NMP Básico
NOTAS
¿Por qué estáis aquí?
• Cuales son los mecanismos fisiológicos de la percepción/nocicepción?
La neuromodulación es un proceso fisiológico fundamental para la
relación con el medio.
• En el encéfalo y en la médula se producen procesos de
inhibición/excitación que forman parte de la modulación de los
estímulos
La técnica
Seguridad: cubresondas (como colocarlo), clorhexidina, guantes, como
colocar al paciente y como colocar el ecógrafo.
• Repaso de ECOGRAFÍA PPT de Jordi Reig. Agradecimiento
y ECOGRAFÍA PARA TERAPIA IVASIVAS:
• Como se ve un nervio en ecografía.
• Diferencias entre corte transversal y longitudinal y abordajes dentro y
fuera de plano.
• Como se visualiza la aguja en ambos.
• Cuestiones de seguridad en ambos abordajes.
• Corriente eléctrica: intensidad y estabilidad de los estímulos. Atención a
las agujas que se mueven.
• Colocación de la aguja: primero metemos la aguja, retiramos la mano
que controla la sonda y por último retiro la mano de la aguja.
Campos de acción
• Es el dolor el motivo principal por el que nos consultan nuestros
pacientes?
• Ya veremos como a través de protocolos de LTP y LTD podemos
trabajar sobre el dolor y la disfunción.
Definiciones de dolor
El dolor es un sistema de alarma (El dolor es necesario. Analgesia
congénita o CIP) que nos informa sobre nuestro medio interno y nos
comunica con el medio externo.
• Se activa ante un daño ACTUAL o POTENCIAL
• No siempre hay un daño actual detrás de un dolor.
• Eso no quiere decir que el dolor no sea REAL
• El dolor NO es PSICOLÓGICO, pero sí que influyen el él nuestras
emociones y tbn. genera emociones.
Abordaje BioPsicoSocial
¿Es el dolor necesario?
• Explicación de la Analgesia congénita
Dolor y nocicepción
• Diferencia entre NOCICEPCIÓN y DOLOR.
• Al SNC llegan muchas señales nocivas, pero no todas se muestran
como DOLOR. Sólo las que el SNC decide se convierten en
experiencias dolorosas, en base a nuestras experiencias anteriores,
conjunto de creencias, etc.
• Ej: cámara digital y Lightroom.
Tipos de dolor
• Dolor Nociceptivo /Neuropático /Nociplástico
• Irradiado
• Referido
• El DOLOR CRÓNICO es una entidad patológica independiente.
La neurona
• Ej. Dibuja una neurona. Por ejemplo la que te hace sentir la presión
de mi dedo índice en la palma de tu mano.
Potencial de Acción:
• El interior de la célula está cargado negativamente y el exterior positivamente: Na +, K+, Ca 2+, Cl• ¿Cómo se forma un potencial de acción?
Tiene que existir una diferencia de voltaje. El interior celular en reposo es – (-70mV).
• A pesar de que en el interior de la célula hay niveles altos de K+ los niveles de Cl - y F - generan una carga
negativa. Para que exista un cambio de potencial tienen que entrar en la célula sustancias de carga positiva
como el Ca2+, Na+. Esas sustancias entran en la célula a través de dos gradientes: eléctrico y de
concentración.
• Gradiente eléctrico: las cargas de diferente polaridad se atraen (con lo cual la tendencia entre el medio extra
e intracelular tiende a equilibrar la carga eléctrica)
• Gradiente de concentración: los medios extra e intracelular tienen diferente concentración de iones con lo
cual tiende a igualarse.
Potencial de Acción:
• Ley del Todo o Nada
Bomba de Na K. Es ATP dependiente
Saca 3 moléculas de Na+ y recuperar 2 moléculas de K+ para volver a
equilibrar la carga – del interior celular.
Periodo refractario relativo y absoluto.
Sinápsis químicas
El ADN neuronal va a estar en el nucleo neuronal y alrededor el ARNmensajero. El
ARN es el encargado de sintetizar proteínas del neurotransmisor.
El neurotransmisor viaja hasta e terminal neuronal a través de una serie de
neurotúbulos y neurofilamentos. Cinesina transporte anterógrado y dineina que se
encarga del transporte retrógado (recaptación para el ahorro energético).
Una vez llega al botón axonal se forman una serie de vesículas que envuelven a los
NT que se mantienen fijas dentro de la neurona en la membrana presinaptica ( lo
que fija las vesículas: Sinapsina). Para que se libere esa vesicula tiene que existir un
potencial de acción (canales de Na) que provoque la entrada del Ca dentro de la
célula que fosforila la sinaptina para que viaje a través de la membrana sináptica.
Neurotransmisores
• Acetilcolina (ACH). Sistema nervioso autónomo. Contraer musculatura lisa. Bajar Frec cardiaca,
dilatar los vasos sanguíneos…
• Glutamato. Se localizan en:
Principal neurotransmisor excitador; localizado por todo el SNC
• receptor AMPA: del ácido α-amino-3-hidroxi-5-metilo-4-isoxazolpropiónico
• Receptor NMDA, por el N-metil-D-aspartato
• Ácido γ-aminobutírico (GABA). Principal neurotransmisor inhibidor del cerebro;
• Glicina. Principal neurotransmisor inhibidor de la médula espinal
• Catecolaminas: además de ser neurotransmisores son hormonas cuando se segregan en las
glándulas suprarrenales y se vierten al torrente sanguíneo. Preparan para la lucha o huída:
Aumentan la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, disminuyen la sangre en el ap digestivo y en
la piel. Adrenalina (disminuye la P Diastólica por la vasodilatación) y noradrenalina Aumenta la P
Diastólica por vasoconstricción) y dopamina (hormona de la felicidad, da el impulso para
completar tareas).
• Neuropéptidos: opiáceos endógenos. Fundamentalmente endorfina, encefalina y dinorfina.
Neuroglía
• 1.- Sirven de soporte a las neuronas
• 2.- Producen Mielina
• 3.- Recogen y eliminan restos de lesión y muerte celular (Apoptosis)
• 4.- Mantienen la concentración iónica extracelular. Captan
neurotransmisores
• 5.- Estimulan la migración celular
• 6.- Barrera hematoencefálica.
• 7.- Nutrición celular.
Tipos de fibras
Fibras A:
Alfa:
Motoneuronas. Las que más rápido conducen.
Beta:
Sistéma somatoestésico. VeTePePe. Vibración, Tacto, Propiocepción, Presión y la discriminación
entre dos puntos. ( Sensibilidad epicrítica).
Tienen receptores encapsulados:
- los italianos más profundos Paccini y Ruffini
- los alemames más superficiales Meissner (piel con pelo) Merkel (piel sin pelo).
Son de bajo umbral, pero de rápida acomodación.
Son las responsables de la sensibilización periférica y central. Neuroplasticidad que convierte los estímulos
táctiles en dolorosos (alodinia)
Delta:
transmiten dolor agudo o rápido. De 4-20 m/s. Mecanonociceptores sensibles a estímulos mecánicos
que sobrepasan el umbral, receptores térmicos st. al frío. Relacionados con el reflejo de huida. Tienen relación
directa con los dos lados de la médua muy importante para el reflejo de huida.
Ganma: células extrafusales. Reflejos propioceptivos, etc. De 10-20 m/s
Fibras B: preganglionares simpáticas. (Fibras amielnícas:)
Fibras C: fibras amielínicas recubiertas del oligodendrocito. Asrtocitos y microglía (sistema inmunológico de las
neuronas Transmiten el dolor lento, crónico, menos localizado, difuso… 0,4-5 m/s, … Receptores polimodales
(reaccionan a todo!!!) Ante estímulos mecánicos, térmicos (st. calor) y estímulos químicos (única fibra que
reacciona a estímulos químicos lo que juega un papel fundamental en la cronificación del dolor).
Vías
• Via ascendente nociceptiva p. ej:
• primera neurona que tiene su soma en el ganglio dorsal de la
médula, entra por el tracto de Lissauer al asta posterior de la médula
donde suceden muchos de los procesos de modulación del estímulo y
hace sinapsis con la segunda neurona cuyo nucleo está en la sustancia
gris (láminas de I y V Rexed). A este nivel cruza al lado contralateral y
asciende por el tracto espinotalámico lateral hasta el Talamo donde
estarían los nucleos de las neuronas de tercer orden. De ahí seguiría
hacia craneal para terminar en las neuronas de cuarto orden, cuyos
núcleos están en la corteza cerebral.
Nervios periféricos
• La rama anterior y la posterior forman el nervio espinal (mixto), que se
divide en 4 ramos:
• · Meníngeo (ramo sensitivo recurrente para meninges).
• · Ramo posterior (inervación motora: espalda; inervación sensitiva: piel
posterior).
• · Ramo anterior (inervación motora: tronco anterior, abdomen y
extremidades; inervación sensitiva: cutáneas correspondientes).
• · Ramo comunicante (comuncación con el ganglio simpático). Se divide en
comuncante blanco y comunicante gris, siendo el primero mielínico y el
segundo amielínico.
Nociceptores
• Son terminaciones periféricas de las fibras aferentes
sensoriales primarias.
• Son los llamados receptores del dolor.
• Son un grupo especial de receptores sensoriales, capaces de
diferenciar entre estímulos inócuos y nocivos.
Inflamación neurogénica
• Reacción nerviosa durante la inflamación:
• Sustancia P
• CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina)
• Bradikinina
• Cambios en el Ph, liberación de ATP y Oxido Nítrico.
• Amplificación de la señal
Sensibilización periférica
La Inflamación neurogénica provoca la Sensibilización periférica.
Sensibilización central
Procesos de sensibilización que se producen en la médula o en el
encéfalo.
La amplificación de la señal provoca hipersensibilidad a dolor o
aparición de dolor ante estímulos no nocivos.
Incluso en ausencia de estímulos nocivos.
Cambios neuroplásticos a nivel espinal
Niveles alterados de neurotransmisores en el SNC
Reorganización sináptica y creación de nuevas sinápsis
Cambios permanentes en la sensibilidad de las neuronas de segundo
órden
Cambios en los campos receptivos
Potenciación a largo plazo (LTP) y Wind up
LTP y Wind Up
• Wind Up o sumación temporal: el estímulo nocivo libera Glutamato
que abre canales de NMDA en la neurona postsináptica que permiten
la entrada de Ca. Se va a producir una fosforilación que activa más
canales y aumenta la expresión génica para que se generen otros
nuevos. Activación de sinapsis ineficaces o silentes. Este fenómeno
aparece al cabo de unos segundos y dura alrededor de un minuto.
• Un LTP en cambio es una potenciación de la señal nociva (en este
caso) que puede llegar a durar horas después de la desaparición del
estímulo que la genera.
Sistema de analgesia endógeno
Sistema opioide endógeno. Endorfinas, encefalinas y dinorfinas.
Responde modulando el dolor encargándose de disminuir la señal
dolorosa ante un estímulo nociceptivo. Está activado en situaciones de
estrés o riesgo de vida y nos permite continuar con la actividad. Los
pacientes con Dolor Crónico y dolor crónico complejo pueden tener
afectado el SAE.
Potocolos
•
Sinapsis terminal presináptica y postsinaptica.
La llegada de un potencial de acción abre canales de calcio que es un segundo mensajero que permite que se liberen las vesículas del neutotransmisor. Al liberarse el neurotransmisor se une a los
receptores postsinápticos que despolarizan la terminal postsináptica a través de un medio químico.
•
intensidad
La
es el estímulo que me permite despolarizar un tipo u otro de fibras en función de su diámetro. Las fibras más gruesas son más fácilmente estimulables AB y las fibras finas
mucho menos (fibras C).
El número de vesículas liberadas Q va a depender de cuántas vesículas hay disponibles para ser liberadas (n) x la posibilidad de liberarase que dependerá de cúanto calcio entre (p). A más vesículas
disponibles más van a ser liberadas y a más entrada de Ca igual.
Q=n*p
•
La frecuencia.
Si los pulsos sucesivos dan tiempo a que se limpie el calcio este vuelve a su nivel basal al mismo tiempo que cada vez habrá una vesícula menos que liberarse que la anterior. Eso hace que impulsos
sucesivos a frecuencia baja disminuyan la posibilidad de liberación de neurotransmisores. 10 hz. STD
Si los estímulos llegan muy juntos el calcio no se limpiará entre un estímulo y el siguiente por lo que existirá una cantidad cada vez menor de vesículas, pero existirá más posibilidad de liberación ya
que hay más calcio acumulado. A frecuencias altas 100 Hz. STP
Las neuronas sensoriales de media no disparan a más de 15 Hz y las más privilegiadas disparan a 80 Hz así que no existe interés en trabajar a más de 100 Hz.
•
El tiempo.
Si mantenemos el estímulo a baja frecuencia durante el suficiente tiempo provocaremos una depresión de la señal postsináptica. LTD
Si trabajamos en trenes cortos a intensidades altas acumularemos calcio con lo cual tendremos respuestas cada vez más altas. LTP. Es dependiente de un descanso para que se repongan los
neurotransmisores.
Cualquier estímulo mantenido en el tiempo terminará tendiendo a la depresión.
LTD: 2Hz durante 16 minutos. A una intensidad mínimamente dolorosa.
LTP: trenes de 5” a 100 Hz durante 5´. A una intensidad NO dolorosa (hormigueo o contracción muscular no molesta)
•
Localización anatómica.
Disposición axonal. La anatomía del sistema nervioso es la que nos va a determinar el tipo de respuesta que vamos a evocar y que va a ir relacionada con el efecto que vamos a conseguir en el paciente.
Nervio Femoral
• Conformado por los ramos terminales del Plexo Lumbar. Sensibilidad de la cara
anterior de muslo y rodilla y cara anterior y medial de la pierna.
• PP.: Dec. Supino.
• Dir. Abord.: Dentro de plano de Lateral a Medial.
• Ref. Anat.: Tercio proximal de la cara Antero Interna del muslo. Localizamos la
articulación de la Cadera y el Paquete VasculoNervioso. VAN Femoral. Pinchamos el
nervio haciéndole la cama atravesando el músculo Psoas
• Resp.: contracción del cuádriceps.
Nervio Ciático
• Nervio Mixto del plexo sacro que nace de las raíces de L4, L5, S1, S2 y S3 (axones tibiales). Es el nervio más
voluminoso. Inervación de músculos semitendinoso, semimembranoso, bíceps femoral y Add. >. Se divide
en dos ramas N. Tibial y N. Peroneo.
• PP.: Dec. Prono.
• Ref. Anat.: en el Tercio Proximal del Muslo localizamos Tuberosidad Isquiática y el trocánter >. El N Ciático
discurre longitudinalmente al MI entre ambos. Localizamos semitendinoso, el tendón del
semimembranoso, el bíceps femoral y el ADD. >.
• Dir. Abord.: Dentro de plano de Lateral a Medial Axones Peroneos y de Medial a lateral Axones Tibiales.
• Resp.: contracción dependiente de los axones tibiales y peroneos.
N. PERONEO COMÚN (SUPERFICIAL Y
PROFUNDO)
• PP.: Dec. Prono.
• Ref. Anat.: Tercio distal de la cara posterior del muslo en el hueco
poplíteo. Localizamos el N Ciático común y sus divisiones. Seguimos la
división Peronea hasta aplanarse.
• Dir. Abord.: Dentro de plano de Medial a Lateral por encima (axones del
N Peroneo Superficial) o por debajo del Nervio (axones del N Peroneo
Profundo)
• Resp.: contracción de Peroneos (N. Peroneo Superficial) o de Flexores
Dorsales (N. Peroneo Profundo).
N. TIBIAL
• PP.: Dec. Prono.
• Ref. Anat.: Tercio distal de la cara posterior del muslo en el hueco
poplíteo. Localizamos el N Ciático común y sus divisiones. Seguimos
la división Tibial hasta situarse sobre Vena y Arteria Poplítea.
• Dir. Abord.: Dentro de plano de Medial a Lateral por encima del
nervio.
• Resp.: contracción de Triceps Sural.
N. AXILAR O CIRCUNFLEJO:
• Nervio mixto del plexo braquial C5C6 que procede del fascículo posterior. Sensibiliza el muñón
del hombro e inerva al músculo deltoides.
• PP.: Dec. Lateral
• Ref. Anat.: tercio proximal del brazo. Localizamos el deltoides, cortical del húmero y arteria
circunfleja.
• Dir Abord.: Dentro de plano de Proximal a distal
• Resp.: contracción del deltoides y ABD de hombro.
• (alternativa en dec. prono y en cuad. De Velpeau de posterior a anterior)
N. MEDIANO
• N. Mediano entre en pronador redondo
• PP.: Dec. Supino
• Ref. Anat.: pala del humero en la art del codo. Dentro del pronador redondo, al
lado de la Arteria Braquial.
• Dir. Abord.: Dentro de plano de Medial a Lateral, le hacemos la cama al nervio.
• Resp.: pronación.
• N. MEDIANO (ENTRE LOS FLEXORES)
• PP.: Dec. Supino
• Ref. Anat.: Tercio medio del anterbazo entre los flexores superficiales y
profundos.
• Dir. Abord.: Dentro de plano de Medial a Lateral.
• Resp.: flexión palmar de la muñeca y dedos.
N. MEDIANO (EN EL TUNEL DEL CARPO)
• PP.: Dec. Supino
• Ref. Anat.: Tercio distal del antebrazo. Arteria Cubital, tendón de los
flexores superficiales y profundos, flexor largo del pulgar.
• Dir. Abord.: Dentro de plano de Medial a Lateral.
• Resp.: flex dedos.
N. CUBITAL (SUPRACONDÍLEO)
• PP.: Dec. Lateral
• Ref. Anat.: tercio distal del humero cara interna.
• Dir. Abord.: Dentro de plano de posterior a anterior.
• Resp.: flex. dedos y desviación cubital
N. CUBITAL (INFRACONDÍLEO)
• PP.: Dec. Supino
• Dir. Abord.: Dentro de plano de posterior a anterior.
• Ref. Anat.: entre los flexores. La cabeza el toro de los Chicago Bulls.
• Resp.: flex y desviación cubital de la muñeca y dedos.
N. RADIAL (TRICEPS):
• Nervio mixto del plexo braquial que procede del fascículo posterior.
Raíces C5, C6, C7, C8.
• Inerva: Tríceps, Ancóneo, Braquioradial, Extensor Radial Largo,
Extensor Radial Corto, Supinador Corto y extensores de la muñeca y
los dedos.
• Sensibiliza fundamentalmente parte posterior del brazo, codo, cara
posterior del antebrazo y dorsal de la mano.
N. RADIAL (BR Y BA)
• PP.: Dec. Supino
•
• Ref. Anat.: tercio distal del húmero. A través del BraquioRadial y
Braquial Anterior.
•
• Dir. Abord.: Dentro de plano de Medial a Lateral.
•
• Resp.: supinación, flex de codo.
N. RADIAL (INTEROSEO POSTERIOR)
• Rama profunda y predominantemente motora del radial que inerva
a todos los músculos extensores del compartimento posterior del
antebrazo (extensor común de los dedos, extensor propio del
meñique, cubital posterior, abd. largo del pulgar. Extensor corto y
largo del pulgar, extensor del índice). Tiene una neuropatía propia a
nivel de la arcada de Frohse.
•
• P.P.: Dec. Supino.