ERRNVPHGLFRVRUJ Es una publicación Edición en español de la 1.a edición de la obra original en inglés Netter’s Clinical Anatomy Copyright © MMV Elsevier Inc. Traducción Dr. Víctor Götzens García Profesor titular de Anatomía y Embriología Humana, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona © 2006 MASSON, S.A. Travessera de Gràcia, 17-21 - 08021 Barcelona (España) Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principial beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 1-929007-71-X ISBN 13 edición española: 978-84-458-1580-9 ISBN 10 edición española: 84-458-1580-6 Depósito Legal: B. 21.272 - 2006 Composición y compaginación: Fotoletra, S.A. Impreso en España por EGEDSA Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor I Introducción ÍNDICE DEL CAPÍTULO Terminología 2 Piel 6 Sistema esquelético 9 Sistema muscular 16 Sistema cardiovascular 18 Sistema linfático 28 Sistema respiratorio 29 Sistema nervioso 32 Sistema endocrino 45 Sistema digestivo 47 Sistema urinario 49 Sistema reproductor 50 Nociones de embriología 52 Preguntas de autoevaluación 59 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Introducción El estudio de la anatomía requiere un vocabulario clínico que defina posición, movimientos, relaciones y planos de referencia y describa los sistemas del cuerpo humano. Este capítulo introduce la terminología esencial y los sistemas corporales en preparación para la anatomía clínica que se describe más adelante. Terminología: posición anatómica De manera convencional, las descripciones anatómicas del cuerpo humano se basan en un individuo en posición anatómica: • Erecto en bipedestación, mirando al frente. • Miembros superiores colgando a los lados, palmas orientadas en dirección anterior. • Miembros inferiores juntos, pies orientados hacia delante. Frente Cráneo Mejilla Cabeza Nariz Boca Cara Tronco Mentón Tórax Cabeza Mama Oreja Axila Cuello Abdomen Brazo Ombligo Antebrazo Hombro Dorso Pelvis Carpo Pulgar Dedos Región lumbar Palma Codo Ingle Muslo Pubis Rodilla Mano Pierna Miembro superior Miembro inferior Tarso Nalga Región poplítea Pie Dedo gordo Pantorrilla Dedos Talón Planta 2 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Superior Plano frontal Derecha INTRODUCCIÓN Terminología: términos de relación y planos corporales Izquierda Craneal Medial Lateral Proximal Proximal Plano transversal Caudal Distal Posterior o dorsal Plano sagital Distal Anterior o ventral Inferior TÉRMINO DESCRIPCIÓN Anterior (ventral) Más próximo al frente Posterior (dorsal) Más próximo al dorso Superior (craneal) Dirigido hacia arriba o más próximo a la cabeza Inferior (caudal) Dirigido hacia abajo o más próximo a los pies Medial Hacia la línea media o el plano medio Lateral Más alejado de la línea media o del plano medio Proximal Próximo a un punto de referencia Distal Alejado de un punto de referencia Superficial Más próximo a la superficie Profundo Más alejado de la superficie Plano medio Divide el cuerpo en dos mitades iguales, derecha e izquierda Plano sagital medio Plano medio Plano sagital Divide el cuerpo en dos partes desiguales, derecha e izquierda Plano frontal (coronal) Divide el cuerpo en dos partes, anterior y posterior, iguales o no Plano transversal Divide el cuerpo en dos partes, superior e inferior, iguales o no (secciones transversales) 3 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Terminología: términos de movimiento Flexión Rotación lateral Abducción Rotación medial Aducción Extensión Rotación lateral Abducción Aducción Flexión Rotación medial Extensión Flexión y extensión del miembro superior en la articulación del hombro y del miembro inferior en la articulación de la cadera Abducción y aducción en los miembros derechos y rotación de los miembros izquierdos en las articulaciones del hombro y la cadera, respectivamente Extensión Flexión Elevación Descenso Flexión y extensión de la columna vertebral en las articulaciones intervertebrales Elevación y descenso de los hombros Extensión Pronación Flexión Supinación Flexión Extensión Flexión y extensión del antebrazo en la articulación del codo Pronación y supinación del antebrazo en las articulaciones radiocubitales Flexión y extensión de la mano en la articulación del carpo 4 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Terminología: términos de movimiento (continuación) Flexión Inversión Eversión Circunducción Extensión Flexión y extensión de la pierna en la articulación de la rodilla Circunducción (movimiento circular) del miembro inferior en la articulación de la cadera Inversión y eversión del pie en las articulaciones subastragalina y transversa del tarso Flexión dorsal Retrusión Protrusión Flexión plantar Flexión dorsal (dorsiflexión) y flexión plantar del pie en la articulación del tobillo Protrusión y retrusión de la mandíbula en las articulaciones temporomandibulares 5 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Piel Terminaciones de nn. libres Tallo del pelo Corpúsculo de Meissner Estrato córneo Estrato granuloso Estrato espinoso Epidermis M. erector del pelo Estrato lúcido Estrato basal Papila dérmica (de la capa papilar) Dermis Glándula sebácea Capa reticular Tejido subcutáneo Glándula sudorípara Corpúsculo de Pacini A. subcutánea Nn. sensitivos N. cutáneo Fibras elásticas V. subcutánea Retináculos cutáneos N. motor (autónomo) La piel es el órgano más extenso del cuerpo con funciones de protección (contra la abrasión mecánica y por medio de respuestas inmunitarias), de regulación de la temperatura (mediante vasodilatación y vasoconstricción y por medio de las glándulas sudoríparas) y de captación de sensaciones táctiles (mediante mecanorreceptores, como los corpúsculos de Pacini y de Meissner), dolorosas (nociceptores) y térmicas (termorreceptores). La piel está formada por dos capas: la epidermis, capa protectora externa compuesta por un epitelio especializado de grosor variable dependiendo de la región corporal, y la dermis, capa más profunda de tejido conectivo denso que contiene capilares, receptores especializados y nervios, células pigmentarias y del sistema inmunitario, glándulas sudoríparas, folículos pilosos, glándulas sebáceas y músculo liso. 6 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Psoriasis Anatomía en pág. 6 INTRODUCCIÓN Correlación clínica Características anatomopatológicas Microabsceso de Munro (estéril) Escama «plateada» superficial Base eritematosa Persistencia de núcleos en el estrato córneo (paraqueratosis) Aumento de actividad mitótica indicativa de una tasa metabólica celular alta Plexos intercalados y papilas dérmicas alargados Vasos papilares dilatados y tortuosos Edema e inflamación de la dermis Aumento del número de células de Langerhans Distribución típica Cuero cabelludo Sacro Hendidura interglútea Ingle y genitales Fositas ungueales Crestas transversales Codo Apariencia típica de las lesiones cutáneas (lesión en placa) Rodilla Onicólisis Mano y uñas Uña Principalmente en superficies de extensión La psoriasis, un trastorno cutáneo inflamatorio crónico, afecta a la mujer y al varón por igual (aproximadamente un 1-3% de la población) y se caracteriza por placas rojas delimitadas, cubiertas con una escama superficial de epidermis descamada. Aunque se desconoce la patogenia de la enfermedad, parece que existe una predisposición genética. 7 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Correlación clínica Líneas de Langer Anatomía en pág. 6 El colágeno en la piel crea líneas de tensión (líneas de Langer) y, cuando es posible, el cirujano las usa para realizar las incisiones cutáneas. Las incisiones resultantes tienen tendencia a abrirse menos y normalmente dejan una cicatriz más pequeña tras la cicatrización. 8 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ A efectos descriptivos, el esqueleto se divide en dos regiones: Esqueleto axial: huesos del cráneo, columna vertebral, costillas y esternón. Esqueleto apendicular: huesos de los miembros, incluidos los de las cinturas escapular (pectoral) y pélvica. Esqueleto apendicular (134) Esqueleto axial (80) Cráneo (22) Neurocráneo (8) Cara (14) Cintura escapular (4) INTRODUCCIÓN Sistema esquelético: esqueleto axial y apendicular Huesos asociados (7) Huesecillos del oído (6) Hioides (1) Clavícula (2) Cráneo y huesos asociados (29) Escápula (2) Esternón (1) Caja torácica (25) Costillas (24) Húmero (2) Vértebras (24) Radio (2) Sacro (1) Cúbito (2) Columna vertebral (26) Cóccix (1) Miembros superiores (64) Huesos del carpo (16) Huesos metacarpianos (10) Falanges, (proximal, media, distal) (28) Sesamoideos (4) Cintura pélvica (2) Hueso coxal (2) Fémur (2) Rótula (2) Tibia (2) Miembros inferiores (64) Peroné (2) Huesos del tarso (14) Huesos metatarsianos (10) Falanges (28) Sesamoideos (4) 9 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Sistema esquelético: funciones y formas de los huesos El sistema esquelético está compuesto por un tejido conectivo vivo, dinámico, rígido, que forma los huesos y los cartílagos del esqueleto humano. Normalmente tenemos cerca de 214 huesos (este número puede variar ligeramente). El cartílago está unido a algunos huesos, especialmente allí donde la flexibilidad es importante, o cubre las superficies de algunos huesos en puntos articulares. Los huesos, de manera individual, pueden clasificarse por su forma. El 99% del calcio corporal se almacena en los huesos. Muchos huesos poseen una cavidad central que contiene la médula ósea, un conjunto de células hematopoyéticas. Las funciones del sistema esquelético y de los huesos incluyen: • Soporte corporal. • Protección de tejidos y órganos vitales. • Proporcionar un mecanismo para el movimiento. • Almacenamiento de calcio. • Proporcionar un aporte de células sanguíneas. Hueso largo (húmero) Hueso plano (parietal) Hueso irregular (vértebra) Huesos cortos (carpianos) Hueso sesamoideo (rótula) 10 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Los huesos se desarrollan por una de las dos vías siguientes: Osificación intramembranosa: la mayoría de los huesos planos se desarrolla por esta vía, mediante el depósito directo de calcio sobre una placa mesenquimatosa (precursora del hueso). Osificación endocondral: la mayoría de los huesos largos se desarrolla por depósito de calcio en un molde cartilaginoso del hueso, que proporciona un sustrato para el futuro hueso. INTRODUCCIÓN Sistema esquelético: osificación endocondral La ilustración muestra el crecimiento y la osificación de un hueso largo (húmero, secciones frontales medias). Crecimiento y osificación de los huesos largos (húmero, secciones frontales medias) Cartílago hialino en proliferación Pericondrio Cartílago hipertrófico calcificándose Periostio Delgado collar de hueso trabecular del periostio alrededor de la diáfisis A las 8 semanas Conductos que contienen capilares, células mesenquimatosas periósticas y osteoblastos Cartílago calcificado Capilares epifisarios A las 9 semanas Centro de osificación epifisario (secundario) Hueso endocondral trabecular depositado sobre espículas de cartílago calcificado Parte externa del hueso perióstico transformándose en hueso compacto Cavidades medulares primordiales Cavidad medular central A las 10 semanas Cartílago articular de la cabeza En el nacimiento Cartílago de crecimiento en proliferación Centros de osificación epifisaria para la cabeza y el tubérculo mayor Centros de osificación epifisaria del epicóndilo lateral y el epicóndilo medial Cartílago calcificado A los 5 años Placa de crecimiento epifisaria proximal Zonas de crecimiento en longitud del hueso Placa de crecimiento epifisaria distal Hueso de la epífisis proximal Metáfisis proximal Cartílago hipertrófico calcificándose Hueso endocondral depositado sobre espículas de cartílago calcificado degenerado Cartílago hipertrófico calcificándose Cartílago de crecimiento en proliferación Diáfisis; el crecimiento en espesor ocurre por formación de hueso perióstico Metáfisis distal Hueso de la epífisis distal Cartílago articular A los 10 años 11 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Correlación clínica Fracturas Anatomía en págs. 9 y 10 Fractura cerrada con hematoma Fractura transversa Fractura segmentaria Fractura abierta con hemorragia Fractura oblicua Fractura intraarticular con hemartrosis Fractura espiroidea Fractura conminuta Avulsión (tubérculo mayor del húmero arrancado por el m. supraespinoso) Fractura impactada Fractura por compresión Fractura patológica (aplastamiento) (tumor u osteopatía) Fractura en tallo verde Fractura en rodete En niños Las fracturas se clasifican en cerradas (piel intacta) o abiertas (piel perforada). El hecho de que las fracturas sean complicadas o no implica características diferentes. Es posible sufrir una fractura complicada cerrada o una fractura simple abierta. Las denominaciones complicada, simple, espiral, transversa, etc., se refieren básicamente al hueso. 12 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Insuficiencia (fallo) medular Anatomía en págs. 11 y 18 Síntomas de anemia (palidez, disnea y fatiga) son frecuentes en anemias aplásicas, mielodisplasia (cuando afecta a la serie roja), metaplasia mieloide agnogénica y mielofibrosis Examen de la extensión de sangre periférica: Anemia aplásica: disminución en el número total de de plaquetas y células de las series blanca y roja Mielodisplasia: es frecuente la anisocitosis con hematíes micro y macrocíticos presentes en la mayoría de los casos Metaplasia mieloide agnogénica y mielofibrosis: granulocitos inmaduros, hematíes nucleados y hematíes en forma de gota de lágrima INTRODUCCIÓN Correlación clínica Los pacientes con metaplasia mieloide agnogénica presentan sudación nocturna, fiebre moderada, síntomas digestivos como saciedad prematura y diarrea, y marcada esplenomegalia Equimosis y petequias son hallazgos frecuentes en los procesos que afectan a la producción de plaquetas, como la anemia aplásica y la mielodisplasia Hepatomegalia presente habitualmente en los síndromes de metaplasia mieloide agnogénica En la anemia aplásica se observa la sustitución de la médula ósea por tejido adiposo La mielofibrosis se caracteriza por la presencia de tejido fibrótico difuso que sustituye a la médula ósea Examen del frotis de médula ósea: Mielodisplasia: la mayoría de las biopsias medulares son hipercelulares, y las citogenéticas anormales son importantes marcadores del pronóstico y se encuentran en el 50% de estos pacientes Metaplasia mieloide agnogénica y mielofibrosis: fibroblastos, mielofibrosis reactiva, hiperplasia displásica-megacariocítica, osteosclerosis y dilatación de sinusoides medulares con hematopoyesis intravascular El edema periférico es otro signo visible en pacientes con metaplasia mieloide agnogénica y mielofibrosis La médula ósea produce y almacena normalmente una cantidad adecuada de células sanguíneas para el sistema circulatorio. La insuficiencia medular ósea es un trastorno que fundamentalmente provoca un descenso del número de células sanguíneas circulantes y tiene múltiples causas. En relación con la anatomía patológica de la médula ósea, esta enfermedad puede clasificarse morfológicamente como: • Anemia aplásica (médula ósea adiposa): disminuye el número de plaquetas, leucocitos y hematíes circulantes. • Mielodisplasia (hematopoyesis ineficaz): normalmente, médula ósea hipercelular, aunque sin diferenciación celular y maduración en hematíes maduros. • Metaplasia mieloide agnogénica y mielofibrosis (fibrosis): médula ósea reemplazada por tejido fibrótico difuso, que presenta muchas células inmaduras. 13 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Sistema esquelético: tipos de articulaciones Sutura Hueso compacto Diploe Cúbito Hueso compacto Radio Membrana interósea Sutura coronal Sindesmosis Fibrosa Disco intervertebral Cuerpo de la vértebra Cabeza del fémur Placa epifisaria Fémur Cartilaginosa secundaria Cartilaginosa primaria Membrana fibrosa de la cápsula Membrana sinovial Cavidad articular Cartílago articular Articulación sinovial Adaptado con autorización de Moore K, Agur A. Essential Clinical Anatomy. 2.a ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. Los tipos de articulaciones son: Fibrosas (sinartrosis): los huesos se unen mediante tejido conectivo fibroso (suturas, sindesmosis, gonfosis). Cartilaginosas (anfiartrosis): los huesos se unen por medio de cartílago o cartílago y tejido fibroso (primaria [sincondrosis]; secundaria [sínfisis]). Sinoviales (diartrosis): los huesos se articulan mediante una cavidad articular llena de líquido sinovial y una cápsula, junto con un cartílago articular que recubre las superficies opuestas (gínglimo, trocoide, silla de montar, condílea, plana, esferoidea). 14 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Las articulaciones sinoviales permiten generalmente movimientos considerables y se clasifican de acuerdo con su forma y el tipo de movimiento que ésta permite (movimiento uniaxial, biaxial o multiaxial): INTRODUCCIÓN Sistema esquelético: tipos de articulaciones sinoviales Gínglimo (tróclea): articulación uniaxial para flexión y extensión. Trocoide: articulación uniaxial para rotación. Silla de montar: articulación biaxial para flexión, extensión, abducción, aducción y circunducción. Condílea (elipsoidea): articulación biaxial para flexión, extensión, abducción, aducción y circunducción. Plana: articulación para movimientos simples de deslizamiento. Esferoidea: articulación multiaxial para flexión, extensión, abducción, aducción, rotación medial y lateral, y circunducción. Húmero Diente Atlas (C1) Cúbito Axis (C2) Gínglimo Trocoide Primer metacarpiano Metacarpiano Falange proximal Trapecio Silla de montar Condílea Acetábulo Clavícula Cabeza del fémur Acromion Escápula Esferoidea Plana Adaptado con autorización de Moore K, Agur A. Essential Clinical Anatomy. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 15 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Sistema muscular: estructura del músculo esquelético Núcleos Músculo Célula satélite Membrana basal Sarcolema Sarcoplasma Fibra muscular Tendón Endomisio Fascículos musculares Perimisio Epimisio Miofibrilla Miofilamentos Las células (fibras) musculares producen contracciones (acortamiento de la longitud) que provocan movimientos, cambios en la forma o propulsión de líquidos a través de tejidos u órganos huecos. Los músculos se clasifican en tres tipos: Esquelético (llamado de manera simplista «músculo voluntario»): fibras estriadas que se unen al hueso y son responsables del movimiento del esqueleto. Cardíaco (músculo del corazón): fibras estriadas que forman las paredes del corazón y las porciones proximales de los grandes vasos. Liso (llamado de manera simplista «músculo involuntario»): fibras no estriadas que revisten diferentes órganos, se unen a los folículos pilosos y revisten los vasos sanguíneos. El músculo esquelético se divide en fascículos (haces) que constan de fibras, las cuales están formadas por miofibrillas que contienen miofilamentos. 16 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Los músculos esqueléticos mueven los huesos y sus articulaciones, y poseen un origen (la unión fija o proximal del músculo) y una inserción (la unión móvil o distal del músculo). El músculo esquelético se muestra estriado al observarlo con el microscopio y puede clasificarse de acuerdo con su forma macroscópica en: INTRODUCCIÓN Sistema muscular: formas de los músculos esqueléticos Plano: fibras paralelas. Cuadrado: cuatro lados. Circular: esfínter. Fusiforme: centro grueso y extremos adelgazados. Penniforme: apariencia de pluma. Hueso Tendón Vientre muscular M. fusiforme M. cuadrado M. plano con aponeurosis Tendón Hueso M. unipenniforme M. bipenniforme M. multipenniforme Penniforme 17 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Sistema cardiovascular: composición de la sangre Composición del plasma Agua Muestra de sangre centrifugada Proteínas plasmáticas 92% Albúminas 60% Transporta moléculas orgánicas e inorgánicas, células, plaquetas y calor Transportan lípidos, hormonas esteroideas; contribución principal de la concentración osmótica del plasma Proteínas plasmáticas 7% Globulinas 1% Transportan iones, hormonas, lípidos; función inmunitaria Otros solutos 35% Fibrinógeno Componente esencial del sistema de coagulación Plasma ~55% Proteínas reguladoras Enzimas, hormonas, proteínas coagulantes 4% <1% Otros solutos Plaquetas Capa leucocítica <1% Electrólitos Composición iónica del líquido extracelular normal esencial para las actividades vitales de las células (p. ej., Na+, K+, Cl–) Formación del coágulo sanguíneo y reparación tisular Nutrientes orgánicos Se usan para la producción de ATP, el crecimiento y el mantenimiento de las células (p. ej., ácidos grasos, glucosa, aminoácidos) Leucocitos Productos de deshecho orgánicos Hematíes ~45% Transportados hacia localizaciones de degradación o excreción (p. ej., urea, bilirrubina) Neutrófilos (50-70%) Hematíes Monocitos (2-8%) Eosinófilos (2-4%) Linfocitos (20-30%) Basófilos (<1%) La sangre consta de elementos formes: plaquetas, leucocitos y hematíes, y plasma. Las funciones de la sangre incluyen: • Transporte de gases en disolución, nutrientes, productos metabólicos de desecho y hormonas para y desde los tejidos. • Prevención de la pérdida de líquidos mediante mecanismos de coagulación. • Actividades de defensa inmunitaria. • Regulación del pH y el equilibrio electrolítico. • Termorregulación (mediante constricción y dilatación vascular). 18 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Leucemias Anatomía en págs. 11 y 18 INTRODUCCIÓN Correlación clínica Presentación clínica de las leucemias Leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia linfoblástica aguda (LLA), leucemia mielógena crónica (LMC) y leucemia linfocítica (linfática) crónica (LLC) Infiltración de encía y pulmón (LMA derivada de monocitos M4 y M5) Meningitis leucémica, signos de afección del sistema nervioso central, anomalías de nn. craneales, cefalea (LLA) Fiebre, pérdida de peso (LMC) Síntomas relacionados con anemia: fatiga, palidez, disnea (LMA, LLA, LMC) Frotis de sangre periférica LMA: Recuento leucocitario elevado, con predominio de blastos. Neutropenia o trombocitopenia LLA: Pancitopenia; el recuento leucocitario puede estar elevado o disminuido. La monoclonalidad es indicativa de leucemia aguda (marcadores de superficie específicos de células T y B identifican el subtipo de leucemia) LMC: Recuento leucocitario elevado con neutrófilos maduros con formas mieloides iniciales ocasionales y algún blasto ocasional. Valores de fosfatasa alcalina leucocitaria bajos. Recuento plaquetario elevado, con dismorfismo y aumento de tamaño. En la fase acelerada de este trastorno se observa elevación del recuento de basófilos y blastos LLC: Recuento leucocitario elevado. Hay prevalencia de linfocitos maduros con «grumos» o células fragmentadas Hepatomegalia (LMC) Linfadenopatía (LLA, LLC) Malestar abdominal y saciedad temprana Esplenomegalia (LMC, LLA, LLC) Examen de la médula ósea: LMA: Hipercelularidad con recuento de blastos mayor del 30% LLA: La monoclonalidad es indicativa de leucemia aguda (marcadores de superficie específicos de células T y B identifican el subtipo de leucemia). La presencia del cromosoma Philadelphia (Ph) en un subtipo de LLA confiere un mal pronóstico LMC: Presencia de Ph. El recuento de más de un 30% de blastos caracteriza la crisis blástica LLC: Infiltración difusa con linfocitos maduros Signos de hemorragias, petequias, púrpuras (LMA, LLA) Las leucemias son un grupo de trastornos clínicos causados por la transformación neoplásica de las células madre progenitoras de la médula ósea que provocan una acumulación anormal de leucocitos en la médula ósea y a menudo en la sangre circulante. Las leucemias afectan tanto a niños como a adultos y pueden originarse de células linfoides o mieloides; se denominan agudas cuando se encuentran numerosas células inmaduras o blastos y crónicas cuando estas células son diferenciadas y maduras. 19 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Sistema cardiovascular: organización Distribución del volumen Pulmones (9%) Distribución de la resistencia vascular Pequeñas arterias y arteriolas (47%) Encéfalo: Q = 13% VO2 = 21% Venas (64%) Capilares (5%) Pequeñas Corazón en diástole (7%) arterias y arteriolas Grandes arterias (7%) (8%) Presión arterial pulmonar: 25/10 mmHg (presión media 15 mmHg) Capilares (27%) Pulmones Presión aórtica: 120/80 mmHg (presión media 95 mmHg) Venas (7%) Grandes arterias (19%) AI AD VI VD Circulación coronaria: Q = 4% VO2 = 11% Hígado y tracto digestivo: Q = 24% VO2 = 23% Sistema de baja presión (función de reservorio) M. esquelético: Q = 21% VO2 = 27% Sistema de alta presión (función de abastecimiento) Riñón: Q = 20% VO2 = 7% Piel y otros órganos: Q = 18% VO2 = 11% El sistema cardiovascular está constituido por el corazón, que bombea sangre hacia la circulación pulmonar para el intercambio gaseoso y hacia la circulación sistémica para abastecer a los tejidos corporales, y de vasos que transportan sangre: arterias, arteriolas, capilares y venas. En reposo, el gasto cardíaco es de aproximadamente 5 l/min, tanto en la circulación pulmonar como en la sistémica. Se muestran en los diferentes sistemas orgánicos, en estado de reposo, el · volumen de sangre por minuto (Q) (expresado como porcentaje del gasto cardíaco) y el tanto · por ciento relativo de la captación de oxígeno por minuto (VO2). En cualquier momento, la mayor parte de la sangre (64%) se halla en las venas y se devuelve hacia el lado derecho del corazón. La resistencia vascular es principalmente una función de las arterias musculares pequeñas y las arteriolas. 20 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Arterias principales y localizaciones del pulso Anatomía en pág. 20 INTRODUCCIÓN Correlación clínica Pulso carotídeo Vertebral Pulso facial Carótidas comunes derecha e izquierda Arco de la aorta Subclavia izquierda Subclavia derecha Axilar Aorta descendente Pulso braquial Braquial Tronco celíaco Renal Mesentérica superior Mesentérica inferior Pulso en fosa del codo Ilíaca común Radial Ilíaca interna Cubital Ilíaca externa Pulso cubital Pulso radial Femoral profunda Arcos palmares Pulso femoral Femoral Pulso poplíteo Poplítea Tibial anterior Peronea Tibial posterior Pulso tibial posterior Dorsal del pie Pulso pedio Arco plantar En algunos puntos a lo largo del recorrido de la circulación sistémica arterial, las grandes arterias y las de tamaño medio se sitúan cerca de la superficie corporal y pueden utilizarse para tomar el pulso (mediante la compresión de una arteria contra una estructura dura subyacente, normalmente un hueso). El pulso más distal (más alejado del corazón) se toma, en general, utilizando la arteria dorsal del pie sobre el dorso del pie o el de la arteria tibial posterior en el tobillo. 21 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Correlación clínica Aterogénesis Anatomía en págs. 18, 21 y 25 Estría grasa en el borde Luz Trombo «Cubierta» fibrosa Rotura de la placa La oclusión total o parcial de la arteria coronaria debida a la rotura de la placa y la trombosis puede causar angina o infarto de miocardio Las placas con probabilidad de rotura se denominan inestables. La rotura habitualmente se produce en los bordes ricos en lípidos y en células espumosas, y puede provocar trombosis y oclusión arterial Plaqueta Fibrina Fibrinógeno Eritrocito «Cubierta» fibrosa Dehiscencia de la íntima y trombo El engrosamiento y estrechamiento de la pared arterial y el eventual depósito de lípidos en la pared puede conducir a una forma de aterosclerosis. La arteria estrechada puede no ser competente para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos adyacentes, con el peligro de que éstos puedan sufrir isquemia. Múltiples factores, que incluyen la inflamación focal de la pared arterial, pueden provocar este proceso. Cuando el desarrollo de la placa es tal que son probables la rotura y la trombosis y oclusión arterial, el proceso aterogénico se denomina formación de placa inestable. 22 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Las venas son vasos que transportan sangre hacia el corazón. Son vasos de capacidad, ya que son fácilmente dilatables y pueden servir como reservorios; a menudo son completamente variables en comparación con las arterias y normalmente se encuentran como vasos múltiples que acompañan a una sola arteria. Dado que las venas transportan sangre a baja presión y a menudo en contra de la gravedad, las grandes venas de los miembros y de la región inferior del cuello tienen válvulas que contribuyen al retorno venoso. Tanto las válvulas como las contracciones de los músculos esqueléticos adyacentes ayudan a bombear sangre venosa en contra de la gravedad y hacia el corazón. En la mayor parte del cuerpo, las venas se encuentran como un grupo de vasos superficiales en el tejido subcutáneo que conecta con un grupo profundo, que a menudo es paralelo a las arterias. Durante el ejercicio activo, la contracción muscular comprime las delgadas paredes de las venas a baja presión, derivando sangre venosa hacia las venas superficiales. La sangre retorna luego hacia el corazón para su recirculación. Los tipos de venas incluyen: INTRODUCCIÓN Sistema cardiovascular: venas principales Vénulas: recogen sangre de los lechos capilares. Venas: vasos de tamaño medio a grande. Sistemas venosos porta: venas que transportan sangre entre dos lechos capilares (p. ej., sistema porta hepático). Vv. superficiales = azul claro Vv. profundas = azul oscuro Vertebral Yugular externa Yugular interna Braquiocefálica Subclavia Vena cava superior Axilar Intercostales Cefálica Vena cava inferior Braquial Renal Basílica Mediana del codo Ilíaca común Radial Ilíaca interna Mediana antebraquial Ilíaca externa Cubital Arcos venosos palmares Femoral profunda Digitales Femoral Safena mayor Poplítea Tibial posterior Tibial anterior Arco venoso dorsal Arco venoso dorsal 23 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Correlación clínica Venas varicosas Anatomía en págs. 20 y 23 Características clínicas Insuficiencia secundaria de la válvula safenofemoral Vv. superficiales («arañas») Vv. superficiales tortuosas y Sistema venoso dilatadas profundo (v. femoral) Vv. perforantes (comunicantes) V. femoral Sistema venoso superficial (v. safena) V. safena mayor Vv. varicosas originadas por ausencia o insuficiencia valvular en las vv. comunicantes que provocan comunicaciones anormales entre los sistemas venosos profundo y superficial e insuficiencia secundaria de la válvula safenofemoral Dermatitis por estasis Edema Ulceración Prueba de competencia valvular venosa de Trendelenburg-Brodie El llenado rápido por encima del torniquete al liberarlo indica incompetencia de la v. safena mayor Venas drenadas con la elevación del miembro y aplicación posterior de un torniquete Válvulas Paciente en posición erecta El llenado rápido por debajo del torniquete indica incompetencia de las vv. comunicantes Las paredes de las venas adyacentes a las válvulas pueden debilitarse y distenderse, comprometiendo tanto la capacidad de la válvula para trabajar de manera adecuada como la de la vena para facilitar el retorno de sangre hacia el corazón. Estas venas se denominan varicosas (engrosadas y tortuosas). Este proceso se produce más a menudo en las venas de los miembros inferiores. 24 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ El corazón es un órgano muscular hueco que está dividido en cuatro cámaras: Atrio (aurícula) derecho: recibe sangre de la circulación sistémica a través de las venas cavas superior e inferior. Ventrículo derecho: recibe sangre desde el atrio derecho y la bombea hacia la circulación pulmonar por medio de las arterias pulmonares. Atrio (aurícula) izquierdo: recibe sangre desde los pulmones vía venas pulmonares. Ventrículo izquierdo: recibe sangre desde el atrio izquierdo y la bombea hacia la circulación sistémica a través de la aorta. Tronco pulmonar Aorta ascendente Orejuela derecha Válvula aórtica Atrio izquierdo Aorta ascendente INTRODUCCIÓN Sistema cardiovascular: corazón Vv. pulmonares izquierdas Válvula mitral Válvula aórtica Vena cava superior Infundíbulo para el tronco pulmonar Ventrículo derecho Trabécula septomarginal (banda moderadora) Atrio derecho M. papilar anterior izquierdo Ventrículo izquierdo Válvula tricúspide Ventrículo derecho M. papilar Ventrículo izquierdo posterior derecho Porción muscular del septo interventricular Plano de sección 25 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Correlación clínica Causas de hipertensión Hipertensión esencial Anatomía en págs. 20, 21 y 25 Etiología desconocida Glomerulonefritis Pielonefritis crónica Nefropatía diabética Nefritis intersticial Riñón poliquístico Enfermedad del tejido conectivo Hidronefrosis Enfermedad del parénquima renal Trastornos renales Obstrucción aterosclerótica, trombótica o embólica Hiperplasia fibromuscular Aneurisma o aneurisma disecante Hipertensión sistólica y diastólica combinada Enfermedad renovascular Trastornos suprarrenales Trastornos neurógenos Aumento de la presión endocraneal Tumores encefálicos Encefalitis Sección medular Neuroblastoma Trastornos hematológicos Policitemia Eritropoyetina Trastornos paratiroideos o tiroideos Hiperparatiroidismo (también otras causas de hipercalcemia) Mixedema Coartación aórtica Toxemia gravídica Inducida por fármacos o dieta Hipertensión sistólica aislada Exceso de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo primario o idiopático, síndromes de exceso de DOC) Síndrome de Cushing o adrenogenital Medular-feocromocitoma Cortical Aumento del volumen sistólico ventricular izquierdo Disminución de la distensibilidad aórtica Torácica Abdominal (con o sin afección de la a. renal) Preeclampsia Eclampsia Anticonceptivos orales Estrógenos Regaliz Ciclosporina Cocaína Anfetaminas Simpaticomiméticos Inhibidores de la monoaminooxidasa Regurgitación aórtica Conducto arterioso persistente Hipertiroidismo Fístula arteriovenosa Arteriosclerosis aórtica Coartación aórtica La hipertensión (presión arterial elevada) es un factor de riesgo principal para la aterogénesis, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, el accidente cerebrovascular, la enfermedad coronaria y la insuficiencia renal. La hipertensión puede originarse por causas desconocidas (idiopática o esencial) o secundarias. La morbimortalidad asociada tiene un interés sanitario significativo. 26 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Hipertensión en el anciano Anatomía en págs. 20, 21 y 25 INTRODUCCIÓN Correlación clínica Presentación clínica Muchos pacientes están asintomáticos, aunque algunos presentan síntomas que reflejan lesiones de la circulación cerebrovascular; aquellos con lesiones en órganos terminales pueden experimentar disnea de esfuerzo o dolor torácico Etiología y patogenia Sensibilidad barorreceptora reducida La hipotensión postural es frecuente en los ancianos Resistencia vascular periférica aumentada Valores de renina más bajos Sensibilidad más alta al sodio Diagnóstico diferencial Tasa de filtración glomerular disminuida La «seudohipertensión» debe considerarse en personas ancianas con presiones arteriales elevadas persistentes, sin lesión evidente de órganos terminales y con tratamiento de síntomas de seudosíncope. Este proceso está causado por cambios ateroscleróticos avanzados en los miembros superiores Capacidad disminuida para la excreción máxima de sodio La causa secundaria más frecuente de hipertensión en este grupo de edad es la estenosis de la a. renal Otro diagnóstico diferencial que debe considerarse es la hipertensión «de bata blanca», especialmente entre mujeres La hipertensión ha sido definida como dos o más tomas de la presión arterial sistólica superiores a 140 mmHg o de una presión arterial diastólica superior a 90 mmHg. Una toma sistólica superior a 210 mmHg o diastólica superior a 120 mmHg también indica hipertensión. Cada toma debe realizarse después de que la persona haya permanecido sentada durante 3 min. Aproximadamente el 50% de las personas de más de 60 años presentan hipertensión. 27 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Sistema linfático: organización Algunos autores consideran el sistema linfático como una parte del sistema circulatorio debido a su extensa red de vasos linfáticos. Sin embargo, aunque complementa al sistema circulatorio, también desempeña una serie de funciones únicas: • Ayuda a los procesos inmunitarios (la capacidad para resistir la infección activando mecanismos de defensa). • Recupera líquidos tisulares, solutos, hormonas y proteínas plasmáticas, y los conduce al torrente circulatorio. • Absorbe grasas del intestino delgado. El sistema linfático incluye: Linfa: líquido acuoso semejante al plasma pero con menos proteínas, que puede contener grasa junto con células (principalmente linfocitos y unos pocos hematíes). Linfocitos: componentes celulares de la linfa, tales como las células T, células B y linfocitos citolíticos naturales (células NK). Vasos linfáticos: una extensa red de vasos y capilares en los tejidos periféricos que transportan linfa y linfocitos. Órganos linfoides: nódulos linfáticos, agregados de tejido linfoide, tonsilas (amígdalas), timo, bazo y médula ósea. Linfáticos del miembro superior Conducto torácico Conducto linfático derecho Tonsilas Nódulos linfáticos cervicales Timo Nódulos linfáticos mediastínicos Conducto torácico Nódulos linfáticos axilares Nódulos linfáticos de la glándula mamaria Cisterna del quilo Nodulillos linfoides del intestino Bazo Nódulos linfáticos lumbares Nódulos linfáticos ilíacos Nódulos linfáticos inguinales Médula ósea Drenaje del conducto linfático derecho Drenaje del conducto torácico Linfáticos del miembro inferior 28 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ El sistema respiratorio realiza cinco funciones básicas: • Filtra y humidifica el aire, introduciéndolo y expulsándolo de los pulmones. • Proporciona una amplia superficie para el intercambio gaseoso con la sangre. • Ayuda a regular el pH de los fluidos corporales. • Participa en la vocalización. • Asiste al sistema olfatorio en la detección de olores. INTRODUCCIÓN Sistema respiratorio: organización Seno esfenoidal Cavidad nasal Nasofaringe Faringe Seno frontal Superior y supremo Medio Inferior Orofaringe Laringofaringe (hipofaringe) Cornetes (conchas) nasales Vestíbulo nasal Esófago Orificio faríngeo de la trompa auditiva Cavidad oral Epiglotis Cúpula pleural Laringe Pliegue (cuerda) vocal Pleura parietal mediastínica Tráquea Bronquio principal der. Aorta Pleura visceral sobre el pulmón der. Bronquio principal izq. Hilio del pulmón der. Pericardio Pleura mediastínica pericárdica Pleura parietal diafragmática Esternón (cortado) 6.º y 7.º cartílagos costales Diafragma 29 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Correlación clínica Asma: fisiopatología Anatomía en pág. 29 Bronquio normal Superficie de la mucosa Epitelio Desembocadura de glándula submucosa Membrana basal Vaso sanguíneo M. liso Cartílago Glándula submucosa Aumento de la producción de moco Respuesta asmática inicial La contracción del m. liso provoca La permeabilidad vascular broncospasmo aumentada causa edema Complejo alergeno-IgE Ca2+ Mediador (histamina, PGD2, LTC4) Mastocito activado En la respuesta asmática inicial, la liberación de mediadores por los mastocitos activados causa contracción del m. liso, aumento en la producción de moco e incremento de la permeabilidad vascular, provocando estrechamiento de la vía aérea y limitación al flujo aéreo El asma puede ser intrínseca (sin un desencadenante ambiental definido) o extrínseca (con un desencadenante definido). El asma normalmente se origina por una reacción de hipersensibilidad a un alergeno (p. ej., polvo, polen, moho), que induce irritación del tracto respiratorio y contracción del músculo liso (estrechamiento de las vías aéreas), tumefacción (edema) del epitelio de recubrimiento de las vías aéreas y aumento de la producción de moco. Los síntomas son sibilancias, sensación de falta de aire, tos, taquicardia y sensación de opresión torácica. El asma es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas y aparece tanto en niños como en adultos. 30 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Asma: fisiopatología tardía Anatomía en pág. 29 INTRODUCCIÓN Correlación clínica Respuesta asmática tardía Citocinas de regulación por incremento de las moléculas de adhesión Migración de célula inflamatoria Destrucción del epitelio por proteínas eosinofiloderivadas, con pérdida de mediadores epiteliales Penetración del alergeno en la submucosa a través de un área descamada Célula Citocinas/ TH2 quimiocinas Basófilo Proteínas Mastocito activado Eosinófilo Reclutamiento de citocinas y quimiocinas, y activación de células inflamatorias Contracción del m. liso La respuesta asmática tardía se caracteriza por cambios inflamatorios mediados por citocinas y quimiocinas, y destrucción epitelial mediada por eosinófilos y basófilos Asma crónica Membrana basal engrosada Inflamación crónica La inflamación crónica provoca hiperreactividad de la vía aérea a alergenos o irritantes El asma crónica causa inflamación crónica moderada, que se extiende más allá de la muscular, donde es menos susceptible a los medicamentos inhalados. El engrosamiento de la membrana basal aparece secundariamente a la inflamación 31 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Sistema nervioso: organización El sistema nervioso integra y regula muchas actividades corporales, a veces en localizaciones distantes (objetivos específicos) y otras veces de forma más global. El sistema nervioso normalmente actúa en su totalidad con rapidez y puede modular los efectos de los sistemas endocrino e inmunitario. El sistema nervioso incluye dos divisiones estructurales: Sistema nervioso central (SNC): encéfalo y médula espinal. Sistema nervioso periférico (SNP): sistemas somático, autónomo y entérico. Receptores Sistema nervioso central (SNC) Encéfalo Receptores sensoriales somáticos (control del mundo exterior y de nuestra posición) Médula espinal Sistema nervioso periférico (SNP) Receptores sensoriales viscerales (control de las condiciones internas y de los sistemas orgánicos) Información sensorial en la división aferente Procesamiento Órdenes motoras en la división eferente incluyen Sistema nervioso somático Sistema nervioso autónomo (SNA) División parasimpática Músculo esquelético División simpática Músculo liso Músculo cardíaco Glándulas Efectores 32 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Sistema nervioso entérico Músculo liso del tracto GI INTRODUCCIÓN Sistema nervioso: neuronas y células de la glía Ventrículo Epéndimo Célula de la microglia Tanicito Neurona Oligodendrocito Sinapsis Dendrita Axón Astrocito Podocito del astrocito Piamadre Capilar Pericito perivascular Neuronas: células nerviosas; pueden ser multipolares, monopolares o bipolares. Soma: cuerpo celular de una neurona; contiene el núcleo y las organelas. Dendritas: procesos celulares de las neuronas que reciben impulsos. Axones: procesos únicos de las neuronas que conducen impulsos fuera del soma. Sinapsis: puntos de contacto para comunicación. Astrocitos: glía que aísla las neuronas del SNC y soporta su función. Oligodendrocitos: glía que mieliniza los axones de las neuronas del SNC. Microglia: glía fagocitaria que participa en respuestas inmunitarias. Células de Schwann: glía que mieliniza los procesos neuronales en el SNP y proporciona soporte trófico. 33 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Correlación clínica Enfermedad de Alzheimer Anatomía en págs. 32 y 33 Patología en la enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por el declive progresivo de las capacidades sociales y cognitivas; es la forma más frecuente de demencia (50-75%) y está ligada a factores predisponentes que incluyen: • Genética. • Edad. • Sexo femenino. • Traumatismo craneal previo. • Presencia de radicales libres. • Factores tóxicos. El aumento de la presencia de placas neuríticas (acumulación de fragmentos de proteínas amiloides) y de redes enmarañadas neurofibrilares (complejos tau-microtúbulos) es una prueba de esta enfermedad. A menudo se descubre un aumento de la pérdida de neuronas en el hipocampo y áreas temporoparietales posteriores del cerebro. La enfermedad es progresiva, disminuyendo con el tiempo las capacidades sociales y cognitivas. Astrocito Axones en degeneración Núcleo de péptido -amiloide Filamentos en doble hélice en el axón Filamento del neurópilo Célula de la glía Degeneración granulovacuolar Maraña neurofibrilar Cuerpos de Hirano en la dendrita (hipocampo) Pérdida de sinapsis 34 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Vv. cerebrales superiores (penetrando en la aracnoides y la duramadre para desembocar en el seno sagital superior) Seno sagital superior INTRODUCCIÓN Sistema nervioso: meninges Duramadre Vv. cerebrales superiores (por debajo de la aracnoides) A. y vv. meníngeas medias El encéfalo y la médula espinal están rodeados por tres láminas de tejido conectivo membranoso denominadas meninges: Duramadre: lámina gruesa más externa. Aracnoides: membrana a modo de fina tela de araña profunda en la duramadre. Piamadre: delicada lámina transparente, más profunda, que recubre íntimamente el encéfalo y la médula espinal. Ganglio sensitivo del n. espinal (raíz dorsal) Ramo ventral del n. espinal Duramadre Aracnoides Espacio subaracnoideo Piamadre recubriendo la médula espinal Filamentos de la raíz dorsal Ligamento dentado 35 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Sistema nervioso: nervios craneales Los doce pares de nervios craneales se originan en el encéfalo y pasan a través de los orificios del cráneo. Fibras nn. espinales Fibras eferentes (motrices) Fibras aferentes (sensitivas) III I II Olfatorio Óptico Oculomotor Mm. ciliar, esfínter de la pupila y todos los mm. externos del ojo excepto los que constan más abajo IV Troclear M. oblicuo superior VI Abducens M. recto lateral V Trigémino Sensitivo: cara, senos, dientes co mi tál Of r ila ax M ar Motor: mm. bul ndi de la masticación Ma N. intermedio Motor: glándulas submandibular, sublingual, lagrimal Gusto: 2/3 anteriores de la lengua Sensitivo: paladar blando VII Facial Mm. de la cara VIII Vestibulococlear Coclear Vestibular IX Glosofaríngeo Gusto: 1/3 posterior de la lengua Sensitivo: tonsila, faringe, oído medio Motor: mm. estilofaríngeo, faríngeos superiores, glándula parótida X XII Hipogloso Mm. de la lengua Vago Motor: corazón, pulmones, paladar, faringe, XI laringe, tráquea, bronquios, tracto GI Accesorio Sensitivo: corazón, pulmones, Mm. esternocleidomastoideo, tráquea, bronquios, laringe, trapecio faringe, tracto GI, oído externo 36 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Sistema nervioso: nervios espinales Médula espinal y ramos ventrales in situ Vértebra C1 (atlas) N. espinal C1 N. espinal C8 N. espinal T1 Plexo cervical Vértebra T1 Plexo braquial Duramadre espinal Nn. intercostales N. espinal T12 Vértebra L1 Cono medular Plexo lumbar Cola de caballo N. espinal S1 Sacro (cortado) Plexo sacro Filum terminal interno (porción pial) Terminación del saco dural Filum terminal externo (porción dural) Cóccix Las características de los nervios espinales son las siguientes: • Son 31 pares (8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros, 1 coccígeo). • Están formados por dos raíces, una ventral y otra dorsal. • Los cuerpos de las células nerviosas motrices se encuentran en la sustancia gris de la médula espinal. • Los cuerpos de las células nerviosas sensitivas se hallan en los ganglios sensitivos de los nn. espinales. • Las conexiones para el tronco simpático se realizan mediante ramos comunicantes. • Los ramos ventrales de los nervios espinales a menudo convergen para formar plexos (cervical, braquial, lumbar, sacro). 37 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Sistema nervioso: elementos del SNP Componentes somáticos Componentes eferentes Columna dorsal Corpúsculo de Pacini Raíz dorsal M. liso vascular, glándulas sudoríparas y mm. erectores del pelo en la piel Ganglio sensitivo del n. espinal Ramo dorsal M. esquelético Ramo ventral Ramo comunicante gris Raíz ventral Ganglio del tronco simpático Terminaciones libres N. esplácnico Ramo comunicante blanco Tronco simpático Ganglio simpático colateral M. esquelético Neurona sensitiva de la víscera abdominal Sensitivo Motor Simpático preganglionar Neuronas simpáticas preganglionares que pasan para hacer sinapsis en otro ganglio del tronco simpático Uniones neuroefectoras en m. liso, m. cardíaco, glándulas secretoras, células metabólicas, células inmunitarias Simpático posganglionar Los componentes funcionales del SNP incluyen: Sistema nervioso somático: fibras sensitivas y motoras para piel, músculo esquelético y articulaciones. Sistema nervioso autónomo (SNA): fibras sensitivas y motoras para todos los músculos lisos, músculo cardíaco y glándulas. Sistema nervioso entérico: plexos y ganglios del tracto gastrointestinal (GI) que regulan la secreción, absorción y motilidad intestinal (originalmente se consideró parte del SNA). Las características de la división somática del SNP incluyen: • Un sistema motor con una sola neurona. • Una neurona motora (eferente) en el SNC y un axón que se proyecta hacia un objetivo periférico, por ejemplo el músculo esquelético. • Una neurona sensitiva (aferente) (a menudo monopolar) en un ganglio periférico que conduce impulsos sensitivos desde la periferia, por ejemplo de la piel, hacia el SNC. Las características de la división SNA del SNP incluyen: • Un sistema motor con dos neuronas: la primera neurona reside en el SNC y la segunda en un ganglio autónomo periférico. • Los axones se denominan preganglionar (el de la primera neurona motriz) y posganglionar (el de la segunda neurona). • Un sistema de dos divisiones: simpática y parasimpática. • Una única neurona sensitiva visceral (similar a la del sistema somático) que conduce impulsos (desde las vísceras) hacia el SNC. 38 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Miastenia grave Anatomía en págs. 32 y 36-38 Conceptos fisiopatológicos Axón Mitocondria Vesículas sinápticas Fármacos anticolinesterásicos Hendidura sináptica Pliegues del sarcolema Sarcolema Sarcoplasma Inhiben la acetilcolinesterasa hE AC AC h A Ch AC hE Receptores de ACh ACh INTRODUCCIÓN Correlación clínica ACh Miofibrillas Unión neuromuscular normal: en la terminal nerviosa se forman vesículas sinápticas que contienen acetilcolina (ACh). En respuesta al impulso nervioso, las vesículas descargan ACh en la hendidura sináptica. La ACh se une a receptores en el sarcolema para iniciar la contracción muscular. La acetilcolinesterasa (AChE) hidroliza la ACh, limitando así el efecto y la duración de su acción Miastenia grave: la marcada reducción en el número y la longitud de los pliegues subneurales del sarcolema indica que el defecto subyacente se sitúa en la unión neuromuscular. Los fármacos anticolinesterásicos aumentan la efectividad y la duración de la acción de la ACh retardando su destrucción por la AChE Manifestaciones clínicas Distribución regional de la debilidad muscular 95% 60% 30% Ptosis y lasitud de la sonrisa son signos iniciales frecuentes 10% El paciente, con el mentón sobre el tórax, no puede oponer resistencia cuando el médico empuja la cabeza hacia atrás Mejoría tras administración de cloruro de edrofonio En las fases iniciales, el paciente puede sentirse bien por la mañana pero desarrolla diplopía y lenguaje titubeante a lo largo del día La miastenia grave es una enfermedad de la unión neuromuscular en la que la membrana postsináptica muestra una reducción de los pliegues y de la concentración de receptores de acetilcolina (ACh). Normalmente es una enfermedad inmunológica adquirida, aunque puede existir un componente genético. Los pacientes se presentan con debilidad muscular, anomalías oculomotoras, ptosis y diplopía; la enfermedad es generalmente progresiva. La debilidad muscular fluctúa a lo largo del día y es menos grave por la mañana. 39 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Sistema nervioso: efectos de la división simpática del SNA Simpático preganglionar Simpático posganglionar Ojo C1 Plexo cardíaco C2 C3 Corazón C4 C5 C6 C7 C8 Pulmones T1 T2 T3 Plexo pulmonar T4 T5 T6 Ganglio celíaco T7 T8 T10 Páncreas Ganglio mesentérico superior T11 T12 L1 Bazo Estómago Nn. esplácnicos torácicos T9 Hígado y vesícula biliar Intestino delgado Colon Nn. esplácnicos lumbares L2 Ganglio mesentérico inferior L3 Fibras posganglionares en nn. espinales (para vasos sanguíneos, glándulas sudoríparas y mm. erectores del pelo en la piel) L4 L5 Médula de la glándula suprarrenal Riñón S1 S2 S3 S4 Ganglios del tronco simpático S5 Co Vejiga urinaria Ovario Pene Útero Escroto 40 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ La división simpática actúa globalmente para movilizar el cuerpo en situaciones de «miedo, lucha o huida» ESTRUCTURA EFECTOS Ojo Dilata la pupila Glándulas lagrimales Reducen ligeramente la secreción (vasoconstricción) Piel Produce «piel de gallina» (contracción del músculo erector del pelo) Glándulas sudoríparas Aumentan la secreción Vasos periféricos Provocan vasoconstricción Corazón Aumenta la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción Arterias coronarias Ayudan a la vasodilatación Pulmones Contribuyen a la broncodilatación y reducen secreciones Tracto digestivo Disminuye la peristalsis, contrae el músculo esfínter interno del ano, provoca vasoconstricción para redistribuir la sangre Hígado Provoca degradación del glucógeno, síntesis y liberación de glucosa Glándulas salivales Reducen y densifican la secreción mediante vasoconstricción Sistema genital Provoca eyaculación y orgasmo y remisión de la erección En el hombre, contrae el músculo esfínter interno de la uretra Sistema urinario Disminuye la producción de orina mediante vasoconstricción En el hombre, contrae el músculo esfínter interno de la uretra Médula de la glándula suprarrenal Aumenta la secreción de adrenalina o noradrenalina INTRODUCCIÓN Sistema nervioso: efectos de la división simpática del SNA (continuación) 41 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Sistema nervioso: efectos de la división parasimpática del SNA NC III Ganglio ciliar Ojo NC VII Ganglio pterigopalatino NC IX C1 Glándula lagrimal C2 Ganglio submandibular C3 NC X C4 Mucosa nasal Senos paranasales C5 C6 C7 Ganglio ótico Glándulas salivares C8 T1 T2 T3 Corazón Médula espinal T4 T5 T6 Pulmones T7 T8 Parasimpático preganglionar T9 Parasimpático posganglionar Hígado y vesícula biliar Bazo T10 T11 Estómago T12 Páncreas L1 L2 Intestino delgado L3 Colon L4 L5 S1 Nn. esplácnicos pélvicos S2 Riñón S3 S4 S5 Co Vejiga urinaria Ovario Pene Útero Escroto 42 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ La división parasimpática por lo general actúa focalmente y está implicada de forma principal en funciones relacionadas con la alimentación o la excitación sexual. ESTRUCTURA EFECTOS Ojo Contrae la pupila Cuerpo ciliar Contrae el músculo para la acomodación (visión cercana) Glándulas lagrimales Aumentan la secreción Corazón Disminuye la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción Arterias coronarias Provocan vasoconstricción con demanda metabólica reducida Pulmones Provocan broncoconstricción y aumentan las secreciones Tracto digestivo Aumenta la peristalsis, aumenta las secreciones, inhibe el esfínter interno del ano para la defecación Hígado Ayuda a la síntesis y almacenamiento de glucógeno Glándulas salivales Aumentan la secreción Sistema genital Promueve la repleción de los tejidos eréctiles Sistema urinario Contrae la vejiga urinaria (músculo detrusor) para la micción, inhibe la contracción del esfínter interno de la uretra, aumenta la producción de orina INTRODUCCIÓN Sistema nervioso: efectos de la división parasimpática del SNA (continuación) 43 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Sistema nervioso autónomo Tronco del encéfalo División parasimpática División simpática Núcleos del vago Ganglios simpáticos Fibras preganglionares Médula espinal sacra Nn. vagos Nn. esplácnicos pélvicos Médula Médula espinal lumbar espinal torácica INTRODUCCIÓN Sistema nervioso: sistema nervioso entérico Fibras posganglionares Sistema nervioso entérico Plexo mientérico Plexo submucoso M. liso Vasos sanguíneos Células secretoras Este sistema solía considerarse la tercera división del SNA. El sistema entérico (es decir, del intestino) consta de ganglios y plexos nerviosos intrínsecos situados en las paredes del tracto GI. Estos ganglios y sus redes neurales incluyen: • Los plexos mientéricos (de Auerbach). • Los plexos submucosos (de Meissner). El sistema nervioso entérico tiene conexiones con las divisiones simpática y parasimpática del SNA para una óptima regulación de la secreción, la absorción y la motilidad intestinal. En las neuronas intrínsecas del sistema entérico se han identificado más de 20 sustancias transmisoras. El funcionamiento óptimo del tracto GI requiere interacciones coordinadas de los nervios autónomos, el sistema nervioso entérico, y las secreciones endocrinas y paracrinas. 44 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ El sistema endocrino realiza en el cuerpo un conjunto de funciones reguladoras diversas, interactuando con localizaciones diana (células y tejidos), muchas a una gran distancia, mediante moléculas de transmisión sanguínea denominadas hormonas. El sistema endocrino interactúa estrechamente con los sistemas nervioso e inmunitario para facilitar la comunicación, integración y regulación. Las glándulas endocrinas y las hormonas comparten algunas características adicionales: • La secreción es controlada mediante mecanismos de autorregulación. • Las hormonas se unen a receptores diana situados en las membranas celulares o en el interior de las células. • La acción hormonal puede ser de lenta aparición y puede tener efectos perdurables. • Las hormonas son moléculas muy diferentes químicamente. En la ilustración sólo se citan las hormonas principales de cada órgano o sistema. Hipotálamo Producción de ADH, oxitocina, TRH, CRH, GHRH, GnRH y somatostatina Hipófisis Adenohipófisis: ACTH, TSH, GH, PRL, FSH, LH y MSH Neurohipófisis: Liberación de oxitocina y ADH Glándulas paratiroides (en la cara posterior de la glándula tiroides) Hormona paratiroidea (PTH) INTRODUCCIÓN Sistema endocrino: organización Glándula pineal Melatonina Glándula tiroides Tiroxina (T4) Triyodotironina (T3) Calcitonina (CT) Timo (Se atrofia en la edad adulta) Timopoyetina Corazón Péptido natriurético atrial (ANP) Tracto digestivo Numerosas hormonas: gastrina, secretina, CCK, GIP, motilina Glándulas suprarrenales Cada glándula suprarrenal se divide en: Islotes pancreáticos Insulina, glucagón, somatostatina Médula: adrenalina, noradrenalina Corteza: cortisol, aldosterona, andrógenos Ovarios Estrógenos, progestágenos, inhibina, relaxina Riñón Eritropoyetina (EPO), calcitriol, renina Grasa Leptina Testículos Andrógenos (especialmente testosterona), inhibina 45 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Correlación clínica Diabetes mellitus y sus consecuencias vasculares Retinopatía diabética Anatomía en págs. 20, 25 y 45 Enfermedad cerebrovascular La retinopatía diabética puede detectarse fácilmente mediante un examen del fondo de ojo; es la causa principal de ceguera en adultos en Estados Unidos. La pérdida visual puede prevenirse con un temprano reconocimiento y tratamiento de la retinopatía La alta incidencia de complicaciones vasculares entre los pacientes con diabetes está relacionada no sólo con el aumento de la glucosa sanguínea, sino también con la frecuente asociación de dislipemia, hipertensión, un estado precoagulante y la tendencia a formar placas inestables en la pared arterial Retinopatía no proliferativa (estadio inicial) Microaneurismas Hemorragias Manchas algodonosas Exudado escleroso Arteriolas estrechadas Retinopatía proliferativa (estadio avanzado) Hemorragia masiva Accidente cerebrovascular debido a trombosis in situ, generalmente desencadenada por rotura de placa en las aa. carótida o cerebral El infarto de miocardio y la enfermedad cardíaca relacionada justifican el 70% de la mortalidad en las personas con diabetes Retinitis proliferante Nefropatía diabética Imagen histológica de la glomerulosclerosis diabética Infarto de miocardio Aorta y ramas ateromatosas La diabetes mellitus es la causa principal del estadio final de la enfermedad renal en el mundo occidental La diabetes mellitus es una de las enfermedades endocrinas más frecuentes; el riesgo a lo largo de la vida de desarrollar esta enfermedad es del 30-50% en el mundo occidental. La diabetes de tipo 1 (insulinodependiente: deficiencia en la secreción pancreática de insulina como resultado de la destrucción de las células beta) aparece normalmente en niños y adultos jóvenes. La diabetes de tipo 2 (no insulinodependiente: a menudo provocada por resistencia a la insulina) se observa normalmente en adultos. Aproximadamente el 80% de las muertes producidas por esta enfermedad responde a complicaciones vasculares. 46 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ El sistema digestivo (gastrointestinal) incluye el tubo tapizado por epitelio desde la boca hasta el ano, junto con estructuras tales como las glándulas salivares, el hígado, la vesícula biliar y el páncreas. Faringe Los mm. faríngeos propulsan el alimento hacia el esófago INTRODUCCIÓN Sistema digestivo: organización Cavidad oral, dientes, lengua Disgregación mecánica, mezcla con secreciones salivales Hígado Secreción de bilis (importante para la digestión de los lípidos), almacenamiento de nutrientes, producción de combustibles celulares, proteínas plasmáticas, factores de coagulación, desintoxicación y fagocitosis Glándulas salivales Secreción de líquidos lubricantes que contienen enzimas que inician la digestión Páncreas Secreción de sustancias tampón y enzimas digestivas por las células exocrinas; secreción de hormonas por las células endocrinas para regular la digestión Esófago Transporte de alimento hacia el estómago Estómago Degradación química del alimento mediante ácidos y enzimas; disgregación mecánica mediante contracciones musculares Vesícula biliar Almacenamiento y concentración de bilis Intestino grueso Deshidratación y condensación de los materiales no digeribles para su eliminación; reabsorción de agua y electrólitos; autodefensa Intestino delgado Digestión enzimática y absorción de agua, sustratos orgánicos, vitaminas e iones; autodefensa 47 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Correlación clínica Diarrea Anatomía en pág. 47 Quirúrgica Vagal (hipermotilidad generalizada de todo el tracto digestivo) Sacra (diarrea alternada con estreñimiento; colon irritable, colitis mucosa) Hipertiroidismo Insuficiencia de la corteza suprarrenal Endocrina Psic óg neur ena y/o ógen a Vagotomía Gastrectomía Tumores carcinoides secretores (serotonina) Mecánica Concreciones fecales, cuerpos extraños, neoplasias, invaginación, compresión extraluminal, angulación Irritativa Química Venenos, catárticos Bacteriana Salmonelas, sighelas, estafilococos, estreptococos, E. coli, clostridios, etc. Parasitaria Amebiasis, triquinosis, ascaridiasis Osmótica Catárticos salinos Enteritis regional Esprue tropical, esprue asintomático, enfermedad celíaca, esprue no tropical (enfermedad celíaca del adulto), enfermedad de Whipple Colitis ulcerosa Por malabsorción Inflamatoria Alérgica Sensibilidad a fármacos o alimentos Dietética Intolerancia alimentaria, alimento grueso, deficiencias vitamínicas La diarrea, un trastorno frecuente, es un aumento en la emisión de heces que puede estar provocado por diversos procesos neurógenos, quirúrgicos, endocrinos, irritativos, osmóticos, dietéticos, alérgicos, de malabsorción o inflamatorios. 48 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Los riñones se sitúan en posición retroperitoneal (detrás del peritoneo, por fuera de la cavidad abdominal), incluidos en una almohadilla adiposa y justo anteriores a los músculos de la pared posterior del abdomen. La función de los riñones es: • Filtrar el plasma e iniciar el proceso de formación de orina. • Reabsorber electrólitos importantes, moléculas orgánicas, vitaminas y agua. • Excretar productos de desecho metabólico, metabolitos y sustancias químicas extrañas, por ejemplo fármacos. • Regular el volumen de líquido, composición y pH. • Secretar hormonas (regular la presión arterial, la eritropoyesis y el metabolismo del calcio). • Transportar la orina a los uréteres, que la conducen hacia la vejiga urinaria para almacenarla y luego expulsarla a través de la uretra. INTRODUCCIÓN Sistema urinario: organización Anatomía regional del riñón y el uréter M. erector de la columna 11.ª costilla Riñón Ángulo de la 12.ª costilla Espacio iliocostal Cresta ilíaca Glándula suprarrenal A. renal V. renal Riñón Uréter Uréter abdominal M. psoas mayor Recto Uréter pélvico Vejiga urinaria Uretra Próstata 49 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Sistema reproductor: órganos femeninos Los ovarios varían de tamaño pero, por lo general, tienen aproximadamente el de una almendra grande en la mujer premenopáusica; se encuentran suspendidos dentro del ligamento ancho del útero (similar a un mesenterio), el cual también sostiene las trompas uterinas y el útero. Los ovarios: • Producen los gametos femeninos, denominados ovocitos. • Secretan hormonas que suministran un mecanismo de autorregulación a la hipófisis. Los órganos femeninos accesorios incluyen: Trompas uterinas (de Falopio u oviductos): se abren en forma de infundíbulos fimbriados en la cavidad pélvica adyacente a los ovarios (para capturar los ovocitos liberados) y conducen el cigoto (concepto) hacia el útero. Útero: órgano muscular (músculo liso) hueco en forma de pera que protege y nutre al embrión y al feto en desarrollo (feto, desarrollo después de las 8 semanas). Vagina: tubo musculoelástico distensible de aproximadamente 8-9 cm de longitud que se extiende desde el cuello uterino (cérvix) hasta el vestíbulo vaginal. Sección sagital media Lig. suspensorio del ovario Trompa uterina (de Falopio) Cuerpo del útero Ovario Vejiga urinaria Lig. propio del ovario Lig. redondo del útero Cuello del útero Fondo del útero Recto Sínfisis del pubis Vagina Uretra Pilar del clítoris Labio menor Labio mayor Ano Orificio vaginal 50 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Los testículos, de forma ovoide, se sitúan dentro del escroto y tienen aproximadamente el tamaño de una castaña. Los órganos accesorios masculinos incluyen: INTRODUCCIÓN Sistema reproductor: órganos masculinos Epidídimo: estructura situada en la cara posterior del testículo consistente en un túbulo contorneado plegado sobre sí mismo (extendido, tiene casi 7 m de longitud) donde maduran los espermatozoides. Conducto deferente: tubo muscular (músculo liso), de aproximadamente 40-45 cm de longitud, que transporta los espermatozoides desde el epidídimo hasta la próstata (conducto eyaculador). Vesículas seminales: glándulas tubulares que se encuentran en la parte posterior de la próstata, tienen aproximadamente 15 cm de longitud y producen líquido seminal; se unen al conducto deferente a nivel del conducto eyaculador. Próstata: glándula del tamaño de una nuez que rodea la uretra cuando ésta parte de la vejiga urinaria; produce líquido prostático que se añade al semen (espermatozoides suspendidos en las secreciones glandulares). Uretra: conducto que pasa a través de la próstata, entra en el pene y conduce el semen para expulsarlo del cuerpo. Disección (sagital) paramedial Vejiga urinaria y fascia Peritoneo Uréter (cortado) Vesícula seminal Conducto deferente Recto Rama superior del pubis (cortada) Próstata (cubierta por fascia) Cuerpo cavernoso Diafragma pélvico (m. elevador del ano) Cuerpo esponjoso Rama isquiopubiana (cortada) Pene Epidídimo Testículo 51 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Embriología: 1.a semana, fecundación e implantación Miometrio Mórula inicial (aprox. 80 h) Estadio de 4 células (aprox. 40 h) Cigoto Estadio de 2 células (aprox. 30 h) Endometrio Mórula avanzada (4 días) Ovario Blastocisto (aprox. 5 días) Inicio de la implantación (aprox. 61/2 días) Embrioblasto (masa de células internas) Fecundación (12 a 24 h) Folículos en crecimiento Folículo maduro Expulsión del ovocito La fecundación se produce normalmente en la ampolla de la trompa uterina (de Falopio u oviducto) dentro de las 24 h tras la ovulación. El ovocito fecundado (la unión de los núcleos del espermatozoide y el ovocito, con un número diploide de cromosomas) se denomina cigoto. La división celular ulterior (clivaje) sucede en los estadios de 2, 4, 8 y 16 células, lo que provoca la formación de una pelota de células que viaja por la trompa uterina hacia la cavidad uterina. Cuando la masa de células alcanza el día 3-4 de desarrollo, se asemeja a una mora y se la denomina mórula (estadio de 16 células). Cuando la mórula entra en la cavidad uterina, aproximadamente hacia el día 5, desarrolla una cavidad llena de líquido en su interior, pasando a denominarse blastocisto. Aproximadamente en el día 5-6 tiene lugar la implantación, en la que el blastocisto literalmente horada o excava su entrada hacia el interior de la pared uterina (endometrio). 52 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Aproximadamente 7 1/2 días Aproximadamente 12 días INTRODUCCIÓN Embriología: 2.a semana, disco embrionario bilaminar Epitelio uterino Sincitiotrofoblasto Citotrofoblasto Cavidad amniótica Epiblasto Hipoblasto Saco vitelino primitivo Mesodermo extraembrionario Aproximadamente 15 días Mesodermo extraembrionario Aproximadamente 17 días Saco vitelino Endodermo Ectodermo Cavidad amniótica Pedículo de fijación Mesodermo intraembrionario Citotrofoblasto Sincitiotrofoblasto Celoma extraembrionario Endometrio Cuando el blastocisto se implanta, forma una masa de células interna (futuro embrión, embrioblasto) y una amplia cavidad llena de líquido rodeada por una capa de células externa denominada trofoblasto. El trofoblasto experimenta diferenciación e interacciones celulares complejas con los tejidos maternos para iniciar la formación de la circulación uteroplacentaria. Simultáneamente, la masa de células interna se diferencia en dos tipos de células (disco bilaminar): Epiblasto: células columnares en la cara dorsal del embrioblasto. Hipoblasto: células cuboideas en la cara ventral del embrioblasto. El epiblasto forma una cavidad en la cara dorsal que da origen a la cavidad amniótica; la cavidad blastocística en la cara ventral origina el saco vitelino primitivo tapizado por un epitelio escamoso simple derivado del hipoblasto. Aproximadamente en el día 12, una ulterior migración celular del hipoblasto forma el verdadero saco vitelino y la antigua cavidad blastocística se tapiza con mesodermo extraembrionario. 53 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Embriología: 3.a semana, gastrulación Formación del mesodermo intraembrionario a partir de la línea primitiva y el nódulo primitivo Ectodermo Membrana bucofaríngea Cavidad amniótica Notocorda Nódulo primitivo Línea primitiva Mesodermo extraembrionario Endodermo Migración de células desde la línea primitiva para formar el mesodermo intraembrionario Cavidad del saco vitelino Cúpula del saco vitelino Membrana bucofaríngea Migración del mesodermo intraembrionario Columna paraaxial Aparición de la placa neural Membrana cloacal Columna intermedia Notocorda Placa lateral Azul = ectodermo; rojo = mesodermo; amarillo = endodermo La gastrulación (desarrollo del disco embrionario trilaminar) se inicia con la aparición de la línea primitiva en la cara dorsal del epiblasto. Esta línea forma un surco limitado en su extremo cefálico por el nódulo primitivo. El nódulo forma un cordón de mesodermo en la línea media que se convertirá en la notocorda. Las células del epiblasto migran hacia la línea primitiva, se invaginan y reemplazan a las células del hipoblasto subyacente para convertirse en la capa germinal endodérmica. Otras células del epiblasto invaginado se desarrollan entre el endodermo y el epiblasto suprayacente, y se transforman en el mesodermo. Finalmente, las células epiblásticas de la superficie forman el ectodermo, la tercera capa germinal. Todos los tejidos corporales derivan de una de estas tres capas germinales embrionarias. 54 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Ectodermo de la gástrula PRIMORDIOS DERIVADOS O DESTINOS Ectodermo de superficie Epidermis de la piel Glándulas sudoríparas, sebáceas y mamarias Uñas y cabello Esmalte dentario Glándulas lagrimales Conjuntiva Conducto auditivo externo Epitelios bucal y nasal Adenohipófisis Oído interno Lente (cristalino) (Estomodeo y placodas nasales) (Placodas óticas) (Placodas de la lente) Placa neural Tubo neural Sistema nervioso central Neuronas somatomotrices Neuronas branquiomotrices Neuronas autónomas presinápticas Retina/nervios ópticos Neurohipófisis Cresta neural Neuronas sensitivas periféricas Neuronas autónomas postsinápticas Todos los ganglios Células de la médula suprarrenal Melanocitos Huesos, músculos y tejido conectivo en la cabeza y el cuello Amnios Bolsa protectora alrededor del feto (con corion) Tubo neural Ectodermo de superficie Amnios INTRODUCCIÓN Embriología: derivados ectodérmicos Cabello Uñas Sistema nervioso central y periférico Epidermis de la piel 55 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Embriología: derivados mesodérmicos PRIMORDIOS Mesénquima Notocorda Notocorda Núcleo pulposo de un disco intervertebral Induce la neurulación Columnas paraaxiales (somitos) Músculo esquelético Hueso Tejido conectivo (p. ej., dermis dorsal, meninges) Mesodermo intermedio Gónadas Riñones y uréteres Útero y trompas uterinas Porción superior de la vagina Conducto deferente, epidídimo y tubulillos relacionados Vesículas seminales y conductos eyaculadores Placa lateral del mesodermo Dermis (ventral) Fascia superficial y tejidos relacionados (ventral) Huesos y tejidos conectivos de los miembros Pleura y peritoneo Estroma del tejido conectivo del tracto GI Mesodermo cardiogénico Corazón Pericardio Placa lateral Columna Columna paraaxial intermedia Esclerotomo del somito que rodea el tubo neural Dermatomiotomo del somito Mesodermo intermedio que forma riñones y gónadas Mesodermo de la esplacnopleura DERIVADOS O DESTINOS Mesodermo de la somatopleura Esqueleto axial y apendicular, 5 semanas Mm. esqueléticos en desarrollo, 8 semanas 56 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DERIVADOS EPITELIALES O DESTINOS PRIMORDIOS Endodermo de la gástrula y del saco vitelino Tubo intestinal del embrión cilíndrico INTRODUCCIÓN Embriología: derivados endodérmicos Tubo intestinal endodérmico Tracto GI (enterocitos) Glándulas mucosas del tracto GI Parénquima de los órganos GI (hígado, páncreas) Recubrimiento interno de la vía aérea (laringe, tráquea, árbol bronquial) Glándula tiroides Tonsilas Cloaca (porción del intestino posterior) Recto y conducto anal Vejiga urinaria, uretra y glándulas relacionadas Vestíbulo vaginal Porción inferior de la vagina Bolsas faríngeas (porción del intestino anterior) Trompa auditiva y epitelio del oído medio Criptas de la tonsila palatina Timo Glándulas paratiroides Células C de la glándula tiroides Saco vitelino Producción de células sanguíneas embrionarias (mesodermo) Comprimido en el cordón umbilical, después desaparece Alantoides (del saco vitelino, luego cloaca) Producción de células sanguíneas embrionarias (mesodermo) Vestigial, uraco fibroso La parte del cordón umbilical desaparece Saco vitelino Estómago Vesícula biliar Faringe con bolsas faríngeas Hígado Intestinos Tallo del saco vitelino Páncreas Divertículo tiroideo Esófago Alantoides Tráquea Yemas pulmonares Cloaca (futuros vejiga urinaria y recto) 57 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Correlación clínica Defectos del desarrollo Anatomía en págs. 55-57 Malformación Estructura desarrollada Etiología Cromosómica Genética Error morfogenético Teratogénica Defecto estructural primario Desconocida Fallo del cierre del tubo neural Mielomeningocele (malformación) Malformación. Defecto estructural primario que proviene de un error en la formación de tejido Deformación Estructura desarrollada normalmente Etiología Extrínseca (compresión fetal) Fuerza anormal Intrínseca (acinesia fetal) Estructura o posición alteradas Fuerza intrauterina Pie zambo (deformación) Deformación. Alteración en la forma o la posición de una estructura desarrollada normalmente Disrupción Estructura desarrollada normalmente Etiología Vascular Compresiva Desgarro Oclusión vascular Fuerza anormal Destrucción de tejido Disrupción. Destrucción de una estructura con un desarrollo normal previo Fuerzas destructivas Déficit/reducción del miembro (disrupción) En general, los defectos del desarrollo pueden clasificarse en: a) los que se producen como resultado de una malformación, por ejemplo un error en la formación de un tejido (normalmente causado por factores genéticos o teratogénicos); b) los que suceden a causa de la deformación de una estructura desarrollada normalmente debido a fuerzas internas o externas, y c) los provocados por una disrupción (destrucción) de una estructura normalmente desarrollada. 58 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Terminología ¿Qué es la posición anatómica? INTRODUCCIÓN Preguntas de autoevaluación Descripciones y relaciones basadas en un individuo en bipedestación y erecto, mirando al frente, con los miembros superiores a los lados y las palmas dirigidas hacia delante, los miembros inferiores juntos y los pies dirigidos anteriormente. Identificar los siguientes términos de relación: Cercano a la superficie: Cercano a la línea media: Más alejado de un punto de origen: Cercano a la cabeza: Cercano al dorso: Superficial Medial Distal Superior (craneal) Posterior (dorsal) Identificar el plano de sección para cada una de las descripciones siguientes: Mitades derecha e izquierda iguales: Porciones anterior y posterior: Mitades derecha e izquierda desiguales: Plano medio Sección coronal (frontal) Sección sagital o parasagital Identificar los siguientes movimientos: Disminución del ángulo articular: Se mueve separándose de la línea media: Se mueve superiormente: Rotación de la palma para que en la posición anatómica mire posteriormente: Gira la planta hacia dentro: Enderezamiento de la rodilla: Inclinar el tronco hacia delante: Flexión Abducción Elevación Pronación Inversión Extensión Flexión (de la columna) Piel ¿En qué capa de la piel hay receptores de presión y glándulas sudoríparas? Dermis. ¿Qué capa se sitúa por debajo de la dermis? Fascia superficial (hipodermis), que es tejido subcutáneo. ¿Qué son las líneas de Langer? Líneas de tensión en la piel creadas por la orientación del colágeno. Sistema esquelético ¿Cuáles son los componentes del esqueleto axial? Cráneo, columna vertebral, costillas y esternón. Identificar un hueso de cada forma descrita en la lista siguiente: Hueso irregular: Hueso largo: Hueso sesamoideo grande: Vértebra Húmero (radio, cúbito, fémur, tibia, peroné) Rótula ¿Qué vía de osificación se sigue cuando se deposita calcio sobre un molde cartilaginoso de ese hueso? Osificación endocondral. 59 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN En cada descripción siguiente, identificar el tipo de fractura: Piel intacta sobre el lugar de fractura: Fractura plana rotada a lo largo del eje longitudinal del hueso: Fractura que presenta muchos fragmentos: Fractura cerrada Fractura espiral Fractura conminuta ¿Qué tipo de articulación está unida por cartílago y posee cavidad y cápsula? Articulación sinovial. ¿Cuáles son los dos tipos de articulaciones cartilaginosas? Primarias (sincondrosis) y secundarias (sínfisis). Para cada articulación sinovial de la lista siguiente, identificar el tipo de articulación que representa: Articulación de la cadera: Base del dedo pulgar: Articulación del codo: Articulación esferoidea Articulación en silla de montar Gínglimo (tróclea) ¿En qué debemos pensar cuando decimos que una articulación es biaxial? La articulación permite el movimiento en dos direcciones, por ejemplo, flexión y extensión, o abducción y aducción, o todos estos movimientos. ¿Qué relación hay entre el sistema esquelético y el sistema cardiovascular? Además de que los vasos irrigan los huesos, la médula ósea normalmente proporciona un aporte rápido de células sanguíneas hacia el sistema circulatorio. Sistema muscular ¿Cuáles son los tres tipos diferentes de músculos? Esquelético, cardíaco y liso. ¿Qué término se usa para describir la parte distal móvil de las uniones de un músculo? Inserción (del músculo). Macroscópicamente, las fibras del músculo deltoides se parecen a una pluma. ¿Qué término se usa para describir esta apariencia? Penniforme (multipenniforme). Sistema cardiovascular ¿Cuáles son las dos venas sistémicas que retornan sangre al atrio derecho del corazón? Venas cavas superior e inferior. Cuando el ventrículo derecho se contrae, ¿hacia dónde envía la sangre? Hacia el tronco pulmonar, luego a las arterias pulmonares derecha e izquierda y después a los pulmones. ¿Qué vasos presentan resistencia vascular y ayudan a regular la presión arterial? Arteriolas. Identificar al menos tres lugares en el miembro superior donde podamos tomar el pulso. En el carpo (arteria radial), en la fosa del codo (arteria braquial, anterior a la articulación del codo) y en la cara medial del brazo (arteria braquial, junto al húmero). ¿Qué vasos son vasos con capacidad y pueden actuar como reservorios? Venas. 60 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Grandes venas de los miembros y cuello inferior. ¿Qué término clínico se usa para describir la disfunción valvular venosa, la dilatación resultante de las venas y el posible compromiso del retorno venoso hacia el corazón? Venas varicosas. ¿Qué cámara cardíaca recibe sangre de los pulmones? Atrio izquierdo. ¿Qué arterias irrigan el corazón? Arterias coronarias derecha e izquierda. ¿Qué es la leucemia? Un grupo de trastornos clínicos causados por la transformación neoplásica de las células madre de la médula ósea que dan origen a los leucocitos. ¿Cuál es el término clínico para el dolor asociado con la isquemia miocárdica? Angina de pecho. La aterogénesis de las arterias coronarias puede comprometer la irrigación del miocardio y precipitar un episodio isquémico que se percibe como dolor torácico (angina). ¿Qué término clínico se usa para describir la lesión irreparable del músculo cardíaco tras un episodio isquémico? Infarto de miocardio. ¿Qué son las venas varicosas? Venas dilatadas (normalmente en un miembro inferior) que resultan de la ausencia o el fallo de las válvulas en las venas comunicantes que comunican el drenaje venoso superficial con el profundo. Identificar al menos cuatro causas diferentes de hipertensión. Arteriosclerosis aórtica, fármacos, dieta, trastornos endocrinos (renales, tiroideos, paratiroideos, suprarrenales), tumores encefálicos. INTRODUCCIÓN ¿Qué vasos poseen válvulas? Sistema linfático Nombrar cuatro órganos linfoides. Nódulos linfáticos, timo, bazo, tonsilas, médula ósea. ¿Qué regiones corporales drenan finalmente la linfa en el conducto torácico? Cuadrante superior izquierdo del cuerpo y ambos cuadrantes inferiores. Nombrar tres grupos diferentes de nódulos linfáticos que puedan palparse si aumentan de tamaño debido a una infección. Cervical (yugulodigástrico), axilar e inguinal. ¿Cómo se denominan los grupos de nódulos que rodean la bifurcación traqueal y los bronquios principales? Nódulos mediastínicos. Sistema respiratorio Nombrar las tres regiones en que se divide la faringe. Nasofaringe, orofaringe y laringofaringe (hipofaringe). ¿Cuáles son los síntomas corrientes del asma? Sibilancias, sensación de falta de aire, tos, taquicardia y opresión torácica. 61 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Sistema nervioso ¿Cuáles son los componentes del SNC? Encéfalo y médula espinal. ¿Cómo se denomina el cuerpo celular de una neurona? Soma. Basándose en la clasificación de las formas, ¿qué tipos de neuronas se encuentran normalmente en los nervios craneales o en los ganglios sensitivos de los nn. espinales? Neuronas monopolares (seudomonopolares). ¿Qué tipos de células actúan como soporte para las neuronas del SNC? Neuroglia (astrocitos, oligodendrocitos y microglia). Funcionalmente, ¿qué tipo de neurona conduce impulsos eléctricos desde el SNC a un objetivo periférico? Neurona eferente (motora). ¿Cuál es la forma más frecuente de demencia? Enfermedad de Alzheimer. ¿Qué lámina meníngea reviste íntimamente la médula espinal? Piamadre. ¿Dónde se produce el líquido cefalorraquídeo y qué cantidad se produce diariamente? Plexos coroideos; normalmente unos 500 ml. ¿Dónde se encuentra normalmente el líquido cefalorraquídeo? En los ventrículos encefálicos y el espacio subaracnoideo. ¿Cuáles son los nombres de los 12 nervios craneales? Olfatorio, óptico, oculomotor, troclear, trigémino, abducens, facial, vestibulococlear, glosofaríngeo, vago, accesorio e hipogloso. ¿Cómo se distribuyen por regiones los 31 pares de nervios espinales? Ocho pares cervicales, 12 pares torácicos, 5 pares lumbares, 5 pares sacros y 1 par coccígeo. ¿Dónde se localizan los cuerpos celulares de todos los nervios periféricos aferentes (sensitivos)? Ganglios sensitivos de los nervios espinales (en la raíz dorsal). ¿Qué tipos de fibras nerviosas se encuentran en las raíces dorsales de los nervios espinales? Fibras aferentes (sensitivas). Los ramos ventrales de un gran número de nervios espinales a menudo convergen y forman un plexo. ¿Cuáles son los principales plexos nerviosos periféricos? Plexo cervical (cuello), plexo braquial (miembro superior), plexo lumbar (miembro inferior y región abdominal) y plexo sacro (miembro inferior, pelvis y periné). ¿Qué enfermedad inmunológica adquirida está asociada con una reducción en el número de receptores de ACh en la unión neuromuscular? Miastenia grave. ¿Cuáles son los tres componentes funcionales del SNP? Sistema nervioso somático, SNA y sistema nervioso entérico. ¿Cuáles son las dos divisiones anatómicas y funcionales del SNA? Divisiones simpática (toracolumbar) y parasimpática (craneosacra). 62 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Piel y músculos esqueléticos (y las articulaciones sobre las que actúan esos músculos). ¿Qué inervan las neuronas del SNA? Todos los músculos lisos (órganos o vísceras), músculo cardíaco, médula ósea y todas las glándulas. ¿Qué nervios craneales dan origen a los axones de los nervios parasimpáticos preganglionares? Oculomotor (III), facial (VII), glosofaríngeo (IX) y vago (X). ¿Qué componentes del SNP proporcionan una red intrínseca de nervios y ganglios en el tracto GI? Sistema nervioso entérico. ¿Cuál es el principal neurotransmisor liberado en las sinapsis parasimpáticas posganglionares? ACh. ¿Cuáles son los principales neurotransmisores liberados en las sinapsis simpáticas preganglionares y posganglionares? ACh en todas las sinapsis preganglionares y noradrenalina en todas las sinapsis posganglionares, excepto aquellas que terminan en glándulas sudoríparas, en las que el neurotransmisor es la ACh. ¿Qué división del SNA actúa para movilizar el cuerpo en las situaciones de lucha o huida? División simpática. INTRODUCCIÓN ¿Qué inervan las neuronas del sistema nervioso somático? Sistema endocrino Para cada hormona de la lista siguiente, identificar la glándula endocrina o el tejido que la secreta. FSH: T4: Inhibina: GH: Cortisol: ANP: Insulina: Testosterona: Renina: Melatonina: Oxitocina: Prolactina: Además del sistema endocrino, ¿qué sistemas desempeñan un papel clave en la comunicación, integración y regulación de las funciones corporales? Adenohipófisis Glándula tiroides Ovario Adenohipófisis Corteza suprarrenal Atrio del corazón Páncreas Testículo Riñón Glándula pineal Hipotálamo Adenohipófisis Sistemas nervioso e inmunitario. Sistema digestivo ¿Qué estructuras forman el intestino delgado? Duodeno, yeyuno e íleon. ¿Qué nervios influyen en el funcionamiento del sistema nervioso entérico? Divisiones simpática y parasimpática del SNA. Identificar tres causas generales de diarrea. Inflamatoria (colitis), irritativa (química, bacteriana) y dietética (intolerancia alimentaria, deficiencias vitamínicas). 63 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INTRODUCCIÓN Sistema urinario ¿Qué dos órganos desempeñan un papel significativo en la regulación del pH de los líquidos corporales? Pulmones y riñones. Sistema reproductor Cuando observamos el interior de la cavidad abdominopélvica, ¿qué estructura visible parcialmente soporta los ovarios, las trompas uterinas y el útero? Ligamento ancho del útero. ¿Qué es el semen? Espermatozoides y secreciones de los conductos, vesículas seminales, próstata y glándulas bulbouretrales. ¿Por dónde discurren los espermatozoides desde el epidídimo hasta el conducto eyaculador de las vesículas seminales? Los espermatozoides viajan por el conducto deferente. Nociones de embriología ¿Qué término define la unión de los núcleos del espermatozoide con el ovocito? Fecundación, de la cual se origina un cigoto. ¿Cuándo inicia el blastocisto la implantación en la pared uterina? Aproximadamente al quinto o sexto día tras la fecundación. ¿Qué dos capas celulares forman la masa celular interna del blastocisto implantado? Epiblasto e hipoblasto. ¿Qué evento clave marca la tercera semana del desarrollo embrionario? Gastrulación. Las células del epiblasto próximas a la línea primitiva se invaginan para formar dos nuevas capas, ¿cuáles? El mesodermo y luego el endodermo (por sustitución de las células del hipoblasto). Después, las células del epiblasto de la superficie se convierten en el ectodermo. Para cada tejido de la lista siguiente, indicar si deriva del ectodermo, mesodermo o endodermo: Notocorda: Epidermis: Neuronas: Recubrimiento interno del tracto GI: Uñas y pelos: Corazón: Músculo esquelético: Dermis: Recubrimiento interno de vías aéreas: Ganglios: Los defectos del desarrollo pueden producirse por tres causas generales. ¿Cuáles son? Mesodermo Ectodermo Ectodermo Endodermo Ectodermo Mesodermo Mesodermo Mesodermo Endodermo Ectodermo Desarrollo anormal, fuerzas anormales sobre un tejido desarrollado con normalidad y disrupción o destrucción de una estructura desarrollada normalmente. 64 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ II Dorso ÍNDICE DEL CAPÍTULO Anatomía de superficie 66 Columna vertebral 67 Regiones vertebrales 69 Articulaciones y ligamentos de la columna vertebral 77 Columna vertebral 88 Músculos del dorso 90 Médula espinal 97 Meninges espinales 103 Irrigación de la columna vertebral y médula espinal 107 Nociones de embriología 111 Preguntas de autoevaluación 118 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Introducción El dorso forma el eje (línea central) del cuerpo humano y comprende la columna vertebral, la médula espinal, los músculos de soporte y los tejidos asociados (piel, tejido conectivo, vasos y nervios). La característica de la anatomía vertebral es la segmentación, que es especialmente evidente en el dorso humano. Anatomía de superficie: puntos de referencia clave Vértebra prominente: apófisis espinosa de C7. Escápula: espina, ángulo inferior y borde medial. Crestas ilíacas: una línea horizontal que conecta las crestas pasa a través de la apófisis espinosa de L4 y el disco intervertebral de L4-5; es un punto de referencia útil para una punción lumbar o un bloqueo epidural. Espinas ilíacas posteriores superiores: una línea que conecta estos puntos pasa a través de la apófisis espinosa de S2. Protuberancia occipital externa Ligamento nucal M. trapecio Apófisis espinosa de la vértebra C7 Espina de la escápula M. deltoides M. infraespinoso Borde medial de la escápula Ángulo inferior de la escápula M. redondo mayor Apófisis espinosa de la vértebra T12 M. dorsal ancho Cresta ilíaca Fascia toracolumbar Espina ilíaca posterior superior Sacro Hendidura interglútea 66 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Columna vertebral Vértebras: en total 33: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras fusionadas y 4 coccígeas (las 3 últimas fusionadas). Conducto vertebral: está formado por los sucesivos agujeros vertebrales de la columna vertebral articulada; contiene la médula espinal. Curvaturas primarias: aparecen en el feto (curvaturas torácica y sacra). Curvaturas secundarias: aparecen cuando el lactante sostiene erguida la cabeza (lordosis cervical) y adopta la posición erecta (lordosis lumbar). Visión lateral izquierda Visión posterior Atlas (C1) Atlas (C1) Axis (C2) Curvatura cervical Axis (C2) Vértebras cervicales C7 C7 T1 T1 Vértebras torácicas Curvatura torácica NIVEL ESTRUCTURA CORRESPONDIENTE C2-3 Mandíbula C3 Hueso hioides C4-5 Cartílago tiroides C6 Cartílago cricoides C7 Vértebra prominente T3 Espina de la escápula T8 Punto en que la vena cava inferior atraviesa el diafragma T10 Unión xifoesternal T10 Punto donde el esófago penetra en el estómago T12 Punto donde la aorta entra en el abdomen L1 Final de la médula espinal L3 Plano subcostal L3-4 Ombligo L4 Bifurcación de la aorta L4 Crestas ilíacas S2 Final del saco dural T12 T12 L1 L1 Vértebras lumbares Curvatura lumbar L5 L5 Sacro (S1-5) Curvatura sacra Sacro (S1-5) Cóccix Cóccix 67 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Correlación clínica Curvaturas acentuadas de la columna vertebral Anatomía en págs. 66 y 67 Anatomía patológica de la escoliosis Las costillas se aproximan en el lado cóncavo de la curva, separándose ampliamente en el lado convexo; vértebras rotadas con apófisis espinosas y pedículos hacia la concavidad Valoración de la alineación del tronco con una plomada Apófisis espinosa desviada hacia el lado cóncavo Lámina adelgazada y conducto vertebral estrechado en el lado cóncavo Costilla desplazada posteriormente; caja torácica estrechada Costilla desplazada lateral y anteriormente Cuerpo vertebral deformado hacia el lado convexo Lado convexo Lado cóncavo Sección a través de vértebras escoliósicas; altura vertebral y grosor del disco disminuidos en el lado cóncavo Deformación característica de la vértebra y la costilla en la escoliosis torácica (visión inferior) TRASTORNO DEFINICIÓN ETIOLOGÍA Escoliosis (ilustrada) Curvatura acentuada lateral y rotacional de la columna vertebral torácica o lumbar Genética, traumática, idiopática; aparece más a menudo en chicas que en chicos adolescentes Cifosis Joroba, flexión acentuada de la columna vertebral torácica Mala postura, osteoporosis Lordosis Ensilladura, extensión acentuada de la columna vertebral lumbar Pérdida de fuerza de músculos del tronco, gestación avanzada, obesidad 68 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Regiones vertebrales: vértebra típica Cuerpo vertebral Pedículo Apófisis transversa Agujero vertebral Apófisis articular superior Apófisis accesoria Lámina Apófisis espinosa Vértebra L2: visión superior Cuerpo vertebral: porción que soporta el peso; tiende a aumentar de tamaño a medida que descendemos por la columna vertebral. Arco vertebral: proyección formada por los dos pedículos y láminas. Apófisis transversas: extensiones laterales desde la unión del pedículo y la lámina. Apófisis articulares (carillas): dos carillas superiores y dos inferiores para su articulación. Apófisis espinosa: proyección que se extiende posteriormente desde la unión de las dos láminas. Escotaduras vertebrales: escotaduras características superior e inferior que forman en las vértebras articuladas los agujeros intervertebrales, atravesados por las raíces de los nervios espinales y los vasos asociados Agujero vertebral: está formado por el arco y el cuerpo vertebrales. Agujeros transversos: aberturas de las apófisis transversas de las vértebras cervicales por las que pasan los vasos vertebrales. Pedículo Apófisis articular superior Apófisis transversa Apófisis espinosa Cuerpo vertebral 1 Apófisis articular inferior Disco intervertebral 2 Escotadura vertebral inferior Agujero intervertebral 3 Escotadura vertebral superior 4 5 Carilla articular para el sacro Vértebras lumbares, articuladas: visión lateral izquierda 69 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Regiones vertebrales: cervical Diente Apófisis transversa Tubérculo anterior Carilla articular Arco anterior (fosita) para el diente Masa lateral Tubérculo para el lig. transverso del atlas Agujero transverso Agujero vertebral Arco posterior Carilla articular superior para el atlas Apófisis transversa Porción interarticular Carilla articular superior de la masa lateral para Tubérculo posterior el cóndilo occipital Surco para la a. vertebral Apófisis articular inferior Atlas (C1): visión superior Tubérculo anterior Carilla articular posterior (para el ligamento transverso del atlas) Apófisis espinosa Axis (C2): visión posterosuperior Apófisis transversa Cuerpo Cuerpo Surco para n. espinal Agujero transverso Tubérculo posterior Tubérculo anterior Tubérculo posterior Pedículo Carilla articular superior Apófisis articular inferior Lámina Agujero vertebral Lámina Apófisis espinosa 4.ª vértebra cervical: visión superior 7.ª vértebra cervical: visión superior Las dos primeras vértebras (atlas y axis) son especiales. C1 es el atlas y C2 el axis. ATLAS (C1) OTRAS VÉRTEBRAS CERVICALES (C3 A C7) Hueso en forma de anillo; las carillas articulares superiores se articulan con el hueso occipital Agujero vertebral triangular amplio Dos masas laterales con carillas articulares Agujero transverso, a través del cual pasa la arteria vertebral Sin cuerpo ni apófisis espinosa C3 a C5: apófisis espinosa corta bífida C1 rota sobre las carillas articulares de C2 C6 a C7: apófisis espinosa larga La arteria vertebral discurre en un surco en el arco posterior C7 se denomina vértebra prominente Agujeros intervertebrales estrechos Raíces de los nervios con riesgo de compresión AXIS (C2) El diente se proyecta superiormente Vértebra cervical muy fuerte 70 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Correlación clínica Fracturas de las vértebras cervicales Anatomía en págs. 67 y 70 Fracturas de las vértebras cervicales Fractura de diente Tipo I. Fractura del vértice Tipo II. Fractura de la base o cuello Tipo III. La fractura se extiende por el cuerpo del axis Carilla articular superior Carilla articular inferior Fractura del arco anterior Fractura de Jefferson del atlas (C1) Cada arco puede fracturarse en uno o más puntos Carilla articular superior Carilla articular superior Apófisis articular inferior Fractura del arco posterior Fractura del ahorcado Fractura a través del arco neural del axis (C2), entre las carillas articulares superior e inferior Carilla articular superior Carilla articular inferior Las fracturas del axis (C2) a menudo afectan al diente (apófisis odontoides) y se clasifican como tipos I, II y III. Normalmente, el tipo I es una fractura estable, el tipo II es inestable y el tipo III (que se extiende por el cuerpo) habitualmente se fusiona bien cuando se inmoviliza. La fractura del ahorcado (Hangman) (fractura del pedículo de C2) puede estabilizarse, si se sobrevive, con o sin lesión de la médula espinal. Una fractura de Jefferson es una fractura por estallido del atlas (C1), a menudo causada por un golpe en la parte superior del cráneo. 71 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Regiones vertebrales: torácica y lumbar Fosita costal superior Apófisis y carilla articulares superiores Pedículo Fosita costal de la apófisis transversa Cuerpo Apófisis transversa Cuerpo Agujero vertebral Carilla costal superior Escotadura vertebral superior Apófisis articular inferior Fosita costal inferior Escotadura vertebral inferior Apófisis espinosa Pedículo Vértebra T6: visión lateral Fosita costal de la apófisis transversa Lámina Carilla articular superior Cuerpo vertebral Apófisis espinosa Vértebra T6: visión superior Agujero vertebral Pedículo Apófisis transversa Apófisis articular superior Lámina Apófisis accesoria Apófisis espinosa Vértebra L2: visión superior T1 A T12 L1 A L5 Cuerpo en forma de corazón, con fositas para articulación de las costillas Cuerpo de forma arriñonada, masivo para soporte de peso Agujero vertebral circular pequeño Agujero vertebral triangular de tamaño medio Apófisis transversas largas que tienen fositas para articulación de las costillas en T1 a T10 Las carillas articulares se dirigen medial o lateralmente, lo que permite una buena flexión y extensión Apófisis espinosas largas que se inclinan posteriormente y se solapan con la siguiente vértebra Apófisis espinosa corta L5: vértebra más grande 72 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Regiones vertebrales: sacro y cóccix Apófisis articular superior Base del sacro Cara articular lumbosacra Ala (porción lateral) Conducto del sacro Apófisis articular superior l rsa do ra Ca Ala Promontorio Ca ra pé lvi ca Porción sacra del reborde sacro (línea terminal) Agujeros sacros anteriores (pélvicos) Hiato del sacro Crestas transversas Sección sagital media Vértice del sacro Cóccix Apófisis transversa del cóccix Carillas de las apófisis articulares superiores Visión anterior inferior Cara pélvica Cara auricular Tuberosidad sacra Cresta sacra lateral Agujeros sacros posteriores Cresta sacra media Cresta sacra intermedia Asta del sacro Asta coccígea Hiato del sacro Apófisis transversa del cóccix Visión posterior superior Cara dorsal SACRO CÓCCIX Hueso grande, en forma de cuña, que transmite el peso del cuerpo hacia la pelvis Co1 a menudo no fusionada Cinco vértebras fusionadas; la fusión se completa en la pubertad Co2 a Co4 fusionadas Cuatro pares de agujeros sacros en las caras dorsal y ventral (pélvica) Sin pedículos, láminas ni apófisis espinosas Hiato del sacro, la entrada del conducto vertebral sacro Restos de nuestra cola embrionaria 73 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Correlación clínica Osteoporosis Anatomía en pág. 67 Axial T4 T6 T8 T10 T12 L1 Las fracturas por compresión vertebral (aplastamiento) provocan dorsalgia continua (aguda) o intermitente (crónica) desde la región torácica media a la lumbar Fracturas múltiples por compresión (aplastamiento) de las vértebras torácicas inferiores y lumbares superiores en un paciente con osteoporosis grave Apendicular Fracturas causadas por traumatismos mínimos Fémur proximal (intertrocantérea o intracapsular) Húmero proximal Radio distal Tipos más frecuentes La osteoporosis (hueso poroso) es la enfermedad ósea más frecuente; está provocada por un desequilibrio entre la formación y la resorción ósea que conlleva un gran riesgo de fractura para los huesos. CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN Etiología Mujer posmenopáusica, genética, deficiencia en la síntesis de vitamina D, idiopática Prevalencia Aproximadamente 10 millones de estadounidenses blancos (de ellos, 8 millones son mujeres). En España la padecen 3,5 millones de personas Factores de riesgo Historia familiar, mujer blanca, edad creciente, deficiencia de estrógenos, deficiencia de vitamina D, aporte deficiente de calcio, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, vida sedentaria Complicaciones Fracturas por compresión vertebral (aplastamiento), fracturas de porciones proximales de fémur o húmero, costillas y porciones distales del radio (fractura de Colles) 74 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Espondilólisis y espondilolistesis DORSO Correlación clínica Anatomía en págs. 67, 69 y 78 Apófisis articular superior (oreja del perrito) Pedículo (ojo) Apófisis transversa (cabeza) Istmo (cuello) Apófisis espinosa y lámina (cuerpo) Apófisis articular inferior (pata anterior) Apófisis articular inferior contralateral (pata posterior) Visión oblicua posterior que muestra la imagen que se observa radiográficamente, semejante a un perrito. En la espondilólisis simple, el perrito parece llevar un collar En la espondilolistesis, el perrito está decapitado Los trastornos que afectan a la columna vertebral pueden ser congénitos o adquiridos. La espondilólisis es o bien un defecto congénito o bien una fractura adquirida por sobrecarga de la lámina que se presenta sin deslizamiento de las vértebras adyacentes (la localización más frecuente es L5-S1). Radiográficamente se muestra como un perrito con collar (en la imagen superior se muestra marcado en amarillo, con la fractura indicada a modo de collar rojo). Sin embargo, un defecto bilateral (una dislocación completa o luxación) denominado espondilolistesis provoca un desplazamiento anterior del cuerpo y la apófisis transversa de L5, mientras que el fragmento posterior (láminas vertebrales y apófisis espinosa de L5) se mantiene correctamente alineado sobre el sacro (S1). Este defecto tiene la apariencia radiográfica de un perrito con el cuello roto (en la imagen superior se muestra marcado en amarillo, con la fractura en rojo). La presión sobre los nervios espinales a menudo provoca dolor en la región lumbar y el miembro inferior. 75 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Correlación clínica Artrosis Anatomía en págs. 67, 69, 70 y 101 Afección de la columna cervical Atlas (C1) Axis (C2) C7 Adelgazamiento importante de los discos intervertebrales cervicales y deformidad en hiperextensión. Estrechamiento de los agujeros intervertebrales. La radiografía lateral revela cambios similares Afección de la columna lumbar Afección de la columna torácica Invasión osteofítica que comprime los nn. espinales Espolones óseos La radiografía de la columna torácica muestra el estrechamiento de los espacios intervertebrales y la formación de espolones (flechas) Degeneración de los discos intervertebrales lumbares y cambios hipertróficos en los bordes vertebrales con formación de espolones. La invasión osteofítica de los agujeros intervertebrales comprime los nervios espinales La artrosis es la forma más frecuente de artropatía degenerativa y a menudo comporta erosión del cartílago articular de las articulaciones que soportan peso. CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN Etiología Erosión progresiva del cartílago de las articulaciones de la columna vertebral, los dedos, las rodilla y más frecuentemente la cadera Prevalencia 20 millones de estadounidenses, en especial mayores de 65 años; en España la padecen 7 millones de personas Factores de riesgo Edad, sexo femenino, traumatismo articular, estrés repetitivo, obesidad, genética, raza, artropatía inflamatoria previa Complicaciones En la columna vertebral afecta a los discos intervertebrales y las carillas articulares, provocando deformidad por hiperextensión y compresión de los nervios espinales 76 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Clivus (superficie característica) de la porción basilar del hueso occipital DORSO Articulaciones y ligamentos de la columna vertebral: craneovertebral Parte superior del conducto vertebral con apófisis espinosas y parte de los arcos vertebrales extirpados para exponer los ligamentos posteriores de los cuerpos vertebrales: visión posterior Cápsula de la articulación atlantooccipital Membrana tectoria Porción profunda (accesoria) de la membrana tectoria Atlas (C1) Cápsula de la articulación atlantoaxial lateral Lig. longitudinal posterior Ligs. alares Axis (C2) Atlas (C1) Cápsula de la articulación cigapofisaria (C2-3) Ligamento cruciforme Banda longitudinal superior Lig. transverso del atlas Banda longitudinal inferior Axis (C2) Porción profunda (accesoria) de la membrana tectoria Porción principal de la membrana tectoria extirpada para exponer los ligs. profundos: visión posterior Lig. del vértice del diente Lig. alar Atlas (C1) Lig. alar Axis (C2) Cavidades sinoviales Diente Lig. cruciforme extirpado para mostrar los ligs. más profundos: visión posterior Lig. transverso del atlas Articulación atlantoaxial media: visión superior Las articulaciones craneovertebrales incluyen las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxiales. Todas son articulaciones sinoviales que proporcionan una gama relativamente amplia de movimientos en comparación con otras articulaciones de la columna vertebral. LIGAMENTO INSERCIÓN COMENTARIO Articulación atlantooccipital (sinovial biaxial condílea) Cápsula articular Circunda las carillas articulares y los cóndilos occipitales Permite la flexión y la extensión Membranas anterior y posterior Desde los arcos anterior y posterior de C1 hasta el agujero magno Limitan el movimiento articular Articulación atlantoaxial (sinovial uniaxial) Membrana tectoria Desde cuerpo del axis al borde del agujero Es continuación del ligamento magno longitudinal posterior Del vértice del diente Diente a hueso occipital Es muy pequeño Alares Diente a cóndilos occipitales Limitan la rotación Cruciforme Diente a masas laterales Semeja una cruz; permite la rotación 77 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Articulaciones y ligamentos de la columna vertebral: arcos y cuerpos vertebrales Fosita costal de la apófisis transversa (para el tubérculo de la costilla del mismo número que la vértebra) Lig. longitudinal anterior Lig. costotransverso lateral Fosita costal inferior (para la cabeza de la costilla numerada con un número mayor) Lig. intertransverso Lig. interarticular de la cabeza de la costilla Lig. costotransverso superior Fosita costal superior (para la cabeza de la costilla de su mismo número) Sección transversal: visión superior Lig. radiado de la cabeza de la costilla Carilla articular superior Lig. intraarticular de la cabeza de la costilla Visión lateral izquierda Lig. radiado de la cabeza de la costilla Cavidades sinoviales Lig. costotransverso superior (cortado) Visión lateral izquierda (parcialmente seccionada en el plano medio) Lig. costotransverso lateral Lig. costotransverso Apófisis articular inferior Lig. longitudinal anterior Cápsula de la articulación cigapofisaria (parcialmente abierta) Apófisis articular superior Apófisis transversa Cuerpo vertebral lumbar Apófisis espinosa Disco intervertebral Ligamento amarillo Lig. interespinoso Lig. longitudinal anterior Lig. supraespinoso Agujero intervertebral Lig. longitudinal posterior 78 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Articulaciones y ligamentos de la columna vertebral: arcos y cuerpos vertebrales (continuación) Las articulaciones de los arcos vertebrales (que son articulaciones sinoviales planas) entre las apófisis articulares superiores e inferiores (carillas) permiten un cierto grado de deslizamiento. Los ligamentos correspondientes conectan las apófisis espinosas, las láminas y los cuerpos de las vértebras adyacentes. Las articulaciones de los cuerpos vertebrales son articulaciones cartilaginosas secundarias (sínfisis) entre cuerpos vertebrales adyacentes. Estas articulaciones estables que soportan peso también sirven como amortiguadores de choques. Los discos intervertebrales constan de un anillo fibrocartilaginoso externo y un núcleo pulposo gelatinoso interno (resto de la notocorda embrionaria). Los discos intervertebrales lumbares son más gruesos, mientras que los discos intervertebrales torácicos superiores son más delgados. Los ligamentos longitudinales anterior y posterior ayudan a estabilizar estas articulaciones. LIGAMENTO INSERCIÓN COMENTARIO Articulaciones cigapofisarias (sinoviales planas) Cápsula articular Circunda las carillas articulares Permite movimientos de deslizamiento C5-6 es muy móvil L4-5 permite una gran flexión Articulaciones intervertebrales (cartilaginosas secundarias [sínfisis]) Longitudinal anterior (LA) Cuerpos vertebrales y discos intervertebrales anteriormente Es fuerte y previene la hiperextensión Longitudinal posterior (LP) Cuerpos vertebrales y discos intervertebrales posteriormente Es más débil que LA y previene la hiperflexión Amarillos Conectan láminas de vértebras adyacentes Limitan la flexión y son más elásticos Interespinosos Conectan apófisis espinosas Son débiles Supraespinosos Conecta los vértices de las apófisis espinosas Son fuertes y limitan la flexión Nucal De C7 al hueso occipital Es la extensión cervical del ligamento supraespinoso y es fuerte Intertransversos Conectan apófisis transversas Son ligamentos débiles Discos intervertebrales Entre cuerpos adyacentes Están reforzados por los ligamentos LA y LP 79 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Correlación clínica Luxaciones y fracturas vertebrales Anatomía en págs. 67, 69, 72 y 78 Lig. longitudinal anterior Fractura de Chance Fractura completa transversa a través de toda la vértebra. Nótese el efecto de gozne del lig. longitudinal anterior Radiografía lateral que muestra una fractura por estallido del cuerpo de T12 con acuñamiento, cifosis y retropulsión de fragmentos en el conducto vertebral Visión sagital de la fractura que se muestra en la radiografía de la izquierda Una fractura a través de toda una vértebra, normalmente en la columna toracolumbar, se denomina fractura de Chance (antes se conocía como fractura del cinturón de seguridad porque ocurría en accidentes de tráfico cuando se usaba un cinturón transversal en vez de un cinturón cruzado, lo cual es infrecuente hoy en día). En la deceleración rápida, la columna vertebral se flexiona, con lo que el cinturón transversal actúa a modo de pivote; el plano de fractura se inicia en la apófisis espinosa y se desplaza a través de la vértebra. Una fractura-luxación en la columna toracolumbar es inestable, ya que tanto los ligamentos como las estructuras óseas están afectados, al igual que ocurre con los discos intervertebrales. Los ligamentos afectados incluyen: • Supraespinosos • Interespinosos • Amarillos • Longitudinal posterior 80 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Correlación clínica Espondilitis anquilosante En los estadios iniciales (sólo sacroiliítis) el contorno del dorso puede parecer normal, aunque la flexión puede estar limitada Anatomía en págs. 78 y 79 En afecciones sacroilíacas más avanzadas que implican, además, a la columna vertebral inferior, el dorso está enderezado, con apariencia de estar «planchado» La sacroiliítis bilateral es un signo radiológico temprano. Adelgazamiento del cartílago y condensación ósea a ambos lados de las articulaciones sacrolíacas Lig. longitudinal anterior Lig. radiado de la cabeza de la costilla Ligs. costotransversos Costilla Postura característica en el estadio tardío de la enfermedad. La medición a la altura de la línea mamilar Osificación de los anillos fibrosos demuestra la La osificación de los ligs. de los discos intervertebrales, las reducción en la radiado y costotransversos expansión del tórax articulaciones cigapofisarias y los ligs. limita la expansión del tórax longitudinal anterior e interespinosos La espondilitis anquilosante es una forma de artritis en la que la inflamación crónica afecta a la columna vertebral (espondilitis) y a la articulación sacroilíaca. Con el tiempo, las vértebras se osifican y fusionan (anquilosis), lo que provoca una pérdida de movilidad de la columna vertebral. CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN Etiología Genética (el 90% de los pacientes posee el gen HLA-B27) Prevalencia Tres veces más frecuente en varones, se inicia en la segunda y tercera décadas de la vida Signos y síntomas Dorsalgia inflamatoria, anquilosis de la parte inferior del dorso, el dolor empeora por la mañana, afección cardíaca, dolor en otras articulaciones, iritis (uveítis) 81 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Correlación clínica Lumbalgia Bipedestación Observar estructura corporal postura deformidades oblicuidad de la pelvis alineamiento de la columna vertebral Palpar para explorar espasmos musculares zonas reflexógenas nódulos miofasciales sensibilidad del n. ciático Comprimir las crestas ilíacas para explorar sensibilidad sacroilíaca Arrodillado sobre una silla Reflejo aquíleo Sensibilidad en pantorrilla y planta Anatomía en págs. 78, 79, 88 y 92 Marcha sobre los talones (pruebas de dorsiflexión del pie y dedo gordo) Valoración de la columna vertebral a la flexión extensión lateralización rotación Marcha de puntillas (prueba mm. de la pantorrilla) Decúbito supino Extensión máxima de la pierna. Flexionar el muslo sobre la pelvis y luego extender la rodilla con el pie en dorsiflexión (estiramiento del n. ciático) Palpar el abdomen; escuchar ruidos o roces (abdominales e inguinales) Sentado sobre una mesa Extensión máxima de la pierna Palpar para valorar el aplanamiento de la lordosis lumbar durante la extensión máxima de la pierna Reflejo rotuliano Medida del perímetro de la pantorrilla Decúbito prono Palpar para explorar Extensión de la sensibilidad renal columna vertebral sensibilidad local espasmo Medir la longitud de los miembros inferiores (espina ilíaca anterior superior a maléolo medial) y el perímetro de los muslos Prueba de sensibilidad y fuerza motriz Extensión del muslo Exploración rectal/pélvica Radiografías de la columna torácica y lumbar Proyecciones anteroposterior, lateral r y oblicuas derecha e izquierda; están indicadas radiografías pélvicas y tomografías Pruebas de laboratorio Ca y P séricos, fosfatasa alcalina, fosfatasa ácida (hombres mayores de 40 años), hemograma completo, VSG y urinálisis La lumbalgia, el trastorno muscular esquelético más frecuente, puede tener varias causas. Las identificadas más a menudo son: • Rotura y hernia del disco intervertebral. • Enfermedad metabólica ósea. • Inflamación o compresión del nervio. • Factores psicosociales. • Cambios degenerativos en las carillas • Aneurisma abdominal. articulares vertebrales. • Cáncer metastásico. • Articulación y ligamentos sacroilíacos • Trastornos miofasciales. afectados. El examen físico, aunque no siempre revela una causa definitiva, puede proporcionar claves sobre el grado de afección del nervio espinal y la sensibilidad relativa al dolor. 82 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Correlación clínica Proceso de formación de una hernia discal Anatomía en pág. 78 Disco intervertebral Mecanismo de bombeo para nutrición del disco Lig. longitudinal posterior Núcleo pulposo Disco sin carga H2O Anillo fibroso Disco con carga H2O Placa terminal del cartílago H2O Laminillas de colágeno del anillo fibroso Lig. longitudinal anterior H2O El mecanismo de bombeo inducido por el movimiento comprime y relaja alternativamente la presión sobre el disco, bombeando agua y productos de desecho hacia fuera, y agua y nutrientes hacia el interior Disco intervertebral formado por una zona nuclear central de colágeno y proteoglucanos hidratados rodeada por laminillas concéntricas de fibras de colágeno Rotura del disco y hernia del núcleo pulposo Lesión del margen Núcleo pulposo Desgarros en las laminillas anulares internas Acortamiento del espacio del disco Núcleo pulposo herniado Desgarros periféricos del anillo fibroso y placa terminal del cartílago (lesión del margen) inician la secuencia de eventos que debilitan y rompen las laminillas anulares internas, permitiendo la extrusión y la hernia del núcleo pulposo 83 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Correlación clínica Hernia discal cervical Anatomía en págs. 78, 97, 101, 102 y 104 Hernia discal cervical: manifestaciones clínicas Disco herniado comprimiendo una raíz nerviosa Maniobra de Spurling La hiperextensión del cuello y rotación hacia el lado contrario de la lesión provoca dolor radicular en el cuello y a lo largo del miembro superior Nivel Mielografía (proyección AP) que muestra un defecto extradural prominente (flecha) en C6-7 Signos motores (debilidad) Signos reflejos Pérdida de sensibilidad Deltoides C5 0 Bíceps braquial Bíceps braquial C6 Reflejo débil o ausente Tríceps braquial Tríceps braquial C7 Reflejo débil o ausente Interóseos Síndrome de Horner C8 Normalmente la hernia discal cervical se produce en ausencia de traumatismo y a menudo está relacionada con la deshidratación del núcleo pulposo. Pueden existir déficits motores y sensitivos, como ya se ha indicado. 84 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Inflamación y dolor lumbar DORSO Correlación clínica Anatomía en págs. 78, 97, 100, 101 y 104 85 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Correlación clínica Hernia discal lumbar Anatomía en págs. 78, 97, 100, 101 y 104 Raíz nerviosa Dolor radicular debido Duramadre a compresión de una raíz nerviosa Raíz nerviosa comprimida por una carilla articular hipertrofiada Postura característica en una hernia discal lumbar inferior en el lado izquierdo Núcleo Raíz nerviosa pulposo comprimida por un disco herniado La sensación de dolor aparece en configuración radicular específica para la distribución de una raíz nerviosa en particular Abordaje quirúrgico de una hernia discal lumbar inferior Características clínicas de una hernia lumbar Dolor Nivel de la hernia Parestesia Hipotonía Atrofia Reflejos L3 L4 L5 L5 S Disco L4-5; raíz del 5.º n. lumbar Sobre articulación sacroilíaca, cadera, cara lateral de muslo y pierna Dorsiflexión del dedo gordo y pie; dificultad para marchar sobre los Cara ant.-lat. talones; puede pierna, 3 pri- existir pie meros dedos péndulo Menor Cambios poco frecuentes en los reflejos rotuliano y aquíleo, reflejo isquiotibial interno disminuido o abolido L4 L5 S Disco L5-S1; raíz del 1.er n. sacro Sobre articulación sacroilíaca, cadera, cara posterolateral de muslo y pierna hasta el talón Dorso pantorrilla, cara lateral de talón y pie hasta el dedo pequeño La flexión plantar del pie y dedo gordo puede estar afectada; dificultad para andar de puntillas Gastrocnemio y sóleo Reflejo aquíleo disminuido o abolido La afección de un disco lumbar es seis veces más frecuente que la de un disco cervical. La mayoría de las hernias discales lumbares ocurre en los niveles vertebrales L4-5 o L5-S1. Las caras anteriores de los discos lumbares se hallan bajo una gran tensión por carga de peso, por lo que los núcleos pulposos herniados normalmente son comprimidos posteriormente y a menudo un poco lateralmente, adyacentes al ligamento longitudinal posterior. 86 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Correlación clínica Dorsalgia asociada con las articulaciones cigapofisarias Anatomía en págs. 78 y 104 Articulación cigapofisaria Cápsula articular Inervación doble de la membrana sinovial y membrana fibrosa de la cápsula articular Articulación cigapofisaria Articulación cigapofisaria inervada por ramos dorsales de dos nn. espinales Apófisis articular superior Apófisis articular inferior Cavidad articular Cartílago articular Articulación cigapofisaria, formada por las apófisis articulares de vértebras adyacentes; limita la torsión y la traslación Apófisis articular superior Apófisis articular inferior Membrana sinovial La degeneración del cartílago articular, con inflamación de la membrana sinovial o tumefacción capsular, puede provocar dolor referido Degeneración del cartílago Inervación de las membranas sinovial y fibrosa de la cápsula Cápsula articular Tumefacción capsular Inflamación de la membrana sinovial Osteófitos La hipertrofia osteofítica de las apófisis articulares de la articulación cigapofisaria puede comprimir una raíz del nervio Aunque los cambios en las articulaciones cigapofisarias no son la causa más frecuente de dorsalgia (aproximadamente el 15%), estas alteraciones pueden provocar dolor crónico. Las superficies articulares de estas articulaciones sinoviales no están directamente inervadas, pero hay fibras nerviosas sensitivas que inervan las membranas sinoviales de las cápsulas que rodean las articulaciones. En las imágenes se muestran dos ejemplos de esta afección, degeneración del cartílago articular y proliferación de osteófitos (excrecencias óseas) en las carillas de las apófisis articulares. 87 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Columna vertebral: movimientos Flexión lateral Rotación Flexión Extensión Los movimientos de la columna vertebral se realizan en función de las siguientes características: • Tamaño y compresibilidad de los discos intervertebrales. • Laxitud de las cápsulas articulares. • Orientación de las carillas articulares. • Función de músculos y ligamentos. Los movimientos esenciales de la columna vertebral son: flexión, extensión, flexión lateral (inclinación lateral) y rotación. La libertad de movimientos es mayor en las columnas cervical y lumbar; el cuello es el que tiene mayor grado de movimiento. La articulación atlantooccipital permite la flexión y la extensión, como cuando inclinamos la cabeza en señal de reconocimiento. La articulación atlantoaxial permite movimientos de un lado a otro (rotación), como cuando giramos la cabeza para indicar negación. Los ligamentos alares limitan el movimiento de lado a lado, por lo que la rotación de la articulación atlantoaxial se realiza con el cráneo y el atlas rotando como una única unidad, mientras que la rotación propiamente dicha se realiza entre el atlas y el axis. 88 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Correlación clínica Latigazo cervical Anatomía en págs. 77 y 88 Fracturas vertebrales Rotura del lig. interespinoso Rotura del lig. longitudinal anterior Fractura vertebral y hernia discal Hiperflexión Hiperextensión El reposacabezas reduce la hiperextensión Latigazo cervical es un término no médico para definir una lesión por hiperextensión cervical, que normalmente se debe a accidentes de tráfico en que un vehículo es embestido por detrás. El cuello relajado se desplaza hacia atrás en hiperextensión cuando el vehículo acelera con rapidez hacia delante. Inmediatamente se genera un rápido movimiento de rebote del cuello que lo proyecta en flexión extrema. Un reposacabezas ajustado adecuadamente puede reducir de manera significativa el incidente de la lesión por hiperextensión, que a menudo provoca distensión o desgarro de los músculos cervicales y, en los casos más graves, lesión de ligamentos, huesos y nervios. 89 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Músculos del dorso: planos superficial e intermedio Apófisis espinosa de la vértebra C2 M. esplenio de la cabeza Apófisis espinosa de la vértebra C7 M. trapecio Espina de la escápula M. esplenio del cuello M. elevador de la escápula M. romboides menor (cortado) M. serrato posterior superior M. romboides mayor (cortado) M. dorsal ancho M. dorsal ancho (cortado) M. serrato anterior Apófisis espinosa de la vértebra T12 M. serrato posterior inferior Fascia toracolumbar 12.ª costilla Cresta ilíaca M. erector de la columna 90 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Músculos del dorso: planos superficial e intermedio (continuación) Músculos superficiales: músculos implicados en los movimientos de los miembros superiores. Músculos intermedios: músculos accesorios de la respiración. La imagen muestra los músculos superficiales e intermedios del dorso. En el lado derecho, los músculos trapecio y dorsal ancho se han extirpado para mostrar el plano de músculos intermedios. Los músculos profundos, no mostrados en la ilustración, mantienen la posición erecta y mueven la columna vertebral (músculos intrínsecos o verdaderos del dorso). INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) INERVACIÓN Trapecio Línea nucal superior medialmente, protuberancia occipital externa, ligamento nucal y apófisis espinosas de C7-T12 Tercio lateral de la clavícula, acromion y espina de la escápula Nervio accesorio Eleva, retrae y rota (XI nervio craneal) la escápula y C3-C4 (propiocepción) Dorsal ancho Apófisis espinosas de T7-T12, fascia toracolumbar, cresta ilíaca y tres o cuatro últimas costillas Húmero (surco intertubercular) Nervio toracodorsal (C6-C8) Extiende, aduce y rota medialmente el húmero Elevador de la escápula Apófisis transversas de C1-C4 Borde medial de la escápula C3-C4 y nervio dorsal de la escápula (C5) Eleva la escápula e inclina la cavidad glenoidea inferiormente Romboides menor y mayor Menor: ligamento nucal y apófisis espinosas de C7-T1 Mayor: apófisis espinosas de T2-T5 Borde medial de la escápula Nervio dorsal de la escápula (C4-C5) Retrae la escápula, la rota para descender la cavidad glenoidea y fija la escápula a la pared torácica Serrato posterior superior Ligamento nucal y apófisis espinosas de (C7-T3) Borde superior de las costillas 2-4 T1-T4 Eleva las costillas Serrato posterior inferior Apófisis espinosas de T11-L2 Borde inferior de las costillas 9-12 T9-T12 Deprime las costillas MÚSCULO ACCIONES PRINCIPALES 91 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Músculos del dorso: grupo profundo (planos superficial e intermedio) M. recto posterior menor de la cabeza Línea nucal superior del cráneo M. oblicuo superior de la cabeza Tubérculo posterior del atlas (C1) M. recto posterior mayor de la cabeza M. longísimo de la cabeza M. oblicuo inferior de la cabeza M. semiespinoso de la cabeza M. longísimo de la cabeza M. semiespinoso de la cabeza (cortado) Mm. esplenio de la cabeza y esplenio del cuello M. espinoso del cuello M. serrato posterior superior Apófisis espinosa de la vértebra C7 M. longísimo del cuello M. iliocostal del cuello M. iliocostal M. erector de la columna M. longísimo M. iliocostal del tórax M. espinoso M. espinoso del tórax M. longísimo del tórax M. iliocostal lumbar M. serrato posterior inferior Apófisis espinosa de la vértebra T12 Fascia toracolumbar (borde de corte) Cresta ilíaca 92 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Músculos del dorso: grupo profundo (planos superficial e intermedio) (continuación) Músculos superficiales: músculos esplenios que ocupan la cara posterior y lateral del cuello. Músculos intermedios: músculos erectores de la columna que extienden ampliamente la columna vertebral. Músculos profundos: músculos transversoespinosos que ocupan los espacios entre las apófisis transversas y las apófisis espinosas (v. página siguiente). En el lado derecho de la imagen, la disección muestra el plano muscular intermedio. Todos estos músculos están inervados por ramos dorsales de nervios espinales. MÚSCULO INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) INERVACIÓN* ACCIONES PRINCIPALES Plano superficial Esplenio de la cabeza Ligamento nucal y apófisis espinosas de C7-T3 Apófisis mastoides del hueso temporal y tercio lateral de la línea nucal superior Nervios cervicales Bilateralmente: medios extiende la cabeza Unilateralmente: inclina (flexiona) lateralmente y rota la cara hacia el mismo lado Esplenio del cuello Apófisis espinosas de T3-T6 Apófisis transversas (C1-C3) Nervios cervicales Bilateralmente: inferiores extiende el cuello Unilateralmente: inclina (flexiona) lateralmente y rota el cuello hacia el mismo lado Iliocostal: ángulos de las costillas inferiores y apófisis transversas cervicales Longísimo: entre tubérculos y ángulos de las costillas, apófisis transversas de vértebras torácicas y cervicales, apófisis mastoides Espinoso: apófisis espinosas de las vértebras torácicas superiores y cervicales medias Nervios espinales respectivos de cada región Plano intermedio Erector de la columna Sacro posterior, cresta ilíaca, ligamento sacroespinoso, ligamento supraespinoso y apófisis espinosas de las vértebras lumbares inferiores y sacras Extiende e inclina lateralmente la columna vertebral y la cabeza * Ramos dorsales de nervios espinales. 93 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Músculos del dorso: grupo profundo (plano profundo) Los músculos transversoespinososos (semiespinosos, multífidos y rotadores) a menudo son denominados por los clínicos simplemente músculos paravertebrales, ya que forman una sólida masa de tejido muscular interpuesta entre las apófisis espinosas y transversas. En el lado derecho, una disección profunda muestra los músculos subyacentes al grupo transversoespinoso. M. recto posterior menor de la cabeza M. oblicuo superior de la cabeza Tubérculo posterior del atlas (vértebra C1) Apófisis espinosa del axis (vértebra C2) M. semiespinoso de la cabeza M. recto posterior mayor de la cabeza Apófisis transversa del atlas (C1) M. oblicuo inferior de la cabeza Largo Corto Mm. rotadores del cuello M. interespinoso del cuello M. elevador de la costilla Largo Corto Mm. rotadores del tórax M. semiespinoso del tórax Corto Largo Mm. multífidos Fascia toracolumbar (lámina anterior) M. interespinoso lumbar Fascia toracolumbar (lámina posterior) (cortada) M. intertransverso lateral Mm. multífidos Cresta ilíaca Mm. multífidos (cortados) M. erector de la columna (cortado) MÚSCULO Mm. elevadores de las costillas INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) INERVACIÓN* ACCIONES PRINCIPALES Semiespinosos Apófisis transversas de C4-T12 Apófisis espinosas de las regiones torácica y cervical Nervios espinales Extienden la cabeza, respectivos cuello y tórax y los de cada región rotan hacia el lado opuesto Multífidos Sacro, ilion y apófisis transversas de T1-T12 y apófisis articulares de C4-C7 Apófisis espinosas de vértebras superiores, saltando dos a cuatro segmentos Nervios espinales Estabilizan la columna respectivos vertebral durante de cada región los movimientos locales Rotadores Apófisis transversas Láminas y apófisis Nervios espinales Estabilizan, extienden transversas de respectivos y rotan la columna vértebras superiores, de cada región vertebral saltando uno o dos segmentos * Ramos dorsales de nervios espinales. 94 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Músculos del dorso: triángulo suboccipital y músculos Profundamente en el dorso del cuello, algunos músculos transversoespinosos que mueven la cabeza y se unen al cráneo, al atlas y al axis forman un triángulo delimitado por: • Músculo recto posterior mayor de la cabeza. • Músculo oblicuo superior de la cabeza. • Músculo oblicuo inferior de la cabeza. En la profundidad del triángulo suboccipital discurre la arteria vertebral (una rama de la arteria subclavia que se origina en la parte anterior e inferior del cuello) que pasa a través del agujero transverso del atlas y forma una curva medialmente para entrar en el cráneo por el agujero magno e irrigar el tronco del encéfalo. Los tres primeros pares de nervios espinales también se sitúan en esta región. M. recto posterior menor de la cabeza M. recto posterior mayor de la cabeza M. semiespinoso de la cabeza (cortado y reflejado) A. vertebral (porción del atlas) M. oblicuo superior de la cabeza Vientre occipital del m. occipitofrontal N. occipital mayor (ramo dorsal del n. espinal C2) A. occipital N. suboccipital (ramo dorsal del n. espinal C1) Arco posterior del atlas (vértebra C1) Tercer n. occipital (menor) (ramo dorsal del n. espinal C3) A. occipital M. oblicuo inferior de la cabeza Mm. semiespinoso de la cabeza y esplenio de la cabeza en el triángulo posterior del cuello N. occipital mayor (ramo dorsal del n. espinal C2) M. esplenio de la cabeza (cortado y reflejado) N. occipital menor (plexo cervical C2, 3) Tercer n. occipital (menor) (ramo dorsal del n. espinal C3) Ramos cutáneos posteriores de los ramos dorsales de los nn. espinales C4-6 INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) INERVACIÓN Recto posterior Apófisis espinosa mayor de del axis la cabeza Línea nucal inferior, lateralmente Nervio suboccipital (C1) Extiende la cabeza y la rota hacia el mismo lado Recto posterior Tubérculo posterior menor de del atlas la cabeza Línea nucal inferior, medialmente Nervio suboccipital (C1) Extiende la cabeza Oblicuo superior de la cabeza Apófisis transversa del atlas Hueso occipital Nervio suboccipital (C1) Extiende la cabeza y la inclina lateralmente Oblicuo inferior de la cabeza Apófisis espinosa del axis Apófisis transversa del atlas Nervio suboccipital (C1) Rota el atlas girando la cara MÚSCULO INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) ACCIONES PRINCIPALES 95 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Correlación clínica Dorsalgia por causas miofasciales Anatomía en págs. 92, 99, 101 y 104 Mal estado físico de los mm. extensores lumbares, en especial los mm. longísimos y multífidos Estrés Emoción Vías simpáticas Centros suprasegmentarios Hiperactividad simpática Eferente gamma Contracción de una fibra extrafusal La lesión de las inserciones musculares puede provocar dolor y retraso en la reparación Aferente Ia Huso La contracción de una fibra intrafusal controla la sensibilidad del huso Fibra muscular extrafusal Los husos musculares proporcionan un mecanismo de autorregulación de la tensión muscular. La sensibilidad del huso está modulada por un sistema eferente gamma y por la inervación simpática de los husos. La hiperactividad simpática puede provocar espasmos dolorosos de los husos Mal estado de la musculatura extensora Estímulos nocivos (factores mecánicos, factores bioquímicos) El mal estado físico de la musculatura debido a hipofunción e inactividad provoca reparación tardía y dolor continuo Procesamiento cortical del estímulo doloroso Modulación cortical del estímulo doloroso Inhibición de la potencia y la actividad muscular directamente relacionada con la intensidad de los estímulos nocivos El síndrome miofascial doloroso es una artromialgia localizada, frecuente pero mal conocida (dolor profundo, fijo y continuo o urente), asociada con puntos reflexógenos específicos, normalmente situados en los músculos erectores de la columna que mantienen la actitud erecta (regiones posterior del cuello y lumbar). CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN Etiología Puede ser postraumática, por mala postura o trabajo no ergonómico, o por estrés Prevalencia Afecta por igual a mujeres y varones, normalmente de 30-60 años Fisiopatología Estímulos nocivos conducen al mal estado físico de los músculos extensores, los espasmos dolorosos de los husos musculares y el dolor profundo fijo y continuo 96 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Médula espinal: nervios Los 31 pares de nervios espinales se originan de las raicillas (filamentos) dorsales y ventrales de la médula espinal que convergen para formar las raíces dorsales y ventrales. Estas raíces se unen para formar lateralmente un nervio espinal (nervios espinales derecho e izquierdo para cada segmento de la médula espinal). Cada nervio espinal se divide luego en un ramo (primario) ventral grueso y un ramo (primario) dorsal delgado. Meninges extirpadas: visión anterior (muy aumentada) Sustancia gris Filamentos de la raíz dorsal Sustancia blanca Raíz dorsal del n. espinal Filamentos de la raíz ventral Ganglio sensitivo del n. espinal (raíz dorsal) Raíz ventral del n. espinal Ramo ventral del n. espinal N. espinal Ramo dorsal del n. espinal Ramos comunicantes gris y blanco 97 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Médula espinal: médula y nervios in situ Vértebra C1 (atlas) N. espinal C1 N. espinal C8 Plexo cervical Vértebra C7 N. espinal T1 Plexo braquial Duramadre espinal 1.ª costilla Nn. intercostales N. espinal T12 Vértebra T12 Cono medular N. espinal L1 Plexo lumbar Cola de caballo Vértebra L5 N. espinal L5 Sacro (cortado) Plexo sacro Filum terminal interno (porción pial) Terminación del saco dural N. ciático Filum terminal externo (porción dural) Cóccix Los 31 segmentos de la columna vertebral y las parejas de nervios espinales asociados están dispuestos regionalmente como sigue: • 8 pares cervicales • 12 pares torácicos • 5 pares lumbares • 5 pares sacros • 1 par coccígeo La clave para los plexos nerviosos incluye: • Cervical: C1-4 • Braquial: C5-T1 • Lumbar: L1-4 • Sacro: L4-S4 98 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Asta posterior DORSO Médula espinal: nervio somático Ganglio sensitivo del n. espinal Cuerpo celular de la neurona sensitiva Raíz dorsal Asta anterior Cuerpo celular de la neurona motora Raíz ventral N. periférico Axón Vaina de mielina Neurona motora Neurona sensitiva Unión neuromuscular Piel Músculo Esquema típico de un nervio periférico que muestra los componentes somáticos motor y sensitivo. Los cuerpos celulares de las neuronas motoras residen en el asta anterior de la médula espinal; los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas se encuentran en el ganglio sensitivo del n. espinal en la raíz dorsal. No se muestran las fibras autónomas. 99 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Médula espinal: componentes del nervio espinal (torácico) Sensitivo Raíz dorsal Motor Simpático preganglionar Simpático posganglionar Columna dorsal Corpúsculo de Pacini Ganglio sensitivo Columna intermediolateral del n. espinal M. liso vascular, glándulas sudoríparas y mm. erectores del pelo en la piel Ramo dorsal M. esquelético Ramo ventral Ramo comunicante gris Raíz ventral Ganglio del tronco simpático Terminaciones libres N. esplácnico Ramo comunicante blanco Tronco simpático Ganglio simpático colateral M. esquelético Neurona sensitiva de víscera abdominal Neuronas simpáticas preganglionares haciendo sinapsis en otro ganglio del tronco simpático Uniones neuroefectoras en m. liso, m. cardíaco, glándulas secretoras, células metabólicas, células inmunitarias Los nervios espinales regionales transportan fibras nerviosas sensitivas (aferentes) desde los receptores periféricos hacia la médula espinal y fibras motoras (eferentes) desde la médula espinal hacia objetivos periféricos, como los músculos. Las raíces dorsales contienen fibras nerviosas sensitivas; las raíces ventrales contienen fibras nerviosas motoras (somáticas y a veces autónomas). Los ganglios sensitivos de los nervios espinales (en la raíz dorsal) contienen cuerpos (somas) de neuronas de fibras sensitivas (somáticas y viscerales); los axones motores somáticos se originan de cuerpos neuronales situados en las astas ventrales (anteriores) de la sustancia gris de la médula espinal. Para simplificar, en la imagen, el lado izquierdo de la médula espinal muestra sólo los componentes somáticos de un nervio espinal y el lado derecho sólo los componentes autónomos. Cada uno de los 31 pares de nervios espinales contiene tres tipos diferentes de fibras nerviosas: • Fibras eferentes somáticas para el músculo esquelético. • Fibras eferentes simpáticas posganglionares para el músculo liso y las glándulas. • Fibras aferentes desde la piel, el músculo esquelético, las articulaciones y las vísceras. Además, cada pareja de nervios espinales está conectada con el tronco simpático mediante un ramo comunicante gris, y los nervios que nacen de los segmentos medulares desde T1 a L2 conectan con el tronco simpático mediante ramos comunicantes blancos. 100 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ C2 C2 C3 C3 Intumescencia cervical El n. espinal C1 sale por encima de la vértebra C1 C1 C1 Base del cráneo DORSO Médula espinal: relaciones de los nervios con la columna vertebral C4 C4 C5 C5 C6 C6 El n. espinal C8 sale por debajo de la vértebra C7 (hay 8 nn. cervicales pero sólo 7 vértebras cervicales) C7 C7 C8 T1 T1 T2 T2 T3 T3 T4 T4 T5 T5 T6 T6 T7 T7 T8 T8 T9 T9 T10 T10 T11 T11 T12 Intumescencia lumbar T12 L1 L1 Cono medular (terminación de la médula espinal) L2 L2 L3 L3 Cola de caballo La médula espinal termina en el conducto vertebral a la altura de las vértebras L1 o L2, aunque los nervios espinales atraviesan cada agujero intervertebral segmentario. Las raíces de los nervios espinales de los segmentos lumbares e inferiores son progresivamente más largas, ya que discurren hasta sus agujeros; este conjunto de raíces dentro del espacio subaracnoideo se denomina cola de caballo. El extremo afilado de la médula espinal es el cono medular; el filum terminal es una especie de cordón de piamadre, y luego de piamadre y duramadre (inferior al saco dural), que ancla la médula espinal al dorso del cóccix. L4 Filum terminal interno (porción pial) L4 L5 L5 Sacro S3 Nn. torácicos Nn. lumbares S1 S2 Filum terminal externo (porción dural) Nn. cervicales Nn. sacros y coccígeos Terminación del saco dural S4 S5 N. coccígeo Cóccix 101 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Médula espinal: dermatomas La región de piel inervada por fibras nerviosas sensitivas asociadas con una raíz dorsal determinada y su ganglio sensitivo se denomina dermatoma. Los dermatomas rodean el cuerpo de manera segmentaria de acuerdo con los segmentos medulares. El conocimiento del patrón de los dermatomas es útil para la localización de segmentos medulares específicos (intactos o lesionados). Demarcación esquemática de dermatomas mostrados como segmentos definidos (según Keegan y Garrett). De hecho, hay un considerable solapamiento entre dos dermatomas adyacentes cualesquiera C2 C3 C4 C5 C6 C2 C3 C4 C5 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 C6 C6 T1 C5 C8 C7 C6 T12 C8 L1 C7 C7 C8 S3 S4 S5 S2, 3 L2 L3 S1 S2 L5 L4 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 L1 L2 L3 L5 S1 S2 L4 S1 S1 L5 L5 L4 L4 Niveles de los principales dermatomas C5 C5, 6, 7 C8, T1 C6 C6, 7, 8 C8 T4 Clavículas Partes laterales de los miembros superiores Partes mediales de los miembros superiores Pulgar Mano Dedos anular y meñique Nivel de los pezones T10 T12, L1 L1, 2, 3, 4 L4, 5, S1 L4 S1, 2, L5 S1 S2, 3, 4 Nivel del ombligo Región inguinal Caras anterior e interna de los miembros inferiores Pie Cara medial del dedo gordo del pie Caras posterior y lateral de los miembros inferiores Borde lateral del pie y dedo pequeño Periné 102 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Meninges espinales Raíz ventral del n. espinal Raíz dorsal del n. espinal Ganglio sensitivo del n. espinal (raíz dorsal) Ramos comunicantes gris y blanco hacia y desde el tronco simpático Ramo ventral del n. espinal Ramo dorsal del n. espinal Duramadre Aracnoides Espacio subaracnoideo Piamadre recubriendo la médula espinal Filamentos de la raíz dorsal Ligamento dentado Duramadre: recubrimiento grueso más externo de la médula espinal y el encéfalo que forma un saco dural a lo largo de todo el conducto vertebral hasta la altura de S2. El espacio epidural (extradural) se sitúa entre las paredes del conducto vertebral y el saco dural espinal, y contiene vasos y grasa. Aracnoides: membrana muy delgada, avascular e impermeable que se sitúa justo en la parte profunda de la duramadre y tapiza el saco dural. Pequeños filamentos de tejido conectivo se extienden desde esta lámina hacia la piamadre subyacente a través del espacio subaracnoideo, que está lleno de líquido cefalorraquídeo (LCR) (cerebroespinal). Piamadre: membrana muy fina de tejido conectivo que envuelve la médula espinal. En el cono medular, da origen al filum terminal. En los niveles medulares cervical y torácico, las extensiones de la piamadre forman aproximadamente 21 pares de ligamentos dentados triangulares que ayudan a anclar y estabilizar la médula espinal en el saco dural. 103 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Meninges espinales: relaciones con la médula espinal Sección a través de una vértebra torácica Aorta Duramadre Grasa en el espacio epidural Ganglio simpático Aracnoides Espacio subaracnoideo Raíz ventral Piamadre Ramos comunicantes blanco y gris Ramos meníngeos (recurrentes) del n. espinal N. espinal Ramo ventral Pleura Ramo dorsal Pulmón Ganglio sensitivo del n. espinal (raíz dorsal) Raíz dorsal Plexo venoso vertebral interno (epidural) Ramo medial Ramo lateral del ramo dorsal del n. espinal Sección transversal de la columna vertebral que muestra la médula espinal torácica en el conducto vertebral, las meninges y las raíces de los nervios espinales que atraviesan el agujero intervertebral. El espacio epidural (que contiene grasa y vasos) y el espacio subaracnoideo (que contiene LCR) se observan fácilmente. Se muestran los componentes del sistema nervioso autónomo (ramos comunicantes y ganglio simpático) en relación con el ramo ventral. 104 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Plexo coroideo del ventrículo lateral (por transparencia) Duramadre DORSO Meninges espinales: circulación del líquido cefalorraquídeo (cerebroespinal) Seno sagital superior Espacio subaracnoideo Granulaciones aracnoideas Aracnoides Agujero interventricular (de Monro) Plexo coroideo del tercer ventrículo Acueducto cerebral (de Silvio) Abertura lateral (agujero de Luschka) Plexo coroideo del cuarto ventrículo Abertura media (agujero de Magendie) Duramadre Aracnoides Espacio subaracnoideo Conducto central de la médula espinal El LCR circula entre la aracnoides y la piamadre, en el espacio subaracnoideo que rodea el encéfalo y la médula espinal. Los 500 ml de LCR que se producen cada día: • Dan soporte y almohadillado a la médula espinal. • Efectúan algunas funciones que normalmente realiza el sistema linfático. • Llenan los 150 mm3 del espacio subaracnoideo. • Se producen en los plexos coroideos de los ventrículos encefálicos. • Se reabsorben ampliamente en las granulaciones aracnoideas y los pequeños capilares del sistema nervioso central. 105 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Correlación clínica Punción lumbar y anestesia epidural Anatomía en págs. 66, 67 y 101 Punción en la columna lumbar Cola de caballo Espacio subaracnoideo Aguja penetrando en el espacio subaracnoideo Cresta ilíaca Las flechas marcan los puntos de inserción de las agujas Anestesia epidural Saco dural Espacio epidural Apófisis espinosa de L4 Ligamento amarillo Aguja penetrando en el espacio epidural Clínicamente, la obtención de una muestra de LCR puede realizarse mediante una punción lumbar. Se inserta una aguja de punción lumbar en el espacio subaracnoideo de la cisterna lumbar, en la línea media entre las apófisis espinosas de L3 y L4 o de L4 y L5. Como la médula espinal termina aproximadamente en L1 o L2, la aguja no puede puncionarla o lesionarla. La administración de un agente anestésico en el espacio epidural afecta directamente a las raíces nerviosas de la cola de caballo y es una forma corriente de anestesia utilizada durante el parto. El agente infiltra el espacio epidural y el saco dural hasta alcanzar las raíces; normalmente es administrado en los mismos niveles utilizados para una punción lumbar, L3-4 o L4-5. 106 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Aa. espinales posteriores DORSO Irrigación de la columna vertebral y la médula espinal: arterias de la columna vertebral A. espinal anterior A. medular segmentaria anterior A. radicular anterior A. radicular posterior Rama para el cuerpo vertebral y la duramadre Rama espinal Rama dorsal de la a. intercostal posterior A. intercostal posterior Aorta torácica (descendente) Sección a través de la zona torácica: visión anterosuperior La columna vertebral y la médula espinal reciben sangre de arterias espinales derivadas de ramas de grandes arterias que irrigan cada una las regiones de la línea media corporal. De estas grandes arterias parietales se originan finalmente una única arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores. • Las arterias vertebrales se originan de las arterias subclavias en el cuello. • Las arterias cervicales ascendentes se originan de una rama de las arterias subclavias. • Las arterias intercostales posteriores se originan de la aorta torácica. • Las arterias lumbares se originan de la aorta abdominal. • Las arterias sacras laterales se originan de las arterias ilíacas internas, pélvicas. Las raíces dorsal y ventral están irrigadas por arterias radiculares (medulares) segmentarias. Además, ramas longitudinales de arterias radiculares discurren a lo largo de la cara interna del conducto vertebral e irrigan la columna vertebral. 107 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Irrigación de la columna vertebral y la médula espinal: arterias de la médula espinal A. basilar Visión anterior Visión posterior Aa. espinales posteriores A. espinal anterior A. vertebral Aa. medulares segmentarias anteriores Vértebras cervicales A. vertebral Aa. medulares segmentarias posteriores A. cervical profunda A. cervical ascendente A. cervical ascendente A. cervical profunda A. subclavia A. subclavia Aa. medulares segmentarias posteriores A. medular segmentaria anterior A. intercostal posterior Vértebras torácicas Aa. intercostales posteriores A. medular segmentaria anterior mayor (de Adamkiewicz) A. intercostal posterior Aa. medulares segmentarias posteriores A. medular segmentaria anterior Asas anastomóticas para la a. espinal anterior A. lumbar Asas anastomóticas para las aa. espinales posteriores Vértebras lumbares Aa. lumbares Aa. de la cola de caballo Aa. sacras laterales (o mediales) Sacro Aa. sacras laterales Nota: todas las raíces de los nn. espinales tienen asociadas aa. radiculares o medulares segmentarias. La mayoría de las raíces posee aa. radiculares. Ambos tipos de arterias corren a lo largo de las raíces; no obstante, las aa. radiculares terminan antes de alcanzar las aa. espinales anterior o posterior, mientras que las aa. medulares segmentarias, más grandes, continúan más allá para abastecer un segmento de estas arterias. 108 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Irrigación de la columna vertebral y la médula espinal: drenaje venoso Plexo venoso vertebral interno posterior (epidural) Plexo venoso vertebral externo anterior V. intervertebral Plexo venoso vertebral interno anterior (epidural) Plexo venoso vertebral externo posterior Plexo venoso vertebral externo anterior Plexo venoso vertebral interno anterior (epidural) Vv. medulares segmentarias/radiculares anterior y posterior V. basivertebral V. espinal anterior V. basivertebral V. del surco anterior (central) V. intervertebral Plexo venoso vertebral interno anterior (epidural) Plexo venoso vertebral interno posterior (epidural) Plexo venoso vertebral externo posterior V. intervertebral V. medular segmentaria/radicular anterior V. medular segmentaria/radicular posterior V. espinal posterior Plexo venoso vertebral interno posterior (epidural) Múltiples venas espinales anteriores y posteriores discurren a lo largo de la médula espinal y drenan en las venas radiculares (medulares) segmentarias. Las venas radiculares reciben tributarias de las venas vertebrales internas que discurren por dentro del conducto vertebral (este plexo venoso interno también se anastomosa con las venas vertebrales externas). Las venas radiculares drenan luego en venas segmentarias, cuya sangre finalmente alcanza la vena cava superior, el sistema venoso ácigos y la vena cava inferior. 109 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Correlación clínica Síndromes agudos de la médula espinal Anatomía en págs. 78, 104, 107 y 108 Lesión metastásica Gammagrafía ósea: múltiples Lesiones óseas Mielografía: focos meen la columna obstrucción tastásicos TC que demuestra del LCR vertebral la destrucción del (proyección (proyección cuerpo vertebral AP) lateral) Infarto Columnas posteriores intactas (sentido de la posición conservado) Tracto corticospinal lateral infartado Disociación sensitiva (pérdida de función motriz) Tracto espinotalámico infartado (pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica) Pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica Por trombosis de la arteria de Adamkiewicz, arteria central (del surco), arteria espinal anterior, arteria intercostal o por obstrucción aórtica a causa de aneurisma disecante o clampaje en la cirugía cardíaca Aneurisma disecante de la aorta que obstruye la arteria Conservación del de Adamkiewicz por bloqueo sentido de posición de la arteria intercostal Fuentes de infección Absceso epidural Hematógena Pus Tracto urinario: Piel: absceso renal, furúnculo, perirrenal o ántrax prostático, pielonefritis Dental: Pulmón: absceso neumonía, absceso, bronquiectasia Garganta: faringitis, amigdalitis, absceso Directa Absceso del psoas Seno dérmico Úlcera de decúbito, directa o hematógena Dolor a la percusión de la columna vertebral Puede observarse la presencia de calor local Los síndromes agudos de la médula espinal se presentan con déficits neurológicos que están asociados con el nivel de la médula espinal afectado. Las causas predisponentes a menudo incluyen una de las siguientes: • Lesiones metastásicas de una fuente primaria (pulmón, mama, próstata, riñón, tiroides). • Infarto de una arteria espinal (se ilustra el infarto de una arteria espinal anterior). • Absceso epidural, normalmente de una infección predisponente. 110 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Embriología: formación y diferenciación de los somitos Diferenciación de los somitos en miotomos, esclerotomos y dermatomos Secciones transversales de embriones humanos A los 19 días Somito Surco neural Ectodermo del disco embrionario Borde de corte del amnios Mesodermo Celoma intraembrionario Endodermo (techo del saco vitelino) Notocorda A los 22 días Ectodermo Tubo neural Dermatomiotomo Aortas dorsales Celoma intraembrionario Esclerotomo Borde de corte del amnios Notocorda Endodermo del intestino Mesodermo A los 27 días Ectodermo Dermatomiotomo Contribuciones del esclerotomo Médula espinal al arco neural al cuerpo vertebral al proceso costal Aortas dorsales V. cardinal posterior Mesodermo Notocorda Celoma A los 30 días Médula espinal Ganglio sensitivo del n. espinal Raíz ventral del n. espinal Ectodermo (futura epidermis) Dermatomo (futura dermis) Miotomo Notocorda (futuro núcleo pulposo) Mesodermo Riñón mesonéfrico Contribución mesenquimatosa al disco intervertebral Aorta V. cardinal posterior Celoma Mesenterio dorsal Somitos (mesodermo): se dividen en dermatomiotomos y esclerotomos situados medialmente. Dermatomiotomos: se dividen en dermatomos (dermis de la piel) y miotomos. Miotomos: se diferencian en masas segmentarias de músculo. Esclerotomos y notocorda forman la columna vertebral. 111 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Embriología: segmentación Distribución segmentaria de los miotomos en el embrión de 6 semanas Laberinto membranoso (ótico) del oído interno Cada región de un miotomo del tronco también representa el territorio de un dermatomo en el que se extienden las fibras motrices y sensitivas de un n. espinal segmentario Miotomos occipitales (postóticos) 1 2 3 4 1 2 3 4 Masa mesenquimatosa que representa tres miotomos preóticos de los vertebrados primitivos 5 6 7 8 1 2 El mesénquima local da origen al tejido conectivo de todos los músculos del miembro Miotomos cervicales Columna dorsal (epiaxial) de epímeros 3 4 Columna ventral (hipoaxial) de hipómeros 5 6 7 8 Miotomos coccígeos Miotomos torácicos 9 El mesénquima local da origen al tejido conectivo de todos los músculos del miembro 10 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 12 11 Miotomos lumbares Miotomos sacros Los miotomos, al igual que los somitos de los cuales derivan, tienen una distribución segmentaria. Cada segmento está inervado por un par de nervios que se originan de un segmento de la médula espinal. La porción dorsal pequeña del miotomo se convierte en el epímero; el segmento ventral, más grande, se transforma en el hipómero. Los segmentos de miotomos adyacentes a menudo se fusionan, de manera que un músculo esquelético derivado de estos miotomos puede estar inervado por más de un segmento espinal. 112 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Embriología: epímeros e hipómeros Desarrollo somático Raíz dorsal Raíz ventral Mm. epiaxiales Neuroblastos motores forman axones primitivos y penetran en el m. esquelético de la pared corporal Ramo dorsal Ramo ventral División posterior División anterior N. cutáneo posterior Mm. epiaxiales Mm. hipoaxiales (extensores del miembro) Ramo dorsal Ramo ventral Mm. hipoaxiales en la pared torácica y abdominal Mm. hipoaxiales (flexores del miembro) N. cutáneo lateral Músculos hipoaxiales (flexores del brazo y del hombro) N. cutáneo anterior El sistema nervioso somático inerva la somatopleura (pared corporal) Epímeros (epiaxiales): forman los músculos verdaderos o «intrínsecos» del dorso (p. ej., erector de la columna), que están inervados por ramos dorsales de nervios espinales. Hipómeros (hipoaxiales): forman el resto de la musculatura del tronco y de los miembros que está inervada por ramos ventrales de nervios espinales. El lado derecho de la imagen muestra la pared corporal del embrión; el lado izquierdo, la pared corporal junto con el esbozo del miembro. 113 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Embriología: osificación de la columna vertebral Evolución de los componentes del cuerpo, el proceso costal y el arco neural de la columna vertebral, con las localizaciones y el tiempo de aparición de los centros de osificación Vértebra cervical Apófisis espinosa Lámina Agujero vertebral Apófisis articular superior El centro de osificación aparece a la 9.ª o 10.ª semana Vestigio de la notocorda Apófisis Tubérculo posterior transversa Tubérculo anterior Agujero transverso Vértebra torácica El centro de osificación aparece a la 9.ª o 10.ª semana Pedículo Cuerpo El centro de osificación aparece a la 9.ª o 10.ª semana Apófisis espinosa Apófisis transversa Lámina Costilla El centro de osificación aparece a la 8.ª o 9.ª semana Apófisis articular superior Pedículo Agujero vertebral Vestigio de la notocorda El centro de osificación aparece a la 9.ª o 10.ª semana Cuerpo Vértebra lumbar Apófisis espinosa Apófisis articular superior El centro de osificación aparece a la 9.ª o 10.ª semana Lámina Apófisis transversa Pedículo Agujero vertebral Vestigio de la notocorda El centro de osificación aparece a la 9.ª o 10.ª semana Cuerpo Sacro El centro de osificación aparece a la 10.ª semana El centro de osificación aparece al 6.º mes (prenatal) Cresta media Apófisis articular superior Conducto sacro Porción lateral (ala) Cuerpo Proceso costal Arco neural Vestigio de la notocorda El centro de osificación aparece a la 10.ª semana Cuerpo Promontorio Cada vértebra aparece primero como un molde cartilaginoso que luego se osifica (osificación endocondral), a partir de un centro de osificación. Los centros de osificación incluyen: • Cuerpo (forma el cuerpo vertebral). • Proceso costal (forma la costilla o, en las vértebras sin costilla, parte de la apófisis transversa). • Arco neural (pedículo, lámina y apófisis espinosa). 114 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Embriología: neurulación Futura cresta neural Ectodermo Placa neural del encéfalo anterior Nivel de sección Placa neural Surco neural 2,0 mm Surco neural Pliegues neurales Pliegue neural Futura cresta neural Primer somito cervical Nivel de sección Línea primitiva Embrión de 20 días (visión dorsal) Placa neural del encéfalo anterior Cresta neural Surco neural 2,3 mm Pliegues neurales Nivel de sección Pliegues neurales fusionados Primer somito cervical Neuroporo caudal Embrión de 21 días (visión dorsal) El tubo neural formará el encéfalo y la médula espinal, los dos componentes del sistema nervioso central (SNC). La cresta neural dará origen a todas las neuronas de nervios, ganglios y plexos del sistema nervioso periférico (SNP) cuyos cuerpos celulares están localizados fuera del SNC Ectodermo 2,6 mm Pliegues neurales fusionados Primer somito occipital Cresta neural Los derivados del tubo neural incluyen: Neuronas del SNC Células de soporte del SNC Neuronas somatomotoras del SNP Neuronas autónomas presinápticas del SNP Nivel de sección Primer somito cervical Tubo neural Primer somito torácico Neuroporo caudal Surco limitante Embrión de 24 días (visión dorsal) Los derivados de la cresta neural incluyen: Neuronas sensitivas en el SNP Neuronas autónomas postsinápticas Células de Schwann (neurilema) Células de la médula suprarrenal Mesénquima de la cabeza Melanocitos en la piel Meninges: aracnoides y piamadre (duramadre del mesodermo) 115 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Correlación clínica Defectos del tubo neural Espina bífida oculta Anatomía en págs. 111, 114 y 115 Seno dérmico Saco dural Cola de caballo Seno con tapón escamoso Acumulación de grasa que recubre una espina bífida oculta. Puede encontrarse un mechón de pelo o sólo un hoyuelo cutáneo, o puede que no haya manifestación externa. En este caso también hay un seno dérmico (flecha) Tipos de espina bífida abierta con protrusión del contenido del conducto vertebral Meningocele Mielomeningocele La espina bífida es un defecto congénito en el que el tubo neural permanece muy próximo a la superficie, de manera que las células del esclerotomo no pueden emigrar por encima del tubo y formar el arco neural de la vértebra (espina bífida oculta). Este defecto se localiza más a menudo en los niveles L5 o S1 y puede presentarse con signos neurológicos. La espina bífida, uno más de los defectos del tubo neural, está relacionada con la ingestión de ácido fólico durante el primer trimestre de gestación. Si las meninges y el LCR protruyen a modo de quiste (meningocele) o si las meninges y la propia médula espinal se encuentran en el interior del quiste (mielomeningocele) a menudo se desarrollan problemas neurológicos significativos. 116 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ 51/2 semanas (sección transversal) Desarrollada (sección transversal) Conducto central Placa alar dorsal (sensitiva y de coordinación) Capa ependimaria Sensitiva Capa del manto Conducto central Columna (asta) gris dorsal Tractos (sustancia blanca) Capa marginal Columna (asta) gris lateral Surco limitante Placa basal ventral (motora) DORSO Embriología: desarrollo de la médula espinal Columna (asta) gris ventral Tractos (sustancia blanca) Motora Diferenciación y crecimiento de neuronas a los 26 días Cresta neural Médula espinal (porción torácica) Capa ependimaria Capa del manto Capa marginal Neuroblastos motores creciendo hacia fuera para terminar en placas terminales motoras de un m. estriado (voluntario) El neuroepitelio (células del tubo neural) se desarrolla en tres capas: Ependimaria: capa más profunda que limita el conducto central de la médula espinal. Del manto: capa intermedia que se diferencia en la sustancia gris de la médula espinal. Marginal: capa más externa que se convertirá en la sustancia blanca de la médula espinal. La placa alar dorsal forma los derivados sensitivos de la médula espinal, mientras que la placa basal ventral da origen a neuronas motoras somáticas y autónomas cuyos axones abandonan la médula espinal. 117 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO Preguntas de autoevaluación Cuando observamos el dorso de craneal a caudal a lo largo del surco medio, normalmente ¿qué vértebra vemos primero? Vértebra prominente (C7). Una línea horizontal imaginaria trazada posteriormente, que conecta las crestas ilíacas, ¿a través de qué nivel vertebral pasará? Apófisis espinosa de L4 (y el disco intervertebral de L4-5). ¿Por qué es clínicamente importante la línea que conecta las crestas ilíacas? Es un punto de referencia utilizado para una punción lumbar o un bloqueo epidural. ¿En qué se convierte el dermatomo del dermatomiotomo? Dermis (la epidermis proviene del ectodermo de superficie). ¿Cuántas vértebras tenemos y cuál es su distribución regional? Treinta y tres vértebras (7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras fusionadas y 4 coccígeas). ¿Cuáles son las curvaturas primarias de la columna vertebral? Torácica y sacra. ¿Cuáles son los términos no técnicos para las siguientes curvaturas acentuadas? Lordosis: Cifosis: Escoliosis: Ensilladura Joroba Columna desviada ¿Qué dos porciones de una vértebra típica forman el arco vertebral? Los dos pedículos y láminas. Las dos láminas se fusionan para formar ¿qué porción de la vértebra? Apófisis espinosa. ¿Qué porción del somito embrionario da origen al cartílago precursor del esqueleto axial? Esclerotomo. ¿Qué otra estructura mesodérmica contribuye a la formación de la columna vertebral? Notocorda. ¿Qué otro nombre se da a la vértebra C1? Atlas. ¿Cuáles son las articulaciones craneovertebrales? Articulaciones sinoviales entre el atlas y el hueso occipital (articulación atlantooccipital) y entre atlas y axis (articulación atlantoaxial). ¿Qué es una fractura de Jefferson de la columna vertebral y cómo puede producirse? Es una fractura por estallido del atlas, a menudo por un traumatismo en la parte superior de la cabeza. La mayoría de las hernias de los discos intervertebrales, ¿en qué niveles ocurren? L4-5 o L5-S1. ¿Qué estructura embrionaria da origen al núcleo pulposo de los discos intervertebrales? Notocorda. 118 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ L5. ¿Qué porciones de la columna vertebral poseen mayor grado de movilidad? Regiones cervical y lumbar. En una fractura con desplazamiento que afecta a la columna toracolumbar, ¿qué ligamentos están a menudo desgarrados o distendidos? Supraespinoso, interespinoso, amarillo, longitudinal posterior y el disco intervertebral. ¿Qué articulación vertebral permite girar la cabeza de un lado a otro para denegar? Atlantoaxial. ¿Qué ligamentos previenen la rotación excesiva de la cabeza? Alares. ¿Cómo se denomina la extensión del ligamento supraespinoso en la región cervical? Ligamento nucal. ¿Qué ligamento vertebral conecta láminas adyacentes? Ligamento amarillo. Identificar cuatro características o signos de la espondilitis anquilosante Dorsalgia inflamatoria, anquilosis, inicio en adolescentes o menores de 20 años, más frecuente en varones, complicaciones con otras articulaciones, presencia de antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. ¿Por qué es tan frecuente la lumbalgia causada por distensión muscular? Los músculos erectores del dorso deben contrarrestar el hecho que el centro de gravedad corporal se sitúa anterior a la columna vertebral. La mayor tensión se produce en los músculos del dorso más inferiores, ya que las vértebras lumbares soportan la mayor parte de este peso. ¿Cómo pueden agruparse funcionalmente los músculos del dorso? En tres grupos: superficial (músculos para el miembro superior), intermedio (músculos respiratorios) y profundo (músculos erectores de la columna). ¿Qué músculos del dorso están inervados por ramos dorsales de nervios espinales? Músculos profundos intrínsecos del dorso. Los músculos del dorso inervados por ramos dorsales ¿de qué porción de un miotomo embrionario típico derivan? Epímero. ¿Qué grupo de músculos profundos intrínsecos del dorso ocupa los espacios entre las apófisis espinosas y transversas de las vértebras? Músculos transversoespinosos (paravertebrales). ¿Qué músculos del cuello se originan en el ligamento nucal? Esplenio de la cabeza y esplenio del cuello (éste también se origina de las apófisis espinosas de las vértebras C6 a C7). ¿Cuáles son los tres grupos musculares principales del erector de la columna? Iliocostal, longísimo y espinoso. DORSO Una hernia discal en L4-5 que comprime una raíz de un nervio espinal afectará muy probablemente a componentes de ¿qué nervio espinal? 119 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ DORSO ¿Qué músculos transversoespinosos profundos forman el triángulo suboccipital? Recto posterior mayor de la cabeza, oblicuo superior de la cabeza y oblicuo inferior de la cabeza. ¿Cuál es la inervación de los músculos suboccipitales? Nervio suboccipital (ramo dorsal de C1). ¿Qué arteria importante pasa a través de los agujeros transversos de C1-C6 y aparece en el triángulo suboccipital? Arteria vertebral, una rama de la arteria subclavia en el cuello. ¿Cómo se distribuyen regionalmente los 31 pares de nervios espinales? Ocho pares cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo. ¿Qué derivado ectodérmico da origen al sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal)? Tubo neural. ¿Cómo se denomina al conjunto de raíces dorsales y ventrales de los niveles lumbares, sacros y coccígeos? Cola de caballo. ¿Qué ancla la médula espinal por su extremo distal al cóccix? El filum terminal. ¿Qué cubierta meníngea se sitúa entre las otras dos y es avascular? Aracnoides. ¿Qué extensiones piales estabilizan la médula espinal lateralmente y minimizan los movimientos de un lado a otro? Ligamentos dentados. ¿Dónde se encuentra el LCR? En los ventrículos encefálicos y espacio subaracnoideo del encéfalo y médula espinal. ¿En qué espacio se encuentra la cola de caballo y el filum terminal? Espacio subaracnoideo. ¿Cuál es el defecto frecuente del tubo neural que conduce a un desarrollo incompleto del arco vertebral? Espina bífida. ¿Qué arterias discurren a lo largo de la médula espinal y dónde se sitúan? Las arterias espinales, una anterior y dos posteriores corren a lo largo de la médula espinal. El drenaje venoso de la columna vertebral y médula espinal ¿en qué venas drena finalmente? Vena cava superior, sistema venoso ácigos y vena cava inferior. ¿Qué tres capas derivan de las células neuroepiteliales del tubo neural en desarrollo? Ependimaria, del manto y marginal. ¿Qué capa del neuroepitelio se diferencia en sustancia gris de la médula espinal? Capa del manto. ¿Cuál es el término para la región de piel inervada por fibras cutáneas de un único segmento medular? Dermatoma. 120 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Pezón: ganglio sensitivo del nervio espinal T4. Ombligo: ganglio sensitivo del nervio espinal T10. ¿Cuál es el dermatoma situado sobre la mayor parte de la región posterior de la cabeza? C2 (derivado de fibras sensitivas en el nervio occipital mayor). DORSO ¿Cuál es la localización de los cuerpos neuronales de las fibras sensitivas que conducen el dolor localizado sobre los pezones? ¿Y el del ombligo? 121 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ III Miembro superior ÍNDICE DEL CAPÍTULO Anatomía de superficie 124 Hombro 126 Axila 136 Brazo 145 Antebrazo 151 Carpo y mano 164 Resumen de músculos 180 Resumen de nervios 181 Nociones de embriología 194 Preguntas de autoevaluación 198 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Introducción El miembro superior, que incluye el brazo, el antebrazo y la mano se continúa con la porción inferior del cuello y está suspendido del tronco a la altura del hombro. Clínicamente, resulta útil dividir el miembro en compartimientos musculares funcionales y valorar el/los nervio(s) que inerva(n) cada compartimiento muscular. El miembro superior está perfectamente adaptado para realizar un amplio abanico de movimientos y para manipular el medio ambiente que nos rodea. Anatomía de superficie: puntos de referencia clave M. trapecio Visión anterior Clavícula Acromion M. deltoides V. cefálica M. pectoral mayor M. bíceps braquial Fosa del codo M. serrato anterior V. mediana del codo V. basílica M. braquiorradial V. mediana del antebrazo Tendón del flexor radial del carpo Eminencia tenar M. deltoides Tendón del palmar largo Tendones del flexor superficial de los dedos 1 M. tríceps braquial Cabeza larga Cabeza lateral Tendón del flexor cubital del carpo 2 3 4 5 Eminencia hipotenar Tendón M. extensor radial corto del carpo Denominación común de los dedos 1 2 3 4 5 Visión posterior Pulgar Índice Medio Anular Meñique Mm. braquiorradial y extensor radial largo del carpo Olécranon del cúbito V. cefálica Tendón del extensor largo del pulgar 1 Tendón del extensor del índice Tendones del extensor de los dedos 2 Localización de la articulación 3 interfalángica proximal M. flexor cubital del carpo M. extensor cubital del carpo Acromion: lugar de inserción de los músculos trapecio y deltoides; fácilmente palpable. Clavícula: hueso alargado situado subcutáneamente a lo lar5 go de toda de su extensión. Localización 4 de la articulación Olécranon: el codo y la porción proximal del cúbito. interfalángica distal Músculo deltoides: músculo que recubre el hombro. Tendones flexores: flexores del carpo y de los dedos visibles en la porción distal anterior del antebrazo. Tendones extensores: extensores del carpo y de los dedos visibles en el dorso de la mano. Eminencia tenar: cono de músculos en la base del pulgar. Eminencia hipotenar: cono de músculos en la base del dedo meñique. Red venosa dorsal: vasos visibles en el dorso de la mano. Vena cefálica: v. subcutánea que drena la porción lat. del antebrazo y el brazo en la v. axilar. Vena basílica: vena que drena la porción medial del antebrazo y porción distal del brazo en la vena braquial. Vena mediana del codo: vena que se sitúa en la fosa del codo; se usa para punciones venosas. 124 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Visión anterior (palmar) V. cefálica Visión posterior (dorsal) V. basílica N. cutáneo antebraquial posterior (del n. radial) Ramo anterior y Ramo posterior del n. cutáneo antebraquial medial N. cutáneo antebraquial lateral (del n. musculocutáneo) V. mediana basílica V. basílica V. cefálica N. cutáneo antebraquial posterior (del n. radial) Ramo posterior del n. cutáneo antebraquial medial Ramo posterior del n. cutáneo antebraquial lateral (del n. musculocutáneo) Vv. perforantes V. mediana del antebrazo Ramo superficial del n. radial V. cefálica V. basílica Ramo palmar del n. cubital Ramo dorsal del n. cubital Ramo dorsal del n. cubital Ramo palmar del n. mediano Ramo superficial del n. radial Vv. metacarpianas dorsales Vv. intercapitulares MIEMBRO SUPERIOR Anatomía de superficie: venas y nervios superficiales Red venosa dorsal Visión anterior Nn. Medial supraclaviculares Intermedio (del plexo cervical) Lateral Nn. digitales palmares propios y vv. digitales palmares Ramas acromiales de la v. toracoacromial Nn. y vv. digitales dorsales N. cutáneo braquial lateral superior (del n. axilar) N. cutáneo braquial medial V. cefálica N. cutáneo braquial lateral inferior (del n. radial) N. cutáneo antebraquial posterior (del n. radial) N. intercostobraquial Ramos del n. cutáneo antebraquial medial V. basílica N. cutáneo antebraquial lateral (porción terminal del n. musculocutáneo) V. mediana del codo V. cefálica V. mediana del antebrazo V. basílica Las venas superficiales drenan sangre hacia el corazón y comunican con venas profundas que discurren paralelas a las arterias del miembro superior. Cuando una contracción muscular vigorosa comprime las venas profundas, parte de la sangre venosa es derivada hacia las venas superficiales y así devuelta hacia el corazón (las venas se hacen más prominentes cuando se está ejercitando el miembro, p. ej., cuando se levantan pesas). Estas venas tienen válvulas para facilitar el retorno venoso. Los nervios cutáneos correspondientes son ramos terminales sensitivos de los nervios principales que se originan del plexo braquial (niveles espinales C5-T1). 125 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Hombro: huesos (cintura escapular o pectoral) Visión anterior Acromion Cavidad Apófisis glenoidea de la escápula coracoides Clavícula (cortada) Ángulo superior Tubérculo supraglenoideo Borde superior Cuello anatómico Escotadura de la escápula Tubérculo mayor Cuello Tubérculo menor Cuello quirúrgico Borde medial Cabeza del húmero Fosa subescapular Tubérculo infraglenoideo Borde lateral Surco intertubercular Tuberosidad deltoidea Ángulo inferior Escápula Húmero Cóndilos Medial Lateral Epicóndilo lateral Visión posterior Capítulo (cóndilo) Fosa coronoidea Tróclea Epicóndilo medial Escotadura de la escápula Clavícula (cortada) Apófisis coracoides Fosa supraespinosa Acromion Ángulo del acromion Espina Tubérculo mayor Escotadura que conecta las fosas supraespinosa e infraespinosa Cabeza del húmero Cuello anatómico Cuello Fosa infraespinosa Cuello quirúrgico Tubérculo infraglenoideo Escápula Tuberosidad deltoidea Húmero Surco del nervio radial Cresta supracondílea lateral Cresta supracondílea medial Fosa del olécranon Epicóndilo lateral Epicóndilo medial 126 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Tróclea Clavícula derecha Poste rior Extremidad acromial Cuerpo Cara superior Carilla acromial Extremidad esternal Ante rior Anterior Impresión para el lig. costoclavicular Posterior Línea trapezoidea Tubérculo conoideo MIEMBRO SUPERIOR Hombro: huesos (cintura escapular o pectoral) (continuación) Carilla esternal Surco subclavio (para el m. subclavio) Cara inferior La escápula proporciona una amplia superficie de inserción muscular. Diecisiete músculos diferentes se insertan en ella; la mayoría están relacionados con movimientos del miembro superior. CLAVÍCULA ESCÁPULA HÚMERO Hueso cilíndrico con forma de S ligeramente incurvada Hueso plano triangular Hueso largo Tercio medio: porción más estrecha Cavidad glenoidea poco profunda Cabeza proximal: se articula con la cavidad glenoidea de la escápula Primer hueso en osificarse pero último en fusionarse Localización para inserciones de 17 músculos Cóndilos distales, medial y lateral; se articula en el codo con el cúbito y radio Se forma por osificación intramembranosa Fracturas relativamente infrecuentes El cuello quirúrgico es una zona de fractura frecuente, que compromete al nervio axilar Hueso más frecuentemente fracturado Actúa como un puntal para mantener el miembro alejado del tronco 127 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Hombro: articulaciones y ligamentos Visión anterior Bolsa subdeltoidea fusionada con la bolsa subacromial M. supraespinoso M. deltoides (reflejado) M. subescapular Lig. capsular Articulación abierta: visión lateral Lig. coracoacromial Acromion Apófisis coracoides Tendón del supraespinoso (fusionado a la cápsula) Lig. coracohumeral Tendón del bíceps braquial (cabeza larga) Bolsa subdeltoidea Tendón del infraespinoso (fusionado a la cápsula) Lig. glenohumeral superior Tendón del subescapular (fusionado a la cápsula) Cavidad glenoidea (cartílago) Lig. glenohumeral medio Tendón del redondo menor (fusionado a la cápsula) Lig. glenohumeral inferior Membrana sinovial (borde de corte) Orificios de la bolsa subtendinosa del subescapular Sección coronal a través de la articulación Membrana sinovial Lig. capsular Articulación acromioclavicular Tendón del supraespinoso Bolsa subdeltoidea Rodete glenoideo M. deltoides 128 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Cavidad glenoidea de la escápula Visión anterior Cápsula de la articulación acromioclavicular que incorpora el lig. acromioclavicular Clavícula MIEMBRO SUPERIOR Hombro: articulaciones y ligamentos (continuación) Lig. trapezoideo Lig. coracoLig. clavicular conoideo Acromion Lig. coracoacromial Tendón del supraespinoso (cortado) Lig. transverso superior de la escápula y escotadura de la escápula Lig. coracohumeral Tubérculo mayor y Tubérculo menor del húmero Apófisis coracoides Lig. transverso del húmero Comunicaciones de la bolsa subtendinosa del subescapular Vaina tendinosa intertubercular (comunica con la cavidad sinovial) La línea discontinua indica la posición de la bolsa subtendinosa del subescapular Tendón del subescapular (cortado) Ligs. capsulares Tendón del bíceps braquial (cabeza larga) LIGAMENTO O BOLSA INSERCIÓN COMENTARIO Articulación acromioclavicular (sinovial plana) Cápsula y disco articulares Rodea la articulación Acromioclavicular Acromion a clavícula Coracoclavicular (ligamentos conoideo y trapezoideo) Clavícula a apófisis coracoides Permite movimientos de deslizamiento cuando el brazo está elevado y rota la escápula Refuerza la articulación Articulación del hombro o glenohumeral (sinovial multiaxial esferoidea) Cápsula Rodea la articulación Permite la flexión, extensión, abducción, aducción, rotación y circunducción; articulación más frecuentemente luxada Coracohumeral Apófisis coracoides a tubérculo mayor del húmero Glenohumerales Tubérculo supraglenoideo a tubérculo menor del húmero Formados por refuerzos superior, medio e inferior Transverso del húmero Se extiende entre los tubérculos mayor y menor del húmero Retiene el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial en el surco intertubercular Rodete glenoideo Borde de la cavidad glenoidea de la escápula Es un ligamento fibrocartilaginoso que profundiza la cavidad glenoidea Bolsas Subacromial Entre el arco coracoacromial y el músculo supraespinoso Subdeltoidea Entre el músculo deltoides y la cápsula Subescapular Entre el tendón del subescapular y el cuello de la escápula 129 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Tendinitis y bursitis Anatomía en págs. 128 y 129 Bolsa Acromion subdeltoidea Tendón del supraespinoso M. deltoides Cápsula Escápula La abducción del brazo causa el choque repetido del tubérculo mayor del húmero sobre el acromion, que conduce a la degeneración e inflamación del tendón del supraespinoso, inflamación secundaria de la bolsa y dolor en la abducción del brazo. El depósito de calcio en el tendón degenerado produce una elevación que agrava aún más la inflamación y el dolor El depósito cálcico puede romperse espontáneamente por debajo del suelo de la bolsa, con alivio del dolor y la inflamación El depósito puede romperse espontáneamente hacia la bolsa y ser reabsorbido, aliviando el dolor y la inflamación aguda Bursitis y tendinitis crónicas con depósito cálcico en el tendón e inflamación mínima. Los depósitos crónicos no se rompen espontáneamente, pero pueden reabsorberse La rotura del depósito por punción en la tendinitis aguda resuelve rápidamente los síntomas agudos. Tras la administración de un anestésico local, se introduce la aguja en el punto de mayor dolor a la presión. Antes de alcanzar el depósito pueden necesitarse varios intentos. Por la aguja puede rezumar un líquido semejante a pasta dentífrica. La irrigación de la bolsa con solución salina utilizando dos agujas a menudo sirve para eliminar la mayor parte del material calcificado. Para proporcionar alivio adicional pueden inyectarse corticoides El movimiento en la articulación del hombro (o casi en cualquier articulación) puede provocar inflamación de los tendones que rodean la articulación e inflamación secundaria de las bolsas que, a modo de almohadillas, separan la articulación de los músculos o tendones suprayacentes. Puede haber dolor en la articulación, posiblemente incluso con calcificación en el tendón degenerado. El tendón del músculo supraespinoso es especialmente vulnerable, ya que puede ser pellizcado por el tubérculo mayor del húmero, el acromion y el ligamento coracoacromial. 130 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Fracturas de la clavícula Anatomía en págs. 126, 128 y 129 MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Fracturas del tercio lateral de la clavícula Tipo I. Fractura sin desgarro de ligamentos y, por tanto, sin desplazamiento. Se trata con un cabestrillo simple durante unas pocas semanas Tipo II. Fractura con desgarro del ligamento coracoclavicular y desplazamiento superior del fragmento medial. Requiere cirugía abierta; si la osteosíntesis se realiza con aguja, ésta debe doblarse para prevenir la migración Fractura del tercio medio de la clavícula (la más frecuente). El fragmento medial se desplaza hacia arriba por tracción del músculo esternocleidomastoideo; el fragmento lateral se desplaza hacia abajo por el peso del hombro. Estas fracturas son más frecuentes en niños La fractura del tercio medio de la clavícula se trata mejor con un vendaje ajustado en forma de 8 o con un arnés clavicular durante 3 semanas o hasta que el dolor remita. El vendaje o el arnés debe reajustarse ocasionalmente, ya que con el uso se floja Tipo III. Fractura a través de la articulación acromioclavicular, sin desplazamiento. A menudo pasa desapercibida y más adelante puede causar artrosis dolorosa que requiere resección por artroplastia Radiografía anteroposterior. Fractura del tercio medio de la clavícula Fractura de clavícula reparada. Incluso con un tratamiento adecuado, puede persistir un pequeño abultamiento La fractura de la clavícula es muy frecuente, sobre todo en los niños. La fractura suele estar provocada por una caída sobre una mano extendida o por traumatismo directo sobre el hombro. Las fracturas del tercio medial de la clavícula son raras, pero las del tercio medio son corrientes. En una fractura completa, el fragmento óseo proximal es traccionado superiormente por el músculo esternocleidomastoideo, mientras que el fragmento distal es traccionado inferiormente por el hombro. Las fracturas del tercio lateral pueden incluir desgarros del ligamento coracoclavicular. 131 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Luxación del hombro Anatomía en págs. 128, 129 y 142 Luxación anterior de la articulación del hombro Luxación subcoracoidea (la más frecuente) Luxación subglenoidea Acromion prominente Luxación subclavicular (poco frecuente). Muy rara, la cabeza humeral penetra entre las costillas, produciendo luxación intratorácica Hombro aplanado Cabeza humeral prominente 1 Brazo en ligera abducción Codo flexionado Luxación subcoracoidea. Radiografía anteroposterior Tendón de la cabeza larga del m. bíceps braquial Antebrazo rotado internamente, aguantado por la otra mano 2 Apariencia clínica Prueba de sensibilidad en las áreas de los nervios axilar (1) y musculocutáneo (2) Tubérculo menor Cabeza del húmero Cavidad glenoidea M. subescapular M. infraespinoso Indentación normal Tubérculo mayor Sección a través de una articulación del hombro normal Casi un 95% de las luxaciones del hombro (articulación glenohumeral) se producen en dirección anterior. La abducción, la extensión y la rotación lateral (externa) del brazo (p, ej., el movimiento de lanzamiento) producen tensión sobre la cápsula y los elementos anteriores del manguito de los rotadores (tendón del subescapular). Los tipos de luxaciones anteriores son: • Subcoracoidea (la más frecuente). • Subglenoidea. • Subclavicular (rara). Los nervios axilar (más a menudo) y musculocutáneo pueden lesionarse en alguna de estas luxaciones. 132 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) Trapecio Tercio medial de la línea nucal superior; protuberancia occipital externa, ligamento nucal y apófisis espinosas de C7-T12 Tercio lateral de la clavícula, acromion y espina de la escápula Dorsal ancho INERVACIÓN ACCIONES PRINCIPALES Raíz espinal del nervio accesorio (nervio craneal XI) y nervios cervicales (C3 y C4) Eleva, retrae y rota la escápula; las fibras superiores elevan, las fibras medias retraen y las fibras inferiores deprimen la escápula Apófisis espinosas Surco de T7-T12, fascia intertubercular toracolumbar, cresta del húmero ilíaca y tres o cuatro costillas inferiores Nervio toracodorsal Extiende, aduce y rota medialmente el húmero a la altura del hombro Elevador de la escápula Apófisis transversas Porción superior de C1-C4 del borde medial de la escápula Nervios dorsal de la escápula y cervicales (C3 y C4) Eleva la escápula e inclina su cavidad glenoidea inferiormente rotando la escápula Romboides menor y mayor Menor: ligamento nucal y apófisis espinosas de C7 y T1 Mayor: apófisis espinosas de T2-T5 Borde medial de la escápula desde el nivel de la espina hasta el ángulo inferior Nervio dorsal de la escápula Retrae la escápula y la rota descendiendo la cavidad glenoidea; fija la escápula a la pared torácica Deltoides Tercio lateral de la clavícula, acromion y espina de la escápula Tuberosidad deltoidea del húmero Nervio axilar Porción anterior: flexiona y rota medialmente el brazo a la altura del hombro Porción media: abduce el brazo a la altura del hombro Porción posterior: extiende y rota lateralmente el brazo a la altura del hombro Supraespinoso Fosa supraespinosa (músculo del de la escápula manguito de los rotadores) Carilla superior en el tubérculo mayor del húmero Nervio supraescapular Ayuda al deltoides a abducir el brazo a la altura del hombro y actúa con los músculos del manguito de los rotadores Infraespinoso (músculo del manguito de los rotadores) Fosa infraespinosa de la escápula Carilla media en el tubérculo mayor del húmero Nervio supraescapular Rota lateralmente el brazo a la altura del hombro; ayuda a mantener la cabeza humeral en la cavidad glenoidea Redondo menor (músculo del manguito de los rotadores) Borde lateral de la escápula Carilla inferior del tubérculo mayor del húmero Nervio axilar Rota lateralmente el brazo a la altura del hombro; ayuda a mantener la cabeza humeral en la cavidad glenoidea Redondo mayor Cara dorsal del ángulo inferior de la escápula Labio medial del surco intertubercular del húmero Nervio subescapular Aduce y rota medialmente el brazo a la altura del hombro inferior Subescapular (músculo del manguito de los rotadores) Fosa subescapular de la escápula Tubérculo menor del húmero Nervios Rota medialmente el subescapulares brazo a la altura del superior e inferior hombro y lo aduce; ayuda a mantener la cabeza humeral en la cavidad glenoidea MÚSCULO MIEMBRO SUPERIOR Hombro: músculos 133 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Hombro: músculos (continuación) Visión posterior M. elevador de la escápula M. trapecio M. romboides menor M. romboides mayor Acromion M. supraespinoso M. deltoides Espina de la escápula M. infraespinoso M. redondo menor M. redondo mayor M. dorsal ancho M. tríceps Cabeza lateral braquial Cabeza larga Triángulo de auscultación Apófisis espinosa de la vértebra T12 134 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Hombro: músculos (continuación) Visión anterior M. trapecio Acromion Triángulo deltopectoral Clavícula M. deltoides Cabeza clavicular V. cefálica Cabeza M. pectoral esternocostal mayor M. Cabeza larga bíceps braquial Cabeza corta Porción abdominal Esternón M. dorsal ancho M. serrato anterior MÚSCULO 6.º cartílago costal INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) INERVACIÓN ACCIONES PRINCIPALES Pectoral mayor Mitad medial de la Surco intertubercular Nervios pectorales clavícula; esternón; del húmero lateral y medial seis cartílagos costales superiores; aponeurosis del oblicuo externo del abdomen Flexiona, aduce y rota medialmente el brazo a la altura del hombro Pectoral menor Tercera a quinta costillas Apófisis coracoides de la escápula Nervio pectoral medial Deprime la escápula y la estabiliza Serrato anterior Ocho costillas superiores Borde medial de la escápula Nervio torácico largo Rota la escápula inferiormente y la tracciona anteriormente contra la pared torácica Subclavio Unión de la primera costilla y su cartílago costal Cara inferior de la clavícula Nervio del subclavio Deprime la clavícula 135 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Axila: límites La axila es un área en forma de pirámide que contiene importantes estructuras vasculonerviosas que pasan a lo largo de la región del hombro. Estos elementos vasculonerviosos están encerrados en un manguito de fascia denominado vaina axilar, que es una continuación directa de la fascia prevertebral del cuello. La axila tiene seis límites: Base: fascia axilar y piel de la fosa axilar. Vértice: limitado por la primera costilla, la clavícula y la porción superior de la escápula; constituye una vía de paso para las estructuras que penetran o abandonan el hombro y el brazo. Pared anterior: músculos pectorales mayor y menor. Pared posterior: músculos subescapular, redondo mayor y dorsal ancho. Pared medial: porción superior de la caja torácica, los músculos intercostales y el serrato anterior. Pared lateral: húmero (surco intertubercular). Las estructuras importantes de la axila incluyen: Arteria axilar (dividida en tres porciones con propósitos descriptivos). Vena axilar Nódulos linfáticos axilares (cinco grupos principales). Plexo braquial (ramos ventrales de los nervios espinales C5-T1). Las fascias axilares son: Fascia pectoral: envuelve al músculo pectoral mayor; se une al esternón y a la clavícula. Fascia clavipectoral: envuelve a los músculos subclavio y pectoral menor. Fascia axilar: forma la base de la axila. Vaina axilar: envuelve las estructuras vasculonerviosas. 136 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Visión anterior MIEMBRO SUPERIOR Axila: límites (continuación) A. toracoacromial Clavícula Apófisis coracoides Fascia de revestimiento del m. subclavio* V. cefálica Membrana costocoracoidea* M. deltoides Fascia de revestimiento del m. pectoral menor* M. pectoral mayor (cortado) M. bíceps braquial Cabeza corta Cabeza larga M. pectoral mayor y fascia pectoral (láminas superficial y profunda) Lig. suspensorio de la axila* Fascia del serrato anterior Fascia braquial (borde de corte) Fascia axilar (porción anterior) Sección parasagital oblicua de la axila M. omohioideo M. trapecio Fascículo lateral Fascículo posterior Fascículo medial Plexo braquial M. subclavio y fascia* Lig. costocoracoideo* A. toracoacromial y v. cefálica M. supraespinoso Escápula Clavícula Espina Cuerpo M. infraespinoso Membrana costocoracoidea* N. pectoral lateral A. y v. axilares M. subescapular M. redondo menor M. redondo mayor M. dorsal ancho Nódulos linfáticos axilares Centrales Pectorales (anteriores) M. pectoral mayor y fascia M. pectoral menor y fascia* N. pectoral medial Lig. suspensorio de la axila Fascia axilar (fenestrada) *Componentes de la fascia clavipectoral 137 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Lesión del manguito de los rotadores Anatomía en págs. 133, 134, 136 y 137 Rotura extensa del manguito izquierdo. Para realizar la abducción, el músculo deltoides se contrae con fuerza pero sólo tira del húmero superiormente, hacia el acromion, mientras que la escápula rota y la cintura escapular se eleva. De este modo es posible una abducción de 45° La prueba del desgarro parcial del manguito es la incapacidad para mantener una abducción de 90° contra una resistencia débil La comunicación entre la articulación del hombro y la bolsa subdeltoidea en una artrografía es patognomónica del desgarro del manguito Húmero M. subescapular M. supraespinoso Tendón del bíceps braquial Tendón del bíceps braquial edematoso y engrosado M. infraespinoso Rotura aguda (visión superior). Asociada a menudo con desgarro paralelo a las fibras del tendón. Una retracción posterior provoca un defecto creciente, como se muestra a la derecha Desgarro retraído, frecuentemente hallado en la cirugía. La línea discontinua indica la extensión del desbridamiento del tendón degenerado que hay que reparar Reparación. Si los bordes del desgarro no pueden unirse, se crea una escotadura en el húmero justo por debajo de la superficie articular para permitir la fijación del tendón a través de los orificios perforados en el hueso, mediante suturas fuertes Los tendones de inserción de los músculos del manguito de los rotadores forman una envoltura musculotendinosa alrededor de la articulación del hombro en sus caras anterior, superior y posterior. Los músculos del grupo rotador que forman este manguito son: • Subescapular. • Supraespinoso. • Infraespinoso. • Redondo menor. La abducción y la flexión repetidas (p. ej., un movimiento de lanzamiento) provocan desgaste de los tendones en su roce sobre el acromion y el ligamento coracoacromial, que puede conducir al desgarro o la rotura del manguito. El tendón del supraespinoso es el más vulnerable a la lesión. 138 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Tumor de tejidos blandos de la axila Anatomía en págs. 136 y 137 MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Lipoma TC que muestra la densidad negativa característica de la masa lipomatosa, que aparece como una zona oscura entre la escápula y la caja torácica Lipoma masivo de la axila Lipoma seccionado compuesto de lobulillos grasos amarillentos separados por delgados tabiques fibrosos RM. Sección transversal de la misma lesión. El lipoma envuelve el húmero adyacente (flecha) Los tumores benignos de tejidos blandos son mucho más frecuentes que los tumores malignos. En adultos, el tipo más común es el lipoma. Un lipoma está formado por tejido adiposo maduro; normalmente es grande y blando, asintomático y más frecuente que el conjunto de tumores de tejidos blandos, presentándose como una masa solitaria. Los lipomas se localizan en: • Dorso. • Hombro. • Axila. • Abdomen. • Región proximal de los miembros. 139 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Axila: ramas de la arteria axilar Visión anterior A. transversa del cuello A. dorsal de la escápula Tronco tirocervical A. supraescapular A. subclavia M. escaleno anterior Red acromial 1 A. circunfleja humeral anterior Clavícula (cortada) A. torácica superior 2 A. toracoacromial A. circunfleja humeral posterior Rama clavicular 3 Rama acromial A. subescapular Rama deltoidea Rama pectoral A. braquial A. circunfleja de la escápula A. toracodorsal A. torácica lateral 1, 2 y 3 indican las porciones 1.ª, 2.ª y 3.ª de la arteria axilar La arteria axilar empieza en la primera costilla y está dividida en tres porciones descriptivas por el músculo pectoral menor. Continúa como arteria braquial distalmente en el borde inferior del músculo redondo mayor. PORCIÓN DE LA ARTERIA AXILAR RAMA TRAYECTO Y ESTRUCTURAS IRRIGADAS 1 Torácica superior Irriga los dos primeros espacios intercostales 2 Toracoacromial Se divide en ramas clavicular, pectoral, deltoidea y acromial Torácica lateral Discurre con el nervio torácico largo e irriga los músculos a los que atraviesa Subescapular Se divide en ramas toracodorsal y circunfleja de la escápula Circunfleja humeral anterior Pasa alrededor del cuello quirúrgico del húmero 3 Circunfleja humeral posterior Discurre con el nervio axilar a través del espacio cuadrangular para anastomosarse con la rama circunfleja humeral anterior 140 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Axila: red escapular Visión posterior M. omohioideo (vientre inferior) A. supraescapular M. elevador de la escápula Rama acromial de la a. toracoacromial Plexo acromial A. dorsal de la escápula Rama infraespinosa de la a. supraescapular M. supraespinoso (cortado) A. circunfleja humeral posterior (en el espacio cuadrangular) y ramas ascendente y descendente Lig. transverso superior de la escápula y escotadura de la escápula A. circunfleja de la escápula M. infraespinoso (cortado) M. redondo menor (cortado) Cabeza lateral Cabeza larga M. tríceps braquial M. redondo mayor Igual que la mayoría de articulaciones, la articulación del hombro posee una rica red vascular. Esta red no sólo irriga los 17 músculos que se insertan en la escápula y otros músculos del hombro, sino que también proporciona circulación colateral para el miembro superior cuando la porción proximal de la arteria axilar se encuentra ocluida (proximal a la rama subescapular). Las arterias más importantes de esta red incluyen: • Rama dorsal de la escápula (transversa del cuello) de la arteria subclavia (arteria tirocervical). • Supraescapular de la arteria subclavia (arteria tirocervical). • Subescapular y sus ramas circunfleja de la escápula y toracodorsal. 141 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Axila: plexo braquial y arteria axilar La arteria axilar, la vena axilar (situada medial a la arteria) y los fascículos del plexo braquial están todos envueltos en la vaina axilar. En esta imagen se han extirpado la vaina y algunas partes de la vena axilar y se han reflejado varios músculos para visualizar mejor la disposición del plexo y el modo en que rodea a la arteria axilar. También se muestran los principales nervios y ramas de la arteria axilar y su distribución muscular. A. y n. supraescapulares M. escaleno A. axilar anterior Tendón del pectoral menor (cortado) V. cefálica N. musculocutáneo A. toracoacromial Apófisis coracoides N. frénico A. transversa del cuello A. circunfleja humeral anterior A. y n. dorsales de la escápula N. axilar y a. circunfleja humeral posterior M. coracobraquial Vv. braquiales N. radial N. cubital M. tríceps braquial N. mediano A. braquial N. cutáneo antebraquial medial N. cutáneo braquial medial N. intercostobraquial A. circunfleja de la escápula N. subescapular inferior A. y v. subclavias M. redondo mayor 1.ª costilla A. subescapular Plexo braquial M. dorsal ancho A. torácica superior A. y n. toracodorsales N. subescapular superior M. serrato anterior M. pectoral menor (cortado) A. torácica lateral y n. torácico largo 142 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ N. pectoral lateral N. pectoral medial 3 s ne sio s, ivi iore es d 3 ter ion s an ivis iore 3 d ster s po lo u cíc s fa os s m le Ra ina m r te es 5 raíc trales n s) os ve (ram espinale . de nn os onc 3 tr Ramo dorsal N. supraescapu lar (C5, 6) C5 C6 r erio Sup N. pectoral lateral (C5, 6, 7) C7 io Med ior ter Pos T1 N. torácico largo (C5, 6, 7) dial Me Nervio axilar (C5, 6) C8 or eri Inf l ra te La N. musculocutáneo (C5, 6, 7) N. dorsal de la escápula (C5) MIEMBRO SUPERIOR Axila: plexo braquial 1.ª costilla N. pectoral medial (C8, T1) N. subescapular superior (C5, 6) N. cutáneo braquial medial (T1) N. cutáneo antebraquial medial (C8, T1) N. toracodorsal (subescapular medio) (C6, 7, 8) N. subescapular inferior (C5, 6) Nervio radial (C5, 6, 7, 8, T1) Nervio mediano (C5, 6, 7, 8, T1) Nervio cubital (C7, 8, T1) Los nervios que inervan la mayoría de músculos del hombro y todos los músculos del miembro superior nacen del plexo braquial. El plexo se origina de ramos ventrales de los nervios espinales C5 a T1. El plexo se divide descriptivamente en cinco raíces (ramos ventrales), tres troncos, seis divisiones (tres anteriores y tres posteriores), tres fascículos (denominados por sus relaciones con la arteria axilar) y cinco grandes ramos terminales. Los ramos motores importantes del plexo braquial están indicados en la tabla. ORIGEN NERVIO MÚSCULOS INERVADOS Raíces Dorsal de la escápula Elevador de la escápula y romboides Torácico largo Serrato anterior Supraescapular Supraespinoso e infraespinoso Subclavio Subclavio Pectoral lateral Pectoral mayor Musculocutáneo Músculos del compartimiento anterior del brazo Pectoral medial Pectoral menor y mayor Cubital Algunos músculos del antebrazo y la mayoría de los de la mano Fascículos medial y lateral Mediano La mayoría de los músculos del antebrazo y algunos de la mano Fascículo posterior Subescapular superior Subescapular Toracodorsal Dorsal ancho Subescapular inferior Subescapular y redondo mayor Axilar Deltoides y redondo menor Radial Músculos del compartimiento posterior del brazo y antebrazo Tronco superior Fascículo lateral Fascículo medial 143 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Axila: nódulos linfáticos Los nódulos linfáticos axilares se encuentran en el tejido conectivo adiposo de la axila y forman grupos grandes de nódulos para el drenaje linfático del miembro superior y parte de la pared torácica, especialmente la mama (aproximadamente el 75% del drenaje linfático de la mama pasa a través de estos nódulos). Los nódulos se dividen en cinco grupos: • Nódulos centrales. • Nódulos laterales (braquiales). • Nódulos posteriores (subescapulares). • Nódulos anteriores (pectorales). • Nódulos apicales (subclavios). Nódulos paraesternales Nódulos interpectorales (de Rotter) Nódulos axilares apicales (subclavios) Nódulos axilares centrales Nódulos axilares braquiales (laterales) Nódulos axilares subescapulares (posteriores) Nódulos axilares pectorales (anteriores) Vía hacia nódulos mediastínicos anteriores Vías hacia la mama opuesta Vías hacia nódulos frénicos inferiores (subdiafragmáticos) e hígado 144 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Plano profundo Plano superficial Apófisis coracoides M. pectoral menor (cortado) N. musculocutáneo MIEMBRO SUPERIOR Brazo: músculos del compartimiento anterior y nervios Tendones del bíceps braquial (cortados) Cabeza corta Cabeza larga M. Cabeza larga bíceps Cabeza corta braquial M. coracobraquial A. braquial profunda N. cutáneo braquial medial N. cubital M. deltoides (cortado) N. cutáneo antebraquial medial A. braquial Rama muscular N. mediano Cabeza larga Cabeza medial M. bíceps braquial M. tríceps braquial M. coracobraquial N. musculocutáneo M. braquial M. braquial Epicóndilo lateral del húmero A. colateral cubital inferior Epicóndilo medial del húmero Tendón del bíceps braquial Aponeurosis bicipital N. cutáneo antebraquial lateral Tendón del bíceps braquial Tuberosidad del radio Epicóndilo medial del húmero Tuberosidad del cúbito El brazo está dividido por un tabique (septo) intramuscular en un compartimiento anterior (flexor) y un compartimiento posterior (extensor). Los músculos del compartimiento anterior • Están inervados por el nervio musculocutáneo. • Están irrigados con sangre de la arteria braquial. • Primariamente son flexores del antebrazo a la altura del codo. • Secundariamente son flexores del brazo a la altura del hombro (bíceps braquial y coracobraquial). • Pueden supinar el antebrazo flexionado (sólo el bíceps braquial). INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) Bíceps braquial Cabeza corta: punta de la apófisis coracoides de la escápula Cabeza larga: tubérculo supraglenoideo de la escápula Tuberosidad del radio y fascia del antebrazo vía aponeurosis bicipital Nervio musculocutáneo Supina el antebrazo flexionado; flexiona el antebrazo a la altura del codo Braquial Mitad distal de la cara anterior del húmero Apófisis coronoides y tuberosidad del cúbito Nervio musculocutáneo Flexiona el antebrazo a la altura del codo en todas las posiciones Coracobraquial Punta de la apófisis coracoides de la escápula Tercio medio de la cara medial del húmero Nervio musculocutáneo Ayuda a la flexión y aduce el brazo a la altura del hombro MÚSCULO INERVACIÓN ACCIONES PRINCIPALES 145 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Brazo: músculos del compartimiento posterior y nervios Plano superficial M. redondo menor N. axilar y a. circunfleja humeral posterior M. deltoides (cortado y reflejado) Plano profundo M. redondo mayor Cabeza larga M. tríceps Cabeza lateral braquial Tendón N. cutáneo braquial posterior (del n. radial) M. redondo mayor A. braquial profunda N. radial N. cubital Epicóndilo medial del húmero Olécranon del cúbito A. colateral media A. colateral radial Cabeza larga del m. tríceps braquial Cabeza lateral del m. tríceps braquial (cortada) M. ancóneo Tabique intermuscular lateral Cabeza medial del m. tríceps braquial N. cutáneo antebraquial posterior (del n. radial) N. cubital N. para el ancóneo y cabeza lateral del m. tríceps braquial N. cutáneo antebraquial posterior Olécranon del cúbito M. ancóneo Los músculos del compartimiento posterior: • Están inervados por el nervio radial. • Están irrigados con sangre de la arteria braquial profunda. • Son fuertes extensores del antebrazo a la altura del codo. INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) Tríceps braquial Cabeza larga: tubérculo infraglenoideo de la escápula Cabeza lateral: cara posterior del húmero Cabeza medial: cara posterior del húmero, inferior al surco radial Extremo proximal del olécranon del cúbito y fascia del antebrazo Ancóneo Epicóndilo lateral del húmero Cara lateral Nervio radial del olécranon y porción superior de la cara posterior del cúbito MÚSCULO INERVACIÓN Nervio radial 146 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ACCIONES PRINCIPALES Extiende el antebrazo a la altura del codo; es el principal extensor del antebrazo; estabiliza la cabeza del húmero abducido (cabeza larga) Asiste al tríceps en la extensión del antebrazo a la altura del codo; abduce el cúbito durante la pronación MIEMBRO SUPERIOR Brazo: arteria braquial y anastomosis A. axilar A. circunfleja humeral anterior A. circunfleja humeral posterior A. subescapular A. braquial A. circunfleja de la escápula A. toracodorsal A. braquial profunda El borde inferior del m. redondo mayor representa el límite para el cambio de denominación de la a. axilar a a. braquial A. colateral radial A. colateral media A. colateral cubital superior A. colateral cubital inferior A. recurrente radial A. interósea recurrente A. recurrente cubital anterior A. interósea posterior A. recurrente cubital posterior A. radial A. interósea común A. interósea anterior A. cubital ARTERIA TRAYECTO Braquial Se inicia en el borde inferior del redondo mayor y termina en su bifurcación en la fosa del codo Braquial profunda Discurre con el nervio radial alrededor del cuerpo del húmero Colateral cubital superior Discurre con el nervio cubital Colateral cubital inferior Pasa anterior al epicóndilo medial del húmero Radial Es la rama lateral más pequeña de la arteria braquial Cubital Es la rama medial más grande de la arteria braquial 147 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Brazo: secciones transversales seriadas V. cefálica M. bíceps braquial Cabeza corta Cabeza larga N. musculocutáneo N. mediano M. coracobraquial A. y vv. braquiales Húmero M. deltoides M. tríceps braquial A. braquial profunda Cabeza lateral Cabeza larga N. cubital N. radial M. redondo mayor N. mediano M. bíceps braquial N. musculocutáneo M. braquial A. y vv. braquiales N. radial N. cutáneo braquial medial V. basílica Tabique intermuscular lateral M. tríceps braquial N. cubital Cabeza medial Cabeza lateral Cabeza larga Tabique intermuscular medial V. cefálica N. cutáneo antebraquial lateral (del n. musculocutáneo) M. bíceps braquial M. braquial N. cutáneo antebraquial medial M. braquiorradial N. radial N. mediano N. cubital A. y vv. braquiales Húmero Las secciones transversales muestran claramente los compartimientos anterior y posterior, así como sus respectivos músculos flexores y extensores. Obsérvese el nervio correspondiente de cada compartimiento y el paquete vasculonervioso situado medialmente, que contiene la arteria braquial, el nervio mediano y el nervio cubital. Estos dos nervios no inervan músculos del brazo sino que simplemente pasan a través de éste para alcanzar el antebrazo y la mano. 148 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Rotura del músculo bíceps braquial Anatomía en pág. 145 MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Rotura del tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial derecho puesta de manifiesto por la flexión activa del antebrazo a la altura del codo Cabeza corta del m. bíceps braquial Avulsión de la cabeza larga del m. bíceps braquial Apófisis coracoides M. coracobraquial M. deltoides (reflejado) M. pectoral mayor La exposición muestra la avulsión de la cabeza larga del músculo bíceps braquial del borde glenoideo de la escápula La rotura del bíceps braquial puede localizarse en el tendón o, raramente, en el vientre muscular. Este tendón es el que sufre más roturas espontáneas de todos. La rotura se observa más a menudo en pacientes de más de 40 años, en asociación con lesiones del manguito de los rotadores (ya que el tendón empieza a sufrir cambios degenerativos) y con esfuerzos repetitivos (p. ej., en levantadores de pesas). La rotura del tendón de la cabeza larga es la más frecuente y puede producirse en: • Articulación del hombro. • Surco intertubercular (bicipital) del húmero. • Unión musculotendinosa. Para la reparación, el tendón de la cabeza larga se hace pasar a través de un ojal en el tendón de la cabeza corta y se sutura a los bordes del tendón y a la apófisis coracoides Rotura del vientre muscular del m. bíceps braquial, reparada con suturas de colchonero 149 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Fracturas del húmero Anatomía en págs. 126, 129 y 134 Mm. supraespinoso y rotadores externos Intervalo rotador Cuello anatómico Tubérculo mayor 3 1 A B 2 C 4 Tubérculo menor A. Fractura transversa en la porción media del cuerpo B. Fractura oblicua (espiroidea) C. Fractura conminuta con marcada angulación Cuello quirúrgico Tendón de la cabeza larga del m. bíceps braquial M. subescapular Clasificación de Neer de las fracturas de la porción proximal del húmero en cuatro zonas. 1. Fragmento articular (cabeza humeral). 2. Tubérculo menor. 3. Tubérculo mayor. 4. Cuerpo. Si no hay fragmentos desplazados, la fractura se considera estable (más frecuente) y se trata con una inmovilización externa mínima y ejercicios precoces de movilidad articular Fractura desplazada del tubérculo mayor reparada quirúrgicamente utilizando alambres pasados a través de pequeños orificios de trépano y suturando los desgarros del manguito. Se puede extirpar un fragmento pequeño y reinsertar el tendón del supraespinoso Las fracturas del húmero pueden producirse: proximalmente (frecuente en personas ancianas) como resultado de una caída sobre una mano extendida; a lo largo de la porción media del cuerpo, normalmente por traumatismo directo, y distalmente (poco común en adultos). Las fracturas proximales se producen sobre todo en cuatro localizaciones: • Cabeza del húmero (fragmento articular). • Tubérculo menor. • Tubérculo mayor. • Porción proximal del cuerpo. Las fracturas de la porción media del cuerpo se reparan bien, pero pueden implicar el atrapamiento del nervio radial debido a su recorrido en espiral alrededor del cuerpo para alcanzar el compartimiento posterior del brazo (músculo tríceps braquial). 150 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Radio y cúbito derechos en supinación: visión anterior Olécranon Escotadura troclear Radio y cúbito derechos en pronación: visión anterior MIEMBRO SUPERIOR Antebrazo: huesos Apófisis coronoides Cabeza Cuello Escotadura radial del cúbito Tuberosidad del cúbito Tuberosidad del cúbito Tuberosidad del radio Radio Cúbito Radio Cúbito Cara lateral Borde anterior Borde posterior Cara posterior Membrana interósea Membrana interósea Apófisis estiloides ESTRUCTURA Apófisis estiloides del cúbito Tubérculo dorsal Apófisis estiloides DESCRIPCIÓN Radio Hueso largo Es más corto que el cúbito Cabeza, proximal Se articula con el cóndilo (capítulo) del húmero y la escotadura radial del cúbito Apófisis estiloides, distal Se articula con los huesos escafoides, semilunar y piramidal del carpo Cúbito Hueso largo Es más largo que el radio Olécranon, proximal Es el lugar de inserción del tendón del tríceps braquial Escotadura troclear, proximal Se articula con la tróclea del húmero Escotadura radial Se articula con la cabeza del radio Cabeza, distal Se articula con el disco de la articulación radiocubital distal La articulación fibrosa (sindesmosis) radiocubital une ambos huesos por medio de una membrana interósea, que también divide el antebrazo en dos compartimientos, anterior y posterior. 151 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Antebrazo: articulación del codo y ligamentos Codo derecho: visión anterior Húmero Cápsula articular Epicóndilo lateral Epicóndilo medial Lig. colateral cubital Lig. colateral radial Lig. anular del radio Inserción del m. braquial Tendón del bíceps braquial Radio Cúbito En flexión de 90°: visión lateral Húmero Tendón del tríceps braquial Cápsula articular Lig. colateral radial Lig. anular del radio Tendón del bíceps braquial Radio Cúbito En flexión de 90°: visión medial Bolsa subcutánea del olécranon Cápsula articular Húmero Lig. colateral cubital Tendón del tríceps braquial Lig. anular del radio Tendón del bíceps braquial Radio Cúbito Bolsa subcutánea del olécranon 152 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Articulación abierta: visión anterior Articulación abierta: visión posterior Cápsula articular (borde de corte) Húmero MIEMBRO SUPERIOR Antebrazo: articulación del codo y ligamentos (continuación) Húmero Cojinetes de grasa Membrana sinovial Cartílago articular Radio Cúbito Cúbito Radio La articulación del codo está formada por las articulaciones humerocubital y humerorradial para la flexión y la extensión, y por la articulación radiocubital proximal para la pronación y la supinación. LIGAMENTO INSERCIÓN COMENTARIO Articulación humerocubital (sinovial uniaxial troclear [gínglimo]) Cápsula Rodea la articulación Permite la flexión y la extensión Colateral cubital (medial) Del epicóndilo medial del húmero a la apófisis coronoides y olécranon del cúbito Es un ligamento triangular con bandas anterior, posterior y oblicua Articulación humerorradial Cápsula Rodea la articulación Cóndilo (capítulo) del húmero a cabeza del radio Colateral radial (lateral) Del epicóndilo lateral del húmero a la escotadura radial del cúbito y ligamento anular Es más débil que el ligamento colateral cubital pero proporciona estabilidad posterolateral Articulación raciocubital proximal (sinovial uniaxial trocoide) Ligamento anular Rodea la cabeza del radio y la escotadura radial del cúbito Mantiene la cabeza del radio en la escotadura radial; permite la pronación y la supinación 153 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Luxación del codo Anatomía en págs. 151-153 Fractura de la apófisis coronoides del cúbito con luxación posterior del codo. Ocasionalmente la fractura coronoidea puede presentarse sin luxación Luxación posterior. Obsérvese la prominencia del olécranon posteriormente y de la porción distal del húmero anteriormente Luxación divergente, tipo anteroposterior (rara). El tipo mediolateral también puede ocurrir (extremadamente rara) Luxación lateral (poco frecuente) Luxación medial (muy rara) Luxación posterior con fractura de la apófisis coronoides y la cabeza del radio. Rara pero grave; resultados malos incluso con un buen tratamiento. Puede requerir la artroplastia total del codo Luxación anterior del radio y el cúbito con fractura del olécranon. Se reduce y se fija como las fracturas del olécranon sin luxación Las luxaciones del codo son las terceras en frecuencia, tras las luxaciones del hombro y los dedos. A menudo son resultado de una caída sobre la mano extendida. Incluyen los siguientes tipos: • Posterior (más frecuente). • Lateral (poco común). • Anterior (rara, puede lacerar la arteria braquial). • Medial (muy rara). Las luxaciones pueden ir acompañadas de fracturas del epicóndilo medial del húmero, el olécranon (cúbito), la cabeza del radio o la apófisis coronoides del cúbito, y lesión de los nervios cubital (más frecuente) o mediano. 154 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Antebrazo: músculos superficiales del compartimiento anterior y nervios N. cubital A. braquial y n. mediano A. cubital N. cutáneo antebraquial lateral (n. musculocutáneo terminal) Epicóndilo medial del húmero M. braquial Tendón común de los flexores Tendón del bíceps braquial M. pronador redondo A. radial M. flexor radial del carpo Aponeurosis bicipital M. palmar largo M. braquiorradial Mm. flexores superficiales M. flexor cubital del carpo M. flexor superficial de los dedos Tendón del palmar largo A. radial N. mediano A. y n. cubitales Tendones del flexor superficial de los dedos Lig. palmar del carpo (se continúa con el retináculo extensor) Hueso pisiforme Ramo palmar del n. mediano Aponeurosis palmar MÚSCULO Pronador redondo INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) INERVACIÓN Epicóndilo medial del húmero y apófisis coronoides del cúbito Porción media de la cara lateral del radio Nervio mediano Prona el antebrazo y lo flexiona a la altura del codo ACCIONES PRINCIPALES Flexor radial Epicóndilo medial del carpo del húmero Base del segundo Nervio mediano Flexiona la mano hueso metacarpiano a la altura del carpo y la abduce Palmar largo Epicóndilo medial del húmero Mitad distal del Nervio mediano Flexiona la mano retináculo flexor y a la altura del carpo aponeurosis palmar y tensa la aponeurosis palmar Flexor cubital del carpo Hueso pisiforme, Nervio cubital gancho del hueso ganchoso y quinto hueso metacarpiano Cabeza humeral: epicóndilo medial del húmero Cabeza cubital: olécranon y borde posterior del cúbito Flexiona la mano a la altura del carpo y la aduce 155 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Antebrazo: músculos profundos del compartimiento anterior y nervios N. cubital N. mediano A. braquial M. pronador redondo (cabeza humeral) (cortado y reflejado) N. radial Ramo profundo Epicóndilo medial Ramo superficial Tendones del flexor radial del carpo y palmar largo (cortados) Tendón del bíceps braquial M. flexor superficial de los dedos (cabeza humerocubital) A. radial A. cubital M. supinador A. interósea común M. braquiorradial M. pronador redondo (cabeza cubital) (cortado) A. interósea anterior M. pronador redondo (cortado) M. flexor cubital del carpo M. flexor superficial de los dedos (cabeza radial) M. flexor superficial de los dedos A. cubital M. flexor largo del pulgar N. cubital y ramo dorsal Lig. palmar del carpo (se continúa con el retináculo extensor) con el tendón del palmar largo (cortados y reflejados) N. mediano Hueso pisiforme Tendón del flexor radial del carpo (cortado) Ramo superficial del n. cubital Rama palmar superficial de la a. radial MÚSCULO Lig. transverso del carpo (retináculo flexor) INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) INERVACIÓN ACCIONES PRINCIPALES Flexor Cabeza humerocubital: superficial epicóndilo medial del de los dedos húmero, ligamento colateral cubital y apófisis coronoides del cúbito Cabeza radial: mitad superior de la cara anterior del radio Cuerpos de las falanges medias de los cuatro dedos mediales Nervio mediano Flexiona las falanges medias de los cuatro dedos mediales; también flexiona débilmente las falanges proximales, el antebrazo a la altura del codo y la mano a la altura del carpo Flexor Tres cuartos proximales profundo de caras medial y de los dedos anterior del cúbito y la membrana interósea Bases de las falanges distales de los cuatro dedos mediales Porción medial: nervio cubital Porción lateral: nervio mediano Flexor largo del pulgar Cara anterior del radio y la membrana interósea adyacente Base de la falange distal del pulgar Nervio mediano Flexiona las falanges del (interóseo primer dedo (pulgar) anterior) Pronador cuadrado Cuarto distal de la cara anterior del cúbito Cuarto distal de Nervio mediano Prona el antebrazo la cara anterior (interóseo del radio anterior) 156 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Flexiona las falanges distales de los cuatro dedos mediales; ayuda en la flexión de la mano a la altura del carpo M. tríceps braquial MIEMBRO SUPERIOR Antebrazo: músculos superficiales del compartimiento posterior y nervios M. braquiorradial N. cubital M. extensor radial largo del carpo Epicóndilo medial del húmero Tendón común de los extensores Olécranon del cúbito M. ancóneo M. extensor radial corto del carpo M. flexor cubital del carpo M. extensor de los dedos M. extensor cubital del carpo M. extensor del meñique M. abductor largo del pulgar M. extensor corto del pulgar Tendón del extensor largo del pulgar Tendón del extensor radial corto del carpo Retináculo extensor (compartimientos numerados) Tendón del extensor radial largo del carpo Ramo superficial del n. radial Ramo dorsal del n. cubital 6 5 Tendón del extensor cubital del carpo 4 1 3 2 Tendón del extensor del meñique Tendón del abductor largo del pulgar Tendón del extensor corto del pulgar Tendón del extensor largo del pulgar Tabaquera anatómica Tendones del extensor de los dedos Tendón del extensor del índice MÚSCULO INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) INERVACIÓN ACCIONES PRINCIPALES Braquiorradial 2/3 proximales de la Cara lateral del Nervio radial cresta supracondílea extremo distal lateral del húmero del radio Flexiona el antebrazo a la altura del codo Extensor radial Cresta supracondílea Base del largo del carpo lateral del húmero segundo metacarpiano Nervio radial Extiende y abduce la mano a la altura del carpo Extensor radial Epicóndilo lateral corto del carpo del húmero Base del tercer metacarpiano Nervio radial Extiende y abduce la (ramo profundo) mano a la altura del carpo Extensor de los dedos Epicóndilo lateral del húmero Expansiones Nervio radial extensoras (interóseo de los cuatro posterior) dedos mediales Extiende los cuatro dedos mediales a la altura de las articulaciones metacarpofalángicas; extiende la mano a la altura del carpo Extensor del meñique Epicóndilo lateral del húmero Expansión extensora del quinto dedo Extiende el quinto dedo a la altura de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángicas Extensor cubital del carpo Epicóndilo lateral del húmero y borde posterior del cúbito Base del quinto Nervio radial metacarpiano (interóseo posterior) Nervio radial (interóseo posterior) Extiende y aduce la mano a la altura del carpo 157 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Antebrazo: músculos profundos del compartimiento posterior y nervios N. cubital M. braquiorradial Tendón del tríceps braquial (cortado) M. extensor radial largo del carpo Epicóndilo medial del húmero Epicóndilo lateral del húmero Olécranon del cúbito Tendón común de los extensores (parcialmente cortado) M. extensor radial corto del carpo M. ancóneo M. supinador M. flexor cubital del carpo Ramo profundo del n. radial A. interósea recurrente A. interósea posterior Radio N. interóseo posterior Cúbito M. extensor largo del pulgar M. abductor largo del pulgar M. extensor del índice M. extensor corto del pulgar Tendón del extensor radial corto del carpo Tendón del extensor cubital del carpo (cortado) Tendón del extensor del meñique (cortado) 6 5 Tendones del extensor de los dedos (cortados) 4 3 2 1 Tendón del extensor radial largo del carpo A. radial Retináculo extensor (compartimientos numerados) INSERCIÓN PROXIMAL MÚSCULO (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) Supinador Epicóndilo lateral del húmero, ligamentos colateral radial y anular, fosa del supinador y cresta del cúbito Caras lateral, Nervio radial posterior y (ramo anterior del tercio profundo) proximal del radio Supina el antebrazo, es decir, rota el radio para girar la palma anteriormente Abductor largo del pulgar Caras posteriores del cúbito, radio y membrana interósea Base del primer hueso metacarpiano Nervio radial (interóseo posterior) Abduce el pulgar y lo extiende a la altura de la articulación carpometacarpiana Extensor corto del pulgar Caras posteriores del radio y membrana interósea Base de la falange proximal del pulgar Nervio radial (interóseo posterior) Extiende la falange proximal del pulgar a la altura de la articulación carpometacarpiana Extensor largo del pulgar Caras posteriores del tercio medio del cúbito y membrana interósea Base de la falange distal del pulgar Nervio radial (interóseo posterior) Extiende la falange distal del pulgar a la altura de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica Extensor del índice Caras posteriores del cúbito y membrana interósea Expansión extensora del segundo dedo Nervio radial (interóseo posterior) Extiende el segundo dedo y ayuda a extender la mano a la altura del carpo ACCIONES INERVACIÓN PRINCIPALES 158 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ N. cubital N. musculocutáneo (se continúa como) N. cutáneo antebraquial lateral N. radial Epicóndilo lateral Tendón del bíceps braquial (cortado) N. mediano MIEMBRO SUPERIOR Antebrazo: arterias A. braquial M. pronador redondo (cortado y reflejado) A. recurrente cubital anterior Epicóndilo medial del húmero A. recurrente radial A. cubital A. radial A. interósea común M. supinador A. recurrente cubital posterior Aa. interóseas posterior y anterior N. mediano (cortado) M. pronador redondo (cortado y reflejado) M. flexor profundo de los dedos A. radial A. y n. interóseos anteriores M. flexor largo del pulgar y su tendón (cortados) Radio N. cubital y ramo dorsal M. pronador cuadrado Ramas carpianas palmares de las aa. radial y cubital A. radial y rama palmar superficial Hueso pisiforme Rama palmar profunda de la a. cubital y ramo profundo del n. cubital Primer hueso metacarpiano Gancho del hueso ganchoso ARTERIA RECORRIDO Radial Se origina de la arteria braquial en la fosa del codo Rama recurrente radial Se anastomosa con la arteria colateral radial en el brazo Rama carpiana palmar Se anastomosa con la rama carpiana de la arteria cubital Cubital Se origina de la arteria braquial en la fosa del codo Recurrente cubital anterior Se anastomosa con la colateral cubital inferior en el brazo Recurrente cubital posterior Se anastomosa con la colateral cubital superior en el brazo Interósea común Da origen a las arterias interóseas anterior y posterior Rama carpiana palmar Se anastomosa con la rama carpiana de la arteria radial 159 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Antebrazo: secciones transversales seriadas V. mediana del antebrazo M. pronador redondo Ramo anterior del n. cutáneo antebraquial medial A. radial y ramo superficial del n. radial Radio M. flexor radial del carpo M. braquiorradial V. cefálica y n. cutáneo antebraquial lateral (del n. musculocutáneo) A. cubital y n. mediano M. palmar largo M. supinador Ramo profundo del n. radial A. interósea común M. extensor radial largo del carpo N. cubital M. extensor radial corto del carpo M. flexor cubital del carpo M. extensor de los dedos V. basílica Cúbito y fascia antebraquial M. flexor radial del carpo M. ancóneo A. radial y ramo superficial del n. radial M. palmar largo M. flexor superficial de los dedos M. flexor largo del pulgar N. mediano A. y n. cubitales M. extensor radial corto del carpo y su tendón A. y n. interóseos anteriores (del n. mediano) M. abductor largo del pulgar M. extensor de los dedos M. extensor del meñique M. extensor cubital del carpo Tendón del flexor radial del carpo A. radial M. flexor profundo de los dedos Membrana interósea y m. extensor largo del pulgar A. y n. interóseos posteriores (continuación del ramo profundo del n. radial) Tendón del palmar largo N. mediano M. flexor superficial de los dedos y sus tendones Tendón del braquiorradial Tendón del abductor largo del pulgar Tendón del extensor corto del pulgar Tendón del extensor radial largo del carpo Tendón del extensor radial corto del carpo M. flexor largo del pulgar Tendón del extensor largo del pulgar M. flexor cubital del carpo y su tendón A. y n. cubitales M. flexor profundo de los dedos y sus tendones Tendón del extensor cubital del carpo M. pronador cuadrado y membrana interósea M. extensor del índice y su tendón Tendón del extensor del meñique Tendones del extensor de los dedos La membrana interósea divide el antebrazo en dos compartimientos, anterior (flexores y pronadores) y posterior (extensores y supinador). El nervio mediano inerva a todos los músculos del compartimiento anterior, excepto el flexor cubital del carpo y la mitad cubital del flexor profundo de los dedos; el nervio radial inerva todos los músculos del compartimiento posterior. Las venas profundas discurren con las arterias radial y cubital y comunican con las venas superficiales (subcutáneas). 160 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Fractura de la cabeza y cuello del radio Pequeña fractura marginal de la cabeza del radio Fractura amplia de la cabeza del radio con desplazamiento Anatomía en págs. 151-153 Fractura conminuta de la cabeza del radio MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Fractura del cuello del radio, inclinada e impactada Codo flexionado pasivamente. El bloqueo de la flexión o la crepitación son indicativos de escisión de fragmentos u, ocasionalmente, de toda la cabeza del radio Las fracturas pequeñas sin limitación de la flexión se reparan bien, tras aspiración, sólo con un cabestrillo Aspiración del hematoma, la inyección de 20-30 ml de xilocaína permite realizar pruebas indoloras de la movilidad articular Escisión de un fragmento o de toda la cabeza del radio a través de una incisión posterolateral. La cabeza del radio puede sustituirse por un implante de silicona de Swanson en algunos pacientes Fractura conminuta de la cabeza del radio con luxación de la articulación radiocubital distal, desplazamiento proximal del radio y desgarro de la membrana interósea (fractura de Essex-Lopresti) Las fracturas de la porción proximal del radio a menudo afectan a la cabeza o al cuello del radio y pueden producirse por una caída sobre una mano en extensión (traumatismo indirecto) o un traumatismo directo en el codo. La fractura de la cabeza del radio es más frecuente en adultos; la fractura del cuello es más común en niños. 161 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Biomecánica del antebrazo y fracturas del radio Anatomía en págs. 151, 157 y 158 La tuberosidad del radio se utiliza como indicador del grado de pronación o supinación del radio A. En supinación completa, la tuberosidad se orienta hacia el cúbito B. En supinación de unos 40°, la tuberosidad se sitúa en principio posterior C. En posición neutra, la tuberosidad se localiza posteriormente D. En pronación completa, la tuberosidad se orienta lateralmente A B C D M. bíceps braquial M. supinador M. pronador redondo En las fracturas del radio por encima de la inserción del músculo pronador redondo, el fragmento proximal es flexionado y supinado por los músculos bíceps braquial y supinador. El fragmento distal es pronado por los músculos pronador redondo y pronador cuadrado M. pronador cuadrado En fracturas del tercio medio o de la porción distal del radio que son distales a la inserción del músculo pronador redondo, los músculos supinador y pronador redondo mantienen el fragmento proximal en posición neutra. El fragmento distal es pronado por el músculo pronador cuadrado Cúbito Radio Membrana interósea Neutra Pronación Supinación Normalmente, el radio se arquea lateralmente, siendo el espacio interóseo lo bastante amplio para permitir la rotación del radio sobre el cúbito. El espacio es más ancho cuando el antebrazo está en rotación neutra, estrechándose en pronación y supinación. (Visiones laterales para mostrar mejor los cambios en la amplitud del espacio) Una unión defectuosa puede disminuir o invertir la curvatura del radio, que choca contra el cúbito, disminuyendo la capacidad del radio para rotar sobre el cúbito El cúbito es un hueso recto con una articulación estable (codo), pero el radio, de proximal a distal, no tiene un tamaño uniforme. El arqueamiento natural lateral del radio es esencial para una pronación y supinación óptimas. Cuando el radio está fracturado, los músculos que se insertan sobre el hueso deforman esta alineación. Debe realizarse una reducción cuidadosa de la fractura para reproducir la anatomía normal, con el fin de recuperar al máximo la pronación y la supinación, así como para mantener la integridad de la membrana interósea. 162 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Fractura del cuerpo del cúbito Anatomía en págs. 151, 152 y 158 MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Las fracturas del extremo proximal del cúbito a menudo se caracterizan por la angulación anterior del cúbito y la luxación anterior de la cabeza del radio (fractura de Monteggia) En el tipo menos corriente de fractura de Monteggia, el cúbito está angulado posteriormente y la cabeza del radio está luxada posteriormente Fractura tratada con reducción abierta y fijación interna mediante placa de compresión y tornillos. Luxación de la cabeza del radio reducida. La inmovilización postoperatoria se realiza con un yeso braquiopalmar o con una férula funcional durante 6-8 semanas. Debe recomendarse ejercicio precoz de dedos y hombro Radiografía preoperatoria que muestra una fractura anterior de Monteggia Lig. anular M. ancóneo (suturado) Si la luxación de la cabeza del radio no se reduce fácilmente o la articulación se mantiene inestable tras la reducción, debe realizarse una reducción abierta y la reparación del ligamento anular M. extensor cubital del carpo Radio M. supinador (incidido) Cúbito Normalmente, un traumatismo directo o una pronación forzada del antebrazo son las causas más corrientes de fractura del cuerpo (diafisaria) del cúbito. La fractura del cúbito con luxación de la articulación radiocubital proximal se conoce como fractura de Monteggia. La cabeza del radio suele luxarse anteriormente, aunque también pueden encontrarse luxaciones posteriores, mediales o laterales. Estas luxaciones pueden afectar al nervio interóseo posterior (ramo del nervio radial). 163 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Carpo y mano: huesos Semilunar Escafoides y Tubérculo Huesos del carpo Piramidal Pisiforme Trapecio y Tubérculo Grande (capitado) Ganchoso y Gancho Trapezoide 1 Huesos sesamoideos Huesos del carpo 2 3 4 5 Base Cuerpos Huesos metacarpianos Cabeza Base Cuerpos Falanges proximales Cabeza Base Cuerpos Cabeza Mano derecha: visión anterior (palmar) Falanges medias Base Falanges Cuerpos Tuberosidad distales Cabeza ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS Hilera proximal de huesos del carpo Escafoides (en forma de barco) Se sitúa en la profundidad de la tabaquera anatómica Semilunar (en forma de luna creciente) Es el hueso del carpo más frecuentemente fracturado Piramidal (triangular) Estos tres huesos (escafoides, semilunar y piramidal) se articulan con el extremo distal del radio Pisiforme (en forma de guisante) Hilera distal de huesos del carpo Trapecio (cuatro lados) La hilera distal se articula con la hilera proximal del carpo y con los huesos metacarpianos Trapezoide Grande (capitado) (hueso redondeado) Ganchoso (hueso con un gancho) Huesos metacarpianos Se numeran de 1-5 (pulgar a meñique) Poseen una base, cuerpo y cabeza En sección transversal son triangulares El quinto metacarpiano es el más frecuentemente fracturado Dos huesos sesamoideos Están relacionados con la cabeza del primer metacarpiano Falanges Tres para cada dedo excepto el pulgar Poseen una base, cuerpo y cabeza Se denominan proximal, media y distal La falange distal del dedo medio es la más frecuentemente fracturada 164 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Fractura del escafoides Anatomía en págs. 164, 166, 167 y 170 MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Grande (capitado) Normalmente provocada por una caída sobre la mano extendida con impacto sobre la eminencia tenar Escafoides (fracturado) Semilunar Trapezoide Trapecio Piramidal Pisiforme Gancho del ganchoso Signos clínicos: dolor, hiperestesia y tumefacción en la tabaquera anatómica Fracturas menos frecuentes Tubérculo Polo distal Fractura del tercio medio (cintura) del escafoides (más frecuente) Cizallamiento vertical Polo proximal Como las arterias nutricias sólo entran hacia la mitad distal del escafoides, la fractura a menudo provoca una osteonecrosis del fragmento proximal De los huesos del carpo, el escafoides es el más frecuentemente fracturado y puede lesionarse al caer sobre el carpo en extensión. La fractura del tercio medio (cintura) del hueso es la más frecuente. A menudo aparecen dolor y tumefacción en la tabaquera anatómica; la consolidación óptima depende de una adecuada irrigación (de la rama carpiana palmar de la arteria radial). La disminución de aporte sanguíneo puede provocar seudoartrosis (no-unión) u osteonecrosis avascular. 165 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Carpo y mano: articulación del carpo y ligamentos Visión posterior (dorsal) Radio Cúbito Membrana interósea Tejido superficial de la cápsula (cortado) Lig. radiocubital dorsal Lig. radiocarpiano dorsal Semilunar (cubierto por lig.) Lig. cubitocarpiano dorsal Escafoides Lig. colateral radial Lig. colateral cubital Grande (capitado) Piramidal Trapecio Ganchoso Cápsula de la 1.ª articulación carpometacarpiana Ligs. carpometacarpianos dorsales Trapezoide Ligs. metacarpianos dorsales 5 1 4 3 2 Huesos metacarpianos Sección coronal: visión dorsal Cúbito Radio Articulación radiocubital distal Semilunar Articulación radiocarpiana Disco articular de la articulación del carpo Escafoides Menisco Articulación mediocarpiana Pisiforme Ligs. intercarpianos interóseos Trapezoide Piramidal Trapecio Articulación carpometacarpiana Ganchoso Articulaciones intermetacarpianas Grande (capitado) 5 1 4 3 2 Huesos metacarpianos 166 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Cúbito Retináculo flexor extirpado: visión palmar Radio MIEMBRO SUPERIOR Carpo y mano: articulación del carpo y ligamentos (continuación) Lig. radiocubital palmar Membrana interósea Lig. radiocarpiano palmar Porción radioescafolunar Porción cubitolunar Porción radiocapitada Porción cubitopiramidal Lig. cubitocarpiano palmar Lig. colateral cubital Lig. colateral radial Tendón del flexor cubital del carpo (cortado) Tubérculo del escafoides Pisiforme Tubérculo del trapecio Semilunar Lig. pisimetacarpiano Cápsula articular de la articulación carpometacarpiana del pulgar Lig. pisiganchoso Grande (capitado) Gancho del ganchoso Lig. capitopiramidal Ligs. carpometacarpianos palmares Ligs. metacarpianos palmares 1 2 3 4 5 Huesos metacarpianos LIGAMENTO INSERCIÓN COMENTARIO Articulación radiocarpiana (sinovial biaxial condílea) Cápsula y disco Rodea la articulación; desde radio a escafoides, semilunar y piramidal Proporciona un soporte mínimo; permite flexión, extensión, abducción, aducción y circunducción Radiocarpianos palmares (volares) Desde radio a escafoides, semilunar y piramidal Son fuertes y estabilizan Radiocarpiano dorsal Desde radio a escafoides, semilunar y piramidal Es un ligamento muy débil Colateral radial Desde radio a escafoides y piramidal Estabiliza la hilera proximal del carpo Articulación radiocubital distal (sinovial uniaxial trocoide) Cápsula Rodea la articulación; cabeza del cúbito a escotadura cubital del radio Superiormente es delgada; permite pronación y supinación Radiocubitales palmar y dorsal Se extienden transversalmente entre los dos huesos El disco articular mantiene unidos los huesos Articulaciones intercarpianas (sinoviales planas) Hilera proximal del carpo Huesos adyacentes del carpo Permiten movimientos de deslizamiento y resbalamiento Hilera distal del carpo Huesos adyacentes del carpo Están unidas por ligamentos anteriores, posteriores e interóseos Articulaciones mediocarpianas (sinoviales planas) Intercarpianas palmares (volares) Hileras proximal y distal del carpo En ellas se efectúa un tercio de la extensión y dos tercios de la flexión del carpo; permiten movimientos de deslizamiento y resbalamiento Colaterales del carpo Escafoides, semilunar y piramidal a grande y ganchoso Estabilizan la hilera distal (articulación sinovial condílea) 167 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Carpo y mano: articulaciones de los dedos y ligamentos Ligamentos metacarpofalángicos e interfalángicos Visión anterior (palmar) Ligs. carpometacarpianos palmares Ligs. metacarpianos palmares Cápsula articular Ligs. metacarpianos transversos profundos Ligs. colaterales Ligs. palmares (placas) Bordes de corte de las vainas fibrosas de los dedos Tendones del flexor superficial de los dedos (cortados) Tendones del flexor profundo de los dedos Hueso metacarpiano Articulación metacarpofalángica Lig. colateral Cara dorsal En extensión: visión medial Cápsula articular Cara palmar Proximal Ligamento palmar (placa) En flexión: visión medial Articulación interfalángica proximal Articulación interfalángica distal Media Distal Falanges Cápsula articular Ligamento palmar (placa) Lig. colateral Nota: los ligamentos de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas son similares 168 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ LIGAMENTO INSERCIÓN MIEMBRO SUPERIOR Carpo y mano: articulaciones de los dedos y ligamentos (continuación) COMENTARIO Articulaciones carpometacarpianas (CMC) (sinoviales planas) (excepto pulgar) Cápsula Huesos del carpo a huesos metacarpianos de los dedos 2-5 Rodea las articulaciones; permite cierto movimiento de deslizamiento CMC palmares y dorsales Huesos del carpo a huesos metacarpianos de los dedos 2-5 Ligamento dorsal más fuerte CMC interóseos Huesos del carpo a huesos metacarpianos de los dedos 2-5 Articulación CMC del pulgar (sinovial biaxial en silla de montar) Mismos ligamentos que CMC Trapecio a primer hueso metacarpiano Permite flexión, extensión, abducción, aducción y circunducción Es una localización corriente de artritis Articulación metacarpofalángica (sinovial biaxial condílea) Cápsula Hueso metacarpiano a falange proximal Rodea la articulación; permite flexión, extensión, abducción, aducción y circunducción Colaterales radial y cubital Hueso metacarpiano a falange proximal Están tensos en la flexión y laxos en la extensión Ligamento (placa) palmar (volar) Hueso metacarpiano a falange proximal Si el dedo se rompe, debe enyesarse en flexión para que el ligamento no se acorte Articulaciones interfalángicas (sinoviales uniaxiales trocleares [gínglimos]) Cápsula Falanges adyacentes Rodea la articulación, permite flexión y extensión Dos colaterales Falanges adyacentes Están orientados oblicuamente Ligamento (placa) palmar (volar) Falanges adyacentes Previene la hiperextensión 169 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Carpo y mano: músculos intrínsecos de la mano A. radial y rama carpiana palmar N. cubital A. cubital y rama carpiana palmar Rama palmar superficial de la a. radial Tendón del flexor cubital del carpo Lig. transverso del carpo (retináculo flexor) (reflejado) N. mediano M. oponente del pulgar Ramos del n. mediano para los m. tenares y 1.º y 2.º mm. lumbricales M. abductor del meñique (cortado) M. flexor corto del meñique (cortado) M. abductor corto del pulgar (cortado) M. oponente del meñique M. flexor corto del pulgar Arco (arterial) palmar profundo M. aductor del pulgar Ramos del ramo profundo del n. cubital para el 3.º y 4.º mm. lumbricales y todos los mm. interóseos Mm. lumbricales (reflejados) Visión anterior (palmar) Cúbito Radio Mm. interóseos palmares (unipenniformes) Cúbito Radio A. radial 1 Fascículos tendinosos para las falanges 2 3 M. abductor corto del pulgar M. abductor del meñique Mm. interóseos dorsales (bipenniformes) 4 3 2 Visión anterior (palmar) 1 Fascículos tendinosos para las expansiones del extensor (doseles) Visión posterior (dorsal) Nota: las flechas indican la acción de los músculos 170 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) ACCIONES INERVACIÓN PRINCIPALES Abductor corto del pulgar Retináculo flexor y tubérculos de escafoides y trapecio Lado lateral de la base de la falange proximal del pulgar Nervio mediano (ramo recurrente) Flexor corto del pulgar Retináculo flexor y tubérculo del trapecio Lado lateral de la base de la falange proximal del pulgar Nervio Flexiona la falange mediano (ramo proximal del pulgar recurrente) Oponente del pulgar Retináculo flexor y tubérculo del trapecio Lado lateral del primer hueso metacarpiano Nervio Opone el pulgar hacia mediano (ramo el centro de la palma recurrente) y lo rota medialmente Aductor del pulgar Cabeza oblicua: bases del segundo y tercer huesos metacarpianos y hueso grande Cabeza transversa: cara anterior del cuerpo del tercer hueso metacarpiano Lado medial de la base de la falange proximal del pulgar Nervio cubital (ramo profundo) Aduce el pulgar hacia el dedo medio Abductor del meñique Pisiforme y tendón del flexor cubital del carpo Lado medial de la base de la falange proximal del quinto dedo Nervio cubital (ramo profundo) Abduce el quinto dedo Flexor corto del meñique Gancho del ganchoso y retináculo flexor Lado medial de la base de la falange proximal del quinto dedo Nervio cubital (ramo profundo) Flexiona la falange proximal del quinto dedo Oponente del meñique Gancho del ganchoso y retináculo flexor Cara palmar del quinto hueso metacarpiano Nervio cubital (ramo profundo) Tira del quinto hueso metacarpiano anteriormente y lo rota, llevando al quinto dedo a oposición con el pulgar Lumbricales 1y2 Dos tendones laterales del flexor profundo de los dedos Lados laterales de las expansiones extensoras de los dedos segundo a quinto Nervio mediano Flexionan los dedos a la altura de las articulaciones metacarpofalángicas y extienden las articulaciones interfalángicas Lumbricales 3y4 Tres tendones mediales del flexor profundo de los dedos Lados laterales de las expansiones extensoras de los dedos segundo a quinto Nervio cubital (ramo profundo) Flexionan los dedos a la altura de las articulaciones metacarpofalángicas y extienden las articulaciones interfalángicas Interóseos dorsales Lados adyacentes de dos huesos metacarpianos Expansiones extensoras y bases de las falanges proximales de los dedos segundo a quinto Nervio cubital (ramo profundo) Abducen los dedos; flexionan los dedos a la altura de las articulaciones metacarpofalángicas y extienden las articulaciones interfalángicas Interóseos palmares Caras palmares de los huesos metacarpianos segundo, cuarto y quinto Expansiones extensoras de los dedos y bases de las falanges proximales de los dedos segundo, cuarto y quinto Nervio cubital (ramo profundo) Aducen los dedos; flexionan los dedos a la altura de las articulaciones metacarpofalángicas y extienden las articulaciones interfalángicas MÚSCULO MIEMBRO SUPERIOR Carpo y mano: músculos intrínsecos de la mano (continuación) Abduce el pulgar 171 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Carpo y mano: vainas tendinosas Los tendones de los flexores largos (flexor superficial de los dedos y flexor profundo de los dedos) discurren por la cara palmar de los dedos, con el desdoblamiento del tendón del flexor superficial que permite al tendón del flexor profundo pasar hacia la falange distal. En el dorso de los dedos, la inserción de los tendones de los extensores largos y de los músculos lumbricales e interóseos constituye la expansión extensora (dosel). Lumbricales e interóseos flexionan la articulación metacarpofalángica y extienden las articulaciones interfalángicas proximal y distal. Tendones flexores y extensores en los dedos Fascículos del tendón del extensor hacia las bandeletas laterales Inserción de la bandeleta central del tendón del extensor en la base de la falange media Expansión extensora (dosel) Tendón del extensor Mm. interóseos Aponeurosis triangular Visión posterior (dorsal) Hueso metacarpiano Inserción del tendón del extensor en la base de la falange distal Fascículo del tendón del interóseo hacia la bandeleta lateral Bandeletas laterales Parte del tendón del interóseo M. lumbrical pasa hacia la base de la falange proximal y la cápsula articular Bandeleta lateral Inserción del tendón del extensor en la base de la falange media Expansión extensora (dosel) Tendón del extensor Bandeleta central Inserción del tendón del extensor en la base de la falange distal Hueso metacarpiano Dedo en extensión: visión lateral Ligs. colaterales Vínculo corto Vínculos largos Tendón del flexor profundo de los dedos Mm. interóseos M. lumbrical Tendón del flexor superficial de los dedos Lig. colateral Inserción de un pequeño fascículo profundo del tendón del extensor en la falange proximal y la cápsula articular Tendón del extensor Inserción del m. interóseo en la base de la falange proximal y la cápsula articular Lig. palmar (placa) M. lumbrical Inserción del m. lumbrical en el tendón del extensor Mm. interóseos Tendón del flexor superficial de los dedos (cortado) Ligs. colaterales Dedo en flexión: visión lateral Tendón del flexor profundo de los dedos (cortado) Lig. palmar (placa) 172 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Nota: las flechas negras indican la tracción del tendón del extensor; las flechas rojas indican la tracción de los músculos interóseos y lumbrical; los puntos indican el eje de rotación de las articulaciones. Fractura de Colles (radial distal) Anatomía en págs. 151, 166 y 167 MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Muy frecuentemente está provocada por una caída sobre la mano extendida y en dorsiflexión Cuidado prehospitalario inmediato: miembro entablillado, carpo elevado por encima del corazón sobre una almohada o una prenda doblada y aplicación de una bolsa de hielo Visión lateral de una fractura de Colles que muestra la característica deformidad en dorso de tenedor con desplazamiento dorsal y proximal del fragmento distal. Nótese la inclinación dorsal de la cara articular distal del radio en vez de la disposición volar normal Visión dorsal que muestra la desviación radial de la mano con prominencia cubital de la apófisis estiloides del cúbito y disminución dorsal de la inclinación radial normal de la cara articular distal del radio Las fracturas de la porción distal del radio son frecuentes en todos los grupos de edad (aproximadamente el 80% de las fracturas del antebrazo) y a menudo son provocadas por una caída sobre una mano extendida. La fractura de Colles es una fractura por extensión-compresión de la porción distal del radio que provoca una deformación típica en dorso de tenedor. 173 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Carpo y mano: vasos y nervios Visión palmar: superficial A. radial A. y n. cubitales Lig. carpiano palmar (se continúa con el retináculo extensor) Rama palmar superficial de la a. radial Lig. transverso del carpo (retináculo flexor) M. abductor corto del pulgar (cortado) Rama palmar profunda de la a. cubital y ramo profundo del n. cubital M. oponente del pulgar Ramo superficial del n. cubital Ramo recurrente (motor) del n. mediano para los mm. tenares Vaina común de los flexores (bolsa cubital) Arco (arterial) palmar superficial Nn. y aa. digitales palmares comunes Nn. y aa. digitales propios del pulgar Ramo comunicante del n. mediano con el n. cubital M. aductor del pulgar Ramos del n. mediano para los mm. lumbricales 1.º y 2.º Nn. y aa. digitales palmares propios Tendones flexores, vainas fibrosas y sinoviales Ramos de nn. y aa. digitales palmares propios para el dorso de las falanges media y distal 174 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Visión palmar: profunda A. y n. cubitales A. radial MIEMBRO SUPERIOR Carpo y mano: vasos y nervios Ramas carpianas palmares de las aa. radial y cubital N. mediano Rama palmar superficial de la a. radial Arco (arterial) palmar profundo y ramo profundo del n. cubital Rama palmar profunda de la a. cubital y ramo profundo del n. cubital Ramo superficial del n. cubital A. principal del pulgar Aa. y nn. digitales propios del pulgar Arco palmar superficial A. radial del índice Aa. metacarpianas palmares Aa. digitales palmares comunes Ramo palmar profundo del n. cubital para los músculos 3.º y 4.º lumbricales, todos los interóseos, aductor del pulgar Ramo comunicante del n. mediano con el n. cubital Aa. digitales palmares propias Nn. digitales palmares propios del n. mediano ARTERIA Nn. digitales palmares propios del n. cubital TRAYECTO Radial Rama palmar superficial Forma el arco palmar superficial con la arteria cubital Principal del pulgar Pasa profunda al tendón del flexor largo del pulgar y se divide en dos arterias digitales propias para el pulgar Radial del índice Pasa hacia el dedo índice por su cara lateral Arco palmar profundo Está formado por la porción terminal de la arteria radial Cubital Rama palmar profunda Forma el arco palmar profundo con la arteria radial Arco palmar superficial Está formado por la terminación de la arteria cubital; da origen a tres arterias digitales comunes, cada una de las cuales origina dos arterias digitales propias 175 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Carpo y mano: espacios palmares Bolsas, espacios y vainas tendinosas de la mano M. pronador cuadrado Tendón del flexor radial del carpo Vaina común de los flexores (bolsa cubital) Vaina tendinosa del flexor largo del pulgar (bolsa radial) Lig. transverso del carpo (retináculo flexor) (reflejado) Tendones del flexor profundo de los dedos Vaina tendinosa del flexor largo del pulgar (bolsa radial) Tendones del flexor superficial de los dedos Fascia del m. aductor del pulgar Espacio tenar (profundo a los tendones flexores y primer músculo lumbrical) Vaina común de los flexores (bolsa cubital) (abierta) Mm. lumbricales en las vainas fasciales Vaina tendinosa (sinovial) del dedo Espacio mediopalmar (profundo a los tendones de los flexores y mm. lumbricales) Mm. lumbricales en las vainas fasciales (cortados y reflejados) Vainas fibrosa y sinovial (tendinosa) del dedo (abiertas) Porciones anular y cruciforme (poleas) de la vaina fibrosa del dedo (sobre la vaina sinovial) Tendón del flexor superficial de los dedos Tendón del flexor profundo de los dedos Espacio mediopalmar Aponeurosis palmar A. y n. digitales palmares comunes Tabiques que forman conductos Tendones de los flexores profundo y superficial para el tercer dedo Tabique entre los espacios mediopalmar y tenar Espacio tenar Tendón del flexor largo del pulgar en la vaina tendinosa (bolsa radial) M. lumbrical en su vaina fascial Tendones de los flexores para el 5.º dedo en la vaina común de los flexores (bolsa cubital) Tendón del extensor largo del pulgar M. aductor del pulgar Mm. hipotenares Fascia interósea palmar Fascia interósea dorsal Mm. interóseos palmares Espacio subaponeurótico dorsal Mm. interóseos dorsales Fascia dorsal de la mano Espacio subcutáneo dorsal Tendones extensores ESPACIO COMENTARIO Túnel carpiano Túnel osteofascial formado por los huesos del carpo (arco carpiano) y cubierto por el retináculo flexor; contiene al nervio mediano y nueve tendones Eminencia tenar Compartimiento muscular en la base del pulgar Espacio tenar Espacio potencial justo por encima del músculo aductor del pulgar Eminencia hipotenar Compartimiento muscular en la base del meñique Compartimiento central Compartimiento que contiene los tendones de los flexores largos y los músculos lumbricales Espacio mediopalmar Espacio potencial profundo en el compartimiento central Compartimiento aductor Compartimiento que contiene al músculo aductor del pulgar Vainas sinoviales Vainas osteofibrosas (túneles) tapizadas con una sinovial para facilitar los movimientos de deslizamiento 176 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Lesiones de los dedos Anatomía en págs. 168 y 172 MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Dedo en martillo A Normalmente provocado por un traumatismo directo sobre la falange distal extendida, como B ocurre en el béisbol o el voleibol Grados de lesión del dedo en martillo. A. Tendón extensor distendido pero no totalmente roto; dedo ligeramente péndulo y mantenimiento de la capacidad extensora disminuida. B. Tendón roto en su inserción. C. Fragmento óseo avulsionado con el tendón. En B y C hay una deformidad en flexión de 40-45° y pérdida de la extensión activa C Avulsión del tendón del flexor profundo de los dedos Provocada por una tracción violenta sobre la falange distal flexionada, como cuando se tira de un jersey de un jugador de rugby corriendo El tendón del flexor profundo de los dedos puede estar roto directamente de la falange distal o puede avulsionar un fragmento óseo pequeño o grande. El tendón normalmente se retrae cerca del nivel de la articulación interfalángica proximal, donde es retenido en su paso a través del tendón del flexor superficial de los dedos; ocasionalmente, se retrae hasta la palma de la mano Fracturas de los metacarpianos Las fracturas del cuello de un metacarpiano frecuentemente son provocadas por un puñetazo En las fracturas del cuello de un metacarpiano, la cortical ósea volar a menudo está conminuta, lo que provoca una marcada inestabilidad tras la reducción que a menudo requiere la colocación de agujas Prueba de tensión para la rotura del lig. colateral medial (cubital) del pulgar (pulgar de guardabosque) Las fracturas transversas del cuerpo del metacarpo normalmente se angulan dorsalmente por tracción de los mm. interóseos Lesión del pulgar sin fractura M. aductor del pulgar y Aponeurosis (cortada) Lig. colateral medial roto Rotura del lig. colateral medial de la articulación metacarpofalángica del pulgar Los dedos pueden sufrir diversas lesiones traumáticas que provocan fracturas, dehiscencias de los tendones extensores o flexores y roturas ligamentosas. Debe examinarse cuidadosamente la función normal de cada elemento, incluidos los grupos musculares, el relleno capilar y la discriminación sensitiva en dos puntos. 177 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Luxaciones de la articulación interfalángica proximal Anatomía en págs. 168 y 172 Luxación dorsal (más frecuente) Normalmente reducible por técnicas cerradas, inmovilización con una férula palmar durante 3 semanas, luego se inician ejercicios activos de movilización articular Luxación palmar (poco frecuente) Provoca una deformidad en ojal. La bandeleta central del tendón del extensor a menudo está rota y requiere fijación abierta, seguida de la colocación de una férula dorsal para permitir ejercicios activos y pasivos de la articulación interfalángica distal Luxación rotacional (rara) Nótese que las falanges media y distal se muestran como en una radiografía simple lateral, mientras que la falange proximal muestra una visión oblicua. Tras la reducción, el tratamiento es igual que el de la luxación dorsal La luxación dorsal de la articulación interfalángica proximal con la rotura del ligamento (placa) palmar y los ligamentos colaterales puede provocar una deformidad en cuello de cisne y una deformidad compensatoria en flexión de la articulación interfalángica distal Luxación volar de la falange media con avulsión de la bandeleta central del tendón del extensor, con o sin fragmento óseo. Un diagnóstico incorrecto, que no permita tratar de manera adecuada este proceso, provocará una deformidad en ojal y restringirá gravemente la funcionalidad DEFECTO COMENTARIO Dedo «de béisbol» Luxación dorsal de la articulación Deformidad en ojal Luxación o fractura por avulsión de la falange media, con fracaso en el tratamiento que provoca deformidad y dolor crónico Rotacional Luxación rara Deformidad en cuello de cisne Luxación dorsal con rotura de los ligamentos palmar (volar) y colaterales 178 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Artritis reumatoide Anatomía en págs. 166-168 y 172 MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Afección de la mano inicial y moderada en la artritis reumatoide La tumefacción fusiforme de los dedos debida a inflamación de las articulaciones interfalángicas proximales es típica de la afección inicial Afección moderada de las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y del carpo Las alteraciones avanzadas incluyen nodulillos subcutáneos e inicio de la desviación cubital de los dedos La artritis reumatoide, una enfermedad multifactorial con un claro componente genético, afecta aproximadamente al 1% de la población mundial y es más frecuente en la mujer que en el varón. Sus manifestaciones clínicas incluyen: • Se inicia normalmente entre los 40 y 50 años de edad. • Anquilosis matutina. • Articulaciones calientes y tumefactas. • Artritis en tres o más articulaciones. • Más frecuente en las pequeñas articulaciones del carpo y la mano que en las grandes articulaciones. • Enfermedad simétrica. • Nodulillos reumatoides. • Factor reumatoide IgM sérico. • Vasculitis. 179 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Resumen: acciones de los principales músculos En la lista siguiente se resumen las acciones de los principales músculos sobre las articulaciones del miembro superior. La lista no es exhaustiva: sólo constan los músculos principales responsables de cada movimiento (las tablas previas de músculos proporcionan más información). ESCÁPULA Elevación: elevador de la escápula, trapecio Descenso: pectoral menor Protrusión: serrato anterior Descenso de la cavidad glenoidea: romboides Elevación de la cavidad glenoidea: serrato anterior, trapecio Retracción: romboides, trapecio HOMBRO Flexión: pectoral mayor, coracobraquial Extensión: dorsal ancho Abducción: deltoides, supraespinoso Aducción: pectoral mayor, dorsal ancho Rotación medial: subescapular, redondo mayor, pectoral mayor, dorsal ancho Rotación lateral: infraespinoso, redondo menor CODO Flexión: braquial, bíceps braquial Extensión: tríceps braquial, ancóneo RADIOCUBITAL Pronación: pronadores (redondo y cuadrado) Supinación: supinador, bíceps braquial CARPO Flexión: flexor radial del carpo, flexor cubital del carpo Extensión: todos los músculos extensores del carpo Abducción: flexor radial del carpo y extensores radiales del carpo Aducción: flexor cubital del carpo y extensor cubital del carpo Circunducción: combinación de todos los movimientos METACARPOFALÁNGICAS Flexión: interóseos y lumbricales Extensión: extensor de los dedos Abducción: interóseos dorsales Aducción: interóseos palmares Circunducción: combinación de todos los movimientos INTERFALÁNGICAS PROXIMALES Flexión: flexor superficial de los dedos Extensión: interóseos y lumbricales INTERFALÁNGICAS DISTALES Flexión: flexor profundo de los dedos Extensión: interóseos y lumbricales 180 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Resumen de nervios: región del hombro Neuropatías Anatomía en págs. 134, 141 y 146 MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Nervio supraescapular M. supraespinoso N. supraescapular en la escotadura de la escápula Radiación del dolor Dolor M. infraespinoso N. axilar La compresión del nervio supraescapular puede provocar dolor en la cara lateral del hombro y atrofia de los músculos supraespinoso e infraespinoso Nervio musculocutáneo La compresión del nervio musculocutáneo dentro del músculo coracobraquial provoca hipoestesia en la cara lateral del antebrazo y debilidad en la flexión del codo Debilidad en la flexión del codo Hipoestesia M. coracobraquial N. musculocutáneo M. bíceps braquial Nervio torácico largo M. braquial M. serrato anterior (ayuda a estabilizar la escápula) N. torácico largo Aleteo de la escápula Normal NERVIO IMPLICADO PROCESO Supraescapular Dolor en la cara posterolateral del hombro que puede irradiar hacia brazo y cuello; debilidad en la rotación del hombro Musculocutáneo Compresión del coracobraquial y flexión debilitada del codo, con hipoestesia en la cara lateral del antebrazo Torácico largo Lesión a la altura del cuello causada por distensión durante la flexión lateral del cuello hacia el lado contrario; escápula alada Axilar Proceso raro (síndrome del espacio cuadrangular) (no ilustrado) 181 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Resumen de nervios: distribución normal del nervio radial en el brazo Visión posterior N. dorsal de la escápula (C5) M. supraespinoso N. supraescapular (C5, 6) M. deltoides M. elevador de la escápula (inervado también por ramos de C3 y C4) M. redondo menor N. axilar (C5, 6) N. cutáneo braquial lateral superior M. romboides menor N. radial (C5, 6, 7, 8, T1) M. romboides mayor N. cutáneo braquial lateral inferior M. infraespinoso M. redondo mayor N. cutáneo antebraquial posterior N. subescapular inferior (C5, 6) N. cutáneo braquial posterior (ramo del n. radial en la axila) Cabeza larga M. tríceps braquial Cabeza lateral Tabique intermuscular lateral M. braquial (porción lateral; resto del m. inervado por el nervio musculocutáneo) Cabeza medial Tendón del tríceps braquial M. braquiorradial Olécranon M. ancóneo El nervio radial inerva músculos que extienden el antebrazo a la altura del codo (músculos del compartimiento posterior) y la piel de la cara posterior del brazo, mediante los nervios cutáneos braquiales posterior y lateral inferior. 182 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Visión posterior MIEMBRO SUPERIOR Resumen de nervios: distribución normal del nervio radial en el antebrazo N. radial (C5, 6, 7, 8, T1) Ramo (terminal) superficial Ramo (terminal) profundo Epicóndilo lateral M. ancóneo M. braquiorradial M. extensor radial largo del carpo M. supinador M. extensor radial corto del carpo Grupo de músculos extensores-supinadores M. extensor cubital del carpo Mm. extensor de los dedos y extensor del meñique M. extensor del índice M. extensor largo del pulgar M. abductor largo del pulgar M. extensor corto del pulgar N. interóseo posterior (continuación del ramo profundo del n. radial distal al m. supinador) Ramo superficial del n. radial Del n. axilar N. cutáneo braquial lateral superior N. cutáneo braquial lateral inferior N. cutáneo braquial posterior Del n. radial N. cutáneo antebraquial posterior Ramo superficial del n. radial y ramos digitales dorsales Nn. digitales dorsales Inervación cutánea de los nn. radial y axilar El nervio radial inerva los músculos extensores del carpo, los dedos y el supinador (músculos del compartimiento posterior). También transporta la información sensitiva cutánea de la cara posterior del antebrazo y el lado radial del dorso de la mano. La sensibilidad pura del nervio radial se explora sobre la piel suprayacente al primer músculo interóseo dorsal. 183 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Compresión del nervio radial Anatomía en págs. 182 y 183 Signos motores Síndrome interóseo posterior Compresión proximal; pérdida de extensión de carpo y dedos (mano péndula) Signos sensitivos en el síndrome del túnel radial Dolor e hiperestesia Parestesia e hipoestesias Radiación del dolor N. radial Pruebas de provocación del síndrome del túnel radial N. interóseo posterior M. extensor radial corto del carpo A. recurrente radial Extensión contra resistencia del dedo medio M. supinador Las pruebas de provocación desencadenan dolor en el túnel radial N. radial superficial Paquete vascular de Henry N. interóseo posterior Inervación de los mm. extensores Tendón del m. braquiorradial N. radial superficial en el carpo LUGAR DE COMPRESIÓN ETIOLOGÍA Y EFECTOS Proximal Fractura humeral; lesión por torniquete o compresión directa crónica (parálisis del sábado por la noche); extensión de codo, carpo y dedos, y supinación debilitadas Codo Rotación repetitiva del antebrazo o fractura; neuropatías del compartimiento posterior y síndrome del túnel radial Carpo Traumatismo, esposas, yesos o correas de reloj apretados; parestesias en la cara dorsolateral de la mano 184 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ El nervio mediano inerva todos los músculos del compartimiento anterior del antebrazo (flexores del carpo y dedos y pronadores del antebrazo), excepto el flexor cubital del carpo y la mitad cubital del flexor profundo de los dedos. La sensibilidad pura del nervio mediano se explora sobre la piel suprayacente a la cara palmar de la punta del dedo índice. MIEMBRO SUPERIOR Resumen de nervios: distribución normal del nervio mediano Visión anterior Medial Posterior Lateral Fascículos del plexo braquial Nervio mediano (C5, 6, 7, 8, T1) N. radial Ramo articular M. flexor radial del carpo N. cubital M. palmar largo M. pronador redondo (cabeza cubital) M. pronador redondo (cabeza humeral) M. flexor superficial de los dedos (vuelto hacia arriba) M. flexor profundo de los dedos (porción lateral inervada por el n. mediano [interóseo anterior]; porción medial inervada por el n. cubital) N. interóseo anterior M. flexor largo del pulgar Inervación cutánea M. pronador cuadrado Ramo palmar del n. mediano Mm. tenares Abductor corto del pulgar Oponente del pulgar Visión palmar Flexor corto del pulgar 1.º y 2.º mm. lumbricales Nn. digitales palmares comunes Nn. digitales palmares propios Ramos dorsales para el dorso de las falanges medias y distales Visión posterior (dorsal) 185 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Compresión proximal del nervio mediano Hipoestesia y parestesias inducidas por actividad N. mediano. Anatomía en pág. 185 Síndrome pronador Localización del dolor Maniobras de provocación Compresión por el m. flexor superficial de los dedos Flexión del dedo medio contra resistencia Compresión por el m. pronador redondo Pronación contra resistencia Proceso supracondilar Lig. de Struthers N. interóseo anterior Compresión por la aponeurosis bicipital Epicóndilo medial Aponeurosis bicipital Flexión del carpo contra resistencia M. pronador redondo Cabeza humeral Cabeza cubital M. flexor superficial de los dedos y arco M. flexor largo del pulgar . Síndrome interóseo anterior Normal Anormal Postura de la mano en el síndrome interóseo anterior debida a parálisis de los mm. flexor profundo de los dedos y flexor largo del pulgar La compresión en el codo es la segunda localización más frecuente de atrapamiento del nervio mediano, después del carpo. La pronación repetitiva del antebrazo y la flexión de los dedos, especialmente contra resistencia, pueden provocar hipertrofia muscular y atrapamiento del nervio. 186 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Nervio mediano y síndrome del túnel carpiano Anatomía en págs. 174, 175 y 185 N. mediano Lig. transverso del carpo Ramo cutáneo Tendones de los flexores palmar del en el túnel n. mediano carpiano Mm. tenares Abductor corto del pulgar N. cubital en el canal de Guyon MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Lig. transverso del carpo (techo del túnel carpiano) N. mediano en el túnel carpiano Oponente del pulgar Túnel carpiano Flexor corto del pulgar (cabeza superficial) Las actividades o cuadros clínicos que aumentan el tamaño del contenido y la presión dentro del túnel pueden provocar la compresión del nervio 1.º y 2.º mm. lumbricales Nn. digitales Distribución de los ramos del n. mediano en la mano Signos clínicos Distribución sensitiva del nervio mediano La compresión a largo término puede provocar debilidad y atrofia de la musculatura tenar Atrofia tenar La paciente se despierta por hormigueo, dolor o ambos en la distribución sensitiva del nervio mediano La compresión del nervio mediano en el túnel carpiano, la neuropatía por compresión más frecuente, está a menudo ligada a movimientos ocupacionales repetitivos relacionados con la flexión y la extensión del carpo, al mantenimiento del carpo en una posición encogida o a asir fuertemente objetos. La compresión a largo término conduce generalmente a la atrofia tenar y debilidad del pulgar y dedo índice. 187 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Síndrome del túnel carpiano: exploración y tratamiento Anatomía en págs. 174 y 185 Maniobras de provocación Prueba de Phalen (flexión del carpo) Signo de Tinel Prueba de compresión digital Pruebas de provocación que producen parestesias en la mano Tratamiento no quirúrgico Inyección de esteroides 30-45˚ N. mediano Pueden utilizarse AINE Las férulas que mantienen el carpo en posición neutra proporcionan la máxima capacidad al túnel carpiano Descompresión quirúrgica del túnel carpiano Lugar de incisión Retináculo flexor N. mediano Túnel carpiano descomprimido N. mediano comprimido 188 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Nervio cubital (C7, 8, T1) (no da ramos por encima del codo) MIEMBRO SUPERIOR Resumen de nervios: distribución normal del nervio cubital Epicóndilo medial Ramo articular (detrás del cóndilo) Inervación cutánea M. flexor profundo de los dedos (sólo la porción medial; la porción lateral inervada por el ramo interóseo anterior del n. mediano) Visión palmar M. flexor cubital del carpo (traccionado hacia un lado) Ramo dorsal del n. cubital Visión posterior (dorsal) Ramo palmar Ramo superficial Ramo profundo M. aductor del pulgar Palmar corto Abductor del meñique Flexor corto del meñique Oponente del meñique Mm. hipotenares N. digital palmar común Mm. interóseos palmares y dorsales 3.º y 4.º mm. lumbricales (vueltos hacia abajo) Nn. digitales palmares propios (los nn. digitales dorsales son del ramo dorsal) Ramos dorsales para el dorso de las falanges medias y distales El nervio cubital inerva al músculo flexor cubital del carpo y a la mitad cubital del músculo flexor profundo de los dedos en la cara anterior del antebrazo y a la mayoría de músculos intrínsecos de la mano (músculos hipotenares, dos lumbricales, aductor del pulgar y todos los interóseos). La sensibilidad pura del nervio cubital se explora sobre la piel suprayacente a la cara palmar de la punta del dedo meñique. 189 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Compresión del nervio cubital: túnel del codo Anatomía en págs. 158, 159 y 189 Compresión del nervio cubital Epicóndilo medial Fascículo de fibras motoras intrínsecas y sensitivas N. cubital Fascículo del flexor profundo de los dedos Túnel del codo Olécranon Topografía intraneural del n. cubital en el túnel del codo Distribución sensitiva Fascículo cutáneo dorsal Fascículo del flexor cubital del carpo Tabique intermuscular medial Cabeza larga del m. tríceps braquial Túnel del codo Lig. arqueado Aponeurosis del flexor cubital del carpo Cabeza medial del m. tríceps braquial Aponeurosis común de los flexores M. flexor superficial de los dedos N. cubital Epicóndilo medial M. flexor profundo de los dedos M. flexor cubital del carpo Cabeza humeral Cabeza cubital Canal de Guyon (túnel cubital) Ramo motor para los mm. intrínsecos de la mano Lig. arqueado Lig. arqueado Túnel del codo amplio Compresión Ramos sensitivos para la mano Túnel estrechado, nervio a tensión Codo en flexión Codo en extensión El síndrome del túnel del codo está provocado por la compresión del nervio cubital cuando éste pasa profundo al ligamento colateral cubital, entre las dos cabezas del músculo flexor cubital del carpo. Este síndrome es la segunda neuropatía por compresión más frecuente, tras el síndrome del túnel carpiano. El espacio del túnel está significativamente reducido con el codo en flexión, lo que comprime y tensa el nervio cubital. El nervio también puede lesionarse por traumatismo directo en la porción subcutánea cuando éste pasa alrededor del epicóndilo medial. 190 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Síndrome del túnel cubital (canal de Guyon) N. cubital Anatomía en págs. 171 y 189 M. flexor cubital del carpo Retináculo flexor Pisiforme Lig. carpiano palmar Túnel cubital Arcada fibrosa Guante de ciclista. La almohadilla cubital protege al nervio de la compresión MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Tratamiento Ramo profundo (motor) del n. cubital Ramo superficial (sensitivo) del n. cubital Lig. carpiano M. palmar palmar Retináculo corto flexor Pisiforme Incisión sobre el túnel cubital En casos crónicos graves, el túnel se explora y descomprime quirúrgicamente N. cubital A. cubital Túnel cubital Zonas de compresión nerviosa y signos clínicos Zona I (motora y sensitiva) Los signos sensitivos aparecen en la compresión de las zonas I y III Zona II (motora) Garra de los dedos 4.º y 5.º Zona III (sensitiva) Atrofia de interóseos Los signos motores aparecen en la compresión de las zonas I y II (mano en garra) El túnel cubital (canal de Guyon) se sitúa en el carpo, allí donde el nervio y la arteria cubitales pasan profundos al músculo palmar corto y al ligamento carpiano palmar, justo lateral al hueso pisiforme. Dentro del túnel, el nervio se divide en ramos superficial, sensitivo y profundo (motor). La lesión puede estar provocada por traumatismo, trombosis de la arteria cubital, fracturas (gancho del ganchoso), luxaciones (cabeza del cúbito, pisiforme), artritis o movimientos repetitivos. La mano en garra puede presentarse en la lesión motora. 191 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica Evaluación de la neuropatía por compresión Anatomía en págs. 182, 183, 185 y 189 N. radial C5-C8 N. cubital C8-T1 N. mediano C5-T1 Lugares de compresión Abertura torácica superior Lugares de compresión Abertura torácica superior Lig. de Struther Compresión alta en el brazo M. pronador redondo Túnel del codo Arco del flexor superficial de los dedos Túnel radial Carpo Túnel cubital Túnel carpiano Distribución sensitiva Distribución sensitiva Distribución sensitiva Funciones motora y sensitiva de cada nervio valoradas individualmente a lo largo de todo el miembro superior para delimitar el nivel de compresión o atrapamiento Técnicas de examen Umbral sensitivo valorado con un diapasón Fuerza de cierre del puño Pueden inducirse parestesias percutiendo sobre el nervio (signo de Tinel) o por compresión digital Fuerza de pinzamiento Discriminación en dos puntos La lesión por compresión de los nervios radial, mediano y cubital puede producirse en varias localizaciones a lo largo del recorrido de cada uno de estos nervios por el brazo y antebrazo. Las páginas contiguas ofrecen una revisión adecuada de la anatomía y la presentación clínica de varias neuropatías frecuentes. Remitimos a las tablas de músculos presentadas previamente para la revisión de la acción muscular y la debilidad funcional prevista. 192 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Compresión del nervio digital N. cubital Anatomía en págs. 185 y 189 MIEMBRO SUPERIOR Correlación clínica N. mediano Compresión del n. digital del pulgar Hipoestesia y parestesias Compresión del n. digital en la membrana del 2.º espacio interdigital La compresión del n. digital puede semejar un síndrome de túnel carpiano Lig. de Grayson Paquete vasculonervioso N. digital A. digital Vaina digital lateral Lig. de Cleland Palmar Nn. digitales comunes en la palma (ramos terminales de los nn. mediano y cubital) Dorsal Grapadora Tijera Lig. metacarpiano transverso superficial Lig. de Grayson Paquete vasculonervioso Herramientas y equipamiento que pueden causar compresión extrínseca del n. digital Lig. de Grayson (vaina fibrosa digital) Lig. de Cleland (lig. cutáneo) Vaina digital lateral Lig. de Cleland Un guante almohadillado puede prevenir la compresión del n. digital Los nervios digitales palmares propios son ramos terminales de los nervios mediano y cubital en la mano. Discurren a lo largo de las caras laterales de cada dedo, anteriores (palmares) a las arterias digitales palmares. Estos nervios son sensitivos y pueden lesionarse por traumatismos, yesos o férulas, objetos que se sujetan fuertemente, movimientos repetitivos como los que realizan los músicos y actividades deportivas. 193 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Embriología: esqueleto apendicular Primordios mesenquimatosos precartilaginosos de los esqueletos axial y apendicular a las 5 semanas Encéfalo posterior Placa paracordal del condrocráneo derivada del esclerotomo de somitos occipitales (forma parte de la base del cráneo) Notocorda Encéfalo medio Futura hipófisis Mesénquima escapular Encéfalo anterior Cuerpo y proceso costal de T1 Vesícula óptica Médula espinal Mesénquima óseo del miembro superior Cola La notocorda se convierte en el núcleo pulposo del futuro disco intervertebral Mesénquima óseo del miembro inferior Primordios de costillas Mesénquima del hueso coxal Condensaciones de células mesenquimatosas precartilaginosas del esqueleto apendicular a la 6.ª semana Escápula Epidermis Radio Pubis Epidermis Tibia Ilion Húmero Fémur Carpo Cúbito Peroné Metatarsianos Miembro superior Miembro inferior A lo largo del eje embrionario, el mesénquima derivado de los esclerotomos forma el esqueleto axial y da origen al cráneo y la columna vertebral. El esqueleto apendicular se forma del mesénquima derivado de la somatopleura que se condensa para formar los precursores cartilaginosos de los huesos de los miembros. Más tarde, los huesos del miembro superior se desarrollan por osificación endocondral de los precursores cartilaginosos (excepto la clavícula, que se desarrolla por osificación intramembranosa). 194 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Los somitos segmentarios dan origen a los miotomos, que forman acumulaciones de mesodermo dorsalmente (epímeros, epiaxiales) que están inervadas por ramos dorsales de nervios espinales. Estos músculos epiaxiales forman los músculos intrínsecos del dorso. Las acumulaciones de mesodermo ventrales forman hipómeros (hipoaxiales) que están inervados por ramos ventrales de nervios espinales. En los miembros, los músculos hipoaxiales se dividen en músculos ventrales (flexores) y dorsales (extensores). MIEMBRO SUPERIOR Embriología: desarrollo neuromuscular Desarrollo somático Miembros Pared corporal Raíz dorsal Neuroblastos motores forman axones primitivos y penetran en el m. esquelético de la pared corporal Raíz ventral Mm. epiaxiales Ramo dorsal N. cutáneo posterior Ramo ventral División posterior División anterior Mm. epiaxiales Mm. hipoaxiales (extensores del miembro) Ramo dorsal Ramo ventral Mm. hipoaxiales en la pared torácica y abdominal Músculos hipoaxiales (flexores del miembro) N. cutáneo lateral Músculos hipoaxiales (flexores del brazo y hombro) N. cutáneo anterior El sistema nervioso somático inerva la somatopleura (pared corporal) 195 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Embriología: rotación del esbozo del miembro Inicialmente, cuando los esbozos de los miembros crecen a los lados del tronco embrionario, la masa muscular ventral (futuros flexores) se sitúa medialmente y la masa dorsal (futuros extensores) lateralmente. Con el crecimiento y diferenciación continuos, los miembros superiores rotan 90° lateralmente, de manera que, en posición anatómica, el compartimiento muscular ventral flexor se sitúa anteriormente y el compartimiento muscular dorsal extensor lo hace posteriormente. Los miembros inferiores rotan 90° medialmente y están, por tanto, desfasados 180° con respecto a los miembros superiores (los codos se dirigen anteriormente y las rodillas posteriormente). De este modo, en los miembros superiores, los flexores del hombro, el codo y el carpo/dedos quedan posicionados anteriormente, y los músculos extensores de las mismas articulaciones están alineados posteriormente. Cambios en la posición de los miembros antes del nacimiento A las 5 semanas. Los miembros superiores e inferiores se forman como apéndices en forma de aletas que apuntan lateral y caudalmente A las 6 semanas. Los miembros se doblan anteriormente, de manera que codos y rodillas apuntan lateralmente, y las palmas y plantas miran hacia el tronco A las 7 semanas. Los miembros superiores e inferiores han sufrido una torsión de 90° alrededor de sus ejes longitudinales, pero en direcciones opuestas, de manera que los codos apuntan caudalmente y las rodillas cranealmente A las 8 semanas. La torsión de los miembros inferiores provoca un enrollamiento o disposición a modo de «palo de barbería» de su inervación cutánea 196 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Aunque la distribución de los dermatomas en el tronco presenta una clara alineación horizontal, en los miembros se produce una cierta espiralización, especialmente en el miembro inferior. El miembro superior es más uniforme, con dermatomas (C4-T2) casi paralelos a los miotomos inervados por el plexo braquial (C5-T1) (normalmente se observa una pequeña rama que contribuye al plexo braquial procedente de C4 y T2). MIEMBRO SUPERIOR Embriología: rotación del miembro y dermatomas Cambios en el patrón de los dermatomas ventrales (distribución de los nervios sensitivos cutáneos) durante el desarrollo de los miembros Miembro superior C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 Borde preaxial C7 C8 Miembro superior C6 T1 C3 C4 C5 T2 Borde postaxial Miembro inferior L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 Borde preaxial L2 L3 L4 L5 Miembro inferior A las 4 semanas S1 S2 S3 Borde postaxial A las 5 semanas C3 C4 C5 C6 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 Borde preaxial Pulgar C7 C8 Cara palmar Borde postaxial Borde preaxial Dedo gordo Cara palmar Borde postaxial A las 7 semanas Pulgar C3 C4 Borde preaxial C5 T1 C7 T2 C6 C8 Cara palmar Borde postaxial Cara dorsal Borde postaxial S1 L5 L4 L3 L2 S2 S3 Borde preaxial Dedo gordo A las 8 semanas 197 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR Preguntas de autoevaluación ¿Qué estructura anatómica superficial se sitúa por encima del hombro y qué músculos se insertan en ella? Acromion. Los músculos trapecio y deltoides tienen inserciones en el acromion. ¿Qué venas superficiales drenan la cara lateral del antebrazo y el brazo? Vena cefálica, que después drena en la vena axilar proximalmente. ¿Qué vena se utiliza normalmente para punciones venosas? Vena mediana del codo en la fosa del codo. ¿Cuál es el primer hueso en osificarse pero el último en fusionarse? Clavícula. Todos los huesos del miembro superior se desarrollan por osificación endocondral excepto uno, que se desarrolla por osificación intramembranosa. ¿Cuál es? Clavícula. ¿Cuál es el hueso que se fractura con mayor frecuencia en el niño? Clavícula. Más frecuentemente en el tercio medio del hueso. ¿En qué dos fosas divide posteriormente la espina de la escápula a ésta? Fosas supraespinosa e infraespinosa. ¿Cuáles son las dos partes del ligamento coracoclavicular? Conoideo y trapezoideo. ¿Qué tipo (clasificación) de articulación es la articulación del hombro y qué movimientos son posibles en esta articulación? Articulación sinovial multiaxial esferoidea, con capacidad de flexión, extensión, abducción, aducción y circunducción. ¿Qué estructura de la poco profunda cavidad glenoidea ayuda a «profundizar» esta articulación esferoidea para su articulación con la cabeza del húmero? Rodete glenoideo fibrocartilaginoso. ¿Cuál es la articulación que con mayor frecuencia se disloca en la especie humana? Articulación del hombro (glenohumeral). Generalmente en dirección anterior. La tendinitis en el hombro, ¿a qué tendón afecta más frecuentemente? Supraespinoso. ¿Qué músculos forman el manguito de los rotadores? Subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. ¿Qué nervio es especialmente vulnerable en una luxación del hombro? Axilar. ¿Qué músculo flexiona, aduce y rota medialmente el brazo a la altura del hombro? Pectoral mayor. ¿Qué estructuras forman la pared posterior de la axila? Músculos subescapular, redondo mayor y dorsal ancho. ¿Qué ramas principales se originan de la tercera porción de la arteria axilar? Circunflejas humerales anterior y posterior y subescapular. ¿Qué arterias contribuyen a la red arterial alrededor de la escápula? Dorsal de la escápula, supraescapular y subescapular. 198 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Miembro superior y pared anterior del tórax, especialmente la mama (75%). ¿Cuál es el origen de la fascia que incluye la vaina axilar? Fascia prevertebral. Para cada nervio de la lista, identificar los músculos inervados: Axilar: Dorsal de la escápula: Pectoral medial: Subescapular superior: Subescapular inferior: Torácico largo: Toracodorsal: Deltoides y redondo menor Elevador de la escápula y romboides Pectorales mayor y menor Subescapular Subescapular y redondo mayor Serrato anterior Dorsal ancho ¿Cuáles son los cinco ramos terminales del plexo braquial? Nervios axilar, musculocutáneo, radial, mediano y cubital. ¿Cuál es el tumor benigno de tejidos blandos más frecuente? Lipoma. ¿Qué nervio inerva los músculos que flexionan el antebrazo a la altura del codo? Musculocutáneo. ¿Qué músculo del brazo realiza flexión del codo y es un potente supinador? Bíceps braquial. ¿Qué músculo o músculos extienden el antebrazo a la altura del codo y qué nervio los inerva? Tríceps braquial (las tres cabezas) y ancóneo. Ambos están inervados por el nervio radial. La percusión del tendón del tríceps braquial valora la integridad de ¿qué niveles medulares? ¿Y la del tendón del bíceps braquial? C7 y C8 (nervio radial). C5 y C6 (nervio musculocutáneo). ¿Qué arteria discurre con los nervios mediano y cubital en el brazo? Braquial. ¿Qué nervio corre el riesgo de ser atrapado en una fractura de la porción media cuerpo del húmero? Radial. ¿Qué tipo de unión hay entre radio y cúbito en toda su extensión? Articulación fibrosa (sindesmosis) radiocubital unida por la membrana interósea. En la articulación radiocubital proximal (sinovial uniaxial trocoide), ¿qué ligamento mantiene la cabeza del radio en la escotadura radial del cúbito? Anular. ¿En qué dirección se produce con mayor frecuencia la luxación del codo? Posteriormente. En una fractura de Monteggia (fractura cubital), ¿qué nervio puede estar lesionado? Interóseo posterior. ¿Qué lugar de origen común es compartido por músculos superficiales del compartimiento anterior del antebrazo? Epicóndilo medial del húmero. ¿Qué músculos del compartimiento anterior del antebrazo no están inervados por el nervio mediano? Flexor cubital del carpo y mitad cubital del flexor profundo de los dedos (nervio cubital). MIEMBRO SUPERIOR ¿Qué regiones drenan linfa en los nódulos linfáticos axilares? 199 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR ¿Cuáles son las acciones principales de cada uno de estos músculos? Flexor radial del carpo: Flexor superficial de los dedos: Flexor profundo de los dedos: Braquiorradial: Extensor cubital del carpo: Extensor de los dedos: Extensor corto del pulgar: Abductor largo del pulgar: Flexiona y abduce la mano a la altura del carpo Flexiona las falanges medias de los cuatro dedos mediales Flexiona las falanges distales de los cuatro dedos mediales Flexiona el antebrazo a la altura del codo Extiende y aduce la mano a la altura del carpo Extiende los cuatro dedos mediales a la altura de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) Extiende la falange proximal del pulgar a la altura de la articulación MCF Abduce y extiende el pulgar a la altura de la articulación MCF ¿Cuáles son las acciones y la inervación de los músculos del compartimiento posterior del antebrazo? Extensores del carpo o dedos, o de ambos, y supinador del antebrazo; nervio radial. ¿De qué modo son desplazados los fragmentos óseos en una fractura de los tercios medio o distal del radio? El fragmento proximal se mantiene en posición neutra (posición anatómica) por medio de los músculos pronador redondo y supinador, pero el fragmento distal es pronado por la acción del músculo pronador cuadrado. ¿Qué hueso del carpo se sitúa en la profundidad de la tabaquera anatómica y se fractura frecuentemente por caídas sobre una mano en extensión? Escafoides. ¿Qué tipo de articulación es la articulación del carpo y qué movimientos se producen en ella? Articulación radiocarpiana (sinovial biaxial condílea) entre la porción distal del radio y el escafoides, semilunar y piramidal; flexión, extensión, abducción, aducción y circunducción. ¿Qué es una fractura de Colles? Una fractura frecuente por extensióncompresión del tercio distal del radio que provoca una deformidad típica en dorso de tenedor. ¿Qué ligamentos refuerzan la articulación MCF (sinovial biaxial condílea)? Cápsula, colaterales radial y cubital y ligamento (placa) palmar (volar). ¿Qué ligamento previene la hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal? Ligamento (placa) palmar (volar). ¿Cuáles son la acción y la inervación del músculo aductor del pulgar? Aducir el pulgar hacia los dedos mediales; está inervado por el nervio cubital. ¿Cuáles son el origen y la inervación de los músculos primero y segundo lumbricales? Lateral en los dos primeros tendones del flexor profundo de los dedos; están inervados por el nervio mediano. ¿Qué músculos flexionan las articulaciones MCF y extienden las articulaciones interfalángicas proximales y distales de los tres dedos mediales? Lumbricales e interóseos. La capacidad para coger un trozo de papel entre los dedos medio y anular extendidos valora la acción de ¿qué músculos y la integridad de qué nervio? Músculos interóseos palmares (aducción); nervio cubital. 200 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Mediano (ramo recurrente). ¿Qué arteria contribuye principalmente al arco palmar superficial? Cubital. ¿Qué es el túnel carpiano? Túnel osteofascial formado por la arcada del carpo y el retináculo flexor suprayacente. Contiene nueve tendones y el nervio mediano. Identificar dos espacios potenciales que pueden infectarse en la mano. Tenar (anterior al aductor del pulgar) y mediopalmar. ¿Qué lesión del dedo se caracteriza por una distensión o una rotura del tendón extensor? Dedo en martillo, una lesión frecuente en el béisbol. ¿Qué puede causar la fractura del cuello de un metacarpiano? Un puñetazo, a menudo se denomina fractura del boxeador. ¿Qué tipo de lesión del dedo puede provocar una deformidad en ojal si no se trata adecuadamente? Luxación ventral (palmar o volar) o fractura de la falange media con avulsión de la bandeleta central del tendón extensor. La artritis reumatoide muy a menudo afecta ¿a qué articulaciones? Las pequeñas articulaciones del carpo y dedos. La lesión del nervio torácico largo, ¿qué déficit funcional puede provocar? Debilidad del músculo serrato anterior, que provoca aleteo de la escápula e incapacidad para tirar de la escápula hacia delante sobre la pared posterior del tórax. En la mano, ¿dónde valoraremos la sensibilidad para cada uno de los siguientes nervios? Nervio mediano: Nervio cubital: Nervio radial: ¿Qué déficit debemos esperar en una lesión proximal del nervio radial en el brazo? Para cada uno de los siguientes nervios, identificar la localización de la neuropatía por compresión relacionada con el recorrido del nervio a través de un músculo. Nervio radial (ramo profundo): Nervio cubital: Nervio mediano: ¿La lesión de qué nervio es responsable de cada una de las siguientes manifestaciones? Atrofia tenar: Atrofia hipotenar: Mano en garra: Mano péndula: Atrofia del primer interóseo dorsal: Parestesia de la cara lateral del antebrazo Parestesia sobre la cara lateral del deltoides: Aducción de los dedos debilitada: Aleteo de la escápula: Signo de Tinel: MIEMBRO SUPERIOR ¿Qué nervio inerva los músculos de la eminencia tenar? Punta palmar (volar) del dedo índice Punta palmar (volar) del dedo meñique Membrana dorsal del espacio interdigital entre pulgar e índice Debilidad en la extensión del codo, el carpo (mano péndula) y las articulaciones metacarpofalángicas y supinación. Supinador (túnel radial) Flexor cubital del carpo (túnel del codo) Pronador redondo en la porción proximal del antebrazo Flexor superficial de los dedos Nervio mediano Nervio cubital Nervio cubital Nervio radial Nervio cubital Nervio musculocutáneo Nervio axilar Nervio cubital Nervio torácico largo Nervio mediano 201 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO SUPERIOR ¿Qué es la somatopleura? La porción del mesodermo que da origen al mesénquima que originará los precursores cartilaginosos de los huesos del miembro superior. ¿Qué parte del miotomo está inervada por el ramo ventral de un nervio espinal? El hipómero (músculos hipoaxiales). Éste incluye todos los músculos del miembro superior. ¿Por qué es importante comprender la rotación del esbozo del miembro en el embrión? La rotación del esbozo del miembro ayuda a comprender cómo los músculos flexores llegan a ocupar los compartimientos anteriores del brazo y el antebrazo, y los extensores, el compartimiento posterior. ¿Cómo rota el esbozo del miembro superior en comparación con el del miembro inferior? El esbozo superior rota 90° lateralmente y el esbozo inferior rota 90° medialmente. Por ello, el dedo gordo es medial y el pulgar es lateral en la posición anatómica. ¿Qué dermatoma se sitúa sobre las siguientes estructuras? Dedo medio: Hombro: Dedo meñique: Codo: Cara medial del brazo: C7 C5-6 C8 C7-8 T1 202 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ IV Miembro inferior ÍNDICE DEL CAPÍTULO Anatomía de superficie 204 Cadera y región glútea 207 Muslo 217 Pierna 232 Tobillo y pie 259 Resumen de nervios 287 Nociones de embriología 294 Preguntas de autoevaluación 295 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Introducción El miembro inferior soporta el peso corporal y mueve el cuerpo integrando sus acciones musculares. Sus componentes son la región glútea, el muslo, la pierna y el pie. Clínicamente, es conveniente dividir el miembro en compartimientos musculares funcionales y evaluar los nervios que inervan los músculos de cada compartimiento. Cuando estamos en bipedestación, las articulaciones del miembro «se cierran» para conservar la energía de los músculos, permitiendo así prolongar la capacidad de mantenerse en posición erecta. Anatomía de superficie: puntos de referencia clave Ligamento inguinal: borde inferior replegado de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen que separa la región abdominal del muslo (ligamento de Poupart). Trocánter mayor: extremo de la cadera y lugar de inserción de algunos músculos glúteos. Cuádriceps femoral: masa muscular de la cara anterior del muslo, compuesta por cuatro músculos que extienden la pierna a la altura la rodilla (músculos recto femoral y tres vastos). Rótula: hueso de la rodilla. Fosa poplítea: región posterior de la rodilla. Músculo gastrocnemio: masa muscular que forma la pantorrilla. Tendón calcáneo (de Aquiles): tendón prominente de varios músculos de la pantorrilla. Vena safena menor: drena sangre de la parte lateral del arco venoso dorsal del pie y de la cara posterior de la pierna (pantorrilla) en la vena poplítea, en la cara posterior de la rodilla. Vena safena mayor: drena sangre de la parte medial del arco venoso dorsal del pie, la pierna y el muslo en la vena femoral justo inferior al ligamento inguinal. Visión anterior Cresta ilíaca Espina ilíaca anterior superior M. tensor de la fascia lata Visión posterior Cresta ilíaca Lig. inguinal M. sartorio M. glúteo mayor M. vasto lateral Surco glúteo M. recto femoral M. semitendinoso V. safena mayor M. vasto medial Tendón del cuádriceps Tendón del grácil Trocánter mayor del fémur Tracto iliotibial M. aductor mayor M. bíceps femoral Cabeza larga Cabeza corta V. safena mayor Rótula Fosa poplítea M. peroneo largo Tuberosidad de la tibia M. tibial anterior V. safena mayor M. gastrocnemio Cabeza medial Cabeza lateral V. safena menor Maléolo lateral Tendones del extensor largo de los dedos Maléolo medial Tendones de los peroneos largo y corto Tendón calcáneo (de Aquiles) Tuberosidad del calcáneo Tendón del extensor largo del dedo gordo 204 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Cara plantar del pie Las venas superficiales drenan sangre hacia el corazón y comunican con venas profundas que son paralelas a las arterias del miembro inferior. Cuando la contracción muscular vigorosa comprime las venas profundas, parte de la sangre venosa es desviada hacia las venas superficiales y devuelta hacia el corazón. Estas venas tienen válvulas para ayudar al retorno venoso. Los nervios cutáneos correspondientes son ramos sensitivos terminales de los principales nervios del miembro inferior que se originan de los plexos lumbar (L1-L4) y sacro (L4-S4). Visión anterior Ligamento inguinal (de Poupart) V. circunfleja ilíaca superficial MIEMBRO INFERIOR Anatomía de superficie: venas y nervios superficiales Visión posterior Nn. clúneos superiores (de ramos dorsales de L1, 2, 3) V. epigástrica superficial V. femoral Hiato safeno (fosa oval) Nn. clúneos medios (de ramos dorsales de S1, 2, 3) N. cutáneo femoral lateral V. pudenda externa superficial Nn. clúneos inferiores (del n. cutáneo femoral posterior) V. safena mayor Nn. cutáneos femorales anteriores (del n. femoral) Ramos del n. cutáneo sural lateral (del n. peroneo común) Ramos del n. cutáneo femoral posterior Ramos cutáneos del n. obturador Ramo infrarrotuliano del n. safeno V. safena mayor N. safeno (ramo terminal del n. femoral) V. safena menor N. peroneo superficial N. cutáneo sural lateral (del n. peroneo común) N. cutáneo sural medial (del n. tibial) N. sural V. safena menor y n. cutáneo dorsal lateral (del n. sural) Nn. y vv. digitales dorsales Ramo cutáneo del n. obturador V. safena mayor Ramos del n. safeno Vv. metatarsianas dorsales Ramos del n. cutáneo femoral lateral Ramos calcáneos laterales del n. sural Ramos calcáneos mediales del n. tibial Arco venoso dorsal N. y v. digitales dorsales de la cara medial del dedo gordo Ramo digital dorsal del n. peroneo profundo Ramos cutáneos plantares del n. plantar lateral Ramos cutáneos plantares del n. plantar medial 205 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Trombosis venosa profunda Anatomía en pág. 205 El enlentecimiento del flujo sanguíneo en la circulación venosa y las turbulencias alrededor de las válvulas y las bifurcaciones favorecen la formación de trombos venosos ADP Flujo turbulento en la bifurcación Adrenalina Colágeno Flujo turbulento en la cavidad valvular Agregación plaquetaria en el flujo turbulento alrededor de la cavidad valvular Coagulación intravenosa con formación de fibrina Hematíes atrapados por la fibrina Plaquetas La coagulación continua y la generación de fibrina provocan la propagación proximal y distal del coágulo «Trombo rojo» típico compuesto principalmente de fibrina, hematíes atrapados y plaquetas Aunque la trombosis venosa profunda (TVP) puede producirse en cualquier parte del cuerpo, las venas del miembro inferior son las más frecuentemente afectadas. Tres eventos principales explican la patogenia y el riesgo de TVP: • Estasis. • Lesión de la pared venosa. • Hipercoagulabilidad. Los factores de riesgo clínicos de la TVP incluyen: • Inmovilidad posquirúrgica. • Traumatismo vascular. • Infección. • Parálisis. • Tumor maligno. • Gestación. 206 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Cadera y región glútea: huesos Visión lateral Línea intermedia Cresta ilíaca Líneas glúteas Labio externo Anterior Posterior Inferior Ala del ilion (cara glútea) Espina ilíaca anterior superior Espina ilíaca posterior superior Espina ilíaca anterior inferior Escotadura ciática mayor Espina ilíaca posterior inferior Ilion Acetábulo Isquion Cuerpo del ilion Escotadura acetabular Rama superior del pubis Espina ciática (isquiática) Cuerpo del isquion Tuberosidad isquiática Rama del isquion Visión anterior Rama inferior del pubis Línea intermedia Labio interno Espina ilíaca posterior superior Fosita para el lig. de la cabeza Espina ilíaca anterior inferior Cuello Línea arqueada Línea intertrocantérea Trocánter menor Cara auricular (para el sacro) Escotadura ciática mayor Cuerpo del isquion Pecten del pubis (línea pectínea) Tubérculo del pubis Rama superior del pubis Cara de la sínfisis Agujero obturador Espina ciática (isquiática) Cuerpo del ilion Escotadura ciática menor Tuberosidad isquiática Rama inferior del pubis Cuerpo Cresta ilíaca Tuberosidad ilíaca Ala del ilion (fosa ilíaca) Espina ilíaca anterior superior Cabeza Trocánter mayor Pubis Cresta obturatriz Tubérculo del pubis Visión medial Rama del isquion ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS Hueso coxal Fusión de tres huesos a cada lado para formar la pelvis, que se articula con el sacro para formar la cintura pélvica Ilion El cuerpo se fusiona con el isquion y el pubis, uniéndose todos en el acetábulo (cavidad para la articulación con la cabeza del fémur) Isquion El cuerpo se fusiona con los otros dos huesos; la rama se fusiona con el pubis Pubis El cuerpo se fusiona con los otros dos huesos; la rama se fusiona con el isquion Fémur (porción proximal) Hueso largo Hueso más largo del cuerpo y muy fuerte Cabeza Porción articular con el acetábulo del hueso coxal Cuello Lugar frecuente de fractura Trocánter mayor Punta de la cadera; lugar de inserción para varios músculos glúteos Trocánter menor Lugar de inserción del tendón del iliopsoas (potente flexor de la cadera) 207 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Cadera y región glútea: articulación y ligamentos Visión anterior Ligamento iliofemoral (ligamento en Y de Bigelow) Espina ilíaca anterior inferior Bolsa iliopectínea (sobre la hendidura entre los ligamentos) Lig. pubofemoral Visión posterior Cresta obturatriz Lig. iliofemoral Trocánter mayor Lig. isquiofemoral Trocánter mayor Trocánter menor Línea intertrocantérea Protrusión de la membrana sinovial Tuberosidad isquiática Cresta intertrocantérea Articulación abierta: visión lateral Espina ilíaca anterior superior Cara semilunar (articular) del acetábulo Rodete acetabular (fibrocartílago) Cartílago articular Grasa en la fosa acetabular (cubierta por la membrana sinovial) Cabeza del fémur A. obturatriz Cuello del fémur Membrana obturatriz Línea intertrocantérea Lig. transverso del acetábulo Ligamento de la cabeza del fémur (cortado) LIGAMENTO INSERCIÓN COMENTARIO Articulación de la cadera (sinovial multiaxial esferoidea) Cápsula Borde del acetábulo a cuello del fémur Envuelve a la cabeza del fémur y parte del cuello; actúa en flexión, extensión, abducción, aducción, rotación y circunducción Iliofemoral Espina ilíaca anterior inferior y acetábulo a línea intertrocantérea Es un ligamento muy fuerte; forma de Y invertida (de Bigelow); limita la hiperextensión y rotación lateral Isquiofemoral Acetábulo a parte posterior del cuello del fémur Limita la extensión y rotación medial; es un ligamento muy débil Pubofemoral Rama del pubis a parte inferior del cuello del fémur Limita la extensión y abducción Rodete Acetábulo Fibrocartílago, profundiza la cavidad articular Transverso del acetábulo Escotadura acetabular internamente Cierra el acetábulo para formar una cavidad para la cabeza del fémur Ligamento de la cabeza del fémur Escotadura acetabular y ligamento transverso a cabeza del fémur La arteria para la cabeza del fémur discurre por el ligamento 208 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Aa. retinaculares (subsinoviales) Superior Anterior Inferior Visión posterior Visión anterior Rama acetabular de la a. obturatriz (a menudo muy pequeña) Anastomosis entre las aa. circunflejas femorales medial y lateral Superior Posterior Inferior Aa. retinaculares (subsinoviales) MIEMBRO INFERIOR Cadera y región glútea: arterias de la articulación Lig. isquiofemoral y cápsula articular Lig. iliofemoral (en Y) y cápsula articular Tendón del iliopsoas A. circunfleja femoral medial Ramas ascendente, transversa, descendente de la A. circunfleja femoral lateral A. circunfleja femoral medial A. circunfleja femoral lateral A. femoral profunda Visión anterior in situ M. iliopsoas Sección coronal A. femoral A. circunfleja femoral medial Anastomosis Rodete acetabular Ligamentos y cápsula articular M. pectíneo A. circunfleja femoral lateral Membrana sinovial Aa. retinaculares Rama acetabular A. obturatriz A. femoral profunda A. circunfleja femoral medial A. circunfleja femoral medial ARTERIA TRAYECTO Y ESTRUCTURAS IRRIGADAS Circunfleja femoral medial Normalmente se origina de la arteria femoral profunda; sus ramas irrigan la cabeza y el cuello del fémur; pasa posterior al tendón del músculo iliopsoas Circunfleja femoral lateral Normalmente se origina de la arteria femoral profunda Rama acetabular Se origina de la arteria obturatriz; discurre por el ligamento de la cabeza del fémur; irriga la cabeza del fémur Ramas glúteas (superior e inferior) Forman anastomosis con las ramas circunflejas femorales medial y lateral Las arterias forman una densa anastomosis alrededor de la articulación de la cadera. 209 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Luxación congénita de cadera Maniobra de Ortolani (de reducción) Con el bebé relajado y sobre una superficie dura se flexionan las caderas y las rodillas a 90°. Cada cadera debe examinarse por separado. El examinador coge el muslo del bebé con el dedo medio sobre el trocánter mayor y eleva el muslo para colocar la cabeza del fémur, desde su posición posterior luxada, frente al acetábulo. Simultáneamente, abduce con suavidad el muslo, reduciendo la cabeza femoral en el acetábulo. Si la maniobra es positiva, el examinador nota la reducción por un chasquido palpable, casi audible Anatomía en págs. 207-209 “Clank” Maniobra de Barlow (de luxación) Contraria a la maniobra de Ortolani. Si la cabeza del fémur está en el acetábulo en el momento de la exploración, la maniobra de Barlow se realiza para descubrir cualquier inestabilidad de la cadera. Se coge el muslo del bebé por arriba y se aduce ejerciendo una ligera presión hacia abajo. La luxación es palpable cuando la cabeza del fémur se desliza fuera del acetábulo. El diagnóstico se confirma con la maniobra de Ortolani En Estados Unidos, aproximadamente 1,5 de cada 1.000 lactantes nacen con luxación congénita de cadera. Con un diagnóstico y tratamiento precoces, aproximadamente el 96% de los niños afectados tiene una cadera con funcionamiento normal. Las niñas se ven afectadas más a menudo que los niños. Aproximadamente el 60% de los niños es primogénito, lo que puede sugerir que las paredes abdominales y uterinas poco dilatables limitan el movimiento fetal. La maniobra de Ortolani de abducción de la cadera confirma el diagnóstico. 210 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Artrosis, cambios iniciales Anatomía en págs. 207-209 MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Articulación y superficie articular normales Cartílago articular y cavidad articular Membrana sinovial Cápsula articular Articulación de la cadera con cavidad articular normal y superficies articulares recubiertas por cartílago Arquitectura del cartílago articular y hueso subcondral Cambios degenerativos iniciales Fibrilación de la superficie del cartílago articular Desorganización inicial de la estructura molecular de la matriz (aumento del contenido acuoso y disminución de proteoglucanos) Fisuras superficiales Superficies articulares rugosas y estrechamiento mínimo de la cavidad articular Esclerosis Esclerosis (engrosamiento) del hueso subcondral, signo inicial de degeneración Estrechamiento de la porción superior de la cavidad articular con degeneración inicial del cartílago articular La artrosis se caracteriza por la pérdida progresiva de cartílago articular y la falta de reparación. La artrosis puede afectar a cualquier articulación sinovial, pero muy a menudo compromete al pie, la rodilla, la cadera, la columna y la mano. 211 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Artrosis, cambios terminales Anatomía en págs. 207-209 Cambios degenerativos avanzados Fisura de penetración en el hueso subcondral Liberación de cartílago fibrilado en la cavidad articular Pérdida de cartílago y estrechamiento de la cavidad articular Degradación enzimática Osteófitos y adelgazamiento del cartílago articular Sinovitis reactiva Marcado estrechamiento de la cavidad articular con pérdida de cartílago articular, formación de osteófitos y remodelación ósea Esclerosis pronunciada del hueso subcondral Cambios degenerativos en estadio terminal Superficie articular expuesta del hueso subcondral Quistes subcondrales Pérdida de cartílago articular (superficie articular hueso con hueso) Cartílago subcondral Quistes subcondrales Fibrosis capsular Esclerosis subcondral Cartílago articular perdido y cavidad articular estrechada. El hueso muestra remodelación osteofítica y quistes subcondrales La artrosis de la cadera a menudo se desarrolla lentamente y conduce a una marcha torpe antiálgica dolorosa. Aunque el dolor se nota más a menudo sobre la región glútea y la porción proximal anterior y lateral del muslo y la zona de la ingle, puede ser referido a la cara anterior media del muslo y a las caras anterior y medial de la rodilla. Este dolor es conducido por ramos sensitivos del nervio femoral. 212 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ L4 División anterior Tronco lumbosacro L5 MIEMBRO INFERIOR Cadera y región glútea: plexos sacro y coccígeo Ramos comunicantes grises División posterior S1 N. glúteo superior S2 Nn. esplácnicos pélvicos N. glúteo inferior S3 N. para el piriforme S4 N. tibial S5 N. ciático N. coccígeo N. peroneo común Ramo perineal del 4.º n. sacro N. para los mm. elevador del ano e (isquio-)coccígeo N. pudendo N. para el cuadrado femoral (y gemelo inferior) N. para el obturador interno (y gemelo superior) N. cutáneo femoral posterior Tronco simpático Tronco lumbosacro Ramos comunicantes grises M. psoas mayor L5 L4 A. y n. glúteos superiores N. obturador Nn. esplácnicos pélvicos (cortados) (parasimpáticos para el plexo hipogástrico inferior [pélvico]) S1 S2 A. glútea inferior S3 S4 A. pudenda interna S5 N. pudendo Co M. obturador interno Rama superior del pubis M. piriforme M. (isquio-)coccígeo N. para el m. elevador del ano Nn. esplácnicos sacros (cortados) (simpáticos para el plexo hipogástrico inferior [pélvico]) M. elevador del ano Topografía: visión medial y ligeramente anterior de una hemisección de la pelvis DIVISIÓN Y NERVIO INERVACIÓN Anterior Pudendo Proporciona inervación motora y sensitiva para el periné Tibial Inerva los músculos posteriores del muslo, músculos posteriores de la pierna y planta del pie; junto con el nervio peroneo común, forma el nervio ciático (el mayor nervio del cuerpo) Posterior Glúteo superior Inerva los músculos glúteos medio y menor Glúteo inferior Inerva el músculo glúteo mayor Peroneo común Porción del nervio ciático (con el tibial) que inerva los músculos de los compartimientos lateral y anterior de la pierna La ilustración corresponde al plexo sacro (L4-S4); en la tabla sólo están resumidos los ramos principales. 213 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Cadera y región glútea: músculos Disección superficial Cresta ilíaca Aponeurosis glútea sobre el m. glúteo medio M. glúteo mayor M. semitendinoso M. bíceps femoral (cabeza larga) M. aductor mayor Tracto iliotibial M. semimembranoso M. grácil M. bíceps femoral Cabeza corta Cabeza larga Disección profunda Cresta ilíaca M. glúteo mayor (cortado) Aponeurosis glútea y m. glúteo medio (cortados) A. y n. glúteos superiores M. glúteo menor A. y n. glúteos inferiores N. pudendo N. para el obturador interno (y gemelo superior) N. cutáneo femoral posterior Lig. sacrotuberoso Tuberosidad isquiática N. ciático M. tensor de la fascia lata M. piriforme M. glúteo medio (cortado) M. gemelo superior Trocánter mayor del fémur M. obturador interno M. gemelo inferior M. cuadrado femoral A. circunfleja femoral medial Ramos musculares del n. ciático M. semitendinoso (traccionado) M. aductor mayor M. semimembranoso 214 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) Glúteo mayor Ilion posterior a la línea glútea posterior, caras dorsales del sacro y cóccix y ligamento sacrotuberoso Muchas fibras Nervio glúteo terminan en el inferior tracto iliotibial que se inserta en el cóndilo lateral de la tibia; algunas fibras se insertan en la tuberosidad glútea del fémur Extiende el muslo a nivel de la cadera y contribuye a su rotación lateral; estabiliza el muslo y contribuye a levantar el tronco desde la posición de flexión Glúteo medio Cara externa del ilion Cara lateral del trocánter mayor del fémur Nervio glúteo superior Abduce y rota medialmente el muslo a nivel de la cadera; estabiliza la pelvis del miembro en apoyo cuando se levanta el miembro opuesto Glúteo menor Cara externa del ilion Cara anterior del trocánter mayor del fémur Nervio glúteo superior Abduce y rota medialmente el muslo a nivel de la cadera; estabiliza la pelvis del miembro en apoyo cuando se levanta el miembro opuesto Piriforme Cara anterior del sacro y ligamento sacrotuberoso Borde superior del trocánter mayor del fémur Ramos de los Rota lateralmente el ramos ventrales muslo extendido a nivel de S1 y S2 de la cadera y abduce el muslo flexionado a nivel de la cadera; estabiliza la cabeza del fémur en el acetábulo Obturador interno Cara pélvica de la membranab obturatriz y huesos que la rodean Cara medial del trocánter mayor del fémur Nervio del obturador interno Rota lateralmente el muslo extendido a nivel de la cadera y abduce el muslo flexionado a nivel de la cadera; estabiliza la cabeza del fémur en el acetábulo Gemelos superior e inferior Superior: espina ciática Inferior: tuberosidad isquiática Cara medial del trocánter mayor del fémur Gemelo superior: mismo nervio que el obturador interno. Gemelo inferior: mismo nervio que el cuadrado femoral Rotan lateralmente el muslo extendido a nivel de la cadera y abducen el muslo flexionado a nivel de la cadera; estabilizan la cabeza del fémur en el acetábulo Cuadrado femoral Borde lateral de la tuberosidad isquiática Tubérculo cuadrado en la cresta intertrocantérea del fémur e inferior a éste Nervio del cuadrado femoral Rota lateralmente el muslo a nivel de la cadera; estabiliza la cabeza del fémur en el acetábulo MÚSCULO INERVACIÓN ACCIONES PRINCIPALES MIEMBRO INFERIOR Cadera y región glútea: músculos (continuación) 215 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Fractura intracapsular del cuello del fémur Anatomía en págs. 208, 209 y 217 Tipo I. Fractura impactada Tipo II. Fractura sin desplazamiento Tipo III. Parcialmente desplazada Tipo IV. Fractura desplazada. Una línea de fractura vertical generalmente sugiere mal pronóstico Anastomosis A. del lig. de la cabeza del fémur (redondo) Medial Lateral Aa. circunflejas femorales Aporte sanguíneo para la cabeza del fémur principalmente de la arteria circunfleja femoral medial. Las ramas atraviesan el cuello del fémur y pueden desgarrarse por una fractura, provocando osteonecrosis de la cabeza del fémur. La arteria del ligamento de la cabeza del fémur suele ser insignificante Las fracturas del cuello del fémur son lesiones frecuentes. En los jóvenes, la fractura a menudo está provocada por un traumatismo; en los ancianos, la causa a menudo está relacionada con osteoporosis asociada con una caída. La clasificación de Garden identifica cuatro tipos de fracturas: I: impacto de la porción superior del cuello del fémur (fractura incompleta). II: fractura sin desplazamiento (fractura completa). III: desplazamiento parcial entre la cabeza y el cuello del fémur. IV: desplazamiento completo entre la cabeza y el cuello del fémur. La presencia de complicaciones relacionadas con la seudoartrosis (no unión) y la necrosis avascular de la cabeza del fémur aumenta del tipo I al IV. 216 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Visión anterior Visión posterior Fosa trocantérea Cabeza Cabeza Fosita para el lig. de la cabeza Trocánter mayor Fosita para el lig. de la cabeza Cuello Cresta intertrocantérea Cuello Trocánter mayor MIEMBRO INFERIOR Muslo: huesos Línea intertrocantérea Trocánter menor Trocánter menor Línea pectínea Tuberosidad glútea Línea áspera Labio medial Labio lateral Línea de inserción del borde de la membrana sinovial Cuerpo Agujero nutricio Cuerpo Línea de reflexión de la membrana sinovial Línea de inserción de la membrana fibrosa de la cápsula Línea de reflexión de la membrana fibrosa de la cápsula (libre) Tubérculo del aductor Epicóndilo medial Epicóndilo lateral Epicóndilo lateral Cóndilo lateral ESTRUCTURA Cara rotuliana Cóndilo lateral Cóndilo medial Fosa intercondílea CARACTERÍSTICAS Fémur Hueso largo Hueso más largo del cuerpo; muy fuerte Cabeza Porción articular con el acetábulo del hueso coxal Cuello Lugar frecuente de fractura Trocánter mayor Punta de la cadera; lugar de inserción para varios músculos glúteos Trocánter menor Lugar de inserción del tendón del iliopsoas (potente flexor de la cadera) Cóndilos Superficies articulares medial y lateral (más pequeña) que se articulan con los cóndilos de la tibia Rótula Hueso sesamoideo (el más grande) incluido en el tendón del cuádriceps femoral 217 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Muslo: músculos del compartimiento anterior M. sartorio (cortado) Espina ilíaca anterior superior M. tensor de la fascia Lig. inguinal lata (traccionado) M. iliopsoas Vasos circunflejos ilíacos superficiales Vasos epigástricos superficiales Vasos pudendos externos superficiales y profundos M. iliopsoas A. circunfleja femoral lateral N., a. y v. femorales M. pectíneo A. femoral profunda M. aductor largo M. recto femoral Vaina femoral Conducto aductor (abierto por extirpación del m. sartorio) N. safeno N., a. y v. femorales M. vasto medial M. vasto lateral M. aductor mayor A. femoral profunda M. grácil M. aductor largo M. sartorio N. safeno y rama safena de la a. descendente de la rodilla Tabique intermuscular anteromedial que cubre la entrada de los vasos femorales en la fosa poplítea (hiato del aductor) M. sartorio (cortado) Rama articular de la a. descendente de la rodilla Red rotuliana N. safeno 218 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) Psoas mayor (iliopsoas) Lados de las vértebras T12-L5 y discos entre ellas; apófisis transversas de todas las vértebras lumbares Trocánter menor del fémur Ramos ventrales de nervios lumbares (L1-L3) Actúa en conjunto con el ilíaco flexionando el muslo a nivel de la articulación de la cadera y estabilizando esta articulación Ilíaco (iliopsoas) Cresta ilíaca, fosa ilíaca, ala del sacro y ligamentos sacroilíacos anteriores Tendón del psoas mayor, trocánter menor y fémur Nervio femoral Actúa en conjunto con el psoas mayor flexionando el muslo a nivel de la articulación de la cadera y estabilizando esta articulación Tensor de la fascia lata Espina ilíaca anterior superior y porción anterior de la cresta ilíaca Tracto iliotibial que se inserta en el cóndilo lateral de la tibia Nervio glúteo superior Abduce, rota medialmente y flexiona el muslo a nivel de la cadera; ayuda a mantener extendida la rodilla Sartorio Espina ilíaca anterior superior y porción superior de la escotadura inferior a ésta Porción superior de la cara medial de la tibia Nervio femoral Flexiona, abduce y rota lateralmente el muslo a nivel de la cadera; flexiona la articulación de la rodilla MÚSCULO INERVACIÓN ACCIONES PRINCIPALES MIEMBRO INFERIOR Muslo: músculos del compartimiento anterior (continuación) Cuádriceps femoral Recto femoral Espina ilíaca anterior inferior e ilion superior al acetábulo Base de la rótula y mediante el ligamento rotuliano en latuberosidad de la tibia Nervio femoral Extiende la pierna a nivel de la rodilla; el recto femoral también estabiliza la articulación de la cadera y ayuda al iliopsoas a flexionar el muslo a nivel de la cadera Vasto lateral Trocánter mayor y labio lateral de la línea áspera del fémur Base de la rótula y mediante el ligamento rotuliano en la tuberosidad de la tibia Nervio femoral Extiende la pierna a nivel de la rodilla Vasto medial Línea intertrocantérea y labio medial de la línea áspera del fémur Base de la rótula y mediante el ligamento rotuliano en la tuberosidad de la tibia Nervio femoral Extiende la pierna a nivel de la rodilla Vasto intermedio Caras anterior y lateral del cuerpo del fémur Base de la rótula y mediante el ligamento rotuliano en la tuberosidad de la tibia Nervio femoral Extiende la pierna a nivel de la rodilla 219 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Muslo: músculos del compartimiento medial Lig. inguinal (de Poupart) A. y v. femorales (cortadas) M. sartorio (cortado) Conducto obturador M. obturador externo N. femoral M. aductor largo (cortado) Ramo anterior y Ramo posterior del n. obturador A. circunfleja femoral lateral M. aductor corto A. circunfleja femoral medial M. pectíneo (cortado) Ramos del ramo posterior del n. obturador M. aductor mayor M. grácil Ramo cutáneo del n. obturador A. y v. femorales (cortadas) M. aductor largo (cortado) M. vasto intermedio N. safeno M. recto femoral (cortado) Hiato del aductor M. sartorio (cortado) M. vasto medial Tendón del cuádriceps femoral Tendón del aductor mayor Tubérculo del aductor en el epicóndilo medial del fémur N. safeno INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) INERVACIÓN ACCIONES PRINCIPALES Pectíneo Rama superior del pubis Línea pectínea del fémur, justo inferior al trocánter menor Nervio femoral; puede recibir un ramo del nervio obturador Aduce y flexiona el muslo a nivel de la cadera; contribuye a la rotación medial del muslo Aductor largo Cuerpo del pubis Tercio medio de inferior a la cresta la línea áspera del pubis del fémur Nervio obturador Aduce el muslo a nivel de la cadera Aductor corto Cuerpo y rama inferior del pubis Línea pectínea y porción proximal de la línea áspera del fémur Nervio obturador Aduce el muslo a nivel de la cadera y a veces lo extiende o flexiona Aductor mayor Rama inferior del pubis, rama del isquion y tuberosidad isquiática Tuberosidad glútea, línea áspera, línea supracondílea medial (porción aductora) y tubérculo del aductor (porción isquiotibial) Porción aductora: nervio obturador Porción isquiotibial: porción tibial del nervio ciático Aduce el muslo a nivel de la cadera; porción aductora: también flexiona el muslo a nivel de la cadera; porción isquiotibial: extiende el muslo Grácil Cuerpo y rama inferior del pubis Porción superior de la cara medial de la tibia Nervio obturador Aduce el muslo a nivel de la cadera, flexiona la pierna a nivel de la rodilla y ayuda a rotarla medialmente Obturador externo Bordes del agujero obturado y membrana obturatriz Fosa trocantérea del fémur Nervio obturador Rota lateralmente el muslo a nivel de la cadera; estabiliza la cabeza del fémur en el acetábulo MÚSCULO 220 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Cresta ilíaca Aponeurosis glútea y m. glúteo medio (cortados) M. glúteo mayor (cortado) MIEMBRO INFERIOR Muslo: músculos del compartimiento posterior M. glúteo menor A. y n. glúteos inferiores M. tensor de la fascia lata N. pudendo M. piriforme N. cutáneo femoral posterior M. glúteo mayor (cortado) Lig. sacrotuberoso Tuberosidad isquiática M. cuadrado femoral N. ciático M. aductor mayor A. circunfleja femoral medial M. grácil Aductor mínimo porción del m. aductor mayor Ramos musculares del n. ciático M. semitendinoso (traccionado) M. aductor mayor M. semimembranoso N. ciático Hiato del aductor V. y a. poplíteas Cabeza larga (traccionada) Cabeza corta M. bíceps femoral N. peroneo común N. tibial V. safena menor MÚSCULO INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) Semitendinoso Tuberosidad isquiática Cara medial de la porción superior de la tibia División tibial del nervio ciático Extiende el muslo a nivel de la cadera; flexiona la pierna a nivel de la rodilla y la rota medialmente; con la cadera y rodilla flexionadas, extiende el tronco Semimembranoso Tuberosidad isquiática Porción posterior del cóndilo medial de la tibia División tibial del nervio ciático Extiende el muslo a nivel de la cadera; flexiona la pierna a nivel de la rodilla y la rota medialmente; con la cadera y rodilla flexionadas, extiende el tronco Bíceps femoral Cabeza larga: tuberosidad isquiática Cabeza corta: línea áspera y línea supracondílea lateral del fémur Lado lateral de la cabeza del peroné; el tendón está dividido aquí por el ligamento colateral peroneo de la rodilla Cabeza larga: división tibial del nervio ciático Cabeza corta: división del peroneo común del nervio ciático Flexiona la pierna a nivel de la rodilla y la rota lateralmente; extiende el muslo a nivel de la cadera (p. ej., al empezar a andar) INERVACIÓN ACCIONES PRINCIPALES 221 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Diagnóstico del dolor de cadera, nalga y lumbar Anatomía en págs. 214 y 221 Compresión radicular lumbar (o sacra) (núcleo pulposo herniado, exostosis vertebrales, artritis) Ciática; síndrome piriforme (compresión del n. ciático por el m. piriforme) M. glúteo medio M. piriforme Mm. gemelos y obturador interno M. tensor de la fascia lata M. glúteo mayor Bursitis trocantérea (profunda a los mm. glúteos medio o mayor) Bursitis isquiática (sobre la tuberosidad isquiática) M. grácil M. aductor mayor Distensión o desgarro de los tendones o mm. isquiotibiales Tracto iliotibial M. semimembranoso Cabeza larga M. semitendinoso Cabeza corta M. bíceps femoral Los individuos que practican deporte pueden describir dolor en la cadera a pesar de que la lesión está realmente relacionada con la columna lumbar (hernia discal), las nalgas (bursitis o lesión isquiotibial) o la región pélvica (trastorno intrapélvico). Mediante una revisión cuidadosa se deben examinar todas las causas potenciales de dolor para determinar si éste es referido y se ha originado en cualquier otra localización. 222 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Muslo: plexo lumbar (L1-4) T12 N. subcostal (T12) Ramos comunicantes blancos y grises L1 N. iliohipogástrico L2 N. ilioinguinal N. genitofemoral L3 Ramos ventrales de nn. espinales N. cutáneo femoral lateral Ramos comunicantes grises L4 Ramos musculares para los mm. psoas e ilíaco L5 N. femoral N. obturador accesorio (a menudo ausente) N. obturador Tronco lumbosacro División anterior División posterior Ramos comunicantes blancos y grises N. subcostal (T12) N. subcostal (T12) N. iliohipogástrico L1 Tronco simpático N. iliohipogástrico N. ilioinguinal L2 N. ilioinguinal M. cuadrado lumbar L3 M. psoas mayor N. genitofemoral (cortado) L4 Ramos comunicantes grises N. cutáneo femoral lateral N. genitofemoral M. ilíaco N. cutáneo femoral lateral N. femoral N. obturador M. psoas mayor (cortado) N. femoral Ramo genital y Ramo femoral del n. genitofemoral Troncos lumbosacros N. obturador Ligamento inguinal (de Poupart) DIVISIÓN: NERVIO INERVACIÓN Anterior: obturador Pasa a través del agujero obturado e inerva los músculos del compartimiento medial del muslo Posterior: femoral Pasa profundo al ligamento inguinal, lateral a la vaina femoral, e inerva al iliopsoas y a los músculos del compartimiento anterior del muslo En la tabla sólo están resumidos los ramos principales 223 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Muslo: arterias principales A. ilíaca externa A. circunfleja ilíaca profunda A. epigástrica superficial A. circunfleja ilíaca superficial A. pudenda externa superficial A. obturatriz A. femoral A. pudenda externa profunda A. circunfleja femoral medial Rama ascendente, Rama transversa Rama descendente de la A. circunfleja femoral lateral A. femoral A. femoral profunda Ramas perforantes A. descendente de la rodilla A. femoral pasando a través del hiato del aductor A. superior lateral de la rodilla A. superior medial de la rodilla A. poplítea (por transparencia) Red rotuliana A. inferior lateral de la rodilla (parcialmente por transparencia) A. recurrente tibial posterior (por transparencia) Rama circunfleja peronea A. tibial anterior A. media de la rodilla (por transparencia) A. inferior medial de la rodilla (parcialmente por transparencia) A. recurrente tibial anterior A. tibial posterior (por transparencia) A. peronea (por transparencia) ARTERIA TRAYECTO Y ESTRUCTURAS IRRIGADAS Obturatriz Se origina de la arteria ilíaca interna (pelvis); tiene ramas anterior y posterior; pasa a través del agujero obturado Femoral Continuación de la arteria ilíaca externa con numerosas ramas para el periné, cadera, muslo y rodilla Femoral profunda Se origina de la arteria femoral; irriga la cadera y el muslo 224 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Revascularización Anatomía en pág. 224 MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Globo Prótesis endovascular Rotura de placa Arteriografía postangioplastia que muestra la permeabilidad de la arteria Angioplastia con globo de la arteria ilíaca común Arteriografía preangioplastia que muestra estenosis ateromatosa (flecha) Técnicas quirúrgicas de derivación (bypass) Aorta Injerto Segmento afectado Segmento afectado Segmento afectado Injerto Injerto Segmento afectado Derivación aortofemoral Derivación aortofemoral Derivación femoropoplítea Derivación femorofemoral Normalmente, la enfermedad vascular periférica (EVP) y la claudicación pueden tratarse médicamente reduciendo los factores de riesgo asociados. Sin embargo, en pacientes que son resistentes al tratamiento médico hay diversas opciones invasivas: • Angioplastia percutánea: dilatación con un globo (con o sin prótesis endovascular [stent]) para la recanalización de una arteria estenosada (revascularización percutánea). • Derivación quirúrgica (bypass): evitar un segmento afectado con un injerto (1-3% de mortalidad operatoria) 225 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Muslo: secciones transversales seriadas Los tabiques (septos) intermusculares (lateral, medial y posterior) dividen el muslo en tres secciones: Compartimiento anterior: contiene músculos que principalmente extienden la pierna a la altura de la rodilla y están inervados por el nervio femoral. Compartimiento medial: contiene músculos que principalmente aducen el muslo a la altura de la cadera y están inervados por el nervio obturador. Compartimiento posterior: contiene músculos que principalmente extienden el muslo a la altura de la cadera y flexionan la pierna a la altura de la rodilla, y están inervados por el nervio ciático (principalmente el componente tibial). M. sartorio A. y v. femorales profundas M. pectíneo Ramos del n. femoral A. y v. femorales M. aductor largo M. iliopsoas M. recto femoral V. safena mayor M. vasto medial N. obturador (ramo anterior) M. aductor corto M. vasto intermedio N. obturador (ramo posterior) Fémur M. vasto lateral M. grácil M. tensor de la fascia lata M. aductor mayor N. ciático Tracto iliotibial M. semimembranoso M. semitendinoso M. bíceps femoral (cabeza larga) M. glúteo mayor M. recto femoral M. vasto lateral M. bíceps Cabeza corta femoral Cabeza larga M. semitendinoso M. semimembranoso M. vasto medial M. sartorio en el conducto N. safeno A. y v. femorales aductor A. y v. femorales profundas M. aductor largo M. aductor corto M. grácil M. aductor mayor N. ciático Tendón del recto femoral M. vasto intermedio Tracto iliotibial M. vasto lateral M. vasto medial M. sartorio M. articular de la rodilla M. bíceps femoral N. peroneo común N. tibial V. safena mayor M. grácil Tendón del aductor mayor V. y a. poplíteas M. semimembranoso M. semitendinoso 226 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Fracturas del cuerpo y la porción distal del fémur Anatomía en págs. 12 y 217 Fracturas del cuerpo Fractura alta transversa o ligeramente oblicua Fractura espiroidea Fractura conminuta Fractura segmentaria Fracturas de la porción distal Fractura transversa supracondílea Fractura intercondílea Fractura conminuta (en T o Y) que se extiende hacia el cuerpo Fractura unicondílea (puede producirse en el plano frontal u oblicuo) Las fracturas del cuerpo del fémur ocurren en todos los grupos de edad, aunque son especialmente frecuentes en individuos jóvenes y ancianos. Las fracturas espiroideas se producen generalmente por fuerzas de torsión más que por fuerzas directas. Las fracturas de la porción distal del fémur se dividen en dos grupos según si afectan o no a la superficie articular. Si la reducción y la fijación de las fracturas intraarticulares no es satisfactoria, la artrosis es una complicación postraumática frecuente. 227 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Úlceras de decúbito (por presión) Anatomía en págs. 204, 208, 234, 238 y 252 Ulceración profunda inicial Reacción epidérmica extensa Cicatrización de los bordes enrollados de la úlcera Localizaciones e incidencia de las úlceras por decúbito Occipucio 1% Mentón 0,5% Escara Escápula 0,5% Inflamación e invasión bacteriana superficial al plano fascial todavía intacto Codo 3% Apófisis espinosas 1% Cresta ilíaca 4% Sacro 23% Trocánter mayor 15% Isquion 24% Rodilla 6% Tuberosidad y borde anterior de la tibia 2% Decúbito prono Decúbito supino Posición sentada Decúbito lateral Ulceración profunda avanzada Inflamación crónica y fibrosis del tejido profundo Artritis (formación de bursas) séptica Tracto fistuloso Rotura del plano fascial Maléolos 7% Talón 8% Trombosis de los vasos sanguíneos profundos Las úlceras de decúbito (por presión) son complicaciones frecuentes en pacientes confinados en cama o sillas de ruedas. Se producen cuando el tejido blando es comprimido entre un relieve óseo (p. ej., trocánter mayor) y la cama o la silla de ruedas. Los pacientes comatosos, parapléjicos o debilitados no pueden notar las molestias causadas por la presión del contacto prolongado con superficies duras. Los cuatro estadios de estas úlceras son: I: cambios en la temperatura, la consistencia o la sensibilidad cutáneas; enrojecimiento persistente. II: pérdida parcial del espesor de la piel, similar a una abrasión con un cráter superficial o una vesícula. III: pérdida total del espesor de la piel con lesión del tejido subcutáneo y un cráter profundo. IV: pérdida total del espesor de la piel con necrosis o lesión de músculos, huesos o estructuras adyacentes. 228 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Mieloma múltiple Anatomía en págs. 207, 217 y 246 MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Cráneo Clavícula Esternón Escápula Costillas Proyección anteroposterior de la porción proximal de un fémur. Lesión ligeramente radiolúcida (flechas) RM coronal. La lesión (como la mostrada arriba) muestra una señal gris (flechas) en contraste con la señal brillante de la grasa medular Metáfisis de los huesos largos Columna vertebral Pelvis Localizaciones más frecuentemente afectadas Mieloma solitario de la tibia Típico tejido neoplásico gris rojizo, friable y blando que reemplaza la cortical y los espacios medulares. En este caso no hay invasión de tejidos blandos El mieloma múltiple, un tumor de células plasmáticas, es el más frecuente de los tumores óseos malignos primarios. Este tumor doloroso es sensible a la radioterapia, y los nuevos agentes quimioterapéuticos y el trasplante de médula ósea permitirán mejorar la esperanza de vida. Fiebre, pérdida de peso, fatiga, anemia, trombocitopenia e insuficiencia renal están asociadas con este cáncer, que normalmente aparece en edades intermedias. 229 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Abordaje quirúrgico para la artroplastia total de cadera Anatomía en págs. 209 y 214 M. vasto lateral M. tensor de la fascia lata Tracto iliotibial M. glúteo medio 1. La incisión cutánea se extiende desde el punto medio del trocánter mayor hacia abajo a lo largo del eje del fémur y hacia arriba, aproximadamente la misma distancia, hacia la espina ilíaca posterior superior. La fascia profunda y el tracto iliotibial se inciden en la misma línea Cápsula posterior M. glúteo menor M. cuadrado femoral M. gemelo inferior N. ciático M. gemelo superior M. obturador interno A. circunfleja femoral medial 2. Fibras del músculo glúteo mayor separadas por disección roma; M. cuadrado femoral su inserción femoral está cortada parcialmente. El músculo piriforme y los músculos rotadores laterales cortos se exponen con cuidado para evitar el nervio ciático (normalmente cubierto por grasa) 3. Músculo glúteo medio retraído; músculos piriforme, gemelos y obturador interno seccionados cerca de su inserción en el trocánter mayor. Músculos cuadrado femoral y obturador externo cortados parcial o totalmente. Arteria circunfleja femoral medial identificada y cauterizada Nota: se utilizan otros procedimientos con los mismos resultados M. glúteo mayor M. piriforme 4. Cabeza y cuello del fémur completamente expuestos mantenidos con retractores superior e inferior 5. Para exponer el acetábulo, se tracciona anteriormente el fémur con el cuello cortado. Los músculos glúteos medio y menor se separan con un clavo. La cápsula posterior y los músculos rotadores laterales cortos se separan con un retractor de puntas; el retractor inferior se sitúa por debajo del ligamento transverso del acetábulo. Para aumentar la exposición también puede cortarse la cápsula anterior La implantación quirúrgica de una prótesis articular, o artroplastia, ha revolucionado el tratamiento de enfermedades invalidantes como la artrosis y la artritis reumatoide. Como la cadera es una articulación cardinal en el soporte de peso y posee un amplio grado de movimiento en los tres planos del espacio (flexión-extensión, abducción-aducción, rotación lateral-medial), a menudo se ve afectada por la artrosis. La cirugía de la artroplastia total de cadera requiere un conocimiento profundo de la anatomía adyacente a la cadera, la región glútea y el muslo, así como la comprensión de la biomecánica de esta articulación sinovial. 230 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Reconstrucción del acetábulo y artroplastia total de cadera Anatomía en págs. 208 y 209 Visión preoperatoria Acetábulo displásico plano con subluxación proximal de la cabeza del fémur y deficiencia superolateral del acetábulo Visión postoperatoria Tensión aumentada del mecanismo abductor Artroplastia total de cadera con reforzamiento de la porción superior del acetábulo con injerto óseo de la cabeza del fémur resecada. El injerto óseo se mantiene con tornillos. El miembro está ligeramente alargado y la tensión en la masa muscular abductora está aumentada Un acetábulo puede ser displásico y deficiente, lo que hace que la copa de esa articulación esferoidea sea demasiado plana para una articulación y un funcionalismo óptimos. En estos casos, el acetábulo puede reconstruirse con injertos óseos como parte de la cirugía de la artroplastia total de cadera. 231 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Pierna: huesos Huesos de la pierna derecha Visión anterior Eminencia intercondílea Tubérculo Tubérculo intercondíleo intercondíleo lateral medial Visión posterior Eminencia intercondílea Tubérculo Tubérculo intercondíleo intercondíleo medial lateral Cóndilo lateral Cóndilo lateral Vértice, Cabeza, Cuello Cóndilo medial Vértice, Cabeza, Cuello Caras articulares superiores (carillas medial y lateral) Tubérculo de Gerdy (inserción del tracto iliotibial) Tuberosidad de la tibia Línea del sóleo Cara lateral Borde anterior Borde interóseo Borde interóseo Cara medial Cara posterior Cresta medial Borde medial Peroné Tibia Tibia Peroné Borde posterior Maléolo medial Maléolo lateral Carilla articular del maléolo lateral Cara articular inferior ESTRUCTURA Carilla articular del maléolo medial Maléolo medial Escotadura peronea Maléolo lateral Fosa del maléolo lateral CARACTERÍSTICAS Tibia Hueso largo Hueso grande, soporta el peso Carillas articulares proximales Superficie amplia (meseta) para articulación con los cóndilos femorales Tuberosidad Lugar de inserción del ligamento rotuliano Cara articular inferior Superficie para acoplar el astrágalo en la articulación del tobillo Maléolo medial Relieve en la cara medial del tobillo Peroné Hueso largo Hueso delgado, principalmente para inserción muscular Cuello Posible lesión del nervio peroneo común si se fractura 232 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Fracturas de la tibia Anatomía en págs. 12 y 232 MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Fractura de la meseta tibial I. Fractura desplazada de la meseta tibial lateral IV. Fractura conminuta desplazada de la meseta tibial media y eminencia intercondílea (espina de la tibia) p II. Fractura desplazada del cóndilo lateral más hundimiento de la meseta tibial V. Fractura bicondílea que afecta a ambas mesetas tibiales con desprendimiento III. Hundimiento de la meseta tibial lateral sin fractura desplazada VI. Fractura de la meseta tibial lateral con separación de la unión metafisaria-diafisaria p Fractura del cuerpo de la tibia Fractura transversa; peroné intacto Fractura espiroidea con acortamiento Fractura conminuta con marcado acortamiento Fractura segmentaria con marcado acortamiento Como resultado de un traumatismo directo, se reconocen seis tipos de fracturas de la meseta tibial, la mayoría de las cuales afectan al cóndilo (meseta) lateral de la tibia. Estas fracturas deben estabilizarse, ya que implican a la superficie articular. Las fracturas del cuerpo de la tibia son las fracturas más frecuentes de un hueso largo. Dado que la tibia es ampliamente subcutánea a lo largo de su borde medial, muchas de estas fracturas son abiertas. A menudo, tanto la tibia como el peroné están fracturados. 233 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Pierna: articulación de la rodilla y refuerzos musculotendinosos Visión lateral M. vasto lateral Tracto iliotibial M. bíceps femoral Cabeza larga Cabeza corta Tendón del cuádriceps femoral Bolsa profunda al tracto iliotibial Lig. colateral peroneo y bolsa profunda a éste Rótula Retináculo rotuliano lateral Tendón del bíceps femoral y su bolsa subtendinosa inferior Cápsula articular de la rodilla N. peroneo común Lig. rotuliano Cabeza del peroné M. gastrocnemio Tuberosidad de la tibia M. tibial anterior M. peroneo largo Visión medial M. sartorio M. grácil Tendón del m. semitendinoso M. vasto medial Tendón del cuádriceps femoral M. semimembranoso y tendón Epicóndilo medial del fémur Fibras paralelas Fibras oblicuas Rótula Retináculo rotuliano medial Cápsula articular Lig. rotuliano Lig. colateral tibial Bolsa del semimembranoso Bolsa anserina profunda a los tendones de Semitendinoso, Pata de ganso Grácil y Sartorio Tuberosidad de la tibia M. gastrocnemio Externamente, la articulación de la rodilla está estabilizada lateral y medialmente por las inserciones tendinosas. MÚSCULO O TENDÓN COMENTARIO Cara lateral Bíceps femoral Refuerzo posterolateral, se inserta en la cabeza del peroné Gastrocnemio (cabeza lateral) Refuerzo un poco más posterior Tracto iliotibial Refuerzo lateral y estabilización Poplíteo Localizado posterolateralmente profundo al ligamento colateral peroneo Cara medial Semimembranoso Refuerzo posteromedial Gastrocnemio (cabeza medial) Refuerzo un poco más posterior Pata de ganso Los tendones del semitendinoso, grácil y sartorio (forman una especie de pata de ganso) se insertan en el cóndilo medial de la tibia 234 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Lesiones de la rótula (patelares) Anatomía en págs. 234 y 236 Retináculo medial desgarrado Retináculo lateral MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Retináculo medial roto Retináculo medial Proyección «en horizonte». Normalmente, la rótula cabalga en el surco situado entre los cóndilos femorales medial y lateral Rotura del ligamento rotuliano Rotura del ligamento rotuliano en el borde inferior de la rótula En subluxación, la rótula se desvía lateralmente debido a la debilidad del músculo vasto medial y a la tirantez del retináculo lateral En luxación, la rótula está completamente desplazada, fuera del surco intercondíleo Rotura del tendón del cuádriceps femoral. Rotura del tendón del cuádriceps femoral en el borde superior de la rótula La subluxación de la rótula, normalmente lateral, es una lesión bastante frecuente, en especial en muchachas adolescentes y mujeres jóvenes. Éstas presentan a menudo una sensación dolorosa a lo largo de la cara medial de la rótula y atrofia del tendón del cuádriceps femoral, sobre todo la porción oblicua derivada medialmente del vasto medial. En individuos jóvenes (edad < 30 años), la rotura del tendón rotuliano se produce normalmente justo inferiormente a la rótula como resultado de un traumatismo directo. La rotura del tendón del cuádriceps femoral ocurre principalmente en individuos más mayores (edad > 60 años), bien por pequeños traumatismos o por cambios degenerativos relacionados con la edad, que incluyen: • Artrosis. • Diabetes. • Arteriosclerosis. • Hiperparatiroidismo. • Insuficiencia renal crónica. • Gota. • Terapia con corticoides. 235 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Pierna: articulación de la rodilla y ligamentos En extensión: visión anterior Fémur M. vasto intermedio M. articular de la rodilla M. vasto lateral M. vasto medial Tracto iliotibial Tendón del cuádriceps femoral Retináculo rotuliano lateral Cóndilo medial del fémur Retináculo rotuliano medial Lig. colateral tibial Cóndilo lateral del fémur Rótula Lig. colateral peroneo y bolsa Tendones del Semitendinoso, Grácil y Sartorio Tendón del bíceps femoral y bolsa Bolsa profunda al tracto iliotibial Inserción del tracto iliotibial N. peroneo común Cabeza del peroné Pata de ganso Bolsa anserina Lig. rotuliano M. peroneo largo Tuberosidad de la tibia M. tibial anterior En extensión: visión posterior En flexión: visión anterior Lig. cruzado posterior Lig. cruzado anterior Tubérculo del aductor Cóndilo medial del fémur Menisco medial Cóndilo medial de la tibia Lig. colateral tibial Lig. meniscofemoral posterior Cóndilo medial del fémur Cóndilo lateral del fémur Lig. colateral tibial Tendón del poplíteo Menisco medial Lig. colateral peroneo Menisco lateral Lig. transverso Cabeza del peroné Tubérculo de Gerdy Tuberosidad de la tibia 236 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ La rodilla es la articulación más sofisticada del cuerpo y actúa en flexión, extensión, y algo de deslizamiento y rotación medial cuando está en flexión. En extensión completa, el fémur rota medialmente sobre la tibia y los ligamentos se tensan. LIGAMENTO INSERCIÓN MIEMBRO INFERIOR Pierna: articulación de la rodilla y ligamentos (continuación) COMENTARIO Articulación de la rodilla (sinovial biaxial condílea) Cápsula Rodea a los cóndilos femorales y tibiales y a la rótula Es fibrosa, delgada (ofrece poco refuerzo); flexión, extensión, algo de deslizamiento y rotación medial Ligamentos extracapsulares Colateral tibial Epicóndilo medial del fémur a cóndilo medial de la tibia Limita la extensión y abducción de la pierna; se inserta en el menisco medial Colateral peroneo Epicóndilo lateral del fémur a cabeza del peroné Limita la extensión y aducción de la pierna; pasa sobre el tendón del poplíteo Rotuliano Actúa en extensión del tendón del cuádriceps Rótula a tuberosidad de la tibia Poplíteo arqueado Cabeza del peroné a cápsula Pasa sobre el músculo poplíteo Poplíteo oblicuo Limita la hiperextensión y la rotación lateral Tendón del semimembranoso a cara posterior de la rodilla Ligamentos intracapsulares Menisco medial Área articular de la tibia, se sitúa sobre la cara articular medial, se une al ligamento colateral tibial Es semicircular (en forma de C); actúa como un amortiguador; se rompe a menudo Menisco lateral Área articular de la tibia, se sitúa sobre la cara articular lateral Es más circular y pequeño que el menisco medial, actúa como un amortiguador Cruzado anterior Área intercondílea anterior de la tibia a cóndilo lateral del fémur Previene el deslizamiento posterior del fémur sobre la tibia; rotura en hiperextensión Cruzado posterior Área intercondílea posterior de la tibia a cóndilo medial del fémur Previene el deslizamiento anterior del fémur sobre la tibia; más corto y fuerte que el cruzado anterior Transverso Cara anterior de los meniscos Sujeta y estabiliza los meniscos Meniscofemoral posterior (de Wrisberg) Cara posterior del menisco lateral a cóndilo medial del fémur Es fuerte Articulación femororrotuliana (sinovial biaxial gínglimo) Tendón del cuádriceps Músculo cuádriceps femoral a parte superior de la rótula Es parte del mecanismo de extensión Rotuliano Rótula a tuberosidad de la tibia Actúa en la extensión del tendón del cuádriceps femoral; rótula estabilizada por los retináculos medial y lateral unión a tibia y fémur 237 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Pierna: articulación de la rodilla y bolsas Rodilla derecha: visión posterior Fémur Tendón del aductor mayor Cabeza medial del m. gastrocnemio y bolsa subtendinosa M. plantar Cabeza lateral del m. gastrocnemio y bolsa subtendinosa Lig. colateral tibial Ligamento colateral peroneo y su bolsa subtendinosa inferior Tendón del semimembranoso Bolsa del semimembranoso profunda al tendón (línea discontinua) Tendón del bíceps femoral y su bolsa subtendinosa por debajo de éste Lig. poplíteo oblicuo (expansión tendinosa del m. semimembranoso) Cabeza del peroné Lig. posterior de la cabeza del peroné M. poplíteo Tibia Fémur M. articular de la rodilla Tendón del cuádriceps femoral Cuerpo adiposo suprarrotuliano Bolsa (sinovial) suprarrotuliana Rótula Bolsa subtendinosa lateral del m. gastrocnemio Bolsa subcutánea prerrotuliana Cavidad articular Membrana sinovial Lig. rotuliano Cuerpo adiposo infrarrotuliano Membrana sinovial Bolsa subcutánea infrarrotuliana Bolsa profunda infrarrotuliana (subtendinosa) Menisco lateral Cartílagos articulares Tuberosidad de la tibia Tibia Sección sagital lateral a la línea media de la rodilla 238 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Visión superior de la tibia Lig. poplíteo oblicuo Lig. meniscofemoral posterior MIEMBRO INFERIOR Pierna: articulación de la rodilla y bolsas (continuación) Tendón del semimembranoso Lig. poplíteo arqueado Lig. cruzado posterior Lig. colateral peroneo Lig. colateral tibial (porción profunda unida al menisco medial) Bolsa Tendón del poplíteo Receso subpoplíteo Menisco medial Menisco lateral Membrana sinovial Cara articular superior de la tibia (carilla medial) Cara articular superior de la tibia (carilla lateral) Cápsula articular Tracto iliotibial fusionado a la cápsula Lig. cruzado anterior Cuerpo adiposo infrarrotuliano Cara anterior Lig. rotuliano A causa del número de tendones que pasan a través de la articulación de la rodilla, varias bolsas protegen las estructuras subyacentes de la fricción. Las cuatro primeras bolsas de la lista comunican con la cavidad sinovial de la articulación de la rodilla. BOLSA LOCALIZACIÓN Suprarrotuliana Entre tendón del cuádriceps femoral y fémur Poplítea Entre tendón del poplíteo y cóndilo lateral de la tibia Anserina Entre pata de ganso y tibia y ligamento colateral tibial Subtendinosa Profunda a las cabezas del músculo gastrocnemio Semimembranosa Profunda al tendón del músculo semimembranoso Prerrotuliana Entre piel y rótula Infrarrotuliana subcutánea Entre piel y tuberosidad de la tibia Infrarrotuliana profunda Entre ligamento rotuliano y tibia 239 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Rotura del ligamento cruzado anterior Anatomía en págs. 236, 238 y 239 Lig. cruzado posterior Lig. cruzado anterior (roto) Visión artroscópica Una causa corriente es la torsión de una rodilla hiperextendida, por ejemplo en baloncesto al tomar contacto con el suelo tras un salto a canasta Prueba de Lachman Con la rodilla del paciente doblada 20-30˚, las manos del examinador sujetan el miembro sobre la porción distal del fémur y proximal de la tibia. Alternativamente se tira de la tibia hacia delante y se la empuja hacia atrás. Un movimiento de 5 mm o más que el del miembro normal indica rotura del ligamento cruzado anterior Prueba del cajón anterior Paciente en decúbito supino sobre una mesa, cadera flexionada 45˚ y rodilla 90˚. El examinador se sienta sobre el pie del paciente para estabilizarlo, situando las manos a cada lado de la porción superior de la pantorrilla, y tira firmemente de la tibia hacia delante. Un movimiento de 5 mm o más se considera un resultado positivo. El resultado se compara también con el del miembro normal, que se ha valorado previamente La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión deportiva frecuente relacionada normalmente con giros enérgicos, en los que la rodilla es torsionada mientras que el pie está apoyado firmemente al suelo. El paciente puede oír un chasquido y percibir una sensación de rotura asociada con dolor agudo. La estabilidad articular puede valorarse utilizando las pruebas de Lachman y del cajón anterior. Con un LCA lesionado, la tibia se desplaza anteriormente (el LCA normalmente limita la hiperextensión de la rodilla) en la segunda prueba, y hacia atrás y hacia delante en la primera. 240 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Esguinces de los ligamentos de la rodilla Anatomía en págs. 234 y 239 Esguince de primer grado. Dolor articular localizado e hiperestesia, pero sin laxitud articular Esguince de segundo grado. Laxitud articular detectable más dolor localizado e hiperestesia MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Esguince de tercer grado. Rotura completa de ligamentos y gran inestabilidad articular La tensión en valgo puede romper el ligamento colateral tibial y la cápsula articular «Tríada desgraciada» de O’Donoghue Rotura de los ligamentos colateral tibial y cruzado anterior más desgarro del menisco medial Las lesiones ligamentosas, esguinces, de la rodilla son frecuentes en atletas y pueden caracterizarse como sigue: • Primer grado: ligamento distendido pero poco o nada desgarrado. • Segundo grado: desgarro parcial del ligamento con laxitud articular. • Tercer grado: rotura completa del ligamento; articulación inestable. La lesión del ligamento colateral tibial puede también implicar un desgarro del menisco medial, ya que el menisco está unido al ligamento. La «tríada desgraciada», consistente en desgarros de estas estructuras y del LCA, suele ser provocada por un traumatismo directo en la cara lateral de la rodilla con el pie en apoyo. 241 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Desgarros de los meniscos Desgarro longitudinal (vertical) Puede progresar a Desgarro radial Puede progresar a Desgarro horizontal (sonda en la hendidura) Puede progresar a Desgarro en pico de loro Desgarro en asa de cubo Lig.cruzado anterior Anatomía en págs. 236 y 239 Desgarro en aleta Asa de cubo Cóndilo femoral Visión artroscópica del desgarro en asa de cubo que muestra el asa desplazada en la fosa intercondílea Extirpación artroscópica del fragmento meniscal desgarrado utilizando un instrumento motorizado. También pueden utilizarse tijera o escalpelo Visión artroscópica del desgarro en pico de loro con fibrilación del borde meniscal Visión artroscópica del desgarro en aleta del menisco lateral Visión 3 meses más tarde que muestra una buena reparación fibrosa del borde del menisco Los meniscos fibrocartilaginosos a menudo se desgarran cuando la rodilla sufre una lesión por torsión. Los pacientes refieren dolor en la línea articular y la rodilla implicada «cede» cuando se flexiona o extiende. La rotura del ligamento colateral tibial a menudo provoca un desgarro del menisco medial debido a su unión con éste. 242 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Enfermedad de Osgood-Schlatter Anatomía en págs. 234, 236 y 238 Inserción normal del ligamento rotuliano en la tuberosidad de la tibia en osificación MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica En la enfermedad de Osgood-Schlatter, la porción superficial de la tuberosidad está arrancada, formando fragmentos óseos separados Fragmento óseo Separación rellenada con tejido fibroso y fibrocartílago Apariencia clínica. La prominencia sobre la tuberosidad de la tibia se debe en parte a la tumefacción de los tejidos blandos y en parte a los fragmentos avulsionados Placa de crecimiento (cartílago hialino) Metáfisis de la tibia Área afectada a gran aumento Radiografía que muestra la separación de la porción superficial de la tuberosidad de la tibia Radiografía focal que muestra un fragmento en el lugar de inserción del ligamento rotuliano La enfermedad de Osgood-Schlatter (EOS) es una avulsión parcial de la tuberosidad de la tibia. Durante el desarrollo fetal normal, la tuberosidad se desarrolla como un segmento anterior distinto del de la epífisis proximal de la tibia. Tras el nacimiento, este segmento desarrolla su propia placa de crecimiento, compuesta principalmente de fibrocartílago en vez de cartílago hialino; el fibrocartílago tal vez sirve como una estrategia para regular la fuerza de tensión provocada por el ligamento rotuliano sobre la tuberosidad. La tuberosidad se osifica normalmente y se une con la epífisis de la tibia, pero en la EOS, la tensión repetitiva sobre la tuberosidad puede provocar su separación (avulsión) de la tibia. El fragmento avulsionado continúa su crecimiento, con el espacio participante rellenado con hueso o tejido conectivo fibroso nuevos, por lo que la tuberosidad de la tibia se engruesa. De vez en cuando aparece una prominencia dolorosa. La EOS es normalmente más frecuente en niños que realizan una actividad física intensa que en niños menos activos. 243 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Artrosis de la rodilla Anatomía en págs. 236, 238 y 239 Reducción del espacio articular del compartimiento medial con subluxación Pérdida de cartílago articular La rodilla con artrosis muestra deformidad en varo, subluxación medial, pérdida de cartílago articular y formación de osteófitos Las rodillas a menudo se mantienen en flexión con deformidad en varo Radiografía. Deformidad en varo y subluxación medial de la rodilla Articulación de la rodilla abierta. Fuerte erosión del cartílago articular con cambios mínimos en la sinovial La artrosis de la rodilla, igual que el trastorno de la cadera, es un proceso doloroso que está asociado con la actividad, aunque otras causas, como los cambios atmosféricos, también pueden desencadenar episodios dolorosos. Son frecuentes la rigidez después de inactividad y una disminución del grado de movimiento. Con el tiempo puede aparecer subluxación de la rodilla con deformidad en varo (piernas arqueadas). 244 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Bursitis séptica y artritis séptica Anatomía en págs. 208, 234, 238 y 239 Cavidad articular normal MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Bursitis séptica Bolsa prerrotuliana tensa y tumefacta Línea de incisión Celulitis e induración A menudo son necesarios incisión y drenaje Un traumatismo repetitivo puede provocar pequeñas punciones en la bolsa. La contaminación bacteriana conduce a la bursitis séptica, que puede confundirse con artritis Contaminación directa (traumatismo o cirugía) Artritis séptica Contaminación hematógena Contaminación próxima (osteomielitis) A. acetabular A. obturatriz Muestra de líquido sinovial aspirada para cultivo Aa. retinaculares Rutas principales de contaminación de la cavidad articular A. circunfleja femoral medial Osteonecrosis de la cabeza del fémur Compresión de vasos nutricios por pus en la cavidad articular Algunas articulaciones, como la cadera, requieren una temprana descompresión quirúrgica para evitar daños al aporte vascular Cuando el aporte vascular está dañado, se desarrolla osteonecrosis, que lleva al colapso de la cabeza del fémur Tenemos más de 150 bolsas en los tejidos subcutáneos. Cuando aumenta la irritación sobre estas bolsas, que están tapizadas por una sinovial y contienen líquido sinovial, se produce más líquido hasta que aparece un edema significativo, una infección bacteriana o ambos; el resultado es una bursitis séptica caracterizada por: • Calor sobre el área afectada. • Tumefacción. • Dolor localizado. • Grado de movimiento limitado. La artritis séptica aparece cuando la infección consigue entrar en la cavidad articular. Si el tratamiento inicial falla, puede requerirse desbridamiento quirúrgico y antibioterapia prolongada. 245 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Pierna: articulaciones tibioperoneas y ligamentos Visión anterior con inserciones ligamentosas Posterior Anterior Tracto iliotibial Ligs. cruzados Lig. colateral tibial Lig. colateral peroneo Tendón del bíceps femoral Lig. anterior de la cabeza del peroné Cabeza del peroné Tubérculo de Gerdy Lig. rotuliano Tuberosidad de la tibia Borde anterior Borde interóseo Borde interóseo Membrana interósea Tibia Peroné Maléolo medial Lig. tibioperoneo anterior Maléolo lateral Lig. calcaneoperoneo LIGAMENTO Lig. medial (deltoideo) del tobillo Lig. astragaloperoneo anterior INSERCIÓN COMENTARIO Articulación tibioperonea proximal (sinovial plana) Anterior y posterior de la cabeza del peroné Cabeza del peroné a cóndilo lateral de la tibia El ligamento anterior es más ancho y fuerte que el ligamento posterior; existe cierto movimiento de deslizamiento Membrana interósea Borde interóseo (lateral) de la tibia a borde interóseo (medial) del peroné Fuerte unión para ambos huesos 246 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ A. superior medial de la rodilla A. superior lateral de la rodilla MIEMBRO INFERIOR Pierna: músculos del compartimiento posterior, plano profundo A. poplítea y n. tibial A. inferior lateral de la rodilla A. inferior medial de la rodilla Cabeza del peroné N. peroneo común M. poplíteo M. sóleo (cortado y reflejado) A. tibial anterior A. tibial posterior A. peronea N. tibial M. flexor largo de los dedos M. flexor largo del dedo gordo (traccionado) M. tibial posterior A. peronea Membrana interósea Rama perforante Rama comunicante Tendón del flexor largo de los dedos Tendón del tibial posterior de la arteria peronea Tendón del peroneo largo Tendón del peroneo corto Tendón calcáneo (de Aquiles) (cortado) Retináculo flexor Tendón del tibial posterior Tendón del peroneo largo Tendón del flexor largo de los dedos Tendón del flexor largo del dedo gordo Primer hueso metatarsiano INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) Poplíteo Epicóndilo lateral del fémur y menisco lateral Cara posterior de la tibia, superior a la línea del sóleo Nervio tibial Flexiona débilmente la pierna a la altura de la rodilla y la abre Flexor largo del dedo gordo Dos tercios inferiores de la cara posterior del peroné y porción inferior de la membrana interósea Base de la falange distal del dedo gordo Nervio tibial Flexión del dedo gordo a la altura de todas las articulaciones y flexión plantar del pie a la altura del tobillo; sostiene el arco longitudinal medial del pie MÚSCULO ACCIONES INERVACIÓN PRINCIPALES Flexor largo Porción medial de la de los dedos cara posterior de la tibia inferior a la línea del sóleo y fascia que cubre al tibial posterior Bases de las Nervio tibial falanges distales de los cuatro dedos laterales Flexión de los cuatro dedos laterales y flexión plantar del pie a la altura del tobillo; sostiene los arcos longitudinales del pie Tibial posterior Tuberosidad Nervio tibial del navicular, cuneiformes y cuboides y bases de los metatarsianos 2, 3 y 4 Flexión plantar del pie a la altura del tobillo e inversión del pie Membrana interósea, cara posterior de la tibia inferior a la línea del sóleo y cara posterior del peroné 247 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Pierna: músculos del compartimiento posterior, planos superficial e intermedio Disección intermedia N. tibial A. y v. poplíteas A. superior medial de la rodilla M. gastrocnemio (cabeza medial) (cortado) Lig. colateral tibial A. inferior medial de la rodilla Nervio para el m. sóleo M. poplíteo N. peroneo común (cortado) A. superior lateral de la rodilla M. plantar M. gastrocnemio (cabeza lateral) (cortado) Lig. colateral peroneo A. inferior lateral de la rodilla Cabeza del peroné N. peroneo común (cortado) Arco tendinoso del M. sóleo M. peroneo largo Tendón del plantar M. sóleo M. gastrocnemio (cortado) M. sóleo insertándose en el tendón calcáneo (de Aquiles) Maléolo medial Retináculo flexor Maléolo lateral Retináculo peroneo superior Tendón calcáneo (de Aquiles) 248 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Disección superficial MIEMBRO INFERIOR Pierna: músculos del compartimiento posterior, planos superficial e intermedio (continuación) N. tibial A. y v. poplíteas N. peroneo común M. plantar M. gastrocnemio (cabeza medial) M. gastrocnemio (cabeza lateral) N. cutáneo sural medial (cortado) V. safena menor M. gastrocnemio M. sóleo M. sóleo Tendón del plantar Tendón del flexor largo de los dedos Tendón del tibial posterior V. y a. tibiales posteriores N. tibial Maléolo medial Tendón del flexor largo del dedo gordo Retináculo flexor Tendón del peroneo largo Tendón del peroneo corto Tendón calcáneo (de Aquiles) Maléolo lateral Tuberosidad del calcáneo MÚSCULO INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) Gastrocnemio Cabeza lateral: cara lateral del cóndilo lateral del fémur Cabeza medial: cara poplítea del fémur, superior al cóndilo medial INERVACIÓN ACCIONES PRINCIPALES Cara posterior del calcáneo vía tendón calcáneo Nervio tibial Flexión plantar del pie a la altura del tobillo; eleva el talón durante la marcha; flexiona la pierna a la altura de la articulación de la rodilla Sóleo Cara posterior de la Cara posterior cabeza del peroné, del calcáneo vía cuarto superior de tendón calcáneo la cara posterior del peroné, línea del sóleo y borde medial de la tibia Nervio tibial Flexión plantar del pie a la altura del tobillo, estabiliza la pierna sobre el pie Plantar Extremo inferior de la línea supracondílea lateral del fémur y ligamento poplíteo oblicuo Nervio tibial Ayuda débilmente al gastrocnemio en la flexión plantar del pie a la altura del tobillo y flexión de la rodilla Cara posterior del calcáneo vía tendón calcáneo 249 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Pierna: músculos del compartimiento anterior Disección superficial Tendón del recto femoral (origina el tendón del cuádriceps femoral) Tracto iliotibial Rótula N. peroneo común Lig. rotuliano Cabeza del peroné Inserción del m. sartorio Tuberosidad de la tibia M. peroneo largo Tibia M. tibial anterior M. gastrocnemio M. sóleo N. peroneo superficial (cortado) M. peroneo corto M. extensor largo de los dedos M. extensor largo del dedo gordo Peroné Retináculo extensor superior Maléolo lateral Retináculo extensor inferior Tendones del extensor largo de los dedos Tendón del tercer peroneo Maléolo medial Tendón del tibial anterior Ramo medial del n. peroneo profundo Tendón del extensor largo del dedo gordo Tendón del extensor corto del dedo gordo Tendones del extensor corto de los dedos Nn. digitales dorsales MÚSCULO INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) ACCIONES INERVACIÓN PRINCIPALES Tibial anterior Cóndilo lateral y mitad superior de la cara lateral de la tibia Caras medial e inferior del cuneiforme medial y base del primer metatarsiano Nervio peroneo Flexión dorsal del pie profundo a la altura del tobillo e inversión del pie Extensor largo Porción media de del dedo la cara anterior del gordo peroné y membrana interósea Cara dorsal de la base de la falange distal del dedo gordo Nervio peroneo Extensión del dedo profundo gordo y flexión dorsal del pie a la altura del tobillo Extensor largo Cóndilo lateral de la Falanges distal y Nervio peroneo de los dedos tibia y tres cuartos media de los cuatro profundo superiores de la cara dedos laterales anterior de la membrana interósea y peroné Tercer peroneo Extensión de los cuatro dedos laterales y flexión dorsal del pie a la altura del tobillo Tercio inferior de la cara Dorso de la base del Nervio peroneo Flexión dorsal del pie anterior del peroné y quinto metatarsiano profundo a la altura del tobillo, membrana interósea del pie ayuda en la eversión 250 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Disección profunda MIEMBRO INFERIOR Pierna: músculos del compartimiento anterior (continuación) Lig. rotuliano N. peroneo común A. recurrente tibial anterior y ramo recurrente del n. peroneo profundo M. peroneo largo (cortado) A. tibial anterior N. peroneo superficial M. tibial anterior (cortado) N. peroneo profundo M. peroneo largo M. extensor largo de los dedos Tibia M. peroneo corto y su tendón M. extensor largo del dedo gordo y su tendón (cortados) Rama perforante de la a. peronea A. maleolar medial anterior Maléolo medial y red arterial Maléolo lateral y red arterial Mm. extensor corto de los dedos y extensor corto del dedo gordo (cortados) A. tarsiana lateral y ramo lateral del n. peroneo profundo A. dorsal del pie Tendón del tibial anterior A. tarsiana medial Ramo medial del n. peroneo profundo A. arqueada A. plantar profunda Aa. metatarsianas dorsales Aa. digitales dorsales Ramos de las aa. y nn. digitales plantares propios 251 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Pierna: músculos del compartimiento lateral Tracto iliotibial Cabeza larga M. bíceps femoral Cabeza corta Tendón Rótula N. peroneo común Cabeza del peroné Lig. rotuliano M. tibial anterior M. gastrocnemio M. sóleo M. extensor largo de los dedos M. peroneo largo y su tendón N. peroneo superficial (cortado) M. peroneo corto y su tendón Retináculo extensor superior Peroné Retináculo extensor inferior Maléolo lateral Tendón del extensor largo del dedo gordo Bolsa (subtendinosa) del tendón calcáneo Tendones del extensor largo de los dedos Retináculo peroneo superior M. extensor corto de los dedos Retináculo peroneo inferior Tendón del peroneo largo pasando hacia la planta del pie MÚSCULO Tendón del tercer peroneo Tendón del peroneo corto INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) Quinto hueso metatarsiano INERVACIÓN ACCIONES PRINCIPALES Peroneo largo Cabeza y dos tercios superiores de la cara lateral del peroné Base del primer metatarsiano y cuneiforme medial Nervio peroneo superficial Eversión del pie y débil flexión plantar del pie a la altura del tobillo Peroneo corto Dos tercios inferiores de la cara lateral del peroné Cara dorsal de la Nervio peroneo tuberosidad en el lado superficial lateral de la base del quinto metatarsiano Eversión del pie y débil flexión plantar del pie a la altura del tobillo 252 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Fascia profunda de la pierna Membrana interósea Compartimiento anterior Mm. extensores A. y vv. tibiales anteriores N. peroneo profundo MIEMBRO INFERIOR Pierna: secciones transversales Tibia Tabique (septo) intermuscular anterior Compartimiento posterior profundo Mm. flexores profundos A. y vv. tibiales posteriores N. tibial A. y vv. peroneas Compartimiento lateral Mm. peroneos largo y corto N. peroneo superficial Tabique (septo) intermuscular transverso Tabique (septo) intermuscular posterior Peroné Fascia profunda de la pierna Compartimiento posterior superficial Mm. flexores superficiales Sección transversal justo por encima de la mitad de la pierna M. tibial anterior M. extensor largo del dedo gordo A. y vv. tibiales anteriores y n. peroneo profundo Tibia M. extensor largo de los dedos Membrana interósea N. peroneo superficial V. safena mayor y n. safeno Tabique (septo) intermuscular anterior M. tibial posterior M. peroneo largo M. flexor largo de los dedos M. peroneo corto A. y vv. peroneas Tabique (septo) intermuscular posterior Peroné A. y vv. tibiales posteriores y n. tibial M. flexor largo del dedo gordo N. cutáneo sural lateral Tendón del plantar Tabique (septo) intermuscular transverso M. gastrocnemio (cabeza medial) N. cutáneo sural medial M. sóleo M. gastrocnemio (cabeza lateral) V. safena menor La membrana interósea y los tabiques (septos) intermusculares dividen la pierna en tres compartimientos (el posterior está subdividido en compartimientos superficial y profundo). Los compartimientos pueden resumirse como sigue: Posterior: músculos que realizan flexión plantar e inversión del pie a la altura del tobillo y flexionan los dedos; están inervados por el nervio tibial e irrigados por la arteria tibial posterior. Anterior: músculos que realizan dorsiflexión (extensión) e inversión/eversión del pie a la altura del tobillo y extienden los dedos; están inervados por el nervio peroneo profundo e irrigados por la arteria tibial anterior. Lateral: músculos que realizan flexión plantar y eversión del pie a la altura del tobillo; están inervados por el nervio peroneo superficial e irrigados por la arteria peronea. 253 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Genu varum y genu valgum Anatomía en págs. 234, 236 y 250 Laxitud de los ligamentos de la rodilla demostrada mediante aducción y abducción pasivas que lleva fácilmente al alineamiento correcto del miembro Dos hermanos, el más pequeño (izquierda) con genu varum y el más mayor (derecha) con genu valgum. En ambos niños, los miembros acabaron por alinearse con normalidad sin tratamiento corrector 15˚ 10˚ Edad (años) Varo 5˚ 1 2 3 4 5 6 7-13 5˚ 10˚ Valgo 15˚ (según Salenius y Vankka) La gráfica muestra los cambios del ángulo tibiofemoral en el desarrollo normal. Una desviación sustancial sugiere una causa patológica, como raquitismo, enfermedad de Blount u otros trastornos que requieren tratamiento específico La rodilla de un paciente en bipedestación debe encontrarse simétrica y nivelada. La tibia normalmente presenta una ligera angulación en valgo cuando se compara con el fémur (valgo es un término para describir el hueso distal a la articulación examinada; una angulación en valgo hace referencia a un pequeño ángulo lateral). La angulación en valgo excesiva se denomina genu valgum, y una angulación en varo excesiva se denomina genu varum. La etiología de estas deformidades, que aparecen en niños en crecimiento, a menudo está relacionada con raquitismo, displasia ósea o traumatismo. A menudo se resuelven sin tratamiento. 254 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Osteosarcoma de la tibia Anatomía en pág. 232 MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Osteosarcoma de la porción proximal de la tibia que se manifiesta como una prominencia localizada y dolorosa a la palpación Porción proximal de la tibia seccionada. La densidad del tumor es bastante uniforme, con algunas áreas de necrosis y hemorragia. La neoplasia ha atravesado la cortical e invadido los tejidos blandos circundantes El osteosarcoma es el tumor óseo maligno más frecuente de origen mesenquimatoso. Es más corriente en varones y normalmente aparece antes de los 30 años de edad, a menudo en la porción distal del fémur o proximal de la tibia. Otras localizaciones incluyen la porción proximal del húmero, la porción proximal del fémur y la pelvis. Muchos tumores se encuentran en la metáfisis de los huesos largos en áreas de crecimiento rápido. Los tumores a menudo invaden la cortical ósea en esta región debido a su gran aporte vascular y luego infiltran los tejidos blandos circundantes. Estos tumores son agresivos y requieren tratamiento inmediato. 255 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Síndrome de estrés medial de la tibia Anatomía en pág. 247 Tibia Peroné Membrana interósea Área dolorosa Visión posterior Visión anterior (músculo por transparencia) El músculo tibial posterior se origina en la cara posterior de la tibia, la membrana interósea y el peroné, y se inserta en la caras plantares de los huesos navicular, los tres cuneiformes y metatarsianos 2.º, 3.º y 4.º. Las flechas superiores indican la dirección de la tracción excesiva del tendón sobre el periostio tibial y la membrana interósea provocada por hipereversión (flechas inferiores) El síndrome de estrés medial de la tibia se caracteriza por dolor a lo largo de los dos tercios distales mediales del cuerpo de la tibia; es frecuente en atletas. La causa primaria es la tracción repetitiva del tendón del tibial posterior cuando éste tira del pie durante la carrera. La tensión sobre el músculo se produce en su inserción en la tibia y la membrana interósea. Los procesos crónicos pueden provocar periostitis y remodelación ósea o inducir fracturas por sobrecarga. El dolor, que normalmente se inicia como una sensación dolorosa después de correr, puede empeorar y aparecer mientras se camina o se sube una escalera. 256 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Síndromes compartimentales de esfuerzo Anatomía en págs. 250 y 252 Síndrome compartimental anterior MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Síndrome compartimental lateral M. tibial anterior M. extensor largo de los dedos M. peroneo largo M. extensor largo del dedo gordo M. peroneo corto Área dolorosa Área dolorosa El síndrome compartimental anterior (tibial) (o los síndromes de estrés anterior o lateral) se produce por contracción excesiva de los músculos del compartimiento anterior; el dolor en estos músculos irradia distalmente hacia el tobillo y el dorso del pie por encima de los tendones extensores. El síndrome compartimental lateral aparece en individuos con movilidad excesiva de las articulaciones del tobillo en los que la hipereversión irrita los músculos del compartimiento lateral. Estos procesos normalmente son crónicos y la expansión del compartimiento puede provocar compresión nerviosa y vascular. En el síndrome agudo (expansión desmesurada y rápida) puede ser necesario abrir quirúrgicamente el compartimiento para liberar la presión (fasciotomía). En el síndrome compartimental anterior agudo se reúnen cinco características importantes: • Dolor. • Palidez. • Paresia (pie caído). • Parestesia. • Ausencia de pulso (variable). 257 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Tendinitis y bursitis aquíleas Anatomía en págs. 248, 249 y 261 Tendinitis Correr cuesta arriba, especialmente con zapatos de suelas poco flexibles, pone en tensión el tendón calcáneo (de Aquiles) en el despegue de los dedos M. gastrocnemio En la carrera cuesta abajo, el impacto violento se transmite al tendón calcáneo (de Aquiles) M. sóleo Tendón calcáneo (de Aquiles) El pie cavo predispone a la tendinitis aquílea Tuberosidad del calcáneo Almohadilla grasa Hiperpronación debida a un contrafuerte blando del zapato, que provoca torsión sobre el tendón Dolor a la presión sobre el tendón. Puede haber tumefacción o no Tendón calcáneo (de Aquiles), con inflamación en su inserción en la tuberosidad del calcáneo Bursitis Palpación para valorar la presencia de dolor por delante del tendón calcáneo (de Aquiles) Bolsa retrocalcánea Tendón calcáneo (de Aquiles) La tendinitis del tendón calcáneo (de Aquiles) es una inflamación dolorosa que a menudo aparece en corredores que corren en cuesta o en terrenos accidentados. La tensión repetitiva sobre el tendón se produce cuando el talón golpea contra el suelo y cuando la flexión plantar eleva el pie y los dedos. La rotura del tendón es una lesión grave, ya que la reparación del tendón avascular es lenta. La bursitis retrocalcánea, una inflamación de la bolsa subtendinosa entre el tendón suprayacente y el calcáneo, se presenta como un área sensible justo anterior a la inserción tendinosa. 258 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Tobillo y pie: huesos Articulación transversa del tarso Astrágalo (talus) Cabeza Cuello Tróclea Visión lateral Navicular Intermedio Lateral Apófisis lateral Apófisis posterior Articulación tarsometatarsiana Huesos metatarsianos Falanges 2 3 4 5 Cuerpo Tróclea peroneal Calcáneo Huesos cuneiformes (cuñas) Cuboides Tuberosidad Surco para el tendón del peroneo largo Tuberosidad del 5.º hueso metatarsiano Surco para el tendón del peroneo largo Tuberosidad Articulación transversa del tarso Visión medial Navicular Tuberosidad Huesos cuneiformes (cuñas) Intermedio Cuello Cabeza Medial Astrágalo (talus) Tróclea Articulación tarsometatarsiana Apófisis posterior Huesos metatarsianos Falanges 2 Hueso sesamoideo 1 Tuberosidad del primer hueso metatarsiano Tuberosidad Sustentáculo del astrágalo (sustentaculum tali) Calcáneo ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS Astrágalo (hueso del tobillo) Transfiere el peso desde la tibia al pie; no tiene inserciones musculares Tróclea Se articula con la tibia y el peroné Cabeza Se articula con el hueso navicular Calcáneo (hueso del talón) Se articula con el astrágalo superiormente y el cuboides anteriormente Sustentáculo para el astrágalo Cresta medial que sostiene la cabeza del astrágalo Navicular En forma de barco, entre la cabeza del astrágalo y los tres huesos cuneiformes Tuberosidad Si es larga, puede provocar dolor medial con un zapato muy ajustado Cuboides El hueso del tarso más lateral Surco Para el tendón del peroneo largo Cuneiformes Tres huesos en forma de cuñas Los huesos del tarso se señalan en letra roja. 259 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Tobillo y pie: huesos Visión dorsal Tubérculo lateral Tubérculo medial Apófisis Surco para posterior Astrágalo el tendón del flexor largo (talus) del dedo gordo Calcáneo Cuerpo Tróclea peroneal Tróclea Cuello Articulación transversa del tarso Cabeza Cuboides Navicular Tuberosidad Tuberosidad del 5.º metatarsiano Lateral Intermedio Medial Huesos metatarsianos Articulación tarsometatarsiana Base 5 4 3 2 Falanges Proximal Media Distal 1 Huesos cuneiformes (cuñas) Visión plantar Calcáneo Tuberosidad Cuerpo Cabeza Astrágalo (talus) Base Cuerpo Cabeza Base Tuberosidad Apófisis medial Tubérculo lateral Tubérculo medial Apófisis posterior Apófisis lateral Sustentáculo del astrágalo Surco para el tendón del flexor largo del dedo gordo Cabeza Articulación transversa del tarso Navicular Tuberosidad Huesos cuneiformes (cuñas) Cuboides Tuberosidad Surco para el tendón del peroneo largo Tuberosidad del 5.º metatarsiano Lateral Intermedio Medial Base 5 Articulación tarsometatarsiana Huesos metatarsianos Huesos sesamoideos ESTRUCTURA 1 2 3 4 Cuerpo Cabeza Medial Lateral CARACTERÍSTICAS Metatarsianos Numerados de 1-5, desde el dedo gordo al dedo pequeño Tienen base, cuerpo y cabeza El tendón del peroneo corto se inserta en el quinto metatarsiano Dos huesos sesamoideos Asociados con los tendones del flexor corto del dedo gordo Falanges Tres para cada dedo excepto el dedo gordo Poseen base, cuerpo y cabeza Se denominan proximal, media y distal La luxación del dedo pequeño es una lesión frecuente 260 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Las vainas sinoviales proporcionan protección y lubricación a los tendones de los músculos que pasan desde la pierna hacia el pie. Varias bandas fibrosas (retináculos) sujetan los tendones al tobillo: MIEMBRO INFERIOR Tobillo y pie: vainas tendinosas del tobillo Retináculo flexor: maléolo medial a calcáneo (tendones flexores plantares). Retináculo extensor: bandas superior e inferior (tendones dorsiflexores). Retináculos peroneos: bandas superior e inferior (tendones peroneos del compartimiento lateral). Visión lateral M. peroneo largo M. extensor largo de los dedos M. peroneo corto Retináculo extensor superior Tendón calcáneo (de Aquiles) Vaina tendinosa del tibial anterior Maléolo lateral y bolsa subcutánea Retináculo extensor inferior Vaina tendinosa del extensor largo de los dedos y tercer peroneo Vaina tendinosa común de los peroneos largo y corto Bolsa calcánea subcutánea Vaina tendinosa del extensor largo del dedo gordo Bolsa (subtendinosa) del tendón calcáneo Retináculos peroneos superior e inferior Calcáneo Tendón del peroneo largo M. extensor corto de los dedos Visión medial Tendón del peroneo corto Tendón del tibial anterior y su vaina Tendón del tercer peroneo Tuberosidad del 5.º hueso metatarsiano Tendón calcáneo (de Aquiles) Tibia Vaina del tendón del tibial posterior Retináculo extensor superior Maléolo medial y bolsa subcutánea Retináculo extensor inferior Tendón del tibial posterior y su vaina Tendón del tibial anterior y su vaina Vaina tendinosa del extensor largo del dedo gordo Vaina tendinosa del flexor largo de los dedos A. tibial posterior y n. tibial Vaina tendinosa del flexor largo del dedo gordo Bolsa calcánea subcutánea Bolsa (subtendinosa) del tendón calcáneo Primer hueso metatarsiano Retináculo flexor Calcáneo Vaina tendinosa del flexor largo de los dedos Vaina tendinosa del flexor largo del dedo gordo 261 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Tobillo y pie: articulación del tobillo y ligamentos Tibia Pie derecho: visión lateral Peroné Ligs. tibioperoneos anterior y posterior Componentes del ligamento colateral lateral del tobillo Lig. astragalocalcáneo interóseo Lig. astragalonavicular dorsal Lig. calcaneonavicular Lig. bifurcado Lig. calcaneocuboideo Lig. cuboideonavicular dorsal Ligs. cuneonaviculares dorsales Ligs. intercuneiformes dorsales Lig. astragaloperoneo anterior Lig. astragaloperoneo posterior Lig. calcaneoperoneo Retináculo peroneo superior Ligs. tarsometatarsianos dorsales Lig. astragalocalcáneo lateral Retináculo peroneo inferior Tendón del peroneo largo Lig. plantar largo Ligs. metatarsianos dorsales Ligs. cuneocuboideos dorsales Hueso cuboides Lig. calcaneocuboideo dorsal Tendón del peroneo corto Pie derecho: visión medial Lig. colateral medial (deltoideo) del tobillo Porción tibioastragalina posterior Porción tibiocalcánea Porción tibionavicular Porción tibioastragalina anterior Tibia Lig. astragalonavicular dorsal Hueso navicular Lig. astragalocalcáneo medial Apófisis posterior del astrágalo Lig. astragalocalcáneo posterior Ligs. cuneonaviculares dorsales Hueso cuneiforme (cuña) medial Lig. intercuneiforme dorsal Tendón calcáneo (de Aquiles) (cortado) Ligs. tarsometatarsianos dorsales Primer hueso metatarsiano Sustentáculo para el astrágalo (sustentaculum tali) Tuberosidad Lig. calcaneonavicular plantar (resorte) Tendón del tibial anterior Lig. plantar largo Lig. plantar corto Tendón del tibial posterior Tibia Peroné Membrana interósea Visión posterior con ligamentos Lig. tibioperoneo posterior Astrágalo (talus) Lig. colateral medial (deltoideo) del tobillo Lig. astragaloperoneo posterior Lig. calcaneoperoneo Lig. astragalocalcáneo posterior Tendones de los peroneos en el retináculo peroneo inferior 262 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ LIGAMENTO INSERCIÓN COMENTARIO MIEMBRO INFERIOR Tobillo y pie: articulación del tobillo y ligamentos (continuación) Articulación tibioperonea distal (fibrosa [sindesmosis]) Tibioperoneo anterior Tibia y peroné distales, anteriormente Discurre oblicuamente Tibioperoneo posterior Tibia y peroné distales, posteriormente Es más débil que el ligamento anterior Transverso inferior Maléolo medial a peroné Es la prolongación profunda del ligamento posterior Articulación talocrural o del tobillo (sinovial uniaxial troclear [gínglimo]) Cápsula Tibia a astrágalo Funciona en la flexión plantar y dorsiflexión Colateral medial (deltoideo) Maléolo medial a astrágalo, calcáneo y navicular Limita la eversión del pie; mantiene el arco longitudinal medial del pie; tiene cuatro partes Colateral lateral Maléolo lateral a astrágalo y calcáneo Es débil y a menudo sufre esguinces; resiste la inversión del pie; tiene tres partes ARTICULACIONES INTERTARSIANAS Articulaciones astragalocalcáneas (subastragalinas) (sinoviales planas) Cápsula Bordes de la articulación Funciona en la inversión y eversión Astragalocalcáneo Astrágalo a calcáneo Tiene porciones medial, lateral y posterior Astragalocalcáneo interóseo Astrágalo a calcáneo Es fuerte; mantiene los huesos unidos Articulación astragalocalcaneonavicular (sinovial parcialmente esferoidea) Cápsula Envuelve parte de la articulación Funciona en los movimientos de deslizamiento y de rotación Calcaneonavicular plantar Sustentáculo para el astrágalo a navicular Es un fuerte refuerzo plantar para la cabeza del astrágalo (también se denomina ligamento resorte) Astragalonavicular dorsal Astrágalo a navicular Es un refuerzo dorsal para el astrágalo Articulación calcaneocuboidea (sinovial plana) Cápsula Envuelve la articulación Funciona en la inversión y eversión Calcaneocuboideos Calcáneo a cuboides Son los ligamentos dorsal, plantar corto y plantar largo Articulaciones cuboideonavicular, cuneonaviculares, intercuneiformes y cuneocuboidea: poseen ligamentos dorsales, plantares e interóseos, aunque en ellas sólo se producen pequeños movimientos y tienen poca significación clínica. 263 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Tobillo y pie: articulaciones del pie y ligamentos Falange distal del dedo gordo Tendón del flexor largo de los dedos para el 2.º dedo (cortado) Tendón del flexor corto de los dedos para el 2.º dedo (cortado) Tendón del flexor largo del dedo gordo (cortado) Falange proximal del dedo gordo Ligs. metatarsianos transversos profundos Articulación metatarsofalángica Huesos sesamoideos Tendones del abductor del dedo gordo y cabeza medial del flexor corto del dedo gordo (cortados) Tendones del aductor del dedo gordo y cabeza lateral del flexor corto del dedo gordo (cortados) Primer hueso metatarsiano Ligs. plantares (placas) Mm. interóseos (cortados) Ligs. tarsometatarsianos plantares Ligs. metatarsianos plantares Hueso cuneiforme (cuña) medial Tuberosidad del 5.º hueso metatarsiano Tendón del tibial anterior (cortado) Tendón del peroneo corto Lig. cuneonavicular plantar Tuberosidad del hueso navicular Lig. cuboideonavicular plantar Tendón del peroneo largo Tuberosidad del hueso cuboides Lig. calcaneonavicular plantar (resorte) Lig. plantar largo Tendón del tibial posterior Lig. calcaneocuboideo plantar (plantar corto) Sustentáculo para el astrágalo (sustentaculum tali) Apófisis posterior del astrágalo (tubérculos medial y lateral) Falanges Cápsulas y ligamentos de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas: visión lateral Distal Media Proximal Ligs. colaterales Cápsula articular Hueso metatarsiano Lig. plantar (placa) 264 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ LIGAMENTO INSERCIÓN COMENTARIO MIEMBRO INFERIOR Tobillo y pie: articulaciones del pie y ligamentos (continuación) Articulaciones tarsometatarsianas (sinoviales planas) Cápsulas Envuelven las articulaciones Funcionan en movimientos de deslizamiento Tarsometatarsianos Huesos del tarso a metatarsianos Hay ligamentos dorsales, plantares e interóseos Articulaciones intermetatarsianas (sinoviales planas) Cápsulas Bases de los metatarsianos Permiten pequeños movimientos, sostienen el arco transversal del pie Intermetatarsianos Metatarsianos adyacentes Hay ligamentos dorsales, plantares e interóseos Metatarsianos transversos profundos Metatarsianos adyacentes Conectan cabezas adyacentes Articulaciones metatarsofalángicas (sinoviales multiaxiales condíleas) Cápsulas Envuelven las articulaciones Funcionan en flexión, extensión, algo de abducción y aducción y circunducción Colaterales Cabeza del metatarsiano a base de la falange proximal Son ligamentos fuertes Plantares (placas) Cara plantar de la cápsula Forman parte de la cara que soporta peso Articulaciones interfalángicas (sinoviales uniaxiales gínglimos) Cápsulas Envuelven cada articulación Funcionan en flexión y extensión Colaterales Cabeza de una falange a base de otra Refuerzan la cápsula Plantares (placas) Cara plantar de la cápsula Refuerzan la cápsula 265 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Clasificación de las fracturas del tobillo Anatomía en págs. 260 y 262 Peroné II II Tibia I IV I Astrágalo Calcáneo Supinación-rotación externa (SRE) Supinación-aducción (SA) III IV III II II I I Pronación-abducción (PA) Pronación-rotación externa (PRE) Las fracturas del tobillo son frecuentes en todos los grupos de edad. Las fracturas del tobillo pueden agruparse de acuerdo con la clasificación de Lauge-Hansen en cuatro tipos con estadios intermedios: • Supinación-aducción (SA): estadios I y II; normalmente estable. • Supinación-rotación externa (SRE): estadios I-IV; normalmente inestable o desplazada. • Pronación-abducción (PA): estadios I-III; requieren una reducción perfectamente simétrica de la mortaja. • Pronación-rotación externa (PRE): estadios I-IV; debe también corregirse la longitud del peroné. 266 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Fracturas por rotación Anatomía en págs. 246 y 260-263 Tipo A. Fractura por avulsión del maléolo lateral y fractura por cizallamiento del maléolo medial provocada por rotación medial del astrágalo. Ligamentos tibioperoneos intactos MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Tipo B. Fractura por cizallamiento del maléolo lateral y pequeña fractura por avulsión del maléolo medial causada por rotación lateral del astrágalo. Ligamentos tibioperoneos intactos o sólo parcialmente rotos Fractura de Maisonneuve. Rotura completa de la sindesmosis tibioperonea con diastasis causada por rotación lateral del astrágalo y transmisión de fuerzas a la porción proximal del peroné, que provoca una fractura alta del peroné. Membrana interósea rota longitudinalmente Tipo C. Rotura de los ligamentos tibioperoneos con diastasis de la sindesmosis provocada por rotación lateral del astrágalo. La fuerza transmitida al peroné provoca una fractura oblicua en una zona más alta. En este caso, también hay avulsión del maléolo medial Lig. deltoideo roto La mayoría de las lesiones del tobillo están provocadas por torceduras, de manera que el astrágalo rota en el plano frontal y choca contra el maléolo lateral o el maléolo medial, causando su fractura y poniendo en tensión los ligamentos de refuerzo contralaterales. Se distinguen tres tipos: A: rotación medial del astrágalo. B: rotación lateral del astrágalo. C: la lesión se extiende proximalmente; los ligamentos tibioperoneos y la membrana interósea están rotos (una variante es la fractura de Maisonneuve). 267 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Fracturas del calcáneo Anatomía en págs. 259, 260 y 262 Fractura extraarticular del calcáneo Fractura por avulsión del proceso anterior del calcáneo provocada por tensión del ligamento bifurcado Tendón calcáneo (de Aquiles) Fractura conminuta del proceso anterior del calcáneo debida a compresión por el cuboides en una fuerte abducción del antepié Bolsa Fractura por avulsión de la tuberosidad del calcáneo debida a una contracción violenta y súbita del tendón calcáneo (de Aquiles) Fractura del sustentáculo para el astrágalo Fractura de la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo Fractura del cuerpo del calcáneo que no afecta a la articulación subastragalina Fractura intraarticular del calcáneo 10˚ La línea de fractura primaria discurre a través de la carilla posterior, formando un fragmento anteromedial y otro posterolateral Línea de fractura primaria El astrágalo se hunde en el calcáneo, normalmente por una caída y aterrizaje sobre el talón Las fracturas del calcáneo (la fractura del tarso más frecuente) son extraarticulares o intraarticulares. Las fracturas extraarticulares incluyen: • Fractura del proceso anterior (tensión sobre el ligamento bifurcado provocada al caer sobre un pie aducido y en flexión plantar). • Fractura por avulsión de la tuberosidad del calcáneo (contracción violenta y súbita de los músculos gastrocnemio y sóleo). • Fractura del sustentáculo para el astrágalo (saltando y cayendo sobre un pie invertido). • Fractura del cuerpo (saltando y cayendo sobre el talón). Sin embargo, aproximadamente el 75% de todas las fracturas del calcáneo es intraarticular (caída violenta sobre un talón); el astrágalo se hunde en el calcáneo, que no puede resistir la fuerza al ser un hueso esponjoso. 268 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Fracturas del cuello del astrágalo Anatomía en págs. 259, 260, 262 y 278 Una causa frecuente es un impacto en el borde anterior de la tibia debido a una violenta dorsiflexión MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Radiografía lateral que muestra una fractura de tipo II Tipo I. Sin desplazamiento Tipo II. Fractura del cuello del astrágalo con subluxación o luxación de la articulación subastragalina Tipo III. Fractura del cuello del astrágalo con luxación de las articulaciones subastragalina y del tobillo Rama perforante de la a. peronea A. tibial anterior A. maleolar lateral anterior A. dorsal del pie A. tibial posterior A. tarsiana lateral anterior A. deltoidea A. del seno del tarso A. del canal tarsiano Necrosis avascular del cuerpo del astrágalo evidenciada por aumento de la densidad (esclerosis) en comparación con otros huesos del tarso A causa de la amplia red vascular intraósea, la necrosis avascular normalmente sólo se produce cuando están dañados los tejidos blandos circundantes, como en las fracturas del cuello del astrágalo de tipos II y III El cuello del astrágalo es la localización más frecuente de fracturas de este hueso. Normalmente la lesión está provocada por traumatismo directo o apoyo sobre el pie a consecuencia de una caída desde una gran altura. El pie está hiperdorsiflexionado, de manera que el cuello choca contra la porción distal de la tibia. Los tres tipos de fracturas son: I: sin desplazamiento. II: fractura del cuello con subluxación o luxación de la articulación subastragalina. III: fractura del cuello con luxación de las articulaciones subastragalina y del tobillo. Estas fracturas pueden provocar necrosis avascular del cuerpo del astrágalo, ya que la mayor parte del aporte vascular para el hueso pasa a través del cuello del astrágalo. 269 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Traumatismos de los metatarsianos y falanges Anatomía en págs. 260, 262 y 264 B C D Fractura de la falange proximal A E F Tipos de fracturas de los metatarsianos: A. fractura conminuta; B. fractura del cuello con desplazamiento; C. fractura oblicua; D. fractura transversa con desplazamiento; E. fractura de la base del 5.º metatarsiano; F. avulsión de la tuberosidad del 5.º metatarsiano Fractura de la falange inmovilizada con esparadrapo al dedo adyacente Luxación dorsal de la primera articulación metatarsofalángica Lesión por aplastamiento del dedo gordo Fractura de huesos sesamoideos (debe diferenciarse de los huesos sesamoideos bipartidos congénitos) Un traumatismo directo en el pie puede provocar fracturas de los huesos metatarsianos y falanges. Estas fracturas pueden tratarse normalmente mediante inmovilización, ya que los fragmentos a menudo no están desplazados. Las fracturas por avulsión del quinto metatarsiano son frecuentes en este hueso como resultado de la tensión ejercida en el tendón del peroneo corto durante su contracción. La luxación del primer metatarsiano es frecuente en atletas y bailarines de danza clásica a causa de la repetida hiperdorsiflexión. 270 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ A. tibial anterior y n. peroneo profundo Tendón del peroneo largo M. extensor largo de los dedos y tendón Retináculo extensor superior MIEMBRO INFERIOR Tobillo y pie: músculos del dorso del pie Tibia Tendón del extensor largo del dedo gordo Vaina tendinosa del extensor largo de los dedos Maléolo medial Peroné Vaina tendinosa del tendón del tibial anterior Maléolo lateral y a. maleolar lateral anterior Vaina tendinosa del tendón del extensor largo del dedo gordo Retináculo extensor inferior A. dorsal del pie y ramo medial del n. peroneo profundo Tendón del peroneo corto Tendón del tercer peroneo A. arqueada Mm. extensor corto de los dedos y extensor corto del dedo gordo Tendón del extensor largo del dedo gordo Expansiones del extensor Tendones del extensor largo de los dedos N. cutáneo dorsal lateral (continuación del n. sural) (cortado) Ramos digitales dorsales del n. peroneo profundo Ramos digitales dorsales del n. peroneo superficial Aa. metatarsianas dorsales Aa. digitales dorsales 271 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Tobillo y pie: músculos de la planta (primer plano) Disección superficial Ligs. metatarsianos transversos superficiales Aa. y nn. digitales plantares propios Rama superficial de la a. plantar medial Fascículos transversos Fascículos digitales de la aponeurosis plantar Fascia plantar medial Fascia plantar lateral Ramos cutáneos de la a. y n. plantares mediales Banda lateral de la aponeurosis plantar (lig. calcaneometatarsiano) Aponeurosis plantar Ramos calcáneos mediales del n. tibial y a. tibial posterior Tuberosidad del calcáneo con la almohadilla grasa que la recubre (parcialmente cortada) INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) Abductor del dedo gordo Tubérculo medial de la tuberosidad del calcáneo, retináculo flexor y aponeurosis plantar Flexor corto de los dedos Abductor del dedo pequeño MÚSCULO INERVACIÓN ACCIONES PRINCIPALES Lado medial de la base de la falange proximal del primer dedo Nervio plantar medial Abduce y flexiona el dedo gordo Tubérculo medial de la tuberosidad del calcáneo, aponeurosis plantar y tabiques intermusculares Ambos lados de las falanges medias de los cuatro dedos laterales Nervio plantar medial Flexión lateral de los cuatro dedos laterales Tubérculos medial y lateral de la tuberosidad del calcáneo, aponeurosis plantar y tabiques intermusculares Lado lateral de la base de la falange proximal del quinto dedo Nervio plantar lateral Abduce y flexiona el dedo pequeño 272 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Primer plano Ramos digitales plantares propios del n. plantar medial Ramos digitales plantares propios del n. plantar lateral MIEMBRO INFERIOR Tobillo y pie: músculos de la planta (primer plano) (continuación) Aa. digitales plantares comunes de las aa. metatarsianas plantares Vainas fibrosas de los tendones flexores Rama superficial de la a. plantar medial Tendones del flexor corto de los dedos superpuestos a los Tendones del flexor largo de los dedos Cabeza lateral y Cabeza medial del m. flexor corto del dedo gordo Tendón del flexor largo del dedo gordo Rama metatarsiana plantar de la a. plantar lateral M. flexor corto del dedo pequeño M. abductor del dedo gordo y tendón M. flexor corto de los dedos M. abductor del dedo pequeño (profundo a la fascia plantar lateral) Aponeurosis plantar (cortada) 273 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Tobillo y pie: músculos de la planta (segundo y tercer plano) Segundo plano Huesos sesamoideos Mm. lumbricales Tendón del flexor largo del dedo gordo M. flexor corto del dedo pequeño Tendón del flexor largo de los dedos N. y a. plantares laterales M. cuadrado plantar Tendón del flexor largo del dedo gordo INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) Cuadrado plantar Cara medial y borde lateral de la cara plantar del calcáneo Borde posterolateral del tendón del flexor largo de los dedos Nervio plantar lateral Ayuda al flexor largo de los dedos en la flexión de los cuatro dedos laterales Lumbricales Tendones del flexor largo de los dedos Cara medial de la expansión del extensor de los dedos sobre los cuatro dedos laterales El más medial: nervio plantar medial Los tres laterales: nervio plantar lateral Flexión de las falanges proximales y extensión de las falanges medias y distales de los cuatro dedos laterales Flexor corto del dedo gordo Caras plantares del cuboides y cuneiformes laterales Ambos lados de la base de la falange proximal del primer dedo Nervio plantar medial Flexión de la falange proximal del dedo gordo Aductor del dedo gordo Cabeza oblicua: bases de los metatarsianos 2-4 Cabeza transversa: ligamentos plantares de las articulaciones metatarsofalángicas Los tendones de ambas cabezas se insertan en el lado lateral de la base de la falange proximal del primer dedo Ramo profundo del nervio plantar lateral Aduce el dedo gordo; ayuda a mantener el arco transverso del pie Flexor corto del dedo pequeño Base del quinto metatarsiano Base de la falange proximal del quinto dedo Ramo superficial del nervio plantar lateral Flexiona la falange proximal del dedo ayudando así con su flexión MÚSCULO INERVACIÓN 274 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ACCIONES PRINCIPALES Tercer plano MIEMBRO INFERIOR Tobillo y pie: músculos de la planta (segundo y tercer plano) (continuación) Cabeza transversa y Cabeza oblicua del m. aductor del dedo gordo M. flexor corto del dedo pequeño Cabeza medial y Cabeza lateral del músculo flexor corto del dedo gordo Tendón del flexor largo del dedo gordo (cortado) Mm. interóseos plantares Tendón del peroneo largo 275 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Tobillo y pie: músculos profundos y arterias del pie Las arterias del dorso del pie son ramas de la arteria dorsal del pie (de la arteria tibial anterior) que se divide en: • Arterias tarsianas medial y lateral. • Arteria arqueada. • Arteria plantar profunda. • Arterias metatarsianas dorsales. • Arterias digitales dorsales. INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) Interóseos plantares (tres músculos) Bases y lados mediales de los metatarsianos 3-5 Lados mediales de las bases de las falanges proximales de los dedos 3-5 Nervio plantar lateral Aducen los dedos (2-4) y flexionan las articulaciones metatarsofalángicas Interóseos dorsales (cuatro músculos) Lados adyacentes de los metatarsianos 1-5 Primero: lado medial de la falange proximal del segundo dedo Segundo a cuarto: lados laterales de los dedos 2-4 Nervio plantar lateral Abducen los dedos y flexionan las articulaciones metatarsofalángicas MÚSCULO INERVACIÓN Visión dorsal ACCIONES PRINCIPALES A. tarsiana medial Hueso cuboides Lateral A. tarsiana lateral Intermedio Huesos cuneiformes (cuñas) Medial Ramas perforantes posteriores (del arco arterial plantar profundo) A. arqueada A. plantar profunda que atraviesa para contribuir al arco plantar profundo Aa. metatarsianas dorsales Mm. interóseos dorsales Expansiones del extensor Ramas perforantes anteriores (de las aa. metatarsianas plantares) Aa. digitales dorsales 276 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Visión plantar MIEMBRO INFERIOR Tobillo y pie: músculos profundos y arterias del pie (continuación) Aa. digitales plantares propias Aa. digitales plantares comunes Mm. interóseos Huesos sesamoideos Plantares Dorsales A. plantar profunda (de la a. dorsal del pie) Aa. metatarsianas plantares Ramas perforantes posteriores (hacia las aa. metatarsianas dorsales) M. flexor corto del dedo pequeño Arco plantar profundo Hueso cuneiforme (cuña) medial A. plantar lateral (cortada) Tendón del peroneo largo Tendón del tibial anterior (cortado) Lig. plantar largo Tendón del tibial posterior (cortado) Lig. calcaneonavicular plantar (resorte) 277 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Tobillo y pie: arterias y nervios de la planta Las arterias de la cara plantar del pie son prolongación de la arteria tibial posterior de la pierna que da origen a las arterias plantares medial y lateral. La arteria plantar medial se divide en ramas superficial y profunda; la arteria plantar lateral forma el arco plantar profundo y se anastomosa con la arteria plantar profunda procedente del dorso del pie. Del arco plantar profundo se originan cuatro arterias metatarsianas plantares y sus ramas digitales comunes. Los nervios plantares medial y lateral inervan la planta y se originan del nervio tibial. N. safeno Visión plantar A. tibial anterior N. plantar medial Sensibilidad cutánea de la planta del pie, caras laterales y mediales de los dedos 1.º, 2.º y 3.º y cara medial del 4.º, así como articulaciones del tarso y el metatarso de esos mismos dedos N. sural Aa. maleolares mediales anterior y posterior N. tibial Nn. peroneos superficial y profundo A. tibial posterior Aa. digitales plantares propias Aa. digitales plantares comunes Arco plantar Aa. metatarsianas N. cutáneo plantares dorsal lateral N. plantar lateral Sensibilidad cutánea del 5.º dedo y cara lateral del 4.º; inerva los mm. profundos del pie 278 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Pie zambo congénito Anatomía en págs. 250, 262 y 271 MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Apariencia clínica del pie zambo congénito bilateral en un lactante Radiografías anteroposterior (arriba) y lateral (abajo) que muestran un pie zambo congénito en un recién nacido Flexión plantar (equino) en la articulación del tobillo Deformidad del astrágalo Engrosamiento del lig. tibionavicular y de los tendones del extensor largo de los dedos, tibial anterior y extensor largo del dedo gordo Inversión del calcáneo Posición en varo extremo de los huesos del antepié Radiografía lateral que muestra un pie zambo grave complicado con flexión plantar extrema del antepié en un recién nacido El pie zambo congénito (equinovaro congénito) es un defecto estructural en el que todo el pie está en flexión plantar (equino) y el retropié y el antepié están invertidos (varo). Esta deformidad tiene un importante componente genético; los varones están más frecuentemente afectados, pero las mujeres a menudo presentan una deformidad más grave. Los huesos no sólo están desalineados entre ellos sino que también pueden tener un tamaño y una forma anormales. De este modo, tras la corrección, el pie zambo verdadero es más pequeño que el normal. El tratamiento puede ser conservador o puede requerir ferulización, enyesado o incluso cirugía. 279 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Deformidades de los dedos del pie Anatomía en págs. 260 y 273 Dedo en martillo Dedos enroscados 5.º dedo encabalgado Polidactilia (con pie parcialmente hendido) Sindactilia (2.º y 3.er dedos) 5.º dedo bífido Cabeza lateral del m. flexor corto del dedo gordo Varo del primer metatarsiano (metatarsus primus varus) Exostosis Desplazamiento lateral del sesamoideo lateral >10% Subluxación Hallux valgus Bunio/juanete (hallux valgus) DEFECTO o Cabeza transversa M. aductor del dedo gordo Cabeza oblicua COMENTARIO 5. dedo encabalgado Deformidad familiar común Dedos enroscados Deformidad familiar, normalmente por hipoplasia o ausencia de los músculos intrínsecos de los dedos afectados Dedo en martillo Deformidad por flexión de la articulación interfalángica proximal asociada con zapatos poco ajustados 5.o dedo bífido Puede tener falanges comunes Sindactilia Deformidad en aleta (también ocurre en la mano) Pie hendido A menudo asociado con mano, labios y paladar hendidos Hallux valgus Bunio, a menudo en mujeres por utilización de calzado estrecho Turf toe Hiperextensión del dedo gordo, frecuente en jugadores de rugby (no se muestra) 280 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Fascitis plantar Anatomía en págs. 262, 264 y 272 MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Síndrome de espolón calcáneo Espolón calcáneo en la inserción de la aponeurosis plantar Aponeurosis plantar con inflamación en la inserción en la tuberosidad del calcáneo Maléolo medial Retináculo flexor Ramo calcáneo medial del n. tibial Tuberosidad del calcáneo Almohadilla grasa calcánea (parcialmente extirpada) Si el contrafuerte en una zapatilla de deporte no se ajusta de forma adecuada al talón, al correr la almohadilla grasa calcánea se desplaza lateralmente aumentando la transmisión del impacto sobre el talón Un contrafuerte bien ajustado al talón mantiene la solidez de la almohadilla grasa, que amortigua la fuerza del impacto La fascitis plantar (síndrome de espolón calcáneo) es una causa frecuente de talalgia, especialmente en practicantes de jogging, como resultado de la inflamación de la aponeurosis (fascia) plantar en su punto de inserción en el calcáneo. En este proceso puede desarrollarse un espolón óseo, aunque es la inflamación la que provoca la mayor parte del dolor, que es conducido por el ramo calcáneo medial del nervio tibial. 281 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Infecciones frecuentes del pie Anatomía en págs. 204 y 271 Uña encarnada Área de escisión La escisión en bloque incluye la matriz ungueal Tras la escisión, hay que dejar granular la herida La línea discontinua muestra la línea de incisión para la escisión del cuarto lateral de la uña, lecho ungueal y matriz Escisión en bloque de la porción lateral de la uña, el lecho ungueal y la matriz Dolor e hinchazón debidos a una infección profunda del espacio plantar central Lugar de incisión para el drenaje de los espacios plantares centrales Una herida punzante o una úlcera perforante pueden penetrar en los espacios plantares centrales, provocando un absceso Lugar de incisión para el drenaje de los espacios plantares centrales un absceso Onicomicosis subungueal distal y lateral (OSDL) La OSDL puede acompañarse de pie de atleta OSDL producida por Tricophyton rubrum Características clínicas adicionales de la OSDL Onicólisis (desprendimiento de la uña de su lecho) Hiperqueratosis subungueal Surcos longitudinales Fragmentación Descamación amarillos PROCESO COMENTARIO Uña encarnada Normalmente en el dedo gordo, cara medial o lateral; puede producir un área inflamada que secundariamente llega a infectarse Onicomicosis Infección fúngica de la uña, que la hace gruesa y quebradiza Herida punzante Lesión frecuente; puede provocar una infección profunda; requiere control del tétanos 282 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Lesiones del pie diabético Anatomía en págs. 271 y 274-278 MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Úlcera diabética Articulación de Charcot Localizaciones típicas de las úlceras Úlcera Atrofia de los mm. interóseos Deformidad en garra La lesión y ulceración son el resultado de neuropatía diabética Callo Callo Infección Metatarsianos Sección transversal a través del antepié que muestra abscesos en el espacio plantar central. Infección debida a disminución de la respuesta inmunitaria, lesiones cutáneas y perfusión deficiente Abscesos Gangrena Pérdida de pelo Ateroesclerosis y oclusión de grandes arterias Piel delgada y atrófica Hematíe en un capilar Gangrena Perfusión tisular limitada por engrosamiento de la membrana basal La diabetes mellitus (DM), un trastorno metabólico complejo frecuente caracterizado por hiperglucemia, afecta aproximadamente a 17 millones de estadounidenses. La piel es uno de los muchos sistemas orgánicos afectados, especialmente la piel de la pierna y el pie. La microangiopatía puede provocar disminución del flujo sanguíneo cutáneo, la neuropatía sensorial periférica puede hacer susceptible de lesión a la piel y puede retrasar la cicatrización, y la hiperglucemia predispone al miembro a un aumento en la incidencia de infecciones bacterianas y fúngicas. Las complicaciones asociadas en el miembro inferior incluyen articulación de Charcot (artropatía destructiva progresiva provocada por neuropatía), ulceración, infección, gangrena y amputación. La DM es la causa de la mayoría de las amputaciones no traumáticas del pie y la porción inferior de la pierna, que suman más de 80.000 por año. 283 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Neuropatía e infecciones fúngicas en el pie diabético Anatomía en págs. 271, 274-278 y 290 Neuropatía Anestesia, hiperalgesia (evaluada con monofilamento de Semmes-Weinstein) Pérdida de la sensibilidad vibratoria (evaluada con diapasón) Úlceras neuropáticas (indoloras) (demostración con fluoresceína del buen aporte sanguíneo) Úlcera en el talón I f ió fú i Úlcera en el dedo gordo (una de las presentaciones más frecuentes) Infección fúngica p Las infecciones fúngicas de las uñas y la piel son frecuentes en pacientes con diabetes. En la afección del pie, las lesiones cutáneas menores que la acompañan pueden ser la puerta de entrada de infecciones, que pueden provocar heridas crónicas e incluso amputaciones. En el marco de la neuropatía diabética avanzada, el cuidado adecuado del pie y la terapia antifúngica son importantes medidas preventivas Uñas con infección fúngica Pie de atleta interdigital y fisuras bajo los dedos Uña con infección fúngica que muestra bordes cortantes irregulares Fisuras Amputación, la consecuencia más incapacitante de la neuropatía diabética, provocada por infección profunda, que se desarrolla en el marco de un «pie insensible» Hiperqueratosis La disfunción de las glándulas sudoríparas, observada entre pacientes con neuropatía autónoma, puede causar cambios locales en la piel que pueden favorecer la aparición de grietas, fisuras y úlceras, que son potenciales vías de entrada para las bacterias La onicomicosis hace que las uñas se engruesen y sean quebradizas, con bordes cortantes que pueden lesionar la piel de los dedos adyacentes La neuropatía periférica es frecuente en porciones distales tales como la pierna y el pie, y predispone a los pacientes a entumecimientos o disestesias (sensaciones de ardor o de hormigueo) que pueden conducir a la lesión. Asimismo, las infecciones fúngicas de las uñas y la piel a menudo acompañan a otras complicaciones distales de la DM. 284 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Arteriosclerosis obliterante Anatomía en págs. 224, 247 y 271 Arteriosclerosis obliterante MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica La arteriosclerosis obliterante aortoilíaca puede presentarse como claudicación en el muslo y la nalga La arterioesclerosis obliterante femoral provoca dolor en la pantorrilla La arterioesclerosis obliterante en la circulación poplítea La claudicación es el resultado de la incapacidad para o tibial o peronea aumentar el flujo sanguíneo en los momentos de proximales provoca aumento de la demanda y a menudo es totalmente dolor en el pie reproducible en un nivel de actividad determinado Pérdida de pelo Signos de isquemia Pérdida de pelo Signos de isquemia Ulceración Palidez con piel atrófica delgada Palidez con piel atrófica delgada Gangrena franca en la isquemia grave Gangrena franca en la isquemia grave Ulceración Uñas engrosadas Uñas engrosadas Pulsos periféricos normalmente disminuidos Pulsos periféricos normalmente disminuidos Factores de riesgo y predisponentes X Insulina Edad avanzada Hipercolesterolemia ( LDL) Hipertensión ( presión hidrostática) Hábito tabáquico Diabetes mellitus ( glucosa) La aterosclerosis puede afectar no sólo a los vasos sanguíneos coronarios y cerebrales, sino también a las arterias que irrigan los riñones, los intestinos y los miembros inferiores. La estenosis (estrechamiento) arterial o la oclusión en la pierna resultante conduce a la enfermedad vascular periférica (EVP), un trastorno asociado en general con el aumento de edad. La EVP provoca síntomas de claudicación, que deben ser un signo de alarma de aterosclerosis y que, por otra parte, pueden producir infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. 285 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Correlación clínica Gota Anatomía en págs. 259 y 260 Evolución natural Ácido úrico sérico (mg/100 ml) Infancia Error congénito del metabolismo, pero sin hiperuricemia o gota 10 – 6– 4– 2– Normal 8– Pubertad En varones hay hiperuricemia, pero sin signos clínicos de gota. En mujeres, la hiperuricemia es más tardía e infrecuente Adulto (30-50 años) Gota aguda; dedo gordo tumefacto, rojo y dolorido Tras ataques repetidos Artritis tofácea crónica Artritis gotosa tofácea inicial El mismo paciente 12 años más tarde, sin tratamiento Cristales de urato monosódico libres y fagocitados en líquido sinovial aspirado, observados con un microscopio de luz polarizada compensada El ácido úrico (urato ionizado en plasma) es un producto derivado del metabolismo de las purinas, ampliamente eliminado del cuerpo por la secreción y la excreción renales. Un aumento anormal de la concentración de urato sérico puede conducir a gota. La gota es una enfermedad causada por precipitación de cristales de urato sódico en el interior de la articulación sinovial o los espacios tenosinoviales que produce inflamación. Aproximadamente el 85-90% de la gota clínica está provocada por una hipoexcreción de urato por los riñones que puede deberse a una enfermedad genética o renal o a enfermedades que afectan la función renal. La gota crónica se presenta con artritis deformante que afecta a las manos, los carpos, los pies (especialmente el dedo gordo), las rodillas y los hombros. 286 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ El nervio femoral inerva los músculos del compartimiento anterior del muslo, que son importantes extensores de la pierna a la altura de la rodilla. El reflejo tendinoso rotuliano (L3-4) (extensión de la rodilla) valora la integridad de este nervio. Los ramos cutáneos principales incluyen el nervio cutáneo femoral lateral y los ramos derivados directamente del nervio femoral. • Ramos cutáneos anteriores para la cara anterior del muslo. • Nervio safeno (ramo terminal del nervio femoral) para la cara medial de rodilla, pierna y pie. MIEMBRO INFERIOR Resumen de nervios: nervio femoral T12 L1 L2 Plexo lumbar L3 L4 Nervio cutáneo femoral lateral (L2, 3) Nervio femoral (L2, 3, 4) Nervio obturador Tronco lumbosacro M. ilíaco M. psoas mayor (porción inferior) Ramo articular M. sartorio (cortado y reflejado) N. cutáneo femoral lateral M. pectíneo M. recto femoral (cortado y reflejado) M. cuádriceps femoral Ramos cutáneos anteriores del n. femoral M. vasto intermedio M. vasto medial M. sartorio (cortado y reflejado) M. vasto lateral N. safeno M. articular de la rodilla Ramo infrarrotuliano del n. safeno Nota: sólo se muestran los músculos inervados por el nervio femoral (excepto el psoas mayor) Nn. cutáneos crurales mediales (ramos del n. safeno) Inervación cutánea 287 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Resumen de nervios: nervio obturador El nervio obturador inerva los músculos del compartimiento medial del muslo, que son importantes aductores del muslo a la altura de la cadera. El nervio se divide en ramos superficial y profundo que pasan separados uno de otro por los músculos obturador externo y aductor corto. En la cara medial del muslo hay una pequeña área de inervación cutánea. La lesión de este nervio se produce normalmente dentro de la pelvis y puede provocar aducción debilitada del muslo. L1 N. iliohipogástrico L2 N. ilioinguinal Plexo lumbar L3 N. genitofemoral L4 N. cutáneo femoral lateral Tronco lumbosacro N. femoral N. obturador (L2, 3, 4) Ramo posterior M. obturador externo Ramo articular M. aductor corto Ramo anterior M. aductor largo (cortado) Ramo posterior M. aductor mayor (porción isquiocondílea o «isquiotibial» inervada por el nervio ciático [tibial]) M. grácil Ramo cutáneo Ramo articular para la articulación de la rodilla Hiato del aductor Inervación cutánea Nota: sólo se muestran los músculos inervados por el nervio obturador 288 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ El nervio ciático es el nervio más grande del cuerpo; está formado por los nervios tibial y peroneo común. El nervio ciático inerva los músculos del compartimiento posterior del muslo (componente tibial), que son importantes extensores del muslo a la altura de la cadera y flexores de la pierna a la altura de la rodilla. También inerva todos los músculos por debajo de la rodilla, a través de sus componentes tibial y peroneo común. MIEMBRO INFERIOR Resumen de nervios: nervio ciático Agujero ciático mayor N. cutáneo femoral posterior (S1, 2, 3) Nervio ciático (L4, 5, S1, 2, 3) Nn. clúneos inferiores Ramos perineales División peronea común del n. ciático División tibial del n. ciático Cabeza larga del m. bíceps femoral (cortada) Inervación cutánea Músculo aductor mayor (también parcialmente inervado por el n. obturador) Cabeza corta del m. bíceps femoral M. semitendinoso Cabeza larga del m. bíceps femoral (cortada) M. semimembranoso N. peroneo común N. tibial N. cutáneo femoral posterior Ramo articular Ramo articular M. plantar N. cutáneo sural medial Nervio cutáneo sural lateral Ramo comunicante sural N. peroneo común vía n. cutáneo sural lateral M. gastrocnemio N. sural M. sóleo N. cutáneo sural medial N. peroneo superficial Del n. ciático N. sural N. tibial Ramos calcáneos mediales Nn. plantares medial y lateral Ramos calcáneos laterales N. tibial vía ramos calcáneos mediales N. cutáneo dorsal lateral 289 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Resumen de nervios: nervio tibial El nervio tibial, el mayor de los dos componentes del nervio ciático, inerva los músculos del compartimiento posterior de la pierna y todos los músculos de la planta del pie. Estos músculos son importantes flexores plantares, algunos también con función de inversión. Una lesión de este nervio puede provocar pérdida de flexión plantar y debilidad en la inversión del pie, lo cual da como resultado una marcha torpe. El reflejo tendinoso aquíleo (S1-2) (flexión plantar) permite valorar este nervio. N. tibial (L4, 5, S1, 2, 3) N. peroneo común Ramo articular N. cutáneo sural medial (cortado) N. cutáneo sural lateral (cortado) Ramos articulares Ramos calcáneos mediales (S1, 2) Del n. tibial M. plantar M. gastrocnemio (cortado) N. plantar medial (L4, 5) N. plantar lateral (S1, 2) N. safeno (L3, 4) N. sural (S1, 2) vía ramos calcáneo lateral y cutáneo dorsal lateral Nervio para el m. poplíteo M. poplíteo N. interóseo crural Inervación cutánea de la planta del pie M. sóleo (cortado y parcialmente reflejado) N. para el m. abductor del dedo pequeño N. tibial M. flexor largo de los dedos M. tibial posterior N. plantar lateral M. flexor corto de los dedos y su nervio N. plantar medial M. cuadrado plantar y su nervio M. abductor del dedo pequeño M. flexor largo del dedo gordo M. abductor del dedo gordo y su nervio Ramo profundo (plantar lateral) para los mm. interóseos, Mm. lumbricales 2.º, 3.º y 4.º y M. flexor corto del dedo gordo y su nervio M. aductor del dedo gordo Ramo superficial (plantar lateral) para el 4.º m. interóseo y M. flexor corto del dedo pequeño Primer m. lumbrical y su nervio N. sural (cortado) Ramo calcáneo medial Ramo calcáneo lateral N. cutáneo dorsal lateral Nn. digitales plantares comunes Nn. digitales plantares propios Nota: no se muestran los ramos articulares 290 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ El nervio peroneo común inerva los músculos del compartimiento lateral de la pierna (evierten el pie) a través de su ramo superficial y los músculos del compartimiento anterior de la pierna y dorso del pie mediante su ramo profundo. Estos músculos son importantes dorsiflexores. Si este nervio o su ramo profundo se lesionan pueden presentarse pie caído y marcha equina. El nervio es más vulnerable a la lesión cuando discurre alrededor de la cabeza del peroné. N. peroneo común (por transparencia) N. cutáneo sural lateral (por transparencia) Tendón del bíceps femoral N. peroneo común (L4, 5, S1, 2) MIEMBRO INFERIOR Resumen de nervios: nervio peroneo común Ramos articulares N. articular recurrente Cabeza del peroné M. peroneo largo (cortado) N. peroneo superficial Ramos del n. cutáneo sural lateral M. peroneo largo M. peroneo corto M. extensor largo de los dedos (cortado) N. peroneo profundo M. tibial anterior Inervación cutánea M. extensor largo de los dedos M. extensor largo del dedo gordo N. cutáneo sural lateral N. cutáneo dorsal medial N. cutáneo dorsal intermedio N. cutáneo dorsal lateral (ramo del n. sural) Nn. digitales dorsales N. peroneo superficial Ramo lateral del n. peroneo profundo para los mm. Extensor corto del dedo gordo y Extensor corto de los dedos Ramo medial del n. peroneo profundo N. sural vía ramo cutáneo dorsal lateral N. peroneo profundo 291 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Resumen de nervios: acciones musculares y marcha Resumen de las acciones de los principales músculos sobre las articulaciones del miembro inferior. Esta lista no es exhaustiva (en las tablas de músculos se proporcionan más detalles). CADERA Flexión: iliopsoas, recto femoral, sartorio Rotación medial: glúteos medio y menor Extensión: isquiotibiales, glúteo mayor Rotación lateral: obturador interno, gemelos, piriforme Abducción: glúteos medio y menor Aducción: grupo de músculos aductores RODILLA Flexión: isquiotibiales, grácil, sartorio Rotación medial: semitendinoso, semimembranoso Extensión: cuádriceps femoral Rotación lateral: bíceps femoral TOBILLO Flexión plantar: gastrocnemio, sóleo, tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo Dorsiflexión: tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del dedo gordo, tercer peroneo INTERTARSIANAS Eversión: peroneo largo y peroneo corto, tercer peroneo Inversión: tibial anterior y tibial posterior METATARSOFALÁNGICAS Flexión: interóseos y lumbricales Abducción: interóseos dorsales Extensión: extensor largo y extensor corto de los dedos Aducción: interóseos plantares INTERFALÁNGICAS Flexión: flexor largo y flexor corto de los dedos Extensión: extensor largo y extensor corto de los dedos El ciclo de la marcha conlleva una fase de oscilación y una fase de apoyo (el pie soporta el peso). La fase de oscilación va desde el despegue del dedo gordo (DDG) y la aceleración hacia la mitad de la oscilación (MO) y la posterior deceleración y apoyo del talón (AT), cuando el pie contacta con el suelo. La fase de apoyo va desde el apoyo del talón (AT) hasta el apoyo de la planta del pie (AP) en la mitad del apoyo (MA) para volver a iniciar el impulso (despegue del dedo gordo [DDG]). Los principales músculos implicados se resumen a continuación: CICLO DE LA MARCHA MÚSCULOS IMPLICADOS EN LA ACCIÓN DDG a MO Cuádriceps femoral, luego los isquiotibiales (rodilla) e iliopsoas, aductores (cadera) DDG a AT Tibial anterior y músculos peroneos (tobillo) AT a AP Tibial anterior y músculos peroneos (tobillo) AT a MA Cuádriceps femoral y glúteo mayor (cadera) MA a DDG Gastrocnemio y sóleo (tobillo) AT a DDG* Glúteos medio y menor *Estos músculos realizan abducción sobre el miembro que soporta el peso para minimizar la basculación pélvica. La evidencia de basculación pélvica (deambulación glútea) es un signo de Trendelenburg positivo. 292 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ La distribución en espiral del patrón de los dermatomas del miembro inferior es el resultado de la rotación embrionaria del miembro. Los dermatomas clave incluyen: Región inguinal: L1. Rodilla anterior: L4. Segundo dedo: L5. MIEMBRO INFERIOR Resumen de nervios: dermatomas Se han ilustrado las zonas de valoración sensitiva autónoma y los niveles medulares implicados en los principales movimientos de las articulaciones. Delimitación esquemática de dermatomas mostrados como segmentos definidos (según Keegan y Garrett). De hecho, hay un considerable solapamiento entre dos dermatomas cualesquiera adyacentes T11 L1 L2 T12 S2 S3 Zonas sensitivas autónomas S2 L1 L3 L3 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 Co T10 S2 L2 S1 L4 L4 L3 L5 L5 L5 L5 L4 S1 S1 L4 Visión anterior L5 S1 Visión posterior Inervación segmentaria de los movimientos del miembro inferior Rodilla Extensión L3 ,4 Cadera S1 L5, Dorsiflexión o flexión dorsal L4, 5 S1 L5, Inversión Eversión Pie Flexión L4, 5 L2, 3 Flexión S1 L5, Extensión Tobillo S1, 2 Flexión plantar 293 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Embriología: rotación del miembro inferior Si bien el miembro superior rota 90° lateralmente, el miembro inferior rota cerca de 90° medialmente, de manera que la rodilla y el codo están orientados aproximadamente 180° uno de otro. En posición anatómica, el pulgar se sitúa lateralmente y el dedo gordo medialmente. Los músculos flexores de la rodilla, del tobillo y de los dedos del pie se sitúan en la cara posterior del miembro inferior, mientras los músculos extensores de la rodilla, tobillo y dedos del pie se encuentran en la cara ventral. La cadera no está afectada, de manera que los flexores de la cadera son anteriores y los extensores son posteriores. Este patrón de rotación del miembro produce una disposición en espiral de los dermatomas distalmente a lo largo del miembro. Cambios en la posición de los miembros antes del nacimiento A las 7 semanas. Los miembros superiores e inferiores han experimentado una torsión de 90º alrededor de sus ejes longitudinales, pero en direcciones opuestas, de manera que los codos se orientan caudalmente y las rodillas cranealmente Pulgar Borde preaxial C7 C8 Cara Borde palmar postaxial Borde preaxial Dedo gordo Cara palmar Borde postaxial A las 8 semanas. La torsión de los miembros inferiores provoca un enrollamiento o disposición en espiral de su inervación cutánea C3 C4 C5 C6 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 A las 7 semanas Cara dorsal Dedo gordo Patrón de los dermatomas Pulgar C3 C4 C5 T1 T2 Borde preaxial C7 C8 Cara palmar C6 Borde postaxial Borde postaxial S1 L5 L4 L3 L2 S2 Borde preaxial A las 8 semanas 294 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ S3 ¿Dónde termina la vena safena menor? Drena la sangre venosa de la porción lateral del arco venoso dorsal y pantorrilla en la vena poplítea, posterior a la rodilla. ¿Cuáles son los tres eventos cardinales asociados con TVP? Estasis, lesión de la pared venosa e hipercoagulabilidad. ¿Qué tres huesos se fusionan para formar el hueso coxal? Ilion, isquion y pubis. Todos se unen en el acetábulo. ¿Qué ligamento de la articulación de la cadera es el más fuerte? El iliofemoral, que forma un ligamento en forma de Y invertida (de Bigelow) que limita la hiperextensión. ¿Cuál es el principal aporte sanguíneo para la cabeza del fémur? Principalmente las arterias retinaculares, ramas de las circunflejas femorales medial y lateral y la rama acetabular de la arteria obturatriz, que discurre por el ligamento de la cabeza del fémur (menos importante en adultos). ¿Qué maniobra se utiliza para valorar una luxación congénita de cadera? La maniobra de Ortolani (reducción). La inestabilidad de la cadera se valora con la maniobra de Barlow. ¿Qué nervio inerva los principales músculos abductores de la cadera? Glúteo superior. La debilidad de los abductores (glúteos medio y menor) en el miembro que carga peso puede inducir una marcha glútea durante la deambulación; esto se conoce como signo de Trendelenburg positivo. ¿Cuál es la función principal del músculo glúteo mayor? Potente extensor del muslo a la altura de la cadera. Es especialmente importante al caminar ascendiendo, subir escaleras o levantarse de la posición sentada. ¿Cuáles son los dos componentes del nervio ciático? Nervios tibial y peroneo común. ¿Cuáles son los principales riesgos en una fractura del cuello del fémur tipo IV (completa con desplazamiento)? Seudoartrosis (no unión) y necrosis avascular de la cabeza del fémur. ¿Qué potente flexor del muslo a la altura de la cadera se inserta en el trocánter menor? Músculo iliopsoas. ¿Qué músculos flexionan el muslo a la altura de la cadera y extienden la pierna a la altura de la rodilla? Tensor de la fascia lata y recto femoral. ¿Qué nervio inerva los músculos del compartimiento anterior del muslo? Femoral (L2-L4). Estos músculos son potentes extensores de la pierna a la altura de la rodilla. ¿Cuál es la función principal de los músculos del compartimiento medial del muslo? Aducción del muslo a la altura de la cadera. La mayoría también ayuda a flexionar el muslo a la altura de la cadera. MIEMBRO INFERIOR Preguntas de autoevaluación 295 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR ¿Cuáles son los músculos isquiotibiales? Semitendinoso, semimembranoso y cabeza larga del bíceps femoral. Extienden el muslo a nivel de la cadera y flexionan la pierna a nivel de la rodilla. ¿Cómo alcanza el muslo el nervio femoral? Pasa profundo al ligamento inguinal, lateral a la vaina femoral (que contiene la arteria y vena femorales y nódulos linfáticos inguinales). Los nódulos linfáticos inguinales son el principal punto de recogida para toda la linfa drenada del miembro inferior. ¿Cómo alcanza la arteria femoral la fosa poplítea (región posterior de la rodilla)? Pasa a través del hiato del aductor (una abertura en el tendón de inserción del músculo aductor mayor) para alcanzar la fosa poplítea, donde se convierte en la arteria poplítea. De las pertenecientes al miembro inferior, ¿cuáles son las dos localizaciones más frecuentes de úlceras por decúbito? Isquion (tuberosidad) y trocánter mayor. ¿Cuál es el tipo de tumor óseo primario más maligno? Mieloma múltiple, un tumor maligno de células plasmáticas. ¿Cuál es el hueso que soporta el peso en la pierna? Tibia. El peroné es principalmente un hueso para inserciones musculares. ¿Cuál es la fractura más frecuente en los huesos largos? Fractura del cuerpo de la tibia. Estas fracturas a menudo son abiertas. ¿Qué es la pata de ganso? Disposición de las inserciones de los tendones de los músculos semitendinoso, grácil y sartorio en el cóndilo medial de la tibia (semejante a una pata de ganso). ¿Qué tipo de articulación es la rodilla? Articulación sinovial biaxial condílea, la articulación más compleja del cuerpo. ¿Qué cuatro bolsas que rodean la articulación de la rodilla comunican también con su cavidad sinovial? Bolsas suprarrotuliana, poplítea, anserina y subtendinosa (gastrocnemio). ¿Cuál es la prueba para valorar una lesión del LCA? Signo del cajón anterior, en el que la tibia se desplaza anteriormente en relación con el fémur. El LCA normalmente previene la hiperextensión de la rodilla y se lesiona más que el ligamento cruzado posterior. ¿Cuál es la tríada desgraciada? Lesión del LCA, ligamento colateral tibial y menisco medial. ¿Qué es la enfermedad de Osgood-Schlatter? Una avulsión parcial de la tuberosidad de la tibia, más común en niños físicamente activos. ¿Qué presentación típica de la pierna se observa en la artrosis crónica de la rodilla? Subluxación de la rodilla con deformación en genu varum. ¿Cuál es la irrigación arterial para los músculos del compartimiento anterior de la pierna? Tibial anterior. ¿Dónde se localizan más frecuentemente osteosarcomas malignos? En las metáfisis de los huesos largos es donde se observan más neoplasias. 296 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Tibial Peroneo superficial Peroneo profundo Tibial Peroneo profundo Plantar medial (del tibial) Tibial Plantar lateral (del tibial) Plantar lateral (del tibial) ¿Qué músculo es el más a menudo implicado en el síndrome de estrés medial de la tibia? Tibial posterior, en su inserción a lo largo de la tibia y membrana interósea. ¿Cuáles son las características del síndrome compartimental anterior? Dolor, palidez, paresia (pie caído), parestesia y ausencia de pulso. ¿Cómo es transferido el peso del cuerpo al pie? El peso es transferido a través del astrágalo (hueso del tobillo). ¿Cómo se clasifica a la articulación entre el astrágalo y la tibia? Articulación del tobillo, una articulación sinovial uniaxial troclear (gínglimo). ¿Qué ligamento importante del tobillo limita la eversión del pie? Ligamento medial (deltoideo) (tiene cuatro porciones). No obstante, el ligamento (colateral) lateral, más débil, es el más a menudo distendido, ya que soporta la inversión del pie. ¿Cuál es el ligamento en resorte del pie y por qué es importante? Ligamento calcaneonavicular plantar. Sostiene la cabeza del astrágalo y el arco longitudinal medial del pie. Es principalmente elástico, de ahí su denominación. ¿Qué hueso del tarso se fractura más a menudo? Calcáneo. Muchas son fracturas intraarticulares en las que el astrágalo es hundido en el calcáneo, como ocurre en una caída desde una gran altura, con un aterrizaje sobre el talón. ¿Qué complicación puede aparecer en las fracturas del cuello del astrágalo? Necrosis avascular del cuerpo del astrágalo, ya que la mayoría de la irrigación para el astrágalo pasa a través del cuello del astrágalo. ¿Cuál es la función de los interóseos dorsales? Abducen los dedos y flexionan las articulaciones metatarsofalángicas. ¿Cuál es la irrigación de la planta del pie? Arterias plantares medial y lateral derivadas de la arteria tibial posterior. ¿Qué músculos actúan durante la fase de apoyo de la marcha desde el momento en que el talón apoya en el suelo (AT) hasta que todo el pie apoya en el suelo (AP)? La fase de apoyo desde AT hasta AP implica la contracción del tibial anterior (y otros dorsiflexores) para dorsiflexionar el pie en el AT y luego relajarse lentamente para la fase de AP. En este movimiento también se produce la eversión del tobillo (músculos peroneos). Los pacientes con dorsiflexores débiles (trastorno del nervio peroneo profundo) pueden pisar bruscamente con el pie sobre el suelo después de la fase de AT en vez de realizar un apoyo suave. El glúteo mayor también ayuda a mantener la extensión de la cadera e impide que el cuerpo bascule hacia delante. MIEMBRO INFERIOR ¿Qué nervios inervan cada uno de los siguientes músculos? Gastrocnemio: Peroneo largo: Tibial anterior: Plantar: Extensor largo del dedo gordo: Flexor corto de los dedos: Soleo: Abductor del dedo pequeño: Interóseos dorsales y plantares: 297 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ MIEMBRO INFERIOR Describir las siguientes condiciones clínicas: Pie zambo: Flexión plantar en el tobillo con un pie invertido (varo) Dedo en martillo: Deformidad en flexión de la articulación interfalángica proximal por calzados poco ajustados Hallux valgus: Bunio, con deformidad en valgo del dedo gordo Fascitis plantar: Síndrome de espolón calcáneo; inflamación de la aponeurosis plantar Onicomicosis: Infección fúngica, que provoca uñas engrosadas y quebradizas Articulación de Charcot: Artropatía del tobillo causada por neuropatía, a menudo relacionada con pie diabético Claudicación: Cojera relacionada con la isquemia muscular por ateroesclerosis Gota: Inflamación articular por depósito de uratos en la cavidad articular Marcha torpe: Flexión plantar e inversión debilitadas (trastorno del nervio tibial) Pie caído: Dorsiflexión debilitada (trastorno del nervio peroneo común o del nervio peroneo profundo) Genu valgum: Angulación excesiva en valgo de la tibia Pie cavo: Arco longitudinal medial excesivamente alto ¿Cómo rota el miembro inferior in utero en comparación con el miembro superior? Rota medialmente 90° mientras que el miembro superior rota 90° lateralmente. De este modo, los miembros al final del proceso han rotado 180° uno de otro (rodilla anterior y dedo gordo medial frente a codo posterior y pulgar lateral). 298 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ V Tórax ÍNDICE DEL CAPÍTULO Anatomía de superficie 300 Pared torácica 308 Pleura y pulmones 314 Pericardio y corazón 340 Mediastino 365 Nociones de embriología 372 Preguntas de autoevaluación 382 ERRNVPHGLFRVRUJ 299 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Introducción Las costillas y los músculos revisten la cavidad torácica, protegen órganos vitales como el corazón y los pulmones, y ayudan a la respiración. La cavidad torácica está dividida en dos cavidades pleurales separadas y en un mediastino intermedio. Anatomía de superficie: puntos de referencia clave Escotadura yugular (supraesternal): escotadura que marca el nivel de la segunda vértebra torácica. Ángulo esternal (de Louis): articulación entre el manubrio y el cuerpo del esternón; línea de separación que divide el mediastino superior e inferior; lugar de articulación del segundo par de costillas; se utiliza para contar los espacios intercostales. Pezones (en varones): marcan el dermatoma T4 y, en el lado derecho, la altura aproximada de la cúpula del diafragma. Apófisis xifoides: extensión inferior del esternón y punto de inserción anterior del diafragma. M. esternocleidomastoideo Cabeza esternal Cabeza clavicular Axila Clavícula Pliegue anterior de la axila Escotadura yugular Pliegue posterior de la axila M. deltoides Cabeza clavicular Cabeza esternal Cuerpo del esternón M. pectoral mayor M. dorsal ancho Pezón M. serrato anterior Apófisis xifoides del esternón Línea alba M. serrato anterior 300 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Anatomía de superficie: mama femenina La mama se extiende aproximadamente desde la segunda a la sexta costillas y desde el esternón, medialmente, a la línea axilar media. El tejido de la glándula mamaria se sitúa en la fascia superficial; es una glándula sudorípara modificada y está sostenida por haces de tejido fibroso denominados ligamentos suspensorios (de Cooper). En general, el pezón se sitúa aproximadamente a la altura del cuarto espacio intercostal y está rodeado por una aréola pigmentada. Los lobulillos glandulares drenan en los conductos galactóforos (lactíferos) que se abren en la superficie del pezón. Disección anterolateral Ligs. suspensorios (de Cooper) Glándulas areolares M. pectoral mayor (profundo a la fascia pectoral) Aréola M. serrato anterior Clavícula 2.ª costilla M. pectoral mayor Fascia pectoral M. oblicuo externo del abdomen Pezón Conductos galactóforos Grasa Seno Lobulillos galactóforo (lactíferos) glandulares (lactífero) Mm. intercostales Ligs. suspensorios (de Cooper) Vv. y n. intercostales Conducto galactóforo (lactífero) Seno galactóforo (lactífero) Pulmón Lobulillos glandulares Grasa (capa del tejido subcutáneo) 6.ª costilla Sección sagital 301 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Anatomía de superficie: linfáticos y vasos de la mama La linfa drena desde el tejido glandular hacia los plexos linfáticos subareolares y luego a los nódulos linfáticos axilares (aproximadamente el 75%) o a los nódulos infraclaviculares, pectorales o paraesternales (torácicos internos) (también puede drenar hacia la mama opuesta). Las arterias que irrigan la mama incluyen: • Ramas intercostales anteriores de la arteria torácica (mamaria) interna. • Arteria torácica lateral (rama de la arteria axilar). • Arteria toracodorsal (rama de la arteria axilar). Tronco linfático mediastínico anterior Tronco linfático mamario interno Grupo de nódulos linfáticos Confluencia de troncos linfáticos interpectoral (de Rotter) Troncos linfáticos Grupo de nódulos subclavios linfáticos central Anastomosis venosa superficial a través de la línea media Conducto torácico Tronco linfático yugular interno Tronco linfático M. pectoral transverso mayor del cuello Vv. superficiales de la mama y el tórax Plexo venoso areolar Vasos toracodorsales Grupo de nódulos linfáticos paramamarios (mamario externo) Troncos colectores linfáticos principales Vasos torácicos laterales Vasos intercostales Plexo linfático subareolar Vasos y linfáticos torácicos (mamarios) V. ácigos internos Linfáticos superficiales de la mama Anastomosis linfática hacia áreas subdiafragmáticas Anastomosis Conducto linfática superficial torácico a través de la línea media 302 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Exploración de la mama SI Anatomía en págs. 301 y 302 SE II IE Se usan las partes planas de los dedos para comprimir suavemente el tejido mamario contra la pared torácica con objeto de descubrir posibles masas en la mama Se palpa la mama sistemáticamente, bien cuadrante por cuadrante bien mediante círculos crecientes o decrecientes Fóvea cutánea Tumor subyacente Se comprime suavemente el pezón para detectar hemorragias o derrames La compresión de la mama alrededor de una masa puede producir una depresión cutánea A efectos clínicos, la mama se divide en cuatro cuadrantes: • SI: superior interno. • SE: superior externo (incluye el proceso axilar [de Spence]). • II: inferior interno. • IE: inferior externo. Mediante un patrón uniforme de exploración, por cuadrantes o de manera rotatoria, se palpa suavemente toda la mama mediante compresión contra la pared torácica. Se exploran la elasticidad y la presencia de derrames en cada pezón. 303 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Mastopatía fibroquística y fibroadenoma Anatomía en págs. 301 y 302 Quistes múltiples, bien delimitados, en el interior del tejido mamario Mastopatía fibroquística A menudo se detecta en una autoexploración como una masa que puede fluctuar en tamaño en las diferentes fases del ciclo menstrual Sombra vascular Fibroadenoma Sombras de tejido conectivo Normalmente se palpa como un nódulo solitario, liso, firme y bien delimitado Fibroadenoma Mastopatía fibroquística es un término general que incluye un amplio grupo de procesos benignos (que aparecen en aproximadamente un 80% de mujeres) que a menudo están relacionados con cambios cíclicos en la maduración e involución del tejido glandular. El fibroadenoma, el segundo tumor más frecuente de la mama tras el carcinoma, es una neoplasia benigna del epitelio glandular que suele ir acompañada de un aumento significativo del tejido conectivo de la estroma. Ambos procesos se presentan como masas palpables y justifican su estudio y control evolutivo. 304 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Signos clínicos del cáncer de mama 1 Anatomía en págs. 301 y 302 Signos vasculares Vv. superficiales dilatadas Carcinoma PLEASE CONFIRM PLACEMENT OF LEADERS Un tumor de crecimiento rápido con amplia demanda vascular puede causar dilatación de las venas superficiales, creando un patrón vascular prominente en la superficie de la mama Carcinoma Linfáticos subcutáneos Edema cutáneo Edema cutáneo con apariencia de piel Acumulaciones de naranja de linfa Orificios de glándulas cutáneas PLEASE CONFIRM PLACEMENT OF LEADERS La afección y obstrucción de los linfáticos subcutáneos por el tumor provoca dilatación linfática y acumulación de linfa en la piel. El edema resultante crea una apariencia de «piel de naranja» debida a la prominencia de los orificios de las glándulas cutáneas El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer (aproximadamente 200.000 casos por año en Estados Unidos). Unos dos tercios de todos los casos ocurren en mujeres posmenopáusicas. TIPO COMENTARIO Invasivo Una neoplasia que incluye el carcinoma ductal infiltrante (aproximadamente 70-80%), el carcinoma lobulillar invasor (5-10%), el carcinoma tubular (10-20%) y otras formas No invasivo Un grupo heterogéneo de lesiones proliferativas con potencial maligno diverso que incluye el carcinoma ductal in situ (CDIS) 305 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Signos clínicos del cáncer de mama 2 Anatomía en págs. 301 y 302 Umbilicación cutánea La umbilicación de la piel sobre un carcinoma está provocada por la afección y retracción de los ligamentos suspensorios (de Cooper) Fóvea cutánea sobre el carcinoma Edema Sombras de tejido Carcinoma de la piel conectivo Lig. suspensorio (de Cooper) Lig. suspensorio (de Cooper) Fascia pectoral Retracción del pezón La afección carcinomatosa de los conductos mamarios puede provocar acortamiento y retracción o inversión del pezón Retracción del pezón Carcinoma que afecta a los conductos mamarios Aproximadamente el 50% de los cánceres se desarrolla en el cuadrante superior externo; la afección metastásica de los nódulos linfáticos suele afectar a los de la axila, ya que el 75% de la linfa de la mama drena en los nódulos axilares. Mediante la inyección de un isótopo en la región del tumor, el primer nódulo linfático (nódulo centinela) que drena el área puede identificarse y extirparse para evaluar la enfermedad metastásica. Las localizaciones metastásicas a distancia incluyen: • Pulmones y pleura. • Hígado. • Huesos. • Encéfalo. 306 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Mastectomía radical y segmentaria Anatomía en págs. 301, 302 y 310 Mastectomía radical modificada Vasos Nervio axilares torácico largo Localización de la incisión M. pectoral mayor Nódulos axilares M. pectoral menor La mama afectada se extirpa en bloque con disección de la axila y recuperación de los nódulos axilares para determinar el estadio del tumor Mastectomía segmentaria (parcial) Nódulos linfáticos axilares Incisión axilar Extirpación en bloque de la mama y el contenido axilar Localización de la incisión axilar Localización de la incisión mamaria Área de incisión Área afectada escindida localmente con bordes libres Fascia pectoral Se explora la axila a través de una incisión independiente; se extirpan los nódulos axilares para determinar el estadio El tratamiento quirúrgico incluye una mastectomía segmentaria o parcial, con o sin biopsia del nódulo centinela, o una mastectomía radical modificada. En este último procedimiento se extirpan la mama, los nódulos axilares y el pezón con la aréola. Debe realizarse con cuidado para respetar el nervio torácico largo (que inerva el músculo serrato anterior) y el nervio toracodorsal (que inerva el músculo dorsal ancho). Como parte del tratamiento postoperatorio pueden incluirse quimioterapia, tamoxifeno, radioterapia o una combinación de éstos. 307 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pared torácica: caja torácica (esqueleto) Clavícula Acromion Escápula Apófisis coracoides Cavidad glenoidea Cuello Escotadura de la escápula Fosa subescapular Escotadura yugular 1 Manubrio 2 Ángulo Cuerpo Esternón 3 4 Costillas verdaderas (1-7) 5 Apófisis xifoides 6 Cartílagos costales 7 11 8 12 Costillas falsas (8-10) 9 Costillas flotantes (11-12) 10 La caja torácica, que forma parte del esqueleto axial, incluye el esternón, en la línea media, y 12 pares de costillas; cada una de ellas consta a su vez de cabeza, cuello, tubérculo y cuerpo. La cintura escapular (pectoral), que incluye la clavícula y la escápula, constituye la unión del miembro superior con el tórax a nivel de la articulación del hombro. ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS Esternón Hueso plano alargado: compuesto por manubrio, cuerpo y apófisis xifoides Costillas verdaderas Costillas 1-7: se articulan directamente con el esternón Costillas falsas Costillas 8-10: se articulan con los cartílagos costales de las costillas superiores Costillas flotantes Costillas 11-12: se articulan sólo con vértebras 308 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pared torácica: articulaciones de la caja torácica Clavícula Manubrio Disco articular Lig. interclavicular Lig. costoclavicular 1 Costilla Cavidad articular Articulación manubrioesternal Lig. esternocostal intraarticular 2 Cavidades articulares Cartílagos costales 3 Cabeza Tubérculo Cuello Ángulo Articulaciones costocondrales Carilla articular para la apófisis transversa de la vértebra 4 Ligs. esternocostales radiados Cartílagos costales Superior Inferior Carillas articulares para el cuerpo vertebral 5 Articulaciones intercondrales 6 7 8 Apófisis xifoides Surco costal Costilla media: visión posterior Lig. costoxifoideo Articulaciones esternocostales: visión anterior La articulación de las costillas con las vértebras torácicas se aborda en el capítulo 2. LIGAMENTO INSERCIÓN COMENTARIO Articulación esternoclavicular (sinovial en silla de montar, con un disco articular) Cápsula Clavícula y manubrio Permite elevación, descenso, anteversión, retroversión, circunducción Esternoclavicular Clavícula y manubrio Presenta ligamentos anterior y posterior Interclavicular Entre ambas clavículas Conecta las dos articulaciones esternoclaviculares Costoclavicular Clavícula a 1.a costilla Ancla la clavícula a la primera costilla Articulaciones esternocostales (cartilaginosas primarias [sincondrosis]) Primera articulación Primera costilla a manubrio En esta articulación no hay movimiento Esternocostales radiados Costillas 2-7 con esternón En estas articulaciones planas se permiten ciertos movimientos de deslizamiento Articulaciones costocondrales (cartilaginosas primarias) Cartílago Cartílago costal a costilla Estas articulaciones no permiten movimientos Articulaciones intercondrales (sinoviales planas) Intercondral Entre cartílagos costales Permiten cierto movimiento de deslizamiento 309 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pared torácica: músculos de la pared anterior Ramas perforantes de la a. torácica interna y ramos cutáneos anteriores de nn. intercostales Clavícula M. subclavio cubierto por la fascia clavipectoral M. pectoral mayor Apófisis coracoides A. toracoacromial (rama pectoral) y n. pectoral lateral V. cefálica 1 N. pectoral medial 2 M. pectoral menor cubierto por la Fascia clavipectoral 3 4 5 N. torácico largo y a. torácica lateral Digitaciones del m. serrato anterior 6 Membranas intercostales externas anteriores a los mm. intercostales internos 7 Ramos cutáneos laterales de nn. intercostales y aa. intercostales posteriores 8 9 10 M. oblicuo externo del abdomen M. esternal (inconstante) M. recto del abdomen Mm. intercostales externos Cuerpo y apófisis xifoides del esternón A la derecha se muestran los músculos pectoral mayor y serrato anterior (v. capítulo 3); a la izquierda, se ha extirpado el músculo pectoral mayor. MÚSCULO INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) INERVACIÓN Intercostal externo Borde inferior de la costilla Borde superior de la costilla subyacente Nervio intercostal Eleva las costillas Intercostal interno Borde inferior de la costilla Borde superior de la costilla subyacente Nervio intercostal Eleva las costillas (superiores a la 4.a y 5.a); otros las descienden Intercostal íntimo Borde inferior de la costilla Borde superior de la costilla subyacente Nervio intercostal Probablemente, elevan las costillas Transverso del tórax Cara posterior de la porción inferior del esternón Cara interna de los cartílagos costales 2-6 Nervio intercostal Desciende las costillas Subcostal Cara interna de las costillas inferiores, cerca de sus ángulos Bordes superiores de la 2.a o 3.a costillas subyacentes Nervio intercostal Elevan las costillas Elevador de las costillas Apófisis transversas de C7 y T1-T11 Costillas subyacentes entre tubérculo y ángulo Ramos dorsales de C8-T11 Elevan las costillas ACCIONES PRINCIPALES Todos los mm. intercostales mantienen los espacios intercostales rígidos; así previenen la protrusión hacia el exterior durante la espiración y están tensos durante la inspiración. El papel individual de los mm. intercostales y los mm. accesorios de la respiración en el movimiento de las costillas es difícil de interpretar a pesar de los numerosos estudios electromiográficos. 310 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ A. y v. subclavias TÓRAX Pared torácica: vasos y músculos de la pared interna Tronco braquiocefálico Clavícula (cortada) A. y v. subclavias V. braquiocefálica N. frénico y a. y v. pericardiofrénicas A. y v. torácicas internas V. braquiocefálica A. y v. torácicas internas Aa. y vv. intercostales anteriores y n. intercostal Mm. intercostales internos A. y v. intercostales anteriores y n. intercostal Ramas perforantes de la a. y v. torácicas internas y ramo cutáneo anterior del n. intercostal Mm. intercostales íntimos Cuerpo del esternón M. transverso del tórax A. y v. musculofrénicas Diafragma M. transverso del abdomen Apófisis xifoides A. y vv. epigástricas A. y vv. superiores torácicas internas ARTERIA RECORRIDO Torácica interna Se origina de la arteria subclavia y termina dividiéndose en arterias epigástrica superior y musculofrénica Intercostales Segmentos anterior y posterior que se originan de las arterias torácica interna y aorta, respectivamente, y se anastomosan Subcostal Desde la aorta, discurre inferiormente a la 12.a costilla Pericardiofrénica Desde la arteria torácica interna, acompaña al nervio frénico 311 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pared torácica: nervios y vasos intercostales Los nervios intercostales son los ramos ventrales de los 11 primeros nervios espinales torácicos. El 12.o nervio torácico da origen al nervio subcostal, que discurre inferior a la 12.a costilla. La vena, la arteria y el nervio intercostales (abreviado con el acrónimo VAN) discurren en el surco de la costilla entre los músculos intercostales interno e íntimo. Los nervios dan origen a ramos cutáneos laterales y anteriores, y a ramos que inervan a los músculos intercostales. Rama dorsal de la a. intercostal posterior M. erector de la columna N. intercostal (ramo ventral Ganglio sensitivo del n. espinal torácico) Ramo dorsal del n. espinal del n. torácico (raíz dorsal) Membrana intercostal interna profunda al m. intercostal externo M. trapecio A. intercostal posterior Escápula M. infraespinoso M. serrato anterior M. subescapular Tronco y ganglio simpáticos Rama cutánea lateral de la a. intercostal posterior Aa. intercostales Aorta M. intercostal íntimo posteriores torácica M. intercostal interno derechas M. intercostal interno (cortadas) M. intercostal externo M. intercostal externo Esternón M. transverso del tórax M. intercostal íntimo A. torácica interna Ramo cutáneo lateral del n. intercostal M. oblicuo externo del abdomen M. oblicuo externo del abdomen M. pectoral mayor Rama perforante Ramo cutáneo anterior del n. intercostal Aa. intercostales Membrana intercostal anteriores externa A. epigástrica superior 312 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Traumatismos de la caja torácica Anatomía en págs. 308, 309 y 312 Simple Complicado Luxación costovertebral (a cualquier nivel) Traumatismo de la pleura y del pulmón (neumotórax, contusión pulmonar, enfisema subcutáneo) Fractura transversa de la costilla Fracturas múltiples de la costilla (tórax hundido o tórax «batiente») Fractura oblicua de la costilla Rotura de vasos sanguíneos (hemotórax) Fractura con encabalgamiento de la costilla Abierto por proyectil (puede estar desviado) o por herida punzante Fractura condral Separación costocondral Lesión del corazón o grandes vasos Separación condroesternal Fractura esternal Bloqueo del nervio intercostal para aliviar el dolor de fracturas costales 6 cm El punto óptimo de inyeccción es el ángulo de la costilla, ya que en esta zona la costilla se palpa con más facilidad 1 2 10 cm 3 2 4 1 Lugares de inyección 1. Ángulo de la costilla (preferible) 2. Línea axilar posterior 3. Línea axilar anterior 4. Infiltración del lugar de fractura 5. Paraesternal 5 Se introduce la aguja hasta contactar con el borde inferior de la costilla (1), se retira ligeramente y se hace avanzar en dirección caudal 3 mm para deslizarse por debajo de la costilla y penetrar en el espacio intercostal (2). Para evitar el neumotórax, aspirar antes de inyectar el anestésico Las lesiones de la caja torácica son provocadas por traumatismos, que a menudo conllevan fracturas de las costillas (las costillas 1.a, la 11.a y la 12.a suelen quedar indemnes), lesiones por aplastamiento (con fracturas de costillas) y heridas penetrantes del tórax (heridas por arma de fuego y punzantes). El dolor provocado por las fracturas costales, que a menudo es intenso debido a la expansión y contracción de la caja torácica durante la respiración, puede tratarse mediante bloqueo del nervio intercostal. 313 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pleura y pulmones: topografía anterior Tráquea Pleura parietal cervical (cúpula) Vértice del pulmón Arco de la aorta Escotadura cardíaca del pulmón izquierdo 1.ª costilla y cartílago costal Borde derecho del corazón Borde izquierdo del corazón 1 2 Fisura horizontal del pulmón derecho 3 Pezón derecho 4 Fisura oblicua del pulmón derecho 5 Fisura oblicua del pulmón izquierdo 6 Borde inferior del pulmón derecho Receso costodiafragmático de la cavidad pleural Pezón izquierdo Borde inferior del pulmón izquierdo 7 Receso costodiafragmático de la cavidad pleural 8 9 10 Reflexión de la pleura Cúpula Hígado Apófisis derecha xifoides del diafragma Reflexión de la pleura Cúpula izquierda del diafragma Los pulmones se encuentran en la cavidad pleural (derecha e izquierda), que es un espacio potencial entre la pleura visceral de revestimiento y la pleura parietal que tapiza la cara interna de la pared torácica. ESTRUCTURA DESCRIPCIÓN Cúpula La cúpula de la pleura parietal cervical se extiende por encima de la primera costilla Pleura parietal Membrana que en términos descriptivos incluye las pleuras costal, mediastínica, diafragmática y cervical (cúpula) Reflexiones pleurales Puntos en los que la pleura parietal se refleja hacia fuera desde una superficie y se extiende sobre otra (p. ej., desde costal a diafragmática) Recesos pleurales Puntos de reflexión en los que el pulmón no se extiende totalmente dentro del espacio pleural (p. ej., costodiafragmático y costomediastínico) 314 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pleura y pulmones: topografía posterior C 3 Vértice del pulmón izquierdo Pleura parietal cervical (cúpula) 4 1.ª costilla 5 Fisura oblicua del pulmón izquierdo Clavícula 6 7 1 T 1 2 3 2 4 3 5 4 6 7 8 Cúpula izquierda del diafragma Fisura oblicua del pulmón derecho 9 Fisura horizontal del pulmón derecho 5 6 Cúpula derecha del diafragma 7 8 9 10 11 Receso costodiafragmático de la cavidad pleural 12 10 Receso costodiafragmático de la cavidad pleural 11 12 Bazo L 1 Reflexión de la pleura 2 Hígado Reflexión de la pleura Borde inferior del pulmón izquierdo Riñón izquierdo Borde inferior Glándula Riñón suprarrenal derecho del pulmón derecho derecha Inferiormente, los pulmones se encuentran adyacentes a la pleura parietal hasta el sexto cartílago costal (obsérvese la escotadura cardíaca en el lado izquierdo de la figura de la pág. 314). A partir de este punto, los pulmones no ocupan toda la extensión del espacio pleural durante la respiración normal, por lo que estas zonas son importantes si queremos acceder a la cavidad pleural sin lesionar los pulmones. PUNTOS DE REFERENCIA BORDE DEL PULMÓN a BORDE DE LA PLEURA Línea media clavicular 6. costilla 8.a costilla Línea media axilar 8.a costilla 10.a costilla Línea media escapular 10.a costilla 12.a costilla 315 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pleura y pulmones: pulmones in situ Esta ilustración muestra parte de la pleura costal extirpada para poder visualizar los pulmones, tapizados por la pleura visceral. La cavidad pleural, un espacio potencial, contiene normalmente una pequeña cantidad de líquido seroso que lubrica las superficies y reduce la fricción durante la respiración. La pleura parietal es muy sensible al dolor, aunque pocas fibras sensitivas dolorosas inervan la pleura visceral. La región entre las dos cavidades pleurales, que contiene todas las otras vísceras torácicas excepto los pulmones, se denomina mediastino (tabique medio). En el lado izquierdo del cuello se muestra una disección profunda. Glándula A. carótida V. yugular común interna Tráquea y tiroides vv. tiroideas inferiores N. frénico Conducto torácico Porción costal de la pleura parietal (cortada) Plexo braquial Manubrio del esternón A. y v. subclavias A. y v. torácicas internas A. y v. axilares Porción mediastínica de la pleura parietal Escotadura cardíaca del pulmón izquierdo Mm. intercostales Lóbulo superior, Lóbulo inferior del pulmón izquierdo Lóbulo superior, Lóbulo medio, Lóbulo inferior del pulmón derecho Fisura oblicua Língula del lóbulo superior del pulmón izquierdo A. torácica interna Fisura oblicua Fisura horizontal del pulmón derecho 7.º cartílago costal Reflexiones pleurales Pericardio fibroso Porción diafragmática de la pleura parietal Diafragma 316 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ A. musculofrénica Pulmón derecho Surco de la a. subclavia Vértice Área de la tráquea Área del esófago Surco de la v. braquiocefálica Surco de la v. ácigos Fisura oblicua Surco de la v. cava superior Lóbulo superior Pleura (borde de corte) Bronquio del lóbulo superior derecho (eparterial) A. pulmonar derecha A. bronquial derecha Bronquio intermedio derecho Hilio Fisura horizontal Vv. pulmonares superiores derechas Nódulos linfáticos broncopulmonares (hiliares) Impresión cardíaca Vv. pulmonares inferiores derechas Lóbulo inferior Lóbulo medio Surco del esófago Fisura oblicua Surco de la v. cava inferior TÓRAX Pleura y pulmones: características de la cara medial de los pulmones Lig. pulmonar Cara diafragmática Vértice Pulmón izquierdo Surco de la a. subclavia Área de la tráquea y el esófago Surco de la v. braquiocefálica izquierda Fisura oblicua Surco del arco de la aorta Hilio Pleura (borde de corte) A. pulmonar izquierda Lóbulo superior Aa. bronquiales izquierdas Bronquio principal izquierdo Impresión cardíaca V. pulmonar superior izquierda Nódulos linfáticos broncopulmonares (hiliares) Lig. pulmonar Escotadura cardíaca Fisura oblicua Lóbulo inferior V. pulmonar inferior izquierda Surco del esófago Surco de la aorta descendente Língula Cara diafragmática ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS Lóbulos Tres lóbulos (superior, medio, inferior) en el pulmón derecho; dos en el izquierdo Fisura horizontal Sólo en el pulmón derecho, se extiende a lo largo de la línea de la cuarta costilla Fisura oblicua En ambos pulmones, se extiende desde la vértebra T2 hasta el sexto cartílago costal Impresiones Formadas por las estructuras adyacentes, en los pulmones fijados Hilio Punto en el que diferentes estructuras (bronquio, vasos, nervios, linfáticos) entran o salen del pulmón Língula Estructura en forma de lengua, en el pulmón izquierdo Escotadura cardíaca Indentación para el corazón, en el pulmón izquierdo Ligamento pulmonar Doble capa de la pleura parietal suspendida del hilio que marca la reflexión de la pleura visceral a la pleura parietal Segmento broncopulmonar Diez segmentos funcionales en cada pulmón que reciben cada uno un bronquio segmentario y una arteria segmentaria de la arteria pulmonar 317 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pleura y pulmones: tráquea y bronquios Cartílago tiroides Cartílago cricoides Cubierta de tejido conectivo Cubierta de tejido conectivo (lámina visceral de la fascia pretraqueal) Ligamentos anulares (intercartilaginosos) Cartílago Fibras Glándula Pequeña arteria traqueal elásticas Vasos linfáticos (anillo) Nervio Epitelio Pared anterior Cartílagos traqueales Sección transversal a través de la tráquea Pared posterior Mucosa de la pared posterior de la tráquea Bronquio lobular superior (eparterial) M. esofágico Para el lóbulo superior Bronquio de la división superior Bronquio lingular Bronquio lobular medio Para el lóbulo medio Para el lóbulo inferior Intrapulmonar Bronquios principales derecho e izquierdo Bronquio intermedio Bronquio lobular inferior M. traqueal (liso) Para el lóbulo superior Para la língula Bronquio lobular inferior Extrapulmonar Para el lóbulo inferior Intrapulmonar ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS Tráquea Tiene aproximadamente 13 cm de largo y 2,5 cm de diámetro; discurre inferiormente anterior al esófago y posterior al arco de la aorta Anillos cartilaginosos Son 16-20 anillos en forma de C Bronquio Se divide en bronquios principales (primarios) derecho e izquierdo a la altura del ángulo esternal (de Louis) Bronquio principal derecho Es más corto, más ancho y más vertical que el bronquio izquierdo; los objetos extraños aspirados pasan con más probabilidad hacia este bronquio Carina Es interna, cartílago en forma de quilla en la bifurcación de la tráquea Bronquios secundarios Bronquios para los lóbulos de cada pulmón (tres en el derecho, dos en el izquierdo) Bronquios terciarios Bronquios para los segmentos broncopulmonares (diez para cada pulmón) 318 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Bronquiectasia Anatomía en págs. 317 y 318 Nódulos linfáticos hiliares hipertrofiados Bronquiectasia bilateral extensa Esputo mucopurulento profuso y maloliente, dispuesto en capas características de la bronquiectasia grave Placa radiográfica PA: fibrosis peribronquial en ambas bases pulmonares Broncografía izquierda que revela dilatación bronquial quística La bronquiectasia es una enfermedad caracterizada por dilatación bronquial crónica provocada por destrucción congénita o adquirida del tejido muscular y elástico de soporte. Normalmente, la destrucción es el resultado de inflamación y fibrosis relacionadas con procesos de curación intermitente. La tos crónica y la producción de esputos purulentos son frecuentes. Factores predisponentes son infecciones, obstrucción bronquial, defectos anatómicos, defectos hereditarios (cilios inmóviles) y neumonías por aspiración recurrente, por inhalación de irritantes o por ambas causas. 319 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Carcinoma broncógeno Anatomía en págs. 316-318 Carcinoma broncógeno: tipo epidermoide (células escamosas) Nidos de células tumorales separadas por bandas fibrosas Tumor típicamentre localizado cerca del hilio, que se proyecta en el interior de los bronquios Tumor Imagen broncoscópica El cáncer de pulmón es la causa principal de muertes relacionadas con el cáncer. Se origina bien en células de revestimiento alveolar del parénquima pulmonar bien en el epitelio del árbol traqueobronquial. La clasificación de los carcinomas de pulmón de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye: • Carcinoma de células escamosas (el más frecuente; normalmente se origina en los bronquios principales cerca del hilio). • Carcinoma de células pequeñas (tumor de crecimiento rápido; más frecuente en el varón). • Adenocarcinoma (que incluye el tipo broncoalveolar, que crece a lo largo de alvéolos y bronquiolos). • Carcinoma anaplásico de células grandes (células poco diferenciadas, multinucleadas). • Carcinoma adenoescamoso (tumor que muestra diferenciación glandular y células escamosas). • Carcinoide (tumores de crecimiento lento, pequeños). • Carcinoma glandular bronquial (p. ej., mucoepidermoide). • Otros tipos. 320 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Síndromes de Pancoast y de la vena cava superior Anatomía en págs. 316, 317, 322 y 339 Síndrome de Pancoast (tumor del surco superior) N. vago A. carótida común Plexo braquial A. y v. subclavias Tumor que afecta a los elementos nerviosos Síndrome de la vena cava superior Síndrome de Horner. Atrofia, dolor, parestesias y paresias del brazo, el antebrazo y la mano Las venas del miembro superior no se vacían al elevarlo Edema y rubor Vena cava comprimida Tumor Missing Art PLEASE CONFIRM PLACEMENT OF LEADERS Radiografía: tumor que provoca síndrome de la vena cava superior El carcinoma broncógeno puede comprimir estructuras anatómicas adyacentes. En el síndrome de Pancoast, el tumor puede extenderse y afectar el tronco simpático, lo que afecta al tono simpático de la cabeza e induce el denominado síndrome de Horner (miosis, ptosis, anhidrosis y rubefacción). Los componentes vasculonerviosos que pasan hacia el miembro superior pueden estar afectados, lo que provoca parestesias (en cuello, cabeza, hombro y miembro, el 90% en la distribución del nervio cubital). En el síndrome de la vena cava superior (VCS), el tumor comprime estructuras diversas, lo que conduce a una sensación de plenitud en la cabeza y el cuello, cefalea, visión borrosa, edema facial, prominencia de las venas del cuello y disnea. 321 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pleura y pulmones: mediastino superior Glándula tiroides Tráquea A. carótida común A. carótida común N. vago (X) N. frénico (cortado) M. escaleno anterior N. frénico Conducto torácico V. yugular interna A. y v. subclavias Plexo braquial Tronco braquiocefálico V. braquiocefálica izquierda A. torácica interna V. braquiocefálica derecha N. frénico y a. y v. pericardiofrénicas (cortados) Arco de la aorta N. vago (X) N. laríngeo recurrente Vena cava superior Ligamento arterioso Tronco pulmonar A. pulmonar izquierda Vv. pulmonares derechas Bronquio principal izquierdo Porción mediastínica de la pleura parietal (borde de corte) Porción mediastínica de la pleura parietal (borde de corte) Porción costal de la pleura parietal (borde de corte) Receso costodiafragmático de la cavidad pleural derecha Porción diafragmática de la pleura parietal V. ácigos Conducto torácico Vena cava inferior Esófago y plexo esofágico La región que se extiende inferiormente desde la primera costilla hasta el ángulo del esternón (vértebras T4-T5 posteriormente) se denomina mediastino superior. ESTRUCTURA DESCRIPCIÓN Contenidos VCS, venas braquiocefálicas, arco de la aorta, conducto (linfático) torácico, tráquea, esófago, timo, nervios vagos y frénicos Abertura superior del tórax Espacio que conduce muchas de las estructuras citadas anteriormente entre el cuello y el tórax Síndrome de la abertura superior del tórax Compresión de una o más de las estructuras que pasan a través de la abertura superior del tórax, por ejemplo, arteria subclavia comprimida entre la primera costilla y la clavícula, o por una apófisis transversa de C7 excepcionalmente larga 322 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pleura y pulmones: sección transversal a nivel de T5-6 En esta sección transversal a nivel del disco intervertebral T5-6, justo inferior al ángulo del esternón y el mediastino superior, se muestra el contenido de la porción superior del tórax y la porción proximal del brazo. Obsérvense especialmente la división del tronco pulmonar, la VCS en el lado derecho, la aorta ascendente (próxima a convertirse en el arco de la aorta en el ángulo del esternón), los bronquios principales, el esófago y posteriormente el conducto torácico. Obsérvese también que los dos sacos pleurales que contienen los pulmones no cruzan la línea media o comunican entre sí. Sección transversal: disco intervertebral T5-6 Nódulos linfáticos traqueobronquiales inferiores A. pulmonar derecha Vena cava superior M. pectoral mayor Unión manubrioesternal A. y v. torácicas internas 2.º cartílago costal Aorta ascendente Tronco pulmonar A. pulmonar izquierda Pulmón izquierdo (a nivel del hilio) Pulmón derecho (a nivel del hilio) Mm. intercostales M. pectoral menor Fosa axilar Costillas M. deltoides Escápula Bronquio principal derecho V. ácigos Esófago Cuerpo del húmero M. serrato anterior M. subescapular Aorta Bronquio Conducto descendente principal izquierdo torácico V. hemiácigos Disco intervertebral T5-6 323 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pleura y pulmones: linfáticos Tronco linfático broncomediastínico V. braquiocefálica Nódulo cervical profundo inferior (escaleno) V. yugular interna y tronco linfático yugular Nódulos paratraqueales izquierdos Nódulos Tronco linfático Nódulos paratraqueales broncomediastínico traqueo- derechos bronquiales Nódulo cervical profundo superiores inferior (escaleno) derechos Conducto torácico Nódulos traqueobronquiales superiores izquierdos Nódulo del ligamento arterioso (del arco de la aorta) Nódulos broncopulmonares (hiliares) Nódulos pulmonares (intrapulmonares) Conducto linfático derecho V. subclavia y tronco linfático subclavio Nódulos broncopulmonares (hiliares) Nódulos pulmonares (intrapulmonares) Plexo linfático subpleural El drenaje acompaña a los bronquios, arterias y venas Vasos linfáticos interlobulillares Nódulos traqueobronquiales inferiores (de la carina) Ligs. pulmonares Vías hacia el mediastino Vías de drenaje Pulmón derecho: Todos los lóbulos drenan en nódulos pulmonares y broncopulmonares (hiliares), y luego en nódulos traqueobronquiales inferiores (de la carina), nódulos traqueobronquiales superiores derechos y nódulos paratraqueales derechos en dirección a la vena braquiocefálica a través del tronco linfático broncomediastínico, el nódulo cervical profundo inferior (escaleno) o ambos Pulmón izquierdo: El lóbulo superior drena en nódulos pulmonares y broncopulmonares (hiliares), nódulos traqueobronquiales inferiores (de la carina), nódulos traqueobronquiales superiores izquierdos, nódulos paratraqueales izquierdos o nódulo del ligamento arterioso (arco de la aorta) o ambos, y luego en la vena braquiocefálica a través del tronco broncomediastínico izquierdo y conducto torácico. El lóbulo inferior izquierdo también drena en nódulos pulmonares y broncopulmonares (hiliares) y en nódulos traqueobronquiales inferiores (de la carina), pero después lo hace mayoritariamente en nódulos traqueobronquiales superiores derechos, donde sigue el mismo camino que la linfa del pulmón derecho 324 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Fuentes de émbolos pulmonares Fuentes más frecuentes de émbolos pulmonares Anatomía en págs. 322, 340 y 368 Fuentes menos frecuentes de émbolos pulmonares Lado derecho del corazón Vv. gonadales (ováricas o testiculares) V. uterina V. ilíaca externa Plexo venoso pélvico V. femoral V. femoral profunda V. safena mayor V. poplítea Vv. tibiales posteriores V. safena menor Vv. del plexo venoso del sóleo Los pulmones filtran, de modo natural, los trombos venosos de mayor tamaño que las células sanguíneas circulantes y normalmente pueden solucionar el problema de trombos más pequeños mediante sus mecanismos fibrinolíticos. No obstante, la embolia pulmonar (EP) es la causa de muerte del 10-15% de los pacientes hospitalizados. En aproximadamente el 95% de los casos la tromboembolia se origina en las venas profundas del miembro inferior. Las principales causas de EP incluyen estasis venosa (provocado, p. ej., por reposo en cama), traumatismo (fracturas o heridas) y trastornos de la coagulación (congénitos o adquiridos); estos tres casos se conocen como tríada de Virchow. Otras causas de EP incluyen inmovilidad postoperatoria y posparto, y algunos medicamentos hormonales que aumentan el riesgo de trombosis. 325 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Embolia pulmonar Anatomía en págs. 322 y 340 Embolia de grado menor sin infarto El ataque súbito de disnea y la taquicardia en un individuo predispuesto son Múltiples signos patognomónicos cardinales pequeños émbolos en los pulmones Disnea La auscultación puede ser normal o puede que se noten algunos estertores y disminución del murmullo vesicular Taquicardia Angiografía que muestra pequeños émbolos (flechas) Embolia masiva Émbolo cabalgante que ocluye completamente la arteria pulmonar derecha y obstruye parcialmente la arteria pulmonar izquierda Aunque el 60-80% de las EP son subclínicas debido a su pequeño tamaño, los grandes émbolos pueden obstruir los vasos de tamaño medio y originar un infarto o incluso la obstrucción del tronco pulmonar (émbolo cabalgante). La EP sin infarto es frecuente y se manifiesta por taquipnea, ansiedad, disnea y ligera compresión subesternal. Un émbolo cabalgante constituye una urgencia que puede desencadenar un cor pulmonale agudo (insuficiencia cardíaca derecha) y colapso circulatorio. 326 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Neumotórax TÓRAX Correlación clínica Anatomía en págs. 314, 315 y 322 Neumotórax a tensión Fisiopatología Aire Aire Presión Inspiración El aire entra en la cavidad pleural a través de una herida o de una ampolla rota en el pulmón (u ocasionalmente a través de una herida torácica penetrante) con abertura de tipo valvular. El pulmón homolateral se colapsa y el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, comprimiendo el otro pulmón Espiración La presión intrapleural se eleva, cerrando la abertura de tipo valvular y evitando así la salida del aire pleural. De este modo, la presión aumenta progresivamente con cada respiración. El desplazamiento mediastínico y traqueal aumenta, el diafragma está deprimido y el retorno venoso empeora Manifestaciones clínicas Distrés respiratorio Cianosis Desviación traqueal Dolor torácico Hipersonoridad Punción diagnóstica con jeringa. El émbolo es empujado hacia fuera por la presión intratorácica. Neumotórax a tensión del lado izquierdo. Pulmón colapsado, mediastino y tráquea desviados hacia el pulmón opuesto. Un traumatismo torácico (herida punzante o costilla fracturada) puede desgarrar la pared torácica y las pleuras parietal y visceral, provocando un neumotórax a tensión que produce un colapso parcial o completo del pulmón del lado afectado. 327 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Hemotórax Anatomía en págs. 314, 315 y 322 6 1 4 3 5 7 2 Sources 1. Pulmón 2. Vv. intercostales 3. A. torácica interna (mamaria interna) 4. A. toracoacromial vía trayecto 5. A. torácica lateral de la herida 6. Grandes vasos mediastínicos 7. Corazón 8. Estructuras abdominales (hígado, bazo) vía diafragma 8 8 Grados y tratamiento Mínimo (menos de 350 ml) Normalmente, con un tratamiento conservador la sangre se reabsorbe de manera espontánea. Raras veces se requiere toracocentesis Moderado (350 a 1.500 ml) Normalmente, una toracocentesis y un equipo de drenaje pleural con sello de agua son suficientes Masivo (más de 1.500 ml) Se insertan dos tubos de drenaje, ya que uno puede obstruirse, aunque para interrumpir la hemorragia puede requerirse una toracotomía inmediata o precoz La acumulación de sangre en la cavidad pleural transforma este espacio potencial en un espacio real capaz de alojar un gran volumen. La sangre en esta cavidad no se coagula del todo debido a las superficies lisas de la pleura y a la acción desfibrinante de los movimientos respiratorios. 328 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Tubos de drenaje torácico Anatomía en págs. 311, 312 y 314 Técnicas para la introducción de tubos de drenaje torácico Técnica con hemostato A. Se incide la piel y se penetra la pleura por disección roma B. Se empuja el tubo hacia el interior de la cavidad pleural Localizaciones preferentes 1. Para el neumotórax (2.º o 3.er espacio intercostal en la línea media clavicular) 2. Para el hemotórax (5.º espacio intercostal en la línea media axilar) C. Se conecta el tubo a un equipo de drenaje pleural con sello de agua (si es necesario con aspiración) Técnica con trocar A. Se empujan el trocar y la cánula a través del espacio intercostal B. Se retira el trocar; se pasa el tubo hacia el interior del tórax a través de la cánula C. Se retira la cánula; se conecta el tubo a un equipo de drenaje pleural con sello de agua (si es necesario con aspiración) 1 1 2 Técnica con trocar-catéter desechable Nota: En todas las técnicas se utiliza anestesia local; se penetra junto al borde superior de la costilla inferior para evitar los vasos intercostales. Se aspira primero por si hay sangre o aire libres (pulmón adherente) A. El trocar alojado en el catéter se empuja hacia el interior de la cavidad pleural a través de una pequeña incisión cutánea B. Se retira el trocar C. Se conecta el catéter a un equipo de drenaje pleural con sello de agua (si es necesario con aspiración) Un tubo de drenaje torácico proporciona una vía para evacuar aire o fluidos (sangre, pus, quilo) de la cavidad pleural, volviendo así a confrontar las pleuras parietal y visceral y aumentando la capacidad del paciente para respirar normalmente. 329 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Silicosis, asbestosis y mesotelioma Anatomía en págs. 308 y 322 Fibrosis extensa con cambios enfisematosos y gran engrosamiento pleural: visceral, parietal y diafragmática. El lóbulo inferior es el predominantemente afectado Asbestosis pulmonar. Placas pleurales Silicosis complicada. Fibrosis masiva y nodulillos conglomerados. Pleura engrosada, nodulillada y adhesiva Mesotelioma de la pleura. Crecimiento neoplásico que reviste el pulmón derecho, infiltra la fisura interlobular e invade la pleura parietal y el pericardio. Líquido hemorrágico en el resto de la cavidad pleural. Asbestosis del pulmón La silicosis es la enfermedad laboral más frecuente en el mundo y está causada por inhalación de cristales de dióxido de sílice. Las partículas de sílice se acumulan en las vías aéreas terminales, lo que origina la proliferación de fibroblastos y el depósito de colágeno. La asbestosis, también una enfermedad laboral, está ligada a fibrosis intersticial, carcinoma broncógeno, derrame pleural, formación de placas fibrosas y mesoteliomas. El mesotelioma maligno es un cáncer poco frecuente que a menudo se origina en la pleura; el 50% de los pacientes tiene una historia de exposición al amianto (asbesto); la enfermedad aparece a los 25-40 años de la exposición inicial. 330 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Causas de tos crónica Anatomía en págs. 322 y 352 Causas de tos crónica Medicación (especialmente IECA) (< 1%) Goteo posnasal (28-41%) (irritación vagal) N. vago Post IVRA Bronquitis crónica (5-10%) Asma RGE (mediado a través de irritación vagal) (10-21%) Complejo primario Espacios dilatados llenos de moco Causas de tos crónica con radiografía de tórax anormal Nódulos linfáticos afectados Fibrosis quística y bronquiectasia Tuberculosis pulmonar Sacos aéreos dilatados Carcinoma pulmonar EPOC (enfisema pulmonar) Hipertrofia y dilatación del ventrículo izq. Insuficiencia cardíaca congestiva del lado izquierdo e hipertensión pulmonar Aunque una tos aguda a menudo es un signo de infección vírica respiratoria alta, una tos crónica puede indicar un proceso subyacente más grave. La tos crónica por sí misma tiene consecuencias clínicas, que incluyen hemorragia conjuntival, epistaxis, vómitos, incontinencia urinaria de esfuerzo, fracturas de costillas, hernia discal, hernias, rotura esofágica y arritmias cardíacas. 331 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Anatomía en págs. 316 y 317 Sección aumentada. Espacios en forma de sacos distendidos e intercomunicados en el área central de los ácinos Espécimen macroscópico. La afección tiende a ser más marcada en la porción superior del pulmón Curvas volumen-flujo espiratorio máximo CPT muy aumentada debido al aumento del VR y la CRF. La CV normalmente disminuye, pero puede ser normal 8 Normal Flujo (l/s) 6 4 Capacidad pulmonar total (CPT) Obstrucción 2 8 CPT 7 6 5 4 CPT Volumen pulmonar (l) 3 Volumen de reserva inspiratorio (VRI) Volumen corriente (VC) Volumen de reserva espiratorio (VRE) Volumen residual (VR) CPT Capacidad vital (CV) Capacidad residual funcional (CRF) Normal Volumen de reserva inspiratorio (VRI) Volumen corriente (VC) Volumen de reserva espiratorio (VRE) Volumen residual (VR) CV CRF Obstrucción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) abarca un amplio abanico de enfermedades obstructivas pulmonares; las dos más frecuentes son la bronquitis crónica y el enfisema. El enfisema se caracteriza por la dilatación permanente de los espacios aéreos de los bronquiolos respiratorios y distales a ellos, y por la destrucción de las paredes bronquiolares por inflamación. Por tanto, aumenta la distensibilidad pulmonar y disminuye la reacción elástica, provocando el colapso de la vía aérea durante la espiración. La capacidad pulmonar total (CPT) y la capacidad residual funcional (CRF) se incrementan debido al aire retenido en los pulmones, lo que aumenta el trabajo espiratorio, de manera que los pacientes intentan introducir aire a la fuerza en los pulmones (lo que origina una apariencia de tórax en tonel). Fumar es un factor de riesgo importante. Los tres tipos principales de enfisema son: a) centroacinar (centrolobulillar), que afecta a los ácinos centrales y proximales, normalmente en las zonas superiores del pulmón; b) panacinar con ácinos dilatados uniformemente, la mayoría en las zonas más inferiores del pulmón, y c) acinar distal con afección de ácinos distales, normalmente próximos a la pleura visceral y a lo largo de los septos lobulares. 332 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Cor pulmonale provocado por EPOC Elevación de la presión de la arteria pulmonar Sistólica 60 Diastólica 25 Reducción del lecho arterial pulmonar (pérdida de vasos más vasoconstricción hipóxica refleja) Lecturas normales Anatomía en págs. 316, 340 y 351 Distensión venosa <25 <10 Radiografía que muestra sombras típicas de dilatación de la arteria pulmonar y tracto de salida del ventrículo derecho Hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho, que provoca hipertrofia y dilatación del atrio derecho y, finalmente, insuficiencia tricuspídea La protrusión del septo hacia la izquierda puede afectar al llenado ventricular izquierdo (fenómeno de Bernheim invertido) Hematócrito aumentado Hipertrofia del hígado (congestión pasiva) Normal Cor pulmonale Edema periférico En la EPOC, el área total de la sección transversal de los vasos pulmonares disminuye debido a la destrucción patológica y al vasoespasmo pulmonar, que conducen a hipertensión pulmonar. De este modo, el trabajo del ventrículo derecho aumenta y puede provocar hipertrofia y dilatación. Un paciente con cor pulmonale (insuficiencia cardíaca del lado derecho) tiene las venas del cuello distendidas para que no se colapsen durante la inspiración, congestión hepática (hígado sensible e hipertrofiado), edema con fóvea de los miembros, hematócrito aumentado (por la hipoxia crónica) y vasos pulmonares prominentes en radiografía posteroanterior. 333 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Fibrosis pulmonar idiopática Anatomía en págs. 316 y 317 Disnea Dedos en palillo de tambor Cianosis Tos seca no productiva Fibrosis pulmonar difusa en la radiografía Estertores inspiratorios basales («en celofán») Pérdida de peso Fibrosis bilateral difusa de los pulmones con múltiples pequeños quistes que dan una apariencia de panal de miel Diafragma elevado Cor pulmonale (tardío) Curvas volumen-flujo espiratorio máximo 8 Normal Flujo (l/s) 6 4 Capacidad pulmonar total (CPT) Restricción 2 7 CPT 6 5 4 3 CPT Volumen pulmonar (l) 2 Volumen de reserva inspiratorio (VRI) Volumen corriente (VC) Volumen de reserva espiratorio (VRE) Volumen residual (VR) CPT y CV disminuidas Capacidad vital (CV) CPT VRI Capacidad residual funcional (CRF) VRE Normal CV VC VR CRF Restricción Las enfermedades pulmonares restrictivas crónicas (aproximadamente el 15% de las neumopatías no infecciosas) incluyen un grupo diverso de trastornos con distensibilidad reducida (se requiere más presión para inflar los pulmones rígidos), inflamación crónica y fibrosis. Casi todos los volúmenes pulmonares, en especial la CPT y la capacidad vital (CV), están reducidos. La fibrosis pulmonar idiopática es un trastorno fibrótico intersticial poco conocido que conduce a hipoxemia y cianosis. Los varones resultan más afectados que las mujeres; en el momento del diagnóstico, muchos pacientes tienen 30-50 años de edad. Algunos agentes nocivos desconocidos (ambientales o laborales) causan primero alveolitis y desencadenan una respuesta inmunitaria, lo que provoca lesión de células epiteliales y respuesta fibrogénica. El tiempo medio de supervivencia es de 4-5 años. 334 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Absceso pulmonar Anatomía en págs. 314-318 Sección sagital del pulmón con un absceso (cavidad en el segmento superior del lóbulo inferior que contiene líquido y está rodeada de tejido fibroso y placas neumónicas). También hay engrosamiento pleural sobre el absceso Radiografía PA que muestra una cavidad de un absceso con nivel líquido en el segmento superior del lóbulo inferior derecho Pulmón izquierdo Lóbulo inferior, segmento basal posterior Lóbulo inferior, segmento superior Aunque el pulmón izquierdo está afectado con menor frecuencia, los segmentos basales superior y posterior son los más vulnerables en este lado El bronquio principal derecho está más alineado con la tráquea que el izquierdo, por lo que la aspiración es más probable y la incidencia de abscesos es mayor en el lado derecho Pulmón derecho Lóbulo superior, segmento Lóbulo inferior, posterior segmento superior En decúbito supino, el segmento posterior del lóbulo superior derecho y el segmento superior del lóbulo inferior son más vulnerables a los abscesos por aspiración El absceso pulmonar es un trastorno inflamatorio localizado del parénquima que se caracteriza por necrosis rodeada de neumonitis. El absceso puede ser una consecuencia de: • Aspiración de agentes infecciosos (durante la anestesia, coma, convulsiones o intoxicación alcohólica). • Aspiración de contenidos gástricos. • Complicaciones de neumonía bacteriana aguda. • Obstrucción bronquial. • Embolia séptica (por tromboflebitis o endocarditis sépticas). La formación de abscesos se localiza normalmente en el pulmón derecho, ya que el bronquio principal derecho es más ancho, corto y vertical que el izquierdo. 335 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Neumonía Anatomía en pág. 317 Neumonía estafilocócica Neumonía estafilocócica grave que complica una endocarditis, con formación de abscesos, empiema, vegetaciones de la válvula tricúspide y émbolos en las ramas de la arteria pulmonar Neumonía neumocócica Neumonía lobular; lóbulo superior derecho Neumonía del lóbulo superior derecho y de un segmento del lóbulo inferior derecho Los pulmones están continuamente expuestos a agentes infecciosos. Infecciones como la neumonía provocan una sexta parte del total de muertes en Estados Unidos. Es frecuente que los pacientes se presenten con síntomas respiratorios como tos, producción de esputo y disnea, a menudo con fiebre y escalofríos. Los lactantes y las personas ancianas son especialmente vulnerables a la neumonía neumocócica, así como los individuos con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), EPOC, diabetes o alcoholismo. La neumonía estafilocócica a menudo aparece después de un proceso respiratorio vírico (la incidencia aumenta después de un brote gripal). AGENTE PATÓGENO FRECUENCIA (%) Streptococcus pneumoniae (neumonía neumocócica) 20-60 AGENTE PATÓGENO FRECUENCIA (%) Bacilos gramnegativos 3-10 Flora mixta (neumonía por aspiración) 6-10 Staphylococcus aureus 3-5 Chlamydia pneumoniae 4-6 Legionella pneumophila 2-8 Haemophilus influenzae 3-10 Mycoplasma pneumoniae 1-6 336 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Diseminación de la tuberculosis Expulsión Gotitas que contienen M. tuberculosis expulsadas al aire con la tos o el estornudo Anatomía en págs. 317, 318 y 324 Introducción en el huésped Las gotitas se mantienen en suspensión en el aire durante 1 o 2 h Inhalación Esterilizadas por la luz solar y/o dispersadas por el viento Ingestión (leche infectada) Micobacterias infecciosas preservadas en la oscuridad y humedad durante horas o meses Accidente de laboratorio Implantación Pulmones (infección inicial en Intestino (más frecuentemente cualquier parte de los pulmones). en la porción inferior del íleon Drenaje hacia nódulos linfáticos hiliares y el ciego). Drenaje en Tonsila. Drenaje en nódulos nódulos linfáticos mesentéricos linfáticos cervicales Dedo. Drenaje en nódulos Nódulos linfáticos linfáticos axilares Diseminación secundaria a otros órganos Por vías aéreas o contiguas Oído medio Por tracto GI Esputo deglutido Por sangre, linfáticos o ambos Glándulas suprarrenales Riñón Uréter Laringe Anexos Tonsila Pleura Huesos, columna vertebral, músculo psoas (absceso frío) Vejiga urinaria SNC (encéfalo Próstata, y meninges) vesículas seminales Intestino (más frecuente a través A otras de porción inferior Bronquios Al pulmón partes de íleon y ciego); Ojo (tracto uveal) de ahí se dirige opuesto del Pericardio mismo hacia los nódulos pulmón mesentéricos. También regresa a Hígado, bazo, Genitales, especialmente la sangre por vía del peritoneo Piel epidídimo conducto torácico La tuberculosis (TBC) es una enfermedad granulomatosa transmisible provocada por el Mycobacterium tuberculosis. La TBC causa el 6% de todas las muertes en el mundo (mucho menos en Estados Unidos) y prospera cuando prevalecen la pobreza, las aglomeraciones y las enfermedades crónicas debilitantes. La TBC se disemina a través del aire mediante grupos de pequeñas gotitas (partículas que contienen bacilos de M. tuberculosis). Cuando éstos se desarrollan, los bacilos desencadenan una respuesta celular inmunitaria; no obstante, antes de desarrollar inmunidad celular, los bacilos se difunden a través de los vasos linfáticos hacia nódulos linfáticos hiliares pulmonares y, por vía hemática, a otros sistemas orgánicos. 337 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Tuberculosis pulmonar Anatomía en págs. 317 y 324 Complejo tuberculoso inicial (primario) Radiografía que muestra una sombra mal definida del foco infeccioso inicial en la zona superior lateral del lóbulo superior derecho con nódulos linfáticos hipertrofiados en las áreas hiliar y de la vena ácigos Infección tuberculosa inicial; pequeño infiltrado bronconeumónico en el lóbulo superior derecho (la primera infección puede estar en cualquiera de los pulmones) con nódulos linfáticos hiliares y traqueobronquiales muy hipertrofiados Con el tiempo, el foco pulmonar a menudo cicatriza en forma de «lesión de Ghon» calcificada y fibrosada, y los nódulos linfáticos experimentan regresión y se calcifican Tuberculosis pulmonar, enfermedad cavitaria extensa Múltiples cavidades en ambos pulmones con erosión en los bronquios, y neumonitis caseosa y fibrosis generalizada. Una cavidad en el pulmón derecho contiene un vaso sanguíneo aneurismático erosionado (Rasmussen), que es causa frecuente de hemorragia La TBC primaria se desarrolla en individuos no expuestos ni sensibilizados con anterioridad; la enfermedad se desarrolla en aproximadamente el 5% de estos individuos. La reactivación o TBC secundaria se origina en personas previamente sensibilizadas. Las lesiones primarias a menudo aparecen en los alvéolos distales de la porción inferior del lóbulo superior o en la porción superior del lóbulo inferior, cerca de la pleura. Con frecuencia, los nódulos hiliares están afectados y presentan caseificación. La reactivación de la TBC suele localizarse en los segmentos apicoposteriores de los lóbulos superiores; más del 70% de estos pacientes presentan infiltrados típicos de reactivación en el lóbulo superior. La cavitación puede presentarse con erosión en el interior de las vías aéreas, lo cual origina la producción de esputo y su diseminación ulterior. 338 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Ganglio cervicotorácico (estrellado) TÓRAX Pleura y pulmones: nervios autónomos en el tórax Nn. cardíacos cervicales (simpáticos y vagales) Nn. cardíacos cervicales (simpáticos y vagales) N. vago (X) (cortado) Ramos cardíacos torácicos (simpáticos) Tronco simpático N. laríngeo recurrente N. vago (X) (cortado) y ramos para los plexos pulmonares y cardíaco Ramo cardíaco torácico del n. vago Plexo cardíaco Ramos cardíacos torácicos (simpáticos) Plexo pulmonar anterior Plexo pulmonar posterior (que protruye por detrás del bronquio izquierdo) Plexo pulmonar posterior (que protruye por detrás del bronquio derecho) Ramos comunicantes gris y blanco Plexo esofágico 6.º ganglio simpático torácico N. esplácnico mayor N. esplácnico mayor Ramo simpático para el plexo esofágico N. esplácnico menor Conducto torácico N. esplácnico menor Tronco vagal anterior N. esplácnico imo Diafragma (retraído hacia abajo) Los pulmones y el corazón están inervados por el sistema nervioso autónomo (v. cap. 1). El simpático dilata los bronquios y aumenta la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción; el parasimpático ejerce los efectos opuestos. NERVIO O PLEXO INERVACIÓN Parasimpáticos Fibras que discurren en el nervio vago (eferentes preganglionares) Simpáticos Fibras que se originan de la porción superior de la médula espinal torácica (T1-T4) y hacen sinapsis en los ganglios del tronco simpático Plexo pulmonar Plexos anterior y posterior: localización sináptica para nervios parasimpáticos Plexo cardíaco Localización sináptica para nervios parasimpáticos Nervios cardíacos cervicales Simpáticos posganglionares: ascienden por el tronco simpático y luego discurren hacia los plexos pulmonares y cardíaco Nervios cardíacos torácicos Simpáticos posganglionares: discurren directamente desde el tronco simpático hacia los plexos pulmonares y cardíaco Aferentes viscerales Fibras de control del dolor: discurren en sentido retrógrado en nervios simpáticos hacia ganglios sensitivos de nervios espinales (raíz dorsal) (cuerpos celulares) y hacia el asta dorsal de los segmentos T1-T4 de la médula espinal; fibras para control de la miotasis, irritación, quimiorreceptoras y sensaciones mediadas por la tos: discurren con los nervios glosofaríngeo o vago hacia el tronco del encéfalo 339 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pericardio y corazón: corazón in situ A. carótida común izquierda Tronco braquiocefálico V. braquiocefálica izquierda V. braquiocefálica derecha N. frénico V. yugular interna Timo N. vago (X) M. escaleno anterior Arco de la aorta Plexo braquial Conducto torácico A. y v. subclavias Vena cava superior A. torácica interna 1.ª costilla N. frénico y a. y v. pericardiofrénicas N. frénico y a. y v. pericardiofrénicas Porción mediastínica de la pleura parietal Pericardio Diafragma El corazón se halla dentro de un saco fibroso denominado pericardio (v. la tabla inferior). La cavidad pericárdica es el espacio potencial entre las dos láminas serosas del pericardio y contiene una delgada película de líquido seroso lubricante para reducir la fricción de la contracción del corazón. El pericardio y el corazón ocupan el mediastino medio. ESTRUCTURA DEFINICIÓN Pericardio fibroso Lámina externa, fuerte, que se refleja sobre los grandes vasos Pericardio seroso Lámina que tapiza la cara interna del pericardio fibroso (lámina parietal); se refleja sobre el corazón como epicardio (lámina visceral) Inervación Nervio frénico (C3-5) para conducción del dolor; inervación vasomotora vía nervios simpáticos Seno transverso Espacio posterior a la aorta y el tronco pulmonar; se pueden pinzar los vasos con los dedos en este seno y por encima Seno oblicuo Espacio pericárdico posterior al corazón 340 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Pericarditis Anatomía en pág. 340 Pericarditis fibrinosa benigna Pericarditis purulenta Derrame pericárdico. A través de una incisión en el 5.º espacio intercostal izquierdo se ha creado una ventana pleuropericárdica y se practica una biopsia Pericarditis adhesiva Las enfermedades del pericardio implican procesos inflamatorios (pericarditis) y derrames (acumulación de líquidos en la cavidad pleural). La causa frecuente de la enfermedad primaria es un virus, aunque las bacterias y los hongos también son agentes desencadenantes. La uremia (en la insuficiencia renal) es el trastorno sistémico más frecuente asociado con la pericarditis. Los signos de pericarditis incluyen: • Dolor torácico atípico. • Roce pericárdico agudo. • Derrame provocado por inflamación (imita a un taponamiento cardíaco). • Exudado asociado con enfermedad aguda: fibroso (con uremia o etiología vírica) o fibrinopurulento (con etiología bacteriana). 341 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Taponamiento cardíaco Anatomía en págs. 340 y 366 Paciente con grados variables de shock o in extremis Venas del cuello distendidas Ruidos cardíacos distantes Presión venosa elevada (patognomónica) A menudo hay disminución del pulso y presión arterial, pero no son patognomónicos 160 160 Presión arterial 120 140 120 100 80 60 140 sa no ve n sió Pre 100 80 60 40 20 Presión arterial (mmHg) Presión venosa (mmH2O) 180 Punción pericárdica en el punto de Larrey (diagnóstica y descompresiva) En el taponamiento cardíaco, la presión venosa aumenta progresiva y linealmente; la presión arterial puede ser normal o estar elevada, y su valor diagnóstico es reducido El taponamiento cardíaco puede ser el resultado de la acumulación de líquido o hemorragia en la cavidad pericárdica (hemopericardio). La hemorragia puede estar provocada por la rotura de un aneurisma aórtico, la rotura de un infarto de miocardio o una herida penetrante que limita la contracción cardíaca y disminuye el retorno venoso y el gasto cardíaco. Los signos y síntomas incluyen: • Taquicardia. • Hipotensión*. • Ruidos cardíacos apagados*. • Distensión de la vena yugular (signo de Kussmaul)* (ausencia del descenso esperado en la presión venosa yugular durante la inspiración). • Pulso paradójico elevado. * Tríada de Beck. 342 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pericardio y corazón: arterias coronarias y venas cardíacas Aorta (cortada) Rama para el nódulo sinoatrial (SA) A. coronaria izquierda Rama atrial (auricular) de la a. coronaria derecha Rama circunfleja de la a. coronaria izquierda V. cardíaca magna (interventricular anterior) A. coronaria derecha Vv. cardíacas anteriores del ventrículo derecho Rama interventricular anterior (descendente anterior izquierda) de la a. coronaria izquierda V. cardíaca menor Rama marginal derecha de la a. coronaria derecha Ramas septales interventriculares Cara esternocostal Rama del nódulo sinoatrial (SA) V. oblicua del atrio (aurícula) izquierdo (Marshall) Nódulo sinoatrial (SA) V. cardíaca magna (interventricular anterior) Rama circunfleja de la a. coronaria izquierda Rama marginal izquierda V. cardíaca menor Seno coronario A. coronaria derecha Rama interventricular posterior (descendente posterior) de la a. coronaria derecha V. cardíaca media (interventricular posterior) Rama marginal derecha Ramas septales interventriculares Cara diafragmática VASO TRAYECTO Arteria coronaria derecha Consta de las siguientes ramas principales: del nódulo sinoatrial (SA), marginal derecha, interventricular posterior (descendente posterior), del nódulo atrioventricular (AV) Arteria coronaria izquierda Consta de las siguientes ramas principales: circunfleja, interventricular anterior (descendente anterior izquierda) (IA), marginal izquierda Vena cardíaca magna Paralela a la arteria IA, drena en el seno coronario Vena cardíaca media Paralela a la arteria interventricular posterior, drena en el seno coronario Vena cardíaca menor Paralela a la arteria marginal derecha, drena en el seno coronario Venas cardíacas anteriores Son varias pequeñas venas que drenan directamente en el interior del atrio derecho Venas cardíacas mínimas Drenan a través de la pared cardíaca directamente en el interior de las cuatro cámaras cardíacas 343 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Angiogénesis Anatomía en pág. 343 La angiogénesis se produce por gemación de nuevos vasos sanguíneos. La hipoxia y la inflamación son los dos estímulos principales para el crecimiento de un nuevo vaso Angiogénesis (formación de capilares) Células del m. miocárdico Miocárdico isquémico (área sombreada) VEGF VEGF Fibroblastos y matriz extracelular Brotes de capilares A. coronaria obstruida HIF-1 El descenso de la tensión del O2 tisular promueve la liberación de factor hipoxia-inducible 1 (HIF-1) El HIF-1 se combina con la secuencia de ADN del gen causante de la expresión del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), que induce mitosis de las células endoteliales; a su vez, ello activa las vías metabólicas para desdoblar la matriz extracelular, abriendo espacio para los brotes vasculares en crecimiento La isquemia miocárdica prolongada provoca una reacción inflamatoria. Los macrófagos (monocitos transformados) producen citocinas, como el factor de crecimiento de fibroblastos básico (bFGF), el VEGF y el factor de crecimiento transformante β (TGF-β) Los pericitos reclutados contribuyen a estabilizar la estructura tridimensional del nuevo vaso Los vasos sanguíneos formados de nuevo conectan con otros, formando asas y expandiendo la red capilar Pericitos Matriz extracelular restaurada Después de un episodio isquémico, una intervención quirúrgica de derivación (bypass) o una angioplastia percutánea coronaria, la revascularización es vital para el establecimiento de nuevos vasos (angiogénesis) y para la creación de anastomosis con los vasos existentes. En la imagen se muestra el mecanismo de angiogénesis. 344 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Síndromes coronarios agudos Anatomía en pág. 343 Formación de la estría grasa Colesterol libre (extracelular) Meses-años de progresión El paciente puede notar un cambio brusco en el patrón y la gravedad de los síntomas; a menudo sintomático en reposo LDL «Cubierta» fibrosa LDL Célula espumosa (colesterol intracelular) La etiología más frecuente del síndrome coronario agudo es LDL el lento desarrollo de la placa aterosclerótica en la arteria coronaria, que se presenta de forma aguda por la formación de un trombo en la placa preexistente Ataque agudo horas-días Núcleo Formación de la placa Placa con trombo Marcadores bioquímicos de la lesión miocárdica Isquemia Trombo agudo formado en una placa fisurada Signos ECG de isquemia miocárdica Creatincinasa (CK) e isoenzima MB de la creatincinasa (CK-MB) Descenso del segmento ST Troponinas I T I T Los miocitos lesionados liberan CK y CK-MB, así como troponinas T e I, proteínas de contracción Inversión de la onda T Embolia periférica de un trombo Lesión Infarto Los síndromes coronarios agudos provocan signos y síntomas que están asociados con un espectro de trastornos que incluyen isquemia transitoria, angina recurrente o inestable, infarto de miocardio (IM) sin onda Q, o IM transmural/onda Q. Los signos electrocardiográficos incluyen cambios en el segmento ST y la onda T. 345 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Enfermedad cardiovascular en el anciano y la mujer Anatomía en pág. 343 Enfermedad cardiovascular en el anciano Signos clínicos Disnea Accidente cerebrovascular Arteriopatía coronaria (AC) El aumento de incidencia de comorbilidad contribuye a la polifarmacia, con un alto riesgo de efectos farmacológicos adversos El riesgo absoluto de episodio cardiovascular (principalmente accidente cerebrovascular y AC con IM) aumenta de manera exponencial con la edad de la población, y es mayor en la población de edad avanzada (> 65 años). Aproximadamente el 85% de las muertes cardiovasculares ocurre después de los 65 años de edad Factores de riesgo Signos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) La presentación clínica de la AC en el anciano a menudo es atípica, con disnea o insuficiencia cardíaca como síntoma inicial, lo que puede demorar el diagnóstico Tratamiento activo de la hipertensión (sistólica o diastólica) Descenso significativo de la morbilidad Prevención y la mortalidad primaria y del proceso secundaria cardiovascular por reducción de LDL Objetivos del tratamiento Enfermedad cardiovascular en la mujer X En la mujer, el dolor de espalda a menudo es el «equivalente a un dolor anginoso» Insulina En la mujer, la diabetes es un factor de riesgo más importante que en el varón y se asocia con un aumento de 3-7 veces en el desarrollo de cardiopatía isquémica (CI) Fumar es un factor de riesgo de IM mucho más importante en mujeres de mediana edad que en varones En la mujer posmenopáusica, el restablecimiento hormonal como cardioprotector está contraindicado El tratamiento de las dislipidemias ( LDL, HDL, triglicéridos) permite reducir el riesgo de un episodio cardiovascular Presentación clínica La mujer puede presentar síntomas de tipo pirosis debido a CI La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de muerte, tanto en varones como en mujeres. Más mujeres mueren por enfermedad cardiovascular que por cáncer de mama La fatiga y la disnea de esfuerzo, con tolerancia al ejercicio disminuida, son síntomas frecuentes Los síntomas de CI descritos por la mujer a menudo difieren de los descritos por el varón. Estos síntomas vagos o confusos pueden contribuir a retardar o confundir el diagnóstico Con el envejecimiento de la población en Estados Unidos, la enfermedad cardiovascular en los ancianos y las mujeres es un problema sanitario importante, especialmente con el notable aumento de la obesidad y la diabetes. La incidencia ha disminuido en los varones ancianos, pero se mantiene sin cambios en la mujer. En la figura se muestran algunas de las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad cardiovascular. 346 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Angina de pecho TÓRAX Correlación clínica Anatomía en págs. 339 y 343 Dolor por isquemia miocárdica Muy frecuentemente se irradia hacia el hombro izquierdo y/o hacia la cara cubital del brazo y mano izquierdos Principalmente intenso y retroesternal También se puede irradiar hacia cuello, mandíbula, dientes, dorso, abdomen o brazo derecho Descripciones corrientes del dolor Semejante a compresión con un tornillo de banco Por constreñimiento Por peso aplastante, presión compresiva o ambos Miedo Sudación Otras manifestaciones de la isquemia miocárdica Respiración entrecortada Náuseas, vómitos Debilidad, colapso, coma La angina de pecho es la sensación causada por la isquemia miocárdica; normalmente se describe como presión, malestar o sensación de sofoco en el tórax izquierdo o la región subesternal que se irradia hacia el hombro y el brazo izquierdos, así como al cuello, la mandíbula y los dientes, el abdomen y el dorso. El dolor también se puede irradiar hacia el brazo derecho. Este patrón de irradiación es un ejemplo de dolor referido en que las aferencias viscerales desde el corazón entran en la médula espinal torácica superior junto con aferencias somáticas, convergiendo ambas en el asta dorsal de la médula espinal. La interpretación del dolor visceral puede confundirse inicialmente con sensaciones somáticas de las mismas zonas medulares. 347 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Infarto de miocardio Anatomía en pág. 343 Infarto anterior Infarto anterolateral Oclusión de la a. circunfleja de la coronaria izquierda, de la rama marginal izquierda de la a. circunfleja, o de la rama diagonal de la a. interventricular anterior Oclusión de la porción proximal de la a. interventricular anterior Infarto Infarto diafragmático o inferior Infarto Infarto posterior verdadero Oclusión de la a. coronaria derecha Oclusión de la porción distal de la a. circunfleja Oclusión de la a. interventricular posterior o de la porción distal de la a. coronaria derecha Infarto Infarto El IM afecta a más de 1 millón de estadounidenses por año; a causa de éste, más del 40% de los que han sufrido un IM mueren en el plazo de un año. La aterosclerosis y la trombosis coronarias, las causas principales de IM, precipitan la isquemia local y la necrosis de un área definida de miocardio. La necrosis normalmente aparece a los 20-30 min de la oclusión de la arteria coronaria. El IM se inicia normalmente en el subendocardio, ya que esta región es la peor perfundida de la pared ventricular. ARTERIA OCLUIDA FRECUENCIA Y ÁREA AFECTADA Interventricular anterior 40-50%; afecta a las porciones anterior y apical del ventrículo izquierdo y dos tercios anteriores del septo interventricular (SIV) Coronaria derecha 30-40%; afecta a la pared posterior del ventrículo izquierdo, tercio posterior del SIV (si en la circulación coronaria domina la derecha) Coronaria izquierda 15-20%; afecta a la pared lateral del ventrículo izquierdo (puede también afectar a la pared posterior si la circulación coronaria dominante es la izquierda) 348 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Derivación (bypass) coronaria TÓRAX Correlación clínica Anatomía en págs. 308, 311, 340 y 343 Revascularización miocárdica empleando ambas arterias torácicas internas A. interventricular anterior A. Esternotomía media A. interventricular posterior B. Arteria torácica interna (mamaria interna) izquierda implantada en la pared posterior del ventrículo izquierdo que pasa profunda a la arteria interventricular posterior C. Arteria torácica interna (mamaria interna) derecha implantada en la pared anterior del ventrículo izquierdo, subyacente a la rama oblicua de la arteria interventricular anterior; la arteria torácica interna izquierda implantada se muestra por transparencia La derivación (bypass) coronaria brinda un método quirúrgico para la revascularización, bien con injertos de vena safena (la vena safena mayor se obtiene de un miembro inferior) o con implantes de arteria torácica (mamaria) interna (ATI) (también se usa la arteria radial). Los implantes con las ATI bilaterales están indicados cuando se requiere la revascularización en dos localizaciones, normalmente cuando los pacientes tienen una enfermedad difusa que afecta al ventrículo izquierdo. La ventajas de los implantes de ATI son que éstos son injertos arteriales, no tienen válvulas, son de un tamaño más adecuado al de los vasos nativos que el de las venas y resultan de fácil obtención. También tienen entre otras propiedades, como una sensibilidad vasoconstrictora menor y una sensibilidad vasodilatadora mayor, que proporcionan una permeabilidad muy prolongada en comparación con los 7-9 años de permeabilidad de los injertos venosos. 349 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Enfermedad del injerto de la vena safena Anatomía en págs. 343 y 367 Intervención percutánea coronaria: acceso vascular Dispositivo de protección distal Mandril en la a. coronaria izquierda Aorta Catéter guía Injerto de v. safena Catéter guía Lesión estenótica AIVA A. braquial A. femoral Catéter guía Prótesis endovascular (stent) liberada del catéter con su globo inflado y la prótesis endovascular expandida Lesión estenótica Vaso nativo Prótesis endovascular en posición Catéter de aspiración, aspirando restos ateroscleróticos Globo de oclusión inflado La enfermedad del injerto de vena safena después de una derivación (bypass) de una arteria coronaria es una complicación a largo término. En general los pacientes se presentan con angina; el injerto venoso se caracteriza por una placa friable difusa y, a menudo, un trombo con potencial para ser embolizado distalmente. La intervención percutánea coronaria, que se suele realizar a través de la arteria femoral, proporciona acceso al injerto. Mediante este método podemos introducir dispositivos de protección distal y de trombectomía, como globos de expansión o prótesis endovasculares (stents), que reducen la incidencia de oclusión, embolia e infartos en estos pacientes con isquemia. 350 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pericardio y corazón: atrio (aurícula) y ventrículo derechos Aorta ascendente Atrio (aurícula) derecho abierto: visión Vena cava superior lateral derecha Orejuela derecha A. pulmonar derecha Cresta terminal Reflexión del pericardio Valva septal de la válvula tricúspide Atrio (aurícula) izquierdo Septo interatrial (interauricular) Mm. pectinados Orificio del seno coronario Fosa oval Vena cava inferior Válvula del seno coronario (de Tebesio) Aorta Válvula de la vena cava inferior (de Eustaquio) Tronco pulmonar Vena cava superior Valva semilunar anterior Valva semilunar derecha Valva semilunar izquierda Orejuela derecha Válvula pulmonar Cono arterioso Valva anterior Válvula Valva tricúspide septal Valva posterior M. papilar septal Septo interventricular (porción muscular) Banda moderadora (trabécula septomarginal) Cuerdas tendinosas M. papilar anterior Ventrículo derecho abierto: visión anterior Trabéculas carnosas Las características generales y la función del corazón se abordan en el capítulo 1. ESTRUCTURA DEFINICIÓN Atrio (aurícula) derecho Orejuela Apéndice en forma de saco del atrio; derivado del tubo cardíaco embrionario Músculos pectinados Crestas de miocardio en el interior de la orejuela Cresta terminal Cresta que discurre desde el orificio de la v. cava inf. (VCI) al orificio de la v. cava sup. (VCS); su extensión superior marca la localización del nódulo SA Fosa oval Depresión en el septo interatrial; localización del agujero oval embrionario Orificios atriales Uno para la VCS, otro para la VCI y otro para el seno coronario (retorno venoso de las venas cardíacas) Ventrículo derecho Trabéculas carnosas Crestas irregulares del miocardio ventricular Músculos papilares Proyecciones anterior, posterior y septal del miocardio, que se extienden por el interior de la cavidad ventricular; previenen el prolapso de las valvas de la válvula tricúspide Cuerdas tendinosas Cordones fibrosos que conectan los mm. papilares a las valvas de la tricúspide Banda moderadora Banda muscular que conduce el fascículo AV desde el septo a la base del ventrículo a la altura del músculo papilar anterior Orificios ventriculares Uno para el tronco pulmonar a través de la válvula pulmonar; otro que recibe la sangre desde el atrio derecho a través de la válvula tricúspide 351 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pericardio y corazón: atrio (aurícula) y ventrículo izquierdos Colgajo abierto en la pared posterolateral del ventrículo izquierdo V. oblicua del atrio (aurícula) izquierdo Ligamento arterioso Valva posterior Valva anterior Válvula mitral Arco de la aorta Orejuela izquierda A. pulmonar izquierda A. pulmonar derecha Vv. pulmonares izquierdas M. papilar anterior Atrio (aurícula) izquierdo Cuerdas tendinosas M. papilar posterior Seno coronario Vena cava inferior Arco de la aorta A. pulmonar izquierda Válvula aórtica Valva semilunar izquierda Valva semilunar derecha Valva semilunar posterior A. pulmonar derecha Septo membranoso Vv. pulmonares derechas Porción muscular del septo interventricular Válvula del agujero oval Válvula mitral (cortada) Atrio (aurícula) izquierdo Sección a través del atrio (aurícula) y el ventrículo izquierdos con la válvula mitral cortada Vena cava inferior Las características generales y la función del corazón se abordan en el capítulo 1. ESTRUCTURA DEFINICIÓN Atrio (aurícula) izquierdo Orejuela Pequeño apéndice que representa el primitivo atrio embrionario cuya pared tiene músculos pectinados Pared atrial Pared ligeramente más gruesa que la delgada pared del atrio derecho Orificios atriales Normalmente cuatro orificios para las cuatro venas pulmonares Ventrículo izquierdo Músculos papilares Músculos anterior y posterior, más grandes que los del ventrículo derecho Cuerdas tendinosas Cordones fibrosos que conectan los músculos papilares a las valvas de la válvula mitral Pared ventricular Pared mucho más gruesa que la del ventrículo derecho Septo membranoso Porción superior muy delgada del SIV y localización de la mayoría de defectos septales interventriculares (DSIV) Orificios ventriculares Uno para la aorta a través de la válvula aórtica; otro que recibe la sangre desde el atrio izquierdo a través de la válvula mitral 352 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pericardio y corazón: válvulas y esqueleto fibroso Corazón en diástole: visión desde la base con los atrios (aurículas) extirpados Valva semilunar anterior Válvula pulmonar Valva semilunar derecha Trígono fibroso izquierdo A. coronaria derecha Porción interventricular (línea discontinua) Septo membranoso Porción atrioventricular Valva semilunar izquierda Valva semilunar derecha (coronaria) Válvula aórtica Valva semilunar izquierda (coronaria) Valva semilunar posterior (no coronaria) Valva anterior Rama circunfleja Valva septal Valva posterior Valva anterior Válvula mitral Valvas comisurales Válvula tricúspide Anillo fibroso derecho (de la válvula tricúspide) Valva posterior Trígono fibroso derecho Anillo fibroso izquierdo (de la válvula mitral) Rama del nódulo atrioventricular (AV) Rama interventricular posterior El corazón tiene cuatro válvulas que, junto con el miocardio, se unen a anillos fibrosos de colágeno denso que forman el esqueleto fibroso del corazón. El primer ruido cardíaco (S1) está provocado por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide, mientras que el segundo ruido cardíaco (S2) está provocado por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. VÁLVULA CARACTERÍSTICA Tricúspide (AV derecha) Entre atrio y ventrículo derechos, tiene tres valvas Pulmonar (semilunar) Entre el ventrículo derecho y el tronco pulmonar, posee tres valvas semilunares Mitral (bicúspide) Entre atrio y ventrículo izquierdos, tiene dos valvas Aórtica (semilunar) Entre el ventrículo izquierdo y la aorta, posee tres valvas semilunares 353 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Auscultación cardíaca Anatomía en págs. 300, 308, 314, 351 y 352 Áreas precordiales de auscultación Área aórtica Área pulmonar 1 2 Válvulas Válvula pulmonar Área tricuspídea 3 4 Válvula aórtica 5 Área mitral 6 Válvula mitral 7 Válvula tricúspide Diagramas de varios soplos Soplo funcional S1 S2 Soplo holosistólico (DSIV o regurgitación mitral o tricuspídea) S1 S2 Soplo sistólico por aumento del flujo pulmonar seguido de desdoblamiento fijo amplio de S2 (defecto del septo interatrial) A2 P2 S1 ES Soplo continuo (conducto arterioso persistente) S1 S2 Soplo y chasquido de expulsión (hipertensión pulmonar) S1 EC Soplo sistólico (regurgitación mitral crónica) con S3 y S4 (miocardiopatía dilatada) S2 Soplo diastólico (regurgitación aórtica o pulmonar) S1 S2 S4 S1 S2 S3 Soplo diastólico largo seguido de chasquido de abertura (estenosis mitral) S1 S2 OS La auscultación del corazón requiere no sólo comprender los ruidos cardíacos (normales y anormales), sino también conocer la localización óptima para detectarlos. Los ruidos se escuchan mejor auscultando el área donde irradia el flujo sanguíneo turbulento, es decir, distalmente a la válvula por la que acaba de pasar la sangre. ÁREA COMENTARIO Aórtica Borde esternal superior derecho; estenosis aórtica Pulmonar Borde esternal superior izquierdo por debajo de la clavícula izquierda; segundo ruido cardíaco, soplos de la válvula pulmonar, soplo por DSIV, soplo continuo del conducto arterioso persistente (CAP) Tricuspídea Cuarto espacio intercostal izquierdo; regurgitación tricuspídea y aórtica Mitral Quinto espacio intercostal izquierdo, vértice; primer ruido cardíaco, soplos de válvulas mitral o aórtica, ruidos cardíacos tercero y cuarto 354 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Endocarditis infecciosa Anatomía en págs. 351-353 Puertas de entrada frecuentes de bacterias en la endocarditis bacteriana Infecciones dentales Infecciones genitourinarias Infecciones cutáneas Infecciones pulmonares Torrente circulatorio Válvula aórtica bicuspídea (congénita o adquirida) Cambios residuales moderados de la enfermedad reumática de la válvula mitral Vegetaciones iniciales de la endocarditis bacteriana en la línea de contacto de la válvula mitral Vegetaciones iniciales de la endocarditis bacteriana en una válvula aórtica bicuspídea Lesiones predisponentes frecuentes La endocarditis infecciosa (EI) es una infección de las válvulas cardíacas (a menudo previamente lesionadas) o de la superficie endocárdica que provoca una colonización infecciosa y la formación de una masa trombótica, denominada vegetación. Cualquier microorganismo puede causar EI, aunque muchos casos se deben a bacterias (normalmente estreptococos). Las válvulas mitral y aórtica son las más frecuentemente afectadas. La fiebre y los soplos cardíacos son habituales (aproximadamente el 85% de los pacientes tiene soplos). Los factores predisponentes incluyen anomalías cardíacas (congénitas o adquiridas), implantación de una prótesis valvular y uso de drogas intravenosas. 355 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Valvulopatía Anatomía en págs. 351-353 Válvula mitral estenótica engrosada: la valva anterior tiene una convexidad típica; atrio izquierdo dilatado; «lesión en chorro» en la pared ventricular izquierda Estenosis e insuficiencia (fusión de todas las comisuras) Estenosis calcificada Gran hipertrofia del ventrículo izquierdo en la estenosis aórtica Elongación del ventrículo izquierdo con tensión de las cuerdas tendinosas que puede impedir el cierre completo de la válvula mitral PROCESO COMENTARIO Estenosis aórtica Provoca sobrecarga e hipertrofia ventricular izquierda; causada por enfermedad reumática cardíaca (ERC), estenosis calcificada, válvula aórtica bicuspídea congénita (1-2%) Regurgitación aórtica (insuficiencia) Causada por valvas malformadas congénitamente, ERC, EI, espondilitis anquilosante, síndrome de Marfan, dilatación de la raíz aórtica Estenosis mitral Provoca dilatación atrial izquierda; normalmente causada por ERC Regurgitación mitral (insuficiencia) Causada por anomalías de las valvas de la válvula mitral, rotura de músculo papilar o cuerdas tendinosas, fibrosis de músculos papilares, EI, hipertrofia ventricular izquierda 356 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Prolapso de la válvula mitral Anatomía en págs. 352 y 353 Válvula mitral normal Valvas de la válvula y cuerdas tendinosas engrosadas, excesivamente grandes Valva posterior Anillo anterior Cuerdas tendinosas M. papilar Prolapso de la válvula mitral Anillo dilatado Disfunción del m. papilar isquémico Festoneado en medio de la valva posterior, más afectada Cuerdas tendinosas laxas elongadas Longitud del anillo y área valvular aumentadas, las cuerdas tendinosas elongadas permiten el «alabeo» o prolapso de las valvas de la válvula hacia el interior del atrio izquierdo durante la sístole Atrio izquierdo Ventrículo izquierdo Chasquido mediosistólico seguido de soplo sistólico tardío (prolapso mitral) S1 A2 P2 Plano del anillo de la válvula mitral Las valvas de la válvula mitral en la sístole normal coaptan en el lado ventricular de la válvula mitral Chasquido Atrio izq. Ventrículo izquierdo En el prolapso de la válvula mitral, las valvas de la válvula mitral coaptan en el lado atrial del plano del anillo mitral. Puede existir cierta regurgitación mitral Plano del anillo de la válvula mitral El prolapso de la válvula mitral es el tipo de enfermedad congénita cardíaca más frecuente en adultos (4-5%) y a menudo es asintomático. La auscultación cardíaca es la clave para el diagnóstico clínico. 357 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Lupus eritematoso sistémico Anatomía en págs. 352 y 353 Pericarditis y vegetaciones en ambas superficies de la válvula mitral, cuerdas tendinosas, músculos papilares y endocardio mural Piel Corazón Pericardio y otras membranas serosas Vegetaciones Bazo Órganos más frecuentemente afectados en el lupus eritematoso sistémico Riñones Vasos sanguíneos Articulaciones El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica, clínicamente impredecible, tanto remitente como recidivante. Puede afectar a cualquier órgano, aunque principalmente a la piel, las articulaciones, el corazón, el riñón y el sistema nervioso. El LES muestra una notable predominancia femenina, con una incidencia de hasta 1 caso/2.500 individuos; el máximo de procesos se halla entre los 15 y 40 años de edad. El LES es el resultado de interacciones entre factores genéticos y estímulos ambientales que incluyen el metabolismo de las hormonas sexuales, la dieta, el estrés, la exposición a la luz solar y la exposición al sílice y a las toxinas. Pueden aparecer pericarditis, miocarditis y endocarditis valvulares con vegetaciones verrugosas sobre las valvas de las válvulas (endocarditis de Libman-Sachs) (aproximadamente el 50% de los casos de LES afectan al corazón). 358 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Pericardio y corazón: nervios cardíacos Las fibras parasimpáticas (del nervio vago) y las fibras simpáticas (de los nervios cardíacos cervicales y torácicos del tronco simpático, T1-T4) se dirigen hacia el plexo cardíaco e inervan el corazón. La frecuencia cardíaca intrínseca es, por lo común, de aproximadamente 100 lat./ min, pero el tono parasimpático normal mantiene la frecuencia en reposo a aproximadamente 72 lat./min. Los nervios frénicos (C3-C5), también visibles en esta imagen, inervan el diafragma y conducen fibras dolorosas aferentes desde el pericardio hacia la médula espinal. Ganglio simpático cervical superior Ganglio simpático cervical superior N. vago (X) Ganglio simpático cervical medio N. vago (X) N. cardíaco cervical superior (simpático) N. cardíaco cervical superior (vagal) N. cardíaco cervical medio (simpático) N. frénico N. cardíaco cervical inferior (vagal) Ganglio simpático cervical medio N. frénico N. cardíaco cervical medio (simpático) A. vertebral Ganglio vertebral Ganglio cervicotorácico (estrellado) Asa subclavia Nn. cardíacos cervicales inferiores (simpáticos) Nn. cardíacos cervicales inferiores (simpáticos) Ramo cardíaco torácico del n. vago Ramos cardíacos torácicos (simpáticos) Ramo cardíaco torácico del n. vago Ramos cardíacos torácicos (simpáticos) N. laríngeo recurrente Plexo cardíaco N. frénico (cortado) 359 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Electrocardiografía y sistema de conducción del corazón Anatomía en págs. 351 y 352 Potenciales de acción Nódulo SA M. atrial Nódulo AV Fascículo atrioventricular Ramas Fibras de Purkinje M. ventricular T P U QR S 0.2 0.4 Segundos 0.6 ESTRUCTURA DEFINICIÓN Nódulo SA Marcapasos del corazón; lugar donde se inicia el potencial de acción Nódulo AV Nódulo que recibe impulsos desde el nódulo SA y los conduce hacia el fascículo AV (de His) Ramas del fascículo Fascículos derecho e izquierdo que conducen impulsos distalmente a cada lado del SIV hacia el sistema subendocárdico de Purkinje La despolarización y repolarización del miocardio generan el conocido trazado electrocardiográfico (ondas P, QRS, T), tal como se muestra en la imagen. 360 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Fibrilación atrial (auricular) Anatomía en págs. 351 y 352 Impulsos repetitivos anormales (ondas pequeñas) Nódulo SA Nódulo AV ECG que muestra un fino trazado de fibrilación atrial (auricular) ECG que muestra un marcado trazado de fibrilación atrial (auricular) Ningún mecanismo por sí solo causa fibrilación atrial (auricular) Ondas pequeñas y múltiples de reentrada pueden unirse para formar pequeños circuitos atriales. Los impulsos repetitivos rápidos generados por los miocitos localizados en el atrio izquierdo cerca de los orificios de las venas pulmonares estimulan la fibrilación atrial (auricular) Causas y condiciones asociadas Hipertensión Infarto de miocardio Diabetes ICC X Hipertiroidismo Insulina Abuso agudo o crónico del alcohol Estenosis mitral Opciones de tratamiento eléctrico R Cardioversión Q S La cardioversión de urgencia se realiza en dos circunstancias: a) cuando la aparición de la fibrilación atrial (auricular) provoca una inestabilidad hemodinámica en un paciente previamente estable (se manifiesta como hipotensión, angina/isquemia miocárdica o rápido inicio de ICC), o b) cuando el paciente con un estado hemodinámico límite desarrolla súbitamente fibrilación atrial (auricular) Marcapasos bicameral (puede incluir un desfibrilador implantable) Debe considerarse la implantación de un marcapasos bicameral permanente en los pacientes con bradicardia en reposo o que requieren ablación del nódulo AV para prevenir una respuesta ventricular rápida refractaria La fibrilación atrial (auricular) es la arritmia más frecuente (aunque en los niños es poco corriente). Afecta aproximadamente al 4% de la población mayor de 60 años. 361 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Taquicardia ventricular Tratamiento agudo Valoración del paciente Presíncope Disnea (edema pulmonar) Anatomía en págs. 343, 351 y 352 Estado del paciente Presíncope, hipotensión, Taquicardia ventricular edema pulmonar bien tolerada Fármacos Cardioversión con CC antiarrítmicos (también utilizada intravenosos en casos refractarios al tratamiento médico) Taquicardia ventricular Hipotensión Si la respuesta médica es mala, implantar un marcapasos con cable transvenoso ventricular derecho Exámenes hematológicos urgentes RHC Electrólitos (incluido el magnesio) BUN, creatinina, enzimas cardíacas TV Glucosa, examen Ritmo Cardioversión toxicológico sinusal con CC Gases sanguíneos si está indicado El objetivo del tratamiento agudo primario tras la estabilización (Seguidos de exámenes para del paciente es la finalización de la taquicardia ventricular descartar el infarto de miocardio) Tratamiento a largo plazo La revascularización miocárdica está indicada en muchos casos de taquicardia ventricular cuando la arteriopatía coronaria es la causa subyacente o un cofactor El tratamiento a largo plazo con antiarrítmicos y otros fármacos a menudo está determinado por el diagnóstico Derivaciones (bypass) coronarias (DC) Está indicado un desfibrilador cardioversor implantable (DCI), especialmente cuando la frecuencia y el ritmo son refractarios a otras terapias Ritmo Descarga del sinusal marcapasos ECG que demuestra el efecto del marcapasos en el ritmo TV La taquicardia ventricular es una arritmia que se origina en un foco ventricular con una frecuencia cardíaca característica superior a 120 lat./min. Normalmente se asocia a arteriopatía coronaria. 362 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Marcapasos cardíacos Anatomía en págs. 340 y 351 Marcapasos cardíaco implantable (regulación cardíaca bicameral) Los cables endocárdicos se introducen normalmente a través de las venas subclavia o braquiocefálica (en el lado izquierdo o derecho) y a continuación se posicionan y se prueban V. subclavia Clavícula Borde del pectoral mayor Generalmente se crea un bolsillo para el generador de impulsos por debajo de la porción media de la clavícula, adyacente al acceso venoso para los cables del marcapasos. La incisión es paralela al borde inferior de la clavícula, aproximadamente a 2,5 cm por debajo de ésta Borde del m. deltoides Apófisis coracoides El generador de impulsos se sitúa bien en el interior del tejido subcutáneo profundo, justo superficial a la fascia prepectoral, bien en la región submuscular del pectoral mayor Cables atrial y ventricular Púas Electrodo de fijación pasiva Hélice retráctil tipo sacacorchos Anillo poroso para elución de esteroides Electrodo de fijación activa Los cables que conectan el generador de impulsos al endocardio pueden ser de tipos diferentes: unipolares o bipolares. El sistema unipolar tiene un único electrodo (cátodo, polo negativo) en contacto con el endocardio, y el ánodo es el propio generador de impulsos. El sistema bipolar tiene un cátodo y un ánodo en la punta del mismo cable. La fijación irrita el miocardio, provocando una reacción inflamatoria. Para minimizar la reacción inflamatoria, muchos electrodos tienen puntas para elución de esteroides Los marcapasos cardíacos constan de un generador de impulsos y uno o dos cables endocárdicos con un electrodo (electrodos de fijación pasiva o activa). El cable se introduce a través de la vena subclavia, vena braquiocefálica, VCS y atrio derecho y es implantado en él, o es impactado entre las trabéculas carnosas de la pared del ventrículo derecho. Dependiendo del dispositivo y su programación, puede notarse el electrodo. así como el impulso en la cámara cardíaca en el que está implantado. En la regulación del ritmo y la frecuencia cardíacos con un marcapasos, los impulsos del electrodo generados por el generador de impulsos despolarizan el miocardio e inician contracciones a la frecuencia programada. 363 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Desfibriladores cardíacos Anatomía en págs. 340 y 351 Desfibrilador cardíaco implantable (cables bicamerales) En todos los aspectos, el procedimiento quirúrgico para la implantación de un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) es muy similar al de la implantación de un marcapasos cardíaco Debido al número de funciones que puede realizar el DCI (cardioversor, desfibrilador y marcapasos), en general es ligeramente más grande que un marcapasos. La superficie del DCI actúa como uno de los electrodos del sistema de desfibrilación Cable en el atrio/orejuela derechos Cable con dos espiras desfibriladoras. La espira distal está situada en el ventrículo derecho y la proximal en la vena cava superior/atrio derecho Electrodo de fijación pasiva Electrodo de fijación activa Espiras desfibriladoras Los cables del DCI tienen un electrodo en la punta que puede detectar la frecuencia cardíaca y suministrar un estímulo eléctrico para regular la frecuencia y el ritmo cardíacos. Las espiras desfibriladoras que forman parte de los cables del DCI no existen en los cables de los marcapasos estándar. Para la desfibrilación es necesaria al menos una espira (en el ventrículo derecho). Algunos modelos tienen una segunda espira desfibriladora que se sitúa en la vena cava superior/atrio derecho Los desfibriladores cardioversores implantables se utilizan en supervivientes de muerte súbita cardíaca y en pacientes con taquicardia ventricular sostenida o con alto riesgo de desarrollar arritmias ventriculares (miocardiopatía isquémica dilatada), así como en otras indicaciones. Además de detectar las arritmias y provocar desfibrilación para pararlas, los dispositivos pueden funcionar como marcapasos en la bradicardia posdesfibrilación o en la disociación AV. 364 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Mediastino El mediastino se divide en las regiones superior e inferior, esta última subdividida en las regiones anterior (subesternal), media (pericardio y corazón) y posterior (profunda al corazón). El mediastino posterior contiene: • Esófago. • Aorta y sistema de venas ácigos. • Linfáticos y conducto torácico. • Nervios (procedentes del sistema nervioso autónomo y nervios espinales). Pleura parietal cervical (cúpula) y membrana suprapleural (fascia de Sibson) 1.ª costilla Plexo braquial A. y v. subclavias izquierdas Clavícula Esófago Conducto torácico V. braquiocefálica izquierda N. vago (X) izquierdo Arco de la aorta Timo (visto a través de la pleura mediastínica) N. laríngeo recurrente V. hemiácigos accesoria Ligamento arterioso A. pulmonar izquierda Nódulos linfáticos broncopulmonares (hiliares) A. y v. intercostales posteriores y n. intercostal N. frénico izquierdo y a. y v. pericardiofrénicas Porción mediastínica de la pleura parietal (borde de corte) Ramos comunicantes gris y blanco Pericardio fibroso Pleura costal (borde de corte) Vv. pulmonares izquierdas Ligamento pulmonar (cortado) Tronco simpático N. esplácnico mayor Almohadilla grasa Aorta torácica (descendente) Esófago y plexo esofágico (cubiertos por la porción mediastínica de la pleura parietal) Bronquio principal izquierdo y a. bronquial Diafragma (cubierto por la porción diafragmática de la pleura parietal) Receso costodiafragmático de la cavidad pleural Porción costal de la pleura parietal (borde de corte) 365 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Mediastino: sección transversal a la altura de T7 Esta sección pasa al nivel de las porciones inferiores de los atrios (aurículas) derecho e izquierdo (y porción superior del ventrículo derecho) y muestra los pulmones en sus sacos pleurales y las subdivisiones anterior, media y posterior del mediastino inferior. El mediastino anterior se sitúa subesternalmente y en general contiene algo de grasa; el mediastino medio contiene el pericardio y el corazón. El mediastino posterior incluye los nervios torácicos, el esófago, la aorta, el sistema de venas ácigos y el conducto torácico. Sección transversal: nivel T7, tercer espacio intercondral A. y v. torácicas internas Atrio (aurícula) izquierdo Esternón (cuerpo) Ventrículo derecho Surco interventricular anterior Atrio (aurícula) derecho M. pectoral mayor Septo interatrial Vértice del corazón Vena cava superior Septo interventricular V. pulmonar inferior derecha Ventrículo izquierdo Esófago V. ácigos Valva de la válvula mitral M. serrato anterior Ángulo inferior de la escápula Seno coronario Triángulo de auscultación Cuerpo de la vértebra T7 Conducto torácico 366 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ M. dorsal ancho Aorta descendente TÓRAX Mediastino: esófago y aorta torácica El esófago se extiende desde la faringe hasta el estómago y entra en el tórax posterior a la tráquea. A medida que desciende, se inclina gradualmente hacia la izquierda del plano medio, se sitúa anterior a la aorta torácica y atraviesa el diafragma a la altura de la vértebra T10. Las ramas de la aorta torácica irrigan el corazón, la cabeza y el cuello, los miembros superiores, los pulmones, los espacios intercostales, el esófago, el pericardio y la cara superior del diafragma. Porción cervical del esófago Rama esofágica de la A. tiroidea inferior Rama esofágica de la A. tiroidea inferior Tronco tirocervical A. carótida común A. subclavia A. subclavia A. vertebral A. torácica interna A. carótida común Tronco braquiocefálico Arco de la aorta A. bronquial derecha A. bronquial izquierda superior Rama esofágica de la a. bronquial derecha A. bronquial izquierda inferior y rama esofágica Aorta torácica (descendente) Ramas esofágicas de la aorta torácica Porción torácica del esófago Diafragma Porción abdominal del esófago Estómago Rama esofágica de la a. gástrica izquierda A. gástrica izquierda Aa. frénicas inferiores Tronco celíaco 367 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Mediastino: sistema de venas ácigos El sistema venoso ácigos drena la porción posterior del tórax y forma un importante conjunto venoso entre la VCI y la VCS. Forma parte del sistema de drenaje venoso profundo, ya descrito anteriormente (v. capítulo 1). Como en la mayoría de sistemas venosos, las ramas son variables, pero normalmente incluyen la vena ácigos (con las tributarias lumbar ascendente, subcostal e intercostales), la vena hemiácigos (con las tributarias lumbar ascendente, subcostal e intercostales) y la vena hemiácigos accesoria (si está presente, se origina a la altura del cuarto espacio intercostal). V. yugular interna V. tiroidea inferior V. yugular interna V. vertebral V. subclavia V. yugular externa V. subclavia Conducto torácico V. braquiocefálica derecha V. braquiocefálica izquierda V. intercostal superior izquierda Vena cava superior V. intercostal superior derecha Vv. esofágicas (plexo) V. hemiácigos accesoria V. ácigos Unión de las vv. ácigos y hemiácigos V. hemiácigos Vena cava inferior (cortada) V. frénica inferior izquierda Vv. gástricas cortas Vv. hepáticas Vena cava inferior V. esplénica V. porta hepática V. renal izquierda V. renal derecha V. gástrica izquierda V. gastroomental (gastroepiploica) izquierda V. gástrica derecha Ramas esofágicas de la v. gástrica izquierda V. gastroomental (gastroepiploica) derecha V. mesentérica superior V. mesentérica inferior 368 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Mediastino: linfáticos El conducto linfático torácico se origina en el abdomen en la cisterna del quilo (v. cap. 1), asciende a través del mediastino posterior, posterior al esófago, cruza hacia la izquierda del plano medio, aproximadamente a la altura de T5 a T6, y desemboca en el sistema venoso en la unión de las venas yugular interna y subclavia izquierdas. En el mediastino posterior izquierdo se muestran nódulos linfáticos torácicos representativos. Nódulos cervicales profundos inferiores (yugulares internos) Conducto torácico Nódulos paratraqueales Nódulos mediastínicos Nódulos posteriores parietales posteriores Nódulos intercostales Nódulos traqueobronquiales superior e inferior Nódulos frénicos superiores Nódulos gástricos izquierdos (nódulos del cardias del estómago) Nódulos yuxtaesofágicos y frénicos superiores Nódulos celíacos 369 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Masas mediastínicas Anatomía en págs. 340, 365-367 y 369 Mediastino anterior Glándula tiroides subesternal Mediastino posterior Neurilenoma Neurofibroma Neuroma ganglionar Tumor de células de Schwann Timoma Teratoma Mediastino medio Nódulos linfáticos; linfoma TIPO DE MASA Broncógena o quiste pericárdico Vascular; aneurisma, hipertrofia cardíaca Nódulos linfáticos; linfoma, cáncer metastásico Broncógena o quiste pericárdico Esofágica; acalasia, divertículos COMENTARIO Mediastino anterior (dolor retroesternal, tos, disnea, síndrome de la VCS, sensación de sofoco) Timoma Tumores del timo (< 50% malignos), a menudo asociados con miastenia grave Masa tiroidea Masa que puede causar hipertrofia de la glándula que se extiende inferiormente y desplaza la tráquea Teratoma Tumores benignos y malignos de células totipotentes, que a menudo contienen células de las tres capas germinales (ectodermo, mesodermo, endodermo) Linfoma De Hodgkin, no hodgkiniano y tumores mediastínicos primarios de células B Mediastino medio (signos y síntomas similares a los de las masas anteriores) Nódulos linfáticos Nódulos hipertrofiados como resultado de infecciones o tumores Aneurisma aórtico Aneurisma que es de origen ateroesclerótico, puede romperse y localizarse en cualquier parte del mediastino Dilatación vascular Arteria pulmonar dilatada o cardiomegalia Quistes Quistes broncógenos (en la bifurcación traqueal), quistes pericárdicos Mediastino posterior (dolor, síntomas neurológicos o dificultad para deglutir) Tumores neurógenos Tumores de nervios periféricos o células de recubrimiento (p. ej., schwannomas) Lesiones esofágicas Divertículos y tumores 370 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Quilotórax TÓRAX Correlación clínica Anatomía en págs. 314, 322, 365 y 369 Aspiración de líquido lechoso (quilo) de la cavidad torácica (puede reintroducirse en el cuerpo por medio de una sonda nasogástrica o una infusión intravenosa bien monitorizada) CAN’T SEE EXACTLY WHERE TO PUT LEADERS Vv. braquiocefálicas Vena cava superior Conducto torácico Esófago (cortado) V. ácigos Aorta torácica descendente Diafragma Cisterna del quilo Trayecto normal del conducto torácico V. ácigos Ligadura del conducto torácico tras la identificación del lugar de rotura por derrame del colorante inyectado intraabdominalmente Conducto torácico El quilotórax normalmente se origina a causa de una complicación quirúrgica en el mediastino, especialmente en la cirugía vascular de los grandes vasos. Las variaciones en la anatomía del conducto torácico probablemente explican la mayoría de las complicaciones postoperatorias, e incluyen: • Conductos torácicos dobles. • Numerosas anastomosis linfovenosas con las venas ácigos e intercostales. • Abundante irrigación de los nódulos linfáticos y tributarios adyacente al ligamento arterioso. 371 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Embriología: sistema respiratorio La vía aérea y los pulmones inician su desarrollo durante la 4.a semana de gestación. Aparece un divertículo laringotraqueal a modo de evaginación de la porción ventral del intestino anterior, justo inferior al último par de bolsas faríngeas. Este divertículo se divide en yemas pulmonares (bronquiales) derecha e izquierda, cada una con un bronco primario. Estas yemas se dividen luego para formar los lóbulos pulmonares. Hacia la semana 6-7 de gestación se desarrollan los bronquios segmentarios junto con sus segmentos broncopulmonares (10 en cada pulmón). El endodermo tapiza el interior de las vías aéreas; el mesodermo forma la estroma pulmonar. A los 6 meses de gestación, los alvéolos han madurado suficientemente para el intercambio gaseoso, aunque la producción de surfactante (que reduce la tensión superficial y previene el colapso alveolar) puede ser inadecuada para mantener la respiración. Por tanto, existe un grave riesgo en los prematuros. Sección sagital Intestino anterior Membrana superior a las 4-5 semanas bucofaríngea (visión ventral) (desintegrándose) 1.ª bolsa faríngea Membrana bucofaríngea (desintegrándose) Estomodeo Faringe I Bolsas faríngeas Divertículo tiroideo II Membrana faríngea III IV Cresta o surco laringotraqueal Estomodeo Divertículo tiroideo Primer arco faríngeo Sistema respiratorio a las 6-7 semanas Yema bronquial (pulmón) Esófago Tráquea Mesodermo esplácnico del intestino anterior ventral (estroma pulmonar) Yema pulmonar (bronquial) izq. Esófago Yema pulmonar (bronquial) der. Cavidad faríngea 1.ª bolsa faríngea (trompa auditiva y oído medio) Agujero ciego de la lengua 2.ª bolsa faríngea (fosa supratonsilar) Lengua 3.ª bolsa faríngea Paratiroides III (futura glándula paratiroides inferior) Timo Cresta laringotraqueal (laringe) Glándula tiroides 4.ª bolsa faríngea Paratiroides IV (futura glándula paratiroides superior) Cuerpo posbranquial (ultimobranquial) Tráquea Lóbulo superior Lóbulo superior Lóbulo medio Lóbulo inferior Lóbulo inferior 372 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Embriología: vascularización inicial Hacia el final de la 3.a semana de desarrollo, el embrión establece un sistema vascular primitivo para hacer frente a las necesidades de oxígeno y nutrientes del crecimiento. La sangre que sale del corazón entra en una serie de pares de arterias asociadas con los arcos faríngeos (arcos aórticos) y luego pasa a la aorta. Una parte de la sangre discurre por los vasos vitelinos para irrigar el futuro intestino (saco vitelino), y otra parte de la sangre se dirige a las arterias umbilicales y pasa hacia la placenta, donde se intercambian gases, nutrientes y productos de desecho metabólicos. La sangre oxigenada regresa hacia el embrión a través de la vena umbilical y llega hasta el corazón. Arcos aórticos Seno venoso Saco aórtico Corazón V. vitelina Vv. cardinales anterior, común y posterior Aa. intersegmentarias dorsales Saco vitelino Aorta dorsal V. umbilical A. vitelina A. umbilical izquierda (no se muestra la derecha) Cordón umbilical Corion Sistemas vasculares Intraembrionario Vitelino Vellosidades coriónicas de la placenta Placentario 373 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Embriología: arcos aórticos Aa. carótidas internas Arco aórtico I izq. Arco aórtico I der. Aa. carótidas externas II II Aorta dorsal izq. III Aorta dorsal der. IV III IV VI (conducto arterioso) III IV IV VI A. pulmonar primitiva izq. VI A. pulmonar primitiva der. Aorta dorsal izq. Aorta dorsal der. Tronco pulmonar A. pulmonar izq. A. pulmonar der. 4 mm 14 mm Aa. carótidas externas Aa. carótidas internas Aa. carótidas comunes Aa. carótidas comunes Tronco braquiocefálico A. subclavia der. A. subclavia izq. Arco de la aorta Conducto arterioso A. subclavia der. Tronco braquiocefálico A. pulmonar izq. A. subclavia izq. A. pulmonar der. Aorta ascendente Arco de la aorta Tronco pulmonar Tronco pulmonar 17 mm Aorta descendente A término La sangre bombeada desde el corazón primitivo pasa hacia los arcos aórticos, que están asociados con los arcos faríngeos. Las aortas dorsales derecha e izquierda, caudales a los arcos faríngeos, se fusionan en una única aorta en la línea media. Los seis pares de arcos aórticos originales se convierten en: ARCO DERIVADOS 1 Desaparece en gran parte (parte de la arteria maxilar en la cabeza) 2 Desaparece en gran parte 3 Arterias carótidas comunes e internas 4 Arteria subclavia y arco de la aorta (sólo en el lado izquierdo) 5 Desaparece 6 Conducto arterioso y porción proximal de las arterias pulmonares 374 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Coartación de la aorta Anatomía en págs. 311, 322, 367 y 374 Aa. vertebrales A. carótida común izq. A. supraescapular der. A. transversa del cuello der. Tronco costocervical izq. A. supraescapular izq. A. torácica interna (mamaria int.) izq. I A. axilar izq. II A. subclavia izq. III A. subescapular der. A. circunfleja de la escápula der. Ligamento arterioso IV V III VI Arteria aberrante VII 4.ª a. intercostal der. VIII IX Aa. torácicas internas (mamarias int.) X A las aa. epigástricas superiores e inferiores e ilíacas externas Tipo posductal (adulto) Tipo preductal (lactante; 1 mes) Aa. intercostales izq. A. intercostal separada de la costilla que muestra la erosión del surco costal por el vaso tortuoso Esta coartación es un estrechamiento congénito de la aorta, normalmente cerca del ligamento (conducto) arterioso (preductal, yuxtaductal o posductal). Como resultado de ello, la sangre fluye a través de rutas colaterales, en especial por las ramas torácica interna, epigástrica y escapulares y las arterias intercostales, para acceder a las estructuras distales al defecto (el flujo sanguíneo puede ser retrógrado en estos vasos para alcanzar de nuevo la aorta). Las arterias intercostales se vuelven dilatadas y tortuosas, ya que transportan mayor cantidad de sangre a una presión más elevada de lo normal y a menudo horadan el surco costal de las costillas adyacentes. 375 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Embriología: plegamiento del tubo cardíaco El corazón primitivo inicia su desarrollo como un tubo (no diferente de una arteria) que recibe sangre que proviene del cuerpo embrionario y la bombea de manera secuencial a través de los segmentos del tubo cardíaco: seno venoso a atrio a ventrículo a bulbo cardíaco a tronco arterioso a arcos aórticos. Finalmente este tubo se incurva en forma de S y se pliega sobre sí mismo. Las porciones embrionarias originales pueden observarse en el interior del corazón adulto en forma de crestas en el miocardio. Éstas incluyen los músculos pectinados de las orejuelas de los atrios y las trabéculas carnosas de los ventrículos. Derivados del tubo cardíaco Primordios del tubo cardíaco Arcos aórticos (AA) Tronco arterioso (TA) Bulbo cardíaco (BC) Ventrículo (V) Atrio (A) Seno venoso (SV) Aorta ascendente Tronco pulmonar Vestíbulo aórtico del ventrículo izquierdo Cono arterioso del ventrículo derecho Corazón adulto, visión anterior Paredes trabeculares de los ventrículos izquierdo y derecho Paredes de orejuelas/músculos pectinados de los atrios izquierdo y derecho (pared lisa del atrio izquierdo de las venas pulmonares) Seno coronario Pared lisa del atrio derecho Corazón adulto, visión posterior 376 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Embriología: tabicación de las cámaras cardíacas Internamente, los septos crecen y dividen el atrio y el ventrículo en dos cámaras, derecha e izquierda. Dado que la mayor parte de la sangre en este momento no perfunde los pulmones (están parcialmente colapsados y llenos de líquido amniótico), la sangre del atrio derecho pasa directamente hacia el atrio izquierdo a través de una pequeña abertura en el septo interatrial denominada agujero oval. Cualquier resto de sangre es bombeado desde el ventrículo derecho hacia el tronco pulmonar y evita los pulmones pasando hacia el arco de la aorta a través del conducto arterioso. El septo interventricular (SIV) crece desde la base del corazón cranealmente y se fusiona con la almohadilla endocárdica (localización del SIV membranoso y lugar frecuente de DSIV). Mitades inferiores del corazón vistas desde arriba Apertura y visión desde el lado derecho (Se ha extirpado un segmento de la válvula venosa dcha. para exponer la válvula venosa izq.) Válvula venosa der. Válvula venosa izq. Septum primum Foramen primum Almohadilla endocárdica superior Almohadilla endocárdica inferior 6,5 mm (29 días) Vena cava inferior Septum secundum Foramen secundum Seno coronario Septum primum Foramen primum Orificio AV izqdo. Almohadilla endocárdica superior Almohadilla endocárdica inferior Septo interventricular Orificio AV dcha. 9 mm (33 días) 377 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Reparación transatrial de un defecto del septo interventricular Anatomía en págs. 351, 352 y 377 Sangre desoxigenada Cánula en la vena cava superior Aorta Sangre oxigenada Tronco pulmonar Ventrículo derecho Valva septal traccionada DSIV perimembranoso Cánula en la vena cava inferior DSIV con derivación de izquierda a derecha La atriotomía derecha y la retracción de las valvas de la válvula tricúspide proporcionan una excelente exposición del DSIV perimembranoso Valva septal Valva anterior Ventrículo izquierdo Parche sintético Valva septal traccionada Región del fascículo de conducción nerviosa en la pared del ventrículo izquierdo Puede ser necesaria la disección de la valva septal de la válvula tricúspide para permitir situar suturas de compresión en su unión con el DSIV. Para prevenir la lesión del sistema de conducción, las suturas superficiales se sitúan a lo largo del borde inferior del DSIV Valva posterior El DSIV se cierra con un parche sintético y suturas de compresión. La valva septal, si se ha desprendido, se repara luego mediante una sutura continua El DSIV es el defecto congénito cardíaco más frecuente (aproximadamente 1,2/1.000 lactantes, y aproximadamente el 30% de todos los defectos cardíacos). La localización más frecuente (aproximadamente el 80%) es perimembranosa; el DSIV se produce cuando el septo muscular y la almohadilla endocárdica deben fusionarse (septo membranoso). Esto provoca una derivación (shunt) de izquierda a derecha, que puede desencadenar ICC. La reparación que se muestra aquí se realiza a través de un abordaje atrial derecho. 378 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Reparación de un defecto del septo interatrial Anatomía en págs. 351, 352 y 377 El oclusor septal Amplatzer® es desplegado de su vaina del introductor formando dos discos, uno para cada lado del septo y una cintura central disponible en varios diámetros para acomodar en los bordes del defecto del septo interatrial Vv. pulmonares Septo interatrial Vena cava inferior Atrio derecho Después de medir el defecto, la vaina del introductor se usa para insertar el dispositivo en el interior del atrio izquierdo y desplegar éste en el defecto Defecto septal Atrio izquierdo Válvula mitral El disco atrial izquierdo del oclusor se despliega en el atrio izquierdo Válvula tricúspide Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo Una vez que el disco atrial izquierdo y parte de la cintura de conexión están desplegados, el dispositivo es traccionado cuidadosamente hacia atrás hasta que el disco atrial izquierdo toca el septo y la cintura se encuentra en el defecto septal Oclusor en situación El disco atrial derecho se despliega y se controla la posición del oclusor mediante ecocardiografía. Luego se libera el dispositivo Los defectos del septo interatrial constituyen aproximadamente el 10-15% de las anomalías congénitas cardíacas. La reparación de estos defectos (más que los defectos de la fosa oval) puede realizarse mediante cirugía usando un abordaje transcatéter, relativamente nuevo, a través de la VCI y los atrios, para desplegar un oclusor septal. 379 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Conducto arterioso persistente Anatomía en págs. 352, 373 y 374 Conducto arterioso persistente Aorta Conducto arterioso A. pulmonar izq. A. pulmonar der. Tronco pulmonar Fisiopatología del conducto arterioso persistente Flujo sistémico disminuido Derivación de izquierda a derecha a través del conducto arterioso persistente Flujo pulmonar aumentado (sobrecarga del volumen pulmonar) Hipertrofia ventricular izquierda El fallo en el cierre del conducto arterioso poco después del nacimiento provoca una derivación (shunt) de sangre de la aorta hacia el tronco pulmonar, que puede originar ICC. El CAP ocurre en aproximadamente 1 de 2.000-2.500 nacimientos (el 10% de los defectos congénitos cardíacos) y puede tratarse médicamente o si es necesario, mediante cirugía. Este último tratamiento se realiza mediante ligadura quirúrgica directa o por medio de un dispositivo basado en un catéter poco invasivo. 380 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Correlación clínica Reparación de la tetralogía de Fallot Anatomía en págs. 351, 352, 374 y 377 Conducto arterioso persistente Sangre desoxigenada A. pulmonar estenótica Sangre oxigenada DSIV con derivación de derecha a izquierda Conducto arterioso ligado Tronco pulmonar estenótico Válvula pulmonar estenótica Válvulas aórtica y mitral visibles a través del DSIV Hipertrofia ventricular derecha Ventrículo derecho hipertrofiado Gore-tex® Injerto de con suturas de compresión Valvulotomía pulmonar seguida de parche pericárdico para reducir la estenosis Válvula tricúspide traccionada Parche pericárdico para reducir la estenosis subpulmonar La tetralogía de Fallot sueler ser el resultado de un desarrollo deficiente del septo espiroideo, que normalmente divide el tronco arterioso en tronco pulmonar y aorta. Este defecto implica: • Estenosis pulmonar o estrechamiento del tracto de salida del ventrículo derecho. • Encabalgamiento de la aorta (transposición). • Hipertrofia ventricular derecha. • DSIV. La reparación quirúrgica se realiza con circulación extracorpórea con el fin de cerrar el DSIV y proporcionar un flujo sin obstrucción en el tronco pulmonar. 381 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX Preguntas de autoevaluación ¿Qué es el ángulo esternal de Louis y cuál es su importancia? Es la articulación del manubrio con el cuerpo del esternón; marca la división entre los mediastinos superior e inferior. También se sitúa sobre la bifurcación traqueal y el arco de la aorta y se utiliza para contar los espacios intercostales (aquí se articulan las segundas costillas). ¿Cuál es la principal localización de drenaje linfático de la mama? Nódulos linfáticos axilares (75% de toda la linfa). ¿Qué dermatoma se encuentra sobre el pezón en el varón? T4. ¿Qué cuadrante de la mama tiene la mayor incidencia de cáncer y qué tipo de cáncer de mama es el más frecuente? El cuadrante superior externo (y el proceso axilar de Spence). El carcinoma ductal infiltrante es el tipo más frecuente (70-80%). ¿Cuáles de los 12 pares de costillas se consideran costillas verdaderas? Los pares 1-7, ya que se articulan directamente con el esternón. ¿De qué tipo es la articulación esternoclavicular? Articulación en silla de montar con un disco articular. ¿Qué músculos intercostales son los más importantes para la inspiración? Intercostales externos, debido a que elevan las costillas y, junto con el diafragma, aumentan el volumen de la cavidad torácica. ¿Por qué la cúpula pleural es vulnerable a la lesión? Es la extensión de la pleura parietal cervical por encima de la primera costilla y es vulnerable a traumatismos asociados con la raíz del cuello (normalmente un traumatismo penetrante). ¿Cuál es la extensión inferior del pulmón y pleura parietal en la respiración en reposo a la altura de la línea media axilar? El pulmón se extiende hasta la 8.a costilla y la pleura hasta la 10.a costilla. ¿Cuántos lóbulos y segmentos broncopulmonares tiene el pulmón derecho? Tres lóbulos y 10 segmentos broncopulmonares. ¿Cuál es el tipo más frecuente de cáncer de pulmón? El de células escamosas, que normalmente se origina en el bronquio principal. Cerca del hilio. ¿Por qué un paciente con un tumor de Pancoast puede presentar un síndrome de Horner? El tumor de Pancoast se sitúa en el vértice del pulmón y puede expandirse y comprimir el tronco simpático situado posterior al vértice. ¿Qué es el síndrome de la abertura superior del tórax? La compresión de una o más de las estructuras que pasan por esa abertura. La arteria o la vena subclavias o la porción inferior del plexo braquial a menudo están afectadas. En referencia a la EP, ¿qué es la tríada de Virchow? Las tres causas principales de EP: estasis venosa, traumatismo y trastornos de la coagulación. ¿Cuál es el origen de muchas EP? Venas profundas del miembro inferior, especialmente las de la pantorrilla. 382 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (más frecuentemente bronquitis crónica y enfisema). La distensibilidad del pulmón está aumentada y la recuperación elástica de los pulmones está disminuida, lo que puede colapsar las vías aéreas durante la espiración, atrapando así aire en los pulmones. ¿Por qué la mayoría de abscesos pulmonares se producen en el pulmón derecho? Porque el bronquio principal derecho es más ancho, más corto y más vertical que el bronquio izquierdo, y los agentes infecciosos aspirados pueden acceder más fácilmente al pulmón derecho. ¿Dónde se localiza más frecuentemente la reactivación de la TBC? En los segmentos apicoposteriores de los lóbulos superiores de ambos pulmones. Recorrido del drenaje linfático desde el hilio del pulmón a los nódulos paratraqueales. De nódulos broncopulmonares (hiliares) a nódulos traqueobronquiales y de ahí a nódulos paratraqueales. ¿Qué tipos de fibras nerviosas viajan por los nervios cardíacos torácicos? Fibras simpáticas posganglionares (para el corazón) y aferentes viscerales desde el corazón. ¿A través de qué nervio(s) es conducido el dolor de una infección del pericardio (pericarditis)? Frénico (C3-C5). ¿Qué arteria coronaria irriga el nódulo SA? Derecha, normalmente a través de su rama para el nódulo SA. Recorrido de la sangre venosa desde la porción anterior del septo interventricular al corazón. De tributarias de la vena cardíaca magna al seno coronario y de ahí al atrio derecho. ¿Por qué la angina de pecho es un ejemplo de dolor referido? Las fibras aferentes viscerales desde el corazón isquémico son conducidas hacia zonas medulares torácicas superiores que también reciben aferentes somáticas desde los dermatomas T1 a T4. Ambos grupos de fibras aferentes convergen en el asta dorsal de la médula espinal, pudiendo percibirse la angina en una localización de la distribución somática (T1-T4) antes que identificarse con el corazón. ¿Cuáles son las causa principales de IM y qué arteria coronaria es la más frecuentemente afectada? Las principales causas de IM incluyen ateroesclerosis y trombosis coronarias, siendo la arteria IVA la más frecuentemente afectada (40-50%). ¿Cuáles son las válvulas semilunares? Las válvulas aórtica y pulmonar. Cada una tiene tres valvas (comparten un origen embrionario común). En la auscultación cardíaca, ¿dónde se sitúa el estetoscopio para escuchar el primer ruido cardíaco («lub» del «lub-dub»)? Sobre el área mitral, en el quinto espacio intercostal izquierdo sobre el vértice del corazón. ¿Qué estructuras son las más a menudo afectadas en la EI? Válvulas mitral y aórtica (85% de los pacientes tienen soplos cardíacos). TÓRAX ¿Qué es la EPOC y por qué es debilitante? 383 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ TÓRAX ¿Por qué está hipertrofiado o dilatado el atrio izquierdo en la estenosis mitral? La sangre en el atrio izquierdo no puede pasar con facilidad a través de la válvula mitral estrechada para alcanzar el ventrículo izquierdo y así vuelve hacia el atrio izquierdo y eventualmente hacia los pulmones. Recorrido de la vía de conducción a través del corazón. Del nódulo SA al nódulo AV y luego al fascículo AV (de His) y a las ramas derecha e izquierda y sistema subendocárdico de Purkinje. ¿Qué estructuras clave residen en el mediastino posterior? Esófago, aorta, sistema venoso ácigos, linfáticos y conducto torácico y nervios autónomos y espinales. ¿Qué venas drenan la pared posterior del tórax? Es drenada en su mayor parte por tributarias del sistema de venas ácigos (venas intercostales). ¿Qué estructura en la región del intestino anterior embrionario da origen a las yemas pulmonares? Divertículo laringotraqueal. En el embrión, la sangre que retorna desde la placenta y el saco vitelino (a través de venas vitelinas) pasa primero al interior de ¿qué cámara cardíaca primitiva? Seno venoso. ¿En qué se convierte el cuarto par de arcos aórticos en el adulto? En el lado derecho, en la arteria subclavia derecha; en el lado izquierdo, en el arco de la aorta. ¿Cuál es el defecto congénito cardíaco más frecuente? DSIV, que normalmente se produce en la porción membranosa del septo interventricular. ¿Por qué podemos detectar un soplo continuo en un niño con un CAP, y dónde es auscultado? El flujo sanguíneo turbulento pasa desde la aorta hacia el tronco pulmonar vía el CAP y provoca un soplo continuo de locomotora en el área pulmonar (borde esternal superior izquierdo por debajo de la clavícula izquierda). El soplo es continuo debido a que la sangre continúa pasando a través del conducto durante la sístole y la diástole desde la aorta, a alta presión, hacia el tronco pulmonar, a baja presión. ¿Cuáles son los signos característicos de la tetralogía de Fallot? La estenosis pulmonar o estrechamiento del tracto de salida del ventrículo derecho, transposición de la aorta, hipertrofia ventricular derecha y DSIV. 384 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ VI Abdomen ÍNDICE DEL CAPÍTULO Anatomía de superficie 386 Pared abdominal 388 Vísceras 397 Pared posterior del abdomen 443 Secciones transversales del abdomen 451 Nociones de embriología 453 Preguntas de autoevaluación 460 ERRNVPHGLFRVRUJ 385 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Introducción El abdomen es la región situada entre el tórax, superiormente, y la pelvis, inferiormente. Está revestido externamente por músculos que ayudan a la respiración y, aumentando la presión intraabdominal, a la micción, la defecación y el parto. La cavidad abdominal es continua con la pelvis y contiene el tracto digestivo o gastrointestinal (GI) y sus órganos asociados, el sistema urinario y el bazo. Saber qué vísceras se sitúan en cada región o cuadrante es clave para la ejecución correcta de la auscultación, la percusión y la palpación del abdomen, que forman parte de toda exploración física esencial para el proceso de diagnóstico de la enfermedad. Anatomía de superficie: puntos de referencia clave Vaina del recto: contiene el músculo recto del abdomen; se extiende desde la sínfisis y la cresta del pubis hasta la apófisis xifoides, y del quinto cartílago costal al séptimo. Línea alba: literalmente «línea blanca»; se trata de una banda subcutánea de tejido fibroso situada en la línea media, relativamente avascular. Línea semilunar: borde lateral del músculo recto del abdomen en la vaina del recto. Intersecciones tendinosas: surcos cutáneos transversales que marcan los puntos de unión de la vaina del recto al músculo recto del abdomen. Ombligo: punto que marca el dermatoma T10, situado a la altura del disco intervertebral entre L3 y L4. Cresta ilíaca: borde del ilion; se sitúa casi a la altura de la vértebra L4. Ligamento inguinal: se sitúa profundo a un pliegue cutáneo que marca la división entre la pared inferior del abdomen y el muslo. Intersección tendinosa M. recto del abdomen M. oblicuo externo Línea alba Línea semilunar Ombligo Espina ilíaca anterior superior Cresta ilíaca Vv. epigástricas superficiales V. circunfleja ilíaca superficial Lig. inguinal Sínfisis del pubis Tubérculo del pubis 386 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Anatomía de superficie: planos de referencia Plano medio Plano transumbilical Cuadrante superior derecho (CSD) Cuadrante superior izquierdo (CSI) Cuadrante inferior derecho (CID) Cuadrante inferior izquierdo (CII) Línea medioclavicular derecha Línea medioclavicular izquierda 1 2 3 4 5 Región epigástrica 6 Hipocondrio (región hipocondríaca) derecho 7 Plano subcostal T12 8 L1 9 10 L2 Región umbilical L3 Flanco (región lumbar) derecho Hipocondrio (región hipocondríaca) izquierdo Flanco (región lumbar) izquierdo L5 Plano intertubercular Ingle (región inguinal) derecha Ingle (región inguinal) izquierda Región púbica (hipogástrica) PLANOS DE REFERENCIA DEFINICIÓN Medio Plano vertical desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis Transumbilical Plano horizontal a través del ombligo (estos dos planos dividen el abdomen en cuadrantes) Subcostal Plano horizontal a través del borde inferior del 10.o cartílago costal Intertubercular Plano horizontal a través de los tubérculos del ilion y el cuerpo de la vértebra L5 Medioclavicular Dos planos verticales a través del punto medio de las clavículas (estos planos dividen el abdomen en nueve regiones) Estos planos de referencia se utilizan clínicamente para resaltar las estructuras viscerales situadas en cada cuadrante o región y para localizar focos de dolor abdominal. La comprensión de estos cuadrantes y de las nueve regiones es una parte esencial de la exploración física del abdomen. 387 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Pared abdominal: músculos superficiales Lámina anterior de la vaina del recto (bordes de corte) 6 Línea alba 7 M. oblicuo externo del abdomen (cortado) Aponeurosis del oblicuo externo (borde de corte) 8 M. recto del abdomen 9 10 Intersección tendinosa Vaina del recto M. oblicuo interno del abdomen Lig. inguinal (de Poupart) Espina ilíaca anterior superior Aponeurosis del oblicuo externo (cortada y reclinada hacia abajo) Lig. inguinal (de Poupart) M. piramidal M. cremáster (origen lateral) Lig. pectíneo (de Cooper) Lig. lagunar (de Gimbernat) Hoz inguinal (tendón conjunto) Lig. reflejo Tubérculo del pubis M. cremáster (origen medial) En ambos lados se ha cortado la mayor parte del músculo oblicuo externo del abdomen; en el lado izquierdo se ha abierto la vaina del recto para mostrar el músculo recto del abdomen. INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) Oblicuo externo del abdomen Caras externas de las costillas 5.a a 12.a Línea alba, tubérculo Seis nervios del pubis y mitad torácicos inferiores anterior de la cresta y nervio subcostal ilíaca Comprime y sujeta las vísceras abdominales; flexiona y rota el tronco Oblicuo interno del abdomen Fascia toracolumbar, dos tercios anteriores de la cresta ilíaca y mitad lateral del ligamento inguinal Bordes inferiores de las costillas 10.a a 12.a, línea alba y pubis vía tendón conjunto Ramos ventrales de los seis nervios torácicos inferiores y primero lumbar Comprime y sujeta las vísceras abdominales, flexiona y rota el tronco Transverso del abdomen Caras internas de los cartílagos costales 7-12, fascia toracolumbar, cresta ilíaca y tercio lateral del ligamento inguinal Línea alba con la aponeurosis del oblicuo interno, cresta del pubis y pecten del pubis vía tendón conjunto Ramos ventrales Comprime y sujeta de los seis nervios las vísceras torácicos inferiores abdominales y primero lumbar Recto del abdomen Sínfisis y cresta del pubis Apófisis xifoides y Ramos ventrales Flexiona el tronco cartílagos costales 5-7 de los seis nervios y comprime las torácicos inferiores vísceras abdominales MÚSCULO INERVACIÓN 388 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ACCIONES PRINCIPALES Profundos al músculo recto del abdomen, los vasos epigástricos inferiores (que se originan de los vasos ilíacos externos) se dirigen superiormente para anastomosarse con los vasos epigástricos superiores (continuación de los vasos torácicos internos). En el lado izquierdo se muestra una disección más profunda. Vasos epigástricos superiores ABDOMEN Pared abdominal: músculos profundos Lámina anterior de la vaina del recto (cortada) 4 Línea alba 5 6 M. recto del abdomen Lámina anterior de la vaina del recto 7 Aponeurosis del oblicuo externo (cortada) M. transverso del abdomen (cortado) 8 Aponeurosis del oblicuo interno (cortada) Fascia transversal (abierta en el lado izquierdo) 9 10 Peritoneo y fascia (tejido areolar) extraperitoneal (subserosa) M. transverso del abdomen M. oblicuo interno del abdomen (cortado) Lig. umbilical medial (porción obliterada de la a. umbilical) Lámina posterior de la vaina del recto A. y v. epigástricas inferiores (cortadas) Línea arqueada Vasos epigástricos inferiores Fascia umbilical prevesical Lig. inguinal (de Poupart) Zona del anillo inguinal profundo (origen de la fascia espermática interna) Vaina femoral (contiene la a. y v. femorales) Hoz inguinal (tendón conjunto) Lig. inguinal (de Poupart) Lig. lagunar (de Gimbernat) Lig. pectíneo (de Cooper) Lig. reflejo 389 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Hernias de la pared abdominal Anatomía en págs. 386 y 388 Hernia de la línea alba Hernia umbilical Hernia incisional (hernia de una cicatriz postoperatoria) Hernia semilunar (hernia de Spiegel) Hernia de la línea alba Hernia umbilical Hernia incisional (hernia de una cicatriz postoperatoria) Hernia semilunar (hernia de Spiegel) Para diferenciar estas hernias de las hernias inguinales a menudo se denominan hernias ventrales pero, al igual que las inguinales, todas se producen en la pared abdominal. Los tipos más frecuentes son: • Umbilical: normalmente se observa entre los 3 y los 40 años de edad. • De la línea alba: a menudo se localiza en la región epigástrica; es más frecuente en varones que en mujeres; raramente contiene vísceras. • Semilunar (de Spiegel): normalmente se presenta en individuos de mediana edad y se desarrolla con lentitud. • Incisional: se produce en la cicatriz de una laparotomía previa. 390 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ V. subclavia ABDOMEN Pared abdominal: venas V. cefálica V. axilar V. torácica lateral V. axilar Vv. intercostales anteriores V. torácica lateral V. torácica interna Vv. epigástricas superiores V. toracoepigástrica V. toracoepigástrica Vv. paraumbilicales en el ligamento redondo del hígado Vv. epigástricas inferiores Tributarias de las vv. paraumbilicales Tributarias hacia las vv. circunflejas ilíacas profundas V. toracoepigástrica V. circunfleja ilíaca superficial V. epigástrica superficial V. circunfleja ilíaca superficial V. epigástrica superficial V. pudenda externa V. pudenda externa V. safena mayor V. femoral Una densa red de venas superficiales bilaterales discurre superficial a la pared muscular del abdomen (el lado derecho muestra una disección más profunda). VENA RECORRIDO Epigástrica superficial Drena en la vena femoral Circunfleja ilíaca superficial Drena en la vena femoral y es paralela al ligamento inguinal Epigástrica inferior Drena en la vena ilíaca externa Epigástrica superior Drena en la vena torácica interna Toracoepigástrica Anastomosis entre la epigástrica superficial y la torácica lateral Torácica lateral Drena en la vena axilar 391 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Pared abdominal: arterias A. axilar A. subclavia Aa. torácicas internas A. torácica lateral Aa. intercostales anteriores Aa. musculofrénicas Aa. epigástricas superiores Diafragma M. transverso del abdomen y su aponeurosis Mm. rectos del abdomen Anastomosis con las aa. lumbares, subcostal e intercostal inferior M. oblicuo interno del abdomen M. oblicuo externo del abdomen Lámina posterior de la vaina del recto M. transverso del abdomen Rama ascendente de la a. circunfleja ilíaca profunda Línea arqueada A. epigástrica inferior A. circunfleja ilíaca superficial A. epigástrica superficial A. circunfleja ilíaca superficial A. pudenda externa superficial A. femoral A. pudenda externa profunda En el lado derecho se muestra una disección más profunda. ARTERIA RECORRIDO Epigástrica superior Se origina de la torácica interna y se anastomosa con la epigástrica inferior Epigástrica inferior Se origina de la ilíaca externa y se anastomosa con la epigástrica superior Circunfleja ilíaca superficial Se origina de la femoral y se anastomosa con la circunfleja ilíaca profunda Epigástrica superficial Se origina de la femoral y discurre hacia el ombligo Pudenda externa Se origina de la femoral y discurre hacia el pubis 392 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Pared abdominal: vaina del recto Sección por encima de la línea arqueada Aponeurosis del m. oblicuo interno del abdomen Aponeurosis del m. transverso del abdomen Lámina anterior de la vaina del recto Aponeurosis del m. oblicuo externo del abdomen M. recto del abdomen Línea alba Piel del abdomen Tejido subcutáneo (lámina adiposa) Lámina posterior Lig. falciforme de la vaina del recto Peritoneo Fascia extraperitoneal M. oblicuo interno del abdomen M. transverso M. oblicuo del abdomen externo Fascia transversal Sección por debajo de la línea arqueada Aponeurosis del m. oblicuo interno del abdomen Aponeurosis del m. transverso del abdomen Lámina anterior de la vaina del recto Aponeurosis del m. oblicuo externo del abdomen Fascia transversal Peritoneo Fascia extraperitoneal M. recto del abdomen Piel M. oblicuo interno del abdomen M. transverso M. oblicuo del abdomen externo del abdomen Lig. y pliegue umbilicales mediales Tejido subcutáneo (láminas adiposa Uraco (en el y membranosa) pliegue umbilical medio) LÁMINA COMENTARIO Lámina anterior por encima de la línea arqueada Formada por fusión de las aponeurosis de los músculos oblicuos externo e interno del abdomen Lámina posterior por encima de la línea arqueada Formada por fusión de las aponeurosis de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen Por debajo de la línea arqueada Las aponeurosis de los tres músculos se fusionan para formar la lámina anterior; el recto del abdomen únicamente entra en contacto con la fascia transversal posteriormente La vaina del recto contiene el músculo recto del abdomen (y el inconstante músculo piramidal), los vasos epigástricos superior e inferior, los linfáticos y los ramos ventrales de los nervios T7 a T12, que penetran en la vaina lateralmente. 393 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Pared abdominal: región inguinal Vasos testiculares Vasos ilíacos externos cubiertos por cubiertos por el peritoneo el peritoneo Peritoneo Fascia extraperitoneal (tejido conectivo laxo) M. oblicuo externo del abdomen M. oblicuo interno del abdomen Fascia transversal Conducto deferente cubierto por el peritoneo Conducto deferente Vasos epigástricos inferiores M. transverso del abdomen Espina ilíaca anterior superior Vejiga urinaria Vasos testiculares y ramo genital del n. genitofemoral Origen de la fascia espermática interna de la fascia transversal en el anillo inguinal profundo Hoz inguinal (tendón conjunto) N. ilioinguinal Anillos inguinales superficiales Cordón espermático Tubérculo del pubis Vasos femorales Fascia espermática externa M. cremáster y que envuelve el cordón su fascia sobre el espermático Fibras cordón espermático intercrurales Lig. inguinal (de Poupart) ESTRUCTURA COMENTARIO Anillo inguinal superficial Abertura medial en la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen Anillo inguinal profundo Evaginación en la fascia transversal lateral a los vasos epigástricos inferiores Conducto inguinal Túnel que se extiende desde el anillo inguinal profundo al anillo inguinal superficial, en paralelo al ligamento inguinal (conduce el cordón espermático o el ligamento redondo del útero) Pared anterior Aponeurosis de los músculos oblicuos externo e interno del abdomen Pared posterior Fascia transversal (medialmente incluye al tendón conjunto) Techo Fibras musculares arqueadas de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen Suelo Ligamento inguinal (medialmente el ligamento lagunar, una extensión expandida del ligamento) Ligamento inguinal Ligamento que se extiende entre la espina ilíaca anterior superior y el tubérculo del pubis (borde inferior replegado de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen) 394 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ El cordón espermático discurre por el conducto inguinal, sale a través del anillo inguinal superficial y pasa hacia el interior del escroto, donde suspende el testículo. En el feto, cuando el testículo desciende, en su recorrido a través del conducto inguinal recoge las láminas fasciales espermáticas derivadas de la pared abdominal (v. Embriología). El cordón espermático contiene: • Conducto deferente. • Arteria testicular, arteria del conducto deferente y arteria cremastérica. • Plexo venoso pampiniforme. • Fibras nerviosas autónomas que discurren con las arterias y el conducto deferente. • Ramo genital del nervio genitofemoral (inerva el músculo cremáster). • Linfáticos. ABDOMEN Pared abdominal: cordón espermático Anillo inguinal superficial A. testicular Conducto deferente Fascia espermática externa A. del conducto deferente Ramo genital del n. genitofemoral M. cremáster y su fascia Plexo (venoso) pampiniforme Tabique (septo) escrotal (formado por la fascia dartos) Epidídimo Testículo (cubierto por la lámina visceral de la túnica vaginal) Fascia superficial del escroto (dartos) Lámina parietal de la túnica vaginal Piel del escroto 395 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Hernia inguinal Anatomía en pág. 394 Peritoneo Lig. inguinal Conducto deferente Proceso vaginal obliterado Proceso vaginal normalmente obliterado Proceso vaginal completamente abierto Proceso vaginal parcialmente abierto (pequeña hernia congénita) Túnica vaginal Asa intestinal que entra en el saco herniario Origen de la fascia espermática interna de la fascia transversal en el anillo inguinal profundo Peritoneo Vasos epigástricos inferiores Fascia extraperitoneal Fascia transversal Anillo inguinal superficial Fascia espermática interna Fascia espermática externa M. cremáster y su fascia Saco herniario Conducto deferente y vasos del cordón espermático Las hernias inguinales se clasifican, por su relación con los vasos epigástricos inferiores, en: • Indirectas (75%): se producen lateralmente a los vasos epigástricos inferiores, pasan a través del anillo inguinal profundo y el conducto inguinal en una protrusión de peritoneo a lo largo del cordón espermático y dentro de la fascia espermática interna. • Directas: se sitúan medialmente a los vasos epigástricos inferiores (triángulo de Hesselbach), pasan a través de la pared posterior del conducto inguinal y están separadas del cordón espermático. Las hernias indirectas a menudo son el resultado de un cierre incompleto del proceso vaginal (una porción de peritoneo que desciende con el testículo durante el desarrollo). 396 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Vísceras: cavidad peritoneal Diafragma (centro tendinoso) T10 Lig. coronario rodeando el área desnuda del hígado Esófago T11 Hígado T12 Omento (epiplón) menor Bolsa omental (transcavidad de los epiplones) Orificio omental (epiploico) (de Winslow) Tronco celíaco L1 Estómago Vasos renales L2 Mesocolon transverso Peritoneo parietal (de la pared anterior del abdomen) Páncreas A. mesentérica superior L3 Porción inferior (horizontal o tercera) del duodeno Colon transverso L4 Omento (epiplón) mayor Aorta abdominal Intestino delgado Peritoneo parietal (de la pared posterior del abdomen) L5 Mesenterio del intestino delgado S1 S2 Fascia transversal Lámina adiposa del tejido subcutáneo (fascia de Camper) Lámina membranosa del tejido subcutáneo (fascia de Scarpa) Fondo de saco rectovesical Recto Vejiga urinaria Espacio retropúbico (prevesical) (cavidad de Retzius) Próstata Testículo M. elevador del ano La cavidad peritoneal es un espacio potencial tapizado con peritoneo parietal (recubre la cara interna de las paredes del abdomen) y peritoneo visceral (cubre los órganos abdominales). ESTRUCTURA DESCRIPCIÓN Omento (epiplón) mayor Un «delantal» de peritoneo que cuelga de la curvatura mayor del estómago y se repliega hacia atrás sobre sí mismo para unirse al colon transverso Omento (epiplón) menor Doble capa de peritoneo que se extiende desde la curvatura menor del estómago y porción proximal del duodeno hasta el hígado Mesenterios Doble pliegue de peritoneo que suspende porciones del intestino y conduce vasos, linfáticos y nervios del intestino Ligamentos peritoneales Doble capa de peritoneo que une vísceras a las paredes del abdomen o a otras vísceras 397 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Peritonitis aguda Anatomía en págs. 397, 401 y 451 Peritonitis aguda bacteriana generalizada Vías de invasión bacteriana Hematógena Transdiafragmática Víscera perforada (úlcera gastroduodenal, úlcera tifoidea, úlcera amebiana, colitis ulcerosa, traumatismo) Heridas perforantes (quirúrgicas o traumáticas) Rotura o transmisión linfática desde intestino estrangulado Rotura o transmisión linfática desde un foco infeccioso intraperitoneal Transtubárica Perforación del fórnix vaginal o del útero Peritonitis aguda bacteriana localizada (absceso) Superior anterior Extraderecha peritoneal Superior posterior derecha Subfrénica Superior izquierdo Espacios subfrénicos Posterior derecho Suprahepático Extraperitoneal Lig. triangular derecho Suprahepática Izquierdo Anterior derecho Infrahepática Inferior anterior izquierda Inferior derecha Lig. falciforme Infrahepático Inferior posterior izquierda (bolsa omental) Pericecal, apendicular, ilíaca, retrocecal Pélvica (fondo de saco rectouterino) Posterior izquierdo (bolsa omental) Bazo Derecho Estómago Anterior izquierdo Lig. redondo del hígado Peritonitis aguda debida a sustancias irritantes Bilis Jugo pancreático Jugo gástrico Sangre Traumatismo Biopsia Perforación Quirúrgica (ligadura suelta, división del colédoco) Necrosis adiposa Úlcera perforada Rotura del bazo, hígado, embarazo tubárico u otras estructuras La inflamación aguda generalizada del abdomen se denomina peritonitis. La causa más frecuente es una infección aguda. La difusión de la infección depende normalmente de la localización anatómica y de la capacidad del abdomen para encapsular el área infectada. También se muestran otros irritantes que provocan peritonitis. 398 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Hepático Abdomen agudo: etiología visceral ABDOMEN Correlación clínica Anatomía en págs. 387, 403, 409 y 410 Rotura traumática Absceso Piógeno Amebiano Duodenal Gastroentérico Úlcera péptica Tubárico Rotura Espontánea (en embarazo) Instrumental Infección Postaborto Puerperal Torsión de fibroide pedunculado Degeneración aguda del fibroide Ovárico Obstrucción Rotura Traumatismo directo Gastroenteritis aguda Toxicosis alimentaria Dieta inapropiada Química Peritonitis Difusa primaria (neumococos) Secundaria a enfermedad visceral Local (absceso) Generalizada «paroxística benigna» Obstrucción Divertículo de Meckel Inflamación Torsión Perforación Traumática Inflamatoria Debida a estrangulación Invaginación Tuberculosis ileocecal Enteritis regional Uterino Úlcera péptica Perforada Carcinoma Perforado Linfadenitis mesentérica Trombosis mesentérica Colitis ulcerosa no específica Dilatación tóxica fulminante Perforación Obstrucción Vólvulo Sigmoideo Cecal Colitis específica Amebiana Bacilar Neoplasia Obstrucción Perforación Invaginación Diverticulitis Perforación Rotura Lesión perforante Apendicitis Cuerpo extraño Coprolito Insertado rectalmente Ingerido Rotura de quiste folicular o cuerpo lúteo Torsión o quiste pediculado Rotura de quiste endometrial Embarazo ectópico Absceso tuboovárico Salpingitis aguda Torsión del hidrosalpinge Intestino grueso Peritoneal Rotura Traumática Palúdica Gástrico Mesentérico Intestino delgado Absceso Esplénico Biliar Infarto Colecistitis aguda Hidropesía Empiema Rotura Libre (peritonitis biliar) Absceso (pericolecístico) Cólico biliar Dolor abdominal (que persiste durante varias horas), hipersensibilidad y muestras de inflamación o disfunción visceral son signos de abdomen agudo. La etiología visceral es amplia. 399 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Torácico Sistémico Nervioso Crisis tabética Crisis diabética Envenenamiento por plomo Pancreático Pancreatitis aguda Renal Rotura de tumor Absceso Néfrico Perinéfrico Rotura traumática Hidronefrosis Pionefrosis Pielonefritis Columna vertebral Fractura Osteomielitis Tuberculosa Piógena Ureteral Cálculo Crisis de Dietl Absceso del psoas Vascular (aorta u otro vaso) Aneurisma Disecante Rotura Pélvico Celulitis Postaborto Posparto Fractura Genitourinario Retención aguda Extravasación urinaria Uremia Nefritis Riñones poliquísticos Histeria Discrasias sanguíneas Púrpura (de HenochSchönlein) Leucemia Crisis drepanocítica Ataque de enfermedad infecciosa Gripe Sarampión Escarlatina Fiebre tifoidea Fiebre reumática Porfiria Alergia «Epilepsia abdominal» «Migraña abdominal» «Peritonitis paroxística benigna» Periarteritis nudosa Herpes zóster Contusión Hemorragia espontánea en la vaina del recto Espasmo muscular y dolor secundario a picadura de la araña viuda negra Pared abdominal Cardíaco Trombosis coronaria Pericarditis aguda Insuficiencia cardíaca con estasis hepática Pleuropulmonar Neumonía Pleuresía (diafragmática) Embolia o infarto Retroperitoneal Abdomen agudo: torácico, retroperitoneal, sistémico, pared abdominal Anatomía en págs. 388 y 445 Durante la exploración de los pacientes con abdomen agudo deben considerarse las etiologías torácica, retroperitoneal, sistémica y de la pared abdominal. Hasta que la enfermedad afecta al peritoneo parietal o a la pared corporal inervada somáticamente, es frecuente el dolor referido desde algunas estructuras viscerales. 400 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ La bolsa omental es un fondo de saco irregular, posterior al estómago y anterior al páncreas retroperitoneal. Se comunica con la gran cavidad peritoneal a través del orificio omental (epiploico o de Winslow), que se sitúa justo superior al ligamento hepatoduodenal (contiene la arteria hepática propia, el conducto colédoco y la vena porta hepática). ABDOMEN Vísceras: bolsa omental (transcavidad de los epiplones) Cuerpo vertebral de L1 Riñón derecho Diafragma Vena cava inferior Riñón Aorta abdominal V. esplénica izquierdo Bazo Peritoneo parietal Orificio omental (epiploico) (de Winslow) Colon transverso Duodeno Lig. gastroesplénico Conducto colédoco Tríada portal Vena porta hepática Arteria hepática propia Omento Omento (epiplón) Páncreas Peritoneo (epiplón) mayor menor (ligs. Estómago visceral hepatoduodenal (bordes de corte) y hepatogástrico) Bolsa omental (transcavidad de los epiplones) 401 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Enfermedad por reflujo gastroesofágico Anatomía en págs. 403 y 449 Imágenes endoscópicas Esofagitis Estenosis esofágica Inflamación de la pared del esófago Esofagitis y ulceración Reflujo ácido El reflujo esofágico puede causar esofagitis péptica y producir la formación de cicatrices y estenosis La inflamación crónica puede provocar estenosis y acortamiento del esófago Estenosis Radiografía con contraste de bario que muestra una estenosis esofágica CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Signos y síntomas Dolor abdominal alto, dispepsia, gases, pirosis, disfagia (15-20%), broncospasmo o asma (15-20%) Prevalencia Frecuente Edad Edad reproductiva y ancianos Causas Disminución del tono del esfínter esofágico inferior, hernia de hiato deslizante 402 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Lóbulo izquierdo del hígado Lig. hepatoduodenal Lig. hepatogástrico ABDOMEN Vísceras: estómago Omento (epiplón) menor Porción abdominal del esófago Escotadura (incisura) del cardias Lig. falciforme Fundus del estómago Diafragma Lig. redondo del hígado (v. umbilical obliterada) Lóbulo cuadrado del hígado Vesícula biliar Escotadura angular Co n p duc Píloro Po ilóric to rci o ón piló rica del e stóma go Duodeno Riñón derecho (retroperitoneal) Antro pilórico Cuerpo del estómago Bazo m ay or Orificio omental (epiploico) (de Winslow) Cu rva tur am enor Porción del cardias ra atu rv Cu Flexura cólica derecha (hepática) Flexura cólica izquierda (esplénica) Omento (epiplón) mayor Variaciones en la posición y contorno del estómago en relación con el hábito corporal Estómago hipertónico Estómago ortotónico Estómago hipotónico Estómago atónico ESTRUCTURA DESCRIPCIÓN Curvatura menor Borde derecho del estómago; el omento menor se inserta en ella y se extiende hacia el hígado Curvatura mayor Borde convexo con el omento mayor suspendido de su borde Porción del cardias Área del estómago que comunica con el esófago superiormente Fundus Porción superior justo por debajo de la cúpula izquierda del diafragma Cuerpo Parte principal entre fundus y antro pilórico Porción pilórica Porción que se divide en el antro pilórico, proximal, y el conducto pilórico distal Píloro Localización del músculo esfínter del píloro; se une a la primera parte del duodeno 403 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Hernia de hiato Anatomía en págs. 403 y 449 Hernia deslizante Esófago Unión escamosocolumnar Saco peritoneal Hernia paraesofágica Esófago Fundus gástrico herniado Membrana frenoesofágica adelgazada Saco peritoneal Diafragma Radiografía con contraste de bario que muestra una hernia de hiato paraesofágica La hernia diafragmática que afecta al estómago se denomina hernia de hiato. El ensanchamiento del espacio entre los pilares musculares que forman el hiato esofágico permite la protrusión de parte del estómago. Los dos tipos anatómicos son: • Hernia deslizante, reversible o axial (95%): aparece como una protrusión en forma de campana. • Hernia paraesofágica, no axial: normalmente afecta al fundus gástrico. 404 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Carcinoma gástrico ABDOMEN Correlación clínica Anatomía en pág. 403 Adenocarcinoma polipoide Adenocarcinoma Carcinoma mucoso (coloide) Adenocarcinoma polipoide de gran tamaño en el antro pilórico Imagen radiográfica de un adenocarcinoma polipoide Carcinoma gástrico Carcinoma gástrico extenso con metástasis en nódulos linfáticos, hígado, omento, cola del páncreas e hilio del bazo; obstrucción biliar CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Tipo El 95% son adenocarcinomas de tipo intestinal o carcinomas difusos Prevalencia Alta en Japón, Rusia, Colombia, Costa Rica, Hungría; 3% de todas las muertes por cáncer en Estados Unidos Edad El tipo intestinal después de los 50 años; el carcinoma difuso a edad más temprana Factores de riesgo Dieta (nitratos, alimentos ahumados, ingesta de sal, pocos vegetales y frutas), Helicobacter pylori, anemia perniciosa, grupo sanguíneo A 405 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Vísceras: duodeno Tríada portal V. porta hepática A. hepática propia Conducto colédoco Borde libre derecho del omento (epiplón) menor (lig. hepatoduodenal) Vasos mesentéricos superiores Cabeza Tronco del celíaco páncreas Glándula suprarrenal Riñón Hígado (cortado) Mesocolon transverso y sus bordes de corte Glándula suprarrenal Flexura cólica izquierda (esplénica) Píloro Riñón Mesocolon transverso y sus bordes de corte Colon transverso (cortado) Duodeno Porción superior (1.ª) Porción descendente (2.ª) Porción inferior (horizontal o 3.ª) Porción ascendente (4.ª) Vena cava Aorta abdominal inferior Raíz del mesenterio (bordes de corte) Pliegue y fosa duodenales inferiores Flexura duodenoyeyunal y yeyuno (cortado) El duodeno constituye la primera porción del intestino delgado y es principalmente retroperitoneal. PORCIÓN DEL DUODENO DESCRIPCIÓN Superior Primera porción; lugar de inserción para el ligamento hepatoduodenal del omento menor Descendente Segunda porción; en ella desembocan los conductos colédoco y pancreático Inferior Tercera porción; cruza a la vena cava inferior (VCI) y la aorta y está cruzada anteriormente por vasos mesentéricos Ascendente Cuarta porción; fijada por el músculo (ligamento) suspensorio del duodeno a la flexura duodenoyeyunal 406 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Úlcera péptica ABDOMEN Correlación clínica Anatomía en pág. 403 Úlcera gástrica aguda (imagen gastroscópica) Úlcera gástrica aguda Erosión de una úlcera crónica en la mucosa y submucosas gástricas Erosión de una úlcera aguda en la mucosa gástrica Úlcera gástrica crónica Úlcera gástrica perforada con adherencia de la pared al páncreas Radiografía con contraste de bario de una úlcera crónica Radiografía con contraste de bario de una úlcera perforada Las úlceras pépticas son lesiones gastrointestinales que pueden extenderse a través de la muscular mucosa; son remitentes y recidivantes. Las lesiones agudas son pequeñas y poco profundas, mientras que las úlceras crónicas pueden erosionar la muscular externa o perforar la serosa. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Localización 98% en la primera porción del duodeno o estómago, en una relación de aproximadamente de 4:1 Prevalencia En todo el mundo aproximadamente un 5%; en Estados Unidos aproximadamente un 2% en varones y un 1,5% en mujeres Edad Adultos jóvenes; aumenta con la edad Factores agravantes Exposición de la mucosa a ácidos gástricos y pepsina; infección por H. pylori (casi el 80% de las úlceras duodenales y el 70% de las úlceras gástricas); uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos, aspirina o alcohol; hábito tabáquico 407 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Vísceras: tronco celíaco A. hepática izquierda A. hepática A. hepática propia derecha V. porta A. hepática hepática intermedia Aa. frénicas inferiores derecha e izquierda (saliendo aquí Tronco celíaco de un tronco A. gástrica común) A. hepática Aorta abdominal izquierda común Vesícula biliar Aa. gástricas cortas A. cística Triángulo cistohepático (de Calot) Conducto cístico Conducto hepático común Conducto colédoco A. gastroomental (gastroepiploica) izquierda A. gástrica derecha A. supraduodenal A. esplénica A. gastroduodenal A. pancreática dorsal A. pancreatoduodenal superior posterior (por transparencia) A. mesentérica superior A. pancreatoduodenal superior anterior A. pancreatoduodenal inferior A. gastroomental (gastroepiploica) derecha El tronco celíaco es una de las tres ramas viscerales impares de la aorta que se origina justo inferior al hiato aórtico del diafragma. Irriga las estructuras viscerales derivadas del intestino anterior embrionario y el bazo (éste no es un derivado del intestino anterior). ARTERIA ESTRUCTURAS IRRIGADAS Gástrica izquierda Irriga la porción proximal del estómago y la porción distal del esófago Esplénica Irriga el páncreas (rama dorsal), estómago (gástricas cortas y gastroomental izquierda) y bazo Hepática común Se divide en las ramas hepática propia y gastroduodenal, que irrigan el hígado, vesícula biliar, estómago, duodeno y páncreas 408 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Vísceras: intestino delgado A. gástrica Tronco celíaco A. hepática A. y v. esplénicas izquierda común A. y v. mesentéricas superiores Aa. pancreatoduodenales inferiores (Porción común) Posterior Anterior A. cólica media (cortada) A. cólica derecha A. ileocólica A. mesentérica superior A. cecal anterior A. cecal posterior A. apendicular Aa. yeyunales e ileales (intestinales) Asas (arcadas) anastomóticas Aa. rectas El intestino delgado incluye el duodeno, el yeyuno y el íleon (tres quintas partes distales). La mayor parte del intestino delgado, el ciego, el colon ascendente y el colon transverso derivan del intestino medio embrionario y están irrigados por la arteria mesentérica superior (AMS). ARTERIA ESTRUCTURAS IRRIGADAS AMS Irriga el intestino delgado y mitad proximal del colon; se origina de la aorta posterior, próxima al cuello del páncreas Pancreatoduodenal inferior Irriga duodeno y páncreas Cólica media Irriga el colon transverso Intestinales Aproximadamente 15 ramas que irrigan el yeyuno y el íleon Ileocólica Irriga el íleon, ciego y apéndice vermiforme Cólica derecha Irriga el colon ascendente 409 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Vísceras: intestino grueso Mesocolon transverso A. cólica A. marginal media A. mesentérica superior Aa. rectas Aa. yeyunales e ileales (intestinales) A. marginal A. mesentérica inferior A. cólica izquierda A. marginal Rama ascendente Rama descendente A. cólica derecha A. marginal A. ileocólica Aa. sigmoideas Mesocolon sigmoide A. ilíaca interna Aa. rectas A. sacra media (de la aorta abdominal) A. rectal superior A. rectal media Rama de la a. rectal superior A. rectal inferior A. pudenda interna en el conducto pudendo (de Alcock) El intestino grueso incluye el ciego (y apéndice vermiforme), el colon ascendente, el colon transverso, el colon descendente, el colon sigmoide, el recto y el conducto anal. Los derivados del intestino posterior embrionario incluyen las estructuras distales a la porción distal del colon transverso y están irrigadas por la arteria mesentérica inferior (AMI) y sus ramas. ARTERIA ESTRUCTURAS IRRIGADAS AMI Irriga a la porción distal del colon; se origina de la aorta aproximadamente 2 cm superior a su bifurcación Cólica izquierda Irriga a la porción distal del colon transverso y al colon descendente Sigmoideas Tres o cuatro ramas que irrigan al colon sigmoide Rectal superior Irriga a la porción proximal del recto (anastomosis con otras arterias rectales) 410 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Síndrome de intestino irritable Anatomía en pág. 410 Espasmo de la pared intestinal Distensión y náuseas con malestar abdominal y sensación de urgencia La sensibilidad y motilidad alteradas de la pared intestinal provocan un síntoma complejo de II Terminación nerviosa El síndrome de intestino irritable es un síndrome de dolor abdominal intermitente, diarrea y estreñimiento, relacionados con la motilidad alterada del intestino. Las variantes clínicas incluyen: 1. Colitis espástica caracterizada por dolor abdominal crónico y estreñimiento 2. Diarrea intermitente, normalmente indolora 3. Combinación de ambas con diarrea y estreñimiento alternantes Las acciones de la 5-hidroxitriptamina (5-HT) de la pared intestinal pueden ser la base de las anomalías de la motilidad Criterios diagnósticos Roma II para el síndrome de intestino irritable Historia de más de 12 semanas 12 meses de dolor y malestar abdominales con dos de estas tres características: 1. Se alivian con la defecación 2. Inicio asociado con cambios en la frecuencia de deposiciones 3. Inicio asociado con cambios en la forma (apariencia) de las deposiciones 5-HT Síntomas que sugieren un diagnóstico más grave 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Anemia Fiebre Diarrea persistente Hemorragia rectal Estreñimiento grave Pérdida de peso Síntomas GI nocturnos Historia familiar de cáncer GI, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca 9. Aparición de los síntomas después de los 50 años de edad Este síndrome se caracteriza por dolor abdominal intermitente, estreñimiento o diarrea causados por alteración de la motilidad intestinal. Corresponde aproximadamente al 50% de todas las visitas de pacientes a los gastroenterólogos. 411 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Enfermedad de Crohn Anatomía en págs. 409 y 410 Nódulos linfáticos hipertrofiados Luz estrechada Pared engrosada, con consistencia de caucho Úlceras de la mucosa Enteritis regional confinada al íleon terminal Ciego Variaciones regionales Íleon terminal Ciego afectado Porción superior de íleon o yeyuno Lesiones En la ileocolostomía «en fragmentos» La enfermedad de Crohn es una enfermedad intestinal inflamatoria idiopática que puede afectar a cualquier segmento del tracto gastrointestinal, aunque normalmente implica al intestino delgado y al colon. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Prevalencia 2-10 casos/10.000 individuos; más frecuente en Estados Unidos, Gran Bretaña y países escandinavos Edad 15-30 años Signos y síntomas Dolor abdominal (paraumbilical y cuadrante inferior derecho), diarrea, fiebre, dispareunia, fisuras o fístulas vulvares o perineales, infección del tracto urinario (ITU), artritis, eritema nudoso 412 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Colitis ulcerosa ABDOMEN Correlación clínica Anatomía en pág. 410 Complicaciones intestinales Poliposis Perforación Peritonitis o absceso peritoneal sin perforación Hemorragia masiva Estrechamiento o estenosis Absceso perianal (isquioanal) Fisura Fístula Carcinoma Ileítis Complicaciones sistémicas Lesiones cutáneas Artritis Lesión hepática Iritis o iridociclitis Cambios degenerativos del miocardio Estomatitis Anemia secundaria Al igual que la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa es una enfermedad intestinal inflamatoria idiopática que se inicia en el recto y se extiende en sentido proximal. En general, la inflamación se limita a la mucosa y la submucosa. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Prevalencia 70-150 casos/100.000 individuos (el 80% en la región rectosigmoidea) Edad 20-50 años; el 50% de los afectados son menores de 21 años Signos y síntomas Dolor abdominal frecuentemente mitigado por la defecación; diarrea, fiebre, artritis 413 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Diverticulosis del colon Anatomía en pág. 410 Colon transverso Colon descendente (abierto) Colon ascendente Concreción en un divertículo Apéndice vermiforme Peritoneo Músculo circular Tenia del colon Apéndice epiploico Concreción en un divertículo Mucosa Vaso sanguíneo que perfora la musculatura Divertículo Relaciones de los divertículos con vasos sanguíneos y tenias (esquemático) La mayoría de divertículos son adquiridos (el de Meckel, una lesión congénita, es una excepción); se trata de hernias de la mucosa del colon a través de la pared muscular. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Localización Más frecuente en la porción distal del colon y colon sigmoide Prevalencia 20%, aumenta con la edad hasta el 50% a la edad de 60-80 años Causas Contracciones peristálticas exageradas y aumento de la presión intraluminal o defecto intrínseco en la pared muscular, o ambos Factores de riesgo Dieta pobre en fibra, edad (> 40 años), historia de diverticulitis 414 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Obstrucción intestinal: vólvulo ABDOMEN Correlación clínica Anatomía en págs. 410 y 454 Patogenia del vólvulo sigmoideo Asa sigmoidea larga Contracción de la base del mesosigmoide Torsión, obstrucción, estrangulación y distensión Colon descendente Distensión abdominal extrema Recto El vólvulo es una torsión de un asa intestinal que puede causar obstrucción intestinal y constricción del aporte vascular, lo cual puede conducir al infarto. El vólvulo afecta al intestino delgado más a menudo que al intestino grueso; en el intestino grueso, el colon sigmoide es el más frecuentemente afectado. El vólvulo está asociado con hábitos dietéticos, tal vez una dieta de abundantes verduras que provoca un aumento de la masa fecal. 415 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Obstrucción intestinal: invaginación Anatomía en pág. 409 Invaginación ileo-ileocólica Íleon Invaginación ileocólica Ciego Missing art Invaginación ileo-ileal Invaginación «en cabeza de lanza» por tumor pedunculado Tumor La invaginación es la entrada de un segmento de intestino en el interior de otro segmento intestinal distal contiguo. En los niños, la etiología puede estar ligada a peristaltismo excesivo, mientras que en los adultos, una masa intraluminal, como un tumor, puede quedar atrapada durante una onda peristáltica y empuja su punto de inserción hacia el interior del segmento más distal. Pueden aparecer obstrucción e infarto intestinales. 416 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Cáncer colorrectal Anatomía en pág. 410 Manifestaciones clínicas Colon ascendente (derecho) Hemorragia diluida por la corriente fecal La corriente fecal líquida supera la lesión La hemorragia crónica de bajo grado puede provocar anemia La obstrucción es poco común debido a la amplia luz y al contenido de heces líquidas Heces sólidas La hemorragia diluida por las heces da lugar heces de apariencia normal pero guayaco-positivas Las lesiones del colon ascendente a menudo son asintomáticas o subclínicas hasta que la enfermedad se encuentra en estado avanzado Colon descendente (izquierdo) Dolor espasmódico Los cambios en el ritmo intestinal pueden ser el primer síntoma de las lesiones del colon descendente Diarrea paradójica Estreñimiento y obstrucción Tenesmo y urgencia Las heces Hemorragia pueden estar cubiertas por sangre o mezcladas con ésta El cáncer del colon descendente y recto frecuentemente causa hemorragia y obstrucción intestinal debida a heces sólidas Tras el de pulmón, el colorrectal es el segundo cáncer de localización específica en cuanto a mortalidad; representa casi el 15% de las muertes relacionadas con el cáncer en Estados Unidos. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Localización 98% adenocarcinomas: 25% en ciego-colon ascendente, 25% en colon sigmoide, 25% en recto, 25% en otras localizaciones Prevalencia Muy alta en Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Dinamarca, Suecia; los varones se ven afectados un 20% más que las mujeres Edad Pico de incidencia: 60-70 años de edad Factores de riesgo Hereditarios, dieta rica en grasas, edad avanzada, enfermedad intestinal inflamatoria, pólipos 417 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Resección quirúrgica del cáncer de colon Anatomía en págs. 409 y 410 Anastomosis ileocólica 1 2 3 2 3 1 A. mesentérica superior Rama ascendente de la a. cólica izquierda La colectomía parcial por cáncer del colon ascendente extirpa el cáncer y el drenaje linfático mesentérico, mientras que preserva la irrigación basada en las ramas que persisten de la arteria mesentérica superior o la rama ascendente de la arteria cólica izquierda Lesiones del colon ascendente y colon transverso 3 2 Rama de la flexura esplénica de la a. cólica media Rama ascendente de la a. cólica 1 izquierda 3 2 Anastomosis colorrectal Rama ascendente de la a. cólica izquierda La colectomía parcial por cáncer del colon descendente requiere la transección en su origen de la arteria mesentérica inferior, dependiendo el aporte vascular de la comunicación de la rama de la flexura esplénica de la arteria cólica media y la rama ascendente de la arteria cólica izquierda 1 Lesión del colon descendente Líneas discontinuas y números en círculo negro = resección, que depende de la localización de la lesión (números en círculo verde) Los abordajes quirúrgicos deben preservar el aporte vascular al intestino no resecado, de manera que la continuidad arterial intestinal pueda restaurarse mediante anastomosis después de suturar el intestino. 418 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Diafragma (traccionado hacia arriba) ABDOMEN Vísceras: hígado Visión anterior Lig. coronario Lig. triangular derecho Lig. triangular izquierdo Lóbulo izquierdo del hígado Lóbulo derecho del hígado Lig. falciforme Lig. redondo del hígado (v. umbilical obliterada) que forma el borde libre del lig. falciforme Vesícula biliar (fondo) Vv. hepáticas Cara visceral Vena cava inferior Área desnuda Porción hepatorrenal del lig. coronario Lig. triangular derecho Conducto colédoco Conducto hepático común Lig. triangular izquierdo Lig. coronario Fisura para el ligamento venoso Lóbulo caudado V. porta hepática A. hepática propia Porta hepático Fisura para el ligamento redondo Lig. falciforme Lig. Lóbulo redondo cuadrado del hígado Lig. falciforme Visión posterior Lig. coronario Área desnuda Vena cava inferior Glándula suprarrenal Riñón derecho Lig. triangular Lig. triangular izquierdo derecho Receso superior Fisura para de la bolsa omental el ligamento Surco para venoso la vena cava (inferior) Conducto cístico Vesícula biliar Lecho del hígado Estómago Lig. triangular izquierdo ESTRUCTURA DESCRIPCIÓN Lóbulos Divisiones, en términos funcionales, en lóbulos derecho e izquierdo, con subdivisiones anatómicas del lóbulo derecho en lóbulos cuadrado y caudado Ligamento redondo Ligamento que contiene la vena umbilical obliterada Ligamento falciforme Reflexión peritoneal alejada de la pared anterior del abdomen con el ligamento redondo en su borde Ligamento venoso Resto ligamentoso del conducto venoso fetal, que conducía la sangre venosa desde la placenta a la derivación hepática Ligamentos coronarios Reflexiones del peritoneo desde el hígado al diafragma Área desnuda Área del hígado presionada contra el diafragma que carece de peritoneo visceral Porta hepático Lugar donde vasos, conductos, linfáticos y nervios entran o salen del hígado 419 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Vísceras: sistema porta hepático y anastomosis El drenaje venoso del tracto gastrointestinal abdominopelviano se realiza a través de la vena porta hepática (formada por la unión de la vena mesentérica superior y la vena esplénica) y sus tributarias, que retornan la sangre venosa al hígado y luego, a través de las venas hepáticas, a la VCI y al atrio derecho. En la ilustración se muestran importantes anastomosis portocava. Ligs. falciforme y redondo del hígado Sangre de la v. mesentérica superior Sangre de las vv. esplénica, gástrica y mesentérica inferior Vv. esofágicas Ombligo 1 Vv. paraumbilicales Mezcla de las dos anteriores 2 Tributarias de la cava V. gástrica derecha V. gástrica izquierda V. porta hepática 1 2 Vv. pancreatoduodenales superiores posterior y anterior Vv. gástricas cortas 4 V. gastroomental (gastroepiploica) izquierda 4 4 V. mesentérica superior 4 V. cólica media V. esplénica 4 V. gastroomental (gastroepiploica) derecha V. mesentérica inferior 4 4 V. cólica izquierda 4 V. cólica derecha 4 4 Vv. sigmoideas V. ileocólica Vv. rectales superiores derecha e izquierda 4 V. apendicular Vv. rectales medias Anastomosis portocava 1 Esofágica 3 Rectal 2 Paraumbilical 4 Retroperitoneal 3 M. elevador del ano Vv. rectales inferiores 420 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Etiología de la cirrosis ABDOMEN Correlación clínica Anatomía en págs. 419 y 420 Formación regular de pequeños nodulillos y finos tabiques, característica de la cirrosis de Laënnec V. ácigos Vena cava superior Esófago Visión macroscópica Atrio (aurícula) derecho Varices esofágicas Vena cava inferior V. hepática Nodulillo regenerativo y fibrosis obstructiva de las vv. hepáticas Bazo Anastomosis arteriovenosa en los tabiques fibrosos Las derivaciones (shunts) portohepáticas disminuyen el aporte sanguíneo al resto del lobulillo y lo desvían de las células hepáticas V. gástrica corta V. gástrica (coronaria) izquierda V. esplénica Aumento relativo del flujo en la a. hepática La presión en la v. porta hepática se eleva de 10 mmHg a 20, 30 o más Vv. hepáticas comprimidas por nodulillos regenerativos y fibrosis Nódulos regenerativos Necrosis Rama de la a. hepática Derivaciones (shunts) portohepáticas en los tabiques fibrosos Anastomosis arteriovenosas en los tabiques fibrosos Rama de la v. porta hepática La cirrosis, una enfermedad en gran medida irreversible, se caracteriza por fibrosis difusa, regeneración nodulillar parenquimatosa y alteración de la arquitectura hepática. La fibrosis progresiva interrumpe el flujo sanguíneo portal (hipertensión portal), que se inicia en los sinusoides y las venas centrales. Las causas incluyen: • Hepatopatía alcohólica, 60-70%. • Hepatitis vírica, 10%. • Enfermedades biliares, 5-10%. • Hemocromatosis hereditaria, 5%. • Cirrosis criptogénica, 10-15%. 421 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Manifestaciones de la cirrosis Insuficiencia hepática Efectos de la lesión hepática Hiperestrinismo Anatomía en págs. 419 y 420 Efectos de la hipertensión portal Hipertensión portal per se Hiperesplenismo Coma Ictericia Cambios en la médula ósea Nevos arácneos Alopecia pectoral Varices esofágicas Ginecomastia Esplenomegalia Lesión hepática Cabeza de medusa Ascitis Ascitis Distribución alterada del vello Eritema palmar Atrofia testicular Anemia Leucopenia Trombocitopenia Anemia Tendencia hemorrágica Edema en tobillos Edema en tobillos En la cirrosis avanzada, las manifestaciones clínicas son más evidentes. Es frecuente una historia de empeoramiento de la ictericia, coluria, heces claras y ascitis. 422 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Ascitis ABDOMEN Correlación clínica Anatomía en págs. 419 y 420 Vena cava inferior Venas centrales comprimidas y obstruidas por fibrosis y nodulillos regenerativos que reducen el flujo venoso Presión sinusoidal elevada Barorreceptores sinusoidales estimulados V. hepática Conducto torácico Linfa de linfáticos peritoneales y subdiafragmáticos drenada a través del conducto torácico hasta el límite de capacidad Algo de linfa se dirige hacia el conducto Aumento de la torácico formación de linfa «Rezumamiento» transcapsular V. central V. porta hepática hiperémica; aumento de la presión Vasos colaterales porta-sistémicos abiertos Algo de linfa se reabsorbe por linfáticos peritoneales y subdiafragmáticos El aumento del flujo linfático esplácnico incrementa la ascitis Si la formación de linfa es mayor que la reabsorción, el exceso se acumula en la cavidad peritoneal como ascitis Contribuye a la contracción del volumen plasmático Estadio III Distensión marcada, nevos arácneos, cabeza de medusa y emaciación La ascitis es la acumulación de exceso de líquido en la cavidad peritoneal (normalmente un espacio potencial). La patogenia, ilustrada aquí en la cirrosis, incluye: • Hipertensión sinusoidal. • Rezumamiento de la linfa hepática (puede llegar a 10-20 l/día). • Retención renal de sodio y agua. 423 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Causas y consecuencias de la hipertensión portal Anatomía en págs. 419 y 420 Insuficiencia tricuspídea Pericarditis constrictiva Trombosis de vv. hepáticas (síndrome de Budd-Chiari) Escasas o ninguna variz esofágica Causas posthepáticas Esplenomegalia moderada Hepatomegalia Varices esofágicas Esplenomegalia acentuada Cirrosis hepática o esquistosomiasis Varices esofágicas Causas intrahepáticas Esplenomegalia manifiesta Causas prehepáticas Trombosis de la v. porta hepática La resistencia al flujo sanguíneo portal, que provoca aumento de la presión venosa portal, puede producirse a través de tres mecanismos principales: • Prehepático: obstrucción del flujo sanguíneo hacia el hígado. • Posthepático: obstrucción del flujo sanguíneo desde el hígado al corazón. • Intrahepático: cirrosis u otras enfermedades hepáticas. Las consecuencias clínicas incluyen: • Ascitis (normalmente detectable cuando se acumulan 500 ml de líquido en el abdomen). • Formación de derivaciones (shunts) venosas portocava a través de anastomosis anatómicas. • Esplenomegalia congestiva. • Encefalopatía hepática. 424 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Hepatitis viral ABDOMEN Correlación clínica Anatomía en pág. 419 Forma aguda Fiebre Hepatitis Hepatitis sérica (B): infecciosa (A): período de incubación período de incubación 40-180 días 14-40 días Leucopenia Vía de entrada Vía de entrada Dolor a la palpación abdominal principalmente oral parenteral Anorexia, pero también parenteral náuseas, vómitos Fase ictérica Fase preictérica: Niños: normalmente 10-12 días 4-7 días Adultos: normalmente 15-30 días o más Forma subaguda fatal Cara visceral del hígado en la hepatitis vírica subaguda (nodulillar) fatal Superficie de corte del hígado La hepatitis viral, causada por uno de los cinco virus (virus de la hepatitis A a E), afecta al hígado e incluye infección aguda o crónica, o ambas, con lesión de hepatocitos, colestasis, necrosis, inflamación del tracto portal y fibrosis. La infección crónica en estado terminal puede conducir a la cirrosis con pérdida de hepatocitos, fibrosis y nodulillos regenerativos. Signos y síntomas frecuentes son la ictericia, fatiga, dolor abdominal, disminución del apetito y náuseas; sin embargo, el 80% de los pacientes con infección por VHC no presentan signos ni síntomas. CARACTERÍSTICAS VHA VHB VHC VHD VHE Tipo de virus ssARN dsADN ssARN ssARN ssARN Vía de transmisión Fecal-oral Parenteral, Parenteral, Parenteral, Agua contacto personal contacto personal contacto personal Tiempo de incubación (semanas) 2-6 4-26 2-26 4-7 Presencia de hepatitis crónica No 15-20% de infecciones agudas > 50% < 5% coinfección; No 80% sobreinfección con VHB 2-8 ss = monocatenario; ds = bicatenario 425 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Vísceras: vesícula biliar y conductos extrahepáticos La vesícula biliar recibe, concentra y almacena bilis (capacidad aproximada 30-50 ml). El sistema de conductos extrahepáticos, aquí detallado, se extiende desde el hígado hasta la vesícula biliar y desde ésta a la ampolla hepatopancreática (de Vater), donde la bilis se vierte a la segunda porción del duodeno. Las enzimas pancreáticas transportadas por el conducto pancreático principal también fluyen en el duodeno en este punto. Aa. hepáticas derecha e izquierda Conductos hepáticos derecho e izquierdo Conducto hepático común A. hepática propia A. cística Conducto cístico A. gástrica derecha V. porta hepática A. hepática común A. gastroduodenal Conducto colédoco Estómago Vesícula biliar Porción superior (1.ª) del duodeno Cabeza del páncreas Colon transverso (cortado) Conductos hepáticos Conducto cístico Derecho Izquierdo Pliegue Porción espiral lisa Cuello Infundíbulo (saco de Hartmann) Cuerpo Conducto hepático común Orificios glandulares Vesícula biliar Fondo Porción descendente (2.ª) del duodeno Ampolla hepatopancreática (de Vater) Papila duodenal mayor (de Vater) 426 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Conducto colédoco Conducto pancreático ABDOMEN Correlación clínica Colelitiasis (cálculos biliares) Anatomía en pág. 426 Mecanismos del dolor biliar Obstrucción súbita (cólico biliar) Cálculo en el saco de Hartmann (infundíbulo) Localizaciones del dolor en el cólico biliar Visión transduodenal de la protuberancia de la ampolla Cálculo en el conducto colédoco Dolor visceral, mediado por el nervio esplácnico, provocado por el aumento de presión intraluminal y la distensión debidos a obstrucción súbita por un cálculo de los conductos cístico o colédoco Obstrucción persistente (colecistitis aguda) Cálculo ampollar Cálculo Obstrucción persistente (colecistitis aguda) ampollar Edema, isquemia e inflamación transmural Localizaciones del dolor e hiperestesia en la colecistitis aguda El paciente no se mueve porque las sacudidas o la respiración aumentan el dolor. Las náuseas son frecuentes El dolor epigástrico parietal o en el cuadrante superior derecho está provocado por la isquemia y la inflamación de la pared de la vesícula biliar causada por la obstrucción persistente por el cálculo del conducto cístico. Se liberan prostaglandinas CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN Prevalencia 10-20% de adultos en países desarrollados Tipos Cálculos de colesterol: 80% (monohidrato de colesterol cristalino) Cálculos de pigmentos: 20% (sales de bilirrubina cálcica) Factores de riesgo Aumento de edad, obesidad, sexo femenino, pérdida rápida de peso, factores estrogénicos, estasis de la vesícula biliar Complicaciones Inflamación de la vesícula biliar (colecistitis), colestasis obstructiva o pancreatitis, empiema 427 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Vísceras: páncreas El páncreas, un órgano exocrino y endocrino, se sitúa posterior al estómago en el suelo de la bolsa omental. Es un órgano retroperitoneal, excepto la porción distal de la cola, que se encuentra en contacto con el bazo. La cabeza está rodeada por la curva en forma de C del duodeno, con el proceso unciforme situado posterior a los vasos mesentéricos superiores. Vena cava Aorta inferior abdominal Tronco celíaco A. esplénica Estómago (cortado) Bazo Glándula suprarrenal Cola Páncreas Cuerpo Riñón derecho (retroperitoneal) Cuello Duodeno Cabeza Inserción del mesocolon transverso Colon transverso (cortado) Inserción del mesocolon Yeyuno (cortado) transverso Flexura duodenoyeyunal Colon transverso (cortado) A. y v. mesentéricas superiores Riñón izquierdo (retroperitoneal) Raíz del mesenterio (cortada) Proceso unciforme del páncreas Sección a bajo aumento del páncreas Conducto colédoco Ácinos Islotes (de Langerhans) Conducto interlobulillar Septo interlobulillar Conducto pancreático (de Wirsung) Conducto pancreático accesorio (de Santorini) 428 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Síndrome de Zollinger-Ellison Ectodermo sta neural Cre Célula APUD ABDOMEN Correlación clínica Anatomía en págs. 401, 403, 406 y 428 Apudoma (gastrinoma) Gastrina Tubo neural Concepto APUD Células neuroendocrinas (APUD) migran con derivados del intestino anterior y pueden más tarde originar tumores HCI Lig. de Treitz Paratiroides Hipófisis Glándula suprarrenal Ovario Múltiples neoplasias endocrinas pueden estar asociadas con el síndrome de Zollinger-Ellison Metástasis precoz en el hígado Una ulceración distal al lig. de Treitz sugiere un síndrome de Zollinger-Ellison Diarrea La secreción aumentada de gastrina por el tumor provoca hipersecreción de ácido gástrico independiente de la secreción de gastrina en el antro Tumor en la cola del páncreas Tumor en la cabeza del páncreas Úlceras duodenales múltiples con edema exagerado de las rugosidades El síndrome de Zollinger-Ellison se caracteriza por tumores productores de gastrina (gastrinomas) que se originan en el páncreas, la región peripancreática o la pared del duodeno. Más del 90% de los pacientes con este síndrome tienen úlceras, primariamente en el duodeno (seis veces más frecuentes que las úlceras gástricas). La hipergastrinemia provoca un gran aumento de secreción de ácido gástrico, que causa úlceras pépticas, diarrea y reflujo gastroesofágico. 429 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Carcinoma del páncreas Anatomía en pág. 428 Páncreas Conducto colédoco Carcinoma de la cabeza que invade el duodeno Duodeno Carcinoma en la cara posterior de la cabeza que obstruye el conducto colédoco VCI Páncreas Carcinoma de la cola que se adhiere al bazo, metástasis en nódulos linfáticos e hígado 15 7 3 Metástasis desde el páncreas Localizaciones más frecuentes: 1. Nódulos regionales 2. Hígado 3. Pulmón y pleura 4. Intestino 5. Peritoneo Localizaciones relativamente frecuentes: 6. Glándula suprarrenal 7. Hueso 8. Diafragma 9. Vesícula biliar 10. Riñón Localizaciones ocasionales: 11. Corazón 12. Mediastino 13. Vejiga urinaria 14. Ovario 15. Nódulos supraclaviculares 16. Músculo o tejido subcutáneo 12 11 8 2 9 1 6 5 10 4 14 16 13 El carcinoma del páncreas es la quinta causa de muerte por cáncer en Estados Unidos. Los carcinomas pancreáticos (la mayoría adenocarcinomas) se originan en la parte exocrina del órgano; el 60% de los cánceres se encuentran en la cabeza del páncreas (lo cual a menudo provoca ictericia obstructiva). Los tumores de los islotes son menos frecuentes. Los elementos anatómicos adyacentes pueden estar afectados; las metástasis son frecuentes. 430 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Los linfáticos del hígado (nódulos y vasos linfáticos hepáticos), la vesícula biliar (nódulo cístico [de Calot]), el bazo (nódulos esplénicos), el estómago (nódulos y vasos linfáticos gástricos) y el páncreas (nódulos pancreáticos) drenan principalmente en los nódulos celíacos que se sitúan a lo largo de las arterias derivadas del tronco celíaco. Finalmente, la linfa es recolectada en la cisterna del quilo, el extremo proximal dilatado del conducto torácico (que recibe linfa de los linfáticos lumbares e intestinales). ABDOMEN Vísceras: linfáticos de la región epigástrica Nódulo pancreático superior derecho Nódulos alrededor Nódulos celíacos del cardias Nódulos hepáticos Nódulos gástricos izquierdos Nódulos esplénicos Nódulos suprapilóricos Nódulo gastroomental (gastroepiploico) izquierdo Nódulos subpilóricos Estómago elevado Nódulos gastroomentales (gastroepiploicos) derechos Nódulos gástricos izquierdos Nódulos gastroomentales (gastroepiploicos) derechos Zonas y vías de drenaje linfático gástrico (zonas de límites no precisos) Nódulos alrededor del cardias Hacia la cisterna del quilo Nódulo gastroomental (gastroepiploico) izquierdo Nódulos esplénicos Nódulos pancreáticos Nódulos superiores izquierdos celíacos Nódulos suprapilóricos, retropilóricos y subpilóricos Nódulo pancreático Nódulos mesentéricos superior derecho superiores 431 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Vísceras: linfáticos del colon La linfa del intestino delgado y la porción proximal del colon (hasta aproximadamente la mitad del colon transverso) drena en los nódulos mesentéricos superiores; la linfa de la porción distal del colon y las vísceras pélvicas drena principalmente en los nódulos mesentéricos inferiores y los nódulos ilíacos, de forma respectiva. La linfa de algunas vísceras pélvicas puede también drenar en los nódulos inguinales. Nódulos epicólicos Nódulos paracólicos Nódulos cólicos medios Nódulos paracólicos Nódulos mesentéricos superiores (grupo central superior) Nódulos mesentéricos inferiores Nódulos cólicos derechos Nódulos cólicos izquierdos Nódulos preaórticos Nódulos ileocólicos Nódulos paracólicos Nódulos prececales Nódulos sigmoideos Nódulos apendiculares Nódulos rectales superiores Nódulos mesentéricos inferiores Nódulos cólicos izquierdos Nódulos preaórticos Nódulos ilíacos comunes Nódulos ilíacos internos Nódulos ilíacos externos Nódulos rectales medios Nódulos inguinales superficiales Vasos linfáticos perianales (drenan ampliamente hacia los nódulos inguinales) 432 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Nódulos rectales superiores Nódulos rectales medios Los riñones y las glándulas suprarrenales son órganos retroperitoneales con un rico aporte vascular. El riñón derecho normalmente se sitúa un poco más inferior que el izquierdo, debido a la presencia del hígado. La glándula suprarrenal derecha a menudo es piramidal y la glándula izquierda es semilunar, tal como se muestra en la ilustración. ABDOMEN Vísceras: riñones y glándulas suprarrenales Aa. frénicas inferiores derecha e izquierda Vena cava inferior Esófago V. frénica inferior izquierda Aa. suprarrenales superiores izquierdas Aa. suprarrenales superiores derechas A. suprarrenal media izquierda V. suprarrenal derecha Tronco celíaco A. suprarrenal media derecha V. suprarrenal izquierda A. suprarrenal inferior derecha A. suprarrenal inferior izquierda Rama uretérica de la a. renal derecha A. y v. renales izquierdas 2.ª v. lumbar izquierda y comunicación para la v. lumbar ascendente A. y v. renales derechas A. y v. testiculares (ováricas) derechas Aorta abdominal Vena cava inferior A. mesentérica inferior A. y v. testiculares (ováricas) izquierdas A. mesentérica superior (cortada) 433 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Uropatía obstructiva Anatomía en págs. 433, 446 y 457 Riñón Anomalías Prolapso Cálculo Infección crónica pirógena granulomatosa Neoplasia Papilitis necrotizante Uréter Anomalías de número de terminación Vaso aberrante Estrechamiento, estenosis Acodaduras Infección crónica Válvula congénita Uréter retrocava Neoplasia Cálculo Compresión (nódulos, tumor, absceso, hematoma, bridas) Ureteritis quística Síndrome de la vena ovárica Inflamación periureteral (apendicitis, diverticulitis) Traumatismo Vejiga urinaria Ureterocele Neoplasia Divertículo Cálculo Cuerpo extraño Obstrucción congénita del cuello Esquistosomiasis Prolapso de riñón Próstata Hipertrofia benigna Prostatitis, absceso Quiste Verumontanitis Válvula congénita Neoplasia Uretra femenina Neoplasia Estrechamiento Divertículo Papiloma Estenosis del orificio externo de la uretra Uretra masculina Neoplasia Divertículo Estrechamiento Estrangulamiento Papiloma Estenosis del orificio externo de la uretra Fimosis La obstrucción del flujo normal de orina, que se puede producir desde el cáliz renal hasta el orificio externo de la uretra, puede desencadenar cambios patológicos que, cuando se unen con una infección, pueden provocar uropatías graves. Hay lesiones congénitas y adquiridas diversas. 434 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Cálculos renales (nefrolitiasis) ABDOMEN Correlación clínica Anatomía en págs. 433 y 446 Distribución del dolor en el cólico renal Obstrucción ureteropélvica Obstrucción ureteral media Unión ureteropélvica Cruce con la a. ilíaca (uréter medio) Unión ureterovesical Localizaciones frecuentes de la obstrucción Obstrucción ureteral distal Los cálculos renales que entran en el sistema colector de orina pueden provocar cólico renal (dolor desde la fosa lumbar hasta la ingle) y obstrucción en una de las tres localizaciones anatómicas que se muestran. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Tipo 75% oxalato cálcico (fosfato), 15% fosfato amónico magnésico, 10% ácido úrico o cistina Prevalencia Aproximadamente el 12% en Estados Unidos, más elevada en el sudeste; 2-3 veces más frecuente en el varón que en la mujer; poco frecuente en afroamericanos y asiáticos Factores de riesgo Orina concentrada, hereditarios, dieta, enfermedades asociadas (sarcoidosis, enfermedad intestinal inflamatoria, cáncer) 435 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Pielonefritis aguda Anatomía en págs. 433 y 446 Posibles rutas de infección renal Factores predisponentes en la pielonefritis aguda Anomalías del riñón o el uréter o ambos Cálculos Obstrucción a cualquier nivel (mecánica o funcional) A: hematógena B: ascendente (reflujo ureteral) Diabetes mellitus Embarazo Instrumentación Vejiga neurógena Características clínicas frecuentes de la pielonefritis aguda Análisis de orina Bacteriuria (superior a 100.000 colonias/ml) Proteinuria mínima o ausente Leucocitos y cilindros leucocitarios Fiebre Mayor incidencia en mujeres Dolor lumbar o abdominal (dolor a la presión en el ángulo costovertebral) Tenesmo; dolor y/o escozor al orinar En fase aguda no hay hipertensión ni azoemia Aspecto superficial del riñón: múltiples abscesos pequeños (en algunos casos la superficie puede parecer relativamente normal) Sección: radiaciones gris amarillentas en las pirámides y abscesos en la corteza; hidronefrosis moderada con infección; despuntado de las papilas renales y aplanamiento de los cálices (infección ascendente) La pielonefritis aguda, una inflamación bastante frecuente de los riñones y la pelvis renal, está provocada por la infección por bacterias (muy a menudo Escherichia coli) y es una manifestación de ITU. Como en las ITU, la pielonefritis se produce más frecuentemente en la mujer que en el varón. 436 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Fusión renal ABDOMEN Correlación clínica Anatomía en págs. 433 y 457 Ectopia cruzada simple con fusión Riñón en forma de S o sigmoideo Riñón en herradura Riñón en disco o «en torta» El término fusión renal hace referencia a varios defectos frecuentes en que los dos riñones se fusionan en uno. El riñón en herradura, en el que los riñones en desarrollo se fusionan (normalmente los lóbulos inferiores) anteriormente a la aorta, a menudo se sitúa en posición baja en el abdomen y es el tipo más habitual de fusión. Los riñones fusionados están próximos a la línea media, tienen múltiples arterias renales y están mal rotados. La obstrucción, la formación de cálculos y la infección son complicaciones potenciales. 437 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Tumores malignos del riñón Corteza Anatomía en pág. 433 Médula Uréter Tumor de Wilms con seudocápsula y estructura abigarrada característica Aparece casi exclusivamente en lactantes Adenocarcinoma del polo superior del riñón con distorsión del sistema colector Una masa en la fosa lumbar o el abdomen suele ser la primera manifestación (se debe diferenciar de un riñón con un quiste solitario o de un riñón poliquístico, de una gran hidronefrosis o de un neuroblastoma) Pueden producirse fenómenos de compresión venosa gastrointestinal (edema) o respiratoria Metástasis principalmente en nódulos locales, pulmones e hígado; raramente en hueso, en contraste con el neuroblastoma, donde el hueso es la principal localización Pérdida de peso, anemia, Fiebre en muchos casos tardíamente puede aparecer caquexia; hematuria a menudo ausente; puede aparecer hipertensión De los tumores malignos del riñón, el 80-90% son adenocarcinomas que se originan en el epitelio tubular. Representan el 2% de todos los cánceres en el adulto, a menudo aparecen después de los 50 años de edad, y su incidencia es el doble en varones que en mujeres. El tumor de Wilms es el tercer tumor sólido de mayor frecuencia en los niños pequeños (edad < 10 años) y está asociado con malformaciones congénitas relacionadas con el cromosoma 11. En muchos de estos tumores pueden encontrarse células blastemáticas, estromales y epiteliales. 438 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Abordaje quirúrgico del riñón ABDOMEN Correlación clínica Anatomía en págs. 388, 433 y 451 Abordajes lumbar y lateral Resección de la 11.ª costilla Intercostal Resección de la 12.ª costilla Subcostal Abordaje lumbar Abordaje lateral (fosa lumbar) (extraperitoneal) Posición del paciente para la aproximación lateral (fosa lumbar) Aproximación lumbar (extraperitoneal) Paramedial (extraperitoneal o transperitoneal) Línea media o tipo Chevron (transperitoneal) Abordajes anteriores Línea media Paramedial Tipo Chevron ABORDAJE COMENTARIO Lumbar Para retirar cálculos uretrales superiores o pélvicos; implica una incisión sin escisión muscular que cicatriza con facilidad Lateral (fosa lumbar) Para extraer cálculos renales; estrés sobre el esqueleto y el sistema respiratorio a causa de la posición en decúbito lateral flexionado del paciente Anterior Es el mejor cuando no puede usarse el abordaje lateral; el abordaje paramedial evita la cavidad peritoneal Laparoscópico Se utiliza con instrumentos introducidos a través de pequeñas incisiones ipsolaterales justo laterales a la vaina del recto y otra incisión próxima a la espina ilíaca anterior superior 439 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Síndrome de Cushing Anatomía en págs. 45 y 433 Causas del síndrome de Cushing Hipersecreción de ACTH por la hipófisis (enfermedad de Cushing) Secreción ectópica de ACTH por un tumor no endocrino Hiperplasia suprarrenal Concentraciones excesivas de cortisol y desoxicorticosterona (DOC) 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 Adenoma de la corteza suprarrenal Carcinoma de la corteza suprarrenal Glucocorticoides exógenos Características clínicas 40 20 0 270 250 230 210 190 170 150 130 110 90 70 50 30 0 Hipertensión Características clínicas típicas en el síndrome de Cushing. Estas características a menudo están ausentes en el síndrome de ACTH ectópica. El exceso de glucocorticoides puede provocar hipertensión asociada con hipocaliemia espontánea que simula un aldosteronismo primario Mejillas enrojecidas Acumulaciones adiposas (joroba de bisonte) Cara de luna llena Facilidad para la formación de equimosis Piel delgada Estrías rojas Osteoporosis Miembros adelgazados Alcalosis hipocaliémica Abdomen péndulo Mala cicatrización de las heridas El síndrome de Cushing puede estar provocado por cualquier proceso que provoque aumento de las concentraciones de glucocorticoides. Las causas incluyen: • Corticotropina-dependientes: – Enfermedad de Cushing: hipersecreción de corticotropina (70%) (v. ilustración). – Ectópicas: corticotropina de tumores no endocrinos, por ejemplo, carcinoma de células pequeñas del pulmón (20%). • Corticotropina-independientes: – Iatrogénicas: tras la administración de glucocorticoides exógenos (75%). – Hiperplasia, adenoma o carcinoma corticosuprarrenal (20%). 440 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Enfermedad de Addison ABDOMEN Correlación clínica Anatomía en págs. 45 y 433 Manifestaciones de la insuficiencia corticosuprarrenal primaria crónica (enfermedad de Addison) Pigmentación de la mucosa Oscurecimiento del cabello Pigmentación de la piel Pecas Hipotensión Vitíligo Acentuación de la pigmentación en pezones y áreas de fricción Concentración de pigmento en pliegues y escaras cutáneos 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 270 250 230 210 190 170 150 130 110 90 70 50 30 10 Pérdida de peso, emaciación: anorexia, vómitos, diarrea Debilidad muscular Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia corticosuprarrenal no aparecen hasta que aproximadamente el 90% de la corteza suprarrenal está destruida. Las causas principales incluyen: • Adrenalitis autoinmunitaria, 60-70% de los casos. • Enfermedades infecciosas (tuberculosis, histoplasmosis, infección por VIH). • Enfermedad metastásica (normalmente desde tumores del pulmón y de la mama). 441 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Feocromocitoma Anatomía en págs. 42, 45 y 433 Localizaciones potenciales de feocromocitomas Feocromocitoma suprarrenal Tronco simpático Arco de la aorta Diafragma El tumor secreta elevadas cantidades de catecolaminas, normalmente adrenalina y noradrenalina Bazo El aumento de la Médula suprarrenal secreción de dopamina Riñón sugiere un tumor maligno La hipertensión puede ser episódica o continua Aorta abdominal Cuerpo de Zuckerkandl Ovario Pared de la vejiga urinaria Testículo La vasoconstricción aumenta la resistencia periférica y la presión arterial La mayoría de feocromocitomas son de origen suprarrenal, pero pueden aparecer en diversas localizaciones y estar asociados con síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM). Muchos son esporádicos, pero algunos son hereditarios El feocromocitoma es un tumor de células cromafines que secreta excesivas catecolaminas que provocan aumento de la resistencia vascular periférica e hipertensión Características clínicas del feocromocitoma Cefalea Transpiración y rubor Muestra de orina aleatoria Muestra de orina de 24 h Ansiedad Para el diagnóstico se utilizan muestras de orina aleatoria para determinar la creatinina y la metanefrina u orina de 24 h para valorar Palpitaciones/ la metanefrina y las catecolaminas libres dolores torácicos Náuseas Debilidad Presión arterial Dolor epigástrico Temblor Los síntomas secundarios a la excesiva secreción de catecolaminas normalmente son paroxísticos. Más del 90% de los pacientes con feocromocitoma sufre cefaleas, palpitaciones y sudación, por separado o combinadas Los feocromocitomas son neoplasias relativamente raras, formadas por células cromafines (que sintetizan y liberan catecolaminas) que se originan en células de la médula suprarrenal. Estos tumores pueden conducir a una hipertensión grave (sostenida o paroxística) y a otras manifestaciones clínicas. 442 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ La aorta abdominal entra en el abdomen a través del hiato aórtico (nivel vertebral T12) y se divide, anteriormente a la vértebra L4, en arterias ilíacas comunes. Las arterias gastrointestinales impares incluyen el tronco celíaco y las arterias mesentéricas superior e inferior. Las arterias pares para otras vísceras incluyen las arterias suprarrenales, renales y gonadales. Las arterias para estructuras musculares esqueléticas incluyen un par de arterias frénicas inferiores, los cuatro o cinco pares de arterias lumbares y la arteria sacra media, impar. Tronco celíaco ABDOMEN Pared posterior del abdomen: aorta abdominal Aa. frénicas inferiores Aa. suprarrenales superiores A. suprarrenal media A. suprarrenal media A. mesentérica superior A. renal derecha A. suprarrenal inferior M. psoas mayor (cortado) A. renal izquierda A. subcostal Aa. testiculares (ováricas) Aa. lumbares derechas 1.ª a 4.ª A. mesentérica inferior Aa. ilíacas comunes 5.ª aa. lumbares A. ilíaca interna A. ilíaca externa A. sacra media A. testicular (ovárica) A. epigástrica inferior A. epigástrica inferior A. femoral Lig. umbilical medial (porción obliterada de la a. umbilical) Pared abdominal anterior (reclinada hacia abajo) 443 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Tratamiento quirúrgico del aneurisma de la aorta abdominal Anatomía en pág. 443 Aneurisma de la aorta abdominal (infrarrenal) Arco de la orta Aneurisma abierto Aa. renales Injerto protésico suturado en posición Tronco celíaco Injerto Aneurisma Líneas de incisión para la abertura del aneurisma Aa. ilíacas comunes Las indicaciones para la cirugía incluyen un diámetro del aneurisma doble al de la aorta normal, rápida hipertrofia o aneurisma sintomático Pared del aneurisma Paredes del aneurisma suturadas sobre el injerto, formando un manguito Los aneurismas (dilataciones de la pared arterial) afectan normalmente a las grandes arterias. La etiología es multifactorial e incluye historia familiar, hipertensión, degradación del colágeno o la elastina del interior de la pared vascular, o de ambos, que provoca inflamación y debilitamiento de la pared, y aterosclerosis. La aorta abdominal (segmento infrarrenal) y las arterias ilíacas a menudo son las más afectadas, aunque la aorta torácica y las arterias femoral y poplítea también pueden sufrir aneurismas. Los síntomas incluyen dolor abdominal o de espalda (dorsalgia), o ambos, náuseas y saciedad precoz, aunque más del 75% de los pacientes pueden permanecer asintomático. La reparación quirúrgica puede realizarse a través de una técnica abierta con injertos sintéticos duraderos o mediante una reparación endovascular en la que se inserta un nuevo revestimiento sintético, con ganchos o prótesis endovasculares que mantienen el recubrimiento en su lugar. 444 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Con excepción del tracto gastrointestinal abdominal y del bazo (que son drenados por el sistema porta hepático), las otras estructuras son drenadas por tributarias de la VCI, que atraviesa el diafragma (a la altura de la vértebra T8) y entra en el atrio (aurícula) derecho. Las tributarias principales del lado derecho incluyen las venas ilíaca común, tres o cuatro venas lumbares, la gonadal, la renal, las suprarrenales y las frénicas inferiores; las del lado izquierdo incluyen las venas ilíaca común, dos o tres venas lumbares, la renal (la renal izquierda también recibe las venas gonadal y suprarrenales izquierdas) y las frénicas inferiores. Dos o tres venas hepáticas también entran en la VCI justo inferiores al diafragma. Vv. frénicas inferiores ABDOMEN Pared posterior del abdomen: vena cava inferior Vv. hepáticas Vv. suprarrenales izquierdas y anastomosis con la v. frénica inferior V. renal derecha M. poas mayor (cortado) V. renal izquierda V. subcostal Vv. ováricas (testiculares) Vv. lumbares derechas 1.ª a 4.ª Vv. lumbares ascendentes V. ilíaca común Vv. ováricas (testiculares) y uréter (cortados) V. ilíaca común V. ilíaca interna V. ilíaca externa V. sacra media V. epigástrica inferior V. epigástrica inferior (cortada) V. femoral V. safena mayor Pared abdominal anterior (reclinada hacia abajo) 445 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Pared posterior del abdomen: nervios autónomos Troncos vagales anterior, posterior Nn. esplácnicos mayor y menor derechos Ganglios celíacos N. esplácnico mayor izquierdo N. esplácnico menor izquierdo Ganglio aorticorrenal derecho Ganglio y plexo mesentéricos superiores Ganglio aorticorrenal izquierdo N. esplácnico imo derecho Tronco simpático izquierdo Tronco simpático derecho Ramos comunicantes blanco y gris Ganglio mesentérico inferior Ramo comunicante gris Nn. esplácnicos lumbares Plexo hipogástrico superior Nn. hipogástricos derecho e izquierdo hacia el plexo hipogástrico inferior (pélvico) Plexo sacro izquierdo Nn. esplácnicos pélvicos El patrón de inervación autónoma de las vísceras abdominales es paralelo al aporte vascular establecido durante el desarrollo embrionario (para los aspectos funcionales, v. cap. 1). Las aferencias viscerales dolorosas pasan hacia la médula espinal (niveles T5-L2) a través de vías simpáticas. DIVISIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO DERIVADOS DEL INTESTINO ANTERIOR Y MEDIO DERIVADOS DEL INTESTINO POSTERIOR Simpática Nervios esplácnicos torácicos (T5-T12) hacia los ganglios celíaco y mesentérico superior Nervios esplácnicos lumbares (L1-L2) hacia el ganglio mesentérico inferior Parasimpática Nervio vago (sinapsis en neuronas posganglionares en las paredes de los órganos) Nervios esplácnicos pélvicos (S2-S4) hacia ganglios o plexos mesentérico inferior e hipogástrico 446 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Dolor referido visceral ABDOMEN Correlación clínica Anatomía en págs. 387, 446 y 453 Hígado, vesícula biliar y duodeno (irritación del diafragma) Duodeno, cabeza del páncreas Estómago Bazo Vesícula biliar Hígado Intestino delgado Vesícula biliar Hígado Riñón y uréter Ciego y colon ascendente Colon sigmoide Las aferencias dolorosas pasan desde las vísceras abdominales a la médula espinal sin limitación, siguiendo los nervios simpáticos esplácnicos torácicos y lumbares (T5-L2). De este modo, el dolor visceral puede percibirse como dolor somático sobre esos dermatomas (dolor referido). Las aferencias dolorosas de las vísceras pélvicas discurren hacia la médula espinal por medio de los nervios parasimpáticos esplácnicos pélvicos (S2-S4; así, este dolor es experimentado sobre esos dermatomas. Se muestran las localizaciones frecuentes de dolor referido visceral; los niveles medulares varían entre individuos. ÓRGANO NIVEL DE LA REGIÓN O CUADRANTE ANTERIOR MÉDULA ESPINAL DEL ABDOMEN Estómago T5-T9 Epigástrica o hipocondrio izquierdo Bazo T6-T8 Hipocondrio izquierdo Duodeno T5-T8 Epigástrica o hipocondrio derecho Páncreas T7-T9 Parte inferior del epigastrio Hígado o vesícula biliar* T6-T9 Epigástrica o hipocondrio derecho Yeyuno T6-T10 Umbilical Íleon T7-T10 Umbilical Ciego T10-T11 Umbilical o lumbar derecha o cuadrante inferior derecho Apéndice vermiforme T10-T11 Umbilical o inguinal derecha o cuadrante inferior derecho Colon ascendente T10-T12 Umbilical o lumbar derecha Colon sigmoide L1-L2 Lumbar izquierda o cuadrante inferior izquierdo Riñón T10-L1 Hipocondrio o lumbar izquierdos Uréter T11-L1 Lumbar a inguinal (fosa lumbar a ingle) * La irritación del diafragma provoca dolor referido en el dorso (inferior a la escápula) y región del hombro 447 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Pared posterior del abdomen: linfáticos La linfa de las vísceras y de las paredes internas del cuerpo se recupera fundamentalmente a través de nódulos linfáticos relacionados con los grandes troncos vasculares. El recorrido de la linfa va desde los nódulos inguinales (miembro inferior y periné) hasta los nódulos ilíacos externos, luego a los nódulos ilíacos comunes y después a los nódulos lumbares (aórticos). Las vísceras drenan en los nódulos mesentéricos inferiores (intestino posterior) y mesentéricos superiores (intestino medio), así como en los nódulos celíacos (intestino anterior). La cisterna del quilo drena finalmente toda la linfa al conducto torácico. Tronco subclavio derecho Conducto torácico Nódulos traqueobronquiales Conducto torácico Nódulos frénicos inferiores Nódulos celíacos Nódulos mesentéricos Nódulos linfáticos superiores viscerales (preaórticos) Nódulos mesentéricos inferiores Cisterna del quilo Tronco lumbar derecho Tronco intestinal Nódulos lumbares (nódulos aórticos laterales) Tronco lumbar izquierdo Nódulos ilíacos comunes Nódulos ilíacos internos Nódulos sacros medios Nódulos sacros laterales Nódulos ilíacos externos Nódulos inguinales superficiales Nódulo de Cloquet o de Rosenmüller (el mayor nódulo inguinal profundo) Nódulos inguinales profundos 448 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Orificio de la vena cava ABDOMEN Pared posterior del abdomen: músculos Diafragma Centro tendinoso del diafragma Esófago y troncos vagales Pilar derecho del diafragma Pilar izquierdo del diafragma Lig. arqueado medio Aorta y conducto torácico Lig. arqueado medial Lig. arqueado lateral L1 L1 L2 L2 M. cuadrado lumbar M. psoas menor L3 L3 M. psoas mayor M. transverso del abdomen M. oblicuo interno del abdomen L4 L4 L5 L5 M. oblicuo externo del abdomen M. ilíaco M. piriforme Lig. inguinal (de Poupart) M. (isquio)coccígeo Recto M. elevador del ano MÚSCULO INSERCIÓN SUPERIOR (ORIGEN) INSERCIÓN INFERIOR (INSERCIÓN) Trocánter menor del fémur INERVACIÓN ACCIONES Psoas mayor Apófisis transversas de las vértebras lumbares; lados de los cuerpos de las vértebras T12-L5 y sus correspondientes discos intervertebrales Trocánter Plexo lumbar menor del fémur vía ramos ventrales de los nervios L2-L4 Actuando superiormente con el ilíaco flexionan la cadera; inferiormente, flexiona la columna vertebral lateralmente; se utiliza para equilibrar el tronco al sentarse; inferiormente con el ilíaco, flexionan el tronco Ilíaco Dos tercios superiores de la fosa ilíaca, ala del sacro y ligamentos sacroilíacos anteriores Trocánter menor Nervio femoral y cuerpo del fémur inferior a éste y al tendón del psoas mayor Flexiona el muslo y estabiliza la articulación de la cadera; actúa con el psoas mayor Cuadrado lumbar Mitad medial del borde inferior de la 12.a costilla y vértices de las apófisis transversas lumbares Ligamento iliolumbar y labio interno de la cresta ilíaca Extiende y flexiona lateralmente la columna vertebral; fija la 12.a costilla durante la inspiración Diafragma Abertura inferior del Converge en el Nervio frénico tórax: apófisis xifoides, centro tendinoso seis cartílagos costales inferiores, vértebras L1-L3 Ramos ventrales de los nervios T12 y L1-L4 Tira del centro tendinoso hacia abajo y hacia delante durante la inspiración 449 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Pared posterior del abdomen: nervios somáticos (plexo lumbar) N. subcostal (T12) N. subcostal (T12) N. iliohipogástrico (L1) N. iliohipogástrico (L1) N. ilioinguinal (L1) N. ilioinguinal (L1) N. genitofemoral (L1, 2) N. genitofemoral (L1, 2) N. cutáneo femoral lateral (L2, 3) Troncos lumbosacros (L4, 5) Nn. obturadores (L2-4) N. cutáneo femoral lateral (L2, 3) N. femoral (L2-4) N. obturador accesorio (L3, 4) N. femoral (L2-4) Plexo sacro (L4-S4) Ramo cutáneo anterior del n. iliohipogástrico (L1) Ramos cutáneos anteriores del n. femoral (L2, 3) Ramos escrotales (labiales) anteriores del n. ilioinguinal (L1) Ramo genital Ramos femorales del n. genitofemoral (L1, 2) NERVIO FUNCIÓN E INERVACIÓN Subcostal Último nervio torácico; discurre inferior a la 12.a costilla Iliohipogástrico Motor y sensitivo (por encima del pubis y parte posterolateral de la nalga) Ilioinguinal Motor y sensitivo (sensitivo para la región inguinal) Genitofemoral Ramo genital para el músculo cremáster; ramo femoral para el triángulo femoral Cutáneo femoral lateral Sensitivo para la porción anterolateral del muslo Femoral Motor en la pelvis (para el ilíaco) y músculos anteriores del muslo, sensitivo para el muslo y cara medial de la pierna Obturador Motor para los músculos aductores en el muslo, sensitivo para la cara medial del muslo Obturador accesorio Inconstante (10%); motor para el músculo pectíneo 450 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ El nivel vertebral T12 corresponde a aquel en que la aorta atraviesa el diafragma. Pueden observarse el hígado, el estómago, el bazo, los riñones y las glándulas suprarrenales. Para una mejor comprensión se muestran la cavidad peritoneal, la bolsa omental (transcavidad de los epiplones) y el omento (epiplón) menor. El acceso a la bolsa omental se realiza a través del orificio epiploico (de Winslow), situado posterior al ligamento hepatoduodenal y anterior a la VCI. ABDOMEN Sección transversal del abdomen: nivel de la vértebra T12 Omento (epiplón) menor Lig. falciforme Fascia transversal Peritoneo parietal Hígado M. recto del abdomen M. transverso del abdomen Peritoneo visceral del hígado A. hepática propia (bifurcación) M. oblicuo externo del abdomen Diafragma Vesícula biliar Estómago Receso costodiafragmático Lig. gastroesplénico y vasos gástricos cortos Pleura Conducto hepático común Conducto cístico Bazo V. porta hepática Orificio omental (epiploico) (de Winslow) Lig. esplenorrenal con vasos esplénicos Bolsa omental (transcavidad de los epiplones) Mm. intercostales Vena cava inferior Peritoneo parietal en la pared posterior de la bolsa omental Tronco simpático derecho Conducto torácico Aorta abdominal M. erector de 12.ª la columna costilla Cuerpo de la vértebra T12 Riñón izquierdo Glándula suprarrenal izquierda 451 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Sección transversal del abdomen: nivel vertebral L3-4 A este nivel (disco intervertebral entre L3 y L4) se observan las asas del intestino delgado mesentérico, el colon ascendente y descendente retroperitoneales (secundariamente) y el colon transverso (fijado por el mesocolon transverso). Se muestran claramente los músculos de la pared posterior, lateral y anterior del abdomen. Obsérvese cómo el omento (epiplón) mayor cuelga sobre las vísceras abdominales a modo de delantal, evitando el contacto del peritoneo visceral con el peritoneo parietal que tapiza la cara interna de la pared del abdomen. De manera similar puede «encapsular» procesos infecciosos para proteger las vísceras. Mesenterio del intestino delgado M. recto del abdomen Colon Omento transverso Apéndices (epiplón) mayor Vaina del recto omentales Línea alba M. transverso del abdomen M. oblicuo interno del abdomen M. oblicuo externo del abdomen Yeyuno Íleon Vasos mesentéricos superiores Colon ascendente Colon descendente Surco paracólico izquierdo Surco paracólico derecho Uréter izquierdo M. cuadrado lumbar N. iliohipogástrico M. dorsal ancho N. ilioinguinal Láminas de la fascia toracolumbar Combinada Media Posterior Vasos testiculares (ováricos) M. psoas menor Vena cava inferior Aorta abdominal Peritoneo parietal Apófisis espinosa de la vértebra L3 M. erector de la columna M. psoas mayor Tronco simpático izquierdo Ramos ventrales de los nn. espinales L2, 3 Disco intervertebral entre las vértebras L3 y L4 452 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Embriología: resumen del desarrollo del intestino 5 semanas Esófago Mesenterio ventral (omento menor) Estómago Bazo Septo transverso (diafragma) Mesogastrio dorsal Vesícula biliar Tronco celíaco Hígado (superficie de corte) Páncreas dorsal Conducto colédoco Mesenterio ventral (lig. falciforme) Duodeno Páncreas ventral Pedículo del saco vitelino A. mesentérica superior Alantoides Mesenterio dorsal del intestino medio Cordón umbilical Cloaca A. mesentérica inferior Mesocolon del intestino posterior El intestino embrionario se origina como un tubo en la línea media que se divide en intestino anterior, intestino medio e intestino posterior, cada uno con su aporte vascular visceral e inervación autónoma. INTESTINO ANTERIOR INTESTINO MEDIO Órganos Estómago Hígado Vesícula biliar Páncreas Bazo 1.a mitad del duodeno 2.a mitad del duodeno 1/3 izquierdo del colon transverso Yeyuno Colon descendente Íleon Colon sigmoide Ciego Recto Colon ascendente 2 /3 del colon transverso Arterias Tronco celíaco: Esplénica Gástrica izquierda Hepática común Mesentérica superior: Ileocólica Cólica derecha Cólica media Mesentérica inferior: Cólica izquierda Ramas sigmoideas Rectal superior Mesenterio ventral Omento menor Ligamento falciforme Ligamentos coronario/ triangular Nada Nada Mesenterio dorsal Ligamento gastroesplénico Ligamento esplenorrenal Ligamento gastrocólico Omento mayor Mesointestino Mesoapéndice Mesocolon transverso Mesocolon sigmoide Vago Nervios esplácnicos pélvicos (S2-S4) Nervios esplácnicos torácicos (T11-T12) Nervios esplácnicos lumbares (L1-L2) Inervación Parasimpática Vago Simpática Nervios esplácnicos torácicos (T5-T11) INTESTINO POSTERIOR 453 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Embriología: rotación del tubo intestinal El intestino medio está suspendido del mesogastrio dorsal, se extiende en parte por el interior del cordón umbilical, inicialmente realiza un giro de 180° alrededor del eje de la AMS y experimenta un rápido crecimiento (forma el intestino delgado). En la semana 10, el intestino retorna a la cavidad abdominal y termina la rotación con un giro de 90° hacia el cuadrante inferior izquierdo (flecha), completando así una rotación de 270°. Esófago Septo transverso 6 semanas Estómago rotando Hígado (superficie de corte) Bazo Flecha que pasa de la cavidad peritoneal principal hacia el interior de la bolsa omental Omento menor Ligamento falciforme Vesícula biliar Extremo craneal del asa intestinal primitiva Mesogastrio dorsal que protruye hacia la izquierda Pedículo del saco vitelino Alantoides Celoma extraembrionario en el cordón umbilical Páncreas dorsal Ciego en el extremo caudal del asa intestinal primitiva Páncreas ventral Anillo umbilical 8 semanas Hígado (superficie de corte) Vesícula biliar Pliegue urorrectal Vejiga urinaria A. mesentérica superior Mesocolon del intestino posterior Ligamento falciforme Diafragma Ciego que pasa hacia la derecha por encima de asas del intestino delgado Curvatura mayor del estómago rotada 90º a la izquierda Bazo en el mesogastrio dorsal que protruye hacia la izquierda para formar la bolsa omental Páncreas Pedículo del saco vitelino Alantoides A. mesentérica superior en el mesenterio dorsal Cordón umbilical Mesocolon Tubérculo genital Seno urogenital Colon Ciego (continúa rotando después de retornar a la cavidad abdominal) Colon descendente cerca de la pared abdominal dorsal Vejiga urinaria Uréter Recto Tabique urorrectal 10 semanas Cordón umbilical Pedículo del saco vitelino en regresión 454 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Intestino delgado formando asas ABDOMEN Embriología: desarrollo de los órganos del intestino anterior abdominal En el intestino anterior abdominal crecen yemas endodérmicas que dan origen al hígado, la vesícula biliar y el páncreas (el parénquima de estos órganos está en general formado por mesodermo). A medida que el intestino anterior crece, el estómago gira hacia la izquierda y el duodeno se dobla hacia la derecha formando una C; así, la yema pancreática ventral (que forma parte de la cabeza del páncreas y el proceso unciforme) es empujada hacia la izquierda, donde se fusiona con la yema dorsal. Asimismo, el conducto colédoco adopta una relación posterior con el duodeno y se fusiona con el conducto pancreático principal (de Wirsung). Intestino anterior Estómago Páncreas dorsal Divertículo hepático Hígado Conducto hepático común Conducto hepático Conducto colédoco V. porta hepática Vesícula biliar Conducto hepatopancreático Páncreas ventral Vesícula biliar Conducto colédoco Saco vitelino (extirpado) Páncreas ventral Intestino posterior 1. Formación de yemas V. mesentérica superior Páncreas dorsal 2. Inicio de la rotación del conducto colédoco y del páncreas ventral Páncreas dorsal Conducto pancreático accesorio (de Santorini) Conducto pancreático principal (de Wirsung) Páncreas ventral 3. Se ha completado la rotación pero todavía no se ha producido la fusión 4. Fusión de los páncreas ventral y dorsal y unión de los conductos 455 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Embriología: desarrollo del sistema urinario Inicialmente, el mesodermo intermedio se diferencia en tejido nefrogénico (riñón) y forma retroperitonealmente, en la pared posterior del abdomen, un pronefros (que degenera) y un mesonefros (que funciona durante un breve período de tiempo). El riñón definitivo se desarrolla a partir del tejido metanéfrico, en el que crecen las yemas ureterales y se diferencian en pelvis renal, cálices y tubos colectores. La cloaca se diferencia en un seno urogenital, anterior, y un recto, posterior. Túbulos pronéfricos degenerando Topografía del pronefros, mesonefros y primordio metanéfrico Conducto mesonéfrico Intestino anterior Túbulos mesonéfricos en el tejido nefrogénico Alantoides Intestino posterior Yema ureteral (conducto metanéfrico) Cloaca Tejido metanefrogénico División de la cloaca por el tabique urorrectal Alantoides Conducto mesonéfrico Intestino posterior Tubérculo genital Pliegue/tabique urorrectal Seno urogenital y recto Cloaca Tejido metanefrogénico (riñón) Membrana cloacal Conducto mesonéfrico Metanefros Porción vesical del seno urogenital Conducto metanéfrico (uréter) Conducto metanéfrico (fusionado) Tubérculo genital Porción pélvica/genital del seno urogenital Pliegue urorrectal Periné Recto 456 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Mediante crecimiento y migración, los riñones ascienden desde la profundidad de la pelvis hacia la pared posterior del abdomen (siempre retroperitoneales). El hilio renal primero se sitúa anteriormente pero, dado que los riñones normalmente rotan 90°, la pelvis renal se sitúa medialmente y los vasos renales conectan con el hilio. ABDOMEN Embriología: ascenso y rotación del riñón Aparente «ascenso y rotación» de los riñones en el desarrollo embrionario Sección transversal Visión frontal 6 semanas Aorta Riñón (metanefros) Aorta Pelvis renal Riñón A. umbilical Pelvis renal Uréter A. umbilical Vejiga urinaria 7 semanas Aorta Riñón Pelvis renal Riñón Aorta A. umbilical Uréter Red arterial urogenital Pelvis renal Vejiga urinaria 9 semanas Riñón Pelvis renal Uréter Aorta Pelvis A. renal renal Riñón Colon 457 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Correlación clínica Divertículo de Meckel Anatomía en págs. 453 y 454 Íleon Divertículo de Meckel Divertículo de Meckel con cordón fibroso que se extiende hasta el ombligo Cordón fibroso que conecta el intestino delgado con el ombligo Fístula umbilicointestinal Seno umbilical Cordón fibroso con quiste intermedio El divertículo de Meckel es la anomalía del desarrollo del intestino más frecuente y se produce como resultado de un fallo en la involución del conducto vitelino (onfalomesentérico, del saco vitelino). Se caracteriza por: • Se presenta en aproximadamente el 2% de la población. • Por término medio, mide unos 5 cm de largo aproximadamente. • Se localiza a unos 60 cm proximalmente a la unión ileocecal. • A menudo contiene por lo menos dos tipos de mucosa. 458 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Megacolon congénito (enfermedad de Hirschsprung) ABDOMEN Correlación clínica Anatomía en págs. 44 y 446 Enorme distensión e hipertrofia del colon sigmoide y descendente; afección moderada del colon transverso; constricción del segmento distal Distensión abdominal típica Intestino «liberado» transperitonealmente Colon después de ser evertido, suturado al muñón rectal y seccionado Recto prolapsado y seccionado circunferencialmente para exponer el intestino evertido subyacente Mucosas rectal y colónica aproximadas El megacolon congénito es el resultado de un fallo de las células de la cresta neural para migrar distalmente a lo largo del colon (normalmente colon sigmoide y recto), lo que conduce a un segmento aganglionar que carece de plexos submucosos de Meissner y mientéricos de Auerbach. La distensión proximal a la región aganglionar puede ocurrir poco después del nacimiento o puede provocar síntomas más tardíamente, en la primera infancia. La reparación quirúrgica comporta prolapso y eversión del segmento. 459 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN Preguntas de autoevaluación ¿Qué son la línea alba y las líneas semilunares? La línea alba es una cinta avascular en la línea media, de tejido fibroso subcutáneo; las líneas semilunares delimitan los bordes laterales de las vainas de los rectos. ¿Qué vísceras abdominales se sitúan en la región hipocondríaca izquierda? Bazo, flexura cólica izquierda, cola del páncreas, estómago (variable) y parte del riñón izquierdo. ¿Cuáles son las tres capas musculares de la pared abdominal laterales a la vaina del recto? Oblicuos externo e interno del abdomen y transverso del abdomen. Citar dos hernias (ventrales) de la pared abdominal. Umbilical, de la línea alba, de la línea semilunar e incisional. ¿Cuáles son los planos de la pared abdominal? Piel, tejido subcutáneo (fascia adiposa de Camper y fascia membranosa de Scarpa en la porción inferior del abdomen); músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen; fascia transversal; fascia extraperitoneal (grasa preperitoneal) y peritoneo. Identificar dos rutas superficiales del retorno venoso hacia el corazón. Venas epigástricas inferiores hacia las venas epigástricas superiores, éstas a las venas torácicas internas y éstas a su vez a las venas subclavias. Venas circunflejas ilíacas superficiales a las venas toracoepigástricas, éstas a las venas torácicas laterales y éstas a su vez a las venas axilares (subclavia y axilar se unen a las grandes venas en la raíz del cuello). ¿Qué arterias se anastomosan posteriormente al músculo recto del abdomen? Epigástricas superior e inferior. ¿Qué capas forman la lámina anterior de la vaina del recto por debajo de la línea arqueada? Aponeurosis de los oblicuos externo e interno del abdomen y del transverso del abdomen. ¿Qué nervio se encuentra en el cordón espermático y qué inerva? Ramo genital del nervio genitofemoral. Inerva el músculo cremáster. ¿Qué es una hernia inguinal indirecta? Una hernia que se produce lateral a los vasos epigástricos inferiores, pasa a través del anillo inguinal profundo y el conducto inguinal, y puede aparecer en el anillo inguinal superficial. ¿Qué es el triángulo inguinal (de Hesselbach)? Un área limitada por el ligamento inguinal, vasos epigástricos inferiores y borde lateral de la vaina del recto. Las hernias a través de esta área son hernias inguinales directas. ¿Qué estructura puede limitar la extensión de un absceso suprahepático a través de la línea media? Ligamento falciforme. Identificar al menos cinco causas de abdomen agudo que pueden originarse en estructuras retroperitoneales. Etiologías relacionadas con estructuras nerviosas, pancreáticas, renales, de la columna, ureterales, musculares o vasculares o fracturas óseas. 460 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Dolor a la palpación, percusión y rebote dolorosos, defensa muscular y dolor con el movimiento. ¿Cuál es el punto de acceso a la bolsa omental? El orificio epiploico (de Winslow), justo posterior al ligamento hepatoduodenal y anterior a la VCI. ¿Qué derivado del mesenterio ventral conecta el estómago al hígado? Ligamento hepatogástrico, porción del omento menor. ¿Cuál es el tipo más frecuente de hernia de hiato? Hernia deslizante (reversible o axial) (95%). En el carcinoma gástrico avanzado, ¿qué estructuras adyacentes pueden afectar las metástasis? Hígado, omentos, páncreas, bazo y nódulos linfáticos. ¿Qué órgano intraabdominal es más a menudo lesionado en un traumatismo contuso? Bazo. ¿Dónde termina la ampolla hepatopancreática? En la luz de la segunda porción, o porción descendente, del duodeno. ¿Dónde ocurren la mayoría de las úlceras pépticas? Primera parte del duodeno. Si una úlcera péptica de la primera parte del duodeno debuta con hemorragia, ¿qué arteria es probablemente la máxima responsable? Gastroduodenal. ¿Cuáles son las tres ramas principales del tronco celíaco y qué irrigan? Gástrica izquierda, hepática común y esplénica. Irrigan el bazo y los derivados del tracto GI del intestino anterior. ¿Qué estructuras están irrigadas por la AMS? Derivados del tracto GI del intestino medio. ¿Por qué la arteria rectal superior es un importante vaso anastomótico? Tiene anastomosis con las arterias rectales media e inferior que se originan en las arterias ilíaca interna y pudenda, respectivamente. ¿Dónde se localiza el punto de McBurney? A un tercio de la línea que conecta la espina ilíaca anterior superior con el ombligo. Es un importante punto de referencia para localizar un apéndice inflamado (punto de dolor a la palpación). De acuerdo con los criterios diagnósticos Roma II, ¿qué características debemos inspeccionar para un diagnóstico de síndrome de intestino irritable? Una historia de 12 semanas en el último año, más dos de las tres características siguientes: alivio tras la defecación, a menudo asociado con cambios en la frecuencia de deposiciones y también con cambios en la apariencia de las heces. ¿Dónde se localiza el dolor en la enfermedad de Crohn? Región paraumbilical y cuadrante inferior derecho. Muchas de las causas de colitis ulcerosa, ¿a qué regiones del intestino están limitadas? Recto y colon sigmoide (80%). ¿Cuál es la localización más frecuente de aparición de divertículos? Porción distal del colon transverso, colon descendente y colon sigmoide. ABDOMEN ¿Cuáles son los signos peritoneales de un abdomen agudo? 461 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN ¿Qué es un vólvulo? Una torsión de un asa intestinal que puede causar obstrucción, compromiso del aporte vascular del intestino, que conduce al infarto. Diferenciar entre los síntomas de cáncer del colon ascendente frente a los de cáncer del colon descendente. El cáncer del colon ascendente a menudo es asintomático (subclínico) hasta que la enfermedad alcanza un estadio avanzado; el cáncer del colon descendente a menudo provoca cambios en el ritmo intestinal (estreñimiento o diarrea). La colectomía parcial del colon descendente requiere la transección de la AMI. ¿De qué manera la anastomosis colorrectal consigue su irrigación? A través de la rama (marginal) de la flexura cólica izquierda de la arteria cólica media (de la AMS) y de la porción ascendente de la rama cólica izquierda, junto con anastomosis desde las arterias rectales (desde la ilíaca interna/pudenda). ¿Qué es el área desnuda del hígado? La porción que está comprimida contra el diafragma y no está cubierta con el peritoneo visceral (aparece mate). ¿Cuáles son las cuatro localizaciones importantes de las anastomosis portocava? Esofágica, paraumbilical, rectal y retroperitoneal. ¿Por qué la cirrosis conduce a una hipertensión portal? La fibrosis difusa y regeneración nodulillar del parénquima lesionado altera significativamente la arquitectura hepática y deteriora las venas centrales y sinusoides, lo que dificulta la perfusión del hígado a través de la vena porta hepática. ¿Qué signos clínicos se observan normalmente en la cirrosis avanzada? Ictericia intensa, coluria, heces claras y ascitis. Además de en la cirrosis u otras enfermedades hepáticas, ¿cómo puede aparecer la hipertensión portal? Prehepática: flujo sanguíneo hacia el hígado obstruido (trombosis de la vena porta hepática); o posthepática: flujo sanguíneo desde el hígado al corazón obstruido (trombosis de la vena hepática). Justificar el dolor referido del cólico biliar. La distensión de la vesícula biliar inicia el dolor visceral mediado por el nervio esplácnico mayor (más probable los dermatomas T6-T9) que causa dolor en las regiones epigástrica e hipocondríaca derecha (si el diafragma es irritado puede referir a la región escapular y al hombro derecho). ¿Qué es el triángulo cistohepático (de Calot)? Un área limitada por el conducto cístico, el conducto hepático común y la arteria cística. Es importante identificar cada una de las estructuras, especialmente la arteria cística, durante la cirugía de la vesícula biliar. ¿Por qué puede ser difícil el diagnóstico de muchos cánceres pancreáticos? Si se encuentran en la cabeza del páncreas, pueden obstruir el flujo de bilis y provocar ictericia. Esto no ocurre en los cánceres del cuerpo y la cola; éstos pueden ser subclínicos hasta que el cáncer erosiona la pared corporal posterior y afectar otras estructuras, incluidos nervios; en este período a menudo se han producido metástasis. 462 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ En el abdomen, en la cisterna del quilo, que es el inicio dilatado del conducto que recibe la linfa de los linfáticos lumbares e intestinales. ¿Qué glándula suprarrenal tiene forma semilunar? La izquierda. La derecha a menudo es piramidal. Identificar tres localizaciones anatómicas donde un cálculo renal pueda quedar alojado y obstruir el flujo urinario. Unión ureteropélvica, punto donde el uréter cruza a los vasos ilíacos externos y unión ureterovesical. ¿Cuál es el tipo más frecuente de fusión renal? Riñón en herradura, en el que los dos riñones se fusionan de forma congénita, normalmente en los polos inferiores. ¿Cuáles son las características clínicas del tumor de Wilms? Masa en fosa lumbar o abdominal, a menudo en lactantes; fiebre; pérdida de peso; anemia y caquexia. ¿Qué abordaje renal evita penetrar en la cavidad peritoneal? Lumbar, lateral (en fosa lumbar) y anterior paramedial. ¿Cuáles son las características clínicas de la enfermedad de Cushing (hipersecreción de corticotropina)? Acumulaciones adiposas (joroba de bisonte sobre el dorso superior), hipertensión, mejillas enrojecidas, cara de luna, equimosis, estrías rojas a través del abdomen, piel adelgazada, abdomen péndulo y mala cicatrización de las heridas. ¿Cuáles son las características clínicas del feocromocitoma y localizaciones potenciales de este tumor? Cefalea, sudación y rubor, ansiedad, náuseas, palpitaciones y dolor torácico, hipertensión grave, debilidad, dolor epigástrico y temblor. Estos tumores se originan en células cromafines originadas en las crestas neurales y se localizan más a menudo en la médula suprarrenal o a lo largo del tronco simpático y los ganglios autónomos. ¿En qué venas desembocan las venas gonadales? La vena derecha desemboca en la VCI y la vena izquierda, en la vena renal izquierda. ¿Cómo se distribuyen los nervios esplácnicos torácicos en el tracto gastrointestinal abdominal? Se distribuyen por derivados del intestino anterior y medio del tracto gastrointestinal, sinapsando en los ganglios celíaco y mesentérico superior y enviando fibras posganglionares a las vísceras en los vasos del tronco celíaco y AMS. ¿Cuál es el área del dolor referido del yeyuno? Región umbilical. ¿Cuál es el área del dolor referido de la apendicitis? Primero la región umbilical, luego el cuadrante inferior derecho. ¿Cuál es la inserción del músculo iliopsoas y cuál es su función? Se inserta en el trocánter menor del fémur y es el principal flexor del muslo en la articulación de la cadera. ¿Qué nervios del plexo lumbar se originan de los ramos ventrales de L2 a L4 y qué inervan? Femoral, que inerva los músculos del compartimiento anterior del muslo (principalmente extensores de la rodilla) y obturador, que inerva los músculos del compartimiento medial del muslo (principalmente aductores del muslo). ABDOMEN ¿Dónde se origina el conducto linfático torácico? 463 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ABDOMEN ¿Cuáles son los derivados del mesenterio ventral embrionario? Omento menor, ligamento falciforme y ligamentos coronarios del hígado. ¿Cuál es la inervación parasimpática del tracto GI abdominal? Los derivados del intestino anterior y medio están inervados por el nervio vago; el intestino posterior está inervado por los nervios esplácnicos pélvicos (S2-S4). ¿Cuál es el eje alrededor del cual el tubo intestinal rota durante el desarrollo? La AMS. ¿Qué yema pancreática da origen al conducto pancreático principal (de Wirsung)? La porción proximal del conducto principal deriva de la yema pancreática ventral; la mitad distal proviene originalmente de la yema pancreática dorsal. ¿Qué es el metanefros? El mesodermo en el que la yema ureteral crece y se diferencia para formar el riñón definitivo. ¿Cuál es la anomalía del desarrollo del intestino más frecuente? Divertículo de Meckel. Es el resultado del fallo en la involución del conducto vitelino. ¿Qué es la enfermedad de Hirschsprung y cuál es su causa? Megacolon congénito. Es el resultado del fallo de las células de las crestas neurales para migrar distalmente a lo largo del colon (normalmente afecta al colon sigmoide y recto) originando un segmento aganglionar que carece de plexos de Meissner y de Auerbach. 464 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ VII Pelvis y periné ÍNDICE DEL CAPÍTULO Anatomía de superficie 466 Pelvis 468 Cavidad pélvica 472 Periné 509 Nociones de embriología 518 Preguntas de autoevaluación 524 ERRNVPHGLFRVRUJ 465 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Introducción La cavidad pélvica, en forma de cuenco, se continúa superiormente con el abdomen y se encuentra limitada inferiormente por el periné, que se sitúa entre los muslos. La pelvis contiene las porciones terminales del tracto gastrointestinal y el sistema urinario, y los órganos de la reproducción. El periné proporciona soporte a las vísceras pélvicas y contiene los genitales externos. Anatomía de superficie: puntos de referencia clave M. oblicuo externo del abdomen M. recto del abdomen Línea alba Ombligo Espina ilíaca anterior superior Cresta ilíaca V. circunfleja ilíaca superficial Vv. epigástricas superficiales Lig. inguinal Tubérculo del pubis Sínfisis del pubis Cuerpo del pene Glande del pene Escroto Orificio (meato) externo de la uretra 466 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Ombligo: localización que marca el dermatoma T10, se encuentra al nivel del disco intervertebral entre L3 y L4. Cresta ilíaca: borde del ilion, se encuentra aproximadamente al nivel de la vértebra L4. Espina ilíaca anterior superior: punto de inserción superior para el ligamento inguinal. Tubérculo del pubis: punto de inserción inferior para el ligamento inguinal. Espina ilíaca posterior superior: localización a menudo marcada por un hoyuelo en la piel que la recubre. PELVIS Y PERINÉ Anatomía de superficie: puntos de referencia clave (continuación) Cresta ilíaca Fascia toracolumbar Sacro Espina ilíaca posterior superior M. glúteo mayor Trocánter mayor del fémur Hendidura interglútea Surco glúteo 467 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Pelvis: huesos de la pelvis y ligamentos Lig. iliolumbar Ligs. sacroilíacos posteriores Tubérculo de la cresta ilíaca Agujero ciático mayor Lig. sacroespinoso Lig. sacrotuberoso Lig. longitudinal anterior Agujero ciático menor Lig. iliolumbar Lig. sacroilíaco anterior Tuberosidad isquiática Ligs. Profundo sacrococcígeos Superficial posteriores Lig. sacrococcígeo lateral Visión posterior Tendón de la cabeza larga del m. bíceps femoral Disco intervertebral Agujero ciático mayor Lig. sacrotuberoso Lig. sacroespinoso Espina ciática (isquiática) Agujero ciático menor Cóccix Ligs. sacrococcígeos anteriores Agujero obturado Visión anterior 468 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Sínfisis del pubis Los huesos de la pelvis se han abordado en el capítulo 4. LIGAMENTO INSERCIONES COMENTARIO Disco intervertebral (IV) Entre L5 y sacro Permite pequeños movimientos Iliolumbar Apófisis transversa de L5 a cresta ilíaca Puede estar afectado en fracturas por avulsión PELVIS Y PERINÉ Pelvis: huesos de la pelvis y ligamentos (continuación) Articulación lumbosacra* Articulación sacroilíaca (sinovial plana) Sacroilíaco Sacro a ilion Permite pequeños movimientos; consta de ligamentos posteriores (fuertes), anteriores (proporcionan estabilidad rotacional) e interóseos (los más fuertes) Articulación sacrococcígea (sínfisis) Sacrococcígeo Entre cóccix y sacro Permite algún movimiento; consta de ligamentos anterior, posterior y laterales; contiene un disco IV entre S5 y Co1 Entre los dos huesos pubis Permiten cierto movimiento, disco fibrocartilaginoso Sacrotuberoso Espinas ilíacas posteriores y sacro a tuberosidad isquiática Proporciona estabilidad vertical Sacroespinoso Espina ciática a sacro y cóccix Divide la escotadura ciática en agujeros ciáticos mayor y menor Sínfisis del pubis Púbicos Ligamentos accesorios * Otros ligamentos incluyen los que unen dos vértebras cualesquiera y las carillas articulares (v. cap. 2). 469 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Pelvis: músculos del suelo de la pelvis Visión superior Sínfisis del pubis V. dorsal profunda del clítoris Fascia de los mm. perineales profundos Uretra Vagina Conducto obturador Mm. puborrectal y pubococcígeo (porciones del m. elevador del ano) M. obturador interno (cubierto por fascia) Arco tendinoso del m. elevador del ano Recto M. iliococcígeo (porción del m. elevador del ano) Espina ciática (isquiática) M. (isquio-) coccígeo M. piriforme Cóccix 470 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Pelvis: músculos del suelo de la pelvis (continuación) M. piriforme Visión medial M. (isquio-) coccígeo M. obturador interno y su fascia (cortada) M. iliococcígeo (porción del m. elevador del ano) Recto Uretra M. pubococcígeo (porción del m. elevador del ano) M. elevador del ano izquierdo (cortado) Vagina M. esfínter de la uretra M. puborrectal izquierdo y membrana perineal Mm. transversos superficial y profundo del periné Mm. compresor de la uretra y esfínter uretrovaginal (porciones del m. esfínter de la uretra) Los músculos elevador del ano y coccígeo comprimen el diafragma pélvico, una importante estructura de soporte del suelo de la pelvis. MÚSCULO INSERCIÓN PROXIMAL (ORIGEN) INSERCIÓN DISTAL (INSERCIÓN) INERVACIÓN ACCIONES PRINCIPALES Obturador interno Cara pélvica Trocánter mayor de la membrana del fémur obituratriz y huesos pélvicos Nervio del obturador interno Piriforme Cara anterior de los Trocánter mayor segmentos sacros del fémur segundo a cuarto y ligamento sacrotuberoso Ramos ventrales Rota el muslo de S1-2 lateralmente; abduce el muslo flexionado; estabiliza la articulación de la cadera Elevador del ano Cuerpo del pubis, arco tendinoso de la fascia del obturador y espina ciática Coccígeo Espina ciática (isquiococcígeo) y ligamento sacroespinoso Rota el muslo lateralmente; abduce el muslo flexionado a la altura de la cadera Cuerpo del periné, Ramos ventrales Sostiene las vísceras cóccix, ligamento de S3-4, nervio pélvicas; eleva el suelo anococcígeo, paredes perineal de la pelvis de próstata o vagina, recto y conducto anal Porción inferior del sacro y cóccix Ramos ventrales Sostiene las vísceras de S4-5 pélvicas; tira hacia delante del cóccix 471 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Cavidad pélvica: vísceras pélvicas en la mujer Sección (sagital) media Uréter Lig. suspensorio del ovario Trompa uterina (de Falopio) Fondo de saco vesicouterino Fondo de saco rectouterino (de Douglas) Ovario Lig. propio del ovario Cuello del útero Porción posterior del fórnix vaginal Cuerpo del útero Lig. redondo del útero Porción anterior del fórnix vaginal Fondo del útero Vagina Vejiga urinaria Sínfisis del pubis Conducto anal Uretra M. esfínter externo del ano Pilar del clítoris Labio menor Labio mayor Ano ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS Ovario Está suspendido entre el ligamento suspensorio del ovario (contiene vasos, nervios y linfáticos ováricos) y el ligamento propio del ovario (unido al útero) Trompa uterina (trompa de Falopio, oviducto) Discurre por el mesosálpinx del ligamento ancho Útero Consta de cuerpo (fondo e istmo) y cuello; se sujeta mediante el diafragma pélvico y ligamentos Vagina Incluye el fórnix, receso alrededor del cuello del útero que protruye En comparación con la pelvis masculina, la pelvis femenina generalmente tiene huesos más pequeños, una abertura superior en forma de corazón bastante oval, una abertura inferior más grande, una cavidad pélvica más ancha con amplias fosas ilíacas, un ángulo subpúbico más grande y un sacro más corto y más ancho, todas adaptaciones para el parto. 472 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Visión superior Útero (fondo) Ovario Lig. propio del ovario Trompa uterina (de Falopio) PELVIS Y PERINÉ Cavidad pélvica: relaciones peritoneales de las vísceras pélvicas en la mujer Pliegue y lig. umbilicales mediales (porción obliterada de la a. umbilical) Vejiga urinaria Fondo de saco rectouterino (de Douglas) Recto Vasos epigástricos inferiores y pliegue umbilical lateral Pliegue y lig. umbilicales medios (uraco) Lig. redondo del útero Pliegue uterosacro Lig. ancho (uterino lateral) Lig. suspensorio del ovario (contiene vasos ováricos) Apéndice vermiforme Anillo inguinal profundo Vasos ilíacos externos Ciego Peritoneo parietal Colon descendente Colon Cuerpo de la vértebra L3 sigmoide Vasos ováricos Aorta abdominal Vena cava inferior Colon ascendente Uréter ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS Colon ascendente Retroperitoneal Colon descendente Retroperitoneal Colon sigmoide Porción del colon sujeta por el mesocolon sigmoideo Recto Porción del intestino grueso que se sitúa retroperitonealmente cuando desciende por el interior de la pelvis Vejiga urinaria Órgano cubierto por el peritoneo Fondo de saco vesicouterino Receso peritoneal entre la vejiga urinaria y el útero Fondo de saco rectouterino (de Douglas) Receso peritoneal entre el recto y el útero, punto más inferior en la pelvis femenina (accesible con una aguja a través del fórnix vaginal posterior) Útero Órgano cubierto por peritoneo Pliegue ureteral Peritoneo que cubre el uréter en su recorrido hacia la vejiga urinaria Ligamento ancho Pliegue peritoneal que «suspende» el útero y las trompas uterinas Ligamento redondo del útero Ligamento que se refleja lejos del útero y lo mantiene en anteversión y anteflexión; pasa por el interior del conducto inguinal y termina en los labios mayores 473 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Cavidad pélvica: arterias pélvicas en la mujer Sección paramedial derecha: visión lateral Aorta abdominal A. ilíaca común derecha Uréteres A. umbilical (porción obliterada) A. ilíaca externa (cortada) A. ilíaca interna División posterior División anterior A. glútea superior M. piriforme A. pudenda interna A. obturatriz A. glútea inferior M. (isquio-) coccígeo A. uterina Lig. umbilical medial (porción distal obliterada de la a. umbilical) A. rectal media A. vaginal A. vesical inferior Conducto obturador A. pudenda interna A. rectal inferior M. elevador del ano Aa. vesicales superiores ARTERIA (DIVISIÓN) TRAYECTO Y ESTRUCTURAS IRRIGADAS Ilíaca común Se divide en ilíacas externa (para el miembro inferior) e interna (para la pelvis) Ilíaca interna Se divide en división posterior (P) y división anterior (A) Iliolumbar (P) Para el músculo ilíaco (arteria ilíaca), psoas mayor, cuadrado lumbar y columna vertebral (arteria lumbar) Sacra lateral (P) Músculo piriforme y sacro (meninges y nervios) Glútea superior (P) Entre el tronco lumbosacro y el nervio S1, pasa a través del agujero ciático mayor y entra en la región glútea Glútea inferior (A) Entre S1 o S2 y S2 o S3 para la región glútea Pudenda interna (A) Para estructuras perineales Umbilical (A) Da origen a la arteria vesical superior para la vejiga urinaria y se convierte en el ligamento umbilical medial cuando alcanza la pared anterior del abdomen Obturatriz (A) Pasa hacia la cara medial del muslo a través del agujero obturado (con el nervio) Uterina (A) Discurre sobre el elevador del ano y uréter para alcanzar el útero Vaginal (A) Desde ilíaca interna o uterina, pasa hacia la vagina Rectal media (A) Para la porción más inferior del recto y superior del conducto anal Ovárica Desde la aorta abdominal, discurre por el ligamento suspensorio del ovario Rectal superior Continuación de la arteria mesentérica inferior (AMI) para el recto Sacra media Desde la bifurcación aórtica, arteria impar para el sacro y el cóccix Las arterias en el varón son similares, excepto las ramas uterina, vaginal y ovárica, que son reemplazadas por arterias para el conducto deferente (de una rama vesical), la próstata (de la vesical inferior) y el testículo (de la aorta). Hay variaciones significativas de estas arterias, a las que se denomina de acuerdo con la estructura a la que irrigan. Las venas que corresponden (normalmente venas múltiples) a estas arterias drenan directamente en la vena ilíaca interna o en otras grandes venas. 474 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Trompa uterina (de Falopio) Visión posterior Lig. suspensorio del ovario Istmo Ampolla PELVIS Y PERINÉ Cavidad pélvica: útero y anexos Infundíbulo Mesosálpinx (del lig. ancho) Epoóforo Apéndice vesiculoso (hidátide de Morgagni) Lig. propio del ovario Fondo del útero Fimbrias (franjas) Ovario Cuerpo del útero Ovario Mesometrio (del lig. ancho) Mesovario (del lig. ancho) Uréter Lig. uterosacro Fondo de saco rectouterino (de Douglas) Fondo del útero Sección frontal Lig. propio del ovario Cuerpo del útero Endometrio Miometrio Mesometrio (del lig. ancho) Istmo del útero Vasos uterinos Orificio interno del útero Cuello del útero Ligamento cardinal (cervical transverso) Fórnix de la vagina Orificio externo del útero Vagina ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS Ligamento ancho del útero Incluye el mesovario (envuelve al ovario), mesosálpinx (envuelve a la trompa uterina) y mesometrio (resto del ligamento) Ovarios Están suspendidos, por el ligamento suspensorio del ovario, desde la pared lateral de la pelvis y sujetos al útero por el ligamento propio del ovario Trompas uterinas Constan de un extremo fimbriado (recoge el ovocito), infundíbulo, ampolla, istmo y porción uterina Ligamento cervical transverso Son condensaciones fibromusculares de la fascia pélvica que sujetan (cardinal o de Mackenrodt) el útero Ligamentos uterosacros Se extienden de los lados del cuello uterino hasta el sacro, sostienen el útero y se sitúan por debajo del peritoneo (pliegue uterosacro) 475 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Infecciones del tracto urinario: cistitis Anatomía en págs. 472, 473 y 494 Factores etiológicos de la cistitis En la mujer Infección descendente a través del uréter (tuberculosis) En el varón Invasión desde órganos adyacentes (diverticulitis, etc.) Traumatismo, quirúrgico o accidental Puede que no exista un factor etiológico: diabetes, caquexia que predispone a la infección Cálculo o cuerpo extraño Neoplasia Orina residual obstrucción de la salida vesical (hipertrofia prostática, estenosis, válvula congénita, etc.) retención urinaria (cistocele, divertículo, trastorno neurológico) Uretritis ascendente Instrumentación Infección vaginal El trígono es el área entre los dos orificios ureterales y el orificio interno de la uretra Trigonitis aguda La infección del tracto urinario (ITU) es más frecuente en la mujer, ya que tiene una uretra más corta y sufre traumatismos del tracto urinario y exposición a agentes patógenos durante la actividad sexual, si bien, como se muestra en la ilustración, otros factores de riesgo también pueden precipitar la infección. El patógeno más frecuente es Escherichia coli. La ITU puede provocar uretritis, cistitis (inflamación de la vejiga urinaria, que incluye trigonitis) y pielonefritis. Los síntomas de la cistitis incluyen disuria, urgencia y aumento de la frecuencia miccionales, molestia y dolor a la palpación suprapúbica y hematuria (infrecuente). 476 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Incontinencia por estrés en la mujer Anatomía en págs. 470-475 PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Aumento de la presión intraabdominal Tos o esfuerzo Aumento de la presión intraabdominal Pérdida de orina Abombamiento a tensión de la pared anterior de la vagina, indicativa de la rotación posterior debida a un soporte defectuoso Paciente con soporte fascial defectuoso de la unión uretrovesical (U-V). El aumento de la presión intraabdominal provoca pérdida de orina Soporte fascial pubocervical normal Aumento de la presión Cierra Abre la la uretra uretra El aumento de la presión intraabdominal comprime la uretra contra la fascia pubocervical intacta, cerrando la uretra y manteniendo la continencia Desgarro de la banda de suspensión fascial pubocervical El soporte fascial defectuoso permite la rotación posterior de la unión U-V debido al aumento de presión, abriendo la uretra y provocando la pérdida de orina La pérdida involuntaria de orina, tras un aumento de la presión intraabdominal, a menudo se asocia con debilidad de las estructuras de soporte que incluyen: • Ligamentos pubovesicales medial y lateral. • Fascia vesicocervical (fascia pubovesical en la unión uretrovesical) que se fusiona con la membrana perineal y el cuerpo del periné. • Elevador del ano (proporciona un cierto soporte a la unión uretrovesical). • Integridad funcional del esfínter de la uretra. Factores predisponentes frecuentes: mujer multípara, obesidad, tos crónica y esfuerzos para levantar peso. 477 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Uretrocele y cistocele Anatomía en págs. 472, 473 y 475 Orificio externo de la uretra Útero Uretrocele con cistocele moderado Uretrocele Orificio externo de la uretra Vejiga urinaria Cistocele de gran tamaño Cistocele que protruye en el interior de la vagina Un uretrocele es un prolapso de la uretra; un cistocele es un prolapso de la vejiga urinaria que está provocado por la pérdida de soporte de la porción anterior de la vagina a causa del debilitamiento de las fascias vesicocervicales. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Prevalencia 10-15% de mujeres Edad > 40 años Factores de riesgo Multípara, obesidad, tos crónica, esfuerzo violento 478 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Prolapso uterino Anatomía en págs. 472, 473 y 475 Descenso leve (1.er grado) PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Cuello uterino en el vestíbulo vaginal (2.º grado) Vejiga urinaria Útero Prolapso, apariencia clínica Prolapso completo, sección sagital Recto El prolapso uterino implica pérdida de soporte de los ligamentos cardinales o uterosacros y del elevador del ano. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Prevalencia Cierto descenso en mujeres que han parido Edad Reproductiva tardía y mujeres más ancianas Factores de riesgo Traumatismo obstétrico, obesidad, tos crónica, esfuerzo, laxitud ligamentosa 479 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Carcinoma cervicouterino Anatomía en págs. 472, 473 y 475 Adenocarcinoma Carcinoma inicial Adenocarcinoma (endocervical) Cáncer de células escamosas con formación de perlas Útero Cáncer cervicouterino con extensión directa hacia la pared vaginal, la vejiga urinaria y el recto Recto Cerca del 85-90% de los carcinomas de cuello uterino son carcinomas escamosos; aproximadamente el 10-15% son adenocarcinomas. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Factores de riesgo Actividad sexual temprana, promiscuidad, infección por el virus del papiloma humano (VPH), etnia afroamericana, tabaquismo Prevalencia 15.000 casos/año, con 6.000 muertes/año Edad 40-60 años 480 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Patología celular cervicouterina Anatomía en pág. 475 PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Patología celular cervicouterina del tejido escamoso Grados y tipos celulares fic rio ato am Superficia Infl do ni ad io o ed do or ica ec erm ornifica Hiperc rnif Co Pr Int l s N rio or m al es In fla m at o In Para b ter m ed io asal Basal Basal En forma de do Indiferencia ul ltilo uc le bul ado ad o Ca os os ear ucl Basal erin op asal Preinvasiv o tin Tipo b pesa oz o sm nti ga lar Gi celu fe n re cia Mu M do Hal Di Prec os os er nc ce an ec Pr r La prueba de Papanicolaou, o citología cervicovaginal, ha revolucionado el diagnóstico precoz y el tratamiento del carcinoma cervicouterino. La colposcopia (examen con un colposcopio, un instrumento óptico de pequeño aumento) permite la visualización directa del cuello uterino, la vagina y la vulva para observar la zona de transición (transformación) del cérvix, donde el epitelio del cuello uterino pasa de epitelio columnar simple a escamoso estratificado. 481 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Liomiomas uterinos (fibroides) Anatomía en págs. 472, 473 y 475 Resumen de tamaños y localizaciones Intersticial (intramural) Pedunculado subseroso Subseroso Subseroso desplazando a la trompa uterina Pedunculado submucoso Submucoso Intraligamentoso Cervical Pedunculado submucoso que protruye a través del orificio del útero Los liomiomas son tumores benignos de células musculares lisas del miometrio. Dado que son compactos, suelen denominarse fibroides. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Prevalencia 30% de todas las mujeres; 40-50% de mujeres mayores de 50 años; tumor benigno más frecuente en la mujer Factores de riesgo Nulípara, menarquia precoz, afroamericana (aumento de 4 a 10 veces) Crecimiento Estimulado por estrógenos, anticonceptivos orales, factor de crecimiento epidérmico 482 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Endometriosis Anatomía en págs. 472, 473 y 475 PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Trompa uterina Ovario En el fondo de saco rectouterino (de Douglas) Endometriosis del tabique rectovaginal y fórnix posterior En el tabique rectovaginal Uretra Vagina Recto La endometriosis es un proceso progresivo benigno caracterizado por focos ectópicos de tejido endometrial en la pelvis (ovario, fondo de saco rectouterino, ligamentos uterinos, trompas uterinas) o la cavidad peritoneal. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Prevalencia 5-10% de todas las mujeres; 30-50% de pacientes con infertilidad Edad 30-50 años Causas Genéticas, reflujo menstrual a través de las trompas uterinas, difusión vascular o linfática, metaplasia del epitelio celómico Factores de riesgo Anomalías obstructivas (a través del flujo cervical o vaginal) 483 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Carcinoma uterino endometrial Anatomía en pág. 475 Carcinoma inicial que afecta sólo al endometrio Carcinoma más extenso que afecta al músculo más profundo Trompa uterina Carcinoma extenso que invade todo el espesor del miometrio y se extiende a través de la trompa uterina para implantarse en el ovario Ovario El carcinoma endometrial es el tumor maligno más frecuente del tracto reproductor femenino. A menudo aparece entre los 55 y 65 años de edad. Los factores de riesgo incluyen: • Obesidad (aumenta la síntesis de estrógenos). • Tratamiento de restitución con estrógenos sin progesterona concomitante. • Cáncer de mama o de colon. • Menarquia precoz o menopausia tardía (prolongada por estimulación de estrógenos). • Anovulación crónica. • Diabetes. 484 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Enfermedad inflamatoria crónica de la pelvis Anatomía en pág. 475 PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Absceso completamente desarrollado EIP: hidrosálpinx (dilatación de la trompa uterina) Patogenia de los abscesos salpingoováricos Adherencia de la trompa uterina e infección del folículo roto (cuerpo lúteo) Gran quiste salpingoovárico Hidrosálpinx pequeño y de tamaño moderado Las infecciones recurrentes o crónicas de las trompas uterinas u otros anexos (apéndices uterinos), que se producen en la dilatación quística (hidrosálpinx), pueden justificar aproximadamente el 40% de infertilidades femeninas. Las edades en que la afectación es mayor son los 15-25 años; los factores de riesgo incluyen actividad sexual precoz, promiscuidad, enfermedades de transmisión sexual (ETS) y enfermedad inflamatoria de la pelvis (EIP). Las masas, unilaterales o bilaterales, en los anexos (normalmente en forma de salchicha) pueden palparse. 485 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Hemorragia uterina disfuncional Ciclo normal Anatomía en pág. 475 Desequilibrio hormonal DesequiExceso de Deficiencia librio estrógenosestrógenos de estrógenos progesterona (vejez) Endometrio Endometrio hiperplásico Menstruación secretor y anaplásico normal anormal Endometrio hiperplásico Cáncer (o sarcoma) del cuerpo uterino Inflamación tubárica o pélvica Tuberculosis Pólipos endometriales Fibroide (submucoso) Quistes Adenomiosis Cáncer de cuello o endocervical Pólipos endocervicales Endometriosis Tumores Erosión Traumatismo Chancro Trastornos uterinos locales Corioepitelioma Hipotiroidismo, hipertiroidismo Procesos debilitantes Defecto del metabolismo enzimático de los esteroides Aborto o Embarazo desprendimiento ectópico prematuro de la placenta Placenta previa Estados psicógenos Trastornos locales de los ovarios o anexos Discrasias sanguíneas Mola hidatiforme Trastornos del embarazo Procesos sistémicos La hemorragia uterina disfuncional implica un ciclo irregular o sangrados intermenstruales (indoloros) sin causa clínica identificable; justifica aproximadamente el 10-15% de las visitas ginecológicas. La etiología y la patogenia son extensas e incluyen trastornos uterinos u ováricos locales y de los anexos, así como trastornos sistémicos y relacionados con el embarazo. 486 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Embarazo ectópico Anatomía en págs. 52 y 475 Lugares de implantación ectópica PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Abdominal Tubárica (ístmica) Intersticial Tubárica (ampollar) Infundibular (ostial) Ovárica Cervical Vellosidades invadiendo la pared tubárica Embarazo tubárico sin rotura Corion Hemorragia en la pared tubárica Amnios Sección a través del embarazo tubárico Luz de la trompa uterina El embarazo ectópico es la implantación de un blastocisto fuera de la cavidad endometrial. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Prevalencia 10-15/1.000 embarazos (frecuencias más altas en Jamaica y Vietnam) Edad > 40% en el grupo de 25 a 34 años Causas Lesión de la trompa uterina o motilidad tubárica disminuida Factores de riesgo Lesión tubárica (infección), historia previa, edad (> 35 años), raza no blanca, tabaquismo, utilización de dispositivos intrauterinos anticonceptivos, endometriosis 487 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Quistes ováricos Anatomía en págs. 473 y 475 Diagnóstico diferencial Vejiga urinaria distendida Ptosis del ciego Quiste seroso simple (cistoma seroso) Abscesos del apéndice Colon sigmoide redundante Embarazo, hidramnios, mola hidatiforme, hematómetra, piómetra Los quistes ováricos se originan normalmente en los componentes epiteliales del ovario (quistes foliculares, quistes lúteos, cápsula) y son asintomáticos, por lo general pequeños y a menudo benignos (> 90%). Sin embargo, es importante y difícil realizar un diagnóstico adecuado. El diagnóstico diferencial incluye procesos que pueden presentarse como masas abdominopélvicas inferiores. 488 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Quistes ováricos (continuación) Anatomía en págs. 473 y 475 PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Quiste paraovárico Útero bicorne (con embarazo en un cuerno o embarazo intersticial) Desmoide: quiste del uraco Embarazo ectópico con hematocele A D A. Pedunculado o parasitario B. Intraligamentoso C. Del ligamento redondo D. Degeneración quística C B 489 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Tumores ováricos Anatomía en págs. 473 y 475 Cistadenocarcinoma seroso papilar Útero Carcinoma de células claras del ovario Masa pélvica (más de 30 cm) parcialmente quística, predominantemente bilateral en el 40% Proyecciones papilares 490 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Tumores ováricos (continuación) Anatomía en págs. 473 y 475 PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Tumores epiteliales de la estroma ovárica Cistadenoma seroso multilocular Cistadenofibroma seroso Papiloma superficial benigno Adenofibroma seroso CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Origen Epitelio-estroma de la superficie: 65-70% (85-90% de todos los tumores malignos); células germinales: 15-20%; estroma de los cordones sexuales: 5-10% Tipos de tumores epiteliales de la estroma Seroso, mucoide, endometrioide, de células claras, de Brenner, cistadenofibroma Edad Tumores benignos: mujer de 20-29 años; tumores malignos: 50% en mujeres de más de 50 años Factores de riesgo Historia familiar, dieta rica en grasas, edad, nulípara, menarquia precoz, menopausia tardía, raza blanca, condición socioeconómica alta 491 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Metástasis del carcinoma ovárico Anatomía en págs. 472, 473, 504 y 508 Rutas de metástasis Las células malignas en el líquido peritoneal embolizan a vasos linfáticos del hemidiafragma derecho La comunicación transdiafragmática de los vasos linfáticos pleurales y abdominales provoca derrame pleural Flujo celular subdiafragmático Flujo sobre el omento La oclusión de los vasos linfáticos provoca ascitis Nódulos paraaórticos Flujo a lo largo de los surcos paracólicos Nódulos pélvicos Difusión linfática primaria a las cadenas de nódulos linfáticos pélvicos y paraaórticos La diseminación peritoneal de células malignas que flotan libremente es la forma más común de propagación Metástasis en parénquima pulmonar Metástasis en parénquima hepático Diseminación peritoneal del diafragma y serosa del hígado Difusión vía v. porta hepática Diseminación peritoneal del omento y serosa del intestino Difusión vía v. ovárica Difusión hematógena primaria a los pulmones vía v. ovárica y vena cava inferior y al hígado vía sistema porta Extensión directa del tumor a órganos vecinos (vejiga urinaria, útero, trompas uterinas, recto) Diseminación del fondo de saco de Douglas Las neoplasias ováricas son un desafío clínico, ya que son asintomáticas hasta el final del curso de la enfermedad. A menudo se presentan con síntomas relacionados con las metástasis en las distintas localizaciones. Los síntomas incluyen pérdida de peso, aumento del contorno abdominal, ascitis y malestar abdominal inferior. En la ilustración se muestran varias rutas de metástasis. 492 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Reproducción asistida Anatomía en pág. 475 PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Fecundación in vitro Folículos maduros Aguja de aspiración Sonda de ultrasonidos En el ovario con superovulación, los ovocitos se recogen de los folículos maduros transvaginalmente con una aguja guiada por ultrasonidos Gonadotropinas y HCG Bloqueo FIV Ovocitos aspirados La estimulación hormonal induce superovulación; ovocitos aspirados de los folículos maduros Embrión Ovocitos fecundados in vitro (FIV) con la fracción concentrada del esperma; embrión transferido directamente al interior del útero, evitando la oclusión tubárica Aproximadamente el 10-15% de las parejas infértiles puede beneficiarse de diversas estrategias de reproducción asistida. TÉCNICA DEFINICIÓN Inseminación artificial Uso de un donante de esperma TITG Transferencia intratubárica de gametos IIU Inseminación intrauterina (esperma de la pareja o de donante) FIV/TE Fecundación in vitro con transferencia de embriones a la cavidad uterina (ilustrada) TITC Fecundación in vitro con transferencia intratubárica del cigoto 493 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Cavidad pélvica: vísceras pélvicas en el hombre Conducto deferente Vejiga urinaria y fascia Peritoneo Uréter (cortado) Vesícula seminal Fondo de saco rectovesical Recto Fascia rectoprostática (de Denonvilliers) Rama superior del pubis (cortada) Próstata (cubierta por fascia) Tejido areolar y plexo venoso vesical en el espacio retropúbico (prevesical) Diafragma pélvico (m. elevador del ano) Rama isquiopubiana (cortada) Cuerpo cavernoso Cuerpo del periné Fascia profunda del pene (de Buck) Fascia perineal superficial (de Colles) (fascia inferior del espacio perineal superficial) Cuerpo esponjoso Fascia superficial (dartos) del pene y el escroto Fascia superficial (dartos) del escroto Epidídimo Testículo ESTRUCTURA CARACTERÍSTICA Testículos Se desarrollan en la pared posterior del abdomen, retroperitonealmente, y descienden al interior del escroto Epidídimo Consta de cabeza, cuerpo y cola; funciones de maduración y almacenaje del esperma Conducto deferente Pasa en el interior del cordón espermático a través del conducto inguinal para unirse con el conducto de la vesícula seminal (conducto eyaculador) Vesículas seminales Secretan líquido seminal alcalino Próstata Rodea a la uretra prostática y secreta líquido prostático Obsérvese que el conducto deferente pélvico, las vesículas seminales y la próstata se sitúan por fuera del peritoneo, lo que se refleja en las paredes pélvicas, la vejiga urinaria y el recto. 494 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Vasectomía Anatomía en pág. 494 Testículo PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Localización de la incisión cutánea Se palpa el cordón espermático a través de la piel (visión por transparencia) Conducto deferente identificado por palpación (provoca contracción peristáltica) Localización de las incisiones Conducto deferente aislado con una pinza de anillo Vasclip Localización para una pequeña punción Conducto deferente pinzado con un Vasclip La vasectomía ofrece un control de natalidad con un índice de fracaso inferior al de píldoras, preservativos, dispositivos intrauterinos y ligaduras de trompas. Puede realizarse como un procedimiento ambulatorio con anestesia local (aproximadamente 500.000 cada año en Estados Unidos). Un abordaje utiliza una pequeña incisión a cada lado del escroto para aislar el conducto deferente; otro emplea una pequeña punción (no incisión) en la piel del escroto para aislar los dos conductos deferentes, derecho e izquierdo. Se identifica el conducto deferente y se aísla un pequeño segmento entre dos pequeños clips metálicos o suturas. Se reseca el segmento aislado, se cauterizan los extremos pinzados del conducto deferente y se cierra la incisión (o, en el abordaje sin incisión, la herida punzante se deja sin suturar). 495 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Cáncer testicular Anatomía en pág. 494 Seminoma (30% de tumores de células germinales) Túnica albugínea (frecuentemente limita el tumor) Necrosis hemorrágica Carcinoma embrionario (masas invasoras, mal definidas) Teratocarcinoma (tumor mixto más común) Los tumores testiculares son neoplasias heterogéneas, el 95% se originan en células germinales y casi todos son malignos. De los tumores de células germinales, el 60% muestra características histológicas mixtas y el 40% presenta un patrón histológico único. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Prevalencia 2/100.000 Edad 15 a 34 años Presentación Compacto, hipertrofia indolora del testículo Tumores de células de Sertoli o de Leydig Poco frecuentes y a menudo más benignos que los tumores de células germinales 496 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Hidrocele y varicocele Anatomía en pág. 494 PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Intestino herniado Testículo Hidrocele simple Hidrocele Hidrocele con hernia Hidrocele del cordón Venas varicosas Varicocele, visión externa Varicocele, visión interna Testículo La causa más frecuente de aumento de tamaño del escroto es el hidrocele, una acumulación excesiva de líquido seroso dentro de la túnica vaginal (normalmente un espacio potencial). Una infección (en el testículo o epidídimo), un traumatismo o un tumor pueden provocar el hidrocele, o puede ser idiopático. El varicocele consiste en una dilatación y tortuosidad anormales del plexo venoso pampiniforme. Casi todos los varicoceles se hallan en el lado izquierdo, tal vez porque la vena testicular izquierda drena en la vena renal izquierda en lugar de en la vena cava inferior, de mayor tamaño, como hace la vena testicular derecha. Un varicocele se evidencia en la exploración física cuando el paciente está de pie, pero normalmente se resuelve cuando está en decúbito. 497 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Cavidad pélvica: vejiga urinaria, próstata y vesículas seminales Orificio ureteral Sección frontal, visión anterior Sección sagital Trígono de la vejiga urinaria Esfínter interno de la uretra Próstata Orificios de los conductos prostáticos en el seno prostático Colículo seminal Utrículo prostático Orificio del conducto eyaculador M. esfínter de la uretra Glándula bulbouretral (de Cowper) Orificio del conducto bulbouretral Vesícula seminal Fascia Cuerpo del periné rectoprostática (de Denonvilliers) Vejiga urinaria Visión posterior Uréter Conducto deferente Ampolla del conducto deferente Vesícula seminal Inicio del conducto eyaculador Próstata Rama isquiopubiana M. transverso profundo del periné y fascia Glándulas bulbouretrales (de Cowper) ESTRUCTURA DESCRIPCIÓN Vejiga urinaria Órgano con músculo detrusor (músculo liso) que tapiza las paredes Trígono vesical Área triangular delimitada por los dos orificios ureterales y el orificio interno de la uretra (en una eminencia denominada úvula vesical) Próstata Glándula del tamaño de una nuez con cinco lóbulos (anterior, medio, posterior y laterales derecho e izquierdo); el medio tiende a la hipertrofia benigna Vesículas seminales Glándulas lobulilladas cuyos conductos se unen a cada conducto deferente para formar el conducto eyaculador Glándulas bulbouretrales (de Cowper) Glándulas que se sitúan adyacentes al músculo esfínter externo de la uretra y secretan un líquido rico en moco que lubrica la uretra Uretra Estructura con tres porciones: prostática, membranosa (rodeada por el músculo esfínter externo de la uretra) y esponjosa (peneana) 498 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Resección transuretral de la próstata Anatomía en pág. 498 PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Fragmentos de tejido Próstata hipertrófica Fosa prostática Mm. del cuello de la vejiga urinaria Imagen postoperatoria Imagen intravesical de la hipertrofia Explosión Aire Gas Perforación vesical Perforación capsular Extirpación de la zona interna hipertrofiada mediante resección Estenosis uretral postoperatoria Complicaciones quirúrgicas La hipertrofia prostática benigna es bastante frecuente (el 20% de los varones de 40 años de edad) y su incidencia aumenta con la edad (90% de los varones de más de 80 años). En realidad es una hiperplasia nodulillar, no hipertrófica, que es el resultado de la proliferación de tejidos epiteliales y estromales, a menudo en el área periuretral. Este crecimiento puede provocar síntomas que pueden incluir tenesmo vesical, disminución de la fuerza de micción, frecuencia y nicturia. Los síntomas pueden requerir la resección transuretral de la próstata, en la que la porción periuretral de la glándula que obstruye se extirpa a través de un resectoscopio. Aunque son relativamente raras, se muestran varias complicaciones quirúrgicas. 499 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Carcinoma de la próstata Anatomía en págs. 494 y 498 Vejiga urinaria Carcinoma Recto Extensión del carcinoma en el interior de la vejiga urinaria, el peritoneo y la pared del recto El carcinoma de próstata es el cáncer visceral más frecuente en varones y la segunda causa principal de muerte en varones de más de 50 años (el cáncer de pulmón es la primera). CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Localización El 70% se origina en glándulas externas (adenocarcinomas) y es palpable por tacto rectal Metástasis Nódulos linfáticos pélvicos, hueso, vesículas seminales, vejiga urinaria y zonas periuretrales Etiología Hormonal (andrógenos), genética, factores ambientales Prevalencia Mayor en afroamericanos y escandinavos, mínima en Japón 500 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Cáncer de próstata: metástasis Anatomía en pág. 498 PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica 6 5 Escápula 8 Cervical Supraclavicular 2 Infraclavicular 4 Costillas 1 3 Traqueobronquial 2 Columna vertebral 7 Mediastino 1 Pelvis y sacro Gástrica 1 7 5 6 3 4 Hepática 6 Pancreática 7 5 Mesentérica 3 Fémur 1 Paraaórtica 2 Ilíaca 4 Inguinal Metástasis óseas Localizaciones numeradas en orden de frecuencia. Los puntos sin números indican localizaciones menos frecuentes Metástasis en nódulos linfáticos y vísceras Grupos de nódulos numerados en orden de frecuencia de afectación, con la incidencia relativa indicada por puntos. Las vísceras más frecuentemente afectadas se numeran en orden de incidencia 501 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Prostatectomía radical Anatomía en págs. 494, 498 y 507 Abordaje retropúbico Abordaje perineal Retropúbico Perineal La prostatectomía radical extirpa toda la próstata, las vesículas seminales y el tejido periprostático Para acceder a la próstata se utilizan indistintamente los abordajes retropúbico o perineal Si se secciona el paquete vasculonervioso, proximalmente a la ramificación de los nn. cavernosos, se pierde la función eréctil voluntaria El abordaje retropúbico puede provocar hemorragia del plexo prostático Paquete vasculonervioso La sección provoca pérdida de la erección La incontinencia urinaria puede ser el resultado de lesión del esfínter interno de la uretra Apariencia postoperatoria Línea de sección para mantener la erección N. cavernoso Después de extirpar la próstata, el cuello de la vejiga urinaria se reconstruye y anastomosa a la uretra Reconstrucción del cuello de la vejiga urinaria Uretra Un tratamiento frecuente del cáncer de próstata localizado es la prostatectomía radical, en la que se resecan la totalidad de la glándula, las vesículas seminales y el tejido periprostático. El abordaje retropúbico a menudo va precedido de la disección de los nódulos linfáticos pélvicos para la estadificación del tumor. En el abordaje perianal (utilizado con menos frecuencia), los nódulos linfáticos no se examinan simultáneamente. Los efectos secundarios del tratamiento incluyen disfunción eréctil, incontinencia urinaria o ambas. 502 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Colon sigmoide PELVIS Y PERINÉ Cavidad pélvica: recto y fosas isquioanales Vasos ilíacos externos M. obturador interno y su fascia Conducto pudendo (de Alcock) que contiene vasos pudendos internos, n. pudendo y n. perineal Uréter Tuberosidad isquiática Pliegue sacrogenital (uterosacro en la mujer) Espacio extraperitoneal (supraelevador) (tejido fibroadiposo) Cuerpo adiposo de la fosa isquioanal M. elevador del ano y fascias superior e inferior del diafragma pélvico Porción profunda Porción superficial (perianal) Peritoneo (borde de corte) formando el suelo de la fosa pararrectal Espacio submucoso (plexo venoso interno) M. esfínter externo del ano M. esfínter interno del ano Espacio perianal (plexo venoso externo) Línea pectinada (dentada) El recto se extiende desde el colon sigmoide hasta el conducto anal. El conducto anal se sitúa por debajo del diafragma pélvico y termina en el ano (músculo esfínter externo del ano). ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS Diafragma pélvico Formado por los músculos elevadores del ano y coccígeos; soporta las vísceras pélvicas Conducto pudendo (de Alcock) Conduce vasos y nervios a la región perineal Ampolla rectal Dilatación justo superior al diafragma pélvico; almacena las heces Fosas isquioanales Formadas por tejido fibroso y adiposo que rodean el conducto anal Válvulas anales Son pliegues de la mucosa con columnas anales que se extienden superiormente Esfínter interno del ano Esfínter anal de músculo liso Línea pectinada Delimita la porción visceral (por encima) de la porción somática (por debajo) del conducto anal mediante tipos diferentes de epitelio, inervación y desarrollo embrionario Esfínter externo del ano Esfínter anal de músculo esquelético (porciones subcutánea, superficial y profunda) 503 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Cavidad pélvica: arterias del recto y conducto anal Aorta abdominal Visión posterior A. mesentérica inferior Vena cava inferior A. sacra media A. cólica izquierda A. ilíaca común Aa. sigmoideas A. ilíaca externa A. rectal superior A. ilíaca interna A. glútea superior A. glútea inferior A. obturatriz M. obturador interno A. pudenda interna A. pudenda interna Conducto pudendo (de Alcock) A. vesical superior A. rectal inferior M. elevador del ano Ano M. esfínter externo del ano A. rectal inferior A. rectal media ARTERIA TRAYECTO Y ESTRUCTURAS IRRIGADAS Rectal superior Prolongación de la arteria mesentérica inferior Rectal media De la arteria ilíaca interna, vesical o uterina (en la mujer), irriga el diafragma pélvico, recto y porción proximal del conducto anal Rectal inferior De la arteria pudenda interna, irriga el esfínter externo del ano Sacra media De la aorta, irriga el sacro, el cóccix y el recto 504 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ V. mesentérica inferior (hacia la v. porta hepática vía v. esplénica) Visión anterior PELVIS Y PERINÉ Cavidad pélvica: venas del recto y conducto anal Vena cava inferior Vv. sigmoideas Vv. ilíacas comunes V. sacra media V. rectal superior (bifurcación) V. ilíaca externa V. ilíaca interna V. rectal media V. pudenda interna Comunicación entre los plexos rectales interno y perimuscular Plexo venoso rectal perimuscular V. pudenda interna en el conducto pudendo (de Alcock) V. rectal inferior Plexo rectal externo Plexo rectal interno VENA ANASTOMOSIS Rectal superior Drena en la vena mesentérica inferior (sistema porta) Rectal media Drena en la vena ilíaca interna (sistema cava) Rectal inferior Drena en la vena pudenda interna y, a través de ella, en la vena ilíaca interna Sacra media Drena en la vena ilíaca común izquierda El drenaje venoso rectal proporciona una importante anastomosis portocava entre la vena rectal superior (sistema portal) y las otras tres tributarias venosas (sistema cava). 505 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Hemorroides Anatomía en pág. 505 Hemorroides internas Hemorroides internas prolapsadas «en roseta» Hemorroide externa trombosada Hemorroides externas y apéndices de piel Origen por debajo de la línea pectinada (plexo externo) Origen por encima de la línea pectinada (plexo interno) Origen por encima y por debajo de la línea pectinada (plexos interno y externo) Las hemorroides son dilataciones varicosas sintomáticas de las venas submucosas que protruyen hacia el interior del conducto anal o se extienden a través del ano, o ambas cosas. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Tipos Internas: dilataciones de venas del plexo rectal interno Externas: dilataciones de venas del plexo rectal externo Mixtas: combinación de internas y externas Prevalencia 50-80% de todos los estadounidenses; más frecuente después del embarazo; 50-75% de la población española Signos y síntomas Turgencia perianal, prurito, dolor, hemorragia rectal, estreñimiento, hematoquecia, inflamación Factores de riesgo Embarazo, obesidad, tos crónica, estreñimiento, esfuerzo violento, trabajo o estilo de vida sedentario, enfermedad hepática, tumor maligno de colon, hipertensión portal, coito anal 506 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Cavidad pélvica: nervios Ganglio mesentérico superior N. espinal L1 (ramo anterior) A. mesentérica superior Gris Blanco Ganglio, arteria y plexo mesentéricos inferiores Ramos comunicantes Nn. esplácnicos lumbares Uréter y plexo uretérico Tronco y ganglios simpáticos Plexo hipogástrico superior Nn. hipogástricos Tronco lumbosacro Ramos comunicantes grises Nn. esplácnicos sacros (simpáticos) N. espinal S1 (ramo anterior) Plexo hipogástrico inferior (pélvico) Nn. esplácnicos pélvicos (parasimpáticos) A. obturatriz y n. obturador Plexo sacro Conducto deferente y plexo Plexo vesical M. (isquio-) coccígeo y lig. sacroespinoso Plexo rectal Plexo prostático N. pudendo Nn. cavernosos del pene M. elevador del ano N. anal (rectal) inferior N. perineal N. dorsal del pene Nn. escrotales posteriores NERVIO INERVACIÓN Esplácnicos lumbares Desde L1 a L2 o L3: simpáticos para el plexo hipogástrico (superior e inferior) inervan derivados del intestino posterior y vísceras pélvicas del aparato reproductor Esplácnicos sacros Desde L1 a L2 o L3: simpáticos para el plexo hipogástrico inferior que primero viajan inferiormente por el tronco simpático y después hacen sinapsis en el plexo Esplácnicos pélvicos Desde S2 a S4: parasimpáticos para el plexo hipogástrico inferior, inervan derivados del intestino posterior y vísceras pélvicas del aparato reproductor Plexo hipogástrico inferior Plexo de nervios (esplácnicos) y ganglios donde hacen sinapsis fibras preganglionares simpáticas y parasimpáticas Nervio pudendo Desde S2 a S4: nervio somático que inerva la piel y músculos esqueléticos del diafragma pélvico y periné (desde el plexo sacro) 507 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Cavidad pélvica: linfáticos Pelvis femenina Nódulos aórticos laterales (lumbares) Nódulos linfáticos preaórticos Nódulos del promontorio (sacros medios) Nódulos ilíacos comunes Nódulo ilíaco interno Nódulo ilíaco externo lateral (superior) Nódulos ilíacos externos mediales (inferiores) Nódulo obturador Nódulos inguinales superficiales Nódulo inguinal profundo mayor (de Cloquet) Nódulos inguinales profundos NÓDULO LINFÁTICO DRENAJE Inguinales superficiales Reciben linfa del periné (y miembro inferior y abdomen) y de vísceras pélvicas profundas y drenan en los nódulos ilíacos externos Inguinales profundos Reciben linfa del periné (y miembro inferior) y drenan en los nódulos ilíacos externos Ilíacos internos Reciben linfa de vísceras pélvicas y drenan a lo largo de nódulos ilíacos, para alcanzar finalmente los nódulos aórticos (lumbares) Ilíacos externos Conducen la linfa a lo largo de los nódulos ilíacos para alcanzar los nódulos aórticos (lumbares) Linfáticos gonadales Drenan la linfa de las gónadas directamente a los nódulos aórticos (lumbares) 508 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Piel del pene PELVIS Y PERINÉ Periné masculino Fascia superficial del pene (dartos) Lig. inguinal (de Poupart) Fascia profunda del pene (de Buck) Anillo inguinal superficial Cordón espermático M. bulboesponjoso M. isquiocavernoso que cubre el pilar del pene Fascia perineal superficial (de Colles) (cortada) Membrana perineal Fascia perineal profunda (de revestimiento o de Gallaudet) (parcialmente cortada) que cubre los mm. del espacio perineal superficial M. transverso superficial del periné Tuberosidad isquiática M. elevador del ano M. esfínter externo del ano Sínfisis del pubis Triángulo urogenital Rama isquiopubiana Regiones (triángulos) del periné: topografía de superficie Tuberosidad isquiática Triángulo anal Punta del cóccix El periné, una región en forma de rombo entre los muslos, puede dividirse en un triángulo anterior urogenital y un triángulo posterior anal. Los límites del periné incluyen: Sínfisis del pubis (anteriormente) Tuberosidades isquiáticas (lateralmente) Cóccix (posteriormente) Los músculos del espacio perineal superficial son músculos esqueléticos e incluyen: Isquiocavernoso: rodea el cuerpo cavernoso (pilar del pene; tejido eréctil). Bulboesponjoso: rodea el bulbo del pene (tejido eréctil). Transverso superficial del periné (TSP): estabiliza el centro del periné. El centro (tendinoso) del periné es una importante estructura de anclaje para el periné y en él se originan los músculos bulboesponjoso, TSP, elevador del ano y esfínter externo del ano. Grasa y tejido fibroso rellenan la fosa isquioanal. 509 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Disfunción eréctil Anatomía en págs. 507 y 511 Factores neurológicos Área preóptica medial Núcleo paraventricular Factores psicógenos PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica actividad agonista ␣ La depresión, la ansiedad y el estrés son trastornos que provocan hiperactividad de los agonistas ␣ que inhiben la relajación del m. liso y la erección Lesiones o traumatismos de la médula espinal Esclerosis múltiple Fracturas pélvicas Radiación o cirugía de órganos Enfermedad degenerativa del SNC pélvicos Factores vasculares Tabaquismo Hiperlipidemia Aterosclerosis Diabetes mellitus Insulina Medicamentos antihipertensivos Factores hormonales Hipertensión Trastornos hipotálamohipofisarios x Prolactina FSH Diabetes mellitus Testosterona x Para la excitación sexual y la erección del pene se requiere la interacción de diversos factores Hipogonadismo psicógenos, vasculares, hormonales y neurológicos Mecanismo de erección M. liso trabecular M. liso trabecular relajado contraído Túnica Túnica albugínea albugínea Espacio lagunar comprimido A. cavernosa A. cavernosa Flujo A. helicina Flujo de de contraída entrada A. helicina entrada Flujo de salida Estado flácido El m. liso trabecular contraído limita el flujo de entrada de sangre en los espacios lagunares, mientras que el flujo de salida venoso es bastante alto para prevenir la dilatación lagunar x Descenso de insulina Hipertiroidismo Vénula comprimida Espacio lagunar dilatado Flujo de salida Vénula comprimida Estado de erección El m. liso trabecular relajado permite el aumento del flujo de entrada de sangre; los espacios lagunares dilatados comprimen las vénulas contra la túnica albugínea, disminuyendo el flujo de salida La disfunción eréctil (DE) es una incapacidad para lograr y/o mantener la adecuada erección del pene para el coito. Su incidencia aumenta con la edad; en la ilustración se muestran sus probables causas. La función eréctil normal se produce cuando un estímulo sexual provoca liberación de óxido nítrico en las terminaciones nerviosas y las células endoteliales del cuerpo cavernoso; así se relaja el tono del músculo liso y aumenta el flujo sanguíneo, lo que comprime las venas en la túnica albugínea y congestiona los tejidos eréctiles. Se dispone de fármacos que ayudan a la relajación del músculo liso. 510 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ El espacio perineal profundo se sitúa superior al espacio perineal superficial; su contenido incluye el esfínter externo de la uretra, el músculo transverso profundo del periné, a menudo poco visible, y las láminas de fascia que cubren estos músculos esqueléticos (término antiguo: diafragma urogenital). El control voluntario del esfínter externo de la uretra, de máxima importancia, se realiza por medio del nervio perineal, un ramo del nervio pudendo. Visión inferior PELVIS Y PERINÉ Periné: estructuras profundas del periné masculino A. y n. dorsales del pene A. profunda del pene M. esfínter de la uretra A. uretral Glándula bulbouretral (de Cowper) A. del bulbo del pene Membrana perineal (borde de corte) A. pudenda interna y n. dorsal del pene A. pudenda interna y rama perineal Uretra M. transverso profundo del periné Sección frontal, visión anterior del periné Vejiga urinaria M. elevador del ano Membrana perineal Próstata M. transverso profundo del periné M. obturador interno Fascia perineal profunda (de revestimiento o de Gallaudet) Rama isquiopubiana M. esfínter de la uretra Cuerpo cavernoso (pilar del pene) y fascia profunda del pene (de Buck) Glándula bulbouretral (de Cowper) M. isquiocavernoso M. isquiocavernoso Bulbo del pene (cuerpo esponjoso) y fascia profunda del pene (de Buck) Fascia perineal superficial (de Colles) (cierra el espacio perineal superficial) M. bulboesponjoso 511 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Traumatismo uretral en el varón Lesión perineal Anatomía en págs. 498, 509 y 511 Lesión por fractura de la pelvis Traumatismo externo directo Lesión de origen interno (vía falsa instrumental) Perforación por un absceso periuretral Lesión penetrante (empalamiento) En ocasiones, puede producirse el traumatismo directo de los cuerpos cavernosos. La rotura de la gruesa túnica albugínea afecta normalmente a la fascia de Buck (fascia profunda del pene), produciéndose una rápida hemorragia que provoca la tumefacción del pene. La rotura de la uretra es más frecuente e implica uno de los tres mecanismos siguientes: • Traumatismo externo o lesión penetrante. • Lesión interna (por catéter, instrumento o cuerpo extraño). • Rotura espontánea (aumento de presión intrauretral o inflamación periuretral). 512 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Extravasación de orina Anatomía en págs. 494, 498 y 511 PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Fascia de Scarpa Perforación de la uretra con penetración de la fascia de Buck Perforación Fascia de Scarpa Dartos Fascia de Buck Penetración Fascia de Colles Lámina profunda de la fascia de Colles Extravasación Fascia dartos Hoja principal de la fascia de Colles Perforación de la uretra sin penetración de la fascia de Buck Fascia de Buck Septo intercavernoso Fascia de Colles Fascia dartos Lámina profunda de la fascia de Colles Hoja principal Fascia dartos de la fascia de Colles Peritoneo Vejiga urinaria Próstata Hemorragia Uretra desgarrada y separada Esfínter externo de la uretra Traumatismo de la unión prostatomembranosa La rotura de la uretra masculina puede provocar la extravasación de orina en los diversos espacios pélvicos y perineales, que están limitados ampliamente por planos fasciales. LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN CONSECUENCIAS Uretra peneana, fascia de Buck intacta Entumecimiento localizado confinado al pene Uretra peneana, fascia de Buck rota Acumulación eventual de orina profundo a la fascia de Colles (fascia superficial del periné); periné: bolsa superficial; pene; escroto: profundo a la fascia dartos (superficial); pared más inferior del abdomen: profundo a la fascia de Scarpa Unión prostatomembranosa Lesión potencial en las fracturas anteriores de la pelvis, que pueden provocar hematoma retroperitoneal y extravasación de orina 513 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Periné femenino M. bulboesponjoso con fascia perineal profunda (de revestimiento o de Gallaudet) parcialmente extirpada Clítoris M. isquiocavernoso Bulbo del vestíbulo Espacio perineal superficial Glándula vestibular mayor (de Bartholin) Rama isquiopubiana con borde de corte de la fascia perineal superficial (de Colles) M. bulboesponjoso (cortado) Membrana perineal M. transverso superficial del periné Tuberosidad isquiática Cuerpo del periné Fascia inferior del diafragma pélvico (cortado) Fosa isquioanal Cóccix M. elevador del ano M. esfínter externo del ano Uretra Pilar del clítoris M. esfínter de la uretra Rama isquiopubiana Membrana perineal (cortada y reflejada) M. compresor de la uretra Bulbo del vestíbulo M. esfínter uretrovaginal Vagina Membrana perineal Glándula vestibular mayor (de Bartholin) M. transverso profundo del periné Disección profunda Los músculos y las estructuras del periné femenino son similares a los del varón, con excepción de la vagina, que divide al músculo bulboesponjoso y al bulbo, formando un desdoblamiento muscular, y el bulbo del vestíbulo (tejido eréctil) que rodea el vestíbulo vaginal (región definida por los labios menores). El músculo isquiocavernoso rodea el pilar del clítoris (tejido eréctil). El centro o cuerpo del periné es especialmente importante en la mujer, ya que mantiene la integridad del periné. 514 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ La inervación del periné corresponde al nervio pudendo (S2-S4) y sus ramos (nervios rectal inferior y perineal); entra en el periné a través del conducto pudendo. El nervio perineal se divide en ramos superficial y profundo. El nervio pudendo, que termina como nervio dorsal del clítoris (o del pene), es un nervio somático (inerva piel y músculos esqueléticos). Acompañando a estos nervios se encuentran ramas de la arteria pudenda interna: arterias rectal inferior, perineal, labial (escrotal), del vestíbulo (del bulbo) y profunda y dorsal del clítoris (del pene). PELVIS Y PERINÉ Periné: nervios N. dorsal del clítoris Nn. labiales posteriores Superficial Profundo Ramos del n. perineal N. dorsal del clítoris que discurre superior a la membrana perineal N. perineal N. pudendo en el conducto pudendo (de Alcock) (disecado) Nn. anales (rectales) inferiores M. glúteo mayor (cortado) Lig. sacrotuberoso 515 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Enfermedades de transmisión sexual Anatomía en págs. 509 y 514 Clamidias Condiloma acuminado (VPH) del pene Erosiones cervicales en la infección por clamidias Verrugas venéreas Cuello uterino Condiloma acuminado (VPH) en mujeres Las infecciones por VPH y Chlamydia trachomatis son las dos ETS más frecuentes en Estados Unidos. Las infecciones por VPH (> 90% de las cuales son benignas) se caracterizan, en ambos sexos, por lesiones verrugosas provocadas en su mayoría por los serotipos 6 y 11. El virus se transmite con frecuencia por contacto piel con piel; el período de incubación es de 3 semanas a 8 meses. El VPH está muy relacionado con el cáncer de cuello uterino en la mujer. Las clamidias son la ETS bacteriana más común, con anticuerpos presentes en más del 40% de las mujeres activas sexualmente (lo que sugiere una infección previa). Las estructuras infectadas en la mujer incluyen la uretra, el cuello uterino, las glándulas vestibulares mayores y las trompas uterinas, y en el varón la uretra, el epidídimo y la próstata. Un factor de riesgo frecuente en ambas ETS es la promiscuidad. 516 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Transmisión sexual del VIH Meningitis aséptica Cefalea Fotofobia Fiebre y sudación Anatomía en págs. 509 y 514 PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Cuadro y curso clínicos Enfermedad aguda Síntomas agudos Enfermedad crónica Síntomas crónicos (incluido sida) CD4 Linfadenopatía Faringitis Artralgias Virus Anti p 24 Anti gp 160 Mialgias 1 2 3 4 5 6 Meses postinfección Años Análisis de sangre para ELISA e inmunotransferencia (Western blot), también recomendado para: RHC y fórmula, G6PD, serologías de hepatitis C y hepatitis B, función hepática y renal, VDRL o RPR y recuento plaquetario Procesos predisponentes Agujas/ jeringuillas compartidas HIV Promiscuidad Los síntomas a menudo son inespecíficos e imitan a los de la mononucleosis y otros procesos víricos Signos de pérdida de respuesta inmunitaria Candidiasis bucal o vaginal Condiloma acuminado Exposición a productos hemáticos Citología vaginal anormal El VIH-1 y el VIH-2, que infectan leucocitos CD4+, causan el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), aunque el sida no se desarrolla en todos los VIH positivos. El contacto sexual con una persona infectada por VIH es una forma frecuente de transmisión; sangre, productos hemoderivados y transferencia de madres infectadas a fetos y lactantes también propagan la enfermedad. La presentación inicial a menudo imita una mononucleosis o síntomas parecidos a la gripe, que incluyen fiebre, fatiga, exantema, jaqueca, linfadenopatía (nódulos cervicales, axilares e inguinales), faringitis, diarrea y vómitos. Más de 39 millones de personas en todo el mundo sufren infección por VIH o sida. 517 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Embriología: derivados urogenitales Ligamento suspensorio del ovario (mesenterio con vasos ováricos) Conducto paramesonéfrico (de Müller) Gónada Túbulos mesonéfricos Conducto mesonéfrico (de Wolff) Gubernáculo Seno urogenital Primordio de la próstata (么) o de las glándulas de Skene (乆) Primordio de las glándulas de Cowper (么) o de las de Bartholin (乆) Indiferenciado Masculino Femenino Trompa uterina Paroóforo (túbulos mesonéfricos caudales) Vesícula seminal Conducto deferente Conducto de Gartner (conducto mesonéfrico craneal) Utrículo prostático Epoóforo (conducto mesonéfrico craneal) Próstata Orificio del conducto eyaculador Lig. suspensorio del ovario Lig. propio del ovario Ovario Útero Lig. redondo del útero Vagina (4/5 superiores) Glándula bulbouretral (de Cowper) Epidídimo Vagina (1/5 inferior) Conductillos eferentes Uretra Testículo Glándula parauretral (de Skene) Glándula vestibular mayor (de Bartholin) Gubernáculo Vestíbulo 518 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ VARÓN MUJER PELVIS Y PERINÉ Embriología: derivados urogenitales (continuación) Del seno urogenital Vejiga urinaria Uretra (excepto fosa navicular) Próstata Glándulas bulbouretrales Vejiga urinaria Uretra Vagina inferior (y epitelio vaginal) Vestíbulo de la vagina Glándulas vestibulares mayores/glándulas uretrales Del conducto y túbulos mesonéfricos Conductillos eferentes Conducto del epidídimo Conducto deferente Conducto eyaculador Vesículas seminales Degenera (Uréter, pelvis renal, cálices y túbulos colectores en ambos sexos) Del conducto paramesonéfrico Degenera Trompas uterinas, útero, porción superior de la vagina 519 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Embriología: homólogos de los órganos genitales externos Indiferenciado Área del glande Pliegue urogenital Tubérculo genital Surco urogenital Porción lateral del tubérculo Tubérculo anal Fosita anal Masculino Femenino Glande 45-50 mm (~10 semanas) 45-50 mm (~10 semanas) Pliegue uretral Surco urogenital Tubérculo lateral Relieve labioescrotal Pliegues uretrales parcialmente fusionados (rafe uretral) Ano Completamente desarrollado Completamente desarrollado Cuerpo del clítoris Orificio externo de la uretra Glande del pene Prepucio Prepucio Glande del clítoris Cuerpo del pene Rafe del pene Orificio externo de la uretra Labio menor Escroto Labio mayor Orificio vaginal Rafe perineal Tejidos perianales 520 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ VARÓN PELVIS Y PERINÉ Embriología: homólogos de los órganos genitales externos (continuación) MUJER Del tubérculo genital/falo Pene: Glande del pene Cuerpos cavernosos del pene Cuerpo esponjoso del pene Clítoris: Glande del clítoris Cuerpos cavernosos del clítoris Bulbo del vestíbulo De los pliegues urogenitales Cara ventral del pene Mayoría de la uretra peniana Rafe perineal Tejido perianal (y esfínter externo del ano) Labios menores Rafe perineal Tejido perianal (y esfínter externo del ano) De los pliegues labioescrotales Escroto Labios mayores Del gubernáculo Gubernáculo testicular Ligamento propio del ovario Ligamento redondo del útero 521 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Hipospadias y epispadias Anatomía en pág. 520 Hipospadias del glande Hipospadias peneano Hipospadias penescrotal (con pene incurvado) Hipospadias escrotal (escroto bífido con pene incurvado) Epispadias completo Epispadias peneano Los hipospadias y epispadias son anomalías congénitas del pene. El hipospadias es mucho más frecuente (1 de cada 300 nacimientos de varones) y se caracteriza por un fallo de fusión de los pliegues urogenitales, que normalmente encierra la uretra peneana (esponjosa) en el pene. El defecto aparece en la cara ventral del pene (cuerpo esponjoso). El hipospadias puede estar asociado con hernias inguinales y testículos no descendidos. El epispadias (raro: 1 de cada 30.000 nacimientos de varones) se caracteriza por un orificio uretral en la cara dorsal del pene. 522 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Anomalías uterinas Anatomía en págs. 518 y 519 Vagina secundaria rudimentaria (sin abertura externa, formando un quiste) Tabique parcial Tabique completo (con útero doble y vagina doble) PELVIS Y PERINÉ Correlación clínica Útero bicorne con tabique completo (cuello uterino doble) Útero bicorne Útero doble Útero tabicado Tabique parcial Útero unicorne La fusión incompleta de los conductos paramesonéfricos (de Müller) distales puede provocar la tabicación del útero o la duplicación parcial o completa del útero (útero bicorne). La prevalencia es mayor del 3% para anomalías septales uterinas, aunque aproximadamente sólo el 0,1% son anomalías bicornes. Si sólo persiste un conducto paramesonéfrico y se desarrolla, aparece un útero unicorne. Estos trastornos parecen transmitirse mediante un patrón poligénico o multifactorial y tienen un alto riesgo de abortos espontáneos recurrentes (15-25%), parto prematuro, dolor uterino, partos de nalgas y dismenorrea. 523 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ Preguntas de autoevaluación ¿Qué nivel de dermatoma corresponde al ombligo? T10. ¿De qué tipo es la articulación sacroilíaca? Articulación sinovial plana que permite pequeños movimientos, aunque proporciona estabilidad rotacional. ¿Qué espacios importantes se forman con el ligamento sacroespinoso? Los agujeros ciáticos mayor y menor. Estos orificios proporcionan una vía de paso para las estructuras que discurren desde la pelvis hasta la región glútea y la cara posterior del muslo, así como para los vasos y el nervio pudendo que entran en el conducto pudendo y pasan hacia el periné. ¿Qué músculos forman el diafragma pélvico? Elevador del ano y coccígeo. ¿Cuál es el origen (inserción proximal) del músculo elevador del ano? Pubis, arco tendinoso de la fascia del obturador y espina ciática. ¿Cuáles son las subdivisiones descriptivas del útero? Cuerpo (fondo e istmo) y cuello uterino. ¿Por qué es importante el fondo de saco rectouterino (de Douglas)? Es el punto más inferior de la pelvis femenina (los líquidos peritoneales pueden acumularse ahí); el acceso para el drenaje de estos líquidos es posible a través del fórnix posterior de la vagina. ¿Cuáles son las subdivisiones descriptivas del ligamento ancho? Mesovario (rodea y suspende al ovario), mesosálpinx (rodea y suspende la trompa uterina) y mesometrio (rodea y suspende el útero). ¿Por qué son más frecuentes las ITU en la mujer que en el varón? La uretra es más corta en la mujer y desemboca en la vulva, que proporciona un medio ambiente cálido y húmedo para la colonización bacteriana. ¿Qué es la incontinencia por estrés? Pérdida involuntaria de orina asociada con aumento de la presión intraabdominal, como sucede en el esfuerzo al levantar peso, tos o estornudo. ¿Qué estructuras pueden estar implicadas en la incontinencia por estrés en la mujer? La incontinencia por estrés puede estar relacionada con una pérdida de la integridad funcional de los ligamentos pubovesicales, fascia vesicocervical, elevador del ano o esfínter externo de la uretra o de ambos. El prolapso uterino puede ocurrir por la pérdida de soporte ¿de qué estructuras importantes? Ligamentos cardinal y uterosacro y músculo elevador del ano. ¿Cuál es el origen del cáncer de cuello uterino? Una neoplasia del epitelio escamoso (85-90%) en la zona de transición. El VPH es un factor de riesgo frecuente. ¿Cuál es el tipo de cáncer más frecuente del tracto reproductor femenino? Carcinoma endometrial. 524 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Los tumores epiteliales-estromales de la superficie son los más frecuentes (85-90% de todos los tumores malignos). La diseminación peritoneal es la ruta normal de propagación, aunque también puede producirse propagación hematógena a los pulmones e hígado y diseminación linfática a los nódulos pélvicos y aórticos. ¿Qué ramas de la arteria ilíaca interna se originan en su división posterior? Arterias iliolumbar, sacra lateral y glútea superior. ¿Cómo puede resolverse un varicocele con el paciente en decúbito? La mayoría de varicoceles se encuentran en el lado izquierdo; cuando el paciente está en decúbito, el retorno venoso hacia la vena renal izquierda por vía de la vena testicular izquierda se facilita por no tener que fluir contra la gravedad, aliviando así la presión en el plexo venoso pampiniforme dilatado. Si una masa abdominal comprime la vena renal o testicular izquierda, provocando varicocele, puede que el proceso no se resuelva con el decúbito. ¿Cómo se vacía la vejiga urinaria por sí misma? Reflejos apropiados del sistema nervioso central inician el vaciado mediante estimulación de los nervios esplácnicos pélvicos para la vejiga urinaria, lo que provoca la contracción del músculo liso detrusor de la pared de la vejiga. La relajación voluntaria del tono del músculo esfínter externo de la uretra ocurre a la vez que la contracción del detrusor, aunque está mediada por el sistema nervioso somático. En el varón, la relajación simpática del esfínter interno de la uretra (la mujer carece de éste) sucede al mismo tiempo que la contracción del detrusor. ¿Cuáles son las subdivisiones descriptivas de la uretra masculina? Prostática, membranosa y esponjosa (peneana). ¿Cuáles son las tres localizaciones más frecuentes de metástasis óseas del carcinoma prostático? Pelvis-sacro, columna vertebral y fémur. ¿Cuál es la inervación del esfínter externo del ano? Nervios anales (rectales) inferiores del nervio pudendo (S2-S4). ¿Qué venas rectales están implicadas en la anastomosis portocava? Las venas rectales inferior y media (tributarias de la vena ilíaca interna-sistema cava) se anastomosan con la vena rectal superior de la vena mesentérica inferior, una tributaria del sistema venoso porta hepático. ¿Cuáles son las causas frecuentes de las hemorroides? Estreñimiento y esfuerzos de defecación (aumento de la presión intraabdominal), hipertensión portal y embarazo. ¿Cuál es la inervación parasimpática de las vísceras pélvicas? Las fibras preganglionares parasimpáticas se originan de S2 a S4 por vía de los nervios esplácnicos pélvicos que discurren hacia el plexo hipogástrico inferior (pélvico), allí hacen sinapsis y luego inervan vísceras pélvicas (músculo liso y glándulas). PELVIS Y PERINÉ ¿Cuál es el tipo más frecuente de carcinoma del ovario, y cuáles son las vías normales de diseminación metastásica? 525 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ PELVIS Y PERINÉ La propagación linfática de las células cancerosas desde un tumor maligno de ovario pueden afectar directamente los nódulos linfáticos aórticos (lumbares). ¿Por qué? Los vasos linfáticos del ovario acompañan a la arteria ovárica directamente posteriores a la aorta abdominal e infiltran los nódulos aórticos en esta región. ¿Por qué es importante el centro (tendinoso) del periné? Ancla el periné, ya que proporciona inserción a muchos músculos esqueléticos del periné, así como a láminas fasciales. ¿Cuál es una causa frecuente de disfunción eréctil en el varón? Pérdida de funcionalidad en los nervios que relajan el tono del músculo liso del cuerpo cavernoso, que de este modo obstruye el flujo sanguíneo hacia el interior del tejido eréctil cavernoso. Los medicamentos actuales facilitan la relajación del músculo liso y aumentan el flujo sanguíneo. ¿Cuáles son las dos ETS más frecuentes en Estados Unidos? VPH y clamidias. El VPH está también asociado con el cáncer de cuello uterino. ¿Qué es un hipospadias? Una anomalía congénita del pene caracterizada por el fallo en la fusión de los pliegues urogenitales. En consecuencia, una porción de la uretra esponjosa puede estar expuesta en la cara ventral del cuerpo del pene. ¿Cuál es el destino de los conductos paramesonéfricos en el varón y la mujer? En el varón, esencialmente degenera, pero en la mujer forma las trompas uterinas, el útero y la porción superior de la vagina. 526 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ VIII Cabeza y cuello ÍNDICE DEL CAPÍTULO Anatomía de superficie 528 Cuello 529 Cráneo 545 Cara y cuero cabelludo 554 Encéfalo 564 Órbita 594 Región temporal 606 Oído 610 Cavidad bucal 617 Nariz 627 Faringe 631 Resumen de vasos 633 Resumen de nervios 636 Nociones de embriología 642 Preguntas de autoevaluación 649 527 CABEZA Y CUELLO Introducción La cabeza protege el encéfalo, participa en la comunicación expresando nuestras emociones y aloja los sentidos especiales. Consta de cráneo, órbitas, oídos, cavidades nasales y cavidad bucal. Está ampliamente inervada por los nervios craneales. El cuello conecta la cabeza con el tórax y es el conductor de estructuras viscerales, que pasan craneal o caudalmente dentro de los compartimientos estancos fasciales que dividen el cuello. Anatomía de superficie: puntos de referencia clave Glabela: prominencia ósea en el hueso frontal por encima de la raíz de la nariz. Hueso cigomático: hueso del pómulo, vulnerable a fracturas por traumatismos faciales. Oreja: cartílago elástico cubierto de piel con varios detalles constantes que incluyen el hélix, el antehélix, el trago y el antitrago. Filtro: depresión infranasal en la línea media del labio superior; se halla deformado en el labio leporino. Surco nasolabial: línea entre la nariz y la comisura labial; menos prominente en la parálisis de los músculos faciales, por ejemplo, parálisis de Bell. Cartílago tiroides: prominencia laríngea, o «nuez de Adán», vulnerable a los traumatismos. Escotadura yugular (supraesternal): depresión en la línea media entre las dos cabezas esternales del músculo esternocleidomastoideo (ECM). Hueso frontal Escotadura supraorbitaria Borde infraorbitario Hueso cigomático Hélix Arco superciliar Trago Glabela Antehélix Antitrago Hueso nasal Ala de la nariz Lobulillo Orificios nasales (narinas) Comisura de los labios Ángulo de la mandíbula Filtro Glándula submandibular Surco nasolabial V. yugular externa Tubérculo del labio superior Vientre inferior del m. omohioideo Protuberancia mentoniana Plexo braquial M. trapecio Cartílago tiroides Clavícula Cabeza clavicular del m. esternocleidomastoideo Escotadura yugular 528 Cabeza esternal del m. esternocleidomastoideo N. auricular mayor CABEZA Y CUELLO Cuello: plexo cervical N. occipital menor N. hipogloso (XII) M. esternocleidomastoideo (cortado y levantado) N. espinal C2 (ramo ventral) A. carótida externa N. accesorio (XI) A. carótida interna N. espinal C3 (ramo ventral) M. omohioideo (vientre superior) (cortado) Asa cervical Raíz superior Raíz inferior N. espinal C5 (ramo ventral) M. esternohioideo M. esternotiroideo N. frénico V. yugular interna A. carótida común Plexo braquial N. vago (X) A. y v. subclavias N. hipogloso (XII) Plexo cervical: esquema N. accesorio (XI) S N. auricular mayor C1 (S = ramo gris desde el ganglio simpático cervical superior) S Para el m. genihioideo N. occipital menor C2 Para el m. tirohioideo S Nn. transversos del cuello Asa cervical Raíz superior Raíz inferior Nn. supraclaviculares S C3 C4 N. frénico El plexo cervical deriva de ramos ventrales de los nervios espinales C1 a C4. NERVIO INERVACIÓN C1 Discurre con el NC XII para inervar los músculos genihioideo y tirohioideo Asa cervical Asa entre C1-C3 que envía ramos motores a los músculos infrahioideos Occipital menor De C2, es sensitivo para el cuello y cuero cabelludo posterior a la oreja Auricular mayor De C2 a C3, es sensitivo para la piel sobre la glándula parótida y oreja posterior Transverso del cuello De C2 a C3, es sensitivo para el triángulo anterior del cuello Supraclaviculares De C3 a C4, ramos sensitivos anterior, medio y posterior para la piel situada sobre la clavícula y región del hombro Frénico De C3 a C5, nervio motor y sensitivo para el diafragma Ramos motrices Son pequeños ramos que inervan los músculos escalenos, elevador de la escápula y prevertebrales 529 CABEZA Y CUELLO Cuello: músculos Glándula submandibular M. estilohioideo M. milohioideo M. digástrico (vientre posterior) M. digástrico (vientre anterior) M. esternocleidomastoideo Hueso hioides M. elevador de la escápula M. tirohioideo Mm. escalenos Posterior Medio Anterior M. omohioideo (vientre superior) M. esternohioideo Plexo braquial M. esternotiroideo M. trapecio M. omohioideo (vientre inferior) Cabeza esternal Cabeza clavicular 530 M. esternocleidomastoideo Los músculos del cuello dividen éste, con fines descriptivos, en varios triángulos. El triángulo posterior está limitado por el trapecio, el ECM y el tercio medio de la clavícula. El triángulo anterior está limitado por la línea media del cuello, el borde anterior del ECM y el borde inferior de la mandíbula. Estos triángulos principales pueden, además, subdividirse. MÚSCULO ORIGEN Esternoclei- Cabeza esternal: cara domastoideo anterior del manubrio Cabeza clavicular: tercio medial de la clavícula ACCIONES PRINCIPALES INSERCIÓN INERVACIÓN Apófisis mastoides y mitad lateral de la línea nucal superior Raíz espinal del Inclina la cabeza hacia nervio craneal un lado, esto es, flexiona (NC XI) y C2-C3 y rota lateralmente la cabeza esternal de manera que la cara gira superiormente hacia el lado opuesto; actuando juntos, los dos músculos flexionan el cuello Escaleno posterior Tubérculos posteriores Borde externo de de apófisis transversas la segunda costilla de C4-C6 C6-C8 Flexiona el cuello lateralmente; eleva la segunda costilla Escaleno medio Tubérculos posteriores Cara superior de de apófisis transversas la primera costilla de C2-C7 C3-C8 Flexiona el cuello lateralmente; eleva la primera costilla Escaleno anterior Tubérculos anteriores Primera costilla de apófisis transversas de C3-C6 C5-C7 Flexiona el cuello lateralmente; eleva la primera costilla Digástrico Vientre anterior: fosa digástrica de la mandíbula Vientre posterior: escotadura mastoidea Esternohioideo Manubrio del esternón Cuerpo del hueso y extremo medial hioides de la clavícula C1-C3 desde el asa cervical Hace descender el hueso hioides después de la deglución Esternotiroideo Cara posterior del Línea oblicua del manubrio del esternón cartílago tiroides C2 y C3 desde el asa cervical Desciende la laringe después de la deglución Tirohioideo Línea oblicua del cartílago tiroides Cuerpo y asta mayor del hueso hioides C1 vía nervio hipogloso Desciende el hueso hioides y eleva la laringe Omohioideo Borde superior de la escápula cerca de la escotadura de la escápula Borde inferior del hueso hioides C1-C3 desde el asa cervical Desciende, retrae y fija el hueso hioides Milohioideo Rafe y cuerpo del hueso hioides Nervio milohioideo, ramo del nervio alveolar inferior Eleva el hueso hioides, el suelo de la boca y la lengua durante la deglución y el habla Cuerpo del hueso hioides Nervio facial Eleva y retrae el hueso hioides, alargando así el suelo de la boca Línea milohioidea de la mandíbula Estilohioideo Apófisis estiloides del hueso temporal Tendón intermedio Vientre anterior: al hueso hioides nervio milohioideo, ramo del nervio alveolar inferior Vientre posterior: nervio facial CABEZA Y CUELLO Cuello: músculos (continuación) Desciende la mandíbula; eleva el hueso hioides y lo fija durante la deglución y el habla 531 CABEZA Y CUELLO Cuello: arteria subclavia A. carótida interna Visión esquemática lateral derecha A. carótida externa A. vertebral A. cervical ascendente A. cervical profunda A. tiroidea inferior A. transversa del cuello Tronco costocervical A. carótida común Tronco tirocervical A. intercostal suprema A. supraescapular A. subclavia A. torácica interna 532 CABEZA Y CUELLO Cuello: arteria subclavia (continuación) V. yugular interna Disección anterior derecha Glándula tiroides (reflejada) A. cervical ascendente A. tiroidea inferior A. vertebral A. transversa del cuello A. supraescapular A. carótida común A. dorsal de la escápula Tronco costocervical Tronco tirocervical A. y v. subclavias La arteria subclavia es dividida por el músculo escaleno anterior, con fines descriptivos, en tres partes. La parte 1 se sitúa medial, la parte 2 se encuentra posterior y la parte 3 se halla lateral al músculo escaleno anterior. RAMA TRAYECTO Parte 1 Vertebral Asciende a través de los agujeros transversos de C6 a C1 y entra en el agujero magno Torácica interna Desciende paraesternalmente para anastomosarse con la arteria epigástrica superior Tronco tirocervical Da origen a las arterias tiroidea inferior, transversa del cuello y supraescapular Parte 2 Tronco costocervical Da origen a las arterias cervical profunda e intercostal suprema Parte 3 Dorsal de la escápula Es inconstante; puede también originarse de la arteria transversa del cuello 533 CABEZA Y CUELLO Cuello: arteria carótida Espacio parotídeo (lecho): disección lateral derecha A. temporal superficial A. transversa de la cara A. maxilar A. carótida externa A. auricular posterior M. estilohioideo M. esternocleidomastoideo (cortado) N. hipogloso (XII) A. occipital y rama esternocleidomastoidea A. facial A. lingual A. faríngea ascendente Hueso hioides A. carótida interna A. laríngea superior V. yugular interna A. tiroidea superior A. carótida externa A. temporal superficial M. digástrico (por transparencia) A. occipital A. transversa de la cara A. carótida común A. maxilar A. auricular posterior A. facial A. lingual A. carótida interna A. faríngea ascendente A. carótida externa A. carótida común A. tiroidea superior y rama laríngea superior M. omohioideo (por transparencia) Ramas de la carótida externa: esquema Tronco tirocervical La arteria carótida común asciende por la vaina carotídea (que también contiene la vena yugular interna y el nervio vago) y se divide en arteria carótida interna (CI) (sin ramas en el cuello) y arteria carótida externa (ramas descritas en la tabla). 534 RAMA TRAYECTO Y ESTRUCTURAS IRRIGADAS Tiroidea superior Irriga la glándula tiroides, laringe y músculos infrahioideos Faríngea ascendente Irriga la región faríngea, oído medio, meninges y músculos prevertebrales Lingual Pasa profunda al músculo hiogloso para irrigar la lengua Facial Discurre sobre la mandíbula e irriga la cara Occipital Irriga al ECM y se anastomosa con el tronco costocervical Auricular posterior Irriga la región posterior de la oreja Maxilar Pasa por la fosa infratemporal (se describe más adelante) Temporal superficial Irriga la cara, músculo temporal y cuero cabelludo lateral CABEZA Y CUELLO Cuello: láminas fasciales Sección transversal Lámina de revestimiento de la fascia cervical (profunda) M. platisma Tráquea Glándula tiroides Porción muscular de la lámina pretraqueal de la fascia cervical (profunda) (de mm. infrahioideos) Esófago M. esternocleidomastoideo Porción visceral de la lámina pretraqueal de la fascia cervical (profunda) N. laríngeo recurrente A. carótida común Vaina carotídea V. yugular interna N. vago (X) Fascia bucofaríngea (visceral) N. frénico Lámina de revestimiento de la fascia cervical (profunda) M. escaleno anterior Tronco simpático Lámina prevertebral de la fascia cervical (profunda) N. espinal M. trapecio Mm. cervicales profundos Espacio retrofaríngeo Vértebra cervical (C7) Sección sagital Faringe Fascia bucofaríngea Espacio retrofaríngeo Mandíbula Lámina de revestimiento de la fascia cervical (profunda) Fascia de los mm. infrahioideos Fascia prevertebral Tráquea Fascia pretraqueal Glándula tiroides Esófago Aorta Manubrio del esternón Pericardio La fascia cervical profunda del cuello recubre estrechamente las estructuras del cuello (de ahí que el edema en el cuello pueda ser doloroso), proporciona rutas naturales para la propagación de infecciones y se divide en tres láminas: De revestimiento: rodea el cuello y envuelve los músculos trapecio y ECM. Pretraqueal (visceral): limitada a la parte anterior del cuello, envuelve los músculos infrahioideos, la glándula tiroides, la tráquea y el esófago. Prevertebral: vaina tubular que envuelve los músculos prevertebrales y la columna vertebral. La vaina carotídea se fusiona con estas láminas fasciales, pero es distinta y contiene la arteria carótida común, la vena yugular interna y el nervio vago. 535 CABEZA Y CUELLO Cuello: glándula tiroides Visión anterior Hueso hioides A. carótida externa Membrana tirohioidea A. y v. tiroideas superiores Cartílago tiroides (lámina) Lig. cricotiroideo medio A. carótida común Mm. cricotiroideos V. yugular interna Cartílago cricoides Lóbulo piramidal (a menudo ausente o pequeño) Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo Istmo V. tiroidea media A. tiroidea inferior Vv. tiroideas inferiores Glándula tiroides Nódulos linfáticos pretraqueales Tronco tirocervical N. vago (X) A. y v. subclavias 1.ª costilla (cortada) N. vago (X) N. laríngeo recurrente izquierdo N. laríngeo recurrente derecho Vena cava superior Arco de la aorta Visión lateral derecha M. constrictor inferior de la faringe Ramo externo del n. laríngeo superior Glándula paratiroides superior A. carótida común Glándula tiroides (lóbulo derecho) (traccionado anteriormente) A. tiroidea inferior Glándula paratiroides inferior N. laríngeo recurrente Esófago La glándula tiroides se sitúa en el nivel vertebral C5 a T1, anterior a la tráquea, y presenta dos pares (variables) de glándulas paratiroides incluidas en su cara posterior. La glándula tiroides secreta tiroxina y calcitonina. 536 ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS Lóbulos Derecho e izquierdo, con un delgado istmo que los une Irrigación Arterias tiroideas superior e inferior Drenaje venoso Venas tiroideas superior, media e inferior Lóbulo piramidal Extensión superior variable (50% de las veces) de tejido tiroideo CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Hipertiroidismo con bocio difuso (enfermedad de Graves) Anatomía en págs. 535 y 536 Nerviosismo Excitación Intranquilidad Inestabilidad emocional Insomnio Sudor Rubor facial Exoftalmos Edad de 12 a 50 años (normalmente) Bocio (puede haber frémito y ruido) Nódulos linfáticos palpables Piel suave y caliente Atrofia muscular Palpitaciones, taquicardia, mala respuesta a la digital Disnea Aumento de apetito Hipertrofia mamaria, ginecomastia en el varón Diarrea (ocasional) Pérdida de peso Pulso rápido Temblor Palmas calientes y húmedas Dedos en palillo de tambor (en algunos pacientes con exoftalmos intenso) Debilidad muscular, fatigabilidad Oligomenorrea o amenorrea Mixedema localizado La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo en pacientes menores de 40 años. El exceso de síntesis y liberación de hormonas tiroideas (T3 y T4) provoca tirotoxicosis, que aumenta el metabolismo tisular y ocasiona síntomas que indican un aumento del metabolismo. 537 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Enfermedad de Graves: patología tiroidea y ocular Anatomía en págs. 536 y 594 Hueso hioides Escotadura yugular Escintigrama Bocio difuso de tamaño moderado Hipertrofia difusa y congestión de la glándula tiroides (la línea discontinua indica el tamaño normal de la glándula) Exoftalmos moderadamente grave 538 CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Etiología Enfermedad autoinmunitaria con anticuerpos dirigidos contra el receptor de la hormona estimulante del tiroides (TSH), que estimula la liberación de hormona o el aumento de la actividad de las células epiteliales tiroideas; predisposición familiar Prevalencia Siete veces más frecuente en la mujer que en el varón; pico de incidencia entre los 20 y 40 años de edad Signos Tirotoxicosis (estado hiperfuncional), retracción palpebral, exoftalmos (aumento por infiltración en el tejido conectivo retrobulbar y músculos extraoculares), mixedema pretibial (engrosamiento de la piel de la pierna); causa más frecuente de hipertiroidismo endógeno Hipotiroidismo Anatomía en págs. 535, 536 y 645 Pelo seco y quebradizo Edema de la cara y párpados CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Letargo, pérdida de memoria, cerebración lenta (puede aparecer psicosis) Lengua gruesa, habla lenta Voz profunda y ronca Sensación de frío Transpiración reducida Piel áspera, seca, escamosa, fría (queratosis folicular), amarillenta (carotenemia) Cardiomegalia, ruidos cardíacos poco audibles (ocasional) Hipertensión (frecuente) Pulso lento Menorragia (al final de la enfermedad puede aparecer amenorrea) Ascitis Debilidad Reflejos, recuperación prolongada El hipotiroidismo primario es una enfermedad en que la glándula tiroides produce cantidades inadecuadas de hormona tiroidea para satisfacer las necesidades corporales (las concentraciones de TSH están aumentadas). CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Etiología Ablación quirúrgica (tiroidectomía), daño por radiación, tiroiditis de Hashimoto (trastorno inflamatorio autoinmunitario), causas idiopáticas Prevalencia Más frecuente en la mujer que en el varón; puede ocurrir en cualquier grupo de edad; casos congénitos aproximadamente 1 de cada 5.000 nacimientos Signos y síntomas Mixedema (manifestaciones clínicas en la ilustración) 539 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Manifestaciones del hiperparatiroidismo primario Anatomía en págs. 536 y 645 Nefrocalcinosis Nefrolitiasis Uñas fuertes, dedos en seudopalillos de tambor Biopsia ósea (resorción focal) Cráneo «de sal y pimienta» Ausencia de lámina dura (la línea discontinua indica el contorno normal) Rarefacción ósea; Resorción quistes, fracturas perióstica Épulis (tumor de células gigantes) Aumento de flexibilidad articular Depósitos de calcio en vasos sanguíneos; Vértebras hipertensión, insuficiencia «de bacalao» cardíaca Úlcera péptica Queratopatía del limbo 540 Pancreatitis Adenomas múltiples (hipófisis, tiroides, páncreas, suprarrenales) CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Etiología Hipertrofia de las glándulas paratiroides (>85% son adenomas solitarios benignos), que provoca exceso de secreción de hormona paratiroidea y causa aumento de las concentraciones de calcio Presentación Síntomas leves o inespecíficos que incluyen fatiga, estreñimiento, poliuria, polidipsia, depresión, dolor esquelético y náuseas Prevalencia Aproximadamente 100.000 nuevos casos/año en Estados Unidos; prevalencia de 2:1 en la mujer, que aumenta con la edad Tratamiento Extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroides Epiglotis Hueso hioides CABEZA Y CUELLO Cuello: cartílagos de la laringe Membrana tirohioidea Asta superior del cartílago tiroides Cartílago corniculado Cartílago aritenoides Escotadura tiroidea superior Lámina del cartílago tiroides Lig. vocal Lig. cricotiroideo medio Asta inferior del cartílago tiroides Cartílago cricoides Tráquea Visión posterior Visión anterior Epiglotis Hueso hioides Membrana tirohioidea Lámina del cartílago tiroides Prominencia laríngea Cartílago corniculado Cartílago aritenoides Apófisis muscular Apófisis vocal Medio Lateral Lig. vocal Lig. tiroepiglótico Lig. cricotiroideo Cartílago cricoides Articulación cricotiroidea Visión medial, sección (sagital) media Visión lateral derecha La laringe se sitúa entre los niveles vertebrales C3 a C6, justo superior a la tráquea, y consta de nueve cartílagos unidos por ligamentos y membranas. CARTÍLAGO DESCRIPCIÓN Tiroides Dos láminas de cartílago hialino y la prominencia laríngea (nuez de Adán) Cricoides Cartílago hialino en forma de anillo de sello justo inferior al tiroides Epiglotis Placa de fibrocartílago en forma de cuchara unida al tiroides Aritenoides Cartílagos piramidales pares que rotan sobre el cartílago cricoides Corniculados Cartílagos pares que se sitúan en el vértice de los cartílagos aritenoides Cuneiformes Cartílagos pares en los pliegues aritenoepiglóticos, que no se articulan 541 CABEZA Y CUELLO Cuello: músculos de la laringe Los pliegues vocales (cuerdas vocales verdaderas) controlan la fonación de forma semejante a un instrumento musical de lengüeta. Las vibraciones de los pliegues producen sonidos cuando el aire pasa a través de la hendidura glótica (espacio entre los pliegues). Los músculos cricoaritenoideos posteriores son importantes, ya que son los únicos músculos laríngeos que abducen los pliegues vocales (todos los demás son aductores). Los pliegues vestibulares (cuerdas vocales falsas) tienen una función protectora. Orificio para los vasos laríngeos superiores y ramo interno del n. laríngeo superior Epiglotis Pliegue aritenoepiglótico M. aritenoepiglótico M. aritenoideo oblicuo Porción recta M. aritenoideo transverso Porción oblicua M. cricoaritenoideo posterior Visión posterior Cartílago cricoides M. cricotiroideo Visión lateral derecha Epiglotis M. aritenoepiglótico M. cricoaritenoideo lateral Cara articular tiroidea M. tiroepiglótico Cartílago Apófisis muscular aritenoides Apófisis vocal M. tiroaritenoideo Lámina del cartílago cricoides Cono elástico M. cricotiroideo (cortado) Disección lateral M. cricoaritenoideo posterior M. cricoaritenoideo lateral Mm. aritenoideos transverso y oblicuo Cono elástico M. cricotiroideo M. tiroaritenoideo Lámina del cartílago tiroides M. vocal Lig. vocal Visión superior 542 Ronquera Anatomía en págs. 542 y 631 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Inflamación de la laringe Laringitis aguda Inflamación subglótica y tumefacción en la laringotraqueobronquitis Cuerdas vocales edematosas en la laringitis crónica Lesiones de las cuerdas vocales Papiloma pedunculado en la comisura anterior Pólipo sésil Pólipo subglótico Hiperqueratosis de la cuerda vocal derecha Cáncer de laringe Carcinoma que afecta a la comisura anterior Carcinoma extenso de la cuerda vocal derecha que afecta a la región aritenoidea Nódulo en el cuello, a menudo un signo inicial en el carcinoma extrínseco de laringe La ronquera puede deberse a cualquier proceso que provoque una vibración o coaptación inapropiada de los pliegues vocales. PROCESO DESCRIPCIÓN Laringitis aguda Inflamación y edema debidos al consumo de tabaco, enfermedad por reflujo gastroesofágico, rinosinusitis crónica, tos, exceso vocal, mixedema, infección Anquilosis Causada por cicatrización quirúrgica o inflamación Lesión por una masa Causada por nódulo, quiste, granuloma, neoplasia, infección fúngica Parálisis o paresia Aparece tras una infección vírica, lesión del nervio laríngeo recurrente o vértigo laríngeo; puede haber causas congénitas o ser iatrogénica 543 CABEZA Y CUELLO Cuello: músculos prevertebrales Porción basilar del hueso occipital Cóndilo del occipital M. recto anterior de la cabeza Apófisis mastoides M. recto lateral de la cabeza Apófisis estiloides Apófisis transversa del atlas (C1) M. largo de la cabeza Tubérculo posterior de la apófisis transversa del axis (C2) Anterior Tubérculos de la apófisis Posterior transversa de la vértebra C3 Porciones de origen del m. escaleno anterior (cortadas) M. largo del cuello Mm. escalenos Anterior Medio Posterior Tubérculo posterior de la apófisis transversa de la vértebra C7 N. frénico M. escaleno anterior (cortado) Plexo braquial 1.ª costilla INSERCIÓN INFERIOR (ORIGEN) INSERCIÓN SUPERIOR (INSERCIÓN) INERVACIÓN Largo del cuello Cuerpos de T1-T3 con inserciones en los cuerpos de C4-C7 y apófisis transversas de C3-C6 Tubérculo anterior de C1 (atlas) Nervios espinales C2-C6 Flexiona el cuello; permite una pequeña rotación Largo de la cabeza Tubérculos anteriores de las apófisis transversas de C3-C6 Porción basilar del hueso occipital Nervios espinales C2-C3 Flexiona la cabeza Recto anterior Masa lateral de la cabeza de C1 (atlas) Base del cráneo, anterior al cóndilo occipital Nervios espinales C1-C2 Flexiona la cabeza Recto lateral de la cabeza Apófisis yugular del hueso occipital Nervios espinales C1-C2 Flexiona y ayuda a estabilizar la cabeza MÚSCULO 544 Apófisis transversa de C1 (atlas) ACCIONES PRINCIPALES Hueso frontal Glabela Escotadura (agujero) supraorbitaria CABEZA Y CUELLO Cráneo: visiones anterior y lateral Hueso parietal Hueso esfenoides Ala menor Hueso nasal Ala mayor Hueso lagrimal Hueso temporal Hueso cigomático Hueso etmoides Lámina orbitaria Apófisis frontal Lámina perpendicular Cornete (concha) nasal medio Apófisis temporal Cornete (concha) nasal inferior Agujero cigomaticofacial Vómer Maxilar Mandíbula Rama Apófisis cigomática Apófisis frontal Agujero mentoniano Tubérculo mentoniano Protuberancia mentoniana Agujero infraorbitario Apófisis alveolar Espina nasal anterior Fosa temporal Hueso parietal Hueso esfenoides Ala mayor Hueso frontal Hueso etmoides Lámina orbitaria Sutura coronal Pterión Línea temporal superior Línea temporal inferior Hueso temporal Porción escamosa Apófisis cigomática Conducto auditivo externo Sutura lambdoidea Hueso lagrimal Fosa del saco lagrimal Apófisis mastoides Hueso occipital Protuberancia occipital externa Hueso nasal Maxilar Hueso cigomático Apófisis temporal Mandíbula Cabeza de la apófisis condilar Apófisis coronoides Rama Cuerpo El cráneo está dividido en neurocráneo (contiene el encéfalo y las meninges) y viscerocráneo (esqueleto facial). Las suturas son articulaciones fibrosas inmóviles entre los huesos del cráneo. ESTRUCTURA DESCRIPCIÓN Frontal Forma la frente, es más grueso anteriormente y contiene los senos frontales Órbita Está formada por contribuciones de 7 huesos diferentes Maxilar Forma parte del pómulo; contiene 16 dientes maxilares y senos Cigomático Forma el pómulo y la pared lateral de la órbita Temporal Contiene el oído medio y el oído interno y el sistema vestibular para el equilibrio Mandíbula Contiene 16 dientes mandibulares 545 CABEZA Y CUELLO Cráneo: visión sagital Sutura coronal Hueso esfenoides Surcos de ramas de vasos meníngeos medios Hueso temporal Hueso parietal Porción escamosa Ala mayor Porción petrosa Ala menor Conducto auditivo interno Apófisis clinoides anterior Surco del seno sigmoideo Silla turca Seno esfenoidal Sutura lambdoidea Hueso frontal Seno frontal Hueso occipital Hueso etmoides Crista galli Lámina cribiforme Surco del seno transverso Lámina perpendicular Protuberancia occipital externa Agujero yugular Hueso nasal Conducto del hipogloso Cornete (concha) nasal inferior Agujero magno Cóndilo occipital Maxilar Espina nasal anterior Porción basilar Hueso palatino Vómer Conducto incisivo Apófisis palatina Hueso frontal Hueso nasal Abertura del seno esfenoidal Hueso etmoides Lámina cribiforme Cornete (concha) nasal superior Agujero esfenopalatino Cornete (concha) nasal medio Hueso esfenoides Hueso lagrimal Cuerpo Cornete (concha) nasal inferior Medial Láminas de la apófisis pterigoides Lateral Gancho de la pterigoides Maxilar Cara nasal Apófisis palatina Lámina perpendicular Apófisis alveolar 546 Lámina horizontal Hueso palatino ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS Tabique nasal Formado por la lámina perpendicular del etmoides, vómer, huesos palatinos y cartílago del tabique Pared nasal lateral Formada por los cornetes nasales superior y medio, el cornete nasal inferior, el hueso nasal, el maxilar y los huesos lagrimal, palatino y esfenoides Temporal Contiene el oído medio, el oído interno y el sistema vestibular V. emisaria para el seno sagital superior Agujero ciego Agujero etmoidal anterior CABEZA Y CUELLO Cráneo: visión superior de la base del cráneo A., v. y n. etmoidales anteriores Orificios de la lámina cribiforme Agujero etmoidal posterior Haces del n. olfatorio A., v. y n. etmoidales posteriores N. óptico (II) A. oftálmica Conducto óptico N. oculomotor (III) N. troclear (IV) Ramos lagrimal, frontal y nasociliar del n. oftálmico (V1) N. abducens (VI) V. oftálmica superior Fisura orbitaria superior N. maxilar (V2) Agujero redondo N. mandibular (V3) A. meníngea accesoria N. petroso menor (ocasionalmente) Agujero oval A. y v. meníngeas medias Ramo meníngeo del n. mandibular Agujero espinoso Agujero rasgado Conducto carotídeo para Hiato para el N. petroso menor Hiato para el N. petroso mayor Conducto auditivo interno Agujero magno A. carótida interna Plexo n. carotídeo interno N. facial (VII) N. vestibulococlear (VIII) A. laberíntica Agujero yugular Seno petroso inferior N. glosofaríngeo (IX) N. vago (X) N. accesorio (XI) Seno sigmoideo A. meníngea posterior Conducto del hipogloso N. hipogloso (XII) Médula oblongada Meninges Aa. vertebrales Ramas meníngeas de las aa. vertebrales Raíces espinales de los nn. accesorios La cara interna del cráneo muestra las tres fosas craneales: anterior (contiene los techos de las órbitas y los lóbulos frontales), media (lóbulos temporales) y posterior (cerebelo, puente y médula oblongada), y los orificios y estructuras principales que pasan a través de éstos. 547 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Fracturas craneales abiertas con hundimiento Fractura craneal con hundimiento izquierdo del frontal Anatomía en págs. 546, 558 y 564 Fractura craneal con hundimiento del occipital Fractura craneal abierta con hundimiento. Nótese el cabello impactado en la herida Las fracturas del cráneo pueden clasificarse como: ••Lineal: con una línea de fractura visible. ••Conminuta: con múltiples fragmentos (con hundimiento si se dirigen hacia el interior, comprimen o desgarran la duramadre). ••Diastasis: fractura a lo largo de una línea de sutura. ••Basilar: fractura a lo largo de la base del cráneo. Toda fractura que comunica con el cuero cabelludo lacerado, los senos paranasales o el oído medio se denomina abierta. Las fracturas abiertas con hundimiento deben tratarse quirúrgicamente. 548 Fracturas cigomáticas Anatomía en págs. 545, 546 y 594 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Porción lateral de la hendidura palpebral descendida Hemorragia subconjuntival Hueso cigomático aplastado Equimosis Lig. palpebral lateral desplazado hacia abajo con desplazamiento del hueso cigomático Hueso cigomático desplazado Fractura en la línea de sutura cigomaticofrontal Segmento desplazado Segmento desplazado Fractura en la línea de sutura cigomaticomaxilar Un traumatismo en el hueso cigomático (hueso del pómulo) puede romper el complejo cigomático y sus articulaciones con los huesos frontal, maxilar, temporal, esfenoides y palatino. A menudo, las fracturas afectan a las líneas de sutura con los huesos frontal y maxilar, con desplazamientos inferior, medial y posterior. Se muestra la presentación clínica típica. Los cambios oculares y visuales ipsolaterales pueden incluir diplopía (mirada hacia arriba y lateral) e hipema, que requieren atención inmediata. 549 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Fracturas medias de la cara Anatomía en págs. 545, 546, 628 y 631 Fractura de Le Fort I: desprendimiento horizontal del maxilar a nivel del suelo de las cavidades nasales Fractura de Le Fort II: fractura a través de los maxilares, los senos maxilares, los huesos nasales y los bordes infraorbitarios Línea de fractura Línea de fractura Segmento maxilar fluctuando libremente Segmento maxilar fluctuando libremente Fractura de Le Fort III: fractura a través de los huesos cigomáticos y las órbitas que separa los huesos de la cara de los de la bóveda craneal Línea de fractura Fractura en la bóveda craneal Derrame de LCR Maxilar fluctuando libremente Edema Asimetría facial, especialmente elongación Equimosis en la parte media de la cara Oclusión dental defectuosa La desunión craneofacial en la fractura de Le Fort III distorsiona la simetría facial El hematoma y edema extensos pueden ocluir la vía aérea nasal, requiriendo traqueostomía Las fracturas medias de la cara (de los maxilares, complejo nasoorbitario, huesos cigomáticos) fueron clasificadas por Le Fort del siguiente modo: ••Le Fort I: desprendimiento horizontal del maxilar a la altura del suelo nasal. ••Le Fort II: fractura piramidal que incluye ambos maxilares y huesos nasales, porciones mediales de los senos maxilares, bordes infraorbitarios, órbitas y suelos de las órbitas. ••Le Fort III: incluye la fractura de Le Fort II y la fractura de ambos huesos cigomáticos; puede causar problemas en la vía aérea, obstrucción del aparato nasolagrimal y derrame de líquido cefalorraquídeo (LCR) 550 CABEZA Y CUELLO Cráneo: mandíbula Mandíbula de adulto: visión anterolateral superior Cabeza Apófisis condilar Apófisis coronoides Cuello Escotadura mandibular Língula Agujero mandibular Surco milohioideo Línea milohioidea Septos interalveolares Rama Porción alveolar (cresta) Agujero mentoniano Ángulo Protuberancia mentoniana Tubérculo mentoniano Cuerpo Mandíbula de adulto: visión posterior izquierda Apófisis coronoides Cuello Cabeza Apófisis condilar Língula Agujero mandibular Línea milohioidea Rama Surco milohioideo Ángulo rpo Cue Fosa submandibular Fosa sublingual Espinas mentonianas ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS Cabeza de la mandíbula Se articula con la fosa mandibular del hueso temporal Agujero mandibular Nervio, arteria y vena alveolares inferiores entran en la mandíbula por este agujero Dientes 16 dientes: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares (bicúspides), 6 molares (tercer molar denominado «muela del juicio») 551 CABEZA Y CUELLO Cráneo: articulación temporomandibular Visión lateral Cápsula articular Lig. lateral (temporomandibular) Apófisis estiloides Lig. estilomandibular Lig. esfenomandibular Lig. esfenomandibular (por transparencia) Mandíbula cerrada Fosa mandibular Disco articular Tubérculo articular Mandíbula muy abierta Cápsula articular (acciones de bisagra y deslizamiento combinadas) Mandíbula poco abierta (predomina la acción de bisagra) La articulación temporomandibular (ATM) es una articulación sinovial de tipo gínglimo modificado. 552 LIGAMENTO INSERCIONES COMENTARIO Cápsula De fosa mandibular y tubérculo articular a cabeza de la mandíbula Permite movimientos laterales, protrusión y retropulsión Lateral (ATM) De temporal a mandíbula Banda fibrosa engrosada de la cápsula Disco articular Entre hueso temporal y mandíbula Divide la articulación en dos compartimientos sinoviales Fracturas de la mandíbula Anatomía en págs. 552 y 619 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica La anatomía de la mandíbula la predispone a fracturas múltiples Cabeza (cóndilo) El área subcondílea puede fracturarse por un golpe en el mentón El área del tercer molar puede estar debilitada por la erupción parcial del molar Contorno de los tejidos blandos distorsionado Oclusión dental defectuosa Equimosis o laceración del mentón (en niños) El área canina está debilitada por la longitud del diente Segmento desplazado Segmento desplazado Defectos en escalón Defecto en escalón M. milohioideo La hemorragia causada por la fractura es retenida por la inserción en forma de abanico de la musculatura milohioidea en la mandíbula; clínicamente se presenta como equimosis en el suelo de la boca Debido a su localización vulnerable, la mandíbula es el segundo hueso de la cara más frecuentemente fracturado (el hueso nasal es el primero). La forma de U de la mandíbula la expone a fracturas múltiples (> 50%); las localizaciones más frecuentes son el área canina (diente canino) y el área del tercer molar. La hemorragia en sábana de la mandíbula se acumula en los tejidos laxos del suelo de la boca (equimosis) y es casi patognomónica de una fractura. 553 CABEZA Y CUELLO Cara y cuero cabelludo: glándula parótida y nervio facial Ramos temporales Glándula parótida Ramos cigomáticos N. auricular posterior Conducto parotídeo Ramos bucales Tronco principal del n. facial emergiendo del agujero estilomastoideo Ramo marginal de la mandíbula N. para el vientre posterior del m. digástrico y m. estilohioideo Ramo cervical División temporofacial Ramo temporal N. auricular posterior Ramos cigomáticos Tronco principal del n. facial N. para el vientre posterior del m. digástrico y m. estilohioideo Ramos bucales División cervicofacial Ramo marginal de la mandíbula Ramo cervical La glándula parótida es la más grande de los tres pares de glándulas salivares y está encerrada dentro de la vaina parotídea, una fuerte extensión de la fascia cervical profunda. La porción terminal del nervio facial discurre a través de la glándula y se distribuye hacia la cara en cinco grupos de ramos que inervan los músculos de la expresión facial: ••Temporal. ••Cigomático. ••Bucal. ••Marginal de la mandíbula. ••Cervical. 554 Parálisis del nervio facial (de Bell) N. facial (VII) N. vestibulococlear (VIII) Glándula lagrimal Ganglio pterigopalatino Anatomía en págs. 554, 556 y 639 Ganglio geniculado N. petroso mayor 2 Ramo temporal M. estapedio Membrana del tímpano N. lingual 1 3 Agujero estilomastoideo N. auricular posterior Lengua 4 Cuerda del tímpano Glándula parótida Ramo bucal Ramo marginal de la mandíbula Glándula sublingual M. buccinador Glándula submandibular Ramo cervical Ramo cigomático Ganglio submandibular CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Localizaciones de las lesiones y sus manifestaciones 1. Intracraneal o conducto auditivo interno o ambas Todos los síntomas de 2, 3 y 4, más sordera debido a afección del octavo nervio craneal. 2. Ganglio geniculado Todos los síntomas de 3 y 4, más dolor por detrás de la oreja. Puede aparecer herpes del tímpano y del conducto auditivo externo. 3. Conducto facial Todos los síntomas de 4, más pérdida del gusto en la porción anterior de la lengua y disminución de la salivación en el lado afecto debido a la afección de la cuerda del tímpano. Hiperacusia debida al efecto sobre el ramo nervioso para el músculo estapedio. 4. Por debajo del agujero estilomastoideo (tumor de la glándula parótida, traumatismo) Parálisis facial (la boca se desvía hacia el lado opuesto; en el lado afectado, el paciente es incapaz de cerrar los párpados o fruncir la frente; la comida se acumula entre los dientes y las mejillas debido a la parálisis del músculo buccinador). Al intentar que el paciente sonría o enseñe los dientes, la boca se desvía hacia el lado no afectado. El paciente no puede guiñar, cerrar el párpado ni fruncir la frente en el lado afectado Hiperacusia: el paciente mantiene el teléfono alejado de la oreja La parálisis facial unilateral aguda es la causa más frecuente de paresia de los músculos faciales y neuropatía craneal, y a menudo puede estar provocada por infecciones del virus del herpes simple (VHS). Se muestran las manifestaciones asociadas con lesiones en puntos a lo largo del recorrido del NC VII. 555 CABEZA Y CUELLO Cara y cuero cabelludo: músculos de la expresión facial Piel y tejido subcutáneo Cuero cabelludo Aponeurosis epicraneal (galea aponeurotica) M. orbicular del ojo Porción orbitaria M. auricular anterior Porción palpebral M. auricular superior Vientre frontal del m. epicraneano M. corrugador de las cejas (frontal y orbicular del ojo, parcialmente retirados) M. prócer Vientre occipital del m. epicraneano M. elevador del labio superior M. elevador del labio superior y del ala de la nariz (parcialmente retirado) M. auricular posterior M. nasal Porción transversa Porción alar M. depresor del septo nasal M. orbicular de la boca M. risorio M. cigomático menor Lámina de revestimiento de la fascia cervical (profunda) M. cigomático mayor M. orbicular de la boca M. mentoniano M. depresor del labio inferior M. depresor del ángulo de la boca M. buccinador M. platisma Clavícula 556 Todos estos músculos están inervados por el nervio facial (NC VII). No todos los músculos de la expresión facial se encuentran en la tabla. MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN ACCIONES PRINCIPALES Frontal Piel de la frente Aponeurosis epicraneal Eleva las cejas y la frente Orbicular del ojo Borde medial de la órbita, ligamento palpebral medial y hueso lagrimal Piel alrededor del borde de la órbita; lámina tarsal Cierra los párpados Nasal Porción superior de la cresta canina del maxilar Cartílagos nasales Tira del ala de la nariz hacia el tabique nasal Orbicular de la boca Plano medio del maxilar Mucosa de los labios superiormente y mandíbula inferiormente; otras fibras de la cara profunda de la piel CABEZA Y CUELLO Cara y cuero cabelludo: músculos de la expresión facial (continuación) Comprime y protruye los labios (p. ej., los arruga durante el silbido y al succionar) Elevador del Apófisis frontal del maxilar labio superior y región infraorbitaria Piel del labio superior y cartílago alar de la nariz Eleva el labio, dilata la narina y eleva el ángulo de la boca Platisma Fascia superficial de las regiones deltoidea y pectoral Mandíbula, piel de la Desciende la mandíbula y mejilla, ángulo de la boca tensa la piel de la porción y orbicular de la boca inferior de la cara y cuello Mentoniano Fosa incisiva de la mandíbula Piel del mentón Eleva y protruye el labio inferior Buccinador Mandíbula, rafe pterigomandibular y apófisis alveolares de maxilar y mandíbula Ángulo de la boca Presiona la mejilla contra los dientes molares, ayudando de esta manera a la masticación 557 CABEZA Y CUELLO Cara y cuero cabelludo: arterias y venas V. emisaria parietal Frontal Parietal Ramas de la a. y v. temporales superficiales A. y v. temporales medias A. y v. transversas de la cara A. y v. supraorbitarias A. y v. supratrocleares Aa. auriculares anteriores A. y v. cigomaticotemporales A. y v. angulares V. emisaria mastoidea y rama meníngea de la a. occipital A. y v. cigomaticofaciales A. y v. occipitales (cortadas) A. y v. infraorbitarias A. y v. auriculares posteriores V. facial profunda (del plexo pterigoideo) V. yugular externa (cortada) V. retromandibular A. y v. faciales V. yugular interna A. carótida interna A. carótida externa Irrigación arterial de la cara Negro: de la a. carótida interna (vía a. oftálmica) Rojo: de la a. carótida externa El aporte vascular a la cara y cuero cabelludo es abundante. El cuero cabelludo sangra profusamente debido a que en esta área las arterias presentan amplias anastomosis y, cuando se laceran, se mantienen abiertas por el tejido fibroso denso del cuero cabelludo, lo que previene la retracción en el tejido subcutáneo. 558 CABEZA Y CUELLO Cara y cuero cabelludo: nervios cutáneos De la división oftálmica del n. trigémino (V1) N. supraorbitario Ramo auricular del n. vago (X) N. supratroclear Ramo palpebral del n. lagrimal N. infratroclear Ramo nasal externo del n. etmoidal anterior De la división maxilar del n. trigémino (V2) Ramos mediales de ramos dorsales de nn. espinales cervicales N. occipital mayor (C2) Tercer n. occipital (C3) De los nn. 4.º, 5.º, 6.º y 7.º, sucesivamente N. infraorbitario N. cigomaticofacial N. cigomaticotemporal De la división mandibular del n. trigémino (V3) N. mentoniano N. bucal N. auriculotemporal Ramos del plexo cervical N. occipital menor (C2, 3) N. auricular mayor (C2, 3) N. transverso del cuello (C2, 3) Nn. supraclaviculares (C3, 4) Los nervios cutáneos de la cara y el cuero cabelludo se originan principalmente del nervio trigémino, con algunas contribuciones del plexo cervical. El nervio trigémino tiene tres divisiones: Oftálmico (NC V1): sensitivo. Maxilar (NC V2): sensitivo. Mandibular (NC V3): sensitivo y motor. Los cuerpos neuronales sensitivos residen en el ganglio del trigémino (también conocido como ganglio semilunar o de Gasser). 559 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Neuralgia del trigémino Anatomía en págs. 559 y 638 Área del n. oftálmico Áreas de inervación cutánea de las divisiones del nervio trigémino, en las que el dolor puede provocar neuralgia del trigémino Área del n. maxilar Puntos reflexógenos Área del n. mandibular La neuralgia del trigémino (o tic doloroso) es un estado neurológico caracterizado por episodios de dolor facial intenso breve sobre una de las tres áreas de distribución del NC V. El dolor es tan intenso que el paciente se encoge, lo que produce un tic muscular facial. 560 CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Etiología Incierta; posiblemente compresión vascular del ganglio sensitivo del trigémino por la arteria cerebelosa superior Presentación Recurrente, lancinante, dolor urente, que en general afecta a V2 o V3 unilateralmente (< 6% afecta a V1), normalmente en una persona mayor de 50 años Desencadenantes Tacto; corrientes de aire frío Herpes zóster Anatomía en págs. 559 y 638 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Erupción vesicular eritematosa dolorosa en la distribución de la división oftálmica del n. trigémino (V) derecho Herpes zóster que sigue el recorrido de los dermatomas torácicos 6.º y 7.º izquierdos El herpes zóster es la infección más frecuente del sistema nervioso periférico (SNP). Es una neuralgia aguda confinada a la distribución del dermatoma de una raíz nerviosa sensitiva, craneal o espinal, específica. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Etiología Reactivación de la infección previa del ganglio sensitivo del nervio espinal o craneal por el virus varicela-zóster (que causa la varicela) Prevalencia Aproximadamente el 0,5% de la población Presentación Exantema vesicular confinado a la distribución sensitiva de un nervio craneal o espinal; dolor inicial intenso, urente, localizado, con vesículas que aparecen 72-96 h más tarde Localizaciones afectadas Normalmente, uno o varios dermatomas contiguos unilaterales (T5-L2), NC V (ganglio del trigémino) o NC VII (ganglio geniculado) 561 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Tétanos Anatomía en págs. 556 y 607 Los microorganismos penetran a través de una herida extensa, pequeña o incluso irreconocible. Las punciones infectadas y profundas son más susceptibles, ya que los microorganismos medran mejor anaeróbicamente Clostridium tetani: bacilos grampositivos, portadores de esporas La toxina producida localmente se difunde vía torrente circulatorio o a lo largo de nervios del SNC ? Las neuronas motoras de la médula espinal (asta anterior) y del tronco del encéfalo se encuentran hiperactivas, ya que la toxina ataca específicamente a las células inhibidoras (de Renshaw) A menudo, el espasmo de los músculos masticadores, faciales y del cuello (trismo, risa sardónica) y la disfagia son síntomas iniciales Espasmo tetánico completo en la enfermedad avanzada. Paciente rígido en opistótonos moderado, con los miembros superiores en extensión, abdomen en tabla. Puede producirse parada respiratoria La unidad motora del SNP es vulnerable a las toxinas producidas por tres bacterias: tetanospasmina (neurona motora), toxina diftérica (nervio periférico) y toxina botulínica (unión neuromuscular). La resistente espora del Clostridium tetani se encuentra con frecuencia en la tierra, el polvo y las heces, y puede penetrar en el cuerpo a través de heridas, ampollas, quemaduras, úlceras cutáneas, picaduras de insectos y procedimientos quirúrgicos. Los síntomas incluyen intranquilidad, fiebre moderada y anquilosamiento o sensibilidad dolorosa. Eventualmente pueden aparecer rigidez nucal, trismo, disfagia, laringospasmo y espasmos musculares agudos. La profilaxis (inmunización) es el mejor tratamiento. 562 Alopecia Anatomía en págs. 6 y 561 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Caída del cabello Ciclo de crecimiento del cabello 3 a 9 meses Ciclo normal Anágeno (fase de crecimiento) Desequilibrio hormonal Anágeno (fase de crecimiento) Telógeno (fase de reposo) Medicamentos Quimioterapia Detención del crecimiento Telógeno (fase de reposo) Alopecia circunscrita El crecimiento normal del cabello es un proceso cíclico. Los procesos que alteran el ciclo crecimiento-reposo pueden retardar la reposición de la caída normal del cabello, lo que provoca alopecia. Estos procesos normalmente son reversibles Procesos asociados que aumentan el riesgo de caída del cabello Ovarios poliquísticos Medicamentos y quimioterapia Uso de anticonceptivos orales Embarazo y parto Hiperplasia hipofisaria Historia familiar de calvicie Estrógenos Posmenopausia sin restitución hormonal Hiperplasia suprarrenal Diabetes mellitus La caída del cabello puede ocurrir por razones diferentes, aunque la alopecia circunscrita (areata) es una enfermedad específica cuya etiología es desconocida. La alopecia circunscrita muestra una predisposición genética y se ha relacionado con varias enfermedades autoinmunitarias. Aparece principalmente en niños y adultos jóvenes y se caracteriza por caída súbita de placas ovales de cabello. 563 CABEZA Y CUELLO Encéfalo: meninges y líquido cefalorraquídeo (cerebroespinal) Plexo coroideo del ventrículo lateral (por transparencia) Seno sagital superior Espacio subaracnoideo Cisterna del cuerpo calloso Granulaciones aracnoideas Duramadre Aracnoides Plexo coroideo del tercer ventrículo Agujero interventricular (de Monro) Cisterna interpeduncular Acueducto cerebral (de Silvio) Abertura lateral (agujero de Luschka) Plexo coroideo del cuarto ventrículo Duramadre Cisterna cerebelomedular (posterior) Abertura media (agujero de Magendie) Aracnoides Espacio subaracnoideo Granulaciones aracnoideas: sección coronal Calvaria Conducto central de la médula espinal Seno sagital superior Granulación V. emisaria aracnoidea Piel Interfase duramadre-cráneo (localización de hematoma epidural) Duramadre Interfase aracnoides-duramadre (localización de hematoma subdural) Aracnoides Espacio subaracnoideo Piamadre Hoz del cerebro V. cerebral superior A. cerebral El espacio subaracnoideo (entre aracnoides y piamadre) contiene LCR, el cual: ••Soporta y amortigua la médula espinal y el encéfalo. ••Sustituye totalmente algunas funciones que normalmente realiza el sistema linfático. ••Ocupa un volumen de unos 150 ml en el espacio subaracnoideo. ••Es producido por los plexos coroideos en los ventrículos encefálicos. ••Se produce a una tasa de unos 500 ml/día. ••Se reabsorbe ampliamente en las granulaciones aracnoideas y en los pequeños capilares del sistema nervioso central (SNC). 564 Meningitis Focos de infección Anatomía en pág. 564 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Meningitis bacteriana Fractura de la base del cráneo Otitis media Mastoiditis Defecto de la lámina cribiforme Sinusitis (etmoiditis) Nasofaringitis Neumonía Senos dérmicos La infección de las leptomeninges normalmente es hematógena, aunque puede ser directa a partir de senos paranasales, oído medio, celdas mastoideas o LCR que escapa a través de un defecto en la lámina cribiforme o a través de senos dérmicos Inflamación y procesos supurativos sobre la superficie de las leptomeninges encefálicas y medulares Piel (furúnculos) Tromboflebitis del seno sagital superior y ependimitis supurativa, con inicio de hidrocefalia La meningitis es una enfermedad grave definida como una inflamación de las meninges, la aracnoides y la piamadre. Muy a menudo está provocada por procesos bacterianos o asépticos; estos últimos incluyen infecciones víricas, reacciones medicamentosas y enfermedades sistémicas. Los pacientes con meningitis con frecuencia presentan cefalea, fiebre y tortícolis dolorosa. El diagnóstico se realiza mediante punción lumbar y análisis del LCR. 565 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Hidrocefalia Anatomía en pág. 564 Sección a través del encéfalo que muestra una marcada dilatación de los ventrículos laterales tercero Aspecto clínico en la hidrocefalia avanzada Técnica de derivación en la hidrocefalia Lugares posibles de lesión en la hidrocefalia obstructiva 1. 2. 3. 4. El reservorio en el extremo de la cánula implantado por debajo de la aponeurosis epicraneal permite la punción con una aguja transcutánea para la recogida de LCR e introducción de antibióticos o colorantes para comprobar la permeabilidad Ventrículo lateral de la derivación Agujero interventricular (de Monro) Acueducto cerebral (de Silvio) Aberturas laterales (de Luschka) Abertura media (de Magendie) Cánula insertada en el ventrículo lateral 1 Válvula unidireccional para prevenir el reflujo de sangre o líquido peritoneal y control de la presión del LCR 1 2 3 3 4 El tubo de drenaje puede introducirse en la v. yugular interna y de ahí al interior del atrio (aurícula) derecho a través de una incisión Tercer en el cuello, o puede desviarse ventrículo subcutáneamente hasta el abdomen Cuarto ventrículo La acumulación del exceso de LCR (por sobreproducción o disminución de la absorción) dentro del sistema ventricular encefálico se denomina hidrocefalia. 566 TIPO DEFINICIÓN Obstructiva Estenosis congénita del acueducto cerebral (de Silvio) u obstrucción en otras localizaciones (ilustradas) por tumores Comunicante Obstrucción por fuera del sistema ventricular, por ejemplo, espacio subaracnoideo (hemorragia) o en las granulaciones aracnoideas Presión normal Síndrome de demencia progresiva del adulto, trastornos de la marcha e incontinencia urinaria; la TC a muestra dilatación ventricular y atrofia cerebral Se muestran los senos de la duramadre y sus relaciones con los nervios craneales, hoz del cerebro, hoz del cerebelo y tienda del cerebelo. La mayor parte del drenaje venoso se localiza posteriormente (aunque estas venas carecen de válvulas y la sangre puede fluir en cualquier dirección). Finalmente la sangre se recolecta en el seno sigmoideo y luego drena en el origen de la vena yugular interna. V. oftálmica superior CABEZA Y CUELLO Encéfalo: senos venosos de la duramadre N. óptico (II) Seno intercavernoso (circular) e hipófisis A. carótida interna Seno cavernoso N. oculomotor (III) N. troclear (IV) N. trigémino (V) Seno cavernoso V. meníngea media N. abducens (VI) Plexo basilar N. facial (VII) N. vestibulococlear (VIII) Senos petrosos superior e inferior N. glosofaríngeo (IX) N. vago (X) Agujero yugular Seno sigmoideo N. accesorio (XI) N. hipogloso (XII) Seno transverso V. cerebral magna (de Galeno) Tienda del cerebelo Seno recto Confluencia de los senos V. cerebral magna (de Galeno) Seno sagital superior Hoz del cerebro Seno sagital inferior Seno esfenoparietal Seno intercavernoso Seno recto Seno petroso superior Confluencia de los senos Seno petroso inferior Agujero yugular Seno sigmoideo Seno occipital Seno transverso 567 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Insuficiencia del lóbulo anterior de la hipófisis Anatomía en págs. 45, 567, 572 y 627 Insuficiencia del lóbulo anterior de la hipófisis en el adulto Arrugas Mixedema de la cara Palidez Pérdida del vello axilar Atrofia mamaria Presión arterial baja Hipoglucemia Pérdida del vello púbico Atrofia genital y gonadal Amenorrea Potencia disminuida, aspermia Fatigabilidad, musculatura fláccida, grado variable de inanición Mujer: Infarto hipofisario, tumor destructivo, granuloma, traumatismo Varón: Tumor destructivo hipofisario, granuloma, traumatismo El lóbulo anterior de la hipófisis produce seis hormonas polipeptídicas que regulan otras glándulas endocrinas vía autorregulación negativa. Muchas disfunciones de esta glándula están causadas por tumores, normalmente benignos, que interrumpen la liberación normal de hormonas. La primera hormona abolida como resultado de lesiones por masas tumorales extensas de la glándula suele ser la hormona del crecimiento (GH), seguida de la hormona luteinizante (LH) y la hormona foliculoestimulante (FSH); después lo son la corticotropina y la TSH y, finalmente, la prolactina. 568 Adenomas hipofisarios Anatomía en págs. 567, 572 y 627 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Adenoma acidófilo Adenoma Seno esfenoidal Adenoma de crecimiento lento, relativamente pequeño, que provoca síntomas endocrinos (acromegalia) con pocos trastornos mecánicos Adenoma invasor (maligno); extensión en el seno cavernoso derecho Adenoma acidófilo grande; destrucción amplia de la sustancia hipofisaria, compresión del quiasma óptico, invasión del tercer ventrículo y suelo de la silla Los adenomas del lóbulo anterior de la hipófisis pueden provocar hipersecreción de hormonas hipofisarias. La hipersecreción de prolactina es la más frecuente, seguida de la de GH y corticotropina (la hipersecreción de TSH y gonadotropina son raras). La sobreproducción de GH, que provoca gigantismo en el niño y acromegalia en el adulto, induce hipertrofia de tejidos blandos (lengua, piel, órganos) y huesos, sudación, fatiga, debilidad y artralgias. Tales adenomas pueden expandirse por el seno cavernoso (causando déficit de los NC III, IV, V1, V2 y VI) o comprimen el quiasma óptico (causando hemianopsia bitemporal). 569 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Resección de un tumor hipofisario Anatomía en págs. 45, 546, 572 y 631 Clasificación funcional Afuncional Secretor de prolactina Secretor de hormona del crecimiento Secretor de ACTH Hirsutismo Galactorrea Infertilidad Amenorrea Hipertrofia de mandíbula, nariz, lengua Hiperplasia Cardiopatía, corticosuprarrenal neumopatía Deformidad de la columna vertebral Manos y pies agrandados Puede crecer extensamente; quiasma óptico comprimido Acromegalia Síndrome de Cushing Cara de luna llena Mejillas enrojecidas Joroba de bisonte Equimosis Hipertensión Abdomen péndulo Pérdida del vello púbico Hemianopsia bitemporal, a menudo síntoma inicial Impotencia Estrías Diabetes mellitus Clasificación anatómica (Hardy) Grado de agrandamiento y/o erosión de la silla turca Adenomas circunscritos Adenomas invasores I. Silla normal, el suelo II. Silla agrandada III. Erosión localizada IV. Todo el suelo puede estar escotado pero suelo intacto del suelo difusamente erosionado Duramadre Músculo Cartílago Incisión en la mucosa del tabique nasal. Abordaje transgingival alternativo, indicado por una flecha en la ilustración siguiente Mucosa septal elevada y espéculo introducido. Se ha extirpado la pared anterior del seno esfenoidal, exponiendo su pared posterior superior (techo), que constituye el suelo de la silla turca Duramadre Resto de hipófisis Tras la extirpación del tumor, se coloca un taponamiento muscular en la cavidad. Un trozo de cartílago del tabique cierra la abertura La mayoría de los tumores hipofisarios son adenomas del lóbulo anterior (los gliomas del lóbulo posterior son raros). Afortunadamente, el desarrollo del abordaje quirúrgico transesfenoidal de la silla turca permite la resección del tumor y la preservación del tejido normal glandular. 570 Varias regiones circunscritas de la corteza cerebral están asociadas con funciones específicas. Los detalles clave de la superficie, típicos del cerebro humano, se usan para dividir el cerebro en lóbulos. Surco central CABEZA Y CUELLO Encéfalo: anatomía de superficie y regiones funcionales Circunvolución poscentral Circunvolución precentral Lobulillo parietal superior Circunvolución frontal superior Lobulillo parietal inferior Circunvolución angular Circunvolución frontal media Circunvolución frontal inferior Polo occipital Polo frontal Circunvolución temporal inferior Polo temporal Circunvolución temporal superior Circunvolución temporal media Áreas funcionales del cerebro Corteza motora suplementaria Corteza motora primaria Campos visuales frontales Corteza premotora Lobulillo parietal superior Corteza somatosensorial primaria Área de Región Corteza Wernicke trigeminal Área somatosensorial primaria de la de Broca secundaria Áreas de Corteza Corteza asociación visual Corteza auditiva motora somatosensorial de la corteza primaria Áreas de asociación Corteza multisensorial auditiva de la corteza Corteza visual primaria Surco lateral 571 CABEZA Y CUELLO Encéfalo: anatomía de superficie y regiones funcionales (continuación) La corteza cerebral se divide en lóbulos: Frontal Parietal Occipital Temporal (no se muestra en esta visión sagital media) La corteza del cíngulo es muy aparente y está marcada como lóbulo límbico para reflejar su asociación con otras estructuras prosencefálicas límbicas y el control hipotalámico del sistema nervioso autónomo. El tálamo es la entrada a la corteza y funciona, por decirlo de forma simple, como el «secretario ejecutivo» de ésta. El cerebelo coordina las actividades motoras regulares y los procesos musculares para control de la posición. El tronco del encéfalo (mesencéfalo, puente, médula oblongada) conduce información motora y sensitiva del cuerpo y transporta información somática y motora autónoma a objetivos periféricos. Corteza motora primaria Corteza cingular límbica Corteza de asociación somatosensorial Corteza motora suplementaria Parietal Frontal Límbico Cuerpo calloso Occipital Corteza de asociación visual Tálamo Corteza visual primaria Hipófisis Cerebelo Puente Médula oblongada 572 CABEZA Y CUELLO Encéfalo: irrigación arterial A. comunicante anterior A. cerebral anterior A. carótida interna Aa. centrales anterolaterales (lenticuloestriadas) A. cerebral media A. comunicante posterior A. cerebral posterior A. cerebelosa superior A. basilar Aa. pontinas A. laberíntica (auditiva interna) A. cerebelosa inferior anterior A. vertebral A. espinal anterior A. cerebelosa inferior posterior (cortada) Círculo arterial del cerebro (de Willis) (línea discontinua) ARTERIA TRAYECTO Y ESTRUCTURAS IRRIGADAS Vertebral De la arteria subclavia, irriga el cerebelo Cerebelosa inferior posterior De la arteria vertebral, se dirige a la cara posteroinferior del cerebelo Basilar De las dos vertebrales, se dirige al tronco del encéfalo, cerebelo y cerebro Cerebelosa inferior anterior De la basilar, irriga la cara inferior del cerebelo Cerebelosa superior De la basilar, irriga la cara superior del cerebelo Cerebral posterior De la basilar, irriga la cara inferior del cerebro, lóbulo occipital Comunicante posterior Círculo arterial del cerebro (de Willis) Carótida interna (CI) De la carótida común, irriga los lóbulos cerebrales y ojo Cerebral media De la CI, se dirige a la cara lateral de los hemisferios cerebrales Comunicante anterior Círculo arterial del cerebro (de Willis) Cerebral anterior De la CI, se dirige a los hemisferios cerebrales (excepto lóbulo occipital) 573 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Aneurismas cerebrales congénitos Anatomía en pág. 573 Distribución de aneurismas cerebrales Cerebral anterior 30% Cerebral anterior distal 5% Comunicante anterior 25% Carótida interna 30% Oftálmica 4% Comunicante posterior 18% Bifurcación 4% Coroidea anterior 4% Circulación anterior 85% Cerebral media 25% Cerebral posterior 2% (Comunicante posterior y cerebral posterior distal) Basilar 10% Bifurcación 7% Tronco basilar 3% Circulación posterior 15% Vertebral- cerebelosa inferior posterior 3% La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma sacular. 574 CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Etiología Defecto congénito en la túnica media de las arterias en los puntos de ramificación Prevalencia 1%, aunque hay una asociación muy grande con ciertas enfermedades (riñón poliquístico, displasia fibromuscular, coartación aórtica); la mujer se ve ligeramente más afectada que el varón; edad 30-65 años Presentación Cefalea súbita, intensa; vómitos; alteraciones del estado de conciencia; signos meníngeos que incluyen rigidez del cuello y dolor difuso de región occipital, cuello, dorso y miembros inferiores Hematomas epidurales Anatomía en págs. 564, 573 y 609 Hematoma por fractura de la fosa temporal Desplazamiento medial de los vasos cerebrales medios Desviación de las estructuras normales de la línea media Fractura craneal que cruza la a. meníngea media Compresión de la a. cerebral posterior La desviación del tronco del encéfalo hacia el lado opuesto puede invertir la lateralización de los signos por presión de la tienda sobre las vías contralaterales Hernia del lóbulo temporal por debajo de la tienda del cerebelo Hernia de la amígdala cerebelosa Compresión del n. oculomotor (III) que provoca dilatación de la pupila ipsolateral y parálisis de los músculos que inerva el tercer n. craneal CABEZA Y CUELLO Correlación clínica La compresión de las vías corticoespinales y asociadas provoca hemiparesia contralateral, hiperreflexia tendinosa profunda y signo de Babinski Hematoma de la fosa posterior Hematoma subfrontal Traumatismo frontal: cefalea, cerebración deficiente, desorientación intermitente, anisocoria Traumatismo y/o fractura occipital: cefalea, meningismo, signos cerebelosos y de los nn. craneales, tríada de Cushing Los hematomas epidurales muy a menudo son el resultado de accidentes de tráfico, caídas y lesiones deportivas. El foco de la hemorragia normalmente es arterial (85%); las localizaciones frecuentes incluyen las regiones frontal, temporal (la arteria meníngea media es muy susceptible) y occipital. 575 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Hematomas subdurales Anatomía en págs. 564 y 567 Incisión cutánea «en signo de interrogación» (negro); esbozo del colgajo de hueso libre y agujeros de trepanación (rojo) Cerebro Duramadre Colgajo cutáneo reflejado (control de la hemorragia con clips de Raney). Se retira el colgajo de hueso libre y se abre la duramadre. Se elimina el coágulo mediante irrigación, succión y pinzas Estallido Sección que muestra un hematoma subdural agudo en el lado derecho y un hematoma subdural asociado con hematoma cerebral del lóbulo temporal («estallido» del lóbulo temporal) en el izquierdo Los hematomas subdurales suelen deberse a una hemorragia venosa aguda de las venas anastomóticas corticales que drenan la sangre cortical en el seno sagital superior. La mitad están asociados con fracturas del cráneo. Los signos clínicos incluyen disminución del nivel de conciencia, dilatación pupilar ipsolateral y hemiparesia contralateral. Estos hematomas evolucionan durante la primera semana de la lesión pero a menudo se presentan en cuestión de horas. Los hematomas subdurales crónicos son más frecuentes en el anciano y en alcohólicos crónicos, quienes sufren cierta atrofia cerebral que aumenta el espacio atravesado por las venas comunicantes. 576 Fístula carotidocavernosa Rotura de la a. carótida interna en el seno cavernoso Anatomía en págs. 567 y 634 Vv. oftálmicas superior e inferior (muy dilatadas) CABEZA Y CUELLO Correlación clínica V. supraorbitaria V. supratroclear V. angular Seno petroso superior Exoftalmos pulsátil Quemosis Dilatación de las vv. retinianas, papiledema y pérdida progresiva de visión Plexo pterigoideo V. retromandibular (facial posterior) V. facial (facial anterior) A. carótida interna V. yugular interna Ruido Exoftalmos pulsátil Puede aparecer taquicardia, cardiomegalia, disnea y aumento del volumen cardíaco Ruido obliterado por compresión de la carótida Más frecuentes que los aneurismas sintomáticos del seno cavernoso pero menos que los aneurismas saculares subaracnoideos, las fístulas carotidocavernosas (seno cavernoso) suelen deberse a un traumatismo y son más habituales en el varón que en la mujer. Son lesiones de bajo flujo y alta presión (arterial) caracterizadas por un ruido orbitario, exoftalmos, quemosis y parálisis de músculos extraoculares (NC III, IV y VI). La acumulación de sangre en el seno cavernoso drena a través de varias vías venosas, como se muestra en la ilustración. 577 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Accidente cerebrovascular o ictus Isquémico Anatomía en págs. 564 y 573 Accidente cerebrovascular Hemorrágico Trombosis Infarto Coágulo en la a. carótida que se extiende directamente por la a. cerebral media Embolia Hemorragia subaracnoidea (aneurisma roto) Infarto Fragmento de coágulo transportado desde el corazón o arteria más proximal Hipoxia Infartos Hemorragia cerebral (hipertensiva) Hipotensión y mala perfusión cerebral: infartos en zonas límite, sin oclusión vascular El accidente cerebrovascular o ictus es una lesión cerebral localizada, causada por un episodio vascular que dura más de 24 h (mientras que los ataques isquémicos transitorios [AIT] son episodios isquémicos focales que duran menos de 24 h). El accidente cerebrovascular se clasifica en dos tipos: ••Isquémico (80%): trombótico o embólico, provocado por aterosclerosis de arterias extracraneales (normalmente la carótida) y/o intracraneales, o por cardiopatía subyacente. ••Hemorrágico: se produce cuando se debilita y rompe un vaso cerebral, provocando hemorragia endocraneal, que afecta normalmente a un área amplia del encéfalo. 578 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Otros mecanismos etiológicos del accidente cerebrovascular Anatomía en págs. 564 y 573 Émbolos cardíacos Miocardiopatía con trombos Prolapso de la válvula mitral con coágulos Émbolos por tumor mixomatoso atrial Angiografía que muestra disección de la arteria carótida, con estenosis importante y seudoaneurisma Trastornos arteriales carotídeos o intracerebrales Migraña Anticonceptivos orales Agujero oval permeable a la sonda que transmite trombos venosos Émbolos marásmicos Aneurisma cerebral. Espasmo vascular distal Arteritis de células gigantes Inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) (potenciados por vino y queso) Drogadicción Mecanismos inducidos por drogas o fármacos Trastornos sanguíneos Policitemia Anemia de células falciformes Trombocitosis Trombocitopenia Herpes zóster (oftálmico) Enfermedades infecciosas Sífilis del SNC Meningitis Paludismo 579 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Isquemia en el territorio de la arteria carótida interna Anatomía en págs. 573 y 598 Manifestaciones clínicas A. carótida interna Ocular A. oftálmica Ceguera transitoria en un ojo por oclusión temporal con émbolos fibrinoplaquetarios o de colesterol (en el lado de la arteria afectada) A. central de la retina La ceguera parcial puede detectarse tapando alternativamente cada ojo, para determinar si el defecto es mono o binocular Hemisferio cerebral Cefalea ocasional (normalmente supraorbitaria o temporal) Defectos en campos visuales homónimos (parciales) Defectos del lenguaje (afasia completa o parcial) sólo cuando está afectado el hemisferio dominante Hemiparesia o hemiplejía (pueden estar afectados sólo el miembro superior o el inferior); pueden ser fugaces, transitorias o permanentes, pudiendo aparecer con o sin déficit sensitivos En el lado opuesto a la arteria afectada Pérdida de conocimiento Ataque isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular completo (ACV), hemiplejía o hemiparesia contralateral a la lesión Un AIT o un accidente cerebrovascular que afecten al territorio de la arteria CI pueden provocar trastornos visuales ipsolaterales con o sin cambios motores y sensitivos contralaterales. Un defecto en el hemisferio dominante puede producir afasia. 580 Circulación colateral después de la oclusión de la arteria carótida interna Anatomía en págs. 534, 573, 609 y 633 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Inversión del flujo a través de la arteria oftálmica A. supraorbitaria A. supratroclear A. temporal superficial A. palpebral medial A. dorsal de la nariz A. palpebral lateral A. angular A. oftálmica A. lagrimal A. meníngea media A. transversa de la. cara A. maxilar A. occipital A. facial A. carótida interna (ocluida) A. carótida externa A. carótida común A. comunicante anterior A través del círculo de Willis 1 3 A. cerebral anterior A. cerebral media A. oftálmica 2 A. comunicante posterior A. cerebral posterior A. basilar A. carótida interna A. vertebral La circulación se mantiene por el flujo de: 1. A. carótida interna opuesta (circulación anterior) 2. Sistema vertebrobasilar (circulación posterior) 3. A. oftálmica El flujo colateral potencial puede reducirse por insuficiencia anormal de los segmentos del círculo de Willis Si una arteria principal, como la ACI, se ocluye, las anastomosis extra e intracraneales (círculo de Willis) pueden proporcionar rutas colaterales de circulación. Estas rutas se desarrollan más fácilmente cuando la oclusión es gradual (como en la aterosclerosis) que cuando es aguda (como en la obstrucción por un émbolo). 581 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Isquemia en el territorio de la arteria vertebrobasilar Anatomía en págs. 573, 637 y 638 Manifestaciones clínicas Movimientos anormales del ojo (nn. craneales III, IV o VI, o todos). Puede aparecer síndrome de Horner. Hemianopsia (frecuentemente bilateral) Déficit motor y sensitivo en la cara; unilaterales, bilaterales o alternos (nn. craneales V y VII) Cefalea, vómitos Vértigo, ataxia; déficit motor y sensitivo, que pueden ser unilaterales, bilaterales o alternos Disfagia (n. craneal X) Disfonía (n. craneal X); hemiparálisis de pliegue vocal La alteración del conocimiento (parcial o completa) puede ser fugaz, transitoria o de larga duración De todos los accidentes cerebrovasculares, el 20% ocurre en el territorio vertebrobasilar. La disfunción puede afectar al tronco del encéfalo, los hemisferios cerebelosos o los lóbulos occipitales. Las manifestaciones clínicas varían, ya que la arteria basilar es un vaso de la línea media con ramas para ambos lados del cerebro. 582 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Arteritis de células gigantes y polimialgia reumática Dolor al masticar Anatomía en págs. 558 y 598 Cefalalgia temporal, hipersensibilidad del cuero cabelludo Trastornos visuales. Puede aparecer rápidamente ceguera Pérdida de peso, debilidad Fiebre moderada, malestar Dolor simétrico y rigidez de los mm. del hombro y cintura pélvica Neuropatía óptica isquémica anterior Velocidad de sedimentación elevada Anemia hipocrómica Pueden verse o palparse aa. temporales rígidas, dolorosas, no pulsátiles Pieza de biopsia de a. temporal superficial: obliteración casi completa de la luz con cierta recanalización. El detalle a mayor aumento muestra infiltración con linfocitos, células plasmáticas y células gigantes; fragmentación de la capa elástica Estas dos enfermedades están relacionadas y coexisten o evolucionan secuencialmente. Están asociadas con aumento de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, interleucina 6 y antígeno leucocitario humano DR4. La etiología es desconocida, aunque puede incluir infecciones y procesos de degeneración local, genéticos y autoinmunitarios. Ambas enfermedades suelen afectar a personas mayores de 50 años (más mujeres que varones) y del norte de Europa. La arteritis de células gigantes es una urgencia médica, ya que puede provocar ceguera unilateral (las arterias más afectadas son la temporal, que puede biopsarse, y la oftálmica). Ambas enfermedades responden al tratamiento con esteroides sistémicos. 583 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Demencia vascular (multiinfartos) Anatomía en pág. 573 Características clínicas de la demencia vascular (multiinfartos) Demencia, cambios de humor y personalidad Hiperreflexia Cardiopatía y nefropatía Hipertensión Signos neurológicos focales Hemiparesia Frecuencia o urgencia urinarias Los pacientes con síntomas de demencia vascular pueden tener factores de riesgo de accidente cerebrovascular Para el desarrollo de la demencia normalmente se requieren infartos bilaterales Los infartos corticales pueden provocar signos y síntomas focales relacionados con el área de corteza afectada Enfermedad intracraneal arteriolar Los infartos subcorticales (lagunares) provocan signos y síntomas de demencia subcortical Enfermedad intracraneal de vasos de tamaño medio Enfermedad extracraneal de grandes vasos La enfermedad cerebrovascular es el resultado de oclusiones múltiples en el árbol vascular cerebral, que provocan infartos corticales y subcorticales dispersos 1 Demencia Muestras de enfermedad cerebrovascular Relación temporal Tríada de características que sugieren etiología vascular Progresión de la enfermedad (años) 2 3 4 5 6 Demencia vascular Enfermedad de Alzheimer Progresión clínica. La demencia vascular muestra un inicio súbito y progresión en escalones en contraste con el inicio y la progresión gradual de la enfermedad de Alzheimer La demencia es un síndrome neurológico adquirido que se presenta con déficits cognitivos múltiples. Por definición, incluye uno o más de los siguientes: empeoramiento de la memoria reciente, trastorno del comportamiento y dificultades en el funcionamiento diario y la independencia. Puede clasificarse como degenerativa, vascular, alcohólica o relacionada con el VIH. La causa más frecuente de demencia degenerativa es la enfermedad de Alzheimer. Las demencias vasculares son el resultado de lesiones anóxicas por pequeños infartos; representan aproximadamente el 15-20% de casos de demencia. La demencia por multiinfartos está asociada con cardiopatía, diabetes mellitus (DM), hipertensión y enfermedades inflamatorias. 584 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Trastornos extrapiramidales (enfermedad de Parkinson) Anatomía en págs. 571 y 572 Proyecciones dopaminérgicas hacia el cuerpo estriado desde la sustancia negra Enfermedad de Parkinson Demencia Cara inexpresiva Rigidez y postura flexionada La pérdida de proyecciones dopaminérgicas hacia la corteza frontal desde el tegmento del puente puede provocar demencia Temblor Cuerpo de Lewy Marcha torpe, corta La sustancia negra muestra una marcada pérdida de neuronas y pigmento. Las neuronas restantes pueden exhibir cuerpos de Lewy x Dopamina Normal Dopamina Enfermedad de Parkinson La enfermedad de Parkinson es un trastorno extrapiramidal caracterizado por alteración motora, específicamente: ••Rigidez. ••Cara inexpresiva. ••Postura encorvada. ••Marcha torpe. ••Temblor de reposo. La enfermedad es el resultado de la pérdida progresiva de neuronas secretoras de dopamina (DA) de la sustancia negra, que las proyecta hacia el cuerpo estriado (que explican el trastorno motor) y la corteza frontal (causa de demencia). En casi un 25% de los casos de la enfermedad avanzada aparece demencia. 585 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Manifestaciones de los tumores cerebrales Anatomía en págs. 571 y 598 Tríada de presión endocraneal Cefalea (puede ser frontal, parietal u occipital) Náuseas o vómitos o ambos Papiledema Manifestaciones focales diversas Trastornos del equilibrio, la marcha o la coordinación (ataxia) Hemianopsia bitemporal Debilidad motora, crisis epilépticas y/o hipoestesias Trastornos de la función mental, el habla o la personalidad Reflejos anormales (signo de Babinski) Los signos y síntomas clínicos de los tumores cerebrales dependen de la localización y el grado en que aumenta la presión endocraneal (PEC). Los tumores de crecimiento lento en áreas relativamente asintomáticas (p. ej., lóbulos frontales) pueden ser indetectables y crecer mucho antes de que aparezcan los síntomas. Los tumores pequeños en áreas clave del cerebro pueden originar crisis epilépticas, hemiparesia o afasia. El aumento de la PEC puede originar una lesión más extensa por compresión de estructuras cerebrales críticas. Los síntomas iniciales de PEC incluyen malestar, cefalea, náuseas, papiledema y, con menos frecuencia, parálisis del nervio abducens y síndrome de Parinaud (signos clásicos de hidrocefalia: pérdida de la mirada ascendente, desviación ocular descendente [síndrome del «sol poniente»], retracción de los párpados, disociación de las pupilas a la proximidad de la luz). Los tipos de tumores primarios incluyen gliomas (50% de los tumores), meningiomas (20%), tumores hipofisarios (15%) y neuromas (7%). 586 Gliomas Anatomía en págs. 33 y 571 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Glioblastoma hemiesférico, grande, multiforme con áreas centrales de necrosis. Cerebro desviado hacia el lado opuesto Sección coronal de un glioma del cuerpo calloso TC de biopsia cerebral guiada estereotáxicamente TC tomada con el marco básico sobre la cabeza del paciente. La aguja de biopsia se dirige directamente a la zona objetivo mediante coordenadas marcadas directamente sobre el marco estereotáxico Paciente con la cabeza cubierta con tallas quirúrgicas sobre la mesa de operaciones. La muestra de biopsia se extrae a través de un agujero de trépano bajo anestesia local Astrocitoma Glioblastoma multiforme Oligodendroglioma Ependimoma Aproximadamente el 50% de los tumores primarios del cerebro son gliomas (la incidencia en niños es incluso mayor) que se originan en células de soporte (glía) del cerebro. TIPO CARACTERÍSTICA Astrocitoma Fibrilar (infiltrante) y pilocítico (más frecuente en niños) Oligodendroglioma Más frecuente en adultos; normalmente aparece en los hemisferios cerebrales Ependimoma Normalmente se origina en un ventrículo cerebral o en el conducto central de la médula espinal; provoca aumento de la PEC e hidrocefalia 587 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Meningiomas Anatomía en págs. 564 y 571 Duramadre Meningioma con la duramadre que lo recubre, extirpado del cerebro, dejando un lecho deprimido Meningioma que invade el seno sagital superior TC de un meningioma parasagital que afecta al seno sagital superior Los meningiomas, tumores benignos de crecimiento lento, se originan de células meningoteliales de la aracnoides. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN 588 Prevalencia 5-20% de todos los tumores cerebrales; dos veces más frecuente en la mujer que en el varón; la prevalencia aumenta con la edad Localización La mayoría fuera del parénquima cerebral; se origina en la bóveda craneal y médula espinal Presentación En general aumenta la PEC; ocasionalmente crisis epilépticas y déficit neurológicos Metástasis tumorales en el encéfalo Anatomía en págs. 109 y 571 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Focos primarios frecuentes Pulmón Metástasis múltiples de carcinoma anaplásico de células pequeñas (oat cell) del pulmón en el cerebro Mama TC de metástasis múltiples con edema TC de metástasis múltiples de un melanoma con hemorragia Riñón Metástasis cerebelosa de un melanoma cutáneo Melanoma (piel o mucosas) TC que muestra nodulillos metastásicos en el cerebelo Los tumores metastásicos son más frecuentes que los tumores primarios encefálicos. La mayoría se propagan a través del torrente circulatorio, con células implantadas entre la sustancia blanca y gris. Algunos tumores metastatizan directamente desde cánceres en la cabeza y el cuello o por medio del plexo venoso vertebral de Batson. La presentación incluye aumento de la PEC y a menudo cefalea (50%) y crisis epilépticas (25%). 589 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Encefalitis viral Anatomía en págs. 597 y 638 Posible vía de transmisión en la encefalitis por herpes simple Ramo oftálmico Ramos meníngeos Ganglio del trigémino VHS Ramo maxilar Ramo mandibular NC V Lóbulo temporal Infección primaria Fase latente El virus penetra a través de la El virus se replica en los ganglios estableciéndose superficie cutánea o las mucosas después una fase latente para infectar terminaciones nerviosas sensitivas o autónomas con transporte a los cuerpos celulares situados en los ganglios Reactivación (fase de lisis) La reactivación del VHS en el ganglio del trigémino puede provocar propagación hacia el cerebro (lóbulo temporal) vía ramos meníngeos del NC V Características clínicas de la encefalitis por VHS Características típicas son el ataque agudo de fiebre, cefalea, estado mental y cambios de comportamiento con o sin signos focales que se localizan en el lóbulo temporal (pueden RM que demuestra limitarse a disfasia y comportamiento extraño) que la afección del lóbulo temporal Las convulsiones son frecuentes, es un diagnóstico a menudo en la 1.ª semana clave de inicio de los síntomas La amplificación por RCP del ADN del VHS en el LCR proporciona información diagnóstica significativa y es muy sensible Punción lumbar para análisis del ADN viral, citología e ionograma del LCR La citología y el análisis bioquímico del LCR en la encefalitis por VHS muestran de manera característica: Recuento leucocitario: Recuento de hematíes: Proteínas: Glucosa: 590 moderado +/– moderado normal CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Etiología Los virus VHS-1, arbovirus y enterovirus son causa más frecuente que citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, VIH, virus varicelazóster y otros Fisiopatología Infección del parénquima cerebral, con infiltrado perivascular, nodulillos microgliales y cuerpos de inclusión Prevalencia 2-4 casos/millón; aparece en todas las edades pero es más frecuente en adolescentes o adultos jóvenes y en mayores de 50 años Presentación Signo patognomónico: déficit cognitivo Depresión unipolar Anatomía en pág. 571 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Serotonina noradrenalina La depresión es un estado mediado bioquímicamente, basado mayoritariamente en anomalías en el metabolismo de la serotonina y la noradrenalina 2 > : 1 Predomina en el sexo femenino Síndrome clínico caracterizado por introversión, irritación, frustración y falta de placer Síntomas asociados y comorbilidad Fatiga Ánimo deprimido Retraimiento con sensaciones de inutilidad o culpabilidad Disminución de la concentración El abuso de sustancias es frecuente Pérdida de peso como resultado de malos hábitos nutricionales Incremento del riesgo de suicidio Los trastornos del sueño son una manifestación frecuente Sentirse deprimido de vez en cuando no es una enfermedad. La depresión como entidad patológica, en cambio, interfiere con el funcionamiento normal del individuo y se asocia a un desequilibrio en la neurotransmisión de monoaminas (serotonina, noradrenalina, dopa). El trastorno depresivo mayor afecta al 4% de la población general. Los signos y síntomas clínicos incluyen ánimo deprimido, ansiedad, culpabilidad y pensamientos suicidas, entre otros. Los factores de riesgo incluyen sexo femenino, historia familiar, historia personal de depresión previa, estado posparto, falta de soporte social y abuso de sustancias. 591 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Cefalea por migraña Mecanismos centrales Percepción del dolor Anatomía en págs. 529, 571 y 638 Mecanismos en la migraña Mecanismos periféricos La migraña puede iniciarse por estímulo aferente de núcleos centrales en la corteza, el tálamo y el hipotálamo o por estímulo aferente periférico a través del n. trigémino o las raíces cervicales C1-3 Sustancia gris periacueductal Núcleo dorsal del rafe Locus ceruleus Un defecto local en el sistema de control del dolor endógeno previene la inhibición del estímulo doloroso (desinhibición) en el núcleo espinal del n. trigémino Estímulo doloroso facilitado en el núcleo espinal del n. trigémino V1 V2 Vía central del dolor Núcleo magno del rafe Vía del dolor del n. trigémino V3 N. trigémino (V) N. facial (VII) Aferencia periférica Reflejo vascular trigeminal Estímulo aferente de los centros del dolor en el núcleo espinal del n. trigémino, aumentado y perpetuado por el ciclo de dilatación parasimpática de aa. carótidas interna y externa mediado por el n. facial, provocado por estimulación de los centros del dolor por aferentes del n. trigémino Eferencia parasimpática (vasodilatación) Neurona de segundo orden Alteración de la inhibición del sistema de control del dolor endógeno Estímulo doloroso en el núcleo espinal del n. trigémino a través del aporte aferente desde orígenes más altos y a través de raíces cervicales C1-3 Vía del dolor desde C1-3 592 CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Etiología Se sugiere el papel de activación de receptores de serotonina y dopa o de estimulación del trigémino o de ambos, e inflamación neurógena de vasos sanguíneos; 70-80% historia familiar Prevalencia 18% mujeres, 6% varones en Estados Unidos; 80% tienen el primer ataque a los 30 años de edad; 5-15% de la población española Presentación Vértigo, tinnitus, escotomas, fotofobia, debilidad, afasia, vómitos, centelleos visuales (líneas en zigzag) Desencadenantes Luz, sonidos u olores intensos; algunos alimentos (p. ej., glutamato monosódico); estrés; fatiga, sueño irregular; cambios hormonales; cambios atmosféricos CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Función respiratoria en el traumatismo craneal Anatomía en págs. 571 y 573 Causas de alteración del intercambio de O2 y CO2 Hipoxia y acidosis de neuronas Lesiones hemisféricas y/o de los ganglios basales pueden provocar respiración de Cheyne-Stokes O2 ↓ CO 2↑ → CO 3 NaH La lesión indirecta del tronco del encéfalo por un coágulo endocraneal puede producir hernia del uncus CO 3 HH La hipoxia y acidosis provocan el rápido deterioro de la función neuronal La lesión de la porción superior del tronco del encéfalo puede producir una respiración superficial, rápida (hiperventilación neurógena central) La lesión de la médula oblongada a menudo provoca respiración muy irregular (atáxica) Centro neumotáxico Centro apnéustico Centro bulbar Alteración del aporte sanguíneo al encéfalo debida a choque (hipovolémico o neurógeno) o lesión arterial Aumento de la presión endocraneal Obstrucción de la vía aérea por sangre, moco, vómito, cuerpo extraño (prótesis dental) o impactación de la lengua que altera el intercambio respiratorio El traumatismo torácico (costillas fracturadas, tórax inestable, heridas traumatopneicas, neumotórax, hemotórax) dificulta la respiración N. frénico Nn. intercostales La hipercapnia aumenta la volemia cerebral, provocando aumento adicional de la presión endocraneal que dificulta aún más la respiración: un ciclo vicioso de deterioro Complicaciones tardías (émbolo pulmonar, émbolo graso, coagulación intravascular diseminada) o Factores metabólicos pueden alterar aún más la respiración (cetoacidosis, uremia, salicilismo, encefalopatía hepática, envenenamiento) El tratamiento de los pacientes con traumatismo craneal debe incluir exploración cuidadosa y monitorización de la respiración, ya que el encéfalo depende del metabolismo aeróbico en muchas situaciones y requiere un aporte sanguíneo significativo (15-20% de gasto cardíaco) y aporte de oxígeno (el 20% de la utilización corporal). 593 CABEZA Y CUELLO Órbita: párpados y aparato lagrimal Conjuntiva palpebral superior: a través de ella se distinguen las glándulas tarsales (de Meibomio) Unión esclerocorneal (limbo de la córnea) Conjuntiva bulbar sobre la esclera Fondo de saco conjuntival inferior Papila y punto lagrimales superiores Pliegue semilunar Carúncula lagrimal en el lago lagrimal Papila y punto lagrimales inferiores Conjuntiva palpebral inferior: a través de ella se distinguen las glándulas tarsales Hueso frontal (cortado) Papila y punto lagrimales superiores Porción orbitaria de la glándula lagrimal Porción palpebral de la glándula lagrimal Conductillos lagrimales Saco lagrimal Conductos excretores de la glándula lagrimal Conducto nasolagrimal Pliegue semilunar y lago lagrimal Cornete (concha) nasal medio Carúncula lagrimal Papila y punto lagrimales inferiores Cavidad nasal Cornete (concha) nasal inferior Abertura del conducto nasolagrimal Meato nasal inferior Los párpados protegen los globos oculares y mantienen las córneas húmedas. El aparato lagrimal incluye: Glándulas lagrimales: secretan lágrimas; inervadas por nervios parasimpáticos del nervio facial. Conductos lagrimales: conductos excretores de las glándulas. Conductillos lagrimales: recogen las lágrimas y las conducen a los sacos lagrimales. Conductos nasolagrimales: transportan las lágrimas desde los sacos lagrimales a la cavidad nasal (meato inferior). 594 CABEZA Y CUELLO Órbita: músculos Visión lateral derecha M. oblicuo superior M. elevador del párpado superior Tróclea (polea) M. recto superior M. recto medial N. óptico (II) Anillo tendinoso común M. recto lateral (cortado) M. recto lateral (cortado) M. oblicuo inferior M. recto inferior Tarso superior Visión superior M. oblicuo superior M. elevador del párpado superior (cortado) M. recto medial M. recto superior (cortado) M. recto inferior M. recto lateral N. óptico (II) Anillo tendinoso común M. recto superior (cortado) M. elevador del párpado superior (cortado) ACCIONES PRINCIPALES MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN Elevador del párpado superior Hueso esferoides, anterosuperior al conducto óptico Lámina tarsal y piel del párpado superior Nervio oculomotor Eleva el párpado (músculo tarsal superior superior inervado por fibras simpáticas) Recto superior Anillo tendinoso (RS) común (anillo de Zinn) Esclera justo Nervio oculomotor posterior a la córnea Eleva, aduce y rota el globo ocular medialmente Recto inferior (RI) Anillo tendinoso común (anillo de Zinn) Esclera justo Nervio oculomotor posterior a la córnea Desciende, aduce y rota medialmente el globo ocular Recto medial Anillo tendinoso común (anillo de Zinn) Esclera justo Nervio oculomotor posterior a la córnea Aduce el globo ocular Recto lateral Anillo tendinoso común (anillo de Zinn) Esclera justo Nervio abducens posterior a la córnea Abduce el globo ocular Oblicuo superior (OS) Cuerpo del hueso esfenoides Pasa a través de una Nervio troclear tróclea y se inserta en la esclera Rota medialmente, desciende y abduce el globo ocular Oblicuo inferior (OI) Suelo de la órbita Esclera, profundo al Nervio oculomotor músculo recto lateral Rota lateralmente, eleva y abduce el globo ocular 595 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Examen general de los músculos extraoculares Recto superior Oblicuo inferior Recto lateral Recto medial Recto inferior Oblicuo superior Anatomía en págs. 595 y 637 Recto superior Recto lateral Recto inferior Ptosis Intento de mirada hacia la derecha en un paciente con parálisis del tercer nervio craneal izquierdo Intento de mirada hacia la izquierda en un paciente con parálisis del sexto nervio craneal izquierdo Dado que los músculos extraoculares pueden actuar de forma sinérgica y antagonista y son responsables de múltiples movimientos, es difícil examinar cada músculo individualmente. No obstante, el médico general puede obtener una idea de la afección del músculo (o del nervio) extraocular comprobando la capacidad de los músculos individuales para elevar o descender el globo ocular con el ojo abducido o aducido, alineando así el globo ocular con la línea de contracción del músculo. Podemos utilizar un patrón en H para examinar cómo cada ojo sigue el movimiento de un objeto (prueba del dedo). Por ejemplo, cuando el dedo se mantiene por encima y a la derecha de los ojos del paciente, éste debe utilizar fundamentalmente el RS del ojo derecho y el OI del ojo izquierdo para enfocarlos sobre el dedo. La abducción pura viene dada por el recto lateral; la aducción la realiza el recto medial. En todos los demás casos, dos músculos elevan el ojo (RS y OI, con intorsión o extorsión mínimas) y dos músculos descienden el ojo (RI y OS, con intorsión o extorsión mínimas) en abducción y aducción, respectivamente. Al final de esta prueba, el examinador puede llevar el dedo directamente hacia la línea media para examinar la convergencia (músculos rectos mediales). Si se detecta un trastorno del movimiento en un ojo mediante este método debe consultarse a un especialista para una evaluación posterior. 596 CABEZA Y CUELLO Órbita: nervios Visión superior N. supratroclear N. infratroclear N. nasociliar N. troclear (IV) Ramo medial N. supraorbitario Ramo lateral M. elevador del párpado superior Glándula lagrimal N. oftálmico (V1) N. óptico (II) N. lagrimal N. frontal N. oculomotor (III) N. troclear (IV) N. maxilar (V2) N. mandibular (V3) N. abducens (VI) Tienda del cerebelo Mm. elevador del párpado superior, recto superior y oblicuo superior parcialmente cortados Ganglio del trigémino (semilunar) Nn. ciliares largos Nn. ciliares cortos Ganglio ciliar N. infratroclear N. etmoidal anterior N. óptico (II) N. etmoidal posterior Ramo superior del n. oculomotor (III) (cortado) N. nasociliar Plexo carotídeo interno N. troclear (IV) (cortado) N. oculomotor (III) N. abducens (VI) Raíz parasimpática del ganglio ciliar (del ramo inferior del n. oculomotor) Raíz simpática del ganglio ciliar (del plexo carotídeo interno) Raíz sensitiva del ganglio ciliar (del n. nasociliar) N. abducens (VI) Ramo inferior del n. oculomotor (III) N. lagrimal N. frontal (cortado) N. oftálmico (V1) NERVIO (NC) INERVACIÓN Óptico (II) Sale por el conducto óptico y transporta axones sensitivos al cerebro Oculomotor (III) Motor para cinco músculos; conduce fibras parasimpáticas para el cuerpo ciliar y músculo ciliar (para la acomodación) y músculo esfínter de la pupila Troclear (IV) Motor para el músculo OS Abducens (VI) Motor para el músculo recto lateral Oftálmico (V1) Sensitivo para órbita y ojo (nervios frontal, lagrimal, nasociliar) 597 CABEZA Y CUELLO Órbita: globo ocular Sección horizontal Fibras zonulares (lig. suspensorio de la lente) Iris Seno venoso de la esclera (conducto de Schlemm) Lente Córnea Cámara anterior Cámara posterior Procesos ciliares Cuerpo y m. ciliares Conjuntiva bulbar Ora serrata Cuerpo vítreo Porción óptica (visual) de la retina Conducto hialoideo Coroides Esclera Vaina de fascia del globo ocular (cápsula de Tenon) N. óptico (II) Fóvea central en la mácula (lútea) Vaina externa del nervio óptico Espacio subaracnoideo A. y v. centrales de la retina Retina: imagen oftalmoscópica Disco óptico Mácula y fóvea central 598 ESTRUCTURA DEFINICIÓN Esclera Capa fibrosa externa del globo ocular Córnea Parte transparente de la capa externa; muy sensible al dolor Coroides Capa media vascular del globo ocular Cuerpo ciliar Extensión vascular y muscular de la coroides, anteriormente Procesos ciliares Pliegues pigmentados radiales en el cuerpo ciliar que secretan humor acuoso que rellena las cámaras anterior y posterior Iris Diafragma contráctil con abertura central (pupila) Lente Lente transparente mantenida en una cápsula por fibras zonulares Retina Porción ópticamente receptiva del nervio óptico (retina óptica) Mácula lútea Área de la retina de visión más aguda Disco óptico Área no receptiva donde los axones del nervio óptico dejan la retina para dirigirse hacia el cerebro Infección del párpado y trastornos conjuntivales CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Anatomía en págs. 594 y 598 Meibomitis aguda Calacio Calacio; párpado evertido Horzuelo del párpado inferior Blefaritis Carcinoma del párpado inferior PROCESO DESCRIPCIÓN Meibomitis Inflamación de las glándulas de Meibomio (tarsales) Calacio Formación de un quiste en la glándula de Meibomio Horzuelo Infección de una glándula sebácea en la base del folículo de la pestaña Blefaritis Inflamación del limbo palpebral (escamoso o ulcerado) Hiperemia conjuntival (ojo inyectado de sangre) Vasos conjuntivales congestionados y dilatados a causa de irritantes locales (p. ej., polvo, humo) (no se muestra en la ilustración) Conjuntivitis Inflamación frecuente; provocada por infiltración de vasos conjuntivales causada por alergia, infección o agente irritante externo Hemorragia subconjuntival Área roja homogénea, indolora; provocada por rotura de capilares subconjuntivales 599 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Infección del párpado y trastornos conjuntivales (continuación) Anatomía en págs. 594 y 598 Conjuntivitis Prueba de presión digital Conjuntivitis primaveral (vernal) Hemorragia subconjuntival Episcleritis 600 Trastornos de la refracción ocular (ametropías) Ojo normal (emetropía) Anatomía en pág. 598 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Lente Córnea Los rayos de luz son desviados (refractados) por la córnea y la lente (principalmente por la córnea) para enfocar la imagen sobre la porción macular de la retina Objeto distante Objeto cercano La elasticidad de la lente le permite cambiar de forma para poder enfocar los rayos divergentes de objetos cercanos. La pérdida de esta elasticidad con la edad causa disminución de la visión cercana (presbiopía [presbicia]) Mácula Miopía: si la curvatura de la córnea es demasiado inclinada o la longitud axial del ojo demasiado larga, la luz es enfocada previamente a la retina (corto de vista) Astigmatismo: la curvatura irregular de la córnea hace que la luz dé ejes diferentes que producen focos en puntos diferentes Hipermetropía: si la curvatura de la córnea es demasiado plana o la longitud axial del ojo demasiado corta, la luz es enfocada por detrás de la retina (vista larga) Opciones de tratamiento Lente de gafas Lente de contacto Las lentes de las gafas desvían (refractan) los rayos de luz para enfocar la imagen sobre la retina Curvatura de la córnea modificada quirúrgicamente Las lentes de contacto actúan como una superficie corneal «corregida», enfocando la imagen sobre la retina La modificación quirúrgica de la curvatura anormal de la córnea permite aclarar el enfoque de la imagen sobre la retina Las ametropías son los enfoques aberrantes de los rayos de luz en una localización diferente a la de la óptima de la retina (mácula lútea). Ópticamente, la córnea, la lente y la longitud axial del globo ocular deben encontrarse en un equilibrio preciso para conseguir un enfoque adecuado sobre la mácula. Los trastornos frecuentes incluyen: ••Miopía (corto de vista): 80% de ametropías. ••Hipermetropía (vista larga): incidencia relacionada con la edad. ••Astigmatismo: la córnea no esférica provoca enfoques en múltiples localizaciones en vez de en un único punto; afecta al 24-50% de la población. ••Presbiopía o presbicia: pérdida progresiva de la capacidad de acomodación relacionada con la edad (la lente es menos flexible). 601 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Retinopatía diabética Anatomía en pág. 598 Complicaciones: desprendimiento de retina Contracción del cuerpo vítreo Desprendimiento de retina por tracción Proliferación fibrovascular y hemorragia-tracción vitreorretiniana La proliferación fibrovascular y contracción del cuerpo vítreo provocan desprendimiento de retina por tracción Retinopatía no proliferativa Dilatación y anomalías venosas moderadas Puntos y manchas hemorrágicas Retinopatía proliferativa Exudados fibrosos Neovascularización Microaneurismas dispersos Asa venosa Dilatación venosa Puntos y manchas hemorrágicas Exudados fibrosos Hemorragia prerretiniana Neovascularización del disco óptico Hemorragias en forma de llama Manchas algodonosas (infartos de la retina) Arteriola estenosada Manchas algodonosas La retinopatía diabética se desarrolla en casi todos los pacientes con DM de tipo 1 y en el 50-80% de aquellos con DM de tipo 2 de 20 años o más de duración. Puede progresar rápidamente en mujeres gestantes con DM de tipo 1. Es la primera causa de ceguera en individuos de mediana edad y la cuarta causa predominante en Estados Unidos. 602 CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Etiología Hiperglucemia a través de una interacción de mecanismos hemodinámicos, bioquímicos y hormonales que provocan lesión de las células endoteliales de los capilares (hemorragias de la retina, dilatación venosa, microaneurismas, edema y microangiopatías) Tipos Proliferativa y no proliferativa (neovascularización anormal y fibrosis) Complicaciones Hemorragia del vítreo, edema de la retina, desprendimiento de retina Glaucoma Anatomía en pág. 598 Obstrucción o distorsión de la malla trabecular Ángulo abierto Ángulo abierto dilatado Impedancia primaria en el conducto de Schlemm La gonioscopia revela el ángulo abierto sin evidencia de obstrucción CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Bloqueo Glaucoma con ángulo abierto primario Impedancia secundaria en o enfrente de la malla trabecular Aumento de la presión venosa epiescleral Bloqueo Bloqueo Material seudoexfoliado Proteínas de la lente y macrófagos Partículas pigmentadas Catarata hipermadura Glaucoma inducido por la lente Ángulo cerrado primario Impedancia secundaria debida a retención venosa Glaucoma inducido por pigmentos Bloqueo pupilar Edema de la córnea Bloqueo secundario en el ángulo Bloqueo primario en el ángulo Iris en meseta Bloqueo primario en la pupila Cámara anterior central poco profunda Hiperemia Cámara anterior central normal Ángulo cerrado El cierre del ángulo agudo provoca un marcado incremento de la presión intraocular con hiperemia conjuntival, edema de la córnea y pupila semidilatada fija El cierre del ángulo puede estar provocado por bloqueo primario pupilar con abombamiento del iris o por el menos común iris en meseta (oclusión primaria en la periferia del iris) El glaucoma es una neuropatía óptica que puede producir déficit del campo visual y a menudo está asociado con un aumento de la presión intraocular (PIO). CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Etiología Normalmente, aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso, que provoca aumento de PIO (valores de referencia 10-21 mmHg) Tipos Ángulo abierto primario (AAP) el más frecuente; ángulo cerrado (el iris bloquea la malla trabecular) Factores de riesgo Afroamericano, historia familiar, edad, aumento de PIO Patogenia del AAP Bloqueo del conducto de Schlemm (el ángulo es normal) o por obstrucción o mal funcionamiento del segmento anterior del ángulo Patogenia del ángulo cerrado Cambios anatómicos que bloquean el ángulo, relacionados con la edad o secundarios a enfermedades que traccionan del iris sobre el ángulo 603 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Catarata Anatomía en pág. 598 Catarata madura Iris Cápsula de la lente Corteza opaca de la lente Hendidura acuosa Vacuolas Núcleo ligeramente esclerosado Lente intraocular (LIO) Oval Háptico (elemento de soporte) Cámara posterior (saco capsular) Óptica (elemento de refracción) Cámara posterior (surco ciliar) Diseño de LIO. Elemento óptico y dos o más hápticos LIO de cámara posterior Cámara anterior LIO de cámara anterior LIO situadas bien en la cámara posterior o bien en la anterior para sustituir la capacidad de enfoque perdida al extirpar la catarata Una catarata es una opacidad, o área turbia, en la lente cristalina. Los factores de riesgo de cataratas incluyen edad, tabaquismo, uso de alcohol, exposición al sol, bajo nivel educativo, diabetes y uso de esteroides sistémicos. Muy a menudo el tratamiento es quirúrgico e implica la extirpación de la lente (el paciente se vuelve marcadamente hipermétrope), corrigiéndose la visión con lentes de gafas, lentes de contacto o una lente de plástico implantada (lente intraocular). 604 Fractura por estallido de la órbita Anatomía en págs. 545, 598 y 628 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Signos clínicos en las fracturas por estallido de la órbita Limitación para mirar hacia arriba provocada por el atrapamiento de tejido en la fractura Anestesia de la mejilla por lesión del nervio infraorbitario Nervio infraorbitario Desprendimiento de retina Nivel del globo ocular más bajo provocado por prolapso de gran cantidad de tejido blando en el seno maxilar Defecto en el suelo de la órbita Hipema Hemorragia y rotura del globo ocular Lente luxada Lesiones oculares graves provocadas por las fracturas por estallido Seno maxilar Una fractura complicada masiva cigomaticomaxilar o un golpe directo en la parte anterior de la órbita (p. ej., por una pelota de béisbol o un puñetazo) puede provocar un rápido aumento de la presión infraorbitaria y, como consecuencia, una fractura por estallido del delgado suelo de la órbita. En fracturas conminutas graves del suelo de la órbita, los tejidos blandos de la órbita pueden herniarse hacia el interior del seno maxilar subyacente. Los signos clínicos incluyen diplopía, parestesia del nervio infraorbitario, enoftalmos, edema y equimosis. 605 CABEZA Y CUELLO Región temporal: fosa infratemporal Visión lateral División anterior Fascia y m. temporales División posterior Agujero oval Posterior Nn. temporales profundos Anterior N. masetérico Ramo meníngeo N. y m. pterigoideos laterales Agujero espinoso A. meníngea media N. auriculotemporal N. facial (VII) N. bucal y m. buccinador (cortado) N. de la cuerda del tímpano N. lingual Ganglio submandibular N. alveolar inferior (cortado) N. para el milohioideo Glándula sublingual M. pterigoideo medial (cortado) M. milohioideo (cortado) M. digástrico (vientre posterior) M. estilohioideo N. mentoniano N. alveolar inferior (cortado) M. digástrico (vientre anterior) Glándula submandibular N. sublingual La fosa infratemporal es el espacio inferior al arco cigomático, medial a la rama mandibular y posterior al maxilar. El NC V3 sale por el agujero oval y varios de sus grandes ramos pasan a través de esta región: Auriculotemporal: sensitivo para la oreja y sien. Bucal: sensitivo para la mejilla. Lingual: sensitivo para la lengua. Alveolar inferior: sensitivo para dientes mandibulares, encías y mentón (a través del nervio milohioideo). Ramos motores: para músculos de la masticación, tensor del velo del paladar, milohioideo, vientre anterior del digástrico y tensor del tímpano (en el oído medio). 606 CABEZA Y CUELLO Región temporal: músculos masticadores M. temporal Fascia temporal Arco cigomático Disco articular de la articulación temporomandibular Porción profunda M. Porción superficial masetero Conducto parotídeo M. buccinador (músculo no masticador-VII) 607 CABEZA Y CUELLO Región temporal: músculos masticadores (continuación) Los músculos masticadores permiten realizar un conjunto de movimientos coordinados que facilitan la mordida y la masticación (acción de molturación de las mandíbulas). Estos músculos participan en movimientos de elevación, retrusión (retracción) y protrusión de la mandíbula; derivan del primer arco faríngeo (branquial) y todos están inervados por la división mandibular del nervio trigémino. La abertura de la mandíbula (descenso) se realiza principalmente mediante los músculos digástrico y genihioideo. Disco articular de la articulación temporomandibular Tubérculo articular M. pterigoideo lateral Lig. esfenomandibular M. pterigoideo medial Conducto parotídeo M. buccinador (VII) Rafe pterigomandibular Visión lateral 608 ACCIONES PRINCIPALES MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN Temporal Suelo de la fosa temporal y cara profunda de la fascia temporal Apófisis coronoides y parte anterior de la rama de la mandíbula Nervio mandibular (V3) Eleva la mandíbula; las fibras posteriores retruyen la mandíbula Masetero Arco cigomático Rama de la mandíbula y apófisis coronoides Nervio mandibular Eleva y protruye la mandíbula; las fibras profundas la retruyen Pterigoideo lateral Cabeza superior: cara infratemporal del ala mayor del hueso esfenoides. Cabeza inferior: lámina lateral de la apófisis pterigoides Cuello de la mandíbula, disco articular y cápsula de la ATM Nervio mandibular Actuando juntos, protruyen la mandíbula y descienden el mentón; actuando uno solo y alternativamente, produce movimientos laterales Pterigoideo medial Cabeza profunda: cara medial de la lámina lateral de la apófisis pterigoides y hueso palatino Cabeza superficial: tuberosidad del maxilar Rama de la mandíbula, inferior al agujero mandibular Nervio mandibular Eleva la mandíbula; actuando juntos, protruyen la mandíbula; actuando uno solo, protruye de lado la mandíbula; actuando alternativamente, producen un movimiento de molturación La irrigación de la región infratemporal y las cavidades nasales se realiza por medio de la arteria maxilar. Con fines descriptivos ésta se divide en tres porciones: Retromandibular: las arterias pasan por orificios e irrigan la duramadre, los dientes y las encías mandibulares, la oreja y el mentón. Pterigoidea: las ramas irrigan los músculos masticadores y el buccinador. Pterigopalatina: las ramas pasan por orificios e irrigan los dientes y las encías maxilares, el suelo de la órbita, la nariz, los senos paranasales, el paladar, la trompa auditiva y la faringe superior. CABEZA Y CUELLO Región temporal: arteria maxilar Las ramas principales de la arteria maxilar incluyen la alveolar inferior y la meníngea media (de la primera porción), las ramas para los músculos masticadores (de la segunda porción) y la alveolar superior, infraorbitaria, palatina mayor y esfenopalatina (de la tercera porción). A. y m. pterigoideos laterales A. supraorbitaria Anterior Aa. y nn. temporales profundos Posterior A. supratroclear A. y n. masetéricos A. oftálmica A. meníngea media A. dorsal de la nariz A. angular A. maxilar A. infraorbitaria Aa. alveolares superiores A. temporal superficial Posterior Media Anterior A. auricular posterior A. y n. alveolares inferiores A. y n. bucales A. y m. pterigoideos mediales N. milohioideo y rama milohioidea de la a. alveolar inferior N. lingual A. carótida externa Rama mentoniana de la a. alveolar inferior A. lingual A. submentoniana A. facial 609 CABEZA Y CUELLO Oído: anatomía general Sección frontal Base del estribo en la ventana oval (vestibular) Vestíbulo Prominencia del conducto semicircular lateral Yunque Conductos semicirculares, ampollas, utrículo y sáculo N. facial (VII) (cortado) N. vestibular N. coclear Martillo (cabeza) Conducto auditivo interno N. vestibulococlear (VIII) Nasofaringe Conducto auditivo externo Membrana timpánica Promontorio Trompa auditiva (faringotimpánica) Ventana redonda (coclear) Nota: las flechas indican la trayectoria de las ondas sonoras Helicotrema Rampa vestibular Conducto coclear que contiene el órgano espiral (de Corti) Rampa timpánica Cóclea Rama larga del yunque Pliegue posterior del martillo Hélix Ramas del antehélix Porción flácida Rama del hélix Antehélix Trago Antitrago Lobulillo de la oreja Oreja derecha Pliegue anterior del martillo Apófisis lateral del martillo Porción tensa Manubrio del martillo Ombligo Cono luminoso Membrana timpánica derecha (tímpano) vista a través de un espéculo El oído consta de tres partes: Externo: oreja, conducto auditivo externo y membrana timpánica (tímpano). Medio: cavidad timpánica (entre el tímpano y la pared del laberinto) que contiene los huesecillos del oído (martillo, yunque y estribo) y los músculos estapedio y tensor del tímpano, y comunica con el antro mastoideo posteriormente y la trompa auditiva (de Eustaquio) anteriormente. Interno: aparato auditivo (cóclea) y aparato vestibular (vestíbulo con utrículo y sáculo y conductos semicirculares). 610 Otitis externa aguda Anatomía en pág. 610 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Membrana timpánica (tímpano) La marcada inflamación y el edema de las paredes del conducto auditivo externo estrechan la luz del conducto Conducto auditivo externo En la otitis externa, la inflamación, el edema y los exudados están limitados al conducto auditivo externo y sus paredes Martillo Pared del conducto auditivo externo Inflamación, revestimiento edematoso del conducto auditivo externo (en el conducto también pueden encontrarse exudados y restos celulares) Visión otoscópica que muestra la apariencia clínica de la otitis externa La otitis externa aguda, también conocida como «oído del nadador», comporta inflamación o infección del oído externo (conducto auditivo externo). CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Etiología Los efectos protectores del cerumen están alterados por infección bacteriana, normalmente con Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus Presentación Prurito, sensación de llenado del oído, dolor especialmente durante la masticación Signos y síntomas Eritema, edema, exudados y dolor cuando se mueve el trago o la oreja; fiebre en la infección avanzada 611 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Otitis media aguda Anatomía en pág. 610 Nivel aire-líquido (puede que no exista) Martillo Conducto auditivo externo Membrana timpánica abombada (líquido purulento atrapado en el oído medio por detrás de la membrana) Membrana timpánica abombada Líquido purulento en el oído medio Visión otoscópica que muestra la apariencia clínica de la otitis media Martillo Sección a través del oído medio en la otitis media Ramas del estribo Yunque N. vestibular Martillo Membrana timpánica (tímpano) Oído medio N. coclear Trompa auditiva (de Eustaquio) La otitis media aguda, esto es, la inflamación del oído medio, es frecuente en menores de 15 años, ya que a esas edades el conducto auditivo es corto y relativamente más horizontal, lo que limita el drenaje por gravedad y proporciona una vía de infección desde la nasofaringe. 612 CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Etiología Streptococcus pneumoniae (40%), Haemophilus influenzae no tipificable (20%), Moraxella catarrhalis (10%) y estreptococos grupo A; también etiologías víricas (30-40%) Presentación Dolor, audición disminuida, fiebre, infección respiratoria alta previa Signos y síntomas Pérdida de la apariencia translúcida normal de la membrana timpánica, que puede mostrarse eritematosa y abombada; ausencia del cono luminoso Pruebas de Weber y Rinne Anatomía en pág. 610 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Prueba de Weber Oído afectado Oído sano El tono referido en el oído afectado indica pérdida de conducción El tono referido en el oído sano indica pérdida neurosensitiva Prueba de Rinne Estadio 1 (hueso) Estadio 2 (aire) Normal: conducción del aire > hueso En el oído con hipoacusia, si hueso > aire, evidencia de pérdida de conducción En el oído con hipoacusia, si aire > hueso, evidencia de pérdida neurosensitiva La hipoacusia neurosensitiva (neurosensorial) sugiere un trastorno del oído interno o de la división coclear del NC VIII; la hipoacusia conductiva o de transmisión sugiere un trastorno del oído medio o externo (tímpano, huesecillos o ambos). PRUEBA LOCALIZACIÓN CARACTERÍSTICA Weber Diapasón situado en la frente El sonido se oye en el centro si la audición es normal o si hay sordera equilibrada; la lateralización en uno de los lados indica una pérdida de conducción o transmisión en ese lado o una pérdida neurosensitiva en el lado opuesto Rinne Diapasón situado en la apófisis mastoides Revela hipoacusia por conducción o transmisión ósea Diapasón situado cerca de la oreja Revela hipoacusia por conducción o transmisión aérea 613 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Implante coclear Anatomía en pág. 610 Externos Implantados Bobina de transmisión Imán Receptor/ estimulador Micrófono Electrodo Dispositivo externo en posición Microcircuito integrado procesador del habla Componentes del implante coclear multicanal Bobina de transmisión Imán Receptor/estimulador Electrodo Estribo Electrodo situado en la cóclea cerca de la ventana coclear (redonda) vía timpanotomía posterior transmastoidea con abordaje a través de una incisión postauricular N. facial N. vestibulococlear Electrodo intracoclear Cóclea Ventana coclear Colocación de una prótesis Aproximadamente 2 millones de estadounidenses padecen sordera bilateral profunda; la incidencia en la población general es de 1 de cada 1.000 nacimientos. Una opción disponible es un implante coclear, que consiste en un procesador del habla y electrodos implantados. Un micrófono externo detecta el sonido, que es convertido por el procesador en señales eléctricas transmitidas al implante coclear y al nervio vestibulococlear. 614 Vértigo Anatomía en págs. 573 y 610 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Tumor del ángulo cerebelopontino u otro tumor encefálico Enfermedad del SNC Sífilis, esclerosis múltiple V Epilepsia VII VIII IX Enfermedad vascular de la a. vertebral o basilar Aneurisma, estenosis intra o extracraneal, hemorragia X Tumor del ángulo cerebelopontino Enfermedad de Ménière Laberintitis (tóxica Otitis media crónica o alérgica) Colesteatoma Traumatismo (del laberinto o SNC) progresa a A. vertebral Neurinoma del Neuritis acústico (NC VIII) vestibular inicial en el conducto auditivo interno Neurinoma del acústico (NC VIII) VII VIII Otitis media aguda Un síntoma que afecta al sistema vestibular periférico o a sus conexiones con el SNC, caracterizado por la ilusión o percepción de movimiento, se denomina vértigo. TIPO PERIFÉRICO CAUSA Vestibulopatía aguda Infección vírica Hidropesía endolinfática (enfermedad de Ménière) Exceso de endolinfa, secundaria a alteración en la reabsorción Vértigo posicional paroxístico benigno Acumulación de restos de otoconias en los conductos semicirculares Schwannoma vestibular (neurinoma del acústico) Tumor benigno del nervio vestibulococlear Otitis media crónica Infección o colesteatoma Los tipos de vértigo central pueden estar provocados por esclerosis múltiple (EM), migraña, vasculopatía (región vestibulobasilar) o tumores del tronco del encéfalo (ángulo cerebelopontino). 615 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Extirpación de un neurinoma del acústico (NC VIII) Anatomía en págs. 545 y 610 Conducto semicircular lateral Conducto semicircular superior N. facial Seno venoso sigmoideo Conducto semicircular posterior Relieve del conducto del n. facial Porción de la cubierta ósea de los conductos semicirculares extirpada Conducto semicircular posterior abierto Relieve del seno venoso sigmoideo N. facial Duramadre Cresta vertical N. facial N. vestibular superior N. vestibular inferior Conducto auditivo interno Laberinto extirpado y conducto auditivo interno abierto. La cresta vertical separa el nervio facial del nervio vestibular superior Puente Tumor Cerebelo Duramadre abierta, que expone el ángulo cerebelopontino y un neurinoma del acústico. Nervio vestibular cortado y tumor separado del nervio facial El abordaje translaberíntico para extirpar un neurinoma del acústico aprovecha la anatomía del NC VIII. El tumor al principio está encapsulado dentro de la división vestibular del NC VIII en el conducto auditivo interno. El abordaje se hace a través de las celdas mastoideas, con extirpación de los conductos semicirculares y resección del tumor. El tratamiento inicial puede respetar la división coclear del NC VIII, y así mantener la audición, y el nervio facial. 616 La boca consta de un vestíbulo bucal (espacio entre los labios y las mejillas y los dientes-encías) y la cavidad bucal propiamente dicha. Las estructuras de la cavidad bucal incluyen el paladar (duro o blando), los dientes, las encías, la lengua y las glándulas salivares. La mucosa del paladar duro, las mejillas, la lengua y los labios contienen numerosas glándulas salivares menores que secretan directamente en la cavidad bucal. Obsérvese la posición de las tonsilas palatinas (tejido linfoide) entre los arcos palatogloso y palatofaríngeo (músculos). Visión anterior Papila incisiva CABEZA Y CUELLO Cavidad bucal: boca y paladar Fosa incisiva A. y n. palatinos mayores Pliegues palatinos transversos Agujero palatino mayor Rafe palatino Apófisis palatina del maxilar Agujero palatino menor A. y nn. palatinos menores Glándulas palatinas Tendón del m. tensor del velo del paladar Lámina horizontal del hueso palatino Gancho de la pterigoides Aponeurosis palatina (del m. tensor del velo del paladar) Fibras interdigitantes del m. elevador del velo del paladar M. buccinador M. de la úvula Rafe pterigomandibular M. constrictor superior de la faringe M. palatofaríngeo M. palatogloso Tonsila (amígdala) palatina 617 CABEZA Y CUELLO Cavidad bucal: glándulas salivares Ramos del n. facial Glándula parótida accesoria Conducto parotídeo M. buccinador (cortado) N. lingual Ganglio submandibular Frenillo de la lengua Pliegue sublingual con aberturas de los conductos sublinguales Glándula parótida Carúncula sublingual con abertura del conducto submandibular V. retromandibular (ramas anterior y posterior) Glándula sublingual Conducto submandibular A. y v. sublinguales M. milohioideo (cortado) Glándula submandibular A. y v. faciales Tronco común que recibe las vv. facial, rama anterior de la retromandibular y lingual V. yugular interna Las glándulas salivares, pares, parótida, submandibular y sublingual, son glándulas salivares mayores. Las glándulas salivares menores se encuentran en la mucosa del paladar duro, las mejillas, la lengua y los labios. 618 GLÁNDULA TIPO DE GLÁNDULA E INERVACIÓN Parótida Glándula serosa inervada por fibras parasimpáticas del NC IX que discurren hacia la glándula por vía del nervio auriculotemporal (ramo del NC V3) Submandibular Glándula serosa y mucosa inervada por fibras parasimpáticas del NC VII que discurren hacia la glándula por vía del nervio lingual (ramo del NC V3) Sublingual Glándula fundamentalmente mucosa inervada por fibras parasimpáticas del NC VII que discurren hacia la glándula por vía del nervio lingual (ramo del NC V3) CABEZA Y CUELLO Cavidad bucal: lengua Apófisis estiloides M. constrictor superior de la faringe Lig. estilohioideo M. estilogloso M. palatogloso M. estilofaríngeo M. estilohioideo M. digástrico (vientre posterior) (cortado) M. geniogloso M. hiogloso M. milohioideo (cortado) M. genihioideo Hueso hioides 619 CABEZA Y CUELLO Cavidad bucal: lengua (continuación) N. trigémino (V) N. glosofaríngeo (IX) N. vago (X) N. facial (VII) Vago (X) Vía ramo interno del n. laríngeo superior Trigémino (V) (mandibular V3) Vía n. lingual Glosofaríngeo (IX) Gusto más sensibilidad general por vía de los ramos linguales Facial (VII) (n. intermedio) Gusto por vía de la cuerda del tímpano al n. lingual La lengua es un órgano muscular fuerte (geniogloso) que posee varios músculos extrínsecos que la ayudan en el movimiento. La inervación sensitiva (dolor y gusto) se capta por medio de múltiples nervios craneales. 620 ACCIONES PRINCIPALES MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN Geniogloso Espina mentoniana de la mandíbula Dorso de la lengua y hueso hioides Nervio hipogloso (XII) Hiogloso Cuerpo y asta mayor Lado y cara inferior Nervio hipogloso del hueso hioides de la lengua Deprime y retrae la lengua Estilogloso Apófisis estiloides y ligamento estilohioideo Retrae la lengua y tira de ella hacia arriba para la deglución Palatogloso Aponeurosis palatina Lado de la lengua del paladar blando Lado y cara inferior Nervio hipogloso de la lengua Nervio vago y plexo faríngeo Deprime la lengua; su porción posterior protruye la lengua Eleva la porción posterior de la lengua CABEZA Y CUELLO Cavidad bucal: paladar Mucosa faríngea extirpada M. tensor del velo del paladar y su tendón Porción cartilaginosa de la trompa auditiva (faringotimpánica) M. elevador del velo del paladar A. palatina menor M. salpingofaríngeo Gancho de la pterigoides Rafe pterigomandibular M. palatogloso M. constrictor superior de la faringe M. palatofaríngeo Rama tonsilar de la a. facial N. glosofaríngeo (IX) y ramo tonsilar M. estilofaríngeo 621 CABEZA Y CUELLO Cavidad bucal: paladar (continuación) Visión posterior M. elevador del velo del paladar (cortado) Porción basilar del hueso occipital M. tensor del velo del paladar M. elevador del velo del paladar Coanas Lámina pterigoidea medial Gancho de la pterigoides Gancho de la pterigoides M. constrictor superior de la faringe (cortado) Tendón del m. tensor del velo del paladar M. palatofaríngeo M. elevador del velo del paladar (cortado) M. de la úvula El paladar duro forma los cuatro quintos anteriores del paladar; el paladar blando es una extensión fibromuscular delimitada por los arcos palatoglosos y palatofaríngeos (la mucosa cubre los músculos subyacentes con la misma denominación). INSERCIÓN SUPERIOR (ORIGEN) INSERCIÓN INFERIOR (INSERCIÓN) INERVACIÓN Elevador del velo del paladar Trompa auditiva y hueso temporal Aponeurosis palatina Nervio vago vía plexo faríngeo Tensor del velo del paladar Fosa escafoidea de la lámina medial de la apófisis pterigoides, espina del hueso esfenoides y trompa auditiva Aponeurosis palatina Nervio mandibular Tensa el paladar blando y abre el orificio de la trompa auditiva durante la deglución y el bostezo Palatofaríngeo Paladar duro y aponeurosis palatina Pared lateral de la faringe Nervio vago vía plexo faríngeo Tensa el paladar blando; tira de las paredes de la faringe superior, anterior y medialmente durante la deglución Músculo de la úvula Mucosa de la úvula Nervio vago vía plexo faríngeo Acorta y eleva la úvula MÚSCULO 622 Espina nasal posterior y aponeurosis palatina ACCIONES PRINCIPALES Eleva el paladar blando durante la deglución Lesiones bucales frecuentes Anatomía en págs. 617 y 619 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Lengua geográfica Úlcera aftosa recurrente Lengua pilosa Rodete palatino Papilomas del paladar blando y pilar anterior 623 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Lesiones bucales frecuentes (continuación) Anatomía en págs. 617 y 619 Fibroma Mucocele labial 624 LESIÓN DESCRIPCIÓN Úlcera aftosa recurrente (afta) Frecuente; etiología desconocida (nutrición, hormonal, infección bacteriana o viral, genética, enfermedad de Crohn) Estomatitis vírica Herpes simple; aparece en labios, encías, lengua y paladar duro; cura espontáneamente en 10-14 días Candidiasis bucal (muguet bucal) Infección fúngica más frecuente (30-60% de adultos sanos); lesiones en forma de placas blancas con mucosa subyacente hemorrágica Lengua pilosa Proceso benigno causado por acumulación de queratina y bacterias en las papilas filiformes de la lengua Lengua geográfica Proceso benigno; etiología desconocida; área de papilas filiformes atrofiadas; sensibilidad a algunos alimentos y líquidos Rodete palatino Lesiones duras, uniformes benignas, en la línea media del paladar duro Papiloma bucal Infección con cepas del virus del papiloma humano; masas epiteliales escamosas pedunculadas en forma de coliflor que pueden extirparse Fibroma Lesiones blandas en zonas de traumatismo crónico que producen inflamación e hiperplasia fibrosa Mucocele Extrusión salivar de una glándula salivar menor en el tejido circundante, normalmente en el labio inferior; puede reventarse y recidivar CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Cáncer de la cavidad bucal y orofaringe Anatomía en págs. 617-619 y 635 Carcinoma labial Leucoplasia moderadamente avanzada de la lengua y mejilla Carcinoma de células escamosas (CCE) de la lengua CCE del suelo de la boca que invade la mandíbula 625 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Cáncer de la cavidad bucal y orofaringe (continuación) Anatomía en págs. 617-619 y 635 La hipertrofia de un nódulo cervical a menudo es el signo inicial de tumores malignos de la orofaringe CCE de la base de la lengua El carcinoma de células escamosas (CCE) corresponde a más del 90% de cánceres de esta región, por lo que nos limitaremos a éste. Todas estas lesiones pueden presentarse con nódulos linfáticos submentonianos, submandibulares y cervicales profundos superiores, palpables. TIPO Y LUGAR DE LA LESIÓN PRESENTACIÓN FACTORES DE RIESGO Eritroplasia Lesión elevada roja o lesión roja atrófica uniforme Alcohol, tabaquismo (efecto sinérgico) Leucoplasia Mucosa con placas blancas Alcohol, tabaquismo CCE labial (90% labio inferior) Lesión ulcerativa con costras o descamativa que no cicatriza, lesión hiperqueratósica en el borde del bermellón del labio Exposición a rayos ultravioletas (sol) CCE lingual Porción anterolateral de la lengua; úlcera que no cicatriza; lesión exofítica Alcohol, tabaquismo CCE del suelo de la boca Porción anterior de la lengua; puede infiltrar la mandíbula; trismo de los músculos masticadores afectados Alcohol, tabaquismo CCE bucofaríngeo Lesiones ulcerativas o infiltrantes de la mucosa; dolor; disfagia Alcohol, tabaquismo Premaligno Maligno 626 La pared nasal lateral presenta tres cornetes (conchas) cubiertos por una mucosa sensitiva y altamente vascularizada. La irrigación se realiza a través de ramas de la arteria esfenopalatina (de la arteria maxilar); los nervios proceden del nervio maxilar (NC V2) (sensibilidad general), NC I (olfacción) y NC VII (secretomotor para las glándulas mucosas por vía del ganglio pterigopalatino). CABEZA Y CUELLO Nariz: paredes de la cavidad nasal Receso esfenoetmoidal Cornete (concha) nasal superior Abertura del seno esfenoidal Meato nasal superior Hipófisis (glándula pituitaria) en la silla turca Cornete (concha) nasal medio Meato nasal medio Seno esfenoidal Cornete (concha) nasal inferior (turbinado) Tonsila (amígdala) faríngea (adenoides si está engrosada) Porción basilar del hueso occipital Vestíbulo nasal Coana Meato nasal inferior Rodete tubárico Apófisis palatina del maxilar Abertura de la trompa auditiva (faringotimpánica) Conducto incisivo Receso faríngeo Lámina horizontal del hueso palatino Paladar blando Ramo nasal externo del n. etmoidal anterior (V1) Ramo nasal interno lateral del n. etmoidal anterior (V1) Bulbo olfatorio Lámina cribiforme del hueso etmoides Tracto olfatorio N. maxilar (V2) (agujero esfenopalatino disecado) Ganglio pterigopalatino N. petroso mayor N. petroso profundo N. del conducto pterigoideo (vidiano) Ramo faríngeo del n. maxilar (V2) N. nasopalatino (V2) pasando hacia el tabique (cortado) Pared lateral de la cavidad nasal Nn. olfatorios (I) Nn. palatinos (V2) Mayor Menor 627 CABEZA Y CUELLO Nariz: senos paranasales Sección sagital Celdas etmoidales (senos) Seno frontal Abertura del seno esfenoidal Abertura del conducto frontonasal Hiato semilunar Seno esfenoidal Apófisis unciforme Cornete (concha) nasal medio (cortado) Abertura del seno maxilar Cornete (concha) nasal inferior Seno frontal Abertura en el meato nasal medio Órbita Fosa pterigopalatina Seno maxilar Disección lateral Raíces de los dientes 628 SENO DESCRIPCIÓN Frontal Senos pares, se sitúan anteriormente en el hueso frontal y drenan en el hiato semilunar del meato nasal medio Etmoidal Senos pares, los anteriores y medios drenan en el meato nasal medio (hiato semilunar y bulla etmoidal, respectivamente) y los posteriores drenan en el meato nasal superior Esfenoidal Senos pares, en el hueso esfenoides, que drenan en el receso esfenoetmoidal Maxilar Senos pares, en el maxilar, que drenan en el meato nasal medio (hiato semilunar); seno más grande (20-30 ml) Rinosinusitis Anatomía en pág. 628 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Limpieza mucociliar del seno frontal Órbita Complejo ostiomeatal Tabique nasal Líquido acumulado en el seno Ciclo nasal Limpieza mucociliar del seno maxilar Los cilios drenan los senos impulsando el moco hacia los orificios naturales r de drenaje (limpieza mucociliar) Pólipo en el meato medio Obstrucción ostiomeatal Pólipo coanal y antral que obstruye el orificio del seno maxilar Desviación del tabique nasal Poliposis nasal La rinosinusitis es una inflamación de los senos paranasales (normalmente senos etmoidal y maxilar) y la cavidad nasal. CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN Etiología Infección respiratoria vírica o bacteriana (a menudo secundaria); desviación del tabique nasal Patogenia La obstrucción del flujo de las secreciones normales del seno compromete la esterilidad normal de los senos Signos y síntomas Congestión nasal, dolor o compresión facial o ambos, secreción purulenta, fiebre, cefalea, dientes maxilares doloridos, halitosis 629 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Exploración física de los senos paranasales Anatomía en págs. 617 y 628 Palpación de los senos para descubrir dolor localizado o hipersensibilidad Examen de los ojos para revelar hinchazón de los párpados o signos de extensión infraorbitaria Palpación del cuello en busca de linfadenopatías cervicales Transiluminación de los senos frontales y maxilares en una habitación oscura. Puede revelar acumulación de secreciones en el seno (verde) Examen de los oídos para revelar infección del oído medio y afección de la trompa auditiva (de Eustaquio) Examen de la cavidad nasal con un espéculo nasal para observar el flujo nasal y la presencia de deformidades obstructivas Examen de la garganta para revelar goteo posnasal e hipertrofia tonsilar Normalmente, la exploración física es suficiente para realizar el diagnóstico, si bien la tomografía computarizada de los senos puede ser de ayuda en los casos difíciles. 630 CABEZA Y CUELLO Faringe: subdivisiones Silla turca Orificio faríngeo de la trompa auditiva (faringotimpánica) Seno esfenoidal Tonsila (amígdala) faríngea Tabique nasal Nasofaringe Rafe faríngeo Paladar blando Lig. del vértice del diente Paladar duro Arco anterior del atlas (vértebra C1) Tonsila (amígdala) palatina Cuerpo de la lengua Orofaringe C1 C1 Agujero ciego Tonsila (amígdala) lingual Mm. constrictores de la faringe C2 M. geniogloso Epiglotis C3 Fascia bucofaríngea C4 Espacio retrofaríngeo M. genihioideo Hueso hioides Lig. hioepiglótico Fascia prevertebral y lig. longitudinal anterior C5 Membrana tirohioidea Laringofaringe Vestíbulo de la laringe Diente del axis (vértebra C2) C6 Cartílago tiroides Pliegue (cuerda) vocal C7 Cartílago cricoides Tráquea T1 Esófago Glándula tiroides Manubrio del esternón La faringe (garganta) se subdivide en: Nasofaringe: se sitúa posterior a la cavidad nasal por encima del paladar blando. Orofaringe: se extiende desde el paladar blando hasta el vértice superior de la epiglotis y se sitúa posterior a la cavidad bucal. Laringofaringe: se extiende desde el vértice de la epiglotis hasta la cara inferior del cartílago cricoides; los clínicos también la denominan hipofaringe. Las tonsilas (amígdalas) palatinas, linguales, faríngeas y tubáricas forman el anillo tonsilar de Waldeyer de tejidos linfoides, que protege la entrada a los tractos digestivo y respiratorio. 631 CABEZA Y CUELLO Faringe: músculos Tonsila (amígdala) faríngea Porción cartilaginosa de la trompa auditiva (faringotimpánica) Apófisis estiloides Coana M. digástrico (vientre posterior) Fascia faringobasilar M. elevador del velo del paladar M. estilohioideo M. constrictor superior de la faringe M. estilofaríngeo M. salpingofaríngeo Úvula Fascia faringobasilar M. palatofaríngeo M. constrictor medio de la faringe Rafe faríngeo M. estilofaríngeo M. constrictor superior de la faringe Pliegue aritenoepiglótico Hueso hioides (punta del asta mayor) M. constrictor inferior de la faringe (borde del corte) M. constrictor medio de la faringe Membrana tirohioidea Epiglotis Ramo interno del n. laríngeo superior M. constrictor inferior de la faringe Borde posterior de la lámina del cartílago tiroides Mm. aritenoideos (transverso y oblicuo) M. cricofaríngeo (porción del constrictor inferior de la faringe) M. esofágico longitudinal M. cricoaritenoideo posterior M. esofágico circular Los músculos de la faringe participan en la deglución y se contraen seriadamente de superior a inferior para movilizar el bolo alimenticio desde la orofaringe y la laringofaringe hacia el esófago proximal. 632 ACCIONES PRINCIPALES MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN Constrictor superior de la faringe Gancho de la pterigoides, rafe pterigomandibular, línea milohioidea de la mandíbula y lado de la lengua Rafe medio de la faringe y tubérculo faríngeo Vago vía plexo faríngeo Constriñe la pared de la faringe durante la deglución Constrictor medio de la faringe Ligamento Rafe medio estilohioideo y astas de la faringe del hueso hioides Vago vía plexo faríngeo Constriñe la pared de la faringe durante la deglución Constrictor inferior de la faringe Línea oblicua del Rafe medio cartílago tiroides de la faringe y cartílago cricoides Vago vía plexo faríngeo Constriñe la pared de la faringe durante la deglución Salpingofaríngeo Trompa auditiva Lado de la faringe Vago vía plexo faríngeo Eleva la faringe y la laringe durante la deglución y el habla Estilofaríngeo Bordes posterior y superior del cartílago tiroides Nervio glosofaríngeo Eleva la faringe y la laringe durante la deglución y el habla Apófisis estiloides CABEZA Y CUELLO Resumen de vasos: arterias De la a. oftálmica A. supraorbitaria A. supratroclear A. meníngea media Aa. temporales profundas A. angular A. infraorbitaria A. esfenopalatina A. palatina descendente A. alveolar superior posterior A. temporal superficial A. labial superior A. maxilar A. bucal A. auricular posterior A. labial inferior A. occipital y rama esternocleidomastoidea A. alveolar inferior y rama lingual A. palatina ascendente A. tonsilar Rama mentoniana de la a. alveolar inferior A. facial A. submentoniana Rama milohioidea de la a. alveolar inferior Glándula submandibular N. hipogloso (XII) A. lingual A. faríngea ascendente A. carótida interna N. vago (X) A. carótida común A. carótida externa A. laríngea superior A. cervical ascendente A. tiroidea superior Tronco costocervical A. subclavia Tronco tirocervical Las arterias de la cabeza y el cuello incluyen ramas derivadas de las siguientes: Subclavia: irriga la parte inferior del cuello, pared torácica, hombro, parte superior del dorso y encéfalo (vertebrales). Carótida externa: irriga la glándula tiroides, laringe, faringe, cuello, cavidad bucal, cara, cavidad nasal, meninges y regiones temporal e infratemporal. Carótida interna: irriga el encéfalo, órbita, globo ocular, glándulas lagrimales, frente y senos etmoidales. 633 CABEZA Y CUELLO Resumen de vasos: venas V. supratroclear V. supraorbitaria V. oftálmica superior V. angular V. emisaria (de Vesalio) que comunica con el seno cavernoso V. infraorbitaria V. y a. occipitales Vv. alveolares superiores posteriores V. y a. temporales superficiales Plexo pterigoideo V. auricular posterior V. labial superior V. retromandibular (ramas anterior y posterior) V. facial profunda Vv. maxilares V. yugular externa (cortada) V. labial inferior V. y a. alveolares inferiores V. mentoniana V. y a. occipitales V. y a. faciales N. hipogloso (XII) V. submentoniana Glándula submandibular V. lingual Tronco común para las vv. facial, rama anterior de la retromandibular y lingual V. yugular interna V. laríngea superior V. tiroidea superior V. tiroidea media V. yugular externa (cortada) Vv. tiroideas inferiores Porción terminal de la v. yugular anterior (cortada) V. braquiocefálica izquierda V. transversa del cuello (cortada) V. supraescapular (cortada) V. subclavia El drenaje venoso de la cabeza y el cuello acaba recogiendo la sangre en las siguientes venas principales (entre estas venas existen numerosas anastomosis): Retromandibular: recibe tributarias de las regiones temporal e infratemporal (plexo pterigoideo), cavidad nasal, faringe y cavidad bucal. Yugular interna: drena el encéfalo, cara, glándula tiroides y cuello. Yugular externa: drena la superficie del cuello, parte inferior del cuello, hombro y parte superior del dorso (a menudo se anastomosa con la vena retromandibular). 634 CABEZA Y CUELLO Resumen de vasos: linfáticos Nódulos parotídeos superficiales (nódulos parotídeos profundos en el interior y profundos a la glándula parótida) Nódulos faciales Nasolabial Buccinador Nódulos occipitales Nódulos mastoideos Nódulos mandibulares Nódulo cervical lateral superficial superior (yugular externo) Nódulos submandibulares Nódulo subparotídeo Nódulo yugulodigástrico Nódulos submentonianos Nódulo suprahioideo Nódulos cervicales laterales superficiales posteriores (accesorios espinales) Nódulos cervicales laterales profundos superiores (yugulares internos) Nódulos tiroideos superiores Nódulo cervical lateral profundo inferior (escaleno) Nódulo yuguloomohioideo Conducto torácico Nódulos cervicales anteriores profundos (pretraqueal y tiroideo) (profundos a los mm. infrahioideos) Nódulos cervicales anteriores superficiales (nódulos yugulares anteriores) Nódulos de la cadena cervical transversa Tronco yugular Nódulos supraclaviculares Tronco y nódulo subclavios Los nódulos y los vasos linfáticos de la cabeza y el cuello tienden a seguir el aporte vascular, drenando el dorso en los nódulos cervicales profundos (nódulos yugulodigástrico y yuguloomohioideo) que discurren a lo largo de la vena yugular interna. Los nódulos cervicales superficiales drenan estructuras más superficiales del cuello a lo largo de vasos que discurren paralelos a la vena yugular externa. 635 CABEZA Y CUELLO Resumen de nervios: inervación autónoma Sistema nervioso central Sistema nervioso periférico Ganglio ciliar Parasimpáticos Núcleo de Edinger-Westphal M. constrictor de la pupila M. ciliar N. craneal III Glándulas lagrimales Ganglio Glándulas de la mucosa nasal pterigopalatino Glándulas salivares (menores) palatinas Núcleo salivatorio superior N. craneal VII Ganglio submandibular Glándula submandibular Glándula sublingual Ganglio ótico Núcleo salivatorio inferior Glándula parótida N. craneal IX M. dilatador de la pupila Simpáticos Ganglio cervical superior Columna celular intermediolateral T1-T2 Glándulas sudoríparas y m. liso vascular en la cabeza y cuello, m. tarsal superior La distribución autónoma para la cabeza incluye axones preganglionares que se originan en neuronas del SNC y hacen sinapsis en ganglios periféricos. Los axones posganglionares se originan en neuronas de esos ganglios y discurren hacia sus correspondientes objetivos (músculo liso y glándulas). El simpático posganglionar del ganglio cervical superior (GCS) acompaña a vasos, nervios próximos o ambos hacia sus objetivos (generalmente vasomotor, glándulas sudoríparas y algún músculo liso). 636 N. ciliar largo Nn. ciliares cortos N. etmoidal anterior M. oblicuo superior M. elevador del párpado superior Ganglio ciliar N. etmoidal posterior Núcleo abducens Raíz sensitiva del ganglio ciliar Núcleo troclear Raíz simpática del ganglio ciliar Núcleo oculomotor División superior del n. oculomotor M. recto superior CABEZA Y CUELLO Resumen de nervios: distribución de los nervios oculomotor, troclear y abducens Núcleo oculomotor accesorio (de Edinger-Westphal) (parasimpático) N. frontal (cortado) N. lagrimal (cortado) N. nasociliar N. troclear (IV) N. oculomotor (III) N. oftálmico (V1) N. abducens (VI) N. infraorbitario M. oblicuo inferior M. ciliar M. dilatador de la pupila M. esfínter de la pupila Ganglio pterigopalatino División inferior del n. oculomotor M. recto medial M. recto inferior Fibras eferentes Fibras aferentes Fibras simpáticas Fibras parasimpáticas N. mandibular (V3) A. carótida interna y plexo nervioso N. maxilar (V2) M. recto lateral y n. abducens (reclinados hacia atrás) Raíz parasimpática del ganglio ciliar El nervio oculomotor (NC III) inerva cinco músculos en la órbita (fibras eferentes somáticas generales) y transporta fibras parasimpáticas preganglionares para el ganglio ciliar (las posganglionares median la constricción de la pupila y la acomodación). El nervio troclear (NC IV) inerva el músculo OS y el nervio abducens (NC VI) inerva el músculo recto lateral. 637 CABEZA Y CUELLO Resumen de nervios: distribución del nervio trigémino Fibras eferentes Fibras aferentes Fibras propioceptivas Fibras parasimpáticas Fibras simpáticas N. oftálmico (V1) N. nasociliar N. lagrimal Ganglio y núcleos del n. trigémino (V) Núcleo motor Núcleo mesencefálico Núcleo sensitivo principal Tracto y núcleo espinales N. frontal Ganglio ciliar N. etmoidal anterior N. supraorbitario N. supratroclear N. infratroclear Ramos nasales externos N. maxilar (V2) Ramo meníngeo N. cigomaticotemporal N. cigomático N. infraorbitario Ganglio pterigopalatino Ramos alveolares superiores Ramos nasales (nasopalatino y posteriores superiores lateral y medial) N. facial (VII) N. cuerda del tímpano N. del conducto pterigoideo (vidiano) Nn. palatinos mayor y menor Nn. masetérico y pterigoideo lateral Nn. tensor del velo del paladar y pterigoideo medial N. bucal N. mentoniano N. lingual Ramos temporales superficiales N. auriculotemporal Ganglio submandibular N. milohioideo N. mandibular (V3) Ramos parotídeos N. alveolar inferior Ganglio ótico N. petroso menor N. tensor del tímpano El nervio trigémino (NC V), el principal nervio sensitivo de la cabeza, proporciona fibras aferentes somáticas generales a través de sus divisiones oftálmica, maxilar y mandibular. Su división mandibular inerva músculos derivados del primer arco branquial. Debido a la amplia distribución de este nervio, muchas fibras parasimpáticas de los NC III, VII y IX discurren con ramos del NC V para alcanzar sus objetivos (músculo liso y glándulas). 638 N. facial (VII) Conducto auditivo interno N. petroso profundo (del plexo carotídeo interno) N. petroso mayor N. petroso menor Nervio del conducto pterigoideo (vidiano) CABEZA Y CUELLO Resumen de nervios: distribución del nervio facial N. intermedio Núcleo motor del n. facial Ganglio geniculado Plexo carotídeo interno Núcleo salivatorio superior Núcleo del tracto solitario Ganglio ótico Ganglio pterigopalatino Ramos rales tempo s teriore : /3 an Gusto la lengua e d Ramos cig omá tico s Ramos bucales Ramo occipital del n. auricular posterior Ram o ce rvica l 2 N. auricular posterior Ramo l de a margin íbula d la man Glándula sublingual Fibras eferentes Fibras aferentes Fibras parasimpáticas Fibras simpáticas Glándula submandibular Agujero estilomastoideo Plexo timpánico N. timpánico (de Jacobson) (del n. glosofaríngeo) N. glosofaríngeo (IX) Ganglio submandibular N. cuerda del tímpano N. lingual (del n. trigémino) El nervio facial (NC VII), el principal nervio motor de la cabeza, proporciona fibras eferentes somáticas generales para los músculos derivados del segundo arco branquial y parasimpáticas para los ganglios pterigopalatino y submandibular. También transporta fibras aferentes viscerales especializadas desde receptores gustativos en los dos tercios anteriores de la lengua. 639 CABEZA Y CUELLO Resumen de nervios: distribución del nervio glosofaríngeo Tracto y núcleo espinales del n. trigémino Fibras eferentes Fibras aferentes Fibras parasimpáticas N. timpánico (de Jacobson) Núcleo del tracto solitario Núcleo ambiguo Núcleo salivatorio inferior Cavidad y plexo timpánicos Agujero estilomastoideo N. petroso mayor N. petroso profundo N. del conducto pterigoideo (vidiano) N. petroso menor Ganglio pterigopalatino N. mandibular (V3) Ganglio ótico N. auriculotemporal Glándula parótida Ramo tubárico del plexo timpánico Trompa auditiva (faringotimpánica) y orificio faríngeo N. glosofaríngeo (IX) M. estilofaríngeo (y ramo del n. glosofaríngeo) Agujero yugular Ganglios superior e Inferior del N. glosofaríngeo Gusto y sensibilidad somática: tercio posterior de la lengua N. vago (X) Ganglio simpático cervical superior Ramo carotídeo del n. glosofaríngeo A. carótida interna Plexo faríngeo Ramos faríngeo, tonsilar y lingual del n. glosofaríngeo Seno carotídeo Ramo faríngeo del n. vago Cuerpo carotídeo A. carótida externa El nervio glosofaríngeo (NC IX) inerva al músculo estilofaríngeo, envía fibras parasimpáticas al ganglio ótico (glándula parótida) y transporta fibras aferentes viscerales especializadas desde receptores gustativos en el tercio posterior de la lengua. Las fibras aferentes viscerales generales también retornan desde el seno y cuerpo carotídeos, lengua, faringe y oído medio. 640 N. carotídeo interno CABEZA Y CUELLO Resumen de nervios: ganglios y nervios simpáticos N. glosofaríngeo (IX) Ramo simpático laringofaríngeo C1 N. vago (X) (cortado) Ganglio simpático cervical superior C2 C3 Plexo faríngeo Ramo faríngeo del n. vago A. carótida externa y su plexo C4 N. laríngeo superior Ramos grises comunicantes A. carótida interna y ramo carotídeo del n. glosofaríngeo Cuerpo carotídeo C5 Seno carotídeo C6 C7 C8 N. cardíaco simpático cervical superior N. frénico (cortado) Ganglio simpático cervical medio A. carótida común y su plexo N. cardíaco simpático cervical medio Ganglio vertebral N. laríngeo recurrente Ganglio cervicotorácico (estrellado) Asa subclavia N. vago (X) (cortado) A. subclavia Las fibras simpáticas preganglionares de las zonas medulares torácicas superiores (T1-T2) ascienden a través del tronco simpático y hacen sinapsis en el GCS. Los axones posganglionares desde el GCS discurren luego a lo largo de los vasos sanguíneos o nervios próximos para alcanzar sus objetivos (músculo liso y glándulas). 641 CABEZA Y CUELLO Embriología: desarrollo del encéfalo El plegamiento del tubo neural (ectodermo) forma el SNC (encéfalo y médula espinal). Cranealmente, el tubo neural se expande para formar el encéfalo anterior, medio y posterior. N. craneal VII (sensitivo y motor) Encéfalo posterior (metencéfalo) N. craneal VIII (sensitivo) N. craneal VI (motor) N. craneal V (sensitivo y motor) Hemisferio cerebral (neocórtex) N. craneal IX (sensitivo y motor) N. craneal IV (motor) Hipófisis (glándula pituitaria) Mesencéfalo N. craneal X (sensitivo y motor) Encéfalo medio (mesencéfalo) Cerebelo (metencéfalo) N. craneal III (motor) Encéfalo anterior (prosencéfalo) Contorno del diencéfalo (cubierto por los hemisferios cerebrales) Nn. ópticos Lóbulo olfatorio (paleocórtex) Diencéfalo Vesícula telencefálica N. craneal XI (motor) Cúpula óptica Infundíbulo Primer n. cervical (sensitivo y motor) Puente (metencéfalo) Médula oblongada (mielencéfalo) Intumescencia cervical de la médula espinal N. craneal XII (motor) Encéfalo posterior (mielencéfalo) Intumescencia lumbosacra de la médula espinal Sistema nervioso central: nervios craneales y espinales a los 36 días Sistema nervioso central a los 3 meses DERIVADOS EN EL ADULTO DEL ENCÉFALO ANTERIOR, ENCÉFALO MEDIO Y ENCÉFALO POSTERIOR Nervios: Olfatorio (I) Telencéfalo Hemisferios cerebrales Corteza olfatoria Hipocampo Núcleos basales/cuerpo estriado Ventrículos laterales y tercer ventrículo Óptico (II) Diencéfalo Cúpula óptica/nervios ópticos Tálamo Hipotálamo Cuerpos mamilares Parte del tercer ventrículo Oculomotor (III) Troclear (IV) Mesencéfalo Techo Acueducto cerebral Núcleo rojo Sustancia negra Pedúnculos cerebrales Metencéfalo Puente Cerebelo Mielencéfalo Médula oblongada Encéfalo anterior Encéfalo medio Encéfalo posterior 642 Trigémino (V) Abducens (VI) Facial (VII) Vestibulococlear (VIII) Glosofaríngeo (IX) Vago (X) Accesorio (XI) Hipogloso (XII) Craneosinostosis Anatomía en págs. 545, 546 y 642 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Cresta sagital Limitación del crecimiento de la sutura sagital Escafocefalia debida a craneosinostosis sagital Limitación del crecimiento de las suturas coronales Braquicefalia debida a craneosinostosis coronal A medida que el encéfalo crece, lo mismo hace el neurocráneo por depósito óseo a lo largo de las líneas de sutura. Si este proceso se interrumpe (debido a razones desconocidas o factores genéticos), el cráneo puede compensarlo depositando más hueso a lo largo de otras suturas. Si la sutura sagital se cierra prematuramente, se altera el crecimiento en anchura, de manera que el crecimiento se produce en longitud y provoca un cráneo largo y estrecho; el cierre de las suturas coronal y lambdoidea provoca un cráneo ancho y corto. El trastorno ocurre en aproximadamente 1 de cada 2.000 nacimientos y es más frecuente en hombres que en mujeres. 643 CABEZA Y CUELLO Embriología: desarrollo de los arcos faríngeos Los arcos faríngeos se desarrollan a partir del sistema de arcos (branquiales) de las branquias ancestrales de los vertebrados como una adaptación evolutiva a la vida terrestre. Los seis pares de arcos originales se desarrollan formando cuatro pares, con un nervio craneal, los músculos a los que inerva, un elemento cartilaginoso/óseo y un arco aórtico asociado con cada arco. Visión lateral (4 a 5 semanas) Vesícula ótica de la placoda ótica Proceso maxilar (parte del primer arco faríngeo) Placoda de la lente izquierda Prominencia cardíaca Arcos faríngeos Embrión a las 7 a 8 semanas Primordios de cartílago Territorio del segundo arco faríngeo NC VII Estribo Apófisis estiloides Lig. estilohioideo Territorio del primer arco faríngeo NC V3 Territorio del tercer arco faríngeo NC IX Asta mayor del cartílago hioides Territorio del sexto arco faríngeo NC X Cartílago de Meckel Yunque Martillo Futuro lig. esfenomandibular Marco óseo de la porción mandibular Asta inferior del cartílago hioides Mitad superior del cuerpo del hioides Mitad inferior del cuerpo del hioides Cartílago tiroides Cartílago cricoides Territorio del cuarto arco faríngeo NC X HUESOS Y CARTÍLAGOS DE LOS ARCOS FARÍNGEOS Número de arco 644 Derivados de los cartílagos de los arcos 1 Martillo, yunque, ligamento esfenomandibular 2 Estribo, apófisis estiloides, ligamento estilohioideo, mitad superior del hioides 3 Mitad inferior y astas mayores del hioides 4 Cartílagos tiroides y epiglótico 6 Cartílagos cricoides, aritenoides y corniculados Sección sagital Infundíbulo (lóbulo posterior) Bolsa de Rathke (lóbulo anterior) Hipófisis CABEZA Y CUELLO Embriología: derivados de las bolsas faríngeas Primera bolsa faríngea Membrana bucofaríngea (desintegrándose) Faringe Cresta o surco laringotraqueal Esófago Estomodeo Primer arco faríngeo Yema bronquial Divertículo tiroideo Cavidad faríngea Agujero ciego de la lengua Primera bolsa faríngea (futura trompa auditiva y oído medio) Segunda bolsa faríngea (futura fosa supratonsilar) Lengua Tercera bolsa faríngea Paratiroides III (futura glándula paratiroides inferior) Cresta laringotraqueal (futura laringe) Timo Glándula tiroides Cuarta bolsa faríngea Lóbulo lateral derecho Istmo Paratiroides IV (futura glándula paratiroides superior) Faringe (visión anterior del lado izquierdo) Cuerpo ultimobranquial (futuras células C de la glándula tiroides) Tráquea Esófago Internamente, cada arco también está asociado con una bolsa faríngea derivada del endodermo, una evaginación del intestino anterior en la cabeza y el cuello. Las cuatro bolsas faríngeas dan lugar a varias estructuras importantes, aunque la glándula tiroides se desarrolla a partir de su propio divertículo en la lengua y migra a su posición definitiva anterior a la tráquea. 645 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Anomalías de las bolsas y arcos faríngeos Anatomía en págs. 644 y 645 Origen 1.a bolsa faríngea Trompa auditiva Cavidad timpánica Membrana timpánica Fístula faríngea 1.a hendidura faríngea Conducto auditivo externo 1.o y 2.o arcos faríngeos Oreja Nasofaringe Fosa supratonsilar 2.a bolsa faríngea Epitelio de la tonsila palatina Lengua (cortada) Agujero ciego Pared faríngea ventral Persistencia del conducto tirogloso 3.a bolsa faríngea Glándula paratiroides III aberrante 2.a bolsa faríngea Fístula faríngea 4.a bolsa faríngea Pared faríngea ventral 3.a bolsa faríngea 3.a bolsa faríngea Glándula paratiroides IV Cuerpo ultimobranquial Lóbulos piramidal y lateral de la glándula tiroides Glándula paratiroides III Cordón persistente del timo Fístula faríngea Glándula paratiroides III aberrante 3.a bolsa faríngea Timo La mayoría de las anomalías del aparato faríngeo incluyen fístulas, quistes o tejido glandular ectópico. Se muestran algunas anomalías frecuentes y sus orígenes, la bolsa o la pared faríngea asociada. 646 La cara se desarrolla por fusión de una prominencia frontonasal impar con las prominencias maxilar, nasal y mandibular bilaterales, que se unen en la línea media. La fusión a lo largo de la línea media de parte de los huesos maxilar y palatino origina el paladar duro. Techo del estomodeo (visión inferior; 6 a 7 semanas) CABEZA Y CUELLO Embriología: desarrollo facial Área frontal Proceso nasal medial Ojo derecho Paladar primitivo o primario (proceso palatino medio) Membrana oronasal (narina posterior primitiva o coana) Techo del estomodeo (base del cráneo) Formación del paladar (visión inferior; 7 a 8 semanas) Filtro del labio superior (fusión de los procesos nasales mediales) Proceso nasal lateral Tabique nasal definitivo Proceso maxilar del primer arco Proceso palatino lateral (paladar secundario) Abertura de la bolsa de Rathke Narina izquierda Localización de la fusión de los procesos nasal medial y maxilar (localización del labio leporino) Paladar primario (proceso palatino medio) Narina posterior primitiva o coana (localización previa de la membrana oronasal) Proceso palatino lateral izquierdo Septo nasal definitivo Techo de la cavidad bucal (visión inferior; 8 a 10 semanas) Labio superior Las líneas discontinuas limitan el área formada a partir de los procesos nasales mediales y el paladar primario Proceso palatino medial (contribución del paladar primario) Proceso palatino lateral (contribución del paladar secundario) Encía Rafe palatino (localización de la hendidura palatina) Arco palatogloso Arco palatofaríngeo Flecha saliendo de la coana Úvula 647 CABEZA Y CUELLO Correlación clínica Anomalías congénitas de la cavidad bucal Anatomía en pág. 647 Labio leporino unilateral, parcial Paladar hendido parcial Hendidura unilateral del paladar primario, completa, que afecta al labio y al reborde alveolar Hendidura completa del paladar secundario y hendidura unilateral del paladar primario Labio leporino bilateral Anquiloglosia, restricción de los movimientos de la lengua debido a un frenillo lingual corto Torus (rodete) palatino (depósito de hueso en el paladar) Dado que la cara y la cavidad bucal se desarrollan en gran parte por fusión en la línea media de varias prominencias, la fusión incompleta o insuficiente puede dar lugar a la formación de hendiduras (labios y paladar) o a estructuras aberrantes (anquiloglosia, formación de rodetes). La etiología es multifactorial, aunque la genética parece desempeñar un cierto papel. 648 ¿Cuáles son los límites del triángulo cervical posterior, y qué nervio inerva los músculos que definen esta región? Trapecio, ECM y tercio medio de la clavícula limitan este triángulo, ambos músculos están inervados por el NC XI (accesorio espinal), que discurre a través del triángulo. ¿Qué nervio(s) inerva(n) los músculos infrahioideos (músculos acintados) del cuello? Asa cervical (C1-C3) del plexo cervical. En el cuello, ¿dónde podemos localizar el nervio frénico y qué inerva? El nervio frénico (C3-C5) aparece en la superficie anterior del músculo escaleno anterior e inerva el diafragma. ¿Cuál es la relación de los vasos subclavios con los músculos escalenos? La arteria subclavia pasa entre los escalenos anterior y medio; la vena pasa anterior al músculo escaleno anterior. ¿Cuáles son las ramas arteriales del tronco tirocervical? Tiroidea inferior, transversa del cuello y supraescapular. ¿Cuáles son las dos ramas terminales de la arteria carótida externa? Maxilar y temporal superficial. ¿Qué es el espacio retrofaríngeo y por qué es importante? Un espacio potencial entre las láminas fasciales bucofaríngea y prevertebral. Una infección en este espacio puede difundir superiormente hacia la base del cráneo o inferiormente al interior del mediastino posterior. Identificar varios signos de la enfermedad de Graves (hipertiroidismo). Tirotoxicosis, retracción palpebral, exoftalmos, mixedema pretibial y bocio. En la cirugía tiroidea, ¿qué nervio debe identificarse y preservarse? Nervio laríngeo recurrente, que inerva los músculos de la laringe. Clínicamente, ¿por qué son importantes los músculos cricoaritenoideos posteriores? Son los únicos músculos laríngeos que abducen los pliegues vocales, manteniendo la hendidura glótica abierta a la respiración. ¿Cuál es la principal función de los músculos prevertebrales del cuello? Flexión del cuello. Para cada agujero siguiente, identificar el nervio(s) que pasa a través de él. Fisura orbitaria superior: Redondo: Oval: Conducto auditivo interno: Yugular: CABEZA Y CUELLO Preguntas de autoevaluación Oculomotor, troclear, abducens y V1 V2 V3, petroso menor (ocasionalmente) Facial y vestibulococlear Glosofaríngeo, vago y accesorio espinal ¿Cuáles son los cuatro tipos de fracturas del cráneo? Lineal, conminuta, diastasis y basilar. ¿Qué es una fractura de Le Fort 1 de la cara? Desprendimiento horizontal del maxilar a la altura del suelo nasal, que da lugar a un segmento maxilar flotante libre. ¿Qué tipo de articulación es la ATM? Gínglimo (tróclea) modificado que también tiene cierta acción de deslizamiento. 649 CABEZA Y CUELLO ¿Por qué las fracturas mandibulares se presentan a menudo con múltiples líneas de fractura? La forma de U de la mandíbula ofrece dos zonas potencialmente vulnerables de fractura, que incluyen las áreas del canino y tercer molar. En la parálisis de Bell, si el nervio facial es lesionado unilateralmente en el conducto facial, ¿qué síntomas se producen? Parálisis facial, pérdida del gusto en la porción anterior de la lengua, hiperacusia y salivación disminuida. Todos estos síntomas ocurren ipsolateralmente. En la neuralgia del trigémino, uno de los puntos reflexógenos es el párpado inferior. ¿Qué ramo cutáneo es estimulado? Ramo infraorbitario de V2. Normalmente el herpes zóster afecta uno o varios dermatomas unilaterales contiguos. ¿Qué elementos sensitivos están más a menudo implicados? Generalmente, los dermatomas T5 a L2 y los NC V y VII. ¿Cuánto LCR se produce aproximadamente en un día, y dónde se reabsorbe en el sistema venoso? Se producen aproximadamente 500 ml/día; el LCR se reabsorbe mediante las granulaciones aracnoideas (lugar más significativo) y pequeños capilares a lo largo del tronco del encéfalo y la médula espinal. Recorrido de la sangre venosa desde el seno petroso superior al atrio (aurícula) derecho. Del seno petroso superior al seno sigmoideo, luego a la vena yugular y de ahí a la vena braquiocefálica (derecha o izquierda), después a la vena cava superior y finalmente al atrio derecho. Si un adenoma hipofisario se expande en el interior del seno cavernoso, ¿qué nervios pueden ser vulnerados por la compresión? NC III, IV, VI y/o V1 y V2. ¿Qué dos regiones funcionales divide el surco central del cerebro? La corteza motora primaria, anterior, de la corteza somatosensorial primaria, posterior. ¿Cuál es la distribución de la arteria cerebral posterior? Se origina de la arteria basilar e irriga la porción inferior del cerebro y lóbulo occipital. ¿Qué arteria muestra una alta propensión al aneurisma cerebral? Comunicante anterior, seguida de la arteria comunicante posterior del círculo de Willis. Para cada hematoma intracraneal, sugerir el aporte vascular más probable. Epidural: Subdural: Subaracnoideo: 650 Arterial, normalmente la meníngea media o sus ramas Venoso, a menudo venas comunicantes corticales Arterial, a menudo de aneurismas saculares ¿Por qué podemos oír un ruido en la órbita después de una fístula del seno cavernoso? La hemorragia en el seno provoca un aumento de la presión venosa que drena la sangre del seno, en este caso vía venas oftálmicas, que comunican directamente con el seno y con venas del plexo pterigoideo y cara. ¿Cómo se clasifican los accidentes cerebrovasculares y qué tipo es el más común? Isquémico (80% de los accidentes cerebrovasculares) y hemorrágico. Si la arteria CI se encuentra ocluida en el conducto carotídeo, ¿cómo se pueden irrigar el encéfalo y la órbita? A través de la arteria carótida externa (facial y maxilar y sus ramas), que suple a la oftálmica y rellena la CI mediante inversión del flujo sanguíneo y a través del círculo de Willis (arterias vertebrales y CI contralateral). Gliomas (50% en adultos y mucho más en niños) y meningiomas (20%). ¿Cómo consigue alcanzar el encéfalo el virus herpes simple? El virus puede acceder desde infecciones cutáneas o mucosas y ser transportado de manera retrógrada a los ganglios sensitivos, donde el virus se replica y se mantiene latente, antes de que se reactive e infecte el encéfalo por propagación anterógrada a lo largo de los ramos meníngeos del nervio (a menudo NC V o ramos meníngeos espinales). Trazar el recorrido de las lágrimas desde la glándula lagrimal a la cavidad nasal. De la glándula lagrimal (fibras secretomotoras del NC VII) a los conductos lagrimales, de ahí a las superficies de la conjuntiva bulbar y córnea, luego al lago lagrimal, ahí por el punto lagrimal (superior e inferior) y después por el conductillo lagrimal hacia el saco lagrimal, descienden por el conducto nasolagrimal y finalmente caen en el meato nasal inferior del cornete nasal inferior. Durante la exploración clínica de los músculos extraoculares, ¿qué dos músculos elevan el ojo y qué nervios los inervan? RS (NC III) y OI (NC III), en abducción y aducción, respectivamente. ¿Qué signos clínicos estarán presentes si el nervio oculomotor se lesiona unilateralmente? Ptosis (músculo elevador del párpado superior), abducción y descenso del globo ocular (músculos recto lateral y oblicuo superior del mismo lado) y dilatación de la pupila (midriasis) (déficit parasimpático) ipsolateral. El paciente probablemente tendrá diplopía y podrá perder capacidad de acomodación. ¿Qué lugar de la retina es responsable de la visión más aguda? Fóvea central en la mácula lútea. ¿Qué causa congestión ocular? Agentes irritantes, que provocan dilatación local de los vasos conjuntivales (hiperemia conjuntival). Defina estos trastornos de la refracción. Miopía: Hipermetropía: Presbiopía (presbicia): CABEZA Y CUELLO ¿Cuáles son los dos tipos más frecuentes de tumores encefálicos? Corto de vista; dificultad para ver objetos distantes con claridad Vista larga; dificultad para ver objetos cercanos con claridad Pérdida progresiva de la capacidad para acomodar la lente y enfocar objetos cercanos con claridad. ¿Qué es el glaucoma y qué tipo es el más frecuente? Resistencia a la salida del humor acuoso; normalmente ángulo abierto primario, como resultado de la impedancia del conducto de Schlemm o de la malla trabecular, o de la presión venosa de retorno. En una fractura por estallido de la órbita, ¿qué nervio es especialmente vulnerable a la lesión? Las fracturas por estallido afectan el suelo de la órbita, poniendo en riesgo al nervio infraorbitario (V2). 651 CABEZA Y CUELLO 652 Dar una definición para cada signo clínico del síndrome de Horner. Ptosis: pérdida de inervación del músculo (liso) tarsal superior (porción distal del músculo elevador del párpado superior) Miosis: pérdida de inervación del músculo dilatador de la pupila Anhidrosis: pérdida de inervación de glándulas sudoríparas Enrojecimiento facial: vasodilatación no contrarrestada de vasos cutáneos (cada signo representa pérdida de inervación simpática) ¿Cuál es la acción de los músculos pterigoideos mediales? Elevan la mandíbula; cuando actúan juntos, hacen protruir la mandíbula; cuando actúan alternativamente, producen un movimiento de molturación. ¿Qué ramas de la arteria maxilar irrigan los dientes y las encías? Alveolar superior (posterior, media y anterior) para dientes maxilares y alveolar inferior para dientes mandibulares. El dolor en el oído por una otitis media aguda es transportado ¿por qué nervio craneal? Ramo timpánico del glosofaríngeo. En la prueba de Rinne, ¿dónde se sitúa el diapasón para evaluar la transmisión ósea de la audición? El diapasón se sitúa sobre la apófisis mastoides. ¿Cuáles son las causas primarias del vértigo periférico? Infección, reabsorción alterada de endolinfa, acumulación de restos de otoconias en los conductos semicirculares y tumores del nervio vestibulococlear. ¿Qué déficit podemos esperar si se lesiona el nervio cuerda del tímpano? Pérdida de secreción salivar en las glándulas salivares submandibular y sublingual y pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. Durante la deglución, ¿qué músculo tira de la lengua hacia atrás y hacia arriba? Estilogloso. Identificar los cinco nervios que inervan la lengua. Motores: NC XII; sensitivos: NC V3 (anterior), NC IX (posterior) y NC X (epiglotis); gusto: NC VII (anterior) y NC IX (posterior). ¿Cuál es la inervación de la pared nasal lateral? Sensitiva: NC V2; olfacción: NC I; secretomotriz para glándulas: NC VII. ¿Qué senos paranasales drenan en el meato nasal medio por debajo del cornete nasal medio? Frontal, maxilar y senos etmoidales anterior y medio. ¿Qué nervio está formado por la unión de los nervios petrosos profundo y mayor? Nervio del conducto pterigoideo (vidiano), compuesto de fibras simpáticas posganglionares (del GCS) y parasimpáticas preganglionares (del NC VII). ¿Cuáles son las tres subdivisiones de la faringe? Nasofaringe, orofaringe y laringofaringe (denominada hipofaringe por muchos clínicos). ¿Cuál de los músculos constrictores de la faringe se sitúa posterior al hueso hioides y cuál es su inervación? Constrictor medio, inervado por el plexo faríngeo (motor vía nervio vago) y sensitivamente por el glosofaríngeo y el plexo faríngeo. Tonsila nasofaríngea inflamada y tumefacta, causada por una infección aguda o crónica. ¿Qué es el anillo tonsilar de Waldeyer? Un anillo de tejidos linfoides alrededor de la orofaringe, que incluye las tonsilas palatinas, linguales y nasofaríngeas. ¿Por qué puede el dolor en la garganta referirse en el oído? Ambos reciben inervación sensitiva del NC IX. ¿En qué grupo de nódulos linfáticos drena finalmente la linfa de la cabeza? Nódulos linfáticos cervicales profundos; en el lado izquierdo, estos nódulos drenan en el conducto torácico y, en el lado derecho, drenan en el conducto subclavio. ¿Qué porción del nervio trigémino transporta fibras eferentes, aferentes y propioceptivas? División mandibular. ¿Dónde se localizan las neuronas que dan origen a todas las fibras simpáticas posganglionares que inervan la cabeza? Ganglio cervical superior. ¿Con qué arco faríngeo está asociado el nervio facial? Segundo arco. Embriológicamente, ¿a qué regiones del SNC da origen el encéfalo posterior? Metencéfalo (puente y cerebelo) y mielencéfalo (médula oblongada). ¿Qué bolsa faríngea da origen a las glándulas paratiroides inferiores? Tercera bolsa. De hecho migran más tarde que las dos glándulas superiores y pueden encontrarse inferiores a los lóbulos tiroideos (y variar en número). ¿Qué conexión puede mantenerse entre la glándula tiroides y la lengua? Conducto tirogloso persistente entre el lóbulo piramidal y el agujero ciego. CABEZA Y CUELLO ¿Qué es una adenoides? ¿Cómo podemos examinar clínicamente cada NC? NERVIO EXAMEN RESULTADOS/DÉFICIT I Prueba de olfacción en cada orificio nasal Traumatismo, infección que conduce a: Hiposmia (pérdida parcial) Anosmia (pérdida total) Hiperosmia (exagerada) Disosmia (sentido alterado) II Pruebas de agudeza visual, campos visuales, disco óptico Agudeza visual alterada o ceguera, hemianopsia, papiledema, atrofia óptica II, III Reflejo pupilar a la luz Síndrome de Horner, pupila tónica, pupila de Argyll Robertson, mirada parésica III, IV, VI Pruebas de movimientos oculares Diplopía, estrabismo, nistagmo, oftalmoplejía, parálisis nerviosas V Pruebas sensitivas sobre sus tres divisiones, motoras para músculos masticadores, reflejo corneal Lesión en centros superiores o nervio El reflejo corneal valora la integridad de V1 (y VII para la ceguera) VII Pruebas para músculos de la expresión facial, gusto en dos tercios anteriores de la lengua Lesión central o del nervio como en la parálisis de Bell, tumor parotídeo, EM 653 CABEZA Y CUELLO 654 VIII Prueba de Weber (lateralización) y prueba de Rinne (conducción aire-hueso) Sordera perceptiva o de conducción, tinnitus, vértigo IX, X Reflejo faríngeo, deglución, elevación del paladar blando al decir «aaah» Normalmente lesiones centrales, accidente cerebrovascular, tumor maligno, enfermedad de la neurona motora XI Rotar la cabeza contra resistencia, elevar los hombros Debilidad/atrofia de ECM/trapecio, tumor, tortícolis espasmódico XII Inspeccionar y protruir la lengua, escuchar la articulación de palabras del paciente Lesión unilateral: la lengua protruye hacia el lado afectado, atrofia Índice alfabético A Abdomen, 386-464 anatomía de superficie, 386 planos de referencia, 387 bolsa omental, 401 cavidad peritoneal, 397 correlación clínica abdomen agudo, 399, 400 peritonitis aguda, 398 intestinos correlación clínica cáncer colorrectal, 417, 418 colitis ulcerosa, 413 diverticulosis del colon, 414 enfermedad de Crohn, 412 obstrucción intestinal, 415, 416 síndrome del intestino irritable, 411 delgado, 409 grueso, 410 reflujo gastroesofágico, 402 vísceras duodeno, 406 úlcera péptica, 407 tronco celíaco, 408 vesícula biliar y conductos extrahepáticos, 426 colelitiasis (cálculos biliares), 427 embriología ascenso del riñón y rotación, 457 correlación clínica divertículo de Meckel, 458 megacolon congénito (enfermedad de Hirschsprung), 459 desarrollo de órganos, intestino anterior, 455 resumen del desarrollo, 453 rotación del tubo digestivo, 454 sistema urinario, 456 estómago, 403 carcinoma gástrico, 405 hernia de hiato, 404 hígado, 419 correlación clínica ascitis, 423 cirrosis, 421, 422 hepatitis vírica, 425 hipertensión portal, 424 linfáticos colon, 432 región epigástrica, 431 páncreas, 428 carcinoma, 430 síndrome de Zollinger-Ellison, 429 pared arterias, 392 cordón espermático, 395 hernias, 390, 396 músculos profundos, 389 superficiales, 388 posterior aorta abdominal, 443, 444 linfáticos, 448 músculos, 449 nervios autónomos, 446, 447 somáticos (plexo lumbar), 450 vena cava inferior, 445 región inguinal, 394 vaina del recto, 393 venas, 391 riñones y glándulas suprarrenales, 433 abordaje quirúrgico, 439 cálculos renales (nefrolitiasis), 435 enfermedad de Addison, 441 feocromocitoma, 442 fusión renal, 437 pielonefritis aguda, 436 síndrome de Cushing, 440 tumores malignos, 438 uropatía obstructiva, 434 sección transversal nivel vertebral L3-4, 452 nivel vertebral T12, 451 Abducción, 4 Absceso pulmonar, 335 Acetábulo, reconstrucción, 231 Addison, enfermedad, 441 Aducción, 4 Alopecia, 563 Alzheimer, enfermedad, 34 Ametropías, 601 Anastomosis, hepática, 420 Anciano enfermedad cardiovascular, 346 hipertensión, 27 Anemia aplásica, 13 Anestesia epidural, 106 Aneurisma de la aorta abdominal, 444 Anexos, 475 Angina de pecho, 347 Angiogénesis, 344 Angioplastia percutánea, 225 Anquiloglosia, 648 Antebrazo. V. Miembro superior Aorta abdominal, 443 aneurisma, 444 coartación, 374 torácica, 367 Aparato lagrimal, 594 Aquiles, tendinitis, 258 Arco(s) aórticos, embriología, 374 faríngeo, 644-645 anomalías, 646 vertebrales, 78-79 655 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ÍNDICE ALFABÉTICO Arterias, 21 antebrazo, 159 axila, 140, 142 brazo, 147 cabeza y cuello, 63 cadera y región glútea, 209 cara y cuero cabelludo, 558 carótidas, 534, 580, 581 columna vertebral y médula espinal, 107-108 coronarias, 343 cuello carótida, 534 subclavia, 532-533 encéfalo, 573 correlación clínica accidente cerebrovascular, 578, 579 aneurisma congénito encefálico, 574 arteritis de células gigantes, 583 demencia vascular (multiinfarto), 584 fístula carotidocavernosa, 577 hematomas, 575, 576 isquemias, 580, 581, 582 polimialgia reumática, 583 maxilar, 609 muslo, 224 pared del abdomen, 392 pelvis femenina, 474 recto y conducto anal, 504 subclavias, 532-533 tobillo y pie, 276-277, 278 Arterioesclerosis obliterante, 285 Articulaciones cadera y región glútea, 208 caja torácica, 309 carpo y mano, 166-167 codo, 152-153 columna vertebral, 77-79 dedo, 168-169 hombro, 128-129 pie, 264-265 sinovial, 15 temporomandibular, 552 tibioperonea, 246 tipos, 14 tobillo, 262-263 Artritis reumatoide, 179 séptica, 245 Artropatía degenerativa, 211-212 Artroplastia, 230 Artrosis, 76 miembro inferior, 211-212 rodilla, 244 Asbestosis, 330 Ascitis, 423 Asma, 30-31 Astigmatismo, 601 Aterogénesis, 22 Aterosclerosis del miembro inferior, 285 Atrio, corazón defecto septal, 379 derecho, 351 fibrilación, 361 izquierdo, 352 Aurícula. V. Atrio Auscultación cardíaca, 354 Axila. V. Miembro superior B Barlow, maniobra (luxación), 210 Bell, parálisis, 555 Bíceps braquial, rotura del músculo, 149 Biomecánica, fractura del antebrazo, 162 Blefaritis, 599 Boca, 617 Bocio, 527, 528 Bolsa, omental, 401 Bolsa omental, 401 rodilla, 238-239 Brazo. V. Miembro superior Bronquiectasia, 319 Bronquios, 318 Bursitis, 130 del calcáneo, 258 séptica, 245 Bypass quirúrgico. V. Revascularización quirúrgica C Cabello, caída, 563 Cabeza y cuello, 528-653 anatomía de superficie, 528 regiones funcionales, 571-572 cara y cuero cabelludo alopecia, 563 arterias y venas, 558 glándula parótida y nervio facial, 554 parálisis del nervio facial (de Bell), 555 músculos, 556-557 nervios cutáneos, 559 herpes zóster, 561 neuralgia del trigémino, 560 tétanos, 562 cavidad bucal boca y paladar, 617, 621-622 cáncer, 625-626 glándulas salivares, 618 lengua, 619-620 lesiones frecuentes, 623-624 correlación clínica depresión unipolar, 591 encefalitis vírica, 590 gliomas, 587 meningiomas, 588 migraña, cefalea, 592 trastornos extrapiramidales (enfermedad de Parkinson), 585 traumatismo cabeza, función respiratoria, 593 tumores, 586 metástasis, 589 cráneo fracturas, 553 mandíbula, 551 región temporal arteria maxilar, 609 fosa infratemporal, 606 músculos masticadores, 607-608 resumen de vasos arterias, 633 linfáticos, 635 venas, 634 visión lateral y anterior, 545 sagital, 546 656 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ vértigo, 615 órbita globo ocular, 598 catarata, 604 fractura por explosión, 605 glaucoma, 603 retinopatía diabética, 602 trastornos refracción ocular (ametropías), 601 músculos, 595, 596 nervios, 597 párpados y aparato lagrimal, 594 infección y trastornos conjuntivales, 599-600 senos venosos de la duramadre, 567 Cadera. V. también Miembro inferior artroplastia total, 230-231 luxación congénita, 210 Cajón anterior, prueba, 240 Calacio, 599 Calcáneo, fracturas, 268 Cáncer. V. también Carcinoma; Tumores cavidad bucal y orofaringe, 625, 626 colorrectal, 417-418 resección quirúrgica, 418 laringe, 543 mama, 305-306 mastectomía radical y mastectomía segmentaria, 307 pulmón, 320 testicular, 494, 496 Cara y cuero cabelludo. V. Cabeza y cuello Carcinoma broncógeno, 320 cuello del útero, 480 endometrio uterino, 484 gástrico, 405 páncreas, 430 próstata, 500, 501 Cardiopatía valvular, 356 Cardioversión, 361 Carillas articulares, vértebras, 87 Carpo. V. Miembro superior Cartílago, 10 Catarata, 604 Cavidad bucal, 47. V. también Cabeza y cuello pélvica. V. Pelvis y periné peritoneal, 397 abdomen agudo, 399-400 peritonitis aguda, 398 Cefalea, 592 Células de la glía, 33 Cérvix. V. Cuello uterino Cifosis, 68 Cintura escapular. V. Huesos Circunducción, 5 Cirrosis, 421-422 Cistitis, 476 Cistocele, 478 Clasificación, tumores de la hipófisis, 570 Claudicación, 225, 285 Clavícula. V. Miembro superior Cóccix, 73 plexo, 213 Codo articulaciones y ligamentos, 152-153 luxación, 154 Colelitiasis (cálculos biliares), 427 Colitis ulcerosa, 413 ÍNDICE ALFABÉTICO Cabeza y cuello (cont.) superior de la base del cráneo, 547 articulación temporomandibular, 552 fracturas, 548, 549, 550 cuello arterias carótidas, 534 subclavia, 532-533 glándula tiroides, 536 hipertiroidismo con bocio difuso (enfermedad de Graves), 537, 538 hipotiroidismo, 539 hiperparatiroidismo, 540 láminas fasciales, 535 laringe cartílagos, 541 músculos, 542 ronquera, 543 músculos, 530-531 prevertebrales, 544 plexo cervical, 529 resumen de nervios ganglios y nervios simpáticos, 641 inervación autónoma, 636 nervio facial, 639 glosofaríngeo, 640 oculomotor, troclear y abducens, 637 trigémino, 638 embriología arco faríngeo, 644 derivados de la bolsa faríngea, 645 anomalías, 646 desarrollo del encéfalo, 642 craneosinostosis, 643 facial, 647 anomalías congénitas de la cavidad bucal, 648 encéfalo, arterias, 573 accidente cerebrovascular, 578-579 aneurisma cerebral congénito, 574 arteritis de células gigantes, 583 demencia (multiinfarto) vascular, 584 fístula carotidocavernosa, 577 hematomas, 575, 576 isquemias, 580, 581 polimialgia reumática, 583 faringe músculos, 632 subdivisiones, 631 hipófisis adenomas, 569 déficit, 568 resección del tumor, 570 meninges y líquido cefalorraquídeo, 564 hidrocefalia, 566 meningitis, 565 nariz paredes de la cavidad nasal, 627 rinosinusitis, 629 senos paranasales, 628, 630 oído anatomía general, 610 implante coclear, 614 neurinoma del acústico, 616 otitis externa aguda, 611 media aguda, 612 pruebas de Weber y Rinne, 613 657 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ÍNDICE ALFABÉTICO Colles, fractura, 173 Colon. V. también Abdomen linfáticos, 432 Columna vertebral. V. Dorso Compresión del nervio digital, 193 nervio cubital, 190 digital, 193 neuropatía, 192 Conducto anal arterias, 504 venas, 505 arterioso persistente, 380 Conjuntiva, trastornos, 599-600 Contusión, 89 Cor pulmonale, 333 Corazón, 25-27. V. también Tórax embriología, 373-377 hormonas, 45 in situ, 340 sistema de conducción, 360 Cordón espermático, 395 Costillas, fracturas, 313 Cráneo. V. Cabeza y cuello. Craneosinostosis, 643 Crecimiento, huesos, 11 Crohn, enfermedad, 412 Cuello uterino carcinoma, 480 patología celular, 481 Cuerdas vocales, 543 Cuerpos vertebrales, 78-79 Cushing, síndrome, 440 D Dedo. V. Miembro superior Defectos del desarrollo por deformación, 58 por disrupción, 58 por malformación, 58 Deformidades de los dedos del pie, 280 Depresión, 4 unipolar, 591 Dermatomas embriología, miembros, 197 médula espinal, 102 miembro inferior, 293 Desfibrilación cardíaca, 364 Diabetes mellitus, 46 lesiones del pie, 283, 284 retinopatía, 602 Diarrea, 48 Dientes, 47 Discopatía lumbar, 86 Disco(s) cervicales, 84 embrionario bilaminar, 53 intervertebrales, 83 Disfunción eréctil, 510 Distensión de la rodilla, 241 Diverticulosis del colon, 414 Dolor angina de pecho, 347 cadera, nalga y dorso, 222 carillas articulares de las vértebras, 87 lumbalgia, 82 lumbar, 85 referido, 447 Dorso, 66-121 anatomía de superficie, 66 articulaciones y ligamentos de la columna vertebral arcos y cuerpos vertebrales, 78-79 craneovertebral, 77 espondilitis anquilosante, 81 luxaciones y fracturas, 80 correlación clínica artrosis, 76 discopatía lumbar, 86 dolor articulaciones, carillas, 87 espondilólisis, 75 lumbar, 82 espondilitis anquilosante, 81 fracturas, 80 hernia, 83-84 inflamación, 85 luxación vertebral, 80 osteoporosis, 74 embriología defectos del tubo neural, 116 desarrollo de la médula espinal, 117 epímeros e hipómeros, 113 formación y diferenciación de somitos, 111 neurulación, 115 osificación, 114 segmentación, 112 irrigación de la columna vertebral y médula espinal arterias, 107, 108 venas, 109 médula espinal dermatomas, 102 meninges, 103-105 nervios, 97, 101 in situ, 98 somáticos, 99 torácicos, 100 punción lumbar y anestesia epidural, 106 síndromes agudos, 110 movimientos de la columna vertebral, 88 síndrome de contusión, 89 músculos grupo profundo, 92-94 síndrome de dolor miofascial, 96 superficiales e intermedios, 90-91 triángulo suboccipital, 95 vértebras, 69 cervicales, 70, 71 columna vertebral, 67 curvaturas de la columna vertebral, 68 sacro y cóccix, 73 torácicas y lumbares, 72 Duodeno, 406 úlcera péptica, 407 E Ectodermo, embrionario, 55 Electrocardiografía, 360 Elevación, 4 Embarazo ectópico, 487 Embolia pulmonar, 325-326 Embriología abdomen 658 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ hernia de hiato, 404 Eversión, 5 Exoftalmos, 538 Extensión, 4, 5 F ÍNDICE ALFABÉTICO Embriología (cont.) ascenso y rotación del riñón, 457 correlación clínica divertículo de Meckel, 458 megacolon congénito (enfermedad de Hirschsprung), 459 desarrollo de órganos, intestino anterior, 455 resumen del desarrollo, 453 rotación del tubo intestinal, 454 sistema urinario, 456 cabeza y cuello bolsa faríngea, anomalías, 646 anomalías de la cavidad bucal, 648 arco faríngeo, 644 bolsa faríngea, 645 desarrollo del encéfalo, 642 craneosinostosis, 643 facial, 647 dorso, 111-117 epímeros e hipómeros, 113 formación y diferenciación de somitos, 111 médula espinal, 117 neurulación, 115 defectos del tubo neural, 116 osificación de la columna vertebral, 114 segmentación, 112 miembro inferior, 294 nociones, 52-58 defectos del desarrollo, 58 derivados ectodérmicos, 55 endodérmicos, 57 mesodérmicos, 56 semana 1, fecundación e implantación, 52 semana 2, disco embrionario bilaminar, 53 semana 3, gastrulación, 54 pelvis y periné derivados urogenitales, 518-519 homólogos de órganos genitales externos, 520-521 tórax arcos aórticos, 374 división de la cámara cardíaca, 377 miembro superior. V. Embriología, miembro superior pliegue del tubo cardíaco, 376 sistema respiratorio, 372 vasos, 373 Encefalitis vírica, 590 Encéfalo. V. Cabeza y cuello; Sistema nervioso Endocarditis infecciosa, 355 Endodermo embrionario, 57 Endometriosis, 483 Enfermedad (crónica) inflamatoria pélvica, 485 del injerto de la vena safena, 350 pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 332 Enfermedades de transmisión sexual, 516 VIH, 517 Epímeros, 113 Epispadias, 522 Esbozos de los miembros, 196 Escápula. V. Miembro superior Escoliosis, 68 Esófago, 47, 367 Espina bífida, 116 Espondilólisis, 75 Estómago, 47, 403 carcinoma, 405 Faringe, 47. V. también Cabeza y cuello Fascitis plantar, 281 Fecundación, 52 Fémur, fracturas, 216, 227 Feocromocitoma, 442 Fibrilación atrial (auricular), 361 Fibroadenoma, 304 Fibroma, cavidad bucal, 624 Fibrosis pulmonar idiopática, 334 Flexión, 4, 5 Fosa isquioanal, 503 Fracturas, 12 antebrazo, 161-163 calcáneo, 268 carpo y mano, 165, 173 clavícula, 131 cráneo abierta con hundimiento, 548 cigomática, 549 cuello del astrágalo, 269 dedo, 177 estallido de la órbita, 605 fémur, 216, 227 húmero, 150 mandíbula, 553 medias de la cara, 550 pared torácica, 313 rotación, 267 tibia, 233 tobillo, 266, 267 vértebras, 71, 80 Fusión renal, 437 G Ganglios y nervios simpáticos, cabeza y cuello, 641 Gangrena diabética, 283 Gastrinomas, 429 Gastrulación, 54 Genu valgum, 254 Genu varum, 254 Glándula parótida, 554 pineal, 45 tiroides, 45, 536 hipertiroidismo con bocio difuso (enfermedad de Graves), 537, 538 hipotiroidismo, 539 Glándulas paratiroides, 45, 540 salivares, 47, 618 suprarrenales (adrenales), 45, 434 enfermedad de Addison, 441 feocromocitoma, 442 síndrome de Cushing, 440 Glaucoma, 603 Gliomas, 587 Globo ocular, 598 Gota, 286 Graves, enfermedad, 537, 538 659 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ÍNDICE ALFABÉTICO H Hallux valgus, 280 Hemorragia, útero, 486 Hemorroides, 506 Hemotórax, 328 Hepatitis vírica, 425 Hernias de hiato, 404 de la pared abdominal, 390 disco intervertebral, 83-84 inguinal, 396 Herpes zóster, 561 Hidrocefalia, 566 Hidrocele, 497 Hígado, 47, 419 ascitis, 423 cirrosis, 421-422 hepatitis vírica, 425 hipertensión portal, 424 sistema porta hepático y anastomosis, 420 Hipermetropía, 601 Hiperparatiroidismo, 540 Hipertensión, 26-27 portal, 424 Hipertiroidismo, 537, 538 Hipófisis, 45 adenomas, 569 insuficiencia, 568 tumores, 570 Hipómeros, 113 Hipospadias, 522 Hipotálamo, 45 Hipotiroidismo, 539 Hirschsprung, enfermedad, 459 Hombro. V. Miembro superior Hormonas, hipófisis, 568, 569 Horner, síndrome, 321 Huesos antebrazo, 151 cadera y región glútea, 207 carpo y mano, 164 fracturas, 165 cigomático, 549 funciones y formas, 10 hombro (cintura escapular), 126-127 muslo, 217 osificación endocondral, 11 pelvis, 468 pie, 260 pierna, 232 tobillo, 259 Húmero. V. Miembro superior I Implantación, 52 Implante coclear, 614 Incontinencia por estrés, 477 Infarto de miocardio, 348 Infecciones del tracto urinario, 476 diabetes, 283, 284 hepatitis vírica, 425 párpado, 599-600 pulmón, 336 tracto urinario, 476 Inflamación lumbar, 85 pélvica, 485 Intersecciones tendinosas, 386 Intestino, 47 cáncer colorrectal, 417, 418 colitis ulcerosa, 413 delgado, 409 diverticulosis del colon, 414 enfermedad de Crohn, 412 grueso, 410 obstrucción invaginación, 416 vólvulo, 415 síndrome del intestino irritable, 411 Invaginación, 416 Inversión, 5 Isquemia arteria carótida interna, 580, 581 vertebrobasilar, 582 miembro inferior, 285 miocárdica, 347 J Juanetes, 280 L Labio leporino, 648 Lachman, prueba, 240 Langer, líneas, 8 Laringe cartílago, 541 músculos, 542 prevertebrales, 544 ronquera, 543 Lengua, 47, 619-620 Lesiones de las falanges, 270 Leucemias, 19 Ligamentos cadera y región glútea, 208 carpo y mano, 166-167 codo, 152-153 columna vertebral, 77-79 cruzado anterior, 240 dedo, 168-169 hombro, 128-129 inguinal, 386 pelvis, 469 pie, 264-265 tibioperoneos, 246 tobillo, 262-263 Línea alba, 386 semilunar, 386 Liomiomas, útero, 482 Líquido cefalorraquídeo, 105, 564 Lordosis, 68 Lupus eritematoso sistémico, 358 Luxaciones codo, 154 congénita de la cadera, 210 dedo, 178 hombro, 132 660 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Mama femenina, correlación clínica anatomía de superficie, 301 cáncer, 305-306 enfermedad fibroquística, 304 examen, 303 fibroadenoma, 304 linfáticos y vasos, 302 mastectomía radical y mastectomía segmentaria, 307 Mandíbula, 551 fracturas, 553 Manguito de los rotadores, lesión, 138 Mano. V. Miembro superior Marcapasos cardíaco, 361, 363 Marcha, ciclo, 292 Masa mediastínica, 70 Mastectomía, 307 segmentaria, 307 Mastopatía fibroquística, 304 Meckel, divertículo, 458 Mediastino, 365. V. también Tórax esófago y aorta torácica, 367 linfáticos, 369 masas, 370 quilotórax, 371 sección transversal T7, 366 sistema de venas ácigos, 368 superior, 322 Médula espinal. V. Dorso; Sistema nervioso ósea, 10, 13 Megacolon congénito, 459 Meibomitis, 599 Meninges, 35 espinales, 103-106 líquido cefalorraquídeo, 564 hidrocefalia, 566 meningitis, 565 senos venosos de la duramadre, 567 Meningiomas, 588 Meningitis, 565 Menisco, desgarro, 242 Mesodermo, embriología, 56 Mesotelioma, 330 Metaplasia mieloide agnogénica, 13 Metástasis, cáncer de próstata, 501 Metatarso, lesiones, 270 Miastenia grave, 39 Mielodisplasia, 13 Mielofibrosis, 13 Mieloma múltiple, 229 Miembro inferior, 204-298 anatomía de superficie, 204-205 trombosis venosa profunda, 206 cadera y región glútea arterias, 209 correlación clínica articulaciones y ligamentos, 208 artropatía degenerativa, 211-212 fractura intracapsular del cuello del fémur, 216 luxación congénita de la cadera, 210 músculos, 214-215 plexos sacro y coccígeo, 213 huesos, 207 embriología, rotación del miembro inferior, 294 músculos acción y marcha, 292 compartimiento anterior, 250-251 lateral, 252 posterior, 247-249 muslo arterias, 224 revascularización, 225 correlación clínica artroplastia de cadera, 230-231 fracturas del cuerpo y porción distal del fémur, 227 mieloma múltiple, 229 úlceras por presión (decúbito), 228 huesos, 217 músculos, 218-221 cadera, nalga y dolor lumbar, 222 secciones transversales seriadas, 226 plexo lumbar, 223, 450 nervios ciático, 289 dermatomas, 293 femoral, 287 obturador, 288 peroneo, 291 tibial, 290 pierna articulaciones y ligamentos, tibioperoneos, 246 correlación clínica genu varum y genu valgum, 254 osteosarcoma de la tibia, 255 síndrome compartimental de esfuerzo, 257 síndrome de estrés medial de la tibia, 256 tendinitis aquílea y bursitis, 258 huesos, 232 fracturas, 233 sección transversal, 253 rodilla articulación y soporte musculotendinoso, 234 articulaciones y ligamentos, 236-237, 240, 241, 242, 243, 244 bolsas, 245, 248 lesiones de la rótula, 235 tobillo y pie arterias y nervios, 278 articulaciones y ligamentos, 262-265 correlación clínica deformidades de los dedos del pie, 280 arterioesclerosis obliterante, 285 fascitis plantar, 281 fracturas, 266, 267, 268, 269 gota, 286 lesiones de metatarso y falanges, 270 lesiones en el pie diabético, 283-284 lesiones frecuentes, 282 pie zambo congénito, 279 huesos, 259-260 músculos dorso, 271 planta, 272-275 profundos y arterias, 276-277 vainas tendinosas, 261 superior, 124-202 anatomía de superficie puntos clave, 124 ÍNDICE ALFABÉTICO M 661 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ÍNDICE ALFABÉTICO Miembro (cont.) venas y nervios, 125 antebrazo arterias, 159 articulación del codo y ligamentos, 152-153 fracturas biomecánica, 162 cabeza y cuello del radio, 161 cuerpo del cúbito, 163 huesos, 151 luxación, 154 músculos y nervios, 155-158 secciones transversales seriadas, 160 axila anastomosis escapular, 141 límites, 136-137 nódulos linfáticos, 144 plexo braquial y arteria axilar, 142, 143 ramas de la arteria axilar, 140 tumor de tejidos blandos, 139 brazo arteria braquial y anastomosis, 147 correlación clínica fracturas del húmero, 150 músculos y nervios, 145-146 rotura del músculo bíceps braquial, 149 secciones transversales seriadas, 148 carpo y mano articulaciones y ligamentos, 166-167 de los dedos, 168-169 artritis reumatoide, 179 espacios palmares, 176 huesos, 164 fractura, 165 lesiones de los dedos, 177-178 músculos, 170-171 vainas tendinosas, 172 fracturas, 173 vasos y nervios, 174-175 embriología esqueleto apendicular, 194 neuromuscular, 195 rotación del esbozo del miembro, 196 del miembro y dermatomas, 197 hombro articulaciones y ligamentos, 128-129 correlación clínica fracturas de clavícula, 131 lesión del manguito de los rotadores, 138 luxación, 132 tendinitis y bursitis, 130 huesos (cintura escapular), 126-127 músculos, 133-135 neuropatía, 181 músculos, 180 nervios cubital, 189-191 mediano, 185-188 neuropatía por compresión, 192-193 radial, 182-184 Migraña, 592 Miopía, 601 Movimientos columna vertebral, 88 terminología, 4-5 Mucocele, labio, 624 Mujer enfermedad cardiovascular, 346 estructuras reproductoras. V. Pelvis y periné Músculo esquelético, 16-17 Músculos masticadores, 607-608 Muslo. V. Miembro inferior N Nariz. V. Cabeza y cuello Nefrolitiasis (cálculos renales), 435 Nervio cubital. V. Miembro superior facial, 554, 639 parálisis de Bell, 555 glosofaríngeo, 640 mediano. V. Miembro superior oculomotor, 637 radial. V. Miembro superior trigémino, 638 Nervios abdominales autónomos, 446 dolor referido, 447 somáticos (plexo lumbar), 450 antebrazo, superficial, 155-158 autónomos, pleura y pulmones, 339 brazo, 145-146 cabeza y cuello facial, 639 glosofaríngeo, 640 oculomotor, 637 trigémino, 638 carpo y mano, 174-175 cavidad pélvica, 507 craneales, 36 cutáneos, cara y cuero cabelludo, 559 alopecia, 563 herpes zóster, 561 neuralgia del trigémino, 560 tétanos, 562 espinales, 37 médula espinal, 97-101 miembro inferior, 205 ciático, 289 dermatomas, 293 femoral, 287 obturador, 288 peroneo, 291 tibial, 290 superior hombro, 181 nervio cubital, 189-192 digital, 193 mediano, 185-187 radial, 182-184 superficial, 125 órbita, 597 pared torácica, 312 pericardio y corazón, 359 periné, 515 Neumonía, 336 estafilocócica, 336 neumocócica, 336 Neumotórax, 327 Neuralgia del trigémino, 560 Neurinoma del acústico, 616 Neuronas, 33 Neurulación, 115 Nódulos linfáticos axilares, 144 662 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Oído. V. Cabeza y cuello Ombligo, 386 Onicomicosis, 282 Órbita. V. Cabeza y cuello Órganos genitales externos, embriología, 520-521 Orina, extravasación, 513 Orofaringe, 625, 626 Ortolani, maniobra (reducción), 210 Orzuelo, 599 Osgood-Schlatter, enfermedad, 243 Osificación columna vertebral, 114 huesos, 11 Osteoporosis, 74 Osteosarcoma de la tibia, 255 Otitis externa aguda, 611 media aguda, 612 Ovario anatomía, 50 características, 472 hormonas, 45 quistes, 488-489 tumores, 490-491 metástasis, 492 P Paladar, 617, 621-622 hendido, 648 Pancoast, síndrome, 321 Páncreas, 47, 428 carcinoma, 430 hormonas, 45 síndrome de Zollinger-Ellison, 429 Papanicolaou, prueba, 481 Parálisis de Bell, 555 Pared abdominal. V. Abdomen torácica. V. Tórax Parkinson, enfermedad, 585 Párpados, 594 infección y trastornos conjuntivales, 599-600 Pelvis y periné, 466-526 anatomía de superficie, 466-467 cavidad pélvica linfáticos, 508 nervios, 507 periné femenino, 514 enfermedades de transmisión sexual, 516 nervios, 515 VIH, 517 masculino, 509 disfunción eréctil, 510 estructuras profundas, 511 extravasación de la orina, 513 traumatismo uretral, 512 recto y fosas isquioanales, 503 arterias, 504 hemorroides, 506 venas, 505 vejiga urinaria, próstata y vesículas seminales, 498 correlación clínica carcinoma de próstata, 500, 501 prostatectomía radical, 502 resección transuretral de próstata, 499 vísceras pélvicas femeninas, 472-473 arterias, 474 correlaciones clínicas, 476, 477, 478, 479, 480, 481, 482, 483, 484, 485, 486, 487, 488-489, 490-491, 492, 493 útero y anexos, 475 masculinas, 494 correlaciones clínicas, 495, 496 hidrocele y varicocele, 497 embriología anomalías del útero, 523 derivados urogenitales, 518-519 hipospadias y epispadias, 522 homólogos de los órganos genitales externos, 520-521 huesos y ligamentos de la pelvis, 468-469 músculos del suelo de la pelvis, 470-471 Pericardio. V. Tórax Pericarditis, 341 Periné. V. Pelvis y periné Pezón, mama, 306 Pie. V. también Miembro inferior zambo congénito, 279 Piel, 6-8 líneas de Langer, 8 psoriasis, 7 Pielonefritis aguda, 436 Pierna. V. Miembro inferior Placa, formación, 345 Planos corporales, 3 de referencia, abdominal, 387 Pleura. V. Tórax Plexo braquial, 142-143 cervical, 529 entérico, 44 lumbar, 223, 450 sacro y coccígeo, 213 Polidactilia, 280 Posiciones anatómicas, 2 Presbicia, 601 Presión sanguínea. V. Hipertensión Prolapso uterino, 479 Pronación, 4 Próstata, 51, 498 carcinoma, 500 prostatectomía radical, 502 resección transuretral, 499 Protrusión, 5 Psoriasis, 7 Pulmones. V. Tórax Punción lumbar, 106 Puntos de pulso, 21 ÍNDICE ALFABÉTICO O Q Quilotórax, 371 Quistes del ovario, 488-489 R Recto, 503 arterias, 504 venas, 505 663 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ÍNDICE ALFABÉTICO Red vascular, hombro, 141 Reflujo gastroesofágico, 402 Región glútea. V. Miembro inferior inguinal, 394 temporal. V. Cabeza y cuello Reproducción asistida, 493 Retinopatía diabética, 46, 602 Retrusión, 5 Revascularización miocardio, 349 muslo, 225 quirúrgica, 225, 349 Rinne, prueba, 613 Rinosinusitis, 629 Riñón abordaje quirúrgico, 439 anatomía, 49 cálculos renales (nefrolitiasis), 435 embriología, 456, 457 fusión renal, 437 hormonas, 45 pielonefritis aguda, 436 tumores malignos, 438 uropatía obstructiva, 433-434 Rodete palatino, 648 Rodilla. V. también Miembro inferior articulación y ligamentos, 236-237 bolsas, 238-239 soporte musculotendinoso, 234 correlación clínica artrosis, 244 bursitis séptica y artritis séptica, 245 desgarro del menisco, 242 distensión, 241 enfermedad de Osgood-Schlatter, 243 lesiones de la rótula, 235 rotura del ligamento cruzado anterior, 240 Rótula, lesiones, 235 S Sacro, 73 plexo, 213 Segmentación, embriología, 112 Senos paranasales, 628, 630 venosos de la duramadre, 567 Silicosis, 330 Sindactilia, 280 Síndrome compartimental por esfuerzo, 257 coronario agudo, 34 de dolor miofascial, 96 de estrés medial de la tibia, 256 de inmunodeficiencia adquirida (sida), 517 de la vena cava superior, 321 del espolón calcáneo, 281 del intestino irritable, 411 del túnel carpiano, 187-188 cubital, 191 del codo, 190 Sistema cardiovascular, 46, 18-27 corazón, 25 hipertensión, 26-27 organización, 20 arterias y puntos de pulso, 21 aterogénesis, 22 sangre, 18 leucemia, 19 venas, 23 varicosas, 24 digestivo. V. Sistema gastrointestinal endocrino diabetes mellitus, 46 organización, 45 esquelético, 9-15 articulaciones, 14-15 caja torácica, 308 correlación clínica, 12-13 embriología del miembro superior, 194 fibroso del corazón, 353 huesos, 10-11 regiones axial y apendicular, 9 gastrointestinal diarrea, 48 hormonas, 45 organización, 47 linfático cabeza y cuello, 635 cavidad pleural, 508 colon, 432 mama, 302 mediastino, 369 organización, 28 pared abdominal, 448 pleura y pulmones, 324 región epigástrica, 431 muscular, 16-17 antebrazo superficial, 155-158 brazo, 145-146 cadera y región glútea, 214-215 caja torácica, 310, 311 carpo y mano, 170-171 cuello, 530-531 dorso. V. Músculos del dorso expresión facial, 556-557 faringe, 632 hombro, 133-135 masticación, 607-608 miembro superior, 180 muslo, compartimiento anterior, 218-219 medial, 220 posterior, 221 órbita, 595, 596 pared abdominal, 449 profunda, 389 superficial, 388 pierna acciones y marcha, 292 compartimiento anterior, 250-251 lateral, 252 posterior, 247-249 suelo de la pelvis, 470-471 tobillo y pie dorso, 271 planta, 272-275 profundo, 276-277 nervioso, 32-44 autónomo cabeza y cuello, 636 división parasimpática, 42-43 simpática, 40-41 pared del abdomen, 446 664 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ T Taponamiento cardíaco, 342 Taquicardia ventricular, 362 Tendinitis aquílea, 258 hombro, 130 Tendones, carpo y mano, 172 Testículo, 45 Tétanos, 562 Tetralogía de Fallot, 381 Tibia fracturas, 233 osteosarcoma, 255 Timo, 45 Tobillo. V. Miembro inferior Tórax, 300-384 anatomía de superficie, 300 cambio fibroquístico y fibroadenoma, 304 cáncer, 305-306 examen, 303 linfáticos y vasos, 302 mama femenina, 301 mastectomía radical y mastectomía segmentaria, 307 embriología arcos aórticos, 374 coartación aórtica, 375 correlación clínica conducto arterioso persistente, 380 defecto del septo interatrial, 379 interventricular, 378 tetralogía de Fallot, 381 división de las cámaras cardiacas, 377 plegamiento del tubo cardíaco, 376 sistema respiratorio, 372 vascularización, 373 linfáticos, 324 mediastino, 322, 365 esófago y aorta torácica, 367 linfáticos, 369 masas, 370 quilotórax, 371 sección transversal T7, 366 sistema de venas ácigos, 368 nervios autónomos, 339 pared torácica articulaciones, 309 caja (esqueleto), 308 lesiones, 313 músculos, 310, 311 nervios y vasos intercostales, 312 pericardio y corazón arterias coronarias y venas cardíacas, 343 correlación clínica angina de pecho, 347 angiogénesis, 344 enfermedad del injerto de la vena safena, 350 infarto de miocardio, 348 revascularización coronaria (bypass), 349 síndromes coronarios agudos, 345 enfermedad cardiovascular en el anciano y la mujer, 346 atrio y ventrículo derecho, 351 izquierdo, 352 correlación clínica pericarditis, 341 taponamiento cardíaco, 342 in situ, 340 nervios cardíacos, 359 desfibrilación, 364 electrocardiografía y sistema de conducción, 360 fibrilación atrial, 361 marcapasos, 363 taquicardia ventricular, 362 válvulas y esqueleto fibroso, 353 auscultación cardíaca, 354 pleura y pulmones, correlación clínica absceso, 335 bronquiectasia, 319 carcinoma broncógeno, 320 cor pulmonale, 333 embolia pulmonar, 325, 326 enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 332 fibrosis pulmonar idiopática, 334 hemotórax, 328 neumonía, 336 neumotórax, 327 silicosis, asbestosis, mesotelioma, 330 síndromes de Pancoast y de vena cava superior, 321 tos crónica, 331 tuberculosis, 337-338 tubos de drenaje torácico, 329 pulmones cara medial, 317 in situ, 316 sección transversal T5-T6, 323 topografía, 314, 315 tráquea y bronquios, 318 traumatismo, 327 tubo de drenaje, 329 válvulas y esqueleto fibroso, 353 correlación clínica cardiopatía valvular, 356 endocarditis infecciosa, 355 lupus eritematoso sistémico, 358 prolapso de la válvula mitral, 357 ÍNDICE ALFABÉTICO Sistema (cont.) dolor referido, 447 tórax, 339 enfermedad de Alzheimer, 34 entérico, 44 meninges, 35 nervios craneales, 36 espinales, 37 neuronas y células de la glía, 33 organización, 32 periférico, 38 miastenia grave, 39 reproductor femenino, 50. V. también Pelvis y periné masculino, 51. V. también Pelvis y periné respiratorio asma, 30-31 embriología, 372 organización, 29 urinario, 49 embriología, 456-457 Somitos, embriología dorso, 111 miembro superior, 195 Supinación, 4 665 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ ÍNDICE ALFABÉTICO Tos crónica, 331 Tráquea, 318 Trastornos de refracción ocular, 601 extrapiramidales, 585 Traumatismo. V. también Fracturas cabeza, función respiratoria, 593 hueso cigomático, 549 uretra masculina, 512 Triángulo suboccipital y músculos, 95 Trombosis venosa profunda, 206 Trompas de Falopio, 50, 472 Tronco celíaco, 408 Tuberculosis, 337, 338 Tubo neural, defectos, 116 Tumores axila, 139 encéfalo, 586 metástasis, 589 ovario, 490-491 metástasis, 492 productores de gastrina, 429 riñón, 438 Úlcera péptica, 407 Úlceras cavidad bucal, 623 diabetes, 283 por presión (decúbito), 228 U Umbilicación cutánea, cáncer de mama, 306 Uña encarnada, 282 Uréter, anatomía, 49 Uretra, 51 masculina, traumatismo, 512 Uretrocele, 478 Uropatía obstructiva, 434 Útero, 50 anomalías, 523 características, 472, 475 carcinoma de endometrio, 484 hemorragia disfuncional, 486 liomiomas, 482 prolapso, 479 V Vagina, 50, 472 Vaina del recto, 386, 393 tendinosa del tobillo, 261 Válvulas aórtica, 353 cardíacas, 353 correlación clínica auscultación, 354 cardiopatía valvular, 356 endocarditis infecciosa, 355 lupus eritematoso sistémico, 358 prolapso de la válvula mitral, 357 mitral, 353 prolapso, 357 pulmonar, 353 tricúspide, 353 Varicocele, 497 Vasculopatía periférica, 225 Vasectomía, 495 Vasos sanguíneos. V. también Arterias; Venas carpo y mano, 174-175 mama, 302 pared torácica, 312 Vejiga urinaria, 498 Venas, 23 cabeza y cuello, 634 cara y cuero cabelludo, 558 cardíacas, 391 cava inferior, 445 columna vertebral y médula espinal, 109 mediastino, sistema ácigos, 368 miembro inferior, 205 superior, 125 pared abdominal, 391 recto y conducto anal, 505 varicosas, 24 Ventrículo cardíaco defecto septal, 378 derecho, 351 izquierdo, 352 taquicardia, 362 Vértebras. V. Dorso Vértigo, 615 Vesícula biliar, 47, 426 colelitiasis (cálculos biliares), 427 conductos extrahepáticos, 426 Vesículas seminales, 51, 498 Virus de la inmunodeficiencia humana, 517 Vólvulo, 415 W Weber, prueba, 613 Wilms, tumor, 438 Z Zollinger-Ellison, síndrome, 429 666 KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
