¿Qué es la esclerosis
múltiple (MS)?
La esclerosis múltiple (MS) es una enfermedad crónica,
inflamatoria, desmielinizante y neurodegenerativa del
(CNS).
¿Qué
factores
contribuyen
a
la
esclerosis múltiple?
La esclerosis múltiple es causada por interacciones
complejas entre genes y factores ambientales, y es una
enfermedad inmunomediada multifactorial.
¿Cuál
es
la
característica
patológica principal
de la MS?
acumulación de lesiones desmielinizantes que ocurren en la
materia blanca y gris del cerebro y la médula espinal.
¿Cuáles
son las
fases clínicas de la
esclerosis múltiple?
síndrome clínicamente aislado (CIS), la esclerosis
múltiple recidivante-remitente (RRMS), la esclerosis
múltiple secundaria progresiva (SPMS) y la esclerosis
múltiple primaria progresiva (PPMS).
¿Cómo
se
diagnostica
la
esclerosis múltiple?
El diagnóstico se basa en la demostración de la
diseminación de lesiones desmielinizantes en diferentes
regiones del CNS (diseminación en el tiempo DIT)
(diseminación en el espacios DIS) a lo largo del tiempo, lo
que se puede demostrar mediante evaluación clínica o
herramientas
paraclínicas, como la resonancia
magnética (MRI).
¿Cómo afecta la
esclerosis múltiple a
los pacientes en
términos de edad y
género?
La esclerosis múltiple generalmente afecta a adultos
jóvenes, con un inicio entre los 20 y 40 años de edad, y es
más prevalente en mujeres. Algunos pacientes pueden
experimentar su primer episodio de desmielinización durante
la infancia o adolescencia, típicamente con una forma de
EMRR.
¿Qué papel juega la
resonancia
magnética (MRI) en
el diagnóstico y el
seguimiento de la
MS?
tiene una alta sensibilidad para detectar anormalidades
relacionadas con la enfermedad, incluida la presencia de
lesiones desmielinizantes. Además, es útil para el
seguimiento de la actividad de la enfermedad y la respuesta
a los tratamientos modificadores de la enfermedad.
¿Cómo
ha
evolucionado
el
tratamiento de la
esclerosis múltiple?
Los avances en la comprensión de los procesos
inmunológicos y neurobiológicos subyacentes a la MS han
llevado al desarrollo de muchos nuevos tratamientos que
pueden reducir sustancialmente la actividad de la
enfermedad y retrasar su progresión.
¿Cuáles
son las
manifestaciones
clínicas
más
comunes
en
las
fases iniciales de la
EM?
episodios reversibles de déficits neurológicos, conocidos
como "recaídas," que generalmente duran días o semanas,
es decir CIS y EMRR
¿Cómo se describen
las fases clínicas de
la EM en términos de
relapsos
y
progresión?
Las fases clínicas de la EM se describen en términos de
relapsos y progresión. Las fases iniciales incluyen recaídas
reversibles, mientras que las fases posteriores se
caracterizan por la acumulación de discapacidades
permanentes y la progresión de la enfermedad.
¿Qué
diferencias
existen
entre
la
(RRMS) y (SPMS) en
cuanto
a
sus
manifestaciones
clínicas?
La diferencia principal radica en que RRMS se caracteriza
por recaídas reversibles, mientras que SPMS se caracteriza
por una progresión continua de la discapacidad sin
recaídas significativas. (con el tiempo se desarrolla los
déficits neurológicos permanentes)
¿Qué es EMSP?
Es cuando desde el inicio los pacientes tiene un curso
progresivo de la enfermedad desde el inicio
¿A
qué
edades
generalmente
comienza
la
esclerosis múltiple en
su
forma
más
común?
recidivante-remitente (RRMS) generalmente comienza
entre los 20 y 35 años de edad
La esclerosis múltiple progresiva primaria (PPMS) →40
años de edad
¿Cuántos pacientes
experimentan
su
primer evento de
desmielinización
durante la infancia o
adolescencia?
Hasta un 10% de los pacientes con esclerosis múltiple
experimentan su primer evento de desmielinización durante
la infancia o adolescencia
¿En
qué
étnicos?
grupos
individuos de ascendencia europea y es rara en individuos
asiáticos, negros, nativos americanos y maoríes.
¿Cómo
varía
la
prevalencia de la
esclerosis múltiple?
1 por cada 1,000 individuos en países occidentales.
¿Qué factores se
cree que pueden
contribuir al gradiente
de latitud en la
prevalencia de la
esclerosis múltiple?
factores genéticos, como la distribución del haplotipo
HLA-DRB1, y factores ambientales → bajos niveles de
vitamina D
¿Cuáles son algunos
de
los
factores
ambientales que se
han relacionado con
la esclerosis múltiple
en las mujeres?
Algunos de los factores ambientales relacionados con la
esclerosis múltiple en las mujeres incluyen la ocupación, el
tabaquismo (activo y pasivo), la obesidad, el control de la
natalidad y el parto.
¿Cuál es la principal
causa de muerte en
más del 50% de los
pacientes
con
esclerosis múltiple?
Los síntomas de la esclerosis múltiple son la causa principal
de muerte en más del 50% de los pacientes con la
enfermedad. Otros: infecciones y suicidio.
¿Cuál
es
la
esperanza de vida de
los pacientes con
esclerosis múltiple y
cuáles
son
los
grupos en los que
esta esperanza de
vida se reduce más,
según el texto?
La esperanza de vida de los pacientes con esclerosis
múltiple se reduce en 7-14 años, siendo esta reducción
menos evidente en estimaciones más recientes. Los
valores de mortalidad estandarizada en exceso son más
altos en hombres que en mujeres, en pacientes con
esclerosis múltiple primaria progresiva (PPMS) que en
aquellos con esclerosis múltiple recidivante-remitente
(RRMS) y en aquellos con mayor discapacidad.
¿Cuáles
son los
factores de riesgo
ambientales
bien
establecidos para la
esclerosis múltiple?
El riesgo ambiental bien establecido Los factores de la EM
incluyen la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB)
durante la adolescencia o la edad adulta temprana, la
exposición al humo del tabaco (tanto activo como pasivo), la
falta de exposición al sol, los niveles bajos de vitamina D y la
obesidad durante la adolescencia
¿Cómo influye el
tabaquismo en el
riesgo y la progresión
de
la
esclerosis
múltiple?
Se ha demostrado sistemáticamente que el tabaquismo es
un factor de riesgo para la EM, con una relación
dosis-dependiente. Fumar no solo aumenta el riesgo de
desarrollar EM, sino que también está relacionado con una
progresión más rápida de la discapacidad y un mayor riesgo
de transición de EM remitente-recurrente a EM secundaria
progresiva
¿Cuál
es
la
importancia de los
niveles de vitamina D
en el contexto del
riesgo de EM?
EM. Los niveles bajos de vitamina D se asocian con un
mayor riesgo de EM y una mayor actividad de la
enfermedad, lo que sugiere un efecto protector de los
niveles normales de vitamina D durante todo el curso de la
enfermedad
¿Pueden el estilo de
vida y los factores
ambientales
interactuar con los
factores de riesgo
genéticos de la EM?
Sí, algunos factores ambientales, como la infección por EBV,
la obesidad durante la adolescencia y el tabaquismo,
pueden interactuar con los factores de riesgo genéticos, en
particular los polimorfismos en HLA. genes, para conferir un
mayor riesgo de EM. Esta interacción sugiere que podrían
ser posibles estrategias preventivas modificando las
exposiciones ambientales.
¿Cuál es el riesgo
de EM en personas
con
conexiones
familiares con la
enfermedad?
El riesgo de EM aumenta con el porcentaje de intercambio
genético. Por ejemplo, los gemelos monocigóticos tienen un
riesgo ajustado por edad del 35%, mientras que los gemelos
dicigóticos tienen un riesgo del 6% y los hermanos tienen un
riesgo del 3%
¿Cómo contribuyen
los
factores
genéticos al riesgo
de
esclerosis
múltiple?
La heredabilidad de la EM es poligénica e implica
polimorfismos en varios genes, cada uno de los cuales
contribuye con un pequeño aumento en el riesgo de
enfermedad. El riesgo genético más importante proviene
de polimorfismos en los genes HLA de clase I y II. Los
estudios de asociación de todo el genoma han identificado
más de 200 variantes de riesgo genético relacionadas con el
sistema inmunológico que contribuyen a la susceptibilidad a
la EM.
Figura 1
**Relapsing-remitting MS (RRMS) → Representa
aproximadamente el 85% de los casos de EM y se
caracteriza por la ocurrencia de recaídas a intervalos
irregulares, con recuperación neurológica completa o
incompleta después de cada recaída. La frecuencia
promedio de las recaídas es de aproximadamente 1.1 por
año al inicio de la enfermedad, pero parece disminuir con el
avance de la enfermedad, el aumento de la disfunción
neurológica y la edad.
**Secondary progressive MS (SPMS) → La mayoría de
los pacientes con RRMS eventualmente desarrollarán
SPMS, que se caracteriza por una discapacidad progresiva
e irreversible que ocurre independientemente de la
presencia de recaídas. La conversión a SPMS ocurre en
aproximadamente el 2-3% de los pacientes por año.
Primary progressive MS (PPMS)**Aproximadamente el
10-15% de los pacientes presentan PPMS, que se
caracteriza por una progresión de la enfermedad desde el
inicio, resultando en déficits neurológicos progresivos y
permanentes durante más de un año sin recaídas.
Clinically isolated syndrome (CIS)**: Denota aquellos
pacientes cuya primera presentación clínica tiene
características de desmielinización inflamatoria que podría
ser EM, pero que aún no cumplen con los criterios de
diagnóstico de la enfermedad.
Progressive relapsing MS (PRMS)**Es rara y se
caracteriza por una enfermedad progresiva desde el inicio
con recaídas agudas y períodos de progresión continua
entre las recaídas.
1. **Genes HLA**Los polimorfismos en los genes de
antígeno leucocitario humano (HLA) clase I y II están
fuertemente asociados con el riesgo de EM. Por ejemplo, el
alelo HLA-DRB1*15:01 aumenta significativamente el
riesgo de EM, mientras que el alelo HLA-A*02 se considera
protector.
3. **Sistema Inmunológico**: Esto incluye no solo los
genes HLA en el cromosoma 6, sino también
polimorfismos en otros genes, como IL 2 e IL7R, que
están implicados en la activación y proliferación de células T.
Estos genes también están asociados con un mayor riesgo
de otros trastornos inmunológicos sistémicos.
4.Los polimorfismos en genes que influyen en la
activación y proliferación de células T, como IL 2 e IL7R,
son características destacadas de la EM. Esto subraya la
importancia de la respuesta inmune adaptativa en la
patogenia de la EM.
5. Además de los genes de activación de células T, también
hay polimorfismos en componentes de la inmunidad innata y
adaptativa, como los genes que modulan el factor de
necrosis tumoral (TNF).
7. **Metabolismo de la Vitamina D**Se ha encontrado que
polimorfismos en genes implicados en el metabolismo de la
vitamina D, como GC y CYP24A1, están asociados con un
incremento en el riesgo de EM. Esto sugiere que la vitamina
D y su metabolismo podrían tener un papel en la regulación
del sistema inmune y en la susceptibilidad a la EM.
Sello patológico de
la EM
¿Cuáles
son los
mecanismos
propuestos para la
rotura de la barrera
hematoencefálica en
la EM?
¿Cómo contribuye la
desregulación de la
BHE a la progresión
de la EM?
¿Dónde
suelen
aparecer las placas
en
la
esclerosis
múltiple?
placas focales, también conocidas como lesiones, que son
áreas de desmielinización típicamente ubicadas alrededor
de las vénulas poscapilares y caracterizadas por la ruptura
de la barrera hematoencefálica (BHE)​
Se cree que la descomposición de la BHE en la EM implica
los efectos directos de las citocinas y quimiocinas
proinflamatorias, como TNF, IL-1β e IL-6, producidas por
células residentes y células endoteliales. Este proceso
también se asocia con una lesión indirecta mediada por
leucocitos dependiente de citocinas y dependiente de
quimiocinas
La desregulación de la BHE aumenta la migración
transendotelial
de
leucocitos
activados,
incluidos
macrófagos, células T y células B, hacia el SNC. Esta
migración conduce a una mayor inflamación y
desmielinización, seguida de pérdida de oligodendrocitos,
gliosis reactiva y degeneración neuroaxonal​`
Las placas en la EM se producen tanto en la materia blanca
como en la materia gris en todo el SNC, incluido el cerebro,
el nervio óptico y la médula espinal. Las lesiones de la
sustancia blanca se asocian con manifestaciones
clínicas específicas de la EM, pero el volumen total de
estas lesiones solo se correlaciona moderadamente con la
discapacidad clínica debido a la participación de lesiones de
la materia gris y daño al tejido cerebral de apariencia normal.
¿Cuáles
son las
características de las
lesiones
de
la
sustancia blanca en
las primeras fases de
la EM?
En las fases más tempranas de la EM (CIS y EMRR), las
lesiones desmielinizantes activas se caracterizan por una
intensa infiltración de linfocitos (CD8+, Células T y
células B CD20+, con menos celulas 4+), microglía
activada en los bordes de la lesión, macrófagos que
contienen restos de mielina y grandes astrocitos
reactivos.
¿Y en la EMPP y
EMSP?
Por el contrario, la EMPP y la EMSP presentan
principalmente lesiones inactivas con menos inflamación y
una menor densidad de linfocitos
Son hipocelulares, desmielinización bien definida, densidad
axonal reducida, gliosis reactiva, activación microglial
variable solo en la sustancia blanca periplaca y una menor
densidad de linfocitos que las activas.
¿Qué son las placas
crónicas activas y las
lesiones de lenta
expansión en la EM?
Las placas activas crónicas, más comunes en enfermedades
de mayor duración y EMSP, tienen macrófagos en el borde
de la lesión pero menos en el centro.
Las lesiones de expansión lenta, típicas de la EMSP, se
caracterizan por un centro inactivo con desmielinización,
microglía activada en el borde y pocos macrófagos, pero
se observan axones seccionados, lo que indica un daño
lento y continuo.
¿La materia blanca
de apariencia normal
(NAWM)
en
pacientes con EM
muestra
alguna
anomalía?
Sí, NAWM a menudo muestra signos de inflamación difusa
y daño neuroaxonal, como disminución de la densidad de
fibras debido a la degeneración y desmielinización axonal,
infiltración celular, activación microglial generalizada y
gliosis. Estos cambios se correlacionan poco con las
lesiones focales de la sustancia blanca, lo que sugiere que
podrían ocurrir de forma independiente.
Lesiones
de
la
materia gris en la
EM
P:
¿Cómo
se
comparan
las
lesiones
de
la
materia gris en la EM
con las lesiones de la
sustancia blanca?
R: Las lesiones de la materia gris en la EM pueden ser
extensas, ocurrir desde las primeras fases de la enfermedad
y estar más extendidas en la EMPP y la EMSP. Estas
lesiones muestran menos ruptura de la barrera
hematoencefálica, menos edema y un menor grado de
inflamación en comparación con las lesiones de la sustancia
blanca. Se asocian con grados variables de pérdida
neuronal y reducción de la densidad sináptica
¿Qué tan frecuente
es
la
desmielinización de
la materia gris en la
EM y dónde se
encuentra con mayor
frecuencia?
En los pacientes con EM se produce una desmielinización
cortical extensa en el prosencéfalo, el cerebelo, los núcleos
profundos de la materia gris y la materia gris de la médula
espinal. Está presente desde las primeras fases de la
enfermedad y puede estar más extendido en EMPP y EMSP,
con casos graves que afectan a más del 60% de la corteza.
¿Dónde
se
encuentran
predominantemente
las
lesiones
corticales en la EM y
cuál es su relación
con la inflamación
meníngea?
Las lesiones corticales se encuentran predominantemente
en los surcos corticales y en las invaginaciones profundas
de la superficie cerebral, a menudo relacionadas
topográficamente con infiltrados inflamatorios en las
meninges. Se cree que su formación es promovida por
mediadores proinflamatorios de las meninges o del líquido
cefalorraquídeo
¿Cuáles
son las
diferencias en la
formación
de
lesiones entre la
sustancia blanca y la
gris en la EM?
En comparación con las lesiones de la sustancia blanca, las
lesiones corticales en la materia gris generalmente
presentan menos ruptura de la barrera hematoencefálica,
menos edema, un menor grado de inflamación y una
reparación de mielina más eficiente, lo que sugiere que
distintos mecanismos determinan la formación de lesiones
en la materia gris y blanca
¿La pérdida sináptica
en la EM se limita a
áreas
con
desmielinización
focal?
No, se ha observado una disminución de la densidad
sináptica en la corteza de apariencia normal sin lesiones
corticales en pacientes con EM, lo que indica que la pérdida
sináptica podría ser en parte independiente de la
desmielinización focal en la corteza.
¿Cuáles
son los
cuatro
tipos
de
lesiones
corticales
identificadas en la
EM y cuál es la más
común?
En la EM, se identifican cuatro tipos de lesiones corticales:
las lesiones de
tipo I afectan tanto a la sustancia gris como a la blanca;
tipo II son pequeñas lesiones intracorticales perivenosas
que no afectan la sustancia blanca ni la superficie pial del
cerebro;
tipo III son subpiales y se extienden hacia adentro desde la
corteza (los más frecuentes);se caracterizan por áreas
subpiales de desmielinización, que involucran la cinta
cortical de varias circunvoluciones y a menudo están
relacionadas con infiltrados inflamatorios meníngeos
tipo IV se extienden a lo largo de todo el ancho de la corteza
pero no más allá del borde de la sustancia gris-blanca.
¿Cuál
es
la
importancia de la
remielinización en la
esclerosis
múltiple
(EM)?
La remielinización en la EM es un mecanismo de reparación
que puede conducir a la recuperación clínica después de
una recaída y es un objetivo potencial para terapias futuras.
Da como resultado la formación de placas de sombra, que
muestran una remielinización global o parcheada con
axones que tienen vainas de mielina delgadas y entrenudos
acortados.
¿Qué son las placas
de sombra y qué tan
comunes son en las
lesiones de EM?
Las placas en sombra se caracterizan por una
remielinización que normalmente está limitada y restringida
al borde de la lesión o es irregular. Se encuentran en
aproximadamente el 40-50% de las lesiones de la sustancia
blanca y hasta el 90% de las lesiones de la sustancia gris en
la EM.
¿Qué
factores
afectan el grado de
remielinización en la
EM?
La variabilidad de la remielinización en la EM depende de
varios factores, incluida la edad del paciente, la duración de
la enfermedad, la ubicación de la lesión, la presencia de
células progenitoras de oligodendrocitos y la integridad
axonal. Se observa con mayor frecuencia una
remielinización sustancial durante las fases más tempranas
de la EM y en personas más jóvenes.
¿Cuál
es
la
importancia de la
pérdida neuroaxonal
en el contexto de la
EM?
La pérdida neuroaxonal es un hallazgo neuropatológico
crucial en la EM, ya que está asociada con la
neurodegeneración, que ocurre desde las primeras fases de
la enfermedad y puede contribuir a una discapacidad clínica
irreversible.
¿Cuándo ocurre la
neurodegeneración
en la EM y qué la
impulsa?
La neurodegeneración ocurre desde las primeras fases de la
EM y puede contribuir a la gravedad y progresión de la
enfermedad.
Los
mecanismos
que
impulsan
la
neurodegeneración pueden ser primarios o secundarios y
varían según las diferentes etapas de la EM.
¿Qué células se
consideran
históricamente como
mediadoras de las
recaídas en la EM?
se considera que las recaídas en la EM están mediadas
principalmente por células T efectoras proinflamatorias
específicas del SNC activadas de manera aberrante y/o
insuficientemente reguladas, incluidas las células T CD4+ y
las células T CD8+
¿Cómo podrían estar
implicadas
las
células T reguladoras
(Treg) en la EM?
En la EM, puede haber una insuficiencia en la función de las
células Treg o una resistencia de las células T efectoras
específicas del SNC a la regulación mediada por células
Treg. Esto puede provocar una activación aberrante de las
células T efectoras y contribuir a la progresión de la
enfermedad.
¿Qué
células
T
efectoras están más
implicadas en la EM?
Las células T CD4 + que expresan IL-17 (células TH17) y las
células T CD8 + son las células T efectoras proinflamatorias
más ampliamente implicadas en la EM. Se cree que
contribuyen a la lesión tisular directa y a la lesión indirecta
mediante la activación de otras células, como los
macrófagos.
¿Cuál es la función
del factor estimulante
de
colonias
de
granulocitos
y
macrófagos
(GM-CSF) en la EM?
El papel del GM-CSF en la EM no está completamente
definido, pero se sabe que activa las células mieloides y las
células T invariantes asociadas a la mucosa (MAIT) CD8 +,
que se ha demostrado que están involucradas en el modelo
EAE de la EM.
¿Cuál
es
la
importancia de la
presentación
de
antígenos
en
la
activación aberrante
de las células T en la
EM?
La activación aberrante de las células T en la EM requiere la
presentación del antígeno por parte de células
presentadoras de antígenos (APC), como las células B y las
células mieloides. Se sospecha que están implicados
antígenos relacionados con la mielina, pero los antígenos
responsables no se han identificado de forma rutinaria.
Estas tarjetas proporcionan información sobre la compleja
interacción de las células T en la fisiopatología de la EM,
destacando sus funciones fundamentales en la inflamación,
la regulación inmunitaria y los objetivos potenciales para las
intervenciones terapéuticas.
Inmuno Patofisiología
● La visión tradicional de las recaídas de la EM mediadas por células T se ha
modificado para incluir la participación de interacciones bidireccionales clave
entre varios tipos de células inmunitarias, incluyendo células T, células B y
células mieloides en la periferia, y células residentes del sistema nervioso
central (SNC) como microglía y astrocitos
● Junto con las células inmunitarias periféricas, las células residentes del SNC
secretan una variedad de mediadores inflamatorios que pueden reclutar células
inflamatorias en el SNC, llevar a la desmielinización neuronal y provocar
inflamación dentro del parénquima del SNC. Además, tanto los mecanismos
inflamatorios periféricos como los compartimentalizados en el SNC están
involucrados en la inmuno patofisiología de la EM.
● En particular, las células residentes del SNC que detectan desequilibrios
homeostáticos, principalmente la microglía y los astrocitos, también pueden
producir mediadores inflamatorios neurotóxicos (como citocinas, quimiocinas y
especies reactivas de oxígeno) que pueden promover y mantener el daño
neuroaxonal y la neurodegeneración en la EM
● A pesar de la noción de que es probable que la inflamación
compartimentalizada en el SNC contribuya al daño del SNC, actualmente no
está bien dirigida por los tratamientos disponibles y requiere más estudio.
Participación de células T
● Las recaídas están mediadas principalmente por células T efectoras
proinflamatorias aberrantemente activadas y/o insuficientemente
reguladas, específicas para el SNC, que incluyen células T CD4+ y células T
CD8+, que se desplazan al parénquima del SNC y causan desmielinización
perivascular, activación de células gliales y daño neuroaxonal
● Una causa potencial de la activación aberrante de las células T efectoras es
una insuficiencia en la función de las células T reguladoras (Treg) y la
resistencia de las células T efectoras específicas para el SNC a la regulación
mediada por las células Treg
● Además, se ha sugerido la disminución del número o respuestas reguladoras
deficientes para las células Treg de tipo 1 expresantes de CD46, células Treg
expresantes de CD39, células Treg expresantes de IFNγ y células Treg
foliculares en sangre en pacientes con EM, lo que podría promover la función
aberrante de las células T efectoras
● Las células T efectoras proinflamatorias más ampliamente implicadas son las
células T CD4+ que expresan IL-17 (conocidas como células T helper 17
(células TH17)) y las células T CD8+ que podrían aumentar en la periferia y en
el SNC en pacientes con EM.
● Se especula que estas células contribuyen al daño directo de las células
oligodendrocitos y neuronas (aunque no se han definido exactamente los
mecanismos que dirigen el daño) y al daño indirecto del tejido a través de la
activación de otras células, como los macrófagos
● Otros subconjuntos de células T efectoras con un papel en la EM incluyen las
células T CD4+ que secretan IFNγ (células TH1) y las células T CD4+ y CD8+
que expresan el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos
(GM-CSF); el papel de GM-CSF no está completamente definido en la EM, pero
se ha demostrado que activa las células mieloides y las células T mucosas
asociadas a los intestinos CD8+ en el modelo EAE
● La activación aberrante de las células T en la EM requiere la presentación de
antígenos a las células T por células presentadoras de antígenos (CPA) como
células B y células mieloides (macrófagos, células dendríticas y microglía) en la
periferia y el SNC, aunque los antígenos responsables no se han identificado de
manera rutinaria
● Se sospecha que están involucrados antígenos relacionados con la mielina,
aunque no hay consenso, y algunos estudios han sugerido antígenos en la
superficie de las células neuronales o gliales. Desde hace mucho tiempo se han
reconocido importantes interacciones bidireccionales entre las células T y las
células mieloides que pueden dar forma a sus respuestas efectoras (tanto
respuestas proinflamatorias como antiinflamatorias)
● Las CPA proinflamatorias como las células B y las células mieloides pueden
impulsar respuestas de las células TH1 y TH17, que podrían tener un papel en
las interacciones de las células inmunitarias y el tráfico que subyace en las
recaídas de la EM.
● En este sentido, las células mieloides circulantes en pacientes con EM tienen
un perfil excesivamente proinflamatorio, que incluye la expresión del microRNA
miR-155 y citocinas proinflamatorias como TNF, IL-12, IL-6, IL-23 e IL-1β, que
están involucradas en la diferenciación de las células TH
Participación de las células B.
● Ha surgido un papel de las células B en el desarrollo de las recaídas de la
esclerosis múltiple (EM) en función de los impresionantes resultados de las
terapias dirigidas selectivamente a las células B (como los anticuerpos
anti-CD20) en la EM. El papel de un pequeño subconjunto de células T que
expresan CD20 (que también se agotan con la terapia anti-CD20) sigue siendo
de interés, aunque a este subconjunto no se le ha atribuido una función
patogénica particular en la EM.
● Las personas sanas suelen tener niveles bajos de anticuerpos en el sistema
nervioso central (la proporción normal es ~1:300 de CNS respecto al sistema
periférico); los pacientes con EM tienen una producción anormalmente
aumentada de anticuerpos dentro del CNS, que se puede detectar, por
ejemplo, como tasas aumentadas de síntesis de inmunoglobulinas y la
presencia de bandas oligoclonales restringidas al líquido cefalorraquídeo (LCR).
● Este hallazgo fue la base de las terapias anti-células B en la EM, aunque
curiosamente, la reducción en la tasa de recaída con la terapia anti-CD20 se
asoció con cambios mínimos o nulos en el perfil de inmunoglobulinas del LCR
en lo que sugiere un papel independiente de los anticuerpos de las células B en
las recaídas de la EM. Es probable que estas funciones independientes de los
anticuerpos sean la contribución de las células B a las cascadas de interacción
inmune celular en la periferia y/o su capacidad para atraer y activar células T y
células mieloides en el CNS.
● De hecho, las células B de pacientes con EM tienen una propensión anormal a
producir citocinas proinflamatorias (incluyendo IL-6, GM-CSF, TNF y
lymphotoxin-α (LTα)) y carecen de citocinas reguladoras como IL-10. Un
subconjunto de células B proinflamatorias, células B de memoria que expresan
CD27+ GM-CSF, que producen altos niveles de TNF e IL-6 pero no expresan
IL-10, se encuentra en números aumentados en la circulación de pacientes con
EM y tiene un perfil de respuesta exagerado
● El perfil anormal de respuesta a citocinas de las células B de pacientes con EM
puede inducir respuestas aberrantes de las células TH1 y las células TH17 a
través de TNF e IL-6 y puede inducir respuestas proinflamatorias de células
mieloides (principalmente a través de GM-CSF), lo que podría contribuir a las
cascadas de respuesta inmunológica celular involucradas en las recaídas
● De acuerdo con este hallazgo, la terapia de agotamiento de células B anti-CD20
reduce las respuestas proinflamatorias de las células TH1 y TH17 y reduce las
respuestas proinflamatorias de células mieloides en la periferia de pacientes
con EM
● Por el contrario, las células B (en su mayoría ingenuas) que vuelven a emerger
después de la interrupción del tratamiento anti-CD 20 tienen una secreción
reducida de GM-CSF, IL-6 y TNF pero un aumento en la secreción de IL-10; si
estas células tienen un efecto inmunorregulador en un subconjunto de
pacientes que potencialmente contribuye a la durabilidad del efecto del
tratamiento y si el efecto del tratamiento dura hasta la reaparición de las células
B de memoria proinflamatorias son de interés.
● También es posible que las recaídas de la EM estén impulsadas por
alteraciones en el equilibrio entre las células B proinflamatorias y
antiinflamatorias. Esto se respalda en la observación de que, aparte de las
terapias anti-CD20, todas las demás terapias aprobadas para la EM afectan las
respuestas de las células B de memoria (revisadas anteriormente).
● Las funciones independientes de los anticuerpos de las células B no excluye un
papel de los anticuerpos en la fisiopatología de la EM. Sin embargo, los niveles
de anticuerpos en el CNS no cambian sustancialmente después del tratamiento
anti-CD, lo que sugiere que es poco probable que los anticuerpos estén
involucrados críticamente en la desencadenación de las recaídas. Es posible
que los anticuerpos persisten en el CNS durante un largo período de tiempo
después del tratamiento; sin embargo, si los anticuerpos fueran relevantes, los
efectos del tratamiento no serían rápidos o sustanciales mientras los
anticuerpos no cambian
Diagnóstico, cribado y prevención
Presentación clínica
● La presentación clínica de la esclerosis múltiple (EM) es heterogénea y
depende de la ubicación de las lesiones desmielinizantes en el sistema
nervioso central (SNC).
● Típicamente, el inicio de la EM se caracteriza por un ataque clínico inicial
(CIS) en aproximadamente el 85% de los pacientes, que consiste en un
episodio impredecible de disfunción neurológica debido a lesiones
desmielinizantes en el nervio óptico (neuritis óptica), médula espinal
(mielitis), tronco encefálico o cerebelo (síndromes de tronco encefálico y/o
cerebelo) o los hemisferios cerebrales (síndrome hemisférico cerebral).
● Durante el curso de la EMRR pueden ocurrir más episodios clínicos
(recaídas); estos episodios duran ≥24 horas y ocurren en ausencia de fiebre,
infección o características clínicas de encefalopatía (alteración de la
conciencia o convulsiones epilépticas)
● Los síntomas de un ataque clínico suelen tener un inicio agudo o subagudo,
empeoran en días o semanas, alcanzan su máxima gravedad en 2-3
semanas y remiten en grado variable, desde una resolución mínima hasta
una recuperación completa normalmente 2-4 semanas después de alcanzar
el déficit máximo.
● La neuritis óptica es el primer episodio neurológico en aproximadamente
el 25% de los pacientes y se asocia con una conversión a EM clínicamente
definida en el 34-75% de los pacientes entre 10 y 15 años después del inicio
clínico
○ Aproximadamente el 70% de los pacientes con EM tienen neuritis óptica
durante el curso de la enfermedad
○ Característica: pérdida visual parcial o total en un ojo con un
escotoma central (un punto ciego en el campo visual), discromatopsia
(deficiencia de visión del color) y dolor en la órbita que empeora con el
movimiento ocular
○ Durante la exploración del fondo de ojo utilizando oftalmoscopia, el disco
del nervio óptico parece normal si la inflamación se limita a la porción
retrobulbar del nervio, pero aproximadamente un tercio de los pacientes
pueden tener inflamación del disco óptico (papilitis) y edema del disco
debido a la neuritis óptica anterior.
○ Los pacientes sin quejas visuales con sospecha de EM deben ser
evaluados en busca de manifestaciones más sutiles de neuritis óptica,
como un defecto pupilar aferente o anormalidades en pruebas
paraclínicas
● Los síntomas sensoriales son la primera manifestación clínica en hasta el
43% de los pacientes con EM y se deben principalmente a la mielitis o los
síndromes del tronco encefálico
○ Los síntomas sensoriales incluyendo parestesia (comúnmente descrita
como entumecimiento, hormigueo, sensación de alfileres y agujas,
sensación de opresión, frialdad y/o hinchazón de las extremidades o el
tronco), signo de Lhermitte (un síntoma transitorio descrito como una
descarga eléctrica que se irradia por la columna vertebral o hacia las
extremidades con flexión del cuello), alteración de la vibración y de la
sensación de posición articular, y reducción de la percepción del
dolor y del tacto ligero.
○ Estos síntomas pueden empeorar temporalmente con el aumento de la
temperatura corporal (conocido como fenómeno de Uhthoff).
● Las manifestaciones motoras son los síntomas iniciales en el 30-40% de los
pacientes y afectan a casi todos los pacientes durante el curso de la
enfermedad
○ Signos piramidales (como el signo de Babinski, reflejos más
pronunciados y clonus), paresia y espasticidad.
○ Los síntomas del tronco encefálico y del cerebelo están presentes en
hasta el 70% de los pacientes con EM e incluyen alteración en los
movimientos oculares (como nistagmo (movimiento involuntario de los
ojos), oscilopsia (un fenómeno visual en el que los objetos en el campo
visual parecen moverse) y diplopía (visión doble), ataxia y desequilibrio
al caminar, dismetría (mala coordinación) y descomposición de
movimientos complejos, habla arrastrada y disfagia (dificultad para
tragar).
● El grado de disfunción de los esfínteres y la disfunción sexual a menudo se
correlaciona con el grado de deterioro motor en la enfermedad.
● Extremidades inferiores, y la disfunción generalmente se vuelve permanente
en etapas avanzadas de la enfermedad, afectando al 34-99% de los pacientes
○ El síntoma más común de la disfunción de la vejiga es la urgencia
urinaria, pero también puede presentarse dificultad para comenzar a
orinar, frecuencia e incontinencia por urgencia 140.
● La constipación es más común que la incontinencia fecal, y los hombres con
EM a menudo tienen disfunción eréctil e impotencia.
● Otros síntomas incluyen deterioro cognitivo, fatiga y alteraciones
afectivas.
● En general, el 40-70% de los pacientes con EM experimentan deterioro
cognitivo, que puede comenzar en las fases más tempranas de la enfermedad
○ Los déficits cognitivos pueden predecir la conversión a EM clínicamente
definida en pacientes con CIS, son más frecuentes y más pronunciados
en la EM progresiva crónica, empeoran con el tiempo y afectan las
actividades diarias de los pacientes
○ Deterioro en la velocidad de procesamiento de la información, la memoria
episódica, la atención, la eficiencia del procesamiento de la información y
la función ejecutiva
● Hasta el 95% de los pacientes experimentan fatiga
○ La fatiga puede estar asociada con recaídas y persistir después de que el
ataque ha remitido, pero también puede ser una característica de la vida
diaria y estar presente durante años.
● Los trastornos del sueño (por ejemplo, insomnio, apnea obstructiva del
sueño y síndrome de piernas inquietas) se encuentran en hasta el 54% y
también pueden promover la fatiga.
● Las alteraciones afectivas ocurren en hasta dos tercios de los pacientes,
siendo la depresión la manifestación más común
● El dolor se informa en hasta el 43% de los pacientes y puede incluir neuralgia
del trigémino, dolor disestésico, dolor de espalda, dolor visceral y
espasmos tónicos dolorosos
EDDS
● La Escala de Estado de Discapacidad Ampliada es la medida más
ampliamente aceptada de discapacidad clínica.
● El EDSS es una escala que varía de 0 (una evaluación neurológica
completamente normal) a 10 (muerte debida a la EM) y proporciona 8
mediciones de subescalas (puntuaciones de sistemas funcionales) que
incluyen los principales dominios funcionales afectados por la EM, incluyendo
piramidal, cerebeloso, tronco encefálico, sensorial, intestino y vejiga, visual,
mental y otros dominios.
Criterios de diagnóstico
● Los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo que respaldan el diagnóstico
de EM incluyen un recuento de células blancas normales o ligeramente
elevado y niveles de proteínas elevados, índice de inmunoglobulina G
(IgG) aumentado y la presencia de bandas oligoclonales específicas de
IgG en el líquido cefalorraquídeo.
● Las lesiones suelen aparecer como áreas multifocales, ovales de aumento
de señal en imágenes ponderadas en T2, con lesiones comúnmente
ubicadas en regiones periventriculares, yuxtacorticales e infratentoriales
del cerebro y en la médula espinal
● La administración de agentes de contraste a base de gadolinio y la
adquisición de imágenes ponderadas en T1 después del contraste permiten
distinguir las lesiones activas de las inactivas; la mejora de la señal, que
subyace a las lesiones activas, se produce debido a un aumento de la
permeabilidad de la barrera hematoencefálica y corresponde a áreas con
inflamación en curso.
● Las lesiones que aparecen persistentemente hipointensas en imágenes
ponderadas en T1 después del contraste (llamadas agujeros negros) están
asociadas con un daño tisular más grave que el observado en lesiones que no
aparecen oscuras en tales imágenes.
○ Esta hipointensidad sugiere desmielinización y pérdida axonal.
● En los criterios de diagnóstico de la EM, la RM se utiliza para confirmar DIS o
DIT para la EMRR, y se ha incluido en los criterios de diagnóstico para la
EMPP
● En la actualidad, ~18% de las lesiones corticales confirmadas por estudios
patológicos se pueden detectar mediante RM, la mayoría de las cuales son
lesiones de tipo I, mientras que las lesiones de tipo III (subpiales) son difíciles
de detectar incluso con técnicas avanzadas de RM.
● La creciente aplicación de la RM ha aumentado sustancialmente la
identificación de individuos asintomáticos con anormalidades en la RM
cerebral sugestivas de EM, lo que se conoce como síndrome aislado
radiológicamente (RIS, por sus siglas en inglés)162. Hasta el 34% de los
pacientes con RIS tienen un ataque clínico dentro de 5 años.
○ El sexo masculino, la edad más joven y la presencia de lesiones en la
médula espinal aumentan el riesgo de tener un primer evento clínico
● la RM también ha adquirido un papel fundamental en el monitoreo de la
eficacia del tratamiento (uso en el monitoreo de la inflamación y/o la
neurodegeneración) y en el reconocimiento temprano de los efectos
adversos relacionados con el tratamiento (leucoencefalopatía multifocal
progresiva (PML) y otras infecciones oportunistas)
Biomarcadores y factores pronósticos
● Se han identificado varios biomarcadores y factores pronósticos asociados con
la conversión de la CIS a la EM y con la progresión de la discapacidad en
pacientes con CIS y EMRR temprana, que incluyen características
ambientales, genéticas, clínicas, de laboratorio y de resonancia magnética
(Tabla 3).
● Los pacientes con CIS y lesiones cerebrales en la resonancia magnética
(incluidos los pacientes con una sola lesión) tienen más del 80% de
posibilidades de desarrollar EM en un plazo de 20 años
● Aunque predecir el resultado clínico a largo plazo de los pacientes con EM,
incluida la gravedad de la discapacidad, es más difícil que predecir la
conversión a EM en pacientes con CIS, se han identificado varios factores de
riesgo (Tabla 3). Una enfermedad progresiva desde el inicio y una tasa más
rápida de acumulación de discapacidad en los primeros 2-5 años son
predictores de malos resultados en la EMPP
Diagnóstico diferencial
● El rango de enfermedades que imitan las manifestaciones clínicas y las
características de la resonancia magnética de la EM es amplio (Cuadro 3), por
lo que la exclusión cuidadosa de otros trastornos neurológicos es esencial
durante la evaluación diagnóstica de la EM. La identificación de características
clínicas y paraclínicas que no son sugestivas de EM puede reducir la
posibilidad de un diagnóstico falso positivo.
● Estas "banderas rojas"
○ mielitis transversa extensa longitudinal que se extiende por tres
segmentos de la médula espinal (lo que sugiere un diagnóstico de
enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central distinto a la EM)
○ Presencia de hemorragias o infartos, que podrían sugerir una etiología
cerebrovascular
Prevención
● Hasta el 80% de la población en riesgo de EM (especialmente en países
occidentales) tiene niveles bajos subóptimos de vitamina D sérica; los datos
disponibles sugieren que el riesgo de EM se reduce si los niveles séricos de
25-hidroxivitamina D son >100 nmol por litro.
● En consecuencia, la suplementación con vitamina D podría reducir la
incidencia de la EM y promover posibles beneficios para la prevención de
otras enfermedades sistémicas, como la osteoporosis
● Además, fumar se asocia con un mayor riesgo de EM y un peor pronóstico,
por lo tanto, promover el cese del tabaquismo podría ser una intervención
sencilla para reducir la incidencia de la EM, la progresión de la discapacidad y
el riesgo de comorbilidades
● Finalmente, sobre la base de la evidencia del papel del virus de Epstein-Barr
en la EM, se están realizando investigaciones con el objetivo de desarrollar
tratamientos específicos (incluidas terapias antivirales, vacunas profilácticas y
terapéuticas contra el virus de Epstein-Barr y anticuerpos de neutralización
viral), que podrían utilizarse para la prevención de la EM.
Manejo
● El tratamiento de la EM se puede dividir en
● Tratamientos modificadores de la enfermedad (TME) →reducir la actividad
inflamatoria de la enfermedad y sus consecuencias clínicas a largo plazo, el
manejo de las recaídas de la EM
● Tratamientos sintomáticos utilizados para la mejoría a corto plazo de los
síntomas de la EM, como la fatiga, el dolor y la espasticidad.
● Existen varios TME disponibles para el tratamiento de la EMRR, mientras que
solo un TME está aprobado para la EMPP.
Atención estándar actual
Tratamientos modificadores de la enfermedad para la EMRR.
● Debe recetarse un TME tan pronto como se diagnostique a un paciente con
EMRR o CIS para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad.
● Los TME inyectables, como el IFNβ o el acetato de glatirámero, han sido
las principales opciones de tratamiento de primera línea durante dos décadas,
principalmente debido a sus excelentes perfiles de seguridad, pero también
debido a su menor costo en comparación con los medicamentos más nuevos.
●
●
●
●
●
●
●
●
Sin embargo, aunque estas terapias tienen un riesgo muy bajo de reacciones
adversas graves a los medicamentos, solo tienen una eficacia clínica
moderada y a menudo una mala tolerabilidad debido a efectos adversos
relacionados con la inyección, como síntomas similares a la gripe con IFNβ e
inflamación en el sitio de la inyección con ambos IFNβ y acetato de
glatirámero, lo que a menudo motiva cambios en el tratamiento
La estrategia de tratamiento dominante actual para la EMRR, llamada terapia
de escalada
○ La base de la terapia de escalada es comenzar con un TME seguro pero
moderadamente efectivo, típicamente IFNβ, acetato de glatirámero,
teriflunomida o fumarato de dimetilo, y cambiar a otro TME de primera
línea en pacientes con efectos adversos intolerables o a un TME más
efectivo (terapias de segunda o tercera línea) en aquellos con nuevas
recaídas o lesiones en la resonancia magnética.
Terapia de inducción, se ha introducido en base a la disponibilidad de
medicamentos más efectivos y al concepto en evolución de tratar a los
pacientes más temprano con medicamentos más efectivos (como
alemtuzumab u ocrelizumab) para prevenir la acumulación de daño
irreversible en el sistema nervioso central y la discapacidad clínica.
○ La terapia de inducción se refiere a una fuerte intervención inmunológica
que se inicia poco después de un diagnóstico confirmado en un paciente
con factores pronósticos negativos (es decir, una mayor actividad de la
enfermedad (recaídas graves y frecuentes y un mayor número de lesiones
en la resonancia magnética) y una acumulación de discapacidad) (Tabla
3). Este enfoque permite una reducción rápida de la inflamación
asociada a la enfermedad al eliminar las células T, las células B y las
células mieloides y posiblemente cambiar hacia una condición más
tolerogénica debido a un reinicio del sistema inmunológico, que puede ser
seguido por el uso de terapias menos agresivas como mantenimiento si
es necesario
○ Se pueden realizar uno o más ciclos de terapia de inducción, seguidos de
una posible terapia de desescalada. Sin embargo, cuando se interrumpe
el tratamiento con un medicamento de alta eficacia, es necesario una
evaluación cuidadosa de la selección de un tratamiento adicional;
particularmente para terapias que no ejercen un reinicio sustancial del
sistema inmunológico (como natalizumab o fingolimod), se debe
comenzar otro tratamiento de alta eficacia para prevenir una posible
reactivación de la enfermedad
Sin embargo, a pesar de los beneficios de la terapia de inducción, una razón
importante para restringir el uso de TME más efectivos, como tratamientos de
segunda o tercera línea, es su perfil de riesgo. En conjunto, los TME
inyectables más antiguos tienen el menor riesgo de efectos adversos más
graves, aunque estas terapias tienen efectos adversos más frecuentes pero
menos graves que afectan la tolerabilidad.
Por el contrario, los TME más recientes suelen tener una mejor tolerabilidad
pero están asociados con un mayor riesgo de efectos adversos graves,
especialmente infecciones 179 (Tabla 4).
Estos efectos incluyen infecciones del tracto respiratorio y urinario,
reactivación de herpesvirus y LMP. En particular, la LMP, que es una infección
oportunista que afecta al cerebro debido al virus de John Cunningham, se ha
descrito en pacientes que recibieron tratamiento con natalizumab, fumarato de
dimetilo y fingolimod.
Para el natalizumab, el riesgo de LMP se puede determinar mediante pruebas
de anticuerpos contra el virus de John Cunningham. Además, los TME más
nuevos tienen una actividad inmunosupresora sustancial, lo que se ha
sugerido que aumenta el riesgo de malignidad a largo plazo, aunque el riesgo
exacto de esto aún es incierto.
El tratamiento con alemtuzumab
○ se ha asociado con enfermedades autoinmunitarias; de estas, la
enfermedad tiroidea es el efecto adverso autoinmunitario más común
asociado con alemtuzumab y se encuentra en hasta un tercio de los
pacientes, aunque también se han observado reacciones autoinmunitarias
graves y más raras, que incluyen púrpura trombocitopénica inmunitaria,
enfermedad de Goodpasture, neutropenia, anemia hemolítica,
agranulocitosis y hemofilia adquirida.
Además, antes de comenzar un TME, se deben considerar los riesgos
teratogénicos asociados con el tratamiento en mujeres que planean un
embarazo. De los tratamientos actualmente disponibles, el acetato de
glatirámero es el único TME considerado seguro para usar durante el
embarazo.
Tratamientos modificadores de la enfermedad para la enfermedad progresiva.
● Los TME utilizados para el tratamiento de la EMRR no pueden prevenir el
empeoramiento de la enfermedad en pacientes con EMPP y EMSP
● El mitoxantrona, un medicamento citostático, fue aprobado por la FDA de EE.
UU. Para la EMSP en 2000, pero su uso está limitado por efectos adversos
cardiotóxicos y mutagénicos
● El fingolimod y el natalizumab se han probado en pacientes con EMPP o
EMSP, respectivamente, pero no demostraron superioridad sobre el placebo.
● En conjunto, los datos indican que los TME que actúan principalmente en el
sistema inmunológico adaptativo tienen una eficacia reducida en la
enfermedad progresiva en comparación con la EMRR, pero que se debe
considerar el tratamiento con TME anti-CD20 como ocrelizumab o rituximab,
especialmente en pacientes con una duración de la enfermedad más corta y /
o signos de inflamación activa en la resonancia magnética.
Recaídas.
● El tratamiento más establecido para el manejo agudo de las recaídas de la EM
es el uso de corticosteroides a altas dosis. Estos medicamentos están
asociados con una recuperación funcional más rápida y protegen contra la
aparición de déficits más graves en las primeras semanas después del
tratamiento, pero sus beneficios a largo plazo son poco claros. Los protocolos
actuales suelen incluir 3-5 días de metilprednisolona intravenosa con o sin
reducción oral con prednisona. La administración intramuscular de
dexametasona y la administración oral de metilprednisolona a altas dosis
tienen una eficacia equivalente a la administración intravenosa. Las recaídas
que no responden a los corticosteroides pueden tratarse con intercambio
plasmático (de 3 a 5 cursos) o inmunoglobulina intravenosa.
Tratamientos sintomáticos.
● Solo dos tratamientos sintomáticos han sido sometidos a pruebas más
extensas en la EM: nabiximols para el tratamiento de la espasticidad y
dalfampridina para la capacidad de caminar.
● Nabiximols puede aliviar la espasticidad en pacientes con EM. y la evidencia
empírica respalda el uso de baclofeno, dantroleno, tizanidina e inyecciones de
toxina botulínica A para el tratamiento de la espasticidad en grupos
musculares específicos.
● La dalfampridina es un bloqueador de canales de potasio dependientes del
voltaje que mejora la transmisión de señales nerviosas en axones
desmielinizados y mejora la capacidad de caminar de las personas con EM
● El daño a las vías nerviosas sensoriales en la EM conduce a condiciones
crónicas de dolor neuropático para las cuales los gabapentinoides (como
gabapentina y pregabalina), antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la
recaptación de serotonina y noradrenalina son tratamientos de primera línea.
Los opioides como el tramadol o la codeína son tratamientos de segunda línea
para el dolor moderado a grave.
Biomarcadores para la respuesta al tratamiento
● La resonancia magnética (RM) es la única herramienta que puede evaluar de
manera confiable la actividad de la enfermedad en la esclerosis múltiple (EM)
● En general, la RM puede identificar el grado de inflamación (demostrado por la
cuantificación de lesiones realzadas por contraste y nuevas lesiones T2 que
se forman con el tiempo) y el grado de neurodegeneración (demostrado por la
atrofia del cerebro y la médula espinal). Las lesiones nuevas en la RM con
hiperintensidad T2 son un marcador válido de la eficacia del tratamiento en
estudios de medicamentos de modificación de la enfermedad (DME) de fase II
y se correlacionan con la frecuencia de recaídas
● En pacientes con EM, el desarrollo de discapacidad a largo plazo se
correlaciona con las medidas de atrofia cerebral
Tratamientos actualmente en desarrollo
● Varios medicamentos novedosos que tienen mecanismos de acción similares
a los DME existentes se encuentran en ensayos clínicos de fase avanzada,
como los inhibidores de la esfingosina-1-fosfato (S1P) siponimod, ponesimod y
ozanimod, así como el anticuerpo monoclonal anti-CD20 ofatumumab
Nuevos biomarcadores
● Actualmente, se están investigando varios biomarcadores novedosos en un
intento de mejorar el diagnóstico y seguimiento de la esclerosis múltiple (EM).
Entre ellos, los neurofilamentos, la tomografía de coherencia óptica (OCT) y
las medidas del daño de la materia gris están recibiendo la mayor atención
● Neurofilamentos. Los neurofilamentos son componentes principales del
citoesqueleto axonal, que consisten en cadenas ligeras (NfL), intermedias y
pesadas que se liberan de las neuronas y los axones dañados en trastornos
neurológicos; estas cadenas de neurofilamentos se pueden cuantificar en la
sangre y el líquido cefalorraquídeo como un marcador de daño neuroaxonal en
la EM
○ Además, niveles más altos de NfL se asocian con una mayor
discapacidad, un mayor número de recaídas, un mayor número de
lesiones hiperintensas en T2 y realzadas por gadolinio en la RM y una
atrofia cerebral más severa
○ Los niveles de NfL en el líquido cefalorraquídeo o suero podrían usarse
para monitorear los efectos del tratamiento, como se demostró con la
reducción de los niveles de NfL observada después de iniciar el
tratamiento con natalizumab 260 o fingolimod 261,262, aunque todavía se
necesitan más estudios antes de utilizar esta cuantificación en el entorno
clínico.
● Tomografía de coherencia óptica. La OCT puede generar imágenes de alta
resolución de la retina de manera no invasiva, rápida y reproducible y en un
entorno multicéntrico; también se han definido pautas de consenso específicas
para realizar y reportar los resultados de la OCT. A diferencia de la OCT de
dominio temporal (TD-OCT), la OCT de dominio espectral (SD-OCT) permite
la visualización de capas individuales de la retina y, en consecuencia, la
aparición de la SD-OCT ha marcado un avance sustancial en la resolución de
imágenes y la velocidad de adquisición.
● En la EM, la OCT podría mostrar el compromiso asintomático del nervio óptico
en pacientes con CIS y podría predecir la conversión a la EM; la capa
combinada de células ganglionares y la capa de fibras nerviosas de la retina
(RNFL) han sido las dos capas de la retina más estudiadas en pacientes con
EM. En pacientes con neuritis óptica aguda, se han detectado modificaciones
dinámicas del grosor de la RNFL, caracterizadas por un aumento inicial debido
al edema inflamatorio agudo seguido de atrofia en los 3-6 meses posteriores,
por lo que la aparición de un daño sustancial e irreversible es detectable solo
después de 6 meses.
● Daño de la materia gris.
○ Las lesiones focales en la corteza son una característica distintiva en
pacientes con EM, y la presencia de al menos una lesión cortical identifica
a los pacientes con CIS con mayor riesgo de desarrollar
2 ARTÍCULO DX DIFERENCIAL
Neuritis óptica
Consideraciones clínicas
● La neuritis óptica asociada con la esclerosis múltiple típicamente se manifiesta
como una pérdida de agudeza visual central unilateral de leve a moderada,
dolor retro-orbital o periorbital leve que empeora con el movimiento ocular y un
disco óptico que luce sano o ligeramente hinchado sin hemorragia o exudados
retinianos.
● El deterioro en la agudeza de contraste bajo y la visión de colores puede ser
desproporcionadamente mayor que el deterioro de la agudeza visual de alto
contraste. La pérdida visual es típicamente máxima dentro de las 2 semanas
de inicio y seguida por mejoría espontánea, aunque puede persistir cierta
discapacidad.
● El diagnóstico diferencial de la neuritis óptica es amplio, y los criterios
diagnósticos publicados recientemente ayudan en su diferenciación de otros
trastornos: neuropatías ópticas; otros trastornos oculares como enfermedades
de la retina, uveal y escleral; pérdida visual funcional; y trastornos primarios de
dolor de cabeza con dolor peri-ocular o síntomas visuales.
● Muchos trastornos frecuentemente confundidos con neuritis óptica no
involucran el nervio óptico, y los hallazgos clínicos clave de apoyo a una lesión
del nervio óptico incluyen escotoma central unilateral con agudeza visual
anormal, defecto pupilar aferente relativo y visión de colores deteriorada
● La ausencia de estos hallazgos y la presencia de otras banderas rojas clínicas
sugieren una localización alternativa: por ejemplo, episodios breves
estereotipados o recurrentes de disturbio visual con fenómeno visual positivo
(por ejemplo, espectros de fortificación) son comunes en la migraña; hallazgos
de examen inconsistentes, como campo visual tubular o pérdida severa de la
visión con ausencia de un defecto pupilar aferente y con nistagmo optocinético
intacto, sugieren la posibilidad de pérdida visual funcional; y el ojo seco puede
causar tanto deterioro visual como incomodidad.
● Una vez que se establece la localización del nervio óptico, la atención a la
evolución temporal, severidad y patrón de deterioro, demografía del paciente y
condiciones comórbidas ayudan a enfocar las consideraciones del diagnóstico
diferencial
○ Un inicio hiperagudo (alcanzando el déficit máximo en varios minutos) y
ausencia de dolor sugieren neuropatía óptica isquémica.
○ la pérdida visual subaguda-progresiva durante un período mayor a 2
semanas es atípica para la esclerosis múltiple y más común en otros
trastornos inflamatorios, neoplásicos y metabólicos
○ La pérdida visual severa (por ejemplo, agudeza de 20/200 o peor,
incluyendo ausencia de percepción de luz), pérdida visual bilateral
simultánea o rápidamente secuencial bilateral, edema severo del disco
óptico o dolor retro-orbital severo son todos infrecuentes con la neuritis
óptica asociada a la esclerosis múltiple y deberían promover la
consideración de NMOSD positivo para AQP4-IgG, MOGAD infección,
trastornos genéticos como la neuropatía óptica hereditaria de Leber, o
neuropatías ópticas tóxicas o nutricionales.
○ Los pacientes mayores de 50 años tienen más probabilidades de
presentar neuropatía óptica isquémica arterítica y no arterítica que con
esclerosis múltiple.
○ Por el contrario, se debe considerar especialmente MOGAD en pacientes
menores de 11 años con sospecha de neuritis óptica, particularmente
cuando se acompaña de características de encefalomielitis diseminada
aguda.
Consideraciones paraclínicas
● Características: anormalidad de hiperintensidad T2 de segmento corto en
cualquier localización dentro del nervio óptico, a menudo con realce por
contraste durante la fase aguda, y RM cerebral anormal con lesiones
hiperintensas T2 asintomáticas en regiones típicas para la esclerosis múltiple
● Las lesiones del nervio óptico bilaterales o extensas en longitud deben
promover la evaluación para trastornos neuro inflamatorios distintos de la
esclerosis múltiple, como MOGAD y NMOSD positivo para AQP4-IgG.29 La
evidencia en RM de perineuritis óptica con realce de la vaina del nervio óptico
también es atípica para la esclerosis múltiple y puede sugerir MOGAD,
neurosarcoidosis, tuberculosis o infiltración neoplásica.
● La afectación del segmento largo anterior del nervio óptico sugiere MOGAD,
mientras que la afectación del segmento posterior del nervio óptico o del
quiasma y tracto óptico son más típicos de NMOSD positivo para AQP4-IgG y
neurosarcoidosis.
● Una RM orbital normal sugiere una neuropatía óptica no inflamatoria como la
neuropatía óptica isquémica anterior, un imitador común de la neuritis óptica,
especialmente en individuos mayores de 50 años. Sin embargo, la neuropatía
óptica isquémica a veces puede asociarse con hiperintensidad T2 del nervio
óptico y realce, lo que hace que la diferenciación de la neuritis óptica sea más
desafiante y particularmente dependiente de la historia clínica y el examen.
● La evaluación paraclínica utilizando tomografía de coherencia óptica (OCT) y
potenciales evocados visuales (VEP) puede guiar aún más las
consideraciones del diagnóstico diferencial
● El adelgazamiento global severo de la capa de fibras nerviosas peripapilares
de la retina o de la capa ganglionar-plexiforme interna observado en la OCT
después de un solo ataque de neuritis óptica es más típico de NMOSD
positivo para AQP4-IgG o MOGAD que de la esclerosis múltiple.
● La afectación superior e inferior o altitudinal es más común en la neuropatía
óptica isquémica que el adelgazamiento predominante del cuadrante temporal,
que se observa típicamente en la esclerosis múltiple. Aunque un prolongado
tiempo de latencia del P100 en los VEP con amplitud relativamente
preservada es típico de la esclerosis múltiple, una reducción severa de la
amplitud sin prolongación del P100 podría indicar NMOSD positivo para
AQP4-IgG32 o neuropatías ópticas no inflamatorias.
Síndromes del tronco encefálico y cerebelo
Consideraciones clínicas
● Los síntomas típicos de un ataque de esclerosis múltiple localizado en el
tronco encefálico y cerebelo incluyen
○ diplopía, oscilopsia, adormecimiento facial unilateral con o sin dolor,
incoordinación e inestabilidad de la marcha
○ Los hallazgos correspondientes →oftalmoparesia internuclear, parálisis
del sexto nervio, nistagmo evocado por la mirada, ataxia ocular y ataxia
de las extremidades o de la marcha.
● La encefalopatía, meningismo, características de hipertensión intracraneal o
signos sistémicos como fiebre o úlceras orales y genitales son especialmente
atípicos para la esclerosis múltiple y sugieren trastornos inflamatorios,
infecciosos, neoplásicos y paraneoplásicos alternativos
● El inicio hiperagudo de síntomas, particularmente en pacientes mayores de 50
años con comorbilidades vasculares, sugiere isquemia, una causa común de
oftalmoparesia internuclear o mononeuropatías craneales aisladas como
parálisis del sexto, cuarto o tercer nervio con afectación pupilar.
● La debilidad muscular bulbar fatigable sugiere un trastorno de la unión
neuromuscular como la miastenia gravis, que también puede imitar la
oftalmoparesia internuclear.
● Los hallazgos clave que sugieren diagnósticos alternativos incluyen parálisis
completa de la mirada, afectación bilateral o múltiple de los nervios craneales,
y náuseas intractables, vómitos o hipo (síndrome del área postrema).
● La pérdida auditiva y la disartria paroxística con ataxia pueden ocurrir en la
esclerosis múltiple, pero son presentaciones raras y deben incitar la
consideración de otros trastornos neurológicos (tabla 1).
● La neuralgia del trigémino puede asociarse con la esclerosis múltiple, sin
embargo, el diagnóstico de neuralgia del trigémino en ausencia de otros
hallazgos clínicos o en RM que sugieran esclerosis múltiple debe iniciar la
evaluación de otras causas.
● El empeoramiento sintomático continuo de un síndrome agudo del tronco
encefálico o cerebelo más allá de 4 semanas es poco común en la esclerosis
múltiple y debería resultar en una evaluación de trastornos inflamatorios,
neoplásicos o metabólicos alternativos (tabla 1).
Consideraciones paraclínicas
● Los hallazgos de RM son especialmente importantes para la consideración del
diagnóstico diferencial en pacientes que presentan síndromes del tronco
encefálico y cerebelo.
● Las lesiones de esclerosis múltiple se localizan con más frecuencia en la
superficie del tronco encefálico o el cuarto ventrículo.
● Las lesiones en los pedúnculos cerebrales, la médula paramediana, los
pedúnculos cerebelosos y la materia blanca cerebelosa también son
comunes.
● La morfología de las lesiones de la esclerosis múltiple es típicamente redonda
u ovoide, y el realce en la imagen T1 ponderada post-gadolinio es típicamente
nodular o en forma de anillo.
● Otras localizaciones, morfologías y patrones de realce de las lesiones en la
RM sugieren diagnósticos distintos de la esclerosis múltiple (tabla 2).
● En particular, las hiperintensidades T2 centrales pontinas simétricas son
atípicas para la esclerosis múltiple y comunes en enfermedades isquémicas
de pequeños vasos y trastornos metabólicos.
● Las lesiones grandes o mal definidas T2-hiperintensas en el tronco encefálico
deben incitar la evaluación para MOGAD, NMOSD positivo para AQP4-IgG e
infecciones como la leucoencefalopatía multifocal progresiva.
● Las lesiones del área postrema son características de NMOSD positivo para
AQP4-IgG.
● El realce de contraste dentro del tronco encefálico y cerebelo que persiste por
más de 3 meses, aparece puntiforme o miliar, o demuestra afectación craneal
nerviosa o leptomeníngea extensa y difusa, sugiere diagnósticos inflamatorios,
infecciosos, neoplásicos y paraneoplásicos distintos de la esclerosis múltiple,
Mielitis
Consideraciones clínicas
● La mielitis aguda asociada con la esclerosis múltiple típicamente presenta
síntomas y déficits sensoriales o motores asimétricos de leves a
moderadamente severos, con o sin disfunción de la vejiga
● Los déficits máximos típicamente se desarrollan aproximadamente en 4–5
horas hasta 2–3 semanas.
● Una mielopatía hiperaguda severa con déficits máximos en pocas horas
sugiere isquemia de la médula espinal o trauma, aunque los trastornos
neurológicos funcionales pueden manifestarse de manera similar.
● La ausencia de reflejos y el tono flácido pueden acompañar a la isquemia o al
trauma, o apuntar hacia el diagnóstico de un trastorno del sistema nervioso
periférico o mielitis flácida aguda infecciosa.
● La mielitis aguda severa asociada con la pérdida de la ambulación y la vejiga
neurógena que requiere cateterización sin recuperación es poco común en la
esclerosis múltiple y sugiere NMOSD positivo para AQP4-IgG, MOGAD o un
trastorno infeccioso o isquémico.
● La esclerosis múltiple permanece en el diagnóstico diferencial para una
mielopatía progresiva insidiosa que difiere de la mielitis aguda típica de un
ataque de esclerosis múltiple.
● Sin embargo, el empeoramiento de la mielitis de inicio agudo más allá de las 4
semanas es atípico para la esclerosis múltiple y debe incitar la consideración
de diagnósticos inflamatorios, neoplásicos o paraneoplásicos, metabólicos,
vasculares y estructurales alternativos
Consideraciones paraclínicas
● Las imágenes por resonancia magnética (RM) de la columna cervical y
torácica, incluyendo T2 ponderado sagital y axial y T1 potenciado con
contraste, son herramientas diagnósticas cruciales en la evaluación de la
mielitis aguda
● Después de excluir un proceso compresivo extrínseco, la evaluación de
características clave de las lesiones intrínsecas de la médula espinal,
incluyendo la longitud de la lesión en imágenes T2 ponderadas sagitales, la
ubicación central versus periférica en imágenes axiales, y la presencia de
realce por contraste y su patrón, ayuda en la consideración del diagnóstico
diferencial.47
● La mielitis asociada con la esclerosis múltiple típicamente presenta lesiones
hiperintensas en T2 que son cortas (<3 segmentos vertebrales) y
periféricamente ubicadas en imágenes axiales dentro de las columnas dorsal o
lateral.
● El hallazgo de múltiples lesiones en la médula espinal que son cortas y
periféricamente ubicadas sugiere fuertemente la esclerosis múltiple.
● Las lesiones agudas en la médula espinal de la esclerosis múltiple
generalmente demuestran realce nodular pero también pueden presentar
realce en forma de anillo.
● Las lesiones ubicadas centralmente que involucran más de la mitad del área
transversal de la médula espinal o lesiones hiperintensas en T2
longitudinalmente extensas (>3 segmentos vertebrales) deben incitar la
evaluación de diagnósticos distintos de la esclerosis múltiple.
● Los pacientes con lesiones en RM longitudinales extensas raramente
desarrollan esclerosis múltiple.
● Sin embargo, la coalescencia de múltiples lesiones hiperintensas en T2 en
pacientes con esclerosis múltiple puede parecer longitudinalmente extensa en
imágenes sagitales, lo que hace que un escrutinio detallado de las imágenes
axiales para múltiples lesiones separadas sea importante.
● Por el contrario, aunque NMOSD positivo para AQP4-IgG y MOGAD están
asociados con lesiones largas, ambos también pueden presentarse
inicialmente con lesiones cortas que pueden confundirse con la esclerosis
múltiple.
● La evolución radiográfica de las lesiones a lo largo del tiempo también puede
ayudar en el diagnóstico: las lesiones de esclerosis múltiple típicamente
persisten mientras que la resolución completa de lesiones hiperintensas en T2
se asocia con MOGAD.
● Segmentos cortos de atrofia focal de la médula espinal son típicos de la
esclerosis múltiple, pero segmentos largos de atrofia sugieren otros trastornos.
○ Aunque las lesiones de la esclerosis múltiple pueden ocurrir en cualquier
segmento de la médula espinal, la afectación restringida al cono medular
debe incitar la consideración de MOGODA.
○ Las lesiones que involucran selectiva y extensivamente la materia gris de
la médula espinal, la parte anterior de la médula espinal o las células del
asta anterior, o las columnas dorsal o lateral, deben incitar la
consideración de diagnósticos alternativos.
● Aunque el realce por contraste en RM a menudo apoya un diagnóstico de
mielitis inflamatoria, se requiere precaución: el realce por contraste también
está asociado con mielopatías neoplásicas, vasculares y compresivas. La
atención a patrones de realce específicos atípicos para la esclerosis múltiple,
como subpial dorsal, banda transversal o realce persistente (>3 meses), puede
ayudar a estrechar las consideraciones del diagnóstico diferencial (tabla 2).
● Cuando la evidencia de RM de una lesión de la médula espinal es equívoca,
los potenciales evocados somatosensoriales o motores pueden ayudar en la
confirmación de la patología de la médula espinal. Los potenciales evocados
normales en pacientes con imágenes normales de la médula espinal deben
incitar la consideración de diagnósticos distintos de mielopatía.
Trastornos neurológicos que progresan durante más de 1 año
Consideraciones clínicas
● Aproximadamente el 85% de los pacientes con esclerosis múltiple presentan
inicialmente un síndrome clínicamente aislado y un curso posterior
remitente-recurrente.21 Sin embargo, a veces la esclerosis múltiple es una
consideración en pacientes con síndromes neurológicos progresivos. Estos
pacientes podrían tener esclerosis múltiple primaria progresiva o esclerosis
múltiple secundaria progresiva 74 con un curso recidivante previo que no fue
reconocido.
● La progresión generalmente se manifiesta como mielopatía asimétrica o,
menos comúnmente, como ataxia predominante o deterioro cognitivo,
solos o en combinación.
● Las fluctuaciones clínicas en la esclerosis múltiple pueden hacer que la
progresión sea difícil de confirmar, y se requiere una evaluación longitudinal de
12 meses o más para un diagnóstico de esclerosis múltiple primaria progresiva
según criterios de diagnóstico.
● Al abordar el diagnóstico diferencial de un paciente que presenta sospecha de
progresión asociada a la esclerosis múltiple, la historia clínica o la evidencia
de ataques previos típicos Los síntomas de esclerosis múltiple (p. ej., neuritis
óptica o mielitis de segmento corto) pueden indicar esclerosis múltiple, ya que
estos síndromes rara vez ocurren en otros trastornos que causan
manifestaciones neurológicas que empeoran gradualmente. Por el contrario,
aunque NMOSD y MOGAD positivos para Aq4-IgG pueden presentarse con
ataques que sugieren esclerosis múltiple y la discapacidad puede surgir
debido a una recuperación incompleta, la progresión gradual ocurre muy
raramente.
● La progresión rápida de la discapacidad debe impulsar una evaluación amplia
para diagnósticos distintos de los múltiples. esclerosis, aunque un factor
estresante sistémico no neurológico (p. ej., infección del tracto urinario) puede
empeorar temporalmente los déficits preexistentes (es decir, la llamada
pseudorecaída) en pacientes con esclerosis múltiple.78 La patología multifocal
asociada con la afección generalmente conduce a complicaciones
concurrentes. síntomas o hallazgos neurológicos que implican a más de una
región del SNC, un hallazgo importante que apunta hacia la esclerosis múltiple
en pacientes con presentaciones progresivas.
● La mielopatía progresiva simétrica monofocal o aislada persistente o la ataxia
cerebelosa deben llevar a considerar diagnósticos distintos a la esclerosis
múltiple (tabla 1). Aunque el fenotipo del deterioro cognitivo que surge de la
esclerosis múltiple puede variar, su inicio suele ser insidioso, y los deterioros a
menudo, aunque no siempre, siguen siendo de leves a moderados y
típicamente similares en gravedad a los déficits motores, sensoriales u otros.
● El deterioro cognitivo progresivo aislado, severo o rápido es atípico de la
esclerosis múltiple y también debería impulsar la consideración de trastornos
alternativos (tabla 1). Hallazgos neurológicos fuera del SNC (p. ej., neuropatía
periférica) y síntomas y hallazgos del examen no neurológicos (p. ej., artritis,
cambios en la piel, miocardiopatía, y afectación gastrointestinal) en el contexto
de déficits neurológicos progresivos también pueden apuntar a diagnósticos
distintos de la esclerosis múltiple (tabla 1).
Consideraciones paraclínicas
● Los hallazgos de la resonancia magnética a menudo ayudan al diagnóstico de
pacientes con déficits neurológicos progresivos que imitan la esclerosis
múltiple (tabla 2). La mielopatía progresiva en el contexto de lesiones de la
médula espinal hiperintensas en T2 que son longitudinalmente extensas,
transversales (que abarcan toda la médula espinal) o centrales deben impulsar
una consideración amplia de diagnósticos distintos de la esclerosis múltiple.
La ausencia de lesiones de la médula espinal hiperintensas en T2 en la
resonancia magnética en pacientes con mielopatía progresiva es
excepcionalmente atípica para la esclerosis múltiple y sugiere síndrome de
persona rígida, VIH, esclerosis lateral amiotrófica o primaria, paraparesia
espástica hereditaria, adrenomieloneuropatía o trastorno neurológico
funcional. La mielopatía progresiva acompañada de lesiones en la resonancia
magnética que continúan expandiéndose o que demuestran un realce
persistente del contraste durante dos meses o más podrían indicar trastornos
inflamatorios como neurosarcoidosis, neoplasias o malformaciones vasculares
(p. ej., fístula arteriovenosa dural). En pacientes que presentan ataxia
progresiva, lesiones predominantes o infiltrantes del tronco encefálico y del
cerebelo, grandes lesiones bilaterales del pedúnculo cerebeloso o atrofia
regional del tronco encefálico o del cerebelo, se deben considerar otros
trastornos además de la esclerosis múltiple (tabla 2).12 Hiperintensidades
difusas simétricas en T2 que respetan la U- Las fibras en pacientes que
presentan deterioro cognitivo progresivo y marcado deben llevar a considerar
el VIH, leucodistrofias como la leucodistrofia metacromática y la
adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, y trastornos mitocondriales.
Evaluación de laboratorio de sangre y LCR
● Por el contrario, AQP4-IgG, cuando se analiza en sangre mediante un ensayo
basado en células, tiene una alta especificidad para NMOSD.
● Aunque el diagnóstico de MOGAD requiere la detección de MOG-IgG, los
títulos bajos (que van de 1:10 a menos de 1: 100) justifican precaución y
requieren un umbral más alto de hallazgos clínicos y de resonancia magnética
para el diagnóstico
● Las pruebas de MOG-IgG cerca de un evento clínico podrían aumentar la
probabilidad de detección de títulos más altos.
● Si es posible, las pruebas de AQP4-IgG o Se recomienda MOG-IgG antes del
inicio de la terapia inmunomoduladora o inmunosupresora para mejorar la
sensibilidad. Numerosos estudios han informado una mayor prevalencia de
títulos bajos de anticuerpos sistémicos en pacientes con un diagnóstico
confirmado de esclerosis múltiple y sin enfermedad autoinmune sistémica o
mediada por anticuerpos concurrente (p. ej., anticuerpos antinucleares,
anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos tiroideos, anticuerpos de la
descarboxilasa del ácido glutámico).88– 90 Por lo tanto, los análisis de sangre
enfocados guiados por hallazgos clínicos o paraclínicos específicos (tabla 1;
tabla 2) son preferibles a un enfoque de detección amplio y no dirigido que
conlleva el riesgo de resultados falsos positivos y las consiguientes pruebas
adicionales innecesarias, diagnósticos erróneos y tratamientos inadecuados
● Los resultados típicos y atípicos de las pruebas de rutina del LCR en la
esclerosis múltiple que ayudan a considerar el diagnóstico diferencial se
resumen en las figuras 1 a 4. En la esclerosis múltiple, el LCR suele tener un
recuento de leucocitos de 0 a 50 células por µl con predominio linfocítico. Las
concentraciones de proteínas en el LCR en la esclerosis múltiple son normales
o ligeramente elevadas. La pleocitosis del LCR de 50 células por µl o más, o
concentraciones de proteínas superiores a 100 mg/dl, deberían dar lugar a
una consideración amplia de trastornos inflamatorios o infecciosos
alternativos. Las bandas oligoclonales restringidas en el LCR se detectan
mediante enfoque isoeléctrico combinado con inmunotransferencia en
aproximadamente el 85% de los pacientes con esclerosis múltiple,, pero
ocurren en muchas afecciones.
● Las bandas oligoclonales pueden estar ausentes tempranamente en la
esclerosis múltiple y aparecen en pruebas repetidas posteriores.92 Son menos
frecuentes en NMOSD y MOGAD positivos para AQP4-IgG (aproximadamente
15%), y el hallazgo de bandas oligoclonales restringidas en LCR negativas en
pacientes con neuritis óptica o mielitis debe impulsar la consideración de estos
diagnósticos y otros trastornos.
● En pacientes que presentan discapacidad neurológica progresiva, aunque el
LCR normal no excluye la esclerosis múltiple, este hallazgo es inusual y debe
orientar la evaluación hacia trastornos metabólicos, neurodegenerativos o
estructurales.
Consideraciones de diagnóstico diferencial en poblaciones de pacientes
específicas
● La edad, la raza, el origen étnico y la región geográfica son consideraciones
importantes en el diagnóstico diferencial de la esclerosis múltiple.
● En niños, es importante excluir la recaída de MOGAD (especialmente en
pacientes menores de 11 años, dada la rareza de la esclerosis múltiple en este
grupo de edad y la detección relativamente frecuente de títulos elevados de
MOG-IgG en suero en niños pequeños con desmielinización incidente del
SNC).
● También se deben considerar los trastornos genéticos heredados o adquiridos
con lesiones multifocales de la sustancia blanca, ya que muchos de estos
trastornos se manifiestan por primera vez durante la infancia.
● En adultos mayores de 50 años, es necesario estar atentos a las
características clínicas o radiográficas que son atípicas de la esclerosis
múltiple y sugestivos de trastornos cuya prevalencia aumenta con la edad (p.
ej., enfermedad isquémica de vasos pequeños por resonancia magnética,
mielopatía compresiva espondilótica y neoplasias; tabla 1).