BORANG 'WRITE OFF' UNTUK UBAT YANG TELAH MENCAPAI TARIKH LUPUT DALAM SISTEM MEDCARE
KLINIK : POLIKLINIK UMS
KLINIK : POLIKLINIK UMS
BIL
NAMA UBAT
1 Clarithromycin 500mg
2 Gabapentin 300mg Tablet
3 Diazepam 5mg Tablet
4
5
BULAN : SEP 2023
UOM
KUANTITI
Tablet
50
Tablet
Tablet
5
6
NO.
KELOMPOK
TARIKH
LUPUT
HARGA
SEUNIT (RM)
HARGA (RM)
010920
89368
1909175
12/09/2023
1.28
0.52
0.44
63.85
2.61
2.62
30/09/2023
30/09/2023
JUMLAH HARGA (RM)
69.07
* Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi
* Pastikan kuantiti fizikal ubat yang telah mencapai tarikh luput di tunjukkan kepada Ketua Klinik masing-masing untuk pengesahan
Disediakan oleh:
Disemak oleh:
Disahkan oleh:
(Tandatangan)
Nama : Mohd Halwi Bin Nurali
Jawatan : Penolong Pegawai Farmasi
Tarikh : 05/10/2023
(Tandatangan)
Nama :
Jawatan :
Tarikh :
(Tandatangan)
Nama :
Jawatan :
Tarikh :