎劑的藥價比飲片能高多少？如果煮散能大大降低藥費，可能是顆粒劑做不到的。許運明：兩者並行不悖，各有不同的需求人群。費用問題，如果煮散用飲片三分之一量被認可，配方顆粒投料也可改用三分之一量，則配方顆粒成品價格也可大大降低，同時也節省了藥材。仝小林：顆粒劑是大工業生產，不存在煎煮不充分的問題，或者說可以解決飲片家庭煎煮不充分的藥材浪費問題，但是價錢相對飲片較貴。既然顆粒劑煎煮充分，但在使用時又和飲片等量換算，這個裏面是不是有問題？可能是顆粒劑“藥效”大於飲片。制成煮散時打碎飲片的成本如何？是否要研制小型家用打散機？或許自己打更能降低成本？許運明：配方顆粒有個規定：工藝必須以飲片標準湯劑為對照。所以它做到了標準化、規範化，但由於這條規定並未像早期期望的那樣節省藥材，這也是它不同於成藥的地方。周源：謝謝老師的答疑，我覺得研究湯劑的回歸同樣重要。湯劑的回歸是否還有其他的原因？這個不弄清楚，我們即使用散劑取代了湯劑，那三十年以後呢？沒準中藥產量和質量上來了，人口減少了，湯藥還是回歸了，那我們研究的時效性就太低了。或者我們 20 年還沒弄清楚，中藥的市場發生了根本變化又怎麽辦？所以湯藥回歸是否有更深層次的原因需要研究？仝小林：我們團隊劉啟華老師領導的藥學組已經證實了打粗粉可以節省藥材（根莖類約省 1/3～1/2）。顆粒劑效果好的原因——有效成分含量高！因為顆粒劑是大工業生產，煎煮充分。還有一點我個人的體會和大家分享，顆粒劑受傳統中醫最大的詬病是沒有同煎的過程，代表不了湯劑。所以，我讓患者在服藥前，在咖啡壺裏煎煮 5 分鐘就可以了！第四章中醫臨證經驗發微一、哮喘臨證經驗談【醫論精華點睛】仝小林論哮喘：哮喘應是寒為本，熱為標。我喜歡用三痹湯治頑固性哮喘，簡言之，頑固性哮喘是典型的臟腑風濕，用三痹湯意在此也，要始終不忘透邪。哮喘治法：沈年固哮，伏痰伏邪為其根基。伏痰老煉，益氣健脾化痰之六君子基礎上，需動痰、引痰、溫痰，伏痰方出。動痰止痙散；引痰葶藶、蘇子；溫痰桂枝、幹姜；伏痰三痹湯。伏邪固深，需透邪外出方能斷除病根，三痹湯逐伏邪。至於平喘止喘，皆應急之法，急性發作期可用，僅此斷難祛根。【醫論現場再現】黃飛劍：胃食管反流導致的哮喘，病機在於脾胃的虛寒、腸胃的濕瘀，從而導致清氣不升，濁氣不降，而引發食管炎癥，成為反流性哮喘。逄冰：患者，女，16 歲，學生。昏厥兩個半小時來診。兩小時前胃脘疼痛，手不敢觸，呼吸急促淺表，繼而倒地不語，張口呼吸，意識清楚，雙眼緊閉，面色潮紅，手呈雞爪樣痙攣，四肢不溫，呼吸 42 次/min，肌腱反射正常，眼球活動良好，指尖溫度 25.l℃。診為癔癥性昏厥。當即給予地西泮 10mg 肌註，未見好轉，改用屏氣法治療。囑家屬按住患者四肢，醫者右手拇指按壓人中穴，其余指將下頜擡起，勿使張口呼吸，屏氣約 1 分鐘，至患者面色稍見發紺，眼淚流出時松手。患者長出一口氣，當即手痙攣停止，呼吸轉平，揉按雙側內關穴，約 10 分鐘，手心汗出轉暖，指溫復常（30.7℃）而愈。仝小林：逄冰發的這個病例，是我 1986 年治的。因考試緊張誘發癔癥性喘證。換氣過度，二氧化碳排出過多，出現呼吸性堿中毒，引起抽搐和暈厥。屏氣約 1 分鐘，抽搐消失。陳良：何為外傷型和職業型哮喘？趙昱：職業型哮喘：由於職業原因，吸入或接觸某些物質引起的哮喘病稱為職業型哮喘。此型患者常有一定的家族或患者本人的過敏史，常見的變應原有：棉花細塵、山藥粉、蘑菇孢子、蠶蛾的粉塵、某些洗滌劑及某些工廠的刺激性氣體、藥品等。這些能誘發哮喘的物質大都有以下特點：①粉塵細小，易被吸入。 ②本身具有較強的刺激性或抗原性。疾病早期遠離誘發環境常可使發作緩解，再進入同樣環境又會引起哮喘發作。此型發病機制甚為復雜，許多問題尚在研究中。黃飛劍：哮喘是多種炎癥共同導致的氣道高敏反應，多種炎癥是寒、濕、瘀的病理產物，頑痰老痰是久治不愈的產物。治喘總盯著痰不放，哮喘永無寧日。我多年總結治療哮喘的基本方法和策略是：一是扶衛，二是祛寒，三是利濕，四是化瘀，五是健牌，六是扶陽。此六法適合各類型哮喘。因為“無濕不生痰，無寒不生飲，無郁不生瘀，無虛不生喘，此原理也”，僅供參考！地域不同，治療方法也不同，比如江、浙、滬地區的哮喘患者必須註重除濕，因為此地的患者喜食甜食、海鮮，加之空氣濕度偏大，所以除濕的力度必須大；西北的哮喘病患者，舌苔多呈黃膩苔，除濕的基礎上必須兼以養陰；華北地區，風沙極大，空氣幹燥，治療時必須解郁除濕排寒；東北患者，性子急，必須疏肝理氣，除濕排寒；雲、貴、川地區的患者，寒濕夾雜，濁氣密布，必須全面治之；湖南、湖北地區患者，寒濕瘀為主要病因，重點驅寒排濕化瘀，故兼而治之。痰濕已成為業內人士的習慣用語，實際上，無濕不生痰。歷代醫家論述哮喘病的病因病機都是對的，但不全面，比如脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之根等論述不夠全面，因為肺、脾、腎也是寒濕瘀的受累臟腑，濕是痰的父親，虛是痰的母親，氣管是哮與喘的載體。哮喘病十喘九寒濕一瘀，沒有真正意義上的熱喘，只有病理上的熱喘，寒生飲，濕生痰、生瘀，瘀生熱，病理性熱也。醫聖張仲景說：病痰飲者當以溫藥和之。仝小林：飛劍的說法，應是寒為本，熱為標。我喜歡用三痹湯治頑固性哮喘，簡言之，頑固性哮喘是典型的臟腑風濕，用三痹湯意在此也，要始終不忘透邪。哮喘治法：沈年固哮，伏痰伏邪為其根基。伏痰老煉，益氣健脾化痰之六君子基礎上，需動痰、引痰、溫痰，伏痰方出。動痰止痙散：引痰葶藶、蘇子；溫痰桂枝、幹姜。伏邪固深，需透邪外出方能斷除病根，三痹湯逐伏邪。至於平喘止喘，皆應急之法，急性發作期可用，僅此斷難祛根。陳良：老師，葶藶子、蘇子不是瀉肺平喘降氣的嗎？為什麽能夠引痰呢？仝小林：引痰一定要開肺氣。我對引伏痰外出，特別重視。上世紀八十年代中期，我曾治一位 80 多歲的大廚師，咳喘 60 多年，每天晚上痰盂要吐上小半盆。我看他時，夜間不能平臥，喉中帶水雞聲。我用射幹麻黃湯為基礎方加葶藶大棗瀉肺湯治療，葶藶子 60g，全蠍粉、蜈蚣粉各 1.5g（沖服），藥後，患者吐出一堆成塊的老痰，之後痰喘大減。只是每年春秋，吃藥調理，一直活到 95 歲去世。所以，引伏痰出來很重要。飛劍，你認為哮喘治療的難點是什麽？如何治療呢？黃飛劍：治療哮喘的難點在於必須審因精確，比如胃食管反流哮喘，病竈在支氣管，病原在脾胃，根源在寒濕瘀。有的專家學者說：胃食管反流性哮喘，占哮喘的 25%。但根據我臨床經驗的總結，此類型哮喘，不到哮喘病的 1%。治療哮喘病的基本方法，就是排除脾胃腸的寒濕瘀，使清氣上升，濁氣下降，不專治哮喘而哮喘自愈。年老體虛者，黃芪建中湯加二陳湯佐炮姜 6g，輕者 1 月左右即愈，重者 3 月愈。此類哮喘，是哮喘中較易治愈的類型。仝小林：飛劍，你很善於用獨活寄生湯治療哮喘。為什麽？黃飛劍：獨活寄生湯針對風寒、風濕所致的哮喘證，相當於西醫的過敏性哮喘。寒濕瘀阻型在獨活寄生湯的基礎上，著重健脾化瘀，佐用血府逐瘀湯。沈仕偉：黃師兄，想請問一下，您風寒、寒濕選用獨活寄生湯，緣由是什麽？與小青龍湯的應用區別是什麽呢？黃飛劍：獨活寄生湯除寒除濕力度大於小青龍湯。根據我幾十年的治療哮喘經驗總結如下：①風寒型、寒濕型哮喘占 90%左右。②遺傳型占少兒哮喘的 60% 左右。③寒濕瘀阻型占重癥哮喘的 70%。④外傷型哮喘占比不大。⑤職業型哮喘占 2%。⑥腫瘤導致的哮喘比例不到 1%。過敏性哮喘分兒童期、少年期、青年期、中年期、老年期。各期治愈時間各不相同，兒童：一般輕者 1 個月，中度 2 個月左右，重者 3 個月左右，先天不足者 4 個月左右；少年：在兒童基礎上加半個月到 1 個月左右可治愈；青年期：重者，一般 6 個月左右；中年期：輕者 6 個月左右，中度者 9 個月左右，重者 10 個月左右，出現肺氣腫需 1 年多。老年：約 35%的治愈率，重者可減輕癥狀，改善生活質量。所謂過敏性哮喘其實就是正氣不足、邪氣壅盛所致，扶陽驅寒利濕是改變過敏性疾病的唯一途徑，包括蕁麻疹、濕疹、過敏性鼻炎在內，除此無他法也。過敏性哮喘治療常用：黃芪建中湯、二陳湯、獨活寄生湯、小青龍湯、羌活勝濕湯等方劑綜合加減使用。藥物劑量則根據發病程度來定，比如小兒用量小，中老年用量需大，君藥量需大，臣藥、佐藥量需小。醫案 1：劉某，女，12 歲。8 歲時由於淋雨，回家後感冒發燒，家人又給冰飲料喝，第二天突發哮喘，經多家醫院治療來診，診見面黃肌瘦，形體瘦小，舌苔薄膩，家人主訴一年四季感涼受寒後經常發病，據證診為寒濕型哮喘，用獨活寄生湯、黃芪建中湯、二陳湯加減使用，7 劑後，哮喘急性期得到控制，又經 3 個月服藥，至今未發。黃芪用量 20g，獨活 15g，陳皮 9g，茯苓 30g。醫案 2：張某，男，58 歲。哮喘病史 40 年，長期靠激素控制癥狀，每年冬天在醫院住半年，2001 年 5 月份來診，方用黃芪建中湯、二陳湯、獨活寄生湯、龜鹿補腎湯加減，患者重度咳嗽期在基礎方上重用炙黃芪 30g，炙紫菀 30g，炙款冬花 15g，炙淫羊藿 30g，炙百部 15g，生黃芪 30g，7 劑藥後，咳嗽基本治愈。其中健脾胃藥物：陳皮 15g，茯苓 60g；補腎藥物：補骨脂 30g，鹿角霜 30g，熟地黃 30g，金蕎麥 30g，山茱萸 60g。治療 3 個月後，哮鳴音已消失，飲食大增，精神明顯好轉。經 1 年半的治療，現在仍然堅持工作，身體健康，哮喘未發。醫案 3：張某，湖北人，女，47 歲。1997 年 5 月初診，患哮喘病 27 年，每到冬季癥狀加重，久治效微，用炙黃芪 30g，生黃芪 30g，黨參 15g，桂枝 15g，陳皮 15g，茯苓 60g，杏仁 9g，橘紅 15g，羌活 9g，獨活 20g，細辛 3g，秦艽 20g，白芍 30g，補骨脂 30g，生薏苡仁 30g，熟地黃 30g，僵蠶 9g，蘇子 15g，瓜蔞 30g，炙紫菀 30g，7 劑後臨床治愈。此患者經 14 個月治療至今未發。黃飛劍：老年哮喘證的主要分型： ①氣血兩虛型：黃芪 30g，黨參 15g，當歸 15g，丹參 30g，大腹皮 15g，佛手 15g，焦檳榔 9g，香附 10g，生白術 15g，炒白術 15g，熟地黃 30g，胡桃仁 15g，補骨脂 20g，瓜蔞 30g，薤白 15g，桃仁 10g，五味子 10g，懷牛膝 30g。 ②氣滯血瘀型：黃芪 60g，黨參 20g，陳皮 9g，柴胡 9g，炒白芍 10g，丹參 30g，桃仁 15g，三棱 10g，莪術 10g，杏仁 15g，化橘紅 15g，熟地黃 60g，炒白術 30g，炒蒼術 20g，生薏苡仁 60g，茯苓 60g，威靈仙 15g，雞血藤 30g，炒雞內金 10g。 ③寒濕阻絡型：黃芪 30～60～90g，黨參 10～ 20～30g，當歸 10～20～30g，丹參 30g，羌活 15～ 25～60g，獨活 20～30g，生薏苡仁 30～60～90g，茯苓 30～60～90～120～200g，佩蘭 15～20g，桂枝 10～20～30g，威靈仙 10～20g，萊菔子 10～15g，蘇子 10～15g，大腹皮 10～15g，熟地黃 30g，山茱萸 30～90g，煆瓦楞子 10～20g，黃柏炭 10～20g，秦艽 15g，細辛 3g，徐長卿 15～30g。 ④混合型慢性阻塞性肺疾病的處方：黃芪 30～ 90g，黨參 15～45g，當歸 15～30g，丹參 30g，赤芍 30～60g，生薏苡仁 30～90g，茯苓 120～240g，瓜蔞 30～60g，薤白 15g，杏仁 15g，橘紅 15g，陳皮 15g，藿香 15～30g，佩蘭 15g，辛夷花 10～20 （包煎）g，炒白術 30～60g，熟地黃 30～60g，補骨脂 20～30g，土鱉蟲 9～15g，僵蠶 9～15g，地龍 15～20g，酸棗仁 10～20g，柏子仁 10～15g，黃柏炭 10～15g，大黃炭 6～10g，血余炭 10～15g，山茱萸 60～90～120g，野蕎麥 30～40～50g，炙遠誌 10～15g，蜈蚣 1～2 條。老年慢性阻塞性肺疾病咳嗽重者處方：炙黃芪 30～60g，炙紫菀 30～60g，炙枇杷葉 20～30g，炙款冬花 20～30g，炙百部 10～15g，瓜蔞 30g，薤白 15g，桂枝 15～30g，佩蘭 15g，大腹皮 15g，茜草 30g，旋覆花 15g，香附 15g，山藥 30g，山茱萸 30～ 90g，野蕎麥 30～60g，白芷 20～30g，蜈蚣 1～2 條，僵蠶 9g，土鱉蟲 9～10g，生白術 15～30g，炒白術 15～30g，蒼術 15～20g，生薏苡仁 90g，茯苓 60～ 120g，熟地黃 30～60g，胡桃仁 20～40g，懷牛膝 20～30g，蘇子 15g，酸棗仁 15～30g，柏子仁 10～ 15g，炙遠誌 10～15g，雞血藤 30g。宋坪：過敏性哮喘小兒多見，小兒乃純陽之體，用溫陽效果好嗎？黃飛劍：小兒純陽之體是對的，但小兒也是最易受寒濕侵襲的弱勢群體，加之大量食入冰飲冰食，純陽之體也無法再純。另有一部分小兒哮喘純屬遺傳，治法各異。仝小林：飛劍，你對用蛤蚧治喘，體會如何？黃飛劍：弟子早年對蛤蚧曾有研究，此藥補氣不如黃芪、黨參，壯筋骨不如鹿角霜、補骨脂，平喘不如炙黃芪、炙紫菀，化痰不如瓜蔞、薤白。沈仕偉：急性發作期您一般采用什麽方治療？黃飛劍：急者治標，用五炙湯（炙黃芪、炙紫菀、炙枇杷葉、炙款冬花、炙百部），百發百中。蜂蜜含蜂毒，能麻痹支氣管，達到平喘作用。黃芪可以補氣，炙後可以直補肺氣；紫菀有平喘化痰的作用；枇杷葉協助紫菀平喘；款冬花有消炎敗病毒的療效；百部原本有止咳的作用，所以解痙化痰平喘，治急癥者效佳。鄭俊謙：個人經驗過敏性哮喘在辨證施治的基礎上，炙麻黃是不可缺少的。周源：鄭老師，能否講講您用麻黃治療哮喘的配伍經驗？麻黃一般全程使用嗎？鄭俊謙：麻黃一定用炙麻黃，可加強潤肺平喘之功，射幹、杏仁、炒白果、生甘草、鉤藤是必用的，而且貫穿在整個過程中，小兒哮喘發作時汗本多，故而去桂枝，用炙麻黃著重宣肺潤肺平喘，加炒白果及五味子以宣肺平喘，不致汗脫。小青龍湯在治療小兒哮喘發作期療效很好，建議去桂枝加地龍、炙蘇子、鉤藤、炒白果、紫石英。過敏性哮喘加防風、烏梅、五味子，偏寒加細辛、幹姜，偏熱加地龍、桑白皮、地骨皮，兼有高熱加生石膏，成人病久加補骨脂、沙苑子，危癥加附子、幹姜、紅參。必用鉤藤，是恩師劉弼臣教授所授鎮痙助平喘之法。鉤藤鎮痙助麻黃定喘，還可以加紫石英鎮心定痙攣，達到定喘之功。嬰幼兒 8g，兒童可用 10g，成人可用 30～50g，未見明顯不良反應，註意不需後下。仝小林：鄭老師談到治喘喜用麻黃，我很贊同。炙麻黃平喘，用量宜大，3～6 歲兒童，我們“973”天津課題組，大劑量組用到 9g，無明顯不良反應，且療效很好。我曾治一 3 歲兒童哮喘發作，在兒童醫院用霧化、氨茶堿仍控制不了，我用炙麻黃 12g，3 小時完全平喘。射幹麻黃湯是治療變異性哮喘的效方。變異性哮喘，是一種特殊類型的哮喘，以咳而不喘為其特點，持續時間較長，按咳嗽或抗菌治療久治無效。我治療此病，常在射幹麻黃湯基礎上，加葶藶子 30g，蘇子 9g。其中，炙麻黃 6～9g，五味子 9～15g，炙紫菀、炙款冬花各 30g。一般 3 劑左右咳大減，1 周左右治愈。請逄冰發一個我用射幹麻黃湯治療哮喘的病例。逄冰：醫案 1：射幹麻黃湯治療支氣管哮喘。患者，女，48 歲。主訴：持續性咳嗽伴喘憋 10 余年，加重 1 個月。10 年前出現持續咳喘 2 月余，診斷為支氣管哮喘，經治療後好轉，每年間斷發作 3～4 次，2009 年輸液後出現“藥物性肝炎”，肝區疼痛，經 1 個月保肝治療，現肝功能基本正常。刻下癥：氣短咳嗽，遇冷空氣加重，時有肝區不適及頭暈，陣發性烘熱汗出，心煩心悸，乏力，眠差，二便調。既往史：藥物性肝炎 1 年。舌脈：脈浮偏數，苔黃稍厚。處方：射幹 15g，炙麻黃 12g，炙紫菀 30g，炙款冬花 30g，五味子 15g，蘇子 9g，葶藶子 30g，前胡 30g。醫案 2：射幹麻黃湯加減治療變異性哮喘。患者，女，50 歲。2009 年 11 月 5 日初診。患者於 7 月初患感冒，經治療後鼻塞、流涕、咽痛等癥狀 1 周內消失，僅余咳嗽、咳痰，又因與家人生氣咳嗽加重，遍服中西藥均無顯著療效，遂來就診。刻下癥：咳嗽為陣發性嗆咳，每日幾十次，尤以晨起、睡前痙攣性咳嗽為重，伴咽癢如針刺樣，癢甚難忍，痰多清稀。舌淡紅，苔白黃，脈沈弦。診斷為咳嗽。辨證：肺氣上逆，肝氣郁滯。治法：宣肺平喘。處方：射幹麻黃湯合過敏煎加減。方藥：北射幹 12g，炙麻黃 6g，五味子 9g，化橘紅 30g，黃芩 15g，地龍 30g，柴胡 9g，枳實 12g，白芍 30g，銀柴胡 9g，防風 9g，甘草 9g。5 劑，水煎服，每日 1 劑，分 2 次口服。患者服 5 劑藥後，嗆咳明顯減輕，咳嗽次數和程度均好轉，咽癢好轉，上方去麻黃，加薄荷 6g（後下），繼服 7 劑，遂咳止病愈。張雪芹：老師用此方時，用過生麻黃嗎？原方麻黃用量大於射幹，老師您怎麽看？逄冰：生麻黃，發汗速，欲使汗出透，需加石膏，石膏發汗緩，但持久。仝老師治流行性出血熱、 SARS、重癥流感、急性風濕熱等，生麻黃常用 15～ 30g，石膏 30～120g，分 4～6 次服，既可保證安全性，又可保持較高血藥濃度，中病即減。炙麻黃，平喘效佳，可用於治療哮喘急性期，寒喘加射幹、紫菀、款冬花；熱喘加地龍、桑白皮、百部。肺熱咳喘，欲止其喘，仍可用麻黃，配以石膏。鄭俊謙：臨床小兒哮喘與成人不同，很少有腎虛不納氣的癥狀，多為伏痰，必須以宣肺化痰為主，痰祛則氣道自通。我門診來就診都是西醫不能治愈，也不能控制的哮喘患兒。西醫強調：營養、營養、再營養，鍛煉、鍛煉、再鍛煉，我的要求與之相反：休息、休息、再休息，清淡、清淡、再清淡。脾為生痰之源，清淡飲食，使脾之運化的負擔減輕，少生痰濕，休息使脾之運化功能得以加強。王蕾：我談一下咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）的西醫認識。本病是以嗜酸性粒細胞、肥大細胞的浸潤為主的慢性非特異炎癥，但其氣道炎癥嚴重程度及氣道高反應性通常較典型哮喘患者輕，而且 CVA 也可出現氣道重塑。控制不佳的 CVA 約有 60%～70%最終發展為典型性哮喘。目前西醫治療主要是支氣管舒張劑、糖皮質激素的吸入劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等。我用中藥治療 CVA 患者，癥狀改善後繼續用湯藥或中成藥補肺腎、化痰濁，隨訪中並沒有年年發病，也沒有進展到典型哮喘。仝小林：王蕾教授，哮喘的過敏類型，請您分析一下。王蕾：哮喘發病易感因素：特異質，性別；致病因素：室內變應原（塵蟎、蟑螂、動物皮屑和真菌），室外變應原，職業因素；誘發因素：呼吸道感染，出生時低體重，飲食，空氣汙染（室外汙染、室內汙染），吸煙（主動吸煙、被動吸煙）。發一個多位一體的病例大家看看。左某，56 歲。主因“咳喘反復發作 40 余年，加重 2 年余”來診，每於外感後加重，近 2 年發作頻繁。於外院診為：支氣管哮喘、變應性鼻炎、支氣管擴張、神經性皮炎。規律使用西替利嗪、沙美特羅替卡松粉吸入劑，間斷使用雷諾考特、茶堿緩釋劑、孟魯司特鈉。刻下癥：喘鳴陣陣，快走後加重，咳嗽陣作，遇風頻發，咳吐白黏痰，每日 30 余口，時有胸悶，夜間有憋醒，晨起噴嚏頻作，流清水涕，四肢、頸部散在片狀暗紅色角化斑片、瘙癢，口幹口苦，時有噯氣、泛酸，納可，大便通暢，眠差。查體：雙肺滿布哮鳴音，舌暗紅苔少，脈弦細。查變應原：樹++++，塵蟎++++，曲黴 +++ ，黴菌 +++ ，血嗜酸性粒細胞百分比： 12%～15%。西醫診斷：支氣管哮喘、變應性鼻炎、慢性阻塞性肺疾病。中醫診斷：哮病、鼻鼽。證型：肺熱壅盛、肝胃不和。治法：清肺化痰、清肝降胃。方藥：麻杏石甘湯合加味香蘇散加減：炙麻黃 8g，生石膏 30g（先），炒杏仁 12g（後），射幹 12g，葶藶子 15g（包），白芥子 9g，陳皮 12g，紫蘇梗 15g，萊菔子 15g，川芎 9g，姜半夏 9g，蘇子 15g，黃連 6g，吳茱萸 3g，白果 12g，辛夷 9g，地龍 12g，赤芍 12g，柴胡 12g，黃芩 15g。上方藥 14 劑，喘息減輕，已無泛酸，痰量仍較多，每日 20 余口，遇冷咳嗽，晨起噴嚏時作，氣短困倦、皮膚瘙癢，舌紅苔少，脈弦細。病機分析：取效不佳，另辟蹊徑。自幼年發病，久病難愈，必有伏飲，取其痰多、畏風表象，小青龍湯主之，其口幹、舌紅苔少，概因津不上呈故。治法：溫肺蠲飲、益氣通竅。方藥：炙麻黃 8g，姜半夏 9g，桂枝 9g，白芍 20g，五味子 9g，幹姜 6g，細辛 3g，射幹 12g，辛夷 9g，生黃芪 15g，防風炭 9g，生白術 15g，桑白皮 15g，紅小豆 30g，連翹 15g，茜草 12g，金銀花炭 15g，當歸炭 6g，北沙參 15g，白果 12g。服用上方後，患者痰量、涕量明顯減少，仍咳嗽時作，皮膚瘙癢，無口幹口苦，舌紅轉淡，脈弦細，癥候有減輕，無上火征象，守方更進。小青龍湯+玉屏風+麻黃連翹赤豆湯加減 1 月余。喘息漸平、無明顯活動受限，痰量減少，每日 5～8 口，無清涕，時有晨起噴嚏，次數明顯較前減少，皮損仍著，瘙癢減輕，舌質偏紅，苔薄白少津，脈弦象轉平。繼用上方，加強益腎固澀之力，如旱蓮草、女貞子、生杜仲、廣寄生、煆龍牡、補骨脂、酒黃精等更替加用，或加用丹參、莪術、三棱以活血通絡。在哮喘中，免疫居首，肺在現代免疫中的作用遠遠被低估；其次是神經、內分泌，哮喘患者中的心理因素也很關鍵。李艷：心理精神因素可能通過以下機制誘發哮喘：強烈的情緒變化作用於大腦皮層，大腦皮層興奮作用於下丘腦，通過迷走神經，促進乙酰膽堿釋放，引起支氣管平滑肌收縮、黏膜水腫；不良的精神刺激通過中樞神經系統，特別是下丘腦，幹擾機體正常免疫功能及影響機體對外界各種不良刺激反應的敏感性。有些哮喘患者有明顯人格特征，脾虛之人，思慮多，性格焦慮、恐懼，與哮喘發作後期互為因果。人格因素通常稱為心理特征，典型持續的情緒狀況通常與下丘腦-垂體-性腺軸關系密切。與情緒有關的哮喘，要評估性格特征和誘發因素，必要時要結合行為療法甚至家庭治療。心理因素或是因或是果，無論因果，都應引起重視。哮喘發作急性期西醫、中藥和針灸確實是重要的核心治療，但緩解期需要考慮心理因素。仝小林：所以，神經-內分泌-免疫網絡，是解釋哮喘發病機制的較好模型。我的體會，哮喘多與免疫失調相關。寒冷空氣過敏，類似於免疫蟄伏；花粉類過敏，類似於免疫乖戾；而久治不愈或先天不足之哮喘，類似於免疫低下。蟄伏者，給以陽光（祛風散寒除濕三痹湯）；乖戾者，施以和法（小柴胡類方）；低下者，補脾腎（濟生腎氣丸之類）。徐立鵬：我說一下灸法治療哮喘。彭靜山用五炷化膿灸治療慢性哮喘，可治愈，其機制值得思考。黃飛劍：灸法是治療哮喘患者外寒外濕的重要手段，配合內服湯藥，是可以根治哮喘的。仝小林：我對灸法治療頑固性哮喘很有興趣。過敏性鼻炎、哮喘等，灸法值得提倡。曾治一惡性淋巴瘤化療患者，化療後白細胞降至 1.7 × 109/L，囑其用買來的艾灸器，隔姜片灸神闕、關元、氣海、足三裏，每次 40 分鐘，15 次為 1 個療程，連做 6 個療程。灸後第 4 天，白細胞恢復正常。6 個療程結束後，20 多年的鼻炎好了，易感綜合征也好了。可見，灸法對虛寒性慢性鼻炎、易感綜合征、化療後均有效。這是我用灸法治療腫瘤免疫力低下的一個病例。我覺得沒有必要化膿灸。我指導了好多過敏性鼻炎患者（寒性的），在家裏灸，效果都很好，無須化膿。肺脾腎氣不足的哮喘患者，灸法是重要手段之一。只要能堅持灸上半年，必獲大效。沈仕偉：哮喘發作期：寒邪致哮：小青龍湯或射幹麻黃湯；寒濕致哮：獨活寄生湯；若寒邪化熱，小青龍加石膏湯，或定喘湯，痰多合蘇葶丸，色黃黏稠合葦莖湯，熱象明顯合涼膈散；頑哮：三痹湯加止痙散。穩定期：三痹湯、灸法（神闕、關元、足三裏）、腎氣丸合補中益氣丸（脾腎雙調），根據患者實際情況靈活選用。沈仕偉：寒邪所致哮喘，用小青龍湯還是射幹麻黃湯的問題，林華師姐有一段解釋，供大家參考：射幹麻黃湯、小青龍湯：兩方同屬解表化飲方劑，但前方主治風寒表證較輕，證屬痰飲郁結、肺氣上逆者，故於小青龍湯基礎上減桂、芍、草，加入祛痰利肺、止咳平喘之射幹、款冬花、紫菀等藥。可見小青龍湯治表為主，解表散寒之力大，射幹麻黃湯則治裏為主，下氣平喘之功強。臨床實際是小青龍湯、射幹麻黃湯對控制哮喘發作均有實效。哮喘，寒為本，而熱哮為寒化熱，故可采用小青龍湯加石膏，但臨床亦會見到熱象非常明顯，常表現為發熱、痰黃稠、苔黃膩、脈滑數的哮喘，小青龍中的桂枝幹姜恐怕不合適，便改為定喘湯，但定喘湯清內熱化痰的力量不夠，需要合蘇葶丸、葦莖湯、涼膈散等。頑哮，按王蕾老師的解釋：沒有發作與穩定之分，持續反復發作。持續性發作，實中或夾虛，故予三痹湯加止痙散（三痹湯為獨活寄生湯去寄生加黃芪和續斷；止痙散，即全蠍、蜈蚣各等份。）王蕾：我的理解，臨證時合方或是多法合用是最常見的。寒哮、熱哮多是發作期，治標；寒濕哮、心哮、肝哮、肺哮、頑哮等更是穩定期治本。二、感冒的分型論治探討【醫論精華點睛】仝小林論感冒：感冒起病，大致有三，曰太陽，曰衛分，曰腸胃。辨治要點：除惡寒發熱外，太陽則頭痛、身痛、關節疼痛；衛分則或見咽痛、或見咳喘；腸胃則或見嘔惡、或見泄瀉。太陽者麻黃桂枝，衛分者銀翹桑菊，腸胃者藿香正氣。故初起定位最為關鍵。今之感冒，合病常見，太陽兼衛分或腸胃，或俱見，治又當合病合方。【醫論現場再現】（一）外引伏邪與伏氣溫病仝小林：我在臨床上註意到，外引伏邪與伏氣溫病是兩種完全不同的情況。伏氣溫病，必定表現為以發熱為主癥，但伏氣不是伏邪。比如，急性胰腺炎可能就是甘油三酯過高引起，屬於伏氣溫病，但無表邪，亦無裏邪；再比如，急性膽囊炎可能就是吃油炸雞蛋引起，既無外邪，也無裏邪。這種可稱之為伏氣溫病。古人可能會解釋成原有邪氣伏於內，但實際情況未必。另一種情況是邪伏於內，已成疾病，每因外邪引發病情加重，比如，肺源性心臟病、風濕性心臟病、慢性腎小球腎炎等，一旦感冒，病情立即加重。此種，我稱之為外引伏邪。伏氣與伏邪，是兩個不同的概念。若是慢性扁桃體炎急性發作，當屬伏邪。一般下尿路感染不會發熱惡寒，但當屬外感。若是急性腎盂腎炎，發熱 38℃以上，惡寒很重，甚至加蓋被子還冷，最易與風寒感冒相混淆。逄冰：伏邪與伏氣：伏邪之病由外感，勁哮腎炎風心見；越是頑疾邪越深，有表無表透邪關。伏氣溫病類外感，慢感急作胰泌膽；但見表證無表邪，直搗巢穴莫仿觀。邪伏經絡開腠理，邪伏臟腑升降散。外感傳變與伏氣，初治手法地與天。故伏氣溫病的辨識至關重要。治伏氣，且莫為表證障眼可從營血入手，直搗其穴此治療之最緊要之處。外感法要：傷寒膀胱起督表，溫邪上受逆心包，濕溫嘔瀉中焦起，風寒濕痹肢節擾，瘟疫重在搜募原，伏氣直搗老穴巢。（摘自仝小林微博）彭智平：喻嘉言創“逆流挽舟法”就屬於外引伏邪嗎？仝小林：不是。逆流挽舟，是表邪入裏仍用解表，而使入裏之邪仍從表出，是一個新發的疾病，尚談不上伏邪。你們說，風濕性心臟病是伏邪為病嗎？慢性腎小球腎炎呢？老年慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病呢？這些伏邪，一遇到外引，病情就加重。所以本質上，外引就是要按照外邪來治。（二）感冒的病因病機朱向東：從臨床來看，風寒、風熱均是感受風寒外淫，但因風寒侵犯部位不同而有寒、熱之異。邪犯肌表易見風寒證；邪犯呼吸道易見風熱證，故冬季風熱證也很多見，春夏風寒證亦不少。其機制是風寒犯肌表，由於邪困遏衛陽，而不發生從化則表現為寒；因風寒犯呼吸道、裏陽抗風寒易從陽化熱，則表現為熱。從臨床上分析，很少見到受熱而感冒，三伏天也多因受涼而感；春天則乍熱乍寒，但皆因寒而病。仝小林：向東所說的感受，正提示我們需要重新認識風熱的病邪性質。邪屬寒還是熱？病屬寒還是熱？風熱證，是本熱？還是化熱？風熱的呼吸道癥狀，是邪使然？還是病位使然？朱向東：我理解感冒的外邪是寒邪。外熱不是邪，但外熱會使腠理開，然後寒從腠理入。如風和熱合犯表，腠理大開，再受寒，則易感冒。黃飛劍：所謂化熱實為病邪發展所致，化寒亦如此！風，原平性也，春夾溫，夏夾暑，秋夾躁，冬夾寒，地域不同而所夾病邪各異。在濕重的環境裏最易生病毒，太陰常常多寒。寒入陽弱，郁而化熱也。扁桃體炎多表現為咽痛、發熱惡寒，仍是寒郁化熱，純風熱，不夾邪，不襲機體。鄭俊謙：急性扁桃體炎發熱多為寒郁化熱，而單純性扁桃體炎多為內熱引起。（三）感冒的基本分型 1.風寒感冒仝小林：風寒感冒病位在頂焦，督脈、膀胱經之皮膚黏膜，葛根湯最合適。葛根湯輕可去實因無汗，有汗加葛無麻黃。風寒感冒，常常見咳，是人體自我保護的反應。 2.風熱感冒仝小林：風熱感冒病位在呼吸道（包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管），方用銀翹散或桑菊飲。辛涼藥清宣風熱，辛能發散，涼能清熱。我治急性化膿性扁桃體炎，銀翹散合五味消毒飲或合升降散。我的經驗，風寒感冒初起一般不用通腑，風熱感冒可以通腑，為什麽呢？風熱的病位在呼吸道，籠統可以說在肺。肺與大腸相表裏，通腑可以瀉熱。升降散即有此意，上下表裏，分消走勢。仝小林：慢性腎小球腎炎，常由於扁桃體發炎或感冒而加重。我最喜歡加升降散。逄冰：升降散，來源《傷暑全書》，清·楊栗山擴展用之，主治咽喉腫痛、大頭瘟等，按原方比例配制。病輕者，分 4 次服（用冷黃酒 1 杯，蜂蜜 5 錢，調勻冷服）；病重者，與 3 次服（黃酒 1 杯半，蜜 7 錢 5 分，調勻冷服）；最重者，分 2 次服（黃酒 2 杯，蜜 1 兩，調勻冷服）。要點：中病即止。我用此方，生大黃常用 1.5～6g/d，凡清陽不升，濁陰不降，表裏不和，交通不暢者，恒用之，每獲良效。《傷寒瘟疫條辨》：“是方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導，六法俱備，而方乃成。”“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰。一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣。”慢性腎炎蛋白尿、血尿，常因感染加重，尤其是咽喉壁充血、扁桃體紅腫化膿，這是因為邪伏腎絡，外邪勾起內邪，治之之法，必攘外安內。我常用升降散加味如金銀花、連翹、冬淩草等；水腫者，用麻黃加術湯；氣虛者，用玉屏風散補氣托邪。切勿見蛋白增多即固澀，見血尿加重即止血。（摘自仝小林微博）彭智平：升降散，治慢性腎炎合並扁桃體炎、反復感染、腎炎蛋白尿加重者，服之效佳。固下（消蛋白）必先清上（消炎癥）。用白僵蠶 6g，蟬蛻 3g，姜黃 9g，生大黃 12g，共研細末和勻，分 2～4 次沖服。僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰；一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消，有類青黴素之功效。郭允：升降散藥僅四味，其中僵蠶、蟬蛻祛風解痙、散風熱、宣肺氣，宣陽中之清陽；大黃、姜黃蕩積行瘀、清邪熱、解溫毒，降陰中之濁陰；又加黃酒為引，蜂蜜為導。兩兩相伍，一升一降，可使陽升陰降，內外通和，而溫病表裏三焦之熱全清。楊栗山雲： “名曰升降，亦（表裏）雙解之別名也。”（《寒溫條辨》）因之命名“升降散”。仝小林：慢性腎炎，常常由於反復感染的扁桃體或咽炎（所謂伏邪），伏於腎絡，釀毒損絡而成，所以透邪至關重要。仝小林：防風通聖丸，治療寒包火的郁熱證，常見於食積郁火之感冒。中醫所說的寒包火則是指上呼吸道感染。 3.暑濕感冒仝小林：暑濕感冒代表方是藿香正氣散合香薷飲，名二香湯。沈仕偉：香薷飲：治療陰暑。癥見惡寒發熱，腹痛吐瀉，頭重身痛，無汗，胸悶，舌苔白膩，脈浮。藿香正氣散：解表化濕，理氣和中。治外感風寒、內傷濕滯，癥見發熱惡寒，頭痛，胸膈滿悶，脘腹疼痛，惡心嘔吐，腸鳴泄瀉，舌苔白膩等。逄冰：感冒起病，大致有三，曰太陽，曰衛分，曰腸胃。其辨治要點：除惡寒發熱外，太陽則頭痛、身痛、關節疼痛；衛分則或見咽痛、或見咳喘；腸胃則或見嘔惡、或見泄瀉。太陽者麻黃桂枝，衛分者銀翹桑菊，腸胃者藿香正氣。故初起定位最為關鍵。今之感冒，合病常見，太陽兼衛分或腸胃，或俱見，治又當合病合方。感冒三字經：膀麻桂，衛銀桑，腸蘇連，胃藿香。同為表，合見常；單選一，雜合方。拘寒熱，立圍墻；理不明，寒溫僵。效即理，重臨床；雜合治，勿惶惶。註：①膀：足太陽膀胱經。②衛：衛分。③蘇連：蘇連飲。藿香：藿香正氣散。④寒溫僵：寒溫對立。感冒起病，主要三條途徑，均在黏膜。一是皮膚黏膜（太陽膀胱葛根湯證），二是呼吸道黏膜（肺衛之銀翹散證），三是胃腸道黏膜（胃腸型感冒藿香正氣散證），均為在表，故合病常見。既有頭痛身痛腰痛骨節疼痛，又有咽痛咳喘、腹瀉嘔惡。此時宜合病合方，我常在葛根湯基礎上加金銀花、連翹、藿香，多管齊下效佳。（摘自仝小林微博）（四）泌尿系感冒仝小林：泌尿系感冒相對少見。病位在泌尿系黏膜。下尿路感染，黏膜雖可以歸表，但是表現尿頻、尿急、尿痛癥狀，治療用清熱利濕之八正散，若歸於外感，似有所不妥。通常一般理解的外感，須用解表藥外散表邪。葛根湯、銀翹散、藿香正氣散均有散表之藥。八正散純為清熱利濕之品，雖亦屬表，但泌尿系感染引起的疾病，非表證，反復泌尿系感染或可歸於伏氣溫病的範疇。我治療急性腎盂腎炎，表現為高熱惡寒，仍用麻黃湯，但因為有尿頻、尿急、尿熱、尿痛等，必須合用八正散。為什麽用麻黃湯或葛根湯呢？加快退熱。但不用八正散，熱退復升，用之，則麻黃退熱在先，八正清熱通淋在後。沈仕偉：麻黃湯可能不是腎盂腎炎的治本之方，腎盂腎炎初起時有畏寒發熱之表證，可是體溫一旦上去惡寒便消失，這時候疾病的本質露出來了。惡寒發熱不過是表象，用了麻黃湯即便退了熱，但很快熱復起，有時八正可能也未必控制得住，得用到清瘟敗毒飲。仝小林：惡寒之癥，非常頑固，非感染控制，斷難因發表而消除。但合用麻黃，確可加速退熱。但治本之方，是八正散。八正散，上尿路、下尿路感染均可治療。但麻黃或葛根，只有急性腎盂腎炎發熱時，才有必要合用。清瘟敗毒飲，用於治療泌尿系感染發展到熱入毒血，機會很少。感冒和泌尿系感染，都有發熱，也有不發熱。而下尿路感染，很少發熱。所以，把泌尿系感染歸於下焦外感濕熱之邪。我在治療急性泌尿系感染上，八正散較少用，而是用《醫學心悟》的萆薢分清飲，用於治療白濁（下焦濕熱證），用鹽黃柏、苦參、蓮子心、土茯苓等，另一個是《丹溪心法》的萆薢分清飲，用於治療白濁（下焦虛寒證）。（五）虛人外感仝小林：虛人外感，最常見的就是易感綜合征，一年之內，感冒不斷。玉屏風散可用於感冒間歇期的治療，最常見的是桂枝加黃芪湯。教科書上的氣虛感冒用的是參蘇飲。參蘇飲裏，有二陳湯，偏化痰，用於老年慢性支氣管炎那種氣虛感冒比較合適。 1.陰虛感冒沈仕偉：陰虛外感，臨床較少見。陰虛津虧，感受外邪，津液不能作汗外出，表現為微惡風寒，少汗，身熱，手足心熱，頭昏心煩，口幹，幹咳少痰，鼻塞流涕，舌紅少苔，脈細數。治法為滋陰解表，方用加減葳蕤湯加減。臨床我遇到一個幹燥綜合征患者，有口幹、咽幹，舌紅無苔，外感癥狀，很自然認為是陰虛外感，用了加減葳蕤湯，結果外感癥狀一點未緩解，後來按風寒治，用了葛根湯才好的。醫案如下：患者，女，55 歲。2014 年 1 月 12 日初診，既往有幹燥綜合征病史，服用藥後控制尚平穩，近出現乏力，咽幹口幹，畏寒畏風，周身拘緊，面色晦暗，舌暗紅苔少，脈弱。因為患者幹燥綜合征，咽幹口幹，舌無苔，我初次考慮陰虛外感，根據陳老師的方藥滋陰加風藥（加減葳蕤湯思路）：桑葉 10g，荊芥 12g，防風 10g，杏仁 10g，連翹 10g，蘆根 10g，甘草 10g，百合 10g，太子參 15g，炮內金 15g，石斛 30g，玄參 30g，南沙參 30g，天冬 15g，白術 15g，麥冬 15g，知母 10g，黨參 10g，瓜蔞仁 20g，黃芪 30g，女貞子 20g，墨旱蓮 20g，3 劑。1 月 15 日二診：服藥後無效，諸癥同前，患者畏風寒，周身拘緊，面色晦暗，明顯陽虛外感，雖然患者口幹喜飲，仍然用葛根湯加附子：葛根 20g，麻黃 10g，桂枝 20g，白芍 20g，炙甘草 10g，生姜 10g，紅棗 10g，淡附子 10g，黨參 10g，2 劑。1 月 16 日服 1 劑，汗出，周身拘緊緩解，仍覺乏力，畏風，頭昏不適；第 2 劑服後，汗出，畏風畏寒、周身拘緊已不明顯，自覺乏力，頭暈，口幹無加重，舌暗紅苔少，脈略滑。仝小林：我認為提出陰虛感冒的意義，不在於風寒感冒，而在於風熱感冒。因為風熱感冒碰上陰虛體質，就怕幹柴烈火，要積極防範傷陰。如果陰虛之人患的是風寒感冒，那一定是按照風寒感冒治療，無須養陰、補陰。陰豈可驟補？汗豈可驟生？所以，我認為氣虛之風寒感冒，主以桂枝加黃芪湯。陰虛風熱感冒，銀翹散加麥冬、葳蕤，需從臨床實際出發。周毅德：臨床也可見陰虛感冒患者，主要是肺、胃、腎陰虛為主。辨證以外感主癥加舌脈為主，有時要舍證取脈，中醫內科方用加減葳蕤湯。不過臨床上曾經用過葳蕤湯治療陰虛感冒，效果不好。但是我覺得陰虛感冒應貫穿在其他感冒類型中，因為它包括了呼吸道、胃腸道、泌尿系的黏膜層，不能完全等同於風寒、風熱、暑濕感冒。沈仕偉：陰虛外感，當主要從外感治療，不過要防止傷陰，而書中的加減葳蕤湯，主力是養陰，並沒有針對外邪這個主要矛盾。其實老師用銀翹散加玉竹、麥冬更好，說明了陰虛外感不過是風熱感冒中的一個特殊類型罷了，特殊在素體陰虛。教材在陰虛感冒下特地提到一句：是陰虧津少，外受風熱，而不是風寒。 2.陽虛感冒仝小林：陽虛感冒，用麻黃附子細辛湯證或葛根加附子湯。但是麻黃附子細辛湯，因為細辛有很多人顧慮，不敢用到量，所以，推廣較難。沈仕偉：陽虛外感，教材方為再造散。再造散（源於《傷寒六書》）：黃芪 6g，人參 3g，桂枝 3g，甘草 1.5g，熟附子 3g，細辛 2g，羌活 3g，防風 3g，川芎 3g，煨生姜（3g）。再造散其實有麻黃附子細辛湯之意，不過是用羌活、防風替代了麻黃。三、咳嗽辨治體系探討【醫論精華點睛】仝小林對咳嗽的認識：急性外感咳嗽（病因有感冒、急性支氣管炎），臨床常見：①風寒襲肺，方藥：三拗湯合止嗽散，或者華蓋散。②風熱犯肺，方藥：桑菊飲。重則麻杏石甘湯。③溫燥傷肺，方藥：桑杏湯。重則清燥救肺湯。另有涼燥傷肺咳嗽，方取杏蘇散加減。慢性內傷咳嗽：胃咳（胃食管反流病）：寒用良附丸，熱用左金丸。咽咳（咽炎）：火郁升陽散火湯或升陽益胃湯。鼻咳（鼻竇滴流，屬於內傷還是外感，再討論）：寒飲用小青龍加蒼耳子、鵝不食草、辛夷。風邪未解兼痰：華蓋散合蘇葶丸合葦莖湯。【醫論現場再現】（一）中西匯通識咳嗽王強：咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，或伴有咳吐痰液，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲並見，難以截然分開，故以咳嗽並稱。辨證主要有：風寒、風熱、風燥、痰濕蘊肺、痰熱郁肺、肝火犯肺、肺陰虧耗。周毅德：肺主氣為五臟之華蓋，上連喉嚨，開竅於鼻，司呼吸，外合皮毛，直接與外界接觸，外邪侵肺，從口鼻或皮毛而入，肺衛受邪，肺氣失宣，清肅之令失常，則疾病滋生，阻塞氣道，故肺氣上逆引起咳嗽。仝小林：我給 SARS 起了一個名字，叫肺毒疫，病位在肺，病性為毒，病屬瘟疫，這就有指導治療的意義了。中醫之病名，一定是對病機、病位、病性，甚至病因的高度概括，具有對治法處方的指導意義。而純西醫病名，可作為診斷，不可指導治療。咳嗽，哪些是自我保護？哪些需要止咳？王強：空氣汙染、過敏物刺激應該是自我保護。咳嗽絕大多數都屬自我保護，但不一定都能保護得了，有些若不治療就會使病情進展，那就需要止咳等治療了。（二）咳嗽的病因辨析《內經》雲“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，《素問·咳論》指出：“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。”對於膀胱咳，認為與腹壓升高，盆底組織松弛有關，多見於產後婦女。腎為水之下源，肺為水之上源，腎盂腎炎患者應是下源之飲淩上源之肺而咳。比較常見的水氣淩心，是腎功能衰竭導致的。腎功能衰竭的水氣淩心時，可以見到腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。《素問·咳論》曰：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛…… 肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。”這裏的膽，是現代醫學的膽，但肝是中醫的肝，如百日咳、慢咳，有痙攣屬性，多是從風、從肝治療。所以，要把中醫病名的現代含義搞清楚，診斷才明確，治療針對性才強。肺源性心臟病、心功能衰竭或不全引起的咳粉紅色泡沫狀痰，與肺部於血有關。我們說的心咳，相當於支飲，喘咳腫臥難。懸飲嗽引脅痛即胸腔積液。為什麽咳嗽則輒已？一咳起來，脅下痛就受不了呢？其實兩脅下悶痛，常由於肺氣不舒。想一想，肝只有一側，而肺是兩側。宣肺是郁證的重要治法。《素問·至真要大論》曰： “諸氣[插圖]郁，皆屬於肺。”肺主氣，司呼吸。精神一郁，肺氣先閉，[插圖]悶郁悶、脅脹脘痞，由是而生。故治郁勿忘宣肺。麻黃、杏仁、葶藶子、蘇子，皆是宣肺之藥。唱歌，是宣肺開郁最有效的方法。斂肺息火則嗔滿俱平，鮮究暴怒氣炸肺；宣肺開郁則怨氣自消，怎奈脅脹總責肝。為什麽精神情緒壓抑，肺癌最多？我認為，肺癌高發的最主要病因，在於精神壓抑。當然，抽煙人另當別論。所以，我們治療肺癌，要特別註意開肺氣。（三）咳嗽的治療王蕾：針對咳嗽不同病位的治法：病在咽部的，或疏風，或散結，或宣透，或散郁火；病在氣管的，或化痰，或解痙，或散寒，或逐飲，或斂肺；病在肺實質的，或清熱，或豁痰，或化瘀。沈仕偉：咳嗽是一個癥狀，它與伴隨的其他癥狀和體征構成了證，證的基礎是病，病的產生由因。我們處方時，首先是選擇一個符合證的方子為骨架加減。加減的原則，首先是主癥，其次是指標，再次是誘因。比如：食積之咳嗽，第一步是選食積方：曲麥二陳湯；第二部是加減，癥狀如咳嗽劇烈，加百部、杏仁等，指標如支氣管提示炎癥，加桑白皮、黃芩等，誘因如咳嗽一旦伴有便秘即加重，加大黃等。所以，中醫內科的診療思維，可以歸納為四步：第一步：抓主癥；第二步：主癥的證候歸屬；第三步：證的疾病歸屬；第四步：查找病因或誘因。我有一張方子，我最早就是在醫院看咳嗽看出名的，包括鼻後滴流綜合征，特別是小孩，效果很好的，我的思路是從風、從痰論治，用的方子是華蓋散、蘇葶丸、葦莖湯加荊芥。仝小林：我們和西醫不同的是，西醫沒有證；我們和傳統中醫不同的是，所辨的病更加明確；我們和中西醫結合的不同是，他們是病下分證，以辨病為主；我們是證必歸病，以辨證為主。以證為向，以癥為靶，以病為參，以因為本。治病必求其本，但常常本非單一。抓主癥、辨證候、診疾病、找病因，是中醫臨證思維的四步。 1.鼻後滴流綜合征（鼻咳）張予：鼻後滴流綜合征是慢性咳嗽最常見的病因之一。因此，凡慢性咳嗽的患者都應考慮鼻後滴流綜合征的可能。另一方面，由於鼻後滴流綜合征涉及多種基礎疾病，其診斷主要根據病史、相關檢查和對特異性治療反應的綜合判斷。因而，我們在確定鼻後滴流綜合征診斷以前還應排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。王蕾：患者鼻後滴流的，既有清稀的涎液，也有質黏的，還有很多主訴只是感到咽部的異物感。除咳嗽、咳痰外，可有感冒表現：鼻塞、鼻腔分泌物增加，可有頻繁清嗓，咽後黏液附著，鼻後滴流感。過敏變應性鼻炎表現：鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現：黏液膿性或膿性涕，可有疼痛（面部疼痛、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應性咽炎以咽癢、陣發性刺激性咳嗽為主要特征。非變應性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。還有部分是局部附著產生的刺激，局部的慢性炎癥。張予：鼻涕辨證：①鼻涕多而清稀，色白或微黃，多屬風邪外犯。②涕清稀如水樣、量多，多為肺脾腎陽虛，失於溫化所致，可見於鼻鼽。③流涕日久，量多，或黏白或黏黃，鼻甲腫脹，多為肺脾氣虛，邪滯鼻竅。④流涕黃濁如膿，有臭味，多為膽經熱盛、上灼竇竅所致；若涕黃量多，為膽、脾二經濕熱所致，可見於鼻淵。咽部濾泡增生辨證：①咽部濾泡增生，色紅，散在而顆粒較小，咽幹者為陰虛火旺、虛火煉津所致。②咽部濾泡增生，色紅赤，腫痛甚者為肝膽火熱，或脾胃火熱蒸灼津液所致。③咽部濾泡增生，色紅赤，疼痛甚，咽部有腐物附著者，多為熱毒犯及咽部。仝小林：陰盛為飲陽盛痰，稠黏是熱沫清寒，燥少黏連咳不易，濕多易出風掉旋。鼻咳，我平常用小青龍加蒼耳子、鵝不食草、辛夷。張予：肺氣虛的我會加蒼、白術。若畏寒肢冷、遇寒加重者，可酌加防風、桂枝等；若鼻涕多者，可酌加半夏、薏苡仁等；若噴嚏、流清涕者，可酌加黃芪、白術、防風等。 2.咽咳逄冰：仝小林三味小方：冬淩草 3～6g、滁菊花 3～6g、麥冬 9～15g。功效：清咽潤喉。主治：慢性咽喉炎。辨證要點：咽咳（非氣管非咽喉之頻繁清嗓咳），咽幹，喜冷飲。治療要點：以上方泡水代茶，一日一壺，小口冷服，不宜過量；有平素咽火胃寒者，可加幹姜片，亦可配紅茶、普洱茶；胃熱者（喜冷飲）可配綠茶。這個小方，是治療咽咳的。王蕾：升陽益胃湯，用於慢性咽炎，脾虛濕熱，甚至是濕濁的，效果很好。個人經驗，肺為嬌臟，喜潤惡燥，肺氣宜通暢，故治療咳嗽調暢肺氣，杏仁、桔梗為佳，並加百合、玄參、麥冬等潤肺之品，正如升陽散火湯中西洋參之屬。仝小林：野生冬淩草，治咽咳特效，也是吸煙者防癌之要藥，每天 3g，與其他茶葉同泡即可，也可預防食管癌。 3.胃咳仝小林：胃咳的主方我喜歡用小半夏加茯苓湯合蘇連飲、枳術湯，寒可用良附丸；或者熱用左金，寒用反左金。無論左金、反左金，都是辛開苦降。調理胃腸病，我常讓患者服散，即將藥打成細粉，混勻，每次 3～9g，用溫水調服。一般在飯中或飯後服，既節省藥材，又可直接作用於胃腸，簡便效廉，如枳術湯、小半夏湯、六君子湯、平胃散等。小半夏湯，是和胃降逆止嘔之效方。我常用清半夏、生姜各 15～ 30g，嘔吐甚，加蘇連飲；胃脹加枳術湯；胃有振水聲加茯苓；反酸加煆瓦楞子；胃口差、大便幹，加大黃黃連瀉心湯；虛寒加理中。半夏，6～15g 和胃， 15～30g 止嘔，30～60g 安眠（胃不和則臥不安）。半夏消痰化濁要點：苔越厚腐膩，用量越大。仝小林：《醫宗金鑒》把咳嗽分為四型，其中有一個食積咳嗽，是否和我們說的胃咳有關聯？王蕾：應是胃咳的一種，食積咳嗽，可能兒童多見。食積生痰熱熏蒸，氣促痰壅咳嗽頻，便溏曲麥二陳治，便燥蘇葶滾痰攻。沈仕偉：胃咳，類似於反流性食管炎，主要是除了胃內容物，還有胃酸。胃酸病因，有寒有熱，治療各不同，熱用左金丸，寒可用香砂六君子或理中。 4.膀胱咳沈仕偉：膀胱咳主要是因咳嗽引起遺尿，膀胱括約肌松弛，可在治療咳嗽方子的基礎上加一些補腎氣收斂藥，如金櫻子、菟絲子等。王蕾：膀胱咳，三拗治咳為主，把水之上源的邪氣先透出去。久咳的，同時加益智仁、菟絲子。仝小林：我用淫羊藿治療膀胱咳，金水六君煎治療什麽咳？馬艷紅：金水六君煎治肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛，血氣不足，外受風寒，咳嗽嘔惡，喘逆多痰。加補腎收斂藥可以治療膀胱咳。 5.心咳仝小林：心因不能平臥，臥即引咳。心衰多用真武湯，重用葶藶子。 6.小兒咳鄭俊謙：咳嗽是小兒常見病。小兒咳嗽的外因病邪與成人區別不大，惟內傷生冷乳食乃重要內因。發病是因為感受外邪，肺氣不能清肅，氣逆為咳；護理不當，飲食失調，脾濕生痰，痰盛為嗽。《素問·咳論》雲：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”但小兒咳嗽仍在肺脾，脾為生痰之源，肺為貯痰之器。但根結在痰，肺氣得宣通，痰易咳出，痰稀能出則咳嗽平，痰多黏咳不出則發熱氣喘。痰為百病之源，更是咳嗽之源，萬不可見咳止咳，必須在宣通的基礎上，加消食化痰潤便之品（肺與大腸相表裏），當然忌生冷、葷腥、甜黏，方可萬全。 7.風寒咳嗽仝小林：風寒咳嗽的核心病機是風寒束肺，肺氣失宣。我常在三拗湯基礎上，加前百蘇藶湯。我用葶藶子是宣肺，用蘇子是降氣。一般前胡 15g，百部 30g，百部治咳作用很強，屬靶藥。蘇子 15g，葶藶子 15g，再加生甘草 30g，止咳。周毅德：散風熱：蟬蛻，牛蒡子，僵蠶；利咽喉：山豆根，射幹，錦燈籠；清肺絡：魚腥草，白花蛇舌草，黃芩；降肺氣：蘇子，枳殼，桑白皮，葶藶子，還可以加一些潤藥：紫菀，百部，冬瓜仁。 8.風熱咳嗽仝小林：我們接著討論風熱咳嗽。風熱咳嗽的核心病機是風熱犯肺，肺失清肅。風熱主要是病證，但在特殊季節也有風熱之邪。基本治則：疏散風邪，宣散郁熱。朱向東：風熱應是病證。因為此熱不是外來，夏天很熱但很少見到咳嗽。咳嗽多見於冬季，而冬天寒為主氣，所以，風熱咳嗽的因是風寒，證是風熱，熱的來源為內熱、郁熱、積熱、瘀熱、陽氣。王蕾：建議風熱咳，在疏風清熱、宣肺止咳同時，加用沙參、玉竹等潤肺藥物，防止燥熱傷肺。升降散中，常以郁金易姜黃，加強理氣寬胸作用。另外，患者咽癢明顯時，可以加入一些風藥，如荊芥、防風、白芷等。仝小林：清宣潤收，是治療風熱咳嗽的大法。清解郁熱，宣散風邪，養陰潤肺，斂肺止咳。銀翹散、桑菊飲，主要是治療溫病初期，不限於風熱感冒。我常用升降散加前百蘇藶湯加金銀花、連翹、桑葉、菊花、薄荷辛涼解表。我們應當註意的是：風熱咳嗽，不同於溫病初期，因不以發熱為主。防風通聖散，可用於郁熱較重者。黃飛劍：炙紫菀也是治咳很好的靶藥。紫菀化痰止咳而潤肺。治風熱咳嗽氣藥少不了。大腹皮、佛手、香附、旋覆花引濁下行；升麻、葛根升清，佐五炙湯效顯。所謂風熱，實為濕郁濁瘀也！ 9.風燥咳嗽沈仕偉：風燥傷肺證——桑杏湯，重則清燥救肺湯。深秋的咳嗽常可見到燥邪傷肺，涼燥——杏蘇散。王強：燥結之咳在結而不在燥，不在水少在不通降。黃飛劍：燥咳，由寒凝郁滯而來，咳時少痰，幹咳多見，咽幹咽疼，有胸悶氣短的癥狀。五炙湯可治，在基礎方中佐用效好。炙紫菀、炙杷葉、炙款冬花、炙淫羊藿、炙百部。其中淫羊藿交通心腎，又可潤肺除濁。鄭俊謙：燥咳多兼肺陰不足。應養陰潤肺，化痰潤便止咳。沙參麥冬湯加桑白皮、地骨皮、川貝。王蕾：燥咳比較容易誤治。有時，急性咳嗽用藥過於寒涼後，容易遷延。燥咳，桑杏湯、百合固金湯都好用。趙昱：我治燥咳，常用白芍 30g 或 40g，生甘草 10g，每獲良效！取酸甘生津、育陰斂肺之意！有時加薄荷 6～12g，緩解咽癢。仝小林：燥咳，我常用五汁飲（梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、麥冬汁、藕汁）。但急性咳嗽的後期，經常需要斂肺，如五味子、烏梅。張予：用五味子忌諱有痰。逄冰：“斂藥”應用要訣：斂藥收澀味多酸，精芡氣萸龍牡汗，果尿棗神烏梅津，心五肺訶白芍肝，斂即扶正減滲漏，收澀太過反纏綿。（摘自仝小林微博） 10.頑固性咳嗽張效科：咳嗽頑固要從風邪入內考慮，祛風不可少，三拗湯是底方。另外，要用非常規祛風藥，也就是藤類抗風濕藥，朱良春也有此認識，遷延性無論寒熱可以考慮合用金水六君煎！外感似去，但風已入裏，這往往是不愈之因。註意藤類藥有非常明顯的祛風作用，也就是現代醫學的抗炎、抗過敏作用，對於咳嗽有良好的作用！劉紅梅：藿香正氣水，《普濟方》有關藿香正氣散的論述：傷寒頭疼，憎寒壯熱，上喘咳嗽，五勞七傷，八般風疾，五般膈氣，心腹冷痛，反胃嘔逆，霍亂吐瀉，臟腑虛鳴，山嵐瘴氣，遍身虛腫，婦人胎前產後，小兒脾疳。我把霧霾當四時不正之氣和山嵐瘴氣了。道理：四時不正之氣，與嵐瘴、瘧疾等證，皆由中氣不足而後受之。而中虛之人，每多痰滯，然後無形之氣，挾有形之痰，互結為患。回訪效果都還不錯。郭允：我用過養陰清肺湯合喉科六味散治好幾例，也用射幹麻黃湯或小青龍湯合喉科六味散治好幾例。養陰清肺湯治療陰虛熱燥幹咳嗽，舌紅少苔或舌淡少苔，口幹，咽幹，少痰或無痰。喉科六味湯：荊芥、防風、桔梗、甘草、薄荷、僵蠶，六味藥，主要消除咳嗽伴咽癢。沈仕偉：患者常見咳嗽，咳痰不暢，或白或黃，咽癢咽幹或咽痛，我用清肺湯（天冬、麥冬、知母、貝母、陳皮、黃芩、桑白皮）合止嗽散，效果比較好。鄔宏嘉：成都這邊還是痰濕為主的多，我一般用三拗湯合止嗽散二陳湯之類的，痰多的加矮地茶、葶藶子、膽南星，咳嗽嚴重的加桑白皮，有陰傷的加天花粉、沙參之類的，效果還可以。朱向東：我基本是麻杏石甘湯加前百蘇藶湯加沙參、浙貝母。根據感冒時間，早期合銀翹散。需要註意的是：外感咳與內傷咳完全不同，外感咳應以祛邪、恢復肺之宣降為主！（四）咳嗽病案 1.慢性咳嗽仝小林：慢性咽炎的咳嗽，有相當一部分就是火郁之咳。升陽散火湯特效。逄冰：升陽散火湯是治療慢性咽炎和感覺神經障礙的效方。過食寒涼或木郁土壅，胃陽被遏，陽氣不能發散，或向外郁於體表，或向上郁於咽喉。我用東垣升陽散火湯，一是治療糖尿病以四肢、胸背發熱為表現的末梢感覺神經障礙，一是治療郁火所致的慢性咽炎（似咳非咳，似痰非痰，咳聲不斷）諸法不效者，療效顯著。升陽散火湯治療慢性咽炎案例：患者，女， 45 歲。5 年前西醫診斷：慢性咽炎。咽幹咽癢、咽灼痛異物感，欲咳不出，幹咳頻頻，影響工作睡眠，勞累或聞異味後加重。伴鼻塞，口幹、口渴、口苦，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細。方藥：葛根 30g，升麻 6g，柴胡 9g，羌活 12g，獨活 15g，防風 9g，西洋參 6g，白芍 14g，生炙甘草各 6g，桔梗 15g。14 劑，咽癥明顯減輕，夜間安睡。持續 1 月痊愈。 2.胃咳案張予：近日有一病例：患者，男，59 歲。因聲音嘶啞 2 個月就診於西醫院，纖維喉鏡診斷：喉肉芽生長，建議手術。術後 2 個月復診，肉芽復發，來我門診就診。查：在左側聲帶後聯合可見綠豆大小淡紅色肉芽。追問病史，患者有長達半年的食管反流病史。在清熱解毒散結同時加入治酸藥，服藥 2 個月，肉芽明顯減小到之前的 1/5。方藥如下：金銀花 30g，連翹 10g，浙貝母 10g，夏枯草 30g，玄參 15g，赤芍 15g，半枝蓮 15g，白花蛇舌草 15g，荔枝核 12g，桔梗 10g，煆瓦楞子 10g，砂仁 3g（後下），法半夏 9g。李某，男，42 歲，素體較瘦。自訴咳嗽 2 月余，遍服西藥抗生素，並服中藥清熱解毒、宣肺止咳之劑 30 余劑，效不顯著。刻下癥：咳嗽痰少，胃脘痞悶，惡心欲嘔，面色萎黃，食欲尚可，但食後腹脹，大便略溏。舌質淡紅，苔白膩，脈沈。問及易患口腔潰瘍否，答曰“幾乎每月均患”。辨病為胃咳，證屬寒熱錯雜，胃失和降，肺氣不利。處方：半夏 30g，黃芩 10g，黃連 3g，黨參 10g，生甘草 15g，款冬花 15g，杏仁 10g。3 劑，水煎服。服後咳嗽明顯減輕，口腔潰瘍已愈。上方再服 4 劑，咳嗽痊愈。 3.膀胱咳案逄冰：膀胱咳案：患者，女，32 歲。咽痛、咳嗽咳痰 2 月余，咳而遺尿。服抗生素、止咳等西藥未效。既往腎病綜合征、紫癜性腎炎，尿蛋白 5～7g/24h。舌紅苔白脈沈。痰熱閉肺，膀胱氣化失司。方藥：杏仁 24g，桔梗 24g，川貝母 15g，百部 15g，清半夏 15g，全瓜蔞 30g，陳皮 15g，海浮石 30g，枳實 12g，木蝴蝶 9g，錦燈籠 9g，山豆根 9g。服藥月余，咳而遺尿、咽痛、咳痰癥狀消失。患者，女，46 歲。感冒後咳嗽 3 個月。胸片示：肺紋理略粗，余無異常。來診時出示前醫病歷，知其遍服止嗽散、三拗湯、定喘湯、二陳湯之類，無效。刻下癥：咳嗽頻作，咳痰少，咽喉微癢，乏力懶言，咳嗽白天較重，夜間反輕。舌質淡胖嫩，邊有齒痕，苔薄白微膩，脈弦細。診畢，患者囁嚅告訴筆者，白天一咳嗽就要小便，稍不及時則會失禁。遂辨病為膀胱咳，證屬膀胱失於溫煦，氣化不利。處方：黨參 12g，白術 12g，茯苓 15g，豬苓 15g，桂枝 12g，澤瀉 30g，車前子 30g，款冬花 15g。3 劑，水煎服。二診：咳嗽減輕，小便失禁減少，咽癢如前。繼以上方桂枝增至 15g，加荊芥 12g、防風 10g。7 劑，水煎服。三診：遺尿不作，咽癢愈，偶有咳嗽。以止嗽散原方 5 劑，藥後病愈。吳義春：咳嗽遺尿在《素問》中早有記載，雲： “腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。”沈金鰲、林珮琴等都主張用茯苓甘草湯，但余屢用未見其效。通過觀察發現本病多見於年老體弱和產後之婦女，除咳嗽遺尿外，往往兼有頭暈乏力，胸滿心煩，心悸氣短，脈弦滑無力等癥，而無“咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”之腎咳證。偶讀方隅所著《醫林繩墨》小便不禁條，雲：“婦人咳嗽而溺出者，宜生脈散加歸、術、柴、黃芩。”才始有所悟。再細讀《素問》：“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲，此皆聚於胃，關於肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也” “少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟，三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也”句，才使我茅塞頓開。乃擬方一首：柴胡 9g，當歸 9g，白芍 9g，麥冬 9g，黨參 9g，五味子 9g，半夏 9g，陳皮 9g，青皮 9g，紫菀 9g，黃芩 9g，作為心肺不足、三焦氣滯、郁而化火的方劑，試用於臨床常效如桴鼓。 4.膽咳案黃某，女，3 歲。代訴發熱，咳嗽，食納欠佳 4 天，經用羅紅黴素、阿莫西林等西藥效不顯著。刻下癥：發熱，咳嗽，喉間痰鳴，尚不會咳痰，鼻流黃涕。體溫：38.5℃，舌質略紅，苔薄黃。按其右上腹則患兒哭鬧。問及大便，家屬曰：3 日無大便。辨病為膽咳，證屬太陽、少陽合病，膽胃不和，肺氣失於清解。處方：柴胡 12g，黃芩 10g，半夏 6g，白芍 10g，枳實 10g，麻黃 3g，杏仁 3g，生石膏 15g，谷精草 12g，辛夷花 3g，甘草 3g，生姜 3g。2 劑，水煎服。患兒服 1 劑則熱退，大便通，鼻涕少，可稍進食，仍咳。二診：上方去枳實，加前胡 6g、川貝 3g，研粉沖服。 5 劑，水煎服。藥後病愈。 5.百日咳案張某，男，3 歲 10 個月。2009 年 5 月 10 日初診，痙攣性咳嗽 1 月余。患兒 1 個月前出現咳嗽，經當地醫院用抗生素及止咳中成藥不效。刻下癥：陣發性痙攣性咳嗽日發 10 余次，咳時兩手握拳，面赤屈腰，頸脈怒張，涕淚交迸，痙咳後嘔吐痰涎及胃內容物，食少納差，大便幹。舌質紅，苔黃，脈滑數。診為百日咳痙咳期。證屬木火刑金，痰熱壅肺。治以清肝瀉火，化痰止咳。方用鎮肝止咳湯加減。處方：柴胡 6g，生白芍 6g，代赭石 6g，青黛 1g，炒僵蠶 6g，膽南星 3g，黃芩 6g，大黃 3g，甘草 3g。3 劑，日服 1 劑，水煎服。二診（5 月 13 日）：痙咳次數減為 5～6 次，嘔吐痰涎減少，大便通，舌紅減輕，黃苔變薄。上方去大黃，再進 3 劑。三診（5 月 16 日）：痙咳已止，精神好轉，便通食增，舌淡紅苔少。上方去青黛、膽南星、黃芩，加沙參 10g、麥冬 6g、五味子 3g。4 劑而愈。按：咳嗽一證多從肺論治，見咳止咳，咳反不止。《素問·咳論》曰：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛……肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。”肝氣升發而主疏泄，在生理上，肺氣的肅降要靠肝氣的疏泄，肺氣的肅降正常也有助於肝氣的條達。在病理上則相互影響，若肝郁化火，循經上行，灼傷肺絡，則可出現脅痛、易怒、咳逆、咯血等肝火犯肺（木火刑金）之證。本例患兒出現痙攣性咳嗽 1 月有余，因熱盛便幹故投鎮肝止咳湯加黃芩、大黃，3 劑癥減，6 劑痙咳止，三診去青黛、膽南星、黃芩，加沙參、麥冬、五味子養陰斂肺而收全功。四、肺水新論【醫論精華點睛】《金匱要略·水氣病脈證並治》中明確提出了“五臟水”的概念，“肺水”是五臟水之一。《金匱要略·水氣病脈證並治》雲：“肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏。”這裏提出了“肺水”的臨床表現之一是“其身腫”，結合現代臨床，“其身腫”的形成經歷了“老年慢性支氣管炎—肺氣腫—肺源性心臟病—心衰”這樣一個病理發展過程，最終引發右心衰致水腫，與《金匱要略》之 “肺水”臨床表現基本一致。就是說，落實到臨床實戰，肺水可從“肺源性心臟病”論治，肺源性心臟病之肺水的核心病機是：肺閉心衰，絡瘀水停，治療代表方是 “己椒藶黃丸和參附湯、丹參飲”。臨證需要註意的是：左心衰之肺水腫，核心在治心衰；而肺源性心臟病之心衰肺水腫，核心在於開肺氣，通腑瀉肺，強心是第二位的。【醫論現場再現】（一）肺水的概念周毅德：《三因極一病癥方論》：“古方十種證候，以短氣，不得臥，為心水；兩脅疼痛，為肝水；大便鴨溏，為肺水；四肢苦重，為脾水；腰痛，足冷，為腎水；口苦，咽幹，為膽水；乍虛，乍實，為大腸水；腹急，肢瘦，為膀胱水；小便秘澀，為胃水；小腹急滿，為小腸水；各隨其經絡，分其內外，審其脈證而甄別之。” 徐立鵬：《金匱要略·水氣病脈證並治》：“肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏。” 逄冰：肺水腫（pulmonary edema）是指肺間質及肺泡內有不正常的液體積存，其發生可以是急性的，廣泛的，若不立即處理足以致死。其類型如下：①心因性肺水腫：最常見，原因為左心室功能不良。②非心因性肺水腫：又稱急性呼吸窘迫綜合征。③淋巴功能不足性肺水腫：如癌癥或淋巴管炎。④中央靜脈壓升高：如循環血量過多，右心衰竭。⑤血漿中膠質滲透壓降低：可能是腎或肝的問題。⑥神經性肺水腫：神經系統病變。⑦高海拔性肺水腫：常發生於喜歡爬山（2 500m）或滑雪之年輕人。沈仕偉：肺水腫是指由於某種原因引起肺內組織液的生成和回流平衡失調，使大量組織液在很短時間內不能被肺淋巴和肺靜脈系統吸收，從肺毛細血管內外滲，積聚在肺泡、肺間質和細小支氣管內，從而造成肺通氣與換氣功能嚴重障礙。在臨床上表現為極度的呼吸困難，端坐呼吸，發紺，大汗淋漓，陣發性咳嗽伴大量白色或粉紅色泡沫痰，雙肺布滿對稱性濕啰音，X 線胸片可見兩肺蝶形片狀模糊陰影，晚期可出現休克甚至死亡。（二）肺水與支飲仝小林：是肺的原因引起的水，還是水聚集在肺？換句話說，肺水是指病因還是病位，或是兼而有之。逄冰列了很多肺水腫的原因，我們討論要找一種最常見的病因。肺源性心臟病引起的心衰，是否為我們常見的支飲呢？仕偉，說一下支飲的癥狀。沈仕偉：咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。仝小林：那我們是不是就按過去講的老年慢性支氣管炎—肺氣腫—肺源性心臟病—心衰這樣一個病理發展過程來討論肺水呢？先列肺水的癥狀、證候。仕偉，你講講，其形為什麽是“如腫”呢？沈仕偉：如腫，說明咳喘病已經出現右心衰了，導致體循環於血，出現肢體水腫。逄冰：肺與皮膚相表裏，肺氣宣發不暢就會讓人覺得“如腫”，其實是肺氣郁的表現。仝小林：胖腫之氣腫，壓之無凹陷，此謂之“如腫”。我理解，如腫，就是氣腫。徐立鵬：我以為，“其形如腫”，說明患者實際上沒有水腫，也就是說，按之無凹陷，比如肝硬化腹水，就符合支飲的描述。首先，診斷為支飲要符合剛才仕偉說的幾條表現，尤其是其形如腫，如腫一定不是真水腫。形，指整個身體。形如腫，應以胸腹變化最為明顯。然後再參照喘、痞、硬、面黑、脈沈，感覺肝硬化腹水的可能性大。《金匱要略》雲：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沈緊。”並且《金匱要略》說用了木防己湯還會復發。說明支飲還有虛實之分，需要對原方進行加減。用利水劑退腫以後又能復發且皮膚不腫的病，大概肝硬化腹水是比較能對應的。仝小林：如果是有心衰的全身水腫，是不是就是心水了？就是氣“憋”的，臉會腫。大家見過嚴重肺氣腫、肺源性心臟病的患者吧？逄冰：喘憋得不能躺下，臉腫胖，遺尿。仝小林：所以，肺源性心臟病的心衰引起的肺水腫，應當是我們所討論的典型“肺水”。（三）痰、飲、水辨析仝小林：下面我們討論一下痰飲的概念。比如，濕啰音是飲呢？還是水呢？還是痰呢？換句話說，怎樣界定痰、飲、水？周毅德：“痰”的質地稠濁而黏，常為半凝固乳膠狀態，流動性小，最易內停於肺，影響肺氣的宣降，以咳嗽痰多、痰質黏稠、胸悶為主癥。再可停於中焦，痰濁中阻，胃失和降，可見脘痞、食少納呆、泛惡嘔吐痰涎、苔白膩等癥。痰亦可隨氣升降，流竄全身，如痰蒙清竅，則頭暈目眩；痰蒙心神則見神昏、神亂；痰泛於肌膚則見形體肥胖；痰竄經絡，可成癭瘤、瘰癧、痰核、乳癖等。痰濁為病，頗為廣泛，見癥多端，因而有“百病多有痰作祟”“怪病多痰”之說。 “水”質清稀為液態，流動性大，以水腫、少尿為主癥。水為有形之邪，水液輸布失常而常泛溢肌膚，可表現為水腫；水液停聚腹腔，而成腹水，可見腹部膨隆，叩之音濁。 “飲”是一種較水濁而較痰稀的液態病理產物，常停聚於某些腔隙及胃腸。飲邪停留於胃腸，阻滯氣機，胃失和降，可見泛吐清水，脘腹痞脹，腹部水聲轆轆，是為狹義的“痰飲”；飲邪停於胸脅，阻礙氣機，壓迫肺臟，則有肋間飽滿、咳唾引痛、胸悶息促等癥，是為懸飲；飲邪停於心包，阻礙心陽，阻滯氣血運行，則見胸悶心悸、氣短不得臥等癥，是為支飲。飲邪流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體、肢節疼痛等，是為溢飲。飲邪客肺，肺失宣降，氣道阻塞，則見胸部緊悶，咳吐清稀痰涎，或喉間哮鳴有聲。逄冰：濕啰音是由於吸氣時氣體通過呼吸道內的分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等，形成的水泡破裂所產生的聲音，故又稱水泡音。或認為由於小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產生的爆裂音。濕啰音是肺部聽診時重要體征之一。痰性稠濁，而飲清稀；飲邪多停留局部，而痰無處不到。水為有形之物，多形成水腫。（四）肺源性心臟病仝小林：引起肺水腫的疾病，範圍很廣。我們可能只能以一個典型的疾病做範例，下面我們來討論一下肺源性心臟病。逄冰：慢性肺源性心臟病，主要是指肺、胸廓疾病或肺血管病變引起的肺循環阻力增加、肺動脈高壓，進而引起的右心室肥厚、擴大，甚至發生右心衰竭的疾病。肺源性心臟病，由慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等疾病引起。仝小林：慢性肺源性心臟病引起的心力衰竭，主要是右心功能衰竭，部分病例，也可以出現左心功能衰竭。我們換個思路，如果說，肺水不好明確定位某一種病的話，我們就直接討論肺源性心臟病的核心病機和主方。仕偉，可以說說你的想法。沈仕偉：我覺得肺源性心臟病的本質在於肺動脈高壓，所以我在想，肺水是否可以理解為肺動脈高壓呢，這也是一個疾病的核心。仝小林：如果是肺源性心臟病的右心衰，或全心衰，這時的病位在肺，可涉及幾個臟器，還是氣病在先，血病在後，水病在最後？氣病，表現為氣閉和氣虛（衰）。血病，表現為絡瘀。艷紅，列一下支飲的幾個方子。馬艷紅：支飲宜宣肺逐飲，方藥木防己湯、厚樸大黃湯、葶藶大棗瀉肺湯、小半夏湯、小青龍湯、己椒藶黃丸等。周毅德：《金匱要略》：“腹滿，口舌幹燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”組成：防己、椒目、葶藶（熬）、大黃各一兩。上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半兩。本方中防己、椒目、葶藶子均可以利水。其中防己長於清濕熱，椒目消除腹中水氣，葶藶子能泄降肺氣，消除痰水，另外大黃能瀉熱通便。逄冰：葶藶大棗瀉肺湯，治“肺癰喘不得臥及支飲攻肺喘急者……葶藶之苦，先瀉肺中之水氣，佐大棗恐苦甚傷胃也”（《刪補名醫方論》）。我用此方逐水（結核性胸膜炎大量胸腔積液），葶藶子 30g、大棗 10 枚煎湯，沖服甘遂、大戟、芫花各 0.5～1g；平喘，葶藶子配蘇子；利水，葶藶子配車前子；消痰導滯，葶藶子配萊菔子。仝小林：雖然說是肺間有水氣，但肺源性心臟病之肺水，需要大黃通腑。葶藶子開肺氣利水。那肺源性心臟病之肺水的核心病機是否可以這樣概括：肺閉心衰，絡瘀水停。主方肯定是合方。沈仕偉：己椒藶黃合參附萸肉湯？周毅德：參芪麥味合己椒藶黃大棗湯加減？仝小林：還有別的組合麽？絡瘀呢？這個絡瘀，既包括血絡，也包括氣絡。周毅德：抵當湯加入。沈仕偉：再合丹參飲。馬艷紅：抵當湯、丹參飲、失笑散。仝小林：丹參飲裏的檀香，是辛香疏絡之藥，偏於氣絡，砂仁也是，所以，可以選擇己椒藶黃丸和參附湯、丹參飲。己椒藶黃丸，漢防己，可利水也可治表水，有開玄府之功；大黃，通腑可以降肺氣，加強循環，減輕肺臟負擔；川椒目，利水消腫，祛痰平喘，主治水腫脹滿哮喘；葶藶子開肺氣利水腫。丹參飲裏，丹參活血化瘀，檀香、砂仁疏通氣絡。加水蛭、地龍更好。這只是共性方。至於各種使肺源性心臟病加重的因素，都應當考慮進來，加上辨證論治。（五）肺水和心水辨惑沈仕偉：我認為肺水與心水是重疊的。肺源性心臟病引起的水腫，要麽是右心衰出現肢體水腫，要麽是右心衰後再出現左心衰出現的肺水腫。前者與右心衰之心水重疊，後者與左心衰之心水重疊。假如把肺水定位在肺，那便是肺水腫，則是左心衰之心水。那麽肺水理解為肺源性心臟病，而非肺水腫，是否好些。疾病的早期未必有水，如老師所言，先是氣，後是血，再是水。仝小林：仕偉認為，肺水和心水不易分開。可能肺源性心臟病這個疾病的原因，是區別肺水和心水的重要依據。仕偉講得有道理，但是，如果沒有水，叫肺水就不合適了。大家有什麽好的建議？直接叫肺源性心臟病？可能還是要定位在肺源性心臟病之“肺水”。我們今天的討論很有意思，就是概念和範疇。又是中西醫病名很難統一。但如果遇到這種情況，一定要限定西醫病名。否則，就可能出現歧義。沈仕偉：是否可以把肺水統歸於心水範疇，因為左心衰之心水的本質就是肺水腫。而今天討論的就當是肺源性心臟病。周毅德：就叫肺水可以的，符合中醫證候學，是肺源性心臟病的一個發病階段，也可以認為是肺源性心臟病的典型證候。仝小林：但是，左心衰之肺水腫，核心在治心衰；而肺源性心臟病之心衰肺水腫，核心在於開肺氣，通腑瀉肺，強心是第二位的。換句話說，就是這個水，是姓肺，還是姓心，核心治法會不同。病因在肺之水，一定要開鬼門，潔凈腑。而病因在心之水，則未必。因為肺與大腸相表裏，開竅於皮毛。五、四焦辨證、黏膜理論與伏氣溫病【醫論精華點睛】表證之四焦辨證：外感辨證有何難？頂焦皮毛先起病，辨證首選是六經；經絡辨證適外治，針灸罐推樣樣應。溫邪上受先犯肺，衛氣營血要分清。濕邪最著中下焦，三焦辨證用即靈。臟腑之病辨臟腑，氣血津液重在陰。頂焦辨證宜剛柔，上焦氣血看心肺。中焦升降調肝胃，下焦溲衍辨陰陽。八綱總領大方向，外感內傷互觀清。黏膜辨證論感冒：感冒起病，主要有四條途徑，均在黏膜。一是皮膚黏膜（太陽膀胱葛根湯類證）；二是呼吸道黏膜（肺衛之銀翹散類證）；三是胃腸道黏膜（胃腸型感冒藿香正氣散類證），均為在表，故合病常見；四是泌尿系黏膜。無論其初起發病惡寒、發熱孰輕孰重，辨別在哪個黏膜部位至關重要。伏氣溫病：伏邪為病，最是纏綿，尤以哮喘、風濕性心臟病、腎炎為甚。每遇感冒，病必加重。病越到後期，越容易忘記病根。哮喘但知平喘，心衰只曉強心，腎衰專顧補腎，全然不記伏邪之事。伏邪在慢病，有一分伏邪，便有一分壞病。穩定期不堅壁清野，加重期不力克新感，則客邪不斷，藏伏益深，病必漸重。治之，惟透邪扶正。表，指人體之表，即皮毛也。表邪，指從皮毛而入之邪氣。表癥，指或惡寒或惡風或伴發熱等為主的癥狀。表證，指因表邪由皮毛而入，以惡寒或惡風，或發熱、頭痛、身痛、腰痛、骨節疼痛，舌淡紅苔薄白，脈浮緊或浮緩等為主要臨床表現的證候。伏氣之溫病常有表癥而無表邪，也即無表證。汗法在太陽為祛表邪解表證，而在衛分、在伏氣溫病為退熱也。有一分惡寒，便有一分表證，但未必有表邪也；有一分發熱，便有一分抗爭，是正氣鼓動也。有無表邪區分的關鍵是：一個是感受風寒之病史，一個是頭痛、身痛、腰痛、骨節疼痛，脈浮緊或浮緩。【醫論現場再現】（一）表證之四焦辨證法仝小林：中醫辨治，最復雜的，就是表證。辨證方法有六經、衛氣營血、三焦等。但本質上都是一個表證，只是受邪的黏膜不同罷了。皮膚黏膜受邪，即太陽表證；呼吸道黏膜受邪，即衛分證；消化道黏膜受邪，即中焦濕熱證；泌尿系統黏膜受邪，即下焦濕熱證。吳義春：受邪的黏膜不同罷了，這個觀點突破傳統，這對於中醫治療消化性潰瘍很有幫助。這很有現代醫學的味道，但這裏面需分清伏氣的問題。保和丸裏加連翹，我覺得就是這層意思。外感四焦辨證心法要訣：頂焦督病起太陽，表虛桂枝實麻黃。上焦鼻咽連肺衛，銀翹桑菊桔甘湯。中焦藿香正氣散，解表和中理胃腸。下焦初感八正散，腎虛濕熱清補良。外感心法要訣：四焦八系定病位，察色按脈別陰陽。頂焦頭疼身惡寒，六經督脈系膀胱。上焦溫邪先犯肺，衛氣營血救陰良。中焦受邪惡或瀉，藿香正氣保胃腸，下焦濕熱選八正，莫因惡寒求麻黃。外邪入裏成伏邪，一遇外感即張狂。伏氣溫病類外感，直搗巢穴辨病方。外感病初起治法，頂焦（上焦）：傷寒——麻黃湯；中風——桂枝湯；寒疫——升降散。上焦：溫病——銀翹散、桑菊飲；熱病——白虎湯；瘟疫——清瘟敗毒飲。中焦：胃腸型感冒——五加減正氣散；急性腸胃炎——香連丸。下焦：八正散。表，指人體之表，即皮毛也。表竅之病宜分清，頂焦麻桂走膀（胱）經。上焦銀翹桑菊飲，中焦藿香正氣靈。下焦八正除濕熱，病位不同治亦明。沈仕偉：義春說保和丸的連翹，解釋得很有新意。桔梗起升提作用。傳統認為是食積，會化熱，故加連翹，可是為什麽不加黃芩等藥物而選擇連翹？伏氣溫病起病類似外感，但若從表證治療便錯了。仝小林：有一分惡寒，便有一分表證，但未必有表邪也；有一分發熱，便有一分抗爭，是正氣鼓動也。汗法在太陽為祛表邪解表證，而在衛分、在伏氣溫病為退熱也。外感法要：傷寒膀胱起督表，溫邪上受逆心包。濕溫嘔瀉中焦起，風寒濕痹肢節牢。瘟疫重在攻募原，伏溫直搗老穴巢。凡上中下三焦之表證，因寒邪致病者，仍須逐寒，可用汗法；因溫邪致病者，無論有無惡寒，均不宜汗法。（二）黏膜辨證論感冒仝小林：感冒起病，主要三條途徑，均在黏膜。一是皮膚黏膜（太陽膀胱葛根湯類證）；二是呼吸道黏膜（肺衛之銀翹散類證）；三是胃腸道黏膜（胃腸型感冒藿香正氣散類證），均為在表，故合病常見。既有頭痛身痛腰痛骨節疼痛，又有咽痛咳喘，腹瀉嘔惡。此時宜合病合方。我常在葛根湯基礎上加金銀花、連翹、藿香，多管齊下效佳。早年，我曾按太陽表證治過多例急性化膿性扁桃體炎之高熱初起，惡寒甚無汗，高熱，咽痛並不明顯，無咳喘，脈浮緊數。用葛根湯加減，患者汗出熱稍退 1～2℃，但旋即又高熱。後才發現是化膿性扁桃體炎。立即改成清瘟敗毒飲合五味消毒飲，高熱迅速得到控制。我最佩服的是葉天士和吳鞠通，他們發現了外感病的三個重要途徑！我把它歸結為四種黏膜，即皮膚黏膜、呼吸道黏膜、消化道黏膜、泌尿系黏膜。辨證論治，是中醫最具特色和優勢的。但絕對不可以以偏概全。中醫傳統上還有辨病論治、審因論治、辨癥論治。只不過，我們中醫歷史上條件有限，辨病論治和審因論治沒有條件發展起來！沈仕偉：更新了很多陳舊的認識。扁桃體炎就是昨天討論的伏氣溫病。化膿性扁桃體炎我平時常是用防風通聖散加黃連，但此藥藥力不如老師說的方。這種病剛入臨床的人很容易當外感風寒化熱用葛根湯加連翹等或用銀翹散治療，效果是不夠理想的，從伏氣溫病治才好。周源：老師，看到上面的病例了，我開始臨床的時候也困惑惡寒與發熱誰輕誰重來判斷寒與熱，判斷不出來。後來才學會了看咽喉，有的患者化膿了疼痛也不明顯，現在一遇到嗓子疼的我一定要親自去看。陳弘東：多例急性腎盂腎炎初起，惡寒甚，幾層大被蓋著還嫌冷。這感覺是太陽傷寒之證，為何不用辛溫解表反用八正清熱通利？學生此處不解。仝小林：弘東，急性腎盂腎炎，感染的是泌尿系統的黏膜，怎麽能看成裏證呢？那是地地道道的表證呀！八正散就可以治泌尿系的表證。包括消化道，胃腸型感冒侵犯的是消化道黏膜呀，惡心、嘔吐、腹瀉，都是表證呀。陳弘東：是，學生意思是相對的“裏”證，能不能就像《傷寒論》中所說的先解表後清“裏”。比如惡寒特別明顯時，是不是應該先辛溫解表而後消化道宜下，泌尿系宜利？仝小林：西醫把感冒分為普通型感冒和流行性感冒。中醫分傷寒、傷風、傷濕。但我個人，把外感統歸於黏膜。即皮膚黏膜、呼吸道黏膜、消化道黏膜、泌尿系黏膜。無論其初起發病惡寒、發熱孰輕孰重，辨別在哪個黏膜部位至關重要。無流行性、傳染性就叫外感，有流行性、傳染性就叫作瘟疫。皮膚黏膜多傷寒（風寒），代表方是麻黃湯、桂枝湯；呼吸道黏膜多傷熱（風熱），代表方為銀翹散和桑菊飲；消化道黏膜多傷濕（暑濕），代表方為藿香正氣散；泌尿系黏膜多傷濁（濁毒），代表方為八正散。只有按黏膜分類，才不至於被惡寒輕重、發熱高低這些表象所迷惑。而且治療準確有效，辨證簡便易行。何莉莎：腫瘤科使用靶向藥吉非替尼片、鹽酸厄洛替尼片治療基因突變的肺腺癌出現的副作用正好印證了老師的黏膜亦屬表理論。因為這類靶向藥是阻斷表皮受體生長通路起到抗腫瘤作用，患者往往出現顏面軀幹部位皮疹和腹瀉。研究表明，消化道黏膜與皮膚具有相同的基因表達。與老師理論不謀而合。仝小林：我當年治療 SARS，很有感覺。我觀察到的患者，初起之臨床表現不一樣，有的以太陽起病，惡寒發熱、頭痛身痛、骨節疼痛；有的發熱惡寒、咳嗽或喘、憋氣；有的腹瀉。大家還記得香港的淘大花園吧，都是腹瀉起病，廣東好多按衛氣營血辨證，而北京大多是太陽起病。後來我回憶吳又可《溫疫論》，他講伏於募原的瘟疫，發於某經便為某經之證，而邪伏於募原則一。這是什麽意思呢？哪的黏膜虛弱，免疫力低下，就從哪裏發麽？當然從西醫的角度看，也可能 SARS 病毒不完全一樣。我們團隊從北京開始治療 SARS，到全國最後一例 SARS 患者送出院，一直在病房一線。（三）論伏氣溫病仝小林：弘東問，泌尿系黏膜發病初起，要不要先解表？你們怎麽看？沈仕偉：泌尿系黏膜發病有表癥但不是表證，所以不需解表，而直接用八正散。反復的泌尿系感染，感覺用伏氣溫病解釋是不是好點。我的看法是：外邪引動內伏的邪氣發病，發病時有表癥但非表證，治療不能用常規解表法如麻黃湯治療，如化膿性扁桃體炎、反復的泌尿系感染疾病。仝小林：很對，伏邪為病，最是纏綿，尤以哮喘、風濕性心臟病、腎炎為甚。每遇感冒，病必加重。病越到後期，越容易忘記病根。哮喘但知平喘，心衰只曉強心，腎衰專顧補腎，全然不記伏邪之事。伏邪在慢病，有一分伏邪，便有一分壞病。穩定期不堅壁清野，加重期不力克新感，則客邪不斷，藏伏益深，病必漸重。治之，惟透邪扶正。表，指人體之表，即皮毛也。表邪，指從皮毛而入之邪氣。表癥，指或惡寒或惡風或伴發熱等為主的癥狀。表證，指因表邪由皮毛而入，以惡寒或惡風，或發熱、頭痛、身痛、腰痛、骨節疼痛，舌淡紅苔薄白，脈浮緊或浮緩等為主要臨床表現的證候。伏氣之溫病常有表癥而無表邪，也即無表證。汗法在太陽為祛表邪解表證，而在衛分、在伏氣溫病為退熱也。有一分惡寒，便有一分表證，但未必有表邪也；有一分發熱，便有一分抗爭，是正氣鼓動也。有無表邪區分的關鍵是：一個是感受風寒之病史，一個是頭痛、身痛、腰痛、骨節疼痛，脈浮緊或浮緩。我舉些會反復感染的疾病。例如：①反復泌尿系感染。其發作可能完全沒有受寒，或熬夜了，或生氣了，而且是經常反復發作。②慢性膽囊炎急性發作。可能就是吃油炸雞蛋了，或過累了，或生氣了，沒有任何外感之因。這種就叫作伏氣溫病。六、黃飛劍治鼻炎獨重“寒濕瘀” 【醫論精華點睛】治鼻炎獨重“寒濕瘀”的認識：鼻炎多寒少熱，熱多來自濕瘀，瘀極生濕熱也。常用方為獨活寄生湯加減，有兼腸炎、胃炎、風濕、氣血虛、濕熱等。因為鼻炎濕寒多，所以用後有效，有時也用三痹湯，氣血虛者多用。【醫論現場再現】仝小林：飛劍，以你治療鼻炎為例，談談你的思路。體質、主癥、核心方、用藥等，大家來學習一下。黃飛劍：老師，鼻炎多寒少熱，熱多來自濕瘀，瘀極生濕熱也。常用方為獨活寄生湯加減，有兼腸炎、胃炎、風濕、氣血虛、濕熱等。因為鼻炎濕寒多，所以用後有效，有時也用三痹湯，氣血虛者多用。仝小林：飛劍所說的瘀，是指什麽？黃飛劍：瘀：氣瘀，濕瘀，血瘀，寒凝之瘀等。沈仕偉：飛劍師兄，很想聽聽您治療鼻炎的高見。寒濕瘀的理論，您的獨活寄生湯（三痹湯：獨活寄生湯去桑寄生，加黃芪、續斷）好像有比較大的加減，而並非用原方，您都做了哪些加減呢？仝小林：飛劍，你說的血瘀，就是瘀血嗎？黃飛劍：還有很多，比如邪之所湊，其氣必虛，這中間也有瘀。沈仕偉：師兄，關於鼻炎，我也談談自己的臨床體會。門診這類患者也不少，若為急性鼻炎-鼻竇炎，鼻流黃膿涕，鼻痛，甚至發熱，我常從肺熱、濕熱論治，用防風通聖散加黃連治療；而慢性過敏性鼻炎，我認同師兄的觀點，認為虛、寒、濕為核心之病機，常運用補中益氣湯加散風祛寒化濕之藥，患者的癥狀常能得到明顯改善。周源：黃飛劍師兄說的，診斷鼻炎需要臨床“三確”，即審因精確、辨證準確、用藥明確，這需要醫生有豐富的臨床經驗。大多數醫生認為鼻炎是體內“熱”引起的，但飛劍師兄認為，99%的鼻炎都是由寒、濕、濁、瘀導致的。《黃帝內經》明確指出：形寒飲冷則傷肺。在用藥方面，他從來不用金銀花、菊花、魚腥草等這些治“熱”的藥，而一般采用溫性藥，多用活血化瘀、健脾胃、祛寒利濕的藥物。但具體到每位患者，治療方案還不能“一刀切”。“鼻炎遠比我們想象得復雜，不同的癥狀、不同的地域、不同的人群，需要不同的治法。”我總結了下師兄看病的關註點：舌苔、指甲、大魚際、面色等。除非有明確的熱癥，一般不會用寒藥。如果鼻子幹，要去找原因，其他方面是否是熱象，不是就要關註濕、郁、氣滯和體虛。所以，他總是強調幹是表象，很能迷惑人，要找到幹的原因，當然鼻炎更多的則是鼻涕多。我也見過患者鼻子是幹的，打噴嚏，鼻塞，吃別人的藥越吃越重，方子一看全是寒藥。獨活寄生湯，實際說的是要祛濕補肝腎。周源：飛劍師兄將脾腎同補、調氣化濕融在一個方子裏了，有瘀熱、有氣滯還在用，而且力量還很大，這個沒有長期實踐很難做到的。黃飛劍：剛研究鼻炎、哮喘時是因用獨活寄生湯取效。後來臨床實驗覺得很復雜，試用過麻黃附子細辛湯、小青龍湯、蘇子降氣湯等，效果並不理想，突發奇想，能否就事論事，有什麽癥狀審什麽病因，有針對性的用什麽藥呢？結果自擬組方，發現效顯。王強：“塞”因於“瘀”，“瘀”因於濕，“濕”因於脾虛。故治因——健脾燥濕以絕濕源（三術一山），治癥— —通表竅濕“瘀”（二活、夷、卿），開胸府痰“瘀”（蔞、桂、薤），暢中焦氣“瘀”（升、旋）。又濕瘀日久，略化毒熱，兼而清解之（苓、板）。另外最重要的，平衡陰陽兩端以獲全功，即寓散於收（棗仁），寓燥於陰（石斛），而地黃、龍牡或因已顯水虧之相。個人理解，請飛劍師兄及各位批評指正。周源：王強，所以濕瘀是標，脾虛、氣機失調是本。如果氣血兩虛，則以黃芪建中合四物湯化裁而來的雙調湯（黃芪、黨參、丹參、茯苓）為主方。補中、調氣、除濕、化瘀則能補而不滯，散而不傷中。脾失健運，谷氣不達，九竅不和，都屬胃病！七、中風辨治思路及經驗探討【醫論精華點睛】傳統中醫中風診療思路要點：區分中臟腑、中經絡，使用活血化瘀、清熱豁痰、化濕利水、醒腦開竅、養血益陰、補氣固脫、回陽救逆等治法，根據辨證加減變通。當代中醫中風診療思路創新：註重從瘀熱、毒瘀論治，通腑化痰、利水蠲飲等治法被提到重要位置；中藥靜脈註射劑與湯劑配合，多途徑給藥。活血化瘀法在中風治療中的使用要點：全程使用；出血性腦血管意外慎用；出血性腦血管意外早期少佐活血止血、活血養血之品，此後逐漸強化。仝小林治療中風經驗： ①無論腦出血或腦梗死，只要是有瘀熱、血湧於上、痰瘀互阻（阻絡阻竅）之象，即為熱在氣營，皆宜引血下行、清熱涼營、通腑活血、化痰開竅。用桃核承氣湯加小陷胸湯，加牛黃、麝香。必要時配安宮牛黃丸，痰熱重的，一日 2 丸，可分 2～4 次服；若昏迷，可鼻飼；輕者 1 丸；這個過程一般是 3 日左右。中風急性期，若有麝香，療效大增，中風中經絡者，首日可予 1g，此後 1 周，每天 0.5g；1 周後，視病情酌減，可每日 0.2g，給 15～30 日。 ②腦出血的早期，在清熱（包括解毒）通腑化痰基礎上，加破血、活血、散血之藥，水蛭粉（沖服）、桃仁、三七、生蒲黃。 ③補陽還五湯，是在地龍、赤芍之涼血通絡，川芎、當歸尾、桃仁、紅花活血化瘀基礎上，加四兩黃芪為君藥。在中風 3 日後，痰熱大減之後用此方，黃芪從 120g 起步，3 日後，不生痰、不壅滯，加至 240g。黃芪，可看成補經絡之氣藥，中風中經絡者，大劑量用之，有起頹之效。中風中臟腑之脫證，則非參、附、萸肉不可挽狂瀾於既倒也。 ④頭皮針，在腦梗死急性期有特效。 ⑤中風心法：卒中痰厥腑不通，桃核承氣合三生（飲）。脈來洪大水量多，肥痰濕濁小續命。脈壓差大弦細數，滋陰潛陽鎮肝（熄）風。竅閉三寶脫參附，補陽還五尾收功。註：三生飲：生南星、生川烏、生附子。【醫論現場再現】（一）仝小林遠程診治中風效案仝小林：發一個 2013 年遠程救治的 95 歲老人病例。男，95 歲，因頭暈倒地而入院，當時手腳冰涼，後經搶救漸漸蘇醒。發病半個月前已經出現神誌不清、說錯話、認錯人等癥狀，跌倒了一次，自己慢慢恢復。 CT 診斷：①雙側小腦幕上腦室擴張，考慮腦交通性腦積水；②雙側基底節區多發性腔隙性腦梗死；③腦萎縮。心電圖診斷：①竇性心律，心率 84 次/min， PR 間期 0.16s，QT 間期 0.36s；②正常心電圖。胸部 X 光診斷：心肺未見異常。血紅蛋白：63g/L。尿蛋白（+）。用藥：①降壓：硝苯地平緩釋片；②重組人促紅細胞生成素；③小牛血清去蛋白註射液；④泮托拉唑；⑤生血寧片；⑥尿毒清顆粒。一診處方（2013.12.23）：生曬參 30g，仙茅 30g，淫羊藿 15g，制附子 30g（先煎 2 小時），肉桂 15g，枸杞子 15g，熟地黃 30g，丹參 15g，澤瀉 15g，茯苓 15g，生大黃 6g，金櫻子 15g，芡實 15g，水蛭 3g （分沖）。3 劑，日 1 劑，分 4 次服用。3 劑大效。二診處方（2013.12.27）：生曬參 15g，仙茅 15g，淫羊藿 15g，制附子 30g（先煎 2 小時），肉桂 15g，枸杞子 15g，熟地黃 30g，丹參 15g，澤瀉 15g，茯苓 15g，生大黃 6g，金櫻子 15g，山萸肉 15g，三七粉 3g（分沖）。3 劑，日 1 劑，分 4 次服用。服用 1 年，生活基本自理。許運明：仝老師的處方對疾病的核心病機把握得極準，出手十分有力，乃態靶結合的又一典範。肉桂 15g，劑量好大！肉桂從引火歸原的角度、溫腎活血角度、溫陽利水角度用得都令人贊嘆。我們往往會擔心腦梗死後繼發腦出血問題，大劑肉桂會否有其弊？但實際上方中有生大黃、三七、熟地，這樣的配伍既保證了大劑肉桂的各方面配伍效用，又保障了安全。該方過人之處很多，大劑參附回陽救逆，合補陽益陰、化瘀蠲飲，且補中有瀉、散中有收，活血中有止血。（二）中風治療基本思路與策略鄭俊謙：關於腦梗死，我治療此病用益氣回陽、化痰開竅、養血活血之法。常用制附子、紅參、炙麻黃、山萸肉益氣回陽；姜半夏、川貝、白芥子、杏仁、萊菔子、九節菖蒲、麝香化痰開竅；當歸尾、參三七、丹參、藏紅花、赤白芍養血活血，其余應根據臨床辨證之變化加減變通。如陽衰加幹姜、細辛之類；亡陰加五味子、煆龍牡，加大山萸肉、鮮鐵皮石斛劑量；發熱抽動加磨羚羊角、鉤藤、磨黃郁金；便幹加炒瓜蔞皮、瓜蔞仁；便稀加五倍子等。蘇醒後四肢活動不便加黃芪、五爪龍、紫河車等。但每方必加炙甘草、鮮鐵皮石斛。註意的是，此類患者，正氣已衰，不可過用豁痰、破血、通腑等攻伐之品，同時，季節、地域及已用西藥之不良反應也需全面考慮，不可單一對號入座。以上是本人多年的治療心得，篇幅有限，很不全面，在此拋磚引玉，敬請指正，以期提高。許運明：多年來，活血化瘀是腦梗死全程治療的基本大法，也是腦出血恢復期治療的常法。對於急性期，無論梗死還是出血，傳統以豁痰開竅（有陽開、陰開之分）結合清熱、化濕等為正治。內閉外脫則加以回陽救逆固脫為主。但近二十多年的進展，通腑化痰、利水蠲飲等治法被提到了治療的重要位置，且腦出血也主張急性期在上述基礎上從瘀熱、毒瘀論治（過去認為是禁忌），也取得了不少成果。另外，對一些重度本虛的，可在治本上用血肉有情之品，這個治法不大為人們所註意，其實很重要，可與西醫用白蛋白提高膠體滲透壓從而減輕腦水腫媲美，我分析，仝小林教授在此類疾病的治療中用鹿茸，就是這一治法的體現。我個人根據辨證，有時再配重劑白術。急性腦血管病的通腑化痰法的確有相當多應用機會，這方面的中醫機制已耳熟能詳，不必多講。另一方面，在微觀辨證（根據 CT、MRI、生化檢查）及腦外科手術所見（我雖是中醫內科醫生，但“利用”領導職務，多次去腦外手術室觀看重癥腦出血患者的開顱手術），腦出血的血腫是什麽？瘀也。急性腦水腫是什麽？水也，飲也。分子水平上腦出血發生的一系列細胞調節因子的紊亂是什麽？毒也，升降失常也。但你不能按西醫病理來用中藥，你必須首先按中醫整體觀念辨證論治，辨明陰陽、表裏、寒熱、虛實，氣血、痰火、濕瘀及其孰輕孰重，再考慮局部的重要病變、核心病機，然後立法選方遣藥。仝小林概括為“調態” 和“命靶”，我贅述這麽多，也無非是“病、證、態、靶” 而已。不過，應該註意，雖說“離經之血便是瘀”，但腦出血應用活血化瘀法的時間窗、具體指征是什麽？機制、意義是什麽？還需要深入研究。若蛛網膜下腔出血、腦出血伴凝血功能障礙、重度腦水腫顱內壓很高時得謹慎。我二十年前在和別人合作的中西醫結合專科工作時，當時就將這幾種情況列為禁用。實際從中醫理論和西醫理論上並非就絕對不能用，但要有經驗，有正確的判斷和整體的方案、配伍、預後，把握適當時機，還要考慮到臨床的學術、社會環境。沈劍剛：各位的討論非常有啟發性，有關中風治療的中藥研究進展，去年我受邀請在 Journal of Neuroimmune Pharmacology 發表了一篇詳細的綜述。題目是 Herbal Medicines for Ischemic Stroke ： Combating Inflammation as Therapeutic Targets，有興趣者不妨看看。目前認為無論腦出血還是腦缺血，炎癥反應在腦卒中後造成微血管通透性增強，血腦屏障破壞，是腦水腫形成、繼發性微血栓形成和出血等病理狀態的關鍵因素。腦卒中存在兩期炎癥反應，第一期是白細胞、星形膠質細胞和小膠質細胞所造成，使許多細胞因子、化學趨化因子、血管活性物質和自由基參與，第一期炎癥反應在數小時至 24 小時內啟動。第二期炎癥反應是由壞死細胞誘導，細胞膜破壞，溶酶體酶釋放，壞死相關物質釋放入血，造成進一步腦損傷，第二期炎癥反應在卒中後 3～7 天。然後在 1 周內啟動內源性神經幹細胞生長，移行以自發性腦修復。幹細胞介導的神經再生在 2 周達峰值。可惜在 1 個月內大部分幹細胞死亡！未能變成功能性神經元。似乎炎癥因子也是關鍵因素。宋玨嫻：許教授提的時間窗，活血化瘀治腦出血的依據、禁忌證，離經之血祛瘀為要，都是我們一直在思考、在做的，非常有見地。沈教授的這份總結太好了，我們臨床一直用的痰火方，主要就是針對急性期的這些炎性因子，有很好的療效。仝小林：大家的討論，很多高見。那麽：①對腦出血或腦血栓形成的急性期，在通腑化痰的使用上有何區別？怎樣把握時機？②破血的適應證是什麽？沈劍剛：中藥對腦卒中能達到多靶點幹預治療，這是西藥難以實現的。在 24 小時內以阻止炎癥反應，穩定細胞膜，是治療關鍵！中藥在這方面大有可為。可惜目前此階段，患者多在 ICU，很少中醫藥治療介入。針對腦出血患者，3 天內應以穩定血腫塊，降低顱內壓，阻止炎癥反應，降低血管內皮通透性為要旨。根據中醫理論和中藥藥理研究，3 天內應通腑泄熱，化痰通絡，只能少量佐以活血通經，防止微血栓形成。忌用活血力強的中藥，最好是活血止血和活血養血之品，3 天至 1 周，可逐漸強化活血，最好活血力強的中藥不要 1 周內使用。腦出血後繼發廣泛微血栓形成是腦出血後腦栓塞的基礎，是出血後血腫擴大，顱內壓升高出現並發癥的原因。所以，中藥活血化瘀治療腦出血不可一概而論之，以免貽害於患者。西方醫學的臨床指南是在大量隨機對照試驗的基礎上提出的。而中醫學往往是幾個專家商量後總結而成的。許運明：我在擔任院長時，明確提出：ICU 醫囑開 “禁食”並不“禁藥”，中藥鼻飼絕不違規。當然，中醫的幹預有多種途徑，不限於鼻飼口服。24 小時內即以中藥靜脈制劑等多途徑給藥與湯劑配合，在統一辨證、辨病的前提下，設計中醫、西醫有機結合的綜合治療方案，對比搶救成功率、並發癥、致殘情況、中遠期療效，再有較高水平的機制性研究，是令人欣慰的。但要耐得住性子，要堅持多年持續研究。周毅德：臨床觀察，腦出血急性期患者陽明腑實證要比腦梗死急性期明顯而且重。所以，在通腑化痰治療上，前者瘀熱和痰熱多見，用藥要重用且合用大承氣湯的多；後者則是瘀熱和痰濕、痰濁多見，且多合用小承氣湯或調胃承氣湯。時機把握應當看患者陽明腑實證的具體表現，第一時間的顱腦影像學表現，第一時間的凝血功能表現；破血的適應證，即是通竅活血湯的臨床適應證。沈劍剛：仝兄提了一個非常好的問題，我對補陽還五湯做過十五年以上的研究，從動物實驗到臨床研究看，不僅能促進神經再生而且能減少梗死面積，所以，可以在早期中風中使用，能改善幹細胞微環境，促進神經再生，只要符合中醫證型就可使用。不過，考慮到早期痰瘀及氣機問題，宜加入理氣化痰、疏理氣機、溫通經絡、通腑泄熱之品。不過我紙上談兵的多，看的多為中風 3 個月以上的患者。還想求教仝兄及群中各位臨床大家。仝小林：我就今天探討的幾個問題，談談我的粗淺看法：①腦出血和腦梗死的早期，如何使用化痰、通腑、活血的問題。②腦出血要不要早期破血的問題。 ③補陽還五湯的應用時機。④針灸在腦血栓早期的應用問題。無論腦出血或急性腦梗死，只要是有瘀熱、血湧於上、痰瘀互阻（阻絡阻竅）之象，即為熱在氣營，皆宜引血下行、清熱涼營、通腑活血、化痰開竅。我喜歡用桃核承氣湯加小陷胸湯，加牛黃、麝香。必要時配安宮牛黃丸，1 粒，日 2 次，連服 3 日。這個過程一般是 3 日左右。中醫講：離經之血便為瘀血。所以，腦出血的早期，在清熱（包括解毒）通腑化痰基礎上，加破血、活血、散血之藥，水蛭粉（沖服）、桃仁、三七、生蒲黃。補陽還五湯，是在地龍、赤芍之涼血通絡，川芎、當歸尾、桃仁、紅花活血化瘀基礎上，加四兩黃芪為君藥。我喜歡在 3 日後，痰熱大減之後用此方。黃芪從 120g 起步，3 日後，不生痰、不壅滯，加至 240g。黃芪，我把它看成補經絡之氣藥。中風中經絡者，大劑量用之，有起頹之效。中風中臟腑之脫證，則非參、附、萸肉不可挽狂瀾於既倒也。頭皮針，在腦梗死急性期有特效。但經驗不多，只有 3 例。另外，今天沈劍剛教授提了一個中醫致命的問題：面對現代醫學的疾病，不是重新調研，而是簡單套用，結果問題百出。沈劍剛：您對補陽還五湯的用法很獨到，與我動物實驗結果吻合，目前鑒定的有效成分促神經再生多為黃芪組分。不過在嶺南地區多濕熱為患，重用黃芪有生內熱之顧慮，而改用五爪龍。沈仕偉：老師所用之桃核承氣湯活血通腑，用於痰瘀互阻之腦出血，使大便通暢，似對減輕顱內壓、減少出血有幫助。中醫理論：離經之血即為瘀血，亦可作為腦出血用活血藥的理論支持。問題是：太早期的出血，出血竈尚新鮮，可否認為是瘀血而用活血藥，特別是破血藥，如剛才沈教授的觀點，看來使用的時間把握確實很關鍵。周源：前面老師提到用補陽還五湯時要先去其痰、瘀、熱，在臨床上單純的虛證和實證往往比較好辨別、好治療，但是目前的患者單純的少，尤其是老年性疾病更是如此，瘀血、痰濁、氣陰虛同時存在，虛實夾雜，何時該補？何時該瀉？補多少？瀉多少？評價標準又是什麽？借此機會能不能請老師就此話題談談。仝小林：我說的先祛痰、瘀、熱，是指在中風的急性期，特別是前 3 天。顏面潮紅，大便不通，甚至腹脹、痰多，苔黃厚腐膩。此類患者，陰必虧，氣必虛，但標實。此時，宜先治標而後治本。至於急性期過後的治療，當然可以標本兼治。王霞：想請教一下老師，中風急性期安宮牛黃丸的用量用法？若有麝香該如何使用？麝香和安宮牛黃丸這類貴重的藥對於急性期非昏迷患者應用幾天合適？仝小林：痰熱重的，1 日 2 丸，可分 2～4 次服。若昏迷，可鼻飼；輕者 1 丸。中風急性期，若有麝香，療效大增，中風中經絡者，首日可予 1g。此後 1 周，每日 0.5g。1 周後，視病情酌減，可每日 0.2g，給 15～30 日。（三）中風效案舉隅與析疑 1.沈仕偉治療中風後遺癥效案沈仕偉：患者，女，58 歲。1 個月前因腦梗死住院治療，出院後一般情況好，意識清楚，口齒清晰，但遺留左側肢體活動不利，自覺乏力，大便數日未解，舌苔厚膩中黃，左脈弱，右脈偏滑。辨證為氣虛兼濕熱中阻，腑氣不通。綜合《醫宗金鑒》中風中經絡理論，邪中於絡肌膚不仁，邪中於經即重不勝，用黃芪桂枝五物湯合王清任之補陽還五湯，處方：黃芪 60g，桂枝 15g，白芍 15g，川芎 8g，桃仁 8g，紅花 8g，赤芍 8g，當歸 8g，地龍 6g，瓜蔞仁 30g，枳實 10g，厚樸 10g，大黃 10g（後下），25 帖，服後左側肢體逐漸靈活，肢體力量恢復 50%，可以上下樓，大便通，每日一解。但晨起口苦，苔轉薄，左脈弱，上方增加黃芪為 90g，減瓜蔞仁為 20g，繼服 20 帖，服後夜寐可，大便常，胃納可，口苦消失，左側肢體力量逐漸恢復 60%左右。刻下但覺久站後腰部脹，舌苔轉凈，脈弱，上方去枳實、厚樸、大黃、瓜蔞仁，加川續斷 30g、杜仲 30g、懷牛膝 30g、桑寄生 15g，30 帖，服完肌力基本恢復。 2.仝小林治療腦梗效案與析疑仝小林：2014 年 12 月 31 日會診，地點：某大醫院神經內科監護病房。患者，男，78 歲。有多次腦梗史。此次腦幹梗死，來勢洶，病勢重，左側癱瘓。因合並重癥肺炎，轉神經內科重癥監護病房。體胖，腹脹，痰多，咳嗽，憋悶，大便不幹。CT 示：肺炎，胸腔積液。舌紅苔黃厚，脈沈略數。方藥：厚樸 9g，枳實 9g，生大黃 3g，桑白皮 15g，黃芩 15g，淫羊藿 15g，黃芪 30g，雞血藤 15g，地龍 15g，赤芍 15g，川芎 15g。9 劑。祝捷：請教仝老師，大面積腦梗死還要防止繼發出血，怎麽避免過用活血藥？仝小林：祝捷的問題很好！你聽說過腦出血的急性期，我的內科老師任繼學用破血藥治療，療效有突破麽？這個道理是什麽呢？腦血栓急性期或腦出血急性期，血壅於上，最重要的是降氣，所謂“降氣即是降血”。此例大便不幹不秘，仍用大黃至大便稀溏，此為要點。因其有腹脹，故不用小承氣，而用厚樸三物湯，消脹第一。血壅於上，再多也不會形成有效灌註。大小續命湯，是治療頂焦腦系的重要方劑。老年動脈硬化，由冬寒而誘發中風者，尤為適宜。有方歌曰：小續命湯桂附芎，麻黃參芍杏防風，黃芩防己生姜草，風中諸證此方統。除去防己附芩芍，生姜改做幹姜充，再加當歸與石膏，風痱肢廢有殊功。大小續命湯，此六經中風之通劑也。吳鶴臯曰：麻黃、杏仁，麻黃湯也，治太陽傷寒；桂枝、芍藥，桂枝湯也，治太陽中風；此中風寒，有表證者所必用也。人參、甘草補氣；川芎、芍藥補血；此中風寒，氣血虛者所必用也。風淫故主以防風。濕淫佐以防己。寒淫佐以附子。熱淫佐以黃芩。病來雜擾，故藥亦兼賅也。中風心法：卒中痰厥腑不通，桃核承氣合三生（飲）。脈來洪大水量多，肥痰濕濁小續命。脈壓差大弦細數，滋陰潛陽鎮肝（熄）風。竅閉三寶脫參附，補陽還五尾收功。起頹湯：黃芪 30～120g，天麻 9g，川芎 30g，雞血藤 30g，川桂枝 9g，三七 6g，陳皮 9g，地龍粉、全蠍粉、燙水蛭粉各 1g（分沖）。方歌：起頹補氣主黃芪，桂枝溫經陳三七，天麻川芎雞血藤，地蠍水蛭通絡瘀。主治：中風後遺癥期，運動、感覺、言語、共濟、認知障礙。患肢癱軟無力，肌肉萎縮之氣虛絡瘀證。 3.任繼學治療中風效案何莉莎：患者，男，57 歲。1994 年 11 月 7 日初診。急性腦出血 3 小時。患者形體豐盛，舌紅，苔薄黃，左側鼻唇溝變淺，左側肢體輕癱，左側巴賓斯基征陽性，脈弦滑有力。血壓 210/130mmHg。CT 示：腦出血。既往高血壓病 15 年。診斷為中風；治以平肝潛陽，開竅醒神。藥用：羚羊角 5g（單煎），玳瑁 15g，炒水蛭 5g，䗪蟲 3g，豨薟草 30g，白薇 15g，石菖蒲 15g，川芎 10g，地龍 10g，膽南星 5g，珍珠母 50g。水煎服，每日 1 劑。另予清開靈註射液 40ml 加入 0.5%葡萄糖註射液 500ml 靜滴，每日 2 次。口服醒腦健脾丹，每次 4 粒，每日 3 次。患者藥後明顯好轉，後又以填精滋腎養肝、調理脾胃、化痰通絡為法治療 1 個月，諸癥消失，CT 復查示腦出血完全吸收。任繼學教授提出出血性中風的病機為：氣血逆亂，腦之元神為瘀、痰、熱、風、濁毒五邪所傷。在出血性中風病主張以“破血化瘀，泄熱醒神，豁痰開竅”為法，認為“離經之血，雖清血鮮血，亦有瘀血”。因此，急性期患者，任老總以破血化瘀為要務，常在辨證基礎上施以䗪蟲、水蛭等峻猛之品。 72 小時之內，主要治則以“破血化瘀，瀉熱醒神，豁痰開竅”為急救準繩。治法大體以三化湯加生蒲黃、桃仁、煨皂角水煎服，得下利而止。3 天之內突出“峻猛之藥急去之”，之後則以“血”“熱”“痰”貫徹急性出血性中風治療始終。72 小時之後至三候之內，治法大體以張仲景抵當湯為本，抵當湯為太陽經蓄血證之主劑，此階段湯藥口服以 6 小時為 1 次之間隔，如患者神昏可采取鼻飼或肛門高位灌腸等方法，輔助應用清開靈註射液化營血之瘀，清開靈註射液每日 2 次，輔助運用 28 天。三候之後至六候之內，治法大體用補陽還五湯減黃芪加生蒲黃、蘇木、土鱉蟲、豨薟草水煎服。此時急危之候已經度過，已不可全力化瘀瀉熱，而應兼扶營衛通經絡，以防止一味活血行氣導致耗氣傷營之虞，每 8 小時服藥 1 次。八、以脈領綱辨治高血壓【醫論精華點睛】現代醫學的高血壓與傳統中醫的眩暈、頭痛不同：診斷標準、臨床表現、幹預措施等方面都有差異。中醫的分型不能拿頭痛、眩暈的分型去套，而是要根據高血壓自身的發生發展規律去一條一條抽提核心病機，針對核心病機的證方就是治本，而靶方、靶藥是治標。中醫藥治療高血壓相較於西醫降壓藥的優勢：一是現代人的高血壓單獨為病的不多，代謝綜合征的患者很多，糖、脂、壓、肥、脂肪肝兼而為病，而這種情況恰能體現中醫整體治療的優勢，中藥及復方含有多種活性成分，作用人體的多個靶標，實現治療目標；二是延緩高血壓並發癥方面，中醫比較有優勢。代謝性高血壓的中醫治療要點：代謝性高血壓，態是個壅態，治療時主要還是調壅態。壅態，不等於體重指數超標，主要是指腹型肥胖。腹型肥胖又分兩種：第一種患代謝綜合征以及心腦血管疾病的機率概率更高，特征是肚子大，肚皮薄，胳膊腿細，瘦臀，早期多為虛胖。第二種特征是肚子大，肚皮厚，胳膊腿粗，肥臀，早期多為實胖。治法上，前者宜通腑泄濁，後者宜補腎健脾化濁。高血壓中醫病因病機新識：病因大致是革、澇、旱、塞、肥、寒、虛。從病機上概括：陰（虛）、陽（虛）、寒、熱、水、痰、瘀。【醫論現場再現】（一）中醫治高血壓優勢仝小林：高血壓病一定有頭痛、眩暈麽？逄冰：現代高血壓與傳統意義上的頭痛、眩暈不同。首先，診斷標準不同。高血壓以血壓測量值診斷，而頭痛、眩暈以癥狀作為診斷標準。第二，臨床表現不同。高血壓患者好多都不伴有臨床癥狀，只是血壓值高，而頭痛、眩暈患者有明顯癥狀，兼有耳鳴、嘔吐等癥狀。第三，幹預措施也不同。現代醫學治療高血壓的藥物種類繁多，早期應用多幹涉高血壓病的進程；它們的預後評價標準也不同。現代醫學的降壓藥品種多，發展快，但仍然有許多不足之處，這才讓中醫充分顯現出優勢來。一是現代人的高血壓單獨為病的不多，代謝綜合征的患者很多，糖、脂、壓、肥、脂肪肝兼而為病，而這種情況恰好能體現中醫整體治療的優勢，中藥及復方含有多種活性成分，作用人體的多個靶標，實現治療目標；二是延緩高血壓並發癥方面，中醫比較有優勢。仝小林：對血壓高，要具體問題具體分析，從病因病機著手，減輕或消除高血壓之源，是治本之策。但是有兩點需要反思：①降低了血壓是不是可以減輕心腦損害，這種作用是不是在有效的預防並發癥？如果是，降壓在某些情況下就是具體的預防高血壓並發癥的措施。②我們的目的在於調整血壓。研究靶方、靶藥，就是該降壓時速效，不能沒有武器。中醫的分型也同樣是這個道理，不能拿頭疼、眩暈的分型去套，而是要根據高血壓自身的發生發展規律去一條一條抽提核心病機，針對核心病機的證方就是治本，而靶方、靶藥是治標。馮玲：標、態、本，三字精煉全面。個人認為我們先要明確中醫要解決高血壓的什麽問題？①降壓西藥品種繁多，服用方便，降壓療效確切，但不能根治，停藥後立即反彈，中醫能否治愈高血壓是關鍵，也就是治本的問題，否則讓患者天天喝湯藥恐怕不能堅持。 ②在降低交感神經興奮、利水、抑制腎素-血管緊張素 -醛固酮系統（RASS）激活、擴張血管方面，西藥作用比中藥大，可以在中醫辨證的指導下使用這些西藥，但如何解決這些西藥的不良反應是我們的優勢，如抑制血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）引起的幹咳，減輕鈣拮抗劑（CCB）引起的水腫，減少利尿後的傷陰等。③對難治性高血壓或服用西藥血壓仍不穩定的可發揮中醫優勢，短期內去除引起血壓暫時升高的因素，往往有不錯的效果。④對於高血壓前期，臨界高血壓和 1 級高血壓患者用生活方式幹預，非藥物治療和中藥完全可以治愈，這應該是我們的優勢。⑤對遺傳性和動脈硬化造成的高血壓，個人認為很難治愈，應選擇簡單長期服藥的策略，但對態、對癥治療是我們的優勢。仝小林：那你們認為在高血壓的因、病、證、癥方面，我們有哪些是可為的？比如遺傳、動脈硬化，我們能做什麽？我曾經看過首都機場的老少三代，血壓都在 220mmHg 以上，用西藥降至 200mmHg 以下就暈。在這種情況下，我們是不是重點在調態和預防並發癥呢？但是，這個家族的老爺爺，血壓始終在 200mmHg 以上，活了九十多歲呀。還有，老化—— 老年性高血壓，脈壓很大，就是我說的革脈，治療重點在哪兒？周源：我們的辨證特點，我理解有幾條：①傳統辨證仍是基礎。②註重病、癥、證、指標。③註重把靶方、靶藥納入辨證體系。朱向東：我們的辨證是以證為基、以病為參、以癥為靶。仝小林：我個人認為，降壓本身就是在保護重要的靶器官，減少並發癥。比如說，代謝性高血壓，可能有遺傳、有環境，態是個壅態。我們在健康教育上，可以讓患者改善生活方式，但門診治療時，可能主要還是調壅態。壅態，不等於體重指數超標，主要是指腹型肥胖。腹型肥胖又分兩種，其中體重指數未必超標，但腹內脂肪聚集，皮下脂肪薄，危害更大，即“小膏人”，亞洲人尤其多見。逄冰：第一種“膏人”，患代謝綜合征以及心腦血管疾病的機率概率更高，特征是肚子大，肚皮薄，胳膊腿細，瘦臀，早期多為虛胖。第二種“膏人”特征是肚子大，肚皮厚，胳膊腿粗，肥臀，早期多為實胖。治法上，前者宜通腑泄濁，後者宜補腎健脾化濁。周毅德：壅態的調整，單靠藥物是解決不了問題的，但是找準代謝問題的關鍵環節，靶方、靶藥的應用也是會有很好效果的！（二）以脈領綱論治高血壓仝小林：高血壓的病因大致是革、澇、旱、塞、肥、寒、虛。再簡單點，從病機上概括：陰（虛）、陽（虛）、寒、熱、水、痰、瘀。那我們把高血壓的主脈、主癥歸納一下？只要見到這個脈、這個癥，基本可以定方。沈仕偉：陰（虛）脈：細數。主癥：皮膚幹或口幹、大便幹，或伴頭暈，舌紅幹瘦，苔少或光。病機：陰虛陽亢。方藥：鎮肝熄風湯。指標藥：①滋陰降壓：枸杞子、玄參；②平肝降壓：天麻、鉤藤、臭梧桐、白蒺藜。陽（虛）脈：脈沈遲弱或沈滑。主癥：體倦乏力，畏寒肢冷，或下肢水腫，舌淡胖。病機：陽氣不足或陽虛水停。方藥：真武湯。溫陽降壓：巴戟天、淫羊藿、附子、幹姜。指標藥：黃芪、幹姜。附：陰陽俱虛：二仙湯。寒脈：弦緊。主癥：肩背肌肉拘緊或伴頭痛。病機：寒凝經脈。方藥：葛根湯或獨活寄生湯加減。指標藥：葛根、白芍、松節。熱脈：弦滑數。主癥：急躁易怒，口苦，大便黏臭，舌紅苔薄黃膩。病機：肝熱或肝膽濕熱、瘀熱。方藥：龍膽瀉肝湯或犀角地黃湯（瘀熱）。指標藥：牛黃、羚羊角粉（水牛角粉）、夏枯草、黃芩、決明子、梔子、菊花、羅布麻、生大黃。水脈：洪大（弦滑）。主癥：肢體沈重，腹部水聲轆轆，舌體胖大。病機：水飲內停。方藥：五苓散（豬苓湯）。指標藥：豬苓、茯苓、蟋蟀、粉防己。痰脈：滑。主癥：體胖或腹大，苔膩。病機：痰濕內阻。方藥：半夏白術天麻湯。瘀脈：澀。主癥：面色偏黯或黧黑，唇甲青紫，肢麻或疼痛，舌暗或邊有瘀點。病機：脈絡瘀阻。方藥：抵當湯合大黃䗪蟲丸。指標藥：①活血利水降壓：益母草、澤蘭、澤瀉。②活血通絡降壓：地龍、水蛭（加豨薟草）。革脈：弦硬有力。主癥：時有頭暈，高齡人群。病機：肝腎不足，脈絡瘀阻（動脈硬化）。方藥：大黃䗪蟲丸加補肝脾腎之品（圖緩效）。指標藥：①補肝腎降壓：杜仲、桑寄生、懷牛膝。②軟管降壓：雞血藤、土鱉蟲。徐立鵬：我的理解：陰虛與陽亢屬一類，屬充血型，故治療應擴張血管。陽虛與寒屬一類，是因肌肉緊張壓迫血管，導致外周循環障礙，間接引起血壓升高，所以治療以擴張外周血管為主。水可能分兩種，一種是周圍組織水瀦留，壓迫血管；另一種是血容量過高，這兩種治療均要利水。瘀影響血液循環，故被動性升壓。王強：充血型，為何要擴血管？徐立鵬：擴張血管分上下，充血一般是腦血管充血，但以下的血管並不擴張，所以擴張血管主要是下部血管，如腹腔中的血管。仝小林：擴張周圍血管，是不是引血下行？通腑降壓，是不是引血下行？血黏的瘀血和動脈硬化的痰瘀阻絡，可能不是一個治法，至少不是一個層次和階段。徐立鵬：是的，比如，桃核承氣中的芒硝可以看作是利水，只不過利水的位置是在腸道。黃飛劍：當今高血壓癥，寒濕阻絡型太多，肝陽上亢型相對較少。肝陽上亢少是因為當今人們過食冰飲冰食、貪涼受寒造成的，與以往火重燥重、體虛有很大區別。陰陽兩虛必有瘀，瘀滯不散是可以導致局部陽亢的。（三）中藥降壓藥的分類仝小林：我們把降壓中藥分類整理一下，如鎮腦降壓、擴管降壓、利水降壓、解肌降壓等。逄冰：降壓藥物分類：利水降壓：茺蔚子、車前子、澤瀉、豬苓。補肝腎降壓：杜仲、桑寄生、懷牛膝。鎮腦降壓：牛黃（牛磺酸）、羚羊角、玳瑁、珍珠。活血降壓：①通絡降壓：地龍、水蛭、蜈蚣；② 通脈降壓：丹參、赤芍、川芎、毛冬青；③引血下行降壓：生大黃、懷牛膝、大小薊。解肌降壓：葛根、白芍、松節。溫陽降壓：二仙湯（仙茅與仙靈脾）、附子、幹姜。清熱降壓：①肝熱：夏枯草、龍膽草、黃芩、菊花；②肺熱：桑葉、生石膏、地骨皮、梔子；③瘀熱：水牛角、赤芍、生槐花、生地榆。減肥降壓：大黃、蘆薈、苦瓜、荷葉。軟管降壓：三七、海藻、昆布、五爪龍（鄧鐵濤經驗）、何首烏、雞血藤（鄧鐵濤經驗）、土鱉蟲。養陰降壓：生龜板、生鱉甲、生牡蠣、石斛。補氣降壓：重用黃芪（30g 以上）。調肝降壓：①平肝潛陽：天麻、鉤藤、石決明； ②疏肝理氣：佛手、香櫞、香附、郁金、生麥芽；③ 鎮肝熄風：龍骨、牡蠣、紫貝齒、代赭石；④柔肝養血：白芍、當歸。仝小林：關於地龍降壓，應該用粉，而不是煎湯。有人測過，煎湯後，蚓激酶的含量幾乎測不出來。我一般用茺蔚子、益母草、澤瀉。經常使用玉米須，屬於指標藥，一般使用 30g。郭允：最近看了一個老中醫降壓的經驗，在辨證選方的基礎上每方必加全蠍、蜈蚣、地龍，感覺很有道理，可以借鑒。徐汝奇：我的用藥：葛根、麻黃、杜仲、地龍、水蛭、懷牛膝、益母草、澤瀉、草決明、山楂、北沙參、梔子、黃連、大黃、珍珠母、牡蠣、菊花、夏枯草、鉤藤、豨薟草。（四）態靶結合治療高血壓吳義春：高血壓的治療同樣應該講究證候要素，有中醫的癥、證；西醫的病、因。有癥狀者這是中醫對癥治療的長處，包括頭痛、頭暈、手麻、面紅、便秘、脾氣急躁、失眠等，證主要包括陽證和陰證兩大類，尤其陰證，舌淡胖者黃芪可以放膽大劑量用。西醫認識高血壓是水鈉瀦留，一線用利尿劑，中醫可以用利小便的辦法多管齊下降血壓，結合現在藥理成果，用中醫辨證的方法量體裁衣，這樣中西醫結合治療高血壓既解決患者的痛苦，又解決指標和預後。高血壓就診的部分患者以頭暈、手麻癥狀明顯，可以加上天麻、鉤藤和生麥芽；頭痛加上大劑量川芎；便秘一定通便，加上瓜蔞和萊菔子或桃仁。但是部分患者耐受，沒有明顯癥狀，以血壓計監測血壓升高，多種降壓藥聯合仍有波動而無沒有明顯癥狀者，可用西藥利尿劑作為一線方案的思路用中醫利小便的辦法，用川牛膝和益母草大劑量，同時一定看舌下絡脈，怒張者加三七，防止高血壓靶器官損害，有點類似西醫阿司匹林預防的意思，僅是個人心得。周毅德：高血壓的中醫治療首先應分虛實，實性高血壓我多從肝胃膽經入手，方藥多以天麻鉤藤飲、大柴胡湯合溫膽湯加減、龍膽瀉肝湯等；虛性高血壓多從肝腎脾入手，用方多以鎮肝熄風湯、大定風珠合小續命湯加減，不管虛實都要加用調達氣血循環藥物入方中，多會事半功倍。李艷：右寸不足的高血壓，黃芪也降壓；左關浮弦，柴胡效佳。大黃、柴胡和桃仁皆降壓，關鍵在病因病機。仝小林：我們還是就陰、陽、寒、熱、水、痰、瘀，一個一個分解。同時加上因靶、病靶、證靶、癥靶。 1.陰虛仝小林：先說陰，陰虛，這裏主要指的是細胞內液缺乏，和水的細胞外液瀦留相對。核心診斷指標除了脈細或脈細數，舌幹瘦紅，苔少或光，細胞內缺水、皮膚幹燥、體型幹瘦，其他特異性的還有嗎？沈仕偉：陰虛，還有大便幹、口幹等。馬艷紅：陰虛陽亢，頭目眩暈，心中煩熱，頭脹痛，脈弦細。仝小林：陰虛火旺，是哪一類高血壓常見？和哪個發病機制相關聯？周毅德：老年人，脈壓大。仝小林：血壓特點：多見脈壓大的老年人。脈多細弦數，相當於我們病因說的“旱”，腎陰虧肝火旺。馮玲：老年人多以陰虛陽亢的多見，有時還需息風解痙，如僵蠶、蟬蛻、地龍等；另外，老年人動脈硬化還需加用活血之品，但以溫通為主，切不可過用寒涼之品，年輕人的高血壓多夾痰濕，當用化痰祛濕、健脾清熱為主，有時肝火較盛之體可用龍膽瀉肝湯。高雲峰：這類高血壓，是否應用一些利水滲濕藥？五苓散可合用不？西醫收縮壓高，壓差大應重視合用利尿劑。老師認為可借鑒不？請教了！仝小林：這類患者，一般不用利水，因為本來陰分就不足。周源：還有一點，補陰，是要補到正常，還是要建立新的平衡？仝小林：周源的提示很重要。有些不可能正常，只是求得病理狀態下的平衡。那大家認為什麽方合適？鎮肝熄風湯如何？沈仕偉：鎮肝熄風湯治療陰虛火旺之高血壓應該是對證的。徐立鵬：我換一個思路來理解鎮肝熄風湯。本方主癥頭脹痛，面如醉，這是頂焦充血的表現。用芍藥可擴張腹腔血管網，減少腦部的血量，降低腦部血管的壓力。生龍牡、代赭石、龜板是以高滲液入腸胃，以減少血容量（相當於利水，故原方說大便不實者去龜板、代赭石）。這大概是本方能速效降壓的原理。周毅德：俞根初的“羚角鉤藤湯”也應該適合陰虛高血壓吧？沈仕偉：羚角鉤藤湯，傳統認為是肝熱生風。鎮肝熄風湯適應證：頭暈目脹，腦部熱痛，心中煩熱，面色如醉，脈長有力等。 2.陽虛仝小林：那我們接下來討論陽。陽，是指陽虛。太陽證發熱，脈當浮，今反沈；少陰證脈沈，當無熱，故曰反也。陽虛型高血壓，最常見於慢性腎炎或繼發性腎病所致腎衰，腎實質性高血壓或腎血管性高血壓。陽虛為什麽高血壓？黃飛劍：陽虛則瘀，瘀而不通則血壓高。何莉莎：陽虛則寒凝，脈道拘急。周源：陽氣不足，血壓高是一種虛性亢奮。沈仕偉：陽虛之高血壓，比較典型的一個病如慢性腎小球腎炎引起的高血壓，血尿、蛋白尿、水腫、高血壓。仝小林：高血壓所致腎損傷，就是血管性。這類患者腎衰晚期，水鈉瀦留，水濕濁毒，陽氣虛損。我喜歡用真武湯合大黃附子湯，溫陽利水瀉濁。我也很喜歡麻黃附子細辛湯。那麻黃是做什麽的，開腠理？周毅德：宣肺，平喘，利水。徐汝奇：麻黃有雙向調節的作用，小劑量興奮，大劑量抑制。《本經》載性味苦溫，苦降、溫散。仝小林：這種腎性高血壓，常常是陽虛帶有水濕濁毒。我們有一個專門給尿毒癥患者泡澡的方子（麻桂芎艾透蔥姜，各 30g，蔥白 4 根），排毒降壓都有效。為什麽要泡澡？皮膚是最大的透析機，是第二肺臟，是第二腎臟，是第二心臟。那麽泡澡有哪些註意事項呢？馬艷紅：泡澡應該禁忌大汗淋漓，同時應該緩緩飲溫水。一周一兩次，不能太過頻繁。沈仕偉：汗血同源，那麽最近有大出血的患者不能洗。仝小林：早年，我曾經用泡澡方給患者泡澡。泡出汗後，我用試管接了一管從患者腦門上滴下的汗液，到化驗室查了一下。你們猜猜裏面是什麽成分？周毅德：尿素氮，肌酐。仝小林：對了一半！尿素氮和血裏一樣，但沒有肌酐。所以，用麻黃開啟腠理。發汗時，血液分布於皮表，不發汗時，血液又回歸於心臟，促進血液循環。這類高血壓患者，可能有腎素、血管緊張素的升高，也有水鈉瀦留。這是陽虛類型的。陽虛，整體功能不足，血管的舒縮功能調節能力降低而導致高血壓。陽虛除了用真武湯，還有沒有其他方子調陽虛之態？沈仕偉：陽虛之高血壓是否也可以考慮入濟生腎氣丸。 3.寒仝小林：寒，是指寒凝。主要表現為經絡寒，特別是肌肉緊張，如肩背等。特點是肌肉僵緊，脈緊或弦。沈仕偉：寒主收引，血管緊張度高。冬天的血壓比夏天相對要高一些。仝小林：東北等寒冷地區尤為明顯。這類患者，常常有頸椎病、腰椎病、膝關節病。肌肉緊張、酸痛，屬於周圍血管緊張型。所以用葛根湯，我把它稱作解痙降壓。大劑量葛根，30～120g，有效。加一些溫性藤類藥，如雞血藤、首烏藤。黃飛劍：多有全身寒與濕，中老年居多。南濕北寒為主因。加九味羌活湯可也！徐汝奇：葛根，是豆科類植物，含有大量黃酮類，改善冠狀動脈供血非常有效。這類黃酮類物質的作用，本經叫作“起陰氣”，也就是說，有類激素作用，所以昨天我說可以促進雌激素水平。 4.熱仝小林：瘀熱，是高血壓的一種常見熱型。常見於高血壓合並血脂異常或糖尿病等，尤其是高黏血癥，表現為舌質暗紅，口唇深紅，手掌深紅。我把它叫作赤芍舌、赤芍唇、赤芍掌。這種瘀熱，常常和肝熱、血熱並見，用犀角地黃湯加減，如夏枯草、黃芩清肝熱，生蒲黃散瘀，療效好。找準病因的全方位關照和抓住七寸的單刀直入，兩者都很重要。除因降壓為治本，辨證降壓為治態（狀態），對癥降壓為治標。接下來談談濕熱，你們認為以龍膽瀉肝湯為主加減可以治療濕熱嗎？馮玲：應當分下焦濕熱、中焦濕熱、肝膽濕熱。逄冰：濕熱，用四妙散就行吧，葛根芩連湯也行。龍膽瀉肝湯是肝膽火盛和肝膽濕熱俱治的。仝小林：那肝熱呢？逄冰：龍膽瀉肝湯加夏枯草。沈仕偉：肝熱也可以用龍膽瀉肝湯。仝小林：大柴胡湯似更應主治肝熱。 5.水仝小林：接著討論水。除了典型的水腫，四肢脹也是其特點。水的脈象、舌象如何？什麽方子？沈仕偉：脈滑或弦滑。周毅德：舌胖大，水滑苔，有齒痕，脈洪大。五苓散加減，可以加茺蔚子，方中豬苓是關鍵靶藥，還有茺蔚子、澤瀉。逄冰：澤瀉湯加茺蔚子。這個證型的高血壓中醫治療相當於利尿劑的作用。仝小林：肺脾腎是主要調整的臟器。利水、滲濕、開肺氣，甚至通腑，可以用豬苓湯。徐汝奇：真武湯或者苓桂術甘湯。但有一個藥非常重要，那就是懷牛膝，葛根湯、麻黃細辛附子湯、真武湯等都不可離開懷牛膝。益母草也是水多類型高血壓的有效藥。 6.痰仝小林：接著討論痰。痰，發展到一定程度也會變成瘀。痰的脈象？舌象？體態？黃飛劍：瘀可成痰，痰可加重瘀。痰是標不是本。仝小林：是的，不一定是最根本的因。但痰和血管的閉塞，關系密切。沈仕偉：脈滑，舌苔膩，體態豐碩。周毅德：腹型肥胖，脈沈弦滑，苔腐膩厚。仝小林：我的區別方法是看舌苔：細膩為濕，腐為濁，腐膩為痰。好比一潭清水，混了就是濁，沈澱的就是痰，扒在河床上的就是瘀。濁和痰之間，河水流動很緩慢了，就是淤。主方？沈仕偉：半夏白術天麻湯。黃飛劍：獨活寄生湯最全面，附子理中湯亦可。 7.瘀仝小林：接著討論瘀。瘀，和微循環、動脈硬化關系密切。脈象？舌象？主方？黃飛劍：舌質暗微紅，脈相澀沈。心瘀多唇暗。沈仕偉：脈澀，舌暗或舌上有瘀點，舌底瘀或滯。周毅德：脈沈弦硬澀，舌紫暗紅，有瘀斑或瘀點，底瘀閉。抵當湯（丸）加生蒲黃、三七、丹參、廣郁金。逄冰：血府逐瘀湯。（五）辨治高血壓臨證經驗舉隅宋仁嶽：給大家分享一個高血壓病案。患者，女， 53 歲。自小隨父親（纖夫）在江邊生活，常在沙灘上露宿，睡覺常以鵝卵石做枕頭，3 年前患高血壓，服眾多西藥降壓無效，血壓一般在 240/120～140mmHg。以四逆湯 3 劑，血壓降到幾近正常，後以濟生腎氣丸收功。仝小林：這病例屬於典型的臟絡寒，四逆湯、附子理中湯為正治。還有一種常見的經絡寒，我常用葛根湯治療。絡寒則閉，經寒則攣，血壓隨升，非溫通不能治也。逄冰：給大家分享一個仝老師運用小陷胸湯加減治療代謝性高血壓醫案。患者，男，41 歲。患 2 型糖尿病 2 年。2 年前體檢時發現血糖高，無明顯異常癥狀，現血壓偏高、出汗多、乏力，舌質紅苔黃，脈沈滑。曾口服藥物消渴丸、六味地黃丸，未服用西藥降糖，未系統診治。平素喜吃肥肉，每日飲酒 5 兩，吸煙 20 支。家族史：母親患糖尿病。血壓 150/90mmHg ，糖化血紅蛋白 9.7% ，膽固醇 8.77mmol/L。身高 167cm，體重 91kg。診斷：消渴。辨證：痰熱互結。治法：消膏轉濁，辛開苦降。處方：小陷胸湯加減。瓜蔞仁 30g，清半夏 9g，黃連 30g，幹姜 6g，黃芩 30g，紅參 6g（另煎），知母 30g，炒棗仁 45g，生山楂 45g，紅曲 9g。14 劑水煎服，每日 1 劑，分 2 次口服。二診：患者遵醫囑服上方 30 劑後乏力明顯好轉，減輕 90%。刻下癥：眠差易醒，足心熱，二便調。血壓 145/90mmHg。上方減紅參，加鉤藤 30g（後下），夏枯草 30g，地龍 30g，懷牛膝 30g。水煎服，每日 1 劑，分 2 次口服。上方 15 劑後血壓降至 130/70mmHg，糖化血紅蛋白降至 5.8%，膽固醇降至 4.75mmol/L。囑咐患者將二診用藥研成粉末，每次 9g，每日 3 次沖服。隨訪 1 年，未有任何不適感。沈仕偉：我治療高血壓主要用懷牛膝，用量 100～ 120g，加於天麻鉤藤飲、龍膽瀉肝湯等方中。懷牛膝的選擇是中醫及中藥藥理均解釋得通的，大劑量運用是相對安全的。現分享所積累的幾個案例：葉某，男，40 歲。頭暈 1 月余，稍有頭脹，體倦乏力，血壓：150/90mmHg，舌淡苔薄，脈弦滑，重按弱。用天麻鉤藤飲加懷牛膝 80g，天麻 10g，鉤藤 10g，石決明 30g，杜仲 20g，桑寄生 15g，白術 15g，熟地 25g，山茱萸 10g，山藥 10g，黃芪 30g。4 帖，服後頭暈好轉，血壓降為 130/90mmHg，懷牛膝改 100g 繼服上方。張某，男，50 歲。體倦乏力 1 月余，無頭痛頭暈，口甜尿黃，無口幹口苦，舌淡苔薄黃膩，脈弦數明顯，血壓：150/90mmHg。患者自訴乏力明顯，要求開補藥，見其舌脈，故用龍膽瀉肝湯加懷牛膝 100g，用藥：懷牛膝 100g，龍膽草 6g，炒山梔 10g，黃芩 10g，柴胡 10g，生地 10g，車前子 20g，澤瀉 20g，甘草 10g，當歸 10g，黃芪 20g，薏苡仁 20g，藿香 10g，茵陳 15g，滑石 15g，5 帖。電話隨訪，患者自訴身體明顯輕松，口甜消失，在診所測血壓 120/90mmHg。德某，男，59 歲。頭暈伴四肢麻木 1 月余，麻木以左半身為主，既往有高血壓病史數年，具體不詳，平素服用替米沙坦片 40mg，日 1 次，刻下測其血壓： 180/110mmHg，胃納可，二便調，舌質偏紅苔薄，脈弦滑。證屬肝陽上亢，治以平肝潛陽，用方：天麻 9g，鉤藤 15g，石決明 30g，山梔 6g，牡蠣 30g，杜仲 20g，懷牛膝 100g，桑寄生 30g，夜交藤 30g，茯苓 20g，益母草 15g，7 帖。服後四肢麻木及頭暈明顯好轉，舌脈同，測其血壓 150/110mmHg。繼上方 7 帖，同時囑咐其改服左旋氨氯地平片 2.5mg、日 1 次和厄貝沙坦 75mg 、日 1 次。服後復診測血壓 130/100mmHg，頭暈及麻木消失，左側肢體稍覺乏力，以下肢明顯，囑其查頭顱 CT：未見明顯異常。繼服藥 1 周，服後左側肢體乏力明顯好轉，已無大礙，繼服 1 周鞏固。九、癔癥的鑒別與辨治【醫論精華點睛】癔癥的常見類型：癔癥性暈厥、癔癥性失語、癔癥性癱瘓、癔癥性抽搐、癔癥性心絞痛、癔癥性氣腫等。氣腫的特點：全身各部位都可以腫，按之不凹陷，光亮，隨情緒波動而加重。可以治療氣腫的四七湯：陳言的四七湯，開郁化痰方。四七湯理七情氣，半夏厚樸茯苓蘇，姜棗煎之舒郁結，痰涎嘔痛盡能紓，又有局方名四七，參桂夏草妙更殊。喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情影響而致的氣郁，用四味藥治療七情病，所以叫“四七湯”。仝小林談白金丸治療癔癥：白金丸，豁痰安神，主治癲狂。方中白礬能化頑痰，郁金開郁散結，合制為丸，則痰去竅開，神清病愈。做水丸或沖粉，均可。一般枯礬 1～3g/d，郁金 3～6g/d。可加用全蠍粉、蜈蚣粉、僵蠶粉、地龍粉等搜風剔絡。一般頑痰怪證，求之於痰瘀。老年性癔癥，註意溫補腎陽，可合用二仙湯類。【醫論現場再現】（一）癔癥性氣腫案仝小林：今天討論一個特殊的病例：癔癥性氣腫。患者，女，84 歲。2 年前丈夫去世，遂抑郁寡歡，氣郁胸口，全身高度腫脹繃亮但按之並不凹陷，癱坐如泥，腹大如鼓，脊以代頭，肌肉緊張抽搐。苔白厚，舌顫，脈沈滑數結代。用利尿劑近半年，腫毫不消退反而加重。故斷為氣腫，實屬罕見。先用四七湯加減腫大消，後從痰瘀郁虛調理腫消，且家屬攙扶可行走矣。先討論一下氣腫，特點是什麽？劉新敏：腫，按之不凹陷。周毅德：全身各部位都會腫，按之不凹陷，隨情誌波動而加重。仝小林：正確！所以這個患者，請上海大醫院醫生，用利尿劑治療半年。宋坪：為什麽苔白厚？舌顫？舌顫是肝風？心脾腎虛？應當歸為腎虛了，腎虛為本。我覺得顫也當分虛實。仝小林：舌顫，是什麽表現？劉新敏：風動、氣虛。虛的表現。周毅德：氣陰虧虛。心、腎和脾。徐立鵬：老師，四七湯是哪個四七湯？肉桂、人參、半夏、甘草，還是半夏、茯苓、蘇葉、厚樸。周毅德：應該是陳言的四七湯。四七湯，開郁化痰方。四七湯理七情氣，半夏厚樸茯苓蘇，姜棗煎之舒郁結，痰涎嘔痛盡能紓，又有局方名四七，參桂夏草妙更殊。喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情影響而致的氣郁，用四味藥治療七情病，所以叫“四七湯”。仝小林：人老了哪兒都顫：頭顫、手顫、房顫、舌顫。氣虛，不能控攝了，哪兒都顫。為什麽會出現氣腫？這一點，西醫始終搞不懂。周源：氣郁不通？黃漫：痰氣交阻，怪病從痰論治，五神臟受病。劉新敏：為什麽肌肉緊張抽搐？徐立鵬：這個患者讓我想起咱們治療“肝氣竄”的那個患者。腿上起大疙瘩，一按就打嗝，這兩個患者應該是一樣的病機。我認為，這個患者屬迷走神經功能紊亂，利尿劑自然無效。所以，用行氣運腸、促進胃腸動力是治本之法。宋坪：氣腫的物質基礎是什麽呢？腿上起大疙瘩，一按就打嗝，臨床上可以理解。但是氣腫難以理解，能有對應的西醫疾病嗎？估計這個患者也有情緒因素。仝小林：看過小孩子敲打癩蛤蟆嗎？“蛤蟆蛤蟆氣鼓，氣到八月十五，八月十五殺豬，氣得蛤蟆直哭……”，氣腫的原理與此相同。馬艷紅：癔癥？情緒抑郁肯定是誘因。仝小林：她老公去世後，就悶悶不樂，不講話了。艷紅一語道破！鄭仲華：開始的病機應該是肝氣郁結。劉文科：考慮到前因後果就不難判斷氣腫了。（二）癔癥的常見類型及辨治仝小林：大家講講，見到的多是什麽類型的癔癥？馬艷紅：癔癥性暈厥，癱瘓。這種患者發作是否多有情緒誘因，與神經官能癥有交叉嗎？氟哌噻噸美利曲辛可以用吧。周源：老師，我遇到一個患者因為弟弟重病而抑郁，就診時是脾胃癥狀和心血管癥狀，心慌，高血壓，同樣是治療好長時間效果不好，檢查不出來問題，用抗抑郁藥解決了，不知道老師這個試過抑郁藥了沒有？病因如果是情誌，不做心理疏導藥物可能不好用。有的一得病就是怕有腫瘤，然後情緒變得很糟糕。周毅德：我做住院醫師值夜班，見到一癔癥患者，女，43 歲，發病後會呼吸暫停，用三棱針刺湧泉，很有效！後來查房患者見到我沒再犯病。鄭仲華：前段時間我們科住了一個癔癥性尿瀦留，老是說尿不出來，是個女患者，70 多了。我現在有個患者，糖尿病並發癥並不嚴重，但給自己預言只能活 1 年了。這樣的患者單純用藥物治療效果不佳，還應該加用心理治療或中醫治療。劉文科：都是心理癥狀軀體化，對有些患者真的很無奈，其實沒有很嚴重，可她們總覺得自己快死了，不少還拒絕心理疏導。仝小林：我見過的：癔癥性暈厥、癔癥性失語、癔癥性癱瘓、癔癥性抽搐、癔癥性心絞痛、癔癥性氣腫。沈仕偉：我見過以陣發性胸悶、呼吸困難，每次送到急診搶救的癔癥，最後急診室醫生都認識他了。仝小林：發作時胸悶憋氣和心絞痛一樣，每次都叫 120，一查心電圖，陰性。我在東海縣農村，見到一個癔癥性癱瘓，40 多歲，女性。3 年前，突然癱瘓，而且是雙下肢。我一給她做神經系統檢查，膝腱反射弱，但都存在，我心裏就有數了，我讓助手拿了粗大的三棱針，在患者眼前晃了晃，並告訴她：這病就是要放好多好多血，別怕！然後，就在十宣放血。放血到第 4 個指頭，患者突然站起來了。黃漫：放血也是醒神之法。周源：想起來葉天士用老虎嚇皇帝，異曲同工啊。在心理學上這也是一種心理暗示治療。仝小林：還有一位姓彭的 24 歲女性，癔癥性暈厥，每周發作 1～2 次。馬艷紅：我記得老師用白金丸治療過癔癥吧？仝小林：後來這個患者，按辨證論治治療 1 年，全然無效。艷紅說的白金丸，1 個星期徹底治愈了。所以，癔癥千奇百怪。宋坪：白金丸，豁痰安神，主治癲狂。方中白礬能化頑痰，郁金開郁散結，合制為丸，則痰去竅開，神清病愈。吳義春：老師，怎麽用白金丸？研末沖？仝小林：做水丸或沖粉，均可。一般，枯礬 1～ 3g/d，郁金 3～6g/d。可加用全蠍粉、蜈蚣粉、僵蠶粉、地龍粉等搜風剔絡。一般頑痰怪證，求之於痰瘀。老年性癔癥，註意溫補腎陽，用二仙湯類。十、便秘之臨證探討【醫論精華點睛】仝小林對便秘的認識：實秘的通用方就是小承氣湯。熱秘小承氣，氣秘厚樸三物湯，燥秘加玄明粉，虛秘是張仲景的麻子仁丸，其中有小承氣。由此觀之，小承氣，似可作為便秘（無論實秘虛秘）之通用方。如陽明腑實，大承氣服下後，有腑氣絲毫不動者，其由何在？無縫隙故也。譬如，水滿瓶中，無一絲絲空隙，倒亦不出。若欲打破此時僵局，給點空氣，則水自流出。故視陽明腑實之因，或疏肝，或通經，或提壺，或升降，加一味藥引子，即可啟動通腑之流程。厚樸三物湯，是治療腹部脹痛、大便秘結之良方，由厚樸、大黃、枳實組成。行氣除滿，去積通便。方中枳實為胃動力藥，厚樸為小腸動力藥，大黃為大腸動力藥。胃脹者，以枳實為君；小腹脹者，以厚樸為君；便秘者，以大黃為君（小承氣）。病情較重者，大腸動力加芒硝，小腸動力加榔片，胃動力加青皮。【醫論現場再現】（一）便秘概念仝小林：今天我們來討論一下便秘，首先我們要弄清楚什麽是便秘？三日無大便亦無所苦，是不是便秘？王松：功能性便秘的診斷標準為：（1）癥狀必須包括以下 2 項或 2 項以上：①至少 25%的排便感到費力；②至少 25%的排便為幹球狀便或硬便；③至少 25%的排便有不盡感；④至少 25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感；⑤至少 25%的排便需要手法幫助（如用手指幫助排便、盆底支持）；⑥ 排便次數少於 3 次/周。（2）在不使用瀉藥時很少出現稀便。（3）沒有足夠的證據診斷腸易激綜合征（IBS）。診斷之前癥狀出現至少 6 個月，且近 3 個月癥狀符合以上診斷標準。林軼群：定義：①排便周期延長；②糞質幹結； ③雖有便意，但排出不暢。需要註意的是，患者所述之便秘與醫者理解是否相同，應繼續以上述定義中周期、糞質及排便感覺為線索追問下去。以下是我遇到過的患者所述非一般的便秘：①初硬後溏；②乍難乍易；③時幹時稀；④數日一行，行則溏泄。源流：《內經》中與便秘相關的詞有“大便難、後不利、閉”等，因《內經》腎司二便的思想，所以認為其多與腎（足少陰經）有關，治療以針刺足少陰經為主（同時有少量與脾胃腸有關的論述）。《傷寒論》《金匱要略》中與便秘有關的詞有“不大便、大便難、燥屎、大便堅、大便鞕、脾約”等，多屬陽明胃燥，津液內竭，所用方劑包括承氣湯類、柴胡湯類、陷胸湯類、抵當湯類及麻子仁丸等方。用方雖多，但幾乎不離大黃所體現的下法。後世關於便秘的病機、治法則各有認識。如《諸病源候論》言“大便難者，由五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和則冷熱並結故也”，指出了便秘病機的復雜性。我試著以一些典型藥物為線索，引出我所了解的治療便秘的方劑和治法： ①大黃——大黃所代表的下法和各種方劑在《傷寒論》《金匱要略》中不勝枚舉，可下、不可下，如何下，下後調護等細則也盡在書中。 ②樸枳——我暫時述為“運法”。一指理氣通腑，助腸道蠕動以排便，如厚樸三物湯中厚樸、枳實，五仁丸中陳皮的用法。二指針對濕滯之大便黏膩，排便不爽之便秘的運脾燥濕之法，如芍藥湯中的檳榔，木香檳榔丸中的木香、檳榔、青陳皮等。 ③玄地冬——乃增水行舟法。原方中玄參用量最大，是否說明增液湯中玄參增液通便之力最強？或者說玄參用量高於生地、麥冬的用意何在？（生白芍也有類似的作用，如傷寒中的桂枝加芍藥湯。） ④肉蓯蓉——溫潤通便法，代表方劑自然是濟川煎。需要註意的是此法與大黃附子湯、溫脾湯等溫下法不同。大黃附子湯、溫脾湯等仍是利用大黃的攻下之性，只是用附子、幹姜等改其寒性。 ⑤芪術——益氣通便法。其中用生白術通便除在《傷寒論》中白術附子湯“若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白術湯主之”有所提及外，現代大劑量使用生白術治療便秘多從北京醫院魏龍驤先生開始。而古書中也有對白術通便的論述。如《本草思辨錄》：“或謂如大便硬何？曰：小便數者，大便必硬，此小便自利，即小便數也。皮中之水不當留而留，水府之水當留而不留，脾不舉其職，而腸胃與膀胱之傳化鹹乖矣。去桂加術，則小便節而本有之津液不隨之而亡，亦脾職復而後致之津液可由是而裕；水濕外除，津液內蒸，誰謂白術之加，不足以濡大便哉。” ⑥紫菀——提壺揭蓋法。葉天士常用紫菀、杏仁、瓜蔞皮等入肺之藥治療便秘，其言是遵丹溪“開提肺竅” 治法。沈仕偉：補充一類補血藥：熟地、當歸、白芍等。量稍大些，患者大便幹結不暢的表現便會緩解。穆蘭澄：白芍也可以通便，有人用 20～50g，加甘草治便秘。馬艷紅：生白術通便，炒白術燥濕。仝小林：誰來講講經方治療便秘的代表方？逄冰：便秘治療心法：實秘當分熱氣燥，虛秘氣血陰陽分。熱臭氣脹燥羊屎，承氣三物增液輪。氣虛補中便無力，血虛四物首烏尊，陽虛理中鎖蓯蓉，陰虛脾約貴麻仁。（註：三物——厚樸三物湯；增液— —增液承氣湯；補中——補中益氣湯；四物——四物湯；理中——理中湯；麻仁——麻子仁丸）（摘自仝小林微博）馬艷紅：治療便秘的經方有三承氣湯、麻子仁丸、大黃附子湯、厚樸三物湯、豬膽汁導，還有溫脾湯、五仁丸、濟川煎、增液承氣湯等。許運明：桃核承氣湯，現代常用於手術後便秘，也是經方。林軼群：經方中桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯應該也算。（二）便秘之分類及臨床治療仝小林：便秘藥物很多，哪些是靶藥和靶方？我們分述整理一下，首先探討一下熱秘。 1.熱秘逄冰：實熱便秘：三承氣湯以及厚樸三物湯。仝小林：熱秘診斷：一硬二臭。便秘噫氣多見嗎？姚成增：氣秘：氣不升降，谷氣不行，善噫。但熱秘中臨床不多見。 2.濕秘仝小林：濕，是水分多。何秘之有？濕性黏滯，濕阻氣機所致也。姜黃是濕秘之靶藥嗎？黃飛劍：腸道運力差，黏著腸管。濕不只是水分多，還有阻滯氣機的特性。姜黃性溫，溫可祛寒除濕，濕去腸自安，療效很好，且不傷正。黃飛劍：臨床上患者主訴便秘頭幹尾綿或尾稀者，生白術、姜黃是主要靶藥，黃芪建中湯、四物湯、血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯為基礎方。黃飛劍：頭硬即是排便氣化不足所致，因為濕滯，在滯字上做文章！凡頭幹、頭硬、頭粗難排出，尾綿、尾溏、尾稀，便後心慌者用黃芪建中湯佐血府逐瘀湯加生白術、姜黃無有不效者！仝小林：這個初頭硬後溏，是否與腸的不同位置、不同作用有關呢？誰來查查文獻，直腸和降結腸的作用。周毅德：應該是糞塊在橫結腸、降結腸、直腸停留時間過久所致（初硬後溏）。林軼群：結腸的吸收功能主要是吸收水分和電解質，並能調節電解質的濃度。部分脂肪水解產物亦可被結腸，尤其是升結腸的吸收細胞吸收，在細胞內形成乳糜微粒，釋放至固有膜。結腸各部位吸收能力大小不一，右（升）結腸的吸收能力最大，其次為橫結腸、降結腸。 3.氣秘仝小林：我認為氣秘的診斷要點：一秘二脹，即厚樸三物湯證。大家認為五磨飲子怎樣？許運明：我對氣秘喜用五磨飲子，且頗效。辨證：糞便幹或不幹，但排便不爽，便後仍欲再便，腹脹。仝小林：那五磨飲子是氣秘的因方還是靶方？周毅德：五磨飲子乃四磨湯去參加枳實、木香、白酒，應是因方。仝小林：榔片和二醜，可以作為氣秘的靶藥。 4.燥秘仝小林：燥秘的診斷要點是什麽呢？靶方呢？王蕾：幹如羊屎。逄冰：增液承氣湯。仝小林：生地、玄參可以算既增液又通便的靶藥。逄冰：給大家分享一個仝老師采用增液承氣湯通便降糖的案例。患者，女，78 歲。糖尿病 6 年，便秘 1 年，2～7 日 1 行，口幹苦，胃脘灼熱，納呆。舌紅瘀斑苔白厚，脈沈細。焦躁，血糖居高不下，空腹 11.1mmol/L ，餐後 21.2mmol/L 。方藥如下：黃連 4.5g，生石膏 30g，麻仁 60g，生大黃 6g，玄明粉 6g，生山楂 15g，烏梅 9g，花粉 30g，地骨皮 30g，玄參 15g，生地 30g。2 周後便通，日 1 行。血糖降至空腹 5.1mmol/L，餐後 8.3mmol/L。後以增液承氣加減近 4 年，血糖控制良好。周源：患者，女，不大便，腹脹 4 天，腰部灼熱，口幹，舌淡暗，苔薄黃，脈虛弱無力。既往糖尿病，腎衰竭，透析 5 年。X 線顯示腸梗阻。患者久病，就診時坐的輪椅。方藥：厚樸 30g，枳殼 15g，芒硝 9g，大黃 9g，黨參 20g。因為患者腹脹服不下，囑其煎水 100ml 頻服，3 天後大便通暢，後用增液承氣調理 4 天後痊愈。 5.虛秘仝小林：血虛便秘的診斷要點？和陰虛便秘如何鑒別？陽虛便秘和氣虛便秘的鑒別要點在哪呢？姚成增：婦人產後血虛便秘者多。血虛便秘癥狀：便秘，心悸，面色無華。仝小林：五仁潤腸丸適合於哪種便秘呢？周毅德：血虛便秘。仝小林：氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘的靶方是什麽？朱向東：氣虛補中益氣湯，血虛五仁丸，陰虛增液湯，陽虛二仙湯。姚成增：陽虛濟川煎。林軼群：便閉有不得不通者，凡傷寒雜證等病，但屬陽明實熱可攻之類，皆宜以熱結治法，通而去之。若察其元氣已虛，既不可瀉，而下焦脹閉又通不宜緩者，但用濟川煎主之，則無有不達。濟川煎：凡病涉虛損，而大便閉結不通，則硝、黃攻擊等劑必不可用；若勢有不得不通者，宜此主之。此用通於補之劑也，最妙最妙——張景嶽對濟川煎的論述。濟川煎當歸、蓯蓉、牛膝、澤瀉、升麻、枳殼，可照顧血虛、陽虛，加減後也可用於氣虛、陰虛，而且方中升降相因，有通有補，虛性便秘都可加減應用。仝小林：陽虛便秘，肉蓯蓉配鎖陽是對藥。肉蓯蓉一般用 30～60g，鎖陽 15～30g，可獨立通便。逄冰：給大家分享一個仝老師的案例。患者，女， 43 歲，便秘反復發作 20 余年。初因產後便秘，甚至月余不解，依賴導瀉藥。神疲乏力，晨起泛清涎，易感冒，不易汗出，畏寒肢冷，納呆，面色萎黃，舌胖苔白脈細。方藥如下：附子 15g，黨參 15g，生白術 30g，炙甘草 6g，生麻黃 12g，細辛 3g，肉蓯蓉 15g，鎖陽 15g，當歸 12g，生首烏 12g。服此方湯劑 1 個月，便秘改善。改用丸劑 9g，每日分 3 次口服，3 個月病告愈。（三）厚樸三物、厚樸大黃、小承氣湯的區別與聯系逄冰：厚樸三物、厚樸大黃、小承氣湯，三方組成藥味完全相同，區別何在？全在劑量！“凡仲景方，多一味，減一藥，與分兩之更重輕，則異其名，異其治。”厚樸、枳實、大黃，“加芒硝則謂之大承氣…… 無芒硝，則謂之小承氣，厚樸多，則謂之厚樸三物湯……大黃多，名厚樸大黃湯。”（《金匱玉函經衍義》）仝小林：如陽明腑實，大承氣服下後，有腑氣絲毫不動者，其由何在？無縫隙故也。譬如，水滿瓶中，無一絲絲空隙，倒亦不出。若欲打破此時僵局，給點空氣，則水自流出。故視陽明腑實之因，或疏肝，或通經，或提壺，或升降，加一味藥引子，即可啟動通腑之流程。厚樸三物湯，是治療腹部脹痛、大便秘結之良方，由厚樸、大黃、枳實組成。行氣除滿，去積通便。方中枳實為胃動力藥，厚樸為小腸動力藥，大黃為大腸動力藥。我用此方，胃脹者，以枳實為君；小腹脹者，以厚樸為君；便秘者，以大黃為君（小承氣）。病情較重者，大腸動力加芒硝，小腸動力加榔片，胃動力加青皮。十一、探索治水的辨病方【醫論精華點睛】仝小林論治水與辨病方：左心衰竭的核心病機為：心陽虛衰，肺瘀水停。其心水治法：強心散瘀，瀉肺平喘。辨病方：參附萸肉湯合葶藶大棗瀉肺湯。右心衰的核心病機為強心活血利水，其導致的心水治法：強心利水，通腑活血。辨病方為：參附萸肉湯合五苓散、桃核承氣湯。因為在右心衰竭時，胃腸道瘀血很重，要胃腸通則氣血活。而且，腸胃通，腎臟灌註才能增加，還可以減少毒素吸收。肝硬化、肝癌引起的肝腹水的核心病機總結為這樣八個字：肝癥絡閉，血阻水停。肝癥，導致肝絡瘀閉，血阻不能回肝，血不利則為水。而這個血阻，主要是消化道，故脾絡、胃絡、腸絡等相繼瘀閉。血不利則為水，腹水成矣。治法：化瘀消癥，通腑活血，益氣健脾利水。大黃䗪蟲丸合五皮飲、當歸補血湯。【醫論現場再現】仝小林：今天晚上討論的主題是：辨病方及與水腫的關系。（一）治水方要略沈仕偉：以方來說明水的治法，大概有以下方法： ①給水以去路：給水以去路可以細分為發汗、利小便，發汗利水代表方如越婢湯、越婢加術湯等，利小便的代表方如五苓散等。②通過主水的臟腑如肺、脾、腎來調節，宣肺利水代表方如《金匱要略》之甘草麻黃湯，健脾利水如實脾飲，溫腎利水如真武湯、濟生腎氣丸等。氣虛水停則益氣利水，用防己黃芪湯、防己茯苓湯；陰虛水停則育陰利水，用豬苓湯；心虛水泛則強心利水，用葶藶大棗瀉肺湯；血瘀水停（血不利則為水）則活血利水，用當歸芍藥散加益母草；氣滯水停則理氣利水，用四逆散合五皮飲（陳皮、大腹皮、生姜皮、桑白皮、茯苓皮）。另外，利小便的治法也分輕中重，輕如五苓散，中如茯苓導水飲，重則峻下逐水，用疏鑿飲子。（二）水腫辨病方仝小林：中西醫結合界一直在探討辨病方，但感覺始終沒有很好的思路。大家分析一下，尋找辨病方會遇到什麽瓶頸呢？逄冰：辨病方主要針對的是疾病，但是患有同一疾病的患者，可以表現出多種證型，每一個患者，都會表現出不同的主癥，所以只是針對疾病進行選方，是不夠周全的。仝小林：我認為，最關鍵有兩個問題。①要將疾病分成若幹階段，而不是一方包打天下。②西醫的病機是否和中醫的病機相吻合。於渺：中醫認為一個病的成因有多種，多采用辨證論治的方式診療，如果突然換成辨病的模式，必定不適應，但相信隨著討論的深入，理論的遞進，辨病方必定會完善和成熟，成為得心應手的武器。仝小林：逄冰和於渺說的，是個性，即個體化治療的層面。但是，只要是同一種疾病，就一定會有共性，這個共性的方子，就是辨病方。一種疾病，在發展的不同階段，其核心病機是不一樣的。因此，辨病方應當是針對疾病的階段，而不是全程。比如，仲景的傷寒，是流行性出血熱，仲景將其分為六個發展階段，每個階段又有其提綱，這個提綱，就是這一階段的核心病機。我們為什麽苦苦地尋找辨病方？就是要徹底改變千人千面！要把辨病和辨證恰到好處地結合起來。西醫走向個體化，是大勢，中醫走向群體化，也將是大勢。都是學科的重大進步。我始終認為，只有在現代，有現代醫學診病的共同標準，中醫才有尋找共性的條件。在古代，仁者見仁，智者見智，難有共同標準，何談共性辨病方。今天我們明確了一個尋找辨病方的基本原則和基本步驟，即先限定是疾病的哪個階段，其次確定這一階段的核心病機。就像我在糖尿病的研究上，先限定郁、熱、虛、損四大階段，再確定那個階段的核心病機，最後確定辨病方，我在 SARS 分期上，也是如此。這個階段，應當是疾病發展的自然進程。 1.心水辨病方仝小林：仕偉，先說說你總結的前面討論的辨病方？沈仕偉：肺水：如肺源性心臟病的肢體水腫等，小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯。心水：如心衰引起的肺水腫，參附萸肉湯合苓桂術甘湯。心衰引起的胸水：十棗湯合葶藶大棗瀉肺湯。肝水：如慢性肝炎肝硬化導致的腹水，輕者用東垣之中滿分消丸合胃苓湯，重則疏鑿飲子。腎水：如急性腎炎用越婢湯；慢性腎炎：脾虛失運用實脾飲，陽虛水泛用真武湯。陽虛氣化失司：濟生腎氣丸；三焦壅滯：輕者茯苓導水飲，重者疏鑿飲子；特發性水腫：防己黃芪湯合五苓散，或防己茯苓湯。仝小林：胸水，是放到心水裏面好呢？還是單獨考慮好呢？沈仕偉：我列的胸水，前面加了限制，是心衰引起的胸水，所以列入了心水中，若單看胸水，單列出也很好，因為胸水的病因也很多。王強：胸水除心衰外，肺結核、腫瘤、低蛋白、其他胸膜炎等臨床都很常見，五臟水不能概括，故應單獨考慮。從西醫病機考慮應該包括，左心衰導致肺水腫，水在肺而因在心。仝小林：王強的建議，把胸水單拿出來。那麽，左心衰和右心衰的核心病機和方子是不同的。我們既要考慮復雜的病因，同時，也必須歸類，不可能一個胸水的辨病方有好多個，這就是能掰開，也能收攏。我們先以心水為例，大家談談，心水的定義是什麽？哪些情況可以導致心水？其核心病機是什麽？逄冰：急性左心衰竭（acute left heart failure）是由於心臟瓣膜疾病、心肌損害、心律失常、左室前後負荷過重導致急性心肌收縮力下降、左室舒張末期壓力增高、排血量下降，從而引起以肺循環淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床癥候群。急性肺水腫是最主要表現，可發生心源性休克或心搏驟停。本病的病理生理基礎為心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，由於肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管楔壓隨之升高，使血管內液體滲透到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。急性右側心力衰竭即急性右心衰，是指由於某些原因，使右心室心肌收縮力急劇下降或右室的前後負荷突然加重而引起的右心排血量急劇減少所致的臨床綜合征。急性右心衰竭多見急性大片肺梗死和急性右室梗死。急性右心衰竭的病理生理：①急性右心衰竭可致左室充盈不足，引起左室排出量下降致低血壓或休克。②由於動脈壓急劇下降，可反射引起肺血管收縮，肺循環阻力增高，從而進一步降低左室充盈壓，形成惡性循環。③急性右心衰竭時的急性右室擴張是由於右室壁薄，順應性大，當其收縮力急劇降低或急性右室前後負荷增高時，右室可擴張到原容量的 2 倍，以維持其正常的舒張末壓。④當右室代償不全時，可出現右室舒張末壓增高和周圍靜脈壓增高，出現體循環靜脈淤血。治則包括病因治療，減輕心臟負荷，增加心排血量，與急性左心衰竭不同，急性右心衰竭的病因治療十分重要。由於發病原因不同，盡管有相似的臨床表現，但臨床處理截然不同。仝小林：大家思考一下，左心衰可否以參附萸肉湯合葶藶大棗瀉肺湯為辨病方，而右心衰以參附萸肉湯合五苓散為辨病方呢？左心衰和右心衰的共同點是心衰，參附萸肉湯就是針對這一共性。大家認同嗎？左心衰和右心衰在治療上均強調增加心排血量，減輕心臟負荷，利尿，這些是共性。右心衰更強調病因治療，因為發病原因更多樣，造成體循環淤血，癥狀表現在全身。而左心衰是肺淤血，癥狀主要是呼吸困難，比較嚴重的會造成急性肺水腫。所以病位主要在心肺。仝小林：我治療急性左心衰，山萸肉在 60～120g。逄冰：張錫純先生稱山萸肉為“救脫之聖藥”“救脫之力十倍於參芪也”。仝小林：此話真實不虛。我曾治一 21 歲女性，急性左心衰，大汗淋漓，脈疾數（心率 160 次/min）。用山萸肉 120g，1 小時後，汗收脈靜。山萸肉與淫羊藿，人參與附子，桂枝與雲苓，丹參與三七，杏仁與大黃（宣肺通腑），是治療心衰的理想藥對。仝小林：那我們再分析一下，左心衰和右心衰的核心病機。右心衰竭的核心病機：心陽虛衰，血瘀水停。左心衰竭的核心病機：心陽虛衰，水飲聚肺？停肺？壅肺？哪個更好？逄冰：右心衰因為表現出來水腫的癥狀，所以治療側重於治水。左心衰還是偏重於瘀血的。沈仕偉：核心病機中，似乎水飲要比血瘀重要。我同意心衰患者是有瘀血表現，但是經典方中不用血分藥也可以。我覺得還是從臨床實際考慮的吧，假如加入血分藥如丹參等，效果是比單用水藥好，特別是急性心衰，那便要並重。逄冰：核心病機中，除了強調痰、瘀等證候要素，要更突出“虛”的表現。因為心衰應該屬於虛實夾雜證，以虛為主。仝小林：心衰引起的肺水腫，是用飲好呢？還是用痰好呢？周毅德：水飲射肺會更形象些。逄冰：用飲更好，比較類似於支飲。痰濕飲瘀留心肌，痰濕飲瘀霾傷陽，清升濁降陰霾散，少陰氣化心臟痊。仝小林：飲和淤血或瘀血，怎樣合在一起表達呢？沈仕偉：飲和瘀可以分開表達，左心衰：心陽虛衰，水飲停肺，脈絡瘀滯。仝小林：可否將左心衰竭的核心病機歸納為：心陽虛衰，肺淤水停。那麽右心衰竭和左心衰竭的治法是什麽呢？右心衰，是淤好？還是瘀好？周毅德：瘀好。仝小林：那麽，右心衰引起的心水治法是否應為：強心活血利水。左心衰引起的心水治法是否應為：強心散瘀蠲飲。那麽，辨病方呢？馬艷紅：病機是水停，治法用蠲飲，妥不妥？王強：是否右心加“消腫”、左心加“平喘”二字。仝小林：艷紅和王強提得好！左心衰竭之心水治法：強心散瘀，瀉肺平喘。辨病方：參附萸肉湯合葶藶大棗瀉肺湯。右心衰之心水治法：強心利水，通腑活血。辨病方為：參附萸肉湯合五苓散、桃核承氣湯。因為在右心衰竭時，胃腸道瘀血很重，要胃腸通則氣血活。而且，腸胃通則腎臟灌註才能增加，還可以減少毒素吸收。今天晚上的討論，就是以心水為示範，探討辨病方。這是中西醫融合之進步！是在傳統中醫個體化診療的個性基礎上，對疾病規律和疾病階段規律的共性的抽提。如果這條路走通了，中醫和西醫之融合，便沒有障礙。在西醫診斷的疾病面前，大家的認識是可以統一的。在這個統一基礎上，尋找辨病方，即治療的共性，是中醫發展的重要途徑。因為這種共性，不僅僅有利於中醫傳承、有利於中西醫融合，更重要的是可以大大提高療效。而從疾病階段的核心病機入手，是尋找辨病方的捷徑。 2.肝水辨病方仝小林：下面討論肝水的核心病機和主方。首先要考慮肝臟本身的病理生理狀態，其次是肝臟和相關臟腑的關系。我們討論的肝，首先應當明確，是現代醫學的肝臟，而不是藏象的肝。中醫藏象的肝，是很難確定辨病方的。肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化患者一旦出現腹水，標誌著硬化已進入失代償期（中晚期）。出現腹水的早期，患者僅有輕微的腹脹，很容易誤認為是消化不良，因此，對慢性肝炎尤其是肝硬化患者，如果近期感覺腹脹明顯，腰圍增大、體重增長、下肢水腫，應該及時到醫院檢查。腹水形成的主要原因為：門靜脈壓力升高、白蛋白降低、腎臟有效循環血量減少、內分泌功能紊亂等。腹水只是一個癥狀，不是一個病，很多疾病都可能出現腹水。除肝硬化引起腹水外，血吸蟲病、重癥病毒性肝炎（急性、亞急性重型肝炎）、門靜脈和肝靜脈阻塞、肝癌等都可能出現腹水。另外，除肝臟疾病外，其他臟器的疾病，如右心衰竭、縮窄性心包炎、腎病綜合征、腹膜炎（如結核性、化膿性）和腹膜腫瘤等，也可引起腹水的發生。仝小林：我們臨床上常見的肝腹水，除了肝硬化、肝癌以外，還有哪些？肝硬化腹水主要涉及哪幾個系統和器官？沈仕偉：腹水，除了肝硬化、肝癌原因，還可見於營養不良蛋白低導致血漿膠體滲透壓低而導致，右心衰致體循環淤血在嚴重情況下也會出現腹水，即肝硬化腹水就是回去的路堵了，肝硬化導致門靜脈高壓而出現腹水，當然還有水鈉瀦留等因素。仝小林：如果只是說肝硬化腹水，中醫是無法開方子的。但如果你說，肝硬化腹水的核心病機是肝癥絡閉，血阻水停，這辨病方就自然出來了。中醫經常只是在西醫無效時的一種選擇，但肝硬化腹水的治療，中醫非常有效，大家認為治法是什麽？沈仕偉：活血消癥，通絡利水。仝小林：要不要通腑？要不要健脾？要不要益氣？逄冰：要通腑，六腑通則氣血活，健脾益氣也要，配合（香砂）六君子湯。馬艷紅：肝硬化胃腸瘀血，需要通腑，見肝之病當先實脾。仝小林：哪個方子做代表方子好呢？仕偉比較一下疏鑿飲子和茯苓導水湯。沈仕偉：我舉一段自己整理的《醫宗金鑒》的話來比較兩方的差別：水腫，外散內利兩解峻者，用疏鑿飲子，即椒目、赤小豆、檳榔、木通、羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、澤瀉、商陸也。外散內利兩解緩和者，茯苓導水湯，即澤瀉、豬苓、白術（四苓湯）、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、陳皮、生姜皮（五皮飲）、木瓜、木香、檳榔、砂仁、蘇葉、麥冬也，即四苓湯合五皮飲加木瓜、檳榔、木香、砂仁、蘇葉、麥冬。仝小林：分析得很好！再分析一下大黃䗪蟲丸，緩中補虛，通絡消癥。沈仕偉：大黃䗪蟲丸：五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經絡營衛氣傷，內有幹血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃䗪蟲丸主之。仝小林：治法：化瘀消癥，通腑活血，益氣健脾利水。大黃䗪蟲丸合五皮飲、當歸補血湯。沈仕偉：這個治法相對更好，因為中醫歷來重視正氣，肝硬化到失代償，正氣必虛，而活血利水藥，猶如猛將，要有君主來把持，健脾就是王道。仝小林：我喜歡大劑量丹參、赤芍養血活血，莪術、三七化瘀，商陸、馬鞭草利水。但這是個人經驗。辨病方，要統一到經方上來的原因，是大家比較容易接受和統一。我治肝硬化腹水的幾個（三味藥小組合）處方：生黃芪 30～60g，靈芝 15g（或靈芝孢子粉 1.5g），蟲草 3 根研粉沖服（益氣扶正）；丹參 15～ 30g，赤芍 15～30g，阿膠珠 9g（養血活血）；商陸 9～30g，馬鞭草 30g，雲苓 30～120g（逐水利水）；醋龜板 30g，醋鱉甲 30g，生牡蠣 30g（滋補肝腎，軟堅散結）；莪術 15～30g，三棱 15～30g，三七 9～15g（化瘀消癥）；酒大黃 3～9g，厚樸 6～15g，枳實 9g（行氣通腑活血）；水蛭粉、土鱉蟲粉、黑螞蟻粉各 1.5g 沖服（祛瘀通絡）；炒白術、炒谷芽、炒麥芽各 9g（健脾消積）。方名：馬鞭芪蟲消（腹）水煎。馬鞭芪蟲消水煎方歌：三七棱莪腹水消，商苓利水馬鞭草，通腑活血小承氣，芪芝蟲丹赤芍膠，龜鱉牡蠣術麥谷，水土螻蟻肝絡搖。肝硬化腹水，看似水淤（細胞外液水鈉瀦留），實則肝腎之陰（細胞內液）大虧；看似臌脹，實則元氣大虧。龜板、鱉甲、牡蠣既可軟堅散結，更可鹹寒滋腎陰；黃芪、靈芝、蟲草既可益元補氣，又可健脾安神。逄冰：仝小林治療腹水案。案例一：患者，男，77 歲。因上消化道出血診為肝硬化失代償，Ⅱ型呼吸衰竭，肺間質纖維化伴感染，冠心病，心臟瓣膜病，高血壓 3 級，糖尿病，門靜脈栓子形成。刻下癥：腹水、雙下肢輕度水腫，腹瀉，惡心，憋氣，頭暈心慌，納差，眠差。處方：陳皮 15g，清半夏 15g，黨參 15g，雲苓 120g，澤瀉 60g，炒白術 15g，馬鞭草 30g，虎杖 15g，三七 15g，莪術 30g，桃仁 15g，生黃芪 45g，早中晚睡前各服 1 次。35 劑後腹水消失、下肢水腫減輕。案例二：患者，男，60 歲。1 年前診為肝癌晚期。 3 個月前出現大量腹水伴雙下肢高度水腫，用利尿劑效果不佳。現肝區脹痛、腹脹如鼓，移動性濁音陽性，面色晦暗，大便不成形，苔黃膩，脈弦滑數。處方：商陸 15g，雲苓 120g，莪術 60g，三七 30g，茵陳 45g，赤芍 30g，丹參 30g，酒大黃 6g，澤蘭瀉各 30g，生黃芪 45g。服藥半個月後移動性濁音消失。十二、涼燥的辨證論治【醫論精華點睛】仝小林論燥病治療心法：燥為空氣水少，然分涼燥溫燥。溫燥熱多水少，身覺烘熱，更年期多見，養陰清熱為治療大法，當歸六黃湯類恒效。涼燥冰伏熱少，身冷皮燥，四肢燥痹多見，烏頭桂枝湯類恒效。余常見有治四肢燥痹（涼燥）者，不問燥由何來，一概養陰。殊不知病不在水少，而在冰多熱少，熱不能化水氣而燥病成矣。這裏所說的，是內傷雜病中的涼燥證。所以，通陽化氣是治療內傷雜病中涼燥的通治大法。【醫論現場再現】仝小林：誰總結一下溫病中關於涼燥的經典論述？沈仕偉：外感涼燥，惡寒無汗，頭微痛，咳嗽痰稀，鼻塞咽幹，苔白，脈弦，方用杏蘇散。《溫病條辨》：秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復氣為火。仝小林：涼燥是怎樣產生的？什麽機制呢？王強：秋氣當降，水濕當收。感寒，表閉塞不通，水氣不調，故發此病。雖有寒證，多輕微，痰少去二陳。關於涼燥癥狀，但見其寒，未見其燥。仝小林：空調病算涼燥嗎？沈仕偉：夏天應該更多是暑，空調導致的感覺像陰暑。仝小林：陰暑，感寒而未必燥。空調病，輕者是典型的涼燥，重者就是風寒感冒。王強：那外感涼燥，既然說燥，為什麽杏蘇散內用二陳呢？仝小林：一般涼燥初起，很少有痰，不必用二陳。沈仕偉：明白了，外感涼燥，畢竟是外邪，當散邪，故輕宣涼燥。而內生涼燥，因陽氣不足，故當溫通。於曉彤：仝老師涼燥理論是對傳統涼燥概念的創新。傳統中醫學認為，燥病是由外感燥邪或津傷化燥所引起的，具有口鼻幹燥、眼幹口渴、幹咳少痰、皮膚幹澀甚至皸裂、毛發不榮、小便短少、大便幹結等特征的一類疾病，有內燥、外燥之分。外燥由外感六淫燥邪所發，致病具有幹燥、收斂等特性，多發於秋季，從口、鼻入於人體，根據發病與夏末之余熱或近冬之寒氣的結合又分為溫燥和涼燥；內燥為內生“五邪” 之一，指機體津液不足，各組織器官和孔竅失其濡潤，而出現的幹燥枯涸的病理狀態。仝老師在借鑒古人治療燥病經驗的基礎上，打破傳統燥病分類方法，用涼燥、溫燥概念重新歸類具有幹燥特征的內科雜癥，審因論治，臨床療效大大提高。臨床中我們常觀察到很多老年患者，尤其合並有糖尿病的患者，常出現四肢冰涼，甚至疼痛、周身皮膚幹燥、皸裂等燥邪偏盛癥狀，按傳統燥病治法，滋陰生津，患者癥狀非但不改善，反愈發加重。於是在辨證求因，明確為涼燥致病的基礎上，進一步參照現代醫學研究，指出上述癥狀的出現多與肢體微血管的病變相關，尤其是糖尿病患者該病的發病率尤高。病變的血管微循環障礙，血流對組織細胞灌註量減少，肢端缺血，溫度降低，四肢皮膚也因此出現幹燥、皸裂的表現，並因為患者無傷津耗液之處，此證當為冰伏熱少所致，治療當用辛行溫通、活血化瘀之品。仝小林：燥病治療心法：燥為空氣水少，然分涼燥溫燥。溫燥熱多水少，身覺烘熱，更年期多見，養陰清熱為治療大法，當歸六黃湯類恒效。涼燥冰伏熱少，身冷皮燥，四肢燥痹多見，烏頭桂枝湯類恒效。余常見有治四肢燥痹（涼燥）者，不問燥由何來，一概養陰。殊不知病不在水少，而在冰多熱少，熱不能化水氣而燥病成矣。這裏所說的，是內傷雜病中的涼燥證。所以，通陽化氣是治療內傷雜病中涼燥的通治大法。周毅德：人身氣機貴於流動，一息不停，惟五氣外侵，或七情內擾，氣機窒塞，疾病乃生。涼燥之病，氣機愆滯，絡脈瘀滯應是基本病因觀。不知大家是否認同？仝小林：脈絡瘀滯，常常是局部涼燥的成因，可以看作是特殊類型，表現為臟腑熱經絡寒，我們治療時就是把它看成整體熱而局部寒。所以，內生涼燥又可分成局部和整體。金匱腎氣丸，就應該是津虧涼燥的代表方；而真武湯就應該是津充涼燥的代表方。糖尿病到了並發癥階段，絡脈受損，痰濕瘀血阻滯，陽氣不達，而出現涼燥。此時，臟腑熱與經絡寒同時並見，治療上當治經絡寒與清臟腑熱同時進行。沈仕偉：那如果津不虧，陽氣亦足，卻發生了涼燥，下肢動脈閉塞，皮膚發涼幹燥，是因為脈絡瘀滯嗎？仝小林：仕偉一直糾結的是因氣血不通而導致的燥，很類似血痹（黃芪桂枝五物湯）之燥、經絡榮衛氣傷（大黃䗪蟲丸肌膚甲錯）之燥。我們可以把這類燥，叫作不榮之“血燥病”，與津虧之“溫燥病”、寒盛之 “涼燥病”相區別。很類似路誌正教授提出的燥痹。我們還是回到涼燥上來，內生涼燥的病位在哪？於曉彤：我覺得內生涼燥病位在絡，屬於絡寒。仝小林：為什麽說在絡呢？在臟可以嗎？如果說內生涼燥可以由臟寒產生，機制何在？證候表現如何？沈仕偉：陽氣不足，癥候除了肢體幹燥，還可以有口幹、咽幹、陰道幹、關節痛等。內臟相應出現燥的癥狀，如消化道萎縮性胃炎，肺：幹咳、氣短等。劉新敏：臟寒可由於脾腎陽虛。癥狀包括口幹，眼幹，鼻腔幹，皮膚幹，小腹涼，腰涼，手足涼，月經愆期，量少。仝小林：內生涼燥，由陽虛內寒所成。表現在內，為臟腑之燥，表現在外，為軀體之燥。所以，外感涼燥分為溫燥、涼燥，內傷涼燥亦分為溫燥、涼燥。那產生涼燥的必要條件是什麽？為什麽同樣是陽虛內寒，有的生燥，有的不生燥？要怎麽治療呢？沈仕偉：老師您說過，涼燥病不在水少，而在冰多熱少，熱不能化水氣而燥病成矣。為何冰多熱少成了燥，而冰少熱少沒有成燥？為何有些成了陽虛內寒，而有些成了燥？仝小林：仕偉說的問題的本質是：涼為什麽有的會產生燥？有的不會產生燥？首先是燥證，同時變現為涼證。可能有兩種情況：一是寒不盛而水少；二是水不少而寒盛。若細分，可以分成內生寒燥和涼燥。冰天雪地的東北的燥，是寒盛生燥，可稱寒燥；而類似秋天，水本不足，加上涼而化氣減少，所生之燥，可稱作內生涼燥，也就是寒盛水不少和水少天涼。前者，但溫陽祛寒，即可除燥；後者，溫經兼以養陰。體質本燥加之本寒（次寒，即涼）者，津虧之涼燥，陰陽兩顧可也。體質大寒而津充之涼燥，但溫陽化氣可也。所以，燥是冰多熱少，不能通陽化氣，水太寒了而生燥，燥在臟腑，可以用黃芪建中湯、金匱腎氣丸、真武湯、二仙湯；燥在經絡，可以用烏頭桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯。十三、中西醫匯通辨識消渴與糖尿病【醫論精華點睛】仝小林論消渴與糖尿病：癉，熱也。消癉、脾癉，都是熱。消癉是一開始就瘦的類型，而脾癉是一開始就胖。所以，起病之因不同，類型不同，發展的過程不同，治法不同。糖耐量受損，一部分可歸於脾癉，一部分可歸於消癉。二者均可發展至消渴。換句話說，糖尿病，西醫分 1 型、2 型，中醫分消癉、脾癉。脾癉的發病過程為：肥胖—脾癉—消渴並病；消癉的發病過程為：消癉—消渴—消渴並病。消癉，突出一個 “燥”字；脾癉，突出一個“濁”字。燥在津液、陰液、血液；濁在糖濁、脂濁、蛋白濁、尿酸濁等。【醫論現場再現】（一）糖尿病的中醫認識源流仝小林：大家好，今天我們來討論一下糖尿病，首先討論一下中醫對糖尿病的認識。先把中醫對糖尿病認識的脈絡搞清楚，就知道傳統與現實的認識差距和問題點了。糖尿病是一個病，不像咳嗽是一個癥。中醫講的病和西醫講的是同一個病，這種情況在內科領域不是很多。逄冰：唐朝醫家甄立言把消渴癥稱為“消渴病”，其主要依據是“尿甜”，也就是現在說的“尿糖”。逄冰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏於胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。——《素問·奇病論》仝小林：把劉守真關於消渴的主要條文發一下。逄冰：若飲水多而小便多者，名曰消渴。若飲食多而不甚饑，小便數而漸瘦者，名曰消中。若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消。如此三消者，其燥熱一也，但有微甚耳。——《三消論》仝小林：三消，最早的提出者是誰？為什麽劉守真把三消說成是燥熱。馬艷紅：《太平聖惠方》明確提出三消之說，消渴、消中、消腎。之前醫家多指消渴、消癉等。《太平聖惠方·三消論》：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消腎。一則飲水多而小便少者，消渴也；二則吃食多而飲水少，小便少而赤黃者，消中也；三則飲水隨飲便下，小便甘而白濁者，腰腿消瘦者，消腎也。” 逄冰：劉河間《三消論》：“三消渴者，皆由久嗜鹹物，恣食炙煿，飲酒過度，亦有年少服金石丸散，積久石熱結於胸中，下焦虛熱，血氣不能制石熱，燥甚於胃，故渴而引飲。若飲水多而小便多者，名曰消渴；若飲食多而不甚饑，小便數而漸痩者，名曰消中；若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消。如此三消者，其燥熱一也，但有微甚耳。” （二）糖尿病之西醫分型與中醫證型仝小林：大家把西醫對糖尿病的分型，簡單說一下。看看中醫有哪些包括不進來。逄冰：1 型糖尿病、2 型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊類型的糖尿病（肝源性、胰源性等）。仝小林：胰源性的、肝源性的、類固醇性的糖尿病，在機制依據上，有何新認識？逄冰：消癉的病名主要散在《黃帝內經》5 篇中。《靈樞·本藏》：“心脆則善病消癉熱中……肺脆則苦病消癉易傷……肝脆則善病消癉易傷……脾脆則善病消癉易傷……腎脆則善病消癉易傷。”《靈樞·五變》曰：“人之善病消癉者，何以候之？少俞答曰：五藏皆柔弱者，善病消癉……此人薄皮膚而目堅固以深者，長沖直揚，其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。此言其人暴剛而肌肉弱者也。” 《素問·通評虛實論》雲：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，甘肥貴人，則高梁之疾也。” 仝小林：癉，熱也。消癉、脾癉，都是熱。消癉是一開始就瘦的類型，而脾癉是一開始就胖。所以，起病之因不同，類型不同，發展的過程不同，治法不同。仝小林：糖耐量受損，一部分可歸於脾癉，一部分可歸於消癉。二者均可發展至消渴。換句話說，糖尿病西醫分 1 型、2 型，中醫分消癉、脾癉。馬艷紅：脾癉可以是代謝綜合征、糖尿病前期、早中期。 [插圖] 仝小林：這張脾癉證候演變規律圖，可以解釋“其氣上溢”。什麽叫“其氣上溢”？這裏的氣，是否可理解為水谷之氣。碳水化合物、脂肪、蛋白等，均是人體所必需的營養物質。但吃得過多，身體承載不了，就 “上溢”，所以，血糖、血脂、血壓、血尿酸，都高了起來。實際上就是代謝綜合征。“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏於胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”這裏，為什麽叫五氣？脾癉為什麽叫“轉為消渴”？逄冰：核心病機是“中滿內熱”。劉文科：是五谷之氣的意思吧。開始只是代謝紊亂，時間長了，慢慢就發展為消渴。仝小林：對的。脾癉型糖尿病，開始是胖的，但是三多一少以後，就轉瘦了。所以說，轉為消渴。馬艷紅：脾癉不完全是消渴的前期吧，包含更廣泛吧？仝小林：是的，脾癉，是從肥胖發展過來的，當然不僅僅是糖尿病前期，也包括糖尿病期。文科，請把消癉的發展過程發一下，供大家討論。劉文科：消癉—消渴—消渴並病：脾虛胃熱—氣津兩傷—肝腎陰虛—陰陽兩虛—脾腎陽虛。仝小林：消癉，突出一個“燥”字；脾癉，突出一個 “濁”字。燥在津液、陰液、血液；濁在糖濁、脂濁、蛋白濁、尿酸濁等。文科，解釋一下，為什麽消癉的主證是脾虛胃熱？劉文科：先天稟賦不足，脾腎本虛，代謝運化能力低，易積滯生熱。《靈樞·五變》曰：“人之善病消癉者，何以候之……此人薄皮膚而目堅固以深者，長沖直揚，其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。” 仝小林：說明消癉型糖尿病，性格類型易郁而化熱，特別是營分、陰分燥熱。所以，其發展過程常見陰虛燥熱、氣陰兩虛、肝腎陰虛等。所以，消癉型糖尿病早期，應有一個肝郁血燥型，而消癉型糖尿病期，應有陰虛燥熱型。十四、甲亢辨治經驗談【醫論精華點睛】仝小林甲亢中藥辨治心法：甲亢和甲減的大致治法：和法，是主基調。亢奮的，屬免疫乖戾，宜清瀉；低下的，屬免疫低下，宜溫補。解郁疏肝活血通絡要配合使用。夏枯草，為清肝散結要藥。對甲亢合並甲狀腺腫大、甲狀腺結節及淋巴結腫大屬肝膽郁火者，最為適宜，劑量從 30g 起，最大用至 120g，未見明顯毒副作用。免疫乖戾可以用免疫抑制劑，如雷公藤。也可以使用小柴胡類方，調節免疫。甲亢時，除夏枯草、黃芩類清肝以外，要註意養陰，如生地、玄參、生牡蠣等，必要時加用西洋參等補氣之品。若有結節，可用浙貝、王不留行子、莪術、三七。黃藥子可用，但要特別註意肝毒性。【醫論現場再現】仝小林：大家好，今天聊聊單純中藥治甲亢，仲華有沒有單純中藥治療甲亢的經歷和體會？鄭仲華：老師，我平時大多是配合西藥治療甲亢，但是對於橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等倒是單獨用中藥治療的較多。仝小林：橋本效果如何？鄭仲華：有些效果不錯，但也有效果不是很好的，主要是有些抗體降到一定程度就不行了。還是沒有足夠的信心，對於指標很高的甲亢感覺不能很快降下指標，但中西藥同時用還是效果挺好的。（一）甲亢的病因徐立鵬：老師，甲亢的病因好像目前醫學界還沒有定論，您怎麽看？仝小林：情誌因素很強烈。當然還有遺傳。鄭仲華：對，情誌特別影響效果。老師，我剛才看了您治療的病例，我認為還是我在藥物用量上把握得不好。仝小林：情誌：在女性，多走三聯；在男性，多走肝胃。仲華覺得哪個藥量不足？（二）甲亢用藥及用量鄭仲華：夏枯草。我沒用過老師用的量。仝小林：你用多大劑量？用大量有何顧慮？鄭仲華：30～40g。沒想過有什麽顧慮，沒那麽膽大。仝小林：夏枯草的功效，郭允談一談。郭允：夏枯草，清肝瀉火，軟堅散結。夏枯草在我老家是做茶葉用的，家家夏季都會采，用作敗火茶，沒毒性。仝小林：我用夏枯草，主要治療高血壓和甲亢。肝熱型高血壓，夏枯草配黃芩。鄭仲華：老師用夏枯草治療高血壓，用多大量？仝小林：30～120g。同時常配天麻、鉤藤。鄭仲華：那是治療甲亢的用量大呢？還是高血壓用量大？仝小林：我的體會，夏枯草沒有特別的毒副作用，差不多，完全根據病的程度。鄭仲華：老師，您現在治療甲亢患者全是單純中藥治療，還是有些配合西藥治療呢？另外，治療甲亢時，夏枯草最大量用到多少呢？仝小林：因為來看甲亢的，多數已經上了西藥。只有個別沒有用西藥的，就純中藥治療。我最大用至 120g。鄭仲華：那用中藥後，停西藥嗎？仝小林：逐漸減量，有的停藥。徐立鵬：老師，有些患者甲狀腺功能都正常了，但抗體死活不降，這是什麽問題？該怎麽處理？是否表示疾病還在發展中？仝小林：說明免疫反應一直持續存在。徐立鵬：該怎麽處理呢？用雷公藤？仝小林：免疫抑制劑，如雷公藤。但也可以使用小柴胡類方，調節免疫。徐立鵬：明白了，謝謝老師指點！（三）免疫乖戾與免疫低下仝小林：免疫乖戾，怎樣理解？與免疫低下有何不同？鄭仲華：免疫乖戾應該是不符合規律，難治。沈仕偉：一個紊亂，一個低下。仝小林：都是免疫紊亂，免疫失調。但乖戾，是亢奮狀態下的失調，而低下，是不足狀態下的失調。所以，治療上差別很大。鄭仲華：那甲亢患者的抗體高是否就是免疫乖戾？而甲減患者的抗體高就是免疫低下？仝小林：是的，基本屬於乖戾。乖戾怎麽治？什麽法？低下怎麽治？鄭仲華：乖戾應該是瀉法，低下應該是補法。黃漫：和法為主旨。郭允：乖戾應用清肝法，低下用溫陽法，以偏糾偏，達到陰平陽秘。仝小林：甲亢和甲減的大致治法：和法，是主基調。亢奮的，清瀉；低下的，溫補。解郁疏肝活血通絡要配合使用。鄭仲華：三聯征是指哪三聯？張蓉芳：甲狀腺結節、乳腺增生、子宮肌瘤。鄭仲華：明白了，臨床上確實這三個部位疾病往往會同時出現。仝小林：亢奮時多耗陰傷氣，低下時多陽虛水停。為什麽說，情誌病：在女性，多走三聯；在男性，多走肝胃。黃漫：女子以血為本，男子以氣為本。仝小林：黃漫回答得很好！情誌受沖擊後，男性多肝癌、胃癌，女性多乳腺癌、子宮癌。郭允：女子多陰柔內斂，氣郁多見；男子多陽剛，肝氣橫逆多見。陽剛氣盛，陰柔內斂，男女秉性不同所致。仝小林：再回到剛才的病例。甲亢時，除夏枯草、黃芩類清肝以外，要註意養陰，如生地、玄參、生牡蠣等。必要時加用西洋參等補氣之品。張蓉芳：老師，我記得您也用黃藥子。仝小林：當然，若有結節，可用浙貝、王不留行子、莪術、三七。黃藥子可用，但要特別註意肝毒性。鄭仲華：老師，如果用黃藥子，可以用多大量？仝小林：一般用黃藥子，為防止肝毒性，可加五味子、赤芍或茵陳類，劑量為 9～15g。（四）剛柔辨證治甲亢黃漫：剛柔用藥是否有意義？仝小林：黃漫說的剛柔，想表達什麽？黃漫：就是免疫性的患者多糾結，在用藥中加入剛柔辨證的思路。仝小林：因為甲亢和甲減多與情誌相關，加入剛柔辨證，很好！黃漫：在我看，神經內分泌是不可分割的。老師的剛柔辨證是神經科患者用藥的總綱。張蓉芳：不可能分，請教一下剛柔辨證要點？李艷：人格內向隱忍或者過於完美偏多，體質為陽的多亢，體質為陰的多低，做性格測試就可判斷，病情遷延也有應激因素。黃漫：亢盛以柔，低下則剛。張蓉芳：甲亢宜柔？黃漫：按老師的意思，我的理解，酌情加入剛柔藥。總的用藥，我的體會就是柔肝補肺。仝小林：剛柔辨證，主要用於頂焦。一個是神：偏燥狂用柔法，偏抑郁用剛法（舒散）。一個是經：偏痙攣用柔法，偏癱痿用剛法。神，形而上；經，形而下。（五）甲亢辨治經驗舉隅沈仕偉：我舉個仝師案例，單純中藥治甲亢：患者，男， 39 歲。 2 個月前體重減 5kg ， FT3 ： 11.33pg/ml，FT4：3.06ng/dl，TSH：0.005mIU/L。甲狀腺超聲示：甲狀腺彌漫性改變。易饑，消瘦，手顫，眠差，大便 4 次，舌紅苔黃膩，脈細弦數。方藥如下：夏枯草 120g，玄參 30g，浙貝 15g，生牡蠣 30g，王不留行 30g，枯礬 6g，五倍子 9g，三七 6g，黃連 15g，黃芩 15g，黃柏 15g，煆龍牡各 30g，炒棗仁 45g，生姜 3 片。加減 3 個月後增重 6.5kg，TSH ＜ 0.03mIU/L，FT3：5.33pg/ml，FT4：2.39ng/dl。祝捷：向仝老師請教三個問題：一是治甲亢的病例您用的 120g 夏枯草，您怎麽讓患者熬？二是長期使用枯礬 6g，有無見過毒副作用？三是您治療腎衰、腎病綜合征時，生大黃、酒大黃的選擇是根據患者的大便情況嗎？仝小林：大鍋熬呀！枯礬一般用 1～2 個月左右。是的，包括熟大黃。一個是瀉的程度，一個是瀉的時間。祝捷：瀉的時間怎麽理解？仝小林：熟大黃，瀉下在 6～8 小時；酒大黃，瀉下在 8～10 小時。仝小林：甲亢已經服用甲巰咪唑，不必停藥，可在甲功正常後，遞減甲巰咪唑，直至停藥。中藥調整甲功和改善癥狀很明顯。一個是清，大劑量夏枯草；一個是收，枯礬、五倍子。十五、淋巴證治經驗匯要【醫論精華點睛】仝小林淋巴治要：兩大河系，血液淋巴。皆屬於心，紅白分明。血液為母，滋養生息。淋巴為父，刀槍劍戟。淋巴周流，免疫平衡。菌毒癌瘤，淋巴奮起。腫痛癢革，戰事告急。實則少陽，虛則少陰。太少陽少，少陽軸心。柴胡類方，配以膏針。風寒濕痹，免疫怪病，硬皮牛皮，體痹臟痹。少陰寒熱，免疫調平。皮表瘀火，尤必分清，治差毫厘，藥反無功。伏邪為病，淋巴最兇。識此機要，揮斬妖龍。【醫論現場再現】仝小林：淋巴治要：兩大河系，血液淋巴。皆屬於心，紅白分明。血液為母，滋養生息。淋巴為父，刀槍劍戟。淋巴周流，免疫平衡。菌毒癌瘤，淋巴奮起。腫痛癢革，戰事告急。實則少陽，虛則少陰。太少陽少，少陽軸心。柴胡類方，配以膏針。風寒濕痹，免疫怪病，硬皮牛皮，體痹臟痹。少陰寒熱，免疫調平。皮表瘀火，尤必分清，治差毫厘，藥反無功。伏邪為病，淋巴最兇。識此機要，揮斬妖龍。在討論之前，先感謝大家對我的關心。我已經完全康復。頭頸部的淋巴管、淋巴結的紅腫熱痛，從昨天起完全消失了。唯獨血象證實是個 EB 病毒感染。王蕾：仝老師，我科常遇到的是頜下和頸部的淋巴結腫大的患者，往往在清熱解毒利咽治療後緩解。當然還有部分不明原因發熱的患者，一旦找到腫大淋巴結，毫不遲疑去穿刺，常有意外收獲。仝小林：我覺得這類炎癥疾病，有許多是升陽散火湯證，淋巴結腫大是意外？腫瘤？王蕾：是的，淋巴瘤居多，也有如腺癌之類的腫瘤的。周毅德：師父又創造了新的升陽散火湯：柴胡，玄參，升麻，葛根，夏枯草，龍膽草；新的五味消毒飲：野菊花，地丁，貓爪草，魚腥草，馬勃。仝小林：頭頸部淋巴結炎，夏枯草、貓爪草、魚腥草很好用。宋坪：是否可以理解為，淋巴液是液體凝滯住變成了淤需要通；情緒導致的郁是氣凝滯住了需要散。仝小林：淤火，一定是檢查出淋巴結腫大，所以，除了清熱解毒外通法很重要，用藥像路路通、刺猬皮、橘絡、新絳、絲瓜絡等。沈仕偉：淋巴結，說得通俗些便是一個戰場，淋巴細胞與病毒在戰鬥。外力按揉幹涉，似乎不需要。體內的大藥是什麽，其中之一便是這些淋巴細胞。仝小林：我是這樣考慮：第一，我不像癌癥不至於擴散；第二，淋巴結腫大，因為不通呀！不通則痛。記得我母親（西醫），給患者治療急性乳腺炎就是揉開，開始時劇痛，揉開了立刻就好了。所以，我把腫痛的淋巴結揉開了。宋坪你知道我怎麽揉開的嗎？我子時痛醒了一看表，淩晨一點，正好是亥焦子膽麽，然後開始揉，大約揉了 1 個小時，自覺整個頭頸部很熱，微汗，越揉越舒服。我們應該好好發展一下淋巴系統的中醫認識和治法，選擇好相對應的靶方和靶藥。有條件的可以好好研究風濕免疫系統疾病的淋巴形成作用，可能對發生在半表半裏的淋巴系統疾病，特別是疑難的風濕免疫系統疾病的治療有新的突破。沈劍剛：淋巴系統的病變從中醫而言，與經氣運行密切相關，理論上與太陽、少陽、陽明及太陰和厥陰均有關，與氣、血、痰、火、瘀等病理產物相關。網絡般的淋巴管道，我們索性就直呼其“淋巴絡”如何？要總結、挖掘淋巴絡的專方專藥。仝小林：您的看法很正確。淋巴系統和血液系統的關系最為密切。但是淋巴系統的三陰三陽歸屬還是應歸在少陽和少陰。您認為呢？沈劍剛：個人認為淋巴絡應當與血絡的病因病機有所不同。理論推導有幾方面需要考慮：①其經氣津液運行明顯慢於血運，因而易成痰核，痰氣郁結易於化熱。②其發病及反應往往是繼發性反應，雖與外邪有關，卻非於太陽經反應之迅速，往往會有太陽及陽明病變，應與少陽相似。③雖然其津液分布與三焦似乎有關，而其部位分布在頜下，四肢也有，非三焦所能包含。因而，同少陽膽經關系更密切些。黃飛劍：淋巴系統炎癥靶方：白花蛇舌草、瓜蔞、薤白、山慈菇、皂角刺、徐長卿。淋巴結腫大靶方：三棱、莪術、浙貝母、昆布、海藻、板藍根、川牛膝，臨床治療過百例，在基礎方中佐用百發百中。逄冰：升降散加減治療反復發作性壞死性淋巴結炎案：患者，男，12 歲。曾 3 次高熱 2 月余不退，抗生素無效，激素可退熱。體溫 38.7℃，淋巴結蠶豆大，質硬，疼痛拒按，便秘，舌紅絳。辨證為熱毒熾盛氣營兩燔。方藥：蟬蛻 10g，僵蠶 10g，生大黃 3g，全蠍 5g，蜈蚣 2 條，土茯苓 30g，敗醬草 20g，野菊花 20g，生石膏 30g，蘆根 30g，赤芍 20g，丹皮 15g，三棱 3g，莪術 3g。加減服用 19 劑熱退結消便通。（摘自仝小林微博）林軼群：對於老師們討論的淋巴結腫痛能否按摩有些不成熟的看法和猜想，望老師們指正：以急性炎癥為例，能不能認為按摩的矛盾主要在於局部按摩這種刺激對於炎癥的影響，是促其擴散？使其疏通？還是刺激炎癥反應性加重？對於這種矛盾我暫時想到從兩方面去考慮：①什麽情況下按？按摩雖然是外治法，但辨證論治還是需要的。我暫時想到的比較有指導意義的就是分清虛實。若患者體質堅實，全身情況亦屬實證，局部紅腫熱痛，周圍軟組織繃緊堅硬，壓力較高，此時按摩導致炎癥擴散（這個用詞有待斟酌）未必是壞事（這裏涉及兩個問題，怎麽按？這在後文詳述。按摩刺激是否會導致炎癥擴散？我沒去考證是否有這樣的研究，先假定會導致擴散）。假如患者正氣充實，足以勝邪，此時使炎癥（或邪氣）擴散，就可理解為疏通。用沈師兄將淋巴結比作戰場的比喻來解釋可能比較好理解：淋巴結是個易守難攻的關隘，但其地理條件受限，無法派大量士兵駐紮。若我方兵力強盛，但同一時間能在關隘作戰的士兵有限，雖不致敗退，但戰事必然膠著。若能將敵軍分流到各個據點，我方就能利用兵力優勢快速消滅敵軍。註意，這個前提是我方兵力強盛，如果兵力衰少，盡是些殘兵敗將，那麽這樣做無異於引狼入室！不過，如果患者體質虛弱，全身情況屬虛證，局部不紅不痛，周圍軟組織軟弱無力，壓力較低，是否就不能按摩了呢？這就涉及下一方面：②怎麽按？上周吳興全老師的建議我是贊同的。因為我也經常使用這種方法治療病性比較單純的屬實證的咽喉腫痛、扁桃體腫大。我是在頜下尋找結節、壓力較高的點、痛點等進行按壓，這時患者會有一種難以忍受的酸脹疼痛，它不同於一般的按壓疼痛，有的老師稱為“過敏性疼痛”。有的時候這種痛感還會向患處放射，大部分咽喉腫痛患者能馬上見效， 1～2 天疼痛就能基本消失。這裏需要註意幾點：①是尋找結節、壓力高的點、痛點按壓，而不是直接按壓腫大的淋巴結。②像吳老師說的，從遠端到近端，從健側到患側，這是按摩推拿的基本原則。③周師兄說的順著淋巴回流的方向按（關於這一點我也有些想法，等等細談），當初學習這種治療方法時，推拿老師的解釋是緩解周圍組織緊張度，改善炎癥周圍環境，使氣血暢通，有利於代謝廢物從血液（結合昨天的討論，應該還有淋巴液）中運送排除。還是用戰場來比喻。一個關隘鏖戰連連，周圍環境必然遭到破壞，道路毀壞，既不利於前線的傷兵回撤，也不利於後線的士兵和補給前運。這樣持續下去，久戰不勝，一則士氣低落（病痛影響患者心理、情緒），二則關隘失守（這就是真正的炎癥擴散了）。而修補戰道、加強防事，改善戰場周圍環境，雖然不能直接消滅敵軍，但能使戰事向有利於我方的方向發展。以上說的都是治療實證的按摩方法，那麽虛證呢？虛證患者周圍肌肉萎軟無力，那麽是否可以用一些輕柔的揉、拿、推、拍等手法促進氣血運行，恢復肌肉彈性？（參考中風偏癱肌肉萎縮的康復手法）這樣先安未受邪之地，是否能預防炎癥擴散、邪氣深入？同時，如果順著淋巴回流方向推能促進淋巴液回流（淋巴液中的所有成分都能隨著按摩回流？未經考證，先假設為能），那麽逆著淋巴回流方向推能否減緩淋巴回流？這樣相當於多一層逆向瓣膜，多設一層關隘，為其他治療（如內服湯藥）扶助正氣爭取時間。以上，除了一些治療小病的經驗，大多是些純理論的空想，缺少實踐的檢驗，望各位老師多多指點。總結一下，淋巴腫大，外治可施，辨證施治，先分虛實，實者疏而導之，虛者固而強之。十六、風濕痹證的成因與論治要點【醫論精華點睛】仝小林論風寒濕痹：寒為本邪，風為先鋒，風寒相摶，侵襲腠理，汗閉不出，濕氣成矣。汗液蘊久而為黏汗。痹之所得，濕不必參；而痹之所成，濕必存焉。經絡之風濕如此，臟腑之風濕亦如此。治之之法：濕在經絡，發汗為主，滲利次之；臟腑風濕，滲利為主，發汗次之。經絡臟腑之濕共存者，分消走勢。濕為水之輕，水為濕之漸。但濕久黏滯，水久混濁。治久存之水濕，發汗則微微似欲汗出，黏滯之濕方隨汗出；消水則緩慢滲利，混濁之水方從溲泄。經絡之濕，有皮肌筋節之辨；臟腑之濕，有頂上中下（四焦）之分。但濕在經絡，總由汗法，透邪外出，恢復腠理排汗之常態；濕在臟腑，總由滲利，除濕調臟，杜絕產濕之根源。【醫論現場再現】（一）風濕痹證的主要成因仝小林：郭允談談西醫是怎麽認識水液代謝的？郭允：水液代謝，是指水液的生成、輸布以及水液被人體利用後的剩余水分和代謝廢物的排泄的過程，這是一個極其復雜的生理過程。一般以微循環和滲透壓為指導，受心臟、血管、腎臟、肝臟功能的調節。水進入人體的方式主要為飲水、食物；排出方式為尿液、呼吸、汗液和糞便。其中主要以飲水、尿液為主要代謝途徑。肺的呼氣運動中，也排出了少量的水氣。水是機體中含量最大的組成成分，是維持人體正常生理活動的重要物質，水是人體的六大營養物質之一。體液是由水、電解質、低分子化合物和蛋白質組成，廣泛分布在細胞內外，構成人體內環境。水在細胞內外液中含量多。細胞外液對於營養物質的消化、吸收、運輸、代謝及廢物的排泄均有重要作用。仝小林：郭允，皮膚的水代謝功能與風濕有什麽關系？有說皮膚是第二心臟，有說是第二腎臟，你怎麽看？郭允：皮膚通過排汗，調節血液容量，輔助腎臟排泄，皮膚通過微微出汗達到祛除風濕作用。仝小林：那為什麽要微微汗出？不知道大家是否註意到，微微似欲汗出，所出者為黏汗；而發其汗大汗出者為清汗。郭允：微微汗出目的是邪去正存，邪去而不傷正。趙林華：汗孔開口於皮膚，皮膚會影響汗孔之開合和汗液的排泄，因而能調節人體的水液代謝和體溫的高低。腠理是滲泄體液、流通氣血的門戶，有抗禦外邪內侵的功能。腠理與三焦相通，三焦通行的元氣和津液，外流入於腠理，以濡養肌膚，並保持人體內外氣液的不斷交流。仝小林：林華，腠理是什麽？相當於現代解剖和生理的什麽組織結構和功能？趙林華：腠理，即肌肉和皮膚的紋理。腠，指肌肉的紋理，又稱肌腠，即肌纖維間的空隙；理指皮膚的紋理，即皮膚之間的縫隙。腠理泛指皮膚、肌肉、臟腑的紋理及皮膚、肌肉間隙交接處的結締組織。仝小林：為什麽大汗出，則風氣去而濕氣在？風氣和濕氣不都同是邪氣嗎？逄冰：風為陽氣，易於表散；濕為陰邪，重濁黏滯不易速去。大汗使風邪去而濕邪還在。仝小林：風寒濕三氣雜至，合而為痹。風寒濕這個濕，是病因還是風寒傷了皮肌後繼發而生？陽邪之風和陰邪之濕，是怎樣合在一起的？暑濕的濕，是陽邪還是陰邪呢？沈仕偉：應該是繼而發生。傷了風寒，機體的水液代謝紊亂後而生濕。暑濕的濕應該屬於陽。仝小林：那南北方風濕病的治法有何不同？黃飛劍：南方利濕、滲濕、化濕；北方解郁、祛寒、滲濕。沈仕偉：我覺得風濕病，應當分寒濕與濕熱，具體疾病包括一些關節疾病如風濕性關節炎、類風濕關節炎、骨關節炎、痛風性關節炎等，還有腰痛病等。仝小林：我們這裏所指的應當主要是風濕性關節炎和類風濕關節炎，而不是現代醫學包括上百種疾病的風濕免疫病。這類風寒濕三氣雜至的疾病，北方多見，冬季加重。東北那麽冷，濕從何來？若沒有濕，單純的風寒可以導致風濕病嗎？可以引起哮喘、支氣管擴張、老年慢性支氣管炎嗎？如果可以的話，那麽濕從何來？內濕？外濕？郭允：可以，風寒傷陽，生內濕。風濕病的濕，不一定患者要感受外濕，而更多的是患者表現出濕的癥狀而得名。黃飛劍：陽虛易生寒濕，寒濕也亦導致陽虛，臨床必須分清楚！寒必兼濕，濕必帶寒，有偏重，都可致哮癥與喘癥及支氣管擴張。鄭俊謙：陽不足以勝陰，水谷不化精微，變生痰飲水濕。仝小林：飛劍，請解釋一下寒邪和濕邪如何雜合在一起致病的機制？黃飛劍：在南方濕重於寒，在北方寒重於濕，兩氣不可嚴格分開，利濕與祛寒往往同時進行，只是偏重不同！我們想一個疾病，如哮喘，患者多是因寒邪誘發，沒有濕邪，但發病後痰非常多，痰亦屬於濕的一部分，也就是說因寒而生濕。仝小林：宏瀟，風濕性關節炎的發病率南北方情況如何？劉宏瀟：國內尚無明確報道，不過臨床上南方類風濕是多些，陰冷潮濕之地關節腫痛癥狀更為嚴重些。同時，南方長江上遊之四川盆地，中遊之丘陵，下遊之平原，病因側重皆有不同，先天稟賦不足發揮重要作用。個人認為風濕病多為正氣不足、復感外邪所致。風濕病以關節腫痛為主要表現者，是以祛風、化濕、清熱及活血通絡為基本治法。仝小林：正氣不足確是內因。我們今天討論痹證是不是風寒一定要夾濕？南方陰冷潮濕，完全符合《內經》風寒濕三氣雜至合而為痹的理論。那北方寒冷的冬季，有無可能是風寒之邪導致風濕性關節炎？沈仕偉：老師說痹證的成因風寒致病是不是一定要夾濕的問題，行痹和痛痹中，還是以風寒為主，濕邪的元素並不占主要，或者說可以不夾濕。劉宏瀟：個人認為，風、寒、濕、熱等外邪只是誘發因素，若正氣存內，邪不可幹。西醫風濕病學亦強調環境在風濕病中的重要作用，只是仍病因未明。仝小林：皮表之濕或經絡之濕的治法和內濕的治法又有何不同？黃飛劍：解表時必兼利經絡之濕，內濕重時兼滲之。劉宏瀟：利濕法分為祛風勝濕、健脾化濕、芳香化濕、淡滲利濕等，根據邪之所處，審證求因，辨證施治。（二）風濕痹證的治療要點仝小林：我認為不必把濕看成必備之病因。寒為本邪，風為先鋒，風寒相摶，侵襲腠理，汗閉不出，濕氣成矣。汗液蘊久而為黏汗，故微微似欲汗出者，病理之黏汗也。此時，但發汗可也，濕雖內生，郁在皮腠，不必利濕、滲濕也。飛劍說：“在南方濕重於寒，在北方寒重於濕，兩氣不可嚴格分開，利濕與祛寒往往同時進行，只是偏重不同。”這個說法我把他稱作 “無痹不存濕”。但這說的是結果，是病理之狀態，是治法。換句話說：痹之所得，濕不必參；而痹之所成，濕必存焉。經絡之風濕如此，臟腑之風濕亦如此。治之之法：濕在經絡，發汗為主，滲利次之；臟腑風濕，滲利為主，發汗次之。經絡臟腑之濕共存者，分消走勢。濕為水之輕，水為濕之漸。但濕久黏滯，水久混濁。治久存之水濕，發汗則微微似欲汗出，黏滯之濕方隨汗出；消水則緩慢滲利，混濁之水方從溲泄。經絡之濕，有皮肌筋節之辨；臟腑之濕，有頂上中下（四焦）之分。但濕在經絡，總由汗法，透邪外出，恢復腠理排汗之常態；濕在臟腑，總由滲利，除濕調臟，杜絕產濕之根源。十七、髓病辨治集要【醫論精華點睛】仝小林髓系論治心法：髓系分成體髓經，三氣雜至體痹成。久留不去舍臟腑，臟腑風濕乃發生。疼麻在痹癱在痿，體為痹所痿髓經。寒凝烏頭桂枝湯，熱腫桂芍知母平；血痹黃芪桂枝五，濕著當歸拈痛靈。風藥驅邪給出路，藤藥縱橫走絡經；久病入絡倚蟲藥，痹久益腎蠲痹行。臟腑風濕勿忘透，透出伏邪臟病輕。督冷髓寒葛根湯，熱耗髓體大補陰；濕熱困督選清燥，痿躄癱軟喚補中。馬錢強肌又止痛，起痿黃芪壯督茸。仝小林論馬錢子劑量：馬錢子粉，《藥典》規定為 0.6g，臨床以 0.6g 起步，逐步加量至 1.2g，余最大量曾用至 3g，大劑量應用一般不超過 1 周，起效和早期中毒劑量大約在 2.4～3g 之間。其中毒表現為興奮性增強，多言多語，好動。所以，在治療肌肉疼痛和肌萎縮時可從 0.6g 開始逐步加量。多次頻服也是減少毒性、保持血藥濃度、防止中毒的重要措施之一。【醫論現場再現】（一）馬錢子使用經驗鄭俊謙：運動神經元病、重癥肌無力這兩種病都屬於中醫之痿證，我門診中重癥肌無力輕中期都能治愈，特別是兒童。運動神經元損傷的成人多難治，門診慕名來求診病例很多，都有明顯好轉！小兒馬錢子用量 0.2～0.6g，成人 1g，臨證加減變通之。馬錢子不入煎，是沖服。此疾病是恩師劉老（劉弼臣）的重點攻關課題。馬錢子在這個劑量內兼重用補氣藥，我治愈很多例患者。通過科研和臨床實踐未見明顯毒副作用，主要是根據臨證情況逐步加量，並不能超過上述劑量。當然必須囑咐藥房單包及囑咐患者與患者家屬，不可想病速愈擅自增加劑量。小兒應從 0.2g 用起。根據科研成果和臨床實踐，治療此病，輕癥 1 個療程在 3 個月以上。欲想治愈此病必須做到兩個堅持一個加強，即堅持治療和堅持服藥，加強護理預防感染。當然定期復診隨時臨癥加減變通亦非常重要。徐立鵬：請問鄭老師，在治愈以後能停用馬錢子嗎？鄭俊謙：治愈後可以停服中藥並囑註意忌口，預防復發。仝小林：鄭老師的經驗很好！鄭老師說的治愈是指治愈兒童的重癥肌無力嗎？鄭俊謙：是的！所有癥狀消除為臨床治愈，包括成人。這是恩師劉老（劉弼臣）的經驗。本人臨床實踐心得供各位老師參考之。治愈後再服用 1 月停藥。我曾經請教過鄧鐵濤老師，他不用馬錢子，但重用五爪龍，我在臨床上也加用後效果也很好！特別在治療成人運動神經元損傷癥時加五爪龍 100g 效果好，當然沒有去馬錢子。五爪龍功用為補氣化痰，補氣作用超過黃芪。郭允：劉弼臣教授治療小兒重癥肌無力的總原則：虛則補之，損則益之。治療時以固護脾氣為本，波及肝腎以滋腎養肝，益氣通絡。對於肌無力危象者，以補肺益脾、升陽舉陷為大法。脾腎陽虛者，益氣溫陽，培補脾腎。劉老用制馬錢子劑量為 0.2～0.4g（小兒），臨床隨證調整劑量，總之不超過這個範圍。具體細節大家可參考《劉弼臣用藥心得十講》。仝小林：郭允做學問很踏實。發兩個小方：鹿茸粉 3g，鮮牛脊髓粉（冷凍幹燥）6g，黃芪粉 9g，混勻分兩次沖服。功效：益髓補腦。主治：脊髓空洞癥、截癱、脊髓炎、脊髓小腦變性癥等引起的肢體癱瘓、麻木疼痛、肌萎萎縮、軀體感覺障礙等癥。辨證要點：陽虛型癱萎遲緩，智衰語遲。治療要點：同時服用金匱腎氣丸或地黃飲子。通脊益髓丹：鹿茸片 60g，龜板膠 120g，金毛狗脊、骨碎補、補骨脂、幹地黃各 90g，三七、官桂各 60g，黃芪 180g，牛脊髓 120g（焙幹研粉）。上方 1 劑，制成水丸。每次 6g，每日 3 次，兌一匙黃酒送服為佳。主治：脊髓空洞癥、脊髓側索硬化癥、進行性肌營養不良、脊髓空泡變性、截癱等。再發幾個病例。九分散，出自清·費山壽《急救應驗良方》。馬錢子通絡止痛，張錫純言其“開通經絡透達關節之力實勝於他藥”。馬錢子粉，《藥典》規定為 0.6g，臨床以 0.6g 起步，逐步加量至 1.2g，余最大量曾用至 3g，大劑量應用一般不超過 1 周；起效和早期中毒劑量大約在 2.4～3g 之間，其表現為興奮性增強，多言多語，好動。所以，在治療肌肉疼痛和肌萎縮時可從 0.6g 開始逐步加量。多次頻服也是減少毒性、保持血藥濃度、防止中毒的重要措施之一。驗案舉例 1：患者，男，11 歲。2007 年 11 月摔跤後出現雙下肢無力，呈進行性加重，以致行走困難。於 2008 年初至宣武醫院住院治療，診斷為“腎上腺腦白質營養不良”，出院時病情未有明顯緩解。刻下癥：下肢痿軟乏力，雙足疼痛，行走活動受限，自幼智力發育遲緩，近 1 年來曾出現 2 次抽搐，發作時牙關緊咬，口吐白沫，瞬間即止，而後玩耍如常。舌質紅，苔微黃略膩，脈弦滑數。處方：四妙丸加減。黃柏 15g，蒼術 15g，懷牛膝 30g，生薏苡仁 60g，黃芪 90g，雲苓 30g，雞血藤 30g，首烏藤 30g，全蠍 6g，僵蠶 9g。服上藥 10 劑後，患者自覺雙下肢較前有力，行動也較靈活，仍有雙足疼痛。上方將生薏苡仁加至 90g，黃芪加至 120g，全蠍加至 9g。連續服藥 3 月余，雙足已無疼痛，下肢仍有乏力，但比以前靈活，小腿肌肉略有萎縮，納食不香，舌淡紅，苔黃白相間，微膩，舌下絡脈瘀滯，脈沈細弦。患者濕熱之邪已基本化解，但病起日久已由脾及腎，故擬脾腎雙補、氣血同調之法：黃芪 120g，當歸 30g，鹿角膠 15g，牛脛骨 1 根，生薏苡仁 30g，懷牛膝 30g，全蠍 6g，白芍 30g。30 劑後癥狀大大改善。驗案舉例 2：患者，男，8 歲。進行性肌營養不良 2 年半，查 AST：232U/L，CK：12 254U/L，步履不穩，齒遲，平素易傷風感冒，四肢末熱。舌紅，苔花剝，脈滑。生黃芪 30g，雞血藤 30g，首烏藤 15g，茵陳 15g（先煎 1 小時），五味子 15g，生大黃 3g，柴胡 6g，黃芩 9g，白芍 9。加減服藥 2 年，病情穩定，肌肉無明顯萎縮。復查 AST：47.9U/L，CK： 426U/L，繼觀。（二）五爪龍使用經驗仝小林：哪位把五爪龍的藥學知識給大家查一查。徐立鵬：五爪龍，又名烏蘞莓、烏蘞草、五葉藤、母豬藤。五爪龍的藥理作用：①抑菌。②其水煎劑對鉤端螺旋體有抑制作用。③抗炎。④抗體外血栓形成和血小板黏附。⑤增強細胞免疫。⑥解熱。仝小林：毒性如何？常用量為多少？徐立鵬：這個無毒，鄭俊謙老師說用 100g。鄭俊謙：沒毒，可以用到 100g。（三）仝小林使用馬錢子經驗仝小林：我們再說說馬錢子吧。我發一個病例，患者，男，47 歲。1997 年診為 2 型糖尿病。後逐漸出現雙下肢疼痛麻木不堪忍受，夜間常因下肢持續劇烈疼痛無法入睡，幾欲輕生。曾用水楊酸、布洛芬、卡馬西平等多種止痛西藥，效果不佳，亦曾用中藥蜈蚣、全蠍等，止痛時間較短，不久即失效。刻下癥：手足及雙下肢冰冷，夜間明顯，覆蓋 2～3 層棉被仍無法緩解，如浸寒冬冰水之中。周身乏力，視物模糊，大便幹，兩日一行，口幹口渴，胃脘痞悶不舒。初用烏頭湯合黃芪桂枝五物湯加減治療近 2 月，制川草烏從各 15g 增至各 45g，收效甚微，仍覺下肢疼痛劇烈，無法忍耐，故調整處方為：九分散合烏頭湯、黃芪桂枝五物湯加減。生麻黃 30g，制乳香、制沒藥各 9g，制馬錢子粉 1.5g（分沖），制川烏、制草烏各 60g （先煎 8 小時），黃芪 60g，川桂枝 60g，白芍 30g，雞血藤 30g。囑將 1 劑藥分 5 次服用，隨時觀察服藥後反應，一旦出現口麻、胃部不適、惡心或多言某一項反應時，可停藥並及時與醫生聯系。患者服藥 7 劑後復診。自訴嚴格按醫囑煎服中藥，服至第 3 劑時下肢疼痛即減輕大半，肢體涼、麻緩解 60%左右，手足已有溫暖感。7 劑服完，疼痛、涼、麻等頑固之癥竟全然消失，且服藥期間未出現任何不良反應。疼痛明顯緩解後，血糖亦隨之下降。我發的這個病例用了 1.5g 馬錢子。《藥典》裏規定的劑量是多少呢？0.6g。中毒的劑量是多少呢？立鵬先說說中毒的癥狀。鄭俊謙：小兒從 0.2g 用起，不超過 0.6g，成人不超過 1g。不提倡單獨應用。徐立鵬：中毒癥狀主要是強直性驚厥。郭允：馬錢子中毒表現：呼吸加強、心跳變慢、肌肉強烈收縮、痙笑、全身痙攣、角弓反張、窒息，以至中樞神經麻痹死亡。仝小林：我覺得鄭俊謙老師說的 1g 是比較有效而且安全的劑量。我平時使用時成人也是 1g/d，分 2 次沖服。但我曾經用過幾例 1.5g/d 的未見到毒副作用，說明也應該是安全的。我遇到過一例導致輕度中毒的，是一個肌萎縮的住院患者，40 歲左右。我給他開的是 0.9g/d，分沖。護士交代的也很清楚。但 4 天的藥分成 4 小包後又包在一個大包裏了。結果患者以為大包就是一天的量，一次服 2 小包，一日 2 次。那個患者服後很興奮，特別多言多語，他平時很少說話。你們再查查馬錢子的炮制方法，這個很重要。徐立鵬：馬錢子有酒炙，有水煮，前者的減毒效果好。砂炙馬前子或稱炙馬前子，為凈馬錢子用砂子炒至膨脹內部棕黃色時取出入藥者，毒性減小；油炙馬錢子又稱油馬錢子，為凈馬錢子在植物油中炸至膨脹內部棕黃色時取出入藥者，毒性減小；水炙馬前子為凈馬錢子用水煮沸，水浸後切片晾幹入藥者，因水煮溫度低，不能大大減少其毒性，用量宜小。制馬前子為砂炙、油炙、水炙馬前子的統稱。仝小林：開藥時為制馬錢子粉。鄭俊謙：馬錢子單味服用效果差並容易中毒。還要告訴各位老師，我的患者多，馬錢子是請藥廠特備的，有的地方買不到。看這種病必須認真告知病情發展，治療大約多長時間，病程進展情況，藥必須自煎，告知怎麽服藥，包括忌口。馬錢子需專人保管。初診時並發一張註意事項。仝小林：非常必要！不可孟浪！我再發個病例。患者，男，43 歲。患者 1 個月前無明顯誘因出現左眼瞼下垂，經北大醫院檢查，診斷為“胸腺瘤伴重癥肌無力”，2008 年 1 月 25 日行胸腺瘤摘除術。術後口服醋酸潑尼松 40mg，日 1 次，癥狀未控制。刻下癥：左眼瞼下垂，擡舉無力，周身乏力，下肢尤甚，勞累後出現氣短，口幹甚，惡風多汗，納差，便溏，3～4 次/日，眠差。舌淡，苔白稍厚，脈沈，略滑數。方藥：黃芪 120g，川桂枝 30g，白芍 30g，雞血藤 30g，炒白術 15g，防風 9g，知母 30g，生地黃 30g。服藥 1 月，患者周身乏力明顯好轉，惡風、多汗較前減輕，現頭汗較多，左眼瞼下垂，口幹欲飲，心煩易怒，遇寒熱不適則腹痛如絞，便溏， 2～3 次/日，眠差，舌紅，苔白膩，脈弦滑數。調整處方：黃芪 120g，白術 15g，枳實 30g，雲苓 60g，知母 30g，黃柏 30g，生地黃 30g，30 劑。囑醋酸潑尼松減為 35mg 每日 1 次。三診患者左眼瞼下垂的癥狀基本消失，周身乏力明顯改善，惟雙下肢仍感無力，雙側髖部肌肉麻木，頭部及上身多汗，大便成形，納眠可。繼續服藥 2 月，諸癥消失。（四）清燥湯是髓病辨病方仝小林：郭允，你把李發枝老師治療痿證的病例找找，特別是使用清燥湯治療的。郭允：《脾胃論》卷下《濕熱成痿肺金受邪論》： “六七月之間，濕令大行，子能令母實而熱旺，濕熱相合而刑庚大腸，故寒涼以救之。燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿軟癱瘓不能動，行走不正，兩足欹側。以清燥湯主之。黃連（去須）、酒黃柏、柴胡（以上各一分）、麥門冬、當歸身、生地黃、炙甘草、豬苓、神曲（以上各二分）、人參、白茯苓、升麻（以上各三分）、橘皮、白術、澤瀉（以上各五分）、蒼術（一錢）、黃芪（一錢五分）、五味子（九枚）。”李老師常用此方加減治療頸椎病、艾滋病合並空泡性脊髓病等出現痿證者。處方劑量：黨參 15g，蒼術、白術各 15g，黃芪 60g，升麻 10g，柴胡 10g，陳皮 10g，當歸 10g，黃柏 12g，黃連 3g，豬苓 15g，澤瀉 20g，茯苓 15g，生地黃 12g，麥冬 10g，五味子 10g，神曲 12g，葛根 30g，萆薢 30g，炙甘草 10g。案例 1：椎間盤脫出（脊髓型）。任某，男，48 歲，農民。2001 年 5 月 5 日初診，下肢痿軟無力，進行性加重 2 個月，在某骨科醫院診為頸 4～5、5～6 椎間盤脫出（脊髓型），並建議其手術治療。因懼怕手術風險而求余用中藥治療。刻診：形體消瘦，下肢痿軟無力，行走不便，需人扶持，足底如踩棉花感，飲食二便尚可，舌淡紅，苔薄白，脈沈。給予上方 7 劑，二診時下肢較前有力，行走不需人扶持，此後以上方加減續服，癥狀逐漸減輕，共服藥 4 個月，癥狀消失，行走如常而愈，可惜未做 CT 復查。案例 2：艾滋病合並空泡性脊髓病。張某，女，38 歲，農民。因四肢肌力持續下降 1 周，住某傳染病院，經腦 CT、MRI 檢查，診斷為艾滋病合並空泡性脊髓病，因無適當藥物只能勸其出院，遂轉至鄉衛生院持續治療（此前患者曾有有償供血史，但未做 HIV 篩查，此次住院，確診為 AIDS）。2007 年 7 月 24 日初診：臥床不起，雙上肢尚能活動，但不能擡高，肌力 2 級，有觸電感，雙下肢痿軟無力，肌力為 0，語聲低微，周身無力，大便數日一行而幹，尿黃。舌質紅，苔薄白，脈弦。處方：黨參 20g，蒼術、白術各 15g，黃芪 80g，升麻 10g，柴胡 10g，陳皮 10g，當歸 12g，黃柏 12g，黃連 3g，豬苓 15g，澤瀉 15g，茯苓 15g，枸杞 30g，甘草 15g，6 劑。另囑其同時服治艾滋病抗病毒藥。2007 年 8 月 7 日二診：雙上肢已能高擡，肌力 3 級，雙下肢已能伸蜷，肌力 3 級，精神較前好轉，上方加葛根 30g，扁豆 30g，萆薢 30g，7 劑。2007 年 8 月 14 日三診：患者已能在床上翻身，面色紅潤，語言清晰有力，上肢已能高舉，下肢擡起有力，但不能站立，飲食增加，易汗出，大便 4～5 天一行但不幹，小便正常。舌質淡，苔薄白，脈沈。上方去扁豆、萆薢，加山萸肉 30g，7 劑。此後，以上方為基礎加減出入，病情持續好轉，每周都有進步。9 月 11 日，可以下地行走，但不穩，有共濟失調表現。10 月 2 日患者可以上樓，但下蹲後不易站立，四肢肌力正常。10 月 23 日，下蹲後可以站立，步履如常，繼以上方加淫羊藿 15g，巴戟天 30g，懷牛膝 20g，續服至 11 月 27 日停藥，隨訪至今，一切正常。仝小林：李發枝老師是臨床大家，臨床經驗很豐富。大家註意到沒有，這兩例有典型的實熱表現嗎？郭允說說這兩例有濕熱的表現嗎？郭允：濕熱不明顯，甚至看不出。仝小林：那為什麽用這個方子呢？郭允：這兩個患者應該因濕熱而受病。鄭俊謙：案例 2，大便數日一行而幹，尿黃，舌質紅，脈弦，必有濕熱。郭允：鄭俊謙老師，這些征象不能診為濕熱。因為方中有黃柏、黃連，記得李發枝老師說凡出現此種癥狀就屬於李東垣所說燥金受濕熱之邪，他就選這個方子。鄭俊謙：仝老師這例用升陽益胃湯、補中益氣湯加減？仝小林：還是清燥湯的底子。這兩個病例都說明清燥湯是髓病的辨病方。郭允為我們比較一下，清燥湯和補中益氣湯、升陽益胃湯的異同。（五）清燥湯與補中益氣湯、升陽益胃湯的異同郭允：清燥湯和補中益氣湯、升陽益胃湯的異同：三方均重用黃芪、人參、白術、甘草等益氣健脾的藥物，均具有補益功能。清燥湯治療脾胃氣虛，陽氣不升，濕郁化熱傷陰之證。升陽益胃湯治療脾胃氣虛，陽氣不升，濕郁化熱之證。補中益氣湯治療脾胃氣虛，陽氣下陷或氣虛火郁之證。（六）痿證與強直性脊柱炎劉宏瀟：風濕病痹證多見痿證少見，馮興華教授多從脾胃論治。強直性脊柱炎痿證較少，以強直性脊柱炎命名，病因以腎虛血瘀為主。周毅德：諸痿喘嘔，皆屬於上。《素問·痿論》既言“五臟因肺熱葉焦發為痿躄”，又說治痿獨取陽明，指出了痿躄的根本原因。劉宏瀟：痿證在強直性脊柱炎中少見，強直性脊柱炎多以腰痛、後背痛及外周關節腫痛多見，肌肉痿弱不用者少。以我之見，以腰痛為主癥的脊柱關節病都可歸為此範疇。仝小林：仕偉把強直性脊柱炎的基本病因病機給大家復習一下。沈仕偉：強直性脊柱炎是自身免疫性疾病，一般認為可能與泌尿、生殖道、沙眼衣原體、誌賀菌、沙門菌等腸道感染有關，這些病原體激發了機體的免疫應答和炎癥應答，造成組織損傷而引起疾病。也有研究說是寡基因遺傳病。90%的患者 HLA-B27 陽性。肌腱、韌帶和關節囊等附著於骨關節部位的非特異性炎癥，纖維化以至骨化，為本病的基本病變。病理表現為滑膜炎，軟骨變性、破壞，軟骨下骨板破壞等，反復的炎癥導致最後脊柱“竹節樣”變。周毅德：簡單說來強直性脊柱炎的病因是由於寒濕外襲，濕熱浸淫，跌打損傷，瘀血阻絡，氣血運行不暢，或先天稟賦不足，腎精虧虛，骨脈失養所導致。中醫對強直性脊柱炎的認識一直可以追溯到古代，在《黃帝內經》中就對強直性脊柱炎疾病有所記載，認為此病屬於五體痹之一。人體的五臟與五體是表裏相合的。如果病邪長久停留在體表而不離去，就會侵入與體表部位相對應的臟腑。所以，骨痹長久不愈，如果重復感受邪氣，病就會向內影響到腎；筋痹長久不愈，如果重復感邪氣，病邪就會向內影響到肝；脈痹長久不愈，如果再受邪氣侵犯，病邪就會向內影響到心；肌痹長久不愈，再感受邪氣，病邪就會向內影響到脾；皮痹長久不愈，再被邪氣侵犯，就會向內影響到肺。所謂五臟痹病，是內臟在各自所主季節裏重復感受風、寒、濕、邪而形成的。仝小林：《內經》的原文是什麽？周毅德：《素問·痹論》：“帝曰：內舍五臟六腑，何氣使然？岐伯曰：五臟皆有合，病久而不去者，內舍於其合也。故骨痹不已，復感於邪，內舍於腎。筋痹不已，復感於邪，內舍於肝。脈痹不已，復感於邪，內舍於心。肌痹不已，復感於邪，內舍於脾。皮痹不已，復感於邪，內舍於肺。所謂痹者，各以其時重感於風寒濕之氣也。” 劉宏瀟：《素問·骨空論》說：“督脈為病，脊強反折。”《素問·痹論》說：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。” 仝小林：“骨痹不已，內舍於腎”，相當於現代的什麽病？沈仕偉：像強直性脊柱炎。劉宏瀟：對，強直性脊柱炎是其中一個病。仝小林：再問一下，痿證和脊髓病有必然聯系嗎？郭允：沒必然聯系。仝小林：《素問·痿論》：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜幹，筋膜幹則筋急而攣，發為筋痿。脾氣熱，則胃幹而渴，肌肉不仁，發為肉痿。腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿……有所失亡，所求不得，則發肺鳴，鳴則肺熱葉焦，故曰：五臟因肺熱葉焦發為痿躄，此之謂也。” 髓系證治心法：髓系分成體髓經，三氣雜至體痹成。久留不去舍臟腑，臟腑風濕乃發生。疼麻在痹癱在痿，體為痹所痿髓經。寒凝烏頭桂枝湯，熱腫桂芍知母平；血痹黃芪桂枝五，濕著當歸拈痛靈。風藥驅邪給出路，藤藥縱橫走絡經；久病入絡倚蟲藥，痹久益腎蠲痹行。臟腑風濕勿忘透，透出伏邪臟病輕。督冷髓寒葛根湯，熱耗髓體大補陰；濕熱困督選清燥，痿躄癱軟喚補中。馬錢強肌又止痛，起痿黃芪壯督茸。十八、五體痹辨治樞要【醫論精華點睛】仝小林治痹經驗：我治療痛痹，無論其寒熱，喜歡在原有辨證方基礎上加九分散，把它作為止痛藥。一般用生麻黃 6～9g，制乳香、制沒藥各 6g，制馬錢子粉 0.6g（分沖）。因制乳香、制沒藥對胃有刺激，湯藥宜飯後服。若痛劇加川烏 15～60g（先煎 2 小時）及芍藥甘草湯。仝小林用藤類藥：藤者，枝蔓也，為經絡之藥。經絡受寒，溫經通絡，雞血藤、首烏藤之屬；經絡郁熱，涼經散絡，忍冬藤、絡石藤之屬；關節風濕，紅腫熱痛，雷公藤、天仙藤之屬（配生甘草可減肝毒）。【醫論現場再現】（一）五體痹與現代醫學的疾病仝小林：宏瀟、毅德、仕偉說說《內經》中的五體痹相當於現代哪些病？周毅德：類風濕性疾病。鄭仲華：類風濕關節炎等結締組織病中的骨關節病。劉宏瀟：五體痹是一個大的範疇，風濕病亦是一個多系統受累的自身免疫病。仝小林：皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹相當於現代哪些病？劉宏瀟：概念可廣義，可狹義。如皮痹——系統性硬化，肌痹——皮肌炎；狹義來看，如類風濕累及肺引起肺間質病變為肺痹，累及血液系統為血痹。沈仕偉：肌痹類似皮肌炎，皮痹類似硬皮病，脈痹類似脈管炎即血栓性靜脈炎。我發一個我整理的五痹總結，大家對對看。皮痹，則皮雖麻尚微覺痛癢也。脈痹，則脈中血不流行，而色變（類似靜脈曲張）也。肌痹，則肌頑木不知痛癢也。筋痹，則筋攣節痛、屈而不伸也。骨痹，則骨重酸疼不能舉也。鄭俊謙：骨痹相當於現代醫學的類風濕關節炎、骨關節炎、強直性脊柱炎、大骨節病、多發性骨髓瘤等。筋痹相當於現代醫學的坐骨神經痛、肩周炎、腱鞘炎以及一些創傷、慢性勞損等因素引起的肌腱粘連而活動不便的病證。周毅德：皮痹，銀屑病、皮肌炎、硬皮病；脈痹，脈管炎、糖尿病周圍神經病變、靜脈曲張；筋痹：風濕病、類風濕病；骨痹：強直性脊柱炎。劉宏瀟：系統性硬化以雷諾為主要表現者可歸為脈痹。很多風濕病都有雷諾，或有血管炎者都可歸為脈痹。五體痹是《內經》對痹證很科學的分類方法。現在對臨床風濕病學有重要指導意義。仝小林：那五臟痹又相當於現代什麽疾病呢？劉宏瀟：很難與現代醫學一一對應，風濕病本就是一個多系統受累的疾病，《內經》對痹病認識亦是一個整體。如類風濕就可出現各系統損害，可歸為五臟痹辨證。仝小林：宏瀟的風濕科對類風濕和強直性脊柱炎都有大的項目研究，能否簡單介紹一下你們的成果？劉宏瀟：成果談不上，中西醫結合風濕病學方法學上存在較多問題，該學科起步亦較晚。風濕病是大內科的垃圾筒，涉及病證廣泛，多系統損害，應用治法方藥廣泛。風藥在類風濕關節炎中應用多些。中醫在現代中西醫風濕病中有自身的優勢和定位。（二）痹證的治療方劑仝小林：說說治痹的方子。劉宏瀟：宣痹湯、當歸拈痛湯、獨活寄生湯、四神煎、四妙丸、蠲痹湯、四妙勇安湯、當歸四逆湯、烏頭湯、黃芪桂枝五物湯、大秦艽湯，等等。沈仕偉：小續命湯、三痹湯、五痹湯。周毅德：獨活湯、羌活勝濕湯、腎著湯、羌活除濕湯，等等。郭允：桂枝芍藥知母湯、白虎加桂枝湯、麻杏苡甘湯。仝小林：仕偉，全面歸納一下痹證的治療方子。沈仕偉：實痹，風寒濕痹：小續命湯、當歸四逆湯、烏頭湯、大秦艽湯、五痹湯、蠲痹湯、獨活湯、麻杏苡甘湯、四神煎；熱痹：白虎加桂枝湯、四妙勇安湯、升陽散火湯；寒熱錯雜：桂枝芍藥知母湯；濕熱痹：四妙丸、當歸拈痛湯、宣痹湯；寒濕痹：羌活滲濕湯、腎著湯、羌活除濕湯。虛痹：黃芪桂枝五物湯、獨活寄生湯、三痹湯（獨活寄生湯去桑寄生，加黃芪、續斷），黃芪益氣湯（為補中益氣湯加紅花、黃柏）。仝小林：蠲痹湯和朱良春的益腎蠲痹湯有何區別？劉宏瀟：朱老善用蟲藥，《百一選方》中的蠲痹湯偏於走上肢。朱老益腎蠲痹湯偏補腎活血。沈仕偉：朱老的益腎蠲痹湯方藥組成：炮穿山甲 15g，烏梢蛇 9g，炙蜂房 10g，土鱉蟲 10g，炙全蠍 3g，熟地黃 60g，淫羊藿 30g，全當歸 20g，骨碎補 20g，雞血藤 30g，徐長卿 15g，甘草 6g。蠲痹湯：羌活、防風、當歸、白芍、片姜黃、黃芪、炙甘草。鄭俊謙：當下治痹當屬朱老（朱良春），他有三味主藥：穿山龍、川烏、鬼箭羽。仝小林：鄭老師介紹一下您對這三味藥的理解或經驗。鄭俊謙：穿山龍，祛風除濕，活血通絡。川烏，溫經散寒，鎮痛蠲痹。鬼箭羽：破血通絡，解毒消腫，蠲痹止痛。這三味藥在風濕病治療中占有重要位置，穿山龍尤以其性平，在五痹諸證均可用之；寒證配以川烏，熱證佐以鬼箭羽，寒熱夾雜則並用之，結合辨證，有相得益彰之功。仝小林：非常好！穿山龍、川烏、鬼箭羽三藥的應用值得好好學習！（三）仝小林治痹經驗舉隅仝小林：我治療痛痹，無論其寒熱，喜歡在原有辨證方基礎上加九分散，把它作為止痛藥。一般用生麻黃 6～9g，制乳香、制沒藥各 6g，制馬錢子粉 0.6g （分沖）。因制乳香、制沒藥對胃有刺激，湯藥宜飯後服。若痛劇加川烏 15～60g（先煎 2 小時）及芍藥甘草湯。治痹良方九分散：九分散出自清代費山壽《急救應驗良方》。取馬錢子 20g（去皮、毛），麻黃 120g （去節），乳香 120g（去油），沒藥 120g（去油）。上藥各研，再合研極細末，瓷瓶收貯勿令泄氣。每服 2.7g，黃酒調下。活血祛瘀止痛。我用其治療痹痛效佳。服後若覺心中不安、周身發麻，此是藥力所為。怎樣使用藤藥？藤者，枝蔓也，為經絡之藥。經絡受寒，溫經通絡，雞血藤、首烏藤之屬；經絡郁熱，涼經散絡，忍冬藤、絡石藤之屬；關節風濕，紅腫熱痛，雷公藤、天仙藤之屬（配生甘草可減肝毒）。凡經絡關節之不通宜用麻桂；疼痛宜用烏頭；氣虛宜用黃芪。虛實寒熱配伍，全在加減變通。黃芪既能補臟腑又善補經絡，其補經絡之力遠勝人參，堪稱經絡補氣之聖藥。黃芪桂枝五物湯，溫補經絡治周圍神經病變，常用 30～60g；補陽還五湯通補經絡治偏癱，起步 120g，其力甚雄。黃芪是消蛋白尿特效藥，與抵當湯合用其功立現，我喜用生黃芪，因其補而少膩也。驗案舉例：黃芪桂枝五物湯加減治療十年肢端硬皮病合並幹燥綜合征。患者，女，57 歲。雙上肢皮膚發硬冷痛，眼幹口幹不欲飲，舌體僵硬幹紅無苔，脈沈細。處方：黃芪 30g，桂枝 9g，白芍 30g，太子參 12g，黃精 15g，南沙參 30g，麻黃 6g，淡附片 9g，細辛 3g，雞血藤 30g，水蛭 9g，土鱉蟲 9g。加減服藥半年皮膚變軟。此後 2 年秋冬季服水丸 2 月，現雙上肢關節活動正常，表情自如，舌體靈活。化瘀定痛散：主治各種外傷、內傷引起的瘀血疼痛。包括痹證疼痛。組成：制馬錢子、生麻黃各 3g，生大黃 6g，三七、血竭、制乳香、制沒藥、蘇木、冰片各 9g。上藥共研細粉。用法：根據瘀血和疼痛程度，每次服 1～2g，每日 1～2 次，黃酒或溫水送服。根據辨證，還可配以相應湯藥。烏頭桂枝湯加減治療下肢劇痛：患者，男，44 歲。患糖尿病 16 年，並有高血壓病史。刻下癥：雙下肢肌肉關節劇痛，四肢涼冷，麻木，夜尿多。舌紫暗苔白膩。方藥：制川烏、制草烏各 9g（先煎 2 小時），川桂枝 9g，白芍 15g，生麻黃 9g，當歸 15g，雞血藤 30g，首烏藤 15g，絡石藤 30g，五加皮 9g，生薏苡仁 60g，牛膝 9g，服藥 7 劑後痛大減，加減繼服 20 劑，疼痛若失。後改水丸服半年，疼麻木涼等消失。烏頭桂枝湯主治寒疝腹中痛。《金匱要略》：烏頭以蜜 2 斤……初服 2 合，不知即服 3 合，又不知復加之 5 合。其知者如醉狀，得吐者為中病。《金匱要略直解》：“其藥勢翕翕行於肌肉之間，恍如醉狀，如此則外之凝寒以行，得吐則內之冷結將去，故為中病。”可知有效劑量和中毒劑量常常是有重疊的，把握火候是用毒藥之關鍵。十九、女性三聯征治療新識【醫論精華點睛】仝小林論三聯征：三聯征不僅僅是氣血不足，有些還是陰陽兩虛。但增生中還有因郁而瘀、而結的，並非都是虛證。但總的說來不外虛實兩類。郁而結，虛而結；郁者散之，虛者補之。散郁我喜歡用四逆散加減，加郁金，減白芍、甘草。散結常用夏枯草、三棱、莪術、王不留行子、浙貝母、生牡蠣。白芍常在肝郁化火時保留，作用主要是斂肝。化瘀、破瘀常用三七、桃仁、土鱉蟲、水蛭。治療子宮肌瘤時，我常用莪術配三七。此時三七多在 9g 以上。凡刺激胃的藥，均可飯中服或飯後服，或加懷山藥。【醫論現場再現】仝小林：劉新敏老師，先談談你們對女性三聯征的研究結果。劉新敏：我們共分析了 225 例女性三聯征患者，包括子宮肌瘤 150 例，非子宮肌瘤 70 例。子宮肌瘤患者中合並乳腺增生、甲狀腺結節、乳腺增生-甲狀腺結節的比例分別是 89.3%、55.3%、52.7%，高於子宮內膜異位癥等其他疾病。非子宮肌瘤患者分別是 73.3%、32%、28%。肌瘤患者中子-乳-甲三聯征的患病率高於子-乳、子-甲與單獨子宮肌瘤。三聯征與肌瘤個數有關，與年齡和大小無關。三聯征患者中，雌孕激素位於中位數以上者分別為 54.4%、62%。非三聯征患者分別為 38%、39.4%，有統計學差異。對於其他生殖激素和甲狀腺激素的比較，則無明顯差異。結論：子宮肌瘤、乳腺增生病、甲狀腺結節具有聯合患病的特點，我們稱之為仝氏菱形增生綜合征。三聯征的形成可能與內分泌失調有關，雌、孕激素可能對三聯征的形成有潛在的作用。為了進一步驗證，我們正在做黃體期激素的觀察，目前看來似乎相關性也很高。仝小林：你為什麽把它稱作“仝氏菱形增生綜合征”。三種疾病間有怎樣的潛在作用？劉新敏：女性三聯征是您先發現的，我們先提出的。肌瘤與雌孕激素有關，乳腺和甲狀腺上也都有雌孕激素受體，因此考慮有潛在作用。仝小林：女性生理上甲狀腺、乳腺、性腺有何關聯？劉新敏：三者都受下丘腦和垂體的調節。很多因素可能影響下丘腦和垂體，導致內分泌紊亂，比如情緒。仝小林：這類患者在精神情緒、性格方面有何特點？劉新敏：很多肌瘤患者易生氣，發脾氣，但三聯征患者是否更嚴重還沒有總結出來，正在做調查。趙林華：甲狀腺結節患者來診時，我基本都會問問是否愛生氣或壓力大，大多數都是愛生氣的，也有一小部分甲狀腺患者跟房屋裝修有關。仝小林：我很早就註意到女性憂郁癥易患小三聯。記得有一次去義診，來了一位 40 歲左右的女患者。我摸她脈弦，再看她滿臉愁容、一副苦大仇深的樣子。我問她，你有甲狀腺結節、乳腺增生、子宮肌瘤嗎？她吃驚地說，您是算命先生吧？怎麽您全知道？沈仕偉：看來三個病都跟氣郁有關系，氣郁血瘀到癥瘕，在中醫的理論方面是沒問題的，我查了下西醫《內科學》，沒查到性激素與甲狀腺結節的關系。李艷：此類人經常處在應激狀態，或者刺激過大、過久，或者敏感，有些有貧血史；短期應激 HPA 軸亢進，長期應激免疫低下。情誌因素有時是因，有時是果。慢性應激的人兒茶酚胺都會低水平，尤其 5-HT 下降，抑郁發作。我發現廣東多發地中海貧血，產後失血者多數伴有肌瘤、卵巢囊腫、甲狀腺瘤、乳腺纖維瘤。這些患者睡眠差，情緒無明顯原因也容易波動，大便不太通暢，與血虛氣虛關系密切。還有職業應激，如護士、審計類、銀行類、計算機類、教師等耗氣職業女性尤其多發，有些家庭主婦氣血虛弱者也明顯見到此類疾病。仝小林：此類病總的治療原則是開郁化痰散結，破瘀通絡，但還是要癥、證、病、因結合。要從丘腦、垂體、甲狀腺、性腺等激素水平以及影像學方面進行研究，並做治療前後的對比觀察。周毅德：是的，有部分三聯患者的頭顱核磁共振表現鞍區飽滿，垂體微腺瘤，垂體瘤的也不在少數，有垂體微腺瘤或垂體瘤的，乳腺和卵巢大多是囊腫的多，實性結節的少。我們常用的方藥有夏枯草膏、半夏厚樸湯、四七湯、桂枝茯苓丸、大黃䗪蟲丸，並依癥加減如三七、莪術、浙貝母、生牡蠣、馬鞭草、昆布等，升降散也會臨證使用。李艷：囊腫是細胞壁破壞再溶，有些虛實夾雜者結節伴發囊腫。囊腫可見卵巢、肝、腎、乳腺、肝經所過器官，氣血虛是基礎，增生是結果，不虛不增生，凡是增生之處多半是毛細血管密集之處，血運不足為本，腫瘤多半先虛後增生。仝小林：你們提出的問題的確很有研究價值。仕偉提出四聯征，毅德發現垂體病和囊腫可能相關，李艷發現許多氣血虛弱和三聯征的關系。不光是氣血不足，有些還是陰陽兩虛。但增生中還有因郁而瘀、而結的，並非都是虛證。但總的說來不外虛實兩類。郁而結，虛而結；郁者散之，虛者補之。散郁我喜歡用四逆散加減，加郁金，減白芍、甘草。散結常用夏枯草、三棱、莪術、王不留行子、浙貝母、生牡蠣。白芍常在肝郁化火時保留，作用主要是斂肝。化瘀、破瘀常用三七、桃仁、土鱉蟲、水蛭。治療子宮肌瘤時，我常用莪術配三七。此時三七多在 9g 以上。凡刺激胃的藥，均可飯中服或飯後服，或加懷山藥。劉新敏：三棱多大用量？三七粉也能用到 9g 嗎？仝小林：15～30g。三七粉，沖服，一般 1～3g；三七塊煎湯，劑量可大。再給大家分享一個我治療子宮肌瘤的方子——三味小方：組成：莪術 15g，三七 9g，枯礬 1.5g。功效：化瘀消痰。主治：子宮肌瘤。辨證要點：肌瘤小於 3cm 可用此方；關註有無合並甲狀腺結節和乳腺增生，即小三聯征。註意虛郁之辨證。治療要點：經期仍可服用，註意經量變化；郁滯者加廣郁金；腎虛者加枸杞子；甲狀腺結節加浙貝；乳腺增生加王不留行子。二十、效法回乳治增生【醫論精華點睛】回乳外治法：單味芒硝貼乳頭，三次可見效，快則一次即可，尤其是對乳導管橫向生長者效果最佳，具體方法是把芒硝撚成碎末，外加透皮貼。內服湯藥回乳可用《濟陰綱目》的免懷湯加炒麥芽回乳，哺乳時間長乳汁不太多的人單用中藥生麥芽、炒麥芽配山楂、五味子煎水代茶飲即可。治乳腺增生以疏肝養血、通絡散結為主。常用柴胡疏肝散合消瘰丸加減。疼痛重則加金鈴子散、紫草；結節重加法半夏、山慈菇、莪術；怕冷加淫羊藿、鹿角霜；煩熱加百合知母湯。甲狀腺功能減退患者和絕經後乳腺增生患者也常用二仙湯加減。生山楂 30g，八月劄 15g，皂角刺 30g，莪術 30～60g，三七 3～6g，浙貝母 30g，生牡蠣 30～60g，為治療乳腺結節增生的靶藥，可隨證選用。【醫論現場再現】（一）內服外用巧回乳韓先軍：針對回乳，我有一個經驗可供大家參考：單味芒硝貼乳頭，三次可見效，快則一次即可，尤其是對乳導管橫向生長者效果最佳。仝小林：先軍，以往芒硝外用回乳都是暴露乳頭，貼到乳頭周圍。你的經驗是“貼乳頭”？請解釋一下具體操作。韓先軍：以往回乳時我也用芒硝貼乳房而暴露乳頭之法，但因用藥面積大，患者覺得麻煩，我就偶發奇想嘗試只貼乳頭，經試驗後收效甚佳，很多患者都在治療 2～3 次後就回乳結束，具體操作如下：把芒硝撚成碎末，外加透皮貼。夏仲元：外敷芒硝宜用布袋或薄棉襪裝藥敷在乳房上，芒硝通過高滲吸水消除腫脹，類似硫酸鎂的作用，結塊後換藥。乳頭為乳管開口處且敏感，宜避開。如乳腺炎乳房皮膚紅腫嚴重，可用 25%左右濃度的芒硝液濕敷，有消腫退熱作用，待紅腫好轉再加手法排乳（回乳不當，乳汁淤積也是誘發漿細胞性乳腺炎的誘因）。沈仕偉：針對回乳，我也有一個方子可供大家參考：免懷湯，組成為當歸、紅花、川牛膝、赤芍（方義：通其月經，則乳汁不行）。仝小林：仕偉用《濟陰綱目》的免懷湯，再加炒麥芽，是個回乳的好經驗方。大家可以琢磨一番將其上升為“通經回乳”的理論。夏仲元：哺乳時間長乳汁不太多的人單用中藥生麥芽、炒麥芽配山楂、五味子煎水代茶飲即可。麥芽含麥角堿，有間接影響沁乳素分泌作用。仝小林：回乳多用炒麥芽，夏老師為什麽同時用生麥芽？夏仲元：文獻中生的炒的都有，故我常以麥芽與山楂按 2∶1 的劑量入藥。（二）辨證靶藥消增生黃飛劍：生山楂 30g，八月劄 15g，皂角刺 30g，為治療乳腺結節增生的靶藥，少有不效者。仝小林：這種靶藥值得重視。我的經驗是莪術、三七、浙貝、生牡蠣對乳腺增生效佳。夏老師治療乳腺增生常用哪些方子？最喜歡用哪幾味靶藥？夏仲元：我治乳腺增生以疏肝養血、通絡散結為主。常用柴胡疏肝散合消瘰丸加減。疼痛重則加金鈴子散、紫草；結節重加法半夏、山慈菇、莪術；怕冷加淫羊藿、鹿角霜；煩熱加百合知母湯。甲狀腺功能減退患者和絕經後乳腺增生患者也常用二仙湯加減。仝小林：夏老師用淫羊藿，一般多大劑量？有沒有發現肝毒性？夏仲元：淫羊藿劑量 10～15g 不等，用量不大，亦不長期用，至今未發現肝毒性。二十一、急慢危重病治療策略瑣談【醫論精華點睛】仝小林：治病撬動疾病的支點很重要。慢病用量策略：久病多虛，峻補不若緩補；久病入絡，短治不若長治；久病致變，治變不若防變。危急重癥的用量策略：首劑加倍；多次分服；中病即減或中病即止；脾胃弱者，小量多次分服；先湯後丸。我用仲景方之湯劑用量經驗：治療急危重癥，短程大量，一兩按 15g 折算；治療慢病，一兩按 9g 折算；調理或預防，一兩按 3g 折算。當然，要因時、因地、因人制宜。【醫論現場再現】（一）慢性病的特點朱向東：冰凍三尺非一日之寒。慢性病的潛伏期非常長，如果我們稍加註意一下身體發出的信號就能夠做到早發現、早預防、早治療。徐立鵬：我覺得可給慢病先下個定義。病程長的就一定算慢性病？仝老師常說蛇打七寸，可能有些病之所以拖得時間長，是因為沒抓住“七寸”，只要抓住 “七寸”，可能幾劑藥就能痊愈。曾有個失眠好幾年的老太太來就診，仝老師治療一療程病情就顯著改善了。仝小林：是的。治病撬動疾病的支點很重要。找不準支點，空使蠻勁。周毅德：慢性病，世界衛生組織稱之為非傳染性疾病（Non-communicale Disease，NCD），在中國稱之為慢性非傳染性疾病。它是以生活方式和環境危險因素為主引起的以腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病為主的一組疾病，包括惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性肺疾病、精神疾病、糖尿病、職業性疾病、營養代謝性疾病和遺傳性疾病等。仝小林：慢病是很難一時治愈，病程較長或終身難愈的疾病。我常拿“螳螂捕蟬黃雀在後”來做比喻。蟬，是第一個層次；螳螂，是第二個層次；黃雀呢？是第三個層次。後面還有呢！一個小孩子，拿了一個彈弓子，瞄準了黃雀。周毅德：這應該就是仝老師常說的“撬動”。後面就是一串連鎖反應。仝小林：為什麽說看同一個患者十個中醫能開出十個方子？因為看的是不同層面呀！從哪兒撬動？要看中醫的水平！（二）慢性病治療策略仝小林：現代的慢病、老年病需要慢調的疾病很多。慢調的要點有三：一是宜用“圍方”，即大包圍，針對多系統、多疾病、多層面；二是劑型上，宜選用丸散膏丹；三是宜守法守方，采用蠶食策略。蠶食，張口雖小，晝夜不停，逐步削噬。在治療上用蠶食法，就是不求一日千裏，但求日日進步。常用於慢病、老年病，針對多系統、多臟器、多層面的復雜疾病，而采用小劑量、廣覆蓋、多靶點、長療程的手法。王強：慢性病去除病因也很重要，否則一邊舀水一邊進水，久不能舀幹，患者信心大減，終不能愈。周毅德：慢病，起效、顯效時間與病程之間有一種對應關系，仝老師稱之為“慢病效閾”。在“閾”的範圍內，通過劑量調整，可適當“提速”。但劑量過大，反而可能“減速”。何也？堅冰欲速化，過熱反激；欲速則不達，過猶不及也（引自仝老師的《方藥量效學》）。孫鑫：慢病治療還應以常規劑量為主，即使治療宮寒很重的患者，也不能妄用大劑量小茴香之類，譬如“冰上投火”，其效可想而知，故應該緩緩圖之。但是到底要用多大劑量來治療疾病，我覺得應該和病種、患者體質都有關系，需要我們一點一點摸索體會。仝小林：治病，無論中醫西醫，到了一定境界就是藝術。用量在人，該大則大，該小則小，據病而變。孫鑫：正如仝老師說的，“慢病之治，需小劑量、多靶點、寬覆蓋、長療程。不求一蹴而就，但求日日見功。不求立竿見影，但求累積獲效”。仝小林：冰凍三尺，化宜需緩。慢病用量策略：久病多虛，峻補不若緩補；久病入絡，短治不若長治；久病致變，治變不若防變。（三）急危重病的治療原則周源：以下為一腎衰的醫案，可供大家討論。李某，男，64 歲，退休工人。1988 年 12 月 28 日初診。患者於 2 個月前發現納差，乏力，心慌，惡心吐逆時作，查尿蛋白（++），以慢性腎炎、腎功能不全收入住院。入院後查尿素氮 112mg/dl ，肌酐 10mg/dl，血紅蛋白 6.5g/dl，診斷為腎功能衰竭（尿毒癥期），繼發性貧血。經輸液及口服藥物治療 1 月余，療效不明顯，並漸增皮膚瘙癢，小便量減，水腫，大便不暢，病情進行性加重，後復查尿素氮 124mg/dl，肌酐 17.4mg/dl，血紅蛋白 6.2g/dl，且合並高血壓、冠心病、心房纖顫等，無法行血液透析療法，西醫束手無策，囑其回家籌辦後事。其家眷在希望斷絕之際，試求中醫一治，邀請趙紹琴老先生會診。會診時患者面色㿠白，周身水腫較甚，吐逆頻作，氣喘籲籲，手足發冷，舌質紅，苔白厚膩，脈濡軟且滑，沈取三五不調，按之有力。詢問之，盡食膏粱厚味。全是濕熱積滯互阻、三焦不暢之象，先以芳香化濁、疏調氣機、清熱涼血為法治療，並囑其清淡飲食。方藥：荊芥 6g，防風 6g，藿香 10g（後下），蘭草 10g（後下），黃連 2g，蘇葉 10g（後下），生地榆 10g，茜草 10g，白鮮皮 10g，地膚子 10g，草河車 10g，竈心土 60g，大黃 3g。服藥 5 劑，吐逆減輕，又進 5 劑，病情大轉，惡心吐逆、皮膚作癢皆止，水腫見輕，略有食欲，精神轉佳。 1989 年 1 月 9 日又請會診，舌紅苔白且幹，脈滑數，沈取不穩，雖有起色，病勢仍較重，用清化濕熱，涼血化瘀，佐以甘寒益氣養陰之品。處方：荊芥炭 10g，防風 6g，白芷 6g，大黃 5g，生地榆 10g，赤芍 10g，丹參 10g，茅蘆根各 10g，刺兒菜 10g，沙參 10g，西洋參 3g（單煎另服），麥冬 10g。服藥 10 劑，復查尿素氮 54.4mg/dl，肌酐 6.5mg/dl，患者出院。 3 月 8 日因傷風咳嗽發燒，而出現胸腔積液，肺水腫，喘促不能平臥，脈滑數，苔白，治以宣肅化痰，方藥：蘇葉子各 10g，前胡 6g，浙貝母 10g，麻黃 2g，荊芥穗 6g，防風 6g，白芷 6g，生地榆 10g，桑白皮 10g，地骨皮 10g，大黃 2g。服藥 7 劑，傷風愈，喘平咳嗽止。4 月 3 日查尿素氮 46.3mg/dl，肌酐 5mg/dl，血紅蛋白 9.6g/dl，下肢水腫見輕，飲食二便正常，仍以前方加減。處方：蘇葉子各 10g，浙貝母 10g，荊芥 6g，防風 6g，白芷 6g，生地榆 10g，炒槐花 10g，丹參 10g，茜草 10g，赤芍 10g，大黃 5g，焦三仙各 10g，水紅花子 10g。以此方為主加減服藥 1 月余，病情平穩，再查尿素氮 34.5mg/dl，肌酐 4.6mg/dl，血紅蛋白 9.5g/dl。後在家人陪同下外出旅遊 2 周，並安全返回，病情未現反復。按：此患者系尿毒癥晚期，水腫、尿少、膚癢、吐逆頻作，合並冠心病、心房纖顫，不能透析，西醫畏之。經趙老治療，患者積極配合，以清淡飲食，禁食蛋白，下地活動，僅服 5 劑，病狀大減，又進 5 劑，病情大轉。中途因傷風出現肺水腫、胸腔積液，服藥 7 劑很快平息。前後共治療半年，已經能外出旅遊。尿素氮由 124mg/d1 降至 34.5mg/dl ，肌酐由 17.4mg/dl 降至 4.6mg/dl，血紅蛋白由 6.2g/dl 增至 9.5g/dl，說明中醫能夠治療尿毒癥，而並不僅透析一途。其治療要領，先以芳香化濁，清熱涼血，候濕濁已去，再以涼血清熱，活血化瘀，佐以甘寒益氣養陰而取效甚佳。仝小林：此案當屬重癥，但病例的有些情況沒有交代清楚，如是急性或慢性腎功能衰竭？是否因外感而加劇？為什麽血紅蛋白能升高？一般而言，慢性腎功能衰竭，即使肌酐下來，血紅蛋白也很難升那麽多。周源：本案屬慢性腎衰，病情比較重，血紅蛋白上升有可能是用了西藥。仝小林：對於慢性腎衰，因扁桃體炎癥而加重的患者只需輕劑升降散，肌酐即大幅下降。這是控制了誘發因素，仍屬巧力。周源：確為巧力，趙老乃禦醫之後，用藥很輕。仝小林：以前我們用長效青黴素，也可使肌酐大幅度下降。徐立鵬：我提一個想法請大家指正：多數急危癥的患者胃腸的吸收功能都很差，在這種情況下，輕劑的有效成分少，能被吸收的更少，所以用重劑是必然的。仝小林：我們在治療急危重癥時，如果胃腸功能較弱者一定會考慮消化吸收情況。請你們找一下曹穎甫、蒲輔周等以輕劑擅長的醫案。鄭俊謙：蒲老治療痛經（劇痛）：黨參 6g，吳茱萸 3g，法半夏 6g，當歸 6g，桂枝 6g，白芍 6g，炙甘草 1g，大棗 3 枚，生姜 3 片，1 劑痛輕，5 劑愈。仝小林：為了保證用藥安全，我在超《藥典》劑量治療急危重癥時，通常囑病人 1 劑藥分 3～6 次服，或首劑先半量試服。慢性疑難疾病，采取遞進式給藥，視病情變化漸增，有效後維持一段時間再遞減。使用可能有副作用的劇毒藥時，一定要定時檢查安全指標。如附子，註意查心電圖；雷公藤，註意查肝腎功、血尿常規等。我在治療急危重癥時，會考慮少量多次給藥。怎樣確定一日內服藥次數？凡急危重癥，藥宜分 4～8 次服，每 3～6 小時服 1 次，既可保持高效血藥濃度，還可減少毒副作用，如麻黃湯、大承氣湯，藥量雖大，可保安全，隨癥施量，易於掌控。慢病一日分 2～3 次服。預防或調理之丸散膏丹，可一日一服。嘔吐或脾胃極度虛弱患者，可頻頻飲服。如何選擇湯丸？“湯者蕩也，丸者緩也”，此為選湯用丸之基本原則。我治病時急危重癥用湯，急病緩解後或慢病則用丸散膏丹。蓋由急病急治，大劑短程，首劑倍量，速戰速決；慢病所成，冰凍三尺，需蠶食緩進，方可步步為營。蜜丸、服散、膏方、水丸，皆適宜慢調。消化道疾病，服散、蜜丸，可直達病所，療效尤佳。我用仲景方之湯劑用量經驗：治療急危重癥，短程大量，一兩按 15g 折算；治療慢病，一兩按 9g 折算；調理或預防，一兩按 3g 折算。當然，要因時、因地、因人制宜。徐立鵬：多次頻服，的確是運用重劑的要訣。鄭俊謙：多次頻服，在小兒治療急性病時常用，這樣可保持藥物在體內的有效濃度。仝小林：舉個重癥感冒病例。患者，女，17 歲。夜間入寐後未關閉空調，晨起頭痛頭暈，周身疼痛，惡寒無汗，臥床不起，咽痛，無發熱。因患者第 2 天要參加考試，要求在 1 天內收效，故選重劑，處方：生麻黃 24g，杏仁 24g（後下），川桂枝 60g，白芍 60g，炙甘草 30g，金銀花 60g，蘆根 120g，藿香 24g。 1 劑分 4 次服用，藥後 1 個小時，一直微微汗出，半天後，諸癥若失。為鞏固療效，上方減量一半，分 4 次再服 1 劑。第 2 天，參加考試，若無其病。這是應患者之需，必須一天就好。這提示我們應該打破我們的定勢思維，疾病的治愈可能還有提速之余地，而劑量可能是關鍵。非常遺憾的是，古人有時並沒有把藥物最小起效量、最大有效量、合理用量搞清楚。大家想一想，我們書上哪個藥能夠明確告訴我們它的最小起效量、有毒量、最大有效量、合理用量？在急危重癥治療上，可能有較大的劑量探索空間，註重有效性、安全性，找到合理的最佳劑量，是我們探索的目的和目標。同時也應該重視劑型的選擇，現在有好多醫生，只開湯藥，從不用丸散膏丹，這是需要改進的。《神農本草經》將中藥分為上、中、下三品，以現代醫學來看，上品應為藥食同源的養生之藥，用量範圍較寬；中品應為無毒或小毒的治病之藥，用量範圍可適度放寬；而下品應為毒劇之藥，用量宜慎之又慎。若處方不論上中下品，一律 10g、15g，則是未得本經要領。總之，危急重癥的用量策略：首劑加倍，多次分服，中病即減或中病即止；脾胃弱者，小量多次分服，先湯後丸。仝小林：提速的原則是什麽？病劇人弱宜“單省”，病輕人強“重復”勝。老弱久病食即弱，胃不勝藥補難行。一分胃氣一分補，小量遞進緩收功。閑來讀小品 ①，原汁原味方。消渴熱中求，知母解肌良。服藥節度篇，方量法度彰。老弱宜“單省”，“重復”②少壯強。註：①《小品方》，為南北朝時期陳延之所著的一部著名的方書。②“單省”：小方輕劑；“重復”：大方重劑。二十二、五臟水的辨識與治療【醫論精華點睛】仝小林：支飲就是肺水，相當於肺源性心臟病心衰，對應的方子為小青龍合葶藶大棗瀉肺湯。心水（心衰）的話，參附萸肉湯合苓桂術甘湯比較合適。肝水可選茯苓導水湯，重者用疏鑿飲子。腎水可選真武湯。在水病的治療上，離不開的就是氣和血。氣分病有脹有腫。脹即為氣腫病，腫就是水腫，其病機是大氣不轉，有實有虛。至於血與水，關系就更加密切。有先病血而及水，有先病水而及血。標本不同，預後不同。沒有病氣而血不病者，也沒有血病而水不病者。我治頑固性水腫常加提壺之藥，若陽明腑實加升提之藥，中氣下陷加下沈之藥，經絡壅塞之證加通腑之藥，臟腑壅塞之證加經絡之藥，其意全在以藥引子開壅，打破僵局。【醫論現場再現】（一）水的分類仝小林：今天我們來討論一下水飲。周毅德：中醫學的水飲理論認為若臟腑功能紊亂，氣血運行失常，津液不能正常的代謝，則轉化為水飲之邪，瀦留於人體臟腑經絡隱蔽空隙之間形成水飲病。《傷寒論》水病特點：一是病從外感而發；二是多因失治、誤治而成；三是津液理論融於六經理論體系之中；四是存在獨有的水病類型。仝小林：《金匱要略》中如何論述痰飲、支飲、溢飲、懸飲、伏飲等？逄冰：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》：“夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。” 仝小林：是否可以從病因上將其與現代醫學接軌？比如肺水、心水、肝水、腎水。你們認為是按《金匱要略》的支飲、溢飲、懸飲、痰飲、伏飲分好呢？還是按肺水、心水、肝水、腎水好呢？周毅德：直接叫胸水、腹水比較直觀。胸水可以再分為肺水、心水。腹水可以再分為肝水、脾水、胰水、膽水、腎水。仝小林：那支飲對應現代醫學為何？主方為何？周毅德：相當於現代醫學的肺水腫，肺源性心臟病合並心衰。逄冰：小青龍湯。馬艷紅：木防己湯、葶藶大棗瀉肺湯。仝小林：逄冰、艷紅的答案合起來，才是正確的。支飲就是肺水，相當於肺源性心臟病心衰，對應的方子為小青龍合葶藶大棗瀉肺湯。王強：肺源性心臟病主要以右心衰表現為主，也可出現全心衰，除喘咳等原發癥狀外，還有體循環障礙表現，如肢體水腫，故當合並皮水或溢飲。小青龍合葶藶大棗瀉肺湯恰可涵蓋喘與肢腫兩大主癥。仝小林：心水（心衰）的話，參附萸肉湯合苓桂術甘湯比較合適。張錫純先生稱山萸肉為“救脫之聖藥” “救脫之力十倍於參芪也”。我曾治一 21 歲女性，急性左心衰，大汗淋漓，脈疾數（心率 160 次/min）。用山萸肉 120g，一小時後，汗收脈靜。山萸肉與淫羊藿，人參與附子，桂枝與雲苓，丹參與三七，杏仁與大黃（宣肺通腑），是治療心衰的理想藥對。心衰治療心法：心衰重在扶陽氣，通胃腸。溫陽用附子，通陽用桂枝，壯陽用淫羊藿，補氣用人參，斂氣用山萸肉，活血用丹參、三七，利水用澤瀉、雲苓，通腑用宣白承氣，腸胃通則氣血活。肝水可選茯苓導水湯，重者用疏鑿飲子。腎水可選真武湯。周源：皮水實者用五皮飲，虛的用防己黃芪湯。仝小林：水是否要分表裏？即表（皮）水、裏水。沈仕偉：《金匱要略》言“皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗”，方用防己茯苓湯或蒲灰散。“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。厥而皮水者，蒲灰散主之（蒲黃滑石）。”“裏水者，一身面目黃腫，其脈沈，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之。”裏水，越婢加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之。（二）水的治法仝小林：水的治法有哪些？逄冰：利水，發汗，逐水攻下三法。《素問·湯液醪醴論》曰：“平治於權衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形。開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，踈滌五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。” 仝小林：潔凈府是指什麽？是發汗利小便嗎？周源：通過對文字、《內經》原文等方面的探討，我認為“開鬼門，潔凈府”是指以通利大便的方法清肅肺臟，治療水腫，否定了自唐代王冰以降所謂發汗利小便的註釋，“凈府”當指肺臟。沈仕偉：身以上發汗，身以下利小便；發汗、行氣、利尿、健脾、溫腎利水。鄭俊謙：攻瀉逐水、宣肺利水、健脾利水、溫腎利水、行氣利水、活血利水、清熱利水、養陰利水，提壺揭蓋。馬艷紅：峻下逐水，疏鑿飲子；強心利尿，苓桂術甘湯合十棗湯；滋陰利水，豬苓湯；溫腎利水，金匱腎氣合真武湯；發汗利水，越婢湯。周毅德：治本之法包括溫腎化氣、溫胃化飲、健脾行水、溫肺化飲、通利膀胱、疏暢肝氣、溫心降逆、疏通三焦、疏通經絡；治標之法包括發汗散飲、利水除飲、瀉水逐飲、扶正散飲、活血利水、行氣導滯、清瀉郁熱、和解化飲、湧吐痰實、養陰利水。沈仕偉：大概可分兩條路，一是給水以去路：具體可細分為發汗、利小便。發汗利水代表方如越婢湯、越婢加術湯等；利小便的代表方如五苓散等。二是通過主水的臟腑如肺、脾、腎來調節。宣肺利水如《金匱要略》之甘草麻黃湯，健脾利水如實脾飲，溫腎利水如真武湯、濟生腎氣丸等；氣虛水停則益氣利水，方用防己黃芪湯、防己茯苓湯；陰虛水停則育陰利水，用豬苓湯；心虛水泛則強心利水，用葶藶大棗瀉肺湯；血瘀水停（血不利則為水）則活血利水，用當歸芍藥散加益母草；氣滯水停則理氣利水，用四逆散合五皮飲。另外，利小便的治法也分輕中重，輕如五苓散，中如茯苓導水飲，重則峻下逐水，用疏鑿飲子。茯苓導水湯即四苓湯合五皮飲加砂仁、木香、木瓜、檳榔、蘇葉、麥冬。馬艷紅：《金匱要略·水氣病脈證並治》根據不同病癥，將水氣病分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型，又有五臟水及水分、氣分、血分之別。主要與肺脾腎功能失調有關，又與三焦、膀胱關系密切。治本則宣肺、健脾、溫腎，治標則發汗、利小便。逄冰：“病有血分，水分，何也？師曰：經水前斷，後病水，名曰血分，此病難治；先病水，後經水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經自下。” “寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足則手足逆冷，手足逆冷則榮衛不利，榮衛不利則腹滿腸鳴相逐。氣轉膀胱，榮衛俱勞，陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼。陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁。陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散，實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。” 仝小林：何為氣分、水分、血分？馬艷紅：氣分病是陽氣衰弱、陰陽相失、大氣不轉所致，與水氣的形成同出一源，在證候上則表現為脹和腫，無形與有形的區別。二者可相互影響與轉化，如氣分病日久不愈，可轉為水氣病。“血不利則為水”，血行不利，血脈壅塞，滲出脈外而為水，則為血分。先病水腫，水液排泄不利者為水分。仝小林：在水病的治療上，離不開的就是氣和血。氣分病有脹有腫。脹即為氣腫病，腫就是水腫，其病機是大氣不轉，有實有虛。至於血與水，關系就更加密切。有先病血而及水，有先病水而及血。標本不同，預後不同。沒有病氣而血不病者，也沒有血病而水不病者。我治頑固性水腫常加提壺之藥，若陽明腑實加升提之藥，中氣下陷加下沈之藥，經絡壅塞之證加通腑之藥，臟腑壅塞之證加經絡之藥，其意全在以藥引子開壅，打破僵局。鄭俊謙：仲景雲：“諸有水者，腰以下腫當利小便，腰以上腫當發汗愈之。病水腹大，小便不利，其脈沈絕者，有水，可下之。” 仝小林：大家怎樣理解這段原文？於渺：這段話可不可以理解為哪個順路就走哪條路？實際上腎病綜合征患者應盡量開通他們的排水系統，如發汗、利尿。但發汗易傷陽傷陰，陽隨陰泄，所以度的把握很重要。仝小林：善！現代醫學證實，出汗可以排出大量毒素。我們在治療尿毒癥腎病綜合征的患者時，每周發汗一次，可以排出大量毒素。我曾檢測過尿毒癥患者的汗液，肌酐雖為零，但尿素氮卻和血中一致，說明發汗不僅排水又能排毒。不當局限於腰以上腫當發其汗之訓，但需要把握一個度，我們的經驗是尿毒癥患者的發汗治療，每周一次。藥浴治腎衰：生麻黃、桂枝、川芎、生姜各 30g （裝入寬松紗布袋中），加水 5 000ml，煎煮 30 分鐘；將藥汁連同紗布袋一同倒入放好熱水的浴缸中，藥浴，至周身微汗，出浴；蓋被保暖，使汗繼出，並喝熱水以補充水分；每周一次。藥浴治腎衰機制：肺為水之上源，腎為水之下源，腎衰時排毒、排水障礙，可通過肺來代償。尿毒癥時，患者皮膚表面可形成尿素霜，此乃機體從皮膚排毒之明證。因此，藥浴對尿毒癥可起到輔助治療作用。註意：①不可大汗，嚴防感冒； ②不可太頻，一周一次；③註意補水、保暖。經常藥浴，可使患者皮膚營養改善，肌膚潤澤。（三）水病案例案例一：患者，女，57 歲。甲亢性心臟病 10 年。下肢高度水腫，小便量少，胸悶氣短，心煩身熱，心慌背痛，大便偏幹量少。舌細顫脈細弦數。方藥如下：豬苓 120g，茯苓 120g，滑石 30g，生甘草 15g，太子參 30g，酒萸肉 30g，枳實 12g，玄參 30g，黃芩 30g，水蛭粉 3g（分沖）。服藥 1 個月後水腫胸悶氣短大減，背痛消失，原方加黃連 30g，苦參 15g，葶藶子 15g，桃仁 12g，生大黃 6g，生姜 5 大片，14 劑腫消。案例二：患者，男，60 歲。1 年前診為肝癌晚期， 3 個月前出現大量腹水伴雙下肢高度水腫，用利尿劑效果不佳。現肝區脹痛，腹脹如鼓，移動性濁音陽性，面色晦暗，大便不成形。苔黃膩脈弦滑數。方藥如下：商陸 15g，雲苓 120g，莪術 60g，三七 30g，茵陳 45g，赤芍 30g，丹參 30g，酒大黃 6g，澤蘭、澤瀉各 30g，生黃芪 45g。服藥半個月後移動性濁音消失，原方加減治療 2 個月，腹水、水腫消失，AFP 由 473 μg/L 降至 186μg/L。案例三：患者，女，27 歲。近半年顏面、雙下肢水腫，按之凹陷，經量減少。舌細顫，齒痕，苔厚，舌底絡脈瘀滯，脈沈細弦尺弱。方藥如下：黑順片 30g（先煎），紅參 15g，川桂枝 30g，艾葉 30g，益母草 120g，澤蘭 30g，澤瀉 30g，淫羊藿 30g，枸杞子 15g，生黃芪 30g，生姜 5 片。藥後水腫大減，但致月經漏下不止，後去益母草而漏止。益母草活血作用很強，使用時要註意用量。益母草小劑量 15～30g，活血利水，大劑量 30g 以上破血逐瘀，經期用量宜慎。案例四：患者，女，63 歲。糖尿病腎病 4 年余。乏力怕冷腰膝酸痛，眼瞼、雙下肢水腫，夜尿 3～4 次，泡沫多。舌苔微膩，舌底絡瘀，脈虛略滑數。查：尿蛋白：2.35g/24h，肌酐：260.7μmol/L，尿素氮： 16.64mmol/L。方藥如下：酒大黃 20g，黑順片 15g （先煎），水蛭粉 3g（分沖），黃芪 60g，丹參 30g，雲苓 60g，芡實 30g，黨參 30g，炒白術 30g。加減服半年，水腫消失，復查尿蛋白：0.22g/24h，肌酐： 173.2μmol/L，尿素氮：12.33mmol/L。案例五：患者，女，61 歲。2 型糖尿病，重度低鈉血癥，重度巨幼紅細胞性貧血，肺部感染，心衰。經搶救，惟心力衰竭未見好轉，且出現二便失禁，大便夜 10 余次。方藥如下：山萸肉 60g，紅參 30g，急煎 1 劑，取汁 150ml，服半劑，3 小時後精神明顯好轉，余半劑服完後，大小便失禁消失，次日竟無大便。原方減半量再進 2 劑，心衰糾正出院。案例六：患者，男，77 歲。因上消化道出血診為肝硬化失代償Ⅱ型、呼吸衰竭、肺間質纖維化伴感染、冠心病心臟瓣膜病、高血壓 3 級、2 型糖尿病。門靜脈栓子形成腹水，雙下肢輕度水腫，腹瀉，惡心，憋氣，頭暈，心慌，納寐差。方藥如下：陳皮 15g，清半夏 15g，黨參 15g，雲苓 120g，澤瀉 60g，炒白術 15g，馬鞭草 30g，虎杖 15g，三七 15g，莪術 30g，桃仁 15g，生黃芪 45g，早中晚睡前各服一次。服 35 劑後腹水消失，下肢水腫減輕。案例七：患者，男，17 歲。結核性胸膜炎、胸腔積液。低熱，幹咳，咳嗽時右側胸痛加重，胸悶憋氣，食欲不振，小便黃。舌紅苔薄黃，脈小滑數。胸片示：右胸腔積液。胸腔積液常規：李凡他試驗陽性，細胞計數 744/mm3。方藥如下：大戟、甘遂、芫花各 1g，共研細末，大棗 10 枚，將棗肉煎煮如泥後，用十棗湯送服藥末 3g。2 劑後復查胸片示右胸腔積液基本消失。二十三、治脾用藥論【醫論精華點睛】仝小林：腎為先天脾後天，消化吸收代謝管。脾實因滯生癉熱，脾虛氣弱功能減。啟脾（醒脾）蘭蒼除陳氣，清熱瀉脾（散）療脾癉；運脾陳皮與白術，脾滯健脾保和丸。補脾四君溫附理，參苓白術諸法參。濕有內濕、外濕。治外濕，加強排濕，重在清利，用六一散加金銀花。治內濕，當分在腎在脾。在腎，滲濕（如雲苓）、利濕（如澤瀉）；在脾，化濕（如佩蘭）、燥濕（如蒼術）。【醫論現場再現】仝小林：當歸芍藥散中的白術是生白術還是炒白術？沈仕偉：我一般用生白術，因為炒白術偏於健脾偏守，生白術有靈動之性。劉新敏：我一般用炒白術，方中茯苓和澤瀉已經有利水之功，故用炒白術以取其健脾之性。黃飛劍：水腫及脾濕都重時，我生炒均用 15g。在用黃連降糖時，每遇舌質淡白苔膩者以炒白術 60g，健脾滲濕療效好，降糖效果更快。穆蘭澄：生用健脾燥濕，利水消腫，多用於水濕內停之痰飲，或水氣外溢之水腫，或脾虛夾濕，以及風濕痹痛；土炒後以健脾止瀉為勝，多用於脾虛泄瀉，也可用於妊娠脾虛、胎動不安、脾虛帶下。麩炒可緩和燥性，增強健脾作用，用於中氣下陷、脾虛氣滯、脘腹脹滿，氣虛自汗。炒白術用的輔料是麥麩，所以，白術炒後增強健脾作用，緩和了利水的作用。仝小林：當歸芍藥散中有三個血藥，三個水藥。如果用炒白術恐怕不能算作水藥。麻黃加術湯也是，若用炒白術則利水之力變為間接。鄭俊謙老師，您在使用麻黃加術湯時，白術用生還是炒用？鄭俊謙：小兒脾常不足，常用炒白術健脾利水。炒白術重在運脾！南京中醫藥大學江育仁雲：炒白術運脾力宏則祛濕力強。仝小林：“運”字甚妙。生白術利水滲濕，炒白術偏於健脾，健脾自可除濕。那健脾和運脾怎樣區分？運脾、健脾、補脾、燥脾、醒脾分別用什麽藥？逄冰：厚樸、陳皮運脾，茯苓、白術健脾，人參、黃芪補脾，蒼術燥脾。周源：黨參、山藥補脾，佩蘭醒脾。沈仕偉：草果、豆蔻、砂仁燥脾。仝小林：再說說什麽藥利濕？什麽藥利水？什麽藥燥濕？什麽藥化濕？什麽藥滲濕？什麽藥逐水？周源：五苓、五皮利濕，陳皮、桑白皮、姜皮、茯苓皮、大腹皮利水。逄冰：厚樸和蒼術燥濕，藿香和佩蘭是化濕，茯苓、澤瀉、車前子、薏苡仁均可滲濕。穆蘭澄：逐水藥主要有甘遂、大戟、芫花、商陸、巴豆、牽牛子。黃飛劍：二黃清熱燥濕。仝小林：清熱為什麽可以燥濕？沈仕偉：水遇熱而化為濕熱，無熱，水但為水，斷不可能成為濕熱。所以，在濕熱證的治療上，無論是濕熱持續還是濕熱傷陰，首要任務只有一個，清熱。熱消則蒸騰之濕氣自除矣。仝小林：活血利水藥有哪些呢？穆蘭澄：活血化瘀兼滲利水濕：性寒涼的益母草、馬鞭草、虎杖、半枝蓮、穿山龍、木通等，性偏於溫的澤蘭、天仙藤等，性平的劉寄奴、王不留行等。仝小林：健脾如雲苓、白術；運脾如陳皮、厚樸；醒脾如佩蘭、蒼術；補脾如人參、黃芪。滯而化熱，可加瀉脾之藥，如瀉黃散（又名瀉脾散——《小兒藥證直訣》）。調脾（啟脾、醒脾、瀉脾、運脾、健脾、補脾、溫脾）總括：腎為先天脾後天，消化吸收代謝管。脾實因滯生癉熱，脾虛氣弱功能減。啟脾（醒脾）蘭蒼除陳氣，清熱瀉脾（散）療脾癉；運脾陳皮與白術，脾滯健脾保和丸。補脾四君溫附理，參苓白術諸法參。濕有內濕、外濕。治外濕，加強排濕，重在清利，用六一散加金銀花。治內濕，當分在腎在脾。在腎，滲濕（如雲苓）、利濕（如澤瀉）；在脾，化濕（如佩蘭）、燥濕（如蒼術）。二十四、“給太陽”與抑郁癥治療的調心策略【醫論精華點睛】仝小林：情誌之病，郁而滯，滯而亂，亂而散。郁由何來？智慧不足也。抽煙、狂吃、過色，與其治身，不若調心。調心者，洗腦也，健康教育也。抑郁，陰霾之狀態也，由於陽氣不足（胸陽、中陽、命火），或因氣血痰濕瘀等病理產物而致陽氣不達，或因陽氣虛損。故通陽和補陽即為開郁之治。除註意肝脾腎外，尤其要註意肺。宣肺是郁證的重要治法，斂肺息火則嗔滿俱平，鮮究暴怒氣炸肺；宣肺開郁則怨悶自消，怎奈脅脹總責肝。【醫論現場再現】（一）抑郁癥的病因病機仝小林：抑郁，陰霾之狀態也，由於陽氣不足（胸陽、中陽、命火），或因氣血痰濕瘀等病理產物而致陽氣不達，或因陽氣虛損。故通陽和補陽即為開郁之治。除註意肝脾腎外，尤其要註意肺。“諸氣[插圖]郁，皆屬於肺。”肺居胸中，胸陽閉阻而導致的胸陽不振，是抑郁癥常見之證型。我們常把兩脅脹痛或悶痛歸結於肝，大錯而特錯。“諸氣[插圖]郁”，病豈責肝？開宣肺氣，振蕩胸陽，為肺郁之抑郁癥的正治。濕痰食等亦常阻遏中陽，當然，命火不足，就不能離照當空，更是抑郁癥之根本也。許運明：抑郁癥因何而郁？氣也，痰也，濕也，火也，瘀也。因不除，郁豈可解？然此種種皆為標，且為標中之標。除因因不去，抑或因去病不解，何也？ “治病必求於本”。本在何處？陽也，陰也。或問：扶陽還是益陰？答曰：離照當空，陰霾自散。復問：何以益陰耶？必曰：“善補陽者從陰中求陽”。治療抑郁癥，理氣、化痰、除濕、清火、祛瘀、安神、定誌、引經，選擇靶方靶藥，是考驗醫生的經驗；調整陰陽，則是考驗醫生的智慧。我的觀點：就抑郁癥而言，扶陽益陰是治本，扶陽是本中之標，益陰是本中之本。扶陽須急用，益陰應緩圖。善扶陽者，給患者一個“麗日”，陰霾自散；不善扶陽者，或者給不出陽光；或者給患者一個烈日，而將應除之濕蒸為熱，將可理之氣變為火，將可化之痰瘀烤為幹痰、頑瘀。於是，抑郁伴躁狂者有之，抑郁經久不愈者不可勝數。益陰的當與不當也一樣，益陰不可速效，益陰須揆度陰陽之偏頗，適時、適量用之，分清輕重緩急，據證巧妙配合其他治法。李艷：抑郁多由氣、痰、郁、瘀等導致，焦慮多由火致，脾虛胃火痰濕最常見，肝郁次之，抑郁與焦慮是姐妹，如影隨行。兒童抑郁多源於脾，青年抑郁多源於肝脾，中老年抑郁多與肝、脾、腎、痰、濕、瘀有關，女性多源於肝脾，男性多源於脾腎，這是醫生能控制的。醫生不能控制的是其所處環境長期或者急性應激因素與應激狀態，所以，幾乎所有的藥物治療都是治標，本源的治療、體質改善、人格調整、規避風險因素是最難的也是最重要的。（二）抑郁癥的臨床治療 1.抑郁癥基本治則仝小林：斂肺息火則嗔滿俱平，鮮究暴怒氣炸肺；宣肺開郁則怨悶自消，怎奈脅脹總責肝（註：嘆氣胸悶即是氣郁，多由乎肺；脅肋脹痛每見雙側，奈何責肝？宣肺開氣實為治郁一大法門。肺癌高發，多與肺氣郁滯相關）。宣肺是郁證的重要治法。《素問·至真要大論》曰：“諸氣[插圖]郁，皆屬於肺。”肺主氣，司呼吸，精神一郁，肺氣先閉，憤懣郁悶、脅脹脘痞，由是而生，故治郁勿忘宣肺。麻黃、杏仁、葶藶子、蘇子，皆宣肺之藥。朱向東：治郁，給太陽為治本，治標如宣肺、疏肝、健脾，治痰、濕、瘀、寒、火，除此之外，還須考慮伏寒、伏濕、伏痰等問題。許運明：“諸氣[插圖]郁，皆屬於肺”，其對應的方如麻黃附子細辛湯，結合溫通胸陽，如桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝加桂湯等，我們可以系統研究一下，除此之外，仝老師所言中陽、命火在經方中也有對應的方劑。 2.扶陽與抑郁癥治療仝小林：我認為一個病的辨治，常常會有一個比較適合的主線，如代謝綜合征的脾癉理論（中滿內熱），高血壓從脈辨治，抑郁則特別適合於扶陽理論，找到主線便可以提綱挈領。黃漫：神經癥關鍵是分類和診斷。神經癥和神經衰弱需要鑒別診斷後再說治療，否則治療無法量化。神經癥和疑似神經癥也要區別對待。另外，關鍵的心理沖突要先改變認知，否則用藥達不到效果，這是心理治療的意義。心理沖突是抉擇問題，它是焦慮的源頭。以前談調體質，如果是疑病性神經癥，怎麽調呢？他的失眠或是軀體障礙是否能完全用一劑藥解決，解決後是否會復發，復發後再度服，是否加量，要堅持多久？這些都必須跟這樣的患者講解清楚，讓他對醫生建立信心，否則用藥不可能有好的療效，這時候沒有心理疏導是不行的。找到心理沖突的癥結，就是中醫的治病求本。當然嚴重的抑郁癥是不能單純用“話療”的，必須用藥物，而且有時是終身服藥的。（三）抑郁癥醫案 1.焦慮抑郁，恐懼癥醫案郭允：患者，男，26 歲，已婚，自幼膽小怕事， 1 年前外出遊玩受驚嚇後出現內心恐懼，怕死，失眠，心慌，未經治療漸緩。2 個月前，一朋友父親因心臟病去世，他得知後自覺也要患心臟病死掉，整日恐懼，甚至不敢出門坐車，怕被車撞死，心慌氣短，甚至有輕生念頭，但念及父母妻子又放棄了，2 周前找我治療，我診斷為郁證，心虛膽怯用了安神定誌丸和溫膽湯治療，處方：黨參 15g，茯苓 15g，茯神 15g，遠誌 15g，石菖蒲 15g，龍齒 30g，生牡蠣 30g，珍珠母 30g，陳皮 10g，半夏 15g，炙甘草 10g，枳實 10g，竹茹 10g。現復診，除睡眠改善外，仍有心慌，內心恐懼不安，怕死，請大家看看接下來如何處理比較好？患者拒絕服用鹽酸帕羅西汀片等西藥，舌淡苔薄白稍膩，脈偏沈滑，雙寸脈弱，瓜子臉，膚色暗黃，瘦削，納可，二便調。趙昱：患者心理疏導很重要，要讓他覺得你和他感同身受。另外，吃的藥得讓他有感覺，或辛辣或苦酸！我一般還多加桂枝和大棗，看過文獻說桂枝有讓人歡愉的作用，大棗可以消除恐懼！沈仕偉：類似的患者可以加辛甘溫的藥物試試，給患者一個太陽，如淫羊藿。 2.仝小林治療產後抑郁病醫案患者，女，31 歲，2015 年 1 月 18 日首診，自訴產後 2 個月，情緒煩躁，悲傷欲哭，欲睡而不得眠，納差，1 月 10 日月經來潮，量少色黑，大便 2～3 日一行，稀溏，足跟痛，易發低血糖，一周可達 2～3 次。實驗室檢查：糖化血紅蛋白： 7.1% ，空腹血糖： 18.81mmol/L，餐後 2 小時血糖：17.76mmol/L。現用藥：生物合成人胰島素註射液早 18IU、午 14IU、晚 16IU，重組甘精胰島素註射液睡前 11IU。脈弦尺膚潮，苔白膩，舌質偏紅。處方：以酸棗仁湯除煩安神，以淫羊藿、仙茅予陽光去陰霾，方藥如下：酸棗仁 30g，知母 15g，川芎 15g，淫羊藿 15g，仙茅 15g，夜交藤 15g，鹽黃柏 15g，竹葉 15g，生姜 3 片。晚飯後、睡前各服用一次。二診：3 月 25 日，情緒煩躁減輕 80%，但血糖控制不佳。刻下癥：失眠，時有盜汗煩熱，陣發性顛頂疼痛，納可，易饑餓，近 1 月低血糖發作 2～3 次，低血糖發作時無明顯癥狀，大便較幹，3～4 日一行，腳趾發麻發木，套襪感。用藥同前未變。實驗室檢查：糖化血紅蛋白：8.2%，空腹血糖：19.62mmol/L，餐後 2 小時血糖：18.01mmol/L。苔黃膩，底紅，脈細弦偏數。處方：加大知母用量，加用黃連、赤芍以加大降血糖力度，生黃芪、炒白術、枳實補氣升陷以控制低血糖頻發的癥狀，方藥如下：酸棗仁 30g，知母 30g，川芎 15g，淫羊藿 15g，仙茅 15g，夜交藤 15g，鹽黃柏 15g，竹葉 15g，黃連 15g，赤芍 30g，生黃芪 30g，炒白術 9g，枳實 9g，生姜 3 片。三診：5 月 25 日，服上方 2 月余，近 2 個月出現 2 次無癥狀型低血糖，停經近 50 余天，情緒煩躁緩解 80%，現偶有輕度抑郁，足趾套襪感未見。刻下癥：心煩，不能平躺，自懷孕 4～5 個月時出現白癜風至今，納眠可，大便 2～3 天一行，質不幹，小便無泡沫，夜尿 1 次。實驗室檢查：糖化血紅蛋白：7.5%，空腹血糖：23mmol/L，餐後 2 小時血糖：22.83mmol/L，C反應蛋白：102mg/L。處方：原方加白鮮皮 30g，苦參 9g，去生黃芪、炒白術、枳實。四診：7 月 27 日，心煩抑郁消失。刻下癥：雙足大趾發木，近 1 月 2～3 次發作低血糖，近 1 月全身泛發白癜風，納眠可，小便調，夜尿 1 次，大便 2～3 次，便不幹，行經 3 天，量少色黑，無血塊無痛經。實驗室檢查：糖化血紅蛋白： 7.3% ，血糖： 15.11mmol/L，餐後 2 小時血糖：17.56mmol/L。處方：以知柏地黃丸、二仙湯為主方：鹽黃柏 15g，知母 30g，生地 30g，仙茅 15g，淫羊藿 15g，白蒺藜 15g，白芷 15g，白花蛇舌草 15g，赤芍 30g，黃芪 30g，當歸 15g，生姜 15g。（四）治療的調心策略仝小林：情誌之病，郁而滯，滯而亂，亂而散。郁由何來？智慧不足也。但智慧不夠者，此事雖解，彼事又來。此又所以話聊心療之難也。情誌病，我們重視的很不夠。吾雲：智者壽，無智者亦壽。何也？智者無難，而無智者順應自然，亦無難也。抽煙、狂吃、過色，與其治身，不若調心。調心者，洗腦也，健康教育也。周毅德：中醫自古就有“藥療不如食療，食療不如神療”。現在很多慢病、代謝病都有或多或少的情誌病摻雜在裏面，所以，在辨方證的基礎上要有調情誌的靶藥或是靶方，才會收到事半功倍的臨床療效。沈劍剛：仝老師有靈心和肉心之說，心有兩個部位，一為頂焦，一為上焦，對應於腎陰腎陽，則有泌尿生殖系統和生命原動力兩方面，腎之寓所也是兩個部位，心腎分屬乾坤，形成小宇宙。脈神之概念在五神脈之外還可擴展，臨床上心房纖顫或房室傳導阻滯而出現的脈搏短絀脫落，可以理解為心神與脈神的失和而致心搏之神不達於脈神，心氣不達於脈氣而至脈搏缺失。在治療上也有指導意義。通達心中之陽氣，傳之於脈神，可以用宣通經絡氣血而達脈氣與脈神的恢復。故肉心之病，重在調血脈；靈心之病，重在調情誌。仝小林：“精神強大”的必須使勁“嚇唬”，“精神柔弱” 的則不能去“嚇唬”。二十五、“醫者自醫”——仝小林自醫案的啟示【醫論精華點睛】伏氣溫病治療要點：所謂的伏氣溫病，是一類以發熱為主癥，從內而發的疾病。發病時，可以有發熱惡寒之表證，但無表邪，其治療與外感的治療完全不同，故伏氣溫病的辨識，至關重要。治伏氣，且莫為表證障眼，可從營血入手，直搗其穴，此治療之最緊要之處。另外，還需要積極透邪，給邪氣以出路。臨證方藥合理用量策略：關於用量，我認為對量的運控能力，是衡量一個醫生臨床水平的重要尺度；能把握癥、證、病之進退，精準用量，是一個醫生成熟的標誌。用量的大或小，關鍵還是看是否合乎病情。我們所提倡的經方大劑量，並非一味的大劑量，而是主要針對特定的病情（急危重癥）、特定的階段（急性發作期）所采取的快速起效、遏制病勢的措施。病情一旦得到有效控制，則中病即止或中病即減，改用丸散膏丹善後調理。所謂合理用量在病情，大小巧用總相宜。外感熱病治療要點：①風寒入裏化熱的標誌是什麽？惡寒減或消，發熱持續甚至更高，伴無汗。②有雲：“有一分惡寒，便有一分表證。”吾曰：“惡寒雖消，表證仍在，化熱而已。前者麻黃湯，後者柴葛解肌湯。”③身雖涼脈不靜，熱必反彈。④發汗即是透邪，脈不靜則透邪不止。⑤慢性患者舌象復雜，外感病以之為憑，慎之。⑥中醫治療病毒性疾病是有所長的，可以大大縮短病程，但劑量至為緊要。外感病、急病治療策略：外感之病，若來勢洶洶，大有吞吐之勢，其治必當大刀闊斧，所以，用藥必須狠、準，用量必須足，才能打中疾病之七寸。如吳鞠通曾雲：“治外感如將，兵貴神速，機圓法活……治內傷如相，坐鎮從容，神機默運……”對於急病，我主張用兩個策略：鯨吞和進逼。何為鯨吞？便是大小合適，速戰速決，一步到位。在治療，鯨吞法，就是大刀闊斧，斬關奪隘，一鼓作氣，鳴金收兵。常用於正氣尚足，病勢初萌，速效以求短程。而進逼，則是向目標步步逼近，在治療，進逼法就是層層圍堵，不留縫隙，步步為營，常用於外感初起，大劑足量，首量加倍，一日數服，小效加量，大效遞減等手法。【醫論現場再現】（一）仝小林自醫案主訴：2015 年 5 月 16 日，發熱伴頭頸部淋巴結紅腫疼痛 2 天。現病史：1 個月前曾患“急性腮腺淋巴結炎”，此次因頭皮癤抓破後於 15 日起開始出現頸部、耳前、耳後、頜下等淋巴結紅腫疼痛，患部皮膚潮紅腫脹，伴惡寒發熱，測體溫：38℃，無汗，周身酸痛無力，無咽痛，無鼻塞流涕，無咳嗽，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐。自服中成藥防風通聖散 4 袋，至夜 11 點許，周身汗出溱溱，16 日晨惡寒消失，但仍發熱，測體溫：37.6℃，下午 1 點體溫升至 38℃，大便已解，舌質紅稍胖，微有齒痕，苔薄黃膩，脈浮滑數。西醫診斷：急性頜面部淋巴結炎。中醫診斷：抱頭火丹（伏氣溫病）。證型：濕熱毒內伏，新感外邪。治法：治以清熱利濕解毒兼以透邪。方藥：予柴葛解肌湯加減：柴胡 30g，葛根 45g，黃芩 30g，生石膏 30g，蘆根 60g，龍膽草 9g，車前草 30g，野菊花 30g，金銀花 30g，生甘草 15g。2 劑。服湯藥半劑後 4 小時，體溫降至 36.6℃（下午 6： 00 點），頭頸部淋巴結紅腫疼痛較前減輕。脈由浮滑數轉為浮略數，身涼而脈未靜，余熱尚存，灰中有火，有反彈之勢。治療當乘勝追擊，故繼服剩余中藥（晚七點半）清解余熱。當晚 8 點左右，體溫反彈至 37.3℃，然熱之大勢已去，體溫必將呈螺旋式下降。服第二次藥後，自覺周身烘熱，微微汗出。此為透邪外出之征兆也。何為透邪？發汗即是透邪，脈不靜則透邪不止。晚 9 點，體溫退至 36.9℃。晚 11 點，體溫退至 36.6℃。 5 月 17 日晨起六點半，測體溫：36.5℃。從 16 日晚 11 點至 17 日晨，脈靜身涼。現頸部、耳前、耳後、頜下等淋巴結腫痛大為減輕，患部皮膚潮紅腫脹明顯消退，留有輕微壓痛，應當接近恢復期。起病初的發熱、無汗、惡寒期，大約持續了 5 個小時。從最初的 38℃開始口服湯藥（16 日下午 2：00、7：30 各服半劑）到晚上 11 點熱退後未復升，大約 9 個小時。17 日晨 8 點，服前方 1/4 劑；下午 2 點，服 1/8 劑。清余熱以鞏固療效，總共服了 1.375 劑中藥。 5 月 18 日查血常規：白細胞：5.12 ×109/L，單核細胞：10.5%↑，紅細胞：5.02 × 1012/L，血紅蛋白： 159g/L，血小板：168 × 109/L。EB 病毒抗體：EB 病毒衣殼抗原 IgG 抗體：陽性；EB 病毒衣殼抗原 IgM 抗體：陰性；EB 病毒核抗原 IgG 抗體：陽性；EB 病毒早期抗原 IgM 抗體：陰性。頭頸部淋巴結 B 超：雙頸部及耳前淋巴結增大（右側大者 1.4cm × 0.7cm，左側大者 0.8cm × 0.4cm）。腮腺 B 超：未見明顯異常。昨晚頸部淋巴結及耳前淋巴結疼痛略有反復，今晨測體溫：36.5℃，見舌淡紅苔薄黃膩邊有齒痕，脈小滑，考慮熱毒未盡，脾虛濕滯。調方予清熱散結、透邪解毒、健脾化濕方治療：柴胡 15g，葛根 30g，升麻 15g，夏枯草 45g，玄參 15g，浙貝母 9g，黃芩 15g，龍膽草 9g，竹葉 15g，馬勃 15g，僵蠶 6g，野菊花 30g，生黃芪 15g，清半夏 9g，陳皮 6g，貓爪草 30g，魚腥草 30g，紫花地丁 30g，生姜 3 片，大棗 3 枚。6 劑。服上方 1 劑。 5 月 19 日晨起體溫正常，自覺頸部、耳前淋巴結疼痛減半，已無明顯紅腫熱感。從今日起，1 日服半劑。 5 月 20 日復查血常規及超敏 C-反應蛋白：白細胞： 3.63 × 109/L↓，單核細胞：9.1%↑，紅細胞：4.92 × 1012/L，血紅蛋白：151g/L，血小板：190 × 109/L，超敏 C-反應蛋白：13.85mg/L↑。免疫球蛋白正常。復查頭頸部淋巴結 B 超：雙頸部及耳前淋巴結增大（右側大者 1.2cm × 0.4cm ，左側大者 0.8cm × 0.4cm）。繼服上方半劑。 5 月 21 日服上方共 2 劑後，刻下：無發熱，頭頸部淋巴結腫痛完全消失，諸癥痊愈。（二）病案分析與答疑沈劍剛：關於此案我有幾點疑問和建議：①用柴葛解肌加減，為何去白芍卻重用蘆根？②為何龍膽草僅 9g，若重用如何？③談到用大黃，為何方中未見此藥？④因病速起，發病之時仍有表證，我還會考慮用桔梗輕靈之性，保留桔梗走表之功效，您意下如何？ ⑤請談談重用甘草之意。⑥有關不同微生物所致外感的寒熱特征您有何見解？仝小林：①我服用柴葛解肌湯時，已無惡寒但有發熱，故無須羌活、白芍、桔梗之類。若真是感受了風寒之邪，風寒束表，荊防羌類宜早用，打開腠理，協力發汗，此病純屬感染，全無外感風寒，這類藥可不用。此方重用柴胡、葛根、蘆根、石膏，起發汗解熱、透邪外出之用。因為考慮病位在少陽，所以用了柴胡、黃芩、龍膽草、車前草。另外，龍膽草、車前草，也是針對發病前的濕毒。選用野菊花、金銀花，因這兩味藥既可以解毒，又可以透表。蘆根，在瘟疫治療中是要藥，清熱解毒、利尿透邪，但用量要大，一般在 30g 以上，我常用 60～120g，退熱效果好。 ②重用龍膽草未嘗不可，但太重不利透表。方藥有勢，整方之勢全在藥物配伍。 ③關於大黃，因為我發病在晚上，無藥可以選擇，最接近的就是防風通聖散（家裏有備），我 1 次服了 4 袋。服後 2 個小時左右，汗出溱溱，熱稍退。但第 2 天，體溫復升至 38℃。此藥中有大黃，我在藥後十幾個小時，腹瀉 3 次，故方中未再用大黃。 ④桔梗，偏於肺衛走表。我在太陽表實證中，一般不用。 ⑤我用的是生甘草，重在解毒。 ⑥不同於微生物所致外感的寒熱特征，可以從伏氣溫病來研究，特別是完全沒有外感誘發的疾病。比如，慢性腎盂腎炎急性發作，其誘因可能就是勞累後，發作時惡寒極重。慢性膽囊炎急性發作，其誘因可能就是飽餐、進食油膩食物後，見發熱同時伴有惡寒。這些多為細菌感染，容易查清。伏氣溫病，與外感的治療完全不同，需直搗巢穴，可以不看惡寒。祝捷：可否取普濟消毒飲之義？仝小林：用普濟沒有問題，預想也會取得療效。但就我的情況而言，發病前一段時間，濕毒較重，正在服清肝膽濕毒的中藥，所以，取龍膽瀉肝湯的龍膽草、車前草、黃芩。雖未用普濟消毒飲，但取了五味消毒飲中的金銀花、野菊花，用之解毒而透表。透表，連翹不如金銀花，只要大的原則對，可選之藥會很多。本次為濕熱毒內伏，新感外邪，治當積極透邪為要。沈仕偉：您提到當積極透邪，透邪的目的為何？仝小林：所謂的伏氣溫病，是一類以發熱為主癥，從內而發的疾病。發病時，可以有發熱惡寒之表證，但無表邪。故伏氣溫病的辨識，至關重要。治伏氣，且莫為表證障眼，可從營血入手，直搗其穴，此治療之最緊要之處。此病為濕熱火毒之邪乘隙侵入，起病見惡寒發熱，繼而只發熱不惡寒，且無鼻塞流涕、咽痛等癥，可參照伏氣溫病來論治，故方中予黃芩、龍膽草、金銀花、野菊花、車前草清熱利濕解毒，直搗巢穴。另外，還需要積極透邪，為何要透邪？便是給邪氣以出路。方中的柴胡、葛根、蘆根、石膏，便是透邪，引伏氣溫病透表而散。沈劍剛：您對用量有何考慮？仝小林：關於用量，我認為對量的運控能力，是衡量一個醫生臨床水平的重要尺度；能把握癥、證、病之進退，精準用量，是一個醫生成熟的標誌。用量的大或小，關鍵還是看是否合乎病情。我們所提倡的經方大劑量，並非一味的大劑量，而是主要針對特定的病情（急危重癥）、特定的階段（急性發作期）所采取的快速起效、遏制病勢的措施。病情一旦得到有效控制，則中病即止或中病即減，改用丸散膏丹善後調理。所謂合理用量在病情，大小巧用總相宜。在此病例中，可以看到我在體溫恢復正常後，藥物的服用量便減為 1/4，繼而再減為 1/8，即中病即減原則。（三）仝小林自醫體會仝小林：外感之病，若來勢洶洶，大有吞吐之勢，其治必當大刀闊斧，所以用藥必須狠、準，用量必須足，才能打中疾病之七寸。如吳鞠通曾雲：“治外感如將，兵貴神速，機圓法活……治內傷如相，坐鎮從容，神機默運……”對於急病，我主張用兩個策略：鯨吞和進逼。何為鯨吞？便是大小合適，速戰速決，一步到位。在治療，鯨吞法，就是大刀闊斧，斬關奪隘，一鼓作氣，鳴金收兵。常用於正氣尚足，病勢初萌，速效以求短程。而進逼，則是向目標步步逼近，在治療，進逼法就是層層圍堵，不留縫隙，步步為營，常用於外感初起，大劑足量，首量加倍，一日數服，小效加量，大效遞減等手法。我的這場病，有些體會和大家交流。第一，診斷傾向於“急性頜面部淋巴結炎”。第二，病因考慮頭皮癤抓破後引起感染。第三，疾病發展過程可分為 4 個階段：發熱無汗惡寒期、發熱不惡寒期、腫痛消散期、恢復期。第四，此 4 階段辨證要點：①發熱無汗惡寒期：以惡寒之輕重，斷病情之輕重；②發熱不惡寒期：以熱度之高低，斷病情之輕重；③腫痛消散期：以腫痛之程度，斷病愈時間之長短；④恢復期：以體能之強弱，斷恢復之效果。第五，值得研究的幾個問題： ①太陽之表證，可以與風寒無關，而與微生物的種類、毒力相關；②外感病，舌診不是主要的依據。比如我在這次感染前，就是濕毒內蘊，舌稍胖微有齒痕，舌苔黃膩，與化熱無關。許多慢性病患者舌象本即復雜，用之斷外感證，不足為憑。兒童或疾病單純者，舌象或可參照。③脈象對於判斷外感之病情和預後最為重要。早期脈越緊數，則發熱越高，惡寒越甚；熱退脈不靜，熱一定會反彈，但是也可能是向愈過程中的正邪交爭，體溫會呈螺旋式下降。④開藥註意變方。可能一劑藥還沒有吃完，證就變了，方亦要變。⑤治外感如將，大刀闊斧，用量必足，不拘 1 日 1 劑，但求藥能勝病。⑥內有郁火的太陽表實證，初起即可用大黃，取升降散意，表裏上下，分消走勢，使病邪無處躲藏。⑦清淡飲食，充分補水。外感熱病治療要點：①風寒入裏化熱的標誌是什麽？惡寒減或消，發熱持續甚至更高，伴無汗。②有雲：“有一分惡寒，便有一分表證。”吾曰：“惡寒雖消，表證仍在，化熱而已。前者麻黃湯，後者柴葛解肌湯。”③身雖涼脈不靜，熱必反彈。④發汗即是透邪，脈不靜則透邪不止。⑤慢性病患者舌象復雜，外感病以之為憑，慎之。⑥中醫治療病毒性疾病是有所長的，可以大大縮短病程，但劑量至為緊要。第五章特輯：新型冠狀病毒肺炎的因機證治討論【醫論精華點睛】仝小林院士認為：嗜寒濕之戾氣，孕於暖冬，育於濕冷，成於氣交之變。寒濕疫，寒與濕合則傷陽，寒與戾合則病篤，濕與戾合則纏綿。其性以寒濕傷陽為主線，素體陽虛則傷陽耗氣，素體陽盛則郁閉化熱，故兼有化熱、致瘀、化燥、傷陰等變證。其病起於太陰之肺脾，流布三焦，重於肺閉，其氣郁、閉、陷、損，終死於心肺之氣脫。其治在郁即要宣散活血，到閉就要開肺涼營（兼化濕瘀），至陷則需扶正托邪，達損則應益其不足，但見瘀熱需防耗氣傷陰，謹防陰竭陽脫。因此，宣肺化濕、涼營化瘀、兼扶正氣，是重癥階段的主要治則治法。【醫論現場再現】仝小林：中醫藥防治新型冠狀病毒肺炎具有較好的療效，今天我們集中討論一下新型冠狀病毒肺炎的因機證治，請朱向東、黃飛劍、趙林華組織討論一下！朱向東：“正氣內存、邪不可幹”，大家認為，如果從正邪鬥爭角度看新冠感染肺炎，在發病中，正氣和邪氣是誰主導？林軼群：我覺得還是邪氣占主導，相同的邪氣才有相同的臨床表現。朱向東：感染了，一定會發病嗎？臨床一線醫生反映的是新冠感染肺炎臨床表現差距也很大。林軼群：不一定，也有無癥狀感染者。如果是從健康人接觸病毒後是否發病的角度看，目前只能說正邪共同作用，除非有健康人接觸病毒後的發病率統計，否則很難說是誰主導（但從密切接觸易感來看，我覺得還是邪氣主導）。朱向東：能否從正氣（免疫）、邪氣（寒濕夾病毒），系統分析一下正邪與發病的情況？林軼群：從西醫學分系統的區分來看臨床表現差距很大，但從中醫角度來區分差距並不大，核心病機還是老師說的寒濕致病。朱向東：老師提出的寒濕疫，這裏的寒濕是病因還是病機？林軼群：既是病因，也可以用來指代其導致的病機。雷燁：寒濕是病性。戾氣（新冠病毒）是因，寒濕是病理性質（從新冠戾氣物理特性，新冠戾氣發病的氣候濕度，從人感染後出現的癥狀，從屍檢病理特征綜合分析）。林軼群：正虛邪盛則患病，且轉歸多傾向陰證。正邪相當或不患病，或患病而易愈。正盛邪弱，常態的正盛則不患病，病態的正盛則病而轉歸多傾向陽證。朱蔚：我覺得老師提出的寒濕疫中的寒濕是病因，也就是這次戾氣為寒濕性質，但是病機應為濕、寒、熱、痰、瘀，後期則為虛。林軼群：寒、濕在傳統上既是外感六淫之病因，也是病機中“邪盛”“內生五邪”的具體指代。邵建柱：單從老師對寒濕疫的定義來看，個人覺得我們說病性是寒濕時，莫忘老師所提的中醫病名是 “寒濕疫”，病性是寒濕，並不代表只是寒濕，它致病的普遍易感不單是“寒濕之性”邪氣，而是“疫”，是寒濕之性的“疫毒”致病，“寒濕之疫毒”一氣一病普遍易感。朱向東：內傷寒飲濕氣，內生的寒濕是病因？還是病機？林軼群：從教材的觀點看，“內生五邪”不是致病因素，而是臟腑功能失調、氣血津液失常所產生的綜合性病機變化，所以“內生寒濕”屬於病機。但傳統認識病因，除了小部分直接致病的病因外，主要是根據臨床表現推求病因的辨證求因，所以傳統上病因和病機用單一字詞來表示時沒有明確區分。不像西醫病毒是病因，病毒引起免疫反應導致炎癥是發病機制，這個病機沒法用病毒兩個字來概括。不過這次新冠有明確病因，為避免歧義，病因直接用“癘氣”來描述更好。黃飛劍：癘氣是個什麽東西？林軼群：癘氣、戾氣、疫毒、疫氣、乖戾之氣等，都指具有強烈致病性和傳染性的外感病邪。黃飛劍：疫者，全民皆病也。癘氣、戾氣、疫毒、疫氣、異氣、毒氣、乖戾之氣等，都指具有強烈致病性和傳染性的外感病邪。上述這些名詞是否能夠歸個類或者用一個名詞就代表了？癘氣本身的性質是什麽？林軼群：癘氣致病的傳染性、急危重程度和癥狀相似。黃飛劍：癘、戾代表熱性傳染病，寒濕疫呢？林軼群：不能說癘、戾代表熱性吧？只是多屬於熱，但也有少部分的寒。黃飛劍：寒濕疫早期發熱者並不多，中期低熱者有之，重度期高熱者不少見。那麽，寒濕疫怎麽定性，因為寒濕疫後期化熱了，怎麽準確定病性？無寒不郁，無濕不瘀，無瘀不熱。瘟疫全有濕，後期化熱是病機導致的癥狀。周毅德：寒濕疫除了“疫”要搞清楚外，論“濕邪致病”也是關鍵所在！章虛谷說：六氣之邪，有陰陽不同，其傷人也，又隨人身之陰陽強弱變化而為病。面白陽虛之人，其體豐者，本多痰濕，若受寒濕之邪，非姜、附、術、苓不能去；若濕熱亦必黏滯難解，須通陽氣以化濕；若過涼，則濕閉而陽更困矣。面蒼陰虛之人，其形瘦者，內火易動，濕從熱化，反傷津液，與陽虛者治法正相反也。可見濕邪為病，既可熱化，亦可寒化。黃飛劍：熱化與寒化最終結果是什麽？此次寒濕疫病亡者中有不發熱而終的嗎？這個要請問抗疫英雄們！朱向東：戾氣，是古代因為無法檢測病毒等致病因素，而對一種特殊致病邪氣的命名，現代能明確檢測病毒，用戾氣這一名稱還有價值嗎？寒濕疫的因，能否分這樣幾種？外因：寒濕環境、疫毒（冠狀病毒）；內因：體內寒濕、陽氣不足。寒濕疫的發病以疫毒為主導，發病後的癥狀輕重、發展和轉歸受外之寒濕、內之陽氣和寒濕影響？林軼群：我覺得現在講戾氣，其主要價值在於通過查閱古文、文獻檢索來汲取經驗時有跡可循。黃飛劍：我完全贊同朱向東的意見！寒濕為外因，外因是此次病毒肆虐的前提，體內寒濕為內因，內因是此次病毒感染人的基礎，寒濕裹挾病毒，侵害機體後出現咳嗽、乏力、發熱及脾胃癥狀為病毒致病的外在體征。在病毒的侵害過程中機體不斷虛弱，病勢不斷加重導致正虛氣熱，形成氣營兩燔而致心肺功能衰竭而亡。朱文宗：“六氣傷人，因人而化，陰虛體質最易化燥，燥固為燥，即濕亦化為燥；陽虛體質最易化濕，濕固為濕，即燥亦必夾濕。”我們收集全市及各縣新型冠狀病毒肺炎定點收治醫院共 255 例患者資料，根據總結，證候特征以發熱、咳嗽、乏力為主；舌象以淡紅舌、膩苔為主；中醫證型依次為疫毒閉肺證、濕毒蘊肺證、氣血兩燔證和內閉外脫證。總結分析，溫州地區新型冠狀病毒肺炎中醫證型以疫毒閉肺證最常見，其次是濕毒蘊肺證，疫毒之邪夾濕是本病的主要病機，早期寒濕表現多常見。朱向東：朱院長，是化寒濕，還是病人本就寒濕？朱文宗：陽虛體質最易化寒濕。朱文宗：早期寒濕表現多常見，內熱或陰虛體質則寒濕從熱化；陽熱體質，受邪後多從熱化、燥化；陰寒體質，受邪後多從寒化；痰濕體質，受邪後多從濕化、寒化；寒濕久郁也會化熱；這是證候的從化特點。所以，老師提出的寒濕疫是很準確的。宋斌：寒濕疫毒的從化除了體質因素，是否也有發病時間長久、病情輕重、藥物幹預等影響因素？朱文宗：溫州的重癥患者後期以化濕熱為多見，可能是與溫州的氣候特點、體質特點有關，早期寒濕較多見，後期各種表現都有。宋斌：寒濕疫中強調寒濕與疫毒的互相作用，共同侵害人體。寒濕一方面指致病邪氣性質，又是瘟疫初發之狀態。所以寒濕為新冠肺炎的治療指明了方向。王蕾：我在北京見到的新冠普通型入院時也多是濕熱為主，可能與當地氣候有關系。雷燁：首先定格主線，大師兄剛提到的“寒濕疫” （新冠肺炎）的因機證治一條一條討論。王強：戾氣之成，關乎天地；戾氣之傳，人皆受病；戾氣之重，人有不同。朱向東：輕型的有寒濕嗎？王蕾：輕型和普通型初起可能都有寒濕，即便在北京，很多病人也是拖了一段時間再入院，所以覺得證型有了變化。朱向東：受病和發病一樣嗎？證型是動態的，必定要變化！寒濕疫的因，您如何認識？王強：有受而即發，有受而不發，有受而遲發。細想不完全相同，但是大致差不多。朱文宗：兩勢之強弱比例不同而有不同的演化。王蕾：疫病，只要在病人排毒時密切接觸，絕大多數都會成病。朱文宗：“體質”強於“病邪勢”：①遏止病勢，使病勢減緩，轉輕；②容易產生“從化”現象。即病證順從體質背景而演化。雷燁：因：疫之為病，乃天地間別有一種戾氣，非六淫、七情、內傷之因。觸而即發，無問大小、強弱。朱文宗：這是以寒濕為特征的戾氣，隨著不同的體質而從化，故早期以寒濕為特點，中後期表現多種多樣，需要隨證治之。王蕾：同意老師對於寒濕疫的判斷，是疫病，性質是寒濕。此次疫病不是溫疫，也不僅是濕疫，是確切的寒濕疫。不同的階段、不同的病人有從化。朱向東：就是說寒濕疫發病與傷寒、溫病大異，但隨其演變，治療則與傷寒、溫病同？宋斌：寒濕疫中寒濕的特點主要集中表現在發病初期。朱文宗：藿香正氣丸用於早期預防和治療是非常恰當的，中後期則需要隨證治之！該清熱就清熱，該溫補就溫補！朱蔚：普通型和重型都可以看到寒濕和濕熱，後期多見傷陽傷氣，應是和體質與感邪的輕重相關。王強：疫氣成熟之性質（環境），傳播之性質，感而反應之性質，傳變輕重之性質，並不完全一致。寒濕或者濕熱是指哪個階段？邵建柱：朱蔚師姐所言極是，此次疫病病性是寒濕，傷陽是主線，體質偏頗導致從化不同影響了結局。朱向東：從化，從傷寒看，兩種：寒化和熱化，朱蔚，你認為新冠有濕化的嗎？朱蔚：濕是病因，不是從化啊！王蕾：寒濕疫，傷及太陰，手太陰或足太陰，以呼吸和消化道表現突出，病毒既從呼吸道出，又從消化道出。我們科協助治療了不少核酸不轉陰的病人，外加學習不少前線病例，感覺正虛也貫穿始終。所以，疫戾之邪與六淫不同，治法可參照傷寒、溫病，但又要有發展，古方不能盡治今病。朱蔚：新冠這個病應該是邪氣主導。朱文宗：這個是一名輕癥患者的舌象（見彩圖 1）。 [插圖] 彩圖 1 輕癥患者舌象王蕾：請問這個病人是早期還是在恢復期？朱文宗：這個是早期，輕癥。王蕾：舌體略胖，輕度齒痕，有虛象。王強：疫戾之氣，竣猛難擋，故可主導病性。普通感冒亦是病毒，但“勁道”不足，所以正氣主導。朱文宗：這是兩位重癥患者的舌象（見彩圖 2、彩圖 3）。 [插圖] 彩圖 2 重癥患者舌象 [插圖] 彩圖 3 重癥患者舌象朱蔚：這是兩個普通型患者的舌象（見彩圖 4、彩圖 5）。 [插圖] 彩圖 4 普通型患者舌象 [插圖] 彩圖 5 普通型患者舌象黃飛劍：關鍵是把寒濕疫早、中、重、危重癥的因、機、證、治及理、法、方、藥討論清楚、凝聚共識。比如早、中期的因與癥基本清楚，重與危重病人的因癥應該理清楚。是寒化、濕化還是熱化？從化各自的特點和規律如何？朱蔚：二月份見到舌質紅、舌苔黃厚膩的多，三月份見到舌質淡嫰的多。邵建柱：因為疫病來勢迅猛，在染病之前的體質偏頗會影響轉化規律。朱文宗：清代錢潢說，“受本難知，發則可辨，因發知受”。其病發者，必是由內外因結合而發且是以內因為主導的。王蕾：我觀察北京患者的舌象好像都要偏紅些，各地的確不一樣。朱蔚：確實和地域有關。朱向東：朱蔚，危重癥患者高熱的多嗎？雷燁：新冠總體發病規律是：①疫乃戾氣為病，是一種具有強烈傳染性的疾病；②寒濕傷陽，為致病主線，不斷耗竭人體之陽氣；③濕，侵襲部位，太陰受之，手太陰肺，足太陰脾。戾氣裹挾寒濕而為病，濕郁濕阻，成痰成瘀，也可化熱。朱蔚：ICU 裏發熱的很少，以呼吸衰竭為主，但是問及病史早期都有發熱，程度不一。王蕾：前一段時間審稿，看到甘肅方案基本是以溫疫來認識和治療的。朱文宗：臨床表現是外因與內因互相影響的外在表現，我以為這次新冠外因為寒濕，故平和體質者以寒濕表現為主。中後期則體質強弱和體質偏性從化而呈現多種多樣的臨床證型，發病是正邪鬥爭的結果。朱蔚：危重癥從舌象看虛實寒熱都有。朱向東：朱文宗，新冠染之即病，您認為不是這樣？朱文宗：是正邪鬥爭的結果，有很多人染之不病或很輕。王蕾：正氣足的人會不會就是無癥狀感染者呢？鄭景輝：寒感於冬，則寒必變熱，熱變於冬，則熱即為寒。故三時之熱病，不可謂寒，冬日之熱病，不可謂熱，是以三時之熱病不傳經，冬日之熱病必傳經也。王蕾：國際上估算無癥狀感染者在 30%～60%。朱向東：無癥狀感染者，能帶毒多長時間，最終會發病嗎？朱文宗：新冠病毒很怪異，目前還沒有認識全面。王蕾：目前認為無癥狀的感染者分為三類：其中一類是正在潛伏期，在觀察的過程中就發病了；還有另外兩類是：或者沒癥狀，或者是有胸部影像學的改變，但自己沒癥狀，這些病人應該才是真正意義上的無癥狀感染者。朱向東：新冠病毒善於偽裝，更善於奇襲，是一種智慧病毒。宋斌：各病邪的兼夾側重點不同：寒+濕，增強了損正傷陽力度；寒+疫毒，增強了病毒致病能力；濕+ 疫毒，增加了病毒清除難度。朱蔚：核酸檢測的陽性率在 40%左右，所以不只無癥狀感染者，包括有癥狀的不一定能檢測出來。周毅德：新冠病毒是否像肝炎病毒一樣長期潛伏於機體內呢？朱蔚：其實也可以帶病毒生存或者產生自身免疫。王蕾：目前認為無癥狀感染者一樣會有傳染性，有的傳染性低一些，但有的傳染性很強。有一個患者是自己沒發病，初發病的是他的太太，並入住了 ICU，而這位先生檢測核酸是陽性，但自始至終都沒有癥狀。朱向東：帶毒生存，就是伏邪了，後果是病毒會永久存在，遇寒濕則發、正氣弱則發。趙林華：陽氣虛弱，邪氣內伏的隱匿感染者，這種最危險吧？陳銳：中醫沒有癥狀如何辨“癥”論治？王蕾：無癥狀的感染者可能十四五天也能恢復正常，所以對他自己來說，這個病不重，但它潛在的傳染性非常可怕。林軼群：我覺得從理論上來說，如果是寒濕為病，不考慮人的因素，單純考慮疾病方面，在健康人感染後患病的自然病程中，只可能出現寒濕郁而化熱，這種熱是虛熱不是實熱。但從臨床中看確實也有實熱表現者，這部分患者或者是有外界的幹預因素（如激素），或者是本身狀態就是熱盛狀態，在疫邪誘發下反應出來。不可能存在沒有熱源而持續表現成實熱象的情況，這不符合能量守恒。王蕾：對於無癥狀的感染者，一方面是隔離；另一方面，我們也用了針對寒濕疫毒的方藥來進行治療。朱向東：受寒濕之後，有兩種從化，寒化和熱化。為何寒化，寒體人陽氣不足，奮爭無力而寒化；為何熱化，熱體人陽氣盛，奮爭激烈而熱化！濕化我還沒想明白！王強：您怎麽看燥化？朱向東：燥化有兩種，一種是郁熱傷陰燥化，一種是寒濕阻礙陽氣，陽不布津，或者說，正水不布而燥，客水泛濫而成痰濕！趙林華：老師後來提出了不同分期的氣郁、氣閉、氣陷、氣脫、氣損，這塊大家還有什麽意見？朱向東：各位同門，如果把寒濕疫分為五期，用郁、閉、陷、脫、虛概括每一期的態（機），大家是否認同？宋斌：我覺得這五期很好地體現了新冠肺炎寒濕疫的發生發展及演變過程，是病機及證候演變的高度濃縮。我認為寒濕疫是三邪致病，合而為患，各有側重。似乎寒濕+疫毒容易讓人誤認為是兩種邪氣，實際上是三種。黃飛劍：我也同意寒濕疫及五期的定性。宋斌：每種邪氣的從化其實都可以影響和帶動其他邪氣，這個比較符合病情轉化演變的規律。宋斌：寒濕疫是否=寒疫+濕疫？朱文宗：寒濕+疫毒=寒濕性質的疫毒？宋斌：寒濕不過是普通病邪。朱文宗：寒+濕+疫毒=寒濕性質的疫毒。朱向東：新冠是嗜寒濕病毒。朱文宗：寒濕為態，疫毒為靶，這樣理解不知可否？鄭景輝：查了一下，《中華醫典》中，寒濕疫同時出現，只有三次。朱向東：老師說此次疫病，不能簡單地和傷寒或溫病對應，刻舟求劍。但演變中的論治確可以從溫病、傷寒去用方。王蕾：《傷寒雜病論》時代，張仲景所遇到的應是寒疫；明清時代《溫疫論》等以溫疫、濕疫為主，如今我們遇到的是寒濕疫，所以需要發展出新的理論和治法，師古而不泥古。王強：寒濕性質的疫毒，容易在寒濕的環境中繁殖，容易在寒濕的季節發病，寒濕體質人群容易受病而且轉重，早期容易表現為寒濕的癥狀及體質，病程以傷陽為主線，傳變規律不同於單純的寒疫、溫疫和濕疫。雷燁： [插圖] 王蕾：我也是在思考，畢竟見到的只是北京的輕癥和普通型患者。但對於疫病的建議：一是建議初期的治法可以盡量統一（通治方），分型要少；二是：早期扶正，補氣為主。邵建柱：此次新冠是一種新的疫病。病性不同於以往的寒疫、濕疫、溫疫，發病具有隱匿性、多變性。趙林華：新冠用方治療和對疾病整體認識是不一樣的，老師治療糖尿病也用經方啊，但並不是用六經辨證認識糖尿病。朱向東：我認為高熱多在陽明或氣分，所以重用白虎湯（石膏抗炎），當然兼夾不同，腑氣不通，肺氣郁閉，陽虛氣弱均可配用他藥，石膏必重用。黃飛劍：老師定性寒濕疫，以傷陽為主線是非常正確的。有人提出後期發熱衰竭而亡怎麽解釋呢？我是這樣解釋的，病因是寒濕疫，後期發熱是病機，不是病因，後期的發熱並不影響對寒濕疫的定性。又問，濕疫怎麽理解？答：此次武漢是以寒重兼夾濕重的疫毒之病，與寒輕濕重的濕溫是有本質區別的。朱向東：老師提出寒濕疫的診療創新點：①豐富了疫病的病因學說，提出寒濕疫；②外感疾病中除溫熱論、傷寒論、濕熱論，增加了寒濕論；③組方治療，有“態靶因果”“分期辨治”等匯成的病期（態）證靶的辨治新模式，不同於傷寒六經辨治、溫病衛氣營血辨治模式。王強：疫寒而夾濕之纏綿，故不同純寒速閉之六經；疫濕而夾寒，故不同純濕聚膜原速熱之九傳；疫寒濕而非風溫，故不同純溫之衛氣營血；疫寒濕而非濕熱，故不同濕熱溫熱之三焦。朱向東：大家接著談治法、用方的區別。仝小林：寒濕疫，起於太陰，重於肺閉，死於氣脫。朱向東：是的，老師。溫病起於肺衛，傷寒起於太陽，起病和傳變均和寒濕疫不同。王強：濕疫，起於太陰，聚於膜原，重於腑實，死於氣閉。朱向東：王強師弟，濕疫，不會重於腑實吧？王強：按吳又可所論，濕疫多死在胃腸。雷燁：寒濕疫，起於太陰肺脾，重於肺閉喘憋，死於氣脫亡陽。王強：溫疫，首先犯肺，易於化熱，重於營血，死於心包。朱向東：溫疫，不用從化就是熱。朱蔚：新冠重型和危重型病人常見腹滿便秘，通腑後喘憋也可緩解。王強：寒疫，首先太陽，六經傳變，重分陰陽，死於陽明與少陰；溫疫，首先犯肺，聚熱最速，重於營血，死於心包。仝小林：寒濕疫，起於太陰，重於肺閉，死於喘脫。朱蔚：老師，喘脫更貼切。王強：濕熱疫，阻遏中焦氣化，熱重蒸騰上焦，濕重留註下焦，重於津傷，死於陰竭。雷燁：寒濕疫，起於太陰，宣發則愈，郁閉則亡。仝小林：嗜寒濕之戾氣，孕於暖冬，育於濕冷，成於氣交之變。附：臨床案例探討一、肥胖案（仝小林治案）何莉莎：某男，30 歲，肥胖。2013 年 2 月診斷為 2 型糖尿病，體重 205kg ，身高 188cm ， BMI 58kg/m2，外院口服二甲雙胍 2g/d，阿卡波糖 50mg，每日 3 次，5 個月後體重下降至 175kg，血糖控制尚可。2013 年 7 月來我處尋求中藥減肥。刻下癥：怕熱，多汗，口黏，腰酸痛，小便頻。舌紅，苔黃厚膩，脈沈滑偏數，舌底瘀斑。檢驗：糖化血紅蛋白：5.9%，空腹血糖：6.98mmol/L，甘油三酯：1.08mmol/L，膽固醇：4.16mmol/L，高密度脂蛋白：0.92mmol/L，低密度脂蛋白：2.63mmol/L。處方：黃連 15g，清半夏 30g，瓜蔞仁 30g，生大黃 9g，陳皮 30g，蒼術 15g，生薏苡仁 45g，澤瀉 30g，決明子 30g，葶藶子 30g，車前子 30g（包），萊菔子 15g，黨參 15g。本方加減服用 3 個月後復診，患者無明顯不適，大便 1～3 次每日，質稀，夜尿 1～2 次；舌紅，苔黃厚膩，脈沈偏滑略弦。體重下降至 145kg，二甲雙胍減至 1g，每日 1 次。檢驗：糖化血紅蛋白：5.3%，空腹血糖：5.18mmol/L，甘油三酯：0.64mmol/L，膽固醇：3.46mmol/L，高密度脂蛋白：1.07mmol/L，低密度脂蛋白：2.34mmol/L。處方：厚樸 30g，枳實 30g，生大黃 15g（單包），茵陳 30g，虎杖 15g，三七 6g，黨參 15g，澤瀉 30g，黃連 15g。後以此為基礎方加減服用，體重穩定在 140kg，血糖控制良好。此患者腹型肥胖，厚樸三物理氣通腑，消脹排濁；茵陳、虎杖、三七，消其脂肪肝，加強糖脂代謝，膏濁並治。但葶藶子不宜超過 15g，用的時間最好不連續超過 3 個月，防止其腎毒性。一般不用經方，可以用圍方，取中小劑量，保證安全。此例劑量大，是因為體重關系。肥胖的治療，一般分實胖、虛胖。但最難減的是女性內分泌失調後引起的肥胖。提醒大家，減肥一般需要半年以上用藥。李東環：為什麽減肥方中用黨參？是防止萊菔子破氣嗎？仝小林：是的，消損較劇，防氣虛。對女性內分泌紊亂型肥胖，針灸可能會有效，中藥靶方尚待研究。鄭俊謙：四子消脂減肥力度大：決明子、車前子、葶藶子、炒萊菔子，可加蒼樸、紅曲、青陳皮，建議加澤瀉 30g。按語：肥胖已經是現代臨床必須面對的疾病，按照《素問·奇病論》記載，肥胖是引發各種代謝綜合征的重要土壤，積極應對肥胖可以大幅度降低代謝綜合征的發病率。中醫藥治療肥胖歷代積累了豐富經驗，但要註意幾點：一是胖分虛實，實者宜消；脾虛者直接健脾即可。二是長期服用消導藥要註意配伍扶正之品，如黃芪、黨參、太子參等，以免消導傷正。三是減肥要分辨疾病類型，對於女性內分泌失調後引起的肥胖，減肥難度較大，需要連續治療，久久為功。四是很多女性愛美，容易矯枉過度，過分節食，對健康十分不利。二、命門火亢與腎上腺皮質瘤案（仝小林治案）仝小林：某女，44 歲，雙側腎上腺皮質腺瘤。切除左側腺瘤後，皮質醇、促甲狀腺素、促腎上腺皮質激素均低於正常，右側腺瘤 20mm × 19mm。術前表現為命門火亢：一口氣爬三十層樓 10 趟，每晚睡 1 小時，精力無限。術後表現為命門火衰：怕冷萎靡癱軟。予二仙湯加味（其中淫羊藿 30g，附片 60g，莪術 30g，三七 15g）治療 1 個月，激素全面升至達標，腺瘤縮至 19mm × 10mm。繼觀。郭永紅：術後促甲狀腺素低，應是甲亢癥狀吧？為何是甲減的表現？沈仕偉：這個患者因為腎上腺瘤導致的皮質醇分泌過多，壓制了下丘腦-垂體-腎上腺功能軸。類似於一些長期服激素的患者，抑制了這個軸，而這個下丘腦-垂體軸，除了管腎上腺，還管性腺和甲狀腺，我的理解是功能軸低下導致了促甲狀腺素低下。性腺功能也應低下。劉文科：不是甲狀腺本身的問題，而是上遊的問題，整個都處於低代謝狀態。這類患者的亢奮狀態能夠持續多久？除了中藥是不是只有手術這一種方法呢？仝小林：如果不做手術，可能會很久。但是如果不手術，我不知道中藥是否拿得下來。如給處方，我會給坎離既濟湯（《醫家四要》卷二），由黃柏、知母、生地組成，原方主瀉命門之火，治陽事易舉，精濁不止，或壯年久曠而精溢出者。我用其治療更年期綜合征，療效極佳。汗多加煆龍牡，卵巢功能低下加淫羊藿，心煩失眠加交泰丸、炒棗仁。多數在 1 周後顯效。鄭仲華：老師，需要終身服藥嗎？仝小林：平衡以後，可以不終身服藥。周毅德：該患者自從服用老師開的中藥，配成膏方用了 3 個療程，恢復得很好！通過這個患者，我的體會是，腎上腺瘤，不論左右，總有一個是具體分泌的，影像診斷很難判斷。切錯了，很後悔！蔣玉宇：切除後如果反饋抑制解除，促甲狀腺素應該恢復。如果沒有恢復，持續了多久，時間長的話有點不好解釋。是否還有其他紊亂存在呢？周源：患者，女，55 歲，曾經有過基礎病。患者 3 個月前出現怕冷，畏寒，曾服用補腎陽湯藥（二仙湯）桂枝、附子、巴戟天等，連用 3 個月未見改善。就診時見畏寒、怕風重，夜間蓋三床被子，以後背和膝蓋為重，納可，口渴夜間重，喜喝涼水，小便起夜 2 次，大便調，余無不適。舌紅，苔薄黃，脈虛細數。老師，我還是想拿這個病例和您講的對比下，為何這個用二仙湯沒有效果？同樣是冷，為什麽結局不一樣？是辨證問題還是劑量問題？我在考慮是不是腎陽虛的寒。劉文科：二仙湯補陽重在補腎陽，而這個患者腎陽虛表現並不明顯。吳義春：這個患者有意思在喜喝涼水，喜喝涼水為什麽用熱藥？內是真寒，假寒？這個患者有更年期的表現嗎？有汗？易怒？精神如何？消化如何？睡眠？我想知道他胖瘦，素體情況，二便情況。沈仕偉：這個患者的口渴，要小心，有時會騙人的，因為假如真是內熱，日夜均渴，而這個患者是夜間渴為主，我們知道臨床經常碰到有些人睡覺張嘴呼吸，水液蒸發導致的口幹，而非真的有內熱。我見過夜間張嘴呼吸而口幹的患者，也有喜歡喝冷的，但喝的不會太多。仝小林：這個患者有無原發疾病？周源：乳腺癌切除術後，目前沒轉移，正在復查，周五取結果。郭永紅：是否用化療？化療後有些患者會陽虛明顯。周源：就診時沒有。她的怕風，冷都在膀胱經上，但是用了桂枝為何又沒效果呢？這是我疑問的地方。郭永紅：這個病例是否是老師說的“臟腑熱、經絡寒”？仝小林：是的，永紅分析得對，周源的辨證出了問題。一個是要註意經絡寒的虛，可能需要黃芪類，一個是規制的劑量。如果三層被子還冷，要考慮川烏。周源：黃芪、當歸有，確實沒有川烏。仝小林：永紅給個處方。郭永紅：生黃芪，桂枝，雞血藤，懷牛膝，淫羊藿，羌活，清半夏，黃連，幹姜。請老師指點。仝小林：永紅的方子開得不錯。是臟腑熱（以胃熱為主），經絡寒。周源說的病例，在臨床不少見到，尤其是糖尿病。按語：命門是中醫理論中特有的一個概念，其位置在哪裏？其實質是什麽？歷代醫家均有不同解讀和探討。從此案可以看出，隨著科技的進步，古中醫的一些科學內涵可以更準確地闡釋和定位。如命門，能體現命門功能的十分類似於腎上腺，古人發現了腎上腺異常出現命門火亢的現象，但限於科技水平很難確定其實質和部位。所以，在現代科技背景下，對傳統中醫理論進行中西匯通認識，對於解開中醫理論迷霧，更好的應對臨床具有重要意義。三、仝小林重感病例仝小林：近段時間郁火。上周六去丹東，已患小恙，口幹渴，輕度鼻塞，輕咳，晚上喝了兩瓶涼的礦泉水，郁火稍減。周日白天在外受涼，較晚回京，又忙於應酬。周一門診時，已感不適，晚上有臘肉飯、熱菜和冰箱草莓混搭；約十點，先是腹瀉如水樣，兩小時之內六七次，服藿香正氣軟膠囊十粒；十二點一點左右，兩次劇烈嘔吐，呈噴射狀，周身發冷，體溫 37.8℃，急欲出汗，口幹渴，先後喝礦泉水四五升；至晨，汗漸出透，渾身無力，起則頭暈，停診在家，僅食水果，昏睡半晌，病漸愈。此次重癥感冒，郁火在先。呼吸道黏膜先病，涼礦泉水一定程度上改善了呼吸道幹燥狀態；又連續吃肥甘厚味，冷熱混搭，積於胃腸，清濁相擊，加之外感風寒，寒包火，胃腸感冒作矣。上吐下瀉，氣機震蕩，自調系統啟動，大量脫水，故飲水自救；周身微微似欲汗出，熱隨汗減，病遂向愈。仝小林：感謝這麽多朋友的關心和祝福，一場感冒而已。但感冒確實可以暴發，常常是身體問題的疊加。所以，一年有一兩次感冒，給機體一個排毒調節的機會，是好事。感冒若嚴重，千萬不要硬扛，徹底休息一下，也就過來了。朱向東：我於 10 天前和老師所患感冒相同，發燒、上吐下瀉。發病原因是中午吃羊肉泡饃，晚上喝了兩瓶冰鎮啤酒，實乃冰啤大傷脾胃之陽也，個人體會是冬季最好不飲冰鎮啤酒，喝點白酒、紅酒或少量常溫啤酒為宜。仝小林：向東和我的急性腸胃炎，從理論上講，不是不潔食品的病原微生物造成的，而是胃腸道的環境變化，冷熱混搭、寒熱相擊、清濁相混、幹於胃腸，而有急性腸胃炎之作。藿香正氣散，正是具有調理腸胃、降逆止嘔、健脾止瀉的作用。藿香正氣軟膠囊，我勸喝酒之人常備。估計喝大酒服用八粒，喝中酒服用四粒，喝酒前半小時吃，可大大減輕醉酒和胃腸道不適。孫玉雯：看癥狀倒是和諾如病毒引起的癥狀很相似，前段時間孩子班裏的十幾個孩子同時出現此癥狀，腹瀉，水樣便，噴射狀嘔吐，小孩子一夜嘔吐 5 次，寒戰怕冷，發熱，目前沒有針對這種病毒的藥，只能對癥治療，我一夜給他吃了 2 次益生菌，1 支藿香正氣水，分 2 次喝，第二天上午就完全好了。按語：一般認為感冒是臨床常見小病，甚至有的人說，身體很好，一年都不感冒。其實，從臨床實際來看，我們要高度重視感冒，因為感冒常常是身體問題的積累引發的突然暴發。仝小林認為，感冒可以分為皮膚黏膜受病、呼吸道黏膜受病、胃腸道黏膜受病，對於胃腸道黏膜受病的胃腸型感冒，其發病的重要原因常常不是單純的寒熱，而是寒熱混雜、寒熱激蕩，提醒預防胃腸型感冒的關鍵是不要暴食寒涼或者暴食過熱之品。四、脂肪瘤案（仝小林治案）仝小林：蒼附導痰湯治療 11 年巨大脂肪瘤案：患者，男，56 歲，頸肩部多發巨大脂肪瘤呈團塊狀分布，大者約 20cm × 30cm，質韌，多治罔效。2006 年術後復發，舌細顫、苔白厚腐黏膩，舌底稍紅，脈澀弦偏數，此系痰核。蒼附導痰湯加減：蒼術 30g，香附 15g，陳皮 30g，清半夏 30g，浙貝母 30g，生薏苡仁 120g，莪術 30g，三七 15g。加減守方 4 個月，脂肪瘤明顯縮小，質地變軟。脂肪瘤，可在蒼附導痰湯基礎上，加生薏苡仁 60～120g，浙貝母 30g，效果很好。更簡單的辦法是每天早上喝薏米粥一小碗，連服 3～6 個月，可消除或大大縮小脂肪瘤。男人脂肪瘤多發，為什麽？是不是和激素有關？逄冰：調查得出多發性脂肪瘤相對較高的生活習慣：①經常熬夜，因為傷及脾胃，使脾失健運，陰陽失調，這樣人體對脂肪的分解能力下降，原有的脂肪組織和新生的脂肪不能正常排列，形成異常的脂肪組織，即脂肪瘤。治療原則：益氣健脾，調理陰陽平衡，軟堅散結。②工作壓力過大，心情煩躁，經常生氣，因為肝氣郁結，氣血不暢，經脈不通，可造成正常的脂肪組織和瘀血交織在一起，長時間可形成結締組織包裹脂肪細胞，形成脂肪瘤。治療原則：疏肝理氣，活血化瘀，軟堅散結。通過治療打通經脈，疏通經血，消散脂肪瘤。③過度飲酒，經常進食肥肉、動物內臟、無鱗魚或蛋黃等人群。因為進食過多肥膩之品，高膽固醇食物，可造成脾胃濕熱，痰濕內生，運化失調，即新生脂肪組織過多，使體內過多的脂肪細胞異聚，變硬。治療原則：解熱除濕，健脾和胃，軟堅散結。這條主要是說與生活習慣相關，經常熬夜，工作壓力大，飲食飲酒等。趙林華：說到脂肪瘤，有一個偏方，就是鮮貓眼草煮雞蛋，每天 50～100g，吃雞蛋喝湯。這個偏方給人治療過肺癌和淋巴結腫瘤。我查了一下貓眼草就是中藥澤漆。郭允：是的，我們河南就叫澤漆為貓眼草。仝小林：上哪兒取鮮貓眼草呢？在仲景年代，用藥是不是應當以地方草藥為主呢？澤漆消痰利水。郭允：北方遍地長的都是。我們老家每到端午節都去采這個藥，然後放鍋裏蒸熟曬幹，做茶葉，說喝了敗火。按語：現代臨床脂肪瘤多發，其發病與現代人過食冷飲、礦泉水、涼白開水等密切相關。對於脂肪瘤的治療，現代醫學多采用手術清除，但對於多發性脂肪瘤手術清除難度較大。中醫采用健脾祛濕、行氣化痰的方法，堅持治療，療效顯著。此案中，蒼附導痰湯十分契合脂肪瘤的病機，或可為治療靶方。此案取效的關鍵有兩點：一是大劑量運用薏苡仁 120g；二是堅持服用長達 4 個月之久，治療形質損傷，最少百日為期。五、輸尿管結石案（仝小林治案）仝小林：輸尿管結石醫案患者，男，26 歲，左側輸尿管下端 3mm × 5mm 結石，腹痛尿血 2 天，西醫解痙止痛治療稍緩解，結石入膀胱狹窄部位很難排出，不欲創傷治療。處方：大葉金錢草 120g，海金沙 30g（包），莪術 30g，生大黃 9g，車前子 60g（包），三七 6g，白芍 45g，生甘草 15g。3 劑，每天 1 劑，早晚飯前服。服 3 劑藥後無腹痛和血尿，未見石頭排出。又服 2 劑藥，結石排出。本方亦用於慢性腎臟病蛋白尿久治不效屬於氣陰雙虛、濕熱下註之候，或泌尿系感染久治不效尿頻數之疾。我個人喜歡加生黃芪、生地黃、百合、白茅根。許運明：仝老師這個方子排石療效有必然性。排石、溶石、推石、解痙、滲利。藥物的精準配伍和劑量的把握，令人嘆服。黃飛劍：特別是金錢草、莪術、車前子、白芍配伍。朱向東：此案也是重劑起沈屙的代表。按語：此為小案，但充分體現了仝小林對輸尿管結石治療策略的精準把握，一是重用金錢草 120g，重劑起沈屙急癥；二是治療輸尿管結石的配方策略是既要排石、溶石、推石，又要解痙、滲利。六、保胎案（仝小林治案）仝小林：今天我分享一個保胎醫案！患者，女，30 歲。1 型糖尿病 12 年（脆性）。結婚 5 年，曾兩次因前置胎盤和胎停育流產。2012 年超聲示子宮內膜薄：4mm。2013 年 10 月初診。刻下癥：腰痛，畏寒，心煩易怒，口腔潰瘍，月經量少色黑，經前腹痛。空腹血糖：14.9mmol/L，糖化血紅蛋白： 8.4%。使用諾和靈：早 16IU、中 14IU、晚 16IU。證屬中焦熱，下焦寒。治以清瀉胃腸，溫腎益氣，活血化瘀。方用：川連 9g，知母 15g，淫羊藿 9g，巴戟天 9g，炒杜仲 30g，懷牛膝 15g，西洋參 6g，當歸 15g，川芎 15g，三七粉 3g（分沖），生姜 3 片。服上方加減 4 個月，超聲示：子宮內膜（排卵後）6mm。糖化血紅蛋白：7.6%。2014 年 4 月 14 日，已孕 45 天。刻下癥：腰部下墜，乏力，納呆。益氣養血，補腎健脾安胎。處方：黃芪 30g，當歸 15g，黃芩 9g，炒白術 9g，茯苓 15g，肉蓯蓉 15g，鎖陽 15g，炒杜仲 15g，懷山藥 15g，葛根 15g。服上方加減 7 個月。 2014 年 12 月順產一子。糖化血紅蛋白：6.5%，空腹血糖：6.79mmol/L。曹洋：老師可以講講肉蓯蓉、鎖陽、當歸在這裏保胎的用藥思路嗎？仝小林：該患者腎氣不足，氣血不足，懷孕後，大便 4～5 日一行，故用肉蓯蓉、鎖陽，溫腎通便；黃芪、當歸，益氣養血通便；前後用 5 個月，保持大便 1～2 日一行。武夢依：肉蓯蓉、鎖陽補腎陽增加孕激素同時還可以通便，一舉兩得。仝小林：陽虛便秘，肉蓯蓉配鎖陽是藥對。肉蓯蓉一般用 30～60g，鎖陽 15～30g，可獨立通便。按語：現代女性因飲食、精神、勞累、用藥不當等因素，常常有因胎兒停育而流產者。中醫藥在保胎方面積累了豐富的經驗，如補腎氣、健脾氣、補氣血等治法均能固胎元、促發育。該案例中仝師先清熱降糖以祛邪，後從脾腎氣血論治，並加用陽虛便秘之專藥肉蓯蓉和鎖陽，不僅有效保胎，而且孕婦大便保持良好。所以，中醫辨證施治在應對病因不明的疑難雜癥方面具有優勢。七、急性扁桃體炎合並皮疹案（仝小林治案）仝小林：發一個來加拿大以前的微信診治病例，急性扁桃體炎合並皮疹醫案。患者，女， 30 歲。 2015 年 11 月 29 日。受涼後，晨起突發扁桃體炎，咽喉緊，吞咽時疼痛，扁桃體腫大，身體發熱，面部、四肢發紅色丘疹。未量體溫。處方：桔梗 15g，生甘草 15g，荊芥 9g，薄荷 6g（後下），金銀花 45g，連翹 15g，蘆根 60g，葛根 30g，生麻黃 6g，牛蒡子 15g，蟬蛻 9g，僵蠶 9g。3 劑。每天 1 劑，早、中、晚飯前服。患者自述，服藥 1 個小時後，咽喉就不緊了，也不疼了。今吃完了 1 劑，已經不熱了，問還需要繼續吃藥嗎？我回復：雖然不發熱了，但扁桃體發炎，邪氣要透盡，囑還要再服 1 劑。另外，皮疹可以服下方：銀柴胡 9g，五味子 9g，生甘草 15g，防風 9g，白芍 15g，黃芪 30g，炒白術 9g，荊芥 9g，生麻黃 6g，桂枝 9g，葛根 15g。6 劑。每天 1 劑，早晚分兩次飯前服。患者藥後反饋：仝老師，又吃了 1 劑治療扁桃體炎的方子，咽喉痛和扁桃體炎都徹底好了。今天把過敏藥方吃了，現在臉上和身上的皮疹都消了。祝捷：方一，銀翹散合葛根湯合升降散清熱透表，加靶方桔梗甘草湯，直達病所，把欲入內之邪和熱邪分消。方二，過敏煎合玉屏風散合葛根湯，固腠理而消外風。再請教仝老師，這樣函診的患者您都是曾經看過，對其體質有了解的吧？仝小林：患者我見過，虛寒體質。祝大夫分析得很好！此患者既往對魚蝦、風寒等都過敏。此次與受寒、感染相關。結合體質，過敏煎合葛根湯、玉屏風。楊映映：老師用銀柴胡和五味子是因為什麽呢？仝小林：抗過敏。按語：急性扁桃體炎，成人和兒童均十分常見，現代醫學主要采用抗生素進行治療，但就臨床所見，抗生素效果並不十分理想，而且經常使用抗生素容易導致邪氣入裏，疾病反復發作。該案雖然未網診，但仝教授對患者體質比較了解，且在對急性扁桃體炎發病機制清晰基礎上開具的處方，病為上焦，透邪為要，合用升降散透瀉內熱，處方緊扣病機，且金銀花 45g、蘆根 60g、葛根 30g 等大劑量使用，體現量效關系，因而療效顯著。八、銀屑病案（鄭俊謙治案）仝小林：今天我們來討論一下銀屑病的治療。以往教科書對銀屑病的紅皮，都認為和血分有關。但我註意了這個問題。第一，北方寒冷地區患病者多；第二，有的東北的銀屑病患者去海南定居後，居然不治療就好了；第三，雖然皮膚局部發紅，甚至是絳紅，掉皮皮屑，但是很少有全身之血分證，小便不黃，舌質不絳紅，還有的特別怕冷。宋坪：朱仁康老先生始終說，銀屑病是氣分有熱，波及營血，而不是真正的血分熱，因為沒有出血。朱仁康最早將銀屑病分為血熱和血虛，但是他明確說此血熱非彼血熱。他用的克銀一方由土茯苓、大青葉、威靈仙、北豆根組成，可見不是以涼血為主。治療血虛患者時，養血養陰同用。後來莊國康老師進一步發展，用大量養陰藥，莊老還總結了血瘀證的治法。可惜大家抄來抄去，都在說血熱，也就真的血熱了。我看了趙炳南當年的用藥，也不是以涼血為主。仝小林：朱老是偏於清熱解毒呀！宋坪：確實偏於清熱解毒。最初用的是清熱解毒，加上大量化濕藥。銀屑病患者不出汗，皮損熱而紅，很多怕冷，感冒後加重，應當是寒包火的表現。過度應用苦寒藥物，又傷陽氣，所以舌質淡胖。有些患者陽痿，若是性生活會加重皮疹，應當有腎陽不足。仝小林：那為什麽局部皮損熱而紅呢？宋坪：是因為陽氣閉郁在裏面出不來，郁而化熱。仝小林：銀屑病從理論上講是皮膚外感風寒之邪，郁於皮膚與肌肉之間，郁久化熱，若能透邪，可能是治本之法。有機會試試東垣升陽散火湯（虛人用升陽益胃湯）加清熱化濕解毒之藥。一方面散郁火，一方面透邪。但是我們很少有機會治療銀屑病，只能是理論上談談，紙上談兵了。鄭俊謙：分享一個我的診療案例（見彩圖 6），供大家討論。患者，女，13 歲，不怕冷，怕熱。病程 3 年，服環孢素 6 個半月，皮膚較用藥前好轉，但面白，頭發部分轉白，口幹心悸，大小便及各項檢查正常。方用：鮮生地 30g，生槐花 30g，赤白芍各 30g，白茅根 40g，紫草根 20g，雞血藤 30g，丹參 15g、丹皮 15g，苦參 15g，川連 15g，白蒺藜 30g，土茯苓 30g，當歸 20g，生梔子 15g，黃芩 20g，炙甘草 15g，炙蜂房 15g，7 劑。請南軍總院逐減環孢素至完全不用。請各位老師分析一下。 [插圖] 彩圖 6 銀屑病患者皮損朱向東：紅絳舌、熱入營血分，瘀熱舌象。魏蘇丹：我覺得患者的口腔及眼瞼有菌群失調的表現，免疫失調加之用抗生素。從患者的皮疹看是銀屑病的進展期，屬血熱風燥型，但看得到有部分消退的皮疹。我覺得這個方子很對證。仝小林：非常好的處方，熱毒、血毒、濕毒同治！此患者煩躁否？用激素了沒？鄭俊謙：不煩躁，除舌象、口幹，其余熱象不明顯。環孢素類似激素升級版，是治療移植器官排異及異樣銀屑病的有效藥。用環孢素後，銀屑病沒有好，但癥狀減輕，頭發部分發白。仝小林：服了環孢素後，熱毒濕毒入營血，為血毒。何莉莎：銀屑病診斷的金標準是皮損的病理。從皮膚表現看，至少是紅斑類疾病，要考慮有無感染。銀屑病屬非感染類，患者服用環孢素是否有減輕的趨勢，若沒有，是不是考慮其他疾病？再者若為白塞綜合征（白塞綜合征當有黏膜病變表現），照片信息似乎不夠充分。而患者面部脫屑是否可考慮傷陰，治療能否兼顧？鄭俊謙：您分析得很有道理！銀屑病我看過很多，此類病癥（舌象）也是第 1 例。使用環孢素後，銀屑病減輕，但口幹心悸，神疲乏力，判斷為熱極傷陰。宋坪：這個患者全身皮膚略腫脹，皮下都是隱隱的紅斑，有紅皮病傾向，很危險。估計這個患者有發熱。我覺得不僅僅清熱涼血，還是要用些發散的藥物。口腔內是否有潰瘍？如果有要除外藥疹。鄭俊謙：半年前並發肺炎，有發熱，最近沒有發熱。口腔、外陰無潰瘍。仝小林：為什麽要發散？宋坪：長在皮膚上，散熱是最好的去熱辦法。當然要同時用涼血解毒藥物。而且用麻黃也是引經藥。仝小林：這個患者是否有皮膚菌群的失調？要重鎮清心嗎？宋坪：有可能，要看她之前是否有地圖舌。很多銀屑病患者天生地圖舌，這樣不好說是否菌群失調。但是如果用過環孢素，就有可能合並真菌感染，這樣就會出現爛糊糊的舌頭。如果有潰瘍，要除外重癥藥疹，那就更麻煩了。查個真菌鏡檢，刮一些口腔和舌頭上的分泌物，放在顯微鏡下，如果找到菌絲和孢子，就用上抗真菌藥物，或者菠蘿皮煮水漱口及飲用。我覺得不用重鎮，因為都在皮膚上，清營涼血解毒，透表發散郁熱。我個人的建議：在鄭老師的處方基礎上，加上羚羊角粉 1.2g 沖服，生麻黃 6g，生石膏 60g，知母 20g，桂枝 9g，甘草 9g；如果瘙癢，可以加用全蠍 3g。我曾經試過，用特別大劑量的清熱涼血藥，結果患者反而表出皮損，越來越厲害。但是用上麻桂，反而不一定會表出來。我有一次用麻黃 30g 治療銀屑病，1 周皮疹就消了大半。武夢依：宋老師，知母、桂枝和甘草的用意我不太理解。宋坪：因為有大熱必有傷陰，所以用了白虎湯。桂枝可以通陽消腫，幫助麻黃發汗解表，與芍藥調和營衛。菠蘿皮這個偏方對於消化道真菌感染很好用。按語：銀屑病是臨床常見疑難皮膚病，中醫藥治療有顯著療效。關於該病的發病機制，一般多認為血熱、熱毒、血虛、風燥相互夾雜，從其臨床表現，特別是皮損表現來看，有的偏於血虛風燥，有的偏於血熱風燥。治療上，養血清熱涼血是基本治療思路，從六經辨證來看，皮膚為太陽，故該病多見於太陽合並陽明和少陰，既有太陽病位，故采用大量麻黃，或者用防風表散透邪，亦是重要的治療思路，其本質是汗法在治療銀屑病中的應用。

仝小林微醫辨惑傳習錄

Products

Support

仝小林微醫辨惑傳習錄

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib