Nama
: Tn. Faizal Andani
No RM
: 0002159723
Tanggal lahir
: 30/06/1985 (38 tahun)
Tanggal periksa
: 25/08/2023
Jam pemeriksaan
: 09.00
Evaluasi Pertama
Pasien dikonsulkan dari Sp.OT(K) dengan diagnosis post debridement synovectomy LHBT tenotomy
dan tenodesis, subacromial bursectomy, joint manipulation with FEAR (Forward elevation,
Extension, Adduction/abduction, and internal and external Rotation) technique frequency due to
LHBT tenosynovitis, subacromial anterior rupture dan adhesive capsulitis at left shoulder POD 16
months
S:
Riwayat Penyakit Sekarang
Awalnya pasien merasa bahu kiri tertarik ke belakang, lalu muncul bengkak. Keluhan 6 bulan, pasien
diberikan pengobatan dan fisioterapi (Infrared) selama 2 bulan. Di RS Santosa pasien juga difisioterapi
(diberikan latihan gerakan, US dan TENS) selama 2 bulan. Karena tidak ada perbaikan, pasien dilakukan
operasi. Setelah operasi pasien mendapatkan fisioterapi yang sama selama 3 bulan. Pasien masih
kontrol tetapi fisioterapi nya di RS Al Islam (Infrared). Lalu pasien kontrol kembali ke RS Santosa.
Pasien saat ini mengeluhkan kaku dan keterbatasan gerak ke atas kepala di bahu kiri. Keluhan sudah
1 tahun dirasakan. Nyeri (-), kesemutan (-), baal (-). Selain bahu, pasien juga mengeluhkan nyeri di
punggung (NRS 2-3) terutama jika duduk lama (NRS 4). Nyeri tidak menjalar, baal (-).
Pasien riwayat operasi di bahu kiri April 2022 di RS Santosa
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat TB tulang tahun 2021 post vaksin covid II, pasien tidak bisa berjalan lalu pasien didiagnosis TB
tulang oleh dokter syaraf di RS Advent, dan di MRI di RS Muhammadiyah dan pasien dilakukan
pengobatan TB tulang 1 tahun.
Riwayat HT (-)
Riw penyakit jantung (-)
Riw trauma atau terjatuh/benturan (-)
DM (-)
Riwayat Psikososialekonomi
Pasien adalah seorang pegawai kantor yang lebih sering duduk, kadang pasien juga ke lapangan dan
pasien menyetir sendiri. Pasien tinggal dirumah bersama istri dan 1 orang anak usia 8 tahun. Caregiver
utama adalah istri
O:
- Pasien datang ke poli IKFR Mandiri
Pemeriksaan fisik
Berat badan
: 65 Kg
Tinggi badan : 170 cm
Tekanan darah: 110/60 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Saturasi
: 98 %
- a.r kepala
- a.r Thorax
Cor
Pulmo
-a.r abdomen
- a.r trunk:
: Mata: konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/: bentuk gerak simetris
: BJ S1S2 reguler, murmur (-)
: BBS kanan = kiri, rhonki -/-, wheezing -/-, slem -/: soepel, BU (+) N
Look : deformitas (-), alignment lurus
Feel
: tenderness (-)
- A.r esktremitas atas
Look : edema (-), scar (-), popeye deformity (-/+)
Feel
: tenderness (-), warmth (-)
Move :
Shoulder flexion : full/0-40 (firm end feel)
Shoulder abduksi : full/0-60 (firm end feel)
Shoulder internal rotation : full/full
Shoulder external rotation : full/0-20 (firm end feel)
Shoulder extensor : full/full
MMT :
Shoulder flexor
: 5/kesan 4+
Shoulder Extensor
: 5/5
Shoulder abductor
: 5/kesan 4+
Shoulder internal rotator : 5/5
Shoulder external rotator : 5/kesan 4+
Wrist flexor
: 5/5
Wrist extensor
: 5/5
Hand function :
 Power
: cylindrical good/good ; spherical good/good; hook good/good
 Precision
: tip to tip good/good; tip to lateral good/good; three jaw chuc good/good
Propiosepsi
: good/good
Koordinasi
: good/good
Special test:
Shoulder
 Empty can test (supraspinatus)
: -/cbe
 Drop arm test (supraspinatus)
: - /cbe
 Patte’s Test (infraspinatus/ teres minor) : -/cbe
 Neer test (impingement)
: -/cbe
 Hawkin-Kennedy test (impingement)
: -/cbe
 Speed test (bicipital groove)
: - /cbe
 Yergason (bicipital groove)
:-/ Lift off test (subscapularis)
: -/Right shoulder
Left Shoulder
A : Gangguan vokasional e.c joint stiffnes ar left shoulder ec LHBT tenotomy dan tenodesis,
subacromial bursectomy, joint manipulation with FEAR (Forward elevation, Extension,
Adduction/abduction, and internal and external Rotation) technique frequency due to LHBT
tenosynovitis, subacromial anterior rupture dan adhesive capsulitis at left shoulder POD 16 months
Problem Goal
Problem
Goal
Gangguan vokasional Dapat melakukan aktivitas vokasional (overhead)
 Joint stiffness ROM bertambah
P:
1. PT :
- SWD ar shoulder sinistra dilanjutkan stretching ROM exercise a.r shoulder sinistra ke arah flexi,
abduksi dan eksternal rotasi
2. Rujuk Balik TS Orthopedi
3. Home program:
- Latihan stretching ROM exercise a.r shoulder sinistra ke arah flexi, abduksi dan eksternal rotasi
4. Evaluasi : 6/10/2023
Jam selesai: 10.00
dr. Berthy /dr. Ildza / dr. Deta Tanuwidjadja, Sp.KFR, AIFO-K