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Es una publicación
Edición en español de la 1.a edición de la obra original en inglés
Netter’s Clinical Anatomy
Copyright © MMV Elsevier Inc.
Traducción
Dr. Víctor Götzens García
Profesor titular de Anatomía y Embriología Humana,
Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona
© 2006 MASSON, S.A.
Travessera de Gràcia, 17-21 - 08021 Barcelona (España)
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ISBN edición original: 1-929007-71-X
ISBN 13 edición española: 978-84-458-1580-9
ISBN 10 edición española: 84-458-1580-6
Depósito Legal: B. 21.272 - 2006
Composición y compaginación: Fotoletra, S.A.
Impreso en España por EGEDSA
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La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a
medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios
en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los
directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
I
Introducción
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Terminología
2
Piel
6
Sistema esquelético
9
Sistema muscular
16
Sistema cardiovascular
18
Sistema linfático
28
Sistema respiratorio
29
Sistema nervioso
32
Sistema endocrino
45
Sistema digestivo
47
Sistema urinario
49
Sistema reproductor
50
Nociones de embriología
52
Preguntas de autoevaluación
59
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INTRODUCCIÓN
Introducción
El estudio de la anatomía requiere un vocabulario clínico que defina posición, movimientos, relaciones y planos de referencia y describa los sistemas del cuerpo humano.
Este capítulo introduce la terminología esencial y los sistemas corporales en preparación
para la anatomía clínica que se describe más adelante.
Terminología: posición anatómica
De manera convencional, las descripciones anatómicas del cuerpo humano se basan en un
individuo en posición anatómica:
• Erecto en bipedestación, mirando al frente.
• Miembros superiores colgando a los lados, palmas orientadas en dirección anterior.
• Miembros inferiores juntos, pies orientados hacia delante.
Frente
Cráneo
Mejilla
Cabeza
Nariz
Boca
Cara
Tronco
Mentón
Tórax
Cabeza
Mama
Oreja
Axila
Cuello
Abdomen
Brazo
Ombligo
Antebrazo
Hombro
Dorso
Pelvis
Carpo
Pulgar
Dedos
Región lumbar
Palma
Codo
Ingle
Muslo
Pubis
Rodilla
Mano
Pierna
Miembro
superior
Miembro
inferior
Tarso
Nalga
Región poplítea
Pie
Dedo gordo
Pantorrilla
Dedos
Talón
Planta
2
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Superior
Plano frontal
Derecha
INTRODUCCIÓN
Terminología: términos de relación y planos corporales
Izquierda
Craneal
Medial
Lateral
Proximal
Proximal
Plano
transversal
Caudal
Distal
Posterior
o dorsal
Plano sagital
Distal
Anterior o ventral
Inferior
TÉRMINO
DESCRIPCIÓN
Anterior (ventral)
Más próximo al frente
Posterior (dorsal)
Más próximo al dorso
Superior (craneal)
Dirigido hacia arriba o más próximo a la cabeza
Inferior (caudal)
Dirigido hacia abajo o más próximo a los pies
Medial
Hacia la línea media o el plano medio
Lateral
Más alejado de la línea media o del plano medio
Proximal
Próximo a un punto de referencia
Distal
Alejado de un punto de referencia
Superficial
Más próximo a la superficie
Profundo
Más alejado de la superficie
Plano medio
Divide el cuerpo en dos mitades iguales, derecha e izquierda
Plano sagital medio
Plano medio
Plano sagital
Divide el cuerpo en dos partes desiguales, derecha e izquierda
Plano frontal (coronal)
Divide el cuerpo en dos partes, anterior y posterior, iguales o no
Plano transversal
Divide el cuerpo en dos partes, superior e inferior, iguales o no
(secciones transversales)
3
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INTRODUCCIÓN
Terminología: términos de movimiento
Flexión
Rotación
lateral
Abducción
Rotación
medial
Aducción
Extensión
Rotación
lateral
Abducción
Aducción
Flexión
Rotación
medial
Extensión
Flexión y extensión del miembro superior
en la articulación del hombro y del miembro
inferior en la articulación de la cadera
Abducción y aducción en los miembros
derechos y rotación de los miembros
izquierdos en las articulaciones del hombro
y la cadera, respectivamente
Extensión
Flexión
Elevación
Descenso
Flexión y extensión de la columna vertebral
en las articulaciones intervertebrales
Elevación y descenso
de los hombros
Extensión
Pronación
Flexión
Supinación
Flexión
Extensión
Flexión y extensión del antebrazo
en la articulación del codo
Pronación y supinación del antebrazo
en las articulaciones radiocubitales
Flexión y extensión de la mano
en la articulación del carpo
4
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INTRODUCCIÓN
Terminología: términos de movimiento (continuación)
Flexión
Inversión
Eversión
Circunducción
Extensión
Flexión y extensión de la pierna
en la articulación de la rodilla
Circunducción (movimiento circular)
del miembro inferior en la articulación
de la cadera
Inversión y eversión del pie en las articulaciones
subastragalina y transversa del tarso
Flexión dorsal
Retrusión
Protrusión
Flexión plantar
Flexión dorsal (dorsiflexión) y flexión
plantar del pie en la articulación
del tobillo
Protrusión y retrusión de la mandíbula
en las articulaciones temporomandibulares
5
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INTRODUCCIÓN
Piel
Terminaciones
de nn. libres
Tallo del pelo
Corpúsculo
de Meissner
Estrato
córneo
Estrato
granuloso
Estrato
espinoso
Epidermis
M. erector del pelo
Estrato
lúcido
Estrato
basal
Papila
dérmica
(de la capa
papilar)
Dermis
Glándula
sebácea
Capa
reticular
Tejido subcutáneo
Glándula
sudorípara
Corpúsculo
de Pacini
A. subcutánea
Nn. sensitivos
N. cutáneo
Fibras elásticas
V. subcutánea
Retináculos
cutáneos
N. motor
(autónomo)
La piel es el órgano más extenso del cuerpo con funciones de protección (contra la abrasión
mecánica y por medio de respuestas inmunitarias), de regulación de la temperatura (mediante
vasodilatación y vasoconstricción y por medio de las glándulas sudoríparas) y de captación de
sensaciones táctiles (mediante mecanorreceptores, como los corpúsculos de Pacini y de Meissner), dolorosas (nociceptores) y térmicas (termorreceptores). La piel está formada por dos capas: la epidermis, capa protectora externa compuesta por un epitelio especializado de grosor
variable dependiendo de la región corporal, y la dermis, capa más profunda de tejido conectivo denso que contiene capilares, receptores especializados y nervios, células pigmentarias y del
sistema inmunitario, glándulas sudoríparas, folículos pilosos, glándulas sebáceas y músculo liso.
6
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Psoriasis
Anatomía en pág. 6
INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
Características anatomopatológicas
Microabsceso
de Munro (estéril)
Escama «plateada» superficial
Base eritematosa
Persistencia de núcleos
en el estrato córneo
(paraqueratosis)
Aumento de actividad
mitótica indicativa de una tasa
metabólica celular alta
Plexos intercalados y papilas
dérmicas alargados
Vasos papilares dilatados
y tortuosos
Edema e inflamación
de la dermis
Aumento del número
de células de Langerhans
Distribución típica
Cuero
cabelludo
Sacro
Hendidura
interglútea
Ingle y
genitales
Fositas
ungueales
Crestas
transversales
Codo
Apariencia típica de las
lesiones cutáneas
(lesión en placa)
Rodilla
Onicólisis
Mano y uñas
Uña
Principalmente en superficies de extensión
La psoriasis, un trastorno cutáneo inflamatorio crónico, afecta a la mujer y al varón
por igual (aproximadamente un 1-3% de la población) y se caracteriza por placas rojas
delimitadas, cubiertas con una escama superficial de epidermis descamada. Aunque
se desconoce la patogenia de la enfermedad, parece que existe una predisposición genética.
7
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INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
Líneas de Langer
Anatomía en pág. 6
El colágeno en la piel crea líneas de tensión (líneas de Langer) y, cuando es posible, el
cirujano las usa para realizar las incisiones cutáneas. Las incisiones resultantes tienen
tendencia a abrirse menos y normalmente dejan una cicatriz más pequeña tras la cicatrización.
8
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A efectos descriptivos, el esqueleto se divide en dos regiones:
Esqueleto axial: huesos del cráneo, columna vertebral, costillas y esternón.
Esqueleto apendicular: huesos de los miembros, incluidos los de las cinturas escapular (pectoral) y pélvica.
Esqueleto apendicular (134)
Esqueleto axial (80)
Cráneo (22)
Neurocráneo (8)
Cara (14)
Cintura
escapular
(4)
INTRODUCCIÓN
Sistema esquelético: esqueleto axial y apendicular
Huesos
asociados (7)
Huesecillos
del oído (6)
Hioides (1)
Clavícula (2)
Cráneo
y huesos
asociados
(29)
Escápula (2)
Esternón (1)
Caja
torácica (25)
Costillas (24)
Húmero (2)
Vértebras (24)
Radio (2)
Sacro (1)
Cúbito (2)
Columna
vertebral
(26)
Cóccix (1)
Miembros
superiores
(64)
Huesos del
carpo (16)
Huesos metacarpianos (10)
Falanges,
(proximal,
media,
distal) (28)
Sesamoideos (4)
Cintura
pélvica
(2)
Hueso coxal (2)
Fémur (2)
Rótula (2)
Tibia (2)
Miembros
inferiores
(64)
Peroné (2)
Huesos del tarso (14)
Huesos metatarsianos (10)
Falanges (28)
Sesamoideos (4)
9
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INTRODUCCIÓN
Sistema esquelético: funciones y formas de los huesos
El sistema esquelético está compuesto por un tejido conectivo vivo, dinámico, rígido, que
forma los huesos y los cartílagos del esqueleto humano. Normalmente tenemos cerca de
214 huesos (este número puede variar ligeramente). El cartílago está unido a algunos huesos,
especialmente allí donde la flexibilidad es importante, o cubre las superficies de algunos huesos en puntos articulares. Los huesos, de manera individual, pueden clasificarse por su forma.
El 99% del calcio corporal se almacena en los huesos. Muchos huesos poseen una cavidad
central que contiene la médula ósea, un conjunto de células hematopoyéticas. Las funciones del
sistema esquelético y de los huesos incluyen:
• Soporte corporal.
• Protección de tejidos y órganos vitales.
• Proporcionar un mecanismo para el movimiento.
• Almacenamiento de calcio.
• Proporcionar un aporte de células sanguíneas.
Hueso largo
(húmero)
Hueso plano
(parietal)
Hueso irregular
(vértebra)
Huesos cortos
(carpianos)
Hueso sesamoideo
(rótula)
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Los huesos se desarrollan por una de las dos vías siguientes:
Osificación intramembranosa: la mayoría de los huesos planos se desarrolla por esta vía, mediante el depósito directo de calcio sobre una placa mesenquimatosa (precursora del hueso).
Osificación endocondral: la mayoría de los huesos largos se desarrolla por depósito de calcio
en un molde cartilaginoso del hueso, que proporciona un sustrato para el futuro hueso.
INTRODUCCIÓN
Sistema esquelético: osificación endocondral
La ilustración muestra el crecimiento y la osificación de un hueso largo (húmero, secciones
frontales medias).
Crecimiento y osificación de los huesos largos (húmero, secciones frontales medias)
Cartílago hialino
en proliferación
Pericondrio
Cartílago hipertrófico
calcificándose
Periostio
Delgado collar de hueso
trabecular del periostio
alrededor de la diáfisis
A las 8 semanas
Conductos que contienen
capilares, células
mesenquimatosas
periósticas y osteoblastos
Cartílago
calcificado
Capilares epifisarios
A las 9 semanas
Centro de osificación
epifisario (secundario)
Hueso endocondral
trabecular depositado
sobre espículas de
cartílago calcificado
Parte externa del hueso perióstico
transformándose en hueso compacto
Cavidades medulares
primordiales
Cavidad medular central
A las 10 semanas
Cartílago articular
de la cabeza
En el nacimiento
Cartílago de
crecimiento en
proliferación
Centros de
osificación
epifisaria para
la cabeza y el
tubérculo mayor
Centros de osificación
epifisaria del epicóndilo
lateral y el epicóndilo
medial
Cartílago calcificado
A los 5 años
Placa de
crecimiento
epifisaria
proximal
Zonas de
crecimiento
en longitud
del hueso
Placa de
crecimiento
epifisaria
distal
Hueso de la
epífisis proximal
Metáfisis
proximal
Cartílago
hipertrófico
calcificándose
Hueso
endocondral
depositado
sobre espículas
de cartílago
calcificado
degenerado
Cartílago
hipertrófico
calcificándose
Cartílago de
crecimiento en
proliferación
Diáfisis; el crecimiento
en espesor ocurre por
formación de hueso
perióstico
Metáfisis distal
Hueso de la epífisis distal
Cartílago articular
A los 10 años
11
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INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
Fracturas
Anatomía en págs. 9 y 10
Fractura cerrada
con hematoma
Fractura
transversa
Fractura
segmentaria
Fractura abierta
con hemorragia
Fractura
oblicua
Fractura
intraarticular
con hemartrosis
Fractura
espiroidea
Fractura
conminuta
Avulsión (tubérculo
mayor del húmero
arrancado por el
m. supraespinoso)
Fractura
impactada
Fractura por compresión
Fractura patológica
(aplastamiento)
(tumor u osteopatía)
Fractura en
tallo verde
Fractura en
rodete
En niños
Las fracturas se clasifican en cerradas (piel intacta) o abiertas (piel perforada). El hecho de que las fracturas sean complicadas o no implica características diferentes. Es posible sufrir una fractura complicada cerrada o una fractura simple abierta. Las denominaciones complicada, simple, espiral, transversa, etc., se refieren básicamente al hueso.
12
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Insuficiencia (fallo) medular
Anatomía en págs. 11 y 18
Síntomas de anemia (palidez, disnea y
fatiga) son frecuentes en
anemias aplásicas, mielodisplasia
(cuando afecta a la serie roja),
metaplasia mieloide
agnogénica y mielofibrosis
Examen de la extensión de sangre periférica:
Anemia aplásica: disminución en
el número total de de plaquetas y
células de las series blanca y roja
Mielodisplasia: es frecuente la anisocitosis
con hematíes micro y macrocíticos
presentes en la mayoría de los casos
Metaplasia mieloide agnogénica
y mielofibrosis: granulocitos inmaduros,
hematíes nucleados y hematíes
en forma de gota de lágrima
INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
Los pacientes
con metaplasia
mieloide agnogénica
presentan
sudación
nocturna,
fiebre moderada,
síntomas
digestivos
como saciedad
prematura y diarrea,
y marcada
esplenomegalia
Equimosis y petequias son
hallazgos frecuentes en
los procesos que afectan
a la producción de plaquetas,
como la anemia aplásica
y la mielodisplasia
Hepatomegalia presente
habitualmente en los
síndromes de metaplasia
mieloide agnogénica
En la anemia aplásica se
observa la sustitución de la
médula ósea por tejido adiposo
La mielofibrosis se caracteriza
por la presencia de tejido
fibrótico difuso que sustituye
a la médula ósea
Examen del frotis de médula ósea:
Mielodisplasia: la mayoría
de las biopsias medulares son
hipercelulares, y las citogenéticas
anormales son importantes
marcadores del pronóstico
y se encuentran en el 50% de
estos pacientes
Metaplasia mieloide agnogénica
y mielofibrosis: fibroblastos,
mielofibrosis reactiva, hiperplasia
displásica-megacariocítica, osteosclerosis
y dilatación de sinusoides medulares
con hematopoyesis intravascular
El edema periférico es otro
signo visible en pacientes
con metaplasia mieloide
agnogénica y mielofibrosis
La médula ósea produce y almacena normalmente una cantidad adecuada de células
sanguíneas para el sistema circulatorio. La insuficiencia medular ósea es un trastorno
que fundamentalmente provoca un descenso del número de células sanguíneas circulantes y tiene múltiples causas. En relación con la anatomía patológica de la médula ósea,
esta enfermedad puede clasificarse morfológicamente como:
• Anemia aplásica (médula ósea adiposa): disminuye el número de plaquetas, leucocitos y hematíes circulantes.
• Mielodisplasia (hematopoyesis ineficaz): normalmente, médula ósea hipercelular,
aunque sin diferenciación celular y maduración en hematíes maduros.
• Metaplasia mieloide agnogénica y mielofibrosis (fibrosis): médula ósea reemplazada por tejido fibrótico difuso, que presenta muchas células inmaduras.
13
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INTRODUCCIÓN
Sistema esquelético: tipos de articulaciones
Sutura
Hueso compacto
Diploe
Cúbito
Hueso compacto
Radio
Membrana
interósea
Sutura
coronal
Sindesmosis
Fibrosa
Disco
intervertebral
Cuerpo de la
vértebra
Cabeza
del fémur
Placa
epifisaria
Fémur
Cartilaginosa secundaria
Cartilaginosa primaria
Membrana fibrosa de la cápsula
Membrana sinovial
Cavidad articular
Cartílago articular
Articulación sinovial
Adaptado con autorización de Moore K, Agur A. Essential Clinical Anatomy. 2.a ed. Philadelphia,
Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
Los tipos de articulaciones son:
Fibrosas (sinartrosis): los huesos se unen mediante tejido conectivo fibroso (suturas, sindesmosis, gonfosis).
Cartilaginosas (anfiartrosis): los huesos se unen por medio de cartílago o cartílago y tejido fibroso (primaria [sincondrosis]; secundaria [sínfisis]).
Sinoviales (diartrosis): los huesos se articulan mediante una cavidad articular llena de líquido
sinovial y una cápsula, junto con un cartílago articular que recubre las superficies opuestas
(gínglimo, trocoide, silla de montar, condílea, plana, esferoidea).
14
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Las articulaciones sinoviales permiten generalmente movimientos considerables y se clasifican de acuerdo con su forma y el tipo de movimiento que ésta permite (movimiento uniaxial,
biaxial o multiaxial):
INTRODUCCIÓN
Sistema esquelético: tipos de articulaciones sinoviales
Gínglimo (tróclea): articulación uniaxial para flexión y extensión.
Trocoide: articulación uniaxial para rotación.
Silla de montar: articulación biaxial para flexión, extensión, abducción, aducción y circunducción.
Condílea (elipsoidea): articulación biaxial para flexión, extensión, abducción, aducción y circunducción.
Plana: articulación para movimientos simples de deslizamiento.
Esferoidea: articulación multiaxial para flexión, extensión, abducción, aducción, rotación medial y lateral, y circunducción.
Húmero
Diente
Atlas (C1)
Cúbito
Axis (C2)
Gínglimo
Trocoide
Primer
metacarpiano
Metacarpiano
Falange
proximal
Trapecio
Silla de montar
Condílea
Acetábulo
Clavícula
Cabeza del fémur
Acromion
Escápula
Esferoidea
Plana
Adaptado con autorización de Moore K, Agur A. Essential Clinical Anatomy. 2nd ed. Philadelphia, Pa:
Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
15
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Sistema muscular: estructura del músculo esquelético
Núcleos
Músculo
Célula
satélite
Membrana
basal
Sarcolema
Sarcoplasma
Fibra muscular
Tendón
Endomisio
Fascículos musculares
Perimisio
Epimisio
Miofibrilla
Miofilamentos
Las células (fibras) musculares producen contracciones (acortamiento de la longitud) que
provocan movimientos, cambios en la forma o propulsión de líquidos a través de tejidos u órganos huecos. Los músculos se clasifican en tres tipos:
Esquelético (llamado de manera simplista «músculo voluntario»): fibras estriadas que se unen
al hueso y son responsables del movimiento del esqueleto.
Cardíaco (músculo del corazón): fibras estriadas que forman las paredes del corazón y las porciones proximales de los grandes vasos.
Liso (llamado de manera simplista «músculo involuntario»): fibras no estriadas que revisten
diferentes órganos, se unen a los folículos pilosos y revisten los vasos sanguíneos.
El músculo esquelético se divide en fascículos (haces) que constan de fibras, las cuales están
formadas por miofibrillas que contienen miofilamentos.
16
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Los músculos esqueléticos mueven los huesos y sus articulaciones, y poseen un origen (la
unión fija o proximal del músculo) y una inserción (la unión móvil o distal del músculo). El
músculo esquelético se muestra estriado al observarlo con el microscopio y puede clasificarse
de acuerdo con su forma macroscópica en:
INTRODUCCIÓN
Sistema muscular: formas de los músculos esqueléticos
Plano: fibras paralelas.
Cuadrado: cuatro lados.
Circular: esfínter.
Fusiforme: centro grueso y extremos adelgazados.
Penniforme: apariencia de pluma.
Hueso
Tendón
Vientre muscular
M. fusiforme
M. cuadrado
M. plano con
aponeurosis
Tendón
Hueso
M. unipenniforme
M. bipenniforme
M. multipenniforme
Penniforme
17
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Sistema cardiovascular: composición de la sangre
Composición del plasma
Agua
Muestra de sangre
centrifugada
Proteínas plasmáticas
92%
Albúminas
60%
Transporta moléculas
orgánicas e inorgánicas,
células, plaquetas y calor
Transportan lípidos, hormonas
esteroideas; contribución principal
de la concentración osmótica del plasma
Proteínas plasmáticas
7%
Globulinas
1%
Transportan iones, hormonas,
lípidos; función inmunitaria
Otros solutos
35%
Fibrinógeno
Componente esencial del sistema
de coagulación
Plasma
~55%
Proteínas reguladoras
Enzimas, hormonas, proteínas
coagulantes
4%
<1%
Otros solutos
Plaquetas
Capa
leucocítica
<1%
Electrólitos
Composición iónica del líquido
extracelular normal esencial para las
actividades vitales de las células
(p. ej., Na+, K+, Cl–)
Formación del coágulo
sanguíneo y reparación tisular
Nutrientes orgánicos
Se usan para la producción de ATP, el
crecimiento y el mantenimiento de las
células (p. ej., ácidos grasos, glucosa,
aminoácidos)
Leucocitos
Productos de deshecho orgánicos
Hematíes
~45%
Transportados hacia localizaciones
de degradación o excreción (p. ej., urea,
bilirrubina)
Neutrófilos (50-70%)
Hematíes
Monocitos (2-8%)
Eosinófilos
(2-4%)
Linfocitos
(20-30%)
Basófilos
(<1%)
La sangre consta de elementos formes: plaquetas, leucocitos y hematíes, y plasma. Las funciones de la sangre incluyen:
• Transporte de gases en disolución, nutrientes, productos metabólicos de desecho y
hormonas para y desde los tejidos.
• Prevención de la pérdida de líquidos mediante mecanismos de coagulación.
• Actividades de defensa inmunitaria.
• Regulación del pH y el equilibrio electrolítico.
• Termorregulación (mediante constricción y dilatación vascular).
18
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Leucemias
Anatomía en págs. 11 y 18
INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
Presentación clínica de las leucemias
Leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia linfoblástica aguda (LLA), leucemia mielógena crónica (LMC) y leucemia
linfocítica (linfática) crónica (LLC)
Infiltración de
encía y pulmón
(LMA derivada
de monocitos
M4 y M5)
Meningitis leucémica, signos de afección
del sistema nervioso central, anomalías
de nn. craneales, cefalea (LLA)
Fiebre, pérdida de peso (LMC)
Síntomas relacionados con
anemia: fatiga, palidez,
disnea (LMA, LLA, LMC)
Frotis de sangre periférica
LMA: Recuento leucocitario elevado,
con predominio de blastos.
Neutropenia o trombocitopenia
LLA: Pancitopenia; el recuento
leucocitario puede estar elevado
o disminuido. La monoclonalidad
es indicativa de leucemia aguda
(marcadores de superficie
específicos de células T y B
identifican el subtipo de leucemia)
LMC: Recuento leucocitario
elevado con neutrófilos maduros
con formas mieloides iniciales
ocasionales y algún blasto
ocasional. Valores de
fosfatasa alcalina
leucocitaria bajos. Recuento
plaquetario elevado, con
dismorfismo y aumento
de tamaño. En la
fase acelerada de
este trastorno se
observa elevación
del recuento de
basófilos y blastos
LLC: Recuento leucocitario
elevado. Hay prevalencia
de linfocitos maduros con
«grumos» o células
fragmentadas
Hepatomegalia (LMC)
Linfadenopatía (LLA, LLC)
Malestar abdominal y saciedad
temprana
Esplenomegalia (LMC, LLA, LLC)
Examen de la médula ósea:
LMA: Hipercelularidad con
recuento de blastos mayor del 30%
LLA: La monoclonalidad es
indicativa de leucemia aguda
(marcadores de superficie
específicos de células T y B
identifican el subtipo de leucemia).
La presencia del cromosoma
Philadelphia (Ph) en un subtipo
de LLA confiere un mal pronóstico
LMC: Presencia de Ph.
El recuento de más de un 30%
de blastos caracteriza la crisis blástica
LLC: Infiltración difusa con
linfocitos maduros
Signos de hemorragias, petequias,
púrpuras (LMA, LLA)
Las leucemias son un grupo de trastornos clínicos causados por la transformación
neoplásica de las células madre progenitoras de la médula ósea que provocan una acumulación anormal de leucocitos en la médula ósea y a menudo en la sangre circulante.
Las leucemias afectan tanto a niños como a adultos y pueden originarse de células linfoides o mieloides; se denominan agudas cuando se encuentran numerosas células inmaduras o blastos y crónicas cuando estas células son diferenciadas y maduras.
19
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Sistema cardiovascular: organización
Distribución del volumen
Pulmones (9%)
Distribución de la resistencia vascular
Pequeñas arterias
y arteriolas
(47%)
Encéfalo:
Q = 13%
VO2 = 21%
Venas
(64%)
Capilares (5%)
Pequeñas
Corazón en diástole (7%)
arterias y
arteriolas Grandes arterias (7%)
(8%)
Presión arterial
pulmonar: 25/10 mmHg
(presión media 15 mmHg)
Capilares
(27%)
Pulmones
Presión aórtica: 120/80 mmHg
(presión media 95 mmHg)
Venas
(7%)
Grandes
arterias
(19%)
AI
AD
VI
VD
Circulación
coronaria:
Q = 4%
VO2 = 11%
Hígado y tracto
digestivo:
Q = 24%
VO2 = 23%
Sistema de baja presión
(función de reservorio)
M. esquelético:
Q = 21%
VO2 = 27%
Sistema de alta presión
(función de
abastecimiento)
Riñón:
Q = 20%
VO2 = 7%
Piel y otros órganos:
Q = 18%
VO2 = 11%
El sistema cardiovascular está constituido por el corazón, que bombea sangre hacia la circulación pulmonar para el intercambio gaseoso y hacia la circulación sistémica para abastecer a
los tejidos corporales, y de vasos que transportan sangre: arterias, arteriolas, capilares y venas.
En reposo, el gasto cardíaco es de aproximadamente 5 l/min, tanto en la circulación pulmonar
como en la sistémica. Se muestran en los diferentes sistemas orgánicos, en estado de reposo, el
·
volumen de sangre por minuto (Q) (expresado como porcentaje del gasto cardíaco) y el tanto
·
por ciento relativo de la captación de oxígeno por minuto (VO2). En cualquier momento, la mayor parte de la sangre (64%) se halla en las venas y se devuelve hacia el lado derecho del corazón. La resistencia vascular es principalmente una función de las arterias musculares pequeñas
y las arteriolas.
20
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Arterias principales y localizaciones del pulso
Anatomía en pág. 20
INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
Pulso carotídeo
Vertebral
Pulso facial
Carótidas comunes derecha e izquierda
Arco de la aorta
Subclavia izquierda
Subclavia derecha
Axilar
Aorta descendente
Pulso braquial
Braquial
Tronco celíaco
Renal
Mesentérica superior
Mesentérica inferior
Pulso en fosa del codo
Ilíaca común
Radial
Ilíaca interna
Cubital
Ilíaca externa
Pulso cubital
Pulso radial
Femoral profunda
Arcos palmares
Pulso femoral
Femoral
Pulso poplíteo
Poplítea
Tibial anterior
Peronea
Tibial posterior
Pulso tibial posterior
Dorsal del pie
Pulso pedio
Arco plantar
En algunos puntos a lo largo del recorrido de la circulación sistémica arterial, las
grandes arterias y las de tamaño medio se sitúan cerca de la superficie corporal y pueden utilizarse para tomar el pulso (mediante la compresión de una arteria contra una estructura dura subyacente, normalmente un hueso). El pulso más distal (más alejado del
corazón) se toma, en general, utilizando la arteria dorsal del pie sobre el dorso del pie o
el de la arteria tibial posterior en el tobillo.
21
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
Aterogénesis
Anatomía en págs. 18, 21 y 25
Estría grasa
en el borde
Luz
Trombo
«Cubierta» fibrosa
Rotura de la placa
La oclusión total o
parcial de la arteria
coronaria debida
a la rotura de la
placa y la trombosis
puede causar
angina o
infarto de
miocardio
Las placas con probabilidad de rotura se denominan inestables.
La rotura habitualmente se produce en los bordes ricos en
lípidos y en células espumosas, y puede provocar trombosis
y oclusión arterial
Plaqueta
Fibrina
Fibrinógeno
Eritrocito
«Cubierta» fibrosa
Dehiscencia de la
íntima y trombo
El engrosamiento y estrechamiento de la pared arterial y el eventual depósito de lípidos en la pared puede conducir a una forma de aterosclerosis. La arteria estrechada puede no ser competente para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos adyacentes, con el peligro de que éstos puedan sufrir isquemia. Múltiples factores, que incluyen
la inflamación focal de la pared arterial, pueden provocar este proceso. Cuando el desarrollo de la placa es tal que son probables la rotura y la trombosis y oclusión arterial, el
proceso aterogénico se denomina formación de placa inestable.
22
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Las venas son vasos que transportan sangre hacia el corazón. Son vasos de capacidad, ya que
son fácilmente dilatables y pueden servir como reservorios; a menudo son completamente variables en comparación con las arterias y normalmente se encuentran como vasos múltiples que
acompañan a una sola arteria. Dado que las venas transportan sangre a baja presión y a menudo
en contra de la gravedad, las grandes venas de los miembros y de la región inferior del cuello tienen válvulas que contribuyen al retorno venoso. Tanto las válvulas como las contracciones de los
músculos esqueléticos adyacentes ayudan a bombear sangre venosa en contra de la gravedad y
hacia el corazón. En la mayor parte del cuerpo, las venas se encuentran como un grupo de vasos
superficiales en el tejido subcutáneo que conecta con un grupo profundo, que a menudo es paralelo a las arterias. Durante el ejercicio activo, la contracción muscular comprime las delgadas paredes de las venas a baja presión, derivando sangre venosa hacia las venas superficiales. La sangre retorna luego hacia el corazón para su recirculación. Los tipos de venas incluyen:
INTRODUCCIÓN
Sistema cardiovascular: venas principales
Vénulas: recogen sangre de los lechos capilares.
Venas: vasos de tamaño medio a grande.
Sistemas venosos porta: venas que transportan sangre entre dos lechos capilares (p. ej., sistema porta hepático).
Vv. superficiales = azul claro
Vv. profundas = azul oscuro
Vertebral
Yugular externa
Yugular interna
Braquiocefálica
Subclavia
Vena cava superior
Axilar
Intercostales
Cefálica
Vena cava inferior
Braquial
Renal
Basílica
Mediana del codo
Ilíaca común
Radial
Ilíaca interna
Mediana antebraquial
Ilíaca externa
Cubital
Arcos venosos
palmares
Femoral profunda
Digitales
Femoral
Safena mayor
Poplítea
Tibial posterior
Tibial anterior
Arco venoso dorsal
Arco venoso dorsal
23
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
Venas varicosas
Anatomía en págs. 20 y 23
Características clínicas
Insuficiencia secundaria
de la válvula
safenofemoral
Vv. superficiales («arañas»)
Vv. superficiales
tortuosas y
Sistema venoso
dilatadas
profundo (v. femoral)
Vv. perforantes
(comunicantes)
V. femoral
Sistema venoso
superficial (v. safena)
V. safena
mayor
Vv. varicosas originadas por ausencia
o insuficiencia valvular en las vv. comunicantes
que provocan comunicaciones anormales
entre los sistemas venosos profundo y
superficial e insuficiencia secundaria
de la válvula safenofemoral
Dermatitis
por estasis
Edema
Ulceración
Prueba de competencia valvular venosa de Trendelenburg-Brodie
El llenado rápido por encima
del torniquete al liberarlo
indica incompetencia
de la v. safena mayor
Venas drenadas
con la elevación
del miembro y
aplicación posterior
de un torniquete
Válvulas
Paciente en
posición erecta
El llenado rápido por debajo
del torniquete indica incompetencia
de las vv. comunicantes
Las paredes de las venas adyacentes a las válvulas pueden debilitarse y distenderse,
comprometiendo tanto la capacidad de la válvula para trabajar de manera adecuada
como la de la vena para facilitar el retorno de sangre hacia el corazón. Estas venas se denominan varicosas (engrosadas y tortuosas). Este proceso se produce más a menudo en
las venas de los miembros inferiores.
24
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
El corazón es un órgano muscular hueco que está dividido en cuatro cámaras:
Atrio (aurícula) derecho: recibe sangre de la circulación sistémica a través de las venas cavas
superior e inferior.
Ventrículo derecho: recibe sangre desde el atrio derecho y la bombea hacia la circulación pulmonar por medio de las arterias pulmonares.
Atrio (aurícula) izquierdo: recibe sangre desde los pulmones vía venas pulmonares.
Ventrículo izquierdo: recibe sangre desde el atrio izquierdo y la bombea hacia la circulación
sistémica a través de la aorta.
Tronco pulmonar
Aorta ascendente
Orejuela derecha
Válvula
aórtica
Atrio izquierdo
Aorta ascendente
INTRODUCCIÓN
Sistema cardiovascular: corazón
Vv. pulmonares
izquierdas
Válvula mitral
Válvula
aórtica
Vena cava
superior
Infundíbulo
para el tronco
pulmonar
Ventrículo
derecho
Trabécula
septomarginal
(banda moderadora)
Atrio
derecho
M. papilar
anterior
izquierdo
Ventrículo
izquierdo
Válvula tricúspide
Ventrículo derecho
M. papilar
Ventrículo izquierdo
posterior derecho
Porción muscular
del septo interventricular
Plano de sección
25
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
Causas de hipertensión
Hipertensión esencial
Anatomía en págs. 20, 21 y 25
Etiología desconocida
Glomerulonefritis
Pielonefritis crónica
Nefropatía diabética
Nefritis intersticial
Riñón poliquístico
Enfermedad del tejido conectivo
Hidronefrosis
Enfermedad
del
parénquima
renal
Trastornos
renales
Obstrucción aterosclerótica, trombótica
o embólica
Hiperplasia fibromuscular
Aneurisma o aneurisma disecante
Hipertensión sistólica y diastólica combinada
Enfermedad
renovascular
Trastornos
suprarrenales
Trastornos
neurógenos
Aumento de la presión endocraneal
Tumores encefálicos
Encefalitis
Sección medular
Neuroblastoma
Trastornos
hematológicos
Policitemia
Eritropoyetina
Trastornos
paratiroideos
o tiroideos
Hiperparatiroidismo (también otras
causas de hipercalcemia)
Mixedema
Coartación
aórtica
Toxemia
gravídica
Inducida por
fármacos o dieta
Hipertensión sistólica
aislada
Exceso de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo
primario o idiopático, síndromes de exceso de DOC)
Síndrome de Cushing o adrenogenital
Medular-feocromocitoma
Cortical
Aumento del
volumen sistólico
ventricular
izquierdo
Disminución
de la
distensibilidad
aórtica
Torácica
Abdominal (con o sin afección de la a. renal)
Preeclampsia
Eclampsia
Anticonceptivos orales
Estrógenos
Regaliz
Ciclosporina
Cocaína
Anfetaminas
Simpaticomiméticos
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Regurgitación aórtica
Conducto arterioso persistente
Hipertiroidismo
Fístula arteriovenosa
Arteriosclerosis aórtica
Coartación aórtica
La hipertensión (presión arterial elevada) es un factor de riesgo principal para la aterogénesis, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, el accidente cerebrovascular, la
enfermedad coronaria y la insuficiencia renal. La hipertensión puede originarse por causas desconocidas (idiopática o esencial) o secundarias. La morbimortalidad asociada tiene un interés sanitario significativo.
26
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Hipertensión en el anciano
Anatomía en págs. 20, 21 y 25
INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
Presentación clínica
Muchos pacientes están
asintomáticos, aunque
algunos presentan síntomas
que reflejan lesiones de la
circulación cerebrovascular;
aquellos con lesiones en
órganos terminales pueden
experimentar disnea de
esfuerzo o dolor torácico
Etiología y patogenia
Sensibilidad barorreceptora
reducida
La hipotensión postural es
frecuente en los ancianos
Resistencia vascular
periférica aumentada
Valores de renina
más bajos
Sensibilidad más
alta al sodio
Diagnóstico diferencial
Tasa de filtración
glomerular disminuida
La «seudohipertensión» debe
considerarse en personas ancianas
con presiones arteriales elevadas
persistentes, sin lesión evidente
de órganos terminales y con
tratamiento de síntomas de
seudosíncope. Este proceso
está causado por cambios
ateroscleróticos avanzados
en los miembros superiores
Capacidad disminuida
para la excreción
máxima de sodio
La causa secundaria
más frecuente de
hipertensión en este
grupo de edad es
la estenosis de
la a. renal
Otro diagnóstico diferencial que
debe considerarse es la
hipertensión «de bata blanca»,
especialmente entre mujeres
La hipertensión ha sido definida como dos o más tomas de la presión arterial sistólica superiores a 140 mmHg o de una presión arterial diastólica superior a 90 mmHg. Una
toma sistólica superior a 210 mmHg o diastólica superior a 120 mmHg también indica
hipertensión. Cada toma debe realizarse después de que la persona haya permanecido
sentada durante 3 min. Aproximadamente el 50% de las personas de más de 60 años presentan hipertensión.
27
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Sistema linfático: organización
Algunos autores consideran el sistema linfático como una parte del sistema circulatorio debido a su extensa red de vasos linfáticos. Sin embargo, aunque complementa al sistema circulatorio, también desempeña una serie de funciones únicas:
• Ayuda a los procesos inmunitarios (la capacidad para resistir la infección activando
mecanismos de defensa).
• Recupera líquidos tisulares, solutos, hormonas y proteínas plasmáticas, y los conduce al torrente circulatorio.
• Absorbe grasas del intestino delgado.
El sistema linfático incluye:
Linfa: líquido acuoso semejante al plasma pero con menos proteínas, que puede contener grasa junto con células (principalmente linfocitos y unos pocos hematíes).
Linfocitos: componentes celulares de la linfa, tales como las células T, células B y linfocitos citolíticos naturales (células NK).
Vasos linfáticos: una extensa red de vasos y capilares en los tejidos periféricos que transportan linfa y linfocitos.
Órganos linfoides: nódulos linfáticos, agregados de tejido linfoide, tonsilas (amígdalas), timo,
bazo y médula ósea.
Linfáticos del
miembro superior
Conducto torácico
Conducto linfático derecho
Tonsilas
Nódulos
linfáticos
cervicales
Timo
Nódulos linfáticos mediastínicos
Conducto torácico
Nódulos linfáticos
axilares
Nódulos linfáticos de
la glándula mamaria
Cisterna del quilo
Nodulillos linfoides
del intestino
Bazo
Nódulos linfáticos
lumbares
Nódulos linfáticos
ilíacos
Nódulos linfáticos
inguinales
Médula ósea
Drenaje
del
conducto
linfático
derecho
Drenaje del
conducto
torácico
Linfáticos del
miembro
inferior
28
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
El sistema respiratorio realiza cinco funciones básicas:
• Filtra y humidifica el aire, introduciéndolo y expulsándolo de los pulmones.
• Proporciona una amplia superficie para el intercambio gaseoso con la sangre.
• Ayuda a regular el pH de los fluidos corporales.
• Participa en la vocalización.
• Asiste al sistema olfatorio en la detección de olores.
INTRODUCCIÓN
Sistema respiratorio: organización
Seno esfenoidal
Cavidad nasal
Nasofaringe
Faringe
Seno frontal
Superior y
supremo
Medio
Inferior
Orofaringe
Laringofaringe
(hipofaringe)
Cornetes
(conchas)
nasales
Vestíbulo nasal
Esófago
Orificio faríngeo de la trompa auditiva
Cavidad oral
Epiglotis
Cúpula pleural
Laringe
Pliegue (cuerda) vocal
Pleura parietal
mediastínica
Tráquea
Bronquio principal der.
Aorta
Pleura visceral
sobre el pulmón der.
Bronquio principal izq.
Hilio del
pulmón der.
Pericardio
Pleura
mediastínica
pericárdica
Pleura parietal
diafragmática
Esternón (cortado)
6.º y 7.º cartílagos costales
Diafragma
29
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
Asma: fisiopatología
Anatomía en pág. 29
Bronquio normal
Superficie de la mucosa
Epitelio
Desembocadura
de glándula
submucosa
Membrana
basal
Vaso
sanguíneo
M. liso
Cartílago
Glándula
submucosa
Aumento de la producción
de moco
Respuesta asmática inicial
La contracción del
m. liso provoca
La permeabilidad vascular
broncospasmo
aumentada causa edema
Complejo alergeno-IgE
Ca2+
Mediador
(histamina,
PGD2, LTC4)
Mastocito
activado
En la respuesta asmática inicial, la
liberación de mediadores por los mastocitos
activados causa contracción del m. liso,
aumento en la producción de moco e
incremento de la permeabilidad vascular,
provocando estrechamiento de la vía
aérea y limitación al flujo aéreo
El asma puede ser intrínseca (sin un desencadenante ambiental definido) o extrínseca (con un desencadenante definido). El asma normalmente se origina por una reacción
de hipersensibilidad a un alergeno (p. ej., polvo, polen, moho), que induce irritación del
tracto respiratorio y contracción del músculo liso (estrechamiento de las vías aéreas), tumefacción (edema) del epitelio de recubrimiento de las vías aéreas y aumento de la producción de moco. Los síntomas son sibilancias, sensación de falta de aire, tos, taquicardia y sensación de opresión torácica. El asma es una enfermedad inflamatoria de las vías
aéreas y aparece tanto en niños como en adultos.
30
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Asma: fisiopatología tardía
Anatomía en pág. 29
INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
Respuesta asmática tardía
Citocinas de regulación por
incremento de las moléculas
de adhesión
Migración de célula inflamatoria
Destrucción del epitelio por proteínas
eosinofiloderivadas, con pérdida
de mediadores epiteliales
Penetración del alergeno
en la submucosa a través
de un área descamada
Célula Citocinas/
TH2 quimiocinas
Basófilo
Proteínas
Mastocito
activado
Eosinófilo
Reclutamiento de citocinas
y quimiocinas, y activación
de células inflamatorias
Contracción del m. liso
La respuesta asmática tardía se caracteriza por cambios inflamatorios mediados
por citocinas y quimiocinas, y destrucción epitelial mediada por eosinófilos y basófilos
Asma crónica
Membrana basal engrosada
Inflamación crónica
La inflamación crónica provoca
hiperreactividad de la vía
aérea a alergenos o irritantes
El asma crónica causa inflamación crónica
moderada, que se extiende más allá de la
muscular, donde es menos susceptible
a los medicamentos inhalados.
El engrosamiento de la membrana basal
aparece secundariamente a la inflamación
31
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Sistema nervioso: organización
El sistema nervioso integra y regula muchas actividades corporales, a veces en localizaciones distantes (objetivos específicos) y otras veces de forma más global. El sistema nervioso normalmente actúa en su totalidad con rapidez y puede modular los efectos de los sistemas endocrino e inmunitario. El sistema nervioso incluye dos divisiones estructurales:
Sistema nervioso central (SNC): encéfalo y médula espinal.
Sistema nervioso periférico (SNP): sistemas somático, autónomo y entérico.
Receptores
Sistema nervioso
central (SNC)
Encéfalo
Receptores sensoriales
somáticos (control del
mundo exterior y de
nuestra posición)
Médula espinal
Sistema
nervioso
periférico
(SNP)
Receptores sensoriales
viscerales (control de
las condiciones
internas y de los
sistemas orgánicos)
Información sensorial en
la división aferente
Procesamiento
Órdenes motoras en
la división eferente
incluyen
Sistema nervioso
somático
Sistema nervioso
autónomo (SNA)
División
parasimpática
Músculo
esquelético
División
simpática
Músculo liso
Músculo cardíaco
Glándulas
Efectores
32
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Sistema nervioso
entérico
Músculo liso
del tracto GI
INTRODUCCIÓN
Sistema nervioso: neuronas y células de la glía
Ventrículo
Epéndimo
Célula de
la microglia
Tanicito
Neurona
Oligodendrocito
Sinapsis
Dendrita
Axón
Astrocito
Podocito del astrocito
Piamadre
Capilar
Pericito
perivascular
Neuronas: células nerviosas; pueden ser multipolares, monopolares o bipolares.
Soma: cuerpo celular de una neurona; contiene el núcleo y las organelas.
Dendritas: procesos celulares de las neuronas que reciben impulsos.
Axones: procesos únicos de las neuronas que conducen impulsos fuera del soma.
Sinapsis: puntos de contacto para comunicación.
Astrocitos: glía que aísla las neuronas del SNC y soporta su función.
Oligodendrocitos: glía que mieliniza los axones de las neuronas del SNC.
Microglia: glía fagocitaria que participa en respuestas inmunitarias.
Células de Schwann: glía que mieliniza los procesos neuronales en el SNP y proporciona soporte trófico.
33
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
Enfermedad de Alzheimer
Anatomía en págs. 32 y 33
Patología en la enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer se
caracteriza por el declive progresivo de las capacidades sociales y
cognitivas; es la forma más frecuente de demencia (50-75%) y está ligada a factores predisponentes que
incluyen:
• Genética.
• Edad.
• Sexo femenino.
• Traumatismo craneal previo.
• Presencia de radicales libres.
• Factores tóxicos.
El aumento de la presencia de
placas neuríticas (acumulación de
fragmentos de proteínas amiloides)
y de redes enmarañadas neurofibrilares (complejos tau-microtúbulos)
es una prueba de esta enfermedad.
A menudo se descubre un aumento
de la pérdida de neuronas en el hipocampo y áreas temporoparietales
posteriores del cerebro. La enfermedad es progresiva, disminuyendo
con el tiempo las capacidades sociales y cognitivas.
Astrocito
Axones en
degeneración
Núcleo de péptido
␤-amiloide
Filamentos en doble
hélice en el axón
Filamento del
neurópilo
Célula
de la glía
Degeneración
granulovacuolar
Maraña
neurofibrilar
Cuerpos de Hirano
en la dendrita
(hipocampo)
Pérdida
de sinapsis
34
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Vv. cerebrales superiores
(penetrando en la aracnoides
y la duramadre para desembocar
en el seno sagital superior)
Seno sagital superior
INTRODUCCIÓN
Sistema nervioso: meninges
Duramadre
Vv. cerebrales
superiores (por
debajo de la
aracnoides)
A. y vv.
meníngeas
medias
El encéfalo y la médula espinal
están rodeados por tres láminas de
tejido conectivo membranoso denominadas meninges:
Duramadre: lámina gruesa más
externa.
Aracnoides: membrana a modo de
fina tela de araña profunda en la
duramadre.
Piamadre: delicada lámina transparente, más profunda, que recubre íntimamente el encéfalo y la
médula espinal.
Ganglio sensitivo
del n. espinal
(raíz dorsal)
Ramo ventral
del n. espinal
Duramadre
Aracnoides
Espacio
subaracnoideo
Piamadre recubriendo
la médula espinal
Filamentos de la raíz dorsal
Ligamento dentado
35
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Sistema nervioso: nervios craneales
Los doce pares de nervios craneales se originan en el encéfalo y pasan a través de los orificios del cráneo.
Fibras nn. espinales
Fibras eferentes (motrices)
Fibras aferentes (sensitivas)
III
I
II
Olfatorio
Óptico
Oculomotor
Mm. ciliar, esfínter
de la pupila y todos los mm.
externos del ojo excepto
los que constan más abajo
IV
Troclear
M. oblicuo superior
VI
Abducens
M. recto
lateral
V
Trigémino
Sensitivo: cara,
senos, dientes
co
mi
tál
Of
r
ila
ax
M
ar
Motor: mm.
bul
ndi
de la masticación
Ma
N. intermedio
Motor: glándulas
submandibular,
sublingual, lagrimal
Gusto: 2/3 anteriores de la lengua
Sensitivo: paladar blando
VII
Facial
Mm. de la cara
VIII
Vestibulococlear
Coclear
Vestibular
IX
Glosofaríngeo
Gusto: 1/3 posterior de la lengua
Sensitivo: tonsila, faringe, oído medio
Motor: mm. estilofaríngeo, faríngeos
superiores, glándula parótida
X
XII
Hipogloso
Mm. de la
lengua
Vago
Motor: corazón, pulmones, paladar, faringe,
XI
laringe, tráquea, bronquios, tracto GI
Accesorio
Sensitivo: corazón, pulmones,
Mm.
esternocleidomastoideo,
tráquea, bronquios, laringe,
trapecio
faringe, tracto GI,
oído externo
36
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Sistema nervioso: nervios espinales
Médula espinal y ramos ventrales in situ
Vértebra C1 (atlas)
N. espinal C1
N. espinal C8
N. espinal T1
Plexo cervical
Vértebra T1
Plexo braquial
Duramadre
espinal
Nn. intercostales
N. espinal T12
Vértebra L1
Cono medular
Plexo lumbar
Cola de caballo
N. espinal S1
Sacro (cortado)
Plexo sacro
Filum terminal interno
(porción pial)
Terminación del saco dural
Filum terminal externo
(porción dural)
Cóccix
Las características de los nervios espinales son las siguientes:
• Son 31 pares (8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros, 1 coccígeo).
• Están formados por dos raíces, una ventral y otra dorsal.
• Los cuerpos de las células nerviosas motrices se encuentran en la sustancia gris de la
médula espinal.
• Los cuerpos de las células nerviosas sensitivas se hallan en los ganglios sensitivos de
los nn. espinales.
• Las conexiones para el tronco simpático se realizan mediante ramos comunicantes.
• Los ramos ventrales de los nervios espinales a menudo convergen para formar plexos
(cervical, braquial, lumbar, sacro).
37
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Sistema nervioso: elementos del SNP
Componentes somáticos
Componentes eferentes
Columna dorsal
Corpúsculo
de Pacini
Raíz dorsal
M. liso vascular,
glándulas
sudoríparas
y mm.
erectores
del pelo
en la piel
Ganglio sensitivo
del n. espinal
Ramo
dorsal
M. esquelético
Ramo ventral
Ramo comunicante gris
Raíz ventral
Ganglio del tronco simpático
Terminaciones
libres
N. esplácnico
Ramo comunicante
blanco
Tronco simpático
Ganglio
simpático
colateral
M. esquelético
Neurona sensitiva
de la víscera abdominal
Sensitivo
Motor
Simpático preganglionar
Neuronas simpáticas preganglionares
que pasan para hacer sinapsis
en otro ganglio del tronco simpático
Uniones neuroefectoras en m. liso,
m. cardíaco, glándulas secretoras,
células metabólicas, células inmunitarias
Simpático posganglionar
Los componentes funcionales del SNP incluyen:
Sistema nervioso somático: fibras sensitivas y motoras para piel, músculo esquelético y articulaciones.
Sistema nervioso autónomo (SNA): fibras sensitivas y motoras para todos los músculos lisos,
músculo cardíaco y glándulas.
Sistema nervioso entérico: plexos y ganglios del tracto gastrointestinal (GI) que regulan la secreción, absorción y motilidad intestinal (originalmente se consideró parte del SNA).
Las características de la división somática del SNP incluyen:
• Un sistema motor con una sola neurona.
• Una neurona motora (eferente) en el SNC y un axón que se proyecta hacia un objetivo periférico, por ejemplo el músculo esquelético.
• Una neurona sensitiva (aferente) (a menudo monopolar) en un ganglio periférico que
conduce impulsos sensitivos desde la periferia, por ejemplo de la piel, hacia el SNC.
Las características de la división SNA del SNP incluyen:
• Un sistema motor con dos neuronas: la primera neurona reside en el SNC y la segunda en un ganglio autónomo periférico.
• Los axones se denominan preganglionar (el de la primera neurona motriz) y posganglionar (el de la segunda neurona).
• Un sistema de dos divisiones: simpática y parasimpática.
• Una única neurona sensitiva visceral (similar a la del sistema somático) que conduce
impulsos (desde las vísceras) hacia el SNC.
38
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Miastenia grave
Anatomía en págs. 32 y 36-38
Conceptos fisiopatológicos
Axón
Mitocondria
Vesículas sinápticas
Fármacos
anticolinesterásicos
Hendidura sináptica
Pliegues del sarcolema
Sarcolema
Sarcoplasma
Inhiben la
acetilcolinesterasa
hE
AC
AC
h
A Ch
AC
hE
Receptores de ACh
ACh
INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
ACh
Miofibrillas
Unión neuromuscular normal: en la terminal
nerviosa se forman vesículas sinápticas que
contienen acetilcolina (ACh). En respuesta al
impulso nervioso, las vesículas descargan
ACh en la hendidura sináptica. La ACh se une
a receptores en el sarcolema para iniciar la
contracción muscular. La acetilcolinesterasa
(AChE) hidroliza la ACh, limitando así
el efecto y la duración de su acción
Miastenia grave: la marcada reducción
en el número y la longitud de los pliegues
subneurales del sarcolema indica que el
defecto subyacente se sitúa en la unión
neuromuscular. Los fármacos
anticolinesterásicos aumentan la efectividad
y la duración de la acción de la ACh
retardando su destrucción por la AChE
Manifestaciones clínicas
Distribución regional
de la debilidad
muscular
95%
60%
30%
Ptosis y lasitud de la sonrisa
son signos iniciales frecuentes
10%
El paciente, con el
mentón sobre el tórax,
no puede oponer resistencia cuando el
médico empuja la cabeza hacia atrás
Mejoría tras administración
de cloruro de edrofonio
En las fases iniciales, el paciente puede sentirse bien por la mañana
pero desarrolla diplopía y lenguaje titubeante a lo largo del día
La miastenia grave es una enfermedad de la unión neuromuscular en la que la membrana postsináptica muestra una reducción de los pliegues y de la concentración de receptores de acetilcolina (ACh). Normalmente es una enfermedad inmunológica adquirida, aunque puede existir un componente genético. Los pacientes se presentan con
debilidad muscular, anomalías oculomotoras, ptosis y diplopía; la enfermedad es generalmente progresiva. La debilidad muscular fluctúa a lo largo del día y es menos grave
por la mañana.
39
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Sistema nervioso: efectos de la división simpática del SNA
Simpático preganglionar
Simpático posganglionar
Ojo
C1
Plexo
cardíaco
C2
C3
Corazón
C4
C5
C6
C7
C8
Pulmones
T1
T2
T3
Plexo
pulmonar
T4
T5
T6
Ganglio
celíaco
T7
T8
T10
Páncreas
Ganglio
mesentérico
superior
T11
T12
L1
Bazo
Estómago
Nn. esplácnicos
torácicos
T9
Hígado y
vesícula biliar
Intestino
delgado
Colon
Nn. esplácnicos
lumbares
L2
Ganglio
mesentérico
inferior
L3
Fibras
posganglionares
en nn. espinales
(para vasos
sanguíneos,
glándulas
sudoríparas y
mm. erectores
del pelo en la
piel)
L4
L5
Médula
de la glándula
suprarrenal
Riñón
S1
S2
S3
S4
Ganglios del
tronco simpático
S5
Co
Vejiga
urinaria
Ovario
Pene
Útero
Escroto
40
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
La división simpática actúa globalmente para movilizar el cuerpo en situaciones de «miedo,
lucha o huida»
ESTRUCTURA
EFECTOS
Ojo
Dilata la pupila
Glándulas lagrimales
Reducen ligeramente la secreción (vasoconstricción)
Piel
Produce «piel de gallina» (contracción del músculo erector del pelo)
Glándulas sudoríparas
Aumentan la secreción
Vasos periféricos
Provocan vasoconstricción
Corazón
Aumenta la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción
Arterias coronarias
Ayudan a la vasodilatación
Pulmones
Contribuyen a la broncodilatación y reducen secreciones
Tracto digestivo
Disminuye la peristalsis, contrae el músculo esfínter interno
del ano, provoca vasoconstricción para redistribuir la sangre
Hígado
Provoca degradación del glucógeno, síntesis y liberación de glucosa
Glándulas salivales
Reducen y densifican la secreción mediante vasoconstricción
Sistema genital
Provoca eyaculación y orgasmo y remisión de la erección
En el hombre, contrae el músculo esfínter interno de la uretra
Sistema urinario
Disminuye la producción de orina mediante vasoconstricción
En el hombre, contrae el músculo esfínter interno de la uretra
Médula de la glándula
suprarrenal
Aumenta la secreción de adrenalina o noradrenalina
INTRODUCCIÓN
Sistema nervioso: efectos de la división simpática
del SNA (continuación)
41
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Sistema nervioso: efectos de la división parasimpática del SNA
NC III
Ganglio ciliar
Ojo
NC VII
Ganglio pterigopalatino
NC IX
C1
Glándula lagrimal
C2
Ganglio submandibular
C3
NC X
C4
Mucosa nasal
Senos paranasales
C5
C6
C7
Ganglio ótico
Glándulas salivares
C8
T1
T2
T3
Corazón
Médula espinal
T4
T5
T6
Pulmones
T7
T8
Parasimpático
preganglionar
T9
Parasimpático
posganglionar
Hígado y
vesícula biliar
Bazo
T10
T11
Estómago
T12
Páncreas
L1
L2
Intestino
delgado
L3
Colon
L4
L5
S1
Nn. esplácnicos
pélvicos
S2
Riñón
S3
S4
S5
Co
Vejiga
urinaria
Ovario
Pene
Útero
Escroto
42
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
La división parasimpática por lo general actúa focalmente y está implicada de forma principal en funciones relacionadas con la alimentación o la excitación sexual.
ESTRUCTURA
EFECTOS
Ojo
Contrae la pupila
Cuerpo ciliar
Contrae el músculo para la acomodación (visión cercana)
Glándulas lagrimales
Aumentan la secreción
Corazón
Disminuye la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción
Arterias coronarias
Provocan vasoconstricción con demanda metabólica reducida
Pulmones
Provocan broncoconstricción y aumentan las secreciones
Tracto digestivo
Aumenta la peristalsis, aumenta las secreciones, inhibe el esfínter interno
del ano para la defecación
Hígado
Ayuda a la síntesis y almacenamiento de glucógeno
Glándulas salivales
Aumentan la secreción
Sistema genital
Promueve la repleción de los tejidos eréctiles
Sistema urinario
Contrae la vejiga urinaria (músculo detrusor) para la micción, inhibe la
contracción del esfínter interno de la uretra, aumenta la producción de orina
INTRODUCCIÓN
Sistema nervioso: efectos de la división parasimpática
del SNA (continuación)
43
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Sistema nervioso autónomo
Tronco del
encéfalo
División parasimpática
División simpática
Núcleos
del vago
Ganglios
simpáticos
Fibras
preganglionares
Médula
espinal
sacra
Nn. vagos
Nn.
esplácnicos
pélvicos
Médula
Médula
espinal lumbar espinal torácica
INTRODUCCIÓN
Sistema nervioso: sistema nervioso entérico
Fibras posganglionares
Sistema nervioso entérico
Plexo
mientérico
Plexo
submucoso
M. liso
Vasos sanguíneos
Células
secretoras
Este sistema solía considerarse la tercera división del SNA. El sistema entérico (es decir, del
intestino) consta de ganglios y plexos nerviosos intrínsecos situados en las paredes del tracto GI. Estos ganglios y sus redes neurales incluyen:
• Los plexos mientéricos (de Auerbach).
• Los plexos submucosos (de Meissner).
El sistema nervioso entérico tiene conexiones con las divisiones simpática y parasimpática
del SNA para una óptima regulación de la secreción, la absorción y la motilidad intestinal. En
las neuronas intrínsecas del sistema entérico se han identificado más de 20 sustancias transmisoras. El funcionamiento óptimo del tracto GI requiere interacciones coordinadas de los nervios
autónomos, el sistema nervioso entérico, y las secreciones endocrinas y paracrinas.
44
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
El sistema endocrino realiza en el cuerpo un conjunto de funciones reguladoras diversas, interactuando con localizaciones diana (células y tejidos), muchas a una gran distancia, mediante moléculas de transmisión sanguínea denominadas hormonas. El sistema endocrino interactúa
estrechamente con los sistemas nervioso e inmunitario para facilitar la comunicación, integración y regulación. Las glándulas endocrinas y las hormonas comparten algunas características
adicionales:
• La secreción es controlada mediante mecanismos de autorregulación.
• Las hormonas se unen a receptores diana situados en las membranas celulares o en el
interior de las células.
• La acción hormonal puede ser de lenta aparición y puede tener efectos perdurables.
• Las hormonas son moléculas muy diferentes químicamente.
En la ilustración sólo se citan las hormonas principales de cada órgano o sistema.
Hipotálamo
Producción de ADH, oxitocina,
TRH, CRH, GHRH, GnRH
y somatostatina
Hipófisis
Adenohipófisis:
ACTH, TSH, GH, PRL,
FSH, LH y MSH
Neurohipófisis:
Liberación de oxitocina y ADH
Glándulas paratiroides
(en la cara posterior
de la glándula tiroides)
Hormona paratiroidea (PTH)
INTRODUCCIÓN
Sistema endocrino: organización
Glándula pineal
Melatonina
Glándula tiroides
Tiroxina (T4)
Triyodotironina (T3)
Calcitonina (CT)
Timo
(Se atrofia
en la edad adulta)
Timopoyetina
Corazón
Péptido natriurético
atrial (ANP)
Tracto digestivo
Numerosas hormonas:
gastrina, secretina, CCK,
GIP, motilina
Glándulas suprarrenales
Cada glándula suprarrenal
se divide en:
Islotes pancreáticos
Insulina, glucagón,
somatostatina
Médula:
adrenalina,
noradrenalina
Corteza: cortisol,
aldosterona,
andrógenos
Ovarios
Estrógenos, progestágenos,
inhibina, relaxina
Riñón
Eritropoyetina
(EPO), calcitriol,
renina
Grasa
Leptina
Testículos
Andrógenos
(especialmente
testosterona), inhibina
45
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
Diabetes mellitus y sus consecuencias
vasculares
Retinopatía diabética
Anatomía en págs. 20, 25 y 45
Enfermedad cerebrovascular
La retinopatía diabética puede detectarse fácilmente
mediante un examen del fondo de ojo; es la causa
principal de ceguera en adultos en Estados Unidos.
La pérdida visual puede prevenirse con un temprano
reconocimiento y tratamiento de la retinopatía
La alta incidencia de complicaciones vasculares entre
los pacientes con diabetes está relacionada no sólo
con el aumento de la glucosa sanguínea, sino también
con la frecuente asociación de dislipemia, hipertensión,
un estado precoagulante y la tendencia a formar placas
inestables en la pared arterial
Retinopatía no proliferativa (estadio inicial)
Microaneurismas
Hemorragias
Manchas algodonosas
Exudado escleroso
Arteriolas estrechadas
Retinopatía proliferativa
(estadio avanzado)
Hemorragia
masiva
Accidente cerebrovascular debido
a trombosis in situ, generalmente
desencadenada por rotura de placa
en las aa. carótida o cerebral
El infarto de miocardio
y la enfermedad cardíaca
relacionada justifican
el 70% de la mortalidad
en las personas
con diabetes
Retinitis proliferante
Nefropatía diabética
Imagen
histológica
de la
glomerulosclerosis
diabética
Infarto de miocardio
Aorta
y ramas
ateromatosas
La diabetes mellitus es la causa principal del estadio final
de la enfermedad renal en el mundo occidental
La diabetes mellitus es una de las enfermedades endocrinas más frecuentes; el riesgo a
lo largo de la vida de desarrollar esta enfermedad es del 30-50% en el mundo occidental.
La diabetes de tipo 1 (insulinodependiente: deficiencia en la secreción pancreática de insulina como resultado de la destrucción de las células beta) aparece normalmente en niños y
adultos jóvenes. La diabetes de tipo 2 (no insulinodependiente: a menudo provocada por
resistencia a la insulina) se observa normalmente en adultos. Aproximadamente el 80% de
las muertes producidas por esta enfermedad responde a complicaciones vasculares.
46
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
El sistema digestivo (gastrointestinal) incluye el tubo tapizado por epitelio desde la boca
hasta el ano, junto con estructuras tales como las glándulas salivares, el hígado, la vesícula biliar y el páncreas.
Faringe
Los mm. faríngeos propulsan
el alimento hacia el esófago
INTRODUCCIÓN
Sistema digestivo: organización
Cavidad oral, dientes, lengua
Disgregación mecánica, mezcla
con secreciones salivales
Hígado
Secreción de bilis (importante para
la digestión de los lípidos),
almacenamiento de nutrientes,
producción de combustibles
celulares, proteínas plasmáticas,
factores de coagulación,
desintoxicación y fagocitosis
Glándulas salivales
Secreción de líquidos lubricantes
que contienen enzimas que inician
la digestión
Páncreas
Secreción de sustancias
tampón y enzimas
digestivas por las
células exocrinas;
secreción de hormonas
por las células
endocrinas para regular
la digestión
Esófago
Transporte de alimento
hacia el estómago
Estómago
Degradación química
del alimento mediante
ácidos y enzimas;
disgregación mecánica
mediante contracciones
musculares
Vesícula biliar
Almacenamiento
y concentración
de bilis
Intestino grueso
Deshidratación y condensación
de los materiales no digeribles
para su eliminación;
reabsorción de agua
y electrólitos; autodefensa
Intestino delgado
Digestión enzimática y absorción
de agua, sustratos orgánicos,
vitaminas e iones; autodefensa
47
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
Diarrea
Anatomía en pág. 47
Quirúrgica
Vagal
(hipermotilidad
generalizada
de todo el tracto
digestivo)
Sacra
(diarrea
alternada con
estreñimiento;
colon irritable,
colitis mucosa)
Hipertiroidismo
Insuficiencia
de la corteza
suprarrenal
Endocrina
Psic
óg
neur ena y/o
ógen
a
Vagotomía Gastrectomía
Tumores
carcinoides
secretores
(serotonina)
Mecánica
Concreciones fecales,
cuerpos extraños,
neoplasias, invaginación,
compresión extraluminal,
angulación
Irritativa
Química
Venenos, catárticos
Bacteriana
Salmonelas, sighelas,
estafilococos,
estreptococos, E. coli,
clostridios, etc.
Parasitaria
Amebiasis, triquinosis,
ascaridiasis
Osmótica
Catárticos salinos
Enteritis regional
Esprue tropical, esprue
asintomático, enfermedad
celíaca, esprue no tropical
(enfermedad celíaca
del adulto),
enfermedad de Whipple
Colitis ulcerosa
Por malabsorción
Inflamatoria
Alérgica
Sensibilidad a
fármacos o alimentos
Dietética
Intolerancia alimentaria,
alimento grueso,
deficiencias vitamínicas
La diarrea, un trastorno frecuente, es un aumento en la emisión de heces que puede
estar provocado por diversos procesos neurógenos, quirúrgicos, endocrinos, irritativos,
osmóticos, dietéticos, alérgicos, de malabsorción o inflamatorios.
48
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Los riñones se sitúan en posición retroperitoneal (detrás del peritoneo, por fuera de la cavidad abdominal), incluidos en una almohadilla adiposa y justo anteriores a los músculos de la
pared posterior del abdomen. La función de los riñones es:
• Filtrar el plasma e iniciar el proceso de formación de orina.
• Reabsorber electrólitos importantes, moléculas orgánicas, vitaminas y agua.
• Excretar productos de desecho metabólico, metabolitos y sustancias químicas extrañas, por ejemplo fármacos.
• Regular el volumen de líquido, composición y pH.
• Secretar hormonas (regular la presión arterial, la eritropoyesis y el metabolismo del
calcio).
• Transportar la orina a los uréteres, que la conducen hacia la vejiga urinaria para almacenarla y luego expulsarla a través de la uretra.
INTRODUCCIÓN
Sistema urinario: organización
Anatomía regional del riñón y el uréter
M. erector de la columna
11.ª costilla
Riñón
Ángulo de la 12.ª costilla
Espacio iliocostal
Cresta ilíaca
Glándula suprarrenal
A. renal
V. renal
Riñón
Uréter
Uréter abdominal
M. psoas
mayor
Recto
Uréter pélvico
Vejiga urinaria
Uretra
Próstata
49
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Sistema reproductor: órganos femeninos
Los ovarios varían de tamaño pero, por lo general, tienen aproximadamente el de una almendra grande en la mujer premenopáusica; se encuentran suspendidos dentro del ligamento
ancho del útero (similar a un mesenterio), el cual también sostiene las trompas uterinas y el útero. Los ovarios:
• Producen los gametos femeninos, denominados ovocitos.
• Secretan hormonas que suministran un mecanismo de autorregulación a la hipófisis.
Los órganos femeninos accesorios incluyen:
Trompas uterinas (de Falopio u oviductos): se abren en forma de infundíbulos fimbriados en
la cavidad pélvica adyacente a los ovarios (para capturar los ovocitos liberados) y conducen el
cigoto (concepto) hacia el útero.
Útero: órgano muscular (músculo liso) hueco en forma de pera que protege y nutre al embrión
y al feto en desarrollo (feto, desarrollo después de las 8 semanas).
Vagina: tubo musculoelástico distensible de aproximadamente 8-9 cm de longitud que se extiende desde el cuello uterino (cérvix) hasta el vestíbulo vaginal.
Sección sagital media
Lig. suspensorio del ovario
Trompa uterina (de Falopio)
Cuerpo del útero
Ovario
Vejiga urinaria
Lig. propio del ovario
Lig. redondo del útero
Cuello del útero
Fondo del útero
Recto
Sínfisis del pubis
Vagina
Uretra
Pilar del clítoris
Labio menor
Labio mayor
Ano
Orificio vaginal
50
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Los testículos, de forma ovoide, se sitúan dentro del escroto y tienen aproximadamente el tamaño de una castaña. Los órganos accesorios masculinos incluyen:
INTRODUCCIÓN
Sistema reproductor: órganos masculinos
Epidídimo: estructura situada en la cara posterior del testículo consistente en un túbulo contorneado plegado sobre sí mismo (extendido, tiene casi 7 m de longitud) donde maduran los
espermatozoides.
Conducto deferente: tubo muscular (músculo liso), de aproximadamente 40-45 cm de longitud, que transporta los espermatozoides desde el epidídimo hasta la próstata (conducto eyaculador).
Vesículas seminales: glándulas tubulares que se encuentran en la parte posterior de la próstata, tienen aproximadamente 15 cm de longitud y producen líquido seminal; se unen al conducto deferente a nivel del conducto eyaculador.
Próstata: glándula del tamaño de una nuez que rodea la uretra cuando ésta parte de la vejiga
urinaria; produce líquido prostático que se añade al semen (espermatozoides suspendidos en
las secreciones glandulares).
Uretra: conducto que pasa a través de la próstata, entra en el pene y conduce el semen para expulsarlo del cuerpo.
Disección (sagital) paramedial
Vejiga urinaria
y fascia
Peritoneo
Uréter (cortado)
Vesícula seminal
Conducto
deferente
Recto
Rama superior
del pubis (cortada)
Próstata
(cubierta por fascia)
Cuerpo cavernoso
Diafragma pélvico
(m. elevador del ano)
Cuerpo esponjoso
Rama isquiopubiana
(cortada)
Pene
Epidídimo
Testículo
51
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Embriología: 1.a semana, fecundación e implantación
Miometrio
Mórula inicial
(aprox. 80 h)
Estadio de 4 células
(aprox. 40 h)
Cigoto
Estadio de 2 células
(aprox. 30 h)
Endometrio
Mórula avanzada
(4 días)
Ovario
Blastocisto
(aprox. 5 días)
Inicio de la implantación
(aprox. 61/2 días)
Embrioblasto
(masa de células internas)
Fecundación
(12 a 24 h)
Folículos
en crecimiento
Folículo
maduro
Expulsión
del ovocito
La fecundación se produce normalmente en la ampolla de la trompa uterina (de Falopio u
oviducto) dentro de las 24 h tras la ovulación. El ovocito fecundado (la unión de los núcleos del
espermatozoide y el ovocito, con un número diploide de cromosomas) se denomina cigoto. La
división celular ulterior (clivaje) sucede en los estadios de 2, 4, 8 y 16 células, lo que provoca la
formación de una pelota de células que viaja por la trompa uterina hacia la cavidad uterina.
Cuando la masa de células alcanza el día 3-4 de desarrollo, se asemeja a una mora y se la denomina mórula (estadio de 16 células). Cuando la mórula entra en la cavidad uterina, aproximadamente hacia el día 5, desarrolla una cavidad llena de líquido en su interior, pasando a denominarse blastocisto. Aproximadamente en el día 5-6 tiene lugar la implantación, en la que el
blastocisto literalmente horada o excava su entrada hacia el interior de la pared uterina (endometrio).
52
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Aproximadamente 7 1/2 días
Aproximadamente 12 días
INTRODUCCIÓN
Embriología: 2.a semana, disco embrionario bilaminar
Epitelio uterino
Sincitiotrofoblasto
Citotrofoblasto
Cavidad amniótica
Epiblasto
Hipoblasto
Saco vitelino primitivo
Mesodermo extraembrionario
Aproximadamente 15 días
Mesodermo
extraembrionario
Aproximadamente 17 días
Saco vitelino
Endodermo
Ectodermo
Cavidad amniótica
Pedículo de fijación
Mesodermo
intraembrionario
Citotrofoblasto
Sincitiotrofoblasto
Celoma
extraembrionario
Endometrio
Cuando el blastocisto se implanta, forma una masa de células interna (futuro embrión, embrioblasto) y una amplia cavidad llena de líquido rodeada por una capa de células externa denominada trofoblasto. El trofoblasto experimenta diferenciación e interacciones celulares complejas con los tejidos maternos para iniciar la formación de la circulación uteroplacentaria.
Simultáneamente, la masa de células interna se diferencia en dos tipos de células (disco bilaminar):
Epiblasto: células columnares en la cara dorsal del embrioblasto.
Hipoblasto: células cuboideas en la cara ventral del embrioblasto.
El epiblasto forma una cavidad en la cara dorsal que da origen a la cavidad amniótica; la cavidad blastocística en la cara ventral origina el saco vitelino primitivo tapizado por un epitelio
escamoso simple derivado del hipoblasto. Aproximadamente en el día 12, una ulterior migración celular del hipoblasto forma el verdadero saco vitelino y la antigua cavidad blastocística
se tapiza con mesodermo extraembrionario.
53
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Embriología: 3.a semana, gastrulación
Formación del mesodermo intraembrionario a partir de la línea primitiva y el nódulo primitivo
Ectodermo
Membrana
bucofaríngea
Cavidad amniótica
Notocorda
Nódulo primitivo
Línea primitiva
Mesodermo
extraembrionario
Endodermo
Migración de células
desde la línea primitiva
para formar el
mesodermo intraembrionario
Cavidad del saco vitelino
Cúpula del
saco vitelino
Membrana
bucofaríngea
Migración
del mesodermo
intraembrionario
Columna paraaxial
Aparición de la
placa neural
Membrana
cloacal
Columna intermedia
Notocorda
Placa lateral
Azul = ectodermo; rojo = mesodermo; amarillo = endodermo
La gastrulación (desarrollo del disco embrionario trilaminar) se inicia con la aparición de la
línea primitiva en la cara dorsal del epiblasto. Esta línea forma un surco limitado en su extremo cefálico por el nódulo primitivo. El nódulo forma un cordón de mesodermo en la línea media que se convertirá en la notocorda. Las células del epiblasto migran hacia la línea primitiva,
se invaginan y reemplazan a las células del hipoblasto subyacente para convertirse en la capa
germinal endodérmica. Otras células del epiblasto invaginado se desarrollan entre el endodermo y el epiblasto suprayacente, y se transforman en el mesodermo. Finalmente, las células epiblásticas de la superficie forman el ectodermo, la tercera capa germinal. Todos los tejidos corporales derivan de una de estas tres capas germinales embrionarias.
54
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Ectodermo de la gástrula
PRIMORDIOS
DERIVADOS O DESTINOS
Ectodermo
de superficie
Epidermis de la piel
Glándulas sudoríparas,
sebáceas y mamarias
Uñas y cabello
Esmalte dentario
Glándulas lagrimales
Conjuntiva
Conducto auditivo externo
Epitelios bucal y nasal
Adenohipófisis
Oído interno
Lente (cristalino)
(Estomodeo
y placodas nasales)
(Placodas óticas)
(Placodas de la
lente)
Placa neural
Tubo neural
Sistema nervioso central
Neuronas somatomotrices
Neuronas branquiomotrices
Neuronas autónomas
presinápticas
Retina/nervios ópticos
Neurohipófisis
Cresta neural
Neuronas sensitivas periféricas
Neuronas autónomas
postsinápticas
Todos los ganglios
Células de la médula
suprarrenal
Melanocitos
Huesos, músculos y tejido
conectivo en la cabeza
y el cuello
Amnios
Bolsa protectora alrededor
del feto (con corion)
Tubo neural
Ectodermo
de superficie
Amnios
INTRODUCCIÓN
Embriología: derivados ectodérmicos
Cabello
Uñas
Sistema
nervioso central
y periférico
Epidermis de la piel
55
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Embriología: derivados mesodérmicos
PRIMORDIOS
Mesénquima
Notocorda
Notocorda
Núcleo pulposo de un disco
intervertebral
Induce la neurulación
Columnas
paraaxiales
(somitos)
Músculo esquelético
Hueso
Tejido conectivo (p. ej.,
dermis dorsal, meninges)
Mesodermo
intermedio
Gónadas
Riñones y uréteres
Útero y trompas uterinas
Porción superior de la vagina
Conducto deferente,
epidídimo y tubulillos
relacionados
Vesículas seminales y
conductos eyaculadores
Placa lateral
del mesodermo
Dermis (ventral)
Fascia superficial y tejidos
relacionados (ventral)
Huesos y tejidos conectivos
de los miembros
Pleura y peritoneo
Estroma del tejido conectivo
del tracto GI
Mesodermo
cardiogénico
Corazón
Pericardio
Placa lateral
Columna Columna
paraaxial intermedia
Esclerotomo del somito
que rodea el tubo neural
Dermatomiotomo
del somito
Mesodermo
intermedio que
forma riñones
y gónadas
Mesodermo
de la esplacnopleura
DERIVADOS
O DESTINOS
Mesodermo
de la somatopleura
Esqueleto axial y apendicular,
5 semanas
Mm. esqueléticos en desarrollo,
8 semanas
56
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DERIVADOS
EPITELIALES O DESTINOS
PRIMORDIOS
Endodermo de la gástrula
y del saco vitelino
Tubo
intestinal
del
embrión
cilíndrico
INTRODUCCIÓN
Embriología: derivados endodérmicos
Tubo intestinal
endodérmico
Tracto GI (enterocitos)
Glándulas mucosas del tracto GI
Parénquima de los órganos GI
(hígado, páncreas)
Recubrimiento interno de la vía
aérea (laringe, tráquea, árbol
bronquial)
Glándula tiroides
Tonsilas
Cloaca (porción
del intestino
posterior)
Recto y conducto anal
Vejiga urinaria, uretra y
glándulas relacionadas
Vestíbulo vaginal
Porción inferior de la vagina
Bolsas faríngeas
(porción del
intestino anterior)
Trompa auditiva y epitelio
del oído medio
Criptas de la tonsila palatina
Timo
Glándulas paratiroides
Células C de la glándula tiroides
Saco vitelino
Producción de células sanguíneas
embrionarias (mesodermo)
Comprimido en el cordón umbilical,
después desaparece
Alantoides
(del saco vitelino,
luego cloaca)
Producción de células sanguíneas
embrionarias (mesodermo)
Vestigial, uraco fibroso
La parte del cordón umbilical
desaparece
Saco vitelino
Estómago
Vesícula biliar
Faringe con bolsas
faríngeas
Hígado
Intestinos
Tallo del
saco vitelino
Páncreas
Divertículo
tiroideo
Esófago
Alantoides
Tráquea
Yemas pulmonares
Cloaca (futuros vejiga
urinaria y recto)
57
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Correlación clínica
Defectos del desarrollo
Anatomía en págs. 55-57
Malformación
Estructura
desarrollada
Etiología
Cromosómica
Genética
Error
morfogenético
Teratogénica
Defecto estructural
primario
Desconocida
Fallo del cierre
del tubo neural
Mielomeningocele
(malformación)
Malformación. Defecto estructural primario que proviene de un error en la formación de tejido
Deformación
Estructura
desarrollada
normalmente
Etiología
Extrínseca
(compresión
fetal)
Fuerza
anormal
Intrínseca
(acinesia
fetal)
Estructura o posición
alteradas
Fuerza intrauterina
Pie zambo
(deformación)
Deformación. Alteración en la forma o la posición de una estructura desarrollada normalmente
Disrupción
Estructura
desarrollada
normalmente
Etiología
Vascular
Compresiva
Desgarro
Oclusión
vascular
Fuerza
anormal
Destrucción
de tejido
Disrupción. Destrucción de una estructura con un desarrollo normal previo
Fuerzas destructivas
Déficit/reducción
del miembro (disrupción)
En general, los defectos del desarrollo pueden clasificarse en: a) los que se producen
como resultado de una malformación, por ejemplo un error en la formación de un tejido (normalmente causado por factores genéticos o teratogénicos); b) los que suceden a
causa de la deformación de una estructura desarrollada normalmente debido a fuerzas
internas o externas, y c) los provocados por una disrupción (destrucción) de una estructura normalmente desarrollada.
58
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Terminología
¿Qué es la posición anatómica?
INTRODUCCIÓN
Preguntas de autoevaluación
Descripciones y relaciones basadas en un
individuo en bipedestación y erecto, mirando
al frente, con los miembros superiores a los
lados y las palmas dirigidas hacia delante, los
miembros inferiores juntos y los pies dirigidos
anteriormente.
Identificar los siguientes términos de relación:
Cercano a la superficie:
Cercano a la línea media:
Más alejado de un punto de origen:
Cercano a la cabeza:
Cercano al dorso:
Superficial
Medial
Distal
Superior (craneal)
Posterior (dorsal)
Identificar el plano de sección para cada
una de las descripciones siguientes:
Mitades derecha e izquierda iguales:
Porciones anterior y posterior:
Mitades derecha e izquierda desiguales:
Plano medio
Sección coronal (frontal)
Sección sagital o parasagital
Identificar los siguientes movimientos:
Disminución del ángulo articular:
Se mueve separándose de la línea media:
Se mueve superiormente:
Rotación de la palma para que en la
posición anatómica mire posteriormente:
Gira la planta hacia dentro:
Enderezamiento de la rodilla:
Inclinar el tronco hacia delante:
Flexión
Abducción
Elevación
Pronación
Inversión
Extensión
Flexión (de la columna)
Piel
¿En qué capa de la piel hay receptores
de presión y glándulas sudoríparas?
Dermis.
¿Qué capa se sitúa por debajo de la dermis?
Fascia superficial (hipodermis), que es tejido
subcutáneo.
¿Qué son las líneas de Langer?
Líneas de tensión en la piel creadas por la
orientación del colágeno.
Sistema esquelético
¿Cuáles son los componentes del esqueleto
axial?
Cráneo, columna vertebral,
costillas y esternón.
Identificar un hueso de cada forma descrita
en la lista siguiente:
Hueso irregular:
Hueso largo:
Hueso sesamoideo grande:
Vértebra
Húmero (radio, cúbito, fémur, tibia, peroné)
Rótula
¿Qué vía de osificación se sigue cuando se
deposita calcio sobre un molde cartilaginoso
de ese hueso?
Osificación endocondral.
59
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
En cada descripción siguiente, identificar
el tipo de fractura:
Piel intacta sobre el lugar de fractura:
Fractura plana rotada a lo largo del eje
longitudinal del hueso:
Fractura que presenta muchos fragmentos:
Fractura cerrada
Fractura espiral
Fractura conminuta
¿Qué tipo de articulación está unida por
cartílago y posee cavidad y cápsula?
Articulación sinovial.
¿Cuáles son los dos tipos de articulaciones
cartilaginosas?
Primarias (sincondrosis)
y secundarias (sínfisis).
Para cada articulación sinovial de la lista
siguiente, identificar el tipo de articulación
que representa:
Articulación de la cadera:
Base del dedo pulgar:
Articulación del codo:
Articulación esferoidea
Articulación en silla de montar
Gínglimo (tróclea)
¿En qué debemos pensar cuando decimos
que una articulación es biaxial?
La articulación permite el movimiento
en dos direcciones, por ejemplo, flexión y
extensión, o abducción y aducción, o todos
estos movimientos.
¿Qué relación hay entre el sistema
esquelético y el sistema cardiovascular?
Además de que los vasos irrigan los huesos,
la médula ósea normalmente proporciona
un aporte rápido de células sanguíneas hacia
el sistema circulatorio.
Sistema muscular
¿Cuáles son los tres tipos diferentes
de músculos?
Esquelético, cardíaco y liso.
¿Qué término se usa para describir la parte
distal móvil de las uniones de un músculo?
Inserción (del músculo).
Macroscópicamente, las fibras del músculo
deltoides se parecen a una pluma.
¿Qué término se usa para describir esta
apariencia?
Penniforme (multipenniforme).
Sistema cardiovascular
¿Cuáles son las dos venas sistémicas que
retornan sangre al atrio derecho del corazón?
Venas cavas superior e inferior.
Cuando el ventrículo derecho se contrae,
¿hacia dónde envía la sangre?
Hacia el tronco pulmonar, luego a las
arterias pulmonares derecha e izquierda
y después a los pulmones.
¿Qué vasos presentan resistencia vascular
y ayudan a regular la presión arterial?
Arteriolas.
Identificar al menos tres lugares en el
miembro superior donde podamos tomar
el pulso.
En el carpo (arteria radial), en la fosa del codo
(arteria braquial, anterior a la articulación
del codo) y en la cara medial del brazo (arteria
braquial, junto al húmero).
¿Qué vasos son vasos con capacidad
y pueden actuar como reservorios?
Venas.
60
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Grandes venas de los miembros y cuello
inferior.
¿Qué término clínico se usa para describir
la disfunción valvular venosa, la dilatación
resultante de las venas y el posible
compromiso del retorno venoso hacia
el corazón?
Venas varicosas.
¿Qué cámara cardíaca recibe sangre de los
pulmones?
Atrio izquierdo.
¿Qué arterias irrigan el corazón?
Arterias coronarias derecha e izquierda.
¿Qué es la leucemia?
Un grupo de trastornos clínicos causados por
la transformación neoplásica de las células
madre de la médula ósea que dan origen
a los leucocitos.
¿Cuál es el término clínico para el dolor
asociado con la isquemia miocárdica?
Angina de pecho. La aterogénesis de las
arterias coronarias puede comprometer
la irrigación del miocardio y precipitar un
episodio isquémico que se percibe como dolor
torácico (angina).
¿Qué término clínico se usa para describir la
lesión irreparable del músculo cardíaco tras
un episodio isquémico?
Infarto de miocardio.
¿Qué son las venas varicosas?
Venas dilatadas (normalmente en un miembro
inferior) que resultan de la ausencia o el fallo
de las válvulas en las venas comunicantes
que comunican el drenaje venoso superficial
con el profundo.
Identificar al menos cuatro causas diferentes
de hipertensión.
Arteriosclerosis aórtica, fármacos, dieta,
trastornos endocrinos (renales, tiroideos,
paratiroideos, suprarrenales), tumores encefálicos.
INTRODUCCIÓN
¿Qué vasos poseen válvulas?
Sistema linfático
Nombrar cuatro órganos linfoides.
Nódulos linfáticos, timo, bazo, tonsilas,
médula ósea.
¿Qué regiones corporales drenan finalmente
la linfa en el conducto torácico?
Cuadrante superior izquierdo del
cuerpo y ambos cuadrantes inferiores.
Nombrar tres grupos diferentes de nódulos
linfáticos que puedan palparse si aumentan
de tamaño debido a una infección.
Cervical (yugulodigástrico),
axilar e inguinal.
¿Cómo se denominan los grupos de nódulos
que rodean la bifurcación traqueal
y los bronquios principales?
Nódulos mediastínicos.
Sistema respiratorio
Nombrar las tres regiones en que se divide
la faringe.
Nasofaringe, orofaringe y
laringofaringe (hipofaringe).
¿Cuáles son los síntomas corrientes del asma?
Sibilancias, sensación de falta de aire, tos,
taquicardia y opresión torácica.
61
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Sistema nervioso
¿Cuáles son los componentes del SNC?
Encéfalo y médula espinal.
¿Cómo se denomina el cuerpo celular
de una neurona?
Soma.
Basándose en la clasificación de las formas,
¿qué tipos de neuronas se encuentran
normalmente en los nervios craneales o en
los ganglios sensitivos de los nn. espinales?
Neuronas monopolares
(seudomonopolares).
¿Qué tipos de células actúan como soporte
para las neuronas del SNC?
Neuroglia (astrocitos,
oligodendrocitos y microglia).
Funcionalmente, ¿qué tipo de neurona
conduce impulsos eléctricos desde el SNC
a un objetivo periférico?
Neurona eferente (motora).
¿Cuál es la forma más frecuente de demencia?
Enfermedad de Alzheimer.
¿Qué lámina meníngea reviste íntimamente
la médula espinal?
Piamadre.
¿Dónde se produce el líquido cefalorraquídeo
y qué cantidad se produce diariamente?
Plexos coroideos; normalmente
unos 500 ml.
¿Dónde se encuentra normalmente el líquido
cefalorraquídeo?
En los ventrículos encefálicos
y el espacio subaracnoideo.
¿Cuáles son los nombres de los 12 nervios
craneales?
Olfatorio, óptico, oculomotor,
troclear, trigémino, abducens, facial,
vestibulococlear, glosofaríngeo, vago, accesorio
e hipogloso.
¿Cómo se distribuyen por regiones
los 31 pares de nervios espinales?
Ocho pares cervicales, 12 pares
torácicos, 5 pares lumbares, 5 pares sacros
y 1 par coccígeo.
¿Dónde se localizan los cuerpos celulares
de todos los nervios periféricos aferentes
(sensitivos)?
Ganglios sensitivos de los
nervios espinales (en la raíz
dorsal).
¿Qué tipos de fibras nerviosas se encuentran
en las raíces dorsales de los nervios
espinales?
Fibras aferentes (sensitivas).
Los ramos ventrales de un gran número
de nervios espinales a menudo convergen
y forman un plexo. ¿Cuáles son los principales
plexos nerviosos periféricos?
Plexo cervical (cuello), plexo
braquial (miembro superior),
plexo lumbar (miembro inferior
y región abdominal) y plexo sacro
(miembro inferior, pelvis y periné).
¿Qué enfermedad inmunológica adquirida
está asociada con una reducción en el
número de receptores de ACh en la unión
neuromuscular?
Miastenia grave.
¿Cuáles son los tres componentes
funcionales del SNP?
Sistema nervioso somático, SNA
y sistema nervioso entérico.
¿Cuáles son las dos divisiones anatómicas
y funcionales del SNA?
Divisiones simpática (toracolumbar)
y parasimpática (craneosacra).
62
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Piel y músculos esqueléticos (y
las articulaciones sobre las que actúan
esos músculos).
¿Qué inervan las neuronas del SNA?
Todos los músculos lisos (órganos o vísceras),
músculo cardíaco, médula ósea y todas
las glándulas.
¿Qué nervios craneales dan origen a los
axones de los nervios parasimpáticos
preganglionares?
Oculomotor (III), facial (VII),
glosofaríngeo (IX) y vago (X).
¿Qué componentes del SNP proporcionan
una red intrínseca de nervios y ganglios
en el tracto GI?
Sistema nervioso entérico.
¿Cuál es el principal neurotransmisor
liberado en las sinapsis parasimpáticas
posganglionares?
ACh.
¿Cuáles son los principales
neurotransmisores liberados en las sinapsis
simpáticas preganglionares
y posganglionares?
ACh en todas las sinapsis preganglionares
y noradrenalina en todas las sinapsis
posganglionares, excepto aquellas que
terminan en glándulas sudoríparas,
en las que el neurotransmisor es la ACh.
¿Qué división del SNA actúa para movilizar
el cuerpo en las situaciones de lucha
o huida?
División simpática.
INTRODUCCIÓN
¿Qué inervan las neuronas del sistema
nervioso somático?
Sistema endocrino
Para cada hormona de la lista siguiente,
identificar la glándula endocrina o el tejido
que la secreta.
FSH:
T4:
Inhibina:
GH:
Cortisol:
ANP:
Insulina:
Testosterona:
Renina:
Melatonina:
Oxitocina:
Prolactina:
Además del sistema endocrino, ¿qué
sistemas desempeñan un papel clave en la
comunicación, integración y regulación de las
funciones corporales?
Adenohipófisis
Glándula tiroides
Ovario
Adenohipófisis
Corteza suprarrenal
Atrio del corazón
Páncreas
Testículo
Riñón
Glándula pineal
Hipotálamo
Adenohipófisis
Sistemas nervioso e inmunitario.
Sistema digestivo
¿Qué estructuras forman el intestino delgado?
Duodeno, yeyuno e íleon.
¿Qué nervios influyen en el
funcionamiento del sistema nervioso entérico?
Divisiones simpática y
parasimpática del SNA.
Identificar tres causas generales de diarrea.
Inflamatoria (colitis), irritativa (química,
bacteriana) y dietética (intolerancia
alimentaria, deficiencias vitamínicas).
63
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Sistema urinario
¿Qué dos órganos desempeñan un papel
significativo en la regulación del pH
de los líquidos corporales?
Pulmones y riñones.
Sistema reproductor
Cuando observamos el interior de la cavidad
abdominopélvica, ¿qué estructura visible
parcialmente soporta los ovarios, las trompas
uterinas y el útero?
Ligamento ancho del útero.
¿Qué es el semen?
Espermatozoides y secreciones de los
conductos, vesículas seminales, próstata
y glándulas bulbouretrales.
¿Por dónde discurren los espermatozoides
desde el epidídimo hasta el conducto
eyaculador de las vesículas seminales?
Los espermatozoides viajan
por el conducto deferente.
Nociones de embriología
¿Qué término define la unión de los núcleos
del espermatozoide con el ovocito?
Fecundación, de la cual
se origina un cigoto.
¿Cuándo inicia el blastocisto la implantación
en la pared uterina?
Aproximadamente al quinto o
sexto día tras la fecundación.
¿Qué dos capas celulares forman la masa
celular interna del blastocisto implantado?
Epiblasto e hipoblasto.
¿Qué evento clave marca la tercera semana
del desarrollo embrionario?
Gastrulación.
Las células del epiblasto próximas a la línea
primitiva se invaginan para formar dos
nuevas capas, ¿cuáles?
El mesodermo y luego el endodermo
(por sustitución de las células del hipoblasto).
Después, las células del epiblasto de la
superficie se convierten en el ectodermo.
Para cada tejido de la lista siguiente, indicar
si deriva del ectodermo, mesodermo
o endodermo:
Notocorda:
Epidermis:
Neuronas:
Recubrimiento interno del tracto GI:
Uñas y pelos:
Corazón:
Músculo esquelético:
Dermis:
Recubrimiento interno de vías aéreas:
Ganglios:
Los defectos del desarrollo pueden
producirse por tres causas generales.
¿Cuáles son?
Mesodermo
Ectodermo
Ectodermo
Endodermo
Ectodermo
Mesodermo
Mesodermo
Mesodermo
Endodermo
Ectodermo
Desarrollo anormal, fuerzas anormales sobre
un tejido desarrollado con normalidad
y disrupción o destrucción de una estructura
desarrollada normalmente.
64
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
II
Dorso
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Anatomía de superficie
66
Columna vertebral
67
Regiones vertebrales
69
Articulaciones y ligamentos
de la columna vertebral
77
Columna vertebral
88
Músculos del dorso
90
Médula espinal
97
Meninges espinales
103
Irrigación de la columna
vertebral y médula espinal
107
Nociones de embriología
111
Preguntas de autoevaluación
118
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Introducción
El dorso forma el eje (línea central) del cuerpo humano y comprende la columna vertebral, la médula espinal, los músculos de soporte y los tejidos asociados (piel, tejido conectivo, vasos y nervios). La característica de la anatomía vertebral es la segmentación,
que es especialmente evidente en el dorso humano.
Anatomía de superficie: puntos de referencia clave
Vértebra prominente: apófisis espinosa de C7.
Escápula: espina, ángulo inferior y borde medial.
Crestas ilíacas: una línea horizontal que conecta las crestas pasa a través de la apófisis espinosa de L4 y el disco intervertebral de L4-5; es un punto de referencia útil para una punción lumbar o un bloqueo epidural.
Espinas ilíacas posteriores superiores: una línea que conecta estos puntos pasa a través de la
apófisis espinosa de S2.
Protuberancia occipital externa
Ligamento nucal
M. trapecio
Apófisis espinosa
de la vértebra C7
Espina de la escápula
M. deltoides
M. infraespinoso
Borde medial
de la escápula
Ángulo inferior
de la escápula
M. redondo
mayor
Apófisis espinosa
de la vértebra T12
M. dorsal
ancho
Cresta ilíaca
Fascia
toracolumbar
Espina ilíaca
posterior superior
Sacro
Hendidura
interglútea
66
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Columna vertebral
Vértebras: en total 33: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras fusionadas y 4 coccígeas
(las 3 últimas fusionadas).
Conducto vertebral: está formado por los sucesivos agujeros vertebrales de la columna vertebral articulada; contiene la médula espinal.
Curvaturas primarias: aparecen en el feto (curvaturas torácica y sacra).
Curvaturas secundarias: aparecen cuando el lactante sostiene erguida la cabeza (lordosis cervical) y adopta la posición erecta (lordosis lumbar).
Visión lateral izquierda
Visión posterior
Atlas (C1)
Atlas (C1)
Axis (C2)
Curvatura
cervical
Axis (C2)
Vértebras
cervicales
C7
C7
T1
T1
Vértebras
torácicas
Curvatura
torácica
NIVEL
ESTRUCTURA
CORRESPONDIENTE
C2-3
Mandíbula
C3
Hueso hioides
C4-5
Cartílago tiroides
C6
Cartílago cricoides
C7
Vértebra prominente
T3
Espina de la escápula
T8
Punto en que la vena
cava inferior atraviesa
el diafragma
T10
Unión xifoesternal
T10
Punto donde el esófago
penetra en el estómago
T12
Punto donde la aorta
entra en el abdomen
L1
Final de la médula
espinal
L3
Plano subcostal
L3-4
Ombligo
L4
Bifurcación de la aorta
L4
Crestas ilíacas
S2
Final del saco dural
T12
T12
L1
L1
Vértebras
lumbares
Curvatura
lumbar
L5
L5
Sacro
(S1-5)
Curvatura
sacra
Sacro
(S1-5)
Cóccix
Cóccix
67
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Correlación clínica
Curvaturas acentuadas de la columna vertebral Anatomía en págs. 66 y 67
Anatomía patológica de la escoliosis
Las costillas
se aproximan en
el lado cóncavo
de la curva,
separándose
ampliamente en
el lado convexo;
vértebras rotadas
con apófisis
espinosas
y pedículos hacia
la concavidad
Valoración
de la alineación
del tronco
con una
plomada
Apófisis espinosa
desviada hacia
el lado cóncavo
Lámina adelgazada y
conducto vertebral
estrechado en el
lado cóncavo
Costilla
desplazada
posteriormente;
caja torácica
estrechada
Costilla
desplazada lateral
y anteriormente
Cuerpo vertebral
deformado hacia
el lado convexo
Lado convexo
Lado cóncavo
Sección a través de vértebras
escoliósicas; altura vertebral y grosor
del disco disminuidos en el lado cóncavo
Deformación característica de la vértebra
y la costilla en la escoliosis torácica (visión inferior)
TRASTORNO
DEFINICIÓN
ETIOLOGÍA
Escoliosis (ilustrada)
Curvatura acentuada lateral y
rotacional de la columna vertebral
torácica o lumbar
Genética, traumática, idiopática;
aparece más a menudo en chicas
que en chicos adolescentes
Cifosis
Joroba, flexión acentuada de
la columna vertebral torácica
Mala postura, osteoporosis
Lordosis
Ensilladura, extensión acentuada
de la columna vertebral lumbar
Pérdida de fuerza de músculos del
tronco, gestación avanzada, obesidad
68
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Regiones vertebrales: vértebra típica
Cuerpo
vertebral
Pedículo
Apófisis
transversa
Agujero vertebral
Apófisis
articular superior
Apófisis accesoria
Lámina
Apófisis espinosa
Vértebra L2:
visión superior
Cuerpo vertebral: porción que soporta el peso; tiende a aumentar
de tamaño a medida que descendemos por la columna vertebral.
Arco vertebral: proyección formada por los dos pedículos y láminas.
Apófisis transversas: extensiones
laterales desde la unión del pedículo y la lámina.
Apófisis articulares (carillas): dos
carillas superiores y dos inferiores
para su articulación.
Apófisis espinosa: proyección que
se extiende posteriormente desde
la unión de las dos láminas.
Escotaduras vertebrales: escotaduras características superior e inferior que forman en las vértebras
articuladas los agujeros intervertebrales, atravesados por las raíces de los nervios espinales y los
vasos asociados
Agujero vertebral: está formado
por el arco y el cuerpo vertebrales.
Agujeros transversos: aberturas
de las apófisis transversas de las
vértebras cervicales por las que
pasan los vasos vertebrales.
Pedículo Apófisis articular superior
Apófisis
transversa
Apófisis
espinosa
Cuerpo vertebral
1
Apófisis
articular
inferior
Disco
intervertebral
2
Escotadura
vertebral inferior
Agujero
intervertebral
3
Escotadura
vertebral
superior
4
5
Carilla articular
para el sacro
Vértebras lumbares, articuladas:
visión lateral izquierda
69
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Regiones vertebrales: cervical
Diente
Apófisis
transversa
Tubérculo anterior
Carilla articular
Arco anterior
(fosita) para el diente
Masa
lateral
Tubérculo
para el lig.
transverso
del atlas
Agujero
transverso
Agujero
vertebral
Arco posterior
Carilla articular
superior para el atlas
Apófisis
transversa
Porción
interarticular
Carilla articular superior
de la masa lateral para
Tubérculo posterior
el cóndilo occipital Surco para
la a. vertebral
Apófisis
articular
inferior
Atlas (C1): visión superior
Tubérculo
anterior
Carilla articular posterior
(para el ligamento
transverso del atlas)
Apófisis espinosa
Axis (C2): visión posterosuperior
Apófisis transversa
Cuerpo
Cuerpo
Surco para
n. espinal
Agujero
transverso
Tubérculo
posterior
Tubérculo anterior
Tubérculo posterior
Pedículo
Carilla
articular superior
Apófisis articular inferior
Lámina
Agujero vertebral
Lámina
Apófisis espinosa
4.ª vértebra cervical:
visión superior
7.ª vértebra cervical:
visión superior
Las dos primeras vértebras (atlas y axis) son especiales. C1 es el atlas y C2 el axis.
ATLAS (C1)
OTRAS VÉRTEBRAS CERVICALES (C3 A C7)
Hueso en forma de anillo; las carillas articulares
superiores se articulan con el hueso occipital
Agujero vertebral triangular amplio
Dos masas laterales con carillas articulares
Agujero transverso, a través del cual pasa la arteria
vertebral
Sin cuerpo ni apófisis espinosa
C3 a C5: apófisis espinosa corta bífida
C1 rota sobre las carillas articulares de C2
C6 a C7: apófisis espinosa larga
La arteria vertebral discurre en un surco
en el arco posterior
C7 se denomina vértebra prominente
Agujeros intervertebrales estrechos
Raíces de los nervios con riesgo de compresión
AXIS (C2)
El diente se proyecta superiormente
Vértebra cervical muy fuerte
70
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Correlación clínica
Fracturas de las vértebras cervicales
Anatomía en págs. 67 y 70
Fracturas de las vértebras cervicales
Fractura de diente
Tipo I. Fractura del vértice
Tipo II. Fractura de la base o cuello
Tipo III. La fractura
se extiende por
el cuerpo del axis
Carilla articular superior
Carilla articular inferior
Fractura del arco anterior
Fractura de Jefferson del atlas (C1)
Cada arco puede fracturarse
en uno o más puntos
Carilla articular
superior
Carilla
articular
superior
Apófisis
articular
inferior
Fractura del arco posterior
Fractura
del ahorcado
Fractura a
través del
arco neural
del axis (C2),
entre las
carillas
articulares
superior e inferior
Carilla articular superior
Carilla articular inferior
Las fracturas del axis (C2) a menudo afectan al diente (apófisis odontoides) y se clasifican como tipos I, II y III. Normalmente, el tipo I es una fractura estable, el tipo II es
inestable y el tipo III (que se extiende por el cuerpo) habitualmente se fusiona bien cuando se inmoviliza. La fractura del ahorcado (Hangman) (fractura del pedículo de C2) puede estabilizarse, si se sobrevive, con o sin lesión de la médula espinal. Una fractura de
Jefferson es una fractura por estallido del atlas (C1), a menudo causada por un golpe en
la parte superior del cráneo.
71
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Regiones vertebrales: torácica y lumbar
Fosita
costal superior
Apófisis y carilla
articulares superiores
Pedículo Fosita costal de
la apófisis transversa
Cuerpo
Apófisis
transversa
Cuerpo
Agujero vertebral
Carilla
costal superior
Escotadura
vertebral superior
Apófisis
articular
inferior
Fosita
costal inferior
Escotadura
vertebral inferior
Apófisis
espinosa
Pedículo
Vértebra T6:
visión lateral
Fosita costal
de la apófisis
transversa
Lámina
Carilla
articular superior
Cuerpo vertebral
Apófisis espinosa
Vértebra T6:
visión superior
Agujero vertebral
Pedículo
Apófisis transversa
Apófisis articular superior
Lámina
Apófisis
accesoria
Apófisis espinosa
Vértebra L2:
visión superior
T1 A T12
L1 A L5
Cuerpo en forma de corazón, con fositas para
articulación de las costillas
Cuerpo de forma arriñonada, masivo para
soporte de peso
Agujero vertebral circular pequeño
Agujero vertebral triangular de tamaño medio
Apófisis transversas largas que tienen fositas
para articulación de las costillas en T1 a T10
Las carillas articulares se dirigen medial
o lateralmente, lo que permite una buena
flexión y extensión
Apófisis espinosas largas que se inclinan
posteriormente y se solapan con la siguiente vértebra
Apófisis espinosa corta
L5: vértebra más grande
72
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Regiones vertebrales: sacro y cóccix
Apófisis
articular
superior
Base del sacro
Cara articular
lumbosacra
Ala (porción
lateral)
Conducto
del sacro
Apófisis
articular superior
l
rsa
do
ra
Ca
Ala
Promontorio
Ca
ra
pé
lvi
ca
Porción sacra
del reborde sacro
(línea terminal)
Agujeros sacros
anteriores (pélvicos)
Hiato del sacro
Crestas
transversas
Sección sagital media
Vértice del sacro
Cóccix
Apófisis transversa
del cóccix
Carillas de las
apófisis articulares
superiores
Visión anterior
inferior
Cara pélvica
Cara auricular
Tuberosidad sacra
Cresta sacra lateral
Agujeros
sacros
posteriores
Cresta sacra media
Cresta sacra intermedia
Asta
del sacro
Asta
coccígea
Hiato del sacro
Apófisis transversa
del cóccix
Visión posterior superior
Cara dorsal
SACRO
CÓCCIX
Hueso grande, en forma de cuña, que transmite el peso
del cuerpo hacia la pelvis
Co1 a menudo no fusionada
Cinco vértebras fusionadas; la fusión se completa en la pubertad
Co2 a Co4 fusionadas
Cuatro pares de agujeros sacros en las caras dorsal
y ventral (pélvica)
Sin pedículos, láminas ni apófisis
espinosas
Hiato del sacro, la entrada del conducto vertebral sacro
Restos de nuestra cola embrionaria
73
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DORSO
Correlación clínica
Osteoporosis
Anatomía en pág. 67
Axial
T4
T6
T8
T10
T12
L1
Las fracturas por compresión vertebral (aplastamiento)
provocan dorsalgia continua (aguda) o intermitente
(crónica) desde la región torácica media a la lumbar
Fracturas múltiples por
compresión (aplastamiento)
de las vértebras torácicas
inferiores y lumbares
superiores en un paciente
con osteoporosis grave
Apendicular
Fracturas causadas por traumatismos mínimos
Fémur proximal
(intertrocantérea
o intracapsular)
Húmero
proximal
Radio
distal
Tipos más frecuentes
La osteoporosis (hueso poroso) es la enfermedad ósea más frecuente; está provocada por
un desequilibrio entre la formación y la resorción ósea que conlleva un gran riesgo de fractura para los huesos.
CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
Etiología
Mujer posmenopáusica, genética, deficiencia en la síntesis de vitamina D, idiopática
Prevalencia
Aproximadamente 10 millones de estadounidenses blancos (de ellos, 8 millones
son mujeres). En España la padecen 3,5 millones de personas
Factores
de riesgo
Historia familiar, mujer blanca, edad creciente, deficiencia de estrógenos,
deficiencia de vitamina D, aporte deficiente de calcio, tabaquismo, consumo
excesivo de alcohol, vida sedentaria
Complicaciones
Fracturas por compresión vertebral (aplastamiento), fracturas de porciones
proximales de fémur o húmero, costillas y porciones distales del radio (fractura
de Colles)
74
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Espondilólisis y espondilolistesis
DORSO
Correlación clínica
Anatomía en págs. 67, 69 y 78
Apófisis articular
superior (oreja
del perrito)
Pedículo (ojo)
Apófisis transversa
(cabeza)
Istmo (cuello)
Apófisis espinosa
y lámina (cuerpo)
Apófisis articular
inferior (pata anterior)
Apófisis articular
inferior contralateral
(pata posterior)
Visión oblicua posterior que
muestra la imagen que se observa
radiográficamente, semejante a
un perrito. En la espondilólisis
simple, el perrito parece llevar un collar
En la espondilolistesis, el perrito está
decapitado
Los trastornos que afectan a la columna vertebral pueden ser congénitos o adquiridos.
La espondilólisis es o bien un defecto congénito o bien una fractura adquirida por sobrecarga de la lámina que se presenta sin deslizamiento de las vértebras adyacentes (la localización más frecuente es L5-S1). Radiográficamente se muestra como un perrito con
collar (en la imagen superior se muestra marcado en amarillo, con la fractura indicada a
modo de collar rojo). Sin embargo, un defecto bilateral (una dislocación completa o luxación) denominado espondilolistesis provoca un desplazamiento anterior del cuerpo y la
apófisis transversa de L5, mientras que el fragmento posterior (láminas vertebrales
y apófisis espinosa de L5) se mantiene correctamente alineado sobre el sacro (S1). Este
defecto tiene la apariencia radiográfica de un perrito con el cuello roto (en la imagen superior se muestra marcado en amarillo, con la fractura en rojo). La presión sobre los nervios espinales a menudo provoca dolor en la región lumbar y el miembro inferior.
75
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Correlación clínica
Artrosis
Anatomía en págs. 67, 69, 70 y 101
Afección de la columna cervical
Atlas (C1)
Axis (C2)
C7
Adelgazamiento importante de los discos intervertebrales cervicales y deformidad en hiperextensión.
Estrechamiento de los agujeros intervertebrales. La radiografía lateral revela cambios similares
Afección de la
columna lumbar
Afección de la
columna torácica
Invasión
osteofítica que
comprime los
nn. espinales
Espolones
óseos
La radiografía de la columna torácica
muestra el estrechamiento de los
espacios intervertebrales y la formación
de espolones (flechas)
Degeneración de los discos intervertebrales lumbares
y cambios hipertróficos en los bordes vertebrales con
formación de espolones. La invasión osteofítica de los
agujeros intervertebrales comprime los nervios espinales
La artrosis es la forma más frecuente de artropatía degenerativa y a menudo comporta
erosión del cartílago articular de las articulaciones que soportan peso.
CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
Etiología
Erosión progresiva del cartílago de las articulaciones de la columna vertebral,
los dedos, las rodilla y más frecuentemente la cadera
Prevalencia
20 millones de estadounidenses, en especial mayores de 65 años; en España
la padecen 7 millones de personas
Factores de riesgo Edad, sexo femenino, traumatismo articular, estrés repetitivo, obesidad, genética,
raza, artropatía inflamatoria previa
Complicaciones
En la columna vertebral afecta a los discos intervertebrales y las carillas articulares,
provocando deformidad por hiperextensión y compresión de los nervios espinales
76
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Clivus (superficie característica) de la
porción basilar del hueso occipital
DORSO
Articulaciones y ligamentos de la columna vertebral:
craneovertebral
Parte superior del conducto vertebral con apófisis
espinosas y parte de los arcos vertebrales extirpados
para exponer los ligamentos posteriores de los cuerpos
vertebrales: visión posterior
Cápsula de la
articulación
atlantooccipital
Membrana tectoria
Porción profunda (accesoria)
de la membrana tectoria
Atlas (C1)
Cápsula de la articulación
atlantoaxial lateral
Lig. longitudinal
posterior
Ligs. alares
Axis (C2)
Atlas (C1)
Cápsula de la
articulación
cigapofisaria (C2-3)
Ligamento
cruciforme
Banda longitudinal superior
Lig. transverso del atlas
Banda longitudinal inferior
Axis (C2)
Porción profunda (accesoria)
de la membrana tectoria
Porción principal de la membrana tectoria
extirpada para exponer los ligs. profundos:
visión posterior
Lig. del vértice del diente
Lig. alar
Atlas (C1)
Lig. alar
Axis (C2)
Cavidades
sinoviales
Diente
Lig. cruciforme extirpado para
mostrar los ligs. más profundos:
visión posterior
Lig. transverso
del atlas
Articulación atlantoaxial media: visión superior
Las articulaciones craneovertebrales incluyen las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxiales. Todas son articulaciones sinoviales que proporcionan una gama relativamente amplia
de movimientos en comparación con otras articulaciones de la columna vertebral.
LIGAMENTO
INSERCIÓN
COMENTARIO
Articulación atlantooccipital (sinovial biaxial condílea)
Cápsula articular
Circunda las carillas articulares
y los cóndilos occipitales
Permite la flexión y la extensión
Membranas anterior
y posterior
Desde los arcos anterior y posterior
de C1 hasta el agujero magno
Limitan el movimiento articular
Articulación atlantoaxial (sinovial uniaxial)
Membrana tectoria
Desde cuerpo del axis al borde
del agujero
Es continuación del ligamento
magno longitudinal posterior
Del vértice del diente
Diente a hueso occipital
Es muy pequeño
Alares
Diente a cóndilos occipitales
Limitan la rotación
Cruciforme
Diente a masas laterales
Semeja una cruz; permite la rotación
77
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DORSO
Articulaciones y ligamentos de la columna vertebral:
arcos y cuerpos vertebrales
Fosita costal de la apófisis transversa (para el tubérculo
de la costilla del mismo número que la vértebra)
Lig. longitudinal
anterior
Lig. costotransverso lateral
Fosita costal inferior (para la
cabeza de la costilla numerada
con un número mayor)
Lig. intertransverso
Lig. interarticular de
la cabeza de la costilla
Lig. costotransverso
superior
Fosita costal superior (para la
cabeza de la costilla de su
mismo número)
Sección transversal: visión superior
Lig. radiado de la
cabeza de la costilla
Carilla articular superior
Lig. intraarticular
de la cabeza de la costilla
Visión lateral izquierda
Lig. radiado
de la cabeza
de la costilla
Cavidades
sinoviales
Lig. costotransverso
superior (cortado)
Visión lateral izquierda
(parcialmente seccionada
en el plano medio)
Lig. costotransverso
lateral
Lig. costotransverso
Apófisis articular inferior
Lig. longitudinal
anterior
Cápsula de la articulación
cigapofisaria (parcialmente abierta)
Apófisis articular superior
Apófisis transversa
Cuerpo vertebral lumbar
Apófisis espinosa
Disco intervertebral
Ligamento amarillo
Lig. interespinoso
Lig. longitudinal
anterior
Lig. supraespinoso
Agujero
intervertebral
Lig. longitudinal
posterior
78
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DORSO
Articulaciones y ligamentos de la columna vertebral:
arcos y cuerpos vertebrales (continuación)
Las articulaciones de los arcos vertebrales (que son articulaciones sinoviales planas) entre las
apófisis articulares superiores e inferiores (carillas) permiten un cierto grado de deslizamiento.
Los ligamentos correspondientes conectan las apófisis espinosas, las láminas y los cuerpos de
las vértebras adyacentes. Las articulaciones de los cuerpos vertebrales son articulaciones cartilaginosas secundarias (sínfisis) entre cuerpos vertebrales adyacentes. Estas articulaciones estables que soportan peso también sirven como amortiguadores de choques. Los discos intervertebrales constan de un anillo fibrocartilaginoso externo y un núcleo pulposo gelatinoso interno
(resto de la notocorda embrionaria). Los discos intervertebrales lumbares son más gruesos,
mientras que los discos intervertebrales torácicos superiores son más delgados. Los ligamentos
longitudinales anterior y posterior ayudan a estabilizar estas articulaciones.
LIGAMENTO
INSERCIÓN
COMENTARIO
Articulaciones cigapofisarias (sinoviales planas)
Cápsula articular
Circunda las carillas articulares
Permite movimientos de deslizamiento
C5-6 es muy móvil
L4-5 permite una gran flexión
Articulaciones intervertebrales (cartilaginosas secundarias [sínfisis])
Longitudinal
anterior (LA)
Cuerpos vertebrales y discos
intervertebrales anteriormente
Es fuerte y previene la hiperextensión
Longitudinal
posterior (LP)
Cuerpos vertebrales y discos
intervertebrales posteriormente
Es más débil que LA y previene
la hiperflexión
Amarillos
Conectan láminas de vértebras
adyacentes
Limitan la flexión y son más elásticos
Interespinosos
Conectan apófisis espinosas
Son débiles
Supraespinosos
Conecta los vértices de las apófisis
espinosas
Son fuertes y limitan la flexión
Nucal
De C7 al hueso occipital
Es la extensión cervical del ligamento
supraespinoso y es fuerte
Intertransversos
Conectan apófisis transversas
Son ligamentos débiles
Discos
intervertebrales
Entre cuerpos adyacentes
Están reforzados por los ligamentos
LA y LP
79
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DORSO
Correlación clínica
Luxaciones y fracturas vertebrales
Anatomía en págs. 67, 69, 72 y 78
Lig. longitudinal anterior
Fractura de Chance
Fractura completa transversa a través
de toda la vértebra. Nótese el efecto
de gozne del lig. longitudinal anterior
Radiografía lateral que muestra una fractura por
estallido del cuerpo de T12 con acuñamiento, cifosis
y retropulsión de fragmentos en el conducto vertebral
Visión sagital de la fractura que se
muestra en la radiografía de la izquierda
Una fractura a través de toda una vértebra, normalmente en la columna toracolumbar, se denomina fractura de Chance (antes se conocía como fractura del cinturón de seguridad porque ocurría en accidentes de tráfico cuando se usaba un cinturón transversal en
vez de un cinturón cruzado, lo cual es infrecuente hoy en día). En la deceleración rápida, la columna vertebral se flexiona, con lo que el cinturón transversal actúa a modo de
pivote; el plano de fractura se inicia en la apófisis espinosa y se desplaza a través de la
vértebra. Una fractura-luxación en la columna toracolumbar es inestable, ya que tanto
los ligamentos como las estructuras óseas están afectados, al igual que ocurre con los discos intervertebrales. Los ligamentos afectados incluyen:
• Supraespinosos
• Interespinosos
• Amarillos
• Longitudinal posterior
80
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Correlación clínica
Espondilitis anquilosante
En los estadios iniciales (sólo
sacroiliítis) el contorno del dorso
puede parecer normal, aunque
la flexión puede estar limitada
Anatomía en págs. 78 y 79
En afecciones sacroilíacas más
avanzadas que implican, además,
a la columna vertebral inferior,
el dorso está enderezado, con
apariencia de estar «planchado»
La sacroiliítis bilateral es un signo
radiológico temprano. Adelgazamiento del
cartílago y condensación ósea a ambos lados
de las articulaciones sacrolíacas
Lig. longitudinal
anterior
Lig. radiado de la
cabeza de la costilla
Ligs.
costotransversos
Costilla Postura característica
en el estadio tardío
de la enfermedad. La
medición a la altura
de la línea mamilar
Osificación de los anillos fibrosos
demuestra la
La osificación de los ligs.
de los discos intervertebrales, las
reducción en la
radiado y costotransversos
expansión del tórax articulaciones cigapofisarias y los ligs.
limita la expansión del tórax
longitudinal anterior e interespinosos
La espondilitis anquilosante es una forma de artritis en la que la inflamación crónica
afecta a la columna vertebral (espondilitis) y a la articulación sacroilíaca. Con el tiempo, las
vértebras se osifican y fusionan (anquilosis), lo que provoca una pérdida de movilidad de
la columna vertebral.
CARACTERÍSTICAS
DESCRIPCIÓN
Etiología
Genética (el 90% de los pacientes posee el gen HLA-B27)
Prevalencia
Tres veces más frecuente en varones, se inicia en la segunda
y tercera décadas de la vida
Signos y síntomas
Dorsalgia inflamatoria, anquilosis de la parte inferior del dorso, el dolor empeora
por la mañana, afección cardíaca, dolor en otras articulaciones, iritis (uveítis)
81
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DORSO
Correlación clínica
Lumbalgia
Bipedestación
Observar
estructura corporal
postura
deformidades
oblicuidad de la pelvis
alineamiento de la
columna vertebral
Palpar para explorar
espasmos musculares
zonas reflexógenas
nódulos miofasciales
sensibilidad del n. ciático
Comprimir las crestas
ilíacas para explorar
sensibilidad sacroilíaca
Arrodillado
sobre una silla
Reflejo
aquíleo
Sensibilidad
en pantorrilla
y planta
Anatomía en págs. 78, 79, 88 y 92
Marcha sobre los talones (pruebas de
dorsiflexión
del pie y
dedo gordo)
Valoración
de la columna
vertebral a la
flexión
extensión
lateralización
rotación
Marcha de
puntillas
(prueba
mm.
de la
pantorrilla)
Decúbito supino
Extensión máxima de la pierna.
Flexionar el muslo sobre la pelvis
y luego extender la rodilla
con el pie en dorsiflexión
(estiramiento del n. ciático)
Palpar el abdomen; escuchar ruidos
o roces (abdominales e inguinales)
Sentado sobre
una mesa
Extensión
máxima
de la pierna
Palpar para valorar el aplanamiento
de la lordosis lumbar durante
la extensión máxima de la pierna
Reflejo
rotuliano
Medida del
perímetro
de la pantorrilla
Decúbito prono
Palpar para explorar
Extensión de la
sensibilidad renal
columna vertebral
sensibilidad local
espasmo
Medir la longitud de los miembros inferiores
(espina ilíaca anterior superior a maléolo medial)
y el perímetro de los muslos
Prueba de sensibilidad y fuerza motriz
Extensión
del muslo
Exploración rectal/pélvica
Radiografías de la columna torácica y lumbar
Proyecciones anteroposterior,
lateral
r
y oblicuas derecha e izquierda; están
indicadas radiografías pélvicas y tomografías
Pruebas de laboratorio
Ca y P séricos, fosfatasa alcalina, fosfatasa
ácida (hombres mayores de 40 años),
hemograma completo, VSG y urinálisis
La lumbalgia, el trastorno muscular esquelético más frecuente, puede tener varias
causas. Las identificadas más a menudo son:
• Rotura y hernia del disco intervertebral.
• Enfermedad metabólica ósea.
• Inflamación o compresión del nervio.
• Factores psicosociales.
• Cambios degenerativos en las carillas
• Aneurisma abdominal.
articulares vertebrales.
• Cáncer metastásico.
• Articulación y ligamentos sacroilíacos
• Trastornos miofasciales.
afectados.
El examen físico, aunque no siempre revela una causa definitiva, puede proporcionar
claves sobre el grado de afección del nervio espinal y la sensibilidad relativa al dolor.
82
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DORSO
Correlación clínica
Proceso de formación de una hernia discal
Anatomía en pág. 78
Disco intervertebral
Mecanismo de bombeo
para nutrición del disco
Lig. longitudinal
posterior
Núcleo pulposo
Disco sin carga
H2O
Anillo
fibroso
Disco con carga
H2O
Placa terminal
del cartílago
H2O
Laminillas
de colágeno
del anillo
fibroso
Lig.
longitudinal
anterior
H2O
El mecanismo de bombeo inducido
por el movimiento comprime y relaja
alternativamente la presión sobre el
disco, bombeando agua y productos
de desecho hacia fuera, y agua
y nutrientes hacia el interior
Disco intervertebral formado por una zona nuclear
central de colágeno y proteoglucanos hidratados
rodeada por laminillas concéntricas de fibras de colágeno
Rotura del disco y hernia del núcleo pulposo
Lesión
del margen
Núcleo
pulposo
Desgarros
en las laminillas
anulares
internas
Acortamiento
del espacio
del disco
Núcleo
pulposo
herniado
Desgarros periféricos del anillo fibroso y placa terminal del cartílago (lesión del margen) inician la secuencia de eventos
que debilitan y rompen las laminillas anulares internas, permitiendo la extrusión y la hernia del núcleo pulposo
83
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DORSO
Correlación clínica
Hernia discal cervical
Anatomía en págs. 78, 97, 101, 102 y 104
Hernia discal cervical: manifestaciones clínicas
Disco herniado
comprimiendo
una raíz nerviosa
Maniobra de Spurling
La hiperextensión del cuello
y rotación hacia el lado
contrario de la lesión
provoca dolor radicular
en el cuello y a lo largo
del miembro superior
Nivel
Mielografía (proyección AP)
que muestra un defecto extradural
prominente (flecha) en C6-7
Signos motores (debilidad)
Signos reflejos
Pérdida de sensibilidad
Deltoides
C5
0
Bíceps braquial
Bíceps braquial
C6
Reflejo
débil
o ausente
Tríceps braquial
Tríceps braquial
C7
Reflejo
débil o
ausente
Interóseos
Síndrome
de Horner
C8
Normalmente la hernia discal cervical se produce en ausencia de traumatismo y a menudo está relacionada con la deshidratación del núcleo pulposo. Pueden existir déficits
motores y sensitivos, como ya se ha indicado.
84
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Inflamación y dolor lumbar
DORSO
Correlación clínica
Anatomía en págs. 78, 97, 100, 101 y 104
85
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DORSO
Correlación clínica
Hernia discal lumbar
Anatomía en págs. 78, 97, 100, 101 y 104
Raíz nerviosa
Dolor radicular debido
Duramadre
a compresión de una raíz nerviosa
Raíz nerviosa comprimida
por una carilla
articular hipertrofiada
Postura
característica en
una hernia discal
lumbar inferior
en el lado izquierdo
Núcleo
Raíz nerviosa
pulposo
comprimida
por un disco herniado
La sensación de dolor aparece
en configuración radicular
específica para la distribución
de una raíz nerviosa en particular
Abordaje
quirúrgico de
una hernia discal
lumbar inferior
Características clínicas de una hernia lumbar
Dolor
Nivel de la hernia
Parestesia
Hipotonía
Atrofia
Reflejos
L3
L4
L5
L5
S
Disco L4-5;
raíz del 5.º
n. lumbar
Sobre
articulación
sacroilíaca,
cadera,
cara lateral
de muslo
y pierna
Dorsiflexión
del dedo gordo
y pie; dificultad
para marchar
sobre los
Cara ant.-lat. talones; puede
pierna, 3 pri- existir pie
meros dedos péndulo
Menor
Cambios poco
frecuentes en
los reflejos
rotuliano y
aquíleo, reflejo
isquiotibial
interno
disminuido
o abolido
L4
L5
S
Disco L5-S1;
raíz del
1.er n. sacro
Sobre
articulación
sacroilíaca,
cadera,
cara posterolateral de
muslo y
pierna hasta
el talón
Dorso
pantorrilla,
cara lateral
de talón y pie
hasta el dedo
pequeño
La flexión
plantar del pie
y dedo gordo
puede estar
afectada;
dificultad
para andar
de puntillas
Gastrocnemio
y sóleo
Reflejo aquíleo
disminuido
o abolido
La afección de un disco lumbar es seis veces más frecuente que la de un disco cervical. La mayoría de las hernias discales lumbares ocurre en los niveles vertebrales L4-5 o
L5-S1. Las caras anteriores de los discos lumbares se hallan bajo una gran tensión por
carga de peso, por lo que los núcleos pulposos herniados normalmente son comprimidos posteriormente y a menudo un poco lateralmente, adyacentes al ligamento longitudinal posterior.
86
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DORSO
Correlación clínica
Dorsalgia asociada con las articulaciones
cigapofisarias
Anatomía en págs. 78 y 104
Articulación
cigapofisaria
Cápsula
articular
Inervación
doble de la
membrana
sinovial y
membrana
fibrosa de la
cápsula
articular
Articulación
cigapofisaria
Articulación
cigapofisaria
inervada por
ramos dorsales
de dos nn. espinales
Apófisis
articular
superior
Apófisis
articular
inferior
Cavidad articular
Cartílago articular
Articulación cigapofisaria,
formada por las apófisis articulares
de vértebras adyacentes;
limita la torsión y la traslación
Apófisis articular
superior
Apófisis
articular
inferior
Membrana
sinovial
La degeneración del cartílago articular,
con inflamación de la membrana
sinovial o tumefacción capsular,
puede provocar dolor referido
Degeneración
del cartílago
Inervación de las
membranas sinovial
y fibrosa de la cápsula
Cápsula articular
Tumefacción
capsular
Inflamación de la
membrana sinovial
Osteófitos
La hipertrofia osteofítica
de las apófisis articulares
de la articulación cigapofisaria
puede comprimir una raíz
del nervio
Aunque los cambios en las articulaciones cigapofisarias no son la causa más frecuente de dorsalgia (aproximadamente el 15%), estas alteraciones pueden provocar dolor
crónico. Las superficies articulares de estas articulaciones sinoviales no están directamente inervadas, pero hay fibras nerviosas sensitivas que inervan las membranas sinoviales de las cápsulas que rodean las articulaciones. En las imágenes se muestran dos
ejemplos de esta afección, degeneración del cartílago articular y proliferación de osteófitos (excrecencias óseas) en las carillas de las apófisis articulares.
87
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DORSO
Columna vertebral: movimientos
Flexión lateral
Rotación
Flexión
Extensión
Los movimientos de la columna vertebral se realizan en función de las siguientes características:
• Tamaño y compresibilidad de los discos intervertebrales.
• Laxitud de las cápsulas articulares.
• Orientación de las carillas articulares.
• Función de músculos y ligamentos.
Los movimientos esenciales de la columna vertebral son: flexión, extensión, flexión lateral
(inclinación lateral) y rotación. La libertad de movimientos es mayor en las columnas cervical
y lumbar; el cuello es el que tiene mayor grado de movimiento. La articulación atlantooccipital
permite la flexión y la extensión, como cuando inclinamos la cabeza en señal de reconocimiento. La articulación atlantoaxial permite movimientos de un lado a otro (rotación), como cuando giramos la cabeza para indicar negación. Los ligamentos alares limitan el movimiento de
lado a lado, por lo que la rotación de la articulación atlantoaxial se realiza con el cráneo y el
atlas rotando como una única unidad, mientras que la rotación propiamente dicha se realiza
entre el atlas y el axis.
88
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DORSO
Correlación clínica
Latigazo cervical
Anatomía en págs. 77 y 88
Fracturas
vertebrales
Rotura del lig. interespinoso
Rotura del lig.
longitudinal anterior
Fractura vertebral
y hernia discal
Hiperflexión
Hiperextensión
El reposacabezas
reduce la
hiperextensión
Latigazo cervical es un término no médico para definir una lesión por hiperextensión
cervical, que normalmente se debe a accidentes de tráfico en que un vehículo es embestido por detrás. El cuello relajado se desplaza hacia atrás en hiperextensión cuando el vehículo acelera con rapidez hacia delante. Inmediatamente se genera un rápido movimiento de rebote del cuello que lo proyecta en flexión extrema. Un reposacabezas
ajustado adecuadamente puede reducir de manera significativa el incidente de la lesión
por hiperextensión, que a menudo provoca distensión o desgarro de los músculos cervicales y, en los casos más graves, lesión de ligamentos, huesos y nervios.
89
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DORSO
Músculos del dorso: planos superficial e intermedio
Apófisis espinosa
de la vértebra C2
M. esplenio de la cabeza
Apófisis espinosa
de la vértebra C7
M. trapecio
Espina de
la escápula
M. esplenio del cuello
M. elevador de la escápula
M. romboides menor
(cortado)
M. serrato
posterior
superior
M. romboides
mayor
(cortado)
M. dorsal
ancho
M. dorsal ancho
(cortado)
M. serrato anterior
Apófisis espinosa
de la vértebra T12
M. serrato posterior
inferior
Fascia
toracolumbar
12.ª costilla
Cresta ilíaca
M. erector de la columna
90
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DORSO
Músculos del dorso: planos superficial e intermedio
(continuación)
Músculos superficiales: músculos implicados en los movimientos de los miembros superiores.
Músculos intermedios: músculos accesorios de la respiración.
La imagen muestra los músculos superficiales e intermedios del dorso. En el lado derecho,
los músculos trapecio y dorsal ancho se han extirpado para mostrar el plano de músculos intermedios. Los músculos profundos, no mostrados en la ilustración, mantienen la posición
erecta y mueven la columna vertebral (músculos intrínsecos o verdaderos del dorso).
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
INERVACIÓN
Trapecio
Línea nucal superior
medialmente,
protuberancia occipital
externa, ligamento
nucal y apófisis
espinosas de C7-T12
Tercio lateral de la
clavícula, acromion
y espina
de la escápula
Nervio accesorio
Eleva, retrae y rota
(XI nervio craneal) la escápula
y C3-C4
(propiocepción)
Dorsal ancho
Apófisis espinosas
de T7-T12, fascia
toracolumbar, cresta
ilíaca y tres o cuatro
últimas costillas
Húmero (surco
intertubercular)
Nervio
toracodorsal
(C6-C8)
Extiende, aduce
y rota
medialmente
el húmero
Elevador
de la
escápula
Apófisis transversas
de C1-C4
Borde medial
de la escápula
C3-C4 y nervio
dorsal de la
escápula (C5)
Eleva la escápula
e inclina la
cavidad glenoidea
inferiormente
Romboides
menor
y mayor
Menor: ligamento
nucal y apófisis
espinosas de C7-T1
Mayor: apófisis
espinosas de T2-T5
Borde medial
de la escápula
Nervio dorsal
de la escápula
(C4-C5)
Retrae la escápula,
la rota para
descender la
cavidad glenoidea
y fija la escápula
a la pared torácica
Serrato
posterior
superior
Ligamento nucal y
apófisis espinosas
de (C7-T3)
Borde superior
de las costillas 2-4
T1-T4
Eleva las costillas
Serrato
posterior
inferior
Apófisis espinosas
de T11-L2
Borde inferior de
las costillas 9-12
T9-T12
Deprime
las costillas
MÚSCULO
ACCIONES
PRINCIPALES
91
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Músculos del dorso: grupo profundo
(planos superficial e intermedio)
M. recto posterior menor
de la cabeza
Línea nucal
superior del cráneo
M. oblicuo superior de la cabeza
Tubérculo posterior
del atlas (C1)
M. recto posterior mayor de la cabeza
M. longísimo de la cabeza
M. oblicuo inferior de la cabeza
M. semiespinoso de la cabeza
M. longísimo de la cabeza
M. semiespinoso de la cabeza (cortado)
Mm. esplenio de la cabeza
y esplenio del cuello
M. espinoso del cuello
M. serrato
posterior superior
Apófisis espinosa de la vértebra C7
M. longísimo del cuello
M. iliocostal del cuello
M. iliocostal
M.
erector
de la
columna
M. longísimo
M. iliocostal
del tórax
M. espinoso
M. espinoso
del tórax
M. longísimo
del tórax
M. iliocostal
lumbar
M. serrato
posterior inferior
Apófisis espinosa
de la vértebra T12
Fascia toracolumbar
(borde de corte)
Cresta ilíaca
92
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Músculos del dorso: grupo profundo
(planos superficial e intermedio) (continuación)
Músculos superficiales: músculos esplenios que ocupan la cara posterior y lateral del cuello.
Músculos intermedios: músculos erectores de la columna que extienden ampliamente la columna vertebral.
Músculos profundos: músculos transversoespinosos que ocupan los espacios entre las apófisis
transversas y las apófisis espinosas (v. página siguiente).
En el lado derecho de la imagen, la disección muestra el plano muscular intermedio. Todos
estos músculos están inervados por ramos dorsales de nervios espinales.
MÚSCULO
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
INERVACIÓN*
ACCIONES
PRINCIPALES
Plano superficial
Esplenio
de la cabeza
Ligamento nucal
y apófisis espinosas
de C7-T3
Apófisis mastoides
del hueso temporal
y tercio lateral de la
línea nucal superior
Nervios cervicales Bilateralmente:
medios
extiende la cabeza
Unilateralmente:
inclina (flexiona)
lateralmente y rota
la cara hacia
el mismo lado
Esplenio
del cuello
Apófisis espinosas
de T3-T6
Apófisis transversas
(C1-C3)
Nervios cervicales Bilateralmente:
inferiores
extiende el cuello
Unilateralmente:
inclina (flexiona)
lateralmente y rota
el cuello hacia
el mismo lado
Iliocostal: ángulos
de las costillas
inferiores y apófisis
transversas cervicales
Longísimo: entre
tubérculos y ángulos
de las costillas,
apófisis transversas
de vértebras torácicas
y cervicales, apófisis
mastoides
Espinoso: apófisis
espinosas de las
vértebras torácicas
superiores y
cervicales medias
Nervios espinales
respectivos
de cada región
Plano intermedio
Erector de
la columna
Sacro posterior, cresta
ilíaca, ligamento
sacroespinoso,
ligamento
supraespinoso
y apófisis
espinosas de las
vértebras lumbares
inferiores y sacras
Extiende e inclina
lateralmente la
columna vertebral
y la cabeza
* Ramos dorsales de nervios espinales.
93
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Músculos del dorso: grupo profundo (plano profundo)
Los músculos transversoespinososos (semiespinosos, multífidos y rotadores) a menudo son
denominados por los clínicos simplemente músculos paravertebrales, ya que forman una sólida
masa de tejido muscular interpuesta entre las apófisis espinosas y transversas. En el lado derecho, una disección profunda muestra los músculos subyacentes al grupo transversoespinoso.
M. recto posterior menor de la cabeza
M. oblicuo superior de la cabeza
Tubérculo posterior del atlas
(vértebra C1)
Apófisis espinosa del axis
(vértebra C2)
M. semiespinoso de la cabeza
M. recto posterior mayor de la cabeza
Apófisis transversa del atlas (C1)
M. oblicuo inferior de la cabeza
Largo
Corto
Mm. rotadores del cuello
M. interespinoso del cuello
M. elevador de la costilla
Largo
Corto
Mm. rotadores
del tórax
M. semiespinoso del tórax
Corto
Largo
Mm. multífidos
Fascia toracolumbar
(lámina anterior)
M. interespinoso lumbar
Fascia toracolumbar
(lámina posterior) (cortada)
M. intertransverso lateral
Mm. multífidos
Cresta ilíaca
Mm. multífidos (cortados)
M. erector de la columna (cortado)
MÚSCULO
Mm. elevadores
de las costillas
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
INERVACIÓN*
ACCIONES
PRINCIPALES
Semiespinosos Apófisis transversas
de C4-T12
Apófisis espinosas
de las regiones
torácica y cervical
Nervios espinales Extienden la cabeza,
respectivos
cuello y tórax y los
de cada región
rotan hacia el lado
opuesto
Multífidos
Sacro, ilion y apófisis
transversas de
T1-T12 y apófisis
articulares de C4-C7
Apófisis espinosas
de vértebras
superiores, saltando
dos a cuatro
segmentos
Nervios espinales Estabilizan la columna
respectivos
vertebral durante
de cada región
los movimientos
locales
Rotadores
Apófisis transversas
Láminas y apófisis
Nervios espinales Estabilizan, extienden
transversas de
respectivos
y rotan la columna
vértebras superiores, de cada región
vertebral
saltando uno o dos
segmentos
* Ramos dorsales de nervios espinales.
94
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Músculos del dorso: triángulo suboccipital y músculos
Profundamente en el dorso del cuello, algunos músculos transversoespinosos que mueven
la cabeza y se unen al cráneo, al atlas y al axis forman un triángulo delimitado por:
• Músculo recto posterior mayor de la cabeza.
• Músculo oblicuo superior de la cabeza.
• Músculo oblicuo inferior de la cabeza.
En la profundidad del triángulo suboccipital discurre la arteria vertebral (una rama de la arteria subclavia que se origina en la parte anterior e inferior del cuello) que pasa a través del agujero transverso del atlas y forma una curva medialmente para entrar en el cráneo por el agujero magno e irrigar el tronco del encéfalo. Los tres primeros pares de nervios espinales también
se sitúan en esta región.
M. recto posterior menor de la cabeza
M. recto posterior mayor de la cabeza
M. semiespinoso de la cabeza
(cortado y reflejado)
A. vertebral
(porción del atlas)
M. oblicuo superior
de la cabeza
Vientre occipital del
m. occipitofrontal
N. occipital mayor
(ramo dorsal del
n. espinal C2)
A. occipital
N. suboccipital
(ramo dorsal
del n. espinal C1)
Arco posterior del
atlas (vértebra C1)
Tercer n. occipital
(menor) (ramo dorsal
del n. espinal C3)
A. occipital
M. oblicuo inferior
de la cabeza
Mm. semiespinoso de la
cabeza y esplenio de la cabeza
en el triángulo posterior
del cuello
N. occipital mayor
(ramo dorsal
del n. espinal C2)
M. esplenio de la cabeza
(cortado y reflejado)
N. occipital menor
(plexo cervical C2, 3)
Tercer n. occipital
(menor) (ramo dorsal
del n. espinal C3)
Ramos cutáneos
posteriores de los
ramos dorsales
de los nn.
espinales C4-6
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
INERVACIÓN
Recto posterior Apófisis espinosa
mayor de
del axis
la cabeza
Línea nucal inferior,
lateralmente
Nervio
suboccipital (C1)
Extiende la cabeza
y la rota hacia
el mismo lado
Recto posterior Tubérculo posterior
menor de
del atlas
la cabeza
Línea nucal inferior,
medialmente
Nervio
suboccipital (C1)
Extiende la cabeza
Oblicuo
superior
de la cabeza
Apófisis transversa
del atlas
Hueso occipital
Nervio
suboccipital (C1)
Extiende la cabeza
y la inclina
lateralmente
Oblicuo
inferior de
la cabeza
Apófisis espinosa
del axis
Apófisis transversa
del atlas
Nervio
suboccipital (C1)
Rota el atlas
girando la cara
MÚSCULO
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
ACCIONES
PRINCIPALES
95
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Correlación clínica
Dorsalgia por causas miofasciales Anatomía en págs. 92, 99, 101 y 104
Mal estado físico de los mm.
extensores lumbares, en especial
los mm. longísimos y multífidos
Estrés
Emoción
Vías
simpáticas
Centros suprasegmentarios
Hiperactividad
simpática
Eferente
gamma
Contracción
de una fibra
extrafusal
La lesión de las
inserciones musculares
puede provocar
dolor y retraso
en la reparación
Aferente Ia
Huso
La
contracción
de una fibra
intrafusal
controla la
sensibilidad
del huso
Fibra muscular
extrafusal
Los husos musculares proporcionan
un mecanismo de autorregulación de la tensión muscular. La sensibilidad del huso
está modulada por un sistema eferente gamma y por la inervación simpática de los
husos. La hiperactividad simpática puede provocar espasmos dolorosos de los husos
Mal estado de la musculatura extensora
Estímulos
nocivos (factores mecánicos,
factores bioquímicos)
El mal estado
físico de la
musculatura debido
a hipofunción e
inactividad provoca
reparación tardía
y dolor continuo
Procesamiento
cortical del
estímulo
doloroso
Modulación
cortical del
estímulo
doloroso
Inhibición de la potencia
y la actividad muscular
directamente relacionada
con la intensidad de
los estímulos nocivos
El síndrome miofascial doloroso es una artromialgia localizada, frecuente pero mal conocida (dolor profundo, fijo y continuo o urente), asociada con puntos reflexógenos específicos, normalmente situados en los músculos erectores de la columna que mantienen la
actitud erecta (regiones posterior del cuello y lumbar).
CARACTERÍSTICAS
DESCRIPCIÓN
Etiología
Puede ser postraumática, por mala postura o trabajo no ergonómico, o por estrés
Prevalencia
Afecta por igual a mujeres y varones, normalmente de 30-60 años
Fisiopatología
Estímulos nocivos conducen al mal estado físico de los músculos extensores, los
espasmos dolorosos de los husos musculares y el dolor profundo fijo y continuo
96
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Médula espinal: nervios
Los 31 pares de nervios espinales se originan de las raicillas (filamentos) dorsales y ventrales de la médula espinal que convergen para formar las raíces dorsales y ventrales. Estas raíces
se unen para formar lateralmente un nervio espinal (nervios espinales derecho e izquierdo para
cada segmento de la médula espinal). Cada nervio espinal se divide luego en un ramo (primario) ventral grueso y un ramo (primario) dorsal delgado.
Meninges extirpadas: visión anterior
(muy aumentada)
Sustancia gris
Filamentos de la raíz dorsal
Sustancia blanca
Raíz dorsal del n. espinal
Filamentos de la raíz ventral
Ganglio sensitivo
del n. espinal
(raíz dorsal)
Raíz ventral
del n. espinal
Ramo ventral
del n. espinal
N. espinal
Ramo dorsal
del n. espinal
Ramos
comunicantes
gris y blanco
97
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Médula espinal: médula y nervios in situ
Vértebra C1 (atlas)
N. espinal C1
N. espinal C8
Plexo cervical
Vértebra C7
N. espinal T1
Plexo braquial
Duramadre
espinal
1.ª costilla
Nn. intercostales
N. espinal T12
Vértebra T12
Cono medular
N. espinal L1
Plexo lumbar
Cola de caballo
Vértebra L5
N. espinal L5
Sacro (cortado)
Plexo sacro
Filum terminal interno (porción pial)
Terminación del saco dural
N. ciático
Filum terminal externo (porción dural)
Cóccix
Los 31 segmentos de la columna vertebral y las parejas de nervios espinales asociados están
dispuestos regionalmente como sigue:
• 8 pares cervicales
• 12 pares torácicos
• 5 pares lumbares
• 5 pares sacros
• 1 par coccígeo
La clave para los plexos nerviosos incluye:
• Cervical: C1-4
• Braquial: C5-T1
• Lumbar: L1-4
• Sacro: L4-S4
98
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Asta posterior
DORSO
Médula espinal: nervio somático
Ganglio sensitivo del n. espinal
Cuerpo celular de la neurona sensitiva
Raíz dorsal
Asta anterior
Cuerpo celular de la
neurona motora
Raíz ventral
N. periférico
Axón
Vaina de mielina
Neurona motora
Neurona sensitiva
Unión
neuromuscular
Piel
Músculo
Esquema típico de un nervio periférico que muestra los componentes somáticos motor y sensitivo. Los cuerpos celulares de las neuronas motoras residen en el asta anterior de la médula
espinal; los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas se encuentran en el ganglio sensitivo
del n. espinal en la raíz dorsal. No se muestran las fibras autónomas.
99
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Médula espinal: componentes del nervio espinal (torácico)
Sensitivo
Raíz
dorsal
Motor
Simpático
preganglionar
Simpático
posganglionar
Columna
dorsal
Corpúsculo
de Pacini Ganglio sensitivo
Columna intermediolateral
del n. espinal
M. liso vascular,
glándulas
sudoríparas y
mm. erectores
del pelo en
la piel
Ramo
dorsal
M.
esquelético
Ramo ventral
Ramo comunicante gris
Raíz ventral
Ganglio del tronco simpático
Terminaciones
libres
N. esplácnico
Ramo comunicante
blanco
Tronco simpático
Ganglio
simpático
colateral
M. esquelético
Neurona sensitiva
de víscera abdominal
Neuronas simpáticas preganglionares
haciendo sinapsis en otro ganglio
del tronco simpático
Uniones neuroefectoras en m. liso,
m. cardíaco, glándulas secretoras,
células metabólicas, células inmunitarias
Los nervios espinales regionales transportan fibras nerviosas sensitivas (aferentes) desde los
receptores periféricos hacia la médula espinal y fibras motoras (eferentes) desde la médula espinal hacia objetivos periféricos, como los músculos. Las raíces dorsales contienen fibras nerviosas sensitivas; las raíces ventrales contienen fibras nerviosas motoras (somáticas y a veces
autónomas). Los ganglios sensitivos de los nervios espinales (en la raíz dorsal) contienen cuerpos (somas) de neuronas de fibras sensitivas (somáticas y viscerales); los axones motores somáticos se originan de cuerpos neuronales situados en las astas ventrales (anteriores) de la sustancia gris de la médula espinal. Para simplificar, en la imagen, el lado izquierdo de la médula
espinal muestra sólo los componentes somáticos de un nervio espinal y el lado derecho sólo los
componentes autónomos. Cada uno de los 31 pares de nervios espinales contiene tres tipos diferentes de fibras nerviosas:
• Fibras eferentes somáticas para el músculo esquelético.
• Fibras eferentes simpáticas posganglionares para el músculo liso y las glándulas.
• Fibras aferentes desde la piel, el músculo esquelético, las articulaciones y las vísceras.
Además, cada pareja de nervios espinales está conectada con el tronco simpático mediante
un ramo comunicante gris, y los nervios que nacen de los segmentos medulares desde T1 a L2
conectan con el tronco simpático mediante ramos comunicantes blancos.
100
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
C2
C2
C3
C3
Intumescencia
cervical
El n. espinal C1 sale por
encima de la vértebra C1
C1
C1
Base
del cráneo
DORSO
Médula espinal: relaciones de los nervios con la columna
vertebral
C4
C4
C5
C5
C6
C6
El n. espinal C8
sale por debajo de la
vértebra C7 (hay 8 nn.
cervicales pero sólo
7 vértebras cervicales)
C7
C7
C8
T1
T1
T2
T2
T3
T3
T4
T4
T5
T5
T6
T6
T7
T7
T8
T8
T9
T9
T10
T10
T11
T11
T12
Intumescencia
lumbar
T12
L1
L1
Cono medular
(terminación de la
médula espinal)
L2
L2
L3
L3
Cola de caballo
La médula espinal termina en
el conducto vertebral a la altura
de las vértebras L1 o L2, aunque
los nervios espinales atraviesan
cada agujero intervertebral segmentario. Las raíces de los nervios espinales de los segmentos
lumbares e inferiores son progresivamente más largas, ya que
discurren hasta sus agujeros;
este conjunto de raíces dentro
del espacio subaracnoideo se denomina cola de caballo. El extremo afilado de la médula espinal
es el cono medular; el filum terminal es una especie de cordón
de piamadre, y luego de piamadre y duramadre (inferior al saco dural), que ancla la médula espinal al dorso del cóccix.
L4
Filum terminal
interno (porción pial)
L4
L5
L5
Sacro
S3
Nn. torácicos
Nn. lumbares
S1
S2
Filum
terminal externo
(porción dural)
Nn. cervicales
Nn. sacros y coccígeos
Terminación
del saco dural
S4
S5
N. coccígeo
Cóccix
101
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Médula espinal: dermatomas
La región de piel inervada por fibras nerviosas sensitivas asociadas con una raíz dorsal determinada y su ganglio sensitivo se denomina dermatoma. Los dermatomas rodean el cuerpo de
manera segmentaria de acuerdo con los segmentos medulares. El conocimiento del patrón
de los dermatomas es útil para la localización de segmentos medulares específicos (intactos o
lesionados).
Demarcación esquemática de dermatomas
mostrados como segmentos definidos
(según Keegan y Garrett). De hecho, hay
un considerable solapamiento entre dos
dermatomas adyacentes cualesquiera
C2
C3
C4
C5
C6
C2
C3
C4
C5
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
C6
C6
T1
C5
C8
C7
C6
T12
C8
L1
C7
C7
C8
S3
S4
S5
S2, 3
L2
L3
S1
S2
L5
L4
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
L1
L2
L3
L5
S1 S2
L4
S1
S1
L5
L5
L4
L4
Niveles de los principales dermatomas
C5
C5, 6, 7
C8, T1
C6
C6, 7, 8
C8
T4
Clavículas
Partes laterales de los miembros superiores
Partes mediales de los miembros superiores
Pulgar
Mano
Dedos anular y meñique
Nivel de los pezones
T10
T12, L1
L1, 2, 3, 4
L4, 5, S1
L4
S1, 2, L5
S1
S2, 3, 4
Nivel del ombligo
Región inguinal
Caras anterior e interna de los miembros inferiores
Pie
Cara medial del dedo gordo del pie
Caras posterior y lateral de los miembros inferiores
Borde lateral del pie y dedo pequeño
Periné
102
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Meninges espinales
Raíz ventral del n. espinal
Raíz dorsal del n. espinal
Ganglio sensitivo del n. espinal (raíz dorsal)
Ramos comunicantes gris y blanco hacia
y desde el tronco simpático
Ramo ventral del n. espinal
Ramo dorsal del n. espinal
Duramadre
Aracnoides
Espacio subaracnoideo
Piamadre recubriendo la médula espinal
Filamentos de la raíz dorsal
Ligamento dentado
Duramadre: recubrimiento grueso más externo de la médula espinal y el encéfalo que forma
un saco dural a lo largo de todo el conducto vertebral hasta la altura de S2. El espacio epidural
(extradural) se sitúa entre las paredes del conducto vertebral y el saco dural espinal, y contiene vasos y grasa.
Aracnoides: membrana muy delgada, avascular e impermeable que se sitúa justo en la parte
profunda de la duramadre y tapiza el saco dural. Pequeños filamentos de tejido conectivo se
extienden desde esta lámina hacia la piamadre subyacente a través del espacio subaracnoideo,
que está lleno de líquido cefalorraquídeo (LCR) (cerebroespinal).
Piamadre: membrana muy fina de tejido conectivo que envuelve la médula espinal. En el cono
medular, da origen al filum terminal. En los niveles medulares cervical y torácico, las extensiones de la piamadre forman aproximadamente 21 pares de ligamentos dentados triangulares
que ayudan a anclar y estabilizar la médula espinal en el saco dural.
103
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Meninges espinales: relaciones con la médula espinal
Sección a través de una vértebra torácica
Aorta
Duramadre
Grasa en el espacio epidural
Ganglio simpático
Aracnoides
Espacio subaracnoideo
Raíz ventral
Piamadre
Ramos comunicantes
blanco y gris
Ramos
meníngeos
(recurrentes)
del n. espinal
N. espinal
Ramo ventral
Pleura
Ramo dorsal
Pulmón
Ganglio sensitivo del
n. espinal (raíz dorsal)
Raíz dorsal
Plexo venoso vertebral
interno (epidural)
Ramo medial
Ramo lateral
del ramo
dorsal del
n. espinal
Sección transversal de la columna vertebral que muestra la médula espinal torácica en el
conducto vertebral, las meninges y las raíces de los nervios espinales que atraviesan el agujero
intervertebral. El espacio epidural (que contiene grasa y vasos) y el espacio subaracnoideo (que
contiene LCR) se observan fácilmente. Se muestran los componentes del sistema nervioso autónomo (ramos comunicantes y ganglio simpático) en relación con el ramo ventral.
104
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Plexo coroideo del ventrículo
lateral (por transparencia)
Duramadre
DORSO
Meninges espinales: circulación del líquido cefalorraquídeo
(cerebroespinal)
Seno sagital superior
Espacio subaracnoideo
Granulaciones
aracnoideas
Aracnoides
Agujero interventricular
(de Monro)
Plexo coroideo del tercer ventrículo
Acueducto cerebral (de Silvio)
Abertura lateral (agujero de Luschka)
Plexo coroideo del cuarto ventrículo
Abertura media
(agujero de Magendie)
Duramadre
Aracnoides
Espacio subaracnoideo
Conducto central de la médula espinal
El LCR circula entre la aracnoides y la piamadre, en el espacio subaracnoideo que rodea el
encéfalo y la médula espinal. Los 500 ml de LCR que se producen cada día:
• Dan soporte y almohadillado a la médula espinal.
• Efectúan algunas funciones que normalmente realiza el sistema linfático.
• Llenan los 150 mm3 del espacio subaracnoideo.
• Se producen en los plexos coroideos de los ventrículos encefálicos.
• Se reabsorben ampliamente en las granulaciones aracnoideas y los pequeños capilares del sistema nervioso central.
105
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Correlación clínica
Punción lumbar y anestesia epidural
Anatomía en págs. 66, 67 y 101
Punción en la columna lumbar
Cola de caballo
Espacio
subaracnoideo
Aguja penetrando en el
espacio subaracnoideo
Cresta
ilíaca
Las flechas marcan los puntos
de inserción de las agujas
Anestesia epidural
Saco dural
Espacio epidural
Apófisis espinosa de L4
Ligamento amarillo
Aguja penetrando en el espacio epidural
Clínicamente, la obtención de una muestra de LCR puede realizarse mediante una
punción lumbar. Se inserta una aguja de punción lumbar en el espacio subaracnoideo de
la cisterna lumbar, en la línea media entre las apófisis espinosas de L3 y L4 o de L4 y L5.
Como la médula espinal termina aproximadamente en L1 o L2, la aguja no puede puncionarla o lesionarla. La administración de un agente anestésico en el espacio epidural
afecta directamente a las raíces nerviosas de la cola de caballo y es una forma corriente
de anestesia utilizada durante el parto. El agente infiltra el espacio epidural y el saco dural hasta alcanzar las raíces; normalmente es administrado en los mismos niveles utilizados para una punción lumbar, L3-4 o L4-5.
106
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Aa. espinales posteriores
DORSO
Irrigación de la columna vertebral y la médula espinal:
arterias de la columna vertebral
A. espinal anterior
A. medular
segmentaria anterior
A. radicular anterior
A. radicular posterior
Rama para el cuerpo vertebral
y la duramadre
Rama espinal
Rama dorsal de la
a. intercostal posterior
A. intercostal posterior
Aorta torácica (descendente)
Sección a través de la zona torácica:
visión anterosuperior
La columna vertebral y la médula espinal reciben sangre de arterias espinales derivadas de
ramas de grandes arterias que irrigan cada una las regiones de la línea media corporal. De estas grandes arterias parietales se originan finalmente una única arteria espinal anterior y dos
arterias espinales posteriores.
• Las arterias vertebrales se originan de las arterias subclavias en el cuello.
• Las arterias cervicales ascendentes se originan de una rama de las arterias subclavias.
• Las arterias intercostales posteriores se originan de la aorta torácica.
• Las arterias lumbares se originan de la aorta abdominal.
• Las arterias sacras laterales se originan de las arterias ilíacas internas, pélvicas.
Las raíces dorsal y ventral están irrigadas por arterias radiculares (medulares) segmentarias.
Además, ramas longitudinales de arterias radiculares discurren a lo largo de la cara interna del
conducto vertebral e irrigan la columna vertebral.
107
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Irrigación de la columna vertebral y la médula espinal:
arterias de la médula espinal
A. basilar
Visión anterior
Visión posterior
Aa. espinales posteriores
A. espinal anterior
A. vertebral
Aa. medulares
segmentarias
anteriores
Vértebras cervicales
A. vertebral
Aa. medulares
segmentarias posteriores
A. cervical profunda
A. cervical ascendente
A. cervical
ascendente
A. cervical
profunda
A. subclavia
A. subclavia
Aa. medulares
segmentarias posteriores
A. medular
segmentaria anterior
A. intercostal
posterior
Vértebras
torácicas
Aa. intercostales
posteriores
A. medular
segmentaria
anterior mayor
(de Adamkiewicz)
A. intercostal posterior
Aa. medulares
segmentarias posteriores
A. medular
segmentaria anterior
Asas anastomóticas para
la a. espinal anterior
A. lumbar
Asas anastomóticas para las
aa. espinales posteriores
Vértebras
lumbares
Aa. lumbares
Aa. de la cola de caballo
Aa. sacras laterales
(o mediales)
Sacro
Aa. sacras
laterales
Nota: todas las raíces de los nn. espinales tienen asociadas aa. radiculares o medulares segmentarias. La mayoría de las raíces
posee aa. radiculares. Ambos tipos de arterias corren a lo largo de las raíces; no obstante, las aa. radiculares terminan antes de
alcanzar las aa. espinales anterior o posterior, mientras que las aa. medulares segmentarias, más grandes, continúan más allá para
abastecer un segmento de estas arterias.
108
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Irrigación de la columna vertebral y la médula espinal:
drenaje venoso
Plexo venoso vertebral interno posterior (epidural)
Plexo venoso
vertebral externo anterior
V. intervertebral
Plexo venoso
vertebral interno
anterior (epidural)
Plexo venoso vertebral externo posterior
Plexo venoso
vertebral externo
anterior
Plexo venoso vertebral
interno anterior (epidural)
Vv. medulares
segmentarias/radiculares
anterior y posterior
V. basivertebral
V. espinal anterior
V. basivertebral
V. del surco
anterior (central)
V. intervertebral
Plexo venoso
vertebral interno
anterior (epidural)
Plexo venoso vertebral
interno posterior (epidural)
Plexo venoso vertebral
externo posterior
V. intervertebral
V. medular
segmentaria/radicular anterior
V. medular
segmentaria/radicular
posterior
V. espinal posterior
Plexo venoso vertebral interno posterior (epidural)
Múltiples venas espinales anteriores y posteriores discurren a lo largo de la médula espinal
y drenan en las venas radiculares (medulares) segmentarias. Las venas radiculares reciben tributarias de las venas vertebrales internas que discurren por dentro del conducto vertebral (este
plexo venoso interno también se anastomosa con las venas vertebrales externas). Las venas radiculares drenan luego en venas segmentarias, cuya sangre finalmente alcanza la vena cava superior, el sistema venoso ácigos y la vena cava inferior.
109
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Correlación clínica
Síndromes agudos
de la médula espinal
Anatomía en págs. 78, 104, 107 y 108
Lesión metastásica
Gammagrafía ósea:
múltiples
Lesiones óseas Mielografía: focos meen la columna obstrucción tastásicos
TC que demuestra
del LCR
vertebral
la destrucción del
(proyección
(proyección
cuerpo vertebral
AP)
lateral)
Infarto
Columnas posteriores intactas (sentido de la
posición conservado)
Tracto corticospinal lateral infartado
Disociación sensitiva
(pérdida de función motriz)
Tracto espinotalámico infartado
(pérdida de sensibilidad
dolorosa y térmica)
Pérdida de
sensibilidad
dolorosa
y térmica
Por trombosis de la arteria
de Adamkiewicz,
arteria central (del surco),
arteria espinal anterior,
arteria intercostal
o por
obstrucción aórtica a causa
de aneurisma disecante
o clampaje en la cirugía
cardíaca
Aneurisma disecante de la
aorta que obstruye la arteria
Conservación del de Adamkiewicz por bloqueo
sentido de posición de la arteria intercostal
Fuentes de infección
Absceso epidural
Hematógena
Pus
Tracto urinario:
Piel:
absceso renal,
furúnculo,
perirrenal o
ántrax
prostático,
pielonefritis
Dental:
Pulmón:
absceso
neumonía,
absceso,
bronquiectasia
Garganta:
faringitis,
amigdalitis,
absceso
Directa
Absceso
del psoas
Seno dérmico
Úlcera de decúbito,
directa o hematógena
Dolor a la percusión
de la columna vertebral
Puede observarse la
presencia de calor local
Los síndromes agudos de la médula espinal se presentan con déficits neurológicos
que están asociados con el nivel de la médula espinal afectado. Las causas predisponentes a menudo incluyen una de las siguientes:
• Lesiones metastásicas de una fuente primaria (pulmón, mama, próstata, riñón,
tiroides).
• Infarto de una arteria espinal (se ilustra el infarto de una arteria espinal anterior).
• Absceso epidural, normalmente de una infección predisponente.
110
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Embriología: formación y diferenciación de los somitos
Diferenciación de los somitos en miotomos, esclerotomos y dermatomos
Secciones transversales de embriones humanos
A los 19 días
Somito
Surco neural
Ectodermo del disco embrionario
Borde de corte del amnios
Mesodermo
Celoma intraembrionario
Endodermo (techo del saco vitelino)
Notocorda
A los 22 días
Ectodermo
Tubo neural
Dermatomiotomo
Aortas dorsales
Celoma intraembrionario
Esclerotomo
Borde de corte del amnios
Notocorda
Endodermo del intestino
Mesodermo
A los 27 días
Ectodermo
Dermatomiotomo
Contribuciones
del esclerotomo
Médula espinal
al arco neural
al cuerpo
vertebral
al proceso costal
Aortas dorsales
V. cardinal posterior
Mesodermo
Notocorda
Celoma
A los 30 días
Médula espinal
Ganglio sensitivo del n. espinal
Raíz ventral del n. espinal
Ectodermo (futura epidermis)
Dermatomo (futura dermis)
Miotomo
Notocorda (futuro núcleo pulposo)
Mesodermo
Riñón mesonéfrico
Contribución mesenquimatosa
al disco intervertebral
Aorta
V. cardinal posterior
Celoma
Mesenterio dorsal
Somitos (mesodermo): se dividen en dermatomiotomos y esclerotomos situados medialmente.
Dermatomiotomos: se dividen en dermatomos (dermis de la piel) y miotomos.
Miotomos: se diferencian en masas segmentarias de músculo.
Esclerotomos y notocorda forman la columna vertebral.
111
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Embriología: segmentación
Distribución segmentaria de los miotomos en el embrión de 6 semanas
Laberinto membranoso
(ótico) del oído interno
Cada región de un miotomo del
tronco también representa el
territorio de un dermatomo en
el que se extienden las fibras
motrices y sensitivas de un
n. espinal segmentario
Miotomos occipitales
(postóticos)
1
2
3
4
1
2
3
4
Masa mesenquimatosa que
representa tres miotomos
preóticos de los vertebrados
primitivos
5
6
7
8
1
2
El mesénquima local da origen
al tejido conectivo de todos
los músculos del miembro
Miotomos
cervicales
Columna dorsal
(epiaxial) de epímeros
3
4
Columna ventral
(hipoaxial) de hipómeros
5
6
7
8
Miotomos coccígeos
Miotomos torácicos
9
El mesénquima local da origen
al tejido conectivo de todos
los músculos del miembro
10
5 4 3 2 1 5 4
3
2
1
12
11
Miotomos lumbares
Miotomos sacros
Los miotomos, al igual que los somitos de los cuales derivan, tienen una distribución segmentaria. Cada segmento está inervado por un par de nervios que se originan de un segmento de la médula espinal. La porción dorsal pequeña del miotomo se convierte en el epímero; el
segmento ventral, más grande, se transforma en el hipómero. Los segmentos de miotomos adyacentes a menudo se fusionan, de manera que un músculo esquelético derivado de estos miotomos puede estar inervado por más de un segmento espinal.
112
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Embriología: epímeros e hipómeros
Desarrollo somático
Raíz dorsal
Raíz ventral
Mm. epiaxiales
Neuroblastos motores forman
axones primitivos y penetran en el
m. esquelético de la pared corporal
Ramo dorsal
Ramo ventral
División posterior
División anterior
N. cutáneo posterior
Mm. epiaxiales
Mm. hipoaxiales
(extensores del miembro)
Ramo dorsal
Ramo ventral
Mm. hipoaxiales
en la pared
torácica y
abdominal
Mm. hipoaxiales
(flexores del miembro)
N. cutáneo lateral
Músculos hipoaxiales
(flexores del brazo
y del hombro)
N. cutáneo anterior
El sistema nervioso somático inerva la somatopleura (pared corporal)
Epímeros (epiaxiales): forman los músculos verdaderos o «intrínsecos» del dorso (p. ej., erector de la columna), que están inervados por ramos dorsales de nervios espinales.
Hipómeros (hipoaxiales): forman el resto de la musculatura del tronco y de los miembros que
está inervada por ramos ventrales de nervios espinales.
El lado derecho de la imagen muestra la pared corporal del embrión; el lado izquierdo, la
pared corporal junto con el esbozo del miembro.
113
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Embriología: osificación de la columna vertebral
Evolución de los componentes del cuerpo, el proceso costal y el arco neural de la columna
vertebral, con las localizaciones y el tiempo de aparición de los centros de osificación
Vértebra cervical
Apófisis espinosa
Lámina
Agujero vertebral
Apófisis articular superior
El centro de osificación aparece
a la 9.ª o 10.ª semana
Vestigio de la notocorda
Apófisis Tubérculo posterior
transversa Tubérculo anterior
Agujero transverso
Vértebra torácica
El centro de osificación aparece
a la 9.ª o 10.ª semana
Pedículo Cuerpo
El centro de osificación aparece
a la 9.ª o 10.ª semana
Apófisis espinosa
Apófisis transversa
Lámina
Costilla
El centro de osificación
aparece a la 8.ª o 9.ª semana
Apófisis articular superior
Pedículo
Agujero vertebral
Vestigio de la notocorda
El centro de osificación aparece
a la 9.ª o 10.ª semana
Cuerpo
Vértebra lumbar
Apófisis espinosa
Apófisis articular superior
El centro de osificación aparece
a la 9.ª o 10.ª semana
Lámina
Apófisis transversa
Pedículo
Agujero vertebral
Vestigio de la notocorda
El centro de osificación aparece
a la 9.ª o 10.ª semana
Cuerpo
Sacro
El centro de osificación
aparece a la 10.ª semana
El centro de osificación
aparece al 6.º mes (prenatal)
Cresta media
Apófisis articular superior
Conducto sacro
Porción lateral
(ala)
Cuerpo
Proceso costal
Arco neural
Vestigio de la notocorda
El centro de osificación
aparece a la 10.ª semana
Cuerpo
Promontorio
Cada vértebra aparece primero como un molde cartilaginoso que luego se osifica (osificación
endocondral), a partir de un centro de osificación. Los centros de osificación incluyen:
• Cuerpo (forma el cuerpo vertebral).
• Proceso costal (forma la costilla o, en las vértebras sin costilla, parte de la apófisis
transversa).
• Arco neural (pedículo, lámina y apófisis espinosa).
114
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Embriología: neurulación
Futura cresta neural
Ectodermo
Placa neural del
encéfalo anterior
Nivel de sección
Placa neural
Surco neural
2,0 mm
Surco neural
Pliegues neurales
Pliegue neural
Futura cresta neural
Primer somito cervical
Nivel de sección
Línea primitiva
Embrión de 20 días
(visión dorsal)
Placa neural del
encéfalo anterior
Cresta neural
Surco neural
2,3 mm
Pliegues neurales
Nivel de sección
Pliegues neurales
fusionados
Primer somito cervical
Neuroporo caudal
Embrión de 21 días
(visión dorsal)
El tubo neural formará el encéfalo y la médula espinal, los dos componentes
del sistema nervioso central (SNC). La cresta neural dará origen a todas las
neuronas de nervios, ganglios y plexos del sistema nervioso periférico (SNP)
cuyos cuerpos celulares están localizados fuera del SNC
Ectodermo
2,6 mm
Pliegues neurales
fusionados
Primer somito
occipital
Cresta neural
Los derivados del tubo neural incluyen:
Neuronas del SNC
Células de soporte del SNC
Neuronas somatomotoras del SNP
Neuronas autónomas presinápticas
del SNP
Nivel
de sección
Primer somito
cervical
Tubo neural
Primer somito
torácico
Neuroporo
caudal
Surco limitante
Embrión de 24 días
(visión dorsal)
Los derivados de la cresta neural incluyen:
Neuronas sensitivas en el SNP
Neuronas autónomas postsinápticas
Células de Schwann (neurilema)
Células de la médula suprarrenal
Mesénquima de la cabeza
Melanocitos en la piel
Meninges: aracnoides y piamadre
(duramadre del mesodermo)
115
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Correlación clínica
Defectos del tubo neural
Espina bífida oculta
Anatomía en págs. 111, 114 y 115
Seno dérmico
Saco dural
Cola de
caballo
Seno con
tapón escamoso
Acumulación de grasa que
recubre una espina bífida oculta.
Puede encontrarse un mechón de
pelo o sólo un hoyuelo cutáneo, o
puede que no haya manifestación
externa. En este caso también hay
un seno dérmico (flecha)
Tipos de espina bífida abierta con protrusión del contenido del conducto vertebral
Meningocele
Mielomeningocele
La espina bífida es un defecto congénito en el que el tubo neural permanece muy próximo a la superficie, de manera que las células del esclerotomo no pueden emigrar por
encima del tubo y formar el arco neural de la vértebra (espina bífida oculta). Este defecto se localiza más a menudo en los niveles L5 o S1 y puede presentarse con signos neurológicos. La espina bífida, uno más de los defectos del tubo neural, está relacionada con
la ingestión de ácido fólico durante el primer trimestre de gestación. Si las meninges y
el LCR protruyen a modo de quiste (meningocele) o si las meninges y la propia médula
espinal se encuentran en el interior del quiste (mielomeningocele) a menudo se desarrollan problemas neurológicos significativos.
116
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
51/2 semanas (sección transversal)
Desarrollada (sección transversal)
Conducto central
Placa alar
dorsal
(sensitiva
y de
coordinación)
Capa ependimaria
Sensitiva
Capa del manto
Conducto central
Columna (asta)
gris dorsal
Tractos
(sustancia blanca)
Capa marginal
Columna (asta)
gris lateral
Surco limitante
Placa basal
ventral
(motora)
DORSO
Embriología: desarrollo de la médula espinal
Columna (asta)
gris ventral
Tractos
(sustancia blanca)
Motora
Diferenciación y crecimiento de neuronas a los 26 días
Cresta neural
Médula espinal
(porción torácica)
Capa ependimaria
Capa del manto
Capa marginal
Neuroblastos motores
creciendo hacia fuera para
terminar en placas
terminales motoras de un
m. estriado (voluntario)
El neuroepitelio (células del tubo neural) se desarrolla en tres capas:
Ependimaria: capa más profunda que limita el conducto central de la médula espinal.
Del manto: capa intermedia que se diferencia en la sustancia gris de la médula espinal.
Marginal: capa más externa que se convertirá en la sustancia blanca de la médula espinal.
La placa alar dorsal forma los derivados sensitivos de la médula espinal, mientras que la placa basal ventral da origen a neuronas motoras somáticas y autónomas cuyos axones abandonan la médula espinal.
117
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
Preguntas de autoevaluación
Cuando observamos el dorso de craneal
a caudal a lo largo del surco medio,
normalmente ¿qué vértebra vemos primero?
Vértebra prominente (C7).
Una línea horizontal imaginaria trazada
posteriormente, que conecta las crestas ilíacas,
¿a través de qué nivel vertebral pasará?
Apófisis espinosa de L4 (y el disco
intervertebral de L4-5).
¿Por qué es clínicamente importante la línea
que conecta las crestas ilíacas?
Es un punto de referencia utilizado para una
punción lumbar o un bloqueo epidural.
¿En qué se convierte el dermatomo
del dermatomiotomo?
Dermis (la epidermis proviene del ectodermo
de superficie).
¿Cuántas vértebras tenemos y cuál
es su distribución regional?
Treinta y tres vértebras (7 cervicales,
12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras fusionadas
y 4 coccígeas).
¿Cuáles son las curvaturas primarias
de la columna vertebral?
Torácica y sacra.
¿Cuáles son los términos no técnicos
para las siguientes curvaturas acentuadas?
Lordosis:
Cifosis:
Escoliosis:
Ensilladura
Joroba
Columna desviada
¿Qué dos porciones de una vértebra típica
forman el arco vertebral?
Los dos pedículos y láminas.
Las dos láminas se fusionan para formar
¿qué porción de la vértebra?
Apófisis espinosa.
¿Qué porción del somito embrionario da origen
al cartílago precursor del esqueleto axial?
Esclerotomo.
¿Qué otra estructura mesodérmica contribuye
a la formación de la columna vertebral?
Notocorda.
¿Qué otro nombre se da a la vértebra C1?
Atlas.
¿Cuáles son las articulaciones
craneovertebrales?
Articulaciones sinoviales entre el atlas
y el hueso occipital (articulación
atlantooccipital) y entre atlas y axis
(articulación atlantoaxial).
¿Qué es una fractura de Jefferson de la columna
vertebral y cómo puede producirse?
Es una fractura por estallido del atlas,
a menudo por un traumatismo en la parte
superior de la cabeza.
La mayoría de las hernias de los discos
intervertebrales, ¿en qué niveles ocurren?
L4-5 o L5-S1.
¿Qué estructura embrionaria da origen
al núcleo pulposo de los discos
intervertebrales?
Notocorda.
118
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
L5.
¿Qué porciones de la columna vertebral poseen
mayor grado de movilidad?
Regiones cervical y lumbar.
En una fractura con desplazamiento que afecta
a la columna toracolumbar, ¿qué ligamentos
están a menudo desgarrados o distendidos?
Supraespinoso, interespinoso, amarillo,
longitudinal posterior y el disco intervertebral.
¿Qué articulación vertebral permite girar
la cabeza de un lado a otro para denegar?
Atlantoaxial.
¿Qué ligamentos previenen la rotación
excesiva de la cabeza?
Alares.
¿Cómo se denomina la extensión del ligamento
supraespinoso en la región cervical?
Ligamento nucal.
¿Qué ligamento vertebral conecta láminas
adyacentes?
Ligamento amarillo.
Identificar cuatro características o signos
de la espondilitis anquilosante
Dorsalgia inflamatoria, anquilosis, inicio
en adolescentes o menores de 20 años, más
frecuente en varones, complicaciones con otras
articulaciones, presencia de antígeno
de histocompatibilidad HLA-B27.
¿Por qué es tan frecuente la lumbalgia causada
por distensión muscular?
Los músculos erectores del dorso deben
contrarrestar el hecho que el centro de
gravedad corporal se sitúa anterior a la
columna vertebral. La mayor tensión se
produce en los músculos del dorso más
inferiores, ya que las vértebras lumbares
soportan la mayor parte de este peso.
¿Cómo pueden agruparse funcionalmente
los músculos del dorso?
En tres grupos: superficial (músculos para
el miembro superior), intermedio (músculos
respiratorios) y profundo (músculos erectores
de la columna).
¿Qué músculos del dorso están inervados
por ramos dorsales de nervios espinales?
Músculos profundos intrínsecos del dorso.
Los músculos del dorso inervados por ramos
dorsales ¿de qué porción de un miotomo
embrionario típico derivan?
Epímero.
¿Qué grupo de músculos profundos intrínsecos
del dorso ocupa los espacios entre las apófisis
espinosas y transversas de las vértebras?
Músculos transversoespinosos
(paravertebrales).
¿Qué músculos del cuello se originan
en el ligamento nucal?
Esplenio de la cabeza y esplenio del cuello
(éste también se origina de las apófisis
espinosas de las vértebras C6 a C7).
¿Cuáles son los tres grupos musculares
principales del erector de la columna?
Iliocostal, longísimo y espinoso.
DORSO
Una hernia discal en L4-5 que comprime
una raíz de un nervio espinal afectará
muy probablemente a componentes
de ¿qué nervio espinal?
119
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
DORSO
¿Qué músculos transversoespinosos profundos
forman el triángulo suboccipital?
Recto posterior mayor de la cabeza, oblicuo
superior de la cabeza y oblicuo inferior
de la cabeza.
¿Cuál es la inervación de los músculos
suboccipitales?
Nervio suboccipital (ramo dorsal de C1).
¿Qué arteria importante pasa a través
de los agujeros transversos de C1-C6 y aparece
en el triángulo suboccipital?
Arteria vertebral, una rama de la arteria
subclavia en el cuello.
¿Cómo se distribuyen regionalmente
los 31 pares de nervios espinales?
Ocho pares cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares,
5 sacros y 1 coccígeo.
¿Qué derivado ectodérmico da origen
al sistema nervioso central (encéfalo y médula
espinal)?
Tubo neural.
¿Cómo se denomina al conjunto de raíces
dorsales y ventrales de los niveles lumbares,
sacros y coccígeos?
Cola de caballo.
¿Qué ancla la médula espinal por su extremo
distal al cóccix?
El filum terminal.
¿Qué cubierta meníngea se sitúa entre las otras
dos y es avascular?
Aracnoides.
¿Qué extensiones piales estabilizan la médula
espinal lateralmente y minimizan
los movimientos de un lado a otro?
Ligamentos dentados.
¿Dónde se encuentra el LCR?
En los ventrículos encefálicos y espacio
subaracnoideo del encéfalo y médula espinal.
¿En qué espacio se encuentra la cola de caballo
y el filum terminal?
Espacio subaracnoideo.
¿Cuál es el defecto frecuente del tubo neural
que conduce a un desarrollo incompleto
del arco vertebral?
Espina bífida.
¿Qué arterias discurren a lo largo de la médula
espinal y dónde se sitúan?
Las arterias espinales, una anterior y dos
posteriores corren a lo largo de la médula
espinal.
El drenaje venoso de la columna vertebral
y médula espinal ¿en qué venas drena
finalmente?
Vena cava superior, sistema venoso ácigos
y vena cava inferior.
¿Qué tres capas derivan de las células
neuroepiteliales del tubo neural en desarrollo?
Ependimaria, del manto y marginal.
¿Qué capa del neuroepitelio se diferencia
en sustancia gris de la médula espinal?
Capa del manto.
¿Cuál es el término para la región de piel
inervada por fibras cutáneas de un único
segmento medular?
Dermatoma.
120
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Pezón: ganglio sensitivo del nervio espinal T4.
Ombligo: ganglio sensitivo del nervio espinal
T10.
¿Cuál es el dermatoma situado sobre la mayor
parte de la región posterior de la cabeza?
C2 (derivado de fibras sensitivas en el nervio
occipital mayor).
DORSO
¿Cuál es la localización de los cuerpos
neuronales de las fibras sensitivas
que conducen el dolor localizado
sobre los pezones? ¿Y el del ombligo?
121
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
III
Miembro superior
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Anatomía de superficie
124
Hombro
126
Axila
136
Brazo
145
Antebrazo
151
Carpo y mano
164
Resumen de músculos
180
Resumen de nervios
181
Nociones de embriología
194
Preguntas de autoevaluación
198
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Introducción
El miembro superior, que incluye el brazo, el antebrazo y la mano se continúa con la
porción inferior del cuello y está suspendido del tronco a la altura del hombro. Clínicamente, resulta útil dividir el miembro en compartimientos musculares funcionales y valorar el/los nervio(s) que inerva(n) cada compartimiento muscular. El miembro superior
está perfectamente adaptado para realizar un amplio abanico de movimientos y para manipular el medio ambiente que nos rodea.
Anatomía de superficie: puntos de referencia clave
M. trapecio
Visión anterior
Clavícula
Acromion
M. deltoides
V. cefálica
M. pectoral mayor
M. bíceps braquial
Fosa del codo
M. serrato
anterior
V. mediana del codo
V. basílica
M. braquiorradial
V. mediana
del antebrazo
Tendón del flexor
radial del carpo
Eminencia tenar
M. deltoides
Tendón del palmar largo
Tendones del flexor superficial
de los dedos
1
M. tríceps braquial
Cabeza larga
Cabeza lateral
Tendón del flexor
cubital del carpo
2
3
4
5
Eminencia
hipotenar
Tendón
M. extensor radial
corto del carpo
Denominación común de los dedos
1
2
3
4
5
Visión posterior
Pulgar
Índice
Medio
Anular
Meñique
Mm. braquiorradial
y extensor radial
largo del carpo
Olécranon del cúbito
V. cefálica
Tendón del extensor
largo del pulgar
1
Tendón del extensor
del índice
Tendones del extensor
de los dedos 2
Localización de la articulación
3
interfalángica proximal
M. flexor cubital
del carpo
M. extensor cubital
del carpo
Acromion: lugar de inserción de los músculos trapecio y
deltoides; fácilmente palpable.
Clavícula: hueso alargado situado subcutáneamente a lo lar5 go de toda de su extensión.
Localización
4
de la articulación
Olécranon: el codo y la porción proximal del cúbito.
interfalángica distal
Músculo deltoides: músculo que recubre el hombro.
Tendones flexores: flexores del carpo y de los dedos visibles en la porción distal anterior del
antebrazo.
Tendones extensores: extensores del carpo y de los dedos visibles en el dorso de la mano.
Eminencia tenar: cono de músculos en la base del pulgar.
Eminencia hipotenar: cono de músculos en la base del dedo meñique.
Red venosa dorsal: vasos visibles en el dorso de la mano.
Vena cefálica: v. subcutánea que drena la porción lat. del antebrazo y el brazo en la v. axilar.
Vena basílica: vena que drena la porción medial del antebrazo y porción distal del brazo en la
vena braquial.
Vena mediana del codo: vena que se sitúa en la fosa del codo; se usa para punciones venosas.
124
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Visión anterior (palmar)
V. cefálica
Visión posterior (dorsal)
V. basílica
N. cutáneo
antebraquial posterior
(del n. radial)
Ramo anterior y
Ramo posterior
del n. cutáneo
antebraquial
medial
N. cutáneo
antebraquial
lateral (del n.
musculocutáneo)
V. mediana
basílica
V. basílica
V. cefálica
N. cutáneo
antebraquial
posterior
(del n. radial)
Ramo posterior
del n. cutáneo
antebraquial
medial
Ramo posterior
del n. cutáneo
antebraquial
lateral (del n.
musculocutáneo)
Vv. perforantes
V. mediana
del antebrazo
Ramo superficial
del n. radial
V. cefálica
V. basílica
Ramo palmar
del n. cubital
Ramo dorsal
del n. cubital
Ramo dorsal
del n. cubital
Ramo palmar
del n. mediano
Ramo superficial
del n. radial
Vv. metacarpianas
dorsales
Vv. intercapitulares
MIEMBRO SUPERIOR
Anatomía de superficie: venas y nervios superficiales
Red venosa
dorsal
Visión anterior
Nn. Medial
supraclaviculares Intermedio
(del plexo cervical) Lateral
Nn. digitales palmares propios
y vv. digitales palmares
Ramas
acromiales
de la v.
toracoacromial
Nn. y vv. digitales dorsales
N. cutáneo
braquial lateral superior
(del n. axilar)
N. cutáneo braquial medial
V. cefálica
N. cutáneo braquial
lateral inferior
(del n. radial)
N. cutáneo
antebraquial posterior
(del n. radial)
N. intercostobraquial
Ramos del n. cutáneo
antebraquial medial
V. basílica
N. cutáneo antebraquial lateral
(porción terminal del n. musculocutáneo)
V. mediana del codo
V. cefálica
V. mediana del antebrazo
V. basílica
Las venas superficiales drenan sangre hacia el corazón y comunican con venas profundas
que discurren paralelas a las arterias del miembro superior. Cuando una contracción muscular
vigorosa comprime las venas profundas, parte de la sangre venosa es derivada hacia las venas
superficiales y así devuelta hacia el corazón (las venas se hacen más prominentes cuando se
está ejercitando el miembro, p. ej., cuando se levantan pesas). Estas venas tienen válvulas para
facilitar el retorno venoso. Los nervios cutáneos correspondientes son ramos terminales sensitivos de los nervios principales que se originan del plexo braquial (niveles espinales C5-T1).
125
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Hombro: huesos (cintura escapular o pectoral)
Visión anterior
Acromion
Cavidad
Apófisis
glenoidea
de la escápula coracoides Clavícula (cortada)
Ángulo superior
Tubérculo
supraglenoideo
Borde superior
Cuello anatómico
Escotadura de la escápula
Tubérculo mayor
Cuello
Tubérculo menor
Cuello quirúrgico
Borde medial
Cabeza
del
húmero
Fosa subescapular
Tubérculo infraglenoideo
Borde
lateral
Surco
intertubercular
Tuberosidad deltoidea
Ángulo inferior
Escápula
Húmero
Cóndilos
Medial
Lateral
Epicóndilo
lateral
Visión posterior
Capítulo
(cóndilo)
Fosa coronoidea
Tróclea
Epicóndilo
medial
Escotadura
de la escápula
Clavícula (cortada)
Apófisis coracoides
Fosa
supraespinosa
Acromion
Ángulo del acromion
Espina
Tubérculo mayor
Escotadura que conecta
las fosas supraespinosa
e infraespinosa
Cabeza del húmero
Cuello anatómico
Cuello
Fosa infraespinosa
Cuello quirúrgico
Tubérculo infraglenoideo
Escápula
Tuberosidad deltoidea
Húmero
Surco del nervio radial
Cresta
supracondílea
lateral
Cresta
supracondílea
medial
Fosa del olécranon
Epicóndilo lateral
Epicóndilo medial
126
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Tróclea
Clavícula derecha
Poste
rior
Extremidad acromial
Cuerpo
Cara superior
Carilla acromial
Extremidad
esternal
Ante
rior
Anterior
Impresión para
el lig. costoclavicular
Posterior
Línea trapezoidea
Tubérculo conoideo
MIEMBRO SUPERIOR
Hombro: huesos (cintura escapular o pectoral) (continuación)
Carilla esternal
Surco subclavio
(para el m. subclavio)
Cara inferior
La escápula proporciona una amplia superficie de inserción muscular. Diecisiete músculos
diferentes se insertan en ella; la mayoría están relacionados con movimientos del miembro superior.
CLAVÍCULA
ESCÁPULA
HÚMERO
Hueso cilíndrico con forma
de S ligeramente incurvada
Hueso plano triangular
Hueso largo
Tercio medio: porción
más estrecha
Cavidad glenoidea
poco profunda
Cabeza proximal: se articula con
la cavidad glenoidea de la escápula
Primer hueso en osificarse
pero último en fusionarse
Localización para inserciones
de 17 músculos
Cóndilos distales, medial y lateral;
se articula en el codo con el cúbito
y radio
Se forma por osificación
intramembranosa
Fracturas relativamente
infrecuentes
El cuello quirúrgico es una zona
de fractura frecuente, que compromete
al nervio axilar
Hueso más frecuentemente
fracturado
Actúa como un puntal
para mantener el miembro
alejado del tronco
127
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Hombro: articulaciones y ligamentos
Visión anterior
Bolsa subdeltoidea
fusionada con la bolsa
subacromial
M. supraespinoso
M. deltoides
(reflejado)
M. subescapular
Lig. capsular
Articulación abierta: visión lateral
Lig. coracoacromial
Acromion
Apófisis coracoides
Tendón del
supraespinoso
(fusionado a la cápsula)
Lig. coracohumeral
Tendón del bíceps
braquial (cabeza larga)
Bolsa subdeltoidea
Tendón del
infraespinoso
(fusionado a la cápsula)
Lig. glenohumeral superior
Tendón del subescapular
(fusionado a la cápsula)
Cavidad glenoidea
(cartílago)
Lig. glenohumeral medio
Tendón del redondo menor
(fusionado a la cápsula)
Lig. glenohumeral inferior
Membrana sinovial (borde de corte)
Orificios de la bolsa subtendinosa
del subescapular
Sección coronal a través de la articulación
Membrana sinovial
Lig. capsular
Articulación
acromioclavicular
Tendón del supraespinoso
Bolsa subdeltoidea
Rodete
glenoideo
M. deltoides
128
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Cavidad
glenoidea
de la escápula
Visión anterior
Cápsula de la articulación acromioclavicular
que incorpora el lig. acromioclavicular
Clavícula
MIEMBRO SUPERIOR
Hombro: articulaciones y ligamentos (continuación)
Lig.
trapezoideo Lig.
coracoLig.
clavicular
conoideo
Acromion
Lig. coracoacromial
Tendón del supraespinoso (cortado)
Lig. transverso superior
de la escápula y
escotadura de la escápula
Lig. coracohumeral
Tubérculo mayor y
Tubérculo menor
del húmero
Apófisis coracoides
Lig. transverso del húmero
Comunicaciones de la
bolsa subtendinosa
del subescapular
Vaina tendinosa intertubercular
(comunica con la cavidad sinovial)
La línea discontinua indica
la posición de la bolsa
subtendinosa del subescapular
Tendón del subescapular (cortado)
Ligs.
capsulares
Tendón del bíceps braquial (cabeza larga)
LIGAMENTO O BOLSA
INSERCIÓN
COMENTARIO
Articulación acromioclavicular (sinovial plana)
Cápsula y disco
articulares
Rodea la articulación
Acromioclavicular
Acromion a clavícula
Coracoclavicular
(ligamentos
conoideo y trapezoideo)
Clavícula a apófisis
coracoides
Permite movimientos de deslizamiento
cuando el brazo está elevado y rota la escápula
Refuerza la articulación
Articulación del hombro o glenohumeral (sinovial multiaxial esferoidea)
Cápsula
Rodea la articulación
Permite la flexión, extensión, abducción,
aducción, rotación y circunducción;
articulación más frecuentemente luxada
Coracohumeral
Apófisis coracoides a
tubérculo mayor del húmero
Glenohumerales
Tubérculo supraglenoideo a
tubérculo menor del húmero
Formados por refuerzos superior,
medio e inferior
Transverso del húmero
Se extiende entre los
tubérculos mayor y menor
del húmero
Retiene el tendón de la cabeza larga
del bíceps braquial en el surco
intertubercular
Rodete glenoideo
Borde de la cavidad
glenoidea de la escápula
Es un ligamento fibrocartilaginoso que
profundiza la cavidad glenoidea
Bolsas
Subacromial
Entre el arco coracoacromial y el músculo
supraespinoso
Subdeltoidea
Entre el músculo deltoides y la cápsula
Subescapular
Entre el tendón del subescapular
y el cuello de la escápula
129
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Tendinitis y bursitis
Anatomía en págs. 128 y 129
Bolsa
Acromion
subdeltoidea
Tendón del
supraespinoso
M. deltoides
Cápsula
Escápula
La abducción del brazo causa el choque repetido
del tubérculo mayor del húmero sobre el acromion,
que conduce a la degeneración e inflamación del
tendón del supraespinoso, inflamación secundaria
de la bolsa y dolor en la abducción del brazo.
El depósito de calcio en el tendón degenerado
produce una elevación que agrava aún
más la inflamación y el dolor
El depósito cálcico puede romperse
espontáneamente por debajo del suelo
de la bolsa, con alivio del dolor
y la inflamación
El depósito puede romperse espontáneamente
hacia la bolsa y ser reabsorbido, aliviando
el dolor y la inflamación aguda
Bursitis y tendinitis crónicas con depósito cálcico
en el tendón e inflamación mínima. Los depósitos
crónicos no se rompen espontáneamente,
pero pueden reabsorberse
La rotura del depósito por punción en la tendinitis
aguda resuelve rápidamente los síntomas agudos.
Tras la administración de un anestésico local,
se introduce la aguja en el punto de mayor dolor
a la presión. Antes de alcanzar el depósito pueden
necesitarse varios intentos. Por la aguja puede
rezumar un líquido semejante a pasta dentífrica.
La irrigación de la bolsa con solución salina
utilizando dos agujas a menudo sirve para eliminar
la mayor parte del material calcificado. Para
proporcionar alivio adicional pueden inyectarse
corticoides
El movimiento en la articulación del hombro (o casi en cualquier articulación) puede
provocar inflamación de los tendones que rodean la articulación e inflamación secundaria de las bolsas que, a modo de almohadillas, separan la articulación de los músculos o
tendones suprayacentes. Puede haber dolor en la articulación, posiblemente incluso con
calcificación en el tendón degenerado. El tendón del músculo supraespinoso es especialmente vulnerable, ya que puede ser pellizcado por el tubérculo mayor del húmero, el
acromion y el ligamento coracoacromial.
130
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas de la clavícula
Anatomía en págs. 126, 128 y 129
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Fracturas del tercio lateral de la clavícula
Tipo I. Fractura sin desgarro
de ligamentos y, por tanto, sin
desplazamiento. Se trata con
un cabestrillo simple durante
unas pocas semanas
Tipo II. Fractura con desgarro
del ligamento coracoclavicular
y desplazamiento superior del
fragmento medial. Requiere
cirugía abierta; si la osteosíntesis
se realiza con aguja, ésta debe
doblarse para prevenir la migración
Fractura del tercio medio de
la clavícula (la más frecuente).
El fragmento medial se desplaza
hacia arriba por tracción del
músculo esternocleidomastoideo;
el fragmento lateral se desplaza
hacia abajo por el peso del hombro.
Estas fracturas son más frecuentes
en niños
La fractura del tercio medio de la clavícula se trata mejor con un vendaje
ajustado en forma de 8 o con un arnés clavicular durante 3 semanas o hasta
que el dolor remita. El vendaje o el arnés debe reajustarse ocasionalmente,
ya que con el uso se floja
Tipo III. Fractura a través de la
articulación acromioclavicular,
sin desplazamiento. A menudo pasa
desapercibida y más adelante puede
causar artrosis dolorosa que requiere
resección por artroplastia
Radiografía anteroposterior. Fractura
del tercio medio de la clavícula
Fractura de clavícula reparada. Incluso con
un tratamiento adecuado, puede persistir
un pequeño abultamiento
La fractura de la clavícula es muy frecuente, sobre todo en los niños. La fractura suele estar provocada por una caída sobre una mano extendida o por traumatismo directo
sobre el hombro. Las fracturas del tercio medial de la clavícula son raras, pero las del tercio medio son corrientes. En una fractura completa, el fragmento óseo proximal es traccionado superiormente por el músculo esternocleidomastoideo, mientras que el fragmento distal es traccionado inferiormente por el hombro. Las fracturas del tercio lateral
pueden incluir desgarros del ligamento coracoclavicular.
131
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Luxación del hombro
Anatomía en págs. 128, 129 y 142
Luxación anterior de la articulación del hombro
Luxación subcoracoidea (la más frecuente)
Luxación subglenoidea
Acromion prominente
Luxación subclavicular (poco frecuente).
Muy rara, la cabeza humeral penetra
entre las costillas, produciendo luxación
intratorácica
Hombro aplanado
Cabeza
humeral
prominente
1
Brazo
en ligera
abducción
Codo
flexionado
Luxación subcoracoidea. Radiografía
anteroposterior
Tendón de la cabeza larga
del m. bíceps braquial
Antebrazo rotado
internamente,
aguantado por
la otra mano
2
Apariencia clínica
Prueba de sensibilidad
en las áreas de los nervios
axilar (1) y musculocutáneo (2)
Tubérculo menor
Cabeza del húmero
Cavidad glenoidea
M. subescapular
M. infraespinoso
Indentación normal
Tubérculo mayor
Sección a través de una
articulación del hombro normal
Casi un 95% de las luxaciones del hombro (articulación glenohumeral) se producen en dirección anterior.
La abducción, la extensión y la rotación lateral (externa)
del brazo (p, ej., el movimiento de lanzamiento) producen tensión sobre la cápsula y los elementos anteriores
del manguito de los rotadores (tendón del subescapular). Los tipos de luxaciones anteriores son:
• Subcoracoidea (la más frecuente).
• Subglenoidea.
• Subclavicular (rara).
Los nervios axilar (más a menudo) y musculocutáneo
pueden lesionarse en alguna de estas luxaciones.
132
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
Trapecio
Tercio medial de la
línea nucal superior;
protuberancia
occipital externa,
ligamento nucal y
apófisis espinosas
de C7-T12
Tercio lateral
de la clavícula,
acromion y espina
de la escápula
Dorsal ancho
INERVACIÓN
ACCIONES
PRINCIPALES
Raíz espinal del
nervio accesorio
(nervio craneal
XI) y nervios
cervicales (C3
y C4)
Eleva, retrae y rota
la escápula; las fibras
superiores elevan, las
fibras medias retraen
y las fibras inferiores
deprimen la escápula
Apófisis espinosas
Surco
de T7-T12, fascia
intertubercular
toracolumbar, cresta del húmero
ilíaca y tres o cuatro
costillas inferiores
Nervio
toracodorsal
Extiende, aduce y rota
medialmente el húmero
a la altura del hombro
Elevador de
la escápula
Apófisis transversas Porción superior
de C1-C4
del borde medial
de la escápula
Nervios dorsal
de la escápula
y cervicales
(C3 y C4)
Eleva la escápula e inclina
su cavidad glenoidea
inferiormente rotando
la escápula
Romboides
menor
y mayor
Menor: ligamento
nucal y apófisis
espinosas de C7 y T1
Mayor: apófisis
espinosas de T2-T5
Borde medial de
la escápula desde
el nivel de la
espina hasta el
ángulo inferior
Nervio dorsal
de la escápula
Retrae la escápula y la
rota descendiendo la
cavidad glenoidea; fija
la escápula a la pared
torácica
Deltoides
Tercio lateral
de la clavícula,
acromion
y espina
de la escápula
Tuberosidad
deltoidea
del húmero
Nervio axilar
Porción anterior: flexiona y
rota medialmente el brazo
a la altura del hombro
Porción media: abduce
el brazo a la altura del
hombro
Porción posterior: extiende y
rota lateralmente el brazo
a la altura del hombro
Supraespinoso Fosa supraespinosa
(músculo del de la escápula
manguito de
los rotadores)
Carilla superior
en el tubérculo
mayor del
húmero
Nervio
supraescapular
Ayuda al deltoides a
abducir el brazo a la
altura del hombro y actúa
con los músculos del
manguito de los rotadores
Infraespinoso
(músculo del
manguito de
los rotadores)
Fosa infraespinosa
de la escápula
Carilla media
en el tubérculo
mayor del
húmero
Nervio
supraescapular
Rota lateralmente el brazo
a la altura del hombro;
ayuda a mantener
la cabeza humeral
en la cavidad glenoidea
Redondo
menor
(músculo del
manguito de
los rotadores)
Borde lateral
de la escápula
Carilla inferior
del tubérculo
mayor del
húmero
Nervio axilar
Rota lateralmente el brazo
a la altura del hombro;
ayuda a mantener
la cabeza humeral
en la cavidad glenoidea
Redondo
mayor
Cara dorsal del
ángulo inferior
de la escápula
Labio medial
del surco
intertubercular
del húmero
Nervio
subescapular
Aduce y rota
medialmente el brazo a la
altura del hombro inferior
Subescapular
(músculo del
manguito de
los rotadores)
Fosa subescapular
de la escápula
Tubérculo menor
del húmero
Nervios
Rota medialmente el
subescapulares
brazo a la altura del
superior e inferior hombro y lo aduce; ayuda
a mantener la cabeza
humeral en la cavidad
glenoidea
MÚSCULO
MIEMBRO SUPERIOR
Hombro: músculos
133
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Hombro: músculos (continuación)
Visión posterior
M. elevador de la escápula
M. trapecio
M. romboides menor
M. romboides mayor
Acromion
M. supraespinoso
M. deltoides
Espina de la escápula
M. infraespinoso
M. redondo menor
M. redondo mayor
M. dorsal ancho
M.
tríceps
Cabeza lateral braquial
Cabeza larga
Triángulo de auscultación
Apófisis espinosa
de la vértebra T12
134
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Hombro: músculos (continuación)
Visión anterior
M. trapecio
Acromion
Triángulo deltopectoral
Clavícula
M. deltoides
Cabeza
clavicular
V. cefálica
Cabeza
M. pectoral
esternocostal mayor
M. Cabeza larga
bíceps
braquial Cabeza corta
Porción
abdominal
Esternón
M. dorsal
ancho
M. serrato anterior
MÚSCULO
6.º cartílago costal
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
INERVACIÓN
ACCIONES
PRINCIPALES
Pectoral
mayor
Mitad medial de la
Surco intertubercular Nervios pectorales
clavícula; esternón;
del húmero
lateral y medial
seis cartílagos costales
superiores; aponeurosis
del oblicuo externo
del abdomen
Flexiona, aduce y
rota medialmente
el brazo a la altura
del hombro
Pectoral
menor
Tercera a quinta
costillas
Apófisis coracoides
de la escápula
Nervio pectoral
medial
Deprime la escápula
y la estabiliza
Serrato
anterior
Ocho costillas
superiores
Borde medial
de la escápula
Nervio torácico
largo
Rota la escápula
inferiormente
y la tracciona
anteriormente contra
la pared torácica
Subclavio
Unión de la primera
costilla y su cartílago
costal
Cara inferior
de la clavícula
Nervio del
subclavio
Deprime la clavícula
135
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Axila: límites
La axila es un área en forma de pirámide que contiene importantes estructuras vasculonerviosas que pasan a lo largo de la región del hombro. Estos elementos vasculonerviosos están
encerrados en un manguito de fascia denominado vaina axilar, que es una continuación directa
de la fascia prevertebral del cuello. La axila tiene seis límites:
Base: fascia axilar y piel de la fosa axilar.
Vértice: limitado por la primera costilla, la clavícula y la porción superior de la escápula; constituye una vía de paso para las estructuras que penetran o abandonan el hombro y el brazo.
Pared anterior: músculos pectorales mayor y menor.
Pared posterior: músculos subescapular, redondo mayor y dorsal ancho.
Pared medial: porción superior de la caja torácica, los músculos intercostales y el serrato anterior.
Pared lateral: húmero (surco intertubercular).
Las estructuras importantes de la axila incluyen:
Arteria axilar (dividida en tres porciones con propósitos descriptivos).
Vena axilar
Nódulos linfáticos axilares (cinco grupos principales).
Plexo braquial (ramos ventrales de los nervios espinales C5-T1).
Las fascias axilares son:
Fascia pectoral: envuelve al músculo pectoral mayor; se une al esternón y a la clavícula.
Fascia clavipectoral: envuelve a los músculos subclavio y pectoral menor.
Fascia axilar: forma la base de la axila.
Vaina axilar: envuelve las estructuras vasculonerviosas.
136
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Visión anterior
MIEMBRO SUPERIOR
Axila: límites (continuación)
A. toracoacromial
Clavícula
Apófisis coracoides
Fascia de revestimiento del m. subclavio*
V. cefálica
Membrana costocoracoidea*
M. deltoides
Fascia de revestimiento del m. pectoral menor*
M. pectoral mayor (cortado)
M. bíceps braquial
Cabeza corta
Cabeza larga
M. pectoral mayor y fascia pectoral
(láminas superficial y profunda)
Lig. suspensorio de la axila*
Fascia del serrato anterior
Fascia braquial
(borde de corte)
Fascia axilar (porción anterior)
Sección parasagital oblicua de la axila
M. omohioideo
M. trapecio
Fascículo lateral
Fascículo posterior
Fascículo medial
Plexo braquial
M. subclavio y fascia*
Lig. costocoracoideo*
A. toracoacromial y v. cefálica
M. supraespinoso
Escápula
Clavícula
Espina
Cuerpo
M. infraespinoso
Membrana costocoracoidea*
N. pectoral lateral
A. y v. axilares
M. subescapular
M. redondo menor
M. redondo mayor
M. dorsal ancho
Nódulos linfáticos
axilares
Centrales
Pectorales
(anteriores)
M. pectoral mayor y fascia
M. pectoral menor y fascia*
N. pectoral medial
Lig. suspensorio de la axila
Fascia axilar (fenestrada)
*Componentes de la fascia clavipectoral
137
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Lesión del manguito
de los rotadores
Anatomía en págs. 133, 134, 136 y 137
Rotura extensa del manguito izquierdo. Para realizar
la abducción, el músculo deltoides se contrae con
fuerza pero sólo tira del húmero superiormente,
hacia el acromion, mientras que la escápula
rota y la cintura escapular se eleva. De este
modo es posible una abducción de 45°
La prueba del desgarro parcial
del manguito es la incapacidad
para mantener una
abducción de 90°
contra una
resistencia
débil
La comunicación entre
la articulación del
hombro y la bolsa
subdeltoidea en una
artrografía es
patognomónica del
desgarro del manguito
Húmero
M. subescapular
M. supraespinoso
Tendón
del bíceps
braquial
Tendón
del bíceps
braquial
edematoso
y engrosado
M. infraespinoso
Rotura aguda (visión superior). Asociada a menudo con desgarro
paralelo a las fibras del tendón. Una retracción posterior provoca
un defecto creciente, como se muestra a la derecha
Desgarro retraído, frecuentemente
hallado en la cirugía. La línea discontinua
indica la extensión del desbridamiento del tendón
degenerado que hay que reparar
Reparación. Si los bordes del desgarro no pueden unirse,
se crea una escotadura en el húmero justo por debajo de la
superficie articular para permitir la fijación del tendón a través
de los orificios perforados en el hueso, mediante suturas fuertes
Los tendones de inserción de los músculos del manguito de los rotadores forman una
envoltura musculotendinosa alrededor de la articulación del hombro en sus caras anterior, superior y posterior. Los músculos del grupo rotador que forman este manguito son:
• Subescapular.
• Supraespinoso.
• Infraespinoso.
• Redondo menor.
La abducción y la flexión repetidas (p. ej., un movimiento de lanzamiento) provocan
desgaste de los tendones en su roce sobre el acromion y el ligamento coracoacromial,
que puede conducir al desgarro o la rotura del manguito. El tendón del supraespinoso
es el más vulnerable a la lesión.
138
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Tumor de tejidos blandos de la axila
Anatomía en págs. 136 y 137
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Lipoma
TC que muestra
la densidad negativa
característica de la
masa lipomatosa,
que aparece como
una zona oscura entre
la escápula y la caja
torácica
Lipoma
masivo
de la axila
Lipoma seccionado
compuesto de lobulillos
grasos amarillentos
separados por delgados
tabiques fibrosos
RM. Sección transversal de la misma
lesión. El lipoma envuelve el húmero
adyacente (flecha)
Los tumores benignos de tejidos blandos son mucho más frecuentes que los tumores
malignos. En adultos, el tipo más común es el lipoma. Un lipoma está formado por tejido adiposo maduro; normalmente es grande y blando, asintomático y más frecuente que
el conjunto de tumores de tejidos blandos, presentándose como una masa solitaria. Los
lipomas se localizan en:
• Dorso.
• Hombro.
• Axila.
• Abdomen.
• Región proximal de los miembros.
139
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Axila: ramas de la arteria axilar
Visión anterior
A. transversa del cuello
A. dorsal de la escápula
Tronco tirocervical
A. supraescapular
A. subclavia
M. escaleno anterior
Red acromial
1
A. circunfleja
humeral anterior
Clavícula (cortada)
A. torácica superior
2
A. toracoacromial
A. circunfleja
humeral posterior
Rama clavicular
3
Rama acromial
A. subescapular
Rama deltoidea
Rama pectoral
A. braquial
A. circunfleja
de la escápula
A. toracodorsal
A. torácica lateral
1, 2 y 3 indican
las porciones 1.ª, 2.ª
y 3.ª de la arteria axilar
La arteria axilar empieza en la primera costilla y está dividida en tres porciones descriptivas
por el músculo pectoral menor. Continúa como arteria braquial distalmente en el borde inferior del músculo redondo mayor.
PORCIÓN DE LA
ARTERIA AXILAR
RAMA
TRAYECTO Y ESTRUCTURAS IRRIGADAS
1
Torácica superior
Irriga los dos primeros espacios intercostales
2
Toracoacromial
Se divide en ramas clavicular, pectoral, deltoidea y acromial
Torácica lateral
Discurre con el nervio torácico largo e irriga los músculos
a los que atraviesa
Subescapular
Se divide en ramas toracodorsal y circunfleja de la
escápula
Circunfleja
humeral anterior
Pasa alrededor del cuello quirúrgico del húmero
3
Circunfleja
humeral posterior Discurre con el nervio axilar a través del espacio
cuadrangular para anastomosarse con la rama circunfleja
humeral anterior
140
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MIEMBRO SUPERIOR
Axila: red escapular
Visión posterior
M. omohioideo (vientre inferior)
A. supraescapular
M. elevador
de la escápula
Rama acromial
de la a. toracoacromial
Plexo acromial
A. dorsal
de la escápula
Rama
infraespinosa de la
a. supraescapular
M. supraespinoso
(cortado)
A. circunfleja
humeral posterior
(en el espacio
cuadrangular) y
ramas ascendente
y descendente
Lig. transverso superior
de la escápula y
escotadura de la escápula
A. circunfleja
de la escápula
M. infraespinoso (cortado)
M. redondo menor (cortado)
Cabeza lateral
Cabeza larga
M.
tríceps
braquial
M. redondo mayor
Igual que la mayoría de articulaciones, la articulación del hombro posee una rica red vascular. Esta red no sólo irriga los 17 músculos que se insertan en la escápula y otros músculos del
hombro, sino que también proporciona circulación colateral para el miembro superior cuando
la porción proximal de la arteria axilar se encuentra ocluida (proximal a la rama subescapular).
Las arterias más importantes de esta red incluyen:
• Rama dorsal de la escápula (transversa del cuello) de la arteria subclavia (arteria tirocervical).
• Supraescapular de la arteria subclavia (arteria tirocervical).
• Subescapular y sus ramas circunfleja de la escápula y toracodorsal.
141
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MIEMBRO SUPERIOR
Axila: plexo braquial y arteria axilar
La arteria axilar, la vena axilar (situada medial a la arteria) y los fascículos del plexo braquial
están todos envueltos en la vaina axilar. En esta imagen se han extirpado la vaina y algunas
partes de la vena axilar y se han reflejado varios músculos para visualizar mejor la disposición
del plexo y el modo en que rodea a la arteria axilar. También se muestran los principales nervios y ramas de la arteria axilar y su distribución muscular.
A. y n.
supraescapulares
M. escaleno
A. axilar
anterior
Tendón del pectoral
menor (cortado)
V. cefálica
N. musculocutáneo
A. toracoacromial
Apófisis
coracoides
N. frénico
A. transversa
del cuello
A. circunfleja humeral anterior
A. y n.
dorsales de
la escápula
N. axilar y a. circunfleja
humeral posterior
M. coracobraquial
Vv. braquiales
N. radial
N. cubital
M. tríceps
braquial
N. mediano
A. braquial
N. cutáneo
antebraquial medial
N. cutáneo
braquial medial
N. intercostobraquial
A. circunfleja de la escápula
N. subescapular inferior
A. y v.
subclavias
M. redondo mayor
1.ª costilla
A. subescapular
Plexo braquial
M. dorsal ancho
A. torácica superior
A. y n. toracodorsales
N. subescapular superior
M. serrato
anterior
M. pectoral
menor
(cortado)
A. torácica lateral
y n. torácico largo
142
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
N. pectoral lateral
N. pectoral medial
3
s
ne
sio s,
ivi iore es
d
3 ter ion s
an ivis iore
3 d ster
s
po
lo
u
cíc
s
fa
os s
m le
Ra ina
m
r
te
es
5 raíc trales
n
s)
os ve
(ram espinale
.
de nn
os
onc
3 tr
Ramo dorsal
N. supraescapu
lar
(C5, 6)
C5
C6
r
erio
Sup
N. pectoral
lateral (C5, 6, 7)
C7
io
Med
ior
ter
Pos
T1
N. torácico largo (C5, 6, 7)
dial
Me
Nervio axilar (C5, 6)
C8
or
eri
Inf
l
ra
te
La
N. musculocutáneo
(C5, 6, 7)
N. dorsal de la escápula (C5)
MIEMBRO SUPERIOR
Axila: plexo braquial
1.ª costilla
N. pectoral medial (C8, T1)
N. subescapular superior (C5, 6)
N. cutáneo braquial medial (T1)
N. cutáneo antebraquial medial (C8, T1)
N. toracodorsal (subescapular medio) (C6, 7, 8)
N. subescapular inferior (C5, 6)
Nervio radial (C5, 6, 7, 8, T1)
Nervio mediano (C5, 6, 7, 8, T1)
Nervio cubital (C7, 8, T1)
Los nervios que inervan la mayoría de músculos del hombro y todos los músculos del miembro superior nacen del plexo braquial. El plexo se origina de ramos ventrales de los nervios espinales C5 a T1. El plexo se divide descriptivamente en cinco raíces (ramos ventrales), tres troncos, seis divisiones (tres anteriores y tres posteriores), tres fascículos (denominados por sus
relaciones con la arteria axilar) y cinco grandes ramos terminales. Los ramos motores importantes del plexo braquial están indicados en la tabla.
ORIGEN
NERVIO
MÚSCULOS INERVADOS
Raíces
Dorsal de la escápula
Elevador de la escápula y romboides
Torácico largo
Serrato anterior
Supraescapular
Supraespinoso e infraespinoso
Subclavio
Subclavio
Pectoral lateral
Pectoral mayor
Musculocutáneo
Músculos del compartimiento anterior del brazo
Pectoral medial
Pectoral menor y mayor
Cubital
Algunos músculos del antebrazo y la mayoría de los
de la mano
Fascículos medial
y lateral
Mediano
La mayoría de los músculos del antebrazo y algunos
de la mano
Fascículo posterior
Subescapular superior
Subescapular
Toracodorsal
Dorsal ancho
Subescapular inferior
Subescapular y redondo mayor
Axilar
Deltoides y redondo menor
Radial
Músculos del compartimiento posterior del brazo
y antebrazo
Tronco superior
Fascículo lateral
Fascículo medial
143
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MIEMBRO SUPERIOR
Axila: nódulos linfáticos
Los nódulos linfáticos axilares se encuentran en el tejido conectivo adiposo de la axila y forman grupos grandes de nódulos para el drenaje linfático del miembro superior y parte de
la pared torácica, especialmente la mama (aproximadamente el 75% del drenaje linfático de la
mama pasa a través de estos nódulos). Los nódulos se dividen en cinco grupos:
• Nódulos centrales.
• Nódulos laterales (braquiales).
• Nódulos posteriores (subescapulares).
• Nódulos anteriores (pectorales).
• Nódulos apicales (subclavios).
Nódulos paraesternales
Nódulos interpectorales
(de Rotter)
Nódulos axilares
apicales (subclavios)
Nódulos axilares centrales
Nódulos
axilares
braquiales
(laterales)
Nódulos
axilares
subescapulares
(posteriores)
Nódulos
axilares
pectorales
(anteriores)
Vía hacia nódulos
mediastínicos anteriores
Vías hacia
la mama opuesta
Vías hacia nódulos frénicos inferiores
(subdiafragmáticos) e hígado
144
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Plano profundo
Plano superficial
Apófisis coracoides
M. pectoral
menor (cortado)
N. musculocutáneo
MIEMBRO SUPERIOR
Brazo: músculos del compartimiento anterior y nervios
Tendones del bíceps
braquial (cortados)
Cabeza corta
Cabeza larga
M.
Cabeza larga
bíceps
Cabeza corta
braquial
M. coracobraquial
A. braquial profunda
N. cutáneo
braquial medial
N. cubital
M. deltoides
(cortado)
N. cutáneo
antebraquial medial
A. braquial
Rama muscular
N. mediano
Cabeza larga
Cabeza medial
M. bíceps braquial
M. tríceps
braquial
M. coracobraquial
N. musculocutáneo
M. braquial
M. braquial
Epicóndilo
lateral del
húmero
A. colateral cubital inferior
Epicóndilo medial
del húmero
Tendón
del bíceps
braquial
Aponeurosis
bicipital
N. cutáneo
antebraquial
lateral
Tendón del bíceps
braquial
Tuberosidad del radio
Epicóndilo
medial del
húmero
Tuberosidad del cúbito
El brazo está dividido por un tabique (septo) intramuscular en un compartimiento anterior
(flexor) y un compartimiento posterior (extensor). Los músculos del compartimiento anterior
• Están inervados por el nervio musculocutáneo.
• Están irrigados con sangre de la arteria braquial.
• Primariamente son flexores del antebrazo a la altura del codo.
• Secundariamente son flexores del brazo a la altura del hombro (bíceps braquial y coracobraquial).
• Pueden supinar el antebrazo flexionado (sólo el bíceps braquial).
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
Bíceps
braquial
Cabeza corta: punta
de la apófisis
coracoides
de la escápula
Cabeza larga: tubérculo
supraglenoideo
de la escápula
Tuberosidad del
radio y fascia
del antebrazo vía
aponeurosis
bicipital
Nervio
musculocutáneo
Supina el antebrazo
flexionado; flexiona
el antebrazo a la
altura del codo
Braquial
Mitad distal
de la cara anterior
del húmero
Apófisis coronoides
y tuberosidad
del cúbito
Nervio
musculocutáneo
Flexiona el antebrazo
a la altura del codo
en todas las posiciones
Coracobraquial
Punta de la
apófisis coracoides
de la escápula
Tercio medio
de la cara medial
del húmero
Nervio
musculocutáneo
Ayuda a la flexión
y aduce el brazo a
la altura del hombro
MÚSCULO
INERVACIÓN
ACCIONES
PRINCIPALES
145
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MIEMBRO SUPERIOR
Brazo: músculos del compartimiento posterior y nervios
Plano superficial
M. redondo menor
N. axilar y a. circunfleja
humeral posterior
M. deltoides (cortado y reflejado)
Plano profundo
M. redondo mayor
Cabeza larga M. tríceps
Cabeza lateral
braquial
Tendón
N. cutáneo
braquial
posterior
(del n. radial)
M. redondo
mayor
A. braquial profunda
N. radial
N. cubital
Epicóndilo
medial
del húmero
Olécranon
del cúbito
A. colateral media
A. colateral radial
Cabeza larga del
m. tríceps braquial
Cabeza lateral
del m. tríceps
braquial (cortada)
M. ancóneo
Tabique intermuscular
lateral
Cabeza medial del
m. tríceps braquial
N. cutáneo antebraquial
posterior (del n. radial)
N. cubital
N. para el ancóneo
y cabeza lateral del
m. tríceps braquial
N. cutáneo
antebraquial
posterior
Olécranon del cúbito
M. ancóneo
Los músculos del compartimiento posterior:
• Están inervados por el nervio radial.
• Están irrigados con sangre de la arteria braquial profunda.
• Son fuertes extensores del antebrazo a la altura del codo.
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
Tríceps
braquial
Cabeza larga: tubérculo
infraglenoideo
de la escápula
Cabeza lateral: cara
posterior del húmero
Cabeza medial: cara
posterior del húmero,
inferior al surco radial
Extremo
proximal
del olécranon
del cúbito
y fascia
del antebrazo
Ancóneo
Epicóndilo lateral
del húmero
Cara lateral
Nervio radial
del olécranon y
porción superior
de la cara posterior
del cúbito
MÚSCULO
INERVACIÓN
Nervio radial
146
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ACCIONES
PRINCIPALES
Extiende el antebrazo
a la altura del codo;
es el principal
extensor del
antebrazo; estabiliza
la cabeza del húmero
abducido (cabeza
larga)
Asiste al tríceps en la
extensión del antebrazo
a la altura del codo;
abduce el cúbito durante
la pronación
MIEMBRO SUPERIOR
Brazo: arteria braquial y anastomosis
A. axilar
A. circunfleja humeral anterior
A. circunfleja humeral posterior
A. subescapular
A. braquial
A. circunfleja de la escápula
A. toracodorsal
A. braquial profunda
El borde inferior del m.
redondo mayor representa
el límite para el cambio
de denominación de
la a. axilar a a. braquial
A. colateral radial
A. colateral media
A. colateral cubital superior
A. colateral cubital inferior
A. recurrente radial
A. interósea recurrente
A. recurrente cubital anterior
A. interósea
posterior
A. recurrente cubital posterior
A. radial
A. interósea común
A. interósea anterior
A. cubital
ARTERIA
TRAYECTO
Braquial
Se inicia en el borde inferior del redondo mayor y termina
en su bifurcación en la fosa del codo
Braquial profunda
Discurre con el nervio radial alrededor del cuerpo del húmero
Colateral cubital superior
Discurre con el nervio cubital
Colateral cubital inferior
Pasa anterior al epicóndilo medial del húmero
Radial
Es la rama lateral más pequeña de la arteria braquial
Cubital
Es la rama medial más grande de la arteria braquial
147
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Brazo: secciones transversales seriadas
V. cefálica
M. bíceps
braquial
Cabeza corta
Cabeza larga
N. musculocutáneo
N. mediano
M. coracobraquial
A. y vv. braquiales
Húmero
M. deltoides
M. tríceps
braquial
A. braquial profunda
Cabeza lateral
Cabeza larga
N. cubital
N. radial
M. redondo mayor
N. mediano
M. bíceps braquial
N. musculocutáneo
M. braquial
A. y vv. braquiales
N. radial
N. cutáneo braquial medial
V. basílica
Tabique intermuscular lateral
M. tríceps
braquial
N. cubital
Cabeza medial
Cabeza lateral
Cabeza larga
Tabique intermuscular medial
V. cefálica
N. cutáneo antebraquial lateral
(del n. musculocutáneo)
M. bíceps braquial
M. braquial
N. cutáneo antebraquial medial
M. braquiorradial
N. radial
N. mediano
N. cubital
A. y vv. braquiales
Húmero
Las secciones transversales muestran claramente los compartimientos anterior y posterior,
así como sus respectivos músculos flexores y extensores. Obsérvese el nervio correspondiente
de cada compartimiento y el paquete vasculonervioso situado medialmente, que contiene la arteria braquial, el nervio mediano y el nervio cubital. Estos dos nervios no inervan músculos del
brazo sino que simplemente pasan a través de éste para alcanzar el antebrazo y la mano.
148
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Rotura del músculo bíceps braquial
Anatomía en pág. 145
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Rotura del tendón
de la cabeza larga
del músculo bíceps
braquial derecho
puesta de manifiesto
por la flexión activa
del antebrazo a la
altura del codo
Cabeza corta del
m. bíceps braquial
Avulsión de la
cabeza larga del
m. bíceps braquial
Apófisis
coracoides
M.
coracobraquial
M. deltoides
(reflejado)
M.
pectoral
mayor
La exposición muestra
la avulsión de la cabeza
larga del músculo bíceps
braquial del borde
glenoideo de la escápula
La rotura del bíceps braquial puede localizarse en el tendón o, raramente, en el
vientre muscular. Este tendón es el que sufre más roturas espontáneas de todos. La
rotura se observa más a menudo en pacientes de más de 40 años, en asociación
con lesiones del manguito de los rotadores
(ya que el tendón empieza a sufrir cambios
degenerativos) y con esfuerzos repetitivos
(p. ej., en levantadores de pesas). La rotura
del tendón de la cabeza larga es la más frecuente y puede producirse en:
• Articulación del hombro.
• Surco intertubercular (bicipital)
del húmero.
• Unión musculotendinosa.
Para la reparación, el tendón de la cabeza larga se hace
pasar a través de un ojal en el tendón de la cabeza corta
y se sutura a los bordes del tendón y a la apófisis
coracoides
Rotura del vientre
muscular del
m. bíceps braquial,
reparada con
suturas de colchonero
149
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Fracturas del húmero
Anatomía en págs. 126, 129 y 134
Mm. supraespinoso
y rotadores externos
Intervalo rotador
Cuello anatómico
Tubérculo
mayor
3
1
A
B
2
C
4
Tubérculo
menor
A. Fractura transversa en la porción media del cuerpo
B. Fractura oblicua (espiroidea)
C. Fractura conminuta con marcada angulación
Cuello quirúrgico
Tendón de la cabeza
larga del m. bíceps
braquial
M. subescapular
Clasificación de Neer de las fracturas de la porción proximal del húmero
en cuatro zonas. 1. Fragmento articular (cabeza humeral). 2. Tubérculo
menor. 3. Tubérculo mayor. 4. Cuerpo. Si no hay fragmentos desplazados,
la fractura se considera estable (más frecuente) y se trata con una
inmovilización externa mínima y ejercicios precoces de movilidad articular
Fractura desplazada del tubérculo mayor reparada quirúrgicamente
utilizando alambres pasados a través de pequeños orificios de
trépano y suturando los desgarros del manguito. Se puede extirpar
un fragmento pequeño y reinsertar el tendón del supraespinoso
Las fracturas del húmero pueden producirse:
proximalmente (frecuente en personas ancianas)
como resultado de una caída sobre una mano extendida; a lo largo de la porción media del cuerpo, normalmente por traumatismo directo, y distalmente
(poco común en adultos). Las fracturas proximales
se producen sobre todo en cuatro localizaciones:
• Cabeza del húmero (fragmento articular).
• Tubérculo menor.
• Tubérculo mayor.
• Porción proximal del cuerpo.
Las fracturas de la porción media del cuerpo se reparan bien, pero pueden implicar el atrapamiento
del nervio radial debido a su recorrido en espiral alrededor del cuerpo para alcanzar el compartimiento
posterior del brazo (músculo tríceps braquial).
150
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Radio y cúbito
derechos en
supinación: visión
anterior
Olécranon
Escotadura troclear
Radio y cúbito
derechos en
pronación: visión
anterior
MIEMBRO SUPERIOR
Antebrazo: huesos
Apófisis coronoides
Cabeza
Cuello
Escotadura
radial del cúbito
Tuberosidad
del cúbito
Tuberosidad del cúbito
Tuberosidad
del radio
Radio
Cúbito
Radio
Cúbito
Cara lateral
Borde
anterior
Borde posterior
Cara posterior
Membrana
interósea
Membrana
interósea
Apófisis
estiloides
ESTRUCTURA
Apófisis estiloides
del cúbito
Tubérculo dorsal
Apófisis estiloides
DESCRIPCIÓN
Radio
Hueso largo
Es más corto que el cúbito
Cabeza, proximal
Se articula con el cóndilo (capítulo) del húmero y la escotadura radial
del cúbito
Apófisis estiloides, distal
Se articula con los huesos escafoides, semilunar y piramidal del carpo
Cúbito
Hueso largo
Es más largo que el radio
Olécranon, proximal
Es el lugar de inserción del tendón del tríceps braquial
Escotadura troclear, proximal
Se articula con la tróclea del húmero
Escotadura radial
Se articula con la cabeza del radio
Cabeza, distal
Se articula con el disco de la articulación radiocubital distal
La articulación fibrosa (sindesmosis) radiocubital une ambos huesos por medio de una
membrana interósea, que también divide el antebrazo en dos compartimientos, anterior y posterior.
151
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Antebrazo: articulación del codo y ligamentos
Codo derecho: visión anterior
Húmero
Cápsula articular
Epicóndilo lateral
Epicóndilo medial
Lig. colateral cubital
Lig. colateral radial
Lig. anular del radio
Inserción del m. braquial
Tendón del bíceps braquial
Radio
Cúbito
En flexión de 90°: visión lateral
Húmero
Tendón
del tríceps
braquial
Cápsula articular
Lig. colateral radial
Lig. anular del radio
Tendón del bíceps braquial
Radio
Cúbito
En flexión de 90°: visión medial
Bolsa subcutánea
del olécranon
Cápsula articular
Húmero
Lig. colateral cubital
Tendón
del tríceps
braquial
Lig. anular del radio
Tendón del bíceps braquial
Radio
Cúbito
Bolsa subcutánea
del olécranon
152
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Articulación abierta:
visión anterior
Articulación abierta:
visión posterior
Cápsula articular (borde de corte)
Húmero
MIEMBRO SUPERIOR
Antebrazo: articulación del codo y ligamentos (continuación)
Húmero
Cojinetes de grasa
Membrana sinovial
Cartílago articular
Radio
Cúbito
Cúbito
Radio
La articulación del codo está formada por las articulaciones humerocubital y humerorradial
para la flexión y la extensión, y por la articulación radiocubital proximal para la pronación y la
supinación.
LIGAMENTO
INSERCIÓN
COMENTARIO
Articulación humerocubital (sinovial uniaxial troclear [gínglimo])
Cápsula
Rodea la articulación
Permite la flexión y la extensión
Colateral cubital
(medial)
Del epicóndilo medial del húmero
a la apófisis coronoides y olécranon
del cúbito
Es un ligamento triangular con bandas
anterior, posterior y oblicua
Articulación humerorradial
Cápsula
Rodea la articulación
Cóndilo (capítulo) del húmero a cabeza
del radio
Colateral radial
(lateral)
Del epicóndilo lateral del húmero
a la escotadura radial del cúbito
y ligamento anular
Es más débil que el ligamento colateral
cubital pero proporciona estabilidad
posterolateral
Articulación raciocubital proximal (sinovial uniaxial trocoide)
Ligamento anular
Rodea la cabeza del radio
y la escotadura radial del cúbito
Mantiene la cabeza del radio en la
escotadura radial; permite la pronación
y la supinación
153
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Luxación del codo
Anatomía en págs. 151-153
Fractura de la apófisis
coronoides del cúbito con
luxación posterior del codo.
Ocasionalmente la fractura
coronoidea puede
presentarse sin luxación
Luxación posterior.
Obsérvese la
prominencia
del olécranon
posteriormente y de
la porción distal del
húmero anteriormente
Luxación divergente, tipo
anteroposterior (rara). El tipo
mediolateral también puede ocurrir
(extremadamente rara)
Luxación lateral
(poco frecuente)
Luxación medial
(muy rara)
Luxación posterior con fractura de
la apófisis coronoides y la cabeza
del radio. Rara pero grave;
resultados malos incluso con
un buen tratamiento. Puede
requerir la artroplastia total
del codo
Luxación anterior del radio y el cúbito con
fractura del olécranon. Se reduce y se fija como
las fracturas del olécranon sin luxación
Las luxaciones del codo son las terceras en frecuencia, tras las luxaciones del hombro
y los dedos. A menudo son resultado de una caída sobre la mano extendida. Incluyen
los siguientes tipos:
• Posterior (más frecuente).
• Lateral (poco común).
• Anterior (rara, puede lacerar la arteria braquial).
• Medial (muy rara).
Las luxaciones pueden ir acompañadas de fracturas del epicóndilo medial del húmero, el olécranon (cúbito), la cabeza del radio o la apófisis coronoides del cúbito, y lesión
de los nervios cubital (más frecuente) o mediano.
154
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Antebrazo: músculos superficiales del compartimiento
anterior y nervios
N. cubital
A. braquial y n. mediano
A. cubital
N. cutáneo antebraquial lateral
(n. musculocutáneo terminal)
Epicóndilo medial del húmero
M. braquial
Tendón común de los flexores
Tendón del bíceps braquial
M. pronador
redondo
A. radial
M. flexor radial
del carpo
Aponeurosis bicipital
M. palmar
largo
M. braquiorradial
Mm. flexores
superficiales
M. flexor cubital
del carpo
M. flexor superficial
de los dedos
Tendón del palmar largo
A. radial
N. mediano
A. y n. cubitales
Tendones del flexor superficial de los dedos
Lig. palmar del carpo
(se continúa con el
retináculo extensor)
Hueso pisiforme
Ramo palmar del n. mediano
Aponeurosis palmar
MÚSCULO
Pronador
redondo
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
INERVACIÓN
Epicóndilo medial
del húmero y apófisis
coronoides del cúbito
Porción media
de la cara lateral
del radio
Nervio mediano Prona el antebrazo y
lo flexiona a la altura
del codo
ACCIONES
PRINCIPALES
Flexor radial Epicóndilo medial
del carpo
del húmero
Base del segundo
Nervio mediano Flexiona la mano
hueso metacarpiano
a la altura del carpo
y la abduce
Palmar largo Epicóndilo medial
del húmero
Mitad distal del
Nervio mediano Flexiona la mano
retináculo flexor y
a la altura del carpo
aponeurosis palmar
y tensa la aponeurosis
palmar
Flexor
cubital
del carpo
Hueso pisiforme,
Nervio cubital
gancho del hueso
ganchoso y quinto
hueso metacarpiano
Cabeza humeral: epicóndilo
medial del húmero
Cabeza cubital: olécranon y
borde posterior del cúbito
Flexiona la mano
a la altura del carpo
y la aduce
155
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Antebrazo: músculos profundos del compartimiento anterior
y nervios
N. cubital
N. mediano
A. braquial
M. pronador redondo (cabeza humeral)
(cortado y reflejado)
N. radial
Ramo profundo
Epicóndilo medial
Ramo superficial
Tendones del flexor radial del carpo
y palmar largo (cortados)
Tendón del bíceps braquial
M. flexor superficial de los dedos
(cabeza humerocubital)
A. radial
A. cubital
M. supinador
A. interósea común
M. braquiorradial
M. pronador redondo (cabeza cubital) (cortado)
A. interósea anterior
M. pronador redondo (cortado)
M. flexor cubital del carpo
M. flexor superficial
de los dedos (cabeza radial)
M. flexor superficial de los dedos
A. cubital
M. flexor largo del pulgar
N. cubital y ramo dorsal
Lig. palmar del carpo
(se continúa con el retináculo
extensor) con el tendón del palmar
largo (cortados y reflejados)
N. mediano
Hueso pisiforme
Tendón del flexor radial
del carpo (cortado)
Ramo superficial del n. cubital
Rama palmar superficial
de la a. radial
MÚSCULO
Lig. transverso del carpo
(retináculo flexor)
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
INERVACIÓN
ACCIONES
PRINCIPALES
Flexor
Cabeza humerocubital:
superficial
epicóndilo medial del
de los dedos húmero, ligamento
colateral cubital y apófisis
coronoides del cúbito
Cabeza radial: mitad
superior de la cara
anterior del radio
Cuerpos de las
falanges medias
de los cuatro
dedos mediales
Nervio mediano Flexiona las falanges
medias de los cuatro
dedos mediales; también
flexiona débilmente las
falanges proximales,
el antebrazo a la altura
del codo y la mano
a la altura del carpo
Flexor
Tres cuartos proximales
profundo
de caras medial y
de los dedos anterior del cúbito y
la membrana interósea
Bases de las
falanges distales
de los cuatro
dedos mediales
Porción medial:
nervio cubital
Porción lateral:
nervio mediano
Flexor largo
del pulgar
Cara anterior del radio
y la membrana interósea
adyacente
Base de la
falange distal
del pulgar
Nervio mediano Flexiona las falanges del
(interóseo
primer dedo (pulgar)
anterior)
Pronador
cuadrado
Cuarto distal de la cara
anterior del cúbito
Cuarto distal de Nervio mediano Prona el antebrazo
la cara anterior (interóseo
del radio
anterior)
156
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Flexiona las falanges
distales de los cuatro
dedos mediales; ayuda
en la flexión de la mano
a la altura del carpo
M. tríceps braquial
MIEMBRO SUPERIOR
Antebrazo: músculos superficiales del compartimiento
posterior y nervios
M. braquiorradial
N. cubital
M. extensor radial largo del carpo
Epicóndilo medial del húmero
Tendón común de los extensores
Olécranon del cúbito
M. ancóneo
M. extensor radial corto del carpo
M. flexor cubital del carpo
M. extensor de los dedos
M. extensor cubital del carpo
M. extensor del meñique
M. abductor largo del pulgar
M. extensor corto del pulgar
Tendón del extensor largo del pulgar
Tendón del extensor radial corto del carpo
Retináculo extensor
(compartimientos numerados)
Tendón del extensor radial largo del carpo
Ramo superficial del n. radial
Ramo dorsal del n. cubital
6 5
Tendón del extensor cubital del carpo
4
1
3 2
Tendón del extensor del meñique
Tendón del abductor largo del pulgar
Tendón del extensor corto del pulgar
Tendón del extensor largo del pulgar
Tabaquera anatómica
Tendones del extensor de los dedos
Tendón del extensor del índice
MÚSCULO
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
INERVACIÓN
ACCIONES
PRINCIPALES
Braquiorradial 2/3 proximales de la Cara lateral del Nervio radial
cresta supracondílea extremo distal
lateral del húmero
del radio
Flexiona el antebrazo
a la altura del codo
Extensor radial Cresta supracondílea Base del
largo del carpo lateral del húmero
segundo
metacarpiano
Nervio radial
Extiende y abduce la
mano a la altura del carpo
Extensor radial Epicóndilo lateral
corto del carpo del húmero
Base del tercer
metacarpiano
Nervio radial
Extiende y abduce la
(ramo profundo) mano a la altura del carpo
Extensor de
los dedos
Epicóndilo lateral
del húmero
Expansiones
Nervio radial
extensoras
(interóseo
de los cuatro
posterior)
dedos mediales
Extiende los cuatro dedos
mediales a la altura
de las articulaciones
metacarpofalángicas; extiende
la mano a la altura del carpo
Extensor
del meñique
Epicóndilo lateral
del húmero
Expansión
extensora del
quinto dedo
Extiende el quinto dedo a la
altura de las articulaciones
metacarpofalángica
e interfalángicas
Extensor
cubital
del carpo
Epicóndilo lateral
del húmero y borde
posterior del cúbito
Base del quinto Nervio radial
metacarpiano
(interóseo
posterior)
Nervio radial
(interóseo
posterior)
Extiende y aduce la mano
a la altura del carpo
157
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Antebrazo: músculos profundos del compartimiento posterior
y nervios
N. cubital
M. braquiorradial
Tendón del tríceps braquial (cortado)
M. extensor radial largo del carpo
Epicóndilo medial del húmero
Epicóndilo lateral del húmero
Olécranon del cúbito
Tendón común de los extensores (parcialmente cortado)
M. extensor radial corto del carpo
M. ancóneo
M. supinador
M. flexor cubital del carpo
Ramo profundo del n. radial
A. interósea recurrente
A. interósea posterior
Radio
N. interóseo posterior
Cúbito
M. extensor largo del pulgar
M. abductor largo del pulgar
M. extensor del índice
M. extensor corto del pulgar
Tendón del extensor radial corto del carpo
Tendón del extensor cubital del carpo (cortado)
Tendón del extensor del meñique (cortado)
6 5
Tendones del extensor de los dedos (cortados)
4
3
2
1
Tendón del extensor radial largo del carpo
A. radial
Retináculo extensor
(compartimientos numerados)
INSERCIÓN
PROXIMAL
MÚSCULO (ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
Supinador
Epicóndilo lateral del
húmero, ligamentos colateral
radial y anular, fosa del
supinador y cresta del cúbito
Caras lateral,
Nervio radial
posterior y
(ramo
anterior del tercio profundo)
proximal del radio
Supina el antebrazo,
es decir, rota el radio
para girar la palma
anteriormente
Abductor
largo
del pulgar
Caras posteriores del
cúbito, radio y membrana
interósea
Base del primer
hueso
metacarpiano
Nervio radial
(interóseo
posterior)
Abduce el pulgar
y lo extiende a la altura
de la articulación
carpometacarpiana
Extensor
corto
del pulgar
Caras posteriores del radio
y membrana interósea
Base de
la falange
proximal
del pulgar
Nervio radial
(interóseo
posterior)
Extiende la falange
proximal del pulgar a la
altura de la articulación
carpometacarpiana
Extensor
largo
del pulgar
Caras posteriores del tercio
medio del cúbito y
membrana interósea
Base de la
falange distal
del pulgar
Nervio radial
(interóseo
posterior)
Extiende la falange distal
del pulgar a la altura
de las articulaciones
metacarpofalángica
e interfalángica
Extensor
del índice
Caras posteriores del cúbito
y membrana interósea
Expansión
extensora del
segundo dedo
Nervio radial
(interóseo
posterior)
Extiende el segundo
dedo y ayuda a extender
la mano a la altura
del carpo
ACCIONES
INERVACIÓN PRINCIPALES
158
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
N. cubital
N. musculocutáneo
(se continúa como)
N. cutáneo antebraquial lateral
N. radial
Epicóndilo lateral
Tendón del bíceps braquial (cortado)
N. mediano
MIEMBRO SUPERIOR
Antebrazo: arterias
A. braquial
M. pronador redondo
(cortado y reflejado)
A. recurrente cubital anterior
Epicóndilo medial del húmero
A. recurrente radial
A. cubital
A. radial
A. interósea común
M. supinador
A. recurrente cubital posterior
Aa. interóseas posterior
y anterior
N. mediano (cortado)
M. pronador redondo
(cortado y reflejado)
M. flexor profundo de los dedos
A. radial
A. y n. interóseos anteriores
M. flexor largo del pulgar
y su tendón (cortados)
Radio
N. cubital y ramo dorsal
M. pronador cuadrado
Ramas carpianas palmares
de las aa. radial y cubital
A. radial y rama palmar
superficial
Hueso pisiforme
Rama palmar profunda de la
a. cubital y ramo profundo
del n. cubital
Primer hueso metacarpiano
Gancho del hueso ganchoso
ARTERIA
RECORRIDO
Radial
Se origina de la arteria braquial en la fosa del codo
Rama recurrente radial
Se anastomosa con la arteria colateral radial en el brazo
Rama carpiana palmar
Se anastomosa con la rama carpiana de la arteria cubital
Cubital
Se origina de la arteria braquial en la fosa del codo
Recurrente cubital anterior
Se anastomosa con la colateral cubital inferior en el brazo
Recurrente cubital posterior
Se anastomosa con la colateral cubital superior en el brazo
Interósea común
Da origen a las arterias interóseas anterior y posterior
Rama carpiana palmar
Se anastomosa con la rama carpiana de la arteria radial
159
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Antebrazo: secciones transversales seriadas
V. mediana del antebrazo
M. pronador redondo
Ramo anterior del
n. cutáneo antebraquial medial
A. radial y ramo superficial del n. radial
Radio
M. flexor radial del carpo
M. braquiorradial
V. cefálica y n. cutáneo antebraquial
lateral (del n. musculocutáneo)
A. cubital y n. mediano
M. palmar largo
M. supinador
Ramo profundo del n. radial
A. interósea común
M. extensor radial largo del carpo
N. cubital
M. extensor radial corto del carpo
M. flexor cubital del carpo
M. extensor de los dedos
V. basílica
Cúbito y fascia antebraquial
M. flexor radial del carpo
M. ancóneo
A. radial y ramo superficial
del n. radial
M. palmar largo
M. flexor superficial de los dedos
M. flexor largo del pulgar
N. mediano
A. y n. cubitales
M. extensor radial corto
del carpo y su tendón
A. y n. interóseos anteriores
(del n. mediano)
M. abductor largo del pulgar
M. extensor de los dedos
M. extensor del meñique
M. extensor cubital del carpo
Tendón del flexor radial del carpo
A. radial
M. flexor profundo de los dedos
Membrana interósea
y m. extensor largo del pulgar
A. y n. interóseos posteriores
(continuación del ramo profundo del n. radial)
Tendón del palmar largo
N. mediano
M. flexor superficial de los dedos y sus tendones
Tendón del braquiorradial
Tendón del abductor largo del pulgar
Tendón del extensor corto del pulgar
Tendón del extensor
radial largo del carpo
Tendón del extensor radial corto del carpo
M. flexor largo del pulgar
Tendón del extensor largo del pulgar
M. flexor cubital del carpo y su tendón
A. y n. cubitales
M. flexor profundo de los dedos y sus tendones
Tendón del extensor cubital del carpo
M. pronador cuadrado y membrana interósea
M. extensor del índice y su tendón
Tendón del extensor del meñique
Tendones del extensor de los dedos
La membrana interósea divide el antebrazo en dos compartimientos, anterior (flexores y
pronadores) y posterior (extensores y supinador). El nervio mediano inerva a todos los músculos del compartimiento anterior, excepto el flexor cubital del carpo y la mitad cubital del flexor
profundo de los dedos; el nervio radial inerva todos los músculos del compartimiento posterior. Las venas profundas discurren con las arterias radial y cubital y comunican con las venas
superficiales (subcutáneas).
160
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Fractura de la cabeza y cuello del radio
Pequeña fractura
marginal de la cabeza
del radio
Fractura amplia de
la cabeza del radio
con desplazamiento
Anatomía en págs. 151-153
Fractura conminuta
de la cabeza del radio
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Fractura del cuello del radio,
inclinada e impactada
Codo flexionado pasivamente.
El bloqueo de la flexión o la
crepitación son indicativos
de escisión de fragmentos
u, ocasionalmente,
de toda la cabeza
del radio
Las fracturas pequeñas sin
limitación de la flexión se
reparan bien, tras aspiración,
sólo con un cabestrillo
Aspiración del hematoma, la inyección
de 20-30 ml de xilocaína permite realizar
pruebas indoloras de la movilidad articular
Escisión de un fragmento o de toda la cabeza
del radio a través de una incisión posterolateral.
La cabeza del radio puede sustituirse por un
implante de silicona de Swanson en algunos
pacientes
Fractura conminuta
de la cabeza del radio
con luxación de
la articulación
radiocubital distal,
desplazamiento
proximal del radio
y desgarro de la
membrana interósea
(fractura de
Essex-Lopresti)
Las fracturas de la porción proximal del radio a menudo afectan a la cabeza o al cuello del radio y pueden producirse por una caída sobre una mano en extensión (traumatismo indirecto) o un traumatismo directo en el codo. La fractura de la cabeza del radio
es más frecuente en adultos; la fractura del cuello es más común en niños.
161
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Biomecánica del antebrazo
y fracturas del radio
Anatomía en págs. 151, 157 y 158
La tuberosidad del radio se utiliza
como indicador del grado de
pronación o supinación del radio
A. En supinación completa, la
tuberosidad se orienta hacia el cúbito
B. En supinación de unos 40°, la
tuberosidad se sitúa en principio posterior
C. En posición neutra, la tuberosidad
se localiza posteriormente
D. En pronación completa, la
tuberosidad se orienta lateralmente
A
B
C
D
M. bíceps braquial
M. supinador
M. pronador redondo
En las fracturas del radio
por encima de la inserción
del músculo pronador
redondo, el fragmento
proximal es flexionado
y supinado por los músculos
bíceps braquial y supinador.
El fragmento distal es pronado
por los músculos pronador
redondo y pronador cuadrado
M. pronador cuadrado
En fracturas del tercio medio
o de la porción distal del radio
que son distales a la inserción del
músculo pronador redondo, los
músculos supinador y pronador
redondo mantienen el fragmento
proximal en posición neutra.
El fragmento distal es pronado
por el músculo pronador cuadrado
Cúbito
Radio
Membrana
interósea
Neutra
Pronación
Supinación
Normalmente, el radio se arquea lateralmente, siendo el espacio
interóseo lo bastante amplio para permitir la rotación del radio sobre el
cúbito. El espacio es más ancho cuando el antebrazo está en rotación
neutra, estrechándose en pronación y supinación. (Visiones laterales
para mostrar mejor los cambios en la amplitud del espacio)
Una unión defectuosa puede disminuir
o invertir la curvatura del radio, que
choca contra el cúbito, disminuyendo
la capacidad del radio para rotar sobre
el cúbito
El cúbito es un hueso recto con una articulación estable (codo), pero el radio, de proximal a distal, no tiene un tamaño uniforme. El arqueamiento natural lateral del radio es
esencial para una pronación y supinación óptimas. Cuando el radio está fracturado, los
músculos que se insertan sobre el hueso deforman esta alineación. Debe realizarse una
reducción cuidadosa de la fractura para reproducir la anatomía normal, con el fin de recuperar al máximo la pronación y la supinación, así como para mantener la integridad
de la membrana interósea.
162
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Fractura del cuerpo del cúbito
Anatomía en págs. 151, 152 y 158
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Las fracturas del extremo proximal del cúbito a menudo se
caracterizan por la angulación anterior del cúbito y la luxación
anterior de la cabeza del radio (fractura de Monteggia)
En el tipo menos corriente de fractura
de Monteggia, el cúbito está angulado
posteriormente y la cabeza del radio está
luxada posteriormente
Fractura tratada con reducción abierta y fijación interna mediante placa
de compresión y tornillos. Luxación de la cabeza del radio reducida.
La inmovilización postoperatoria se realiza con un yeso braquiopalmar o con
una férula funcional durante 6-8 semanas. Debe recomendarse ejercicio precoz
de dedos y hombro
Radiografía
preoperatoria
que muestra una
fractura anterior
de Monteggia
Lig. anular
M. ancóneo (suturado)
Si la luxación de la
cabeza del radio no
se reduce fácilmente
o la articulación se
mantiene inestable
tras la reducción, debe
realizarse una
reducción abierta
y la reparación del
ligamento anular
M. extensor cubital del carpo
Radio
M. supinador (incidido)
Cúbito
Normalmente, un traumatismo directo o una pronación forzada del antebrazo son las
causas más corrientes de fractura del cuerpo (diafisaria) del cúbito. La fractura del cúbito con luxación de la articulación radiocubital proximal se conoce como fractura de Monteggia. La cabeza del radio suele luxarse anteriormente, aunque también pueden encontrarse luxaciones posteriores, mediales o laterales. Estas luxaciones pueden afectar al
nervio interóseo posterior (ramo del nervio radial).
163
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Carpo y mano: huesos
Semilunar
Escafoides
y
Tubérculo
Huesos
del carpo
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
y
Tubérculo
Grande (capitado)
Ganchoso y
Gancho
Trapezoide
1
Huesos
sesamoideos
Huesos
del carpo
2
3
4
5
Base
Cuerpos Huesos metacarpianos
Cabeza
Base
Cuerpos Falanges proximales
Cabeza
Base
Cuerpos
Cabeza
Mano derecha:
visión anterior
(palmar)
Falanges medias
Base
Falanges
Cuerpos
Tuberosidad distales
Cabeza
ESTRUCTURA
CARACTERÍSTICAS
Hilera proximal de huesos del carpo
Escafoides (en forma de barco)
Se sitúa en la profundidad de la tabaquera anatómica
Semilunar (en forma de luna creciente) Es el hueso del carpo más frecuentemente fracturado
Piramidal (triangular)
Estos tres huesos (escafoides, semilunar y piramidal)
se articulan con el extremo distal del radio
Pisiforme (en forma de guisante)
Hilera distal de huesos del carpo
Trapecio (cuatro lados)
La hilera distal se articula con la hilera proximal del carpo
y con los huesos metacarpianos
Trapezoide
Grande (capitado) (hueso redondeado)
Ganchoso (hueso con un gancho)
Huesos metacarpianos
Se numeran de 1-5 (pulgar a meñique) Poseen una base, cuerpo y cabeza
En sección transversal son triangulares
El quinto metacarpiano es el más frecuentemente fracturado
Dos huesos sesamoideos
Están relacionados con la cabeza del primer metacarpiano
Falanges
Tres para cada dedo excepto el pulgar
Poseen una base, cuerpo y cabeza
Se denominan proximal, media y distal
La falange distal del dedo medio es la más frecuentemente
fracturada
164
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Fractura del escafoides
Anatomía en págs. 164, 166, 167 y 170
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Grande (capitado)
Normalmente provocada por una
caída sobre la mano extendida con
impacto sobre la eminencia tenar
Escafoides (fracturado)
Semilunar
Trapezoide
Trapecio
Piramidal
Pisiforme
Gancho del ganchoso
Signos clínicos:
dolor, hiperestesia
y tumefacción
en la tabaquera
anatómica
Fracturas menos frecuentes
Tubérculo
Polo distal
Fractura del tercio
medio (cintura)
del escafoides
(más frecuente)
Cizallamiento
vertical
Polo proximal
Como las arterias
nutricias sólo
entran hacia
la mitad distal
del escafoides,
la fractura
a menudo
provoca una
osteonecrosis
del fragmento
proximal
De los huesos del carpo, el escafoides es el más frecuentemente fracturado y puede lesionarse al caer sobre el carpo en extensión. La fractura del tercio medio (cintura) del
hueso es la más frecuente. A menudo aparecen dolor y tumefacción en la tabaquera anatómica; la consolidación óptima depende de una adecuada irrigación (de la rama carpiana palmar de la arteria radial). La disminución de aporte sanguíneo puede provocar seudoartrosis (no-unión) u osteonecrosis avascular.
165
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Carpo y mano: articulación del carpo y ligamentos
Visión posterior (dorsal)
Radio
Cúbito
Membrana interósea
Tejido superficial de la cápsula (cortado)
Lig. radiocubital dorsal
Lig. radiocarpiano dorsal
Semilunar (cubierto por lig.)
Lig. cubitocarpiano dorsal
Escafoides
Lig. colateral radial
Lig. colateral cubital
Grande (capitado)
Piramidal
Trapecio
Ganchoso
Cápsula de la 1.ª articulación
carpometacarpiana
Ligs. carpometacarpianos dorsales
Trapezoide
Ligs. metacarpianos dorsales
5
1
4
3
2
Huesos metacarpianos
Sección coronal: visión dorsal
Cúbito
Radio
Articulación radiocubital distal
Semilunar
Articulación radiocarpiana
Disco articular de la articulación del carpo
Escafoides
Menisco
Articulación mediocarpiana
Pisiforme
Ligs. intercarpianos interóseos
Trapezoide
Piramidal
Trapecio
Articulación carpometacarpiana
Ganchoso
Articulaciones intermetacarpianas
Grande (capitado)
5
1
4
3
2
Huesos metacarpianos
166
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Cúbito
Retináculo flexor extirpado:
visión palmar
Radio
MIEMBRO SUPERIOR
Carpo y mano: articulación del carpo y ligamentos
(continuación)
Lig. radiocubital palmar
Membrana interósea
Lig.
radiocarpiano
palmar
Porción radioescafolunar
Porción cubitolunar
Porción radiocapitada
Porción cubitopiramidal
Lig. cubitocarpiano
palmar
Lig. colateral cubital
Lig. colateral radial
Tendón del flexor cubital del carpo (cortado)
Tubérculo del escafoides
Pisiforme
Tubérculo del trapecio
Semilunar
Lig. pisimetacarpiano
Cápsula articular de la articulación
carpometacarpiana del pulgar
Lig. pisiganchoso
Grande (capitado)
Gancho del ganchoso
Lig. capitopiramidal
Ligs. carpometacarpianos palmares
Ligs. metacarpianos
palmares
1
2
3
4
5
Huesos metacarpianos
LIGAMENTO
INSERCIÓN
COMENTARIO
Articulación radiocarpiana (sinovial biaxial condílea)
Cápsula y disco
Rodea la articulación;
desde radio a escafoides,
semilunar y piramidal
Proporciona un soporte mínimo;
permite flexión, extensión, abducción,
aducción y circunducción
Radiocarpianos
palmares (volares)
Desde radio a escafoides,
semilunar y piramidal
Son fuertes y estabilizan
Radiocarpiano
dorsal
Desde radio a escafoides,
semilunar y piramidal
Es un ligamento muy débil
Colateral radial
Desde radio a escafoides y piramidal
Estabiliza la hilera proximal del carpo
Articulación radiocubital distal (sinovial uniaxial trocoide)
Cápsula
Rodea la articulación; cabeza del
cúbito a escotadura cubital del radio
Superiormente es delgada; permite
pronación y supinación
Radiocubitales
palmar y dorsal
Se extienden transversalmente
entre los dos huesos
El disco articular mantiene unidos
los huesos
Articulaciones intercarpianas (sinoviales planas)
Hilera proximal
del carpo
Huesos adyacentes del carpo
Permiten movimientos de
deslizamiento y resbalamiento
Hilera distal
del carpo
Huesos adyacentes del carpo
Están unidas por ligamentos
anteriores, posteriores e interóseos
Articulaciones mediocarpianas (sinoviales planas)
Intercarpianas
palmares (volares)
Hileras proximal y distal
del carpo
En ellas se efectúa un tercio de la
extensión y dos tercios de la flexión
del carpo; permiten movimientos
de deslizamiento y resbalamiento
Colaterales
del carpo
Escafoides, semilunar y
piramidal a grande y ganchoso
Estabilizan la hilera distal (articulación
sinovial condílea)
167
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Carpo y mano: articulaciones de los dedos y ligamentos
Ligamentos metacarpofalángicos e interfalángicos
Visión anterior (palmar)
Ligs. carpometacarpianos palmares
Ligs. metacarpianos palmares
Cápsula articular
Ligs. metacarpianos
transversos profundos
Ligs. colaterales
Ligs. palmares
(placas)
Bordes de corte de las vainas
fibrosas de los dedos
Tendones del flexor superficial
de los dedos (cortados)
Tendones del flexor profundo de los dedos
Hueso metacarpiano
Articulación metacarpofalángica
Lig.
colateral
Cara dorsal
En extensión:
visión medial
Cápsula articular
Cara palmar
Proximal
Ligamento palmar (placa)
En flexión:
visión medial
Articulación interfalángica proximal
Articulación interfalángica
distal
Media
Distal
Falanges
Cápsula articular
Ligamento palmar (placa)
Lig. colateral
Nota: los ligamentos de las articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas son similares
168
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
LIGAMENTO
INSERCIÓN
MIEMBRO SUPERIOR
Carpo y mano: articulaciones de los dedos y ligamentos
(continuación)
COMENTARIO
Articulaciones carpometacarpianas (CMC) (sinoviales planas) (excepto pulgar)
Cápsula
Huesos del carpo a huesos
metacarpianos de los dedos 2-5
Rodea las articulaciones; permite cierto
movimiento de deslizamiento
CMC palmares
y dorsales
Huesos del carpo a huesos
metacarpianos de los dedos 2-5
Ligamento dorsal más fuerte
CMC interóseos
Huesos del carpo a huesos
metacarpianos de los dedos 2-5
Articulación CMC del pulgar (sinovial biaxial en silla de montar)
Mismos ligamentos
que CMC
Trapecio a primer hueso
metacarpiano
Permite flexión, extensión, abducción,
aducción y circunducción
Es una localización corriente de artritis
Articulación metacarpofalángica (sinovial biaxial condílea)
Cápsula
Hueso metacarpiano a falange
proximal
Rodea la articulación; permite flexión,
extensión, abducción, aducción
y circunducción
Colaterales radial
y cubital
Hueso metacarpiano a falange
proximal
Están tensos en la flexión y laxos
en la extensión
Ligamento (placa)
palmar (volar)
Hueso metacarpiano a falange
proximal
Si el dedo se rompe, debe enyesarse en
flexión para que el ligamento no se acorte
Articulaciones interfalángicas (sinoviales uniaxiales trocleares [gínglimos])
Cápsula
Falanges adyacentes
Rodea la articulación, permite flexión
y extensión
Dos colaterales
Falanges adyacentes
Están orientados oblicuamente
Ligamento (placa)
palmar (volar)
Falanges adyacentes
Previene la hiperextensión
169
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Carpo y mano: músculos intrínsecos de la mano
A. radial y rama carpiana palmar
N. cubital
A. cubital y rama carpiana palmar
Rama palmar superficial de la a. radial
Tendón del flexor cubital del carpo
Lig. transverso del carpo
(retináculo flexor) (reflejado)
N. mediano
M. oponente del pulgar
Ramos del n. mediano
para los m. tenares y
1.º y 2.º mm. lumbricales
M. abductor del meñique (cortado)
M. flexor corto del meñique (cortado)
M. abductor corto
del pulgar (cortado)
M. oponente del meñique
M. flexor corto
del pulgar
Arco (arterial) palmar profundo
M. aductor
del pulgar
Ramos del ramo
profundo del n. cubital
para el 3.º y 4.º mm.
lumbricales y todos
los mm. interóseos
Mm. lumbricales (reflejados)
Visión anterior (palmar)
Cúbito
Radio
Mm. interóseos palmares
(unipenniformes)
Cúbito
Radio
A. radial
1
Fascículos tendinosos
para las falanges
2
3
M. abductor
corto del pulgar
M. abductor
del meñique
Mm. interóseos
dorsales (bipenniformes)
4
3
2
Visión anterior
(palmar)
1
Fascículos tendinosos
para las expansiones
del extensor (doseles)
Visión posterior
(dorsal)
Nota: las flechas indican la acción de los músculos
170
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
ACCIONES
INERVACIÓN PRINCIPALES
Abductor
corto
del pulgar
Retináculo flexor
y tubérculos
de escafoides
y trapecio
Lado lateral
de la base de la
falange proximal
del pulgar
Nervio
mediano
(ramo
recurrente)
Flexor corto
del pulgar
Retináculo flexor
y tubérculo
del trapecio
Lado lateral de la
base de la falange
proximal del pulgar
Nervio
Flexiona la falange
mediano (ramo proximal del pulgar
recurrente)
Oponente
del pulgar
Retináculo flexor
y tubérculo
del trapecio
Lado lateral del
primer hueso
metacarpiano
Nervio
Opone el pulgar hacia
mediano (ramo el centro de la palma
recurrente)
y lo rota medialmente
Aductor
del pulgar
Cabeza oblicua: bases
del segundo y tercer
huesos metacarpianos
y hueso grande
Cabeza transversa:
cara anterior del
cuerpo del tercer
hueso metacarpiano
Lado medial
de la base de la
falange proximal
del pulgar
Nervio
cubital
(ramo
profundo)
Aduce el pulgar
hacia el dedo medio
Abductor
del meñique
Pisiforme y tendón
del flexor cubital
del carpo
Lado medial
de la base de la
falange proximal
del quinto dedo
Nervio
cubital
(ramo
profundo)
Abduce el quinto
dedo
Flexor corto
del meñique
Gancho del
ganchoso y
retináculo flexor
Lado medial
de la base de la
falange proximal
del quinto dedo
Nervio
cubital
(ramo
profundo)
Flexiona la falange
proximal del quinto
dedo
Oponente
del meñique
Gancho del
ganchoso y
retináculo flexor
Cara palmar del
quinto hueso
metacarpiano
Nervio
cubital
(ramo
profundo)
Tira del quinto hueso
metacarpiano
anteriormente y lo rota,
llevando al quinto dedo
a oposición con el pulgar
Lumbricales
1y2
Dos tendones
laterales del
flexor profundo
de los dedos
Lados laterales de
las expansiones
extensoras de los
dedos segundo
a quinto
Nervio
mediano
Flexionan los dedos a la
altura de las articulaciones
metacarpofalángicas y
extienden las articulaciones
interfalángicas
Lumbricales
3y4
Tres tendones
mediales del
flexor profundo
de los dedos
Lados laterales de
las expansiones
extensoras de los
dedos segundo
a quinto
Nervio
cubital
(ramo
profundo)
Flexionan los dedos a la
altura de las articulaciones
metacarpofalángicas y
extienden las articulaciones
interfalángicas
Interóseos
dorsales
Lados adyacentes
de dos huesos
metacarpianos
Expansiones
extensoras y bases
de las falanges
proximales de los
dedos segundo
a quinto
Nervio
cubital
(ramo
profundo)
Abducen los dedos;
flexionan los dedos a la
altura de las articulaciones
metacarpofalángicas y
extienden las articulaciones
interfalángicas
Interóseos
palmares
Caras palmares
de los huesos
metacarpianos
segundo, cuarto
y quinto
Expansiones
extensoras de
los dedos y bases
de las falanges
proximales de los
dedos segundo,
cuarto y quinto
Nervio
cubital
(ramo
profundo)
Aducen los dedos;
flexionan los dedos a la
altura de las articulaciones
metacarpofalángicas y
extienden las articulaciones
interfalángicas
MÚSCULO
MIEMBRO SUPERIOR
Carpo y mano: músculos intrínsecos de la mano (continuación)
Abduce el pulgar
171
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Carpo y mano: vainas tendinosas
Los tendones de los flexores largos (flexor superficial de los dedos y flexor profundo de los
dedos) discurren por la cara palmar de los dedos, con el desdoblamiento del tendón del flexor
superficial que permite al tendón del flexor profundo pasar hacia la falange distal. En el dorso
de los dedos, la inserción de los tendones de los extensores largos y de los músculos lumbricales e interóseos constituye la expansión extensora (dosel). Lumbricales e interóseos flexionan
la articulación metacarpofalángica y extienden las articulaciones interfalángicas proximal y
distal.
Tendones flexores y extensores en los dedos
Fascículos del tendón
del extensor hacia las
bandeletas laterales
Inserción de la bandeleta central del tendón
del extensor en la base de la falange media
Expansión
extensora
(dosel)
Tendón
del extensor
Mm. interóseos
Aponeurosis triangular
Visión
posterior
(dorsal)
Hueso metacarpiano
Inserción del tendón del extensor
en la base de la falange distal
Fascículo del tendón
del interóseo hacia
la bandeleta lateral
Bandeletas laterales Parte del tendón del interóseo M. lumbrical
pasa hacia la base de la falange
proximal y la cápsula articular
Bandeleta lateral
Inserción del tendón del extensor
en la base de la falange media
Expansión extensora (dosel)
Tendón del extensor
Bandeleta central
Inserción del tendón
del extensor en la base
de la falange distal
Hueso metacarpiano
Dedo en
extensión:
visión lateral
Ligs. colaterales
Vínculo
corto
Vínculos
largos
Tendón del flexor
profundo de los dedos
Mm. interóseos
M. lumbrical
Tendón del flexor
superficial de los dedos
Lig. colateral
Inserción de un pequeño fascículo profundo del tendón
del extensor en la falange proximal y la cápsula articular
Tendón del extensor
Inserción del m. interóseo en la base
de la falange proximal y la cápsula articular
Lig. palmar (placa) M. lumbrical
Inserción del m. lumbrical
en el tendón del extensor
Mm. interóseos
Tendón del flexor superficial
de los dedos (cortado)
Ligs. colaterales
Dedo en flexión:
visión lateral
Tendón del flexor profundo
de los dedos (cortado)
Lig. palmar (placa)
172
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Nota: las flechas negras indican
la tracción del tendón del
extensor; las flechas rojas
indican la tracción de los
músculos interóseos y lumbrical;
los puntos indican el eje de
rotación de las articulaciones.
Fractura de Colles (radial distal)
Anatomía en págs. 151, 166 y 167
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Muy frecuentemente
está provocada por una
caída sobre la mano
extendida y en dorsiflexión
Cuidado prehospitalario inmediato: miembro
entablillado, carpo elevado por encima del
corazón sobre una almohada o una prenda
doblada y aplicación de una bolsa de hielo
Visión lateral de una fractura de Colles que muestra la característica deformidad
en dorso de tenedor con desplazamiento dorsal y proximal del fragmento distal.
Nótese la inclinación dorsal de la cara articular distal del radio en vez de la
disposición volar normal
Visión dorsal que muestra la desviación radial de la mano con
prominencia cubital de la apófisis estiloides del cúbito y disminución
dorsal de la inclinación radial normal de la cara articular distal del radio
Las fracturas de la porción distal del radio son frecuentes en todos los grupos de edad
(aproximadamente el 80% de las fracturas del antebrazo) y a menudo son provocadas
por una caída sobre una mano extendida. La fractura de Colles es una fractura por extensión-compresión de la porción distal del radio que provoca una deformación típica
en dorso de tenedor.
173
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Carpo y mano: vasos y nervios
Visión palmar: superficial
A. radial
A. y n. cubitales
Lig. carpiano palmar (se continúa
con el retináculo extensor)
Rama palmar superficial de la a. radial
Lig. transverso del carpo
(retináculo flexor)
M. abductor corto del pulgar (cortado)
Rama palmar profunda de la a. cubital
y ramo profundo del n. cubital
M. oponente del pulgar
Ramo superficial del n. cubital
Ramo recurrente (motor) del
n. mediano para los mm. tenares
Vaina común de los flexores
(bolsa cubital)
Arco (arterial) palmar superficial
Nn. y aa. digitales palmares
comunes
Nn. y aa. digitales
propios del pulgar
Ramo comunicante del
n. mediano con el n. cubital
M. aductor del pulgar
Ramos del n. mediano para
los mm. lumbricales 1.º y 2.º
Nn. y aa. digitales palmares
propios
Tendones flexores,
vainas fibrosas y sinoviales
Ramos de nn. y
aa. digitales palmares
propios para el dorso
de las falanges media
y distal
174
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Visión palmar: profunda
A. y n. cubitales
A. radial
MIEMBRO SUPERIOR
Carpo y mano: vasos y nervios
Ramas carpianas palmares
de las aa. radial y cubital
N. mediano
Rama palmar superficial de la a. radial
Arco (arterial) palmar profundo
y ramo profundo del n. cubital
Rama palmar profunda
de la a. cubital y ramo
profundo del n. cubital
Ramo superficial del n. cubital
A. principal del pulgar
Aa. y nn. digitales
propios del pulgar
Arco palmar
superficial
A. radial del índice
Aa. metacarpianas palmares
Aa. digitales palmares comunes
Ramo palmar profundo del
n. cubital para los músculos
3.º y 4.º lumbricales,
todos los interóseos,
aductor del pulgar
Ramo comunicante
del n. mediano
con el n. cubital
Aa. digitales palmares propias
Nn. digitales palmares propios del n. mediano
ARTERIA
Nn. digitales palmares
propios del n. cubital
TRAYECTO
Radial
Rama palmar superficial
Forma el arco palmar superficial con la arteria cubital
Principal del pulgar
Pasa profunda al tendón del flexor largo del pulgar y se divide en dos
arterias digitales propias para el pulgar
Radial del índice
Pasa hacia el dedo índice por su cara lateral
Arco palmar profundo
Está formado por la porción terminal de la arteria radial
Cubital
Rama palmar profunda
Forma el arco palmar profundo con la arteria radial
Arco palmar superficial
Está formado por la terminación de la arteria cubital; da origen a tres
arterias digitales comunes, cada una de las cuales origina dos arterias
digitales propias
175
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Carpo y mano: espacios palmares
Bolsas, espacios y vainas tendinosas de la mano
M. pronador cuadrado
Tendón del flexor radial del carpo
Vaina común
de los flexores
(bolsa cubital)
Vaina tendinosa del flexor largo del pulgar (bolsa radial)
Lig. transverso del carpo (retináculo flexor) (reflejado)
Tendones del flexor profundo de los dedos
Vaina tendinosa del flexor largo
del pulgar (bolsa radial)
Tendones del flexor
superficial de los dedos
Fascia del m. aductor del pulgar
Espacio tenar (profundo
a los tendones flexores y
primer músculo lumbrical)
Vaina común de los flexores
(bolsa cubital) (abierta)
Mm. lumbricales
en las vainas fasciales
Vaina tendinosa
(sinovial) del dedo
Espacio mediopalmar (profundo a los
tendones de los flexores y mm. lumbricales)
Mm. lumbricales en las vainas
fasciales (cortados y reflejados)
Vainas fibrosa y sinovial
(tendinosa) del dedo (abiertas)
Porciones anular y cruciforme
(poleas) de la vaina fibrosa del
dedo (sobre la vaina sinovial)
Tendón del flexor
superficial de los dedos
Tendón del flexor
profundo de los dedos
Espacio mediopalmar
Aponeurosis palmar
A. y n. digitales
palmares comunes
Tabiques que forman conductos
Tendones de los flexores profundo y superficial para el tercer dedo
Tabique entre los espacios mediopalmar y tenar
Espacio tenar
Tendón del flexor largo
del pulgar en la vaina
tendinosa (bolsa radial)
M. lumbrical en su vaina fascial
Tendones de los flexores para el
5.º dedo en la vaina común
de los flexores (bolsa cubital)
Tendón del extensor
largo del pulgar
M. aductor del pulgar
Mm. hipotenares
Fascia interósea palmar
Fascia interósea dorsal
Mm. interóseos palmares
Espacio subaponeurótico dorsal
Mm. interóseos dorsales
Fascia dorsal de la mano
Espacio subcutáneo dorsal
Tendones extensores
ESPACIO
COMENTARIO
Túnel carpiano
Túnel osteofascial formado por los huesos del carpo (arco carpiano)
y cubierto por el retináculo flexor; contiene al nervio mediano y nueve
tendones
Eminencia tenar
Compartimiento muscular en la base del pulgar
Espacio tenar
Espacio potencial justo por encima del músculo aductor del pulgar
Eminencia hipotenar
Compartimiento muscular en la base del meñique
Compartimiento central
Compartimiento que contiene los tendones de los flexores largos
y los músculos lumbricales
Espacio mediopalmar
Espacio potencial profundo en el compartimiento central
Compartimiento aductor
Compartimiento que contiene al músculo aductor del pulgar
Vainas sinoviales
Vainas osteofibrosas (túneles) tapizadas con una sinovial para facilitar
los movimientos de deslizamiento
176
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones de los dedos
Anatomía en págs. 168 y 172
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Dedo en martillo
A
Normalmente provocado por
un traumatismo directo sobre la
falange distal extendida, como
B
ocurre en el béisbol o el voleibol
Grados de lesión del dedo en martillo. A. Tendón extensor distendido pero no totalmente roto;
dedo ligeramente péndulo y mantenimiento de la capacidad extensora disminuida. B. Tendón
roto en su inserción. C. Fragmento óseo avulsionado con el tendón. En B y C hay una
deformidad en flexión de 40-45° y pérdida de la extensión activa
C
Avulsión del tendón
del flexor profundo
de los dedos
Provocada por una tracción violenta
sobre la falange distal flexionada,
como cuando se tira de un jersey
de un jugador de rugby corriendo
El tendón del flexor profundo de los dedos puede estar roto directamente
de la falange distal o puede avulsionar un fragmento óseo pequeño
o grande. El tendón normalmente se retrae cerca del nivel de la
articulación interfalángica proximal, donde es retenido en su paso a
través del tendón del flexor superficial de los dedos; ocasionalmente,
se retrae hasta la palma de la mano
Fracturas de los metacarpianos
Las fracturas del cuello de un
metacarpiano frecuentemente
son provocadas
por un puñetazo
En las fracturas del cuello de un metacarpiano, la cortical ósea volar
a menudo está conminuta, lo que provoca una marcada inestabilidad
tras la reducción que a menudo requiere la colocación de agujas
Prueba de tensión para
la rotura del lig. colateral
medial (cubital) del pulgar
(pulgar de guardabosque)
Las fracturas transversas del cuerpo
del metacarpo normalmente se
angulan dorsalmente por tracción
de los mm. interóseos
Lesión del pulgar
sin fractura
M. aductor del pulgar
y
Aponeurosis (cortada)
Lig. colateral
medial roto
Rotura del lig. colateral medial de la articulación metacarpofalángica del pulgar
Los dedos pueden sufrir diversas lesiones traumáticas que provocan fracturas, dehiscencias de los tendones extensores o flexores y roturas ligamentosas. Debe examinarse
cuidadosamente la función normal de cada elemento, incluidos los grupos musculares,
el relleno capilar y la discriminación sensitiva en dos puntos.
177
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Luxaciones de la articulación
interfalángica proximal
Anatomía en págs. 168 y 172
Luxación dorsal (más frecuente)
Normalmente reducible por técnicas
cerradas, inmovilización con una férula
palmar durante 3 semanas, luego se
inician ejercicios activos de movilización
articular
Luxación palmar (poco frecuente)
Provoca una deformidad en ojal. La
bandeleta central del tendón del extensor
a menudo está rota y requiere fijación
abierta, seguida de la colocación de una
férula dorsal para permitir ejercicios
activos y pasivos de la articulación
interfalángica distal
Luxación rotacional (rara)
Nótese que las falanges media y distal se
muestran como en una radiografía simple
lateral, mientras que la falange proximal
muestra una visión oblicua. Tras la reducción,
el tratamiento es igual que el de la luxación dorsal
La luxación dorsal de la articulación interfalángica
proximal con la rotura del ligamento (placa) palmar
y los ligamentos colaterales puede provocar una
deformidad en cuello de cisne y una deformidad
compensatoria en flexión de la articulación
interfalángica distal
Luxación volar de la falange media con
avulsión de la bandeleta central del tendón
del extensor, con o sin fragmento óseo.
Un diagnóstico incorrecto, que no permita
tratar de manera adecuada este proceso,
provocará una deformidad en ojal y restringirá
gravemente la funcionalidad
DEFECTO
COMENTARIO
Dedo «de béisbol»
Luxación dorsal de la articulación
Deformidad en ojal
Luxación o fractura por avulsión de la falange media, con fracaso
en el tratamiento que provoca deformidad y dolor crónico
Rotacional
Luxación rara
Deformidad en cuello de cisne
Luxación dorsal con rotura de los ligamentos palmar (volar) y colaterales
178
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Artritis reumatoide
Anatomía en págs. 166-168 y 172
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Afección de la mano inicial y moderada en la artritis reumatoide
La tumefacción fusiforme de los dedos debida
a inflamación de las articulaciones interfalángicas
proximales es típica de la afección inicial
Afección moderada de las
articulaciones interfalángicas proximales,
metacarpofalángicas y del carpo
Las alteraciones avanzadas
incluyen nodulillos subcutáneos
e inicio de la desviación cubital
de los dedos
La artritis reumatoide, una enfermedad multifactorial con un claro componente genético, afecta aproximadamente al 1% de la población mundial y es más frecuente en la
mujer que en el varón. Sus manifestaciones clínicas incluyen:
• Se inicia normalmente entre los 40 y 50 años de edad.
• Anquilosis matutina.
• Articulaciones calientes y tumefactas.
• Artritis en tres o más articulaciones.
• Más frecuente en las pequeñas articulaciones del carpo y la mano que en las
grandes articulaciones.
• Enfermedad simétrica.
• Nodulillos reumatoides.
• Factor reumatoide IgM sérico.
• Vasculitis.
179
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MIEMBRO SUPERIOR
Resumen: acciones de los principales músculos
En la lista siguiente se resumen las acciones de los principales músculos sobre las articulaciones del miembro superior. La lista no es exhaustiva: sólo constan los músculos principales responsables de cada movimiento (las tablas previas de músculos proporcionan más información).
ESCÁPULA
Elevación: elevador de la escápula, trapecio
Descenso: pectoral menor
Protrusión: serrato anterior
Descenso de la cavidad glenoidea: romboides
Elevación de la cavidad glenoidea: serrato anterior, trapecio
Retracción: romboides, trapecio
HOMBRO
Flexión: pectoral mayor, coracobraquial
Extensión: dorsal ancho
Abducción: deltoides, supraespinoso
Aducción: pectoral mayor, dorsal ancho
Rotación medial: subescapular, redondo mayor, pectoral mayor, dorsal ancho
Rotación lateral: infraespinoso, redondo menor
CODO
Flexión: braquial, bíceps braquial
Extensión: tríceps braquial, ancóneo
RADIOCUBITAL
Pronación: pronadores (redondo y cuadrado)
Supinación: supinador, bíceps braquial
CARPO
Flexión: flexor radial del carpo, flexor cubital del carpo
Extensión: todos los músculos extensores del carpo
Abducción: flexor radial del carpo y extensores radiales del carpo
Aducción: flexor cubital del carpo y extensor cubital del carpo
Circunducción: combinación de todos los movimientos
METACARPOFALÁNGICAS
Flexión: interóseos y lumbricales
Extensión: extensor de los dedos
Abducción: interóseos dorsales
Aducción: interóseos palmares
Circunducción: combinación de todos los movimientos
INTERFALÁNGICAS PROXIMALES
Flexión: flexor superficial de los dedos
Extensión: interóseos y lumbricales
INTERFALÁNGICAS DISTALES
Flexión: flexor profundo de los dedos
Extensión: interóseos y lumbricales
180
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Resumen de nervios: región del hombro
Neuropatías
Anatomía en págs. 134, 141 y 146
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Nervio supraescapular
M. supraespinoso
N. supraescapular
en la escotadura
de la escápula
Radiación
del dolor
Dolor
M. infraespinoso
N. axilar
La compresión del nervio supraescapular
puede provocar dolor en la cara lateral
del hombro y atrofia de los músculos
supraespinoso e infraespinoso
Nervio musculocutáneo
La compresión del nervio musculocutáneo dentro del músculo
coracobraquial provoca hipoestesia en la cara lateral del antebrazo
y debilidad en la flexión del codo
Debilidad en la
flexión del codo
Hipoestesia
M. coracobraquial
N. musculocutáneo
M. bíceps braquial
Nervio torácico largo
M. braquial
M. serrato
anterior (ayuda
a estabilizar
la escápula)
N. torácico largo
Aleteo de
la escápula
Normal
NERVIO IMPLICADO
PROCESO
Supraescapular
Dolor en la cara posterolateral del hombro que puede irradiar hacia
brazo y cuello; debilidad en la rotación del hombro
Musculocutáneo
Compresión del coracobraquial y flexión debilitada del codo,
con hipoestesia en la cara lateral del antebrazo
Torácico largo
Lesión a la altura del cuello causada por distensión durante la flexión
lateral del cuello hacia el lado contrario; escápula alada
Axilar
Proceso raro (síndrome del espacio cuadrangular) (no ilustrado)
181
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Resumen de nervios: distribución normal del nervio radial
en el brazo
Visión posterior
N. dorsal de la escápula (C5)
M. supraespinoso
N. supraescapular (C5, 6)
M. deltoides
M. elevador de la
escápula (inervado
también por ramos
de C3 y C4)
M. redondo menor
N. axilar (C5, 6)
N. cutáneo
braquial lateral
superior
M. romboides
menor
N. radial
(C5, 6, 7, 8, T1)
M. romboides
mayor
N. cutáneo braquial
lateral inferior
M. infraespinoso
M. redondo mayor
N. cutáneo
antebraquial posterior
N. subescapular inferior (C5, 6)
N. cutáneo braquial posterior
(ramo del n. radial en la axila)
Cabeza larga
M. tríceps braquial
Cabeza lateral
Tabique intermuscular
lateral
M. braquial (porción
lateral; resto del m.
inervado por el nervio
musculocutáneo)
Cabeza medial
Tendón del tríceps braquial
M. braquiorradial
Olécranon
M. ancóneo
El nervio radial inerva músculos que extienden el antebrazo a la altura del codo (músculos
del compartimiento posterior) y la piel de la cara posterior del brazo, mediante los nervios cutáneos braquiales posterior y lateral inferior.
182
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Visión posterior
MIEMBRO SUPERIOR
Resumen de nervios: distribución normal del nervio radial
en el antebrazo
N. radial (C5, 6, 7, 8, T1)
Ramo (terminal) superficial
Ramo (terminal) profundo
Epicóndilo lateral
M. ancóneo
M. braquiorradial
M. extensor radial largo del carpo
M. supinador
M. extensor radial corto del carpo
Grupo de músculos
extensores-supinadores
M. extensor cubital del carpo
Mm. extensor de los dedos
y extensor del meñique
M. extensor del índice
M. extensor largo del pulgar
M. abductor largo del pulgar
M. extensor corto del pulgar
N. interóseo posterior
(continuación del ramo profundo
del n. radial distal al m. supinador)
Ramo superficial del n. radial
Del n. axilar
N. cutáneo
braquial
lateral superior
N. cutáneo
braquial
lateral inferior
N. cutáneo
braquial posterior
Del n. radial
N. cutáneo
antebraquial posterior
Ramo superficial del
n. radial y ramos
digitales dorsales
Nn. digitales dorsales
Inervación cutánea de
los nn. radial y axilar
El nervio radial inerva los músculos extensores del carpo, los dedos y el supinador (músculos del compartimiento posterior). También transporta la información sensitiva cutánea de la
cara posterior del antebrazo y el lado radial del dorso de la mano. La sensibilidad pura del nervio radial se explora sobre la piel suprayacente al primer músculo interóseo dorsal.
183
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Compresión del nervio radial
Anatomía en págs. 182 y 183
Signos motores
Síndrome interóseo
posterior
Compresión proximal; pérdida de extensión
de carpo y dedos (mano péndula)
Signos sensitivos en el síndrome del túnel radial
Dolor e
hiperestesia
Parestesia e
hipoestesias
Radiación
del dolor
N. radial
Pruebas de provocación del síndrome del túnel radial
N. interóseo
posterior
M. extensor
radial corto
del carpo
A. recurrente
radial
Extensión contra resistencia
del dedo medio
M. supinador
Las pruebas de provocación
desencadenan dolor en el túnel radial
N. radial superficial
Paquete vascular de Henry
N. interóseo posterior
Inervación de los mm. extensores
Tendón del
m. braquiorradial
N. radial superficial
en el carpo
LUGAR DE COMPRESIÓN
ETIOLOGÍA Y EFECTOS
Proximal
Fractura humeral; lesión por torniquete o compresión directa
crónica (parálisis del sábado por la noche); extensión de codo, carpo
y dedos, y supinación debilitadas
Codo
Rotación repetitiva del antebrazo o fractura; neuropatías
del compartimiento posterior y síndrome del túnel radial
Carpo
Traumatismo, esposas, yesos o correas de reloj apretados;
parestesias en la cara dorsolateral de la mano
184
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
El nervio mediano inerva todos los músculos del compartimiento anterior del antebrazo (flexores del carpo y dedos y pronadores del antebrazo), excepto el flexor cubital del carpo y la mitad cubital del flexor profundo de los dedos. La sensibilidad pura del nervio mediano se explora sobre la piel suprayacente a la cara palmar de la punta del dedo índice.
MIEMBRO SUPERIOR
Resumen de nervios: distribución normal del nervio mediano
Visión anterior
Medial
Posterior
Lateral
Fascículos
del plexo
braquial
Nervio mediano (C5, 6, 7, 8, T1)
N. radial
Ramo articular
M. flexor radial del carpo
N. cubital
M. palmar largo
M. pronador redondo (cabeza cubital)
M. pronador redondo (cabeza humeral)
M. flexor superficial de los dedos
(vuelto hacia arriba)
M. flexor profundo de los dedos
(porción lateral inervada por el
n. mediano [interóseo anterior]; porción
medial inervada por el n. cubital)
N. interóseo anterior
M. flexor largo del pulgar
Inervación
cutánea
M. pronador cuadrado
Ramo palmar del n. mediano
Mm.
tenares
Abductor corto del pulgar
Oponente del pulgar
Visión palmar
Flexor corto del pulgar
1.º y 2.º mm.
lumbricales
Nn. digitales
palmares comunes
Nn. digitales
palmares propios
Ramos dorsales para
el dorso de las falanges
medias y distales
Visión posterior (dorsal)
185
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Compresión proximal del nervio mediano
Hipoestesia y
parestesias inducidas
por actividad
N. mediano.
Anatomía en pág. 185
Síndrome pronador
Localización del dolor
Maniobras de provocación
Compresión por el m. flexor
superficial de los dedos
Flexión
del dedo
medio contra
resistencia
Compresión por el
m. pronador redondo
Pronación
contra
resistencia
Proceso
supracondilar
Lig. de
Struthers
N. interóseo anterior
Compresión por
la aponeurosis
bicipital
Epicóndilo
medial
Aponeurosis
bicipital
Flexión
del carpo
contra
resistencia
M. pronador redondo
Cabeza humeral
Cabeza cubital
M. flexor superficial
de los dedos y arco
M. flexor largo del pulgar
.
Síndrome interóseo anterior
Normal
Anormal
Postura de la mano en el síndrome interóseo anterior debida a parálisis
de los mm. flexor profundo de los dedos y flexor largo del pulgar
La compresión en el codo es la segunda localización más frecuente de atrapamiento
del nervio mediano, después del carpo. La pronación repetitiva del antebrazo y la flexión de los dedos, especialmente contra resistencia, pueden provocar hipertrofia muscular y atrapamiento del nervio.
186
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Nervio mediano y síndrome
del túnel carpiano
Anatomía en págs. 174, 175 y 185
N. mediano
Lig. transverso
del carpo
Ramo cutáneo Tendones de
los flexores
palmar del
en el túnel
n. mediano
carpiano
Mm. tenares
Abductor
corto del pulgar
N. cubital
en el canal
de Guyon
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Lig. transverso del carpo
(techo del túnel
carpiano)
N. mediano en
el túnel carpiano
Oponente
del pulgar
Túnel
carpiano
Flexor corto
del pulgar
(cabeza
superficial)
Las actividades o cuadros clínicos que aumentan
el tamaño del contenido y la presión dentro
del túnel pueden provocar la compresión del nervio
1.º y 2.º mm.
lumbricales
Nn. digitales
Distribución de los ramos del n. mediano en la mano
Signos clínicos
Distribución sensitiva del nervio mediano
La compresión
a largo término
puede provocar
debilidad y
atrofia de la
musculatura
tenar
Atrofia
tenar
La paciente se despierta por hormigueo, dolor o ambos en la distribución sensitiva del nervio mediano
La compresión del nervio mediano en el túnel carpiano, la neuropatía por compresión
más frecuente, está a menudo ligada a movimientos ocupacionales repetitivos relacionados con la flexión y la extensión del carpo, al mantenimiento del carpo en una posición
encogida o a asir fuertemente objetos. La compresión a largo término conduce generalmente a la atrofia tenar y debilidad del pulgar y dedo índice.
187
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Síndrome del túnel carpiano:
exploración y tratamiento
Anatomía en págs. 174 y 185
Maniobras de provocación
Prueba de Phalen (flexión del carpo)
Signo de Tinel
Prueba de compresión digital
Pruebas de provocación que producen parestesias en la mano
Tratamiento no quirúrgico
Inyección de esteroides
30-45˚
N. mediano
Pueden utilizarse
AINE
Las férulas que
mantienen el carpo
en posición neutra
proporcionan la
máxima capacidad
al túnel carpiano
Descompresión quirúrgica del túnel carpiano
Lugar de incisión
Retináculo
flexor
N. mediano
Túnel carpiano
descomprimido
N. mediano
comprimido
188
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Nervio cubital (C7, 8, T1)
(no da ramos por encima del codo)
MIEMBRO SUPERIOR
Resumen de nervios: distribución normal del nervio cubital
Epicóndilo medial
Ramo articular
(detrás del cóndilo)
Inervación
cutánea
M. flexor profundo de los dedos
(sólo la porción medial; la porción
lateral inervada por el ramo
interóseo anterior del n. mediano)
Visión palmar
M. flexor cubital del carpo
(traccionado hacia un lado)
Ramo dorsal del n. cubital
Visión
posterior
(dorsal)
Ramo palmar
Ramo superficial
Ramo profundo
M. aductor del pulgar
Palmar corto
Abductor del meñique
Flexor corto del meñique
Oponente del meñique
Mm. hipotenares
N. digital palmar común
Mm. interóseos
palmares y dorsales
3.º y 4.º mm.
lumbricales
(vueltos hacia abajo)
Nn. digitales palmares propios
(los nn. digitales dorsales son del ramo dorsal)
Ramos dorsales para el dorso de las falanges medias y distales
El nervio cubital inerva al músculo flexor cubital del carpo y a la mitad cubital del músculo
flexor profundo de los dedos en la cara anterior del antebrazo y a la mayoría de músculos intrínsecos de la mano (músculos hipotenares, dos lumbricales, aductor del pulgar y todos los
interóseos). La sensibilidad pura del nervio cubital se explora sobre la piel suprayacente a la
cara palmar de la punta del dedo meñique.
189
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Compresión del nervio cubital:
túnel del codo
Anatomía en págs. 158, 159 y 189
Compresión del nervio cubital
Epicóndilo
medial
Fascículo de
fibras motoras
intrínsecas
y sensitivas
N. cubital
Fascículo
del flexor
profundo
de los
dedos
Túnel
del codo
Olécranon
Topografía
intraneural del
n. cubital en el
túnel del codo
Distribución sensitiva
Fascículo
cutáneo
dorsal
Fascículo
del flexor
cubital
del carpo
Tabique intermuscular medial
Cabeza larga
del m. tríceps
braquial
Túnel del codo
Lig. arqueado
Aponeurosis del flexor
cubital del carpo
Cabeza medial
del m. tríceps
braquial
Aponeurosis común
de los flexores
M. flexor superficial
de los dedos
N. cubital
Epicóndilo medial
M. flexor
profundo de
los dedos
M. flexor cubital
del carpo
Cabeza humeral
Cabeza cubital
Canal de Guyon
(túnel cubital)
Ramo motor para
los mm. intrínsecos
de la mano
Lig.
arqueado
Lig.
arqueado
Túnel
del codo
amplio
Compresión
Ramos
sensitivos
para la mano
Túnel
estrechado,
nervio
a tensión
Codo en flexión
Codo en extensión
El síndrome del túnel del codo está provocado por la compresión del nervio cubital
cuando éste pasa profundo al ligamento colateral cubital, entre las dos cabezas del músculo flexor cubital del carpo. Este síndrome es la segunda neuropatía por compresión más
frecuente, tras el síndrome del túnel carpiano. El espacio del túnel está significativamente reducido con el codo en flexión, lo que comprime y tensa el nervio cubital. El nervio
también puede lesionarse por traumatismo directo en la porción subcutánea cuando éste
pasa alrededor del epicóndilo medial.
190
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Síndrome del túnel cubital
(canal de Guyon)
N. cubital
Anatomía en págs. 171 y 189
M. flexor cubital del carpo
Retináculo flexor
Pisiforme
Lig. carpiano palmar
Túnel
cubital
Arcada fibrosa
Guante
de ciclista.
La almohadilla
cubital protege
al nervio de
la compresión
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Tratamiento
Ramo profundo
(motor) del
n. cubital
Ramo
superficial
(sensitivo)
del n. cubital
Lig. carpiano
M. palmar
palmar
Retináculo
corto
flexor
Pisiforme
Incisión
sobre el túnel
cubital
En casos crónicos
graves, el túnel se
explora y descomprime
quirúrgicamente
N. cubital
A. cubital
Túnel
cubital
Zonas de compresión nerviosa y signos clínicos
Zona I
(motora y sensitiva)
Los signos sensitivos aparecen
en la compresión de las zonas I y III
Zona II
(motora)
Garra
de los
dedos
4.º y 5.º
Zona III
(sensitiva)
Atrofia
de interóseos
Los signos motores aparecen en la compresión de las zonas I y II (mano en garra)
El túnel cubital (canal de Guyon) se sitúa en el carpo, allí donde el nervio y la arteria
cubitales pasan profundos al músculo palmar corto y al ligamento carpiano palmar, justo lateral al hueso pisiforme. Dentro del túnel, el nervio se divide en ramos superficial,
sensitivo y profundo (motor). La lesión puede estar provocada por traumatismo, trombosis de la arteria cubital, fracturas (gancho del ganchoso), luxaciones (cabeza del cúbito, pisiforme), artritis o movimientos repetitivos. La mano en garra puede presentarse en
la lesión motora.
191
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
Evaluación de la neuropatía
por compresión
Anatomía en págs. 182, 183, 185 y 189
N. radial C5-C8
N. cubital C8-T1
N. mediano C5-T1
Lugares de compresión
Abertura
torácica superior
Lugares de compresión
Abertura
torácica superior
Lig. de Struther
Compresión
alta en
el brazo
M. pronador
redondo
Túnel
del codo
Arco del flexor
superficial
de los dedos
Túnel
radial
Carpo
Túnel
cubital
Túnel
carpiano
Distribución sensitiva
Distribución sensitiva
Distribución sensitiva
Funciones motora y sensitiva de cada nervio valoradas individualmente a lo largo de todo
el miembro superior para delimitar el nivel de compresión o atrapamiento
Técnicas de examen
Umbral
sensitivo
valorado con
un diapasón
Fuerza de cierre
del puño
Pueden inducirse parestesias
percutiendo sobre el nervio (signo
de Tinel) o por compresión digital
Fuerza de
pinzamiento
Discriminación
en dos puntos
La lesión por compresión de los nervios radial, mediano y cubital puede producirse
en varias localizaciones a lo largo del recorrido de cada uno de estos nervios por el brazo y antebrazo. Las páginas contiguas ofrecen una revisión adecuada de la anatomía y
la presentación clínica de varias neuropatías frecuentes. Remitimos a las tablas de músculos presentadas previamente para la revisión de la acción muscular y la debilidad funcional prevista.
192
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Compresión del nervio digital
N. cubital
Anatomía en págs. 185 y 189
MIEMBRO SUPERIOR
Correlación clínica
N. mediano
Compresión del
n. digital del pulgar
Hipoestesia
y parestesias
Compresión del n. digital
en la membrana del
2.º espacio interdigital
La compresión
del n. digital puede
semejar un síndrome
de túnel carpiano
Lig. de Grayson
Paquete vasculonervioso
N. digital
A. digital
Vaina digital lateral
Lig. de
Cleland
Palmar
Nn. digitales comunes en la palma
(ramos terminales de los nn. mediano y cubital)
Dorsal
Grapadora
Tijera
Lig. metacarpiano
transverso
superficial
Lig. de Grayson
Paquete vasculonervioso
Herramientas y equipamiento que pueden
causar compresión extrínseca del n. digital
Lig. de Grayson
(vaina fibrosa
digital)
Lig. de Cleland
(lig. cutáneo)
Vaina digital lateral
Lig. de Cleland
Un guante almohadillado puede prevenir
la compresión del n. digital
Los nervios digitales palmares propios son ramos terminales de los nervios mediano
y cubital en la mano. Discurren a lo largo de las caras laterales de cada dedo, anteriores
(palmares) a las arterias digitales palmares. Estos nervios son sensitivos y pueden lesionarse por traumatismos, yesos o férulas, objetos que se sujetan fuertemente, movimientos repetitivos como los que realizan los músicos y actividades deportivas.
193
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Embriología: esqueleto apendicular
Primordios mesenquimatosos precartilaginosos de los esqueletos axial y apendicular a las 5 semanas
Encéfalo posterior
Placa paracordal del condrocráneo
derivada del esclerotomo de somitos
occipitales (forma parte de la base del cráneo)
Notocorda
Encéfalo medio
Futura hipófisis
Mesénquima escapular
Encéfalo anterior
Cuerpo y proceso costal de T1
Vesícula óptica
Médula espinal
Mesénquima óseo
del miembro superior
Cola
La notocorda se convierte
en el núcleo pulposo
del futuro disco intervertebral
Mesénquima óseo
del miembro inferior
Primordios de costillas
Mesénquima del hueso coxal
Condensaciones de células mesenquimatosas precartilaginosas del esqueleto apendicular a la 6.ª semana
Escápula
Epidermis
Radio
Pubis
Epidermis
Tibia
Ilion
Húmero
Fémur
Carpo
Cúbito
Peroné
Metatarsianos
Miembro superior
Miembro inferior
A lo largo del eje embrionario, el mesénquima derivado de los esclerotomos forma el esqueleto axial y da origen al cráneo y la columna vertebral. El esqueleto apendicular se forma del
mesénquima derivado de la somatopleura que se condensa para formar los precursores cartilaginosos de los huesos de los miembros. Más tarde, los huesos del miembro superior se desarrollan por osificación endocondral de los precursores cartilaginosos (excepto la clavícula, que
se desarrolla por osificación intramembranosa).
194
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Los somitos segmentarios dan origen a los miotomos, que forman acumulaciones de mesodermo dorsalmente (epímeros, epiaxiales) que están inervadas por ramos dorsales de nervios
espinales. Estos músculos epiaxiales forman los músculos intrínsecos del dorso. Las acumulaciones de mesodermo ventrales forman hipómeros (hipoaxiales) que están inervados por ramos ventrales de nervios espinales. En los miembros, los músculos hipoaxiales se dividen en
músculos ventrales (flexores) y dorsales (extensores).
MIEMBRO SUPERIOR
Embriología: desarrollo neuromuscular
Desarrollo somático
Miembros
Pared corporal
Raíz dorsal
Neuroblastos motores forman axones
primitivos y penetran en el
m. esquelético de la pared corporal
Raíz ventral
Mm. epiaxiales
Ramo dorsal
N. cutáneo posterior
Ramo ventral
División posterior
División anterior
Mm. epiaxiales
Mm. hipoaxiales
(extensores
del miembro)
Ramo dorsal
Ramo ventral
Mm. hipoaxiales
en la pared torácica
y abdominal
Músculos hipoaxiales
(flexores del miembro)
N. cutáneo lateral
Músculos hipoaxiales
(flexores del brazo
y hombro)
N. cutáneo anterior
El sistema nervioso somático inerva la somatopleura (pared corporal)
195
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Embriología: rotación del esbozo del miembro
Inicialmente, cuando los esbozos de los miembros crecen a los lados del tronco embrionario,
la masa muscular ventral (futuros flexores) se sitúa medialmente y la masa dorsal (futuros extensores) lateralmente. Con el crecimiento y diferenciación continuos, los miembros superiores
rotan 90° lateralmente, de manera que, en posición anatómica, el compartimiento muscular
ventral flexor se sitúa anteriormente y el compartimiento muscular dorsal extensor lo hace posteriormente. Los miembros inferiores rotan 90° medialmente y están, por tanto, desfasados 180°
con respecto a los miembros superiores (los codos se dirigen anteriormente y las rodillas posteriormente). De este modo, en los miembros superiores, los flexores del hombro, el codo y el
carpo/dedos quedan posicionados anteriormente, y los músculos extensores de las mismas articulaciones están alineados posteriormente.
Cambios en la posición de los miembros antes del nacimiento
A las 5 semanas. Los miembros
superiores e inferiores se forman como
apéndices en forma de aletas que
apuntan lateral y caudalmente
A las 6 semanas. Los miembros se doblan
anteriormente, de manera que codos y rodillas
apuntan lateralmente, y las palmas y plantas
miran hacia el tronco
A las 7 semanas. Los miembros superiores e
inferiores han sufrido una torsión de 90° alrededor
de sus ejes longitudinales, pero en direcciones
opuestas, de manera que los codos apuntan
caudalmente y las rodillas cranealmente
A las 8 semanas. La torsión de los miembros inferiores
provoca un enrollamiento o disposición a modo de
«palo de barbería» de su inervación cutánea
196
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Aunque la distribución de los dermatomas en el tronco presenta una clara alineación horizontal, en los miembros se produce una cierta espiralización, especialmente en el miembro inferior. El miembro superior es más uniforme, con dermatomas (C4-T2) casi paralelos a los miotomos inervados por el plexo braquial (C5-T1) (normalmente se observa una pequeña rama que
contribuye al plexo braquial procedente de C4 y T2).
MIEMBRO SUPERIOR
Embriología: rotación del miembro y dermatomas
Cambios en el patrón de los dermatomas ventrales (distribución de los nervios sensitivos cutáneos)
durante el desarrollo de los miembros
Miembro superior
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
Borde preaxial
C7
C8
Miembro superior
C6
T1
C3
C4
C5
T2
Borde postaxial
Miembro inferior
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
Borde preaxial
L2
L3
L4
L5
Miembro inferior
A las 4 semanas
S1
S2
S3
Borde postaxial
A las 5 semanas
C3
C4
C5
C6
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
Borde
preaxial
Pulgar
C7
C8
Cara
palmar
Borde
postaxial
Borde preaxial
Dedo gordo
Cara palmar
Borde postaxial
A las 7 semanas
Pulgar
C3
C4
Borde preaxial
C5
T1
C7
T2
C6
C8
Cara
palmar
Borde postaxial
Cara dorsal
Borde postaxial
S1
L5
L4
L3
L2
S2
S3
Borde preaxial
Dedo gordo
A las 8 semanas
197
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
Preguntas de autoevaluación
¿Qué estructura anatómica superficial se sitúa
por encima del hombro y qué músculos
se insertan en ella?
Acromion. Los músculos trapecio y deltoides
tienen inserciones en el acromion.
¿Qué venas superficiales drenan la cara lateral
del antebrazo y el brazo?
Vena cefálica, que después drena en la vena
axilar proximalmente.
¿Qué vena se utiliza normalmente para
punciones venosas?
Vena mediana del codo en la fosa del codo.
¿Cuál es el primer hueso en osificarse pero
el último en fusionarse?
Clavícula.
Todos los huesos del miembro superior se
desarrollan por osificación endocondral excepto
uno, que se desarrolla por osificación
intramembranosa. ¿Cuál es?
Clavícula.
¿Cuál es el hueso que se fractura con mayor
frecuencia en el niño?
Clavícula. Más frecuentemente en el tercio
medio del hueso.
¿En qué dos fosas divide posteriormente
la espina de la escápula a ésta?
Fosas supraespinosa e infraespinosa.
¿Cuáles son las dos partes del ligamento
coracoclavicular?
Conoideo y trapezoideo.
¿Qué tipo (clasificación) de articulación es la
articulación del hombro y qué movimientos
son posibles en esta articulación?
Articulación sinovial multiaxial esferoidea,
con capacidad de flexión, extensión,
abducción, aducción y circunducción.
¿Qué estructura de la poco profunda cavidad
glenoidea ayuda a «profundizar» esta
articulación esferoidea para su articulación
con la cabeza del húmero?
Rodete glenoideo fibrocartilaginoso.
¿Cuál es la articulación que con mayor
frecuencia se disloca en la especie humana?
Articulación del hombro (glenohumeral).
Generalmente en dirección anterior.
La tendinitis en el hombro, ¿a qué tendón
afecta más frecuentemente?
Supraespinoso.
¿Qué músculos forman el manguito
de los rotadores?
Subescapular, supraespinoso, infraespinoso
y redondo menor.
¿Qué nervio es especialmente vulnerable
en una luxación del hombro?
Axilar.
¿Qué músculo flexiona, aduce y rota
medialmente el brazo a la altura del hombro?
Pectoral mayor.
¿Qué estructuras forman la pared posterior
de la axila?
Músculos subescapular, redondo mayor
y dorsal ancho.
¿Qué ramas principales se originan de la tercera
porción de la arteria axilar?
Circunflejas humerales anterior y posterior
y subescapular.
¿Qué arterias contribuyen a la red arterial
alrededor de la escápula?
Dorsal de la escápula, supraescapular
y subescapular.
198
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Miembro superior y pared anterior del tórax,
especialmente la mama (75%).
¿Cuál es el origen de la fascia que incluye
la vaina axilar?
Fascia prevertebral.
Para cada nervio de la lista, identificar
los músculos inervados:
Axilar:
Dorsal de la escápula:
Pectoral medial:
Subescapular superior:
Subescapular inferior:
Torácico largo:
Toracodorsal:
Deltoides y redondo menor
Elevador de la escápula y romboides
Pectorales mayor y menor
Subescapular
Subescapular y redondo mayor
Serrato anterior
Dorsal ancho
¿Cuáles son los cinco ramos terminales
del plexo braquial?
Nervios axilar, musculocutáneo, radial,
mediano y cubital.
¿Cuál es el tumor benigno de tejidos blandos
más frecuente?
Lipoma.
¿Qué nervio inerva los músculos que flexionan
el antebrazo a la altura del codo?
Musculocutáneo.
¿Qué músculo del brazo realiza flexión del codo
y es un potente supinador?
Bíceps braquial.
¿Qué músculo o músculos extienden el antebrazo
a la altura del codo y qué nervio los inerva?
Tríceps braquial (las tres cabezas) y ancóneo.
Ambos están inervados por el nervio radial.
La percusión del tendón del tríceps braquial
valora la integridad de ¿qué niveles medulares?
¿Y la del tendón del bíceps braquial?
C7 y C8 (nervio radial). C5 y C6 (nervio
musculocutáneo).
¿Qué arteria discurre con los nervios mediano
y cubital en el brazo?
Braquial.
¿Qué nervio corre el riesgo de ser atrapado
en una fractura de la porción media cuerpo
del húmero?
Radial.
¿Qué tipo de unión hay entre radio y cúbito
en toda su extensión?
Articulación fibrosa (sindesmosis) radiocubital
unida por la membrana interósea.
En la articulación radiocubital proximal
(sinovial uniaxial trocoide), ¿qué ligamento
mantiene la cabeza del radio en la escotadura
radial del cúbito?
Anular.
¿En qué dirección se produce con mayor
frecuencia la luxación del codo?
Posteriormente.
En una fractura de Monteggia (fractura cubital),
¿qué nervio puede estar lesionado?
Interóseo posterior.
¿Qué lugar de origen común es compartido
por músculos superficiales del compartimiento
anterior del antebrazo?
Epicóndilo medial del húmero.
¿Qué músculos del compartimiento anterior
del antebrazo no están inervados por el nervio
mediano?
Flexor cubital del carpo y mitad cubital del
flexor profundo de los dedos (nervio cubital).
MIEMBRO SUPERIOR
¿Qué regiones drenan linfa en los nódulos
linfáticos axilares?
199
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO SUPERIOR
¿Cuáles son las acciones principales de cada
uno de estos músculos?
Flexor radial del carpo:
Flexor superficial de los dedos:
Flexor profundo de los dedos:
Braquiorradial:
Extensor cubital del carpo:
Extensor de los dedos:
Extensor corto del pulgar:
Abductor largo del pulgar:
Flexiona y abduce la mano a la altura del carpo
Flexiona las falanges medias de los cuatro
dedos mediales
Flexiona las falanges distales de los cuatro
dedos mediales
Flexiona el antebrazo a la altura del codo
Extiende y aduce la mano a la altura del carpo
Extiende los cuatro dedos mediales a la altura
de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF)
Extiende la falange proximal del pulgar
a la altura de la articulación MCF
Abduce y extiende el pulgar a la altura
de la articulación MCF
¿Cuáles son las acciones y la inervación
de los músculos del compartimiento posterior
del antebrazo?
Extensores del carpo o dedos, o de ambos,
y supinador del antebrazo; nervio radial.
¿De qué modo son desplazados los fragmentos
óseos en una fractura de los tercios medio
o distal del radio?
El fragmento proximal se mantiene en posición
neutra (posición anatómica) por medio de los
músculos pronador redondo y supinador, pero
el fragmento distal es pronado por la acción
del músculo pronador cuadrado.
¿Qué hueso del carpo se sitúa en la profundidad
de la tabaquera anatómica y se fractura
frecuentemente por caídas sobre una mano
en extensión?
Escafoides.
¿Qué tipo de articulación es la articulación
del carpo y qué movimientos se producen
en ella?
Articulación radiocarpiana (sinovial biaxial
condílea) entre la porción distal del radio
y el escafoides, semilunar y piramidal; flexión,
extensión, abducción, aducción
y circunducción.
¿Qué es una fractura de Colles?
Una fractura frecuente por extensióncompresión del tercio distal del radio que
provoca una deformidad típica en dorso
de tenedor.
¿Qué ligamentos refuerzan la articulación
MCF (sinovial biaxial condílea)?
Cápsula, colaterales radial y cubital
y ligamento (placa) palmar (volar).
¿Qué ligamento previene la hiperextensión de las
articulaciones interfalángicas proximal y distal?
Ligamento (placa) palmar (volar).
¿Cuáles son la acción y la inervación
del músculo aductor del pulgar?
Aducir el pulgar hacia los dedos mediales;
está inervado por el nervio cubital.
¿Cuáles son el origen y la inervación de los
músculos primero y segundo lumbricales?
Lateral en los dos primeros tendones del flexor
profundo de los dedos; están inervados
por el nervio mediano.
¿Qué músculos flexionan las articulaciones MCF
y extienden las articulaciones interfalángicas
proximales y distales de los tres dedos mediales?
Lumbricales e interóseos.
La capacidad para coger un trozo de papel
entre los dedos medio y anular extendidos
valora la acción de ¿qué músculos y la
integridad de qué nervio?
Músculos interóseos palmares (aducción);
nervio cubital.
200
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Mediano (ramo recurrente).
¿Qué arteria contribuye principalmente al arco
palmar superficial?
Cubital.
¿Qué es el túnel carpiano?
Túnel osteofascial formado por la arcada
del carpo y el retináculo flexor suprayacente.
Contiene nueve tendones y el nervio mediano.
Identificar dos espacios potenciales que pueden
infectarse en la mano.
Tenar (anterior al aductor del pulgar)
y mediopalmar.
¿Qué lesión del dedo se caracteriza por una
distensión o una rotura del tendón extensor?
Dedo en martillo, una lesión frecuente
en el béisbol.
¿Qué puede causar la fractura del cuello
de un metacarpiano?
Un puñetazo, a menudo se denomina fractura
del boxeador.
¿Qué tipo de lesión del dedo puede provocar
una deformidad en ojal si no se trata
adecuadamente?
Luxación ventral (palmar o volar) o fractura de
la falange media con avulsión de la bandeleta
central del tendón extensor.
La artritis reumatoide muy a menudo afecta
¿a qué articulaciones?
Las pequeñas articulaciones del carpo y dedos.
La lesión del nervio torácico largo, ¿qué déficit
funcional puede provocar?
Debilidad del músculo serrato anterior, que
provoca aleteo de la escápula e incapacidad
para tirar de la escápula hacia delante sobre
la pared posterior del tórax.
En la mano, ¿dónde valoraremos la sensibilidad
para cada uno de los siguientes nervios?
Nervio mediano:
Nervio cubital:
Nervio radial:
¿Qué déficit debemos esperar en una lesión
proximal del nervio radial en el brazo?
Para cada uno de los siguientes nervios,
identificar la localización de la neuropatía
por compresión relacionada con el recorrido
del nervio a través de un músculo.
Nervio radial (ramo profundo):
Nervio cubital:
Nervio mediano:
¿La lesión de qué nervio es responsable de cada
una de las siguientes manifestaciones?
Atrofia tenar:
Atrofia hipotenar:
Mano en garra:
Mano péndula:
Atrofia del primer interóseo dorsal:
Parestesia de la cara lateral del antebrazo
Parestesia sobre la cara lateral del deltoides:
Aducción de los dedos debilitada:
Aleteo de la escápula:
Signo de Tinel:
MIEMBRO SUPERIOR
¿Qué nervio inerva los músculos
de la eminencia tenar?
Punta palmar (volar) del dedo índice
Punta palmar (volar) del dedo meñique
Membrana dorsal del espacio interdigital entre
pulgar e índice
Debilidad en la extensión del codo, el carpo
(mano péndula) y las articulaciones
metacarpofalángicas y supinación.
Supinador (túnel radial)
Flexor cubital del carpo (túnel del codo)
Pronador redondo en la porción proximal
del antebrazo
Flexor superficial de los dedos
Nervio mediano
Nervio cubital
Nervio cubital
Nervio radial
Nervio cubital
Nervio musculocutáneo
Nervio axilar
Nervio cubital
Nervio torácico largo
Nervio mediano
201
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MIEMBRO SUPERIOR
¿Qué es la somatopleura?
La porción del mesodermo que da origen al
mesénquima que originará los precursores
cartilaginosos de los huesos del miembro
superior.
¿Qué parte del miotomo está inervada
por el ramo ventral de un nervio espinal?
El hipómero (músculos hipoaxiales). Éste
incluye todos los músculos del miembro
superior.
¿Por qué es importante comprender la rotación
del esbozo del miembro en el embrión?
La rotación del esbozo del miembro ayuda a
comprender cómo los músculos flexores llegan
a ocupar los compartimientos anteriores
del brazo y el antebrazo, y los extensores,
el compartimiento posterior.
¿Cómo rota el esbozo del miembro superior
en comparación con el del miembro inferior?
El esbozo superior rota 90° lateralmente y el
esbozo inferior rota 90° medialmente. Por ello,
el dedo gordo es medial y el pulgar es lateral
en la posición anatómica.
¿Qué dermatoma se sitúa sobre las siguientes
estructuras?
Dedo medio:
Hombro:
Dedo meñique:
Codo:
Cara medial del brazo:
C7
C5-6
C8
C7-8
T1
202
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IV
Miembro inferior
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Anatomía de superficie
204
Cadera y región glútea
207
Muslo
217
Pierna
232
Tobillo y pie
259
Resumen de nervios
287
Nociones de embriología
294
Preguntas de autoevaluación
295
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MIEMBRO INFERIOR
Introducción
El miembro inferior soporta el peso corporal y mueve el cuerpo integrando sus acciones musculares. Sus componentes son la región glútea, el muslo, la pierna y el pie. Clínicamente, es conveniente dividir el miembro en compartimientos musculares funcionales
y evaluar los nervios que inervan los músculos de cada compartimiento. Cuando estamos
en bipedestación, las articulaciones del miembro «se cierran» para conservar la energía de
los músculos, permitiendo así prolongar la capacidad de mantenerse en posición erecta.
Anatomía de superficie: puntos de referencia clave
Ligamento inguinal: borde inferior replegado de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen que separa la región abdominal del muslo (ligamento de Poupart).
Trocánter mayor: extremo de la cadera y lugar de inserción de algunos músculos glúteos.
Cuádriceps femoral: masa muscular de la cara anterior del muslo, compuesta por cuatro músculos que extienden la pierna a la altura la rodilla (músculos recto femoral y tres vastos).
Rótula: hueso de la rodilla.
Fosa poplítea: región posterior de la rodilla.
Músculo gastrocnemio: masa muscular que forma la pantorrilla.
Tendón calcáneo (de Aquiles): tendón prominente de varios músculos de la pantorrilla.
Vena safena menor: drena sangre de la parte lateral del arco venoso dorsal del pie y de la cara
posterior de la pierna (pantorrilla) en la vena poplítea, en la cara posterior de la rodilla.
Vena safena mayor: drena sangre de la parte medial del arco venoso dorsal del pie, la pierna
y el muslo en la vena femoral justo inferior al ligamento inguinal.
Visión anterior
Cresta ilíaca
Espina ilíaca anterior superior
M. tensor de la fascia lata
Visión posterior
Cresta ilíaca
Lig. inguinal
M. sartorio
M. glúteo
mayor
M. vasto lateral
Surco glúteo
M. recto femoral
M. semitendinoso
V. safena
mayor
M. vasto medial
Tendón del cuádriceps
Tendón del grácil
Trocánter mayor
del fémur
Tracto iliotibial
M. aductor mayor
M. bíceps femoral
Cabeza larga
Cabeza corta
V. safena mayor
Rótula
Fosa poplítea
M. peroneo largo
Tuberosidad de la tibia
M. tibial anterior
V. safena mayor
M. gastrocnemio
Cabeza medial
Cabeza lateral
V. safena menor
Maléolo lateral
Tendones del extensor
largo de los dedos
Maléolo medial
Tendones de los peroneos
largo y corto
Tendón calcáneo (de Aquiles)
Tuberosidad del calcáneo
Tendón del extensor
largo del dedo gordo
204
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Cara plantar del pie
Las venas superficiales drenan sangre hacia el corazón y comunican con venas profundas
que son paralelas a las arterias del miembro inferior. Cuando la contracción muscular vigorosa comprime las venas profundas, parte de la sangre venosa es desviada hacia las venas superficiales y devuelta hacia el corazón. Estas venas tienen válvulas para ayudar al retorno venoso.
Los nervios cutáneos correspondientes son ramos sensitivos terminales de los principales nervios del miembro inferior que se originan de los plexos lumbar (L1-L4) y sacro (L4-S4).
Visión anterior
Ligamento inguinal
(de Poupart)
V. circunfleja ilíaca
superficial
MIEMBRO INFERIOR
Anatomía de superficie: venas y nervios superficiales
Visión posterior
Nn. clúneos superiores
(de ramos dorsales
de L1, 2, 3)
V. epigástrica superficial
V. femoral
Hiato safeno
(fosa oval)
Nn. clúneos medios
(de ramos dorsales
de S1, 2, 3)
N. cutáneo femoral
lateral
V. pudenda
externa superficial
Nn. clúneos inferiores
(del n. cutáneo
femoral posterior)
V. safena mayor
Nn. cutáneos
femorales
anteriores
(del n. femoral)
Ramos del
n. cutáneo sural
lateral (del n.
peroneo común)
Ramos del n. cutáneo
femoral posterior
Ramos cutáneos
del n. obturador
Ramo infrarrotuliano
del n. safeno
V. safena mayor
N. safeno (ramo terminal
del n. femoral)
V. safena menor
N. peroneo
superficial
N. cutáneo sural lateral
(del n. peroneo común)
N. cutáneo sural medial
(del n. tibial)
N. sural
V. safena menor
y n. cutáneo dorsal
lateral (del n. sural)
Nn. y vv.
digitales dorsales
Ramo cutáneo
del n. obturador
V. safena mayor
Ramos del n. safeno
Vv. metatarsianas dorsales
Ramos del n. cutáneo
femoral lateral
Ramos calcáneos
laterales del n. sural
Ramos calcáneos
mediales del n. tibial
Arco venoso dorsal
N. y v. digitales dorsales
de la cara medial del dedo gordo
Ramo digital dorsal
del n. peroneo profundo
Ramos cutáneos plantares
del n. plantar lateral
Ramos cutáneos plantares
del n. plantar medial
205
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MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Trombosis venosa profunda
Anatomía en pág. 205
El enlentecimiento del flujo
sanguíneo en la circulación
venosa y las turbulencias
alrededor de las válvulas y las
bifurcaciones favorecen la
formación de trombos venosos
ADP
Flujo turbulento
en la bifurcación
Adrenalina
Colágeno
Flujo turbulento
en la cavidad
valvular
Agregación
plaquetaria en el flujo
turbulento alrededor
de la cavidad valvular
Coagulación intravenosa
con formación de fibrina
Hematíes atrapados
por la fibrina
Plaquetas
La coagulación continua
y la generación de fibrina
provocan la propagación
proximal y distal
del coágulo
«Trombo rojo» típico
compuesto principalmente
de fibrina, hematíes
atrapados y plaquetas
Aunque la trombosis venosa profunda (TVP) puede producirse en cualquier parte del
cuerpo, las venas del miembro inferior son las más frecuentemente afectadas. Tres eventos principales explican la patogenia y el riesgo de TVP:
• Estasis.
• Lesión de la pared venosa.
• Hipercoagulabilidad.
Los factores de riesgo clínicos de la TVP incluyen:
• Inmovilidad posquirúrgica.
• Traumatismo vascular.
• Infección.
• Parálisis.
• Tumor maligno.
• Gestación.
206
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MIEMBRO INFERIOR
Cadera y región glútea: huesos
Visión lateral
Línea intermedia
Cresta ilíaca
Líneas
glúteas
Labio externo
Anterior
Posterior
Inferior
Ala del ilion (cara glútea)
Espina ilíaca anterior superior
Espina ilíaca posterior superior
Espina ilíaca anterior inferior
Escotadura ciática mayor
Espina ilíaca posterior inferior
Ilion
Acetábulo
Isquion
Cuerpo del ilion
Escotadura acetabular
Rama superior del pubis
Espina ciática (isquiática)
Cuerpo del isquion
Tuberosidad isquiática
Rama del isquion
Visión anterior
Rama inferior del pubis
Línea intermedia
Labio interno
Espina ilíaca
posterior superior
Fosita para el lig. de la cabeza
Espina ilíaca anterior inferior
Cuello
Línea arqueada
Línea intertrocantérea
Trocánter menor
Cara auricular
(para el sacro)
Escotadura ciática mayor
Cuerpo del isquion
Pecten del pubis (línea pectínea)
Tubérculo del pubis
Rama superior del pubis
Cara de la sínfisis
Agujero
obturador
Espina ciática (isquiática)
Cuerpo del ilion
Escotadura ciática menor
Tuberosidad isquiática
Rama inferior del pubis
Cuerpo
Cresta
ilíaca
Tuberosidad ilíaca
Ala del ilion (fosa ilíaca)
Espina ilíaca anterior superior
Cabeza
Trocánter
mayor
Pubis
Cresta obturatriz
Tubérculo del pubis
Visión medial
Rama del isquion
ESTRUCTURA
CARACTERÍSTICAS
Hueso coxal
Fusión de tres huesos a cada lado para formar la pelvis, que se articula
con el sacro para formar la cintura pélvica
Ilion
El cuerpo se fusiona con el isquion y el pubis, uniéndose todos en
el acetábulo (cavidad para la articulación con la cabeza del fémur)
Isquion
El cuerpo se fusiona con los otros dos huesos; la rama se fusiona
con el pubis
Pubis
El cuerpo se fusiona con los otros dos huesos; la rama se fusiona
con el isquion
Fémur (porción proximal)
Hueso largo
Hueso más largo del cuerpo y muy fuerte
Cabeza
Porción articular con el acetábulo del hueso coxal
Cuello
Lugar frecuente de fractura
Trocánter mayor
Punta de la cadera; lugar de inserción para varios músculos glúteos
Trocánter menor
Lugar de inserción del tendón del iliopsoas (potente flexor de la cadera)
207
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MIEMBRO INFERIOR
Cadera y región glútea: articulación y ligamentos
Visión anterior
Ligamento iliofemoral (ligamento en Y de Bigelow)
Espina ilíaca
anterior inferior
Bolsa iliopectínea (sobre la hendidura entre los ligamentos)
Lig. pubofemoral
Visión posterior
Cresta obturatriz
Lig. iliofemoral
Trocánter
mayor
Lig. isquiofemoral
Trocánter
mayor
Trocánter menor
Línea intertrocantérea
Protrusión de la
membrana sinovial
Tuberosidad isquiática
Cresta intertrocantérea
Articulación abierta:
visión lateral
Espina ilíaca anterior superior
Cara semilunar
(articular) del acetábulo
Rodete acetabular (fibrocartílago)
Cartílago articular
Grasa en la fosa acetabular
(cubierta por la membrana sinovial)
Cabeza del fémur
A. obturatriz
Cuello del fémur
Membrana obturatriz
Línea intertrocantérea
Lig. transverso del acetábulo
Ligamento de la cabeza del fémur (cortado)
LIGAMENTO
INSERCIÓN
COMENTARIO
Articulación de la cadera (sinovial multiaxial esferoidea)
Cápsula
Borde del acetábulo a cuello
del fémur
Envuelve a la cabeza del fémur y
parte del cuello; actúa en flexión,
extensión, abducción, aducción,
rotación y circunducción
Iliofemoral
Espina ilíaca anterior inferior
y acetábulo a línea intertrocantérea
Es un ligamento muy fuerte; forma
de Y invertida (de Bigelow); limita
la hiperextensión y rotación lateral
Isquiofemoral
Acetábulo a parte posterior
del cuello del fémur
Limita la extensión y rotación
medial; es un ligamento muy débil
Pubofemoral
Rama del pubis a parte inferior
del cuello del fémur
Limita la extensión y abducción
Rodete
Acetábulo
Fibrocartílago, profundiza
la cavidad articular
Transverso del acetábulo
Escotadura acetabular internamente
Cierra el acetábulo para formar una
cavidad para la cabeza del fémur
Ligamento de la cabeza
del fémur
Escotadura acetabular y ligamento
transverso a cabeza del fémur
La arteria para la cabeza del fémur
discurre por el ligamento
208
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Aa. retinaculares
(subsinoviales)
Superior
Anterior
Inferior
Visión posterior
Visión anterior
Rama acetabular
de la a. obturatriz
(a menudo muy
pequeña)
Anastomosis entre las
aa. circunflejas femorales
medial y lateral
Superior
Posterior
Inferior
Aa. retinaculares
(subsinoviales)
MIEMBRO INFERIOR
Cadera y región glútea: arterias de la articulación
Lig. isquiofemoral
y cápsula articular
Lig. iliofemoral (en Y)
y cápsula articular
Tendón del iliopsoas
A. circunfleja
femoral medial
Ramas ascendente,
transversa,
descendente
de la
A. circunfleja
femoral lateral
A. circunfleja
femoral medial
A. circunfleja
femoral lateral
A. femoral profunda
Visión anterior in situ
M. iliopsoas
Sección coronal
A. femoral
A. circunfleja
femoral medial
Anastomosis
Rodete acetabular
Ligamentos y cápsula articular
M. pectíneo
A. circunfleja
femoral lateral
Membrana sinovial
Aa. retinaculares
Rama acetabular
A. obturatriz
A. femoral profunda
A. circunfleja
femoral medial
A. circunfleja
femoral medial
ARTERIA
TRAYECTO Y ESTRUCTURAS IRRIGADAS
Circunfleja femoral medial
Normalmente se origina de la arteria femoral profunda; sus ramas
irrigan la cabeza y el cuello del fémur; pasa posterior al tendón
del músculo iliopsoas
Circunfleja femoral lateral
Normalmente se origina de la arteria femoral profunda
Rama acetabular
Se origina de la arteria obturatriz; discurre por el ligamento de la cabeza
del fémur; irriga la cabeza del fémur
Ramas glúteas
(superior e inferior)
Forman anastomosis con las ramas circunflejas femorales medial y lateral
Las arterias forman una densa anastomosis alrededor de la articulación de la cadera.
209
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MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Luxación congénita de cadera
Maniobra de Ortolani (de reducción)
Con el bebé relajado y sobre una superficie
dura se flexionan las caderas y las rodillas
a 90°. Cada cadera debe examinarse por
separado. El examinador coge el muslo del
bebé con el dedo medio sobre el trocánter
mayor y eleva el muslo para colocar la cabeza
del fémur, desde su posición posterior luxada,
frente al acetábulo. Simultáneamente, abduce
con suavidad el muslo, reduciendo la cabeza
femoral en el acetábulo. Si la maniobra es
positiva, el examinador nota la reducción por
un chasquido palpable, casi audible
Anatomía en págs. 207-209
“Clank”
Maniobra de Barlow (de luxación)
Contraria a la maniobra de Ortolani. Si la cabeza del fémur está
en el acetábulo en el momento de la exploración, la maniobra
de Barlow se realiza para descubrir cualquier inestabilidad
de la cadera. Se coge el muslo del bebé por arriba y se aduce
ejerciendo una ligera presión hacia abajo. La luxación es palpable
cuando la cabeza del fémur se desliza fuera del acetábulo.
El diagnóstico se confirma con la maniobra de Ortolani
En Estados Unidos, aproximadamente 1,5 de cada 1.000 lactantes nacen con luxación
congénita de cadera. Con un diagnóstico y tratamiento precoces, aproximadamente el
96% de los niños afectados tiene una cadera con funcionamiento normal. Las niñas se
ven afectadas más a menudo que los niños. Aproximadamente el 60% de los niños es primogénito, lo que puede sugerir que las paredes abdominales y uterinas poco dilatables
limitan el movimiento fetal. La maniobra de Ortolani de abducción de la cadera confirma el diagnóstico.
210
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Artrosis, cambios iniciales
Anatomía en págs. 207-209
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Articulación y superficie articular normales
Cartílago articular y cavidad articular
Membrana sinovial
Cápsula articular
Articulación de la cadera
con cavidad articular normal
y superficies articulares
recubiertas por cartílago
Arquitectura del cartílago articular
y hueso subcondral
Cambios degenerativos iniciales
Fibrilación de la superficie del cartílago articular
Desorganización inicial de la estructura
molecular de la matriz (aumento del contenido
acuoso y disminución de proteoglucanos)
Fisuras superficiales
Superficies articulares
rugosas y estrechamiento
mínimo de la
cavidad articular
Esclerosis
Esclerosis (engrosamiento) del hueso
subcondral, signo inicial de degeneración
Estrechamiento de la porción superior
de la cavidad articular con degeneración
inicial del cartílago articular
La artrosis se caracteriza por la pérdida progresiva de cartílago articular y la falta de
reparación. La artrosis puede afectar a cualquier articulación sinovial, pero muy a menudo compromete al pie, la rodilla, la cadera, la columna y la mano.
211
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Artrosis, cambios terminales
Anatomía en págs. 207-209
Cambios degenerativos avanzados
Fisura de penetración
en el hueso subcondral
Liberación
de cartílago
fibrilado en
la cavidad
articular
Pérdida de
cartílago y
estrechamiento
de la cavidad
articular
Degradación
enzimática
Osteófitos
y adelgazamiento
del cartílago articular
Sinovitis
reactiva
Marcado estrechamiento de la
cavidad articular con pérdida
de cartílago articular, formación
de osteófitos y remodelación ósea
Esclerosis pronunciada
del hueso subcondral
Cambios degenerativos en estadio terminal
Superficie articular expuesta
del hueso subcondral
Quistes subcondrales
Pérdida de cartílago articular
(superficie articular
hueso con hueso)
Cartílago
subcondral
Quistes
subcondrales
Fibrosis
capsular
Esclerosis
subcondral
Cartílago articular perdido
y cavidad articular estrechada.
El hueso muestra remodelación
osteofítica y quistes subcondrales
La artrosis de la cadera a menudo se desarrolla lentamente y conduce a una marcha
torpe antiálgica dolorosa. Aunque el dolor se nota más a menudo sobre la región glútea
y la porción proximal anterior y lateral del muslo y la zona de la ingle, puede ser referido a la cara anterior media del muslo y a las caras anterior y medial de la rodilla. Este
dolor es conducido por ramos sensitivos del nervio femoral.
212
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L4
División anterior
Tronco lumbosacro
L5
MIEMBRO INFERIOR
Cadera y región glútea: plexos sacro y coccígeo
Ramos comunicantes grises
División posterior
S1
N. glúteo superior
S2
Nn. esplácnicos pélvicos
N. glúteo inferior
S3
N. para el piriforme
S4
N. tibial
S5
N. ciático
N. coccígeo
N. peroneo
común
Ramo perineal del 4.º n. sacro
N. para los mm. elevador del ano e (isquio-)coccígeo
N. pudendo
N. para el cuadrado femoral
(y gemelo inferior)
N. para el obturador interno
(y gemelo superior)
N. cutáneo femoral posterior
Tronco simpático
Tronco lumbosacro
Ramos comunicantes grises
M. psoas mayor
L5
L4
A. y n. glúteos superiores
N. obturador
Nn. esplácnicos pélvicos (cortados)
(parasimpáticos para el plexo
hipogástrico inferior [pélvico])
S1
S2
A. glútea inferior
S3
S4
A. pudenda interna
S5
N. pudendo
Co
M. obturador interno
Rama superior del pubis
M. piriforme
M. (isquio-)coccígeo
N. para el m. elevador del ano
Nn. esplácnicos sacros (cortados)
(simpáticos para el plexo
hipogástrico inferior [pélvico])
M. elevador del ano
Topografía: visión medial y ligeramente
anterior de una hemisección de la pelvis
DIVISIÓN Y NERVIO
INERVACIÓN
Anterior
Pudendo
Proporciona inervación motora y sensitiva para el periné
Tibial
Inerva los músculos posteriores del muslo, músculos posteriores
de la pierna y planta del pie; junto con el nervio peroneo común,
forma el nervio ciático (el mayor nervio del cuerpo)
Posterior
Glúteo superior
Inerva los músculos glúteos medio y menor
Glúteo inferior
Inerva el músculo glúteo mayor
Peroneo común
Porción del nervio ciático (con el tibial) que inerva los músculos
de los compartimientos lateral y anterior de la pierna
La ilustración corresponde al plexo sacro (L4-S4); en la tabla sólo están resumidos los ramos
principales.
213
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Cadera y región glútea: músculos
Disección superficial
Cresta ilíaca
Aponeurosis glútea sobre
el m. glúteo medio
M. glúteo mayor
M. semitendinoso
M. bíceps femoral (cabeza larga)
M. aductor mayor
Tracto iliotibial
M. semimembranoso
M. grácil
M. bíceps femoral
Cabeza corta
Cabeza larga
Disección profunda
Cresta ilíaca
M. glúteo mayor (cortado)
Aponeurosis glútea y m. glúteo medio (cortados)
A. y n. glúteos superiores
M. glúteo menor
A. y n. glúteos inferiores
N. pudendo
N. para el obturador interno
(y gemelo superior)
N. cutáneo
femoral posterior
Lig. sacrotuberoso
Tuberosidad isquiática
N. ciático
M. tensor de la fascia lata
M. piriforme
M. glúteo medio (cortado)
M. gemelo superior
Trocánter mayor del fémur
M. obturador interno
M. gemelo inferior
M. cuadrado femoral
A. circunfleja femoral medial
Ramos musculares del n. ciático
M. semitendinoso (traccionado)
M. aductor mayor
M. semimembranoso
214
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
Glúteo
mayor
Ilion posterior a la
línea glútea posterior,
caras dorsales del sacro
y cóccix y ligamento
sacrotuberoso
Muchas fibras
Nervio glúteo
terminan en el
inferior
tracto iliotibial que
se inserta en el
cóndilo lateral de
la tibia; algunas
fibras se insertan
en la tuberosidad
glútea del fémur
Extiende el muslo a
nivel de la cadera y
contribuye a su rotación
lateral; estabiliza el
muslo y contribuye a
levantar el tronco desde
la posición de flexión
Glúteo
medio
Cara externa del ilion
Cara lateral del
trocánter mayor
del fémur
Nervio glúteo
superior
Abduce y rota
medialmente el muslo
a nivel de la cadera;
estabiliza la pelvis
del miembro en apoyo
cuando se levanta
el miembro opuesto
Glúteo
menor
Cara externa del ilion
Cara anterior del
trocánter mayor
del fémur
Nervio glúteo
superior
Abduce y rota
medialmente el muslo
a nivel de la cadera;
estabiliza la pelvis
del miembro en apoyo
cuando se levanta
el miembro opuesto
Piriforme
Cara anterior del
sacro y ligamento
sacrotuberoso
Borde superior
del trocánter
mayor del fémur
Ramos de los
Rota lateralmente el
ramos ventrales muslo extendido a nivel
de S1 y S2
de la cadera y abduce el
muslo flexionado a nivel
de la cadera; estabiliza
la cabeza del fémur
en el acetábulo
Obturador
interno
Cara pélvica de la
membranab obturatriz
y huesos que la rodean
Cara medial del
trocánter mayor
del fémur
Nervio del
obturador
interno
Rota lateralmente el
muslo extendido a nivel
de la cadera y abduce el
muslo flexionado a nivel
de la cadera; estabiliza
la cabeza del fémur
en el acetábulo
Gemelos
superior
e inferior
Superior: espina ciática
Inferior: tuberosidad
isquiática
Cara medial del
trocánter mayor
del fémur
Gemelo superior:
mismo nervio
que el obturador
interno.
Gemelo inferior:
mismo nervio
que el cuadrado
femoral
Rotan lateralmente el
muslo extendido a nivel
de la cadera y abducen
el muslo flexionado
a nivel de la cadera;
estabilizan la cabeza del
fémur en el acetábulo
Cuadrado
femoral
Borde lateral de la
tuberosidad isquiática
Tubérculo
cuadrado
en la cresta
intertrocantérea
del fémur e
inferior a éste
Nervio del
cuadrado
femoral
Rota lateralmente
el muslo a nivel
de la cadera; estabiliza
la cabeza del fémur
en el acetábulo
MÚSCULO
INERVACIÓN
ACCIONES
PRINCIPALES
MIEMBRO INFERIOR
Cadera y región glútea: músculos (continuación)
215
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Fractura intracapsular del cuello
del fémur
Anatomía en págs. 208, 209 y 217
Tipo I. Fractura impactada
Tipo II. Fractura sin desplazamiento
Tipo III. Parcialmente desplazada
Tipo IV. Fractura desplazada. Una línea de fractura
vertical generalmente sugiere mal pronóstico
Anastomosis
A. del lig. de la cabeza
del fémur (redondo)
Medial
Lateral
Aa. circunflejas
femorales
Aporte sanguíneo para la cabeza del fémur
principalmente de la arteria circunfleja femoral medial.
Las ramas atraviesan el cuello del fémur y pueden
desgarrarse por una fractura, provocando osteonecrosis
de la cabeza del fémur. La arteria del ligamento
de la cabeza del fémur suele ser insignificante
Las fracturas del cuello del fémur son lesiones frecuentes. En los jóvenes, la fractura
a menudo está provocada por un traumatismo; en los ancianos, la causa a menudo está
relacionada con osteoporosis asociada con una caída. La clasificación de Garden identifica cuatro tipos de fracturas:
I: impacto de la porción superior del cuello del fémur (fractura incompleta).
II: fractura sin desplazamiento (fractura completa).
III: desplazamiento parcial entre la cabeza y el cuello del fémur.
IV: desplazamiento completo entre la cabeza y el cuello del fémur.
La presencia de complicaciones relacionadas con la seudoartrosis (no unión) y la necrosis avascular de la cabeza del fémur aumenta del tipo I al IV.
216
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Visión anterior
Visión posterior
Fosa trocantérea
Cabeza
Cabeza
Fosita para
el lig. de
la cabeza
Trocánter mayor
Fosita para el
lig. de la cabeza
Cuello
Cresta intertrocantérea
Cuello
Trocánter
mayor
MIEMBRO INFERIOR
Muslo: huesos
Línea intertrocantérea
Trocánter menor
Trocánter menor
Línea pectínea
Tuberosidad glútea
Línea áspera Labio medial
Labio lateral
Línea de inserción del borde
de la membrana sinovial
Cuerpo
Agujero nutricio
Cuerpo
Línea de reflexión
de la membrana sinovial
Línea de inserción de la
membrana fibrosa de la cápsula
Línea de reflexión de la membrana
fibrosa de la cápsula (libre)
Tubérculo del
aductor
Epicóndilo medial
Epicóndilo lateral
Epicóndilo lateral
Cóndilo lateral
ESTRUCTURA
Cara rotuliana
Cóndilo lateral
Cóndilo medial
Fosa intercondílea
CARACTERÍSTICAS
Fémur
Hueso largo
Hueso más largo del cuerpo; muy fuerte
Cabeza
Porción articular con el acetábulo del hueso coxal
Cuello
Lugar frecuente de fractura
Trocánter mayor
Punta de la cadera; lugar de inserción para varios músculos glúteos
Trocánter menor
Lugar de inserción del tendón del iliopsoas (potente flexor de la cadera)
Cóndilos
Superficies articulares medial y lateral (más pequeña) que se articulan
con los cóndilos de la tibia
Rótula
Hueso sesamoideo (el más grande) incluido en el tendón del cuádriceps femoral
217
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Muslo: músculos del compartimiento anterior
M. sartorio (cortado)
Espina ilíaca anterior superior
M. tensor de la fascia
Lig. inguinal
lata (traccionado)
M. iliopsoas
Vasos circunflejos
ilíacos superficiales
Vasos epigástricos
superficiales
Vasos pudendos
externos
superficiales
y profundos
M. iliopsoas
A. circunfleja
femoral
lateral
N., a. y v. femorales
M. pectíneo
A. femoral
profunda
M. aductor largo
M. recto
femoral
Vaina femoral
Conducto aductor
(abierto por extirpación
del m. sartorio)
N. safeno
N., a. y v. femorales
M. vasto medial
M. vasto
lateral
M. aductor mayor
A. femoral profunda
M. grácil
M. aductor largo
M. sartorio
N. safeno y rama
safena de la
a. descendente
de la rodilla
Tabique intermuscular
anteromedial que cubre
la entrada de los vasos
femorales en la fosa
poplítea (hiato del
aductor)
M. sartorio (cortado)
Rama articular de
la a. descendente
de la rodilla
Red rotuliana
N. safeno
218
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
Psoas
mayor
(iliopsoas)
Lados de las vértebras
T12-L5 y discos entre
ellas; apófisis
transversas de todas
las vértebras lumbares
Trocánter menor
del fémur
Ramos
ventrales
de nervios
lumbares
(L1-L3)
Actúa en conjunto
con el ilíaco flexionando
el muslo a nivel de la
articulación de la cadera
y estabilizando esta
articulación
Ilíaco
(iliopsoas)
Cresta ilíaca, fosa
ilíaca, ala del sacro y
ligamentos sacroilíacos
anteriores
Tendón del psoas
mayor, trocánter
menor y fémur
Nervio
femoral
Actúa en conjunto
con el psoas mayor
flexionando el muslo
a nivel de la articulación
de la cadera y
estabilizando esta
articulación
Tensor
de la fascia
lata
Espina ilíaca anterior
superior y porción
anterior de la cresta
ilíaca
Tracto iliotibial
que se inserta en
el cóndilo lateral
de la tibia
Nervio glúteo
superior
Abduce, rota
medialmente y flexiona
el muslo a nivel
de la cadera; ayuda
a mantener extendida
la rodilla
Sartorio
Espina ilíaca anterior
superior y porción
superior de la
escotadura inferior
a ésta
Porción superior
de la cara medial
de la tibia
Nervio
femoral
Flexiona, abduce y rota
lateralmente el muslo
a nivel de la cadera;
flexiona la articulación
de la rodilla
MÚSCULO
INERVACIÓN
ACCIONES
PRINCIPALES
MIEMBRO INFERIOR
Muslo: músculos del compartimiento anterior (continuación)
Cuádriceps femoral
Recto
femoral
Espina ilíaca anterior
inferior e ilion
superior al acetábulo
Base de la rótula
y mediante
el ligamento
rotuliano
en latuberosidad
de la tibia
Nervio
femoral
Extiende la pierna a
nivel de la rodilla; el
recto femoral también
estabiliza la articulación
de la cadera y ayuda
al iliopsoas a flexionar
el muslo a nivel
de la cadera
Vasto
lateral
Trocánter mayor y
labio lateral de la línea
áspera del fémur
Base de la rótula
y mediante
el ligamento
rotuliano
en la tuberosidad
de la tibia
Nervio
femoral
Extiende la pierna
a nivel de la rodilla
Vasto
medial
Línea intertrocantérea
y labio medial de la
línea áspera del fémur
Base de la rótula
y mediante
el ligamento
rotuliano
en la tuberosidad
de la tibia
Nervio
femoral
Extiende la pierna
a nivel de la rodilla
Vasto
intermedio
Caras anterior y
lateral del cuerpo
del fémur
Base de la rótula
y mediante
el ligamento
rotuliano
en la tuberosidad
de la tibia
Nervio
femoral
Extiende la pierna
a nivel de la rodilla
219
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Muslo: músculos del compartimiento medial
Lig. inguinal (de Poupart)
A. y v. femorales (cortadas)
M. sartorio (cortado)
Conducto obturador
M. obturador externo
N. femoral
M. aductor largo (cortado)
Ramo anterior y
Ramo posterior del n. obturador
A. circunfleja femoral lateral
M. aductor corto
A. circunfleja femoral medial
M. pectíneo (cortado)
Ramos del ramo posterior
del n. obturador
M. aductor mayor
M. grácil
Ramo cutáneo del n. obturador
A. y v. femorales (cortadas)
M. aductor largo (cortado)
M. vasto intermedio
N. safeno
M. recto femoral (cortado)
Hiato del aductor
M. sartorio (cortado)
M. vasto medial
Tendón del cuádriceps femoral
Tendón del aductor mayor
Tubérculo del aductor en el
epicóndilo medial del fémur
N. safeno
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
INERVACIÓN
ACCIONES
PRINCIPALES
Pectíneo
Rama superior
del pubis
Línea pectínea
del fémur, justo
inferior al
trocánter menor
Nervio femoral;
puede recibir
un ramo del
nervio obturador
Aduce y flexiona el muslo
a nivel de la cadera;
contribuye a la rotación
medial del muslo
Aductor
largo
Cuerpo del pubis Tercio medio de
inferior a la cresta la línea áspera
del pubis
del fémur
Nervio
obturador
Aduce el muslo a nivel
de la cadera
Aductor
corto
Cuerpo y rama
inferior
del pubis
Línea pectínea y
porción proximal
de la línea áspera
del fémur
Nervio
obturador
Aduce el muslo a nivel
de la cadera y a veces
lo extiende o flexiona
Aductor
mayor
Rama inferior
del pubis, rama
del isquion y
tuberosidad
isquiática
Tuberosidad glútea,
línea áspera, línea
supracondílea
medial (porción
aductora) y
tubérculo del
aductor (porción
isquiotibial)
Porción aductora:
nervio obturador
Porción
isquiotibial:
porción tibial
del nervio
ciático
Aduce el muslo a nivel
de la cadera; porción
aductora: también
flexiona el muslo a nivel
de la cadera; porción
isquiotibial: extiende
el muslo
Grácil
Cuerpo y rama
inferior
del pubis
Porción superior
de la cara medial
de la tibia
Nervio
obturador
Aduce el muslo a nivel de
la cadera, flexiona la pierna
a nivel de la rodilla y ayuda a
rotarla medialmente
Obturador
externo
Bordes del
agujero obturado
y membrana
obturatriz
Fosa trocantérea
del fémur
Nervio
obturador
Rota lateralmente el muslo
a nivel de la cadera;
estabiliza la cabeza del
fémur en el acetábulo
MÚSCULO
220
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Cresta ilíaca
Aponeurosis glútea y m. glúteo
medio (cortados)
M. glúteo mayor (cortado)
MIEMBRO INFERIOR
Muslo: músculos del compartimiento posterior
M. glúteo menor
A. y n. glúteos inferiores
M. tensor de la fascia lata
N. pudendo
M. piriforme
N. cutáneo femoral
posterior
M. glúteo mayor (cortado)
Lig. sacrotuberoso
Tuberosidad isquiática
M. cuadrado femoral
N. ciático
M. aductor mayor
A. circunfleja femoral medial
M. grácil
Aductor mínimo porción
del m. aductor mayor
Ramos musculares del n. ciático
M. semitendinoso (traccionado)
M. aductor mayor
M. semimembranoso
N. ciático
Hiato del aductor
V. y a. poplíteas
Cabeza larga (traccionada)
Cabeza corta
M. bíceps femoral
N. peroneo común
N. tibial
V. safena menor
MÚSCULO
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
Semitendinoso
Tuberosidad
isquiática
Cara medial
de la porción
superior
de la tibia
División tibial
del nervio
ciático
Extiende el muslo a nivel
de la cadera; flexiona la
pierna a nivel de la rodilla
y la rota medialmente;
con la cadera y rodilla
flexionadas, extiende
el tronco
Semimembranoso
Tuberosidad
isquiática
Porción posterior
del cóndilo
medial de la tibia
División tibial
del nervio
ciático
Extiende el muslo a nivel
de la cadera; flexiona la
pierna a nivel de la rodilla
y la rota medialmente;
con la cadera y rodilla
flexionadas, extiende
el tronco
Bíceps
femoral
Cabeza larga:
tuberosidad
isquiática
Cabeza corta:
línea áspera
y línea
supracondílea
lateral del fémur
Lado lateral de la
cabeza del peroné;
el tendón está
dividido aquí por
el ligamento
colateral peroneo
de la rodilla
Cabeza larga:
división tibial
del nervio ciático
Cabeza corta:
división del
peroneo común
del nervio ciático
Flexiona la pierna a nivel
de la rodilla y la rota
lateralmente; extiende el
muslo a nivel de la cadera
(p. ej., al empezar a andar)
INERVACIÓN
ACCIONES
PRINCIPALES
221
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MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Diagnóstico del dolor de cadera,
nalga y lumbar
Anatomía en págs. 214 y 221
Compresión radicular lumbar (o sacra)
(núcleo pulposo herniado, exostosis vertebrales, artritis)
Ciática; síndrome piriforme
(compresión del n. ciático por el m. piriforme)
M. glúteo medio
M. piriforme
Mm. gemelos
y obturador interno
M. tensor de
la fascia lata
M. glúteo mayor
Bursitis trocantérea
(profunda a los
mm. glúteos medio
o mayor)
Bursitis isquiática
(sobre la tuberosidad isquiática)
M. grácil
M. aductor mayor
Distensión o desgarro de los
tendones o mm. isquiotibiales
Tracto iliotibial
M. semimembranoso
Cabeza larga
M. semitendinoso
Cabeza corta
M. bíceps
femoral
Los individuos que practican deporte pueden describir dolor en la cadera a pesar de
que la lesión está realmente relacionada con la columna lumbar (hernia discal), las nalgas (bursitis o lesión isquiotibial) o la región pélvica (trastorno intrapélvico). Mediante
una revisión cuidadosa se deben examinar todas las causas potenciales de dolor para determinar si éste es referido y se ha originado en cualquier otra localización.
222
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MIEMBRO INFERIOR
Muslo: plexo lumbar (L1-4)
T12
N. subcostal (T12)
Ramos comunicantes blancos y grises
L1
N. iliohipogástrico
L2
N. ilioinguinal
N. genitofemoral
L3
Ramos ventrales de nn. espinales
N. cutáneo femoral lateral
Ramos comunicantes grises
L4
Ramos musculares para
los mm. psoas e ilíaco
L5
N. femoral
N. obturador accesorio (a menudo ausente)
N. obturador
Tronco lumbosacro
División anterior
División posterior
Ramos comunicantes
blancos y grises
N. subcostal (T12)
N. subcostal (T12)
N. iliohipogástrico
L1
Tronco simpático
N. iliohipogástrico
N. ilioinguinal
L2
N. ilioinguinal
M. cuadrado lumbar
L3
M. psoas mayor
N. genitofemoral (cortado)
L4
Ramos comunicantes grises
N. cutáneo femoral lateral
N. genitofemoral
M. ilíaco
N. cutáneo femoral lateral
N. femoral
N. obturador
M. psoas mayor (cortado)
N. femoral
Ramo genital y
Ramo femoral del n. genitofemoral
Troncos lumbosacros
N. obturador
Ligamento inguinal (de Poupart)
DIVISIÓN: NERVIO
INERVACIÓN
Anterior: obturador
Pasa a través del agujero obturado e inerva los músculos
del compartimiento medial del muslo
Posterior: femoral
Pasa profundo al ligamento inguinal, lateral a la vaina femoral, e inerva
al iliopsoas y a los músculos del compartimiento anterior del muslo
En la tabla sólo están resumidos los ramos principales
223
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Muslo: arterias principales
A. ilíaca externa
A. circunfleja ilíaca profunda
A. epigástrica superficial
A. circunfleja ilíaca superficial
A. pudenda externa superficial
A. obturatriz
A. femoral
A. pudenda externa profunda
A. circunfleja femoral medial
Rama ascendente,
Rama transversa
Rama descendente de la
A. circunfleja femoral lateral
A. femoral
A. femoral profunda
Ramas perforantes
A. descendente de la rodilla
A. femoral pasando a
través del hiato del aductor
A. superior lateral de la rodilla
A. superior medial de la rodilla
A. poplítea (por transparencia)
Red rotuliana
A. inferior lateral de la rodilla
(parcialmente por transparencia)
A. recurrente tibial posterior
(por transparencia)
Rama circunfleja peronea
A. tibial anterior
A. media de la rodilla (por transparencia)
A. inferior medial de la rodilla
(parcialmente por transparencia)
A. recurrente tibial anterior
A. tibial posterior (por transparencia)
A. peronea (por transparencia)
ARTERIA
TRAYECTO Y ESTRUCTURAS IRRIGADAS
Obturatriz
Se origina de la arteria ilíaca interna (pelvis); tiene ramas anterior y posterior;
pasa a través del agujero obturado
Femoral
Continuación de la arteria ilíaca externa con numerosas ramas para el periné,
cadera, muslo y rodilla
Femoral profunda
Se origina de la arteria femoral; irriga la cadera y el muslo
224
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Revascularización
Anatomía en pág. 224
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Globo
Prótesis
endovascular
Rotura
de placa
Arteriografía postangioplastia que
muestra la permeabilidad de la arteria
Angioplastia con globo
de la arteria ilíaca común
Arteriografía preangioplastia que
muestra estenosis ateromatosa (flecha)
Técnicas quirúrgicas de derivación (bypass)
Aorta
Injerto
Segmento
afectado
Segmento
afectado
Segmento
afectado
Injerto
Injerto
Segmento
afectado
Derivación
aortofemoral
Derivación
aortofemoral
Derivación
femoropoplítea
Derivación
femorofemoral
Normalmente, la enfermedad vascular periférica (EVP) y la claudicación pueden tratarse médicamente reduciendo los factores de riesgo asociados. Sin embargo, en pacientes que son resistentes al tratamiento médico hay diversas opciones invasivas:
• Angioplastia percutánea: dilatación con un globo (con o sin prótesis endovascular [stent]) para la recanalización de una arteria estenosada (revascularización percutánea).
• Derivación quirúrgica (bypass): evitar un segmento afectado con un injerto
(1-3% de mortalidad operatoria)
225
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MIEMBRO INFERIOR
Muslo: secciones transversales seriadas
Los tabiques (septos) intermusculares (lateral, medial y posterior) dividen el muslo en tres
secciones:
Compartimiento anterior: contiene músculos que principalmente extienden la pierna a la altura de la rodilla y están inervados por el nervio femoral.
Compartimiento medial: contiene músculos que principalmente aducen el muslo a la altura de
la cadera y están inervados por el nervio obturador.
Compartimiento posterior: contiene músculos que principalmente extienden el muslo a la altura de la cadera y flexionan la pierna a la altura de la rodilla, y están inervados por el nervio
ciático (principalmente el componente tibial).
M. sartorio
A. y v. femorales profundas
M. pectíneo
Ramos del n. femoral
A. y v. femorales
M. aductor largo
M. iliopsoas
M. recto femoral
V. safena mayor
M. vasto medial
N. obturador (ramo anterior)
M. aductor corto
M. vasto intermedio
N. obturador (ramo posterior)
Fémur
M. vasto lateral
M. grácil
M. tensor de la fascia lata
M. aductor mayor
N. ciático
Tracto iliotibial
M. semimembranoso
M. semitendinoso
M. bíceps femoral (cabeza larga)
M. glúteo mayor
M. recto femoral
M. vasto lateral
M. bíceps Cabeza corta
femoral Cabeza larga
M. semitendinoso
M. semimembranoso
M. vasto medial
M. sartorio
en el conducto
N. safeno
A. y v. femorales aductor
A. y v. femorales profundas
M. aductor largo
M. aductor corto
M. grácil
M. aductor mayor
N. ciático
Tendón del recto femoral
M. vasto intermedio
Tracto iliotibial
M. vasto lateral
M. vasto medial
M. sartorio
M. articular de la rodilla
M. bíceps femoral
N. peroneo común
N. tibial
V. safena mayor
M. grácil
Tendón del aductor mayor
V. y a. poplíteas
M. semimembranoso
M. semitendinoso
226
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Fracturas del cuerpo
y la porción distal del fémur
Anatomía en págs. 12 y 217
Fracturas del cuerpo
Fractura alta
transversa o
ligeramente oblicua
Fractura
espiroidea
Fractura
conminuta
Fractura
segmentaria
Fracturas de la porción distal
Fractura transversa
supracondílea
Fractura intercondílea Fractura conminuta
(en T o Y)
que se extiende
hacia el cuerpo
Fractura unicondílea
(puede producirse en
el plano frontal u oblicuo)
Las fracturas del cuerpo del fémur ocurren en todos los grupos de edad, aunque son
especialmente frecuentes en individuos jóvenes y ancianos. Las fracturas espiroideas se
producen generalmente por fuerzas de torsión más que por fuerzas directas. Las fracturas de la porción distal del fémur se dividen en dos grupos según si afectan o no a la superficie articular. Si la reducción y la fijación de las fracturas intraarticulares no es satisfactoria, la artrosis es una complicación postraumática frecuente.
227
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Úlceras de decúbito
(por presión)
Anatomía en págs. 204, 208, 234, 238 y 252
Ulceración profunda inicial
Reacción epidérmica extensa
Cicatrización
de los bordes
enrollados
de la úlcera
Localizaciones e incidencia
de las úlceras por decúbito
Occipucio 1%
Mentón 0,5%
Escara
Escápula 0,5%
Inflamación e invasión
bacteriana superficial
al plano fascial todavía intacto
Codo 3%
Apófisis espinosas 1%
Cresta ilíaca 4%
Sacro 23%
Trocánter mayor 15%
Isquion 24%
Rodilla 6%
Tuberosidad y borde
anterior de la tibia 2%
Decúbito prono
Decúbito supino
Posición sentada
Decúbito lateral
Ulceración profunda avanzada
Inflamación crónica y
fibrosis del tejido profundo
Artritis
(formación de bursas)
séptica
Tracto fistuloso
Rotura del plano fascial
Maléolos 7%
Talón 8%
Trombosis de
los vasos sanguíneos
profundos
Las úlceras de decúbito (por presión) son complicaciones frecuentes en pacientes confinados en cama o sillas de ruedas. Se producen cuando el tejido blando es comprimido
entre un relieve óseo (p. ej., trocánter mayor) y la cama o la silla de ruedas. Los pacientes comatosos, parapléjicos o debilitados no pueden notar las molestias causadas por la
presión del contacto prolongado con superficies duras. Los cuatro estadios de estas úlceras son:
I: cambios en la temperatura, la consistencia o la sensibilidad cutáneas; enrojecimiento persistente.
II: pérdida parcial del espesor de la piel, similar a una abrasión con un cráter superficial o una vesícula.
III: pérdida total del espesor de la piel con lesión del tejido subcutáneo y un cráter
profundo.
IV: pérdida total del espesor de la piel con necrosis o lesión de músculos, huesos o estructuras adyacentes.
228
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Mieloma múltiple
Anatomía en págs. 207, 217 y 246
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Cráneo
Clavícula
Esternón
Escápula
Costillas
Proyección anteroposterior
de la porción proximal de
un fémur. Lesión ligeramente
radiolúcida (flechas)
RM coronal. La lesión (como
la mostrada arriba) muestra una
señal gris (flechas) en contraste
con la señal brillante de la grasa
medular
Metáfisis de
los huesos
largos
Columna
vertebral
Pelvis
Localizaciones más
frecuentemente
afectadas
Mieloma solitario de la tibia
Típico tejido neoplásico gris
rojizo, friable y blando que
reemplaza la cortical y los
espacios medulares. En este caso
no hay invasión de tejidos blandos
El mieloma múltiple, un tumor de células plasmáticas, es el más frecuente de los tumores óseos malignos primarios. Este tumor doloroso es sensible a la radioterapia, y los nuevos agentes quimioterapéuticos y el trasplante de médula ósea permitirán mejorar la esperanza de vida. Fiebre, pérdida de peso, fatiga, anemia, trombocitopenia e insuficiencia
renal están asociadas con este cáncer, que normalmente aparece en edades intermedias.
229
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Abordaje quirúrgico para
la artroplastia total de cadera
Anatomía en págs. 209 y 214
M. vasto lateral
M. tensor de la fascia lata
Tracto iliotibial
M. glúteo medio
1. La incisión cutánea se extiende desde el punto medio
del trocánter mayor hacia abajo a lo largo del eje del fémur
y hacia arriba, aproximadamente la misma distancia, hacia
la espina ilíaca posterior superior. La fascia profunda
y el tracto iliotibial se inciden en la misma línea
Cápsula posterior
M. glúteo menor
M. cuadrado femoral
M. gemelo inferior
N. ciático
M. gemelo superior
M. obturador interno
A. circunfleja femoral medial
2.
Fibras
del
músculo
glúteo mayor separadas por disección roma;
M. cuadrado femoral
su inserción femoral está cortada parcialmente. El músculo piriforme
y los músculos rotadores laterales cortos se exponen con cuidado
para evitar el nervio ciático (normalmente cubierto por grasa)
3. Músculo glúteo medio retraído; músculos
piriforme, gemelos y obturador interno seccionados
cerca de su inserción en el trocánter mayor.
Músculos cuadrado femoral y obturador externo
cortados parcial o totalmente. Arteria circunfleja
femoral medial identificada y cauterizada
Nota: se utilizan otros
procedimientos con
los mismos resultados
M. glúteo
mayor
M. piriforme
4. Cabeza y cuello del fémur completamente expuestos
mantenidos con retractores superior e inferior
5. Para exponer el acetábulo, se
tracciona anteriormente el fémur
con el cuello cortado. Los músculos
glúteos medio y menor se separan
con un clavo. La cápsula posterior
y los músculos rotadores laterales
cortos se separan con un retractor
de puntas; el retractor inferior se
sitúa por debajo del ligamento
transverso del acetábulo. Para
aumentar la exposición también
puede cortarse la cápsula anterior
La implantación quirúrgica de una prótesis articular, o artroplastia, ha revolucionado
el tratamiento de enfermedades invalidantes como la artrosis y la artritis reumatoide.
Como la cadera es una articulación cardinal en el soporte de peso y posee un amplio grado de movimiento en los tres planos del espacio (flexión-extensión, abducción-aducción,
rotación lateral-medial), a menudo se ve afectada por la artrosis. La cirugía de la artroplastia total de cadera requiere un conocimiento profundo de la anatomía adyacente a la
cadera, la región glútea y el muslo, así como la comprensión de la biomecánica de esta
articulación sinovial.
230
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MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Reconstrucción del acetábulo
y artroplastia total de cadera
Anatomía en págs. 208 y 209
Visión preoperatoria
Acetábulo displásico plano con subluxación proximal de
la cabeza del fémur y deficiencia superolateral del acetábulo
Visión postoperatoria
Tensión
aumentada del
mecanismo
abductor
Artroplastia total de cadera con reforzamiento de la porción superior del acetábulo con injerto
óseo de la cabeza del fémur resecada. El injerto óseo se mantiene con tornillos. El miembro
está ligeramente alargado y la tensión en la masa muscular abductora está aumentada
Un acetábulo puede ser displásico y deficiente, lo que hace que la copa de esa articulación esferoidea sea demasiado plana para una articulación y un funcionalismo óptimos. En estos casos, el acetábulo puede reconstruirse con injertos óseos como parte de
la cirugía de la artroplastia total de cadera.
231
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MIEMBRO INFERIOR
Pierna: huesos
Huesos
de la pierna
derecha
Visión anterior
Eminencia intercondílea
Tubérculo
Tubérculo
intercondíleo
intercondíleo
lateral
medial
Visión posterior
Eminencia intercondílea
Tubérculo
Tubérculo
intercondíleo
intercondíleo
medial
lateral
Cóndilo lateral
Cóndilo lateral
Vértice,
Cabeza,
Cuello
Cóndilo medial
Vértice,
Cabeza,
Cuello
Caras articulares
superiores (carillas
medial y lateral)
Tubérculo de Gerdy
(inserción del
tracto iliotibial)
Tuberosidad de la tibia
Línea del sóleo
Cara lateral
Borde anterior
Borde interóseo
Borde interóseo
Cara medial
Cara posterior
Cresta medial
Borde medial
Peroné
Tibia
Tibia
Peroné
Borde posterior
Maléolo
medial
Maléolo lateral
Carilla articular del
maléolo lateral
Cara
articular
inferior
ESTRUCTURA
Carilla articular
del maléolo medial
Maléolo
medial
Escotadura peronea
Maléolo
lateral
Fosa del
maléolo
lateral
CARACTERÍSTICAS
Tibia
Hueso largo
Hueso grande, soporta el peso
Carillas articulares proximales
Superficie amplia (meseta) para articulación con los cóndilos femorales
Tuberosidad
Lugar de inserción del ligamento rotuliano
Cara articular inferior
Superficie para acoplar el astrágalo en la articulación del tobillo
Maléolo medial
Relieve en la cara medial del tobillo
Peroné
Hueso largo
Hueso delgado, principalmente para inserción muscular
Cuello
Posible lesión del nervio peroneo común si se fractura
232
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Fracturas de la tibia
Anatomía en págs. 12 y 232
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Fractura de la meseta tibial
I. Fractura desplazada de la meseta
tibial lateral
IV. Fractura conminuta desplazada
de la meseta tibial media y eminencia
intercondílea (espina de la tibia)
p
II. Fractura desplazada del cóndilo
lateral más hundimiento
de la meseta tibial
V. Fractura bicondílea que afecta
a ambas mesetas tibiales
con desprendimiento
III. Hundimiento de la meseta
tibial lateral sin fractura
desplazada
VI. Fractura de la meseta tibial lateral
con separación de la unión
metafisaria-diafisaria
p
Fractura del cuerpo de la tibia
Fractura
transversa;
peroné
intacto
Fractura
espiroidea
con
acortamiento
Fractura
conminuta
con marcado
acortamiento
Fractura
segmentaria
con marcado
acortamiento
Como resultado de un traumatismo directo, se reconocen seis tipos de fracturas de la
meseta tibial, la mayoría de las cuales afectan al cóndilo (meseta) lateral de la tibia. Estas fracturas deben estabilizarse, ya que implican a la superficie articular. Las fracturas
del cuerpo de la tibia son las fracturas más frecuentes de un hueso largo. Dado que la tibia es ampliamente subcutánea a lo largo de su borde medial, muchas de estas fracturas
son abiertas. A menudo, tanto la tibia como el peroné están fracturados.
233
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MIEMBRO INFERIOR
Pierna: articulación de la rodilla y refuerzos
musculotendinosos
Visión lateral
M. vasto lateral
Tracto iliotibial
M. bíceps femoral Cabeza larga
Cabeza corta
Tendón del cuádriceps femoral
Bolsa profunda al tracto iliotibial
Lig. colateral peroneo
y bolsa profunda a éste
Rótula
Retináculo rotuliano lateral
Tendón del bíceps femoral y su
bolsa subtendinosa inferior
Cápsula articular de la rodilla
N. peroneo común
Lig. rotuliano
Cabeza del peroné
M. gastrocnemio
Tuberosidad de la tibia
M. tibial anterior
M. peroneo largo
Visión medial
M. sartorio
M. grácil
Tendón del m. semitendinoso
M. vasto medial
Tendón del cuádriceps femoral
M. semimembranoso y tendón
Epicóndilo medial del fémur
Fibras paralelas
Fibras oblicuas
Rótula
Retináculo rotuliano medial
Cápsula articular
Lig. rotuliano
Lig. colateral tibial
Bolsa del semimembranoso
Bolsa anserina profunda a los tendones de
Semitendinoso,
Pata de ganso
Grácil y
Sartorio
Tuberosidad de la tibia
M. gastrocnemio
Externamente, la articulación de la rodilla está estabilizada lateral y medialmente por las inserciones tendinosas.
MÚSCULO O TENDÓN
COMENTARIO
Cara lateral
Bíceps femoral
Refuerzo posterolateral, se inserta en la cabeza del peroné
Gastrocnemio (cabeza lateral)
Refuerzo un poco más posterior
Tracto iliotibial
Refuerzo lateral y estabilización
Poplíteo
Localizado posterolateralmente profundo al ligamento colateral
peroneo
Cara medial
Semimembranoso
Refuerzo posteromedial
Gastrocnemio (cabeza medial)
Refuerzo un poco más posterior
Pata de ganso
Los tendones del semitendinoso, grácil y sartorio (forman una
especie de pata de ganso) se insertan en el cóndilo medial de la tibia
234
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Lesiones de la rótula (patelares)
Anatomía en págs. 234 y 236
Retináculo medial desgarrado
Retináculo lateral
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Retináculo medial roto
Retináculo medial
Proyección «en horizonte».
Normalmente, la rótula cabalga en
el surco situado entre los cóndilos
femorales medial y lateral
Rotura del ligamento rotuliano
Rotura del ligamento rotuliano
en el borde inferior de la rótula
En subluxación, la rótula se desvía
lateralmente debido a la debilidad del
músculo vasto medial y a la tirantez del
retináculo lateral
En luxación, la rótula está
completamente desplazada,
fuera del surco intercondíleo
Rotura del tendón del cuádriceps
femoral. Rotura del tendón del
cuádriceps femoral en el borde superior
de la rótula
La subluxación de la rótula, normalmente lateral, es una lesión bastante frecuente, en
especial en muchachas adolescentes y mujeres jóvenes. Éstas presentan a menudo una
sensación dolorosa a lo largo de la cara medial de la rótula y atrofia del tendón del cuádriceps femoral, sobre todo la porción oblicua derivada medialmente del vasto medial.
En individuos jóvenes (edad < 30 años), la rotura del tendón rotuliano se produce normalmente justo inferiormente a la rótula como resultado de un traumatismo directo. La
rotura del tendón del cuádriceps femoral ocurre principalmente en individuos más mayores (edad > 60 años), bien por pequeños traumatismos o por cambios degenerativos
relacionados con la edad, que incluyen:
• Artrosis.
• Diabetes.
• Arteriosclerosis.
• Hiperparatiroidismo.
• Insuficiencia renal crónica.
• Gota.
• Terapia con corticoides.
235
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MIEMBRO INFERIOR
Pierna: articulación de la rodilla y ligamentos
En extensión: visión anterior
Fémur
M. vasto intermedio
M. articular de la rodilla
M. vasto lateral
M. vasto medial
Tracto iliotibial
Tendón del cuádriceps femoral
Retináculo rotuliano lateral
Cóndilo medial del fémur
Retináculo rotuliano medial
Lig. colateral tibial
Cóndilo lateral del fémur
Rótula
Lig. colateral peroneo y bolsa
Tendones del
Semitendinoso,
Grácil y
Sartorio
Tendón del bíceps femoral y bolsa
Bolsa profunda al tracto iliotibial
Inserción del tracto iliotibial
N. peroneo común
Cabeza del peroné
Pata de ganso
Bolsa anserina
Lig. rotuliano
M. peroneo largo
Tuberosidad de la tibia
M. tibial anterior
En extensión: visión posterior
En flexión: visión anterior
Lig. cruzado posterior
Lig. cruzado anterior
Tubérculo del aductor
Cóndilo medial
del fémur
Menisco medial
Cóndilo medial
de la tibia
Lig. colateral
tibial
Lig. meniscofemoral
posterior
Cóndilo medial
del fémur
Cóndilo lateral
del fémur
Lig. colateral
tibial
Tendón del
poplíteo
Menisco medial
Lig. colateral peroneo
Menisco lateral
Lig. transverso
Cabeza del peroné
Tubérculo de Gerdy
Tuberosidad de la tibia
236
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La rodilla es la articulación más sofisticada del cuerpo y actúa en flexión, extensión, y algo
de deslizamiento y rotación medial cuando está en flexión. En extensión completa, el fémur
rota medialmente sobre la tibia y los ligamentos se tensan.
LIGAMENTO
INSERCIÓN
MIEMBRO INFERIOR
Pierna: articulación de la rodilla y ligamentos (continuación)
COMENTARIO
Articulación de la rodilla (sinovial biaxial condílea)
Cápsula
Rodea a los cóndilos femorales
y tibiales y a la rótula
Es fibrosa, delgada (ofrece poco refuerzo);
flexión, extensión, algo de deslizamiento
y rotación medial
Ligamentos extracapsulares
Colateral tibial
Epicóndilo medial del fémur
a cóndilo medial de la tibia
Limita la extensión y abducción de la
pierna; se inserta en el menisco medial
Colateral peroneo Epicóndilo lateral del fémur a cabeza
del peroné
Limita la extensión y aducción de la
pierna; pasa sobre el tendón del poplíteo
Rotuliano
Actúa en extensión del tendón
del cuádriceps
Rótula a tuberosidad de la tibia
Poplíteo arqueado Cabeza del peroné a cápsula
Pasa sobre el músculo poplíteo
Poplíteo oblicuo
Limita la hiperextensión y la rotación
lateral
Tendón del semimembranoso a cara
posterior de la rodilla
Ligamentos intracapsulares
Menisco medial
Área articular de la tibia, se sitúa
sobre la cara articular medial, se une
al ligamento colateral tibial
Es semicircular (en forma de C); actúa
como un amortiguador; se rompe
a menudo
Menisco lateral
Área articular de la tibia, se sitúa
sobre la cara articular lateral
Es más circular y pequeño que el menisco
medial, actúa como un amortiguador
Cruzado anterior
Área intercondílea anterior de la tibia
a cóndilo lateral del fémur
Previene el deslizamiento posterior
del fémur sobre la tibia; rotura
en hiperextensión
Cruzado posterior Área intercondílea posterior de la
tibia a cóndilo medial del fémur
Previene el deslizamiento anterior del
fémur sobre la tibia; más corto y fuerte
que el cruzado anterior
Transverso
Cara anterior de los meniscos
Sujeta y estabiliza los meniscos
Meniscofemoral
posterior
(de Wrisberg)
Cara posterior del menisco lateral
a cóndilo medial del fémur
Es fuerte
Articulación femororrotuliana (sinovial biaxial gínglimo)
Tendón
del cuádriceps
Músculo cuádriceps femoral a parte
superior de la rótula
Es parte del mecanismo de extensión
Rotuliano
Rótula a tuberosidad de la tibia
Actúa en la extensión del tendón del
cuádriceps femoral; rótula estabilizada
por los retináculos medial y lateral unión
a tibia y fémur
237
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MIEMBRO INFERIOR
Pierna: articulación de la rodilla y bolsas
Rodilla derecha: visión posterior
Fémur
Tendón del aductor mayor
Cabeza medial del m. gastrocnemio
y bolsa subtendinosa
M. plantar
Cabeza lateral del m. gastrocnemio
y bolsa subtendinosa
Lig. colateral tibial
Ligamento colateral peroneo
y su bolsa
subtendinosa inferior
Tendón del semimembranoso
Bolsa del semimembranoso
profunda al tendón (línea discontinua)
Tendón del bíceps femoral
y su bolsa subtendinosa por debajo
de éste
Lig. poplíteo oblicuo
(expansión tendinosa del
m. semimembranoso)
Cabeza del peroné
Lig. posterior de la cabeza del peroné
M. poplíteo
Tibia
Fémur
M. articular de la rodilla
Tendón del cuádriceps femoral
Cuerpo adiposo suprarrotuliano
Bolsa (sinovial) suprarrotuliana
Rótula
Bolsa subtendinosa lateral
del m. gastrocnemio
Bolsa subcutánea prerrotuliana
Cavidad articular
Membrana sinovial
Lig. rotuliano
Cuerpo adiposo infrarrotuliano
Membrana sinovial
Bolsa subcutánea infrarrotuliana
Bolsa profunda infrarrotuliana (subtendinosa)
Menisco lateral
Cartílagos articulares
Tuberosidad de la tibia
Tibia
Sección sagital
lateral a la línea media de la rodilla
238
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Visión superior de la tibia
Lig. poplíteo oblicuo
Lig. meniscofemoral posterior
MIEMBRO INFERIOR
Pierna: articulación de la rodilla y bolsas (continuación)
Tendón del semimembranoso
Lig. poplíteo arqueado
Lig. cruzado posterior
Lig. colateral peroneo
Lig. colateral tibial
(porción profunda
unida al menisco medial)
Bolsa
Tendón del poplíteo
Receso subpoplíteo
Menisco medial
Menisco lateral
Membrana sinovial
Cara articular superior
de la tibia (carilla medial)
Cara articular superior de
la tibia (carilla lateral)
Cápsula articular
Tracto iliotibial fusionado a la cápsula
Lig. cruzado anterior
Cuerpo adiposo infrarrotuliano
Cara anterior
Lig. rotuliano
A causa del número de tendones que pasan a través de la articulación de la rodilla, varias
bolsas protegen las estructuras subyacentes de la fricción. Las cuatro primeras bolsas de la lista comunican con la cavidad sinovial de la articulación de la rodilla.
BOLSA
LOCALIZACIÓN
Suprarrotuliana
Entre tendón del cuádriceps femoral y fémur
Poplítea
Entre tendón del poplíteo y cóndilo lateral de la tibia
Anserina
Entre pata de ganso y tibia y ligamento colateral tibial
Subtendinosa
Profunda a las cabezas del músculo gastrocnemio
Semimembranosa
Profunda al tendón del músculo semimembranoso
Prerrotuliana
Entre piel y rótula
Infrarrotuliana subcutánea
Entre piel y tuberosidad de la tibia
Infrarrotuliana profunda
Entre ligamento rotuliano y tibia
239
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Rotura del ligamento cruzado anterior Anatomía en págs. 236, 238 y 239
Lig. cruzado posterior
Lig. cruzado anterior (roto)
Visión artroscópica
Una causa corriente es
la torsión de una rodilla
hiperextendida, por ejemplo
en baloncesto al tomar
contacto con el suelo tras
un salto a canasta
Prueba de Lachman
Con la rodilla del paciente doblada 20-30˚, las manos
del examinador sujetan el miembro sobre la porción distal
del fémur y proximal de la tibia. Alternativamente se tira de la
tibia hacia delante y se la empuja hacia atrás. Un movimiento
de 5 mm o más que el del miembro normal indica rotura
del ligamento cruzado anterior
Prueba del cajón anterior
Paciente en decúbito supino sobre una mesa,
cadera flexionada 45˚ y rodilla 90˚. El examinador
se sienta sobre el pie del paciente para estabilizarlo,
situando las manos a cada lado de la porción
superior de la pantorrilla, y tira firmemente de la
tibia hacia delante. Un movimiento de 5 mm o más
se considera un resultado positivo. El resultado
se compara también con el del miembro normal,
que se ha valorado previamente
La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión deportiva frecuente relacionada normalmente con giros enérgicos, en los que la rodilla es torsionada mientras
que el pie está apoyado firmemente al suelo. El paciente puede oír un chasquido y percibir una sensación de rotura asociada con dolor agudo. La estabilidad articular puede
valorarse utilizando las pruebas de Lachman y del cajón anterior. Con un LCA lesionado, la tibia se desplaza anteriormente (el LCA normalmente limita la hiperextensión de
la rodilla) en la segunda prueba, y hacia atrás y hacia delante en la primera.
240
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Esguinces de los ligamentos de la rodilla Anatomía en págs. 234 y 239
Esguince de primer grado. Dolor
articular localizado e hiperestesia,
pero sin laxitud articular
Esguince de segundo grado. Laxitud
articular detectable más dolor
localizado e hiperestesia
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Esguince de tercer grado.
Rotura completa de ligamentos y
gran inestabilidad articular
La tensión en valgo puede romper
el ligamento colateral tibial
y la cápsula articular
«Tríada desgraciada»
de O’Donoghue
Rotura de los
ligamentos colateral
tibial y cruzado anterior
más desgarro del
menisco medial
Las lesiones ligamentosas, esguinces, de la rodilla son frecuentes en atletas y pueden
caracterizarse como sigue:
• Primer grado: ligamento distendido pero poco o nada desgarrado.
• Segundo grado: desgarro parcial del ligamento con laxitud articular.
• Tercer grado: rotura completa del ligamento; articulación inestable.
La lesión del ligamento colateral tibial puede también implicar un desgarro del menisco medial, ya que el menisco está unido al ligamento. La «tríada desgraciada», consistente en desgarros de estas estructuras y del LCA, suele ser provocada por un traumatismo directo en la cara lateral de la rodilla con el pie en apoyo.
241
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MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Desgarros de los meniscos
Desgarro longitudinal (vertical)
Puede progresar a
Desgarro radial
Puede progresar a
Desgarro horizontal (sonda en la hendidura)
Puede progresar a
Desgarro en pico de loro
Desgarro en asa de cubo
Lig.cruzado
anterior
Anatomía en págs. 236 y 239
Desgarro en aleta
Asa de cubo
Cóndilo femoral
Visión artroscópica del desgarro en asa
de cubo que muestra el asa desplazada
en la fosa intercondílea
Extirpación artroscópica
del fragmento meniscal
desgarrado utilizando un
instrumento motorizado.
También pueden utilizarse
tijera o escalpelo
Visión artroscópica del desgarro en pico
de loro con fibrilación del borde
meniscal
Visión artroscópica del desgarro
en aleta del menisco lateral
Visión 3 meses más tarde
que muestra una buena
reparación fibrosa del borde
del menisco
Los meniscos fibrocartilaginosos a menudo se desgarran cuando la rodilla sufre una
lesión por torsión. Los pacientes refieren dolor en la línea articular y la rodilla implicada «cede» cuando se flexiona o extiende. La rotura del ligamento colateral tibial a menudo provoca un desgarro del menisco medial debido a su unión con éste.
242
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Enfermedad de Osgood-Schlatter
Anatomía en págs. 234, 236 y 238
Inserción normal del
ligamento rotuliano
en la tuberosidad de
la tibia en osificación
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
En la enfermedad de Osgood-Schlatter,
la porción superficial de la tuberosidad
está arrancada, formando fragmentos
óseos separados
Fragmento óseo
Separación rellenada
con tejido fibroso
y fibrocartílago
Apariencia clínica. La prominencia sobre la tuberosidad
de la tibia se debe en parte a la tumefacción de los
tejidos blandos y en parte a los fragmentos avulsionados
Placa de crecimiento (cartílago hialino)
Metáfisis de la tibia
Área afectada a gran aumento
Radiografía que muestra la separación de
la porción superficial de la tuberosidad
de la tibia
Radiografía focal que muestra un fragmento
en el lugar de inserción del ligamento
rotuliano
La enfermedad de Osgood-Schlatter (EOS) es una avulsión parcial de la tuberosidad
de la tibia. Durante el desarrollo fetal normal, la tuberosidad se desarrolla como un segmento anterior distinto del de la epífisis proximal de la tibia. Tras el nacimiento, este segmento desarrolla su propia placa de crecimiento, compuesta principalmente de fibrocartílago en vez de cartílago hialino; el fibrocartílago tal vez sirve como una estrategia para
regular la fuerza de tensión provocada por el ligamento rotuliano sobre la tuberosidad.
La tuberosidad se osifica normalmente y se une con la epífisis de la tibia, pero en la EOS,
la tensión repetitiva sobre la tuberosidad puede provocar su separación (avulsión) de la
tibia. El fragmento avulsionado continúa su crecimiento, con el espacio participante rellenado con hueso o tejido conectivo fibroso nuevos, por lo que la tuberosidad de la tibia se engruesa. De vez en cuando aparece una prominencia dolorosa. La EOS es normalmente más frecuente en niños que realizan una actividad física intensa que en niños
menos activos.
243
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Artrosis de la rodilla
Anatomía en págs. 236, 238 y 239
Reducción del espacio
articular del
compartimiento medial
con subluxación
Pérdida de cartílago
articular
La rodilla con artrosis muestra deformidad en varo,
subluxación medial, pérdida de cartílago articular
y formación de osteófitos
Las rodillas a menudo se mantienen
en flexión con deformidad en varo
Radiografía. Deformidad en varo
y subluxación medial de la rodilla
Articulación de la rodilla abierta. Fuerte erosión del
cartílago articular con cambios mínimos en la sinovial
La artrosis de la rodilla, igual que el trastorno de la cadera, es un proceso doloroso
que está asociado con la actividad, aunque otras causas, como los cambios atmosféricos,
también pueden desencadenar episodios dolorosos. Son frecuentes la rigidez después de
inactividad y una disminución del grado de movimiento. Con el tiempo puede aparecer
subluxación de la rodilla con deformidad en varo (piernas arqueadas).
244
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Bursitis séptica y artritis séptica Anatomía en págs. 208, 234, 238 y 239
Cavidad articular normal
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Bursitis séptica
Bolsa prerrotuliana
tensa y tumefacta
Línea de incisión
Celulitis e induración
A menudo son necesarios incisión y drenaje
Un traumatismo repetitivo puede provocar pequeñas
punciones en la bolsa. La contaminación bacteriana
conduce a la bursitis séptica, que puede confundirse
con artritis
Contaminación directa
(traumatismo o cirugía)
Artritis séptica
Contaminación
hematógena
Contaminación
próxima
(osteomielitis)
A. acetabular
A. obturatriz
Muestra de líquido
sinovial aspirada para
cultivo
Aa. retinaculares
Rutas principales
de contaminación
de la cavidad
articular
A. circunfleja femoral medial
Osteonecrosis de la
cabeza del fémur
Compresión de
vasos nutricios por
pus en la cavidad
articular
Algunas articulaciones, como la cadera, requieren una temprana
descompresión quirúrgica para evitar daños al aporte vascular
Cuando el aporte vascular está
dañado, se desarrolla osteonecrosis,
que lleva al colapso de la cabeza
del fémur
Tenemos más de 150 bolsas en los tejidos subcutáneos. Cuando aumenta la irritación
sobre estas bolsas, que están tapizadas por una sinovial y contienen líquido sinovial, se
produce más líquido hasta que aparece un edema significativo, una infección bacteriana
o ambos; el resultado es una bursitis séptica caracterizada por:
• Calor sobre el área afectada.
• Tumefacción.
• Dolor localizado.
• Grado de movimiento limitado.
La artritis séptica aparece cuando la infección consigue entrar en la cavidad articular.
Si el tratamiento inicial falla, puede requerirse desbridamiento quirúrgico y antibioterapia prolongada.
245
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Pierna: articulaciones tibioperoneas y ligamentos
Visión anterior con inserciones ligamentosas
Posterior
Anterior
Tracto iliotibial
Ligs. cruzados
Lig. colateral tibial
Lig. colateral peroneo
Tendón del bíceps femoral
Lig. anterior de la
cabeza del peroné
Cabeza del peroné
Tubérculo de Gerdy
Lig. rotuliano
Tuberosidad de la tibia
Borde anterior
Borde interóseo
Borde interóseo
Membrana interósea
Tibia
Peroné
Maléolo medial
Lig. tibioperoneo anterior
Maléolo lateral
Lig. calcaneoperoneo
LIGAMENTO
Lig. medial (deltoideo)
del tobillo
Lig.
astragaloperoneo anterior
INSERCIÓN
COMENTARIO
Articulación tibioperonea proximal (sinovial plana)
Anterior y posterior
de la cabeza del peroné
Cabeza del peroné a cóndilo
lateral de la tibia
El ligamento anterior es más ancho
y fuerte que el ligamento posterior;
existe cierto movimiento de deslizamiento
Membrana interósea
Borde interóseo (lateral)
de la tibia a borde interóseo
(medial) del peroné
Fuerte unión para ambos huesos
246
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
A. superior medial de la rodilla
A. superior lateral de la rodilla
MIEMBRO INFERIOR
Pierna: músculos del compartimiento posterior,
plano profundo
A. poplítea y n. tibial
A. inferior lateral de la rodilla
A. inferior medial de la rodilla
Cabeza del peroné
N. peroneo común
M. poplíteo
M. sóleo (cortado y reflejado)
A. tibial anterior
A. tibial posterior
A. peronea
N. tibial
M. flexor largo de los dedos
M. flexor largo del dedo gordo (traccionado)
M. tibial posterior
A. peronea
Membrana interósea
Rama perforante
Rama comunicante
Tendón del flexor largo de los dedos
Tendón del tibial posterior
de la arteria
peronea
Tendón del peroneo largo
Tendón del peroneo corto
Tendón calcáneo (de Aquiles) (cortado)
Retináculo flexor
Tendón del tibial posterior
Tendón del peroneo largo
Tendón del flexor largo de los dedos
Tendón del flexor largo del dedo gordo
Primer hueso metatarsiano
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
Poplíteo
Epicóndilo lateral
del fémur y menisco
lateral
Cara posterior de
la tibia, superior
a la línea del sóleo
Nervio tibial
Flexiona débilmente
la pierna a la altura
de la rodilla y la abre
Flexor largo
del dedo
gordo
Dos tercios inferiores
de la cara posterior
del peroné y porción
inferior de la
membrana interósea
Base de la falange
distal del dedo
gordo
Nervio tibial
Flexión del dedo gordo
a la altura de todas las
articulaciones y flexión
plantar del pie a la altura
del tobillo; sostiene el
arco longitudinal medial
del pie
MÚSCULO
ACCIONES
INERVACIÓN PRINCIPALES
Flexor largo Porción medial de la
de los dedos cara posterior de la
tibia inferior a la línea
del sóleo y fascia que
cubre al tibial posterior
Bases de las
Nervio tibial
falanges distales
de los cuatro dedos
laterales
Flexión de los cuatro
dedos laterales y flexión
plantar del pie a la altura
del tobillo; sostiene los
arcos longitudinales del pie
Tibial
posterior
Tuberosidad
Nervio tibial
del navicular,
cuneiformes y
cuboides y bases
de los metatarsianos
2, 3 y 4
Flexión plantar del pie
a la altura del tobillo
e inversión del pie
Membrana interósea,
cara posterior de la tibia
inferior a la línea del
sóleo y cara posterior
del peroné
247
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MIEMBRO INFERIOR
Pierna: músculos del compartimiento posterior,
planos superficial e intermedio
Disección intermedia
N. tibial
A. y v. poplíteas
A. superior medial de la rodilla
M. gastrocnemio (cabeza medial) (cortado)
Lig. colateral tibial
A. inferior medial de la rodilla
Nervio para el m. sóleo
M. poplíteo
N. peroneo común (cortado)
A. superior lateral de la rodilla
M. plantar
M. gastrocnemio (cabeza lateral) (cortado)
Lig. colateral peroneo
A. inferior lateral de la rodilla
Cabeza del peroné
N. peroneo común (cortado)
Arco tendinoso del
M. sóleo
M. peroneo largo
Tendón del plantar
M. sóleo
M. gastrocnemio (cortado)
M. sóleo insertándose en el
tendón calcáneo (de Aquiles)
Maléolo medial
Retináculo flexor
Maléolo lateral
Retináculo peroneo superior
Tendón calcáneo (de Aquiles)
248
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Disección superficial
MIEMBRO INFERIOR
Pierna: músculos del compartimiento posterior,
planos superficial e intermedio (continuación)
N. tibial
A. y v. poplíteas
N. peroneo común
M. plantar
M. gastrocnemio (cabeza medial)
M. gastrocnemio (cabeza lateral)
N. cutáneo sural medial (cortado)
V. safena menor
M. gastrocnemio
M. sóleo
M. sóleo
Tendón del plantar
Tendón del flexor largo de los dedos
Tendón del tibial posterior
V. y a. tibiales posteriores
N. tibial
Maléolo medial
Tendón del flexor largo del dedo gordo
Retináculo flexor
Tendón del peroneo largo
Tendón del peroneo corto
Tendón calcáneo (de Aquiles)
Maléolo lateral
Tuberosidad del calcáneo
MÚSCULO
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
Gastrocnemio Cabeza lateral: cara
lateral del cóndilo
lateral del fémur
Cabeza medial: cara
poplítea del fémur,
superior al cóndilo
medial
INERVACIÓN
ACCIONES
PRINCIPALES
Cara posterior
del calcáneo vía
tendón calcáneo
Nervio tibial
Flexión plantar del
pie a la altura del
tobillo; eleva el talón
durante la marcha;
flexiona la pierna a la
altura de la articulación
de la rodilla
Sóleo
Cara posterior de la
Cara posterior
cabeza del peroné,
del calcáneo vía
cuarto superior de
tendón calcáneo
la cara posterior del
peroné, línea del sóleo y
borde medial de la tibia
Nervio tibial
Flexión plantar del
pie a la altura del
tobillo, estabiliza la
pierna sobre el pie
Plantar
Extremo inferior de
la línea supracondílea
lateral del fémur y
ligamento poplíteo
oblicuo
Nervio tibial
Ayuda débilmente
al gastrocnemio en la
flexión plantar del
pie a la altura del
tobillo y flexión
de la rodilla
Cara posterior
del calcáneo vía
tendón calcáneo
249
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MIEMBRO INFERIOR
Pierna: músculos del compartimiento anterior
Disección superficial
Tendón del recto femoral (origina
el tendón del cuádriceps femoral)
Tracto iliotibial
Rótula
N. peroneo común
Lig. rotuliano
Cabeza del peroné
Inserción del m. sartorio
Tuberosidad de la tibia
M. peroneo largo
Tibia
M. tibial anterior
M. gastrocnemio
M. sóleo
N. peroneo superficial (cortado)
M. peroneo corto
M. extensor largo de los dedos
M. extensor largo del dedo gordo
Peroné
Retináculo extensor superior
Maléolo lateral
Retináculo extensor inferior
Tendones del extensor largo de los dedos
Tendón del tercer peroneo
Maléolo medial
Tendón del tibial anterior
Ramo medial del n. peroneo profundo
Tendón del extensor largo del dedo gordo
Tendón del extensor corto del dedo gordo
Tendones del extensor corto de los dedos
Nn. digitales dorsales
MÚSCULO
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
ACCIONES
INERVACIÓN PRINCIPALES
Tibial anterior Cóndilo lateral y
mitad superior de la
cara lateral de la tibia
Caras medial
e inferior del
cuneiforme medial
y base del primer
metatarsiano
Nervio peroneo Flexión dorsal del pie
profundo
a la altura del tobillo
e inversión del pie
Extensor largo Porción media de
del dedo
la cara anterior del
gordo
peroné y membrana
interósea
Cara dorsal de la
base de la falange
distal del dedo
gordo
Nervio peroneo Extensión del dedo
profundo
gordo y flexión
dorsal del pie a
la altura del tobillo
Extensor largo Cóndilo lateral de la
Falanges distal y
Nervio peroneo
de los dedos
tibia y tres cuartos
media de los cuatro profundo
superiores de la cara
dedos laterales
anterior de la membrana
interósea y peroné
Tercer
peroneo
Extensión de los
cuatro dedos laterales
y flexión dorsal del
pie a la altura del
tobillo
Tercio inferior de la cara Dorso de la base del Nervio peroneo Flexión dorsal del pie
anterior del peroné y
quinto metatarsiano profundo
a la altura del tobillo,
membrana interósea
del pie
ayuda en la eversión
250
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Disección profunda
MIEMBRO INFERIOR
Pierna: músculos del compartimiento anterior (continuación)
Lig. rotuliano
N. peroneo común
A. recurrente tibial anterior y ramo
recurrente del n. peroneo profundo
M. peroneo largo (cortado)
A. tibial anterior
N. peroneo superficial
M. tibial anterior (cortado)
N. peroneo profundo
M. peroneo largo
M. extensor largo de los dedos
Tibia
M. peroneo corto
y su tendón
M. extensor largo del dedo gordo y su tendón (cortados)
Rama perforante
de la a. peronea
A. maleolar medial anterior
Maléolo medial y red arterial
Maléolo lateral y red arterial
Mm. extensor corto de los dedos y
extensor corto del dedo gordo (cortados)
A. tarsiana lateral y ramo
lateral del n. peroneo profundo
A. dorsal del pie
Tendón del tibial anterior
A. tarsiana medial
Ramo medial del n. peroneo profundo
A. arqueada
A. plantar profunda
Aa. metatarsianas dorsales
Aa. digitales dorsales
Ramos de las aa. y nn.
digitales plantares propios
251
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MIEMBRO INFERIOR
Pierna: músculos del compartimiento lateral
Tracto iliotibial
Cabeza larga
M. bíceps
femoral Cabeza corta
Tendón
Rótula
N. peroneo común
Cabeza del peroné
Lig. rotuliano
M. tibial anterior
M. gastrocnemio
M. sóleo
M. extensor largo de los dedos
M. peroneo largo
y su tendón
N. peroneo superficial (cortado)
M. peroneo corto
y su tendón
Retináculo extensor superior
Peroné
Retináculo extensor inferior
Maléolo lateral
Tendón del extensor largo del dedo gordo
Bolsa (subtendinosa)
del tendón calcáneo
Tendones del extensor largo de los dedos
Retináculo peroneo superior
M. extensor corto de los dedos
Retináculo peroneo inferior
Tendón del peroneo largo
pasando hacia la planta del pie
MÚSCULO
Tendón del tercer peroneo
Tendón del peroneo corto
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
Quinto hueso metatarsiano
INERVACIÓN
ACCIONES
PRINCIPALES
Peroneo largo Cabeza y dos tercios
superiores de la cara
lateral del peroné
Base del primer
metatarsiano y
cuneiforme medial
Nervio peroneo
superficial
Eversión del pie y
débil flexión plantar
del pie a la altura
del tobillo
Peroneo corto Dos tercios inferiores
de la cara lateral
del peroné
Cara dorsal de la
Nervio peroneo
tuberosidad en el lado superficial
lateral de la base del
quinto metatarsiano
Eversión del pie y
débil flexión plantar
del pie a la altura
del tobillo
252
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Fascia profunda de la pierna
Membrana interósea
Compartimiento anterior
Mm. extensores
A. y vv. tibiales anteriores
N. peroneo profundo
MIEMBRO INFERIOR
Pierna: secciones transversales
Tibia
Tabique (septo) intermuscular anterior
Compartimiento posterior profundo
Mm. flexores profundos
A. y vv. tibiales posteriores
N. tibial
A. y vv. peroneas
Compartimiento lateral
Mm. peroneos largo y corto
N. peroneo superficial
Tabique (septo) intermuscular transverso
Tabique (septo) intermuscular posterior
Peroné
Fascia profunda de la pierna
Compartimiento posterior superficial
Mm. flexores superficiales
Sección transversal justo por encima de la mitad de la pierna
M. tibial anterior
M. extensor largo del dedo gordo
A. y vv. tibiales anteriores
y n. peroneo profundo
Tibia
M. extensor largo de los dedos
Membrana interósea
N. peroneo superficial
V. safena mayor y n. safeno
Tabique (septo) intermuscular anterior
M. tibial posterior
M. peroneo largo
M. flexor largo de los dedos
M. peroneo corto
A. y vv. peroneas
Tabique (septo) intermuscular posterior
Peroné
A. y vv. tibiales posteriores y n. tibial
M. flexor largo del dedo gordo
N. cutáneo sural lateral
Tendón del plantar
Tabique (septo) intermuscular transverso
M. gastrocnemio (cabeza medial)
N. cutáneo sural medial
M. sóleo
M. gastrocnemio (cabeza lateral)
V. safena menor
La membrana interósea y los tabiques (septos) intermusculares dividen la pierna en tres
compartimientos (el posterior está subdividido en compartimientos superficial y profundo).
Los compartimientos pueden resumirse como sigue:
Posterior: músculos que realizan flexión plantar e inversión del pie a la altura del tobillo y flexionan los dedos; están inervados por el nervio tibial e irrigados por la arteria tibial posterior.
Anterior: músculos que realizan dorsiflexión (extensión) e inversión/eversión del pie a la altura del tobillo y extienden los dedos; están inervados por el nervio peroneo profundo e irrigados por la arteria tibial anterior.
Lateral: músculos que realizan flexión plantar y eversión del pie a la altura del tobillo; están
inervados por el nervio peroneo superficial e irrigados por la arteria peronea.
253
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MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Genu varum y genu valgum
Anatomía en págs. 234, 236 y 250
Laxitud de los
ligamentos de la
rodilla demostrada
mediante aducción
y abducción
pasivas que lleva
fácilmente al
alineamiento
correcto del
miembro
Dos hermanos, el más pequeño (izquierda) con genu varum y el más
mayor (derecha) con genu valgum. En ambos niños, los miembros
acabaron por alinearse con normalidad sin tratamiento corrector
15˚
10˚
Edad (años)
Varo
5˚
1
2
3
4
5
6
7-13
5˚
10˚
Valgo
15˚
(según Salenius y Vankka)
La gráfica muestra los cambios del ángulo tibiofemoral en el
desarrollo normal. Una desviación sustancial sugiere una causa
patológica, como raquitismo, enfermedad de Blount u otros trastornos
que requieren tratamiento específico
La rodilla de un paciente en bipedestación debe encontrarse simétrica y nivelada. La
tibia normalmente presenta una ligera angulación en valgo cuando se compara con el fémur (valgo es un término para describir el hueso distal a la articulación examinada; una
angulación en valgo hace referencia a un pequeño ángulo lateral). La angulación en valgo excesiva se denomina genu valgum, y una angulación en varo excesiva se denomina
genu varum. La etiología de estas deformidades, que aparecen en niños en crecimiento, a
menudo está relacionada con raquitismo, displasia ósea o traumatismo. A menudo se resuelven sin tratamiento.
254
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Osteosarcoma de la tibia
Anatomía en pág. 232
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Osteosarcoma de la porción proximal de la tibia que se manifiesta como una prominencia
localizada y dolorosa a la palpación
Porción proximal de la tibia
seccionada. La densidad del
tumor es bastante uniforme,
con algunas áreas de
necrosis y hemorragia.
La neoplasia ha atravesado
la cortical e invadido los
tejidos blandos circundantes
El osteosarcoma es el tumor óseo maligno más frecuente de origen mesenquimatoso.
Es más corriente en varones y normalmente aparece antes de los 30 años de edad, a menudo en la porción distal del fémur o proximal de la tibia. Otras localizaciones incluyen
la porción proximal del húmero, la porción proximal del fémur y la pelvis. Muchos tumores se encuentran en la metáfisis de los huesos largos en áreas de crecimiento rápido.
Los tumores a menudo invaden la cortical ósea en esta región debido a su gran aporte
vascular y luego infiltran los tejidos blandos circundantes. Estos tumores son agresivos
y requieren tratamiento inmediato.
255
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Síndrome de estrés medial de la tibia
Anatomía en pág. 247
Tibia
Peroné
Membrana interósea
Área dolorosa
Visión posterior
Visión anterior
(músculo por transparencia)
El músculo tibial posterior se origina en
la cara posterior de la tibia, la membrana
interósea y el peroné, y se inserta en la
caras plantares de los huesos navicular,
los tres cuneiformes y metatarsianos 2.º,
3.º y 4.º. Las flechas superiores indican
la dirección de la tracción excesiva del
tendón sobre el periostio tibial y la
membrana interósea provocada por
hipereversión (flechas inferiores)
El síndrome de estrés medial de la tibia se caracteriza por dolor a lo largo de los dos
tercios distales mediales del cuerpo de la tibia; es frecuente en atletas. La causa primaria
es la tracción repetitiva del tendón del tibial posterior cuando éste tira del pie durante la
carrera. La tensión sobre el músculo se produce en su inserción en la tibia y la membrana interósea. Los procesos crónicos pueden provocar periostitis y remodelación ósea o
inducir fracturas por sobrecarga. El dolor, que normalmente se inicia como una sensación dolorosa después de correr, puede empeorar y aparecer mientras se camina o se
sube una escalera.
256
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Síndromes compartimentales de esfuerzo Anatomía en págs. 250 y 252
Síndrome compartimental anterior
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Síndrome compartimental lateral
M. tibial anterior
M. extensor largo
de los dedos
M. peroneo largo
M. extensor largo
del dedo gordo
M. peroneo
corto
Área dolorosa
Área dolorosa
El síndrome compartimental anterior (tibial) (o los síndromes de estrés anterior o lateral) se produce por contracción excesiva de los músculos del compartimiento anterior;
el dolor en estos músculos irradia distalmente hacia el tobillo y el dorso del pie por encima de los tendones extensores. El síndrome compartimental lateral aparece en individuos con movilidad excesiva de las articulaciones del tobillo en los que la hipereversión
irrita los músculos del compartimiento lateral. Estos procesos normalmente son crónicos
y la expansión del compartimiento puede provocar compresión nerviosa y vascular. En
el síndrome agudo (expansión desmesurada y rápida) puede ser necesario abrir quirúrgicamente el compartimiento para liberar la presión (fasciotomía). En el síndrome compartimental anterior agudo se reúnen cinco características importantes:
• Dolor.
• Palidez.
• Paresia (pie caído).
• Parestesia.
• Ausencia de pulso (variable).
257
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MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Tendinitis y bursitis aquíleas
Anatomía en págs. 248, 249 y 261
Tendinitis
Correr cuesta arriba,
especialmente con zapatos
de suelas poco flexibles,
pone en tensión el tendón
calcáneo (de Aquiles) en el
despegue de los dedos
M.
gastrocnemio
En la carrera cuesta
abajo, el impacto
violento se transmite
al tendón calcáneo
(de Aquiles)
M. sóleo
Tendón calcáneo
(de Aquiles)
El pie cavo predispone a la
tendinitis aquílea
Tuberosidad
del calcáneo
Almohadilla grasa
Hiperpronación debida
a un contrafuerte blando
del zapato, que provoca
torsión sobre el tendón
Dolor a la presión sobre
el tendón. Puede haber
tumefacción o no
Tendón calcáneo (de Aquiles),
con inflamación en su inserción
en la tuberosidad del calcáneo
Bursitis
Palpación para
valorar la presencia
de dolor por delante
del tendón calcáneo
(de Aquiles)
Bolsa retrocalcánea
Tendón calcáneo
(de Aquiles)
La tendinitis del tendón calcáneo (de Aquiles) es una inflamación dolorosa que a menudo aparece en corredores que corren en cuesta o en terrenos accidentados. La tensión
repetitiva sobre el tendón se produce cuando el talón golpea contra el suelo y cuando la
flexión plantar eleva el pie y los dedos. La rotura del tendón es una lesión grave, ya que
la reparación del tendón avascular es lenta. La bursitis retrocalcánea, una inflamación
de la bolsa subtendinosa entre el tendón suprayacente y el calcáneo, se presenta como
un área sensible justo anterior a la inserción tendinosa.
258
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MIEMBRO INFERIOR
Tobillo y pie: huesos
Articulación transversa del tarso
Astrágalo
(talus)
Cabeza
Cuello
Tróclea
Visión lateral
Navicular
Intermedio
Lateral
Apófisis lateral
Apófisis posterior
Articulación tarsometatarsiana
Huesos metatarsianos
Falanges
2
3
4
5
Cuerpo
Tróclea
peroneal
Calcáneo
Huesos cuneiformes
(cuñas)
Cuboides
Tuberosidad
Surco para
el tendón del
peroneo largo
Tuberosidad del 5.º
hueso metatarsiano
Surco para el tendón
del peroneo largo
Tuberosidad
Articulación transversa del tarso
Visión medial
Navicular
Tuberosidad
Huesos cuneiformes
(cuñas)
Intermedio
Cuello
Cabeza
Medial
Astrágalo
(talus)
Tróclea
Articulación tarsometatarsiana
Apófisis
posterior
Huesos metatarsianos
Falanges
2
Hueso sesamoideo
1
Tuberosidad del primer
hueso metatarsiano
Tuberosidad
Sustentáculo
del astrágalo
(sustentaculum tali)
Calcáneo
ESTRUCTURA
CARACTERÍSTICAS
Astrágalo (hueso del tobillo)
Transfiere el peso desde la tibia al pie; no tiene inserciones musculares
Tróclea
Se articula con la tibia y el peroné
Cabeza
Se articula con el hueso navicular
Calcáneo (hueso del talón)
Se articula con el astrágalo superiormente y el cuboides anteriormente
Sustentáculo para el astrágalo
Cresta medial que sostiene la cabeza del astrágalo
Navicular
En forma de barco, entre la cabeza del astrágalo y los tres huesos
cuneiformes
Tuberosidad
Si es larga, puede provocar dolor medial con un zapato muy ajustado
Cuboides
El hueso del tarso más lateral
Surco
Para el tendón del peroneo largo
Cuneiformes
Tres huesos en forma de cuñas
Los huesos del tarso se señalan en letra roja.
259
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MIEMBRO INFERIOR
Tobillo y pie: huesos
Visión dorsal
Tubérculo lateral
Tubérculo medial
Apófisis
Surco para
posterior Astrágalo
el tendón del
flexor largo
(talus)
del dedo gordo
Calcáneo
Cuerpo
Tróclea
peroneal
Tróclea
Cuello
Articulación
transversa del tarso
Cabeza
Cuboides
Navicular
Tuberosidad
Tuberosidad del
5.º metatarsiano
Lateral
Intermedio
Medial
Huesos
metatarsianos
Articulación
tarsometatarsiana
Base
5
4
3
2
Falanges
Proximal
Media
Distal
1
Huesos cuneiformes (cuñas)
Visión plantar
Calcáneo
Tuberosidad
Cuerpo
Cabeza
Astrágalo
(talus)
Base
Cuerpo
Cabeza
Base
Tuberosidad
Apófisis medial
Tubérculo
lateral
Tubérculo
medial
Apófisis
posterior
Apófisis lateral
Sustentáculo del astrágalo
Surco para el tendón del
flexor largo del dedo gordo
Cabeza
Articulación
transversa
del tarso
Navicular
Tuberosidad
Huesos cuneiformes
(cuñas)
Cuboides
Tuberosidad
Surco para
el tendón del
peroneo largo
Tuberosidad del
5.º metatarsiano
Lateral
Intermedio
Medial
Base
5
Articulación tarsometatarsiana
Huesos metatarsianos
Huesos sesamoideos
ESTRUCTURA
1
2
3
4
Cuerpo
Cabeza
Medial
Lateral
CARACTERÍSTICAS
Metatarsianos
Numerados de 1-5, desde
el dedo gordo al dedo pequeño
Tienen base, cuerpo y cabeza
El tendón del peroneo corto se inserta en el quinto metatarsiano
Dos huesos sesamoideos
Asociados con los tendones del flexor corto del dedo gordo
Falanges
Tres para cada dedo excepto
el dedo gordo
Poseen base, cuerpo y cabeza
Se denominan proximal, media y distal
La luxación del dedo pequeño es una lesión frecuente
260
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Las vainas sinoviales proporcionan protección y lubricación a los tendones de los músculos
que pasan desde la pierna hacia el pie. Varias bandas fibrosas (retináculos) sujetan los tendones al tobillo:
MIEMBRO INFERIOR
Tobillo y pie: vainas tendinosas del tobillo
Retináculo flexor: maléolo medial a calcáneo (tendones flexores plantares).
Retináculo extensor: bandas superior e inferior (tendones dorsiflexores).
Retináculos peroneos: bandas superior e inferior (tendones peroneos del compartimiento
lateral).
Visión lateral
M. peroneo largo
M. extensor largo de los dedos
M. peroneo corto
Retináculo extensor superior
Tendón calcáneo (de Aquiles)
Vaina tendinosa del tibial anterior
Maléolo lateral y bolsa subcutánea
Retináculo extensor inferior
Vaina tendinosa del extensor largo
de los dedos y tercer peroneo
Vaina tendinosa común
de los peroneos
largo y corto
Bolsa calcánea subcutánea
Vaina tendinosa del extensor
largo del dedo gordo
Bolsa (subtendinosa)
del tendón calcáneo
Retináculos peroneos superior
e inferior
Calcáneo
Tendón del
peroneo
largo
M. extensor corto de los dedos
Visión medial
Tendón del
peroneo
corto
Tendón del tibial anterior y su vaina
Tendón del tercer peroneo
Tuberosidad del 5.º hueso metatarsiano
Tendón calcáneo (de Aquiles)
Tibia
Vaina del tendón del tibial posterior
Retináculo extensor superior
Maléolo medial y bolsa subcutánea
Retináculo extensor inferior
Tendón del tibial posterior y su vaina
Tendón del tibial anterior y su vaina
Vaina tendinosa del extensor
largo del dedo gordo
Vaina tendinosa del flexor
largo de los dedos
A. tibial posterior
y n. tibial
Vaina tendinosa del flexor
largo del dedo gordo
Bolsa calcánea
subcutánea
Bolsa (subtendinosa)
del tendón calcáneo
Primer hueso metatarsiano
Retináculo flexor
Calcáneo
Vaina tendinosa del flexor
largo de los dedos
Vaina tendinosa del flexor
largo del dedo gordo
261
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MIEMBRO INFERIOR
Tobillo y pie: articulación del tobillo y ligamentos
Tibia
Pie derecho: visión lateral
Peroné
Ligs. tibioperoneos anterior
y posterior
Componentes del
ligamento colateral
lateral del tobillo
Lig. astragalocalcáneo interóseo
Lig. astragalonavicular dorsal
Lig. calcaneonavicular
Lig. bifurcado
Lig. calcaneocuboideo
Lig. cuboideonavicular dorsal
Ligs. cuneonaviculares dorsales
Ligs. intercuneiformes dorsales
Lig. astragaloperoneo anterior
Lig. astragaloperoneo posterior
Lig. calcaneoperoneo
Retináculo peroneo superior
Ligs. tarsometatarsianos dorsales
Lig. astragalocalcáneo lateral
Retináculo peroneo
inferior
Tendón del peroneo largo
Lig. plantar largo
Ligs. metatarsianos dorsales
Ligs. cuneocuboideos dorsales
Hueso cuboides
Lig. calcaneocuboideo dorsal
Tendón del
peroneo
corto
Pie derecho: visión medial
Lig. colateral medial
(deltoideo) del tobillo
Porción tibioastragalina posterior
Porción tibiocalcánea
Porción tibionavicular
Porción tibioastragalina anterior
Tibia
Lig. astragalonavicular dorsal
Hueso navicular
Lig. astragalocalcáneo medial
Apófisis posterior del astrágalo
Lig. astragalocalcáneo posterior
Ligs. cuneonaviculares dorsales
Hueso cuneiforme (cuña) medial
Lig. intercuneiforme dorsal
Tendón calcáneo
(de Aquiles) (cortado)
Ligs. tarsometatarsianos dorsales
Primer hueso
metatarsiano
Sustentáculo para el astrágalo
(sustentaculum tali)
Tuberosidad
Lig. calcaneonavicular
plantar (resorte)
Tendón del tibial anterior
Lig. plantar largo
Lig. plantar corto
Tendón del tibial posterior
Tibia
Peroné
Membrana interósea
Visión posterior
con ligamentos
Lig. tibioperoneo posterior
Astrágalo (talus)
Lig. colateral medial
(deltoideo) del tobillo
Lig. astragaloperoneo posterior
Lig. calcaneoperoneo
Lig. astragalocalcáneo
posterior
Tendones de los peroneos
en el retináculo
peroneo inferior
262
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LIGAMENTO
INSERCIÓN
COMENTARIO
MIEMBRO INFERIOR
Tobillo y pie: articulación del tobillo y ligamentos (continuación)
Articulación tibioperonea distal (fibrosa [sindesmosis])
Tibioperoneo anterior
Tibia y peroné distales, anteriormente
Discurre oblicuamente
Tibioperoneo posterior
Tibia y peroné distales, posteriormente Es más débil que el ligamento anterior
Transverso inferior
Maléolo medial a peroné
Es la prolongación profunda
del ligamento posterior
Articulación talocrural o del tobillo (sinovial uniaxial troclear [gínglimo])
Cápsula
Tibia a astrágalo
Funciona en la flexión plantar
y dorsiflexión
Colateral medial
(deltoideo)
Maléolo medial a astrágalo,
calcáneo y navicular
Limita la eversión del pie; mantiene
el arco longitudinal medial del pie;
tiene cuatro partes
Colateral lateral
Maléolo lateral a astrágalo y calcáneo
Es débil y a menudo sufre esguinces;
resiste la inversión del pie; tiene tres
partes
ARTICULACIONES INTERTARSIANAS
Articulaciones astragalocalcáneas (subastragalinas) (sinoviales planas)
Cápsula
Bordes de la articulación
Funciona en la inversión y eversión
Astragalocalcáneo
Astrágalo a calcáneo
Tiene porciones medial, lateral
y posterior
Astragalocalcáneo
interóseo
Astrágalo a calcáneo
Es fuerte; mantiene los huesos
unidos
Articulación astragalocalcaneonavicular (sinovial parcialmente esferoidea)
Cápsula
Envuelve parte de la articulación
Funciona en los movimientos
de deslizamiento y de rotación
Calcaneonavicular
plantar
Sustentáculo para el astrágalo
a navicular
Es un fuerte refuerzo plantar para
la cabeza del astrágalo (también
se denomina ligamento resorte)
Astragalonavicular
dorsal
Astrágalo a navicular
Es un refuerzo dorsal para
el astrágalo
Articulación calcaneocuboidea (sinovial plana)
Cápsula
Envuelve la articulación
Funciona en la inversión y eversión
Calcaneocuboideos
Calcáneo a cuboides
Son los ligamentos dorsal, plantar
corto y plantar largo
Articulaciones cuboideonavicular, cuneonaviculares, intercuneiformes y cuneocuboidea: poseen ligamentos dorsales,
plantares e interóseos, aunque en ellas sólo se producen pequeños movimientos y tienen poca significación clínica.
263
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Tobillo y pie: articulaciones del pie y ligamentos
Falange distal del dedo gordo
Tendón del flexor largo de los dedos
para el 2.º dedo (cortado)
Tendón del flexor corto de los dedos
para el 2.º dedo (cortado)
Tendón del flexor largo del dedo gordo (cortado)
Falange proximal del dedo gordo
Ligs. metatarsianos
transversos profundos
Articulación metatarsofalángica
Huesos sesamoideos
Tendones del abductor del dedo gordo y
cabeza medial del flexor corto del dedo gordo (cortados)
Tendones del aductor del dedo gordo y
cabeza lateral del flexor corto del dedo gordo (cortados)
Primer hueso metatarsiano
Ligs. plantares (placas)
Mm. interóseos (cortados)
Ligs. tarsometatarsianos plantares
Ligs. metatarsianos plantares
Hueso cuneiforme (cuña) medial
Tuberosidad del
5.º hueso metatarsiano
Tendón del tibial anterior (cortado)
Tendón del peroneo corto
Lig. cuneonavicular plantar
Tuberosidad del hueso navicular
Lig. cuboideonavicular plantar
Tendón del peroneo largo
Tuberosidad del hueso cuboides
Lig. calcaneonavicular plantar (resorte)
Lig. plantar largo
Tendón del tibial posterior
Lig. calcaneocuboideo plantar
(plantar corto)
Sustentáculo para el astrágalo (sustentaculum tali)
Apófisis posterior del astrágalo
(tubérculos medial y lateral)
Falanges
Cápsulas y ligamentos
de las articulaciones
metatarsofalángicas e
interfalángicas: visión lateral
Distal Media
Proximal
Ligs. colaterales
Cápsula articular
Hueso metatarsiano
Lig. plantar (placa)
264
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
LIGAMENTO
INSERCIÓN
COMENTARIO
MIEMBRO INFERIOR
Tobillo y pie: articulaciones del pie y ligamentos (continuación)
Articulaciones tarsometatarsianas (sinoviales planas)
Cápsulas
Envuelven las articulaciones
Funcionan en movimientos
de deslizamiento
Tarsometatarsianos
Huesos del tarso a metatarsianos
Hay ligamentos dorsales, plantares
e interóseos
Articulaciones intermetatarsianas (sinoviales planas)
Cápsulas
Bases de los metatarsianos
Permiten pequeños movimientos,
sostienen el arco transversal del pie
Intermetatarsianos
Metatarsianos adyacentes
Hay ligamentos dorsales, plantares
e interóseos
Metatarsianos
transversos
profundos
Metatarsianos adyacentes
Conectan cabezas adyacentes
Articulaciones metatarsofalángicas (sinoviales multiaxiales condíleas)
Cápsulas
Envuelven las articulaciones
Funcionan en flexión, extensión, algo
de abducción y aducción
y circunducción
Colaterales
Cabeza del metatarsiano a base
de la falange proximal
Son ligamentos fuertes
Plantares (placas)
Cara plantar de la cápsula
Forman parte de la cara que soporta
peso
Articulaciones interfalángicas (sinoviales uniaxiales gínglimos)
Cápsulas
Envuelven cada articulación
Funcionan en flexión y extensión
Colaterales
Cabeza de una falange a base de otra
Refuerzan la cápsula
Plantares (placas)
Cara plantar de la cápsula
Refuerzan la cápsula
265
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Clasificación de las fracturas del tobillo
Anatomía en págs. 260 y 262
Peroné
II
II
Tibia
I
IV
I
Astrágalo
Calcáneo
Supinación-rotación externa (SRE)
Supinación-aducción (SA)
III
IV
III
II
II
I
I
Pronación-abducción (PA)
Pronación-rotación externa (PRE)
Las fracturas del tobillo son frecuentes en todos los grupos de edad. Las fracturas del
tobillo pueden agruparse de acuerdo con la clasificación de Lauge-Hansen en cuatro tipos con estadios intermedios:
• Supinación-aducción (SA): estadios I y II; normalmente estable.
• Supinación-rotación externa (SRE): estadios I-IV; normalmente inestable o
desplazada.
• Pronación-abducción (PA): estadios I-III; requieren una reducción perfectamente simétrica de la mortaja.
• Pronación-rotación externa (PRE): estadios I-IV; debe también corregirse la
longitud del peroné.
266
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas por rotación
Anatomía en págs. 246 y 260-263
Tipo A. Fractura por avulsión
del maléolo lateral y fractura
por cizallamiento del maléolo
medial provocada por rotación
medial del astrágalo. Ligamentos
tibioperoneos intactos
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Tipo B. Fractura por cizallamiento del maléolo lateral
y pequeña fractura por avulsión del maléolo medial
causada por rotación lateral del astrágalo.
Ligamentos tibioperoneos intactos o sólo
parcialmente rotos
Fractura de Maisonneuve.
Rotura completa de la
sindesmosis tibioperonea
con diastasis causada
por rotación lateral del
astrágalo y transmisión
de fuerzas a la porción
proximal del peroné, que
provoca una fractura alta
del peroné. Membrana
interósea rota
longitudinalmente
Tipo C. Rotura de los ligamentos tibioperoneos
con diastasis de la sindesmosis provocada
por rotación lateral del astrágalo. La fuerza
transmitida al peroné provoca una fractura
oblicua en una zona más alta. En este caso,
también hay avulsión del maléolo medial
Lig. deltoideo roto
La mayoría de las lesiones del tobillo están provocadas por torceduras, de manera
que el astrágalo rota en el plano frontal y choca contra el maléolo lateral o el maléolo medial, causando su fractura y poniendo en tensión los ligamentos de refuerzo contralaterales. Se distinguen tres tipos:
A: rotación medial del astrágalo.
B: rotación lateral del astrágalo.
C: la lesión se extiende proximalmente; los ligamentos tibioperoneos y la membrana
interósea están rotos (una variante es la fractura de Maisonneuve).
267
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Fracturas del calcáneo
Anatomía en págs. 259, 260 y 262
Fractura extraarticular del calcáneo
Fractura por avulsión
del proceso anterior
del calcáneo
provocada por
tensión del
ligamento bifurcado
Tendón calcáneo (de Aquiles)
Fractura conminuta del proceso anterior
del calcáneo debida a compresión por el
cuboides en una fuerte abducción del antepié
Bolsa
Fractura por avulsión de la tuberosidad del
calcáneo debida a una contracción violenta
y súbita del tendón calcáneo (de Aquiles)
Fractura del sustentáculo para el astrágalo
Fractura de la
apófisis medial
de la tuberosidad
del calcáneo
Fractura del
cuerpo del
calcáneo que
no afecta a la
articulación
subastragalina
Fractura intraarticular del calcáneo
10˚
La línea de fractura
primaria discurre a
través de la carilla
posterior, formando
un fragmento
anteromedial y otro
posterolateral
Línea de fractura primaria
El astrágalo se hunde en el
calcáneo, normalmente
por una caída y aterrizaje
sobre el talón
Las fracturas del calcáneo (la fractura del tarso más frecuente) son extraarticulares o
intraarticulares. Las fracturas extraarticulares incluyen:
• Fractura del proceso anterior (tensión sobre el ligamento bifurcado provocada
al caer sobre un pie aducido y en flexión plantar).
• Fractura por avulsión de la tuberosidad del calcáneo (contracción violenta y
súbita de los músculos gastrocnemio y sóleo).
• Fractura del sustentáculo para el astrágalo (saltando y cayendo sobre un pie invertido).
• Fractura del cuerpo (saltando y cayendo sobre el talón).
Sin embargo, aproximadamente el 75% de todas las fracturas del calcáneo es intraarticular (caída violenta sobre un talón); el astrágalo se hunde en el calcáneo, que no puede resistir la fuerza al ser un hueso esponjoso.
268
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas del cuello del astrágalo Anatomía en págs. 259, 260, 262 y 278
Una causa frecuente
es un impacto en el
borde anterior de la
tibia debido a una
violenta dorsiflexión
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Radiografía lateral
que muestra una
fractura de tipo II
Tipo I. Sin desplazamiento
Tipo II. Fractura del cuello
del astrágalo con subluxación
o luxación de la articulación
subastragalina
Tipo III. Fractura del cuello
del astrágalo con luxación de
las articulaciones subastragalina y del tobillo
Rama perforante
de la a. peronea
A. tibial anterior
A. maleolar
lateral anterior
A. dorsal del pie
A. tibial posterior
A. tarsiana
lateral
anterior
A. deltoidea
A. del seno
del tarso
A. del canal tarsiano
Necrosis avascular del cuerpo
del astrágalo evidenciada
por aumento de la densidad
(esclerosis) en comparación
con otros huesos del tarso
A causa de la amplia red vascular intraósea, la necrosis avascular
normalmente sólo se produce cuando están dañados los tejidos
blandos circundantes, como en las fracturas del cuello del astrágalo
de tipos II y III
El cuello del astrágalo es la localización más frecuente de fracturas de este hueso. Normalmente la lesión está provocada por traumatismo directo o apoyo sobre el pie a consecuencia de una caída desde una gran altura. El pie está hiperdorsiflexionado, de manera
que el cuello choca contra la porción distal de la tibia. Los tres tipos de fracturas son:
I: sin desplazamiento.
II: fractura del cuello con subluxación o luxación de la articulación subastragalina.
III: fractura del cuello con luxación de las articulaciones subastragalina y del tobillo.
Estas fracturas pueden provocar necrosis avascular del cuerpo del astrágalo, ya que
la mayor parte del aporte vascular para el hueso pasa a través del cuello del astrágalo.
269
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MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Traumatismos de los metatarsianos
y falanges
Anatomía en págs. 260, 262 y 264
B
C
D
Fractura de la falange proximal
A
E
F
Tipos de fracturas de los metatarsianos: A. fractura
conminuta; B. fractura del cuello con
desplazamiento; C. fractura oblicua; D. fractura
transversa con desplazamiento; E. fractura de la
base del 5.º metatarsiano; F. avulsión de la
tuberosidad del 5.º metatarsiano
Fractura de la falange inmovilizada
con esparadrapo al dedo adyacente
Luxación dorsal de la primera
articulación metatarsofalángica
Lesión por aplastamiento
del dedo gordo
Fractura de huesos sesamoideos
(debe diferenciarse de los huesos
sesamoideos bipartidos congénitos)
Un traumatismo directo en el pie puede provocar fracturas de los huesos metatarsianos y falanges. Estas fracturas pueden tratarse normalmente mediante inmovilización,
ya que los fragmentos a menudo no están desplazados. Las fracturas por avulsión del
quinto metatarsiano son frecuentes en este hueso como resultado de la tensión ejercida
en el tendón del peroneo corto durante su contracción. La luxación del primer metatarsiano es frecuente en atletas y bailarines de danza clásica a causa de la repetida hiperdorsiflexión.
270
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A. tibial anterior
y n. peroneo profundo
Tendón del peroneo largo
M. extensor largo
de los dedos y tendón
Retináculo extensor superior
MIEMBRO INFERIOR
Tobillo y pie: músculos del dorso del pie
Tibia
Tendón del extensor largo
del dedo gordo
Vaina tendinosa del extensor
largo de los dedos
Maléolo medial
Peroné
Vaina tendinosa del tendón
del tibial anterior
Maléolo lateral y
a. maleolar lateral anterior
Vaina tendinosa del tendón
del extensor largo del dedo gordo
Retináculo extensor inferior
A. dorsal del pie y ramo medial
del n. peroneo profundo
Tendón del peroneo corto
Tendón del tercer peroneo
A. arqueada
Mm. extensor corto de los dedos
y extensor corto del dedo gordo
Tendón del extensor largo
del dedo gordo
Expansiones del extensor
Tendones del extensor largo
de los dedos
N. cutáneo dorsal lateral
(continuación del n. sural)
(cortado)
Ramos digitales dorsales
del n. peroneo profundo
Ramos digitales
dorsales del
n. peroneo superficial
Aa. metatarsianas dorsales
Aa. digitales dorsales
271
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MIEMBRO INFERIOR
Tobillo y pie: músculos de la planta (primer plano)
Disección superficial
Ligs. metatarsianos
transversos superficiales
Aa. y nn. digitales plantares propios
Rama superficial de la a. plantar
medial
Fascículos transversos
Fascículos digitales de la aponeurosis
plantar
Fascia plantar medial
Fascia plantar lateral
Ramos cutáneos de la
a. y n. plantares mediales
Banda lateral de la
aponeurosis plantar
(lig. calcaneometatarsiano)
Aponeurosis plantar
Ramos calcáneos mediales
del n. tibial y a. tibial posterior
Tuberosidad del calcáneo con la
almohadilla grasa que la recubre
(parcialmente cortada)
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
Abductor
del dedo
gordo
Tubérculo medial
de la tuberosidad del
calcáneo, retináculo
flexor y aponeurosis
plantar
Flexor
corto de
los dedos
Abductor
del dedo
pequeño
MÚSCULO
INERVACIÓN
ACCIONES
PRINCIPALES
Lado medial
de la base de la
falange proximal
del primer dedo
Nervio plantar
medial
Abduce y flexiona
el dedo gordo
Tubérculo medial
de la tuberosidad del
calcáneo, aponeurosis
plantar y tabiques
intermusculares
Ambos lados
de las falanges
medias de los
cuatro dedos
laterales
Nervio plantar
medial
Flexión lateral de los
cuatro dedos laterales
Tubérculos medial
y lateral de la
tuberosidad del
calcáneo, aponeurosis
plantar y tabiques
intermusculares
Lado lateral de la
base de la falange
proximal del
quinto dedo
Nervio plantar
lateral
Abduce y flexiona
el dedo pequeño
272
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Primer plano
Ramos digitales plantares propios
del n. plantar medial
Ramos digitales
plantares propios
del n. plantar lateral
MIEMBRO INFERIOR
Tobillo y pie: músculos de la planta (primer plano) (continuación)
Aa. digitales plantares comunes
de las aa. metatarsianas plantares
Vainas fibrosas de los
tendones flexores
Rama superficial
de la a. plantar medial
Tendones del flexor corto de los
dedos superpuestos a los
Tendones del flexor largo de los dedos
Cabeza lateral y
Cabeza medial del m. flexor
corto del dedo gordo
Tendón del flexor largo del dedo gordo
Rama metatarsiana plantar
de la a. plantar lateral
M. flexor corto del dedo pequeño
M. abductor del dedo gordo y tendón
M. flexor corto de los dedos
M. abductor del dedo pequeño
(profundo a la fascia plantar lateral)
Aponeurosis plantar (cortada)
273
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MIEMBRO INFERIOR
Tobillo y pie: músculos de la planta (segundo y tercer plano)
Segundo plano
Huesos sesamoideos
Mm. lumbricales
Tendón del flexor largo del dedo gordo
M. flexor corto
del dedo pequeño
Tendón del flexor largo de los dedos
N. y a. plantares laterales
M. cuadrado plantar
Tendón del flexor largo del dedo gordo
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
Cuadrado
plantar
Cara medial y borde
lateral de la cara
plantar del calcáneo
Borde
posterolateral del
tendón del flexor
largo de los dedos
Nervio plantar
lateral
Ayuda al flexor largo
de los dedos en la
flexión de los cuatro
dedos laterales
Lumbricales
Tendones del flexor
largo de los dedos
Cara medial de la
expansión del
extensor de los
dedos sobre los
cuatro dedos
laterales
El más medial:
nervio plantar
medial
Los tres laterales:
nervio plantar
lateral
Flexión de las
falanges proximales
y extensión de las
falanges medias y
distales de los cuatro
dedos laterales
Flexor corto
del dedo
gordo
Caras plantares
del cuboides y
cuneiformes laterales
Ambos lados
de la base de la
falange proximal
del primer dedo
Nervio plantar
medial
Flexión de la falange
proximal del dedo
gordo
Aductor
del dedo
gordo
Cabeza oblicua: bases de
los metatarsianos 2-4
Cabeza transversa:
ligamentos plantares
de las articulaciones
metatarsofalángicas
Los tendones de
ambas cabezas se
insertan en el lado
lateral de la base de
la falange proximal
del primer dedo
Ramo
profundo del
nervio plantar
lateral
Aduce el dedo gordo;
ayuda a mantener
el arco transverso
del pie
Flexor corto
del dedo
pequeño
Base del quinto
metatarsiano
Base de la
falange proximal
del quinto dedo
Ramo
superficial del
nervio plantar
lateral
Flexiona la falange
proximal del dedo
ayudando así
con su flexión
MÚSCULO
INERVACIÓN
274
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ACCIONES
PRINCIPALES
Tercer plano
MIEMBRO INFERIOR
Tobillo y pie: músculos de la planta (segundo y tercer plano)
(continuación)
Cabeza transversa y
Cabeza oblicua del
m. aductor del dedo gordo
M. flexor corto
del dedo pequeño
Cabeza medial y
Cabeza lateral del músculo
flexor corto del dedo gordo
Tendón del flexor largo
del dedo gordo (cortado)
Mm. interóseos plantares
Tendón del peroneo largo
275
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MIEMBRO INFERIOR
Tobillo y pie: músculos profundos y arterias del pie
Las arterias del dorso del pie son ramas de la arteria dorsal del pie (de la arteria tibial anterior) que se divide en:
• Arterias tarsianas medial y lateral.
• Arteria arqueada.
• Arteria plantar profunda.
• Arterias metatarsianas dorsales.
• Arterias digitales dorsales.
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
Interóseos
plantares
(tres
músculos)
Bases y lados
mediales de los
metatarsianos 3-5
Lados mediales de las
bases de las falanges
proximales
de los dedos 3-5
Nervio plantar
lateral
Aducen los dedos (2-4)
y flexionan las
articulaciones
metatarsofalángicas
Interóseos
dorsales
(cuatro
músculos)
Lados adyacentes
de los
metatarsianos 1-5
Primero: lado medial
de la falange proximal
del segundo dedo
Segundo a cuarto: lados
laterales de los dedos 2-4
Nervio plantar
lateral
Abducen los dedos
y flexionan las
articulaciones
metatarsofalángicas
MÚSCULO
INERVACIÓN
Visión dorsal
ACCIONES
PRINCIPALES
A. tarsiana medial
Hueso cuboides
Lateral
A. tarsiana lateral
Intermedio
Huesos cuneiformes
(cuñas)
Medial
Ramas perforantes posteriores
(del arco arterial plantar profundo)
A. arqueada
A. plantar profunda que
atraviesa para contribuir
al arco plantar profundo
Aa. metatarsianas dorsales
Mm. interóseos dorsales
Expansiones del extensor
Ramas perforantes
anteriores (de las aa.
metatarsianas plantares)
Aa. digitales dorsales
276
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Visión plantar
MIEMBRO INFERIOR
Tobillo y pie: músculos profundos y arterias del pie
(continuación)
Aa. digitales
plantares propias
Aa. digitales
plantares comunes
Mm.
interóseos
Huesos sesamoideos
Plantares
Dorsales
A. plantar profunda
(de la a. dorsal del pie)
Aa. metatarsianas plantares
Ramas perforantes posteriores
(hacia las aa. metatarsianas
dorsales)
M. flexor corto
del dedo pequeño
Arco plantar profundo
Hueso cuneiforme
(cuña) medial
A. plantar lateral (cortada)
Tendón del peroneo largo
Tendón del tibial anterior
(cortado)
Lig. plantar largo
Tendón del tibial posterior
(cortado)
Lig. calcaneonavicular plantar
(resorte)
277
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Tobillo y pie: arterias y nervios de la planta
Las arterias de la cara plantar del pie son prolongación de la arteria tibial posterior de la pierna que da origen a las arterias plantares medial y lateral. La arteria plantar medial se divide en
ramas superficial y profunda; la arteria plantar lateral forma el arco plantar profundo y se anastomosa con la arteria plantar profunda procedente del dorso del pie. Del arco plantar profundo se originan cuatro arterias metatarsianas plantares y sus ramas digitales comunes. Los nervios plantares medial y lateral inervan la planta y se originan del nervio tibial.
N. safeno
Visión plantar
A. tibial anterior
N. plantar medial
Sensibilidad cutánea de la
planta del pie, caras laterales y
mediales de los dedos 1.º, 2.º
y 3.º y cara medial del 4.º,
así como articulaciones
del tarso y el metatarso de
esos mismos dedos
N. sural
Aa. maleolares
mediales anterior
y posterior
N. tibial
Nn. peroneos
superficial y
profundo
A. tibial
posterior
Aa. digitales
plantares propias
Aa. digitales
plantares
comunes
Arco plantar
Aa.
metatarsianas
N. cutáneo
plantares
dorsal lateral
N. plantar lateral
Sensibilidad cutánea del
5.º dedo y cara lateral
del 4.º; inerva los
mm. profundos del pie
278
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Pie zambo congénito
Anatomía en págs. 250, 262 y 271
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Apariencia clínica del pie
zambo congénito bilateral
en un lactante
Radiografías anteroposterior (arriba)
y lateral (abajo) que muestran un pie
zambo congénito en un recién nacido
Flexión plantar (equino)
en la articulación del tobillo
Deformidad del astrágalo
Engrosamiento del lig.
tibionavicular y de los tendones
del extensor largo de los dedos,
tibial anterior y
extensor largo del dedo gordo
Inversión
del calcáneo
Posición en varo extremo
de los huesos del antepié
Radiografía
lateral que
muestra un pie
zambo grave
complicado con
flexión plantar
extrema del
antepié en un
recién nacido
El pie zambo congénito (equinovaro congénito) es un defecto estructural en el que
todo el pie está en flexión plantar (equino) y el retropié y el antepié están invertidos
(varo). Esta deformidad tiene un importante componente genético; los varones están
más frecuentemente afectados, pero las mujeres a menudo presentan una deformidad más grave. Los huesos no sólo están desalineados entre ellos sino que también pueden tener un tamaño y una forma anormales. De este modo, tras la corrección, el pie
zambo verdadero es más pequeño que el normal. El tratamiento puede ser conservador
o puede requerir ferulización, enyesado o incluso cirugía.
279
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Deformidades de los dedos del pie
Anatomía en págs. 260 y 273
Dedo en martillo
Dedos enroscados
5.º dedo encabalgado
Polidactilia (con pie
parcialmente hendido)
Sindactilia (2.º y 3.er dedos)
5.º dedo bífido
Cabeza lateral
del m. flexor corto
del dedo gordo
Varo del primer
metatarsiano
(metatarsus primus
varus)
Exostosis
Desplazamiento
lateral del
sesamoideo lateral
>10%
Subluxación
Hallux valgus
Bunio/juanete (hallux valgus)
DEFECTO
o
Cabeza transversa M. aductor
del dedo gordo
Cabeza oblicua
COMENTARIO
5. dedo encabalgado
Deformidad familiar común
Dedos enroscados
Deformidad familiar, normalmente por hipoplasia o ausencia
de los músculos intrínsecos de los dedos afectados
Dedo en martillo
Deformidad por flexión de la articulación interfalángica proximal
asociada con zapatos poco ajustados
5.o dedo bífido
Puede tener falanges comunes
Sindactilia
Deformidad en aleta (también ocurre en la mano)
Pie hendido
A menudo asociado con mano, labios y paladar hendidos
Hallux valgus
Bunio, a menudo en mujeres por utilización de calzado estrecho
Turf toe
Hiperextensión del dedo gordo, frecuente en jugadores de rugby
(no se muestra)
280
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Fascitis plantar
Anatomía en págs. 262, 264 y 272
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Síndrome de espolón calcáneo
Espolón calcáneo en la inserción de la aponeurosis plantar
Aponeurosis plantar con
inflamación en la inserción
en la tuberosidad del calcáneo
Maléolo medial
Retináculo flexor
Ramo calcáneo medial del n. tibial
Tuberosidad del calcáneo
Almohadilla grasa calcánea
(parcialmente extirpada)
Si el contrafuerte en una
zapatilla de deporte no se
ajusta de forma adecuada
al talón, al correr la
almohadilla grasa calcánea
se desplaza lateralmente
aumentando la transmisión
del impacto sobre el talón
Un contrafuerte bien
ajustado al talón
mantiene la solidez
de la almohadilla
grasa, que amortigua
la fuerza del impacto
La fascitis plantar (síndrome de espolón calcáneo) es una causa frecuente de talalgia,
especialmente en practicantes de jogging, como resultado de la inflamación de la aponeurosis (fascia) plantar en su punto de inserción en el calcáneo. En este proceso puede
desarrollarse un espolón óseo, aunque es la inflamación la que provoca la mayor parte
del dolor, que es conducido por el ramo calcáneo medial del nervio tibial.
281
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Infecciones frecuentes del pie
Anatomía en págs. 204 y 271
Uña encarnada
Área de escisión
La escisión
en bloque
incluye
la matriz
ungueal
Tras la escisión, hay
que dejar granular
la herida
La línea discontinua
muestra la línea de incisión
para la escisión del cuarto
lateral de la uña, lecho
ungueal y matriz
Escisión en bloque de la porción
lateral de la uña, el lecho ungueal
y la matriz
Dolor e hinchazón debidos a
una infección profunda del
espacio plantar central
Lugar de incisión para el drenaje de los espacios plantares centrales
Una herida
punzante
o una úlcera
perforante
pueden penetrar
en los espacios
plantares
centrales,
provocando
un absceso
Lugar de incisión para el drenaje de los espacios plantares centrales
un absceso
Onicomicosis subungueal distal y lateral (OSDL)
La OSDL puede acompañarse
de pie de atleta
OSDL producida por Tricophyton rubrum
Características clínicas adicionales de la OSDL
Onicólisis
(desprendimiento
de la uña de su
lecho)
Hiperqueratosis
subungueal
Surcos longitudinales Fragmentación Descamación
amarillos
PROCESO
COMENTARIO
Uña encarnada
Normalmente en el dedo gordo, cara medial o lateral; puede
producir un área inflamada que secundariamente llega a infectarse
Onicomicosis
Infección fúngica de la uña, que la hace gruesa y quebradiza
Herida punzante
Lesión frecuente; puede provocar una infección profunda; requiere
control del tétanos
282
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones del pie diabético
Anatomía en págs. 271 y 274-278
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Úlcera diabética
Articulación
de Charcot
Localizaciones
típicas de las
úlceras
Úlcera
Atrofia de los
mm. interóseos
Deformidad en garra
La lesión y ulceración
son el resultado de
neuropatía diabética
Callo
Callo
Infección
Metatarsianos
Sección transversal a través del antepié
que muestra abscesos en el espacio
plantar central. Infección debida a
disminución de la respuesta inmunitaria,
lesiones cutáneas y perfusión deficiente
Abscesos
Gangrena Pérdida de pelo
Ateroesclerosis y oclusión
de grandes arterias
Piel delgada y atrófica
Hematíe en
un capilar
Gangrena
Perfusión tisular limitada
por engrosamiento
de la membrana basal
La diabetes mellitus (DM), un trastorno metabólico complejo frecuente caracterizado
por hiperglucemia, afecta aproximadamente a 17 millones de estadounidenses. La piel
es uno de los muchos sistemas orgánicos afectados, especialmente la piel de la pierna y
el pie. La microangiopatía puede provocar disminución del flujo sanguíneo cutáneo, la
neuropatía sensorial periférica puede hacer susceptible de lesión a la piel y puede retrasar la cicatrización, y la hiperglucemia predispone al miembro a un aumento en la incidencia de infecciones bacterianas y fúngicas. Las complicaciones asociadas en el miembro inferior incluyen articulación de Charcot (artropatía destructiva progresiva provocada
por neuropatía), ulceración, infección, gangrena y amputación. La DM es la causa de la
mayoría de las amputaciones no traumáticas del pie y la porción inferior de la pierna,
que suman más de 80.000 por año.
283
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Neuropatía e infecciones
fúngicas en el pie diabético
Anatomía en págs. 271, 274-278 y 290
Neuropatía
Anestesia,
hiperalgesia
(evaluada con
monofilamento de
Semmes-Weinstein)
Pérdida de la
sensibilidad
vibratoria
(evaluada con
diapasón)
Úlceras
neuropáticas
(indoloras)
(demostración
con fluoresceína
del buen aporte
sanguíneo)
Úlcera en el talón
I f
ió fú
i
Úlcera en el dedo gordo (una de
las presentaciones más frecuentes)
Infección fúngica
p
Las infecciones fúngicas de las uñas y la piel son frecuentes en pacientes con diabetes. En la afección del pie,
las lesiones cutáneas menores que la acompañan pueden ser la puerta de entrada de infecciones, que pueden
provocar heridas crónicas e incluso amputaciones. En el marco de la neuropatía diabética avanzada, el cuidado
adecuado del pie y la terapia antifúngica son importantes medidas preventivas
Uñas con
infección
fúngica
Pie de atleta
interdigital y
fisuras bajo
los dedos
Uña con infección
fúngica que muestra
bordes cortantes
irregulares
Fisuras
Amputación, la
consecuencia
más incapacitante
de la neuropatía
diabética,
provocada por
infección profunda,
que se desarrolla en
el marco de un «pie
insensible»
Hiperqueratosis
La disfunción de las glándulas
sudoríparas, observada entre pacientes
con neuropatía autónoma, puede causar
cambios locales en la piel que pueden
favorecer la aparición de grietas, fisuras
y úlceras, que son potenciales vías
de entrada para las bacterias
La onicomicosis hace que
las uñas se engruesen y sean
quebradizas, con bordes
cortantes que pueden lesionar
la piel de los dedos adyacentes
La neuropatía periférica es frecuente en porciones distales tales como la pierna y el
pie, y predispone a los pacientes a entumecimientos o disestesias (sensaciones de ardor
o de hormigueo) que pueden conducir a la lesión. Asimismo, las infecciones fúngicas de
las uñas y la piel a menudo acompañan a otras complicaciones distales de la DM.
284
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Arteriosclerosis obliterante
Anatomía en págs. 224, 247 y 271
Arteriosclerosis obliterante
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
La arteriosclerosis
obliterante aortoilíaca
puede presentarse como
claudicación en el
muslo y la nalga
La arterioesclerosis obliterante
femoral provoca dolor
en la pantorrilla
La arterioesclerosis obliterante
en la circulación poplítea
La claudicación es el resultado de la incapacidad para
o tibial o peronea
aumentar el flujo sanguíneo en los momentos de
proximales provoca
aumento de la demanda y a menudo es totalmente
dolor en el pie
reproducible en un nivel de actividad determinado
Pérdida de pelo
Signos de isquemia
Pérdida de pelo
Signos de isquemia
Ulceración
Palidez con piel
atrófica delgada
Palidez con piel
atrófica delgada
Gangrena franca
en la isquemia
grave
Gangrena franca
en la isquemia
grave
Ulceración
Uñas engrosadas
Uñas engrosadas
Pulsos periféricos
normalmente
disminuidos
Pulsos
periféricos
normalmente
disminuidos
Factores de riesgo y predisponentes
X
Insulina
Edad avanzada
Hipercolesterolemia
( LDL)
Hipertensión
( presión
hidrostática)
Hábito
tabáquico
Diabetes mellitus
( glucosa)
La aterosclerosis puede afectar no sólo a los vasos sanguíneos coronarios y cerebrales, sino también a las arterias que irrigan los riñones, los intestinos y los miembros inferiores. La estenosis (estrechamiento) arterial o la oclusión en la pierna resultante conduce a la enfermedad vascular periférica (EVP), un trastorno asociado en general con el
aumento de edad. La EVP provoca síntomas de claudicación, que deben ser un signo de
alarma de aterosclerosis y que, por otra parte, pueden producir infarto de miocardio y
accidente cerebrovascular.
285
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Correlación clínica
Gota
Anatomía en págs. 259 y 260
Evolución natural
Ácido úrico sérico
(mg/100 ml)
Infancia
Error congénito del metabolismo,
pero sin hiperuricemia o gota
10 –
6–
4–
2–
Normal
8–
Pubertad
En varones hay
hiperuricemia, pero
sin signos clínicos de
gota. En mujeres, la
hiperuricemia
es más tardía
e infrecuente
Adulto
(30-50 años)
Gota aguda;
dedo gordo
tumefacto, rojo
y dolorido
Tras ataques
repetidos
Artritis tofácea
crónica
Artritis gotosa
tofácea inicial
El mismo paciente
12 años más tarde,
sin tratamiento
Cristales de urato monosódico libres
y fagocitados en líquido sinovial
aspirado, observados con un
microscopio de luz polarizada
compensada
El ácido úrico (urato ionizado en plasma) es un producto derivado del metabolismo
de las purinas, ampliamente eliminado del cuerpo por la secreción y la excreción renales. Un aumento anormal de la concentración de urato sérico puede conducir a gota. La
gota es una enfermedad causada por precipitación de cristales de urato sódico en el interior de la articulación sinovial o los espacios tenosinoviales que produce inflamación.
Aproximadamente el 85-90% de la gota clínica está provocada por una hipoexcreción de
urato por los riñones que puede deberse a una enfermedad genética o renal o a enfermedades que afectan la función renal. La gota crónica se presenta con artritis deformante
que afecta a las manos, los carpos, los pies (especialmente el dedo gordo), las rodillas y
los hombros.
286
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
El nervio femoral inerva los músculos del compartimiento anterior del muslo, que son importantes extensores de la pierna a la altura de la rodilla. El reflejo tendinoso rotuliano (L3-4) (extensión de la rodilla) valora la integridad de este nervio. Los ramos cutáneos principales incluyen el nervio cutáneo femoral lateral y los ramos derivados directamente del nervio femoral.
• Ramos cutáneos anteriores para la cara anterior del muslo.
• Nervio safeno (ramo terminal del nervio femoral) para la cara medial de rodilla, pierna y pie.
MIEMBRO INFERIOR
Resumen de nervios: nervio femoral
T12
L1
L2
Plexo lumbar
L3
L4
Nervio cutáneo femoral lateral (L2, 3)
Nervio femoral (L2, 3, 4)
Nervio obturador
Tronco lumbosacro
M. ilíaco
M. psoas mayor (porción inferior)
Ramo articular
M. sartorio
(cortado y reflejado)
N. cutáneo
femoral lateral
M. pectíneo
M. recto femoral
(cortado y reflejado)
M. cuádriceps
femoral
Ramos cutáneos
anteriores
del n. femoral
M. vasto
intermedio
M. vasto
medial
M. sartorio
(cortado y reflejado)
M. vasto
lateral
N. safeno
M. articular de la rodilla
Ramo infrarrotuliano
del n. safeno
Nota: sólo se muestran los
músculos inervados por el
nervio femoral (excepto
el psoas mayor)
Nn. cutáneos crurales
mediales (ramos
del n. safeno)
Inervación
cutánea
287
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Resumen de nervios: nervio obturador
El nervio obturador inerva los músculos del compartimiento medial del muslo, que son importantes aductores del muslo a la altura de la cadera. El nervio se divide en ramos superficial y profundo que pasan separados uno de otro por los músculos obturador externo y aductor corto. En
la cara medial del muslo hay una pequeña área de inervación cutánea. La lesión de este nervio se
produce normalmente dentro de la pelvis y puede provocar aducción debilitada del muslo.
L1
N. iliohipogástrico
L2
N. ilioinguinal
Plexo lumbar
L3
N. genitofemoral
L4
N. cutáneo femoral lateral
Tronco lumbosacro
N. femoral
N. obturador (L2, 3, 4)
Ramo posterior
M. obturador externo
Ramo articular
M. aductor corto
Ramo anterior
M. aductor largo (cortado)
Ramo posterior
M. aductor mayor
(porción isquiocondílea
o «isquiotibial» inervada por
el nervio ciático [tibial])
M. grácil
Ramo cutáneo
Ramo articular para
la articulación de la rodilla
Hiato del aductor
Inervación
cutánea
Nota: sólo se muestran
los músculos inervados
por el nervio obturador
288
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
El nervio ciático es el nervio más grande del cuerpo; está formado por los nervios tibial y peroneo común. El nervio ciático inerva los músculos del compartimiento posterior del muslo
(componente tibial), que son importantes extensores del muslo a la altura de la cadera y flexores de la pierna a la altura de la rodilla. También inerva todos los músculos por debajo de la rodilla, a través de sus componentes tibial y peroneo común.
MIEMBRO INFERIOR
Resumen de nervios: nervio ciático
Agujero ciático mayor
N. cutáneo femoral
posterior (S1, 2, 3)
Nervio ciático (L4, 5, S1, 2, 3)
Nn. clúneos inferiores
Ramos perineales
División peronea
común del n. ciático
División tibial del n. ciático
Cabeza larga del m. bíceps
femoral (cortada)
Inervación cutánea
Músculo aductor mayor
(también parcialmente
inervado por el n. obturador)
Cabeza corta del
m. bíceps femoral
M. semitendinoso
Cabeza larga del
m. bíceps femoral (cortada)
M. semimembranoso
N. peroneo común
N. tibial
N. cutáneo
femoral
posterior
Ramo articular
Ramo articular
M. plantar
N. cutáneo
sural medial
Nervio cutáneo sural lateral
Ramo comunicante sural
N. peroneo
común vía
n. cutáneo
sural lateral
M. gastrocnemio
N. sural
M. sóleo
N. cutáneo
sural medial
N. peroneo
superficial
Del n. ciático
N. sural
N. tibial
Ramos calcáneos mediales
Nn. plantares medial y lateral
Ramos calcáneos laterales
N. tibial vía
ramos calcáneos
mediales
N. cutáneo dorsal lateral
289
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Resumen de nervios: nervio tibial
El nervio tibial, el mayor de los dos componentes del nervio ciático, inerva los músculos del
compartimiento posterior de la pierna y todos los músculos de la planta del pie. Estos músculos son importantes flexores plantares, algunos también con función de inversión. Una lesión
de este nervio puede provocar pérdida de flexión plantar y debilidad en la inversión del pie, lo
cual da como resultado una marcha torpe. El reflejo tendinoso aquíleo (S1-2) (flexión plantar)
permite valorar este nervio.
N. tibial (L4, 5, S1, 2, 3)
N. peroneo común
Ramo articular
N. cutáneo sural
medial (cortado)
N. cutáneo sural lateral (cortado)
Ramos articulares
Ramos calcáneos
mediales (S1, 2)
Del
n. tibial
M. plantar
M. gastrocnemio (cortado)
N. plantar medial
(L4, 5)
N. plantar lateral
(S1, 2)
N. safeno (L3, 4)
N. sural (S1, 2)
vía ramos calcáneo
lateral y cutáneo
dorsal lateral
Nervio para el m. poplíteo
M. poplíteo
N. interóseo crural
Inervación cutánea de la planta del pie
M. sóleo (cortado y
parcialmente reflejado)
N. para el m. abductor
del dedo pequeño
N. tibial
M. flexor largo de los dedos
M. tibial posterior
N. plantar
lateral
M. flexor corto de
los dedos y su nervio
N. plantar
medial
M. cuadrado plantar y su nervio
M. abductor del dedo pequeño
M. flexor largo del dedo gordo
M. abductor del
dedo gordo
y su nervio
Ramo profundo (plantar lateral)
para los mm. interóseos,
Mm. lumbricales
2.º, 3.º y 4.º y
M. flexor corto
del dedo gordo
y su nervio
M. aductor del dedo gordo
Ramo superficial
(plantar lateral) para
el 4.º m. interóseo y
M. flexor corto
del dedo pequeño
Primer m. lumbrical
y su nervio
N. sural (cortado)
Ramo calcáneo medial
Ramo calcáneo lateral
N. cutáneo dorsal lateral
Nn. digitales
plantares
comunes
Nn. digitales
plantares
propios
Nota: no se muestran los ramos articulares
290
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
El nervio peroneo común inerva los músculos del compartimiento lateral de la pierna
(evierten el pie) a través de su ramo superficial y los músculos del compartimiento anterior de
la pierna y dorso del pie mediante su ramo profundo. Estos músculos son importantes dorsiflexores. Si este nervio o su ramo profundo se lesionan pueden presentarse pie caído y marcha equina. El nervio es más vulnerable a la lesión cuando discurre alrededor de la cabeza del
peroné.
N. peroneo común
(por transparencia)
N. cutáneo sural lateral (por transparencia)
Tendón del bíceps femoral
N. peroneo común
(L4, 5, S1, 2)
MIEMBRO INFERIOR
Resumen de nervios: nervio peroneo común
Ramos articulares
N. articular recurrente
Cabeza del peroné
M. peroneo largo (cortado)
N. peroneo superficial
Ramos del n. cutáneo
sural lateral
M. peroneo largo
M. peroneo corto
M. extensor largo de los dedos (cortado)
N. peroneo profundo
M. tibial anterior
Inervación cutánea
M. extensor largo de los dedos
M. extensor largo del dedo gordo
N. cutáneo sural lateral
N. cutáneo dorsal medial
N. cutáneo dorsal intermedio
N. cutáneo dorsal lateral
(ramo del n. sural)
Nn. digitales dorsales
N. peroneo superficial
Ramo lateral del n. peroneo
profundo para los mm.
Extensor corto del dedo gordo
y
Extensor corto de los dedos
Ramo medial del
n. peroneo profundo
N. sural vía ramo
cutáneo dorsal lateral
N. peroneo
profundo
291
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Resumen de nervios: acciones musculares y marcha
Resumen de las acciones de los principales músculos sobre las articulaciones del miembro
inferior. Esta lista no es exhaustiva (en las tablas de músculos se proporcionan más detalles).
CADERA
Flexión: iliopsoas, recto femoral, sartorio
Rotación medial: glúteos medio y menor
Extensión: isquiotibiales, glúteo mayor
Rotación lateral: obturador interno, gemelos, piriforme
Abducción: glúteos medio y menor
Aducción: grupo de músculos aductores
RODILLA
Flexión: isquiotibiales, grácil, sartorio
Rotación medial: semitendinoso, semimembranoso
Extensión: cuádriceps femoral
Rotación lateral: bíceps femoral
TOBILLO
Flexión plantar: gastrocnemio, sóleo, tibial
posterior, flexor largo de los dedos, flexor
largo del dedo gordo
Dorsiflexión: tibial anterior, extensor largo de los
dedos, extensor largo del dedo gordo, tercer peroneo
INTERTARSIANAS
Eversión: peroneo largo y peroneo corto,
tercer peroneo
Inversión: tibial anterior y tibial posterior
METATARSOFALÁNGICAS
Flexión: interóseos y lumbricales
Abducción: interóseos dorsales
Extensión: extensor largo y extensor corto
de los dedos
Aducción: interóseos plantares
INTERFALÁNGICAS
Flexión: flexor largo y flexor corto de los dedos
Extensión: extensor largo y extensor corto de los dedos
El ciclo de la marcha conlleva una fase de oscilación y una fase de apoyo (el pie soporta el
peso). La fase de oscilación va desde el despegue del dedo gordo (DDG) y la aceleración hacia
la mitad de la oscilación (MO) y la posterior deceleración y apoyo del talón (AT), cuando el pie
contacta con el suelo. La fase de apoyo va desde el apoyo del talón (AT) hasta el apoyo de la
planta del pie (AP) en la mitad del apoyo (MA) para volver a iniciar el impulso (despegue del
dedo gordo [DDG]). Los principales músculos implicados se resumen a continuación:
CICLO DE LA MARCHA
MÚSCULOS IMPLICADOS EN LA ACCIÓN
DDG a MO
Cuádriceps femoral, luego los isquiotibiales (rodilla) e iliopsoas,
aductores (cadera)
DDG a AT
Tibial anterior y músculos peroneos (tobillo)
AT a AP
Tibial anterior y músculos peroneos (tobillo)
AT a MA
Cuádriceps femoral y glúteo mayor (cadera)
MA a DDG
Gastrocnemio y sóleo (tobillo)
AT a DDG*
Glúteos medio y menor
*Estos músculos realizan abducción sobre el miembro que soporta el peso para minimizar la basculación pélvica.
La evidencia de basculación pélvica (deambulación glútea) es un signo de Trendelenburg positivo.
292
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
La distribución en espiral del patrón de los dermatomas del miembro inferior es el resultado de la rotación embrionaria del miembro. Los dermatomas clave incluyen:
Región inguinal: L1.
Rodilla anterior: L4.
Segundo dedo: L5.
MIEMBRO INFERIOR
Resumen de nervios: dermatomas
Se han ilustrado las zonas de valoración sensitiva autónoma y los niveles medulares implicados en los principales movimientos de las articulaciones.
Delimitación
esquemática
de dermatomas
mostrados como
segmentos
definidos (según
Keegan y
Garrett). De
hecho, hay un
considerable
solapamiento
entre dos
dermatomas
cualesquiera
adyacentes
T11
L1
L2
T12
S2
S3
Zonas sensitivas
autónomas
S2
L1
L3
L3
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4
S5
Co
T10
S2
L2
S1
L4
L4
L3
L5
L5
L5
L5
L4
S1
S1
L4
Visión anterior
L5
S1
Visión posterior
Inervación segmentaria de los movimientos
del miembro inferior
Rodilla
Extensión
L3
,4
Cadera
S1
L5,
Dorsiflexión
o flexión dorsal
L4,
5
S1
L5,
Inversión
Eversión
Pie
Flexión
L4, 5
L2, 3
Flexión
S1
L5,
Extensión
Tobillo
S1, 2
Flexión plantar
293
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Embriología: rotación del miembro inferior
Si bien el miembro superior rota 90° lateralmente, el miembro inferior rota cerca de 90° medialmente, de manera que la rodilla y el codo están orientados aproximadamente 180° uno de
otro. En posición anatómica, el pulgar se sitúa lateralmente y el dedo gordo medialmente. Los
músculos flexores de la rodilla, del tobillo y de los dedos del pie se sitúan en la cara posterior
del miembro inferior, mientras los músculos extensores de la rodilla, tobillo y dedos del pie se
encuentran en la cara ventral. La cadera no está afectada, de manera que los flexores de la cadera son anteriores y los extensores son posteriores. Este patrón de rotación del miembro produce una disposición en espiral de los dermatomas distalmente a lo largo del miembro.
Cambios en la posición de los miembros antes del nacimiento
A las 7 semanas. Los miembros superiores e
inferiores han experimentado una torsión de 90º
alrededor de sus ejes longitudinales, pero en
direcciones opuestas, de manera que los codos se
orientan caudalmente y las rodillas cranealmente
Pulgar
Borde
preaxial
C7
C8
Cara
Borde
palmar postaxial
Borde preaxial
Dedo gordo
Cara palmar
Borde postaxial
A las 8 semanas. La torsión de los miembros inferiores
provoca un enrollamiento o disposición en espiral
de su inervación cutánea
C3
C4
C5
C6
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
A las 7 semanas
Cara dorsal
Dedo gordo
Patrón de los dermatomas
Pulgar
C3
C4
C5
T1
T2
Borde preaxial
C7
C8
Cara
palmar
C6
Borde postaxial
Borde postaxial
S1
L5 L4
L3
L2
S2
Borde preaxial
A las 8 semanas
294
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
S3
¿Dónde termina la vena safena menor?
Drena la sangre venosa de la porción lateral
del arco venoso dorsal y pantorrilla en la vena
poplítea, posterior a la rodilla.
¿Cuáles son los tres eventos cardinales
asociados con TVP?
Estasis, lesión de la pared venosa
e hipercoagulabilidad.
¿Qué tres huesos se fusionan para formar
el hueso coxal?
Ilion, isquion y pubis. Todos se unen
en el acetábulo.
¿Qué ligamento de la articulación de la cadera
es el más fuerte?
El iliofemoral, que forma un ligamento en
forma de Y invertida (de Bigelow) que limita
la hiperextensión.
¿Cuál es el principal aporte sanguíneo para
la cabeza del fémur?
Principalmente las arterias retinaculares, ramas
de las circunflejas femorales medial y lateral
y la rama acetabular de la arteria obturatriz,
que discurre por el ligamento de la cabeza
del fémur (menos importante en adultos).
¿Qué maniobra se utiliza para valorar una
luxación congénita de cadera?
La maniobra de Ortolani (reducción).
La inestabilidad de la cadera se valora
con la maniobra de Barlow.
¿Qué nervio inerva los principales músculos
abductores de la cadera?
Glúteo superior. La debilidad de los
abductores (glúteos medio y menor) en el
miembro que carga peso puede inducir una
marcha glútea durante la deambulación; esto
se conoce como signo de Trendelenburg
positivo.
¿Cuál es la función principal del músculo
glúteo mayor?
Potente extensor del muslo a la altura
de la cadera. Es especialmente importante
al caminar ascendiendo, subir escaleras
o levantarse de la posición sentada.
¿Cuáles son los dos componentes del nervio
ciático?
Nervios tibial y peroneo común.
¿Cuáles son los principales riesgos en una
fractura del cuello del fémur tipo IV
(completa con desplazamiento)?
Seudoartrosis (no unión) y necrosis avascular
de la cabeza del fémur.
¿Qué potente flexor del muslo a la altura
de la cadera se inserta en el trocánter menor?
Músculo iliopsoas.
¿Qué músculos flexionan el muslo a la altura
de la cadera y extienden la pierna a la
altura de la rodilla?
Tensor de la fascia lata y recto femoral.
¿Qué nervio inerva los músculos del
compartimiento anterior del muslo?
Femoral (L2-L4). Estos músculos son potentes
extensores de la pierna a la altura de la rodilla.
¿Cuál es la función principal de los músculos
del compartimiento medial del muslo?
Aducción del muslo a la altura de la cadera.
La mayoría también ayuda a flexionar el muslo
a la altura de la cadera.
MIEMBRO INFERIOR
Preguntas de autoevaluación
295
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
¿Cuáles son los músculos isquiotibiales?
Semitendinoso, semimembranoso y cabeza
larga del bíceps femoral. Extienden el muslo a
nivel de la cadera y flexionan la pierna a nivel
de la rodilla.
¿Cómo alcanza el muslo el nervio femoral?
Pasa profundo al ligamento inguinal, lateral a
la vaina femoral (que contiene la arteria y vena
femorales y nódulos linfáticos inguinales). Los
nódulos linfáticos inguinales son el principal
punto de recogida para toda la linfa drenada
del miembro inferior.
¿Cómo alcanza la arteria femoral la fosa
poplítea (región posterior de la rodilla)?
Pasa a través del hiato del aductor (una
abertura en el tendón de inserción del músculo
aductor mayor) para alcanzar la fosa poplítea,
donde se convierte en la arteria poplítea.
De las pertenecientes al miembro inferior,
¿cuáles son las dos localizaciones más
frecuentes de úlceras por decúbito?
Isquion (tuberosidad) y trocánter mayor.
¿Cuál es el tipo de tumor óseo primario
más maligno?
Mieloma múltiple, un tumor maligno
de células plasmáticas.
¿Cuál es el hueso que soporta el peso
en la pierna?
Tibia. El peroné es principalmente un hueso
para inserciones musculares.
¿Cuál es la fractura más frecuente
en los huesos largos?
Fractura del cuerpo de la tibia. Estas fracturas
a menudo son abiertas.
¿Qué es la pata de ganso?
Disposición de las inserciones de los tendones
de los músculos semitendinoso, grácil y
sartorio en el cóndilo medial de la tibia
(semejante a una pata de ganso).
¿Qué tipo de articulación es la rodilla?
Articulación sinovial biaxial condílea,
la articulación más compleja del cuerpo.
¿Qué cuatro bolsas que rodean la articulación
de la rodilla comunican también
con su cavidad sinovial?
Bolsas suprarrotuliana, poplítea, anserina
y subtendinosa (gastrocnemio).
¿Cuál es la prueba para valorar una lesión
del LCA?
Signo del cajón anterior, en el que la tibia
se desplaza anteriormente en relación con
el fémur. El LCA normalmente previene
la hiperextensión de la rodilla y se lesiona
más que el ligamento cruzado posterior.
¿Cuál es la tríada desgraciada?
Lesión del LCA, ligamento colateral tibial
y menisco medial.
¿Qué es la enfermedad de Osgood-Schlatter?
Una avulsión parcial de la tuberosidad de la
tibia, más común en niños físicamente activos.
¿Qué presentación típica de la pierna se
observa en la artrosis crónica de la rodilla?
Subluxación de la rodilla con deformación
en genu varum.
¿Cuál es la irrigación arterial para los músculos
del compartimiento anterior de la pierna?
Tibial anterior.
¿Dónde se localizan más frecuentemente
osteosarcomas malignos?
En las metáfisis de los huesos largos es donde
se observan más neoplasias.
296
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Tibial
Peroneo superficial
Peroneo profundo
Tibial
Peroneo profundo
Plantar medial (del tibial)
Tibial
Plantar lateral (del tibial)
Plantar lateral (del tibial)
¿Qué músculo es el más a menudo implicado
en el síndrome de estrés medial de la tibia?
Tibial posterior, en su inserción a lo largo
de la tibia y membrana interósea.
¿Cuáles son las características del síndrome
compartimental anterior?
Dolor, palidez, paresia (pie caído), parestesia
y ausencia de pulso.
¿Cómo es transferido el peso del cuerpo al pie?
El peso es transferido a través del astrágalo
(hueso del tobillo).
¿Cómo se clasifica a la articulación entre
el astrágalo y la tibia?
Articulación del tobillo, una articulación
sinovial uniaxial troclear (gínglimo).
¿Qué ligamento importante del tobillo limita
la eversión del pie?
Ligamento medial (deltoideo) (tiene cuatro
porciones). No obstante, el ligamento
(colateral) lateral, más débil, es el más
a menudo distendido, ya que soporta
la inversión del pie.
¿Cuál es el ligamento en resorte del pie
y por qué es importante?
Ligamento calcaneonavicular plantar. Sostiene
la cabeza del astrágalo y el arco longitudinal
medial del pie. Es principalmente elástico,
de ahí su denominación.
¿Qué hueso del tarso se fractura más a menudo?
Calcáneo. Muchas son fracturas intraarticulares
en las que el astrágalo es hundido en el
calcáneo, como ocurre en una caída desde una
gran altura, con un aterrizaje sobre el talón.
¿Qué complicación puede aparecer
en las fracturas del cuello del astrágalo?
Necrosis avascular del cuerpo del astrágalo,
ya que la mayoría de la irrigación para el
astrágalo pasa a través del cuello del astrágalo.
¿Cuál es la función de los interóseos dorsales?
Abducen los dedos y flexionan las
articulaciones metatarsofalángicas.
¿Cuál es la irrigación de la planta del pie?
Arterias plantares medial y lateral derivadas
de la arteria tibial posterior.
¿Qué músculos actúan durante la fase de apoyo
de la marcha desde el momento en que
el talón apoya en el suelo (AT) hasta que todo
el pie apoya en el suelo (AP)?
La fase de apoyo desde AT hasta AP implica
la contracción del tibial anterior (y otros
dorsiflexores) para dorsiflexionar el pie en el
AT y luego relajarse lentamente para la fase de
AP. En este movimiento también se produce la
eversión del tobillo (músculos peroneos). Los
pacientes con dorsiflexores débiles (trastorno
del nervio peroneo profundo) pueden pisar
bruscamente con el pie sobre el suelo después
de la fase de AT en vez de realizar un apoyo
suave. El glúteo mayor también ayuda a
mantener la extensión de la cadera e impide
que el cuerpo bascule hacia delante.
MIEMBRO INFERIOR
¿Qué nervios inervan cada uno de los siguientes
músculos?
Gastrocnemio:
Peroneo largo:
Tibial anterior:
Plantar:
Extensor largo del dedo gordo:
Flexor corto de los dedos:
Soleo:
Abductor del dedo pequeño:
Interóseos dorsales y plantares:
297
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MIEMBRO INFERIOR
Describir las siguientes condiciones clínicas:
Pie zambo:
Flexión plantar en el tobillo con un pie
invertido (varo)
Dedo en martillo:
Deformidad en flexión de la articulación
interfalángica proximal por calzados poco
ajustados
Hallux valgus:
Bunio, con deformidad en valgo del dedo
gordo
Fascitis plantar:
Síndrome de espolón calcáneo; inflamación
de la aponeurosis plantar
Onicomicosis:
Infección fúngica, que provoca uñas
engrosadas y quebradizas
Articulación de Charcot:
Artropatía del tobillo causada por neuropatía,
a menudo relacionada con pie diabético
Claudicación:
Cojera relacionada con la isquemia muscular
por ateroesclerosis
Gota:
Inflamación articular por depósito de uratos
en la cavidad articular
Marcha torpe:
Flexión plantar e inversión debilitadas
(trastorno del nervio tibial)
Pie caído:
Dorsiflexión debilitada (trastorno del nervio
peroneo común o del nervio peroneo
profundo)
Genu valgum:
Angulación excesiva en valgo de la tibia
Pie cavo:
Arco longitudinal medial excesivamente alto
¿Cómo rota el miembro inferior in utero en
comparación con el miembro superior?
Rota medialmente 90° mientras que el
miembro superior rota 90° lateralmente. De
este modo, los miembros al final del proceso
han rotado 180° uno de otro (rodilla anterior
y dedo gordo medial frente a codo posterior
y pulgar lateral).
298
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V
Tórax
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Anatomía de superficie
300
Pared torácica
308
Pleura y pulmones
314
Pericardio y corazón
340
Mediastino
365
Nociones de embriología
372
Preguntas de autoevaluación
382
ERRNVPHGLFRVRUJ
299
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Introducción
Las costillas y los músculos revisten la cavidad torácica, protegen órganos vitales como
el corazón y los pulmones, y ayudan a la respiración. La cavidad torácica está dividida en
dos cavidades pleurales separadas y en un mediastino intermedio.
Anatomía de superficie: puntos de referencia clave
Escotadura yugular (supraesternal): escotadura que marca el nivel de la segunda vértebra torácica.
Ángulo esternal (de Louis): articulación entre el manubrio y el cuerpo del esternón; línea de
separación que divide el mediastino superior e inferior; lugar de articulación del segundo par
de costillas; se utiliza para contar los espacios intercostales.
Pezones (en varones): marcan el dermatoma T4 y, en el lado derecho, la altura aproximada de
la cúpula del diafragma.
Apófisis xifoides: extensión inferior del esternón y punto de inserción anterior del diafragma.
M. esternocleidomastoideo
Cabeza esternal
Cabeza
clavicular
Axila
Clavícula
Pliegue anterior
de la axila
Escotadura
yugular
Pliegue posterior
de la axila
M. deltoides
Cabeza
clavicular
Cabeza
esternal
Cuerpo
del esternón
M. pectoral
mayor
M. dorsal
ancho
Pezón
M. serrato anterior
Apófisis xifoides
del esternón
Línea alba
M. serrato
anterior
300
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Anatomía de superficie: mama femenina
La mama se extiende aproximadamente desde la segunda a la sexta costillas y desde el esternón, medialmente, a la línea axilar media. El tejido de la glándula mamaria se sitúa en la fascia superficial; es una glándula sudorípara modificada y está sostenida por haces de tejido
fibroso denominados ligamentos suspensorios (de Cooper). En general, el pezón se sitúa aproximadamente a la altura del cuarto espacio intercostal y está rodeado por una aréola pigmentada.
Los lobulillos glandulares drenan en los conductos galactóforos (lactíferos) que se abren en la
superficie del pezón.
Disección anterolateral
Ligs. suspensorios
(de Cooper)
Glándulas
areolares
M. pectoral
mayor
(profundo
a la fascia
pectoral)
Aréola
M. serrato
anterior
Clavícula
2.ª costilla
M. pectoral
mayor
Fascia
pectoral
M. oblicuo
externo del
abdomen
Pezón
Conductos
galactóforos
Grasa Seno
Lobulillos
galactóforo (lactíferos)
glandulares
(lactífero)
Mm. intercostales
Ligs. suspensorios
(de Cooper)
Vv. y n.
intercostales
Conducto galactóforo (lactífero)
Seno galactóforo (lactífero)
Pulmón
Lobulillos glandulares
Grasa (capa del
tejido subcutáneo)
6.ª costilla
Sección sagital
301
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Anatomía de superficie: linfáticos y vasos de la mama
La linfa drena desde el tejido glandular hacia los plexos linfáticos subareolares y luego a los
nódulos linfáticos axilares (aproximadamente el 75%) o a los nódulos infraclaviculares, pectorales o paraesternales (torácicos internos) (también puede drenar hacia la mama opuesta). Las
arterias que irrigan la mama incluyen:
• Ramas intercostales anteriores de la arteria torácica (mamaria) interna.
• Arteria torácica lateral (rama de la arteria axilar).
• Arteria toracodorsal (rama de la arteria axilar).
Tronco linfático
mediastínico
anterior
Tronco linfático
mamario interno
Grupo de nódulos linfáticos Confluencia de
troncos linfáticos
interpectoral (de Rotter)
Troncos linfáticos
Grupo de nódulos
subclavios
linfáticos central
Anastomosis venosa
superficial a través
de la línea media
Conducto
torácico
Tronco linfático
yugular interno
Tronco linfático
M. pectoral
transverso
mayor
del cuello
Vv. superficiales
de la mama
y el tórax
Plexo
venoso
areolar
Vasos
toracodorsales
Grupo de nódulos
linfáticos
paramamarios
(mamario externo)
Troncos
colectores
linfáticos
principales
Vasos
torácicos
laterales
Vasos
intercostales
Plexo
linfático
subareolar
Vasos y
linfáticos
torácicos
(mamarios)
V. ácigos
internos
Linfáticos
superficiales
de la mama
Anastomosis linfática hacia
áreas subdiafragmáticas
Anastomosis
Conducto linfática superficial
torácico
a través de la
línea media
302
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Exploración de la mama
SI
Anatomía en págs. 301 y 302
SE
II
IE
Se usan las partes planas
de los dedos para
comprimir suavemente
el tejido mamario contra
la pared torácica con
objeto de descubrir
posibles masas
en la mama
Se palpa la mama sistemáticamente, bien
cuadrante por cuadrante bien mediante
círculos crecientes o decrecientes
Fóvea cutánea
Tumor
subyacente
Se comprime suavemente el pezón para
detectar hemorragias o derrames
La compresión de la mama alrededor de una masa puede
producir una depresión cutánea
A efectos clínicos, la mama se divide en cuatro cuadrantes:
• SI: superior interno.
• SE: superior externo (incluye el proceso axilar [de Spence]).
• II: inferior interno.
• IE: inferior externo.
Mediante un patrón uniforme de exploración, por cuadrantes o de manera rotatoria,
se palpa suavemente toda la mama mediante compresión contra la pared torácica. Se exploran la elasticidad y la presencia de derrames en cada pezón.
303
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Mastopatía fibroquística y fibroadenoma Anatomía en págs. 301 y 302
Quistes múltiples, bien
delimitados, en el interior
del tejido mamario
Mastopatía fibroquística
A menudo se detecta en una
autoexploración como una masa
que puede fluctuar en tamaño en
las diferentes fases del ciclo menstrual
Sombra
vascular
Fibroadenoma
Sombras
de tejido
conectivo
Normalmente se palpa como
un nódulo solitario, liso, firme
y bien delimitado
Fibroadenoma
Mastopatía fibroquística es un término general que incluye un amplio grupo de procesos benignos (que aparecen en aproximadamente un 80% de mujeres) que a menudo están relacionados con cambios cíclicos en la maduración e involución del tejido glandular. El fibroadenoma, el segundo tumor más frecuente de la mama tras el carcinoma, es
una neoplasia benigna del epitelio glandular que suele ir acompañada de un aumento
significativo del tejido conectivo de la estroma. Ambos procesos se presentan como masas palpables y justifican su estudio y control evolutivo.
304
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Signos clínicos del cáncer de mama 1
Anatomía en págs. 301 y 302
Signos vasculares
Vv. superficiales dilatadas
Carcinoma
PLEASE CONFIRM
PLACEMENT OF LEADERS
Un tumor de crecimiento rápido con amplia
demanda vascular puede causar dilatación
de las venas superficiales, creando un patrón
vascular prominente en la superficie de la mama
Carcinoma
Linfáticos
subcutáneos
Edema cutáneo
Edema cutáneo
con apariencia
de piel
Acumulaciones
de naranja
de linfa
Orificios
de glándulas
cutáneas
PLEASE CONFIRM
PLACEMENT OF LEADERS
La afección y obstrucción de los linfáticos
subcutáneos por el tumor provoca dilatación
linfática y acumulación de linfa en la piel.
El edema resultante crea una apariencia de
«piel de naranja» debida a la prominencia
de los orificios de las glándulas cutáneas
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer (aproximadamente
200.000 casos por año en Estados Unidos). Unos dos tercios de todos los casos ocurren en
mujeres posmenopáusicas.
TIPO
COMENTARIO
Invasivo
Una neoplasia que incluye el carcinoma ductal infiltrante (aproximadamente 70-80%),
el carcinoma lobulillar invasor (5-10%), el carcinoma tubular (10-20%) y otras formas
No invasivo
Un grupo heterogéneo de lesiones proliferativas con potencial maligno diverso que
incluye el carcinoma ductal in situ (CDIS)
305
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Signos clínicos del cáncer de mama 2
Anatomía en págs. 301 y 302
Umbilicación cutánea
La umbilicación de la piel sobre un carcinoma
está provocada por la afección y retracción
de los ligamentos suspensorios (de Cooper)
Fóvea cutánea
sobre el carcinoma
Edema
Sombras de tejido
Carcinoma de la piel conectivo
Lig. suspensorio
(de Cooper)
Lig. suspensorio
(de Cooper)
Fascia
pectoral
Retracción del pezón
La afección carcinomatosa de los conductos mamarios
puede provocar acortamiento y retracción o inversión
del pezón
Retracción
del pezón
Carcinoma que afecta a
los conductos mamarios
Aproximadamente el 50% de los cánceres se desarrolla en el cuadrante superior externo; la afección metastásica de los nódulos linfáticos suele afectar a los de la axila, ya
que el 75% de la linfa de la mama drena en los nódulos axilares. Mediante la inyección
de un isótopo en la región del tumor, el primer nódulo linfático (nódulo centinela) que
drena el área puede identificarse y extirparse para evaluar la enfermedad metastásica.
Las localizaciones metastásicas a distancia incluyen:
• Pulmones y pleura.
• Hígado.
• Huesos.
• Encéfalo.
306
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Mastectomía radical y segmentaria
Anatomía en págs. 301, 302 y 310
Mastectomía radical modificada
Vasos
Nervio
axilares torácico
largo
Localización
de la incisión
M. pectoral
mayor
Nódulos axilares
M. pectoral
menor
La mama afectada se extirpa en bloque
con disección de la axila y recuperación
de los nódulos axilares para determinar
el estadio del tumor
Mastectomía segmentaria (parcial)
Nódulos
linfáticos
axilares
Incisión
axilar
Extirpación en
bloque de la mama
y el contenido axilar
Localización
de la incisión
axilar
Localización
de la incisión
mamaria
Área de
incisión
Área afectada escindida
localmente con bordes libres
Fascia
pectoral
Se explora la axila a través de una incisión
independiente; se extirpan los nódulos
axilares para determinar el estadio
El tratamiento quirúrgico incluye una mastectomía segmentaria o parcial, con o sin
biopsia del nódulo centinela, o una mastectomía radical modificada. En este último procedimiento se extirpan la mama, los nódulos axilares y el pezón con la aréola. Debe realizarse con cuidado para respetar el nervio torácico largo (que inerva el músculo serrato
anterior) y el nervio toracodorsal (que inerva el músculo dorsal ancho). Como parte del
tratamiento postoperatorio pueden incluirse quimioterapia, tamoxifeno, radioterapia o
una combinación de éstos.
307
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Pared torácica: caja torácica (esqueleto)
Clavícula
Acromion
Escápula
Apófisis
coracoides
Cavidad
glenoidea
Cuello
Escotadura
de la escápula
Fosa subescapular
Escotadura yugular
1
Manubrio
2
Ángulo
Cuerpo
Esternón
3
4
Costillas verdaderas (1-7)
5
Apófisis
xifoides
6
Cartílagos costales
7
11
8
12
Costillas falsas (8-10)
9
Costillas
flotantes (11-12)
10
La caja torácica, que forma parte del esqueleto axial, incluye el esternón, en la línea media,
y 12 pares de costillas; cada una de ellas consta a su vez de cabeza, cuello, tubérculo y cuerpo.
La cintura escapular (pectoral), que incluye la clavícula y la escápula, constituye la unión del
miembro superior con el tórax a nivel de la articulación del hombro.
ESTRUCTURA
CARACTERÍSTICAS
Esternón
Hueso plano alargado: compuesto por manubrio, cuerpo y apófisis xifoides
Costillas verdaderas
Costillas 1-7: se articulan directamente con el esternón
Costillas falsas
Costillas 8-10: se articulan con los cartílagos costales de las costillas superiores
Costillas flotantes
Costillas 11-12: se articulan sólo con vértebras
308
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Pared torácica: articulaciones de la caja torácica
Clavícula
Manubrio
Disco articular
Lig. interclavicular
Lig. costoclavicular
1
Costilla
Cavidad articular
Articulación
manubrioesternal
Lig. esternocostal
intraarticular
2
Cavidades
articulares
Cartílagos costales
3
Cabeza
Tubérculo Cuello
Ángulo
Articulaciones
costocondrales
Carilla articular
para la apófisis
transversa de
la vértebra
4
Ligs. esternocostales
radiados
Cartílagos costales
Superior Inferior
Carillas
articulares
para el cuerpo
vertebral
5
Articulaciones
intercondrales
6
7
8
Apófisis
xifoides
Surco costal
Costilla media: visión posterior
Lig. costoxifoideo
Articulaciones esternocostales: visión anterior
La articulación de las costillas con las vértebras torácicas se aborda en el capítulo 2.
LIGAMENTO
INSERCIÓN
COMENTARIO
Articulación esternoclavicular (sinovial en silla de montar, con un disco articular)
Cápsula
Clavícula y manubrio
Permite elevación, descenso, anteversión,
retroversión, circunducción
Esternoclavicular
Clavícula y manubrio
Presenta ligamentos anterior y posterior
Interclavicular
Entre ambas clavículas
Conecta las dos articulaciones
esternoclaviculares
Costoclavicular
Clavícula a 1.a costilla
Ancla la clavícula a la primera costilla
Articulaciones esternocostales (cartilaginosas primarias [sincondrosis])
Primera articulación
Primera costilla a manubrio
En esta articulación no hay movimiento
Esternocostales radiados
Costillas 2-7 con esternón
En estas articulaciones planas se permiten
ciertos movimientos de deslizamiento
Articulaciones costocondrales (cartilaginosas primarias)
Cartílago
Cartílago costal a costilla
Estas articulaciones no permiten movimientos
Articulaciones intercondrales (sinoviales planas)
Intercondral
Entre cartílagos costales
Permiten cierto movimiento de deslizamiento
309
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TÓRAX
Pared torácica: músculos de la pared anterior
Ramas perforantes de la a. torácica
interna y ramos cutáneos anteriores
de nn. intercostales
Clavícula
M. subclavio cubierto
por la fascia clavipectoral
M. pectoral mayor
Apófisis coracoides
A. toracoacromial
(rama pectoral) y
n. pectoral lateral
V. cefálica
1
N. pectoral
medial
2
M. pectoral menor
cubierto por la
Fascia
clavipectoral
3
4
5
N. torácico largo
y a. torácica lateral
Digitaciones del
m. serrato anterior
6
Membranas intercostales
externas anteriores a los
mm. intercostales internos
7
Ramos cutáneos
laterales de nn.
intercostales y aa.
intercostales posteriores
8
9
10
M. oblicuo externo
del abdomen
M. esternal (inconstante)
M. recto del abdomen
Mm. intercostales externos
Cuerpo y apófisis
xifoides
del esternón
A la derecha se muestran los músculos pectoral mayor y serrato anterior (v. capítulo 3); a la
izquierda, se ha extirpado el músculo pectoral mayor.
MÚSCULO
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
INERVACIÓN
Intercostal
externo
Borde inferior
de la costilla
Borde superior de la
costilla subyacente
Nervio
intercostal
Eleva las costillas
Intercostal
interno
Borde inferior
de la costilla
Borde superior
de la costilla
subyacente
Nervio
intercostal
Eleva las costillas
(superiores a la 4.a y 5.a);
otros las descienden
Intercostal
íntimo
Borde inferior
de la costilla
Borde superior de la
costilla subyacente
Nervio
intercostal
Probablemente, elevan
las costillas
Transverso
del tórax
Cara posterior de
la porción inferior
del esternón
Cara interna
de los cartílagos
costales 2-6
Nervio
intercostal
Desciende las costillas
Subcostal
Cara interna de las
costillas inferiores,
cerca de sus ángulos
Bordes superiores
de la 2.a o 3.a
costillas subyacentes
Nervio
intercostal
Elevan las costillas
Elevador
de las
costillas
Apófisis transversas
de C7 y T1-T11
Costillas subyacentes
entre tubérculo
y ángulo
Ramos
dorsales
de C8-T11
Elevan las costillas
ACCIONES
PRINCIPALES
Todos los mm. intercostales mantienen los espacios intercostales rígidos; así previenen la
protrusión hacia el exterior durante la espiración y están tensos durante la inspiración. El papel individual de los mm. intercostales y los mm. accesorios de la respiración en el movimiento de las costillas es difícil de interpretar a pesar de los numerosos estudios electromiográficos.
310
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
A. y v. subclavias
TÓRAX
Pared torácica: vasos y músculos de la pared interna
Tronco braquiocefálico
Clavícula (cortada)
A. y v. subclavias
V. braquiocefálica
N. frénico
y a. y v.
pericardiofrénicas
A. y v. torácicas
internas
V. braquiocefálica
A. y v. torácicas
internas
Aa. y vv.
intercostales
anteriores y
n. intercostal
Mm. intercostales
internos
A. y v.
intercostales
anteriores y
n. intercostal
Ramas
perforantes
de la a. y
v. torácicas
internas y
ramo cutáneo
anterior del
n. intercostal
Mm.
intercostales
íntimos
Cuerpo
del esternón
M.
transverso
del tórax
A. y v.
musculofrénicas
Diafragma
M.
transverso
del abdomen
Apófisis xifoides
A. y vv.
epigástricas A. y vv.
superiores torácicas
internas
ARTERIA
RECORRIDO
Torácica interna
Se origina de la arteria subclavia y termina dividiéndose en arterias epigástrica
superior y musculofrénica
Intercostales
Segmentos anterior y posterior que se originan de las arterias torácica interna
y aorta, respectivamente, y se anastomosan
Subcostal
Desde la aorta, discurre inferiormente a la 12.a costilla
Pericardiofrénica
Desde la arteria torácica interna, acompaña al nervio frénico
311
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Pared torácica: nervios y vasos intercostales
Los nervios intercostales son los ramos ventrales de los 11 primeros nervios espinales torácicos. El 12.o nervio torácico da origen al nervio subcostal, que discurre inferior a la 12.a costilla. La vena, la arteria y el nervio intercostales (abreviado con el acrónimo VAN) discurren en
el surco de la costilla entre los músculos intercostales interno e íntimo. Los nervios dan origen
a ramos cutáneos laterales y anteriores, y a ramos que inervan a los músculos intercostales.
Rama dorsal de la
a. intercostal posterior
M. erector de
la columna
N. intercostal (ramo ventral
Ganglio sensitivo
del n. espinal torácico)
Ramo dorsal
del n. espinal
del n. torácico
(raíz dorsal)
Membrana intercostal interna
profunda al m. intercostal externo
M. trapecio
A. intercostal
posterior
Escápula
M. infraespinoso
M. serrato
anterior
M. subescapular
Tronco y ganglio
simpáticos
Rama cutánea
lateral de la a.
intercostal posterior
Aa. intercostales Aorta
M. intercostal íntimo
posteriores
torácica
M. intercostal interno
derechas
M. intercostal interno
(cortadas)
M. intercostal externo
M.
intercostal externo
Esternón
M. transverso del tórax
M. intercostal íntimo
A. torácica interna
Ramo
cutáneo
lateral del
n. intercostal
M. oblicuo
externo del
abdomen
M. oblicuo externo
del abdomen
M. pectoral mayor
Rama
perforante
Ramo cutáneo
anterior del n. intercostal
Aa. intercostales Membrana
intercostal
anteriores
externa
A. epigástrica
superior
312
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Traumatismos de la caja torácica
Anatomía en págs. 308, 309 y 312
Simple
Complicado
Luxación costovertebral
(a cualquier nivel)
Traumatismo de la pleura
y del pulmón (neumotórax,
contusión pulmonar, enfisema
subcutáneo)
Fractura transversa
de la costilla
Fracturas múltiples de la
costilla (tórax hundido
o tórax «batiente»)
Fractura oblicua
de la costilla
Rotura de vasos
sanguíneos (hemotórax)
Fractura con encabalgamiento
de la costilla
Abierto por proyectil
(puede estar desviado)
o por herida punzante
Fractura condral
Separación
costocondral
Lesión del corazón
o grandes vasos
Separación
condroesternal
Fractura esternal
Bloqueo del nervio intercostal para aliviar el dolor de fracturas costales
6 cm
El punto óptimo de inyeccción
es el ángulo de la costilla,
ya que en esta zona
la costilla se palpa
con más facilidad
1
2
10 cm
3
2
4
1
Lugares de inyección
1. Ángulo de la costilla (preferible)
2. Línea axilar posterior
3. Línea axilar anterior
4. Infiltración del lugar de fractura
5. Paraesternal
5
Se introduce la aguja hasta contactar
con el borde inferior de la costilla (1),
se retira ligeramente y se hace
avanzar en dirección caudal 3 mm
para deslizarse por debajo de la
costilla y penetrar en el espacio
intercostal (2). Para evitar el neumotórax,
aspirar antes de inyectar el anestésico
Las lesiones de la caja torácica son provocadas por traumatismos, que a menudo conllevan fracturas de las costillas (las costillas 1.a, la 11.a y la 12.a suelen quedar indemnes),
lesiones por aplastamiento (con fracturas de costillas) y heridas penetrantes del tórax
(heridas por arma de fuego y punzantes). El dolor provocado por las fracturas costales,
que a menudo es intenso debido a la expansión y contracción de la caja torácica durante la respiración, puede tratarse mediante bloqueo del nervio intercostal.
313
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Pleura y pulmones: topografía anterior
Tráquea
Pleura parietal
cervical (cúpula)
Vértice del pulmón
Arco de la aorta
Escotadura
cardíaca
del pulmón
izquierdo
1.ª costilla y
cartílago costal
Borde
derecho
del
corazón
Borde
izquierdo
del corazón
1
2
Fisura
horizontal
del pulmón
derecho
3
Pezón
derecho
4
Fisura
oblicua
del pulmón
derecho
5
Fisura
oblicua
del pulmón
izquierdo
6
Borde inferior del
pulmón derecho
Receso
costodiafragmático
de la cavidad pleural
Pezón
izquierdo
Borde inferior
del pulmón izquierdo
7
Receso
costodiafragmático
de la cavidad pleural
8
9
10
Reflexión
de la pleura
Cúpula Hígado Apófisis
derecha
xifoides
del
diafragma
Reflexión
de la pleura
Cúpula izquierda
del diafragma
Los pulmones se encuentran en la cavidad pleural (derecha e izquierda), que es un espacio
potencial entre la pleura visceral de revestimiento y la pleura parietal que tapiza la cara interna de la pared torácica.
ESTRUCTURA
DESCRIPCIÓN
Cúpula
La cúpula de la pleura parietal cervical se extiende por encima de la primera
costilla
Pleura parietal
Membrana que en términos descriptivos incluye las pleuras costal,
mediastínica, diafragmática y cervical (cúpula)
Reflexiones pleurales
Puntos en los que la pleura parietal se refleja hacia fuera desde una
superficie y se extiende sobre otra (p. ej., desde costal a diafragmática)
Recesos pleurales
Puntos de reflexión en los que el pulmón no se extiende totalmente dentro
del espacio pleural (p. ej., costodiafragmático y costomediastínico)
314
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Pleura y pulmones: topografía posterior
C
3
Vértice del pulmón izquierdo
Pleura parietal
cervical (cúpula)
4
1.ª costilla
5
Fisura oblicua del
pulmón izquierdo
Clavícula
6
7
1
T
1
2
3
2
4
3
5
4
6
7
8
Cúpula
izquierda del
diafragma
Fisura oblicua
del pulmón
derecho
9
Fisura
horizontal
del pulmón
derecho
5
6
Cúpula
derecha
del diafragma
7
8
9
10
11
Receso
costodiafragmático
de la cavidad pleural
12
10
Receso
costodiafragmático
de la cavidad pleural
11
12
Bazo
L
1
Reflexión de la pleura
2
Hígado
Reflexión de la pleura
Borde inferior
del pulmón
izquierdo
Riñón
izquierdo
Borde inferior
Glándula
Riñón
suprarrenal derecho del pulmón
derecho
derecha
Inferiormente, los pulmones se encuentran adyacentes a la pleura parietal hasta el sexto cartílago costal (obsérvese la escotadura cardíaca en el lado izquierdo de la figura de la pág. 314).
A partir de este punto, los pulmones no ocupan toda la extensión del espacio pleural durante
la respiración normal, por lo que estas zonas son importantes si queremos acceder a la cavidad
pleural sin lesionar los pulmones.
PUNTOS DE REFERENCIA
BORDE DEL PULMÓN
a
BORDE DE LA PLEURA
Línea media clavicular
6. costilla
8.a costilla
Línea media axilar
8.a costilla
10.a costilla
Línea media escapular
10.a costilla
12.a costilla
315
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Pleura y pulmones: pulmones in situ
Esta ilustración muestra parte de la pleura costal extirpada para poder visualizar los pulmones, tapizados por la pleura visceral. La cavidad pleural, un espacio potencial, contiene normalmente una pequeña cantidad de líquido seroso que lubrica las superficies y reduce la fricción
durante la respiración. La pleura parietal es muy sensible al dolor, aunque pocas fibras sensitivas dolorosas inervan la pleura visceral. La región entre las dos cavidades pleurales, que contiene todas las otras vísceras torácicas excepto los pulmones, se denomina mediastino (tabique
medio). En el lado izquierdo del cuello se muestra una disección profunda.
Glándula A. carótida V. yugular
común
interna
Tráquea y tiroides
vv. tiroideas
inferiores
N. frénico
Conducto torácico
Porción costal
de la pleura
parietal (cortada)
Plexo braquial
Manubrio
del esternón
A. y v. subclavias
A. y v. torácicas
internas
A. y v.
axilares
Porción
mediastínica
de la pleura
parietal
Escotadura
cardíaca del
pulmón izquierdo
Mm.
intercostales
Lóbulo
superior,
Lóbulo inferior
del pulmón
izquierdo
Lóbulo superior,
Lóbulo medio,
Lóbulo inferior del
pulmón derecho
Fisura oblicua
Língula del lóbulo superior
del pulmón izquierdo
A. torácica interna
Fisura oblicua
Fisura horizontal
del pulmón derecho
7.º cartílago
costal
Reflexiones
pleurales
Pericardio
fibroso
Porción diafragmática
de la pleura parietal
Diafragma
316
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
A. musculofrénica
Pulmón derecho
Surco de la a. subclavia
Vértice
Área de la tráquea
Área del esófago
Surco de la
v. braquiocefálica
Surco de la v. ácigos
Fisura oblicua
Surco de
la v. cava
superior
Lóbulo superior
Pleura (borde de corte)
Bronquio del lóbulo
superior derecho (eparterial)
A. pulmonar derecha
A. bronquial derecha
Bronquio intermedio derecho
Hilio
Fisura
horizontal
Vv. pulmonares superiores derechas
Nódulos linfáticos
broncopulmonares (hiliares)
Impresión
cardíaca
Vv. pulmonares inferiores derechas
Lóbulo inferior
Lóbulo medio
Surco del esófago
Fisura
oblicua
Surco de
la v. cava
inferior
TÓRAX
Pleura y pulmones: características de la cara medial
de los pulmones
Lig. pulmonar
Cara
diafragmática
Vértice
Pulmón izquierdo
Surco de la a. subclavia
Área de la tráquea y el esófago
Surco de la v.
braquiocefálica izquierda
Fisura oblicua
Surco del arco de la aorta
Hilio
Pleura (borde de corte)
A. pulmonar izquierda
Lóbulo
superior
Aa. bronquiales izquierdas
Bronquio principal izquierdo
Impresión
cardíaca
V. pulmonar superior izquierda
Nódulos linfáticos
broncopulmonares (hiliares)
Lig. pulmonar
Escotadura cardíaca
Fisura oblicua
Lóbulo inferior
V. pulmonar inferior izquierda
Surco
del esófago
Surco de la aorta descendente
Língula
Cara diafragmática
ESTRUCTURA
CARACTERÍSTICAS
Lóbulos
Tres lóbulos (superior, medio, inferior) en el pulmón derecho; dos en el izquierdo
Fisura horizontal
Sólo en el pulmón derecho, se extiende a lo largo de la línea de la cuarta costilla
Fisura oblicua
En ambos pulmones, se extiende desde la vértebra T2 hasta el sexto cartílago costal
Impresiones
Formadas por las estructuras adyacentes, en los pulmones fijados
Hilio
Punto en el que diferentes estructuras (bronquio, vasos, nervios, linfáticos)
entran o salen del pulmón
Língula
Estructura en forma de lengua, en el pulmón izquierdo
Escotadura cardíaca Indentación para el corazón, en el pulmón izquierdo
Ligamento
pulmonar
Doble capa de la pleura parietal suspendida del hilio que marca la reflexión
de la pleura visceral a la pleura parietal
Segmento
broncopulmonar
Diez segmentos funcionales en cada pulmón que reciben cada uno un bronquio
segmentario y una arteria segmentaria de la arteria pulmonar
317
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Pleura y pulmones: tráquea y bronquios
Cartílago tiroides
Cartílago cricoides
Cubierta de tejido conectivo
Cubierta de tejido
conectivo
(lámina visceral
de la fascia
pretraqueal)
Ligamentos anulares
(intercartilaginosos)
Cartílago Fibras Glándula
Pequeña arteria
traqueal elásticas
Vasos linfáticos
(anillo)
Nervio
Epitelio
Pared anterior
Cartílagos traqueales
Sección transversal
a través de la tráquea
Pared posterior
Mucosa de la pared
posterior de la tráquea
Bronquio
lobular
superior
(eparterial)
M. esofágico
Para
el lóbulo
superior
Bronquio de la
división superior
Bronquio lingular
Bronquio lobular
medio
Para
el lóbulo
medio
Para
el lóbulo
inferior
Intrapulmonar
Bronquios principales
derecho e izquierdo
Bronquio
intermedio
Bronquio lobular
inferior
M. traqueal
(liso)
Para
el lóbulo
superior
Para
la língula
Bronquio
lobular
inferior
Extrapulmonar
Para
el lóbulo
inferior
Intrapulmonar
ESTRUCTURA
CARACTERÍSTICAS
Tráquea
Tiene aproximadamente 13 cm de largo y 2,5 cm de diámetro; discurre
inferiormente anterior al esófago y posterior al arco de la aorta
Anillos cartilaginosos
Son 16-20 anillos en forma de C
Bronquio
Se divide en bronquios principales (primarios) derecho e izquierdo
a la altura del ángulo esternal (de Louis)
Bronquio principal
derecho
Es más corto, más ancho y más vertical que el bronquio izquierdo; los objetos
extraños aspirados pasan con más probabilidad hacia este bronquio
Carina
Es interna, cartílago en forma de quilla en la bifurcación de la tráquea
Bronquios secundarios
Bronquios para los lóbulos de cada pulmón (tres en el derecho,
dos en el izquierdo)
Bronquios terciarios
Bronquios para los segmentos broncopulmonares (diez para cada pulmón)
318
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Bronquiectasia
Anatomía en págs. 317 y 318
Nódulos
linfáticos hiliares
hipertrofiados
Bronquiectasia
bilateral extensa
Esputo mucopurulento profuso
y maloliente, dispuesto
en capas características
de la bronquiectasia grave
Placa radiográfica PA: fibrosis
peribronquial en ambas bases
pulmonares
Broncografía izquierda que revela
dilatación bronquial quística
La bronquiectasia es una enfermedad caracterizada por dilatación bronquial crónica
provocada por destrucción congénita o adquirida del tejido muscular y elástico de soporte. Normalmente, la destrucción es el resultado de inflamación y fibrosis relacionadas con procesos de curación intermitente. La tos crónica y la producción de esputos purulentos son frecuentes. Factores predisponentes son infecciones, obstrucción bronquial,
defectos anatómicos, defectos hereditarios (cilios inmóviles) y neumonías por aspiración
recurrente, por inhalación de irritantes o por ambas causas.
319
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Carcinoma broncógeno
Anatomía en págs. 316-318
Carcinoma broncógeno:
tipo epidermoide (células escamosas)
Nidos de células tumorales
separadas por bandas fibrosas
Tumor
típicamentre
localizado cerca
del hilio, que se
proyecta en el
interior de los
bronquios
Tumor
Imagen broncoscópica
El cáncer de pulmón es la causa principal de muertes relacionadas con el cáncer. Se
origina bien en células de revestimiento alveolar del parénquima pulmonar bien en el
epitelio del árbol traqueobronquial. La clasificación de los carcinomas de pulmón de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye:
• Carcinoma de células escamosas (el más frecuente; normalmente se origina en
los bronquios principales cerca del hilio).
• Carcinoma de células pequeñas (tumor de crecimiento rápido; más frecuente
en el varón).
• Adenocarcinoma (que incluye el tipo broncoalveolar, que crece a lo largo de alvéolos y bronquiolos).
• Carcinoma anaplásico de células grandes (células poco diferenciadas, multinucleadas).
• Carcinoma adenoescamoso (tumor que muestra diferenciación glandular y células escamosas).
• Carcinoide (tumores de crecimiento lento, pequeños).
• Carcinoma glandular bronquial (p. ej., mucoepidermoide).
• Otros tipos.
320
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Síndromes de Pancoast
y de la vena cava superior
Anatomía en págs. 316, 317, 322 y 339
Síndrome de Pancoast (tumor del surco superior)
N. vago
A. carótida común
Plexo braquial
A. y v. subclavias
Tumor que afecta a
los elementos nerviosos
Síndrome de la vena cava superior
Síndrome de Horner.
Atrofia, dolor,
parestesias y paresias
del brazo, el antebrazo
y la mano
Las venas del miembro
superior no se vacían
al elevarlo
Edema
y rubor
Vena cava
comprimida
Tumor
Missing Art
PLEASE CONFIRM
PLACEMENT OF LEADERS
Radiografía: tumor que provoca
síndrome de la vena cava superior
El carcinoma broncógeno puede comprimir estructuras anatómicas adyacentes. En el
síndrome de Pancoast, el tumor puede extenderse y afectar el tronco simpático, lo que
afecta al tono simpático de la cabeza e induce el denominado síndrome de Horner (miosis,
ptosis, anhidrosis y rubefacción). Los componentes vasculonerviosos que pasan hacia el
miembro superior pueden estar afectados, lo que provoca parestesias (en cuello, cabeza,
hombro y miembro, el 90% en la distribución del nervio cubital). En el síndrome de la
vena cava superior (VCS), el tumor comprime estructuras diversas, lo que conduce a una
sensación de plenitud en la cabeza y el cuello, cefalea, visión borrosa, edema facial, prominencia de las venas del cuello y disnea.
321
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Pleura y pulmones: mediastino superior
Glándula tiroides
Tráquea
A. carótida común
A. carótida común
N. vago (X)
N. frénico (cortado)
M. escaleno anterior
N. frénico
Conducto torácico
V. yugular interna
A. y v. subclavias
Plexo braquial
Tronco braquiocefálico
V. braquiocefálica izquierda
A. torácica interna
V. braquiocefálica derecha
N. frénico y a. y
v. pericardiofrénicas
(cortados)
Arco de la aorta
N. vago (X)
N. laríngeo
recurrente
Vena cava superior
Ligamento
arterioso
Tronco
pulmonar
A. pulmonar
izquierda
Vv. pulmonares
derechas
Bronquio
principal
izquierdo
Porción
mediastínica de
la pleura parietal
(borde de corte)
Porción
mediastínica
de la pleura
parietal
(borde de corte)
Porción
costal de
la pleura parietal
(borde de corte)
Receso
costodiafragmático
de la cavidad
pleural derecha
Porción
diafragmática
de la pleura parietal
V. ácigos
Conducto
torácico
Vena
cava
inferior
Esófago
y plexo
esofágico
La región que se extiende inferiormente desde la primera costilla hasta el ángulo del esternón (vértebras T4-T5 posteriormente) se denomina mediastino superior.
ESTRUCTURA
DESCRIPCIÓN
Contenidos
VCS, venas braquiocefálicas, arco de la aorta, conducto (linfático) torácico,
tráquea, esófago, timo, nervios vagos y frénicos
Abertura superior
del tórax
Espacio que conduce muchas de las estructuras citadas anteriormente
entre el cuello y el tórax
Síndrome de la abertura
superior del tórax
Compresión de una o más de las estructuras que pasan a través de la
abertura superior del tórax, por ejemplo, arteria subclavia comprimida
entre la primera costilla y la clavícula, o por una apófisis transversa
de C7 excepcionalmente larga
322
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Pleura y pulmones: sección transversal a nivel de T5-6
En esta sección transversal a nivel del disco intervertebral T5-6, justo inferior al ángulo del
esternón y el mediastino superior, se muestra el contenido de la porción superior del tórax y la
porción proximal del brazo. Obsérvense especialmente la división del tronco pulmonar, la VCS
en el lado derecho, la aorta ascendente (próxima a convertirse en el arco de la aorta en el ángulo del esternón), los bronquios principales, el esófago y posteriormente el conducto torácico.
Obsérvese también que los dos sacos pleurales que contienen los pulmones no cruzan la línea
media o comunican entre sí.
Sección transversal: disco intervertebral T5-6
Nódulos linfáticos
traqueobronquiales inferiores
A. pulmonar derecha
Vena cava superior
M. pectoral mayor
Unión
manubrioesternal
A. y v. torácicas internas
2.º cartílago costal
Aorta
ascendente
Tronco pulmonar
A. pulmonar izquierda
Pulmón izquierdo (a nivel del hilio)
Pulmón derecho (a nivel del hilio)
Mm. intercostales
M. pectoral menor
Fosa axilar
Costillas
M. deltoides
Escápula
Bronquio
principal
derecho
V. ácigos
Esófago
Cuerpo
del húmero
M. serrato
anterior
M. subescapular
Aorta
Bronquio
Conducto
descendente principal izquierdo
torácico
V. hemiácigos
Disco intervertebral T5-6
323
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Pleura y pulmones: linfáticos
Tronco linfático
broncomediastínico
V. braquiocefálica
Nódulo cervical profundo
inferior (escaleno)
V. yugular interna y tronco
linfático yugular
Nódulos paratraqueales
izquierdos
Nódulos
Tronco linfático
Nódulos paratraqueales
broncomediastínico
traqueo- derechos
bronquiales
Nódulo cervical profundo
superiores
inferior (escaleno)
derechos
Conducto torácico
Nódulos traqueobronquiales
superiores izquierdos
Nódulo del ligamento
arterioso (del arco de la aorta)
Nódulos
broncopulmonares
(hiliares)
Nódulos
pulmonares
(intrapulmonares)
Conducto linfático derecho
V. subclavia
y tronco
linfático subclavio
Nódulos
broncopulmonares
(hiliares)
Nódulos
pulmonares
(intrapulmonares)
Plexo
linfático
subpleural
El drenaje
acompaña a
los bronquios,
arterias y venas
Vasos linfáticos
interlobulillares
Nódulos
traqueobronquiales
inferiores (de
la carina)
Ligs. pulmonares
Vías hacia
el mediastino
Vías de drenaje
Pulmón derecho: Todos los lóbulos drenan en
nódulos pulmonares y broncopulmonares (hiliares), y luego en nódulos traqueobronquiales inferiores (de la carina), nódulos traqueobronquiales
superiores derechos y nódulos paratraqueales
derechos en dirección a la vena braquiocefálica a
través del tronco linfático broncomediastínico, el
nódulo cervical profundo inferior (escaleno) o
ambos
Pulmón izquierdo: El lóbulo superior drena en nódulos
pulmonares y broncopulmonares (hiliares), nódulos traqueobronquiales inferiores (de la carina), nódulos
traqueobronquiales superiores izquierdos, nódulos paratraqueales izquierdos o nódulo del ligamento arterioso (arco de la aorta) o ambos, y luego en la vena
braquiocefálica a través del tronco broncomediastínico izquierdo y conducto torácico. El lóbulo inferior
izquierdo también drena en nódulos pulmonares y
broncopulmonares (hiliares) y en nódulos traqueobronquiales inferiores (de la carina), pero después lo
hace mayoritariamente en nódulos traqueobronquiales
superiores derechos, donde sigue el mismo camino
que la linfa del pulmón derecho
324
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Fuentes de émbolos pulmonares
Fuentes más
frecuentes de émbolos
pulmonares
Anatomía en págs. 322, 340 y 368
Fuentes menos
frecuentes de émbolos
pulmonares
Lado derecho del corazón
Vv. gonadales
(ováricas o testiculares)
V. uterina
V. ilíaca externa
Plexo venoso pélvico
V. femoral
V. femoral profunda
V. safena mayor
V. poplítea
Vv. tibiales posteriores
V. safena menor
Vv. del plexo venoso del sóleo
Los pulmones filtran, de modo natural, los trombos venosos de mayor tamaño que las
células sanguíneas circulantes y normalmente pueden solucionar el problema de trombos más pequeños mediante sus mecanismos fibrinolíticos. No obstante, la embolia pulmonar (EP) es la causa de muerte del 10-15% de los pacientes hospitalizados. En aproximadamente el 95% de los casos la tromboembolia se origina en las venas profundas del
miembro inferior. Las principales causas de EP incluyen estasis venosa (provocado,
p. ej., por reposo en cama), traumatismo (fracturas o heridas) y trastornos de la coagulación (congénitos o adquiridos); estos tres casos se conocen como tríada de Virchow. Otras
causas de EP incluyen inmovilidad postoperatoria y posparto, y algunos medicamentos
hormonales que aumentan el riesgo de trombosis.
325
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Embolia pulmonar
Anatomía en págs. 322 y 340
Embolia de grado menor sin infarto
El ataque súbito de disnea y la taquicardia
en un individuo predispuesto son
Múltiples
signos patognomónicos cardinales
pequeños
émbolos en
los pulmones
Disnea
La auscultación puede ser normal
o puede que se noten algunos
estertores y disminución
del murmullo vesicular
Taquicardia
Angiografía que muestra pequeños émbolos
(flechas)
Embolia masiva
Émbolo cabalgante que
ocluye completamente la
arteria pulmonar derecha
y obstruye parcialmente
la arteria pulmonar izquierda
Aunque el 60-80% de las EP son subclínicas debido a su pequeño tamaño, los grandes
émbolos pueden obstruir los vasos de tamaño medio y originar un infarto o incluso la
obstrucción del tronco pulmonar (émbolo cabalgante). La EP sin infarto es frecuente y se
manifiesta por taquipnea, ansiedad, disnea y ligera compresión subesternal. Un émbolo
cabalgante constituye una urgencia que puede desencadenar un cor pulmonale agudo (insuficiencia cardíaca derecha) y colapso circulatorio.
326
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Neumotórax
TÓRAX
Correlación clínica
Anatomía en págs. 314, 315 y 322
Neumotórax a tensión
Fisiopatología
Aire
Aire
Presión
Inspiración
El aire entra en la cavidad pleural a través de una herida
o de una ampolla rota en el pulmón (u ocasionalmente
a través de una herida torácica penetrante) con abertura
de tipo valvular. El pulmón homolateral se colapsa
y el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto,
comprimiendo el otro pulmón
Espiración
La presión intrapleural se eleva, cerrando la abertura
de tipo valvular y evitando así la salida del aire pleural.
De este modo, la presión aumenta progresivamente
con cada respiración. El desplazamiento mediastínico
y traqueal aumenta, el diafragma está deprimido y
el retorno venoso empeora
Manifestaciones clínicas
Distrés respiratorio
Cianosis
Desviación traqueal
Dolor torácico
Hipersonoridad
Punción diagnóstica con jeringa. El émbolo es
empujado hacia fuera por la presión intratorácica.
Neumotórax a tensión del lado izquierdo. Pulmón
colapsado, mediastino y tráquea desviados hacia
el pulmón opuesto.
Un traumatismo torácico (herida punzante o costilla fracturada) puede desgarrar la
pared torácica y las pleuras parietal y visceral, provocando un neumotórax a tensión que
produce un colapso parcial o completo del pulmón del lado afectado.
327
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Hemotórax
Anatomía en págs. 314, 315 y 322
6
1
4
3
5
7
2
Sources
1. Pulmón
2. Vv. intercostales
3. A. torácica interna
(mamaria interna)
4. A. toracoacromial
vía trayecto
5. A. torácica lateral
de la herida
6. Grandes vasos mediastínicos
7. Corazón
8. Estructuras abdominales
(hígado, bazo) vía diafragma
8
8
Grados y tratamiento
Mínimo
(menos de 350 ml)
Normalmente, con un tratamiento
conservador la sangre se reabsorbe
de manera espontánea. Raras veces
se requiere toracocentesis
Moderado
(350 a 1.500 ml)
Normalmente, una toracocentesis
y un equipo de drenaje pleural
con sello de agua son suficientes
Masivo
(más de 1.500 ml)
Se insertan dos tubos de drenaje,
ya que uno puede obstruirse, aunque
para interrumpir la hemorragia puede
requerirse una toracotomía inmediata
o precoz
La acumulación de sangre en la cavidad pleural transforma este espacio potencial en
un espacio real capaz de alojar un gran volumen. La sangre en esta cavidad no se coagula del todo debido a las superficies lisas de la pleura y a la acción desfibrinante de los
movimientos respiratorios.
328
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Tubos de drenaje torácico
Anatomía en págs. 311, 312 y 314
Técnicas para la introducción de tubos de drenaje torácico
Técnica con hemostato
A. Se incide la piel y
se penetra la pleura
por disección roma
B. Se empuja el tubo
hacia el interior
de la cavidad pleural
Localizaciones preferentes
1. Para el neumotórax (2.º o 3.er espacio
intercostal en la línea media clavicular)
2. Para el hemotórax (5.º espacio
intercostal en la línea media axilar)
C. Se conecta el tubo
a un equipo de
drenaje pleural con
sello de agua (si es
necesario con
aspiración)
Técnica con trocar
A. Se empujan el trocar
y la cánula a través
del espacio intercostal
B. Se retira el trocar; se
pasa el tubo hacia el
interior del tórax a
través de la cánula
C. Se retira la cánula;
se conecta el tubo a
un equipo de drenaje
pleural con sello de
agua (si es necesario
con aspiración)
1
1
2
Técnica con trocar-catéter desechable
Nota: En todas las técnicas se utiliza
anestesia local; se penetra junto
al borde superior de la costilla inferior
para evitar los vasos intercostales.
Se aspira primero por si hay sangre
o aire libres (pulmón adherente)
A. El trocar alojado en el
catéter se empuja hacia el
interior de la cavidad pleural
a través de una pequeña
incisión cutánea
B. Se retira el trocar
C. Se conecta el catéter
a un equipo de drenaje
pleural con sello de agua
(si es necesario con aspiración)
Un tubo de drenaje torácico proporciona una vía para evacuar aire o fluidos (sangre,
pus, quilo) de la cavidad pleural, volviendo así a confrontar las pleuras parietal y visceral y aumentando la capacidad del paciente para respirar normalmente.
329
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Silicosis, asbestosis y mesotelioma
Anatomía en págs. 308 y 322
Fibrosis extensa
con cambios
enfisematosos y gran
engrosamiento pleural:
visceral, parietal
y diafragmática.
El lóbulo inferior es
el predominantemente
afectado
Asbestosis pulmonar.
Placas pleurales
Silicosis complicada. Fibrosis masiva
y nodulillos conglomerados. Pleura
engrosada, nodulillada y adhesiva
Mesotelioma de la pleura. Crecimiento neoplásico que reviste el
pulmón derecho, infiltra la fisura interlobular e invade la pleura
parietal y el pericardio. Líquido hemorrágico en el resto de la cavidad
pleural. Asbestosis del pulmón
La silicosis es la enfermedad laboral más frecuente en el mundo y está causada por
inhalación de cristales de dióxido de sílice. Las partículas de sílice se acumulan en las
vías aéreas terminales, lo que origina la proliferación de fibroblastos y el depósito de colágeno. La asbestosis, también una enfermedad laboral, está ligada a fibrosis intersticial,
carcinoma broncógeno, derrame pleural, formación de placas fibrosas y mesoteliomas.
El mesotelioma maligno es un cáncer poco frecuente que a menudo se origina en la pleura; el 50% de los pacientes tiene una historia de exposición al amianto (asbesto); la enfermedad aparece a los 25-40 años de la exposición inicial.
330
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Causas de tos crónica
Anatomía en págs. 322 y 352
Causas de tos crónica
Medicación (especialmente
IECA) (< 1%)
Goteo posnasal (28-41%)
(irritación vagal)
N. vago
Post
IVRA
Bronquitis crónica (5-10%)
Asma
RGE (mediado a través
de irritación vagal) (10-21%)
Complejo
primario
Espacios dilatados
llenos de moco
Causas de tos crónica con
radiografía de tórax anormal
Nódulos linfáticos
afectados
Fibrosis quística y bronquiectasia
Tuberculosis pulmonar
Sacos aéreos
dilatados
Carcinoma pulmonar
EPOC (enfisema pulmonar)
Hipertrofia
y dilatación
del ventrículo izq.
Insuficiencia cardíaca congestiva del
lado izquierdo e hipertensión pulmonar
Aunque una tos aguda a menudo es un signo de infección vírica respiratoria alta, una
tos crónica puede indicar un proceso subyacente más grave. La tos crónica por sí misma
tiene consecuencias clínicas, que incluyen hemorragia conjuntival, epistaxis, vómitos, incontinencia urinaria de esfuerzo, fracturas de costillas, hernia discal, hernias, rotura esofágica y arritmias cardíacas.
331
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Anatomía en págs. 316 y 317
Sección aumentada. Espacios en forma
de sacos distendidos e intercomunicados
en el área central de los ácinos
Espécimen macroscópico.
La afección tiende a ser
más marcada en la porción
superior del pulmón
Curvas volumen-flujo espiratorio máximo
CPT muy aumentada debido al aumento
del VR y la CRF. La CV normalmente
disminuye, pero puede ser normal
8
Normal
Flujo (l/s)
6
4
Capacidad
pulmonar
total
(CPT)
Obstrucción
2
8
CPT
7
6
5
4
CPT
Volumen pulmonar (l)
3
Volumen
de reserva
inspiratorio
(VRI)
Volumen
corriente (VC)
Volumen
de reserva
espiratorio
(VRE)
Volumen
residual (VR)
CPT
Capacidad
vital
(CV)
Capacidad
residual
funcional
(CRF)
Normal
Volumen
de reserva
inspiratorio
(VRI)
Volumen
corriente (VC)
Volumen
de reserva
espiratorio
(VRE)
Volumen
residual (VR)
CV
CRF
Obstrucción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) abarca un amplio abanico de
enfermedades obstructivas pulmonares; las dos más frecuentes son la bronquitis crónica y el enfisema. El enfisema se caracteriza por la dilatación permanente de los espacios
aéreos de los bronquiolos respiratorios y distales a ellos, y por la destrucción de las paredes bronquiolares por inflamación. Por tanto, aumenta la distensibilidad pulmonar y
disminuye la reacción elástica, provocando el colapso de la vía aérea durante la espiración. La capacidad pulmonar total (CPT) y la capacidad residual funcional (CRF) se incrementan debido al aire retenido en los pulmones, lo que aumenta el trabajo espiratorio, de manera que los pacientes intentan introducir aire a la fuerza en los pulmones (lo
que origina una apariencia de tórax en tonel). Fumar es un factor de riesgo importante.
Los tres tipos principales de enfisema son: a) centroacinar (centrolobulillar), que afecta a
los ácinos centrales y proximales, normalmente en las zonas superiores del pulmón;
b) panacinar con ácinos dilatados uniformemente, la mayoría en las zonas más inferiores del pulmón, y c) acinar distal con afección de ácinos distales, normalmente próximos
a la pleura visceral y a lo largo de los septos lobulares.
332
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Cor pulmonale provocado por EPOC
Elevación de
la presión de la
arteria pulmonar
Sistólica
60
Diastólica
25
Reducción del
lecho arterial
pulmonar (pérdida
de vasos más
vasoconstricción
hipóxica refleja)
Lecturas
normales
Anatomía en págs. 316, 340 y 351
Distensión
venosa
<25
<10
Radiografía que muestra sombras típicas
de dilatación de la arteria pulmonar y
tracto de salida del ventrículo derecho
Hipertrofia y dilatación del
ventrículo derecho, que provoca
hipertrofia y dilatación del atrio
derecho y, finalmente,
insuficiencia tricuspídea
La protrusión del septo
hacia la izquierda puede
afectar al llenado ventricular
izquierdo (fenómeno
de Bernheim invertido)
Hematócrito aumentado
Hipertrofia del hígado
(congestión pasiva)
Normal
Cor
pulmonale
Edema
periférico
En la EPOC, el área total de la sección transversal de los vasos pulmonares disminuye debido a la destrucción patológica y al vasoespasmo pulmonar, que conducen a hipertensión pulmonar. De este modo, el trabajo del ventrículo derecho aumenta y puede
provocar hipertrofia y dilatación. Un paciente con cor pulmonale (insuficiencia cardíaca
del lado derecho) tiene las venas del cuello distendidas para que no se colapsen durante la inspiración, congestión hepática (hígado sensible e hipertrofiado), edema con fóvea
de los miembros, hematócrito aumentado (por la hipoxia crónica) y vasos pulmonares
prominentes en radiografía posteroanterior.
333
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Fibrosis pulmonar idiopática
Anatomía en págs. 316 y 317
Disnea
Dedos en
palillo de
tambor
Cianosis
Tos seca no
productiva
Fibrosis
pulmonar
difusa en la
radiografía
Estertores
inspiratorios
basales («en
celofán»)
Pérdida de peso
Fibrosis bilateral difusa
de los pulmones con múltiples
pequeños quistes que dan una
apariencia de panal de miel
Diafragma
elevado
Cor pulmonale
(tardío)
Curvas volumen-flujo espiratorio máximo
8
Normal
Flujo (l/s)
6
4
Capacidad
pulmonar
total
(CPT)
Restricción
2
7
CPT
6
5
4
3
CPT
Volumen pulmonar (l)
2
Volumen
de reserva
inspiratorio
(VRI)
Volumen
corriente (VC)
Volumen
de reserva
espiratorio
(VRE)
Volumen
residual (VR)
CPT y CV disminuidas
Capacidad
vital
(CV)
CPT
VRI
Capacidad
residual
funcional
(CRF)
VRE
Normal
CV
VC
VR
CRF
Restricción
Las enfermedades pulmonares restrictivas crónicas (aproximadamente el 15% de las
neumopatías no infecciosas) incluyen un grupo diverso de trastornos con distensibilidad
reducida (se requiere más presión para inflar los pulmones rígidos), inflamación crónica y fibrosis. Casi todos los volúmenes pulmonares, en especial la CPT y la capacidad vital (CV), están reducidos. La fibrosis pulmonar idiopática es un trastorno fibrótico intersticial poco conocido que conduce a hipoxemia y cianosis. Los varones resultan más
afectados que las mujeres; en el momento del diagnóstico, muchos pacientes tienen
30-50 años de edad. Algunos agentes nocivos desconocidos (ambientales o laborales)
causan primero alveolitis y desencadenan una respuesta inmunitaria, lo que provoca lesión de células epiteliales y respuesta fibrogénica. El tiempo medio de supervivencia es
de 4-5 años.
334
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TÓRAX
Correlación clínica
Absceso pulmonar
Anatomía en págs. 314-318
Sección sagital del pulmón con un absceso
(cavidad en el segmento superior del lóbulo
inferior que contiene líquido y está rodeada
de tejido fibroso y placas neumónicas). También
hay engrosamiento pleural sobre el absceso
Radiografía PA que muestra
una cavidad de un absceso
con nivel líquido en el
segmento superior del
lóbulo inferior derecho
Pulmón izquierdo
Lóbulo inferior,
segmento basal
posterior
Lóbulo inferior,
segmento superior
Aunque el pulmón izquierdo está afectado con menor
frecuencia, los segmentos basales superior y posterior
son los más vulnerables en este lado
El bronquio principal derecho está más
alineado con la tráquea que el izquierdo,
por lo que la aspiración es más probable
y la incidencia de abscesos es mayor
en el lado derecho
Pulmón derecho
Lóbulo superior,
segmento
Lóbulo inferior,
posterior
segmento superior
En decúbito supino, el segmento posterior del lóbulo
superior derecho y el segmento superior del lóbulo
inferior son más vulnerables a los abscesos por aspiración
El absceso pulmonar es un trastorno inflamatorio localizado del parénquima que se caracteriza por necrosis rodeada de neumonitis. El absceso puede ser una consecuencia de:
• Aspiración de agentes infecciosos (durante la anestesia, coma, convulsiones o
intoxicación alcohólica).
• Aspiración de contenidos gástricos.
• Complicaciones de neumonía bacteriana aguda.
• Obstrucción bronquial.
• Embolia séptica (por tromboflebitis o endocarditis sépticas).
La formación de abscesos se localiza normalmente en el pulmón derecho, ya que el
bronquio principal derecho es más ancho, corto y vertical que el izquierdo.
335
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Neumonía
Anatomía en pág. 317
Neumonía estafilocócica
Neumonía estafilocócica grave
que complica una endocarditis,
con formación de abscesos, empiema,
vegetaciones de la válvula tricúspide
y émbolos en las ramas de la arteria
pulmonar
Neumonía neumocócica
Neumonía lobular;
lóbulo superior derecho
Neumonía del lóbulo superior
derecho y de un segmento
del lóbulo inferior derecho
Los pulmones están continuamente expuestos a agentes infecciosos. Infecciones como la
neumonía provocan una sexta parte del total de muertes en Estados Unidos. Es frecuente que
los pacientes se presenten con síntomas respiratorios como tos, producción de esputo y disnea,
a menudo con fiebre y escalofríos. Los lactantes y las personas ancianas son especialmente vulnerables a la neumonía neumocócica, así como los individuos con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), EPOC, diabetes o alcoholismo. La neumonía estafilocócica a menudo aparece
después de un proceso respiratorio vírico (la incidencia aumenta después de un brote gripal).
AGENTE PATÓGENO
FRECUENCIA (%)
Streptococcus pneumoniae
(neumonía neumocócica)
20-60
AGENTE PATÓGENO
FRECUENCIA (%)
Bacilos gramnegativos
3-10
Flora mixta
(neumonía por aspiración)
6-10
Staphylococcus aureus
3-5
Chlamydia pneumoniae
4-6
Legionella pneumophila
2-8
Haemophilus influenzae
3-10
Mycoplasma pneumoniae
1-6
336
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TÓRAX
Correlación clínica
Diseminación de la tuberculosis
Expulsión
Gotitas que
contienen
M. tuberculosis
expulsadas al
aire con la tos
o el estornudo
Anatomía en págs. 317, 318 y 324
Introducción en el huésped
Las gotitas se mantienen
en suspensión en el aire
durante 1 o 2 h
Inhalación
Esterilizadas por la luz solar
y/o dispersadas por el viento
Ingestión
(leche
infectada)
Micobacterias infecciosas
preservadas en la oscuridad y
humedad durante horas o meses
Accidente de laboratorio
Implantación
Pulmones (infección inicial en
Intestino (más frecuentemente
cualquier parte de los pulmones).
en la porción inferior del íleon
Drenaje hacia nódulos linfáticos hiliares
y el ciego). Drenaje en
Tonsila. Drenaje en nódulos
nódulos linfáticos mesentéricos
linfáticos cervicales
Dedo. Drenaje en nódulos
Nódulos linfáticos
linfáticos axilares
Diseminación secundaria a otros órganos
Por vías aéreas o contiguas
Oído medio
Por tracto GI
Esputo deglutido
Por sangre, linfáticos o ambos
Glándulas suprarrenales
Riñón
Uréter
Laringe
Anexos
Tonsila
Pleura
Huesos,
columna
vertebral,
músculo psoas
(absceso frío)
Vejiga
urinaria
SNC (encéfalo
Próstata,
y meninges)
vesículas
seminales
Intestino (más
frecuente a través
A otras de porción inferior
Bronquios
Al pulmón
partes de íleon y ciego);
Ojo (tracto uveal)
de ahí se dirige
opuesto
del
Pericardio
mismo hacia los nódulos
pulmón mesentéricos.
También regresa a Hígado, bazo, Genitales,
especialmente
la sangre por vía del peritoneo
Piel
epidídimo
conducto torácico
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad granulomatosa transmisible provocada por el
Mycobacterium tuberculosis. La TBC causa el 6% de todas las muertes en el mundo (mucho
menos en Estados Unidos) y prospera cuando prevalecen la pobreza, las aglomeraciones y
las enfermedades crónicas debilitantes. La TBC se disemina a través del aire mediante grupos de pequeñas gotitas (partículas que contienen bacilos de M. tuberculosis). Cuando éstos
se desarrollan, los bacilos desencadenan una respuesta celular inmunitaria; no obstante, antes de desarrollar inmunidad celular, los bacilos se difunden a través de los vasos linfáticos
hacia nódulos linfáticos hiliares pulmonares y, por vía hemática, a otros sistemas orgánicos.
337
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TÓRAX
Correlación clínica
Tuberculosis pulmonar
Anatomía en págs. 317 y 324
Complejo
tuberculoso
inicial
(primario)
Radiografía que
muestra una sombra
mal definida del foco
infeccioso inicial
en la zona superior
lateral del lóbulo
superior derecho
con nódulos linfáticos
hipertrofiados
en las áreas hiliar
y de la vena ácigos
Infección tuberculosa inicial; pequeño infiltrado
bronconeumónico en el lóbulo superior derecho
(la primera infección puede estar en cualquiera
de los pulmones) con nódulos linfáticos hiliares
y traqueobronquiales muy hipertrofiados
Con el tiempo, el foco pulmonar a menudo cicatriza en forma
de «lesión de Ghon» calcificada y fibrosada, y los nódulos
linfáticos experimentan regresión y se calcifican
Tuberculosis pulmonar,
enfermedad cavitaria extensa
Múltiples cavidades en ambos pulmones
con erosión en los bronquios,
y neumonitis caseosa y fibrosis
generalizada. Una cavidad en el pulmón
derecho contiene un vaso sanguíneo
aneurismático erosionado (Rasmussen),
que es causa frecuente de hemorragia
La TBC primaria se desarrolla en individuos no expuestos ni sensibilizados con anterioridad; la enfermedad se desarrolla en aproximadamente el 5% de estos individuos. La
reactivación o TBC secundaria se origina en personas previamente sensibilizadas. Las lesiones primarias a menudo aparecen en los alvéolos distales de la porción inferior del lóbulo superior o en la porción superior del lóbulo inferior, cerca de la pleura. Con frecuencia, los nódulos hiliares están afectados y presentan caseificación. La reactivación
de la TBC suele localizarse en los segmentos apicoposteriores de los lóbulos superiores;
más del 70% de estos pacientes presentan infiltrados típicos de reactivación en el lóbulo
superior. La cavitación puede presentarse con erosión en el interior de las vías aéreas, lo
cual origina la producción de esputo y su diseminación ulterior.
338
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Ganglio cervicotorácico
(estrellado)
TÓRAX
Pleura y pulmones: nervios autónomos en el tórax
Nn. cardíacos cervicales
(simpáticos y vagales)
Nn. cardíacos cervicales
(simpáticos y vagales)
N. vago (X) (cortado)
Ramos cardíacos torácicos
(simpáticos)
Tronco simpático
N. laríngeo recurrente
N. vago (X) (cortado)
y ramos para los plexos
pulmonares y cardíaco
Ramo cardíaco torácico
del n. vago
Plexo cardíaco
Ramos cardíacos torácicos
(simpáticos)
Plexo pulmonar anterior
Plexo pulmonar posterior
(que protruye por detrás
del bronquio izquierdo)
Plexo pulmonar posterior
(que protruye por detrás
del bronquio derecho)
Ramos comunicantes
gris y blanco
Plexo esofágico
6.º ganglio simpático
torácico
N. esplácnico mayor
N. esplácnico mayor
Ramo simpático para
el plexo esofágico
N. esplácnico menor
Conducto torácico
N. esplácnico menor
Tronco vagal anterior
N. esplácnico imo
Diafragma
(retraído
hacia abajo)
Los pulmones y el corazón están inervados por el sistema nervioso autónomo (v. cap. 1).
El simpático dilata los bronquios y aumenta la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción;
el parasimpático ejerce los efectos opuestos.
NERVIO O PLEXO
INERVACIÓN
Parasimpáticos
Fibras que discurren en el nervio vago (eferentes preganglionares)
Simpáticos
Fibras que se originan de la porción superior de la médula espinal torácica
(T1-T4) y hacen sinapsis en los ganglios del tronco simpático
Plexo pulmonar
Plexos anterior y posterior: localización sináptica para nervios parasimpáticos
Plexo cardíaco
Localización sináptica para nervios parasimpáticos
Nervios cardíacos
cervicales
Simpáticos posganglionares: ascienden por el tronco simpático y luego
discurren hacia los plexos pulmonares y cardíaco
Nervios cardíacos
torácicos
Simpáticos posganglionares: discurren directamente desde el tronco simpático
hacia los plexos pulmonares y cardíaco
Aferentes
viscerales
Fibras de control del dolor: discurren en sentido retrógrado en nervios simpáticos
hacia ganglios sensitivos de nervios espinales (raíz dorsal) (cuerpos celulares)
y hacia el asta dorsal de los segmentos T1-T4 de la médula espinal; fibras para
control de la miotasis, irritación, quimiorreceptoras y sensaciones mediadas por
la tos: discurren con los nervios glosofaríngeo o vago hacia el tronco del encéfalo
339
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Pericardio y corazón: corazón in situ
A. carótida común izquierda
Tronco braquiocefálico
V. braquiocefálica izquierda
V. braquiocefálica derecha
N. frénico
V. yugular interna
Timo
N. vago (X)
M. escaleno anterior
Arco de la aorta
Plexo braquial
Conducto torácico
A. y v. subclavias
Vena cava superior
A. torácica interna
1.ª costilla
N. frénico
y a. y v.
pericardiofrénicas
N. frénico
y a. y v.
pericardiofrénicas
Porción
mediastínica
de la pleura
parietal
Pericardio
Diafragma
El corazón se halla dentro de un saco fibroso denominado pericardio (v. la tabla inferior). La
cavidad pericárdica es el espacio potencial entre las dos láminas serosas del pericardio y contiene una delgada película de líquido seroso lubricante para reducir la fricción de la contracción del corazón. El pericardio y el corazón ocupan el mediastino medio.
ESTRUCTURA
DEFINICIÓN
Pericardio fibroso
Lámina externa, fuerte, que se refleja sobre los grandes vasos
Pericardio seroso
Lámina que tapiza la cara interna del pericardio fibroso (lámina parietal);
se refleja sobre el corazón como epicardio (lámina visceral)
Inervación
Nervio frénico (C3-5) para conducción del dolor; inervación vasomotora
vía nervios simpáticos
Seno transverso
Espacio posterior a la aorta y el tronco pulmonar; se pueden pinzar los vasos
con los dedos en este seno y por encima
Seno oblicuo
Espacio pericárdico posterior al corazón
340
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Pericarditis
Anatomía en pág. 340
Pericarditis fibrinosa benigna
Pericarditis purulenta
Derrame pericárdico. A través de una incisión en
el 5.º espacio intercostal izquierdo se ha creado una
ventana pleuropericárdica y se practica una biopsia
Pericarditis adhesiva
Las enfermedades del pericardio implican procesos inflamatorios (pericarditis) y derrames (acumulación de líquidos en la cavidad pleural). La causa frecuente de la enfermedad primaria es un virus, aunque las bacterias y los hongos también son agentes
desencadenantes. La uremia (en la insuficiencia renal) es el trastorno sistémico más frecuente asociado con la pericarditis. Los signos de pericarditis incluyen:
• Dolor torácico atípico.
• Roce pericárdico agudo.
• Derrame provocado por inflamación (imita a un taponamiento cardíaco).
• Exudado asociado con enfermedad aguda: fibroso (con uremia o etiología vírica) o fibrinopurulento (con etiología bacteriana).
341
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TÓRAX
Correlación clínica
Taponamiento cardíaco
Anatomía en págs. 340 y 366
Paciente con grados
variables de shock
o in extremis
Venas del cuello distendidas
Ruidos cardíacos distantes
Presión venosa
elevada
(patognomónica)
A menudo hay
disminución del
pulso y presión
arterial, pero no son
patognomónicos
160
160
Presión arterial
120
140
120
100
80
60
140
sa
no
ve
n
sió
Pre
100
80
60
40
20
Presión arterial (mmHg)
Presión venosa (mmH2O)
180
Punción
pericárdica en el
punto de Larrey
(diagnóstica y
descompresiva)
En el taponamiento cardíaco, la presión venosa aumenta
progresiva y linealmente; la presión arterial puede ser
normal o estar elevada, y su valor diagnóstico es reducido
El taponamiento cardíaco puede ser el resultado de la acumulación de líquido o hemorragia en la cavidad pericárdica (hemopericardio). La hemorragia puede estar provocada por la rotura de un aneurisma aórtico, la rotura de un infarto de miocardio o una
herida penetrante que limita la contracción cardíaca y disminuye el retorno venoso y el
gasto cardíaco. Los signos y síntomas incluyen:
• Taquicardia.
• Hipotensión*.
• Ruidos cardíacos apagados*.
• Distensión de la vena yugular (signo de Kussmaul)* (ausencia del descenso esperado en la presión venosa yugular durante la inspiración).
• Pulso paradójico elevado.
* Tríada de Beck.
342
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Pericardio y corazón: arterias coronarias y venas cardíacas
Aorta (cortada)
Rama para el nódulo
sinoatrial (SA)
A. coronaria izquierda
Rama atrial (auricular) de
la a. coronaria derecha
Rama circunfleja
de la a. coronaria izquierda
V. cardíaca magna
(interventricular anterior)
A. coronaria derecha
Vv. cardíacas anteriores
del ventrículo derecho
Rama interventricular
anterior (descendente
anterior izquierda) de
la a. coronaria izquierda
V. cardíaca menor
Rama marginal derecha
de la a. coronaria derecha
Ramas septales interventriculares
Cara esternocostal
Rama del nódulo sinoatrial (SA)
V. oblicua del atrio (aurícula)
izquierdo (Marshall)
Nódulo sinoatrial (SA)
V. cardíaca magna
(interventricular anterior)
Rama circunfleja de la
a. coronaria izquierda
Rama marginal izquierda
V. cardíaca menor
Seno coronario
A. coronaria derecha
Rama interventricular posterior
(descendente posterior)
de la a. coronaria derecha
V. cardíaca media
(interventricular
posterior)
Rama marginal derecha
Ramas septales
interventriculares
Cara diafragmática
VASO
TRAYECTO
Arteria coronaria derecha
Consta de las siguientes ramas principales: del nódulo sinoatrial (SA),
marginal derecha, interventricular posterior (descendente posterior),
del nódulo atrioventricular (AV)
Arteria coronaria izquierda
Consta de las siguientes ramas principales: circunfleja, interventricular
anterior (descendente anterior izquierda) (IA), marginal izquierda
Vena cardíaca magna
Paralela a la arteria IA, drena en el seno coronario
Vena cardíaca media
Paralela a la arteria interventricular posterior, drena en el seno
coronario
Vena cardíaca menor
Paralela a la arteria marginal derecha, drena en el seno coronario
Venas cardíacas anteriores
Son varias pequeñas venas que drenan directamente en el interior
del atrio derecho
Venas cardíacas mínimas
Drenan a través de la pared cardíaca directamente en el interior
de las cuatro cámaras cardíacas
343
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Angiogénesis
Anatomía en pág. 343
La angiogénesis se produce por gemación de nuevos
vasos sanguíneos. La hipoxia y la inflamación son
los dos estímulos principales para el crecimiento
de un nuevo vaso
Angiogénesis
(formación de capilares)
Células del
m. miocárdico
Miocárdico
isquémico
(área sombreada)
VEGF
VEGF
Fibroblastos
y matriz
extracelular
Brotes de
capilares
A. coronaria
obstruida
HIF-1
El descenso de la tensión del O2 tisular promueve
la liberación de factor hipoxia-inducible 1 (HIF-1)
El HIF-1 se combina con la secuencia de ADN del gen causante
de la expresión del factor de crecimiento del endotelio vascular
(VEGF), que induce mitosis de las células endoteliales; a su vez,
ello activa las vías metabólicas para desdoblar la matriz extracelular,
abriendo espacio para los brotes vasculares en crecimiento
La isquemia miocárdica prolongada provoca una reacción
inflamatoria. Los macrófagos (monocitos transformados) producen
citocinas, como el factor de crecimiento de fibroblastos básico
(bFGF), el VEGF y el factor de crecimiento transformante β (TGF-β)
Los pericitos reclutados contribuyen a estabilizar la estructura
tridimensional del nuevo vaso
Los vasos sanguíneos
formados de nuevo
conectan con otros,
formando asas y
expandiendo la red
capilar
Pericitos
Matriz
extracelular
restaurada
Después de un episodio isquémico, una intervención quirúrgica de derivación (bypass) o una angioplastia percutánea coronaria, la revascularización es vital para el establecimiento de nuevos vasos (angiogénesis) y para la creación de anastomosis con los
vasos existentes. En la imagen se muestra el mecanismo de angiogénesis.
344
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Síndromes coronarios agudos
Anatomía en pág. 343
Formación de la estría grasa
Colesterol
libre
(extracelular)
Meses-años
de progresión
El paciente puede notar un cambio
brusco en el patrón y la gravedad de los
síntomas; a menudo sintomático en reposo
LDL
«Cubierta»
fibrosa
LDL
Célula espumosa
(colesterol intracelular)
La etiología más frecuente del
síndrome coronario agudo es
LDL
el lento desarrollo de la placa
aterosclerótica en la arteria
coronaria, que se presenta de
forma aguda por la formación
de un trombo en la placa preexistente
Ataque agudo
horas-días
Núcleo
Formación de la placa
Placa con
trombo
Marcadores bioquímicos
de la lesión miocárdica
Isquemia
Trombo agudo formado
en una placa fisurada
Signos ECG de
isquemia miocárdica
Creatincinasa (CK)
e isoenzima
MB de la creatincinasa
(CK-MB)
Descenso del
segmento ST
Troponinas
I
T
I
T
Los miocitos
lesionados
liberan CK y
CK-MB, así como troponinas
T e I, proteínas de contracción
Inversión
de la onda T
Embolia
periférica
de un trombo
Lesión
Infarto
Los síndromes coronarios agudos provocan signos y síntomas que están asociados
con un espectro de trastornos que incluyen isquemia transitoria, angina recurrente o
inestable, infarto de miocardio (IM) sin onda Q, o IM transmural/onda Q. Los signos
electrocardiográficos incluyen cambios en el segmento ST y la onda T.
345
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Enfermedad cardiovascular en el anciano
y la mujer
Anatomía en pág. 343
Enfermedad cardiovascular en el anciano
Signos clínicos
Disnea
Accidente
cerebrovascular
Arteriopatía
coronaria
(AC)
El aumento
de incidencia
de comorbilidad
contribuye a la
polifarmacia, con
un alto riesgo
de efectos
farmacológicos
adversos
El riesgo absoluto de episodio cardiovascular (principalmente
accidente cerebrovascular y AC con IM) aumenta de manera
exponencial con la edad de la población, y es mayor en la
población de edad avanzada (> 65 años). Aproximadamente
el 85% de las muertes cardiovasculares ocurre después
de los 65 años de edad
Factores de riesgo
Signos de
insuficiencia
cardíaca
congestiva
(ICC)
La presentación clínica de
la AC en el anciano a menudo es
atípica, con disnea o insuficiencia
cardíaca como síntoma inicial, lo que puede
demorar el diagnóstico
Tratamiento activo de la
hipertensión (sistólica o diastólica)
Descenso
significativo
de la morbilidad
Prevención
y la mortalidad
primaria y
del proceso
secundaria
cardiovascular
por reducción
de LDL
Objetivos del tratamiento
Enfermedad cardiovascular en la mujer
X
En la mujer, el
dolor de espalda
a menudo es el
«equivalente a un
dolor anginoso»
Insulina
En la mujer, la diabetes es un factor de
riesgo más importante que en el varón y
se asocia con un aumento de 3-7 veces
en el desarrollo de cardiopatía
isquémica (CI)
Fumar es un factor de riesgo de IM
mucho más importante en mujeres
de mediana edad que en varones
En la mujer
posmenopáusica, el
restablecimiento
hormonal como
cardioprotector está
contraindicado
El tratamiento de las dislipidemias
( LDL, HDL, triglicéridos) permite
reducir el riesgo de un episodio
cardiovascular
Presentación clínica
La mujer puede presentar
síntomas de tipo pirosis
debido a CI
La enfermedad cardiovascular
es la causa más frecuente de
muerte, tanto en varones como
en mujeres. Más mujeres
mueren por enfermedad
cardiovascular que por cáncer
de mama
La fatiga y la disnea de
esfuerzo, con tolerancia
al ejercicio disminuida,
son síntomas frecuentes
Los síntomas de CI descritos por la mujer a
menudo difieren de los descritos por el varón.
Estos síntomas vagos o confusos pueden
contribuir a retardar o confundir el diagnóstico
Con el envejecimiento de la población en Estados Unidos, la enfermedad cardiovascular en los ancianos y las mujeres es un problema sanitario importante, especialmente
con el notable aumento de la obesidad y la diabetes. La incidencia ha disminuido en los
varones ancianos, pero se mantiene sin cambios en la mujer. En la figura se muestran algunas de las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad cardiovascular.
346
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Angina de pecho
TÓRAX
Correlación clínica
Anatomía en págs. 339 y 343
Dolor por isquemia miocárdica
Muy frecuentemente se irradia hacia el hombro
izquierdo y/o hacia la cara cubital del brazo
y mano izquierdos
Principalmente
intenso y retroesternal
También se puede irradiar hacia cuello, mandíbula,
dientes, dorso, abdomen o brazo derecho
Descripciones
corrientes
del dolor
Semejante a compresión
con un tornillo de banco
Por constreñimiento
Por peso aplastante, presión
compresiva o ambos
Miedo
Sudación
Otras manifestaciones
de la isquemia
miocárdica
Respiración
entrecortada
Náuseas,
vómitos
Debilidad, colapso, coma
La angina de pecho es la sensación causada por la isquemia miocárdica; normalmente se describe como presión, malestar o sensación de sofoco en el tórax izquierdo o la región subesternal que se irradia hacia el hombro y el brazo izquierdos, así como al cuello, la mandíbula y los dientes, el abdomen y el dorso. El dolor también se puede irradiar
hacia el brazo derecho. Este patrón de irradiación es un ejemplo de dolor referido en que
las aferencias viscerales desde el corazón entran en la médula espinal torácica superior
junto con aferencias somáticas, convergiendo ambas en el asta dorsal de la médula espinal. La interpretación del dolor visceral puede confundirse inicialmente con sensaciones
somáticas de las mismas zonas medulares.
347
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Infarto de miocardio
Anatomía en pág. 343
Infarto anterior
Infarto anterolateral
Oclusión de la
a. circunfleja de la
coronaria izquierda,
de la rama marginal
izquierda de la
a. circunfleja,
o de la rama
diagonal de la
a. interventricular
anterior
Oclusión de
la porción
proximal de la a.
interventricular
anterior
Infarto
Infarto diafragmático o inferior
Infarto
Infarto posterior verdadero
Oclusión de la
a. coronaria derecha
Oclusión de la
porción distal
de la a. circunfleja
Oclusión de la
a. interventricular
posterior o de la
porción distal de la
a. coronaria derecha
Infarto
Infarto
El IM afecta a más de 1 millón de estadounidenses por año; a causa de éste, más del 40%
de los que han sufrido un IM mueren en el plazo de un año. La aterosclerosis y la trombosis coronarias, las causas principales de IM, precipitan la isquemia local y la necrosis de un
área definida de miocardio. La necrosis normalmente aparece a los 20-30 min de la oclusión de la arteria coronaria. El IM se inicia normalmente en el subendocardio, ya que esta
región es la peor perfundida de la pared ventricular.
ARTERIA OCLUIDA
FRECUENCIA Y ÁREA AFECTADA
Interventricular
anterior
40-50%; afecta a las porciones anterior y apical del ventrículo izquierdo y dos
tercios anteriores del septo interventricular (SIV)
Coronaria derecha
30-40%; afecta a la pared posterior del ventrículo izquierdo, tercio posterior
del SIV (si en la circulación coronaria domina la derecha)
Coronaria izquierda
15-20%; afecta a la pared lateral del ventrículo izquierdo (puede también afectar
a la pared posterior si la circulación coronaria dominante es la izquierda)
348
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Derivación (bypass) coronaria
TÓRAX
Correlación clínica
Anatomía en págs. 308, 311, 340 y 343
Revascularización miocárdica empleando
ambas arterias torácicas internas
A. interventricular
anterior
A. Esternotomía media
A. interventricular
posterior
B. Arteria torácica interna (mamaria interna) izquierda
implantada en la pared posterior del ventrículo izquierdo
que pasa profunda a la arteria interventricular posterior
C. Arteria torácica interna (mamaria interna)
derecha implantada en la pared anterior
del ventrículo izquierdo, subyacente a la
rama oblicua de la arteria interventricular
anterior; la arteria torácica interna izquierda
implantada se muestra por transparencia
La derivación (bypass) coronaria brinda un método quirúrgico para la revascularización, bien con injertos de vena safena (la vena safena mayor se obtiene de un miembro
inferior) o con implantes de arteria torácica (mamaria) interna (ATI) (también se usa la
arteria radial). Los implantes con las ATI bilaterales están indicados cuando se requiere
la revascularización en dos localizaciones, normalmente cuando los pacientes tienen una
enfermedad difusa que afecta al ventrículo izquierdo. La ventajas de los implantes de
ATI son que éstos son injertos arteriales, no tienen válvulas, son de un tamaño más adecuado al de los vasos nativos que el de las venas y resultan de fácil obtención. También
tienen entre otras propiedades, como una sensibilidad vasoconstrictora menor y una
sensibilidad vasodilatadora mayor, que proporcionan una permeabilidad muy prolongada en comparación con los 7-9 años de permeabilidad de los injertos venosos.
349
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Enfermedad del injerto de la vena safena Anatomía en págs. 343 y 367
Intervención percutánea coronaria:
acceso vascular
Dispositivo de protección distal
Mandril en la a.
coronaria izquierda
Aorta
Catéter guía
Injerto de v. safena
Catéter
guía
Lesión estenótica
AIVA
A. braquial
A. femoral
Catéter
guía
Prótesis
endovascular (stent)
liberada del catéter
con su globo inflado
y la prótesis
endovascular
expandida
Lesión
estenótica
Vaso nativo
Prótesis endovascular
en posición
Catéter de aspiración,
aspirando
restos
ateroscleróticos
Globo de oclusión
inflado
La enfermedad del injerto de vena safena después de una derivación (bypass) de una
arteria coronaria es una complicación a largo término. En general los pacientes se presentan con angina; el injerto venoso se caracteriza por una placa friable difusa y, a menudo, un trombo con potencial para ser embolizado distalmente. La intervención percutánea coronaria, que se suele realizar a través de la arteria femoral, proporciona acceso
al injerto. Mediante este método podemos introducir dispositivos de protección distal y
de trombectomía, como globos de expansión o prótesis endovasculares (stents), que reducen la incidencia de oclusión, embolia e infartos en estos pacientes con isquemia.
350
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Pericardio y corazón: atrio (aurícula) y ventrículo derechos
Aorta ascendente
Atrio (aurícula) derecho
abierto: visión
Vena cava superior
lateral derecha
Orejuela derecha
A. pulmonar derecha
Cresta terminal
Reflexión del pericardio
Valva septal
de la válvula
tricúspide
Atrio (aurícula) izquierdo
Septo interatrial (interauricular)
Mm. pectinados
Orificio
del seno
coronario
Fosa oval
Vena cava
inferior
Válvula
del seno
coronario
(de Tebesio)
Aorta
Válvula de la vena
cava inferior (de Eustaquio)
Tronco pulmonar
Vena cava
superior
Valva semilunar anterior
Valva semilunar derecha
Valva semilunar izquierda
Orejuela derecha
Válvula pulmonar
Cono arterioso
Valva
anterior
Válvula Valva
tricúspide septal
Valva
posterior
M. papilar septal
Septo interventricular
(porción muscular)
Banda moderadora
(trabécula
septomarginal)
Cuerdas tendinosas
M. papilar anterior
Ventrículo derecho
abierto: visión anterior
Trabéculas
carnosas
Las características generales y la función del corazón se abordan en el capítulo 1.
ESTRUCTURA
DEFINICIÓN
Atrio (aurícula) derecho
Orejuela
Apéndice en forma de saco del atrio; derivado del tubo cardíaco embrionario
Músculos pectinados
Crestas de miocardio en el interior de la orejuela
Cresta terminal
Cresta que discurre desde el orificio de la v. cava inf. (VCI) al orificio de la
v. cava sup. (VCS); su extensión superior marca la localización del nódulo SA
Fosa oval
Depresión en el septo interatrial; localización del agujero oval embrionario
Orificios atriales
Uno para la VCS, otro para la VCI y otro para el seno coronario (retorno
venoso de las venas cardíacas)
Ventrículo derecho
Trabéculas carnosas
Crestas irregulares del miocardio ventricular
Músculos papilares
Proyecciones anterior, posterior y septal del miocardio, que se extienden
por el interior de la cavidad ventricular; previenen el prolapso de las valvas
de la válvula tricúspide
Cuerdas tendinosas
Cordones fibrosos que conectan los mm. papilares a las valvas de la tricúspide
Banda moderadora
Banda muscular que conduce el fascículo AV desde el septo a la base
del ventrículo a la altura del músculo papilar anterior
Orificios ventriculares Uno para el tronco pulmonar a través de la válvula pulmonar; otro que recibe
la sangre desde el atrio derecho a través de la válvula tricúspide
351
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Pericardio y corazón: atrio (aurícula) y ventrículo izquierdos
Colgajo abierto en la pared posterolateral
del ventrículo izquierdo
V. oblicua del atrio
(aurícula) izquierdo
Ligamento arterioso
Valva
posterior
Valva
anterior
Válvula
mitral
Arco de la aorta
Orejuela izquierda
A. pulmonar izquierda
A. pulmonar derecha
Vv. pulmonares izquierdas
M. papilar
anterior
Atrio (aurícula) izquierdo
Cuerdas
tendinosas
M. papilar
posterior
Seno coronario
Vena cava inferior
Arco
de la aorta
A. pulmonar
izquierda
Válvula
aórtica
Valva semilunar izquierda
Valva semilunar derecha
Valva semilunar posterior
A. pulmonar
derecha
Septo
membranoso
Vv. pulmonares
derechas
Porción muscular
del septo interventricular
Válvula
del agujero
oval
Válvula mitral (cortada)
Atrio (aurícula)
izquierdo
Sección a través del atrio
(aurícula) y el ventrículo
izquierdos con la válvula
mitral cortada
Vena cava inferior
Las características generales y la función del corazón se abordan en el capítulo 1.
ESTRUCTURA
DEFINICIÓN
Atrio (aurícula) izquierdo
Orejuela
Pequeño apéndice que representa el primitivo atrio embrionario cuya pared
tiene músculos pectinados
Pared atrial
Pared ligeramente más gruesa que la delgada pared del atrio derecho
Orificios atriales
Normalmente cuatro orificios para las cuatro venas pulmonares
Ventrículo izquierdo
Músculos papilares
Músculos anterior y posterior, más grandes que los del ventrículo derecho
Cuerdas tendinosas
Cordones fibrosos que conectan los músculos papilares a las valvas
de la válvula mitral
Pared ventricular
Pared mucho más gruesa que la del ventrículo derecho
Septo membranoso
Porción superior muy delgada del SIV y localización de la mayoría de defectos
septales interventriculares (DSIV)
Orificios ventriculares Uno para la aorta a través de la válvula aórtica; otro que recibe la sangre desde
el atrio izquierdo a través de la válvula mitral
352
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Pericardio y corazón: válvulas y esqueleto fibroso
Corazón en diástole: visión desde la base
con los atrios (aurículas) extirpados
Valva semilunar anterior
Válvula
pulmonar
Valva semilunar derecha
Trígono fibroso izquierdo
A. coronaria derecha
Porción
interventricular
(línea discontinua)
Septo
membranoso
Porción
atrioventricular
Valva semilunar izquierda
Valva semilunar
derecha (coronaria)
Válvula
aórtica
Valva semilunar
izquierda (coronaria)
Valva semilunar
posterior
(no coronaria)
Valva
anterior
Rama circunfleja
Valva
septal
Valva
posterior
Valva
anterior
Válvula
mitral
Valvas
comisurales
Válvula
tricúspide
Anillo fibroso
derecho (de la
válvula tricúspide)
Valva
posterior
Trígono fibroso
derecho
Anillo fibroso izquierdo
(de la válvula mitral)
Rama del nódulo
atrioventricular (AV)
Rama
interventricular
posterior
El corazón tiene cuatro válvulas que, junto con el miocardio, se unen a anillos fibrosos de colágeno denso que forman el esqueleto fibroso del corazón. El primer ruido cardíaco (S1) está
provocado por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide, mientras que el segundo ruido cardíaco (S2) está provocado por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar.
VÁLVULA
CARACTERÍSTICA
Tricúspide (AV derecha)
Entre atrio y ventrículo derechos, tiene tres valvas
Pulmonar (semilunar)
Entre el ventrículo derecho y el tronco pulmonar, posee tres valvas semilunares
Mitral (bicúspide)
Entre atrio y ventrículo izquierdos, tiene dos valvas
Aórtica (semilunar)
Entre el ventrículo izquierdo y la aorta, posee tres valvas semilunares
353
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Auscultación cardíaca
Anatomía en págs. 300, 308, 314, 351 y 352
Áreas precordiales de auscultación
Área aórtica
Área pulmonar
1
2
Válvulas
Válvula pulmonar
Área tricuspídea
3
4
Válvula aórtica
5
Área mitral
6
Válvula mitral
7
Válvula tricúspide
Diagramas de varios soplos
Soplo funcional
S1 S2
Soplo holosistólico
(DSIV o regurgitación
mitral o tricuspídea)
S1
S2
Soplo sistólico por aumento
del flujo pulmonar seguido de
desdoblamiento fijo amplio de
S2 (defecto del septo interatrial)
A2 P2
S1 ES
Soplo continuo (conducto
arterioso persistente)
S1
S2
Soplo y chasquido de
expulsión (hipertensión
pulmonar)
S1 EC
Soplo sistólico (regurgitación
mitral crónica) con S3 y S4
(miocardiopatía dilatada)
S2
Soplo diastólico
(regurgitación aórtica
o pulmonar)
S1
S2
S4 S1
S2 S3
Soplo diastólico largo seguido
de chasquido de abertura
(estenosis mitral)
S1
S2
OS
La auscultación del corazón requiere no sólo comprender los ruidos cardíacos (normales y anormales), sino también conocer la localización óptima para detectarlos. Los ruidos
se escuchan mejor auscultando el área donde irradia el flujo sanguíneo turbulento, es decir, distalmente a la válvula por la que acaba de pasar la sangre.
ÁREA
COMENTARIO
Aórtica
Borde esternal superior derecho; estenosis aórtica
Pulmonar
Borde esternal superior izquierdo por debajo de la clavícula izquierda; segundo ruido
cardíaco, soplos de la válvula pulmonar, soplo por DSIV, soplo continuo del conducto
arterioso persistente (CAP)
Tricuspídea
Cuarto espacio intercostal izquierdo; regurgitación tricuspídea y aórtica
Mitral
Quinto espacio intercostal izquierdo, vértice; primer ruido cardíaco, soplos
de válvulas mitral o aórtica, ruidos cardíacos tercero y cuarto
354
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Endocarditis infecciosa
Anatomía en págs. 351-353
Puertas de entrada frecuentes de bacterias en la endocarditis bacteriana
Infecciones dentales
Infecciones genitourinarias
Infecciones cutáneas
Infecciones pulmonares
Torrente circulatorio
Válvula aórtica
bicuspídea (congénita
o adquirida)
Cambios residuales moderados de la
enfermedad reumática de la válvula mitral
Vegetaciones iniciales de la endocarditis bacteriana
en la línea de contacto de la válvula mitral
Vegetaciones iniciales de
la endocarditis bacteriana
en una válvula aórtica
bicuspídea
Lesiones predisponentes frecuentes
La endocarditis infecciosa (EI) es una infección de las válvulas cardíacas (a menudo
previamente lesionadas) o de la superficie endocárdica que provoca una colonización infecciosa y la formación de una masa trombótica, denominada vegetación. Cualquier microorganismo puede causar EI, aunque muchos casos se deben a bacterias (normalmente estreptococos). Las válvulas mitral y aórtica son las más frecuentemente afectadas. La
fiebre y los soplos cardíacos son habituales (aproximadamente el 85% de los pacientes
tiene soplos). Los factores predisponentes incluyen anomalías cardíacas (congénitas o
adquiridas), implantación de una prótesis valvular y uso de drogas intravenosas.
355
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Valvulopatía
Anatomía en págs. 351-353
Válvula mitral estenótica engrosada:
la valva anterior tiene una
convexidad típica; atrio
izquierdo dilatado;
«lesión en chorro»
en la pared
ventricular
izquierda
Estenosis e insuficiencia
(fusión de todas las comisuras)
Estenosis calcificada
Gran hipertrofia
del ventrículo
izquierdo en la
estenosis aórtica
Elongación del ventrículo izquierdo con tensión de las
cuerdas tendinosas que puede impedir el cierre completo
de la válvula mitral
PROCESO
COMENTARIO
Estenosis aórtica
Provoca sobrecarga e hipertrofia ventricular izquierda; causada por
enfermedad reumática cardíaca (ERC), estenosis calcificada, válvula aórtica
bicuspídea congénita (1-2%)
Regurgitación aórtica
(insuficiencia)
Causada por valvas malformadas congénitamente, ERC, EI, espondilitis
anquilosante, síndrome de Marfan, dilatación de la raíz aórtica
Estenosis mitral
Provoca dilatación atrial izquierda; normalmente causada por ERC
Regurgitación mitral
(insuficiencia)
Causada por anomalías de las valvas de la válvula mitral, rotura de
músculo papilar o cuerdas tendinosas, fibrosis de músculos papilares,
EI, hipertrofia ventricular izquierda
356
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Prolapso de la válvula mitral
Anatomía en págs. 352 y 353
Válvula mitral normal
Valvas de la
válvula y cuerdas
tendinosas
engrosadas,
excesivamente
grandes
Valva
posterior
Anillo
anterior
Cuerdas
tendinosas
M. papilar
Prolapso de la válvula mitral
Anillo
dilatado
Disfunción
del m. papilar
isquémico
Festoneado en
medio de la valva
posterior, más
afectada
Cuerdas
tendinosas
laxas
elongadas
Longitud del anillo y área valvular aumentadas, las cuerdas
tendinosas elongadas permiten el «alabeo» o prolapso de las valvas
de la válvula hacia el interior del atrio izquierdo durante la sístole
Atrio
izquierdo
Ventrículo
izquierdo
Chasquido mediosistólico seguido de soplo
sistólico tardío (prolapso mitral)
S1
A2
P2
Plano del anillo
de la válvula
mitral
Las valvas de la válvula mitral en la
sístole normal coaptan en el lado
ventricular de la válvula mitral
Chasquido
Atrio
izq.
Ventrículo
izquierdo
En el prolapso de la válvula
mitral, las valvas de la válvula
mitral coaptan en el lado atrial
del plano del anillo mitral. Puede
existir cierta regurgitación mitral
Plano del
anillo de la
válvula mitral
El prolapso de la válvula mitral es el tipo de enfermedad congénita cardíaca más frecuente en adultos (4-5%) y a menudo es asintomático. La auscultación cardíaca es la clave para el diagnóstico clínico.
357
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Lupus eritematoso sistémico
Anatomía en págs. 352 y 353
Pericarditis y vegetaciones en
ambas superficies de la válvula
mitral, cuerdas tendinosas,
músculos papilares
y endocardio mural
Piel
Corazón
Pericardio y
otras membranas
serosas
Vegetaciones
Bazo
Órganos más
frecuentemente
afectados en el lupus
eritematoso sistémico
Riñones
Vasos sanguíneos
Articulaciones
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune inflamatoria
crónica, clínicamente impredecible, tanto remitente como recidivante. Puede afectar a
cualquier órgano, aunque principalmente a la piel, las articulaciones, el corazón, el riñón
y el sistema nervioso. El LES muestra una notable predominancia femenina, con una incidencia de hasta 1 caso/2.500 individuos; el máximo de procesos se halla entre los 15 y
40 años de edad. El LES es el resultado de interacciones entre factores genéticos y estímulos ambientales que incluyen el metabolismo de las hormonas sexuales, la dieta, el estrés, la exposición a la luz solar y la exposición al sílice y a las toxinas. Pueden aparecer
pericarditis, miocarditis y endocarditis valvulares con vegetaciones verrugosas sobre las
valvas de las válvulas (endocarditis de Libman-Sachs) (aproximadamente el 50% de los
casos de LES afectan al corazón).
358
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Pericardio y corazón: nervios cardíacos
Las fibras parasimpáticas (del nervio vago) y las fibras simpáticas (de los nervios cardíacos
cervicales y torácicos del tronco simpático, T1-T4) se dirigen hacia el plexo cardíaco e inervan
el corazón. La frecuencia cardíaca intrínseca es, por lo común, de aproximadamente 100 lat./
min, pero el tono parasimpático normal mantiene la frecuencia en reposo a aproximadamente
72 lat./min. Los nervios frénicos (C3-C5), también visibles en esta imagen, inervan el diafragma y conducen fibras dolorosas aferentes desde el pericardio hacia la médula espinal.
Ganglio simpático
cervical superior
Ganglio simpático
cervical superior
N. vago (X)
Ganglio simpático
cervical medio
N. vago (X)
N. cardíaco cervical
superior (simpático)
N. cardíaco cervical
superior (vagal)
N. cardíaco cervical
medio (simpático)
N. frénico
N. cardíaco cervical
inferior (vagal)
Ganglio simpático
cervical medio
N. frénico
N. cardíaco cervical
medio (simpático)
A. vertebral
Ganglio vertebral
Ganglio cervicotorácico
(estrellado)
Asa subclavia
Nn. cardíacos
cervicales inferiores
(simpáticos)
Nn. cardíacos
cervicales
inferiores
(simpáticos)
Ramo cardíaco
torácico del n. vago
Ramos cardíacos
torácicos (simpáticos)
Ramo cardíaco
torácico del n. vago
Ramos cardíacos torácicos
(simpáticos)
N. laríngeo recurrente
Plexo cardíaco
N. frénico (cortado)
359
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Electrocardiografía y sistema
de conducción del corazón
Anatomía en págs. 351 y 352
Potenciales de acción
Nódulo SA
M. atrial
Nódulo AV
Fascículo
atrioventricular
Ramas
Fibras de Purkinje
M. ventricular
T
P
U
QR S
0.2
0.4
Segundos
0.6
ESTRUCTURA
DEFINICIÓN
Nódulo SA
Marcapasos del corazón; lugar donde se inicia el potencial de acción
Nódulo AV
Nódulo que recibe impulsos desde el nódulo SA y los conduce hacia
el fascículo AV (de His)
Ramas del fascículo
Fascículos derecho e izquierdo que conducen impulsos distalmente a cada
lado del SIV hacia el sistema subendocárdico de Purkinje
La despolarización y repolarización del miocardio generan el conocido trazado electrocardiográfico (ondas P, QRS, T), tal como se muestra en la imagen.
360
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Fibrilación atrial (auricular)
Anatomía en págs. 351 y 352
Impulsos repetitivos anormales
(ondas pequeñas)
Nódulo SA
Nódulo AV
ECG que muestra un fino trazado de fibrilación atrial (auricular)
ECG que muestra un marcado trazado de fibrilación atrial (auricular)
Ningún mecanismo por sí solo causa fibrilación atrial (auricular)
Ondas pequeñas y múltiples de reentrada pueden unirse para formar
pequeños circuitos atriales. Los impulsos repetitivos rápidos generados
por los miocitos localizados en el atrio izquierdo cerca de los orificios
de las venas pulmonares estimulan la fibrilación atrial (auricular)
Causas y condiciones asociadas
Hipertensión
Infarto de
miocardio
Diabetes
ICC
X
Hipertiroidismo
Insulina
Abuso
agudo
o crónico
del alcohol
Estenosis mitral
Opciones de tratamiento eléctrico
R
Cardioversión
Q
S
La cardioversión de urgencia se realiza en dos circunstancias:
a) cuando la aparición de la fibrilación atrial (auricular)
provoca una inestabilidad hemodinámica en un paciente
previamente estable (se manifiesta como hipotensión,
angina/isquemia miocárdica o rápido inicio de ICC), o
b) cuando el paciente con un estado hemodinámico límite
desarrolla súbitamente fibrilación atrial (auricular)
Marcapasos bicameral
(puede incluir un desfibrilador implantable)
Debe considerarse la implantación de un marcapasos
bicameral permanente en los pacientes con bradicardia
en reposo o que requieren ablación del nódulo AV para
prevenir una respuesta ventricular rápida refractaria
La fibrilación atrial (auricular) es la arritmia más frecuente (aunque en los niños es
poco corriente). Afecta aproximadamente al 4% de la población mayor de 60 años.
361
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Taquicardia ventricular
Tratamiento agudo
Valoración del paciente
Presíncope
Disnea
(edema
pulmonar)
Anatomía en págs. 343, 351 y 352
Estado del paciente
Presíncope, hipotensión,
Taquicardia ventricular
edema pulmonar
bien tolerada
Fármacos
Cardioversión con CC
antiarrítmicos
(también
utilizada
intravenosos
en casos refractarios
al tratamiento
médico)
Taquicardia
ventricular
Hipotensión
Si la respuesta médica
es mala, implantar
un marcapasos
con cable
transvenoso
ventricular
derecho
Exámenes hematológicos urgentes
RHC
Electrólitos (incluido
el magnesio)
BUN, creatinina, enzimas
cardíacas
TV
Glucosa, examen
Ritmo
Cardioversión
toxicológico
sinusal
con CC
Gases sanguíneos si está
indicado
El objetivo del tratamiento agudo primario tras la estabilización
(Seguidos de exámenes para
del paciente es la finalización de la taquicardia ventricular
descartar el infarto de miocardio)
Tratamiento a largo plazo
La revascularización miocárdica
está indicada en muchos casos
de taquicardia ventricular
cuando la arteriopatía coronaria
es la causa subyacente
o un cofactor
El tratamiento a largo plazo con
antiarrítmicos y otros fármacos a menudo
está determinado por el diagnóstico
Derivaciones (bypass)
coronarias (DC)
Está indicado
un desfibrilador
cardioversor implantable
(DCI), especialmente
cuando la frecuencia
y el ritmo son
refractarios a otras
terapias
Ritmo
Descarga del
sinusal
marcapasos
ECG que demuestra el efecto
del marcapasos en el ritmo
TV
La taquicardia ventricular es una arritmia que se origina en un foco ventricular con
una frecuencia cardíaca característica superior a 120 lat./min. Normalmente se asocia a
arteriopatía coronaria.
362
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Marcapasos cardíacos
Anatomía en págs. 340 y 351
Marcapasos cardíaco implantable
(regulación cardíaca bicameral)
Los cables endocárdicos
se introducen
normalmente a través de
las venas subclavia o
braquiocefálica (en el lado
izquierdo o derecho) y a
continuación se
posicionan y se prueban
V. subclavia
Clavícula
Borde del pectoral mayor
Generalmente se crea un bolsillo
para el generador de impulsos por
debajo de la porción media de la
clavícula, adyacente al acceso
venoso para los cables del
marcapasos. La incisión es
paralela al borde inferior de la
clavícula, aproximadamente a
2,5 cm por debajo de ésta
Borde del
m. deltoides
Apófisis
coracoides
El generador de impulsos se sitúa
bien en el interior del tejido
subcutáneo profundo, justo
superficial a la fascia prepectoral,
bien en la región submuscular del
pectoral mayor
Cables
atrial y
ventricular
Púas
Electrodo de fijación
pasiva
Hélice
retráctil tipo
sacacorchos
Anillo poroso
para elución
de esteroides
Electrodo de fijación
activa
Los cables que conectan el generador de impulsos al endocardio pueden ser de tipos diferentes: unipolares o bipolares.
El sistema unipolar tiene un único electrodo (cátodo, polo negativo) en contacto con el endocardio, y el ánodo es el
propio generador de impulsos. El sistema bipolar tiene un cátodo y un ánodo en la punta del mismo cable. La fijación
irrita el miocardio, provocando una reacción inflamatoria. Para minimizar la reacción inflamatoria, muchos electrodos
tienen puntas para elución de esteroides
Los marcapasos cardíacos constan de un generador de impulsos y uno o dos cables
endocárdicos con un electrodo (electrodos de fijación pasiva o activa). El cable se introduce a través de la vena subclavia, vena braquiocefálica, VCS y atrio derecho y es implantado en él, o es impactado entre las trabéculas carnosas de la pared del ventrículo
derecho. Dependiendo del dispositivo y su programación, puede notarse el electrodo.
así como el impulso en la cámara cardíaca en el que está implantado. En la regulación
del ritmo y la frecuencia cardíacos con un marcapasos, los impulsos del electrodo generados por el generador de impulsos despolarizan el miocardio e inician contracciones a
la frecuencia programada.
363
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Desfibriladores cardíacos
Anatomía en págs. 340 y 351
Desfibrilador cardíaco implantable
(cables bicamerales)
En todos los aspectos, el procedimiento
quirúrgico para la implantación de un
desfibrilador cardioversor implantable (DCI)
es muy similar al de la implantación de un
marcapasos cardíaco
Debido al número de funciones que
puede realizar el DCI (cardioversor,
desfibrilador y marcapasos), en
general es ligeramente más grande
que un marcapasos. La superficie del
DCI actúa como uno de los electrodos
del sistema de desfibrilación
Cable en el
atrio/orejuela
derechos
Cable con dos
espiras
desfibriladoras.
La espira distal
está situada en
el ventrículo
derecho y la
proximal en la
vena cava
superior/atrio
derecho
Electrodo de fijación pasiva
Electrodo de fijación activa
Espiras
desfibriladoras
Los cables del DCI tienen un electrodo en la punta que puede detectar la frecuencia cardíaca y suministrar un estímulo
eléctrico para regular la frecuencia y el ritmo cardíacos. Las espiras desfibriladoras que forman parte de los cables del DCI
no existen en los cables de los marcapasos estándar. Para la desfibrilación es necesaria al menos una espira (en el ventrículo
derecho). Algunos modelos tienen una segunda espira desfibriladora que se sitúa en la vena cava superior/atrio derecho
Los desfibriladores cardioversores implantables se utilizan en supervivientes de
muerte súbita cardíaca y en pacientes con taquicardia ventricular sostenida o con alto
riesgo de desarrollar arritmias ventriculares (miocardiopatía isquémica dilatada), así
como en otras indicaciones. Además de detectar las arritmias y provocar desfibrilación
para pararlas, los dispositivos pueden funcionar como marcapasos en la bradicardia
posdesfibrilación o en la disociación AV.
364
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Mediastino
El mediastino se divide en las regiones superior e inferior, esta última subdividida en las regiones anterior (subesternal), media (pericardio y corazón) y posterior (profunda al corazón).
El mediastino posterior contiene:
• Esófago.
• Aorta y sistema de venas ácigos.
• Linfáticos y conducto torácico.
• Nervios (procedentes del sistema nervioso autónomo y nervios espinales).
Pleura parietal cervical (cúpula)
y membrana suprapleural
(fascia de Sibson)
1.ª costilla
Plexo braquial
A. y v. subclavias izquierdas
Clavícula
Esófago
Conducto torácico
V. braquiocefálica izquierda
N. vago (X) izquierdo
Arco de la aorta
Timo (visto a través de la
pleura mediastínica)
N. laríngeo recurrente
V. hemiácigos
accesoria
Ligamento arterioso
A. pulmonar izquierda
Nódulos linfáticos
broncopulmonares (hiliares)
A. y v. intercostales
posteriores
y n. intercostal
N. frénico
izquierdo y
a. y v. pericardiofrénicas
Porción mediastínica
de la pleura parietal
(borde de corte)
Ramos
comunicantes
gris y blanco
Pericardio fibroso
Pleura costal
(borde de corte)
Vv. pulmonares
izquierdas
Ligamento
pulmonar
(cortado)
Tronco simpático
N. esplácnico
mayor
Almohadilla grasa
Aorta torácica
(descendente)
Esófago y plexo
esofágico (cubiertos
por la porción
mediastínica de la
pleura parietal)
Bronquio principal
izquierdo y a. bronquial
Diafragma (cubierto por la
porción diafragmática
de la pleura parietal)
Receso costodiafragmático
de la cavidad pleural
Porción costal de la pleura
parietal (borde de corte)
365
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Mediastino: sección transversal a la altura de T7
Esta sección pasa al nivel de las porciones inferiores de los atrios (aurículas) derecho e izquierdo (y porción superior del ventrículo derecho) y muestra los pulmones en sus sacos pleurales y las subdivisiones anterior, media y posterior del mediastino inferior. El mediastino anterior se sitúa subesternalmente y en general contiene algo de grasa; el mediastino medio
contiene el pericardio y el corazón. El mediastino posterior incluye los nervios torácicos, el esófago, la aorta, el sistema de venas ácigos y el conducto torácico.
Sección transversal: nivel T7, tercer espacio intercondral
A. y v. torácicas
internas
Atrio (aurícula) izquierdo
Esternón
(cuerpo)
Ventrículo derecho
Surco interventricular anterior
Atrio (aurícula) derecho
M. pectoral mayor
Septo interatrial
Vértice del corazón
Vena cava
superior
Septo
interventricular
V. pulmonar
inferior derecha
Ventrículo
izquierdo
Esófago
V. ácigos
Valva de la
válvula mitral
M. serrato
anterior
Ángulo inferior
de la escápula
Seno
coronario
Triángulo de
auscultación
Cuerpo de la vértebra T7
Conducto
torácico
366
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
M. dorsal ancho
Aorta descendente
TÓRAX
Mediastino: esófago y aorta torácica
El esófago se extiende desde la faringe hasta el estómago y entra en el tórax posterior a la
tráquea. A medida que desciende, se inclina gradualmente hacia la izquierda del plano medio,
se sitúa anterior a la aorta torácica y atraviesa el diafragma a la altura de la vértebra T10. Las
ramas de la aorta torácica irrigan el corazón, la cabeza y el cuello, los miembros superiores, los
pulmones, los espacios intercostales, el esófago, el pericardio y la cara superior del diafragma.
Porción cervical
del esófago
Rama esofágica de la
A. tiroidea inferior
Rama esofágica de la
A. tiroidea inferior
Tronco tirocervical
A. carótida común
A. subclavia
A. subclavia
A. vertebral
A. torácica interna
A. carótida común
Tronco
braquiocefálico
Arco de la aorta
A. bronquial derecha
A. bronquial izquierda superior
Rama esofágica
de la a. bronquial
derecha
A. bronquial izquierda inferior
y rama esofágica
Aorta torácica (descendente)
Ramas esofágicas
de la aorta torácica
Porción torácica
del esófago
Diafragma
Porción abdominal
del esófago
Estómago
Rama esofágica de la
a. gástrica izquierda
A. gástrica izquierda
Aa. frénicas inferiores
Tronco celíaco
367
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Mediastino: sistema de venas ácigos
El sistema venoso ácigos drena la porción posterior del tórax y forma un importante conjunto venoso entre la VCI y la VCS. Forma parte del sistema de drenaje venoso profundo, ya descrito anteriormente (v. capítulo 1). Como en la mayoría de sistemas venosos, las ramas son variables, pero normalmente incluyen la vena ácigos (con las tributarias lumbar ascendente,
subcostal e intercostales), la vena hemiácigos (con las tributarias lumbar ascendente, subcostal
e intercostales) y la vena hemiácigos accesoria (si está presente, se origina a la altura del cuarto espacio intercostal).
V. yugular interna
V. tiroidea inferior
V. yugular interna
V. vertebral
V. subclavia
V. yugular externa
V. subclavia
Conducto torácico
V. braquiocefálica
derecha
V. braquiocefálica izquierda
V. intercostal superior izquierda
Vena cava superior
V. intercostal
superior derecha
Vv. esofágicas (plexo)
V. hemiácigos accesoria
V. ácigos
Unión de las vv. ácigos
y hemiácigos
V. hemiácigos
Vena cava inferior (cortada)
V. frénica inferior
izquierda
Vv. gástricas
cortas
Vv. hepáticas
Vena cava
inferior
V.
esplénica
V. porta
hepática
V. renal
izquierda
V. renal derecha
V. gástrica izquierda
V. gastroomental
(gastroepiploica)
izquierda
V. gástrica derecha
Ramas esofágicas de la
v. gástrica izquierda
V. gastroomental
(gastroepiploica)
derecha
V. mesentérica
superior
V. mesentérica inferior
368
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TÓRAX
Mediastino: linfáticos
El conducto linfático torácico se origina en el abdomen en la cisterna del quilo (v. cap. 1),
asciende a través del mediastino posterior, posterior al esófago, cruza hacia la izquierda del
plano medio, aproximadamente a la altura de T5 a T6, y desemboca en el sistema venoso en la
unión de las venas yugular interna y subclavia izquierdas. En el mediastino posterior izquierdo se muestran nódulos linfáticos torácicos representativos.
Nódulos cervicales profundos
inferiores (yugulares internos)
Conducto torácico
Nódulos
paratraqueales
Nódulos
mediastínicos
Nódulos
posteriores
parietales
posteriores
Nódulos
intercostales
Nódulos
traqueobronquiales
superior e inferior
Nódulos
frénicos
superiores
Nódulos gástricos
izquierdos (nódulos
del cardias del estómago)
Nódulos
yuxtaesofágicos y
frénicos superiores
Nódulos celíacos
369
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Masas mediastínicas
Anatomía en págs. 340, 365-367 y 369
Mediastino anterior
Glándula tiroides
subesternal
Mediastino posterior
Neurilenoma
Neurofibroma
Neuroma ganglionar
Tumor de células
de Schwann
Timoma
Teratoma
Mediastino
medio
Nódulos linfáticos;
linfoma
TIPO DE MASA
Broncógena o
quiste pericárdico
Vascular; aneurisma,
hipertrofia cardíaca
Nódulos linfáticos;
linfoma, cáncer metastásico
Broncógena o quiste
pericárdico
Esofágica; acalasia,
divertículos
COMENTARIO
Mediastino anterior (dolor retroesternal, tos, disnea, síndrome de la VCS, sensación de sofoco)
Timoma
Tumores del timo (< 50% malignos), a menudo asociados con miastenia grave
Masa tiroidea
Masa que puede causar hipertrofia de la glándula que se extiende
inferiormente y desplaza la tráquea
Teratoma
Tumores benignos y malignos de células totipotentes, que a menudo contienen
células de las tres capas germinales (ectodermo, mesodermo, endodermo)
Linfoma
De Hodgkin, no hodgkiniano y tumores mediastínicos primarios de células B
Mediastino medio (signos y síntomas similares a los de las masas anteriores)
Nódulos linfáticos
Nódulos hipertrofiados como resultado de infecciones o tumores
Aneurisma aórtico
Aneurisma que es de origen ateroesclerótico, puede romperse y localizarse
en cualquier parte del mediastino
Dilatación vascular
Arteria pulmonar dilatada o cardiomegalia
Quistes
Quistes broncógenos (en la bifurcación traqueal), quistes pericárdicos
Mediastino posterior (dolor, síntomas neurológicos o dificultad para deglutir)
Tumores neurógenos
Tumores de nervios periféricos o células de recubrimiento (p. ej., schwannomas)
Lesiones esofágicas
Divertículos y tumores
370
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Quilotórax
TÓRAX
Correlación clínica
Anatomía en págs. 314, 322, 365 y 369
Aspiración de líquido lechoso (quilo)
de la cavidad torácica (puede reintroducirse
en el cuerpo por medio de una sonda nasogástrica
o una infusión intravenosa bien monitorizada)
CAN’T SEE EXACTLY
WHERE TO PUT LEADERS
Vv. braquiocefálicas
Vena cava
superior
Conducto torácico
Esófago (cortado)
V. ácigos
Aorta torácica
descendente
Diafragma
Cisterna
del quilo
Trayecto normal del conducto torácico
V. ácigos
Ligadura del conducto torácico
tras la identificación del lugar
de rotura por derrame del colorante
inyectado intraabdominalmente
Conducto torácico
El quilotórax normalmente se origina a causa de una complicación quirúrgica en el
mediastino, especialmente en la cirugía vascular de los grandes vasos. Las variaciones
en la anatomía del conducto torácico probablemente explican la mayoría de las complicaciones postoperatorias, e incluyen:
• Conductos torácicos dobles.
• Numerosas anastomosis linfovenosas con las venas ácigos e intercostales.
• Abundante irrigación de los nódulos linfáticos y tributarios adyacente al ligamento arterioso.
371
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Embriología: sistema respiratorio
La vía aérea y los pulmones inician su desarrollo durante la 4.a semana de gestación. Aparece un divertículo laringotraqueal a modo de evaginación de la porción ventral del intestino anterior, justo inferior al último par de bolsas faríngeas. Este divertículo se divide en yemas pulmonares (bronquiales) derecha e izquierda, cada una con un bronco primario. Estas yemas se
dividen luego para formar los lóbulos pulmonares. Hacia la semana 6-7 de gestación se desarrollan los bronquios segmentarios junto con sus segmentos broncopulmonares (10 en cada
pulmón). El endodermo tapiza el interior de las vías aéreas; el mesodermo forma la estroma pulmonar. A los 6 meses de gestación, los alvéolos han madurado suficientemente para el
intercambio gaseoso, aunque la producción de surfactante (que reduce la tensión superficial y
previene el colapso alveolar) puede ser inadecuada para mantener la respiración. Por tanto,
existe un grave riesgo en los prematuros.
Sección sagital
Intestino anterior
Membrana
superior a las 4-5 semanas bucofaríngea
(visión ventral)
(desintegrándose)
1.ª bolsa
faríngea
Membrana
bucofaríngea
(desintegrándose)
Estomodeo
Faringe
I
Bolsas
faríngeas
Divertículo
tiroideo
II
Membrana
faríngea
III
IV
Cresta o surco
laringotraqueal
Estomodeo
Divertículo
tiroideo
Primer arco
faríngeo
Sistema respiratorio
a las 6-7 semanas
Yema
bronquial
(pulmón)
Esófago
Tráquea
Mesodermo
esplácnico del intestino
anterior ventral
(estroma pulmonar)
Yema
pulmonar
(bronquial) izq.
Esófago
Yema
pulmonar
(bronquial) der.
Cavidad faríngea
1.ª bolsa faríngea
(trompa auditiva y oído medio)
Agujero ciego
de la lengua
2.ª bolsa faríngea (fosa supratonsilar)
Lengua
3.ª bolsa faríngea
Paratiroides III (futura glándula paratiroides inferior)
Timo
Cresta laringotraqueal
(laringe)
Glándula tiroides
4.ª bolsa faríngea
Paratiroides IV (futura glándula paratiroides superior)
Cuerpo posbranquial (ultimobranquial)
Tráquea
Lóbulo
superior
Lóbulo
superior
Lóbulo
medio
Lóbulo
inferior
Lóbulo
inferior
372
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Embriología: vascularización inicial
Hacia el final de la 3.a semana de desarrollo, el embrión establece un sistema vascular primitivo para hacer frente a las necesidades de oxígeno y nutrientes del crecimiento. La sangre que
sale del corazón entra en una serie de pares de arterias asociadas con los arcos faríngeos (arcos
aórticos) y luego pasa a la aorta. Una parte de la sangre discurre por los vasos vitelinos para
irrigar el futuro intestino (saco vitelino), y otra parte de la sangre se dirige a las arterias umbilicales y pasa hacia la placenta, donde se intercambian gases, nutrientes y productos de desecho metabólicos. La sangre oxigenada regresa hacia el embrión a través de la vena umbilical y
llega hasta el corazón.
Arcos aórticos
Seno venoso
Saco aórtico
Corazón
V. vitelina
Vv. cardinales
anterior, común
y posterior
Aa.
intersegmentarias
dorsales
Saco vitelino
Aorta dorsal
V. umbilical
A. vitelina
A. umbilical izquierda
(no se muestra la derecha)
Cordón umbilical
Corion
Sistemas vasculares
Intraembrionario
Vitelino
Vellosidades coriónicas de la placenta
Placentario
373
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TÓRAX
Embriología: arcos aórticos
Aa. carótidas
internas
Arco aórtico I
izq.
Arco aórtico I
der.
Aa. carótidas
externas
II
II
Aorta dorsal
izq.
III
Aorta dorsal
der.
IV
III
IV
VI (conducto
arterioso)
III
IV
IV
VI
A. pulmonar
primitiva izq.
VI
A. pulmonar
primitiva der.
Aorta dorsal
izq.
Aorta dorsal
der.
Tronco
pulmonar
A. pulmonar izq.
A. pulmonar der.
4 mm
14 mm
Aa. carótidas
externas
Aa. carótidas
internas
Aa. carótidas
comunes
Aa.
carótidas
comunes
Tronco
braquiocefálico
A. subclavia der.
A. subclavia izq.
Arco de
la aorta
Conducto
arterioso
A. subclavia der.
Tronco
braquiocefálico
A. pulmonar izq.
A. subclavia izq. A. pulmonar der.
Aorta ascendente
Arco de la aorta
Tronco pulmonar
Tronco
pulmonar
17 mm
Aorta
descendente
A término
La sangre bombeada desde el corazón primitivo pasa hacia los arcos aórticos, que están asociados con los arcos faríngeos. Las aortas dorsales derecha e izquierda, caudales a los arcos faríngeos, se fusionan en una única aorta en la línea media. Los seis pares de arcos aórticos originales se convierten en:
ARCO
DERIVADOS
1
Desaparece en gran parte (parte de la arteria maxilar en la cabeza)
2
Desaparece en gran parte
3
Arterias carótidas comunes e internas
4
Arteria subclavia y arco de la aorta (sólo en el lado izquierdo)
5
Desaparece
6
Conducto arterioso y porción proximal de las arterias pulmonares
374
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Coartación de la aorta
Anatomía en págs. 311, 322, 367 y 374
Aa. vertebrales
A. carótida común izq.
A. supraescapular der.
A. transversa del cuello der.
Tronco costocervical izq.
A. supraescapular izq.
A. torácica interna
(mamaria int.) izq.
I
A. axilar izq.
II
A. subclavia izq.
III
A. subescapular der.
A. circunfleja de
la escápula der.
Ligamento
arterioso
IV
V
III
VI
Arteria
aberrante
VII
4.ª a. intercostal
der.
VIII
IX
Aa. torácicas
internas
(mamarias int.)
X
A las aa. epigástricas
superiores e inferiores
e ilíacas externas
Tipo posductal
(adulto)
Tipo preductal
(lactante; 1 mes)
Aa. intercostales izq.
A. intercostal separada de la
costilla que muestra la erosión
del surco costal por el vaso tortuoso
Esta coartación es un estrechamiento congénito de la aorta, normalmente cerca del ligamento (conducto) arterioso (preductal, yuxtaductal o posductal). Como resultado de
ello, la sangre fluye a través de rutas colaterales, en especial por las ramas torácica interna, epigástrica y escapulares y las arterias intercostales, para acceder a las estructuras
distales al defecto (el flujo sanguíneo puede ser retrógrado en estos vasos para alcanzar
de nuevo la aorta). Las arterias intercostales se vuelven dilatadas y tortuosas, ya que
transportan mayor cantidad de sangre a una presión más elevada de lo normal y a menudo horadan el surco costal de las costillas adyacentes.
375
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Embriología: plegamiento del tubo cardíaco
El corazón primitivo inicia su desarrollo como un tubo (no diferente de una arteria) que recibe sangre que proviene del cuerpo embrionario y la bombea de manera secuencial a través de
los segmentos del tubo cardíaco: seno venoso a atrio a ventrículo a bulbo cardíaco a tronco arterioso a arcos aórticos. Finalmente este tubo se incurva en forma de S y se pliega sobre sí mismo. Las porciones embrionarias originales pueden observarse en el interior del corazón adulto
en forma de crestas en el miocardio. Éstas incluyen los músculos pectinados de las orejuelas de
los atrios y las trabéculas carnosas de los ventrículos.
Derivados del tubo cardíaco
Primordios del tubo cardíaco
Arcos aórticos (AA)
Tronco
arterioso
(TA)
Bulbo
cardíaco
(BC)
Ventrículo
(V)
Atrio
(A)
Seno
venoso
(SV)
Aorta
ascendente
Tronco
pulmonar
Vestíbulo aórtico
del ventrículo
izquierdo
Cono arterioso del
ventrículo derecho
Corazón adulto, visión anterior
Paredes trabeculares de los
ventrículos izquierdo y derecho
Paredes de orejuelas/músculos
pectinados de los atrios izquierdo
y derecho (pared lisa del atrio
izquierdo de las venas
pulmonares)
Seno coronario
Pared lisa del
atrio derecho
Corazón adulto, visión posterior
376
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Embriología: tabicación de las cámaras cardíacas
Internamente, los septos crecen y dividen el atrio y el ventrículo en dos cámaras, derecha e
izquierda. Dado que la mayor parte de la sangre en este momento no perfunde los pulmones
(están parcialmente colapsados y llenos de líquido amniótico), la sangre del atrio derecho pasa
directamente hacia el atrio izquierdo a través de una pequeña abertura en el septo interatrial
denominada agujero oval. Cualquier resto de sangre es bombeado desde el ventrículo derecho
hacia el tronco pulmonar y evita los pulmones pasando hacia el arco de la aorta a través del
conducto arterioso. El septo interventricular (SIV) crece desde la base del corazón cranealmente y se fusiona con la almohadilla endocárdica (localización del SIV membranoso y lugar frecuente de DSIV).
Mitades inferiores del corazón
vistas desde arriba
Apertura y visión desde el lado derecho
(Se ha extirpado un segmento
de la válvula venosa dcha. para
exponer la válvula venosa izq.)
Válvula venosa der.
Válvula venosa izq.
Septum primum
Foramen primum
Almohadilla endocárdica superior
Almohadilla endocárdica inferior
6,5 mm (29 días)
Vena cava
inferior
Septum
secundum
Foramen secundum
Seno coronario
Septum
primum
Foramen
primum
Orificio AV izqdo.
Almohadilla
endocárdica superior
Almohadilla
endocárdica inferior
Septo
interventricular
Orificio AV dcha.
9 mm (33 días)
377
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Reparación transatrial de un defecto
del septo interventricular
Anatomía en págs. 351, 352 y 377
Sangre
desoxigenada
Cánula en
la vena cava
superior
Aorta
Sangre
oxigenada
Tronco
pulmonar
Ventrículo
derecho
Valva septal
traccionada
DSIV perimembranoso
Cánula en la
vena cava inferior
DSIV con derivación
de izquierda a derecha
La atriotomía derecha y la retracción de las valvas
de la válvula tricúspide proporcionan una excelente
exposición del DSIV perimembranoso
Valva septal
Valva
anterior
Ventrículo izquierdo
Parche
sintético
Valva septal
traccionada
Región
del fascículo
de conducción
nerviosa en la
pared del ventrículo
izquierdo
Puede ser necesaria la disección de la valva
septal de la válvula tricúspide para permitir situar
suturas de compresión en su unión con el DSIV.
Para prevenir la lesión del sistema de
conducción, las suturas superficiales se sitúan
a lo largo del borde inferior del DSIV
Valva posterior
El DSIV se cierra con un parche
sintético y suturas de compresión.
La valva septal, si se ha desprendido,
se repara luego mediante una sutura
continua
El DSIV es el defecto congénito cardíaco más frecuente (aproximadamente 1,2/1.000
lactantes, y aproximadamente el 30% de todos los defectos cardíacos). La localización más
frecuente (aproximadamente el 80%) es perimembranosa; el DSIV se produce cuando el
septo muscular y la almohadilla endocárdica deben fusionarse (septo membranoso). Esto
provoca una derivación (shunt) de izquierda a derecha, que puede desencadenar ICC. La
reparación que se muestra aquí se realiza a través de un abordaje atrial derecho.
378
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Reparación de un defecto
del septo interatrial
Anatomía en págs. 351, 352 y 377
El oclusor septal Amplatzer® es desplegado de su vaina del introductor formando dos discos, uno para cada lado
del septo y una cintura central disponible en varios diámetros para acomodar en los bordes del defecto del septo interatrial
Vv. pulmonares
Septo interatrial
Vena
cava inferior
Atrio
derecho
Después de medir el defecto, la vaina del introductor
se usa para insertar el dispositivo en el interior del atrio
izquierdo y desplegar éste en el defecto
Defecto septal
Atrio izquierdo
Válvula mitral
El disco atrial izquierdo
del oclusor se despliega
en el atrio izquierdo
Válvula
tricúspide
Ventrículo
derecho
Ventrículo
izquierdo
Una vez que el disco atrial izquierdo y parte
de la cintura de conexión están desplegados,
el dispositivo es traccionado cuidadosamente
hacia atrás hasta que el disco atrial izquierdo
toca el septo y la cintura se encuentra
en el defecto septal
Oclusor
en situación
El disco atrial derecho se despliega y se controla la posición
del oclusor mediante ecocardiografía. Luego se libera el dispositivo
Los defectos del septo interatrial constituyen aproximadamente el 10-15% de las anomalías congénitas cardíacas. La reparación de estos defectos (más que los defectos de la
fosa oval) puede realizarse mediante cirugía usando un abordaje transcatéter, relativamente nuevo, a través de la VCI y los atrios, para desplegar un oclusor septal.
379
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Conducto arterioso persistente
Anatomía en págs. 352, 373 y 374
Conducto arterioso persistente
Aorta
Conducto
arterioso
A. pulmonar
izq.
A. pulmonar
der.
Tronco pulmonar
Fisiopatología del conducto arterioso persistente
Flujo sistémico disminuido
Derivación de izquierda a derecha
a través del conducto arterioso persistente
Flujo pulmonar aumentado (sobrecarga
del volumen pulmonar)
Hipertrofia ventricular
izquierda
El fallo en el cierre del conducto arterioso poco después del nacimiento provoca una
derivación (shunt) de sangre de la aorta hacia el tronco pulmonar, que puede originar
ICC. El CAP ocurre en aproximadamente 1 de 2.000-2.500 nacimientos (el 10% de los defectos congénitos cardíacos) y puede tratarse médicamente o si es necesario, mediante
cirugía. Este último tratamiento se realiza mediante ligadura quirúrgica directa o por
medio de un dispositivo basado en un catéter poco invasivo.
380
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Correlación clínica
Reparación de la tetralogía
de Fallot
Anatomía en págs. 351, 352, 374 y 377
Conducto arterioso
persistente
Sangre
desoxigenada
A. pulmonar
estenótica
Sangre
oxigenada
DSIV con
derivación
de derecha
a izquierda
Conducto arterioso
ligado
Tronco pulmonar
estenótico
Válvula
pulmonar
estenótica
Válvulas aórtica
y mitral visibles
a través del DSIV
Hipertrofia ventricular
derecha
Ventrículo derecho
hipertrofiado
Gore-tex®
Injerto de
con
suturas de compresión
Valvulotomía pulmonar
seguida de parche
pericárdico para reducir
la estenosis
Válvula tricúspide traccionada
Parche pericárdico
para reducir
la estenosis
subpulmonar
La tetralogía de Fallot sueler ser el resultado de un desarrollo deficiente del septo espiroideo, que normalmente divide el tronco arterioso en tronco pulmonar y aorta. Este
defecto implica:
• Estenosis pulmonar o estrechamiento del tracto de salida del ventrículo derecho.
• Encabalgamiento de la aorta (transposición).
• Hipertrofia ventricular derecha.
• DSIV.
La reparación quirúrgica se realiza con circulación extracorpórea con el fin de cerrar
el DSIV y proporcionar un flujo sin obstrucción en el tronco pulmonar.
381
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
Preguntas de autoevaluación
¿Qué es el ángulo esternal de Louis y cuál
es su importancia?
Es la articulación del manubrio con el cuerpo
del esternón; marca la división entre los
mediastinos superior e inferior. También
se sitúa sobre la bifurcación traqueal y el arco
de la aorta y se utiliza para contar los espacios
intercostales (aquí se articulan las segundas
costillas).
¿Cuál es la principal localización de drenaje
linfático de la mama?
Nódulos linfáticos axilares (75% de toda
la linfa).
¿Qué dermatoma se encuentra sobre el pezón
en el varón?
T4.
¿Qué cuadrante de la mama tiene la mayor
incidencia de cáncer y qué tipo de cáncer
de mama es el más frecuente?
El cuadrante superior externo (y el proceso
axilar de Spence). El carcinoma ductal
infiltrante es el tipo más frecuente (70-80%).
¿Cuáles de los 12 pares de costillas
se consideran costillas verdaderas?
Los pares 1-7, ya que se articulan directamente
con el esternón.
¿De qué tipo es la articulación esternoclavicular?
Articulación en silla de montar con un disco
articular.
¿Qué músculos intercostales son los
más importantes para la inspiración?
Intercostales externos, debido a que elevan
las costillas y, junto con el diafragma,
aumentan el volumen de la cavidad torácica.
¿Por qué la cúpula pleural es vulnerable
a la lesión?
Es la extensión de la pleura parietal cervical
por encima de la primera costilla y es
vulnerable a traumatismos asociados con la
raíz del cuello (normalmente un traumatismo
penetrante).
¿Cuál es la extensión inferior del pulmón
y pleura parietal en la respiración en reposo
a la altura de la línea media axilar?
El pulmón se extiende hasta la 8.a costilla
y la pleura hasta la 10.a costilla.
¿Cuántos lóbulos y segmentos
broncopulmonares tiene el pulmón derecho?
Tres lóbulos y 10 segmentos
broncopulmonares.
¿Cuál es el tipo más frecuente de cáncer
de pulmón?
El de células escamosas, que normalmente
se origina en el bronquio principal. Cerca
del hilio.
¿Por qué un paciente con un tumor de Pancoast
puede presentar un síndrome de Horner?
El tumor de Pancoast se sitúa en el vértice
del pulmón y puede expandirse y comprimir
el tronco simpático situado posterior al vértice.
¿Qué es el síndrome de la abertura superior
del tórax?
La compresión de una o más de las estructuras
que pasan por esa abertura. La arteria o la
vena subclavias o la porción inferior del plexo
braquial a menudo están afectadas.
En referencia a la EP, ¿qué es la tríada
de Virchow?
Las tres causas principales de EP: estasis
venosa, traumatismo y trastornos
de la coagulación.
¿Cuál es el origen de muchas EP?
Venas profundas del miembro inferior,
especialmente las de la pantorrilla.
382
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(más frecuentemente bronquitis crónica y
enfisema). La distensibilidad del pulmón está
aumentada y la recuperación elástica de los
pulmones está disminuida, lo que puede
colapsar las vías aéreas durante la espiración,
atrapando así aire en los pulmones.
¿Por qué la mayoría de abscesos pulmonares
se producen en el pulmón derecho?
Porque el bronquio principal derecho es
más ancho, más corto y más vertical que el
bronquio izquierdo, y los agentes infecciosos
aspirados pueden acceder más fácilmente
al pulmón derecho.
¿Dónde se localiza más frecuentemente
la reactivación de la TBC?
En los segmentos apicoposteriores de los
lóbulos superiores de ambos pulmones.
Recorrido del drenaje linfático desde el hilio
del pulmón a los nódulos paratraqueales.
De nódulos broncopulmonares (hiliares) a
nódulos traqueobronquiales y de ahí a nódulos
paratraqueales.
¿Qué tipos de fibras nerviosas viajan
por los nervios cardíacos torácicos?
Fibras simpáticas posganglionares
(para el corazón) y aferentes viscerales
desde el corazón.
¿A través de qué nervio(s) es conducido el dolor
de una infección del pericardio (pericarditis)?
Frénico (C3-C5).
¿Qué arteria coronaria irriga el nódulo SA?
Derecha, normalmente a través de su rama
para el nódulo SA.
Recorrido de la sangre venosa desde la porción
anterior del septo interventricular al corazón.
De tributarias de la vena cardíaca magna
al seno coronario y de ahí al atrio derecho.
¿Por qué la angina de pecho es un ejemplo
de dolor referido?
Las fibras aferentes viscerales desde el corazón
isquémico son conducidas hacia zonas
medulares torácicas superiores que también
reciben aferentes somáticas desde los
dermatomas T1 a T4. Ambos grupos de fibras
aferentes convergen en el asta dorsal de la
médula espinal, pudiendo percibirse la angina
en una localización de la distribución somática
(T1-T4) antes que identificarse con el corazón.
¿Cuáles son las causa principales de IM y
qué arteria coronaria es la más frecuentemente
afectada?
Las principales causas de IM incluyen
ateroesclerosis y trombosis coronarias, siendo
la arteria IVA la más frecuentemente afectada
(40-50%).
¿Cuáles son las válvulas semilunares?
Las válvulas aórtica y pulmonar. Cada una
tiene tres valvas (comparten un origen
embrionario común).
En la auscultación cardíaca, ¿dónde se sitúa
el estetoscopio para escuchar el primer ruido
cardíaco («lub» del «lub-dub»)?
Sobre el área mitral, en el quinto espacio
intercostal izquierdo sobre el vértice
del corazón.
¿Qué estructuras son las más a menudo
afectadas en la EI?
Válvulas mitral y aórtica (85% de los pacientes
tienen soplos cardíacos).
TÓRAX
¿Qué es la EPOC y por qué es debilitante?
383
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TÓRAX
¿Por qué está hipertrofiado o dilatado el atrio
izquierdo en la estenosis mitral?
La sangre en el atrio izquierdo no puede pasar
con facilidad a través de la válvula mitral
estrechada para alcanzar el ventrículo
izquierdo y así vuelve hacia el atrio izquierdo
y eventualmente hacia los pulmones.
Recorrido de la vía de conducción a través
del corazón.
Del nódulo SA al nódulo AV y luego al
fascículo AV (de His) y a las ramas derecha
e izquierda y sistema subendocárdico
de Purkinje.
¿Qué estructuras clave residen en el mediastino
posterior?
Esófago, aorta, sistema venoso ácigos,
linfáticos y conducto torácico y nervios
autónomos y espinales.
¿Qué venas drenan la pared posterior del tórax?
Es drenada en su mayor parte por tributarias
del sistema de venas ácigos (venas
intercostales).
¿Qué estructura en la región del intestino
anterior embrionario da origen a las yemas
pulmonares?
Divertículo laringotraqueal.
En el embrión, la sangre que retorna desde
la placenta y el saco vitelino (a través de venas
vitelinas) pasa primero al interior
de ¿qué cámara cardíaca primitiva?
Seno venoso.
¿En qué se convierte el cuarto par de arcos
aórticos en el adulto?
En el lado derecho, en la arteria subclavia
derecha; en el lado izquierdo, en el arco
de la aorta.
¿Cuál es el defecto congénito cardíaco más
frecuente?
DSIV, que normalmente se produce
en la porción membranosa del septo
interventricular.
¿Por qué podemos detectar un soplo continuo
en un niño con un CAP, y dónde es auscultado?
El flujo sanguíneo turbulento pasa desde
la aorta hacia el tronco pulmonar vía el CAP
y provoca un soplo continuo de locomotora
en el área pulmonar (borde esternal superior
izquierdo por debajo de la clavícula izquierda).
El soplo es continuo debido a que la sangre
continúa pasando a través del conducto
durante la sístole y la diástole desde la aorta,
a alta presión, hacia el tronco pulmonar,
a baja presión.
¿Cuáles son los signos característicos
de la tetralogía de Fallot?
La estenosis pulmonar o estrechamiento
del tracto de salida del ventrículo derecho,
transposición de la aorta, hipertrofia
ventricular derecha y DSIV.
384
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
VI
Abdomen
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Anatomía de superficie
386
Pared abdominal
388
Vísceras
397
Pared posterior del abdomen
443
Secciones transversales
del abdomen
451
Nociones de embriología
453
Preguntas de autoevaluación
460
ERRNVPHGLFRVRUJ
385
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Introducción
El abdomen es la región situada entre el tórax, superiormente, y la pelvis, inferiormente. Está revestido externamente por músculos que ayudan a la respiración y, aumentando
la presión intraabdominal, a la micción, la defecación y el parto. La cavidad abdominal es
continua con la pelvis y contiene el tracto digestivo o gastrointestinal (GI) y sus órganos
asociados, el sistema urinario y el bazo. Saber qué vísceras se sitúan en cada región o cuadrante es clave para la ejecución correcta de la auscultación, la percusión y la palpación
del abdomen, que forman parte de toda exploración física esencial para el proceso de
diagnóstico de la enfermedad.
Anatomía de superficie: puntos de referencia clave
Vaina del recto: contiene el músculo recto del abdomen; se extiende desde la sínfisis y la cresta del pubis hasta la apófisis xifoides, y del quinto cartílago costal al séptimo.
Línea alba: literalmente «línea blanca»; se trata de una banda subcutánea de tejido fibroso situada en la línea media, relativamente avascular.
Línea semilunar: borde lateral del músculo recto del abdomen en la vaina del recto.
Intersecciones tendinosas: surcos cutáneos transversales que marcan los puntos de unión de
la vaina del recto al músculo recto del abdomen.
Ombligo: punto que marca el dermatoma T10, situado a la altura del disco intervertebral entre
L3 y L4.
Cresta ilíaca: borde del ilion; se sitúa casi a la altura de la vértebra L4.
Ligamento inguinal: se sitúa profundo a un pliegue cutáneo que marca la división entre la pared inferior del abdomen y el muslo.
Intersección tendinosa
M. recto
del abdomen
M. oblicuo externo
Línea alba
Línea semilunar
Ombligo
Espina ilíaca
anterior superior
Cresta ilíaca
Vv. epigástricas
superficiales
V. circunfleja
ilíaca superficial
Lig. inguinal
Sínfisis del pubis
Tubérculo del pubis
386
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Anatomía de superficie: planos de referencia
Plano medio
Plano transumbilical
Cuadrante
superior
derecho
(CSD)
Cuadrante
superior
izquierdo
(CSI)
Cuadrante
inferior
derecho
(CID)
Cuadrante
inferior
izquierdo
(CII)
Línea
medioclavicular
derecha
Línea
medioclavicular
izquierda
1
2
3
4
5
Región epigástrica
6
Hipocondrio (región
hipocondríaca) derecho
7
Plano subcostal
T12
8
L1
9
10
L2
Región umbilical
L3
Flanco (región
lumbar) derecho
Hipocondrio
(región
hipocondríaca)
izquierdo
Flanco (región
lumbar) izquierdo
L5
Plano intertubercular
Ingle (región
inguinal) derecha
Ingle
(región inguinal)
izquierda
Región púbica
(hipogástrica)
PLANOS DE REFERENCIA
DEFINICIÓN
Medio
Plano vertical desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis
Transumbilical
Plano horizontal a través del ombligo (estos dos planos dividen
el abdomen en cuadrantes)
Subcostal
Plano horizontal a través del borde inferior del 10.o cartílago costal
Intertubercular
Plano horizontal a través de los tubérculos del ilion y el cuerpo
de la vértebra L5
Medioclavicular
Dos planos verticales a través del punto medio de las clavículas
(estos planos dividen el abdomen en nueve regiones)
Estos planos de referencia se utilizan clínicamente para resaltar las estructuras viscerales situadas en cada cuadrante o región y para localizar focos de dolor abdominal. La comprensión
de estos cuadrantes y de las nueve regiones es una parte esencial de la exploración física del
abdomen.
387
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Pared abdominal: músculos superficiales
Lámina anterior
de la vaina del recto
(bordes de corte)
6
Línea alba
7
M. oblicuo externo
del abdomen (cortado)
Aponeurosis del oblicuo
externo (borde de corte)
8
M. recto del abdomen
9
10
Intersección tendinosa
Vaina del recto
M. oblicuo interno
del abdomen
Lig. inguinal
(de Poupart)
Espina ilíaca
anterior superior
Aponeurosis del oblicuo
externo (cortada y
reclinada hacia abajo)
Lig. inguinal
(de Poupart)
M. piramidal
M. cremáster
(origen lateral)
Lig. pectíneo (de Cooper)
Lig. lagunar
(de Gimbernat)
Hoz inguinal
(tendón conjunto)
Lig. reflejo
Tubérculo del pubis
M. cremáster
(origen medial)
En ambos lados se ha cortado la mayor parte del músculo oblicuo externo del abdomen; en
el lado izquierdo se ha abierto la vaina del recto para mostrar el músculo recto del abdomen.
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
Oblicuo
externo del
abdomen
Caras externas de
las costillas 5.a a 12.a
Línea alba, tubérculo Seis nervios
del pubis y mitad
torácicos inferiores
anterior de la cresta y nervio subcostal
ilíaca
Comprime y sujeta
las vísceras
abdominales; flexiona
y rota el tronco
Oblicuo
interno del
abdomen
Fascia toracolumbar,
dos tercios anteriores
de la cresta ilíaca
y mitad lateral del
ligamento inguinal
Bordes inferiores
de las costillas 10.a
a 12.a, línea alba
y pubis vía tendón
conjunto
Ramos ventrales
de los seis nervios
torácicos inferiores
y primero lumbar
Comprime y sujeta
las vísceras
abdominales,
flexiona y rota
el tronco
Transverso
del
abdomen
Caras internas de los
cartílagos costales 7-12,
fascia toracolumbar,
cresta ilíaca y tercio
lateral del ligamento
inguinal
Línea alba con la
aponeurosis del
oblicuo interno,
cresta del pubis
y pecten del pubis
vía tendón conjunto
Ramos ventrales
Comprime y sujeta
de los seis nervios las vísceras
torácicos inferiores abdominales
y primero lumbar
Recto del
abdomen
Sínfisis y cresta
del pubis
Apófisis xifoides y
Ramos ventrales
Flexiona el tronco
cartílagos costales 5-7 de los seis nervios y comprime las
torácicos inferiores vísceras abdominales
MÚSCULO
INERVACIÓN
388
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ACCIONES
PRINCIPALES
Profundos al músculo recto del abdomen, los vasos epigástricos inferiores (que se originan
de los vasos ilíacos externos) se dirigen superiormente para anastomosarse con los vasos epigástricos superiores (continuación de los vasos torácicos internos). En el lado izquierdo se
muestra una disección más profunda.
Vasos epigástricos
superiores
ABDOMEN
Pared abdominal: músculos profundos
Lámina anterior de la
vaina del recto (cortada)
4
Línea alba
5
6
M. recto
del abdomen
Lámina anterior
de la vaina del recto
7
Aponeurosis del oblicuo
externo (cortada)
M. transverso
del abdomen (cortado)
8
Aponeurosis del oblicuo
interno (cortada)
Fascia transversal
(abierta en el lado izquierdo)
9
10
Peritoneo y fascia
(tejido areolar)
extraperitoneal (subserosa)
M. transverso
del abdomen
M. oblicuo interno
del abdomen (cortado)
Lig. umbilical medial
(porción obliterada
de la a. umbilical)
Lámina posterior
de la vaina del recto
A. y v. epigástricas
inferiores (cortadas)
Línea arqueada
Vasos epigástricos inferiores
Fascia umbilical prevesical
Lig. inguinal
(de Poupart)
Zona del anillo inguinal
profundo (origen de la
fascia espermática interna)
Vaina femoral (contiene
la a. y v. femorales)
Hoz inguinal
(tendón conjunto)
Lig. inguinal
(de Poupart)
Lig. lagunar
(de Gimbernat)
Lig. pectíneo
(de Cooper)
Lig. reflejo
389
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Hernias de la pared abdominal
Anatomía en págs. 386 y 388
Hernia de
la línea alba
Hernia umbilical
Hernia incisional
(hernia de una cicatriz postoperatoria)
Hernia semilunar
(hernia de Spiegel)
Hernia de la
línea alba
Hernia
umbilical
Hernia incisional
(hernia de una
cicatriz postoperatoria)
Hernia
semilunar
(hernia
de Spiegel)
Para diferenciar estas hernias de las hernias inguinales a menudo se denominan hernias ventrales pero, al igual que las inguinales, todas se producen en la pared abdominal.
Los tipos más frecuentes son:
• Umbilical: normalmente se observa entre los 3 y los 40 años de edad.
• De la línea alba: a menudo se localiza en la región epigástrica; es más frecuente en varones que en mujeres; raramente contiene vísceras.
• Semilunar (de Spiegel): normalmente se presenta en individuos de mediana
edad y se desarrolla con lentitud.
• Incisional: se produce en la cicatriz de una laparotomía previa.
390
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
V. subclavia
ABDOMEN
Pared abdominal: venas
V. cefálica
V. axilar
V. torácica lateral
V. axilar
Vv. intercostales anteriores
V. torácica
lateral
V. torácica interna
Vv. epigástricas superiores
V. toracoepigástrica
V. toracoepigástrica
Vv. paraumbilicales en el
ligamento redondo del hígado
Vv. epigástricas inferiores
Tributarias de las
vv. paraumbilicales
Tributarias hacia las vv.
circunflejas ilíacas profundas
V. toracoepigástrica
V. circunfleja ilíaca
superficial
V. epigástrica superficial
V. circunfleja
ilíaca superficial
V. epigástrica superficial
V. pudenda externa
V. pudenda externa
V. safena mayor
V. femoral
Una densa red de venas superficiales bilaterales discurre superficial a la pared muscular del
abdomen (el lado derecho muestra una disección más profunda).
VENA
RECORRIDO
Epigástrica superficial
Drena en la vena femoral
Circunfleja ilíaca superficial
Drena en la vena femoral y es paralela al ligamento inguinal
Epigástrica inferior
Drena en la vena ilíaca externa
Epigástrica superior
Drena en la vena torácica interna
Toracoepigástrica
Anastomosis entre la epigástrica superficial y la torácica lateral
Torácica lateral
Drena en la vena axilar
391
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Pared abdominal: arterias
A. axilar
A. subclavia
Aa. torácicas internas
A. torácica lateral
Aa. intercostales
anteriores
Aa. musculofrénicas
Aa. epigástricas superiores
Diafragma
M. transverso del abdomen
y su aponeurosis
Mm. rectos del abdomen
Anastomosis con las
aa. lumbares, subcostal
e intercostal inferior
M. oblicuo interno del abdomen
M. oblicuo externo del abdomen
Lámina posterior
de la vaina del recto
M. transverso del abdomen
Rama ascendente de la
a. circunfleja ilíaca profunda
Línea arqueada
A. epigástrica inferior
A. circunfleja
ilíaca superficial
A. epigástrica superficial
A. circunfleja
ilíaca superficial
A. pudenda externa
superficial
A. femoral
A. pudenda externa profunda
En el lado derecho se muestra una disección más profunda.
ARTERIA
RECORRIDO
Epigástrica superior
Se origina de la torácica interna y se anastomosa con la epigástrica
inferior
Epigástrica inferior
Se origina de la ilíaca externa y se anastomosa con la epigástrica
superior
Circunfleja ilíaca superficial
Se origina de la femoral y se anastomosa con la circunfleja ilíaca
profunda
Epigástrica superficial
Se origina de la femoral y discurre hacia el ombligo
Pudenda externa
Se origina de la femoral y discurre hacia el pubis
392
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Pared abdominal: vaina del recto
Sección por encima de la línea arqueada
Aponeurosis
del m. oblicuo
interno del
abdomen
Aponeurosis del
m. transverso
del abdomen
Lámina anterior
de la vaina del recto
Aponeurosis
del m. oblicuo
externo del
abdomen
M. recto
del abdomen
Línea alba
Piel
del abdomen
Tejido subcutáneo
(lámina adiposa)
Lámina posterior
Lig. falciforme
de la vaina del recto
Peritoneo
Fascia
extraperitoneal
M. oblicuo
interno
del abdomen
M. transverso
M. oblicuo
del abdomen
externo
Fascia
transversal
Sección por debajo de la línea arqueada
Aponeurosis
del m. oblicuo
interno del
abdomen
Aponeurosis
del m. transverso
del abdomen
Lámina anterior
de la vaina del recto
Aponeurosis
del m. oblicuo
externo del
abdomen
Fascia transversal
Peritoneo
Fascia
extraperitoneal
M. recto
del abdomen
Piel
M. oblicuo
interno
del abdomen
M. transverso
M. oblicuo
del abdomen
externo
del abdomen
Lig. y pliegue
umbilicales mediales Tejido subcutáneo
(láminas adiposa
Uraco (en el
y membranosa)
pliegue umbilical medio)
LÁMINA
COMENTARIO
Lámina anterior por encima
de la línea arqueada
Formada por fusión de las aponeurosis de los músculos oblicuos
externo e interno del abdomen
Lámina posterior por encima
de la línea arqueada
Formada por fusión de las aponeurosis de los músculos oblicuo
interno y transverso del abdomen
Por debajo de la línea
arqueada
Las aponeurosis de los tres músculos se fusionan para formar la
lámina anterior; el recto del abdomen únicamente entra en contacto
con la fascia transversal posteriormente
La vaina del recto contiene el músculo recto del abdomen (y el inconstante músculo piramidal), los vasos epigástricos superior e inferior, los linfáticos y los ramos ventrales de los nervios
T7 a T12, que penetran en la vaina lateralmente.
393
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Pared abdominal: región inguinal
Vasos testiculares
Vasos ilíacos externos
cubiertos por
cubiertos por el peritoneo el peritoneo Peritoneo
Fascia extraperitoneal
(tejido conectivo laxo)
M. oblicuo externo
del abdomen
M. oblicuo interno
del abdomen
Fascia
transversal
Conducto deferente
cubierto por el peritoneo
Conducto deferente
Vasos epigástricos inferiores
M. transverso
del abdomen
Espina ilíaca
anterior superior
Vejiga urinaria
Vasos testiculares y ramo
genital del n. genitofemoral
Origen de la fascia espermática
interna de la fascia transversal
en el anillo inguinal profundo
Hoz inguinal
(tendón conjunto)
N. ilioinguinal
Anillos inguinales
superficiales
Cordón
espermático
Tubérculo del pubis
Vasos femorales
Fascia espermática externa
M.
cremáster
y
que envuelve el cordón
su fascia sobre el
espermático
Fibras
cordón espermático
intercrurales
Lig. inguinal
(de Poupart)
ESTRUCTURA
COMENTARIO
Anillo inguinal superficial
Abertura medial en la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen
Anillo inguinal profundo
Evaginación en la fascia transversal lateral a los vasos epigástricos
inferiores
Conducto inguinal
Túnel que se extiende desde el anillo inguinal profundo al anillo
inguinal superficial, en paralelo al ligamento inguinal (conduce
el cordón espermático o el ligamento redondo del útero)
Pared anterior
Aponeurosis de los músculos oblicuos externo e interno del abdomen
Pared posterior
Fascia transversal (medialmente incluye al tendón conjunto)
Techo
Fibras musculares arqueadas de los músculos oblicuo interno
y transverso del abdomen
Suelo
Ligamento inguinal (medialmente el ligamento lagunar, una extensión
expandida del ligamento)
Ligamento inguinal
Ligamento que se extiende entre la espina ilíaca anterior superior
y el tubérculo del pubis (borde inferior replegado de la aponeurosis
del oblicuo externo del abdomen)
394
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
El cordón espermático discurre por el conducto inguinal, sale a través del anillo inguinal superficial y pasa hacia el interior del escroto, donde suspende el testículo. En el feto, cuando
el testículo desciende, en su recorrido a través del conducto inguinal recoge las láminas fasciales espermáticas derivadas de la pared abdominal (v. Embriología). El cordón espermático contiene:
• Conducto deferente.
• Arteria testicular, arteria del conducto deferente y arteria cremastérica.
• Plexo venoso pampiniforme.
• Fibras nerviosas autónomas que discurren con las arterias y el conducto deferente.
• Ramo genital del nervio genitofemoral (inerva el músculo cremáster).
• Linfáticos.
ABDOMEN
Pared abdominal: cordón espermático
Anillo inguinal
superficial
A. testicular
Conducto deferente
Fascia espermática
externa
A. del conducto
deferente
Ramo genital
del n. genitofemoral
M. cremáster
y su fascia
Plexo (venoso)
pampiniforme
Tabique (septo)
escrotal (formado
por la fascia dartos)
Epidídimo
Testículo (cubierto por la lámina
visceral de la túnica vaginal)
Fascia superficial
del escroto (dartos)
Lámina parietal
de la túnica vaginal
Piel del escroto
395
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Hernia inguinal
Anatomía en pág. 394
Peritoneo
Lig.
inguinal
Conducto
deferente
Proceso
vaginal
obliterado
Proceso vaginal
normalmente obliterado
Proceso
vaginal
completamente
abierto
Proceso vaginal
parcialmente
abierto (pequeña
hernia congénita)
Túnica vaginal
Asa intestinal
que entra en el
saco herniario
Origen de la fascia
espermática interna de la
fascia transversal en el
anillo inguinal profundo
Peritoneo
Vasos
epigástricos
inferiores
Fascia
extraperitoneal
Fascia transversal
Anillo inguinal
superficial
Fascia
espermática
interna
Fascia
espermática
externa
M. cremáster
y su fascia
Saco herniario
Conducto deferente
y vasos del cordón espermático
Las hernias inguinales se clasifican, por su relación con los vasos epigástricos inferiores, en:
• Indirectas (75%): se producen lateralmente a los vasos epigástricos inferiores,
pasan a través del anillo inguinal profundo y el conducto inguinal en una protrusión de peritoneo a lo largo del cordón espermático y dentro de la fascia espermática interna.
• Directas: se sitúan medialmente a los vasos epigástricos inferiores (triángulo
de Hesselbach), pasan a través de la pared posterior del conducto inguinal y están separadas del cordón espermático.
Las hernias indirectas a menudo son el resultado de un cierre incompleto del proceso
vaginal (una porción de peritoneo que desciende con el testículo durante el desarrollo).
396
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Vísceras: cavidad peritoneal
Diafragma
(centro tendinoso)
T10
Lig. coronario
rodeando el área
desnuda del hígado
Esófago
T11
Hígado
T12
Omento (epiplón) menor
Bolsa omental (transcavidad
de los epiplones)
Orificio omental
(epiploico) (de Winslow)
Tronco celíaco
L1
Estómago
Vasos renales
L2
Mesocolon transverso
Peritoneo parietal (de la pared
anterior del abdomen)
Páncreas
A. mesentérica superior
L3
Porción inferior (horizontal
o tercera) del duodeno
Colon transverso
L4
Omento (epiplón) mayor
Aorta abdominal
Intestino delgado
Peritoneo parietal (de la pared
posterior del abdomen)
L5
Mesenterio del intestino delgado
S1
S2
Fascia transversal
Lámina adiposa del tejido
subcutáneo (fascia de Camper)
Lámina membranosa
del tejido subcutáneo
(fascia de Scarpa)
Fondo de saco rectovesical
Recto
Vejiga urinaria
Espacio
retropúbico
(prevesical)
(cavidad
de Retzius)
Próstata
Testículo
M. elevador del ano
La cavidad peritoneal es un espacio potencial tapizado con peritoneo parietal (recubre la
cara interna de las paredes del abdomen) y peritoneo visceral (cubre los órganos abdominales).
ESTRUCTURA
DESCRIPCIÓN
Omento (epiplón) mayor
Un «delantal» de peritoneo que cuelga de la curvatura mayor del
estómago y se repliega hacia atrás sobre sí mismo para unirse al colon
transverso
Omento (epiplón) menor
Doble capa de peritoneo que se extiende desde la curvatura menor
del estómago y porción proximal del duodeno hasta el hígado
Mesenterios
Doble pliegue de peritoneo que suspende porciones del intestino
y conduce vasos, linfáticos y nervios del intestino
Ligamentos peritoneales
Doble capa de peritoneo que une vísceras a las paredes del abdomen
o a otras vísceras
397
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Peritonitis aguda
Anatomía en págs. 397, 401 y 451
Peritonitis aguda bacteriana generalizada
Vías de invasión bacteriana
Hematógena
Transdiafragmática
Víscera perforada
(úlcera gastroduodenal,
úlcera tifoidea,
úlcera amebiana,
colitis ulcerosa,
traumatismo)
Heridas perforantes
(quirúrgicas
o traumáticas)
Rotura
o transmisión
linfática desde
intestino
estrangulado
Rotura o
transmisión
linfática desde un
foco infeccioso
intraperitoneal
Transtubárica
Perforación del fórnix
vaginal o del útero
Peritonitis aguda bacteriana localizada (absceso)
Superior anterior Extraderecha
peritoneal
Superior
posterior
derecha
Subfrénica
Superior
izquierdo
Espacios subfrénicos
Posterior
derecho
Suprahepático
Extraperitoneal
Lig. triangular
derecho
Suprahepática
Izquierdo
Anterior
derecho
Infrahepática
Inferior
anterior
izquierda
Inferior derecha
Lig.
falciforme
Infrahepático
Inferior posterior
izquierda
(bolsa omental)
Pericecal,
apendicular,
ilíaca, retrocecal
Pélvica
(fondo de saco
rectouterino)
Posterior
izquierdo
(bolsa
omental)
Bazo
Derecho
Estómago
Anterior
izquierdo
Lig. redondo
del hígado
Peritonitis aguda debida a sustancias irritantes
Bilis
Jugo pancreático
Jugo gástrico
Sangre
Traumatismo
Biopsia
Perforación
Quirúrgica (ligadura
suelta, división
del colédoco)
Necrosis adiposa
Úlcera perforada
Rotura del
bazo, hígado,
embarazo tubárico
u otras estructuras
La inflamación aguda generalizada del abdomen se denomina peritonitis. La causa
más frecuente es una infección aguda. La difusión de la infección depende normalmente de la localización anatómica y de la capacidad del abdomen para encapsular el área
infectada. También se muestran otros irritantes que provocan peritonitis.
398
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Hepático
Abdomen agudo:
etiología visceral
ABDOMEN
Correlación clínica
Anatomía en págs. 387, 403, 409 y 410
Rotura traumática
Absceso
Piógeno
Amebiano
Duodenal
Gastroentérico
Úlcera péptica
Tubárico
Rotura
Espontánea
(en embarazo)
Instrumental
Infección
Postaborto
Puerperal
Torsión de
fibroide pedunculado
Degeneración aguda del fibroide
Ovárico
Obstrucción
Rotura
Traumatismo
directo
Gastroenteritis aguda
Toxicosis alimentaria
Dieta inapropiada
Química
Peritonitis
Difusa primaria
(neumococos)
Secundaria a
enfermedad visceral
Local (absceso)
Generalizada
«paroxística
benigna»
Obstrucción
Divertículo
de Meckel
Inflamación
Torsión
Perforación
Traumática
Inflamatoria
Debida a
estrangulación
Invaginación
Tuberculosis
ileocecal
Enteritis regional
Uterino
Úlcera péptica
Perforada
Carcinoma
Perforado
Linfadenitis
mesentérica
Trombosis
mesentérica
Colitis ulcerosa
no específica
Dilatación tóxica
fulminante
Perforación
Obstrucción
Vólvulo
Sigmoideo
Cecal
Colitis específica
Amebiana
Bacilar
Neoplasia
Obstrucción
Perforación
Invaginación
Diverticulitis
Perforación
Rotura
Lesión
perforante
Apendicitis
Cuerpo extraño
Coprolito
Insertado
rectalmente
Ingerido
Rotura de quiste
folicular o cuerpo lúteo
Torsión o quiste pediculado
Rotura de quiste endometrial
Embarazo ectópico
Absceso tuboovárico
Salpingitis aguda
Torsión del hidrosalpinge
Intestino grueso
Peritoneal
Rotura
Traumática
Palúdica
Gástrico Mesentérico
Intestino delgado
Absceso
Esplénico
Biliar
Infarto
Colecistitis aguda
Hidropesía
Empiema
Rotura
Libre (peritonitis
biliar)
Absceso
(pericolecístico)
Cólico biliar
Dolor abdominal (que persiste durante varias horas), hipersensibilidad y muestras de
inflamación o disfunción visceral son signos de abdomen agudo. La etiología visceral es
amplia.
399
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Torácico
Sistémico
Nervioso
Crisis tabética
Crisis diabética
Envenenamiento
por plomo
Pancreático
Pancreatitis
aguda
Renal
Rotura de tumor
Absceso
Néfrico
Perinéfrico
Rotura traumática
Hidronefrosis
Pionefrosis
Pielonefritis
Columna vertebral
Fractura
Osteomielitis
Tuberculosa
Piógena
Ureteral
Cálculo
Crisis de Dietl
Absceso del psoas
Vascular (aorta
u otro vaso)
Aneurisma
Disecante
Rotura
Pélvico
Celulitis
Postaborto
Posparto
Fractura
Genitourinario
Retención aguda
Extravasación
urinaria
Uremia
Nefritis
Riñones
poliquísticos
Histeria
Discrasias sanguíneas
Púrpura
(de HenochSchönlein)
Leucemia
Crisis drepanocítica
Ataque de
enfermedad
infecciosa
Gripe
Sarampión
Escarlatina
Fiebre tifoidea
Fiebre reumática
Porfiria
Alergia
«Epilepsia
abdominal»
«Migraña
abdominal»
«Peritonitis
paroxística benigna»
Periarteritis
nudosa
Herpes zóster
Contusión
Hemorragia
espontánea en
la vaina del recto
Espasmo
muscular y dolor
secundario a
picadura de la
araña viuda negra
Pared abdominal
Cardíaco
Trombosis coronaria
Pericarditis aguda
Insuficiencia
cardíaca con
estasis hepática
Pleuropulmonar
Neumonía
Pleuresía
(diafragmática)
Embolia
o infarto
Retroperitoneal
Abdomen agudo: torácico, retroperitoneal,
sistémico, pared abdominal
Anatomía en págs. 388 y 445
Durante la exploración de los pacientes con abdomen agudo deben considerarse las
etiologías torácica, retroperitoneal, sistémica y de la pared abdominal. Hasta que la enfermedad afecta al peritoneo parietal o a la pared corporal inervada somáticamente, es
frecuente el dolor referido desde algunas estructuras viscerales.
400
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
La bolsa omental es un fondo de saco irregular, posterior al estómago y anterior al páncreas
retroperitoneal. Se comunica con la gran cavidad peritoneal a través del orificio omental (epiploico o de Winslow), que se sitúa justo superior al ligamento hepatoduodenal (contiene la arteria hepática propia, el conducto colédoco y la vena porta hepática).
ABDOMEN
Vísceras: bolsa omental (transcavidad de los epiplones)
Cuerpo vertebral de L1
Riñón derecho Diafragma
Vena
cava inferior
Riñón
Aorta
abdominal V. esplénica izquierdo Bazo
Peritoneo
parietal
Orificio
omental
(epiploico)
(de Winslow)
Colon
transverso
Duodeno
Lig.
gastroesplénico
Conducto colédoco
Tríada
portal
Vena porta hepática
Arteria hepática propia
Omento
Omento (epiplón)
Páncreas
Peritoneo (epiplón) mayor
menor (ligs.
Estómago visceral
hepatoduodenal
(bordes de corte)
y hepatogástrico) Bolsa omental
(transcavidad
de los epiplones)
401
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Anatomía en págs. 403 y 449
Imágenes endoscópicas
Esofagitis
Estenosis esofágica
Inflamación de la
pared del esófago
Esofagitis
y ulceración
Reflujo
ácido
El reflujo esofágico puede causar esofagitis péptica
y producir la formación de cicatrices y estenosis
La inflamación
crónica puede
provocar
estenosis
y acortamiento
del esófago
Estenosis
Radiografía con contraste de bario que
muestra una estenosis esofágica
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Signos y síntomas
Dolor abdominal alto, dispepsia, gases, pirosis, disfagia (15-20%),
broncospasmo o asma (15-20%)
Prevalencia
Frecuente
Edad
Edad reproductiva y ancianos
Causas
Disminución del tono del esfínter esofágico inferior, hernia de hiato deslizante
402
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Lóbulo izquierdo
del hígado
Lig. hepatoduodenal
Lig. hepatogástrico
ABDOMEN
Vísceras: estómago
Omento (epiplón) menor
Porción abdominal
del esófago
Escotadura (incisura) del cardias
Lig. falciforme
Fundus del estómago
Diafragma
Lig. redondo
del hígado
(v. umbilical
obliterada)
Lóbulo cuadrado
del hígado
Vesícula biliar
Escotadura
angular
Co
n
p duc
Píloro
Po ilóric to
rci
o
ón
piló
rica
del e
stóma
go
Duodeno
Riñón
derecho
(retroperitoneal)
Antro
pilórico
Cuerpo
del estómago
Bazo
m
ay
or
Orificio
omental
(epiploico)
(de Winslow)
Cu
rva
tur
am
enor
Porción
del
cardias
ra
atu
rv
Cu
Flexura cólica
derecha
(hepática)
Flexura cólica
izquierda (esplénica)
Omento (epiplón) mayor
Variaciones
en la posición
y contorno
del estómago
en relación
con el hábito
corporal
Estómago hipertónico
Estómago ortotónico Estómago hipotónico
Estómago atónico
ESTRUCTURA
DESCRIPCIÓN
Curvatura menor
Borde derecho del estómago; el omento menor se inserta en ella
y se extiende hacia el hígado
Curvatura mayor
Borde convexo con el omento mayor suspendido de su borde
Porción del cardias
Área del estómago que comunica con el esófago superiormente
Fundus
Porción superior justo por debajo de la cúpula izquierda del diafragma
Cuerpo
Parte principal entre fundus y antro pilórico
Porción pilórica
Porción que se divide en el antro pilórico, proximal, y el conducto
pilórico distal
Píloro
Localización del músculo esfínter del píloro; se une a la primera parte
del duodeno
403
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Hernia de hiato
Anatomía en págs. 403 y 449
Hernia deslizante
Esófago
Unión
escamosocolumnar
Saco
peritoneal
Hernia paraesofágica
Esófago
Fundus
gástrico
herniado
Membrana
frenoesofágica
adelgazada
Saco peritoneal
Diafragma
Radiografía con contraste de bario que
muestra una hernia de hiato paraesofágica
La hernia diafragmática que afecta al estómago se denomina hernia de hiato. El ensanchamiento del espacio entre los pilares musculares que forman el hiato esofágico permite la protrusión de parte del estómago. Los dos tipos anatómicos son:
• Hernia deslizante, reversible o axial (95%): aparece como una protrusión en
forma de campana.
• Hernia paraesofágica, no axial: normalmente afecta al fundus gástrico.
404
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Carcinoma gástrico
ABDOMEN
Correlación clínica
Anatomía en pág. 403
Adenocarcinoma polipoide
Adenocarcinoma
Carcinoma mucoso (coloide)
Adenocarcinoma
polipoide de gran
tamaño en el antro
pilórico
Imagen radiográfica de un
adenocarcinoma polipoide
Carcinoma
gástrico
Carcinoma gástrico
extenso con
metástasis en nódulos
linfáticos, hígado,
omento, cola del
páncreas e hilio del
bazo; obstrucción
biliar
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Tipo
El 95% son adenocarcinomas de tipo intestinal o carcinomas difusos
Prevalencia
Alta en Japón, Rusia, Colombia, Costa Rica, Hungría; 3% de todas
las muertes por cáncer en Estados Unidos
Edad
El tipo intestinal después de los 50 años; el carcinoma difuso a edad más
temprana
Factores de riesgo
Dieta (nitratos, alimentos ahumados, ingesta de sal, pocos vegetales
y frutas), Helicobacter pylori, anemia perniciosa, grupo sanguíneo A
405
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Vísceras: duodeno
Tríada portal
V. porta hepática
A. hepática propia
Conducto colédoco
Borde libre derecho
del omento (epiplón) menor
(lig. hepatoduodenal)
Vasos mesentéricos
superiores
Cabeza
Tronco
del
celíaco
páncreas
Glándula
suprarrenal
Riñón
Hígado (cortado)
Mesocolon
transverso y sus
bordes de corte
Glándula
suprarrenal
Flexura cólica
izquierda
(esplénica)
Píloro
Riñón
Mesocolon
transverso
y sus bordes
de corte
Colon transverso
(cortado)
Duodeno
Porción superior (1.ª)
Porción descendente (2.ª)
Porción inferior
(horizontal o 3.ª)
Porción ascendente (4.ª)
Vena cava Aorta
abdominal
inferior
Raíz del
mesenterio
(bordes de corte)
Pliegue y fosa
duodenales
inferiores
Flexura
duodenoyeyunal
y yeyuno (cortado)
El duodeno constituye la primera porción del intestino delgado y es principalmente retroperitoneal.
PORCIÓN DEL DUODENO
DESCRIPCIÓN
Superior
Primera porción; lugar de inserción para el ligamento hepatoduodenal
del omento menor
Descendente
Segunda porción; en ella desembocan los conductos colédoco
y pancreático
Inferior
Tercera porción; cruza a la vena cava inferior (VCI) y la aorta
y está cruzada anteriormente por vasos mesentéricos
Ascendente
Cuarta porción; fijada por el músculo (ligamento) suspensorio
del duodeno a la flexura duodenoyeyunal
406
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Úlcera péptica
ABDOMEN
Correlación clínica
Anatomía en pág. 403
Úlcera gástrica aguda
(imagen gastroscópica)
Úlcera
gástrica aguda
Erosión de una úlcera
crónica en la mucosa
y submucosas gástricas
Erosión de una úlcera
aguda en la mucosa gástrica
Úlcera
gástrica crónica
Úlcera gástrica perforada con
adherencia de la pared al páncreas
Radiografía con contraste
de bario de una úlcera
crónica
Radiografía con contraste de bario
de una úlcera perforada
Las úlceras pépticas son lesiones gastrointestinales que pueden extenderse a través de la
muscular mucosa; son remitentes y recidivantes. Las lesiones agudas son pequeñas y poco
profundas, mientras que las úlceras crónicas pueden erosionar la muscular externa o perforar la serosa.
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Localización
98% en la primera porción del duodeno o estómago, en una relación
de aproximadamente de 4:1
Prevalencia
En todo el mundo aproximadamente un 5%; en Estados Unidos
aproximadamente un 2% en varones y un 1,5% en mujeres
Edad
Adultos jóvenes; aumenta con la edad
Factores agravantes
Exposición de la mucosa a ácidos gástricos y pepsina; infección por
H. pylori (casi el 80% de las úlceras duodenales y el 70% de las úlceras
gástricas); uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos, aspirina
o alcohol; hábito tabáquico
407
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Vísceras: tronco celíaco
A. hepática
izquierda
A. hepática A. hepática
propia
derecha
V. porta
A. hepática
hepática
intermedia
Aa. frénicas inferiores
derecha e izquierda
(saliendo aquí
Tronco celíaco
de un tronco
A. gástrica común)
A. hepática
Aorta abdominal
izquierda
común
Vesícula biliar
Aa. gástricas
cortas
A. cística
Triángulo
cistohepático (de Calot)
Conducto cístico
Conducto
hepático común
Conducto colédoco
A. gastroomental
(gastroepiploica)
izquierda
A. gástrica derecha
A. supraduodenal
A. esplénica
A. gastroduodenal
A. pancreática dorsal
A. pancreatoduodenal
superior posterior
(por transparencia)
A. mesentérica superior
A. pancreatoduodenal
superior anterior
A. pancreatoduodenal inferior
A. gastroomental
(gastroepiploica) derecha
El tronco celíaco es una de las tres ramas viscerales impares de la aorta que se origina justo
inferior al hiato aórtico del diafragma. Irriga las estructuras viscerales derivadas del intestino
anterior embrionario y el bazo (éste no es un derivado del intestino anterior).
ARTERIA
ESTRUCTURAS IRRIGADAS
Gástrica izquierda
Irriga la porción proximal del estómago y la porción distal del esófago
Esplénica
Irriga el páncreas (rama dorsal), estómago (gástricas cortas
y gastroomental izquierda) y bazo
Hepática común
Se divide en las ramas hepática propia y gastroduodenal, que irrigan
el hígado, vesícula biliar, estómago, duodeno y páncreas
408
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Vísceras: intestino delgado
A. gástrica Tronco celíaco
A. hepática
A. y v. esplénicas
izquierda
común
A. y v. mesentéricas
superiores
Aa. pancreatoduodenales
inferiores
(Porción común)
Posterior
Anterior
A. cólica media
(cortada)
A. cólica derecha
A. ileocólica
A. mesentérica
superior
A. cecal anterior
A. cecal posterior
A. apendicular
Aa.
yeyunales
e ileales
(intestinales)
Asas (arcadas)
anastomóticas
Aa. rectas
El intestino delgado incluye el duodeno, el yeyuno y el íleon (tres quintas partes distales).
La mayor parte del intestino delgado, el ciego, el colon ascendente y el colon transverso derivan del intestino medio embrionario y están irrigados por la arteria mesentérica superior (AMS).
ARTERIA
ESTRUCTURAS IRRIGADAS
AMS
Irriga el intestino delgado y mitad proximal del colon; se origina
de la aorta posterior, próxima al cuello del páncreas
Pancreatoduodenal inferior
Irriga duodeno y páncreas
Cólica media
Irriga el colon transverso
Intestinales
Aproximadamente 15 ramas que irrigan el yeyuno y el íleon
Ileocólica
Irriga el íleon, ciego y apéndice vermiforme
Cólica derecha
Irriga el colon ascendente
409
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Vísceras: intestino grueso
Mesocolon
transverso
A. cólica A. marginal
media
A. mesentérica superior
Aa. rectas
Aa. yeyunales e ileales (intestinales)
A. marginal
A. mesentérica inferior
A. cólica izquierda
A. marginal
Rama
ascendente
Rama
descendente
A. cólica derecha
A. marginal
A. ileocólica
Aa. sigmoideas
Mesocolon
sigmoide
A. ilíaca interna
Aa. rectas
A. sacra media
(de la aorta abdominal)
A. rectal superior
A. rectal media
Rama de la
a. rectal superior
A. rectal
inferior
A. pudenda interna
en el conducto
pudendo (de Alcock)
El intestino grueso incluye el ciego (y apéndice vermiforme), el colon ascendente, el colon
transverso, el colon descendente, el colon sigmoide, el recto y el conducto anal. Los derivados
del intestino posterior embrionario incluyen las estructuras distales a la porción distal del colon transverso y están irrigadas por la arteria mesentérica inferior (AMI) y sus ramas.
ARTERIA
ESTRUCTURAS IRRIGADAS
AMI
Irriga a la porción distal del colon; se origina de la aorta
aproximadamente 2 cm superior a su bifurcación
Cólica izquierda
Irriga a la porción distal del colon transverso y al colon descendente
Sigmoideas
Tres o cuatro ramas que irrigan al colon sigmoide
Rectal superior
Irriga a la porción proximal del recto (anastomosis con otras arterias
rectales)
410
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Síndrome de intestino irritable
Anatomía en pág. 410
Espasmo de la
pared intestinal
Distensión
y náuseas
con malestar
abdominal
y sensación
de urgencia
La sensibilidad y motilidad alteradas de la
pared intestinal provocan un síntoma complejo
de II
Terminación
nerviosa
El síndrome de intestino irritable es un síndrome de dolor
abdominal intermitente, diarrea y estreñimiento, relacionados
con la motilidad alterada del intestino. Las variantes clínicas
incluyen:
1. Colitis espástica caracterizada por dolor abdominal
crónico y estreñimiento
2. Diarrea intermitente, normalmente indolora
3. Combinación de ambas con diarrea y estreñimiento
alternantes
Las acciones de la 5-hidroxitriptamina (5-HT) de la
pared intestinal pueden ser la base de las anomalías
de la motilidad
Criterios diagnósticos Roma II para
el síndrome de intestino irritable
Historia de más de 12 semanas
12 meses de dolor y malestar
abdominales con dos de estas
tres características:
1. Se alivian con la defecación
2. Inicio asociado con cambios
en la frecuencia
de deposiciones
3. Inicio asociado con cambios
en la forma (apariencia)
de las deposiciones
5-HT
Síntomas que sugieren
un diagnóstico más grave
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Anemia
Fiebre
Diarrea persistente
Hemorragia rectal
Estreñimiento grave
Pérdida de peso
Síntomas GI nocturnos
Historia familiar de cáncer
GI, enfermedad inflamatoria
intestinal o enfermedad celíaca
9. Aparición de los síntomas
después de los 50 años de edad
Este síndrome se caracteriza por dolor abdominal intermitente, estreñimiento o diarrea causados por alteración de la motilidad intestinal. Corresponde aproximadamente
al 50% de todas las visitas de pacientes a los gastroenterólogos.
411
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Enfermedad de Crohn
Anatomía en págs. 409 y 410
Nódulos linfáticos
hipertrofiados
Luz
estrechada
Pared engrosada,
con consistencia
de caucho
Úlceras de
la mucosa
Enteritis
regional confinada
al íleon terminal
Ciego
Variaciones regionales
Íleon terminal
Ciego afectado
Porción superior
de íleon o yeyuno
Lesiones
En la ileocolostomía
«en fragmentos»
La enfermedad de Crohn es una enfermedad intestinal inflamatoria idiopática que puede afectar a cualquier segmento del tracto gastrointestinal, aunque normalmente implica al
intestino delgado y al colon.
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Prevalencia
2-10 casos/10.000 individuos; más frecuente en Estados Unidos,
Gran Bretaña y países escandinavos
Edad
15-30 años
Signos y síntomas
Dolor abdominal (paraumbilical y cuadrante inferior derecho),
diarrea, fiebre, dispareunia, fisuras o fístulas vulvares o perineales,
infección del tracto urinario (ITU), artritis, eritema nudoso
412
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Colitis ulcerosa
ABDOMEN
Correlación clínica
Anatomía en pág. 410
Complicaciones intestinales
Poliposis
Perforación
Peritonitis o absceso
peritoneal sin perforación
Hemorragia
masiva
Estrechamiento
o estenosis
Absceso
perianal
(isquioanal)
Fisura
Fístula
Carcinoma
Ileítis
Complicaciones sistémicas
Lesiones cutáneas
Artritis
Lesión hepática
Iritis o iridociclitis
Cambios
degenerativos
del miocardio
Estomatitis
Anemia
secundaria
Al igual que la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa es una enfermedad intestinal inflamatoria idiopática que se inicia en el recto y se extiende en sentido proximal. En general, la inflamación se limita a la mucosa y la submucosa.
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Prevalencia
70-150 casos/100.000 individuos (el 80% en la región rectosigmoidea)
Edad
20-50 años; el 50% de los afectados son menores de 21 años
Signos y síntomas
Dolor abdominal frecuentemente mitigado por la defecación; diarrea,
fiebre, artritis
413
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ABDOMEN
Correlación clínica
Diverticulosis del colon
Anatomía en pág. 410
Colon
transverso
Colon
descendente
(abierto)
Colon
ascendente
Concreción
en un divertículo
Apéndice
vermiforme
Peritoneo
Músculo circular
Tenia del colon
Apéndice epiploico
Concreción
en un divertículo
Mucosa
Vaso sanguíneo que
perfora la musculatura
Divertículo
Relaciones de los divertículos con
vasos sanguíneos y tenias (esquemático)
La mayoría de divertículos son adquiridos (el de Meckel, una lesión congénita, es una
excepción); se trata de hernias de la mucosa del colon a través de la pared muscular.
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Localización
Más frecuente en la porción distal del colon y colon sigmoide
Prevalencia
20%, aumenta con la edad hasta el 50% a la edad de 60-80 años
Causas
Contracciones peristálticas exageradas y aumento de la presión
intraluminal o defecto intrínseco en la pared muscular, o ambos
Factores de riesgo
Dieta pobre en fibra, edad (> 40 años), historia de diverticulitis
414
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Obstrucción intestinal: vólvulo
ABDOMEN
Correlación clínica
Anatomía en págs. 410 y 454
Patogenia
del vólvulo
sigmoideo
Asa
sigmoidea larga
Contracción
de la base del
mesosigmoide
Torsión, obstrucción,
estrangulación
y distensión
Colon descendente
Distensión
abdominal
extrema
Recto
El vólvulo es una torsión de un asa intestinal que puede causar obstrucción intestinal
y constricción del aporte vascular, lo cual puede conducir al infarto. El vólvulo afecta al
intestino delgado más a menudo que al intestino grueso; en el intestino grueso, el colon
sigmoide es el más frecuentemente afectado. El vólvulo está asociado con hábitos dietéticos, tal vez una dieta de abundantes verduras que provoca un aumento de la masa fecal.
415
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Obstrucción intestinal: invaginación
Anatomía en pág. 409
Invaginación
ileo-ileocólica
Íleon
Invaginación
ileocólica
Ciego
Missing art
Invaginación ileo-ileal
Invaginación «en cabeza de lanza»
por tumor pedunculado
Tumor
La invaginación es la entrada de un segmento de intestino en el interior de otro segmento intestinal distal contiguo. En los niños, la etiología puede estar ligada a peristaltismo excesivo, mientras que en los adultos, una masa intraluminal, como un tumor,
puede quedar atrapada durante una onda peristáltica y empuja su punto de inserción
hacia el interior del segmento más distal. Pueden aparecer obstrucción e infarto intestinales.
416
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Cáncer colorrectal
Anatomía en pág. 410
Manifestaciones clínicas
Colon ascendente (derecho)
Hemorragia
diluida por la
corriente fecal
La corriente
fecal líquida
supera la
lesión
La hemorragia crónica de bajo
grado puede provocar anemia
La obstrucción es poco
común debido a la amplia
luz y al contenido de heces líquidas
Heces sólidas
La hemorragia diluida por
las heces da lugar heces
de apariencia normal
pero guayaco-positivas
Las lesiones del colon
ascendente a menudo son
asintomáticas o subclínicas hasta
que la enfermedad se encuentra
en estado avanzado
Colon descendente (izquierdo)
Dolor
espasmódico
Los cambios en el ritmo
intestinal pueden ser el primer
síntoma de las lesiones
del colon descendente
Diarrea
paradójica
Estreñimiento
y obstrucción
Tenesmo
y urgencia
Las heces
Hemorragia
pueden
estar cubiertas
por sangre
o mezcladas
con ésta
El cáncer del colon descendente
y recto frecuentemente causa
hemorragia y obstrucción intestinal
debida a heces sólidas
Tras el de pulmón, el colorrectal es el segundo cáncer de localización específica en cuanto a mortalidad; representa casi el 15% de las muertes relacionadas con el cáncer en Estados Unidos.
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Localización
98% adenocarcinomas: 25% en ciego-colon ascendente, 25% en colon
sigmoide, 25% en recto, 25% en otras localizaciones
Prevalencia
Muy alta en Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda,
Dinamarca, Suecia; los varones se ven afectados un 20% más que las mujeres
Edad
Pico de incidencia: 60-70 años de edad
Factores de riesgo
Hereditarios, dieta rica en grasas, edad avanzada, enfermedad intestinal
inflamatoria, pólipos
417
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ABDOMEN
Correlación clínica
Resección quirúrgica del cáncer de colon Anatomía en págs. 409 y 410
Anastomosis
ileocólica
1
2
3
2
3
1
A. mesentérica
superior
Rama ascendente de
la a. cólica izquierda
La colectomía parcial por cáncer del colon ascendente
extirpa el cáncer y el drenaje linfático mesentérico,
mientras que preserva la irrigación basada en las ramas
que persisten de la arteria mesentérica superior
o la rama ascendente de la arteria cólica izquierda
Lesiones del colon
ascendente y colon
transverso
3
2
Rama
de la
flexura
esplénica
de la
a. cólica
media
Rama
ascendente
de la a. cólica
1 izquierda
3
2
Anastomosis
colorrectal
Rama ascendente
de la a. cólica
izquierda
La colectomía parcial por cáncer del colon descendente
requiere la transección en su origen de la arteria mesentérica
inferior, dependiendo el aporte vascular de la comunicación
de la rama de la flexura esplénica de la arteria cólica media
y la rama ascendente de la arteria cólica izquierda
1
Lesión del colon
descendente
Líneas discontinuas y números en círculo negro = resección,
que depende de la localización de la lesión (números en círculo verde)
Los abordajes quirúrgicos deben preservar el aporte vascular al intestino no resecado,
de manera que la continuidad arterial intestinal pueda restaurarse mediante anastomosis después de suturar el intestino.
418
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Diafragma (traccionado
hacia arriba)
ABDOMEN
Vísceras: hígado
Visión anterior
Lig. coronario
Lig.
triangular
derecho
Lig. triangular izquierdo
Lóbulo izquierdo del hígado
Lóbulo
derecho
del hígado
Lig. falciforme
Lig. redondo del hígado
(v. umbilical obliterada) que forma
el borde libre del lig. falciforme
Vesícula
biliar (fondo)
Vv. hepáticas
Cara visceral
Vena cava inferior
Área desnuda
Porción hepatorrenal
del lig. coronario
Lig. triangular derecho
Conducto colédoco
Conducto hepático común
Lig. triangular izquierdo
Lig. coronario
Fisura para el
ligamento venoso
Lóbulo caudado
V. porta hepática
A. hepática propia
Porta hepático
Fisura para el ligamento redondo
Lig. falciforme Lig.
Lóbulo
redondo cuadrado
del
hígado
Lig. falciforme Visión posterior
Lig. coronario
Área desnuda
Vena cava inferior
Glándula suprarrenal
Riñón derecho
Lig. triangular
Lig. triangular
izquierdo
derecho
Receso superior
Fisura para
de la bolsa omental
el ligamento
Surco para
venoso
la vena cava
(inferior)
Conducto cístico
Vesícula biliar
Lecho del hígado
Estómago
Lig.
triangular
izquierdo
ESTRUCTURA
DESCRIPCIÓN
Lóbulos
Divisiones, en términos funcionales, en lóbulos derecho e izquierdo, con
subdivisiones anatómicas del lóbulo derecho en lóbulos cuadrado y caudado
Ligamento redondo
Ligamento que contiene la vena umbilical obliterada
Ligamento falciforme
Reflexión peritoneal alejada de la pared anterior del abdomen
con el ligamento redondo en su borde
Ligamento venoso
Resto ligamentoso del conducto venoso fetal, que conducía la sangre venosa
desde la placenta a la derivación hepática
Ligamentos coronarios
Reflexiones del peritoneo desde el hígado al diafragma
Área desnuda
Área del hígado presionada contra el diafragma que carece de peritoneo visceral
Porta hepático
Lugar donde vasos, conductos, linfáticos y nervios entran o salen del hígado
419
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ABDOMEN
Vísceras: sistema porta hepático y anastomosis
El drenaje venoso del tracto gastrointestinal abdominopelviano se realiza a través de la vena
porta hepática (formada por la unión de la vena mesentérica superior y la vena esplénica) y sus
tributarias, que retornan la sangre venosa al hígado y luego, a través de las venas hepáticas, a
la VCI y al atrio derecho. En la ilustración se muestran importantes anastomosis portocava.
Ligs. falciforme y
redondo del hígado
Sangre de la
v. mesentérica superior
Sangre de las vv. esplénica,
gástrica y mesentérica inferior
Vv. esofágicas
Ombligo
1
Vv. paraumbilicales
Mezcla de las dos anteriores
2
Tributarias de la cava
V. gástrica
derecha
V. gástrica izquierda
V. porta
hepática
1
2
Vv.
pancreatoduodenales
superiores
posterior
y anterior
Vv. gástricas
cortas
4
V. gastroomental
(gastroepiploica)
izquierda
4
4
V. mesentérica superior
4
V. cólica
media
V. esplénica
4
V. gastroomental
(gastroepiploica)
derecha
V. mesentérica
inferior
4
4
V. cólica izquierda
4
V. cólica
derecha 4
4
Vv. sigmoideas
V. ileocólica
Vv. rectales superiores
derecha e izquierda
4
V. apendicular
Vv. rectales medias
Anastomosis portocava
1 Esofágica
3 Rectal
2 Paraumbilical
4 Retroperitoneal
3
M. elevador del ano
Vv. rectales inferiores
420
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Etiología de la cirrosis
ABDOMEN
Correlación clínica
Anatomía en págs. 419 y 420
Formación regular de pequeños
nodulillos y finos tabiques, característica
de la cirrosis de Laënnec
V. ácigos
Vena cava
superior
Esófago
Visión macroscópica
Atrio (aurícula) derecho
Varices
esofágicas
Vena cava inferior
V. hepática
Nodulillo
regenerativo y fibrosis
obstructiva de
las vv. hepáticas
Bazo
Anastomosis
arteriovenosa en
los tabiques fibrosos
Las derivaciones
(shunts) portohepáticas
disminuyen el aporte
sanguíneo al resto
del lobulillo y lo
desvían de las
células hepáticas
V.
gástrica
corta
V. gástrica
(coronaria)
izquierda
V. esplénica
Aumento relativo
del flujo en la a. hepática
La presión en la v. porta
hepática se eleva de 10 mmHg a 20, 30 o más
Vv. hepáticas comprimidas por
nodulillos regenerativos y fibrosis
Nódulos
regenerativos
Necrosis
Rama de la a. hepática
Derivaciones (shunts)
portohepáticas en los
tabiques fibrosos Anastomosis
arteriovenosas en
los tabiques fibrosos
Rama de la
v. porta hepática
La cirrosis, una enfermedad en gran medida irreversible, se caracteriza por fibrosis
difusa, regeneración nodulillar parenquimatosa y alteración de la arquitectura hepática.
La fibrosis progresiva interrumpe el flujo sanguíneo portal (hipertensión portal), que se
inicia en los sinusoides y las venas centrales. Las causas incluyen:
• Hepatopatía alcohólica, 60-70%.
• Hepatitis vírica, 10%.
• Enfermedades biliares, 5-10%.
• Hemocromatosis hereditaria, 5%.
• Cirrosis criptogénica, 10-15%.
421
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Manifestaciones de la cirrosis
Insuficiencia hepática
Efectos de la
lesión hepática
Hiperestrinismo
Anatomía en págs. 419 y 420
Efectos de la
hipertensión
portal
Hipertensión portal
per se
Hiperesplenismo
Coma
Ictericia
Cambios en la
médula ósea
Nevos arácneos
Alopecia pectoral
Varices
esofágicas
Ginecomastia
Esplenomegalia
Lesión hepática
Cabeza de medusa
Ascitis
Ascitis
Distribución
alterada
del vello
Eritema
palmar
Atrofia testicular
Anemia
Leucopenia
Trombocitopenia
Anemia
Tendencia
hemorrágica
Edema en tobillos
Edema en tobillos
En la cirrosis avanzada, las manifestaciones clínicas son más evidentes. Es frecuente
una historia de empeoramiento de la ictericia, coluria, heces claras y ascitis.
422
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Ascitis
ABDOMEN
Correlación clínica
Anatomía en págs. 419 y 420
Vena cava
inferior
Venas centrales comprimidas
y obstruidas por fibrosis
y nodulillos regenerativos
que reducen el flujo venoso
Presión
sinusoidal
elevada
Barorreceptores
sinusoidales
estimulados
V. hepática
Conducto torácico
Linfa de linfáticos peritoneales y
subdiafragmáticos drenada a través del
conducto torácico hasta el límite de capacidad
Algo de linfa se
dirige hacia el
conducto
Aumento de la torácico
formación de linfa
«Rezumamiento»
transcapsular
V. central
V. porta hepática
hiperémica;
aumento de
la presión
Vasos colaterales
porta-sistémicos
abiertos
Algo de linfa se
reabsorbe por
linfáticos
peritoneales y
subdiafragmáticos
El aumento del
flujo linfático
esplácnico
incrementa
la ascitis
Si la formación de linfa es mayor
que la reabsorción, el exceso se acumula
en la cavidad peritoneal como ascitis
Contribuye a la contracción
del volumen plasmático
Estadio III
Distensión marcada,
nevos arácneos,
cabeza de medusa
y emaciación
La ascitis es la acumulación de exceso de líquido en la cavidad peritoneal (normalmente un espacio potencial). La patogenia, ilustrada aquí en la cirrosis, incluye:
• Hipertensión sinusoidal.
• Rezumamiento de la linfa hepática (puede llegar a 10-20 l/día).
• Retención renal de sodio y agua.
423
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Causas y consecuencias
de la hipertensión portal
Anatomía en págs. 419 y 420
Insuficiencia
tricuspídea
Pericarditis
constrictiva
Trombosis de
vv. hepáticas
(síndrome de Budd-Chiari)
Escasas o ninguna
variz esofágica
Causas posthepáticas
Esplenomegalia
moderada
Hepatomegalia
Varices
esofágicas
Esplenomegalia
acentuada
Cirrosis hepática
o esquistosomiasis
Varices
esofágicas
Causas intrahepáticas
Esplenomegalia
manifiesta
Causas prehepáticas
Trombosis de la
v. porta hepática
La resistencia al flujo sanguíneo portal, que provoca aumento de la presión venosa
portal, puede producirse a través de tres mecanismos principales:
• Prehepático: obstrucción del flujo sanguíneo hacia el hígado.
• Posthepático: obstrucción del flujo sanguíneo desde el hígado al corazón.
• Intrahepático: cirrosis u otras enfermedades hepáticas.
Las consecuencias clínicas incluyen:
• Ascitis (normalmente detectable cuando se acumulan 500 ml de líquido en el
abdomen).
• Formación de derivaciones (shunts) venosas portocava a través de anastomosis
anatómicas.
• Esplenomegalia congestiva.
• Encefalopatía hepática.
424
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Hepatitis viral
ABDOMEN
Correlación clínica
Anatomía en pág. 419
Forma aguda
Fiebre
Hepatitis
Hepatitis sérica (B):
infecciosa (A):
período de incubación período de incubación
40-180 días
14-40 días
Leucopenia
Vía de entrada
Vía de entrada
Dolor a la palpación abdominal
principalmente oral
parenteral
Anorexia,
pero también parenteral náuseas, vómitos
Fase ictérica
Fase preictérica:
Niños: normalmente 10-12 días
4-7 días
Adultos: normalmente 15-30 días o más
Forma subaguda fatal
Cara visceral del hígado
en la hepatitis vírica
subaguda (nodulillar) fatal
Superficie
de corte del hígado
La hepatitis viral, causada por uno de los cinco virus (virus de la hepatitis A a E), afecta al hígado e incluye infección aguda o crónica, o ambas, con lesión de hepatocitos, colestasis, necrosis, inflamación del tracto portal y fibrosis. La infección crónica en estado
terminal puede conducir a la cirrosis con pérdida de hepatocitos, fibrosis y nodulillos regenerativos. Signos y síntomas frecuentes son la ictericia, fatiga, dolor abdominal, disminución del apetito y náuseas; sin embargo, el 80% de los pacientes con infección por VHC no
presentan signos ni síntomas.
CARACTERÍSTICAS
VHA
VHB
VHC
VHD
VHE
Tipo de virus
ssARN
dsADN
ssARN
ssARN
ssARN
Vía de transmisión
Fecal-oral Parenteral,
Parenteral,
Parenteral,
Agua
contacto personal contacto personal contacto personal
Tiempo de incubación
(semanas)
2-6
4-26
2-26
4-7
Presencia de hepatitis
crónica
No
15-20% de
infecciones
agudas
> 50%
< 5% coinfección; No
80% sobreinfección con VHB
2-8
ss = monocatenario; ds = bicatenario
425
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ABDOMEN
Vísceras: vesícula biliar y conductos extrahepáticos
La vesícula biliar recibe, concentra y almacena bilis (capacidad aproximada 30-50 ml). El sistema de conductos extrahepáticos, aquí detallado, se extiende desde el hígado hasta la vesícula biliar y desde ésta a la ampolla hepatopancreática (de Vater), donde la bilis se vierte a la
segunda porción del duodeno. Las enzimas pancreáticas transportadas por el conducto pancreático principal también fluyen en el duodeno en este punto.
Aa. hepáticas derecha e izquierda
Conductos hepáticos
derecho e izquierdo
Conducto
hepático común
A. hepática propia
A. cística
Conducto cístico
A. gástrica derecha
V. porta
hepática
A. hepática común
A. gastroduodenal
Conducto
colédoco
Estómago
Vesícula
biliar
Porción
superior (1.ª)
del duodeno
Cabeza
del páncreas
Colon transverso
(cortado)
Conductos hepáticos
Conducto cístico
Derecho Izquierdo
Pliegue Porción
espiral lisa
Cuello
Infundíbulo
(saco de Hartmann)
Cuerpo
Conducto
hepático
común
Orificios
glandulares
Vesícula biliar
Fondo
Porción
descendente
(2.ª) del duodeno
Ampolla hepatopancreática
(de Vater)
Papila duodenal
mayor (de Vater)
426
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Conducto
colédoco
Conducto
pancreático
ABDOMEN
Correlación clínica
Colelitiasis (cálculos biliares)
Anatomía en pág. 426
Mecanismos del dolor biliar
Obstrucción súbita (cólico biliar)
Cálculo en el saco de
Hartmann (infundíbulo)
Localizaciones del dolor en el cólico biliar
Visión transduodenal
de la protuberancia
de la ampolla
Cálculo en el
conducto colédoco
Dolor visceral, mediado por el nervio
esplácnico, provocado por el aumento de
presión intraluminal y la distensión debidos a
obstrucción súbita por un cálculo de los conductos
cístico o colédoco
Obstrucción persistente (colecistitis aguda)
Cálculo
ampollar
Cálculo
Obstrucción persistente (colecistitis aguda)
ampollar
Edema, isquemia
e inflamación
transmural
Localizaciones del dolor e hiperestesia en la colecistitis aguda
El paciente no se mueve porque las sacudidas o la
respiración aumentan el dolor. Las náuseas son frecuentes
El dolor epigástrico parietal o en el cuadrante
superior derecho está provocado por la isquemia
y la inflamación de la pared de la vesícula biliar
causada por la obstrucción persistente por el cálculo
del conducto cístico. Se liberan prostaglandinas
CARACTERÍSTICAS
DESCRIPCIÓN
Prevalencia
10-20% de adultos en países desarrollados
Tipos
Cálculos de colesterol: 80% (monohidrato de colesterol cristalino)
Cálculos de pigmentos: 20% (sales de bilirrubina cálcica)
Factores de riesgo
Aumento de edad, obesidad, sexo femenino, pérdida rápida de
peso, factores estrogénicos, estasis de la vesícula biliar
Complicaciones
Inflamación de la vesícula biliar (colecistitis), colestasis obstructiva
o pancreatitis, empiema
427
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Vísceras: páncreas
El páncreas, un órgano exocrino y endocrino, se sitúa posterior al estómago en el suelo de la
bolsa omental. Es un órgano retroperitoneal, excepto la porción distal de la cola, que se encuentra en contacto con el bazo. La cabeza está rodeada por la curva en forma de C del duodeno,
con el proceso unciforme situado posterior a los vasos mesentéricos superiores.
Vena cava Aorta
inferior
abdominal Tronco celíaco A. esplénica
Estómago (cortado)
Bazo
Glándula suprarrenal
Cola
Páncreas
Cuerpo
Riñón
derecho
(retroperitoneal)
Cuello
Duodeno
Cabeza
Inserción
del mesocolon
transverso
Colon transverso
(cortado)
Inserción
del mesocolon
Yeyuno (cortado) transverso
Flexura
duodenoyeyunal
Colon transverso
(cortado)
A. y v. mesentéricas
superiores
Riñón izquierdo
(retroperitoneal)
Raíz del mesenterio (cortada)
Proceso
unciforme
del páncreas
Sección a bajo
aumento
del páncreas
Conducto colédoco
Ácinos
Islotes
(de Langerhans)
Conducto
interlobulillar
Septo
interlobulillar
Conducto pancreático
(de Wirsung)
Conducto pancreático
accesorio (de Santorini)
428
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Síndrome de Zollinger-Ellison
Ectodermo
sta neural
Cre
Célula APUD
ABDOMEN
Correlación clínica
Anatomía en págs. 401, 403, 406 y 428
Apudoma
(gastrinoma)
Gastrina
Tubo neural
Concepto APUD
Células neuroendocrinas (APUD) migran con derivados
del intestino anterior y pueden más tarde originar tumores
HCI
Lig. de Treitz
Paratiroides
Hipófisis
Glándula
suprarrenal
Ovario
Múltiples neoplasias endocrinas pueden estar
asociadas con el síndrome de Zollinger-Ellison
Metástasis precoz
en el hígado
Una ulceración distal
al lig. de Treitz sugiere un
síndrome de Zollinger-Ellison
Diarrea
La secreción aumentada de gastrina por el tumor provoca
hipersecreción de ácido gástrico independiente
de la secreción de gastrina en el antro
Tumor en la cola
del páncreas
Tumor en la cabeza
del páncreas
Úlceras duodenales múltiples con
edema exagerado de las rugosidades
El síndrome de Zollinger-Ellison se caracteriza por tumores productores de gastrina
(gastrinomas) que se originan en el páncreas, la región peripancreática o la pared del
duodeno. Más del 90% de los pacientes con este síndrome tienen úlceras, primariamente en el duodeno (seis veces más frecuentes que las úlceras gástricas). La hipergastrinemia provoca un gran aumento de secreción de ácido gástrico, que causa úlceras pépticas, diarrea y reflujo gastroesofágico.
429
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Carcinoma del páncreas
Anatomía en pág. 428
Páncreas
Conducto
colédoco
Carcinoma de la cabeza
que invade el duodeno
Duodeno
Carcinoma en la cara
posterior de la cabeza
que obstruye el
conducto colédoco
VCI
Páncreas
Carcinoma de la
cola que se adhiere
al bazo, metástasis
en nódulos linfáticos e hígado
15
7
3
Metástasis desde el páncreas
Localizaciones más frecuentes:
1. Nódulos regionales
2. Hígado
3. Pulmón y pleura
4. Intestino
5. Peritoneo
Localizaciones relativamente
frecuentes:
6. Glándula suprarrenal
7. Hueso
8. Diafragma
9. Vesícula biliar
10. Riñón
Localizaciones ocasionales:
11. Corazón
12. Mediastino
13. Vejiga urinaria
14. Ovario
15. Nódulos
supraclaviculares
16. Músculo
o tejido
subcutáneo
12
11
8
2
9
1 6
5 10
4
14
16
13
El carcinoma del páncreas es la quinta causa de muerte por cáncer en Estados Unidos.
Los carcinomas pancreáticos (la mayoría adenocarcinomas) se originan en la parte exocrina del órgano; el 60% de los cánceres se encuentran en la cabeza del páncreas (lo cual
a menudo provoca ictericia obstructiva). Los tumores de los islotes son menos frecuentes. Los elementos anatómicos adyacentes pueden estar afectados; las metástasis son frecuentes.
430
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Los linfáticos del hígado (nódulos y vasos linfáticos hepáticos), la vesícula biliar (nódulo cístico [de Calot]), el bazo (nódulos esplénicos), el estómago (nódulos y vasos linfáticos gástricos)
y el páncreas (nódulos pancreáticos) drenan principalmente en los nódulos celíacos que se sitúan a lo largo de las arterias derivadas del tronco celíaco. Finalmente, la linfa es recolectada en
la cisterna del quilo, el extremo proximal dilatado del conducto torácico (que recibe linfa de los
linfáticos lumbares e intestinales).
ABDOMEN
Vísceras: linfáticos de la región epigástrica
Nódulo pancreático
superior derecho
Nódulos alrededor
Nódulos celíacos del cardias
Nódulos hepáticos
Nódulos gástricos izquierdos
Nódulos
esplénicos
Nódulos
suprapilóricos
Nódulo
gastroomental
(gastroepiploico)
izquierdo
Nódulos
subpilóricos
Estómago
elevado
Nódulos gastroomentales
(gastroepiploicos) derechos
Nódulos gástricos izquierdos
Nódulos gastroomentales
(gastroepiploicos) derechos
Zonas
y vías de
drenaje
linfático
gástrico
(zonas
de límites
no precisos)
Nódulos alrededor
del cardias
Hacia la
cisterna
del quilo
Nódulo
gastroomental
(gastroepiploico)
izquierdo
Nódulos
esplénicos
Nódulos pancreáticos
Nódulos superiores izquierdos
celíacos
Nódulos suprapilóricos,
retropilóricos y subpilóricos
Nódulo pancreático Nódulos mesentéricos
superior derecho
superiores
431
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Vísceras: linfáticos del colon
La linfa del intestino delgado y la porción proximal del colon (hasta aproximadamente la mitad del colon transverso) drena en los nódulos mesentéricos superiores; la linfa de la porción
distal del colon y las vísceras pélvicas drena principalmente en los nódulos mesentéricos inferiores y los nódulos ilíacos, de forma respectiva. La linfa de algunas vísceras pélvicas puede
también drenar en los nódulos inguinales.
Nódulos epicólicos
Nódulos
paracólicos
Nódulos
cólicos
medios
Nódulos
paracólicos
Nódulos
mesentéricos
superiores (grupo
central superior)
Nódulos
mesentéricos
inferiores
Nódulos cólicos
derechos
Nódulos cólicos
izquierdos
Nódulos
preaórticos
Nódulos
ileocólicos
Nódulos
paracólicos
Nódulos
prececales
Nódulos
sigmoideos
Nódulos
apendiculares
Nódulos
rectales superiores
Nódulos
mesentéricos inferiores
Nódulos cólicos
izquierdos
Nódulos
preaórticos
Nódulos
ilíacos comunes
Nódulos
ilíacos internos
Nódulos
ilíacos externos
Nódulos
rectales medios
Nódulos
inguinales superficiales
Vasos linfáticos perianales
(drenan ampliamente hacia
los nódulos inguinales)
432
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Nódulos
rectales
superiores
Nódulos
rectales
medios
Los riñones y las glándulas suprarrenales son órganos retroperitoneales con un rico aporte
vascular. El riñón derecho normalmente se sitúa un poco más inferior que el izquierdo, debido
a la presencia del hígado. La glándula suprarrenal derecha a menudo es piramidal y la glándula izquierda es semilunar, tal como se muestra en la ilustración.
ABDOMEN
Vísceras: riñones y glándulas suprarrenales
Aa. frénicas inferiores
derecha e izquierda
Vena cava inferior
Esófago
V. frénica inferior izquierda
Aa. suprarrenales
superiores izquierdas
Aa. suprarrenales
superiores derechas
A. suprarrenal
media izquierda
V. suprarrenal derecha
Tronco celíaco
A. suprarrenal
media derecha
V. suprarrenal
izquierda
A. suprarrenal
inferior derecha
A. suprarrenal
inferior izquierda
Rama
uretérica de
la a. renal
derecha
A. y v. renales
izquierdas
2.ª v. lumbar izquierda
y comunicación para
la v. lumbar ascendente
A. y v. renales derechas
A. y v. testiculares
(ováricas) derechas
Aorta
abdominal
Vena
cava inferior
A. mesentérica
inferior
A. y v. testiculares
(ováricas) izquierdas
A. mesentérica
superior (cortada)
433
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Uropatía obstructiva
Anatomía en págs. 433, 446 y 457
Riñón
Anomalías
Prolapso
Cálculo
Infección crónica
pirógena
granulomatosa
Neoplasia
Papilitis necrotizante
Uréter
Anomalías
de número
de terminación
Vaso aberrante
Estrechamiento, estenosis
Acodaduras
Infección crónica
Válvula congénita
Uréter retrocava
Neoplasia
Cálculo
Compresión
(nódulos, tumor, absceso,
hematoma, bridas)
Ureteritis quística
Síndrome de la vena ovárica
Inflamación periureteral
(apendicitis, diverticulitis)
Traumatismo
Vejiga urinaria
Ureterocele
Neoplasia
Divertículo
Cálculo
Cuerpo extraño
Obstrucción congénita
del cuello
Esquistosomiasis
Prolapso
de riñón
Próstata
Hipertrofia benigna
Prostatitis, absceso
Quiste
Verumontanitis
Válvula congénita
Neoplasia
Uretra femenina
Neoplasia
Estrechamiento
Divertículo
Papiloma
Estenosis del orificio
externo de la uretra
Uretra masculina
Neoplasia
Divertículo
Estrechamiento
Estrangulamiento
Papiloma
Estenosis del
orificio externo
de la uretra
Fimosis
La obstrucción del flujo normal de orina, que se puede producir desde el cáliz renal
hasta el orificio externo de la uretra, puede desencadenar cambios patológicos que,
cuando se unen con una infección, pueden provocar uropatías graves. Hay lesiones congénitas y adquiridas diversas.
434
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Cálculos renales (nefrolitiasis)
ABDOMEN
Correlación clínica
Anatomía en págs. 433 y 446
Distribución del dolor en el cólico renal
Obstrucción ureteropélvica
Obstrucción ureteral media
Unión
ureteropélvica
Cruce con
la a. ilíaca
(uréter medio)
Unión
ureterovesical
Localizaciones frecuentes de la obstrucción
Obstrucción ureteral distal
Los cálculos renales que entran en el sistema colector de orina pueden provocar cólico
renal (dolor desde la fosa lumbar hasta la ingle) y obstrucción en una de las tres localizaciones anatómicas que se muestran.
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Tipo
75% oxalato cálcico (fosfato), 15% fosfato amónico magnésico, 10% ácido
úrico o cistina
Prevalencia
Aproximadamente el 12% en Estados Unidos, más elevada en el sudeste;
2-3 veces más frecuente en el varón que en la mujer; poco frecuente
en afroamericanos y asiáticos
Factores de riesgo
Orina concentrada, hereditarios, dieta, enfermedades asociadas (sarcoidosis,
enfermedad intestinal inflamatoria, cáncer)
435
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Pielonefritis aguda
Anatomía en págs. 433 y 446
Posibles rutas de infección renal
Factores predisponentes en la pielonefritis aguda
Anomalías del riñón
o el uréter o ambos
Cálculos
Obstrucción a cualquier nivel
(mecánica o funcional)
A: hematógena
B: ascendente
(reflujo ureteral)
Diabetes mellitus
Embarazo
Instrumentación
Vejiga
neurógena
Características clínicas frecuentes de la pielonefritis aguda
Análisis de orina
Bacteriuria (superior a 100.000 colonias/ml)
Proteinuria mínima o ausente
Leucocitos y cilindros leucocitarios
Fiebre
Mayor
incidencia
en mujeres
Dolor lumbar
o abdominal
(dolor a la presión
en el ángulo
costovertebral)
Tenesmo;
dolor y/o
escozor
al orinar
En fase
aguda no hay
hipertensión
ni azoemia
Aspecto superficial del riñón: múltiples
abscesos pequeños (en algunos casos
la superficie puede parecer
relativamente normal)
Sección: radiaciones gris amarillentas en las pirámides
y abscesos en la corteza; hidronefrosis moderada
con infección; despuntado de las papilas renales y
aplanamiento de los cálices (infección ascendente)
La pielonefritis aguda, una inflamación bastante frecuente de los riñones y la pelvis
renal, está provocada por la infección por bacterias (muy a menudo Escherichia coli) y es
una manifestación de ITU. Como en las ITU, la pielonefritis se produce más frecuentemente en la mujer que en el varón.
436
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Fusión renal
ABDOMEN
Correlación clínica
Anatomía en págs. 433 y 457
Ectopia cruzada
simple
con fusión
Riñón en forma
de S o sigmoideo
Riñón
en herradura
Riñón en disco
o «en torta»
El término fusión renal hace referencia a varios defectos frecuentes en que los dos riñones se fusionan en uno. El riñón en herradura, en el que los riñones en desarrollo se
fusionan (normalmente los lóbulos inferiores) anteriormente a la aorta, a menudo se sitúa en posición baja en el abdomen y es el tipo más habitual de fusión. Los riñones fusionados están próximos a la línea media, tienen múltiples arterias renales y están mal
rotados. La obstrucción, la formación de cálculos y la infección son complicaciones potenciales.
437
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Tumores malignos del riñón
Corteza
Anatomía en pág. 433
Médula
Uréter
Tumor de Wilms con seudocápsula
y estructura abigarrada característica
Aparece casi exclusivamente
en lactantes
Adenocarcinoma del polo superior del riñón
con distorsión del sistema colector
Una masa en la fosa lumbar o el abdomen
suele ser la primera manifestación (se debe
diferenciar de un riñón con un quiste solitario
o de un riñón poliquístico, de una gran
hidronefrosis o de un neuroblastoma)
Pueden producirse fenómenos
de compresión venosa gastrointestinal
(edema) o respiratoria
Metástasis principalmente
en nódulos locales, pulmones
e hígado; raramente en
hueso, en contraste con el
neuroblastoma, donde el hueso
es la principal localización
Pérdida de peso, anemia, Fiebre en muchos casos
tardíamente puede aparecer
caquexia; hematuria a menudo
ausente; puede aparecer hipertensión
De los tumores malignos del riñón, el 80-90% son adenocarcinomas que se originan
en el epitelio tubular. Representan el 2% de todos los cánceres en el adulto, a menudo
aparecen después de los 50 años de edad, y su incidencia es el doble en varones que en
mujeres. El tumor de Wilms es el tercer tumor sólido de mayor frecuencia en los niños
pequeños (edad < 10 años) y está asociado con malformaciones congénitas relacionadas
con el cromosoma 11. En muchos de estos tumores pueden encontrarse células blastemáticas, estromales y epiteliales.
438
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Abordaje quirúrgico del riñón
ABDOMEN
Correlación clínica
Anatomía en págs. 388, 433 y 451
Abordajes lumbar y lateral
Resección de la
11.ª costilla
Intercostal
Resección de la
12.ª costilla
Subcostal
Abordaje
lumbar
Abordaje lateral
(fosa lumbar)
(extraperitoneal)
Posición del paciente para
la aproximación lateral
(fosa lumbar)
Aproximación lumbar
(extraperitoneal)
Paramedial
(extraperitoneal
o transperitoneal)
Línea media
o tipo Chevron
(transperitoneal)
Abordajes anteriores
Línea media
Paramedial
Tipo Chevron
ABORDAJE
COMENTARIO
Lumbar
Para retirar cálculos uretrales superiores o pélvicos; implica una incisión sin escisión
muscular que cicatriza con facilidad
Lateral
(fosa lumbar)
Para extraer cálculos renales; estrés sobre el esqueleto y el sistema respiratorio
a causa de la posición en decúbito lateral flexionado del paciente
Anterior
Es el mejor cuando no puede usarse el abordaje lateral; el abordaje paramedial evita
la cavidad peritoneal
Laparoscópico Se utiliza con instrumentos introducidos a través de pequeñas incisiones ipsolaterales
justo laterales a la vaina del recto y otra incisión próxima a la espina ilíaca anterior
superior
439
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Síndrome de Cushing
Anatomía en págs. 45 y 433
Causas del síndrome de Cushing
Hipersecreción de
ACTH por la hipófisis
(enfermedad de
Cushing)
Secreción ectópica
de ACTH por un tumor
no endocrino
Hiperplasia
suprarrenal
Concentraciones
excesivas de cortisol y
desoxicorticosterona (DOC)
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
Adenoma de la
corteza suprarrenal
Carcinoma de la
corteza suprarrenal
Glucocorticoides
exógenos
Características clínicas
40
20
0
270
250
230
210
190
170
150
130
110
90
70
50
30
0
Hipertensión
Características clínicas típicas en el síndrome
de Cushing. Estas características a menudo están
ausentes en el síndrome de ACTH ectópica.
El exceso de glucocorticoides puede provocar
hipertensión asociada con hipocaliemia
espontánea que simula un aldosteronismo
primario
Mejillas enrojecidas
Acumulaciones
adiposas (joroba
de bisonte)
Cara de luna llena
Facilidad para la
formación de equimosis
Piel
delgada
Estrías
rojas
Osteoporosis
Miembros
adelgazados
Alcalosis
hipocaliémica
Abdomen
péndulo
Mala
cicatrización
de las heridas
El síndrome de Cushing puede estar provocado por cualquier proceso que provoque
aumento de las concentraciones de glucocorticoides. Las causas incluyen:
• Corticotropina-dependientes:
– Enfermedad de Cushing: hipersecreción de corticotropina (70%) (v. ilustración).
– Ectópicas: corticotropina de tumores no endocrinos, por ejemplo, carcinoma
de células pequeñas del pulmón (20%).
• Corticotropina-independientes:
– Iatrogénicas: tras la administración de glucocorticoides exógenos (75%).
– Hiperplasia, adenoma o carcinoma corticosuprarrenal (20%).
440
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedad de Addison
ABDOMEN
Correlación clínica
Anatomía en págs. 45 y 433
Manifestaciones de la insuficiencia corticosuprarrenal primaria crónica
(enfermedad de Addison)
Pigmentación
de la mucosa
Oscurecimiento del cabello
Pigmentación de la piel
Pecas
Hipotensión
Vitíligo
Acentuación
de la pigmentación
en pezones
y áreas de fricción
Concentración
de pigmento
en pliegues
y escaras cutáneos
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
270
250
230
210
190
170
150
130
110
90
70
50
30
10
Pérdida
de peso,
emaciación:
anorexia,
vómitos,
diarrea
Debilidad
muscular
Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia corticosuprarrenal no aparecen hasta
que aproximadamente el 90% de la corteza suprarrenal está destruida. Las causas principales incluyen:
• Adrenalitis autoinmunitaria, 60-70% de los casos.
• Enfermedades infecciosas (tuberculosis, histoplasmosis, infección por VIH).
• Enfermedad metastásica (normalmente desde tumores del pulmón y de la
mama).
441
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Feocromocitoma
Anatomía en págs. 42, 45 y 433
Localizaciones potenciales de feocromocitomas
Feocromocitoma
suprarrenal
Tronco
simpático
Arco de la aorta
Diafragma
El tumor secreta
elevadas cantidades de
catecolaminas,
normalmente adrenalina
y noradrenalina
Bazo
El aumento de la Médula suprarrenal
secreción de dopamina
Riñón
sugiere un tumor maligno
La hipertensión
puede ser episódica
o continua
Aorta
abdominal
Cuerpo
de Zuckerkandl
Ovario
Pared de la
vejiga urinaria
Testículo
La vasoconstricción aumenta la
resistencia periférica y la presión arterial
La mayoría de feocromocitomas son de origen
suprarrenal, pero pueden aparecer en diversas
localizaciones y estar asociados con síndromes de
neoplasia endocrina múltiple (NEM). Muchos son
esporádicos, pero algunos son hereditarios
El feocromocitoma es un tumor de células cromafines
que secreta excesivas catecolaminas que provocan aumento
de la resistencia vascular periférica e hipertensión
Características clínicas
del feocromocitoma
Cefalea
Transpiración
y rubor
Muestra de
orina aleatoria
Muestra de
orina de 24 h
Ansiedad
Para el diagnóstico se utilizan muestras de
orina aleatoria para determinar la creatinina
y la metanefrina u orina de 24 h para valorar
Palpitaciones/ la metanefrina y las catecolaminas libres
dolores torácicos
Náuseas
Debilidad
Presión
arterial
Dolor
epigástrico
Temblor
Los síntomas secundarios a la
excesiva secreción de catecolaminas
normalmente son paroxísticos.
Más del 90% de los pacientes
con feocromocitoma sufre cefaleas,
palpitaciones y sudación,
por separado o combinadas
Los feocromocitomas son neoplasias relativamente raras, formadas por células cromafines (que sintetizan y liberan catecolaminas) que se originan en células de la médula suprarrenal. Estos tumores pueden conducir a una hipertensión grave (sostenida o paroxística) y a otras manifestaciones clínicas.
442
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
La aorta abdominal entra en el abdomen a través del hiato aórtico (nivel vertebral T12) y se
divide, anteriormente a la vértebra L4, en arterias ilíacas comunes. Las arterias gastrointestinales impares incluyen el tronco celíaco y las arterias mesentéricas superior e inferior. Las arterias pares para otras vísceras incluyen las arterias suprarrenales, renales y gonadales. Las arterias
para estructuras musculares esqueléticas incluyen un par de arterias frénicas inferiores, los cuatro o cinco pares de arterias lumbares y la arteria sacra media, impar.
Tronco celíaco
ABDOMEN
Pared posterior del abdomen: aorta abdominal
Aa. frénicas inferiores
Aa. suprarrenales superiores
A. suprarrenal
media
A. suprarrenal
media
A. mesentérica
superior
A. renal derecha
A. suprarrenal
inferior
M. psoas mayor
(cortado)
A. renal izquierda
A. subcostal
Aa. testiculares
(ováricas)
Aa. lumbares
derechas 1.ª a 4.ª
A. mesentérica
inferior
Aa. ilíacas
comunes
5.ª aa. lumbares
A. ilíaca
interna
A. ilíaca
externa
A. sacra media
A. testicular
(ovárica)
A. epigástrica
inferior
A. epigástrica inferior
A. femoral
Lig. umbilical medial
(porción obliterada
de la a. umbilical)
Pared abdominal
anterior (reclinada
hacia abajo)
443
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Tratamiento quirúrgico del aneurisma
de la aorta abdominal
Anatomía en pág. 443
Aneurisma de la aorta abdominal (infrarrenal)
Arco de
la orta
Aneurisma
abierto
Aa. renales
Injerto protésico
suturado
en posición
Tronco
celíaco
Injerto
Aneurisma
Líneas de incisión
para la abertura
del aneurisma
Aa. ilíacas
comunes
Las indicaciones para la cirugía incluyen
un diámetro del aneurisma doble
al de la aorta normal, rápida
hipertrofia o aneurisma sintomático
Pared del
aneurisma
Paredes del aneurisma suturadas
sobre el injerto, formando
un manguito
Los aneurismas (dilataciones de la pared arterial) afectan normalmente a las grandes
arterias. La etiología es multifactorial e incluye historia familiar, hipertensión, degradación del colágeno o la elastina del interior de la pared vascular, o de ambos, que provoca inflamación y debilitamiento de la pared, y aterosclerosis. La aorta abdominal (segmento infrarrenal) y las arterias ilíacas a menudo son las más afectadas, aunque la aorta
torácica y las arterias femoral y poplítea también pueden sufrir aneurismas. Los síntomas incluyen dolor abdominal o de espalda (dorsalgia), o ambos, náuseas y saciedad
precoz, aunque más del 75% de los pacientes pueden permanecer asintomático. La reparación quirúrgica puede realizarse a través de una técnica abierta con injertos sintéticos
duraderos o mediante una reparación endovascular en la que se inserta un nuevo revestimiento sintético, con ganchos o prótesis endovasculares que mantienen el recubrimiento en su lugar.
444
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Con excepción del tracto gastrointestinal abdominal y del bazo (que son drenados por el sistema porta hepático), las otras estructuras son drenadas por tributarias de la VCI, que atraviesa el diafragma (a la altura de la vértebra T8) y entra en el atrio (aurícula) derecho. Las tributarias principales del lado derecho incluyen las venas ilíaca común, tres o cuatro venas lumbares,
la gonadal, la renal, las suprarrenales y las frénicas inferiores; las del lado izquierdo incluyen
las venas ilíaca común, dos o tres venas lumbares, la renal (la renal izquierda también recibe las
venas gonadal y suprarrenales izquierdas) y las frénicas inferiores. Dos o tres venas hepáticas
también entran en la VCI justo inferiores al diafragma.
Vv. frénicas inferiores
ABDOMEN
Pared posterior del abdomen: vena cava inferior
Vv. hepáticas
Vv. suprarrenales
izquierdas y anastomosis
con la v. frénica inferior
V. renal derecha
M. poas mayor
(cortado)
V. renal izquierda
V. subcostal
Vv. ováricas
(testiculares)
Vv. lumbares
derechas 1.ª a 4.ª
Vv. lumbares
ascendentes
V. ilíaca
común
Vv. ováricas
(testiculares)
y uréter
(cortados)
V. ilíaca común
V. ilíaca interna
V. ilíaca externa
V. sacra
media
V. epigástrica
inferior
V. epigástrica
inferior
(cortada)
V. femoral
V. safena mayor
Pared abdominal anterior
(reclinada hacia abajo)
445
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Pared posterior del abdomen: nervios autónomos
Troncos vagales
anterior,
posterior
Nn. esplácnicos
mayor y menor
derechos
Ganglios celíacos
N. esplácnico
mayor izquierdo
N. esplácnico
menor izquierdo
Ganglio
aorticorrenal
derecho
Ganglio y plexo
mesentéricos superiores
Ganglio aorticorrenal
izquierdo
N. esplácnico
imo derecho
Tronco simpático
izquierdo
Tronco
simpático
derecho
Ramos
comunicantes
blanco y gris
Ganglio mesentérico
inferior
Ramo
comunicante gris
Nn. esplácnicos
lumbares
Plexo
hipogástrico
superior
Nn. hipogástricos
derecho e izquierdo
hacia el plexo
hipogástrico inferior
(pélvico)
Plexo sacro izquierdo
Nn. esplácnicos pélvicos
El patrón de inervación autónoma de las vísceras abdominales es paralelo al aporte vascular establecido durante el desarrollo embrionario (para los aspectos funcionales, v. cap. 1). Las
aferencias viscerales dolorosas pasan hacia la médula espinal (niveles T5-L2) a través de vías
simpáticas.
DIVISIÓN DEL
SISTEMA NERVIOSO
DERIVADOS DEL INTESTINO
ANTERIOR Y MEDIO
DERIVADOS DEL INTESTINO
POSTERIOR
Simpática
Nervios esplácnicos torácicos
(T5-T12) hacia los ganglios celíaco
y mesentérico superior
Nervios esplácnicos lumbares (L1-L2)
hacia el ganglio mesentérico inferior
Parasimpática
Nervio vago (sinapsis en neuronas
posganglionares en las paredes
de los órganos)
Nervios esplácnicos pélvicos (S2-S4)
hacia ganglios o plexos mesentérico
inferior e hipogástrico
446
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Dolor referido visceral
ABDOMEN
Correlación clínica
Anatomía en págs. 387, 446 y 453
Hígado, vesícula biliar
y duodeno (irritación
del diafragma)
Duodeno,
cabeza del
páncreas
Estómago
Bazo
Vesícula biliar
Hígado
Intestino
delgado
Vesícula biliar
Hígado
Riñón
y uréter
Ciego y colon
ascendente
Colon sigmoide
Las aferencias dolorosas pasan desde las vísceras abdominales a la médula espinal sin
limitación, siguiendo los nervios simpáticos esplácnicos torácicos y lumbares (T5-L2). De
este modo, el dolor visceral puede percibirse como dolor somático sobre esos dermatomas
(dolor referido). Las aferencias dolorosas de las vísceras pélvicas discurren hacia la médula
espinal por medio de los nervios parasimpáticos esplácnicos pélvicos (S2-S4; así, este dolor
es experimentado sobre esos dermatomas. Se muestran las localizaciones frecuentes de dolor referido visceral; los niveles medulares varían entre individuos.
ÓRGANO
NIVEL DE LA
REGIÓN O CUADRANTE ANTERIOR
MÉDULA ESPINAL DEL ABDOMEN
Estómago
T5-T9
Epigástrica o hipocondrio izquierdo
Bazo
T6-T8
Hipocondrio izquierdo
Duodeno
T5-T8
Epigástrica o hipocondrio derecho
Páncreas
T7-T9
Parte inferior del epigastrio
Hígado o vesícula
biliar*
T6-T9
Epigástrica o hipocondrio derecho
Yeyuno
T6-T10
Umbilical
Íleon
T7-T10
Umbilical
Ciego
T10-T11
Umbilical o lumbar derecha o cuadrante inferior derecho
Apéndice vermiforme T10-T11
Umbilical o inguinal derecha o cuadrante inferior derecho
Colon ascendente
T10-T12
Umbilical o lumbar derecha
Colon sigmoide
L1-L2
Lumbar izquierda o cuadrante inferior izquierdo
Riñón
T10-L1
Hipocondrio o lumbar izquierdos
Uréter
T11-L1
Lumbar a inguinal (fosa lumbar a ingle)
* La irritación del diafragma provoca dolor referido en el dorso (inferior a la escápula) y región del hombro
447
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Pared posterior del abdomen: linfáticos
La linfa de las vísceras y de las paredes internas del cuerpo se recupera fundamentalmente
a través de nódulos linfáticos relacionados con los grandes troncos vasculares. El recorrido de
la linfa va desde los nódulos inguinales (miembro inferior y periné) hasta los nódulos ilíacos
externos, luego a los nódulos ilíacos comunes y después a los nódulos lumbares (aórticos). Las
vísceras drenan en los nódulos mesentéricos inferiores (intestino posterior) y mesentéricos superiores (intestino medio), así como en los nódulos celíacos (intestino anterior). La cisterna del
quilo drena finalmente toda la linfa al conducto torácico.
Tronco subclavio derecho
Conducto torácico
Nódulos traqueobronquiales
Conducto torácico
Nódulos frénicos inferiores
Nódulos
celíacos
Nódulos
mesentéricos Nódulos
linfáticos
superiores
viscerales
(preaórticos)
Nódulos
mesentéricos
inferiores
Cisterna del quilo
Tronco lumbar derecho
Tronco intestinal
Nódulos lumbares
(nódulos aórticos laterales)
Tronco lumbar izquierdo
Nódulos ilíacos
comunes
Nódulos ilíacos
internos
Nódulos sacros
medios
Nódulos sacros
laterales
Nódulos ilíacos
externos
Nódulos
inguinales
superficiales
Nódulo
de Cloquet
o de Rosenmüller
(el mayor nódulo
inguinal profundo)
Nódulos
inguinales
profundos
448
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Orificio de la vena cava
ABDOMEN
Pared posterior del abdomen: músculos
Diafragma
Centro tendinoso del diafragma
Esófago y troncos vagales
Pilar derecho del diafragma
Pilar izquierdo del diafragma
Lig. arqueado medio
Aorta y conducto torácico
Lig. arqueado medial
Lig. arqueado lateral
L1
L1
L2
L2
M. cuadrado lumbar
M. psoas menor
L3
L3
M. psoas mayor
M. transverso del abdomen
M. oblicuo interno del abdomen
L4
L4
L5
L5
M. oblicuo externo del abdomen
M. ilíaco
M. piriforme
Lig. inguinal (de Poupart)
M. (isquio)coccígeo
Recto
M. elevador del ano
MÚSCULO
INSERCIÓN
SUPERIOR
(ORIGEN)
INSERCIÓN
INFERIOR
(INSERCIÓN)
Trocánter menor del fémur
INERVACIÓN ACCIONES
Psoas mayor Apófisis transversas de
las vértebras lumbares;
lados de los cuerpos
de las vértebras T12-L5
y sus correspondientes
discos intervertebrales
Trocánter
Plexo lumbar
menor del fémur vía ramos
ventrales de los
nervios L2-L4
Actuando superiormente
con el ilíaco flexionan
la cadera; inferiormente,
flexiona la columna
vertebral lateralmente;
se utiliza para equilibrar
el tronco al sentarse;
inferiormente con el ilíaco,
flexionan el tronco
Ilíaco
Dos tercios superiores
de la fosa ilíaca, ala
del sacro y ligamentos
sacroilíacos anteriores
Trocánter menor Nervio femoral
y cuerpo del
fémur inferior a
éste y al tendón
del psoas mayor
Flexiona el muslo y
estabiliza la articulación
de la cadera; actúa
con el psoas mayor
Cuadrado
lumbar
Mitad medial del borde
inferior de la 12.a costilla
y vértices de las apófisis
transversas lumbares
Ligamento
iliolumbar
y labio
interno de la
cresta ilíaca
Extiende y flexiona
lateralmente la columna
vertebral; fija la
12.a costilla durante
la inspiración
Diafragma
Abertura inferior del
Converge en el
Nervio frénico
tórax: apófisis xifoides,
centro tendinoso
seis cartílagos costales
inferiores, vértebras L1-L3
Ramos
ventrales
de los nervios
T12 y L1-L4
Tira del centro tendinoso
hacia abajo y hacia
delante durante
la inspiración
449
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Pared posterior del abdomen: nervios somáticos
(plexo lumbar)
N. subcostal
(T12)
N. subcostal
(T12)
N. iliohipogástrico
(L1)
N. iliohipogástrico
(L1)
N. ilioinguinal
(L1)
N. ilioinguinal (L1)
N. genitofemoral
(L1, 2)
N. genitofemoral
(L1, 2)
N. cutáneo
femoral
lateral (L2, 3)
Troncos
lumbosacros (L4, 5)
Nn. obturadores
(L2-4)
N. cutáneo
femoral
lateral
(L2, 3)
N. femoral (L2-4)
N. obturador
accesorio (L3, 4)
N. femoral
(L2-4)
Plexo sacro (L4-S4)
Ramo cutáneo anterior
del n. iliohipogástrico (L1)
Ramos
cutáneos
anteriores del
n. femoral
(L2, 3)
Ramos escrotales (labiales)
anteriores del n. ilioinguinal
(L1)
Ramo genital
Ramos femorales
del n. genitofemoral
(L1, 2)
NERVIO
FUNCIÓN E INERVACIÓN
Subcostal
Último nervio torácico; discurre inferior a la 12.a costilla
Iliohipogástrico
Motor y sensitivo (por encima del pubis y parte posterolateral de la nalga)
Ilioinguinal
Motor y sensitivo (sensitivo para la región inguinal)
Genitofemoral
Ramo genital para el músculo cremáster; ramo femoral para el triángulo femoral
Cutáneo femoral
lateral
Sensitivo para la porción anterolateral del muslo
Femoral
Motor en la pelvis (para el ilíaco) y músculos anteriores del muslo, sensitivo
para el muslo y cara medial de la pierna
Obturador
Motor para los músculos aductores en el muslo, sensitivo para la cara medial
del muslo
Obturador accesorio Inconstante (10%); motor para el músculo pectíneo
450
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
El nivel vertebral T12 corresponde a aquel en que la aorta atraviesa el diafragma. Pueden observarse el hígado, el estómago, el bazo, los riñones y las glándulas suprarrenales. Para una mejor comprensión se muestran la cavidad peritoneal, la bolsa omental (transcavidad de los epiplones) y el omento (epiplón) menor. El acceso a la bolsa omental se realiza a través del orificio
epiploico (de Winslow), situado posterior al ligamento hepatoduodenal y anterior a la VCI.
ABDOMEN
Sección transversal del abdomen: nivel de la vértebra T12
Omento (epiplón) menor
Lig. falciforme
Fascia transversal
Peritoneo parietal
Hígado
M. recto
del abdomen
M. transverso
del abdomen
Peritoneo visceral
del hígado
A. hepática propia
(bifurcación)
M. oblicuo externo
del abdomen
Diafragma
Vesícula biliar
Estómago
Receso
costodiafragmático
Lig.
gastroesplénico
y vasos
gástricos
cortos
Pleura
Conducto
hepático
común
Conducto
cístico
Bazo
V. porta
hepática
Orificio
omental
(epiploico)
(de Winslow)
Lig.
esplenorrenal
con vasos
esplénicos
Bolsa omental
(transcavidad
de los epiplones)
Mm.
intercostales
Vena cava
inferior
Peritoneo parietal
en la pared posterior
de la bolsa omental
Tronco simpático
derecho
Conducto
torácico
Aorta
abdominal
M. erector de 12.ª
la columna
costilla
Cuerpo de la vértebra T12
Riñón
izquierdo
Glándula suprarrenal
izquierda
451
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Sección transversal del abdomen: nivel vertebral L3-4
A este nivel (disco intervertebral entre L3 y L4) se observan las asas del intestino delgado
mesentérico, el colon ascendente y descendente retroperitoneales (secundariamente) y el colon
transverso (fijado por el mesocolon transverso). Se muestran claramente los músculos de la pared posterior, lateral y anterior del abdomen. Obsérvese cómo el omento (epiplón) mayor cuelga sobre las vísceras abdominales a modo de delantal, evitando el contacto del peritoneo visceral con el peritoneo parietal que tapiza la cara interna de la pared del abdomen. De manera
similar puede «encapsular» procesos infecciosos para proteger las vísceras.
Mesenterio del
intestino delgado
M. recto
del abdomen
Colon
Omento
transverso
Apéndices (epiplón) mayor
Vaina del recto
omentales
Línea alba
M. transverso
del abdomen
M. oblicuo interno
del abdomen
M. oblicuo externo
del abdomen
Yeyuno
Íleon
Vasos mesentéricos
superiores
Colon
ascendente
Colon
descendente
Surco
paracólico
izquierdo
Surco
paracólico
derecho
Uréter
izquierdo
M. cuadrado
lumbar
N. iliohipogástrico
M. dorsal ancho
N. ilioinguinal
Láminas
de la fascia
toracolumbar
Combinada
Media
Posterior
Vasos testiculares (ováricos)
M. psoas menor
Vena
cava inferior
Aorta
abdominal
Peritoneo parietal
Apófisis
espinosa
de la
vértebra
L3
M. erector
de la
columna
M. psoas mayor
Tronco simpático izquierdo
Ramos ventrales de
los nn. espinales L2, 3
Disco intervertebral
entre las vértebras L3 y L4
452
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Embriología: resumen del desarrollo del intestino
5 semanas
Esófago
Mesenterio ventral
(omento menor)
Estómago
Bazo
Septo transverso
(diafragma)
Mesogastrio dorsal
Vesícula biliar
Tronco celíaco
Hígado (superficie de corte)
Páncreas dorsal
Conducto colédoco
Mesenterio ventral
(lig. falciforme)
Duodeno
Páncreas ventral
Pedículo del saco vitelino
A. mesentérica superior
Alantoides
Mesenterio dorsal
del intestino medio
Cordón umbilical
Cloaca
A. mesentérica inferior
Mesocolon del intestino posterior
El intestino embrionario se origina como un tubo en la línea media que se divide en intestino anterior, intestino medio e intestino posterior, cada uno con su aporte vascular visceral e
inervación autónoma.
INTESTINO ANTERIOR
INTESTINO MEDIO
Órganos
Estómago
Hígado
Vesícula biliar
Páncreas
Bazo
1.a mitad del duodeno
2.a mitad del duodeno 1/3 izquierdo del colon transverso
Yeyuno
Colon descendente
Íleon
Colon sigmoide
Ciego
Recto
Colon ascendente
2
/3 del colon transverso
Arterias
Tronco celíaco:
Esplénica
Gástrica izquierda
Hepática común
Mesentérica superior:
Ileocólica
Cólica derecha
Cólica media
Mesentérica inferior:
Cólica izquierda
Ramas sigmoideas
Rectal superior
Mesenterio
ventral
Omento menor
Ligamento falciforme
Ligamentos coronario/
triangular
Nada
Nada
Mesenterio
dorsal
Ligamento gastroesplénico
Ligamento esplenorrenal
Ligamento gastrocólico
Omento mayor
Mesointestino
Mesoapéndice
Mesocolon transverso
Mesocolon sigmoide
Vago
Nervios esplácnicos pélvicos
(S2-S4)
Nervios esplácnicos
torácicos (T11-T12)
Nervios esplácnicos lumbares
(L1-L2)
Inervación
Parasimpática Vago
Simpática
Nervios esplácnicos
torácicos (T5-T11)
INTESTINO POSTERIOR
453
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Embriología: rotación del tubo intestinal
El intestino medio está suspendido del mesogastrio dorsal, se extiende en parte por el interior del cordón umbilical, inicialmente realiza un giro de 180° alrededor del eje de la AMS y experimenta un rápido crecimiento (forma el intestino delgado). En la semana 10, el intestino retorna a la cavidad abdominal y termina la rotación con un giro de 90° hacia el cuadrante
inferior izquierdo (flecha), completando así una rotación de 270°.
Esófago
Septo transverso
6 semanas
Estómago rotando
Hígado (superficie de corte)
Bazo
Flecha que pasa
de la cavidad
peritoneal principal
hacia el interior
de la bolsa omental
Omento menor
Ligamento falciforme
Vesícula biliar
Extremo craneal del asa intestinal primitiva
Mesogastrio dorsal
que protruye hacia
la izquierda
Pedículo del saco vitelino
Alantoides
Celoma extraembrionario
en el cordón umbilical
Páncreas dorsal
Ciego en el extremo caudal
del asa intestinal primitiva
Páncreas ventral
Anillo umbilical
8 semanas
Hígado (superficie de corte)
Vesícula biliar
Pliegue
urorrectal Vejiga
urinaria
A. mesentérica superior
Mesocolon del
intestino posterior
Ligamento falciforme
Diafragma
Ciego que pasa hacia la derecha por
encima de asas del intestino delgado
Curvatura mayor del estómago
rotada 90º a la izquierda
Bazo en el mesogastrio dorsal
que protruye hacia la izquierda
para formar la bolsa omental
Páncreas
Pedículo
del saco vitelino
Alantoides
A. mesentérica superior
en el mesenterio dorsal
Cordón umbilical
Mesocolon
Tubérculo genital
Seno urogenital
Colon
Ciego (continúa rotando
después de retornar
a la cavidad abdominal)
Colon descendente
cerca de la pared
abdominal dorsal
Vejiga
urinaria
Uréter
Recto
Tabique
urorrectal
10 semanas
Cordón umbilical
Pedículo del saco
vitelino en regresión
454
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Intestino
delgado
formando
asas
ABDOMEN
Embriología: desarrollo de los órganos del intestino anterior
abdominal
En el intestino anterior abdominal crecen yemas endodérmicas que dan origen al hígado, la
vesícula biliar y el páncreas (el parénquima de estos órganos está en general formado por mesodermo). A medida que el intestino anterior crece, el estómago gira hacia la izquierda y el
duodeno se dobla hacia la derecha formando una C; así, la yema pancreática ventral (que forma parte de la cabeza del páncreas y el proceso unciforme) es empujada hacia la izquierda,
donde se fusiona con la yema dorsal. Asimismo, el conducto colédoco adopta una relación posterior con el duodeno y se fusiona con el conducto pancreático principal (de Wirsung).
Intestino anterior
Estómago
Páncreas
dorsal
Divertículo hepático
Hígado
Conducto
hepático
común
Conducto hepático
Conducto
colédoco
V. porta hepática
Vesícula biliar
Conducto
hepatopancreático
Páncreas ventral
Vesícula
biliar Conducto
colédoco
Saco vitelino
(extirpado)
Páncreas
ventral
Intestino posterior
1. Formación de yemas
V. mesentérica
superior
Páncreas
dorsal
2. Inicio de la rotación del conducto
colédoco y del páncreas ventral
Páncreas
dorsal
Conducto pancreático
accesorio (de Santorini)
Conducto pancreático
principal (de Wirsung)
Páncreas ventral
3. Se ha completado la rotación pero
todavía no se ha producido la fusión
4. Fusión de los páncreas ventral
y dorsal y unión de los conductos
455
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Embriología: desarrollo del sistema urinario
Inicialmente, el mesodermo intermedio se diferencia en tejido nefrogénico (riñón) y forma
retroperitonealmente, en la pared posterior del abdomen, un pronefros (que degenera) y un
mesonefros (que funciona durante un breve período de tiempo). El riñón definitivo se desarrolla a partir del tejido metanéfrico, en el que crecen las yemas ureterales y se diferencian en pelvis renal, cálices y tubos colectores. La cloaca se diferencia en un seno urogenital, anterior, y un
recto, posterior.
Túbulos pronéfricos
degenerando
Topografía del pronefros,
mesonefros y primordio
metanéfrico
Conducto mesonéfrico
Intestino anterior
Túbulos mesonéfricos
en el tejido nefrogénico
Alantoides
Intestino posterior
Yema ureteral
(conducto metanéfrico)
Cloaca
Tejido metanefrogénico
División de la cloaca por el tabique urorrectal
Alantoides
Conducto
mesonéfrico
Intestino posterior
Tubérculo
genital
Pliegue/tabique
urorrectal
Seno urogenital y recto
Cloaca
Tejido metanefrogénico
(riñón)
Membrana
cloacal
Conducto mesonéfrico
Metanefros
Porción vesical
del seno
urogenital
Conducto
metanéfrico (uréter)
Conducto
metanéfrico
(fusionado)
Tubérculo genital
Porción pélvica/genital
del seno urogenital
Pliegue
urorrectal
Periné
Recto
456
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Mediante crecimiento y migración, los riñones ascienden desde la profundidad de la pelvis
hacia la pared posterior del abdomen (siempre retroperitoneales). El hilio renal primero se sitúa anteriormente pero, dado que los riñones normalmente rotan 90°, la pelvis renal se sitúa
medialmente y los vasos renales conectan con el hilio.
ABDOMEN
Embriología: ascenso y rotación del riñón
Aparente «ascenso y rotación» de los riñones en el desarrollo embrionario
Sección transversal
Visión frontal
6 semanas
Aorta
Riñón
(metanefros)
Aorta
Pelvis renal
Riñón
A. umbilical
Pelvis renal
Uréter
A. umbilical
Vejiga urinaria
7 semanas
Aorta
Riñón
Pelvis renal
Riñón
Aorta
A. umbilical
Uréter
Red arterial
urogenital
Pelvis renal
Vejiga urinaria
9 semanas
Riñón
Pelvis renal
Uréter
Aorta
Pelvis
A. renal renal Riñón
Colon
457
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Correlación clínica
Divertículo de Meckel
Anatomía en págs. 453 y 454
Íleon
Divertículo
de Meckel
Divertículo
de Meckel
con cordón fibroso
que se extiende
hasta el ombligo
Cordón fibroso
que conecta
el intestino delgado
con el ombligo
Fístula
umbilicointestinal
Seno
umbilical
Cordón fibroso
con quiste
intermedio
El divertículo de Meckel es la anomalía del desarrollo del intestino más frecuente y se
produce como resultado de un fallo en la involución del conducto vitelino (onfalomesentérico, del saco vitelino). Se caracteriza por:
• Se presenta en aproximadamente el 2% de la población.
• Por término medio, mide unos 5 cm de largo aproximadamente.
• Se localiza a unos 60 cm proximalmente a la unión ileocecal.
• A menudo contiene por lo menos dos tipos de mucosa.
458
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Megacolon congénito
(enfermedad de Hirschsprung)
ABDOMEN
Correlación clínica
Anatomía en págs. 44 y 446
Enorme distensión
e hipertrofia del colon
sigmoide y descendente;
afección moderada
del colon transverso;
constricción
del segmento distal
Distensión
abdominal
típica
Intestino
«liberado»
transperitonealmente
Colon después
de ser evertido,
suturado
al muñón rectal
y seccionado
Recto prolapsado
y seccionado
circunferencialmente
para exponer
el intestino evertido
subyacente
Mucosas rectal
y colónica aproximadas
El megacolon congénito es el resultado de un fallo de las células de la cresta neural
para migrar distalmente a lo largo del colon (normalmente colon sigmoide y recto), lo
que conduce a un segmento aganglionar que carece de plexos submucosos de Meissner
y mientéricos de Auerbach. La distensión proximal a la región aganglionar puede ocurrir poco después del nacimiento o puede provocar síntomas más tardíamente, en la primera infancia. La reparación quirúrgica comporta prolapso y eversión del segmento.
459
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
Preguntas de autoevaluación
¿Qué son la línea alba y las líneas semilunares?
La línea alba es una cinta avascular en la línea
media, de tejido fibroso subcutáneo; las líneas
semilunares delimitan los bordes laterales
de las vainas de los rectos.
¿Qué vísceras abdominales se sitúan
en la región hipocondríaca izquierda?
Bazo, flexura cólica izquierda, cola del
páncreas, estómago (variable) y parte del riñón
izquierdo.
¿Cuáles son las tres capas musculares de la
pared abdominal laterales a la vaina del recto?
Oblicuos externo e interno del abdomen
y transverso del abdomen.
Citar dos hernias (ventrales) de la pared
abdominal.
Umbilical, de la línea alba, de la línea
semilunar e incisional.
¿Cuáles son los planos de la pared abdominal?
Piel, tejido subcutáneo (fascia adiposa
de Camper y fascia membranosa de Scarpa
en la porción inferior del abdomen); músculos
oblicuo externo, oblicuo interno y transverso
del abdomen; fascia transversal; fascia
extraperitoneal (grasa preperitoneal)
y peritoneo.
Identificar dos rutas superficiales del retorno
venoso hacia el corazón.
Venas epigástricas inferiores hacia las venas
epigástricas superiores, éstas a las venas
torácicas internas y éstas a su vez a las venas
subclavias. Venas circunflejas ilíacas
superficiales a las venas toracoepigástricas,
éstas a las venas torácicas laterales y éstas a su
vez a las venas axilares (subclavia y axilar se
unen a las grandes venas en la raíz del cuello).
¿Qué arterias se anastomosan posteriormente
al músculo recto del abdomen?
Epigástricas superior e inferior.
¿Qué capas forman la lámina anterior de la
vaina del recto por debajo de la línea arqueada?
Aponeurosis de los oblicuos externo e interno
del abdomen y del transverso del abdomen.
¿Qué nervio se encuentra en el cordón
espermático y qué inerva?
Ramo genital del nervio genitofemoral.
Inerva el músculo cremáster.
¿Qué es una hernia inguinal indirecta?
Una hernia que se produce lateral a los vasos
epigástricos inferiores, pasa a través del anillo
inguinal profundo y el conducto inguinal,
y puede aparecer en el anillo inguinal
superficial.
¿Qué es el triángulo inguinal (de Hesselbach)?
Un área limitada por el ligamento inguinal,
vasos epigástricos inferiores y borde lateral de
la vaina del recto. Las hernias a través de esta
área son hernias inguinales directas.
¿Qué estructura puede limitar la extensión
de un absceso suprahepático a través
de la línea media?
Ligamento falciforme.
Identificar al menos cinco causas de abdomen
agudo que pueden originarse en estructuras
retroperitoneales.
Etiologías relacionadas con estructuras
nerviosas, pancreáticas, renales, de la columna,
ureterales, musculares o vasculares o fracturas
óseas.
460
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Dolor a la palpación, percusión y rebote
dolorosos, defensa muscular y dolor
con el movimiento.
¿Cuál es el punto de acceso a la bolsa omental?
El orificio epiploico (de Winslow), justo
posterior al ligamento hepatoduodenal
y anterior a la VCI.
¿Qué derivado del mesenterio ventral conecta
el estómago al hígado?
Ligamento hepatogástrico, porción del omento
menor.
¿Cuál es el tipo más frecuente de hernia de hiato?
Hernia deslizante (reversible o axial) (95%).
En el carcinoma gástrico avanzado,
¿qué estructuras adyacentes pueden afectar
las metástasis?
Hígado, omentos, páncreas, bazo y nódulos
linfáticos.
¿Qué órgano intraabdominal es más a menudo
lesionado en un traumatismo contuso?
Bazo.
¿Dónde termina la ampolla hepatopancreática?
En la luz de la segunda porción, o porción
descendente, del duodeno.
¿Dónde ocurren la mayoría de las úlceras
pépticas?
Primera parte del duodeno.
Si una úlcera péptica de la primera parte
del duodeno debuta con hemorragia, ¿qué
arteria es probablemente la máxima responsable?
Gastroduodenal.
¿Cuáles son las tres ramas principales
del tronco celíaco y qué irrigan?
Gástrica izquierda, hepática común y
esplénica. Irrigan el bazo y los derivados
del tracto GI del intestino anterior.
¿Qué estructuras están irrigadas por la AMS?
Derivados del tracto GI del intestino medio.
¿Por qué la arteria rectal superior es
un importante vaso anastomótico?
Tiene anastomosis con las arterias rectales
media e inferior que se originan en las arterias
ilíaca interna y pudenda, respectivamente.
¿Dónde se localiza el punto de McBurney?
A un tercio de la línea que conecta la espina
ilíaca anterior superior con el ombligo. Es un
importante punto de referencia para localizar
un apéndice inflamado (punto de dolor
a la palpación).
De acuerdo con los criterios diagnósticos
Roma II, ¿qué características debemos
inspeccionar para un diagnóstico de síndrome
de intestino irritable?
Una historia de 12 semanas en el último año,
más dos de las tres características siguientes:
alivio tras la defecación, a menudo asociado
con cambios en la frecuencia de deposiciones
y también con cambios en la apariencia
de las heces.
¿Dónde se localiza el dolor en la enfermedad
de Crohn?
Región paraumbilical y cuadrante inferior
derecho.
Muchas de las causas de colitis ulcerosa, ¿a qué
regiones del intestino están limitadas?
Recto y colon sigmoide (80%).
¿Cuál es la localización más frecuente
de aparición de divertículos?
Porción distal del colon transverso, colon
descendente y colon sigmoide.
ABDOMEN
¿Cuáles son los signos peritoneales
de un abdomen agudo?
461
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
¿Qué es un vólvulo?
Una torsión de un asa intestinal que puede
causar obstrucción, compromiso del aporte
vascular del intestino, que conduce al infarto.
Diferenciar entre los síntomas
de cáncer del colon ascendente frente
a los de cáncer del colon descendente.
El cáncer del colon ascendente a menudo
es asintomático (subclínico) hasta que la
enfermedad alcanza un estadio avanzado;
el cáncer del colon descendente a menudo
provoca cambios en el ritmo intestinal
(estreñimiento o diarrea).
La colectomía parcial del colon descendente
requiere la transección de la AMI. ¿De qué
manera la anastomosis colorrectal consigue
su irrigación?
A través de la rama (marginal) de la flexura
cólica izquierda de la arteria cólica media (de
la AMS) y de la porción ascendente de la rama
cólica izquierda, junto con anastomosis desde
las arterias rectales (desde la ilíaca
interna/pudenda).
¿Qué es el área desnuda del hígado?
La porción que está comprimida contra el
diafragma y no está cubierta con el peritoneo
visceral (aparece mate).
¿Cuáles son las cuatro localizaciones importantes
de las anastomosis portocava?
Esofágica, paraumbilical, rectal
y retroperitoneal.
¿Por qué la cirrosis conduce a una hipertensión
portal?
La fibrosis difusa y regeneración nodulillar
del parénquima lesionado altera
significativamente la arquitectura hepática y
deteriora las venas centrales y sinusoides, lo
que dificulta la perfusión del hígado a través
de la vena porta hepática.
¿Qué signos clínicos se observan normalmente
en la cirrosis avanzada?
Ictericia intensa, coluria, heces claras y ascitis.
Además de en la cirrosis u otras enfermedades
hepáticas, ¿cómo puede aparecer la hipertensión
portal?
Prehepática: flujo sanguíneo hacia el hígado
obstruido (trombosis de la vena porta
hepática); o posthepática: flujo sanguíneo
desde el hígado al corazón obstruido
(trombosis de la vena hepática).
Justificar el dolor referido del cólico biliar.
La distensión de la vesícula biliar inicia
el dolor visceral mediado por el nervio
esplácnico mayor (más probable los
dermatomas T6-T9) que causa dolor en las
regiones epigástrica e hipocondríaca derecha
(si el diafragma es irritado puede referir
a la región escapular y al hombro derecho).
¿Qué es el triángulo cistohepático (de Calot)?
Un área limitada por el conducto cístico,
el conducto hepático común y la arteria cística.
Es importante identificar cada una de las
estructuras, especialmente la arteria cística,
durante la cirugía de la vesícula biliar.
¿Por qué puede ser difícil el diagnóstico
de muchos cánceres pancreáticos?
Si se encuentran en la cabeza del páncreas,
pueden obstruir el flujo de bilis y provocar
ictericia. Esto no ocurre en los cánceres del
cuerpo y la cola; éstos pueden ser subclínicos
hasta que el cáncer erosiona la pared corporal
posterior y afectar otras estructuras, incluidos
nervios; en este período a menudo se han
producido metástasis.
462
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
En el abdomen, en la cisterna del quilo, que es
el inicio dilatado del conducto que recibe la
linfa de los linfáticos lumbares e intestinales.
¿Qué glándula suprarrenal tiene forma
semilunar?
La izquierda. La derecha a menudo
es piramidal.
Identificar tres localizaciones anatómicas donde
un cálculo renal pueda quedar alojado
y obstruir el flujo urinario.
Unión ureteropélvica, punto donde el uréter
cruza a los vasos ilíacos externos y unión
ureterovesical.
¿Cuál es el tipo más frecuente de fusión renal?
Riñón en herradura, en el que los dos riñones
se fusionan de forma congénita, normalmente
en los polos inferiores.
¿Cuáles son las características clínicas del tumor
de Wilms?
Masa en fosa lumbar o abdominal, a menudo
en lactantes; fiebre; pérdida de peso; anemia
y caquexia.
¿Qué abordaje renal evita penetrar
en la cavidad peritoneal?
Lumbar, lateral (en fosa lumbar) y anterior
paramedial.
¿Cuáles son las características clínicas
de la enfermedad de Cushing (hipersecreción
de corticotropina)?
Acumulaciones adiposas (joroba de bisonte
sobre el dorso superior), hipertensión, mejillas
enrojecidas, cara de luna, equimosis, estrías
rojas a través del abdomen, piel adelgazada,
abdomen péndulo y mala cicatrización
de las heridas.
¿Cuáles son las características clínicas
del feocromocitoma y localizaciones
potenciales de este tumor?
Cefalea, sudación y rubor, ansiedad, náuseas,
palpitaciones y dolor torácico, hipertensión
grave, debilidad, dolor epigástrico y temblor.
Estos tumores se originan en células
cromafines originadas en las crestas neurales
y se localizan más a menudo en la médula
suprarrenal o a lo largo del tronco simpático
y los ganglios autónomos.
¿En qué venas desembocan las venas gonadales?
La vena derecha desemboca en la VCI y la
vena izquierda, en la vena renal izquierda.
¿Cómo se distribuyen los nervios esplácnicos
torácicos en el tracto gastrointestinal abdominal?
Se distribuyen por derivados del intestino
anterior y medio del tracto gastrointestinal,
sinapsando en los ganglios celíaco y
mesentérico superior y enviando fibras
posganglionares a las vísceras en los vasos
del tronco celíaco y AMS.
¿Cuál es el área del dolor referido del yeyuno?
Región umbilical.
¿Cuál es el área del dolor referido
de la apendicitis?
Primero la región umbilical, luego el cuadrante
inferior derecho.
¿Cuál es la inserción del músculo iliopsoas
y cuál es su función?
Se inserta en el trocánter menor del fémur y es
el principal flexor del muslo en la articulación
de la cadera.
¿Qué nervios del plexo lumbar se originan de
los ramos ventrales de L2 a L4 y qué inervan?
Femoral, que inerva los músculos del
compartimiento anterior del muslo
(principalmente extensores de la rodilla)
y obturador, que inerva los músculos
del compartimiento medial del muslo
(principalmente aductores del muslo).
ABDOMEN
¿Dónde se origina el conducto linfático torácico?
463
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ABDOMEN
¿Cuáles son los derivados del mesenterio
ventral embrionario?
Omento menor, ligamento falciforme
y ligamentos coronarios del hígado.
¿Cuál es la inervación parasimpática
del tracto GI abdominal?
Los derivados del intestino anterior y medio
están inervados por el nervio vago; el intestino
posterior está inervado por los nervios
esplácnicos pélvicos (S2-S4).
¿Cuál es el eje alrededor del cual el tubo
intestinal rota durante el desarrollo?
La AMS.
¿Qué yema pancreática da origen al conducto
pancreático principal (de Wirsung)?
La porción proximal del conducto principal
deriva de la yema pancreática ventral; la mitad
distal proviene originalmente de la yema
pancreática dorsal.
¿Qué es el metanefros?
El mesodermo en el que la yema ureteral crece
y se diferencia para formar el riñón definitivo.
¿Cuál es la anomalía del desarrollo
del intestino más frecuente?
Divertículo de Meckel. Es el resultado del fallo
en la involución del conducto vitelino.
¿Qué es la enfermedad de Hirschsprung
y cuál es su causa?
Megacolon congénito. Es el resultado del fallo
de las células de las crestas neurales para
migrar distalmente a lo largo del colon
(normalmente afecta al colon sigmoide y recto)
originando un segmento aganglionar que
carece de plexos de Meissner y de Auerbach.
464
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
VII
Pelvis y periné
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Anatomía de superficie
466
Pelvis
468
Cavidad pélvica
472
Periné
509
Nociones de embriología
518
Preguntas de autoevaluación
524
ERRNVPHGLFRVRUJ
465
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Introducción
La cavidad pélvica, en forma de cuenco, se continúa superiormente con el abdomen y
se encuentra limitada inferiormente por el periné, que se sitúa entre los muslos. La pelvis
contiene las porciones terminales del tracto gastrointestinal y el sistema urinario, y los órganos de la reproducción. El periné proporciona soporte a las vísceras pélvicas y contiene los genitales externos.
Anatomía de superficie: puntos de referencia clave
M. oblicuo externo
del abdomen
M. recto
del abdomen
Línea alba
Ombligo
Espina ilíaca
anterior superior
Cresta ilíaca
V. circunfleja
ilíaca superficial
Vv. epigástricas
superficiales
Lig. inguinal
Tubérculo del pubis
Sínfisis del pubis
Cuerpo
del pene
Glande del pene
Escroto
Orificio (meato)
externo de la uretra
466
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Ombligo: localización que marca el dermatoma T10, se encuentra al nivel del disco intervertebral entre L3 y L4.
Cresta ilíaca: borde del ilion, se encuentra aproximadamente al nivel de la vértebra L4.
Espina ilíaca anterior superior: punto de inserción superior para el ligamento inguinal.
Tubérculo del pubis: punto de inserción inferior para el ligamento inguinal.
Espina ilíaca posterior superior: localización a menudo marcada por un hoyuelo en la piel que
la recubre.
PELVIS Y PERINÉ
Anatomía de superficie: puntos de referencia clave
(continuación)
Cresta ilíaca
Fascia
toracolumbar
Sacro
Espina ilíaca
posterior superior
M. glúteo
mayor
Trocánter
mayor
del fémur
Hendidura
interglútea
Surco glúteo
467
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Pelvis: huesos de la pelvis y ligamentos
Lig. iliolumbar
Ligs. sacroilíacos posteriores
Tubérculo de la cresta ilíaca
Agujero ciático mayor
Lig. sacroespinoso
Lig. sacrotuberoso
Lig. longitudinal
anterior
Agujero ciático menor
Lig. iliolumbar
Lig. sacroilíaco
anterior
Tuberosidad
isquiática
Ligs.
Profundo
sacrococcígeos
Superficial posteriores
Lig. sacrococcígeo lateral
Visión posterior
Tendón de la
cabeza larga
del m. bíceps
femoral
Disco
intervertebral
Agujero ciático mayor
Lig. sacrotuberoso
Lig. sacroespinoso
Espina ciática (isquiática)
Agujero ciático menor
Cóccix
Ligs.
sacrococcígeos
anteriores
Agujero obturado
Visión anterior
468
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Sínfisis
del pubis
Los huesos de la pelvis se han abordado en el capítulo 4.
LIGAMENTO
INSERCIONES
COMENTARIO
Disco intervertebral (IV)
Entre L5 y sacro
Permite pequeños movimientos
Iliolumbar
Apófisis transversa
de L5 a cresta ilíaca
Puede estar afectado en fracturas por avulsión
PELVIS Y PERINÉ
Pelvis: huesos de la pelvis y ligamentos (continuación)
Articulación lumbosacra*
Articulación sacroilíaca (sinovial plana)
Sacroilíaco
Sacro a ilion
Permite pequeños movimientos; consta de
ligamentos posteriores (fuertes), anteriores
(proporcionan estabilidad rotacional)
e interóseos (los más fuertes)
Articulación sacrococcígea (sínfisis)
Sacrococcígeo
Entre cóccix y sacro
Permite algún movimiento; consta de
ligamentos anterior, posterior y laterales;
contiene un disco IV entre S5 y Co1
Entre los dos huesos
pubis
Permiten cierto movimiento, disco
fibrocartilaginoso
Sacrotuberoso
Espinas ilíacas
posteriores y sacro
a tuberosidad
isquiática
Proporciona estabilidad vertical
Sacroespinoso
Espina ciática a sacro
y cóccix
Divide la escotadura ciática en agujeros
ciáticos mayor y menor
Sínfisis del pubis
Púbicos
Ligamentos accesorios
* Otros ligamentos incluyen los que unen dos vértebras cualesquiera y las carillas articulares (v. cap. 2).
469
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Pelvis: músculos del suelo de la pelvis
Visión superior
Sínfisis del pubis
V. dorsal profunda del clítoris
Fascia de los mm. perineales profundos
Uretra
Vagina
Conducto obturador
Mm. puborrectal y
pubococcígeo (porciones
del m. elevador del ano)
M. obturador interno
(cubierto por fascia)
Arco tendinoso del
m. elevador del ano
Recto
M. iliococcígeo (porción
del m. elevador del ano)
Espina ciática (isquiática)
M. (isquio-) coccígeo
M. piriforme
Cóccix
470
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Pelvis: músculos del suelo de la pelvis (continuación)
M. piriforme
Visión medial
M. (isquio-)
coccígeo
M. obturador interno
y su fascia (cortada)
M. iliococcígeo (porción
del m. elevador del ano)
Recto
Uretra
M. pubococcígeo (porción
del m. elevador del ano)
M. elevador del ano
izquierdo (cortado)
Vagina
M. esfínter de la uretra
M. puborrectal izquierdo
y membrana perineal
Mm. transversos superficial
y profundo del periné
Mm. compresor de la uretra y esfínter
uretrovaginal (porciones del m. esfínter de la uretra)
Los músculos elevador del ano y coccígeo comprimen el diafragma pélvico, una importante
estructura de soporte del suelo de la pelvis.
MÚSCULO
INSERCIÓN
PROXIMAL
(ORIGEN)
INSERCIÓN
DISTAL
(INSERCIÓN)
INERVACIÓN
ACCIONES
PRINCIPALES
Obturador
interno
Cara pélvica
Trocánter mayor
de la membrana
del fémur
obituratriz y huesos
pélvicos
Nervio del
obturador
interno
Piriforme
Cara anterior de los Trocánter mayor
segmentos sacros
del fémur
segundo a cuarto
y ligamento
sacrotuberoso
Ramos ventrales Rota el muslo
de S1-2
lateralmente; abduce
el muslo flexionado;
estabiliza la articulación
de la cadera
Elevador
del ano
Cuerpo del pubis,
arco tendinoso
de la fascia del
obturador y espina
ciática
Coccígeo
Espina ciática
(isquiococcígeo) y ligamento
sacroespinoso
Rota el muslo
lateralmente; abduce
el muslo flexionado
a la altura de la cadera
Cuerpo del periné,
Ramos ventrales Sostiene las vísceras
cóccix, ligamento
de S3-4, nervio pélvicas; eleva el suelo
anococcígeo, paredes perineal
de la pelvis
de próstata o vagina,
recto y conducto anal
Porción inferior
del sacro y cóccix
Ramos ventrales Sostiene las vísceras
de S4-5
pélvicas; tira hacia
delante del cóccix
471
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Cavidad pélvica: vísceras pélvicas en la mujer
Sección (sagital) media
Uréter
Lig. suspensorio
del ovario
Trompa uterina
(de Falopio)
Fondo de saco vesicouterino
Fondo de saco
rectouterino
(de Douglas)
Ovario
Lig. propio del ovario
Cuello del útero
Porción posterior
del fórnix vaginal
Cuerpo del útero
Lig. redondo del útero
Porción anterior
del fórnix vaginal
Fondo del útero
Vagina
Vejiga urinaria
Sínfisis del pubis
Conducto anal
Uretra
M. esfínter
externo del ano
Pilar del clítoris
Labio menor
Labio mayor
Ano
ESTRUCTURA
CARACTERÍSTICAS
Ovario
Está suspendido entre el ligamento suspensorio del ovario (contiene
vasos, nervios y linfáticos ováricos) y el ligamento propio del ovario
(unido al útero)
Trompa uterina (trompa
de Falopio, oviducto)
Discurre por el mesosálpinx del ligamento ancho
Útero
Consta de cuerpo (fondo e istmo) y cuello; se sujeta mediante
el diafragma pélvico y ligamentos
Vagina
Incluye el fórnix, receso alrededor del cuello del útero que protruye
En comparación con la pelvis masculina, la pelvis femenina generalmente tiene huesos más
pequeños, una abertura superior en forma de corazón bastante oval, una abertura inferior
más grande, una cavidad pélvica más ancha con amplias fosas ilíacas, un ángulo subpúbico más grande y un sacro más corto y más ancho, todas adaptaciones para el parto.
472
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Visión superior
Útero (fondo)
Ovario Lig. propio
del ovario
Trompa uterina (de Falopio)
PELVIS Y PERINÉ
Cavidad pélvica: relaciones peritoneales de las vísceras
pélvicas en la mujer
Pliegue y lig. umbilicales mediales
(porción obliterada de la a. umbilical)
Vejiga
urinaria
Fondo de saco rectouterino
(de Douglas)
Recto
Vasos epigástricos inferiores
y pliegue umbilical lateral
Pliegue y lig.
umbilicales
medios
(uraco)
Lig. redondo del útero
Pliegue uterosacro
Lig. ancho (uterino lateral)
Lig. suspensorio del ovario
(contiene vasos ováricos)
Apéndice vermiforme
Anillo inguinal profundo
Vasos ilíacos externos
Ciego
Peritoneo
parietal
Colon descendente
Colon Cuerpo de la
vértebra L3
sigmoide
Vasos
ováricos
Aorta
abdominal
Vena
cava inferior
Colon ascendente
Uréter
ESTRUCTURA
CARACTERÍSTICAS
Colon ascendente
Retroperitoneal
Colon descendente
Retroperitoneal
Colon sigmoide
Porción del colon sujeta por el mesocolon sigmoideo
Recto
Porción del intestino grueso que se sitúa retroperitonealmente cuando
desciende por el interior de la pelvis
Vejiga urinaria
Órgano cubierto por el peritoneo
Fondo de saco vesicouterino
Receso peritoneal entre la vejiga urinaria y el útero
Fondo de saco rectouterino
(de Douglas)
Receso peritoneal entre el recto y el útero, punto más inferior en la
pelvis femenina (accesible con una aguja a través del fórnix vaginal
posterior)
Útero
Órgano cubierto por peritoneo
Pliegue ureteral
Peritoneo que cubre el uréter en su recorrido hacia la vejiga urinaria
Ligamento ancho
Pliegue peritoneal que «suspende» el útero y las trompas uterinas
Ligamento redondo del útero
Ligamento que se refleja lejos del útero y lo mantiene en anteversión
y anteflexión; pasa por el interior del conducto inguinal y termina
en los labios mayores
473
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Cavidad pélvica: arterias pélvicas en la mujer
Sección paramedial
derecha: visión lateral
Aorta abdominal
A. ilíaca común derecha
Uréteres
A. umbilical
(porción obliterada)
A. ilíaca externa (cortada)
A. ilíaca interna
División posterior
División anterior
A. glútea superior
M. piriforme
A. pudenda interna
A. obturatriz
A. glútea inferior
M. (isquio-) coccígeo
A. uterina
Lig. umbilical medial (porción distal
obliterada de la a. umbilical)
A. rectal media
A. vaginal
A. vesical inferior
Conducto
obturador
A. pudenda interna
A. rectal inferior
M. elevador del ano
Aa. vesicales superiores
ARTERIA (DIVISIÓN) TRAYECTO Y ESTRUCTURAS IRRIGADAS
Ilíaca común
Se divide en ilíacas externa (para el miembro inferior) e interna (para la pelvis)
Ilíaca interna
Se divide en división posterior (P) y división anterior (A)
Iliolumbar (P)
Para el músculo ilíaco (arteria ilíaca), psoas mayor, cuadrado lumbar
y columna vertebral (arteria lumbar)
Sacra lateral (P)
Músculo piriforme y sacro (meninges y nervios)
Glútea superior (P)
Entre el tronco lumbosacro y el nervio S1, pasa a través del agujero ciático
mayor y entra en la región glútea
Glútea inferior (A)
Entre S1 o S2 y S2 o S3 para la región glútea
Pudenda interna (A)
Para estructuras perineales
Umbilical (A)
Da origen a la arteria vesical superior para la vejiga urinaria y se convierte en
el ligamento umbilical medial cuando alcanza la pared anterior del abdomen
Obturatriz (A)
Pasa hacia la cara medial del muslo a través del agujero obturado (con el nervio)
Uterina (A)
Discurre sobre el elevador del ano y uréter para alcanzar el útero
Vaginal (A)
Desde ilíaca interna o uterina, pasa hacia la vagina
Rectal media (A)
Para la porción más inferior del recto y superior del conducto anal
Ovárica
Desde la aorta abdominal, discurre por el ligamento suspensorio del ovario
Rectal superior
Continuación de la arteria mesentérica inferior (AMI) para el recto
Sacra media
Desde la bifurcación aórtica, arteria impar para el sacro y el cóccix
Las arterias en el varón son similares, excepto las ramas uterina, vaginal y ovárica, que son
reemplazadas por arterias para el conducto deferente (de una rama vesical), la próstata (de la
vesical inferior) y el testículo (de la aorta). Hay variaciones significativas de estas arterias, a las
que se denomina de acuerdo con la estructura a la que irrigan. Las venas que corresponden
(normalmente venas múltiples) a estas arterias drenan directamente en la vena ilíaca interna o
en otras grandes venas.
474
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Trompa uterina (de Falopio)
Visión posterior
Lig. suspensorio del ovario
Istmo
Ampolla
PELVIS Y PERINÉ
Cavidad pélvica: útero y anexos
Infundíbulo
Mesosálpinx (del lig. ancho)
Epoóforo
Apéndice
vesiculoso
(hidátide
de Morgagni)
Lig. propio
del ovario
Fondo
del útero
Fimbrias
(franjas)
Ovario
Cuerpo
del útero
Ovario
Mesometrio
(del lig. ancho)
Mesovario
(del lig. ancho)
Uréter
Lig. uterosacro
Fondo de saco rectouterino
(de Douglas)
Fondo
del útero
Sección frontal
Lig. propio
del ovario
Cuerpo
del útero
Endometrio
Miometrio
Mesometrio
(del lig. ancho)
Istmo
del útero
Vasos uterinos
Orificio interno del útero
Cuello
del útero
Ligamento cardinal
(cervical transverso)
Fórnix de la vagina
Orificio externo del útero
Vagina
ESTRUCTURA
CARACTERÍSTICAS
Ligamento ancho del útero
Incluye el mesovario (envuelve al ovario), mesosálpinx (envuelve
a la trompa uterina) y mesometrio (resto del ligamento)
Ovarios
Están suspendidos, por el ligamento suspensorio del ovario, desde
la pared lateral de la pelvis y sujetos al útero por el ligamento propio
del ovario
Trompas uterinas
Constan de un extremo fimbriado (recoge el ovocito), infundíbulo,
ampolla, istmo y porción uterina
Ligamento cervical transverso Son condensaciones fibromusculares de la fascia pélvica que sujetan
(cardinal o de Mackenrodt)
el útero
Ligamentos uterosacros
Se extienden de los lados del cuello uterino hasta el sacro, sostienen
el útero y se sitúan por debajo del peritoneo (pliegue uterosacro)
475
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Infecciones del tracto urinario:
cistitis
Anatomía en págs. 472, 473 y 494
Factores etiológicos de la cistitis
En la mujer
Infección descendente a
través del uréter (tuberculosis)
En el varón
Invasión desde órganos
adyacentes (diverticulitis, etc.)
Traumatismo, quirúrgico o accidental
Puede que no exista un factor
etiológico: diabetes, caquexia
que predispone a la infección
Cálculo o cuerpo extraño
Neoplasia
Orina residual
obstrucción de la salida
vesical (hipertrofia
prostática, estenosis, válvula
congénita, etc.)
retención urinaria
(cistocele, divertículo,
trastorno neurológico)
Uretritis ascendente
Instrumentación
Infección vaginal
El trígono es el área
entre los dos orificios
ureterales y el orificio
interno de la uretra
Trigonitis
aguda
La infección del tracto urinario (ITU) es más frecuente en la mujer, ya que tiene una
uretra más corta y sufre traumatismos del tracto urinario y exposición a agentes patógenos durante la actividad sexual, si bien, como se muestra en la ilustración, otros factores
de riesgo también pueden precipitar la infección. El patógeno más frecuente es Escherichia coli. La ITU puede provocar uretritis, cistitis (inflamación de la vejiga urinaria, que
incluye trigonitis) y pielonefritis. Los síntomas de la cistitis incluyen disuria, urgencia y
aumento de la frecuencia miccionales, molestia y dolor a la palpación suprapúbica y hematuria (infrecuente).
476
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Incontinencia por estrés en la mujer
Anatomía en págs. 470-475
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Aumento de la presión intraabdominal
Tos o
esfuerzo
Aumento
de la presión
intraabdominal
Pérdida de orina
Abombamiento a tensión de
la pared anterior de la vagina,
indicativa de la rotación
posterior debida a un soporte
defectuoso
Paciente con soporte fascial defectuoso de la unión
uretrovesical (U-V). El aumento de la presión
intraabdominal provoca pérdida de orina
Soporte fascial
pubocervical normal
Aumento de la presión
Cierra
Abre la
la uretra uretra
El aumento de la presión intraabdominal comprime
la uretra contra la fascia pubocervical intacta,
cerrando la uretra y manteniendo la continencia
Desgarro de la banda de
suspensión fascial pubocervical
El soporte fascial defectuoso permite la rotación posterior
de la unión U-V debido al aumento de presión, abriendo
la uretra y provocando la pérdida de orina
La pérdida involuntaria de orina, tras un aumento de la presión intraabdominal, a
menudo se asocia con debilidad de las estructuras de soporte que incluyen:
• Ligamentos pubovesicales medial y lateral.
• Fascia vesicocervical (fascia pubovesical en la unión uretrovesical) que se fusiona con la membrana perineal y el cuerpo del periné.
• Elevador del ano (proporciona un cierto soporte a la unión uretrovesical).
• Integridad funcional del esfínter de la uretra.
Factores predisponentes frecuentes: mujer multípara, obesidad, tos crónica y esfuerzos para levantar peso.
477
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Uretrocele y cistocele
Anatomía en págs. 472, 473 y 475
Orificio externo de la uretra
Útero
Uretrocele
con cistocele
moderado
Uretrocele
Orificio externo de la uretra
Vejiga urinaria
Cistocele de
gran tamaño
Cistocele que
protruye en el
interior de la vagina
Un uretrocele es un prolapso de la uretra; un cistocele es un prolapso de la vejiga urinaria
que está provocado por la pérdida de soporte de la porción anterior de la vagina a causa
del debilitamiento de las fascias vesicocervicales.
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Prevalencia
10-15% de mujeres
Edad
> 40 años
Factores de riesgo
Multípara, obesidad, tos crónica, esfuerzo violento
478
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Prolapso uterino
Anatomía en págs. 472, 473 y 475
Descenso leve (1.er grado)
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Cuello uterino en el vestíbulo
vaginal (2.º grado)
Vejiga
urinaria
Útero
Prolapso, apariencia clínica
Prolapso completo,
sección sagital
Recto
El prolapso uterino implica pérdida de soporte de los ligamentos cardinales o uterosacros y del elevador del ano.
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Prevalencia
Cierto descenso en mujeres que han parido
Edad
Reproductiva tardía y mujeres más ancianas
Factores de riesgo
Traumatismo obstétrico, obesidad, tos crónica, esfuerzo, laxitud ligamentosa
479
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Carcinoma cervicouterino
Anatomía en págs. 472, 473 y 475
Adenocarcinoma
Carcinoma inicial
Adenocarcinoma
(endocervical)
Cáncer de células escamosas
con formación de perlas
Útero
Cáncer cervicouterino con extensión directa
hacia la pared vaginal, la vejiga urinaria
y el recto
Recto
Cerca del 85-90% de los carcinomas de cuello uterino son carcinomas escamosos; aproximadamente el 10-15% son adenocarcinomas.
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Factores de riesgo
Actividad sexual temprana, promiscuidad, infección por el virus
del papiloma humano (VPH), etnia afroamericana, tabaquismo
Prevalencia
15.000 casos/año, con 6.000 muertes/año
Edad
40-60 años
480
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Patología celular cervicouterina
Anatomía en pág. 475
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Patología celular cervicouterina
del tejido escamoso
Grados y tipos celulares
fic
rio
ato
am
Superficia
Infl
do
ni
ad
io
o
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ce
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Pr
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La prueba de Papanicolaou, o citología cervicovaginal, ha revolucionado el diagnóstico precoz y el tratamiento del carcinoma cervicouterino. La colposcopia (examen con
un colposcopio, un instrumento óptico de pequeño aumento) permite la visualización
directa del cuello uterino, la vagina y la vulva para observar la zona de transición (transformación) del cérvix, donde el epitelio del cuello uterino pasa de epitelio columnar simple a escamoso estratificado.
481
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Liomiomas uterinos (fibroides)
Anatomía en págs. 472, 473 y 475
Resumen de tamaños
y localizaciones
Intersticial
(intramural)
Pedunculado
subseroso
Subseroso
Subseroso
desplazando a
la trompa uterina
Pedunculado
submucoso
Submucoso
Intraligamentoso
Cervical
Pedunculado submucoso que protruye
a través del orificio del útero
Los liomiomas son tumores benignos de células musculares lisas del miometrio. Dado
que son compactos, suelen denominarse fibroides.
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Prevalencia
30% de todas las mujeres; 40-50% de mujeres mayores de 50 años;
tumor benigno más frecuente en la mujer
Factores de riesgo
Nulípara, menarquia precoz, afroamericana (aumento de 4 a 10 veces)
Crecimiento
Estimulado por estrógenos, anticonceptivos orales, factor
de crecimiento epidérmico
482
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Endometriosis
Anatomía en págs. 472, 473 y 475
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Trompa uterina
Ovario
En el fondo de
saco rectouterino
(de Douglas)
Endometriosis del
tabique rectovaginal
y fórnix posterior
En el
tabique
rectovaginal
Uretra
Vagina
Recto
La endometriosis es un proceso progresivo benigno caracterizado por focos ectópicos de
tejido endometrial en la pelvis (ovario, fondo de saco rectouterino, ligamentos uterinos,
trompas uterinas) o la cavidad peritoneal.
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Prevalencia
5-10% de todas las mujeres; 30-50% de pacientes con infertilidad
Edad
30-50 años
Causas
Genéticas, reflujo menstrual a través de las trompas uterinas,
difusión vascular o linfática, metaplasia del epitelio celómico
Factores de riesgo
Anomalías obstructivas (a través del flujo cervical o vaginal)
483
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Carcinoma uterino endometrial
Anatomía en pág. 475
Carcinoma inicial que
afecta sólo al endometrio
Carcinoma más
extenso que afecta al
músculo más profundo
Trompa
uterina
Carcinoma extenso
que invade todo el espesor
del miometrio y se extiende
a través de la trompa uterina
para implantarse en el ovario
Ovario
El carcinoma endometrial es el tumor maligno más frecuente del tracto reproductor
femenino. A menudo aparece entre los 55 y 65 años de edad. Los factores de riesgo incluyen:
• Obesidad (aumenta la síntesis de estrógenos).
• Tratamiento de restitución con estrógenos sin progesterona concomitante.
• Cáncer de mama o de colon.
• Menarquia precoz o menopausia tardía (prolongada por estimulación de estrógenos).
• Anovulación crónica.
• Diabetes.
484
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedad inflamatoria crónica de la pelvis
Anatomía en pág. 475
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Absceso completamente
desarrollado
EIP: hidrosálpinx
(dilatación de la
trompa uterina)
Patogenia de los
abscesos salpingoováricos
Adherencia de la trompa
uterina e infección del folículo
roto (cuerpo lúteo)
Gran quiste salpingoovárico
Hidrosálpinx
pequeño y de
tamaño moderado
Las infecciones recurrentes o crónicas de las trompas uterinas u otros anexos (apéndices uterinos), que se producen en la dilatación quística (hidrosálpinx), pueden justificar aproximadamente el 40% de infertilidades femeninas. Las edades en que la afectación es mayor son los 15-25 años; los factores de riesgo incluyen actividad sexual precoz,
promiscuidad, enfermedades de transmisión sexual (ETS) y enfermedad inflamatoria de
la pelvis (EIP). Las masas, unilaterales o bilaterales, en los anexos (normalmente en forma de salchicha) pueden palparse.
485
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Hemorragia uterina disfuncional
Ciclo normal
Anatomía en pág. 475
Desequilibrio hormonal
DesequiExceso de
Deficiencia
librio estrógenosestrógenos de estrógenos
progesterona
(vejez)
Endometrio
Endometrio
hiperplásico
Menstruación secretor
y anaplásico
normal
anormal
Endometrio
hiperplásico
Cáncer (o sarcoma)
del cuerpo uterino
Inflamación
tubárica o pélvica
Tuberculosis
Pólipos
endometriales
Fibroide
(submucoso)
Quistes
Adenomiosis
Cáncer
de cuello o
endocervical
Pólipos
endocervicales
Endometriosis
Tumores
Erosión
Traumatismo
Chancro
Trastornos uterinos
locales
Corioepitelioma
Hipotiroidismo,
hipertiroidismo
Procesos
debilitantes
Defecto del
metabolismo
enzimático
de los
esteroides
Aborto o
Embarazo desprendimiento
ectópico
prematuro de
la placenta
Placenta previa
Estados
psicógenos
Trastornos locales
de los ovarios
o anexos
Discrasias sanguíneas
Mola hidatiforme
Trastornos del embarazo
Procesos sistémicos
La hemorragia uterina disfuncional implica un ciclo irregular o sangrados intermenstruales (indoloros) sin causa clínica identificable; justifica aproximadamente el 10-15%
de las visitas ginecológicas. La etiología y la patogenia son extensas e incluyen trastornos uterinos u ováricos locales y de los anexos, así como trastornos sistémicos y relacionados con el embarazo.
486
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Embarazo ectópico
Anatomía en págs. 52 y 475
Lugares de implantación ectópica
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Abdominal
Tubárica
(ístmica)
Intersticial
Tubárica
(ampollar)
Infundibular
(ostial)
Ovárica
Cervical
Vellosidades
invadiendo la
pared tubárica
Embarazo
tubárico sin rotura
Corion
Hemorragia
en la pared
tubárica
Amnios
Sección a través
del embarazo tubárico
Luz de la
trompa uterina
El embarazo ectópico es la implantación de un blastocisto fuera de la cavidad endometrial.
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Prevalencia
10-15/1.000 embarazos (frecuencias más altas en Jamaica y Vietnam)
Edad
> 40% en el grupo de 25 a 34 años
Causas
Lesión de la trompa uterina o motilidad tubárica disminuida
Factores de riesgo
Lesión tubárica (infección), historia previa, edad (> 35 años), raza
no blanca, tabaquismo, utilización de dispositivos intrauterinos
anticonceptivos, endometriosis
487
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Quistes ováricos
Anatomía en págs. 473 y 475
Diagnóstico diferencial
Vejiga urinaria
distendida
Ptosis del ciego
Quiste seroso simple
(cistoma seroso)
Abscesos del apéndice
Colon sigmoide
redundante
Embarazo, hidramnios,
mola hidatiforme,
hematómetra, piómetra
Los quistes ováricos se originan normalmente en los componentes epiteliales del ovario (quistes foliculares, quistes lúteos, cápsula) y son asintomáticos, por lo general pequeños y a menudo benignos (> 90%). Sin embargo, es importante y difícil realizar un
diagnóstico adecuado. El diagnóstico diferencial incluye procesos que pueden presentarse como masas abdominopélvicas inferiores.
488
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Quistes ováricos (continuación)
Anatomía en págs. 473 y 475
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Quiste paraovárico
Útero bicorne
(con embarazo
en un cuerno o
embarazo intersticial)
Desmoide:
quiste del uraco
Embarazo ectópico
con hematocele
A
D
A. Pedunculado
o parasitario
B. Intraligamentoso
C. Del ligamento redondo
D. Degeneración quística
C
B
489
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Tumores ováricos
Anatomía en págs. 473 y 475
Cistadenocarcinoma seroso papilar
Útero
Carcinoma de células claras del ovario
Masa pélvica
(más de 30 cm)
parcialmente quística,
predominantemente
bilateral en el 40%
Proyecciones
papilares
490
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Tumores ováricos (continuación)
Anatomía en págs. 473 y 475
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Tumores epiteliales de la estroma ovárica
Cistadenoma seroso multilocular
Cistadenofibroma seroso
Papiloma superficial benigno
Adenofibroma seroso
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Origen
Epitelio-estroma de la superficie: 65-70% (85-90% de todos los tumores
malignos); células germinales: 15-20%; estroma de los cordones
sexuales: 5-10%
Tipos de tumores
epiteliales de la estroma
Seroso, mucoide, endometrioide, de células claras, de Brenner,
cistadenofibroma
Edad
Tumores benignos: mujer de 20-29 años; tumores malignos:
50% en mujeres de más de 50 años
Factores de riesgo
Historia familiar, dieta rica en grasas, edad, nulípara, menarquia precoz,
menopausia tardía, raza blanca, condición socioeconómica alta
491
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Metástasis del carcinoma
ovárico
Anatomía en págs. 472, 473, 504 y 508
Rutas de metástasis
Las células malignas
en el líquido peritoneal
embolizan a vasos
linfáticos del
hemidiafragma derecho
La comunicación
transdiafragmática de los
vasos linfáticos pleurales
y abdominales provoca
derrame pleural
Flujo celular
subdiafragmático
Flujo sobre
el omento
La oclusión de los
vasos linfáticos
provoca ascitis
Nódulos
paraaórticos
Flujo a lo largo de
los surcos paracólicos
Nódulos
pélvicos
Difusión linfática primaria
a las cadenas de nódulos
linfáticos pélvicos
y paraaórticos
La diseminación peritoneal de células malignas que flotan
libremente es la forma más común de propagación
Metástasis en
parénquima
pulmonar
Metástasis en
parénquima
hepático
Diseminación
peritoneal
del diafragma
y serosa
del hígado
Difusión vía
v. porta hepática
Diseminación
peritoneal del
omento y serosa
del intestino
Difusión vía
v. ovárica
Difusión hematógena primaria
a los pulmones vía v. ovárica
y vena cava inferior y al hígado
vía sistema porta
Extensión directa
del tumor a órganos
vecinos (vejiga
urinaria, útero,
trompas uterinas, recto)
Diseminación del fondo
de saco de Douglas
Las neoplasias ováricas son un desafío clínico, ya que son asintomáticas hasta el final
del curso de la enfermedad. A menudo se presentan con síntomas relacionados con las
metástasis en las distintas localizaciones. Los síntomas incluyen pérdida de peso, aumento del contorno abdominal, ascitis y malestar abdominal inferior. En la ilustración
se muestran varias rutas de metástasis.
492
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Reproducción asistida
Anatomía en pág. 475
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Fecundación in vitro
Folículos maduros
Aguja de aspiración
Sonda de ultrasonidos
En el ovario con superovulación, los
ovocitos se recogen de los folículos
maduros transvaginalmente con una
aguja guiada por ultrasonidos
Gonadotropinas
y HCG
Bloqueo
FIV
Ovocitos
aspirados
La estimulación hormonal induce superovulación;
ovocitos aspirados de los folículos maduros
Embrión
Ovocitos fecundados in vitro (FIV)
con la fracción concentrada del esperma;
embrión transferido directamente al interior
del útero, evitando la oclusión tubárica
Aproximadamente el 10-15% de las parejas infértiles puede beneficiarse de diversas estrategias de reproducción asistida.
TÉCNICA
DEFINICIÓN
Inseminación artificial
Uso de un donante de esperma
TITG
Transferencia intratubárica de gametos
IIU
Inseminación intrauterina (esperma de la pareja o de donante)
FIV/TE
Fecundación in vitro con transferencia de embriones a la cavidad
uterina (ilustrada)
TITC
Fecundación in vitro con transferencia intratubárica del cigoto
493
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Cavidad pélvica: vísceras pélvicas en el hombre
Conducto deferente
Vejiga urinaria y fascia
Peritoneo
Uréter (cortado)
Vesícula seminal
Fondo de saco rectovesical
Recto
Fascia rectoprostática
(de Denonvilliers)
Rama superior
del pubis (cortada)
Próstata (cubierta
por fascia)
Tejido areolar y plexo
venoso vesical en el espacio
retropúbico (prevesical)
Diafragma pélvico
(m. elevador del ano)
Rama isquiopubiana (cortada)
Cuerpo cavernoso
Cuerpo del periné
Fascia profunda
del pene (de Buck)
Fascia perineal superficial (de Colles)
(fascia inferior del espacio perineal
superficial)
Cuerpo esponjoso
Fascia superficial
(dartos) del pene
y el escroto
Fascia superficial (dartos) del escroto
Epidídimo
Testículo
ESTRUCTURA
CARACTERÍSTICA
Testículos
Se desarrollan en la pared posterior del abdomen, retroperitonealmente,
y descienden al interior del escroto
Epidídimo
Consta de cabeza, cuerpo y cola; funciones de maduración y almacenaje
del esperma
Conducto deferente
Pasa en el interior del cordón espermático a través del conducto inguinal
para unirse con el conducto de la vesícula seminal (conducto eyaculador)
Vesículas seminales
Secretan líquido seminal alcalino
Próstata
Rodea a la uretra prostática y secreta líquido prostático
Obsérvese que el conducto deferente pélvico, las vesículas seminales y la próstata se sitúan
por fuera del peritoneo, lo que se refleja en las paredes pélvicas, la vejiga urinaria y el recto.
494
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Vasectomía
Anatomía en pág. 494
Testículo
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Localización de la
incisión cutánea
Se palpa el cordón espermático a través
de la piel (visión por transparencia)
Conducto deferente
identificado por palpación
(provoca contracción peristáltica)
Localización de las incisiones
Conducto deferente aislado con una pinza de anillo
Vasclip
Localización para una pequeña punción
Conducto deferente pinzado
con un Vasclip
La vasectomía ofrece un control de natalidad con un índice de fracaso inferior al
de píldoras, preservativos, dispositivos intrauterinos y ligaduras de trompas. Puede
realizarse como un procedimiento ambulatorio con anestesia local (aproximadamente
500.000 cada año en Estados Unidos). Un abordaje utiliza una pequeña incisión a cada
lado del escroto para aislar el conducto deferente; otro emplea una pequeña punción (no
incisión) en la piel del escroto para aislar los dos conductos deferentes, derecho e izquierdo. Se identifica el conducto deferente y se aísla un pequeño segmento entre dos
pequeños clips metálicos o suturas. Se reseca el segmento aislado, se cauterizan los extremos pinzados del conducto deferente y se cierra la incisión (o, en el abordaje sin incisión, la herida punzante se deja sin suturar).
495
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Cáncer testicular
Anatomía en pág. 494
Seminoma
(30% de tumores de células germinales)
Túnica albugínea
(frecuentemente limita el tumor)
Necrosis
hemorrágica
Carcinoma embrionario
(masas invasoras, mal definidas)
Teratocarcinoma
(tumor mixto más común)
Los tumores testiculares son neoplasias heterogéneas, el 95% se originan en células germinales y casi todos son malignos. De los tumores de células germinales, el 60% muestra
características histológicas mixtas y el 40% presenta un patrón histológico único.
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Prevalencia
2/100.000
Edad
15 a 34 años
Presentación
Compacto, hipertrofia indolora del testículo
Tumores de células
de Sertoli o de Leydig
Poco frecuentes y a menudo más benignos que los tumores
de células germinales
496
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Hidrocele y varicocele
Anatomía en pág. 494
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Intestino
herniado
Testículo
Hidrocele
simple
Hidrocele
Hidrocele con hernia
Hidrocele
del cordón
Venas
varicosas
Varicocele,
visión externa
Varicocele,
visión interna
Testículo
La causa más frecuente de aumento de tamaño del escroto es el hidrocele, una acumulación excesiva de líquido seroso dentro de la túnica vaginal (normalmente un espacio potencial). Una infección (en el testículo o epidídimo), un traumatismo o un tumor
pueden provocar el hidrocele, o puede ser idiopático. El varicocele consiste en una dilatación y tortuosidad anormales del plexo venoso pampiniforme. Casi todos los varicoceles se hallan en el lado izquierdo, tal vez porque la vena testicular izquierda drena en
la vena renal izquierda en lugar de en la vena cava inferior, de mayor tamaño, como
hace la vena testicular derecha. Un varicocele se evidencia en la exploración física cuando el paciente está de pie, pero normalmente se resuelve cuando está en decúbito.
497
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Cavidad pélvica: vejiga urinaria, próstata y vesículas
seminales
Orificio
ureteral
Sección frontal,
visión anterior
Sección sagital
Trígono
de la vejiga
urinaria
Esfínter
interno
de la uretra
Próstata
Orificios de
los conductos
prostáticos
en el seno
prostático
Colículo seminal
Utrículo prostático
Orificio del
conducto eyaculador
M. esfínter
de la uretra
Glándula
bulbouretral (de Cowper)
Orificio del
conducto bulbouretral
Vesícula
seminal
Fascia
Cuerpo del periné
rectoprostática
(de Denonvilliers)
Vejiga urinaria
Visión posterior
Uréter
Conducto deferente
Ampolla
del conducto
deferente
Vesícula
seminal
Inicio
del conducto
eyaculador
Próstata
Rama isquiopubiana
M. transverso
profundo del
periné y fascia
Glándulas bulbouretrales (de Cowper)
ESTRUCTURA
DESCRIPCIÓN
Vejiga urinaria
Órgano con músculo detrusor (músculo liso) que tapiza las paredes
Trígono vesical
Área triangular delimitada por los dos orificios ureterales y el orificio
interno de la uretra (en una eminencia denominada úvula vesical)
Próstata
Glándula del tamaño de una nuez con cinco lóbulos (anterior, medio,
posterior y laterales derecho e izquierdo); el medio tiende a la hipertrofia
benigna
Vesículas seminales
Glándulas lobulilladas cuyos conductos se unen a cada conducto deferente
para formar el conducto eyaculador
Glándulas bulbouretrales
(de Cowper)
Glándulas que se sitúan adyacentes al músculo esfínter externo
de la uretra y secretan un líquido rico en moco que lubrica la uretra
Uretra
Estructura con tres porciones: prostática, membranosa (rodeada
por el músculo esfínter externo de la uretra) y esponjosa (peneana)
498
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Resección transuretral de la próstata
Anatomía en pág. 498
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Fragmentos de tejido
Próstata
hipertrófica
Fosa prostática
Mm. del cuello
de la vejiga
urinaria
Imagen postoperatoria
Imagen intravesical
de la hipertrofia
Explosión
Aire
Gas
Perforación
vesical
Perforación
capsular
Extirpación de la zona interna
hipertrofiada mediante resección
Estenosis uretral
postoperatoria
Complicaciones quirúrgicas
La hipertrofia prostática benigna es bastante frecuente (el 20% de los varones de
40 años de edad) y su incidencia aumenta con la edad (90% de los varones de más
de 80 años). En realidad es una hiperplasia nodulillar, no hipertrófica, que es el resultado de la proliferación de tejidos epiteliales y estromales, a menudo en el área periuretral.
Este crecimiento puede provocar síntomas que pueden incluir tenesmo vesical, disminución de la fuerza de micción, frecuencia y nicturia. Los síntomas pueden requerir la resección transuretral de la próstata, en la que la porción periuretral de la glándula que
obstruye se extirpa a través de un resectoscopio. Aunque son relativamente raras, se
muestran varias complicaciones quirúrgicas.
499
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Carcinoma de la próstata
Anatomía en págs. 494 y 498
Vejiga
urinaria
Carcinoma
Recto
Extensión del carcinoma en
el interior de la vejiga urinaria,
el peritoneo y la pared del recto
El carcinoma de próstata es el cáncer visceral más frecuente en varones y la segunda causa principal de muerte en varones de más de 50 años (el cáncer de pulmón es la primera).
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Localización
El 70% se origina en glándulas externas (adenocarcinomas)
y es palpable por tacto rectal
Metástasis
Nódulos linfáticos pélvicos, hueso, vesículas seminales, vejiga
urinaria y zonas periuretrales
Etiología
Hormonal (andrógenos), genética, factores ambientales
Prevalencia
Mayor en afroamericanos y escandinavos, mínima en Japón
500
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer de próstata: metástasis
Anatomía en pág. 498
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
6
5 Escápula
8 Cervical
Supraclavicular
2
Infraclavicular
4 Costillas
1
3 Traqueobronquial
2 Columna vertebral
7 Mediastino
1 Pelvis
y sacro
Gástrica
1
7
5
6
3
4
Hepática
6 Pancreática
7
5 Mesentérica
3 Fémur
1 Paraaórtica
2 Ilíaca
4 Inguinal
Metástasis
óseas
Localizaciones numeradas
en orden de frecuencia.
Los puntos sin números
indican localizaciones
menos frecuentes
Metástasis en nódulos linfáticos y vísceras
Grupos de nódulos numerados en orden
de frecuencia de afectación, con la incidencia
relativa indicada por puntos. Las vísceras más
frecuentemente afectadas se numeran en orden
de incidencia
501
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Prostatectomía radical
Anatomía en págs. 494, 498 y 507
Abordaje
retropúbico
Abordaje
perineal
Retropúbico
Perineal
La prostatectomía radical
extirpa toda la próstata, las
vesículas seminales y el tejido
periprostático
Para acceder a la próstata se utilizan
indistintamente los abordajes retropúbico
o perineal
Si se secciona el paquete vasculonervioso,
proximalmente a la ramificación
de los nn. cavernosos, se pierde
la función eréctil voluntaria
El abordaje retropúbico
puede provocar hemorragia
del plexo prostático
Paquete vasculonervioso
La sección provoca pérdida de la erección
La incontinencia urinaria
puede ser el resultado de lesión
del esfínter interno de la uretra
Apariencia
postoperatoria
Línea de sección para mantener la erección
N. cavernoso
Después de extirpar
la próstata, el cuello de la
vejiga urinaria se reconstruye
y anastomosa a la uretra
Reconstrucción del cuello
de la vejiga urinaria
Uretra
Un tratamiento frecuente del cáncer de próstata localizado es la prostatectomía radical, en la que se resecan la totalidad de la glándula, las vesículas seminales y el tejido periprostático. El abordaje retropúbico a menudo va precedido de la disección de los nódulos linfáticos pélvicos para la estadificación del tumor. En el abordaje perianal
(utilizado con menos frecuencia), los nódulos linfáticos no se examinan simultáneamente. Los efectos secundarios del tratamiento incluyen disfunción eréctil, incontinencia urinaria o ambas.
502
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Colon
sigmoide
PELVIS Y PERINÉ
Cavidad pélvica: recto y fosas isquioanales
Vasos
ilíacos
externos
M. obturador
interno y
su fascia
Conducto pudendo
(de Alcock) que
contiene vasos
pudendos internos,
n. pudendo y n. perineal
Uréter
Tuberosidad
isquiática
Pliegue sacrogenital
(uterosacro en la mujer)
Espacio extraperitoneal
(supraelevador)
(tejido fibroadiposo)
Cuerpo adiposo
de la fosa
isquioanal
M. elevador del ano y fascias superior
e inferior del diafragma pélvico
Porción profunda
Porción
superficial (perianal)
Peritoneo (borde de corte) formando
el suelo de la fosa pararrectal
Espacio submucoso
(plexo venoso interno)
M. esfínter externo del ano
M. esfínter interno del ano
Espacio perianal
(plexo venoso externo) Línea pectinada (dentada)
El recto se extiende desde el colon sigmoide hasta el conducto anal. El conducto anal se sitúa por debajo del diafragma pélvico y termina en el ano (músculo esfínter externo del ano).
ESTRUCTURA
CARACTERÍSTICAS
Diafragma pélvico
Formado por los músculos elevadores del ano y coccígeos; soporta
las vísceras pélvicas
Conducto pudendo
(de Alcock)
Conduce vasos y nervios a la región perineal
Ampolla rectal
Dilatación justo superior al diafragma pélvico; almacena las heces
Fosas isquioanales
Formadas por tejido fibroso y adiposo que rodean el conducto anal
Válvulas anales
Son pliegues de la mucosa con columnas anales que se extienden
superiormente
Esfínter interno del ano
Esfínter anal de músculo liso
Línea pectinada
Delimita la porción visceral (por encima) de la porción somática
(por debajo) del conducto anal mediante tipos diferentes de epitelio,
inervación y desarrollo embrionario
Esfínter externo del ano
Esfínter anal de músculo esquelético (porciones subcutánea, superficial
y profunda)
503
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Cavidad pélvica: arterias del recto y conducto anal
Aorta abdominal
Visión posterior
A. mesentérica
inferior
Vena cava inferior
A. sacra media
A. cólica izquierda
A. ilíaca común
Aa. sigmoideas
A. ilíaca externa
A. rectal
superior
A. ilíaca interna
A. glútea
superior
A. glútea
inferior
A. obturatriz
M. obturador
interno
A. pudenda
interna
A. pudenda
interna
Conducto pudendo
(de Alcock)
A. vesical superior
A. rectal inferior
M. elevador del ano
Ano
M. esfínter externo
del ano
A. rectal
inferior
A. rectal media
ARTERIA
TRAYECTO Y ESTRUCTURAS IRRIGADAS
Rectal superior
Prolongación de la arteria mesentérica inferior
Rectal media
De la arteria ilíaca interna, vesical o uterina (en la mujer), irriga
el diafragma pélvico, recto y porción proximal del conducto anal
Rectal inferior
De la arteria pudenda interna, irriga el esfínter externo del ano
Sacra media
De la aorta, irriga el sacro, el cóccix y el recto
504
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
V. mesentérica inferior (hacia la
v. porta hepática vía v. esplénica)
Visión anterior
PELVIS Y PERINÉ
Cavidad pélvica: venas del recto y conducto anal
Vena cava inferior
Vv. sigmoideas
Vv. ilíacas comunes
V. sacra media
V. rectal superior (bifurcación)
V. ilíaca externa
V. ilíaca interna
V. rectal media
V. pudenda interna
Comunicación
entre los plexos
rectales interno
y perimuscular
Plexo venoso
rectal perimuscular
V. pudenda interna en el
conducto pudendo (de Alcock)
V. rectal inferior
Plexo rectal externo
Plexo rectal interno
VENA
ANASTOMOSIS
Rectal superior
Drena en la vena mesentérica inferior (sistema porta)
Rectal media
Drena en la vena ilíaca interna (sistema cava)
Rectal inferior
Drena en la vena pudenda interna y, a través de ella, en la vena ilíaca interna
Sacra media
Drena en la vena ilíaca común izquierda
El drenaje venoso rectal proporciona una importante anastomosis portocava entre la vena
rectal superior (sistema portal) y las otras tres tributarias venosas (sistema cava).
505
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Hemorroides
Anatomía en pág. 505
Hemorroides
internas
Hemorroides internas prolapsadas «en roseta»
Hemorroide
externa
trombosada
Hemorroides externas y apéndices de piel
Origen por
debajo de la
línea pectinada
(plexo externo)
Origen por
encima de la
línea pectinada
(plexo interno)
Origen por encima
y por debajo de
la línea pectinada
(plexos interno y externo)
Las hemorroides son dilataciones varicosas sintomáticas de las venas submucosas que
protruyen hacia el interior del conducto anal o se extienden a través del ano, o ambas cosas.
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Tipos
Internas: dilataciones de venas del plexo rectal interno
Externas: dilataciones de venas del plexo rectal externo
Mixtas: combinación de internas y externas
Prevalencia
50-80% de todos los estadounidenses; más frecuente después del embarazo;
50-75% de la población española
Signos y síntomas
Turgencia perianal, prurito, dolor, hemorragia rectal, estreñimiento,
hematoquecia, inflamación
Factores de riesgo
Embarazo, obesidad, tos crónica, estreñimiento, esfuerzo violento, trabajo
o estilo de vida sedentario, enfermedad hepática, tumor maligno de colon,
hipertensión portal, coito anal
506
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Cavidad pélvica: nervios
Ganglio mesentérico superior
N. espinal L1
(ramo anterior)
A. mesentérica superior
Gris
Blanco
Ganglio, arteria y plexo
mesentéricos inferiores
Ramos
comunicantes
Nn. esplácnicos lumbares
Uréter y plexo uretérico
Tronco y ganglios
simpáticos
Plexo hipogástrico superior
Nn. hipogástricos
Tronco lumbosacro
Ramos comunicantes grises
Nn. esplácnicos
sacros (simpáticos)
N. espinal S1
(ramo anterior)
Plexo
hipogástrico
inferior (pélvico)
Nn. esplácnicos
pélvicos
(parasimpáticos)
A. obturatriz
y n. obturador
Plexo sacro
Conducto deferente
y plexo
Plexo vesical
M. (isquio-)
coccígeo y
lig. sacroespinoso
Plexo rectal
Plexo prostático
N. pudendo
Nn. cavernosos
del pene
M. elevador del ano
N. anal (rectal) inferior
N. perineal
N. dorsal del pene
Nn. escrotales posteriores
NERVIO
INERVACIÓN
Esplácnicos lumbares
Desde L1 a L2 o L3: simpáticos para el plexo hipogástrico (superior
e inferior) inervan derivados del intestino posterior y vísceras pélvicas
del aparato reproductor
Esplácnicos sacros
Desde L1 a L2 o L3: simpáticos para el plexo hipogástrico inferior que
primero viajan inferiormente por el tronco simpático y después hacen
sinapsis en el plexo
Esplácnicos pélvicos
Desde S2 a S4: parasimpáticos para el plexo hipogástrico inferior,
inervan derivados del intestino posterior y vísceras pélvicas
del aparato reproductor
Plexo hipogástrico inferior
Plexo de nervios (esplácnicos) y ganglios donde hacen sinapsis fibras
preganglionares simpáticas y parasimpáticas
Nervio pudendo
Desde S2 a S4: nervio somático que inerva la piel y músculos
esqueléticos del diafragma pélvico y periné (desde el plexo sacro)
507
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Cavidad pélvica: linfáticos
Pelvis
femenina
Nódulos aórticos
laterales (lumbares)
Nódulos linfáticos preaórticos
Nódulos del promontorio
(sacros medios)
Nódulos ilíacos comunes
Nódulo ilíaco interno
Nódulo ilíaco externo
lateral (superior)
Nódulos ilíacos externos
mediales (inferiores)
Nódulo obturador
Nódulos
inguinales
superficiales
Nódulo inguinal
profundo mayor
(de Cloquet)
Nódulos
inguinales
profundos
NÓDULO LINFÁTICO
DRENAJE
Inguinales superficiales
Reciben linfa del periné (y miembro inferior y abdomen) y de vísceras
pélvicas profundas y drenan en los nódulos ilíacos externos
Inguinales profundos
Reciben linfa del periné (y miembro inferior) y drenan en los nódulos
ilíacos externos
Ilíacos internos
Reciben linfa de vísceras pélvicas y drenan a lo largo de nódulos
ilíacos, para alcanzar finalmente los nódulos aórticos (lumbares)
Ilíacos externos
Conducen la linfa a lo largo de los nódulos ilíacos para alcanzar
los nódulos aórticos (lumbares)
Linfáticos gonadales
Drenan la linfa de las gónadas directamente a los nódulos aórticos
(lumbares)
508
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Piel del pene
PELVIS Y PERINÉ
Periné masculino
Fascia superficial
del pene (dartos)
Lig. inguinal (de Poupart)
Fascia profunda
del pene (de Buck)
Anillo inguinal
superficial
Cordón espermático
M. bulboesponjoso
M. isquiocavernoso que cubre el pilar del pene
Fascia perineal superficial (de Colles) (cortada)
Membrana perineal
Fascia perineal profunda (de revestimiento o de Gallaudet) (parcialmente
cortada) que cubre los mm. del espacio perineal superficial
M. transverso superficial del periné
Tuberosidad isquiática
M. elevador del ano
M. esfínter externo del ano
Sínfisis del pubis
Triángulo urogenital
Rama isquiopubiana
Regiones (triángulos)
del periné: topografía
de superficie
Tuberosidad isquiática
Triángulo anal
Punta del cóccix
El periné, una región en forma de rombo entre los muslos, puede dividirse en un triángulo
anterior urogenital y un triángulo posterior anal. Los límites del periné incluyen:
Sínfisis del pubis (anteriormente)
Tuberosidades isquiáticas (lateralmente)
Cóccix (posteriormente)
Los músculos del espacio perineal superficial son músculos esqueléticos e incluyen:
Isquiocavernoso: rodea el cuerpo cavernoso (pilar del pene; tejido eréctil).
Bulboesponjoso: rodea el bulbo del pene (tejido eréctil).
Transverso superficial del periné (TSP): estabiliza el centro del periné.
El centro (tendinoso) del periné es una importante estructura de anclaje para el periné y en
él se originan los músculos bulboesponjoso, TSP, elevador del ano y esfínter externo del ano.
Grasa y tejido fibroso rellenan la fosa isquioanal.
509
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Disfunción eréctil
Anatomía en págs. 507 y 511
Factores neurológicos
Área preóptica medial
Núcleo paraventricular
Factores psicógenos
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
actividad agonista ␣
La depresión, la ansiedad
y el estrés son trastornos que
provocan hiperactividad de los agonistas ␣ que
inhiben la relajación del m. liso y la erección
Lesiones o
traumatismos de
la médula espinal
Esclerosis
múltiple
Fracturas
pélvicas
Radiación
o cirugía
de órganos
Enfermedad degenerativa del SNC pélvicos
Factores vasculares
Tabaquismo
Hiperlipidemia
Aterosclerosis
Diabetes
mellitus
Insulina
Medicamentos
antihipertensivos
Factores hormonales
Hipertensión
Trastornos
hipotálamohipofisarios
x
Prolactina
FSH
Diabetes mellitus
Testosterona
x
Para la excitación sexual y la erección del pene
se requiere la interacción de diversos factores
Hipogonadismo
psicógenos, vasculares, hormonales y neurológicos
Mecanismo de erección
M. liso trabecular
M. liso trabecular
relajado
contraído
Túnica
Túnica
albugínea
albugínea
Espacio
lagunar
comprimido
A. cavernosa
A. cavernosa
Flujo A. helicina
Flujo de
de
contraída
entrada A. helicina
entrada
Flujo
de salida
Estado flácido
El m. liso trabecular contraído limita el flujo de
entrada de sangre en los espacios lagunares,
mientras que el flujo de salida venoso es bastante
alto para prevenir la dilatación lagunar
x
Descenso de insulina
Hipertiroidismo
Vénula
comprimida
Espacio
lagunar
dilatado
Flujo de salida
Vénula comprimida
Estado de erección
El m. liso trabecular relajado permite el aumento del flujo
de entrada de sangre; los espacios lagunares dilatados
comprimen las vénulas contra la túnica albugínea,
disminuyendo el flujo de salida
La disfunción eréctil (DE) es una incapacidad para lograr y/o mantener la adecuada
erección del pene para el coito. Su incidencia aumenta con la edad; en la ilustración se
muestran sus probables causas. La función eréctil normal se produce cuando un estímulo sexual provoca liberación de óxido nítrico en las terminaciones nerviosas y las células
endoteliales del cuerpo cavernoso; así se relaja el tono del músculo liso y aumenta el flujo sanguíneo, lo que comprime las venas en la túnica albugínea y congestiona los tejidos
eréctiles. Se dispone de fármacos que ayudan a la relajación del músculo liso.
510
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
El espacio perineal profundo se sitúa superior al espacio perineal superficial; su contenido
incluye el esfínter externo de la uretra, el músculo transverso profundo del periné, a menudo
poco visible, y las láminas de fascia que cubren estos músculos esqueléticos (término antiguo:
diafragma urogenital). El control voluntario del esfínter externo de la uretra, de máxima importancia, se realiza por medio del nervio perineal, un ramo del nervio pudendo.
Visión inferior
PELVIS Y PERINÉ
Periné: estructuras profundas del periné masculino
A. y n. dorsales
del pene
A. profunda del pene
M. esfínter
de la uretra
A. uretral
Glándula bulbouretral (de Cowper)
A. del bulbo del pene
Membrana perineal (borde de corte)
A. pudenda interna
y n. dorsal del pene
A. pudenda interna
y rama perineal
Uretra
M. transverso
profundo del periné
Sección frontal, visión
anterior del periné
Vejiga urinaria
M. elevador del ano
Membrana perineal
Próstata
M. transverso profundo del periné
M. obturador interno
Fascia perineal profunda
(de revestimiento o de Gallaudet)
Rama isquiopubiana
M. esfínter de la uretra
Cuerpo cavernoso (pilar
del pene) y fascia profunda
del pene (de Buck)
Glándula bulbouretral (de Cowper)
M. isquiocavernoso
M. isquiocavernoso
Bulbo del pene (cuerpo esponjoso)
y fascia profunda del pene (de Buck)
Fascia perineal superficial
(de Colles) (cierra el
espacio perineal superficial)
M. bulboesponjoso
511
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Traumatismo uretral en el varón
Lesión perineal
Anatomía en págs. 498, 509 y 511
Lesión por fractura de la pelvis
Traumatismo externo directo
Lesión de origen interno (vía falsa instrumental)
Perforación
por un absceso
periuretral
Lesión penetrante
(empalamiento)
En ocasiones, puede producirse el traumatismo directo de los cuerpos cavernosos. La
rotura de la gruesa túnica albugínea afecta normalmente a la fascia de Buck (fascia profunda del pene), produciéndose una rápida hemorragia que provoca la tumefacción del
pene. La rotura de la uretra es más frecuente e implica uno de los tres mecanismos siguientes:
• Traumatismo externo o lesión penetrante.
• Lesión interna (por catéter, instrumento o cuerpo extraño).
• Rotura espontánea (aumento de presión intrauretral o inflamación periuretral).
512
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Extravasación de orina
Anatomía en págs. 494, 498 y 511
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Fascia
de Scarpa
Perforación de la uretra con
penetración de la fascia de Buck
Perforación
Fascia de Scarpa
Dartos
Fascia
de Buck
Penetración
Fascia
de Colles
Lámina profunda
de la fascia de Colles
Extravasación
Fascia dartos
Hoja principal
de la fascia de Colles
Perforación de la uretra sin
penetración de la fascia de Buck
Fascia de Buck
Septo
intercavernoso
Fascia
de Colles
Fascia dartos
Lámina profunda
de la fascia de Colles
Hoja principal Fascia dartos
de la fascia
de Colles
Peritoneo
Vejiga urinaria
Próstata
Hemorragia
Uretra desgarrada y separada
Esfínter externo de la uretra
Traumatismo de la unión
prostatomembranosa
La rotura de la uretra masculina puede provocar la extravasación de orina en los diversos espacios pélvicos y perineales, que están limitados ampliamente por planos fasciales.
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN
CONSECUENCIAS
Uretra peneana, fascia de Buck intacta Entumecimiento localizado confinado al pene
Uretra peneana, fascia de Buck rota
Acumulación eventual de orina profundo a la fascia de Colles
(fascia superficial del periné); periné: bolsa superficial; pene;
escroto: profundo a la fascia dartos (superficial); pared más
inferior del abdomen: profundo a la fascia de Scarpa
Unión prostatomembranosa
Lesión potencial en las fracturas anteriores de la pelvis, que
pueden provocar hematoma retroperitoneal y extravasación
de orina
513
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Periné femenino
M. bulboesponjoso con
fascia perineal profunda (de
revestimiento o de Gallaudet)
parcialmente extirpada
Clítoris
M. isquiocavernoso
Bulbo del vestíbulo
Espacio perineal superficial
Glándula vestibular
mayor (de Bartholin)
Rama isquiopubiana
con borde de corte
de la fascia perineal
superficial (de Colles)
M. bulboesponjoso
(cortado)
Membrana
perineal
M. transverso
superficial
del periné
Tuberosidad
isquiática
Cuerpo
del periné
Fascia inferior
del diafragma
pélvico (cortado)
Fosa isquioanal
Cóccix
M. elevador del ano
M. esfínter externo del ano
Uretra
Pilar del
clítoris
M. esfínter
de la uretra
Rama
isquiopubiana
Membrana perineal
(cortada y reflejada)
M. compresor
de la uretra
Bulbo del
vestíbulo
M. esfínter
uretrovaginal
Vagina
Membrana
perineal
Glándula vestibular
mayor (de Bartholin) M. transverso
profundo del periné
Disección
profunda
Los músculos y las estructuras del periné femenino son similares a los del varón, con excepción de la vagina, que divide al músculo bulboesponjoso y al bulbo, formando un desdoblamiento muscular, y el bulbo del vestíbulo (tejido eréctil) que rodea el vestíbulo vaginal (región
definida por los labios menores). El músculo isquiocavernoso rodea el pilar del clítoris (tejido
eréctil). El centro o cuerpo del periné es especialmente importante en la mujer, ya que mantiene la integridad del periné.
514
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
La inervación del periné corresponde al nervio pudendo (S2-S4) y sus ramos (nervios rectal
inferior y perineal); entra en el periné a través del conducto pudendo. El nervio perineal se divide en ramos superficial y profundo. El nervio pudendo, que termina como nervio dorsal del
clítoris (o del pene), es un nervio somático (inerva piel y músculos esqueléticos). Acompañando a estos nervios se encuentran ramas de la arteria pudenda interna: arterias rectal inferior,
perineal, labial (escrotal), del vestíbulo (del bulbo) y profunda y dorsal del clítoris (del pene).
PELVIS Y PERINÉ
Periné: nervios
N. dorsal del clítoris
Nn. labiales posteriores
Superficial
Profundo
Ramos del
n. perineal
N. dorsal del
clítoris que discurre
superior a la
membrana perineal
N. perineal
N. pudendo en el
conducto pudendo
(de Alcock) (disecado)
Nn. anales
(rectales) inferiores
M. glúteo mayor
(cortado)
Lig. sacrotuberoso
515
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Enfermedades de transmisión sexual
Anatomía en págs. 509 y 514
Clamidias
Condiloma acuminado (VPH)
del pene
Erosiones cervicales en
la infección por clamidias
Verrugas venéreas
Cuello uterino
Condiloma acuminado (VPH) en mujeres
Las infecciones por VPH y Chlamydia trachomatis son las dos ETS más frecuentes en
Estados Unidos. Las infecciones por VPH (> 90% de las cuales son benignas) se caracterizan, en ambos sexos, por lesiones verrugosas provocadas en su mayoría por los serotipos 6 y 11. El virus se transmite con frecuencia por contacto piel con piel; el período
de incubación es de 3 semanas a 8 meses. El VPH está muy relacionado con el cáncer de
cuello uterino en la mujer. Las clamidias son la ETS bacteriana más común, con anticuerpos presentes en más del 40% de las mujeres activas sexualmente (lo que sugiere una infección previa). Las estructuras infectadas en la mujer incluyen la uretra, el cuello uterino, las glándulas vestibulares mayores y las trompas uterinas, y en el varón la uretra, el
epidídimo y la próstata. Un factor de riesgo frecuente en ambas ETS es la promiscuidad.
516
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Transmisión sexual del VIH
Meningitis
aséptica
Cefalea
Fotofobia
Fiebre
y sudación
Anatomía en págs. 509 y 514
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Cuadro y curso clínicos
Enfermedad aguda
Síntomas agudos
Enfermedad crónica
Síntomas crónicos
(incluido sida)
CD4
Linfadenopatía
Faringitis
Artralgias
Virus
Anti p 24
Anti gp 160
Mialgias
1 2 3 4 5 6
Meses postinfección
Años
Análisis de sangre para ELISA e inmunotransferencia
(Western blot), también recomendado para: RHC
y fórmula, G6PD, serologías de hepatitis C y hepatitis B,
función hepática y renal, VDRL o RPR y recuento plaquetario
Procesos predisponentes
Agujas/
jeringuillas
compartidas
HIV
Promiscuidad
Los síntomas a menudo son inespecíficos
e imitan a los de la mononucleosis y otros
procesos víricos
Signos de pérdida de respuesta inmunitaria
Candidiasis bucal o vaginal
Condiloma acuminado
Exposición
a productos
hemáticos
Citología vaginal anormal
El VIH-1 y el VIH-2, que infectan leucocitos CD4+, causan el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), aunque el sida no se desarrolla en todos los VIH positivos. El
contacto sexual con una persona infectada por VIH es una forma frecuente de transmisión; sangre, productos hemoderivados y transferencia de madres infectadas a fetos y
lactantes también propagan la enfermedad. La presentación inicial a menudo imita una
mononucleosis o síntomas parecidos a la gripe, que incluyen fiebre, fatiga, exantema, jaqueca, linfadenopatía (nódulos cervicales, axilares e inguinales), faringitis, diarrea y vómitos. Más de 39 millones de personas en todo el mundo sufren infección por VIH
o sida.
517
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Embriología: derivados urogenitales
Ligamento suspensorio del ovario
(mesenterio con vasos ováricos)
Conducto paramesonéfrico (de Müller)
Gónada
Túbulos mesonéfricos
Conducto mesonéfrico (de Wolff)
Gubernáculo
Seno urogenital
Primordio de la próstata (么)
o de las glándulas de Skene (乆)
Primordio de las glándulas de Cowper (么)
o de las de Bartholin (乆)
Indiferenciado
Masculino
Femenino
Trompa uterina
Paroóforo (túbulos
mesonéfricos caudales)
Vesícula seminal
Conducto deferente
Conducto de Gartner
(conducto mesonéfrico craneal)
Utrículo prostático
Epoóforo (conducto
mesonéfrico craneal)
Próstata
Orificio del
conducto eyaculador
Lig. suspensorio del ovario
Lig. propio del ovario
Ovario
Útero
Lig. redondo del útero
Vagina (4/5 superiores)
Glándula bulbouretral
(de Cowper)
Epidídimo
Vagina (1/5 inferior)
Conductillos eferentes
Uretra
Testículo
Glándula parauretral (de Skene)
Glándula vestibular
mayor (de Bartholin)
Gubernáculo
Vestíbulo
518
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
VARÓN
MUJER
PELVIS Y PERINÉ
Embriología: derivados urogenitales (continuación)
Del seno urogenital
Vejiga urinaria
Uretra (excepto fosa navicular)
Próstata
Glándulas bulbouretrales
Vejiga urinaria
Uretra
Vagina inferior (y epitelio vaginal)
Vestíbulo de la vagina
Glándulas vestibulares mayores/glándulas uretrales
Del conducto y túbulos mesonéfricos
Conductillos eferentes
Conducto del epidídimo
Conducto deferente
Conducto eyaculador
Vesículas seminales
Degenera
(Uréter, pelvis renal, cálices y túbulos
colectores en ambos sexos)
Del conducto paramesonéfrico
Degenera
Trompas uterinas, útero, porción superior
de la vagina
519
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Embriología: homólogos de los órganos genitales externos
Indiferenciado
Área del glande
Pliegue urogenital
Tubérculo genital
Surco urogenital
Porción lateral del tubérculo
Tubérculo anal
Fosita anal
Masculino
Femenino
Glande
45-50 mm
(~10 semanas)
45-50 mm
(~10 semanas)
Pliegue uretral
Surco urogenital
Tubérculo lateral
Relieve labioescrotal
Pliegues uretrales
parcialmente fusionados (rafe uretral)
Ano
Completamente desarrollado
Completamente desarrollado
Cuerpo
del clítoris
Orificio
externo de
la uretra
Glande del pene
Prepucio
Prepucio
Glande
del clítoris
Cuerpo
del pene
Rafe
del pene
Orificio
externo
de la uretra
Labio
menor
Escroto
Labio
mayor
Orificio vaginal
Rafe perineal
Tejidos perianales
520
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
VARÓN
PELVIS Y PERINÉ
Embriología: homólogos de los órganos genitales externos
(continuación)
MUJER
Del tubérculo genital/falo
Pene:
Glande del pene
Cuerpos cavernosos del pene
Cuerpo esponjoso del pene
Clítoris:
Glande del clítoris
Cuerpos cavernosos del clítoris
Bulbo del vestíbulo
De los pliegues urogenitales
Cara ventral del pene
Mayoría de la uretra peniana
Rafe perineal
Tejido perianal (y esfínter externo del ano)
Labios menores
Rafe perineal
Tejido perianal (y esfínter externo
del ano)
De los pliegues labioescrotales
Escroto
Labios mayores
Del gubernáculo
Gubernáculo testicular
Ligamento propio del ovario
Ligamento redondo del útero
521
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Hipospadias y epispadias
Anatomía en pág. 520
Hipospadias
del glande
Hipospadias
peneano
Hipospadias penescrotal
(con pene incurvado)
Hipospadias escrotal
(escroto bífido con pene incurvado)
Epispadias completo
Epispadias peneano
Los hipospadias y epispadias son anomalías congénitas del pene. El hipospadias es
mucho más frecuente (1 de cada 300 nacimientos de varones) y se caracteriza por un fallo de fusión de los pliegues urogenitales, que normalmente encierra la uretra peneana
(esponjosa) en el pene. El defecto aparece en la cara ventral del pene (cuerpo esponjoso).
El hipospadias puede estar asociado con hernias inguinales y testículos no descendidos.
El epispadias (raro: 1 de cada 30.000 nacimientos de varones) se caracteriza por un orificio uretral en la cara dorsal del pene.
522
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Anomalías uterinas
Anatomía en págs. 518 y 519
Vagina
secundaria
rudimentaria
(sin abertura
externa,
formando
un quiste)
Tabique
parcial
Tabique
completo (con
útero doble
y vagina doble)
PELVIS Y PERINÉ
Correlación clínica
Útero bicorne con
tabique completo
(cuello uterino doble)
Útero bicorne
Útero doble
Útero tabicado
Tabique parcial
Útero unicorne
La fusión incompleta de los conductos paramesonéfricos (de Müller) distales puede provocar la tabicación del útero o la duplicación parcial o completa del útero (útero
bicorne). La prevalencia es mayor del 3% para anomalías septales uterinas, aunque aproximadamente sólo el 0,1% son anomalías bicornes. Si sólo persiste un conducto paramesonéfrico y se desarrolla, aparece un útero unicorne. Estos trastornos parecen transmitirse mediante un patrón poligénico o multifactorial y tienen un alto riesgo de abortos
espontáneos recurrentes (15-25%), parto prematuro, dolor uterino, partos de nalgas y
dismenorrea.
523
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
Preguntas de autoevaluación
¿Qué nivel de dermatoma corresponde
al ombligo?
T10.
¿De qué tipo es la articulación sacroilíaca?
Articulación sinovial plana que permite
pequeños movimientos, aunque proporciona
estabilidad rotacional.
¿Qué espacios importantes se forman
con el ligamento sacroespinoso?
Los agujeros ciáticos mayor y menor. Estos
orificios proporcionan una vía de paso para las
estructuras que discurren desde la pelvis hasta
la región glútea y la cara posterior del muslo,
así como para los vasos y el nervio pudendo
que entran en el conducto pudendo y pasan
hacia el periné.
¿Qué músculos forman el diafragma pélvico?
Elevador del ano y coccígeo.
¿Cuál es el origen (inserción proximal)
del músculo elevador del ano?
Pubis, arco tendinoso de la fascia
del obturador y espina ciática.
¿Cuáles son las subdivisiones descriptivas
del útero?
Cuerpo (fondo e istmo) y cuello uterino.
¿Por qué es importante el fondo de saco
rectouterino (de Douglas)?
Es el punto más inferior de la pelvis femenina
(los líquidos peritoneales pueden acumularse
ahí); el acceso para el drenaje de estos líquidos
es posible a través del fórnix posterior
de la vagina.
¿Cuáles son las subdivisiones descriptivas
del ligamento ancho?
Mesovario (rodea y suspende al ovario),
mesosálpinx (rodea y suspende la trompa
uterina) y mesometrio (rodea y suspende
el útero).
¿Por qué son más frecuentes las ITU
en la mujer que en el varón?
La uretra es más corta en la mujer y
desemboca en la vulva, que proporciona
un medio ambiente cálido y húmedo
para la colonización bacteriana.
¿Qué es la incontinencia por estrés?
Pérdida involuntaria de orina asociada con
aumento de la presión intraabdominal, como
sucede en el esfuerzo al levantar peso, tos
o estornudo.
¿Qué estructuras pueden estar implicadas
en la incontinencia por estrés en la mujer?
La incontinencia por estrés puede estar
relacionada con una pérdida de la integridad
funcional de los ligamentos pubovesicales,
fascia vesicocervical, elevador del ano o
esfínter externo de la uretra o de ambos.
El prolapso uterino puede ocurrir por la pérdida
de soporte ¿de qué estructuras importantes?
Ligamentos cardinal y uterosacro y músculo
elevador del ano.
¿Cuál es el origen del cáncer de cuello uterino?
Una neoplasia del epitelio escamoso (85-90%)
en la zona de transición. El VPH es un factor
de riesgo frecuente.
¿Cuál es el tipo de cáncer más frecuente
del tracto reproductor femenino?
Carcinoma endometrial.
524
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Los tumores epiteliales-estromales de la
superficie son los más frecuentes (85-90% de
todos los tumores malignos). La diseminación
peritoneal es la ruta normal de propagación,
aunque también puede producirse
propagación hematógena a los pulmones e
hígado y diseminación linfática a los nódulos
pélvicos y aórticos.
¿Qué ramas de la arteria ilíaca interna
se originan en su división posterior?
Arterias iliolumbar, sacra lateral y glútea
superior.
¿Cómo puede resolverse un varicocele
con el paciente en decúbito?
La mayoría de varicoceles se encuentran en
el lado izquierdo; cuando el paciente está en
decúbito, el retorno venoso hacia la vena
renal izquierda por vía de la vena testicular
izquierda se facilita por no tener que fluir
contra la gravedad, aliviando así la presión en
el plexo venoso pampiniforme dilatado. Si una
masa abdominal comprime la vena renal o
testicular izquierda, provocando varicocele,
puede que el proceso no se resuelva
con el decúbito.
¿Cómo se vacía la vejiga urinaria por sí misma?
Reflejos apropiados del sistema nervioso
central inician el vaciado mediante
estimulación de los nervios esplácnicos
pélvicos para la vejiga urinaria, lo que provoca
la contracción del músculo liso detrusor de la
pared de la vejiga. La relajación voluntaria del
tono del músculo esfínter externo de la uretra
ocurre a la vez que la contracción del detrusor,
aunque está mediada por el sistema nervioso
somático. En el varón, la relajación simpática
del esfínter interno de la uretra (la mujer
carece de éste) sucede al mismo tiempo
que la contracción del detrusor.
¿Cuáles son las subdivisiones descriptivas
de la uretra masculina?
Prostática, membranosa y esponjosa (peneana).
¿Cuáles son las tres localizaciones más frecuentes
de metástasis óseas del carcinoma prostático?
Pelvis-sacro, columna vertebral y fémur.
¿Cuál es la inervación del esfínter externo
del ano?
Nervios anales (rectales) inferiores del nervio
pudendo (S2-S4).
¿Qué venas rectales están implicadas
en la anastomosis portocava?
Las venas rectales inferior y media (tributarias
de la vena ilíaca interna-sistema cava)
se anastomosan con la vena rectal superior
de la vena mesentérica inferior, una tributaria
del sistema venoso porta hepático.
¿Cuáles son las causas frecuentes
de las hemorroides?
Estreñimiento y esfuerzos de defecación
(aumento de la presión intraabdominal),
hipertensión portal y embarazo.
¿Cuál es la inervación parasimpática
de las vísceras pélvicas?
Las fibras preganglionares parasimpáticas
se originan de S2 a S4 por vía de los nervios
esplácnicos pélvicos que discurren hacia el
plexo hipogástrico inferior (pélvico), allí hacen
sinapsis y luego inervan vísceras pélvicas
(músculo liso y glándulas).
PELVIS Y PERINÉ
¿Cuál es el tipo más frecuente de carcinoma
del ovario, y cuáles son las vías normales
de diseminación metastásica?
525
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
PELVIS Y PERINÉ
La propagación linfática de las células
cancerosas desde un tumor maligno de ovario
pueden afectar directamente los nódulos
linfáticos aórticos (lumbares). ¿Por qué?
Los vasos linfáticos del ovario acompañan a
la arteria ovárica directamente posteriores a la
aorta abdominal e infiltran los nódulos aórticos
en esta región.
¿Por qué es importante el centro (tendinoso)
del periné?
Ancla el periné, ya que proporciona inserción
a muchos músculos esqueléticos del periné,
así como a láminas fasciales.
¿Cuál es una causa frecuente de disfunción
eréctil en el varón?
Pérdida de funcionalidad en los nervios que
relajan el tono del músculo liso del cuerpo
cavernoso, que de este modo obstruye el flujo
sanguíneo hacia el interior del tejido eréctil
cavernoso. Los medicamentos actuales facilitan
la relajación del músculo liso y aumentan
el flujo sanguíneo.
¿Cuáles son las dos ETS más frecuentes
en Estados Unidos?
VPH y clamidias. El VPH está también
asociado con el cáncer de cuello uterino.
¿Qué es un hipospadias?
Una anomalía congénita del pene caracterizada
por el fallo en la fusión de los pliegues
urogenitales. En consecuencia, una porción
de la uretra esponjosa puede estar expuesta
en la cara ventral del cuerpo del pene.
¿Cuál es el destino de los conductos
paramesonéfricos en el varón y la mujer?
En el varón, esencialmente degenera, pero
en la mujer forma las trompas uterinas,
el útero y la porción superior de la vagina.
526
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
VIII
Cabeza y cuello
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Anatomía de superficie
528
Cuello
529
Cráneo
545
Cara y cuero cabelludo
554
Encéfalo
564
Órbita
594
Región temporal
606
Oído
610
Cavidad bucal
617
Nariz
627
Faringe
631
Resumen de vasos
633
Resumen de nervios
636
Nociones de embriología
642
Preguntas de autoevaluación
649
527
CABEZA Y CUELLO
Introducción
La cabeza protege el encéfalo, participa en la comunicación expresando nuestras emociones y aloja los sentidos especiales. Consta de cráneo, órbitas, oídos, cavidades nasales
y cavidad bucal. Está ampliamente inervada por los nervios craneales. El cuello conecta
la cabeza con el tórax y es el conductor de estructuras viscerales, que pasan craneal o caudalmente dentro de los compartimientos estancos fasciales que dividen el cuello.
Anatomía de superficie: puntos de referencia clave
Glabela: prominencia ósea en el hueso frontal por encima de la raíz de la nariz.
Hueso cigomático: hueso del pómulo, vulnerable a fracturas por traumatismos faciales.
Oreja: cartílago elástico cubierto de piel con varios detalles constantes que incluyen el hélix, el
antehélix, el trago y el antitrago.
Filtro: depresión infranasal en la línea media del labio superior; se halla deformado en el labio
leporino.
Surco nasolabial: línea entre la nariz y la comisura labial; menos prominente en la parálisis de
los músculos faciales, por ejemplo, parálisis de Bell.
Cartílago tiroides: prominencia laríngea, o «nuez de Adán», vulnerable a los traumatismos.
Escotadura yugular (supraesternal): depresión en la línea media entre las dos cabezas esternales del músculo esternocleidomastoideo (ECM).
Hueso
frontal
Escotadura
supraorbitaria
Borde infraorbitario
Hueso cigomático
Hélix
Arco superciliar
Trago
Glabela
Antehélix
Antitrago
Hueso nasal
Ala de la nariz
Lobulillo
Orificios nasales
(narinas)
Comisura de los labios
Ángulo de la mandíbula
Filtro
Glándula submandibular
Surco nasolabial
V. yugular externa
Tubérculo del
labio superior
Vientre inferior del m. omohioideo
Protuberancia
mentoniana
Plexo braquial
M. trapecio
Cartílago tiroides
Clavícula
Cabeza clavicular del
m. esternocleidomastoideo
Escotadura yugular
528
Cabeza esternal del
m. esternocleidomastoideo
N. auricular mayor
CABEZA Y CUELLO
Cuello: plexo cervical
N. occipital menor
N. hipogloso (XII)
M. esternocleidomastoideo
(cortado y levantado)
N. espinal C2
(ramo ventral)
A. carótida externa
N. accesorio (XI)
A. carótida interna
N. espinal C3
(ramo ventral)
M. omohioideo (vientre
superior) (cortado)
Asa cervical
Raíz superior
Raíz inferior
N. espinal C5
(ramo ventral)
M. esternohioideo
M. esternotiroideo
N. frénico
V. yugular interna
A. carótida común
Plexo braquial
N. vago (X)
A. y v. subclavias
N. hipogloso (XII)
Plexo cervical: esquema
N. accesorio (XI)
S
N. auricular mayor
C1
(S = ramo gris desde el ganglio
simpático cervical superior)
S
Para el m. genihioideo
N. occipital menor
C2
Para el m. tirohioideo
S
Nn. transversos del cuello
Asa cervical
Raíz superior
Raíz inferior
Nn. supraclaviculares
S
C3
C4
N. frénico
El plexo cervical deriva de ramos ventrales de los nervios espinales C1 a C4.
NERVIO
INERVACIÓN
C1
Discurre con el NC XII para inervar los músculos genihioideo y tirohioideo
Asa cervical
Asa entre C1-C3 que envía ramos motores a los músculos infrahioideos
Occipital menor
De C2, es sensitivo para el cuello y cuero cabelludo posterior a la oreja
Auricular mayor
De C2 a C3, es sensitivo para la piel sobre la glándula parótida y oreja posterior
Transverso del cuello
De C2 a C3, es sensitivo para el triángulo anterior del cuello
Supraclaviculares
De C3 a C4, ramos sensitivos anterior, medio y posterior para la piel situada
sobre la clavícula y región del hombro
Frénico
De C3 a C5, nervio motor y sensitivo para el diafragma
Ramos motrices
Son pequeños ramos que inervan los músculos escalenos, elevador
de la escápula y prevertebrales
529
CABEZA Y CUELLO
Cuello: músculos
Glándula submandibular
M. estilohioideo
M. milohioideo
M. digástrico
(vientre posterior)
M. digástrico
(vientre
anterior)
M. esternocleidomastoideo
Hueso hioides
M. elevador de la escápula
M. tirohioideo
Mm. escalenos
Posterior
Medio
Anterior
M. omohioideo
(vientre superior)
M. esternohioideo
Plexo braquial
M. esternotiroideo
M. trapecio
M. omohioideo (vientre inferior)
Cabeza esternal
Cabeza clavicular
530
M. esternocleidomastoideo
Los músculos del cuello dividen éste, con fines descriptivos, en varios triángulos. El triángulo posterior está limitado por el trapecio, el ECM y el tercio medio de la clavícula. El triángulo
anterior está limitado por la línea media del cuello, el borde anterior del ECM y el borde inferior de la mandíbula. Estos triángulos principales pueden, además, subdividirse.
MÚSCULO
ORIGEN
Esternoclei- Cabeza esternal: cara
domastoideo anterior del manubrio
Cabeza clavicular: tercio
medial de la clavícula
ACCIONES
PRINCIPALES
INSERCIÓN
INERVACIÓN
Apófisis mastoides
y mitad lateral
de la línea nucal
superior
Raíz espinal del Inclina la cabeza hacia
nervio craneal
un lado, esto es, flexiona
(NC XI) y C2-C3 y rota lateralmente
la cabeza esternal de
manera que la cara gira
superiormente hacia el
lado opuesto; actuando
juntos, los dos músculos
flexionan el cuello
Escaleno
posterior
Tubérculos posteriores Borde externo de
de apófisis transversas la segunda costilla
de C4-C6
C6-C8
Flexiona el cuello
lateralmente; eleva
la segunda costilla
Escaleno
medio
Tubérculos posteriores Cara superior de
de apófisis transversas la primera costilla
de C2-C7
C3-C8
Flexiona el cuello
lateralmente; eleva
la primera costilla
Escaleno
anterior
Tubérculos anteriores Primera costilla
de apófisis transversas
de C3-C6
C5-C7
Flexiona el cuello
lateralmente; eleva
la primera costilla
Digástrico
Vientre anterior: fosa
digástrica de
la mandíbula
Vientre posterior:
escotadura mastoidea
Esternohioideo
Manubrio del esternón Cuerpo del hueso
y extremo medial
hioides
de la clavícula
C1-C3 desde
el asa cervical
Hace descender el hueso
hioides después
de la deglución
Esternotiroideo
Cara posterior del
Línea oblicua del
manubrio del esternón cartílago tiroides
C2 y C3 desde
el asa cervical
Desciende la laringe
después de la deglución
Tirohioideo
Línea oblicua del
cartílago tiroides
Cuerpo y asta
mayor del hueso
hioides
C1 vía nervio
hipogloso
Desciende el hueso
hioides y eleva la laringe
Omohioideo Borde superior
de la escápula cerca
de la escotadura
de la escápula
Borde inferior
del hueso hioides
C1-C3 desde
el asa cervical
Desciende, retrae y fija
el hueso hioides
Milohioideo
Rafe y cuerpo
del hueso hioides
Nervio
milohioideo,
ramo del nervio
alveolar inferior
Eleva el hueso hioides,
el suelo de la boca
y la lengua durante
la deglución y el habla
Cuerpo del hueso
hioides
Nervio facial
Eleva y retrae el hueso
hioides, alargando
así el suelo de la boca
Línea milohioidea
de la mandíbula
Estilohioideo Apófisis estiloides
del hueso temporal
Tendón intermedio Vientre anterior:
al hueso hioides
nervio
milohioideo,
ramo del nervio
alveolar inferior
Vientre posterior:
nervio facial
CABEZA Y CUELLO
Cuello: músculos (continuación)
Desciende la mandíbula;
eleva el hueso hioides
y lo fija durante la
deglución y el habla
531
CABEZA Y CUELLO
Cuello: arteria subclavia
A. carótida interna
Visión esquemática lateral derecha
A. carótida externa
A. vertebral
A. cervical ascendente
A. cervical profunda
A. tiroidea inferior
A. transversa del cuello
Tronco costocervical
A. carótida común
Tronco tirocervical
A. intercostal
suprema
A. supraescapular
A. subclavia
A. torácica interna
532
CABEZA Y CUELLO
Cuello: arteria subclavia (continuación)
V. yugular interna
Disección anterior derecha
Glándula tiroides
(reflejada)
A. cervical ascendente
A. tiroidea inferior
A. vertebral
A. transversa del cuello
A. supraescapular
A. carótida
común
A. dorsal de la escápula
Tronco costocervical
Tronco tirocervical
A. y v. subclavias
La arteria subclavia es dividida por el músculo escaleno anterior, con fines descriptivos, en
tres partes. La parte 1 se sitúa medial, la parte 2 se encuentra posterior y la parte 3 se halla lateral al músculo escaleno anterior.
RAMA
TRAYECTO
Parte 1
Vertebral
Asciende a través de los agujeros transversos de C6 a C1 y entra en el agujero
magno
Torácica interna
Desciende paraesternalmente para anastomosarse con la arteria epigástrica
superior
Tronco tirocervical
Da origen a las arterias tiroidea inferior, transversa del cuello y supraescapular
Parte 2
Tronco costocervical
Da origen a las arterias cervical profunda e intercostal suprema
Parte 3
Dorsal de la escápula
Es inconstante; puede también originarse de la arteria transversa del cuello
533
CABEZA Y CUELLO
Cuello: arteria carótida
Espacio parotídeo (lecho):
disección lateral derecha
A. temporal superficial
A. transversa de la cara
A. maxilar
A. carótida externa
A. auricular posterior
M. estilohioideo
M. esternocleidomastoideo (cortado)
N. hipogloso (XII)
A. occipital y rama
esternocleidomastoidea
A. facial
A. lingual
A. faríngea ascendente
Hueso hioides
A. carótida interna
A. laríngea superior
V. yugular interna
A. tiroidea superior
A. carótida externa
A. temporal superficial
M. digástrico
(por transparencia)
A. occipital
A. transversa de la cara
A. carótida común
A. maxilar
A. auricular posterior
A. facial
A. lingual
A. carótida interna
A. faríngea ascendente
A. carótida externa
A. carótida común
A. tiroidea superior y
rama laríngea superior
M. omohioideo (por transparencia)
Ramas de la carótida externa:
esquema
Tronco tirocervical
La arteria carótida común asciende por la vaina carotídea (que también contiene la vena yugular interna y el nervio vago) y se divide en arteria carótida interna (CI) (sin ramas en el cuello) y arteria carótida externa (ramas descritas en la tabla).
534
RAMA
TRAYECTO Y ESTRUCTURAS IRRIGADAS
Tiroidea superior
Irriga la glándula tiroides, laringe y músculos infrahioideos
Faríngea ascendente
Irriga la región faríngea, oído medio, meninges y músculos prevertebrales
Lingual
Pasa profunda al músculo hiogloso para irrigar la lengua
Facial
Discurre sobre la mandíbula e irriga la cara
Occipital
Irriga al ECM y se anastomosa con el tronco costocervical
Auricular posterior
Irriga la región posterior de la oreja
Maxilar
Pasa por la fosa infratemporal (se describe más adelante)
Temporal superficial
Irriga la cara, músculo temporal y cuero cabelludo lateral
CABEZA Y CUELLO
Cuello: láminas fasciales
Sección transversal
Lámina de revestimiento de la fascia cervical (profunda)
M. platisma
Tráquea
Glándula tiroides
Porción muscular de la lámina pretraqueal de la
fascia cervical (profunda) (de mm. infrahioideos)
Esófago
M. esternocleidomastoideo
Porción visceral de la lámina pretraqueal
de la fascia cervical (profunda)
N. laríngeo recurrente
A. carótida común
Vaina carotídea
V. yugular interna
N. vago (X)
Fascia bucofaríngea
(visceral)
N. frénico
Lámina de revestimiento
de la fascia cervical
(profunda)
M. escaleno anterior
Tronco simpático
Lámina prevertebral de la
fascia cervical (profunda)
N. espinal
M. trapecio
Mm. cervicales profundos
Espacio retrofaríngeo
Vértebra cervical (C7)
Sección sagital
Faringe
Fascia
bucofaríngea
Espacio retrofaríngeo
Mandíbula
Lámina de revestimiento de
la fascia cervical (profunda)
Fascia de los mm. infrahioideos
Fascia prevertebral
Tráquea
Fascia pretraqueal
Glándula tiroides
Esófago
Aorta
Manubrio
del esternón
Pericardio
La fascia cervical profunda del cuello recubre estrechamente las estructuras del cuello (de
ahí que el edema en el cuello pueda ser doloroso), proporciona rutas naturales para la propagación de infecciones y se divide en tres láminas:
De revestimiento: rodea el cuello y envuelve los músculos trapecio y ECM.
Pretraqueal (visceral): limitada a la parte anterior del cuello, envuelve los músculos infrahioideos, la glándula tiroides, la tráquea y el esófago.
Prevertebral: vaina tubular que envuelve los músculos prevertebrales y la columna vertebral.
La vaina carotídea se fusiona con estas láminas fasciales, pero es distinta y contiene la arteria carótida común, la vena yugular interna y el nervio vago.
535
CABEZA Y CUELLO
Cuello: glándula tiroides
Visión anterior
Hueso hioides
A. carótida externa
Membrana tirohioidea
A. y v. tiroideas
superiores
Cartílago tiroides (lámina)
Lig. cricotiroideo
medio
A. carótida común
Mm. cricotiroideos
V. yugular interna
Cartílago cricoides
Lóbulo piramidal
(a menudo ausente
o pequeño)
Lóbulo derecho
Lóbulo izquierdo
Istmo
V. tiroidea media
A. tiroidea inferior
Vv. tiroideas inferiores
Glándula
tiroides
Nódulos linfáticos
pretraqueales
Tronco tirocervical
N. vago (X)
A. y v.
subclavias
1.ª costilla (cortada)
N. vago (X)
N. laríngeo
recurrente izquierdo
N. laríngeo
recurrente derecho
Vena cava superior
Arco de la aorta
Visión lateral derecha
M. constrictor inferior de la faringe
Ramo externo
del n. laríngeo superior
Glándula paratiroides superior
A. carótida común
Glándula tiroides (lóbulo derecho)
(traccionado anteriormente)
A. tiroidea inferior
Glándula paratiroides inferior
N. laríngeo recurrente
Esófago
La glándula tiroides se sitúa en el nivel vertebral C5 a T1, anterior a la tráquea, y presenta
dos pares (variables) de glándulas paratiroides incluidas en su cara posterior. La glándula tiroides secreta tiroxina y calcitonina.
536
ESTRUCTURA
CARACTERÍSTICAS
Lóbulos
Derecho e izquierdo, con un delgado istmo que los une
Irrigación
Arterias tiroideas superior e inferior
Drenaje venoso
Venas tiroideas superior, media e inferior
Lóbulo piramidal
Extensión superior variable (50% de las veces) de tejido tiroideo
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Hipertiroidismo con bocio difuso
(enfermedad de Graves)
Anatomía en págs. 535 y 536
Nerviosismo
Excitación
Intranquilidad
Inestabilidad emocional
Insomnio
Sudor
Rubor facial
Exoftalmos
Edad de 12 a 50 años
(normalmente)
Bocio
(puede haber frémito y ruido)
Nódulos linfáticos palpables
Piel suave y caliente
Atrofia muscular
Palpitaciones, taquicardia,
mala respuesta a la digital
Disnea
Aumento de apetito
Hipertrofia mamaria,
ginecomastia en el varón
Diarrea
(ocasional)
Pérdida de peso
Pulso rápido
Temblor
Palmas calientes y húmedas
Dedos en palillo de tambor
(en algunos pacientes
con exoftalmos intenso)
Debilidad
muscular,
fatigabilidad
Oligomenorrea
o amenorrea
Mixedema
localizado
La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo en pacientes
menores de 40 años. El exceso de síntesis y liberación de hormonas tiroideas (T3 y T4)
provoca tirotoxicosis, que aumenta el metabolismo tisular y ocasiona síntomas que indican un aumento del metabolismo.
537
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Enfermedad de Graves:
patología tiroidea y ocular
Anatomía en págs. 536 y 594
Hueso hioides
Escotadura yugular
Escintigrama
Bocio difuso de
tamaño moderado
Hipertrofia
difusa y
congestión de
la glándula tiroides
(la línea discontinua
indica el tamaño
normal de la glándula)
Exoftalmos
moderadamente
grave
538
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Etiología
Enfermedad autoinmunitaria con anticuerpos dirigidos contra el receptor
de la hormona estimulante del tiroides (TSH), que estimula la liberación de
hormona o el aumento de la actividad de las células epiteliales tiroideas;
predisposición familiar
Prevalencia
Siete veces más frecuente en la mujer que en el varón; pico de incidencia
entre los 20 y 40 años de edad
Signos
Tirotoxicosis (estado hiperfuncional), retracción palpebral, exoftalmos
(aumento por infiltración en el tejido conectivo retrobulbar y músculos
extraoculares), mixedema pretibial (engrosamiento de la piel de la pierna);
causa más frecuente de hipertiroidismo endógeno
Hipotiroidismo
Anatomía en págs. 535, 536 y 645
Pelo seco y quebradizo
Edema de la cara
y párpados
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Letargo, pérdida de memoria,
cerebración lenta (puede aparecer
psicosis)
Lengua gruesa,
habla lenta
Voz profunda y ronca
Sensación
de frío
Transpiración
reducida
Piel áspera, seca,
escamosa, fría
(queratosis folicular),
amarillenta (carotenemia)
Cardiomegalia, ruidos
cardíacos poco audibles
(ocasional)
Hipertensión
(frecuente)
Pulso lento
Menorragia (al final
de la enfermedad
puede aparecer
amenorrea)
Ascitis
Debilidad
Reflejos,
recuperación
prolongada
El hipotiroidismo primario es una enfermedad en que la glándula tiroides produce cantidades inadecuadas de hormona tiroidea para satisfacer las necesidades corporales (las
concentraciones de TSH están aumentadas).
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Etiología
Ablación quirúrgica (tiroidectomía), daño por radiación, tiroiditis de
Hashimoto (trastorno inflamatorio autoinmunitario), causas idiopáticas
Prevalencia
Más frecuente en la mujer que en el varón; puede ocurrir en cualquier grupo
de edad; casos congénitos aproximadamente 1 de cada 5.000 nacimientos
Signos y síntomas
Mixedema (manifestaciones clínicas en la ilustración)
539
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Manifestaciones
del hiperparatiroidismo primario
Anatomía en págs. 536 y 645
Nefrocalcinosis
Nefrolitiasis
Uñas fuertes,
dedos en
seudopalillos
de tambor
Biopsia ósea
(resorción focal)
Cráneo «de sal y pimienta»
Ausencia de lámina
dura (la línea
discontinua indica
el contorno normal)
Rarefacción ósea; Resorción
quistes, fracturas perióstica
Épulis (tumor de células
gigantes)
Aumento de
flexibilidad articular
Depósitos de calcio
en vasos sanguíneos;
Vértebras
hipertensión, insuficiencia
«de bacalao» cardíaca
Úlcera
péptica
Queratopatía del limbo
540
Pancreatitis
Adenomas múltiples (hipófisis,
tiroides, páncreas, suprarrenales)
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Etiología
Hipertrofia de las glándulas paratiroides (>85% son adenomas
solitarios benignos), que provoca exceso de secreción de hormona
paratiroidea y causa aumento de las concentraciones de calcio
Presentación
Síntomas leves o inespecíficos que incluyen fatiga, estreñimiento,
poliuria, polidipsia, depresión, dolor esquelético y náuseas
Prevalencia
Aproximadamente 100.000 nuevos casos/año en Estados Unidos;
prevalencia de 2:1 en la mujer, que aumenta con la edad
Tratamiento
Extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroides
Epiglotis
Hueso hioides
CABEZA Y CUELLO
Cuello: cartílagos de la laringe
Membrana tirohioidea
Asta superior del cartílago tiroides
Cartílago corniculado
Cartílago aritenoides
Escotadura tiroidea superior
Lámina del cartílago tiroides
Lig. vocal
Lig. cricotiroideo medio
Asta inferior del cartílago tiroides
Cartílago cricoides
Tráquea
Visión posterior
Visión anterior
Epiglotis
Hueso hioides
Membrana tirohioidea
Lámina del cartílago tiroides
Prominencia laríngea
Cartílago corniculado
Cartílago aritenoides
Apófisis muscular
Apófisis vocal
Medio
Lateral
Lig. vocal
Lig. tiroepiglótico
Lig. cricotiroideo
Cartílago cricoides
Articulación cricotiroidea
Visión medial, sección
(sagital) media
Visión lateral derecha
La laringe se sitúa entre los niveles vertebrales C3 a C6, justo superior a la tráquea, y consta
de nueve cartílagos unidos por ligamentos y membranas.
CARTÍLAGO
DESCRIPCIÓN
Tiroides
Dos láminas de cartílago hialino y la prominencia laríngea (nuez de Adán)
Cricoides
Cartílago hialino en forma de anillo de sello justo inferior al tiroides
Epiglotis
Placa de fibrocartílago en forma de cuchara unida al tiroides
Aritenoides
Cartílagos piramidales pares que rotan sobre el cartílago cricoides
Corniculados
Cartílagos pares que se sitúan en el vértice de los cartílagos aritenoides
Cuneiformes
Cartílagos pares en los pliegues aritenoepiglóticos, que no se articulan
541
CABEZA Y CUELLO
Cuello: músculos de la laringe
Los pliegues vocales (cuerdas vocales verdaderas) controlan la fonación de forma semejante a un instrumento musical de lengüeta. Las vibraciones de los pliegues producen sonidos
cuando el aire pasa a través de la hendidura glótica (espacio entre los pliegues). Los músculos
cricoaritenoideos posteriores son importantes, ya que son los únicos músculos laríngeos que
abducen los pliegues vocales (todos los demás son aductores). Los pliegues vestibulares (cuerdas vocales falsas) tienen una función protectora.
Orificio para los vasos
laríngeos superiores
y ramo interno
del n. laríngeo superior
Epiglotis
Pliegue
aritenoepiglótico
M. aritenoepiglótico
M. aritenoideo
oblicuo
Porción
recta
M. aritenoideo
transverso
Porción
oblicua
M. cricoaritenoideo
posterior
Visión
posterior
Cartílago cricoides
M. cricotiroideo
Visión lateral derecha
Epiglotis
M. aritenoepiglótico
M. cricoaritenoideo
lateral
Cara articular
tiroidea
M. tiroepiglótico
Cartílago
Apófisis muscular
aritenoides Apófisis vocal
M. tiroaritenoideo
Lámina del cartílago
cricoides
Cono elástico
M. cricotiroideo
(cortado)
Disección lateral
M. cricoaritenoideo posterior
M. cricoaritenoideo lateral
Mm. aritenoideos transverso y oblicuo
Cono
elástico
M. cricotiroideo
M. tiroaritenoideo
Lámina
del cartílago
tiroides
M. vocal
Lig. vocal
Visión superior
542
Ronquera
Anatomía en págs. 542 y 631
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Inflamación de la laringe
Laringitis aguda
Inflamación subglótica y tumefacción
en la laringotraqueobronquitis
Cuerdas vocales edematosas
en la laringitis crónica
Lesiones de las cuerdas vocales
Papiloma pedunculado
en la comisura anterior
Pólipo sésil
Pólipo subglótico
Hiperqueratosis de la cuerda
vocal derecha
Cáncer de laringe
Carcinoma que afecta
a la comisura anterior
Carcinoma extenso de la cuerda
vocal derecha que afecta a la región
aritenoidea
Nódulo en el
cuello, a menudo
un signo inicial
en el carcinoma
extrínseco
de laringe
La ronquera puede deberse a cualquier proceso que provoque una vibración o coaptación inapropiada de los pliegues vocales.
PROCESO
DESCRIPCIÓN
Laringitis aguda
Inflamación y edema debidos al consumo de tabaco, enfermedad por reflujo
gastroesofágico, rinosinusitis crónica, tos, exceso vocal, mixedema, infección
Anquilosis
Causada por cicatrización quirúrgica o inflamación
Lesión por una masa
Causada por nódulo, quiste, granuloma, neoplasia, infección fúngica
Parálisis o paresia
Aparece tras una infección vírica, lesión del nervio laríngeo recurrente
o vértigo laríngeo; puede haber causas congénitas o ser iatrogénica
543
CABEZA Y CUELLO
Cuello: músculos prevertebrales
Porción basilar
del hueso occipital
Cóndilo del occipital
M. recto anterior
de la cabeza
Apófisis mastoides
M. recto lateral
de la cabeza
Apófisis estiloides
Apófisis transversa del atlas (C1)
M. largo de la cabeza
Tubérculo posterior de la
apófisis transversa del axis (C2)
Anterior
Tubérculos de la apófisis
Posterior transversa de la vértebra C3
Porciones de origen del
m. escaleno anterior (cortadas)
M. largo del cuello
Mm.
escalenos
Anterior
Medio
Posterior
Tubérculo posterior de la apófisis
transversa de la vértebra C7
N. frénico
M. escaleno
anterior (cortado)
Plexo braquial
1.ª costilla
INSERCIÓN
INFERIOR
(ORIGEN)
INSERCIÓN
SUPERIOR
(INSERCIÓN)
INERVACIÓN
Largo
del cuello
Cuerpos de T1-T3
con inserciones
en los cuerpos de
C4-C7 y apófisis
transversas
de C3-C6
Tubérculo anterior
de C1 (atlas)
Nervios espinales
C2-C6
Flexiona el cuello;
permite una pequeña
rotación
Largo de
la cabeza
Tubérculos
anteriores de las
apófisis transversas
de C3-C6
Porción basilar
del hueso occipital
Nervios espinales
C2-C3
Flexiona la cabeza
Recto anterior Masa lateral
de la cabeza
de C1 (atlas)
Base del cráneo,
anterior al cóndilo
occipital
Nervios espinales
C1-C2
Flexiona la cabeza
Recto lateral
de la cabeza
Apófisis yugular
del hueso occipital
Nervios espinales
C1-C2
Flexiona y ayuda a
estabilizar la cabeza
MÚSCULO
544
Apófisis transversa
de C1 (atlas)
ACCIONES
PRINCIPALES
Hueso frontal
Glabela
Escotadura (agujero)
supraorbitaria
CABEZA Y CUELLO
Cráneo: visiones anterior y lateral
Hueso parietal
Hueso esfenoides
Ala menor
Hueso nasal
Ala mayor
Hueso lagrimal
Hueso temporal
Hueso cigomático
Hueso etmoides
Lámina orbitaria
Apófisis frontal
Lámina perpendicular
Cornete (concha) nasal medio
Apófisis temporal
Cornete (concha) nasal inferior
Agujero cigomaticofacial
Vómer
Maxilar
Mandíbula
Rama
Apófisis cigomática
Apófisis frontal
Agujero mentoniano
Tubérculo mentoniano
Protuberancia mentoniana
Agujero infraorbitario
Apófisis alveolar
Espina nasal anterior
Fosa temporal
Hueso parietal
Hueso esfenoides
Ala mayor
Hueso frontal
Hueso etmoides
Lámina orbitaria
Sutura coronal
Pterión
Línea temporal superior
Línea temporal inferior
Hueso temporal
Porción escamosa
Apófisis cigomática
Conducto auditivo
externo
Sutura lambdoidea
Hueso lagrimal
Fosa del saco
lagrimal
Apófisis mastoides
Hueso occipital
Protuberancia
occipital
externa
Hueso nasal
Maxilar
Hueso cigomático
Apófisis temporal
Mandíbula
Cabeza de la apófisis condilar
Apófisis coronoides
Rama
Cuerpo
El cráneo está dividido en neurocráneo (contiene el encéfalo y las meninges) y viscerocráneo
(esqueleto facial). Las suturas son articulaciones fibrosas inmóviles entre los huesos del cráneo.
ESTRUCTURA
DESCRIPCIÓN
Frontal
Forma la frente, es más grueso anteriormente y contiene los senos frontales
Órbita
Está formada por contribuciones de 7 huesos diferentes
Maxilar
Forma parte del pómulo; contiene 16 dientes maxilares y senos
Cigomático
Forma el pómulo y la pared lateral de la órbita
Temporal
Contiene el oído medio y el oído interno y el sistema vestibular para el equilibrio
Mandíbula
Contiene 16 dientes mandibulares
545
CABEZA Y CUELLO
Cráneo: visión sagital
Sutura
coronal
Hueso esfenoides
Surcos de ramas
de vasos meníngeos
medios
Hueso temporal
Hueso parietal
Porción escamosa
Ala mayor
Porción petrosa
Ala menor
Conducto auditivo
interno
Apófisis clinoides
anterior
Surco del seno
sigmoideo
Silla turca
Seno esfenoidal
Sutura lambdoidea
Hueso frontal
Seno frontal
Hueso occipital
Hueso etmoides
Crista galli
Lámina cribiforme
Surco del seno
transverso
Lámina
perpendicular
Protuberancia
occipital externa
Agujero yugular
Hueso nasal
Conducto del hipogloso
Cornete (concha)
nasal inferior
Agujero magno
Cóndilo occipital
Maxilar
Espina nasal
anterior
Porción basilar
Hueso palatino
Vómer
Conducto incisivo
Apófisis palatina
Hueso frontal
Hueso nasal
Abertura del seno esfenoidal
Hueso etmoides
Lámina cribiforme
Cornete (concha) nasal superior
Agujero esfenopalatino
Cornete (concha) nasal medio
Hueso esfenoides
Hueso lagrimal
Cuerpo
Cornete (concha) nasal inferior
Medial
Láminas de la apófisis pterigoides
Lateral
Gancho de la pterigoides
Maxilar
Cara nasal
Apófisis palatina
Lámina perpendicular
Apófisis alveolar
546
Lámina horizontal
Hueso palatino
ESTRUCTURA
CARACTERÍSTICAS
Tabique nasal
Formado por la lámina perpendicular del etmoides, vómer, huesos
palatinos y cartílago del tabique
Pared nasal lateral
Formada por los cornetes nasales superior y medio, el cornete nasal inferior,
el hueso nasal, el maxilar y los huesos lagrimal, palatino y esfenoides
Temporal
Contiene el oído medio, el oído interno y el sistema vestibular
V. emisaria para el seno sagital superior
Agujero ciego
Agujero etmoidal anterior
CABEZA Y CUELLO
Cráneo: visión superior de la base del cráneo
A., v. y n. etmoidales anteriores
Orificios de la lámina cribiforme
Agujero etmoidal posterior
Haces del n. olfatorio
A., v. y n. etmoidales posteriores
N. óptico (II)
A. oftálmica
Conducto óptico
N. oculomotor (III)
N. troclear (IV)
Ramos lagrimal, frontal
y nasociliar del n. oftálmico (V1)
N. abducens (VI)
V. oftálmica superior
Fisura orbitaria superior
N. maxilar (V2)
Agujero redondo
N. mandibular (V3)
A. meníngea accesoria
N. petroso menor (ocasionalmente)
Agujero oval
A. y v. meníngeas medias
Ramo meníngeo del n. mandibular
Agujero espinoso
Agujero rasgado
Conducto carotídeo para
Hiato para el
N. petroso menor
Hiato para el
N. petroso mayor
Conducto auditivo interno
Agujero magno
A. carótida interna
Plexo n. carotídeo interno
N. facial (VII)
N. vestibulococlear (VIII)
A. laberíntica
Agujero yugular
Seno petroso inferior
N. glosofaríngeo (IX)
N. vago (X)
N. accesorio (XI)
Seno sigmoideo
A. meníngea posterior
Conducto del hipogloso
N. hipogloso (XII)
Médula oblongada
Meninges
Aa. vertebrales
Ramas meníngeas
de las aa. vertebrales
Raíces espinales de los nn. accesorios
La cara interna del cráneo muestra las tres fosas craneales: anterior (contiene los techos de
las órbitas y los lóbulos frontales), media (lóbulos temporales) y posterior (cerebelo, puente y
médula oblongada), y los orificios y estructuras principales que pasan a través de éstos.
547
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Fracturas craneales abiertas
con hundimiento
Fractura craneal con hundimiento izquierdo del frontal
Anatomía en págs. 546, 558 y 564
Fractura craneal con hundimiento del occipital
Fractura craneal abierta
con hundimiento. Nótese
el cabello impactado en la herida
Las fracturas del cráneo pueden clasificarse como:
••Lineal: con una línea de fractura visible.
••Conminuta: con múltiples fragmentos (con hundimiento si se dirigen hacia el
interior, comprimen o desgarran la duramadre).
••Diastasis: fractura a lo largo de una línea de sutura.
••Basilar: fractura a lo largo de la base del cráneo.
Toda fractura que comunica con el cuero cabelludo lacerado, los senos paranasales o
el oído medio se denomina abierta. Las fracturas abiertas con hundimiento deben tratarse quirúrgicamente.
548
Fracturas cigomáticas
Anatomía en págs. 545, 546 y 594
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Porción lateral de la hendidura
palpebral descendida
Hemorragia
subconjuntival
Hueso cigomático
aplastado
Equimosis
Lig. palpebral lateral
desplazado hacia abajo con
desplazamiento del hueso
cigomático
Hueso cigomático desplazado
Fractura en
la línea de sutura
cigomaticofrontal
Segmento
desplazado
Segmento
desplazado
Fractura en
la línea de sutura
cigomaticomaxilar
Un traumatismo en el hueso cigomático (hueso del pómulo) puede romper el complejo cigomático y sus articulaciones con los huesos frontal, maxilar, temporal, esfenoides
y palatino. A menudo, las fracturas afectan a las líneas de sutura con los huesos frontal y maxilar, con desplazamientos inferior, medial y posterior. Se muestra la presentación clínica típica. Los cambios oculares y visuales ipsolaterales pueden incluir diplopía
(mirada hacia arriba y lateral) e hipema, que requieren atención inmediata.
549
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Fracturas medias de la cara
Anatomía en págs. 545, 546, 628 y 631
Fractura de Le Fort I: desprendimiento horizontal
del maxilar a nivel del suelo de las cavidades nasales
Fractura de Le Fort II: fractura a través de los maxilares, los
senos maxilares, los huesos nasales y los bordes infraorbitarios
Línea
de fractura
Línea
de fractura
Segmento maxilar
fluctuando
libremente
Segmento maxilar
fluctuando
libremente
Fractura de Le Fort III: fractura a través de los huesos
cigomáticos y las órbitas que separa los huesos
de la cara de los de la bóveda craneal
Línea
de fractura
Fractura en la
bóveda craneal
Derrame
de LCR
Maxilar fluctuando
libremente
Edema
Asimetría facial,
especialmente
elongación
Equimosis en la parte
media de la cara
Oclusión dental defectuosa
La desunión craneofacial en la fractura
de Le Fort III distorsiona la simetría facial
El hematoma y edema extensos
pueden ocluir la vía aérea nasal,
requiriendo traqueostomía
Las fracturas medias de la cara (de los maxilares, complejo nasoorbitario, huesos cigomáticos) fueron clasificadas por Le Fort del siguiente modo:
••Le Fort I: desprendimiento horizontal del maxilar a la altura del suelo nasal.
••Le Fort II: fractura piramidal que incluye ambos maxilares y huesos nasales,
porciones mediales de los senos maxilares, bordes infraorbitarios, órbitas y suelos de las órbitas.
••Le Fort III: incluye la fractura de Le Fort II y la fractura de ambos huesos cigomáticos; puede causar problemas en la vía aérea, obstrucción del aparato nasolagrimal y derrame de líquido cefalorraquídeo (LCR)
550
CABEZA Y CUELLO
Cráneo: mandíbula
Mandíbula de adulto:
visión anterolateral superior
Cabeza
Apófisis condilar
Apófisis coronoides
Cuello
Escotadura mandibular
Língula
Agujero
mandibular
Surco milohioideo
Línea milohioidea
Septos interalveolares
Rama
Porción alveolar (cresta)
Agujero mentoniano
Ángulo
Protuberancia mentoniana
Tubérculo mentoniano
Cuerpo
Mandíbula de adulto:
visión posterior izquierda
Apófisis coronoides
Cuello
Cabeza
Apófisis condilar
Língula
Agujero mandibular
Línea milohioidea
Rama
Surco
milohioideo
Ángulo
rpo
Cue
Fosa submandibular
Fosa sublingual
Espinas mentonianas
ESTRUCTURA
CARACTERÍSTICAS
Cabeza de la mandíbula
Se articula con la fosa mandibular del hueso temporal
Agujero mandibular
Nervio, arteria y vena alveolares inferiores entran en la mandíbula
por este agujero
Dientes
16 dientes: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares (bicúspides), 6 molares
(tercer molar denominado «muela del juicio»)
551
CABEZA Y CUELLO
Cráneo: articulación temporomandibular
Visión lateral
Cápsula articular
Lig. lateral (temporomandibular)
Apófisis estiloides
Lig. estilomandibular
Lig. esfenomandibular
Lig. esfenomandibular
(por transparencia)
Mandíbula cerrada
Fosa mandibular
Disco articular
Tubérculo articular
Mandíbula muy
abierta
Cápsula articular
(acciones de bisagra
y deslizamiento combinadas)
Mandíbula poco
abierta
(predomina la acción
de bisagra)
La articulación temporomandibular (ATM) es una articulación sinovial de tipo gínglimo modificado.
552
LIGAMENTO
INSERCIONES
COMENTARIO
Cápsula
De fosa mandibular y
tubérculo articular a cabeza
de la mandíbula
Permite movimientos laterales, protrusión
y retropulsión
Lateral (ATM)
De temporal a mandíbula
Banda fibrosa engrosada de la cápsula
Disco articular
Entre hueso temporal
y mandíbula
Divide la articulación en dos compartimientos
sinoviales
Fracturas de la mandíbula
Anatomía en págs. 552 y 619
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
La anatomía de la mandíbula
la predispone a fracturas múltiples
Cabeza (cóndilo)
El área subcondílea
puede fracturarse por
un golpe en el mentón
El área del tercer molar puede
estar debilitada por la erupción
parcial del molar
Contorno de los
tejidos blandos
distorsionado
Oclusión dental defectuosa
Equimosis o laceración
del mentón (en niños)
El área canina está debilitada
por la longitud del diente
Segmento desplazado
Segmento desplazado
Defectos en escalón
Defecto en escalón
M. milohioideo
La hemorragia causada por la fractura es
retenida por la inserción en forma de abanico
de la musculatura milohioidea en la mandíbula;
clínicamente se presenta como equimosis
en el suelo de la boca
Debido a su localización vulnerable, la mandíbula es el segundo hueso de la cara más
frecuentemente fracturado (el hueso nasal es el primero). La forma de U de la mandíbula
la expone a fracturas múltiples (> 50%); las localizaciones más frecuentes son el área canina (diente canino) y el área del tercer molar. La hemorragia en sábana de la mandíbula se acumula en los tejidos laxos del suelo de la boca (equimosis) y es casi patognomónica de una fractura.
553
CABEZA Y CUELLO
Cara y cuero cabelludo: glándula parótida y nervio facial
Ramos
temporales
Glándula
parótida
Ramos
cigomáticos
N. auricular
posterior
Conducto
parotídeo
Ramos
bucales
Tronco principal del
n. facial emergiendo
del agujero
estilomastoideo
Ramo
marginal de
la mandíbula
N. para el vientre
posterior del
m. digástrico
y m. estilohioideo
Ramo cervical
División temporofacial
Ramo temporal
N. auricular posterior
Ramos cigomáticos
Tronco principal del n. facial
N. para el vientre posterior del
m. digástrico y m. estilohioideo
Ramos bucales
División cervicofacial
Ramo marginal de la mandíbula
Ramo cervical
La glándula parótida es la más grande de los tres pares de glándulas salivares y está encerrada dentro de la vaina parotídea, una fuerte extensión de la fascia cervical profunda. La porción terminal del nervio facial discurre a través de la glándula y se distribuye hacia la cara en
cinco grupos de ramos que inervan los músculos de la expresión facial:
••Temporal.
••Cigomático.
••Bucal.
••Marginal de la mandíbula.
••Cervical.
554
Parálisis del nervio facial (de Bell)
N. facial
(VII)
N. vestibulococlear (VIII)
Glándula lagrimal
Ganglio
pterigopalatino
Anatomía en págs. 554, 556 y 639
Ganglio
geniculado
N. petroso
mayor
2
Ramo
temporal
M. estapedio
Membrana
del tímpano
N. lingual
1
3
Agujero
estilomastoideo
N. auricular
posterior
Lengua
4
Cuerda del
tímpano
Glándula
parótida
Ramo bucal
Ramo marginal
de la mandíbula
Glándula
sublingual
M. buccinador
Glándula submandibular
Ramo cervical
Ramo cigomático
Ganglio submandibular
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Localizaciones de las lesiones
y sus manifestaciones
1. Intracraneal o conducto
auditivo interno o ambas
Todos los síntomas de 2, 3
y 4, más sordera debido a
afección del octavo nervio
craneal.
2. Ganglio geniculado
Todos los síntomas de 3 y 4,
más dolor por detrás de la
oreja. Puede aparecer herpes
del tímpano y del conducto
auditivo externo.
3. Conducto facial
Todos los síntomas de 4,
más pérdida del gusto en la
porción anterior de la lengua
y disminución de la
salivación en el lado afecto
debido a la afección
de la cuerda del tímpano.
Hiperacusia debida al efecto
sobre el ramo nervioso para
el músculo estapedio.
4. Por debajo del agujero
estilomastoideo (tumor de la
glándula parótida, traumatismo)
Parálisis facial (la boca se
desvía hacia el lado opuesto;
en el lado afectado, el
paciente es incapaz de cerrar
los párpados o fruncir la
frente; la comida se acumula
entre los dientes y las mejillas
debido a la parálisis del
músculo buccinador).
Al intentar que el
paciente sonría o
enseñe los dientes,
la boca se desvía
hacia el lado
no afectado. El
paciente no puede
guiñar, cerrar el
párpado ni fruncir
la frente en el lado
afectado
Hiperacusia: el paciente
mantiene el teléfono
alejado de la oreja
La parálisis facial unilateral aguda es la causa más frecuente de paresia de los músculos faciales y neuropatía craneal, y a menudo puede estar provocada por infecciones del
virus del herpes simple (VHS). Se muestran las manifestaciones asociadas con lesiones
en puntos a lo largo del recorrido del NC VII.
555
CABEZA Y CUELLO
Cara y cuero cabelludo: músculos de la expresión facial
Piel y tejido
subcutáneo
Cuero
cabelludo Aponeurosis epicraneal
(galea aponeurotica)
M. orbicular
del ojo
Porción orbitaria
M. auricular anterior
Porción palpebral
M. auricular superior
Vientre frontal del
m. epicraneano
M. corrugador de las cejas
(frontal y orbicular del ojo,
parcialmente retirados)
M. prócer
Vientre occipital
del m. epicraneano
M. elevador del labio superior
M. elevador del labio superior
y del ala de la nariz
(parcialmente retirado)
M. auricular
posterior
M. nasal Porción transversa
Porción alar
M. depresor del septo nasal
M. orbicular de la boca
M. risorio
M. cigomático menor
Lámina de revestimiento
de la fascia cervical (profunda)
M. cigomático mayor
M. orbicular de la boca
M. mentoniano
M. depresor del labio inferior
M. depresor del ángulo de la boca
M. buccinador
M. platisma
Clavícula
556
Todos estos músculos están inervados por el nervio facial (NC VII). No todos los músculos
de la expresión facial se encuentran en la tabla.
MÚSCULO
ORIGEN
INSERCIÓN
ACCIONES PRINCIPALES
Frontal
Piel de la frente
Aponeurosis epicraneal
Eleva las cejas y la frente
Orbicular
del ojo
Borde medial de la órbita,
ligamento palpebral
medial y hueso lagrimal
Piel alrededor del borde
de la órbita; lámina
tarsal
Cierra los párpados
Nasal
Porción superior de la
cresta canina del maxilar
Cartílagos nasales
Tira del ala de la nariz hacia
el tabique nasal
Orbicular
de la boca
Plano medio del maxilar
Mucosa de los labios
superiormente y mandíbula
inferiormente; otras fibras
de la cara profunda de la piel
CABEZA Y CUELLO
Cara y cuero cabelludo: músculos de la expresión facial
(continuación)
Comprime y protruye
los labios (p. ej., los arruga
durante el silbido
y al succionar)
Elevador del Apófisis frontal del maxilar
labio superior y región infraorbitaria
Piel del labio superior y
cartílago alar de la nariz
Eleva el labio, dilata la narina
y eleva el ángulo de la boca
Platisma
Fascia superficial
de las regiones deltoidea
y pectoral
Mandíbula, piel de la
Desciende la mandíbula y
mejilla, ángulo de la boca tensa la piel de la porción
y orbicular de la boca
inferior de la cara y cuello
Mentoniano
Fosa incisiva
de la mandíbula
Piel del mentón
Eleva y protruye el labio
inferior
Buccinador
Mandíbula, rafe
pterigomandibular y
apófisis alveolares
de maxilar y mandíbula
Ángulo de la boca
Presiona la mejilla contra los
dientes molares, ayudando
de esta manera
a la masticación
557
CABEZA Y CUELLO
Cara y cuero cabelludo: arterias y venas
V. emisaria parietal
Frontal
Parietal
Ramas de la
a. y v. temporales
superficiales
A. y v. temporales
medias
A. y v. transversas
de la cara
A. y v.
supraorbitarias
A. y v.
supratrocleares
Aa. auriculares
anteriores
A. y v.
cigomaticotemporales
A. y v.
angulares
V. emisaria mastoidea
y rama meníngea
de la a. occipital
A. y v.
cigomaticofaciales
A. y v. occipitales
(cortadas)
A. y v.
infraorbitarias
A. y v. auriculares
posteriores
V. facial profunda
(del plexo
pterigoideo)
V. yugular externa (cortada)
V. retromandibular
A. y v. faciales
V. yugular interna
A. carótida interna
A. carótida externa
Irrigación arterial de la cara
Negro: de la a. carótida interna (vía a. oftálmica)
Rojo: de la a. carótida externa
El aporte vascular a la cara y cuero cabelludo es abundante. El cuero cabelludo sangra profusamente debido a que en esta área las arterias presentan amplias anastomosis y, cuando se
laceran, se mantienen abiertas por el tejido fibroso denso del cuero cabelludo, lo que previene
la retracción en el tejido subcutáneo.
558
CABEZA Y CUELLO
Cara y cuero cabelludo: nervios cutáneos
De la división
oftálmica del
n. trigémino (V1)
N. supraorbitario
Ramo auricular
del n. vago (X)
N. supratroclear
Ramo palpebral
del n. lagrimal
N. infratroclear
Ramo nasal externo
del n. etmoidal
anterior
De la división maxilar
del n. trigémino (V2)
Ramos mediales
de ramos
dorsales de
nn. espinales
cervicales
N. occipital
mayor (C2)
Tercer n.
occipital (C3)
De los nn. 4.º,
5.º, 6.º y 7.º,
sucesivamente
N. infraorbitario
N. cigomaticofacial
N. cigomaticotemporal
De la división
mandibular del
n. trigémino (V3)
N. mentoniano
N. bucal
N. auriculotemporal
Ramos del
plexo cervical
N. occipital
menor (C2, 3)
N. auricular
mayor (C2, 3)
N. transverso
del cuello
(C2, 3)
Nn. supraclaviculares (C3, 4)
Los nervios cutáneos de la cara y el cuero cabelludo se originan principalmente del nervio
trigémino, con algunas contribuciones del plexo cervical. El nervio trigémino tiene tres divisiones:
Oftálmico (NC V1): sensitivo.
Maxilar (NC V2): sensitivo.
Mandibular (NC V3): sensitivo y motor.
Los cuerpos neuronales sensitivos residen en el ganglio del trigémino (también conocido
como ganglio semilunar o de Gasser).
559
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Neuralgia del trigémino
Anatomía en págs. 559 y 638
Área del n. oftálmico
Áreas de inervación
cutánea de las
divisiones del
nervio trigémino,
en las que el dolor
puede provocar
neuralgia del trigémino
Área del n. maxilar
Puntos
reflexógenos
Área del n. mandibular
La neuralgia del trigémino (o tic doloroso) es un estado neurológico caracterizado por
episodios de dolor facial intenso breve sobre una de las tres áreas de distribución del NC V.
El dolor es tan intenso que el paciente se encoge, lo que produce un tic muscular facial.
560
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Etiología
Incierta; posiblemente compresión vascular del ganglio sensitivo
del trigémino por la arteria cerebelosa superior
Presentación
Recurrente, lancinante, dolor urente, que en general afecta a V2 o V3
unilateralmente (< 6% afecta a V1), normalmente en una persona
mayor de 50 años
Desencadenantes
Tacto; corrientes de aire frío
Herpes zóster
Anatomía en págs. 559 y 638
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Erupción vesicular
eritematosa dolorosa
en la distribución
de la división oftálmica
del n. trigémino (V) derecho
Herpes zóster que sigue
el recorrido de los
dermatomas torácicos
6.º y 7.º izquierdos
El herpes zóster es la infección más frecuente del sistema nervioso periférico (SNP). Es
una neuralgia aguda confinada a la distribución del dermatoma de una raíz nerviosa sensitiva, craneal o espinal, específica.
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Etiología
Reactivación de la infección previa del ganglio sensitivo del nervio
espinal o craneal por el virus varicela-zóster (que causa la varicela)
Prevalencia
Aproximadamente el 0,5% de la población
Presentación
Exantema vesicular confinado a la distribución sensitiva de un nervio
craneal o espinal; dolor inicial intenso, urente, localizado, con vesículas
que aparecen 72-96 h más tarde
Localizaciones afectadas
Normalmente, uno o varios dermatomas contiguos unilaterales (T5-L2),
NC V (ganglio del trigémino) o NC VII (ganglio geniculado)
561
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Tétanos
Anatomía en págs. 556 y 607
Los microorganismos penetran a través de una herida extensa,
pequeña o incluso irreconocible. Las punciones infectadas
y profundas son más susceptibles, ya que los
microorganismos medran mejor anaeróbicamente
Clostridium tetani: bacilos grampositivos,
portadores de esporas
La toxina producida
localmente se difunde
vía torrente circulatorio
o a lo largo de
nervios del SNC
?
Las neuronas motoras de la
médula espinal (asta anterior)
y del tronco del encéfalo se
encuentran hiperactivas, ya que
la toxina ataca específicamente
a las células inhibidoras
(de Renshaw)
A menudo, el espasmo
de los músculos masticadores,
faciales y del cuello (trismo,
risa sardónica) y la disfagia
son síntomas iniciales
Espasmo tetánico completo en la enfermedad avanzada.
Paciente rígido en opistótonos moderado, con los miembros
superiores en extensión, abdomen en tabla. Puede producirse
parada respiratoria
La unidad motora del SNP es vulnerable a las toxinas producidas por tres bacterias: tetanospasmina (neurona motora), toxina diftérica (nervio periférico) y toxina botulínica
(unión neuromuscular). La resistente espora del Clostridium tetani se encuentra con frecuencia en la tierra, el polvo y las heces, y puede penetrar en el cuerpo a través de heridas,
ampollas, quemaduras, úlceras cutáneas, picaduras de insectos y procedimientos quirúrgicos. Los síntomas incluyen intranquilidad, fiebre moderada y anquilosamiento o sensibilidad dolorosa. Eventualmente pueden aparecer rigidez nucal, trismo, disfagia, laringospasmo y espasmos musculares agudos. La profilaxis (inmunización) es el mejor tratamiento.
562
Alopecia
Anatomía en págs. 6 y 561
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Caída del cabello
Ciclo de crecimiento del cabello
3 a 9 meses
Ciclo
normal
Anágeno
(fase de
crecimiento)
Desequilibrio
hormonal
Anágeno
(fase de
crecimiento)
Telógeno
(fase de
reposo)
Medicamentos
Quimioterapia
Detención
del crecimiento
Telógeno
(fase de
reposo)
Alopecia circunscrita
El crecimiento normal del cabello es un proceso cíclico.
Los procesos que alteran el ciclo crecimiento-reposo pueden
retardar la reposición de la caída normal del cabello, lo que
provoca alopecia. Estos procesos normalmente son reversibles
Procesos asociados que aumentan el riesgo de caída del cabello
Ovarios poliquísticos
Medicamentos
y quimioterapia
Uso de anticonceptivos orales
Embarazo y parto
Hiperplasia hipofisaria
Historia familiar
de calvicie
Estrógenos
Posmenopausia sin
restitución hormonal
Hiperplasia suprarrenal
Diabetes mellitus
La caída del cabello puede ocurrir por razones diferentes, aunque la alopecia circunscrita (areata) es una enfermedad específica cuya etiología es desconocida. La alopecia
circunscrita muestra una predisposición genética y se ha relacionado con varias enfermedades autoinmunitarias. Aparece principalmente en niños y adultos jóvenes y se caracteriza por caída súbita de placas ovales de cabello.
563
CABEZA Y CUELLO
Encéfalo: meninges y líquido cefalorraquídeo (cerebroespinal)
Plexo coroideo del ventrículo
lateral (por transparencia) Seno sagital superior
Espacio subaracnoideo
Cisterna del cuerpo calloso
Granulaciones
aracnoideas
Duramadre
Aracnoides
Plexo coroideo del tercer ventrículo
Agujero interventricular (de Monro)
Cisterna interpeduncular
Acueducto cerebral (de Silvio)
Abertura lateral (agujero de Luschka)
Plexo coroideo del cuarto ventrículo
Duramadre
Cisterna
cerebelomedular
(posterior)
Abertura media
(agujero de Magendie)
Aracnoides
Espacio subaracnoideo
Granulaciones aracnoideas:
sección coronal
Calvaria
Conducto central
de la médula espinal
Seno sagital superior
Granulación
V. emisaria
aracnoidea
Piel
Interfase duramadre-cráneo (localización de hematoma epidural)
Duramadre
Interfase aracnoides-duramadre (localización de hematoma subdural)
Aracnoides
Espacio subaracnoideo
Piamadre
Hoz del
cerebro
V. cerebral
superior
A. cerebral
El espacio subaracnoideo (entre aracnoides y piamadre) contiene LCR, el cual:
••Soporta y amortigua la médula espinal y el encéfalo.
••Sustituye totalmente algunas funciones que normalmente realiza el sistema linfático.
••Ocupa un volumen de unos 150 ml en el espacio subaracnoideo.
••Es producido por los plexos coroideos en los ventrículos encefálicos.
••Se produce a una tasa de unos 500 ml/día.
••Se reabsorbe ampliamente en las granulaciones aracnoideas y en los pequeños capilares del sistema nervioso central (SNC).
564
Meningitis
Focos de infección
Anatomía en pág. 564
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Meningitis bacteriana
Fractura de la base
del cráneo
Otitis media
Mastoiditis
Defecto de la lámina cribiforme
Sinusitis (etmoiditis)
Nasofaringitis
Neumonía
Senos
dérmicos
La infección de las leptomeninges normalmente es hematógena,
aunque puede ser directa a partir de senos paranasales,
oído medio, celdas mastoideas o LCR que escapa a través
de un defecto en la lámina cribiforme o a través de senos dérmicos
Inflamación y procesos supurativos sobre la superficie
de las leptomeninges encefálicas y medulares
Piel
(furúnculos)
Tromboflebitis del seno sagital superior y
ependimitis supurativa, con inicio de hidrocefalia
La meningitis es una enfermedad grave definida como una inflamación de las meninges, la aracnoides y la piamadre. Muy a menudo está provocada por procesos bacterianos o asépticos; estos últimos incluyen infecciones víricas, reacciones medicamentosas y
enfermedades sistémicas. Los pacientes con meningitis con frecuencia presentan cefalea,
fiebre y tortícolis dolorosa. El diagnóstico se realiza mediante punción lumbar y análisis
del LCR.
565
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Hidrocefalia
Anatomía en pág. 564
Sección a través del
encéfalo que muestra
una marcada dilatación
de los ventrículos
laterales tercero
Aspecto clínico en la
hidrocefalia avanzada
Técnica de derivación
en la hidrocefalia
Lugares posibles de lesión
en la hidrocefalia obstructiva
1.
2.
3.
4.
El reservorio en el extremo de la
cánula implantado por debajo de
la aponeurosis epicraneal permite la
punción con una aguja transcutánea
para la recogida de LCR e introducción
de antibióticos o colorantes para
comprobar la permeabilidad
Ventrículo lateral
de la derivación
Agujero interventricular (de Monro)
Acueducto cerebral (de Silvio)
Aberturas laterales (de Luschka)
Abertura media (de Magendie)
Cánula insertada en
el ventrículo lateral
1
Válvula unidireccional para
prevenir el reflujo de sangre o
líquido peritoneal y control de
la presión del LCR
1
2
3
3
4
El tubo de drenaje puede introducirse
en la v. yugular interna y de ahí
al interior del atrio (aurícula)
derecho a través de una incisión
Tercer
en el cuello, o puede desviarse
ventrículo
subcutáneamente
hasta el abdomen
Cuarto
ventrículo
La acumulación del exceso de LCR (por sobreproducción o disminución de la absorción)
dentro del sistema ventricular encefálico se denomina hidrocefalia.
566
TIPO
DEFINICIÓN
Obstructiva
Estenosis congénita del acueducto cerebral (de Silvio) u obstrucción
en otras localizaciones (ilustradas) por tumores
Comunicante
Obstrucción por fuera del sistema ventricular, por ejemplo, espacio
subaracnoideo (hemorragia) o en las granulaciones aracnoideas
Presión normal
Síndrome de demencia progresiva del adulto, trastornos de
la marcha e incontinencia urinaria; la TC a muestra dilatación
ventricular y atrofia cerebral
Se muestran los senos de la duramadre y sus relaciones con los nervios craneales, hoz del cerebro, hoz del cerebelo y tienda del cerebelo. La mayor parte del drenaje venoso se localiza posteriormente (aunque estas venas carecen de válvulas y la sangre puede fluir en cualquier dirección). Finalmente la sangre se recolecta en el seno sigmoideo y luego drena en el origen de la
vena yugular interna.
V. oftálmica superior
CABEZA Y CUELLO
Encéfalo: senos venosos de la duramadre
N. óptico (II)
Seno intercavernoso (circular)
e hipófisis
A. carótida interna
Seno cavernoso
N. oculomotor (III)
N. troclear (IV)
N. trigémino (V)
Seno cavernoso
V. meníngea media
N. abducens (VI)
Plexo basilar
N. facial (VII)
N. vestibulococlear (VIII)
Senos
petrosos
superior
e inferior
N. glosofaríngeo (IX)
N. vago (X)
Agujero yugular
Seno sigmoideo
N. accesorio (XI)
N. hipogloso (XII)
Seno transverso
V. cerebral magna (de Galeno)
Tienda
del cerebelo
Seno recto
Confluencia de los senos
V. cerebral
magna
(de Galeno)
Seno sagital superior
Hoz del cerebro
Seno sagital inferior
Seno esfenoparietal
Seno intercavernoso
Seno
recto
Seno petroso superior
Confluencia
de los senos
Seno petroso
inferior
Agujero
yugular
Seno
sigmoideo
Seno
occipital
Seno
transverso
567
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Insuficiencia del lóbulo anterior
de la hipófisis
Anatomía en págs. 45, 567, 572 y 627
Insuficiencia del lóbulo anterior de la hipófisis en el adulto
Arrugas
Mixedema de la cara
Palidez
Pérdida
del vello
axilar
Atrofia
mamaria
Presión
arterial baja
Hipoglucemia
Pérdida del
vello púbico
Atrofia
genital
y gonadal
Amenorrea
Potencia
disminuida,
aspermia
Fatigabilidad,
musculatura
fláccida, grado
variable de inanición
Mujer:
Infarto
hipofisario,
tumor
destructivo,
granuloma,
traumatismo
Varón:
Tumor
destructivo
hipofisario,
granuloma,
traumatismo
El lóbulo anterior de la hipófisis produce seis hormonas polipeptídicas que regulan
otras glándulas endocrinas vía autorregulación negativa. Muchas disfunciones de esta
glándula están causadas por tumores, normalmente benignos, que interrumpen la liberación normal de hormonas. La primera hormona abolida como resultado de lesiones
por masas tumorales extensas de la glándula suele ser la hormona del crecimiento (GH),
seguida de la hormona luteinizante (LH) y la hormona foliculoestimulante (FSH); después lo son la corticotropina y la TSH y, finalmente, la prolactina.
568
Adenomas hipofisarios
Anatomía en págs. 567, 572 y 627
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Adenoma acidófilo
Adenoma
Seno esfenoidal
Adenoma de crecimiento lento, relativamente pequeño,
que provoca síntomas endocrinos (acromegalia)
con pocos trastornos mecánicos
Adenoma invasor (maligno); extensión
en el seno cavernoso derecho
Adenoma acidófilo grande; destrucción amplia
de la sustancia hipofisaria, compresión del quiasma
óptico, invasión del tercer ventrículo y suelo de la silla
Los adenomas del lóbulo anterior de la hipófisis pueden provocar hipersecreción
de hormonas hipofisarias. La hipersecreción de prolactina es la más frecuente, seguida de
la de GH y corticotropina (la hipersecreción de TSH y gonadotropina son raras). La
sobreproducción de GH, que provoca gigantismo en el niño y acromegalia en el adulto,
induce hipertrofia de tejidos blandos (lengua, piel, órganos) y huesos, sudación, fatiga,
debilidad y artralgias. Tales adenomas pueden expandirse por el seno cavernoso (causando déficit de los NC III, IV, V1, V2 y VI) o comprimen el quiasma óptico (causando
hemianopsia bitemporal).
569
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Resección de un tumor
hipofisario
Anatomía en págs. 45, 546, 572 y 631
Clasificación funcional
Afuncional
Secretor de prolactina
Secretor de hormona
del crecimiento
Secretor de ACTH
Hirsutismo
Galactorrea
Infertilidad
Amenorrea
Hipertrofia
de mandíbula,
nariz, lengua
Hiperplasia
Cardiopatía,
corticosuprarrenal
neumopatía
Deformidad
de la columna
vertebral
Manos
y pies
agrandados
Puede crecer extensamente;
quiasma óptico comprimido
Acromegalia
Síndrome de Cushing
Cara de luna llena
Mejillas enrojecidas
Joroba de bisonte
Equimosis
Hipertensión
Abdomen
péndulo
Pérdida
del vello
púbico
Hemianopsia bitemporal,
a menudo síntoma inicial
Impotencia
Estrías
Diabetes mellitus
Clasificación anatómica (Hardy)
Grado de agrandamiento y/o erosión de la silla turca
Adenomas circunscritos
Adenomas invasores
I. Silla normal, el suelo
II. Silla agrandada
III. Erosión localizada IV. Todo el suelo
puede estar escotado
pero suelo intacto
del suelo
difusamente erosionado
Duramadre
Músculo
Cartílago
Incisión en la mucosa
del tabique nasal.
Abordaje transgingival
alternativo, indicado
por una flecha en la
ilustración siguiente
Mucosa septal elevada
y espéculo introducido.
Se ha extirpado la pared anterior del seno esfenoidal,
exponiendo su pared posterior superior (techo), que
constituye el suelo de la silla turca
Duramadre
Resto de hipófisis
Tras la extirpación del tumor, se coloca
un taponamiento muscular en la cavidad.
Un trozo de cartílago del tabique cierra
la abertura
La mayoría de los tumores hipofisarios son adenomas del lóbulo anterior (los gliomas
del lóbulo posterior son raros). Afortunadamente, el desarrollo del abordaje quirúrgico
transesfenoidal de la silla turca permite la resección del tumor y la preservación del tejido normal glandular.
570
Varias regiones circunscritas de la corteza cerebral están asociadas con funciones específicas.
Los detalles clave de la superficie, típicos del cerebro humano, se usan para dividir el cerebro
en lóbulos.
Surco central
CABEZA Y CUELLO
Encéfalo: anatomía de superficie y regiones funcionales
Circunvolución poscentral
Circunvolución precentral
Lobulillo parietal superior
Circunvolución frontal superior
Lobulillo parietal
inferior
Circunvolución
angular
Circunvolución
frontal media
Circunvolución
frontal inferior
Polo
occipital
Polo frontal
Circunvolución temporal inferior
Polo temporal
Circunvolución temporal superior
Circunvolución temporal media
Áreas funcionales del cerebro
Corteza motora
suplementaria
Corteza
motora
primaria
Campos
visuales
frontales
Corteza
premotora
Lobulillo
parietal superior
Corteza
somatosensorial
primaria
Área de
Región
Corteza Wernicke
trigeminal
Área
somatosensorial
primaria de la
de Broca
secundaria
Áreas de
Corteza
Corteza
asociación visual
Corteza auditiva
motora somatosensorial
de la corteza
primaria
Áreas de asociación
Corteza
multisensorial
auditiva
de la corteza
Corteza
visual
primaria
Surco lateral
571
CABEZA Y CUELLO
Encéfalo: anatomía de superficie y regiones funcionales
(continuación)
La corteza cerebral se divide en lóbulos:
Frontal
Parietal
Occipital
Temporal (no se muestra en esta visión sagital media)
La corteza del cíngulo es muy aparente y está marcada como lóbulo límbico para reflejar su
asociación con otras estructuras prosencefálicas límbicas y el control hipotalámico del sistema
nervioso autónomo. El tálamo es la entrada a la corteza y funciona, por decirlo de forma simple, como el «secretario ejecutivo» de ésta. El cerebelo coordina las actividades motoras regulares y los procesos musculares para control de la posición. El tronco del encéfalo (mesencéfalo, puente, médula oblongada) conduce información motora y sensitiva del cuerpo y transporta
información somática y motora autónoma a objetivos periféricos.
Corteza motora primaria
Corteza cingular límbica
Corteza de asociación somatosensorial
Corteza motora suplementaria
Parietal
Frontal
Límbico
Cuerpo calloso
Occipital
Corteza
de asociación
visual
Tálamo
Corteza visual primaria
Hipófisis
Cerebelo
Puente
Médula oblongada
572
CABEZA Y CUELLO
Encéfalo: irrigación arterial
A. comunicante anterior
A. cerebral anterior
A. carótida interna
Aa. centrales anterolaterales (lenticuloestriadas)
A. cerebral media
A. comunicante posterior
A. cerebral posterior
A. cerebelosa superior
A. basilar
Aa. pontinas
A. laberíntica (auditiva interna)
A. cerebelosa inferior anterior
A. vertebral
A. espinal anterior
A. cerebelosa inferior posterior (cortada)
Círculo arterial del
cerebro (de Willis)
(línea discontinua)
ARTERIA
TRAYECTO Y ESTRUCTURAS IRRIGADAS
Vertebral
De la arteria subclavia, irriga el cerebelo
Cerebelosa inferior
posterior
De la arteria vertebral, se dirige a la cara posteroinferior del cerebelo
Basilar
De las dos vertebrales, se dirige al tronco del encéfalo, cerebelo y cerebro
Cerebelosa inferior
anterior
De la basilar, irriga la cara inferior del cerebelo
Cerebelosa superior
De la basilar, irriga la cara superior del cerebelo
Cerebral posterior
De la basilar, irriga la cara inferior del cerebro, lóbulo occipital
Comunicante posterior
Círculo arterial del cerebro (de Willis)
Carótida interna (CI)
De la carótida común, irriga los lóbulos cerebrales y ojo
Cerebral media
De la CI, se dirige a la cara lateral de los hemisferios cerebrales
Comunicante anterior
Círculo arterial del cerebro (de Willis)
Cerebral anterior
De la CI, se dirige a los hemisferios cerebrales (excepto lóbulo occipital)
573
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Aneurismas cerebrales congénitos
Anatomía en pág. 573
Distribución de aneurismas cerebrales
Cerebral anterior 30%
Cerebral anterior
distal 5%
Comunicante
anterior 25%
Carótida interna 30%
Oftálmica 4%
Comunicante
posterior 18%
Bifurcación 4%
Coroidea anterior 4%
Circulación
anterior
85%
Cerebral media 25%
Cerebral posterior 2%
(Comunicante
posterior
y cerebral posterior
distal)
Basilar 10%
Bifurcación 7%
Tronco basilar 3%
Circulación
posterior
15%
Vertebral- cerebelosa
inferior posterior 3%
La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma
sacular.
574
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Etiología
Defecto congénito en la túnica media de las arterias en los puntos
de ramificación
Prevalencia
1%, aunque hay una asociación muy grande con ciertas enfermedades
(riñón poliquístico, displasia fibromuscular, coartación aórtica); la mujer
se ve ligeramente más afectada que el varón; edad 30-65 años
Presentación
Cefalea súbita, intensa; vómitos; alteraciones del estado de conciencia;
signos meníngeos que incluyen rigidez del cuello y dolor difuso
de región occipital, cuello, dorso y miembros inferiores
Hematomas epidurales
Anatomía en págs. 564, 573 y 609
Hematoma por fractura
de la fosa temporal
Desplazamiento medial
de los vasos cerebrales
medios
Desviación de las estructuras
normales de la línea media
Fractura craneal
que cruza la
a. meníngea media
Compresión de la
a. cerebral posterior
La desviación del tronco
del encéfalo hacia el
lado opuesto puede
invertir la lateralización
de los signos por presión
de la tienda sobre las vías
contralaterales
Hernia del
lóbulo temporal
por debajo de la
tienda del cerebelo
Hernia de la amígdala
cerebelosa
Compresión del n. oculomotor (III)
que provoca dilatación de la pupila
ipsolateral y parálisis de los músculos
que inerva el tercer n. craneal
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
La compresión de las vías
corticoespinales y asociadas
provoca hemiparesia contralateral,
hiperreflexia tendinosa profunda
y signo de Babinski
Hematoma de
la fosa posterior
Hematoma subfrontal
Traumatismo frontal: cefalea,
cerebración deficiente,
desorientación intermitente,
anisocoria
Traumatismo y/o fractura
occipital: cefalea,
meningismo,
signos cerebelosos
y de los nn. craneales,
tríada de Cushing
Los hematomas epidurales muy a menudo son el resultado de accidentes de tráfico,
caídas y lesiones deportivas. El foco de la hemorragia normalmente es arterial (85%); las
localizaciones frecuentes incluyen las regiones frontal, temporal (la arteria meníngea
media es muy susceptible) y occipital.
575
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Hematomas subdurales
Anatomía en págs. 564 y 567
Incisión cutánea «en signo de interrogación»
(negro); esbozo del colgajo de hueso libre
y agujeros de trepanación (rojo)
Cerebro
Duramadre
Colgajo cutáneo reflejado (control de la hemorragia
con clips de Raney). Se retira el colgajo de hueso libre
y se abre la duramadre. Se elimina el coágulo
mediante irrigación, succión y pinzas
Estallido
Sección que muestra un hematoma subdural agudo en el lado
derecho y un hematoma subdural asociado con hematoma cerebral
del lóbulo temporal («estallido» del lóbulo temporal) en el izquierdo
Los hematomas subdurales suelen deberse a una hemorragia venosa aguda de las venas anastomóticas corticales que drenan la sangre cortical en el seno sagital superior. La
mitad están asociados con fracturas del cráneo. Los signos clínicos incluyen disminución
del nivel de conciencia, dilatación pupilar ipsolateral y hemiparesia contralateral. Estos
hematomas evolucionan durante la primera semana de la lesión pero a menudo se presentan en cuestión de horas. Los hematomas subdurales crónicos son más frecuentes
en el anciano y en alcohólicos crónicos, quienes sufren cierta atrofia cerebral que aumenta el espacio atravesado por las venas comunicantes.
576
Fístula carotidocavernosa
Rotura de la a. carótida interna
en el seno cavernoso
Anatomía en págs. 567 y 634
Vv. oftálmicas
superior e inferior
(muy dilatadas)
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
V. supraorbitaria
V. supratroclear
V. angular
Seno petroso superior
Exoftalmos pulsátil
Quemosis
Dilatación de las
vv. retinianas,
papiledema y
pérdida progresiva
de visión
Plexo pterigoideo
V. retromandibular (facial posterior)
V. facial (facial anterior)
A. carótida interna
V. yugular interna
Ruido
Exoftalmos
pulsátil
Puede aparecer taquicardia,
cardiomegalia, disnea
y aumento del volumen
cardíaco
Ruido obliterado por compresión de la carótida
Más frecuentes que los aneurismas sintomáticos del seno cavernoso pero menos que
los aneurismas saculares subaracnoideos, las fístulas carotidocavernosas (seno cavernoso) suelen deberse a un traumatismo y son más habituales en el varón que en la mujer.
Son lesiones de bajo flujo y alta presión (arterial) caracterizadas por un ruido orbitario,
exoftalmos, quemosis y parálisis de músculos extraoculares (NC III, IV y VI). La acumulación de sangre en el seno cavernoso drena a través de varias vías venosas, como se
muestra en la ilustración.
577
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Accidente cerebrovascular o ictus
Isquémico
Anatomía en págs. 564 y 573
Accidente cerebrovascular
Hemorrágico
Trombosis
Infarto
Coágulo en la a. carótida
que se extiende
directamente por la a.
cerebral media
Embolia
Hemorragia subaracnoidea
(aneurisma roto)
Infarto
Fragmento de coágulo
transportado desde
el corazón o arteria
más proximal
Hipoxia
Infartos
Hemorragia cerebral
(hipertensiva)
Hipotensión y mala
perfusión cerebral:
infartos en zonas
límite, sin oclusión vascular
El accidente cerebrovascular o ictus es una lesión cerebral localizada, causada por un
episodio vascular que dura más de 24 h (mientras que los ataques isquémicos transitorios [AIT] son episodios isquémicos focales que duran menos de 24 h). El accidente cerebrovascular se clasifica en dos tipos:
••Isquémico (80%): trombótico o embólico, provocado por aterosclerosis de arterias extracraneales (normalmente la carótida) y/o intracraneales, o por cardiopatía subyacente.
••Hemorrágico: se produce cuando se debilita y rompe un vaso cerebral, provocando hemorragia endocraneal, que afecta normalmente a un área amplia del
encéfalo.
578
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Otros mecanismos etiológicos
del accidente cerebrovascular
Anatomía en págs. 564 y 573
Émbolos
cardíacos
Miocardiopatía
con trombos
Prolapso de la
válvula mitral
con coágulos
Émbolos por tumor
mixomatoso atrial
Angiografía
que muestra
disección
de la arteria
carótida,
con estenosis
importante
y seudoaneurisma
Trastornos
arteriales
carotídeos o
intracerebrales Migraña
Anticonceptivos
orales
Agujero oval
permeable a la
sonda que transmite
trombos venosos
Émbolos
marásmicos
Aneurisma cerebral.
Espasmo vascular distal
Arteritis de células
gigantes
Inhibidores de la
monoaminooxidasa
(MAO) (potenciados
por vino y queso)
Drogadicción
Mecanismos
inducidos
por drogas
o fármacos
Trastornos
sanguíneos
Policitemia
Anemia
de células
falciformes
Trombocitosis
Trombocitopenia
Herpes zóster
(oftálmico)
Enfermedades
infecciosas
Sífilis del SNC
Meningitis
Paludismo
579
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Isquemia en el territorio
de la arteria carótida interna
Anatomía en págs. 573 y 598
Manifestaciones clínicas
A. carótida interna
Ocular
A. oftálmica
Ceguera transitoria en
un ojo por oclusión
temporal con émbolos
fibrinoplaquetarios
o de colesterol (en el
lado de la arteria afectada)
A. central de la retina
La ceguera parcial puede detectarse
tapando alternativamente cada ojo,
para determinar si el defecto
es mono o binocular
Hemisferio cerebral
Cefalea ocasional
(normalmente
supraorbitaria
o temporal)
Defectos en campos visuales homónimos (parciales)
Defectos del lenguaje (afasia completa o parcial)
sólo cuando está afectado el hemisferio dominante
Hemiparesia o hemiplejía
(pueden estar afectados sólo
el miembro superior o el inferior);
pueden ser fugaces, transitorias
o permanentes, pudiendo aparecer
con o sin déficit sensitivos
En el lado opuesto
a la arteria afectada
Pérdida de conocimiento
Ataque isquémico transitorio (AIT) o
accidente cerebrovascular completo (ACV),
hemiplejía o hemiparesia contralateral
a la lesión
Un AIT o un accidente cerebrovascular que afecten al territorio de la arteria CI pueden provocar trastornos visuales ipsolaterales con o sin cambios motores y sensitivos
contralaterales. Un defecto en el hemisferio dominante puede producir afasia.
580
Circulación colateral después de la oclusión
de la arteria carótida interna
Anatomía en págs. 534, 573, 609 y 633
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Inversión del flujo a través
de la arteria oftálmica
A. supraorbitaria
A. supratroclear
A. temporal superficial
A. palpebral medial
A. dorsal de la nariz
A. palpebral lateral
A. angular
A. oftálmica
A. lagrimal
A. meníngea media
A. transversa de la. cara
A. maxilar
A. occipital
A. facial
A. carótida interna
(ocluida)
A. carótida externa
A. carótida común
A. comunicante anterior
A través del círculo de Willis
1
3
A. cerebral anterior
A. cerebral media
A. oftálmica
2
A. comunicante posterior
A. cerebral posterior
A. basilar
A. carótida interna
A. vertebral
La circulación se mantiene por el flujo de:
1. A. carótida interna opuesta (circulación anterior)
2. Sistema vertebrobasilar (circulación posterior)
3. A. oftálmica
El flujo colateral potencial puede reducirse
por insuficiencia anormal de los segmentos
del círculo de Willis
Si una arteria principal, como la ACI, se ocluye, las anastomosis extra e intracraneales (círculo de Willis) pueden proporcionar rutas colaterales de circulación. Estas rutas
se desarrollan más fácilmente cuando la oclusión es gradual (como en la aterosclerosis)
que cuando es aguda (como en la obstrucción por un émbolo).
581
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Isquemia en el territorio
de la arteria vertebrobasilar
Anatomía en págs. 573, 637 y 638
Manifestaciones clínicas
Movimientos anormales del ojo (nn. craneales III, IV o VI,
o todos). Puede aparecer síndrome de Horner.
Hemianopsia (frecuentemente bilateral)
Déficit motor y sensitivo
en la cara; unilaterales,
bilaterales o alternos
(nn. craneales V y VII)
Cefalea, vómitos
Vértigo, ataxia; déficit motor
y sensitivo, que pueden ser
unilaterales, bilaterales
o alternos
Disfagia
(n. craneal X)
Disfonía (n. craneal X);
hemiparálisis de pliegue vocal
La alteración del
conocimiento (parcial
o completa) puede
ser fugaz, transitoria
o de larga duración
De todos los accidentes cerebrovasculares, el 20% ocurre en el territorio vertebrobasilar. La disfunción puede afectar al tronco del encéfalo, los hemisferios cerebelosos o los
lóbulos occipitales. Las manifestaciones clínicas varían, ya que la arteria basilar es un
vaso de la línea media con ramas para ambos lados del cerebro.
582
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Arteritis de células gigantes
y polimialgia reumática
Dolor al masticar
Anatomía en págs. 558 y 598
Cefalalgia temporal,
hipersensibilidad
del cuero cabelludo
Trastornos visuales.
Puede aparecer
rápidamente ceguera
Pérdida de peso,
debilidad
Fiebre moderada,
malestar
Dolor simétrico
y rigidez de los
mm. del hombro
y cintura pélvica
Neuropatía óptica isquémica anterior
Velocidad
de sedimentación
elevada
Anemia
hipocrómica
Pueden verse o palparse aa. temporales
rígidas, dolorosas, no pulsátiles
Pieza de biopsia de a. temporal superficial: obliteración
casi completa de la luz con cierta recanalización.
El detalle a mayor aumento muestra infiltración
con linfocitos, células plasmáticas y células gigantes;
fragmentación de la capa elástica
Estas dos enfermedades están relacionadas y coexisten o evolucionan secuencialmente. Están asociadas con aumento de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, interleucina 6 y antígeno leucocitario humano DR4. La etiología es desconocida, aunque puede
incluir infecciones y procesos de degeneración local, genéticos y autoinmunitarios. Ambas enfermedades suelen afectar a personas mayores de 50 años (más mujeres que varones) y del norte de Europa. La arteritis de células gigantes es una urgencia médica, ya
que puede provocar ceguera unilateral (las arterias más afectadas son la temporal, que
puede biopsarse, y la oftálmica). Ambas enfermedades responden al tratamiento con esteroides sistémicos.
583
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Demencia vascular (multiinfartos)
Anatomía en pág. 573
Características clínicas de la demencia vascular (multiinfartos)
Demencia,
cambios de humor
y personalidad
Hiperreflexia
Cardiopatía
y nefropatía
Hipertensión
Signos
neurológicos
focales
Hemiparesia
Frecuencia o urgencia
urinarias
Los pacientes con síntomas
de demencia vascular pueden
tener factores de riesgo de
accidente cerebrovascular
Para el desarrollo de la demencia
normalmente se requieren infartos bilaterales
Los infartos corticales pueden
provocar signos y síntomas focales
relacionados con el área
de corteza afectada
Enfermedad
intracraneal
arteriolar
Los infartos subcorticales
(lagunares) provocan signos
y síntomas de demencia subcortical
Enfermedad intracraneal
de vasos de tamaño medio
Enfermedad extracraneal
de grandes vasos
La enfermedad cerebrovascular es el resultado de oclusiones
múltiples en el árbol vascular cerebral, que provocan infartos
corticales y subcorticales dispersos
1
Demencia
Muestras
de enfermedad
cerebrovascular
Relación temporal
Tríada de características que
sugieren etiología vascular
Progresión de la enfermedad (años)
2
3
4
5
6
Demencia
vascular
Enfermedad
de Alzheimer
Progresión clínica. La demencia vascular muestra
un inicio súbito y progresión en escalones en contraste
con el inicio y la progresión gradual de la enfermedad
de Alzheimer
La demencia es un síndrome neurológico adquirido que se presenta con déficits cognitivos múltiples. Por definición, incluye uno o más de los siguientes: empeoramiento de
la memoria reciente, trastorno del comportamiento y dificultades en el funcionamiento
diario y la independencia. Puede clasificarse como degenerativa, vascular, alcohólica o
relacionada con el VIH. La causa más frecuente de demencia degenerativa es la enfermedad de Alzheimer. Las demencias vasculares son el resultado de lesiones anóxicas
por pequeños infartos; representan aproximadamente el 15-20% de casos de demencia.
La demencia por multiinfartos está asociada con cardiopatía, diabetes mellitus (DM), hipertensión y enfermedades inflamatorias.
584
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Trastornos extrapiramidales
(enfermedad de Parkinson)
Anatomía en págs. 571 y 572
Proyecciones dopaminérgicas
hacia el cuerpo estriado desde
la sustancia negra
Enfermedad de Parkinson
Demencia
Cara
inexpresiva
Rigidez
y postura
flexionada
La pérdida de proyecciones dopaminérgicas hacia la corteza frontal
desde el tegmento del puente puede provocar demencia
Temblor
Cuerpo
de Lewy
Marcha
torpe,
corta
La sustancia negra muestra una marcada
pérdida de neuronas y pigmento.
Las neuronas restantes pueden
exhibir cuerpos de Lewy
x
Dopamina
Normal
Dopamina
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson es un trastorno extrapiramidal caracterizado por alteración motora, específicamente:
••Rigidez.
••Cara inexpresiva.
••Postura encorvada.
••Marcha torpe.
••Temblor de reposo.
La enfermedad es el resultado de la pérdida progresiva de neuronas secretoras de dopamina (DA) de la sustancia negra, que las proyecta hacia el cuerpo estriado (que explican el trastorno motor) y la corteza frontal (causa de demencia). En casi un 25% de los
casos de la enfermedad avanzada aparece demencia.
585
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Manifestaciones
de los tumores cerebrales
Anatomía en págs. 571 y 598
Tríada de presión endocraneal
Cefalea
(puede
ser frontal,
parietal
u occipital)
Náuseas
o vómitos
o ambos
Papiledema
Manifestaciones focales diversas
Trastornos del equilibrio,
la marcha o la coordinación
(ataxia)
Hemianopsia bitemporal
Debilidad motora,
crisis epilépticas
y/o hipoestesias
Trastornos de la
función mental,
el habla o la
personalidad
Reflejos anormales
(signo de Babinski)
Los signos y síntomas clínicos de los tumores cerebrales dependen de la localización
y el grado en que aumenta la presión endocraneal (PEC). Los tumores de crecimiento
lento en áreas relativamente asintomáticas (p. ej., lóbulos frontales) pueden ser indetectables y crecer mucho antes de que aparezcan los síntomas. Los tumores pequeños en
áreas clave del cerebro pueden originar crisis epilépticas, hemiparesia o afasia. El aumento de la PEC puede originar una lesión más extensa por compresión de estructuras
cerebrales críticas. Los síntomas iniciales de PEC incluyen malestar, cefalea, náuseas, papiledema y, con menos frecuencia, parálisis del nervio abducens y síndrome de Parinaud
(signos clásicos de hidrocefalia: pérdida de la mirada ascendente, desviación ocular descendente [síndrome del «sol poniente»], retracción de los párpados, disociación de las
pupilas a la proximidad de la luz). Los tipos de tumores primarios incluyen gliomas
(50% de los tumores), meningiomas (20%), tumores hipofisarios (15%) y neuromas (7%).
586
Gliomas
Anatomía en págs. 33 y 571
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Glioblastoma hemiesférico, grande,
multiforme con áreas centrales
de necrosis. Cerebro desviado
hacia el lado opuesto
Sección coronal de un
glioma del cuerpo calloso
TC de biopsia cerebral
guiada estereotáxicamente
TC tomada con el marco básico
sobre la cabeza del paciente.
La aguja de biopsia se dirige
directamente a la zona objetivo
mediante coordenadas marcadas
directamente sobre el marco estereotáxico
Paciente con la cabeza cubierta
con tallas quirúrgicas sobre
la mesa de operaciones.
La muestra de biopsia se extrae
a través de un agujero de trépano
bajo anestesia local
Astrocitoma
Glioblastoma
multiforme Oligodendroglioma Ependimoma
Aproximadamente el 50% de los tumores primarios del cerebro son gliomas (la incidencia en niños es incluso mayor) que se originan en células de soporte (glía) del cerebro.
TIPO
CARACTERÍSTICA
Astrocitoma
Fibrilar (infiltrante) y pilocítico (más frecuente en niños)
Oligodendroglioma
Más frecuente en adultos; normalmente aparece en los hemisferios
cerebrales
Ependimoma
Normalmente se origina en un ventrículo cerebral o en el conducto
central de la médula espinal; provoca aumento de la PEC
e hidrocefalia
587
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Meningiomas
Anatomía en págs. 564 y 571
Duramadre
Meningioma con la
duramadre que lo recubre,
extirpado del cerebro,
dejando un lecho
deprimido
Meningioma que invade
el seno sagital superior
TC de un meningioma parasagital
que afecta al seno sagital superior
Los meningiomas, tumores benignos de crecimiento lento, se originan de células meningoteliales de la aracnoides.
CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN
588
Prevalencia
5-20% de todos los tumores cerebrales; dos veces más frecuente en la mujer
que en el varón; la prevalencia aumenta con la edad
Localización
La mayoría fuera del parénquima cerebral; se origina en la bóveda craneal
y médula espinal
Presentación
En general aumenta la PEC; ocasionalmente crisis epilépticas y déficit neurológicos
Metástasis tumorales en el encéfalo
Anatomía en págs. 109 y 571
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Focos primarios frecuentes
Pulmón
Metástasis múltiples de carcinoma anaplásico de células
pequeñas (oat cell) del pulmón en el cerebro
Mama
TC de metástasis múltiples
con edema
TC de metástasis múltiples
de un melanoma con hemorragia
Riñón
Metástasis cerebelosa
de un melanoma cutáneo
Melanoma (piel o mucosas)
TC que muestra nodulillos
metastásicos en el cerebelo
Los tumores metastásicos son más frecuentes que los tumores primarios encefálicos.
La mayoría se propagan a través del torrente circulatorio, con células implantadas entre
la sustancia blanca y gris. Algunos tumores metastatizan directamente desde cánceres
en la cabeza y el cuello o por medio del plexo venoso vertebral de Batson. La presentación incluye aumento de la PEC y a menudo cefalea (50%) y crisis epilépticas (25%).
589
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Encefalitis viral
Anatomía en págs. 597 y 638
Posible vía de transmisión en la encefalitis por herpes simple
Ramo oftálmico
Ramos meníngeos
Ganglio del trigémino
VHS
Ramo maxilar
Ramo mandibular
NC V
Lóbulo temporal
Infección primaria
Fase latente
El virus penetra a través de la
El virus se replica en los ganglios estableciéndose
superficie cutánea o las mucosas después una fase latente
para infectar terminaciones
nerviosas sensitivas o autónomas
con transporte a los cuerpos
celulares situados en los ganglios
Reactivación (fase de lisis)
La reactivación del VHS en el ganglio
del trigémino puede provocar propagación
hacia el cerebro (lóbulo temporal) vía ramos
meníngeos del NC V
Características clínicas de la encefalitis por VHS
Características típicas son el ataque agudo de fiebre, cefalea,
estado mental y cambios de comportamiento con o sin signos
focales que se localizan en el lóbulo temporal (pueden
RM que demuestra
limitarse a disfasia y comportamiento extraño)
que la afección del
lóbulo temporal
Las convulsiones son frecuentes,
es un diagnóstico
a menudo en la 1.ª semana
clave
de inicio de los síntomas
La amplificación por RCP
del ADN del VHS en el LCR
proporciona información
diagnóstica significativa
y es muy sensible
Punción lumbar para análisis
del ADN viral, citología
e ionograma del LCR
La citología y el análisis bioquímico
del LCR en la encefalitis por VHS
muestran de manera característica:
Recuento leucocitario:
Recuento de hematíes:
Proteínas:
Glucosa:
590
moderado
+/–
moderado
normal
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Etiología
Los virus VHS-1, arbovirus y enterovirus son causa más frecuente
que citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, VIH, virus varicelazóster y otros
Fisiopatología
Infección del parénquima cerebral, con infiltrado perivascular,
nodulillos microgliales y cuerpos de inclusión
Prevalencia
2-4 casos/millón; aparece en todas las edades pero es más frecuente
en adolescentes o adultos jóvenes y en mayores de 50 años
Presentación
Signo patognomónico: déficit cognitivo
Depresión unipolar
Anatomía en pág. 571
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Serotonina noradrenalina
La depresión es un estado mediado bioquímicamente,
basado mayoritariamente en anomalías en el
metabolismo de la serotonina y la noradrenalina
2
>
:
1
Predomina en el sexo femenino
Síndrome clínico caracterizado por introversión,
irritación, frustración y falta de placer
Síntomas asociados y comorbilidad
Fatiga
Ánimo deprimido
Retraimiento
con sensaciones de
inutilidad o culpabilidad
Disminución de
la concentración
El abuso
de sustancias
es frecuente
Pérdida de peso como
resultado de malos
hábitos nutricionales
Incremento del riesgo
de suicidio
Los trastornos del sueño son una
manifestación frecuente
Sentirse deprimido de vez en cuando no es una enfermedad. La depresión como entidad patológica, en cambio, interfiere con el funcionamiento normal del individuo y se
asocia a un desequilibrio en la neurotransmisión de monoaminas (serotonina, noradrenalina, dopa). El trastorno depresivo mayor afecta al 4% de la población general. Los signos y síntomas clínicos incluyen ánimo deprimido, ansiedad, culpabilidad y pensamientos suicidas, entre otros. Los factores de riesgo incluyen sexo femenino, historia familiar,
historia personal de depresión previa, estado posparto, falta de soporte social y abuso
de sustancias.
591
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Cefalea por migraña
Mecanismos centrales
Percepción del dolor
Anatomía en págs. 529, 571 y 638
Mecanismos en la migraña
Mecanismos periféricos
La migraña puede iniciarse por estímulo aferente
de núcleos centrales en la corteza, el tálamo y
el hipotálamo o por estímulo aferente periférico
a través del n. trigémino o las raíces cervicales C1-3
Sustancia gris periacueductal
Núcleo
dorsal
del rafe
Locus
ceruleus
Un defecto local en el sistema de control del dolor
endógeno previene la inhibición del estímulo doloroso
(desinhibición) en el núcleo espinal del n. trigémino
Estímulo doloroso facilitado en el núcleo espinal
del n. trigémino
V1
V2
Vía
central
del dolor
Núcleo
magno
del rafe
Vía del dolor
del n. trigémino
V3
N. trigémino (V)
N. facial (VII)
Aferencia periférica
Reflejo vascular trigeminal
Estímulo aferente de los centros del dolor
en el núcleo espinal del n. trigémino,
aumentado y perpetuado por el ciclo de
dilatación parasimpática de aa. carótidas
interna y externa mediado por el n. facial,
provocado por estimulación de los centros
del dolor por aferentes del n. trigémino
Eferencia parasimpática (vasodilatación)
Neurona
de segundo
orden
Alteración de la inhibición del sistema de control del dolor endógeno
Estímulo doloroso en el núcleo espinal del n. trigémino a través
del aporte aferente desde orígenes más altos y a través de raíces
cervicales C1-3
Vía del dolor desde C1-3
592
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Etiología
Se sugiere el papel de activación de receptores de serotonina y dopa
o de estimulación del trigémino o de ambos, e inflamación
neurógena de vasos sanguíneos; 70-80% historia familiar
Prevalencia
18% mujeres, 6% varones en Estados Unidos; 80% tienen el primer
ataque a los 30 años de edad; 5-15% de la población española
Presentación
Vértigo, tinnitus, escotomas, fotofobia, debilidad, afasia, vómitos,
centelleos visuales (líneas en zigzag)
Desencadenantes
Luz, sonidos u olores intensos; algunos alimentos (p. ej., glutamato
monosódico); estrés; fatiga, sueño irregular; cambios hormonales;
cambios atmosféricos
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Función respiratoria
en el traumatismo craneal
Anatomía en págs. 571 y 573
Causas de
alteración del
intercambio de O2
y CO2
Hipoxia y acidosis
de neuronas
Lesiones hemisféricas y/o
de los ganglios basales
pueden provocar
respiración
de Cheyne-Stokes
O2 ↓
CO 2↑
→
CO 3
NaH
La lesión indirecta del tronco
del encéfalo
por un coágulo
endocraneal puede
producir hernia del uncus
CO 3
HH
La hipoxia y acidosis
provocan el rápido deterioro
de la función neuronal
La lesión de la porción
superior del tronco del encéfalo
puede producir una respiración
superficial, rápida (hiperventilación
neurógena central)
La lesión de la médula oblongada
a menudo provoca respiración
muy irregular (atáxica)
Centro neumotáxico
Centro apnéustico
Centro bulbar
Alteración del aporte sanguíneo al encéfalo
debida a choque (hipovolémico
o neurógeno) o lesión arterial
Aumento
de la presión
endocraneal
Obstrucción de la vía aérea
por sangre, moco, vómito,
cuerpo extraño (prótesis
dental) o impactación
de la lengua que altera
el intercambio respiratorio
El traumatismo torácico
(costillas
fracturadas, tórax
inestable, heridas
traumatopneicas,
neumotórax, hemotórax)
dificulta la respiración
N. frénico
Nn. intercostales
La hipercapnia aumenta
la volemia cerebral, provocando
aumento adicional de la presión
endocraneal que dificulta aún
más la respiración: un ciclo
vicioso de deterioro
Complicaciones tardías
(émbolo pulmonar, émbolo
graso, coagulación intravascular
diseminada)
o
Factores metabólicos
pueden alterar aún más la
respiración (cetoacidosis,
uremia, salicilismo, encefalopatía
hepática, envenenamiento)
El tratamiento de los pacientes con traumatismo craneal debe incluir exploración cuidadosa y monitorización de la respiración, ya que el encéfalo depende del metabolismo
aeróbico en muchas situaciones y requiere un aporte sanguíneo significativo (15-20% de
gasto cardíaco) y aporte de oxígeno (el 20% de la utilización corporal).
593
CABEZA Y CUELLO
Órbita: párpados y aparato lagrimal
Conjuntiva palpebral superior:
a través de ella se distinguen
las glándulas tarsales (de Meibomio)
Unión esclerocorneal
(limbo de la córnea)
Conjuntiva bulbar
sobre la esclera
Fondo de saco conjuntival inferior
Papila y punto lagrimales superiores
Pliegue semilunar
Carúncula lagrimal
en el lago lagrimal
Papila y punto lagrimales inferiores
Conjuntiva palpebral inferior: a través de ella
se distinguen las glándulas tarsales
Hueso frontal (cortado)
Papila y punto
lagrimales superiores
Porción orbitaria de
la glándula lagrimal
Porción palpebral de
la glándula lagrimal
Conductillos lagrimales
Saco lagrimal
Conductos excretores
de la glándula lagrimal
Conducto nasolagrimal
Pliegue semilunar
y lago lagrimal
Cornete (concha)
nasal medio
Carúncula lagrimal
Papila y punto
lagrimales inferiores
Cavidad nasal
Cornete (concha)
nasal inferior
Abertura del conducto
nasolagrimal
Meato nasal inferior
Los párpados protegen los globos oculares y mantienen las córneas húmedas. El aparato lagrimal incluye:
Glándulas lagrimales: secretan lágrimas; inervadas por nervios parasimpáticos del nervio
facial.
Conductos lagrimales: conductos excretores de las glándulas.
Conductillos lagrimales: recogen las lágrimas y las conducen a los sacos lagrimales.
Conductos nasolagrimales: transportan las lágrimas desde los sacos lagrimales a la cavidad
nasal (meato inferior).
594
CABEZA Y CUELLO
Órbita: músculos
Visión lateral derecha
M. oblicuo superior
M. elevador del
párpado superior
Tróclea (polea)
M. recto superior
M. recto medial
N. óptico (II)
Anillo tendinoso común
M. recto lateral (cortado)
M. recto lateral (cortado)
M. oblicuo inferior
M. recto inferior
Tarso superior
Visión superior
M. oblicuo superior
M. elevador del párpado
superior (cortado)
M. recto medial
M. recto superior (cortado)
M. recto inferior
M. recto lateral
N. óptico (II)
Anillo tendinoso
común
M. recto superior (cortado)
M. elevador del párpado
superior (cortado)
ACCIONES
PRINCIPALES
MÚSCULO
ORIGEN
INSERCIÓN
INERVACIÓN
Elevador
del párpado
superior
Hueso esferoides,
anterosuperior al
conducto óptico
Lámina tarsal
y piel del párpado
superior
Nervio oculomotor Eleva el párpado
(músculo tarsal
superior
superior inervado
por fibras simpáticas)
Recto superior Anillo tendinoso
(RS)
común (anillo
de Zinn)
Esclera justo
Nervio oculomotor
posterior a la córnea
Eleva, aduce y rota
el globo ocular
medialmente
Recto inferior
(RI)
Anillo tendinoso
común (anillo
de Zinn)
Esclera justo
Nervio oculomotor
posterior a la córnea
Desciende, aduce
y rota medialmente
el globo ocular
Recto medial
Anillo tendinoso
común (anillo
de Zinn)
Esclera justo
Nervio oculomotor
posterior a la córnea
Aduce el globo
ocular
Recto lateral
Anillo tendinoso
común (anillo
de Zinn)
Esclera justo
Nervio abducens
posterior a la córnea
Abduce el globo
ocular
Oblicuo
superior (OS)
Cuerpo del hueso
esfenoides
Pasa a través de una Nervio troclear
tróclea y se inserta
en la esclera
Rota medialmente,
desciende y abduce
el globo ocular
Oblicuo
inferior (OI)
Suelo de la órbita
Esclera, profundo al Nervio oculomotor
músculo recto lateral
Rota lateralmente,
eleva y abduce
el globo ocular
595
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Examen general de los músculos
extraoculares
Recto
superior
Oblicuo
inferior
Recto
lateral
Recto
medial
Recto
inferior
Oblicuo
superior
Anatomía en págs. 595 y 637
Recto
superior
Recto
lateral
Recto
inferior
Ptosis
Intento de mirada hacia la derecha en un paciente
con parálisis del tercer nervio craneal izquierdo
Intento de mirada hacia la izquierda en un paciente
con parálisis del sexto nervio craneal izquierdo
Dado que los músculos extraoculares pueden actuar de forma sinérgica y antagonista y
son responsables de múltiples movimientos, es difícil examinar cada músculo individualmente. No obstante, el médico general puede obtener una idea de la afección del músculo
(o del nervio) extraocular comprobando la capacidad de los músculos individuales para
elevar o descender el globo ocular con el ojo abducido o aducido, alineando así el globo
ocular con la línea de contracción del músculo. Podemos utilizar un patrón en H para examinar cómo cada ojo sigue el movimiento de un objeto (prueba del dedo). Por ejemplo,
cuando el dedo se mantiene por encima y a la derecha de los ojos del paciente, éste debe
utilizar fundamentalmente el RS del ojo derecho y el OI del ojo izquierdo para enfocarlos
sobre el dedo. La abducción pura viene dada por el recto lateral; la aducción la realiza el
recto medial. En todos los demás casos, dos músculos elevan el ojo (RS y OI, con intorsión
o extorsión mínimas) y dos músculos descienden el ojo (RI y OS, con intorsión o extorsión
mínimas) en abducción y aducción, respectivamente. Al final de esta prueba, el examinador puede llevar el dedo directamente hacia la línea media para examinar la convergencia
(músculos rectos mediales). Si se detecta un trastorno del movimiento en un ojo mediante
este método debe consultarse a un especialista para una evaluación posterior.
596
CABEZA Y CUELLO
Órbita: nervios
Visión superior
N. supratroclear
N. infratroclear
N. nasociliar
N. troclear (IV)
Ramo medial N. supraorbitario
Ramo lateral
M. elevador del párpado superior
Glándula lagrimal
N. oftálmico (V1)
N. óptico (II)
N. lagrimal
N. frontal
N. oculomotor (III)
N. troclear (IV)
N. maxilar (V2)
N. mandibular (V3)
N. abducens (VI)
Tienda del cerebelo
Mm. elevador del párpado
superior, recto superior
y oblicuo superior
parcialmente cortados
Ganglio del trigémino (semilunar)
Nn. ciliares largos
Nn. ciliares cortos
Ganglio ciliar
N. infratroclear
N. etmoidal anterior
N. óptico (II)
N. etmoidal posterior
Ramo superior del
n. oculomotor (III) (cortado)
N. nasociliar
Plexo carotídeo interno
N. troclear (IV) (cortado)
N. oculomotor (III)
N. abducens (VI)
Raíz parasimpática del
ganglio ciliar (del ramo
inferior del n. oculomotor)
Raíz simpática del
ganglio ciliar (del plexo
carotídeo interno)
Raíz sensitiva del ganglio
ciliar (del n. nasociliar)
N. abducens (VI)
Ramo inferior del
n. oculomotor (III)
N. lagrimal
N. frontal (cortado)
N. oftálmico (V1)
NERVIO (NC)
INERVACIÓN
Óptico (II)
Sale por el conducto óptico y transporta axones sensitivos al cerebro
Oculomotor (III)
Motor para cinco músculos; conduce fibras parasimpáticas para el cuerpo ciliar
y músculo ciliar (para la acomodación) y músculo esfínter de la pupila
Troclear (IV)
Motor para el músculo OS
Abducens (VI)
Motor para el músculo recto lateral
Oftálmico (V1)
Sensitivo para órbita y ojo (nervios frontal, lagrimal, nasociliar)
597
CABEZA Y CUELLO
Órbita: globo ocular
Sección horizontal
Fibras zonulares
(lig. suspensorio de la lente) Iris
Seno venoso de la esclera
(conducto de Schlemm)
Lente
Córnea
Cámara anterior
Cámara posterior
Procesos ciliares
Cuerpo y m. ciliares
Conjuntiva bulbar
Ora serrata
Cuerpo vítreo
Porción óptica
(visual) de la retina
Conducto
hialoideo
Coroides
Esclera
Vaina de fascia del globo
ocular (cápsula de Tenon)
N. óptico (II)
Fóvea central en la
mácula (lútea)
Vaina externa del nervio óptico
Espacio subaracnoideo
A. y v. centrales
de la retina
Retina: imagen oftalmoscópica
Disco óptico
Mácula y
fóvea central
598
ESTRUCTURA
DEFINICIÓN
Esclera
Capa fibrosa externa del globo ocular
Córnea
Parte transparente de la capa externa; muy sensible al dolor
Coroides
Capa media vascular del globo ocular
Cuerpo ciliar
Extensión vascular y muscular de la coroides, anteriormente
Procesos ciliares
Pliegues pigmentados radiales en el cuerpo ciliar que secretan humor acuoso
que rellena las cámaras anterior y posterior
Iris
Diafragma contráctil con abertura central (pupila)
Lente
Lente transparente mantenida en una cápsula por fibras zonulares
Retina
Porción ópticamente receptiva del nervio óptico (retina óptica)
Mácula lútea
Área de la retina de visión más aguda
Disco óptico
Área no receptiva donde los axones del nervio óptico dejan la retina para dirigirse
hacia el cerebro
Infección del párpado
y trastornos conjuntivales
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Anatomía en págs. 594 y 598
Meibomitis
aguda
Calacio
Calacio; párpado evertido
Horzuelo del párpado inferior
Blefaritis
Carcinoma del párpado inferior
PROCESO
DESCRIPCIÓN
Meibomitis
Inflamación de las glándulas de Meibomio (tarsales)
Calacio
Formación de un quiste en la glándula de Meibomio
Horzuelo
Infección de una glándula sebácea en la base del folículo de la pestaña
Blefaritis
Inflamación del limbo palpebral (escamoso o ulcerado)
Hiperemia conjuntival
(ojo inyectado de sangre)
Vasos conjuntivales congestionados y dilatados a causa de irritantes
locales (p. ej., polvo, humo) (no se muestra en la ilustración)
Conjuntivitis
Inflamación frecuente; provocada por infiltración de vasos
conjuntivales causada por alergia, infección o agente irritante externo
Hemorragia subconjuntival
Área roja homogénea, indolora; provocada por rotura de capilares
subconjuntivales
599
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Infección del párpado y trastornos
conjuntivales (continuación)
Anatomía en págs. 594 y 598
Conjuntivitis
Prueba de presión digital
Conjuntivitis primaveral (vernal)
Hemorragia subconjuntival
Episcleritis
600
Trastornos de la refracción ocular (ametropías)
Ojo normal
(emetropía)
Anatomía en pág. 598
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Lente
Córnea
Los rayos de luz son desviados (refractados) por la
córnea y la lente (principalmente por la córnea) para
enfocar la imagen sobre la porción macular de la retina
Objeto
distante
Objeto
cercano
La elasticidad de la lente le permite cambiar de forma para
poder enfocar los rayos divergentes de objetos cercanos. La
pérdida de esta elasticidad con la edad causa disminución
de la visión cercana (presbiopía [presbicia])
Mácula
Miopía: si la curvatura de
la córnea es demasiado
inclinada o la longitud
axial del ojo demasiado
larga, la luz es enfocada
previamente a la retina
(corto de vista)
Astigmatismo: la curvatura
irregular de la córnea hace
que la luz dé ejes
diferentes que producen
focos en puntos diferentes
Hipermetropía: si la curvatura de la córnea es
demasiado plana o la longitud axial del ojo
demasiado corta, la luz
es enfocada por detrás
de la retina (vista larga)
Opciones de tratamiento
Lente
de gafas
Lente de
contacto
Las lentes de las gafas
desvían (refractan) los rayos
de luz para enfocar la
imagen sobre la retina
Curvatura de la
córnea modificada
quirúrgicamente
Las lentes de contacto actúan
como una superficie corneal
«corregida», enfocando
la imagen sobre la retina
La modificación quirúrgica de
la curvatura anormal de la córnea
permite aclarar el enfoque
de la imagen sobre la retina
Las ametropías son los enfoques aberrantes de los rayos de luz en una localización diferente a la de la óptima de la retina (mácula lútea). Ópticamente, la córnea, la lente y la
longitud axial del globo ocular deben encontrarse en un equilibrio preciso para conseguir un enfoque adecuado sobre la mácula. Los trastornos frecuentes incluyen:
••Miopía (corto de vista): 80% de ametropías.
••Hipermetropía (vista larga): incidencia relacionada con la edad.
••Astigmatismo: la córnea no esférica provoca enfoques en múltiples localizaciones en vez de en un único punto; afecta al 24-50% de la población.
••Presbiopía o presbicia: pérdida progresiva de la capacidad de acomodación relacionada con la edad (la lente es menos flexible).
601
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Retinopatía diabética
Anatomía en pág. 598
Complicaciones:
desprendimiento de retina
Contracción
del cuerpo vítreo
Desprendimiento
de retina por tracción
Proliferación
fibrovascular y
hemorragia-tracción
vitreorretiniana
La proliferación fibrovascular
y contracción del cuerpo vítreo
provocan desprendimiento de retina
por tracción
Retinopatía no proliferativa
Dilatación y
anomalías venosas
moderadas
Puntos y manchas
hemorrágicas
Retinopatía proliferativa
Exudados
fibrosos
Neovascularización
Microaneurismas
dispersos
Asa
venosa Dilatación
venosa
Puntos y manchas
hemorrágicas
Exudados
fibrosos
Hemorragia
prerretiniana
Neovascularización
del disco óptico
Hemorragias en
forma de llama
Manchas algodonosas
(infartos de la retina)
Arteriola
estenosada
Manchas
algodonosas
La retinopatía diabética se desarrolla en casi todos los pacientes con DM de tipo 1 y en
el 50-80% de aquellos con DM de tipo 2 de 20 años o más de duración. Puede progresar rápidamente en mujeres gestantes con DM de tipo 1. Es la primera causa de ceguera en individuos de mediana edad y la cuarta causa predominante en Estados Unidos.
602
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Etiología
Hiperglucemia a través de una interacción de mecanismos hemodinámicos,
bioquímicos y hormonales que provocan lesión de las células endoteliales
de los capilares (hemorragias de la retina, dilatación venosa,
microaneurismas, edema y microangiopatías)
Tipos
Proliferativa y no proliferativa (neovascularización anormal y fibrosis)
Complicaciones
Hemorragia del vítreo, edema de la retina, desprendimiento de retina
Glaucoma
Anatomía en pág. 598
Obstrucción
o distorsión
de la malla
trabecular
Ángulo abierto
Ángulo abierto dilatado
Impedancia primaria en
el conducto de Schlemm
La gonioscopia
revela el ángulo
abierto sin
evidencia de
obstrucción
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Bloqueo
Glaucoma
con ángulo
abierto
primario
Impedancia secundaria en o
enfrente de la malla trabecular
Aumento
de la
presión
venosa
epiescleral
Bloqueo
Bloqueo
Material seudoexfoliado
Proteínas de la lente
y macrófagos
Partículas
pigmentadas
Catarata
hipermadura
Glaucoma inducido por la lente
Ángulo cerrado primario
Impedancia secundaria
debida a retención venosa
Glaucoma inducido por pigmentos
Bloqueo pupilar
Edema de la córnea
Bloqueo secundario
en el ángulo
Bloqueo
primario
en el ángulo
Iris en meseta
Bloqueo
primario
en la pupila
Cámara
anterior
central poco
profunda
Hiperemia
Cámara
anterior
central
normal
Ángulo cerrado
El cierre del ángulo agudo provoca un marcado
incremento de la presión intraocular con hiperemia
conjuntival, edema de la córnea y pupila semidilatada fija
El cierre del ángulo puede estar provocado
por bloqueo primario pupilar con abombamiento
del iris o por el menos común iris en meseta
(oclusión primaria en la periferia del iris)
El glaucoma es una neuropatía óptica que puede producir déficit del campo visual y a
menudo está asociado con un aumento de la presión intraocular (PIO).
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Etiología
Normalmente, aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso,
que provoca aumento de PIO (valores de referencia 10-21 mmHg)
Tipos
Ángulo abierto primario (AAP) el más frecuente; ángulo cerrado
(el iris bloquea la malla trabecular)
Factores de riesgo
Afroamericano, historia familiar, edad, aumento de PIO
Patogenia del AAP
Bloqueo del conducto de Schlemm (el ángulo es normal) o por obstrucción
o mal funcionamiento del segmento anterior del ángulo
Patogenia del ángulo
cerrado
Cambios anatómicos que bloquean el ángulo, relacionados con la edad
o secundarios a enfermedades que traccionan del iris sobre el ángulo
603
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Catarata
Anatomía en pág. 598
Catarata madura
Iris
Cápsula de la lente
Corteza opaca
de la lente
Hendidura
acuosa
Vacuolas
Núcleo
ligeramente
esclerosado
Lente intraocular (LIO)
Oval
Háptico
(elemento de soporte)
Cámara posterior
(saco capsular)
Óptica
(elemento
de refracción)
Cámara posterior
(surco ciliar)
Diseño de LIO. Elemento óptico
y dos o más hápticos
LIO de cámara
posterior
Cámara anterior
LIO de cámara
anterior
LIO situadas bien en la cámara posterior o bien en la anterior
para sustituir la capacidad de enfoque perdida al extirpar la catarata
Una catarata es una opacidad, o área turbia, en la lente cristalina. Los factores de riesgo de cataratas incluyen edad, tabaquismo, uso de alcohol, exposición al sol, bajo nivel
educativo, diabetes y uso de esteroides sistémicos. Muy a menudo el tratamiento es quirúrgico e implica la extirpación de la lente (el paciente se vuelve marcadamente hipermétrope), corrigiéndose la visión con lentes de gafas, lentes de contacto o una lente de
plástico implantada (lente intraocular).
604
Fractura por estallido de la órbita
Anatomía en págs. 545, 598 y 628
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Signos clínicos en las fracturas por estallido de la órbita
Limitación para mirar hacia arriba
provocada por el atrapamiento
de tejido en la fractura
Anestesia de la
mejilla por lesión
del nervio
infraorbitario
Nervio
infraorbitario
Desprendimiento
de retina
Nivel del globo ocular más bajo provocado
por prolapso de gran cantidad de tejido blando
en el seno maxilar
Defecto en el suelo
de la órbita
Hipema
Hemorragia
y rotura del
globo ocular
Lente luxada
Lesiones oculares graves provocadas
por las fracturas por estallido
Seno
maxilar
Una fractura complicada masiva cigomaticomaxilar o un golpe directo en la parte anterior de la órbita (p. ej., por una pelota de béisbol o un puñetazo) puede provocar un rápido aumento de la presión infraorbitaria y, como consecuencia, una fractura por estallido del delgado suelo de la órbita. En fracturas conminutas graves del suelo de la
órbita, los tejidos blandos de la órbita pueden herniarse hacia el interior del seno maxilar subyacente. Los signos clínicos incluyen diplopía, parestesia del nervio infraorbitario, enoftalmos, edema y equimosis.
605
CABEZA Y CUELLO
Región temporal: fosa infratemporal
Visión lateral
División anterior
Fascia y
m. temporales
División posterior
Agujero oval
Posterior Nn. temporales profundos
Anterior
N. masetérico
Ramo meníngeo
N. y m. pterigoideos
laterales
Agujero espinoso
A. meníngea
media
N. auriculotemporal
N. facial (VII)
N. bucal y
m. buccinador
(cortado)
N. de la cuerda
del tímpano
N. lingual
Ganglio
submandibular
N. alveolar inferior (cortado)
N. para el milohioideo
Glándula
sublingual
M. pterigoideo medial (cortado)
M. milohioideo
(cortado)
M. digástrico (vientre posterior)
M. estilohioideo
N. mentoniano
N. alveolar inferior (cortado)
M. digástrico (vientre anterior)
Glándula submandibular
N. sublingual
La fosa infratemporal es el espacio inferior al arco cigomático, medial a la rama mandibular
y posterior al maxilar. El NC V3 sale por el agujero oval y varios de sus grandes ramos pasan a
través de esta región:
Auriculotemporal: sensitivo para la oreja y sien.
Bucal: sensitivo para la mejilla.
Lingual: sensitivo para la lengua.
Alveolar inferior: sensitivo para dientes mandibulares, encías y mentón (a través del nervio
milohioideo).
Ramos motores: para músculos de la masticación, tensor del velo del paladar, milohioideo,
vientre anterior del digástrico y tensor del tímpano (en el oído medio).
606
CABEZA Y CUELLO
Región temporal: músculos masticadores
M. temporal
Fascia temporal
Arco cigomático
Disco articular
de la articulación
temporomandibular
Porción profunda M.
Porción superficial masetero
Conducto parotídeo
M. buccinador
(músculo no masticador-VII)
607
CABEZA Y CUELLO
Región temporal: músculos masticadores (continuación)
Los músculos masticadores permiten realizar un conjunto de movimientos coordinados que
facilitan la mordida y la masticación (acción de molturación de las mandíbulas). Estos músculos participan en movimientos de elevación, retrusión (retracción) y protrusión de la mandíbula; derivan del primer arco faríngeo (branquial) y todos están inervados por la división mandibular del nervio trigémino. La abertura de la mandíbula (descenso) se realiza principalmente
mediante los músculos digástrico y genihioideo.
Disco articular de la articulación
temporomandibular
Tubérculo articular
M. pterigoideo lateral
Lig. esfenomandibular
M. pterigoideo medial
Conducto parotídeo
M. buccinador
(VII)
Rafe pterigomandibular
Visión lateral
608
ACCIONES
PRINCIPALES
MÚSCULO
ORIGEN
INSERCIÓN
INERVACIÓN
Temporal
Suelo de la fosa
temporal y cara
profunda de la
fascia temporal
Apófisis
coronoides y parte
anterior de la rama
de la mandíbula
Nervio
mandibular
(V3)
Eleva la mandíbula;
las fibras posteriores
retruyen la
mandíbula
Masetero
Arco cigomático
Rama de la
mandíbula y
apófisis coronoides
Nervio
mandibular
Eleva y protruye la
mandíbula; las fibras
profundas la retruyen
Pterigoideo
lateral
Cabeza superior:
cara infratemporal
del ala mayor del
hueso esfenoides.
Cabeza inferior:
lámina lateral
de la apófisis
pterigoides
Cuello de la
mandíbula, disco
articular y cápsula
de la ATM
Nervio
mandibular
Actuando juntos,
protruyen la
mandíbula y
descienden el mentón;
actuando uno solo
y alternativamente,
produce movimientos
laterales
Pterigoideo
medial
Cabeza profunda:
cara medial de la
lámina lateral de la
apófisis pterigoides
y hueso palatino
Cabeza superficial:
tuberosidad
del maxilar
Rama de la
mandíbula,
inferior
al agujero
mandibular
Nervio
mandibular
Eleva la mandíbula;
actuando juntos,
protruyen la
mandíbula; actuando
uno solo, protruye de
lado la mandíbula;
actuando alternativamente, producen
un movimiento
de molturación
La irrigación de la región infratemporal y las cavidades nasales se realiza por medio de la
arteria maxilar. Con fines descriptivos ésta se divide en tres porciones:
Retromandibular: las arterias pasan por orificios e irrigan la duramadre, los dientes y las encías mandibulares, la oreja y el mentón.
Pterigoidea: las ramas irrigan los músculos masticadores y el buccinador.
Pterigopalatina: las ramas pasan por orificios e irrigan los dientes y las encías maxilares, el suelo de la órbita, la nariz, los senos paranasales, el paladar, la trompa auditiva y la faringe superior.
CABEZA Y CUELLO
Región temporal: arteria maxilar
Las ramas principales de la arteria maxilar incluyen la alveolar inferior y la meníngea media
(de la primera porción), las ramas para los músculos masticadores (de la segunda porción) y la
alveolar superior, infraorbitaria, palatina mayor y esfenopalatina (de la tercera porción).
A. y m. pterigoideos laterales
A. supraorbitaria
Anterior Aa. y nn. temporales profundos
Posterior
A. supratroclear
A. y n. masetéricos
A. oftálmica
A. meníngea media
A. dorsal de la nariz
A. angular
A. maxilar
A. infraorbitaria
Aa.
alveolares
superiores
A. temporal superficial
Posterior
Media
Anterior
A. auricular posterior
A. y n. alveolares
inferiores
A. y n. bucales
A. y m. pterigoideos
mediales
N. milohioideo y rama milohioidea
de la a. alveolar inferior
N. lingual
A. carótida externa
Rama mentoniana de
la a. alveolar inferior
A. lingual
A. submentoniana
A. facial
609
CABEZA Y CUELLO
Oído: anatomía general
Sección frontal
Base del estribo en la
ventana oval (vestibular)
Vestíbulo
Prominencia del conducto
semicircular lateral
Yunque
Conductos semicirculares, ampollas,
utrículo y sáculo
N. facial (VII) (cortado)
N. vestibular
N. coclear
Martillo (cabeza)
Conducto auditivo
interno
N. vestibulococlear
(VIII)
Nasofaringe
Conducto auditivo
externo
Membrana timpánica
Promontorio
Trompa auditiva
(faringotimpánica)
Ventana redonda (coclear)
Nota: las flechas indican la trayectoria de las ondas sonoras
Helicotrema
Rampa vestibular
Conducto coclear
que contiene el
órgano espiral
(de Corti)
Rampa timpánica
Cóclea
Rama larga del yunque
Pliegue posterior del martillo
Hélix
Ramas del
antehélix
Porción flácida
Rama del hélix
Antehélix
Trago
Antitrago
Lobulillo
de la oreja
Oreja derecha
Pliegue anterior del martillo
Apófisis lateral
del martillo
Porción tensa
Manubrio
del martillo
Ombligo
Cono luminoso
Membrana timpánica derecha (tímpano)
vista a través de un espéculo
El oído consta de tres partes:
Externo: oreja, conducto auditivo externo y membrana timpánica (tímpano).
Medio: cavidad timpánica (entre el tímpano y la pared del laberinto) que contiene los huesecillos del oído (martillo, yunque y estribo) y los músculos estapedio y tensor del tímpano, y comunica con el antro mastoideo posteriormente y la trompa auditiva (de Eustaquio) anteriormente.
Interno: aparato auditivo (cóclea) y aparato vestibular (vestíbulo con utrículo y sáculo y conductos semicirculares).
610
Otitis externa aguda
Anatomía en pág. 610
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Membrana
timpánica
(tímpano)
La marcada inflamación y
el edema de las paredes
del conducto auditivo
externo estrechan la luz
del conducto
Conducto
auditivo
externo
En la otitis externa, la inflamación, el edema y los exudados están limitados al conducto auditivo externo y sus paredes
Martillo
Pared del conducto auditivo externo
Inflamación, revestimiento
edematoso del conducto
auditivo externo (en el conducto
también pueden encontrarse
exudados y restos celulares)
Visión otoscópica que muestra la
apariencia clínica de la otitis externa
La otitis externa aguda, también conocida como «oído del nadador», comporta inflamación o infección del oído externo (conducto auditivo externo).
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Etiología
Los efectos protectores del cerumen están alterados por infección bacteriana,
normalmente con Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus
Presentación
Prurito, sensación de llenado del oído, dolor especialmente durante
la masticación
Signos y síntomas
Eritema, edema, exudados y dolor cuando se mueve el trago o la oreja; fiebre
en la infección avanzada
611
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Otitis media aguda
Anatomía en pág. 610
Nivel aire-líquido (puede que no exista)
Martillo
Conducto auditivo externo
Membrana timpánica abombada
(líquido purulento atrapado
en el oído medio por detrás
de la membrana)
Membrana timpánica
abombada
Líquido purulento
en el oído medio
Visión otoscópica que muestra la
apariencia clínica de la otitis media
Martillo
Sección a través del oído medio en la otitis
media
Ramas
del estribo
Yunque
N. vestibular
Martillo
Membrana
timpánica
(tímpano)
Oído medio
N. coclear
Trompa auditiva
(de Eustaquio)
La otitis media aguda, esto es, la inflamación del oído medio, es frecuente en menores
de 15 años, ya que a esas edades el conducto auditivo es corto y relativamente más horizontal, lo que limita el drenaje por gravedad y proporciona una vía de infección desde la
nasofaringe.
612
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Etiología
Streptococcus pneumoniae (40%), Haemophilus influenzae no tipificable (20%),
Moraxella catarrhalis (10%) y estreptococos grupo A; también etiologías
víricas (30-40%)
Presentación
Dolor, audición disminuida, fiebre, infección respiratoria alta previa
Signos y síntomas
Pérdida de la apariencia translúcida normal de la membrana timpánica,
que puede mostrarse eritematosa y abombada; ausencia del cono luminoso
Pruebas de Weber y Rinne
Anatomía en pág. 610
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Prueba de Weber
Oído afectado
Oído sano
El tono referido en el oído afectado
indica pérdida de conducción
El tono referido en el oído sano
indica pérdida neurosensitiva
Prueba de Rinne
Estadio 1
(hueso)
Estadio 2
(aire)
Normal: conducción del aire > hueso
En el oído con hipoacusia, si hueso > aire, evidencia de pérdida de conducción
En el oído con hipoacusia, si aire > hueso, evidencia de pérdida neurosensitiva
La hipoacusia neurosensitiva (neurosensorial) sugiere un trastorno del oído interno o de
la división coclear del NC VIII; la hipoacusia conductiva o de transmisión sugiere un trastorno del oído medio o externo (tímpano, huesecillos o ambos).
PRUEBA
LOCALIZACIÓN
CARACTERÍSTICA
Weber
Diapasón situado
en la frente
El sonido se oye en el centro si la audición es normal o
si hay sordera equilibrada; la lateralización en uno de los
lados indica una pérdida de conducción o transmisión
en ese lado o una pérdida neurosensitiva en el lado opuesto
Rinne
Diapasón situado
en la apófisis mastoides
Revela hipoacusia por conducción o transmisión ósea
Diapasón situado
cerca de la oreja
Revela hipoacusia por conducción o transmisión aérea
613
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Implante coclear
Anatomía en pág. 610
Externos
Implantados
Bobina de
transmisión
Imán
Receptor/
estimulador
Micrófono
Electrodo
Dispositivo externo en posición
Microcircuito
integrado procesador
del habla
Componentes del implante coclear multicanal
Bobina de transmisión
Imán
Receptor/estimulador
Electrodo Estribo
Electrodo situado en la cóclea cerca de la ventana
coclear (redonda) vía timpanotomía posterior transmastoidea
con abordaje a través de una incisión postauricular
N. facial
N. vestibulococlear
Electrodo
intracoclear
Cóclea
Ventana coclear
Colocación de una prótesis
Aproximadamente 2 millones de estadounidenses padecen sordera bilateral profunda; la incidencia en la población general es de 1 de cada 1.000 nacimientos. Una opción
disponible es un implante coclear, que consiste en un procesador del habla y electrodos
implantados. Un micrófono externo detecta el sonido, que es convertido por el procesador en señales eléctricas transmitidas al implante coclear y al nervio vestibulococlear.
614
Vértigo
Anatomía en págs. 573 y 610
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Tumor del ángulo cerebelopontino
u otro tumor encefálico
Enfermedad del SNC
Sífilis,
esclerosis múltiple
V
Epilepsia
VII
VIII
IX
Enfermedad vascular
de la a. vertebral o basilar
Aneurisma, estenosis intra
o extracraneal, hemorragia
X
Tumor del ángulo
cerebelopontino
Enfermedad de Ménière
Laberintitis (tóxica
Otitis media crónica
o alérgica)
Colesteatoma
Traumatismo
(del laberinto
o SNC)
progresa a
A. vertebral
Neurinoma del
Neuritis acústico (NC VIII)
vestibular inicial en el conducto
auditivo interno Neurinoma del
acústico (NC VIII)
VII
VIII
Otitis media
aguda
Un síntoma que afecta al sistema vestibular periférico o a sus conexiones con el SNC, caracterizado por la ilusión o percepción de movimiento, se denomina vértigo.
TIPO PERIFÉRICO
CAUSA
Vestibulopatía aguda
Infección vírica
Hidropesía endolinfática (enfermedad de Ménière)
Exceso de endolinfa, secundaria a alteración
en la reabsorción
Vértigo posicional paroxístico benigno
Acumulación de restos de otoconias
en los conductos semicirculares
Schwannoma vestibular (neurinoma del acústico)
Tumor benigno del nervio vestibulococlear
Otitis media crónica
Infección o colesteatoma
Los tipos de vértigo central pueden estar provocados por esclerosis múltiple (EM), migraña, vasculopatía (región vestibulobasilar) o tumores del tronco del encéfalo (ángulo cerebelopontino).
615
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Extirpación de un neurinoma
del acústico (NC VIII)
Anatomía en págs. 545 y 610
Conducto
semicircular
lateral
Conducto
semicircular
superior
N. facial
Seno
venoso
sigmoideo
Conducto
semicircular
posterior
Relieve del conducto
del n. facial
Porción de la cubierta
ósea de los conductos
semicirculares extirpada
Conducto semicircular
posterior abierto
Relieve del seno
venoso sigmoideo
N. facial
Duramadre
Cresta vertical
N. facial
N. vestibular
superior
N. vestibular
inferior
Conducto
auditivo
interno
Laberinto extirpado y conducto auditivo
interno abierto. La cresta vertical separa
el nervio facial del nervio vestibular superior
Puente
Tumor
Cerebelo
Duramadre abierta,
que expone el ángulo
cerebelopontino y un
neurinoma del acústico.
Nervio vestibular cortado y
tumor separado del nervio facial
El abordaje translaberíntico para extirpar un neurinoma del acústico aprovecha la
anatomía del NC VIII. El tumor al principio está encapsulado dentro de la división vestibular del NC VIII en el conducto auditivo interno. El abordaje se hace a través de las
celdas mastoideas, con extirpación de los conductos semicirculares y resección del tumor. El tratamiento inicial puede respetar la división coclear del NC VIII, y así mantener la audición, y el nervio facial.
616
La boca consta de un vestíbulo bucal (espacio entre los labios y las mejillas y los dientes-encías) y la cavidad bucal propiamente dicha. Las estructuras de la cavidad bucal incluyen el paladar (duro o blando), los dientes, las encías, la lengua y las glándulas salivares.
La mucosa del paladar duro, las mejillas, la lengua y los labios contienen numerosas glándulas salivares menores que secretan directamente en la cavidad bucal. Obsérvese la posición
de las tonsilas palatinas (tejido linfoide) entre los arcos palatogloso y palatofaríngeo (músculos).
Visión anterior
Papila incisiva
CABEZA Y CUELLO
Cavidad bucal: boca y paladar
Fosa incisiva
A. y n. palatinos mayores
Pliegues palatinos
transversos
Agujero palatino mayor
Rafe palatino
Apófisis palatina
del maxilar
Agujero palatino menor
A. y nn. palatinos menores
Glándulas palatinas
Tendón del m. tensor
del velo del paladar
Lámina horizontal
del hueso palatino
Gancho de la pterigoides
Aponeurosis
palatina (del m.
tensor del velo
del paladar)
Fibras interdigitantes del
m. elevador del velo del paladar
M. buccinador
M. de la úvula
Rafe pterigomandibular
M. constrictor
superior de la faringe
M. palatofaríngeo
M. palatogloso
Tonsila (amígdala) palatina
617
CABEZA Y CUELLO
Cavidad bucal: glándulas salivares
Ramos del n. facial
Glándula parótida accesoria
Conducto parotídeo
M. buccinador (cortado)
N. lingual
Ganglio submandibular
Frenillo de la lengua
Pliegue sublingual con aberturas
de los conductos sublinguales
Glándula parótida
Carúncula sublingual con abertura
del conducto submandibular
V. retromandibular
(ramas anterior
y posterior)
Glándula sublingual
Conducto submandibular
A. y v. sublinguales
M. milohioideo (cortado)
Glándula submandibular
A. y v. faciales
Tronco común que recibe
las vv. facial, rama anterior
de la retromandibular
y lingual
V. yugular interna
Las glándulas salivares, pares, parótida, submandibular y sublingual, son glándulas salivares mayores. Las glándulas salivares menores se encuentran en la mucosa del paladar duro, las
mejillas, la lengua y los labios.
618
GLÁNDULA
TIPO DE GLÁNDULA E INERVACIÓN
Parótida
Glándula serosa inervada por fibras parasimpáticas del NC IX que discurren
hacia la glándula por vía del nervio auriculotemporal (ramo del NC V3)
Submandibular
Glándula serosa y mucosa inervada por fibras parasimpáticas del NC VII
que discurren hacia la glándula por vía del nervio lingual (ramo del NC V3)
Sublingual
Glándula fundamentalmente mucosa inervada por fibras parasimpáticas
del NC VII que discurren hacia la glándula por vía del nervio lingual
(ramo del NC V3)
CABEZA Y CUELLO
Cavidad bucal: lengua
Apófisis estiloides
M. constrictor superior
de la faringe
Lig. estilohioideo
M. estilogloso
M. palatogloso
M. estilofaríngeo
M. estilohioideo
M. digástrico (vientre
posterior) (cortado)
M. geniogloso
M. hiogloso
M. milohioideo (cortado)
M. genihioideo
Hueso hioides
619
CABEZA Y CUELLO
Cavidad bucal: lengua (continuación)
N. trigémino (V)
N. glosofaríngeo (IX)
N. vago (X)
N. facial (VII)
Vago (X)
Vía ramo interno
del n. laríngeo superior
Trigémino (V)
(mandibular V3)
Vía n. lingual
Glosofaríngeo (IX)
Gusto más sensibilidad
general por vía de
los ramos linguales
Facial (VII) (n. intermedio)
Gusto por vía de la cuerda
del tímpano al n. lingual
La lengua es un órgano muscular fuerte (geniogloso) que posee varios músculos extrínsecos
que la ayudan en el movimiento. La inervación sensitiva (dolor y gusto) se capta por medio de
múltiples nervios craneales.
620
ACCIONES
PRINCIPALES
MÚSCULO
ORIGEN
INSERCIÓN
INERVACIÓN
Geniogloso
Espina mentoniana
de la mandíbula
Dorso de la lengua
y hueso hioides
Nervio hipogloso
(XII)
Hiogloso
Cuerpo y asta mayor Lado y cara inferior Nervio hipogloso
del hueso hioides
de la lengua
Deprime y retrae
la lengua
Estilogloso
Apófisis estiloides
y ligamento
estilohioideo
Retrae la lengua
y tira de ella hacia
arriba para
la deglución
Palatogloso
Aponeurosis palatina Lado de la lengua
del paladar blando
Lado y cara inferior Nervio hipogloso
de la lengua
Nervio vago y
plexo faríngeo
Deprime la lengua;
su porción posterior
protruye la lengua
Eleva la porción
posterior
de la lengua
CABEZA Y CUELLO
Cavidad bucal: paladar
Mucosa faríngea extirpada
M. tensor del velo
del paladar y su tendón
Porción cartilaginosa
de la trompa auditiva
(faringotimpánica)
M. elevador del velo del paladar
A. palatina menor
M. salpingofaríngeo
Gancho de la pterigoides
Rafe pterigomandibular
M. palatogloso
M. constrictor superior
de la faringe
M. palatofaríngeo
Rama tonsilar de la a. facial
N. glosofaríngeo (IX)
y ramo tonsilar
M. estilofaríngeo
621
CABEZA Y CUELLO
Cavidad bucal: paladar (continuación)
Visión posterior
M. elevador del velo
del paladar (cortado)
Porción basilar
del hueso occipital
M. tensor del velo del paladar
M. elevador del velo del paladar
Coanas
Lámina pterigoidea medial
Gancho de la pterigoides
Gancho de la pterigoides
M. constrictor superior
de la faringe (cortado)
Tendón del m. tensor
del velo del paladar
M. palatofaríngeo
M. elevador del velo
del paladar (cortado)
M. de la úvula
El paladar duro forma los cuatro quintos anteriores del paladar; el paladar blando es una extensión fibromuscular delimitada por los arcos palatoglosos y palatofaríngeos (la mucosa cubre los músculos subyacentes con la misma denominación).
INSERCIÓN
SUPERIOR
(ORIGEN)
INSERCIÓN
INFERIOR
(INSERCIÓN)
INERVACIÓN
Elevador
del velo
del paladar
Trompa auditiva
y hueso temporal
Aponeurosis
palatina
Nervio vago vía
plexo faríngeo
Tensor
del velo
del paladar
Fosa escafoidea
de la lámina medial
de la apófisis
pterigoides, espina
del hueso esfenoides
y trompa auditiva
Aponeurosis
palatina
Nervio mandibular Tensa el paladar
blando y abre el
orificio de la trompa
auditiva durante
la deglución
y el bostezo
Palatofaríngeo Paladar duro
y aponeurosis
palatina
Pared lateral
de la faringe
Nervio vago vía
plexo faríngeo
Tensa el paladar
blando; tira de las
paredes de la faringe
superior, anterior y
medialmente durante
la deglución
Músculo
de la úvula
Mucosa
de la úvula
Nervio vago vía
plexo faríngeo
Acorta y eleva
la úvula
MÚSCULO
622
Espina nasal
posterior y
aponeurosis palatina
ACCIONES
PRINCIPALES
Eleva el paladar
blando durante
la deglución
Lesiones bucales frecuentes
Anatomía en págs. 617 y 619
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Lengua geográfica
Úlcera aftosa recurrente
Lengua pilosa
Rodete palatino
Papilomas del paladar blando y pilar anterior
623
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Lesiones bucales frecuentes
(continuación)
Anatomía en págs. 617 y 619
Fibroma
Mucocele labial
624
LESIÓN
DESCRIPCIÓN
Úlcera aftosa recurrente
(afta)
Frecuente; etiología desconocida (nutrición, hormonal, infección
bacteriana o viral, genética, enfermedad de Crohn)
Estomatitis vírica
Herpes simple; aparece en labios, encías, lengua y paladar duro;
cura espontáneamente en 10-14 días
Candidiasis bucal
(muguet bucal)
Infección fúngica más frecuente (30-60% de adultos sanos); lesiones
en forma de placas blancas con mucosa subyacente hemorrágica
Lengua pilosa
Proceso benigno causado por acumulación de queratina y bacterias
en las papilas filiformes de la lengua
Lengua geográfica
Proceso benigno; etiología desconocida; área de papilas filiformes
atrofiadas; sensibilidad a algunos alimentos y líquidos
Rodete palatino
Lesiones duras, uniformes benignas, en la línea media del paladar duro
Papiloma bucal
Infección con cepas del virus del papiloma humano; masas epiteliales
escamosas pedunculadas en forma de coliflor que pueden extirparse
Fibroma
Lesiones blandas en zonas de traumatismo crónico que producen
inflamación e hiperplasia fibrosa
Mucocele
Extrusión salivar de una glándula salivar menor en el tejido circundante,
normalmente en el labio inferior; puede reventarse y recidivar
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Cáncer de la cavidad bucal
y orofaringe
Anatomía en págs. 617-619 y 635
Carcinoma labial
Leucoplasia moderadamente avanzada
de la lengua y mejilla
Carcinoma de células escamosas (CCE) de la lengua
CCE del suelo
de la boca que
invade la mandíbula
625
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Cáncer de la cavidad bucal y orofaringe
(continuación)
Anatomía en págs. 617-619 y 635
La hipertrofia de un nódulo
cervical a menudo es el signo
inicial de tumores malignos
de la orofaringe
CCE de la base
de la lengua
El carcinoma de células escamosas (CCE) corresponde a más del 90% de cánceres de esta
región, por lo que nos limitaremos a éste. Todas estas lesiones pueden presentarse con nódulos linfáticos submentonianos, submandibulares y cervicales profundos superiores, palpables.
TIPO Y LUGAR
DE LA LESIÓN
PRESENTACIÓN
FACTORES DE RIESGO
Eritroplasia
Lesión elevada roja o lesión roja atrófica
uniforme
Alcohol, tabaquismo (efecto
sinérgico)
Leucoplasia
Mucosa con placas blancas
Alcohol, tabaquismo
CCE labial (90%
labio inferior)
Lesión ulcerativa con costras o descamativa
que no cicatriza, lesión hiperqueratósica
en el borde del bermellón del labio
Exposición a rayos ultravioletas
(sol)
CCE lingual
Porción anterolateral de la lengua;
úlcera que no cicatriza; lesión exofítica
Alcohol, tabaquismo
CCE del suelo
de la boca
Porción anterior de la lengua; puede infiltrar
la mandíbula; trismo de los músculos
masticadores afectados
Alcohol, tabaquismo
CCE bucofaríngeo
Lesiones ulcerativas o infiltrantes
de la mucosa; dolor; disfagia
Alcohol, tabaquismo
Premaligno
Maligno
626
La pared nasal lateral presenta tres cornetes (conchas) cubiertos por una mucosa sensitiva y
altamente vascularizada. La irrigación se realiza a través de ramas de la arteria esfenopalatina
(de la arteria maxilar); los nervios proceden del nervio maxilar (NC V2) (sensibilidad general),
NC I (olfacción) y NC VII (secretomotor para las glándulas mucosas por vía del ganglio pterigopalatino).
CABEZA Y CUELLO
Nariz: paredes de la cavidad nasal
Receso esfenoetmoidal
Cornete (concha) nasal superior
Abertura del seno
esfenoidal
Meato nasal superior
Hipófisis (glándula
pituitaria) en la silla turca
Cornete (concha) nasal medio
Meato nasal medio
Seno esfenoidal
Cornete (concha) nasal
inferior (turbinado)
Tonsila (amígdala) faríngea
(adenoides si está engrosada)
Porción basilar
del hueso occipital
Vestíbulo nasal
Coana
Meato nasal inferior
Rodete tubárico
Apófisis palatina del maxilar
Abertura de la
trompa auditiva
(faringotimpánica)
Conducto incisivo
Receso faríngeo
Lámina horizontal
del hueso palatino
Paladar blando
Ramo nasal externo del n. etmoidal anterior (V1)
Ramo nasal interno lateral del n. etmoidal anterior (V1)
Bulbo olfatorio
Lámina cribiforme del hueso etmoides
Tracto olfatorio
N. maxilar (V2) (agujero
esfenopalatino disecado)
Ganglio pterigopalatino
N. petroso mayor
N. petroso profundo
N. del conducto pterigoideo (vidiano)
Ramo faríngeo del n. maxilar (V2)
N. nasopalatino (V2) pasando hacia el tabique (cortado)
Pared
lateral de
la cavidad
nasal
Nn. olfatorios (I)
Nn. palatinos (V2)
Mayor
Menor
627
CABEZA Y CUELLO
Nariz: senos paranasales
Sección sagital
Celdas etmoidales (senos)
Seno frontal
Abertura del seno
esfenoidal
Abertura del conducto frontonasal
Hiato semilunar
Seno esfenoidal
Apófisis unciforme
Cornete (concha)
nasal medio (cortado)
Abertura del
seno maxilar
Cornete (concha)
nasal inferior
Seno frontal
Abertura en el meato nasal medio
Órbita
Fosa pterigopalatina
Seno maxilar
Disección lateral
Raíces de
los dientes
628
SENO
DESCRIPCIÓN
Frontal
Senos pares, se sitúan anteriormente en el hueso frontal y drenan en el hiato
semilunar del meato nasal medio
Etmoidal
Senos pares, los anteriores y medios drenan en el meato nasal medio
(hiato semilunar y bulla etmoidal, respectivamente) y los posteriores drenan
en el meato nasal superior
Esfenoidal
Senos pares, en el hueso esfenoides, que drenan en el receso esfenoetmoidal
Maxilar
Senos pares, en el maxilar, que drenan en el meato nasal medio
(hiato semilunar); seno más grande (20-30 ml)
Rinosinusitis
Anatomía en pág. 628
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Limpieza mucociliar
del seno frontal
Órbita
Complejo
ostiomeatal
Tabique nasal
Líquido acumulado
en el seno
Ciclo
nasal
Limpieza
mucociliar del
seno maxilar
Los cilios drenan los senos impulsando el moco hacia los orificios naturales
r
de drenaje (limpieza mucociliar)
Pólipo en
el meato
medio
Obstrucción
ostiomeatal
Pólipo coanal y antral
que obstruye el orificio
del seno maxilar
Desviación del tabique nasal
Poliposis nasal
La rinosinusitis es una inflamación de los senos paranasales (normalmente senos etmoidal y maxilar) y la cavidad nasal.
CARACTERÍSTICA
DESCRIPCIÓN
Etiología
Infección respiratoria vírica o bacteriana (a menudo secundaria);
desviación del tabique nasal
Patogenia
La obstrucción del flujo de las secreciones normales del seno
compromete la esterilidad normal de los senos
Signos y síntomas
Congestión nasal, dolor o compresión facial o ambos, secreción
purulenta, fiebre, cefalea, dientes maxilares doloridos, halitosis
629
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Exploración física de los senos
paranasales
Anatomía en págs. 617 y 628
Palpación de los senos para descubrir
dolor localizado o hipersensibilidad
Examen de los ojos para revelar hinchazón
de los párpados o signos de extensión infraorbitaria
Palpación del cuello en busca
de linfadenopatías cervicales
Transiluminación de los senos frontales
y maxilares en una habitación oscura.
Puede revelar acumulación de secreciones
en el seno (verde)
Examen de los oídos para revelar
infección del oído medio y afección
de la trompa auditiva (de Eustaquio)
Examen de la cavidad nasal con un espéculo
nasal para observar el flujo nasal y la presencia
de deformidades obstructivas
Examen de la garganta
para revelar goteo posnasal
e hipertrofia tonsilar
Normalmente, la exploración física es suficiente para realizar el diagnóstico, si bien la
tomografía computarizada de los senos puede ser de ayuda en los casos difíciles.
630
CABEZA Y CUELLO
Faringe: subdivisiones
Silla turca
Orificio faríngeo de la trompa
auditiva (faringotimpánica)
Seno esfenoidal
Tonsila (amígdala) faríngea
Tabique nasal
Nasofaringe
Rafe faríngeo
Paladar blando
Lig. del vértice del diente
Paladar duro
Arco
anterior
del atlas
(vértebra C1)
Tonsila (amígdala)
palatina
Cuerpo de la lengua
Orofaringe
C1
C1
Agujero ciego
Tonsila (amígdala)
lingual
Mm.
constrictores
de la faringe
C2
M. geniogloso
Epiglotis
C3
Fascia
bucofaríngea
C4
Espacio
retrofaríngeo
M. genihioideo
Hueso hioides
Lig. hioepiglótico
Fascia
prevertebral
y lig.
longitudinal
anterior
C5
Membrana tirohioidea
Laringofaringe
Vestíbulo de la laringe
Diente
del axis
(vértebra C2)
C6
Cartílago tiroides
Pliegue (cuerda) vocal
C7
Cartílago cricoides
Tráquea
T1
Esófago
Glándula tiroides
Manubrio del esternón
La faringe (garganta) se subdivide en:
Nasofaringe: se sitúa posterior a la cavidad nasal por encima del paladar blando.
Orofaringe: se extiende desde el paladar blando hasta el vértice superior de la epiglotis y se sitúa posterior a la cavidad bucal.
Laringofaringe: se extiende desde el vértice de la epiglotis hasta la cara inferior del cartílago
cricoides; los clínicos también la denominan hipofaringe.
Las tonsilas (amígdalas) palatinas, linguales, faríngeas y tubáricas forman el anillo tonsilar
de Waldeyer de tejidos linfoides, que protege la entrada a los tractos digestivo y respiratorio.
631
CABEZA Y CUELLO
Faringe: músculos
Tonsila (amígdala) faríngea
Porción cartilaginosa de la trompa
auditiva (faringotimpánica)
Apófisis estiloides
Coana
M. digástrico
(vientre posterior)
Fascia faringobasilar
M. elevador del velo del paladar
M. estilohioideo
M. constrictor superior de la faringe
M. estilofaríngeo
M. salpingofaríngeo
Úvula
Fascia faringobasilar
M. palatofaríngeo
M. constrictor medio de la faringe
Rafe faríngeo
M. estilofaríngeo
M. constrictor superior de la faringe
Pliegue aritenoepiglótico
Hueso hioides (punta del asta mayor)
M. constrictor inferior de la faringe (borde del corte)
M. constrictor medio de la faringe
Membrana tirohioidea
Epiglotis
Ramo interno del n. laríngeo superior
M. constrictor inferior de la faringe
Borde posterior de la lámina del cartílago tiroides
Mm. aritenoideos (transverso y oblicuo)
M. cricofaríngeo (porción del
constrictor inferior de la faringe)
M. esofágico longitudinal
M. cricoaritenoideo posterior
M. esofágico circular
Los músculos de la faringe participan en la deglución y se contraen seriadamente de superior a inferior para movilizar el bolo alimenticio desde la orofaringe y la laringofaringe hacia el
esófago proximal.
632
ACCIONES
PRINCIPALES
MÚSCULO
ORIGEN
INSERCIÓN
INERVACIÓN
Constrictor
superior
de la faringe
Gancho de la
pterigoides, rafe
pterigomandibular,
línea milohioidea
de la mandíbula
y lado de la lengua
Rafe medio de la
faringe y tubérculo
faríngeo
Vago vía plexo
faríngeo
Constriñe la pared
de la faringe durante
la deglución
Constrictor
medio
de la faringe
Ligamento
Rafe medio
estilohioideo y astas de la faringe
del hueso hioides
Vago vía plexo
faríngeo
Constriñe la pared
de la faringe durante
la deglución
Constrictor
inferior
de la faringe
Línea oblicua del
Rafe medio
cartílago tiroides
de la faringe
y cartílago cricoides
Vago vía plexo
faríngeo
Constriñe la pared
de la faringe durante
la deglución
Salpingofaríngeo Trompa auditiva
Lado de la faringe
Vago vía plexo
faríngeo
Eleva la faringe y
la laringe durante la
deglución y el habla
Estilofaríngeo
Bordes posterior
y superior del
cartílago tiroides
Nervio
glosofaríngeo
Eleva la faringe y
la laringe durante la
deglución y el habla
Apófisis estiloides
CABEZA Y CUELLO
Resumen de vasos: arterias
De la a.
oftálmica
A. supraorbitaria
A. supratroclear
A. meníngea media
Aa. temporales profundas
A. angular
A. infraorbitaria
A. esfenopalatina
A. palatina descendente
A. alveolar superior
posterior
A. temporal
superficial
A. labial superior
A. maxilar
A. bucal
A. auricular posterior
A. labial inferior
A. occipital y rama
esternocleidomastoidea
A. alveolar inferior
y rama lingual
A. palatina ascendente
A. tonsilar
Rama mentoniana de
la a. alveolar inferior
A. facial
A. submentoniana
Rama milohioidea de
la a. alveolar inferior
Glándula submandibular
N. hipogloso (XII)
A. lingual
A. faríngea ascendente
A. carótida interna
N. vago (X)
A. carótida común
A. carótida externa
A. laríngea superior
A. cervical ascendente
A. tiroidea superior
Tronco costocervical
A. subclavia
Tronco tirocervical
Las arterias de la cabeza y el cuello incluyen ramas derivadas de las siguientes:
Subclavia: irriga la parte inferior del cuello, pared torácica, hombro, parte superior del dorso
y encéfalo (vertebrales).
Carótida externa: irriga la glándula tiroides, laringe, faringe, cuello, cavidad bucal, cara, cavidad nasal, meninges y regiones temporal e infratemporal.
Carótida interna: irriga el encéfalo, órbita, globo ocular, glándulas lagrimales, frente y senos etmoidales.
633
CABEZA Y CUELLO
Resumen de vasos: venas
V. supratroclear
V. supraorbitaria
V. oftálmica superior
V. angular
V. emisaria (de Vesalio)
que comunica con
el seno cavernoso
V. infraorbitaria
V. y a.
occipitales
Vv. alveolares superiores
posteriores
V. y a. temporales
superficiales
Plexo pterigoideo
V. auricular posterior
V. labial superior
V. retromandibular
(ramas anterior
y posterior)
V. facial profunda
Vv. maxilares
V. yugular externa (cortada)
V. labial inferior
V. y a. alveolares inferiores
V. mentoniana
V. y a. occipitales
V. y a. faciales
N. hipogloso (XII)
V. submentoniana
Glándula submandibular
V. lingual
Tronco común para
las vv. facial, rama
anterior de la
retromandibular y lingual
V. yugular interna
V. laríngea superior
V. tiroidea superior
V. tiroidea media
V. yugular externa (cortada)
Vv. tiroideas inferiores
Porción terminal de
la v. yugular anterior (cortada)
V. braquiocefálica izquierda
V. transversa del cuello (cortada)
V. supraescapular (cortada)
V. subclavia
El drenaje venoso de la cabeza y el cuello acaba recogiendo la sangre en las siguientes venas
principales (entre estas venas existen numerosas anastomosis):
Retromandibular: recibe tributarias de las regiones temporal e infratemporal (plexo pterigoideo), cavidad nasal, faringe y cavidad bucal.
Yugular interna: drena el encéfalo, cara, glándula tiroides y cuello.
Yugular externa: drena la superficie del cuello, parte inferior del cuello, hombro y parte superior del dorso (a menudo se anastomosa con la vena retromandibular).
634
CABEZA Y CUELLO
Resumen de vasos: linfáticos
Nódulos parotídeos
superficiales (nódulos
parotídeos profundos
en el interior y profundos
a la glándula parótida)
Nódulos faciales
Nasolabial
Buccinador
Nódulos occipitales
Nódulos mastoideos
Nódulos
mandibulares
Nódulo cervical
lateral superficial
superior (yugular
externo)
Nódulos
submandibulares
Nódulo subparotídeo
Nódulo yugulodigástrico
Nódulos
submentonianos
Nódulo suprahioideo
Nódulos cervicales
laterales superficiales
posteriores (accesorios
espinales)
Nódulos cervicales laterales profundos
superiores (yugulares internos)
Nódulos tiroideos superiores
Nódulo cervical
lateral profundo
inferior (escaleno)
Nódulo yuguloomohioideo
Conducto torácico
Nódulos cervicales anteriores
profundos (pretraqueal y tiroideo)
(profundos a los mm. infrahioideos)
Nódulos cervicales anteriores
superficiales (nódulos
yugulares anteriores)
Nódulos
de la cadena
cervical
transversa
Tronco yugular
Nódulos supraclaviculares
Tronco y nódulo subclavios
Los nódulos y los vasos linfáticos de la cabeza y el cuello tienden a seguir el aporte vascular, drenando el dorso en los nódulos cervicales profundos (nódulos yugulodigástrico y yuguloomohioideo) que discurren a lo largo de la vena yugular interna. Los nódulos cervicales superficiales drenan estructuras más superficiales del cuello a lo largo de vasos que discurren
paralelos a la vena yugular externa.
635
CABEZA Y CUELLO
Resumen de nervios: inervación autónoma
Sistema nervioso central
Sistema nervioso periférico
Ganglio ciliar
Parasimpáticos
Núcleo de
Edinger-Westphal
M. constrictor de la pupila
M. ciliar
N. craneal III
Glándulas lagrimales
Ganglio
Glándulas de la mucosa nasal
pterigopalatino Glándulas salivares (menores) palatinas
Núcleo
salivatorio
superior
N. craneal VII
Ganglio submandibular Glándula submandibular
Glándula sublingual
Ganglio ótico
Núcleo
salivatorio
inferior
Glándula parótida
N. craneal IX
M. dilatador de la pupila
Simpáticos
Ganglio cervical superior
Columna
celular
intermediolateral
T1-T2
Glándulas sudoríparas y m. liso
vascular en la cabeza y cuello,
m. tarsal superior
La distribución autónoma para la cabeza incluye axones preganglionares que se originan en
neuronas del SNC y hacen sinapsis en ganglios periféricos. Los axones posganglionares se originan en neuronas de esos ganglios y discurren hacia sus correspondientes objetivos (músculo
liso y glándulas). El simpático posganglionar del ganglio cervical superior (GCS) acompaña a
vasos, nervios próximos o ambos hacia sus objetivos (generalmente vasomotor, glándulas sudoríparas y algún músculo liso).
636
N. ciliar largo
Nn. ciliares cortos
N. etmoidal anterior
M. oblicuo superior
M. elevador del
párpado superior
Ganglio ciliar
N. etmoidal posterior
Núcleo abducens
Raíz sensitiva del ganglio ciliar
Núcleo troclear
Raíz simpática del ganglio ciliar
Núcleo oculomotor
División superior
del n. oculomotor
M. recto
superior
CABEZA Y CUELLO
Resumen de nervios: distribución de los nervios oculomotor,
troclear y abducens
Núcleo oculomotor accesorio
(de Edinger-Westphal)
(parasimpático)
N. frontal (cortado)
N. lagrimal (cortado)
N. nasociliar
N. troclear (IV)
N. oculomotor (III)
N. oftálmico (V1)
N. abducens
(VI)
N. infraorbitario
M. oblicuo inferior
M. ciliar
M. dilatador de la pupila
M. esfínter de la pupila
Ganglio
pterigopalatino
División inferior
del n. oculomotor
M. recto medial
M. recto inferior
Fibras eferentes
Fibras aferentes
Fibras simpáticas
Fibras parasimpáticas
N. mandibular (V3)
A. carótida interna
y plexo nervioso
N. maxilar (V2)
M. recto lateral y n. abducens
(reclinados hacia atrás)
Raíz parasimpática
del ganglio ciliar
El nervio oculomotor (NC III) inerva cinco músculos en la órbita (fibras eferentes somáticas
generales) y transporta fibras parasimpáticas preganglionares para el ganglio ciliar (las posganglionares median la constricción de la pupila y la acomodación). El nervio troclear (NC IV) inerva el músculo OS y el nervio abducens (NC VI) inerva el músculo recto lateral.
637
CABEZA Y CUELLO
Resumen de nervios: distribución del nervio trigémino
Fibras eferentes
Fibras aferentes
Fibras propioceptivas
Fibras parasimpáticas
Fibras simpáticas
N. oftálmico (V1)
N. nasociliar
N. lagrimal
Ganglio y núcleos del n. trigémino (V)
Núcleo motor
Núcleo mesencefálico
Núcleo sensitivo principal
Tracto y núcleo espinales
N. frontal
Ganglio ciliar
N. etmoidal anterior
N. supraorbitario
N. supratroclear
N. infratroclear
Ramos nasales externos
N. maxilar (V2)
Ramo meníngeo
N. cigomaticotemporal
N. cigomático
N. infraorbitario
Ganglio
pterigopalatino
Ramos
alveolares
superiores
Ramos nasales
(nasopalatino y
posteriores
superiores
lateral y medial)
N. facial (VII)
N. cuerda
del tímpano
N. del conducto
pterigoideo
(vidiano)
Nn. palatinos
mayor y menor
Nn. masetérico
y pterigoideo lateral
Nn. tensor del velo
del paladar y
pterigoideo medial
N. bucal
N. mentoniano
N. lingual
Ramos temporales
superficiales
N. auriculotemporal
Ganglio
submandibular
N. milohioideo
N. mandibular (V3)
Ramos parotídeos
N. alveolar
inferior
Ganglio ótico
N. petroso menor
N. tensor del tímpano
El nervio trigémino (NC V), el principal nervio sensitivo de la cabeza, proporciona fibras aferentes somáticas generales a través de sus divisiones oftálmica, maxilar y mandibular. Su división mandibular inerva músculos derivados del primer arco branquial. Debido a la amplia distribución de este nervio, muchas fibras parasimpáticas de los NC III, VII y IX discurren con
ramos del NC V para alcanzar sus objetivos (músculo liso y glándulas).
638
N. facial (VII)
Conducto auditivo interno
N. petroso profundo
(del plexo carotídeo interno)
N. petroso
mayor
N. petroso menor
Nervio del conducto pterigoideo (vidiano)
CABEZA Y CUELLO
Resumen de nervios: distribución del nervio facial
N. intermedio
Núcleo motor del n. facial
Ganglio geniculado
Plexo
carotídeo interno
Núcleo salivatorio superior
Núcleo del tracto solitario
Ganglio ótico
Ganglio pterigopalatino
Ramos
rales
tempo
s
teriore
: /3 an
Gusto la lengua
e
d
Ramos cig
omá
tico
s
Ramos
bucales
Ramo
occipital del
n. auricular
posterior
Ram
o ce
rvica
l
2
N. auricular posterior
Ramo l de
a
margin íbula
d
la man
Glándula sublingual
Fibras eferentes
Fibras aferentes
Fibras parasimpáticas
Fibras simpáticas
Glándula submandibular
Agujero estilomastoideo
Plexo timpánico
N. timpánico (de Jacobson)
(del n. glosofaríngeo)
N. glosofaríngeo (IX)
Ganglio submandibular
N. cuerda del tímpano
N. lingual (del n. trigémino)
El nervio facial (NC VII), el principal nervio motor de la cabeza, proporciona fibras eferentes somáticas generales para los músculos derivados del segundo arco branquial y parasimpáticas para los ganglios pterigopalatino y submandibular. También transporta fibras aferentes
viscerales especializadas desde receptores gustativos en los dos tercios anteriores de la lengua.
639
CABEZA Y CUELLO
Resumen de nervios: distribución del nervio glosofaríngeo
Tracto y núcleo espinales del n. trigémino
Fibras eferentes
Fibras aferentes
Fibras parasimpáticas
N. timpánico (de Jacobson)
Núcleo del tracto solitario
Núcleo ambiguo
Núcleo salivatorio inferior
Cavidad y plexo timpánicos
Agujero estilomastoideo
N. petroso mayor
N. petroso profundo
N. del conducto pterigoideo (vidiano)
N. petroso menor
Ganglio pterigopalatino
N. mandibular (V3)
Ganglio ótico
N. auriculotemporal
Glándula parótida
Ramo tubárico del plexo timpánico
Trompa auditiva (faringotimpánica)
y orificio faríngeo
N. glosofaríngeo
(IX)
M. estilofaríngeo (y ramo
del n. glosofaríngeo)
Agujero yugular
Ganglios superior e
Inferior del
N. glosofaríngeo
Gusto y
sensibilidad
somática:
tercio posterior
de la lengua
N. vago (X)
Ganglio simpático
cervical superior
Ramo carotídeo
del n. glosofaríngeo
A. carótida interna
Plexo faríngeo
Ramos faríngeo, tonsilar
y lingual del n. glosofaríngeo
Seno carotídeo
Ramo faríngeo del n. vago
Cuerpo carotídeo
A. carótida externa
El nervio glosofaríngeo (NC IX) inerva al músculo estilofaríngeo, envía fibras parasimpáticas al ganglio ótico (glándula parótida) y transporta fibras aferentes viscerales especializadas
desde receptores gustativos en el tercio posterior de la lengua. Las fibras aferentes viscerales
generales también retornan desde el seno y cuerpo carotídeos, lengua, faringe y oído medio.
640
N. carotídeo
interno
CABEZA Y CUELLO
Resumen de nervios: ganglios y nervios simpáticos
N. glosofaríngeo
(IX)
Ramo simpático
laringofaríngeo
C1
N. vago (X) (cortado)
Ganglio simpático
cervical superior
C2
C3
Plexo
faríngeo
Ramo faríngeo
del n. vago
A. carótida externa y su plexo
C4
N. laríngeo superior
Ramos grises
comunicantes
A. carótida interna y ramo
carotídeo del n. glosofaríngeo
Cuerpo carotídeo
C5
Seno carotídeo
C6
C7
C8
N. cardíaco simpático
cervical superior
N. frénico (cortado)
Ganglio simpático cervical medio
A. carótida común y su plexo
N. cardíaco simpático cervical medio
Ganglio vertebral
N. laríngeo recurrente
Ganglio cervicotorácico (estrellado)
Asa subclavia
N. vago (X) (cortado)
A. subclavia
Las fibras simpáticas preganglionares de las zonas medulares torácicas superiores (T1-T2)
ascienden a través del tronco simpático y hacen sinapsis en el GCS. Los axones posganglionares desde el GCS discurren luego a lo largo de los vasos sanguíneos o nervios próximos para
alcanzar sus objetivos (músculo liso y glándulas).
641
CABEZA Y CUELLO
Embriología: desarrollo del encéfalo
El plegamiento del tubo neural (ectodermo) forma el SNC (encéfalo y médula espinal). Cranealmente, el tubo neural se expande para formar el encéfalo anterior, medio y posterior.
N. craneal VII
(sensitivo y motor)
Encéfalo posterior
(metencéfalo)
N. craneal VIII
(sensitivo)
N. craneal VI
(motor)
N. craneal V
(sensitivo y motor)
Hemisferio
cerebral
(neocórtex)
N. craneal IX
(sensitivo y motor)
N. craneal IV
(motor)
Hipófisis
(glándula pituitaria)
Mesencéfalo
N. craneal X
(sensitivo
y motor)
Encéfalo medio
(mesencéfalo)
Cerebelo
(metencéfalo)
N. craneal III
(motor)
Encéfalo anterior
(prosencéfalo)
Contorno del diencéfalo
(cubierto por los hemisferios
cerebrales)
Nn. ópticos
Lóbulo olfatorio
(paleocórtex)
Diencéfalo
Vesícula
telencefálica
N. craneal XI
(motor)
Cúpula óptica
Infundíbulo
Primer
n. cervical
(sensitivo
y motor)
Puente
(metencéfalo)
Médula oblongada
(mielencéfalo)
Intumescencia
cervical de la
médula espinal
N. craneal XII
(motor)
Encéfalo posterior
(mielencéfalo)
Intumescencia
lumbosacra de
la médula espinal
Sistema nervioso central:
nervios craneales y espinales
a los 36 días
Sistema nervioso central
a los 3 meses
DERIVADOS EN EL ADULTO DEL ENCÉFALO ANTERIOR, ENCÉFALO MEDIO Y ENCÉFALO POSTERIOR
Nervios:
Olfatorio (I)
Telencéfalo
Hemisferios cerebrales
Corteza olfatoria
Hipocampo
Núcleos basales/cuerpo estriado
Ventrículos laterales y tercer ventrículo
Óptico (II)
Diencéfalo
Cúpula óptica/nervios ópticos
Tálamo
Hipotálamo
Cuerpos mamilares
Parte del tercer ventrículo
Oculomotor (III)
Troclear (IV)
Mesencéfalo
Techo
Acueducto cerebral
Núcleo rojo
Sustancia negra
Pedúnculos cerebrales
Metencéfalo
Puente
Cerebelo
Mielencéfalo
Médula oblongada
Encéfalo anterior
Encéfalo medio
Encéfalo posterior
642
Trigémino (V)
Abducens (VI)
Facial (VII)
Vestibulococlear (VIII)
Glosofaríngeo (IX)
Vago (X)
Accesorio (XI)
Hipogloso (XII)
Craneosinostosis
Anatomía en págs. 545, 546 y 642
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Cresta sagital
Limitación del crecimiento de la sutura sagital
Escafocefalia debida a craneosinostosis sagital
Limitación del crecimiento de las suturas coronales
Braquicefalia debida a craneosinostosis coronal
A medida que el encéfalo crece, lo mismo hace el neurocráneo por depósito óseo a lo
largo de las líneas de sutura. Si este proceso se interrumpe (debido a razones desconocidas o factores genéticos), el cráneo puede compensarlo depositando más hueso a lo largo de otras suturas. Si la sutura sagital se cierra prematuramente, se altera el crecimiento en anchura, de manera que el crecimiento se produce en longitud y provoca un cráneo
largo y estrecho; el cierre de las suturas coronal y lambdoidea provoca un cráneo ancho
y corto. El trastorno ocurre en aproximadamente 1 de cada 2.000 nacimientos y es más
frecuente en hombres que en mujeres.
643
CABEZA Y CUELLO
Embriología: desarrollo de los arcos faríngeos
Los arcos faríngeos se desarrollan a partir del sistema de arcos (branquiales) de las branquias
ancestrales de los vertebrados como una adaptación evolutiva a la vida terrestre. Los seis pares de arcos originales se desarrollan formando cuatro pares, con un nervio craneal, los músculos a los que inerva, un elemento cartilaginoso/óseo y un arco aórtico asociado con cada arco.
Visión lateral
(4 a 5 semanas)
Vesícula ótica de la placoda ótica
Proceso maxilar
(parte del primer
arco faríngeo)
Placoda de la
lente izquierda
Prominencia
cardíaca
Arcos faríngeos
Embrión a las 7 a 8 semanas
Primordios de cartílago
Territorio del
segundo arco
faríngeo NC VII
Estribo
Apófisis estiloides
Lig. estilohioideo
Territorio del
primer arco
faríngeo NC V3
Territorio del
tercer arco
faríngeo NC IX
Asta mayor del
cartílago hioides
Territorio del
sexto arco
faríngeo NC X
Cartílago
de Meckel
Yunque
Martillo
Futuro lig. esfenomandibular
Marco óseo de la porción mandibular
Asta inferior del cartílago hioides
Mitad superior del cuerpo del hioides
Mitad inferior del cuerpo del hioides
Cartílago
tiroides
Cartílago
cricoides
Territorio del
cuarto arco
faríngeo NC X
HUESOS Y CARTÍLAGOS DE LOS ARCOS FARÍNGEOS
Número de arco
644
Derivados de los cartílagos de los arcos
1
Martillo, yunque, ligamento esfenomandibular
2
Estribo, apófisis estiloides, ligamento estilohioideo, mitad superior del hioides
3
Mitad inferior y astas mayores del hioides
4
Cartílagos tiroides y epiglótico
6
Cartílagos cricoides, aritenoides y corniculados
Sección sagital
Infundíbulo (lóbulo posterior)
Bolsa de Rathke (lóbulo anterior)
Hipófisis
CABEZA Y CUELLO
Embriología: derivados de las bolsas faríngeas
Primera bolsa
faríngea
Membrana
bucofaríngea
(desintegrándose)
Faringe
Cresta o surco
laringotraqueal
Esófago
Estomodeo
Primer arco faríngeo
Yema bronquial
Divertículo tiroideo
Cavidad
faríngea
Agujero ciego
de la lengua
Primera bolsa faríngea (futura
trompa auditiva y oído medio)
Segunda bolsa faríngea
(futura fosa supratonsilar)
Lengua
Tercera bolsa faríngea
Paratiroides III (futura glándula
paratiroides inferior)
Cresta laringotraqueal
(futura laringe)
Timo
Glándula
tiroides
Cuarta bolsa faríngea
Lóbulo lateral derecho
Istmo
Paratiroides IV (futura glándula
paratiroides superior)
Faringe (visión anterior
del lado izquierdo)
Cuerpo ultimobranquial (futuras
células C de la glándula tiroides)
Tráquea
Esófago
Internamente, cada arco también está asociado con una bolsa faríngea derivada del endodermo, una evaginación del intestino anterior en la cabeza y el cuello. Las cuatro bolsas faríngeas
dan lugar a varias estructuras importantes, aunque la glándula tiroides se desarrolla a partir de
su propio divertículo en la lengua y migra a su posición definitiva anterior a la tráquea.
645
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Anomalías de las bolsas y arcos faríngeos Anatomía en págs. 644 y 645
Origen
1.a bolsa faríngea
Trompa auditiva
Cavidad timpánica
Membrana timpánica
Fístula faríngea
1.a hendidura faríngea
Conducto auditivo externo
1.o y 2.o arcos faríngeos
Oreja
Nasofaringe
Fosa supratonsilar
2.a bolsa faríngea
Epitelio de la tonsila palatina
Lengua (cortada)
Agujero ciego
Pared faríngea ventral
Persistencia del conducto tirogloso
3.a bolsa faríngea
Glándula paratiroides III aberrante
2.a bolsa faríngea
Fístula faríngea
4.a bolsa faríngea
Pared faríngea ventral
3.a bolsa faríngea
3.a bolsa faríngea
Glándula paratiroides IV
Cuerpo ultimobranquial
Lóbulos piramidal y lateral
de la glándula tiroides
Glándula paratiroides III
Cordón persistente del timo
Fístula faríngea
Glándula paratiroides III
aberrante
3.a bolsa faríngea
Timo
La mayoría de las anomalías del aparato faríngeo incluyen fístulas, quistes o tejido
glandular ectópico. Se muestran algunas anomalías frecuentes y sus orígenes, la bolsa o
la pared faríngea asociada.
646
La cara se desarrolla por fusión de una prominencia frontonasal impar con las prominencias
maxilar, nasal y mandibular bilaterales, que se unen en la línea media. La fusión a lo largo de
la línea media de parte de los huesos maxilar y palatino origina el paladar duro.
Techo del estomodeo
(visión inferior; 6 a 7 semanas)
CABEZA Y CUELLO
Embriología: desarrollo facial
Área frontal
Proceso nasal medial
Ojo derecho
Paladar primitivo o primario
(proceso palatino medio)
Membrana oronasal (narina
posterior primitiva o coana)
Techo del estomodeo
(base del cráneo)
Formación del paladar
(visión inferior; 7 a 8 semanas)
Filtro del labio superior (fusión de los
procesos nasales mediales)
Proceso nasal lateral
Tabique nasal definitivo
Proceso maxilar del primer arco
Proceso palatino lateral
(paladar secundario)
Abertura de la bolsa de Rathke
Narina izquierda
Localización de la fusión de los
procesos nasal medial y maxilar
(localización del labio leporino)
Paladar primario
(proceso palatino medio)
Narina posterior primitiva
o coana (localización previa
de la membrana oronasal)
Proceso palatino lateral izquierdo
Septo nasal definitivo
Techo de la cavidad bucal
(visión inferior; 8 a 10 semanas)
Labio superior
Las líneas discontinuas limitan
el área formada a partir de los procesos
nasales mediales y el paladar primario
Proceso palatino medial
(contribución del paladar primario)
Proceso palatino lateral
(contribución del paladar secundario)
Encía
Rafe palatino (localización
de la hendidura palatina)
Arco palatogloso
Arco palatofaríngeo
Flecha saliendo de la coana
Úvula
647
CABEZA Y CUELLO
Correlación clínica
Anomalías congénitas de la cavidad bucal
Anatomía en pág. 647
Labio leporino unilateral, parcial
Paladar hendido parcial
Hendidura unilateral del paladar primario,
completa, que afecta al labio y al reborde alveolar
Hendidura completa del paladar secundario
y hendidura unilateral del paladar primario
Labio leporino bilateral
Anquiloglosia, restricción de los movimientos
de la lengua debido a un frenillo lingual corto
Torus (rodete) palatino (depósito de hueso en el paladar)
Dado que la cara y la cavidad bucal se desarrollan en gran parte por fusión en la línea media de varias prominencias, la fusión incompleta o insuficiente puede dar lugar
a la formación de hendiduras (labios y paladar) o a estructuras aberrantes (anquiloglosia, formación de rodetes). La etiología es multifactorial, aunque la genética parece desempeñar un cierto papel.
648
¿Cuáles son los límites del triángulo cervical
posterior, y qué nervio inerva los músculos
que definen esta región?
Trapecio, ECM y tercio medio de la clavícula
limitan este triángulo, ambos músculos están
inervados por el NC XI (accesorio espinal),
que discurre a través del triángulo.
¿Qué nervio(s) inerva(n) los músculos
infrahioideos (músculos acintados) del cuello?
Asa cervical (C1-C3) del plexo cervical.
En el cuello, ¿dónde podemos localizar
el nervio frénico y qué inerva?
El nervio frénico (C3-C5) aparece en la
superficie anterior del músculo escaleno
anterior e inerva el diafragma.
¿Cuál es la relación de los vasos subclavios
con los músculos escalenos?
La arteria subclavia pasa entre los escalenos
anterior y medio; la vena pasa anterior
al músculo escaleno anterior.
¿Cuáles son las ramas arteriales del tronco
tirocervical?
Tiroidea inferior, transversa del cuello
y supraescapular.
¿Cuáles son las dos ramas terminales
de la arteria carótida externa?
Maxilar y temporal superficial.
¿Qué es el espacio retrofaríngeo
y por qué es importante?
Un espacio potencial entre las láminas fasciales
bucofaríngea y prevertebral. Una infección
en este espacio puede difundir superiormente
hacia la base del cráneo o inferiormente
al interior del mediastino posterior.
Identificar varios signos de la enfermedad
de Graves (hipertiroidismo).
Tirotoxicosis, retracción palpebral, exoftalmos,
mixedema pretibial y bocio.
En la cirugía tiroidea, ¿qué nervio
debe identificarse y preservarse?
Nervio laríngeo recurrente, que inerva
los músculos de la laringe.
Clínicamente, ¿por qué son importantes
los músculos cricoaritenoideos posteriores?
Son los únicos músculos laríngeos que
abducen los pliegues vocales, manteniendo
la hendidura glótica abierta a la respiración.
¿Cuál es la principal función de los músculos
prevertebrales del cuello?
Flexión del cuello.
Para cada agujero siguiente, identificar
el nervio(s) que pasa a través de él.
Fisura orbitaria superior:
Redondo:
Oval:
Conducto auditivo interno:
Yugular:
CABEZA Y CUELLO
Preguntas de autoevaluación
Oculomotor, troclear, abducens y V1
V2
V3, petroso menor (ocasionalmente)
Facial y vestibulococlear
Glosofaríngeo, vago y accesorio espinal
¿Cuáles son los cuatro tipos de fracturas
del cráneo?
Lineal, conminuta, diastasis y basilar.
¿Qué es una fractura de Le Fort 1 de la cara?
Desprendimiento horizontal del maxilar
a la altura del suelo nasal, que da lugar
a un segmento maxilar flotante libre.
¿Qué tipo de articulación es la ATM?
Gínglimo (tróclea) modificado que también
tiene cierta acción de deslizamiento.
649
CABEZA Y CUELLO
¿Por qué las fracturas mandibulares
se presentan a menudo con múltiples líneas
de fractura?
La forma de U de la mandíbula ofrece dos
zonas potencialmente vulnerables de fractura,
que incluyen las áreas del canino y tercer molar.
En la parálisis de Bell, si el nervio facial
es lesionado unilateralmente en el conducto
facial, ¿qué síntomas se producen?
Parálisis facial, pérdida del gusto en la porción
anterior de la lengua, hiperacusia y salivación
disminuida. Todos estos síntomas ocurren
ipsolateralmente.
En la neuralgia del trigémino, uno de los puntos
reflexógenos es el párpado inferior. ¿Qué ramo
cutáneo es estimulado?
Ramo infraorbitario de V2.
Normalmente el herpes zóster afecta uno
o varios dermatomas unilaterales contiguos.
¿Qué elementos sensitivos están más a menudo
implicados?
Generalmente, los dermatomas T5 a L2
y los NC V y VII.
¿Cuánto LCR se produce aproximadamente
en un día, y dónde se reabsorbe en el sistema
venoso?
Se producen aproximadamente 500 ml/día;
el LCR se reabsorbe mediante las
granulaciones aracnoideas (lugar más
significativo) y pequeños capilares a lo largo
del tronco del encéfalo y la médula espinal.
Recorrido de la sangre venosa desde el seno
petroso superior al atrio (aurícula) derecho.
Del seno petroso superior al seno sigmoideo,
luego a la vena yugular y de ahí a la vena
braquiocefálica (derecha o izquierda), después
a la vena cava superior y finalmente al atrio
derecho.
Si un adenoma hipofisario se expande
en el interior del seno cavernoso, ¿qué nervios
pueden ser vulnerados por la compresión?
NC III, IV, VI y/o V1 y V2.
¿Qué dos regiones funcionales divide el surco
central del cerebro?
La corteza motora primaria, anterior, de la
corteza somatosensorial primaria, posterior.
¿Cuál es la distribución de la arteria cerebral
posterior?
Se origina de la arteria basilar e irriga la
porción inferior del cerebro y lóbulo occipital.
¿Qué arteria muestra una alta propensión
al aneurisma cerebral?
Comunicante anterior, seguida de la arteria
comunicante posterior del círculo de Willis.
Para cada hematoma intracraneal, sugerir
el aporte vascular más probable.
Epidural:
Subdural:
Subaracnoideo:
650
Arterial, normalmente la meníngea media
o sus ramas
Venoso, a menudo venas comunicantes corticales
Arterial, a menudo de aneurismas saculares
¿Por qué podemos oír un ruido en la órbita
después de una fístula del seno cavernoso?
La hemorragia en el seno provoca un aumento
de la presión venosa que drena la sangre
del seno, en este caso vía venas oftálmicas,
que comunican directamente con el seno
y con venas del plexo pterigoideo y cara.
¿Cómo se clasifican los accidentes
cerebrovasculares y qué tipo es el más común?
Isquémico (80% de los accidentes
cerebrovasculares) y hemorrágico.
Si la arteria CI se encuentra ocluida
en el conducto carotídeo, ¿cómo se pueden
irrigar el encéfalo y la órbita?
A través de la arteria carótida externa
(facial y maxilar y sus ramas), que suple a la
oftálmica y rellena la CI mediante inversión
del flujo sanguíneo y a través del círculo de
Willis (arterias vertebrales y CI contralateral).
Gliomas (50% en adultos y mucho más
en niños) y meningiomas (20%).
¿Cómo consigue alcanzar el encéfalo el virus
herpes simple?
El virus puede acceder desde infecciones
cutáneas o mucosas y ser transportado de
manera retrógrada a los ganglios sensitivos,
donde el virus se replica y se mantiene latente,
antes de que se reactive e infecte el encéfalo
por propagación anterógrada a lo largo de los
ramos meníngeos del nervio (a menudo NC V
o ramos meníngeos espinales).
Trazar el recorrido de las lágrimas desde
la glándula lagrimal a la cavidad nasal.
De la glándula lagrimal (fibras secretomotoras
del NC VII) a los conductos lagrimales, de ahí
a las superficies de la conjuntiva bulbar y
córnea, luego al lago lagrimal, ahí por el punto
lagrimal (superior e inferior) y después por
el conductillo lagrimal hacia el saco lagrimal,
descienden por el conducto nasolagrimal
y finalmente caen en el meato nasal inferior
del cornete nasal inferior.
Durante la exploración clínica de los músculos
extraoculares, ¿qué dos músculos elevan
el ojo y qué nervios los inervan?
RS (NC III) y OI (NC III), en abducción
y aducción, respectivamente.
¿Qué signos clínicos estarán presentes si el
nervio oculomotor se lesiona unilateralmente?
Ptosis (músculo elevador del párpado
superior), abducción y descenso del globo
ocular (músculos recto lateral y oblicuo
superior del mismo lado) y dilatación de
la pupila (midriasis) (déficit parasimpático)
ipsolateral. El paciente probablemente tendrá
diplopía y podrá perder capacidad
de acomodación.
¿Qué lugar de la retina es responsable
de la visión más aguda?
Fóvea central en la mácula lútea.
¿Qué causa congestión ocular?
Agentes irritantes, que provocan dilatación
local de los vasos conjuntivales (hiperemia
conjuntival).
Defina estos trastornos de la refracción.
Miopía:
Hipermetropía:
Presbiopía (presbicia):
CABEZA Y CUELLO
¿Cuáles son los dos tipos más frecuentes
de tumores encefálicos?
Corto de vista; dificultad para ver objetos
distantes con claridad
Vista larga; dificultad para ver objetos cercanos
con claridad
Pérdida progresiva de la capacidad para
acomodar la lente y enfocar objetos cercanos
con claridad.
¿Qué es el glaucoma y qué tipo es el más
frecuente?
Resistencia a la salida del humor acuoso;
normalmente ángulo abierto primario, como
resultado de la impedancia del conducto
de Schlemm o de la malla trabecular,
o de la presión venosa de retorno.
En una fractura por estallido de la órbita,
¿qué nervio es especialmente vulnerable
a la lesión?
Las fracturas por estallido afectan el suelo
de la órbita, poniendo en riesgo al nervio
infraorbitario (V2).
651
CABEZA Y CUELLO
652
Dar una definición para cada signo clínico
del síndrome de Horner.
Ptosis: pérdida de inervación del músculo
(liso) tarsal superior (porción distal del
músculo elevador del párpado superior)
Miosis: pérdida de inervación del músculo
dilatador de la pupila
Anhidrosis: pérdida de inervación de glándulas
sudoríparas
Enrojecimiento facial: vasodilatación no
contrarrestada de vasos cutáneos (cada signo
representa pérdida de inervación simpática)
¿Cuál es la acción de los músculos pterigoideos
mediales?
Elevan la mandíbula; cuando actúan juntos,
hacen protruir la mandíbula; cuando actúan
alternativamente, producen un movimiento
de molturación.
¿Qué ramas de la arteria maxilar irrigan
los dientes y las encías?
Alveolar superior (posterior, media y anterior)
para dientes maxilares y alveolar inferior
para dientes mandibulares.
El dolor en el oído por una otitis media aguda
es transportado ¿por qué nervio craneal?
Ramo timpánico del glosofaríngeo.
En la prueba de Rinne, ¿dónde se sitúa
el diapasón para evaluar la transmisión ósea
de la audición?
El diapasón se sitúa sobre la apófisis
mastoides.
¿Cuáles son las causas primarias del vértigo
periférico?
Infección, reabsorción alterada de endolinfa,
acumulación de restos de otoconias en los
conductos semicirculares y tumores del nervio
vestibulococlear.
¿Qué déficit podemos esperar si se lesiona
el nervio cuerda del tímpano?
Pérdida de secreción salivar en las glándulas
salivares submandibular y sublingual
y pérdida del gusto en los dos tercios
anteriores de la lengua.
Durante la deglución, ¿qué músculo tira
de la lengua hacia atrás y hacia arriba?
Estilogloso.
Identificar los cinco nervios que inervan
la lengua.
Motores: NC XII; sensitivos: NC V3 (anterior),
NC IX (posterior) y NC X (epiglotis); gusto:
NC VII (anterior) y NC IX (posterior).
¿Cuál es la inervación de la pared nasal lateral?
Sensitiva: NC V2; olfacción: NC I; secretomotriz
para glándulas: NC VII.
¿Qué senos paranasales drenan en el meato
nasal medio por debajo del cornete nasal medio?
Frontal, maxilar y senos etmoidales anterior
y medio.
¿Qué nervio está formado por la unión
de los nervios petrosos profundo y mayor?
Nervio del conducto pterigoideo (vidiano),
compuesto de fibras simpáticas
posganglionares (del GCS) y parasimpáticas
preganglionares (del NC VII).
¿Cuáles son las tres subdivisiones de la faringe?
Nasofaringe, orofaringe y laringofaringe
(denominada hipofaringe por muchos clínicos).
¿Cuál de los músculos constrictores
de la faringe se sitúa posterior al hueso hioides
y cuál es su inervación?
Constrictor medio, inervado por el plexo
faríngeo (motor vía nervio vago) y
sensitivamente por el glosofaríngeo
y el plexo faríngeo.
Tonsila nasofaríngea inflamada y tumefacta,
causada por una infección aguda o crónica.
¿Qué es el anillo tonsilar de Waldeyer?
Un anillo de tejidos linfoides alrededor de la
orofaringe, que incluye las tonsilas palatinas,
linguales y nasofaríngeas.
¿Por qué puede el dolor en la garganta referirse
en el oído?
Ambos reciben inervación sensitiva del NC IX.
¿En qué grupo de nódulos linfáticos drena
finalmente la linfa de la cabeza?
Nódulos linfáticos cervicales profundos; en
el lado izquierdo, estos nódulos drenan en el
conducto torácico y, en el lado derecho, drenan
en el conducto subclavio.
¿Qué porción del nervio trigémino transporta
fibras eferentes, aferentes y propioceptivas?
División mandibular.
¿Dónde se localizan las neuronas que
dan origen a todas las fibras simpáticas
posganglionares que inervan la cabeza?
Ganglio cervical superior.
¿Con qué arco faríngeo está asociado el nervio
facial?
Segundo arco.
Embriológicamente, ¿a qué regiones del SNC
da origen el encéfalo posterior?
Metencéfalo (puente y cerebelo) y mielencéfalo
(médula oblongada).
¿Qué bolsa faríngea da origen a las glándulas
paratiroides inferiores?
Tercera bolsa. De hecho migran más tarde
que las dos glándulas superiores y pueden
encontrarse inferiores a los lóbulos tiroideos
(y variar en número).
¿Qué conexión puede mantenerse entre
la glándula tiroides y la lengua?
Conducto tirogloso persistente entre el lóbulo
piramidal y el agujero ciego.
CABEZA Y CUELLO
¿Qué es una adenoides?
¿Cómo podemos examinar clínicamente cada NC?
NERVIO
EXAMEN
RESULTADOS/DÉFICIT
I
Prueba de olfacción
en cada orificio nasal
Traumatismo, infección que conduce a:
Hiposmia (pérdida parcial)
Anosmia (pérdida total)
Hiperosmia (exagerada)
Disosmia (sentido alterado)
II
Pruebas de agudeza visual,
campos visuales, disco óptico
Agudeza visual alterada o ceguera,
hemianopsia, papiledema, atrofia óptica
II, III
Reflejo pupilar a la luz
Síndrome de Horner, pupila tónica, pupila
de Argyll Robertson, mirada parésica
III, IV, VI
Pruebas de movimientos oculares
Diplopía, estrabismo, nistagmo, oftalmoplejía,
parálisis nerviosas
V
Pruebas sensitivas sobre sus tres
divisiones, motoras para músculos
masticadores, reflejo corneal
Lesión en centros superiores o nervio
El reflejo corneal valora la integridad de V1
(y VII para la ceguera)
VII
Pruebas para músculos de la
expresión facial, gusto en dos
tercios anteriores de la lengua
Lesión central o del nervio como en la
parálisis de Bell, tumor parotídeo, EM
653
CABEZA Y CUELLO
654
VIII
Prueba de Weber (lateralización)
y prueba de Rinne
(conducción aire-hueso)
Sordera perceptiva o de conducción, tinnitus,
vértigo
IX, X
Reflejo faríngeo, deglución,
elevación del paladar blando
al decir «aaah»
Normalmente lesiones centrales, accidente
cerebrovascular, tumor maligno, enfermedad
de la neurona motora
XI
Rotar la cabeza contra resistencia,
elevar los hombros
Debilidad/atrofia de ECM/trapecio, tumor,
tortícolis espasmódico
XII
Inspeccionar y protruir la lengua,
escuchar la articulación de palabras
del paciente
Lesión unilateral: la lengua protruye hacia
el lado afectado, atrofia
Índice alfabético
A
Abdomen, 386-464
anatomía
de superficie, 386
planos de referencia, 387
bolsa omental, 401
cavidad peritoneal, 397
correlación clínica
abdomen agudo, 399, 400
peritonitis aguda, 398
intestinos
correlación clínica
cáncer colorrectal, 417, 418
colitis ulcerosa, 413
diverticulosis del colon, 414
enfermedad de Crohn, 412
obstrucción intestinal, 415, 416
síndrome del intestino irritable, 411
delgado, 409
grueso, 410
reflujo gastroesofágico, 402
vísceras
duodeno, 406
úlcera péptica, 407
tronco celíaco, 408
vesícula biliar y conductos extrahepáticos,
426
colelitiasis (cálculos biliares), 427
embriología
ascenso del riñón y rotación, 457
correlación clínica
divertículo de Meckel, 458
megacolon congénito (enfermedad de
Hirschsprung), 459
desarrollo de órganos, intestino anterior, 455
resumen del desarrollo, 453
rotación del tubo digestivo, 454
sistema urinario, 456
estómago, 403
carcinoma gástrico, 405
hernia de hiato, 404
hígado, 419
correlación clínica
ascitis, 423
cirrosis, 421, 422
hepatitis vírica, 425
hipertensión portal, 424
linfáticos
colon, 432
región epigástrica, 431
páncreas, 428
carcinoma, 430
síndrome de Zollinger-Ellison, 429
pared
arterias, 392
cordón espermático, 395
hernias, 390, 396
músculos
profundos, 389
superficiales, 388
posterior
aorta abdominal, 443, 444
linfáticos, 448
músculos, 449
nervios
autónomos, 446, 447
somáticos (plexo lumbar), 450
vena cava inferior, 445
región inguinal, 394
vaina del recto, 393
venas, 391
riñones y glándulas suprarrenales, 433
abordaje quirúrgico, 439
cálculos renales (nefrolitiasis), 435
enfermedad de Addison, 441
feocromocitoma, 442
fusión renal, 437
pielonefritis aguda, 436
síndrome de Cushing, 440
tumores malignos, 438
uropatía obstructiva, 434
sección transversal
nivel vertebral L3-4, 452
nivel vertebral T12, 451
Abducción, 4
Absceso pulmonar, 335
Acetábulo, reconstrucción, 231
Addison, enfermedad, 441
Aducción, 4
Alopecia, 563
Alzheimer, enfermedad, 34
Ametropías, 601
Anastomosis, hepática, 420
Anciano
enfermedad cardiovascular, 346
hipertensión, 27
Anemia aplásica, 13
Anestesia epidural, 106
Aneurisma de la aorta abdominal, 444
Anexos, 475
Angina de pecho, 347
Angiogénesis, 344
Angioplastia percutánea, 225
Anquiloglosia, 648
Antebrazo. V. Miembro superior
Aorta
abdominal, 443
aneurisma, 444
coartación, 374
torácica, 367
Aparato lagrimal, 594
Aquiles, tendinitis, 258
Arco(s)
aórticos, embriología, 374
faríngeo, 644-645
anomalías, 646
vertebrales, 78-79
655
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ÍNDICE ALFABÉTICO
Arterias, 21
antebrazo, 159
axila, 140, 142
brazo, 147
cabeza y cuello, 63
cadera y región glútea, 209
cara y cuero cabelludo, 558
carótidas, 534, 580, 581
columna vertebral y médula espinal, 107-108
coronarias, 343
cuello
carótida, 534
subclavia, 532-533
encéfalo, 573
correlación clínica
accidente cerebrovascular, 578, 579
aneurisma congénito encefálico, 574
arteritis de células gigantes, 583
demencia vascular (multiinfarto), 584
fístula carotidocavernosa, 577
hematomas, 575, 576
isquemias, 580, 581, 582
polimialgia reumática, 583
maxilar, 609
muslo, 224
pared del abdomen, 392
pelvis femenina, 474
recto y conducto anal, 504
subclavias, 532-533
tobillo y pie, 276-277, 278
Arterioesclerosis obliterante, 285
Articulaciones
cadera y región glútea, 208
caja torácica, 309
carpo y mano, 166-167
codo, 152-153
columna vertebral, 77-79
dedo, 168-169
hombro, 128-129
pie, 264-265
sinovial, 15
temporomandibular, 552
tibioperonea, 246
tipos, 14
tobillo, 262-263
Artritis
reumatoide, 179
séptica, 245
Artropatía degenerativa, 211-212
Artroplastia, 230
Artrosis, 76
miembro inferior, 211-212
rodilla, 244
Asbestosis, 330
Ascitis, 423
Asma, 30-31
Astigmatismo, 601
Aterogénesis, 22
Aterosclerosis del miembro inferior, 285
Atrio, corazón
defecto septal, 379
derecho, 351
fibrilación, 361
izquierdo, 352
Aurícula. V. Atrio
Auscultación cardíaca, 354
Axila. V. Miembro superior
B
Barlow, maniobra (luxación), 210
Bell, parálisis, 555
Bíceps braquial, rotura del músculo, 149
Biomecánica, fractura del antebrazo, 162
Blefaritis, 599
Boca, 617
Bocio, 527, 528
Bolsa, omental, 401
Bolsa
omental, 401
rodilla, 238-239
Brazo. V. Miembro superior
Bronquiectasia, 319
Bronquios, 318
Bursitis, 130
del calcáneo, 258
séptica, 245
Bypass quirúrgico. V. Revascularización quirúrgica
C
Cabello, caída, 563
Cabeza y cuello, 528-653
anatomía
de superficie, 528
regiones funcionales, 571-572
cara y cuero cabelludo
alopecia, 563
arterias y venas, 558
glándula parótida y nervio facial, 554
parálisis del nervio facial (de Bell), 555
músculos, 556-557
nervios cutáneos, 559
herpes zóster, 561
neuralgia del trigémino, 560
tétanos, 562
cavidad bucal
boca y paladar, 617, 621-622
cáncer, 625-626
glándulas salivares, 618
lengua, 619-620
lesiones frecuentes, 623-624
correlación clínica
depresión unipolar, 591
encefalitis vírica, 590
gliomas, 587
meningiomas, 588
migraña, cefalea, 592
trastornos extrapiramidales (enfermedad de
Parkinson), 585
traumatismo cabeza, función respiratoria, 593
tumores, 586
metástasis, 589
cráneo
fracturas, 553
mandíbula, 551
región temporal
arteria maxilar, 609
fosa infratemporal, 606
músculos masticadores, 607-608
resumen de vasos
arterias, 633
linfáticos, 635
venas, 634
visión
lateral y anterior, 545
sagital, 546
656
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
vértigo, 615
órbita
globo ocular, 598
catarata, 604
fractura por explosión, 605
glaucoma, 603
retinopatía diabética, 602
trastornos refracción ocular (ametropías),
601
músculos, 595, 596
nervios, 597
párpados y aparato lagrimal, 594
infección y trastornos conjuntivales,
599-600
senos venosos de la duramadre, 567
Cadera. V. también Miembro inferior
artroplastia total, 230-231
luxación congénita, 210
Cajón anterior, prueba, 240
Calacio, 599
Calcáneo, fracturas, 268
Cáncer. V. también Carcinoma; Tumores
cavidad bucal y orofaringe, 625, 626
colorrectal, 417-418
resección quirúrgica, 418
laringe, 543
mama, 305-306
mastectomía radical y mastectomía
segmentaria, 307
pulmón, 320
testicular, 494, 496
Cara y cuero cabelludo. V. Cabeza y cuello
Carcinoma
broncógeno, 320
cuello del útero, 480
endometrio uterino, 484
gástrico, 405
páncreas, 430
próstata, 500, 501
Cardiopatía valvular, 356
Cardioversión, 361
Carillas articulares, vértebras, 87
Carpo. V. Miembro superior
Cartílago, 10
Catarata, 604
Cavidad
bucal, 47. V. también Cabeza y cuello
pélvica. V. Pelvis y periné
peritoneal, 397
abdomen agudo, 399-400
peritonitis aguda, 398
Cefalea, 592
Células de la glía, 33
Cérvix. V. Cuello uterino
Cifosis, 68
Cintura escapular. V. Huesos
Circunducción, 5
Cirrosis, 421-422
Cistitis, 476
Cistocele, 478
Clasificación, tumores de la hipófisis, 570
Claudicación, 225, 285
Clavícula. V. Miembro superior
Cóccix, 73
plexo, 213
Codo
articulaciones y ligamentos, 152-153
luxación, 154
Colelitiasis (cálculos biliares), 427
Colitis ulcerosa, 413
ÍNDICE ALFABÉTICO
Cabeza y cuello (cont.)
superior de la base del cráneo, 547
articulación temporomandibular, 552
fracturas, 548, 549, 550
cuello
arterias
carótidas, 534
subclavia, 532-533
glándula tiroides, 536
hipertiroidismo con bocio difuso
(enfermedad de Graves), 537, 538
hipotiroidismo, 539
hiperparatiroidismo, 540
láminas fasciales, 535
laringe
cartílagos, 541
músculos, 542
ronquera, 543
músculos, 530-531
prevertebrales, 544
plexo cervical, 529
resumen de nervios
ganglios y nervios simpáticos, 641
inervación autónoma, 636
nervio
facial, 639
glosofaríngeo, 640
oculomotor, troclear y abducens, 637
trigémino, 638
embriología
arco faríngeo, 644
derivados de la bolsa faríngea, 645
anomalías, 646
desarrollo
del encéfalo, 642
craneosinostosis, 643
facial, 647
anomalías congénitas de la cavidad
bucal, 648
encéfalo, arterias, 573
accidente cerebrovascular, 578-579
aneurisma cerebral congénito, 574
arteritis de células gigantes, 583
demencia (multiinfarto) vascular, 584
fístula carotidocavernosa, 577
hematomas, 575, 576
isquemias, 580, 581
polimialgia reumática, 583
faringe
músculos, 632
subdivisiones, 631
hipófisis
adenomas, 569
déficit, 568
resección del tumor, 570
meninges y líquido cefalorraquídeo, 564
hidrocefalia, 566
meningitis, 565
nariz
paredes de la cavidad nasal, 627
rinosinusitis, 629
senos paranasales, 628, 630
oído
anatomía general, 610
implante coclear, 614
neurinoma del acústico, 616
otitis
externa aguda, 611
media aguda, 612
pruebas de Weber y Rinne, 613
657
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ÍNDICE ALFABÉTICO
Colles, fractura, 173
Colon. V. también Abdomen
linfáticos, 432
Columna vertebral. V. Dorso
Compresión
del nervio digital, 193
nervio
cubital, 190
digital, 193
neuropatía, 192
Conducto
anal
arterias, 504
venas, 505
arterioso persistente, 380
Conjuntiva, trastornos, 599-600
Contusión, 89
Cor pulmonale, 333
Corazón, 25-27. V. también Tórax
embriología, 373-377
hormonas, 45
in situ, 340
sistema de conducción, 360
Cordón espermático, 395
Costillas, fracturas, 313
Cráneo. V. Cabeza y cuello.
Craneosinostosis, 643
Crecimiento, huesos, 11
Crohn, enfermedad, 412
Cuello uterino
carcinoma, 480
patología celular, 481
Cuerdas vocales, 543
Cuerpos vertebrales, 78-79
Cushing, síndrome, 440
D
Dedo. V. Miembro superior
Defectos del desarrollo
por deformación, 58
por disrupción, 58
por malformación, 58
Deformidades de los dedos del pie, 280
Depresión, 4
unipolar, 591
Dermatomas
embriología, miembros, 197
médula espinal, 102
miembro inferior, 293
Desfibrilación cardíaca, 364
Diabetes mellitus, 46
lesiones del pie, 283, 284
retinopatía, 602
Diarrea, 48
Dientes, 47
Discopatía lumbar, 86
Disco(s)
cervicales, 84
embrionario bilaminar, 53
intervertebrales, 83
Disfunción eréctil, 510
Distensión de la rodilla, 241
Diverticulosis del colon, 414
Dolor
angina de pecho, 347
cadera, nalga y dorso, 222
carillas articulares de las vértebras, 87
lumbalgia, 82
lumbar, 85
referido, 447
Dorso, 66-121
anatomía de superficie, 66
articulaciones y ligamentos de la columna
vertebral
arcos y cuerpos vertebrales, 78-79
craneovertebral, 77
espondilitis anquilosante, 81
luxaciones y fracturas, 80
correlación clínica
artrosis, 76
discopatía lumbar, 86
dolor
articulaciones, carillas, 87
espondilólisis, 75
lumbar, 82
espondilitis anquilosante, 81
fracturas, 80
hernia, 83-84
inflamación, 85
luxación vertebral, 80
osteoporosis, 74
embriología
defectos del tubo neural, 116
desarrollo de la médula espinal, 117
epímeros e hipómeros, 113
formación y diferenciación de somitos, 111
neurulación, 115
osificación, 114
segmentación, 112
irrigación de la columna vertebral y médula
espinal
arterias, 107, 108
venas, 109
médula espinal
dermatomas, 102
meninges, 103-105
nervios, 97, 101
in situ, 98
somáticos, 99
torácicos, 100
punción lumbar y anestesia epidural, 106
síndromes agudos, 110
movimientos de la columna vertebral, 88
síndrome de contusión, 89
músculos
grupo profundo, 92-94
síndrome de dolor miofascial, 96
superficiales e intermedios, 90-91
triángulo suboccipital, 95
vértebras, 69
cervicales, 70, 71
columna vertebral, 67
curvaturas de la columna vertebral, 68
sacro y cóccix, 73
torácicas y lumbares, 72
Duodeno, 406
úlcera péptica, 407
E
Ectodermo, embrionario, 55
Electrocardiografía, 360
Elevación, 4
Embarazo ectópico, 487
Embolia pulmonar, 325-326
Embriología
abdomen
658
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
hernia de hiato, 404
Eversión, 5
Exoftalmos, 538
Extensión, 4, 5
F
ÍNDICE ALFABÉTICO
Embriología (cont.)
ascenso y rotación del riñón, 457
correlación clínica
divertículo de Meckel, 458
megacolon congénito (enfermedad
de Hirschsprung), 459
desarrollo de órganos, intestino anterior, 455
resumen del desarrollo, 453
rotación del tubo intestinal, 454
sistema urinario, 456
cabeza y cuello
bolsa faríngea, anomalías, 646
anomalías de la cavidad bucal, 648
arco faríngeo, 644
bolsa faríngea, 645
desarrollo
del encéfalo, 642
craneosinostosis, 643
facial, 647
dorso, 111-117
epímeros e hipómeros, 113
formación y diferenciación de somitos, 111
médula espinal, 117
neurulación, 115
defectos del tubo neural, 116
osificación de la columna vertebral, 114
segmentación, 112
miembro inferior, 294
nociones, 52-58
defectos del desarrollo, 58
derivados
ectodérmicos, 55
endodérmicos, 57
mesodérmicos, 56
semana 1, fecundación e implantación, 52
semana 2, disco embrionario bilaminar, 53
semana 3, gastrulación, 54
pelvis y periné
derivados urogenitales, 518-519
homólogos de órganos genitales externos,
520-521
tórax
arcos aórticos, 374
división de la cámara cardíaca, 377
miembro superior. V. Embriología, miembro
superior
pliegue del tubo cardíaco, 376
sistema respiratorio, 372
vasos, 373
Encefalitis vírica, 590
Encéfalo. V. Cabeza y cuello; Sistema nervioso
Endocarditis infecciosa, 355
Endodermo embrionario, 57
Endometriosis, 483
Enfermedad
(crónica) inflamatoria pélvica, 485
del injerto de la vena safena, 350
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 332
Enfermedades de transmisión sexual, 516
VIH, 517
Epímeros, 113
Epispadias, 522
Esbozos de los miembros, 196
Escápula. V. Miembro superior
Escoliosis, 68
Esófago, 47, 367
Espina bífida, 116
Espondilólisis, 75
Estómago, 47, 403
carcinoma, 405
Faringe, 47. V. también Cabeza y cuello
Fascitis plantar, 281
Fecundación, 52
Fémur, fracturas, 216, 227
Feocromocitoma, 442
Fibrilación atrial (auricular), 361
Fibroadenoma, 304
Fibroma, cavidad bucal, 624
Fibrosis pulmonar idiopática, 334
Flexión, 4, 5
Fosa isquioanal, 503
Fracturas, 12
antebrazo, 161-163
calcáneo, 268
carpo y mano, 165, 173
clavícula, 131
cráneo
abierta con hundimiento, 548
cigomática, 549
cuello del astrágalo, 269
dedo, 177
estallido de la órbita, 605
fémur, 216, 227
húmero, 150
mandíbula, 553
medias de la cara, 550
pared torácica, 313
rotación, 267
tibia, 233
tobillo, 266, 267
vértebras, 71, 80
Fusión renal, 437
G
Ganglios y nervios simpáticos, cabeza y cuello, 641
Gangrena diabética, 283
Gastrinomas, 429
Gastrulación, 54
Genu valgum, 254
Genu varum, 254
Glándula
parótida, 554
pineal, 45
tiroides, 45, 536
hipertiroidismo con bocio difuso (enfermedad
de Graves), 537, 538
hipotiroidismo, 539
Glándulas
paratiroides, 45, 540
salivares, 47, 618
suprarrenales (adrenales), 45, 434
enfermedad de Addison, 441
feocromocitoma, 442
síndrome de Cushing, 440
Glaucoma, 603
Gliomas, 587
Globo ocular, 598
Gota, 286
Graves, enfermedad, 537, 538
659
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ÍNDICE ALFABÉTICO
H
Hallux valgus, 280
Hemorragia, útero, 486
Hemorroides, 506
Hemotórax, 328
Hepatitis vírica, 425
Hernias
de hiato, 404
de la pared abdominal, 390
disco intervertebral, 83-84
inguinal, 396
Herpes zóster, 561
Hidrocefalia, 566
Hidrocele, 497
Hígado, 47, 419
ascitis, 423
cirrosis, 421-422
hepatitis vírica, 425
hipertensión portal, 424
sistema porta hepático y anastomosis, 420
Hipermetropía, 601
Hiperparatiroidismo, 540
Hipertensión, 26-27
portal, 424
Hipertiroidismo, 537, 538
Hipófisis, 45
adenomas, 569
insuficiencia, 568
tumores, 570
Hipómeros, 113
Hipospadias, 522
Hipotálamo, 45
Hipotiroidismo, 539
Hirschsprung, enfermedad, 459
Hombro. V. Miembro superior
Hormonas, hipófisis, 568, 569
Horner, síndrome, 321
Huesos
antebrazo, 151
cadera y región glútea, 207
carpo y mano, 164
fracturas, 165
cigomático, 549
funciones y formas, 10
hombro (cintura escapular), 126-127
muslo, 217
osificación endocondral, 11
pelvis, 468
pie, 260
pierna, 232
tobillo, 259
Húmero. V. Miembro superior
I
Implantación, 52
Implante coclear, 614
Incontinencia por estrés, 477
Infarto de miocardio, 348
Infecciones
del tracto urinario, 476
diabetes, 283, 284
hepatitis vírica, 425
párpado, 599-600
pulmón, 336
tracto urinario, 476
Inflamación
lumbar, 85
pélvica, 485
Intersecciones tendinosas, 386
Intestino, 47
cáncer colorrectal, 417, 418
colitis ulcerosa, 413
delgado, 409
diverticulosis del colon, 414
enfermedad de Crohn, 412
grueso, 410
obstrucción
invaginación, 416
vólvulo, 415
síndrome del intestino irritable, 411
Invaginación, 416
Inversión, 5
Isquemia
arteria
carótida interna, 580, 581
vertebrobasilar, 582
miembro inferior, 285
miocárdica, 347
J
Juanetes, 280
L
Labio leporino, 648
Lachman, prueba, 240
Langer, líneas, 8
Laringe
cartílago, 541
músculos, 542
prevertebrales, 544
ronquera, 543
Lengua, 47, 619-620
Lesiones de las falanges, 270
Leucemias, 19
Ligamentos
cadera y región glútea, 208
carpo y mano, 166-167
codo, 152-153
columna vertebral, 77-79
cruzado anterior, 240
dedo, 168-169
hombro, 128-129
inguinal, 386
pelvis, 469
pie, 264-265
tibioperoneos, 246
tobillo, 262-263
Línea
alba, 386
semilunar, 386
Liomiomas, útero, 482
Líquido cefalorraquídeo, 105, 564
Lordosis, 68
Lupus eritematoso sistémico, 358
Luxaciones
codo, 154
congénita de la cadera, 210
dedo, 178
hombro, 132
660
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Mama femenina, correlación clínica
anatomía de superficie, 301
cáncer, 305-306
enfermedad fibroquística, 304
examen, 303
fibroadenoma, 304
linfáticos y vasos, 302
mastectomía radical y mastectomía segmentaria,
307
Mandíbula, 551
fracturas, 553
Manguito de los rotadores, lesión, 138
Mano. V. Miembro superior
Marcapasos cardíaco, 361, 363
Marcha, ciclo, 292
Masa mediastínica, 70
Mastectomía, 307
segmentaria, 307
Mastopatía fibroquística, 304
Meckel, divertículo, 458
Mediastino, 365. V. también Tórax
esófago y aorta torácica, 367
linfáticos, 369
masas, 370
quilotórax, 371
sección transversal T7, 366
sistema de venas ácigos, 368
superior, 322
Médula
espinal. V. Dorso; Sistema nervioso
ósea, 10, 13
Megacolon congénito, 459
Meibomitis, 599
Meninges, 35
espinales, 103-106
líquido cefalorraquídeo, 564
hidrocefalia, 566
meningitis, 565
senos venosos de la duramadre, 567
Meningiomas, 588
Meningitis, 565
Menisco, desgarro, 242
Mesodermo, embriología, 56
Mesotelioma, 330
Metaplasia mieloide agnogénica, 13
Metástasis, cáncer de próstata, 501
Metatarso, lesiones, 270
Miastenia grave, 39
Mielodisplasia, 13
Mielofibrosis, 13
Mieloma múltiple, 229
Miembro
inferior, 204-298
anatomía de superficie, 204-205
trombosis venosa profunda, 206
cadera y región glútea
arterias, 209
correlación clínica
articulaciones y ligamentos, 208
artropatía degenerativa, 211-212
fractura intracapsular del cuello del
fémur, 216
luxación congénita de la cadera, 210
músculos, 214-215
plexos sacro y coccígeo, 213
huesos, 207
embriología, rotación del miembro inferior,
294
músculos
acción y marcha, 292
compartimiento
anterior, 250-251
lateral, 252
posterior, 247-249
muslo
arterias, 224
revascularización, 225
correlación clínica
artroplastia de cadera, 230-231
fracturas del cuerpo y porción distal del
fémur, 227
mieloma múltiple, 229
úlceras por presión (decúbito), 228
huesos, 217
músculos, 218-221
cadera, nalga y dolor lumbar, 222
secciones transversales seriadas, 226
plexo lumbar, 223, 450
nervios
ciático, 289
dermatomas, 293
femoral, 287
obturador, 288
peroneo, 291
tibial, 290
pierna
articulaciones y ligamentos, tibioperoneos,
246
correlación clínica
genu varum y genu valgum, 254
osteosarcoma de la tibia, 255
síndrome compartimental de esfuerzo,
257
síndrome de estrés medial de la tibia,
256
tendinitis aquílea y bursitis, 258
huesos, 232
fracturas, 233
sección transversal, 253
rodilla
articulación y soporte musculotendinoso,
234
articulaciones y ligamentos, 236-237, 240,
241, 242, 243, 244
bolsas, 245, 248
lesiones de la rótula, 235
tobillo y pie
arterias y nervios, 278
articulaciones y ligamentos, 262-265
correlación clínica
deformidades de los dedos del pie, 280
arterioesclerosis obliterante, 285
fascitis plantar, 281
fracturas, 266, 267, 268, 269
gota, 286
lesiones de metatarso y falanges, 270
lesiones en el pie diabético, 283-284
lesiones frecuentes, 282
pie zambo congénito, 279
huesos, 259-260
músculos
dorso, 271
planta, 272-275
profundos y arterias, 276-277
vainas tendinosas, 261
superior, 124-202
anatomía de superficie
puntos clave, 124
ÍNDICE ALFABÉTICO
M
661
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ÍNDICE ALFABÉTICO
Miembro (cont.)
venas y nervios, 125
antebrazo
arterias, 159
articulación del codo y ligamentos, 152-153
fracturas
biomecánica, 162
cabeza y cuello del radio, 161
cuerpo del cúbito, 163
huesos, 151
luxación, 154
músculos y nervios, 155-158
secciones transversales seriadas, 160
axila
anastomosis escapular, 141
límites, 136-137
nódulos linfáticos, 144
plexo braquial y arteria axilar, 142, 143
ramas de la arteria axilar, 140
tumor de tejidos blandos, 139
brazo
arteria braquial y anastomosis, 147
correlación clínica
fracturas del húmero, 150
músculos y nervios, 145-146
rotura del músculo bíceps braquial, 149
secciones transversales seriadas, 148
carpo y mano
articulaciones y ligamentos, 166-167
de los dedos, 168-169
artritis reumatoide, 179
espacios palmares, 176
huesos, 164
fractura, 165
lesiones de los dedos, 177-178
músculos, 170-171
vainas tendinosas, 172
fracturas, 173
vasos y nervios, 174-175
embriología
esqueleto apendicular, 194
neuromuscular, 195
rotación
del esbozo del miembro, 196
del miembro y dermatomas, 197
hombro
articulaciones y ligamentos, 128-129
correlación clínica
fracturas de clavícula, 131
lesión del manguito de los rotadores, 138
luxación, 132
tendinitis y bursitis, 130
huesos (cintura escapular), 126-127
músculos, 133-135
neuropatía, 181
músculos, 180
nervios
cubital, 189-191
mediano, 185-188
neuropatía por compresión, 192-193
radial, 182-184
Migraña, 592
Miopía, 601
Movimientos
columna vertebral, 88
terminología, 4-5
Mucocele, labio, 624
Mujer
enfermedad cardiovascular, 346
estructuras reproductoras. V. Pelvis y periné
Músculo esquelético, 16-17
Músculos masticadores, 607-608
Muslo. V. Miembro inferior
N
Nariz. V. Cabeza y cuello
Nefrolitiasis (cálculos renales), 435
Nervio
cubital. V. Miembro superior
facial, 554, 639
parálisis de Bell, 555
glosofaríngeo, 640
mediano. V. Miembro superior
oculomotor, 637
radial. V. Miembro superior
trigémino, 638
Nervios
abdominales
autónomos, 446
dolor referido, 447
somáticos (plexo lumbar), 450
antebrazo, superficial, 155-158
autónomos, pleura y pulmones, 339
brazo, 145-146
cabeza y cuello
facial, 639
glosofaríngeo, 640
oculomotor, 637
trigémino, 638
carpo y mano, 174-175
cavidad pélvica, 507
craneales, 36
cutáneos, cara y cuero cabelludo, 559
alopecia, 563
herpes zóster, 561
neuralgia del trigémino, 560
tétanos, 562
espinales, 37
médula espinal, 97-101
miembro
inferior, 205
ciático, 289
dermatomas, 293
femoral, 287
obturador, 288
peroneo, 291
tibial, 290
superior
hombro, 181
nervio
cubital, 189-192
digital, 193
mediano, 185-187
radial, 182-184
superficial, 125
órbita, 597
pared torácica, 312
pericardio y corazón, 359
periné, 515
Neumonía, 336
estafilocócica, 336
neumocócica, 336
Neumotórax, 327
Neuralgia del trigémino, 560
Neurinoma del acústico, 616
Neuronas, 33
Neurulación, 115
Nódulos linfáticos axilares, 144
662
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Oído. V. Cabeza y cuello
Ombligo, 386
Onicomicosis, 282
Órbita. V. Cabeza y cuello
Órganos genitales externos, embriología, 520-521
Orina, extravasación, 513
Orofaringe, 625, 626
Ortolani, maniobra (reducción), 210
Orzuelo, 599
Osgood-Schlatter, enfermedad, 243
Osificación
columna vertebral, 114
huesos, 11
Osteoporosis, 74
Osteosarcoma de la tibia, 255
Otitis
externa aguda, 611
media aguda, 612
Ovario
anatomía, 50
características, 472
hormonas, 45
quistes, 488-489
tumores, 490-491
metástasis, 492
P
Paladar, 617, 621-622
hendido, 648
Pancoast, síndrome, 321
Páncreas, 47, 428
carcinoma, 430
hormonas, 45
síndrome de Zollinger-Ellison, 429
Papanicolaou, prueba, 481
Parálisis de Bell, 555
Pared
abdominal. V. Abdomen
torácica. V. Tórax
Parkinson, enfermedad, 585
Párpados, 594
infección y trastornos conjuntivales, 599-600
Pelvis y periné, 466-526
anatomía de superficie, 466-467
cavidad pélvica
linfáticos, 508
nervios, 507
periné
femenino, 514
enfermedades de transmisión sexual,
516
nervios, 515
VIH, 517
masculino, 509
disfunción eréctil, 510
estructuras profundas, 511
extravasación de la orina, 513
traumatismo uretral, 512
recto y fosas isquioanales, 503
arterias, 504
hemorroides, 506
venas, 505
vejiga urinaria, próstata y vesículas seminales,
498
correlación clínica
carcinoma de próstata, 500, 501
prostatectomía radical, 502
resección transuretral de próstata, 499
vísceras pélvicas
femeninas, 472-473
arterias, 474
correlaciones clínicas, 476, 477, 478, 479,
480, 481, 482, 483, 484, 485, 486, 487,
488-489, 490-491, 492, 493
útero y anexos, 475
masculinas, 494
correlaciones clínicas, 495, 496
hidrocele y varicocele, 497
embriología
anomalías del útero, 523
derivados urogenitales, 518-519
hipospadias y epispadias, 522
homólogos de los órganos genitales externos,
520-521
huesos y ligamentos de la pelvis, 468-469
músculos del suelo de la pelvis, 470-471
Pericardio. V. Tórax
Pericarditis, 341
Periné. V. Pelvis y periné
Pezón, mama, 306
Pie. V. también Miembro inferior
zambo congénito, 279
Piel, 6-8
líneas de Langer, 8
psoriasis, 7
Pielonefritis aguda, 436
Pierna. V. Miembro inferior
Placa, formación, 345
Planos
corporales, 3
de referencia, abdominal, 387
Pleura. V. Tórax
Plexo
braquial, 142-143
cervical, 529
entérico, 44
lumbar, 223, 450
sacro y coccígeo, 213
Polidactilia, 280
Posiciones anatómicas, 2
Presbicia, 601
Presión sanguínea. V. Hipertensión
Prolapso uterino, 479
Pronación, 4
Próstata, 51, 498
carcinoma, 500
prostatectomía radical, 502
resección transuretral, 499
Protrusión, 5
Psoriasis, 7
Pulmones. V. Tórax
Punción lumbar, 106
Puntos de pulso, 21
ÍNDICE ALFABÉTICO
O
Q
Quilotórax, 371
Quistes del ovario, 488-489
R
Recto, 503
arterias, 504
venas, 505
663
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ÍNDICE ALFABÉTICO
Red vascular, hombro, 141
Reflujo gastroesofágico, 402
Región
glútea. V. Miembro inferior
inguinal, 394
temporal. V. Cabeza y cuello
Reproducción asistida, 493
Retinopatía diabética, 46, 602
Retrusión, 5
Revascularización
miocardio, 349
muslo, 225
quirúrgica, 225, 349
Rinne, prueba, 613
Rinosinusitis, 629
Riñón
abordaje quirúrgico, 439
anatomía, 49
cálculos renales (nefrolitiasis), 435
embriología, 456, 457
fusión renal, 437
hormonas, 45
pielonefritis aguda, 436
tumores malignos, 438
uropatía obstructiva, 433-434
Rodete palatino, 648
Rodilla. V. también Miembro inferior
articulación y ligamentos, 236-237
bolsas, 238-239
soporte musculotendinoso, 234
correlación clínica
artrosis, 244
bursitis séptica y artritis séptica, 245
desgarro del menisco, 242
distensión, 241
enfermedad de Osgood-Schlatter, 243
lesiones de la rótula, 235
rotura del ligamento cruzado anterior, 240
Rótula, lesiones, 235
S
Sacro, 73
plexo, 213
Segmentación, embriología, 112
Senos
paranasales, 628, 630
venosos de la duramadre, 567
Silicosis, 330
Sindactilia, 280
Síndrome
compartimental por esfuerzo, 257
coronario agudo, 34
de dolor miofascial, 96
de estrés medial de la tibia, 256
de inmunodeficiencia adquirida (sida), 517
de la vena cava superior, 321
del espolón calcáneo, 281
del intestino irritable, 411
del túnel
carpiano, 187-188
cubital, 191
del codo, 190
Sistema
cardiovascular, 46, 18-27
corazón, 25
hipertensión, 26-27
organización, 20
arterias y puntos de pulso, 21
aterogénesis, 22
sangre, 18
leucemia, 19
venas, 23
varicosas, 24
digestivo. V. Sistema gastrointestinal
endocrino
diabetes mellitus, 46
organización, 45
esquelético, 9-15
articulaciones, 14-15
caja torácica, 308
correlación clínica, 12-13
embriología del miembro superior, 194
fibroso del corazón, 353
huesos, 10-11
regiones axial y apendicular, 9
gastrointestinal
diarrea, 48
hormonas, 45
organización, 47
linfático
cabeza y cuello, 635
cavidad pleural, 508
colon, 432
mama, 302
mediastino, 369
organización, 28
pared abdominal, 448
pleura y pulmones, 324
región epigástrica, 431
muscular, 16-17
antebrazo superficial, 155-158
brazo, 145-146
cadera y región glútea, 214-215
caja torácica, 310, 311
carpo y mano, 170-171
cuello, 530-531
dorso. V. Músculos del dorso
expresión facial, 556-557
faringe, 632
hombro, 133-135
masticación, 607-608
miembro superior, 180
muslo, compartimiento
anterior, 218-219
medial, 220
posterior, 221
órbita, 595, 596
pared abdominal, 449
profunda, 389
superficial, 388
pierna
acciones y marcha, 292
compartimiento
anterior, 250-251
lateral, 252
posterior, 247-249
suelo de la pelvis, 470-471
tobillo y pie
dorso, 271
planta, 272-275
profundo, 276-277
nervioso, 32-44
autónomo
cabeza y cuello, 636
división
parasimpática, 42-43
simpática, 40-41
pared del abdomen, 446
664
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
T
Taponamiento cardíaco, 342
Taquicardia ventricular, 362
Tendinitis
aquílea, 258
hombro, 130
Tendones, carpo y mano, 172
Testículo, 45
Tétanos, 562
Tetralogía de Fallot, 381
Tibia
fracturas, 233
osteosarcoma, 255
Timo, 45
Tobillo. V. Miembro inferior
Tórax, 300-384
anatomía de superficie, 300
cambio fibroquístico y fibroadenoma, 304
cáncer, 305-306
examen, 303
linfáticos y vasos, 302
mama femenina, 301
mastectomía radical y mastectomía
segmentaria, 307
embriología
arcos aórticos, 374
coartación aórtica, 375
correlación clínica
conducto arterioso persistente, 380
defecto del septo
interatrial, 379
interventricular, 378
tetralogía de Fallot, 381
división de las cámaras cardiacas, 377
plegamiento del tubo cardíaco, 376
sistema respiratorio, 372
vascularización, 373
linfáticos, 324
mediastino, 322, 365
esófago y aorta torácica, 367
linfáticos, 369
masas, 370
quilotórax, 371
sección transversal T7, 366
sistema de venas ácigos, 368
nervios autónomos, 339
pared torácica
articulaciones, 309
caja (esqueleto), 308
lesiones, 313
músculos, 310, 311
nervios y vasos intercostales, 312
pericardio y corazón
arterias coronarias y venas cardíacas, 343
correlación clínica
angina de pecho, 347
angiogénesis, 344
enfermedad del injerto de la vena
safena, 350
infarto de miocardio, 348
revascularización coronaria (bypass), 349
síndromes coronarios agudos, 345
enfermedad cardiovascular en el anciano y
la mujer, 346
atrio y ventrículo
derecho, 351
izquierdo, 352
correlación clínica
pericarditis, 341
taponamiento cardíaco, 342
in situ, 340
nervios cardíacos, 359
desfibrilación, 364
electrocardiografía y sistema de
conducción, 360
fibrilación atrial, 361
marcapasos, 363
taquicardia ventricular, 362
válvulas y esqueleto fibroso, 353
auscultación cardíaca, 354
pleura y pulmones, correlación clínica
absceso, 335
bronquiectasia, 319
carcinoma broncógeno, 320
cor pulmonale, 333
embolia pulmonar, 325, 326
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 332
fibrosis pulmonar idiopática, 334
hemotórax, 328
neumonía, 336
neumotórax, 327
silicosis, asbestosis, mesotelioma, 330
síndromes de Pancoast y de vena cava
superior, 321
tos crónica, 331
tuberculosis, 337-338
tubos de drenaje torácico, 329
pulmones
cara medial, 317
in situ, 316
sección transversal T5-T6, 323
topografía, 314, 315
tráquea y bronquios, 318
traumatismo, 327
tubo de drenaje, 329
válvulas y esqueleto fibroso, 353
correlación clínica
cardiopatía valvular, 356
endocarditis infecciosa, 355
lupus eritematoso sistémico, 358
prolapso de la válvula mitral, 357
ÍNDICE ALFABÉTICO
Sistema (cont.)
dolor referido, 447
tórax, 339
enfermedad de Alzheimer, 34
entérico, 44
meninges, 35
nervios
craneales, 36
espinales, 37
neuronas y células de la glía, 33
organización, 32
periférico, 38
miastenia grave, 39
reproductor
femenino, 50. V. también Pelvis y periné
masculino, 51. V. también Pelvis y periné
respiratorio
asma, 30-31
embriología, 372
organización, 29
urinario, 49
embriología, 456-457
Somitos, embriología
dorso, 111
miembro superior, 195
Supinación, 4
665
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ÍNDICE ALFABÉTICO
Tos crónica, 331
Tráquea, 318
Trastornos
de refracción ocular, 601
extrapiramidales, 585
Traumatismo. V. también Fracturas
cabeza, función respiratoria, 593
hueso cigomático, 549
uretra masculina, 512
Triángulo suboccipital y músculos, 95
Trombosis venosa profunda, 206
Trompas de Falopio, 50, 472
Tronco celíaco, 408
Tuberculosis, 337, 338
Tubo neural, defectos, 116
Tumores
axila, 139
encéfalo, 586
metástasis, 589
ovario, 490-491
metástasis, 492
productores de gastrina, 429
riñón, 438
Úlcera péptica, 407
Úlceras
cavidad bucal, 623
diabetes, 283
por presión (decúbito), 228
U
Umbilicación cutánea, cáncer de mama, 306
Uña encarnada, 282
Uréter, anatomía, 49
Uretra, 51
masculina, traumatismo, 512
Uretrocele, 478
Uropatía obstructiva, 434
Útero, 50
anomalías, 523
características, 472, 475
carcinoma de endometrio, 484
hemorragia disfuncional, 486
liomiomas, 482
prolapso, 479
V
Vagina, 50, 472
Vaina
del recto, 386, 393
tendinosa del tobillo, 261
Válvulas
aórtica, 353
cardíacas, 353
correlación clínica
auscultación, 354
cardiopatía valvular, 356
endocarditis infecciosa, 355
lupus eritematoso sistémico, 358
prolapso de la válvula mitral, 357
mitral, 353
prolapso, 357
pulmonar, 353
tricúspide, 353
Varicocele, 497
Vasculopatía periférica, 225
Vasectomía, 495
Vasos sanguíneos. V. también Arterias; Venas
carpo y mano, 174-175
mama, 302
pared torácica, 312
Vejiga urinaria, 498
Venas, 23
cabeza y cuello, 634
cara y cuero cabelludo, 558
cardíacas, 391
cava inferior, 445
columna vertebral y médula espinal, 109
mediastino, sistema ácigos, 368
miembro
inferior, 205
superior, 125
pared abdominal, 391
recto y conducto anal, 505
varicosas, 24
Ventrículo cardíaco
defecto septal, 378
derecho, 351
izquierdo, 352
taquicardia, 362
Vértebras. V. Dorso
Vértigo, 615
Vesícula biliar, 47, 426
colelitiasis (cálculos biliares), 427
conductos extrahepáticos, 426
Vesículas seminales, 51, 498
Virus de la inmunodeficiencia humana, 517
Vólvulo, 415
W
Weber, prueba, 613
Wilms, tumor, 438
Z
Zollinger-Ellison, síndrome, 429
666
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