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NEFROPATIA DIABETICA
NEFROPATÍA
DIABÉTICA
Dra. Alicia Elbert
• Médica Nefróloga
• Especialista en Diabetes
• Médica en Diabetes
• Médica Investigadora Asociada del Servicio del Hospital
de Clínicas José de San Martín - U.B.A.
• Directora de CEREHA - Centros de Estudios Renales
e Hipertensión Arterial
e-mail: alicia.elbert@fibertel.com.ar
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La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica que causa alteración de varios procesos metabólicos, está caracterizada por hiperglucemia derivada de un
defecto en la secreción y/o acción de la insulina, altera la micro circulación de
diferentes órganos resultando en la disfunción severa de la retina, nervios periféricos y riñón, también causa alteraciones macro vasculares como coronariopatía, enfermedad vascular periférica, o cerebro vascular.
La insuficiencia renal crónica se desarrolla en un 30 a 40% de los pacientes con
diabetes tipo 1 luego de 15 a 20 años de iniciada la misma, la nefropatía diabética es la causa fundamental de morbimortalidad en ese grupo, en cambio los
pacientes con diabetes tipo 2, desarrollan deterioro crónico de la función renal
sólo en un 5 a 10 % de los casos, sin embargo, ese grupo constituye el conjunto mayoritario en los centros de tratamiento sustitutivo. Esto se debe a que la
prevalencia de la diabetes tipo 2 en la población general constituye aproximadamente el 90% de la población diabética.
La nefropatía diabética (ND) en los países desarrollados es la primera causa de
ingreso al tratamiento sustitutivo renal. La difícil situación socioeconómica en
los países de Latinoamérica dificulta el acceso y el registro, lo que determina
una incidencia muy variable según el país: 57% en Puerto Rico, 27 % en Argentina y 16,3 % en Uruguay.
Aunque en nuestro país aún no se han publicado los datos del año 2001, los pacientes con ND en tratamiento sustitutivo han aumentando en forma continua;
datos preliminares parecen mostrar cifras de incidencia cercanas al 36%, con
una prevalencia en el orden del 28%.
El aumento de la morbimortalidad y las grandes erogaciones económicas que
conlleva el tratamiento de la esta entidad, han motivado su inclusión como tema importante en la problemática de la salud y determina la necesidad de implementar medidas preventivas.
Para que un paciente con diabetes mellitus presente insuficiencia renal debe
existir una interacción entre factores genéticos, hemodinámicos y metabólicos
que colaboren en el desarrollo de la misma. Fig. 1.
Genérico
Hemodinámicos
Metabólico
Fig. 1. Interacción entre factores genéticos, hemodinámicos y metabólicos.
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Los primeros estudios que avalaron la influencia de factores genéticos fueron
realizados en familias, se determinó así, que la prevalencia de enfermedad renal en los hermanos de pacientes con nefropatía era del 82% y en los hermanos de los que no tenían nefropatía, la prevalencia era sólo del 17%.
Chowdhurry TA. y col., apoyaron estos hallazgos pues observaron que el riesgo
de desarrollo de nefropatía en hermanos de pacientes con lesión renal era 4,9
veces mayor respecto de aquellos cuyos hermanos no la padecían.
En otros estudios aparecieron evidencias de agrupamiento familiar según el
riesgo vascular, por ejemplo, la prevalencia de patología cardiovascular es 2,0
veces mayor en familias diabéticas con nefropatía que en familias diabéticas sin
enfermedad renal.
En este contexto se inició la búsqueda de genes que modularan el riesgo de
aparición de la nefropatía diabética. Estos estudios podrían agruparse para su
mayor comprensión en:
a) Estudios genéticos relacionados con alteraciones en el metabolismo glúcido por ejemplo el polimorfismo de los genes de la glucosa: el gen 5´ de
la aldolasa reductasa (hecho no confirmado por todos los estudios).
b) Estudios genéticos relacionados a las alteraciones vasculares (hipertensión o factores de riesgo cardiovascular). Los estudios genéticos más destacados son los vinculados al sistema renina-angiotensina.
Como usted conoce, este sistema regula entre otros procesos, la circulación sistémica, la hemodinamia renal local, el crecimiento celular, la producción de matriz mesangial y el metabolismo de las kininas.
El polimorfismo de la inserción (I)/ deleción (D) en el intron 16 del gen de la angiotensina ha establecido un paradigma para futuros estudios genéticos de la
nefropatía diabética, pues no todos los estudios realizados hasta la fecha coinciden en los resultados.
El alelo D está asociado a un aumento de la concentración de la enzima de
conversión circulante, resultando aproximadamente 60% veces más elevada
en los DD homocigotas que en los II homocigotas y 30% más que en los ID
heterocigotas. Un estudio de metanálisis que abarcó más de 5000 enfermos
con diabetes, pudo establecer la relación entre la presencia de homocigosis
DD y nefropatía diabética; esta asociación del genotipo fue significativa para
ambos grupos de diabetes tipo 1 y tipo 2. Otros estudios demostraron que los
pacientes homocigotas DD presentan un riesgo 2,0 veces mayor de desarrollar nefropatía.
El genotipo DD fue asociado con la velocidad de caída del filtrado glomerular,
estableciendo que podría ser un marcador de progresión más que uno de ini-
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ciación de la insuficiencia renal.
Lo más interesante a destacar es que algunos estudios le atribuyeron a los diferentes genotipos un efecto sobre la respuesta terapéutica a los inhibidores de
la enzima de conversión de la angiotensina.
En el estudio EURODIAB se observó que los pacientes homocigotas II, tratados
con lisinopril, presentaban a los dos años de tratamiento una disminución de la
proteinuria del 51,3%, comparada con una reducción del 14,8% en los ID y del
7,7% en los DD.
La nefropatía diabética ha sido relacionada también con otros genes que codifican para proteínas de la membrana basal, de la matriz extracelular o la sulfatación del heparan-sulfato-proteoglicano de la membrana, sus alteraciones parecen aumentar la susceptibilidad a progresar a la glomeruloesclerosis (hipótesis de Steno).
Para finalizar el aspecto genético, no podemos dejar de mencionar otros marcadores que fueron estudiados como potenciales responsables de susceptibilidad de nefropatía diabética como renina, angiotensinógeno, gen del receptor de
la angiotensina tipo AT1, kalicreína, ácido nítrico-sintetasa, proteína core heparan-sulfato, lipoproteina-lipasa, apoproteina E, etc., sin existir hasta la fecha datos concluyentes de la relación de la nefropatía diabética con alguno de ellos.
La implementación de estos hallazgos como herramienta para la atención clínica determinara seguramente en un futuro la posibilidad de detectar pacientes
en riesgo e iniciar su tratamiento muy precozmente.
Esta predisposición génetica junto a los trastornos metabólicos
y hemodinámicos determinan el desarrollo de la nefropatía diabética.
La historia natural de la nefropatía diabética en los pacientes tipo 1 ha sido extensamente estudiada por Mogensen C. E.
Nefropatía Incipiente
-3
120
1
0
3
150
0,8
Diagnóstico
de diabetes
5
120
0,8
CLINICA
IRC
10
15
20
23
FG (ml/min)
Creatinina (mg/dl)
120
1
60
>2
<10
>10
Asintomático
inicio
uremia
de protenuria
Fig. 2. Nefropatía diabética, se observa el desarrollo de la misma, el aumento progresivo de
albuminuria y las modificaciones de la función renal. (FG: filtrado glomerular).
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Mogensen clasificó la nefropatía diabética en 5 etapas. Los 5 primeros años de
diabetes abarcan las primeras dos etapas:
1) Primera etapa:
En los primeros 5 años, luego del diagnóstico de la diabetes, el riñón puede
mostrar algunos cambios funcionales, especialmente durante los episodios de
descompensación o luego de realizar ejercicio violento, pero en general esta
etapa es silente. Es en este período cuando se deben poner de relieve los antecedentes familiares con el fin de identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar lesión renal en un futuro.
Teniendo en cuenta los factores genéticos antes mencionados, se debe interrogar los antecedentes de enfermedad cardiovascular, hipertensión o enfermedad
renal.
Este periodo se caracteriza por hiperfiltración e hipertrofia. Se considera hiperfiltración al filtrado glomerular superior a 150 ml/ min, este hallazgo es frecuente en los pacientes con diabetes tipo 1. En los pacientes con diabetes tipo 2, el
concepto mostró cierta confusión, pues algunos autores hallaron que el filtrado
estaba preservado, sin embargo se determinó claramente que cuando estos pacientes eran apareados por sexo y edad con la población general, presentaban
también hiperfiltración.
La hiperfiltración puede estar presente durante aproximadamente 10 años, la
tasa de filtrado glomerular puede elevarse entre un 20-40%.
Se han propuesto muchos mediadores responsables de la hiperfiltración.
a) Alteración de sustancias vasoactivas: aumento de las prostaglandinas vasodilatadoras, de la hormona natiurética atrial, alteración de la respuesta al
tromboxano, de la producción de kalicreína, de la respuesta a la noradrenalina, anormalidades de sistema renina angiotensina o del oxido nítrico.
b) Insulinopenia
c) Alteraciones del metabolismo cálcico
d) Aumento del metabolismo de los Polioles
e) Hiperglucemia.
f) Expansión del volumen extracelular
g) Hormona de crecimiento, glucagón.
h) Alteraciones del contratransporte sodio litio
En esta etapa, la mayoría de las veces existe hipertrofia, cuyo significado como
factor de riesgo independiente en el desarrollo de la nefropatía ha sido jerarquizado. La nefromegalia ha sido relacionada con controles de glucemia alterados.
Cuando esta situación está presente hay mayor riesgo de desarrollar la nefropatía.
En general la hiperfiltración y la hipertrofia se acompaña del aumento de la pre-
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sión intrarrenal, hecho descripto por Brenner como clave central para explicar
la patogenia de esta complicación.
Esta primera etapa finaliza aproximadamente a los dos años.
2) Segunda etapa:
Este período también es silente se caracteriza por presentar normoalbuminuria
con normo o hiperfiltrado, puede en situaciones especiales como ejercicio violento o trastornos metabólicos, aparecer microalbuminuria, generalmente en
forma transitoria, sin valor pronóstico ni diagnóstico en el desarrollo de la nefropatía.
Es en esta etapa se observa el inicio de algunas modificaciones estructurales
como engrosamiento de la membrana basal.
El buen control glucémico en esta etapa reduce el hiperfiltrado y la hipertrofia.
3) Tercera etapa: nefropatía incipiente
La evolución a partir del 5 año determina la presencia de “Nefropatía Incipiente”, un 2 a 4 % de los pacientes ingresa a este estadio por año. Su presencia
se asocia a:
a) Mal control glucémico.
b) Alteración de la presión arterial.
c) Modificación del ritmo circadiano (disminución de la caída
de la presión nocturna.)
d) Niveles de normoalbuminuria elevados.
e) Tabaquismo.
La nefropatía incipiente, se caracteriza por cambios morfológicos
expresados clínicamente por la pérdida de pequeñas cantidades
de albúmina: microalbuminuria y filtrado glomerular normal o elevado.
Microalbuminuria:
La importancia de la microalbuminuria en los pacientes con diabetes tipo 1 y 2
se debe a que constituye:
a) un marcador de riesgo de nefropatía clínica
b) un predictor de enfermedad cardiovascular y mortalidad
c) determina la presencia de lesión renal incipiente.
La microalbuminuria es un valor de albuminuria por encima de lo normal, que
no es detectado por los métodos habituales para proteinuria.
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El dosaje de microalbuminuria puede efectuarse con distintos tipos de muestras
de orina:
a) Muestra aislada: para “screening” se recomienda realizarla con tiras reactivas especiales en la orina matinal. Estas tiras especiales dosan la relación
albuminuria / creatininuria; que mejora la variabilidad producida por la dilución, además de ser un método rápido y de bajo costo. Puede ser realizada
sobre una muestra de orina emitida en cualquier momento (al azar), pero se
sugiere estandarizar la recolección para un mismo paciente, para optimizar
su seguimiento. La detección de microalbuminuria para realizar diagnostico
de nefropatia, se puede confirmar por métodos como radioinmunoanálisis,
inmunoturbidimétrico o inmunonefelométrico, que son los utilizados habitualmente para su medición.
b) Recolección de orina de 12 horas nocturnas (para algunos autores en esta muestra el valor de la albuminuria se reduce aproximadamente en un
25% respecto del valor de la muestra de 24 horas); el rango de 12 horas
nocturno puede ser considerado positivo si su valor es de 15 a 150 mg/ min.
c) Recolección de orina de 24 horas: Es considerado como método de referencia por la ADA (American Diabetes Association), sin embargo en las normativas del año 2003 jerarquiza la muestra única con la medición de la albuminuria /creatininuria por su sencillez y bajo costo.
La National Kidney Foundation recomendó el uso de la relación albuminuria / creatininuria en una muestra aislada, estandarizada (primera orina de
la mañana - chorro medio) pues parece tener menor error en la recolección
y disminuye la variabilidad.
Ambas entidades coinciden en clasificar la microalbuminuria como
significativa, cuando el valor hallado de albuminuria / creatininuria
se encuentran entre 30 a 300 mg/ mg.
Sin embargo no podemos desconocer que algunos autores han considerado la
necesidad de diferenciar el valor de esta relación según el sexo, esto se debe a
la diferencia en la eliminación de creatininuria, valor considerado en mujeres
25 mg/mg a 355 mg/mg y en hombres 17 mg/mg a 250 mg/mg), otros también han considerado diferencias según la raza.
Las dificultades que ofrece el dosaje de microalbuminuria se deben a la variabilidad intra individual, que puede alcanzar un 30 - 61% en la recolección de 24
horas y un 36 - 58% en la muestra única matinal, en realidad la variabilidad está presente en cualquier forma de recolección.
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Valores de Referencia de la microalbuminuria:
NORMAL
MICROALBUMINURIA
MACROALBUMINURIA
µg/24 horas
< 30
30-299
300
µg/min.
<20
20-199
200
albuminuria µg/mg
creatininuria
<30
30-299
300
No están determinados los valores de albuminuria / creatininuria durante
el embarazo.
Antes de iniciar la recolección de orina, se deben descartar los siguientes factores que pueden modificar los resultados obtenidos:
a) Descompensación metabólica (especialmente presencia de cetonas).
b) Infección urinaria.
c) Hipertensión arterial descompensada.
d) Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada.
e) Fiebre.
f) Ejercicio físico intenso (no se debe realizar ejercicio el día
de la recolección).
g) Contaminación con flujo vaginal o sangre.
h) Drogas que alteran la hemodinamia renal (AINE, inhibidores
de la angiotensina, etc.)
La determinación de microalbuminuria se debe realizar en todo paciente
con diabetes tipo 1, a partir del 5 año de diagnóstico con la finalidad
de detectar la presencia de nefropatía incipiente.
Si la primera muestra es negativa, se debe repetir un control anualmente. (Ver
Fig. 3). Si la primera muestra es positiva, se debe confirmar con otra muestra
tomada en un intervalo de 3 a 6 meses de la primera.
Para considerar el diagnóstico de nefropatía incipiente, la microalbuminuria
deberá ser significativa en dos de tres determinaciones realizadas
en el transcurso de 3 a 6 meses.
En la diabetes mellitus, la microalbuminuria es una señal de lesión renal incipiente y si no es tratada adecuadamente, predice en el 80% de los pacientes el
desarrollo de insuficiencia renal en el transcurso de los siguientes 20 años.
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Nefropatía Incipiente:
Es la etapa que debe investigarse para iniciar el tratamiento precoz. Se define
como nefropatía incipiente cuando están presentes los siguientes parámetros:
• Nefropatía asintomática.
• Microalbuminuria positiva, en 2 de 3 determinaciones.
• Hiperfiltrado o filtrado normal.
• Se asociada a aumento de la retinopatía.
• Puede existir alteración del ritmo circadiano de la presión arterial
(con disminución de la caída nocturna) o hipertensión.
En el paciente con diabetes tipo 2, el algoritmo de diagnóstico de nefropatía incipiente es diferente pues deben ser considerados los siguientes factores:
a) La historia natural de las diferentes etapas de la nefropatía no ha sido
descripta tan claramente, esto se debe a que la diabetes tipo 2 es generalmente asintomática y el 50% de los pacientes ignora que la padece.
b) La mayoría de los pacientes desconoce el momento de inicio de la enfermedad presentándose a la primera consulta con complicaciones tardías
ya presentes.
c) Algunos pacientes diagnosticados como diabéticos tipo 2, en realidad
son pacientes con diabetes tipo 1.
d) Presentan desde el momento del diagnóstico de la diabetes, hipertensión y/o dislipemia, factores de riesgo que modifican la evolución de la nefropatía.
e) Presentan alta prevalencia de patologías como estenosis de las arterias
renales u otra glomerulopatía, prevalencia que en algunos estudios alcanza o supera el 28%.
Todo esto establece la necesidad de solicitar la determinación
de microalbuminuria desde el momento del diagnóstico, que puede
coincidir o no con el del inicio de la diabetes.
En estos pacientes se debe descartar inicialmente la presencia de proteinuria
antes de solicitar la microalbuminuria por tratarse de un estudio de menor costo. Si es negativa se debe realizar la microalbuminuria y luego continuar el mismo algoritmo que en el paciente con diabetes tipo 1.
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Diabetes
tipo 2
CREATININA-FILTRADO
ORINA COMPLETA
Diabetes
tipo 1
al
Diagnóstico
MICROALBUMINURIA
al 5to Año
de Diabetes
Descartar
proteinuria
Negativa
Negativa
Positiva
ANUAL
NEFROPATIA
CLINICA
NEFROPATIA
INCIPIENTE
Positiva
Repetir 2 veces 3-6 meses
2 positivas
Fig. 3. Nefropatía diabética, algoritmo diagnóstico de la nefropatía diabética.
Según diferentes estudios realizados en la población general los valores de albuminuria son de 1,5 - 20 mg / min.
No podemos dejar de mencionar que la microalbuminuria es también un predictor de enfermedad cardiovascular y mortalidad en personas sin diabetes.
La prevalencia de microalbuminuria en diferentes poblaciones es:
Población general
Hipertensión arterial
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
2-10%
13-35%
16-22%
30-40%
Como mencionamos anteriormente, los pacientes con diabetes tipo 2 presentan
con mayor frecuencia otras complicaciones renales, diferentes de la nefropatía
diabética como: hipertensión arterial secundaria (estenosis de la arteria renal) o
glomerulopatías primarias.
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Se debe sospechar su presencia:
a) nefropatía sin retinopatía
b) disminución brusca del filtrado
c) hematuria sin proteinuria
d) insuficiencia renal sin proteinuria
e) aparición brusca de proteinuria
En todas estas circunstancias de acuerdo a la sospecha clínica se debe plantear
la posibilidad de realizar diagnóstico diferencial con estudios complementarios
(ecodoppler, arteriografía) y/o biopsia renal para lograr establecer el diagnóstico e iniciar el tratamiento adecuado.
En la etapa de nefropatía incipiente la función renal se halla conservada, pudiéndose incluso observar hiperfiltración.
Para realizar correctamente el seguimiento de todo paciente con diabetes, además de valorar la microalbuminuria se debe evaluar la función renal y considerar qué factores aceleran la progresión de la nefropatía a etapas más avanzadas, como por ejemplo:
• Hipertensión arterial
• Mal control glucémico
• Tabaquismo
• Dislipemias
• Uropatía obstructiva
• Depleción severa de volumen
• Fármacos (AINE, aminoglucósidos, etc.)
• Sustancias de contraste
La hipertensión arterial es el factor de riesgo principal de progresión
a la insuficiencia renal.
En el paciente con diabetes tipo 1, se observa alteración del ritmo circadiano o
aumento de las cifras tensionales luego del desarrollo de microalbuminuria, lo
que determina que la presión arterial se considere relacionada con la presencia
de alteraciones renales.
La nefropatía diabética en el paciente con diabetes tipo 1,
es la causante de la hipertensión arterial.
En el paciente diabético tipo 2, se detecta hipertensión aún antes del desarrollo
de la diabetes, su prevalencia es muy elevada en el momento del diagnóstico
(33%), aun en pacientes sin compromiso renal.
La prevalencia de la hipertensión va progresando a medida que progresa la insu-
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ficiencia renal, en la etapa urémica se hallan niveles significativos de hipertensión en aproximadamente el 85% de los pacientes de ambos tipos de diabetes.
El paciente diabético tipo 2 además de presentar alta prevalencia de hipertensión antes de la aparición de la nefropatía también puede presentar dislipemia,
que no se relaciona con la patología renal como en los pacientes con diabetes
tipo 1.
4. Cuarta etapa: nefropatía diabética clínica
La progresión de la nefropatía incipiente determina la evolución de la microalbuminuria a macroproteinuria, determinando aproximadamente luego de 5 a 10
años la cuarta etapa o de nefropatía clínica. El rango de microalbuminuria es de
300 mg / 24 horas, lo que corresponde aproximadamente a una proteinuria
de 500 mg/24 horas, (recordar que no existe correlación entre estos dos valores) Ver Fig. 2..
Durante este período se observa aumento de las cifras de presión arterial y se
inicia el deterioro de la función renal.
La proteinuria puede aumentar por encima de 3,5 gr/24 horas, determinando el
cuadro clínico de síndrome nefrótico caracterizado por edemas, dislipemia e hipoalbuminemia pudiendo presentar una progresiva disminución del filtrado glomerular de aproximadamente 12 ml/min./año si no se realiza tratamiento adecuado.
El diagnóstico de la nefropatía diabética clínica se define con los siguientes parámetros:
• Proteinuria persistente de 500 mg/24 horas, correspondiendo a una excreción aproximada de 300 mg/24 horas. de albúmina. (No existe correlación entre estos dos valores).
• Dicha excreción puede alcanzar rango nefrótico (proteinuria > 3,5 g/24 hs.).
• Presencia o no de síndrome nefrótico clínico (edema, hipertensión, albuminuria, dislipemia, etc.).
• Se asocia generalmente a retinopatía.
• Presión arterial alterada.
• Puede cursar con filtrado glomerular normal pero generalmente se halla disminuido.
• A partir de esta etapa, si no se realiza tratamiento adecuado, la nefropatía
evoluciona a la insuficiencia renal, con una reducción del filtrado glomerular
de alrededor de 12 mL/min./año.
La función renal debe ser evaluada por lo menos en forma trimestral, además,
se debe realizar control oftalmológico, cardiológico, vascular periférico y neurológico, para prevenir las complicaciones secundarias de la diabetes que podrían
dificultar el acceso del paciente a transplante.
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5. Quinta etapa: período urémico
Se desarrolla aproximadamente en el transcurso de 3 a 5 años, con deterioro
severo de la función renal hasta llegar a la necesidad de tratamiento sustitutivo.
El tratamiento sustitutivo renal al que puede acceder hoy el paciente diabético
es el mismo que para el paciente no diabético: hemodiálisis, diálisis peritoneal
y transplante.
Para evitar la elevada morbimortalidad a la que estos enfermos están expuestos, en los últimos años se ha considerado la necesidad de su incorporación
precoz al tratamiento sustitutivo, lo que evita la desnutrición y el deterioro progresivo del estado general, marcador de mal pronóstico.
Con filtrado glomerular < 50mL/min. se debe realizar consulta con el nefrólogo,
cuya función debe ser jerarquizada con filtrado menores < 30mL/min. Con filtrado de 20 ml/min. se debe confeccionar el acceso vascular o peritoneal para
iniciar, aproximadamente con 15 ml/min en pacientes con insuficiencia renal
causada por nefropatía diabética el tratamiento sustitutivo.
El concepto que debemos incorporar es que “más que un ingreso temprano a
tratamiento sustitutivo”, se debe instaurar un tratamiento óptimo en el período
anterior al ingreso a diálisis, que permita mantener un estado nutricional adecuado y un ingreso programado.
Existen varios trabajos que determinan que el buen control glucémico en los últimos meses del tratamiento conservador de la insuficiencia renal modifica la
evolución posterior en diálisis, lo mismo a sido comprobado cuando se realiza
la derivación temprana al nefrólogo.
El mejor tratamiento sustitutivo para el paciente con diabetes es el
transplante renal o renopancreático, se debe implementar entonces
un tratamiento intensificado en la etapa precoz y en etapa predialítica,
que le permita acceder al trasplante con la menor cantidad y severidad
de complicaciones micro y macrovasculares.
Fisiopatología
Hemos considerado necesario hacer una síntesis breve de la interrelación entre
los factores hemodinámicos y metabólicos, pues su conocimiento nos permitirá comprender la importancia del tratamiento intensificado de los“múltiples”
factores que intervienen en el desarrollo de la nefropatía permitiendo retardar o
evitar el desarrollo de la misma.
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La hiperglucemia produce lesión a través de diversos mecanismos:
a) alteración del metabolismo de los polioles
b) glicación no enzimática
c) aumento del “stress” oxidativo.
d) aumento de la proteina kinasa
Estos fenómenos determinan en el mesangio un disbalance entre las sustancias
vasodilatadoras y vasoconstrictoras renales que conduce a su vez a modificaciones hemodinámicas y a una producción alterada de citoquinas, factores de
crecimiento, etc.
Al alterarse el equilibrio de diferentes sustancias con actividad metabólica y/o
hemodinámica, se observa la aparición temprana de alteraciones morfológicas
caracterizadas por engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia glomerular y tubular, expansión mesangial, etc. que luego de varios años, determinan el
cuadro de glomeruloesclerosis diabética.
Existe una estrecha relación entre los factores hemodinámicas (angiotensina II)
y la glucosa que potencian sus efectos nocivos, se puede resumir en forma esquemática:
Hipertensión
intraglomerular
Mácrofagos
Glucosa
TGFB
LDL
PGA
PDGF
AII
Fig 4. Estimulación del TGF beta (factor de crecimiento transformador) por factores metabólicos y hemodinámicos. PGA producto de glicación avanzada, PDGF factor de crecimiento plaquetario, AII angiotensina II, LDL colesterol.
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La importancia del TGFb (factor de crecimiento transformador) ha quedado establecida al determinarse en cultivo de células y en el riñón que los anticuerpos
antiTGFb reducen la habilidad de la glucosa de aumentar la expansión de la matriz mesangial disminuyendo la prevalencia de lesiones en los animales con diabetes.
El desarrollo progresivo de la insuficiencia renal resulta de la acumulación de
matriz extracelular que termina por obliterar los capilares y disminuir el filtrado
glomerular.
La fibrosis tubulointersticial y la arterioloesclerosis renal aparecen con la progresión de la nefropatía y se relacionan con la severidad del fallo renal.
Ver Fig 5.
DIABETES MELLITUS
Factores glomerulares
citoquinas, factores vasoactivos,
de crecimiento: AII, TX, ET, PDGF
Alteración
el balance de
sustancias
vasoactivas
(AII, NO, etc.)
TGF ß
Hiperglucemia
Glicación
Flujo-presión
intraglomerular
Degradación
matriz extracelular
Hiperfiltrado
microalbuminuria
Hipertrofia
glomerular
Síntesis matriz extracelular
expansión mesangial
GLOMERULOESCLEROSIS
Fig.5 : Fisiopatología de la Nefropatía Diabética. AII angiotensina –
NO oxido nítrico - TX tromboxano - PDGF factor de crecimiento
plaquetario - ET endotelina - TGFb factor de crecimiento transformador.
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Tratamiento
Objetivos del tratamiento:
Impedir, retrasar o revertir la evolución de cada
una de las etapas de la nefropatía diabética.
Los pilares del tratamiento de la nefropatía diabética:
• control metabólico
• plan alimentario: proteínas, hidratos, grasas, sodio
• control lipídico
• control de la presión arterial
• control de la proteinuria
• control del tabaquismo
• Control metabólico:
El DCCT fue el estudio multicéntrico más importante realizado en 1441 pacientes con diabetes tipo 1 que finalizó en 1993.
Los pacientes fueron divididos en dos poblaciones según la antigüedad de la
diabetes, la presencia o no de retinopatía y de microalbuminuria:
a) Prevención primaria (n = 726), con antigüedad de la diabetes de 1 a 5
años, sin lesión en la retina y microalbuminuria inferior a 28 ug/min. , correspondiente a 40 mg/24 horas.
b) Prevención secundaria (n = 715), con antigüedad de la diabetes de 1 a
15 años, con retinopatía no proliferativa mínima o moderada y microalbuminuria menor de 139 ug/min. ó 200 mg/24horas.
Los grupos fueron randomizados para realizar:
a) Tratamiento convencional: fueron tratados con 2 dosis de insulina diarias; con un control de glucosuria o de glucosa en sangre por día.
b) Tratamiento intensificado: su objetivo era la normalización de los valores glucémicos. Este objetivo se realizaba con ajuste de la dosis de insulina según automonitoreo, por lo menos tres o cuatro veces al día.
El seguimiento medio de ambos grupos fue de 6.5 años.
Los grupos se diferenciaron claramente por sus valores medios de HbA1c que
fue de 7,2% en el grupo con tratamiento intensificado vs. 9,4% en el de tratamiento convencional. Las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y/o neuropatía) disminuyeron aproximadamente en un 60% y las complicaciones macrovasculares (infarto) disminuyeron, aunque la diferencia no fue
significativa.
Los beneficios se observaron tanto en la aparición como en la progresión de las
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complicaciones, en todas las edades, en ambos sexos y antigüedad de la diabetes. Fig 6.
Reducción de riesgo de complicaciones microvasculares
DCCT
HbA1c 9,4% vs. 7,2%
Prevención primaria
Intervención secundaria
Aparición
Retinopatía 76%
Albuminuria 34%
Neuropatía 69%
Progresión
Retinopatía 54%
Microalbuminuria 43%
Albuminuria 56%
Neuropatía 57%
Fig 6: Reducción de las complicaciones microvasculares. DCCT.
A partir de estos resultados la ADA estableció los objetivos del tratamiento del
paciente con diabetes para disminuir la aparición y/o progresión de las complicaciones.
• Glucemia en ayuna de 90-130 mg/dl,
• Glucemia a las 2 horas luego de la ingesta £ de 180 mg/dl y
• Valores de a HbA1c menores de 7%.
El tratamiento intensificado aumentó tres veces el riesgo de hipoglucemia.
De acuerdo al criterio clínico, en algunos pacientes expuestos a frecuentes o
graves episodios de hipoglucemia (niños, ancianos y/o pacientes con complicaciones severas) se debe evaluar la necesidad de modificar los objetivos
propuestos y considerar además, los factores que predispongan a la presentación de hipoglucemia.
En los pacientes con complicaciones severas (insuficiencia renal, neuropatía
autonómica severa) se debe dar relevancia al riesgo aumentado de hipoglu-
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cemia, secundaria a las alteraciones de los mecanismos de contra regulación
(disminución de la respuesta del glucagón y/o de la epinefrina a la hipoglucemia) pues esta alteración puede aumentar varias veces más el riesgo de
hipoglucemia.
El estudio más importante realizado en pacientes con diabetes tipo 2 fue el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) que finalizó en 1997. Comparó dos grupos de pacientes, el primero considerado intensificado tenía como objetivo de glucemia 108mg/dL en ayunas, el grupo convencional no presentar
síntomas relacionados con la diabetes con valores no tan estrictos de 270
mg/dL en ayunas, los resultados obtenidos fueron:
a) El grupo en tratamiento intensificado (incluyó el uso de hipoglucemiantes orales y/o insulina) obtuvo una HbA1c media de 7% comparado con el
de tratamiento convencional cuya media fue de 7,9%
b) Las complicaciones microvasculares disminuyeron en un 25% en el grupo intensificado comparado con el convencional.
c) La nefropatía, la retinopatía y posiblemente la neuropatía se beneficiaron con el tratamiento intensificado.
d) Las complicaciones cardiovasculares (infarto fatal, no fatal y muerte súbita) disminuyeron en un 16%, aunque esta disminución no fue estadisticamente significativa. Fig7.
UKPDS
Tratamiento Diabetes Tipo 2 Reducción Riesgo (seguimiento media 10 años)
Intensificado HbA1c 7,0% vs. Convencional HbA1c 7,9%
12%
25%
16%
24%
21%
23%
complicación diabetes
complicación microvascular
infarto de miocardio
extracción de cataratas
retinopatía 12 años
albuminuria 12 años
p=0.029
p=0.0099
p=0.052
p=0.046
p=0.015
p=0.000054
Fig 7. Disminución de las complicaciones del UKPDS.
Ese trabajo confirmó la relación entre la hiperglucemia y la presencia de complicaciones secundarias de la diabetes. Demostró que por cada grado de disminución de la HbA1c (por ejemplo de 9% a 8%) las complicaciones se reducían
aproximadamente en un 35%.
Otro hecho importante fue que las complicaciones no presentaron ningún lími-
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te de referencia por encima del umbral de normalidad de la HbA1c, que es de
6.2% para su disminución, o sea cuanto más cercano el valor a lo normal, menos complicaciones.
Se necesitó combinar drogas con diferentes mecanismos de acción, la mayoría
de los pacientes tuvo que incluir insulina en algún momento del tratamiento para alcanzar los objetivos. En los pacientes tratados con insulina, la incidencia de
hipoglucemia severa fue de 2,3% paciente / año.
Estos resultados sugirieron conclusiones que sobre la diabetes de los pacientes
tipo 2 son interesantes de jerarquizar:
UKPDS CONCLUSIONES
La diabetes tipo 2 es una enfermedad seria y progresiva
con eventual falla de la función de la célula beta.
La intervención precoz e intensiva de la glucemia puede reducir
la complicaciones crónicas.
Se pueden utilizar todas las medicaciones:
- En general se necesitan combinar agentes
con diferentes mecanismos de acción.
-Gran cantidad de pacientes necesitan insulina.
- Es necesario un equipo para obtener los objetivos glucémicos deseados.
Fig. 8. Conclusiones del UKPDS.
Al finalizar el UKPDS se corroboró la importancia del control glucémico estricto en
el paciente con diabetes tipo 2 del mismo modo que en el paciente con diabetes
tipo 1 y se confirmaron los mismos objetivos de la ADA para su tratamiento.
El equipo de salud debe educar en forma continua al paciente para que conozca
las herramientas que le van a permitir alcanzar dichos objetivos.
El automonitoreo permite determinar y nivelar los valores de las glucemias, debe
ser jerarquizado por el equipo en la formación del paciente .
En el paciente con diabetes tipo 1 esta metodología es sumamente importante
pues existe gran variabilidad en las glucemias diarias y la única manera de detectarla es a través del control diario múltiple: 3 o más veces por día, estos pacientes necesitan habitualmente insulina de base o basal más insulina rápida o
de acción ultra rápida antes de las ingestas.
La insulina de base corresponde a las de acción intermedia o lenta (NPH, lenta,
ultra lenta), la dosis depende de la sensibilidad individual y como tal debe ser evaluada para cada paciente. El requerimiento aproximado es de 0.2 a 1U/Kg/ día; en
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pacientes obesos este requerimiento puede alcanzar valores de 2U/kg/día.
La indicación de las correcciones que se deban realizar con las insulinas rápida y/o ultra rápida, también debe ser evaluada individualmente, en este caso se
tendrá en cuenta el momento de la aplicación, la que dependerá de los niveles
de glucemia, la ingesta, la realización o no de ejercicio, etc.
El tratamiento con (R) insulinas rápidas se realiza de acuerdo a los controles de
glucemia sanguínea preprandial, considerando siempre la adaptación individual
y en alguna ocasión con monitoreos pre y postprandiales a las 2 horas de la ingesta. Para interpretar el algoritmo de corrección sepamos que: 1U de insulina
rápida o ultrarápida disminuye aproximadamente 40 - 50 mg/dl la glucemia.
El comienzo más lento y la persistencia mas prolongada de la inyección insulina rápida (corriente o regular) determina la necesidad de aplicar la insulina rápida 30 a 60 minutos antes de la ingesta para evitar el pico glucémico postprandial y disminuir el riesgo de la hipoglucemia tardía.
Si el paciente presenta hipoglucemia y esta modalidad de tratamiento no fuera
posible, se sugiere usar en lugar de insulina corriente, un análogo de la insulina, (U) la insulina ultra rápida (insulina LisPro o aspártica) que puede ser administrada junto o inmediatamente después de la ingesta.
Además de la inyección de insulina preprandial, en dosis ajustadas a los niveles de glucemia obtenidos por el automonitoreo, el paciente puede, si ha sido
educado para ello, inyectarse de acuerdo a la ingesta, por cada 10 ó 15 gramos
de hidratos contenidos en la comida un suplemento de aproximadamente 1U de
insulina rápida o ultra rápida antes de la misma. Esto facilitará el control glucémico y disminuirá la variabilidad de las glucemias además de darle mayor libertad en la selección de alimentos.
En los últimos años se pudo establecer que los esquemas de aplicación de insulina son múltiples y variados que deben ser adaptados a la necesidad de cada paciente:
Desarrollaremos algunos ejemplos de esquemas de administración de insulina:
a) Dos dosis de insulina intermedia (insulina NPH) el horario puede ser antes de desayuno y cena, junto con correcciones de insulina rápida o ultra
rápida (U) antes de las comidas.
b) Dos dosis de insulina intermedia (insulina NPH), el horario puede ser antes de almuerzo y antes de acostarse (23 horas) y correcciones antes de
las comidas, igual que en el esquema anterior.
c) Insulina intermedia, igual que en a) y b), con correcciones en el momento necesario, solo en dos oportunidades.
d) Una dosis de insulina NPH antes de dormir 23 o 24 horas (es muy recomendable utilizarla a esa hora cuando se usa una sola dosis de insulina de
acción intermedia, la ventaja de la dosis antes de dormir es que controla
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la hiperglucemia de ayuno y evita la hipoglucemia nocturna), durante el día
una dosis de insulina regular antes de cada comida o hipoglucemiantes
orales (en los pacientes con diabetes tipo 2).
e) Tres dosis de insulina intermedia NPH (desayuno, almuerzo y cena o antes de dormir), correcciones con insulina ultra rápida en cada comida.
Ver estos y otros esquemas en la Fig. 9:
Esquema
INSULINA
Desayuno
Almuerzo
Merienda
Cena
23-24
horas
1
NPH/R
R
2
NPH/R-U
R-U
R-U
NPH
3
R
R
R
NPH
4
NPH
NPH/R-U
NPH/R-U
5
NPH
NPH/R
R
NPH
6
R
NPH/R
R
NPH
NPH/R
R
Fig. 9. Esquemas de tratamiento con insulina. R (rápida corriente regular) U (ultrarápida, ver texto)
Resumiendo:
Las insulinas se pueden distribuir de la siguiente forma:
Distribución diaria de la dosis de insulina
BASAL = INSULINAS INTERMEDIAS - LENTAS
50-65%
PREPRANDIAL = INSULINAS RÁPIDAS - ULTRARÁPIDAS
Desayuno-almuerzo-merienda-cena
35-60%
1 unidad disminuye =* 40-50mg % de glucemia
1 unidad por cada =* 10 o 15 gr. de hidratos de la ingesta
ambos criterios deben ajustarse individualmente
(actividad, alimentación y horarios del paciente)
*aproximado
Fig. 10. Insulinoterapia, distribución de las dosis.
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El criterio actual es que se debe utilizar el esquema que mejor se adapte a la
actividad, plan alimentario y automonitoreo, con el que se obtengan los objetivos individualizados previamente para cada pacientes.
En los pacientes con diabetes tipo 2 debe ser jerarquizada para el tratamiento
y seguimiento una de las conclusiones determinada por los resultados del
UKPDS.
No hubo diferencias en la disminución de las complicaciones degenerativas
de la diabetes en los grupos tratados con hipoglucemiantes y/o insulina.
Se estableció entonces que “ lo más importante es alcanzar los objetivos glucémicos”, y no con que tratamiento se logra, por lo tanto se debe iniciar el tratamiento con hipoglucemiantes orales hasta llegar a su dosis máxima, en caso de
no alcanzar los objetivos, se debe agregar insulina, en principio una sola dosis
nocturna y durante el día hipoglucemiantes. Si los controles continúan en niveles elevados, se debe utilizar tratamiento con insulina sin hipoglucemiantes. Se
debe destacar que la mayoría de los pacientes debió incluir insulina precozmente (53% a los 6 años) para alcanzar los objetivos.
Existen varios grupos de hipoglucemiantes orales:
1. Hipoglucemiantes
a) Sulfonilureas: glibenclamida, glimepirida, glipizida, glicazida, etc. (actúan aumentando la secreción de insulina).
b) Derivados del ácido benzoico o meglitinidas: repaglinide, natiglinide,
(actúan aumentando la secreción de insulina).
2. Antihiperglucemiantes
a) Biguanidas: metformina, actúa disminuyendo la resistencia periférica,
por efecto post receptor; está contraindicada en pacientes varones con
creatinina > 1.5 mg/dl y mujeres con creatinina de 1.3mg/dl, pues puede
producir acidosis láctica.
b) Glitazonas: actúan disminuyendo la resistencia periférica a la insulina
(receptor PPAR g).
c) Inhibidores de la alpha glucosidasa: actúan retardando la absorción de
los hidratos de carbono, pues compiten con la a glucosidasa intestinal.
Se debe considerar el uso apropiado de los hipo o antihiperglucemiantes según
la evaluación clínica realizada en cada paciente. Se sugiere en pacientes con
sobre peso las biguanidas o las glitazona; en los de peso normal sulfonilureas o
metiglinida , en el enfermo de bajo peso insulina o en hiperglucemia postprandial aislada alpha glucosidasa. Cuando no se logre alcanzar los objetivos con
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dieta, ejercicio y tratamiento farmacológico en monoterapia, deberá pensar en
una terapia combinada con drogas de diferente mecanismo de acción.
Las terapias combinadas incluyen sulfonilureas y biguanidas o alpha glucosidasa o un hipoglucemiante más insulina.
En el caso de sujetos con hiperglucemias severas , desnutridos , embarazadas
o en pacientes con deterioro de la función renal severa deberá emplearse insulina desde el comienzo. Ver Fig. 11.
Terapia no farmacológica
Dieta y ejercicio - D tipo 2
Paciente con D tipo 1,
Embarazada, bajo peso
insuficiencia renal
Objetivo glucémico no alcanzado
Paciente
Sobrepeso
Normopeso
Bajo peso
Hiperglucemia
posprandial
Drogas
Biguanidas o glitazona
Sufonilurea o metiglinida
Insulina (I)
Alpha glucosidasa
Objetivo glucémico no alcanzado
Terapia combinada:
Hipoglucemia
o
Hipoglucemia + I
Objetivo glucémico
no alcanzado
Insulina (I)
Varios esquemas
con o sin I regular
Bomba de infusión contínua
Fig. 11: Algoritmo de control glucémico. Consensus Statement. Diabetes Care
1997:47. (2)s 131-134.
Plan alimentario:
Para establecer un control metabólico óptimo y para evitar la progresión de la
insuficiencia renal se debe establecer un plan alimentario adecuado a cada etapa de la nefropatía .
a) Valor calórico total:
Se define como peso razonable aquél en el cual no existen trastornos de salud
asociados al déficit ni al exceso de peso y que es considerado por el paciente y el
profesional tratante factible de ser alcanzado y mantenido a corto y largo plazo.
Este concepto contrasta con el tradicional de peso ideal o teórico, calculado a
partir de tablas en relación a la talla y estructura corporal.
Todos conocemos la importancia de la disminución del peso en el paciente con
diabetes tipo 2.
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Se ha demostrado que la pérdida de peso esta asociada a disminución de la resistencia a la insulina, a mejoras en el control metabólico, lipídico y reducción
en la tensión arterial.
En las primeras etapas de la nefropatía, mantenerse en un peso estable son las
mayores dificultades que presentan los pacientes, sin embargo, no podemos
dejar de mencionar la importancia que existe en las etapas más avanzadas de
prevenir la desnutrición, tanto calórica como proteica pues aumenta el riesgo de
morbimortalidad una vez iniciado el tratamiento sustitutivo.
Se debe considerar para obtener estos objetivos:
a) Reducir el peso en pacientes con diabetes tipo 2 pues mejora la insulinorresistencia y el control metabólico.
b) Reducciones del 5 al 7% del peso esa pequeña disminución puede alcanzar para producir dicho efecto.
c) La reducción del 5-7% se puede alcanzar con educación, disminución
de la ingesta grasa a <30% de la energía diaria, actividad física y contactos regulares con el equipo profesional.
d) El ejercicio y la modificación de los hábitos son estrategias útiles que
coadjugan para mantener la disminución del peso
e) Se necesitan en general planes intensivos para modificar el estilo de vida, alcanzar y mantener los objetivos del peso
f) La reducción de las proteínas en las etapas avanzadas de la insuficiencia renal no deben resultar en planes alimentarios inadecuados en calorias/diarias pues la desnutrición en esta etapa es un factor de riesgo de
morbimortalidad independiente.
Las calorías deben ser consideradas según la condición individual
de cada paciente.
b) Proteinas
Las proteínas de la ingesta no aumentan en forma significativa la glucemia,
concepto importante a considerar en los pacientes con diabetes.
El metabolismo de las proteínas se halla menos afectado que el del metabolismo de la glucosa, sin embargo durante la hiperglucemia su recambio puede estar alterado. A pesar de estas observaciones en los pacientes con diabetes la ingesta proteica diaria debe ser igual que en la población sana.
Se recomienda la ingesta proteica de 15 al 20% de la energía total diaria,
con un aporte de alto valor biológico del 50%.
Existen algunos trabajos que parecen sugerir que la ingesta de proteínas de
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pescado o pollo en reemplazo de carne roja disminuye el hiperfiltrado, otros atribuyeron beneficios en la progresión de la insuficiencia renal a la ingesta de proteínas vegetales a largo plazo. Trabajos realizados en pacientes con diabetes tipo 2 parecen confirmar estos hallazgo. Sin embargo ninguno de los estudios resultaron concluyentes.
En los ultimos años surge otra importante controversia ¿ Cuando debe iniciarse
la reducción en la ingesta de las proteinas para retardar la progresión de la nefropatía?.
a) En la nefropatía incipiente el aporte proteico deberá ser normoproteica (0.8-1 gr/kg/día), pues no existen ensayo clínicos que demuestre
mejor evolución en la progresión de la nefropatía con restricción de las
mismas. Sin embargo la dieta habitual en nuestra población parece estar por encima de estos niveles por lo que se sugiere educar al paciente en lo que podría llamarse DIETA PROTEICA CONTROLADA o normoproteica (0.8-1 gr/kg/día).
b) En la nefropatía clínica durante el síndrome nefrótico se teme por un
lado incrementar la ingesta proteica pues aumenta la proteinuria y la
progresión de la insuficiencia renal o restringir la misma e inducir desnutrición. En función de establecer un equilibrio se sugiere mantener los
niveles de proteína de la dieta en valores de 0.8 gr/kg/día si la función
renal se halla conservada.
c) Con la aparición de la insuficiencia renal (<30mL/min) y la uremia los
niveles pueden ser disminuidos a valores de 0.6 gr/kg/día siempre que
esto no produzca desnutrición.
c) Hidratos:
Los hidratos deben cubrir aproximadamente el 50-60%
de las calorías diarias
Sin embargo la ADA parece sugerir que el 60-70% debe estar cubierto por carbohidratos y grasa monoinsaturadas. Este plan alimentario puede favorecer el
riesgo de elevar los niveles de triglicéridos postprandiales y el aumento de peso, lo que puede constituir una limitación especialmente en los pacientes con
diabetes tipo 2, por lo que no se ha generalizado dicha indicación.
Se debe jerarquizar la cantidad total/ día y la distribución horaria de los hidratos de carbono según actividad, tipo de medicación, hipoglucemiantes orales
y/o insulina (tipo y dosis).
Los pacientes con diabetes tipo 1 deben corrigen su glucemia preprandial de
acorde al automonitoreo y a la ingesta de hidratos de carbonos, los que reciben
dosis fijas de insulina deberían establecer cantidades fijas de hidratos para ca-
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da ingesta con el fin de evitar grandes oscilaciones en los valores de glucemia.
El contenido de fibra también influye en la glucemia postprandial, se recomienda igual en la población general el aumento de la ingesta de fibra a>30 gramos
diarios.
Los alimentos sugeridos son granos enteros, frutas y vegetales que además
aportan vitaminas y minerales para alcanzar una dieta equilibrada.
La evaluación del contenido de carbohidratos en el plan alimentario
debe ser elaborado de acorde a los requerimientos individuales.
d) Grasa:
El primer objetivo en estos pacientes es reducir las grasas saturadas y la ingesta de colesterol.
a) La ingesta de grasa saturada debe ser <10% de las calorías totales
diarias, si el colesterol -LDL se halla por encima de 100mg/dl debe
indicarse una disminución de la misma a <7% de las calorías totales.
b) El colesterol diario no debe superar los 300mg, si el colesterol-LDL
esta elevado este debe disminuirse a <200mg/día.
c) Las grasas poliinsaturadas deben ser del 10% aproximadamente,
los monoinsaturados del 10%. Se desaconsejan los ácidos grasos
trans-insaturados.
d) El agregado de stanols/sterols 2 gramos/día mejoran el colesterol
total y el LDL colesterol.
e) Si se agrega pescado en el plan de alimentación se aporta grasas
n-3 poliinsaturada que son muy recomendadas
La reducción de las grasas de la dieta contribuye a mejorar el perfil
lipídico y la disminución de peso
e) Restricción de sodio:
La restricción moderada de sodio en pacientes con hipertensión disminuye la
presión sistólica en aproximadamente 5 mmHg y la diastólica en 2 mmHg; en
los normotensos la disminuye en 3 mmHg y 1 mmHg respectivamente. Con menor ingesta de sodio mejoran las cifras tensionales en ambos grupos.
En la nefropatía incipiente se sugiere indicar 3.000 mg de sodio, en otras situaciones se debe regular de acorde a las cifras tensionales halladas o ante la presencia de sobre carga de volumen restringiendo su aporte a 2.400 mg de sodio
(100 mmol) diarios o 6.000 mg de cloruro de sodio .
f) Micronutrientes:
Los pacientes deben ser educados para jerarquizar la importancia de adquirir
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los nutrientes como vitaminas y minerales con alimentos naturales, además de
comprender los riesgos de la ingesta de megadosis de los mismos.
No existen trabajos que demuestren en forma evidente los beneficios
de los suplementos de vitaminas y/o minerales en diabéticos sino
hay déficit de los mismos.
Parece ser beneficioso indicar calcio 1000 mg/ día en pacientes con diabetes
de menos de 50 años y 1200mg/día en los mayores de 50 años para evitar su
depleción.
No hay evidencias en que exista beneficio en la indicación de antioxidantes.
Poblaciones en situaciones especiales como embarazo, lactancia, vegetarianos
estrictos, ancianos, son los únicos que pueden beneficiarse por suplementos
multi vitamínicos.
Control lipídico:
La prevalencia de alteraciones lipídicas es mayor en los pacientes diabéticos
que en la población general. El 80% de los pacientes con diabetes mueren por
enfermedad cardiovascular.
La característica de la dislipemia que presentan estos enfermos es:
a) La concentración de colesterol total y de colesterol- LDL es normal
b) El colesterol- LDL no está elevada pero corresponde a una LDL
pequeña y densa.
c) Existe aumento de los triglicéridos.
d) La HDL colesterol está disminuida.
e) El colesterol no HDL que corresponde al colesterol total – colesterol HDL
esta elevado (es un parámetro que representa las partículas aterogénicas
VLDL, LDL, IDL colesterol y partículas remanentes)
Un dato a destacar en los pacientes con diabetes es que para un mismo nivel
de colesterol plasmático el riesgo de enfermedad coronaria es dos a cuatro veces mayor que en las personas sin diabetes, esto parece ser favorecido por las
modificaciones cualitativas que alteran a la LDL (glicación, oxidación , etc) factores que favorecen su aterogenicidad aún con niveles cuantitativos normales.
La dislipemia aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular,
también parece constituir un factor de riesgo en la evolución
de la complicación renal.
Sin embargo la mayoría de los estudios de intervención realizados hasta la actualidad jerarquizan los efectos de dichos tratamientos sobre el sistema cardiovascular.
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En el consenso reciente de Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Cholesterol in Adults (NCEP) ATPIII se consideró que la presencia
de diabetes es un riesgo equivalente a haber tenido enfermedad coronaria previa, lo que determinó objetivos lipídicos estrictos en el tratamiento de estos pacientes.
El primer objetivo en pacientes con diabetes es alcanzar valores de LDL colesterol de <100mg/dL para lograrlo:
a) Control métbolico glucémico estricto
b) Reducir la ingesta de grasas saturadas (<7% de las calorías diarias) y
el colesterol a <200mg/día.
c) Considerar aumento de la fibra soluble (10- 25 g/día) y stanols/sterols
d) Aumentar la actividad física
e) Control del peso
Sin embargo estas medidas muchas veces no son suficientes y se hace necesario agregar hipolipemiante, se debe considerar que las estatinas son las drogas de elección para disminuir la LDL colesterol.
Las estatinas han demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular por varios
mecanismos.
La reducción de los niveles de colesterol es sin duda la más importante, se produce por la inhibición de la enzima 3 hidroxi 3 metilglutaril CoA que interviene
a través de la vía del mevalonato en su síntesis, la disminución del colesterol intracelular determina el aumento de la expresión de los receptores de colesterol
LDL, que aumentan la captación del mismo del plasma disminuyendo su nivel.
La reducción del colesterol plasmático reduce la progresión de la arterioesclerosis y puede producir la regresión de las lesiones preexistentes.
Se debe destacar que las estatinas tienen algunas propiedades no relacionadas directamente con la disminución del colesterol que han sido descriptos en
los últimos años como efecto inmunomodulador y efectos “pleiotrópicos”
Los efectos “pleiotrópicos” incluyen:
a) mejoría en la función endotelial por preservación de la producción del
ON (parece “upregular” la sintetasa ON del endotelio)
b) inhibición de la proliferación del músculo liso.
c) efectos sobre la activación de las plaquetas, coagulación, fibrinolisis
Esto podría determinar efecto no solo sobre la arterioesclerosis, sino en
enfermedades autoinmunes, procesos inflamatorios crónicos o en pacientes transplantados.
La proteinuria en rango nefrótico genera modificaciones sobre el perfil lipídico
del pacientes con diabetes observándose un aumento del colesterol total y del
colesterol LDL, la HDL puede hallarse normal o baja, pero la relación LDL/ HDL
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colesterol siempre está elevada, los cuadros muy severos pueden acompañarse de incremento de VLDL e IDL.
La bibliografía demuestra que el tratamiento dietético aislado no es suficiente
para normalizar las alteraciones lipídicas, entonces debe también recurrirse al
uso de drogas hipolipemiantes. En general, se sugiere el uso de los inhibidores
de HMG COA a dosis adaptadas según función renal, pues debe considerarse la
mayor susceptibilidad de estos pacientes, a los efectos colaterales de las mismas.
El aumento de las transaminasas se presenta en un 1% y es dosis dependiente, la miopatía se presenta en el 1de cada 1000 pacientes en niveles 10 veces
mayores a lo normal
Estos efectos colaterales determinan la necesidad de controlar las enzimas hepáticas y la CPK en forma regular y suspender su administración en caso de la
elevación de las mismas. Los valores retornan a los valores normales aproximadamente en dos a tres meses.
Si se ha alcanzado el objetivo con el colesterol LDL y los triglicéridos están elevados 200 – 499 mg/dl se debe plantear alcanzar el segundo objetivo que es
un valor de no- HDL colesterol de 130mg/dl
No-HDL colesterol = colesterol total-colesterol-HDL=130mg/dL
Se puede para alcanzar estos objetivos intensificando el tratamiento con drogas
que disminuyen la LDL colesterol o agrega fibratos o ácido nicotínico.
Si el nivel de triglicéridos esta muy elevado 500mg/dl el primer objetivo debe
ser evitar la pancreatitis (debe indicarse dieta con < 15% de las calorías en grasas) y agregar fibratos o ácido nicotínico.
Los fibratos son drogas que actúan activando factores de trascripción llamados
PPARs.
Sus efectos son fundamentalmente:
a) Disminuir los triglicéridos
b) Acción leve sobre el colesterol (su efecto depende de los niveles iniciales)
d) Aumenta el nivel de HDL colesterol
e) Reduce la partículas que contienen apo CIII
f) Aumenta las apoA1 y apo AII.
Estas modificaciones las alcanza aumentando a través de su transcripción la
actividad de la lipoproteinlipasa, la producción de HDL colesterol y de apo I y
apo II, disminuyendo la producción de apo CIII, induciendo la b oxidación con
disminución de ácidos grasos para la síntesis de triglicéridos, inhibiendo la hormona lipasa sensible en el tejido adiposo, favoreciendo la remoción de la LDL
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colesterol pues aumenta la afinidad del mismo a los receptores, puede también
disminuir el intercambio de colesterol y triglicéridos entre la VLDL y la HDL.
Los efectos colaterales más frecuentes de estas drogas son mialgias, elevación
de las transaminasas y cálculos vesiculares, se debe tener en cuenta que pueden presentar rabdomiolísis que puede ser grave si se asocia con estatinas.
Se debe ser muy cuidadoso en la asociación antilipemiantes
y en sus interacciones con otras drogas.
La ADA sugiere que los niveles óptimos de LDL colesterol son <100mg/dL, de
HDL >45mg/dLl y los de triglicéridos deseables <150mg/dL.
Las recomendaciones prioritarias para tratar la dislipemia que recomienda son:
1) Disminuir LDL colesterol:
a) Estatinas
b) Resinas de intercambio (debe tenerse en cuenta que aumentan
los triglicéridos) o fenofibrato
2) Disminuir los triglicéridos
a) Control glucémico en forma prioritaria
b) Fibratos
c) Estatinas (no son tan efectivas)
3) Aumentar el HDL:
a) No fumar, control peso, actividad física
b) En general es dificultoso se sugiere ácido nicotínico
(precaución con la hiperglucemia) o fibratos
4) Dislipemia combinada
a) Control glucémico y estatinas a altas dosis
b) Control glucémico, estatinas más fibratos
c) Control glucémico, estatinas más ácido nicotínico
En los últimos años han sugerido en animales múltiples evidencias que la dislipemia puede contribuir en el desarrollo de la insuficiencia renal, los estudios en humanos son escasos y en su mayoría no hallan relación con aparición de la glomeruloesclerosis si con su progresión de la misma.
El ARIC (The Atheroesclerosis Risk in Communities Study) que estudio la relación
de los lípidos en el aumento de la creatinina en una población de 12.728 participantes (10% de diabéticos) con un seguimiento de 2.9 años determinó que los triglicéridos elevados, el HDL colesterol disminuido y no el LDL elevado eran predictores del riesgo de disfunción renal. Existen otros trabajos que asocian la progresión de la insuficiencia renal con los niveles elevados de colesterol.
Existe múltiples trabajos experimentales que permiten establecer que existen mecanismos comunes entre la arterioesclerosis y la glomeruloesclerosis. El mesan-
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gio tiene receptores que captan las partículas de LDL alteradas, formando células
espumosas y aumentando la secreción de moléculas de adhesión , quimiotacticas
y/o citoquinas que promueven alteraciones mesangiales que favorecen la glomeruloesclerosis, sin embargo es necesario realizar mayor número de estudios prospectivos para determinar la influencia del colesterol en la progresión de la insuficiencia renal en los pacientes con diabetes.
Control de la presión arterial:
La hipertensión afecta entre el 20- 60% de los pacientes con diabetes. Esta prevalencia es 1.5 a 3 veces más elevada que la observada en la población general
apareada por sexo y edad.
En los pacientes con diabetes tipo 1 la hipertensión en general es una manifestación de la enfermedad renal, en los pacientes con diabetes tipo 2 esta presente en
el 25% aproximadamente al momento del diagnóstico aun sin patología renal.
El aumento de 5 mmHg puede elevar el riesgo de enfermedad cardiovascular en
20-30%, valores de presión diastólica >70 mmHg aumenta la progresión de la retinopatía, observar la relación de la misma con la neuropatía es más dificultoso,
sin embargo algunos estudios epidemiológicos avalan esta relación.
Con respecto a la nefropatía diabética Hostetter et al en 1982 introdujo el concepto que la hipertensión jugaba un rol tanto en la iniciación como en la progresión
de las glomerulopatia experimentales, con el tiempo esto fue constatado en humanos.
La hipertension es un fenómemo frecuente en la nefropatía diabética tanto en el
paciente tipo 1 como 2. La hipertensión y la proteinuria son promotores del deterioro funcional renal.. La caída de la función renal varia entre 1-24 mL/min /año
(media 12mL/min/año) si no se realiza tratamiento. Por otro lado si la patología renal progresa aumenta la hipertensión alcanzando una prevalencia de 40-50% en
los pacientes con síndrome nefrótico. Existe por lo tanto una compleja relación entre la nefropatía y la hipertensión: la nefropatía aumenta la hipertensión y esta deteriora el curso de la nefropatía.
La proteinuria es considerada un marcador de lesión glomerular, pero se ha constatado también como factor de riesgo independiente en la progresion de la insuficiencia renal en ambos grupos de pacientes con diabetes normo o hipertensos.
La hipertensión arterial es un factor de riesgo para los eventos
cardiovasculares (infarto de miocardio y accidente cerebrovascular),
pero también lo es para las complicaciones microvasculares como
la retinopatía y nefropatía diabética. Su detección precoz y tratamiento
reducirá la caída del filtrado previniendo la aparición o retardando
la progresión de insuficiencia renal.
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El valor considerado diagnóstico de hipertensión en estos pacientes es > 130 80 mmHg obtenida en dos ocasiones con una semana de intervalo entre ambas
mediciones.
Se han establecido estos valores pues en estudios epidemiológicos se observó
que valores de 120-70 mmHg están asociados a mayor eventos y muerte cardiovascular en personas con diabetes.
Los objetivos del tratamiento de la presión arterial en la población con diabetes
eran hasta hace unos años valores menores de 130-85 mmHg, sin embargo
luego de varios estudios, como el MICROHOPE y el Hot se estableció que valores aun menores podrían mostrar beneficios. se estableció enntonces los nuevos criterios de tratamiento:
El objetivo actual en el tratamiento de la presión arterial de los pacientes
con diabetes es 130-80 mmHg, con proteinuria >1 gr deben alcanzar
valores <125-75 mmHg.
Antes de desarrollar el efecto de las drogas antihipertensivas, no debemos dejar de mencionar algunas de las pautas de conducta no farmacológicas que deben estimularse en los pacientes: reducir el peso (1 Kg reduce la presión arterial media aproximadamente 1 mmHg), dejar el tabaquismo y cambiar el hábito
sedentario (caminar 20-30 cuadras diarias), restringir el sodio (2300 mg de sodio), las grasas y las calorías en el plan alimentario facilitan alcanzar el objetivo terapéutico deseado. Algunos estudios sugieren un efecto inverso entre la
presión y la ingesta de magnesio, potasio y calcio sin embargo no hay estudios
especiales realizados en la población con diabetes.
Analizaremos las drogas antihipertensivas que disponemos en la actualidad como herramienta para el tratamiento de los pacientes hipertensos con diabetes:
a) Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina(IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) AT1:
En la nefropatía incipiente la presencia de microalbuminuria aún sin hipertensión
es indicación de administrar inhibidores de la angiotensina para mejorar las alteraciones hemodinámicos y disminuir la proteinuria, lo que retarda la progresión
de la insuficiencia renal.
Se deben utilizar inicialmente dosis bajas para evitar los efectos colaterales especialmente en los pacientes con severa neuropatía e hipotensión: 2.5 mg enalapril por día, 12.5 de captopril día o equivalente (lisinopril, perindopril, etc).
Es interesante mencionar que son drogas que no producen alteraciones metabólicas de hecho pueden incrementar la sensibilidad a la insulina. También se debe
destacar que han demostrado un cierto efecto beneficioso sobre la retinopatía.
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Contraindicaciones: embarazo, hiperkalemia, enfermedad renovascular, un efecto
colateral que dificulta su uso es la tos presente en el 10-15% de los pacientes.
Antes de iniciar tratamiento se debe evaluar la función renal y kalemia, luego de
iniciado el tratamiento se debe repetir a la semana, si la creatinina aumento más
de 1mg (o 30%) o la kalemia presenta niveles mayores de 5.5 meq/ lt se debe
suspender y descartar la presencia de estenosis de las arterias renales o hipoaldosteronismo hiporeninémico que los pacientes con diabetes pueden presentar
con mayor frecuencia lo que los hace mas susceptibles a la hiperkalemia.
El efecto antiproteinúrico de estas drogas es de comienzo lento y se evidencia
luego de varias semanas de iniciado el tratamiento, por lo tanto la respuesta de
la microalbuminuria debe ser evaluada luego de 2 a 3 meses antes de aumentar
la medicación.
En la nefropatía clínica sin hipertensión también deben ser consideradas estas
drogas para disminuir la proteinuria, dado que la misma constituye un factor de
riesgo independiente de progresión como hemos mencionado anteriormente.
Todas las drogas antihipertensivas son capaces de enlentecer
la progresión de la insuficiencia renal.
Los pacientes hipertensos sin contraindicaciones para los IECA deben ser medicados con ellos, pues son los fármacos de primera elección por sus efectos
sobre la presión, hemodinamia renal, proteinuria y bajo costo.
Uno de los primeros trabajos el Collaborative Study Group Trial demostró una
caída de la función renal del 11%/año con captopril y del 17%/año en el grupo
placebo, la muerte por insuficiencia renal o duplicación de la creatinina disminuyó 50% en el grupo tratado con captopril.
Estas observaciones fueron constatadas en muchos trabajos posteriores, el Hope demostró que el tratamiento con ramipril redujo la muerte por infarto o accidente cerebrovascular en un 24%, la necesidad de diálisis en un 17%, la nefropatía en un 24% y la aparición de nuevos casos de diabetes en un 31% en
relación al grupo placebo. La utilidad de estos farmacos en la la disminución de
la progresión de la insuficiencia renal ha sido corroborada en múltiples estudios
de pacientes con y sin diabetes.
Los pacientes que presentan contraindicaciones o intolerancia a los IECA deben
ser medicados ARA II (antagonistas de los receptores de la angiotensina II).
Estas drogas no producen modificaciones metabólicas ni sobre la glucemia ni
los lípidos, tienen escasos efectos colaterales, además de ser efectivas en el
bloqueo del sistema renina angiotensina.
Existen en la actualidad varios trabajos que demostraron su utilidad en nefropatía diabética, Parving estudio durante dos años, 590 pacientes hipertensos con
diabetes que presentaban microalbuminuria, los dividió en tres grupos: cada
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grupo recibió irbesartan en dosis de 150 o 300 mg o grupo placebo. Se observó que el aumento de la microalbuminuria a valores > 200mg /min o el aumento de más del 30% del nivel basal fue de 5.2% en el grupo con 300mg de irbesartan ( p<0.001), 9.7% en el grupo con 150mg (p<0.08) y 14.9% en el grupo
placebo.
Se concluyó que esta droga tiene efectos beneficiosos de renoprotección
Brenner utilizando losartan (100mg) realizó el seguimiento en pacientes con nefropatía clínica durante 3.4 años y observó una disminución del riesgo del 16%
en insuficiencia renal, muerte o duplicación de los valores de creatinina, no pudo observar diferencias en la morbimortalidad cardíaca.
Lewis el mismo año comparó estas drogas con amlodipina y demostró diferencia a favor de los bloqueantes de los receptores en la duplicación de la creatinina, insuficiencia renal y muerte.
Resumiendo las acciones más importantes de los IECA y ARA
• Efecto antihipertensivo
• Disminuyen la microalbuminuria y la macroproteinuria.
• Enlentecen la tasa de declinación del filtrado glomerular
• Enlentecen la progresión de la nefropatía, independientemente
del efecto antihipertensivo
• Aumentan la sensibilidad a la insulina (más estudiado con el captopril).
• No modifican el metabolismo lipídico.
• Disminuyen la hipertrofia ventricular izquierda
Se acepta y debe ser jerarquizado en la actualidad que para alcanzar las cifras
tensionales mencionadas se debe realizar tratamiento intensificado de la presión y para lograrlo:
Se debe utilizar general varios antihipertensivos asociados.
En el UKPDS más del 60 % de los pacientes necesitó utilizar más de una droga
para alcanzar los objetivos de presión arterial en el grupo intensivo, con lo que
logró reducir el 32% de las muertes relacionada con la diabetes, el 37% la nefropatía y retinopatía, el 29% la aparición de albuminuria a 6 años. No demostró diferencias en los resultados con los diferentes antihipertensivos.
El bloquear completamente el sistema renina angiotensina parece ser una estrategia recomendable, es probable por lo tanto que resulte beneficioso considerar la asociación de IECA y ARA en estos pacientes.
El primer trabajo realizado en diabéticos con dicha asociación candesartan y li-
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sinopril (Estudio Calm) demostró beneficios claros de la asociación sobre el uso
de cada droga aislada, en otro trabajo posterior Parving HH confirmo los hallazgos. El estudio fue doble ciego, se realizó en pacientes tipo 2 con proteinuria de
más de 1000mg/día e hipertensión 130-85 mmHg, fueron medicados con
10mg de enalapril o lisinopril o 100 mg de captopril diarios, luego randomizado
y cruzado con candesartan cilexetil 8mg y placebo durante 8 semanas respectivamente. La asociación del candesartan resultó en una disminución de la albuminuria en un 25% , reducción de la presión sistólica de 10 mmHg. Serán necesario realizar un número mayor de estudios para confirmar estos hallazgos.
La ADA recomienda
a) El uso de inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina II (IECA) como droga de primera elección en los pacientes con diabetes tipo 1.
b) En los pacientes con diabetes tipo 2 recomienda los antagonista de los
receptores de angiotensina II (ARA), pues no hay estudios suficientes con
IECA en esta población.
c) Si alguna de las drogas presenta intolerancia se debe ser sustituida por
la otra.
b) Diuréticos:
Son drogas que han demostrado su utilidad en la hipertensión arterial reduciendo los eventos cardiovasculares y cerebrovascular.
Sus efectos nocivos sobre el metabolismo de la glucosa (por disminución de la
secreción y/o sensibilidad de insulina, aumento del glucagón y de gluconeogénesis hepática) así como el incremento del colesterol, triglicéridos y descenso
de HDL a determinado su menor uso en los pacientes con diabetes.
Las tiazidas como hidroclorotiazidas en dosis de 12,5 a 25 mg/ día o 2,5mg/día
de indapamida deben ser utilizados en algunas situaciones en las que con otras
drogas no se pudo alcanzar la normotensión y no han mostrado alteraciones
metabólicas significativas.
El uso terapéutico de los diuréticos en el estadio de la nefropatía diabética clínica merece un apartado especial. La presencia de síndrome nefrótico puede
traer aparejadas gran retención de sodio y agua, haciendo imposible la prescindencia del uso de estas drogas para evitar la descompensación hemodinámica.
Los diuréticos aconsejados en esta situación son los de asa (furosemida y torasemida). Los diuréticos de asa, para actuar, deben ser secretados en el túbulo
proximal, esta secreción se ve afectada por la hipoalbuminemia, por otro lado la
presencia de albúmina (proteinuria) en la luz tubular favorece su unión al diurético no alcanzando niveles óptimos de droga en su sitio de acción a nivel del
asa, ambos mecanismos inducen cierta resistencia al efecto de estas drogas.
Es conveniente considerar entonces el aumento de la dosis. No existe dificultad
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en el uso de diuréticos ahorradores de potasio, siempre que se tenga en cuenta la función renal y el peligro de la aparición de hiperkalemia. Debe controlarse la glucemia, lípidos, úrico y kalemia periódicamente con el uso de diuréticos
en estos pacientes.
c) Antagonistas del calcio:
Su efecto es de vasodilatación periférica. El estudio Hot mostró que la felodipina
disminuyó los eventos cardiovasculares, sin embargo existe algunas divergencias por otros estudios que no mostraron beneficios en pacientes con diabetes.
Con respecto a sus efectos sobre la proteinuria también los datos son controvertidos ya que algunos trabajos mostraron disminución de la misma con el diltiazem y verapamilo o aumento de la misma con la nifedipina por lo que se sugiere preferentemente el uso de los primeros para el tratamiento de los pacientes
hipertensos con nefropatía diabética.
Son drogas que no producen alteraciones metabólicas, ni sobre la glucemia ni
sobre los lípidos, sus efectos colaterales son edema maleolar, rubor facial, cefalea, alteraciones cardiacas taquicardia o retardo de la conducción aurículo-ventricular según a que grupo pertenezcan. Se las recomienda en asociación con
IECA o ARA
d) Bloqueantes alfa: (prazosin, doxazozina)
Se ha estudiado poco el efecto de estas drogas sobre la modificación de la proteinuria en la nefropatía diabética.
Algunos estudios mostraron que mejorarían de la sensibilidad a la insulina. Pueden disminuir el colesterol total (5 a 8%), aumentar discretamente el colesterol
HDL y disminuir levemente los triglicéridos. Tienen un efecto beneficioso sobre
la hipertrofia prostática.
Puede presentar severa hipotensión postural (sobre todo con la primera dosis)o
aumentar la frecuencia cardiaca ocasionalmente, también presentar impotencia
sexual.
e) Beta bloqueantes:
El UKPDS no mostró diferencias en el efecto beneficiosos de estas drogas con
el captopril sin embargo esto no fue confirmados en otros estudios donde se
evaluó el efecto sobre la proteinuria.
Esta drogas son de elección en los pacientes diabéticos con angor pectoris, pacientes con IAM reciente(donde reduce el 50% de su mortalidad) y prevención
de segundo IAM.
Frente a la elección de este grupo se debe sugerir los selectivos como atenolol,
metoprolol, etc.
Sus efectos colaterales son: disminuir la liberación y la sensibilidad periférica a
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la insulina, pueden aumentar los triglicéridos y disminuir el col-HDL. Se debe
además ser cauto pues pueden disminuir el reconocimiento de los síntomas de
hipoglucemia y la tolerancia al ejercicio, ocasionar broncoespasmo en pacientes con EPOC, disfunción sexual, disminuyen el flujo vascular periférico e hiperkalemia.
f) Agonista centrales alfa adrenérgicos
Tanto la alfametildopa como la clonidina son drogas de segunda línea para los
pacientes con diabetes. No producen modificación en el metabolismo de los
glúcidos ni de los lípidos. No alteran la función renal. La alfa metildopa esta indicada en el embarazo. La clonidina mejora en algunos pacientes la hipotensión
ortostática, el dolor neuropático y la enteropatía diabética. Sin embargo son drogas con varios efectos colaterales sedación, disfunción sexual, sequedad bucal
y constipación que debe ser consideradas.
Algoritmo para el tratamiento de la nefropatía con microalbuminuria o proteinuria en pacientes con diabetes normo e hipertensos: Ver Fig. 12.
Hipertensión y/o micro o macroproteinuria
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
IECA*
ARAII
IECA + ARAII**
IECA + ARAII**
agregar diuréticos (D)***
ó
antagonista de calcio (Ac)****
agregar diuréticos (D)***
ó
antagonista de calcio (Ac)****
(respuesta insuficiente)
IECA + ARA + D + Ac
(respuesta insuficiente)
IECA + ARA + D + Ac
(respuesta insuficiente)
β bloqueantes ó αβ bloqueantes
(respuesta insuficiente)
β bloqueantes ó αβ bloqueantes
IECA*= inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina II
ARAII**= antagonista de los receptores de la angiotensina II
Diuréticos (D)***= >30 ml/min filtrado tiazidas, < 30 ml/min asa fursemida
Antagonistas del calcio (Ac)****= diltiazem, verapamilo
FIG 12: algoritmo de tratamiento antihipertensivo y antiproteinurico
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• Control de la proteinuria:
La proteinuria es un factor de riesgo independiente para la progresión de la nefropatía diabética
Se debe reducir la proteinuria para disminuir la progresión
de la nefropatía diabética.
• Control Tabaquismo
Comparados con no fumadores y luego de ajustar con HbA1c, los diabéticos con
diabetes tipo 1 fumadores tienen 2.2 veces mayor riesgo de desarrollar albuminuria, en los diabéticos tipo 2 la prevalencia de micro y macroalbuminuria es
significativamente mayor en fumadores actuales (53%), comparados con ex fumadores (33%) y con no fumadores (20%). El tabaquismo, además de incrementar el riesgo de eventos cardiovasculares, es un factor de riesgo independiente para la progresión de enfermedad renal en estadio final (IRCT) . Dejar de
fumar puede reducir el riesgo de progresión de la enfermedad en un 30% en
diabéticos tipo 2.
Se debe sugerir suspender el hábito de fumar.
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