Este libro está dedicado a mi padre, Mimmo Vailati, cuyas palabras: «¿por
qué solo 4ª?» siguen siendo un estímulo en mi vida profesional.
A Lauro Dusetti, un caballero maravilloso y la primera persona que de
verdad me convenció de que escribiera este libro, y a Fortunato Alfonsi,
que me hizo ver que el método 3STEP es ya mucho más que una mera
técnica.
FV
A mis nietas Alicia y Camille, ambas fans incondicionales de los
originalísimos dibujos de Francesca, por iluminar de manera constante mi
jubilación.
UB
3STEP prostodoncia aditiva
Propiedad de:
© 2022 Grupo Asís Biomedia SL
Plaza Antonio Beltrán Martínez, n.º 1, planta 8 - letra I
(Centro Empresarial El Trovador)
50002 Zaragoza – España
Primera impresión: diciembre 2022
Esta obra es la traducción del libro:
3STEP additive prosthodontics, por Francesca Vailati, Urs Belser. Publicada con el permiso de Edra
Publishing US LLC
Copyright © 2022 Edra, SpA
ISBN edición en inglés: 978-1-957260-22-8
This edition of 3STEP additive prosthodontics by Francesca Vailati, Urs Belser, is published by
arrangement with Edra Publishing US LLC
Copyright © 2022 Edra, SpA
ISBN English edition: 978-1-957260-22-8
Dirección editorial: Miguel Martín-Romo
Gestor de proyecto editorial: Miguel Martín-Romo
Proyecto gráfico y cubierta: JDT, Milano
Revisión científica: Alonso Hidalgo
Edición de la traducción: DRK Edición S.L.
Maquetación: DRK Edición S.L.
Todos los dibujos fueron realizados por Katja Lupinc a excepción de los dibujos de las páginas 78 y
237 realizados por Elisa Botton
ISBN: 978-84-19156-60-0
eISBN: 978-84-19156-61-7
DL: Z 1569-2022
Reservados todos los derechos.
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra
solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley.
Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear
algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70/93 272 04 47).
Advertencia:
Los profesionales e investigadores de ciencias de la salud siempre deben basarse en su propia
experiencia y conocimientos para evaluar y utilizar cualquier información, método, compuesto o
experimento que se describe en el presente documento. Debido a los rápidos avances de las ciencias
médicas, en particular, se debe hacer una verificación independiente de los diagnósticos y las dosis de
los fármacos. En toda la extensión de la ley, Grupo Asís, EDRA, los autores, editores o colaboradores
no asumen ninguna responsabilidad por cualquier lesión y/o daño a las personas o a la propiedad
como consecuencia de las responsabilidades de los productos, negligencias o de otra forma, o de
cualquier uso u operación de cualquier método, producto, instrucción o idea contenida en el material
aquí expuesto.
QUIÉNES SOMOS
FRANCESCA VAILATI, MD, DMD, MSc
Tras obtener su título de Medicina por la Universidad de Bari (Italia) en
1996, la Dra. Vailati abandonó Europa para proseguir su formación
odontológica en Estados Unidos.
En 2000 se graduó en Odontología por la Universidad de Pensilvania
(EE.UU.) y en 2003 obtuvo un título en Prostodoncia en conjunto con una
maestría en Odontología por la Universidad de Connecticut (EE.UU.).
Tras regresar a Europa en 2004, la Dra. Vailati se incorporó al
Departamento de Prótesis Fija de la Universidad de Ginebra (Suiza) que
dirigía el profesor Urs Belser, en el que permaneció hasta 2020. En la
actualidad dirige una consulta privada en Ginebra dedicada a la restauración
de la dentición desgastada con arreglo a los principios de la prostodoncia
adhesiva aditiva.
En 2005 desarrolló el método 3STEP, que permite a los clínicos tratar la
rehabilitación oral completa de una forma más predecible. Para formar a los
clínicos en este método, la Dra. Vailati ha creado su propia academia, la
Academia 3STEP, donde se imparten cursos teórico-prácticos sobre
prostodoncia aditiva y rehabilitación funcional de pacientes afectados por
erosión y disfunción. La Dra. Vailati ha desarrollado recientemente una
plataforma 3STEP de aprendizaje electrónico con el objetivo de llegar a los
dentistas de todo el mundo a través de la transmisión en directo de cursos
(www.3stepacademy.com).
QUIÉNES SOMOS
URS BELSER, DMD, Prof. emer. Dr. med. dent.
Título en Odontología por el Instituto de Odontología de la Universidad de
Zúrich, título de posgrado en Medicina Dental Reconstructiva (especialista
certificado). Profesor titular del Departamento de Prostodoncia Fija y
Materiales Dentales de la Universidad de Zúrich (Presidente: Prof. Dr. Peter
Schaerer) entre 1976 y 1980. Profesor adjunto visitante (1980-1982) en los
Departamentos de Biología Oral (Presidente: Prof. Dr. A.G. Hannam) y de
Ciencias Odontológicas Clínicas (Presidente: Prof. Dr. W. A. Richter),
Universidad de Columbia Británica (Canadá). 1983-2012: Profesor y
Presidente de Prostodoncia Fija y Oclusión en la Universidad de Ginebra.
Presidente de la Asociación Suiza de Odontología Reconstructiva, 19841988. 2002: Galardonado con el Premio de Investigación Científica de la
Academia de Prostodoncia de Nueva York. 2006: Profesor visitante de la
Facultad de Odontología de la Universidad de Harvard (Boston, EE.UU.),
Departamento de Odontología Restauradora y Ciencias de los Biomateriales
(Prof. Dr. H. P. Weber). 2012-2020: Profesor invitado, Departamentos de
Cirugía Oral y Estomatología (Prof. Dr. D. Buser) y Prostodoncia Fija
(Prof. Dr. U. Braegger), Escuela de Medicina Odontológica, Universidad de
Berna. 2013: Miembro honorario del ITI. 2013-2017: Editor jefe del Forum
Implantologicum del ITI. 2014: Miembro honorario y premio al
conferenciante del año del Colegio Estadounidense de Prostodoncistas
(ACP). 2018: Premio de docencia interdisciplinaria Morton Amsterdam.
2021: Publicación de «Biomimetic Restorative Dentistry» (Pascal Magne &
Urs Belser; 2ª ed.; Quintessence Publ.). Actividades de investigación en
implantología y medicina odontológica reconstructiva adhesiva.
PRÓLOGO
De vez en cuando se produce un cambio de las reglas de juego que pone
patas arriba las ideas y los principios vigentes. Ciertas normas generalmente
aceptadas pasan a contemplarse desde una perspectiva nueva y el resultado
tiene importantes repercusiones.
De vez en cuando aparece un visionario, poseedor de una personalidad, una
perspectiva, una habilidad y un talento que lo hacen destacar sobre los
demás.
Francesca representa exactamente las aspiraciones que la próxima
generación de clínicos, especialmente mujeres, debería albergar en cuanto a
su actividad y al aprovechamiento máximo de su potencial.
El tratamiento de pacientes con una pérdida considerable de estructura
dental ha sido siempre un proceso muy exigente, que comprende el
diagnóstico correcto, la determinación del número de dientes afectados (por
lo general, rehabilitaciones orales completas) y la definición efectiva de las
etapas y del flujo de trabajo.
La odontología restauradora ha cambiado por completo gracias a los
procedimientos adhesivos y a un enfoque mínimamente invasivo, que se
están convirtiendo rápidamente en la norma de cuidado en atención
sanitaria.
La pérdida de estructura dental por diferentes etiologías (erosión, abrasión y
atrición) ha constituido siempre un gran reto en lo que respecta a las
soluciones de tratamiento y a los riesgos biológicos que conlleva.
Normalmente, los pacientes solo se dan cuenta de estos problemas cuando
se ven aquejados por una pérdida de estructura dental importante. En el
pasado, las opciones de tratamiento conllevaban una preparación agresiva
de los dientes, tratamientos endodónticos y prostodoncia tradicional.
El precio biológico que había que pagar era, siempre, muy elevado y el
pronóstico futuro referido a los dientes afectados era muy poco halagüeño.
Esto revestía especial importancia en el caso de pacientes jóvenes con
denticiones desgastadas, en los que obviamente es preferible adoptar una
estrategia más conservadora y menos invasiva.
El método 3STEP y el nuevo e inventivo enfoque conservador aplicable a
situaciones clínicas de pérdida considerable de estructura dental es el eje
central de este libro, en el que se simplifica y se desglosa un tratamiento
complejo, que llega a ser abrumador, hasta convertirlo en un procedimiento
aditivo paso a paso.
Las pautas clínicas, así como las etapas de laboratorio y la comunicación
con el técnico de laboratorio, se presentan de forma muy sistemática y
didáctica, fácil de entender para el lector y de aplicar inmediatamente en la
práctica clínica.
Este libro es una explicación ampliada y exhaustiva de todo el proceso que
comprende el diagnóstico correcto, la planificación, la comunicación con el
laboratorio y las etapas de ejecución correspondientes.
Recuerdo como si fuera ayer la primera vez que vi a Francesca, en la
conferencia anual de la EAED organizada en Londres en 2009, explicando
su novedoso método de tratamiento de casos de erosión dental y problemas
de oclusión complejos. Representaba un avance en la forma de analizar a
estos pacientes y de planificar el flujo de trabajo real. Supe entonces que se
trataba de una clínica a la que había que seguir de cerca y que se avecinaban
grandes novedades. Es un placer y un honor para mí formar parte de esta
«gran novedad».
Mirela Feraru, DMD
PRÓLOGO
Definir a Francesca en una palabra.
EXPLOSIVA.
¡Una fuerza de la naturaleza! Ese el término perfecto para resumir a
Francesca Vailati: una explosión de emociones, inteligencia, vivacidad,
personalidad y carisma.
Francesca es una gran revolucionaria y una pionera valiente.
En mi opinión, su técnica, que se ha convertido ya en una verdadera rama
de la prostodoncia aditiva moderna, constituye la innovación más
extraordinaria de los últimos veinte años en materia odontológica; también
representa una maravillosa contribución hacia una visión mucho más
cercana de la medicina contemporánea. Con su método 3STEP, Francesca
ha definido una «forma de pensar» que abarca desde el diagnóstico hasta el
enfoque terapéutico.
Se trata de un protocolo, un esquema claro, detallado y articulado, creado
para aquellos pacientes con un perfil dental que se deteriora que ahora es
aplicable a todas las soluciones protésicas.
En mi labor protésica diaria, y a todos los efectos, yo también soy un
«3stepista». Cada vez que se presenta la oportunidad de reprogramar la
oclusión de un paciente, replantear la función, corregir la dimensión vertical
oclusal, incluso en casos de asimetría funcional, opto por seguir el
protocolo 3STEP desde la fase de diagnóstico, ya que este método permite
comprender, dilucidar y descubrir las razones de los daños y sus causas
«dinámicas» antes de intervenir por medio de procedimientos terapéuticos.
Facilita un análisis de 360° de la boca en su totalidad e, incluso, de todo el
sistema masticatorio, para poder planificar una rehabilitación integrada no
solo en el contexto estético sino también en el fisiológico asociado a la
biomimética.
Este libro va a ser un «bestseller».
Y Francesca se lo merece como persona, como profesional y como mujer,
ya que siempre ha roto esquemas, desmontado sistemas y, no pocas veces,
soportado críticas injustas e incorrectas.
Su pasión, que la ha llevado a descartar todo tipo de nepotismo, todo
compromiso y cualquier forma de contigüidad, la ha hecho realmente única.
Es un modelo que ha de inspirar a todos los dentistas, sobre todo a las
dentistas de la última generación, que son quienes ocupan una situación
óptima para integrar nuevas ideas de cambio y belleza.
Deseo expresar un encarecido agradecimiento a Francesca por todo lo que
hemos compartido a lo largo de estos últimos años y por creer en mí y
«arriesgarse» conmigo y con mis ideas, con una franqueza que es cada vez
más infrecuente en los tiempos que corren.
¡A disfrutar de la lectura!
Ignazio Loi, DMD
Ser capaz de definir correctamente la «TÉCNICA 3STEP» y desentrañar
sus características esenciales, desde sus inicios hasta el estado en que se
halla actualmente tras las múltiples evoluciones que ha experimentado,
constituye un reto fascinante y complejo.
Amada, criticada, debatida, seguida, copiada, y definitivamente ÚNICA, se
trata de una de las perspectivas clínicas en el ámbito de la odontología más
fascinantes de los últimos veinte años.
Ciertamente, podemos afirmar que el término «técnica 3STEP» ya incluye
una premisa intrínsecamente «falsa», ya que los horizontes actuales del
«procedimiento», codificados por la Dra. Vailati en 2005, le otorgan sin
duda el papel y la ambición de «disciplina» en el ámbito de la prostodoncia.
La técnica fue desarrollada exclusivamente para el tratamiento rehabilitador
integral, estético y funcional de bocas afectadas por la erosión dental,
basándose en los principios de adhesión acompañados de una nueva visión
de la dimensión vertical oclusal.
A día de hoy, sin embargo, representa un enfoque, una visión, un método.
Engloba un conjunto de nuevos términos protésicos.
Una filosofía del pensamiento.
Esto la convierte en un procedimiento único, claro, repetible y adecuado
para todas las formas de tratamiento protésico, desde la rehabilitación
conservadora hasta las grandes reconstrucciones implanto-soportadas. Las
«leyes» del método 3STEP se perfilan en el estudio de la dinámica global
del sistema masticatorio y su complejidad.
¿Por qué elegir el protocolo 3STEP? ¿Cuáles son sus puntos fuertes y, sobre
todo, qué lo hace diferente?
Con el fin de responder a estas preguntas, tenemos que adentrarnos en el
«mundo 3STEP» para entender su verdadera esencia.
En primer lugar, tenemos que entender que no estamos hablando de un
procedimiento de «anti-preparación dental», ni de un procedimiento de
odontología aditiva conservadora, ni de una «dentosofía gnatológica»
holística.
El protocolo 3STEP es un método centrado sobre todo en las prótesis.
En definitiva, se trata de método de actuación distinto, que no rechaza ni
niega las enseñanzas de las grandes escuelas de gnatología clásica ni se
opone a las soluciones tradicionales de prótesis dental, sino que se pone al
servicio de estas ofreciendo una tercera vía, un enfoque alternativo o
complementario al tratamiento convencional que añade interesantes
aspectos de observación clínica.
En segundo lugar, debemos ser capaces de distinguir la técnica de otras
presentadas recientemente por diversos autores.
En este caso, el método 3STEP no pretende competir con otros
procedimientos, sino que propone una fórmula práctica completa y
progresiva que proporciona un cuidadoso procedimiento de diagnóstico
clínico a través de la observación directa del paciente; un protocolo de
encerado progresivo; y una interacción continua entre el dentista y el
técnico de laboratorio que permite la construcción de un enfoque
diagnóstico «DINÁMICO» y una visión protésica moderna.
El objetivo de este método consiste principalmente en proporcionar al
clínico herramientas para una investigación más profunda que trate de
hallar la causa primaria que ha generado el daño biológico y en ofrecer
nuevos conceptos para su RECONSTRUCCIÓN Y REHABILITACIÓN.
Es una disciplina, por tanto, que se pregunta por qué se han producido un
signo y un síntoma. Una disciplina que se pregunta por qué algo está
«roto».
Propone ir a la causa, tratar de investigar las razones y observar la boca con
nuevas fórmulas y con una curiosidad nueva.
El método 3STEP es, por tanto, una nueva forma de fotografiar y de
elaborar anamnesis, una nueva forma de contemplar la estética que
incorpora asimismo formas de pensar convencionales.
Un nuevo lenguaje, un nuevo glosario.
La dimensión vertical, los movimientos mandibulares, el fenotipo
masticatorio, los tipos de pérdida de estructura dental, las estrategias
terapéuticas.
Todo en el mundo 3STEP responde a una «forma de hablar» que combina
los conocimientos básicos con la aplicación clínica, trasladando los
conocimientos de los grandes maestros a la realidad diaria de cada dentista.
Ya que el método 3STEP cumple otro criterio importante: el de la sencillez.
En otras palabras, la capacidad de reducir incluso los pensamientos más
refinados y sofisticados a principios racionales. La simplificación es
inmediata, utilizable, pero jamás banal. Nunca simple y carente de ideas,
sino fruto de la síntesis de intuiciones extraordinarias.
Una simplicidad que significa pragmatismo y nunca, exclusivamente,
teoría.
Ello permite a sus defensores crear, inventar, probar y, posteriormente,
volver a evaluar. SÍ, porque el método 3STEP también implica
reversibilidad, significa poder probar y ensayar sin CAUSAR DAÑOS
BIOLÓGICOS IRREVERSIBLES.
Un lugar en obras, siempre abierto, dispuesto a acoger las señales que
ofrece cada paciente.
Por ende, una disciplina de respeto e individualidad.
Personalización.
En respuesta a las nueve grandes ideas de la medicina moderna.
La medicina de las cuatro «p».
3STEP es, de hecho, prevención, ya que se anticipa a la degradación de la
función, limita el daño biológico y ralentiza el daño funcional.
3STEP es medicina participativa, ya que se basa en principios diagnósticos
y terapéuticos centrados en el paciente, la empatía, el diálogo y la
interactividad.
3STEP es medicina predictiva en todas sus reglas.
3STEP es un tratamiento personalizado e individualizado, basado en un
método que coloca al paciente, a la persona, en el centro.
Un paciente específico.
No es la misma receta para todos.
Pero sí se trata del mismo método del que extraer una gama de soluciones.
El método 3STEP requiere PRECISIÓN TÉCNICA, competencia operativa
del clínico y la capacidad de este para seleccionar qué procedimientos
aplicar y qué materiales utilizar en cada caso concreto de forma racional e
individualizada.
Por todo ello, y con este espíritu, esta nueva disciplina ha intentado romper
algunos de los tabúes de la odontología clásica y abrir los ojos de los
clínicos a los planteamientos del futuro. En una época en la que la
prevención y la «anticipación» se convierten en una estrategia médica, el
método 3STEP se pone al servicio del dentista, acercándolo a la medicina
global y multidisciplinar.
Y por último, sin que ello le reste importancia, el método 3STEP es un
procedimiento que modifica el abordaje al tratamiento y también método
de trabajo, asumiendo la doble tarea de mejorar la calidad de vida tanto del
clínico como del paciente.
Al reducir la discapacidad y la agresividad biológica, elimina de la agenda
del dentista todas las incómodas y fatigosas urgencias y recidivas típicas de
los métodos clásicos. Prolonga los intervalos de seguimiento de la respuesta
de ciertas bocas a la nueva función, protegiendo las restauraciones y la
salud dental del paciente.
Corrige la función y reprograma los casos protésicos más complejos,
pudiéndose combinar con protocolos de ortodoncia o de implantes.
Dada su enorme versatilidad, ofrece a los pacientes una mejora en el
tratamiento, al permitir unas terapias más sencillas, menos prolongadas y
menos costosas, lo que representa una modalidad de odontología más
cercana a las personas.
Un nuevo mundo, pues. Observar para conocer.
Fortunato Alfonsi, DDS
Especialista en cirugía maxilofacial
PARA QUIEN SE PREGUNTE POR QUÉ...
En este libro, el dique de goma no está del todo limpio y perfectamente
ajustado, o por qué hay saliva en los dientes... debe saber que la realización
de una rehabilitación oral completa requiere mucho tiempo. El
procedimiento no puede alargarse aún más para conseguir la imagen final
perfecta. Nunca hay tiempo suficiente y aquel del que se dispone se emplea
en completar el trabajo.
La imperfección forma parte, pues, de todos los casos 3STEP, si queremos
que los tratamientos sean clínicamente sostenibles en un entorno de
consulta privada.
Se trata de tratamientos complejos llevados a cabo dentro de unos plazos
aceptables y que cuentan con un altísimo grado de satisfacción del paciente.
Es lo que se puede conseguir si se sigue el método 3STEP y es lo que se
muestra en este libro a los clínicos que no miran el dedo cuando se está
señalando la luna.
EN ESTE LIBRO...
No hay interés comercial en promocionar los productos presentados,
Todas las fotografías han sido tomadas por mí, salvo contadas
excepciones,
No se ha retocado ninguna fotografía,
No se ha seleccionado a los pacientes en función del resultado estético
más atractivo,
No se ha propuesto ningún sobretratamiento para mejorar el resultado
estético,
Todos los casos han sido tratados en mi consulta privada y un número
muy reducido en la Universidad de Ginebra,
Se ha procedido a documentar los casos de los pacientes de un modo
análogo,
No se ha dedicado un tiempo adicional a casos concretos,
Las fotografías se han tomado en el marco de la atención dental rutinaria
y durante mi hora del almuerzo...
Y una última observación... ¡¡¡soy la autora de todos los dibujitos!!!
¡A disfrutar de la lectura!
ÍNDICE
1 QUÉ BUSCAR
El diagnóstico integral del desgaste dental
2 CÓMO EMPEZAR
La consulta inicial: persuasiva y eficiente
3 CÓMO HACER
Estabilización funcional y estética del paciente
4 CÓMO PLANIFICAR
UN 3STEP DIGITAL
5 ¿Y AHORA, QUÉ?
Finalización de la rehabilitación de boca completa
ÍNDICE
Quiénes somos
Prólogo de Mirela Feraru
Prólogo de Ignazio Loi
Introducción
Para quien se pregunte por qué...
En este libro...
CAPÍTULO 1
QUÉ BUSCAR
El diagnóstico integral del desgaste dental
DESGASTE Y ENVEJECIMIENTO DENTAL
Erosión
Desgaste funcional
Envejecimiento dental
EROSIÓN DENTAL
Signos de erosión dental
Etiología de la erosión dental
Dientes anteriores sujetos a ataque erosivo
Dientes posteriores sujetos a ataque erosivo
CLASIFICACIÓN DE LA EROSIÓN CLÍNICA ANTERIOR (ACE)
Clase ACE I
Clase ACE II
Clase ACE III
Clase ACE IV
Clase ACE V
Clase ACE VI
Upgrade Anterior
CONFLICTOS FUNCIONALES ANTERIORES (CFA)
Signos dentales de CFA
Localización de los daños ocasionados por los CFA
CLASIFICACIÓN NOBRUX
Conflictos estáticos
1. Discrepancia esqueletal
2. Discrepancia dental
3. Pérdida de soporte posterior
4. Envejecimiento
Conflictos dinámicos
1. El Tercer Objeto
2. Sitting on the Wall
3. Masticación horizontal
4. Bruxismo idiopático
PATRONES DE MASTICACIÓN Y GTEST
Patrón de masticación horizontal
Patrón de masticación vertical
Riesgo de conflictos funcionales
Evolución de los conflictos anteriores
Signos explosivos
Signos implosivos
Primeros indicios de una evolución peligrosa
El GTEST
Garaje Anterior: análisis del ciclo de salida
TRATAMIENTO DEL DESGASTE DENTAL: ¿Sí O NO?
Tratamiento de la erosión
Tratamiento del desgaste disfuncional
Pacientes con bordes incisales gruesos y planos
Pacientes con bordes incisales delgados e irregulares
CAPÍTULO 2
CÓMO EMPEZAR
La consulta inicial: persuasiva y eficiente
OBSERVAR
Conciencia 3STEP
NIVEL 1 Evaluación estética
NIVEL 2 Necesidades de reconstrucción
NIVEL 3+ Análisis funcional
Test de Planas
GTEST
Activación de los músculos masticatorios
Pinky Test
Test del Cuello
Registros iniciales para el laboratorio
¿Cómo articular el modelo mandibular?
Registro en cera posterior
RECABAR INFORMACIÓN
Rostro y sonrisa
Sonrisa frontal
Sonrisa en 3/4 con la boca abierta
Perfil
Maxi Stretch
PMI frontal
Abierta
Mandíbula
Under the Bite
2 Planas
Protrusiva
4 posteriores
Premaxila
Maxi O
Mandi O
Fotografías adicionales
CAPÍTULO 3
CÓMO HACER
Estabilización funcional y estética del paciente
LA TÉCNICA 3STEP
STEP 1 Análisis estético
Lab Step 1
Análisis de los modelos iniciales
Control de posición
El Tope Anterior
El Tope Posterior
Encerado externo
Clin Step 1 La visita del mock-up
Control del Encerado externo
Jig Anterior y registro de mordida
STEP 2 Soporte posterior
Lab Step 2
¿Cómo distribuir los espacios posteriores?
1. Alineamiento frontal
2. Forma mandibular
3. Garajes Posteriores
Los Garajes Externos
Los Garajes Internos
Los 4 errores del Garaje
Clin Step 2 La White Bite
¿Qué tipo de White Bite?
White Bite provisional
White Bite definitiva
White Bite Directa
1. Encerado posterior
2. Realización de las llaves transparentes
3. Manejo clínico de las llaves transparentes
¿Cómo efectuar los ajustes oclusales de la White Bite?
¿Restaurar o no la mordida abierta anterior?
VISITA DE CONTROL El seguimiento
1. Ajustes oclusales
2. Selección del color
3. Restauración de los dientes anteriores mandibulares
4. Preparación de los dientes anteriores maxilares
5. Impresión maxilar definitiva
6. Impresión mandibular en alginato
7. Registro de mordida anterior
8. Arcos faciales
STEP 3 Restauraciones adhesivas aditivas anteriores (A3R)
Objetivos y A3R asociadas
Objetivos F y A: la estética vestibular
Objetivo B: Aumento de la DVO y contacto anterior
Objetivo C: el daño palatino
Lab Step 3 Fabricación de las A3R
1. Gancho incisal
2. Superposición vestibular: chamfer aditivo
3. Punto A: longitud estética y troneras incisales
4. Borde A: borde incisal
5. Área AB: área libre de obstáculos y Espacios Caninos
6. Punto B: punto de contacto
7. Contactos interproximales MD: rebordes marginales
8. Área BC: rebordes mesiodistales biselados y estilo Pistorius
9. Punto C: límites cervicales palatinos
10. Superficie palatina: anatomía y textura inútiles
Clin Step 3 Procedimientos de adhesión de las A3R
1. Prueba estética
2. Control de estabilidad
3. Ajuste interproximal y cervical
4. Procedimientos de adhesión
5. Ajustes oclusales
Caso clínico
CAPÍTULO 4
CÓMO PLANIFICAR UN 3STEP DIGITAL
CONTROL 3STEP DEL FLUJO DE TRABAJO DIGITAL
Digital. Amor y odio
Estudio inicial y control de posición
Rostro y sonrisa
Rostro lateral
Frontal
Under the bite
Exterior
Mandíbula
4 posteriores
Tope Anterior y aumento de la DVO
Corte sagital
Vista palatina
Interior
Encerado externo antes de imprimir los modelos
Rostro y sonrisa
Frontal
Under the Bite
Exterior
Mandíbula
Maxi Control
Encerado posterior y tipo de White Bite
Cortes transversales
Los 4 errores del Garaje
Frontal
Under the Bite
Exterior
Interior
Mandíbula
Posterior
White Bite Directa
Proyecto de A3R
Corte sagital
Frontal
Under the Bite
CAPÍTULO 5
¿Y AHORA, QUÉ?
Finalización de la rehabilitación de boca completa
DESPUÉS DEL 3STEP PROVISIONAL
Upgrade Anterior
Upgrade Posterior
Secuencia de los Upgrades
Férula, ¿sí o no?
Casos clínicos
SIGUE EL DEDO
EVOLUCIÓN
LAS TARJETAS Clínico, Laboratorio, Digital
CÓDIGO 3STEP
Para acceder a los vídeos, utiliza los códigos QR o regístrate en el sitio
https://vailati.grupoasis.com/
DESGASTE Y
ENVEJECIMIENTO DENTAL
Antonello Pavone, DMD, PhD
Uno de los sueños de la humanidad es la eterna juventud. Por
desgracia, no hay partes del cuerpo que resistan incólumes el paso del
tiempo. En el caso de los dientes, las esperanzas de que no muestren
signos de desgaste se basan en su naturaleza intrínsecamente dura, que
debería hacerlos más resistentes que el resto del cuerpo. Sin embargo,
dado que su función principal consiste en procesar los trozos de
comida mediante la incisión, el corte y el desgarro (dientes anteriores)
y en reducir el bolo alimenticio mediante la masticación (dientes
posteriores), la cavidad bucal puede considerarse una máquina
tribológica. Dado que toda máquina tribológica está sujeta a desgaste,
su ausencia debería constituir, en cambio, la verdadera causa de
preocupación, ya que sería una señal de que la máquina no funciona
[1].
En la máquina tribológica de la boca, los dientes son a la vez la parte y
la contraparte que corta, tritura y muele diferentes tipos de alimentos
(sustrato). En el desgaste tribológico es importante el tipo de sustrato
(desde alimentos hasta uñas), pero también los lubricantes (saliva), el
pH del entorno (ácido o neutro) y el tipo de fuerza aplicada (diferentes
activaciones de los músculos masticatorios para cada paciente) [2,3].
Existen múltiples factores que pueden hacer que el sistema bio-tribológico
oral pase de un equilibrio fisiológico a un desgaste acelerado:
DIENTE/ANTAGONISTA: DIENTES
Y MATERIALES RESTAURADORES
La diferencia de dureza y abrasividad de la superficie entre los dientes
naturales y los restaurados o entre los diferentes materiales restauradores
puede provocar un aumento de los fenómenos de fricción con efectos
patológicos en el sistema .
Desgaste del esmalte y de la dentina, así como de los diferentes materiales restauradores.
MOVIMIENTO:
HÁBITOS
PARAFUNCIONALES
MASTICATORIOS
O
El aumento de las fuerzas de masticación, asociado a conflictos estáticos o
dinámicos, puede aumentar el desgaste del sistema .
Músculos masticatorios muy desarrollados, que se activan no solo durante los hábitos
parafuncionales
sino también durante la masticación.
SUSTRATO
El tipo de alimento masticado puede afectar en gran medida a las
superficies dentales, en función de su dureza y abrasividad superficial. La
masticación de plantas y carne cruda, las harinas ricas en sílice típicas de la
antigüedad, la masticación continua de arena por parte de los habitantes del
desierto y los alimentos ácidos como los cítricos son sólo algunos ejemplos
de los muchos aspectos patológicos del sustrato [4-9].
LUBRICANTE: SALIVA, PH ÁCIDO
Los cambios en la saliva (en cantidad, consistencia o acidez) también
pueden inclinar el equilibrio del sistema hacia un desgaste patológico. La
reducción de la cantidad de saliva se denomina hiposalivación y puede estar
causada por muchas patologías diferentes: puede acelerar en gran medida
los procesos de desgaste mecánico no solo por la reducción de la cantidad
de saliva, sino también por la reducción del efecto amortiguador del pH de
la saliva (que provoca un aumento de la erosión química) .
La presencia excesiva de ácidos en la cavidad oral puede desplazar el pH
del entorno bucal hacia un estado ácido que daña los tejidos duros [5].
Dado que la boca se comporta como una máquina tribológica, el desgaste
de los dientes es entonces un acontecimiento inevitable en la cavidad oral
que comienza inmediatamente después de la erupción de los dientes. Se
manifiesta como una pérdida acumulativa, adaptativa e irreversible de
tejido duro [10]. Es un proceso multifactorial que resulta de cuatro
mecanismos principales que interaccionan: la erosión, la atrición, la
abrasión y la abfracción.
Paciente afectado por hiposalivación. Obsérvense las rayas blancas de saliva, signo de que se produce
menos saliva y esta es más viscosa.
¿Es un desgaste patológico?
¿Qué edad tiene el paciente?
¿Cuáles son los factores de riesgo que pueden acelerar el desgaste?
¿Cerámica abrasiva? ¿Hiposalivación? ¿Hábitos parafuncionales?
Realizar un diagnóstico correcto es a menudo difícil,
pero resulta necesario.
EROSIÓN
La erosión es la disolución química de la estructura dental en ausencia de
bacterias. Dado que la erosión se refiere al desgaste por la acción de un
líquido dinámico sobre materiales sólidos [6,12], el término «corrosión»
sería más correcto desde el punto de vista etimológico; sin embargo, no ha
sido ampliamente adoptado en la literatura dental, por lo que en este libro se
utilizará el término erosión .
DESGASTE FUNCIONAL
ATRICIÓN
Por atrición se entiende el desgaste por fricción resultante del contacto
diente con diente. Los dientes están expuestos a la atrición solo cuando el
contacto diente con diente se produce en las superficies oclusales o
interproximales y en el Área AB de los dientes anteriores (bordes incisales)
al entrar en contacto entre sí durante la masticación o los hábitos
parafuncionales. El contacto dental se mantiene a pesar de la pérdida de
volumen debido a la erupción continua, la deriva mesial y los cambios en el
eje de los dientes anteriores [3,11]. Las zonas de atrición mostrarán
superficies de desgaste planas y brillantes, con márgenes definidos .
ABRASIÓN
Por abrasión se entiende el desgaste resultante del contacto entre los dientes
y objetos externos, incluidos los alimentos o las maniobras de cepillado
dental. Los alimentos pueden contener materiales abrasivos, en forma de
contaminantes procedentes de las técnicas de transformación (muchas
plantas contienen materiales abrasivos como fitolitos, pequeños
precipitados de sílice hidratada o cristales de oxalato de calcio y granos de
cuarzo silíceo) o del propio entorno (arena arrastrada por el viento). La
abrasión era más frecuente en las superficies oclusales en el pasado y ha
disminuido a medida que las dietas modernas han incluido alimentos cada
vez más blandos y sin arenilla. Su localización en las superficies
vestibulares debido al cepillado de los dientes requiere un diagnóstico
diferenciado para determinar si también intervienen la abfracción y/o la
erosión .
ABFRACCIÓN
Se trata de un proceso de desgaste recientemente reconocido, causado por el
estrés debido a la flexión de un diente sujeto a fuertes cargas laterales, que
conduce al desplazamiento o a la fractura de los prismas del esmalte en la
unión amelocementaria y provoca una lesión típica en forma de cuña en el
tercio cervical de uno o varios dientes [13,14] .
El término «desgaste patológico» se definió recientemente en una
declaración de consenso europea como un nivel de desgaste dental atípico
para la edad del paciente, que causa dolor, molestias, problemas funcionales
o deterioro de la estética [15,16]. Por lo tanto, para distinguir entre el
envejecimiento dental y el desgaste dental patológico, es necesario entender
primero cuánta pérdida de tejido se considera normal para la edad del
paciente. En los seres humanos modernos, si el sistema bio-tribológico oral
funciona correctamente, se producirá una pérdida mínima de tejidos duros,
del orden de unas pocas micras cada año. Lambrechts y Mundhe [17,18]
observaron que la cantidad de desgaste dental anual se cuantificaba en unas
15 micras en los premolares y unas 29 micras en los molares. Por tanto, el
envejecimiento dental se produce lentamente y representa una reducción
media del grosor de la superficie oclusal de un molar de entre 1,5 y 2 mm
en 50-60 años de función .
El grosor del esmalte que cubre los dientes es de unos 2,5 mm en molares y
premolares y de unos 2 mm en los bordes incisales anteriores. Esto significa
que, a partir de los 70 años de edad, la dentina expuesta ha de considerarse
envejecimiento dental fisiológico si solo se ha perdido el esmalte.
El desgaste dental fisiológico puede definirse como envejecimiento dental
para distinguirlo de un desgaste dental acelerado y, consiguientemente,
patológico .
ENVEJECIMIENTO DENTAL
Los dientes no son partes del cuerpo inertes y conllevan la activación de
mecanismos compensatorios, lo que apoya la teoría del envejecimiento
dental fisiológico [19-22].
De dientes intactos a muy desgastados. Es importante correlacionar el grado de pérdida de estructura
dental
con la edad del paciente.
MECANISMO
FISIOLÓGICO
ENVEJECIMIENTO DENTAL
QUE
INTERVIENE
EN
EL
1. Socavamiento dentinario (cúspides invertidas) y efecto de punta de
corte a modo de tijera: los dientes desgastados siguen siendo capaces
de cortar los alimentos
Para compensar el aplanamiento de las cúspides, las superficies
oclusales se vuelven abrasivas y más aguzadas con el tiempo, con el fin
de aumentar su eficacia masticatoria como en los rumiantes.
2. Dentina terciaria o esclerótica: más dura de lo que suponemos
Es un 25 % más resistente al desgaste que la dentina primaria debido al
reducido tamaño de los túbulos y a la mayor mineralización, y suele estar
presente en las superficies de dentina expuestas debido al desgaste dental
[23-26]. Durante el envejecimiento en casos de estrés mecánico irritativo y
mientras el esmalte se desgasta progresivamente tienen lugar diversas
transformaciones en la dentina.
La dentina primaria comienza a calcificarse en las zonas más externas y los
odontoblastos se retiran en dirección centrípeta, dejando una dentina
terciaria reactiva intratubular.
La dentina primaria del manto es la primera en presentar túbulos obliterados
e hipercalcificación del tejido. En la zona interna, a nivel pulpar, se acumula
entonces dentina terciaria reactiva con la consiguiente reducción de la
cámara pulpar en el sentido de la sobrecarga irritativa. La primera dentina
que entrará en contacto con la cavidad oral estará, por tanto,
hipermineralizada y se denomina «dentina esclerótica reactiva».
En ciertas situaciones, esta dentina puede aparecer muy oscura, incluso
negra, bajo la luz transmitida, y clara bajo la luz reflejada, y se denomina
«tracto muerto», «dentina opaca» o «dentina metamorfoseada» [27] .
En situaciones de estrés extremo, los odontoblastos que producen dentina
terciaria intratubular sujetos a un estímulo irritativo pueden retirarse o
incluso morir, dejando túbulos vacíos no siempre adecuadamente
mineralizados y rellenos de dentina terciaria intratubular.
Estas áreas se caracterizan por la presencia de una dentina peritubular
hipermineralizada pero con túbulos vacíos llenos de aire atrapado dentro de
la zona de calcificación inicial más externa. El diente sufre una serie de
cambios con la edad, como el desgaste del esmalte, la formación de dentina
transparente, la disminución del número de odontoblastos y el aumento del
grosor de la dentina, así como la producción de dentina reactiva [28].
Ciertos estudios han demostrado que después de la tercera década de vida
se produce una transición en la microestructura de la dentina, en la que los
túbulos se llenan gradualmente de material inorgánico [29]. Una vez que se
ha rellenado un número importante de túbulos, el tejido parece transparente
y se considera generalmente «esclerótico». Este proceso da lugar a un
aumento del contenido mineral de la dentina, a diferencia de lo que ocurre
en el hueso, donde se produce en gran medida una disminución del
contenido mineral con el envejecimiento [30].
Además, este aumento del contenido mineral se ha asociado habitualmente
al aumento de la fragilidad de la dentina y, por tanto, provoca una variación
de sus propiedades mecánicas [31,32]. Los cambios en las propiedades
mecánicas de la dentina con el envejecimiento se han atribuido en gran
medida al aumento de la mineralización debido al rellenado de los túbulos
dentinarios.
3. Erupción compensatoria: estabilidad oclusal al desgastarse los
dientes
Este fenómeno mantiene al diente y su antagonista en contacto oclusal al
perder su grosor.
4. Deriva mesial
Mesialización de los dientes posteriores para compensar el desgaste en los
puntos de contacto interproximales para que estos permanezcan cerrados.
Como ya se ha mencionado, no hay consenso sobre el modo en que debería
envejecer la dentición. Aparte, en la sociedad moderna existe la tendencia a
no aceptar ningún tipo de envejecimiento. Consiguientemente, los pacientes
y los clínicos suelen mostrarse contentos cuando identifican una dentición
que no ha padecido desgaste, creyendo que es así como debe envejecer la
dentición.
Dado que en los países occidentales existe una tendencia generalizada a la
hipofunción de la boca, estos tipos de dentición se están volviendo muy
comunes, lo que consolida la idea (errónea) de que esta es la forma en que
debe envejecer una dentición. Un modo que ayuda a definir el
envejecimiento consiste en observar los cráneos antiguos. Los hallazgos
antropológicos son, de hecho, excelentes para descubrir cómo ha
envejecido la dentición a lo largo de milenios, hasta que se produjeron
cambios sustanciales en la era industrializada. Hoy en día, el subdesarrollo
del esplacnocráneo es un fenómeno normal y el apiñamiento se está
volviendo más frecuente que el desgaste de los dientes.
Durante el envejecimiento fisiológico de la cavidad oral
se observan varios mecanismos compensatorios:
APLANAMIENTO DEL PLANO OCLUSAL
DESLIZAMIENTO DE BORDE A BORDE
ERUPCIÓN CONTINUA
ANTERORROTACIÓN MANDIBULAR
INCLINACIÓN LINGUAL DE LOS INCISIVOS Y DERIVA MESIAL
Al observar los cráneos previos a la era industrializada se observan dos
modificaciones:
1. Reducción de las curvas compensatorias
El plano oclusal madura hacia una oclusión equilibrada, con curvas
compensatorias de Spee y Wilson menos acentuadas. Una oclusión
equilibrada y no iatrogénica progresiva es más cómoda para los pacientes
mayores y puede proteger las ATM a lo largo del tiempo.
2. Deslizamiento protrusivo
Los dientes anteriores se desplazan hacia una posición borde a borde, con
una inclinación lingual y una rotación antihoraria de la mandíbula [11, 19]
.
El desgaste dental provoca el desarrollo de ciclos
de masticación cada vez más extensos y horizontales,
lo que favorece una masticación de «estilo rumiante».
Esto también se manifiesta de manera patente
en la dentición primaria durante la transición fisiológica hacia la dentición mixta.
Se ha señalado con frecuencia que, en el dibujo anatómico de Leonardo da Vinci, la posición de los
dientes frontales es de borde a borde.
Evolución del desgaste dental observada en cazadores-recolectores prehistóricos del holoceno
en Japón (periodo Jōmon, hace aprox. 2.300-12.000 años). La imagen superior derecha
representa un ejemplo típico de desgaste oclusal seleccionado a partir de una muestra de
adultos con denticiones mandibulares casi perfectas. (Extraído de [11]).
DOS CASOS DE OCLUSIÓN ATRICIONAL OBSERVADOS EN CAZADORESRECOLECTORES PREHISTÓRICOS DE JAPÓN
Las descripciones y fotografías publicadas de diversas poblaciones humanas en entornos de
gran desgaste indican que los individuos con un desgaste dental moderado o intenso en dichas
poblaciones presentan diversas características oclusales comunes. Entre tales características se
incluyen superficies oclusales de los dientes desgastadas de forma plana, desarrollo de una
curva de Monson invertida en los dientes posteriores (plano oclusal que se inclina hacia abajo,
en dirección bucal), desgaste interproximal intenso y oclusión anterior de borde a borde. A
esta lista se puede añadir una posición más vertical de los dientes anteriores y un plano oclusal
casi plano en la vista lateral. (Extraído de [11]).
1. Dentición moderadamente desgastada procedente de un yacimiento arqueológico del
periodo Jōmon (Japón occidental,
hace aprox. 6.000-7.000 años).
2. Dentición muy desgastada procedente de un yacimiento arqueológico de la cultura de
Okhotsk (Japón septentrional, siglos V-XII d.C.).
EVIDENCIA DE ERUPCIÓN DENTAL CONTINUA
A: Mandíbulas de un adulto joven (izquierda) y de un individuo de mediana edad (derecha)
que muestran diferencias en el grado de denudación de las raíces
(indicado con flechas) (periodo prehistórico Jōmon, Japón).
La explicación de este fenómeno se atribuye razonablemente a la erupción continua, más que a
la pérdida de hueso alveolar (véase el texto).
B: Caso que muestra una erupción continua desequilibrada en los primeros molares (siglo
XIX, Hungría). Las flechas indican la unión amelocementaria. Obsérvese la pequeña altura de
la corona en los primeros molares, que muestran un desgaste oclusal considerablemente
avanzado en relación con otros dientes.
Si la altura original de la corona en este individuo era mayor en los primeros que en los
segundos y terceros molares, como es habitual en los seres humanos, solo la erupción continua
podría explicar esta observación.
C: Caso de sobreerupción de dientes
(siglo XIX, Hungría). El hueso alveolar maxilar indica que
el segundo molar maxilar se perdió en vida, seguido de los primeros y terceros molares. El
segundo premolar maxilar había perdido la mayor parte de su corona por algún motivo.
Obsérvese la sobreerupción de los molares mandibulares
en el espacio abierto, y las caras interproximales mesiales
de los primeros y segundos molares (flechas) son ahora visibles por encima del nivel de la
superficie oclusal original. (Extraído de [11]).
Cambios relacionados con el desgaste en el complejo dentoalveolar anterior observados en una
población Jōmon prehistórica de Japón. Un individuo adolescente con dentición en desarrollo
(izquierda), un individuo adulto con desgaste moderado (centro), y un individuo adulto con un
enorme desgaste (derecha). Nótense los cambios en la inclinación
de los incisivos representados por los ángulos de las raíces y la modificación oclusal anterior.
(Extraído de [11]).
El desarrollo del esplacnocráneo está influenciado principalmente por el entorno y la función.
Un grupo de investigadores estudió el desgaste dental en una población de aborígenes australianos
contemporáneos cuya dieta era primitiva y también abrasiva. Descubrieron que, a la edad de 25 años,
estos aborígenes mostraban un grado tan elevado de aplanamiento de las cúspides molares que la
dentina estaba al borde de la exposición pulpar [26,33,34].
SERES HUMANOS MODERNOS:
LA HIPOESTIMULACIÓN
El ser humano moderno está muy preocupado por el desgaste dental. Cada
vez se presta más atención a cualquier signo de desgaste, sobre todo por el
miedo estético a dañar los bordes incisales y al llamado síndrome del diente
corto [35]. Aunque se ha producido un aumento de los hábitos
parafuncionales que pueden sobrecargar el sistema, especialmente si se
combinan con la erosión dental, existe una importante reducción general del
desgaste dental relacionado con la atrición y la abrasión de los dientes.
Entre los seres humanos modernos, el fenómeno más común es la falta de
estimulación funcional a la que se ha denominado «epidemia de la
constricción mandibular» [36,37] , que se relaciona con diferentes causas
tales como:
1. Alimentos más blandos, que no necesitan ser masticados,
2. Aumento de la incidencia de la caries y las patologías periodontales, con
un deterioro del soporte posterior,
3. Respiración bucal y subdesarrollo de la arcada maxilar (paladar ojival y
constricción del diámetro transversal),
4. Limitación de la lactancia materna y crecimiento reducido de la
mandíbula (apiñamiento dental),
5. Daño iatrogénico (tratamientos de ortodoncia y prostodoncia).
Compresión maxilar transversal.
Las arcadas maxilares y mandibulares subdesarrolladas no se deben a una
evolución genética, sino a una modificación epigenética inducida en el
organismo a lo largo de un periodo de tiempo relativamente breve [39-42].
Esta enfermedad propia de la civilización presenta cambios fenotípicos
debidos a una modificación de la alimentación que se caracterizan por:
mandíbulas más pequeñas, músculos faciales y orofaríngeos menos
tonificados, dientes desalineados, diferentes tipos de maloclusión, falta de
espacio para las cordales, constricción de las vías respiratorias, estrés
relacionado con el sueño, retroceso de la lengua, tendencia a respirar por la
boca, síndrome de resistencia de las vías aéreas superiores (SRVAS) y
síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).
Además de la alimentación, hay que mencionar que los corredores de fondo
son respiradores bucales obligatorios, lo que produce el síndrome de la cara
larga debido a una tendencia de crecimiento hiperdivergente. Por otra parte,
la contracción de la mandíbula proporciona supuestas ventajas en el habla
[43,44].
Es evidente que la humanidad desempeña una función importante en los
numerosos cambios que el antropoceno ha ocasionado y sigue ocasionado
en la Tierra y en todos los seres vivos del planeta. Las modificaciones del
cráneo y del rostro son una representación emblemática de ello.
Desgraciadamente, la comunidad médica presta muy poca atención a la
prevención, la causa y la cura [45].
EROSIÓN DENTAL
La erosión dental se está extendiendo entre la población joven de los
países occidentales. Según estudios epidemiológicos, un alto
porcentaje de adolescentes en el Reino Unido (alrededor del 37 %) [1]
muestra signos de erosión del esmalte palatino, llegándose incluso a la
exposición de la dentina. Esto significa que los clínicos se enfrentan a
un número cada vez mayor de casos de desgaste de todas las piezas
dentales en un grupo de pacientes más jóvenes, que deberán ser objeto
de seguimiento durante más tiempo. No solo será fundamental la
longevidad de las primeras restauraciones, sino también su
mantenimiento y sustitución a lo largo de un periodo de tiempo más
prolongado. Al tratar el desgaste dental, los clínicos deben determinar
en primer lugar si forma parte de un desgaste fisiológico
(envejecimiento dental en pacientes de edad avanzada) o si es el
resultado de un proceso patológico. Si el desgaste se considera
patológico para la edad del paciente, los clínicos deben buscar los
mecanismos que intervienen. Dado que el diagnóstico diferenciado no
es tan sencillo, conviene descartar primero la presencia de erosión
dental. En este capítulo se ofrecen pautas para identificar los signos de
la erosión dental.
SIGNOS DE EROSIÓN DENTAL
El pH de la boca está en torno a 7. Con un pH inferior a 5,2 el esmalte
empieza a perder su componente mineral y se vuelve más delgado. Con el
avance de la erosión, empezarán a percibirse cambios en la forma de los
dientes, especialmente en la zona de los bordes incisales y de las cúspides
posteriores, donde las coronas clínicas se vuelven más planas. Dado que el
esmalte vestibular también puede volverse más delgado, los dientes
adquirirán un aspecto amarillento. En caso de ataques ácidos duraderos,
importantes y/o frecuentes, los odontoblastos no serán capaces de resistir,
mediante el bloqueo de los túbulos dentinarios, y algunos dientes podrían
perder su vitalidad. Basándose en la evolución del daño dental erosivo en
los dientes anteriores, los autores han creado una clasificación específica, la
clasificación de la erosión clínica anterior (ACE).
La exposición de la dentina es el signo más fácil de detectar en cualquier
tipo de desgaste dental. Sin embargo, procede señalar que cuando el
diagnóstico se basa en la exposición evidente de la dentina, la pérdida de
sustancia dental se encuentra ya en una fase avanzada .
EROSIÓN DEL ESMALTE
Lo ideal es abordar la presencia excesiva de ácido en la cavidad oral en una
fase temprana, cuando solo se ha producido un adelgazamiento del esmalte
(pacientes de clase ACE I), para poder evitar así la exposición de la dentina.
Ateniéndose a este planteamiento de detección, la forma del cíngulo ha de
evaluarse siempre en los adolescentes con objeto de efectuar un control
dental preciso. El aplanamiento, asociado a un color más amarillento, a la
hipersensibilidad dental y a una anamnesis positiva con respecto al
consumo de bebidas ácidas, debería inducir a los clínicos a sospechar que se
encuentran ante un problema erosivo. Lamentablemente, la erosión del
esmalte se detecta de forma temprana en raras ocasiones y se trata aún con
menos frecuencia .
LA PERSPECTIVA
DEL PACIENTE
Cuando el diagnóstico (y la terapia) se deja al criterio de los pacientes, la
degradación de los dientes será aún más avanzada, ya que el paciente
acudirá a la consulta en una fase muy tardía, principalmente cuando se dé
una de las siguientes tres condiciones:
1. PREOCUPACIÓN ESTÉTICA por la debilidad de los bordes incisales debido al daño erosivo
palatino
2. LESIONES CERVICALES SENSIBLES, que se confundirán con recesiones gingivales o con
abrasión causada por el cepillo de dientes
3. DOLOR AL MASTICAR debido a la gran exposición de la dentina en
las superficies oclusales
LA PERSPECTIVA
DEL CLÍNICO
Lamentablemente, y a propósito del origen multifactorial del desgaste
dental, numerosos
clínicos formulan un diagnóstico incorrecto, donde los pacientes erosivos se
clasifican como bruxistas y viceversa.
El planteamiento más sencillo consiste en buscar primero el daño dental en
las localizaciones exclusivamente erosivas, donde los tres mecanismos
involucrados en el desgaste disfuncional
no pueden ser considerados (por ejemplo, atrición, abrasión y abfracción)
[2].
LOCALIZACIONES EXCLUSIVAS DE LA EROSIÓN DENTAL
ETIOLOGÍA DE LA EROSIÓN DENTAL
Una vez evaluada la presencia de erosión, el clínico debe determinar el
origen del ácido preguntando al paciente. Esta búsqueda no tiene por objeto
tratar de resolver el problema erosivo antes de iniciar el tratamiento. Por el
contrario, en caso de erosión dental, debe promoverse una intervención
aditiva lo antes posible, independientemente de que se elimine la causa de
la erosión, especialmente si el ataque ácido es intenso y prolongado.
Es importante hablar del origen del ácido con el paciente, ya que evaluar la
posibilidad real de eliminar o reducir el problema del ácido ayuda a definir
la evolución del daño dental.
El ácido puede ser de origen propio, procedente del estómago (origen
intrínseco), o entrar en la cavidad oral a través de alimentos o bebidas
(origen extrínseco). Las fuentes extrínsecas más comunes son alimentos y
bebidas ácidos, como cítricos, zumos de frutas, refrescos y vino [2-6].
Aunque el resultado final en ambos casos es la disminución del pH de los
fluidos orales y la disolución química asociada del componente mineral de
los dientes, puede haber diferencias en:
Los posibles métodos de control del ataque ácido,
Los factores agravantes,
La intensidad del ataque,
La ubicación del daño dental.
Si el paciente se atiene a lo prescrito, la erosión extrínseca puede
controlarse por completo. En cambio, los factores intrínsecos responsables
de la erosión dental, entre los que se encuentran los ácidos estomacales
regurgitados debido al reflujo gastrointestinal o a trastornos alimentarios,
son menos fáciles de controlar, especialmente para un dentista [6-10].
En el caso de un origen intrínseco, los clínicos no deben esperar milagros al
intentar detener la erosión, ya que los pacientes suelen subestimar un
posible problema gástrico, como el reflujo gástrico asintomático, o tienen
otros problemas más importantes que resolver, como en el caso de los
trastornos alimentarios.
ORIGEN INTRÍNSECO
Trastornos alimentarios,
Trastornos neurológicos,
Trastornos metabólicos y endocrinos,
Efectos secundarios de medicamentos,
Incompetencia del esfínter grastroesofágico,
Aumento de la presión intraabdominal,
Aumento del volumen intragástrico.
Como se ha explicado anteriormente, la boca puede considerarse una
máquina tribológica, por lo que la etiología del desgaste puede desglosarse
en cuatro niveles:
1. Dientes/dientes antagonistas,
2. Sustrato de alimentos/bebidas/uñas,
3. Movimiento masticatorio/parafunciones,
4. Saliva/ácido lubricante.
La erosión dental actúa como lubricante negativo. El clínico debe reconocer
otros factores que pueden agravar el desgaste en un entorno de pH más
bajo:
1. Diente/antagonista: todo tipo de superficies más abrasivas (por ejemplo,
cerámica sin pulir),
2. Fuerza motriz: todo hábito parafuncional, desde el rechinar hasta el
apretar,
3. Lubricante: falta de saliva, que reduce la amortiguación del ácido y la
lubricación de los componentes de la máquina tribológica.
En presencia de ácido y otros factores agravantes, el desgaste dental se
intensifica y el avance de la pérdida de estructura dental se acelera.
En el grupo de origen intrínseco, se pueden identificar dos subgrupos,
basados en la intensidad del problema de ácido, Esta circunstancia también
influirá en el enfoque terapéutico durante la rehabilitación 3STEP.
1. Ataque ácido AGRESIVO,
2. Ataque ácido LENTO.
En caso de ataque ácido agresivo, el ácido gástrico llega a la boca en una
cantidad considerable; ocurre así al vomitar o en el caso de un reflujo
gástrico severo. La dentina expuesta presenta un color amarillo, como si
estuviera recién tallada, y es muy sensible a la estimulación por aire.
Estas se consideran lesiones erosivas activas, y es obligatoria una
intervención terapéutica para tratar la sensibilidad dental, para preservar la
integridad del diente, especialmente en los bordes incisales en caso de
contactos anteriores con sobremordida disminuida, y/o para preservar la
vitalidad del diente.
Cubrir, en la medida de lo posible, las superficies dentales con
restauraciones aditivas, incluso antes de que se produzca la exposición
dentinaria, no constituye, en opinión de los autores, un sobretratamiento
sino una intervención necesaria después de la detección. Ciertos pacientes
bulímicos pueden llegar a vomitar más de cuatro veces al día y mantener
dicho hábito a lo largo de décadas. Su dentición también debería protegerse
con una intervención aditiva reconstructiva.
Las lesiones erosivas activas deben identificarse durante la primera
consulta, antes de iniciar el tratamiento 3STEP. La esclerosis de los túbulos
es el mecanismo de protección de la pulpa en caso de exposición dentinaria.
Si el ataque es demasiado agresivo, este mecanismo no tendrá tiempo de
desarrollarse y se producirá sensibilidad, lo que creará un problema en
cuanto a la aplicación de la White Bite (mordida blanca) sin anestesia. Los
ajustes oclusales para el nuevo soporte posterior deben realizarse siempre
en un paciente que no esté anestesiado, de modo que el feedback que
facilite sea enteramente fiable. En los casos de lesiones sensibles activas, el
clínico debe programar una cita destinada a cubrir todas las superficies
dentales sensibles con restauraciones de resina compuesta directa antes de
comenzar el tratamiento 3STEP (desensibilización oral completa) .
Los ataques agresivos pueden conllevar un deterioro de la estructura y la vitalidad
de los dientes a una edad más temprana que el asociado a los casos de ataque lento.
DESENSIBILIZACIÓN ORAL COMPLETA
Todas las lesiones que manifiestan sensibilidad se cubren con restauraciones de resina compuesta
directa para evitar anestesiar al paciente durante la aplicación de la White Bite.
En el caso de los ataques ácidos lentos, el ácido gástrico ocasiona un tipo
de daño más sutil, que hace posible que la pulpa se defienda mediante la
aposición de dentina terciaria. La dentina expuesta debido a un ataque lento
se caracteriza por lesiones no sensibles a la aplicación de aire y de color
oscurecido. Cuanto más oscura sea la dentina expuesta, más cabe considerar
que el ataque erosivo es lento o ha cesado, aunque siempre queda la duda de
si la erosión ha cesado realmente por completo. Este ataque ácido lento no
debe subestimarse, ya que a largo plazo afectará a la resistencia de los
dientes posteriores, acelerando el desgaste oclusal al ablandar las
superficies oclusales de la «máquina tribológica».
DIENTES ANTERIORES
SUJETOS A ATAQUE EROSIVO
Como se ha mencionado anteriormente, hay dos localizaciones de los
dientes anteriores que no pueden ser objeto de desgaste disfuncional: las
superficies linguales de los dientes mandibulares y las Áreas BC de las
superficies palatinas de los dientes maxilares.
La cara lingual de los dientes anteriores mandibulares se ve muy raramente
comprometida por el ataque ácido, debido sobre todo a la protección de la
lengua y a la presencia de la salida de los conductos de las glándulas
salivales.
La cara palatina de los dientes anteriores maxilares suele ser la parte más
afectada de la dentición [2], o al menos es la localización más
patognomónica de la erosión dental.
Especialmente al vomitar, el ataque ácido afecta a todas las superficies
palatinas, por lo que el esmalte se pierde igualmente en este nivel. Sin
embargo, la exposición de la dentina no es homogénea en un inicio, ya que
es más visible en las zonas donde el esmalte es más delgado y está en
contacto con los antagonistas. Además, los dientes anteriores mandibulares,
que están menos afectados, mantienen sus bordes de esmalte aguzados, y
estos actúan como cinceles contra la dentina palatina expuesta de los
antagonistas (atrición focal). En los casos de mínimo resalte y
sobremordida, los bordes incisales tienden a fracturarse fácilmente debido a
la combinación de la atrición focal y el reblandecimiento de los dientes por
la erosión.
Por el contrario, en el caso de la mordida profunda, el mayor número de
puntos de contacto cervical evita la fractura de los bordes incisales y la
longitud de las coronas clínicas puede permanecer intacta durante mucho
tiempo, independientemente del daño palatino.
Con el agravamiento del daño erosivo, el esmalte palatino se reducirá
progresivamente y finalmente se perderá por completo. El esmalte más
resistente al ataque ácido se encuentra en los márgenes cervicales, donde la
presencia de placa y el líquido gingival crevicular amortiguan el pH ácido
.
Por último, la pérdida de vitalidad de los dientes puede representar una
complicación biológica del daño palatino que puede darse incluso sin
pérdida significativa de la estructura dental, cuando el ataque ácido es
agresivo (por ejemplo, vómitos frecuentes) .
EL ESMALTE EN LOS MÁRGENES CERVICALES ES EL ÚLTIMO EN
SUFRIR DAÑOS
EL DAÑO PALATINO PUEDE CONLLEVAR LA PÉRDIDA DE
VITALIDAD
Como ya se ha mencionado, la cara palatina de los dientes anteriores
maxilares representa una de las localizaciones exclusivas de la erosión
dental, pero no toda su superficie. La identificación de los puntos de
contacto anteriores en la PMI ayuda a definir las Áreas BC, las áreas
cervicales a los puntos de contacto, donde no puede darse atrición. Si el
esmalte es más delgado o si la dentina está expuesta en las Áreas BC, cabe
considerar que la erosión desempeña una función importante en el desgaste
dental del paciente.
Si esta área presenta un esmalte intacto, el papel del ácido en el daño del
borde incisal puede considerarse marginal y el clínico debe investigar más
al desgaste disfuncional y a los conflictos funcionales anteriores. Mientras
que, en las Áreas BC, el diagnóstico diferenciado es fácil, en las Áreas AB
remanentes (desde el punto de contacto hasta el borde incisal) debe
considerarse el papel adicional de la atrición/abrasión. Los papeles de
articular marcarán primero los contactos B y, posteriormente, los contactos
dinámicos durante la masticación (GTEST o prueba de la goma de mascar).
Una combinación de atrición (p. ej., Garaje Anterior cerrado), abrasión (p.
ej., morderse las uñas) y erosión (ablandamiento de las superficies dentales)
acelera el daño de los dientes anteriores y conlleva un riesgo
extremadamente alto de fractura de los bordes incisales .
DIENTES POSTERIORES
SUJETOS A ATAQUE EROSIVO
En opinión de los autores, puede haber un grupo más amplio de pacientes
afectados por la erosión dental debido a un ataque ácido lento, que pasa
desapercibido, ya que el daño afecta a los dientes posteriores, es más sutil y
asintomático y supone una menor preocupación estética.
El síndrome de estrés descrito por Selye en 1936 [3] destaca un cuadro
característico en los seres humanos modernos, en el que coexisten múltiples
enfermedades asociadas y explica la copresencia de diferentes estigmas,
entre los que se encuentra el desgaste por tribocorrosión avanzado y
rápidamente destructivo:
Enfermedad por reflujo gastroesofágico,
Trastornos alimentarios (anorexia y bulimia),
Bruxismo y parafunciones,
Trastornos del sueño y alteraciones del ciclo sueño-vigilia (que potencian
el bruxismo y las parafunciones),
Alimentos ricos en sustancias ácidas,
Tabaco y sustancias psicotrópicas (que potencian el efecto negativo del
bruxismo y las parafunciones),
Fármacos psiquiátricos (que modifican la calidad de la lubricación oral al
alterar la salivación).
En el caso de las superficies oclusales, es más difícil formular un
diagnóstico claro de la erosión dental debido a la atrición y a las
restauraciones existentes, que pueden enmascarar la forma original de la
dentina expuesta . Además, el socavamiento de las cúspides puede no ser
patognomónico de uno de los mecanismos de desgaste, aunque sí
representan el resultado del aplanamiento de la cúspide, que expondrá el
núcleo central de la dentina. Este proceso da lugar a una cúspide invertida,
que garantiza la trituración de los alimentos, incluso con una oclusión más
plana (como sucede en la dentición de los rumiantes). Cabe considerar una
orientación en mayor medida hacia el desgaste erosivo que hacia el
disfuncional si las superficies oclusales dañadas presentan bordes de
esmalte aguzados, sin facetas de desgaste correspondientes con respecto a
los antagonistas. Las marcas del papel de articular confirmarán la falta de
contactos en la dentina expuesta
. Además, la sensibilidad al aire se
asocia en mayor medida a la erosión que a la atrición (por ejemplo, lesiones
erosivas activas), ya que, al ser muy esclerótica, la dentina terciaria típica
de la atrición no produce sensibilidad.
El clínico puede señalar la presencia de un exceso de ácido si la dentina está
expuesta en localizaciones posteriores que excluyen la erosión. Las
superficies linguales de los dientes posteriores se ven menos afectadas por
los ácidos debido a las razones descritas en relación con los dientes
anteriores mandibulares (lengua y glándulas salivales). Por el contrario, los
premolares maxilares pueden verse severamente afectados, especialmente
en casos de vómito, y sus cúspides de soporte pueden sufrir daños severos
debido a la combinación de oclusión focal y erosión. Por último, las
restauraciones posteriores existentes también pueden indicar al clínico que
se trata de un desgaste más erosivo. Las obturaciones de
amalgama/composite/cerámica presentan un mejor comportamiento que la
estructura dental original. Pueden aparecer intactas, mientras que el resto de
los dientes se sigue desgastando. Los márgenes elevados de las
restauraciones son un claro signo de desgaste erosivo .
Las restauraciones envejecen mejor que la estructura dental en un entorno erosivo. Los márgenes
elevados
de las restauraciones pueden servir para orientar el diagnóstico en mayor medida hacia el desgaste
erosivo.
ENTRENA
TUS OJOS
EJERCICIO: IDENTIFICA el desgaste erosivo, el desgaste
disfuncional, las Áreas BC con o sin esmalte y el riesgo de fractura del
borde incisal
Es imposible determinar si, en todos estos dientes, el desgaste está relacionado con el desgaste
erosivo o con el disfuncional observando exclusivamente la superficie oclusal.
CLASIFICACIÓN
DE LA EROSIÓN
CLÍNICA
ANTERIOR (ACE)
La erosión dental es un proceso de «dos velocidades»: al principio, el
desgaste dental avanza lentamente debido a la mayor resistencia del
esmalte; más tarde, cuando la dentina subyacente queda expuesta, la
pérdida de tejido duro se acelera, especialmente si hay otras causas
asociadas (patrón de masticación horizontal, hiposalivación y
superficies abrasivas como la cerámica). Es posible hipotetizar el
patrón de evolución en diferentes categorías de pacientes, en función
de la edad y de la etiología de la erosión. El desgaste dental tendrá una
evolución más rápida y drástica en un paciente bulímico de 20 años
que en un paciente de 60 años con enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE) controlada.
Numerosos autores sugieren que la eliminación de las causas de la erosión
dental debería ser el primer paso previo al inicio de cualquier tratamiento
dental [1-5]. En un caso ideal, es sin duda necesario ceñirse a dicha
recomendación, aunque puede que no se actúe lo bastante rápido como para
evitar un mayor daño dental. Controlar los ataques erosivos en un paciente
bulímico o anoréxico no es en absoluto una tarea fácil [6-13]. En los casos
de erosión dental agresiva activa, lo más sensato es promover
inmediatamente una intervención aditiva para proteger y preservar la
estructura dental remanente, incluso antes de que tenga lugar el tratamiento
de los factores etiológicos [14]. La detección del problema no es solo
sumamente importante, sino que también ofrece la oportunidad de evaluar
el daño dental y su evolución en caso de posponerse el tratamiento [15-20].
Incluso cuando hay signos claros de que la dentición se está degradando, es
frecuente que los clínicos no sepan cómo calificar el daño erosivo. La duda
sobre cómo realizar una evaluación objetiva puede estar relacionada con los
métodos disponibles para evaluar la erosión dental. De hecho, muchos de
ellos han sido diseñados para la realización de estudios epidemiológicos y
conllevan la medición del grosor de los tejidos, lo que hace que su
aplicación clínica en la odontología cotidiana sea compleja. Además, los
datos recogidos son difíciles de explicar a los pacientes. Se necesita un
método más sencillo para clasificar rápidamente la severidad de la erosión
dental, explicarla al paciente e incluso elegir la intervención más adecuada
[21-23].
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se concibió la clasificación de
erosión clínica anterior (Clasificación ACE) [24]. La Clasificación ACE
evalúa el estado clínico de los dientes anteriores maxilares cuando se ven
afectados por la erosión. La elección de basar la clasificación solo en estos
dientes se debe a que son los más importantes para los pacientes y los más
fáciles de evaluar para los clínicos.
Seis clases (I a VI, en números romanos) califican la severidad del daño
dental según los siguientes parámetros:
Pérdida de esmalte palatino,
Cantidad de dentina palatina expuesta,
Daños en el borde incisal,
Pérdida de esmalte vestibular,
Pérdida de vitalidad de los dientes.
Para cada una de las 6 clases, también se recomienda un tratamiento basado
en la prostodoncia aditiva.
En un mismo paciente, los 6 dientes anteriores pueden pertenecer a diferentes clases, ya que pueden
presentar diferentes niveles de daño (por ejemplo, los caninos pueden estar menos dañados que los
incisivos laterales).
Vailati F, Belser UC. Classification and treatment of the anterior maxillary dentition affected by
dental erosion: the ACE classification. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010 Dec;30(6):559-71.
CLASE ACE I
ASPECTO
Anatomía palatina aplanada, sin exposición de la dentina.
TRATAMIENTO
Únicamente medidas preventivas y un seguimiento estricto para evitar la
progresión del daño.
La clase ACE I representa la fase más temprana de la erosión dental: el
esmalte palatino sigue presente pero es más delgado de lo normal; las
superficies palatinas pueden tener una zona central amarilla (que
corresponde al esmalte más delgado por debajo del que se transparenta la
dentina), con un perímetro de color blanco azulado (que corresponde al
esmalte periférico más grueso). Las características anatómicas de la
superficie palatina de los dientes anteriores maxilares, como los cíngulos,
aparecen aplanadas o están ausentes.
Las superficies erosionadas aparecen planas, brillantes y amarillentas. El esmalte palatino sigue
presente, sin que haya exposición de la dentina.
Los pacientes que se encuentran en esta fase de erosión dental no necesitan
ningún tratamiento restaurador, ya que los dientes no tienen dentina
expuesta, pero deben participar en un programa de prevención y ser
examinados regularmente para controlar el ritmo de la erosión. Es
primordial que un paciente de la clase ACE I se someta a un control estricto
a lo largo del tiempo, sobre todo cuando la etiología de la erosión sea de
naturaleza agresiva (como en pacientes anoréxicos o bulímicos), lo que
podría acelerar el ritmo de erosión en un corto período de tiempo .
Una paciente de clase ACE I no tratada y afectada por trastornos alimentarios sufrió un deterioro de
su dentición, que pasó a clase ACE III al cabo de un año.
Una férula termoformada, que se extienda más allá de los márgenes cervicales para proteger los
dientes durante el vómito y para mantener la pasta remineralizante (por ejemplo, Tooth Mousse, GC)
en su sitio, podría ser el único tratamiento para los pacientes de clase ACE I.
CLASE ACE II
ASPECTO
Pequeñas zonas de dentina expuesta correspondientes a los puntos de
contacto con los dientes mandibulares. Los bordes incisales están todavía
intactos.
TRATAMIENTO
Restauraciones de composite directas o Carillas Palatinas después de crear
el espacio adecuado (por ejemplo, aumento de la DVO o tratamiento
ortodóntico).
En los pacientes con una erosión de clase ACE II, el esmalte palatino se
vuelve tan delgado que son visibles pequeñas áreas de dentina expuesta,
correspondientes a los puntos de contacto de los dientes mandibulares
(Puntos B).
En las fases iniciales de la erosión dental, los dientes mandibulares no
muestran signos de erosión y sus bordes incisales intactos y aguzados
actúan como «cinceles» que dañan aún más el esmalte debilitado de la
superficie palatina de los dientes maxilares. Este fenómeno, denominado
«atrición focal», acelera la exposición de la dentina en función estática
(Punto B) y en función dinámica (Área AB).
La detección temprana de los pacientes de clase ACE II es aún más
importante en los casos de oclusión con sobremordida disminuida debido al
alto riesgo de dañar los bordes incisales. Sin embargo, la restauración de los
pacientes de clase ACE II requiere un aumento del espacio interoclusal
anterior para asentar las restauraciones sin ninguna preparación dental.
Cabe considerar dos enfoques terapéuticos diferenciados:
Restauración de un paciente de clase ACE II con seis Carillas Palatinas.
1. CORRECCIÓN ORTODÓNTICA
Permite aumentar el espacio interoclusal anterior sin afectar a los dientes
posteriores en los procedimientos restauradores.
2. AUMENTO DE LA DVO
Creación de una mordida abierta anterior mediante la aplicación de
restauraciones aditivas sin preparación en los dientes posteriores.
Las dos soluciones son costosas, y la terapia ortodóntica precisa además de
mucho tiempo y no es frecuente que los pacientes la acepten. Aparte,
numerosos clínicos no están a favor de un tratamiento temprano, por
considerarlo un sobretratamiento. También rechazan el uso de
restauraciones finas, ya que suponen que tendrán una longevidad reducida.
Sin preocuparse por los daños iniciales de la erosión dental diagnosticados
por el clínico, la mayoría de los pacientes esperará hasta que el daño se
agrave. Los clínicos adoptan la estrategia de «esperar y ver qué pasa», que
permite que la erosión avance y cause más daño dental, hasta que llega el
momento en que pueden recomendar una reconstrucción oral completa de
índole sustractiva y tal recomendación se acepta. Lamentablemente, no
existen actualmente ensayos clínicos aleatorizados a largo plazo que
evalúen cuál de estas dos estrategias (tratamiento inmediato con
restauraciones más conservadoras frente a la estrategia de «esperar y ver
qué pasa») ofrece mayores ventajas. La decisión definitiva debe dejarse, no
obstante, en manos de un paciente muy bien informado y la clasificación
ACE puede ayudar a aclarar en qué fase se halla el daño dental.
Por ejemplo, en un paciente de clase ACE II con resalte/sobremordida
reducidos y función horizontal, el riesgo de fractura de los bordes incisales
es alto. El paciente informado decidirá si el tratamiento se inicia antes de
que se dañen los bordes incisales (clase ACE II) o si se pospone (clase ACE
III y superiores) .
Este paciente clase ACE II, el cual se dejó de atender, fracturó sus bordes incisales pasando a una
Clase ACE III.
CLASE ACE III
ASPECTO
Exposición moderada de dentina en las superficies palatinas, bordes
incisales dañados de menos de 2 mm.
TRATAMIENTO
Carillas Palatinas.
En los pacientes de clase ACE III, la erosión dental ha afectado la cara
palatina hasta el punto de que los márgenes incisales se vuelven muy
delgados y empiezan a romperse durante la función. Sin embargo, el daño
en la clase ACE III se limita a 2 mm de la longitud original del diente.
Cuando los bordes incisales se vuelven más delgados, translúcidos, más
cortos o irregulares, los pacientes pueden percibir que hay un problema; sus
preocupaciones son principalmente estéticas e ignoran el daño palatino más
extendido. Si el clínico tampoco reconoce el daño palatino y solo considera
el desgaste de los bordes incisales, las opciones de tratamiento considerarán
la restauración de algunos o de la totalidad de los seis dientes anteriores
maxilares con resina compuesta directa, carillas vestibulares o incluso
coronas.
Este enfoque parcial es la opción terapéutica más sencilla y barata y los
pacientes la aceptan bien. Sin embargo, esta solución pasa por alto el daño
palatino de los dientes, que seguirán siendo vulnerables a la atrición y la
erosión focales .
Además, las restauraciones anteriores harán que la Puerta del Garaje
Anterior sea más gruesa y larga sin tener en cuenta la función dinámica del
Automóvil (mandíbula). Ello aumentará el riesgo de conflictos anteriores y
afectará negativamente a la longevidad de la restauración.
Ejemplos de enfoque parcial para restaurar los bordes incisales sin una visión global del daño
palatino.
Al igual que en el caso de la clase ACE III, solo hay dos opciones
terapéuticas correctas antes de abordar el daño anterior: el tratamiento
ortodóntico o el aumento de la DVO. Teniendo en cuenta que numerosos
pacientes adultos suelen rechazar el tratamiento ortodóntico, el aumento de
la DVO es, pues, el tratamiento que conviene proponer.
Además, los dientes posteriores de un paciente de clase ACE III suelen
presentar suficientes signos de desgaste oclusal como para justificar el uso
de restauraciones posteriores para aumentar la DVO . La elección entre
restauraciones de resina compuesta indirecta o directa (utilizando llaves
transparentes) depende del espacio posterior disponible y de los recursos
económicos del paciente. Para los dientes anteriores maxilares, las Carillas
Palatinas de resina compuesta son las restauraciones más adecuadas. Para
mejorar la integración entre la Carilla Palatina y las superficies vestibulares
intactas, el método 3STEP sugiere siempre una superposición vestibular
aditiva, que permite ocultar un posible margen horizontal. La resina
compuesta monolítica CAD/CAM es el material más adecuado. Gracias a
su baja porosidad, su mejor adaptación de color y la superposición
vestibular aditiva, estas restauraciones aditivas anteriores (A3R) refuerzan
los márgenes incisales con excelentes resultados clínicos.
El tratamiento de pacientes de clase ACE III con Carillas Palatinas también
ha dado muy buenos resultados, incluso cuando no se disponía de resinas
compuestas CAD/CAM y en su lugar se utilizaban resinas compuestas
híbridas tradicionales. El secreto de la longevidad de estas restauraciones,
incluso cuando se basan en un material dental muy poco sólido, puede estar
relacionado con la naturaleza de los dientes anteriores maxilares. A
menudo, el esmalte sin soporte se considera inútil. Sin embargo, en el caso
de los dientes anteriores y de las fuerzas que se aplican sobre ellos, el
grosor puede ser menos importante que la extensión de las superficies
totales que se van a restaurar. En este caso, el esmalte sin soporte nunca
debe ser eliminado porque acortaría la corona clínica. Por el contrario, debe
conservarse y engrosarse con resina compuesta directa para proporcionar el
soporte necesario antes de la impresión definitiva para las Carillas
Palatinas. Por las mismas razones, deben conservarse las crestas marginales
y sus puntos de contacto interproximales.
Este enfoque conservador se basa en la «teoría de la raqueta de tenis» [25].
Según esta teoría, los dientes anteriores desgastados se comparan con el
armazón de una raqueta de tenis. Parecen débiles debido a su pérdida de
estructura dental; sin embargo, cuando se restauran correctamente mediante
una intervención aditiva y adhesiva y no se posicionan en conflictos
anteriores, estos dientes pueden mostrar un rendimiento mecánico notable.
Según esta teoría, la presencia de un margen intacto de esmalte por todas
partes (incisal, cervical, mesial y distal) aumenta la resistencia del diente
incluso en los dientes con esmalte vestibular sin soporte, frente a los dientes
con una pérdida de esmalte de 360° (como, por ejemplo, los dientes tallados
para una corona completa). Según la «teoría de la raqueta de tenis», las
crestas de esmalte mesial y distal de los dientes anteriores pueden
desempeñar una función crucial en el mantenimiento de la resistencia del
diente a las fuerzas de tensión, por lo que deben conservarse.
El aumento de la DVO necesario para restaurar los bordes incisales y las superficies palatinas en este
paciente de clase ACE III se obtuvo con onlays monolíticos finales de resina compuesta CAD/CAM.
No fue necesaria la preparación del diente ni la anestesia. Posteriormente, se aplicaron seis Carillas
Palatinas de resina compuesta monolítica CAD/CAM.
Carillas Palatinas de resina compuesta (11 años), en las que el esmalte inicial sin soporte se conserva
completamente.
La longevidad de estas restauraciones confirma la teoría de la raqueta de tenis, válida si los dientes
anteriores restaurados no están expuestos a conflictos funcionales.
TEORÍA DE LA RAQUETA DE
TENIS
Los dientes anteriores maxilares desgastados pueden compararse con una
raqueta de tenis en la que el esmalte remanente representa el armazón.
Incluso en caso de daños palatinos severos, la estructura es capaz de
resistir las fuerzas de tensión siempre que se conserve lo más intacta
posible. Según esta teoría, el esmalte sin soporte debe ser siempre
preservado y reforzado, ya que es más su extensión que su grosor lo que
determina la supervivencia a largo plazo de la restauración [25].
CLASE ACE IV
ASPECTO
Exposición dentinaria extensa en la cara palatina, con más de 2 mm de
pérdida de altura de la corona clínica. El esmalte vestibular está intacto.
TRATAMIENTO
Carillas Palatinas, Carillas Palatinas con restauraciones vestibulares de
resina compuesta directa o Tacos.
Si es necesario, se puede utilizar una segunda carilla vestibular para mejorar
el aspecto estético (doble carilla).
Muchos pacientes afectados por la clase ACE IV son conscientes de su
situación, ya que han notado los cambios en sus dientes anteriores
maxilares; sin embargo, a menudo ignoran que el daño erosivo también ha
afectado a los dientes posteriores. Para conseguir el espacio interoclusal
necesario para las restauraciones de los dientes anteriores y posteriores, el
aumento de la DVO es obligatorio en estos pacientes, lo que será mejor
aceptado una vez se exponga el daño de los dientes posteriores.
En la clase ACE IV, el paciente ha perdido más de 2 mm de corona clínica,
aunque el esmalte vestibular sigue intacto. Necesitan una Carilla Palatina
para tratar el daño palatino y engrosar los dientes anteriores maxilares. No
obstante, debido a la ubicación del margen vestibular, la coincidencia de
color es más compleja.
En el pasado, siempre se proponía a estos pacientes la doble carilla para
solucionar estos cuatro problemas:
1. Mayor visibilidad de la unión vestibular entre la Carilla Palatina y la
superficie vestibular no restaurada,
2. Dificultad para hacer coincidir el color mediante el uso de resina
compuesta estándar,
3. Temor de que una Carilla Palatina de resina compuesta sea por sí misma
demasiado débil para restaurar una corona clínica más larga,
4. Cambio de color con el tiempo debido a la porosidad de la resina
compuesta.
Gracias a la resina compuesta monolítica CAD/CAM, estos problemas
pueden reducirse. De hecho, hay una mejor integración del color,
especialmente si el diseño de la Carilla Palatina presenta una superposición
vestibular aditiva, se reduce la porosidad y la tinción y se incrementan las
propiedades mecánicas. Además de todas estas mejoras, tratar a los
pacientes de clase ACE IV (y V, VI) únicamente con A3R de resina
compuesta es necesario para reducir el coste del tratamiento y evitar el uso
de cerámica en pacientes disfuncionales. Una vez estabilizada la oclusión
del paciente con el tratamiento 3STEP, se le puede proponer una Upgrade
Anterior con una carilla vestibular de cerámica para mejorar el aspecto
estético después de la aplicación de la Carilla Palatina. Sin embargo, cada
vez es menos frecuente aplicar Dobles Carillas a los pacientes, ahora que la
Carilla Palatina y el Taco proporcionan un resultado clínico más favorable.
En los casos en los que se consideren las carillas vestibulares, deberán
proponerse las técnicas de preparación más conservadoras. Una preparación
dental excesiva podría eliminar el esmalte vestibular y hacer que el paciente
pase a la siguiente clase (clase ACE V). Siempre se recomienda un enfoque
mínimamente invasivo para conservar el esmalte vestibular, ya sea
engrosando la cara vestibular de los dientes o utilizando carillas cerámicas
delgadas.
La clase ACE IV se asocia a un daño posterior más evidente.
CLASE ACE V
ASPECTO
Pérdida severa y extensa de esmalte y dentina en la cara palatina, pérdida de
más de 2 mm de longitud de la corona clínica y pérdida de esmalte
vestibular.
TRATAMIENTO
Tacos o Carillas Palatinas asociadas a restauraciones de resina compuesta
directa. Posible Doble Carilla como Upgrade.
Los pacientes con erosión de clase ACE V presentan una severa pérdida de
tejido dental, aunque sus dientes anteriores siguen siendo vitales. Esta clase
se caracteriza por una pérdida extensa del esmalte vestibular debido a un
ataque ácido agresivo.
La reducida longitud de la corona clínica y la escasez (o ausencia) de
esmalte podrían comprometer la longevidad de la unión de las
restauraciones adhesivas aditivas. Se debe prestar gran atención a la fase de
planificación del tratamiento, en la que deben analizarse cuidadosamente
los patrones oclusales del paciente y aplicar los procedimientos de adhesión
con precisión y cuidado máximos. En los pacientes de clase ACE V, el
objetivo principal no es solo preservar el tejido remanente, sino también
mantener la vitalidad del diente.
Para este grupo, pueden proponerse Dobles Carillas para restaurar las
superficies vestibulares dañadas. La Carilla Palatina de resina compuesta
permitiría un posible acceso a la cámara pulpar, sin dañar las carillas
cerámicas vestibulares (o coronas totalmente cerámicas). Sin embargo,
hasta ahora (2020), los pacientes tratados nunca han necesitado
procedimientos de endodoncia en los dientes restaurados con la técnica
3STEP. En la actualidad, la restauración más comúnmente aplicada para
este grupo es el Taco, una Carilla Palatina de resina compuesta CAD/CAM
en forma de V cuyo margen facial se extiende hasta el tercio cervical. La
superficie vestibular dañada de la clase ACE V es ideal para el Taco, ya que
no se corre el riesgo de engrosar el aspecto de los dientes, como sucede en
la clase ACE IV.
Clase ACE V. En 2007, no se disponía de resina compuesta CAD/CAM y no se contemplaba la idea
de una extensión vestibular de las Carillas Palatinas. Por tal motivo, en este paciente se eligieron, en
lugar de Tacos, Carillas Palatinas con restauraciones vestibulares directas de resina compuesta para
completar el tratamiento 3STEP. A continuación, se propuso una Upgrade Anterior con carillas
vestibulares de cerámica.
CLASE ACE VI
ASPECTO
Pérdida masiva de tejido dental, con necrosis pulpar.
TRATAMIENTO
Tacos.
Los pacientes con erosión de clase ACE VI presentan denticiones
extremadamente comprometidas y, de los seis dientes anteriores maxilares,
al menos uno ha perdido la vitalidad. Un ataque ácido lento y leve podría
dar tiempo suficiente para que la pulpa se calcificara y retrajera, evitándose
así la necrosis pulpar pese a que la pérdida de estructura dental sea masiva.
Por otro lado, en caso de un ataque ácido agresivo, podría perderse la
vitalidad pulpar incluso en pacientes con daños dentales menos severos.
Este segundo grupo de pacientes sigue siendo considerado de clase ACE
VI, aunque la estructura dental remanente sea similar a la de las clases
inferiores .
Tradicionalmente, los dientes de la clase ACE VI se han considerado
demasiado débiles para ser restaurados únicamente mediante terapias
adhesivas. Sin embargo, gracias al aumento de la DVO y a la estabilización
funcional de los pacientes, estos dientes pueden restaurarse mediante el uso
de A3R. La protección de los dientes restaurados frente a los conflictos
funcionales es la clave del éxito. Además, las A3R permiten conservar al
máximo los tejidos y la vitalidad, lo cual es extremadamente importante,
puesto que no todos los seis dientes maxilares de un paciente de clase ACE
VI son vitales.
CARILLAS PALATINAS
+ RESTAURACIONES DE RESINA COMPUESTA DIRECTA EN LA CARA VESTIBULAR
Los Tacos habrían constituido una mejor opción, pero este paciente se negó a aceptar la preparación
dental que habría facilitado su inserción.
Clase ACE VI. Debido a la mordida profunda y al patrón de masticación vertical del paciente, los
bordes incisales se conservaron en su mayoría. Uno de los dientes perdió vitalidad y, por ello, a este
paciente se le integró en la clase ACE VI. El plan de tratamiento restaurador debe considerar que
estos dientes se asemejan en mayor medida a los asociados a la clase ACE III, por lo que las Carillas
Palatinas serán las restauraciones ideales.
UPGRADE ANTERIOR
En el caso de que el resultado estético de las A3R no sea satisfactorio, cabe
considerar una Upgrade Anterior, sobre todo para las clases IV a VI. La
Upgrade Anterior consiste en restaurar la cara vestibular de los dientes
anteriores maxilares con una carilla adicional (doble carilla), como se
explicará en el capítulo 4. Sin embargo, teniendo en cuenta el doble coste
del tratamiento y el riesgo de que los pacientes dejen de invertir tiempo y
dinero en Upgrades Posteriores más importantes (por ejemplo, la
sustitución de la White Bite provisional por restauraciones definitivas), los
clínicos deberían tratar de satisfacer las exigencias estéticas mediante el uso
exclusivo de A3R, de modo que las Upgrade Anterior no sean necesarias
(véase el capítulo 5).
Upgrade Anterior: se aplicaron cuatro carillas vestibulares de cerámica, mientras que los dos caninos
se restauraron únicamente mediante Carillas Palatinas de resina compuesta.
CONFLICTOS FUNCIONALES
ANTERIORES
(CFA)
En función de su resultado final, un tratamiento dental podría definirse
como una reconstrucción o una rehabilitación.
Reconstruir a un paciente significa abordar daños estructurales de la
dentición, como la reparación de los bordes incisales desgastados.
Rehabilitar a un paciente conlleva cumplir un objetivo más complejo,
ya que no solo engloba procedimientos reconstructivos, sino que
también implica la integración funcional de las restauraciones que
también deben mejorar la función del paciente.
Reconstruir y rehabilitar correctamente a los pacientes es el objetivo
de la gnatología. Sorprendentemente, a lo largo de las últimas décadas,
la gnatología ha perdido popularidad entre los clínicos, sobre todo si se
compara con la atención que los dentistas prestan al valor estético de
sus tratamientos. Por desgracia, una dentición bellamente reconstruida
que no se rehabilita corre un alto riesgo de fracaso. Los clínicos que
suponen que pueden saltarse la función subestiman su papel
fundamental en el éxito a largo plazo de cualquier terapia dental.
LA ZONA DEL PACIENTE
Los acontecimientos negativos desplazan a los pacientes hacia la zona roja (enfermedad). Una terapia
dental incorrecta puede ser uno de ellos.
Para tratar de entender por qué los clínicos se han alejado del análisis
funcional y la terapia relacionada, hay que decir que muchos enfoques
gnatológicos son muy complejos de llevar a cabo en la práctica dental
diaria.
Para que un mayor número de clínicos se familiarice con el mundo
gnatológico, se propone una forma diferente de comprender la función de la
boca. En primer lugar, hay que distinguir dos categorías principales de
pacientes, basadas en su disfunción dental:
1. pacientes en la ZONA AMARILLA, que todavía pueden compensar su
función imperfecta,
2. pacientes en la ZONA ROJA, en la que ya no pueden soportar la
disfunción.
Sería ideal que los clínicos pudieran definir la posición de cada paciente
antes de iniciar el tratamiento. Por desgracia, a veces no se detecta que
ciertos pacientes están próximos a la zona roja, e incluso un «procedimiento
aplicado a un diente unitario» podría ser la gota que colma el vaso y
produce un desequilibrio. Un paciente en la zona ROJA es más difícil de
tratar, y no todos los dentistas están preparados para manejar esta
emergencia clínica.
El objetivo del método 3STEP es señalar ciertos signos patognomónicos,
que deben alertar a los clínicos del desplazamiento del paciente hacia la
zona roja, y proporcionar un tratamiento dental que estabilice
funcionalmente al paciente en la zona amarilla.
La analogía del Garaje y el Automóvil es perfecta para simplificar ciertos
conceptos gnatológicos. El maxilar superior puede compararse con un
Garaje y la mandíbula con un Automóvil. Los clínicos deben tener en
cuenta que el Automóvil estaciona en el Garaje unas 2.000 veces al día
durante la deglución, desde la posición de reposo hasta la posición de
máxima intercuspidación (PMI). Además, por la interposición del alimento,
la mandíbula puede entrar en el Garaje con diferentes patrones de
masticación (por ejemplo, horizontal, vertical), angulaciones y fuerzas.
Por último, los dientes anteriores que definen la Puerta Anterior del Garaje
(bordes incisales) también se acercarán a los antagonistas durante la
fonación (por ejemplo, al pronunciar el sonido «s»). A lo largo de todos los
movimientos fisiológicos, no debe haber conflictos en ningún diente o
reconstrucción dental. Si hay algún conflicto funcional, un paciente no
podrá considerarse rehabilitado aunque la dentición se haya reconstruido
adecuadamente. Un paciente no rehabilitado padecerá problemas tarde o
temprano en su eslabón débil.
Los eslabones débiles pueden clasificarse como intra o extraorales. Por lo
general, los dentistas están más familiarizados con el fracaso en el ámbito
dental, como el desgaste o la fractura de las restauraciones existentes. Con
menor frecuencia, se establece una conexión cuando el eslabón débil se
encuentra en el soporte periodontal y, de forma aún más infrecuente, en el
caso de los eslabones débiles extraorales. Por consiguiente, a ciertos
pacientes se les clasifica como bruxistas, afectados por una enfermedad
periodontal o «casi psicóticos», cuando, en realidad, representan el
resultado de un conflicto en los dientes, el soporte periodontal y las
estructuras extraorales respectivamente.
V1 ¿PACIENTE PSICÓTICO?
V2 ¿PACIENTE HIPERVIGILANTE?
Los eslabones débiles intraorales de un conflicto anterior pueden afectar a los dientes y a sus
restauraciones.
El incisivo lateral izquierdo se restauró con una corona de cerámica, pero el conflicto responsable del
daño dental inicial no se eliminó. La raíz se convirtió en el eslabón débil y el diente tuvo que ser
extraído por fractura radicular.
Reconstrucción oral completa en zirconia monolítica. Todas las coronas fueron ferulizadas mediante
enormes conectores para resistir los conflictos funcionales posteriores. Debido a la mayor resistencia
de la dentición restaurada, el eslabón débil se desplazó extraoralmente y el bienestar del paciente se
vio comprometido tras el tratamiento dental (el paciente transitó a la zona roja).
ESLABONES DÉBILES
PERIODONTALES
Los traumas oclusales pueden afectar al estado periodontal de la dentición. La pérdida de inserción
en la región anterior puede ser un signo de un Garaje Anterior demasiado cerrado y de conflictos
funcionales.
Cualquier pérdida de inserción sospechosa, especialmente en los incisivos maxilares laterales, debe
ser investigada
para detectar conflictos funcionales, utilizando para ello el GTEST.
El «fusible rosa» es el eslabón débil intraoral de un conflicto funcional. Puede ser una encía
inflamada
o una recesión en los cuadrantes anteriores o posteriores.
En esta sección se analizarán los conflictos funcionales en los dientes
anteriores, ya que son los más fáciles de detectar y los que más
comúnmente aparecen por causas iatrogénicas. Siguiendo la tendencia de la
odontología de rejuvenecer la dentición desgastada prestando atención
únicamente a la reconstrucción estética de la sonrisa, existe un alto riesgo
de crear un Garaje Anterior incorrectamente integrado en la función del
paciente. El fracaso más común del eslabón débil es la fractura de los
bordes incisales de los dientes naturales y sus reconstrucciones.
Desgraciadamente, muy pocos clínicos se detienen a pensar en las razones
de los daños en los bordes incisales, antes de llevar a cabo las reparaciones,
especialmente si el fracaso afecta a las restauraciones que acaban de
efectuar .
Cada fracaso del diente original o de su restauración debe investigarse, no solo para reparar el daño
sino también
para eliminar la causa. Los conflictos funcionales en los dientes anteriores son más fáciles de
identificar que en los posteriores. A menudo los crean reconstrucciones excesivamente orientadas al
aspecto estético y/o por la falta
de un adecuado soporte posterior.
DETENERSE A PENSAR
Ante el fracaso de un eslabón débil, los clínicos deben tomarse
primero el tiempo necesario para analizar las posibles razones
funcionales que lo originan, en lugar de apresurarse a repararlo.
Una reparación no puede funcionar mejor que el original
si el conflicto sigue presente o incluso se intensifica.
Por el contrario, se apresura la intervención terapéutica y suele recurrirse al
material dental más resistente, de modo que las nuevas restauraciones no
sufran el mismo fracaso. Lamentablemente, no solo no se identifica y
elimina el conflicto funcional subyacente, sino que la reparación, que alarga
el borde incisal y lo vuelve más grueso, potencia el conflicto. Además, la
elección de un material dental más resistente (por ejemplo, cerámica o
zirconia) puede desplazar el siguiente fracaso funcional de los bordes
incisales a un eslabón débil distinto y más difícil de reparar, por ejemplo, a
una raíz fracturada .
Para restaurar los bordes incisales, se seleccionó un material resistente (cerámica). Sin embargo, los
bordes incisales largos intensificaron el conflicto funcional anterior. El eslabón débil se trasladó a los
bordes incisales de los dientes antagonistas.
Esta elección terapéutica es comparable a cambiar un guardarraíl dañado,
flexible y capaz de amortiguar impactos, por otro duro y rígido... con el
resultado de que, cuando otro Automóvil choque contra él, se causarán más
daños al Automóvil y a su conductor. Queda claro que la mejor solución
sería reducir el riesgo de un futuro accidente de Automóvil (conflictos
funcionales) y mantener el guardarraíl como eslabón débil. Se recomienda
encarecidamente que, cuando se repare cualquier fracaso en el eslabón
débil, se identifique y reduzca primero el conflicto funcional que lo
ocasiona.
El método 3STEP aumenta la DVO: abre la Puerta del Garaje Anterior para
que este pueda alargarse y engrosarse mediante la reparación de los bordes
incisales. A modo de test-drive adicional mediante un material de resina
compuesta débil, el tratamiento 3STEP es el «guardarraíl» perfecto en caso
de que la mandíbula-automóvil conserve la tendencia a «chocar»
.
El daño palatino en forma de socavamiento fue restaurado mediante Carillas Palatinas de resina
compuesta monolítica CAD/CAM después haber abierto el Garaje Anterior mediante el aumento de
la DVO con una White Bite directa.
Las recesiones severas mejoraron espontáneamente, sin tratamiento periodontal alguno, después de
aplicar
el tratamiento 3STEP, gracias al control de los conflictos funcionales anteriores.
Los conflictos anteriores crearon una pérdida de soporte periodontal y el injerto no se integró. El
tratamiento 3STEP eliminó el conflicto y restauró los bordes incisales dañados. Para la pérdida de
inserción en la mandíbula solo fueron necesarias dos restauraciones interproximales de resina
compuesta directa en los incisivos centrales mandibulares.
Se propone un diagnóstico funcional innovador gracias a la visión
gnatológica del método 3STEP. Los conflictos funcionales anteriores (CFA)
se describen sobre la base de lo siguiente:
1. SIGNOS DENTALES
2. UBICACIÓN DEL DAÑO
3. POSIBLE ETIOLOGÍA: clasificación NOBRUX
SIGNOS DENTALES DE CFA
Si observamos los dientes anteriores, hay dos signos dentales principales
que pueden guiar al clínico en la detección de un conflicto anterior:
DESPLAZAMIENTO y/o DESGASTE.
Los dientes anteriores pueden evitar conflictos mediante la protrusión y la
apertura de diastema (dientes maxilares) o la lingualización y el
apiñamiento (dientes mandibulares). Además, si los dientes no se alejan
entre sí, corren el riesgo de sufrir desgaste. Pueden detectarse dos grandes
patrones de desgaste: horizontal y vertical. Los dientes anteriores pueden
presentar bordes incisales desgastados gruesos y planos (desgaste
horizontal) o bordes delgados e irregulares (desgaste vertical). Tras cada
patrón subyacen razones funcionales [1].
DESPLAZAMIENTO
Dado que los dientes anteriores podrían desplazarse para evitar el conflicto
en lugar de desgastarse, cualquier diente que no esté alineado debe
considerarse en posición compensatoria para evitar un conflicto funcional,
en tanto no se demuestre lo contrario. No debe subestimarse la pérdida de
puntos de contacto interproximales o la apertura de diastemas, al igual que
el apiñamiento mandibular con reducción de la distancia intercanina.
Asimismo, cualquier diente que se desprenda de los alambres de retención
ortodóntica debe considerarse siempre un signo de conflicto anterior
. La prueba final para confirmar el conflicto funcional debe ser dinámica,
recurriéndose para ello al GTEST. La mandíbula se mueve de forma
diferente si se desliza lateralmente desde la PMI o si el paciente mastica.
Debe investigarse cualquier movimiento del diente, desde la pérdida de retención del alambre lingual
hasta la apertura
de un diastema.
El desarrollo de un diastema maxilar constituye a menudo la indicación de un conflicto anterior. El
tratamiento ortodóntico para eliminarlo mediante el reposicionamiento de los dientes que intervienen
en el conflicto concluirá
en recidiva a menos que la intervención elimine también el problema funcional.the functional
problem.
DESGASTE
En caso de contar con un material dental abrasivo antagonista que ofrece un
buen soporte periodontal (por ejemplo, cerámica), los dientes naturales en
estado disfuncional o con obstáculos al desplazamiento dental (por ejemplo,
el alambre incisal), pueden comenzar a desgastar los dientes que intervienen
en el conflicto. Pueden identificarse dos patrones de desgaste en los bordes
incisales:
1. Desgaste horizontal, en el que la corona clínica se acorta y el borde
incisal aparece grueso y plano.
2. Desgaste vertical, en el que los bordes incisales de los dientes
mandibulares se biselan y se vuelven más delgados, mientras que los
dientes anteriores maxilares de la cara palatina se socavan.
El cambio consiste en mayor medida en una reducción del grosor que en un
acortamiento de la corona clínica. Los bordes se debilitan y tienden a
astillarse, presentando un aspecto irregular. El aspecto general de los
bordes incisales es delgado e irregular [2-5].
ENTRENA
TUS OJOS
EJERCICIO: IDENTIFICA grueso y plano frente a delgado e irregular
En caso de desgaste horizontal, el Punto B se acerca mucho al punto A,
con una reducción del resalte y de la sobremordida. La dentina expuesta es
muy esclerótica. No hay sensibilidad dental y, a menudo, los dientes
conservan la vitalidad, aunque su tamaño haya quedado muy reducido. Los
dientes antagonistas presentan el mismo patrón de desgaste, grueso y plano.
Estos bordes incisales no corren el riesgo de fracturarse repentinamente. De
hecho, son más fuertes de lo esperado, ya que la dentina esclerótica es muy
resistente, si se compara con otros tipos de dentina expuesta (por ejemplo,
la erosiva), y el ancho de los bordes aumenta con el tiempo. Este patrón de
desgaste se asocia a una encía gruesa y sana.
Puede darse sobreerupción dental, que será causa de una sonrisa gingival.
Antes de realizar cualquier procedimiento de alargamiento coronario, el
clínico debe verificar la posición de la unión amelocementaria.
Los dientes anteriores aparecen más cortos, con bordes incisales gruesos y planos.
Socavamiento palatino maxilar y bordes incisales mandibulares biselados.
En caso de desgaste vertical, el daño aparece como socavamiento palatino,
en el que el Punto B se aproxima al Punto C (aumento de la sobremordida),
con la creación de bordes incisales muy delgados. Dado que siguen
desprendiéndose pequeños fragmentos del esmalte sin soporte, estos bordes
incisales presentan un aspecto irregular. Los dientes antagonistas pueden
presentar un desgaste de sus bordes incisales, caracterizado por un aspecto
biselado.
Al encontrarse con estos bordes translúcidos, los clínicos pueden inclinarse
por reforzar su aspecto tallado/biselado. Sin embargo, abordar únicamente
estas lesiones constituye un error clínico, ya que no se trata de espacios
vacíos, como podrían parecer en una PMI. De hecho, las Áreas AB
afectadas entran en contacto con los dientes antagonistas durante
movimientos dinámicos como la masticación o el habla. Esta intervención
reconstructiva empeorará el conflicto anterior. Dado que muy pocos
clínicos evalúan la capacidad masticatoria de los pacientes (por ejemplo,
mediante el GTEST) como prueba oclusal rutinaria, el conflicto se hará
patente demasiado tarde, cuando el paciente, al sentirse restringido en la
realización de movimientos dinámicos, provoque la fractura de los bordes
incisales reparados. En este momento, el clínico etiquetará al paciente como
bruxista, sin entender que, si no se hubieran reparado, los bordes incisales
habrían durado más tiempo, ya que se habrían visto afectados por un
conflicto menos importante.
LOCALIZACIÓN DE LOS DAÑOS
OCASIONADOS POR LOS CFA
Al tratar de determinar las razones de los daños en dientes anteriores, los
clínicos también deben considerar la localización de tales daños. Dado que
un conflicto funcional anterior se basa en el contacto diente con diente, el
daño dental no puede, por definición, localizarse hacia cervical de los
contactos oclusales. Por lo tanto, las Áreas BC no intervienen en el desgaste
disfuncional, por lo que cualquier daño en este nivel solo puede estar
relacionado con la erosión dental.
Sólo hay tres localizaciones posibles:
1. Punto B (punto de contacto).
Este conflicto se produce en la PMI, por lo que se denomina conflicto
estático. Si el conflicto estático persiste y existen otros factores agravantes
(por ejemplo, erosión o apretamiento), puede aparecer un componente
dinámico (por ejemplo, daño en el Área AB).
2. Área AB.
Este conflicto se denomina dinámico porque la mandíbula se aleja de la
PMI e impacta en las Áreas AB.
3. Borde A (borde incisal).
Este conflicto es un conflicto dinámico, ya que la mandíbula debe alejarse
de la PMI; sin embargo, dado que las superficies AB están intactas, la
mandíbula debe «apoyarse» en los bordes incisales sin deslizarse hacia
ellos.
Por definición, no puede producirse un conflicto funcional cuando no existe la posibilidad de que los
dientes antagonistas entren en contacto. Por otra parte, en los conflictos funcionales pueden coexistir
múltiples causas, de modo que la localización del daño podría afectar a los Puntos B, las Áreas AB y
los Bordes A al mismo tiempo.
CLASIFICACIÓN
NOBRUX
Los hábitos parafuncionales relacionados con el estrés se están propagando en las sociedades
occidentales [1-4]. Los pacientes aprietan y rechinan los dientes con regularidad y buscan un
tratamiento para los efectos negativos en el aspecto estético de su sonrisa. Sin embargo, los
tratamientos antienvejecimiento para estos hábitos parafuncionales suelen ofrecer unos bordes
incisales bonitos que no se integran en la función (o disfunción) original y conllevan un alto
riesgo de empeorar los conflictos anteriores existentes. Por consiguiente, tras la satisfacción
inicial ante la nueva sonrisa, muchos de los dientes restaurados acaban presentando fracasos,
tales como desprendimiento, fractura, astillamiento, etc. [5-7]. Ante estas complicaciones, en
lugar de cuestionar la integración funcional de las restauraciones que fallan, los clínicos
tienden a culpar a la adhesión, a la calidad del material dental, al trabajo de laboratorio e
incluso a la capacidad del paciente para recibir tratamiento. De hecho, existe una tendencia a
agrupar a todos los pacientes que presentan fallas en las restauraciones anteriores en la
categoría de «bruxistas».
El bruxismo es un término demasiado genérico que no ayuda al diagnóstico, a la elección del
tratamiento ni a la longevidad de los bordes incisales reparados. Además, el diagnóstico de
bruxismo asusta al clínico y hace recaer sobre el paciente toda la responsabilidad del futuro
fracaso del tratamiento.
AL EXAMINAR LA LITERATURA
CIENTÍFICA, SE OBSERVA LA FALTA DE
UNAS DIRECTRICES CLARAS QUE
CORRELACIONEN LOS DIFERENTES
TIPOS DE HÁBITOS
PARAFUNCIONALES CON LOS
DIFERENTES ASPECTOS DEL
DESGASTE DENTAL.
Aparte de una población que daña excesivamente su dentición, existe un grupo de pacientes que
presentan múltiples fracasos y a los que se suele definir como «bruxistas». Sin embargo, muchas de
sus reconstrucciones con fines estéticos intensifican los conflictos funcionales y provocan múltiples
fracasos.
Para ayudar a los clínicos a detectar los problemas disfuncionales,
comprender su origen y prever su evolución, se ha desarrollado una nueva
clasificación clínica: la clasificación Nobrux. El nombre está relacionado
con la intención de dejar de definir a todo paciente disfuncional como
bruxista. La clasificación Nobrux correlaciona los signos y la localización
del desgaste disfuncional anterior con su posible etiología.
Define dos tipos principales de conflictos, basados en la posición de la
mandíbula cuando se produce el conflicto anterior:
1. Conflictos estáticos, sobrecarga de los dientes anteriores cuando la
mandíbula está en PMI,
2. Conflictos dinámicos, contactos dentales excesivos, cuando la
mandíbula no está en PMI.
Para cada grupo, se proponen 4 subgrupos.
CLASIFICACIÓN NOBRUX
CONFLICTOS
ESTÁTICOS
DISCREPANCIA
ESQUELETAL
DISCREPANCIA DENTAL
PÉRDIDA DE SOPORTE
POSTERIOR
ENVEJECIMIENTO
CONFLICTOS
DINÁMICOS
TERCER OBJETO
SITTING ON THE
WALL
MASTICACIÓN
HORIZONTAL
BRUXISMO
IDIOPÁTICO
Dado que en un mismo paciente pueden coexistir diferentes conflictos
funcionales, los clínicos deben empezar por identificar el conflicto más
sencillo, el estático, asociado a una sobrecarga de los dientes anteriores en
PMI. Posteriormente, la investigación debe continuar para identificar los
conflictos dinámicos más complejos. Reconociendo la dificultad de esta
segunda tarea, la clasificación Nobrux contiene un último grupo, definido
como «bruxismo idiopático», para los casos que no pueden explicarse con
las siete categorías anteriores.
CONFLICTOS ESTÁTICOS
1. DISCREPANCIA ESQUELETAL
2. DISCREPANCIA DENTAL
3. PÉRDIDA DE SOPORTE POSTERIOR
4. ENVEJECIMIENTO
La ley de la impenetrabilidad entre objetos físicos establece que dos
cuerpos no pueden ocupar el mismo espacio al mismo tiempo. Tal es
exactamente la razón de un conflicto estático: la falta de espacio.
Identificar los conflictos estáticos es una habilidad clave para cualquier
clínico. Pedir al paciente que muerda el papel de articular y comparar la
intensidad de las marcas oclusales es la base de cualquier ajuste oclusal. Lo
ideal es que los dientes anteriores presenten contactos leves, si se comparan
con los dientes posteriores (un papel metálico de articular [Shimstock] debe
poder pasar entre los dientes anteriores). Unos contactos anteriores intensos
apuntan a un conflicto anterior, aunque todavía no se hayan producido
cambios estructurales. Cada vez que el paciente se coloca en una PMI
anterior, los dientes que intervienen en la sobrecarga sufren traumatismo.
Durante la deglución, las fuerzas aplicadas son pequeñas, pero si se añaden
al apretamiento o incluso a la masticación, pronto aparecerán otros signos,
como el frémito dental, la movilidad dental, los puntos de contacto
interproximales abiertos, la inflamación/recesión gingival/pérdida de
soporte periodontal y el desgaste dental en el Punto B. La falta de espacio
en la PMI puede estar relacionada con discrepancias esqueletales o dentales
o con un deslizamiento protrusivo de la mandíbula.
La oclusión borde a borde ocasionará daños en el borde incisal, especialmente en los casos en que el
soporte posterior no sea correcto.
V3 - CONFLICTOS BORDE A BORDE
Dientes anteriores sobrecargados en PMI.
LA SOBRECARGA DE LOS DIENTES
ANTERIORES SUELE ESTAR
ASOCIADA A UN SOPORTE
POSTERIOR INADECUADO O
INEXISTENTE.
1. DISCREPANCIA ESQUELETAL
No es la intención de este libro enumerar todos los posibles problemas
esqueletales que pueden crear un resalte o una sobremordida traumáticos.
Sin embargo, los clínicos deben observar siempre los procesos alveolares
para señalar si el «Automóvil óseo» es demasiado grande (p. ej., una
mandíbula prominente clase III) o si la Puerta del Garaje es demasiado
pequeña (por ejemplo, una premaxila poco desarrollada).
2. DISCREPANCIA DENTAL
En este grupo, el conflicto está más relacionado con la posición de los
dientes que con el hueso subyacente. Los clínicos deben analizar el tamaño,
el número y la inclinación de los dientes anteriores. La Puerta Anterior del
Garaje podría ser demasiado estrecha debido a una discrepancia de Bolton,
por falta de dientes maxilares (por ejemplo, incisivos laterales) o por una
inclinación hacia palatino excesiva.
Agenesia del incisivo lateral y constricción de la premaxila. Los dientes anteriores maxilares también
estaban inclinados hacia palatino y asociados a un espacio de función muy restringido. Se producen
conflictos estáticos.
3. PÉRDIDA DE SOPORTE POSTERIOR
Cuando se reduce el soporte posterior, los pacientes se ven obligados a
trasladar el bolo a los dientes anteriores. Los dientes anteriores se
sobrecargan y sus bordes incisales se desgastan para conseguir superficies
masticatorias más amplias. Gracias al acortamiento correlativo de las
coronas clínicas, el aumento de las fuerzas masticatorias crea una palanca
menos significativa, lo que reduce la tensión sobre el soporte periodontal
.
En esta categoría pueden incluirse los pacientes con soporte posterior
«aparentemente presente», que, sin embargo, por múltiples restauraciones
dentales, realizadas en infraoclusión, han ido perdiendo la DVO en los
dientes posteriores. El soporte posterior adecuado, la sobrecarga de los
dientes anteriores y un deslizamiento hacia una PMI más protrusiva son los
signos funcionales que deben investigarse .
V4 - MASTICACIÓN ANTERIOR
Aunque los dientes estén presentes, el soporte posterior podría ser inadecuado, como consecuencia de
múltiples restauraciones posteriores llevadas a cabo con contactos oclusales muy leves o inexistentes.
4. ENVEJECIMIENTO
Como ya se ha mencionado, las consideraciones clínicas de Pedro Planas
acerca del envejecimiento no cuentan, por desgracia, con un grado de
aceptación elevado. Según las conclusiones de Planas, el envejecimiento
fisiológico debe presentar siempre una maduración del plano oclusal, una
remodelación de la guía condilar y un deslizamiento anterior de la
mandíbula. El desplazamiento protrusivo mandibular genera un conflicto
estático y el desgaste de los bordes incisales. La afirmación de Planas está
respaldada por el estudio antropológico de cráneos antiguos, en los que la
posición borde a borde de los dientes frontales es el hallazgo más común.
Sin embargo, a lo largo de los últimos siglos, el envejecimiento dental ha
cambiado enormemente, sobre todo teniendo en cuenta la modificación de
los alimentos, que se han vuelto más blandos, y un aumento del número de
pacientes clase II de Angle. Como la observación de una posición anterior
borde a borde en personas mayores es menos común ahora de lo que lo era
en el pasado, las conclusiones de Planas han sido, lamentablemente,
ampliamente ignoradas [8,15,16].
Las ideas de Pedro Planas apoyan un envejecimiento fisiológico protrusivo que conllevaría un
conflicto estático anterior (modificación del dibujo original del Dr. Angelo Confaloni, con su
autorización).
Una paciente de 65 años con dentición intacta se queja de que su mandíbula se está deslizando hacia
delante, lo que genera contactos anteriores excesivos ya en PMI.
V5 - ENVEJECIMIENTO EN PROTRUSIÓN
Con un soporte posterior intacto, la mandíbula de este hombre de 75 años se desliza hacia borde a
borde, con una consecuente sobrecarga y desgaste de los bordes incisales.
CONFLICTOS DINÁMICOS
Frente a los conflictos estáticos, los conflictos dinámicos pueden ser más
difíciles de identificar. Su clasificación también es complicada por la
posible superposición de diferentes causas. Todos los conflictos dinámicos
se caracterizan por la posición de la mandíbula, que no está en PMI cuando
se produce el conflicto. Un conflicto estático también puede estar presente.
Cabe considerar dos localizaciones principales del desgaste:
BORDE A (durante la incisión o el apoyo en los bordes incisales)
ÁREA AB (masticación o trituración)
1. EL TERCER OBJETO
El conflicto del Tercer Objeto conlleva un mecanismo de desgaste de los
dientes llamado abrasión, en el que otro objeto se coloca entre los dientes.
2. SITTING ON THE WALL
El denominado Sitting on the Wall («asiento sobre el muro») es un conflicto
dinámico anterior en el que los pacientes colocan la mandíbula de forma
que se apoya únicamente en los bordes incisales, sin contactar con los
dientes posteriores.
BORDE A
ANTES DE ETIQUETAR A UN PACIENTE
COMO BRUXISTA BASÁNDOSE EN UN
DESGASTE DENTAL EXCESIVO O EN
EL FRACASO DE UNA RESTAURACIÓN,
DEBEN INVESTIGARSE LOS
CONFLICTOS DINÁMICOS.
3. MASTICACIÓN HORIZONTAL
En el marco de un patrón de masticación horizontal, la mandíbula se desliza
de forma contralateral y protrusiva (ciclo de salida). Si se cierra el Garaje
Anterior, se generará un conflicto en el Área AB, sobre todo al nivel de los
incisivos laterales.
4. BRUXISMO IDIOPÁTICO
Los pacientes que no encajan en los otros siete grupos de la clasificación
Nobrux se integran en esta categoría, lo que significa que el origen del
problema no está claro y que es necesario investigar más.
ÁREA AB
1. EL TERCER OBJETO
Para inducir el desgaste del esmalte de un borde incisal, un objeto debe ser
muy abrasivo o ha de aplicarse una fuerza importante sobre una superficie
muy reducida (presión = fuerza dividida por área), con la posibilidad de que
el Tercer Objeto se deslice y los dientes choquen con fuerza entre sí. Sucede
así al morderse las uñas, que podría compararse con pisar el pie de otra
persona con el tacón de aguja de un zapato.
El daño del Borde A es posible incluso si el Tercer Objeto es blando, como
sucede en el caso de las cutículas de los dedos o los labios, ya que para
cortar los trocitos de piel, los bordes incisales maxilares suelen estar en
contacto con los dientes antagonistas.
El desgaste relacionado con este conflicto presenta márgenes irregulares
que, sin embargo, coinciden perfectamente con los bordes incisales de los
antagonistas. Para confirmar el diagnóstico, el paciente debe ser capaz de
reproducir el contacto diente contra diente causante del daño del borde
incisal. La documentación del estado de los dedos de los pacientes también
es esencial para seguir la evolución de este hábito parafuncional [9,10].
Deben observarse siempre los dedos del paciente para identificar hábitos parafuncionales como
morderse las uñas. A continuación, debe pedirse al paciente que simule el hábito delante del clínico
para que sea plenamente consciente de la naturaleza del problema y capte la coincidencia perfecta del
daño del borde incisal de los dientes antagonistas.
2. SITTING ON THE WALL
Este conflicto se considera dinámico, ya que sucede cuando no se está en
PMI, aunque tiene un aspecto «estático», ya que se trata de un hábito
postural en el que la mandíbula se apoya justo en los bordes incisales. A
menudo no hay rechinamiento asociado, lo que es confirmado por unas
Áreas AB intactas. La pregunta que debe investigarse es por qué el paciente
prefiere esta posición protrusiva borde a borde. A menudo, este conflicto se
da en pacientes con una mandíbula retruida y/o desviada en PMI o con una
pérdida de DVO posterior. Preguntados por este hábito postural protrusivo,
algunos pacientes revelan que no son conscientes de protruir la mandíbula.
Otros, en cambio, informan de que lo hacen para disminuir la tensión
muscular de la mandíbula y el cuello. Es necesario seguir investigando
sobre el tema, para aclarar por qué, si la causa es una PMI incómoda, estos
pacientes necesitan estirar la mandíbula hacia delante en lugar de limitarse a
abrirla y colocar la lengua entre las arcadas a modo de «mordida rosada».
En el caso de un Borde A dañado, una vez descartado el conflicto del Tercer
Objeto, debe prestarse atención a la posición postural de la mandíbula.
Cuando se les pide que muerdan, estos pacientes muerden directamente los
bordes incisales y solo cuando se les pide que muerdan sobre los dientes
posteriores, hacen retroceder la mandíbula hacia la PMI. Mientras la
mandíbula se encuentra en esta posición protrusiva recta, el clínico debe
hacer preguntas sobre la comodidad muscular del paciente, para entender
por qué prefiere dañar sus bordes incisales (generalmente, no es una
posición cómoda) en lugar de estar en PMI [11-13].
El Sitting on the Wall se observó por primera vez al pedir a ciertos pacientes que cerraran los dientes
y ver que los estaban apoyando en los dientes anteriores.
DIAGNÓSTICO DEL SITTING ON THE WALL
Hay que observar al paciente durante la consulta inicial para averiguar si
coloca la mandíbula en borde a borde sin ser consciente. Después, se le
preguntará qué siente en esa posición (por ejemplo, liberación de la
tensión del cuello).
3. MASTICACIÓN HORIZONTAL
Este conflicto dinámico afecta a las Áreas AB y se produce durante la
masticación en un grupo específico de personas denominadas Masticadores
Horizontales. Este conflicto puede diagnosticarse correctamente solo
durante la masticación (a través, por ejemplo, del GTEST), ya que, en los
Masticadores Horizontales, cada impacto masticatorio protruye la
mandíbula contralateralmente. Si el Garaje Anterior no está lo
suficientemente abierto para permitir este movimiento, las Áreas AB
quedarán sobrecargadas.
Los clínicos pueden confirmar este conflicto colocando papel de articular
mientras el paciente sigue masticando. Con un paciente no anestesiado, se
podría recoger información sobre el contacto excesivo de los dientes
(acentuado por el grosor del papel de articular) para confirmar el
diagnóstico de conflicto dinámico anterior.
Por último, durante el GTEST, la colocación suave del dedo sobre los dientes
maxilares puede permitir detectar posibles frémitos, cuando las superficies
dentales entran en contacto. Gracias al GTEST y al conocimiento del clínico
del riesgo potencial de que un masticador horizontal desarrolle conflictos
dinámicos anteriores durante la masticación, una reconstrucción estética de
los incisivos maxilares demasiado larga y/o con una Área AB demasiado
cerrada puede ser detectada inmediatamente y ser corregida.
V6 - MASTICADOR HORIZONTAL
4. BRUXISMO IDIOPÁTICO
Debido a la complejidad de los mecanismos que subyacen tras el desgaste
dental patológico, el último subgrupo de la clasificación Nobrux está
formado por los pacientes clasificados como bruxistas idiopáticos. En este
subgrupo los clínicos pueden integrar los conflictos dinámicos (con signos
de daño en el Borde AB y/o A) que no pueden incluirse en ninguno de los
otros tres grupos. El bruxismo idiopático puede producirse de forma
inconsciente durante el sueño en periodos cortos de 30 a 60 segundos por
hora y está asociado a la apnea del sueño. También existe una forma
semiconsciente de bruxismo relacionada con el estrés, que suele producirse
durante el día. El número de personas que presentan distintos grados de
bruxismo ha aumentado considerablemente a lo largo de las últimas tres
décadas. Varios estudios transversales estiman la prevalencia del bruxismo
en los países industrializados en torno al 20 %. Dado que el principal
objetivo de la clasificación Nobrux es ampliar el conocimiento acerca de
los pacientes disfuncionales, es necesario realizar más investigaciones
clínicas para añadir nuevos subgrupos a esta clasificación y reducir el
número de bruxistas idiopáticos [14].
Esta paciente de 16 años presenta daños en los caninos. Dado que se descartaron los conflictos
referidos al Sitting on the Wall y al Tercer Objeto y que durante la masticación no se observó
contacto entre los caninos, se formuló el diagnóstico de bruxismo idiopático.
PATRONES DE MASTICACIÓN
Y GTEST
Durante los ajustes oclusales (después de la evaluación de la distribución y la intensidad de los
puntos de contactos en PMI), se suele pedir a los pacientes que muevan la mandíbula,
deslizando los dientes hacia un lado, volviendo a la PMI y deslizando los dientes hacia el otro
lado. El clínico selecciona los esquemas oclusales de guía canina o de función de grupo para
cada paciente, basándose principalmente en su punto de vista. Se detectan y eliminan las
posibles interferencias durante estos movimientos laterales, con la esperanza de que estos
controles oclusales dinámicos clásicos sean suficientes. Lamentablemente, se trata de
movimientos mandibulares de dentro hacia fuera, que se asemejan a los movimientos de los
modelos en el articulador.
A medida que la mandíbula se desplaza hacia fuera partiendo de la PMI, los clínicos deben
darse cuenta de que estos movimientos laterales los genera únicamente la activación del
músculo pterigoideo contralateral, en contraste con el desplazamiento lateral donde no habrá
implicaciones para los otros músculos masticatorios.
SI EL DESLIZAMIENTO BILATERAL ES
LA ÚNICA EVALUACIÓN PARA
DETECTAR CONFLICTOS
DINÁMICOS, EL CLÍNICO DEBE SABER
QUE EL MOVIMIENTO DE LA
MANDÍBULA ES DIFERENTE EN LA
MASTICACIÓN.
V7
HORIZONTAL
V8
VERTICAL
V9
HORIVERTI
Durante la masticación, los músculos masticatorios en el lado del bolo se
activan y posicionan la mandíbula de forma diferente cuando se acerca al
maxilar superior, con un movimiento de fuera hacia dentro (tal como
explican los doctores Lauret y Le Gall [1]). Si la forma y la posición de los
dientes no están integradas funcionalmente en el patrón de masticación
específico del paciente, pueden producirse conflictos dinámicos en los
dientes posteriores y/o anteriores, con un impacto traumático muy intenso.
Muy pocos clínicos observan la masticación de sus pacientes antes y
después de cualquier terapia reconstructiva dental. En el caso de una
rehabilitación oral completa, es fundamental evaluar el patrón inicial para
determinar si debe conservarse o modificarse. Existen dos patrones de
masticación principales, el HORIZONTAL y el VERTICAL. En ciertos
pacientes pueden coexistir, si se consideran los dos lados de la boca
(pacientes HORIVERTI).
Gracias al GTEST y al tratamiento 3STEP aditivo (véase el capítulo 3), que
no requiere anestesia, las interacciones dinámicas entre el maxilar superior
y la mandíbula se evalúan fácilmente en el contexto del Garaje Anterior,
observando el «Automóvil» mientras se aproxima, estaciona y sale del
Garaje, en cada impacto masticatorio [2-9].
PATRÓN DE MASTICACIÓN
HORIZONTAL
La masticación horizontal se caracteriza por un movimiento cíclico en el
que solo interviene un lado de la boca a la vez. En cada impacto, se
identifica un ciclo de entrada y un ciclo de salida.
En el ciclo de entrada, la mandíbula entra guiada por las cúspides de corte
(las cúspides maxilares vestibulares y mandibulares linguales) y se desliza
medialmente hacia las cúspides de soporte. Los dientes alcanzan el aumento
de DVO mínimo, la PMI o una posición muy próxima a ella (según los
arcos de movimiento), y la mandíbula vuelve a deslizarse, guiada esta vez
por las cúspides de soporte (ciclo de salida). La salida de cada ciclo tiene
un componente mesial y protrusivo, específico de cada paciente, que viene
determinado por la interacción del primer molar maxilar (con su puente de
esmalte y su cúspide palatina mesial) y el canino maxilar contralateral.
EL RIESGO DE CONFLICTOS
FUNCIONALES POSTERIORES Y/O
ANTERIORES ES MÁS ELEVADO EN
LOS MASTICADORES HORIZONTALES.
Históricamente, los patrones de masticación horizontales «de tipo lavadora» se identificaron gracias
al GTEST.
V10 - LAVADORA
PATRÓN DE MASTICACIÓN VERTICAL
Mientras que un Masticador Horizontal mueve la mandíbula hacia el lado
contralateral de la boca (ciclo de salida), en un Masticador Vertical, por
definición, el ciclo de salida no existe. Un patrón de masticación vertical se
parece más a un movimiento de apertura y cierre que a un ciclo. El paciente
corta los alimentos en lugar de triturarlos.
Hay dos modalidades principales en un Masticador Vertical:
1. Masticación recta. Movimiento de apertura y cierre extremadamente
vertical. Estos pacientes son capaces de masticar dos chicles en ambos
lados de la boca simultáneamente sin esfuerzo, ya que cortan los alimentos
con un movimiento de eje de bisagra de la mandíbula .
2. Masticación diagonal. Estos pacientes mastican solo por un lado a la
vez (como hacen los Masticadores Horizontales). De hecho, la entrada del
ciclo se parece a la de un Masticador Horizontal por el desplazamiento de la
mandíbula con una posición más angulada conforme se acerca al maxilar
superior (ciclo de entrada).
Sin embargo, después de alcanzar la PMI, la mandíbula, en lugar de iniciar
un ciclo de salida en dirección protrusiva mesial, se abre verticalmente o
incluso regresa, siguiendo la misma dirección del ciclo de entrada .
V11
MASTICACIÓN RECTA
V12
MASTICACIÓN DIAGONAL
RIESGO DE CONFLICTOS
FUNCIONALES
El riesgo de que un Masticador Vertical presente un conflicto dinámico
anterior es limitado, ya que falta el impacto contralateral protrusivo, si el
paciente es un Masticador Vertical Natural, y los músculos masticatorios
y los dientes se han adaptado al Garaje Anterior cerrado (por ejemplo, en
una mordida profunda natural). Sin embargo, ciertos masticadores pueden
desplegar fuerzas muy intensas durante la masticación y pueden presentarse
conflictos estáticos, con la sobrecarga de los Puntos B y el socavamiento
del Área AB. Cuando los Masticadores Horizontales necesitan una
reconstrucción, su rehabilitación requiere más atención, ya que es imposible
proyectar en el articulador la posición y la forma de sus dientes posteriores,
que son tan importantes para su capacidad de masticación. El objetivo de su
reconstrucción es que se mantengan sus ciclos de entrada y salida y no se
generen conflictos. Estos pacientes, de hecho, están cómodos con su
masticación original y no se adaptarán fácilmente a los cambios. La
afirmación de que la masticación horizontal es un patrón más ergonómico
se comprueba fácilmente en los casos de pacientes que pueden
experimentar ambos tipos de patrones masticatorios, los «horiverti».
Cuando se les pide que identifiquen qué lado les permite masticar mejor, los
horiverti suelen decantarse por el lado horizontal. Cabe suponer que, si los
Masticadores Horizontales se transforman en verticales como resultado de
una terapia dental, no se sentirán cómodos. Por lo tanto, necesitarán más
ajustes oclusales o ellos mismos efectuarán los ajustes, rompiendo las
restauraciones para eliminar las interferencias. Numerosos Masticadores
Horizontales convertidos en verticales pasan a ser etiquetados como
bruxistas. Por temor a las interferencias oclusales, los clínicos acabarán
efectuando restauraciones con cúspides demasiado planas, lo que eliminará
la posibilidad de obtener la guía de los planos inclinados de los dientes
posteriores. Consiguientemente, los pacientes pueden sentir una pérdida de
fuerza al masticar. Además, cuando su mandíbula no es guiada por las
cúspides palatinas posteriores, el ciclo de salida puede presentar un impacto
protrusivo más acentuado (estilo rumiante), que dañará incluso un Garaje
Anterior correctamente formado. Finalmente, incluso en el mejor de los
casos, con un soporte posterior intacto y un Garaje Anterior funcionalmente
abierto, los Masticadores Horizontales muestran una tendencia a envejecer
en protrusión, especialmente si tienen músculos masticatorios activos
(evolución explosiva de los Masticadores Horizontales, ). Por consiguiente,
sus bordes incisales siempre estarán en riesgo de sufrir conflictos
funcionales y sus reconstrucciones deberán ser objeto de control a lo largo
de toda la vida del paciente [10-13].
V13
ESTILO RUMIANTE
V14
CONFLICTO
V15
ESTILO RUMIANTE
Verticalizar a pacientes horizontales, restaurando unos caninos maxilares
voluminosos para evitar su ciclo de salida es un objetivo terapéutico común,
ya que a menudo los pacientes horizontales envejecen en protrusión, lo que
daña sus bordes incisales.
La presencia de los caninos ayudaría al paciente a funcionar de un modo
más vertical. Sin embargo, a largo plazo los caninos no pueden evitar por sí
solos el ciclo de salida protrusivo de la mandíbula, especialmente en
Pacientes Explosivos con músculos masticatorios activos. El conflicto
funcional anterior sobrecargará los caninos, así como las otras
restauraciones anteriores sujetas a un alto riesgo de fracaso. Ante el fracaso
de restauraciones anteriores constrictivas, estos Masticadores Horizontales
serán aún más propensos a recibir la etiqueta de bruxistas, cuando en
realidad solo son Masticadores Horizontales restaurados pero no
rehabilitados .
V16 - CANINO SOBRECARGADO
El riesgo de un conflicto dinámico es alto en los Masticadores Verticales
Iatrogénicos. Estos pacientes eran originalmente Masticadores
Horizontales que posteriormente han perdido la capacidad de efectuar el
ciclo de salida a causa de diversas intervenciones restauradoras, tales como:
Aplanamiento posterior de las cúspides palatinas de los primeros molares
maxilares ,
Incisivos maxilares demasiado largos y voluminosos,
Caninos maxilares demasiado largos y voluminosos.
PUNTOS
QUE HAY QUE RECORDAR
LO QUE HAY QUE RECORDAR SOBRE LOS
MASTICADORES HORIZONTALES
1. Estos pacientes se sienten cómodos al masticar incluso en casos de
dentición desgastada.
2. El contacto entre dientes guía su mandíbula a través de los movimientos
que constituyen el ciclo de entrada y de salida.
3. Sus dientes posteriores, y la posición y forma de estos, son
fundamentales para garantizar el movimiento horizontal.
4. Los Masticadores Horizontales están expuestos a un alto riesgo de
conflictos anteriores, ya que pueden experimentar un envejecimiento
borde a borde.
CUANDO SE PLANIFICA CAMBIAR SU SOPORTE
POSTERIOR
1. La modificación de tres de los cinco elementos del quinteto de Hanau
(altura de las cúspides, posición de los planos oclusales, curvas
compensatorias de Spee y Wilson) puede disminuir la eficacia durante la
masticación («me falta fuerza») o crear interferencias posteriores.
2. Es imposible construir un soporte posterior perfecto para los
Masticadores Horizontales en un articulador semiajustable.
3. Son siempre necesarios ajustes oclusales para lograr la «masticación
guiada por el diente».
CUANDO SE PLANIFICA CAMBIAR SU GARAJE ANTERIOR
1. Los Masticadores Horizontales tienen tendencia a envejecer en
protrusión.
2. Dada su naturaleza muscular, hay que evitar la restauración de un Garaje
Anterior restringido, debido al alto riesgo de fracturar los bordes
incisales.
3. 10. Unos caninos reconstruidos demasiado voluminosos para
verticalizar su patrón de masticación estarán sujetos a sobrecarga.
4. 11. El aplanamiento de la cúspide palatina maxilar de los primeros
molares puede mejorar el impacto protrusivo de la mandíbula durante
el ciclo de salida.
Para restaurar los bordes incisales dañados de los Masticadores
Horizontales, se debe realizar una compensación con un aumento de la
DVO o una intrusión ortodóntica de los dientes anteriores y vigilar su
patrón de masticación a lo largo de toda su vida. Los Masticadores
Horizontales deben conservar dicho tipo de masticación horizontal para
evitar conflictos dinámicos y los clínicos deben recordar que sus bordes
incisales estarán siempre expuestos a un riesgo de fracaso, ya que la
naturaleza de los Masticadores Horizontales tiende a un envejecimiento
borde a borde, tal como se describe en los estudios de Pedro Planas,
[14,15].
EVOLUCIÓN DE LOS
CONFLICTOS ANTERIORES
Si el conflicto no se elimina o, al menos, se mitiga, cabe esperar una
evolución negativa, especialmente si existen factores agravantes. Entre
ellos, unos músculos masticatorios (por ejemplo, masetero y temporal)
hipertróficos y activos constituyen la indicación más significativa de que
cabe prever una evolución negativa del conflicto funcional (MM
ACTIVOS).
Por lo tanto, una activación excesiva de estos músculos debe investigarse
siempre; para ello, basta con que el clínico coloque las manos sobre estos
músculos, mientras el paciente aprieta los dientes o mastica una goma de
mascar. Si estos músculos son muy activos. Un conflicto funcional puede
presentar evoluciones diversas, en función de los dos principales patrones
de masticación:
1. HORIZONTAL
2. VERTICAL
Evolución EXPLOSIVA
Evolución IMPLOSIVA
En caso de evolución explosiva, el impacto protrusivo de la mandíbula
durante la masticación, e incluso al hablar, seguirá dañando el Área AB de
los dientes anteriores maxilares.
Generalmente, tras un desgaste de tipo horizontal, el Punto B se desplazará
hacia el punto A, con un acortamiento de la corona clínica y un aspecto
grueso y plano de los bordes incisales. Las curvas de Spee se vuelven más
planas, las de Wilson se invierten y pueden aparecer diastemas.
Los tejidos periodontales estarán muy sanos, con una encía adherida gruesa
de color rosado claro. La lengua de estos pacientes puede presentar una
posición protruida, incluso al hablar, que puede formar parte de esta
evolución explosiva. La naturaleza muscular de un Paciente Explosivo
conllevará un envejecimiento borde a borde.
El eslabón débil de esta evolución serán los bordes incisales de los dientes
anteriores.
En caso de evolución implosiva, el apretamiento favorece que la mandíbula
se «incruste» en el maxilar. Incluso durante la masticación normal, algunos
de estos pacientes pueden presentar un golpe exagerado de la mandíbula en
cada impacto, ya que no existe una retroalimentación propioceptiva dental
que ayude a evitar el conflicto. El daño de los dientes anteriores seguirá un
patrón de desgaste vertical, en el que el Punto B se desplaza cervicalmente
hacia el Punto C, lo que agravará la mordida profunda. Generalmente, los
bordes incisales se vuelven más delgados, con una mínima reducción de la
altura de las coronas clínicas, ya que los puntos A no corren riesgos debido
al patrón de masticación vertical.
En caso de erosión dental asociada, el adelgazamiento del esmalte en el
cíngulo puede acelerar la sobreerupción de los dientes anteriores. Las
curvas de Spee y Wilson también se acentuarán. Este Paciente Implosivo
puede tener mucha fuerza en los labios. En general, su naturaleza muscular
determinará un envejecimiento retrusivo de la mandíbula. El eslabón débil
de esta evolución se situará más bien al nivel de las ATM y de las vértebras
cervicales.
SIGNOS EXPLOSIVOS
A los Pacientes Explosivos se les denomina con frecuencia bruxistas, ya
que suelen fracturar las restauraciones dentales. Sin embargo, resulta
infrecuente que estas restauraciones se integren correctamente en la
naturaleza neuromuscular de estos pacientes. A menudo presentan un
Garaje Anterior demasiado cerrado (por razones estéticas) y un Garaje
Posterior bien con cúspides demasiado altas o bien demasiado planas. La
razón de este diseño dental incorrecto es la ausencia de la realización de un
test-drive funcional real con respecto a las restauraciones provisionales.
APERTURA DE DIASTEMA
DESGASTE GRUESO Y PLANO
ACTITUD PROTRUSIVA
V17
EXPLOSIVO
SIGNOS IMPLOSIVOS
Los Pacientes Implosivos son menos preocupantes para los clínicos, ya que
no se les fracturan los bordes incisales. Por otro lado, esta población
presenta muchos eslabones débiles extraorales que no se consideran del
ámbito de competencia del dentista (trastornos temporo-mandibulares,
dolor de cuello, rigidez de las vértebras cervicales, problemas respiratorios,
etc.). Así pues, los Pacientes Implosivos suelen sufrir en silencio.
MORDIDA PROFUNDA
CURVAS DE SPEE ACENTUADAS
CÚSPIDES AGUZADAS
FRACTURA DENTAL
V18
IMPLOSIVO
PRIMEROS INDICIOS DE UNA
EVOLUCIÓN PELIGROSA
Los clínicos deben detectar los signos iniciales de una potencial evolución
explosiva o implosiva, correlacionando el patrón de masticación, horizontal
y vertical, en pacientes con excesiva activación de los músculos
masticatorios (MMA, por sus siglas en inglés).
En un Paciente Explosivo, los dientes anteriores parecen más cuadrados, ya
que empiezan a perder su altura, mientras que en los Pacientes Implosivos
mantienen su forma.
En los pacientes potencialmente implosivos, los Espacios Caninos se
reducen y comienza a aumentar la mordida profunda. Una evolución
negativa implosiva es también detectable en los tejidos blandos y óseos, que
aparecen menos desarrollados, con una encía adherida más rojiza. El daño
inicial comienza, tanto para los Pacientes Explosivos como para los
Implosivos, en el Punto B, como signo de una sobrecarga en los dientes
anteriores (apretamiento). Posteriormente, los Puntos B se desplazarán en
direcciones opuestas.
En la mandíbula, en el caso de un paciente potencialmente implosivo, la
distancia intercanina comienza a reducirse y los dientes anteriores
mandibulares empiezan a apiñarse. Los pacientes potencialmente
explosivos presentan bordes incisales más planos y gruesos, mientras que
los implosivos pueden mostrar ya un desgaste biselado y un grosor
reducido.
EL GTEST
El GTEST es la prueba dinámica más importante del método 3STEP para
evaluar la capacidad de masticación del paciente. Es increíble la cantidad de
pacientes que no son capaces de responder a preguntas sencillas sobre su
masticación sin hacerles una prueba [16,17]. Esto confirma la enorme
importancia del GTEST. Permite al clínico observar a los pacientes mientras
mastican una goma de mascar en el sillón dental. Lo ideal sería validar la
integración dinámica de cada restauración con un GTEST. Por desgracia, si
el paciente está anestesiado, no será posible realizar un GTEST, ya que el
paciente no podrá masticar correctamente debido al alto riesgo de que se
muerda la mejilla o la lengua.
Además, la anestesia altera los propioceptores dentales y el importante
feedback que tiene que brindar el paciente.
El uso de la goma de mascar ofrece una serie de ventajas:
1. La goma de mascar es un alimento muy blando que empuja a los
pacientes a hacer uso del rango de movimiento más amplio posible,
durante el cual se pueden identificar más conflictos dinámicos.
2. Permite que los dientes antagonistas se acerquen mucho entre sí.
3. La goma de mascar puede perforarse en caso de conflicto posterior, de
modo que el paciente puede participar fácilmente en la identificación de
los dientes afectados (precontacto dental).
4. Frente a otros tipos de alimentos, la goma de mascar es limpia y
reutilizable.
5. La goma de mascar elimina las marcas de los puntos de contacto mejor
que cualquier otro procedimiento.
6. Dado que el paciente no debe tragar, como sucede en el caso de otros
alimentos, la masticación de la goma de mascar puede prolongarse
durante más tiempo, lo que permite al paciente dejar de pensar en lo que
está masticando. Este modo subcortical se asemeja más al automatismo
de la masticación. Al no ser conscientes los pacientes de cómo mastican,
se pueden diagnosticar más conflictos.
7. Masticar durante más tiempo permite comprobar si los pacientes
empiezan a manifestar cansancio y/o sensibilidad en sus músculos
masticatorios.
En caso de que el pedazo de goma de mascar se adhiera a restauraciones
existentes (por ejemplo, a restauraciones provisionales), podría utilizarse un
pequeño fragmento de dique de goma. Sin embargo, la capacidad de este
para detectar conflictos posteriores es inferior, ya que no se puede perforar
al masticar.
GARAJE ANTERIOR: análisis del ciclo de
salida
El Garaje Anterior puede analizarse fácilmente durante el GTEST debido a
su ubicación, sin interferir en demasía con la masticación si se compara con
el Garaje Posterior.
El objetivo consiste en observar los bordes incisales, maxilares y
mandibulares, mientras se acercan durante cada impacto masticatorio.
Desgraciadamente, muy pocos pacientes pueden sonreír y masticar
simultáneamente sin cambiar su masticación; la mayoría de ellos prefieren
mantener los labios cerrados. Para observar los bordes incisales, los clínicos
deben desplazar los labios, sin interferir con la masticación.
El uso de retractores de mejillas no es un enfoque correcto, ya que impedirá
que las mejillas y los labios reposicionen el pedazo de goma de mascar
cuando caiga en el vestíbulo. Al recuperar el pedazo de goma de mascar, se
estará alterando el movimiento de la mandíbula. La única manera de
exponer correctamente los bordes incisales consiste en que el clínico use los
dedos con suavidad. El primer dedo se coloca en el canino superior,
verificándose que la masticación pueda continuar. Por lo general, levantar el
labio superior no presenta dificultad. Sin embargo, desplazar el inferior
puede ser difícil. Identificar la importancia de los músculos labiales para
cada paciente forma parte del diagnóstico. Cuanto más fuerte sea la
contracción muscular (es decir, que al clínico le cueste separar los labios),
más disfuncional será el paciente. En cualquier caso, el labio inferior nunca
debe estirarse innecesariamente. Ciertos pacientes pueden dejar de masticar,
incluso si se les toca levemente el labio inferior.
Como se ha mencionado, el primer objetivo de una evaluación dinámica
con un GTEST consiste en definir el patrón masticatorio de cada paciente,
analizándose el ciclo de salida, en el lado masticatorio contralateral.
Ya se ha indicado que, si está presente el ciclo de salida y se detecta un
impacto protrusivo mandibular hacia el incisivo lateral y el canino
maxilares contralaterales, el paciente será un Masticador Horizontal. De no
detectarse el ciclo de salida, el paciente será un Masticador Vertical. A
ciertos pacientes que pueden combinar ambos patrones, vertical en un lado
de la boca y horizontal en el otro, se les denomina horiverti.
Además, identificar la presencia de un ciclo de salida permite a los clínicos
controlar los dientes potencialmente afectados por un conflicto dinámico
anterior, ya que la mayoría de estos conflictos se produce durante los ciclos
de salida.
Se recomienda encarecidamente grabar el GTEST en vídeo. En este caso,
el clínico debe ser capaz de manejar correctamente el smartphone mientras
coloca los dedos en los labios del paciente.
El clínico debe mirar siempre la boca del paciente a través de la pantalla del
teléfono. La angulación de la cámara debe poder obtener una vista «Under
the Bite», con objeto de reducir la superposición de los dientes maxilares.
La vista también debe angularse desde el incisivo central hacia el canino,
con el fin de captar mejor la zona de finalización del ciclo de salida, entre el
incisivo lateral y el canino.
Debe grabarse cada lado de la masticación durante el tiempo suficiente para
registrar al menos cuatro impactos masticatorios, de modo que se
identifiquen posibles anomalías en el ritmo (por ejemplo, arritmia dental =
ciclo de salida irregular en un Masticador Vertical).
Para ejercer un mejor control del desplazamiento de los labios, las manos
del clínico nunca deben cruzarse sobre el rostro del paciente. Si se recurre a
un GTEST para detectar conflictos funcionales dinámicos (por ejemplo,
contactos estrechos en las Áreas AB), también deben registrarse las marcas
oclusales, colocando el papel de articular entre los dientes anteriores
mientras el paciente mastica.
LA REPARACIÓN DE LOS BORDES
INCISALES PUEDE GENERAR
CONFLICTOS FUNCIONALES
ANTERIORES.
GOMA DE MASCAR EN EL LADO DERECHO
Visualización del Garaje Anterior izquierdo (ciclo de salida)
1. Se pedirá al paciente que mastique por el lado derecho.
2. El clínico sostendrá el smartphone con la mano izquierda.
3. El dedo índice derecho del clínico se colocará encima del canino maxilar
izquierdo.
4. El clínico utilizará el pulgar derecho para empujar hacia abajo el labio
inferior y visualizar los dientes anteriores mandibulares (esta es la parte
que más puede molestar al paciente).
5. Se prestará atención al incisivo lateral/canino maxilar izquierdo para
detectar el ciclo de salida derecho.
GOMA DE MASCAR EN EL LADO IZQUIERDO
Visualización del Garaje Anterior derecho (ciclo de salida)
CAMBIO DEL LADO DE LA MASTICACIÓN Y DE LA
MANO EMPLEADA
Se repetirá el procedimiento en el otro lado de la boca, pidiéndole al
paciente que cambie el lado de masticación mientras se pasa el smartphone
a la mano derecha.
El clínico utilizará el índice y el dedo medio (o el pulgar) izquierdos para
desplazar los labios y captar el ciclo de salida izquierdo.
V19
GTEST
El GTEST también ofrece la oportunidad de que el clínico formule preguntas
sobre la masticación:
1. PLACER AL MASTICAR
¿Le resulta placentero al paciente masticar una goma de mascar? (El
hecho de que no le guste podría ser un signo de un deterioro de sus
habilidades ergonómicas para masticar).
2. COMODIDAD BILATERAL
¿Mastica por ambos lados con el mismo grado de comodidad (función
simétrica o unilateral)?
3. POR QUÉ AL PACIENTE LE RESULTA DESAGRADABLE
MASTICAR
En el caso de que tenga un lado preferido, ¿por qué se siente menos
cómodo al masticar por el otro lado (por la falta de fuerza o debido a la
presencia de conflictos)?
4. CAMBIOS EN LA DENTICIÓN
En caso de masticación unilateral evidente, ¿recuerda el paciente algún
momento desencadenante (por ejemplo, pérdida de algún diente,
colocación de prótesis) o tal evolución se ha producido de forma natural?
5. CONFLICTOS POSTERIORES
¿Producen los dientes ruidos y frémitos durante la masticación (por
ejemplo, al entrechocar)?
V20
GTEST 2
V21
NO ESTIRAR LOS LABIOS
V22
GTEST 3
TRATAMIENTO DEL
DESGASTE DENTAL
¿SÍ O NO?
Dado que el desgaste dental no es una urgencia médica vital, es posible que los pacientes no
busquen su tratamiento. Aunque puedan decidir posponer el tratamiento, los clínicos deberían,
en cambio, comprender los pros y los contras asociados a iniciarlo o a posponerlo. En los
casos de desgaste dental, este tipo de decisión es imprescindible.
Un diagnóstico correcto desde un inicio, cuando se detecta el desgaste dental por primera vez,
es esencial para predecir la evolución si la dentición se deja sin tratar o no se repara. Por otra
parte, se debe hablar con el paciente acerca del mantenimiento necesario de la rehabilitación a
lo largo de la vida, de modo que pueda decidir si toma medidas tempranas.
A menudo existe un acuerdo tácito entre el clínico y el paciente para no hablar de la
longevidad de las restauraciones. Con frecuencia, los clínicos no saben realmente cuánto
durarán los dientes reparados y prefieren no dar noticias alarmantes u ofrecer falsas
expectativas. Los pacientes, por su parte, suponen que la reparación funcionará incluso mejor
que el original. Ambos piensan, con ciertas dosis de optimismo, que jamás tendrán que
descubrir si sus expectativas sobre la longevidad de la restauración eran correctas.
En una boca en la que la función (o la disfunción) ha conllevado la fractura del mejor de los
materiales, el esmalte, es obvio esperar que las mismas fuerzas, si no se neutralizan,
ocasionarán el fracaso de las reparaciones. La cuestión es cuándo y cómo se manifestará este
fracaso.
TRATAMIENTO DE LA EROSIÓN
Lo ideal es investigar y eliminar la causa de la erosión: si el grado de
aceptación por parte del paciente es alto, se puede detener la erosión no solo
eliminando los factores extrínsecos (consumo excesivo de alimentos y
bebidas ácidas), sino también utilizando las «férulas paraguas», asociadas al
uso de pastas de fosfato de calcio y flúor (Tooth Mousse, pasta MI, GC).
Las férulas paraguas mandibulares y maxilares son férulas termoplásticas
delgadas y blandas similares a las utilizadas para el blanqueamiento dental.
Tienen, sin embargo, una mayor superficie, especialmente en la cara
palatina, por lo que pueden utilizarse incluso para proteger los dientes
durante el vómito (en caso, por ejemplo, de trastornos alimentarios como la
anorexia y la bulimia).
Si el desgaste dental se relaciona únicamente con la erosión dental, las
expectativas sobre la longevidad de las restauraciones serán muy
favorables. De hecho, el ácido no afecta a los materiales empleados en la
restauración dental del mismo modo que a la estructura del diente. La
cerámica, el composite, la amalgama, etc., se comportan mucho mejor que
el esmalte y la dentina en un entorno erosivo. Por lo tanto, se recomienda
encarecidamente cubrir las superficies dentales con restauraciones aditivas
o mínimamente invasivas, ejecutadas correctamente, especialmente en
casos de ataques ácidos muy frecuentes y agresivos (como, por ejemplo, la
bulimia). El momento de la intervención se basará en el tipo de ataque
ácido, agresivo o lento, y en el tipo de lesión erosiva, activa o no activa.
Una lesión erosiva activa presenta un color muy amarillo y es dolorosa
incluso al aplicarse aire. En cambio, la dentina expuesta debido a una
erosión lenta se presenta oscurecida y no responde a la aplicación de aire ni
a la eliminación atraumática de su capa superficial con una fresa (necesaria
para una correcta infiltración adhesiva de la dentina). Dado que, en caso de
progresión lenta de la erosión dental, la pulpa tiene la capacidad de
autoprotegerse, los síntomas de sensibilidad térmica o táctil son menos
frecuentes.
Cuando el daño dental es limitado y no hay riesgo de fracturar los bordes
incisales o de perder la vitalidad del diente, el paciente puede ser
simplemente objeto de seguimiento. Sin embargo, deben adoptarse medidas
preventivas como el uso de la férula paraguas.
Esta categoría de pacientes corresponde a la clase ACE I.
En todas las demás circunstancias, se recomienda una intervención aditiva,
especialmente si la erosión está asociada a un desgaste disfuncional. El
tratamiento restaurador debe iniciarse lo antes posible para evitar una
mayor degradación de la dentición. El diagrama muestra la ralentización del
desgaste erosivo de la estructura dental y fue elaborado hace más de diez
años por los autores.
Representaba la inclusión de pacientes en diferentes clases ACE y el
tratamiento adhesivo aditivo correspondiente. En aquel momento, no se
disponía de pruebas clínicas que apoyaran la intervención temprana para
detener la progresión de la pérdida de estructura dental. Observando el
resultado clínico de los pacientes tratados siguiendo el protocolo adhesivo
aditivo del método 3STEP, ninguno de los pacientes ha cambiado de clase,
ninguno de sus dientes anteriores restaurados ha perdido vitalidad y la
longevidad de las restauraciones anteriores es excelente [1-9].
Estado inicial de una paciente afectada por desgaste generalizado (tanto por erosión como por
disfunción). Diez años después, tras una rehabilitación aditiva, el porcentaje de estructura dental no
ha cambiado y la paciente está preparada para una segunda rehabilitación oral completa aditiva.
A continuación se enumeran los factores que aceleran la necesidad de una
intervención reconstructiva en caso de desgaste erosivo:
1. IMPOSIBILIDAD DE ELIMINAR/REDUCIR EL ATAQUE ÁCIDO
2. JUVENTUD DEL PACIENTE (MENOS DE 40 AÑOS)
3. SOBREMORDIDA/RESALTE ANTERIOR REDUCIDO Y RIESGO
DE FRACTURA DEL BORDE INCISAL
4. ALTO RIESGO DE PÉRDIDA DE VITALIDAD
5. PRESENCIA DE CONFLICTOS ANTERIORES
6. MÚSCULOS MASTICATORIOS MUY ACTIVOS (MMMA)
7. HIPOSALIVACIÓN
8. EXIGENCIA ESTÉTICA
9. SOPORTE POSTERIOR COMPROMETIDO
TRATAMIENTO DEL DESGASTE
DISFUNCIONAL
Para simplificar la difícil tarea de comunicar al paciente las opciones de
tratamiento del desgaste dental en pacientes disfuncionales, el clínico puede
empezar centrándose en la forma de los dientes anteriores, distinguiendo
entre las dos categorías: borde incisal grueso y plano o delgado e irregular.
Esta clasificación se basa en los dientes más importantes para el paciente y
no incluye el desgaste posterior (por el momento), cuyo diagnóstico puede
resultar más complejo.
1. PACIENTES CON BORDES INCISALES GRUESOS Y PLANOS
2. PACIENTES CON
IRREGULARES
BORDES
INCISALES
DELGADOS
E
PACIENTES CON BORDES INCISALES
GRUESOS Y PLANOS
El desgaste inicial o moderado de los dientes con bordes incisales gruesos y
planos no provoca la debilidad de tales bordes incisales (dado que se
vuelven más gruesos) ni la pérdida de vitalidad del diente (la dentina
esclerótica protege la pulpa). Por lo tanto, los clínicos no tienen que
apresurar el tratamiento. Por el contrario, la longevidad de las
restauraciones en estos pacientes debe ser objeto de análisis exhaustivo
antes de iniciar el tratamiento.
Los daños horizontales sobre el esmalte del borde incisal requieren fuerzas
extremadamente intensas. Estas fuerzas forman parte de la naturaleza
muscular del paciente y es muy difícil eliminarlas. Cuando se trata de
pacientes con bordes incisales gruesos y planos, los clínicos deben suponer
que, después de la reconstrucción de los bordes incisales, persistirán las
causas funcionales responsables del desgaste dental, lo que también pondrá
en riesgo los bordes incisales reparados a lo largo de toda la vida del
paciente.
Por lo tanto, el objetivo del tratamiento no puede limitarse a la
reconstrucción de los bordes incisales dañados, sino que también debe
eliminar los conflictos funcionales causantes del desgaste horizontal.
Gracias al aumento de la DVO y al control de los conflictos anteriores, se
puede disminuir la carga funcional sobre los bordes incisales reparados. El
control funcional debe continuar a lo largo de toda la vida del paciente, ya
que su verdadera naturaleza muscular tenderá a reaparecer. Los bordes
incisales gruesos y planos pueden ser reparados por razones estéticas y/o
por miedo al agravamiento, aunque el paciente deberá ser informado de
que:
1. La forma de los nuevos bordes incisales deberá estar en armonía con la
función del paciente. Unos dientes anteriores demasiado largos o unos
posteriores demasiado puntiagudos acelerarán el fracaso de las
restauraciones.
2. Los bordes incisales podrán alargarse siempre que el Garaje Anterior se
abra gracias al aumento de la DVO. Si el aumento se reduce con el
tiempo, los bordes incisales reparados volverán a estar en peligro. El
aumento de la DVO puede perderse no solo debido al desgaste de las
restauraciones posteriores (en el caso, por ejemplo, de restauraciones de
resina compuesta), sino también por su intrusión (por ejemplo, al
apretar). Esto significa que, incluso con un soporte posterior de
cerámica, el aumento de la DVO puede no ser estable con el tiempo. Es
imprescindible controlar al paciente desde el principio para identificar si
es un «apretador» (MM muy activos).
3. Si en el futuro se detectan conflictos anteriores, será necesario un nuevo
aumento de la DVO para reabrir el Garaje Anterior, en el marco del
mantenimiento encaminado a compensar la naturaleza muscular de los
pacientes, que conlleva el acortamiento de los bordes incisales (desgaste
horizontal). La alternativa es acortar los bordes incisales reparados.
LOS PACIENTES CON BORDE INCISAL
GRUESO Y PLANO TIENDEN A LA
PROTRUSIÓN CUANDO ENVEJECEN,
Y EL BORDE A BORDE ANTERIOR
SOBRECARGA AÚN MÁS EL BORDE
INCISAL.
Aunque la disminución de la DVO debida al desgaste posterior y/o a la
intrusión no puede controlarse completamente, los clínicos deberían:
1. Tratar de obtener la mejor calidad de la adhesión de las restauraciones
adhesivas. Si las restauraciones están sometidas a una gran carga,
tendrán que estar muy bien adheridas. Es inaceptable que se produzcan
desprendimientos debido a una ejecución incorrecta del procedimiento
de adhesión.
2. Tratar de conseguir un soporte posterior válido (al menos hasta el primer
molar). En caso de que esto no sea posible, por razones económicas o
por falta de hueso para la colocación del implante, los clínicos deben
recordar que los dientes anteriores están en proceso de sustituir la
función de los dientes posteriores. Sus bordes incisales se ensanchan
como si se tratara de superficies oclusales, dado que el paciente mastica
con ellos. Estos dientes no pueden ser restaurados a su forma original, ya
que los nuevos bordes incisales estarán sujetos a una tensión excesiva
causada por la masticación anterior y/o la relación corona/raíz no será
favorable durante la masticación, con el consiguiente riesgo de trauma
periodontal.
3. Planificar la forma funcional correcta del Garaje Anterior reconstruido
para que las restauraciones no entren en conflicto, evitando una
sobremordida excesiva y un resalte reducido.
4. No eliminar la estructura dental sana. La odontología aditiva es
imprescindible para estos pacientes, ya que los dientes menos preparados
resistirán mejor la carga funcional.
5. Mantener la vitalidad de los dientes. La fractura de dientes
desvitalizados es un problema común en este grupo de pacientes.
6. Controlar/verificar los conflictos anteriores por medio del Gtest en cada
visita de seguimiento.
7. Comprobar el soporte posterior para detectar signos de reducción de la
DVO o pérdida de soporte posterior (por ejemplo, actitud protrusiva).
8. Pedir al paciente que elimine otros factores agravantes, como morderse
las uñas.
9. Pedir al paciente que lleve una férula oclusal rígida por la noche (en
caso, por ejemplo, de apnea del sueño y bruxismo asociado).
No es posible ejercer un control total sobre los parámetros citados,
especialmente a lo largo del tiempo. El conocimiento de las limitaciones de
la intervención terapéutica en pacientes con bordes incisales gruesos y
planos debería instar a los clínicos a evitar cualquier eliminación
innecesaria de estructura dental sana.
PARA INCREMENTAR LA
LONGEVIDAD DE LA RESTAURACIÓN,
LOS PACIENTES DEBEN SER OBJETO
DE REHABILITACIÓN, NO SOLO DE
RECONSTRUCCIÓN.
Debería realizarse un cambio de paradigma con el fin de promover la
conservación de la estructura dental remanente, más que para favorecer la
longevidad de las restauraciones. Las aspiraciones de los clínicos a
propósito de la longevidad de sus restauraciones suelen cifrarse en unos
diez años. Diez años representan un plazo muy breve si se comparan con
una vida entera. Si la primera restauración se realiza a los veinte años, la
siguiente habrá de efectuarse cuando el paciente cumpla treinta. Para
cuando el paciente tenga ochenta años, existirán múltiples restauraciones
que deberán ser reemplazadas. Si con cada cambio se le va eliminando más
estructura dental, los dientes se debilitarán y se producirán más fracasos. El
método 3STEP propone una nueva forma de pensar. Sabiendo que las
restauraciones están abocadas inevitablemente al fracaso, los clínicos deben
utilizarlas para proteger la estructura dental subyacente como si se tratara
del neumático de un automóvil, que debe cambiarse varias veces. El clínico
habrá de decir al paciente con total sinceridad que no puede predecir cuánto
tiempo podrán durar los neumáticos (restauraciones); sin embargo, sí puede
afirmar rotundamente que cuando el neumático falle, la reparación será fácil
de realizar, rápida y menos costosa y que, sobre todo, no requerirá de un
tipo de restauración más invasiva. Una carilla será sustituida por otra carilla
y no por un implante. El fracaso de la restauración es algo previsible y solo
podrá posponerse si las fuerzas ejercidas sobre ella se mantienen en un
nivel bajo.
Los clínicos deben proponer una forma diferente de contemplar la
reparación dental. No se trata ya de eliminar estructura dental sana para
ofrecer unas restauraciones más resistentes, sino de ofrecer restauraciones
aditivas, no invasivas, que tengan por objeto constituirse en el eslabón débil
de los inevitables conflictos funcionales.
Si un paciente con bordes incisales gruesos y planos exige una garantía de
por vida a propósito de los nuevos bordes incisales, sin ningún tipo de
mantenimiento, será más prudente rechazar el tratamiento. Los pacientes
con bordes incisales gruesos y planos NO deben someterse a tratamiento
si:
1. Las exigencias estéticas de los pacientes son poco realistas (bordes
incisales demasiado largos que no están en armonía con su naturaleza
muscular).
2. El aspecto estético de los bordes incisales gruesos y planos no constituye
una preocupación.
3. El soporte posterior es válido, incluso en caso de una dentición expuesta
esclerótica.
4. El remanente de corona clínica conserva al menos 2/3 de su longitud
original.
5. Los pacientes no están dispuestos a asumir los costes del mantenimiento
y las posibles reparaciones.
6. Los pacientes solo desean que se les reparen los dientes anteriores.
No hay duda de que la reconstrucción de los bordes incisales gruesos y
planos desgastados mejorará la estética.
Surgen dudas, en cambio, acerca de la longevidad de la reparación para esta
categoría específica de pacientes.
Dado que los pacientes a menudo no tienen ni idea de los conflictos
anteriores relacionados con en el daño incisal, parecería lógico reparar
únicamente los seis dientes anteriores, teniendo en cuenta la reducida
inversión de tiempo y dinero frente a una rehabilitación oral completa. Es
un gran reto convencer a este grupo de pacientes de que la intervención
parcial no es la opción terapéutica correcta, ya que está abocada al fracaso.
De hecho, cuando los bordes incisales desgastados han sido alargados y
engrosados por las reparaciones estéticas, sin modificarse las condiciones
que han ocasionado el daño de los dientes originales en primer lugar, los
conflictos anteriores se verán potenciados, y cabe esperar que se produzca
un fracaso.
LOS TRATAMIENTOS ADITIVOS O
MÍNIMAMENTE INVASIVOS SON
NECESARIOS PARA GARANTIZAR LA
LONGEVIDAD REAL DE LAS
RESTAURACIONES (A LO LARGO DE
TODA LA VIDA DEL PACIENTE).
PACIENTES CON BORDES INCISALES
DELGADOS E IRREGULARES
Frente a los gruesos y planos, los pacientes con bordes incisales delgados e
irregulares corren un alto riesgo de fracturarlos.
El esmalte sin soporte se manifestará a través de unos bordes translúcidos.
Debido a su fragilidad, los bordes también presentan un aspecto rugoso e
irregular, ya que se pierden constantemente pequeños fragmentos.
La presencia de este esmalte debilitado puede asegurar a los clínicos que se
aplican fuerzas menores sobre estos dientes anteriores (frente a las del
grupo de pacientes con bordes incisales gruesos y planos) y que su
reparación no se verá sujeta a una tensión adicional por sobrecarga
funcional (mejor supervivencia de las restauraciones). La reparación del
Garaje Anterior no genera conflictos funcionales anteriores.
Además, este grupo de pacientes no tiende a presentar un envejecimiento
borde a borde. Por el contrario, presentan una mordida profunda que puede
empeorar con el tiempo. Ello significa que las reparaciones deben contar
con un buen contacto estático para evitar la sobreerupción anterior y que no
será necesaria una férula nocturna para proteger el borde incisal frente a la
sobrecarga funcional, sino para evitar la sobreerupción de los segmentos
anteriores.
Debe promoverse un tratamiento a los pacientes con bordes incisales
delgados e irregulares que fomente la longevidad de las reparaciones,
especialmente cuando:
1. El paciente exprese exigencias estéticas,
2. Esté presente una erosión de índole activa y agresiva,
3. Los bordes incisales estén debilitados,
4. El paciente presente una oclusión con sobremordida disminuida,
5. Exista el riesgo de perder vitalidad pulpar,
6. El soporte posterior sea inestable.
Mientras que, en el caso de los pacientes con bordes incisales gruesos y
planos, los clínicos deben resistirse a restaurar los dientes anteriores si no
hay soporte posterior, en el caso de los pacientes con los bordes incisales
delgados e irregulares, el riesgo de dañar los débiles bordes incisales es
demasiado elevado para dejarlos sin tratar. En los casos de soporte posterior
inadecuado que no se puede mejorar, el borde incisal debe transformarse en
grueso y plano para que el paciente pueda seguir utilizando sus superficies
incisales para masticar, sin acelerar su degradación o promover el trauma
periodontal. Consiguientemente, los dientes se repararán, pero con un
aspecto final corto y plano, siendo el resultado menos estético.
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retrospective clinical study. Int J Prosthodont. Marzo/abril de 2022; 35(2): 152–162.
«Hay dos tipos de MEDICINA:
la de los ESCLAVOS y la de los HOMBRES LIBRES...
La de los esclavos, SINTOMÁTICA, que proporciona la rápida
resolución
del síntoma, de modo que el sujeto pueda volver al trabajo lo antes
posible.
La de los hombres libres, ETIOPATOGENÉTICA, procura
el conocimiento y la comprensión
del síntoma y trata de determinar su importancia
para la salud general del cuerpo,
para el equilibrio de la persona y para su familia».
Platón, filósofo griego
Siglo IV a.C.
OBSERVAR
Los pacientes no suelen ser conscientes de su estado dental.
Pueden contar con su dentista, quien les brindará una
odontología de un solo diente cuando sea necesario, por
ejemplo en casos de emergencia como restauraciones
fracturadas, abscesos periodontales, caries y lesiones
endodónticas.
A menudo, los pacientes deciden cuándo buscar tratamiento, a
veces demasiado tarde, pensando que cualquier clínico
disponible podrá resolver rápidamente su problema dental. Lo
que los pacientes no saben es que todo clínico, cuando se
enfrenta a una urgencia dental, tiene que intercalar al paciente
entre otras dos citas. Por ende, dispone de muy poco tiempo
para analizar y resolver las verdaderas causas del problema
dental. Como dijo Platón: «Existe una medicina para los
esclavos, cuyo objetivo consiste en resolver rápidamente la
urgencia para que el esclavo vuelva a trabajar, y existe otra
para los hombres libres, que requiere más tiempo y
conocimiento, ya que pretende comprender y eliminar también
las causas del problema». Esta medicina para los hombres
libres, descrita hace más de 2.000 años, tiene los mismos
objetivos que la visión global del enfoque 3STEP.
No existirá una población de «hombres libres» hasta que los
clínicos inviertan tiempo en educar a los «esclavos». Lo ideal
sería que el cambio de paradigma se tradujera en una consulta
y un tratamiento más extensos para cada paciente. Por
desgracia, esta opción no es realista. Sin embargo, realizando
un diagnóstico 3STEP, los clínicos disponen al menos una
imagen clara de todos los problemas que afectan a cada
paciente.
Hemos denominado a este proceso «
CONCIENCIA 3STEP
La Conciencia 3STEP comienza con los propios clínicos, que deben
cambiar el enfoque de tratamiento de «solucionar una urgencia» a una
terapia enfocada en «prevenir problemas». Basándose en el diagnóstico
3STEP, los clínicos pueden comprender mejor a sus pacientes, incluso en
caso de una visita de urgencia, y decidir si es posible seguir aplicando un
tratamiento odontológico de un solo diente o si ha llegado el momento de
pasar a un enfoque más integral.
La conciencia 3STEP ayuda al clínico a mirar a los pacientes con otros ojos
durante la atención odontológica habitual, evaluando a los nuevos,
reconsiderando a los antiguos o gestionando a los referidos.
Los clínicos deben identificar cuándo es necesario invertir más tiempo en
analizar a un paciente y planificar un plan de tratamiento personalizado que
equilibre la estética, la biología y la función.
Cuando se tome la decisión de pasar a una investigación de índole más
global, los pacientes se dividirán en dos grupos:
1. Pacientes que son conscientes de su problema dental en un sentido más
amplio (por ejemplo, pacientes referidos),
2. Pacientes que no son conscientes y son alertados del problema por el
personal de una clínica odontológica (sean clínicos o higienistas) en el
marco de un tratamiento dental rutinario.
Un paciente referido es el tipo más fácil de tratar, puesto que ha hablado ya
con alguien del problema dental de mayor complejidad y de la necesidad de
someterse a una rehabilitación integral. Además, si el paciente decide pedir
otra cita para investigar el problema, es señal de que reconoce que tal
problema existe y sabe que tú, y no cualquier otro dentista, eres quien
dispone de los conocimientos especializados para resolverlo. En el caso de
los pacientes que detectamos pero no son conscientes de su problema, no es
recomendable abrumarlos con demasiados detalles o registros. Basta con
una simple fotografía de su sonrisa en el momento que es detectado el
problema. La comunicación debe ser rápida y eficaz. El riesgo de fractura
de los bordes incisales puede ser un buen «primum movens». Una foto de la
sonrisa del paciente puede ir acompañada de preguntas como: «¿ha notado
últimamente algún cambio en su sonrisa? ¿Siente que los dientes anteriores
son más frágiles? Si quiere saber más, concertemos otra cita para que
podamos analizar mejor su sonrisa». A veces el paciente tardará años en
decidirse a iniciar un tratamiento, pero cuando esto ocurra, esa foto inicial
será muy importante para comparar la evolución del daño.
Esta paciente acudió a la consulta para tratar la posible fractura de los bordes incisales,
vestibularización de los dientes anterosuperiores, apertura de diastema y exposición de la dentina
palatina. Un GTEST confirmó el patrón de masticación horizontal y la presencia de conflictos
funcionales anteriores. Se tomó una fotografía de la sonrisa y se informó a la paciente de los riesgos.
Un año después, la paciente volvió a la consulta con los bordes incisales fracturados. Al comparar la
fotografía tomada un año antes, la paciente aceptó finalmente un tratamiento de índole más global.
Cuando un paciente está dispuesto a saber más, debe concertarse la consulta
inicial de 3STEP al margen de cualquier otro procedimiento dental. De
hecho, mientras se explica la visión global de tratamiento, es preferible no
realizar ningún otro tratamiento dental. Los pacientes que están recibiendo
un tratamiento no podrán prestar la atención necesaria, pues ya están
lidiando con una situación estresante y no recordarán del todo lo que es
discutido.
¿CUÁL ES LA CONSULTA INICIAL DE 3STEP PERFECTA?
Sin duda, la que proporcione la mejor primera impresión. Para ello, los
clínicos deberán seguir la regla de las «3E» y tratar de ser:
1. Empáticos: dar a los pacientes tiempo suficiente para que cuenten su
historia y expongan sus temores y expectativas,
2. Éticos: proponer tratamientos a los pacientes que el clínico aceptaría si
se tratara de su propia dentición,
3. Eficaces: recolectar todos los datos necesarios para que el plan de
tratamiento avance, de modo que los pacientes no tengan que volver
para aportar más.
Especialmente en el caso de los pacientes referidos, la visita inicial puede
comenzar con una simple pregunta al paciente: «¿en qué puedo ayudarle?».
Esta pregunta debe hacer que el paciente se sienta cómodo para expresar
sus principales preocupaciones y deseos, los cuales deben registrarse
utilizando sus palabras exactas. Por lo general, los pacientes temen que sus
bordes incisales se deterioren (preocupaciones estéticas), mientras que no
son muchos los que informan de un problema funcional (por ejemplo,
problemas al masticar).
DURACIÓN DE LA PRIMERA CONSULTA
¿Cuánto tiempo debe durar una consulta inicial? La dificultad radica en
saber de antemano cuál debe ser el tiempo adecuado para cada paciente. De
acuerdo con el enfoque 3STEP, una cita de una hora resulta adecuada.
Para los dentistas que no cobran la consulta inicial, esto puede parecer
mucho tiempo improductivo. Por el contrario, teniendo en cuenta todo lo
que ha de lograrse, una hora es muy poco, por lo que los clínicos deben
seguir unas pautas precisas para sacarle el máximo partido. En la consulta
inicial hay que llevar a cabo ciertas tareas esenciales, como recabar todos
los datos necesarios para el diagnóstico, garantizar al paciente que el clínico
se tomará realmente el tiempo necesario para escuchar y para comprender
su historial dental y explicarle las opciones de tratamiento y los costes
asociados.
Para ser eficaz durante la consulta inicial, el protocolo 3STEP identifica tres
niveles de investigación:
NIVEL 1: LA EVALUACIÓN ESTÉTICA
NIVEL 2: LAS NECESIDADES DE RECONSTRUCCIÓN
NIVEL 3: EL ANÁLISIS FUNCIONAL.
Los clínicos que tienen conciencia de estos tres niveles pueden decidir
invertir más tiempo en uno de ellos que en los otros, sabiendo, sin embargo,
que todos son esenciales para definir el plan de tratamiento definitivo.
NIVEL 1
EVALUACIÓN ESTÉTICA
Este es el nivel más sencillo y gratificante, ya que los pacientes pueden
convencerse inmediatamente tan solo con contemplar su nueva sonrisa en la
pantalla del ordenador. Aunque el éxito estético es fundamental para el
tratamiento, los clínicos no pueden dedicar toda la visita inicial a recabar
únicamente datos estéticos. La evaluación estética puede comenzar durante
la visita inicial, aunque será mejor realizarla y completarla en el marco de la
visita del mock-up, en la que se propondrá al paciente un plan de
tratamiento estético y funcional integrado. Un diagnóstico Nivel 1
corresponde a bordes incisales dañados.
MOCK-UP RÁPIDO
Durante la visita inicial, puede realizarse un mock-up rápido en los dientes
anteriores que se encuentran dañados para satisfacer a los pacientes que
estén muy orientados a la obtención de resultados estéticos.
Esto será posible si el clínico tiene buenas habilidades en estética y si la
modificación de la sonrisa puede llevarse a cabo en poco tiempo. Si son
precisos cambios importantes, será mejor dejar que el técnico de laboratorio
planifique primero la sonrisa de forma analógica o digital para proporcionar
un mock-up al paciente.
El mock-up rápido puede realizarse aplicando y polimerizando una resina
compuesta directa sin grabar, (alargando, por ejemplo, los bordes incisales o
cerrando un diastema mediante modificaciones aditivas), o bien utilizando
un marcador negro (en el caso, por ejemplo, de un diente demasiado largo
que necesite ser acortado mediante modificaciones sustractivas realizadas a
ojo).
Una imagen o vídeo de los cambios aprobados por los pacientes ayudará al
técnico de laboratorio a planificar el Encerado externo. Este mock-up
rápido también puede utilizarse como prueba para comprender lo fácil o
complejo que puede resultar el satisfacer las peticiones estéticas del
paciente.
Paciente joven que quería mejorar la estética de su sonrisa, pero que sufría de TTM. Además de
realizar el mock-up rápido, se dedicó tiempo a investigar los problemas funcionales en la oclusión y
las ATM.
V23
PACIENTE DISFUNCIONAL
Es importante, en el mock-up rápido, no alargar los bordes incisales y cerrar
el Garaje Anterior, especialmente en el caso de Pacientes Explosivos.
Proponer un aspecto más joven que no se integre funcionalmente en el
patrón de masticación del paciente es un riesgo que debe evitarse. Si se
teme la creación de un conflicto anterior, es mejor utilizar el mock-up
rápido para explicar al paciente qué es un conflicto funcional.
Un mock-up rápido podría ser, de hecho, una prueba funcional que se
utilice para convencer a los pacientes de que el alargamiento de los bordes
incisales por sí solo no es posible sin una rehabilitación más global (no solo
la reconstrucción de los seis dientes anteriores). La reconstrucción
estratégica del borde incisal de un incisivo lateral con una resina compuesta
no adherida crea un Garaje Anterior demasiado cerrado.
El paciente podría no percibir que esto represente un problema en oclusión
estática o cuando se le pide que deslice los dientes. Sin embargo, al pedirle
que mastique en el lado opuesto (GTEST), percibirá inmediatamente el
conflicto anterior .
Se eligió el incisivo lateral derecho para el mock-up rápido y se alargó con
una resina compuesta directa. Durante el GTEST, el conflicto anterior
desprendió la resina compuesta no adherida y convenció a la paciente de
que aceptara una intervención más global.
V24
PRUEBA DE MOCK-UP RÁPIDO
NIVEL 2
NECESIDADES DE RECONSTRUCCIÓN
Durante la primera consulta, los clínicos deben llevar la investigación al
menos hasta el Nivel 2 y exponer al paciente la necesidad de un aumento de
la dimensión vertical oclusal (DVO) y/o un tratamiento ortodóntico que
permita obtener espacio en el sector anterior antes de reparar los bordes
incisales .
El diagnóstico Nivel 2 para los bordes incisales dañados es la falta de
espacio.
Los pacientes no saben lo que es la DVO y ni siquiera debe utilizarse este
término para intentar explicárselo. En su lugar, los clínicos pueden señalar
la falta de espacio disponible para alargar los dientes anteriores y,
asimismo, el potencial de retrasar el desgaste de los dientes posteriores (al
proporcionar unos «neumáticos nuevos»). También hay que destacar la
naturaleza no invasiva de la rehabilitación 3STEP. La comunicación con el
paciente en el Nivel 2 es más difícil que en el Nivel 1, ya que es necesario
educarlo en temas que pueden no serle relevantes como:
1. la estructura dental y la diferencia entre el esmalte y la dentina,
2. la forma de los dientes, sanos o desgastados,
3. la importancia del soporte posterior,
4. el peligro en casos de contactos anteriores excesivos.
Los clínicos deben evitar un lenguaje complejo para explicar estos temas a
los pacientes, prefiriendo el uso de analogías como los neumáticos o el
Garaje y el Automóvil. El uso de ayudas visuales para fundamentar este
diálogo, como las fotos de los dientes del paciente y las imágenes de otras
denticiones, tanto sanas como desgastadas, es fundamental.
El Nivel 2 también es complejo, ya que el clínico puede tener que dar
malas noticias al paciente, tales como:
1. que no solo hay que restaurar los dientes anteriores sino también los
posteriores,
2. que la rehabilitación será más cara,
3. que el tratamiento llevará más tiempo.
Para convencer a los pacientes, el clínico podrá utilizar el análisis estético
previo (Nivel 1) y referirse al hecho de que se trata de una intervención
3STEP aditiva y no invasiva, además de potencialmente reversible, así
como al menor coste del método 3STEP si se compara con una
rehabilitación final completa (por ejemplo, reciclar restauraciones
existentes).
Por último, en el caso de pacientes disfuncionales, el clínico debe pasar
rápidamente al Nivel 3 de la investigación, ya que durante este análisis los
pacientes son cada vez más conscientes de sus problemas funcionales y
están más dispuestos a aceptar el tratamiento.
NIVEL 3+
ANÁLISIS FUNCIONAL
El Nivel 3 requiere más habilidades y conocimientos funcionales, ya que
los clínicos deben evaluar la oclusión no solo de forma estática (Nivel 2)
sino también de forma dinámica. El diagnóstico del Nivel 3 corresponde a
la masticación incorrecta como expresión principal de la función de la
boca que conduce a conflictos anteriores y/o posteriores, así como a un
desgaste acelerado. Para evaluar la masticación e incluso la correlación
entre la posición de la mandíbula y el alineamiento de las vértebras
cervicales se pueden utilizar pruebas sencillas pero suficientemente
eficaces.
TEST DE PLANAS
El análisis dinámico de la capacidad de movimiento de la mandíbula
también puede probarse, pidiendo al paciente que deslice los dientes hacia
un lado y luego hacia el otro y examinando los movimientos laterales en el
plano frontal. La capacidad de deslizar los dientes libremente es signo de
una mejor cinética. Los pacientes disfuncionales son discinéticos y pueden
ser incapaces de deslizar los dientes o bien, para hacerlo, deben separarlos
demasiado.
V25
CORRECTO
En los deslizamientos laterales, la mandíbula debe moverse con trayectorias simétricas y suaves a
ambos lados.
V26
SIN CONTACTO DENTAL
V27
DESLIZAMIENTO IMPOSIBLE
V28
APERTURA ASIMÉTRICA
GTEST
Los clínicos pueden analizar la oclusión del paciente mediante el GTEST,
una prueba dinámica en la que se utiliza un pedazo de goma de mascar para
ver cómo se mueve la mandíbula. Idealmente los pacientes deberían
masticar de forma alterna con el mismo grado de facilidad. Deben
identificarse los diferentes patrones de masticación (por ejemplo, vertical
y/u horizontal), así como interferencias o falta de guías dentales. El análisis
de Nivel 3 puede ser muy útil para convencer a ciertos pacientes de la
necesidad de una rehabilitación más amplia.
Gracias al GTEST, los pacientes pueden ser conscientes por primera vez en
su vida de su capacidad o incapacidad de masticar.
V29
GTEST
V30
GTEST
V31
GTEST
V32
GTEST
Por supuesto, el nivel de investigación de los problemas funcionales podría
ser aún más sofisticado, llevándose el análisis más allá de la dentición.
Idealmente la observación las ATM, los músculos masticatorios y las
vértebras cervicales (Nivel 4), aunque es muy poco realista esperar que un
odontólogo general los investigue de forma rutinaria. El diagnóstico 3STEP
propone una serie de pruebas semióticas que permitirán un rápido análisis
de estas áreas para obtener una documentación más holística.
ACTIVACIÓN DE LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS
(MMA, por sus siglas en inglés)
Unos músculos masticatorios hiperactivos representan signos de disfunción
y deben identificarse durante la primera consulta. Unos músculos
masticatorios muy activos (VAMM, por sus siglas en inglés) pueden
detectarse por su aspecto hipertrófico. Aparte, su activación puede
evaluarse durante el GTEST. Mientras el paciente mastica, las manos del
clínico se colocarán en los músculos temporales y, posteriormente, en los
maseteros para sentir su contracción y se podrá utilizar una escala de 1 a 10
para calificar la contracción durante cada impacto masticatorio. También
pueden colocarse las manos del paciente sobre esos músculos mientras este
sigue masticando, con objeto de dirigir la atención sobre este problema.
PINKY TEST
Se introducirán los dos dedos meñiques (pinkies en inglés) del clínico en los
oídos del paciente y se empujarán suavemente y en sentido anterior para
alcanzar las cabezas condilares. A continuación se pedirá al paciente que
abra y cierre bien la boca y se tomará nota de los chasquidos que se
produzcan. Posteriormente, se invitará al paciente a que realice el GTEST y
se observará cualquier disparidad de coordinación entre el menisco y el
cóndilo en ambas ATM mientras se produce la masticación.
TEST DEL CUELLO
Esta sencilla prueba semiótica se basa en la posibilidad de recentrar la
mandíbula al tiempo que se corrige su inclinación, mediante la colocación
de dos rollos de algodón en los dientes posteriores. Esto permite evaluar la
capacidad del paciente de girar la cabeza con y sin los rollos de algodón.
Dado que una mandíbula desviada se asocia a una contracción asimétrica de
los dos músculos pterigoideos laterales, se detectará un cráneo desalineado
a la altura de las vértebras C1-C2. Si se realinea la mandíbula, la
contracción muscular se igualará, el cráneo estará más centrado y la cabeza
podrá girar mejor. Antes de colocar los dos rollos de algodón, el paciente,
en posición erguida, deberá girar la cabeza a la izquierda y a la derecha,
hasta alcanzar la máxima extensión e indicar las limitaciones y/o el dolor
muscular. A continuación, con los dos rollos de algodón colocados en los
dientes posteriores y los frenillos centrados, el paciente volverá a girar la
cabeza y se compararán los resultados.
V33
MMA
V34
PINKY TEST
V35
TEST DEL CUELLO
NIVEL 1
AL REFERIRSE A LAS POSIBILIDADES DE MEJORAR LA
SONRISA ALARGANDO LOS DIENTES ANTERIORES SI:
1. Existe un conflicto funcional anterior
2. El paciente es un Masticador Horizontal explosivo
3. Existen hábitos parafuncionales que no son fáciles de cambiar a largo
plazo (por ejemplo, apretar con unos músculos masticatorios muy
activos)
NIVEL 2
AL DESCRIBIR EL NUEVO SOPORTE POSTERIOR EN LA
DVO AUMENTADA SI:
1. El paciente está muy cómodo con el soporte posterior inicial
(Masticadores Horizontales) ya que con la White Bite la oclusión en el
sector posterior podría empeorar
2. Existe un alto riesgo cariogénico, ya que no se puede dejar una White
Bite provisional durante mucho tiempo y hay que apresurar las Upgrades
Posteriores. El tratamiento global se encarece al no poder ser dividido en
etapas
NIVEL 3
AL PROMETER LA RESOLUCIÓN DE TODOS LOS
PROBLEMAS FUNCIONALES DEL PACIENTE SI:
1. Se trata de un paciente hipervigilante con respecto a su oclusión
2. El paciente tiene músculos masticatorios muy activos
3. El paciente es un Masticador Vertical Implosivo
Antes de finalizar la consulta inicial, el clínico debe preguntar a los
pacientes si están interesados en conocer las opciones de terapia aditiva
específicas para su tratamiento. Si la respuesta es positiva, han de recabarse
datos de laboratorio para analizar el caso en profundidad y planificar el
tratamiento. Si el paciente acepta, hay que tomar registros para obtener
modelos articulados.
1 IMPRESIONES
Las impresiones en alginato son muy recomendables, no solo porque
fraguan rápidamente en comparación con otros materiales de impresión (por
ejemplo, el polivinilsiloxano), sino también por el menor riesgo de
desalojar la prótesis mal ajustadas durante la visita inicial, lo que no dejaría
un recuerdo favorable al paciente. Además, la nueva generación de alginato
(por ejemplo, Zhermack) ofrece una mejor calidad y la posibilidad de vaciar
las impresiones incluso después de un periodo más prolongado, de hasta
cuatro días. Sin embargo, es absolutamente necesario utilizar la máquina
mezcladora y colocar con el dedo un poco de material de alginato
directamente sobre los dientes, para reducir el riesgo de formación de
burbujas de aire.
2 ARCO FACIAL
En un flujo de trabajo analógico, el modelo maxilar se articula mediante el
uso de un arco facial. Siempre debe cuestionarse la capacidad de posicionar
perfectamente el modelo en un articulador semiajustable. La visita del
mock-up ayudará a detectar errores importantes.
3 REGISTRO DE MORDIDA
Durante la visita inicial, solo hay dos opciones para articular el modelo
mandibular: en PMI o en una DVO aumentada, utilizando un registro en
cera posterior.
¿CÓMO ARTICULAR EL MODELO
MANDIBULAR?
Aparte de tomar las impresiones, el clínico debe decidir cómo articular los
modelos. Mientras que para el maxilar superior se utiliza el arco facial, para
la mandíbula existen dos opciones:
1. EN POSICIÓN DE MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN (PMI).
2. EN DVO AUMENTADA.
El uso de la PMI era la única línea de acción recomendada cuando se
publicó por primera vez el método 3STEP, ya que los pacientes tratados se
veían afectados en su mayoría por la erosión dental. Hoy en día, el método
3STEP se utiliza para tratar a pacientes más disfuncionales y un registro en
PMI no puede considerarse ya un registro válido, sobre todo cuando se trata
desviaciones mandibulares con una pérdida asimétrica de DVO. Para
identificar una desviación mandibular, debe considerarse el alineamiento en
el plano frontal entre las arcadas maxilar y mandibular, tomando como
referencia características anatómicas como las líneas medias dentales, el
frenillo y los Espacios Caninos. En caso de discrepancias o falta de
simetría, debe hacerse un diagnóstico diferencial entre desviación
mandibular estructural y funcional.
DESVIACIÓN ESTRUCTURAL DE LA
MANDÍBULA
Por diferentes razones, la mandíbula, que se supone tiene una forma
simétrica, puede presentar una asimetría estructural. En estos casos, el
reposicionamiento de las líneas medias es imposible y no se recomienda en
absoluto. Las desviaciones estructurales deben ser respetadas, teniéndose en
cuenta, sin embargo, que puede haber un componente funcional que la
rehabilitación debe detectar y corregir .
DESVIACIÓN FUNCIONAL DE LA
MANDÍBULA
Una desviación funcional está causada por contactos oclusales deflectivos
que desplazan la mandíbula de su posición centrada guiada por la
neuromusculatura. La activación muscular asimétrica es necesaria para
superar la interferencia dental y desplazar la mandíbula de modo que haya
más puntos de contacto disponibles para apoyarla durante la deglución
(PMI). Con el tiempo, el cuerpo se adapta a esta interferencia. El cerebro
trabaja siempre de forma ergonómica, por lo que en lugar de chocar contra
el diente y deslizarse, la mandíbula buscará el apoyo directamente en una
trayectoria desviada. Aunque se puede forzar a los músculos a mantener
una posición asimétrica, los pacientes no son conscientes de este
desplazamiento. Una desviación funcional debe ser siempre detectada y
corregida.
V36
DESVIACIÓN FUNCIONAL
El diagnóstico diferencial entre los dos tipos de desviación, estructural y
funcional, debe basarse en la relajación de los músculos que intervienen en
la elevación mandibular y en la identificación de la interferencia dental.
Desprogramar significa forzar al cerebro a olvidar el obstáculo dental. En
la bibliografía especializada, se exponen varios métodos para lograr una
desprogramación mandibular.
El método 3STEP utiliza la prueba COTTON WALK (algodón en
movimiento). Se colocan dos rollos de algodón (del mismo tamaño y
consistencia) detrás de los caninos entre los dientes posteriores y se pide a
los pacientes que muerdan con una fuerza normal mientras caminan durante
unos cuatro minutos. Cuando se retiran los rollos de algodón, se pide a los
pacientes que muerdan y se identifican los puntos de contacto oclusal.
V37
COTTON WALK
V38
INTERFERENCIA ANTERIOR
HAY 5 POSIBILIDADES:
1. MANDÍBULA CENTRADA. La PMI y la mandíbula desprogramada
se superponen, los pacientes no pueden detectar ninguna interferencia
dental al cerrar los dientes.
2. INTERFERENCIA DERECHA. Deslizamiento de la mandíbula hacia
la izquierda para lograr la PMI.
3. INTERFERENCIA IZQUIERDA. Deslizamiento de la mandíbula
hacia la derecha para lograr la PMI.
4. INTERFERENCIA ANTERIOR, sin contactos posteriores. La
mandíbula debe retruirse para tocar los dientes posteriores.
5. INTERFERENCIA POSTERIOR en muy pocos dientes posteriores
(molares generalmente sobreerupcionados). Para lograr mayor
estabilidad, la mandíbula debe deslizarse hacia delante.
Dado que esta prueba representa una forma muy rápida de desprogramar la
mandíbula, algunos clínicos pueden dudar de su validez. Sin embargo, esta
prueba ha de considerarse una prueba de cribado que todo profesional
puede llevar a cabo para identificar una mandíbula desviada.
¿ES SIEMPRE FIABLE EL COTTON WALK?
Partiendo de la base de que ninguna prueba en medicina es fiable al 100 %,
la información obtenida a través del Cotton Walk debe integrarse con los
demás datos recabados. Una mejor posición de la mandíbula (más centrada
y a una DVO aumentada) identificada por medio de esta prueba puede ser
validada clínicamente a través de otras pruebas semióticas como el Test del
Cuello (validación de la mejora del giro de la cabeza con los rollos
colocados).
Sin embargo, los clínicos deben verificar si el Cotton Walk ha
desprogramado la mandíbula antes de retirar los rollos de algodón y dejar
que el paciente muerda. Para ello, mientras el clínico sujeta los rollos de
algodón, se pedirá al paciente que abra y cierre la boca muy rápidamente
con poca amplitud, golpeando suavemente los rollos de algodón con los
dientes mandibulares. Mientras el paciente muerde los rollos, ambos rollos
de algodón se mueven simultáneamente desde los premolares a los molares,
hacia delante y hacia atrás. El clínico debe evaluar el movimiento de la
mandíbula (trayectoria de apertura y cierre). Una mandíbula correctamente
desprogramada no seguirá los rollos de algodón al retirarse estos. Si la
mandíbula se mueve y cambia su trayectoria de apertura y cierre influida
por los rollos, esta prueba no podrá ser fiable y los modelos deberán
articularse en PMI durante la consulta inicial, con la intención de aplicar
otro tipo de desprogramación en la siguiente visita del mock-up.
Si el Cotton Walk es fiable y la mandíbula se diagnostica como
funcionalmente desviada, en lugar de articular los modelos en PMI deberá
tomarse un registro a una DVO aumentada.
V39a
CORRECTO
V39b
INCORRECTO
REGISTRO EN CERA POSTERIOR
Durante la consulta inicial, puede registrarse la posición de la mandíbula a
una DVO aumentada utilizando un registro en cera posterior.
Tras la identificación de las interferencias dentales, los rollos de algodón se
volverán a colocar en la boca del paciente, de modo que los dientes no estén
nunca en contacto (para no perder la desprogramación posterior). Mientras
tanto, el clínico calentará dos rollos de cera (p. ej., Tenatex wax, Kemdent
UK) y pedirá al paciente, que se encontrará en posición sentada y erguida,
que retire los rollos de algodón para poder colocar la cera en los dos
sextantes posteriores mandibulares, en posición distal a los caninos. Se debe
prestar atención a que la cera no interfiera el espacio lingual y que el
paciente no aplique demasiada fuerza al morderla (la cera calentada debe
tener una consistencia muy blanda). Se pedirá al paciente que muerda
suavemente, pero sin que los dientes lleguen a entrar en contacto. El clínico
observará en qué punto del aumento de la DVO debe registrarse la mordida,
simulando el aumento de la DVO previsto para la rehabilitación. Por
supuesto, esta posición mandibular constituye únicamente una
aproximación y el técnico de laboratorio debe tenerlo en cuenta, ya que la
posición mandibular definitiva se reconfirmará en la siguiente sesión (la
visita del mock-up).
Deberán tomarse dos fotografías con la cera posterior en posición, con el fin
de comparar el alineamiento no solo en el plano frontal sino también en el
sagital y evaluar tanto la separación dental anterior como la posterior
obtenidas con el aumento de la DVO .
Incluso en casos de una mandíbula simétrica, cuando se planifica realizar
un aumento sustancial de la DVO para la rehabilitación, un registro en cera
posterior de la mandíbula es preferible a la PMI.
En resumen, la PMI podrá utilizarse para articular los modelos tras la
primera consulta si:
1. No existe desviación mandibular funcional y el aumento de la DVO
será mínimo.
(por ejemplo, 2 mm en la púa del articulador)
2. El Cotton Walk es poco fiable
3. No hay tiempo suficiente para desprogramar al paciente
En todas las demás situaciones, se recomienda un registro en cera posterior.
V40
REGISTRO EN CERA POSTERIOR
Deben tomarse fotografías de frente y de perfil recto con la cera en posición. Debe prestarse atención
a los pacientes que protruyen excesivamente la mandíbula con la cera posterior en posición. La foto
de perfil recto ayudará a identificar este registro incorrecto.
RECABAR INFORMACIÓN
La documentación fotográfica inicial de 3STEP busca cumplir con tres
objetivos distintos:
1. Ayudar al clínico a formular un diagnóstico estructural, funcional y
estético del daño dental existente
2. Convencer al paciente de la necesidad de tratamiento
3. Ayudar al técnico de laboratorio en la planificación del proyecto
En el proceso de recopilación de fotografías, es importante ser:
1. Eficaz: conocer qué parámetros clínicos captar desde la perspectiva
más adecuada
2. Ético: no desestabilizar a los pacientes, especialmente al indicar la
existencia de imperfecciones estéticas que no son fácilmente
modificables.
Teniendo en cuenta que el periodo máximo disponible para tomar
fotografías durante la visita inicial no debería superar los diez minutos, el
protocolo 3STEP actúa a modo de recordatorio de qué fotografías es
fundamental tomar y por qué. Las fotografías pueden dividirse en esenciales
(C1-C15) y complementarias. Las primeras son fundamentales para el
diagnóstico y la planificación del protocolo 3STEP.
Rostro y sonrisa
TIPS
Enfocar la cabeza y el cuello
Que el paciente mire al horizonte
Buena resolución de los dientes después de hacer zoom sobre la boca
La fotografía del ROSTRO Y SONRISA es fundamental para el técnico de
laboratorio. Gracias a la presencia de los ojos, puede verificar cómo se ha
tomado la fotografía. Consiguientemente, si la foto es correcta (paciente que
mira al horizonte), en lugar de mostrar al paciente la sonrisa cómo parte de
la consulta clínica, es preferible fotografiar directamente la sonrisa para
evitar repetir la toma es un primer plano. La fotografía del ROSTRO Y
SONRISA también es fundamental para verificar que el modelo maxilar se
posiciona correctamente en el articulador cuando el paciente mira de frente.
En la sociedad moderna, se tiende a pedir una dentición muy simétrica, casi
antinatural. Para ajustarse a esta tendencia, se pueden trazar líneas
horizontales y verticales para definir cuán simétrica es ya la cara del
paciente y cómo encajará en ella la simetría dental solicitada. Para lograr
una perfecta armonía horizontal, el horizonte, la línea bipupilar y los bordes
incisales deben ser paralelos .
Una armonía vertical, en cambio, considera el paralelismo entre la nariz, el
surco nasolabial y las líneas medias dentales . Antes de preocupar al
paciente, es importante entender si es posible corregir fácilmente cualquier
incongruencia facial y dental. De no ser así, es más prudente centrarse en
menor medida en lograr una simetría perfecta. Aunque el paciente no sea
consciente de ello, el clínico debería considerar cualquier falta de simetría
como un signo potencial de una función alterada (por ejemplo, desviación
mandibular o masticación unilateral).
En los casos en los que existe una clara posición inclinada de la cabeza, el
clínico debe solicitar absolutamente al paciente que defina la longitud de los
dos incisivos centrales, si prefiere la misma longitud o cuál considera
debería ser más corto. Del mismo modo, deben evaluarse otras
consideraciones funcionales sobre cualquier problema postural del paciente,
ya que pueden repercutir en la posición mandibular.
Sonrisa frontal
TIPS
Los límites de esta fotografía son las comisuras de los labios en sonrisa
Labio inferior con forma de U abierta
Cenit visible de los incisivos centrales, si es posible
Primeros molares visibles
Posición de cabeza recta del paciente
Esta imagen es el punto de partida de todas las evaluaciones estéticas. Esta
SONRISA FRONTAL debe captarse con el paciente mirando de frente. No
solo es importante la posición de la cabeza (ni torcida ni inclinada), sino
también la de los labios y la separación de los dientes.
1. Lo ideal es que el labio superior se muestre hasta el primer molar y que
sean visibles, al menos, los límites cervicales de los dientes (para poder
visualizar también la armonía gingival).
2. El labio inferior no debe aparecer estirado por apertura mandibular
excesiva y ha de mantener una forma de U más amplia.
3. Los dientes deben estar ligeramente separados para evitar la
superposición de los dientes maxilares sobre los antagonistas.
Este equilibrio entre los labios, la apertura y los dientes que se muestran
puede ser difícil de conseguir. En caso de desgaste dental, por ejemplo,
ciertos pacientes aprenden a ocultar su sonrisa de modo que los labios
cubren los dientes lo máximo posible. Al cabo de años de este tipo de
entrenamiento, es casi imposible conseguir del paciente una sonrisa relajada
y espontánea.
Lamentablemente, una imagen que no permita visualizar correctamente los
dientes maxilares es inútil. Para estandarizar la visualización de los dientes
con una posición correcta de los labios, se invitará al paciente a sonreír
mientras pronuncia el sonido «AAAH» . En caso de que sea necesario una
mayor visualización de la encía, también se le podrá pedir que pronuncie el
sonido «EEEH».
Si el clínico observa que ciertos pacientes tienen dificultades, podrá elevar
artificialmente el labio superior del paciente con los dedos . Cuando se haya
hecho el mock-up en la siguiente visita, el clínico podrá juzgar si los labios
muestran mayor superficie dental o si se trata únicamente de una
característica del paciente. En la foto de la sonrisa frontal, deben
identificarse las 3 Líneas Superiores, compuestas por la Maxiline y las
Líneas Estéticas.
Al pronunciar el sonido «EEEH», se levanta el labio superior para mostrar
los márgenes cervicales.
Los dedos del clínico pueden utilizarse para mostrar más los dientes.
V41
AAAH EEEH
LAS 3 LÍNEAS SUPERIORES
La Maxiline es la línea que une los dos bordes incisales de los incisivos
centrales maxilares. Las Líneas Estéticas se obtienen, en cambio, uniendo
las cúspides vestibulares de los dientes posteriores maxilares. En las
sociedades occidentales, una sonrisa agradable debe presentar una Maxiline
más baja que las Líneas Estéticas; de lo contrario, la sonrisa tendrá un
aspecto envejecido (sonrisa invertida).
Aunque los pacientes no sean capaces de expresar una opinión informada
sobre cómo les gustaría cambiar sus 3 Líneas Superiores existentes en la
primera consulta, el clínico puede preguntar cómo perciben su Maxiline. La
Maxiline puede percibirse como recta o inclinada y, en este segundo caso,
los pacientes señalarán cuál es el diente más largo. En caso de discrepancia
con el punto de vista del paciente, los clínicos deben recordar que puede
haber una diferencia entre una vista directa (el clínico frente al paciente) o
una vista indirecta (mirar los dientes del paciente en un espejo). A menudo,
el incisivo central izquierdo puede parecer más corto si la vista es directa y
más largo si es indirecta.
Dado que el éxito estético del tratamiento se basa en la aprobación de la
Maxiline por parte del paciente, en los casos de discrepancia entre las vistas
directa e indirecta se deberá seguir la indirecta, ya que es la única vista a
través de la que el paciente puede contemplar su sonrisa.
Otro parámetro fundamental para el éxito estético que todo paciente es capaz
de identificar inmediatamente es la inclinación de los dos incisivos centrales
en el plano frontal. Trazando una línea a lo largo de los puntos de contacto
de los dos incisivos centrales se define el brazo vertical de la Cruz. Si el
paciente lo percibe inclinado en las restauraciones definitivas, el resultado
estético se verá comprometido.
Una Cruz inclinada debe enderezarse, ya que los ejes de todos los dientes
anteriores del maxilar se definirán en consecuencia.
Comenzar con una Maxiline y una Cruz rectas es fundamental, ya que a
partir de ellas se fijarán los dos ejes centrales. Lo ideal es que los dos ejes
centrales sean paralelos entre sí (aunque podrían ser ligeramente
convergentes en un grado equivalente) y perpendiculares a la Maxiline. Los
ejes divergentes se perciben inmediatamente como poco estéticos.
El plan de tratamiento estético 3STEP considera que la Maxiline y la Cruz
son los parámetros estéticos más importantes y son lo primero que debe
posicionarse correctamente, antes de diseñar el resto de la sonrisa. Los ejes
centrales existentes deben ser visibles en la foto de la sonrisa frontal. Por
ello, el labio superior debe elevarse lo suficiente para mostrar los cénits. En
los casos de posición baja del labio superior, el clínico debe captarlos en la
fotografía MAXI STRETCH.
ENTRENA TUS OJOS
IDENTIFICA los parámetros estéticos 3STEP: Cruz, Maxiline, Líneas
Estéticas, 3 Líneas Superiores.
Sonrisa en 3/4 con la boca abierta
TIPS
Enfocar el canino y el incisivo lateral
Boca abierta para evitar la superposición dental
Evitar una apertura excesiva
Primer molar visible
Posición de cabeza recta del paciente
Para visualizar la transición de las Maxilines a las Líneas Estéticas, se
tomará una fotografía de la SONRISA EN 3/4 desde cada lado. Centrándose
en la posición canino-incisivo lateral del maxilar, los dientes maxilares se
captarán de forma que sus cúspides vestibulares no se superpongan a los
dientes mandibulares. Debe evitarse una apertura excesiva de la boca, ya que
puede distorsionar el labio inferior e inducir una extensión de la cabeza del
paciente y, por tanto, una inclinación de la arcada maxilar.
En caso de que la comisura de la boca no se levante espontáneamente para
exponer el primer molar maxilar, el clínico debe utilizar un dedo para ayudar
al paciente, ya que el objetivo de esta foto es visualizar la posición del arco
maxilar en el espacio con una vista más sagital.
Es preferible pedir al paciente que separe los dientes mientras sonríe, de
modo que las Líneas Estéticas sean más visibles.
La visibilidad del primer molar maxilar es prioritaria. Hay que pedir al
paciente que sonría más y que mantenga la cabeza recta.
El dedo del clínico puede ayudar a exponer el primer molar maxilar,
levantando la comisura de la boca. Se trata de una fotografía difícil de tomar.
Es preferible instruir al paciente para que sonría utilizando los sonidos
«AAAH» y «EEEH».
Es fundamental que la posición de la cabeza del paciente sea correcta. Las
Líneas Estéticas deben captarse mientras el paciente mira al frente.
Para asegurar que la foto se tome con la inclinación correcta, solo debe ser
visible un incisivo central.
La diferencia de inclinación inicial de los dientes determina si se puede
añadir volumen al perfil vestibular sin crear
unos dientes «abultados».
Registro de mordida posterior con un resalte aumentado. El clínico puede
percibir de inmediato la importancia
que adquiere el resalte anterior con el aumento previsto de la DVO y
comunicárselo al paciente.
Perfil
TIPS
PMI
Posible mueca para exponer las encías
Solo un incisivo central visible
Posición de cabeza recta del paciente
Una fotografía de PERFIL permite visualizar el Garaje Anterior al nivel de
los incisivos centrales. En esta fotografía solo debe ser visible un incisivo
central maxilar. Para estandarizar la posición de la mandíbula, los dientes
deben estar en contacto (PMI). Se puede tomar otra fotografía con los
dientes ligeramente separados para imitar el cambio que supondría para el
Garaje Anterior con una DVO aumentada.
Será visible la inclinación inicial, proinclinada o retroinclinada, de los
dientes anteriores maxilares y en ocasiones, incluso, la inclinación de los
incisivos mandibulares. Se puede identificar el Área AB al nivel de los
incisivos centrales.
La evaluación del Garaje Anterior por medio de una fotografía, que el
paciente también pueda entender, aporta un extraordinario valor.
El análisis puede centrarse en tres temas principales:
1. La posición borde a borde del Garaje Anterior, para señalar la falta de
espacio si se pretende alargar los bordes incisales sin un aumento de la
DVO,
2. El grado de pronunciación del resalte, para destacar la dificultad de
conseguir contactos anteriores después de haberse aplicado el aumento
de la DVO,
3. La posible actitud protrusiva, para llamar la atención sobre la necesidad
de una reeducación postural de la mandíbula del paciente.
La fotografía de PERFIL también puede ayudar a determinar el modo en que
la odontología aditiva puede restaurar los dientes anteriores. Para dientes
anteriores retruidos esto podría proponerse fácilmente, pero en casos de
dientes muy vestibularizados estaría contraindicado, ya que el perfil final
sería demasiado voluminoso.
La fotografía de PERFIL debe tomarse también al final de la visita inicial si
se realiza un registro de mordida posterior. Esta vista dará inmediatamente
una idea de lo problemático que puede ser el restablecimiento de los
contactos anteriores en ciertos pacientes si se parte de un resalte anterior
excesivamente aumentado.
Maxi Stretch
TIPS
Enfocar las cejas, las comisuras de los ojos y, únicamente, la arcada
maxilar
Captar las 3 Líneas Superiores
Posición de cabeza recta del paciente
Para transmitir al técnico de laboratorio la orientación clínica del maxilar
superior, es fundamental incluir los ojos en la fotografía. Sin embargo,
incluso contando con la presencia de los ojos, la cabeza del paciente puede
estar inclinada o extendida/flexionada, especialmente cuando se le pide que
muestre una gran sonrisa. Dado que el clínico está demasiado lejos para
captar estos movimientos de la cabeza, será mejor acercar la cámara y
eliminar los detalles innecesarios. Si se apunta solo a la arcada maxilar y a
las cejas al tomar la imagen MAXI STRETCH, también se podrá utilizar la
parte inferior de la pantalla como referencia horizontal. Una sonrisa
simétrica requiere que la Maxiline sea recta y que las dos Líneas Estéticas
presenten una inclinación y altura similares. Antes de decidir si una sonrisa
inclinada es correcta y en qué medida lo es, siempre es importante investigar
las razones funcionales que la motivan (como, por ejemplo, la masticación
unilateral o el desarrollo craneal). Con el retractor de mejilla en posición, se
puede ver el tamaño completo de los dos incisivos centrales y también puede
evaluarse la Cruz, la Maxiline y los ejes centrales.
Eliminar los detalles innecesarios al fotografiar la arcada maxilar y los ojos
es clave para optimizar la calidad de la fotografía.
PMI frontal
TIPS
También deben enfocarse los últimos molares
PMI
Exponer los vestíbulos
Posición de cabeza recta del paciente
La fotografía PMI FRONTAL permite centrarse únicamente en los dientes.
Suponiendo que la cabeza del paciente se ha posicionado correctamente, es
posible correlacionar la Maxiline con la Cruz y los ejes centrales y
establecer una comparación con los ejes centrales de los demás dientes
anteriores maxilares. Esta fotografía también es perfecta para analizar la
sobremordida anterior inicial. Por último, permite comparar los dos lados de
la boca, como los espacios AB de los caninos, que, sin embargo, serán mejor
evaluados en la fotografía UNDER THE BITE.
Abierta
TIPS
Mantener la arcada maxilar en la posición PMI
Dejar caer ligeramente la mandíbula
Exponer el vestíbulo anteroinferior
Posición de cabeza recta del paciente
Manteniendo la misma angulación utilizada en la imagen PMI frontal, se
pedirá al paciente que deje caer la mandíbula para que abra un poco la boca.
Esta fotografía tiene una connotación funcional, ya que puede identificar el
realineamiento de mandíbulas desviadas a través de los contactos deflectivos
laterales. Con esta pequeña apertura, especialmente en el caso de que no
haya mordida profunda, también es posible captar la mandíbula en una
posición más próxima a la PMI, como se ilustrará en la fotografía de la
MANDÍBULA.
La fotografía ABIERTA puede incluso compararse con la fotografía de la
SONRISA FRONTAL tomada con el registro en cera posterior para
identificar posibles diversos alineamientos de la mandíbula en el plano
frontal. La comparación se hará al nivel de los dientes (líneas medias
dentales), la única referencia visible, ya que no debe utilizarse un retractor
de mejilla durante el proceso de registro de mordida, para evitar el
desplazamiento de la mandíbula y la deformación posterior de la cera.
Con esta apertura, podrá detectarse (o no) un posible realineamiento de la
mandíbula desviada funcionalmente.
Mandíbula
TIPS
Posición de la mandíbula más cercana a la PMI
Boca muy abierta y mentón hacia arriba para compensar
Exponer el vestíbulo anteroinferior
El objetivo de esta fotografía consiste en captar la mandíbula en una
posición similar a la de PMI. Dado que, en PMI, es imposible visualizar esta
posición mandibular debido a la presencia del maxilar superior, hay dos
formas de resolver este problema:
1. Tomar la fotografía con una mínima separación de las dos arcadas
(fotografía ABIERTA),
2. Dejar que el paciente abra más la boca y reposicionar la mandíbula en
una posición más próxima a la PMI, subiendo el mentón del paciente.
En esta segunda opción no debe haber desviación condilar mandibular
durante la apertura.
Para evaluar una buena fotografía de la MANDÍBULA, las superficies
oclusales deben ser menos visibles que las superficies vestibulares, de modo
que se visualicen mejor las 3 Líneas Inferiores, compuestas por la Mandiline
y las Líneas B, que unen las cúspides bucales mandibulares.
La apertura excesiva de la boca, sin la compensación del mentón levantado,
no permitirá adquirir la perspectiva correcta para evaluar las 3 Líneas
Inferiores.
Under the Bite
TIPS
Enfocar los Garajes Externos y en los Espacios Caninos
Mentón hacia arriba
Exponer el vestíbulo anteroinferior
Últimos molares visibles y enfocados
La fotografía UNDER THE BITE se tomará pidiendo a los pacientes en una
PMI que levanten el mentón, para permitir la mayor visión posible de la
mandíbula “aparcada” en el maxilar.
Esta imagen evalúa el Garaje Anterior, sobre todo al nivel de los caninos. El
clínico debe notar si los Espacios Caninos, determinados por las superficies
caninas AB y las superficies de sus antagonistas, están presentes y si
presentan un aspecto similar. Su análisis constituye una excelente manera de
evaluar una función simétrica o unilateral, una mandíbula desviada e incluso
el tipo de función.
Observando los sextantes posteriores, se pueden analizar los Garajes
Externos (el resalte posterior) y las inclinaciones de los dientes.
En pacientes con poca apertura labial puede ser difícil registrar
correctamente esta imagen hasta los molares. En este caso, es mejor
fotografiar los tres Garajes de manera independiente, el Anterior para los
Espacios Caninos y los dos Posteriores Externos.
Los 3 Garajes captados por separado con la fotografía UNDER THE BITE.
La fotografía UNDER THE BITE es excelente para visualizar el
alineamiento de la mandíbula, observando una serie de referencias como las
líneas medias dentales, el frenillo, los Espacios Caninos, la Depresión en V
y el resalte posterior.
Cualquier discrepancia podría confirmar el diagnóstico de desviación
mandibular, que debe investigarse con la desprogramación muscular del
paciente (estructural vs. funcional). Dado que es importante que el vestíbulo
mandibular anterior sea visible en la imagen, debe hacerse un esfuerzo para
traccionar el labio inferior hacia abajo, incluso en pacientes con un músculo
orbicular de la boca muy fuerte.
Todos los parámetros indican que la mandíbula está desviada hacia la
izquierda. El clínico habrá de decidir ahora
si se trata de una desviación estructural o funcional.
Pacientes simétricos y asimétricos identificados gracias a la fotografía
UNDER THE BITE.
2 Planas
TIPS
No sobrepasar los caninos maxilares
Angulación Under the Bite
No mover la cámara entre las dos fotografías
Encuadrar la fotografía en los incisivos centrales
El deslizamiento lateral descrito por Pedro Planas es esencial para un
análisis funcional. Estas fotografías captan a los pacientes mientras realizan
un deslizamiento de izquierda a derecha guiado por los dientes. Es
importante que los caninos superiores no sean sobrepasados por los caninos
inferiores. En caso de que los caninos maxilares estén suficientemente
intactos, este deslizamiento lateral debe captar los primeros 2-3 mm de
contacto dental. Por último, estas fotografías deben tomarse con una
angulación Under the Bite, apuntando hacia los incisivos centrales pero con
los dientes posteriores enfocados. La posición de la cámara no debe cambiar
entre las dos imágenes.
En el caso de pacientes discinéticos, los movimientos laterales de Planas se
capturan mejor en vídeo.
Protrusiva
TIPS
Enfocar los espacios posteriores
Exponer el vestíbulo anteroinferior
Angulación Under the Bite
Esta fotografía se toma después de haberle pedido al paciente que deslice los
dientes hacia delante, hasta alcanzar los bordes incisales pero sin
sobrepasarlos. Las referencias elegidas para evaluar el alineamiento entre el
maxilar superior y el inferior deben ser visibles. En caso de que la
mandíbula protruida se realinee por sí sola, podría sospecharse que se trata
de una mandíbula desviada funcionalmente. Deben compararse los dos
espacios posteriores creados por la protrusión. Su asimetría puede ser
indicador de una pérdida unilateral de DVO, con una disminución
correlativa de la dimensión vertical en las ATM (DVA). En esta fotografía,
es fundamental que el enfoque incluya los dientes más posteriores. Además,
debe ser visible el vestíbulo mandibular anterior, de modo que se capten el
frenillo y/o la Depresión en V. Si, debido a la presencia de las cúspides
maxilares, estos espacios posteriores son menos visibles, se podría recurrir
al uso de una angulación Under the Bite.
4 posteriores
TIPS
Enfocar los dos premolares y el primer molar
Captar también los contactos interproximales con el canino y los
segundos molares
Vista oclusal recta
Retirar la saliva
Buena exposición de luz
Con un espejo intraoral largo, se fotografiará cada lado de las dos arcadas
por separado, con el fin de captar detalles fundamentales para el plan de
tratamiento y la estimación de los costes. Estas fotografías del cuadrante
posterior son difíciles de tomar correctamente debido a:
La saliva, en especial en los sextantes mandibulares,
La lengua y la mejilla,
La colocación del espejo (se recomienda contar con la ayuda de un
auxiliar),
La reducción de la apertura bucal por parte del paciente,
El empañado del espejo debido a la respiración bucal del paciente.
Es fundamental buscar siempre una vista oclusal recta de los dientes
posteriores, sin la superposición de las crestas marginales. Esto permitirá
detectar posibles caries interproximales y determinar el estado de los puntos
de contacto interproximales. Si no es posible captar todo el sextante en una
sola fotografía, se tomarán dos para cada cuadrante. La primera debe incluir
los tres dientes para la White Bite (los dos premolares y el primer molar) y
la segunda los demás molares. Es importante incluir el canino en la
fotografía, de modo que también se pueda evaluar el contacto interproximal
a ese nivel.
Captura de las superficies oclusales sin superposición de las crestas
marginales.
En caso de limitada apertura bucal, serán necesarias dos imágenes por
sextante para captar las superficies
de los segundos molares.
Una vista oclusal que no sea recta proporciona información menos precisa
sobre el estado del contacto interproximal.
La vista oclusal recta permite detectar caries interproximales en fase inicial,
que aparecen como una sutil mancha oscura.
TIPS
Enfoque canino-canino
Superficie vestibular no visible
Sin retracción de las mejillas
Puntos de contacto marcados
Esta fotografía se centra en la cara palatina de los dientes anteriores
maxilares, de canino a canino. El espejo debe estar lo más reclinado posible,
de modo que capte únicamente las superficies palatinas y no las vestibulares.
No es necesario retraer el labio superior, lo que permitirá una mayor
capacidad de apertura de la boca por parte del paciente y una mejor
colocación del espejo. En caso de superposición labial, se le pedirá al
paciente que sonría ligeramente y el labio superior se posicionará lejos de
los bordes incisales.
Si la toma de esta fotografía resulta ser demasiado complicada, sobre todo
en casos de apertura limitada o de dientes retroinclinados, podrían hacerse
dos y centrar cada una de ellas en los incisivos laterales de ambos lados.
Lo ideal es tomar esta fotografía con y sin los puntos de contacto, con objeto
de identificar el Punto B. Si no hay caries interproximales ni restauraciones
que analizar, puede tomarse una sola foto que enfoque directamente los
puntos de contacto. Se utilizará papel de articular para registrar los puntos de
contacto estáticos antes de tomar las fotografías. En caso de requerir una
evaluación restauradora, las marcas del papel de articular pueden ocultar los
márgenes de las restauraciones existentes y/o las caries interproximales, por
lo que habrán de tomarse dos fotografías de la premaxila.
Las superficies vestibulares no deben ser visibles, de modo que se visualicen
mejor las superficies palatinas.
En caso de apertura limitada, la vista palatina de los dientes anteriores
maxilares puede captarse a través de dos imágenes diferentes.
Puntos B captados en las fotografías de la premaxila para evaluar el tipo de
desgaste (erosivo, disfuncional, vertical, horizontal).
Puntos de contacto captados en PMI (Puntos B) y después del GTEST.
Esta fotografía puede detectar caries interproximales iniciales. Las marcas
de los puntos de contacto podrían ocultarlas.
Maxi O
TIPS
Enfocar la visibilidad de las cúspides palatinas
La cabeza del paciente debe estar reclinada al máximo
Las fotografías iniciales de los dientes posteriores deben tomarse sin marcas
de papel de articular, de modo que se visualicen mejor las caries o las
restauraciones infiltradas. También es necesario registrar los contactos
oclusales en PMI, con el fin de identificar contactos excesivos, falta de
soporte posterior o una distribución desigual de los contactos. Sin embargo,
las fotografías posteriores tomadas con un espejo intraoral son difíciles y
requieren mucho tiempo.
La MAXI O es una fotografía rápida que permite captar los puntos de
contacto oclusales maxilares con suficiente precisión y en una sola toma.
Esta fotografía puede tomarse con o sin retracción de las mejillas, pidiéndole
al paciente que levante el mentón. El objetivo es captar únicamente los
puntos de contacto posteriores, ya que es imposible captar los contactos
anteriores maxilares sin un espejo intraoral.
Lo ideal sería hacer dos fotografías de los sextantes posteriores, con y sin
marcas de puntos de contacto, pero ello requiere mucho tiempo.
Mandi O
TIPS
Enfocar todos los contactos oclusales mandibulares
Boca muy abierta
Controlar la superposición de la lengua
Al igual que en el caso del maxilar superior, los contactos oclusales en la
mandíbula pueden captarse en una sola imagen. La apertura de la boca debe
ser lo más amplia posible, sin compensar levantando el mentón, de manera
que se capten las superficies oclusales mandibulares.
La MANDI O también capta muy bien los contactos anteriores
mandibulares. No tiene importancia que los labios cubran las superficies
vestibulares, siempre que sean visibles las oclusales y los bordes incisales.
Esta imagen puede tomarse con o sin retracción de las mejillas.
Los puntos de contacto mandibulares se captan fácilmente con o sin
retracción de las mejillas.
FOTOGRAFÍAS ADICIONALES
Podrían tomarse fotografías adicionales que complementen las esenciales
(C1-C15) durante las visitas iniciales, teniéndose en cuenta las tres razones
que justifican la recopilación de documentación fotográfica:
1. LOGRAR UN DIAGNÓSTICO,
2. CONVENCER AL PACIENTE DE LA NECESIDAD DE
TRATAMIENTO,
3. PROPORCIONAR INFORMACIÓN AL TÉCNICO DE
LABORATORIO.
Asimismo, los clínicos deben recordar que ciertas fotografías de los modelos
proporcionan imágenes más sencillas y de mejor calidad, como en el caso de
las vistas laterales.
Es muy difícil tomar fotografías laterales intraorales correctas (a menos que
se usen espejos), las cuales a menudo proporcionan una visión oblicua de las
dos arcadas y no muestran correctamente los segundos molares. En su lugar,
son preferibles las imágenes de modelos.
POSIBLES LESIONES DE TEJIDOS
BLANDOS
Las fotografías de toda la arcada no son necesarias, ya que no aportan
información alguna para el diagnóstico, comparadas con las 4
POSTERIORES, y son muy difíciles de tomar correctamente. Para evaluar
la forma de las arcadas, pueden considerarse en su lugar las fotografías de
modelos. Sin embargo, en estas vistas son visibles el paladar y el piso de la
boca, que son localizaciones importantes del cáncer oral.
Por lo tanto, tales fotografías deben hacerse sin la pretensión de lograr una
visión perfecta de los dientes, de modo que puedan tomarse más
rápidamente y sin causar estrés al paciente.
Fotos adicionales de la lengua, en las que la punta toque el paladar y deje
ver el piso de la boca, completarán esta exploración rutinaria en busca de
cáncer oral.
Las zonas de interés para las lesiones de tejidos blandos en las imágenes que
capten «casi» completamente las arcadas son la unión entre el paladar duro y
el blando y el piso de la boca.
La lengua hacia arriba, o desplazada hacia un lado, para captar su parte
inferior.
Debe anotarse y fotografiarse cualquier inflamación, desde exóstosis hasta
fístulas.
CARA LINGUAL DE LOS DIENTES
ANTERIORES
Sin retraer las mejillas, se colocará un espejo intraoral de forma alargada
detrás de los dientes anteriores inferiores, como si se tratara de la espada de
un «tragasables». Este procedimiento permite captar una imagen excelente
para identificar problemas periodontales. Debido a la dificultad de acceder a
esta zona mediante visión directa, esta imagen es muy eficaz para analizar
junto al paciente la situación relativa al control de placa, el apiñamiento o el
estado de la retención lingual.
No es necesario retraer el labio inferior mientras se toma esta fotografía, de
modo que el espejo largo pueda estar mejor posicionado para captar las
superficies linguales de los dientes anteriores mandibulares.
ENFOCAR LAS ENCÍAS
Las fotografías de las encías mostrarán si existen lesiones cervicales, desde
recesiones hasta abfracciones. Además, puede ayudar a planificar el tipo de
restauraciones definitivas que han de seleccionarse (onlays con
recubrimiento vestibular vs. únicamente onlays o incluso restauraciones de
resina compuesta directa). El estado de la encía es un gran indicador de la
calidad de una rehabilitación desde el punto de vista funcional. La mejora de
los tejidos blandos, como el engrosamiento de la encía adherida, la
reducción de la inflamación e incluso las recesiones autorreparadoras, son
signos del éxito del tratamiento.
El estado de la encía y del tercio cervical de las coronas clínicas es
importante para el diagnóstico
y la planificación del tratamiento.
HÁBITOS PARAFUNCIONALES
En caso de que los bordes incisales estén dañados, debe sospecharse una
asociación inmediata con el hábito de morderse las uñas, lo que se
comprobará observando las manos del paciente.
Las fotografías de los dedos dañados pueden hacer tomar conciencia a los
pacientes y recordarles su responsabilidad en cuanto a la longevidad de las
reparaciones de los bordes incisales.
Investigación del daño de los bordes incisales.
ESTADO DE LAS FÉRULAS OCLUSALES
El que los pacientes traigan sus férulas oclusales a la consulta significará
que realmente las están utilizando. La fotografía de sus superficies puede
confirmar el diagnóstico de rechinamiento, aunque en el caso de las férulas
oclusales usadas es imposible saber si el hábito sigue activo o se ha
detenido. En cuanto a la identificación de casos de apretamiento, el estado
de la férula oclusal no proporcionará indicación alguna, a menos que haya
signos de fractura.
El daño de la férula oclusal puede proporcionar información sobre los
hábitos parafuncionales del paciente, especialmente si se trata de una férula
que ha realizado el propio clínico.
3 CÓMO HACER
LA TÉCNICA 3STEP
Para obtener un resultado predecible y reducir el riesgo de errores,
repeticiones y costes adicionales, una rehabilitación ideal debe planificarse
correctamente comenzando desde su proyecto: el encerado diagnóstico. Sin
embargo, los clínicos suelen dejar todas las decisiones sobre este encerado
al técnico de laboratorio para evaluar posteriormente, en la boca, si el
proyecto se ha configurado adecuadamente o no.
Delegar todo el proyecto en el técnico de laboratorio es una opción
arriesgada, más aún si se solicita un encerado de boca completa
inmediatamente después de la recolección de los datos iniciales. Un
encerado de boca completa parece asegurar a los clínicos que el caso está
analizado en todos sus aspectos. Desafortunadamente, es una experiencia
común que a menudo tal análisis difiere mucho del resultado final de la
rehabilitación, hasta el punto de que surgen dudas sobre su valor real. Esta
discrepancia puede atribuirse al hecho de que los clínicos delegan en los
técnicos decisiones fundamentales relativas a los parámetros clínicos, con
grave riesgo de planificar el caso de forma incorrecta.
DESCUBRIR ERRORES EN LA BOCA
EN LUGAR DE EN EL PROYECTO SIGNIFICA
DESCUBRIRLOS ¡DEMASIADO TARDE!
Además, los clínicos no siempre son capaces de interpretar el valor clínico
de un encerado de boca completa, ya que los dientes de los modelos están
completamente cubiertos de cera y es difícil recordar el estado inicial del
paciente.
Para que un número cada vez mayor de clínicos pueda entender y participar
de mejor manera en el proyecto del técnico, los autores desarrollaron en
2005 una estrategia: la técnica 3STEP. Esta técnica propone un encerado
progresivo que promueve una interacción más estrecha entre el clínico y el
técnico de laboratorio. El encerado se desarrolla de manera progresiva y
únicamente después de que el clínico tenga la oportunidad de dar su
opinión a través de las validaciones clínicas del proyecto. Además, la
presencia de menos cera permite una mejor comprensión del proyecto
global, ya que el estado inicial de la dentición es siempre visible y las
modificaciones planificadas son mejor evaluadas. Para simplificar la
planificación, la técnica 3STEP tiene en cuenta tres parámetros clave:
1. Los BORDES INCISALES,
2. La DIMENSIÓN VERTICAL OCLUSAL (DVO),
3. Los PLANOS OCLUSALES.
Estos tres parámetros servirán de guía al clínico para evaluar también el
encerado.
La posición correcta de los bordes incisales de las restauraciones definitivas
es esencial para satisfacer los requisitos estéticos del paciente. Del mismo
modo, el clínico podrá entender si la nueva sonrisa propuesta no
compromete la capacidad masticatoria del paciente, creando conflictos
anteriores. Dado que la técnica 3STEP se basa en los principios de la
odontología aditiva y, por tanto, no invasiva y potencialmente reversible, un
aumento de la DVO siempre es considerado para evitar la necesidad de una
preparación dental, mientras se estabiliza la oclusión del paciente. Gracias a
la técnica 3STEP, el clínico se encargará de aprobar o rechazar el aumento
de DVO propuesto por el técnico de laboratorio. Por último, el espacio
obtenido gracias al aumento de la DVO se distribuirá entre los dientes
posteriores superiores e inferiores, cambiando la posición de los planos
oclusales.
Gracias a los conceptos gnatológicos 3STEP, el clínico dará su opinión
sobre la forma propuesta para el nuevo soporte posterior y finalizará la
selección del material dental. Además, al conocer mejor el encerado
posterior, el clínico también podrá ser más preciso en el ajuste oclusal
durante el cambio del soporte posterior.
Esta interacción «proactiva» se adaptará a cada paciente.
En 2008 se publicaron los tres artículos sobre la técnica 3STEP [1-3].
El método 3STEP alterna tres pasos
de laboratorio (lab) con tres pasos
clínicos (clin):
1
En el Lab Step 1, el técnico de
laboratorio recibe instrucciones de
encerar únicamente la cara vestibular
de los dientes maxilares (bordes
incisales y cúspides vestibulares
hasta el primer molar). Además, el
encerado completará la cara palatina
de los dos incisivos centrales,
proporcionando un Tope Anterior
para una determinación inicial del
aumento de la DVO (DVO
Reconstructiva). A continuación, el
clínico validará la posición de los
bordes incisales y de las cúspides
vestibulares directamente en la boca
del paciente gracias al mock-up
externo (Clin Step 1).
2
3
En el Lab Step 2, el encerado
progresa hacia la superficie oclusal
de dientes posteriores específicos. A
continuación, el proyecto del nuevo
soporte posterior a una DVO
aumentada se trasladará a la boca
mediante un test-drive aditivo y
reversible, denominada White Bite
(mordida blanca) (Clin Step 2).
Finalmente, en el Lab Step 3, se
encerarán los dientes anteriores,
integrándose la forma propuesta con
el Encerado externo a la DVO con el
nuevo soporte posterior.
Posteriormente, se fabricarán las
restauraciones adhesivas aditivas
anteriores (A3R). Tras la colocación
de las A3R y la evaluación sobre la
integración funcional de los bordes
incisales restaurados con los dientes
posteriores se dará por concluido el
protocolo 3STEP (Clin Step 3).
STEP 1
ANÁLISIS ESTÉTICO
En la última década, la odontología ha desplazado en gran medida su
atención hacia el aspecto estético. Se ha desarrollado software que permite
visualizar la nueva sonrisa ya en la primera consulta y, gracias a estas
herramientas de marketing, cada vez más consumidores están dispuestos a
aceptar mejoras estéticas en sus dientes. No existen dudas sobre el valor
psicológico de estas intervenciones en la calidad de vida del paciente. Sin
embargo, surgen dudas cuando los tratamientos no solo requieren la
eliminación de estructura dental sana (odontología sustractiva e invasiva),
sino que además perjudican la función normal de los pacientes. En general,
se podría afirmar que todas las intervenciones estéticas que alargan y
engrosan los bordes incisales podrían crear conflictos funcionales, sobre
todo si no van asociadas a un aumento de la DVO que garantice la
presencia de un espacio funcional. Basar la sonrisa únicamente en normas
estéticas convencionales, que no consideran único a cada paciente, también
puede suponer un elevado riesgo para la longevidad de las restauraciones
estéticas planificadas. Para planificar correctamente una nueva sonrisa, se
debe invertir energía en el estudio de la situación específica (detenerse a
pensar). Por consiguiente, en lugar de dedicar tiempo durante la primera
consulta a proponer formas estéticas de dientes que no son funcionalmente
adecuadas para los pacientes, la técnica 3STEP prefiere posponer la
información sobre el resultado estético del tratamiento hasta que no se
hayan analizado los datos iniciales (análisis de los modelos articulados). Al
final de la consulta inicial, en la que la atención debe centrarse sobre todo
en el diagnóstico del problema (por ejemplo, el desgaste de los bordes
incisales), se informará al paciente de que, si desea saber más sobre el
tratamiento dental más adecuado, puede programarse una visita del mockup de índole estética. Esto dará tiempo al técnico de laboratorio y al clínico
para analizar qué rehabilitación estética sería la más adecuada para el
paciente.
LAB STEP 1
A menudo se pide a los técnicos de laboratorio que realicen un encerado de
boca completa inmediatamente después de la primera consulta, aunque no
se disponga de suficiente información. Sin embargo, aquellos aceptan llevar
a cabo esta tarea y asumen la responsabilidad de decidir sobre parámetros
que deberían, más bien, debatirse con los clínicos, como los puntos de
contacto oclusales anteriores definitivos, la necesidad de realizar un
tratamiento ortodóntico, etc.
Por otra parte, un encerado analógico de boca completa realizado
correctamente requiere tiempo y destreza y este trabajo no suele estar bien
pagado, ya que el clínico no puede cobrar demasiado a un paciente cuando
este todavía no está convencido de someterse al tratamiento.
El método 3STEP reconoce el dilema de las tres personas implicadas y
proporciona soluciones:
TÉCNICO DE LABORATORIO
Se acabaron los encerados de boca completa mal pagados. Por el contrario,
en esta fase inicial, con un paciente que no está totalmente convencido, no
se reconstruirán las superficies oclusales. Los parámetros específicos
deberán ser validados por los clínicos antes de seguir con el encerado, de
modo que la responsabilidad en cuanto a la planificación sea compartida.
PACIENTE
Después de la primera consulta, se concertará una cita adicional para dar y
recibir más información, no solo sobre el resultado estético, sino también
sobre la rehabilitación funcional. Esta cita seguirá siendo asequible, de
manera que el paciente pueda tomarse más tiempo para decidir si acepta o
no el tratamiento específico previsto después de haber estudiado el caso.
CLÍNICO
Se acabaron los encerados de boca completa difíciles de interpretar y,
probablemente, incorrectos. Además, con un encerado menos extendido, la
tarifa del laboratorio puede ser justa y menos costosa, de modo que el
clínico pueda asumir el coste en caso de que el paciente no quiera iniciar el
tratamiento y se niegue a pagar.
ANÁLISIS DE LOS MODELOS INICIALES
Siguiendo el método 3STEP, los modelos iniciales articulados se analizan
mediante la toma de seis fotografías específicas, las Tarjetas iniciales de
laboratorio (L1-L6; ).
Este procedimiento puede parecer una pérdida de tiempo. Por el contrario,
tomar estas fotos ayuda a entrenar los ojos para evaluar los detalles
importantes de cada caso antes de comenzar el encerado. Mientras se toman
las fotografías, deben evaluarse los parámetros indicados para cada tarjeta.
A continuación se presenta un ejemplo de cómo utilizar una de estas
tarjetas (L2), la tarjeta Under the Bite, con las consideraciones clínicas
asociadas.
La toma de las diferentes fotografías y la consideración de los parámetros
indicados en cada tarjeta constituirán una guía exhaustiva para la
evaluación del estado inicial que será muy útil tanto para el clínico como
para el técnico de laboratorio.
A. ALINEAMIENTO DE LAS LÍNEAS
MEDIAS
En estos modelos articulados, que utilizan el registro de mordida posterior,
aparece una discrepancia en el alineamiento de las líneas medias dentales
en el plano frontal en comparación con la PMI. Esta discrepancia debe
comunicarse al clínico, que debe verificar cuál es la posición mandibular
correcta en la boca.
B. ESPACIOS CANINOS
Los Espacios Caninos iniciales están abiertos, lo que constituye un signo de
función horizontal. Esto significa que los Espacios Caninos también deben
mantenerse abiertos en las restauraciones anteriores definitivas, ya que de
lo contrario pueden surgir conflictos funcionales anteriores.
C. RESALTE POSTERIOR
El Garaje Externo derecho está demasiado abierto. Existe una discrepancia
transversal. Si esta es la posición mandibular definitiva y no se realizará
ningún tratamiento ortodóntico, se necesitarán reconstrucciones aditivas
para mejorar la relación transversal.
CONTROL DE POSICIÓN
Dado que cualquier articulador puede considerarse únicamente como un
punto de partida, todo proyecto basado en él debe contar siempre con una
validación clínica. La toma de conciencia sobre los límites de cualquier
articulador semiajustable debe comenzar con la evaluación de si los
modelos están correctamente posicionados en él.
Los clínicos piensan que solo el modelo mandibular puede estar mal
articulado. Desafortunadamente, la posición del modelo maxilar también
puede ser incorrecta, ya que está relacionada con el uso de un arco facial
arbitrario que no siempre captura la posición de la cabeza del paciente
mientras este mira al horizonte.
La fotografía clínica muestra una Maxiline inclinada en esta paciente que,
sin embargo, aparece recta en el modelo maxilar montado. El técnico de
laboratorio debe comunicar esta discrepancia y el clínico debe verificar
cuál es la inclinación correcta.
En el plano sagital, el modelo maxilar puede no estar correctamente
posicionado con respecto al alineamiento del paciente con el horizonte,
sobre todo si se utiliza un arco facial con un puntero nasal no ajustable.
Independientemente de la habilidad del clínico o de las características del
paciente (por ejemplo, presencia de asimetrías) los arcos faciales de los
diferentes articuladores posicionan el modelo maxilar con una inclinación
diferente, según el plano de referencia utilizado. Los molares estarán más
inclinados hacia arriba si se utiliza el plano de Frankfurt, o hacia abajo si se
utiliza el plano de Camper, con una discrepancia importante de la ubicación
de los planos oclusales iniciales. Si el arco maxilar no está correctamente
posicionado, el arco mandibular también se verá afectado.
Dado que las mejillas cubren los dientes más posteriores (segundos
molares), la inclinación del arco maxilar en el plano sagital no se puede
capturar en las fotografías clínicas laterales.
Solo es posible una comparación en el plano frontal para verificar que el
modelo maxilar está montado en el articulador con una precisión aceptable
que representa la posición de la cabeza del paciente. A esta comparación se
la denomina control estético (Control E).
Observando la fotografía de la sonrisa frontal del paciente, deben
identificarse las 3 Líneas Superiores. La Maxiline, que une los bordes
incisales de los dos incisivos maxilares, y las dos Líneas Estéticas, que
unen las cúspides vestibulares de los dientes maxilares. Las mismas líneas
deben ser identificadas en el modelo maxilar articulado y comparadas para
detectar discrepancias importantes de la posición del modelo maxilar en el
plano frontal.
Al comparar las fotografías clínicas y el maxilar articulado, hay que
responder tres preguntas:
1. ¿Presentan las Maxilines una orientación similar?
2. ¿Se sitúan las Maxilines a un nivel similar al de las Líneas Estéticas?
3. ¿Presentan las Líneas Estéticas izquierda y derecha una inclinación
similar?
Después de haber completado el Control E, se deberá realizar el
alineamiento frontal para detectar las discrepancias de la posición
mandibular en el plano frontal entre el primer montaje mandibular y la
PMI, en caso de que el modelo mandibular se haya articulado mediante un
registro de mordida posterior. La línea media dental del modelo maxilar se
trazará en el modelo mandibular con una marca. La ubicación de esta línea
se comparará en la PMI. Se comunicará al clínico cualquier discrepancia en
el alineamiento frontal de los modelos. Por supuesto, este paso no es
necesario si los modelos se han articulado en la PMI.
Alineamiento frontal. Esta paciente tiene la mandíbula desviada hacia la
derecha. Los modelos se articularon después
de la desprogramación posterior. Una comparación del nuevo alineamiento
basada en la proyección de la línea media dental maxilar al modelo
mandibular permite afirmar que este se ha posicionado más hacia la
izquierda en el articulador.
EL TOPE ANTERIOR
Cuando, en 2005, se desarrolló por vez primera el protocolo de encerado
progresivo 3STEP, este se basó únicamente en parámetros estéticos que
luego se validaron con el mock-up externo (bordes incisales y Líneas
Estéticas).
Hoy en día, el método 3STEP se enriquece con muchos aportes
gnatológicos y es obligatorio un control de calidad funcional en el
encerado, antes de proponer el mock-up al paciente. Para comprender
mejor la función de la boca, puede compararse el maxilar superior con un
Garaje y la mandíbula con un Automóvil, que debe estacionarse en ese
Garaje durante la deglución (por medio de un movimiento de eje de
bisagra) o durante la masticación (por medio de un movimiento horizontal
o vertical). La relación entre los dientes maxilares y mandibulares crea tres
Garajes: uno Anterior y dos Posteriores. En este capítulo, se describirá el
Garaje Anterior, ya que con el Encerado externo y la reconstrucción de los
bordes incisales, dicho Garaje es el primero que se planifica. Dado que los
Garajes cambian con el aumento de la DVO y la posición mandibular, es
necesario determinar primero la posición final del arco mandibular y el
aumento definitivo de la DVO. Cada paciente es un caso único y debe
realizarse un examen cuidadoso de los modelos articulados para seleccionar
el aumento de la DVO.
Antes de iniciar el encerado de una boca en la que se requiere un aumento
de la DVO, deben evaluarse los modelos articulados, partiendo de la
posición de máxima intercuspidación (PMI) o del primer punto de contacto
oclusal (en el caso de que la PMI no corresponda a la articulación con el
registro de mordida posterior) para para evaluar cómo, a diferentes DVO,
cambian los espacios anteriores y posteriores entre arcadas. A este proceso
de apertura y cierre del articulador se le denomina, en el código 3STEP, «el
baile del articulador».
Haciendo «bailar» al articulador, el técnico de laboratorio simula diferentes
aumentos o disminuciones de la DVO
para visualizar cómo cambian los espacios anteriores y posteriores.
El «baile del articulador» sirve para seleccionar el aumento de DVO que
proporciona un espacio posterior suficiente
para realizar restauraciones aditivas adecuadas, sin separar demasiado los
dientes anteriores. Para decidir, pues, cuánto aumentar la DVO, es mejor
definir primero el espacio necesario para restaurar los dos incisivos
centrales de forma aditiva.
En general, el aumento de la DVO favorece a los dientes posteriores
desgastados, ya que permite diseñar restauraciones aditivas adecuadas sin
sacrificar el tejido sano. Sin embargo, al abrir el articulador en forma de
«tijera», se obtiene un mayor espacio en la región anterior. Para algunos
pacientes, el espacio anterior obtenido puede ser adecuado para establecer
contactos anteriores mediante el uso de restauraciones aditivas; para otros,
en cambio, esta apertura puede separar demasiado los dientes anteriores,
por lo que el baile del articulador continuará con una reducción de la DVO
que permita que los dientes anteriores se acerquen, reduciéndose en cambio
el espacio posterior entre arcadas. Este baile consiste, por tanto, en mover
la púa incisal, hasta que el técnico de laboratorio decida qué DVO
proporciona suficiente espacio posterior sin separar demasiado los dientes
anteriores. A menudo se trata de una decisión tomada «a ojo».
El protocolo 3STEP propone un método más racional, basado en la
reconstrucción, en primer lugar, de los puntos de contacto anteriores.
Dado que existen claras limitaciones en cuanto a la volumen de la cara
palatina de las restauraciones anteriores maxilares, el protocolo 3STEP
propone definir primero el grosor correspondiente de los dos dientes más
anteriores, los incisivos centrales, de forma que el baile del articulador
parta de este aumento específico de la DVO. A esta dimensión vertical
oclusal se la denomina DVO Reconstructiva y representa el máximo
aumento posible, específico para cada paciente, que permite restaurar los
contactos oclusales anteriores mediante restauraciones de forma adecuada.
Un aumento de DVO más importante no garantiza los puntos de contacto
anteriores durante la planificación de la rehabilitación. Al encerado de la
cara palatina de los incisivos centrales para determinar la DVO
Reconstructiva se le denomina Tope Anterior.
Para encerar un Tope Anterior adecuado hay que identificar tres puntos, A,
B y C:
BORDES INCISALES DE LAS RESTAURACIONES ANTERIORES
PUNTOS DE CONTACTO TRAS EL AUMENTO DE LA DVO
MÁRGENES CERVICALES DE LA CORONA CLÍNICA INICIAL
Las caras palatinas de numerosas restauraciones son, a menudo,
incorrectas. Seguir el análisis de los puntos ABC permite, en cambio,
planificar superficies palatinas personalizadas para cada paciente.
El Área BC, en cambio, interviene en el soporte del nuevo punto de
contacto tras el aumento de la DVO. Una forma correcta de esta área
palatina es fundamental, debido al elevado riesgo de acumulación de placa
y de compresión del espacio lingual. El aumento de la DVO conllevará un
engrosamiento del Punto B, lo que permitirá la aplicación de restauraciones
posteriores aditivas más gruesas y robustas. Sin embargo, un Área BC
excesivamente voluminosa crea complicaciones clínicas, como la
inflamación gingival, lo que debe ser detectado inmediatamente durante la
fase de planificación del Tope Anterior. El encerado debe ser modificado, si
es preciso por el clínico, de manera que las A3R no se fabriquen siguiendo
una forma voluminosa incorrecta (A3R Mamut) . La presencia de Áreas BC
no restauradas de los dientes anteriores maxilares adyacentes ayudará a
visualizar mejor si el grosor del Tope Anterior es excesivo o no.
El encerado de los dos incisivos centrales maxilares, teniéndose en cuenta
estos tres puntos, ayuda a definir mejor la forma de las superficies palatinas
de las restauraciones anteriores. Deben identificarse dos áreas: el Área AB
y el Área BC. El Área AB representa el área funcional que interviene en los
contactos dinámicos durante la masticación, el habla y los hábitos
parafuncionales. También es el área en la que pueden producirse conflictos
funcionales en los dientes anteriores si las restauraciones anteriores solo
tienen un fin estético.
Tope Anterior Mamut. El Tope Anterior se enceró de un modo
excesivamente voluminoso para conseguir una DVO Reconstructiva mayor.
Al comparar las superficies adyacentes no enceradas, se detectó fácilmente
el exceso de volumen del Tope Anterior.
Para realizar el encerado del Tope Anterior, el Área BC debe mantenerse
muy plana, especialmente al nivel de los rebordes marginales mesiales y
distales. Cuando dos A3R adyacentes presentan rebordes marginales
gruesos, se crea un espacio interproximal demasiado profundo al nivel de la
papila palatina, lo que complica el control de la placa (la Cueva palatina).
Para evitar este problema, el Área BC debe biselarse hacia mesial y distal
en la medida de lo posible. En el caso de los pacientes con mordida
profunda, los ejes de los dientes anteriores suelen ser muy verticales y un
mínimo aumento de la DVO los separará inmediatamente. Estos pacientes
DEBEN tener puntos de contacto anteriores que no estén en superficies
inclinadas para contrarrestar la tendencia natural de sus dientes anteriores a
la sobreerupción. En caso de que el tratamiento ortodóntico no constituya
una opción e incluso sea necesario un aumento de la DVO importante, el
Tope Anterior podrá diseñarse con una parte central del Área BC más
gruesa, como un cíngulo central largo, pero con la cara mesial y distal
biselada. A este diseño inusual del Área BC se le denomina «estilo
Pistorius». Esta forma peculiar no creará Cuevas palatinas, aunque es
posible que interfiera en el espacio lingual. Después de la colocación de las
A3R de estilo Pistorius, y en caso de que el paciente no se adapte a este
grosor central antinatural, el cíngulo largo podrá aplanarse fácilmente de
manera intraoral. Desafortunadamente, durante este procedimiento pueden
perderse los puntos de contacto oclusales anteriores. Una mordida abierta
anterior no es una condición ideal para los Pacientes Implosivos, por lo que
el clínico debe asegurarse de que los pacientes entiendan el posible
problema relacionado con la sobreerupción de sus dientes anteriores, de
modo que al menos estén dispuestos a llevar una férula Michigan por la
noche.
La forma fisiológica del Área BC es fundamental para la salud gingival. Al
mismo tiempo, la necesidad de aumentar la DVO para obtener más espacio
restaurador para los dientes posteriores obliga a los técnicos de laboratorio
a encerar siempre el Tope Anterior de un modo demasiado voluminoso. Es
obligatorio evitar la realización de A3R Mamut. Solo cuando la forma de la
zona BC se considere clínicamente aceptable, podrá considerarse la DVO
Reconstructiva correspondiente, analizándose el espacio disponible entre
arcadas para los dientes posteriores. En caso de que los dientes anteriores
mandibulares también necesiten ser restaurados, habrán de incluirse en el
Tope Anterior, que se denominará DOBLE. Las restauraciones
mandibulares contribuirán a aumentar la DVO. Al realizar el encerado del
Doble Tope Anterior, se debe prestar atención a no cerrar el Garaje
Anterior ni empeorar una mordida profunda.
En el caso de Doble Tope Anterior, se debe considerar la posición inicial de
los dientes mandibulares. Por lo general, en los pacientes con mordida
profunda que presentan desgaste vertical, los dientes anteriores
mandibulares presentan bordes incisales biselados que deben repararse. Sin
embargo, el clínico debe decidir si los bordes incisales también deben ser
restaurados y aumentados en altura, ya que esta intervención puede
empeorar la mordida profunda. Una evaluación de la fotografía clínica de la
mandíbula permite identificar el aspecto de las 3 Líneas Inferiores . Si la
Mandiline ya es demasiado alta en comparación con las Líneas B, la
reparación de los bordes mandibulares deberá ser mínima. Conviene
recordar que, junto con la reparación de los bordes incisales en caso de
apiñamiento y/o sobreerupción de los dientes anteriores mandibulares, el
tratamiento ortodóntico sigue siendo, siempre, el enfoque terapéutico más
adecuado .
Dientes anteriores mandibulares sobreerupcionados. La Mandiline está
demasiado elevada con respecto a las Líneas B.
Si los dientes anteriores antagonistas están lingualizados, podrá modificarse
su posición de manera que sus bordes incisales se acerquen al Punto B.
Este cambio de posición puede obtenerse por medios restauradores y/o
mediante tratamiento ortodóntico.
En caso de mordida profunda, los dientes anteriores mandibulares pueden
incluirse y restaurarse con tres enfoques diferentes: (1) aumento de altura
—no recomendado—, (2) muy minimalista y (3) sobreerupción. Para cada
uno de ellos, el Área BC, el aumento de la DVO y el Garaje Anterior
presentan un aspecto distinto.
El Tope Anterior también debe evaluarse en relación con su ÁREA AB,
que representa la cara palatina de las futuras restauraciones anteriores
donde pueden producirse conflictos anteriores. Las superficies AB no
deben estar en contacto con los dientes antagonistas en la PMI. Debe haber
siempre un espacio, denominado Espacio Incisal, sobre todo si tal espacio
estaba presente en la situación inicial .
Estado inicial: Área AB sin contacto con los antagonistas y encerado
incorrecto, con los espacios AB cerrados.
El Garaje Anterior planificado correrá el riesgo de sufrir conflictos
funcionales. La fractura del borde incisal del incisivo lateral encerado es un
signo que no anuncia nada bueno.
La forma final de las superficies AB de los incisivos maxilares, sin
embargo, se finalizará directamente en la boca, por medio de ajustes
oclusales sustractivos durante el GTEST, donde el Espacio Incisal se
personalizará según el patrón de masticación del paciente (horizontal o
vertical). En ciertos pacientes, el Garaje Anterior inicial ya presenta un
Espacio Incisal mínimo, no por una mordida profunda sino por la presencia
de sobremordida o resalte mínimos (borde a borde). Hay tres puntos que
deben tenerse en cuenta al realizar el encerado del Tope Anterior en caso de
configuración borde a borde, con objeto de abrir un Garaje Anterior
cerrado:
1. Para abrir el Garaje Anterior se puede reubicar el punto A en una
posición más vestibular (aumento del resalte).
2. Para abrir el Garaje Anterior, puede aumentarse más la DVO; sin
embargo, también deberá alargarse el punto A y al paciente podrían no
agradarle unos dientes anteriores maxilares más largos.
3. El encerado de los incisivos inferiores debe ser mínimo, para evitar
agrandar el Automóvil y reducir el Espacio Incisal.
El clínico, durante la visita del mock-up, verificará si un aumento de
longitud es estéticamente aceptable y/o si el aumento del resalte es
funcionalmente cómodo para el labio.
La reconstrucción de los bordes incisales (más largos y gruesos) tiende a
ocupar el espacio funcional obtenido gracias
al aumento de la DVO. Para mantener los Espacios Incisales abiertos, el
técnico de laboratorio deberá colocar el punto A en una posición más labial
y elevar los márgenes vestibulares de las A3R.
Garaje Anterior borde a borde. No hay espacio para alargar los bordes
incisales sin aumentar la DVO y la longitud de los dientes anteriores
maxilares.
Después de encerar el Tope Anterior, el técnico de laboratorio debe
DETENERSE y hablar de su forma con el clínico, antes de continuar con el
Encerado externo, de modo que puedan detectarse errores importantes en la
planificación del Garaje Anterior (Áreas AB en conflicto) y antes de
dedicar demasiado tiempo a reconstruir los otros bordes incisales.
Si el clínico no puede acceder a los modelos físicos, el técnico de
laboratorio deberá proporcionarle dos fotografías del Tope Anterior, la vista
palatina (para evaluar el grosor de las Áreas BC) y la vista sagital (para
observar el Espacio Incisal al nivel de las Áreas AB). Para cada paciente,
deberán proporcionarse dos capturas de pantalla de los Garajes Internos
cuando los modelos se tocan a la altura del Tope Anterior, de manera que el
clínico sea consciente del espacio disponible para las restauraciones
posteriores (DVO Reconstructiva). Si el Tope Anterior tiene una forma
adecuada, el clínico y el técnico de laboratorio evaluarán si el espacio
posterior obtenido, la DVO Reconstructiva, es suficiente o insuficiente. La
DVO Reconstructiva se considerará suficiente cuando se disponga de un
espacio adecuado para restaurar los sextantes posteriores. Si la DVO
Reconstructiva se considera insuficiente para los dientes posteriores, el
clínico deberá decidir:
1. Si acepta la DVO Reconstructiva y aplica unas restauraciones
posteriores débiles por ser más delgadas (lo que favorecerá los
contactos anteriores),
2. Si pide un aumento más notorio de la DVO, teniendo en cuenta que el
método 3STEP finalizará con una mordida abierta anterior, ya que las
A3R no podrán lograr los contactos oclusales anteriores por sí solos
(lo que favorecerá un aumento del grosor en los dientes posteriores).
En esta situación, podría plantearse un tratamiento ortodóntico que
modifique la posición de los dientes anteriores restaurados y evite la
mordida abierta anterior.
Todas estas consideraciones se basan en modelos articulados. Está claro
que, una vez planificado un aumento de la DVO basado en necesidades
biológicas (odontología no invasiva) y reconstructivas (obtención de
restauraciones anatómicamente correctas), el proyecto deberá ser trasladado
a la boca y validado clínicamente (con la White Bite).
El Tope Posterior
En caso de que la forma correcta del Tope Anterior no sea aceptable debido
a un aumento insuficiente de la DVO posterior, se procederá al encerado de
un Tope Posterior para ayudar a determinar cuánto espacio es necesario. Se
solicitará al técnico de laboratorio que encere la superficie oclusal del
primer molar con la anatomía correcta y el grosor aditivo ideal.
En función de cada paciente, el Tope Posterior podrá ser simple
(únicamente un molar) o doble (los dos primeros molares antagonistas).
Con el Tope Posterior, los modelos se tocarán al nivel de los primeros
molares, quedando sin contacto el Tope Anterior. Este espacio anterior
corresponde a la mordida abierta anterior que resultará si el clínico decide
favorecer los dientes posteriores y basar el aumento de la DVO en el Tope
Posterior.
El clínico deberá decidir, a continuación, si esta mordida abierta anterior
debe corregirse (mediante un tratamiento ortodóntico) o no. Obviamente,
NO se recomienda dejar una mordida abierta anterior cuando se trata de
Pacientes Implosivos.
Debido a un aumento insuficiente de la DVO posterior con un Tope
Anterior correctamente diseñado, se procedió al encerado de Tope Posterior
doble. El clínico evaluará la mordida abierta anterior generada por el
aumento de la DVO posterior para decidir cómo resolverlo.
EN RESUMEN
El clínico DEBE:
1. Confirmar si el Tope Anterior representa la forma correcta para las
A3R futuras: grosor (Área BC) y apertura del Garaje Anterior (Área
AB).
2. Aceptar el Tope Anterior, si el aumento de la DVO posterior se
considera suficiente para el grosor de las futuras restauraciones
posteriores y la forma de sus superficies oclusales.
3. Rechazar el Tope Anterior en caso de que la DVO Reconstructiva no
sea suficiente y solicitar un Tope Posterior. Esta decisión determinará
la creación de una mordida abierta anterior iatrogénica al concluir el
protocolo 3STEP.
4. Decidir cómo abordar la mordida abierta anterior creada.
Es importante recordar que la posición de la arcada mandibular, registrada
durante la consulta inicial, debe considerarse provisional en esta fase, ya
que la posición definitiva se determinará durante la fase del mock-up,
utilizándose el registro del Tope Anterior/Jig.
ENCERADO EXTERNO
Una vez que el clínico ha validado la forma del Tope Anterior, se darán al
técnico de laboratorio instrucciones de que continúe con el encerado
progresivo, reconstruyéndose los demás dientes maxilares. Sin embargo,
solo deberán encerarse los bordes incisales maxilares (Bordes A) y las
cúspides maxilares vestibulares de los dos premolares y del primer molar.
No se incluirán los segundos molares.
Las cúspides palatinas y todos los dientes posteriores mandibulares no se
incluirán en el encerado en esta fase. El técnico de laboratorio comenzará el
Encerado externo, basándose en las directrices estéticas, teniendo en cuenta
las fotos de la sonrisa del paciente y la reconstrucción de los bordes de los
dos incisivos centrales ya realizada (Maxiline). Suponiendo que el modelo
maxilar esté posicionado en el articulador como si la cabeza del paciente
estuviera frente al técnico de laboratorio, los dos incisivos centrales deben
tener no solo una longitud igual, sino que también su punto de contacto
(brazo vertical de la Cruz) debe ser recto (paralelo a la púa del articulador).
El encerado progresivo comenzará a la altura de la arcada maxilar, donde
solo se reconstruirán los bordes incisales y las cúspides vestibulares. Por tal
motivo se denomina Encerado externo. El Tope Anterior guiará la posición
de los nuevos bordes incisales para que el Garaje Anterior no se diseñe
cerrado.
Comenzando desde el Tope Anterior, el encerado continúa.
Una Maxiline recta y unos ejes centrales paralelos (o ligeramente
convergentes) son los puntos de partida fundamentales en la planificación
estética del Encerado externo. El brazo vertical de la Cruz también debe ser
recto.
Todo el proyecto estético se basa, pues, en la determinación de una
Maxiline y una Cruz rectas . Para lograr un resultado estéticamente
agradable, los ejes centrales deben ser perpendiculares a la Maxiline y
paralelos entre sí o ligeramente convergentes. Si el encerado de la Maxiline
y la Cruz es recto, los ejes centrales estarán correctamente definidos y el
único interrogante durante la visita del mock-up será la longitud de los
futuros incisivos centrales, y no su inclinación axial.
Por el contrario, si el mock-up presenta una Cruz y una Maxiline
inclinadas, ni siquiera el enderezamiento de la Maxiline en la boca
cambiará el eje del diente y al paciente no le agradará esa simulación
estética de su sonrisa.
Si los bordes incisales o las cúspides vestibulares se colocan en una
posición más coronal que la Maxiline, se creará un efecto poco estético de
sonrisa «inversa» (sonrisa de «dentadura postiza») .
Sin embargo, al definir las 3 Líneas Superiores, el clínico debe recordar que
el modelo maxilar puede no estar en una posición perfecta en el articulador.
Además, las Líneas Estéticas no deben elevarse en demasía hacia los
molares (como sucede en sonrisas muy jóvenes) ni ser perfectamente
simétricas. Dado que las cúspides maxilares vestibulares desempeñan un
importante papel funcional (Puertas del Garaje Externo), los clínicos deben
estar dispuestos a modificar su posición estética inicial al efectuar los
ajustes oclusales. También podría ser necesaria una ligera diferencia de
altura entre ellas, en caso de que el paciente presente asimetrías
estructurales. Por lo tanto, no es prudente propiciar que el paciente preste
una atención excesiva a la posición de los dientes posteriores basándose
únicamente en parámetros estéticos. La atención del paciente debe
centrarse en la armonía de su sonrisa en general y no fijarse en los
pequeños detalles. A menudo, estos pacientes «hiperatentos a los detalles»
se han visto sometidos al adiestramiento de dentistas «expertos en
estética». Sobre todo en el caso de los pacientes disfuncionales, es más
prudente, en lugar de dedicar tiempo a entrenar los ojos del paciente para
que aprecie la perfecta simetría de la sonrisa, emplearlo en evaluar su
función (conflictos anteriores y posteriores), ya que será .crucial a la hora
de determinar la forma final de los dientes.
Para cada paciente, el clínico y el técnico de laboratorio han de analizar
también la extensión vestibular del encerado, que puede variar desde la no
superposición hasta la superposición total de las superficies vestibulares. La
ubicación de los márgenes vestibulares de las futuras restauraciones debe
abordarse ya en esta fase del encerado progresivo y ser discutida con el
paciente con el mock-up externo, sobre todo si las superficies vestibulares
están parcialmente intactas.
Posicionar los límites del encerado vestibular sin llegar a los márgenes
gingivales permitirá colocar las restauraciones adhesivas más fácilmente,
considerando que hay que aislar el campo operatorio. Sin embargo, también
podría complicar el ocultar los márgenes o el cambio de color de los
dientes, especialmente al nivel de los dientes anteriores y en los
premolares.
Una sonrisa invertida es inaceptable, pero una posición de las cúspides
vestibulares basada únicamente en parámetros estéticos, como la apariencia
juvenil de la sonrisa, podría ser peligrosa por la creación de conflictos
posteriores durante la masticación.
Aparte del problema estético de los márgenes vestibulares visibles, el
técnico de laboratorio debe procurar mantener los principios no invasivos
3STEP y, cuando sea posible, engrosar las superficies vestibulares con un
«encerado aditivo».
A continuación, el clínico comprobará con el mock-up externo si el
encerado aditivo crea dientes demasiado gruesos, lo que provocará la
acumulación interproximal de restos de alimentos. En caso contrario, la
decisión final se dejará en manos del paciente, que podrá comentar con el
mock-up en boca si el aspecto de los dientes le parece demasiado
voluminoso o no. Los ajustes intraorales para reducir el grosor del mock-up
serán más fáciles, ya que serán sustractivos.
Es importante tener en cuenta que, en caso de duda sobre la posición de los
márgenes vestibulares, siempre es mejor extenderlos que dejarlos cortos y
excesivamente delgados: un encerado más delgado conllevará la necesidad
de una preparación más invasiva para las restauraciones definitivas o estas
serán muy delgadas, difíciles de fabricar y/o no podrán enmascarar los
colores más oscuros de los dientes subyacentes.
Para que el clínico pueda identificar el límite del encerado y su grosor, la
cera utilizada por el técnico de laboratorio deberá tener un color diferente al
del modelo.
Un Encerado externo con una extensión vestibular completa. El clínico
debe tener en cuenta que, con este encerado, no será posible dar la forma
definitiva planificada a las restauraciones posteriores por medio del uso de
llaves transparentes y que las A3R no serán simples Carillas Palatinas,
debido a la extensión vestibular completa.
Con una extensión de encerado intermedia, resultará más complicado
integrar los márgenes vestibulares en las superficies vestibulares no
restauradas.
Un encerado muy delgado también obligará al clínico a llevar a cabo una
intervención sustractiva para aplicar las restauraciones definitivas (a menos
que se utilice resina compuesta directa).
Cuando las superficies vestibulares no se incluyen en el encerado, se ha de
hacer coincidir el color con el de las otras superficies cuya restauración está
planificada. Si el grosor de la cera es mínimo, habrá que preguntarse si
realmente es preciso restaurar los dientes o si el grosor oclusal posterior
puede concentrarse en una arcada en lugar de repartirse en las dos.
1. Comenzar el encerado de la Maxiline con una Cruz recta.
2. Encerar el Tope Anterior, simple o doble.
3. Si es doble, encerar los cuatro incisivos mandibulares para identificar
también la Mandiline.
4. Discutir si la DVO Reconstructiva es suficiente o si debe incluirse un
Tope Posterior en esta fase del encerado.
5. Validar la DVO definitiva con el clínico y continuar progresivamente
con el Encerado externo.
6. Mantener el Garaje Anterior abierto (Espacios Incisales), tratando de
compensar el aumento de la sobremordida y el engrosamiento de los
bordes incisales con un aumento del resalte.
7. Los incisivos laterales no deben ser excesivamente largos (elevado
riesgo de conflictos anteriores).
8. Mantener los Espacios Caninos abiertos y simétricos (las Áreas AB no
deben estar en contacto
con los antagonistas).
9. Colocar las Líneas Estéticas (cúspides maxilares vestibulares) a una
altura similar y ligeramente más apical que la Maxiline (para evitar la
sonrisa invertida).
10. Encerar las cúspides vestibulares en todo su grosor para evaluar las
Puertas del Garaje Externo.
11. En caso de duda, extender el encerado hasta los límites cervicales de
las superficies vestibulares, excepto los primeros molares (a menos
que estén muy comprometidos).
12. No encerar las Áreas BC de los caninos e incisivos laterales.
13. No encerar las cúspides palatinas de los dientes posteriores maxilares.
14. No encerar el segundo molar a menos que se pida.
15. No encerar ningún diente posterior mandibular, a menos que esté
incluido en el Tope Posterior.
CLIN STEP 1
LA VISITA DEL MOCK-UP
Una vez finalizado el proyecto de Encerado externo, el clínico debe validar
los cambios previstos en la boca del paciente, como la nueva posición de los
bordes incisales y las Líneas Estéticas. El Clin Step 1 se basa en la prueba de
un mock-up externo que permite realizar todas las evaluaciones estéticas de
la nueva sonrisa. Al mismo tiempo, esta visita tiene también un carácter
funcional, ya que gracias al mock-up se realiza una desprogramación
anterior del paciente durante la visita. En caso de que el paciente acepte
seguir el protocolo 3STEP, esta visita concluirá con un nuevo registro
mandibular del paciente «desprogramado» con un aumento específico de la
DVO.
Uno de los objetivos más importantes en una rehabilitación oral completa
consiste en satisfacer las exigencias estéticas de los pacientes, ya que a
menudo este es el motivo principal por el que acuden al tratamiento. El
método 3STEP propone una simulación estética del resultado final
inmediatamente después de la primera consulta. La identificación del color,
la forma y el número de las restauraciones definitivas lo antes posible es la
clave para convencer a los pacientes de iniciar el tratamiento y para
garantizar que queden satisfechos al finalizar. El procedimiento es sencillo y
se llama MOCK-UP EXTERNO. Una llave de silicona, hecha a partir del
Encerado externo, se carga con resina compuesta provisional del color del
diente (Telio, Ivoclar) y se coloca en la boca del paciente.
Tras el fraguado del material y la retirada de la llave, todas las superficies
vestibulares de los dientes maxilares quedan cubiertas por una fina capa de
la resina compuesta provisional que reproduce la forma elegida de las
futuras restauraciones. Esta simulación en 3D permite a los pacientes
visualizar y dar su opinión sobre el diseño final de su sonrisa
inmediatamente después de la primera consulta.
Sin embargo, sobre todo en el caso de las denticiones desgastadas, el mockup también debe ofrecer la oportunidad de hacer comprender a los pacientes
algunos de los límites de sus exigencias estéticas. Es responsabilidad final
del clínico juzgar tanto el proyecto del laboratorio como las exigencias del
paciente, planteándole cuestiones que puedan no parecerle relevantes, como
la mejora de la función masticatoria y la preservación de los tejidos .
Ante una dentición desgastada, es responsabilidad del clínico hacer un
control de calidad de la forma definitiva de las restauraciones, que no
deberán crear conflictos funcionales. Este paciente no debe recibir
restauraciones en las que los incisivos centrales presenten una longitud
convencional sin haber llevado a cabo primero una planificación funcional
muy cuidadosa.
El mock-up externo incluye también los dientes posteriores maxilares, con
objeto de evaluar no solo los nuevos bordes incisales (Maxiline), sino
también la posición de las Líneas Estéticas (las 3 Líneas Superiores) y la
armonía vestibular.
El mock-up no debe constituir únicamente un método de convencer a los
pacientes de que acepten el tratamiento, sino la oportunidad de estudiar cada
caso detalladamente (necesidades estéticas, funcionales y biológicas) antes
de iniciar la terapia.
Se pueden identificar dos categorías de pacientes cuando se trata del
rejuvenecimiento de la dentición desgastada: los pacientes que preferirían
tener los dientes más largos pero no pueden (pacientes «NO LARGOS») y
los pacientes que preferirían no tener los dientes más grandes pero deberían
(pacientes «SÍ GRANDES») . ¿Por qué debe tener cuidado el clínico al
alargar los dientes del primer grupo? Porque unos dientes más largos pueden
generar conflictos funcionales y el fracaso de las restauraciones. ¿Por qué
promover unos dientes más gruesos en el otro grupo? Porque una
reconstrucción aditiva será menos invasiva y una superposición vestibular
aditiva mejorará la integración estética de las A3R.
Siempre que se piensa en una nueva sonrisa, debe alcanzarse el equilibrio
entre estética, función y biología, sobre todo en pacientes disfuncionales. A
esta paciente disfuncional con actitud protrusiva le habría gustado tener unos
dientes más largos que los previstos en el mock-up externo. Se alargó el
borde incisal del lado izquierdo del mock-up con resina compuesta fluida,
pero surgieron dudas sobre la integración funcional de los dientes más
largos.
Los pacientes afectados por el desgaste dental afirman, en su mayoría, que
les gustaría tener unos dientes nuevos más largos y blancos. Sin embargo, no
todos están realmente dispuestos a aceptar ese nuevo aspecto. A esta
paciente no le gustaba el mock-up con dientes más grandes, que a ojos del
clínico era, en cambio, muy estético. La forma propuesta de unos dientes
anteriores más grandes también era necesaria para mejorar la posición borde
a borde del Garaje Anterior.
Un mock-up de seis dientes creará un llamativo contraste con los dientes
posteriores no restaurados. Los dientes anteriores parecerán siempre
demasiado largos y/o demasiado voluminosos. Los pacientes no pueden
expresar una opinión correcta acerca de la forma de los futuros bordes
incisales debido a la falta de integración con los dientes posteriores.
El aspecto innovador del mock-up externo 3STEP consiste en que, con una
cantidad mínima de cera (sin encerado de boca completa), esta simulación
reconstruye algo más que los seis dientes anteriores. Un mock-up que
muestra la posición de las cúspides maxilares vestibulares puede
proporcionar información también sobre los futuros planos oclusales. Un
mock-up de seis dientes no brinda, en cambio, información alguna sobre los
dientes posteriores ni permite tener una visión global sobre el resultado
estético final. En la vista frontal, los corredores vestibulares pueden parecer
vacíos, mientras que los seis dientes anteriores parecen demasiado
voluminosos. Por otra parte, en la vista lateral, los bordes incisales
reconstruidos pueden parecer demasiado largos al compararlos con las
cúspides posteriores desgastadas. Con un mock-up de seis dientes, son
comunes comentarios del tipo «parezco un conejo» y será difícil evaluar si
el paciente no está satisfecho porque:
1. los dientes con el mock-up son, efectivamente, demasiado grandes,
2. el paciente no está acostumbrado a tener dientes más grandes y necesita
tiempo para adaptarse y cambiar de opinión,
3. los dientes parecen demasiado grandes únicamente porque no están en
armonía con los dientes posteriores no restaurados .
CONTROL DEL ENCERADO EXTERNO
Antes de colocar el mock-up en la boca del paciente, los clínicos deben
tomarse el tiempo necesario para realizar una comprobación final del
Encerado externo. Dado que el Encerado externo tiene ventajas clínicas para
la fabricación y la remoción del mock-up, los clínicos deben insistir al
técnico de laboratorio sobre el hecho de que la cera no se extienda sobre las
cúspides palatinas. Si la llave del mock-up tiene topes dentales válidos, los
excesos palatinos serán mínimos y al no tener extensión palatina, el mockup podrá retirarse fácilmente, incluso por parte del paciente, que podrá irse a
casa con el mock-up puesto y retirárselo más tarde.
Además, habrá una mayor estabilización dental en la boca para recibir la
llave del mock-up.
Este punto debe subrayarse aún más si el encerado se realiza digitalmente,
ya que la única opción disponible actualmente para el técnico de laboratorio
son las librerías de dientes completos. De hecho, en un encerado digital, el
técnico de laboratorio debe invertir tiempo adicional en eliminar la cara
palatina de los dientes posteriores y, si el clínico no lo solicita, el técnico no
lo hará de forma espontánea.
Por otro lado, en el caso de un encerado analógico, el Encerado externo
representa una ventaja tanto para el clínico como para el técnico de
laboratorio.
Es necesario conseguir una tarifa de laboratorio reducida en caso de
realizarse un encerado analógico, especialmente si se tiene en cuenta que,
tras la consulta inicial, el paciente puede no haber aceptado aún el
tratamiento.
Por último, dado que hay que confirmar el aumento final de la DVO y la
posición de la mandíbula, el encerado de las superficies oclusales no puede
realizarse correctamente en esta fase.
Un Encerado externo es esencial para el buen resultado clínico del mock-up.
Gracias a la escasa cantidad de cera en la cara palatina, la llave del mock-up
encajará perfectamente en los dientes y los excesos palatinos serán mínimos
y fáciles de retirar.
Por otro lado, el encerado de boca completa puede crear problemas al retirar
el mock-up, sobre todo en pacientes con bordes incisales delgados y débiles.
En este paciente, el encerado de boca completa cubrió completamente las
caras palatinas de los dientes, lo que requirió un largo tiempo de desgaste en
boca para poder retirarlo.
Observando el Encerado externo, los clínicos deben detectar los posibles
conflictos del Garaje Anterior y Externo. Una mordida profunda excesiva
con reducido resalte debe ser evitada y corregida antes de mostrar al
paciente una forma dental incorrecta. Sobre todo en el caso de los Pacientes
Explosivos, en los que está indicada una guía anterior menos pronunciada
para brindar restauraciones integradas funcionalmente.
Parámetros que hay que revisar en un Encerado externo:
El encerado debe ser evaluado al nivel de los Garajes Anterior y Externo,
observándose la posición de las puntas de las cúspides y los bordes incisales.
En este caso, por ejemplo, el Garaje Externo al nivel del primer molar
izquierdo estaba demasiado cerrado.
1. Áreas AB del Tope Anterior
Garaje Anterior que no está cerrado. ¿Están los espacios incisivos
suficientemente abiertos?
2. Encerado vestibular
¿Es demasiado delgado para las restauraciones aditivas? Hay que
considerar que el grosor de la cera representa el grosor vestibular de las
futuras restauraciones y la visibilidad de los márgenes vestibulares
depende de su ubicación.
3. Cúspides maxilares vestibulares
Los Garajes Externos no deben estar cerrados. ¿Son las Puertas de los
Garajes Externos demasiado largas, sobre todo en casos donde existe
una relación Cúspide a Cúspide? ¿No presentan una inclinación
excesiva hacia palatino?
4. Cera en los primeros molares
¿Es realmente necesaria la presencia de la cera en su cara vestibular?
CONTROL DE LAS LLAVES DEL MOCK-UP
Los clínicos deben controlar los siguientes parámetros de la llave del mockup:
1. Material
La llave debe ser realizada en silicona pesada de polivinilsiloxano no
transparente, de dureza Shore 85, rígida y gruesa.
2. Extensión
En la cara vestibular, una llave festoneada permite eliminar mejor el exceso
vestibular, antes de que el material haya polimerizado por completo (idea del
Dr. A. Pavone).
3. Cara interna
La llave debe capturar correctamente las troneras. Una silicona con
consistencia pesada/liviana podría proporcionar una mayor definición de las
troneras.
4. Ajuste en la boca
La llave debe introducirse fácilmente en la boca, sin tener que estirar
dolorosamente los labios, y ha de posicionarse fácilmente en los dientes, sin
ningún obstáculo en la colocación ni molestias para el paciente cuando esté
colocada.
La llave también debe ser fácil de retirar, sin tener que aplicar fuerza que
pueda fracturar o desprender el mock-up. Debido a la gran extensión del
mock-up, pueden crearse zonas de retención cuando polimeriza y su retirada
puede resultar difícil. Para evitar este problema, se deben practicar
incisiones vestibulares y palatinas en diferentes puntos de la llave del mockup, de modo que se abra ligeramente al retirarla (cortes de la llave) .
Es fundamental probar la llave antes de rellenarla con la resina compuesta
provisional. Si la llave no está correctamente posicionada y el material
polimeriza, es frecuente que, para retirarla, haya que cortarla. Esto conlleva
una pérdida de tiempo clínico y da una mala impresión al paciente. Incluso
cuando la llave ajusta correctamente, siempre existe el riesgo de que el
mock-up se desprenda durante la retirada de la llave. Si se practican
incisiones vestibulares y palatinas (cortes de la llave), la silicona se abrirá
durante la retirada de la llave evitando posibles zonas de retención.
V42
RETIRADA DE LA LLAVE
CORTES DE LA LLAVE
Es importante facilitar la remoción del mock-up, de modo que el propio
paciente pueda efectuarla. Hay que llevar a cabo tres acciones principales:
1. Aislamiento de restauraciones de resina compuesta recientes (por
ejemplo, con vaselina o glicerina),
2. Bloqueo de triángulos negros (por ejemplo, con teflón interproximal) ,
3. Protección de esmalte débil sin soporte (rellenar en primera instancia
los socavamientos palatinos con un material más blando) .
El material para fabricar el mock-up es una resina compuesta provisional
(como Telio, Ivoclar), que se inyectará en la llave del mock-up, intentando
evitar la formación de burbujas de aire. Se recomienda elegir un tono más
claro que el de los dientes del paciente. En caso de que el color del mock-up
sea demasiado claro, podrá oscurecerse con tintes externos. La operación
contraria no es posible.
A continuación, debe colocarse la llave en la boca, sujetarla ejerciendo una
presión suficiente y dejarla en su sitio durante todo el tiempo de
polimerización del material, para evitar que se rompa o se desprenda el
mock-up cuando aún está en estado plástico (al menos 4 min.).
La llave debe retirarse con suavidad, realizando movimientos a los que la
llave no oponga resistencia y probando diferentes puntos donde aplicar la
presión. Efectuar cortes palatinos en la llave del mock-up es un truco
fantástico para permitir que la llave se abra para liberar el mock-up y
facilitar así su retirada. Inmediatamente después de retirar la llave, hay que
eliminar el exceso palatino. Dado que esta es la ubicación más difícil, es
mejor hacerlo cuando el material no esté aún completamente polimerizado.
Posteriormente, el clínico deberá concentrarse en las caras vestibulares,
exponiendo los límites cervicales para descubrir posibles triángulos negros o
discrepancias gingivales.
La colocación de teflón en posición interproximal crea un espacio cervical y
reduce los excesos interproximales, lo que permite una mejor limpieza de
los dientes y facilita la retirada del mock-up.
En caso de que haya bordes incisales muy delgados sin soporte, se colocará
primero un material más blando (Telio Onlay, Ivoclar) en la concavidad
palatina y se polimerizará para reducir la cantidad de material más duro del
mock-up y así evitar cualquier fractura de los bordes incisales al retirarlo. La
retirada del mock-up se hará entonces de forma más segura.
Con una buena impresión, un buen encerado, una buena llave del mock-up y
una correcta colocación en la boca, el exceso será mínimo y podrá
eliminarse suavemente con un bisturí.
Al inyectar el material en la llave, se procurará mantener la punta de la
pistola en su parte más profunda (ubicación del borde incisal), para evitar la
formación de burbujas de aire. Los defectos de poca importancia pueden
repararse con resina compuesta fluida. Los importantes representarán una
pérdida de tiempo clínico y ofrecerán un resultado estético cuestionable, ya
que la reconstrucción de los bordes incisales a mano requiere gran habilidad
y mucho tiempo .
Si la superficie del mock-up parece artificial debido a su monocromatismo y
al bloqueo de los puntos de contacto interproximales, podrán utilizarse tintes
externos, como el violeta, mezclados con adhesivo para crear un aspecto
más natural .
Si es necesario realizar modificaciones importantes en el mock-up, se
fotografiará primero, de manera que el técnico de laboratorio pueda ver su
trabajo en la boca del paciente antes de modificarlo.
Pueden realizarse reparaciones aditivas mínimas utilizando resina compuesta
fluida. Los defectos importantes deben evitarse, colocando correctamente la
punta de la pistola en la parte inferior de los bordes incisales mientras se
inyecta el material en la llave.
El tono del mock-up debe decidirse junto al paciente. Es mejor seleccionar
un color más claro, pues podrá oscurecerse con colorantes en caso de que al
paciente no le agraden unos dientes tan claros, como sucedió en el caso de
este paciente.
El mock-up es una herramienta excelente para explicar a los pacientes la
forma, el color y el grosor de las futuras restauraciones. Una remoción
parcial, mientras el paciente observa el procedimiento en un espejo de mano,
permite explicar el grosor y la longitud añadidos.
QUÉ EVALUAR CUANDO EL MOCK-UP
ESTÁ EN BOCA
Una vez que el mock-up está listo para ser mostrado al paciente (después de
haber reparado los defectos de las burbujas de aire o la tinción de sus
superficies vestibulares), es mejor pedirle que se ponga de pie y se mire en
un espejo más grande. El clínico debe conceder un tiempo al paciente antes
de reanudar la conversación. La primera impresión es importante y el clínico
debe comprender cuáles son los gustos del paciente, guiando y no
imponiendo su opinión. A continuación se enumeran los aspectos que
conviene tener en cuenta.
1. Maxiline, ejes centrales y Cruz
La Maxiline debe quedar recta y a la altura correcta en el mock-up. Es
importante que el paciente lo confirme. Esta sencilla pregunta: «¿ve sus dos
incisivos centrales a la misma altura?» resulta fundamental para que la
observación del clínico y la del paciente coincidan. En caso de que el
paciente vea la línea media de forma diferente de como la percibe el clínico,
este deberá cambiar su posición y observar el reflejo de la Maxiline en el
mismo espejo en que se mira el paciente. Resultará sorprendente comprobar
que la visión indirecta coincide siempre con la opinión del paciente.
Considerando también las superficies vestibulares de los dos incisivos
centrales, los ejes centrales deben ser perpendiculares o ligeramente
convergentes con respecto a la Maxiline. El contacto entre los dos incisivos
centrales también debe ser perpendicular a la Maxiline (Cruz recta).
Mientras la longitud de la Maxiline puede corregirse, los ejes divergentes se
perciben inmediatamente como poco estéticos y son muy difíciles de
modificar en el mock-up.
Este mock-up constituye un claro ejemplo de Maxiline inicialmente
inclinada que no fue corregida en el encerado y, consiguientemente, presenta
unos ejes centrales y una Cruz incorrectos. En el estado inicial, de hecho, ya
estaba presente una asimetría importante, que debería haber sido corregida,
al menos parcialmente, al nivel de los dos incisivos centrales. Cambiar los
ejes centrales en el mock-up es más difícil que solo modificar la altura de la
Maxiline.
2. Líneas Estéticas
El aspecto innovador de la técnica 3STEP es la extensión del mock-up a la
cara vestibular de los dientes posteriores maxilares. Es crucial la inclusión
de, al menos, los cuatro premolares, no solo para visualizar su cara
vestibular con respecto a los dientes anteriores (armonía vestibular), sino
también para empezar a planificar la posición de los planos de oclusión,
siguiendo las pautas estéticas fundamentales. En una vista frontal, la
Maxiline y las Líneas Estéticas deben estar en armonía (armonía de las 3
Líneas Superiores, sin sonrisa invertida).
Las cúspides de los dientes posteriores maxilares deben seguir el labio
inferior y estar situadas ligeramente por encima de la Maxiline, pues de lo
contrario se generará una desagradable sonrisa «invertida». Esta es una
posición inicial de las cúspides maxilares vestibulares, basada en parámetros
estéticos, que puede modificarse por necesidades funcionales. Por lo tanto,
los clínicos deben buscar la armonía de las 3 Líneas Superiores, sin que el
paciente se obsesione demasiado con la posición simétrica perfecta de las
Líneas Estéticas. En el caso de que las Líneas Estéticas no restauradas no
estuvieran ya al mismo nivel en la vista frontal, se tendrá que decidir si esta
asimetría debe corregirse total o parcialmente, o aceptarse. A menudo,
cuando los planos oclusales no están al mismo nivel existe una explicación
funcional, como una historia de masticación unilateral. El objetivo del
tratamiento consiste en reconstruir una nueva dentición que permita una
masticación alternada con la misma comodidad (masticación bilateral
alternada). Las asimetrías en la forma de los dientes posteriores pueden ser
aceptables siempre que la función sea simétrica, por lo que es prudente no
entrenar los ojos del paciente de modo que este exija una simetría perfecta
en el resultado final al nivel de los dientes posteriores.
En caso de que el mock-up presente una sonrisa invertida, podrán efectuarse
dos tipos de ajustes:
Ajustes sustractivos
Reduciendo la altura de las cúspides vestibulares.
Ajustes aditivos
Alargando los bordes incisales.
Los ajustes sustractivos son más rápidos y fáciles de realizar que los
aditivos. Por lo tanto, en caso de que el técnico de laboratorio tenga dudas
sobre la armonía de las 3 Líneas Superiores, es preferible añadir más cera
para fabricar un mock-up más grande (manteniendo los Garajes Anterior y
Externo abiertos), de manera que el clínico pueda reducirlo en la boca del
paciente atendiendo a sus peticiones estéticas.
3. Armonía vestibular
La armonía vestibular se basa en el grosor vestibular y en la extensión de los
límites de las restauraciones. Los corredores vestibulares no deben estar ni
demasiado vacíos ni demasiado llenos. Debido al carácter aditivo del
método 3STEP, se tiende a realizar restauraciones más gruesas, no solo con
el fin de ser menos invasivos sino también para posicionar los márgenes de
forma que puedan integrarse mejor (Chamfer aditivo). Los elementos que
limitan este engrosamiento son, además del gusto del paciente, las troneras
vestibulares, que no deben ser demasiado profundas para evitar convertirse
en depósitos de restos de alimentos.
Los aspectos mesial y distal de estas Carillas cerámicas vestibulares parecen
demasiado gruesos en este paciente. La preparación de los dientes siempre
es necesaria para proporcionar suficiente espacio para las restauraciones
cerámicas, evitando engrosar las superficies interproximales y crear Cuevas
vestibulares.
4. Color de los dientes
Durante la visita del mock-up, también es esencial hablar sobre el color de
las restauraciones definitivas. Para los pacientes que deseen tener unos
dientes más claros, es fundamental comprender la integración con las
superficies y los dientes que no están involucrados la rehabilitación.
Con el mock-up en boca, el paciente se da cuenta de la diferencia de color
con respecto al resto de la dentición no restaurada, sobre todo de los dientes
anteriores mandibulares. Se debe considerar hablar sobre blanqueamiento y
una mayor extensión cervical de los márgenes vestibulares de las
restauraciones.
La explicación sobre la integración cromática con los dientes sin restaurar es
fundamental. El uso del flash anular muestra imágenes más cercanas a la
realidad que las tomadas con la técnica del flash con difusores. Este último
proporciona imágenes menos realistas, tal como se documenta en estas dos
fotografías del mismo paciente.
5. Ubicación de los márgenes
La ubicación de los márgenes de las restauraciones definitivas depende del
daño dental. La pregunta se plantea cuando ciertas partes del diente siguen
intactas y los márgenes sean visibles en determinadas zonas de las
superficies vestibulares. Las opciones son estas:
1. Restaurar únicamente la zona dañada con márgenes más visibles,
2. Extender los márgenes sobre las zonas intactas, de modo que las
restauraciones se integren mejor:
De forma aditiva: el diente podría parecer más grueso,
De forma sustractiva: requiere que se deba preparar el diente.
La visita del mock-up constituye el momento de decidir si el paciente está
dispuesto a aceptar una forma más gruesa, probando con un mock-up más
grueso. Pedir al técnico de laboratorio que realice un encerado aditivo
permite simular el resultado estético y reducir al mínimo la invasividad. En
caso de que el grosor sea excesivo, las modificaciones sustractivas del
mock-up serán más fáciles de realizar que las aditivas (añadiendo resina
compuesta directa).
En este paciente, el encerado se redujo al mínimo. Teniendo en cuenta la
situación del incisivo lateral derecho, la decisión sobre la restauración
definitiva debería haberse tomado antes del mock-up. Con el margen
vestibular ubicado en una posición tan visible, era de esperar una difícil
integración, a menos que se realizara una intervención odontológica
sustractiva.
6. Tipo de restauraciones definitivas
Basándose en el mock-up el clínico puede hablar con el paciente sobre el
tipo de restauraciones definitivas para los dientes anteriores, las A3R
(Carillas Palatinas, Tacos, Carillas Step [Step Veneers]) y para los
posteriores (restauraciones de resina compuesta directa, onlays, onlays con
recubrimiento vestibular, coronas). Todo ello orientará también la discusión
del presupuesto de la rehabilitación y la necesidad de Upgrades Posteriores.
Después del mock-up externo, donde se planificó únicamente alargar los
bordes incisales mediante Carillas Palatinas (clase ACE III), el paciente
decidió realizar un cambio más significativo en su sonrisa y se seleccionaron
Tacos con un aspecto vestibular más grueso en comparación con la forma
propuesta en el mock-up externo. Solo se restauró el canino derecho con una
Carilla Palatina, debido a su posición más labial.
7. Mandiline
Cuando el Tope Anterior es doble y para registrar la DVO Reconstructiva
correcta, los dientes anteriores mandibulares deben reconstruirse durante la
visita del mock-up e incluirse en el registro de mordida.
El clínico debe decidir cómo trasladar a la boca del paciente los nuevos
bordes incisales mandibulares sobre la base del encerado. Si la cantidad de
cera es mínima, es preferible aplicar una resina compuesta directa a mano en
los bordes de los dos incisivos centrales sin grabar las superficies. Cuando la
reconstrucción en cera es más voluminosa, es preferible realizar un mock-up
de todos los dientes anteriores. El mock-up mandibular también ofrece una
oportunidad importante para evaluar la Mandiline: la línea que une los
bordes de los incisivos mandibulares. Dado que los dientes posteriores
mandibulares nunca se incluyen en el mock-up, la comparación de la
armonía de las 3 Líneas Inferiores puede realizarse comparando la
Mandiline restaurada con las cúspides vestibulares mandibulares no
restauradas (Líneas B).
Si se ha planificado una reconstrucción mínima, podrá aplicarse
directamente una resina compuesta provisional sin necesidad de utilizar una
llave de mock-up.
En caso de que los bordes incisales mandibulares estén más comprometidos,
un mock-up de los 6/4 dientes anteriores mandibulares será preferible a otro
que se limite únicamente a los dos centrales, no solo porque el mock-up de
6/4 dientes es más estable mientras se desprograma al paciente, sino también
porque la Mandiline reconstruida puede validarse clínicamente,
comparándola con los dientes posteriores mandibulares no restaurados (las 3
Líneas Inferiores).
MOCK-UP INDIRECTO
Otra opción durante el Clin Step 1 consiste en recibir el mock-up fabricado
en el laboratorio. La principal ventaja de este método es que se pueden
probar dientes de formas distintas. El inconveniente, además de los gastos de
laboratorio, es que el mock-up debe estar muy bien hecho y adaptado a los
dientes, ya que de lo contrario presentará un aspecto artificial.
JIG ANTERIOR Y REGISTRO DE
MORDIDA
El mock-up externo también puede tener un objetivo funcional, como el de
confirmar la posición de la mandíbula a una DVO Reconstructiva. El Tope
Anterior, que recrea en cera la cara palatina de los dos incisivos centrales del
maxilar, actúa en la boca como un Jig Anterior .
Con el aspecto palatino reconstruido y el mock-up en boca, los dientes del
paciente entran en contacto únicamente a la altura de este Jig, con la
separación de los dientes posteriores. La eliminación de todo posible
contacto deflectivo de los dientes posteriores conduce a una
desprogramación anterior de la mandíbula (y a la relajación de los músculos
elevadores) que tiene lugar durante la visita del mock-up, mientras el clínico
y el paciente hablan sobre el resultado estético del tratamiento planificado.
Antes de poner fin a la visita, el clínico puede registrar la posición de la
mandíbula en la DVO planificada en el articulador.
Gracias al Jig Anterior, los dientes posteriores no pueden tocarse. Estos
espacios posteriores se rellenan con material de registro, con objeto de
obtener un registro intraoral de la DVO Reconstructiva.
DESPROGRAMACIÓN ANTERIOR
V43
V44
V45
V46
Si los dientes anteriores mandibulares también se ven afectados (Doble Tope
Anterior/Jig Anterior), es fundamental obtener sólo contacto al nivel de los
dos incisivos centrales. Los demás contactos deben eliminarse, ya que
podrían desviar la mandíbula e interferir en la desprogramación anterior. En
este paciente se eliminaron los contactos de los caninos e incisivos laterales
antes de la desprogramación anterior.
El paciente en posición erguida muerde el Jig Anterior mientras que los
espacios posteriores se rellenan con material de registro. Dependiendo del
tamaño del espacio posterior, se podrá colocar pasta de registro de mordida
de silicona o cera para que el técnico de laboratorio pueda volver a montar el
modelo mandibular. En caso de elegir la cera, esta será muy blanda, de
modo que el paciente no tenga que aplicar fuerza al hacer las indentaciones
ni activar demasiado los músculos elevadores. No deben utilizarse
retractores de mejilla, de manera que los músculos no se vean perturbados
durante el proceso de elevación mandibular.
Debe tomarse una fotografía Under the Bite para comparar el alineamiento
de las arcadas maxilar y mandibular en el plano frontal para detectar
discrepancias en el alineamiento frontal en la PMI.
Para capturar mejor las superficies oclusales al efectuar el registro de
mordida, es preferible retirar el mock-up posterior. El técnico de laboratorio
también deberá eliminar parcialmente las cúspides vestibulares en los
modelos maxilares para adaptar los registros de mordida. Antes de eliminar
las cúspides vestibulares se debe registrar su posición con un índice de
silicona pesada. La correcta articulación del modelo mandibular es
fundamental en esta fase. En el flujo de trabajo digital, no es necesario
eliminar las cúspides vestibulares enceradas. Sin embargo, la rearticulación
del modelo mandibular debe hacerse con la misma precisión.
Tras la desprogramación anterior de la mandíbula (Jig Anterior), la
remoción del mock-up posterior y el registro en distal de los caninos con
cera precalentada (Tenatex, Kemdent), se solicitó al paciente tragar y morder
despacio con la cabeza recta. Nunca se usan retractores (en algunos vídeos
solo con fines didácticos) para este registro, para no modificar la capacidad
de elevar la mandíbula.
1. Durante el recorrido de apertura y cierre, limitado a 1 cm, la mandíbula
debe tocar el Jig Anterior en la misma posición, a guiada únicamente
por unos músculos elevadores ligeramente activados (toque ligero,
como durante la deglución).
2. Deben eliminarse otros contactos dentales deflectivos (no en los
incisivos centrales).
3. No se utilizarán retractores de mejilla ni se manipulará la mandíbula.
4. También deberá prestarse atención al alineamiento del maxilar superior
y la mandíbula, comparándose la PMI antes y después de la
desprogramación posterior.
5. El paciente se sentará en posición erguida y juntará suavemente los
dientes mientras se coloca el material de registro en las superficies
oclusales posteriores.
¿RETIRAR O NO RETIRAR EL MOCK-UP?
Antes de que finalice la visita, los pacientes deben decidir si desean
conservar el mock-up o que el clínico lo retire. Al no tener soporte posterior,
el mock-up no puede probarse funcionalmente durante la masticación. Sólo
tendrá un valor estético, al conceder más tiempo para evaluar la nueva
sonrisa con la familia y los amigos. En caso de que el paciente quiera
conservar el mock-up, es preferible que pueda retirarlo sin tener que volver a
la consulta. Por ello, el clínico debe asegurarse de que el mock-up sea fácil
de retirar tirando sencillamente de los márgenes vestibulares.
Por lo tanto, debe eliminarse todo exceso palatino interproximal que pueda
bloquear el mock-up. Si el paciente desea conservar el mock-up y retirarlo
por sí mismo, el clínico deberá eliminar también el Jig Anterior, efectuando
un desgaste con una pequeña fresa redonda en la unión donde el mock-up se
superpone a los dientes en palatino . Después de realizar este desgaste
parcial, se levantará desde cervical de modo que se rompa únicamente la
superposición palatina, conservándose los bordes incisales del mock-up .
Conviene recordarles a los pacientes que con este mock-up externo no es
posible masticar.
Si los pacientes salen de la consulta con el mock-up puesto con idea de
retirárselo más tarde, deberá prestarse atención a la eliminación de cualquier
exceso de la cara palatina que pueda dificultar la retirada del mock-up por
parte del paciente.
El Jig Anterior debe eliminarlo el clínico, de manera que los pacientes
puedan retirar fácilmente el mock-up por sí mismos.
TRASLADO DE LA INFORMACIÓN AL
LABORATORIO
Se enviarán al técnico de laboratorio fotografías específicas, junto con el
registro de mordida, para volver a montar la arcada mandibular en la DVO
definitiva.
Cuando se realicen cambios importantes en el mock-up, deberá tomarse
también una impresión en alginato (o realizarse una exploración intraoral)
para trasladar la información al técnico de laboratorio.
Un vídeo grabado con un smartphone también es muy útil para ver cómo se
integra la sonrisa en el rostro del paciente y registrar lo que el paciente
piensa sobre su nueva sonrisa. Durante la primera consulta, son muchos los
pacientes que no pueden sonreír debido a la gran cantidad de años que llevan
esforzándose en ocultar sus dientes.
Al finalizar la visita del mock-up, los pacientes tienen que decidir si están de
acuerdo en continuar con el siguiente paso de la técnica 3STEP y modificar
su soporte posterior.
Estado inicial y mock-up externo en boca. Con esta simulación, los
pacientes, los clínicos y los técnicos de laboratorio comienzan el proyecto
con una mejor comprensión de los tres parámetros principales: los bordes
incisales, el aumento de la DVO y la posición de los planos oclusales.
1. Maxiline: recta y en una posición que el paciente acepte
2. Cruz: contacto entre los dos incisivos centrales recto
3. Ejes centrales: perpendiculares o ligeramente convergentes a la
Maxiline
4. Tamaño: los dos incisivos centrales son similares
5. Líneas Estéticas: sin sonrisa invertida y de altura similar
6. Corredores vestibulares: armonía vestibular
7. Mandiline: recta y no demasiado alta con respecto a las Líneas B.
Al planificar un proyecto 3STEP de rehabilitación oral completa, hay cinco
preguntas fundamentales que deben responderse a través de la interacción
entre el técnico de laboratorio y el clínico para que el Clin Step 2, la White
Bite, se prepare correctamente. Las tres primeras preguntas se responden y
se validan clínicamente con el mock-up externo. Las preguntas cuarta y
quinta se responderán durante el Lab Step 2 con la finalización del encerado
posterior.
STEP 2
SOPORTE POSTERIOR
El STEP 2 es el corazón de la técnica 3STEP.
Consiste en la progresión del encerado hacia los dientes posteriores, después
de haberse establecido el aumento de la DVO que corresponde a cada
paciente. A continuación, el proyecto de laboratorio se traslada a la boca,
mediante restauraciones aditivas a las que se denomina «White Bite».
El aumento de la DVO es lo que convirtió al método 3STEP en el
tratamiento más controvertido, al presentarse por primera vez a la
comunidad odontológica los resultados clínicos de los cuatros primeros
pacientes tratados siguiendo dicho protocolo en una conferencia celebrada
en 2006.
Hasta entonces, no existía un protocolo para rehabilitaciones orales
completas que incluyera siempre la aplicación de un aumento de la DVO.
Por el contrario, diversos autores advertían de los riesgos de este enfoque.
Después de más de 15 años y de cientos de pacientes tratados con aumento
de la DVO, la White Bite con aumento de la DVO puede considerarse una
excelente alternativa a la eliminación de estructura dental sana (odontología
sustractiva). Estas son algunas de las ventajas de planificar una
rehabilitación oral completa con un aumento de la DVO:
Las restauraciones aditivas son potencialmente reversibles,
Una rehabilitación no invasiva tiene más posibilidades de ser aceptada
por los pacientes,
Puede compensar la pérdida de soporte posterior y de DVO,
Puede permitir la «experimentación en seres humanos» tras modificarse
la posición mandibular en pacientes disfuncionales.
LAB STEP 2
Siguiendo el protocolo 3STEP, el Lab Step 2 consiste en el encerado de los
dientes posteriores para planificar el nuevo soporte con aumento de la DVO.
Dado que este proyecto se realiza en un articulador, que no representa toda
la complejidad de la boca del paciente, los clínicos deben aceptar que
siempre serán necesarios ajustes oclusales para finalizar las restauraciones.
Mientras que los ajustes dinámicos (por ejemplo, la masticación) deben
requerir siempre su finalización en la boca del paciente, los ajustes estáticos
(por ejemplo, el centrado de la mandíbula y la distribución de los contactos
oclusales, ) pueden minimizarse con un registro correcto de la mandíbula en
la DVO aumentada definitiva. Por lo tanto, antes de iniciar el Step 2, el
técnico de laboratorio debe volver a montar cuidadosamente el modelo
mandibular, utilizando el registro obtenido durante la visita del mock-up. El
registro posicionará la mandíbula en la DVO definitiva que se haya
registrado intraoralmente.
No se recomienda aumentar la DVO directamente en el articulador, ya que
ello cambiaría la posición de la arcada maxilar y no la de la arcada
mandibular. Con el modelo mandibular finalmente posicionado en el
articulador en la DVO clínicamente validada, la atención se dirigirá a
continuación a los cuadrantes posteriores, donde el encerado continuará en
las superficies oclusales de los dos premolares y los primeros molares.
¿POR QUÉ NO SE INCLUYEN LOS SEGUNDOS MOLARES EN EL
ENCERADO POSTERIOR?
1. Tres dientes son suficientes para el nuevo soporte posterior,
especialmente si se trata de una White Bite provisional, que será
sustituida por las restauraciones posteriores definitivas (Upgrade
Posterior).
2. Si se realiza una White Bite Directa, el segundo molar no restaurado
constituirá el tope distal de la llave transparente.
3. El segundo molar no restaurado es una referencia para evaluar en el
articulador los espacios posteriores obtenidos con el aumento de la
DVO, cuando los otros dientes están encerados.
4. Los segundos molares presentan las curvas de Spee y Wilson más
acentuadas. Es mejor decidir su posición cuando se haya validado
clínicamente más información por medio de la White Bite (aumento de
la DVO y posición de los planos oclusales).
5. Para acelerar los ajustes oclusales de la White Bite, ya que los
conflictos oclusales en los segundos molares son más difíciles de
detectar y eliminar.
El segundo molar presenta las curvas de Spee y Wilson más acentuadas. Su
posición es crítica, ya que no es fácilmente visible y las fuerzas
masticatorias son las más intensas. Al iniciar la construcción del nuevo
soporte posterior, es más prudente no incluirlo en la reconstrucción. Su
posición se definirá mejor después del test-drive 3STEP, cuando se confirme
la DVO definitiva y la posición de los planos oclusales.
¿CÓMO DISTRIBUIR LOS ESPACIOS POSTERIORES?
Una vez confirmada la posición del modelo mandibular en la DVO
definitiva, se utilizará el espacio posterior obtenido con el aumento de la
DVO para reconstruir un nuevo soporte posterior. Hay que definir tres de los
cinco parámetros de Hanau: inclinación del plano oclusal, altura de las
cúspides y curvas de compensación de Spee y Wilson. Antes de colocar la
cera en los dientes, es mejor evaluar el estado inicial de los dientes
posteriores, ya que gracias al aumento de la DVO, el encerado también
puede mejorar la relación entre arcadas, o empeorarla.
El método 3STEP puede utilizarse en todos los casos de prostodoncia, en los
que el clínico deberá aprender a evaluar el proyecto antes de fabricar las
restauraciones definitivas. En este paciente, los Garajes Posteriores (internos
y externos) están demasiado cerrados. Los dientes protésicos deben ser
reposicionados y/o reconformados.
Al contrario de lo que sucede en la odontología de un solo diente o por
cuadrantes, en una rehabilitación oral completa se pueden modificar cuatro
de los cinco elementos del quinteto de Hanau. Esta enorme cantidad de
posibilidades puede desestabilizar al clínico y a los técnicos de laboratorio.
Es necesario un protocolo. El método 3STEP pretende personalizar el nuevo
soporte posterior para cada paciente y el quinteto de Hanau no puede
determinarse de forma estándar. Para evitar la pérdida de tiempo en
repeticiones, tanto el técnico de laboratorio como el clínico deben seguir
estos tres puntos al analizar las fotografías y los modelos iniciales:
1. ALINEAMIENTO FRONTAL
En la vista frontal, gracias al remontaje de la mandíbula con Tope
Anterior/Jig, se fija la posición final de la mandíbula del paciente. Es
importante compararla con la PMI inicial y con el primer montaje, después
de la desprogramación posterior, sobre todo en el caso de una mandíbula
inicialmente desviada. Saber si hay una discrepancia o no en la posición de
la mandíbula, comparando los tres registros, ayudará al clínico al efectuar
los ajustes oclusales estáticos de la White Bite (por ejemplo, centrando la
mandíbula).
Este paciente presentaba una mandíbula muy desviada, que fue corregida
con el protocolo 3STEP. El registro inicial con la desprogramación posterior
(Cotton Walk) se sobrecompensó con una desviación de la posición
mandibular hacia la derecha. Durante la visita del mock-up, la
desprogramación anterior (Jig Anterior) situó finalmente la mandíbula en un
alineamiento más centrado, lo que se confirmó clínicamente con el test-drive
3STEP.
2. FORMA MANDIBULAR
La observación de la posición inicial de los dientes mandibulares es muy
importante, ya que pueden determinarse muchos parámetros funcionales.
Para simplificar su evaluación, mientras se procede al encerado de la nueva
forma de los dientes posteriores, la atención debe centrarse en:
1. La posición de los bordes incisales (Mandiline),
2. La altura de la cúspide bucal (Líneas B y curva de Spee),
3. La inclinación de los dientes posteriores y la curva de Wilson.
La vista frontal mandibular es una vista muy familiar para el clínico. Dado
que las cúspides maxilares de soporte no son fácilmente visibles, esta vista
debe utilizarse primero como referencia para un diagnóstico oclusal y
después como guía para los ajustes oclusales.
Además, conocer mejor la posición inicial de los dientes posteriores y saber
cómo se modificará en el proyecto ayudará a los clínicos en los ajustes
oclusales. La visión de la arcada mandibular también es clínicamente más
accesible que la maxilar. Por último, la inclinación de los planos oclusales,
la altura de las cúspides y las curvas compensatorias de Spee y Wilson son
fundamentales para garantizar una correcta función masticatoria, la
comodidad del paciente y la reducción del riesgo de fracaso de las
restauraciones.
Para entrenar el ojo del clínico en el análisis funcional de la arcada
mandibular, pueden identificarse tres líneas en la vista frontal, a las que se
denomina las 3 Líneas Inferiores. En concreto, la línea que une los bordes
incisales mandibulares se denomina Mandiline, mientras que las dos líneas
que unen las cúspides mandibulares bucales se denominan Líneas B.
El cambio de posición de las 3 Líneas Inferiores en función de los diferentes
grados de apertura de la boca dificulta su evaluación.
Partiendo de la PMI, donde la Mandiline presenta su posición más elevada
frente a las Líneas B, cuanto mayor es la apertura de la boca más desciende
la Mandiline por la rotación de la mandíbula.
En general, la Mandiline debe ser una línea recta y ligeramente más alta que
las Líneas B en la PMI, excepto en los segundos molares. Las 3 Líneas
Inferiores iniciales deben analizarse muy cuidadosamente en cada paciente.
LAS 3 LÍNEAS INFERIORES
Para tener una visión más correcta de las 3 Líneas Inferiores, conviene que
la mandíbula esté más cerca de la PMI, desde donde podrá incluso volver a
centrarse en caso de desviación dental por interferencias, y que no esté aún
desviada por ninguna disfunción condilar. Sin embargo, en esta posición los
dientes maxilares pueden ocultar los mandibulares, sobre todo en caso de
mordida profunda. Cuando la mandíbula se abre demasiado, la Mandiline
desciende progresivamente con respecto a las Líneas B.
Si las superficies oclusales mandibulares son visibles, la posición de la
mandíbula será incorrecta.
Para visualizar las 3 Líneas Inferiores, mientras la mandíbula está más
próxima a la PMI, sin que los dientes maxilares se superpongan, se pedirá
que el paciente abra la boca al mismo tiempo que se levanta el mentón para
reposicionar la arcada mandibular más cerca de la posición PMI.
Esta posición puede utilizarse si no hay desviación condilar de la mandíbula.
En los casos de mandíbulas desviadas, el clínico debe evaluar primero cómo
puede cambiar su alineación durante los diferentes grados de apertura en el
plano frontal, para decidir cuál es la mejor posición terapéutica para iniciar
el protocolo 3STEP.
Las 3 Líneas Inferiores también pueden proporcionar información sobre la
curva de Spee. La curva de Spee se visualiza mejor en el plano sagital y la
presencia de los segundos molares es crucial para su análisis. Dado que,
clínicamente, es difícil obtener una visión que alcance hasta el segundo
molar debido a la presencia de las mejillas (a no ser que se tomen fotos
intraorales con espejo), los clínicos podrían prestar menos atención y no
evaluar estas curvas. Por otro lado, el técnico de laboratorio puede apreciar
la curva de Spee con facilidad gracias a la visión de los modelos articulados,
aunque siempre existe la duda de que el arco facial pueda no haber
capturado correctamente la posición de la cabeza. En cualquier caso, se
recomienda que los clínicos presten más atención a la curva de Spee en la
boca del paciente, no solo a cómo estaba en el estado inicial, sino también a
cómo se prevé modificarla en el proyecto, ya que las curvas compensatorias
son extremadamente patognomónicas en lo que se refiere a la función del
paciente e intervienen en gran medida en el éxito funcional del tratamiento.
Para superar la falta de acceso a la vista sagital, las curvas de Spee deben
evaluarse en el plano frontal considerando las 3 Líneas Inferiores. En el caso
ideal, las cúspides mandibulares bucales (Líneas B derecha e izquierda)
deben presentar una posición casi simétrica, con la Mandiline y las cúspides
bucales de los segundos molares ligeramente más altas que los demás
dientes posteriores. No solo deben compararse las dos Líneas B con la
Mandiline (curvas de Spee acentuadas, normales o planas), sino también
entre ellas. Una diferencia de nivel entre las Líneas B es indicador de
función masticatoria asimétrica.
ACENTUADA
Cuando la Mandiline es más alta que las Líneas B y se asocia a una mordida
profunda, es frecuente que los pacientes presenten un patrón masticatorio
vertical.
PLANA
Los Pacientes Explosivos presentan curvas de Spee planas y una altura de
cúspides reducida.
La Mandiline está al mismo nivel que las Líneas B.
ASIMÉTRICA
Cuando las Líneas B están situadas a diferentes niveles, cabe sospechar que
exista un patrón de masticación unilateral. El lado más bajo de la Línea B se
corresponderá con el lado de la boca con el que el paciente prefiere masticar.
Las Líneas B permiten asimismo evaluar indirectamente la posición de las
cúspides maxilares palatinas (cúspides de soporte). La dificultad de
visualizar estas cúspides clínicamente puede superarse observando la arcada
opuesta (mandíbula), que debería representar su imagen especular. En el
plano frontal, también puede evaluarse la curva de Wilson, teniéndose en
cuenta la inclinación de los dientes posteriores mandibulares. Esta
inclinación se visualiza mejor cuando la mandíbula está más cerca de la
PMI, ya que, de lo contrario, las superficies oclusales resultan demasiado
visibles. Es complicado evaluar clínicamente la curva de Spee, al igual que
las curvas izquierda y derecha de Wilson, al nivel de los dientes maxilares.
La vista frontal mandibular es en cambio la vista disponible más sencilla y
representa la referencia indirecta para evaluar también la curva de Wilson de
los dientes maxilares.
Las curvas de Wilson izquierda y derecha en el plano frontal unen las
cúspides bucales y linguales de forma ideal, de modo que los dientes
posteriores mandibulares presentan una ligera inclinación lingual, mientras
que los molares maxilares presentan una inclinación en el sentido contrario.
Esto resulta especialmente visible al nivel de los segundos molares.
El aspecto de la curva de Wilson, al igual que el de la curva de Spee,
proporciona información importante sobre la función del paciente.
La curva de Wilson inicial, cuando no se han realizado tratamientos
restauradores importantes, como coronas o puentes, ni tratamientos
ortodónticos recientes, es una expresión del patrón masticatorio del paciente.
Una curva de Wilson acentuada, con los dientes posteriores mandibulares
más inclinados hacia lingual, constituye un signo de una función vertical
implosiva, que genera fuerzas que inclinan hacia lingual los dientes
mandibulares y los apiñan, reduciendo el tamaño de la arcada. Por otro lado,
las curvas de Wilson más planas suelen estar relacionadas con una función
horizontal explosiva, con puntos de contacto interproximales que se abren
especialmente al nivel de los dientes anteriores mandibulares (creación de
diastemas anteriores).
Dos pacientes con curvas de Wilson distintas. En pacientes sin tratamientos
restauradores importantes ni tratamientos ortodónticos, la inclinación en un
plano frontal de los dientes posteriores mandibulares puede revelar la
función masticatoria, implosiva en el paciente A y explosiva en el paciente
B.
ENTRENA TUS OJOS
IDENTIFICA la Mandiline, las Líneas B, las 3 Líneas Inferiores, la curva de
Spee y la curva de Wilson
3. GARAJES POSTERIORES
Como ya se ha mencionado, la mandíbula puede compararse con un
«Automóvil» que debe estacionarse en un «Garaje» varias veces al día
(durante la deglución y la masticación), mientras que el maxilar puede
compararse con la Puerta del Garaje. Siguiendo esta analogía, cuando los
dientes posteriores están en contacto en la PMI, pueden identificarse dos
Garajes Posteriores: el izquierdo y el derecho. En cada lado de la boca, cada
Garaje Posterior se compone de un Garaje Externo y un Garaje Interno. El
encerado posterior reconstruirá la forma de los Garajes Posteriores tras el
aumento de la DVO. Como regla general, los Garajes Posteriores deben
restaurarse de modo que queden lo suficientemente abiertos para evitar el
conflicto con el Automóvil durante la masticación, aunque no
excesivamente abiertos, para que el Automóvil no pierda las guías
propioceptoras de los contactos diente contra diente (especialmente en los
Masticadores Horizontales). Como ya se ha indicado, el aumento de la DVO
modifica la relación transversal entre las dos arcadas, lo que a veces supone
una mejora y otras veces crea problemas. Debe prestarse atención, en cada
paciente, al estado inicial de los Garajes Posteriores, si son correctos o si
deben modificarse, evitándose los cuatro errores del Garaje que se
explicarán más adelante en este capítulo.
LOS GARAJES EXTERNOS
En el Garaje Externo, las cúspides mandibulares bucales representan el
Automóvil y las cúspides maxilares vestibulares su Puerta. El Garaje
Externo puede verse fácilmente, pidiéndole al paciente que eleve el mentón
(vista Under the Bite, ). Lo ideal es posicionar las cúspides maxilares
apartadas de los dientes antagonistas, de forma que exista un resalte
posterior de 2 mm. Este espacio no estará vacío, sino que se rellenará con
los rebordes triangulares maxilares, gracias a la posición de los dientes en
oclusión clase I de Angle. Cuando, por diferentes motivos, el resalte
posterior inicial no es correcto, pueden identificarse dos discrepancias
transversales opuestas: Garajes Externos demasiado cerrados o demasiado
abiertos. Además, la discrepancia puede ser natural (relacionada con el
desarrollo del esplacnocráneo) o iatrogénica (tratamientos ortodónticos o
reconstrucciones prostodónticas inadecuados). Si no se considera un
tratamiento ortodóntico para mejorar la posición inicial de los dientes, el
técnico de laboratorio deberá esforzarse en modificar la discrepancia
transversal de las dos arcadas con el encerado posterior («ortodoncia
aditiva»).e posterior wax up («additive orthodontics»).
Los Garajes Externos son fácilmente visibles en la boca del paciente. Se
visualizan mejor si en la vista frontal se reduce la superposición de las
cúspides maxilares. Para ello hay que levantar el mentón del paciente. Esta
vista angulada se denomina «Under the Bite».
Hay dos grandes discrepancias transversales, Garajes Externos demasiado
cerrados o demasiado abiertos, creadas por el desarrollo natural o por una
intervención iatrogénica.
DEMASIADO CERRADO
Un Garaje Externo demasiado cerrado puede generar conflictos funcionales
posteriores y debe detectarse inmediatamente.
Las razones de la existencia de un Garaje Externo demasiado cerrado
(reducción del resalte y/o aumento de la sobremordida) pueden estar
relacionadas con una discrepancia en el tamaño de la arcada y/o en la
angulación de los dientes, al nivel del Automóvil y/o del Garaje:
1. La Puerta del Garaje puede estar demasiado cerrada
Las cúspides maxilares pueden ser demasiado largas debido a
restauraciones demasiado estéticas y demasiado inclinadas hacia
palatino.
2. El Automóvil puede ser demasiado grande
Las restauraciones existentes pueden presentar cúspides bucales
demasiado voluminosas y/o los dientes pueden estar en una posición
excesivamente vestibularizada.
Diferentes grados de Garajes Externos que se encuentran muy cerrados.
El aumento de la DVO puede mejorar una discrepancia transversal
demasiado cerrada. El técnico de laboratorio también debe reducir el tamaño
del Automóvil, limitando la extensión vestibular de las restauraciones
aditivas mandibulares. Al mismo tiempo, la cúspide maxilar vestibular debe
colocarse en una posición más vestibular para aumentar el resalte y para
compensar el aumento de la sobremordida (cúspides más largas). Esto puede
lograrse engrosando la cara vestibular de los dientes posteriores maxilares,
simulando un torque vestibular de estos dientes.
Estrategia de apertura del Garaje Externo mediante restauraciones aditivas y
un aumento de la DVO. El tamaño del Automóvil debe reducirse cuanto sea
posible, mientras que la Puerta del Garaje debe abrirse colocando la cúspide
maxilar vestibular en una posición más externa. Habrá que evaluar para cada
paciente la posición de los márgenes vestibulares ampliados.
DEMASIADO ABIERTO
Un resalte posterior excesivo se asocia con frecuencia a una intervención
iatrogénica: un tratamiento ortodóntico que ha expandido el maxilar superior
sin tener en cuenta el tamaño de la mandíbula o la realización de
restauraciones con cúspides planas en pacientes considerados bruxistas (por
temor a la fractura de las cúspides). Un resalte excesivo determinará la falta
de contacto durante la masticación: el Automóvil no contará con la guía de
la Puerta del Garaje durante el ciclo masticatorio (p. 90 y ss.). Esta situación
puede crear inestabilidad en la mandíbula. Mientras que en el caso de un
Garaje Externo demasiado cerrado los pacientes pueden quejarse de la
existencia de interferencias durante la masticación, en el de un Garaje
Externo demasiado abierto informan no solo de la sensación de
inestabilidad, sino también de falta de fuerza.
Diversos grados de apertura excesiva en Garajes Externos.
Cuando un Garaje Externo está ya demasiado abierto en la PMI, el resalte
posterior empeorará con el aumento de la DVO.
Para corregir un Garaje Externo demasiado abierto, el encerado debe:
1. Engrosar la Puerta del Garaje con una extensión mínima de la cera en
las superficies vestibulares,
2. Aumentar el tamaño del Automóvil, extendiendo la cera a las
superficies mandibulares bucales más hacia cervical.
Estrategia para cerrar el Garaje Externo con restauraciones aditivas después
de que el aumento de la DVO haya empeorado la discrepancia transversal.
Debe aumentarse el tamaño del Automóvil, restaurándose las superficies
bucales aunque estén intactas, mientras que la Puerta del Garaje debe
engrosarse sin que haya una superposición vestibular.
ENTRENA TUS OJOS
IDENTIFICA si los Garajes Externos son correctos, demasiado abiertos o
demasiado cerrados
LOS GARAJES INTERNOS
Los Garajes Internos se crean por la relación oclusal entre las cúspides
mandibulares linguales y las cúspides maxilares palatinas. Dado que el
Garaje Interno no puede visualizarse clínicamente, es crucial que el
encerado se realice correctamente y que el clínico pueda controlar el
resultado final y dar su opinión. El objetivo es alcanzar un equilibrio entre la
dinámica de los espacios funcionales y el contacto entre dientes para lograr
la estabilidad, exactamente como se ha indicado en relación con el Garaje
Externo. Dado que la única manera de visualizar un Garaje Interno es
observar los modelos, el técnico de laboratorio tomará fotografías
INTERIORES y las enviará al clínico. El clínico debe aprender a analizar
los modelos desde esta vista con y sin cera, para estar mejor preparado al
efectuar ajustes oclusales en la boca del paciente. Tanto en reconstrucciones
importantes como en intervenciones mínimas, el Garaje Interno debe
mantenerse abierto, sin que exista un contacto estrecho entre la cúspide
lingual y la palatina al nivel de los molares. La curva de Wilson debe estar
presente y posicionar hacia vestibular las cúspides maxilares palatinas, de
modo que estas no estén en contacto estrecho con las cúspides mandibulares
linguales. A este modo de encerar se denomina «estilo Kano» .
La tarjeta INTERIOR con el encerado posterior es esencial para verificar la
precisión de la futura White Bite.
Este encerado presenta un Garaje Interno correcto, con espacio suficiente
entre las cúspides palatinas y linguales de los molares. En el código 3STEP,
se denomina a este modo de encerar «estilo Kano», ya que esta fotografía
del libro del profesor Kano inspiró este concepto [4].
DEMASIADO CERRADO
Cuando el Garaje Interno inicial está demasiado cerrado, el aumento de la
DVO mejorará esta discrepancia transversal, ya que proporcionará el
espacio funcional necesario para una dinámica menos restringida. Sin
embargo, los dientes reconstruidos no deben tener una forma voluminosa
para no perder este espacio funcional.
En el caso de un Garaje Interno demasiado cerrado, la cúspide maxilar
palatina debería encerarse con una curva de Wilson acentuada, sin ningún
engrosamiento de las superficies palatinas.
La curva de Wilson, inicialmente inexistente, se restableció al nivel del
primer molar con el fin de abrir el Garaje Interno.
DEMASIADO ABIERTO
Cuando el Garaje Interno inicial está demasiado abierto, un aumento de la
DVO empeorará la discrepancia transversal, al posicionar la cúspide de
soporte maxilar en los planos inclinados de la cúspide bucal opuesta, con la
consiguiente inestabilidad de los contactos oclusales en la PMI.
En el caso de un Garaje Interno demasiado abierto, para obtener unos
contactos más centrados en la fosa de los dientes antagonistas deben
encerarse las cúspides maxilares de soporte engrosando sus superficies
palatinas.
En este encerado, el Garaje Interno inicial estaba demasiado abierto. La
discrepancia transversal podría haberse reducido engrosando las superficies
palatinas de las cúspides superiores, mejorando la relación cúspide-fosa, en
lugar de dejar los contactos en los planos inclinados.
En encerado de la cara lingual del Automóvil no es necesario y quita espacio
a la lengua.
LOS 4 ERRORES DEL GARAJE
Para simplificar el control del encerado posterior, deben considerarse los
cuatro errores principales del Garaje, dos de los cuales afectan al Garaje
Interno y los otros dos al Externo. Se han denominado en función de la
cúspide afectada: cúspide maxilar vestibular (error V), cúspide mandibular
bucal (error B), cúspide maxilar palatina (error P) y cúspide mandibular
lingual (error L). Tres de ellos implicarán un mayor cierre del Garaje, los
errores V, B y P, y podrían generar conflictos funcionales posteriores,
mientras que el último, el error L, quita espacio a la lengua. Considerando
estos cuatro errores, el técnico de laboratorio y el clínico pueden ejercer un
control de calidad muy eficiente del proyecto posterior, antes de
transformarlo en restauraciones. Además, los clínicos también pueden
utilizar el conocimiento de estos errores como guía al efectuar los ajustes
oclusales.
Al rejuvenecer la dentición desgastada en pacientes con oclusión clase II de
Angle, debe prestarse especial atención a cuánto se alarga la cúspide maxilar
vestibular, pues podría generarse el error V . En presencia de una relación
Cúspide a Cúspide, la Puerta del Garaje no puede alargarse en función de
pautas exclusivamente estéticas. El riesgo de conflictos posteriores durante
la función es elevado, sobre todo en pacientes con una función horizontal. El
alargamiento de la cúspide vestibular por motivos estéticos debe
compensarse siempre con un aumento del resalte (colocando las puntas de
las cúspides más hacia vestibular) .
En un caso como el de este Masticador Horizontal, a quien le gustaría tener
los dientes más largos, el técnico de laboratorio debe resistir la tentación de
alargar excesivamente la Línea Estética del lado izquierdo. Durante la visita
del mock-up deben explicarse las limitaciones de las exigencias estéticas del
paciente. Debido a las relaciones Cúspide a Cúspide y a la función
horizontal, una Puerta del Garaje izquierda más larga está contraindicada en
esta rehabilitación.
En este paciente, el lado derecho presentaba una clase I de Angle y el lado
izquierdo una clase II de Angle. Si el técnico de laboratorio planifica la
posición de las cúspides bucales a la misma altura (simetría de las Líneas
Estéticas), existiría el riesgo de que el Garaje Externo izquierdo estuviera
demasiado cerrado y causara conflictos funcionales.
El análisis de los modelos en la vista lateral (tarjeta EXTERIOR L3) ya debe
haber identificado la relación Cúspide a Cúspide (por ejemplo, clase II de
Angle) antes de realizar el encerado. En este tipo de pacientes, es más
prudente aumentar tanto la sobremordida como el resalte, sabiendo que el
control final de la correcta integración de la Puerta del Garaje se hará
únicamente después de aplicar la White Bite y el control dinámico con el
GTEST.
La puerta de Garaje Externo puede alargarse (aumentando la sobremordida
posterior) con menos riesgo de conflictos funcionales si:
1. El paciente es un Masticador Vertical natural,
2. No hay relación Cúspide a Cúspide,
3. Las cúspides de las restauraciones maxilares vestibulares están
planificadas para posicionarse más hacia vestibular (aumento del
resalte posterior),
4. El paciente no es MMA (masticador muscular activo).
El error B debe detectarse durante el encerado, de manera que las
restauraciones definitivas en la arcada mandibular no presenten una curva de
Wilson incorrecta, con una cara bucal excesivamente voluminosa que cierre
los Garajes Externos. Este es un error común, especialmente cuando se
instalan prótesis implanto-soportadas. Existe un alto riesgo de fractura de
cúspides, sobre todo en el caso de los Masticadores Horizontales.
El error B implica un alto riesgo de fractura de cúspides. Debe detectarse en
el proyecto. Durante la remodelación clínica intraoral de las superficies
bucales (reducción del tamaño del Automóvil) puede perderse el contacto
oclusal, si se ha posicionado en el plano inclinado mandibular bucal.
Uno de los errores más comunes, especialmente en casos de dentición
desgastada, es encerar las cúspides maxilares palatinas de los molares en
línea con el ecuador del diente. Este es el error P. Desde el punto de vista
interno, las puntas de las cúspides palatinas deben estar posicionadas más
hacia vestibular, con una curva de Wilson acentuada, especialmente al nivel
del segundo molar, para evitar conflictos con las cúspides linguales
antagonistas.
Error P al nivel del primer molar. El encerado no recreó la curva de Wilson
sino que, por el contrario, la cúspide palatina fue modelada de tal manera
que no se veía ningún espacio al entrar en contacto con el diente antagonista.
Esta falta de espacio entre las cúspides antagonistas presenta un alto riesgo
de conflicto funcional y de fracaso de la restauración en los Masticadores
Horizontales.
El error L consiste en extender la cera sobre las superficies linguales intactas
de las cúspides mandibulares. A no ser que haya una superficie claramente
dañada, nunca se recomienda engrosar las superficies linguales de los
dientes mandibulares, ya que no hay una razón funcional para hacer el
Automóvil más grande a este nivel y su grosor lingual quitará espacio a la
lengua. Se recomienda asegurarse de que las superficies linguales están
libres de cera durante la comprobación final, ya que eliminar el exceso de
cera es más fácil que remodelar las superficies linguales en la boca del
paciente.
Este Garaje Interno se ha construido con un exceso de cera. Se detectan los
errores L y P. Es mejor eliminar la cera en los modelos que aplicar
restauraciones demasiado voluminosas y luego reducir su forma
intraoralmente.
Aunque a veces puede ser necesario el engrosamiento de la puerta de Garaje
Interno por razones oclusales, nunca se recomienda el engrosamiento del
Automóvil interno. Los clínicos deben ejercer siempre un atento control de
calidad de la extensión lingual del encerado, antes de colocar las
restauraciones en la boca del paciente.
ENTRENA TUS OJOS
IDENTIFICA los errores P y L en el encerado del Garaje Interno
Teniendo en cuenta todas las consideraciones oclusales mencionadas sobre
los dientes posteriores, basadas en las 3 Líneas Inferiores, las curvas de
compensación y los Garajes Posteriores, el técnico puede finalmente
responder a la cuarta pregunta: cómo distribuir los espacios posteriores entre
arcadas.
Hay tres posibles distribuciones posteriores:
1. DISTRIBUCIÓN EN 1 ARCO,
2. DISTRIBUCIÓN MIXTA,
3. DISTRIBUCIÓN EN 2 ARCOS.
En la Distribución en 1 Arco, el espacio posterior se utiliza para restaurar
únicamente los dientes posteriores de una arcada, maxilar o mandibular.
Además de la ventaja económica, el espacio posterior no se comparte y las
restauraciones pueden ser más gruesas. Desafortunadamente, este tipo de
distribución no siempre es posible, ya que requiere que los dientes
antagonistas estén intactos y en la posición oclusal correcta. Esta
distribución se utiliza sobre todo en caso de degradación inicial de los
dientes.
Una Distribución Mixta significa que se restaurarán los dientes posteriores,
tanto maxilares como mandibulares, pero no todos. Esto podría darse si hay
dientes sobreerupcionados con sus superficies oclusales intactas (por
ejemplo, coronas existentes), o en caso de degradación inicial con una
posición oclusal incorrecta que haga inadecuada la Distribución en 1 Arco.
Por último, en la Distribución en 2 Arcos se intervendrá en todos los dientes
posteriores, maxilares y mandibulares. Esta elección es obligatoria en caso
de desgaste erosivo generalizado con exposición dentinaria y/o destrucción
severa de las superficies oclusales. Esta solución permitirá un control total
sobre todos los parámetros posteriores, aunque el espacio debe ser
compartido entre los dientes antagonistas y puede no ser suficiente para
restauraciones aditivas. Por otra parte, este tipo de distribución es el
tratamiento más caro, ya que afectará a todos los dientes posteriores.
LA SELECCIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN POSTERIOR TIENE POR
OBJETO:
Cubrir las superficies con mayor riesgo de desgaste (erosión),
Reducir el número de dientes posteriores implicados para disminuir el
coste, reducir el espacio compartido y aumentar el grosor de la
restauración,
Efectuar restauraciones con superficies oclusales que mejoren la
capacidad masticatoria del paciente.
1. Relación cúspide-fosa superficial, especialmente en los Masticadores
Horizontales.
2. Sin anatomía secundaria.
3. Siempre que sea posible, el encerado debe hacer que las cúspides
contacten entre dos dientes, como en la clase I de Angle.
4. Líneas B casi simétricas.
5. Curvas de Spee menos acentuadas (reducir el escalón entre la
Mandiline y las Líneas B, si lo hay).
6. Curvas de Wilson más acentuadas, especialmente al nivel de los
molares.
7. Garajes Externos abiertos para evitar conflictos dinámicos, aunque no
vacíos: rellenos con los rebordes triangulares para no perder la
propiocepción de los dientes posteriores.
8. Superficies vestibulares de los primeros molares cubiertas con cera solo
por razones oclusales (apertura del Garaje Externo) o en caso de daños
estructurales.
9. Garajes internos con las cúspides maxilares palatinas enceradas dentro
del ecuador del diente, a menos que sea requerido para compensar un
Garaje Interno demasiado abierto.
10. No invadir el espacio de la lengua (error L).
11. No probar las excursiones laterales en el articulador, ya que no
constituyen un método fiable.
La decisión definitiva sobre la forma del proyecto posterior también tendrá
en cuenta parámetros que son importantes para el paciente y el clínico,
como:
1. LA DISPONIBILIDAD ECONÓMICA DEL PACIENTE,
2. LA EDAD DEL PACIENTE,
3. LA SELECCIÓN DEL MATERIAL DENTAL,
4. EL PATRÓN MASTICATORIO PROMOVIDO
Se deben tomar fotografías finales de los modelos encerados y transmitirlas
a los clínicos para su aprobación definitiva.
CLIN STEP 2
LA WHITE BITE
Dado que el encerado posterior se planifica de forma arbitraria en el
articulador, debe ser validado clínicamente antes de que un tratamiento
irreversible y más costoso comience. Durante el Clin Step 2 se modifica la
oclusión del paciente, reconstruyendo las superficies oclusales de
determinados dientes de forma no invasiva. Al test-drive del nuevo soporte
posterior con la DVO aumentada se le denomina White Bite.
Tradicionalmente, en caso de un aumento de la DVO, los clínicos prefieren
probar la adaptación del paciente con un método totalmente reversible, una
férula oclusal. Sin embargo, teniendo en cuenta el estilo de vida activo de la
mayoría de las personas, es bastante poco realista esperar que los pacientes
lleven puesta una férula las 24 horas del día a lo largo de varios meses. Incluso
en el caso de un paciente muy cumplidor, es imposible comprobar la capacidad
de masticación con una férula removible puesta.
Para resolver el problema de una férula removible al tiempo que se mantiene la
reversibilidad, el método 3STEP propone la adhesión de una White Bite que el
paciente lleva en boca las 24 horas del día. La White Bite consiste en
restauraciones adheridas al nivel de las superficies oclusales de los dientes
posteriores a una DVO aumentada, sobre la base del encerado posterior. Este
tratamiento reconstructivo y rehabilitador es aditivo, limitado y ajustable.
1. Una White Bite es aditiva y potencialmente reversible (como una férula
removible). Al no ser invasiva, no es necesario anestesiar al paciente, lo que
permite su plena participación durante el ajuste oclusal. Para colocar una
White Bite no se debe realizar ninguna intervención odontológica sustractiva
e irreversible, lo que incluye no retirar restauraciones existentes como las
coronas. El objetivo principal es, ante todo, la estabilización oclusal .
2. La White Bite es limitada e involucra un máximo de tres dientes por
sextante. Esto ayuda a que los clínicos, no acostumbrados a rehabilitaciones
orales completas, se concentren mejor en los ajustes oclusales de una
cantidad reducida de dientes posteriores. La no inclusión de los segundos
molares (que son los dientes con las curvas compensatorias más acentuadas)
facilita los ajustes oclusales del paciente.
Al mismo tiempo, la ausencia de contactos anteriores cuando se realiza la
White Bite elimina el riesgo de cualquier conflicto anterior.
3. Una White Bite es ajustable, lo que significa que se finaliza en la boca del
paciente, que es el mejor articulador. NO se realizarán restauraciones
cerámicas definitivas hasta que el paciente se sienta cómodo con la White
Bite. Hasta entonces, la White Bite estará sujeta a modificaciones, que
siempre serán realizadas en un paciente sin anestesiar. Solo cuando se logre
la comodidad funcional, tanto estática como dinámica, podrán proponerse
las restauraciones definitivas (Upgrade Posterior). Estas restauraciones
deben reproducir la forma del diente obtenida con la White Bite.
La White Bite debe tener siempre un carácter aditivo, por lo que no se contemplan procedimientos
irreversibles que incluyan la eliminación de restauraciones existentes. Uno de los motivos es la posible
reversibilidad del tratamiento durante el cambio de la oclusión del paciente.
El aspecto innovador de la planificación de la prostodoncia aditiva del método
3STEP es que, cuando se modifica la oclusión del paciente, este nunca está
anestesiado, por lo que puede dar su opinión, incluso durante la masticación
(GTEST). Además, al no retirarse las restauraciones existentes y reducirse el
número de dientes que se van a reconstruir durante la cita, la atención del
clínico solo tendrá que concentrarse en los ajustes oclusales posteriores.
En cambio, en una planificación prostodóntica convencional típica, el tiempo
clínico se invierte principalmente en retirar las restauraciones existentes,
modificar los muñones y rebasar las restauraciones provisionales y, solo al
final de todos estos procedimientos, que llevan mucho tiempo, pueden
realizarse los ajustes oclusales. Para entonces, tanto el clínico como el paciente
podrían estar agotados, la anestesia podría haber perdido su efecto y el trabajo
debe apresurarse.
Además, la eliminación de las restauraciones existentes suele requerir que el
paciente esté anestesiado, por lo que, desafortunadamente, los ajustes oclusales
se realizarán sin su participación. La eliminación de las restauraciones
existentes también puede abrir una «caja de Pandora», ya que pueden
descubrirse muñones no retentivos comprometidos, márgenes profundos y
hemorragias asociadas, lo que implicará la confección de restauraciones
provisionales mal ajustadas. Estas restauraciones podrían perderse por las
razones expuestas y por ajustes oclusales inadecuados al estar el paciente
anestesiado. El paciente pedirá entonces una cita de urgencia, ya que la
pérdida de una restauración provisional convencional se percibe como un
grave problema. Los clínicos, en esta visita de emergencia, tendrán poco
tiempo para analizar las posibles razones oclusales que subyacen tras el
desprendimiento de la restauración provisional. La investigación
correspondiente sería difícil en cualquier caso, ya que pueden haber
intervenido otras causas reconstructivas (muñones cortos, cemento provisional,
mala adaptación del provisional). Sea como fuere, el clínico se verá obligado a
finalizar el tratamiento por temor a un nuevo desprendimiento de las
restauraciones provisionales, sin que se haya podido realizar un test-drive
completo. Por no hablar de la pérdida de tiempo y dinero en el manejo de la
emergencia y de un paciente que empezará a perder la confianza en la
capacidad del clínico. Incluso si las restauraciones provisionales
convencionales no se desprenden, pueden ser percibidas como inestables y
ciertos pacientes pueden optar por no masticar sobre ellas o por hacerlo con
mucha precaución.
Los muñones bajo las coronas de dientes desvitalizados pueden esconder sorpresas desagradables.
Por consiguiente, incluso en este segundo caso, el test-drive no se ejecuta
correctamente.
Para trabajar sin sorpresas inesperadas en los cimientos del soporte posterior y
para someter realmente a prueba la nueva oclusión, el clínico debe asegurarse
de realizar una White Bite muy estable, de modo que, si se producen
complicaciones, estas sean mínimas (por ejemplo, fracturas de la resina
compuesta aditiva) y solo guarden relación con conflictos funcionales.
La ventaja de la White Bite es que, aunque se produzca una fractura de la
resina compuesta aditiva (sin que ello suponga una pérdida completa de las
restauraciones), el paciente no lo percibirá como un desastre, de modo que no
solicitará una visita de urgencia y se respetarán las citas programadas. Por otro
lado, toda fractura debe interpretarse para la forma final de las superficies
oclusales. Ciertos clínicos prefieren probar la función del paciente utilizando
un mock-up en lugar de resina compuesta adherida, ya que argumentan que el
primero se podrá retirar más rápidamente. Esta idea podría ser correcta pero,
desafortunadamente, como un mock-up no está completamente adherido
resulta menos resistente (especialmente cuando se reduce su grosor) y su
fractura no puede relacionarse exclusivamente con la función. Por esta razón,
los mock-ups no se consideran fiables para comprobar la función del paciente
.
El test-drive funcional es imprescindible. Es frecuente que los clínicos pasen
demasiado rápido de restauraciones provisionales incómodas a las definitivas.
Este procedimiento es muy arriesgado, sobre todo en pacientes disfuncionales
y/o si las restauraciones definitivas van a ser cerámicas. Con la White Bite, en
cambio, se informa al paciente de que hacerla funcionar (ajustes oclusales
autorrealizados por el paciente) forma parte del tratamiento, como unos
zapatos nuevos, que al principio no se ajustan perfectamente pero que con el
tiempo se adaptan mejor a los pies.
Una White Bite correcta debe estar bien integrada en la boca del paciente, de
modo que a este no le importe que se prolongue la duración del test-drive. Una
White Bite estable es esencial en caso de que haya que dividir en etapas el
tratamiento y se pospongan los Upgrades Posteriores por razones económicas o
por falta de disponibilidad del paciente. Una adhesión sólida, un material más
blando (como la resina compuesta híbrida o CAD/CAM), ajustes oclusales sin
anestesia y un tiempo de investigación más prolongado con un paciente que no
tenga ningún temor a masticar con la White Bite: son los ingredientes de un
correcto test-drive funcional.
Los mock-ups de los dientes posteriores podrían ser muy inestables, por lo que no son lo ideal para un
test-drive funcional serio.
QUÉ TIPO DE WHITE BITE?
Para cada paciente, el clínico y el técnico de laboratorio deben determinar qué
tipos de White Bite serán los más apropiados.
Una White Bite puede ser provisional o definitiva. Cuando la White Bite es
definitiva, el clínico debe estar seguro de que no hay restauraciones
defectuosas o caries debajo de ella y que los contactos interproximales son
correctos. La White Bite provisional está destinada a ser sustituida por las
restauraciones definitivas tras la finalización del protocolo 3STEP y el testdrive funcional. En este caso, la estructura dental en la que se debe realizar la
adhesión es menos importante, al igual que la calidad de los puntos de contacto
interproximales, ya que se trata de un elemento provisional aditivo. La
sustitución de la White Bite se denomina Upgrade Posterior.
Según el tipo de reconstrucción, una White Bite puede ser Directa o
Indirecta. Una White Bite Directa consiste en restauraciones de resina
compuesta realizadas directamente en la boca del paciente mediante llaves
transparentes. Si las restauraciones se realizan fuera de la boca y se adhieren
después, la White Bite se considerará indirecta. En los primeros casos tratados
siguiendo el protocolo 3STEP las denticiones estaban tan comprometidas que
las White Bite hubieron de ser siempre provisionales y, posteriormente, fueron
sustituidas por restauraciones definitivas. Por lo tanto, los contactos
interproximales cerrados no representaron un verdadero problema y la rápida
realización constituyó una ventaja clínica para iniciar los ajustes oclusales sin
invertir demasiado tiempo en la reconstrucción de tantos dientes posteriores.
Hoy en día, la detección de pacientes en una fase temprana de desgaste dental
y la petición de reducir el presupuesto para la rehabilitación oral completa
(eliminando los Upgrades Posteriores) están obligando a los clínicos a buscar
planteamientos alternativos.
Con respecto a esta consideración, la técnica directa de realizar la White Bite
que se explica en este capítulo se ha mejorado con el fin de promover la
autoapertura de los contactos interproximales siempre que sea posible.
En el caso de una estructura dental sana y menores restricciones
presupuestarias, la White Bite puede realizarse como restauraciones definitivas
preparadas en el laboratorio y adheridas individualmente (White Bite
Indirecta). Para cada paciente, el clínico debe dedicar tiempo a analizar los
diferentes parámetros y seleccionar la White Bite más adecuada.
Podría haber cuatro tipos principales de White Bite:
1. PROVISIONAL DIRECTA
2. PROVISIONAL INDIRECTA
3. DEFINITIVA DIRECTA
4. DEFINITIVA INDIRECTA
Hay cinco puntos que deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el tipo
de White Bite:
1. GROSOR DE LAS RESTAURACIONES DEFINITIVAS
2. SELECCIÓN DEL MATERIAL DENTAL DEFINITIVO
3. PRESUPUESTO
4. DURACIÓN DE LA CITA
5. ESTRUCTURA DENTAL SUBYACENTE.
1. GROSOR DE LAS RESTAURACIONES DEFINITIVAS
Si el encerado posterior es delgado, estarán menos indicadas las restauraciones
indirectas aditivas y las restauraciones directas podrían constituir una mejor
opción, ya que, gracias a la mínima cantidad de cera empleada en la recreación
de los rebordes marginales, los contactos interproximales de las restauraciones
de resina compuesta directa tienen más posibilidades de abrirse por sí mismos.
2. SELECCIÓN DEL MATERIAL DENTAL DEFINITIVO
Si la cerámica es el material dental seleccionado para la rehabilitación de los
dientes posteriores, las restauraciones cerámicas definitivas podrán aplicarse
en la sesión de la White Bite únicamente si el clínico está realmente seguro de
su forma. Se recomienda dejar la resina compuesta en la arcada antagonista, de
modo que esta pueda utilizarse para facilitar los ajustes oclusales. De lo
contrario, es más prudente empezar con una White Bite Directa y sustituirla
por restauraciones cerámicas tras haberse definido la forma funcional.
Durante la aplicación de esta White Bite, los cuatro premolares mandibulares fueron restaurados con
restauraciones definitivas de cerámica (E.max, Ivoclar), mientras que los demás dientes posteriores
fueron reconstruidos mediante el uso de llaves transparentes.
3. PRESUPUESTO
Para los pacientes que, a lo largo de toda su vida, solo se han sometido a un
tratamiento odontológico de uno solo diente, una rehabilitación oral completa
les parece siempre extremadamente cara. Para una rehabilitación de boca
completa, especialmente el caso de una Distribución de 2 Arcos, se
restaurarían 16 dientes posteriores, lo que aumenta el coste final del
tratamiento. El método 3STEP pretende ofrecer una rehabilitación oral global
más asequible a una población de pacientes más numerosa. Sin embargo, los
costes pueden ser un factor de limitación importante a la hora de aceptar esta
opción. Para superar el problema económico, puede proponerse una White Bite
Directa, menos costosa, que promueva la apertura espontánea de los puntos de
contacto interproximales. En caso de que estos no se abran, pueden incluirse
estratégicamente en el tratamiento algunas restauraciones de resina compuesta
directa de clase II, que constituirán un Upgrade Posterior menos costoso
(Upgrade Posterior directo). Esta solución también puede recomendarse en
caso de caries interproximal inicial existente. Después de la White Bite, la
caries se eliminará con una restauración de resina compuesta directa de clase II
y se restablecerá el punto de contacto correcto.
4. DURACIÓN DE LA CITA
Una de las dificultades de aplicar restauraciones definitivas individuales
durante la visita de la White Bite se refiere al riesgo de dedicar demasiado
tiempo al aspecto reconstructivo y reducir el empleado en los ajustes oclusales,
especialmente en el caso de los pacientes que no toleran citas más largas. En el
caso de la Distribución de 2 Arcos, habría que adherir 12 onlays y este proceso
lleva más tiempo que utilizar cuatro llaves transparentes. Para solucionar este
problema, podría ser más prudente empezar a aplicar las restauraciones
indirectas en una sola arcada, de modo que si el paciente no puede mantener la
boca abierta durante más tiempo, se le puede enviar a casa y en otra cita puede
completarse la arcada opuesta según lo previsto. Mientras tanto, la oclusión no
se alterará demasiado. Otro enfoque consiste en reducir el número de
restauraciones indirectas y aplicar una White Bite mixta, compuesta de
restauraciones directas e indirectas. El encerado más delgado se utilizará para
realizar las llaves transparentes, de modo que estas restauraciones tengan más
posibilidades de favorecer la autoapertura de los puntos de contacto
interproximales. El encerado más grueso se utilizará para realizar las
restauraciones indirectas. Si la duración de la cita debe reducirse a un mínimo
y se eligen restauraciones indirectas, estas podrían ser provisionales,
ferulizadas y adheridas con un cemento dual, de modo que se facilite una
remoción sencilla de las restauraciones al realizar un Upgrade Posterior.
5. SUSTRATO SUBYACENTE
Como norma general, cuando los dientes existentes presentan fallas en las
restauraciones (por ejemplo, amalgama y/o composite infiltrados) o incluso
caries iniciales, y el clínico desea comenzar inmediatamente el protocolo
3STEP, está indicada una White Bite Directa provisional. En presencia de
caries, inmediatamente después de la finalización del 3STEP, se acelerará el
Upgrade Posterior para lograr un control de caries. En el caso de que se
planifique una White Bite Indirecta definitiva, el control de caries debe hacerse
antes, de manera que se prepare de forma ideal el sustrato posterior para las
restauraciones definitivas. No obstante, si el control de la caries requiere más
tiempo y existe un alto riesgo de pérdida de la vitalidad dental o de fractura de
los bordes incisales, es preferible acelerar la terapia global con una White Bite
Directa aplicada incluso sobre la caries existente para proteger la pulpa de los
dientes anteriores y reforzar sus bordes incisales. Inmediatamente después de
la estabilización 3STEP, se iniciará el Upgrade Posterior.
Si las crestas interproximales están intactas se pueden colocar las restauraciones definitivas. Dado que la
realización de la White Bite Directa y su remoción para efectuar el Upgrade Posterior pueden dañar tales
crestas, esta situación clínica puede empujar a los profesionales a proponer restauraciones definitivas
indirectas (preferiblemente de resina compuesta monolítica CAD/CAM).
ENTRENA TUS OJOS
IDENTIFICA las caries, la dentina expuesta, las restauraciones
existentes y los rebordes marginales interproximales intactos o
abiertos para evaluar qué dientes están listos para una White Bite
definitiva y cuáles no.
WHITE BITE PROVISIONAL
Una White Bite debe ser PROVISIONAL si:
1. La oclusión no es fácil y se necesitan ajustes oclusales importantes,
2. Los dientes posteriores presentan fallas en las restauraciones existentes o
caries iniciales. Es obligatorio tomar fotografías intraorales de las caries para
recordar que, después de la finalización del protocolo 3STEP, resultará
urgente eliminar las caries al efectuar el Upgrade Posterior,
3. Hay coronas existentes que se sustituirán después (por ejemplo, si se
necesitan retratamientos endodónticos),
4. Se elegirá la cerámica como material dental para las restauraciones
posteriores definitivas,
5. El tratamiento ortodóntico se aplicará después del 3STEP en los dientes
posteriores.
Elección de una White Bite provisional para una oclusión que no es sencilla.
Paciente de 67 años con una desviación funcional mandibular muy severa. Se le aplicó una White Bite
Directa mediante el uso de llaves transparentes y se reciclaron las prótesis existentes. Su desviación
mandibular hacia el lado izquierdo se corrigió parcialmente con el nuevo soporte posterior.
Paciente de 65 años que se presentó para sustituir los dientes del segundo cuadrante por implantes. La
evaluación global 3STEP identificó unos incisivos maxilares muy vestibularizados y la necesidad de
múltiples restauraciones en los dientes posteriores.
Se propuso un tratamiento 3STEP preortodóntico basado en una White Bite provisional directa e
indirecta para aumentar la DVO y mejorar el soporte posterior de la paciente. La paciente aceptó la
terapia global.
Tras la aplicación de la White Bite, se inició el tratamiento ortodóntico, que requería menos tiempo y
esfuerzo para resolver la vestibularización de los dientes anteriores. Dado que los dientes anteriores
estaban intactos, el tratamiento pasó a los Upgrades Posteriores.
Una White Bite puede ser PROVISIONAL e INDIRECTA si:
1. El clínico no se siente cómodo utilizando llaves transparentes debido al
posible riesgo de exceso de resina compuesta,
2. El clínico prefiere unas restauraciones indirectas que no estén perfectamente
adheridas, para facilitar su remoción antes de pasar al Upgrade Posterior,
3. Los costes de laboratorio de las restauraciones provisionales indirectas son
razonables.
En este paciente erosivo disfuncional, primero se estabilizó la oclusión con una White Bite Indirecta
provisional, luego se retiraron las restauraciones provisionales adheridas a los primeros premolares
mandibulares y, por último, se alinearon estos dientes antes de iniciar el Upgrade Posterior.
WHITE BITE DEFINITIVA
White Bite Indirecta definitiva de cerámica (E.max, Ivoclar). Se trata de una opción terapéutica
arriesgada que solo puede realizarse si el aumento de la DVO es mínimo y/o los dientes antagonistas
reciben una White Bite de resina compuesta.
White Bite Directa definitiva obtenida mediante el uso de llaves transparentes. Se produjo la
«autoapertura» de los contactos interproximales de las restauraciones, que tienen una forma correcta.
White Bite Indirecta definitiva realizada con onlays de resina compuesta monolítica CAD/CAM.
La elección de aplicar una White Bite Indirecta definitiva en resina compuesta CAD/CAM, en lugar de
cerámica, es más acertada por los ajustes oclusales más sencillos.
WHITE BITE DIRECTA
La White Bite Directa constituye la perfecta integración de los tres métodos
clásicos de someter a prueba una nueva oclusión cuando se considera un
aumento de la DVO: la férula oclusal, las restauraciones provisionales
realizadas en el laboratorio y las restauraciones de resina compuesta directa
realizadas a mano alzada.
Como férula oclusal, una White Bite Directa modifica las superficies oclusales
de forma aditiva pero, al estar adherida, el cumplimiento de los pacientes está
garantizado al 100 %. Una White Bite Directa reconstruye la forma de los
dientes, imitando perfectamente el proyecto del laboratorio como si fueran
restauraciones indirectas pero sin gastos de laboratorio adicionales. Por último,
se realiza directamente en la boca del paciente, al igual que las restauraciones
de resina compuesta a mano alzada, pero el procedimiento es más rápido,
menos poroso y más predecible.
Se elegirá una White Bite Directa si:
1. El presupuesto es limitado,
2. El espacio entre arcadas para las restauraciones posteriores es reducido,
3. La oclusión no es fácil y se prevén diversos ajustes,
4. El clínico prefiere contar con los ajustes oclusales autorrealizados por el
paciente (material más blando).
Para realizar una White Bite Directa se utilizan llaves transparentes que
duplican el encerado posterior. Cada llave se carga con resina compuesta
híbrida calentada, se posiciona la boca y, a continuación, gracias a la
transparencia de la llave, se fotopolimeriza la resina compuesta a través de
esta. Dado que las tres restauraciones se realizan en bloque, la limitación de
esta técnica rápida es que no garantiza que todos los puntos de contacto
interproximales quedarán abiertos. Puede optarse por utilizar la misma llave
transparente varias veces para realizar restauraciones individuales, aunque ello
requerirá un tiempo adicional que, en cambio, debería emplearse en los ajustes
oclusales. El objetivo principal de la White Bite Directa es pasar lo más rápido
posible a los ajustes oclusales.
White Bite Directa: una resina compuesta híbrida calentada se polimeriza en la boca a través de la llave
transparente.
La estrategia propuesta es mantener un bajo coste de la White Bite Directa y
proponer al paciente un coste adicional en caso de que haya que abrir los
espacios interproximales. Este inconveniente debe explicarse al paciente con
toda claridad desde el principio. No se puede garantizar la realización de
restauraciones individuales. Las posibles complicaciones clínicas ligadas al
uso de esta técnica son el exceso de resina compuesta interproximal o
reconstrucciones incompletas. Estos problemas aumentan el tiempo clínico
necesario para realizar la White Bite. Hay tres niveles de control para mejorar
el resultado de una White Bite Directa:
1. ENCERADO POSTERIOR
2. REALIZACIÓN DE LAS LLAVES TRANSPARENTES
3. MANEJO CLÍNICO DE LAS LLAVES TRANSPARENTES.
1. ENCERADO POSTERIOR
El clínico debe tener en cuenta que cualquier exceso de cera (que no estén
relacionados con el cambio oclusal del soporte posterior) generará un exceso
de resina compuesta en la boca del paciente. Mientras que la eliminación de
cera en un modelo es muy fácil, no se puede decir lo mismo de la remoción
intraoral de resina compuesta. Dado que el técnico de laboratorio puede no
percibir la importancia de todo esto, un control final por parte del clínico para
detectar la presencia de un exceso de cera antes de realizar las llaves
transparentes resulta crucial. El control de calidad también debería haberse
realizado en los modelos para eliminar los excesos de yeso. Nunca se insistirá
lo suficiente en que los modelos deben ser impecables, especialmente en las
zonas próximas a las troneras. La limpieza de las troneras facilitará la
autoapertura de los contactos interproximales.
Incluso si el tercio cervical está dañado, es preferible que los bordes de la White Bite Directa no se
extiendan junto a la encía, donde no se puede garantizar la calidad de la adhesión.
Cada vez que se planifica una White Bite Directa, el objetivo será mantener el
exceso de resina compuesta intraoral a un nivel mínimo. Por ello,
especialmente en caso de dentición comprometida, el clínico debe asegurarse
de que el Encerado externo (realizado para la evaluación estética con el
mock-up) sea modificado en zonas no relevantes para la oclusión, como el
tercio cervical. Mantener la cera alejada del tercio cervical puede disminuir la
extensión de la resina compuesta a zonas donde la calidad de la adhesión no
será ideal utilizando la llave transparente por falta de aislamiento
. Las
únicas zonas cervicales que pueden dejarse completamente reconstruidas en
cera son las cúspides maxilares palatinas de soporte, para mantener mejor los
puntos de contacto oclusales y evitar la fractura por cizallamiento de la White
Bite .
En caso de erosión severa, las cúspides maxilares palatinas de soporte pueden resultar dañadas. Para
recrear un punto de contacto oclusal con suficiente soporte, las cúspides deben reconstruirse totalmente.
Esta es la única razón que justifica extender el encerado más hacia cervical.
Como ya se ha indicado, uno de los inconvenientes del uso de la llave
transparente es la elevada probabilidad de realizar restauraciones con puntos de
contacto interproximales cerrados. Por lo general, considerando que la White
Bite involucra a dos premolares y un molar, existe un elevado riesgo de que,
entre ambos premolares y entre el segundo premolar y el primer molar, los
contactos no queden abiertos y, por lo tanto, sean inaccesibles para la seda
dental. Esto debe considerarse una situación transitoria, ya que los puntos de
contacto cerrados pueden generar un mayor riesgo de caries interproximal.
Según cada paciente, podría concederse un plazo razonable para ver si esos
contactos pueden abrirse espontáneamente con la masticación. Para facilitar
que esto suceda, deben crearse unos contactos lo suficientemente débiles para
que se fracturen con la carga masticatoria. Lo ideal es que también se abran de
forma correcta (sin fracturar los rebordes marginales).
Existen ciertos indicadores de cómo los contactos pueden abrirse por sí solos:
ancho reducido de los puntos de contacto iniciales (modelos sin encerar);
grosor reducido de los rebordes marginales encerados y elevada fuerza
masticatoria del paciente.
Aunque el ancho de los puntos de contacto iniciales y la fuerza masticatoria
del paciente no pueden modificarse, debe prestarse atención a la eliminación
de la cera innecesaria al nivel de los puntos de contacto interproximales,
tallando las troneras hacia palatino y vestibular (troneras P/V). Así se
reducirá también cualquier cantidad excesiva de resina compuesta al nivel
interproximal .
Para favorecer la apertura de los contactos interproximales durante la función,
también se debilitarán las troneras oclusales del encerado, acentuando la
separación de los rebordes marginales encerados con un bisturí. Este recorte
debe tener una profundidad máxima de 1 mm y creará una separación muy
delgada entre los rebordes marginales adyacentes. Un corte más pronunciado
daría lugar a unos rebordes marginales demasiado separados y una posible
acumulación de restos de alimentos.
TRONERAS LIMPIAS
Como última comprobación antes de la realización de la llave transparente,
deben analizarse los topes dentales, que serán los dientes no restaurados hacia
mesial y distal de los dientes encerados. Gracias a su presencia, la llave tendrá
un tope rígido en la boca, lo que permitirá al clínico ejercer una buena presión
sobre ella y contrarrestar la viscosidad de la resina compuesta en la llave. Por
norma general, en un sextante donde el segundo molar esté presente, este
constituirá el tope DISTAL. En caso de que falte el segundo molar, el tope
distal podrá ser la mitad del primer molar que se deje sin encerar. La mitad
remanente se reconstruirá a mano alzada. En caso de que falten todos los
molares, las superficies oclusales de los dos premolares se encerarán
completamente y el tope distal estará en la mucosa. El tope MESIAL estará
representado por el canino y la mitad del incisivo lateral. ¿Por qué la mitad?
Para que el canino completo sirva de tope y el clínico pueda comprobar mejor
que la llave está en su sitio observando su adaptación a la superficie vestibular
incisal (no en la tronera). Aunque el segundo molar no se encere nunca (salvo
si se incluye en la White Bite por necesidad oclusal), a veces los dientes que
actúan como tope mesial pueden haber sido encerados. Antes de retirar este
encerado para exponer el tope, se recomienda duplicar el modelo maxilar, para
conservar el análisis estético realizado para el mock-up externo.
Gracias a la revisión final del encerado posterior, la White Bite presentará:
1. Márgenes de mejor calidad, distantes de las zonas cervicales,
2. Menos exceso interproximal, al tallarse las troneras P/V,
3. Posible autoapertura de puntos de contacto interproximales, acentuando las
troneras oclusales,
4. Mejor oclusión, debido a una mejor posición de las llaves transparentes en la
boca gracias a los topes dentales mesiales y distales.
Las cuatro zonas para el control del encerado posterior (los aspectos cervicales, las troneras P y V, las
troneras oclusales y los topes dentales mesiales y distales) pueden visualizarse mejor si existe un
contraste de color entre el yeso y la cera. En este encerado, es imposible detectar errores importantes
debido a la falta de contraste de color, como el tope dental mesial que todavía está cubierto de cera.
2. REALIZACIÓN DE LAS LLAVES
TRANSPARENTES
Una vez completado el control del encerado posterior, puede realizarse la llave
transparente. Es fundamental dotar de un grosor mínimo a esta llave (al menos
1 cm), ya que la silicona transparente no tiene el mismo grado de dureza que
las siliconas pesadas (menor a Shore 85).
Para realizar la llave se utiliza una cubeta transparente que permite visualizar
mejor los dientes subyacentes. La cubeta se estabiliza primero en topes de
silicona pesada, que representarán la imagen especular de la futura llave
transparente.
Si los topes de silicona pesada no tienen la forma correcta (altura insuficiente
y/o grosor desigual), es mejor rehacerlos que realizar una llave incorrecta. La
silicona transparente es un material muy caro que no debe desperdiciarse.
Necesita varios minutos para polimerizar (15 minutos en el caso de Elite
Transparent de Zhermack), mientras que los topes de silicona pesada son más
baratos, se realizan rápidamente y permiten juzgar mejor la forma futura de la
llave transparente.
Una vez colocados los dos topes de silicona pesada, hay que dar un último
vistazo al espacio vacío entre ellos, que será la futura llave transparente. ¿Son
visibles los topes mesiales y distales? Si no es así, la llave transparente sería
demasiado corta y su estabilización distal y mesial se vería comprometida. En
ese caso, deben recortarse los topes de silicona pesada para que los topes
dentales queden completamente expuestos.
V47
LLAVE TRANSPARENTE
La forma y la posición de los topes de silicona pesada determinarán la forma y el contorno de la llave
transparente.
La silicona transparente debe inyectarse tanto en la cubeta transparente como
en el modelo, prestando atención a no dejar atrapadas burbujas de aire,
especialmente en las troneras P/V. La polimerización óptima de este material
se realiza en una olla a presión al vacío (2 bares), sin calor. También se
recomienda realizar las llaves con antelación, ya que el material tiende a
volverse más rígido con el tiempo. Por esta razón, también se sugiere,
inmediatamente después de alcanzar el tiempo de polimerización, retirar la
llave cuando aún está ligeramente blanda, sin romperla ni fracturar el
encerado.
El control de calidad se basará en la presencia de burbujas en la cara interna,
las cuales aparecerán como superficies brillantes, y en la condición de las
troneras. En ambos casos, el resultado clínico de utilizar una llave transparente
imperfecta será un exceso de resina compuesta intraoral. Se debe decidir si es
preferible rehacer la llave.
Por último, es importante marcar inmediatamente el nombre del paciente, el
cuadrante y los dientes donde se colocará la resina compuesta, para ayudar al
clínico durante la inyección de material en la llave.
3. MANEJO CLÍNICO DE LAS LLAVES
TRANSPARENTES
Aun cuando las modificaciones del encerado, así como la realización de las
llaves transparentes, se hayan ejecutado a la perfección, pueden producirse
errores durante el manejo de la llave transparente en los dos procedimientos
siguientes:
1. Selección de la cantidad de resina compuesta que se va a colocar en la llave
(demasiada o demasiado poca),
2. Colocación de la llave en la boca.
Uno de los aspectos más difíciles en este procedimiento es estimar la cantidad
de resina compuesta que debe colocarse en la llave. Dicha estimación se
somete al criterio del clínico. Tener cerca los modelos con el encerado es
fundamental para ver los dientes afectados, el grosor de la cera y su extensión
más allá de las superficies oclusales.
Desafortunadamente, el contraste del color de la cera solo es útil para juzgar un
grosor mínimo, ya que, después del primer milímetro (1 mm), cualquier grosor
adicional no llevará asociado un cambio del color final de la cera. A
continuación, el clínico debe socavar la cera para exponer el modelo de yeso
al nivel de la cúspide de soporte, manteniendo intactas las cúspides de corte
para su comparación. Alterar el encerado no es un problema, ya que no se
volverá a utilizar en otros procedimientos de laboratorio o clínicos.
CANTIDAD DE RESINA COMPUESTA INYECTADA
Se recomienda encarecidamente el uso de un dique de goma, ya que durante el
procedimiento se recurrirá con frecuencia al arenado, lo que implica un
elevado riesgo de irritación de la garganta del paciente (por el polvo) que
puede generar, además, una tos imprevisible. Gracias al dique de goma, la
mejilla y la lengua no interferirán y el control de la humedad del campo
operatorio será más fiable. Deben identificarse con seda dental los puntos de
contacto interproximales muy estrechos, antes de proceder a una inserción
dificultosa del dique de goma, de manera que puedan atenuarse con una fresa
de llama o una banda metálica. El dique de goma es obligatorio en caso de que
se grabe un sustrato cerámico mediante el uso intraoral de ácido fluorhídrico
(HF) .
Las complicaciones en la colocación de la llave transparente deben
minimizarse, probando primero la capacidad del paciente para abrir bien la
boca, mientras se coloca la llave, sin insertarla, encima del segundo molar.
Esto representa la mayor apertura necesaria. En caso de que no sea suficiente,
la parte distal de la llave debe reducirse con un corte biselado.
Para asentar la grapa distal del dique de goma, la llave también puede
acortarse en distal y caras palatina y vestibular alrededor de la grapa,
manteniendo solo su superficie oclusal .
Procede recordar que la colocación completa de la llave transparente en la boca
para probar el encaje puede provocar la fractura de las delicadísimas troneras,
por lo que debe evitarse o hacerse con suma cautela.
No siempre es fácil colocar el dique de goma en caso de puntos de contacto muy estrechos o ferulizados;
sin embargo, el dique de goma es absolutamente necesario cuando se utiliza el ácido fluorhídrico
utilizado intraoralmente.
Prueba inicial de la llave para ver si el paciente puede abrir la boca lo suficiente para colocarla
correctamente.
La grapa del dique de goma no debe impedir la correcta colocación de la llave.
Los dientes que no intervienen en la White Bite deben estar siempre protegidos
frente a los diversos procedimientos (arenado, grabado y aplicación del
adhesivo) por matrices metálicas que se retirarán justo antes de colocar la
llave.
Para favorecer la autoapertura de los contactos interproximales, podían
deslizarse bandas de teflón entre los dientes antes de la aplicación del adhesivo
y de su polimerización (T tech del Dr. G. Puma) .
T tech. Se colocan bandas de teflón entre los dientes para bloquear el espacio cervical y evitar que la
resina compuesta lo rellene. Las bandas se retiran fácilmente, una vez que la resina compuesta se ha
polimerizado.
Para aplicar una White Bite Directa, el clínico debe tener en cuenta el sustrato
al que se va a adherir. Si se trata de una estructura dental natural, los dientes se
tratarán como para un procedimiento de resina compuesta directa. El clínico
solo debe decidir si se sella o no la dentina. Siempre que sea posible, es
preferible infiltrar correctamente la dentina, de modo que la White Bite
pueda ser definitiva o, al retirarla, pueda permanecer parcialmente en su lugar
y servir de base.
Hay tres razones para NO infiltrar la dentina:
1. Dificultad para conseguir un buen aislamiento del campo operatorio (White
Bite provisional),
2. Dientes demasiados sensibles para aceptar la eliminación superficial de la
dentina necesaria antes de la infiltración (véase el sellado inmediato de la
dentina),
3. Sustrato pobre, que haga inevitable un Upgrade Posterior .
PROCEDIMIENTOS PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA
ADHESIÓN A DIFERENTES SUSTRATOS
CERÁMICA
Arenado
Grabado HF 60’’
Silanizado
METAL
Arenado
Retenciones mecánicas
Silanizado
AMALGAMA Y RESINA COMPUESTA
Arenado
RESINA PROVISIONAL
Arenado
Una vez tratado el sustrato, se aplicará una capa de adhesivo y se polimerizará
(por ejemplo, Optibond, F.L. Kerr); a continuación, se colocará una resina
compuesta híbrida calentada (BF2, Micerium) en cada espacio dental de la
llave transparente (para identificar mejor la cantidad de material) y en las
superficies oclusales en la boca del paciente .
A continuación, se colocará la llave transparente en el sextante y, con un suave
movimiento de balanceo, se extenderá la resina compuesta sobre los dientes.
Debe prestarse atención a la detección de burbujas de aire, visibles como zonas
oscuras a través de la llave transparente. El que se sigan viendo burbujas
negras es una indicación de que la cantidad de resina compuesta no ha sido
suficiente. El clínico debe tomar la decisión de polimerizar la resina compuesta
y enfrentarse a la complicación relacionada con la presencia de espacios, o
bien retirar la llave y añadir más resina compuesta. En esta segunda opción, la
presencia del dique de goma es una solución excelente para mantener seco el
campo operatorio. Si la calidad de la resina compuesta se juzga correcta y la
llave está bien asentada, el auxiliar procederá a la polimerización a través de la
llave utilizando hasta dos lámparas, mientras el clínico aplica una fuerte
presión sobre la llave, especialmente en su zona distal.
Después de un minuto, el clínico podrá retirar los dedos y la polimerización
seguirá su curso. Por último, tras la retirada de la llave, se identificarán y
obturarán los posibles huecos antes de procederse a la polimerización final con
aislamiento de glicerina.
Inmediatamente después de la realización de la White Bite, se eliminarán los
principales excesos linguales y palatinos, para garantizar la comodidad de la
lengua y las mejillas, sin perderse demasiado tiempo en intentar abrir los
puntos de contacto interproximales. Debe darse prioridad a los ajustes
oclusales. El acabado y el pulido de la resina compuesta pueden continuarse en
la siguiente visita. Es importante, sin embargo, tranquilizar al paciente y
asegurarle que la posible rugosidad de las superficies mejorará. Siempre se
recomienda pedir la opinión del paciente, sobre todo en lo que respecta a las
caras palatina y lingual de la White Bite que estén especialmente en contacto
con la lengua, e invertir algo de tiempo en pulir estas zonas críticas.
La resina compuesta se coloca tanto en la superficie oclusal como en cada espacio dental de la llave.
Marcar los dientes afectados ayuda a inyectar el material en la llave correctamente.
Es muy importante tomar una fotografía antes de aplicar la resina compuesta en las superficies oclusales
para recordar el sustrato subyacente.
White Bite Directa perfectamente ejecutada. Existe una elevada probabilidad de que estas restauraciones
se conviertan en definitivas sin necesidad de realizar ningún tipo de Upgrade Posterior.
¿CÓMO EFECTUAR LOS AJUSTES OCLUSALES
DE LA WHITE BITE?
Para facilitar la tarea, sobre todo a los clínicos no familiarizados con los ajustes
oclusales de boca completa, el método 3STEP establece el soporte posterior sin
contactos oclusales anteriores. El clínico comenzará incluso con la
reconstrucción de un número reducido de dientes posteriores, excluyendo los
segundos molares, de modo que el número de contactos oclusales será
reducido.
Existen cuatro niveles de ajustes oclusales que deben realizarse en un orden
específico y progresivo, del más sencillo al más difícil y de los ajustes estáticos
a los dinámicos:
1. CENTRADO DE LA MANDÍBULA
2. DISTRIBUCIÓN DE LOS CONTACTOS POSTERIORES
3. LIBERTAD
4. MASTICACIÓN
Dependerá del clínico la minuciosidad con la que se realicen estos ajustes
durante el Clin Step 2. El objetivo inicial después de la reconstrucción de las
superficies oclusales posteriores es tener los músculos elevadores igualmente
contraídos, mientras guían la mandíbula hacia una posición centrada sin
contactos dentales deflectivos. Dado que faltan los contactos anteriores, los
clínicos deben prestar atención sobre todo a los contactos deflectivos laterales
(deflexión posterior izquierda o derecha). La ausencia de los segundos molares
también reduce la posibilidad de contactos deflectivos posteriores. El primer
objetivo tras la colocación de la White Bite es eliminar los contactos
deflectivos, proceso al que se denomina centrado de la mandíbula. Se pedirá
al paciente que cierre la mandíbula suavemente para identificar los posibles
contactos deflectivos y eliminarlos, de modo que la mandíbula deje de
deslizarse.
Se puede utilizar un método rápido de desprogramación posterior, el
COTTON SIT (algodón en reposo). Se colocarán dos rollos de algodón en la
White Bite mientras el paciente abre y cierra la boca muy rápido, golpeando
los rollos de algodón con los dientes. Mientras hace esto, la atención se
concentrará en el alineamiento de la mandíbula alterada o no por el rápido
desplazamiento de los rollos de algodón hacia delante y hacia atrás sobre el
soporte posterior. Si la mandíbula mantiene el mismo patrón de apertura/cierre,
se retirarán los rollos de algodón y se identificará el primer contacto en la
White Bite. Si el paciente siente el contacto solo en un lado y para lograr
contactos bilaterales tiene que deslizar, será importante, en primer lugar,
verificar el alineamiento frontal de la mandíbula en el proyecto (el montaje
definitivo de la mandíbula en el articulador). A continuación, el objetivo
consistirá en eliminar cualquier desviación lateral. Mientras haya contactos
deflectivos y la mandíbula se deslice lateralmente, deberá colocarse papel de
articular en la boca del paciente para marcar los primeros contactos antes de la
desviación. Se ignorarán los contactos obtenidos de forma contralateral
después del deslizamiento mandibular. Se alternará el Cotton Sit, utilizando
unilateralmente papel de articular muy grueso (100 micras). La DVO se reduce
mediante ajustes oclusales en el lado en el que los dientes han entrado en
contacto por primera vez, de forma que aparezcan puntos de contacto en los
dientes del otro lado de la mandíbula y esta deje de deslizarse. Una mandíbula
está centrada cuando no hay contactos deflectivos (no hay deslizamiento al
cerrar en la PMI). El siguiente nivel en los ajustes oclusales estáticos se refiere
a la distribución de los contactos posteriores.
El clínico debe obtener un punto de contacto de igual intensidad para cada
diente posterior incluido en la White Bite. Esto brindará una sensación de
estabilidad, aunque el número de dientes en contacto se reduzca en
comparación con la PMI (no más contactos en los dientes anteriores y en los
segundos molares). Para conseguir la distribución de los contactos, se
colocarán dos papeles de articular de gran grosor al mismo tiempo en ambos
lados de la boca y se pedirá al paciente que los muerda muy rápido, sin pensar.
El Cotton Sit se puede seguir utilizando para desprogramar la mandíbula,
alternándolo con los papeles de articular. Gracias al grosor de los papeles de
articular, el paciente puede morder sin que se produzca una sensación
incómoda de diente contra diente (efecto amortiguador del papel de articular
grueso). Estos ajustes oclusales pueden comenzar con el paciente recostado,
colocado de la forma que resulte más cómoda para el clínico, pero en ningún
caso con la cabeza sobreextendida. Los ajustes oclusales finales, sin embargo,
deben completarse con la cabeza del paciente erguida y su mirada dirigida al
horizonte. Esta posición vertical no es en absoluto cómoda para el clínico, pero
es necesaria debido a la íntima relación entre la mandíbula y la postura de la
cabeza. Los rollos de algodón se colocarán en las superficies oclusales y se
pedirá al paciente que los golpee enérgica y rápidamente con los dientes,
mientras mantiene la cabeza erguida y mira al horizonte. Al retirarlos, antes de
que los dientes entren en contacto, se colocarán papeles de articular gruesos y
se pedirá al paciente que vuelva a golpear rápido y fuerte. Gracias a los rollos y
a los papeles de articular gruesos, los dientes nunca entran en contacto directo,
lo que evita iniciar desviaciones inconscientes.
MASTICACIÓN
V48
GTEST ANTES DE LA WHITE BITE
V49
GTEST DESPUÉS DEL TRATAMIENTO 3STEP
Al finalizar este control estático, la mandíbula se cerrará sin desviaciones
generadas por los dientes y cada diente posterior incluido en la White Bite
presentará una marca de intensidad equivalente (distribución de los contactos
posteriores) . Esta es la regulación mínima que debe ofrecerse a un Masticador
Vertical.
Sin embargo, puede no ser suficiente para los pacientes clasificados antes del
tratamiento como Masticadores Horizontales. A menudo, los técnicos de
laboratorio tienden a reconstruir las cúspides demasiado altas y las fosas
demasiado profundas. Ello puede ocasionar numerosos conflictos funcionales
durante la masticación. Como los Masticadores Horizontales no se limitan a
abrir y cerrar la boca como los verticales, sino que presentan un «movimiento
cíclico», se requieren ajustes oclusales dinámicos.
Antes de comenzar con la masticación real, se recomienda dar libertad a los
movimientos laterales (Libertad). Se pedirá al paciente que deslice de un lado
a otro para evaluar si le es posible y si puede hacerlo fácilmente y con una
desoclusión simétrica. Lo ideal es que los pacientes deslicen hacia ambos lados
con una inclinación igual pero no pronunciada (ángulos masticatorios de
Planas en los planos frontales de 30°) [6].
Tras conseguir esta Libertad bidimensional en el plano frontal, es el momento
de probar la dinámica real: la masticación. Se realizará un GTEST y se pedirá al
paciente que explore suavemente los nuevos contactos oclusales. Estar
presente cuando, por primera vez, el paciente pone a prueba el importante
cambio de su oclusión reduce sus niveles de estrés e incertidumbre. El clínico
eliminará los conflictos oclusales posteriores dinámicos más evidentes,
sabiendo que será imposible y poco recomendable aspirar a una comodidad
oclusal perfecta en esta primera fase del test-drive. La siguiente cita (la visita
de control) se programará al cabo de una semana, no antes, ya que este plazo
es necesario para distinguir entre los problemas oclusales reales y un tiempo de
adaptación demasiado breve.
Los pacientes suelen indicar que, durante los dos primeros días, les costó
encontrar una posición correcta de los dientes. Por arte de magia, después de
este período se sienten mejor. Durante la visita de control podrán realizarse
ajustes adicionales.
Se aplicaron 6 onlays mandibulares de resina compuesta monolítica CAD/CAM como White Bite
Indirecta definitiva. A continuación se detallan los ajustes oclusales realizados:
AJUSTES OCLUSALES ESTÁTICOS
V50
CENTRADO
V51
DISTRIBUCIÓN
AJUSTES OCLUSALES ESTÁTICOS
V52
LIBERTAD
V53
GTEST
V54
Gtest + PAPEL DE ARTICULAR
¿RESTAURAR O NO LA MORDIDA ABIERTA
ANTERIOR?
El Clin Step 2 está concebido para centrarse únicamente en los ajustes
oclusales posteriores y no se dedica tiempo a restaurar los dientes anteriores, a
menos que exista una necesidad real de realizar restauraciones anteriores
provisionales . Las razones para restaurar los dientes anteriores se derivan de la
necesidad del paciente, no del clínico. Las restauraciones de los dientes
anteriores en esta fase hacen que el tratamiento sea más complejo y lleve más
tiempo al clínico. Salvo que no sea realmente necesario, se recomienda
simplificar en la medida de lo posible, ya que el clínico habrá de emplear ya
una cantidad considerable de energía y tiempo en los dientes posteriores, la
aplicación de la White Bite y la realización de los ajustes oclusales.
Las ventajas de no restaurar los dientes anteriores y mantener al paciente con
una mordida abierta anterior son varias:
1. No se perderá tiempo en la realización de un provisional anterior y en su
retirada. De hecho, el provisional anterior se estaría realizando y retirando
dos veces, considerando que en la siguiente cita se tomará la impresión
definitiva para las restauraciones anteriores. Después de la impresión para
las A3R, volvería a realizarse un nuevo provisional que se retiraría de nuevo
a lo largo de la visita para aplicar las restauraciones definitivas,
2. No hay riesgo de interferencias oclusales anteriores,
3. No se dedica tiempo hablar sobre el aspecto estético del provisional anterior,
4. No se plantean posibles problemas de inflamación gingival al nivel de las
restauraciones provisionales, sobre todo en los márgenes palatinos,
5. No hay riesgo de desprendimiento del provisional anterior que conlleve una
visita de urgencia.
Los pacientes extremadamente exigentes ejercen a menudo una tremenda
presión sobre los clínicos. Algunos pueden incluso exigir que se les restauren
de forma provisional los dientes anteriores mandibulares, ya que no aceptan
que estos no se integren con el resto de la dentición.
Aunque existen diversas razones para mantener la sencillez y resistir la
tentación de aplicar restauraciones provisionales anteriores durante el Clin
Step 2, en determinadas circunstancias procede incluir los dientes anteriores en
el tratamiento:
La restauración provisional indirecta de los dientes anteriores maxilares encajará perfectamente el día de
la aplicación de la White Bite, aunque podría volverse inestable durante la preparación de los dientes para
las A3R, al ser preciso efectuar ciertas modificaciones.
1. Problemas de fonación
Con los dientes anteriores separados puede darse un cambio en la forma de
hablar (al pronunciar, por ejemplo, el sonido «s»). Se trata de un fenómeno
específico de cada paciente y puede mitigarse entrenando la lengua por medio
de la lectura en voz alta, para compensar el espacio anterior abierto. En el caso
de pacientes con una sobremordida inicial reducida y un aumento importante
de la DVO, la mordida abierta anterior puede generar importantes problemas
de fonación. Esto podría ser un inconveniente en personas que necesitan hablar
correctamente en su trabajo (abogados, personas dedicadas al espectáculo).
Para mejorar los problemas de fonación, podría aplicarse una restauración
provisional de los dientes anteriores maxilares sin que estos llegaran a entrar
en contacto con los antagonistas.
2. Dentición extremadamente desgastada en Pacientes Explosivos
En esta categoría específica de pacientes, los ajustes oclusales durante la White
Bite requieren la presencia de un Tope Anterior/Jig que guíe la mandíbula
hacia una posición centrada. Al presentar únicamente contactos posteriores,
estos pacientes tienden a deslizar en una posición protrusiva que,
definitivamente, no es favorable para la corrección de la posición borde a
borde de sus dientes anteriores. Se puede aplicar un mock-up anterior para
ayudar a la mandíbula a encontrar su posición anteroposterior, antes de iniciar
los ajustes oclusales de la White Bite, prestando atención al control de los
posibles conflictos anteriores dinámicos.
Al finalizar la visita de la White Bite, no es necesario tomar fotografías
específicas para el técnico de laboratorio.
Sin embargo, en la siguiente cita, la visita de control, será imprescindible
contar con fotografías específicas que ayuden a la realización de las
restauraciones anteriores definitivas. Como ya se ha indicado, esta cita se
programará al cabo de una semana.
VISITA DE CONTROL
EL SEGUIMIENTO
En la visita de control el clínico se reencuentra con el paciente tras la White
Bite.
La visita del mock-up puede programarse con independencia del resto del
tratamiento, pero la White Bite, la visita de control y la instalación de las
restauraciones anteriores deben planificarse conjuntamente. En un
programa 3STEP ideal, la visita de control se programa una semana
después de la White Bite, mientras que la visita de las A3R suele
programarse al cabo de otra semana, para permitir que el técnico fabrique
las restauraciones y que el paciente se siga adaptando a la oclusión
modificada.
La semana previa a la visita de control es necesaria para probar el nuevo
soporte posterior, y que el paciente pueda distinguir mejor entre los
problemas de adaptación funcional normales (que en una semana mejoran
por sí solos) y una oclusión incorrecta (que persiste o empeora). Si la visita
de control se programa demasiado pronto tras la White Bite, los pacientes
podrían exigir modificaciones excesivas al no haber tenido un periodo de
integración suficiente. Tampoco es recomendable esperar demasiado y
dejar al paciente con una mordida abierta anterior, sobre todo si hay
desgaste vertical y el paciente es implosivo y apretador. Debido al gran
riesgo de sobreerupción de los dientes anteriores y a la pérdida del espacio
de restauración anterior, los puntos de contacto anteriores deben restaurarse
al cabo de poco tiempo (máximo dos semanas). Hay ciertas excepciones, en
caso, por ejemplo, de que los dientes anteriores estén intactos, que permiten
esperar, para ver si la mordida abierta anterior se resuelve por sí sola.
ESTADO INICIAL
WHITE BITE
UN AÑO DESPUÉS
Este paciente fue restaurado mediante una White Bite. En la visita de
control pidió que se le blanquearan los dientes antes de las A3R.
Desapareció durante un año y, cuando volvió, la mordida abierta anterior se
había cerrado y no fue posible aplicar las A3R.
HAY 8 PASOS que deben darse durante la visita de control:
1. Ajustes oclusales
2. Selección del color de las A3R
3. Reconstrucción de dientes anteriores mandibulares
4. Preparación de los dientes para las A3R
5. Impresión en silicona del maxilar superior
6. Impresión en alginato de la mandíbula
7. Registro de mordida anterior
8. Arco facial.
1. AJUSTES OCLUSALES
Antes de iniciar un protocolo 3STEP, el clínico debe haber identificado ya
las dos principales categorías de pacientes con mayor riesgo de no
adaptarse bien a un cambio de soporte posterior. Los Masticadores
Horizontales, que estaban muy cómodos con sus dientes posteriores, y los
pacientes hipervigilantes. Los pacientes hipervigilantes son muy difíciles
de satisfacer incluso con múltiples ajustes. El clínico debe sospechar que un
paciente es hipervigilante cuando, durante la consulta inicial, manifieste la
tendencia a informar con excesivo detalle sobre el historial dental previo, la
posición exacta de las interferencias dentales o la inserción muscular y el
dolor asociado. Lo más probable es que estos pacientes presenten una
activación excesiva de los receptores del dolor (explicación neurológica) y
posean una capacidad de adaptación muy limitada.
Partiendo del test-drive aditivo del método 3STEP, el clínico puede intentar
ayudar a este grupo específico de pacientes, ofreciéndoles la posibilidad de
interrumpir el tratamiento en cualquier momento y volver al estado inicial.
Desafortunadamente, solo después de haber aplicado la White Bite, se
identificará con precisión a este grupo y el riesgo elevado de que la White
Bite no satisfaga a pacientes de este tipo. A este enfoque médico se le
denomina «teragnóstico», pues se confirma el diagnóstico mientras se lleva
a cabo la terapia.
Aunque el tratamiento aditivo permite el lujo de cometer errores y volver al
estado inicial, el objetivo consiste en poder satisfacer incluso a estos
pacientes concretos que muchos clínicos no se atreven a tratar. Una mejor
planificación del proyecto y una mayor destreza a la hora de realizar los
ajustes oclusales reducirán el número de pacientes que son realmente
imposibles de tratar .
Durante la visita de control, antes de proceder a los ajustes oclusales, el
clínico debe investigar cuáles han sido las percepciones del paciente a lo
largo de la semana anterior, con la White Bite instalada. Dado que una
White Bite recién instalada no puede funcionar mejor que los dientes
originales, sobre todo en el caso de los Masticadores Horizontales, los
pacientes siempre informan de alguna molestia. Su respuesta oscilará, sin
embargo, entre una buena adaptación («después de los dos primeros días
con algo extraño en la boca, ahora veo que mi nueva mordida se está
integrando mejor») y una mala («todavía me siento raro»).
El paciente debe ser informado de que la perfecta integración
neuromuscular de la dentición restaurada se desarrollará con el tiempo,
gracias también al posible desgaste de la resina compuesta de la White
Bite, que constituye un ajuste oclusal autorrealizado por el paciente, como
sucede con un par de zapatos nuevos.
Durante la visita de control, el clínico mejorará los ajustes oclusales ya
iniciados tras la aplicación de la White Bite, contando con una mejor
colaboración con el paciente. Los ajustes oclusales son sumamente
importantes y se efectúan como primera tarea durante la visita de control,
para que tanto el clínico como el paciente no sientan la prisa propia del
final de la cita de la White Bite.
Durante el intervalo entre la aplicación de la White Bite y la visita de
control, este paciente hipervigilante visitó a otros dos clínicos. Dado que
durante la visita de control los interminables ajustes oclusales no
terminaron de satisfacerlo, el clínico decidió retirar totalmente la resina
compuesta e interrumpir el tratamiento (3STEP reversible).
Comprobación del alineamiento frontal en la PMI y con la White Bite para
identificar el realineamiento mientras se centra la mandíbula.
Centrado de la mandíbula
Teniendo en cuenta que, debido a la presencia de la White Bite, todos los
dientes anteriores y los segundos molares no están ya en contacto, el clínico
debe comprobar la oclusión únicamente en tres dientes posteriores (dos
premolares y un molar) de cada lado. Este número reducido ayuda al
clínico a controlar mejor los ajustes. Sin embargo, antes de empezar, es
fundamental comprobar que la mandíbula esté centrada. Es decir, que los
dientes posteriores con la White Bite se toquen sin que existan contactos
deflectivos. Para identificar interferencias, primero habrá que desprogramar
los músculos elevadores.
Una técnica disponible, denominada Cotton Sit, entrena los músculos para
que abran y cierren la boca sin tocar los dientes. Con el paciente sentado en
posición erguida en el sillón dental y la mirada dirigida al horizonte, se
colocan dos rollos de algodón en los dientes posteriores.
Se pide al paciente que los golpee muy rápidamente con los dientes,
mientras los rollos de algodón se desplazan sobre los dientes posteriores
hacia delante y hacia atrás. El clínico debe visualizar si la mandíbula
cambia de dirección o si su movimiento de apertura y cierre es recto
independientemente de la posición de los rollos. En este segundo caso, la
desprogramación está funcionando y la prueba puede avanzar. Se informa
al paciente de que se van a retirar los rollos, de que los dientes se tocarán y
de que tiene que identificar el primer contacto. Si la mandíbula no está
centrada, el paciente informará de que solo hay contactos a un lado y que,
para encontrar apoyo para la mandíbula, debe deslizarla hacia el otro lado
(deslizamiento mandibular). Los rollos de algodón se colocarán de nuevo
en la boca y se pedirá al paciente que los vuelva a golpear durante unos
segundos para mantener los músculos de la masticación desprogramados.
Al retirarlos, si se confirma el contacto unilateral, se colocará un solo papel
de articular en el lado de los precontactos y se registrará la oclusión. Todos
estos contactos unilaterales deben eliminarse, ya que la DVO debe
reducirse para conseguir contactos en el otro lado. Estos ajustes
sustractivos se irán alternando con pedir al paciente que golpee los rollos y
muerda el papel de articular, hasta que el paciente perciba contactos a
ambos lados y el deslizamiento mandibular haya desaparecido.
En ese momento, la mandíbula estará centrada.
Distribución de los contactos posteriores
El siguiente ajuste tiene que ver con el número y la calidad de los contactos
posteriores. El objetivo es conseguir al menos un contacto de igual presión
en cada diente restaurado con la White Bite, siguiendo las pautas clásicas
de relación cúspide-fosa, tal como explican diversos autores (por ejemplo,
P. K. Thomas [5]). Para distribuir los contactos posteriores, se vuelve a
utilizar el Cotton Sit y, al retirar los rollos, sin que los dientes se toquen, se
colocan dos papeles de articular a ambos lados de la boca al mismo tiempo
y se pide al paciente que muerda fuerte y rápido. Se utilizan papeles de
articular gruesos (100 micras) por su efecto amortiguador, que permite al
paciente morder con fuerza sin temor al contacto diente contra diente.
V55
CENTRADO
V56
DISTRIBUCIÓN
Ajuste oclusal estático completado. La mandíbula no se desliza y cada
diente restaurado con la White Bite presenta un punto de contacto oclusal
de igual intensidad.
Libertad
Una vez que la mandíbula está centrada y los contactos posteriores se han
distribuido, pueden comenzar los ajustes dinámicos. La mandíbula debe
quedar libre. Así pues, se pedirá al paciente que deslice hacia un lado,
vuelva a la nueva PMI y deslice hacia el otro lado, en un primer momento
con movimientos muy cortos (excursión de 2 mm). Los movimientos
laterales deben ser posibles y suaves. Siguiendo las directrices de Pedro
Planas [6], lo ideal es que el paciente deslice sin obstáculos y que
desocluya la mandíbula hasta alcanzar el mismo grado de apertura (30° en
un plano frontal). En el caso de unos ajustes oclusales más sofisticados,
estos movimientos laterales deben tener también una dirección más
protrusiva. Estos movimientos laterales permiten modificar la forma de los
Garajes Externos (cúspides maxilares vestibulares y mandibulares bucales).
El objetivo también consiste en mantener los dientes posteriores del lado
opuesto de la boca ligeramente separados (Garaje Interno contralateral).
Este ajuste posterior preparará la función de los futuros caninos
restaurados, que deberán estar en armonía con la desoclusión simétrica
obtenida en los dientes posteriores.
Libertad. Desoclusión simétrica con angulación de 30° y función de grupo.
LIBERTAD
V57
V58
V59
V60
Masticación
Finalmente, tras los ajustes estáticos y la obtención de la libertad lateral de
los movimientos mandibulares, puede someterse a examen la masticación
real mediante el GTEST. Se entregará una goma de mascar al paciente y se
le pedirá su opinión antes de proceder a los ajustes oclusales. El clínico
deberá detectar las interferencias durante la masticación y, asimismo, la
ausencia de guía que a menudo se debe a una morfología incorrecta al nivel
de las cúspides maxilares palatinas de los primeros molares. Estas cúspides
deben ajustarse con mucho cuidado.
El clínico debe abstenerse de caer en la tentación de reducir la altura de la
cúspide maxilar palatina, así como sus caras oclusales, ya que estas son
responsables del ciclo de salida de la masticación, tal como describen los
doctores Le Gall y Lauret. El objetivo de la rehabilitación es que al menos
los Masticadores Horizontales sigan siendo horizontales.
Para más información, puede consultarse el siguiente sitio:
mastication-ppp.net
2. SELECCIÓN DEL COLOR
Antes de tocar los dientes anteriores, debe procederse a la selección del
color. La posición de los márgenes vestibulares y el grosor de las A3R
previstas son cruciales en la determinación del color, al igual el color inicial
los dientes y los deseos del paciente en cuanto al color final.
En el caso de las restauraciones de resina compuesta monolítica
CAD/CAM, la selección del color es más sencilla, ya que con A1 y A2 se
cubre el 90 % de los casos, considerando la tendencia de los pacientes a
solicitar unos dientes más blancos. Incluso en el caso de un color inicial
más oscuro, sorprendentemente la selección de A1-LT ayuda al cambio de
color, debido al efecto camaleónico de la resina compuesta. Esta se
comportará como una capa de esmalte muy lechosa y se integrará con
facilidad con los antagonistas, cuyos bordes incisales se habrá restaurado a
menudo con una resina compuesta de color más claro. Por supuesto, es
fundamental evaluar la longitud de la restauración no soportada por la
corona clínica existente, ya que el material monolítico presenta un color
diferente en función de los distintos grosores. En el caso de que se
consideren las Carillas Step cerámicas, el clínico deberá elegir el color en
función del tipo de cerámica que se vaya a utilizar.
La selección del color debe llevarse a cabo usando una guía de colores del
mismo material elegido para las A3R.
3. RESTAURACIÓN DE LOS DIENTES ANTERIORES MANDIBULARES
Cuando se hayan planificado restauraciones de los dientes anteriores
mandibulares en resina compuesta directa, será preferible realizarlas antes
de la realización de las A3R durante la visita de control de manera que el
técnico de laboratorio no solo disponga de su forma definitiva, sino que
pueda incluso corregirlas, en caso de que, después de la restauración, el
tamaño de Automóvil sea demasiado grande. El técnico de laboratorio
podrá modificar el modelo mandibular de yeso y realizar las restauraciones
anteriores maxilares con la forma más precisa, de modo que el clínico,
después de haber aplicado las A3R, realice ajustes oclusales sustractivos en
los dientes mandibulares antagonistas. Antes de restaurar los dientes
anteriores mandibulares, es importante que el clínico dedique un momento
a evaluar el envejecimiento previsto para el paciente, basándose en el
diagnóstico inicial del desgaste anterior. En caso de desgaste horizontal y
relación anterior borde a borde, por ejemplo, debe reducirse al mínimo el
tamaño del Automóvil restaurado.
Restauraciones de resina compuesta directa realizadas con llave
transparente, con reconstrucción cervical inicial y tiras de teflón para
conseguir unos márgenes cervicales de buena calidad, restauraciones
ferulizadas y espacios interproximales cervicales abiertos.
La técnica de la «salchicha» utiliza matrices metálicas colocadas entre los
dientes para guiar la forma de los bordes incisales. La resina compuesta se
aplica en los bordes en una sola capa, como si fuera una salchicha, y se
compacta sobre los dientes con un pincel muy delgado.
Se recomiendan dos técnicas para acelerar la reconstrucción con resina
compuesta directa de los dientes anteriores mandibulares, mediante el uso
una llave transparente o de matrices metálicas. Las restauraciones de resina
compuesta directa podrían realizarse utilizando una llave transparente
anterior que reproduzca los dientes encerados. El inconveniente de esta
técnica es la posible contaminación cervical con resina compuesta y el
cierre de los puntos de contacto interproximales si las restauraciones se
realizan en bloque. Para resolver el primer problema, el clínico puede
reconstruir la cara cervical a mano alzada, antes de completar las
restauraciones con la llave transparente .
Para mitigar el problema de los contactos interproximales cerrados, se
puede inyectar material en la llave transparente alternando los dientes,
aunque ello requiere más tiempo.
La segunda técnica no tiene este inconveniente. Las matrices metálicas se
mantienen en su lugar por los puntos de contacto existentes y, no solo
proporcionan una guía correcta para reconstruir los bordes incisales, sino
que también separan los dientes y garantizan que, al retirarlas, los puntos de
contacto interproximales sean correctos. Para lograr una mejor forma de los
bordes incisales, las matrices metálicas deben ser individuales, de manera
que queden perpendiculares a cada contacto (y no curvadas para adaptarse a
múltiples puntos de contacto). La resina compuesta se colocará como una
«salchicha», desde la jeringa carpule directamente al borde incisal, lo que
otorgará a las restauraciones un aspecto «monolítico», con la menor
cantidad de capas posible y la consiguiente reducción de su porosidad
intrínseca . En caso de que se elijan restauraciones indirectas para restaurar
los dientes anteriores mandibulares, durante la visita de control podrá
tomarse una impresión de los dientes anteriores maxilares y mandibulares,
de modo que el técnico de laboratorio controle completamente cuanto se
refiere a la coincidencia de su color y forma, con la presencia de la White
Bite que garantiza una perfecta estabilidad oclusal.
4. PREPARACIÓN DE LOS DIENTES ANTERIORES MAXILARES
Hay seis procedimientos posibles para preparar los dientes anteriores
maxilares antes de la impresión definitiva para las A3R. Dado que el
método 3STEP promueve la odontología aditiva, estos dientes se
reconstruirán en lugar de tallarse. En general, podría haber una preparación
biológica, basada en sellar la dentina expuesta y eliminar la caries, y una
preparación estructural orientada a facilitar el trabajo del técnico de
laboratorio, como el engrosamiento de los bordes incisales y el suavizado
de los bordes aguzados. No se necesita ninguna preparación palatina
sustractiva, como un chamfer palatino, ya que el daño palatino ya ha
conformado los márgenes necesarios para las restauraciones. Toda la
dentina expuesta se sellará inmediatamente (sellado inmediato de la
dentina, SID), siguiendo el protocolo desarrollado por Pascal Magne [7] .
Concentrándose en las superficies palatinas, el clínico debe identificar si el
Punto C se encuentra en la dentina, lo que implica un aislamiento más
difícil del margen cervical durante la adhesión de las A3R. Mientras se
sella la dentina, este margen cervical puede levantarse para facilitar el
aislamiento del campo operatorio durante la instalación de las A3R.
¿Existen caries o restauraciones deterioradas que haya que eliminar?
¿Están intactos los contactos interproximales, de modo que se pueda tomar
la impresión sin abrirlos? ¿Puede preservarse el esmalte no soportado de
los bordes incisales añadiendo resina compuesta?
El dique de goma protege las superficies palatinas del vaho de la
respiración bucal. Para exponer los límites cervicales durante el SID, el
dique puede estirarse hacia palatino con un bruñidor de bola.
Los bordes incisales deben tener un grosor mínimo. En lugar de eliminar el
esmalte no soportado, los bordes delgados se engrosan con un una resina
compuesta híbrida. Solo entonces se suavizan los bordes aguzados
remanentes.
El clínico debe decidir si es necesaria anestesia para preparar los dientes
anteriores. Dado que se han realizado ya los ajustes oclusales al nivel del
soporte posterior, la administración de anestesia no está contraindicada. Sin
embargo, en el caso de la dentina esclerótica, es posible que solo para sellar
la dentina no sea necesario anestesiar al paciente. A la hora de decidir si se
anestesia o no al paciente, la aplicación de aire ayuda a detectar la
hipersensibilidad dentinaria. En caso de que el paciente no responda a la
estimulación con aire, puede realizarse una segunda prueba tocando
suavemente la dentina con una fresa diamantada, mientras se pide al
paciente que proporcione información relativa al dolor. Si sigue sin haber
dolor, el clínico puede pasar a eliminar la capa más superficial de la dentina
expuesta, asperizándola con una fresa redonda diamantada de grano muy
grueso. El proceso puede compararse con el hecho de eliminar una capa de
pintura vieja antes de aplicar la nueva. A continuación, debe grabarse la
dentina durante 10 segundos (20 segundos en el caso de la dentina
esclerótica) con ácido ortofosfórico (al 37 %), enjuagar con agua y secar
suavemente. El primer (imprimador) del sistema de adhesión (Optibond
FL, Kerr) se aplica frotando la dentina con el aplicador durante 40
segundos. A continuación, se evapora el solvente del primer mediante una
suave aplicación de aire y se deja penetrar el adhesivo aplicado durante al
menos 10 segundos antes de polimerizarlo durante 20 segundos (Bluephase
Lamp, Ivoclar). Para reforzar la capa híbrida, se aplicará una segunda capa
de resina compuesta y, en función del grosor, con un espacio mínimo
disponible, una resina compuesta fluida o, para modificaciones dentales
más importantes, una resina compuesta híbrida (BF2, Micerium). La
resina compuesta seleccionada se polimerizará durante 40 segundos (20
segundos cubierta de glicerina). Con una resina compuesta híbrida puede
cerrarse una cavidad producida por caries o reforzar bordes incisales no
soportados.
Dado que todas las A3R presentan superposición vestibular, el borde incisal
debe inspeccionarse siempre para detectar su grosor mínimo. En el caso de
las restauraciones CAD/CAM, los bordes incisales de las preparaciones
deben tener un grosor mínimo de 1 mm, ya que de lo contrario la fresa de la
máquina fresadora tendrá problemas para dar forma a las restauraciones a
este nivel. El engrosamiento de los bordes incisales puede realizarse
utilizando resina compuesta directa para dar soporte al esmalte delgado en
lugar de eliminarlo y acortar la corona clínica .
Sin embargo, antes de engrosar los dientes, el clínico debe evaluar el
espacio anterior disponible y el eje de inserción de las futuras
restauraciones anteriores, de modo que la resina compuesta directa no
suponga un problema para el técnico de laboratorio.
SELLADO INMEDIATO DE LA DENTINA (SID)
Asperizar la dentina con una fresa diamantada redonda y gruesa y eliminar
su capa más superficial.
Grabar la dentina con ácido ortofosfórico al 37 % durante 10 s, (20 s. si es
esclerótica) + enjuagar con agua.
Aspirar, pero dejando la dentina «húmeda».
Aplicación de primer (Optibond FL, Kerr) 40 s. Múltiples aplicaciones.
Evaporación del solvente del primer.
Adhesivo (Optibond FL, Kerr) 10 s. antes de polimerizar durante 20 s.
Resina compuesta directa (BF2, Micerium) o fluida (Beautifil Flow,
Shofu).
Polimerización durante 20 s + polimerización adicional tras la aplicación de
glicerina.
Al reparar los dientes anteriores maxilares, debe tomarse una decisión
definitiva acerca del tipo de A3R que se va a aplicar.
Carillas Palatinas, con una inserción mayoritariamente palatina y una
pequeña superposición vestibular.
Tacos, cuyo eje de inserción será tanto palatino como vestibular. En
este último caso, deben realizarse ciertas preparaciones dentales
sustractivas para facilitar el complejo eje de inserción (como suavizar
las esquinas de los bordes incisales) y el trabajo de las fresadoras, que
no rinden bien en caso de preparaciones con ángulos agudos.
Carillas Step, en las que se debe considerar principalmente una
inserción vestibular. Si los dientes se restauran con Carillas Step
cerámicas, debe realizarse una preparación sustractiva mesial y distal
en las superficies vestibulares, no solo para ocultar los márgenes
interproximales y el color original del diente, sino también para
reducir el grosor de los futuros rebordes interproximales restaurados.
Cuando se dispone de poco espacio a este nivel, el técnico de
laboratorio no tiene más remedio que engrosar las superficies mesiales
y distales de los dientes, creando concavidades vestibulares donde se
puede podrían acumularse restos de alimentos.
Gracias a la mordida abierta creada, la eliminación de las caries, el sellado
de la dentina y el engrosamiento de los bordes incisales delgados, los
dientes anteriores maxilares se fortalecerán mecánica y biológicamente. La
preparación para las restauraciones adheridas es verdaderamente aditiva y
sigue una orientación biológica. Incluso en el caso de una erosión activa
severa y una dentina expuesta extremadamente sensible, la sensibilidad de
los dientes anteriores se resolverá y no serán necesarias restauraciones
provisionales después de la visita de control.
La preparación para las A3R hace que los dientes sean más gruesos y
menos sensibles. Las restauraciones provisionales no son necesarias para
proteger estos dientes «preparados».
Después de la visita de control, la estética de los dientes anteriores no
cambia como para requerir provisionales, dado que la preparación para las
A3R no es invasiva, ni siquiera mínimamente invasiva.
5. IMPRESIÓN MAXILAR DEFINITIVA
Después de la preparación de las A3R, debe tomarse una impresión de la
arcada maxilar en polivinilsiloxano. Para los márgenes palatinos, no es
necesario colocar hilo de retracción. En caso de que los puntos de contacto
interproximales no se abran, existen dos opciones: tomar la impresión tal
cual (y proporcionar al técnico de laboratorio un modelo que no se pueda
seccionar) o colocar matrices metálicas. Este segundo método permitirá
obtener un modelo con los contactos interproximales separados, ya que las
matrices metálicas quedan incluidas en la impresión. El posicionamiento de
las matrices requiere, sin embargo, cierta atención.
Para asegurar que las matrices queden correctamente incluidas en la
impresión, deben practicarse dos perforaciones en el extremo de cada
matriz. Si la matriz no es estable, es mejor no colocarla por el riesgo de que
se desplace durante la toma de la impresión. Por último, las matrices deben
recortarse para que se ajusten a la cubeta de impresión y colocarse de forma
que toquen la encía palatina y sean más altas que las coronas clínicas.
6. IMPRESIÓN MANDIBULAR EN ALGINATO
También debe tomarse una impresión de la arcada mandibular en alginato si
las superficies oclusales mandibulares han sido modificadas con la White
Bite y/o se han reparado los bordes incisales mandibulares. En caso de que
los dientes anteriores mandibulares se restauren mediante restauraciones
indirectas al mismo tiempo que se aplican las A3R, sería preferible tomar
una impresión de la arcada mandibular en polivinilsiloxano.
En este paciente es necesario un nuevo modelo mandibular debido a la
presencia de la White Bite.
7. REGISTRO DE MORDIDA ANTERIOR
Dado que el soporte posterior se basa en solo tres dientes en ambos lados,
es necesario un registro de mordida para evitar cualquier duda sobre el
montaje de los modelos. Con el paciente sentado en posición erguida en el
sillón dental, se colocará material de registro de silicona al nivel de los
incisivos y se pedirá al paciente que muerda sobre los dientes posteriores.
Es importante que la cantidad de este material sea mínima para ver los
dientes posteriores en contacto y controlar si el paciente está mordiendo
correctamente.
8. ARCOS FACIALES
Un registro del arco facial brinda al técnico de laboratorio un mejor método
para posicionar los modelos en el articulador.
STEP 3
RESTAURACIONES ADHESIVAS ADITIVAS
ANTERIORES (A3R)
Después de la realización de la White Bite se creará una mordida abierta
anterior que proporcione el espacio necesario para restaurar los dientes
anteriores maxilares de forma aditiva, como una alternativa a las coronas.
Hay tres tipos de restauraciones adhesivas aditivas anteriores (A3R) que se
aplican durante el tratamiento 3STEP:
CARILLA PALATINA: una restauración en resina compuesta (monolítica
CAD/CAM), que aborda principalmente los daños palatinos y los bordes
incisales desgastados. El límite vestibular de esta carilla se posiciona sobre
la superficie vestibular con una superposición (chamfer aditivo), que podría
integrarse añadiendo una resina compuesta directa o simplemente puliendo
la superposición vestibular.
TACO: es una restauración en resina compuesta (monolítica CAD/CAM)
que reconstruye las superficies palatinas y vestibulares al mismo tiempo.
Tiene forma de V porque los puntos de contacto interproximal de los
dientes se dejan intactos.
CARILLA STEP: esta restauración es una carilla vestibular modificada que
presenta un escalón al nivel de su margen palatino. Durante el
procedimiento de adhesión, el escalón guiará la aplicación de una
restauración adicional en resina compuesta directa para obtener una cara
palatina más gruesa. Esta restauración puede fabricarse tanto en cerámica
como en resina compuesta CAD/CAM.
Ya con el Encerado externo y el Tope Anterior, el clínico tuvo la
oportunidad de evaluar la forma de las A3R definitivas al nivel de los dos
incisivos centrales. Durante el Step 3, después de la aplicación de la White
Bite, debe finalizarse la forma de las A3R de los seis dientes anteriores
maxilares. En cuanto al Tope Anterior, el técnico de laboratorio deberá
empezar a encerar únicamente los dos incisivos centrales, para reconstruir
el Garaje Anterior siguiendo las pautas estéticas validadas con la visita del
mock-up. Lo ideal es que la forma propuesta para los dos puntos de
contacto oclusal de los incisivos centrales se adapte a los nuevos modelos y
sea validada por el clínico, antes de completarse el encerado de los demás
dientes anteriores. Sin embargo, a diferencia del Tope Anterior, esta vez la
DVO se fija por la presencia de la White Bite. Si se detectan discrepancias
importantes en la DVO, el técnico de laboratorio debe seguir fabricando la
forma palatina basándose en el Tope Anterior validado. La White Bite
puede ser modificada clínicamente en consecuencia (modificaciones
sustractivas en caso de aumento excesivo de la DVO o aditivas en caso de
aumento insuficiente).
OBJETIVOS Y A3R ASOCIADAS
OBJETIVOS F Y A: LA ESTÉTICA VESTIBULAR
Casi todos los pacientes afectados por desgaste desearían alargar los bordes
incisales de sus coronas clínicas maxilares iniciales (objetivo A).
Por lo tanto, quedará un margen sobre las superficies vestibulares de sus
dientes anteriores restaurados. El clínico debe decidir a qué nivel colocarlo.
Puede ser justo al nivel del borde incisal dañado, como en el caso de las
Carillas Palatinas, en algún punto de la superficie vestibular para una
superposición vestibular en el caso de los mini Tacos o hasta el margen
gingival en el caso de los Tacos y las Carillas Step. El objetivo F (Facial =
vestibular) significa que la restauración llegará a los márgenes vestibulares
cervicales. No solo hay que decidir la ubicación del margen vestibular, sino
también el grosor de la superposición vestibular, teniendo en cuenta la
integridad (o no) de las superficies vestibulares restantes y el color final
que se pretende conseguir.
Durante la visita del mock-up, esta paciente decidió que le gustaba la forma
de sus dientes y que no quería que su cara vestibular se volviera más
abultada (objetivo no F). Se eligieron, pues, mini Tacos para alargar
también las coronas clínicas originales (objetivo A).
Superficies vestibulares intactas
En la odontología sustractiva convencional, el clínico proporciona al
técnico de laboratorio el espacio necesario para conseguir la forma y el
color correctos de las restauraciones definitivas eliminando estructura
dental sana.
En el mundo aditivo, los pacientes solicitan procedimientos no invasivos y
el clínico debe encontrar el espacio restaurador aumentando la DVO y
dando volumen a las superficies dentales vestibulares. Este enfoque tiene
limitaciones para los dientes anteriores, relacionadas con el gusto del
paciente en cuanto a si acepta unos dientes más gruesos y con el
complicado control de la placa en las superficies con perfiles de emergencia
demasiado abultados. Cuanto más intactas estén las superficies vestibulares
remanentes, más difícil será plantear un enfoque aditivo, ya que la
superposición vestibular necesaria para integrar los márgenes de las A3R y
para cambiar el color de la estructura dental subyacente debe reducirse al
mínimo. El peor escenario es que las superficies vestibulares intactas
presenten también vestibularización (estilo Conejo) . Debido a la
proinclinación de los dientes, las superficies vestibulares no pueden ser
engrosadas por la superposición vestibular (no están indicados los Tacos).
Si no se acepta un tratamiento ortodóntico para corregir el eje de los
dientes, antes de reparar el daño palatino deberá informarse a los pacientes
de que, debido a la superposición vestibular, la integración de los bordes
incisales restaurados no será ideal. Esta información debe darse antes de
instalar las Carillas Palatinas, para planificar, eventualmente, un bisel
vestibular sustractivo. En este tipo de dientes vestibularizados, y en
presencia de lesiones cervicales, deben asociarse restauraciones en resina
compuesta directa clase V con las Carillas Palatinas, de modo que solo
quede sin restaurar la porción media del diente.
Dientes anteriores maxilares vestibularizados «estilo Conejo». La paciente
rechazó el tratamiento ortodóntico y no le gustó el aspecto más abultado de
los dientes durante el mock-up. Tratamiento final: blanqueamiento,
restauraciones cervicales en resina compuesta directa y Carillas Palatinas
en resina compuesta monolítica CAD/CAM. Debido a que no fue posible
realizar una superposición vestibular, los márgenes vestibulares eran
ligeramente visibles, tal como se había previsto. No obstante, la paciente
quedó contenta con el resultado y el tratamiento avanzó directamente a los
Upgrades Posteriores, ya que un Upgrade Anterior no era necesario.
Debido a la importancia crucial del color para el éxito estético de las
restauraciones definitivas de los dientes anteriores, la selección del color
debe tratarse en todas las visitas del protocolo 3STEP, empezando por la
consulta inicial, en la que podría proponerse un blanqueamiento previo al
3STEP si no hay sensibilidad dentinaria, durante la visita del mock-up y
con este en boca, donde se evaluará el grosor de la superposición vestibular,
y también durante la visita de control, mientras se restauran los dientes
anteriores mandibulares con resina compuesta directa. Por último, también
puede evaluarse antes de la realización de las A3R, para confirmar el color
definitivo con el paciente .
Cuando el blanqueamiento por sí mismo no pueda garantizar que se
consiga el color deseado por el paciente (si este pide un color muy claro), y
al mismo tiempo que se aborda el daño palatino, el clínico podrá ampliar la
superposición vestibular no porque las superficies necesiten ser restauradas,
sino para mejorar el color de los dientes (Tacos en lugar de Carillas
Palatinas).
En el pasado, la adaptación del color era más compleja para el diseño de la
Carilla Palatina sin superposición vestibular, al no disponerse aún en resina
compuesta CAD/CAM, sobre todo en el caso pacientes en los que era
necesario blanquear el color original del diente pero era imposible hacerlo
debido a sensibilidad dentinaria.
Si el color inicial no agrada al paciente, la superposición vestibular solo
puede ser de un grosor mínimo y el blanqueamiento no puede realizarse
antes del 3STEP por sensibilidad dentinaria (en caso, por ejemplo, de
lesiones erosivas activas), el clínico debe decidir el color final de las A3R
de modo que coincida con el futuro e impredecible color posterior al
blanqueamiento, tras la protección de la dentina expuesta . Decidir con el
paciente el color final es realmente crucial, ya que si se recurre a la
superposición vestibular para enmascarar el color y el resultado final sigue
siendo demasiado amarillo para el gusto del paciente (debido a la estructura
dental subyacente aún visible), ya no será posible recurrir al
blanqueamiento para mejorar esta situación. El conocimiento de estas
limitaciones ayuda a explicar al paciente que, si no se puede realizar un
blanqueamiento palatino en caso de lesiones erosivas activas, primero debe
repararse el daño dental palatino. A continuación, si el resultado estético no
es satisfactorio, siempre será posible un Upgrade Anterior (una Doble
Carilla), de modo que el clínico no prometa milagros en el cambio de color
con las A3R, sobre todo si se trata de una superposición muy delgada . Por
supuesto, para evitar este problema existe siempre la posibilidad de reducir
el tamaño de los dientes y proporcionar más espacio para que el material
restaurador enmascare el color subyacente, pero eso es odontología
sustractiva y hay ya muchos pacientes que prefieren evitarla.
La nueva generación en resinas compuestas monolíticas CAD/CAM tiene
una gran capacidad para enmascarar el color dental subyacente. En esta
paciente, los Tacos A1 LT SHOFU fueron capaces de proporcionar el
aspecto más claro que la paciente había seleccionado ya durante la visita
del mock-up externo. La paciente presentaba lesiones erosivas activas, por
lo que no era posible el blanqueamiento antes de la finalización del
protocolo 3STEP. Se le informó de que seguiría siendo posible aplicar un
Upgrade Anterior en caso de que los Tacos no fueran capaces de
proporcionar el tono de blanco que buscaba. Tras la finalización del 3STEP,
la paciente no solicitó el Upgrade Anterior, ya que había quedado satisfecha
con los Tacos.
En caso de duda, ¡¡¡es mejor aplicar A3R más extensas!!! En este paciente,
afectado por un desgaste severo, el técnico de laboratorio no brindó una
superposición vestibular para mejorar la integración vestibular/facial (fallo
del objetivo F). Un Taco habría sido la selección de A3R más adecuada
para este paciente, no la Carilla Palatina.
Superficies vestibulares dañadas
Cuando la cara vestibular también está comprometida, el cambio de color
es más predecible, ya que la superposición vestibular puede ser más grueso
para enmascarar el color original del diente. Durante el Encerado externo,
el técnico de laboratorio debe colocar los márgenes vestibulares lo más
cerca posible de la zona cervical, de modo que sea posible una mejor
transición estética (objetivo F y cobertura vestibular/facial completa). Se
pueden seleccionar Carillas Step si la cara palatina no está tan
comprometida o Tacos si lo está.
Antes de tomar la impresión para las A3R, se aplicó una resina compuesta
«oscura» en el incisivo central izquierdo, de modo que el Taco monolítico
previsto tuviera el mismo grosor y, consiguientemente, el mismo color del
otro incisivo central.
OBJETIVO B: AUMENTO DE LA DVO Y CONTACTO ANTERIOR
Los Puntos B iniciales siempre se modifican debido al aumento de la DVO.
Conseguir el objetivo B significa que, al final del protocolo 3STEP, habrá
puntos de contacto oclusales en los dientes anteriores. En caso de clase II
de Angle, sin embargo, el aumento de la DVO tiende a posicionar la
mandíbula en retrusión y, por tanto, crea una importante discrepancia
anteroposterior, incluso aunque el aumento de la DVO sea mínimo. Dado
que este tipo de paciente debe mantener un contacto estático para
contrarrestar su tendencia implosiva natural, los clínicos tienen dos
opciones:
1. Proporcionar una forma palatina natural y aplicar una terapia
ortodóntica para lograr el objetivo B (los puntos de contacto
anteriores) después del 3STEP,
2. Diseñar una restauración con un cíngulo más largo para un Punto B
más prominente, que pueda estar más cerca de los dientes antagonistas
(estilo Pistorius).
También es posible combinar la restauración directa o indirecta de los
dientes anteriores mandibulares con un borde incisal más vestibularizado,
de modo que aquellos se acerquen a los Puntos B.
Si no se consigue el objetivo B, el paciente se quedará con una mordida
abierta anterior. Se recomienda contrarrestar la tendencia a la sobreerupción
de los dientes anteriores en los pacientes que presentaban una mordida
profunda inicial con una férula nocturna. Esta es la opción terapéutica
menos favorable.
CÓMO LOGRAR EL OBJETIVO B EN CASO DE MORDIDA
PROFUNDA
ESTILO PISTORIUS
OBJETIVO C: EL DAÑO PALATINO
El objetivo C consiste en llevar los márgenes palatinos de las A3R hasta los
límites cervicales. Esto puede lograse con Carillas Palatinas y Tacos, pero
no por medio de una restauración en resina compuesta directa asociada a
una Carilla Step. Un daño palatino importante (Área BC muy
comprometida) restaurado a mano alzada requiere un gran nivel de destreza
clínica para lograr unas superficies palatinas correctas. Además, es muy
difícil proporcionar una superficie pulida suave para estas zonas tan
cercanas a la lengua y conseguir la forma funcional correcta. Por último,
existe un elevado riesgo de contaminación por humedad, en caso de que no
se utilice el dique de goma. Muchos pacientes son respiradores bucales y el
control de la humedad al nivel palatino es muy difícil, sobre todo cuando
están recostados con la cabeza hacia atrás durante mucho tiempo. La
prioridad en caso de un daño palatino importante es, de hecho, una perfecta
reconstrucción de las superficies palatinas, ya que estas zonas son muy
difíciles de mantener libres de placa por parte de los pacientes. Por tanto,
los márgenes de las restauraciones y sus superficies deben quedar
impecables.
Este paciente de 83 años necesitaba reforzar la cara palatina de sus dientes
anteriores maxilares antes de retirar las coronas del tercer cuadrante.
Gracias al protocolo 3STEP, con 6 Carillas Palatinas en resina compuesta y
una White Bite Directa se estabilizó la oclusión y no fue necesaria la
remoción de las coronas.
En caso de daño palatino leve, localizado sobre todo en las Áreas AB, el
clínico puede considerar repararlos con resina compuesta directa asociada a
Carillas Step. La elección entre una Carilla Palatina muy delgada o una
Carilla Step está relacionada con el Garaje Anterior. En el caso de que el
Garaje deba abrirse con el punto A vestibularizado, la Carilla Step está más
indicada que la Carilla Palatina. En el caso de una mordida más profunda
(Punto B más cercano a C) y de que no exista la necesidad de abrir el
Garaje Anterior, las Carillas Palatinas están más indicadas, ya que es
posible engrosar más el Punto B. También hay que tener en cuenta la
estética de las superficies vestibulares, ya que las Carillas Step son más
estéticas que las palatinas, aunque hacen los dientes más abultados.
Daño palatino leve, Áreas BC intactas, resalte anterior mínimo después de
la White Bite, necesidad de abrir el Garaje Anterior en un Masticador
Horizontal que envejecerá borde a borde. Una solicitud de cambio de color
dental importante; estos fueron los parámetros considerados para elegir las
Carillas Step en resina compuesta monolítica CAD/CAM como las A3R
definitivas para este paciente.
Si se diagnostica erosión, el clínico no debe dudar en cubrir completamente
las superficies palatinas, aunque todavía presenten esmalte, ya que
cualquier material restaurador resiste mejor que la estructura dental original
en caso de ataque ácido. De hecho, los límites de la restauración deben ser
más extensos, sobre todo en caso de sospecha de trastornos alimentarios en
los que la erosión es muy agresiva y no va a detenerse a corto plazo.
Las Carillas Palatinas en resina compuesta monolítica CAD/CAM están
muy indicadas, ya que proporcionan unas superficies más pulidas, si se
comparan con las restauraciones en resina compuesta directa. Además, en
un entorno erosivo, la elección de una superficie palatina en resina
compuesta es muy recomendable debido al elevado riesgo de desgaste de
los dientes antagonistas asociado a la cerámica.
En este paciente afectado por la erosión y el desgaste disfuncional, se
acortaron las Carillas Palatinas antes de aplicar las restauraciones, para no
cubrir el esmalte intacto. Al cabo de seis años, el esmalte palatino original
se ha perdido debido a la erosión y ahora hay una concavidad. Debería
haberse logrado el objetivo C, cosa que no ocurrió.
La elección del material dental se basa generalmente en parámetros
estéticos (porosidad y tinción), así como en propiedades de degradación
mecánica.
La observación de las tinciones existentes puede dar una idea de por qué un
material restaurador más poroso, como la resina compuesta directa utilizada
para las Carillas Palatinas, no se recomienda . Con los Tacos CAD/CAM, el
riesgo de pigmentación de la resina compuesta se reduce claramente . Las
restauraciones cerámicas pueden ser una opción más duradera, aunque
siempre existe el riesgo de que se generen manchas en sus márgenes
(especialmente si la adhesión no ha sido del todo correcta). En opinión de
los autores, la resina compuesta monolítica CAD/CAM para las A3R es
preferible a la cerámica en los pacientes explosivos.
Se completó el protocolo 3STEP. Se muestra un Upgrade Anterior basado
en carillas vestibulares feldespáticas a los 5 y 13 años de seguimiento. Se
observan manchas muy pronunciadas en el esmalte, relacionadas
probablemente con el consumo de vino tinto.
Carilla Palatina en resina compuesta monolítica CAD/CAM. Los diastemas
se cerraron con resina compuesta directa durante la adhesión. Al cabo de 6
años, la integración de los márgenes sigue extraordinariamente impecable.
Los pacientes explosivos tratados con la técnica 3STEP suelen requerir la
modificación de los bordes incisales para integrar funcionalmente las
restauraciones a lo largo del tiempo. La reconstrucción del punto A hará
que la puerta de Garaje Anterior sea más larga y gruesa y el clínico debe ser
muy cuidadoso para no generar conflictos funcionales anteriores. En caso
de que el paciente sea un Masticador Horizontal con una evolución
explosiva (véase el capítulo 1), el riesgo de desarrollar conflictos anteriores
es muy elevado, ya que su naturaleza muscular favorecerá una posición
borde a borde a medida que envejece. Para contrarrestar este
envejecimiento dental natural, deben planificarse múltiples aumentos de la
DVO a lo largo de la vida del paciente (Upgrades de DVO) con el fin de
neutralizar su naturaleza muscular y mantener el Garaje Anterior abierto.
Para este grupo de pacientes, la selección del material dental es crítica y la
bibliografía especializada no es concluyente a propósito de este tema
específico. La selección final se somete a la decisión de cada clínico. Tal
decisión consiste en elegir el eslabón débil. ¿Es mejor colocar el eslabón
débil al nivel de los bordes incisales restaurados, utilizando un material más
débil como la resina compuesta para salvar los dientes antagonistas, o es
preferible restaurar los bordes incisales con un material más resistente,
como la cerámica, que no constituirá, por tanto, el eslabón débil si se
desarrollan conflictos anteriores? En este último caso, el nuevo eslabón
débil podrían ser los tejidos periodontales (trauma oclusal) o los bordes
incisales del antagonista (véase el capítulo 1).
En opinión de los autores, si no es posible un seguimiento funcional
estricto para detectar conflictos funcionales anteriores, asociados a los
Upgrades de la DVO, es más prudente utilizar resinas compuestas
monolíticas CAD/CAM, ya que son un material más adaptable y
autoajustable por el paciente y por el clínico durante el seguimiento. Según
la experiencia de los autores, las Carillas Palatinas de cerámica no son una
opción favorable, debido a su dificultad a la hora de integrarse en las
superficies vestibulares con una superposición vestibular. Además,
especialmente en un entorno erosivo, la cerámica puede ser muy agresiva
con los antagonistas . Cabe proponer la cerámica para Carillas Step y
Dobles Carillas, aunque en cada paciente debe realizarse una evaluación
cuidadosa de los pros y los contras de la selección del material dental.
Las Carillas Palatinas de cerámica no se recomiendan por su naturaleza
agresiva hacia los antagonistas, especialmente en un entorno erosivo. Las
resinas compuestas monolíticas CAD/CAM habrían sido la mejor opción.
En este paciente, de hecho, las Carillas Palatinas cerámicas envejecieron
perfectamente, pero el diente antagonista presenta un desgaste acelerado.
Tacos en resina compuesta monolítica CAD/CAM. Estas A3R fueron muy
difíciles de fabricar debido al limitado grosor y difíciles de adherir para una
perfecta integración con los márgenes interproximales. Las Carillas
Palatinas habrían sido una opción más sencilla, aunque menos estética.
Por último, la decisión sobre las A3R más adecuadas debe basarse también
en la destreza del clínico en relación con la adhesión. Los Tacos son las
restauraciones más difíciles de instalar correctamente, ya que el clínico
debe manejar un margen muy largo, que parte de una localización palatina
siempre difícil, con un elevado riesgo de contaminación por humedad y un
escaso acceso visual. Los Tacos conllevan una complejidad adicional para
integrar las superficies interproximales mesiales y distales, que presentan
puntos de contacto cerrados .
Las Carillas Step son más fáciles, si se comparan con las Carillas Palatinas
y los Tacos, aunque pueden requerir un poco más de atención, ya que una
vez adheridas, el clínico debe igualar su escalón palatino con la superficie
palatina no restaurada por medio de una restauración en resina compuesta
directa.
Al final, como en toda restauración indirecta, el apoyo del laboratorio
resulta esencial, y no hay tantos técnicos de laboratorio formados en la
fabricación de A3R como en la de coronas y carillas vestibulares. En la
siguiente sección, se describirán los parámetros de laboratorio para ayudar
a los clínicos y a los técnicos de laboratorio a mejorar la calidad de la
fabricación de las A3R.
NIVEL DE COMPLEJIDAD PARA EL CLÍNICO EN LA
INSTALACIÓN DE LAS RESTAURACIONES ANTERIORES
CARILLAS PALATINAS
Las Carillas Palatinas son una excelente opción de tratamiento si:
Daño palatino
El Área BC está muy comprometida, como sucede en la erosión dental o el
desgaste vertical.
Daño vestibular
El daño vestibular es mínimo y los dientes están vestibularizados.
Selección del material dental
Se fabrican preferentemente en resina compuesta monolítica CAD/CAM.
Desgaste erosivo
Deben cubrir completamente la superficie palatina del diente expuesta al
ataque ácido hasta el Punto C.
Riesgo de tinción
Los márgenes palatinos no despiertan demasiada preocupación. La atención
se concentra en los márgenes vestibulares, como sucede en toda
restauración en resina compuesta. Un procedimiento de adhesión y pulido
excelente reducirá el riesgo de tinción, así como la elección en resina
compuesta CAD/CAM.
Presupuesto
Las Carillas Palatinas en resina compuesta son muy adecuadas para un
presupuesto que sea limitado.
Destreza del técnico de laboratorio
Las resinas compuestas son muy accesibles para cualquier laboratorio. Sin
embargo, si la resina compuesta utilizada no es CAD/CAM, el técnico de
laboratorio debe manipular la resina compuesta meticulosamente (evitar la
contaminación, no aplicar una excesiva estratificación, no polimerizar
incorrectamente).
Destreza del clínico (nivel 8/10)
La adhesión de las Carillas Palatinas es un procedimiento clínico que
requiere tiempo y destreza, ya que el acceso al paladar no es fácil y el
riesgo de dejar un exceso en resina compuesta en los márgenes gingivales
es elevado.
TACOS
Los Tacos en resina compuesta son una excelente opción de tratamiento si
Daño palatino
El Área BC está muy comprometida.
Daño vestibular
Mejor si hay un daño vestibular importante, asociado a una longitud
reducida de la corona clínica para facilitar el eje de inserción de los Tacos.
Selección del material dental
Deberían fabricarse en resina compuesta monolítica CAD/CAM.
Desgaste erosivo
Dado que se extienden por toda la superficie palatina, están indicados en
caso de desgaste erosivo para cubrir toda la superficie del diente expuesta a
los ataques ácidos.
Riesgo de tinción
Al usar resina compuesta monolítica CAD/CAM, el riesgo de pigmentación
es muy reducido en sus superficies vestibulares.
Presupuesto
Los Tacos son muy adecuados en caso de un presupuesto limitado, ya que
pueden cambiar el color y la forma de los dientes anteriores sin requerir un
Upgrade Anterior.
Destreza del técnico de laboratorio
Los Tacos no son fáciles de fabricar. No solo por su ajuste pasivo, sino
también por una exigencia estética vestibular superior.
Destreza del clínico (nivel 10/10)
La adhesión de Tacos presenta la misma dificultad que una Carilla Palatina
debido a su difícil localización, a lo que también se añade la complejidad
de las carillas vestibulares. Los márgenes mesial y distal también pueden
requerir mayor destreza para su integración con los márgenes
interproximales.
CARILLAS STEP
Las Carillas Step son una excelente opción de tratamiento si:
Daño palatino
El Área BC no está comprometida y el Punto B está cerca del punto A.
Daño vestibular
La superficie vestibular puede ser engrosada. En el caso de una Carilla Step
cerámica, es necesaria una preparación mesial y distal.
Selección del material dental
Se fabrican en resina compuesta monolítica CAD/CAM o en cerámica.
Desgaste erosivo
No están indicadas en caso de desgaste palatino erosivo, ya que no cubren
suficientemente las superficies palatinas.
Riesgo de tinción
Solo al nivel de sus márgenes como carillas vestibulares.
Presupuesto
Las Carillas Step son muy adecuadas en caso de un presupuesto limitado si
el paciente desea restauraciones cerámicas pero no puede permitirse Dobles
Carillas.
Destreza del técnico de laboratorio
Las Carillas Step no son fáciles de fabricar. El técnico de laboratorio puede
tener problemas para comprender la forma y la extensión del escalón. A
menudo, antes de la instalación de las restauraciones, el clínico debe
modificar la superposición palatina.
Destreza del clínico (nivel 7/10)
La adhesión de las Carillas Step tiene la dificultad propia de la instalación
de carillas vestibulares, además de la necesidad de crear en la cara palatina
una superficie lisa con resina compuesta directa que elimine el escalón
palatino.
LAB STEP 3
FABRICACIÓN DE LAS A3R
Como en todo tratamiento reconstructivo basado en restauraciones indirectas,
tanto el clínico como el técnico de laboratorio deben esforzarse por alcanzar un
objetivo final común: restauraciones de gran calidad que se instalen con unos
ajustes intraorales mínimos. Para lograrlo, se debe ejercer control sobre el
avance del proyecto de laboratorio en diferentes momentos de la fabricación de
las A3R.
Durante el Lab Step 1, los dos incisivos centrales maxilares habrán sido
completamente encerados. Se denomina a esto Tope Anterior y ayuda a
determinar el aumento de la DVO. La presencia del Tope Anterior también
contribuye a visualizar la forma de las futuras A3R.
Los clínicos deben validar la forma del Tope Anterior o modificarla añadiendo
o quitando cera. Durante el Lab Step 3, se reconstruirán en cera los seis dientes
anteriores maxilares, antes de la fabricación de las A3R. Con el aumento de la
DVO y el nuevo soporte posterior, obtenido durante la realización de la White
Bite, puede hacerse el análisis final del Garaje Anterior. La White Bite habrá
definido la posición entre arcadas de la mandíbula y el aumento de la DVO.
Durante la visita de control, se tomará la impresión de las dos arcadas para
fabricar las A3R. Sin embargo, la ventaja del protocolo 3STEP reside en la
posibilidad de calibrar el proyecto durante todos los pasos. En el Step 3, el
técnico de laboratorio aún puede cambiar la DVO aumentada definitiva y
modificar el espacio anterior. Si la DVO se ha aumentado demasiado para
conseguir puntos de contacto oclusales anteriores, las A3R se fabricarán con la
forma ideal, pero no entrarán en contacto con los dientes antagonistas, por lo
que la DVO se reducirá mediante ajustes sustractivos en la White Bite tras la
aplicación de las A3R. Si la DVO no se ha aumentado lo suficiente, las A3R
podrán fabricarse con la forma correcta pero, al colocarlas en la boca del
paciente, los dientes posteriores no estarán en contacto. Se modificará entonces
la White Bite, añadiendo más resina compuesta en los dientes posteriores
(ajustes aditivos). Este procedimiento será más largo. Por lo tanto, es preferible
tener siempre una White Bite con una DVO más alta que disponer de un
espacio anterior demasiado pequeño para las A3R. Al observar la mordida
abierta anterior que queda en los nuevos modelos, el técnico de laboratorio
debe volver a analizar la forma validada de los dos incisivos centrales
determinada con el Tope Anterior y juzgar si la White Bite proporcionará un
espacio correcto, excesivo o reducido. Lo ideal es que el clínico valide el
proyecto A3R antes de que se fabriquen las restauraciones definitivas. Los dos
incisivos centrales podrán ser encerados como un Tope Anterior y presentados
al clínico antes de seguir con los demás dientes anteriores. Cuando el proyecto
A3R haya sido validado por el clínico, el técnico de laboratorio podrá avanzar
hacia la fabricación de las restauraciones. Dedicar tiempo a comprobar el
avance del proyecto es lo que más conviene al clínico aunque,
desgraciadamente, son pocos los que aprovechan esta oportunidad antes de
recibir las restauraciones para su instalación en la boca del paciente.
Como ya se ha indicado, todos estos controles de calidad se realizan con el
objetivo de reducir los ajustes intraorales. Dado que, en las rehabilitaciones
orales completas, el número de restauraciones que hay que aplicar es
considerable, el tiempo clínico se vuelve muy valioso.
Hay dos maneras en las que el clínico puede visualizar el proyecto de
laboratorio: visión directa o fotografías. La visión directa solo es posible si el
técnico de laboratorio trabaja en estrecho contacto con el clínico. En todas las
demás situaciones, las fotografías (o las capturas de pantalla en caso de
planificación digital) son el mejor método de comunicación. Una fotografía no
solo puede proporcionar una vista ampliada, sino que también representa un
registro duradero. Desafortunadamente, muchos técnicos de laboratorio son
reacios a tomar fotografías, ya que ralentizan el procedimiento y, muy
probablemente, no creen que los clínicos puedan proporcionar una
retroalimentación válida. Para ayudar a los clínicos y a los técnicos de
laboratorio a evaluar juntos el proyecto de las A3R, existen diez parámetros
fundamentales. Estos parámetros agilizarán el análisis de las fotografías y
«entrenarán los ojos» para que estos capten cualquier error. Son necesarias tres
vistas, frontal, oclusal y palatina, para capturar totalmente los diez parámetros.
Sin embargo, dado que hay seis restauraciones, es difícil capturarlas todas en
una sola fotografía. Por tanto, para cada vista se deben emplearse tres
angulaciones diferentes: una que apunte a los centrales y otras dos que
consideren los incisivos y caninos laterales de cada lado.
El clínico debería adquirir la costumbre de tomar siempre las mismas fotos
para examinar mejor las A3R, justo antes de proceder a adherirlas.
LOS 10 PARÁMETROS PARA JUZGAR LA CALIDAD DE LAS
A3R
VISTA FRONTAL
1. Gancho incisal
2. Superposición vestibular: chamfer aditivo
3. Punto A: longitud estética y las troneras incisales
VISTA OCLUSAL
4. Borde A: borde incisal
5. Área AB: área libre de obstáculos y Espacios Caninos
6. Punto B: punto de contacto
VISTA PALATINA
7. Contactos interproximales MD: rebordes marginales
8. Área BC: rebordes MD biselados y estilo Pistorius
9. Punto C: límites palatinos cervicales
10. Superficie palatina: anatomía y textura inútiles
1. GANCHO INCISAL
Un gancho incisal es fundamental no solo para posicionar sino también para
estabilizar las A3R. Es importante contar con un gancho sólido, que ayudará a
estabilizar la restauración mientras va saliendo el exceso de resina compuesta
durante la adhesión. Realizar la instalación sin gancho complica el
procedimiento clínico, debido al riesgo de que la Carilla Palatina se desplace.
Cuando el técnico de laboratorio construye la Carilla Palatina con una resina
compuesta estándar, hay que tener en cuenta la resistencia de la unión, el color
y la extensión del gancho incisal. Preferiblemente, la Carilla Palatina y el
gancho deben fabricarse al mismo tiempo, en lugar de añadir el gancho en un
segundo momento, con vistas a aumentar la resistencia a la fractura de la
unión.
Ciertos técnicos de laboratorio crean esta unión intencionadamente débil,
pensando que de este modo el gancho será más fácil de retirar. Esta unión debe
ser, por el contrario, realmente sólida para soportar una carga, de modo que el
clínico pueda confiar en el gancho sin el riesgo de fracturarlo durante la
adhesión.
En cambio, para acelerar la eliminación del gancho, este debe ser de un color
diferente y de un tamaño reducido. Si el gancho está destinado a ser retirado
completamente, su color debe ser más oscuro, de manera que se identifique
fácilmente sobre la superficie del esmalte más claro. Su extensión puede ser
reducida (2 mm²), siempre que la unión sea sólida. Debe prestarse atención a
que el gancho no invada el Área AB, lo que requeriría ajustes oclusales
adicionales.
Dado que hoy en día el diseño de las A3R presenta siempre una superposición
vestibular, ya no es necesario un gancho, puesto que la propia superposición
estabiliza la restauración. Además, al utilizarse resina compuesta monolítica
CAD/CAM, la decisión sobre el color y la resistencia de la unión tampoco
representa ya un problema.
GANCHOS CORRECTOS
GANCHOS INCORRECTOS
2. SUPERPOSICIÓN VESTIBULAR: CHAMFER ADITIVO
Superposición vestibular asociada a una Carilla Palatina. El escalón vestibular se alisó durante el pulido.
Ya con el Encerado externo se propusieron los posibles límites vestibulares de
las A3R. Las mismas consideraciones sobre la extensión y el grosor deben
hacerse al encerar de nuevo para la fabricación de las restauraciones anteriores
definitivas. El diseño del margen vestibular para todas las A3R presenta hoy en
día una superposición vestibular llamada chamfer aditivo. Por lo general, para
ocultar la transición de la restauración en la superficie vestibular, los clínicos
tallan estructura dental sana (chamfer sustractivo) para crear un área de
superposición. En cambio, el método 3STEP propone una superposición
aditiva, que dará lugar a un escalón vestibular. Se fabricarán superficies
vestibulares CAD/CAM más gruesas y el técnico de laboratorio o el clínico
reducirán su tamaño o, incluso, se dejarán para que se integren con una
restauración en resina compuesta directa durante su adhesión. Hay varias
ventajas asociadas a la superposición al borde incisal: tal superposición
funciona como gancho incisal, mejora la coincidencia de color, puede
compensar una inclinación lingual y los márgenes de las A3R nunca quedan
abiertos.
Una contraindicación del chamfer aditivo son los dientes posicionados hacia
labial (estilo Conejo; ). La superposición se efectuará de todos modos para
estabilizar las carillas y cerrar los márgenes, pero después de la instalación se
eliminará para evitar un aspecto abultado. Al perderse la superposición, puede
aparecer una transición de color visible. Este posible problema estético debe
comentarse con el paciente. El tratamiento ortodóntico o un chamfer
sustractivo son las opciones alternativas que cabe considerar para mejorar la
integración estética.
La planificación del margen sin superposición vestibular puede dar lugar a márgenes abiertos, que
después de su fabricación y pulido suelen resultar más cortos o irregulares. Siempre es mejor la
superposición, aunque sea mínima.
ESTILO CONEJO
Dientes anteriores maxilares muy vestibularizados en una paciente que rechazó la ortodoncia. Tras la
adhesión de las Carillas Palatinas con la superposición vestibular, esta se eliminó y la transición con las
superficies vestibulares no restauradas se hizo visible. No se consideró la posibilidad de Upgrade
Anterior, ya que la paciente tenía que invertir en el Upgrade Posterior, lo que incluía un implante para
sustituir el primer molar mandibular ausente.
3. PUNTO A: LONGITUD ESTÉTICA Y TRONERAS INCISALES
En la vista frontal, la forma de los bordes incisales de las A3R debe seguir los
parámetros estéticos validados con el paciente durante la visita del mock-up
externo tales como la posición de la Maxiline, la Cruz y los ejes centrales.
Además, en la vista lateral, debe analizarse la transición hacia cada Línea
Estética, evaluando si el canino restaurado con las A3R y las cúspides
maxilares vestibulares están en armonía. Los clínicos deben sugerir a su
técnico de laboratorio que, en caso de duda, es mejor fabricar restauraciones
«más grandes», que podrían corregirse mediante ajustes sustractivos después
de ser adheridas Por ejemplo, es preferible proporcionar unas A3R más largas
que cortas. Los bordes incisales cuadrados son mejores que los redondeados.
Los bordes cuadrados pueden redondearse sin acortar el diente. Por el
contrario, los bordes incisales redondeados pueden corregirse para volverlos
cuadrados, pero para ello habrá que reducir su longitud. Con resina compuesta
monolítica CAD/CAM estas modificaciones sustractivas no presentan
sorpresas inesperadas (como cambio de color o porosidad visible).
Se debe observar de cerca y analizar la adaptación a los bordes incisales
existentes. A mejor adaptación, mejor resultado clínico.
Comparación entre Carillas Palatinas a partir del mismo modelo por dos técnicos diferentes. Hay una
diferencia en la precisión de las troneras incisales y la adaptación a los bordes incisales originales. Pero al
no haber superposición vestibular, las A3R de la fotografía A, que parecen perfectas, serán muy
inestables durante su instalación.
4. BORDE A: BORDE INCISAL
Las A3R deben presentar un claro borde incisal, pues este es necesario para la
incisión de los alimentos. A menudo, estos bordes son demasiado delgados o
demasiado gruesos, o bien no hay un borde definido. Los bordes incisales
incorrectos pueden mejorarse tallando un Área AB más cóncava.
Las Áreas AB presentarán una forma más adecuada en la boca gracias al
GTEST, aunque empezar con un Garaje Anterior abierto acelerará los ajustes
oclusales.
El Borde A debe ser claramente visible, incluso si no se logra el objetivo B (mordida abierta anterior
después de la aplicación de las A3R). En estos modelos, los Bordes A presentan una forma correcta.
En el mismo caso mostrado anteriormente, otros dos técnicos de laboratorio fabricaron carillas palatinas
Mamut para lograr el objetivo B. Por ello, las Áreas AB son incorrectas y no hay un Borde A
identificable. Estas A3R Mamut son clínicamente inaceptables.
5. ÁREA AB: ÁREA LIBRE DE OBSTÁCULOS Y ESPACIOS
CANINOS
El Área AB de los incisivos maxilares se denomina «área libre de
obstáculos» para recordar a los clínicos los riesgos de conflictos funcionales
oclusales anteriores en este nivel durante la masticación. El Garaje Anterior
nunca debe reconstruirse cerrado con las Áreas AB en contacto con sus
superficies vestibulares antagonistas. Un espacio debe ser siempre visible en la
PMI, de modo que se reduzca el riesgo de conflictos funcionales especialmente
en Masticadores Horizontales (Espacio Incisal).
Aunque la forma del Área AB se finalice intraoralmente con el GTEST, el Área
AB de las A3R al nivel de los incisivos debe presentar siempre un aspecto
socavado, con el fin de situar el punto A lejos del movimiento masticatorio de
la mandíbula. Al mismo tiempo, es importante evaluar los Espacios Caninos.
Observando la vista Under the Bite, las Áreas AB de los caninos también
deben estar abiertas y los espacios deben ser simétricos.
Control estático de las A3R. Los Espacios Caninos, sobre todo si están abiertos en el estado inicial, deben
mantenerse absolutamente abiertos. Sin la vista Under the Bite, los Espacios Caninos no pueden ser
analizados.
En estos pacientes, las A3R no incluyen Espacios Incisales abiertos. El Garaje Anterior estará cerrado y
podrían generarse conflictos funcionales anteriores.
6. PUNTO B: PUNTO DE CONTACTO
En caso de ausencia de puntos de contacto oclusales, los clínicos deben
analizar la causa:
1. Una situación transitoria. Después de la reconstrucción palatina, se aplicará
un tratamiento ortodóntico para conseguir los puntos de contacto.
2. Los dientes mandibulares antagonistas aún necesitan ser restaurados.
3. Un error de laboratorio.
4. Aumento excesivo de la DVO. Después de adherir las A3R, el ajuste oclusal
en la White Bite restaurará los contactos anteriores.
5. Mordida abierta planificada, que puede resolverse con la intrusión de los
dientes posteriores.
Lo ideal es restaurar los dientes anteriores mandibulares (si es necesario) antes
de la fabricación de las A3R, de modo que el técnico de laboratorio pueda
trabajar con la forma final del Automóvil para completar el Garaje Anterior.
Además, pueden detectarse y corregirse los errores clínicos. En caso de que el
tamaño del Automóvil reconstruido sea demasiado grande, el técnico de
laboratorio puede modificar los bordes incisales mandibulares en el modelo y
proceder con las A3R. Después de adherirlas el clínico realizará ajustes
oclusales en los dientes mandibulares, guiado por la perfecta forma palatina de
los dientes antagonistas. Durante la fabricación de las A3R, el técnico de
laboratorio también puede comprobar si la DVO se ha incrementado
correctamente, poco o demasiado con la White Bite.
La corrección de la DVO mediante ajustes oclusales sustractivos de la White
Bite resulta menos complicada y más rápida.
En este paciente, el aumento planificado de la DVO favorecía los dientes posteriores. La consiguiente
mordida abierta anterior era demasiado severa para poder ser corregida por las A3R. El intento de lograr
el objetivo B crea las A3R Mamut de la fotografía A.
7. CONTACTOS INTERPROXIMALES MD: REBORDES
MARGINALES
Los márgenes interproximales de las A3R son difíciles de evaluar, a menos que
el modelo haya sido seccionado. Si se retiran las carillas adyacentes puede
lograrse una mejor visión. Sin embargo, el control ideal debe ejercerse
observando el ajuste en modelos individuales. Cuando los puntos de contacto
interproximales se dejan cerrados, no se puede seccionar el modelo maxilar
para obtener modelos individuales. Trabajar con un modelo intacto siempre
dará lugar a ligeras imperfecciones al nivel de los márgenes interproximales.
Para superar este problema, las A3R son adheridas con una resina compuesta
híbrida, que compensará mejor las imperfecciones de los márgenes. Más
importante es la ausencia de puntos de contacto interproximales, que deben ser
tratados, ya que favorecen la acumulación de restos de alimentos. Para reparar
este defecto debido a la falta de ajuste, se necesitarán ajustes aditivos. El
clínico deberá reconstruir el punto de contacto mediante una restauración en
resina compuesta directa mientras aplica las A3R. Este procedimiento es difícil
debido a la ubicación interproximal. El procedimiento de adherir las A3R
llevará mucho más tiempo y existirá el riesgo de que la unión entre las
restauraciones en resina compuesta directa e indirecta sea de mala calidad. Por
todos los problemas clínicos mencionados, deben evitarse errores importantes
de laboratorio en este nivel. Los rebordes marginales deben estar
correctamente conformados, con sus superficies lo más próximas posible, de
modo que solo se deban contemplar ajustes sustractivos si los puntos de
contacto son demasiado estrechos.
Separación excesiva de los rebordes marginales. Los márgenes subcontorneados favorecerán la
acumulación de restos de alimentos, por lo que deben ser reparados durante la aplicación de las A3R. Si
se realiza correctamente, este ajuste aditivo hace más lentos los procedimientos de adhesión.
8. ÁREA BC: REBORDES MESIODISTALES BISELADOS Y
ESTILO PISTORIUS
Un grosor excesivo de la cara palatina puede favorecer la acumulación de
placa y/o la incomodidad de la lengua (dificultades de fonación). La forma de
las Áreas BC debe evaluarse cuidadosamente, antes de aplicar las A3R.
El mayor riesgo de acumulación de alimentos se localiza en el nivel de la
papila palatina. Unas restauraciones demasiado abultadas generarán CUEVAS,
espacios excesivos entre dos crestas marginales restauradas, que será
complicado mantener limpias. La inflamación gingival y el sangrado
representarán en tales casos una complicación clínica. Dado que el
aplanamiento intraoral de las Cuevas es muy difícil, su creación debe evitarse
por todos los medios. Los rebordes marginales de las A3R deben biselarse en
la medida de lo posible, sobre todo si el diente original está casi intacto. Si el
Área BC de los dientes está intacta, el clínico y el técnico de laboratorio
pueden considerar cambiar los Tacos por Carillas Step.
En caso de desgaste vertical, para mantener las crestas mesiodistales
biseladas, se puede recurrir a una forma especial, el estilo Pistorius, en el que
solo se engrosa la parte central de la superficie BC, creando un cíngulo central
largo.
La razón que subyace tras este diseño poco natural consiste en tratar de lograr
un contacto oclusal anterior incluso en pacientes con una discrepancia
anteroposterior severa, presente en la mayoría de los pacientes afectados por el
desgaste vertical, donde, debido al aumento de la DVO, los dientes anteriores
se separan de forma demasiado inmediata como para lograr el contacto oclusal.
Un Punto B más grueso puede ayudar a restablecer los contactos anteriores. En
caso de que la lengua del paciente no se adapte a la presencia del cíngulo largo,
este podrá reducirse fácilmente, mientras que sus crestas mesiodistales
biseladas no necesitan modificarse.
ENCERANDO EL ESTILO PISTORIUS
En lugar de ensanchar las superficies para obtener un Punto B más prominente, se indicará al técnico que
encere un cíngulo largo en cuyo extremo estará el Punto B. Los rebordes mesiales y distales de las
restauraciones tendrán un aspecto claramente biselado. Pero existen limitaciones en cuanto a cuán
prominente puede ser este cíngulo largo.
DEMASIADO CORTO
DEMASIADO GRUESO
9. PUNTO C: LÍMITES CERVICALES PALATINOS
El Punto C de las A3R (Tacos y Carillas Palatinas) con frecuencia se
corresponde con el Punto C original del diente. Para el clínico, es mejor recibir
unas restauraciones más largas, de manera que pueda acortarlas al ajustar las
A3R (después de posicionar la grapa).
Al observar los márgenes cervicales de las A3R, también es importante
verificar si no existe un escalón cervical importante. Si el escalón excesivo está
demasiado cerca de la encía y no se puede alisar fácilmente con resina
compuesta directa, debe reducirse primero extraoralmente.
En los dientes naturales no existen escalones cervicales. Es fundamental que los márgenes cervicales de
las A3R sean lisos y que se reduzca cualquier posible escalón antes de su instalación, o bien que se
reduzca el escalón añadiendo un poco en resina compuesta (este último es un procedimiento más
complejo).
10. SUPERFICIE PALATINA: ANATOMÍA Y TEXTURA
INÚTILES
Las A3R deben presentar una cara palatina lisa, ya que mantienen un estrecho
contacto con la lengua. La lengua no solo posee una increíble capacidad para
detectar irregularidades, sino que ya se encuentra incómoda debido a la pérdida
de espacio derivada de la presencia de las A3R.
Además, la compleja anatomía palatina es más difícil de pulir y el uso de
glaseado para rellenar los espacios no hará sino empeorar la situación, al crear
una superficie de mala calidad que será aún más propensa a acumular placa. Lo
ideal es que el pulido se realice de forma mecánica.
El técnico de laboratorio debe reducir al mínimo la anatomía de las superficies palatinas de las A3R para
no molestar a la lengua. También debe evitarse el uso de adhesivo para glasear las superficies y se
recomienda el pulido mecánico.
Finalmente, el último control debe referirse a la calidad del material utilizado
para fabricar las A3R. Dado que no se recomienda utilizar cerámica para las
Carillas Palatinas y los Tacos, la única opción es la resina compuesta. Sin
embargo, mientras que la calidad CAD/CAM puede estandarizarse, en otras
resinas compuestas de laboratorio la calidad es muy variable.
Los clínicos pueden verse engañados por el brillo de la superficie externa. El
verdadero control de calidad de la resina compuesta debe hacerse buscando la
porosidad en la superficie interna de la restauración. Para fabricar las A3R, una
vez validado el encerado, el técnico de laboratorio puede utilizar una llave
transparente para duplicar el encerado de las A3R.
A continuación, se retirará el encerado del modelo y se inyectará la resina
compuesta híbrida en la llave, que se presionará sobre el modelo maxilar. La
resina compuesta se polimerizará a través de la llave. La ventaja de esta técnica
directa consiste en que las restauraciones se planifican primero en cera y su
fabricación con la llave transparente reduce la contaminación y la porosidad de
la resina compuesta directa. La desventaja se relaciona con el hecho de que el
encerado es destruido y el modelo puede fracturarse al retirar las A3R. Los
límites del encerado deben estar perfectamente definidos, antes de fabricar la
llave transparente para establecer un punto de fractura predeterminado en los
contactos interproximales. Esto garantizará una mejor calidad de los rebordes
marginales cuando se separen las A3R del modelo. El encerado (planificación
analógica) también podría escanearse para convertirse en un proyecto digital y
obtener restauraciones CAD/CAM.
La fabricación de las A3Rs en resina compuesta directamente a mano alzada es
el método menos recomendable, ya que la resina compuesta se iría
estratificando (a diferencia de lo que sucede con la llave transparente) en capas
más porosas y con un elevado riesgo de contaminación. Por último, sin un
proyecto previo (en cera o digital) el clínico no tendrá la posibilidad de
expresar sus opiniones antes de la fabricación de las A3R.
Las A3R en resina compuesta monolítica CAD/CAM presentan un nivel de calidad material superior,
debido a la menor porosidad y a la completa polimerización.
ENTRENA TUS OJOS
IDENTIFICA los 10 parámetros de laboratorio para evaluar la
calidad de las A3R
CLIN STEP 3
PROCEDIMIENTOS DE ADHESIÓN DE LAS A3R
Tras la visita de control, se programará otra cita para la instalación de las
A3R. El intervalo de tiempo dependerá de la programación del laboratorio
para fabricar las restauraciones. Suele ser de una semana. Este plazo
también es importante para que el paciente pruebe el nuevo soporte
posterior. Para estimar el nivel de complejidad de esta cita, el clínico debe
considerar tres puntos principales. En primer lugar, la posición cervical de
los márgenes palatinos (y vestibulares) de las A3R.
Si el Punto C de la restauración está muy cerca de la encía, ello significará
que el cíngulo no restaurado estaba muy comprometido y que el dique de
goma no se mantendrá en su sitio por sí mismo. Será necesaria una grapa
para cada A3R para desplazar el dique de goma y exponer el Punto C. Esto
retrasará los procedimientos adhesivos.
El segundo elemento que debe considerarse es la necesidad de integración
estética vestibular mediante restauraciones en resina compuesta directa. Las
Carillas Step y los Tacos no requieren ninguna integración, pero la
superposición vestibular de las Carillas Palatinas sí puede requerir alguna.
Por último, el tiempo empleado para ajustar las A3R será mayor si se
requiere modificar la zona interproximal de los dientes, como el cierre de
diastemas, ya que asentar cada restauración requerirá más tiempo.
Antiguamente, la opción de modificar las superficies vestibular e
interproximal con una sola restauración aditiva no se tenía en cuenta, ya
que siempre se planificaba una segunda carilla vestibular (Doble Carilla).
Hoy en día, con la mejora de la calidad de la fabricación en laboratorio de
las Carillas Palatinas/Tacos en resina compuesta monolítica CAD/CAM, no
solo se pueden reparar los daños palatinos, sino que también pueden
realizarse modificaciones importantes de la forma de los dientes, mediante
carillas de una sola pieza.
PASOS CLÍNICOS PARA LA INSTALACIÓN DE LAS A3R
LOS TRES PARÁMETROS PRINCIPALES PARA DEFINIR EL NIVEL
DE COMPLEJIDAD EN LA ADHESIÓN DE LAS A3R
1. PRUEBA ESTÉTICA
Si durante la visita de control no se colocó ningún provisional en los
dientes anteriores, la cita de instalación será más rápida, ya que las A3R
pueden probarse inmediatamente. Una gota de glicerina en cada superficie
vestibular, antes de colocar las carillas, ayuda a estabilizar las
restauraciones y a evaluar su integración cromática al nivel de su
superposición vestibular.
Debido al mayor valor estético de las A3R, es fundamental dedicar un
tiempo a mostrar al paciente las restauraciones antes de adherirlas. A
diferencia de las restauraciones sustractivas, en el caso de superficies
vestibulares intactas y debido a su mínimo grosor, el color de las
restauraciones aditivas se ve influido por la estructura dental subyacente.
Dado que al final de la visita los dientes estarán deshidratados y aparecerán
más brillantes, es fundamental mostrar antes la integración de las A3R.
Será necesario un espejo de mano, para que el paciente no tenga que
moverse del sillón dental (lo que conlleva un elevado riesgo de
desplazamiento de la restauración). Además, es importante evaluar la
capacidad de enmascarar el margen de unión con la corona clínica
remanente . En caso de que existan dudas sobre la capacidad de las A3R de
enmascarar esa interfaz, se podrá hacer la prueba cambiando la glicerina
por la resina compuesta calentada que se haya elegido y teniendo cuidado
de no polimerizarla con la luz del sillón dental.
La adhesión de las A3R con una resina compuesta híbrida permite mejorar
el color de las restauraciones. El uso de un esmalte de tono blanco (BF2,
Micerium) crea una base muy estética para la integración entre la carilla y
el resto de la cara vestibular.
Una línea es visible durante la prueba de estos Tacos en resina compuesta
CAD/CAM. Tras la adhesión, el resultado estético es muy agradable,
gracias al uso de una resina compuesta híbrida de cementación de color
esmalte blanco. El incisivo central izquierdo es una corona provisional.
Haber colocado alguna restauración provisional anterior junto con la White
Bite podría prolongar la visita, ya que a menudo habría que fresar tal
restauración para retirarla . Además, en caso de extensión palatina, una
mala adaptación cervical puede provocar inflamación gingival y sangrado
durante los procedimientos de adhesión . Estas son las razones por las que
la técnica 3STEP recomienda, siempre que sea posible, mantener al
paciente sin ninguna restauración anterior provisional.
La remoción de los provisionales para sustituirlos por A3R debe hacerse
con cuidado por la presencia de zonas de retención frágiles que podrían
fracturarse. El fresado es la opción más sensata, pero requiere mucho
tiempo.
Los provisionales instalados a la espera de Carillas Palatinas y Tacos
pueden provocar inflamación de la encía.
El aislamiento es complejo en presencia de coronas clínicas muy cortas.
Por ello, la inflamación gingival relacionada con la presencia de un
provisional debe evitarse por todos los medios. En este paciente, el
provisional anterior provocó inflamación y sangrado.
Durante esta prueba estética, los clínicos deben visualizar si se necesitan y
están indicadas ciertas modificaciones. Hay dos tipos de ajustes posibles,
aditivos y sustractivos.
Los ajustes aditivos, con restauraciones en resina compuesta directa, son
más difíciles y requieren más tiempo. Su resultado, si la ejecución no es
impecable, resulta imprevisible, debido a la porosidad intrínseca de la
resina compuesta directa, que influirá en el envejecimiento de la reparación
.
Por el contrario, los ajustes sustractivos (reconformado de las
restauraciones indirectas con una fresa o un disco) en resinas compuestas
monolíticas CAD/CAM son sencillos y no conllevan el riesgo de cambiar
el color de la restauración o exponer capas porosas . Como ya se ha
mencionado, teniendo en cuenta la facilidad de efectuar modificaciones
sustractivas, el técnico de laboratorio debe brindar siempre, en caso de
duda, cierto exceso en las A3R, de manera que después de adherirlas
puedan realizarse modificaciones sustractivas para finalizar su forma. Por
ejemplo, una Maxiline demasiado larga puede acortarse fácilmente si los
ejes centrales y la Cruz son correctos. Por el contrario, en caso de bordes
incisales demasiado cortos, no se recomienda la corrección y habrá que
rehacer las A3R (clínicamente inaceptable).
AJUSTES ADITIVOS
AJUSTES SUSTRACTIVOS
Carillas Step en resina compuesta CAD/CAM demasiado abultadas, sobre
todo en los incisivos laterales. Se instalaron las A3R y se modificaron las
restauraciones intraoralmente, contando con el feedback del paciente.
Las Carillas Palatinas en resina compuesta monolítica CAD/CAM
proporcionaron un resultado estético agradable, gracias a las
modificaciones sustractivas.
Cuando se utilizan Carillas Palatinas con una superposición vestibular
parcial, durante la prueba estética debe considerarse el modo de integrar los
márgenes vestibulares y mejorar el resultado estético.
En este sentido, caben dos posibilidades, una integración sustractiva, por la
que se reduce el escalón más grueso del chamfer aditivo durante el acabado
y el pulido, o una integración aditiva, añadiendo resina compuesta directa
en la cara vestibular. En este caso, el clínico debe seleccionar el color no
solo de la resina compuesta híbrida para adherir las Carillas Palatinas, sino
también el de la resina compuesta directa para la integración.
Cuando se planifican Tacos o Carillas Step, como la modificación de las
A3R para su integración vestibular no es necesaria, los pacientes pueden
visualizar mejor el resultado estético final ya durante la prueba.
INTEGRACIÓN SUSTRACTIVA
INTEGRACIÓN ADITIVA
Al observar los márgenes de la restauración en boca, la falta de preparación
del diente da lugar siempre a la presencia de un escalón. El clínico debe
decidir cómo alisarlo: puliendo o añadiendo resina compuesta.
2. CONTROL DE ESTABILIDAD
Mientras se comprueba la estética de las A3R, sin el dique de goma puesto,
el clínico debe comprobar también la estabilidad de las restauraciones.
Si las carillas no presentan una posición estable debido unos puntos de
contacto interproximales demasiado estrechos, deberá comprobarse la
estabilidad de cada carilla individualmente. Si los puntos de contacto no
son muy estrechos, no deberán modificarse de antemano hasta que la
restauración esté lista para ser adherida.
Las Carillas Palatinas solo logran una buena estabilidad durante el
procedimiento de adhesión si presentan una superposición vestibular o un
gancho incisal que guíe la colocación de las restauraciones sin ningún
género de duda. Las Carillas Palatinas sin una superposición vestibular o un
gancho incisal no son estables por definición y el procedimiento de
adhesión será más difícil. En función de la estabilidad de las A3R, el
clínico debe decidir la secuencia del procedimiento adhesivo, ya que es
preferible adherir las A3R una a una. Si se trata de la primera experiencia
del clínico con A3R, el canino derecho es el diente más fácil de restaurar,
ya que el punto de contacto distal con el primer premolar puede estabilizar
la carilla, y en caso de que la posición final no sea perfecta el impacto
estético será menor. Sin embargo, para obtener un resultado estético
óptimo, sería mejor partir de los dos incisivos centrales, que deberán
presentar una excelente estabilidad, ya que un error de posicionamiento
modificará sus ejes centrales y la Cruz con graves consecuencias. Si no son
estables, es mejor proceder desde el canino hacia el incisivo lateral y
utilizar la presencia del incisivo lateral restaurado para estabilizar la A3R
del incisivo central.
Durante la prueba estética, el clínico debe identificar la secuencia para el
procedimiento de adhesión en función de la carilla más estable, lo que
puede reducir el riesgo de un posicionamiento final incorrecto. Por lo
general, los más estables son los caninos, debido a los puntos de contacto
distales. Para empezar con los dos centrales, el clínico debe estar realmente
seguro de que son estables sin la presencia de sus puntos de contacto
interproximales distales.
3. AJUSTE INTERPROXIMAL Y CERVICAL
Se recomienda adherir las A3R una a una utilizando un dique de goma.
Desgraciadamente, el uso del dique de goma es más una excepción que la
norma entre los dentistas. Los clínicos subestiman el beneficio psicológico
de trabajar sin el estrés de tener que controlar las mejillas y la lengua del
paciente. Cuando se realiza la adhesión de Carillas Palatinas o Tacos, el
dique de goma ofrece la ventaja añadida de proteger la garganta del
paciente cuando se utiliza polvo de arenado, que puede provocar la tos.
Además, el dique de goma aísla el campo operatorio de la humedad del
aliento de los respiradores bucales. Sin embargo, el uso del dique de goma
donde los márgenes sean profundos podría requerir cierto tiempo para
exponer los Puntos C y los márgenes vestibulares. Si los Puntos C están
cubiertos por el dique de goma debido a que el cíngulo está demasiado
dañado, deberá colocarse una grapa individual antes de proceder a realizar
la adhesión de la restauración. Sin embargo, antes de posicionar la grapa se
deberá probar la carilla para controlar los puntos de contacto
interproximales. Se considerará que el contacto es estrecho si la carilla no
puede colocarse en su posición final y también cuando su retirada es difícil.
Se colocará un papel de articular muy delgado al nivel del contacto
interproximal y se tirará de él, mientras la carilla se mantiene en su sitio
ejerciendo presión con el dedo. La resistencia al deslizamiento del papel
sirve para decidir la cantidad de ajuste sustractivo que debe realizarse,
mientras que las marcas que deja el papel indicarán dónde realizar los
ajustes. En función de la forma de los rebordes marginales, el clínico debe
decidir si las modificaciones deben realizarse en la A3R antes, después, o
antes y después del procedimiento adhesivo. La ausencia de la grapa
ayudará a modificar la A3R una vez adherida. Tras completar el ajuste
interproximal y posicionar la carilla con un ajuste pasivo, puede colocarse
la grapa individual para exponer el Punto C, si es necesario.
AJUSTE INTERPROXIMAL: PRUEBA SIN LA GRAPA
Cuando el contacto interproximal es estrecho, se coloca un papel de
articular muy delgado para marcar el contacto.
A continuación, el clínico debe decidir dónde realizar los ajustes
sustractivos, en la restauración en boca una vez adherida o fuera de la boca
del paciente en la restauración aún no adherida, con arreglo al perfil de
emergencia interproximal de las dos superficies. Se ajustará primero la más
convexa. (Extraído de la Revista Italiana de Medicina Dental —Italian
Journal of Dental Medicine—, vol. 1/2; 2017; p. 30 con autorización).
Si el Punto C no es visible después de la colocación del dique de goma es
porque no hay retención al nivel del cíngulo y debe colocarse una grapa
individual para exponer los márgenes. A continuación se procederá a
realizar el ajuste cervical.
Para exponer los márgenes profundos, es necesario administrar anestesia
tópica y colocar hilo de retracción y la grapa del dique de goma.
La anestesia clásica interferirá en los ajustes oclusales al nivel del Garaje
Anterior por lo que, si es posible, debe evitarse si se administra solo para
colocar la grapa. Gracias a la dentina sellada y/o esclerótica los dientes no
serán sensibles durante los procedimientos de adhesión.
Puede recurrirse al uso de anestesia tópica para facilitar una colocación de
la grapa menos dolorosa. Sobre todo en el caso de un Punto C muy
profundo, primero se desplazará el dique de goma hacia palatino y, a
continuación, se colocará junto a la encía una bolita de algodón empapada
en una solución anestésica tópica. A continuación, se retirará la bolita de
algodón y se colocará un hilo de retracción en el surco palatino para
exponer el Punto C y proteger el surco de un exceso de adhesivo. Por
último, se colocará la grapa. Una vez en su lugar, el clínico deberá
asegurarse de que su presencia no interfiera en el ajuste cervical de los
márgenes de la A3R, hacia palatino y vestibular (en caso de Tacos o
Carillas Step).
Una interferencia cervical se percibirá como un movimiento de balanceo de
la A3R, que, antes de la colocación de la grapa, presentaba un ajuste pasivo
estable en toda su extensión. Hay dos soluciones para mejorar el ajuste
cervical: intentar reposicionar la grapa más hacia cervical o acortar la A3R.
Posicionar la grapa a una profundidad suficiente sin afectar la encía (y
propiciar el sangrado) requiere atención y destreza. Además, no existen
grapas concebidas para las Carillas Palatinas, por lo que el clínico debe
adaptar las grapas disponibles para las restauraciones vestibulares. Estas
deben modificarse para que no compriman la encía palatina, especialmente
al nivel de los incisivos laterales.
AJUSTE CERVICAL: PRUEBA CON LA GRAPA
El ajuste cervical con la grapa colocada no puede probarse en el modelo.
Intraoralmente, debe ser visible un espacio mínimo entre la grapa y los
márgenes palatinos/vestibulares de la A3R para garantizar que no haya
interferencias. Se debe disponer de diferentes grapas, de modo que pueda
elegirse la más adecuada para cada diente.
Para evitar la compresión gingival, la grapa debe modificarse, sobre todo si
se utiliza en los incisivos laterales.
En el caso de Tacos o Carillas Step, también debe comprobarse el ajuste
vestibular.
Si el clínico ha decidido adherir en primer lugar los dos incisivos centrales,
deberán colocarse dos grapas en estos dientes al mismo tiempo, ya que
justo antes de la polimerización de una de las dos A3R (la más estable), se
colocará la otra a continuación para la confirmación definitiva.
Dependiendo de la destreza del clínico, las dos restauraciones también
podrían adherirse a la vez.
Mientras que las modificaciones interproximales y del Punto C solo pueden
realizarse intraoralmente, antes de los procedimientos adhesivos, hay otras
modificaciones de las A3R que deberían realizarse en el modelo,
especialmente al nivel del Área BC. El clínico debe realizar un control final
para que los rebordes marginales demasiado gruesos se reduzcan antes de la
instalación de las A3R. Todavía será posible realizar modificaciones
adicionales del Área BC en la boca. Sin embargo, esta es la condición
menos favorable, debido al riesgo de afectar la encía y al escaso control del
pulido final de los márgenes. Los márgenes palatinos se sitúan en una
región muy delicada en la que, incluso un mínimo exceso, o unos márgenes
no pulidos o más gruesos provocarán una inflamación gingival.
Por último, las modificaciones del Área AB se realizan exclusivamente
después de los procedimientos adhesivos, durante los ajustes oclusales con
el GTEST.
Tacos en resina compuesta monolítica CAD/CAM instalados a la vez en los
incisivos centrales mediante el uso de matrices metálicas muy delgadas
para mantener las restauraciones separadas durante el procedimiento de
adhesión.
4. PROCEDIMIENTOS DE ADHESIÓN
Si el dique de goma se ha colocado correctamente para exponer los
márgenes gingivales y el ajuste interproximal y cervical de las A3R es
pasivo, se pueden iniciar los procedimientos de adhesión. Hay
procedimientos para preparar las restauraciones y pasos para preparar los
dientes.
Procedimientos en las A3R
La superficie interna de la A3R en resina compuesta se somete a abrasión
por aire, con partículas de óxido de alúmina de 27/50 micras, y en los
bordes de la restauración se realiza una abrasión suave mediante una fresa
diamantada de anillo rojo. A continuación, la restauración se sumerge en un
baño ultrasónico con alcohol. Al cabo de tres minutos, se retira y se seca.
Por último, se aplica una capa de adhesivo (Optibond, Kerr) sobre la A3R y
no se polimeriza. La A3R se mantiene bajo un filtro protector naranja, a la
espera de que se complete el tratamiento en el diente. En el caso de la
resina compuesta CAD/CAM, es importante leer las instrucciones del
fabricante, ya que podrían utilizarse agentes especiales para sustituir el
agente adhesivo habitual. Además, el técnico de laboratorio debe acordarse
de someter a abrasión las superficies internas de las restauraciones con
partículas de Al2O3 de 100-50 micras para compensar la naturaleza
totalmente polimerizada de la resina compuesta.
La superficie interna se somete a una abrasión por aire con óxido de
alúmina de 27/50 micras, mientras que los márgenes se «arenan» con una
fresa diamantada de anillo rojo (abrasión marginal).
Procedimientos en los dientes
Dado que la dentina ha sido sellada, solo habrá dos sustratos disponibles: el
esmalte y la resina compuesta, de modo que los procedimientos de
adhesión no requerirán la aplicación de primer (imprimación). En primer
lugar, se limpiarán los márgenes interproximales con una banda metálica. A
continuación, se protegerán los dientes adyacentes con una matriz de
plástico o metálica, antes de someter el diente a una abrasión con aire
(partículas de óxido de alúmina de 27 micras) para eliminar el cálculo y
activar la resina compuesta. A continuación, se limpiará el diente con agua
y se secará. El esmalte se grabará con ácido ortofosfórico durante 30
segundos, se enjuagará cuidadosamente con agua y se secará
completamente. La matriz se sustituirá por una nueva para asegurarse de
que el campo operatorio esté realmente seco y limpio. El adhesivo
(Optibond FL, Kerr) se aplicará en el diente y no se polimerizará, mientras
que en la carilla se utiliza una resina compuesta híbrida como cemento
adhesivo (BF2, Micerium). Esta resina compuesta se calentará para mejorar
su fluidez. La A3R se colocará sobre el diente y el exceso en resina fluirá y
se eliminará, gracias a la superposición vestibular que mantiene la A3R
estable en su lugar. Una vez eliminados todos los excesos, se
fotopolimerizará la resina compuesta durante 90 segundos por cada
superficie, prestando atención a no sobrecalentar el diente
(fotopolimerización intermitente y aplicación de aire). A continuación, una
restauración en resina compuesta directa podrá completar los
procedimientos adhesivos en la superficie vestibular de las Carillas
Palatinas o en la cara palatina de las Carillas Step.
La limpieza interproximal es fundamental para eliminar el cálculo oculto y
se realiza con una matriz abrasiva y un procedimiento de abrasión por aire.
Protección de los dientes adyacentes durante la abrasión por aire.
La abrasión por aire y el ácido ortofosfórico activan la resina compuesta y
el esmalte respectivamente.
Se aplica el adhesivo y no se polimeriza; a continuación se coloca la A3R
con la resina compuesta híbrida en su superficie interna.
Una matriz transparente puede ayudar a limpiar el exceso en resina
compuesta interproximal.
Todos los excesos en resina compuesta se eliminan antes de la
polimerización.
Se añade resina compuesta directa en vestibular, si es necesario, una vez
que la A3R se ha estabilizado con una polimerización inicial.
Antes de pasar a la siguiente A3R, el clínico debe comprobar la superficie
interproximal de las A3R que acaban de instalarse ya que es el momento
ideal para alisar las superficies irregulares, pues se dispone de un acceso
óptimo antes de la adhesión de la siguiente restauración.
Al retirar el dique de goma, la afectación de la encía debe ser mínima. Es
necesario actuar con suavidad al retirar los excesos, para evitar la anestesia
y estar preparados para los ajustes oclusales.
5. AJUSTES OCLUSALES
Una vez finalizada la reconstrucción de los dientes anteriores maxilares,
deben realizarse ajustes oclusales estáticos y dinámicos al nivel de las
Áreas AB. El objetivo de los ajustes oclusales estáticos es obtener
contactos anteriores más leves (Puntos B), de modo que, en la PMI, solo
pueda pasar por ese espacio un papel metálico de articular (Shimstock).
Una vez conseguida una oclusión estática correcta, se puede recurrir al
GTEST para comprobar la oclusión dinámica. Se pedirá al paciente que
mastique la goma de mascar y compruebe si siente el contacto de los
dientes anteriores (Áreas AB). En cuanto al control oclusal de la White
Bite, sería mejor que el paciente no estuviera anestesiado.
Si el paciente informa de que percibe un contacto excesivo en los dientes
anteriores durante el GTEST, y para identificar los conflictos oclusales
anteriores dinámicos, se colocará un papel de articular delgado entre los
dientes anteriores mientras se pide al paciente que siga masticando. Las
Áreas AB deben estar libres de contacto durante la masticación gracias a la
forma socavada de las Áreas AB (forma libre de obstáculos), sobre todo en
el caso de los Masticadores Horizontales.
Al tiempo que se eliminan los contactos en las Áreas AB de los incisivos,
el clínico debe considerar la posibilidad de incluir los dientes antagonistas,
en función del grosor y la altura de sus bordes incisales reconstruidos y del
aspecto de las 3 Líneas Inferiores (Mandiline y Líneas B). Los ajustes
oclusales dinámicos al nivel de los caninos no eliminan completamente el
contacto en las Áreas AB. Sin embargo, la opinión de un paciente no
anestesiado sobre el contacto excesivo en los caninos se tiene en cuenta
hasta que el paciente deja de percibir el conflicto y los caninos guían
suavemente el ciclo de salida de la masticación, según se describe en el
trabajo de los doctores Lauret y Le Gall [8].
También se realiza una prueba de fonación para ver si, al pronunciar el
sonido «s», el paciente siente un contacto excesivo en los dientes
anteriores. En cuanto la pronunciación de los sonidos «d» y «t», se debe dar
más tiempo para evaluar la capacidad de adaptación de la lengua a una cara
palatina más gruesa. La lectura en voz alta acelerará la adaptación. Para
completar la visita, se procederá al acabado y pulido de todas las
restauraciones.
V61
GTEST
V62
GTEST
V63
GTEST
Y ASÍ LLEGAMOS AL FINAL DEL PROTOCOLO 3STEP...
REFERENCIAS
1.Vailati, F., Belser, U. C. Full-Mouth Adhesive Rehabilitation of a
Severely Eroded Dentition: The Three-Step Technique. Part 1. Euro J
Esthet Dent. Primavera de 2008; 3(1): 30-44.
2.Vailati, F., Belser, U. C. Full-Mouth Adhesive Rehabilitation of a
Severely Eroded Dentition: The Three-Step Technique. Part 2. Euro J
Esthet Dent. Verano de 2008; 3(2): 128-146.
3.Vailati, F., Belser, U. C. Full-Mouth Adhesive Rehabilitation of a
Severely Eroded Dentition: The Three-Step Technique. Part 3. Euro J
Esthet Dent. Otoño de 2008; 3(3): 236-257.
4.Kano, P. Challenging Nature. Wax-up Techniques in Aesthetics and
Functional Occlusion. Quintessence Publishing, 2011.
5.Thomas, P. K., Tateno, G. Gnathological Occlusion. Denar Co. and
Shorin Co., 1979.
6.Planas, P. Riabilitazione Neuro-Occlusale R.N.O. Seconda edizione.
1998, Muzzolini.
7.Magne, P. Immediate Dentin Sealing: A Fundamental Procedure for
Indirect Bonded Restorations. J Esthet Restor Dent. 2005; 17(3): 144-154.
8.Le Gall, M. G., Lauret, J. F. La function occlusale : Implications
cliniques. 3ª ed. Cahiers de prothèse éditions, 2011.
DURACIÓN DE LAS VISITAS 3STEP
CASO CLÍNICO
Paciente Explosivo varón de 67 años de edad afectado por desgaste erosivo
severo (clase ACE VI).
• White Bite Indirecta definitiva con onlays en resina compuesta monolítica
CAD/CAM y restauraciones provisionales sobre los implantes. •
Reconstrucción (build-up) en resina compuesta directa en los dientes
anteriores sin muñones, postes ni preparaciones de los dientes. • Tacos en
resina compuesta monolítica CAD/CAM (maxilar superior) y carillas
vestibulares (mandíbula). • Puente Maryland en resina compuesta
monolítica CAD/CAM con cantilever desde el canino izquierdo.
CONTROL 3STEP
DEL FLUJO DE TRABAJO DIGITAL
La tecnología digital se ha introducido de forma abrumadora en el
mundo de la odontología, primero en los laboratorios y ahora entre
los clínicos, que utilizan el escáner intraoral (IOS) también para las
rehabilitaciones de boca completa.
Las posibilidades han aumentado enormemente.
La era digital del método 3STEP comenzó en 2011, cuando se
introdujeron las restauraciones CAD/CAM para la White Bite
Indirecta y las A3R. El encerado seguía siendo analógico pero fue
digitalizado para realizar restauraciones CAD/CAM.
Hoy en día el flujo de trabajo 3STEP puede ser:
Completamente digital (impresión digital y encerado digital),
Parcialmente digital (modelos de yeso y encerado digital).
El futuro de la odontología es digital y lo que hoy puede representar
un problema, como el elevado coste de los escáneres intraorales o la
mala calidad de los modelos impresos en 3D, dejará de serlo en el
futuro.
Mientras tanto, para evitar la necesidad de imprimir los modelos, el
método 3STEP sigue utilizando modelos de yeso que luego se
digitalizan. En el futuro, la mejora de las impresoras 3D permitirá
obtener más rápidamente modelos de mayor calidad y los modelos
de yeso acabarán desapareciendo.
DIGITAL
AMOR Y ODIO
Dado que el método 3STEP empuja a los clínicos a interactuar muy
activamente con los técnicos en el desarrollo del proyecto de laboratorio, e
objetivo de este capítulo es brindar las herramientas digitales para que ambo
hablen el mismo idioma. Frente al flujo de trabajo analógico, el control de
clínico adquiere aún más importancia, ya que se basa exclusivamente en l
voluntad del técnico de laboratorio de compartir el proyecto digital. El acceso
a los modelos digitales iniciales rara vez está disponible para los clínicos y lo
modelos impresos se proporcionan cuando el proyecto ya está finalizado y no
puede modificarse fácilmente. Además, los modelos encerados presentan falta
de contraste de color entre las regiones enceradas y la dentición remanente
por lo que son difíciles de analizar. Por otra parte, si hay errores, estos modelo
no pueden modificarse mediante ajustes sustractivos. Por último, para lo
pocos clínicos que insisten en visualizar el proyecto digital de antemano, lo
técnicos de laboratorio suelen proporcionar vídeos, pensando que es la mejo
forma de comunicación. Sin duda, es la forma más rápida de envia
información, ya que la alternativa es dedicar tiempo a realizar capturas d
pantalla específicas, como se verá en este capítulo. Sin embargo, si un clínico
no está acostumbrado a evaluar encerados analógicos, se sentirá aún má
desorientado al ver un vídeo digital del proyecto. Para entrenar los ojos d
manera que sean más competentes, es necesario realizar capturas de pantalla
específicas, de forma parecida a lo que ocurre con los bailarines de balle
clásico, que tienen que repetir los mismos ejercicios muchas veces antes de se
capaces de realizar la coreografía completa. El protocolo digital 3STEP con
capturas de pantalla específicas permite controlar la calidad del proyecto
digital para mejorar el resultado clínico del tratamiento.
Dado que existe una lista de parámetros específicos que debe evaluarse a
observar las capturas de pantalla 3STEP, estas también son útiles para lo
técnicos de laboratorio. Una vez que el clínico y el técnico de laboratorio
dominen el análisis de estos parámetros, se podrá considerar la posibilidad d
utilizar vídeos digitales.
Hay que imprimir modelos en 3D para fabricar las diferentes llaves que se utilizan en la técnica 3STEP,
como la llave del mock-up o las llaves transparentes. Además de la inexactitud de los modelos impresos,
los límites de la cera son muy difíciles de percibir y, en caso necesario, las modificaciones de la cera solo
son posibles de forma aditiva (añadiendo cera).
Se ha seleccionado una cantidad mínima de capturas de pantalla para cada
Lab Step, de modo que el técnico de laboratorio pueda prepararlas y el clínico
visualizarlas de forma sencilla. El tiempo es siempre precioso y el proyecto
digital 3STEP va directamente al grano. Estas capturas de pantalla permiten
los clínicos visualizar el proyecto, pero también dar su opinión e incluso
corregirlo para que no sea el técnico de laboratorio quien tome todas la
decisiones. El técnico de laboratorio siempre debe recordar comprobar la part
contralateral de la dentición para proporcionar algún tipo de simetría a l
dentición restaurada.
Las capturas de pantalla pueden compartirse por teléfono y el clínico puede dibujar las modificaciones
necesarias sobre las fotos y compartir rápidamente las imágenes modificadas.
El objetivo funcional en una rehabilitación de boca completa es que el paciente
pueda masticar alternativamente en ambos lados de la boca con la misma
comodidad. Para lograr este objetivo, la restauración de los lados izquierdo y
derecho de la dentición debe ser casi simétrica.
Durante la consulta inicial, el clínico toma fotografías y vídeos siguiendo el
mismo protocolo descrito en el capítulo 2. A continuación, cuando sea
necesario recoger datos para el laboratorio, el clínico debe decidir qué flujo de
trabajo va a seguir. En el caso de un flujo de trabajo totalmente digital, en
lugar de dos impresiones en alginato, un registro en cera posterior y un arco
facial, el clínico deberá proporcionar al técnico de laboratorio:
UN ESCANEADO INTRAORAL (IOS) MAXILAR Y MANDIBULAR,
UN REGISTRO DE MORDIDA DIGITAL,
UN ESCÁNER FACIAL,
UNA PLACA DE ESCANEADO
Después de haber probado un flujo de trabajo completamente digital para
planificar el protocolo 3STEP en varios pacientes a lo largo de un año
completo, los autores han preferido volver a la recopilación de datos inicial
analógica. Los modelos obtenidos mediante dos impresiones en alginato se
escanean para obtener modelos digitales e iniciar el encerado digital. La
ventaja para el clínico es que los modelos analógicos montados en
articuladores semiajustables están disponibles inmediatamente, mientras el
técnico de laboratorio analiza los modelos digitales.
Este doble control mejora el resultado de la planificación del tratamiento. En
consecuencia, hasta que se disponga de mejores impresoras 3D, el método
3STEP recomienda seguir un flujo de trabajo parcialmente digitalizado.
El objetivo de este capítulo no es repetir los conceptos ya desarrollados para el
flujo de trabajo analógico 3STEP (capítulo 3). La discusión se basará, en
cambio, en los problemas y mejoras que el flujo de trabajo digital ha aportado
a la planificación del método 3STEP y se estructurará siguiendo estos LAB
STEPS:
1. ESTUDIO INICIAL
y posicionamiento de los modelos
2. TOPE ANTERIOR
y aumento de la DVO,
3. ENCERADO EXTERNO
antes de imprimir los modelos para mock-up,
4. ENCERADO POSTERIOR
y tipo de White Bite,
5. PROYECTO de A3R.
ESTUDIO INICIAL Y CONTROL DE
POSICIÓN
Al igual que sucede con el flujo de trabajo analógico, uno de los principales
problemas que hay que resolver se refiere a cómo posicionar los modelos en
el articulador digital. La tecnología debería proporcionar una mejor solución
a este problema. Por el momento, se pueden observar dos actitudes principales
entre los técnicos de laboratorio: aquellos que desarrollan el proyecto completo
sin ninguna referencia (podría compararse con no utilizar el arco facial en el
flujo de trabajo analógico) y los que necesitan exámenes radiográficos
importantes para identificar correctamente las estructuras óseas (como la crista
galli) para posicionar los modelos en el articulador virtual. Entre estas dos
posiciones extremas, hay clínicos y técnicos de laboratorio que son conscientes
de que el articulador digital tiene los mismos límites que cualquier articulador
analógico y que hay que recopilar más información. Sin embargo, deben ser
realistas. Pueden utilizarse escáneres faciales para articular la arcada maxilar,
pero estos aparatos pueden experimentar ciertos problemas de coincidencia de
datos y aún es necesario mejorar su rendimiento.
Una placa de escaneado es un registro en silicona pesada de la indentación del maxilar superior. Es
necesario hacer coincidir el modelo digital del maxilar con el rostro del paciente. Debe escanearse y
enviarse al técnico del laboratorio.
Un escáner facial podría ayudar a posicionar mejor los modelos en el espacio, sobre todo en el plano
sagital. La arcada maxilar debe posicionarse de forma que la cabeza del paciente esté orientada mirando
al horizonte.
Por otro lado, el protocolo «isla desierta» 3STEP pretende al menos hacer que
los clínicos tomen conciencia de que el posicionamiento de los modelos en el
espacio virtual se hace a menudo «a ojo» e instar a los técnicos de laboratorio a
que utilicen fotografías para orientar los modelos como si el paciente estuviera
mirando al horizonte. En el plano frontal, es posible solicitar la
Superposición Central, en la que la fotografía frontal del paciente y el
modelo maxilar digital se orientan superponiendo los dos incisivos maxilares.
La superposición solo es posible a este nivel. Hacia distal de los dos incisivos
laterales, la posibilidad de superponer se reduce y se pierde completamente en
el caso de los dientes posteriores maxilares. Así pues, no solo no es fiable la
posición del modelo maxilar digital, sino que también surgen dudas acerca de
la representación digital de los dientes posteriores. Mientras la tecnología no
ofrezca una solución a esta distorsión visual, es fundamental tomar conciencia
del problema, lo que confirma la importancia del mock-up para validar
clínicamente la posición de los modelos.
Mientras que la posición del modelo maxilar digital en el plano frontal es
esencial por razones estéticas, para la obtención de una Cruz y una Maxiline
correctas, la posición en el plano sagital es fundamental para los parámetros
funcionales, como la inclinación de los planos oclusales y las curvas de Spee.
Lamentablemente, los articuladores digitales y analógicos tienen los mismos
límites en cuanto al posicionamiento correcto de los modelos en el plano
sagital.
Sin embargo, a pesar del bajo nivel de precisión, debe intentarse una
comparación entre el modelo en la pantalla y las imágenes de la sonrisa 3/4 del
paciente para señalar las principales discrepancias de orientación sagital .
Una vez establecida, ¡esta posición «guiada por una fotografía clínica» deberá
mantenerse! Los técnicos de laboratorio no solo deben registrarla, sino
también volver a ella regularmente mientras realizan el encerado. A esta
posición final alineada se denomina «Frozen» (congelada) y los técnicos de
laboratorio deben evitar mover los modelos digitales en la pantalla sin ningún
control del alineamiento.
SUPERPOSICIÓN CENTRAL
Las fotografías clínicas y las capturas digitales en el plano frontal pueden superponerse únicamente al
nivel de los dos incisivos centrales maxilares. Las superposiciones posteriores no coinciden.
El técnico de laboratorio debe fijar la posición de los modelos en el espacio basándose en la cabeza del
paciente. En el caso que aquí se presenta, se debe seleccionar cuál es la posición Frozen en el plano
frontal (ya sea la posición inclinada o la recta) antes de iniciar el encerado digital.
Aunque no sea perfecto, siempre se debe realizar un control sagital utilizando la fotografía de la sonrisa
3/4 del paciente. En el caso que se muestra aquí se aprecia una importante discrepancia entre la
inclinación del maxilar en el paciente y la del articulador virtual. Aunque se utilizó un escáner facial, los
modelos digitales no se posicionaron correctamente, y eran evidentes las discrepancias en la inclinación
incisal, los planos oclusales y las curvas de Spee.
En el lado derecho del paciente, los modelos presentados por el técnico de laboratorio presentan una
sospechosa angulación del plano oclusal en comparación con la sonrisa lateral del paciente. Se detectó el
error y se adoptó una nueva orientación más cercana al estado clínico (captura de pantalla de la derecha).
Esta posición se «congeló» a continuación.
Mientras en un articulador analógico la posición de los modelos es fija (si no
se toca la púa), en el mundo digital la orientación de los modelos puede
modificarse fácilmente sin que el técnico de laboratorio se dé cuenta.
Las posiciones Frozen de los modelos digitales deben registrarse siempre en
los diferentes planos, frontal y sagital, y durante la planificación de las
restauraciones los técnicos de laboratorio deben volver a ellas tan a menudo
como sea posible.
Tras la consulta inicial, existen dos opciones para posicionar la mandíbula en
el articulador digital:
1. Posición de máxima intercuspidación (PMI). El aumento de la DVO se hará
virtualmente a partir de esta posición. Sin embargo, se cuestiona la fiabilidad
de la apertura de la mandíbula en el articulador virtual.
2. La mordida digital se registra ya a una DVO aumentada mediante el
escaneado de las dos arcadas por separado, después de la desprogramación
posterior 3STEP del paciente.
Tanto en el flujo de trabajo analógico como en el parcialmente digital, la PMI
puede obtenerse siempre colocando los modelos juntos, incluso cuando el
registro se realiza a una DVO aumentada. Por el contrario, en un flujo de
trabajo totalmente digital esta opción no es posible, ya que los modelos
digitales no registrados en la PMI tampoco pueden colocarse en la PMI en el
articulador virtual. En tales casos, los clínicos tienen que registrar la mordida
intraoralmente dos veces si quieren disponer de ambas opciones: el registro
en la PMI y el registro a una DVO aumentada.
ALINEAMIENTO FRONTAL
En caso de que el registro de la mordida no se tome en la PMI, deberá realizarse un control de la posición
de los dos modelos en el plano frontal para detectar el realineamiento o el desalineamiento.
Una vez orientados correctamente los modelos, el técnico de laboratorio
puede realizar las siguientes capturas de pantalla iniciales, denominadas
Tarjetas Digitales, para una evaluación personal y para que el clínico pueda
participar en el proyecto digital:
D1 - ROSTRO Y SONRISA
D2 - 2 ROSTRO LATERAL
D3 - FRONTAL
D4 - UNDER THE BITE
D5 - 2 EXTERIOR
D6 - MANDÍBULA
D7 - 4 POSTERIORES
Dado que el éxito estético del tratamiento suele ser el objetivo más importante
para el paciente, es necesario planificar las 3 Líneas Superiores (la Maxiline y
las dos Líneas Estéticas). Esto representará la posición de la nueva sonrisa en
el plano frontal. Sin embargo, al igual que sucede con el flujo de trabajo
analógico, el riesgo de no posicionar el maxilar superior correctamente en el
espacio es real. El control de calidad debe realizarse siempre basándose en la
superposición entre los registros digitales (maxilar superior) y las fotografías
clínicas del rostro del paciente en el plano frontal. Comparando la Maxiline y
la Cruz, visibles en las fotos clínicas y en los modelos digitales, debe
calibrarse el alineamiento frontal correcto. Al nivel de los dientes posteriores,
en cambio, las cúspides no se superpondrán y la evaluación de las Líneas
Estéticas no será fiable, lo que destaca la necesidad de validación clínica con
el mock-up externo del proyecto digital. El uso de un escáner facial puede
proporcionar más información para orientar el maxilar superior al nivel de los
dientes posteriores. Debe compararse una captura de pantalla del rostro
digitalizado del paciente proporcionada por el escáner facial con la imagen del
rostro y la sonrisa del paciente para capturar la Maxiline y la Cruz en el
registro digital.
Correlaciones entre las fotografías clínicas de rostro y sonrisa y el escáner facial. Se pueden capturar las
diferencias, lo que confirma la necesidad de una máxima toma de conciencia de los problemas de
alineamiento, especialmente de los dientes posteriores (las 3 Líneas Superiores son diferentes si se
comparan el escáner facial y las fotografías clínicas en esta paciente).
Como ya se ha mencionado, el posicionamiento correcto del maxilar superior
(y de la mandíbula) en el plano sagital es una tarea difícil, sujeta a
imprecisiones en cualquier tipo de articulador. Esta orientación sagital es, por
otra parte, extremadamente importante para decidir cómo modificar los
parámetros críticos al nivel de los dientes posteriores (altura de las cúspides,
posición del plano oclusal, curvas de Spee).
Un registro con un escáner facial, si el clínico lo realiza bien y el técnico de
laboratorio realiza la correspondencia correctamente, puede mostrar la vista
sagital del rostro virtual del paciente asociada a los modelos maxilares y
mandibulares. La orientación de la cabeza virtual en relación con el horizonte
puede proporcionar información sobre la posición inicial de los planos
oclusales y las curvas de Spee. El posicionamiento del maxilar superior en el
espacio utilizando únicamente la coincidencia frontal con las fotografías
clínicas no es un método fiable, y es difícil tomar fotografías clínicas que
ayuden al posicionamiento del maxilar superior en el plano sagital, ya que es
casi imposible tomar fotografías clínicas laterales en las que los segundos
molares maxilares no queden ocultos detrás de las mejillas. Los segundos
molares maxilares son, de hecho, los dientes más importantes para definir las
dos curvas de Spee. Por otra parte, los escáneres faciales también tienen sus
limitaciones y deben utilizarse siendo conscientes de que no son perfectos.
La orientación de los modelos en el plano sagital es muy compleja y no resulta precisa si se basa
únicamente en la comparación con las fotos clínicas. Es de esperar que los escáneres faciales ofrezcan un
mejor rendimiento y resuelvan este problema en el futuro.
Siguiendo el protocolo 3STEP, los modelos digitales iniciales suelen
registrarse a una DVO aumentada, obtenida tras la desprogramación posterior.
Los modelos digitales no estarán entonces en la PMI. A la vista frontal con los
dientes separados (basada en el registro de la mordida posterior inicial) se
denomina FRONTAL. Los técnicos de laboratorio deben recordar que esta
DVO aumentada inicial puede NO SER LA DVO DEFINITIVA ELEGIDA.
Además de determinar la posición Frozen, los técnicos de laboratorio deben
analizar si la Cruz existente es recta y, utilizando el brazo horizontal de la
Cruz, identificar posibles discrepancias de tamaño al nivel de los dos
incisivos centrales maxilares. Los clínicos deben ser informados de la posición
de los brazos de la Cruz inicial, de manera que, junto con los técnicos de
laboratorio, puedan decidir si la Cruz debe corregirse o no antes del mock-up.
El alineamiento de los modelos con las fotografías clínicas nunca es perfecto, salvo en el caso de los dos
incisivos centrales. Los dientes posteriores no se superponen y su inclinación no coincide. Es esencial
tomar conciencia de esta falta de precisión.
Debe efectuarse y transmitirse al clínico un análisis de la Cruz inicial del paciente, su brazo vertical
(recto o inclinado) y su brazo horizontal (incisivos centrales de igual tamaño o no).
El objetivo de la captura de pantalla UNDER THE BITE es visualizar mejor
los Garajes Externos y el Garaje Anterior al nivel de los caninos (es decir, los
Espacios Caninos). El Garaje Anterior al nivel de los incisivos se visualiza
mejor en la captura de pantalla del corte sagital. Los modelos solo deben estar
ligeramente inclinados, ya que una mayor angulación hará que los dientes
posteriores mandibulares sean menos visibles. La vista Under the Bite ofrece la
mejor angulación para visualizar también el alineamiento entre el maxilar
superior y la mandíbula. Por último, esta vista permite visualizar cómo el
aumento de la DVO puede modificar los Garajes Externos (cambios en el
resalte posterior). Esto también debe evaluarse al nivel de los Espacios
Caninos.
Es fundamental realizar esta captura de pantalla con la inclinación correcta para capturar las relaciones
entre los dientes posteriores con una ligera inclinación de los modelos.
'
En estas capturas de pantalla, debe prestarse atención a la intercuspidación de
las cúspides vestibulares y a cómo puede cambiar con el aumento de la DVO.
Generalmente, la clase I de Angle puede convertirse en clase II debido a la
rotación en sentido antihorario de la mandíbula en caso de un aumento
importante de la DVO. Deben realizarse capturas de pantalla para incluir los
tres dientes posteriores (premolares y primer molar) de cada lado de la boca, de
manera que sea posible una visión recta de sus papilas interdentales sin que se
superpongan los dientes.
La captura de pantalla Exterior debe realizarse con las papilas interdentales claramente visibles al nivel
de los dientes posteriores, sin que se superpongan los dientes.
Puede trazarse una línea vertical desde cada cúspide maxilar para ver la posible intercuspidación tras el
aumento de la DVO.
La captura de pantalla MANDÍBULA no se realiza para calibrar la posición de
la mandíbula en el articulador digital con las fotos clínicas. Dicho calibrado es
difícil no solo por la inexactitud de la superposición de los dientes posteriores
en el plano frontal, sino también por las múltiples posiciones de la mandíbula
en función del grado de apertura de la boca. En cambio, esta captura de
pantalla es importante para entrenar los ojos del clínico en cuanto a futuros
ajustes oclusales, para familiarizarse con la forma de una mandíbula completa
en un plano frontal y para evaluar las 3 Líneas Inferiores iniciales con las
curvas de Spee y la inclinación de los dientes posteriores con las curvas de
Wilson. El técnico de laboratorio debe realizar esta captura de pantalla
asegurándose de que la mandíbula esté orientada mientras el paciente mira
hacia el horizonte y de que la apertura sea muy limitada.
Mientras que la arcada maxilar puede orientarse en el espacio utilizando la línea bipupilar, es muy difícil
orientar la mandíbula, ya que cada grado de apertura cambia su posición. Los clínicos deben entrenar los
ojos para ver la mandíbula en el plano frontal más cercano a la PMI, de modo que puedan apreciar la
forma inicial de los dientes mandibulares y utilizarla durante los ajustes oclusales.
La imagen de la mandíbula es necesaria para tomar conciencia del nivel de la Mandiline y las Líneas B.
En este paciente, la Mandiline era demasiado alta y solo se planificaron restauraciones mínimas en resina
compuesta directa para los bordes incisales mandibulares. Esta Mandiline demasiado alta no era tan fácil
de observar en la captura de pantalla digital, que probablemente se realizó con una inclinación
mandibular incorrecta (demasiado abierta).
Las capturas de pantalla del estado inicial de los dientes posteriores son
necesarias para planificar la White Bite. Mientras el clínico considera el
sustrato donde adherir la White Bite en función de las caries o restauraciones
existentes, el técnico de laboratorio debe destacar dos aspectos importantes
sobre el estado de los puntos de contacto interproximales iniciales: su
irregularidad y su ancho.
1. IRREGULARIDAD
Si la planificación de la White Bite se basa en restauraciones indirectas
utilizando los modelos iniciales, y cuando los contactos interproximales son
irregulares y no están bien definidos en la impresión, no se recomiendan
restauraciones definitivas, a menos que se tome otra impresión después de
eliminar las irregularidades.
CONTACTOS DEMASIADO ANCHOS
2. ANCHO
En caso de que los puntos de contacto interproximales existentes sean muy
anchos, una White Bite Directa tendrá una probabilidad reducida de generar
contactos que puedan abrirse por sí mismos, de manera que las restauraciones
sean definitivas. Serán necesarias intervenciones clínicas adicionales, con un
mayor coste y tiempo (Upgrade Posterior). Esta información debe discutirse
con el paciente antes de iniciar el tratamiento 3STEP. La toma de conciencia
del estado de los puntos de contacto interproximales existentes es fundamental
para planificar el nuevo soporte posterior.
CONTACTOS NO DEFINIDOS
TOPE ANTERIOR Y AUMENTO DE LA
DVO
El proyecto 3STEP comienza con el encerado de los dos incisivos centrales
hasta completar su contorno completo, lo que se denomina Tope Anterior. El
Tope Anterior puede ser simple, si los dientes anteriores mandibulares no
necesitan ser restaurados, o doble, si estos también están incluidos en la
rehabilitación. Contrariamente a lo que se cree, la planificación de una
rehabilitación estética y restauradora puede partir también de un solo
incisivo central maxilar. Con una mínima inversión de tiempo, pueden
visualizarse mejor muchos parámetros clínicos. Al contrario de lo que sucede
con el encerado analógico, la restauración con dientes inmediatamente
disponibles en librerías digitales (aunque su remoción resulte más fácil) reduce
la capacidad de identificar problemas. El lema 3STEP para el encerado es
«menos es más».
El Tope Anterior forma parte del Garaje Anterior y su forma establece la
posición de todos los demás bordes incisales que vayan a restaurarse. Además,
se utiliza para identificar la DVO Reconstructiva, el aumento máximo de la
DVO, que permitirá obtener los puntos de contacto anteriores únicamente
mediante intervenciones restauradoras (instalación las A3R).
Mientras los modelos se tocan al nivel del Tope Anterior, se analizarán los
espacios posteriores creados. Si es necesario un mayor espacio posterior entre
arcadas, el Tope Anterior no se acepta y la DVO aumentará en función de las
necesidades de los dientes posteriores. Podrá encerarse entonces un Tope
Posterior al nivel de los primeros molares (simple o doble). En esta situación,
el tratamiento 3STEP dejará al paciente con una mordida abierta anterior que
no se corregirá con la instalación de las A3R. Dado que se trata de una
decisión importante, ha de tomarse junto al clínico. Para ello, el clínico debe
visualizar primero la forma del Tope Anterior y, luego, los espacios posteriores
asociados (DVO Reconstructiva). Deben compartirse dos capturas de pantalla
para evaluar un Tope Anterior:
1. CORTE SAGITAL
2. VISTA PALATINA
En esta captura de pantalla, solo se restaura un incisivo central con una Maxiline recta y una Cruz recta.
La longitud incisal añadida es fácil de identificar, así como la diferencia de forma entre los dos incisivos
centrales.
Además, las dos Líneas Estéticas parecen tener una posición asimétrica, suponiendo que la posición de la
arcada maxilar refleja la de la cabeza del paciente, orientada mirando al horizonte. Toda esta información
necesita ser validada clínicamente con el mock-up externo.
En la primera captura de pantalla, se realiza un CORTE SAGITAL en el centro
de uno de los incisivos centrales maxilares restaurados, que también
involucrará a su antagonista. Los modelos deben colocarse como si el paciente
estuviera mirando al horizonte, ya que esto permite visualizar no solo el resalte
y/o la sobremordida anterior del Garaje Anterior planificado, sino también la
inclinación de los dientes anteriores. La vista de corte sagital representa la
mayor ventaja frente al encerado analógico y siempre debe ser evaluada.
Muchos parámetros son visibles en esta vista sagital, como el tipo de desgaste
anterior (horizontal o vertical), la posición del punto A no restaurado (correcto,
retruido o proinclinado), el Área AB y el Espacio Incisal y el Garaje Anterior
planificado (adecuado o cerrado). El Garaje Anterior no debe estar cerrado,
sobre todo en los Masticadores Horizontales. Todo aumento de la
sobremordida y del grosor de las puertas (bordes incisales maxilares) debe
compensarse con un aumento de la DVO y del resalte anterior.
Con el Tope Anterior, la elección del tipo de A3R más adecuado puede
debatirse durante la evaluación inicial del modelo, sobre la base del tipo de
desgaste y de los objetivos del tratamiento. El objetivo B es conseguir el punto
de contacto oclusal tras el aumento de la DVO, mediante el engrosamiento de
la cara palatina. El objetivo C consiste en extender las A3R hasta el margen
palatino cervical. El objetivo A consiste en alargar la corona clínica existente,
mientras que el objetivo F consiste en restaurar la cara vestibular hasta el
margen cervical.
La segunda captura de pantalla, la VISTA PALATINA, ayuda a evaluar el
grosor palatino del Tope Anterior, su Área BC, para que el clínico pueda
evaluar la forma de las futuras A3R, basándose en las posibilidades de
limpieza y en la capacidad de fonación. Si la forma del Tope Anterior es
aceptada tanto por su grosor como por su función, el clínico debe aprobar (o
rechazar) el aumento de la DVO asociado observando los espacios posteriores
entre arcadas cuando los modelos entran en contacto al nivel del Tope Anterior.
La captura de pantalla debe realizarse con una inclinación que muestre el
grosor de las superficies palatinas restauradas, especialmente en comparación
con las otras superficies no restauradas.
El clínico debe comprobar que la restauración palatina sea adecuada y no
demasiado gruesa, especialmente al nivel de los rebordes.
Desafortunadamente, las capturas de pantalla de la vista palatina suelen realizarse mal. El corte sagital
puede utilizarse para obtener información sobre la cara palatina de las futuras A3R pero, dado que el
corte se toma en la parte central del diente, no permite evaluar la forma de los rebordes marginales.
ENTRENA TUS OJOS
ANALIZA el Tope Anterior y los objetivos A, B, C y F para las
A3R
El encerado se detuvo en la mitad de la superficie vestibular. Se debe decidir sobre la posibilidad de
extender la restauración hasta el punto F, eligiendo un Taco en lugar de una Carilla Palatina.
Si se desea lograr los objetivos C y F, la A3R será un Taco. Debe tomarse una decisión sobre el grosor
final de la superficie vestibular, ya que en este paciente la superficie vestibular remanente está intacta
y la A3R podría resultar demasiado abultada.
Doble Tope Anterior que muestra la elección de un Taco con restauración del diente antagonista, para
el que se planifica un espacio exiguo (resina compuesta directa). ¿Se asoció esta elección a una
Mandiline demasiado alta?
Tope Anterior simple que muestra un Taco con un cíngulo muy grueso y largo. Además de evaluar si
esta forma palatina es aceptable, se debe tomar una decisión sobre los puntos de contacto anteriores,
ya que existen tres opciones: se puede disminuir la DVO, se pueden restaurar los dientes antagonistas,
o bien dejar una mordida abierta anterior después de la instalación de las A3R.
La captura de pantalla INTERIOR (derecha e izquierda) proporciona una vista
de la DVO Reconstructiva. Lo ideal es que el técnico de laboratorio defina
primero el Tope Anterior más adecuado y, a continuación, establezca el
aumento consiguiente de la DVO. Esto es comprensible cuando el registro
inicial se realiza en la PMI. Sin embargo, si el clínico ha proporcionado un
registro de mordida a una DVO aumentada, el técnico de laboratorio podrá
considerar tal registro como la DVO elegida. Como se ha mencionado en
reiteradas ocasiones, la DVO registrada durante la consulta inicial con la
desprogramación posterior NO es la DVO definitiva. Los técnicos de
laboratorio deben ajustar la posición de la mandíbula después de diseñar el
Tope Anterior digital para obtener los puntos de contacto anteriores y,
posteriormente, realizar la captura de pantalla INTERIOR a ambos lados para
analizar los espacios posteriores disponibles.
Comparación entre las vistas interiores analógicas y digitales del mismo paciente. Los modelos de yeso
son más fáciles de fotografiar y la forma de los dientes puede analizarse mejor que en los modelos
digitales, que no proporcionan la misma profundidad del campo visual.
Por la dificultad de realizar correctamente la captura de pantalla INTERIOR,
es importante que los técnicos de laboratorio elijan la angulación correcta. De
lo contrario, esta captura de pantalla no ayudará a tomar decisiones clínicas
acerca de la DVO Reconstructiva. Lo ideal es que se asocie a las capturas de
pantalla de los CORTES TRANSVERSALES.
La captura de pantalla INTERIOR proporciona una vista de los espacios
posteriores entre arcadas a ambos lados, de modo que el técnico de laboratorio
pueda incluir al clínico en la planificación de la White Bite y el Upgrade
Posterior. Antes de avanzar hacia el Encerado externo, deben analizarse los
espacios posteriores asociados a la DVO Reconstructiva. Estos son los puntos
que deben tenerse en cuenta.
1. ¿Es el espacio posterior obtenido adecuado para la instalación de las
restauraciones posteriores?
2. ¿Cómo podrían distribuirse entre los dientes posteriores estos espacios entre
arcadas?
3. ¿Qué tipo de restauraciones posteriores se elegirán para la White Bite,
directas o indirectas?
4. ¿Qué material dental ha de elegirse para las restauraciones definitivas?
¿Cerámica o resina compuesta?
Esta captura de pantalla es fundamental para planificar: tipo de White Bite, distribución de los espacios
posteriores con el aumento de la DVO, posición inicial de los dientes. Pero a menudo no se hace de
manera correcta, como en las capturas más arriba, por lo que se prefieren los CORTES
TRANSVERSALES.
ENCERADO EXTERNO ANTES DE
IMPRIMIR LOS MODELOS
Tras discutir con el clínico sobre el Tope Anterior y la DVO Reconstructiva,
el técnico de laboratorio puede continuar con el Encerado externo,
manteniendo las Áreas AB abiertas, tal como se planificó con el Tope
Anterior. También se preparará el encerado de los dientes posteriores
maxilares, con una restauración de las Puertas del Garaje Externo.
Como se explica en el capítulo 3, el Lab Step 1 del protocolo 3STEP
consiste en el encerado de todos los dientes maxilares salvo los segundos
molares. Sin embargo, solo se encera su cara vestibular, ya que las
superficies oclusales se finalizan en una segunda fase, después de la
validación clínica de diferentes parámetros con el mock-up externo. El
proyecto inicial de «medio diente» del método 3STEP representa una clara
ventaja en un flujo de trabajo analógico, ya que el técnico de laboratorio
necesita menos tiempo de trabajo que para encerar toda la boca y, después
de la consulta inicial, el paciente podría no estar todavía convencido de
seguir adelante con el tratamiento. Además, han de confirmarse aún todos
los parámetros clínicos, a saber, el aumento de la DVO y la posición final
del modelo mandibular. Sin embargo, en un flujo de trabajo digital, el
encerado progresivo 3STEP no representa una ventaja, ya que los dientes
con contorno completo pueden obtenerse de inmediato en diferentes
librerías digitales. Por lo tanto, se tiende a realizar encerados digitales más
extensos, en lugar de seguir el encerado 3STEP progresivo. Los técnicos de
laboratorio deben recordar, en cambio, que este encerado progresivo está
destinado a facilitar no solo el encerado analógico sino, sobre todo, el
trabajo clínico durante la fase del mock-up externo. En el caso de los
dientes anteriores, no restaurar las superficies palatinas adyacentes ayuda al
clínico a tomar una decisión definitiva sobre el grosor correcto del Tope
Anterior. Además, si las caras palatinas de los caninos y los incisivos
laterales se dejan sin restaurar, no habrá contactos deflectivos en esos
dientes durante la desprogramación anterior con el Jig Anterior. De hecho,
los contactos se producirán únicamente en los dos incisivos centrales
restaurados. Por último, una cara palatina no restaurada ayudará a la
desprogramación sin dañar unos bordes incisales débiles. Al nivel de los
dientes posteriores, un encerado que no restaure las cúspides palatinas
permitirá que estas funcionen como topes-guías, lo que ayudará a
posicionar la llave del mock-up en la boca del paciente, reducirá la
presencia de excesos posteriores y facilitará la remoción del mock-up. Por
todas estas razones clínicas, el encerado progresivo 3STEP debe
seguirse estrictamente, incluso en un flujo de trabajo digital. Los
inconvenientes para el laboratorio se superarán en cuanto esté disponible el
software 3STEP que permita proporcionar directamente un encerado digital
de «medio diente». Hasta entonces, se recomienda un control estricto por
parte del clínico para asegurarse de que la extensión del encerado digital
siga las directrices del método 3STEP y que no haya restauraciones
palatinas.
LOS ENCERADOS DIGITALES DE BOCA
COMPLETA
NO SON NECESARIOS
Y COMPLICAN EL TRABAJO DEL
CLÍNICO
Resulta crucial invertir más tiempo en personalizar el encerado digital inicial, obtenido de manera
inmediata a través de las librerías de dientes. El encerado progresivo 3STEP representa una
complicación en el flujo de trabajo digital, ya que el técnico de laboratorio debe eliminar
manualmente la cara palatina restaurada de cada diente. Sin embargo, un encerado completo
complicará el trabajo clínico durante la visita del mock-up, por lo que no se recomienda.
El Encerado externo 3STEP es fundamental para agilizar el trabajo clínico durante la fase del mockup externo.
El proyecto digital 3STEP no debe realizar grandes modificaciones con respecto al concepto
analógico 3STEP.
CREAR ESTAS TARJETAS
El objetivo del Encerado externo consiste en restaurar correctamente la
Maxiline, la Cruz y las Líneas Estéticas izquierda y derecha, asegurándose
de que los Garajes no estén cerrados. El posicionamiento del encerado
digital en el espacio utilizando el escáner facial puede proporcionar una
visión general de la armonía de las 3 Líneas Superiores con el rostro del
paciente.
Una Maxiline recta (paralela a la línea bipupilar) y un brazo vertical de la
Cruz recto (el punto de contacto interproximal entre los dos incisivos
centrales maxilares) son las dos exigencias estéticas más importantes que
hay que satisfacer. La posición de los demás dientes, especialmente los
posteriores, no puede determinarse al 100 % en ningún articulador, ya sea
analógico o digital, ni siquiera con toda la tecnología disponible. Siempre es
necesaria la validación clínica: intraoralmente, mediante el mock-up
externo para determinar el aspecto estético y los planos de referencia y,
funcionalmente, con el GTEST tras la realización de la White Bite.
Si hay que restaurar los dientes posteriores maxilares, su forma debe evaluarse clínicamente en la
fase del mock-up. Un encerado y un mock-up que comprendan únicamente los seis u ocho dientes
anteriores no es suficiente para proporcionar la posición de los planos oclusales planificados (Líneas
Estéticas) y la armonía vestibular de la sonrisa.
El encerado FRONTAL muestra el modelo maxilar como si el paciente
estuviera mirando al horizonte, mientras el modelo mandibular toca al nivel
del Tope Anterior. Esto es fundamental para observar la Cruz y el
alineamiento en el plano frontal y ver si, en la desprogramación anterior con
el mock-up puesto, se obtiene el mismo alineamiento frontal. Si necesitan
ser restaurados, el encerado debe llegar hasta los primeros molares
maxilares. Un encerado que no llegue al primer molar (si hay que restaurar
los dientes posteriores maxilares) no proporcionará una idea de la armonía
vestibular definitiva y de las Líneas Estéticas. Además, con un mock-up
limitado a los dientes anteriores, el paciente no puede opinar sobre la
armonía de las 3 Líneas Superiores.
Con las capturas de pantalla del encerado, los clínicos deben controlar que
el técnico de laboratorio haya prestado atención al objetivo biológico
aditivo del proyecto 3STEP. Para evitar la eliminación innecesaria de
estructura dental sana, el encerado debe superponerse a las superficies
vestibulares, a menos que los dientes originales sean extremadamente
abultados. En caso de duda, es mejor un encerado más extenso, con
superficies vestibulares más gruesas, ya que el proyecto incluirá una
integración aditiva a través de superposición. En caso de que los dientes con
el mock-up se consideren demasiado voluminosos, pueden realizarse
fácilmente ajustes sustractivos del mock-up directamente en boca. Debe
evitarse interrumpir bruscamente el encerado en la mitad de la superficie
vestibular o planificar una superposición muy delgada, ya que el objetivo es
reducir la necesidad de recurrir a la odontología sustractiva invasiva. El
único elemento que limite un engrosamiento excesivo, aparte de la opinión
desfavorable del paciente, debe ser, a nivel interproximal, evitar la creación
de Cuevas vestibulares donde pueda acumularse la placa.
La recomendación de una superposición vestibular extensa no se aplica a
los primeros molares maxilares. Estos dientes suelen estar totalmente
encerados para evitar reducir manualmente las coronas completas enceradas
obtenidas digitalmente de librerías de dientes. Sin considerar coronas, sino
más bien restauraciones adhesivas, un onlay con recubrimiento vestibular al
nivel del primer molar conlleva mayor dificultad, sobre todo si hay que
integrar los cajones proximales. Por consiguiente, si la superficie vestibular
del primer molar está intacta, el encerado debe tener una extensión limitada
en su cara vestibular. Durante la prueba del mock-up, debe discutirse con el
paciente la visibilidad de la unión del margen de la restauración con el
resto de la superficie molar.
La posición de los márgenes vestibulares del encerado ayuda a elegir las
restauraciones definitivas (Carillas Palatinas vs. Tacos para los dientes
anteriores, onlays vs. onlays con recubrimiento vestibular para los dientes
posteriores maxilares).
El límite vestibular del encerado debe tener en cuenta las restauraciones definitivas. Es mejor obtener
una superposición vestibular más gruesa que, de aceptarse, permita
una preparación dental más conservadora.
Gracias a la transparencia del encerado digital, los clínicos pueden detectar una superposición
gingival excesiva (que requeriría un alargamiento de la corona poco realista) y la discrepancia entre
el tamaño y la posición de los incisivos.
En esta vista, los Espacios Caninos encerados (superficies AB) deben ser
reevaluados ahora que están parcialmente restaurados, para determinar si
estos espacios están simétricamente abiertos y si el contacto con los dientes
antagonistas se logra fácilmente (Puntos B).
Las cúspides maxilares vestibulares, si están enceradas en todo su grosor,
proporcionan información sobre las Puertas del Garaje Externo, al situarlas
en relación con los dientes mandibulares no restaurados, al objeto de iniciar
la planificación de la White Bite.
Por último, esta vista es fundamental para analizar si el alineamiento
vestibular cambia en todos los diferentes registros: PMI,
desprogramación posterior con el Cotton Walk y desprogramación anterior
con el Tope Anterior/Jig.
La vista Under the Bite es perfecta para comparar el alineamiento mandibular en el plano frontal
durante el desarrollo del protocolo 3STEP.
Esta captura de pantalla a ambos lados muestra la nueva curva de Spee
(comparada también con el segundo molar maxilar no restaurado) y el
posible contacto de las cúspides maxilares enceradas con los dientes
antagonistas: ya sea Cúspide a Cúspide o cúspide entre dos cúspides.
Durante el encerado, el objetivo es mejorar la relación Cúspide a Cúspide o
aceptarla y evitar alargar excesivamente las cúspides maxilares. Además,
esta vista permite controlar la extensión de la cera en las superficies
vestibulares de los dientes posteriores. Por último, en cuanto al espacio
interoclusal al nivel de los segundos molares maxilares no restaurados, hay
que tener en cuenta también el tipo de restauración (resina compuesta
directa u onlays).
Estos errores muestran la necesidad de un control 3STEP del flujo de trabajo digital. Se detectan
inclinaciones erróneas de los modelos en el plano sagital, bordes incisales muy largos, posición
incorrecta de la mandíbula en relación Cúspide a Cúspide. La naturaleza aditiva de la White Bite y
los ajustes oclusales lograron corregir la oclusión, pero ello requirió un tiempo de trabajo en la boca
del paciente muy largo e inaceptable.
Esta vista debe proporcionarse si los dientes anteriores mandibulares están
incluidos en el Tope Anterior. Los clínicos pueden comparar la Mandiline
encerada con los dientes posteriores mandibulares sin restaurar para
determinar su restauración oclusal. Además, los clínicos deben decidir
cómo transferir la restauración de los dientes anteriores mandibulares
intraoralmente, durante la visita del mock-up. En caso de que la
restauración sea extensa, el método más apropiado será el mock-up, que
requerirá un modelo mandibular impreso y una llave en silicona pesada. En
el caso de restauraciones menores de los bordes incisales, es más rápido y
fácil realizar las resinas compuestas directas a mano alzada, sin
procedimiento adhesivo, simplemente fotopolimerizándolas sobre los
dientes.
Cuatro incisivos uniformemente transparentes son más adecuados para comparar la Mandiline
planificada con los dientes remanentes no restaurados, sobre todo los caninos. Un encerado de boca
completa es más difícil de analizar.
Mientras que la extensión vestibular en un mock-up (excepto para el primer
molar) se recomienda, su extensión palatina está contraindicada. El
Encerado digital externo debe restaurar únicamente la cara vestibular de los
dientes maxilares. Como ya se ha mencionado, la facilidad con la que se
obtienen los dientes de contorno completo en el flujo de trabajo digital lleva
a muchos técnicos de laboratorio a proporcionar el encerado con las
superficies oclusales completamente restauradas. La captura de pantalla
MAXI CONTROL es, pues, esencial, ya que representa la última
oportunidad que tiene el clínico de verificar que se han eliminado todas las
cúspides palatinas y la cara palatina de los dientes anteriores (excepto el
Tope Anterior). Una vez impreso el modelo maxilar para fabricar la llave
del mock-up, el modelo no puede modificarse, a diferencia de lo que sucede
en el flujo de trabajo analógico. Si se modifica el encerado digital, debe
imprimirse un nuevo modelo (lo que lleva tiempo y no puede hacerse el
mismo día de la cita del mock-up). Con la captura de pantalla MAXI
CONTROL se debe visualizar la maxila angulada (es decir, no capturar una
vista oclusal perpendicular), de modo que la inclinación de las cúspides
vestibulares restauradas también sea visible.
La captura de pantalla MAXI CONTROL debe tener una inclinación que permita observar el grosor
y la inclinación de las cúspides vestibulares, como sucede en la captura de pantalla de la derecha.
ENCERADO EXTERNO
INSTRUCCIONES PARA EL LABORATORIO
Orientar el maxilar superior como si el paciente estuviera mirando al
horizonte, utilizando la superposición central,
Restaurar un incisivo central maxilar con una Maxiline y una Cruz rectas,
Medir el tamaño de los dos incisivos centrales al nivel del punto más
ancho de su superficie vestibular para identificar discrepancias de tamaño
importantes,
Si hay que restaurar los dientes anteriores mandibulares, se procederá a
restaurar la Mandiline (excepto los caninos),
Restaurar los demás dientes anteriores maxilares sin incluir su cara
palatina,
Continuar con los dientes posteriores maxilares, pero solo sus cúspides
vestibulares, no las palatinas, para restaurar las Puertas del Garaje
Externo hasta lograr su forma definitiva,
Eliminar la cera cervical innecesaria de los dientes anteriores
mandibulares si solo hay que restaurar sus bordes incisales,
Decidir dónde posicionar los márgenes maxilares vestibulares del
encerado, teniendo en cuenta las restauraciones definitivas,
No incluir los segundos molares maxilares,
No restaurar los dientes posteriores mandibulares
ENCERADO POSTERIOR Y TIPO DE
WHITE BITE
El Lab Step 2 se centra en la restauración de los Garajes Posteriores,
siguiendo las reglas explicadas en el capítulo 3. El objetivo consiste
siempre en obtener una White Bite que requiera pocos ajustes oclusales y
brinde al paciente la máxima comodidad al nivel del nuevo soporte
posterior. Para minimizar los ajustes estáticos (por ejemplo, el centrado de
la mandíbula y la distribución de los contactos oclusales), gracias a un
correcto registro entre arcadas de la mandíbula a la DVO elegida, el técnico
de laboratorio deberá reposicionar el modelo mandibular con cuidado,
utilizando el registro de mordida obtenido durante la visita del mock-up.
A continuación el encerado progresará hacia las superficies oclusales de los
dos premolares y los primeros molares. Siguiendo el método 3STEP, el
articulador se utiliza únicamente como verticulador y todos los
movimientos excéntricos se evalúan directamente en la boca del paciente; la
necesidad de realizar ajustes oclusales dinámicos también debe
minimizarse.
Esto es posible si los Garajes Posteriores se planifican correctamente con
una forma funcional de los dientes posteriores.
El técnico de laboratorio debe tener en cuenta los 4 errores que deben
evitarse al restaurar los Garajes Posteriores. Estos errores también puede
detectarlos el clínico antes de realizar la White Bite. Sin embargo, evaluar
un encerado digital posterior no es tan fácil debido a su aspecto
bidimensional, especialmente para los clínicos o para cualquiera que esté
más familiarizado con los encerados analógicos. Si se observan solo de
forma superficial, todos los encerados digitales parecen perfectos, pero
puede haber muchos errores ocultos, lo que complicará los ajustes oclusales
posteriores. Por otra parte, una de las principales ventajas de los encerados
digitales respecto a los analógicos es que resulta posible retirar y sustituir el
encerado para hacerlo transparente y, sobre todo, realizar cortes
transversales.
En un encerado digital pueden detectarse numerosos errores, que deberán corregirse en el proyecto
de laboratorio, no en la boca del paciente.
CONTROL DEL ENCERADO DE LOS
DIENTES POSTERIORES
CREAR ESTAS TARJETAS
Durante la visita del mock-up, las cúspides maxilares vestibulares deberían
haber sido validadas clínicamente desde el punto de vista estético (Líneas
Estéticas). Ahora deben integrarse en el proyecto funcional del soporte
posterior. Al pasar del Encerado externo al Encerado posterior, el técnico de
laboratorio no debe cambiar la forma y la posición de las cúspides
vestibulares, que fueron validadas durante el mock-up. Con el encerado
analógico, esto no supone dificultad alguna pero con el digital representa un
verdadero problema. Los técnicos de laboratorio deben tener cuidado, ya
que disponen de muchas herramientas para mover el encerado digital, lo
que conlleva un elevado riesgo de perder la parte que ya ha sido validada.
Una vez completado el encerado 3STEP posterior del primer molar y los
dos premolares, debe realizarse una captura de pantalla en la que sean
visibles los Garajes Externo e Interno, a la que se denominará CORTES
TRANSVERSALES. Los cortes transversales son importantes para evaluar
la relación transversal inicial entre el Garaje y el Automóvil, en qué modo
el aumento de la DVO la ha mejorado o empeorado y cómo el encerado ha
compensado las discrepancias transversales. Los cortes deben prepararse
para cada diente posterior maxilar y pasar por el medio de las puntas de las
cúspides, si es posible de forma perpendicular a las superficies oclusales.
Una correcta relación transversal inicial entre el Garaje y el Automóvil, con un aumento progresivo a
la DVO, el grosor y la extensión de las restauraciones planificadas.
LOS 4 ERRORES DEL GARAJE
El error V, que consiste en alargar excesivamente las cúspides vestibulares,
es muy común, ya que está relacionado con la tendencia general a aumentar
la longitud de los dientes maxilares. Sobre todo en el caso de una relación
Cúspide a Cúspide y de un Masticador Horizontal, este error cerrará el
Garaje Externo e implicará un alto riesgo de fracturar la cara vestibular de
las restauraciones.
El error P consiste en hacer las cúspides palatinas de los molares maxilares
demasiado abultadas, sin curva de Wilson. El Garaje Interno se cerrará,
provocando la posible mordida de la lengua y una sobrecarga de las
cúspides palatinas y linguales de los molares. Este error se asocia a menudo
a unos dientes que han sufrido abrasión y a la falta de espacio restaurador.
El error B, que hace que la cara bucal de los dientes mandibulares sea
demasiado abultada, puede estar relacionado con una restauración sobre
implantes instalados demasiado hacia bucal, una prótesis mal hecha o la
falta de preparación de los dientes. La reducción de la curva de Wilson en
los dientes posteriores mandibulares cierra el Garaje Externo, colocando las
cúspides vestibulares en una situación de conflicto funcional durante la
masticación.
El error L hace que los dientes posteriores mandibulares sean demasiado
anchos e invadan el espacio lingual. La única situación en la que estas
cúspides linguales deberían ensancharse se da en el caso de que los
antagonistas estén posicionados más hacia palatino. Sin embargo, el espacio
lingual ya está, en general, limitado y el paciente puede sentirse
inmediatamente incómodo.
ENTRENA TUS OJOS
IDENTIFICA la posición inicial de los dientes no restaurados, el grosor
de las restauraciones, los Garajes Externo e Interno planificados y los
posibles 4 errores del Garaje
Restauraciones definitivas muy delgadas.
Límites confusos del encerado.
Error L.
La cúspide maxilar palatina no está centrada en el antagonista, sin contacto. Restauración
mandibular demasiado fina.
Garaje Externo cerrado.
Garaje Externo correcto. No es necesario colocar cera en la superficie maxilar vestibular.
Restauración maxilar extremadamente delgada.
Cúspide mandibular bucal demasiado alta. Es necesario comprobar el molar contralateral para ver
si las cúspides se encuentran a una altura similar.
La captura de pantalla FRONTAL debe obtenerse después de haber
eliminado digitalmente el encerado de los seis dientes anteriores, de modo
que se ponga énfasis en el tamaño de la mordida abierta anterior creada
por el nuevo soporte posterior.
El grado de esta mordida abierta debe evaluarse en función de las posibles
deficiencias de fonación y estéticas que aparecerían tras la realización de la
White Bite. En caso de que el paciente, sobre todo por motivos
profesionales, no pueda permitirse tener dificultades al hablar durante el
tiempo de transición hasta la preparación de las A3R (abogados,
profesionales de los medios de comunicación), deberá planificarse una
restauración provisional de los dientes anteriores maxilares que se instala
inmediatamente después de la White Bite.
La captura de pantalla FRONTAL también es importante para el
alineamiento frontal. Se debe trazar una línea vertical desde la tronera de
los incisivos centrales para indicar el alineamiento mandibular planificado
para la White Bite. Esto guiará al clínico durante los ajustes oclusales para
«centrar» la mandíbula.
Esta captura de pantalla permite analizar el resalte posterior de los Garajes
Externos y se asociará a los CORTES TRANSVERSALES para confirmar
posibles discrepancias transversales. El aumento de la DVO y las
restauraciones posteriores planificadas pueden mejorar o no la relación
transversal inicial entre las dos arcadas. Es necesario que esta captura de
pantalla se realice sin el encerado anterior, de modo que los primeros
premolares se visualicen más fácilmente. Recordar que la angulación debe
favorecer la visibilidad de los dientes posteriores mandibulares. Por último,
esta vista es aún mejor para evaluar el alineamiento frontal.
Mientras que en las dos capturas de pantalla anteriores el encerado anterior
debe eliminarse, en la vista EXTERIOR deben estar presentes todos los
dientes encerados, de modo que puedan controlarse las curvas de Spee. El
clínico también debe prestar atención a la intercuspidación final, ya que una
clase I de Angle simplificará los ajustes oclusales durante la realización de
la White Bite, en comparación con una oclusión Cúspide a Cúspide.
Teniendo en cuenta el espacio entre arcadas al nivel de los segundos
molares que no están restaurados, el clínico también puede informar al
paciente sobre las posibles opciones para el futuro tratamiento de los
dientes que no estén incluidos en la White Bite (por ejemplo, no
restaurarlos y esperar a que el espacio entre arcadas se cierre por sí mismo o
restaurarlos con restauraciones directas y/o indirectas). Por último, debe
realizarse un control de calidad al nivel de la extensión cervical excesiva
del encerado no solo de los primeros molares sino también de los
premolares, ya que, a diferencia del mock-up, la extensión del encerado en
caso de una White Bite Directa debe mantenerse al mínimo y, cuando sea
posible, lejos del tercio cervical.
La restauración del segundo molar no permite ver el espacio entre arcadas a este nivel, y sin embargo
es importante tener una idea del aumento planificado de la DVO y de cómo restaurar los segundos
molares después del protocolo 3STEP.
La fotografía INTERIOR (derecha e izquierda) de los modelos analógicos
con el encerado posterior resulta sumamente importante para evaluar los
Garajes Internos. Desafortunadamente, con el encerado digital, los técnicos
de laboratorio no capturan correctamente esta vista. Además, la profundidad
de campo de la pantalla no siempre es suficiente para permitir una visión
correcta del proyecto. Por ello, esta captura de pantalla debe visualizarse,
para obtener más información, junto a los CORTES TRANSVERSALES.
Esta captura de pantalla es necesaria para verificar el estado de las 3 Líneas
Inferiores. También ayuda al clínico a familiarizarse con la forma
planificada del nuevo soporte posterior para facilitar los ajustes oclusales.
Esta captura de pantalla debe realizarse con la mandíbula muy próxima a la
PMI. Se recomienda un control final de la simetría de las formas de los
dientes posteriores restaurados. Es importante comprobar si las 3 Líneas
Inferiores están en armonía, y si las Líneas B presentan una altura similar,
para evaluar los planos oclusales. Además, al comparar la inclinación de los
dientes posteriores mandibulares de ambos lados, también se pueden
visualizar y evaluar las curvas de Wilson sugeridas.
Esta captura de pantalla es esencial para identificar el tipo de White Bite
que debe realizarse, observando el grosor final del encerado. La decisión
definitiva debe basarse también en los demás parámetros comentados en el
capítulo 3. Como se explica, el uso de un encerado digital con modelos
impresos no puede garantizar la fabricación de una White Bite Directa que
favorezca que los puntos de contacto interproximales se abran por sí
mismos. Ello significa que es más probable que las restauraciones necesiten
Upgrades Posteriores, lo que implicará un mayor coste económico para el
paciente.
ENCERADO POSTERIOR
INSTRUCCIONES PARA EL LABORATORIO
Reposicionar la mandíbula con la DVO registrada durante la visita del
mock-up.
Completar el encerado de las superficies oclusales de los dos premolares
y los primeros molares.
No mover las cúspides maxilares vestibulares validadas clínicamente.
No incluir los segundos molares, a menos que se solicite.
Asegurarse de que los Garajes Externos estén abiertos pero queden
rellenados (rebordes triangulares).
Evitar unas cúspides maxilares palatinas excesivamente abultadas.
No invadir el espacio de la lengua.
WHITE BITE DIRECTA
Si el nuevo soporte posterior se planifica en forma de White Bite Directa, se
necesitarán modelos impresos del encerado digital para fabricar las llaves
transparentes. Como ya se ha señalado, ni el mejor flujo de trabajo digital
utilizado para producir modelos impresos empleados en la fabricación de
las llaves transparentes será tan bueno como un encerado analógico
excelente, debido a la calidad de los modelos impresos (y, en ocasiones, a la
calidad del encerado digital). Los modelos impresos de mayor calidad
pueden obtenerse con impresoras caras, disponibles en laboratorios
específicos que pueden permitirse comprar dichas impresoras. Hoy en día,
por tanto, los modelos impresos de buena calidad son caros y se tarda en
obtenerlos. La mayoría de los técnicos de laboratorio trabaja con
impresoras de prestaciones inferiores y la definición de los detalles de los
modelos es deficiente. Dado que los detalles de los modelos de cera que
capturan las llaves transparentes son esenciales para favorecer la apertura
de los puntos de contacto interproximales por sí mismos, no se podrán
conseguir restauraciones directas definitivas con modelos impresos en
3D de baja definición. Este es un aspecto negativo, dado que muchos
pacientes que no pueden costear una rehabilitación de boca completa con
restauraciones indirectas confían en la White Bite Directa definitiva para
reducir el coste del tratamiento global.
Un encerado analógico correctamente realizado permite la ejecución de una
White Bite Directa realizada con restauraciones que podrían convertirse en
definitivas gracias a la apertura de los puntos de contacto por sí mismos.
Esta es la razón por la que ciertos tratamientos 3STEP siguen realizándose
de forma analógica, especialmente en el caso de un aumento de la DVO
reducido y de la necesidad de una White Bite Directa definitiva. Los
detalles de una impresión en alginato realizada correctamente, con una
técnica de vaciado adecuada, son más visibles que los de un modelo
impreso. Las troneras oclusales, palatinas y vestibulares están mejor
definidas y el encerado, en manos de técnicos de laboratorio expertos,
puede realizarse con un nivel de calidad muy elevado.
En cuanto a la calidad de los modelos impresos, la definición interproximal no siempre está
asegurada. Por ello, en un flujo de trabajo digital, habrá más dientes que necesiten un Upgrade
Posterior para optimizar los puntos de contacto interproximales después de la realización de la White
Bite Directa.
Aunque en el futuro se fabriquen impresoras más asequibles y con mejores
prestaciones, seguirán produciéndose otros inconvenientes relacionados con
el uso de modelos impresos:
1. En un modelo encerado impreso, es imposible distinguir los límites y el
grosor del encerado debido a la falta de contraste de color.
2. Las modificaciones sustractivas de última hora, antes de la fabricación de
la llave, no son precisas.
3. Es difícil determinar la cantidad de resina compuesta que debe colocarse
en las llaves transparentes con solo mirar los modelos impresos.
Ciertos aspectos positivos de trabajar con modelos de encerado impresos se
refieren a que son más limpios a nivel gingival (no hay excesos de yeso). El
encerado digital no es vulnerable a los golpes y los registros digitales
pueden almacenarse sin ocupar espacio físico.
Los errores de encerado digital deben detectarse antes de imprimir los
modelos para fabricar las llaves transparentes. No exponer los topes
dentales para la llave transparente es un error inaceptable, considerando lo
fácil que es eliminar el encerado en el flujo de trabajo digital y que es
imposible corregir este error cuando se imprimen los modelos. De hecho,
solo se pueden realizar correctamente modificaciones aditivas (es decir,
añadir cera) en un modelo impreso. Los clínicos deben solicitar las capturas
de pantalla antes de imprimir los modelos, lo que suele ser muy
problemático debido a la gran carga de trabajo de los clínicos y los técnicos
de laboratorio.
En los modelos impresos solo las modificaciones aditivas son precisas. Los ajustes sustractivos son
posibles pero imprecisos.
La técnica de fabricación de las llaves transparentes para la White Bite Directa necesita modelos
excelentes y un encerado preciso para lograr que los posibles puntos de contacto interproximales
cerrados se abran por sí mismos.
La calidad de las impresoras convencionales disponibles en los laboratorios dentales no puede
proporcionar este nivel de definición al nivel de las troneras oclusales/palatinas/vestibulares. Es de
esperar que en el futuro haya impresoras de mayor calidad más asequibles.
CHECKLIST
ANTES DE IMPRIMIR EL MODELO
PARA LA WHITE BITE DIRECTA
Topes distales y mesiales para la llave transparente sin encerar
Sin extensión cervical del encerado
Máxima definición de las troneras palatinas/vestibulares/oclusales
Tras la validación del encerado posterior, el técnico de laboratorio
imprimirá los modelos para fabricar las llaves transparentes. El día de la
realización de la White Bite Directa, es importante que el clínico disponga,
adicionalmente, de capturas de pantalla para evaluar el grosor de la
cera, para decidir la cantidad de resina compuesta que debe inyectarse en
las llaves transparentes. El técnico de laboratorio decidirá la mejor vista
para cada cuadrante, utilizando un encerado casi transparente. Una ventaja
del flujo de trabajo digital es la posibilidad de eliminar digitalmente el
encerado, o de hacerlo más transparente, e incluso de seccionar los modelos
para analizar mejor el grosor del encerado y la forma de las superficies
oclusales restauradas. Estas opciones, no disponibles en el flujo de trabajo
analógico, se encuentran bien implementadas en el protocolo digital 3STEP.
Dado que los modelos impresos no presentan contraste de color y no es posible la remoción de la
cera para evaluar su grosor y decidir la cantidad de resina compuesta que debe utilizarse en la llave
transparente, deben enviarse capturas de pantalla que muestren el grosor de la cera.
PROYECTO DE A3R
Tras la White Bite, se programará la visita de control como en un flujo de
trabajo analógico, donde se preparan los seis dientes anteriores maxilares
para las A3R. Idealmente, y si está indicado, los dientes anteriores
mandibulares deben restaurarse antes, para que el técnico disponga de la
Mandiline definitiva. Siguiendo el flujo de trabajo digital, el clínico
realizará un escaneado intraoral maxilar y mandibular y el registro de
mordida será la nueva PMI, determinada por la presencia de la White Bite.
Aunque el escáner facial inicial pueda reutilizarse para correlacionar la
línea interpupilar con los nuevos modelos, serán necesarias las fotografías
clínicas para el alineamiento frontal de la Maxiline. Desde que el primer
bloque de fresado estuvo disponible, todas las A3R se han realizado en
CAD/CAM con un flujo de trabajo digital. Antes, sin embargo, el encerado
era analógico y luego se escaneaba. Hoy el flujo de trabajo STEP 3 es
completamente digital.
El control de calidad del proyecto antes de la fabricación de las
restauraciones definitivas es necesario y requiere las siguientes capturas de
pantalla:
CORTE SAGITAL
FRONTAL
UNDER THE BITE
Tras la validación de estas capturas, el técnico puede ya fabricar las A3R y
completar el control 3STEP del flujo de trabajo digital.
Un CORTE SAGITAL del incisivo central es un excelente método para
verificar el espacio anterior disponible después de realizar el nuevo soporte
posterior. Esta vista muestra la A3R planificada para un incisivo central,
que puede ser diferente del Tope Anterior inicial, ya que la DVO y la
restauración de los dientes anteriores mandibulares pueden haber sido
ligeramente modificadas con respecto al proyecto 3STEP inicial. Esta
captura de pantalla sagital permite visualizar la posición definitiva de los
puntos A, B y C antes de fabricar las A3R. Debe realizarse un control final
del grosor palatino del Área BC para evitar Cuevas palatinas. Por último, si
existe un objetivo F, también debe evaluarse el grosor de la cara vestibular
de la A3R.
Esta vista permite controlar la extensión cervical de las futuras A3R, el
tamaño de los dos incisivos centrales y las posibles discrepancias en el
tamaño de las A3R al nivel de los dos incisivos centrales maxilares. Las
restauraciones deben ser ligeramente transparentes para poder visualizar
los dientes subyacentes. También debe realizarse un control estético
(Control E) con una Cruz recta (punto de contacto interproximal recto entre
los dos incisivos centrales).
Esta captura de pantalla permite visualizar los Espacios Caninos, que son
importantes para los ajustes oclusales dinámicos (GTEST). Como ya se ha
mencionado, los Espacios Caninos deben estar abiertos y sus Áreas AB no
deben entrar en contacto directo con los antagonistas. Ambos deben tener,
además, un espacio y una inclinación similares. Por último, se puede
considerar la realización de un control final de los Garajes Externos de la
White Bite para detectar si son necesarios ajustes oclusales adicionales para
corregir los errores B y V, tras la instalación de las A3R y la finalización del
protocolo 3STEP.
¿Y AHORA, QUÉ?
DESPUÉS DEL 3STEP
PROVISIONAL
La odontología de un solo diente y la restauración de los seis dientes
anteriores son los tratamientos más propuestos y aceptados. El 3STEP
requiere, en cambio, la restauración de más dientes y el presupuesto
representa siempre un problema. Para que los pacientes acepten una
rehabilitación de carácter más global hay que crear un plan de tratamiento
basado en UPGRADES que dividan el tratamiento. Una vez completado el
3STEP, se pueden proponer dos Upgrades: Anterior y Posterior.
El Upgrade Anterior mejora el resultado estético de las A3R, restaurando la
cara vestibular de los dientes maxilares con carillas adicionales, a menudo de
cerámica: las Dobles Carillas.
El Upgrade Posterior conlleva la restauración de los dientes posteriores que
se restauraron con una White Bite provisional. Después de la estabilización
del paciente con el 3STEP, se retira la White Bite, por cuadrantes, sextantes o
diente a diente, y se instalan las restauraciones posteriores definitivas.
Si el presupuesto es limitado, un error al planificar una rehabilitación de boca
completa es utilizar gran parte del presupuesto en la restauración de los
dientes anteriores. Al final del 3STEP con un Upgrade Anterior, el paciente
puede creer que la terapia se ha completado, ya que a esas alturas se ha
consumido una gran cantidad de tiempo y dinero.
Ciertos pacientes pueden pedir que se mantenga la White Bite provisional
sin Upgrades Posteriores. Sin embargo, habría que instalar A3R lo
suficientemente estéticas y realizar el Upgrade Anterior después de los
Posteriores. Se pueden proponer Dobles Carillas pero, mientras tanto, las
A3R pueden ser suficientes para garantizar un resultado estético.
3STEP DEFINITIVO
REQUISITOS
Para ciertos pacientes, el tratamiento 3STEP puede ser el tratamiento definitivo
(3STEP DEFINITIVO), ya que no son necesarias intervenciones adicionales: la
White Bite se realiza sobre un sustrato sano (sin fallas en las restauraciones
existentes ni caries) y los puntos de contacto interproximales están
correctamente abiertos. Además, los segundos molares, no incluidos en la White
Bite, no necesitan intervención restauradora alguna, ya que sus superficies
oclusales están intactas. Por lo tanto, erupcionarán para entrar en contacto
gracias al escaso espacio entre arcadas. Por último, la estética de los dientes
anteriores obtenida con las A3R es agradable para el paciente. Si se cumplen
todos estos requisitos, el tratamiento 3STEP habrá logrado la rehabilitación de
boca completa del paciente.
3STEP PROVISIONAL
CARACTERÍSTICAS
En otros pacientes, sin embargo, el protocolo 3STEP representa únicamente el
comienzo de la terapia para completar una rehabilitación de boca completa
(3STEP PROVISIONAL) y son necesarios tratamientos adicionales en los
dientes anteriores (Upgrade Anterior) y/o en los posteriores (Upgrades
Posteriores).
Un tratamiento 3STEP provisional representa la primera intervención
terapéutica para estabilizar la oclusión del paciente y proteger la vitalidad y la
dentina expuesta. Mientras que con las A3R los dientes anteriores siempre
reciben un tratamiento definitivo, pero pueden someterse posteriormente a un
Upgrade por razones estéticas, los dientes posteriores suelen necesitar una
intervención adicional después del test-drive 3STEP. La eliminación de caries,
la sustitución de restauraciones fallidas y la obtención de unos puntos de
contacto interproximales correctos son las principales razones que justifican los
Upgrades Posteriores. Por último, la reconstrucción de los segundos molares es
a menudo necesaria y formará parte de los Upgrades Posteriores.
UPGRADE ANTERIOR
El Upgrade Anterior consiste en restaurar la cara vestibular de los dientes
anteriores maxilares mediante la instalación de carillas adicionales una vez
finalizado el tratamiento 3STEP. Esta opción terapéutica se desarrolló cuando la
población inicial tratada estaba compuesta mayoritariamente por pacientes
afectados por erosión dental, con una cara palatina (Área BC) muy
comprometida.
La forma triangular de los dientes anteriores, junto con la pérdida erosiva de la
estructura dental habrían requerido un tratamiento endodóntico electivo en caso
de planificar una restauración de cobertura total. Sin embargo, las Carillas
Palatinas, que son excelentes para reparar los daños palatinos, reforzar los
bordes incisales y proteger la pulpa, no siempre eran capaces de proporcionar
un buen resultado estético, especialmente en los pacientes de clase ACE IV o
superior, debido a la excesiva visibilidad del margen vestibular. Así, tras el
tratamiento 3STEP, se colocaba una carilla vestibular en cada diente anterior
maxilar para mejorar el aspecto estético, garantizándose la máxima
preservación del diente gracias al eje de inserción vestibular.
Sin embargo, si se considera la posibilidad de realizar un Upgrade Anterior, el
clínico debe estar seguro de que el paciente también puede permitirse los
Upgrades Posteriores, que a ojos del paciente suelen tener menor valor. En caso
de un presupuesto reducido, es preferible lograr un resultado estético razonable
con las A3R, de modo que el Upgrade Anterior pueda realizarse después de las
restauraciones posteriores definitivas.
UPGRADE ANTERIOR PLANIFICADO DESDE UN
INICIO
Esta elección concierne a los pacientes que prefieren la cerámica por razones
estéticas o por miedo a la degradación de la resina compuesta. Presentan una
cara palatina comprometida y dientes anteriores de forma triangular. Una sola
restauración, como una corona de cobertura total, provocaría un daño
iatrogénico excesivo a las superficies remanentes. En estos pacientes, a menudo
se hace necesario un tratamiento endodóntico electivo después de la preparación
de la corona. Para salvar la mayor parte de la estructura dental remanente y
preservar la vitalidad del diente, las Dobles Carillas son la opción más
adecuada. Los clínicos consideran a menudo que esta opción no está justificada,
puesto que es el doble de cara que la instalación de una sola corona. Sin
embargo, si se realizan otras intervenciones junto a la instalación de la
restauración de cobertura total, como una endodoncia electiva, alargamiento
coronario, poste y reconstrucción de muñón, etc., la diferencia de precio se
vuelve menos significativa y puede proponerse este tratamiento aditivo a los
pacientes.
© Quintessence Publishing 2013
Este paciente con erosión severa se estabilizó primero con una White Bite Directa y seis Carillas Palatinas.
Como Upgrade Anterior, se instalaron seis Dobles Carillas feldespáticas. Después, la rehabilitación de
boca completa progresó por sextantes, con Upgrades Posteriores (paciente tratado en colaboración con la
Dra. L. Grutter).
UPGRADE ANTERIOR EN CASO DE FRACASO
ESTÉTICO DE LAS A3R
Se instalaron seis Tacos a esta paciente, que consideró que no eran lo bastante claros, sobre todo después
de la instalación de las carillas cerámicas vestibulares en los dientes anteriores mandibulares. El Upgrade
Anterior (Dobles Carillas de cerámica) se realizó inmediatamente después de la finalización del protocolo
3STEP para satisfacer la exigencia estética de la paciente.
Si el paciente no está satisfecho con el resultado estético de las A3R, siempre
cabe considerar la posibilidad de colocar Dobles Carillas. Esta planificación
tardía debe evaluarse cuidadosamente, no solo por el coste adicional, sino
también por la elección global del material dental para la rehabilitación. Un
soporte posterior de restauraciones de resina compuesta directa obtenido, por
ejemplo, a través de una White Bite Directa, es correcto en el caso de las A3R
de resina compuesta, pero no resulta ideal si se ha planificado que los
contactos anteriores sean de cerámica. Debido a las diferencias en la tasa de
desgaste (más rápido en los cuadrantes posteriores), cabe prever una
disminución de la DVO, con los consiguientes contactos excesivos en las
restauraciones anteriores de cerámica. Para evitar la sobrecarga funcional, debe
favorecerse la sustitución en la misma boca de todas las restauraciones
posteriores de resina compuesta directa existentes por materiales similares, que
den lugar a un desgaste similar. Sin embargo, una rehabilitación de boca
completa basada en Dobles Carillas de cerámica y un soporte posterior de
cerámica puede ser un tratamiento muy costoso, especialmente si en un
principio se había elegido una White Bite Directa que permitiera a los pacientes
con recursos limitados acceder a una rehabilitación de boca completa. Cuando
no se ha planificado desde un inicio la instalación de un soporte posterior de
cerámica, los pacientes no estarán en absoluto dispuestos a costearlo, lo que
podría generar un conflicto entre clínico y paciente.
Un plan de tratamiento alternativo que evite una considerable inversión
posterior de tiempo y dinero y permita seguir abordando el dilema funcional
consiste en elegir resina compuesta monolítica CAD/CAM en lugar de
cerámica para las Dobles Carillas, ya que estas pueden modificarse más
fácilmente en función de las necesidades funcionales del paciente a lo largo del
tiempo. Esta elección puede ser más adecuada para el tipo de población tratada
por desgaste dental actualmente. Mientras que, en el pasado, los pacientes se
veían afectados sobre todo por la erosión dental, la autora principal trata ahora a
una población afectada principalmente por desgaste disfuncional, que requiere
control y ajustes oclusales a largo plazo. El uso de cerámica puede no ser la
mejor opción para este grupo de pacientes, debido a la limitada posibilidad de
conseguir unos ajustes oclusales autorrealizados por el paciente. Por el
contrario, las resinas compuestas monolíticas CAD/CAM parecen ser materiales
dentales más adaptables, que absorben mejor los impactos y son más capaces de
resistir los conflictos funcionales. Además, teniendo en cuenta el mayor riesgo
de fracaso asociado a la población disfuncional, una restauración monolítica
puede repararse e incluso sustituirse fácilmente sin necesidad de proceder a la
remoción de las restauraciones adyacentes para igualar el color.
Hoy en día, gracias a la mejora de la forma de las Carillas Palatinas
(superposición vestibular) y al desarrollo de los Tacos, la visibilidad de los
márgenes vestibulares no representa ya una preocupación estética que exija un
Upgrade Anterior. Sin embargo, saber que existe esta opción después de la
instalación de las A3R puede tranquilizar a los clínicos, si estos han de tratar
con pacientes estéticamente exigentes.
Las A3R originales elegidas para esta Paciente Explosiva eran Tacos de resina compuesta monolítica
CAD/CAM. Tres años más tarde, la paciente no estaba contenta con el color natural de los dientes y
solicitó un Upgrade Anterior, ya que, en su opinión, el color no era lo suficientemente blanco. Se
eliminaron las caras vestibulares de los Tacos y se sustituyeron por seis Dobles Carillas de grosor mínimo
y color muy claro. Debido al elevado riesgo de desgaste y fractura de los bordes incisales, las Dobles
Carillas se fabricaron en resina compuesta monolítica CAD/CAM.
En caso de que se planifique un Upgrade Anterior, se citará al paciente a una
visita del mock-up para definir la forma de las Dobles Carillas. El técnico de
laboratorio se inspirará en el Encerado externo inicial y deberá integrarlo en el
soporte posterior modificado. Debe evaluarse cuidadosamente la opción de
incluir los cuatro premolares en la preparación, de modo que el técnico de
laboratorio tenga más posibilidades de integrar el color de los dientes anteriores
maxilares y posteriores. Existe, de hecho, un riesgo de desestabilización
oclusal del paciente, ya que solo los primeros molares proporcionarán una
oclusión sólida durante la fabricación de las restauraciones.
El procedimiento adhesivo de las carillas vestibulares cerámicas se ciñe al
protocolo desarrollado por el Prof. P. Magne (Magne, P. et al. Int J Periodontics
Restorative Dent 2000; 20: 440-57). Se utilizó una resina compuesta híbrida
para adherir todas las restauraciones (BF2, Micerium).
El Upgrade Anterior se realiza antes de los Upgrades Posteriores, de manera que puedan definirse mejor el
color definitivo, la armonía vestibular y la posición de las 3 Líneas Superiores. Sin embargo, en este
paciente, el técnico de laboratorio no logró hacer coincidir el color de los onlays con recubrimiento
vestibular de cerámica en el cuadrante 1, ya que era su primera experiencia con la cerámica de disilicato de
litio (visible en la imagen a los 14 años).
UPGRADE POSTERIOR
Los Upgrades Posteriores son la opción terapéutica consistente en realizar
trabajos adicionales en los dientes posteriores restaurados mediante la White
Bite y completar su tratamiento después de que el protocolo 3STEP haya
estabilizado al paciente desde el punto de vista funcional.
Los pacientes no suelen estar dispuestos a invertir tanto tiempo y dinero en los
dientes posteriores como en los anteriores. Intentar mantener el precio de la
rehabilitación de boca completa en un nivel moderado sin comprometer su
calidad es uno de los retos de la planificación global del método 3STEP. Para
ofrecer una terapia global, incluso en pacientes reticentes, el mejor enfoque
consiste a veces en estabilizarlos con una White Bite provisional y dividir la
rehabilitación de boca completa en etapas, dejando los Upgrades Posteriores
para el final, sujetos a la disponibilidad y al presupuesto del paciente.
En caso de que la rehabilitación de boca completa sufra algún retraso, el clínico
debe tener cuidado de no dejar caries importantes bajo la White Bite
provisional, debido al elevado riesgo de que el paciente abandone el tratamiento
después de que el protocolo 3STEP haya estabilizado su oclusión y mejorado su
aspecto.
En el caso de la prostodoncia sustractiva tradicional, las restauraciones
provisionales son percibidas más fácilmente como tales por los pacientes,
debido a su forma, color, estabilidad y márgenes a menudo imperfectos. Por el
contrario, en el caso de una White Bite provisional bien adherida, los pacientes
pueden llegar a olvidar que esta representa un tratamiento provisional. Por lo
tanto, una vez finalizado el 3STEP provisional, el clínico debe seguir
recordando a los pacientes la necesidad de realizar Upgrades Posteriores. Estas
intervenciones posteriores no son tan apreciadas como el tratamiento 3STEP
por los pacientes, no solo porque requieren tiempo y dinero adicionales, sino
porque aún están acostumbrados a la odontología sustractiva tradicional (es
decir, anestesia para la eliminación de caries/coronas/obturaciones,
retratamiento endodóntico, etc.). Después de haber recibido un tratamiento
odontológico aditivo (es decir, un tratamiento indoloro y rápido) en el marco del
protocolo 3STEP, los pacientes son aún más reacios a someterse a
procedimientos dentales sustractivos. Como el tratamiento 3STEP se ejecuta
muy rápidamente (dos semanas para completar los Steps 2 y 3), el clínico puede
optar por reciclar temporalmente las restauraciones posteriores imperfectas, que
serán lo suficientemente estables como para constituir la base de la White Bite
provisional. Una vez estabilizado el paciente, puede iniciarse el Upgrade
Posterior, procediendo diente por diente o por cuadrante. A diferencia de los
dientes anteriores, los posteriores pueden requerir procedimientos restauradores
diferentes, desde restauraciones de resina compuesta directa u onlays, hasta
coronas, etc. . Así pues, la planificación de los Upgrades Posteriores es más
compleja y requiere más tiempo, ya que para cada diente posterior ha de
elegirse la restauración definitiva más adecuada entre las siguientes opciones:
1. No sustituir la White Bite.
2. Sustitución total de la White Bite por restauraciones indirectas.
3. Sustitución parcial, para mejorar los puntos de contacto interproximales con
restauraciones de resina compuesta directa.
No siempre se consideran todos los dientes de un sextante al realizar el Upgrade Posterior. En este paciente
se pospuso la remoción de la corona del segundo molar para evitar unas citas demasiado largas. Obsérvese
que, en las restauraciones posteriores definitivas, no se considera una morfología pronunciada en muchos
pacientes disfuncionales.
PRESENCIA DE CARIES
El protocolo 3STEP no recomienda que se dejen caries debajo de la White Bite
de forma permanente. Si hay lesiones de caries profundas, con un elevado
riesgo de pérdida de vitalidad pulpar, deben ser tratadas inmediatamente antes
de iniciar el protocolo 3STEP. Sin embargo, en caso de lesiones incipientes, el
clínico puede decidir completar primero el 3STEP. Esta elección no parece
ética, pero se basa en un plan de tratamiento racional.
1. La no remoción inmediata de todas las caries existentes puede acelerar el
tratamiento 3STEP en caso de unos dientes anteriores severamente
comprometidos que presenten un elevado riesgo de pérdida de vitalidad o de
fractura de sus bordes incisales.
2. Puede reducir el coste del tratamiento global, ya que una White Bite Directa
con un Upgrade Posterior directo para eliminar la caries interproximal
mientras se abren los puntos de contacto interproximales es la opción menos
costosa para el tratamiento de los dientes posteriores.
3. Puede lograr una mejor calidad de los puntos de contacto interproximales tras
el aumento de la DVO. En el caso de una altura de corona clínica
sustancialmente reducida, de hecho, las superficies interproximales pueden
ser muy pequeñas. Las restauraciones de resina compuesta directa clase II
para eliminar caries interproximales antes del aumento de la DVO son, en
tales casos, difíciles de ejecutar correctamente. Teniendo en cuenta el espacio
ocupado por la cuña interproximal, las áreas de contacto finales serán
mínimas. Sin embargo, después del aumento de la VDO, el contacto
interproximal puede reconstruirse con una superficie mayor.
En una situación clínica como esta, NO se dan las condiciones para iniciar un tratamiento 3STEP, aunque
los dientes anteriores estén muy comprometidos. La caries posterior, muy extensa, y el riesgo de necrosis
pulpar son la prioridad. La vitalidad pulpar de los dientes anteriores puede protegerse sellando por el
momento la dentina expuesta. No es posible intervención adicional alguna en este momento, ya que una
reconstrucción estética de los bordes incisales sin un aumento de la DVO fracasará debido a los conflictos
funcionales.
A los clínicos que temen que la caries pueda seguir avanzando bajo la White
Bite, conviene recordarles que el protocolo 3STEP puede completarse en dos
semanas y que los Upgrades Posteriores pueden comenzar inmediatamente
después, con el fin de eliminar la caries. La posibilidad de que un paciente
decida dejar el tratamiento después de finalizar el protocolo 3STEP existe en
cualquier rehabilitación . Hay que tener en cuenta que, en caso de
restauraciones sustractivas provisionales, la interrupción del tratamiento puede
tener consecuencias peores. La White Bite se compone de una resina compuesta
muy bien adherida. No hay riesgo de que el cemento se desprenda. También hay
menos riesgo de inflamación gingival si el control es adecuado, ya que los
márgenes de la White Bite se mantienen a un nivel supragingival. La falta de
Upgrades Posteriores puede determinar una reducción de la DVO al nivel del
soporte posterior, con sobrecargas anteriores. Otro problema puede consistir en
el progreso de la caries interproximal, debido al cierre de los contactos
interproximales.
El clínico debe insistir en completar la rehabilitación de boca completa,
mostrando las fotos del estado inicial de los dientes posteriores para recordar al
paciente que el soporte posterior aún tiene caries y/o restauraciones fallidas que
deben ser atendidas.
Esta paciente dejó el tratamiento después del Upgrade Anterior. ¿Cuánto tiempo resistirá en esta boca la
White Bite Directa provisional?
NECESIDAD DE SUSTITUIR LAS
RESTAURACIONES FALLIDAS EXISTENTES
Dado que existe una enorme variabilidad en cuanto a las opciones de
tratamiento de los dientes posteriores, conviene brindar algunas orientaciones.
En caso de que el soporte posterior inicial se realice sobre restauraciones
fallidas, el clínico debe haber analizado ya cada diente posterior
individualmente para decidir si las restauraciones pueden ser sustituidas después
del 3STEP.
Como regla general, todo procedimiento necesario para la remoción de las
restauraciones existentes que requiera anestesia no debe llevarse a cabo
durante la realización de la White Bite.
En el caso de coronas y prótesis dentales fijas (PDF), por la imposibilidad de
predecir la calidad de la estructura dental remanente que subyace, el protocolo
3STEP recomienda encarecidamente la remoción de las restauraciones tras la
finalización del 3STEP .
Es difícil predecir si, tras la eliminación de las coronas de cobertura total, los
muñones estarán lo suficientemente intactos como para ser un soporte válido
para la White Bite basándose únicamente en el estudio radiográfico y el análisis
de los márgenes.
Dado que siempre existe cierto grado de incertidumbre sobre el estado de los muñones subyacentes y sobre
la posibilidad de estabilizar la restauración provisional con cemento provisional, se recomienda reciclar las
coronas y las PDF existentes como base para la White Bite. El clínico dedicará más tiempo al aspecto
rehabilitador de la terapia (ajustes oclusales) que al reconstructivo (remoción de las coronas, preparación
de los muñones, rebasado de las restauraciones provisionales). En este paciente, la corona existente se
mantuvo en su lugar y se recicló bajo la White Bite. Durante el Upgrade Posterior, se ejecutó un
retratamiento endodóntico y se realizó una nueva corona.
RESTAURACIONES PROVISIONALES POSTERIORES
Un soporte posterior cementado provisionalmente sobre muñones comprometidos puede tolerar una carga
oclusal limitada. En caso de desalojo de la restauración, el clínico no puede hacer un diagnóstico claro de
que haya sido un conflicto funcional la causa del fracaso. Sin embargo, con un soporte posterior basado en
una White Bite bien adherida, cualquier parte fracturada se relaciona siempre con una sobrecarga oclusal.
El objetivo principal de la cita de la White Bite es iniciar el test-drive funcional
muy rápidamente, para reducir el tiempo dedicado a los aspectos
reconstructivos. Por lo tanto, es preferible no introducir procedimientos
adicionales imprevisibles. El reciclado de restauraciones de cobertura total,
incluso imperfectas, desestabilizará menos al paciente y evitará la necesidad de
anestesia. La no remoción de las restauraciones permite al clínico el lujo de
realizar una intervención reversible, en caso de que el test-drive no vaya bien.
El reciclado de las coronas imperfectas existentes durante el protocolo 3STEP
permitirá la fabricación de una White Bite más estable, ya que no habrá
cemento provisional. Morder sobre una restauración provisional que no es
estable puede obligar a los pacientes a alterar su función y a obrar con cautela
para evitar su desalojo. Además, en el caso de que la restauración provisional se
descemente, el clínico no puede estar seguro de que ello se deba a una
sobrecarga funcional, ya que también podría estar relacionado con la calidad de
los muñones, el ajuste de la restauración provisional y el uso del cemento
provisional. Dejar las coronas existentes en su sitio, aunque presenten fallas,
proporciona una base más estable para la White Bite, de modo que el paciente
pueda masticar libremente y se pueda realizar un test-drive correcto .
En el caso de que existan restauraciones de cobertura parcial, los clínicos deben
determinar si deben ser eliminadas completamente (en el caso de la amalgama)
o parcialmente (en el caso de las restauraciones de resina compuesta). La
remoción de las restauraciones de resina compuesta directa existentes dependerá
de cada caso. Si la restauración parece bien adherida, se puede proceder a una
remoción parcial. Sin embargo, en las zonas de difícil aislamiento, como los
espacios interproximales mesiales y distales, se prefiere la remoción total,
incluso si no hay signos radiográficos de problemas, especialmente si el
paciente informa de que su dentista anterior no utilizó un dique de goma. En la
experiencia de los autores, esto suele asociarse a un mayor porcentaje de
márgenes infiltrados no detectados radiográficamente.
Paciente de 85 años afectado por un desgaste erosivo severo. El protocolo 3STEP guió la rehabilitación de
boca completa, aumentándose primero la DVO mediante una White Bite Indirecta provisional (12 onlays
monolíticos CAD/CAM). Tras la instalación de seis Carillas Palatinas (con restauraciones vestibulares de
resina compuesta directa), se iniciaron los Upgrades Posteriores. Se procedió a la remoción de la White
Bite y todas las restauraciones posteriores existentes por cuadrantes y se realizaron onlays monolíticos
CAD/CAM de disilicato de litio. Se finalizó la rehabilitación de boca completa y se proporcionó al
paciente una férula paraguas y pasta de mineralización, ya que la erosión seguía activa (ERGE).
SOPORTE POSTERIOR DEFINITIVO DE
CERÁMICA
La elección del material dental para el soporte posterior definitivo sigue siendo
objeto de debate. No hay consenso sobre cuál es el mejor material: la cerámica
o la resina compuesta. Sin embargo, está claro que, en el caso de los
Masticadores Horizontales, los ajustes oclusales necesarios para dar forma a las
restauraciones intraoralmente de manera que los pacientes se sientan cómodos y
no haya conflictos funcionales anteriores y posteriores pueden ser muy
exigentes. Para reducir la cantidad de ajustes oclusales, el técnico de laboratorio
debe reproducir con precisión la forma funcionalizada de la White Bite y el
clínico debería realizar los Upgrades Posteriores en cerámica únicamente por
cuadrantes/sextantes.
Rehabilitación de boca completa con restauraciones de cerámica no basada en los principios de un 3STEP
funcional. Al realizar el Gtest, se detectan conflictos funcionales y se realizan importantes ajustes
oclusales en las restauraciones cerámicas, lo que revela a un paciente explosivo horizontal. Fue necesario
un control estricto, pues en los seguimientos se detectaban nuevos conflictos oclusales. Las restauraciones
eran solo estéticas y no tenían en cuenta la masticación. A los seis años, se detectan fisuras en las Dobles
Carillas, a pesar de los esfuerzos por controlar los conflictos funcionales.
UPGRADE POSTERIOR DIRECTO
Un Upgrade Posterior directo consiste en una reintervención mediante
restauraciones de resina compuesta directa clase II para abrir los contactos
interproximales, reparar los rebordes marginales y/o eliminar las caries
interproximales existentes que no fueron tratadas antes de la realización de la
White Bite Directa. La White Bite ayudará a definir la forma de las superficies
interproximales a la DVO aumentada. Un Upgrade directo reduce el coste y la
invasividad de la sustitución comparado con las restauraciones indirectas
(onlays), especialmente en el caso de grosores mínimos de restauración. Sin
embargo, deja las superficies oclusales restauradas con una White Bite de resina
compuesta directa, que es el material menos duradero para los dientes
posteriores en caso de cobertura total.
Un Upgrade directo podría ser:
1. PLANIFICADO (por la presencia de caries o restauraciones fallidas),
2. PREVISTO (contactos interproximales gruesos y anchos identificados en el
proyecto de White Bite que no se abrirán por sí mismos después de un tiempo
determinado),
3. IMPREVISTO (el paciente no puede permitirse continuar con el plan de
tratamiento y los Upgrades Posteriores indirectos [sustitución con
restauraciones definitivas indirectas] y solicita la reducción del presupuesto y
la conversión de la White Bite Directa en el tratamiento definitivo).
Esta opción de bajo presupuesto la solicitan con frecuencia pacientes que
cambian de opinión en relación al pago de una rehabilitación de boca completa
(planificada inicialmente), una vez que se sienten mejor con la rehabilitación
3STEP. Por lo tanto, siempre es mejor tratar de sellar la dentina durante la
realización de la White Bite, de modo que las restauraciones puedan dejarse en
su lugar como un Upgrade Posterior directo.
Dado que la correcta infiltración de la dentina necesita un asperizado previo con
una fresa diamantada, este procedimiento debe realizarse siempre que el
paciente no manifieste sensibilidad. Sin embargo, si el paciente experimenta
sensibilidad a este procedimiento durante la realización de la White Bite, es
mejor no infiltrar la dentina que administrar la anestesia. Como ya se ha
mencionado, es crucial que la realización de la White Bite se haga con el
paciente no anestesiado, de modo que este pueda brindar una retroalimentación
adecuada cuando se compruebe la oclusión.
Cuando la White Bite se sustituye por restauraciones fabricadas por el
laboratorio (onlays, onlays con recubrimiento vestibular, coronas) el Upgrade
Posterior se denomina indirecto. La resina compuesta de la White Bite Directa
puede eliminarse completamente (en caso de que la dentina no haya sido
correctamente sellada) o dejarse parcialmente para utilizarla como base o para
sellar la dentina, si durante la realización de la White Bite la dentina se infiltró
correctamente.
Mientras que un Upgrade Posterior directo realizado para eliminar caries
interproximales debe llevarse a cabo lo más rápidamente posible, en el caso de
un Upgrade indirecto, el clínico puede decidir esperar por diversas razones:
Presupuesto: los pacientes pueden pedir que el tratamiento se divida en
fases, de manera que sea más asequible.
Función: una White Bite Directa permite ajustes oclusales autorrealizados
por el paciente y representa un excelente test-drive. Debe dejarse transcurrir
el tiempo suficiente para probar la adaptación del paciente a la nueva
oclusión propuesta, sobre todo en el caso de pacientes disfuncionales.
Estética: en caso de que se planifique la utilización de Dobles Carillas, es
mejor completar el Upgrade Anterior con las carillas vestibulares para definir
la Maxiline y el grosor final de las superficies vestibulares anteriores, de
manera que la definición de las Líneas Estéticas y la armonía vestibular
puedan finalizarse consiguientemente.
Dos puntos de debate importantes en caso de Upgrade indirecto son el número
de dientes posteriores que deben tratarse a la vez y la elección del material
dental definitivo.
Frente a la odontología de un solo diente, la reconstrucción de boca completa es
compleja debido a la posible desestabilización funcional del paciente. Dado que
el soporte posterior con una mandíbula centrada es la base de la estabilidad
oclusal, el método 3STEP promueve la sustitución de la White Bite por
cuadrantes o sextantes, de modo que se produzca una interferencia mínima con
la oclusión existente validada. Teniendo en cuenta que deben programarse dos
visitas para cada parte posterior, la primera para preparar los dientes y tomar la
impresión y la segunda para instalar las restauraciones definitivas, ciertos
clínicos podrían optar por combinar esas ocho citas. Cuantos más dientes
posteriores se vean involucrados, mayor será el riesgo de comprometer la
oclusión previamente estabilizada con la White Bite. La peor opción es instalar
las restauraciones dentales posteriores de un arcada o de ambas todas juntas a la
vez, sobre todo si estas son de material cerámico. Si se trata de restauraciones
adhesivas, no es posible realizar una prueba de bizcocho, por lo que los ajustes
oclusales pueden llevar mucho tiempo, sobre todo en el caso de un paciente
anestesiado.
Los clínicos deben dar forma a la White Bite provisional sobre la base del
esquema funcional de cada paciente y el técnico de laboratorio no debe
modificar la forma oclusal de los dientes (posición del plano oclusal, curvas de
compensación y altura de las cúspides) de la White Bite sin discutirlo primero
con el clínico. Por otro lado, es posible realizar pequeñas modificaciones. Lo
ideal es empezar por sustituir el cuadrante menos funcional, de forma que el
otro lado de la boca pueda servir de base de comparación al técnico de
laboratorio y al paciente una vez instaladas las restauraciones definitivas.
Además, sobre todo cuando se elige la cerámica como material de restauración
definitivo, los dientes antagonistas, que seguirán estando restaurados con una
White Bite Directa, permitirán un mejor ajuste oclusal. En caso de presencia de
conflictos posteriores, la restauración de resina compuesta directa actuará como
amortiguador. Durante la remoción de la White Bite, a menudo es necesario
anestesiar al paciente para tratar la caries o eliminar las restauraciones
existentes. Sin embargo, siguiendo el protocolo de sellado inmediato de la
dentina desarrollado por el Dr. P. Magne, el paciente no debe ser anestesiado en
la sesión de instalación de las restauraciones, de modo que pueda guiar los
ajustes oclusales.
ODONTOLOGÍA POR CUADRANTES
Es posible que el clínico no necesite siempre el mismo tiempo para realizar el
mismo tipo de terapia. Ello dependerá de la experiencia, pero también de la
calidad del resultado final. Las restauraciones adhesivas requieren más tiempo
si el clínico utiliza dique de goma, resinas compuestas híbridas como agente
cementador y si se instalan de una en una. Por otro lado, los procedimientos
adhesivos pueden ser muy rápidos si el campo operatorio no se aísla con un
dique de goma, se utilizan cementos de resina duales y se adhieren varias
restauraciones a la vez.
El método 3STEP, sin embargo, recomienda que los procedimientos adhesivos
se realicen con el máximo cuidado (lo que se define como estilo Magne), de
modo que si se produce una falla en las restauraciones adhesivas, solo pueda
atribuirse a causas funcionales y no a unos procedimientos adhesivos
cuestionables. Por consiguiente, el método más rápido para realizar las
restauraciones en un tratamiento 3STEP es el uso de llaves transparentes, ya que
todas las demás restauraciones indirectas exigen una cantidad de tiempo
significativa.
SECUENCIA DE LOS UPGRADES
DE ANTERIOR A POSTERIOR
En pocas palabras, el Upgrade Anterior consiste en mejorar con una segunda
restauración (por ejemplo, una carilla vestibular de cerámica) el aspecto
vestibular de los dientes anteriores maxilares cuya cara palatina ya se ha
reconstruido. A este enfoque se le denomina Doble Carilla. El Upgrade
Posterior consiste, sin embargo, en la remoción de la White Bite para instalar
las restauraciones posteriores definitivas después de que el tratamiento 3STEP
haya estabilizado la oclusión y sometido a prueba el grado de comodidad del
paciente a la nueva DVO. El método 3STEP promueve una visión y una
planificación globales, aunque también recomienda que los Upgrades se
realicen por cuadrantes, de modo que la oclusión esté siempre estabilizada por
un número suficiente de contactos dentales remanentes. Por consiguiente, no se
aconseja combinar los Upgrades Anterior y Posterior debido al riesgo de perder
la estabilización oclusal conseguida gracias al 3STEP. Lo ideal es completar
primero el Upgrade Anterior. La instalación de las carillas vestibulares en los
dientes anteriores maxilares definirá el color final, el grosor de las superficies
vestibulares (armonía vestibular) y la longitud de los bordes incisales
(armonía de las 3 Líneas Superiores). A partir de los seis dientes anteriores
maxilares restaurados, pueden planificarse todas las demás restauraciones
definitivas (Upgrades Posteriores).
Esta paciente solicitó un rejuvenecimiento estético de la sonrisa (odontología de 6 dientes). Sin embargo,
fue necesario un aumento de la DVO para reforzar sus bordes incisales. Se consideró el tratamiento 3STEP
más asequible (White Bite Directa, Distribución en 1 Arco y seis Carillas Palatinas). Sin embargo, cuando
solicitó un Upgrade Anterior le fue negado por el clínico, ya que los dientes posteriores necesitaban un
tratamiento urgente (Upgrades Posteriores).
DE POSTERIOR A ANTERIOR
La secuencia de Upgrade Anterior seguido de Upgrade Posterior puede estar
asociada a un mayor riesgo de incumplimiento por parte del paciente, ya que
este podría no completar la rehabilitación de boca completa una vez que las
Dobles Carillas satisfacen sus requisitos estéticos. Los dientes posteriores
restaurados provisionalmente con una White Bite muy bien preparada suelen
hacer sentirse al paciente tan cómodo que este no entiende por qué hay que
sustituir esa restauración, por lo que la tentación de considerar finalizado el
tratamiento se vuelve muy real. Si el clínico teme perder al paciente después del
Upgrade Anterior, la secuencia de tratamiento debe invertirse. No deben
realizarse procedimientos estéticos adicionales después de la restauración de los
dientes anteriores con las A3R para conseguir una mejor integración de los
márgenes vestibulares. Si los procedimientos estéticos definitivos no se
completan al nivel de los dientes anteriores, el riesgo de que el paciente
abandone el tratamiento será menor. Por lo tanto, el Upgrade Anterior debería
posponerse hasta que se hayan completado todos los Upgrades Posteriores,
obligando así al paciente a invertir primero su tiempo y su dinero en las más
importantes reconstrucciones posteriores .
FÉRULA, ¿SÍ O NO?
Una vez completados todos los Upgrades, el clínico debe decidir si ha de
indicarse una férula al paciente. Hay tres razones que justifican la indicación de
una férula:
1. Protección frente a conflictos funcionales: férula Michigan.
En caso de sospecha de bruxismo nocturno o si el paciente desea aumentar la
longevidad de las restauraciones realizadas.
2. Remineralización de los dientes: férulas paraguas.
En caso de desgaste erosivo activo, en función de la intensidad del ataque ácido,
pueden llevarse durante una hora diaria o incluso toda la noche. Se trata de
férulas termoformadas, similares a las cubetas de blanqueamiento, para las
arcadas mandibular y maxilar, que se rellenan de pasta remineralizante (como
Tooth Mousse de GC).
3. Prevención de la sobreerupción de los dientes anteriores: férula Michigan.
Sobre todo en pacientes Implosivos, una férula Michigan evitará el
empeoramiento de la mordida profunda.
Si la atrición o la sobreerupción están asociadas al desgaste erosivo, se
recomienda colocar también pasta remineralizante en la férula Michigan todas
las noches, para contrarrestar la hiposalivación nocturna y la posible presencia
de ácido en la férula.
Ciertos pacientes no pueden dejar de utilizar una férula, incluso antes de que se
completen todos los Upgrades, sobre todo si estos no se llevan a cabo
inmediatamente. Esto supone un problema para el ajuste de las férulas Michigan
durante la sustitución de la White Bite por las restauraciones posteriores
definitivas. Para mitigar los problemas de ajuste, la férula Michigan debe
prescribirse después de la finalización del maxilar superior, de modo que las
modificaciones se realicen únicamente en función de la oclusión (dejando a un
lado el ajuste de la férula) durante los Upgrades Posteriores mandibulares.
Además de las visitas al higienista, al finalizar toda rehabilitación de boca
completa adhesiva aditiva, debe concertarse con los pacientes una visita de
seguimiento anual con el clínico para controlar el desarrollo de conflictos
funcionales y/o el empeoramiento del desgaste erosivo.
Los clínicos deben decidir el enfoque preventivo
más adecuado con el paciente.
A. Férula Michigan
B. Férulas paraguas
C. Férula Michigan rellena de pasta remineralizante
CASO CLÍNICO 1
REHABILITACIÓN ADHESIVA DE BOCA COMPLETA
WHITE BITE
Indirecta, Distribución Mixta de cerámicas
definitivas
A3R
6 Carillas Palatinas
UPGRADE ANTERIOR
2 Dobles Carillas feldespáticas
UPGRADES
POSTERIORES
Ninguno
CASO CLÍNICO 2
REHABILITACIÓN ADHESIVA DE BOCA COMPLETA
Paciente tratado en colaboración con la Dra. G. Vaglio
WHITE BITE
Distribución en 2 Arcos
A3R
6 Carillas Palatinas
UPGRADE
ANTERIOR
4 Dobles Carillas feldespáticas
UPGRADES
POSTERIORES
Onlays en cerámica (maxilar superior) / resina
compuesta CAD/CAM (mandíbula)
CASO CLÍNICO 3
REHABILITACIÓN ADHESIVA DE BOCA COMPLETA
WHITE BITE
Distribución en 2 Arcos
A3R
6 Carillas Palatinas
UPGRADE
ANTERIOR
4 Dobles Carillas feldespáticas
UPGRADES
POSTERIORES
Onlays en cerámica (maxilar superior) / resina
compuesta CAD/CAM (mandíbula)
SIGUE EL DEDO
Al finalizar los cuatro capítulos anteriores ¡¡¡ya habíamos alcanzado las 504
páginas máximas permitidas para este libro!!!
No nos quedaba espacio para mostrar algunas rehabilitaciones de boca completa
basadas en el método 3STEP.
Pero ¡hemos encontrado una solución!
En la siguiente sección tendrás acceso, utilizando los códigos QR o
registrándote en el sitio https://3stepadditiveprosthodontics.edrapublishing.com/, a vídeos en los que la Dra. Vailati
señala las fotografías que aparecen en su pantalla y cuenta la historia clínica de
algunos de los pacientes más interesantes…
Sigue el dedo…
(pero ¡busca la Luna!).
1
DESGASTE EROSIVO SEVERO EN UN PACIENTE DE EDAD
AVANZADA QUE RECHAZABA TRATAMIENTOS PROSTODÓNTICOS
TRADICIONALES
2
PACIENTE EXPLOSIVO CON EROSIÓN SEVERA RESTAURADO CON
UN GARAJE ANTERIOR EN CERÁMICA DEMASIADO CERRADO
3
CONFLICTOS ANTERIORES INICIALES EN UNA PACIENTE QUE NO
DESEABA CAMBIAR SU ASPECTO
4
BORDES INCISALES MUY COMPROMETIDOS, CON UN ESMALTE
EXTREMADAMENTE DELGADO, PRESERVADOS CON CARILLAS
PALATINAS
5
CÓMO RESPONDEN LAS RECESIONES GINGIVALES A LA
ELIMINACIÓN DEL TRAUMA OCLUSAL
6
FRACASO DEL INJERTO DE TEJIDO BLANDO Y OCLUSIÓN BORDE A
BORDE
7
INESTABILIDAD OCLUSAL DESPUÉS DE LA TERAPIA ORTODÓNTICA
8
3STEP Y PRÓTESIS REMOVIBLE
9
3STEP COMPLETAMENTE DIGITAL (WHITE BITE Y TACOS)
10
3STEP EN LUGAR DE CIRUGÍA MAXILOFACIAL
11
28 CORONAS VS. 19 RESTAURACIONES ADITIVAS SIN ANESTESIA
12
FRACASO DE TRATAMIENTO ORTODÓNTICO CON FALTA DE
SOPORTE POSTERIOR EN UN PACIENTE CON MORDIDA PROFUNDA
13
APRETADOR SEVERO QUE NO SE PONE LA FÉRULA
14
PACIENTE IMPLOSIVO AL QUE SE DEJA UNA MORDIDA ABIERTA
ANTERIOR
15
WHITE BITE DIRECTA ADHERIDA A RESTAURACIONES METÁLICAS
EN UN PACIENTE EXPLOSIVO
16
EL PRIMER PACIENTE 3STEP CON UNAS DOBLES CARILLAS MUY
POCO ESTÉTICAS
17
INCISIVO EXTREMADAMENTE DAÑADO Y RECONSTRUCCIÓN
ANTES DEL TACO
18
PACIENTE CON UNA OCLUSIÓN GRUESA Y PLANA, ESTILO CONEJO,
E IMPLANTES RESTAURADOS CON CORONAS DE ZIRCONIA
19
DIENTES ANTERIORES INTACTOS MUY VESTIBULARIZADOS, DESDE
2 IMPLANTES HASTA UNA REHABILITACIÓN DE BOCA COMPLETA
20
PACIENTE CON UNA FOBIA EXTREMA Y RESTAURACIONES EN
RESINA COMPUESTA CAD/CAM CON CANTILEVER
21
TACOS AMARILLOS Y PACIENTE PERDIDO TRAS EL UPGRADE
ANTERIOR
22
ACTITUD PROTRUSIVA Y SIN TIEMPO PARA SENTARSE EN EL
SILLÓN DENTAL
23
DETECCIÓN TEMPRANA DE CONFLICTOS ANTERIORES CON
CARILLAS PALATINAS
24
PACIENTE EXPLOSIVO GRUESO Y PLANO Y CARILLAS
MANDIBULARES DE RESINA COMPUESTA CAD/CAM
25
EROSIÓN SEVERA, PLANO OCLUSAL COLAPSADO Y DIASTEMAS
ANTERIORES
26
LOS PRIMEROS TACOS
27
EL PRIMER Gtest, MORDIDA CRUZADA ANTERIOR Y
REHABILITACIÓN DE BOCA COMPLETA EN CERÁMICA
28
DIAGNÓSTICO DE BRUXISMO ERRÓNEO, 10 AÑOS DE UNA FÉRULA
MICHIGAN INÚTIL
EVOLUCIÓN
El protocolo 3STEP se ha desarrollado a lo largo de muchos años de
«experimentación en seres humanos».
Se presentan aquí las primeras restauraciones que caracterizan la técnica 3STEP.
Al observar estas antiguas fotografías, los errores saltan a la vista, pero han sido
necesarios para desarrollar una mejor planificación de laboratorio y mejores
procedimientos clínicos.
LAS TARJETAS
Clinico, Laboratorio, Digital
CONSULTA INICIAL C1 A C15
LAB INICIAL
L1 A
L6
TOPE ANTERIOR L7 A
L9
ENCERADO EXTERNO
MOCK-UP EXTERNO
L10 A
L14
C16 A
C21
ENCERADO POSTERIOR L15 A L20
VISITA DE CONTROL
A3R
C22 A
C25
L21 A
L23
LAB INICIAL
TOPE ANTERIOR
D1 A
D7
D8 A
D10
ENCERADO EXTERNO
D11 A
D16
ENCERADO POSTERIOR D17 A D23
A3R
D24 A D26
CÓDIGO 3STEP
BORDE A
El borde incisal de los dientes anteriores maxilares.
A3R
Restauraciones adhesivas aditivas anteriores utilizadas para restaurar los
dientes anteriores maxilares, durante el tratamiento 3STEP con Carillas
Palatinas, Tacos y Carillas Step y, después del 3STEP, con Dobles Carillas.
ÁREA AB
La superficie palatina de los dientes anteriores maxilares desde el punto de
contacto hasta el borde incisal. Se trata del área donde pueden producirse los
conflictos dinámicos anteriores por el posible contacto con los dientes
antagonistas.
CLASIFICACIÓN ACE
La clasificación de erosión clínica anterior, por sus siglas en inglés, utilizada
para calificar el daño erosivo al nivel de los dientes anteriores maxilares.
GARAJE ANTERIOR
La relación entre los dientes anteriores maxilares (la Puerta del Garaje) y los
dientes anteriores mandibulares (el Automóvil).
TOPE ANTERIOR
La reconstrucción analógica o digital de la cara palatina de los dos incisivos
centrales, hasta la forma final de las A3R utilizadas para visualizar la DVO
Reconstructiva.
TOPE ANTERIOR/JIG
La reconstrucción palatina de los dos incisivos centrales (y sus dientes
antagonistas) con el mock-up externo que se utiliza para realizar una
desprogramación anterior en el paciente y de este modo registrar la posición
de la mandíbula a la DVO aumentada planificada.
UPGRADE ANTERIOR
Tras la instalación de las A3R, los dientes anteriores maxilares pueden
restaurarse con carillas vestibulares adicionales para mejorar el resultado
estético (Dobles Carillas).
LÍNEA B
La línea imaginaria que une las cúspides mandibulares bucales.
PUNTO B
Punto de contacto oclusal palatino al nivel de los dientes anteriores
maxilares.
ÁREA BC
El área de la superficie palatina de los dientes anteriores maxilares cervical
al punto de contacto. Esta área nunca está involucrada en conflictos
funcionales.
PUNTO C
El punto más cervical de la superficie palatina de los dientes anteriores
maxilares.
ESPACIO CANINO
En la vista Under the Bite, el espacio creado por el Área AB del canino
maxilar y la superficie vestibular de su antagonista. Si las dos superficies
están en contacto, el Garaje Anterior está demasiado cerrado.
AUTOMÓVIL
La mandíbula.
CUEVA
Espacio excesivo al nivel de las troneras cervicales creado por unos rebordes
marginales restaurados de un modo demasiado voluminoso. En este espacio
se pueden acumular restos de alimentos.
COTTON SIT
Método de desprogramación posterior que utiliza rollos de algodón en las
superficies oclusales para visualizar si la mandíbula puede abrirse y cerrarse
con el mismo recorrido. Si la respuesta es afirmativa, se procede a la
remoción de los rollos de algodón y el paciente señala el primer contacto
dental. El paciente está sentado en posición recta en el sillón dental durante
esta prueba.
CRUZ
Una cruz imaginaria identificada al nivel de los dos incisivos centrales
maxilares. Su brazo vertical se corresponde con los puntos de contacto
interproximales entre los dos incisivos, mientras que su brazo horizontal se
traza al nivel del tercio medio de estos dientes para comparar su anchura.
CORTE TRANSVERSAL
Vista del encerado digital perpendicular al plano oclusal para mostrar la
relación entre los dientes posteriores antagonistas (Garajes Posteriores).
RELACIÓN CÚSPIDE A CÚSPIDE
En el plano sagital, las cúspides de los premolares antagonistas se
encuentran enfrentadas entre sí en lugar de estar entre dos dientes.
WHITE BITE DIRECTA
Restauraciones de resina compuesta adheridas a los dientes posteriores para
crear un nuevo soporte posterior a la DVO aumentada. Se fabrican
directamente en la boca, inyectando resina compuesta híbrida calentada en
una llave transparente, obtenida mediante la duplicación del encerado
posterior.
DOBLE TOPE ANTERIOR
La reconstrucción analógica o digital no solo de los dos incisivos centrales
maxilares, sino también de sus antagonistas.
DOBLE CARILLA
A3R que restaura los dientes anteriores maxilares con dos carillas, primero
una palatina de resina compuesta, durante el tratamiento 3STEP y,
posteriormente, una carilla vestibular (de cerámica) durante el Upgrade
Anterior.
CONTROL E
La comparación en el plano frontal entre el modelo maxilar y las fotos de la
sonrisa para verificar que los modelos articulados representan la posición de
la cabeza del paciente.
LÍNEA ESTÉTICA
Línea imaginaria que une las cúspides vestibulares de los dientes posteriores
maxilares.
PACIENTES EXPLOSIVOS
La evolución negativa de los Masticadores Horizontales cuando presentan
músculos masticatorios muy activos. Se caracteriza por un envejecimiento
dental acelerado, con daño de los bordes incisales debido a una actitud
protrusiva.
GARAJE EXTERNO
La analogía utilizada para visualizar mejor las relaciones oclusales entre las
cúspides vestibulares maxilares y mandibulares. Las cúspides maxilares
serían la Puerta del Garaje Externo y las cúspides del vestibulares
mandibulares serían el Automóvil. Junto con el Garaje Interno, compone el
Garaje Posterior de cada lado de la boca.
ALINEAMIENTO FRONTAL
El alineamiento frontal del modelo mandibular articulado debería
compararse a la PMI. Cualquier discrepancia debería ser comunicada al
clínico.
POSICIÓN FROZEN
Posición final de los modelos digitales, basada en la comparación con las
fotografías clínicas del paciente que mira al horizonte.
PUERTA DEL GARAJE
El maxilar superior.
MASTICADOR HORIZONTAL
Tipo de patrón masticatorio en el que el paciente presenta dos ciclos
claramente diferenciados durante la masticación: un ciclo de entrada y otro
de salida. El ciclo de salida debe ser un impacto mesial y protrusivo de la
mandíbula, correspondiente al momento en que el alimento es triturado en
las cúspides palatinas de los dientes maxilares.
MASTICADOR VERTICAL IATROGÉNICO
Paciente que ha perdido la posibilidad de desarrollar un ciclo de salida al
masticar debido a una intervención iatrogénica (tratamiento restaurador u
ortodóntico). Este cambio en el patrón masticatorio se relaciona con la
dentición, no con causas neuromusculares. Puede atribuirse a los dientes
posteriores (cambio de posición o forma de la cúspide palatina del primer
molar) o a los anteriores (Puerta del Garaje Anterior demasiado cerrada).
PACIENTES IMPLOSIVOS
La evolución negativa de los Masticadores Verticales cuando presentan
músculos masticatorios muy activos. Se caracteriza por el empeoramiento de
la mordida profunda y la retrusión mandibular.
ESPACIO INCISAL
El espacio entre el Área AB de un incisivo maxilar y su antagonista.
WHITE BITE INDIRECTA
El nuevo soporte posterior a la DVO aumentada, obtenido mediante
restauraciones fabricadas en el laboratorio, como por ejemplo los onlays.
GARAJE INTERNO
Las relaciones oclusales entre las cúspides maxilares palatinas y las cúspides
mandibulares linguales.
FORMA DE MAMUT
Cara palatina excesivamente abultada de las restauraciones de los dientes
anteriores maxilares.
MANDILINE
La línea imaginaria que une los bordes incisales de los incisivos
mandibulares.
ACTIVACIÓN DE LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS
(MMA, por sus siglas en inglés)
Durante la masticación con el GTEST, las manos del clínico se posicionan
sobre los músculos masticatorios del paciente, temporales y maseteros, para
evaluar su contracción. Se puede utilizar una escala de 1 a 10. Estos
músculos pueden definirse como activos si la contracción es superior a 7.
MAXILINE
Línea imaginaria que une los bordes incisales de los dos incisivos centrales
maxilares.
DISTRIBUCIÓN MIXTA
Al realizar la White Bite, el plan consiste en restaurar los dientes posteriores
tanto mandibulares como maxilares, aunque no todos ellos. Ciertos dientes
no se incluirán por razones diversas (no presentan exposición dentinaria,
están en la posición correcta, etc.).
MASTICADOR VERTICAL NATURAL
Paciente que no presenta un ciclo de salida al masticar y el motivo no está
relacionado con una intervención iatrogénica (el paciente no se ha sometido
a un tratamiento ortodóntico y/o reconstructivo importante).
TEST DEL CUELLO
Un cribado inicial para examinar la respuesta de las vértebras cervicales a
las diferentes posiciones de la mandíbula. Con dos rollos de algodón
posicionados en los dientes posteriores, se pide al paciente que gire a la
derecha y a la izquierda y se comparan estas excursiones con los mismos
movimientos, pero sin los rollos de algodón. Cuando la mandíbula está más
alineada, la cabeza gira mejor. Esta prueba es excelente para detectar
mandíbulas funcionalmente desviadas.
DISTRIBUCIÓN EN 1 ARCO
La decisión de utilizar el espacio entre arcadas obtenido a la DVO
aumentada para restaurar todos los dientes posteriores solamente en un arco,
maxilar o mandibular. Los antagonistas no serán restaurados durante la
realización de la White Bite.
CARILLA PALATINA
A3R en resina compuesta que restaura principalmente la cara palatina de los
dientes anteriores maxilares con una superposición vestibular limitada.
PINKY TEST
Un cribado inicial para evaluar con los meñiques (pinkies) introducidos en
los oídos del paciente la relación cóndilo-menisco durante la masticación
(GTEST) con vistas a detectar problemas como los chasquidos (clics).
ESTILO PISTORIUS
Reconstrucción de la superficie palatina de los dientes anteriores maxilares
con un cíngulo central largo para situar el Punto B más cerca del borde
incisal opuesto y reducir la mordida profunda. Para engrosar las superficies
palatinas sin crear rebordes marginales demasiado voluminosos (Cuevas
palatinas), se biselarán los contornos mesial y distal del cíngulo alargado.
UPGRADE POSTERIOR
Restauraciones posteriores definitivas instaladas después de la finalización
del tratamiento 3STEP para sustituir la White Bite. Algunas de las razones
que justifican reemplazar las restauraciones de una White Bite Directa son:
que se haya elegido la cerámica como material dental definitivo para el
soporte posterior, que el sustrato de la White Bite no estuviera intacto, que
deban mejorarse los puntos de contacto interproximales de las restauraciones
obtenidas con la White Bite Directa.
ESTILO CONEJO
Incisivos maxilares vestibularizados que no permiten hacer las superficies
más voluminosas durante la planificación de las A3R para obtener el
objetivo F.
DVO RECONSTRUCTIVA
El aumento de la DVO obtenido en el articulador cuando los modelos se
tocan al nivel del Tope Anterior. Esta DVO se corresponde con el máximo
aumento posible que permitirá lograr los contactos anteriores utilizando
exclusivamente métodos reconstructivos.
SITTING ON THE WALL
Uno de los cuatro conflictos funcionales anteriores dinámicos que ocasiona
daños al Borde A. Debido a una PMI incómoda, la mandíbula se apoya
sobre los bordes incisales.
CARILLA STEP
Carilla vestibular que presenta un escalón (step) al nivel de su margen
palatino. En su instalación, el escalón guiará al clínico en la realización de
una restauración palatina en resina compuesta directa para suavizar la
transición.
TACO
A3R de resina compuesta en forma de V que restaura las caras palatina y
vestibular de los dientes anteriores maxilares (objetivos F y C).
LAS 3 LÍNEAS INFERIORES
Las líneas imaginarias que unen la Mandiline (bordes incisales
mandibulares) con las Líneas B (cúspides bucales de los dientes posteriores
mandibulares). Ayuda a determinar si los dientes posteriores están en la
posición correcta (altura de las cúspides, planos oclusales, curvas de
compensación).
LAS 3 LÍNEAS SUPERIORES
Las líneas imaginarias que unen la Maxiline (bordes incisales de los dos
incisivos centrales maxilares) con las Líneas Estéticas (cúspides vestibulares
de los dientes posteriores maxilares) para evaluar la estética de la sonrisa.
TERCER OBJETO
Uno de los cuatro conflictos funcionales anteriores dinámicos que ocasiona
daños a los bordes incisales (Borde A) por morder un objeto, lo que provoca
una sobrecarga de los bordes incisales (morderse las uñas).
DISTRIBUCIÓN EN 2 ARCOS
El espacio posterior obtenido con un aumento de la DVO que se utiliza para
restaurar todos los dientes posteriores (maxilares y mandibulares).
UNDER THE BITE
Angulación especial para tomar una fotografía intraoral que capture el
resalte anterior y posterior. Permite visualizar cómo la mandíbula
(Automóvil) «estaciona» en el maxilar (Garaje).
DEPRESIÓN EN V
Punto de referencia anatómico en el vestíbulo mandibular correspondiente a
la inserción del frenillo vestibular en la encía adherida.
MASTICADOR VERTICAL
Tipo de patrón masticatorio en el que el paciente presenta únicamente un
ciclo de entrada. En el lado del bolo (goma de mascar, si se utiliza el Gtest),
la mandíbula se acerca a la PMI, pero luego no hay un ciclo de salida con su
impacto mesial protrusivo.
ARMONÍA VESTIBULAR
La apariencia estética de la sonrisa, creada por todas las superficies
vestibulares maxilares.
CRÉDITOS
Pág. IV © Grégory Maillot, http://www.point-of-views.ch/
CAPÍTULO 1
Pág. 45
Vailati, F., Carciofo, S. CAD/CAM monolithic restorations and full-mouth adhesive rehabilitation to
restore a patient with a past history of bulimia: the modified three-step technique. Int J Esthet Dent.
Primavera de 2016; 11(1); p. 6
Pág. 48
Vailati, F., Gruetter, L., Belser, U. C. Adhesively restored anterior maxillary dentitions affected by
severe erosion: up to 6-year results of a prospective clinical study. Eur J Esthet Dent. Invierno de
2013; 8(4); p. 524
Pág. 60
Vailati, F., Carciofo, S. CAD/CAM monolithic restorations and full-mouth adhesive rehabilitation to
restore a patient with a past history of bulimia: the modified three-step technique. Int J Esthet Dent.
Primavera de 2016; 11(1); pp. 2, 3
Pág. 65
Vailati, F., Carciofo, S. CAD/CAM monolithic restorations and full-mouth adhesive rehabilitation to
restore a patient with a past history of bulimia: the modified three-step technique. Int J Esthet Dent.
Primavera de 2016; 11(1); p. 7
CAPÍTULO 2
Pág. 150
Vailati, F., Carciofo, S. Treatment planning of adhesive additive rehabilitations: the progressive waxup of the three-step technique. Int J Esthet Dent. Otoño de 2016;11(3); p. 5
CAPÍTULO 3
Fig. 8, Pág. 207
Vailati, F., Belser, U. C. Full-Mouth Adhesive Rehabilitation of a Severely Eroded Dentition: The
Three-Step Technique. Part 3. Eur J Esthet Dent. Otoño de 2008;3(3); p. 241
Fig. 9, Pág. 207
Vailati, F., Belser, U. C. Full-Mouth Adhesive Rehabilitation of a Severely Eroded Dentition: The
Three-Step Technique. Part 2. Eur J Esthet Dent. Verano de 2008;3(2); p. 134
Págs. 48 y 179
Vailati, F., Gruetter, L., Belser, U. C. Adhesively restored anterior maxillary dentitions affected by
severe erosion: up to 6-year results of a prospective clinical study. Eur J Esthet Dent. Invierno de
2013; 8(4); pp. 37, 524
Pág. 65
Vailati, F., Carciofo, S. CAD/CAM monolithic restorations and full-mouth adhesive rehabilitation to
restore a patient with a past history of bulimia: the modified three-step technique. Int J Esthet Dent.
Primavera de 2016; 11(1); p. 7
Pág. 150
Vailati, F., Carciofo, S. Treatment planning of adhesive additive rehabilitations: the progressive waxup of the three-step technique. Int J Esthet Dent. Otoño de 2016;11(3); p. 5
Pág. 200
Vailati, F., Carciofo, S. Treatment planning of adhesive additive rehabilitations: the progressive waxup of the three-step technique. Int J Esthet Dent. Otoño de 2016;11(3); p. 6
Págs. 232, 247
Kano, P. Challenging Nature. Wax-up Techniques in Aesthetics and Functional Occlusion.
Quintessence Publishing, 2011.
Págs. 260, 261
Vailati, F., Carciofo, S. CAD/CAM monolithic restorations and full-mouth adhesive rehabilitation to
restore a patient with a past history of bulimia: the modified three-step technique. Int J Esthet Dent.
Primavera de 2016; 11(1); p. 16
Pág. 269
Vailati, F., Bruguera, A., Belser, U. C. Minimally Invasive Treatment of Initial Dental Erosion Using
Pressed Lithium Disilicate Glass-Ceramic Restorations: A Case Report. QDT. 2012; p. 7
Pág. 271
Vailati, F., Belser, U. C. Full-Mouth Adhesive Rehabilitation of a Severely Eroded Dentition: The
Three-Step Technique. Part 2. Eur J Esthet Dent. Verano de 2008;3(2); p. 140
Pág. 352 fotografía superior, y Pág. 353
Vailati, F., Composite Palatal Veneers to Restore a Case of Severe Dental Erosion, From Minimally
to Non Invasive Dentistry: A 5 Year Follow-Up Case Report. Ital. J. Dent. Med. 2017; 2(1); p. 10, 30
Pág. 422
Grütter, L., Vailati, F. Full-mouth adhesive rehabilitation in case of severe dental erosion, a minimally
invasive approach following the 3-step technique. Eur J Esthet Dent. Otoño de 2013;3(8); p. 15-17.
Pág. 449
Vailati, F., Belser, U. C. Full-Mouth Adhesive Rehabilitation of a Severely Eroded Dentition: The
Three-Step Thechnique. Part 2. Eur J Esthet Dent. Verano de 2008;3(2); p. 133
Pág. 450
Vailati, F., Belser, U. C. Full-Mouth Adhesive Rehabilitation of a Severely Eroded Dentition: The
Three-Step Thechnique. Part 3. Eur J Esthet Dent. Otoño de 2008;3(3); p. 239
El contenido de este libro no habría sido el mismo sin la contribución de
cada uno de vosotros. Y por supuesto, un agradecimiento especial a todos
los pacientes que nos permitieron utilizarlos como cobayas humanas.
FORTUNATO ALFONSI
ANA ARGENTE
JEAN PIERRE ATTAL
URS BELSER
JOÃO BORGES
FRANCO BRENNA
AUGUST BRUGHERA
JOSEPH CANTARELLA
GUISELLE CAPITAINE
SYLVAIN CARCIOFO
NICHOLAS D. CHARLES
LEO COLELLA
ANGELO CONFALONI
STEFANO CORTI
CHANAZ DAMARDJI
LAURO DUSETTI
GIOVANNI FACCIN
MIRELA FERARU
DAVIDE FOSCHI
FABIO FRASCARIA
PATRICIA GATON
JELENA GAVRIC
LINDA GRUTTER
ALONSO HIDALGO SALAS
PAULO KANO
GENIS KURTI
VINCENT LACOURTE
MARCEL LE GALL
JUAN LEGAZ
IGNAZIO LOI
PASCAL MAGNE
VINCENZO MARCHIO
PAULO MONTEIRO
ROMEO PASCETTA
ANTONELLO PAVONE
ALAIN PERCEVAL
RAOUL PIETROPAOLO
PEDRO PLANAS
BRUNO PORTELLI
FEDERICO PRANDO
VALENTIN PRECUP
GIUSEPPE PUMA
BEPPE RAMPULLA
MAURIZIO REALI
TOMMASO ROCCA
GIUSEPPE ROMEO
STEFANO ROTA
JOÃO RUA
ESTHER RUIZ DE CASTAÑEDA
IRENA SAILER
VALENTINA SANGUIGNI
SUSANNE SCHERRER
PATRICK SCHNEIDER
ALWIN SCHÖNENBERGER
SIMONA SINISCALCHI
MARCO STOPPACCIOLI
ROBERTO TELLO
GIOVANNA VAGLIO
FABRIZIO VALSANGIACOMO
LORENZO VANINI
JAVIER VÁSQUEZ
GIUSEPPE VOCE
ENTRE BASTIDORES
Escribir este libro ha sido como dar a luz a un bebé, mi bebé.
Cada una de sus 500 páginas ha sido, una a una, fruto del trabajo conjunto
del «grupo de chicas»: mi editora, Paola Sammaritano, mi directora
artística, Cristina Belmondo, y yo misma. El comienzo de nuestra
colaboración fue un desastre…
Allá por el mes de enero de 2022, el libro solo existía en forma de archivos
de Word muy desorganizados.
El grado de frustración era enorme y ninguna de nosotras quería seguir
trabajando juntas… pero nos vimos obligadas a hacer un último esfuerzo
por el propietario de Edra Publishing, Giorgio Albonetti. Nadie puede decir
que no a Giorgio, por lo que aceptamos reunirnos para una inmersión total
de tres días en mi casa de Ginebra y, entre risas, comida y flores, el libro
empezó a adquirir forma.
Pero no estábamos solas en esta aventura; el equipo se enriqueció con otras
personas, a las que me gustaría reconocer su increíble trabajo:
Fortunato Alfonsi
Vincenzo Marchio
Antonello Pavone
Katja Lupnic
Roberta Carrera
Giuseppe Puma
Guiselle Capitaine
Condilo
Me
gustaría
compartir
algunos
de
estos
recuerdos.