De Familias y Terapias
Diciembre 2002, 16, 5-39
Sección Clínica
Terapia familiar como psicoterapia
infantil: algunas pistas teóricas y
prácticas
Dr. Eduardo Carrasco Bertrand
Los niños en la terapia familiar
infantil con Ackerman y que encabezó más
tarde uno de los centros más importantes
en este campo, la Philadephia Child
Guidance Clinic, desarrollando la escuela
estructural, de amplia influencia en muchos
enfoques de la terapia familiar.
Gran parte de la aplicación clínica de
estos conceptos se demostró en casos de
niños y adolescentes con diversos problemas, que asistían a sesiones de terapia con
sus padres, sus hermanos y a veces sus
abuelos. Una aplicación terapéutica de
igual evergadura fue desde el inicio la terapia marital. También la “gran” psicopatología (la esquizofrenia, por ejemplo) fue
motivo de algunos de los más importantes
estudios y desarrollos conceptuales que
realizaron los “próceres” del pensamiento
sistémico. Después de esta etapa inicial,
el modelo sistémico de terapia familiar
abordó temas de alta prevalencia y complejidad, tales como la familia alcohólica,
las adicciones, las enfermedades
psicosomáticas, y dio grandes pasos en la
terapia de familias con problemas de separación conyugal, de familias ensambladas, y en los difíciles dramas del abuso
sexual y la violencia intrafamiliar. También
el campo de aplicación de estos conceptos
y prácticas se ha ampliado a contextos no
terapéuticos (comunidades, instituciones
escolares, de salud, judiciales, etc.).
Durante la última década aparecen artículos, desde el propio terreno de la terapia
* Psiquiatra Infantil y del Adolescente. Terapeuta
Familiar. Instituto Chileno de Terapia Familiar.
5
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Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
La incorporación de las familias al territorio de las psicoterapias fue en cierto
modo oficializada en 1937, en un artículo
de Natham Ackerman, un psiquiatra infantil y psicoanalista, titulado “La familia
como unidad social y emocional”. A partir
de entonces se suceden diversos hitos en el
desarrollo de una teoría y de una práctica
que fueron nutridas desde diversas fuentes
y que a partir de la década del ’50 serían
llamadas el “movimiento de la terapia fa19
miliar” . Estos eventos tenían el sentimiento, la fuerza y la esperanza que suelen acompañar a un descubrimiento, espíritu que alimentó e impregnó el desarrollo de un extenso repertorio terapéutico: se trataba de
convocar a las familias en lo posible completas, puesto que la idea era conocerlas
como un todo e introducir cambios en el
sistema relacional. La mejoría individual
sería una consecuencia de este proceso. Para
los terapeutas, la familia de los pacientes
se hizo una realidad. Bowen, al referirse a
esta experiencia, relata que “después de
haber pasado miles de horas en sesiones
con las familias, me resultó cada vez más
difícil ver a un individuo sin ‘ver’ a todos
los miembros de la familia, sentados como
6
fantasmas junto a él” . Otro terapeuta influyente en esta expansión fue Salvador
Minuchin, quien se formó como psiquiatra
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
1,7,12,33
familiar
, en los cuales se expone la
inquietud de que los terapeutas familiares
han “dejado de lado” a los niños. Se plantea que es frecuente que éstos sean excluidos de las sesiones terapéuticas, incluso
cuando han sido el motivo de la consulta
original. La terapia familiar, si sigue, se
focaliza en los padres, quienes asisten solos. Reflexionando sobre este asunto, E.
Wachtel dice que “los terapeutas familiares con un enfoque sistémico ignoraron las
décadas precedentes de la práctica de psicoterapia infantil como irrelevante, un sesgo teórico que contribuyó a descuidar a
33
los niños en la terapia familiar” . Desde
30
otro terreno, D. Stern plantea que este
descuido se relaciona con las etapas de
desarrollo que han sido privilegiadas por
los terapeutas familiares, que en general
han sido los niños en la edad escolar mayor y los adolescentes. “No empiezan en
los inicios de la ontogenia familiar, con el
resultado de que la terapia familiar nunca
ha producido una teoría sobre el desarro32
llo adecuada sobre la que basarse” .
Hay además otros factores que contribuyeron a esta evolución. La insistencia en
la idea de “paciente índice o designado”,
implicando que éste es una expresión de la
“disfuncionalidad familiar”, además de
transmitir una culpabilización de la familia (en la cual los padres obviamente se
sienten los señalados) privilegió “la totalidad” del sistema al punto de dejar en segundo lugar la totalidad del individuo, y
en especial de los niños, descuidando su
subjetividad y las complejas particularidades de los procesos madurativos y sus necesidades específicas. Junto con esto, se
transmitía la idea de que al cambiar el sistema se podría alcanzar cambios individuales
radicales en la patología individual, generando muchas veces frustración en las familias. En otro plano, en una consecuencia
aún peor del concepto de “disfuncionalidad
del sistema”, ésta fue a veces entendida
como una visión neutra, carente de una diDe Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
mensión ética, que no consideraba las diferencias de responsabilidad y de poder de
los miembros de la familia, visión claramente insostenible en los casos de maltrato físico o abuso sexual a los hijos, pero también cuestionable en toda terapia que
involucra la relación padres-hijos.
Hay que agregar también una observación que plantea M. Selvini-Palazzoli, cuando dice que “muchas escuelas de psicoterapia familiar muestran tendencia a hacer
del modelo sistémico una ideología a la que
se cultiva y exalta por sí misma y, por consiguiente, pierden el sólido anclaje en hechos identificables y en objetivos clínicos
27
bien precisados” . Por su parte, M.
1
Andolfi se refiere a otro aspecto cuando
escribe estos comentarios:
“El paralelismo entre la familia de
origen del terapeuta y la familia en terapia ha sido rechazado con frecuencia, o
al menos subestimado, en particular en
las escuelas de formación autodefinidas
como sistémicas”.
“Esto ha llevado inevitablemente a
construir modelos y teorías basados en los
conceptos de neutralidad, la abstención,
la falta de involucración personal, lo que
por otro lado es bastante difícil de aplicar en el mundo de las relaciones humanas, ya que éstas se basan en afectos, emociones, lealtades, etc.”.
“Tales reglas están tan alejadas del
mundo infantil que se ha optado por desinteresarse del niño y ocuparse sólo de
protegerlo, evitando darle voz y espacio
en la terapia y trabajando únicamente
con la parte adulta de la familia, o bien
sólo con los padres”.
Quizás como consecuencia de estas
inconsistencias, y a pesar del valor que ha
representado el pensamiento sistémico
como cambio paradigmático respecto de las
visiones centradas en el individuo, puesto
que reformuló la noción de causalidad y de
6
infantiles y de adolescentes que los evalúan
y tratan individualmente, sin que por eso
dejen de utilizar algún metodo para relacionarse con sus padres (o los adultos con
funciones parentales), método que es congruente con su modo de operar y de pensar.
En este tipo de atención, los padres por los
general son los portadores del motivo de
consulta y fuente de información sobre la
conducta del hijo. También el profesional
entrega a los padres su opinión sobre las
características y el diagnóstico del hijo o
hija y les transmite modos de enfrentar las
situaciones problema o de relacionarse con
su hijo, o métodos de crianza u otras intervenciones que considere necesarias. Éste es,
en forma muy simplificada, el formato clásico de la consulta psiquiátrica o psicológica infantil. En cualquier caso, estos diálogos constituyen intervenciones que a
menudo adquieren gran complejidad para
el profesional, el cual, aunque actúe con la
premisa de que el foco del problema está
en el “interior” del hijo/a (su mente, su organismo, o su inconsciente, su afectividad,
sus esquemas cognitivos, su conducta, etc.),
transmite una idea sobre la participación de
los padres en dicho problema y en el proceso terapéutico. Ineludiblemente, el terapeuta se ve en encrucijadas que apuntan a
su relación con el hijo/a y con los padres.
31
D. Stern , a partir de una extensa y minuciosa experiencia en la psicoterapia de la
relación infantoparental, lo expresa de esta
manera:
“¿El bebé es un interlocutor del
terapeuta?, ¿el terapeuta establecerá
relación con el bebé y la utilizará a nivel
terapéutico? Los terapeutas difieren
mucho en este punto. Algunos dirigen
casi toda la atención y su acción hacia
los padres, deteniéndose sólo breves
instantes cuando el niño les llama
directamente en forma clara e inevitable.
Otros inician juegos y otro tipo de
interacciones con el bebé a modo de
7
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Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
cambio, creando junto con ello técnicas terapéuticas innovadoras, con el paso del
tiempo sus métodos han quedado en cierta
medida reducidos a una de las tantas formas terapéuticas disponibles, que a veces
incluso confunden a quienes piden ayuda
terapéutica o a los profesionales que derivan a psicoterapia. Se podría decir que la
familia y el individuo se han transformado
en terrenos de especialidad. Como dice
Andolfi en el mismo artículo citado: “...Todavía se hace un enroque al pensar que
estudiar a la familia y valorar su organización emocional y afectiva es una tarea
de los terapeutas familiares y que quien se
ocupa del estudio del individuo debería
referirse en forma predominante al indivi1
duo y a su mundo familiar internalizado” .
Paralelamente a esta evolución, los niños y adolescentes continúan siendo objeto de estudio y de tratamiento, principalmente desde los modelos “tradicionales” de
diagnóstico y de psicoterapia, que han evolucionado y han integrado nuevos elementos, provenientes de importantes avances en el conocimiento y en la experiencia
acumulados durante el siglo XX sobre el
desarrollo infantil y del adolescente y sobre la psicoterapia en estas etapas, conocimiento que se ha plasmado en especial en
las ciencias del desarrollo, el psicoanálisis,
la teoría del vínculo y en las neurociencias
cognitivas. Otro campo en el cual se ha
ampliado el conocimiento ha sido el de la
psicopatología del desarrollo y el estudio
de las continuidades y discontiduidades
entre las conductas sintomáticas de la infancia y la psicopatología del adulto, emplazando una interrogante –crucial para la
psicoterapia infantil– ante el mensaje de que
20
“esto se le va a pasar cuando crezca” .
Es así como niños y adolescentes con
problemas en su desarrollo psíquico y síntomas de diversa índole, con manifestaciones en el área escolar o social, o en su vida
familiar o en su salud física, son comúnmente llevados a psicólogos o psiquiatras
compatibilidad intrínseca entre las
experteces que enfocan los vínculos familiares y aquellas que enfocan el sujeto en el
vínculo, o es tan sólo una cuestión de territorios de especialización? ¿Quizás la psicoterapia de la relación padres-hijos resulta difícil de sostener porque exige al terapeuta y a los miembros de una familia
vivenciar la intensidad emocional que emana de los vínculos en crisis?
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
exploración diagnóstica y de maniobra
terapéutica dirigida hacia el niño para
darle una experiencia interactiva
diferente, o dirigida hacia el progenitor
para darle un posible modelo de
conducta con el niño”.
“Si el terapeuta ignora mucho al
bebé, tanto por sus posición como por
su acción, le está enviando un mensaje
muy claro de que el problema, o por lo
menos la cura, reside únicamente en el
progenitor. Sin embargo, éste es el
supuesto básico de muchos enfoques.
Esta actitud tiende hacia un tipo de
psicoterapia centrada en el adulto, donde
el bebé y sus problemas se convierten en
un signo o un síntoma de conflictos
existentes en el progenitor. El hecho de
que el bebé esté presente no hace que una
terapia sea una psicoterapia aplicada a
la relación entre padres e hijo”.
A propósito del título: ¿terapia familiar o psicoterapia infantil?
En cualquier caso es necesaria la revisión de un modelo que pareciera contradecir en la práctica algunos de sus postulados
básicos. De partida hay que decir que el propio término “sistémico” ya tiene historia y
por lo tanto, contradicciones y conflictos:
¿hablamos de terapia familiar o de terapia
sistémica? A veces “sistémico” se usa como
apellido (terapia familiar/de pareja
sistémica) en contraposición a otras terapias familiares o de pareja basadas en otros
modelos (de orientación conductual o
psicoanalítica, por ejemplo) y hay autores
que intentan sustituirlo o al menos agregarle
otro término: terapia contextual, estratégica, sistémico-relacional. También, como
todas las etiquetas que llegan a ocupar un
lugar en el lenguaje común, suele tener connotaciones que no siempre dan cuenta de
la complejidad que significan: a veces se la
considera una terapia “superficial”, en general breve y orientada a la solución de problemas y el alivio sintomático o, en una visión curiosamente contrapuesta, un último
recurso en casos en que ya otras terapias
han fracasado.
Aunque el témino “sistémico” señala un
aporte que a mi parecer conserva su validez original –la idea de totalidad organizada, de lo emergente de las relaciones, que
es tan inasible y tan real a la vez – está asociado a una perspectiva externa que omite
o minimiza las complejidades del sujeto.
La conceptualización sistémico-cibernéti-
Esta situación, referida a niños menores de tres años, es también aplicable a otras
etapas del desarrollo, incluso en la adolescencia temprana, dependiendo de la configuración individual y relacional. La pregunta “dónde está el problema y dónde esta la
cura”, no tiene una respuesta en la teoría:
se reproduce y se responde en cada caso en
que está involucrada la relación padres-hijo
o hija y en que la conciencia y la motivación hacia el proceso terapéutico se sostiene en ese mundo vincular y no en un individuo autónomo.
Hay muchas preguntas e inquietudes que
surgen de este comentario introductorio,
algunas de ellas como éstas: ¿Es que la terapia familiar con un enfoque sistémico no
puede dar una respuesta terapéutica apropiada en los problemas del desarrollo infantil? ¿O se ha quedado “atrás” como reflexión y como opción terapéutica en esta
área? ¿O los modelos médico-psicológicos
predilectos de la cultura prevalente no han
incorporado suficientemente el paradigma
sistémico y sus métodos? ¿Hay alguna inDe Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
8
contras) entre el aparato tecnológico creado para instaurar en la terapia la ‘primacía del texto’, que impregna con frecuencia el construccionismo social, y el mundo
experiencial-emocional, el ‘ser-con’ transformador del contacto interpersonal” (C.
29
Sluzki) .
Las palabras que utilizo en el título merecen pues una explicación. El planteamiento central es que una “terapia familiar” no
es un procedimiento que se aplica sin considerar el contexto y las personas que le dan
sentido: es nombrada así por sus propios
protagonistas en congruencia con el sentido que le dan a su participación en un determinado momento de sus vidas. Si el
motivo de una “terapia familiar” es un niño
con una conducta sintomática y cuyo desarrollo y su futuro como adulto están en riesgo, la intervención (en el sentido de “hacerse parte”) de un terapeuta y la construc1
ción de un contexto terapéutico “con” su
familia constituye también una psicoterapia infantil. Por otra parte, una psicoterapia infantil siempre involucra una interven32
ción familiar. Tal como dice D. Stern ,
“dejando aparte la opinión del terapeuta,
la terapia es simultáneamente una psicoterapia individual (con el progenitor principal), de pareja (con el marido y la mujer)
y familiar (con la tríada), ya sea de forma
paralela o secuencial. Tanto teórica como
técnicamente, es una situación bastante
compleja e incluso confusa comparada con
la media de otras terapias en otras poblaciones (debido a la inevitable confusión
existente entre cambio terapéutico y cambio evolutivo)”.
Es posible plantear entonces que la terapia se inicia con una “designación terapéutica” de un hijo o hija cuyo desarrollo
está comprometido, y que, desde la misma
intimidad del proceso terapéutico, la familia se apropia de la terapia y sucede un proceso de “des-designación”, lo que siempre
implica transformaciones relacionales y
personales en los demás miembros de una
9
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
ca siempre se ha nutrido de la experiencia
de trabajar con las personas en relación, en
especial con familias y parejas. La evolución de la reflexión teórica que este tipo de
experiencia suscita ha sido fructífera en los
decenios recientes, llegando a lo que se
conoce en la actualidad como el
constructivismo social y el paradigma de
la narrativa, y haciéndose parte de tendencias que en ciertos aspectos son convergentes e integradoras con corrientes del pensamiento psicoanalítico que han incorporado
los aspectos contextuales, en especial con
la teoría de la intersubjetividad. Como
ejemplo, cito aquí la frase con que K.
21
Lyons-Ruth inicia un artículo sobre el inconsciente bipersonal: “La teoría
psicoanalítica más reciente se ha ido orientando cada vez más hacia una postura
relacional, intersubjetiva y socioconstructivista”. Pero es necesario reconocer que, como ocurre con cualquier modelo
y especialización, desde el enfoque
sistémico, y afirmando que innovadoramente
tomamos la totalidad, paradójicamente también arriesgamos restringir la mirada y estancarnos. Una afirmación de la misma autora recién citada, en el sentido de que “las
nuevas observaciones sobre la organización de la mente, el cerebro y la conducta,
han sobrepasado el ritmo de cambio de la
teoría psicoanalítica, socavando aún más
la credibilidad de los viejos modelos evolutivos”, puede ser aplicable de igual forma a la práctica sistémica.
Por otra parte, el témino “terapia familiar”, que alude al grupo al que se dirige la
intervención terapéutica, también está cargado de significados, valoraciones y expectativas dentro de nuestra cultura y del propio ámbito profesional. Tiene múltiples resonancias en cada contexto en que es escuchada. Es interesante al respecto el debate que ha seguido a la publicación de un
artículo de S. Minuchin (“¿Dónde esta la
familia en la terapia familiar narrativa?) que
“gira en torno del contraste (y de los pro y
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
familia consultante. Para que este proceso
tenga lugar, la terapia debe estar acoplada
con la etapa evolutiva del niño “designado”, puesto que el terapeuta se hace parte
de un diálogo intergeneracional organizado por las condiciones de una determinada
etapa del desarrollo.
Desde esta perspectiva, considero que,
en el área de la psicoterapia infantil, la terapia familiar tiene un valor práctico que
se sustenta en que:
• Se apoya en los vínculos primarios que
sostienen el desarrollo del niño.
• Permite que la responsabilidad y las
ansiedades parentales adquieran un sentido dentro del proceso terapéutico.
• Facilita al terapeuta la tarea de orientar su participación en las complejidades
relacionales de distintos momentos del proceso terapéutico.
• Permite diferenciar y abordar los problemas personales o de pareja de los padres que pueden incidir en la conducta
sintomática del hijo o en la actitud y motivación de éste hacia la terapia.
• Promueve un contexto en el cual los
padres re-conocen a su o sus hijo/s en tanto
sujetos.
Para potenciar estas características, el
terapeuta debe contar con: 1) conocimientos sobre el desarrollo infantil y adolescente que le permita tomar las opciones y aplicar las técnicas apropiadas para la situación
clínica; 2) una comprensión relacional de
los procesos del desarrollo; 3) aptitudes terapéuticas apropiadas para trabajar en presencia de la relación padres-hijos, con todas las variables que involucran: diferencias generacionales (relación adulto-niño),
diferencias en niveles de desarrollo, diferencias de género, diferencias culturales, etc.
Este texto tiene por tanto como propósito describir la terapia familiar como una
forma de psicoterapia infantil y recurre a
bases conceptuales que enriquecen esta
perspectiva. Bajo este fin general, el artículo aborda los siguientes aspectos:
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
1. Procesos relacionales del desarrollo
infantil y adolescente. El sistema relacional
no compartido y los modos vinculares.
2. Dilemas terapéuticos en la consulta
familiar centrada en una hijo o hija, en la
niñez o en la adolescencia temprana
3. El mundo de una terapia familiar. El
niño como sujeto de la terapia.
4. Un sentido terapéutico. Transformaciones evolutivas y transformaciones terapéuticas.
Me referiré aquí principalmente a las
terapias familiares que se inician a partir
de la consulta de uno a ambos padres por
un hijo o una hija que presenta una conducta sintomática. Las etapas del desarrollo que serán consideradas como foco principal serán la edad preescolar y la edad escolar. Este enfoque es aplicable también en
muchos casos que corresponden a la adolescencia temprana, pero la adolescencia
media y tardía tienen especificidades evolutivas y terapéuticas que justifican un texto dedicado especialmente al tema. Por otra
parte, las psicoterapias motivadas por situaciones abuso sexual o de maltrato repetido a un niño requieren de enfoques a me3
nudo diferentes , en cuanto al trabajo
interdisciplinario, al rol del terapeuta, a la
modalidad y momento de la terapia y a las
posibilidades y limitaciones de un trabajo
terapéutico de la relación parento-filial, los
cuales no serán abordados en forma especial.
I. Los procesos relacionales del desarrollo infantil-adolescente
El desarrollo es una dimensión siempre
presente en una terapia con niños, cualquiera sea su orientación teórica y su modalidad
práctica. Más aún, desde una perspetiva evolutiva, se puede concebir el proceso terapéutico en un niño como una etapa transicional
del desarrollo, en la cual se potencia la sinergia de los procesos de transformación mediante los cuales incorpora novedad y expande sus competencias. Además hay que con10
y que incluyen la interacción de componentes y sistemas interdependientes. La integración progresiva se efectúa en la incorporación de cambios y en la mantención de
la continuidad y coherencia en medio de
16
estos cambios .
En el lenguaje de la biología del conocimiento, se entiende que, “en su calidad
de sistemas determinados por estructuras,
los sistemas vivientes son tales que todo lo
que sucede en ellos sucede en todo momento
determinado por su estructura en ese instante. Por lo tanto, un agente externo que
afecta a un sistema viviente sólo gatilla en
él cambios estructurales determinados en
23
él por su estructura” (H. Maturana) . Trasladada esta idea al desarrollo, se puede decir que la maduración individual consiste
en procesos autopoiéticos que tienen lugar
en “acoplamiento estructural” –y por tanto
conformando una unidad co-evolutiva– con
el ambiente. Cada evento de la maduración
biológica desencadena cambios en el sistema relacional (como se observa tan claramente en las familias cuando emerge la
pubertad en un hijo o hija) y a su vez los
cambios relacionales gatillan giros de magnitud y velocidad variables en las trayectorias maduracionales. Maduración individual y ambiente co-evolucionan. Así se
conforma una identidad, tanto psíquica
como organísmica: autogenerada, moldeada y moldeadora a la vez. Así esta identidad adquiere y sostiene un sentido personal y social.
Esta idea acerca de la interdependencia
entre las dimensiones psicobiológicas y
relacionales del desarrollo tiene actualmente una amplia aceptación: “en el centro de
los modelos biológicos, psicoanalíticos y
psicológicos del desarrollo hay un principio epigenético que enfatiza la naturaleza
interactiva del desarrollo, la dialéctica entre el organismo en desarrollo y un ambiente cambiante” (Schore, 1994) e implica que
un proceso terapéutico, en especial cuando
es orientado al desarrollo infantil, supone
11
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
siderar que, como dice Stern, “los temas clínicos básicos como la confianza, el vínculo
afectivo, la dependencia, la independencia,
el control, la autonomía, el dominio, la individuación y la autorregulación pertenecen al
ciclo vital. No son temas específicos de una
edad o de una fase. Ningún período anterior
de la vida está especialmente dedicado a escribir una versión definitiva de ninguno de
ellos, es decir, no existen períodos críticos o
sensibles a una edad temprana referidos a la
consolidación irreversible de estos temas clínicos. Por el contrario, se trabaja con ellos
todo el tiempo. Sin embargo, la forma en que
se trabajan y su apariencia cambian a lo largo de las distintas épocas del desarrollo”.
Cuando un niño motiva una terapia familiar, casi siempre como resultado de un
proceso de decisión complejo, que
involucra a los padres u otros adultos responsables de su cuidado, el terapeuta pasa
a ser parte de una “organización del desarrollo”: es sujeto significativo en el mundo vincular en el cual la individualidad se
gesta en un proceso que es generativo y
autogenerativo a la vez. Las distinciones,
las opciones y las emociones del terapeuta llegan a ser relevantes para ese singular
proceso de desarrollo y tienen siempre una
dimensión ética: es co-responsable en la
tarea vital de esa familia y de la sociedad
de cuidar el desarrollo de sus hijos, que
son miembros vulnerables de una organización vincular.
Los procesos del desarrollo infantil y
adolescente han sido ampliamente estudiados durante el siglo XX. Se han creado extraordinarios métodos de observación y
experimentación, se han realizado seguimientos de largo plazo y se elaboraron modelos conceptuales que demuestran y explican la complejidad de los fenómenos del
desarrollo. Éstos se conciben como procesos multidimensionales que tienen
direccionalidad, que involucran cambios
del individuo en el tiempo, que implican
un aumento progresivo de la complejidad,
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
una transformación en la dimensión
psicobiológica. Tal como dice Dio
Bleichmar, “el conocimiento sobre el desarrollo cerebral en la vida posnatal, la plasticidad de su estructura, así como la constancia que adquieren las representaciones
relacionales actuadas, son todos factores
que, especialmente en la clínica de los trastornos tempranos, otorgan a las intervenciones que permiten un cambio en la subjetividad y comportamiento parental un valor
preventivo sobre las dificultades de los niños en la vida futura”.
El estudio del ciclo vital de la familia,
que ha sido motivo de importantes escritos
de terapeutas familiares e incluso en varios
de ellos ha constituido el eje del enfoque
terapéutico, enfoca las pautas globales de
la interacción familiar en las distintas etapas evolutivas. Los problemas que motivan
la consulta son vistos como la expresión de
un bloqueo evolutivo, y la terapia consiste
en ayudar a la familia a superar las tareas
de una etapa que se ha estancado. Enfocando los procesos relacionales del desarrollo,
se observa que las tareas evolutivas de cada
fase evolutiva de un niño se intersectan con
las tareas evolutivas de los otros miembros
de la familia. Cada progenitor –y la relación parental–, por tanto, enfrenta tareas
específicas que activan sus propios modos
vinculares dentro de la relación padres-hijo,
como por ejemplo, la evolutividad y flexibilidad de las conductas de apego, de la
modulación de los afectos, de las conductas de autoafirmación, de la permeabilidad
afectiva o de la simetrización de la relación.
En esta intersección cada uno de ellos actualiza su historia y a la vez la re-crea y la
transforma. El sistema relacional de la familia esta organizado a partir de las características de la etapa de desarrollo del niño,
que activan formas de relación y despiertan resonancias específicas en los padres o
sus cuidadores.
En las terapias enfocadas al desarrollo
infantil es necesario prestar una atención
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
más específica a las particularidades evolutivas de un hijo con conducta sintomática,
atención que permite la visibilización del
niño como sujeto de la terapia. Para este
efecto es importante contar con un sistema
conceptual que dé cuenta de la conexión
entre la experiencia subjetiva y las motivaciones individuales, por un lado, y el “drama” o narrativa colectiva como totalidad,
por otro. La tarea de poner en el lenguaje
esta visión integrada de la experiencia humana es difícil y hay distintos autores que
han aportado su manera de concebirla. Por
ejemplo, en el marco de la tradición
25
psicoanalítica, Moguillansky se refiere a
la “organización vincular” –“los aspectos
organizados de una relación, los de mayor
estabilidad y permanencia, habitualmente
concebidos como reguladores, que permiten reconocer una identidad establecida de
la relación por fuera de los estados
vinculares”– y al “sujeto del vínculo”, el
cual “resulta excéntrico en relación con la
totalidad de la experiencia, por lo que formar parte de la ‘realidad emocional’ de una
pareja o familia implica aceptar no tener
un ángulo adecuado para percibir la totalidad en la que se está incluido”.
Otras rutas conceptuales que ayudan en
esta tarea apuntan al desarrollo de la capacidad de pensar en un otro –la función reflexiva o capacidad de mentalizar– “que
denota la comprensión de la conducta de
uno mismo y de los otros en términos de
14
estados mentales” y a los contextos
intersubjetivos que se ponen en juego en
este proceso. “El desarrollo psicológico y
la patogénesis se conceptualizan mejor en
términos de los contextos intersubjetivos
específicos que forman el proceso evolutivo y que facilitan u obstaculizan la negociación del niño en tareas críticas del desarrollo y el pasaje exitoso a través de las
fases del desarrollo” (Atwood, cit. en
25
Orange) . Esta noción de “contextos
intersubjetivos”, que ha sido extensamente
tratada en el estudio de las relaciones tem12
pranas y en relaciones terapéuticas diádicas,
también puede ser aplicada a la reflexión
sobre los procesos de las terapias con familias, en las cuales una tarea del terapeuta
consiste en generar condiciones para un
diálogo intergeneracional. Para orientar la
modalidad terapéutica en este diálogo el
terapeuta debe reparar en la capacidad na14
rrativa acorde con la edad y en la capacidad de mentalización del niño. Se trata de
adaptar la participación del terapeuta a las
formas comunicativas propias del niño y de
su etapa evolutiva y no de adaptar al niño a
la modalidad adulta.
En este sentido hay que considerar que
en el proceso de este “diálogo
intergeneracional”, la relación no se construye únicamente en un mundo simbólico,
puesto que “gran parte de nuestra experiencia relacional es representada en forma procedimental implícita o actuada, que
es inconsciente, si bien no necesariamente
inconsciente en sentido dinámico. Los procedimientos actuados se articulan e integran mejor a través de la participación en
formas más coherentes y colaboradoras de
interacción subjetiva”, y que estas formas
procedimentales de representación “no son
infantiles, sino que son intrínsecas a la cognición humana en todas las edades, y
subyacen a muchas formas de acción cualificadas, incluyendo la interacción social
21
en la intimidad” (Lyons-Ruth) .
opciones relativas al encuadre y a los tiempos de la terapia (con quién o quiénes trabajar como sujetos de la terapia y en qué
momento) y a priorizar focos terapéuticos,
tanto en el sentido de “darle tiempo” para
diferenciarse a una díada o tríada atrapada
en sus repeticiones, como de ampliar el
contexto significativo incluyendo sujetos
más distanciados de ese “enredo”
relacional.
El terapeuta puede orientar su propia
participación en las complejidades del mundo relacional del niño a partir de una observación refinada de los micro sucesos de
la escena terapéutica y de las distinciones
que puede hacer en los modos vinculares
que se despliegan en su presencia y que
permiten buscar un sentido que pueda condensar la enorme complejidad implicada en
la combinación evolutiva entre el sujetopersona. Un punto de referencia importante en esta tarea está en el concepto de “proceso de individuación” descrito originalmente por M. Mahler, que es comprendido
31
posteriormente por H. Stierlin como “individuación conexa” o individuación
relacional, refiriéndose a que la capacidad
de cercanía empática que puede lograr el
sujeto está relacionada con su capacidad de
individuación respecto del otro.
Sistema relacional y sujeto: lo compartido y lo no compartido
Las experiencias del sujeto niño en una
terapia con su familia son significativas para
su desarrollo: las transformaciones terapéuticas se sustentan en el sentido de sí mismo
y de los otros que el niño construye en ese
mundo vincular que ha incorporado a un
terapeuta. Esta consideración hacia la calidad de la experiencia intersubjetiva
focalizada en el niño con una conducta
sintomática contribuye a fundamentar las
13
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
“El concepto de ‘individuación
conexa’ pretende señalar...unos procesos
que siempre posibilitan y exigen tanto la
individuación y la separación como también nuevas formas y niveles de conexión.
Los sentimientos de sí mismo comienzan
a formarse muy tempranamente, prácticamente el dia del nacimiento. Según
Stern, a estos sentimientos pertenecen la
sensación de ser autor de los propios
actos, el sentimiento de la cohesión corporal, el sentimiento de continuidad, la
percepción de la propia afectividad, el
sentimiento de ser un sujeto capaz de
interactuar con otras personas, el sentimiento de desarrollar activamente una
los miembros de una familia, en parte construidos en su contexto sociocultural y también reproducidos a partir de lo modos de
la generación anterior, en una transmisión
transgeneracional. Las dimensiones de la
estructura familiar, la identidad o el temperamento
familiar,
las
pautas
transgeneracionales, la mitología familiar,
etc., han sido constructos ampliamente desarrollados y hubo diversos intentos de elaborar una nomenclatura que nombrara las
cualidades emergentes del sistema
relacional de una familia (los paradigmas
familiares).
Desde una perspectiva que considera los
procesos de desarrollo y la experiencia individual, me refiero con el término de “sistema relacional no compartido” al mundo
de relaciones que prefigura las escenas en
las cuales tiene lugar la experiencia subjetiva de un niño: constituyen “su” mundo
familiar, que no es compartido con sus hermanos. Cuando asisten a las sesiones dos o
más hermanos de edades cercanas y se le
pide a cada uno que dibuje “su” familia,
por lo general realizan una representación
notoriamente distinta. Se podría hablar del
“sistema determinado por el desarrollo de
un hijo”, es decir, de los sistemas de relación y significación construidos en torno a
un sujeto en desarrollo, para señalar la específica conexión evolutiva entre la construcción subjetiva de una experiencia (“la
familia interna”) y la configuración
relacional asociada a ella, que va más allá
de lo que se puede señalar al recortar una
“parte del sistema”. Hay también conceptos equivalentes en la tradición
psicoanalítica, como la noción de M.
Malher de “sistema significativo de aprendizaje, que es aquel que asume la función
de sistema de referencia en el período de
mayor plasticidad evolutiva”.
Las conductas de apego de una determinada díada progenitor-hijo, por ejemplo,
pueden ser diferentes a otras, no solo por
las características del hijo (frecuente atri-
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organización interior y, finalmente, el
sentimiento de transmitir significados”
31
(H. Stierlin) .
En consonancia con estas ideas,
28
Shapiro remarca la noción sistémica del
desarrollo individual que es manifestada en
el concepto de individuación, al afirmar que
“todas las personas existen dentro de vínculos, y que el self es establecido en el terreno interpersonal, mantenido y modificado en el curso del desarrollo, y reorganizado a través de transacciones en el interior de los vínculos familiares a lo largo
del ciclo vital de la familia”.
Esta noción implica que el contexto
relacional es diferenciado para cada sujeto, puesto que el self es “establecido en el
terreno interpersonal”. Una madre o un padre u otro adulto significativo, se relacionan con un hijo y entre ellos con singularidades que han sido construidas exclusivamente en esa relación. En este sentido, los
hermanos de una misma familia no “viven”
la misma familia. Si hay influencias y experiencias no compartidas, podemos concebir un sistema relacional no compartido
y un sistema relacional compartido. Estoy
usando aquí una denominación tomada de
la genética conductual, desde la cual se
demuestra la importancia que tienen las influencias específicas –aquellas que no son
compartidas– en la diferenciación
fenotípica entre los hermanos (en la expresión genética), influencias que se hacen
progresivamente evidentes a lo largo del
desarrollo, puesto que “el potencial
genético es activado en ambientes específicos y la expresión genética puede ser
influenciada por el contexto” (Emde
14
1999) y que han sido demostradas en la
capacidad intelectual, los rasgos de perso8
nalidad y la psicopatología .
Hay mucha literatura sistémica desde el
nivel de análisis que se refiere al sistema
relacional en su conjunto: son los modos
de relación y el imaginario compartidos por
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
14
bución de los padres) sino por lo que emerge
específicamente en esa díada con esa madre o ese padre o también con esa abuela o
abuelo. En los fenómenos de triangulación
se observa que las formas de la relación
parental y su sistema de significaciones son
diferentes para un hijo determinado. En un
lenguaje común del los terapeutas se habla
con frecuencia de los “enganches” o los
“enredos relacionales” en una díada o tríada
en particupar, como maneras de aludir a
estos fenómenos. Los procesos de diferenciación durante el desarrollo son co-evolutivos con el sistema no compartido, de modo
que dichos procesos pueden ser amplificados, constreñidos o polarizados. Esto se
observa, por ejemplo, cuando las conductas recíprocas de apego o los desafíos simétricos son rígidamente mantenidos en una
díada en particular dentro de la familia.
Modos vinculares
He preferido usar como categoría general el término “modos o formas vinculares”,
para referirme a las diferentes formas
organizativas de la interacción diádica,
triádica o colectiva, en torno a un determinado hijo, que pueden evidenciarse ante el
terapeuta, en vez de usar términos clásicos
del enfoque sistémico, como el de “pautas
relacionales”, que está a mi juicio cargado
del significado de lo puramente externo de
la interacción.
La idea de modos vinculares alude a la
organización de los aspectos emergentes de
la relación, es decir lo que le es propio y
único y no es comprensible desde las
individualidades, pero que a la vez incluye
al “sujeto en el vínculo” (el espacio
intersubjetivo creado en esa relación), al
señalar una conexión conceptual con la idea
de los “modelos de estar-con” y con las representaciones. Stern se refiere a este concepto cuando escribe: “Partiré del supuesto de que estas representaciones se basan
y se construyen principalmente a partir de
15
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la experiencia interactiva, y más precisamente de la experiencia subjetiva de estar
con otra persona. Por consiguiente, describiré estas representaciones en términos
30
de modelos de estar-con” .
Los modos de regular las conductas recíprocas de apego tienen una importancia
evolutiva que ha sido ampliamente estudia3,11, 15, 18, 30
. Esta regulación es co-evolutida
va con la modulación de estados de activación emocional y fisiológica asociados a
situaciones experimentadas como inseguras. “La activación de conductas de apego
depende de la evaluación por parte del infante de un conjunto de señales del entorno que dan como resultado la experiencia
subjetiva de seguridad o inseguridad. La
experiencia de seguridad es el objetivo del
sistema de apego, que es, por tanto, primero y por encima de todo, un regulador de
16
la experiencia emocional” (Fonagy) . Su
transformación evolutiva es fundamental,
puesto que su congruencia con la etapa de
desarrollo se relaciona con la modulación
de los afectos en las alternancias entre acercamiento y alejamiento, la capacidad para
hacerse parte de vínculos estables y para
enfrentar situaciones nuevas y, por lo tanto, con el desarrollo de una autonomía y
autoimagen suficientes somo sujeto social.
También se relacionan con estos procesos
los modos de regular las fronteras y la permeabilidad afectiva en las relaciones. Igualmente son determinantes para el desarrollo
los modos de resolver conflictos en el contexto de las relaciones de apego, tales como
el ajuste entre el desafío recíprocamente
autoafirmativo y el ceder en una situación
de conflicto entre uno o ambos padres y un
hijo, o los conflictos relacionados con la
intrusión parental en la privacidad de un
hijo, ajustes que implican la integración de
cierto grado de agresión compatible con la
conservación de un vínculo seguro.
Aunque constituyan los elementos del
“sistema no compartido” y por tanto el terreno específico de la experiencia personal
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del hijo/a, los modos vinculares
evidenciables en interacciones diádicas o
triádicas, siempre son “en-contexto”, es
decir, no son aislables de otras configuraciones de la familia. En este sentido es importante considerar el acoplamiento entre
los modos vinculares de las relaciones entre cada progenitor y el hijo y los modos
vinculares de la pareja parental. Las fronteras, intercambios y compensaciones entre la relación de pareja y la parentalidad
han sido extensamente tratadas, desde diferentes enfoques teóricos. Según Peter
5
Blos , el delicado equilibrio que impide que
las “fantasías de inmortalidad y renacimiento” de los padres se hagan parte de la vida
real del niño depende de dos factores: “Ambos progenitores –probablemente uno más
que el otro– actúan como control recíproco, evitando así que las fantasías respectivas se introduzcan indebidamente en sus
prácticas de crianza y en su relación con el
vástago. A su vez, antes de alcanzar la pubertad, el niño ya ha levantado una barrera
contra la influencia contaminadora de las
fantasías parentales con respecto a a él. Esta
barrera se ha fortalecido con el apoyo de
las influencias correctoras de un medio social que no cesa de ampliarse”.
Este “control recíproco” (yo diría, regulación recíproca) en la relación de pareja implica que las tensiones y ansiedades
de la relación puedan ser contendidas en el
espacio intersubjetivo de la pareja, el cual
incluye las representaciones y los sentimientos de cada miembro relacionados con
su identidad de madre o padre. Lo que no
es contenido en ese espacio puede ser “traspasado” a los modos de relación con un
hijo/a, el cual experimenta así sus propias
tensiones y ansiedades evolutivas en forma amplificada. En la conceptualización
psicoanalítica, esto ocurre mediante los procesos de identificación proyectiva, es decir
la inducción de un padre o madre, desde
sus propias necesidades emocionales, hacia un hijo o hija, a desempeñar determinaDe Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
das funciones o a experimentar ciertas emociones. Se pueder pensar, más
sistémicamente, que estos procesos son recíprocos, aunque considerando que las diferencias generacionales afectan el grado
de influencia mutua y por tanto implican
diferencias de responsabilidad. Desde esta
lógica puede entenderse la frecuente observación de que la involucración de un hijo/
a, y sus consecuencias en el desarrollo, puede ser co-evolutiva con los conflictos de
pareja de los padres.
II. Dilema terapéuticos en la consulta familiar centrada en un hijo o hija
En la referencia a un hijo o una hija
–quien vive su infancia, niñez o adolescencia– se define aquí la relación que está en
juego desde el primer contacto con algún
miembro de la familia (progenitor, pariente, derivador): no se trata de un niño aislado de su mundo vincular: es hijo o hija de
quienes él o ella considera su madre y/o
padre u otra figura parental. Por lo general
uno o ambos padres perciben su sufrimiento, se sienten responsables, o padecen las
consecuencias de sus conductas o les preocupa su futuro (qué podemos hacer, en qué
cambiar), o reciben quejas y señales de preocupación de parte de otros adultos
involucrados (profesores, médicos, parientes). El proceso que lleva a un niño con una
conducta sintomática a hacerse parte de una
terapia familiar sigue muy distintos caminos, que parten por lo general de la preocupación parental o la derivación por un especialista (psicólogo, psiquiatra, neurólogo) o por un profesor.
La naturaleza del motivo de la consulta
define diferencias importantes para el objetivo y las posibilidades de una terapia. Por
ejemplo, para el sentido de una terapia no
es lo mismo –en términos su significado,
de las tareas que implica y de sus límites–
un hijo/a que se describe en términos de
una conducta llamativamente hiperactiva
16
Dilemas sobre el diagnóstico individual
Desde los inicios de la práctica sistémica
hubo preocupación por el efecto
estigmatizador y patologizador del diagnóstico individual. Había una crítica
epistemológica y clínica a la acción de diagnosticar. La postura puede resumirse así:
dentro de la complejidad de la causalidad
circular que involucra al sistema relacional,
se escogen elementos coherentes, se les
aplica una categoría, que funciona a partir
de entonces como explicación y como atribución causal, proceso que rigidiza y mantiene el problema. Parte de la crítica se dirige al hecho de que, bajo la creencia compartida entre “experto” y “no experto” de
que el diagnóstico correcto lleva a decisiones correctas, se omite que el diagnóstico
implica una decisión y que quien diagnostica se basa en sus propias coherencias y lo
hace en un contexto relacional y cultural
específico. Es una acción no neutra: tiene
consecuencias que modifican la configuración del contexto que incluye al que establece el diagnóstico. Cuando un diagnóstico se da en un vínculo tiene efectos recíprocos y alcances éticos.
En un proceso terapéutico, las conductas sintomáticas (de “symptoma”: co-incidencia) operan como un enigma que llama
a ser aclarado. En el lenguaje y el sistema
de explicaciones del terapeuta, un síntoma
puede ser, por ejemplo, un indicador de que
el desarrollo psíquico se ha detenido en una
fase determinada, o de que existen determinados conflictos intrapsíquicos, de que
la díada madre-hijo funciona con una pauta de apego inseguro o que el niño expresa
la pérdida afectiva en la pareja, o de que
los sistemas neuroquímicos cerebrales o las
redes neuronales no funcionan adecuadamente. Estos enfoques, tan diferentes, son
difícilmente disociables del operar del profesional. A pesar de esta postura crítica, los
esfuerzos por no diagnosticar a veces parecen más retóricos que reales. Las clasifica17
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desde las primeras fases de su desarrollo a
otro que presenta ansiedad de separación
recurrente en las etapa transicionales; o un
niño con síntomas emocionales relacionados con situaciones de violencia en su familia. Los terapeutas deben tomar en cuenta estas diferencias y ser cuidadosos cuando explicitan las posibilidades y los límites
de una terapia, o cuando proponen formas
alternativas de evaluación o intervención.
Una diferencia que enmarca desde el
primer momento la perspectiva y el escenario que construye el terapeuta y en el cual
elabora las opiniones, propuestas y decisiones que señalan el rumbo del proceso terapéutico, es la etapa de desarrollo del hijo o
hija: proporciona el marco evolutivo de la
terapia. El conocimiento de las distintas
dimensiones de los procesos evolutivos, de
sus complejas secuencias, sus variaciones
normales, los indicadores de patología, la
posible evolución en la vida adulta de un
determinada pauta evolutiva, las posibilidades de cambio, etc., contribuyen a orientar el proceso y las técnicas terapéuticas y
a fundamentar decisiones relacionadas con
intervenciones específicas.
La pregunta acerca de la necesidad de una
evaluación del desarrollo o de los síntomas
individuales del niño genera otras preguntas: ¿cómo darle un sentido terapéutico a la
decisión y a la información que proceda de la
evaluación, de modo que sea un proceso liberador para el sujeto en desarrollo y no se acentúe en la organización vincular el señalamiento y la estigmatización y por tanto la escición
que implican? Dicho en otras palabras, se trata
de construir esta evaluación del desarrollo
sobre la base de un diálogo relacional
integrador y elaborar de la misma forma sus
resultados. Con la misma lógica hay que
plantearse si es necesario otro tipo de intervención (psiquiátrica, neurológica,
psicopedagógica, fonoaudiológica) y cómo
establecer una relación de colaboración con
el otro profesional involucrado (¿directamente o a través de la familia?).
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ciones diagnósticas han proliferado, se han
perfeccionado, funcionan cada vez más
como un lenguaje compartido en el mundo
científico y ya pasan a ser parte del lenguaje común: la cultura los incorpora y adquieren connotaciones específicas. Pero el terapeuta es parte de la cultura, no puede sustraerse a ella ni menos cambiarla desde la
intimidad de la terapia. Puede, sí, contribuir a que los condicionantes culturales no
aprisionen a la familia y a las personas.
Por otra parte, la intención de “no
diagnosticar” puede tener otras consecuencias: la negación de experiencias que hay
que reconocer y nombrar para que puedan
ser examinadas en toda su complejidad y
aceptadas en su validez personal e
interpersonal, como paso necesario para su
posible transformación. Si es factible salir
de estas contradicciones será trabajando en
ellas. El diagnóstico impuesto desde la autoridad experta tiene un beneficio limitado
en la realidad familiar y personal, aunque
tenga utilidad como instrumento
institucional y científico. Cuando hay deficiencias en algún aspecto del desarrollo (por
ejemplo, en los “trastornos generalizados
del desarrollo”), parte de la terapia puede
ser el proceso de diagnóstico que lentamente hacen los propios padres, con la conciencia y la aceptación de lo que éste importa
para el futuro individual y familiar. También se plantean importantes dilemas cuando las categorías que se aplican corresponden a las mismas usadas para adultos (por
ejemplo, depresión) y por lo tanto para los
padres un diagnóstico puede tener profundas implicancias presentes y futuras, en una
etapa del desarrollo en la que resulta difícil
distinguir lo que es transitorio de lo que será
permanente.
El diagnóstico, como una co-construcción personal y familiar contenida dentro
del proceso terapéutico, puede partir desde
las palabras que están más a mano en el
lenguaje propio y llegar a constituir un elemento evolutivo y liberador. Esta postura
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
no implica negar la dimensión
psicobiológica que intenta atrapar el diagnóstico: un diagnóstico supone también una
conciencia acerca de los que ocurre en dicha dimensión y lo que implica para el sujeto. La cuestión es más bien cómo se “distribuye” esa conciencia en el mundo vincular del cual el terapeuta se hace parte. A
la inversa, esta postura permite que se elabore un sentido compartido a partir del propio lenguaje de los sujetos implicados.
Consecuencias prácticas:
• Indagar acerca de cómo es nombrada
la conducta sintomática o qué tipo de términos se usan en la familia en referencia al
problema que ha motivado la consulta.
• ¿Qué atribuciones o explicaciones le
dan a la conducta sintomática?
• Al preguntar sobre consultas previas,
indagar sobre los diagnósticos que han dado
otros profesionales, cómo han sido entendidos por los miembros de la familia, incluyendo al niño, siempre de acuerdo a su
capacidad de comprensión.
• Es necesario plantearse la posibilidad
de otro tipo de intervención paralela a la
terapia con la familia, en especial cuando
la conducta sintomática afecta en forma
importante el desarrollo del niño, su vida
familiar y social, o lo pone en situaciones
de riesgo. En este tipo de eventos clínicos,
la terapia con la familia puede ser muy fructífera a condición de que el espacio terapéutico esté adecuadamente protegido. Es
decir, se deben construir las condiciones
para que un proceso terapéutico sea posible, lo cual puede requerir una evaluación
individual de los síntomas y eventualmente una indicación de psicofármacos. La tarea en la terapia será integrar esta experiencia y darle un sentido terapéutico y protector y no designador (en el sentido de
ocultador de otras realidades) para el niño.
18
Dilemas sobre el encuadre: ¿quiénes, de ambos padres, incluso si asisten por secómo, cuándo?
parado.
¿Cómo conciliar la participación del
niño con el diálogo entre adultos? ¿Cómo
responder a las inquietudes de los padres
sin excluir al niño de la sesión? ¿Se necesitan sesiones con los padres solos? ¿O con
el niño solo? Y si los padres estan separados, quiénes asisten a las sesiones? ¿Asisten todos los hijos o sólo aquél que ha motivado la consulta? Éstas son algunas de las
preguntas que inevitablemente se plantea
un terapeuta cuando el motivo de consulta
esta centrado en un hijo, preguntas que ha
tenido respuestas distintas durante al evolución de la terapia familiar. Desde la “batalla
por la estructura” de Whitaker (la asistencia
de toda la familia era condición para la terapia), hasta las terapias estratégicas en las que
asisten quienes están motivados para el cambio, o las terapias constructivistas sociales,
hay cambios en los métodos y en las premisas
que los sustentan.
Cuando la consulta está centrada en niños es difícil pensar en un método-patrón
predeterminado. Existen diferencias dadas
por el marco evolutivo (la etapa de desarrollo ) por el tipo de problema presentado
y por la configuración relacional del sistema consultante. Es importante que el encuadre esté al servicio del proceso terapéutico y tratar de que este proceso no esté
contreñido por un determinado encuadre.
La cuestión que debe plantearse el terapeuta
es qué sentido tiene para el proceso terapéutico en un momento dado la presencia
o la exclusión en la experiencia terapéutica
de cada miembro de la familia, cómo se
decide esa participación y en qué forma se
da (voluntad, necesidad, obligación, coacción, etc), es decir, cómo la propia familia
participa en la decisión del encuadre. En
especial se plantean dilemas complejos
cuando hay conflictos de pareja o cuando
los padres estan separados y mantienen una
relación de conflicto que pone la hijo en
situaciones de tensión por la participación
Ante la propuesta de una terapia con la
familia y por tanto frente a la expectativa
de asistir juntos padres e hijos, las inquietudes de quienes participan en el sistema
terapéutico suelen ser diversas:
Razones parentales frecuentes para
asistir a sesiones sin los hijos:
19
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• Para no perder la autoridad parental:
quizás es una de las razones aducidas con
más frecuencia. “Aquí quedamos desnudos
frente a él” . Esta frase es escuchada con
frecuencia, formulada casi textualmente.
Especialmente a los padres de escolares
mayores o adolescentes les es difícil quedar expuestos a la “realidad” de que su hijo/
a los observa y enjuicia en su debilidades
en tanto padres y con frecuencia se coluden
como díada parental en esta mutua protección.
• No debemos involucrarlo en nuestros
conflictos.
• Nos preocupa que nuestro hijo se haga
“demasiado consciente” de sus problemas
y eso lo perjudique.
• No queremos que escuche lo que decimos de él: en general se refieren a preocupaciones que, piensan, el hijo puede entender como críticas o rechazo.
• No queremos que sepa ciertos secretos o fragmentos de su historia que podrían
afectarlo o dañarlo.
• Para que “podamos hablar tranquilos”
• Queremos que pueda comunicarse libremente, pueda abrise, sin la interferencia de nuestra presencia.
• Las causas de los problemas de nuestro hijo radican en nuestros conflictos de
pareja y es necesario solucionarlos antes de
ocuparse de él.
Razones de los niños para asistir con
o sin sus padres
bla en la terapia puede dañar al niño. La respuesta emocional del terapeuta ante estas
escenas suele ser de tal magnitud que le impida ver otros aspectos de la relación o incluso tener respuestas terapéuticas que serían protectoras para el niño. Por otra parte,
y más allá del valor terapéutico de la terapia
con la familia que fue explicado antes, al no
incluir a los niños el terapeuta enfrenta otras
dificultades, tales como éstas:
• Hacerse cargo del hijo o “sustituir” a
los padres, o bien competir con ellos en las
tareas parentales relacionadas con el desarrollo emocional.
• Darle al niño una figura parental idealizada que contrasta con su realidad familiar
• Excluir e invisibilizar lo que emerge
en la interacción (manteniendo o aun amplificando de esta manera las “defensas”
familiares y personales).
En las etapas tempranas del desarrollo
la presencia un niño debiera tener un claro
sentido terapéutico: es la situación en que
más claramente la participación del terapeuta debe centrarse en los modos vinculares
y evitar el foco en el diálogo entre adultos
en presencia del niño. Si éste fuese necesario, cuando se ha consolidado una alianza
terapéutica que incluye el vínculo entre el
terapeuta y el o los niños, es posible alternar sesiones conjuntas con sesiones con los
padres solos. Como escriben Carpenter y
7
Treacher , “los niños deberían ser invitados a las sesiones de terapia sólo si sus contribuciones han de ser oídas y utilizadas”.
La decisión de realizar sesiones con el
niño solo es complicada: si se toma esta
decisión, ¿cuál es su sentido terapéutico?.
Una razón frecuente es la necesidad de una
evaluación individual. Sin embargo, en especial en el inicio de un trabajo terapéutico, los enredos relacionales pueden ser de
tanta complejidad, que se ponen en juego
factores que el terapeuta no alcanza a registrar. Un ejemplo al respecto puede ser la
necesidad compartida por ambos padres de
La posibilidad de sesiones separadas con
el hijo y los padres en forma regular o
episódica despierta reacciones distintas de
acuerdo a la configuración evolutiva y
relacional. En los escolares puede haber
ansiedad de separación o sentimientos de
amenaza ante la expectativa de relacionarse con una persona externa a los vínculos
familiares. También suele ser explicitado
un temor de que en las sesiones se vivan
momentos de tensión o de que se los critique o señale como culpables de los problemas y del sufrimiento de sus padres. En la
adolescencia temprana es común que el hijo
entienda la asistencia individual como intromisión en su privacidad o como intentos
de control de parte de los padres, pero también pueden tener razones más protectoras
hacia ellos.
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Razones del terapeuta para incluir o
excluir a los niños en las sesiones
Desde la perspectiva del terapeuta, la
inclusión de los niños puede plantear inquietudes respecto del sentido terapéutico
y la eficacia clínica que tenga este encuadre. Para empezar, la presencia de niños
requiere de mayor flexibilidad, tolerancia
al desorden y capacidad de improvisación.
A menudo el terapeuta coincide con los
padres en el argumento de que el niño se
expresará mejor sin la presencia de éstos,
hecho que a menudo es considerado como
terapéuticamente útil y, más aún, necesario.
También es posible que al terapeuta le sea
dificil tolerar la experiencia de ser testigos
de escenas en las cuales los padres tienen
actitudes o expresiones que pueden ser calificadas de maltrato emocional (descalificaciones, culpabilizaciones, falta de empatía,
etc.) y que probablemente los niños viven
en su casa con frecuencia. Es frecuente que
el terapeuta se plantee la pregunta, tanto o
más que los padres, de si aquello que se haDe Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
20
disociar aspectos relacionales difíciles y
focalizar sus ansiedades en el hijo como
individuo. Si el motivo de consulta está
centrado en un hijo, en general es recomendable focalizar las relaciones padres-hijos
y no excluir al hijo mientras no estén suficientemente diferenciados los problemas de
la pareja. En este sentido los síntomas o
motivos de preocupación por parte de los
padres son una buena brújula. No es raro
que una terapia de la pareja se frustre si es
indicada por el terapeuta cuando observa
conflictos en ese plano de la relación, sin
que sea una demanda explícita y consistente de los padres y los problemas del o
los hijos no se hayan desconectado en forma suficiente y evolutiva de la relación de
pareja.
La asistencia de hermanos puede ser
terapéuticamente fructífera si no se pierde
el foco en el hijo que motiva la consulta
mientras sea necesario, puesto que aportan
una visión “externa” respecto de las díadas
o tríadas más involucradas, pero a la vez
son partícipes del mundo relacional compartido en la familia. Es necesario cuidar
que la presencia de hermanos no se transforme en un “escudo” (o un distractor) familiar que impida abordar aspectos
relacionales que suelen estar fuertemente
condensados en la conducta sintomática y
los vínculos implicados en ella. La contribución de los hermanos en la tarea de
desrigidizar esta condensación puede ser
muy importante para el niño con conducta
sintomática y también liberadora para ellos,
quienes con frecuencia sufren desde una
posición de involucración (por ejemplo,
cuando toma posiciones parentales para
poner límites, o asumen el papel de denunciantes de situaciones invisibilizadas) o de
expectadores distantes del sufrimiento, intentando “no causar más problemas”. Cuando la diferenciación de la conducta
sintomática y sus elementos relacionales
esta más definida, la presencia de los hermanos deja de ser en tanto “co-terapeutas”
y se hacen parte en tanto sujetos del proceso terapéutico. Distinta es la situación si el
motivo de consulta está centrado en las relaciones familiares, lo que suele ser frecuente en familias con hijos en la adolescencia
temprana.
Consecuencias prácticas
21
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
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Para la sintonía del terapeuta con las dinámicas que se juegan en estas posturas es
útil una visión evolutiva del encuadre, que
permita ajustar sus propuestas a las necesidades y posibilidades del proceso terapéutico en una fase determinada y a la etapa del
desarrollo. Es aconsejable realizar la primera sesión motivada por problemas de un hijo
con la presencia de éste y eventualmente con
uno o más hermanos: permite priorizar el
conocimiento mutuo, le creación de la confianza y atenuar los prejuicios con los que
llegan tanto los padres como los hijos. Con
frecuencia los padres piden una entrevista
inicial sin su hijo: además de ser la forma
habitual de consulta en el ámbito psicológico y psiquiátrico, suelen tener razones especiales que es necesario saber antes de
aceptar este tipo de entrevista. Es una decisión que puede tener consecuencias en el
proceso terapéutico que eventualmente se
inicie, por ejemplo:
• Si el terapeuta conoce primero a los
padres conocerá al hijo a través de ellos, lo
que puede afectar su libertad para construir
después con él una relación diferenciada,
lo cual afecta la construcción de una alianza terapéutica.
• Si excluye la experiencia de la
interacción padres-hijos en un momento
sensible como es la primera entrevista, define implícitamente esa interacción como
amenazante.
• Si un niño escolar queda en la sala espera mientras sus padres hablan con el terapeuta, éste debe considerar las intensas
fantasías que tendrá acerca de “qué se habla sobre mí”.
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Dilemas sobre la duración y los objetivos de la terapia
conducta sintomática vuelve a hacerse notoria, a veces en relación con una crisis
transicional. También es frecuente que los
terapeutas infantiles tengan la experiencia
de que las terapias duran entre 2 y 5 sesiones y que los padres vuelvan a consultar en
30
etapas posteriores, lo que D. Stern nombra “tratamiento breve en serie”, opción que
no considera un fracaso del proceso terapéutico, “sino la mejor manera de realizar
una psicoterapia aplicada a las relaciones
entre padres e hijo. Representan el logro
de la familia (y a veces del terapeuta) de
hallar una forma temporal de tratamiento
que se ajusta mejor a un sistema (la familia) y a un organismo (el bebé) que se desarrollan con gran rapidez. Sugiero que el
tratamiento breve en serie es la forma más
deseable de tratar los problemas de relación entre padres e hijo, una adaptación
necesaria para este tipo de desarrollo temprano”.
¿Cuánto durará la terapia? ¿Cuáles son
sus propósitos? Son preguntas frecuentes
de los padres y también de los hijos, de
acuerdo a su edad. En la respuesta nuevamente hay que tomar en consideración el
desarrollo: muchos de los motivos de consulta de los padres se refieren a conductas
sintomáticas que tienen una historia, que
no han aparecido bruscamente ni como aparente respuesta a situaciones ambientales y
que se pueden entender como producto del
dinámico entre entre pautas madurativas
específicas y ambientes específicos. Un
proceso terapéutico ocurre en una determinada etapa y es motivado con frecuencia
porque algún evento ha quebrado el equilibro evolutivo del niño y de su mundo
relacional, pero es posible que las características centrales de la conducta manifiesta
del niño hayan sido notorias en cierto grado. También puede ocurrir que la conducta
sintomática irrumpa dentro de una trayectoria evolutiva que desde la perspectiva de
los padres no ha sido motivo de inquietud.
Ejemplos de lo dicho son los niños con déficit atencional, que tienen singularidades
en su nivel de actividad y otras características temperamentales desde la lactancia y
que no se adaptan al incremento de las exigencias de la actividad escolar; o los niños
con síntomas ansiosos en la situación escolar que han tenido una forma de apego ansioso, con ansiedad de separación en varias transiciones del desarrollo.
Es sabido que una terapia con una familia no da como resultado una “estabilidad
completa” en sus procesos evolutivos. A
menudo los padres valoran la experiencia,
aún cuando no constaten una total mejoría
sintomática, más que el propio terapeuta.
Sin embargo no es raro que al tiempo de
terminada una terapia breve (la mayoría de
las terapias familiares duran entre 5 y 7 sesiones) los padres recurran a otro tipo de
especialista en problemas infantiles si la
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
Consecuencias prácticas:
Es recomendable por lo tanto tener cautela en la predicción y en la propuesta de la
duración de una terapia, en especial cuando la conducta sintomática revela un compromiso importante de los procesos de desarrollo. Se puede plantear un tiempo limitado evaluable y redefinible y tomar las decisiones en conjunto con los padres y, según la edad, con el propio hijo que motivó
la consulta. También es posible predecir la
posibilidad de que la conducta sintomática
reaparezca bajo determinadas circunstancias y anticipar la eventualidad de un
“reciclaje” de la terapia. Otra posibilidad
es que el tiempo entre las sesiones se amplíe, cuando la evolución lo permita (por
ejemplo, cada 2 o 4 semanas), de modo que
el proceso terapéutico abarque un período
mayor de la fase evolutiva que está comprometida por la conducta sintomática.
22
III. El mundo de una terapia familiar con niños
Muchos autores han reflexionado sobre
el mundo que emerge en la experiencia que
llamamos terapia. Aplicaré aquí algunos
conceptos derivados de estas reflexiones a
la terapia familiar orientada al desarrollo
infantil. Usando las ideas de de Winnicott
24
(en Th. Odgen) , se puede considerar al sistema terapéutico como un espacio potencial (“área intermedia de la experiencia, situada entre la realidad psíquica interna y la
realidad real o exterior”) en el cual se generan las condiciones para un diálogo
integeneracional afectivo que contribuye a
crear un ambiente “facilitador” del desarrollo. Fonagy entrega una visión que enfatiza
el desarrollo de la capacidad de
mentalización: “La internalizacion de la
preocupación del terapeuta por los estados mentales facilita la capacidad del paciente para una preocupación similar hacia su propia experiencia. El respeto por
la mente genera respeto por el self, respeto
por los demás y, en último término, respeto
16
por la comunidad humana” (P. Fonagy) .
Desde el enfoque sistémico C. Whitaker
habla de un encuentro existencial y M.
Andolfi describe el sistema terapéutico
como el “tercer planeta”, aludiendo a que
tiene su propia realidad y su propia legalidad, asimilable al “cómo si” del juego, pero
a la vez en él se habla de los mundos de la
vida real y se escenifican las representaciones relacionales subjetivas de los partícipes. Por ejemplo, los diálogos hacen referencia a la vida escolar de un hijo/a, con
toda su complejidad (integración social,
aceptación de normas, autonomía, desarrollo de competencias, autoestima, identidad,
etc.), mientras en la escena terapéutica se
escenifican los modos vinculares en lo cuales dichas dimensiones personales se modulan.
Ya antes de llegar a una terapia, la familia está en una “predisposición” construida
durante el proceso de tomar la decisión de
23
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
consultar (proceso que suele ser largo y a
veces con algún intento frustrado) o antes
de cada sesión. La presencia del terapeuta
activa en el mundo familiar un despliegue
específico. Se puede decir que opera como
un elemento proyectivo: el sistema se configura tan sólo por su presencia en la escena, activa sus modos de relación y exhibe
sus visiones de mundo ante cada pregunta
u opinión del terapeuta. Se crea un mundo
diferente y a la vez similar al de la vida familiar, en el que se reproducen los modos
vinculares y el terapeuta ocupa un cierto
lugar. En este mundo relacional paralelo se
viven tanto la experiencia de los conflictos
o conducta sintomática como la experiencia de los pequeños pasos de transformación relacional y de cambios en la experiencia subjetiva. También en él se
replantean las grandes preguntas que los
modelos teóricos intentan responder: ¿dónde está la causa o el origen del problema?;
¿es un problema individual o relacional?,
preguntas que tienen a veces dramáticos
trasfondos emocionales y éticos.
La presencia de niños con uno a ambos
padres y a menudo con hermanos en una
sesión terapéutica produce en uno o en la
terapeuta un tipo de experiencia cualitativamente singular. Algunas características
de esta experiencia son:
• Una orientación predominante hacia
la interacción y el presente.
• Una experiencia integrada de los elementos de la escena terapéutica (los distintos niveles de la interacción y sus regulaciones).
• Una experiencia vivida de las tensiones y distensiones del sujeto en el sistema
relacional.
Examinaré con mayor detalle estas características, puesto que constituyen el mundo en el cual el terapeuta “se encuentra” con
los otros y construye el sentido de su tarea.
La participación de niños facilita (se podría
decir incluso que impone) una orientación
al presente, un presente escenificado que
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
actualiza una historia y anticipa un futuro.
Esta orientación provee una conciencia afinada sobre los elementos de la experiencia
que constituyen los vínculos, y que por tanto involucran una continuidad y una identidad.
32
Siguiendo conceptos de F. Varela , se
puede decir que el diálogo intergeneracional del espacio terapéutico está constituido
por el interjuego de esas acciones encarnadas y de saberes implícitos, puesto que “la
mayor parte de nuestra vida mental y activa pertenece a la categoría de acción inmediata, que es transparente y estable, adquirida a través de nuestra historia” y que
“el mundo que conocemos no está pre-establecido; más bien, es un mundo
enactuado a través de nuestra historia de
acoplamiento estructural, y los goznes temporales que articulan la acción están
enraizados en el número de micromundos
alternativos que son activados en cada situación”. Este concepto es ilustrado cuando a veces en los diálogos terapéuticos se
genera una sensación de atemporalidad
cuando emergen en los padres recuerdos de
su niñez, conectados con la emocionalidad
de la escena actual y ante una actitud que
con frecuencia es comprensiva e incluso
apoyadora del hijo/a que ha sido motivo de
quejas o de preocupación.
La observación de la interacción de los
discursos, de la expresión facial y la
gestualidad, de la orientación corporal, el
movimiento y el uso del espacio, permite
darle sentido a la escena. Es como si “la
acción encarnada” se hiciese visible como
un saber implícito coordinado de los miembros de una familia, de distintas edades, con
las constantes negociaciones y tensiones
que esa coordinación implica (la coreografía, de Keeney). La escena misma, imaginada en cámara lenta o detenida, puede verse como una representación del espacio
intersubjetivo o mundo vincular de la familia. Buena parte de la espectacularidad
de la acción de los terapeutas familiares de
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
la primera generación (Ackerman,
Whitaker, Minuchin, entre otros) se basó
en la habilidad que desarrollaron para captar esta “danza familiar” y hacerse parte de
ella con un sentido terapéutico y muchos
de sus desarrollos teóricos provienen de la
cuidadosa y sistemática observación de este
tipo de escenas.
La modulación emocional y su distribución colectiva están integradas en la
escenificación. Los estados emocionales
individuales se modulan en contexto y por
lo tantos desde los “estados vinculares”, lo
que permite observar directamente cómo la
emocionalidad es transmitida entre los actores de la interacción. Cada uno la recibe,
la expresa y la vivencia con distinta intensidad y significado, diferenciación que depende del lugar que ocupa en la configuración relacional. Por esto se puede decir que
a veces la emoción es “depositada” en algún miembro en particular. De la misma
manera permite al terapeuta –quien participa diferenciadamente en esos vaivenes
emocionales– vivenciar las emociones que
la familia “deposita” en él, cuando, por
ejemplo, percibe el dolor emocional de uno
o más miembros de la familia que es colectivamente negado por el conjunto.
La interacción entrega elementos inmediatos que ilustran o complementan la descripción de la conducta sintomática del hijo
y de las actitudes o respuestas parentales y
permiten construir una comprensión progresivamente compleja y abierta a una transformación evolutiva. El relato de los padres
da cuenta de la visión particular de cada
uno de ellos, lo que a su vez revela las pautas de la relación parental. La presencia del
hijo también hace que éste tenga su propia
voz y se haga parte de una tarea colectiva
de construir una perspectiva del proceso sintomático.
La presencia de niños y la primacía de
la interacción y del presente tiene consecuencias en los relatos de las sesiones de
terapia: toda historia es encauzada,
24
enmarcada, enriquecida y significada por
la escena en la cual este relato ocurre. Los
padres cuentan una historia no sólo para el
terapeuta sino para los niños y estos hacen
preguntas o comentarios que modifican el
relato. Las limitaciones que esta forma puede tener, en el sentido de sus falencias en
información, en comparación con las minuciosas historias obtenidas en entrevistas
entre adultos (terapeuta-padres), son compensadas largamente por la riqueza que esta
interacción entre pasado-presente y esta reconstrucción colectiva de la historia. Si se
justifica una entrevista “entre adultos” para
completar información, esta forma preliminar facilita una delimitación cuidadosa de
lo que “realmente” no corresponde al ámbito de los hijos (por ejemplo aspectos de
la relación de pareja).
La motivación colectiva para la terapia,
que implica una negociación relacional distinta a las terapias individuales y que nunca es totalmente homogénea, resulta una
expresión evidente de las tensiones de la
diferenciación en el mundo vincular de la
familia. Lo mismo ocurre cuando se genera un relato colectivo del motivo de consulta. En este sentido el proceso de individuación de un hijo, acorde con su etapa de
desarrollo, se pone en juego en el espacio
intersubjetivo de la escena terapéutica.
Al conformar el terapeuta vínculos
diádicos con cada miembro de la familia
ante los otros, o mediante las “preguntas
circulares”, que configuran un diálogo
relacional-temporal, emerge la posibilidad
de una expresión subjetiva protegida y
resignificada. Progresivamente la familia se
hace parte de la construcción de este espacio potencial en el cual la subjetividad de
los individuos tiene expresión sin reforzar
o rigidizar las defensas de los otros, lo cual
favorece el desarrollo de la capacidad de
mentalizar del niño y hace posible la construcción de nuevas realidades. La atención
a la experiencia de las “tensiones y
distensiones” entre sujeto y sistema
relacional, vividas por el propio terapeuta
en conexión intersubjetiva con un niño presente en la escena terapéutica, permite que
las intervenciones co-construidas con la
familia tengan la multidimensionalidad de
una comprensión a la vez sistémica y evo34
lutiva individual .
El niño como sujeto del proceso terapéutico
25
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
Un aspectos central de la tarea terapéutica es el reconocimiento del niño como
sujeto, puesto que es un camino en la apertura de un espacio intersubjetivo en la relación padres-hijo/a. Para el niño puede significar un alivio sentir que tiene un interlocutor ante los padres. Facilita su cooperación y aporte y por lo tanto le da sentido a
su presencia en las sesiones. Permite que
los padres conozcan mejor a su hijo y amplíen el diálogo afectivo con él y su conciencia y comprensión del problema que los
aqueja. Otra consecuencia terapéutica es el
incremento del sentimiento de autoría del
niño, no en tanto tenga que “dar explicaciones” por su conducta, lo que por lo general restringe el diálogo al intercambio de
culpas y reproches y estabiliza una identidad negativa y sentimiento de fracaso tanto en el hijo como en los padres. Más bien
se trata de que el niño aparezca como sujeto en el mundo relacional de la familia, con
sus propio modo de interesarse, de entender la conducta de sus padres y hermanos y
su propia perspectiva dentro de la tarea
colectiva de la terapia.
En la escena terapéutica los modelos de
estar-con de un niño se activan. Pero la escena no es diádica: esta con-otros, más aún,
esta con la relación entre otros. Es decir sus
modos estar en una díada se evidencian
como no aislables del contexto del cual esa
díada es parte. Cualquiera sea su edad, tiene un modo de estar en la escena, un cierto
entonamiento emocional y un modo de
comprenderla. Las expresiones de esta par-
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
ticipación dependen de su etapa de desarrollo. Por ejemplo, en un preescolar se
observa su modo de estar-con y su etapa
evolutiva (tanto en el sentido de sus capacidades como de los conflictos propios de
la etapa) a través de su movilidad, acercamiento-alejamiento, centralidad o
marginación, verbalizaciones, juego, conductas que son sintonizadas con el clima
afectivo de la sesión e incluso en particular
con la emocionalidad de otro miembro de
la familia: éste es su modo de de hacerse
parte y opinar. Aquí hay que tomar en consideración que “la investigación infantil en
particular, nos muestra que, mucho antes
que las palabras adquieran su relevancia,
se adquieren procedimientos para estar con
otros que varían notablemente en una serie de dimensiones, como la probabilidad
de implicar a otros en intercambios positivos, o las emociones que se exhiben o no se
exhiben ante los demás, o la información
social y afectiva que se recoge de los otros,
o la efectividad de los medios empleados
para obtener de los otros ayuda o bienes21
tar” (Lyons-Ruth) , y que “la estructura
de tipo narrativo puede considerarse la
contrapartida inevitable de la conducta
motivada y orientada hacia un objetivo, por
lo que su comprensión debería aparecer
mucho antes que la capacidad de producir
30
verbalmente esas estructuras” (D. Stern) .
Aunque no se exprese en forma verbal,
un niño siempre está valorando, interesándose, anhelando, temiendo, rechazando,
eludiendo, etc. Anticipan la conducta de los
adultos. Si perciben alguna tensión en sus
padres, su conducta se modula de acuerdo
a ese clima emocional. Si se atiende a lo
que dice el sujeto-niño se puede escuchar
no sólo sus reclamos impulsados desde sus
necesidades evolutivas sino que también, y
con mucha frecuencia, sus ansiedades alimentadas desde una posición parentalizada
en relación con la vida emocional de sus
padres. Estas disposiciones en sesión están
conectadas tanto al clima emergente de los
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
“estados vinculares” como a las tensiones
de las relaciones intergeneracionales propias de la etapa evolutiva. Por ejemplo, en
la adolescencia temprana, con la actitud del
hijo en la escena terapéutica, manifiestan
su disposición para una decisión parental
que puede generar sentimientos de falta de
libertad y de intromisión en su privacidad,
al tiempo que en esa actitud “defensiva”,
evidencian la tensión colectiva en torno a
la posibilidad de apertura y de diferenciación en el sistema relacional.
El diálogo intergeneracional
La sesión de terapia con niños consiste
en un diálogo intergeneracional. Por ejemplo, el terapeuta es un adulto que puede estar cerca de un niño mientras éste juega, o
jugar con él, al tiempo que conversa con
los padres sobre sus inquietudes. A partir
de esta cercanía y de los diálogos que establece con el hijo, puede recoger sus perspectivas acerca de lo que dicen los padres,
o permitirle que exprese su propio sufrimiento subjetivo. Por otro lado puede pedirle a los padres que le expliquen al hijo
sus preocupaciones, explicaciones o propuestas. También el terapeuta puede acercarse a los padres y reconocer sus intentos
por ayudar al hijo, sus angustias por la incertidumbre que genera su conducta o sus
sentimientos de impotencia y su sufrimiento
personal, o bien tener un diálogo con ellos
–o uno de ellos– sobre las representaciones que tienen del hijo y las explicaciones
que elabora sobre su conducta.
La historia que relatan los padres es enriquecida por la interacción y por las intervenciones de los hijos a través de preguntas, comentarios o reacciones, lo que permite ampliar la visión acerca, por ejemplo
de la evolución de la conducta sintomática,
sus antecedentes, posibles eventos familiares o personales desencadenantes; o bien
los antecedentes sobre los primeros años
de vida del hijo (su desarrollo emocional,
26
Juego y dibujo
Me referiré aquí al uso del juego y al
dibujo como técnicas terapéuticas que facilitan la participación de niños en las sesiones de terapia familiar, tomando en cuenta que el juego en la psicoterapia ha sido
motivo de importantes estudios y textos. El
juego en la sesión terapéutica puede adquirir diversos sentidos: ¿es metáfora, es
intermediación, es mensaje? En un marco
psicoanalítico, Winnicott lo considera un
espacio transicional: es fantasía y realidad
a la vez. Es otro nivel del “como si” propio
del espacio terapéutico. “.....la técnica de
interpretación del símbolismo lúdico, siempre ha tenido que enfrentar varios retos: a)
la polisemia propia del simbolo b) la carencia de información pertinente de la vida
del niño, ya que el juego le permite, justamente, la evasión o la otra escena que lo
aparta del contexto adaptativo” (E. Dio
13
Bleichmar) . A partir de las técnicas na34
rrativas, Wachtel refiere que a través de
juegos y narraciones “y una variedad de
otros métodos que elicitan un material
proyectivo, el terapeuta busca dar un sentido a las ansiedades y anhelos
inarticulados y a menudo inconscientes del
niño, que pueden ser compartidos con los
padres como parte de un proceso
colaborativo”.
Consideraciones básicas para la propuesta de juegos son: la etapa de desarrollo
del niño, la oportunidad y la configuración
relacional presente en la sesión. Por ejemplo, la presencia de un niño preescolar hace
que el juego sea la forma prevalente de
interacción durante toda una sesión, mientras que un escolar mayor jugará si percibe
que hay “permiso” o es invitado a hacerlo.
Esta invitación puede ser entendida de distintas maneras por el niño. Por ejemplo, si
es muy temprana en el curso de la sesión,
el niño podría interpretar que la idea es que
“los deje conversar tranquilos”, mensaje
que puede tanto aceptar como no aceptar,
aunque igualmente estará presente en la
27
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
las formas vinculares, los eventos familiares ocurridos durante su desarrollo).
La interacción también enriquece la historia transgeneracional, como ocurre cuando se identifica un modo relacional específico entre uno de los padres y un hijo de
determinada edad y se reconstruye el tipo
de relación que tenía ese progenitor con su
padre o madre a la misma edad, lo que permite establecer semejanzas y diferencias (las
repeticiones y los intentos de diferenciación
o de compensación). De esta manera los datos de la historia transgeneracional emergen
conectados al presente y adquieren un sentido terapéutico para tanto para los hijos como
para los padres. También es un camino que
permite ampliar el campo de comprensión
tanto de la conducta sintomática como de la
conducta parental, aminorando las
culpabilizaciones paralizadoras y
flexibilizando las representaciones. Se
visibilizan las conductas parentales del hijo
hacia sus padres (sus conductas protectoras
directas o indirectas, a través de contener sus
propias necesidades y emociones) y los aspectos más regresivos de los padres en relación con sus hijos.
Una tarea terapéutica difícil en esta compleja escena, es la “sintonía fina” con el
mundo vincular de la familia, para co-definir el rumbo del diálogo y las prioridades
temáticas. La presencia de un niño en sesión, que es motivo de preocupación
parental, no sólo constituye por sí misma
un foco preferencial, sino que ofrece al terapeuta una orientación y enmarca el sentido de los diálogos. A partir de la conducta
sintomática o de la preocupación parental, y
siempre retornando a ellas, se pueden seguir
cursos que establecen diversas conexiones,
que amplían el campo de comprensión y que
en cada giro abren la posibilidad de una participación efectiva de un niño.
escena. El jugar, entonces, será una forma
de exclusión, con diferentes posibilidades:
o bien consentimiento, con alivio, o bien
ansiedad manifiesta o evasión, sin una exclusión real. Esta actitud del niño tiene un
sentido relacional, puesto que su inclusión
o exclusión del diálogo colectivo está asociado a diferentes estados de tensión
relacional. Por lo tanto, mientras el niño juega, el terapeuta deberá considerar los posibles significados de la escena (¿qué nos dice
el niño con su juego; qué transmite a sus
padres?, ¿qué le digo al niño con el juego?
¿Y a los padres? ¿Y cuál es la actitud de los
padres durante el juego? ¿Qué transmiten y
cómo los entiende el niño?), además de los
significados que se construyen a partir del
juego mismo.
El juego se inicia a menudo en forma
espontanea por parte del niño, en especial
si hay algunos juguetes u objetos a su alcance, o por iniciativa del terapeuta con un
objetivo definido: facilitar un clima terapéutico o la comunicación con el niño, construir una relación de confianza y producir
condiciones para que participe en la tarea
terapéutica. Una vez iniciado puede ser totalmente libre, de modo que la creación sea
su propuesta y su manifestación, o bien
puede ser parcialmente dirigido o
interactivo.
• Dibujo de “su” familia o de “una” familia. Se le puede pedir que dibuje a “su
familia” o definir si se trata de su familia
en una determinada circunstancia (en un día
tal o a tal hora o en tal evento) o que dibuje
su familia como si cada personaje fuese un
animal.
• Dramatizaciones de escenas o episodios familiares con títeres o muñecos.
• Conversaciones terapeuta-niño a través de una figura intermediaria (humana o
animal, dibujada u objeto), en la cual el niño
se proyecta.
Un mensaje importante que el terapeuta
puede transmitir durante el juego con niños y padres es que es posible conectar los
mundos, que los niños tienen algún modo
de comprender lo que ocurre y de transmitir su punto de vista o de proponer alternativas. La conversación sobre el juego, que
puede incluir las versiones del terapeuta
sobre su significado, no debieran tener un
fin principal evaluativo, el que, si es sentido por el niño como una intromisión, podría desvirtuar el espacio terapéutico. Tampoco se trata de encontrar “la” interpretación correcta: lo que dice el niño o dicen
los padres tiene validez en sí mismo y constituyen elementos del diálogo afectivo de
la terapia.
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
Tipos de dibujo y de juego que el
terapeuta puede proponer al niño:
Modos vinculares ante el terapeuta y
con el terapeuta
• Ilustración de una situación que los
padres están relatando. Es muy útil como
forma de participación de los niños: cuando los padres empiezan a describir una conducta que les preocupa relatan un episodio
ilustrativo, se le puede pedir al niño que
dibuje esa escena y después que le agregue
texto a los personajes (qué están diciento o
pensando). El dibujo adquiere mayor complejidad de acuerdo a la edad: por ejemplo,
el niño puede realizar una pequeña historieta o diferentes secuencias de una situación o representar escenas paralelas.
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
¿Cómo co-construir con la familia una
comprensión coherente y diferente, que surja de las experiencias vividas en la escena
de la terapia y que permita elaborar un “motivo de terapia”, más allá del “motivo de
consulta”? Las escenas están condicionadas por la presencia del terapeuta y configuran modos de relación que tienen conexiones –por semejanza o por contraposición– con las escenas familiares o de otros
contextos que la familia describe. La sensibilidad del terapeuta hacia el curso de la
28
escena y sus distintos elementos es muy
importante para su orientar su participación
en el proceso terapéutico. A partir de estos
elementos, la comprensión del terapeuta
incorpora las configuraciones relacionales
de las que se hace parte y su experiencia
como resonador de la subjetividad de los
partícipes. Constantemente debe preguntarse qué cambios en su propia actitud y modo
de vincularse pueden generar micro-eventos sucesivamente transformadores.
La observación de las congruencias o
incongruencias con la etapa de desarrollo
del niño, de las transiciones entre modos
de relación en una misma sesión y de las
variaciones observables en contextos diferentes (por ejemplo con ambos padres, o
con uno de ellos, o con cada uno por separado, o con la presencia o no de hermanos)
pueden orientar la intervención del terapeuta, puesto que muestran aspectos relevantes del “diálogo afectivo” propio de la configuración relacional que sustenta el desarrollo de un niño.
Dos ejemplos clínicos permiten comparar las formas que adquiere la interacción
entre un hijo de siete años, sus padres y el
terapeuta, cuando recién entran a la consulta:
Juan José y sus padres se sientan juntos
en un sofá, él al medio. No tiene hermanos.
Su lenguaje es fluido, se dirije
alternadamente a cada uno de los padres, o
al terapeuta, sin problemas. Muy expresivo, se da a entender. Acepta con facilidad
realizar dibujos que ilustran sus miedos.
Parece cómodo en esa centralidad, pero luego se observa un trato lúdico con el padre
que se acerca a los límites del desafío. La
madre los mira con expresión de inquietud
y refiere que a veces tiene que pararlos
como si ambos fuesen niños. La apertura
del diálogo a partir de esta interacción inicial permite recorrer desde las
ambivalencias del niño ante sus tareas evolutivas hasta la historia transgeneracional
¿Qué curso puede seguir el diálogo en
estas escenas? ¿Con quién hablar y de qué
hablar? ¿Cómo tomar en cuenta la escena y
relacionarla con la conducta sintomática, la
preocupación parental y la subjetividad del
hijo/a? Por otra parte las inquietudes
parentales suelen ser precisas y apremiantes: “¿qué le ocurre, cómo se explica, somos causantes de su conducta, cómo pode29
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
de las relaciones de apego de los padres,
sus actitudes personales y como pareja
parental ante la ansiedad del niño. Juan
José, quien tiene síntomas fóbicos en relación con el colegio, los que él asocia con
situaciones en las que se siente denigrado
por sus compañeros, dibuja durante la sesión una escena en la cual el terapeuta se
interpone entre una figura monstruosa que
representa “el miedo” y sus padres con él
mismo detrás de ellos. En el diálogo que
sigue, aparece luego la frágil autoestima del
padre, que lo ha llevado a ofrecerle al hijo
un compañero incondicionalmente
apoyador, justamente para que éste desarrolle una buena autoestima.
Mario se ubica entre los padres, cerca
de la madre, y desde ahí mira fija y silenciosamente al terapeuta. El padre se sienta
en un sillón, un poco más apartado. Los
padres consultaron porque Mario tiene una
ansiedad de separación persistente, que lo
afecta en las actividades propias de su etapa de desarrollo (colegio) y que mantiene
“prisioneros” a los padres en la casa. Cuando el terapeuta pregunta cómo se llama,
responde con titubeo y su mirada alterna
entre fijarse en la madre o en el terapeuta.
Cada respuesta a las preguntas de éste es
entrecortada e incompleta. Mientras, la
madre lo mira con ansiedad y completa sus
respuestas. El padre observa esta interacción
inicialmente sin intervenir pero después de
un momento de tensión insta al niño a responder por sí mismo. Éste gira por un momento su cabeza hacia el padre, mientras su
expresión de ansiedad aumenta.
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
mos actuar, qué debemos hacer, qué pronósticos tiene, cuando va a cambiar”? etc.
A veces estas preguntas se focalizan en situaciones concretas que ocurren en el hogar (cuando hace las tareas, al dormirse, en
la relación con los hermanos, en las comidas familiares, etc.), pero también puede
suceder que el problema no aparezca directamente, en especial cuando el motivo de
la terapia es una derivación no internalizada
por la familia: por ejemplo, un profesor que
considera que el niño debe consultar mientras los padres dicen que “el problema está
en el colegio” o un médico que ha derivado
al niño por una enfermedad psicosomática,
sin que los padres tengan una “visión
psicosomática” del problema. Hechas en el
contexto de la experiencia vivida de la escena terapéutica, estas preguntas parentales
renuevan
grandes
interrogantes
epistemológicas y éticas (causalidad, culpa, justificación, sentido, etc), a las cuales
no parece suficiente dar respuestas preconcebidas. Las interacciones de la escena terapéutica constituyen hilos conductores
privilegiados para encontrar respuestas o
para reformular las preguntas de una manera que abra las posibilidades evolutivas.
La escena terapéutica activa los modos
de regulación de las conductas recíprocas
de apego en la relación padres-hijo, que se
observan, de acuerdo a la etapa de desarrollo y en forma diferenciada con cada progenitor. Por otra parte los hijos suelen ser
muy perceptivos de las señales que muestran el mundo afectivo de la relación de
pareja de sus padres, a través de
interacciones que reflejan los modos
vinculares relacionados con la regulación
en la relación parental del apego y de la
tensión interpersonal. Son distinciones importantes para el terapeuta cuando se trata
de dilucidar cuando y cómo participar en
los límites entre la parentalidad y la
conyugalidad en las sesiones, ya sea a través del encuadre o en los contenidos de los
diálogos.
En las relaciones fraternas son transados
y regulados una gran gama de modos
vinculares que son visibilizados en la escena terapéutica. Se puede suponer que en
esas interacciones, como en tantos otros
modos vinculares activados en la escena terapéutica, se ponen en juego tanto motivaciones diádicas (competencia, rivalidad, diferenciación, autonomía) como motivaciones apropiadas desde la configuración global del sistema relacional (la pareja
parental, las relaciones transgeneracionales)
y amplificadas en la relación de hermanos.
En este sentido es posible observar en sesión las tendencias diferenciadoras “exageradas” que entran en el ordenamiento familiar, como por ejemplo las díadas de hermanos de edades cercanas que muestran una
marcada polaridad en una dimensión del
desarrollo (regresivo-progresivo, independiente-dependiente, responsable-irresponsable, etc.).
Los padres se muestran a través de su
relación con el hijo, ante un extraño que no
es cualquiera para ellos. Es frecuente que
el contexto que se prefigura es el de evaluación y juicio, de valoración o devaluación de su función de padres, por lo cual
“El diagnóstico de las configuraciones
de los encuentros y desencuentros entre
los distintos sistemas motivacionales de
los padres y de los hijos constituye una
vía privilegiada para dar cuenta tanto de
la estructura intrapsíquica como de la red
intersubjetiva y relacional existente en
cualquier relación parento-filial” (Dio
13
Bleichmar) .
“...la interacción entre padres e hijo
es un elemento clave del método clínico.
Actúa de puente entre los demás
elementos y es el campo por excelencia
en el que se forman los síntomas y los
problemas que motivan la consulta. Sus
partes clínicas son los elementos
microrreguladores que componen esa
30
interacción”. (D. Stern)
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
30
éstos suelen sentirse muy vulnerables. Desde la llegada de la familia (desde antes, en
realidad) el terapeuta es “alguien” para los
padres. Por ejemplo, si el terapeuta da un
consejo, una opinión sobre el hijo, ¿quién
es para para los padres? (un juez-evaluador,
un competidor en la función parental, una
figura parental). ¿Cómo perciben los padres
que el terapeuta trata al hijo ante ellos? ¿Y
cómo percibe el hijo que el terapeuta trata
a sus padres? Si el terapeuta no se siente
cómodo en su propia tarea, en especial en
el trabajo con niños, podría ocurrir que padres y terapeuta “coludan” en aparecer cumpliendo bien sus repectivos roles, mientras
focalizan la preocupación en los aspectos
“negativos” (sufrimiento, insuficiencias,
etc) del niño. Es decir le dejan a éste la tarea de vivenciar la vulnerabilidad, mientras
los adultos se “refugian” en sus respectivos roles. Esta omisión e invisibilización
de las vulnerabilidades parentales, como sus
aspectos más necesitados, más frágiles e
impotentes o más rechazados de sí mismos,
puede ser terapéuticamente compleja en particular en las terapias con escolares mayores porque mantiene la rigidez de la formas
vinculares en la relación intergeneracional.
También es especialmente delicado cuando
los padres consultan por un hijo y el terapeuta piensa que uno de ellos tiene síntomas psíquicos y no lo manifiesta o lo niega, ni acepta la oferta o la recomendación
de ayuda personal.
Cuando hay niños presentes, el terapeuta
se encuentra ineludiblemente en una situación triangular. ¿A quién escucha más?
Cuando hay conflictos entre ellos, ¿a quien
apoya? ¿Ocupa el lugar de los padres en la
conexión emocional con el hijo?, ¿es intermediario-puente entre padres e hijos, o abogado del niño ante los adultos poderosos,
etc? La posibilidades de tensiones en el
triangulo niño –terapeuta– padres son muchas. La manera como el terapeuta se ubique en ellas depende del modo en que éste
se relacione directamente con el hijo o hija
ante sus padres y es determinante para las
posibilidades de establecer modos vinculares
diferenciados que contribuyan a los procesos evolutivos y que le den congruencia a la
tarea de la “transformación de sentido” relacionada con la conducta sintomática. En
esta tarea, el terapeuta debe estar en conexión
intersubjetiva con el o los hijos en sesión.
No debe –no puede– entablar un diálogo
entre adultos sin que el niño responda desde
su subjetividad a ese diálogo o a la escena
que lo contiene, aunque “no entienda” su
contenido como es entendido por los adultos. Tampoco debe tener un diálogo con el
niño sin considerar la situación en que se
encuentra en presencia de sus padres y eventualmente sus hermanos. Esta conexión
implica una permanente “traducción” de su
conducta visible y de la escena que la significa, para poder orientar la participación terapéutica. Esto no quiere decir
necerariamente una explicitación a nivel simbólico de lo que hace ni menos de imponerle un sentido a su conducta, sino más bien
una actitud de pregunta constantemente
abierta, tanto autorreflexiva como hacia los
miembros presentes, acerca de qué nos
quiere decir o por qué actúa así o qué registrará él o ella en los otros.
Las emociones del terapeuta
31
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
En el vínculo vivo que el terapeuta establece con la familia –“sujeto-observador” a
la vez que “sujeto del vínculo”– las distinciones que realiza y su forma de participar,
constituyen una construcción subjetiva, elaborada a partir de los modelos y prácticas
que ha incorporado en su formación, pero
siempre impregnada por sus perspectivas
personales y su modo de estar-con-otros,
incluyendo en ellas la etapa del ciclo vital
en que transita, su identidad de género, y
cruzada por la ética y las valoraciones de su
propia cultura. Winnicott decía al respecto
que “la única teoría de que dispongo cuando me interno en ese territorio desconocido
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
que es cada nuevo caso es la teoría que siempre está conmigo, que se ha constituido en
parte de mi ser y a la que ni siquiera tengo
que recurrir de modo deliberado. Mientras
más cerca esté el profesional del niño, más
difícil le resultará discutir puntos de teoría
sin que lo abrume una sensación de irrealidad. La teoría parece fútil al que quiere saber ahora mismo cómo resolver un problema de conducción”.
Es necesario que el terapeuta disponga
su sensibilidad para internarse en ese “territorio desconocido”. Las perspectivas
construccionistas sociales subrayan la importancia de una mirada “ingenua”, que
puede ser asimilable a la intención
fenomenológica de que el fenómeno se nos
aparezca “tal cual es”. El delicado equilibrio entre la experticia y esta postura de “ignorancia” es una de las tareas terapéuticas
centrales, que permite el despliegue del
mundo vincular de la familia, en vez de
rigidizar defensivamente los modos de relación que tiene. Otro cuidado que requiere la participación de niños en las sesiones
de terapia con sus padres, reside en la flexibilidad necesaria ante la espontaneidad
de los niños y lo impredecible de sus reacciones y actitudes hacia el terapeuta. Es
importante que éste tenga experiencia y se
sienta cómodo con los niños. Pero quizás
la mayor dificultad que se presenta es la
emoción que despierta en el terapeuta el
sufrimiento de un niño en presencia de los
adultos responsables de él, sentimientos que
en ocasiones adquieren tal intensidad, que
pueden neutralizar o incluso impedir el trabajo terapéutico. No es raro que un terapeuta deje de trabajar con niños básicamente por esta razón. Estos sentimientos juegan un papel en la forma en que establece
relaciones dentro del sistema terapéutico y
por lo tanto condiciona en alguna medida
las opciones que realiza dentro de los métodos terapéuticos que pone en práctica.
La discusión sobre los conceptos de
contratransferencia o de resonancia tiene
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complejidades que escapan a las posibilidades y objetivos de este artículo. En relación con este tema, Mony Elkaïm hace una
interesante discusión desde una postura
epistemológica de la cibernética de segundo orden, cuando establece una distinción
entre el concepto de autorreferencia (“paradoja del individuo que confecciona el
mapa del territorio al cual pertenece”) y el
de resonancia (“herramienta forjada para
transformar esta situación de desventaja en
potencial”). Al respecto afirma que “la resonancia permite interrogarse sobre la función de una vivencia en el seno de un sistema para todos los miembros de este y no
solo para poder empatizar con el paciente”. Tomando la idea de “lo que el terapeuta vivencia en el seno de un sistema”, se
puede decir que hay “posiciones emocionales” típicas en las terapias con niños, que
suelen tomarse en forma no consciente y
que adquieren sentido en la intimidad de
los modos vinculares en los cuales el terapeuta se hace parte, como por ejemplo: aliarse con distintos miembros de la familia, o
entrar en relaciones de competencia, evitar
conflictos, forzar conductas progresivas o a
la inversa favorecer conductas regresivas.
Otras muestras representativas son éstas:
• Alianza con el hijo sobre la base de una
identificación con sus aspectos desvalidos
ante padres poderosos, o poco contenedores
o poco sensibles a los estados emocionales
del niño, o bien francamente abandonadores.
• Alianza con los padres en la identificación con los sentimientos de impotencia
ante los desafíos de un hijo o con la necesidad de control y la angustia por el
descontrol o la angustia de separación. Por
ejemplo, es frecuente que un terapeuta tome
el “encargo” parental de “hacer hablar” o
de entender a un hijo que no explica su sufrimiento, mientras su conducta lo manifiesta constantemente.
• Adultizar o infantilizar al hijo/a. Es
decir, modular la activación de los propios
modos de estar-con en forma incongruente
32
con la etapa de desarrollo del niño. Esto
puede ocurrir una manera que reproduzca
o bien compense los modos de relación que
usan los padres. Es frecuente en especial
en terapias con escolares mayores o adolescentes que el/la terapeuta construya con
éste una relación que omite sus aspectos
más regresivos, los cuales quedan circunscritos a la relación del hijo con sus padres.
• Hacerse parte de las disociaciones que
invisibilizan realidades que sólo aparecen
en la intimidad de la interacción padreshijo.
IV. Un sentido terapéutico
Una terapia es una relación que llamamos terapéutica; en esta definición
recursiva participan los involucrados. Es
una relación nombrada y normada desde
nuestra cultura, solicitada (en el caso de una
terapia familiar) por uno o más miembros
de una familia y propuesta por un terapeuta u otro profesional (está “indicada” una
terapia familiar). Pero todos estos elementos no garantizan que suceda un proceso
terapéutico. Necesariamente los protagonistas tendrán que construir la relación y darle
un sentido terapéutico. Esto, que puede
parecer abstracto, para los niños que asisten en condición de hijos, suele ser fácilmente entendible. Quizás “no saben” a lo
que van, tal como es entendido por los adultos, pero sí suelen saber “en qué están” y
percibir la intencionalidad de los adultos.
Captan la diferencia entre el encuentro terapéutico y otras relaciones con personajes
extraños a la familia. El sentido de una escena propia de su mundo de vínculos es lo
que más registran los niños y lo más significativo para el proceso terapéutico: para
qué estamos aquí juntos, para qué conversamos o para qué estamos jugando. ¿La terapia es “para el niño”, con los padres de
coterapeutas, o es “para los padres” con la
excusa del niño y a veces éste como
coterapeuta? ¿Es una situación de evalua33
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Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
ción y juicio, en la que él o ella es “acusado” por los padres ante “un juez” o es el
único que es señalado como portador de
problemas? Siempre dependiendo de la etapa de desarrollo, es posible obtener de parte de un niño una opinión valiosa en relación con el proceso terapéutico: su propia
visión de lo que está pasando, de la conducta del terapeuta, de la validez y las dificultades de la tarea terapéutica, para él/ella
o para otros miembros de la familia.
Por otra parte, la alianza con los padres
es esencial para el curso del proceso terapéutico. Es necesario considerar que cuando escribo “los padres”, no me refiero a una
entidad homogénea sino a un sistema
relacional con sus propias complejidades y
conflictos y generalmente con una perspectiva y una motivación diferentes en relación con un proceso terapéutico centrado
en un hijo, en especial cuando hay conflictos de pareja o cuando los padres están separados. Por lo tanto el trabajo terapéutico
inicial debe incluir el proceso de decisión
y la co-construcción de un compromiso que
comprenda los aspectos contradictorios
conectados con esas complejidades
relacionales.
La construcción de un sentido terapéutico es gradual. Las transformaciones que
implica siempre son difíciles y requieren
de una combinación de la tensión de una
crisis y de la base segura de una relación
de confianza. En un artículo sobre terapia
sistémica en trastornos de la alimentación
describí las fases de una alianza terapéutica, específicamente en terapia de adolescentes con una problema crónico (anorexia
nerviosa) y basándome en conceptos de K.
Ludewig y J. Elizur. Es posible aplicar la
lógica de estas fases en toda terapia familiar que es también una psicoterapia infantil. En forma resumida, formularé aquí las
fases en tanto “logros”, puesto que son cualidades epigenéticas del sistema, y por tanto
no son fases secuenciales ni cronológicamente
regulares. Es decir, cada logro evolutivo del
sistema resulta de una tarea que constantemente se recrea y que se sostiene en las
cualidades ya logradas. Por esta misma razón no pueden darse por aseguradas: deben ser constantemente confirmadas. A través de esta evolución del sistema relacional
creado en la terapia se expanden las posibilidades evolutivas de los miembros de la
familia en especial de aquel o aquella cuyo
desarrollo esta alterado o es vulnerable.
• Una alianza con el hijo, en su
ambivalencia o incluso resistencia abierta
a asistir a una terapia. Estos sentimientos
son manifestados si el niño percibe que el
terapeuta los registra y acepta y les da un
significado conectado con su subjetividad,
y en general son mejor tolerados si la alianza del terapeuta con los padres es abierta,
es decir, sin que intente convencer al hijo
de que “quiera” asistir a la terapia. Dicho
de otro modo, se trata de que el hijo perciba desde el comienzo la diferencia que se
establece entre la designación que ha vivido en la familia –el hijo problema, el culpable de la preocupación, sufrimiento o el
sentimiento de fracaso de sus padres, etc.–
y la designación terapéutica, más sintonizada con su propio sentir y proyectada en
sus posibilidades de desarrollo.
• Un sostén a la incertidumbre del momento, en el sentido de tolerar la fragilidad
del vínculo a la vez que proyectarlo en el
futuro. Los sentimientos y las atribuciones
de culpa y de fracaso suelen alternarse entre padres e hijo o entre los padres.
• Una aceptación de los sentimientos
negativos que pueden surgir hacia la terapia o hacia el terapeuta y que suelen ser
abiertamente expresados por un niño.
Tomando en globo estos elementos de
la base de confianza, se puede decir, tomando los conceptos de Andolfi, que los modos vinculares en los que se hace parte el
terapeuta deben ser sentidos por los miembros de la familia como diferenciados en
relación con los modos vinculares que ellos
han constituido. Por estas razones la confianza es un logro inicialmente intestable,
que puede requerir de varias sesiones y que
se manifiesta en una motivación frágil, generalmente dada más por la situación de crisis o la expectativa idealizada del inicio que
por una conciencia compartida de las
implicancias de un proceso terapéutico.
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
Logro de una confianza recíproca
suficiente:
El inicio de una terapia es siempre una
experiencia de apertura, riesgo y vulnerabilidad para todos los miembros de la familia consultante. La creación de un clima
de confianza es esencial para que se genere
un mundo vincular estable que permita acercarse a los momento críticos en que los vínculos rigidizados evolucionan. La idea de
que sea recíproca se refiere a la importancia de que el terapeuta también confíe en
las capacidades de los padres de responsabilizarse por el hijo o hija.
La confianza –como tarea terapéutica
con una familia– se refiere a:
• Un equilibrio entre las alianzas, (la
“equicercanía” –en oposición a equidistancia– de Mara Selvini Palazzoli), entendida
como una constante consideración de la
subjetividad de cada miembro de la familia, incluso a veces de los que están ausentes o si hay que apoyar a los padres en la
tarea de poner límites o de coaccionar al
hijo/a para que asista a la terapia o en otras
conductas.
• Una alianza con la parentalidad que
implica una asociación genuina con la visión de que el hijo o hija es el motivo de la
terapia. Las redefiniciones relacionales del
tipo “la familia es el problema” no sólo suelen estar desacopladas con el sentimiento
parental sino que pueden minimizar los problemas que afectan el desarrollo del hijo/a
y ponen en riesgo su futuro.
De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
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Logro de una relación de colaboración:
Logro de una diferenciación suficiente:
Una terapia familiar orientada al desarrollo de un hijo con conducta sintomática
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Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
se puede considerar como una tarea de laboriosa diferenciación colectiva entre lo que
le es “propio” al hijo o hija (podría decirse
35
con Winnicott su “self verdadero”) y lo
que ha incorporado del mundo de vínculos
del cual está emergiendo como sujeto, junto con la construcción de una base
relacional que facilite el desarrollo. Este
proceso es en cierta medida paralelo a una
exclusión evolutiva (acorde con las necesidades emocionales y las competencias de
la etapa) de los padres en la vida personal
del hijo/a. Por ejemplo, en las terapias centradas en un hijo adolescente, para que éste
llegue a ser sujeto de una psicoterapia individual –si es necesaria– se requiere tanto
una conciencia suficientemente autónoma
del adolescente como una relación de confianza y de colaboración del terapeuta con
sus padres, justamente para que la terapia
sea el espacio potencial en el cual su individualidad se manifieste y desarrolle. Si la
relación de confianza y colaboración entre
padres y terapeuta no se construye y hay
desconfianza mutua, suele ocurrir que el hijo
vive conflictos de lealtad entre adultos que
son significativos en su mundo vincular.
La utilidad que tiene distinguir estas fases reside en la orientación que presta el
registro de sus características en las decisiones del encuadre, en el registro del proceso terapéutico, en la propuesta del término y en las eventuales derivaciones. Aunque esta fase es mucho más clara en terapias con adolescentes, también es una distinción válida en terapias con niños de menor edad. Se podría decir que éste puede
constituir un criterio básico para decidir un
encuadre o una derivación de pareja cuando es un pedido de los padres o es planteado como una indicación terapéutica. Es
decir, la idea del terapeuta de que los padres tienen “problemas de pareja” que son
prioritarios o que son causantes de los síntomas del hijo, o la demanda parental de
una ayuda para ellos separada de la terapia
del hijo (hechos que a veces coinciden),
Los indicios de que se inicia una relación de colaboración son muy variables en
cada familia: se refiere a cuando cada miembro de la familia que asiste, de acuerdo a su
etapa de desarrollo, sabe en qué esta ahí y
se siente parte de una tarea colectiva e
igualitaria en términos de su aporte personal. La motivación de la familia deja de ser
un foco prioritario y está más “repartida”
entre sus miembros. La centralidad del “paciente designado” disminuye (Andolfi) y los
momentos de conflicto estan más centrados en las relaciones y tensiones evolutivas que en las atribuciones internas que
identifican el problema con la persona. En
el citado trabajo expongo que “cuando desde el inicio los síntomas son contextualizados
e historizados, emergen gradualmente los
significados personales y familiares asociados a ellos, hasta que estos temas se hacen
parte del diálogo terapéutico y llegan a predominar en las sesiones. Junto con construirse un contexto ritualizado y progresivamente confiable, se configuran narraciones recurrentes, reiteradas cada vez con distinto énfasis y clima emocional, que reflejan distintas escenificaciones del sistema
relacional representadas en el relato”.
“La descripción de los síntomas y de la
escena relacional que los incluye es progresivamente enriquecida y complejizada.
Cambia el contenido de las narraciones y
el clima emocional suele reflejar tensiones
asociadas a otros conflictos interpersonales.
De una terapia “con la familia” se ha llegado a una terapia “de la familia”. Los padres
aparecen con mayor frecuencia como personas “con historia” y se pueden tratar temas de la relación de pareja de los padres o
temas transgeneracionales sin que la hija
centralice el diálogo”.
suelen no ser indicadores suficientes para
construir una indicación de terapia de pareja.
tanto a la terapia como a las dinámicas intrínsecas de los procesos evolutivos. Se
constata una interacción sinérgica entre los
procesos de transformación activados por
la psicoterapia en diferentes niveles y los
procesos de maduración o, de otro modo,
entre cambio evolutivo y cambio terapéutico. Estas transformaciones no son necesariamente sincrónicas: más bien lo son excepcionalmente. En este sentido, el terapeuta debe tener cuidado con la pretensión de
“producir un cambio”, sin considerar que
el ritmo de las transformaciones evolutivas
es determinado internamente, tanto en el
sistema relacional como en el individuo,
puesto que está acoplado con los procesos
madurativos y psicobiológicos en curso.
Los modos vinculares, que son activados y
por tanto confirmados en las interacciones,
pueden considerarse como “representaciones encarnadas” y son bastante estables. Es
posible observar esta estabilidad relacional
en familias incluso enfrentadas a situaciones críticas asociadas a la conducta
sintomática de un hijo. Se puede aprender
mucho de este aspecto del cuidado terapéutico al trabajar con escolares mayores o
adolescentes que han llegado a consultar
con sus padres por una distorsión grave de
sus procesos de desarrollo. En ellos las conexiones entre las “co-construcciones” que
se elaboran en la terapia, los cambios
relacionales y los cambios en la conducta
sintomática sólo se distinguen en una perspectiva temporal amplia, de meses y aún
de años.
Estas observaciones vuelven a plantear
las preguntas sobre qué es lo que cambia
en el proceso terapéutico. (por ejemplo, los
viejos dilemas acerca del insight versus la
experiencia emocional correctiva, o el cambio en las representaciones versus el cambio en la interacción y en la conducta manifiesta, etc.). Aquí nuevamente me parece
útil tomar conceptos desarrollados desde la
convergencia entre pensamiento
psicodinámico y ciencias cognitivas, en es-
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
Transformaciones evolutivas y
transformaciones terapéuticas
Un tema central en las terapias con un
enfoque sistémico ha sido el cambio. Los
autores de la primera generación lo
enfatizaron en la teoría y en la práctica. Sin
embargo, la insistencia en una búsqueda
activa de un cambio positivo no es exclusiva de la tradición sistémica. Quizás se podría trazar una línea divisoria (arbitraria y
simplificadora como todas las líneas divisorias) entre las corrientes terapéuticas que
se plantean el cambio con una intención
explícita y aquellas que lo ven como un resultado del autoconocimiento o del desarrollo personal. Cuando se trata de niños
esta dualidad tiene poco asidero: los procesos de desarrollo tienen un mayor dinamismo y velocidad que en etapas posteriores de la vida. Se puede decir que todo lo
que les ocurre en la vida es interdependiente
con los procesos de desarrollo. La conducta sintomática en niños casi siempre tiene
ingredientes de déficit, detención o regresión evolutiva, o de compensación de estos
déficits y de ocupación de los logros evolutivos por la conducta sintomática. Por otra
parte, en las sesiones con niños, como reflejo de los procesos relacionales asociados al desarrollo, suele haber una “tensión
evolutiva” en la relación intergeneracional,
en el sentido de un sentimiento de “llegar a
ser” de los adultos que es manifestado en
las expectativas hacia el hijo. En los estudios de las interacciones progentior-hijo en
las etapas tempranas, por ejemplo, se constata que los padres actúan de un modo que
transmite una cierta expectativa de que el
hijo se comporte como si fuera algo mayor
de lo que es.
Durante un proceso terapéutico, si éste
tiene un tiempo suficiente, es posible observar transformaciones que son atribuibles
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pecial cuando se propone un enfoque
constructivista y complejo de los cambios
evolutivos y terapeuticos, que “nos permite alejarnos de una visión evolutiva
secuencial y monolítica”. Al respecto, P.
Fonagy expresa que “el cambio ocurre en
la memoria implícita que lleva a un cambio en los procedimientos que la persona
usa para vivir consigo mismo y con los demás”, y desde esta perspectiva Lyons-Ruth
plantea que “el saber actuado evoluciona
y cambia por procesos que son intrínsecos
a este sistema de representación y que no
se basan en la traducción de los procedimientos a un conocimiento reflexivo (simbolizado). Lo que no significa que la traducción del saber actuado a palabras no
sea una herramienta terapéutica de peso o
no constituya una etapa evolutiva importante”.
Yo agregaría, desde una comprensión
sistémica, que los cambios, para que sean
incorporados en la organización vincular,
suceden sinérgicamente en distintos niveles co-evolutivos, lo cual, como hemos visto, se puede considerar en cierta medida
análogo a los fenómenos del desarrollo, que
consisten en complejos procesos de transformación en componentes paralelos, no
necesariamente sincrónicos, pero
interdependientes y no aislables. Este proceso sistémico podría compararse a la noción de Piaget de asimilación-acomodación,
guardando las precauciones conceptuales en
el traslado entre distintos dominios (individual-relacional), y considerando que este
paralelismo no implica que los procesos de
transformación sean homogéneos entre los
miembros una familia, puesto que hay diferencias evolutivas, de adaptabilidad y de
vulnerabilidad entre ellos.
Recapitulando, el sistema terapéutico
con una familia se comprende como una
organización vincular evolutiva, en la que
constantemente emerge y se re-crea el mundo simbólico, y en la cual los progenitores
se apoyan para realizar su tarea de sostener
el desarrollo de un hijo o hija, objetivo
generativo que es complementario y
sinérgico con la intención de atenuar o
mejorar la conducta sintomática o de prevenir una evolución que pondría en riesgo su
vida adulta. Este concepto implica que en el
mundo vincular creado en la terapia deberán acontecer experiencias “facilitadoras del
desarrollo”. Es decir, un cambio terapéutico
ocurre, en alguna medida, en las experiencias vividas en la escena terapéutica, a partir de la forma en que el terapeuta se hace
parte en los modos vinculares que se activan en ella, puesto que en ellos se actualiza
el pasado y se proyecta el futuro. La tarea
primordial del terapeuta, que sostiene y le
da sentido a las intervenciones específicas
que puede realizar (las redefiniciones, o la
visualización de los recursos, o la construcción de historias alternativas, por ejemplo),
es su disposición a hacerse parte de un diálogo afectivo intergeneracional y por tanto
de un mundo vincular que por sí mismo se
transforma.
Bibliografía
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la infancia, 1998.
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memoria y los múltiples procesamientos inconscientes”, en Aperturas Psicoanalíticas.
Revista de Psicoanálisis, noviembre. 2001,
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De Familias y Terapias 10:16 Dic. 2002
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
2. Andolfi, M. (1984). “La participación de
los niños en la Terapia familiar a través del
juego”, en Terapia Familiar, Ed. Paidós,
1984.