Asuhan Keperawatan
Pada Tn. W Dengan Diagnosa CHF, DM, ULKUS DM DAN SEPSIS
Gangguan Pada Sistem Kardiovaskuler
Di Ruang ICU RSD Idaman Banjarbaru
I.
Pengkajian
A.
B.
Identitas Pasien
Nama pasien
: Tn. W
Umur
: 67 Tahun
Tanggal masuk RS
: 22 Agustus 2017
Dignosa medis
: CHF, DM, ULKUS DM DAN SEPSIS
Pengkajian
: 24 Agustus 2017
No. MR
: 25.81.xx.
Agama
: Islam
Alamat
: Komplek Berlina Jaya Landasan Ulin
Keluhan Utama
Sesak
C.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSD IDAMAN Banjarbaru pada tanggal 22
Agustus 2017 sesak nafas sejak tadi pagi, sesak tidak berpengaruh bila
beraktivitas dan sesak bertambah bila berbaring.
D.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien mengalami hipertensi dan
berobat tidak teratur. Sebelumnya klien tidak pernah mengalami
penyakit seperti saat ini.
E.
Riwayat Alergi
Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat
alergi, baik itu makanan ataupun obat-obatan.
F.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga seperti
ayah, ibu, suami, kakak, anak, ataupun kakek dan nenek tidak ada
menderita penyakit keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi,
asma, dsb seperti yang di alami klien saat ini.
G.
Manifestasi Fisiologis
1.
Penatalaksanaan Kesehatan
a.
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien hanya rawat jalan untuk
memeriksakan kesehatan secara teratur ke Puskesmas
dalam 1 kali seminggu atau 1 kali dalam dua minggu jika
klien merasa tidak enak badan dan hanya dirawat oleh
keluarganya.
b.
Selama sakit :
Keluarga klien mengatakan selama dirumah sakit, keluarga
mempercayakan penanganan terhadap kesehatan klien
kepada tenaga medis seperti dokter dan perawat.
2.
Nutrisi Metabolik
a.
Sebelum Sakit :
Keluarga klien mengatakan tidak ada diet khusus, nafsu
makannya baik, 3 kali sehari, klien suka minuman seperti
jenis ice sirup, makanan seperti telur, kacang-kacangan dan
kangkung, tidak ada kesulitan dalam menelan.
b.
Selama Sakit :
Keluarga klien mengatakan selama sakit nafsu makan klien
menurun, makanan yang dimakan diet khusus yaitu bubur
saring dari rumah sakit dan klien diberi makan oleh
anaknya.
3.
Eliminasi
a.
Sebelum Sakit :
Keluarga klien mengatakan BAK lancar 4-5 kali dalam
satu hari tanpa gangguan, dan BAB lancar tidak ada
hambatan. BAB 1 – 2 kali dalam sehari.
b.
Selama Sakit :
Keluaraga klien mengatakan BAK dengan menggunakan
kateter urine, kateter urine terpasang mulai hari pertama
klien dirawat dirumah sakit, yaitu tanggal 24 Agustus 2017
sebanyak 920 cc/24 jam dan selama dirawat dirumah sakit
klien tidak ada BAB dalam beberapa hari perawatan.
4.
Aktivitas
a.
Sebelum Sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit sehari-harinya
klien mampu beraktivitas dirumah seperti biasa.
b.
Selama Sakit :
Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat beraktivitas
seperti biasa, klien hanya berbaring di tempat tidur saja.
Klien melakukan ADL di bantu oleh keluarga dan perawat.
Skala Aktivitas :
No.
1
2
3
4
5
6
7
Kemampuan Perawatan
Makan/minum
Mandi
Toeliting
Berpakaian
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Ambolasi/ROM
0
1
2
3
4
√
√
√
√
√
√
√
Keterangan :
0
: mampu merawat sendiri secara penuh
1
: memerlukan penggunaan alat bantu
2
: memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3
: memerlukan bantuan ,pengawasan orang lain dan
peralatan
4
5.
sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
Pola Persepsi Kognitif
a.
Sebelum Sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak
mengetahui tentang penyakit yang sedang dialaminya,
klien mempunyai kesadaran dan orientasi yang baik.
b.
Selama Sakit :
Selama sakit klien hanya berbaring diatas tempat tidur dan
terlihat sangat lemah.
6.
Pola Istirahat
a.
Sebelum Sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit ia biasa
beristirahat pada pagi hari setelah sholat subuh sambil
menonton tv dan waktu untuk istirahat tidur ± 7 jam / hari
dan pada malam hari klien sering tidur larut malam.
b.
Selama Sakit :
Keluarga klien mengatakan klien hanya bisa berbaring
diatas tempat tidur saja karena kondisi sekarang yang
sedang sakit.
7.
Pola Peran dan Hubungan
a.
Sebelum Sakit :
Keluarga klien mengatakan bahwa status klien dalam
keluarga adalah seorang ibu dan klien masih mempunyai
suami serta klien tidak memiliki anak.
b.
Selama Sakit :
Keluaraga klien mengatakan selama sakit klien selalu di
dampingi suaminya dan klien tidak dapat berbicara pada
suaminya.
8.
Pola Reproduksi dan Seksual
a.
Sebelum Sakit :
Klien tidak mempunyai anak dan Cuma berdua dengan
suami.
b.
Selama Sakit :
Selama sakit tidak pernah melakukan hubungan suami istri
karena klien terbaring lemah di tempat tidur.
9.
Pola Pertahanan diri / koping
a.
Sebelum Sakit :
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah merasa takut
atau cemas terhadap kesehatannya, karena setiap klien
mengeluh tidak enak badan klien hanya memeriksakan
dirinya ke puskesmas terdekat
dan sembuh, dan klien
sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti yang
dideritanya sekarang ini.
b.
Selama Sakit :
Keluarga klien mengatakan sangat takut/cemas terhadap
kesehatan istrinya, karena sakit yang dideritanya sekarang.
10.
Keyakinan dan nilai
a.
Sebelum Sakit :
Sebelum sakit klien selalu menjalankan sholat lima waktu.
b.
Selama Sakit :
Selama sakit klien tidak pernah menjalankan sholat lima
waktu lagi karena klien hanya bisa berbaring saja diatas
tempat
tidur,
keluarga
klien
berdoa
agar
istrinya
disembuhkan dari penyakitnya dan bisa berkumpul
bersama lagi.
H.
Data Psikologis
1.
Status Emosi
Dalam keadaan sakit seperti ini emosi klien tampak stabil,
terbukti klien selalu tenang disetiap waktunya.
2.
Kecemasan
Klien hanya bisa berbaring diatas tempat tidur dan tampak
tenang.
3.
Pola koping
Keluarga klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya
untuk kesehatan klien kepada tim medis atas penyakit yang
diderita klien.
4.
Gaya komunikasi
Klien tidak mampu untuk berbicara karena penyakit yang
dideritanya saat ini, saat ditanya perawat atau keluarga klien
tidak dapat bersuara atupun merespon dengan spontan.
5.
Konsep Diri
a.
Gambaran Diri
Klien hanya bisa berbaring diatas tempat tidur, dan anak
klien menerima dengan sabar atas sakit yang di derita
ayahnya saat ini. Anak klien berharap kalau anaknyanya
cepat sembuh dan segera berkumpul kembali dengan
keluarga.
b.
Harga Diri
Anak klien hanya bisa sabar dalam menghadapi penyakit
yang diderita ayahnya saat ini dan berharap agar cepat
sembuh supaya bisa melakukan aktivitas seperti biasa.
c.
Peran Diri
Klien berperan sebagai seorang istri dan klien merupakan
anak ke empat dari lima bersaudara. Suami klien berharap
agar ayahnya cepat sembuh dari penyakitnya dan bisa
kembali lagi seperti saat sebelum klien sakit.
d.
Identitas Diri
Klien berjenis kelamin laki-laki, klien berperan sebagai
seorang ayah.
e.
Ideal Diri
Klien agak sulit berinteraksi dengan dokter, perawat
ataupun keluarga, klien hanya bisa diam dan memejamkan
matanya.
Dalam
keadaan
sekarang
klien
sangat
membutuhkan bantuan dan dukungan dari keluarga untuk
meningkatkan
status
mental
dan
untuk
memenuhi
kebutuhan hidupnya.
I.
Data Sosial Data Sosial
Anak klien mengatakan ingin agar ayahnya cepat sembuh dan bisa
kumpul dengan keluarganya.
J.
Data Spritual
Klien beragama islam dan sebelum sakit klien biasanya menjalankan
ibadah sholat lima waktu sehari. Namun saat dirawat di rumah sakit
klien tidak bisa menjalankan ibadah sholat karena penyakit yang
dideritanya saat ini, klien hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya.
K.
Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan Umum : Lemah
2.
TTV
3.

TD : 140 / 80 mmHg

HR : 110 x/menit

RR : 40 x/menit

T : 36,4 ºC

SPO2 :99%

Terpasang NRM 10 ltr/menit
Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS E : 4 V : 5 M : 6 = 15
4.
Sistem Kardiovaskuler
a.
Inspeksi : Dada tidak simetris, muka pucat, tidak tampak
ictus cordis
b.
Palpasi : Nadi teraba kuat dan cepat, frekuensi 105
x/menit, tidak ada asites
5.
c.
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
d.
Auskultasi : Suara jantung S1S2 tunggal
Sistem Pencernaan
a.
Inspeksi : Lidah tampak pucat, bentuk abdomen simetris,
tidak terdapat distensi, tidak ada lesi/odema.
b.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada asites.
c.
Perkusi : Lambung (timpani), lambung terletak di kuadran
kiri bawah, hati (pekak) terletak pada garis tengah kuadran
kanan atas.
d.
Auskultasi: Peristaltik usus 18 x/menit terletak di kuadran
kanan bawah.
6.
Sistem pernafasan
a.
Inspeksi : Dada kiri dan kanan tampak simetris, pergerakan
dada simetris, klien tampak sesak untuk bernafas dengan
frekuensi nafas 40 x/menit, terpasang terapi O2 NRM 10
liter/m.
7.
b.
Palpasi : Taktil premitus kurang teraba.
c.
Perkusi : Hipersonor.
d.
Auskultasi : Ronkhi (seperti ngorok).
Sistem Muskuloskeletal
a. Inspeksi : Tidak terdapat kelemahan pada ektremitas
superior inferior dextra dan sinistra.
b. Palpasi : Tidak terdapat kelemahan otot dengan nilai
skala otot 5 pada ekstremitas atas dan ekstrimitas bawah.
c. Perkusi : Refleks patella tidak spontan (-), klien tidak
dapat berjalan ataupun menggerakkan anggota gerak
pada bagian sebelah kiri.
Skala Otot :
Dextra Sinistra
5555 5555
5555 5555
Keterangan :
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi
gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan
8.
Sistem Endokrin
a.
Inspeksi : Warna kulit pucat, bentuk wajah simetris,
rambut tipis dan berwarna keputihan (uban), distribusi
rambut tidak merata, demam (-), palpitasi (-).
b.
Palpasi : Tidak tampak pengeluaran produksi keringat,
kulit kering.
9.
Sistem Integumen
a.
Inspeksi : Warna kulit pucat, mukosa ikterik, odema (-).
b.
Palpasi : Turgor kulit normal (< 3 detik), CRT (> 2 detik),
tidak ada nyeri tekan, akral hangat, suhu tubuh 39 ºC.
10.
Sistem Neurologi
a.
Inspeksi : Tingkat kesadaran Compos mentis, GCS E : 4
V : 5 M : 6 = 15
b.
Palpasi : -
c.
Perkusi : Refleks patella tidak spontan (-)
11.
Sistem Reproduksi
a.
Inspeksi : Geneitalia tambak bersih, Tidak ada radang dan
lesi, tampak tumbuh rambut pada daerah sekitar genitalia.,
klien menggunakan cateter (DC).
b.
12.
Palpasi : -
Sistem Perkemihan
a.
Inspeksi : Warna urine kuning jernih dengan jumlah urine
H1 920cc/24 jam, tidak ada BAB selama dirawat dirumah
sakit.
b.
L.
Palpasi : Tidak terdapat distensi pada abdomen
Data Penunjang
Hasil laboraturiom tanggal : 27-07-2017

Darah Rutin
Hb : 9,9 gr/dl
Leukosit : 22.800 / mm3
Trombosit : 278.000 / mm3
Hematokrit : 29 %

Blod Glucose (BSN) Sewaktu : 347 mg

SGOT Laki-laki : 21 u/l

SGPT Laki-laki : 14 u/l

Ureum : 60 mg

Creatinin : 1,9 mg
II.
No
Analisa Data
Nama pasien
: Tn. W
Umur
: 67 Tahun
No. RM
: 25.81.xx.
Data (Perilaku
Data (Perilaku
Non Verbal) Kebutuhan
Verbal)
Pasien/
Diagnosa
Keperawatan
Ds :
Do :
Pola nafas tidak
Klien mengatakan sesak

Keadaan umum lemah
nafas sejak dua hari yang

Akral teraba dingin
lalu.

Obs. TTV
TD : 140/90 mmhg
N : 110 x/menit
R : 40 x/menit
T : 36,4
SPO2 : 99%

O2 NRM : 10 TPM
efektif b/d Resiko
penurunan curah
jantung.
III.
Nursing Care Planning
Nama pasien : Tn. W
Umur
: 67 Tahun
No. RM
No.
Diagnosa
: 25. 81. XX
Tujuan Keperawatan
Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1.
Pola
nafas
tidak efektif
b/d
Resiko
penurunan
curah jantung.
Setelah
dilakukan
keperawatan
tindakan
selama
1x24
1.
jam,
darah, sianosis, irama dan
diharapkan curah jantung efektif
Kriteria hasil
1. Tanda vital
denyut jantung
2.
Indikator
IR
ER
3
3
Intruksikan untuk menjaga
intake dan output
3.
dalam batas
Jelaskan tentang penggunaan
dosis, frekuensi dan efek
normal
2. Tidak ada
Kaji dan catat tekanan
samping obat
3
hipotensi
Keterangan :
1.
Keluhan ekstrim
2.
Keluhan berat
3.
Keluhan sedang
4.
Keluhan ringan
5.
Tidak ada keluhan
3
4.
Kolaboratif : diuretik dan
antibiotik
IV.
Implementasi Keperawatan
Nama pasien : Tn. W
Umur
: 67 Tahun
No. RM
No
1.
Tanggal/Jam
: 25. 81. XX
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan
24 Agustus 2017
Pola nafas tidak efektif 1. Mengkaji dan catat tekanan
(09.40 Wita)
b/d
Resiko
curah jantung
penurunan
darah, sianosis, irama dan
denyut jantung
Hasil:
TD: 140/90 mmHg
HR: 110 x/m
RR: 40 x/m
T: 36,4 C
SpO2: 99 %
O2: 10 lt/m Nasal kanul
Tidak terpasang NGT
2. Mengintruksikan untuk
menjaga intake dan output
Hasil:
Intake 902
Output 2.336
3. Melakukan kolaboratif
pemberian diuretik
Hasil:
Pemerian Furosemide 20
mg/8 jam
Antrain 1 gr/8 jam
Mecobalamin 500 mg/8
jam
Meropenem 1 gr/ 8 jam
Ranitidin 50 mg/12 jam
V.
Evaluasi
Nama pasien : Ny. P
Umur
No. RM
Hari /Tanggal
: 54 Tahun
: 25. 80. XX
DIAGNOSA
EVALUASI
KEPERAWATAN
24 Agustus 2017 Pola nafas tidak efektif b/d S :
Klien mengatakan sesak nafas
Resiko penurunan curah
sejak dua hari yang lalu.
O :
jantung
 Keadaan umum lemah

Akral teraba dingin

O2 NRM : 10 TPM

Obs. TTV
TD : 140/90 mmhg
N : 110 x/menit
R : 40 x/menit
T : 36,4
SPO2 : 99%
A:
Pola nafas tidak efektif b/d Resiko
penurunan curah jantung
Kriteria hasil
1.
Indikator
IR
ER
Tanda vital
3
3
3
3
dalam batas
normal
2.
Tidak ada
hipotensi
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi