[AFO021230] Curso de Diabetes
[MOD008813] Diabetes
[UDI047404] Tratamiento diabetológico farmacológico, antidiabéticos orales
INTRODUCCIÓN
Los antidiabéticos orales son el tercer eslabón de tratamiento en los pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 únicamente, junto con la dieta y el ejercicio físico.
El tratamiento farmacológico con antidiabéticos orales se inicia cuando tras un periodo de 3 – 6
meses con tratamiento dietético y ejercicio físico, sin síntomas graves, complicaciones o embarazo,
es
no se alcanzan niveles de glucemia aceptables. Una vez se inicia el tratamiento con antidiabéticos
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orales, se debe mantener junto con el resto de medidas durante un periodo mínimo de 2 – 3 meses
antes de que se cambie el tratamiento.
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Hoy en día encontramos diferentes grupos de fármacos que se pueden emplear en el tratamiento de
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la DM2, cada uno de los cuales con un mecanismo de acción diferente. Cada fármaco se debe
adecuar a la situación del paciente; en los pacientes diabéticos tipo 2, se deben tratar los
mecanismos que conducen a las hiperglucemias ya sea por el aumento de la resistencia a la insulina
de los tejidos periféricos y en el tejido hepático, y la disminución de la secreción de insulina por las
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células β del páncreas.
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OBJETIVOS
Identificar cuáles son los antidiabéticos orales más empleados.
Conocer cuáles son los antidiabéticos orales más nuevos para el tratamiento de la DM.
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Estudiar cuáles son las pautas de combinación de los antidiabéticos orales.
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MAPA CONCEPTUAL
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1. Introducción
Los antidiabéticos orales son el tercer eslabón de tratamiento en los pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 únicamente, junto con la dieta y el ejercicio físico.
El tratamiento farmacológico con antidiabéticos orales se inicia cuando tras un periodo de 3 – 6
meses con tratamiento dietético y ejercicio físico, sin síntomas graves, complicaciones o embarazo,
es
no se alcanzan niveles de glucemia aceptables. Una vez se inicia el tratamiento con antidiabéticos
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orales, se debe mantener junto con el resto de medidas durante un periodo mínimo de 2 – 3 meses
antes de que se cambie el tratamiento.
a.
Hoy en día encontramos diferentes grupos de fármacos que se pueden emplear en el tratamiento de
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la DM2, cada uno de los cuales con un mecanismo de acción diferente. Cada fármaco se debe
adecuar a la situación del paciente; en los pacientes diabéticos tipo 2, se deben tratar los
mecanismos que conducen a las hiperglucemias ya sea por el aumento de la resistencia a la insulina
de los tejidos periféricos y en el tejido hepático, y la disminución de la secreción de insulina por las
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células β del páncreas.
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Durante la presente unidad se van a describir cada uno de estos grupos de fármacos, especificando
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su mecanismo de acción y sus principales interacciones y contraindicaciones.
A grandes rasgos, las sulfonilureas y meglitinidas son fármacos secretagogos que aumentan la
secreción de insulina por las células β del páncreas; las biguanidas disminuyen la resistencia a la
insulina en los tejidos periféricos y los inhibidores de la α – glucosidasa actúan de forma indirecta,
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enlenteciendo y disminuyendo la absorción de los hidratos de carbono. Pero debido a que la diabetes
es una enfermedad crónica, es posible que su tratamiento con un único fármaco no llegue a ser
efectivo transcurrido un tiempo, de modo que se debe ir adaptando el tratamiento de forma continua
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en función de la respuesta del paciente al fármaco prescrito.
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2. Biguanidas
Son conocidas en Europa desde los años 50, pero durante años se ha asociado con la acidosis láctica,
por lo que no se extendió demasiado su uso hasta que fue aprobada en Estados Unidos por la FDA
(Agencia de Alimentos y Medicamentos), y desde entonces la Metformina constituye el fármaco de
elección.
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Tienen como función aumentar la sensibilidad de los tejidos periféricos y hepáticos a la insulina, por
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medio de una disminución de la glucogenolísis y neoglucogénesis, de modo que tienen un efecto
antihiperglucemiante a través de acciones extra – pancreáticas al disminuir la liberación hepática de
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la glucosa.
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Pese a que antes había varios fármacos como biguanidas, actualmente solo se utiliza la
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Metformina, ya que el resto han resultado producir importantes efectos adversos.
Metformina:
Es el antidiabético oral que, junto con la Glicazida, pertenece a la lista de medicamentos esenciales
de la OMS, llegando a ser actualmente el fármaco de elección en el tratamiento de la DM2 por su
perfil de seguridad y su alta eficacia en estos pacientes. Esta eficacia se ha demostrado en la
reducción de las complicaciones a largo plazo de la diabetes, sobre todo en la incidencia de
mortalidad y el infarto agudo de miocardio.
La Metformina utilizada como único fármaco en el tratamiento de la DM2 ha mostrado que reduce
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las complicaciones macrovasculares en la diabetes, y presenta una eficacia similar a las
sulfonilureas. Es capaz de reducir la glucemia basal sobre 60 – 70 mg/dl y la HbAc1 en un 1,5 – 2%.
Además, la Metformina tiene efectos positivos sobre los lípidos al disminuir los triglicéridos, LDL y
colesterol total, presenta efectos beneficiosos en la actividad fibrinolítica y no producen
hiperinsulinemia ni por tanto hipoglucemias.
Se indica principalmente a los pacientes con sobrepeso y cuando ni la dieta ni el ejercicio físico han
es
conseguido disminuir la glucemia, siendo el fármaco de elección en estos pacientes a no ser que
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haya alguna contraindicación. Puede administrarse sola en monoterapia o estar asociada a insulina u
otros tipos de antidiabéticos orales. Se administras por vía oral y su dosis va a variar en función de
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la respuesta clínica al tratamiento, según controles de glucemia y de hemoglobina glicosilada.
2.1. Efectos secundarios e interacciones
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Los efectos secundarios de las biguanidas son:
Alteraciones gastrointestinales. Diarreas, náuseas, vómitos, dolor abdominal…. Son el principal
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efecto adverso, y hasta en un 30 – 40% de los pacientes aparece. Son leves y transitorios, y se
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minimizan al disminuir la dosis y tomándola con las comidas (solo en un 5% de los pacientes no
hay tolerancia alguna).
Alteraciones gustativas.
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Acidosis láctica (principalmente con la fenformina y butformina). No debe aparecer si se
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utilizan adecuadamente.
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Efecto anorexígeno.
Otros: Sabor metálico y reducción de los niveles de vitamina B12.
Las biguanidas están totalmente contraindicadas en pacientes con insuficiencia renal, alcoholismo,
insuficiencia hepática y/o respiratoria, desnutrición importante, embarazo o lactancia. De igual
forma, contraindicaciones relativas de las biguanidas incluyen el uso de contrastes yodados,
infecciones frecuentes, insuficiencia cardiaca congestiva o preparación quirúrgica mientras dure la
situación. Cuando vaya a ser intervenido o se le vayan a realizar pruebas con contraste, se le
indicará al paciente que suprima la toma de las biguanidas durante las 24 – 48 horas previas a la
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Las interacciones que pueden sufrir las biguanidas y producir riesgos son principalmente el
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alcohol, con el que hay riesgo de sufrir acidosis láctica por sinergismo.
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3. Sulfonilureas
Son el grupo de fármacos antidiabéticos orales más antiguo. Su mecanismo de acción se basa en la
Estimulación de la secreción de insulina, con el objetivo de aumentar la respuesta metabólica a la
insulina circulante a largo plazo al inducir la formación de nuevos receptores de las células a la
insulina o al aumentar la sensibilidad de los ya existentes. También tienen un efecto
hipoglucemiante agudo al estimular la secreción de insulina en las células β del páncreas por medio
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de un mecanismo similar al fisiológico, de modo que se necesita que las células β sean funcionantes.
Existen varios fármacos comercializados en España, con diferentes tiempos de duración del efecto.
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Los más empleados son:
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Con respecto a su eficacia, las Sulfonilureas producen una reducción de la glucemia basal de 50 –
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60mg/dl y la HbA1c en un 1,5 – 2%, aunque la respuesta a estos fármacos va a depender de varios
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factores como la edad, peso, evolución de la enfermedad, glucemia basal, otros fármacos
antidiabéticos…. Los que mejor responden a este tratamiento son los que tienen una corta evolución
de la enfermedad, con un peso entre 110 – 160% del ideal, mayores de 40 años y con glucemia basal
<200mg/dl, que nunca han requerido insulina o las dosis que se administran son menores de 40
UI/día.
Son fármacos de administración oral y el tratamiento de segunda elección en los pacientes no
obesos que no responden adecuadamente a la dieta y ejercicio físico y en aquellos que no toleran la
Metformina. Se recomienda que se tomen antes de las comidas, ya que la ingesta disminuye su
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absorción.
3.1. Efectos secundarios e interacciones
Los efectos adversos de las Sulfonilureas son raros, aunque moderadamente graves, y son por lo
general dosis dependientes. Los principales efectos secundarios que tienen las Sulfonilureas son los
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siguientes:
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Hipoglucemia. Efecto adverso más frecuente y característico. La Glibenclamida es la que
produce más hipoglucemias, más severas y más prolongadas, de modo que no se aconseja su
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utilización.
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Alteraciones hematológicas. Como aplasia medular, agranulocitosis, anemia hemolítica y
trombocitopenia.
Alteraciones cutáneas. Tales como rash, púrpura, prurito, eritema nodoso, eritema
multiforme….
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Alteraciones gastrointestinales. Náuseas, vómitos, dolor en epigastrio, colestasis….
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Alteraciones tiroideas. Principalmente hipotiroidismo subclínico transitorio.
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Efecto renal. Produce una secreción inadecuada ADH (hiponatremia) con efecto diurético.
Reacciones pulmonares difusas. Principalmente neumonitis.
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Otros. Ganancia ponderal, hiperinsulinemia….
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Las Sulfonilureas están contraindicadas en los pacientes DM1, embarazo o lactancia, insuficiencia
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renal aguda, insuficiencia hepática grave, reacciones adversas o alergia a las sulfamidas.
En cuanto a las interacciones farmacológicas de las Sulfonilureas, unos aumentan el riesgo de las
hipoglucemias y otros disminuyen el control glucémico:
Aumentan el riesgo de hipoglucemia:
Las sustancias que desplazan a las sulfonilureas de los sitios de unión a la albúmina
como la aspirina, fibratos y trimetoprim.
Los que inhiben competitivamente el metabolismo de las sulfonilureas como el
alcohol, los H2-bloqueantes y los anticoagulantes.
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Los que inhiben la eliminación urinarias de sulfonilureas, como son el probenecid y
alopurinol.
Las que potencian las propiedades de los hipoglucemiantes orales tales como el
alcohol y aspirina.
Que tienen efecto antagonista sobre las hormonas de contrarregulación, como los βbloqueantes y los simpaticolíticos.
es
Las sulfonilureas poseen el riesgo de aumentar la mortalidad por enfermedad
cardiovascular al producir mayor tasa de hipoglucemia y al disminuir
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preacodicionamiento isquemico por bloquear tanto receptores SUR 1 como SUR2.
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Disminuyen el control glucémico:
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Las sustancias que aumentan el metabolismo de las sulfonilureas como barbitúricos y
rifampicina.
Las sustancias que tienen efecto antagónico sobre las sulfonilureas como son los βbloqueantes.
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Los que inhiben la secreción o la acción de la insulina, como son las tiazidas y
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diuréticos de asa, corticoides, estrógenos, fenitoína y β-bloqueantes.
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4. Inhibidores de laα–glucosidasa
Su mecanismo de acción lo encontramos al inhibir, como su propio nombre indica, las α –
glucosidasas presentes en las vellosidades intestinales, como las maltasas, sacarasas, dextrinasas o
glucoamilasas. Estas α – glucosidasas son enzimas que actúan en el desdoblamiento de
oligosacáridos en monosacáridos, de modo que se enlentece la digestión de los hidratos de carbono,
reduciendo así la absorción de la glucosa y por tanto la aparición de picos de hiperglucemia después
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de la ingesta de alimentos.
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Su efecto es menor que el de las Biguanidas y Sulfonilureas, reducen hasta 25 – 30mg/dl de las
glucemia basal y entre un 0,7 – 1% de la HbA1c.
Actualmente se comercializan en España la Acarbosa y el Miglitol, por vía oral y al inicio de las
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alimentos.
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comidas. Los comprimidos pueden ingerirse enteros o masticados con los primeros bocados de los
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Se indican en pacientes con hiperglucemias predominantemente postprandiales que no se controlan
con la dieta. Se combinan con Metformina, alguna sulfonilurea o insulina. Puesto que su efecto es
menor en aquellos pacientes que siguen una dieta hipocalórica, se indicarán más en aquellos que
tienen dietas ricas en hidratos de carbono.
4.1. Efectos secundarios e interacciones
Los principales efectos adversos son las alteraciones gastrointestinales, como flatulencias o
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meteorismo, diarreas, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Son efectos dosis – dependiente, que
aumentan al aumentar la dosis, tiempo – dependiente, que disminuyen con el tiempo, y dieta –
dependiente, que aumentan con el consumo de hidratos de carbono. Aparecen hasta en un 30% de
los pacientes tratados con inhibidores de la α – glucosidasa y puede llegar a ser rechazado por los
pacientes.
Están contraindicados en el tratamiento con monoterapia de la DM1, en pacientes con trastornos
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gastrointestinales de base, en embarazo y lactancia, insuficiencia renal o cirrosis hepática.
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resicolestiramina, reducen el efecto de la acarbosa.
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En cuanto a las interacciones, si se administra junto con antiácidos, enzimas digestivas o
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Hay que tener cierta precaución, ya que, a pesar de que no producen hipoglucemia, cuando se
asocia con insulina o sulfonilureas hay que tener en cuenta que si se produce una hipoglucemia, no
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puede tratarse con disacáridos, sino que debe administrarse glucosa pura.
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5. Meglitinidas
Se trata de fármacos antidiabéticos de reciente aparición. Son secretagogos insulínicos de acción
rápida, que se emplean en la DM2 para evitar principalmente hiperglucemias postprandiales.
Al igual que con las Sulfonilureas, su mecanismo de acción se encuentra en la estimulación de la
secreción de insulina por inhibición de los canales de potasio dependientes de ATP de las células β
es
del Páncreas, pero a diferencia de estos, tienen un inicio de acción rápido y es de corta duración,
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que necesita que haya glucosa para poder ejercer su acción, de modo que facilita los horarios de las
comidas y permite controlar más eficazmente la glucemia postprandial.
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Debido a la similitud en el mecanismo de acción con las Sulfonilureas, su eficacia también es similar.
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Las Meglitinidas comercializadas en la actualidad en España son:
Debido a su corta duración de acción, requieren una dosificación repartida a lo largo del día,
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coincidiendo con las principales comidas.
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Están indicadas en los pacientes con DM2 tratados a su vez con Metformina o en aquellos que no
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responden adecuadamente a la dosis máxima de esta. En el caso de la Repaglinida, también se
emplea en monoterapia cuando los pacientes no responden a la dieta y ejercicio.
5.1. Efectos secundarios e interacciones
La hipoglucemia es el principal efecto adverso que presenta, aunque son de menor intensidad y
duración que las sulfonilureas. Otro efecto adverso que aparece con frecuencia son los trastornos
gastrointestinales. Se asocia a un incremento de las infecciones del tracto superior y con la
Repaglinida puede aparecer sinusitis, cefaleas y artralgias.
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Están contraindicadas en los pacientes con DM1, hipersensibilidad a los principios activos, en
embarazo o lactancia, insuficiencia hepática severa o en aquellos pacientes que están en tratamiento
con gemfibrozilo​. Los pacientes mayores de 75 años y con insuficiencia renal grave o diálisis o que
estén en tratamiento concomitante con inductores o inhibidores del citocromo CYP3A4, hay que
tener precaución.
En cuanto a las interacciones, hay ciertos fármacos que pueden potenciar su acción (IMAO, β-
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bloqueantes no selectivos o IECAS) o por el contrario reducirla (anticonceptivos orales y Tiazidas).
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6. Tiazolidinodionas o Glitazonas
Su mecanismo de acción se basa en la unión selectiva de estas al receptor hormonal nuclear PPARgamma, lo que produce una regulación genética de la trascripción, aumentando la sensibilidad de
los músculos, grasa e hígado a la insulina. Este aumento de la sensibilidad de la insulina se lleva a
cabo sin que se aumente su secreción, de ahí que no aparezcan hipoglucemias con su uso.
es
Actualmente solo se encuentra comercializado en España la Pioglitazona, pues con otros se ha
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demostrado que pueden causar problemas hepáticos serios. La Pioglitazona se administra por vía
oral, una vez al día y con o sin alimentos.
a.
Se encuentra en la segunda o tercera línea del tratamiento de la DM2, ya sea en monoterapia,
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terapia doble o terapia triple:
Monoterapia, en pacientes con sobrepeso y en los que la dieta y el ejercicio físico no ha
resultado eficaz y no pueden ser tratados con Metformina.
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Terapia doble:
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Con Metformina en los pacientes con sobrepeso si no se puede controlar la glucemia
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independientemente de la dosis máxima que puede ser administrada de Metformina.
Con Sulfonilureas cuando no se puede administrar Metformina y el control de la
glucemia no es suficiente, independientemente de la dosis máxima que puede ser
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administrada de Sulfonilureas.
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Con insulina cuando no se puede controlar el nivel de glucemia y no se puede
emplear la Metformina.
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Terapia triple, combinada con Metformina y alguna Sulfonilurea, en pacientes con sobrepeso
y que no ha resultado eficaz la terapia doble.
Su eficacia ha demostrado descensos de la glucemia basal de 39 – 65mg/dl y entre 1 – 1,6% de
HbA1c.
Además, las Tiazolidinodionas algunos estudios han descrito incremento de peso, y sobre los lípidos
se ha observado que reducen los niveles de triglicéridos y ácidos grasos libres y aumentan el
colesterol total, HDL y LDL.
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6.1. Efectos secundarios e interacciones
Entre los efectos adversos se incluye el incremento de peso, que este caso suele ser mayor que con
sulfonilureas. También se ha descrito retención de líquidos que se asocia a la aparición de Edemas,
anemia por hemodilución y cardiomegalia sin hipertrofia ventricular izquierda, más aun si la
Tiazolidinodiona se asocia a insulina.
es
Sobre los lípidos, como ya hemos dicho, se ha podido observar que reducen los niveles de
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triglicéridos y ácidos grasos libres, aunque aumentan el colesterol total, el HDL y el LDL. También
disminuyen la insulinemia, más aun que metformina, disminuyen la tensión arterial y la
a.
microalbuminuria, y aumentan la fibrinólisis y mejoran el endotelio.
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Están contraindicadas en pacientes con DM1, embarazo o lactancia, cuando hay hipersensibilidad
al principio activo o a alguno de sus componentes y en pacientes con insuficiencia hepática o
cardiaca. Por el contrario, no se debe ajustar la dosis o contraindicar el fármaco en aquellos
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pacientes de edad avanzada o con insuficiencia renal leve o moderada.
Con respecto a las interacciones, estos fármacos tienen la capacidad de interaccionar con los
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anticonceptivos orales, disminuyendo la efectividad de los mismos. También pueden interaccionar
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con aquellos fármacos que se metabolizan por el citocromo P450, de modo que se debería tener
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precaución en estos casos.
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7. Nuevos fármacos antidiabéticos
Los Incretinomiméticos son el último grupo de antidiabéticos orales que se han incorporado al
tratamiento de la DM2. Las incretinas son hormonas de naturaleza peptídica implicadas en la
regulación de la glucosa. Las principales incretinas son el péptido similar al glucagón y el
polipéptido inhibitorio gástrico, y sobre ellos se han desarrollado los principales fármacos.
es
Inhibidores de la enzima dipeptidil – peptidasa 4 (DDP – 4)
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Tienen un mecanismo de acción similar al de la metformina. Se trata de fármacos
antihiperglucemiantes que, al actuar de forma glucosa – dependiente, no producen hipoglucemias
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porque sí y suelen ser bien tolerados.
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Tienen una acción extra – pancreática, inhibiendo la enzima DDP – 4, encargada de degrada las
incretinas endógenas que se secretan en las células L del intestino, de modo que aumenta el nivel de
estas, que tienen una función antihiperglucemiante. Son menos específicos y el efecto
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hipoglucemiante es menor que con los análogos del GLP – 1-
Con respecto a su efectividad, disminuye la HbA1c entre un 0,5 – 0,8% y la glucemia basal entre 30 –
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60mg/dl.
Se emplean en combinación con otros antidiabéticos orales cuando no se consigue un control
glucémico adecuado junto con la dieta y el ejercicio físico. Los fármacos actualmente
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comercializados en España son los siguientes:
Las contraindicaciones absolutas incluyen DM1 o con cetoacidosis diabética, embarazo y
lactancia, alcoholismo, insuficiencia hepática grave, pacientes menores de 18 años, hipersensibilidad
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al producto o alguno de sus componentes. Con respecto a las contraindicaciones relativas,
debemos incluir a los pacientes mayores de 75 años, y tener precaución cuando se administre junto
con otros fármacos que produzcan hipoglucemias.
Inhibidores del cotransportador sodio – glucosa tipo 2 (SGLT – 2)
Son un grupo de fármacos de reciente aparición, de hecho, en España se llevan comercializando
desde inicios de 2014. Son, al igual que los inhibidores de la enzima DDP – 4, fármacos
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producen hipoglucemias porque sí y son bien tolerados por lo general.
es
antihiperglucemiantes que, al actuar de forma glucosa – dependiente extra – pancreática, no
Su mecanismo de acción se basa en producir un aumento de la perdida renal de glucosa, de modo
a.
que disminuyen los niveles plasmáticos de glucemia en sangre y además conduce a una pérdida de
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peso de hasta 3kg.
Disminuye la glucemia basal entre 30 – 60mg/dl y la HbA1c entre un 0,6 – 0,8%. Se utiliza tanto en
monoterapia, cuando la dieta y el ejercicio físico no han resultado eficaces y no puede administrarse
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metformina, o combinado con metformina, sulfonilureas, insulina o inhibidores de la enzima DDP – 4.
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Como contraindicaciones absolutas encontramos la insuficiencia renal moderada por pérdida de
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eficacia. Con respecto a las relativas, hay que tener cuidado cuando se administra con otros
fármacos hipoglucemiantes. No hay suficientes estudios sobre los efectos de los inhibidores SGLT –
2 en pacientes con insuficiencia hepática.
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Cabe destacar que la Agencia de Medicamentos y Alimentos (FDA), en mayo de 2015, público un
comunicado en el que se advirtió que el uso de los inhibidores del SGLT – 2 puede provocar
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cetoacidosis graves que pueden hacer necesaria la hospitalización. La FDA también avisa que
“seguimos investigando este problema de seguridad y determinaremos si es necesario hacer
cambios en la información sobre la prescripción de este tipo de fármacos, denominados inhibidores
del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2)”.
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8. Pautas de combinación de los antidiabéticos orales
Como ya dijimos, la diabetes es una enfermedad crónica que con la evolución de la mismo hace que
el control glucémico no sea posible únicamente con la monoterapia, debiéndose recurrir entonces a
Terapias combinadas dobles o triples. Además, en el inicio del tratamiento con antidiabéticos orales,
hasta un 30% de los pacientes no responden adecuadamente al tratamiento con monoterapia. Es por
ello que existen ciertas pautas de combinación de los fármacos previamente descritos para el control
Sulfonilureas e inhibidores de α – glucosidasa.
oi
nn
ov
Metformina e inhibidores de α – glucosidasa.
a.
Sulfonilureas y metformina.
ed
u.
es
de la glucemia en los pacientes con DM2 de evolución. Estas combinaciones son:
Metformina y glitazonas.
Sulfonilureas y glitazonas.
eu
r
Meglitinidas y glitazonas.
Asimismo, el uso de las terapias combinadas permite disminuir las dosis de los fármacos,
ne
.lm
s.
disminuyendo a su vez la incidencia o gravedad de los efectos adversos y aumentando su efectividad.
Sulfonilureas y metformina
Es la combinación más estudiada y la más beneficiosa, pues incide directamente en los dos
ci
principales mecanismos fisiopatológicos de la DM2: la insulinodeficiencia, que disminuye con las
ed
i
Sulfonilureas, y la insulinresistencia, tratada con la metformina. Esta combinación produce además
m
una reducción adicional de un 1,5 – 2% de la HbA1c independientemente del fármaco inicial.
Con respecto a las hipoglucemias, cabe esperar un incremento del riesgo cuando se añade
Sulfonilureas a pacientes que están siendo tratados con metformina. De igual forma, al añadir
metformina a una Sulfonilurea, también puede aumentar la frecuencia de hipoglucemias por la
mejora de los niveles glucémicos basales.
Está contraindicada en los pacientes con insuficiencia renal por riesgo de hipoglucemias y acidosis
láctica.
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Esta combinación está indicada en pacientes con o sin obesidad en tratamiento de alguno de los
fármacos en monoterapia y con control metabólico mantenido deficiente. Es la combinación de
primera elección.
Sulfonilureas e inhibidores de α – glucosidasa
Cuando se añade un inhibidor de la α – glucosidasa a las Sulfonilureas, se produce un mayor control
de la glucemia postprandial y una disminución de la HbA1c de un 0,5 – 1%. No hay cambios en los
ed
u.
es
niveles de insulina ni aumento de las hipoglucemias.
Esta combinación produce un efecto sinérgico al producirse una estimulación en la secreción de
insulina gracias a las Sulfonilureas y disminución de las hiperglucemias postprandiales gracias a los
oi
nn
ov
a.
inhibidores de la α – glucosidasa.
Es de utilidad cuando está contraindicada la combinación anterior, aunque sus efectos positivos son
más silentes.
eu
r
Es posible que aparezca un ligero aumento de peso al inicio de la combinación, durante los primeros
meses. Además, hay un mayor riesgo de hipoglucemias cuando se añade alguna Sulfonilurea a
s.
pacientes que inicialmente estaban siendo tratados con inhibidores de la α – glucosidasa.
ne
.lm
No se indica en pacientes con insuficiencia renal por riesgo de hipoglucemias severas.
Metformina e i nhibidores de α – glucosidasa
ci
Se emplea cuando las anteriores combinaciones están contraindicadas, siendo menores los
ed
i
resultados obtenidos. Su coste es mayor y además hay un mayor riesgo de que se potencien los
m
efectos secundarios.
La combinación de ambos se fundamenta en que produce un efecto sinérgico al reducirse las
glucemias basales al disminuir la producción hepática de glucosa gracias a la metformina y una
reducción de las hiperglucemias postprandiales por el efecto de los inhibidores de las α –
glucosidasa, sin que haya un aumento de la insulina.
Aunque ninguno de los dos fármacos produce hipoglucemia por sí mismo, en caso de producirse se
debe administrar glucosa pura. Está contraindicada en los pacientes con insuficiencia renal por
riesgo de hipoglucemias y acidosis láctica.
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Metformina y Meglitinidas
Pese a que su eficacia es similar a la de las sulfonilureas junto con la metformina, debido a que es de
reciente introducción, no hay suficientes estudios y su coste es superior. Incluso, la menor
frecuencia de las hipoglucemias en el tratamiento con meglitinidas que en las sulfonilureas, podría
favorecer esta combinación antes que la de la metformina con las sulfonilureas.
Esta combinación provoca un efecto sinérgico al producirse una estimulación de la secreción de
es
insulina postprandial por las meglitinidas y una reducción hepática de glucosa por la metformina.
ed
u.
Hay un mejor control de las hipoglucemias que en otros casos. Tener cuidado con los pacientes con
insuficiencia renal.
a.
Metformina y glitazonas
oi
nn
ov
Esta combinación se asocia con una disminución de la glucemia, de la HbA1c y de las
concentraciones de la insulina y de otros componentes del síndrome metabólico.
Produce un mayor aumento de peso que el resto de combinaciones y tienen un mayor riesgo de
eu
r
toxicidad hepática, de modo que debe vigilarse cada dos meses la función hepática durante el primer
año de tratamiento. Cuando hay algún tipo de hepatopatía o insuficiencia cardiaca, no puede
ne
.lm
s.
utilizarse.
Esta combinación está basada en in efecto sinérgico que se produce al reducirse la producción
hepática de glucosa gracias a la metformina y una mejora de la sensibilidad a la insulina por el
ed
i
ci
efecto de las glitazonas.
Se debe tener cuidado con los pacientes con enfermedad hepática o cardiaca por el efecto de la
m
metformina. Pese a que las glitazonas no suponen un riesgo de hipoglucemias, si pueden aparecer
cuando se mejora el control glucémico.
Sulfonilureas y glitazonas
Es una alternativa cuando no se puede emplear la metformina. Esta combinación produce un efecto
sinérgico al producirse una estimulación en la secreción de insulina por el efecto de la sulfonilurea y
una mejora de la sensibilidad de la misma por las glitazonas.
Produce aumento de peso considerable, y cuando hay enfermedad hepática o insuficiencia cardiaca
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no está indicada.
Metiglinidas y glitazonas
A pesar de que es una combinación muy eficaz, hay pocos estudios. Su acción es similar a la de las
sulfonilureas con las glitazonas, solo que en este caso también hay efecto sobre la glucemia
postprandial y hay un menor riesgo de hipoglucemias.
es
Hay un ligero incremento de peso con esta asociación y pueden aparecer glucemias de intensidad
ed
u.
leve. Cuando hay enfermedad hepática o insuficiencia cardiaca, se contraindica esta combinación.
En los pacientes con insuficiencia renal leve o moderada puede pautarse.
oi
nn
ov
a.
Combinación triple de antidiabéticos orales
En ciertas ocasiones en las que ni la monoterapia ni la terapia combinada con dos antidiabéticos son
suficientes para el control glucémico. En estos casos, se puede recurrir al tratamiento combinado
con tres fármacos, aunque esta terapia no está explícitamente autorizada por la Unión Europea.
eu
r
La triple terapia oral se suele establece con una sulfonilurea, metformina y una glitazona, y consigue
s.
una mayor disminución de la HbA1c que la terapia combinada empleando una sulfonilurea y
ne
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metformina o la metformina y una glitazona. El control glucémico que se consigue con la
combinación triple es similar a que se obtiene al combinar la metformina o una sulfonilurea con
insulina, aunque los casos de hipoglucemia son menos en comparación con la terapia con insulina.
ci
La combinación triple conlleva un mayor aumento de peso que la doble, así como una mayor
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acumulación de líquidos y por tanto aparición de edemas. Otros efectos secundarios incluyen la
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aparición de diarreas o flatulencias.
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Glosario
Estimulación: Excitación de algo para acelerar un proceso.
Páncreas: Glándula de función endocrina y exocrina situada en el abdomen, detrás del
estómago, entre el duodeno y el bazo. Está formada por tres porciones, cabeza, tronco y cola.
es
Desemboca en el duodeno. El páncreas exocrino elabora enzimas necesarios para la digestión.
ed
u.
Su secreción endocrina es la insulina.
a.
Edemas: Infiltración y retención excesiva de líquidos seroalbuminosos en los espacios
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nn
ov
intercelulares de los tejidos.
Terapias: Parte de la medicina que se ocupa de los tratamientos contra las enfermedades y de
m
ed
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ci
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s.
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su forma de aplicación.
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Recuerda
Los antidiabéticos orales son el tercer eslabón de tratamiento en los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 únicamente, junto con la dieta y el ejercicio físico.
Las biguanidas tienen como función aumentar la sensibilidad de los tejidos periféricos y
hepáticos a la insulina, por medio de una disminución de la glucogenolísis y neoglucogénesis,
es
de modo que tienen un efecto antihiperglucemiante a través de acciones extra – pancreáticas al
ed
u.
disminuir la liberación hepática de la glucosa.
Los sulfonilureas son el grupo de fármacos antidiabéticos orales más antiguo. Su mecanismo
de acción se basa en la estimulación de la secreción de insulina, con el objetivo de aumentar la
a.
respuesta metabólica a la insulina circulante a largo plazo al inducir la formación de nuevos
oi
nn
ov
receptores de las células a la insulina o al aumentar la sensibilidad de los ya existentes.
Los inhibidores de la α – glucosidasa, su mecanismo de acción lo encontramos al inhibir,
como su propio nombre indica, las α – glucosidasas presentes en las vellosidades intestinales,
eu
r
como las maltasas, sacarasas, dextrinasas o glucoamilasas. Estas α – glucosidasas son enzimas
que actúan en el desdoblamiento de oligosacáridos en monosacáridos, de modo que se
s.
enlentece la digestión de los hidratos de carbono, reduciendo así la absorción de la glucosa y
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por tanto la aparición de picos de hiperglucemia después de la ingesta de alimentos.
Los meglitinidas se trata de fármacos antidiabéticos de reciente aparición. Son secretagogos
insulínicos de acción rápida, que se emplean en la DM2 para evitar principalmente
ci
hiperglucemias postprandiales.
ed
i
Los Tiazolidinodionas o Glitazonas, su mecanismo de acción se basa en la unión selectiva de
estas al receptor hormonal nuclear PPAR-gamma, lo que produce una regulación genética de la
m
trascripción, aumentando la sensibilidad de los músculos, grasa e hígado a la insulina. Este
aumento de la sensibilidad de la insulina se lleva a cabo sin que se aumente su secreción, de
ahí que no aparezcan hipoglucemias con su uso.
Los Incretinomiméticos son el último grupo de antidiabéticos orales que se han incorporado
al tratamiento de la DM2. Las incretinas son hormonas de naturaleza peptídica implicadas en la
regulación de la glucosa. Las principales incretinas son el péptido similar al glucagón y el
polipéptido inhibitorio gástrico, y sobre ellos se han desarrollado los principales fármacos.
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Autoevaluación
1. ¿Cuál es el fármaco de elección en el tratamiento de la DM2 por su perfil de
seguridad y su alta eficacia en estos pacientes?
es
Metformina.
ed
u.
Nateglinida.
oi
nn
ov
a.
Glimepirida.
2. ¿Qué principio activo de las sufonilureas tiene una duración de 24 horas?
s.
ne
.lm
Glimepirida.
eu
r
Glicazida.
ci
Glibenclamida.
m
ed
i
3. Indica si es verdadero o falso el siguiente enunciado: “Las sulfonilureas están
indicadas en los pacientes DM1, embarazo o lactancia, insuficiencia renal aguda,
insuficiencia hepática grave, reacciones adversas o alergia a las sulfamidas”.
Verdadero.
Falso.
4. ¿Qué antidiabéticos son secretagogos insulínicos de acción rápida, que se
emplean en la DM2 para evitar principalmente hiperglucemias postprandiales?
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Biguanidas.
Sulfonilureas.
es
Meglitinidas.
ed
u.
5. ¿Cuál es la combinación más estudiada y la más beneficiosa, pues incide
directamente en los dos principales mecanismos fisiopatológicos de la DM2?
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nn
ov
a.
Sulfonilureas y metformina.
Sulfonilureas e inhibidores de α – glucosidasa.
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