Rabia Friday, May 8, 2015 La rabia es una zoonosis viral e infecto-contagiosa caracterizada por afección del SNC, cuyas manifestaciones son encéfalomielíticas. Historia • En la Grecia Antigua se practicaba la cauterización de las heridas causadas por animales rabiosos • En La ilíada, Homero se refería a Héctor como un "perro rabioso" • Hipócrates describió su sintomatología • 500 A. C.: Demócrito hizo la primera descripción registrada de la rabia • Aristótles y Luciano hablaron de la propagación de la rabia a través de la mordedura de perros • 100 A. C.: Celsus describió la hidrofobia • 1271: Primer gran brote de rabia donde una villa francesa fue atacada por lobos rabiosos • 1500-1614: España, París y casi toda Europa central estaba asolada por rabia canina • 1752-1762: Fue ordenado el sacrificio de todos los perros callejeros en Londres • 1779: En Inglaterra se prohibió que los pobres tuvieran perros • Inicio del siglo XIX: La rabia canina pasó a las Américas • 1804: Zinke en Alemania condujo la primera transmisión experimental de rabia por inoculación con saliva • 1810: Francia concebió una ley que prohibía matar las personas con rabia • 1879: Victor Galtier transmitió la rabia de perro a conejo y de conejo a perro • 1881: Roux, Chamberland y Thuillier demostraron que el SNC es el sitio primario de reproducción del virus de la rabia • 1885: Louis Pasteur desarrolló la vacuna contra la rabia • 6 de julio 1885: Pasteur administró la vacuna por primera vez a Joseph Meister, que había sido mordido 14 veces por un perro unas 60 horas antes Etiología • Virus de ARN en forma de bala • Familia: Rabdovirus • Especie: Lyssavirus ○ Rabies virus ○ Lagos bat virus ○ Mokola virus ○ Duvenhage virus ○ European bat lyssavirus types 1 & 2 ○ Australian bat lyssavirus ○ Aravan ○ Khujand Epidemiología • Es de distribución prácticamente universal, con excepción de Australia, Nueva Zelanda, Inglaterra e Irlanda • Cualquier animal de sangre caliente puede infectarse, pero con relación a la rabia humana, los más frecuentes son los carnívoros (perros, lobos, zorros, chacales, mangostas, hurones, murrones, mapaches, gatos, ratones, caballos, murciélagos) • La rabia se transmite de forma directa, a través de ataques de animales rabiosos a otros sanos • El mayor riesgo de contraerla es en África, Asia y Latinoamérica Asia tiene la mayor cantidad de casos en humanos, ya que representa 95% de todos los casos Virus Page 1 • Asia tiene la mayor cantidad de casos en humanos, ya que representa 95% de todos los casos mundiales y unas 35,000 muertes por año ○ La India presenta la mayoría de los casos • Causa 100,000 muertes anuales • Se observa con mayor frecuencia en >15 años Transmisión • El humano se infecta cuando es mordido, lamido o arañado en un área traumatizada • El virus puede penetrar a través de las mucosas intactas • El virus se puede encontrar en la saliva, la sangre, la leche materna, la orina y el líquido cefalorraquídeo • Se puede transmitir a través de trasplantes • No atraviesa la barrera placentaria Patogenia • La enfermedad se presenta en 50-70% de los expuestos y las probabilidades aumentan con la cantidad de encuentros • Las regiones más inervadas son más sensibles ○ Cuero cabelludo > Piernas ○ Dedos > Glúteos 1. El virus se multiplica en el tejido muscular en el sitio de la herida 2. Entre en los nervios periféricos y se transporta a través de los axones a 3 mm/h hacia la médula espinal, hasta alcanzar el SNC 3. El virus se reproduce de manera lenta, exclusivamente en las neuronas (especialmente en sus células diana, las de Purkinje) 4. El virus se disemina a través de la circulación sanguínea e infecta y se replica en las glándulas salivales, el hígado, el bazo, los pulmones, las glándulas suprarrenales y los ojos. • Periodo de incubación: En promedio es de 1-3 semanas (10 días-19 años según los libros) ○ Se debe tener en cuenta la cantidad de agresiones y la inervación de la zona • Periodo de transmisibilidad: En los perros y gatos es de 3-10 días antes de que comiencen los signos y durante todo el curso de la enfermedad Manifestaciones clínicas Fase o periodo prodrómico • En el humano: Dolor o parestesia en el lugar de la herida, anorexia, fiebre, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, odinofagia (dolor de garganta), espasmos en la deglución y respiración, ansiedad que no responde a tranquilizantes, cambios en el comportamiento, habla incoherente, insomnio ○ Dura 2-10 días Rabia furiosa • En el perro: Agresividad inesperada, inquietud, alucinaciones visuales, ladrido ronco, acumulación de baba en las comisuras de la boca, trata de comer cosas absurdas, ignora el dolor, parálisis y convulsiones ○ Mueren entre los días 4 y 7, raramente llegan al día 10 • En el gato: Busca reposo y oscuridad, se oculta en un escondrijo, puede atacar cuando es provocado ○ Muere a la semana En el humano: Los signos y síntomas de la fase prodrómica empeoran; dificultad para deglutir; Virus Page 2 • En el humano: Los signos y síntomas de la fase prodrómica empeoran; dificultad para deglutir; hidrofobia; opistostonos; convulsiones tónico-clónicas generalizadas; intolerancia para los ruidos, la luz, las corrientes de aire o el contacto de la ropa; taquicardia; sudación; lagrimeo; dilatación pupilar; sialorrea; estrabismo; diplopía; parestesias palatina y faríngea; voz ronca con sonidos que asemejan ladridos; alucinaciones visuales, auditivas y olfatorias ○ Presentación más frecuente ○ En la mayoría de los casos se conserva la lucidez mental Rabia muda/paralítica/tranquila • En el perro: Parece estar muy triste, parálisis del maxilar inferior, no ladra, despide baba por las comisuras de la boca ○ Muere entre los días 5 y 8 • En el humano: Parálisis flácida, arreflecticia, rigidez de nuca ○ Solo 20% de los casos ○ Más frecuente en niños y mujeres ○ Sobrevida más prolongada que en la rabia furiosa ○ Mueren a los 7 días Diagnóstico • • • • • Cuadro clínico Tinción de los cuerpos de Negri por técnica de Seller Prueba de Schneider (anticuerpos fluorescentes) Biopsia de piel (inmunofluorescencia) Cultivo del virus Tratamiento • Todas las medidas en la encefalitis rábica son inútiles • Hidratación, sedación y alimentación parenteral para prolongar la etapa de exitación hasta 2 semanas Virus Page 3 semanas 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lavado enérgico con agua y jabón, detergente, agua sola, etc. Aplicar alcohol etílico 40-70%, tintura de yodo o soluciones yodadas o amonio cuaternario Debridación de la herida Aplicación de suero antirrábico dentro de la herida y alderedor de la misma No suturar al menos que sea absolutamente necesario Aplicación de medidas antitetánicas y antibióticos o medicamentos contra infecciones distintas a la rabia Prevención Vacunas • Se preparan en base a cultivos celulares y existen varios tipos, que varían de país en país • Se utilizan varios sustratos, incluyendo: ○ Células diploides humanas ○ Linaje de células de riñón de mono ○ Células de embrión de pollo ○ Células fetales de mono rhesus Vacunación preexposición • Personas con riesgo elevado (veterinarios, forestales, personal de laboratorio) • Vacuna de células diploides: ○ Tres dosis 0.1 mL intramuscular en el área deltoidea ○ Días 0, 7, 21 o 28 o tres dosis intradérmicas, resto igual • Si no se detectan anticuerpos neutralizantes luego de ser aplicada deberá repetirse Vacunación posexposición • 5 dosis en el área deltoidea los días 0, 3, 7, 14 y 28 • La primera dosis va acompañada de la gammaglobulina hiperinmune Globulina • La gammaglobulina hiperinmune antirrábica se obtiene de donantes hiperinmunizados • Se adminitra al inicio de la vacunación: 20 UI/kg intramuscular en glúteo • Suero antirrábico equino: 40 UI/kg, mitad en la herida, resto intramuscular en glúteo Protocolo de Milwaukee • Jeanna Giese está declarada la primera y única persona que ha sobrevivido al virus de la rabia sin recibir la vacuna, gracias al Dr. Rodney Willoughby • Ha sido aplicado en 23 pacientes alrededor del mundo, hasta ahora no ha habido ningún otro sobreviviente 1. 2. 3. 4. Inducción de coma profundo Uso de antivirales (no aprobados por FDA) Administración de estimulantes de producción de neurotransmisores Oferta de oportunidad que el sistema inmune cree, en esa ventana del coma, una respuesta al virus • Durante la coma se le administraron antivirales como amantadina, isribarina y tetrahydrobiopterina Virus Page 4 Dengue Friday, May 15, 2015 El dengue es conocido como la "fiebre rompe huesos" y presenta dos formas: no grave y grave. Historia y epidemiología • Los conflictos bélicos generaron las condiciones para que la pandemia del dengue resurgiera • Fue aislado por primera vez en Asia y el Pacífico durante la Segunda Guerra Mundial por Albert Sabin • Años 70: Era la principal causa de hospitalización y muerte en los niños del sudeste asiático • Años 50, 60 e inicios de los 70: La OPS intentó llevar a cabo un programa para erradicar al vector, pero fue suspendido a comienzos de los 70 • Todos los países latinoamericanos y del Caribe han experimentado epidemias de dengue y se han introducido y reintroducido nuevas cepas • 1981: Primer brote de dengue hemorrágico en las Américas, en Cuba ○ >300,000 casos donde 158 murieron (101 eran niños) • Los cuatro serotipos del virus circulan en Latinoamérica y el Caribe Etiología • Arbovirus de la familia Flaviviridae • ARN • 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4) ○ Todos pueden causar enfermedad grave y mortal • Causa dengue no grave y grave Vector: Aedes aegypti • • • • • Limitada capacidad de vuelo Le gusta comer de día, al amanecer y antes de que se ponga el sol Nerviosa Prefieren aguas tibias estancadas Tiene dos etapas bien diferencias en su ciclo de vida: fase acuática (huevo, larva y pupa) y fase aérea o de adulto o imago Ciclo de transmisión 1. 2. 3. 4. 5. 6. Una persona se infecta con el dengue y el virus comienza a circular en la sangre a los 5 días Una Aedes aegypti pica la persona infectada El virus se replica durante un periodo de incubación extrínseco de 8-12 días El mosquito pica una persona susceptible El virus se replica en órganos blandos, es liberado en sangre y produce síntomas Los síntomas aparecen luego de un periodo de incubación intrínseco de 4-7 días o 3-14 • La viremia comienza algo antes de la aparición de los síntomas Curso de la enfermedad • La infección puede cursar de manera asintomática o sintomática Virus Page 5 Fase febril • Dura 2-7 días • Presencia del virus en la sangre (viremia) • Rubor facial, dolor y enrojecimiento de garganta y conjuntivas, eritema, dolor generalizado, mialgias, artralgias y cefalea, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, manifestaciones hemorrágicas • Disminución progresiva del leucograma • Se debe realizar el diagnóstico diferencial Fase crítica • Dura 48-72 h • Desaparece la fiebre y el paciente puede evolucionar a: ○ Mejoría y recuperación, ○ dengue con signos de alarma o ○ dengue grave Fase de recuperación • Inicia luego de las primeras 24-48 h de la fase crítica • Se caracteriza por: ○ Reabsorción gradual del líquido del espacio extravascular al intravascular ○ Mejoría del estado general, recuperación del apetito, estabilización hemodinámica y de la diuresis ○ Erite o exantema y/o prurito generalizado ○ Bradicardia Manifestaciones clínicas • Fiebre Cefalea intensa Virus Page 6 • • • • • • • • • • • • • Cefalea intensa Dolor retroocular Mialgia (dolor muscular) Artralgia (dolor articular Eritema (enrojecimiento cutáneo) o exantema (erupción cutánea) Náuseas, vómitos, diarrea Manifestaciones hemorrágicas Leucopenia (leucocitos <3000-3500/mm3) Anorexia Escalofrío Hepatomegalia Taquicardia Adenopatía cervical (inflamación de los ganglios linfáticos cervicales) Signos de alarma • Dolor abdominal intenso y sostenido causado por la extravasación brusca de líquidos hacia el espacio retroperitoneal • Vómitos persistentes • Acumulación de líquidos clínicamente detectables • Letargia o irritabilidad • Sangrado (especialmente en las encías) • Hepatomegalia (>2 cm) • Aumento de hematocrito (HTO) y descenso de plaquetas ○ HTO normal es 3x más que la hemoglobina • Agitación o somnolencia • Lipotimia (desvanecimiento) • Dificultad respiratoria Dengue grave o síndrome de choque del dengue grave • • • • • • • • • Anorexia Enrojecimiento o palidez facial Piel húmeda y fría Enfriamiento de las extremidades Perturbaciones leves de las vías gastrointestinales Debilidad profunda Inquietud intensa Perfusión tisular periférica deficiente Taquicardia (Frecuencia cardíaca >140 lt/min en niños y >100 lt/min en adultos) ○ Pulso rápido y débil • Taquipnea (Frecuencia respiratoria >40 resp/min en niños y >32 resp/min en adultos) • Hipotensión (Presión arterial media debajo de la mínima para su sexo y edad) • Alteración del estado de conciencia Virus Page 7 Fisiopatogenia del dengue grave • Cuando un individuo se infecta por un serotipo, desarrolla inmunidad homóloga durante toda su vida y heteróloga solo unos meses. Si es infectado por otro serotipo, desarrolla anticuerpos neutralizantes con los que forma complejos inmunes. • Células diana: Monocitos y macrófagos • El riesgo de sufrir dengue grave o síndrome de choque del dengue es mayor durante la segunda infección por una cepa de origen asiático o de los serotipos 2 y 3 ○ Se incluyen los <1 año que recibieron anticuerpos de una madre con experiencia inmunológica Diagnóstico • • • • • • Aislamiento del virus: Muestra sanguínea 0-5 días de iniciada la fiebre Serología IgG-IgM: Suero luego de 6-21 días después de la aparición de los síntomas Examen de sangre: Leucocitos, plaquetas y HTO Proteínas totales: Albúmina-globulina Pruebas de función hepática: TGO-TGP Prueba de orina Diagnóstico diferencial • • • • • • • • Enfermedad meningocóccica Malaria Hepatitis Leptospirosis Fiebre tifoidea Choque séptico Fiebre amarilla Cikungunya Tratamiento Virus Page 8 Tratamiento Dengue no grave • • • • Líquidos Reposo Antipiréticos Mosquiteros Dengue con signo de alarma • Hospitalización ○ Historia clínica ○ Medir signos vitales c/1 h (temperatura, frecuencias cardíaca y respiratoria, tensión arterial, PAM) ○ Balance hídrico c/6 h ○ Monitorear los signos de alarma • Hidratación (lactato en Ringer con dextrosa al 2%) • Alimentación • Laboratorio ○ Examen físico completo ○ Realizar sonografía de abdomen o radiografía de tórax Criterios para el egreso • • • • • • • Haber transcurrido más de 3 días de superado el estado de shock Afebril por más de 48 h sin el uso de antipirético Hematocrito estable en las últimas 24 h sin administración de líquidos intravenosos Plaquetas >50,000/mm3 y en ascenso Diuresis adecuada Ausencia de dificultad respiratoria Recuperación del apetito Medidas preventivas • • • • Educación de la población Densidad de la población de mosquitos Identificar sus criaderos Eliminación de los medios de criaderos Virus Page 9 VIH/SIDA Tuesday, May 26, 2015 Historia • Décadas de los 50 y 60: Se propagó el virus en las grandes ciudades africanas gracias a los fenómenos de migración • 1981: El SIDA fue identificado por primera vez en EE. UU., entre hombres homosexuales, haitianos, heroinómanos y hemofílicos. • 1938: Se descubrió el VIH • En los fenómenos de migración de población desde las áreas rurales en 1950-1960, el virus dejó de estar restringido a pequeños núcleos rurales y se propagó en la población de las ciudades. Epidemiología • Hay 34 millones de personas con SIDA ○ África subsahariana: 24.7 millones ○ Asia y el Pacífico: 4.8 millones ○ Norteamérica y Europa occidental y central: 2.3 millones ○ Latinoamérica: 1.6 millones ○ Europa oriental y Asia central: 1.1 millones ○ Caribe: 250,000 ○ Medio Oriente y norte de África: 230,000 • Las muertes relacionadas con el SIDA han disminuido un 35% desde su pico en el 2005 • La prevalencia en RD es de <1%, manteniéndose estable e incluso disminuyendo en el periodo 2002-2007 Poblaciones propensas • • • • • • • • • Trabajadoras sexuales Hombre que tienen sexo con hombres Usuarios de drogas Uniformados Presos Residentes de bateyes Mujeres sin escolaridad Migrantes Personas con discapacidades motoras o intelectuales Etiología • • • • • • • • • Virus envuelto con forma de partículas esféricas estrechas de 80-120 nm de diámetro Doble hebra de ARN de polaridad positiva y con 10 Kb Familia: Retroviridae Género: Lentivirus Especies: VIH-1, 2 ○ VIH-1 es el causante de la mayoría de los casos con SIDA ○ VIH-2 está limitado a unos cuantos países africanos ○ El reservorio natural del VIH-1 es el Pan troglodytes troglodytes Tiene 3 genotipos (M, N, O) y 10 subgrupos (A-H) El VIH pasó a los seres humanos por zoonosis (saltos interespecie) Posee una estructura de bicapa lipoproteína con glucoproteína de superifie y nucleocápsida Principales enzimas: Transcriptasa inversa, proteasa e integrasa Virus Page 10 Ciclo biológico 1. El virus entra a la célula por lesiones de mucosas en el acto sexual o en el canal de parto; ingresa de manera directa por la vía sanguínea 2. El virus se retrotranscribe de forma incompleta y se integra al genoma de la célula 3. El virus puede (a) permanecer latente o (b) experimentar una replicación masiva 4. Los viriones maduran y se ensamblan las proteínas víricas • La destrucción de los linfocitos T CD4+ representa el fenómeno más característico de la infección por el VIH y es producido mediante distintos mecanismos que se exponen Vías de transmisión • El VIH se transmite por vía sexual y por contact con sangre y líquidos corporales Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) • Notable disminución de las cifras de linfocitos T CD4+ Manifestaciones clínicas Fase de infección aguda retroviral • Periodo comprendido desde la infección inicial hasta el desarrollo de una respuesta de anticuerpos detectable por pruebas (la serología sale negativa) ○ Inicio brusco ○ Dura 3-14 días ○ "Periodo ventana" • Asintomático o sintomático ○ Fiebre (75%) ○ Erupción eritematosa maculopapular ○ Síndrome adénico ○ Malestar Sudación Virus Page 11 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Sudación Letargo Anorexia Náusea Mialgias Artralgias Cefalea Faringitis Diarrea Crecimiento ganglionar cervical o generalizado Meningoencefalitis Neuropatía periférica Dolor retroocular Radiculitis Síndrome de Guillain-Barré Fase asintomática • Es la fase más larga de la enfermedad (hasta 10 años) • Los ganglios linfáticos y el bazo se convierten en sitios de replicación continua Fase sintomática avanzada • • • • • • • • Disminuyen los linfocitos T CD4+ Hematológicos: Anemia y trombocitopenia Linfadenopáticos: Disminución de los ganglios linfáticos Respiratorios: Tos seca persistente, neumonía Digestivos: Diarrea Dermatológicos: Candidiasis bucal, dermatitis seborreica Hepáticas: Nefropatía Neurológicos: Polineuropatía, síndrome ansioso depresivo, meningitis aséptica, encefalitis Fase SIDA • • • • Caracterizada por la aparición de infecciones oportunistas y tumores raros Elevación de la carga vírica y disminución de los niveles de anticuerpos (T CD4+ <200/µL) Deterioro de la respuesta humoral y celular Es raro en pacientes con VIH-2 Enfermedades asociadas al SIDA • Pneumocystis jiroveci: Infección oportunista, potencialmente mortal, producida por un hongo, que afecta a personas VIH+ con T CD4+ <200/mm3 • Tuberculosis: Mycobacterium kansasii • Toxoplasmosis: Afecta a personas con T CD4+ <50/mm3 • Sarcoma de Kaposi: Tumor canceroso del tejido conectivo que puede involucrar el tubo digestivo, los pulmones, la piel y otros órganos (20%) • Candidiasis: Infección aguda causada por Candidal albicans • Herpes simple: Erupciones dolorosas en la piel • Linfoma no-Hodgkin • Infecciones de transmisión sexual • Cáncer o displasia anal • Displasia cervical • Herpes-zóster Hepatitis A, B y C Virus Page 12 • Hepatitis A, B y C Diagnóstico • Pruebas directas ○ Antigenemia P24 ○ Cultivo viral ○ Reacción en cadena de polimerasa • Pruebas indirectas ○ Prueba de screening como serología VIH (ELISA) ○ Prueba confirmatoria como serología western blot (Wb) ○ Pruebas suplementarias • Pruebas para determinar la repercusión de la infección ○ Radiografía de tórax ○ Radiografía de senos paranasales ○ Pruebas de función hepática ○ Heces fecales ○ Ecografía abdominal ○ Serología ○ Punción lumbar ○ Tomografía axial ○ Endoscopia ○ Glucemia ○ Lipidograma ○ Pruebas de función renal Tratamiento • Inhibidores de la enzima retrotranscriptasa: Zidovudina retrovir, didanosina videx, zalcitabina, stavudine zerti, lamivudine epivir, abacavir ziagen, emtricitabina, nevirapine, delavirdine, efavirenz, etravirina, rilpivirine • Mujeres embarazadas: Zidovudina intravenosa durante el parto o 3 horas antes de la cesárea, seguido de una dosis única de neviparina Prevención • Preexposición: Tenofovir y emtricitabina • Posexposición: Antiretrovirales • Uso de preservativos Virus Page 13 Sarampión Friday, May 29, 2015 El sarampión es una enfermedad particular exantematosa que se caracteriza por fiebre, tos, coriza, conjuntivitis, exantema maculopapular y enantema patognomónico. Esta puede ser letal. Historia • • • • • • • • Siglo X: Primeros datos sobre el sarampión, los diferencia de la viruela 1629: Se reportan sarampión y viruela como causas distintas de muerte 1657: John Hall describe el primer brote de sarampión en Boston 1758: Se trata de usar la variolación, pero no da frutos 1846: Se confirma la transmisión directa 1899: Se identifican las manchas de Koplik 1945: El virus fue aislado por John Enders y Thomas Peebles 1963: Se consigue una vacuna efectiva Etiología • • • • • Virus grande de ARN monocatenario de polaridad negativa y no segmentado Familia: Paramixoviridae Género: Morbilivirus 1 serotipo Posee proteínas M, F, L, N, P, hemaglitinina y neuraminidasa Replicación 1. La envoltura del virión se une a la membrana plasmática de la célula diana mediante la proteína H 2. La proteína F estimula la fusión a la membrana plasmática 3. Con la ARN polimerasa se transcribe el genoma en ARNm y ARN+ 4. Nuevos genomas se unen a las proteínas L, N y NP 5. Se sintetizan las glucoproteínas 6. Nuevos viriones salen de la célula sin dañarla Mecanismos patogénicos • • • • Infección vías respiratorias Diseminación sistémica por linfocitos y viremia Replicación en las células Inmunodepresión Secuencia por la infección Virus Page 14 Manifestaciones clínicas Sarampión tipico Fase prodrómica Virus Page 15 Fase prodrómica • Dura 2-4 días • Inician los síntomas respiratorios, junto con fiebre (39.5 °C+), tos, coriza, conjuntivitis, fotofobia • Se alcanza la infectividad máxima • Enantema o manchas de Koplik Fase exantematosa • Se presenta al día 14 luego de la infección • Síntomas llegan a su tope • Se presentan los examentas céfalo-caudal → Se tornan color cobre → Desaparecen en progresión centrifugal • Formación de anticuerpos • Coalescencia Sarampión atípico • • • • Dura de 1-2 semanas Ocurre cuando una persona que había sido inmunizada adquiere sarampión de manera natural Los examentemas van desde las extremidades hacia la región cefálica Síntomas: Dolor de cabeza, vómitos, mialgia, fiebre en 40 °C, neumonía, adenopatías Sarampión modificado • Se da en personas parcialmente inmunizadas (neonatos con anticuerpos maternos, recurrencia, aplicación fallida de la vacuna) • Manifestaciones leves • Corta fase prodrómica • Síntomas mínimos y manchas de Koplik transitorias Sarampión negro • Suele ser mortal • Erupción cutánea hemorrágica, encefalitis y neumonía Patogenia • Células gigantes: ○ Warthin-Finkeldey ○ Epiteliales Complicaciones • Comunes ○ Infecciones de oído ○ Diarrea • Graves ○ Neumonía (60% de las muertes por sarampión) ○ Encefalitis • A largo plazo ○ Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) ○ Pericarditis ○ Miocarditis ○ Cambios en la onda T • En el embarazo Abortos espontáneos Virus Page 16 ○ Abortos espontáneos ○ Mortinatos ○ Malformaciones congénitas Diagnóstico • Solo es necesario cuando aparece un caso en una zona donde no es endémico y para realizar el diagnóstico diferencial ○ Escarlatina ○ Varicela ○ Rubéola Tratamiento (sintomático) • • • • • • Acetaminofén Antitusivos Vitamina A Reposo Hidratación Antibióticos (si lo amerita) Prevención • Vacuna MMR (SRP) ○ 12 y 15 meses, 0.5 mL subcutáneo en el brazo izquierdo Refuerzo a los 4 y 6 años ○ Contraindicada durante el embarazo y en inmunodeprimidos Epidemiología • • • • 1.o de enero-1.o de mayo 2015: 169 casos En RD no hay casos; el último fue en 2001 Causó 145,7000 muertes en el 2013 Se ha logrado reducir la mortalidad en un 75% Virus Page 17 Parotiditis Friday, May 29, 2015 La parotiditis o paperas es una enfermedad que puede ser infecciosa o sistemática no infecciosa, caracterizada por la inflamación dolorosa y aguda de la glándula parótida. Historia • Hipócrates realizó describió la parotiditis epidémica • Siglo XVIII: Laghi y Mangor fueron los primeros en manifestar la naturaleza contagiosa de la enfermedad • Siglo XIX: Trousseau, Rillier y Grisolle establecen la sintomatología y la especificidad de esta entidad nosológica • 1752: Pratolongo había recalcado su carácter epidémico • 1934: Johnson y Goodpasture probaron la etiología viral de la parotiditis • 1945: El virus de la parotiditis fue aislado por primera vez por Habel en cultivo de embrión de pollo • 1967: Se obtiene la licencia para la vacuna atenuada contra la parotiditis obtenida por Hilleman Tipos • • • • Supurativa Epidémica Granulomatosa Recurrente o de infancia Mecanismos • Infección localizada y limitada • Asiento secundario • Afección tardía por una bacteria Transmisión • Se propaga directamente a través de la saliva o el moco de una persona infectada, al compartir alimentos, bebidas, utensilios o vasos • La replicación primaria ocurre en las células epiteliales de la cavidad nasal o de las vías respiratorias altas • La enfermedad es transmisible desde 7 días antes hasta 9 días después del inicio de la enfermedad ○ Se ha aislado el virus en orina hasta 14 días posteriores al inicio Epidemiología Virus Page 18 • Endémica en todo el mundo • Aparecen casos durante todo el año en los climas calientes y alcanzan su máximo en el invierno y la primavera en los climas templados • Es una infección de niños ○ Alcanza su máxima incidencia en 5-9 años • De 2001 a 2003 hubo menos de 300 casos de parotiditis cada año • La tasa de mortalidad global para la parotiditis es baja, lo cual se debe principalmente a encefalitis • En el 2010 en RD hubo una alta incidencia de paperas en Santiago, en su mayoría varones <5 años Etiología • • • • • • • Mixovirus parotiditis Familia: Paramyxoviridae Género: Rubulavirus Forma esférica irregular Genoma de ARN de cadena negativa No resiste temperaturas 55-60 °C ni a la exposición a la formalina o luz UV Solo hay 1 serotipo y 13 genotipos en todo el mundo ○ Cuando una persona se expone al virus y enferma, obtendrá inmunidad por el resto de su vida Composición antigénica • Capa externa: Glucoproteínas • Capa media: Bicapa lipídica adquirida de la célula huésped de su membrana plasmática • Capa interna: Genoma para proteínas HN, F, NP, P, M, SH y L Patogenia • Los seres humanos son los únicos huéspedes naturales 1. Ocurre la infección persona a persona 2. El virus infecta las células de la pared respiratoria 3. El virus se ensambla luego de ocurrido la transcripción y traducción Ocurre la replicación primaria en las céls. epiteliales de las vías respiratorias superiores o Virus Page 19 4. Ocurre la replicación primaria en las céls. epiteliales de las vías respiratorias superiores o nasales • Puede afectar el conducto de Stenon e inflamar las glándula parótida, pero no es un paso indispensable en el proceso infeccioso • Puede diseminarse por vía sanguínea y afectar testículos, ovarios, el SNC, páncreas, oído, tiroides y articulaciones • Periodo de incubación: 2-4 semanas, pero típicamente es 16-18 días Manifestaciones clínicas • Más de ⅓ de todas las infecciones son asintomáticas • Inflamación de las glándulas salivales (50%) • Malestar • Anorexia • Sordera unilateral permanente • Oforitis (5% de las mujeres) Clasificación • Las parotiditis agudas pueden ser: ○ Primarias → Parotiditis epidémica o paperas, producida por un paramixovirus ○ Secundarias → Bacterianas, presente en pacientes inmunodeprimidos y resultante de: Obstrucción del conducto salival a causa de cálculos Falta de higiene oral Medicamentos que causan sequedad en la boca Fumar Enfermedad crónica Parotiditis típica • • • • • Periodo prodrómico: 1-2 días Cefalea (debido a un a encefalitis leve) Vómitos Dolores y fiebre (39.5 °C+) Enrojecimiento de los orificios de los conductos de Wharton y de Stenon Complicaciones • Se presentan entre la 1.a y 3.a semana del inicio de la enfermedad • Glandulares ○ Parotídeas Edema intenso y necrosis de células acinares y de conductos epiteliales Desaparición del espacio entre el ángulo de la mandíbula y el lóbulo de la oreja ○ Pancreáticas Pancreatitis (4%) ○ Gonodales Orquitis (20% varones perpúberes) → Esterilidad Atrofia testicular (50%) Ovaritis • Nerviosas centrales ○ Meningitis aséptica (varones > mujeres, 15%) Encefalitis (5-7 después de la inflamación, <0.3%) Virus Page 20 ○ Encefalitis (5-7 después de la inflamación, <0.3%) ○ Ataxia cerebelosa ○ Parálisis facial ○ Mielitis transversal ○ Síndrome de Guillain-Barré ○ Estenosis del acueducto de Silvio seguida de hidrocefalia • Otras ○ Miocarditis ○ Nefritis ○ Artritis ○ Tiroiditis ○ Púrpura trombocitopénica ○ Mastoitis ○ Neumonía Complicaciones en el embarazo • Abortos espontáneos • Pocos datos muestran malformaciones del feto debido a la infección del virus de la parotiditis Diagnóstico • • • • • • Examen físico de las glándulas inflamadas Centrifugación y cultivos celulares de saliva, garganta, LCR y orina Reacción en cadena de polimerasa (PCR) Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) Inmunoensayo enzimático (IEE) → Detecta IgM e IgG Inmunofluorescencia indirecta o secundaria (IFI) → Detecta respuestas de anticuerpos IgM e IgG específicas Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • • • • • Virus parainfluenza Virus de Coxsackie Gripe A Virus de Epstein-Barr Adenovirus VIH Citomegalovirus Infecciones bacterianas por Staphylococcus aureus Cálculos salivales Tumores Sarcoidosis Síndrome de Sjögren Diuréticos tiazídicos Inmunidad • La inmunidad es permanente después de una sola infección • La inmunidad pasiva es transferida de la madre a la descendencia; por consiguiente, es raro ver parotiditis en lactantes <6 meses Tratamiento • Aplicar compresas frías o calientes en la zona del cuello Tomar paracetamol para aliviar el dolor Virus Page 21 • • • • • Tomar paracetamol para aliviar el dolor Líquidos Alimentos blandos Hacer gárgaras con agua tibia con sa Evitar los alimentos ácidos o los alimentos que hagan que la boca segregue saliva (i. e., los cítricos) Pronóstico • La enfermedad suele durar dos semanas • Puede causar infertilidad en varones con afección testicular Prevención y control • Vacuna MMR (SRP) ○ 12 y 15 meses, 0.5 mL subcutáneo en el brazo izquierdo Refuerzo a los 4 y 6 años ○ Contraindicada durante el embarazo y en inmunodeprimidos Virus Page 22 Virus de la hepatitis C Tuesday, June 2, 2015 La hepatitis es una enfermedad viral, sistémica y contagiosa caracterizada por la inflamación y necrosis del hígado. Entre los 6 tipos, el virus de la hepatitis C se ha convertido en la principal causa de cirrosis y carcinoma hepatocelular en los países desarrollados. Historia • Siglo II a. C.: Hipócrates describe los primeros casos de hepatitis • 1960-1970: Científicos notaron resultados negativos en muestras de sangre de pacientes con hepatitis por lo que las clasificaron como positivas a Non-A y Non-B • 1987: Houghton descubre parte del material genético del VHC • 1989: Se identifica el virus • 1990: Primera prueba de anticuerpos y a partir de estas se implementa mayor seguridad para donación de sangre, órganos y tejidos • 1992: Se elimina el virus de los bancos de sangre • 1994: Gran epidemia golpea EE. UU. • 1995: Se observa por primera vez el VHC a través de un microscopio electrónico Estructura • • • • Familia: Flaviviridae Género: Hepacivirus Envuelto ARN monocatenario con sentido positivo de 9.4 Kb ○ Codifica unos 3000 aminoácidos • Sensible al éter y al ácido • Genotipos: 1a, 1b, 2a, 2b, 2c, 3a, 4, 5 ○ 2, 3, 5 y 6 → Responden efectivamente al interferón ○ 1 y 4 → Responden menos al interferón Métodos de transmisión • • • • • Sangre infectada Uso de jeringas contaminadas Transmisión vertical Practicas sexuales de alto riesgo Equipos mal esterilizados Epidemiología • En el mundo hay entre 130-150 millones de personas infectadas ○ Regiones más afectadas: Asia central, Asia oriental, norte de África • Grupos con mayor riesgo de infección: ○ Usuarios de drogas inyectables ○ Hemofílicos tratados con factores de coagulación antes de 1992 ○ Personas a las que se les realizaron transfusiones sanguíneas antes de 1992 ○ Pacientes en hemodiálisis crónica ○ Personas que tienen prácticas sexuales de gran riesgo ○ Personal sanitario ○ Hijos de madres con alta densidad viral • En RD (2013): 183 fueron atendidos en la ciudad sanitaria Dr. Luis E. Aybar ○ Ministerio de Salud Pública garantiza cobertura completa a pacientes con VHC Evolución natural • 70%-90% de los infectados presentará hepatitis crónica • 85% de los infectados permanecen virémicos • 15% desarrolla la enfermedad a largo plazo Virus Page 23 • • • • 15% desarrolla la enfermedad a largo plazo 17-50% de los pacientes desarrolla cirrosis 90% de los pacientes con cirrosis sobrevive Se estima que es mortal en un 40% Factores que pueden modificar la evolución natural • • • • • • • • • Coinfección con otros virus de hepatitis >40-55 años Sexo masculino Raza blanca Coinfección por VIH La ingesta de alcohol La esteatosis hepática 2.o y 3.er trimestre de embarazo Diabetes tipo II Patrones de la infección Hepatitis aguda • • • • Puede no presentar síntomas perceptibles (70-75%) Periodo de incubación: 7-8 semanas o 2-27 semanas 85% de los pacientes evolucionan a hepatitis crónica 15-25% de las personas eliminan el virus sin tratamiento Fases 1. Incubación 2. Prodrómico: 3- 5 días, paciente refiere síntomas sin evidencia de ictericia (cansancio, inapetencia, intolerancia a las grasas, náuseas, dolor en hipocondrio derecho, diarrea) 3. Estado: 2-6 semanas, se evidencia la ictericia y puede aparecer astenia 4. Convalecencia Virus Page 24 Diagnóstico • Elevación de las transaminasas ○ Alanino transferasa (ALT) ○ Aspartato transferasa (AST) ○ Fosfatasa alcalina • Transaminasa glutamicopirúvica (GPT) Tratamiento • Manejo de los vómitos por la intolerancia a las grasas • Corección de problemas de la coagulación y alteraciones de la conciencia • Interferón Hepatitis crónica • • • • • Formas: Leve, moderada o grave Persistencia del VHC más de 3 meses Síntomas pueden durar hasta 30 años en desarrollarse Puede desarrollar cirrosis hepática o cáncer de hígado GPT alta Síntomas • • • • • • • • • Astenia Náuseas Anorexia Mialgias Artralgias Pérdida de peso Dolor en hipocondrio derecho Ictericia Ascitis Diagnóstico • ELISA ○ No aporta información sobre el grado de la enfermedad ○ Aparición tardía • PCR ○ Se puede apreciar la composición del genoma ○ Proceso evolutivo del cuadro clínico ○ Determina la variabilidad genetica • GPT en sangre Cirrosis hepática • • • • • • • Síntomas similares a los de la hepatitis crónica Descompensación hepática Hemorragia digestiva Encefalopatía Ictericia Várices esofágicas No se puede predecir y es difícil diagnosticar el estadío ○ Necesario hacer una biopsia hepática Hepatocarcinoma • Asienta sobre una cirrosis hepática crónica • Factores de riesgo: Edad, sexo masculino, niveles elevados de α-fetoproteína, transaminasas altas, coinfección con VHB, consumo de alcohol y tabaco, genotipo 1b Virus Page 25 Manifestaciones extrahepáticas • • • • • • • • • Crioglobulinemia Trastornos de la coagulación Púrpuras Síntomas digestivos Fiebre Sialadenitis Eritema Prurito Linfoma no-Hodgkin de células B Tratamiento • α-interferón ○ Natural ○ Natural combinado con ribavirina ○ Pegilado combinado con ribavirina • Telaprevir • Boceprevir • Sofosbuvir + interferón + ribavirina ○ Reduce el tiempo de tratamiento de 12 a 14 semanas • Vacuna Coinfección VIH-VHC • Acelera la evolución natural de la enfermedad • Tiene una mejor respuesta ante IFN-PEG y ribavirina Virus Page 26 Viruela y molusco contagioso Tuesday, June 2, 2015 Viruela • Familia: Poxviridae • Género: Orthopoxvirus • ADN bicatenario 130-375 kB Historia • Emergida 10,000 a. C. • Siglo XVIII: En Inglaterra causaba entre 7-12% de todas las muertes y ⅓ de las muertes infantiles • 1796: Edward Jenner inventó la primera vacuna atenuada • 1980: Erradicada mundialmente ○ Todavía existen reservas del virus en EE. UU. y Rusia Tipos • Variola mayor ○ Común ○ Modificada ○ Lisa o plana ○ Hemorrágica • Variola menor Epidemiología y transmisión • El último caso en EE. UU. fue en 1949 • El último caso en el mundo fue en Somalia en 1977 • El enfermo no era infeccioso durante el periodo de incubacion ni en los 2 primeros días de la enfermedad, sino cuando empezaba a aparecer el exantema • Transmisión directa con enfermos y cadáveres infectados Patogenia 1. Multiplicación primaria en el tejido linfoide que recibe linfa del sitio de penetración (mucosas de las vías respiratorias superiores) 2. Viremia transitoria e infección de células reticuloendoteliales de todo el cuerpo 3. Una fase secundaria de multiplicación de tales células 4. Viremia secundaria más intensa 5. Aparición de la enfermedad clínica Periodo de incubación y clínica • Periodo de incubación: 7-17 días ○ No transmisible 1. 2. 3. 4. 5. Días 2-4: Síntomas iniciales en la fase prodrómica Día 4: Primera erupción, altamente contagiosa Día 5: Erupción con pústula y formación de costras Día 6: Las costras empiezan a caerse Las costras han caido Diagnóstico Presencia de brote de distribución centrífuga Virus Page 27 • Presencia de brote de distribución centrífuga • Lesiones cutáneas que aparecen en un periodo de 1-2 días • Compromiso de palmas y plantas de los pies Diagnóstico diferencial • Se puede diferenciar de la varicela por: ○ Presencia de fiebre antes de la aparición del exantema ○ Distribución centrífuga del exantema (tronco y cara) ○ Todas las lesiones de la viruela se encuentran en el mismo estadío de evolución Tratamiento • Concentrado inmunoglobulínico antivarioloso de sangre obtenida de personas que han sido vacunadas con vaccinia • Metisazona • Cidofovir Profilaxis • Vacunación con vaccinia (virus "vivo") ○ Brinda inmunidad por 3-5 años Molusco contagioso • No produce latencia • Es el principal poxvirus causante de enfermedad en humanos Etiología • • • • • Familia: Poxviridae Género: Molluscipoxvirus ADN bicatenario 130-375 kB Viriones envueltos pleomórficos Se han descrito 4 tipos víricos según el ADN, siendo I y IV los más frecuentes, seguido por II (más común en pacientes con VIH) Historia • Inicios del siglo XIX: Fue descrito y luego nombrado por Bateman • Inicios del siglo XX: Julisberg, Wile y Kingery extrayeron el virus en zonas tropicales Epidemiología • Se observa en países en vías de desarrollo y en áreas tropicales • Presenta un pico de incidencia entre los 2-3 años y 10-12 años • Se observa en adultos sexualmente activos y promiscuos Evolución • La lesión inicia con una pequeña pápula que se agranda hacia un nódulo coloreado perlado • Periodo de incubación: 2-8 semanas Manifestaciones clínicas • Pápulas indoloras independientes ○ Comúnmente en las axilas de los niños Transmisibilidad Piscinas o compartiendo toallas Virus Page 28 • Piscinas o compartiendo toallas • Sexo vaginal, oral o anal • Piel con piel Diagnóstico diferencial • • • • Viruela Verrugas Varicela Xantomas eruptivos Tratamiento • • • • • En personas normales, las lesiones desaparecen en meses o años En personas inmunodeprimidas, las lesiones pueden ser amplias Crioterapia (congelación de la lesión con N2(l) Curetaje (perforación del núcleo y raspado del material caseoso) Terapia con láser Profilaxis • Difícil de evitar • No tocar o rozar lesiones de otras personas Virus Page 29 Varicela y herpes-zóster (super incompleto) Friday, June 5, 2015 La varicela es una enfermedad leve, autolimitada, altamente infecciosa que predomina en niños caracterizada por erupciones vesiculares generalizadas en la piel y las mucosas. • Los herpesvirus son capaces de establecer infecciones persistentes durante toda la vida y pasar por reactivaciones periódicas ○ La infección reactivada puede ser clínicamente diferente a la infección primaria Historia • • • • Siglo XVI: Descrita por primera vez con el término Cristalli o Verol volante 1632: Daniel Sennert utilizó por primera vez la expresión varicela William Heberden hizo la distinción entre la varicela y la viruela Segunda mitad del siglo XIX: Eduard Heinrich Henoch y Antoine Marfan precisaron los peligros de la enfermedad • Paul Gerson Unna describió los cambios histológicos que distinguen la varicela de la viruela Varicela • Es una enfermedad leve, autolimitada, altamente infecciosa que p Me jarté bye tengo que estudiar histo Virus Page 30 Influenza Friday, June 5, 2015 La influenza es una infección viral de las vías respiratorias desde moderada a grave en distintos animales y en todas las edades. Historia • 1510: Papa Benedicto XIV atribuyó la influenza a la influencia de las estrellas, diciendo que cuando estas estaban en una cierta posición, la enfermedad era más frecuente ○ Sin saberlo, las posiciones de esas estrellas coincidían con el invierno, la estación preferida de la influenza • Causa epidemias desde 1173 • 1918-1919: Se le conoció como gripe española porque provocó 21 millones de muertes en menos de un año • 1933: El virus de la influenza A fue aislado • 1936: El virus de la influenza B fue aislado • Década de los 50: Se desarrolló la primera vacuna Etiología • ARN monocatenario • Familia: Orthomyxoviridae • Tipos antigénicos: A, B y C ○ Determinados por el material nuclear ○ A es epidémico Los subtipos actualmente en circulación son H1N1 y H3N2 ○ B es de carácter más leve y afecta solo a humanos ○ C no se ha asociado a epidemias y rara vez causa enfermedad en humanos • Infecta a múltiples especies de animales y tiene la capacidad de saltar entre especies Subtipo A • Los virus de este subtipo se nombran basándose en las glucoproteínas de superficie ○ Hemaglutinina (H1-H16) 144 combinaciones ○ Neuraminidasa (N1-N9) Transmisión y periodo de incubación • Transmisión directa por secreciones respiratorias o a través de artículos contaminados recientemente ○ Los escolares suelen ser los principales diseminadores • Periodo de transmisibilidad: 24-48 h antes del inicio de síntomas hasta 4-5 días de la enfermedad ○ Puede ser más largo en niños pequenos e inmunodeprimidos • NO EXISTE ESTADO DE PORTADOR • Periodo de incubación: 2 días (1-7 días) Susceptibilidad y resistencia: Universal y específica Virus Page 31 • Susceptibilidad y resistencia: Universal y específica Síntomas • Fibre alta (38 °C+) ○ Niños > Adultos • Cefalea • Dolor de garganta • Mialgias y artralgias • Tos seca • Congestión o infección conjuntival • Postración • Complicaciones pulmonares • Niños: Dolor abdominal, náuseas y vómitos ○ Usualmente por la ingestión del moco • Niños pequeños: Cuadro séptico, crup o neumonía; fiebre 2-3 días • Puede manifestar laringitis obstructivas Signos de alarma Adultos Niños Dificultad para respirar Fiebre alta y dificultad para respirar Vómito o diarrea persistentes Aumento de la frecuencia respiratoria Trastornos del estado de conciencia Rechazo a la vía oral Deterioro agudo de la función cardíaca Irritabilidad y/o convulsiones Agravamiento de una enfermedad crónica Trastornos del estado de conciencia Complicaciones • Neumonía gripal ○ Principal causa de mortalidad • Neumonía bacteriana • Bronconeumonía • Deshidratación • Encefalopatía • Síndrome de Reye • Infecciones bacterianas oportunistas • Insuficiencia respiratoria aguda grave • Las tasas de hospitalización son ↑ en niños y >65 años • La mortalidad es mayor en >60 años Diagnóstico • • • • • Cultivo viral de las secreciones nasofaríngeas obtenido dentro de los 3 días de iniciada la enfermedad Detección de anticuerpos séricos específicos Pruebas rápidas (alta probabilidad de resultados falsos) Inmunofluorescencia (identifica influenza A) PCR a tiempo real Diagnóstico diferencial • Rhinovirus, coronavirus, para-influenza, influenza, adenovirus, VSR • Mononucleosis, hantavirus, dengue, citomegalovirus • Leptospirosis, fiebre tifoidea, tuberculosis Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, legionella Virus Page 32 • Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, legionella • Endocarditis bacteriana subaguda Tratamientos y recomendaciones • • • • • • • • • • No existe tratamiento específico Ofrecer líquidos abundantes Aumentar el consumo de frutas ricas en vitaminas A y C Niños pequeños: NO suspender la lactancia materna Evitar contact con personas enfermas, cambios bruscos de temperatura, tabaquismo y exposición a contaminantes dentro de la casa Mantener libre de secreciones las vías respiratorias con aseos nasales con agua de sal tibia Insistir en la alimentación habitual Controlar la fiebre ○ NO UTILIZAR ASPIRINA Mantenerse alerta ante los signos de alarma de neumonía Medicamentos: Amantadina y rimantadina ○ Dosis: 5 mg/kg/día, máximo 150 mg/día ○ Solo la amantadina está aprobada para niños (mayores de 1 año) Dosis en niños mayores de 40 kg: 200 mg/día Vacunación • Niños mayores de 6 años y adultos: 1 dosis de 0.5 mL intramuscular o subcutánea • Niños menores de 6 años: 2 dosis de 0.25mL intramuscular o subcutánea con un intervalo de 4-6 semanas • En RD se vacunan a las personas en alto riesgo (residentes de asilos, cárceles, nosocomios, inmunodeprimidos, trabajadores de salud, ancianos, empleados de aeropuertos, aduanas, hoteles, choferes) • En países desarrollados se vacuna a todo el mundo • La inmunidad con la vacuna inactivada rara vez excede 1 año Epidemiología • Endemia: Presencia habitual de una enfermedad o un agente infeccioso en una determinada zona geográfica o grupo de población • Epidemia: Aparición, en una comunidad o región definida, de casos de una enfermedad con una frecuencia que claramente rebasa la incidencia normal prevista • Pandemia: Epidemia con distribución mundial que afecta cientos de personas a través de muchos países (mínimo 3 continentes) • El virus de la influenza debe cumplir con las siguientes condiciones para que pueda darse una pandemia: ○ Un nuevo subtipo para el cual no exista inmunidad previa ○ Ser capaz de producir enfermedad en humanos ○ Ser capaz de transmitirse eficiente y sostenidamente de persona a persona Gripe aviar/flow plague/enfermedad de Lombardia (H5N1) Historia • 1878: Se describió por primera vez, en Italia Etiología • Familia: Orthomyxoviridae • Género: Influenzavirus, tipo A, cepa H5N1 Epidemiología Virus Page 33 Epidemiología • Pandemia mundial (Asia, Eurpoa y África) ○ No ha habido casos humanos en América • Altamente contagiosa • Huéspedes: Gallinas y pavos • Transmisión: Contacto directo con secreciones de aves infectadas (esp. heces); alimentos, agua, equipo y ropa contaminados; huevos rotos contaminados Signos y síntomas • • • • • Depresión severa, inapetencia Marcada disminución de la producción de huevos Edema facial con crestas y barbillas tumefactas y cianóticas Hemorragias petequiales en las superficies de las membranas internas Muertes súbitas Diagnóstico • Identificación del agente • Inoculación de huevos de gallina embrionados de 9-11 días seguida por: ○ Demostración de la hemaglutinación ○ Pruebas serológicas ○ Inmunodifusión en gel de Agar • El aislamiento de virus es necesario para un diagnóstico definitivo Diagnóstico diferencial • Cólera aviar agudo • Forma velogénica de la enfermedad de Newcastle • Enfermedades respiratorias, especialmente laringotraqueítis infecciosa Prevención y profilaxis • • • • • Evitar el contacto entre aves de corral y aves salvajes (esp. acuáticas) Evitar la introducción de aves cuya situación sanitaria se desconoce Control de los desplazamientos humanos Limpieza y desinfección Sacrificio de todas las aves ○ Esperar al menos 21 días antes de la repoblación • Eliminación de los canales y todos los productos animales Virus Page 34 Hepatitis B Friday, June 12, 2015 Historia • 200 a. C.: La hepatitis fue descrita por Hipócrates por primera vez • 1885: Se registró el primer brote de hepatitis B • Como consecuencia de un brote de viruela en 1883 se vacunaron a 1,289 astilleros utilizando linfa de otros individuos • 1909: Se reportaron más casos similares por la introducción de agujas hipodérmicas que han sido utilizadas y reutilizadas para la administración de salvarsán en el tratamiento de la sífilis • 1963: Baruch Blumberg descubrió el virus de la hepatitis B (VHB) al reconocer el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg o antígeno Australia) • 1970: Dane y colegas observaron las partículas virales bajo un microscopio electrónico ○ La partícula infecciosa completa del VHB en suero fue llamada partícula de Dane • 1980: El genoma del virus fue secuenciado y las primeras vacunas fueron experimentadas • 1982: Baruch Blumberg desarrolló la vacuna Epidemiología • Más de 240 millones de personas tienen infecciones crónicas del hígado • Más de 780,000 personas mueren cada año por la hepatitis B • Prevalencia baja (< 2%): EE. UU., mayoría de Europa Occidental, Australia, Nueva Zelanda, México, Chile y Argentina ○ El uso indebido de drogas por inyección y las relaciones sexuales sin protección son las principales vías de transmisión • Prevalencia moderada (2-7%): Europa Oriental, Rusia, Japón, República Dominicana, norte de África, Medio Oriente, India, España y Portugal ○ Frecuente entre los niños • Prevalencia alta (> 8%): China, sudeste de Asia, África subsahariana, Arabia Saudita, norte de Norteamérica y Perú ○ La transmisión vertical y durante la infancia es común Etiología • • • • • Familia: Hepadnaviridae Género: Orthohepadnavirus ADN pequeño con envoltura y genoma de 3.2 Kb Diámetro: 42 nm Contiene cinasa, polimerasa, ribonucleasa H, HBsAg y HBcAg Replicación 1. La adhesión del virus a los hepatocitos está mediada por las glucoproteínas HBsAg 2. Cuando penetra en la célula huésped, la cadena parcial de ADN se completa para transformarse en un círculo completo de ADN 3. La replicación del genoma empieza con la producción de un ARNm de 3.5 Kb, el cual va a codificar para los antígenos HBc, HBe, polimerasa y un cebador proteico 4. El ARNm es degradado por la actividad de la ribonucleasa H a medida que sintetiza el ADN de cadena positiva a partir del molde de ADN de sentido negativo 5. Este proceso es interrumpido por la adquisición de envoltura de la nucleocápside. El virión abandona el hepatocito por exocitosis sin destruirlo. Inmunopatogenia • El virus se replica en los hepatocitos y da lugar a efectos citopáticos mínimos • La infección evoluciona durante un periodo prolongado sin provocar lesiones hepáticas o síntomas, dado que las copias del genoma del VHB se integraron en la cromatina del hepatocito y permanecieron latentes • Inmunidad celular + Inflamación = Aparación de síntomas y resolución eficaz de la infección • Respuesta insuficiente de linfocitos T citotóxicos = Síntomas moderados, incapacidad de eliminar la infección y hepatitis crónica ○ Infección crónica = ↓ [linfocitos T CD8+] Transmisión e incubación • Modos de transmisión: Vertical, parenteral, intercambio de fluidos, contacto sexual Virus Page 35 ○ Infección crónica = ↓ [linfocitos T CD8+] Transmisión e incubación • Modos de transmisión: Vertical, parenteral, intercambio de fluidos, contacto sexual • Periodo de incubación: 75 días (30-180 días) Personas en riesgo • • • • • Personas cuya profesión lo exponga a sangre o fluidos corporales Varones homosexuales activos Usuario de drogas por vía parenteral Personas heterosexuales promiscuas Reclusos de instituciones penitenciarias Manifestaciones clínicas Hepatitis aguda • Periodo prodrómico: fiebre, anorexia, cansancio, artralgias, náuseas, vómitos, diarreas, malestar intestinal, escalofríos, ictericia, orina oscura, heces claras, exantema Hepatitis crónica • Ocurre si el sistema inmune no logra curar la hepatitis B dentro de los primeros 6 meses • Puede presentarse con síntomas transitorios • Hepatitis activa crónica: con destrucción continua del hígado que produce cirrosis, insuficiencia hepática o carcinoma hepatocelular • Hepatitis pasiva crónica: incluye los síntomas de la hepatitis B aguda pero leves y moderados • Con el tiempo pueden presentar sarpullido, urticaria (ronchas rojizas con prurito), artritis y peristasia en los brazos y las piernas Hepatitis fulminante • Se caracteriza por síntomas más graves e indicios de lesión hepática grave (ej. ascitis y hemorragia) Complicaciones • Cirrosis que puede progresar a insuficiencia hepática e hipertensión portal • Hepatocarcinoma celular ○ El VHB es considerado el 2.o carcinógeno después del cigarrillo Coinfecciones • HB en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en programas de hemodiálisis usualmente resulta en hepatitis crónica ○ Raramente desarrollan síntomas típicos de hepatitis aguda ○ Baja mortalidad, pero mayor riesgo de cáncer hepático ○ La cirrosis no es frecuente, pero tiene una mortalidad de 35% • HB en pacientes con VIH ○ Existe un alto nivel de replicación del virus • HB en pacientes con HC ○ Mayor lesión hepática ○ Si la HC es la dominante, se recomienda tratar con interferón pegilado y ribavirina por 3 meses Virus Page 36 Diagnóstico • Análisis de sangre para detectar el antígeno de superficie HBsAg y los anticuerpos anti-HBs y anti-HBc, tanto IgM como IgG Estado de la HB HBsAg Anti-HBcAg (total) Anti-HBcAg (IgM) Anti-HBsAg No se ha infectado ni vacunado - - - - Se contrajo el virus en los últimos 6 meses y todavía está activo + + + - Se contrajo el virus en los últimos 6 meses y está en proceso de ser eliminado. También pudo ser un falso positivo. - - + - Se contrajo el virus hace más de 6 meses y el sistema inmune lo controló - + - + Se ha vacunado - - - + Hepatitis B crónica + - + - • • • • • • • Carga viral del VHB Pruebas de función hepática (alanina aminotransferasa [ALT]) Genotipo de VHB Diagnóstico por imágenes Análisis de la α-fetoproteína (AFP) Ecografía Biopsia hepática Diagnóstico diferencial • • • • • • • Mononucleosis infecciosa Herpes simple Toxoplasmosis Leptospirosis Hepatitis alcohólica Colangitis aguda Coledocolitiasis Tratamiento • Se recomienda en pacientes con ALT 2x > al límite superior normal ○ Los pacientes con HB aguda no necesitan tratamiento • Interferón por 16-24 semanas en HBeAg (+) y 48 semanas en HBeAg (-) • Lamivudina por 1 año en HBeAg (+) y más de 1 año en HBeAg (-) • Adefovir por 1 año • En la hepatitis fulminante se recomienda trasplante de hígado Profilaxis • Neonatos: Administrar inmunoglobulina de la hepatitis B (IGHB) en las primeras 12 h de vida, 0.5 mL IM • Embarazadas: Tenofovir a partir de la semana 27 hasta los 4 meses posparto ○ Solo debe considerarse si se infectó un hijo previo o hay una carga viral > 107 unidades/mL Vacuna • Presenta una respuesta protectora de anticuerpos en 95-98% de los individuos • Dosis: 0.5 mL IM en el muslo al nacer y a los 2, 4 y 6 meses en la pentavalente ○ Refuerzo a los 10 años con 3 dosis de 1 mL IM en la región deltoides Posexposición • Se debe realizar antes de 24 después de la exposición • < 12 años: 0.05 mL/kg de IGHB + vacuna • > 12 años: 0.06 mL/kg de IGHB + vacuna Virus Page 37 HBsAg = Antígeno de superficie; virus está activo e infeccioso HBcAg = Antígeno del core; tiempo del virus HBeAg = Carga viral; el virus está en replicación Anti-HBcAg (total) = Infección anterior Anti-HBcAg (IgM) = Infección reciente Anti-HBsAg = Recuperación e inmunidad Anti-HBeAg = Menos replicación Hepatitis A Friday, June 12, 2015 La hepatitis A es una enfermedad sistémica que afecta principalmente al hígado y es la causante de casi todos los casos de hepatitis viral aguda en niños y adultos. Historia • • • • • • Siglo II a. C.: Hipócrates describe las hepatitis por primera vez Se conocía como ictericia epidémica/ictericia catarral/atrofia amarilla aguda del hígado 1812: Ocurre el brote más antiguo registrado en EE. UU. en Norlfolk, Virginia 1976: Se aisla el virus en Costa Rica 1973: Se determina la «hepatitis infecciosa» junto con algunas características del virus 1988: 300,000 casos de hepatitis A en Shanghai fueron atribuidos a almejas no cocidas procedentes de aguas contaminadas • 1996: Se documentó la transmisión del VHA a hemofílicos a través de factores de coagulación • 1997: Se detectó el virus en fresas congeladas en EE. UU. Etiología • • • • • Familia: Picornaviridae Género: Hepatovirus 1 serotipo y 7 genotipos ARN monocatenario No existe reactividad cruzada antigénica con los otros virus de la hepatitis Replicación • Se replica igual que otros picornavirus, pero a diferencia de estos no destruye la celula en su liberación 1. Las proteínas VP1 en los vértices del virión se unen al receptor 2. La proteína VP4 se desprende y el virión se debilida 3. El genoma se une directamente a los ribosomas a pesar de la ausencia de una estructura de cabeza en el extremo 5' 4. Los ribosomas reconocen un bucle interno exclusivo del ARN del genoma 5. Se sintetiza una poliproteína que contiene todas las secuencias proteicas del virus 6. La polimerasa vírica de ARN dependiente de ARN crea un molde de ARN de cadena negativa a partir de la cual se sintetizan nuevas moléculas de ARNm/genoma Transmisión • Por alimentos y agua contaminadas por materia fecal contaminada • Forma nosocomial • La forma parenteral de transmisión es rara Factores de riesgo • • • • • • Pobre higiene Falta de agua limpia Uso de drogas inyectadas Tener una pareja sexual que posea hepatitis A aguda Vivir con personas infectadas Viajar a áreas donde la enfermedad sea endémica sin estar previamente vacunado Patogenia Virus Page 38 Patogenia • • • • • • • Degeneración de la célula parenquimatosa en placas Necrosis de hepatocitos Inflamación lobular difusa Destrucción de los cordones de hepatocitos Hiperplasia de células reticuloendoteliales o de Kupffer Infiltración periportal por células mononucleares Degeneración celular 1. Se ingiere el virus a base de materia fecal 2. El virus se instala y replica en la faringe, algunos de estos pasan a la sangre 3. Otros descienden por el tubo digestivo pasando por el estómago sin ser destruido (resiste el ácido gástrico, manteniéndose estable a pH 3) 4. Llega al intestino, donde es absorbido por el epitelio intestinal hacia la circulación portal 5. Llega al hígado infecta y se replica en los hepatocitos 6. Es vertido con la bilis a la luz intestinal 7. Expulsado con las heces en concentración muy alta durante el período de incubación (14 días antes), disminuyendo rápidamente en los primeros días de la clínica y se detiene cuando cesan los síntomas Manifestaciones clínicas • La lesión por VHA no se puede distinguir histológicamente de la causada por el VHB • El VHA es incapaz de iniciar una infección crónica y no está relacionado con el cáncer de hígado • 99% consigue una curación completa de los casos a las 2-4 semanas del inicio • Periodo de incubación: 30 días (15-45 días) ○ Los individuos infectados son infecciosos 10-14 días antes de la aparación de síntomas • Muchas de las hepatitis por VHA pueden ser asintomáticas Fase preictérica (5-8 días) • • • • • • • Fatiga Daño a la condición física Dolor abdominal Náuseas Vómitos Anorexia Esplenomegalia Fase ictérica • Ictericia (7-15 días) ○ Puede no presentarse en ⅓ de los casos • Disminución de intensidad de los síntomas generales • Coliuria • Hepatomegalia • Fiebre leve (a veces) Complicaciones Hepatitis fulminante (0.5%) • Riesgo aumenta con la edad 80% mortalidad Virus Page 39 • 80% mortalidad • Hepatoencefalitis Hepatitis colestática • • • • Prurito intenso Ictericia marcada Acolia (falta de secreción de bilis) Coliuria Recaídas (6-20%) Extrahepáticas • • • • Acrodermatitis papular de la infancia o Sx de Guilotte-Costi Crioglobulinemia (precipitado de proteínas que causan hipotermia) Sx de Guillain-Barré Sx renales (fallo renal agudo, sx nefrítico, glomerulonefritis aguda) Diagnóstico • Aislamiento del virus • Biopsia hepática • Pruebas de función hepática anormales: ○ ↑ de las transaminasas (AST, ALT) = 400-4000 UI/L ○ Normales: 10-45 UI/L en hombres, 5-31 UI/L en mujeres ○ Hiperbilirrubina entre 5-10 g/dL ○ Neutropenia y linfopenia transitorias • Inmunoanálisis, análisis de hibridación de ácido nucleico o PCR • ELISA Diagnóstico diferencial • • • • • • VHB, VHC, CHE y VHD CMV Arbovirus Coxackievirus Adenovirus Herpes virus Tratamiento • Tratamiento sintomático: Reposo, dieta alta a base de calorías, descontinuación de medicamentos hepatotóxicos y alcohol • Paracetamol (< 3 g/día) para fiebre y dolor • Hospitalización en pacientes que no toleren la vía oral o que se conozca de una comorbilidad importante • Hepatoencefalitis → Trasplante hepático Epidemiología • • • • • Prevalece en todo el mundo 40% de los casos agudos de hepatitis 90% de los niños infectados y 25-50% de los adultos presentan infecciones inaparentes 35+ brotes epidérmicos donde primates han infectado a humanos Previo a la vacuna, en EE. UU. se infectaban 271,000 p/año, y ahora (2006) solo 3,500 p/año Virus Page 40 • Prevalencia alta: Mayoría de África, parte del Medio Oriente, la India, Mongolia, México, Centroamérica, el Caribe • Prevalencia transicional: Sudamérica, China, Sudáfrica, Egipto, Arabia Saudita • Prevalencia intermedia: Rusia, Groenlandia, Europa del Este • Prevalencia baja o muy baja: EE. UU., Canadá, Europa Occidental, Japón, Australia y Nueva Zelanda Prevención y control • • • • • Interrupción de la transmisión fecal-oral del virus Evitar el consumo de comidas o aguas potencialmente contaminadas Lavado correcto de las manos Tratar con cloro el agua potable Profilaxis: 0.02 mg/kg de peso de inmunoglobulina sérica < 2 semanas después de la exposición ○ Eficaz en 80-90% Vacunación • Virus vivos atenuados • Inactivadas • Combinada con hepatitis B Esquema de 2 dosis (Hep A sola) Esquema de 3 dosis (combinada con Hep B) 1.a dosis 1.a dosis 2.a dosis: 6 meses-1 año después de la 1.a 2.a dosis: 1 mes después de la 1.a 3.a dosis: 6 meses después de la 1.a Contraindicaciones • • • • • • Haber padecido hepatitis A Sensibilidad a los componentes de la vacuna Fiebre 38.5 °C o más Mujeres embarazadas o que estén en periodo de lactancia Niños inmunodeficientes < 12 meses Virus Page 41 Rotavirus Tuesday, June 16, 2015 El rotavirus es la causa principal de diarrea severa en menores de 5 años anualmente. Historia • 1930: Los virus fueron reconocidos como agentes causales de diarrea • 1943: Jacob Luz y Horace Hodes encontraron un agente infiltrante en las heces de niños con diarrea infecciosa que también causaba diarrea en el ganado • 1973: Ruth Bishop identificó el rotavirus en humanos al examinar por microscopia electrónica células epiteliales de la mucosa duodenal en niños australianos con gastroenteritis • 1974: Thomas Henry Flewett acuñó el nombre de rotavirus • 1978: El Comité Internacional de Virología le dio el nombre de rotavirus y especificó que pertenece a la familia Reoviridae • 1980: Se describen los serotipos del virus y se comienzan a evaluar vacunas Etiología • • • • • • Familia: Reoviridae Género: Rotavirus Tamaño: 70-75 nm 11 segmentos de ARN bicatenario envuelto en una doble cápside icosaédrica Antígenos de superficie: VP4 y VP7 Serotipos: G1, G2, G3, G4 y P • Es relativamente estable a temperatura ambiente y relativamente resistente a técnicas de lavado de manos ○ Pueden permanecer viables durante semanas o meses • Susceptible a la desinfección, al etanol al 95%, el Lysol y la formalina Epidemiología • • • • Prefiere el invierno 111 millones de casos requieren atención ambulatoria 25 millones de consultas médicas 2 millones de pacientes hospitalizados 352,000-592,000 muertes infantiles Virus Page 42 • 352,000-592,000 muertes infantiles • Responsable de hasta > 1 millón de muertes por diarrea cada año en el mundo Transmisión e incubación • Ruta fecal-oral • Fómites • Periodo de incubación: 1-3 días Fisiopatología 1. 2. 3. 4. Entrada a través de la boca Se multiplican en el citoplasma de los enterocitos y dañan sus mecanismos de transporte Infectan las células de las vellosidades del intestino delgado Producen el síndrome diarreico mediante 4 mecanismos: a. Incremento de la secreción b. Disminución de la absorción de iones, solutos y agua c. Alteración de la motilidad d. Aumento de la permeabilidad 5. Lisis celular y liberación del virus que infecta nuevas células • El reestablecimiento de las funciones normales puede tardar 3-8 semanas Manifestaciones clínicas • • • • • Diarrea acuosa (sin sangre o leucocitos) Fiebre de alto grado Dolor abdominal Vómitos Pérdida de electrolitos y fluidos → Deshidratación isotónica ○ Se manifiesta con ojos hundidos, fontanela anterior deprimida, piel y mucosas secas, letargo, piel de color grisáceo y sin turgencia (se queda levantada luego del pellizco) • Los síntomas gastrointestinales suelen resolverse de 3-7 días • Puede ser mortal si no se trata • Puede ser asintomática Complicaciones • • • • • • Diarrea crónica severa Deshidratación Gastroenteritis Desequilibrio de electrolitos Acidosis metabólica Enfermedad más grave o persistente en niños inmunodeprimidos Inmunidad • Primera infección generalmente es severa y no conduce a inmunidad permanente • Reinfección puede ocurrir a cualquier edad Diagnóstico • Microscopía inmunoelectrónica (EIM) • Reacción en cadena de polimerasa (PCR) Electroforesis en gel de poliacrilamida (PAGE) Virus Page 43 • Electroforesis en gel de poliacrilamida (PAGE) • Prueba serológica ELISA • Cultivo del virus en las heces Tratamiento • Rehidratación oral ○ 3.5 g NaCl ○ 2.5 g NaHCO3 ○ 1.5 g KCl ○ 20 g glucosa ○ 1 L agua potable Prevención y control • • • • Gestión de aguas residuales Abastecimiento de agua potable Mantenga sus manos limpias Vacunación ○ Primera dosis: 2 meses ○ Segunda dosis: 4 meses ○ 1.5 mL vía oral Virus Page 44 Virus del papiloma humano (incompleto) Tuesday, June 16, 2015 El papiloma humano es una enfermedad de transmisión sexual que afecta tanto a hombres como a mujeres. Historia • 1935: Francis Peyton Rous demostró que el virus puede causar cáncer de piel en conejos infectados ○ Primera demostración de que un virus podía causar cáncer en mamíferos • 2008: Harald zur Hausen recibió el Premio Nobel de Medicina por el descubrimiento del HPV como una causa de cáncer cervical Epidemiología mundial • 2001: OMS calculó que ~630 millones de personas en el mundo (9-13%) están infectadas por el HPV • Incidencia de cáncer cervical: 493,000 casos al año, de los cuales 410,000 (83%) son de países en vías de desarrollo ○ Latinoamérica y el Caribe aportan 72,000 (15%) • Prevalencia de cáncer cervical en mujeres 15-24 años: 20-30% • 274,000 muertes al año ○ 33,000 (12%) en Latinoamérica Epidemiología en Rep. Dom. • 3.19 millones de mujeres de 15 años+ en riesgo de desarrollar cáncer cervical • 1,032 mujeres son diagnosticadas cada año, 562 mueren • Cáncer cervical es el 2.o cáncer más frecuente en República Domincana y entre mujeres 15-44 años Etiología • Familia: Papillomaviridae ADN bicatenario sin envoltura con 8 Kb Virus Page 45 • ADN bicatenario sin envoltura con 8 Kb • Cápside icosaédrica • > 100 tipos diferentes identificados, clasificados en 16 grupos (A-P) ○ ~40 tipos son sexualmente trasmitidos Bajo riesgo: 6 y 11 □ Verrugas genitales □ Papilomatosis laríngea recurrente Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58, 59 y 66 □ Cánceres anogenitales □ Cánceres de la cavidad oral • Se dividen en cutáneos y mucosos Patogenia • Infectan y se replican en el epitelio plano de la piel (verrugas) y membranas mucosas (papiloma genital, oral y conjuntival) Casusas o factores de riesgo • • • • • • • Uso prolongado de anticonceptivos y tabaquismo Alteraciones del sistema inmunológico Prácticas sexuales de riesgo Alto número de embarazos Edad temprana en la primera relación sexual Falta de detección y atención oportuna y adecuada Relaciones sexuales sin protección Transmisión • Fómites • Contacto directo o sexual • Durante el paso del feto a través del canal del parto infectado (produciendo papilomatosis laríngea) Enfermedades clínicas Verruga • • • • Proliferación benigna de resolución espontánea de la piel que desaparece con el tiempo Por infecciones de HPV-1 a HPV-4 Periodo de incubación: 3-4 meses Son contagiosas y se extienden a través del contacto directo Verrugas comunes Virus Page 46 Verrugas comunes • Afectan las manos, la cara y el cuero cabelludo • Son pequeñas, firmes, indoloras, redondeadas, de color blanquecino, rosado, amarillento o marrón, de superficie lisa y nacarada o áspera Verrugas planas • • • • • Crecimientos planos, blancos, amarillentos o marrones que a veces causan picor Aparecen en la cara, el cuello, el pecho, los antebrazos, las muñecas o las manos Más pequeñas y suaves que otras verrugas Crecen en grupos de 20 o 100 Diámetro menor de 5 mm Verrugas plantares • Apariencia de coliflor, con pequeñas manchas negras en su superficie • Pueden ser dolorosas • Se transmiten en baños y piscinas públicas y al compartir zapatos Epidermodisplasia verruciforme o displasia de Lewandowsky-Lutz • Rara dominancia genética del transtorno de la piel asociada a una alto riesgo de carcinoma • Asociado a HPV-5 y HPV-8 • Ejemplo de Dede Koswara Verrugas anogenitales o condilomas cuminados • • • • • • Aparecen en el epitelio plano de los genitales externos y la región perianal Se da por HPV-6 y HPV-11 Raras veces se tornan neoplásicas Mujer: Blandas de color gris o rosa, pedunculadas y en racimos Hombre: Blandas, lisas y papulares, en forma de coliflor Pueden causar problemas durante el embarazo Tumores benignos de cabeza y cuello • Estructuras pedunculadas con un tallo fibrovascular • No tienden a regresar luego de ser extirpados Papiloma laríngeo • • • • Asociado a los HPV-6 y HPV-11 Tumores epiteliales benignos más frecuentes de la laringe Riesgo de muerte en niños Puede progresar hacia cáncer Displasia y neoplasia cervicales • Asintomática, pero puede haber un ligero prurito • Asociado a HPV-16, HPV-18, HPV-31 y HPV-45 Neoplasia cervical intraepitelial (NIC) • • • • • Crecimiento anormal y precanceroso de células planas en el cuello uterino HPV-16 y HPV-18 NIC1: Menor riesgo, solo afecta 1/3 del epitelio cervical NIC2: Displasia moderada, afecta 2/3 del epitelio NIC3: Displasia severa, cubre más del 2/3 del epitelio cervical Neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) • • • • Lesión del epitelio plano de la vulva, caracterizado por displasia NIV I: Leve NIV II: Intermedia NIV III: Severa Virus Page 47 Virus de Epstein-Barr Friday, June 19, 2015 La mononucleosis infecciosa (MI) es una infección viral común causada (80%) por el virus de EpsteinBarr o Herpesvirus humano 4. Este también se ve asociado a linfoma de Burkitt (90% en África, 20% en el resto del mundo), carcinoma nasofaríngeo (incidencia alta en chinos y tunecíes) y linfoma de Hodgkin y no Hodgkin. Historia • 1889: La mononucleosis infecciosa fue descrita como «Drusenfieber» o «fiebre glandular» • 1920: Emil Pfeiffer introduce el término de «mononucleosis infecciosa» cuando la describió como un síndrome caracterizado por fiebre, linfadenomegalias, cansancio y leucocitosis en 6 estudiantes universitarios • 1964: El virus de Epstein-Barr (VEB) fue identificado por Michael A. Epstein e Yvonne Barr con microscopía electrónica de células de linfoma de Burkitt (LB) • 1968: Gertrude Henle demostró que el VEB era el agente etiológico de los síndromes mononucleósicos asociados con la presencia de anticuerpos heterófilos • 1970: Se detectó ADN del VEB en tejidos de pacientes VIH-positivos con carcinoma nasofaríngeo Etiología • Familia: Herpesviridae ○ Subfamilia: Gammaherpesviridae • Género: Lymphocryptovirus • Subtipos: Tipo 1 y tipo 2 ○ Difieren en la organización de los genes que codifican para los antígenos nucleares (EBNA), razón por la cual el tipo 2 transforma los linfocitos B menos eficientemente que el tipo 1 ○ El tipo 1 es dominante en casi todo el mundo, pero los dos tipos están en África • ADN bicatenario • Diámetro: 120-180 nm • Rodeado por una nucleocápside icosaédricca de 162 capsómeros, esta a su vez rodeada por un tegumento de proteínas Ciclo de replicación En los linfocitos B 1. Glicoproteína viral gp350 2. Receptor CD21 3. Glicoproteína viral gp42 interactúa con moléculas celulares del complejo mayor de histocompatibilidad clase II (CMHII) 4. Fusión de la envoltura viral con la membrana de la célula epitelial 5. Entrada del virus al linfocito B 6. La cápside viral se disuelve y el genoma viral es transportado al núcleo celular En las células epiteliales 1. 2. 3. 4. Proteína viral BMRF-2 interactúa on las integrinas-β-1 celulares Proteína viral gH/gL interactúa con las integrinas celulares α-V-β 6/8 Fusión de la envoltura viral con la membrana de la célula epitelial Entrada del virus en la célula epitelial, impedida por la glicoproteína viral gp42 Genes latentes Virus Page 48 Genes latentes • La mayoría de síndromes asociados con el VEB están asociados con la latencia viral • ARN codificados por el VEB (EBER): son no codificantes y se cree que inhiben la apoptosis de los linfocitos T ○ Inhibien la proteína p53 y la PRb (supresores de tumores) • Antígenos nucleares del VEB (EBNA): Mantienen y establecen la infección, cambian el genoma de ADN lineal a circular (episoma). Aumentan la proliferación e inhibien la apoptosis de los linfocitos B. Alteran la morfología de los linfocitos y generan las células de Bowney (linfocitos T atípicos). • Proteínas latentes de membrana (LMP): Evitan la reactivación desde la latencia al sitio lítico. Tipos de latencia • Existen 4 tipos, los cuales siempre tendrán presente los EBNA-1 y EBNA-2 ○ Tipo 1: EBNA-1 y EBER 1-2 → Linfoma endémico africano de Burkitt ○ Tipo 2A: EBNA-2, EBER 1-2 y LMP 2A-2B → Carcinoma nasofaríngeo, enfermedad de Hodgkin, linfoma T no Hodgkin ○ Tipo 2B: EBNA-1; EBER 1, 2, 3A, 3B, 3C-LP; y LMP-2 → Leucemia crónica B de células inmaduras ○ Tipo 3: EBNA-1; EBER 1, 2, 3A, 3B, 3C-LP; LMP-1 y LMP-2 → Enfermedades linfoproliferativas, enfermedades linfoproliferativas ligadas al X, mononucleosis infecciosa Fases de la mononucleosis Fase prodrómica (2-5 días) • Síntomas: Malestar general, fatiga y fiebre (a veces) • La diferenciación de la MI de otras infecciones virales es difícil Fase aguda • Síntomas: Fiebre, dolor de garganta, malestar general y fatiga • Linfadenopatía (90%+) y faringoamigdalitis • Esplenomegalia en la 3.a o 4.a semana (50%, más frecuente en niños pequeños) Fase de resolución • Síntomas ceden • El paciente se recupera luego de 3-4 semanas • Permanece en la orofaringe del paciente hasta 18 meses después de la recuperación Manifestaciones clínicas • Periodo de incubación: 30-60 días en adultos jóvenes, 10-15 días en niños (4-7 semanas) • La infección suele ocurrir de forma subclínica en la infancia temprana y asintomática en adolescentes y adultos (50%) • La excreción viral ocurre meses después de la infección • Es común el portador asintomático • • • • Cefaelea Fiebre Náusea Petequias a nivel de la unión entre los paladares blando y duro Malestar general Virus Page 49 • • • • • • • • Malestar general Fatiga Faringitis Adenomegalia Esplenomegalia Hepatitis Hemólisis Raros: Trombocitopenia con o sin pancitopenia, rotura esplénica y hemorragia, obstrucción de las vías aéreas superiores, pericarditis, neumonía, eritema multiforme Complicaciones • • • • • • Hematológicas: Anemia hemolítica Neurológicas: Encefalitis, síndrome de Guillain-Barré, meningitis aséptica Cardíacas: Miocarditis o pericarditis Hepáticas: Hepatitis, necrosis hepática masiva Respiratorias: Obstrucción laríngea, edema faríngeo, neumonitis intersticial Otras: Ruptura esplénica, síndrome nefrótico, síndrome de Reye, enfermedad de Kawasaki Epidemiología • Frecuente en todas partes del mundo • 90%+ de los adultos son seropositivos • Incidencia global = 11,500 casos/100,000 habitantes • Modo de transmisión: Contacto con las secreciones bucofaríngeas o transfusiones sanguíneas • Puerta de entrada: Orofaringe • Células diana: Linfocitos B y células epiteliales Diagnóstico • Hematología → Leucocitos 10,000-20,000 cél/mL • Prueba de anticuerpos heterófilos ○ Ayuda a diferenciar si es VEB o CMV • Serológico ○ IgM desciende a partir de las 4-6 semanas del inicio de la clínica y desaparece alrededor del 3.er mes ○ IgG aparece entre las 6-12 semanas del inicio de los síntomas y persiste de por vida Diagnóstico diferencial • • • • • • Faringitis producida por S. pyogenes Hepatitis viral Leptospirosis Citomegalovirus Toxoplasma gondii Paperas Tratamiento • • • • Reposo y beber muchos líquidos Esteroides para la hinchazón amigdalina y otras linfoadenopatías En casos de que se dé una infección bacteriana estreptocócica → Antibióticos Ampicilina y amoxicilina están contraindicados por su tendencia a producir reacciones alérgicas en los infectados Virus Page 50 Citomegalovirus Tuesday, June 23, 2015 El citomegalovirus (CMV) es un microorganismo patógeno humano que infecta sin discriminar y representa un gran riesgo para los pacientes inmunodeprimidos. Historia • 1921: Goodpasteur y Talboy determinaron que el agente causal de la citomegalia era un virus • Inicios del s. XX: Fue reconocido por los cambios citopáticos que producía en las glánds. salivales, «virus de las glánds. salivales» • 1956: Fue aislado por primera vez en 3 laboratorios distintos • 1960: Thomas Weller le dio el nombre que lleva actualmente • 1966: Se demostró que causaba síndrome mononucleósico postransfusional • 1970-1980: Surgió como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes inmunodeprimidos Etiología • También conocido como herpesvirus humano 5 • Esférico envuelto con cápside icosaédrica • ADN bicatenario con 235 Kb ○ Máximo contenido genético de los herpesvirus • Familia: Herpesviridae ○ Subfamilia: Betaherpesviridae • Género: Cytomegalovirus • Forma inclusiones citoplasmáticas perinucleares e intranucleares • Capaz de generar latencia en las células progenitoras mieloides de la médula ósea • Son muy específicos de especie y tipo celular Citomegalia • Infección generalizada en los lactantes causada por una infección intrauterina o posnatal inicial por CMV Patogenia • • • • Similar a la de otros herpesvirus Establece infecciones persistentes y latentes Se puede reactivar en estados de inmunodepresión y por estimulación alogénica Experto eludiendo las respuestas inmunitarias Virus Page 51 Transmisión y periodo de incubación • Se transmite por medio de las secreciones y los fluidos corporales (sangre, semen, saliva, leche materna, órganos seropositivos) • Periodo de incubación: 4-8 semanas luego de la exposición • Puede transmitirse vía intrauterina en infecciones 1.rias y reactivadas ○ El tiempo en que se infecta la madre no afecta el riesgo de pasar CMV al bebe, pero sí la gravedad de los síntomas • En los inmunodeprimidos las infecciones 1.rias son más graves con una expresión viral mayor y más prolongada Manifestaciones clínicas En niños y adultos normales La infección 1.ria suele ser asintomática, pero a veces produce: Virus Page 52 • La infección 1.ria suele ser asintomática, pero a veces produce: ○ síndrome de mononucleosis infecciosa espontánea con síntomas parecidos al causado por VEB A diferencia del VEB, la infección por CMV no presenta anticuerpos heterófilos ○ hepatitis asintomática o ○ hepatoesplenomegalia (< 7 años) En pacientes inmunodeprimidos • Complicaciones: Neumonía, neumonitis intersticial, encefalitis ○ La neumonía es la principal causa de muerte en inmunodeprimidos infectados por CMV • Leucopenia en receptores de órganos sólidos • Bronquiolitis restrictiva en trasplantes pulmonares • Arterosclerosis del injerto luego de un trasplante cardíaco • Rechazo de aloinjertos renales • Gastroenteritis y coriorretinitis en pacientes con SIDA no tratados • Esofagitis • Infecciones gastrointestinales con diarrea, adelgazamiento, anorexia y fiebre • Por transfusión de sangre: Fibre, esplenomegalia, linfocitosis atípica, neumonía y hepatitis moderada En casos de infección congénita o perinatal • • • • • • • • • • • • • • • • Anomalías congénitas graves Muerte del feto dentro del útero Afección del SNC y el sist. reticuloendotelial Prematuridad Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) Petequias Púrpura Hepatoesplenomegalia Ictericia Compromiso neurológico (microcefalia, letargia o hipotonía) Sordera grave ○ Principal causa de sordera congénita no genética a nivel mundial Defectos oculares (coriorretinitis, estrabismo, atrofia óptica, microftalmia, cataratas) Retraso mental Succión pobre Defectos dentales Neumonía intersticial (< 1%) Diagnóstico Se debe sospechar una infección en pacientes que presenten mononucleosis con heterófilos negativos o signos de hepatitis con resultados negativos para hepatitis A, B y C. • PCR y análisis de detección de antígeno • Aislamiento del virus y cultivo • Análisis serológico (ELISA) Diagnóstico prenatal Se recomienda que dichas pruebas se realicen después de las 21 semanas de gestación y 6 semanas después del diagnóstico de la infección materna. Virus Page 53 • IgM con sangre fetal obtenida mediante cordocentesis ○ Poca sensibilidad ○ Alta tasa de falsos negativos • Cultivo viral y amplificación del ADN viral por PCR con líquido amniótico • Ultrasonografía fetal para diagnosticar anomalías Diagnóstico diferencial • • • • • • Toxoplasmosis Rubeola Virus herpes simple Sífilis Virus varicela-zóster Sepsis Epidemiología Mundial • Endémico en todo el mundo, se desconocen las epidemias • Se presenta durante todo el año y no muestra preferencia por una estación • Infecta a personas de todas edades, estados socioeconómicos y culturas, pero su prevalencia varía según ciertos factores ○ 40-70% adultos de clase alta en países desarrollados ○ 90% niños y adultos en países en vías de desarrollo y de clase baja en los países desarrollados EE. UU. • Infecta 0.5-2.5% de los RN y 40% de las mujeres que acuden a un centro de enfermedades de transmisión sexual • 40% de adolescentes y 70-85% de adultos están infectados • 80-92% de pacientes que acuden a clínicas de enfermedades de transmisión sexual están infectados • Casi 1% de los lactantes están infectados • 1/1000 RN presenta retraso mental grave por infección congénita • 15% de los mortinatos presentan infección Tratamiento • Ganciclovir: Reduce la gravedad de la retinitis, esofagitis y colitis; disminuye la frecuencia de neumonía • Valganciclovir: Controla la sordera progresiva en RN • Cidofovir • Foscarnet: Retinitis • No se recomienda el tratamiento antiviral en embarazadas Control y prevención • No se dispone de una vacuna • Aislamiento del RN con citomegalia • Detección sistemática de donantes y receptores de trasplante para identificar anticuerpos contra CMV • Empleo de sangre de donantes seronegativos cuando los lactantes necesitan transfusiones múltiples Uso de preservativos o practicar la abstinencia Virus Page 54 • Uso de preservativos o practicar la abstinencia • Administrarle hiperinmunoglobulina a mujeres embarazadas infectadas Virus Page 55 Fiebre amarilla Friday, June 26, 2015 La fiebre amarilla o enfermedad del vómito negro es una enfermedad infecciosa viral, hemorrágica aguda, febril, producida por el agente Flavivirus, transmitida por artrópodos de los géneros Aedes y Haemagogus. Historia • El A. aegypti y los esclavos que padecían la enfermedad fueron llevados de África a Norteamérica en los barcos de transporte de esclavos • 1973: Ocurrió el primer brote de fiebre amarilla en Filadelfia, donde murieron unas 5000 personas • 1880-1888: 52,000/85,000 trabajadores que construían el canal de Panamá se enfermaron • 1881: Carlos Finlay sugirió que la fiebre amarilla era transmitida por el A. aegypti • 1990: Walter Reed y la Comisión Sanitaria del Ejército de los EE. UU. demostraron que el agente causal era un virus, convirtiéndose en la primera enfermedad causada por un virus y transmitida por un vector Etiología • • • • • • • • Arbovirus (virus transmitido por artrópodos) Familia: Flaviviridae Género: Flavivirus ARN monocatenario de sentido (+) Forma esférica con diámetro de 40-60 nm 1 solo serotipo Reservorio: Mamíferos Huésped: Ser humano Ciclo de replicación 1. 2. 3. 4. 5. 6. Unión del virus a los receptores Fc de la célula diana y entra gracias a la proteína E Fusión del virus y desemblaje en el endosoma Fabricación de molde de sentido (-) para formar otra cadena de sentido (+) Traducción de proteínas por los ribosomas de la célula huésped El virus inmaduro se ensambla en el RER y es distribuido por vesículas intracelulares Liberación del virus Virus Page 56 Epidemiología • Hay 45 países endémicos en África y América Latina ○ 90% de casos reportados son de África • La mortalidad de los casos graves no tratados puede llegar al 50% • No hay casos notificados en Asia • Se estima que anualmente se infectan 200,000 personas de las cuales 30,000 mueren • En RD, desde el siglo pasado no se registran casos • Es mortal entre el 5-50% de los casos sintomáticos Patogenia 1. El virus es inyectado en la sangre por la picadura del vector y se multiplica en células del sistema fagocítico-mononuclear incluyendo las células de Kupffer 2. Sale de nuevo a la circulación generando una viremia que es detectable y coincide con el primer periodo febril 3. El virus puede invadir hepatocitos y células del bazo, corazón, riñón y el cerebro 4. En el hígado, los hepatocitos infectados sufren apoptosis produciendo los cuerpos de Councilman Manifestaciones clínicas • Degeneración de hígado, riñones y corazón • Ictericia • Hemorragias gastrointestinales masivas = Vómito negro (hematemesis) Forma leve (85%) • Duración: 3 días • Fiebre, malestar, cefalea, fotofobia, dolor lumbosacro y de extremidades inferiores, mialgias, anorexia, náusea, vómitos y mareos • Signo de Faget: Bradicardia con el pulso menor de 60 lt/min a pesar de la fiebre Forma grave (15%) Fase aguda Duración: 24-48 h Virus Page 57 • Duración: 24-48 h • Fiebre aguda, cefalea, náusea y vómitos Fase tóxica final • • • • • • Retorno de la fiebre Hematemesis y melena Gingivorragias Epistaxis Oliguria o anuria Ictericia Diagnóstico • Aislamiento del virus • Hematología completa (leucopenia, aumento del hematocrito, cantidades elevadas de creatinina) • Pruebas de función hepática (transaminasas y bilirrubina) Diagnóstico diferencial • • • • • • Leptospirosis Malaria Hepatitis virales Fiebre tifoidea Dengue Enfermedades que producen encefalitis Tratamiento • No hay antivirales efectivos • Tratamiento sintomático enfocado en paliar los síntomas y mantener el bienestar del paciente Profilaxis • Vacuna de virus atenuado: 0.5 mL IM o SC ○ Viajeros frecuentes de zonas tropicales 10 días antes de entrar en contacto ○ Habitantes de zonas endémicas: 12 meses y refuerzo 20 años después Virus Page 58 Ébola Friday, June 26, 2015 El virus del ébola (organismo mortal, asesino patológico y plaga mortífera) es una enfermedad altamente mortal. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) lo cataloga como un máximo potencial para generar un desastre humano mundial y como un agente de bioseguridad nivel 4 (el máximo). Etiología • • • • • • • Ébola virus Familia: Filoviridae Género: Filovirus ARN monocatenario (-) Tamaño: 8 nm Mortalidad: 90-100% No existe cura Tipos y geografía • Tipos: Bundibugyio, Tai Forest, Sudan, Reston y Zaire • República del Congo, Guinea, Sierra Leona, Liberia (epicentro) ○ Sierra Leona ha tenido la mayoría de los casos, pero Liberia las más muertes • Entre 1976-2014 ha habido 24 brotes ○ En el último brote hubo 27,300 casos y 11,200 muertes Es el brote más grande de la historia Transmisión • Contacto con sangre o fluidos corporales de animales y seres humanos, vivos o muertos, infectados (sangre, vómito, orina, heces, sudor, semen, saliva, leche materna) ○ Rituales posmortem africanos ○ Ceremonia de «inhumación» ○ Persiste en semen hasta 3 meses posrecuperación ○ Fue encontrado en ojo de un px 2 meses posrecuperación • Contacto con objetos contaminados con fluidos (agujas, equipos médicos) • Caza e ingesta de animales salvajes infectados o portadores (monos, murciélagos, puercoespines) Reservorios • Gorilas y chimpancés • Murciélago de la fruta de África Central ○ Hypsignathus monstrosus ○ Myonycteris torquata ○ Epomops franqueti • No hay pruebas de transmisión aeróbica Patogenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. Entrada al cuerpo Ataque y replicación en las céls. endoteliales (las que revisten los vasos sanguíneos) Saturación del flujo sanguíneo, generando coágulos que bloquean el suministro de sangre a órganos vitales Insuficiencia hepática y renal (se replica en estas células) Deshidratación Muerte 1-2 semanas después debido al sangrado espontáneo por todos los orificios del cuerpo • El virus también se replica en las céls. del sistema inmune y los fibroblastos Manifestaciones clínicas • Periodo de incubación: 2-21 días ○ El virus solo es contagioso en la etapa clínica 1.a fase (1-6 días) Cefalea Virus Page 59 • • • • • Cefalea Fiebre Dolor de garganta Mialgia Debilidad intensa 2.a fase (después de 6 días) • • • • • Vómitos Exantema maculopapuloso Disfunción hepática y renal Hemorragias internas y externas (a veces) Diarrea con sangre Síntomas graves • • • • Deshidratación Problemas de coagulación Fallo renal y hepático Convulsiones Precauciones • • • • Lavado de manos Uso de dos pares de guantes, mascarilla, gafas y bata no estéril Uso de ambú bag en caso de necesitar resucitación Habitación con sistema de extracción forzada Medidas de contenimiento • • • • • • • Cuarentenas Aislamiento de pacientes Prevención y control del consumo de carne de animales salvajes Deposición segura de cadáveres (entierros o incineración) Uso efectivo y estricto de trajes protectores Esterilización de trajes Lavado con hipoclorito sódico (0.05-0.5%) Diagnóstico • • • • • Detección de ARN, anticuerpos virales o el virus en sangre Contacto con personas fallecidas o animales salvajes Historia de trabajo y viajes Aislamiento del virus por PCR o cultivo celular ELISA (3-5 h, más efectivo) ○ IgM 2 días después del inicio de síntomas ○ IgG 6-18 días después del inicio de síntomas • Trombocitopenia • Transaminasas altas Diagnóstico diferencial • • • • • • Gripe común Malaria Cólera Fiebre tifoidea Meningitis Otras fiebres hemorrágicas virales Compliaciones • Inflamación testicular • Artralgias y mialgias • Pérdida de cabello Trastornos cutáneos Virus Page 60 • • • • Trastornos cutáneos Sensibilidad a la luz Lagrimeo excesivo Ceguera Tratamiento • • • • • Mantenimiento hidrolítico y prevención de deshidratación Agua ligeramente endulzada y salada Tratar el dolor, las náuseas, la fiebre y la ansiedad Aspirina e ibuprofeno están CONTRAINDICADOS Paquete globular, plasma fresco congelado o plaquetas • Dr. Kent Brantly y Nancy Writebol sobrevivieron gracias al medicamento experimental Zmapp Virus Page 61 Bronquiolitis Tuesday, June 30, 2015 La bronquiolitis es una infección vírica aguda del tracto respiratorio inferior que afecta principalmente a lactantes y niños pequeños Epidemiología • Suele aparecer en epidemias • Afecta al 10% de los lactantes durante una epidemia y 15-20% requerirán ingreso hospitalario ○ Mortalidad en niños hospitalizados: 1-2% ○ Mortalidad en lactantes normales: < 0.1% • Causa más frecuente de ingreso en niños < 1 año • Predomina en varones • Prefiere el invierno (noviembre-marzo) • EE. UU.: Más de 91,000 niños son ingresados anualmente, con 4,500 muertes Factores de riesgo • • • • • • • • Época epidémica Menores de 12 meses (2-6 meses) Varones Lactancia artificial ○ Se atribuye cierto efecto protector a la lactancia materna y se atribuye a las regurgitaciones con IgA que impregnaría las vías respiratorias superiores, impidiendo la adhesión del virus Vivienda desfavorable Hacinamiento Medio urbano Patología respiratoria neonatal Niños susceptibles de tener una bronquiolitis grave • • • • • < 6 meses Prematuros Displasia broncopulmonar Fibrosis quística y otros procesos pulmonares crónicos Cardiópatas congénitos ○ Mortalidad: 35% • Síndromes malformativos • Inmunodeficiencias ○ Tener especial atención con el CMV • Trastornos neurológicos o metabólicos Etiología • Agente causal: Virus respiratorio sincitial (RSV) (80%) ○ Otros agentes pueden ser los virus parainfluenza (1 y 3), adenovirus (3, 7 y 21), rinovirus o enterovirus • ARN • Familia: Paramyxoviridae • Tipos: ○ A → Produce epidemias anuales, más agresivo, produce las formas más graves de infección ○ B → Produce epidemias cada 1 o 2 años • No existen portadores sanos Transmisión • Contacto directo con una persona infectada o con sus secreciones • Compartiendo los mismos platos Virus Page 62 • • • • • Compartiendo los mismos platos No lavándose las manos bien después de estornudar, toser o sonarse la nariz Tosiendo directamente a la cara de otra persona Periodo de transmisibilidad: 3-8 luego del inicio de síntomas El RSV se mantiene vivo por varias horas en los fómites Anatomía patológica 1. 2. 3. 4. Se produce necrosis del epitelio bronquial Desaparecen los cilios Aparece infiltrado peribronquiolar de linfocitos, céls. plasmáticas y macrófagos Hay edema adventicial y submucoso e hipersecreción de moco, pero no se afectan el tejido elástico ni el muscular 5. Se obstruyen los pequeños bronquiolos, resultando en colapso o enfisema distal Fisiopatología Una vez se han producido tapones de moco se produce obstrucción total o parcial de la vía aérea con 3 posibilidades: 1. Obstrucción valvular que permite solo la entrada de aire 2. Obstrucción valvular que permite solo la salida de aire 3. Obstrucción total que impide el flujo de aire • ↑ Resistencia al flujo del aire α ↑ Trabajo respiratorio = Retracciones intercostales y xifoideas, disociación tóracoabdominal y balanceo de la cabeza debido a la fuerza excesiva para respirar • La presión parcial de CO2 (pCO2) es baja por la hiperventilación, pero al ↑ obstrucción α ↑ la retención de CO2 = taquipnea y cianosis • Riesgo de paro respiratorio = pCO2 > 50 mmHg Manifestaciones clínicas • Un número importante de pacientes con historia de bronquiolitis desarrollan asma posteriormente Bronquiolitis moderada • • • • • • Tos Taquipnea (respiración muy agitada) Disnea (dificultad para respirar) Sibilancias (pitido al respirar) Retracciones intercostales Aleteo nasal • Se resolucionan en 1-2 semanas Bronquiolitis aguda (BA) • • • • • • Obstrucción bronquial Edema (se hincha la mucosa del bronquio y no puede pasar el aire) Acumulación de moco y restos celulares en los bronquiolos Broncoespasmo Incremento en la resistencia al flujo aéreo en la pared bronquial de los lactantes En < 1 mes: febrícula, irritabilidad, rechazo de la alimentación, apnea central ○ Se confunde con sepsis Estadíos de gravedad Leve Moderado Grave Frecuencia respiratoria < 60 60-80 > 80 Obstrucción respiratoria Sibilancias (+) Sibilancias (+) Sibilancias (+) Virus Page 63 Cianosis No No o desaparece rápidamente Sí, no desaparece con FlO2 al 40% PaO2 > 80 50-80 < 50 PaCO2 < 45 45-70 > 70 Normal Acidosis metabólica Acidosis respiratoria o mixta pH Criterios de hospitalización • • • • • • • • • • • Apnea (deja de respirar pausadamente) Dificultad respiratoria intensa que imposibilite la hidratación por vía oral Taquipnea > 60 rpm con dificultad respiratoria Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letargia, irritabilidad) Hipoxemia Ingestión pobre Deshidratación < 6 meses con historia de apnea Dificultad respiratoria moderada dentro de las primeras 48 h de evolución de la enfermedad 2.a visita al servicio de urgencias en 24 h Padres no confiables Diagnóstico • El diagnóstico de la bronquiolitis es clínico Pruebas complementarias generales • Hemograma ○ Leucocitos: > 12,000/mm3 o normal • Radiografía de tórax ○ Atelectasias laminares o segmentarias ○ Infiltrados perihiliares ○ Infiltrados intersticiales bilaterales ○ Enfisema intersticial o neumomediatino Diagnóstico etiológico • Detección del VRS en moco nasal por inmunofluorescencia directa (2 h) ○ Debería utilizarse en todos los casos hospitalarios • Cultivos de secreciones nasales y faríngeas • ELISA Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • • Asma Infecciones por Chlamydia y Mycoplasma Aspiración traqueobronquial de cuerpos extraños Pólipos traqueobronquiales Tumores Insuficiencia cardíaca congestiva Exposición a gases irritantes Fibrosis quística Intoxicación salicílica Miocarditis viral Tratamiento • El tratamiento ambulatorio suele ser suficiente en las formas leves de bronquiolitis ○ Hidratación adecuada ○ Comidas más pequeñas y más frecuentes ○ Lavados nasales con suero fisiológico Virus Page 64 ○ ○ ○ ○ ○ Lavados nasales con suero fisiológico Aspiración de secreciones Fisioterapia respiratoria Ambiente tranquilo Acetaminofén para la fiebre • No utilizar medicinas que suprimen la tos • Evitar el uso excesivo de medicamentos para tratar la congestión nasal, ya que pueden espesar las secreciones • No utilizar aspirina o antibióticos • La adrenalina es el broncodilatador preferido en urgencias y casos hospitalizados ○ 2.5 mL al 1:1000 con 2.5 mL de suero fisiológico • Corticoides sitémicos (metilprednisolona, dexametasona) • Corticoides nebulizados (budesonida, fluticasona) • Ribavirina Profilaxis • No hay vacuna • Inmunoglobulinas con títulos elevados de anticuerpos ○ Inconvenientes: Costo, incomodidad de administración Prevención • • • • Lavado de manos frecuente No utilizar fómites que han sido tocados por niños enfermos No fumar cerca del bebé Lavar platos en agua caliente con jabón Virus Page 65 Rubeola Friday, July 10, 2015 La rubeóla/sarampión alemán/sarampión de tres días es una infección vírica contagiosa, por lo general leve, que afecta principalmente a niños y adultos jóvenes. • La infección en embarazadas puede causar la muerte del feto o defectos congénitos en el síndrome de rubéola congénita (SRC) • No se dispone de un tratamiento específico Historia • • • • • • • • • • • • Segunda mitad del siglo XVIII: Descrita por primera vez 1740: Friedrich Hoffmann realizó la primera descripción clínica 1752: Bergen confirmó la descripción de Hoffmann 1758: Orlow confirmo la descripción de Hoffmann por segunda vez 1814: George de Maton sugiere que se considere como una enfermedad distinta al sarampión y la escarlatina Henry Veale la acuña con el nombre de «rubeola» 1881: En el Congreso Internacional de Medicina en Londres fue reconocido como una entidad individual 1940: Hubo una epidemia generalizada en Australia 1962-1965: Pandemia en Europa y EE. UU. 1964-1965: EE. UU tuvo 12.5 millones de casos 1969: Se autorizó una vacuna de virus vivis atenuados 1970: Se sintetiza la vacuna tripleviral Etiología • • • • • ARN monocatenario (+) Familia: Togoviridae Género: Rubivirus Esférico con nucleocápside Proteínas estructurales asociadas: E1, E2 y C Transmisión y periodo de incubación • • • • • • Parece ser respiratoria En las gotas que se desprenden de las secreciones respiratorias de la persona infectada Gotículas en el aire, cuando las personas infectadas estornudan o tosen Huésped: Humanos Periodo de incubación: 14-21 días Periodo de transmisibilidad: 7 días antés del examenta y hasta 14 después de Epidemiología mundial • • • • • Distribución mundial Se presenta durante todo el año, con una incidencia máxima durante la primavera Epidemias cada 6-10 años y pandemias cada 20-25 años La vacuna eliminó la rubeola epidémica y endémica en EE. UU. para 2005 En el mundo cada año nacen 110,000 niños con SRC Epidemiología en RD • 2004: Se incorporó la vacuna SRP al programa regular de vacunación 2006: Se realizó la mayor estrategia de vacunación en la historia del país Virus Page 66 • 2006: Se realizó la mayor estrategia de vacunación en la historia del país • 2007: Se registró el último caso de rubeola en el país Patogenia 1. El virus migra de la orofaringe, a los pulmones y luego a los ganglios linfáticos 2. Se aloja en el bazo, donde se replica 3. Se disemina en todo el organismo Manifestaciones clínicas Fase prodrómica (24-48 h) • • • • Fiebre Malestar general Pérdida de apetito Catarro de vías respiratorias de intensidad leve Fase exantémica • Fiebre • Exantema • Linfadenopatía Rubeola congénita 1. Infecta la placenta, donde se replica 2. Entra en la circulación placentaria y entra al bebé 3. Infecta los tejidos fetales • El periodo del embarazo en el que ocurra la infección fetal determinará el efecto teratógeno ○ 1-2 meses: Múltiples defectos congénitos (65-85%) ○ 3 meses: Sordera, enfermedad cardíaca congénita (45-50%) • Altera el crecimiento normal, la mitosis y la estructura cromosómica • Produce daño vascular y celular • Se presenta desarrollo anómalo y alteraciones del crecimiento fetal - Manifestaciones transitorias - Manifestaciones permanentes - Manifestaciones tardías • Complicaciones: Cataratas, retinitis, conducto arterioso persistente, retardo mental, microcefalia, encefalitis, meningitis, sordera, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, tono muscular anormal, enfermedad ósea Diagnóstico • Aislamiento del virus • ELISA Diagnóstico diferencial • Fiebre escarlatina • Roséola • Parvovirus B19 Vacunas SRP, 0.5 mL SC a los 12 y 15 meses, refuerzo a los 4 años Virus Page 67 • SRP, 0.5 mL SC a los 12 y 15 meses, refuerzo a los 4 años • SR, 0.5 mL SC en el adulto • Contraindicada durante el embarazo, ya que el virus de la vacuna cruza la barrera placentaria Virus Page 68 Poliomielitis Friday, July 10, 2015 La poliomielitis es una infección viral del SNC, aguda, la cual presenta gran variedad de manifestaciones, pudiendo ir desde infección asintomática, enfermedad febril inespecífica, meningitis aséptica, hasta la forma paralítica. Etiología • Familia: Picornaviridae • Género: Enterovirus • Serotipos: (1) Brunhilde, (2) Lansing y (3) Leon ○ Brunhilde (tipo 1) es el que más comúnmente causa polio paralítica • ARN Historia • 1887: Primera descripción de una epidemia de polio, en Estocolmo • 1908: Se demostró que la polio era unfermedad contagiosa • 1949: Se identificaron los 3 serotipos de polio Modo de transmisión y periodo de incubación • La infección solo ocurre en humanos • Transmisión fecal-oral, a través de secreciones respiratorias o por vías transplacentarias ○ El máximo periodo de contagio es antes del inicio de síntomas • Reservorio: Humanos • Periodo de incubación: 7-14 días (5-35 días) Epidemiología • Países tropicales → Cualquier época del año • Países templados → Verano y otoño • Países con polio en el día de hoy: Afganistán, Pakistán y Nigeria Manifestaciones clínicas Fase preparalítica o meningítica • Cefalea, fiebre 38 °C+, náuseas, vómitos, mialgias • «Cara de pocos amigos», signo del trípode (se sientan como las embarazadas), Kernig o Lasegue (+) • Si la enfermedad no progresa, es indistinguible de una meningitis viral Fase paralítica • Parálisis flácidas asimétricas ○ Los miembros inferiores son más afectados • Hiporreflexia o arreflexia osteotendinosa • Alcanza su punto máx. en 48-72 h • Parálisis respiratoria espinal: Debido a una lesión de los centros nerviosos del diafragma, los intercostales y la pared abdominal anterior • Polioencefalitis: Debido a una lesión de las neuronas de la corteza ○ Confusión, ataxia, trastornos del lenguaje ○ Curso rápido y pronóstico grave Complicaciones Virus Page 69 Complicaciones • • • • Hipertermia Constipación que puede volverse íleo paralítico Litiasis urinaria → Alcalosis metabólica Atrofia muscular Diagnóstico • Serología con LCR • Electrodiagnóstico: Neuroconducción sensitiva motora • Definitico: Aislamiento en heces (hasta 2-3 meses de la enfermedad), sangre y LCR Diagnóstico diferencial • Sx de Guillain-Barré • Mielitis tranversa Tratamiento • Sintomático Prevención • Vacuna desarrollada por el Dr. Jonas Salk en 1955 a base de virus inactivados (VPI) ○ Produce protección individual, pero no impide la propagación del virus salvaje debido a que no es capaz de generar una respuesta inmunitaria a nivel intestinal ○ Riesgo en inmunocomprometidos ○ No hay riesgo de padecer la enfermedad posvacuna • Vacuna desarrollada por Dr. Albert Sabin en 1961 a base de virus vivus atenuados (VPO) ○ 1/5 millones desarrolla la enfermedad paralítica ○ Menos costona ○ Capaz de generar una respuesta inmunitaria a nivel intestinal Virus Page 70 Repasito de virus Virus Material genético Familia Género VHB ADN bicatenario Hepadnaviridae Orthohepadnavirus VHA ARN monocatenario Picornaviridae Hepatovirus Rotavirus ARN bicatenario Reoviridae Rotavirus VPH ADN Papillomaviridae VEB ADN bicatenario Herpesviridae Lymphocryptovirus CMV ADN bicatenario Herpesviridae Cytomegalovirus Fiebre amarilla ARN monocatenario Flaviviridae Flavivirus Ébola ARN monocatenario Filoviridae Filovirus Bronquiolitis ARN Paramyxoviridae Rubeola ARN Togaviridae Rubivirus Polio ARN Picornaviridae Enterovirus Virus Page 71 Introducción a la micología Tuesday, July 7, 2015 • Micología: Estudio de los hongos • Micosis: Infecciones producidas por hongos Reinos de los hongos • Protozoa → Hongos mucilaginosos ○ Tienen una fase fagotrófica, donde fagocitan para alimentarse • Chromista → Pseudohongos ○ En vez de tener una fase fagotrófica, tienen unos flagelos cubiertos de pelo (mastigonemas) que utilizan para alimentarse • Fungi → Hongos verdaderos ○ Tienen una fase móvil pero sin mastigonemas Generalidades • • • • • • • • • • • • > 50,000 especies Imprescindibles para descomponer la materia orgánica Contribuyen a la producción de alimentos y bebidas (ej. pan y cerveza) Sirven como medicamentos Mayor impacto económico como fitopatógeno Solo un grupo pequeño afecta a humanos No producen toxinas potentes Todos son eucariotas y poseen: 1. Núcleo 2. Membrana celular (rígida) i. Razón por la cual los tratamientos se deben seguir al pie de la letra, si no no habrá resultados 3. Pared celular, compuesta por carbohidratos, glucoproteínas y lípidos 4. Retículo endoplasmático 5. Mitocondrias 6. Aparato secretor Son aerobios facultativos o estrictos Quimiotrópicos: secretores de enzimas Hábitat natural: agua, suelo, desechos orgánicos Algunos pueden producir esporas asexuales (conidios y esporangiosporas) Crecimiento • 2 formas básicas: levaduras y mohos ○ Pueden ser dimorfos, donde cambian entre uno y el otro • Se recomendia agar de Sabouraud, especializado para hongos y para inhibir bacterias Levaduras • Células únicas que crecen en formas esféricas • Mayormente se reproducen por gemación, el cual es un proceso continuo que da lugar a cadenas de células largas ( pseudohifas) • Las colonias son ocapas, cremosas y blandas Moho • Poseen hifas, columnas filamentosas multicelulares que se ven como túbulos cilíndricos • Una masa de hifas enmarañadas son un micelio • Los micelios a veces están divididos en celdillas por tabiques/septos Hongos amigos 1. Preparación de antibióticos basados en compuestos naturales que los hongos producen para competir con las bacterias por nutrientes y espacio 2. Saccharomyces cerevisae o levadura del pan, para preparar el pan y la cerveza 3. Digieren plantas y animales muertes 4. Nos libran de los insectos Hongos enemigos Hongos Page 1 Hongos enemigos 1. 2. 3. 4. Causan enfermedades en las plantas, los animales y las personas El Phytophtora infestants fue el que causó la gran hambruna de la papa en Irlanda a mediados de 1800 Arruinan anualmente 1/8 de las cosechas de frutas y vegetales Estropean estructuras de madera, alimentos almacenados, libros y obras de arte Clasificación de las micosis Superficiales Cutáneas Subcutáneas Sistémicas Oportunistas Características 1. Afectan el estrato córneo de la epidermis, los pelos y las uñas 2. Utilizan los componentes nitrogenados para mantener su vitalidad y multiplicarse 3. No hay respuesta inmunitaria y no hay producción de anticuerpos 4. No habrá reacciones serológicas Tipos • Dermatofitosis o tiñas • Pitiriasis versicolor • Tiña nigra palmaris • Candidiasis • Blastomicosis • Ocasionadas por patógenos • Aspergilosis verdaderos • Criptococosis • Relacionadas con • Histoplasmosis inmunodeprimidos Dermatofitosis o tiñas • Géneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton • Variedades clínicas: De la cabeza, del cuerpo, inguinal, de los pies o manos y de las uñas (onicomicosis) Tiña de la cabeza o tinea capitis • • • • • Afecta principalmente a niños (98%) Predomina en áreas rurales y en el estrato socioeconómico bajo Se observan ena minales domésticos Etiología: Microsporum canis, Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes y Trichophyton verrucosum Variedades clínicas: ○ Tiña seca Triada de Saúl: (1) placas pseudoalopécicas únicas o variadas; (2) pelos cortos, frágiles, con cambios de coloración; y (3) descamación Microspórica □ Placa de mayor tamaño, rodeada de otras más pequeñas □ Pelo se rompe a diferentes mm sobre el cuero cabelludo Tricofítica □ Placas de tamaños más o menos iguales □ Pelo se rompe al ras del cuero cabelludo ○ Tiña inflamatoria o querión de Celsus Placa única con inflamación, exudado purulento, costras, eritema, abscesos, adenopatías y dolor Puede dejar alopecia cicatrizal y fibrosis ○ Tiña fávica o favus Causada por Trichophyton schoenleinii o Microsporum gypseum Costras amarillentas, que contienen filamentos y fragmentos de queratina (miel en panal) Olor a rata mojada Produce alopecia cicatrizal Diagnóstico • Micológico directo: KOH al 10-40% • Cultivos: Agar dextrosa de Sabouraud, agar micosel • Luz de Wood (produce fluorescencia verde-amarillento en tiñas microscpóricas) Diagnóstico diferencial • Dermatitis seborreica • Psoriasis Alopecia areata Hongos Page 2 • • • • Alopecia areata Alopecia sifilítica Tricotilomanía Foliculitis Tratamiento • • • • • • Griseofulvina: 10-20 mg/kg/día por 8-12 sem Itraconazol: 3-5 mg/kg/día por 4-6 sem o en pulsos Fluconazol: 1 mg/kg/día por 4-6 sem Terbinafina: 10 mg/kg/día por 8 sem Champú con ¿p.? de cinc, ketoconazol al 5% o disulfuro de selenio al 2.5% Aceite salicilado al 2% o gel salicilado al 1.5% Tiña del cuerpo, tinea corporis, tiña de la piel lampiña o galbra • Etiología: Trichophyton rubrum, Microsporum canis, Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes y Epidermophyton floccosum • Clínica: placas anulares con bordes eritematosos, circinados, elevados, que se acompaña de descamación, pápulas, vesículas, costras y prurito; crecimiento centrífugo rápido ○ Tokelau, tiña imbricada o chimbelé Causada por Tricophyton concentricum Escamas adheridas por uno de sus bordes, diespuestas de manera concéntrica, dando aspecto de encaje Afecta determinados grupos étnicos Diagnóstico • Micológico directo: KOH al 10-40% • Cultivos: Agar dextrosa de Sabouraud, agar micosel Diagnóstico diferencial • Pitiriasis rosada de Gilbert • Psoriasis • Dermatitis seborreica • Hansen tuberculoide • Eczema numular • Eritemas anulares • Granuloma anular • Sífilis secundaria • Para tokelau: Ictiosis y psoriasis Tratamiento • Tópico ○ Solución de Whitfield o fórmula 5 (vaselina, ácido benzoico y ácido salicílico) ○ Tolnaftato al 1% ○ Imidazoles ○ Ácido undecilénico ○ Tolciclato ○ Alilaminas (nafticilina, terbinafina) • Sistémico ○ Griseofulvina: 350-750 mg/día ○ Itraconazol: 200 mg 2 vces/sem ○ Fluconazol: 150 mg 1 vez/sem por 4 sem ○ Terbinafina: 250 mg/día por 2 sem Tiña inguinal, tinea cruris o eczema marginado de Hebra • • • • • Predomina en varones adultos Frecuente en zonas calientes y húmedas Puede ser uni- o bilateral Diseminación a regiones vecinas es común Etiología: Tricophyton rubrum, Tricophyton mentagrophytes o Epidermophyton flocossum Clínica: Placas eritematoescamosas con bordes vesiculosos, pruriginosa y crónica Hongos Page 3 • Clínica: Placas eritematoescamosas con bordes vesiculosos, pruriginosa y crónica Diagnóstico • Micológico directo: KOH al 10-40% • Cultivos: Agar dextrosa de Sabouraud, agar micosel Diagnóstico diferencial • Candidiasis inguinal • Psoriasis invertida • Dermatitis seborreica • Pénfigo vegetante • Dermatitis por contacto Tratamiento • Tópico ○ Ungüento o solución de Whitfield (vaselina, ácido benzoico y ácido salicílico) ○ Imidazoles • Sistémico ○ Griseofulvina Tiña de las manos o tinea manuum • Predomina en varones adultos • Etiología: Tricophyton rubrum • Clínica: Afecta palma de la mano; placa eritematosa, descamativa, hiperqueratósica, a veces con vesículas y ampollas; acentuación de los surcos normales; pruriginosa y crónica Tiña de los pies, tina pedis o pie de atleta • • • • Predomina en varones adultos Factores predisponentes: Hiperhidrosis, uso de baños públicos y zapatos oclusivos, calor, humedad Etiología: Tricophyton rubrum, Tricophyton mentagrophytes y Epidermophyton flocossum Variedades clínicas: ○ Vesículo-ampollosa Forma aguda y pruriginosa Afecta dorso y planta del pie ○ Macerada interdigital Forma crónica y pruriginosa Escamas, eritema y fisura o grieta central Afecta más al 4.o y 5.o dedo ○ Hiperqueratósica Forma crónica Afecta región plantar y costados Presenta escamas y áreas hiperqueratósicas • Complicaciones: Impético, erisipela y fenómeno de Ide o dermatofítide Diagnóstico de las tiñas de las manos y los pies • Micológico directo: KOH al 10-40% • Cultivos: Agar dextrosa de Sabouraud, agar micosel Diagnóstico diferencial para tiña de las manos • Dermatitis por contacto • Dishidrosis • Psoriasis • Eczema numular Diagnóstico diferencial para tiña de los pies • Candidosis • Dermatitis por contacto • Psoriasis Sífilis Hongos Page 4 • • • • Sífilis Eczema numular Queratolisis punteada Queratodermia Tratamiento para tiñas de las manos y los pies • Tópico y sistémico similar al de tinea corporis • Medidas de higiene: ○ Evitar calzado de material plástico, cerrado o deportivo ○ Humedad ○ Uso de polvos antimicóticos y pastas exfoliativas • Antibióticos en casos de infección Tiña de las uñas u onicomicosis • • • • Afecta mayormente las uñas de las manos y a los adultos Se relaciona con ocupación, clima, estilo de vida Etiología: Tricophyton rubrum, Tricophyton mentagrophytes, Tricophyton tonsurans y Epidermophyton floccosum Variedades clínicas (clasificación de Zaias y Bonifaz): ○ Subungueal (distal, proximal, lateral) Uñas frágiles, opacas, amarillentas, marrón o grisáceas y erosionadas Evolución crónica, lenta y progresiva ○ Blanca superficial Predomina en el 1.er dedo del pie Superficie blanca y rugosa ○ Distrófica total Lecho engrosado, muchas veces destruido al romperse la uña ○ Endonix Asociada a infecciones del cuero cabelludo causadas por Tricophyton tonsurans o Tricophyton violaceum La infección comienza por la zona superficial de la uña e invade las capas profundas de la placa ungueal • Signos clínicos: Cambios de coloración, onciolisis (ahuecamiento), hiperqueratosis, engrosamiento, fragilidad, distrofia de la lámina ungueal Diagnóstico • Micológico directo: KOH al 10-40% • Cultivos: Agar dextrosa de Sabouraud, agar micosel Diagnóstico diferencial • Candidosis • Psoriasis • Liquen plano Tratamiento • Tópico ○ Tiomicol al 28% ○ Ciclopirox al 8% ○ Amorolfina al 5% ○ Bifonazol al 1% ○ Queratolíticos como P. urea al 40% • Sistémico ○ Itraconazol: 200 mg, 2 veces/día por 1 sem al mes; 2 meses en manos y 3 meses en pies ○ Griseofulvina: 330 mg, 3 veces/día por 4-6 meses en manos y 10-18 meses en pies ○ Terbinafina: 250 mg/día por 6 sem en manos y 12 sem en pies ○ Fluconazol: 150-300 mg, 1 vez/sem por 6-12 meses Pitiriasis versicolor, tinea versicolor, tinea flava, mal de amores o cromofitosis • Etiología: Malassezia furfur (complejo P. ovale-P. orbiculare-M. furfur) ○ Característico de áreas tropicales y húmedas ○ Posee un efecto citotóxico sobre los melanocitos, razón de la hipopigmentación de las lesiones Factores predisponentes: Calor, humedad, sudación, producción de sebo, uso de ropa oclusiva de material sintético, aplicación Hongos Page 5 • Factores predisponentes: Calor, humedad, sudación, producción de sebo, uso de ropa oclusiva de material sintético, aplicación de grasos y glucocorticoides tópicos y sistémicos, diabetes mellitus, desnutrición, inmunosupresión y sx de Cushing • Variedades clínicas: Hipocrómica, hipercrómica, foliculitis • Clínica: Placas ovaladas, hipocrómicas (color café o rosadas), de 2-4 mm de diámetro, cubiertas por una fina descamación; prurito ocasional • Localización: Tórax, cuello, cara, espalda y proximal a las extremidades ○ En niños y lactantes: Cara y zona del pañal • Evolución: Crónica Diagnóstico • Micológico directo: KOH al 20-40% o cinta adhesiva y teñirlo con azul de metileno (de Parker) o negro de clorazol • Luz de Wood (coloración amarillo-verdosa o amarillo dorado) • Cultivo: Enriquecidos con lípidos (Sabouraud o aceite de oliva al 10%) Diagnóstico diferencial • Dermatitis solar hipercromiante • Pitiriasis alba • Nevos hipocrómicos, acrómicos o pigmentados • Leucodermia punteada • Lepra • Vitiligo • Eritrasma • Pitiriasis rosada Tratamiento • Tópico (15 días-1 mes) ○ Na2S2O3 al 10-20% (fórmula 8) ○ Propilenglicol al 50% ○ Champúes con disulfuro de selenio al 2.5%, ketoconazol al 2%, ciclopiroxolamina y piritionato de cinc al 1% ○ Terbinafina ○ Imidazólicos ○ Jabones de azufre y ácido salicílico • Sistémico ○ Ketoconazol: 200 mg/día por 10 días ○ Itraconazol: 200 mg por 5-7 días ○ Fluconazol: 400 mg (dosis única) Profilaxis • • • • Ketoconazol 200 mg (monodosis o 2 veces/mes) Champúes con disulfuro de selenio al 2.5%, ketoconazol al 2%, ciclopiroxolamina y piritionato de cinc al 1% Jabones de azufre y ácido salicílico Cremas o polvos con ketaconazol Tiña nigra palmaris, tinea nigra, feohifomicosis superficial, queratomicosis negra palmar, pityriasis nigra o microsporiosis negra • Etiología: Exophiala werneckii ○ Afecta el estrato córneo de las palmas de las manos, las plantas de los pies, el cuello y el tronco ○ Generalmente unilateral, usualmente en la mano izquierda • Clínica: Manchas hipercrómicas de color café oscuro con límites bien definidos y contornos policíclicos, cubiertas de descamación fina, poco notoria. Asintomática. Diagnóstico • Micológico directo: KOH al 20-40% o prueba con cinta adhesiva, luego teñir con azul de metileno → Se observarán «albóndigas con espagueti» • Cultivo: agar Sabouraud • Microscopía óptica • Lámpara de Wood (fluorescencia color oro o verdosa) Diagnóstico diferencial Hongos Page 6 Diagnóstico diferencial • Melanoma • Léntigo maligno • Eritema fijo pigmentado • Pigmentación por AgNO3 • Nevos de unión • Dermatitis por contacto • Enfermedad de Addison • Tiña de la mano Tratamiento • Tópico ○ Fórmula 5 ○ Tintura de yodo al 1% ○ Soluciones con ácido salicílico al 2% o azufre al 3% ○ Disulfuro de metileno al 2% ○ Crema con tiabendazol al 2% ○ Ciclopiroxolamina al 1% ○ Imidazoles en crema al 1-2% ○ Ácido retinoico o vitamina A • Sistémico ○ Ketoconazol: 200 mg/día por 3 sem ○ Itraconazol: 100 mg/día ○ Terbinafina: 250 mg/día por 3 sem Candidosis • Etiología: Hongos levaduriformes del género Candida (C. albicans, C. tropicales, C. guillermondi, C. glabrata, C. parapsilosis, C. kefyr, C. stellatoidea, C. krusei) ○ Actúan como oportunistas • Factores predisponentes: Terapéutica con antibióticos, glucocorticoides, citotóxicos y hormonas sexuales; desequilibrios hormonales; factores higiénicos; prótesis dentarias mal ajustadas; contacto con alimentos con alto contenido de azúcares; manicuras o pedicuras defectuosas; uso de piezas de vestir de material sintético • En la boca, hay enrojecimiento y placas mucosas blanquecinas ○ Pseudomembranosa: Placas blancas y base eritematosa ○ Eritematosa o atrófica: Manchas rojas ○ Hiperplásica: Placas elevadas, firmes, irregulares y difíciles de remover ○ Queilitis angular o perleche (boquera): Maceración con fisura transversal de las comisuras, eritema y descamación • En los pliegues, hay placas eritematosas, húmedas y maceradas, con bordes descamativos, pápulas, vesículas y/o pústulas. Son muy pruriginosas. • En la zona del pañal hay eritema, descamación, vesículas, ampollas y pústulas • En los genitales: ○ Vaginitis: Inflamación, leucorrea espesa y grumosa; prurito intenso; dispareuria ○ Balanitis o balanopostitis: Placas blanquecinas, maceradas y eriones; puede haber vesículas, pústulas, disuria y polaquiuria ○ En hombres tiende a ser asintomática, pero hay casos con síntomas • En las uñas se nota una lámina ungueal engrosada, con estrías transversales, despigmentada, amarillenta, verde o negra. Puede haber onicolisis. • En la región perungueal hay dolor e inflamación periungueal y escape de pus al presionar la región • Se puede dar la candidosis cutánea congénita cuando el feto pasa por el canal de parto de una mujer infectada ○ Erupción generalizada caracterizada por maculopápulas eritematosas que progresan hacia vesículas y pústulas que suelen aparecer a pocas horas del parto Diagnóstico • Micológico directo: KOH, lugol o agua destilada • Cultivo: Agares Sabouraud o micosel Diagnóstico diferencial • Tiña inguinal, inframamaria o de los pies Dermatitis por contacto de las manos Hongos Page 7 • • • • • • • Dermatitis por contacto de las manos Dermatitis del pañal Onicomicosis Melanoma subungueal Psoriasis invertida Balanitis herpética o luética Otras causas de vaginitis Tratamiento • Eliminación de factores predisponentes • Oral: Agua con bicarbonato, gel de miconazol • Genitales, pliegues y zona del pañal: Vinagre o ácido acético diluido en agua o solución de Burow • Tópico ○ Nistatina ○ Imidazoles ○ Clioquinol ○ Amorolfina ○ Terbinafina tópica ○ Ciclopiroxolamina • Sistémico ○ Fluconazol ○ Itraconazol ○ Ketoconazol ○ Anfotericina B Candidiasis • Es una infección vaginal u oral causada por la levadura Candida albicans ○ ~25% de las mujeres tienen este organismo sin síntomas Síntomas • • • • Descarga vaginal anormal, espesa, blanca (como leche cortada) Picor vaginal y labial Enrojecimiento en la piel de la vulva Dolor al orinar o en la relación sexual Prevención • Evitar la persistente o excesiva humedad en las toallas sanitarias y ropa interior • Lavar la ropa de deporte después de cada uso Diagnóstico • Examen pélvico • Vista microscópica de la descarga vaginal Tratamiento • Cremas vaginales con miconazol o cotrimazol • Óvulos Micosis oportunistas • • • • Causa importante de morbilidad y mortalidad Virulencia muy baja Candida albicans Transmisión: Animales, de humano a humano, objetos hospitalarios, alimentos, ingestión Tipo de candidiasis Boca Manifestaciones - Queilitis (inflamación de Esófago - Odinofagia Disfagia Hongos Page 8 Diseminada aguda - Fiebre o hipotermina Trombocitopenia Diseminada crónica o hepatosplénica Endocarditis - Fiebre - Fiebre persistente sin foco aparente Hipersensibilidad (inflamación de labios con edema y fisura) - Enrojecimiento e inflamación - Placas pseudomembrano sas, blanquecinas o cremosas - Borde y fondo eritematoso - Sangrado al desprenderse - Ardor y dolor en la boca - Disfagia - Dolor retroesternal - Sensación de cuerpo extraño - Vómito - Rechazo a los alimentos - Fiebre - Trombocitopenia - Hipersensibilidad - Inestabilidad hemodinámica abdominal - Lesiones cutáneas y (hipocondrio viscerales derecho) - Síntomas gastrointestinales - > 80% de pacientes neutropénicos mueren - 10-20% de los pacientes no neutropénicos se complican con endoftalmitis, meningitis, osteomielitis, artritis, endocarditis y flebitis sin foco aparente - Embolismo en arterias mayores - Sx neurológico - Aneurismas secundarios a debilitamiento de paredes - Abscesos cerebrales - Embolos esplénicos con infartos o absecos - Embolo pulmonar - Supervivencia: 44% Tratamiento - Nistatina: 100,000 U c/6-8 h - Gel de miconazol - Anfotericina B en inmunosuprimidos refractarios - Fluconazol Neutropénicos - Ketoconazol - Anfotericina B: 0.5-1 mg/kg/día por 3-4 sem - Nistatina (¡nunca sola!) - Anfotericina B No neutropénicos - Fluconazol V y/o IV: 5-6 mg/kg cada 72 h por 28 días Hongos Page 9 Criptococosis Friday, July 3, 2015 La criptococosis es una micosis oportunista causada por un hongo encapsulado y que contiene levaduras. Fue conocida como blastomicosis europea, torulosis y enfermedad de Busse-Buschke. Cryptococcus neoformans • Distribuido a nivel mundial en la naturaleza • Se aisla fácilmente en las heces secas de palomas • Aparece en personas inmunocompetentes, pero con mayor frecuencia en pacientes con VIH/SIDA, cánceres hematógenos y otros cuadros inmunosupresores Cryptococcus gatti • Menos frecuente • Está en árboles en áreas tropicales • Comúnmente surge en huéspedes aparentemente normales Historia • 1894: Los primeros informes sobre la infección causada por Cryptococcus neoformans en humanos. Busse y Buschke notificaron el aislamiento del hongo en la tibia de un paciente de 31 años. • 1861: Zenker describió la meningitis criptococósica y no se cultivó • 1897: McBride describió por primera vez las lesiones destructivas crónicas de tipo tumoral. Sanfelice aisló la levadura encapsulada de un jugo de durazno, provocando lesiones en animales. • 1905: Von Hanseman observó el hongo en la meningitis • Stoddard y Cutler describieron la clínica de la enfermedad • 1935: En la Universidad de Columbia en Nueva York se definieron los caracteres morfológicos y serológicos de las diferentes cepas • 1955: Emmons aisló el hongo de las heces de palomas y gallinas. Benham describió los serotipos. • 1975: Kwon-Chung descubrió la reproducción sexual de la levadura • 2005: Se logró la secuencia genómica del C. neoformans Etiología Taxonomía • • • • • • Reino: Fungi Clase: Blastomicetos Familia: Cryptococcaceae Género: Cryptococcus Especies: Neoformans y gatti Serotipos: Neoformans (A, D y AD) y gatti (B y C) Características generales • • • • • • • • • Producen ureasa, fenoloxidasa y melanina Levadura encapsulada Redondas u ovales, rodeadas de una cápsula de polisacárido de tamaño variable Se observa gemación múltiple, con formas alargadas y pseudónimas Son oportunistas Solo hay 1 genotipo Se aisla muy bien en hemocultivos No tienen pseudohifas No fermentan carbohidratos Hongos Page 10 Patogenia Determinada por 3 factores: 1. El estado de las defensas del huésped 2. La virulencia de la cepa 3. El tamaño del inóculo • El periodo de incubación es desconocido La infección puede seguir uno de tres caminos: 1. Huésped inmunodeprimido → Levadura continua creciendo → Enfermedad clínica 2. La levadura es eliminada por completo gracias a una respuesta inmunitaria eficaz a. Esto suele ocurrir en el 90% de los casos 3. Las levaduras producen un nódulo pulmonar y adenopatía → Latencia Manifestaciones clínicas • Pulmonares (95%) • Del SNC (80%): Meningitis, meningoencefalitis subaguda o crónica, lesiones granulomatosas o Hongos Page 11 • Del SNC (80%): Meningitis, meningoencefalitis subaguda o crónica, lesiones granulomatosas o pseudoquistes intraparenquimatosos • Óseas (10%): Periostitis, osteofibrosis, osteolisis • Cutáneas • Oculares: Papiledema, parálisis motora, coriorretinitis • Diseminada Diagnóstico 1. Clínico a. Sonidos respiratorios anormales b. Frecuencia cardíaca rápida c. Fiebre d. Cambios en el estado mental e. Cuello rígido 2. Microbiológico a. Demostración del germen i. Tinción negativa o de contraste ii. Tinción de cápsula con mucicarmin de Mayer (cápsula de color rojo rosáceo) iii. Tinción de Calcoflúor iv. Tinciones como metenamina-plata o la de PAS b. Cultivo i. Muestras de LCR ii. Incubación mín. 72 h a 37 °C iii. Agar Sabouraud o sangre, sin cicloheximida 3. Serológico a. Aglutinación con látex b. Inmunoanálisis enzimático (ELISA) 4. Imagenológico a. Radiografía del tórax b. Tomografía computarizada y resonancia magnética en la meningoencefalitis Hongos Page 12 Tratamientos • Anfotericina B ○ Puede tener efectos secundarios graves • Flucitosina • Fluconazol Epidemiología • 1 millón de casos de meningitis criptococócica en VIH/SIDA+ cada año ○ 625,000 mueren ○ La mayoría de los casos son en África subsahariana • Es la causa más común de meningitis en adultos Hongos Page 13 Blastomicosis Friday, July 3, 2015 La blastomicosis es una infección micótica sistémica, granulomatosa y supurativa crónica causada por el Blastomyces dermatitidis. Esta afecta principalmente a los pulmones, pero tiene formas clínicas diseminadas que afectan la piel, huesos, SNC y otros órganos. Se conoce también como blastomicosis norteamericana, enfermedad de Gilchrist o enfermedad de Chicago. Historia • • • • • • 1894: Primer caso en EE. UU. 1896: Gilchrist describe la presencia de esporas en el agente infeccioso 1898: Strokes y Gilchrist aislan el agente y lo denominan Blastomyces dermatitidis 1902: Waler y Montgomery describen el primer caso de la enfermedad sistémica 1939: Martin y Smith describen las infecciones pulmonar y cutánea primarias 1956: Schwarz y Baum demuestran que es una infección pulmonar primaria con una enfermedad cutánea secundaria Epidemiología • Endémico de Norteamérica, pero ampliamente distribuido en África • Incidencia anual en EE. UU.: 1-2 casos/100,000 habitantes • Incidencia: < 1 caso/100,000 habitantes ○ Wisconsin tiene la mayor incidencia: 1.4 casos/100,000 habitantes • No hay preferencia racial • Propia de trabajadores rurales, agricultores y campesinos • Mayor incidencia en hombres de 30-50 años de edad • Se presenta en perros, gatos y caballos • No se ha reportado transmisión interhumana Hábitat • • • • • Climas templados, húmedos, con suelos ricos y ácidos Zonas sujetas a inundaciones periódicas Fuentes de infección: El suelo y vegetales Vía de entrada: Vía respiratoria por inhalación de las esporas Periodo de incubación: 45 días Etiología • • • • • • • Reino: Fungi División: Ascomycota Clase: Euascomycetes Orden: Onygenales Familia: Onygenaceae Género: Blastomyces Especie: dermatitidis Fase micelial • Se desarrolla en su hábitat natural en la tierra y en los medios de cultivo no enriquecidos, como el agar glucosado de Sabouraud, en forma de moho, a temperaturas 25-30 °C • Color blanco o grisáceo • Micelio aéreo velloso • Colonias de forma circular Conidióforos terminales laterales finos Hongos Page 14 • Conidióforos terminales laterales finos • Pueden aparecer clamidosporas de 7-18 micras Fase fúngica • • • • • • • Temperatura de 37 °C Crece con mayor rapidez que la micelial Se reproducen por gemación Color crema Sin micelio aéreo Esférica, multinucleada (2-4 núcleos), de pared gruesa Representan la forma parasítica Patogenia 1. Inhalación de esporas 2. Resistencia natural del organismo: Los neutrófilos, monocitos y macrófagos alveolares fagocitan y «destruyen» el agente 3. Los conidios inhalados se transforman en su fase de levaduras, resistentes a la fagocitosis 4. Desarrollo y multiplicación de las levaduras en el tejido pulmonar 5. Respuesta inflamatoria con leucocitos polimorfonucleares 6. Aparecen eosinófilos, células gigantes, linfocitos y fibroblastos 7. Se producen lesiones bronquiales, destrucción de la mucosa y diseminación 8. En raras ocasiones, la enfermedad se disemina por inoculación cutánea Manifestaciones clínicas • Blastomicosis cutánea primaria ○ Chancro o complejo primario, eritemas indurados, linfagitis, linfadenopatía, ulceraciones ○ Tiende a curarse espontáneamente ○ Criterios para diferenciarla de la blastomicosis secundaria: 1. Lesiones cutáneas con linfangitis y linfadenopatía regional despues de la inoculación 2. No evidencia de infección sistémica antes, durante o después de la aparición de las lesiones cutáneas 3. Presencia del organismo en las lesiones 4. Remisión espontánea de la lesión a los 18 meses • Blastomicosis pulmonar ○ Presente en casi todos los casos ○ Es la más común en niños ○ Asintomática en 50% ○ Formas clínicas: Aguda: Dificultad respiratoria, dolor de pecho, sudoración, pérdida de peso Crónica: Calcificaciones pulmonares, invasión pleural y de la pared torácica ○ Fiebre leve, tos, disnea, esputo purulento o hemoptoico, dolor torácico, lesiones pulmonares (nódulos, necrosis, abscesos) • Blastomicosis diseminada ○ Diseminación hematógena del hongo a partir del foco pulmonar ○ SNC: Meningoencefalitis (poco frecuente) ○ Huesos: Periostitis, osteofibrosis, osteolisis ○ Aparato urogenital: Prostatitis, orquiepididimitis • Blastomicosis cutánea secundaria ○ En los miembros, axilas, cara y cuello En los casos crónicos se observan placas verrucosas vegetantes Hongos Page 15 ○ En los casos crónicos se observan placas verrucosas vegetantes • Tasa de mortalidad en inmunocomprometidos: 30-40% • Afecta más a perros que humanos Diagnóstico • • • • • • Examen directo: KOH a 10% o solución de lugol Cultivo: Agar Sabouraud o micosel a 28-30 °C durante 2-4 sem Biopsia del tejido infectado Serología (ELISA o PCR) Radiografía de tórax Pruebas inmunológicas Diagnóstico diferencial • Esporoticosis (Sporothrix schenckii) • Carcinomas broncógenos • Histoplasmosis (Histoplasma capsulatum) • Coccidioidomicosis (Coccidioides immitis y C. pasadasii) • Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) • Paracoccidioidomicosis (Paracoccidioides brasiliensis) • Criptococosis (Cryptococcus neoformans) Pronóstico • Mortalidad: 0-2% en inmunocompetentes, 29% en inmunocomprometidos, 40% en SIDA+, 68% en personas con sx de distrés respiratorio agudo Tratamiento • • • • • • • Itraconazol: 200-400 mg/día por mín. 6 meses Ketoconazol: 400-800 mg/día Fluconazol: 400-800 mg/día Anfotericina B Voriconazol: Intravenosa 6 mg/kg/día c/12 h por un 1 día; oral 200 mg/12 h Posaconazol: 200-400 mg/día Caspofungina Hongos Page 16 Aspergilosis Friday, July 3, 2015 Las aspergilosis son afecciones, principalmente en el tracto respiratorio, causadas por hongos filamentosos del género Aspergillus. Historia • 1729: Pier Micheli reconoce y describe la enfermedad • 1856: Virchow publicó primeras descripciones microscópicas Generalidades del Aspergillus • Son un grupo de aprox. 600 especies de hongos saprófitos y ubicuos, de distribución universal, que crecen con facilidad y rapidez • Hongo filamentoso hialino • Textura vellosa, consistente, aterciopelada • Se encuentra ampliamente diseminados en el ambiente: aire, suelo, agua y plantas • Comúnmente crece en hojas muertas, granos almacenados, pilas de estiércol u otra vegetación en descomposición • Familia: Trichocomaceae • Género: Aspergillus ○ 19 de este género son capaces de producir infección en el ser humano: A. fumigatus (85%) A. flavus (5-10%) A. niger (2-3%) A. terreus (2-3%) A. ocbraceum (1-2%) A. fumigatus • • • • • • • Aspecto plano, aterciopelado y como algodón Color verde o blanco grisáceo Conidióforo corto, liso e incoloro Vesícula asemeja a una mazo Tiene serie de fialides paralelas Conidios globosos y verdes Temperatura: 37-50 °C A. flavus • • • • • • • Aspecto plano y aterciopelado Color verde amarillento Conidióforo muy corto, liso y de color café Vesícula hemisférica Fialides de dos series paralelas Conidios globosos y verdes Temperatura: 37 °C A. niger • Aspecto punteado negro • Color blanco amarillento o negro • Conidióforo largo Vesícula en forma de globo Hongos Page 17 • • • • Vesícula en forma de globo Fialides dos series radiadas Conidios globosos y negros Temperatura: 37 °C A. terreus • • • • • • • Aspecto terciopelado Color marrón amarillento Conidióforo regular o liso Vesícula subesférica Fialides dos series ligeramente columnares Conidios globosos y marrones Temperatura: 37 °C Patogenia 1. 2. 3. 4. 5. Inhalación de las conidias Asentamiento en la nasofaringe, senos paranasales y pulmones Actuación de los macrófagos alveolares y los neutrófilos Las formas miceliales invaden el tejido y la musculatura Trombosis, necrosis y diseminación hematógena • La infección se da por tres factores: 1. Virulencia del hongo 2. Tipo y cantidad de exposición 3. Estado inmunológico del paciente Grupos de riesgo • Pacientes con neutropenia o trasplantes • Pacientes con SIDA o enfermedad granulomatosa crónica • Drogadictos Factores de virulencia • • • • Crecimiento a 37 °C Enzimas proteolíticas Antígenos con actividad proteasa Gliotoxinas, aflatoxinas, ocratoxinas, fosfolípidos Manifestaciones clínicas • • • • • • Generalmente es asintomática Fiebre intermitente Tos, ataque al estado general Escalofríos Cefalea Rinorrea • Asma aspergilar • Aspergilosis broncopulmonar • Aspergiloma ○ Crecimiento dentro de una cavidad preexistente en el pulmon, ya sea por precuelas de tuberculosis, neoplasias, fibrosis quística, abscesos piógenos o bulas de enfisema Más frecuente en los lóbulos superiores del pulmón derecho Hongos Page 18 • • • • • • • • ○ Más frecuente en los lóbulos superiores del pulmón derecho ○ Febrícula, malestar general, pérdida de peso, tos crónica Forma necrotizante crónica ○ En personas de edad muy avanzada con enfermedades pulmonares subyacentes (i. e., tuberculosis inactiva, EPOC, bronqueactasia, sarcoidosis, neumociniosis) ○ Fiebre, pérdida de peso, astenia, leucocitosis neutrófila, tos, expectoración purulenta o hemoptoica Aspergilosis pulmonar invasora Aspergilosis diseminada ○ Solo en pacientes inmunocomprometidos ○ Fiebre, dolor pleurítico y hemoptisis Aspergilosis del SNC Aspergilosis ocular Aspergilosis cutánea Aspergilosis ótica Aspergilosis onicomicótica Diagnóstico • • • • KOH al 10%, se observan hifas hialinas y esporas Técnica de Calcoflúor ELISA El PCR NO es suficientemente específico Diagnóstico diferencial • • • • • Cáncer de pulmón Absceso pulmonar Absceso al miocardio Asma Síndrome de Loeffler Tratamiento • Anfotericina B: 1 mg/kg/día • Itraconazol: 400 mg/día para ABPA y 200-300 mg para aspergiloma Hongos Page 19 Histoplasmosis Tuesday, July 14, 2015 La histoplasmosis es una micosis sistémica causada por el Histoplasma capsulatum, un hongo saprófito dimórfico de la tierra que prolifera en forma de moho. Es la micosis pulmonar más prevalente en humanos y animales y también se le conoce como enfermedad de Darling, enfermedad de los murciélagos, enfermedad de los mineros, fiebre de las cavernas y enfermedad del valle de Ohio. • Se necesitan 4-12 semanas para que se desarrollen colonias • La infección inicial es asintomática en más de 9% de las personas • Después de la infección inicial, muchas personas parecen desarrollar algún grado de inmunidad ○ La inmunodepresión puede hacer que se reactive Historia • • • • 1905: Samuel Darling descubrió el Histoplasma capsulatum en Panamá 1912: Se acordó que el H. capsulatum es un hongo 1930: Los casos causados por el hongo eran diagnosticados como tuberculosis 1949: Se aisló el hongo por primera vez Etiología • • • • • • • • Reino: Fungi División: Ascomycota Clase: Endomycetes Orden: Onygenales Familia: Oonigenaceae Género: Ajellomyces Especie: capsulatum Variaciones: capsulatum, duboisii y farcimonosum • Habita en climas tropicales o templados y húmedos Modo de transmisión • Inhalación de los conidios cuando se altera el hábitat natural del H. capsulatum (tierra con heces de pájaros o el gueno de murciélagos), a través del viento o el polvo • NO se transmite de persona a persona Patogenia 1. Se inhalaron los conidios 2. Los conidios evolucionan y se transforman en levaduras que luego son fagocitadas por macrófagos alveolares, dentro de los cuales se replican 3. En el interior de los macrófagos, se diseminan al hígado, el bazo, la médula ósea y los ganglios linfáticos Manifestaciones clínicas • H. capsulatum var. capsulatum → Histoplasmosis clásica o americana • H. capsulatum var. duboisii → Histoplasmosis duboisii o africana ○ Hay menor afección de los pulmones y mayor ataque d epiel y lesiones óseas H. capsulatum var. farciminosum → Histoplasmosis en caballos, mulas y burros Hongos Page 20 • H. capsulatum var. farciminosum → Histoplasmosis en caballos, mulas y burros • Periodo de incubación de una reactivación: < 7 días • Histoplasmosis pulmonar aguda o endémica ○ Periodo de incubación: 10-20 días ○ Mortalidad: 0.5% ○ En inmunocompetentes que inhalaron una cantidad masiva de esporas infectantes ○ Fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea y tos no productiva ○ En radiografías: Linfadenopatía hiliar, nódulos pulmonares ○ Resolución espontánea sin tratamiento • Histoplasmosis pulmonar crónica ○ Más común en varones ○ Usualmente es el resultado de una reactivación desencadenada por daño pulmonar (i. e., enfisema) ○ Malestar, fiebre, fatiga, tos, dolor torácico persistente Asintomática en 20% • Histoplasmosis diseminada intensa ○ 1/100,000 casos, más frecuente en lactantes, ancianos, VIH/SIDA y hombres ○ Grados de compromiso: severo (agudo), moderado (subagudo) y ligero (crónico) ○ Linfadenopatía, esplenomegalia, hepatomegalia, fiebre alta, anemia, úlceras mucocutáneas de vías nasales, boca, lengua e intestinos ○ Alto nivel de mortalidad sin tratamiento Complicaciones • Inmunocompetentes: Gránulos fibrosos y calcificados, broncolitiasis Diagnóstico • Muestras de esputo, orina, raspaduras de lesiones superficiales, material de aspiración de médula ósea • Cortes histológicos teñidos con tincones de hongos (ej. Gomori, PAS o calcoflúor blanco) • Cultivo: Agar sangre con glucosa y cisteína a 37 °C, agar Sabouraud a 25-30 °C ○ Incubarse por mín. 4 semanas • Serología • Cutirreacción con histoplasmina ○ Da positiva poco despues de la infección y persiste durante años ○ Puede dar (-) en la histoplasmosis progresiva diseminada Diagnóstico diferencial • • • • Leishmania spp. Penicillium marneffei Cryptococcus neoformans Tuberculosis pulmonar Tratamiento • • • • Medidas de apoyo y reposo Itraconazol en infecciones leves o moderadas Anfotericina B en la enfermedad diseminada Ketoconazol Epidemiología Hongos Page 21 Epidemiología • Micosis endémica más prevalente en EE. UU. (ahí tiene su incidencia máxima) ○ Zonas endémicas: Estados del centro y del este (Valle del río Ohio, valle del río Mississippi) ○ Brote urbano de mayor magnitud: Indianápolis, Indiana • Más frecuente en agricultores, granjeros, cosntructores y exploradores • El sexo no influye en quién se infecta, pero es más común en hombres Hongos Page 22 Repasito de hongos Enfermedad Tinea capitis seca e inflamatoria Agente(s) causal(es) Tratamiento Microsporum canis, Tricophyton tonsurans, T. mentagrophytes y - Griseofulvina - Itraconazol T. verrucosum - Fluconazol - Terbinafina - Champú con ketoconazol al 5% o disulfuro de selenio al 2.5% - Aceite salicilado al 2% o gel salicilado al 1.5% Tinea capatis fávica T. schoenleinii y M. gypseum Igual que las demás tinea capitis Tinea corporis M. canis, T. tonsurans, T. mentagrophytes, T. rubrum y Epidermophyton flocossum - Tópico ○ Solución de Whitfield o fórmula 5 ○ Tolnaftato al 1% ○ Imidazoles ○ Ácido undecilénico ○ Tolciclato ○ Alilaminas - Sistémico ○ Griseofulvina ○ Itraconazol ○ Fluconazol ○ Terbinafina Tokelau, tiña imbricada chebelé T. concentricum Igual que tinea corporis Tinea cruris T. rubrum, T. mentagrophytes y E. flocossum - Tópico ○ Solución de Whitfield ○ Imidazoles - Sistémico ○ Griseofulvina Tinea mannuum T. rubrum - Tópico y sistémico como las tinea corporis - Medidas de higiene - Antibióticos en casos de infección Tinea pedis T. rubrum, T. mentagrophytes y E. flocossum - Tópico y sistémico como las tinea corporis - Medidas de higiene - Antibióticos en casos de infección Onicomicosis T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans y E. flocossum - Tópico ○ Tiomicol al 28% ○ Ciclopirox al 8% ○ Amorolfina al 5% ○ Bifonazol al 1% ○ Queratolíticos como P. urea al 40% - Sistémico ○ Itraconazol ○ Griseofulvina ○ Terbinafina ○ Fluconazol Pitiriasis versicolor Malassezia furur - Tópico (15 días-1 mes) ○ Na2S2O3 al 10-20% (fórmula 8) ○ Propilenglicol al 50% ○ Champúes con disulfuro de selenio al 2.5%, ketoconazol al 2%, ciclopiroxolamina y piritionato de Zn al 1% ○ Terbinafina ○ Imidazólicos ○ Jabones de azufre y ácido salicílico - Sistémico ○ Ketoconazol ○ Itraconazol ○ Fluconazol Tiña nigra palmaris Exophiala werneckii - Tópico ○ Frmula 5 Tintura de yodo al 1% Hongos Page 23 ○ Tintura de yodo al 1% ○ Soluciones con ácido salicílico al 2% o azufre al 3% ○ Disulfuro de metileno al 2% ○ Crema con tiabendazol al 2% ○ Ciclopiroxolamina al 1% ○ Imidazoles en crema al 1-2% ○ Ácido retinoico o vitamina A - Sistémico ○ Ketoconazol ○ Itraconazol ○ Terbinafina Candidosis Candida albicans, C. tropicales, C. guillermondi, C. glabrata, C. parapsilosis, C. kefyr, C. stellatoidea y C. krusei Criptococosis Cryptococcus neoformans Cryptococcus gatti Blastomicosis Blastomyces dermatitidis Aspergilosis Aspergillus flumigatus Aspergillus niger Aspergillus flavus Aspergillus terreus Histoplasmosis Histoplasma capsulatum var. capsulatum Histoplasma capsulatum var. duboisii Saccharophytes cerevisae → Cerveza y pan Phytophtora infestans → Hambruna de la pana en Irlanda Hongos Page 24 - Tópico ○ Nistatina ○ Imidazoles ○ Clioquinol ○ Amorolfina ○ Terbinafina tópica ○ Ciclopiroxolamina - Sistémico ○ Fluconazol ○ Itraconazol ○ Ketoconazol ○ Anfotericina B
