LEMBAR VERIFIKASI PASIEN KOMPREHENSIF
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Claudya Nathania
NIM
: 022123143082
Mengajukan pasien untuk ujian komprehensif sebagai berikut:
Nama pasien
: Oriana Edrea Kal Onica
Usia/Jenis Kelamin
: 17 tahun / Laki-laki
Alamat
: Pucang Anom 12A
No. Registrasi
: 029154
Dengan temuan masalah:
N
o
Temuan Kasus
1
Rencana Perawatan ICD 9
Poliklinik
Gigi 11,12,13,21,22,37,46 K04.01
: Reversible pulpitis
Restorasi tumpat
23.2
Konservasi gigi
2
Gigi 16,24,26,36,47 :
Chronic apical
periodontitis
K04.5
Ekstraksi
23.19
Bedah Mulut dan
Maksilofasial
3
Gigi 17, 15, 14, 13, 12, 11,
K05.10
Scaling and root
planning
523.10
Periodonsia
21, 22 , 24, 25, 27, 28, 38,
37, 35, 34, 33, 32, 31, 41,
42, 43, 44, 45, 46, 48:
Chronic gingivitis, plaque
induced
ICD 10
Temuan Masalah Lanjutan:
No
1.
Temuan Kasus
ICD 10
Rencana
Perawatan
Gigi 16,24,26,36,47: Complete K05.10
Pro
loss of teeth due to caries
pemasangan
piranti cekat
ortodonti
ICD 9
23.42
Poliklinik
Spesialis
ortodonsia
Check list kelengkapan:
No
Keterangan
Check list
1.
Fotokopi Kartu Identitas (KTP)
2.
Rekam Medis
3.
Foto Profil Pasien
4.
Foto Klinis Ekstra Oral
5.
Foto Klinis Intra Oral
6.
Foto Panoramik
7.
Cetakan Model Studi
Surabaya, 12 Juli 2023
Dosen Wali
Dr. Ni Putu Mira Sumarta,
drg., Sp.BMM.,
Subsp.T.M.T.M.J(K)
NIP. 197803292005012001
Verifikator
Febriastuti Cahyani, drg.,
M. Kes., Sp.KG(K)
NIP. 197902052006042001
Pemohon
Claudya Nathania
NIM. 022123143082