FORMULARIUM OBAT
RSUD Dr. SAIFUL ANWAR
TAHUN 2017
TERAKREDITASI PARIPURNA KARS
SALAM RSSA JAYA
LUAR BIASA
GO INTERNATIONAL
SAYA
FORMULARIUM
RUMAH SAKIT
RSUD Dr. SAIFUL ANWAR
MALANG
2017
i
ii
SAMBUTAN
DIREKTUR RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Dengan mengucap syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, kita
sambut dengan baik penerbitan Formularium Obat Rumah Sakit RSUD Dr.
Saiful Anwar tahun 2017. Buku Formularium Obat ini merupakan
pemutakhiran item obat yang akan digunakan untuk pasien di RSUD Dr.
Saiful Anwar Malang. Penyusunan Formularium Obat ini dilakukan oleh
Komite Farmasi dan Terapi berdasarkan perkembangan Formularium
Nasional, E-catalog dan masukan dari klinisi dan SMF terkait.
Formularium ini dapat digunakan sebagai pedoman bagi para
Dokter Penanggung Jawab Pasien serta para peserta didik untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan obat bagi pasien di RSUD Dr. Saiful
Anwar. Dengan demikian, peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan visi
dan misi yang telah ditetapkan RSUD Dr. Saiful Anwar dapat diwujudkan.
Akhirnya ucapan selamat dan penghargaan ditujukan kepada
semua pihak terutama Komite Farmasi dan Terapi yang telah
menyelesaikan Formularium Obat Rumah Sakit RSUD Dr. Saiful Anwar
tahun 2017 dengan sebaik-baiknya.
Malang, 5 Oktober 2017
.
iii
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah memberikan nikmat yang tiada putus-putusnya sehingga
penyusunan Formularium Obat Rumah Sakit RSUD Dr. Saiful Anwar
Malang Tahun 2017 ini terselesaikan dengan baik dan lancar.
Revisi Formularium Obat merupakan salah satu tugas anggota
Komite Farmasi dan Terapi (KFT) untuk membantu Pimpinan Rumah Sakit
dalam menentukan kebijakan penggunaan obat dan pengobatan secara
rasional. Atas persetujuan Pimpinan Rumah Sakit dan hasil rapat KFT,
maka ditetapkan bahwa Formularium Rumah Sakit disusun berdasarkan
Daftar Obat Essensial (DOEN), Formularium Nasional (Fornas) beserta
perubahannya, E-catalog obat dan obat-obat di luar Fornas/Perubahan
Fornas yang diusulkan oleh SMF/DPJP untuk dimasukkan ke dalam
Formularium Obat Rumah Sakit.
Formularium yang telah disusun ini merupakan perwujudan
kesepakatan dalam pilihan obat dan kebutuhan informasi SMF/Instalasi
mengenai obat yang digunakan untuk pasien di RSUD Dr. Saiful Anwar.
Oleh karena itu, ketaatan dan kedisiplinan penulisan resep obat-obatan
yang ada di dalam Formularium Obat Rumah Sakit adalah standar
kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah dibuat.
Atas kerja sama yang baik selama ini dari seluruh anggota KFT
dengan SMF/Instalasi serta semua pihak yang telah memberikan bantuan
hingga penerbitan Formularium Obat ini dapat terlaksana, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Dan dengan selalu
berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, kami selalu
terbuka untuk pengkajian ulang dan revisi demi kesempurnaan
Formularium Obat Rumah Sakit. Semoga dengan terbitnya formularium
obat ini mutu pelayanan di RSUD Dr. Saiful Anwar akan lebih meningkat.
Malang, 6 Oktober 2017
Ketua Komite Farmasi dan Terapi
dr. Atma Gunawan, Sp.PD KGH
NIP. 19651005 199503 1 004
v
vi
KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
NOMOR : 442 / 25868 / 302 / 2017
TENTANG
FORMULARIUM OBAT RUMAH SAKIT TAHUN 2017
RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
DIREKTUR RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
MENIMBANG
:
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dan untuk menjamin
ketersediaan obat bagi pasien di RSUD Dr.
Saiful Anwar Malang, maka perlu dibuat
Formularium Obat Rumah Sakit di RSUD Dr.
Saiful Anwar Malang;
b. Bahwa
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.
MENGINGAT
:
1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 51 Tahun
2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
4. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan RI dan
Menteri Dalam Negeri RI
Nomor 394 / MENKES / SK / VII / 1981
tentang Pengadaan Obat untuk Unit Pelayanan
vii
Kesehatan Pemerintah Pusat dan Daerah;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.
01. 07 / MENKES / 395/ 2017 tentang Daftar
Obat Essensial Nasional 2017;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.
02.02 / MENKES / 523 / 2015 tentang
Formularium Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.
02.02 / MENKES / 524 / 2015 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan
Formularium Nasional;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.
02.02 / MENKES / 137 / 2016 tentang
Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan
RI Nomor HK. 02.02 / MENKES / 523 / 2015
tentang Formularium Nasional
9. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI Nomor HK.
00.06.3.3.6275 tentang Pedoman Kerja Untuk
Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit.
10.Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 130
Tahun 2016 tentang Pedoman Kerja dan
Pelaksanaan Tugas Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Timur Tahun 2017;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
PERTAMA
:
:
KEDUA
:
Memberlakukan Formularium Obat Rumah Sakit
Tahun 2017 sebagai acuan pelayanan pemberian
obat di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang;
Isi Formularium Obat Rumah Sakit akan ditinjau
dan disempurnakan terus menerus oleh Komite
Farmasi dan Terapi RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
untuk disesuaikan dengan perkembangan yang
ada;
viii
KETIGA
:
KEEMPAT
:
KELIMA
:
Mewajibkan semua tenaga medis yang menulis
resep obat sesuai dengan yang tercantum dalam
Formularium Obat Rumah Sakit Tahun 2017;
Dengan dikeluarkannya keputusan ini, maka
Keputusan Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
No. 442 / 16771 / 302 / 2016, tanggal 2
September
2016,
tentang
Pemberlakuan
Formularium Rumah Sakit Tahun 2016 RSUD Dr.
Saiful Anwar Malang dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku lagi;
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : MALANG
PADA TANGGAL: 3 OKTOBER 2017
ix
x
KETENTUAN UMUM
1. Formularium Obat Rumah Sakit
Formularium Obat Rumah Sakit merupakan daftar obat yang disepakati
beserta informasinya yang harus diterapkan di RSUD Dr. Saiful Anwar
Malang. Formularium Obat Rumah Sakit disusun oleh Komite Farmasi
dan Terapi berdasarkan Daftar Obat Essensial Nasional (DOEN),
Formularium Nasional beserta perubahannya, E-Catalog, dan
disempurnakan dengan mempertimbangkan obat lain yang diusulkan
oleh SMF/DPJP yang terbukti secara ilmiah dibutuhkan untuk
pelayanan di rumah sakit. Penyusunan Formularium Obat Rumah Sakit
juga mengacu pada pedoman pengobatan yang berlaku. Penerapan
Formularium Obat Rumah Sakit harus selalu dipantau. Hasil
pemantauan dipakai untuk pelaksanaan evaluasi dan revisi agar sesuai
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran.
2. Tata cara penulisan resep
2.1. Resep yang berlaku di RSUD Dr. Saiful Anwar hanyalah resep dari
RSUD Dr. Saiful Anwar;
2.2. Resep ditulis oleh dokter yang namanya tercantum dalam daftar
staf medis yang berhak menulis resep;
2.3. Resep harus ditulis dengan jelas, dapat terbaca, dan lengkap
memuat nama dokter, tanggal penulisan resep, paraf dokter dan
informasi spesifik pasien meliputi : nama pasien, nomor rekam
medik, umur, berat badan (pasien anak), nama obat, dosis, rute
pemberian, frekuensi/waktu pemberian, dan alergi;
2.4. Sebelum menuliskan resep, dokter harus memperhatikan tiga
kemungkinan : kontraindikasi, interaksi obat, dan reaksi alergi;
2.5. Menggunakan istilah dan singkatan yang ditetapkan rumah sakit
dan tidak boleh menggunakan singkatan yang dilarang (tersedia
daftar singkatan yang digunakan dan dilarang di RSUD Dr. Saiful
Anwar Malang);
2.6. Resep obat narkotika dan psikotropika harus menggunakan resep
asli dokter dengan mencantumkan nama lengkap dokter, tanda
tangan dokter; nama pasien dan alamat pasien;
xi
2.7.
Resep obat sitostatika ditulis oleh dokter disertai protokol resep
sitostatika
yang
telah
disetujui
oleh
konsultan
hematologi/onkologi;
2.8. Resep antibiotik sebagai terapi empirik mengacu pada Pedoman
Penggunaan Antimikroba RSUD Dr.Saiful Anwar.
2.9. Untuk pasien rawat inap, tiap resep yang diterima hanya
mencakup pengobatan maksimum selama 3 (tiga) hari;
2.10. Untuk pasien rawat jalan (kronis), tiap resep yang diterima
hanya mencakup pengobatan maksimum selama 30 (tiga puluh)
hari.
3. Tata cara pengusulan obat di luar formularium rumah sakit
3.1. Apabila atas dasar pertimbangan medis untuk seorang pasien ada
alasan yang rasional untuk pemakaian obat yang tidak tercantum
dalam Formularium Obat Rumah Sakit, dapat dimintakan
persetujuan dari Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar, yang dalam hal
ini diwakilkan kepada Komite Farmasi dan Terapi, oleh kepala SMF
yang bersangkutan, dengan dilengkapi data yang diperlukan untuk
pertimbangan.
3.2. Obat yang tidak tercantum dalam Formularium Rumah Sakit dan
di kemudian hari dipandang perlu untuk dicantumkan dalam
Formularium Obat Rumah Sakit, dapat diusulkan oleh kepala SMF
kepada Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar melalui Komite Farmasi
dan Terapi.
4. Pemantauan dan evaluasi
Pemantauan dan evaluasi dilakukan untuk menunjang keberhasilan
penerapan
formularium
sekaligus
dapat
mengidentifikasi
permasalahan potensial dan strategi penanggulangan yang efektif.
Hal ini dapat dicapai melalui koordinasi, supervisi, pemantauan dan
evaluasi penerapan formularium.
5. Revisi Formularium Obat
Formularium Obat perlu direvisi dan disempurnakan secara berkala.
Revisi tidak hanya untuk menyesuaikan dengan kemajuan ilmu
pengetahuan, tetapi juga untuk kepraktisan dalam penggunaan dan
penyerapan yang disesuaikan dengan tenaga kesehatan dan sarana
xii
pelayanan kesehatan yang ada. Penyempurnaan Formularium Obat
dilakukan secara terus menerus dengan usulan materi dari SMF/DPJP.
Kriteria penambahan dan pengurangan nama generik dalam
formularium obat :
a. Memiliki rasio manfaat dan resiko yang paling menguntungkan
bagi pasien;
b. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan penyimpanan;
c. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan;
d. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh
penderita;
e. Bila terdapat lebih dari satu pilihan, yang memiliki efek terapi yang
serupa, pilhan dijatuhkan kepada :
- Obat yang sifatnya paling diketahui berdasarkan data ilmiah;
- Obat
dengan
sifat
farmakokinetik
yang
paling
menguntungkan;
- Obat yang stabilitasnya lebih baik;
- Mudah diperoleh;
- Obat yang telah dikenal.
f. Obat yang baru diusulkan harus memiliki bukti ilmiah terkini
(evidence based medicine), telah jelas efikasi dan keamanan, serta
keterjangkauan harganya. Dalam hal ini obat yang telah tersedia
dalam nama generik menjadi prioritas pemilihan.
KETENTUAN REDAKSIONAL
1. SUSUNAN
1.1. Formularium Obat Rumah Sakit disusun berdasarkan ketentuan
pada Buku Daftar Obat Essensial Nasional Tahun 2017,
Formularium Nasional Tahun 2015 beserta perubahannya, Ecatalog obat, dan usulan dari SMF/DPJP. Obat dikelompokkan
berdasarkan kelas, subkelas farmakoterapi.
1.2. Bentuk sediaan, kekuatan sediaan yang tercantum dalam
Formularium Obat Rumah Sakit adalah mengikat.
xiii
2. TATA NAMA
2.1. Nama obat ditulis dengan nama generik sesuai dengan Farmakope
Indonesia Edisi IV Tahun 1995.
2.2. Obat yang sudah lazim digunakan dan tidak mempunyai nama
generik, ditulis dengan nama lazim. Misalnya : garam oralit.
2.3. Obat kombinasi ditulis dengan nama generiknya masing-masing
komponen zat berkhasiatnya disertai kekuatan masing-masing
komponen.
2.4. Untuk beberapa hal yang dianggap perlu, nama sinonim ditulis
diantara tanda kurung.
3. PENGERTIAN DAN SINGKATAN
A. Pengertian
1. Bentuk sediaan
Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan
obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan digunakan,
misalnya : tablet salut enterik, injeksi intravena.
2. Kekuatan sediaan
Kekuatan sediaan adalah kadar zat berkhasiat dalam sediaan
obat jadi.
Kekuatan sediaan dalam bentuk garam atau esternya, maka
garam atau esternya dicantum,kan dalam tanda kurung,
misalnya : amilorid tablet 5 mg (hidroklorida). Sedangkan
untuk kekuatan kandungan zat sebagai, misalnya : klorokuin
tablet 150 mg (sebagai fosfat).
3. Kemasan
Kemasan adalah wadah kecil yang berhubungan langsung
dengan obat.
B.
Singkatan
Amp
Btl
Bls
ih
inj
inj dlm minyak
i.a.
: ampul
: botol
: blister
: inhalasi
: injeksi
: injeksi dalam minyak
: injeksi intraarteri
xiv
infiltr
i.k.
i.m.
i.v.
p.v.
s.k.
kaps
kapl
klg
ktg
lar
lar rektal
lar infus
serb
serb aktif
serb inj
serb inj i.v.
serb kering
sir
sir kering
sup
susp
tab
tab scored
tts
C.
: injeksi infiltrasi
: injeksi intrakutan
: injeksi intramuskular
: injeksi intravena
: injeksi paravertebral
: injeksi subkutan
: kapsul
: kaplet
: kaleng
: kantong
: larutan
: larutan rektal
: larutan infus
: serbuk
: serbuk aktif
: serbuk injeksi
: serbuk injeksi intravena
: serbuk kering
: sirup
: sirup kering
: supositoria
: suspensi
: tablet
: tablet dengan tanda belah
: tetes
Lain-lain
Penulisan informasi pada kolom keterangan dimaksudkan untuk
obat-obat dengan pemakaian sebagai berikut :
1. Diperlukan pemantauan terhadap kemungkinan timbulnya
efek samping
2. Pembatasan indikasi
3. Terbatasnya untuk kasus-kasus tertentu
4. Diperlukan monitoring ketat atau pertimbangan medis
5. Diperlukan perhatian terhadap sifat/cara kerja obat
6. Diperlukan cara atau perlakuan khusus
7. Diperlukan fasilitas tertentu
xv
xvi
KEBIJAKAN AUTOMATIC STOP ORDER (HARD STOP)
I. TUJUAN
Untuk memastikan pemberian obat yang aman melalui proses stop
order, terutama untuk beberapa obat yang harus dievaluasi dan
ditinjau secara konsisten, serta pemberitahuan informasi tersebut
kepada dokter.
II. DEFINISI
Automatic Stop Order (ASO) adalah penghentian penggunaan obat
yang diberikan kepada pasien secara otomatis.Farmasi akan dengan
sendirinya menghentikan obat tersebut bila lama terapi yang
ditentukan terlewati. Ketentuan ini diterapkan pada obat-obat kategori
tertentu yang dianggap sebagai obat yang kuat/potent dan obat-obat
yang memerlukan review regular. Misal : antiinfeksi, antiviral,
antifungi, narkotik, dan kortikosteroid. Jadi pengobatan atau
peresepan yang tidak disebutkan secara khusus tentang jumlah obat
atau lama hari pengobatan, maka akan dikenai kebijakan automatic
stop order.
III. PROSEDUR
A. Automatic Stop Order diterapkan sebagai berikut, kecuali terdapat
protokol spesifik tentang lama terapi yang dikehendaki oleh
dokter. Jika durasi terapi tidak ditentukan, maka berlaku
ketentuan berikut :
DAFTAR OBAT AUTOMATIC STOP ORDER DAN
PERINGATAN ASSESSMENT ULANG PENGOBATAN
(Medication Reassessment Alerts)
JENIS OBAT
Vasokonstriktor
(ophthalmic, nasal)
Pethidin
BATASAN
WAKTU
STOP ORDER
3 hari
2 hari
xvii
KETERANGAN
Untuk mencegah akumulasi
hasil metabolisme yang toksik.
JENIS OBAT
Ketorolak (oral
parenteral)
dan
Antikoagulan
(low
molecular
weight
heparin,
heparin,
fondaparinux)
Warfarin
Antiinfeksi :
- oral
dan
parenteral, kecuali
antituberkulosis
-
BATASAN
WAKTU
STOP ORDER
5 hari
7 hari
14 hari
- IV : Maksimal 120 mg/hari
- Untuk mencegah adverse
effect pada ginjal dan
saluran gastrointestinal
Assessment ulang berdasarkan
respon klinik pasien.
Assessment ulang berdasarkan
respon klinik pasien.
7 hari
antiviral,
kecuali
amantadin
dan
oseltamivir
diberikan
sesuai
protokol
Antiinfeksi
(topikal/mata/telinga)
Antifungi oral, topikal
Narkotik
Kortikosteroid, topikal
Kortikosteroid
(ophthalmic dan oral)
Obat-obat
penyakit
kronik
(DM,
HT,
Jantung, Psikiatri, dll)
KETERANGAN
10 hari
10 hari
7 hari
30 hari
- Pemberian lanjutan
diberikan bila tersedia hasil
kultur, respon klinis yang
baik, atau ada persetujuan
dari KPRA dan KFT.
- Bila respon klinik membaik,
hendaknya dilakukan
assessmentuntuk switch dari
parenteral ke oral.
Assessment ulang berdasarkan
respon klinik pasien.
Assessment ulang berdasarkan
respon klinik pasien.
Assessment ulang berdasarkan
respon klinik pasien.
Assessment ulang berdasarkan
respon klinik pasien.
B. Pemesanan obat juga akan otomatis dihentikan ketika pasien :
1. Dipindahkan ke atau dari ruang intensif (ICU, ICCU, HCU)
2. Dipindahkan ke atau dari pelayanan medis lain (misalkan dari
departemen Bedah ke Penyakit Dalam)
3. Dikirim ke ruang operasi.
xviii
C. Apoteker akan mengingatkan dokter dan perawat jika mendapati
suatu pengobatan yang hampir mencapai batas pemberian yang
aman. Pengobatan akan dilanjutkan setelah dinyatakan secara
tertulis oleh dokter yang bersangkutan.
D. Identifikasi dan komunikasi terkait automatic stop order akan
disampaikan 48 jam sebelum batas waktu pemesanan.
1. Apoteker akan mengirim peringatan tentang automatic stop
order yang akan dilakukan.
2. Peringatan akan ditandai dengan stiker yang akan ditempatkan
pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terpadu (CPPT) di
rekam medis.
CONTOH STIKER AUTOMATIC STOP ORDER :
AUTOMATIC STOP ORDER
UNTUK OBAT :
…………………………………………………………..
BERAKHIR PADA TANGGAL : .........................
IV. MONITORING DAN EVALUASI
Instalasi Farmasi dapat memonitor kepatuhan terhadap kebijakan
ini dan melaporkan hasilnya ke Komite Farmasi dan Terapi (KFT).
KFT bertanggung jawab untuk menjamin bahwa semua tenaga
kesehatan patuh terhadap persyaratan kebijakan ini, bahwa
prosedur ini diimplementasikan dan diikuti di rumah sakit, dan
kejadian ketidakpatuhan pada kebijakan ini akan dilaporkan
kepada Direktur rumah sakit.
V. PENEGAKAN
Seluruh staf di rumah sakit dan staf medis yang tanggung
jawabnya dipengaruhi oleh kebijakan ini diharapkan mengetahui
prosedur dasar dan tanggung jawab yang telah disusun dalam
xix
kebijakan ini. Ketidakpatuhan terhadap kebijakan ini akan
menandakan perlunya dicapai kesepakatan/komitmen bersama
terhadap manajemen kinerja yang sesuai dengan kebijakan dan
prosedur.
xx
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM OBAT
Buku Formularium Obat edisi tahun 2017 dibagi menjadi 3 bagian:
A. Berisi informasi umum
B. Berisi daftar obat formularium yang terdiri dari:
- Kolom NO KELAS TERAPI berisi kode kelas terapi yang mengacu
pada kode dalam Formularium Nasional (dengan modifikasi).
- Kolom No Urut Obat, dimaksudkan adalah nomor urut obat dari
subkelas terapi.
- Kolom NAMA GENERIK berisi nama generik obat.
- Kolom BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN berisi bentuk sediaan
dan kekuatan sediaan obat.
- Kolom F/NF berisi keterangan tentang status obat Fornas atau
Non Fornas. Kode F = obat Formularium Nasional (Fornas); F* =
obat Fornas (Perubahan I), F** = obat Fornas (Perubahan II), NF =
obat Non Fornas.
- Kolom FORMULARIUM NASIONAL (RESTRIKSI DAN PERESEPAN
MAKSIMAL) berisi Restriksi (Pembatasan penggunaan hanya untuk
indikasi tertentu atau di tempat pelayanan) dan Jumlah Maksimal
yang dapat digunakan. Kode (OP) : Obat Pelengkap, adalah obat
non fornas/obat fornas dengan penyesuaian restriksi yang dapat
digunakan oleh pasien JKN
- Kolom NAMA GENERIK – E-Catalog - DAGANG berisi nama generik,
nama e-catalog, dan nama dagang produk obat yang disetujui
masuk dalam formularium obat. Dengan ketentuan adalah 1 nama
generik dan maksimal 2 (dua) nama dagang. Untuk obat yang
belum teregistrasi di BPOM dapat diajukan melalui Jalur Special
Access Scheme (SAS).
- Pada kelas terapi 6 (ANTIINFEKSI), pelaksanaannya harus mengacu
pada PANDUAN PENGGUNAAN ANTIMIKROBA (PPAM) RSSA.
C. Berisi lampiran-lampiran :
- Nama generik baru dalam Formularium Obat Tahun 2017
- Nama dagang baru dalam Formularium Obat Tahun 2017
xxi
DAFTAR ISI
SAMBUTAN DIREKTUR RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG.........................................
KATA PENGANTAR.....................................................................................
KEPUTUSAN DIREKTUR................................................................................
KETENTUAN UMUM.....................................................................................................
KEBIJAKAN AUTOMATIC STOP ORDER...........................................................
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM OBAT………………………………………………….
DAFTAR ISI..............................................................................................
BAGIAN I……………………………………………………………………………………………………………..
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI….....
1.1. ANALGESIK NARKOTIK…………………………...…….…......................................
. 1.2. ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON
STEROID.....................................................................................................
1.3. ANTIPIRAI……………………………...……………….…………………............................
1.4. NYERI NEUROPATIK…………………………………………………..............................
2. ANESTETIK………………………………………..……………..…….........................................
2.1. ANESTETIK LOKAL…………………………………................................................
2.2. ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN…….....................................................
2.3. PROSEDUR PERI OPERATIF, OBAT UNTUK………..………………....................
3. ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS………………………….......................
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN….…………................................
4.1. KHUSUS………………………………….……………………………………...........................
4.2. UMUM………………………………………….…….....................................................
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI………………......…………........................................
6. ANTIINFEKSI………………..……………......................................................................
6.1. ANTELMINTIK…………………………………….......................................................
6.1.1. ANTELMINTIK INTESTINAL……..............…………………………………………
6.1.2. ANTIFILARIA....................…………………….……………………………………….
6.2. ANTIBAKTERI..............................................................................................
6.2.1. BETA LAKTAM.........................................................................................
6.2.2. ANTIBAKTERI LAIN...................................................................................
6.2.2.1. TETRACYCLIN.......................................................................
6.2.2.2.CHLORAMPHENICOL............................................................
6.2.2.3. SULFA-TRIMETOPRIM........................................................
6.2.2.4. MAKROLID….......................................................................
6.2.2.5.AMINOGLICOSIDE...............................................................
6.2.2.6. QUINOLON........................................................................
6.2.2.7. PENGGUNAAN KHUSUS...............................................................
6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS……...................………………........................................
6.3.1. ANTILEPRA……..................................................................................
6.3.2. ANTITUBERCULOSIS.........................................................................
6.3.3. ANTISEPTIK SALURAN KEMIH...........................................................
6.4. ANTIFUNGI.................................……………………...........................................
xxii
Hal.
iii
v
vii
xi
xvii
xxi
xxii
1
1
1
2
5
5
6
6
6
7
8
9
9
10
11
12
12
12
12
13
13
16
16
17
17
18
19
20
20
23
23
23
27
27
7.
8.
9.
10.
11.
12.
6.5. ANTIPROTOZOA…………………......................……………..................................
6.5.1. ANTIAMUBA DAN ANTIGUARDIASIS...............................................
6.5.2 .ANTIMALARIA.................................................................
6.5.2.1. UNTUK PENCEGAHAN.......................................................
6.5.2.2.UNTUK PENGOBATAN.......................................................
6.6. ANTIVIRUS………......................………………………………………………………….......
6.6.1. ANTIHERPES....................................................................................
6.6.2 .ANTICITOMEGALOVIRUS................................................................
6.6.3. ANTIRETROVIRAL..........................................................................
6.6.3.1. NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCIPTASE INHIBITOR (NRTI)..
6.6.3.2.NON NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCIPTASE INHIBITOR
(NNRTI)………………………………………………………………………….
6.6.3.3. PROTEASE INHIBITOR………………………………………………….....
6.6.4. ANTIHEPATITIS..............................................................................
ANTIMIGRAIN DAN ANTIVERTIGO..............................................................
7.1. ANTIMIGRAIN, UNTUK PROFILAKSIS.............................................
7.2. ANTIMIGRAIN, UNTUK SERANGAN AKUT..................................................
7.3. ANTIVERTIGO..........................................................................................
ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK TERAPI
PALIATIF……………......................................................………….............…
8.1. HORMON DAN ANTIHORMON……………...................................................
8.2. IMUNOSUPRESAN……………....................................……..............................
8.3. SITOTOKSIK…………………………...................................................................
8.4. LAIN-LAIN……………………………………………….................................................
ANTIPARKINSON…………………………………….........................................................
DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI……………………...............................
10.1. ANTIANEMIA………………………………............................................................
10.2. KOAGULASI, OBAT YANG MEMPENGARUHI……....................................
10.3. OBAT UNTUK KELEBIHAN BESI……………………..........................................
10.4. HEMATOPOETIK…………………………………………………….................................
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA…………………….........................
11.1 PRODUK DARAH…………………………………………........................................
11.2. PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER……..............................
DIAGNOSTIK………………………………………………………………………….................
12.1. BAHAN KONTRAS RADIOLOGI……………….................................................
12.1.1. GASTROINTESTINAL......................................................................
12.1.2. INTRAVASKULAR...........................................................................
12.2. MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA.............................................
12.2.1. INTRATEKAL.................................................................................
12.2.2. BODY CAVITY................................................................................
12.2.3. ULTRASOUND...............................................................................
12.2.4. LAIN-LAIN......................................................................................
12.3. TES FUNGSI............................................................................
12.3.1 GINJAL...........................................................................................
12.3.2.MATA.............................................................................................
12.3.3.KULIT.............................................................................................
xxiii
28
28
28
28
29
29
29
30
30
30
31
31
31
33
34
34
35
35
35
38
40
51
52
52
52
54
56
57
38
59
60
60
60
61
61
62
62
63
63
63
63
63
63
63
13.
14.
15.
16.
17.
18.
12.4. LAIN-LAIN.………………..............................................................................
ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN…........……………………………..........................
13.1. ANTISEPTIK………………………...................................……….........................
13.2. DESINFEKTAN……………………………............................................................
OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT.............................................
14.1. ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN GIGI...............
14.2. ANTIFUNGI OROFARINGEAL.....................................................................
14.3. OBAT UNTUK PENCEGAHAN KARIES........................................................
14.4. BAHAN TUMPAT.......................................................................................
14.5.PREPARAT LAINNYA..................................................................................
DIURETIK DAN OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT…………........................
15.1. DIURETIK…………………………………………………..............................................
15.2. HIPERTROFI PROSTAT, OBAT UNTUK…………….........................................
HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPTIK………..…….........…….
16.1. HORMON ANTIDIURETIK……………………………..…….....................................
16.2. ANTIDIABETES, OBAT.......................... ……………………….…….................
16.2.1.ANTIDIABETES ORAL.....................................................................
16.2.2. ANTIDIABETES PARENTERAL.........................................................
16.2.2.1. HUMAN INSULIN.............................................................
16.2.2.2. ANALOG INSULIN.............................................................
16.3. HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS……
16.3.1. ANDROGEN...........................................................................
16.3.2. ESTROGEN....................................................................................
16.3.3. PROGESTOGEN.............................................................................
16.3.4. KONTRASEPSI................................................................................
16.3.4.1. KONTRASEPSI, ORAL........................................................
16.3.4.2.KONTRASEPSI, PARENTERAL.............................................
16.3.4.3.KONTRASEPSI, AKDR (IUD)L..............................................
16.3.4.4. KONTRASEPSI, IMPLAN....................................................
16.3.5. REGULASI HAID………………….........................................................
16.3.6. LAIN-LAIN……………………………………...............................................
16.4. HORMON TIROID DAN ANTITIROID..........................................................
16.5.KORTIKOSTEROID....................................................................................
KARDIOVASKULER, OBAT UNTUK..................…………………………………….....
17.1. ANTIANGINA……………………………...............................................................
17.2. ANTIARITMIA…………….............……………………….......................................
17.3. ANTIHIPERTENSI……………….......................................……….......................
17.4. ANTIAGREGASI PLATELET…………………………..............................................
17.5. TROMBOLITIK……………………………………………………………...........................
17.6. GAGAL JANTUNG, OBAT…………………….....................................................
17.7. SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS, OBAT UNTUK…..................................
17.8. ANTIHIPERLIPIDEMIA…………………………………………..................................
17.9. LAIN-LAIN.................................................................................................
KULIT, OBAT TOPIKAL UNTUK…………………………….......................................
18.1. ANTIAKNE………………………........................................................................
18.2. ANTIBAKTERI………………………...................................................................
xxiv
63
63
63
65
65
66
67
67
67
67
68
69
69
69
69
71
71
72
72
73
73
73
74
74
74
74
75
75
75
75
75
76
76
76
76
79
80
83
84
85
86
86
87
87
87
89
19.
20.
21.
22.
23.
24.
18.3. ANTIFUNGI.................................…………………………..................................
18.4. ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK……………………..................................
18.5. ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS…………………....................................
18.6. KAUSTIK………………………………..................................................................
18.7. KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK………………….......................................
18.8. ANTIHIPERPIGMENTASI........…………………...............................................
18.9. TERAPI HORMONAL…………………………………….........................................
18.10.IMUNOMODULATOR DAN ANTIOKSIDAN SISTEMIK..............................
18.11.PELEMBAB DAN VITAMIN TOPIKAL………………........................................
18.12. ANTISKAR TOPIKAL………………………………………….....................................
18.13. SUNSCREEN…………………………………………………………................................
18.14. LAIN-LAIN…………………………………………………….........................................
LARUTAN DIALISIS PERITONEAL……………………………...................................
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN…………………………..............
20.1. ORAL......................................................................................................
20.2. PARENTERAL...........................................................................................
20.2.1. LARUTAN MENGANDUNG ASAM AMINO....................................
20.2.2. LARUTAN MENGANDUNG ELEKTROLIT........................................
20.2.3. LARUTAN MENGANDUNG KARBOHIDRAT....................................
20.2.4. LARUTAN MENGANDUNG LIPID...................................................
20.2.5. LARUTAN MENGANDUNG KARBOHIDRAT DAN ELEKTROLIT........
20.2.6. LARUTAN MENGANDUNG ASAM AMINO, KARBOHIDRAT,
ELEKTROLIT DAN VITAMIN…………………………………………………..
20.3.LAIN-LAIN................................................................................................
MATA, OBAT UNTUK………………………………....................................……......
21.1.ANESTETIK LOKAL/TOPIKAL.............……………………...................................
21.2.ANTIMIKROBA……………………………….........................................................
21.3.ANTIINFLAMASI……………………………........................................................
21.4.MIDRIATIK…………....................................................................................
21.5.MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA……………....................................................
21.6.LAIN-LAIN………………………………………………….............................................
OKSITOSIN DAN RELAKSAN UTERUS, OBAT yang bekerja di…………...........
22.1.OKSITOSIN…………………………………………………………………………………………..
22.2.RELAKSAN UTERUS………………………………………………………………................
PSIKOFARMAKA……………………………..............................................……………
23.1.ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA.......... …………………….......................
23.2.ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA…………………......................…...................
23.3.ANTIOBSESIF KOMPULSIF……...................................................................
23.4.ANTIPSIKOSIS…………….............................................................................
23.5.OBAT UNTUK ADHD (AttentionDeficit Hyperactivity Disorder)..……………
23.6.OBAT UNTUK GANGGUAN BIPOLAR..………………………………………..............
23.7.OBAT UNTUK PROGRAM KETERGANTUNGAN……………………….……..........
RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE………..............
24.1.PENGHAMBAT DAN PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER…….........
24.2.OBAT UNTUK MYASTENIA GRAVIS.………………………................................
24.3.OBAT UNTUK RELAKSAN OTOT.................................................................
xxv
91
92
93
93
94
94
95
95
96
96
96
96
97
98
98
101
101
101
102
103
103
105
112
112
112
114
117
117
118
119
120
120
121
121
122
123
123
123
125
125
125
125
127
127
127
25.
SALURAN CERNA, OBAT UNTUK………………...............................................
25.1.ANTASIDA DAN ANTIULKUS…………………………………………………................
25.2.ANTIEMETIK………………………………………………………………………………………
25.3.ANTIHEMOROID………………………………………………......................................
25.4.ANTISPASMODIK…………...........................................................................
25.5.OBAT UNTUK DIARE………………………………..............................................
25.6.KATARTIK……………………………………..........................................................
25.7.OBAT UNTUK STERILISASI USUS...............................................................
25.8.OBAT UNTUK ANTIINFLAMASI……......................……................................
25.9.LAIN-LAIN………………………………................................................................
26.
SALURAN NAFAS, OBAT UNTUK…………...………………………………....................
26.1.ANTIASMA……………………….....................................................................
26.2.ANTITUSIF………………………………………………………………………………….............
26.3.EKSPEKTORAN…………………….................................................................
26.4.MUKOLITIK...........................................................................................
26.5.PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS, OBAT UNTUK………………................
26.6.LAIN-LAIN…………………………………............................................................
27.
SISTEM IMUN, OBAT YANG MEMPENGARUHI……….....................................
27.1.SERUM DAN IMUNOGLOBULIN……………….............................................
27.2.VAKSIN…………………………….................................................................
28.
TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN, OBAT UNTUK………………................
29.
VITAMIN, MINERAL......................……………………………….....................……….
30.
LAIN-LAIN……………………………………………………………………….........................
NAMA GENERIK BARU DALAM FORMULARIUM OBAT TAHUN 2017………………………….
NAMA DAGANG BARU DALAM FORMULARIUM OBAT TAHUN 2017…………………………
xxvi
127
127
129
131
131
132
133
133
133
133
133
133
140
140
140
141
141
141
141
143
143
144
149
151
152
NO.
I
1.
1.1.
1.
2.
3.
4.
FORMULARIUM NASIONAL
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
RESTRIKSI
PERESEPAN
SEDIAAN
MAKSIMAL
II
III
IV
V
VI
ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
ANALGESIK NARKOTIK
Codein
Tab. 10 mg, 20 mg
F
20 tab/minggu
NAMA
GENERIK
Fentanyl
Hydromorphone
HCl
Morphine
Tab. 15 mg
Inj. i.m. / i.v. 0,05
mg/ml, amp. 2 mL;
amp. 10 mL
NF (OP)
F Hanya untuk nyeri sedang hingga
berat dan harus diberikan oleh tim
medis yang dapat melakukan
resusitasi.
Transdermal Patch
F Untuk nyeri pada pasien kanker
12,5 mcg/jam, 25
yang tidak teratasi dengan
mcg/jam
analgesik non opioid.
Transdermal Patch 50 F
mcg/jam
Tab. Oros 8 mg, 16
F
mg
Tab. 10 mg
F Hanya untuk pemakaian pada
tindakan anestesi atau perawatan di
Tab. Lepas lambat 10 F RS dan untuk mengatasi nyeri
kanker yang tidak respon terhadap
mg, 15 mg, 30 mg
analgetik non narkotik atau nyeri
Inj. i.m. / i.v. / s.k. 10
F pada serangan jantung.
mg/mL, 20 mg/mL,
amp. 1 mL
1
5 amp/kasus
10 patch/bulan
5 patch/bulan
30 tab/bulan
Initial dose 3-4
tab/hari
60 tab/bulan
Infus per 24 jam
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Kodein 10 mg, Kodein 20 mg)
Codein
(Kodein 15 mg) Codein
(Fentanil 0,05 mg/ml 2 mL,
Fentanil 0,05 mg/ml 10 mL)
Fentanyl
(Durogesic 12,5 mcg/jam
patch, Durogesic 25 mcg/jam
patch) Durogesic
(Durogesic 50 mcg/jam patch)
Durogesic
(Jurnista 8 mg, Jurnista 16 mg)
Jurnista
(Morfin 10 mg) Morphine
(MST Continus 10 mg, MST
Continus 15 mg) MST
Continus
(-) Morphine
NO.
NAMA
GENERIK
I
5.
II
Pethidine
6.
Sufentanil
1.2.
1.
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F Hanya untuk tindakan anestesi dan 2 amp/hari
nyeri sedang hingga berat pada
pasien yang dirawat di RS. Tidak
digunakan untuk nyeri kanker.
F/
NF
F Hanya untuk tindakan anestesi
yang diberikan dokter anestesi.
ANALGETIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID
Asam Mefenamat Cap 250 mg, 500 mg
F
2.
3.
Celecoxib
Dexketoprofen
4.
5.
Etoricoxib
Ibuprofen
6.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. i.m. / i.v. / s.k. 50
mg/mL, amp. 2 mL
Inj. i.v. 5 mcg/mL
Kap. 100 mg, 200 mg
Tab. Salut 25 mg
Inj. 50 mg/2 mL
Cap. 60 mg, 90 mg
Tab. 200 mg, 400 mg
NF
NF
NF
NF
F
Tab. 200 mg, 400 mg
F
Supp. 125 mg
Kalium Diclofenac Tab. 25 mg; 50 mg;
Tab. Dispersibel 50
mg; Powder for Oral
Solution 50 mg
Oral drops 15 mg/mL
(-) Pethidin
(Sufenta)
30 cap/bulan
(Asam Mefenamat 500 mg)
Asam Mefenamat, Mefinal
(-) Celebrex
(-) Keren, Ketesse
(-) Keren, Ketesse
(-) Arcoxia
(Ibuprofen 200 mg, Ibuprofen
400 mg) Ibuprofen
(Ibuprofen 100 mg/5 ml,
Ibuprofen 200 mg/5 ml) Proris,
Proris Forte
(-) Proris
(-) Cataflam, Cataflam D 50
mg, Cataflam Fast 50 mg
1 btl/kasus
NF
VII
3 vial/kasus
30 tab/bulan
NF
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
(-) Cataflam Drops
2
NO.
I
7.
8.
NAMA
GENERIK
II
Ketoprofen
Ketorolac
F/
NF
Supp. 100 mg
F Untuk nyeri sedang sampai berat
pada pasien yang tidak dapat
menggunakan analgetik secara
oral.
NF
NF
NF (OP)
2 supp/hari,
maks. 3 hari.
2-3 amp/hari,
maks. 2 hari.
Tab. 10 mg
Tab. 7,5 mg, 15 mg
F Untuk nyeri sedang sampai berat
pada pasien yang tidak dapat
menggunakan analgetik secara
oral.
NF
NF
Supp. 7,5 mg, 15 mg
Tab. 500 mg
Syr. 250 mg/5 mL
Inj. 500 mg/mL
NF
NF
NF
F
Inj. 100 mg/2 mL
Gel. 2,5%
Inj. i.v. 10 mg/mL
Inj. i.v. 30 mg/mL
9.
Meloxicam
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 50 mg, 100 mg,
Tab. 200 mg OD
10.
Metamizole
11.
Natrium Diclofenac Tab. Salut enterik 25
mg, 50 mg
IV
NF
F
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Ketoprofen, Kaltrofen
(Fetik) Protofen, Suprafenid
Kaltrofen
Kaltrofen
Ketorolac, Rativol
(Ketorolac) Ketorolac, Rativol
(OP) Maksimal 2 Meloxicam
minggu
Meloxicam, Mexpharm
Novalgin
Novalgin
Untuk nyeri post operatif dan hanya 4 amp selama
(-) Antrain, Santagesik
dalam waktu singkat.
dirawat
(OP) Untuk kondisi hipertermi yang
tidak teratasi dengan antipiretik
oral.
30 tab/bulan
(Natrium Diklofenak) Na
Diclofenak, Voltaren, Flamar
3
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
Paracetamol
13.
14.
Parecoxib
Sulfasalazin
Sir. 120 mg/5 mL, btl. F
60 mL
Drop 100 mg/mL btl
F
15 mL
Infus 1000 mg/100 mL F Hanya untuk pasien ICU yang
memerlukan antipiretik
berkelanjutan.
(OP) Untuk pasien di ICU, HCU,
IGD dan OK dengan kondisi
hipertermi yang tidak teratasi
dengan antipiretik injeksi.
Rectal cream 125
NF
mg/2.5 mL, 250 mg/4
mL
Inj. 40 mg/vial
NF
Tab. 500 mg
F
15.
Tramadol HCl
12.
Kap. 50 mg; Tab.
Retard 100 mg
F/
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 75 mg
Inj 75 mg, amp. 3 mL
Supp. 50 mg, 100 mg
Gel, tube 10 g, 20 g,
50 g
Tab. 500 mg
IV
NF
NF
NF
NF
F
30 tab/bulan
NF
4
2 btl/kasus
1 btl/kasus
3 btl/kasus
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Voltaren SR 75 mg
Voltaren
Voltaren Emulgel, Flamar
Emulgel
(Paracetamol) Paracetamol,
Sanmol, Sumagesic
(Paracetamol) Paracetamol,
Sanmol
Paracetamol, Sanmol
(Paracetamol) Paracetamol,
Sanmol, Fioramol
(-) Dumin RT
(-) Dynastat
(-) Sulfasalazin, Sulfitis,
Lazafin
(-) Tramadol, Dolgesik
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. 50 mg/mL
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F Hanya untuk nyeri sedang sampai 5 amp/hari
berat pasca operasi yang tidak
dapat menggunakan analgesik oral.
F/
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Tramadol) Tramadol,
Kamadol
(OP) Terapi nyeri yang tidak
teratasi dengan analgetik oral lain.
16.
Supp. 100 mg
Tab. 10 mg/500 mg
2.
Codein/
Paracetamol
Diazepam/
Kapl. 2 mg/500 mg
Metampiron
Paracetamol/
Tab. 325 mg/37,5 mg
Tramadol HCl
ANTIPIRAI
Allopurinol
Tab. 100 mg, 300 mg
Colchicine
Tab. 500 mcg
Probenesid
Tab. 500 mg
NYERI NEUROPATIK
Amitriptilin
Tab. Salut selaput 25
mg
Carbamazepin
Tab. 100 mg
3.
Gabapentin
17.
18.
1.3.
1.
2.
3.
1.4.
1.
Cap. 100 mg
Cap. 300 mg
NF
NF
Coditam
NF
Analsik
NF
Tramset, Tramifen
F Tidak untuk nyeri akut.
F
F
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
(Alopurinol) Allopurinol
(L-Cisin) Recolfar
(Probenid) Probenid
F
30 tab/bulan
Amitriptillin
F Hanya untuk neuralgia trigeminal
60 tab/bulan
(Karbamazepin)
Carbamazepin, Bamgetol,
Tegretol
(Alpentin) Gabapentin,
Alpentin, Gabexal
(Gabapentin) Gabapentin,
Alpentin, Epiven
F Hanya untuk neuralgia pasca
60 cap/bulan
herpes dan nyeri neuropati
diabetikum dan tidak untuk restless 30 cap/bulan
leg syndrome.
5
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
4.
2.
2.1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2.2.
1.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Pregabalin
Cap. 75 mg, 150 mg
ANESTETIK
ANESTETIK LOKAL
Bupivacain
Inj. p.v. 0,5% (HCl),
vial 20 mL
(Heavy) Inj 0,5%
(HCl) + glukosa 8%,
amp. 4 mL
Ethyl Chlorida
Spray 100 mL
Levobupivacain
Lidocain HCl 2%
Spray oral 10%, btl.
50 mL
Inj. 2%, amp. @2 mL
(infiltr.)
Inj. 5% + glucosa
(dextrose) 5%
Jeli. 2%.
Ropivacain
Epinephrine/
Lidocain
Inj. 7,5 mg/mL
Inj. 12,5 mcg/20 mg,
Amp. 2 mL
ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
CO2
25 kg
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
(OP) Multiple Sclerosis
900 - 1.800
mg/hari
NF
F/
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Lyrica, Provelyn
F
Marcain PDF, Bunascan Plain
F Khusus untuk analgesia spinal.
(Spica Spinal) Bunascan
Spinal, Regivell
F
NF
F
F
(-) Ethyl Chloride
Chirocaine
(Xylocaine Spray 10%)
Xylocaine Spray 10%
(Lidocain) Lidocain
F
(-) Lidodex
F
(Xylocaine Jelly 2%) Xylocain
Jelly 2%
(Naropin) Naropin
(Lidokain inj 2% + Ephineprin
1:80.000) Lidocain + Epinefrin,
Pehacain
F
F
NF
CO2
6
NAMA
GENERIK
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F Untuk sedasi pada pasien di ICU,
kraniotomi, bedah jantung dan
operasi yang memerlukan waktu
pembedahan yang lama.
NF
I
2.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
II
III
Dexmedetomidine Inj. 100 mcg/mL
3.
Enfluran
Cairan ih, btl. 250 mL
4.
Halothane
Cairan ih, btl. 250 mL
F
(-) Halothane
5.
Isoflurane
Lar. ih 100 mL, 250
mL
F
(Terrel 100 mL, Isoflurane 250
mL) Isoflurane, Terrel, Forane
6.
Ketamine
Inj. i.v. 50 mg/mL
(HCl), vial 10 mL
Inj. i.v. 100 mg/mL,
vial 10 mL
Ih, gas dalam tabung
F
(-) Ketamin Hamelin
F
(-) Ivanes, KTM
F
NO2
F
F
F
O2
O2
(Fresofol 1% MCT/LCT)
Fresofol 1% MCT/LCT
F
(Sevodex) Sevodex,
Sevorane, Sojourn
NO.
F/
NF
7.
Nitrogen Oksida
8.
Oksigen
9.
Propofol
10.
Sevoflurane
Gas dalam tabung
Cair
Inj. 1% i.v. bolus (20
mL, 50 mL; 20 mg/mL
(50 mL)
Cairan ih, Lar. 250 mL
11.
Succinil Choline
Inj. 200 mg/10 mL/vial NF
7
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Icunes) Icunes, Precedex
Compound 347
NO.
I
12.
2.3.
1.
2.
3.
3.
1.
2.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
SEDIAAN
II
III
IV
Thiopental Sodium Serb. Inj i.v. 500 mg,
F
1000 mg/amp (garam
Na)
PROSEDUR PERI OPERATIF, OBAT untuk
Atropin Sulfat
Inj. 0,25 mg/mL, amp. F
1 mL
Diazepam
Inj. 5 mg/mL, amp. 2
F
mL
Midazolam
Inj. i.v. amp. 5 mg/5
F
mL
Inj. i.v. amp. 15 mg/3
F
mL
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
3.
Chlorfeniramin
Maleat
Dexamethasone
4.
Desloratadine
F
F
F
Inj. 5 mg/mL, amp. 1
mL
Tab. 5 mg
F
VII
(-) Thiopental
(Atropin) Atropin
(-) Diazepam, Stesolid,
Valdimex
Dapat digunakan untuk pre
Dosis rumatan : 1 (Miloz) Miloz, Fortanest
medikasi sebelum induksi anestesi mg/jam (24
(Fortanest) Fortanest, Miloz,
dan rumatan selama anestesi
mg/hari). Dosis
umum.
pre medikasi : 2,5 Sedacum
(OP) Penggunaan di ICU, HCU,
Loading : 0,1
IGD dan ruang tindakan khusus.
mg/kgBB.
Dapat digunakan pada kasus status Maintenance :
konvulsi yang tidak membaik
0,05 - 0,4
dengan fenitoin/diazepam.
mg/kg/menit
ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
Cetirizine
Tab. 10 mg
F
Sir. 5 mg/5 mL
Drops
Tab. 4 mg
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
1 tab/hari, maks. (Setirizine) Cetirizine
5 hari.
1 btl/kasus
(Setirizine) Cetirizine
(-) Cetirizine
3 tab/hari, maks. (Klorfeniramin Maleat (CTM))
5 hari
CTM
20 mg/hari
(Deksametason)
Dexamethason
Aerius, Aerius D-12
NF
8
NO.
I
5.
6.
7.
8
9
10
11
12
13
14
4.
4.1.
1.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
II
III
Diphenhydramin
Inj. 10 mg/mL (HCl),
Amp 1 mL
Epinefrin
Inj. i.v. 0.1% (sebagai
(Adrenalin)
HCl bitartrat), amp. 1
mL
Fexofenadine HCl Tab. 30 mg, 60 mg,
180 mg
Susp. 6 mg/mL; 30
mL, 300 mL
Hidrocortison
Inj. 100 mg/vial
Hidroxyzin
Tab. 25 mg
Loratadine
Tab. 10 mg
F/
NF
Pseudoephedrin/
Chloramphenicol
Triamcinolone
NF
Tab. 15 mg/1 mg
IV
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
30 mg/hari
F
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Diphenhydramine)
Dipenhydramin
(Epinefrine) Epinephrin
Telfast HD, Telfast OD, Telfast
BD
NF
F
NF
F
(-) Fartison
Bestalin
1 tab/hari, maks. (Loratadin) Loratadin
5 hari.
Rhinos Junior
Tab. 4 mg
NF
Inj. 10 x 5 mL; 40
F
mg/mL x 1 mL
Loratadine/Pseudo Tab. 5 mg/60 mg
NF
ephedrin
Tab. 5 mg/120 mg
NF
Pseudoephedrin/ Tab. 30 mg/2.5 mg
NF
Triprolidine
Tab. 60 mg/2.5 mg
NF
Syr. 30 mg/1,25 mg
NF
(per 5 mL)
ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
KHUSUS
Atropin Sulfat
Tab. 0,5 mg
F
Trilac
(Trilac) Trilac, Flamicort
Rhinos SR
Aldisa SR
Crofed
Tremenza
Crofed, Tremenza
9
NO.
I
2
3
4.
5.
6.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
II
III
Inj. 0,25 mg/mL
Calcium Gluconas Inj. i.v. 100 mg/mL,
amp. 10 mL
Ephedrine
Serbuk Inj. 50 mg/mL,
amp. 1 mL
Metil tionin klorida Inj. i.v. 10 mg/mL
(biru metilen)
(sebagai dihidrat),
amp. 10 mL
Naloxon
Inj. 0,4 mg/mL (HCl),
amp. 2 mL
Natrium bicarbonat Tab. 500 mg
7.
Natrium tiosulfat
8.
Neostigmin
(Metilsulfat)
Protamin sulfat
9.
4.2.
1.
2.
UMUM
Apomorfin
Carbon aktif
F/
NF
IV
F
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
F
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Atropin) Atropin
(Calcium gulconas) Calcium
Gluconas
(Ephedrin) Ephedrin, Vasodrin
(-)
F Hanya untuk mengatasi depresi
pernafasan akibat morfin atau
opioid.
F
(Nokoba) Nokoba
Inj. i.v. 8,4%, vial 50
mL
Inj. i.v. 25%, amp. 5
mL
Inj. 0,5 mg/mL
F
(Natrium Bicarbonat) Natrium
Bicarbonat
(Meylon) Meylon
F
(-)
F
(-) Neostigmin, Prostigmin
Inj. i.m. 10 mg/mL,
amp. 5 mL
F
(Jalur SAS)
Inj. s.k 5 mg/mL, amp. NF
1 mL
Serbuk aktif 0,5
F
kg/kantong
(-)
(-)
10
NAMA
GENERIK
2.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
II
III
Ipeka
Syr. 0.14% (dihitung
sebagai emetin)
Magnesium sulfat Serbuk 30 g/kantong
ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
Carbamazepin
Tab. 200 mg
Sir. 100 mg/5 mL
Clonazepam
Tab. 2 mg
3.
Diazepam
NO.
I
3.
4.
5.
1.
F/
NF
IV
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
F
(-) Garam Inggris
120 tab/bulan
4 btl/bulan
30 tab/bulan
Inj. i.v. 5 mg/mL
F tidak untuk i.m.
Lar. Rektal 5 mg/tube
2,5 mL; 10 mg/tube
2,5 mL
Tab. Dispersibel 25
mg, Tab. 50 mg
F
10 amp/kasus,
kecuali untuk
kasus di ICU.
2 tube/hari, bila
kejang
Lamotrigin
5.
Levetirasetam
Tab. 250 mg, 500 mg
6.
Magnesium sulfat
Inj. i.v. 20%, amp. 25
mL; 40%, amp. 25 mL
VII
(-)
F
F
F
4.
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
F Tidak digunakan sebagai lini
30 tab/bulan
pertama untuk epilepsi, dapat
digunakan sebagai lini kedua pada
ibu hamil atau wanita usia
reproduktif.
F Untuk pasien kejang pada tumor
60 tab/bulan
otak yang mendapat kemoterapi.
F Hanya untuk kejang pada
preeklampsia dan eklampsia. Tidak
digunakan untuk kejang lainnya.
Untuk premedikasi oxaliplatin.
(OP) Dapat digunakan pada kasus 10 hari
pasien gizi buruk.
11
(Carbamazepin)
Carbamazepin, Bamgetol,
(Klonazepam) Clonazepam,
Riklona
(-) Diazepam, Stesolid,
Valdimex
(Stesolid Rectal Tube) Stesolid
Rectal Tube
(Lamictal) Lamictal
(Keppra) Keppra
(MgSO4 OTSU) MgSO4
NO.
NAMA
GENERIK
F/
NF
F
F
F Dapat digunakan untuk status
konvulsivus.
NF
NF (OP) Status Konvulsi (penderita
alkoholik), ensefalopati
F** Hanya untuk adjunctive terapi pada
epilepsi parsial refraktur, bukan
F**
untuk monoterapi.
F Dapat digunakan untuk epilepsi
F umum (general epilepsy).
I
7.
II
Phenobarbital
8.
Phenytoin
Kaps. 30 mg
Kaps. 100 mg
Inj. i.v. 50 mg/mL
9.
10
Pregabalin
Thiamin
Cap. 75 mg
Inj. 25 mg
11
Topiramate
Tab. 25 mg, 50 mg
Tab. 100 mg
12
13
6.
6.1.
6.1.1.
1.
Valproat
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
120 tab/bulan
60 tab/bulan
(OP) pada kasus PJB
40 mg/kgBB
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 30 mg
Tab. 100 mg
Inj. 50 mg/mL
Tab. salut 250 mg
Tab. SR 250 mg, 500
mg
Sir. 250 mg/5 mL
IV
F
F
F
F
90 kaps/bulan
90 kaps/bulan
4 amp/hari
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(-) Fenobarbital
(-) Fenobarbital
(-) Phenobarbital, Sibital,
Phental
(Decatona 30 mg)
(Fenitoin) Phenytoin, Kutoin
(Phenitoin) Phenytoin, Kutoin
Lyrica, Provelyn
100 mg/kali
(Topamax) Topamax
60 tab/bulan
(Topamax) Topamax
90 tab/bulan
60 tab/bulan
(Depakote) Depakote
(Depakote SR) Depakote SR
5 btl/bulan
(Valproat) Valproic acid,
Ikalep, Depakene
(Stalevo) Stalevo
Levodopa/Karbido Tab. 100 mg/25
NF
pa/Entekapon
mg/200 mg
ANTIINFEKSI
Penggunaan Antiinfeksi mengacu pada Formularium Nasional dan Pedoman Penggunaan Anti Mikroba (PPAM) RSSA
ANTELMINTIK
ANTELMINTIK INTESTINAL
Albendazol
Tab. 400 mg
F
(Albendazole) Albendazole
12
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
2.
Mebendazol
3.
Pirantel Pamoat
4.
6.1.2.
1.
6.2.
6.2.1.
1.
2.
Prazikuantel
ANTIFILARIA
Dietilkarbamazin
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Susp. 200 mg/ 5 mL
Tab. 100 mg, 500 mg
Sir. 100 mg/5 mL
Tab. 125 mg, 250 mg
IV
F
F
F
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
Sir. 125 mg/5 mL
F
Tab. 600 mg
F
VII
(Albendazole) Albendazole
(Vermox) Vermox
(-)
(Pirantel pamoat) Pirantel
Pamoat
(Pirantel pamoat) Pirantel
Pamoat
(-) Prazikuantel
Tab. 100 mg
F Tidak digunakan untuk ibu hamil
dan menyusui.
(Dietilkarbamazin)
Dietilkarbamazin
ANTIBAKTERI
BETA LAKTAM
Amoxicilin anhidrat Kapsul 250 mg, 500
mg
Amoxicilin/Asam
Clavulanat
F/
NF
F
Drop 100 mg/mL
F
Sirup kering 125 mg/5 F
mL, 250 mg/5 mL
Vial Amoksisilin 1 g (+ NF
Asam Klavulanat 200
mg)
Kapl. Amoksisilin 500 NF
mg (+ Asam
Klavulanat 125 mg)
Sirup kering 125 mg/5 NF
mL; 250 mg/5 mL
10 hari
(Amoxicillin) Amoxicillin,
Amoxsan
1 btl/kasus
1 btl/kasus
(-)
(Amoxicillin) Amoxicillin,
Amoxsan
(-) Amoxiclav, Claneksi
Amoxiclav, Claneksi,
Clavamox
(-) Claneksi, Claneksi Forte
13
NO.
NAMA
GENERIK
I
3.
II
Ampicillin
4.
Ampisillin
Sulbactam
5.
Benzathin
Benzylpenisillin
6.
Cefadroksil
7.
Cefazolin
8.
Cefepime
9.
10.
Cephradine
Cephalexin
11.
Cefixim
FORMULARIUM NASIONAL
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
RESTRIKSI
PERESEPAN
SEDIAAN
MAKSIMAL
III
IV
V
VI
Serb. Inj. 250 mg/vial; F
10 hari
1 g/vial
Tab. 375 mg
NF
Vial 750 mg, 1,5 g
F
10 hari
Serbuk Inj. i.m. 1.2
F
2 amp/bulan
juta IU/mL, vial 4 mL
Serbuk Inj. i.m. 2.4
F
1 amp/bulan
juta IU/mL, vial 10 mL
Kaps. 250 mg, 500
F Hanya untuk pasien rawat inap
30 cap/kasus
mg
yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral.
Syr. Kering 125 mg/5
1 btl/kasus
mL, 250 mg/5 mL, btl
60 mL
Serb. Inj. 1 g
F Digunakan pada profilaksis bedah Selama 24 jam
untuk mencegah terjadinya infeksi
luka operasi.
Serb. Inj. 1 g
F Antibiotik lini ketiga. Dapat
3 g/hari sampai
digunakan untuk demam
ANC > 500/mm 3.
neutropenia atas persetujuan
KFT/PPRA/pimpinan RS.
Vial 1 g
NF
Kaps. 250 mg, 500
F
10 hari
mg
Kaps. 100 mg, 200
F Hanya untuk pasien rawat inap
10 hari
mg
yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral sefalosporin
generasi tiga atau sesuai hasil uji
resistensi.
14
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Viccillin) Ampicillin,
Sanpicillin, Viccilin
(Pycin)
Viccilin SX, Cinam
(Benzatin benzylpenisilin)
Benzatin Benzil Penicillin
(Benzatin benzylpenisilin)
Benzatin Benzil Penicillin
(Cefadroxyl) Cefadroxil, Cefat
(Cefadroxyl) Cefadroxil, Cefat
(Cefazolin) Cefazolin, Cefazol
(Cefepime) Cefepime, Zepe
(-) Dynacef
(-) Pralexin, Tepaxin
(Cefixime) Cefixim, Sporetik,
Inbacef
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
12.
Cefoperazon
13.
Cefoperazon/
Sulbactam
14.
Cefotaxim
15.
16.
Ceftizoxime
Ceftazidim
17.
Ceftriaxon
FORMULARIUM NASIONAL
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF Hanya untukRESTRIKSI
PERESEPAN
pasien rawat inap
SEDIAAN
MAKSIMAL
yang sebelumnya mendapatkan
III
IV antibiotik parenteral
V sefalosporin
VI
Sirup kering 100 mg/5 F generasi tiga atau sesuai hasil uji
1 btl/kasus
mL
resistensi.
Serbuk Inj. i.m. /i.v.
F Antibiotik lini ketiga dan dapat
3 g/hari selama 7
1.000 mg/vial
digunakan untuk mengatasi infeksi hari
pada pasien yang mengalami
penurunan fungsi ginjal.
Serbuk Inj. 500
F Untuk lini ke-3 dan persetujuan
10 hari
mg/500 mg/vial
KFT/PPRA/pimpinan RS. Untuk
infeksi berat yang tidak bisa diatasi
dengan antibiotik tunggal.
Inj. 500 mg/vial; 1.000 F
10 hari
mg/vial
Vial 1 g
NF
Serbuk Inj. i.m. /i.v. 1 F Terapi lini ketiga sediaan
3 g/hari selama 7
g/vial
injeksi/infus. Diberikan kepada
hari
pasien dengan infeksi yang
disebabkan oleh bakteri yang
resisten dengan antibiotika lain
(dibuktikan dengan hasil resistensi
test).
Serb. Inj. i.v. 1 gr/vial F
2 g/hari selama 7
hari. Untuk
meningitis 4
g/hari selama 14
hari.
15
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Cefixime) Cefixim, Nucef
(Cefoperazon) Cefoperazon,
Stabixin
(Cefoperazone-Sulbactam)
Cefoperazon-Sulbactam,
Stabactam, Fosular
(Cefotaxim) Cefotaxim,
Taxegram
(-)
(Ceftazidim) Ceftazidime,
Zibac
(-) Ceftriaxon, Terfacef,
Cephaflox
NO.
NAMA
GENERIK
F/
NF
Tab. 0,5 g
Inj. 0,5 g, 1 g
Tab. 125 mg, 250 mg
NF
NF
F
Tab. 500 mg
Serbuk Inj. i.m. 1 juta
IU/vial
Serbuk Inj. i.m. 3 juta
IU/vial
ANTIBAKTERI LAIN
F
F*
20 tab/bulan
F*
3 vial/kasus
I
18.
II
Cefpirome
19.
Cefuroxime
20.
Cloxacillin
21.
Phenoxymethyl
Penicillin
22.
6.2.2.
FORMULARIUM NASIONAL
NAMA GENERIK RESTRIKSI
PERESEPAN
E-CATALOG - DAGANG
MAKSIMAL
IV
V
VI
VII
F Antibiotik lini ketiga. Dapat
3 g/hari sampai (Cefpirome) Nufirom, Bactirom
digunakan untuk demam
ANC > 500/mm 3.
neutropenia atas persetujuan
KFT/PPRA/pimpinan RS.
Tab. Salut selaput 250 F
10 tab/kasus
(Zinnat) Sharox
mg, 500 mg
Serb. Inj. 750 mg
F Hanya untuk profilaksis bedah
3 g/kasus
(Oxtercide) Oxtercid,
abdomen, toraks (cardiac atau non
Situroxime
cardiac).
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. i.v. 1 g/vial
(Penisilin V)
Procaine
Benzylpenicillin
/ PPC
6.2.2.1. TETRACYCLIN
1.
Doxycyclin
Kap. 50 mg
40 tab/bulan
(-)
(-) Meixam
(Phenocin 125 mg,
Phenoxymethyl 250 mg)
Fenocin
(Phenoxymethyl)
(-) PPC
(-) PPC
F* Tidak digunakan untuk anak usia < 2 cap/hari selama Interdoxin
6 tahun dan ibu hamil dan
10 hari
menyusui. Hanya untuk
penggunaan pada mata dan kulit.
16
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Kap.100 mg
2.
Minocycline
Kap. 50 mg, 100 mg
3.
Oxytetracyclin
Inj. i.v. 50
mg/mL(HCl)
Inj.
i.v. 250 mg/3
mL(HCl)
Inj. i.v. 500
mg/mL(HCl)
Kaps. 250 mg, 500
mg
4.
Tetracycline HCl
5.
Tigecycline
Lar. Infus 50 mg/5 ml
6.2.2.2. CHLORAMPHENICOL
1.
Chloramphenicol Kaps. 250 mg, 500
mg
Susp. 125 mg/5 mL
(palmitat), btl. 60 Ml
Serbuk Inj. i.v. 1000
mg/vial (Na Suksinat)
2.
Tiamphenicol
Kaps. 250 mg; 500
mg
Syr. 125 mg/5 mL
FORMULARIUM NASIONAL
NAMA GENERIK RESTRIKSI
PERESEPAN
E-CATALOG - DAGANG
MAKSIMAL
IV
V
VI
VII
F* Tidak digunakan untuk anak usia < 2 cap/hari selama (Doxycyclin) Doxycyclin
6 tahun dan ibu hamil dan
10 hari
menyusui.
NF
F/
NF
F*
F*
-
F*
-
F* Tidak digunakan untuk anak usia < 4 cap/hari selama (Tetracyclin) Tetracyclin
6 tahun dan ibu hamil dan
10 hari.
menyusui.
NF
(-) Tygacil
F
4 cap/hari selama (Chloramex 500)
10 hari
1 btl/kasus
(Chloramphenicol)
Chloramphenicol, Colsancetine
F
F
3 g/hari selama
14 hari
NF
(Chloramphenicol)
Chloramphenicol,
Colsancetine, Chloramex
(-) Thiamycin, Biothicol
NF
(-)
17
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
I
II
III
6.2.2.3. SULFA-TRIMETOPRIM
1.
Cotrimoksazol
Tab. 400 mg/80 mg
DOEN I (Dewasa):
Sulfametoxazol/Tri
metoprim
NO.
2.
3.
Cotrimoksazol
Tab. 100 mg/20 mg
DOEN II
(Pediatrik) :
Sulfametoxazol/Tri
metoprim
Cotrimoksazol
Tab. 800 mg/160 mg
(Forte) :
Sulfametoxazol/
Trimetoprim
4.
Kotrimoksazol :
Sulfametoksazol/
Trimetoprim
6.2.2.4. MAKROLID
1.
Azithromycin
2.
Clarithromycin
F/
NF
IV
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
F
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
4 tab/hari selama (Cotrimoxazole) Cotrimoxazole
10 hari kecuali
pada imunocompromised
selama 21 hari
(Cotrimoxazole) Cotrimoxazole
NF
F
Susp. 200 mg/40 mg
(per 5 mL)
F
2 tab/hari selama (Cotrimoxazole) Cotrimoxazole
10 hari kecuali
pada imunocompromised
selama 21 hari.
1 btl/kasus
(Cotrimoxazole) Cotrimoxazole
Tab. 250 mg, 500 mg
F
3 tab/kasus
Susp. 200 mg/5 mL
F
1 btl/kasus
Inj. 500 mg/vial
F
Tab. 500 mg
F
1 vial/hari selama (-)
3
20hari
tab/kasus
(Clarithromycin) Clarithromycin
18
(Azithromycin) Azithromycin,
Zibramax
(Azithromycin) Azithromycin
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
3.
Clindamycin
4.
Erythromycin
5.
Spiramycin
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Syr. Kering 125 mg/5
mL, 250 mg/5 mL, btl
60 mL
Kap. 150 mg, 300 mg
F/
NF
IV
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
2 btl/kasus
F
Susp. 10 mg/30 mL
NF
Tab./Kaps. 250 mg,
F
500 mg
Syr. 200 mg/5 mL, btl. F
60 mL
Tab. 500 mg
F Dapat digunakan untuk
toksoplasmosis pada kehamilan.
Sirup 125 mg/5 mL
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
4 cap/hari selama (Clindamycin) Clindamycin
5 hari kecuali
untuk
toksoplasmosis
selama 6 minggu
4 cap/hari selama (Erythromycin) Erythromycin,
10 hari
Erysanbe
2 btl/kasus
(Erythromycin) Erythromycin,
Erysanbe
3 g/hari selama 6 (-) Spiramycin
minggu
-
6.2.2.5. AMINOGLICOSIDE
1.
Gentamicin
2.
Amikacin
3.
Kanamycin
Inj. 10 mg/mL; 40
mg/mL
Inj. i.m. / i.v. 250
mg/vial, 500 mg/vial
F
(Gentamycin) Gentamycin
F Hanya digunakan untuk infeksi oleh
bakteri gram negatif yang resisten
terhadap gentamisin.
Kaps. 250 mg
NF
Serbuk Inj. i.m. / i.v. 1 F
g/vial
19
(Amikacin) Amikacin
(-) Kanamycin
(-) Kanamycin
NO.
NAMA
GENERIK
I
4.
II
Netilmicin
5.
Streptomycin
6.2.2.6. QUINOLON
1.
Ciprofloxacin
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. i.m. / i.v. 100
mg/1.5 mL, 300
mg/1.5 mL
Serbuk Inj. i.m. 1
g/vial
Tab. 500 mg
Infus 200 mg/100 mL
2.
3.
4.
Levofloxacin
Tab. 500 mg
Moxifloxacin
Inf. 500 mg/100 mL,
750 mg/150 mL
Tab. 400 mg
Ofloxacin
Inf. 400 mg/250 mL
Tab. 200 mg; 400 mg
F/
NF
IV
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Hypobhac
F
(Streptomycin) Streptomycin
F Tidak digunakan untuk pasien usia
< 18 tahun dan ibu hamil.
F
4 btl/hari
(Ciproflaxin) Ciprofloxacin,
Baquinor, Baquinor Forte
(Ciprofloxacin) Ciprofloxacin,
Baquinor
(Levofloxacin) Levofloxacin,
Cravit, Cravox
(Levofloxacin) Levofloxacin,
Cravit, Lefos
(Maxiflon)
F Tidak digunakan untuk pasien usia Maks. 10 hari
< 18 tahun dan ibu hamil.
F
Maks. 10 hari
F Tidak digunakan untuk pasien usia 10 hari
< 18 tahun dan ibu hamil.
F
10 hari
F Tidak digunakan untuk pasien usia 10 hari
< 18 tahun dan ibu hamil.
(Avelox) Avelox
(Ofloxacin) Ofloxacin
6.2.2.7. PENGGUNAAN KHUSUS
1.
2.
3.
Colistin
Doripenem
Fosfomycin
4.
Imipenem/
Cilastatin
Tab. 1.500.000 IU
Inj. 500 mg
Sacchet 3 g
Inj. 1 g, 2 g
Inj. 500 mg/500 mg
NF
NF
NF
NF
NF
Daryaven
Monuril
Fosmycin, Fosmidex
-
20
NO.
NAMA
GENERIK
I
5.
II
Lincomycin
6.
Meropenem
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Kap. 250 mg, 500 mg
Inj. i.v. vial 500 mg; 1
g
F/
NF
IV
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
F (a) Hanya untuk terapi lini ketiga
untuk infeksi oleh kuman penghasil
ESBL. (b) Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah jantung. (c )
21
(Meropenem) Meropenem
Febrile
neutropenia :
dosis 1-3 g/hari,
sampai ANC
diatas 500/mm 3.
Sepsis dan
infeksi berat
lainnya : dosis 13 g/hari, maks. 7
hari. Penggunaan
maksimal 7
hari/kasus.
Setelah hasil
kultur diperoleh,
maka digantikan
dengan
antibiotika lini
pertama atau
spektrum sempit
yang masih
sensitif.
Meropenem
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
7.
Metronidazol
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
F/
NF
Tab. 250 mg; 500 mg
F
Syr. 125 mg/5 mL
F
Infus 500 mg/100 mL
F
Supp. 500 mg
Supp. 1000 mg
Ovula. 500 mg
IV
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
dapat dilanjutkan
apabila hasil
kultur
menunjukkan
bahwa
meropenem
adalah satusatunya antibiotik
yang masih
sensitif untuk
bakteri penyebab
infeksi.
Untuk infeksi
akibat bakteri
anaerob, dapat
diberikan
3 btl/hari
F
NF
F
Maks. 15
ovula/kasus.
22
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Metronidazole) Metronidazole
(Metronidazole) Metronidazole,
Flagyl
(Metronidazole) Metronidazole,
Diazole
Flagyl
(Vagizol) Metronidazole,
Vagizole
NAMA
GENERIK
I
8.
II
Pirimetamin
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 25 mg
9.
10.
11.
Sulfadiazin
Sulfasalazin
Vancomycin
Tab. 500 mg
Tab. 500 mg
Inj. 500 mg
NO.
6.3.
6.3.1.
1.
2.
3.
6.3.2.
1.
ANTIINFEKSI KHUSUS
ANTILEPRA
Dapson
Tab. 100 mg
Clofazimine
Cap. dalam minyak 50
(micronized)
mg, Cap. dalam
minyak 100 mg
Rifampicin
Cap. 300 mg; Tab.
450 mg; 600 mg
ANTITUBERCULOSIS
Ethambutol
Tab. 250 mg; 500 mg
(sebagai HCl)
Tab. 400 mg
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F Untuk toksoplasmosis
serebral/retinitis pada
imunocompromised dalam bentuk
kombinasi dengan sulfadiazin atau
clindamisin dan leucovorin.
F
NF
F Hanya untuk infeksi oleh kuman
Maks. 10
MRSA/MRSE positif (dibuktikan
hari/kasus
dengan hasil kultur).
F/
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(-) Primet
(Sulfadiazin) Sulfadiazin
(-) Sulfasalazine
(Vancep) Vancep
F
F
-
F
(Rifampicin) Rifampicin
F
(Etambutol) Ethambutol
F Dapat digunakan untuk paduan
OAT Kategori 2, tahap lanjutan.
Untuk kombinasi pengobatan
pasien TB kambuh BTA (+).
Digunakan untuk TB MDR.
23
15 mg/kg BB,
maksimal selama
4 bulan lanjutan
pemberian 3x
seminggu.
NO.
NAMA
GENERIK
I
2.
II
Isoniazid
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 100 mg
F/
NF
IV
F
Tab. 300 mg
F
3.
Pyrazinamid
Tab. 500 mg
F
4.
Rifampicin
F
5.
Streptomycin
Tab. Scored 300 mg;
450 mg; 600 mg
Serbuk Inj. i.m. 1
g/vial
6.
Paduan dalam
Kapl. 150 mg/75
bentuk Kombinasi mg/400 mg/ 275 mg
Dosis Tetap
(KDT/FDC) untuk
Dewasa 4KDT
(FDC) : Rifampicin
+ Isoniazid +
Pyrazinamid +
Ethambutol
FORMULARIUM NASIONAL
NAMA GENERIK RESTRIKSI
PERESEPAN
E-CATALOG - DAGANG
MAKSIMAL
V
VI
VII
Dapat digunakan untuk profilaksis 10 mg/kg BB,
(Isoniazid) Isoniazid
TB pada anak.
maksimal 6 bulan
setiap hari.
Dapat digunakan untuk profilaksis 1 tab (300
(Isoniazid) Isoniazid
TB pada ODHA dewasa.
mg)/hari,
maksimal 6 bulan
setiap hari.
Digunakan untuk TB MDR.
20 - 30 mg/kg
(Pirazinamide) Pyrazinamide
BB.
(Rifampicin) Rifampicin
F Dapat digunakan untuk paduan
OAT Kat. 2, tahap awal. Untuk
kombinasi pengobatan pasien TB
Kambuh BTA (+). Digunakan untuk
TB MDR.
F Penggunaan sesuai dengan
Program Nasional Pengendalian
TB.
24
15 mg/kg BB
(Streptomycin) Streptomycin
maksimal 2 bulan
pertama
pemberian setiap
hari.
1 tab/15 kg BB, (OAT FDC Dewasa) OAT FDC
maks. Selama 2 Dewasa
bulan pertama.
NO.
NAMA
GENERIK
I
7.
II
Paduan dalam
bentuk Kombinasi
Dosis Tetap
(KDT/FDC) untuk
Dewasa 2KDT
(FDC) : Rifampicin
+ Isoniazid
Paduan dalam
bentuk paket
Kombipak untuk
Dewasa.
Kombipak II :
Rifampicin +
Isoniazid +
Pyrazinamid +
Ethambutol
Paduan dalam
bentuk Kombipak
untuk Dewasa.
Kombipak III :
Rifampicin +
Isoniazid +
Ethambutol
8.
9.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 150 mg/150 mg
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F Penggunaan sesuai dengan
1 tab/15 kg BB,
Program Nasional Pengendalian
maks. selama 2
TB.
bulan pertama
F/
NF
Tab. 450 mg/300
mg/500 mg/ 250 mg &
500 mg
F Penggunaan sesuai dengan
Program Nasional Pengendalian
TB.
Maksimal 448 tab
selama 2 bulan
pertama,
pemberian setiap
hari.
Tab. 450 mg/300 mg
F Penggunaan sesuai dengan
Program Nasional Pengendalian
TB.
Maksimal 144 tab
selama 4 bulan
lanjutan,
pemberian 3x
seminggu.
25
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(OAT FDC Dewasa) OAT FDC
Dewasa
NO.
I
10.
11.
12.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 350 mg/300
mg/400 mg
II
Paduan dalam
bentuk Kombipak
untuk Dewasa :
Rifampicin +
Isoniazid +
Ethambutol
Paduan dalam
Tab. 75 mg/50
bentuk Kombinasi mg/150 mg
Dosis Tetap
(KDT/FDC) untuk
Anak 3KDT (FDC)
: Rifampicin +
Isoniazid +
Pyrazinamid
Paduan dalam
Tab. 75 mg/50 mg
bentuk Kombinasi
Dosis Tetap
(KDT/FDC) untuk
Anak 2KDT (FDC):
Rifampicin +
Isoniazid
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F Penggunaan sesuai dengan
Program Nasional Pengendalian
TB.
F/
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
F
1 tab/5 - 8 kg BB, (OAT FDC Anak) OAT FDC
maks. 2 bulan
Anak
pertama,
pemberian setiap
hari.
F Penggunaan sesuai dengan
Program Nasional Pengendalian
TB.
1 tab/5 - 8 kg BB, (OAT FDC Anak) OAT FDC
maks. 4 bulan
Anak
lanjutan,
pemberian 3x
seminggu.
26
NO.
I
13.
14.
15.
6.3.3.
1.
2.
3.
6.4.
1.
2.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 75 mg/100
mg/200 mg
II
Paduan dalam
bentuk paket
Kombipak untuk
Anak Kombipak A :
Rifampicin +
Isoniazid +
Pyrazinamid
Paduan dalam
Tab. 75 mg/100 mg
bentuk paket
Kombipak untuk
Anak Kombipak B :
Rifampicin +
Isoniazid
OAT Kombinasi
ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
Asam Pipemidat
Cap. 400 mg
Metenamin
Tab. Sal. Enterik 500
Mandelat
mg
Nitrofurantoin
Tab. 50 mg
ANTIFUNGI
Amfotericin B
Inj. i.v. 50 mg/10 mL
Fluconazol
Kaps. 50 mg, 150 mg
Inj. 2 mg/mL
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F Penggunaan sesuai dengan
Maksimal 280 tab
Program Nasional Pengendalian
selama 2 bulan
TB.
pertama,
pemberian setiap
hari.
F/
NF
F Penggunaan sesuai dengan
Program Nasional Pengendalian
TB.
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Maksimal 336 tab
selama 4 bulan
lanjutan,
pemberian 3x
seminggu.
NF
Pro TB 1, Pro TB 2, Pro TB 3,
Pro TB 4
F*
F*
28 cap/kasus
(Urinter) Urinter
-
F*
(Jalur SAS)
F
F Hanya digunakan untuk candidiasis
sistemik/pada pasien
F imunocompromised.
(Jalur SAS)
(Diflucan 50 mg; Fluconazol
150 mg) Diflucan 50 mg;
(Fluconazole) Fluconazole,
Diflucan
27
NAMA
GENERIK
4.
5.
II
Griseofulvin
(micronized)
Itraconazol
Ketoconazol
6.
Micafungin Na
Serbuk Inj. 50 mg/vial
F Hanya digunakan untuk candidiasis
sistemik yang sudah resisten
dengan fluconazol (dibuktikan
dengan hasil kultur) dan pasien
yang imunocompromized.
7.
Nystatin
Tab. Salut 500.000 IU
Susp. 100.000 IU/mL
F
F
Terbinafin
Tab. 250 mg
ANTIPROTOZOA
ANTIAMUBA DAN ANTIGUARDIASIS
Metronidazol
Tab. 250 mg, 500 mg
F
I
3.
8.
6.5.
6.5.1.
1.
F/
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 125 mg, Tab.
250 mg, Tab. 500 mg
Kap. 100 mg
Tab. 200 mg
NO.
IV
F
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Griseofulvin
NF
F
Maks. 30
tab/kasus
(Ketoconazole) Ketoconazole
(Mycamine) Mycamine
30 tab/bulan
(Nystatin) Nystatin
2 btl/kasus, untuk (-) Nystatin, Kandistatin
1 minggu
-
F
(Metronidazole) Metronidazole
Syr. 125 mg/5 mL
F
(Metronidazole) Metronidazole,
Flagyl
Infus 500 mg/100 mL
F
Supp. 500 mg; 1000
mg
NF
3 btl/hari
(Metronidazole) Metronidazole,
Farnat, Fortagyl
Metronidazole, Flagyl
28
NO.
I
6. 5. 2.
6.5.2.1.
1.
6.5.2.2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
6.6.
6.6.1.
1.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
II
ANTIMALARIA
UNTUK PENCEGAHAN
Doxycyclin
Cap. 100 mg
UNTUK PENGOBATAN
Antimalaria DOEN Tab. 500 mg/25 mg
: Sulfadoksin/
Pirimetamin
Artemether
Inj. 80 mg/mL
Artesunat
Inj. i.v. / i.m. 60 mg/Ml
(Kombipak) :
Tab. 20 mg/120 mg
Artemether/Lumef
antrin
Kombinasi :
Tab. Sal. Selaput 40
Dihidroartemg/320 mg
misinin/Piperakuin
(DHP)
Quinine
Primaquine
ANTIVIRUS
ANTIHERPES
Acyclovir
F/
NF
IV
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
F
10 cap/kasus
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Doxycyclin) Doxycyclin
F*
-
F*
F*
F* Terapi lini pertama untuk malaria
falsifarum.
(Artesunat ) Artesunat
-
F*
DHP-Frimal
Tab. 200 mg; 222 mg; F*
250 mg
(Quinine)
Inj. i.v. 25 % (sebagai
HCl), amp. 2 mL
F* Dapat digunakan untuk malaria
serebral.
Tab. 15 mg
F*
(Primaquine) Primaquine
Tab. 200 mg, 400 mg
Serb. Inj. 250 mg
F
F
(Asiklovir) Acyclovir
29
NO.
I
2.
6.6.2.
1.
2.
NAMA
GENERIK
II
Valacyclovir
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 500 mg
ANTICITOMEGALOVIRUS (CMV)
Gansiklovir
Serbuk Inj. 500
mg/vial
Valgansiklovir
Tab. salut 450 mg
F/
NF
IV
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
F Hanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 < 100) serta
dibuktikan ada kelainan organik
(retinitis CMV/CMV serebral). Untuk
transplantasi organ dari donor yang
menderita CMV.
F Hanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 < 100) serta
dibuktikan ada kelainan organik
(retinitis CMV/CMV serebral). Untuk
transplantasi organ dari donor yang
menderita CMV.
6.6.3.
ANTIRETROVIRAL
6.6.3.1. NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NRTI)
1.
Lamivudine (3 TC) Tab. 100 mg
F**
Tab. 150 mg
F
2.
Stavudine
Tab. 30 mg
F
3.
Tenofovir
Tab. 300 mg
F
4.
Zidovudine
Tab. 100 mg
F
5.
Kombinasi :
Tab. 300 mg/150 mg
F
Zidovudine/Lamivu
dine
30
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Valasiklovir) Valacyclovir,
Valvir
(-) Cymevene
(Valcyte) Valcyte
(-) Heplav
(Lamivudine) Lamivudine
(Tenofovir) Tenofovir, Ricovir
(Zidovudine) Zidovudine
-
FORMULARIUM NASIONAL
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
RESTRIKSI
PERESEPAN
SEDIAAN
MAKSIMAL
I
II
III
IV
V
VI
6.6.3.2. NON NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NNRTI)
1.
Efavirens
Tab. 200 mg; Tab.
F
salut 600 mg
2.
Nevirapin
Tab. 200 mg
F
3.
Kombinasi FDC
Tab. 60 mg/30 mg/50 F
(anak) :
mg
Zidovudin/Lamivud
in/Nevirapin
6.6.3.3. PROTEASE INHIBITOR
1.
Lopinavir +
Tab. Sal. Selaput 200 F*
Ritonavir (LPV/r) mg/50 mg
6.6.4.
ANTIHEPATITIS
1.
Adefovir dipivoksil Tab. 10 mg
F** # Diberikan pada : (a) Pasien
30 tab/bulan,
Hepatitis B kronik HBsAg negatif
dievaluasi setiap
dengan DNA HBV rendah dan ALT 6 bulan.
tinggi. (b) Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan pemberian
analog nukleosida.
(c ) Dapat diberikan oleh Dokter
Spesialis Penyakit Dalam atau
KGEH. # Tidak diberikan pada :
(a) Pasien Hepatitis B kronik
dengan gangguan ginjal. (b) Pasien
dalam pengobatan adefovir yang
tidak menunjukkan respon pada
minggu ke 10-20.
NO.
NAMA
GENERIK
31
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
Alivia
(-) Hepsera
NO.
NAMA
GENERIK
I
2.
II
Entekavir
3.
Interferon alfa
4.
Lamivudine
5.
Pegylated
Interferon alfa-2a
6.
Pegylated
interferon alfa-2b
7.
Ribavirin
8.
Simeprevir
FORMULARIUM NASIONAL
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
RESTRIKSI
PERESEPAN
SEDIAAN
MAKSIMAL
III
IV
V
VI
Tab. Salut selaput 0,5 F** Hanya boleh diresepkan oleh
mg; 1 mg.
KGEH
Inj. 18 mIU
F** (a) Hanya untuk penderita Hepatitis
C. (b) Hanya boleh diresepkan oleh
KGEH.
Tab. 100 mg
F** Penderita Hepatitis B kronik
dilakukan pemeriksaan HBV-DNA.
Dapat diberikan oleh Dokter
Spesialis Penyakit Dalam atau
KGEH.
Inj. 135 mcg/0,5 mL; F** Hanya untuk penderita Hepatitis B
180 mcg/0,5 mL
dan C. Hanya boleh diresepkan
oleh KGEH.
Serbuk Inj. 50
F** Dapat digunakan untuk hepatitis B
mcg/mL, 80 mcg/mL,
dan C. Hanya boleh diresepkan
100 mcg/mL, 120
oleh KGEH.
mcg/mL
Tab. 200 mg
F** Hanya digunakan untuk Hepatitis C
bersama dengan interferon alfa.
Hanya boleh diresepkan oleh
KGEH.
Tab. 150 mg
F** (Catatan : Disediakan oleh Program Genotipe 1 :
Kemenkes.)
untuk 12
(a) Diberikan bersama sofosbuvir
minggu
untuk pasien hepatitis C genotipe 1
yang tidak disertai sirosis. Tidak
digunakan sebagai monoterapi.
32
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
(-) Heplav
(Pegasys) Pegasys
(Pegintron) Pegintron
(Rebetol) Rebetol, Copegus
Olysio
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
9.
Sofosbuvir
Tab. Salut selaput 400 F**
mg
8.
Telbivudine
Tab. 600 mg
10.
Tenofovir
7.
7.1.
1.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
F/
NF
IV
F**
Tab. Salut selaput 300 F**
mg
ANTIMIGRAIN dan ANTIVERTIGO
ANTIMIGRAIN, UNTUK PROFILAKSIS
Dihidroergotamin Tab. 2,5 mg
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
(b) Tidak digunakan untuk pasien
dengan perburukan fungsi hati
sedang hingga berat (child pugh
kelas B atau C)
(c ) Tidak dianjurkan untuk pasien
yang sebelumnya gagal dengan
terapi protease inhibitor.
(d) Hanya boleh diresepkan oleh
KGEH.
(Catatan : Disediakan oleh Program Genotipe 2 :
Kemenkes.)
untuk 12
(a) Diberikan bersama ribavirin
minggu
untuk pasien hepatitis C genotipe 2
yang tidak disertai sirosis. Tidak
digunakan sebagai monoterapi.
(b) Hanya boleh diresepkan oleh
KGEH.
Diberikan hanya untuk penderita
Hepatitis B kronik. Harus
didasarkan pada hasil pemeriksaan
HBV-DNA. Dapat diberikan oleh
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
atau KGEH.
Hanya boleh diresepkan oleh
KGEH.
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
My Hep
(Sebivo) Sebivo
(Tenofovir) Tenofovir, Ricovir
33
NO.
I
2.
7.2.
1.
2.
3.
7. 3.
1.
2.
3.
8.
8. 1.
1.
2.
NAMA
GENERIK
II
Propanolol
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 10 mg
F/
NF
Tab. 40 mg
F*
IV
F*
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
Kapl. 100 mg
8 tab/minggu
NF
Tab. 1 mg/50 mg
F
Tab. 8 mg, 24 mg
NF
VII
(Propanolol) Propanolol
(Propanolol) Propanolol
ANTIMIGRAIN, UNTUK SERANGAN AKUT
Ergotamine
Tab. 1 mg (tartrat)
F Hanya digunakan untuk serangan
migren akut.
Sumatriptan
Suksinat
Kombinasi :
Ergotamine/Cafein
ANTIVERTIGO
Betahistine
Dihidroklorida
Betahistine Mesilat
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
-
8 tab/minggu
(Ergotamine kafein)
Ergotamine cafein
-
Tab. 6 mg
F Hanya untuk sindrom meniere
20 tab/bulan
(Betahistine) Betahistine
Tab. 24 mg
F
10 tab/bulan
-
Flunarizin
Tab. 5 mg, 10 mg
NF
ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
HORMON dan ANTIHORMON
Anastrozole
Tab. Salut selaput 1
F** Dapat digunakan untuk kanker
30 tab/bulan
mg
payudara post menopause dengan
pemeriksaan reseptor
estrogen/progesteron positif.
Bicalutamide
Tab. 50 mg
F** Untuk kanker prostat, diberikan
30 tab/bulan
bersama goserelin asetat atau
leuprorelin asetat, minimal 7 hari
maksimal 1 tahun jika Prostate
Spesific Antigen (PSA) membaik.
-
34
(Bracer) Bracer, Arimidex
(Bicastra) Bicastra, Casodex
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
3.
Dexamethasone
4.
Dienogest
5.
Exemestane
6.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 150 mg
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
Untuk kanker prostat, diberikan
IV bersama goserelin
V asetat atau
VI
F** leuprorelin asetat, minimal 7 hari
maksimal 1 tahun jika Prostate
Spesific Antigen (PSA) membaik.
Tab. 0,5 mg; 1 mg; 2
mg
Inj. 5 mg/mL
Tab. 2 mg
F**
F/
NF
F**
F** Hanya untuk endometriosis
Tab. Salut gula 25 mg F** Dapat digunakan untuk kanker
payudara post menopause, ER
dan/atau PR positif.
Goserelin Acetate Inj. 3,6 mg
F** (a) Dapat digunakan untuk kanker
(GnRh Agonis)
payudara dengan hormonal
reseptor (ER dan/atau PR) positif
premenopause.
(b) Dapat digunakan untuk
endometriosis.
Inj. 10,8 mg
(c) Dapat digunakan untuk kanker
prostat, harus diberikan bersama
dengan bicalutamid tablet.
F** Dapat digunakan untuk kanker
prostat.
35
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Casodex) Casodex
(Deksametason 0,5 mg tab)
Dexamethasone
(Deksametason)
Dexamethasone
(Visanne) Visanne
30 tab/bulan,
selama maksimal
6 bulan
30 tab/bulan
(Aromasin) Aromasin
1 vial/bulan
(Zoladex) Zoladex
1 vial/bulan,
maks. 6
vial/kasus
1 vial/3 bulan
(Zoladex) Zoladex
NO.
NAMA
GENERIK
I
7.
II
Letrozole
8.
Leuprorelin
Acetate
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 2,5 mg
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F** Untuk kanker payudara pada
30 tab/bulan
postmenopause dengan reseptor
ER dan/atau PR positif.
Serbuk Inj. 1,88 mg
F** Untuk endometriosis pada pasien
dengan BB < 50 kg, adenomiosis
atau mioma uteri.
F** (a) Dapat digunakan untuk kanker
payudara dengan hormonal
reseptor ER dan/atau PR positif
premenopause.
Serbuk Inj. 3,75 mg
F/
NF
(b) Dapat digunakan untuk
endometriosis.
(c) Adenomiosis atau mioma uteri.
(d) Dapat digunakan untuk kanker
prostat.
Serbuk Inj. 11,25 mg
9.
Methyl
prednisolone
Tab. 4 mg, 8 mg, 16
mg
(OP) Juga dapat diberikan pada
kasus Purbertas Prekoks
F** (a) Dapat digunakan untuk kanker
payudara dengan hormonal
reseptor ER dan/atau PR positif
premenopause. (b) Dapat
digunakan untuk kanker prostat.
F**
36
1 vial/bulan,
maks. 6
vial/kasus
1 vial/bulan
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Lebrest 2,5 mg) Lebrest,
Letraz, Lezra
(Tapros) Tapros, Endrolin
(Endrolin) Endrolin, Tapros
1 vial/bulan,
maks. 6
vial/kasus
1 vial/bulan
(Tapros) Tapros, Endrolin
(Metil prednisolon) Metil
Prednisolon
NO.
NAMA
GENERIK
I
10.
II
11.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 100 mg
Medroxy
progesteron asetat Tab. 500 mg
Tamoxifen
Inj. 50 mg/mL, 150
mg/mL
Tab. 10 mg
Tab. 20 mg
12.
8. 2.
1.
2.
3.
4.
5.
Testosterone
F/
NF
IV
F**
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
F** Dapat digunakan untuk kanker
endometrium.
F**
30 tab/bulan
F** Untuk kanker payudara pada
60 tab/bulan
premenopause dan postmenopause
F** dengan reseptor ER dan/atau PR
30 tab/bulan
positif.
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Provera) Provera
(Medroxy Progesteron)
Medroxy Progesteron
(Tamofen) Tamofen
Kaps. Lunak 40 mg
F** Hanya untuk defisiensi hormon.
(Andriol testocaps) Andriol
Inj. 250 mg/mL
F**
(Nebido) Nebido, Sustanon
IMUNOSUPRESAN
Azathioprin
Tab. 50 mg
Basiliximab
Inj. 20 mg
Chloroquine
Tab. 250 mg
F**
NF (OP) Induksi kidney transplant
F** (a) Untuk kasus Systemic Lupus
Erythematosus (SLE),(b) Untuk
kasus Rheumatoid Arthritis (RA).
Cyclophosphamide Tab. Salut 50 mg
F** (a) Untuk kanker payudara,
750 mg/m2 LPT
Serbuk Inj. i.v. 200
F** limfoma malignum, leukemia akut setiap 3 minggu.
mg, 500 mg, 1.000
dan kronik, kanker ovarium dan
mg/vial
sebagai imunosupresan. (b)
Diberikan bersama imunosupresan
lain untuk indikasi GTN
Cyclosporine
Kaps. lunak 25 mg, 50 F** Untuk kasus transplantasi organ
5 mg/kgBB/hr
mg
dan penyakit autoimun.
37
(Imuran) Imuran
Simulect
(-) Chloroquin
(-) (Cyclophosphamide Dankos,
Cyclovid, Endoxan)
Cyclophosphamide, Cyclovid,
Endoxan
(Sandimmun Neoral)
Sandimun Neoral
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Kaps. lunak 100 mg
Inj. 50 mg/mL; 100
mg/mL
Tab. 0,25 mg, 0,5 mg
6.
Everolimus
7.
HydroxychloroquineTab. 200 mg, 400 mg
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F** Untuk kasus transplantasi organ
90 kaps/bulan
dan penyakit autoimun.
F**
F/
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Sandimmun Neoral)
Sandimun Neoral
(-)
F** Hanya untuk pasien yang telah
menjalani transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan fungsi ginjal
yang dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN).
(Certican) Certican
F** (a) Untuk kasus Systemic Lupus
Erythematosus (SLE), (b) Untuk
F** kasus Rheumatoid Arthritis (RA).
-
Inj. 50 mg/mL
Tab. Salut Selaput 20 F** Untuk penderita Rheumatoid
mg
Arthritis (RA) yang telah gagal
dengan DMARD's. Bukan sebagai
initial treatment. Hanya boleh
diresepkan oleh dokter reumatolog.
8.
Leflunomide
9.
Methotrexate
Tab. 2,5 mg
F** (a) Untuk imunosupresi, (b) Untuk
pasien dengan luas psoriasis di
atas 10%.
(-) Jalur Special Access
Scheme (SAS)
10.
Mycophenolate
Mofetil
Tab. 500 mg
F** Untuk kasus transplantasi organ
ginjal, jantung atau hati.
(Cellcept) Cellcept
38
(Arava) Arava
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
11.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
FORMULARIUM NASIONAL
NAMA GENERIK RESTRIKSI
PERESEPAN
E-CATALOG - DAGANG
MAKSIMAL
IV
V
VI
VII
(OP) Juga dapat diberikan pada
kasus : (a) Sindrom Nefrotik
Resisten Steroid, (b) Lupus Nefritis
Grade V, (c ) Cutaneous Lupus
Discoid, (d) Psoriasis.
F**
Untuk dewasa, 60
tab/bulan
F** (a) Hanya untuk pasien yang telah
(Prograf) Prograf
menjalani transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan fungsi yang
dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN). (b)
Hanya untuk pencegahan reaksi
penolakan pasca transplantasi hati.
F/
NF
Mycophenolate
Sodium
Tacrolimus
Tab. Salut 180 mg,
360 mg
Kaps. 0,5 mg, 1 mg
8. 3.
1.
SITOTOKSIK
Afatinib
Tab. 40 mg
2.
Asparaginase
Inj. 10.000 IU/vial
F** Hanya dapat digunakan pada
pasien adenokarsinoma paru
dengan EGFR mutasi positif
F** Untuk leukemia limfoblastik akut
3.
Bevacizumab
Inj. 25 mg/mL
F** Untuk kanker kolorektal metastatik. 12 x pemberian
12.
39
30 tab/bulan
(Giotrif) Giotrif
(Leunase) Leunase
(-) Avastin
NO.
I
4.
NAMA
GENERIK
II
Bleomycin
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Serbuk Inj. 15 mg
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F** (a) Untuk squamous cell carcinoma 12 x pemberian
pada daerah kepala dan leher,
serviks, esofagus, penis, testis,
kulit, paru, glioma, Limfoma,
pleurodesis. (b) Sebagai terapi lini
pertama pada Hodgkin dan NonHodgkin Disease.
F/
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Bleocin) Bleocin
(OP) Juga dapat digunakan sebagai
agen antiscleroting agent pada
kasus Hemangioma dan
Limfangioma.
5.
6.
7.
Bortezomid
Busulfan
Capesitabin
Inf. 3,5 mg
Tab. Salut 2 mg
Tab. salut 500 mg
NF
F**
F** (a) Untuk kanker kolorektal, (b)
untuk kanker payudara metastatik.
8.
Carboplatin
Inj. 10 mg/mL: 150
F**
mg/15 mL, 450 mg/45
mL
40
2
2.500 mg/m /hari (Xeloda) Xeloda
selama 2 minggu
diulang tiap 3
minggu.
AUC (Area
(Carboplatin Dankos, DBL
Under Curve ) 5-6 Carboplatin, Actoplatin)
setiap 3 minggu. Carboplatin Dankos, DBL
Carboplatin, Actoplatin
NO.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. 5 mg/mL
F/
NF
I
9.
II
Cetuximab
10.
Cisplatin
11.
Cyclophosphamid Tab. Salut gula 50 mg F**
Serbuk Inj. i.v. 10
mg/vial, 50 mg/vial
Serbuk Inj. i.v. 200
mg/vial, 500 mg/vial,
1.000 mg/vial
IV
F**
F**
F**
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
(a) Kanker kolorektal metastatik
Pemberian tiap
dengan hasil pemeriksaan KRAS
minggu : dosis
wild type positif (normal). (b)
pertama 400
2
Sebagai terapi lini kedua kanker
mg/m , dosis
kepala dan leher jenis squamous
selanjutnya 250
yang bukan nasofaring dan
mg/m2 tiap
dikombinasi dengan kemoterapi
minggu, atau
atau radiasi.
pemberian tiap 2
minggu : dosis
500 mg/m2.
Maksimal 12
siklus.
100 mg/m2/hari
diulang tiap 3
minggu.
2
(a) Untuk kanker payudara,
750 mg/m LPT
limfoma malignum, leukemia akut setiap 3 minggu.
dan kronik, kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan. (b)
Diberikan bersama imunosupresan
lain untuk indikasi GTN
(Gestational Trophoblastic
Neoplasia ) high risk. (c ) Untuk
Tumor Neuroendokrin Pankreas
(PNET).
41
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Erbitux) Erbitux
(Cisplatin, Cisteen) Cisplatin,
Cisteen
(-) -
(Cyclophosphamide Dankos,
Cyclovid, Endoxan)
Cyclophosphamide, Cyclovid,
Endoxan
NO.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Serbuk Inj.
i.v./i.m./s.k. 50
mg/mL, 100 mg/mL
Serbuk Inj. Vial 100
mg, 200 mg
F/
NF
IV
F**
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
Untuk leukemia akut dan limfoma 3.000 mg/m2/hari
maligna.
selama 3 hari
berturut-turut.
Untuk melanoma maligna
12 x pemberian
metastatik, sarkoma dan penyakit
Hodgkin.
(a) Untuk tumor wilms,
12 x pemberian
rabdomiosarkoma pada anak,
sarkoma ewings, dan kanker testis
non seminoma metastatik. (b)
Neoplasia trofoblastik gestasional
I
12.
II
Cytarabin
13.
Dacarbazin
14.
Dactinomycin
Inj. 0,5 mg
15.
16.
Daunorubisin
Docetaxel
Serbuk Inj. 20 mg/vial F** Untuk leukemia akut.
Inj. 20 mg/0,5 mL, 80 F** Untuk kanker kepala dan leher,
mg/2 mL
paru, payudara, ovarium, prostat
dan adenokarsinoma gaster.
17.
Doxorubisin
Serbuk Inj. i.v. 10
mg/vial, 50 mg/vial
F**
18.
Epirubicin
Serbuk Inj. 10 mg/5
mL, 50 mg/25 mL
F**
F**
F**
42
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(DBL Cytarabine) DBL
Cytarabine
(DBL Dacarbazin, Dacarbazin
Medac) DBL Dacarbazin,
Dacarbazin Medac
(-) Jalur Special Access
Scheme (SAS)
(Daunocin) Daunocin
Untuk kombinasi (Docetaxel Sanbe, Brexel,
: 75 mg/m 2 LPT Docetaxel Actavis) Docetaxel
setiap 3 minggu. Sanbe, Brexel, Docetaxel
Untuk kemoterapi Actavis
: 100 mg/m 2 LPT
setiap 3 minggu.
Dosis kumulatif
(Doxorubicin Dankos,
maksimum
Kemodoxin, Sindroxocin)
(seumur hidup) : Doxorubicin Dankos,
2
Kemodoxin, Sindroxocin
500 mg/m
Dosis kumulatif
(Epirubicin Dankos, Episindan,
2 Kemopirin) Epirubicin Dankos,
maks. 750 mg/m
Episindan, Kemopirin
LPT.
NO.
NAMA
GENERIK
I
19.
20.
II
Eribulin
Erlotinib
21.
Etoposid
22.
Fludarabin
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. 0,44 mg
Tab. Salut selaput 100
mg, 150 mg
Inj. 20 mg/mL, amp. 5
mL
Tab. salut 10 mg
Inj. 50 mg/vial
23.
Fluorourasil
Inj. 25 mg/mL, 50
mg/mL
24.
Gefitinib
Tab. 250 mg
F/
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
IV
NF
F** Hanya untuk adenokarsinoma paru
dengan EGFR mutasi positif.
F** Untuk kanker testis, kanker paru,
germ cell tumor , retinoblastoma,
neuroblastoma, sarkoma dan
limfoma maligna.
(OP) Juga dapat digunakan untuk
kasus meduloblastoma.
F** Hanya untuk BCLL atau AML.
Sebagai alternatif pengganti
F* klorambusil untuk terapi CLL
(Chronic Lymphocytic Leukemia).
F** Untuk kanker kepala dan leher,
saluran cerna, payudara dan kanker
serviks.
30 tab/bulan
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Halaven
(Tarceva) Tarceva
100 mg/m2/hari
selama 3-5 hari.
(Etopul) Etopul, Posyd
30 mg/m2/hari
selama 5 hari.
(Fludara) Fludara
(Fludara) Fludara
Untuk nasofaring (Fluorouracil Dankos, Curacil)
: 1.000
Fluorouracil Dankos, Curacil
2
mg/m /hari
selama
seminggu. Untuk
kolorektal : 2.800
mg/m2/46 jam
diulang tiap 2
minggu.
F** Hanya untuk adenocarcinoma paru 30 tab/bulan
(Iressa) Iressa
dengan EGFR mutasi positif.
43
NO.
NAMA
GENERIK
FORMULARIUM NASIONAL
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
RESTRIKSI
PERESEPAN
SEDIAAN
MAKSIMAL
III
IV
V
VI
Inj. 200 mg/vial, 1000 F** Untuk kanker pankreas, paru,
1.000
mg/vial
payudara metastatik, ovarium dan mg/m2/minggu.
kandung kemih.
Tab. 500 mg
F** Untuk leukemia granulositik kronik, 40 mg/kg BB/hari
trombositosis essensial, polisitemia selama 30 hari.
vera dan thalasemia.
I
25.
II
Gemcitabin
26.
Hidroxy urea
27.
Idarubisin
Serb. Inj. 20 mg (i.v.)
28.
Ifosfamid
Serbuk Inj. 500
F** Diberikan bersama mesna.
mg/vial, 1.000
mg/vial, 2.000 mg/vial
29.
Imatinib Mesilat
Tab. 100 mg
Tab. 400 mg
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Gemcikal, Fonkogem,
Gemedac) Gemcikal,
Fonkogem, Gemedac
(Hydroxy Urea Medac)
Hydroxy Urea Medac,
Cytodrox
12 mg/m2 LPT
selama 3 hari
dikombinasi
dengan cytarabin.
F**
5.000 mg/m2/hari (Holoxan) Holoxan
setiap 3 minggu
bersama mesna.
F** Diindikasikan pada : (a) LGK/CML 120 tab/bulan
(Glivec) Glivec
F** dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Untuk GIST : 60
kromosom Philadelphia positif atau tab/bulan
BCR-ABL positif. (b) GIST yang
unresectable dengan hasil
pemeriksaan CD 117 positif. (c )
Pasien dewasa dengan
unresectable, recurrent dan atau
metastatic.
44
NO.
NAMA
GENERIK
I
30.
II
Irinotecan
31.
Klorambusil
32.
Lapatinib
33.
Levamisol
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. 20 mg/mL; Inf. 20
mg/mL
Tab. Salut selaput 5
mg
Tab. 250 mg
Serbuk Inj. i.v. 10
mg/vial
FORMULARIUM NASIONAL
NAMA GENERIK RESTRIKSI
PERESEPAN
E-CATALOG - DAGANG
MAKSIMAL
IV
V
VI
VII
F** Hanya digunakan untuk kanker
125 mg/m2 LPT (Irinotecan Sanbe, Campto,
kolorektal. Harus diberikan
Actatecan) Irinotecan, Campto,
setiap minggu
bersama dengan 5-FU dan calcium diulang tiap 3
Actatecan
folinat (Leucovorin Ca).
minggu atau 180
mg/m2 LPT tiap
2 minggu.
F**
F/
NF
F** (a) Kombinasi dengan capecitabine
untuk kanker payudara metastatik
dengan hasil pemeriksaan HER2
(ErbB2) positif 3/ISH yang
amplifikasi dan telah mendapat
terapi sebelumnya termasuk
trastuzumab, (b) Kombinasi dengan
letrozol untuk kanker payudara
metastatik pada post menopause
dengan reseptor hormon positif
(ER/PR positif) dan memerlukan
terapi hormon.
NF
(1) Untuk HER2 (Tykerb) Tykerb
positif bersama
dengan
capecitabine,
dosis 1.250
mg/hari (5
tab/hari), (2)
Untuk HER2+
positif + hormon
ER dan/atau PR
positif dan post
menopause
pemberian
bersama letrozol,
dosis 1.500 mg (6
tab/hari).
-
45
Melfalan
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 2 mg
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F** Untuk multiple myeloma.
VII
(Alkeran) Alkeran
Mercaptopurin
Metotreksat
Tab 50 mg
Tab. 2,5 mg
F**
F**
(Jalur SAS)
(Jalur SAS)
Inj. 2,5 mg/mL, 10
mg/mL, 25 mg/mL
F** (a) Untuk koriokarsinoma, kanker
serviks,payudara, osteosarkoma,
neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma
Burkitt dan Non-Hodgkin dan
sebagai imunosupresan. (b) Untuk
high risk Penyakit Trofoblastik
Ganas (PTG) dan untuk kanker
kandung kemih.
F** Tidak untuk intratekal. Perlu rescue Untuk trofoblastik (Metrotrexat Dankos,
dengan calcium folinat (leucovorin, ganas : 12.000
Metotrexat Sanbe) Metrotrexat
2
Ca).
Dankos, Metotrexat Sanbe,
mg/mm /hari.
Emtexate
Inj. i.v./ i.m./ i.t. 5
mg/vial
F**
NO.
NAMA
GENERIK
I
34.
II
35.
36.
F/
NF
Untuk
maintenance
leukemia : 7,5
mg/hari setiap
minggu. Untuk
trofoblastik ganas
: 30 mg/hari
selama 5 hari.
15 mg/minggu
46
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
NO.
NAMA
GENERIK
I
37.
II
Mitomisin C
38.
Nilotinib
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Serb. Inj. 2 mg/vial,
10 mg/vial
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F** Hanya digunakan untuk kasus
adenokarsinoma gaster dan
pankreas yang tidak bisa diatasi
dengan obat primer/lini pertama.
Cap. 150 mg
F** Hanya diresepkan oleh konsultan
120
Hematologi dan Onkologi Medik
cap/bulan/kasus
(KHOM). Untuk kasus Leukemia
Granulositik Kronik (LGK)/CML
dengan hasil Philadelphia
Chromosome positif atau BCR-Abl
positif.
(Tasigna) Tasigna
Cap. 200 mg
F** Hanya diresepkan oleh konsultan 120
Hematologi dan Onkologi Medik
cap/bulan/kasus
(KHOM). Untuk kasus Leukemia
Granulositik Kronik (LGK)/CML
dengan hasil Philadelphia
Chromosome positif atau BCR-Abl
positif yang resisten atau intoleran
terhadap imatinib.
-
F/
NF
47
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
NO.
NAMA
GENERIK
I
39.
II
Octreotide LAR
40.
Oxaliplatin
Serbuk Inj. 50 mg/
vial, 100 mg/vial
41.
Paclitaxel
Inj. 6 mg/mL
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Serb. Inj. 20 mg, 30
mg
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F** Untuk akromegali dan tumor
Untuk pasien
karsinoid.
akromegali yang
baru pertama
mendapat 150
mg/hari selama 2
minggu, 20-30
mg/bulan setiap 4
minggu. Untuk
tumor karsinoid
10-60 mg/hari
maksimal 2
minggu.
F** (a) Untuk terapi ajuvan kanker
12 x pemberian
kolorektal stadium III, (b) Dapat
digunakan untuk kanker kolorektal
metastase.
F/
NF
F**
Untuk kanker
ovarium 175
2
mg/m /kali,
setiap 3 minggu
dilanjutkan
cisplatin 75
2
mg/m .
48
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Sandostatin LAR) Sandostatin
LAR
(Oxaliplatin Sanbe, Rexta,
Eloxatin) Oxaliplatin Sanbe,
Rexta, Eloxatin
(Paclitaxel Dankos, Fonkopac,
Sindaxel) Paclitaxel Dankos,
Fonkopac, Sindaxel
NAMA
GENERIK
I
42.
II
Pemetrexed
Disodium
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Serbuk Inj. 100
mg/vial; 500 mg/vial
43.
Rituximab
Inj. 10 mg/mL
44.
Temozolamid
Kaps. 20 mg; 100 mg
NO.
FORMULARIUM NASIONAL
NAMA GENERIK RESTRIKSI
PERESEPAN
E-CATALOG - DAGANG
MAKSIMAL
IV
V
VI
VII
F** (a) Untuk lini pertama pada
(Alimta) Alimta
500 mg/m2,
adenokarsinomaparu dengan
maksimal 6 siklus
EGFR wild type, (b) Untuk lini
kedua pada adenokarsinomaparu
dengan EGFR mutasi positif, (c )
Hanya diberikan bila RS
mempunyai Tim Onkologi.
F** (a) Untuk semua jenis Limfoma
375 mg/m2 setiap (-) Mabthera
malignum Non Hodgkins (LNH)
3 minggu.
dengan hasil pemeriksaan CD20
positif. (b) Untuk terapi Chronic
Lymphocytic Leukemia (CLL)
dengan hasil pemeriksaan CD20
positif.
F/
NF
F** Hanya untuk glioblastoma.
49
150 - 200
mg/m2/hari
selama 5 hari
berturut-turut
diulang setiap 4
minggu atau 75
mg/m2/hari
selama 42 hari
bersamaan
dengan
radioterapi.
(Temodal) Temodal
NO.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Serbuk Inj. 440
mg/vial
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F** Untuk kanker payudara metastatik 8x pemberian
dengan hasil pemeriksaan HER2
positif 3 (+++) atau ISH positif.
F/
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
I
45.
II
Trastuzumab
46.
Vinblastin
Serbuk Inj. 10 mg/10
mL
F** Hanya untuk indikasi Limfoma
6 mg/m2 setiap 2 (-) DBL Vinblastin
Malignum (Hodgkins), kanker testis minggu.
stadium lanjut (termasuk germ cells
carcinoma), kanker kandung kemih,
histiositosis dan melanoma.
47.
Vincristin
Serbuk Inj. i.v. 1
mg/mL
48.
Vinorelbin
Inj. 10 mg/mL
F** Untuk leukemia, Limfoma
Malignum Non Hodgkins (LNH),
rabdomiosarkoma dan Ewing
Sarcoma, osteosarcoma,
trofoblastik ganas dan multiple
mieloma.
(OP) Juga dapat digunakan untuk
kasus Retinoblastoma atau
Nefroblastoma.
F** (a) Pengobatan unresectable
advanced Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC) kombinasi dengan
cisplatin (b) Untuk kanker payudara
stadium lanjut.
LAIN-LAIN
Asam Alendronat
Tab. 10 mg
8.4.
1.
NF
VII
(-) Herceptin
1,2 mg/m2 setiap (DBL Vincristin, Vincristin
Kalbe) DBL Vincristin,
5 hari. Kecuali
untuk ALL maks. Vincristin Kalbe, Rasteo
3 tahun.
2
25 mg/m hari 1 (Vinorelbin Ferron, Navelbine,
Vinorelsin) Vinorelbin Ferron,
dan 8 diulang
setiap 3 minggu. Navelbine, Vinorelsin
Osteofar
50
NO.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. 1 mg/mL
F/
NF
I
2.
II
Asam Ibandronat
IV
F**
3.
Asam Risedronat
Tablet salut selaput 35 F**
mg
4.
Asam Zoledronat
Inj. 4 mg/5 mL, btl.
100 mL
F**
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
(a) Hiperkalsemia akibat
1 vial/bulan
keganasan.(b) Metastase tulang.
Pasien dengan osteoporosis, BMD 1 tab/minggu
< 2,5 dengan riwayat fraktur dalam
beberapa bulan terakhir'
(a) Hiperkalsemia akibat
1 vial/bulan
keganasan; (b) Metastase tulang
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Bondronat) Bondronat
Actonel, Osteonat OAW
(Zometa) Zometa, Zoffec
(OP) Juga dapat diberikan pada
kasus Osteogenesis Imperfecta.
5.
Calsium Folinat
(Leucovorin, Ca)
Tab. 15 mg
F** Untuk pencegahan efek toksik
metotreksat dan memperkuat efek
5-fluorourasil.
Inj. 3 mg/mL, 5
mg/mL, 10 mg/mL
F**
6.
Dinatrium
Clodronat
(OP) Juga dapat diberikan pada
kasus toksoplasma.
Infus kons. 60 mg/mL F** (a) Hiperkalsemia akibat
keganasan; (b) Metastase tulang
7
Mesna
Inj. 100 mg/mL
F** Hanya diberikan untuk terapi yang
menggunakan ifosfamid dan
cyclophosphamid dosis tinggi.
51
Sesuai dengan
(Calcium Folinat Dankos)
dosis
Calcium Folinat Dankos, DBL
methotrexate
Leucovurin
2
atau 400 mg/m
setiap 2 minggu
bersama dengan
5-FU.
Dosis kumulatif
(Bonefos) Bonefos, Actabone
maks. 1.500
mg/hari selama 5
hari.
Sesuai dengan
(Uromitexan) Uromitexan
dosis ifosfamid
atau
cyclophosphamid
dosis tinggi.
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
ANTIPARKINSON
Antiparkinson
DOEN :
Benserazid +
Levodopa
Levodopa/Karbido
pa/ Entekapon
Pramipeksol
9.
1.
2.
3.
4.
5.
10.
10.1.
1.
2.
Ropinirol
Triheksifenidil
F/
NF
Tab./Tab. Dispersible
25 mg/100 mg
F
120 tab./bulan
Levopar
Tab. 100 mg/25
mg/200 mg
Tab. 0,125 mg
F
90 tab/bulan
(Stalevo) Stalevo
F** Dosis 0,125 mg dapat juga
digunakan untuk Restless Leg
Syndrome (RLS).
60 tab/bulan
Sifrol
Tab. ER 0,375 mg,
0,750 mg
F**
30 tab/bulan
(Sifrol XR) Sifrol XR
Tab. Lepas lambat 2
mg
F** Dosis 2 mg dapat juga digunakan
untuk Restless Leg Syndrome
(RLS).
F**
30 tab/bulan
Requid PD
Tab. Lepas lambat 4
mg, 8 mg
Tab. 2 mg
DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI
ANTIANEMIA
Asam Folat
Tab. 0,4 mg, 1 mg, 5
mg
Besi (II) Sulfat
7.H2O
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
IV
F
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
30 tab/bulan
60 tab/bulan
(Triheksifenidil) Triheksifenidil
F*
(Asam folat 1 mg) Asam Folat
Tab. Salut 300 mg
F
-
Sir. 150 mg/5 mL
F
52
NO.
I
3.
4.
5.
6.
7.
10.2.
1.
2.
3.
NAMA
GENERIK
II
Besi (II) + Asam
Folat 0,25 mg
Fe Fumarat
Low Molecular
Ferri Sucrose
Low Molecular
Weight Iron
Dextran
Vit. B12
(Sianokobalamin)
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 200 mg/0,25 mg
Kaps.
Inj. 20 mg/mL
Inj. 50 mg/mL
Tab. 50 mcg
F/
NF
IV
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
F Hanya untuk kasus HD dengan
defisiensi zat besi dan kadar Hb <
10 g/dL.
F Hanya untuk kasus HD dengan
defisiensi zat besi dan kadar Hb <
10 g/dL.
F
Inj. 500 mcg/mL
F
KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI
Asam Tranexamat Tab. 250 mg
NF
Tab. 500 mg
F*
Inj. 50 mg/mL, 100
F*
mg/mL
Carbazochrom
Tab. 10 mg; 30 mg
NF
Dabigratan
Kaps. 75 mg, 110 mg F*
Eteksilat
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Tablet tambah darah) Tablet
tambah darah
(Dialifer) Dialifer, Nefrofer
-
(Vit B12) Vit B12
(Vit B12) Vit B12
FP
Untuk perdarahan masif atau
berpotensi perdarahan > 600 cc.
Untuk pencegahan VTE (Venous
30 kaps, pasca
Thrombo Embolism ) pada hip dan operasi
knee replacement .
(-) Asam Tranexamat, Kalnex
(-) Asam Tranexamat, Kalnex
(Asam Tranexamat) Asam
Tranexamat
(Pradaxa) Pradaxa
4.
Ebtifibated
Inj.
NF
Integrillin
5.
Eltrombopag
Olamin
Tab. 25 mg, 50 mg
NF
Rebozet
53
NO.
I
6.
7.
8.
FORMULARIUM NASIONAL
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
RESTRIKSI
PERESEPAN
SEDIAAN
MAKSIMAL
II
III
IV
V
VI
Enoxaparin
Inj. 20 mg/0.2 mL, 40 F* (Bahan dasar terbuat dari babi)
2 vial/hari
Sodium
mg/0.4 mL, 60 mg/0.6
Dapat digunakan untuk
mL
tromboemboli dan sindrom koroner
akut serta pencegahan clotting
pada hemodialisis, pada bedridden
post operasi , medium dan high
risk.
Faktor koagulasi II, Serbuk Inj. 250 IU/10 F* Hanya digunakan untuk perdarahan
VII, IX, X
mL, 500 IU/10 mL
karena efek yang tidak diharapkan
dari pemberian antagonis vitamin
K.
Fitomenadion (Vit. Tab. salut gula 10 mg F*
K1)
NAMA
GENERIK
Inj. i.m. 2 mg/mL
9.
Fondaparinuks
10.
Heparin, Na
Inj. i.m. 10 mg/mL
Inj. 2,5 mg/0,5 mL
Inj. i.v. / s.k. 5000
IU/mL
F* (a) Dosis untuk bayi baru lahir 1
mg. (b) Dosis untuk bayi prematur
0,5 mg.
F*
F* Untuk tromboemboli dan sindrom
koroner akut.
F* Non porcine. Dosis sesuai dengan
target APTT (maks. 20.000- 40.000
IU/hari.
54
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Lovenox 2000, 4000, 6000)
Lovenox
(Cofact 250 IU)
(Fitomedanion)
Phytomenadion (Vit. K1)
(Fitomedanion)
Phytomenadion (Vit. K1)
1 vial/hari
Dosis sesuai
dengan target
APTT (maks.
20.000 - 40.000
IU/hari.
(Arixtra) Arixtra
(Inviclot) Heparin
NO.
NAMA
GENERIK
I
11.
II
Nadroparin
12.
Parnaparin
13.
14.
Protamin Sulfat
Rivaroxaban
15.
10.3.
1.
Warfarin
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. 9.500 Axa/mL
syringe 0.3 mL, 0.4
mL, 0.6 mL
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F* (Bahan dasar terbuat dari babi)
Dapat digunakan untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut.
NF
F/
NF
Inj. 10 mg/mL
Tab. salut 10 mg
F*
F* Untuk pencegahan VTE (Venous
Thrombo Embolism) pada pasien
dewasa yang menjalani hip or knee
replacement surgery .
Tab. salut 15 mg
Tab. salut 20 mg
F* Untuk terapi Deep Vein
F* Thrombosis (DVT)
Tab. 1 mg, 2 mg
F* Untuk pencegahan dan terapi
tromboembolism. Dosis harian
disesuaikan dengan target INR (23).
OBAT untuk KELEBIHAN BESI
Deferasirox
Tab. Disp. 250 mg,
500 mg
F Untuk terapi kelasi besi. Tidak
diberikan untuk anak usia < 2
tahun. Terapi awal harus ditentukan
oleh hematolog anak atau
hematolog dewasa.
55
(a) Untuk knee
replacement 12
tab/kasus. (b)
Untuk hip
replacement 35
tab/kasus.
42 tab/kasus
30 tab/bulan,
maksimal 3
bulan.
Dosis harian
disesuaikan
dengan target
INR (2 - 3)
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Fraxiparine 0,3; 0,4 ; 0,6)
Fluxum
(Jalur SAS)
(Xarelto 10 mg) Xarelto
(Xarelto 15 mg) Xarelto
(Xarelto 20 mg) Xarelto
(Warfarin 1 mg, Simarc 2 mg)
Warfarin, Simarc
(Exjade) Exjade
NO.
I
2.
NAMA
GENERIK
II
Deferipron
3.
Deferoxamin
Mesilat
4.
Pentoxifilin
10.4.
1.
FORMULARIUM NASIONAL
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
RESTRIKSI
PERESEPAN
SEDIAAN
MAKSIMAL
III
IV
V
VI
Tab. salut selaput 500 F Untuk terapi kelasi besi. Terapi
50 - 75 mg/kg
mg
awal harus ditentukan oleh
BB/hari
hematolog anak atau hematolog
dewasa.
Lar. Oral 100 mg/mL
F Terapi awal harus ditentukan oleh 50 - 75 mg/kg
hematolog anak atau hematolog
BB/hari, maks. 1
dewasa.
btl/bulan
Serbuk Inj. 500
F
Dosis anak usia <
mg/vial
3 tahun : 20 - 30
mg/kg BB/hari,
maks. 5 - 7 hari.
Dosis usia > 3
tahun : 40 - 60
mg/kg BB/hari,
maks. 5 - 7 hari.
Tab. 400 mg
HEMATOPOETIK
Eritropoetin-alfa
Inj. 2.000 IU/0,5 mL,
3.000 IU/mL, 10.000
IU/mL
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Ferriprox Tablet) Ferriprox
(Ferriprox Oral Solution)
Ferriprox
(Desferal) Desferal
Trental
F Hanya untuk penderita CKD
dengan kriteria berikut : (a) Kadar
Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 1012 g/dl (terapi rumatan). (b) Kadar
besi normal (SI > 60 mcg/dL)
dan/atau indeks saturasi besi
(SI/TBC x 100%) > 20%.
56
50 - 100 IU/kgBB (Epodion 2000, 3000, Epotrex
diberikan maks. 2 2000, Hemapo 3000) Epodion
x seminggu.
2.000, Epotrex 2.000, Epodion
3.000, Hemapo 3.000
NAMA
GENERIK
I
2.
II
Eritropoetin-beta
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. 2000 IU/0,3 mL
3.
Filgrastim
Inj. 300 mcg/mL
4.
Lenograstim
Inj. 263 mcg/vial
NO.
11.
11. 1.
1
FORMULARIUM NASIONAL
NAMA GENERIK RESTRIKSI
PERESEPAN
E-CATALOG - DAGANG
MAKSIMAL
IV
V
VI
VII
F Hanya untuk penderita CKD
50 - 100 IU/kgBB (Recormon) Recormon
dengan kriteria berikut : (a) Kadar diberikan maks. 2
Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10- x seminggu.
12 g/dl (terapi rumatan). (b) Kadar
besi normal (SI > 60 mcg/dL)
dan/atau indeks saturasi besi
(SI/TBC x 100%) > 20%.
F (a) Hanya untuk leukopenia berat
1 vial/hari selama (Neukine) Neukine, Leucogen
pra dan pasca kemoterapi (leukosit 5 hari
< 4.000/mm3 dan neutrofil <
1.500/mm3). (b) Pemakaian
protokol FLAG dan RICE.
F/
NF
F (a) Hanya untuk leukopenia berat
1 vial/hari selama (Granocyte) Granocyte
pra dan pasca kemoterapi (leukosit 5 hari
< 4.000/mm3 dan neutrofil <
1.500/mm3). (b) Pemakaian
protokol FLAG dan RICE.
PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
PRODUK DARAH
Faktor VII a
(rekombinan)
Serb. Inj 1 mg/vial
F Hanya diberikan untuk : (a)
penderita hemofilia dengan inhibitor
terhadap faktor VIII atau faktor IX.
(b) penderita dengan
57
(Novoseven) Novoseven
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
2.
3.
11. 2.
1.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F hemofilia kongenital yang memiliki
respon anamnestik tinggi terhadap
pemberian faktor VIII atau faktor IX.
(c ) Mencegah episode pendarahan
pada penderita dengan defisiensi
faktor VII kongenital, penderita
hemofilia didapat (acquired) dan
penderita glanzmann
thrombastenia. (d) Hanya boleh
diberikan oleh hematolog dewasa
atau hematolog anak.
F/
NF
Faktor VIII
(konsentrat)
Serbuk Inj. 250 IU/vial F Untuk terapi kasus Hemofili A
+ pelarut 10 mL; 500
dengan perdarahan. Di bawah
IU/vial + pelarut 5 mL;
pengawasan ahli hematologi dan
230 - 340 IU; 480 atau ahli penyakit dalam dan anak.
600 IU; 1.000 IU
Faktor IX
Serbuk Inj. 500 IU/vial F Hanya digunakan untuk penderita
Kompleks
+ pelarut 10 mL; 1000
dengan defisiensi faktor IX.
IU/vial + pelarut 10
mL
PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EXPANDER
Human Albumin
Btl 50 mL; 250 mL
F** (a) Untuk luka bakar tingkat 2 (luas
5%
permukaan terbakar lebih dari 30%)
dan kadar albumin < 2,5 g/dL. (b)
Untuk plasmafaresis.
58
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Novoseven) Novoseven
F VIII (unit) = BB (Koate DVI 480 - 600 IU) Koate
(kg) x % (target DVI 480 - 600 IU)
plasma - kadar F
VIII pasien).
(Octanine) Octanine
Diberikan selama Plasbumin 50 ml, 250 ml,
24 jam.
octalbine 250 ml
Perhitungkan
kebutuhan
albumin
berdasarkan BB.
NO.
NAMA
GENERIK
I
2.
II
Human Albumin
20%
3.
Human Albumin
25%
5.
6.
7.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Btl. 50 mL, 100 ml
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F** (a) Kadar albumin < 2,5 g/dL,
100 mL/hari, 300
dan/atau untuk kasus perioperatif, mL/minggu
dan/atau untuk sindrom nefrotik. (b)
Hanya diberikan apabila terdapat
kondisi pre syok atau syok,
dan/atau untuk kasus ascites yang
masif/intens dengan penekanan
organ pernafasan atau perut.
F/
NF
Btl. 25 ml, 50 mL, 100 F** (a) Untuk bayi dan anak dengan
ml
kadar albumin < 2,5 g/dL, dan/atau
untuk kasus perioperatif, dan/atau
untuk sindrom nefrotik. (b) Hanya
diberikan apabila terdapat kondisi
pre syok atau syok, dan/atau untuk
kasus ascites yang masif/intens
dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.
Fraksi Protein
Larutan infus kadar
F Hanya untuk plasmaparesis
Plasma
protein 5%, btl. 500
terapetik.
mL
Koloid Hidroksi Etil Larutan infus 6%,
F Untuk kekurangan cairan pada
Starch (HES) BM 10%, Btl. 500 mL
kasus hipovolemik.
200.000
Koloid HES BM
Lar. Infus 6%
F Untuk kekurangan cairan pada
130.000
kasus hipovolemik.
59
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Plasbumin, Biotest Human
Albumin, Albapure) Plasbumin,
Biotest Human Albumin,
Albapure
100 mL/hari, 300 (Plasbumin, Albunorm,
mL/minggu
Octalbine) Plasbumin,
Albunorm, Octalbine
Maks. 2
L/tindakan
(Plasmanate) Plasmanat
6 btl/hari, maks.
2 hari
6 btl/hari, maks.
2 hari
(Voluven) Voluven
NO.
I
8.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
II
III
Pengganti plasma Lar. Infus.
golongan gelatine
12.
12.1.
12.1.1.
1.
DIAGNOSTIK
BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
GASTROINTESTINAL
Barium Sulfat
Serbuk 92 g/100 g
Susp. 2,2%, btl.
250/450 mL; susp.
55%, btl. 2 L; susp.
65% btl. 500 mL
2.
Iopamidol
Inj. 300 - 370 mg
Iodium/mL, vial 30
mL, 50 mL, 100 mL
3.
Iopromide
Inj. 300 - 370 mg
Iodium/mL, vial 50
mL, 100 mL
12.1.2. INTRAVASKULAR
1.
Iodixanol
320 mg Iodium/50 mL
2.
Iohexol
Inj. 140 - 350 mg
Iodium/mL; 240 - 350
mg Iodium/mL
3.
Iopamidol
Inj. 200 - 370 mg
Iodium/mL
4.
Iopromide
Inj. 240 - 370 mg
Iodium/mL, vial 50
mL, 100 mL
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F Untuk penatalaksanaan syok
6 btl/hari, maks.
hipovolemik.
2 hari
F/
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
F
F
Barium Sulfat
-
F
Iopamiro
F
Ultravist
F
F
Metacosfar
Omnipaque
F
Iopamiro
F
Ultravist
60
NO.
I
12.2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
12.2.1.
1.
2.
12.2.2.
1.
12.2.3.
1.
12.3.
12.3.1.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
SEDIAAN
II
III
IV
MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA
Gadobenic
Inj. 334 mg/mL
NF
Gadobutrol
Inj. 1 mmol/mL
F**
macrocyclic
Gadodiamid
Inj. 287 mg/mL
F**
Gadoxetat
Inj. 0,25 mmol
F**
disodium
Gadoxetat
Disodium/mL
Gadopentetat
Inj. 469 mg/mL
F**
Dimenglumin
Ethiodized Oil
NF
INTRATEKAL
Iohexol
Inj. 180 - 300 mg
F
Iodium/mL
Iopamidol
Inj. 200 - 300 mg
F
Iodium/mL
BODY CAVITY
Kombinasi :
Inj. 76% vial 50 mL
F
Meglumin
amidotrizoat/Sodiu
m amidotrizoat
ULTRASOUND
Galactose
200 - 400 mg
F
microparticle
micropart/mL
TES FUNGSI
GINJAL
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Multihance
(Gadovist 5 mg; 7,5 mg)
Gadovist
Omniscan
(Primovist) Primovist
Magnevist
Lipiodol
Omnipaque
Iopamiro
-
-
61
NO.
NAMA
GENERIK
I
1.
II
Natrium
Aminohipurat
12.3.2. MATA
1.
Fluoresein
12.3.3. KULIT
1.
Tuberkulin protein
purified derivatif
12.4.
LAIN-LAIN
1.
Bahan Kontras
Media DOEN :
kombinasi: Na
bikarbonat 1.25 g;
simetikon 0.042 g
2.
Etil ester dari
oleum papaveris
teriodisasi (oleum
iodatum)
3.
Fluoresein
4.
Iofendilat
5.
Ky Jelly
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. i.v. 200 mg/mL
F/
NF
IV
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
Tetes mata 2,5
mg/mL
Inj. 100 mg/mL
F
Serb. Inj 2 TU/0,1 mL
F
-
Granul/kantong,
dengan larutan asam
sitrat anhidrat
NF
-
Inj. i.v. mengandung
NF
0.96 mL (setara 0.48 g
iod, amp. 10 mL
-
Tetes mata 1%, 2%
(garam Na), btl. 5 mL
Inj. 10%, amp. 5 mL;
20%, amp. 5 mL
Inj. Mengandung
30,5% iod, amp.3 ml
NF
-
NF
-
NF
-
Gel
-
F
F
Cathejell, My Jelly
62
NO.
I
6.
7.
8.
9.
10.
13.
13.1.
1.
2.
3.
4.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
II
III
Metiltionin klorida Inj. i.v. 0.5%, vial 10
mL
Natrium Iopodat
Kaps. 500 mg
Propiliodon
Inj. Dalam minyak 500
- 600 mg/mL amp. 20
mL
Patent blue V
Inj. S.k. 2.5% amp. 2
mL
Tiopikamid
Tetes mata 0.5%, btl.
5 mL
DESINFEKTAN dan ANTISEPTIK
ANTISEPTIK
Alkohol 96%
Larutan
F/
NF
Amidopropil
Betaine/Polihexani
de
Brand spiritus
Larutan
Chlorhexidin
Larutan 1.5%, 4.0%,
5.0% (dalam
glukonat), btl. 2,5 L
Larutan 15%
5.
6.
7.
Creolin
Dialdehid
Feracrylum
5L
IV
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
NF
NF
-
NF
-
NF
-
F
-
NF
-
NF
F
-
F Untuk diencerkan bila akan
digunakan.
NF
NF
NF
Hemolok
63
NO.
NAMA
GENERIK
I
8.
II
Hydrogen
peroxyde
9.
Kalium
permanganat
Lactid Acid/
Lactoserum
10.
11.
12.
13.
13.2.
1.
Mercuchrom
Povidon iodida
Etakridin
3.
Etanol 70%
4.
Kresol
tersaponifikasi
50% (lisol)
Paraformaldehid
6.
Senyawa klor
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
Serbuk 5 g/btl.
NF
PK
Larutan 100 mL
NF
Lactacyd
NF
F
(Povidone iodine, Stardine sol)
Povidone iodine, Stardine sol
NF
-
F
-
Larutan 10% btl. 30
mL, 60 mL, 300 mL,
1000 mL
Presept
DESINFEKTAN
Calcium hipoklorit Serbuk 20 g/kantong
2.
5.
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
SEDIAAN
III
IV
Cairan konsentrat 6%, F
btl. 1000 mL
Larutan 0.1%, btl. 300 NF
mL
Larutan btl. 100 mL,
F
1000 mL
Cairan, btl. 1000 mL
NF
-
Tab. 1 g, btl. 100 tab.
-
(Alkohol) Alkohol
-
F
Larutan buffer 10%,
F
btl.1000 mL
Serbuk (larutan 0.1%) NF
btl.100 g
-
64
NO.
I
14.
14.1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
14.2.
1.
14.3.
1.
FORMULARIUM NASIONAL
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
RESTRIKSI
PERESEPAN
SEDIAAN
MAKSIMAL
II
III
IV
V
VI
OBAT dan BAHAN untuk GIGI dan MULUT
ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
Calcium hydroxyde Pasta, tube
F
NAMA
GENERIK
Chlorfenol Kamfer
Menthol (CHKM)
Chlorhexidin
Eugenol
Formokesol
Gutta percha dan
paper points
Natrium Hipoklorit
Pasta pengisi
saluran akar
Policresulen
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
Cairan, botol 10 mL
F
-
Lar. 0,2%
Cairan, Botol 100 mL
Cairan
Batang 15 - 40 mm;
45 - 80 mm
Cairan konsentrat 5%
Pasta, botol
F
F
F
F
Minosep Gargle
-
F Untuk diencerkan.
F
-
Larutan konsentrasi
360 mg/g, btl. 5 mL,
10 mL, 30 mL, 100
mL
ANTIFUNGI OROFARINGEAL
Nystatin
Susp. 100.000 IU/mL
OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
Fluor
Tab. 0,5 mg; kapl. 1
mg
Sediaan topikal
NF
Albothyl
F
(Nystatin) Nystatin, Kandistatin
F
-
F
65
NO.
I
14.4.
1.
2.
3.
14.5.
1.
2.
3.
NAMA
GENERIK
II
BAHAN TUMPAT
Bahan tumpatan
sementara
Glass ionomer
ART (Atraumatic
Restorative
Treatment)
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Lar. Dan serbuk, btl.
100 mg
Serb. Botol 10 g
F/
NF
IV
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
F
-
F
-
Lar. Botol 6 g (4,8 mL) F
Cocoa butter 5 g
Komposit resin
Set
PREPARAT LAINNYA
Air raksa
Cairan, btl. 100 mL
Amalgam perak
Serb. 65-75%, btl. 1
(silver alloy)
Oz
Anestetik lokal gigi Inj. 2%/1:80.000;
DOEN :
Amp. 2 mL
Lidocain/Epinefrin
F
F
NF
NF
F
(Lidokain inj 2% + Ephineprin
1:80.000) Lidocain + Epinefrin,
Pehacain
66
NO.
NAMA
GENERIK
I
4.
II
Aqua,
maltodextrin,
propylene glycol,
polyvinylpyrrolidon
e (PVP), aloe vera
extr, K sorbate, Na
benzoate,
hydroxyethylcellulo
se, PEG 40,
hydrogenated
castor oil,
disodium edetate,
benzalkonium Cl,
saccharin Na, Na
hyaluronate,
glycyrrhetic acid
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Dental Gel, Oral Rinse
5.
Articulating paper
6.
Boraks Gliserin
7.
Ethyl chloride
8.
9.
Feracrylum
Gentian violet
Semprot 0.05 - 0.2
mL, Btl. 100 mL
Cairan 1%
Lar. 1%, btl. 10 mL
10.
Hidrogen
peroksida
Cairan konsentrat
50%
F/
NF
IV
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Aloclair
Kertas warna penanda F
oklusi
Cairan 5%, btl. 15 mL NF
F
(-) Ethyl Chloride
NF
NF
NF
67
NO.
NAMA
GENERIK
I
11.
II
12.
13.
14.
15.
Lidocain
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj 2% (HCl), amp. 2
mL
Salep 5% (HCl), tube
10 g
Semprot 10% (HCl),
btl. 10 mL
Pasta
Pasta devitalisasi
(non arsen)
Pasta iodoform
Povidon Iodine
Lar.
Semen zink fosfat Serb. Dan cairan, set
30 g 1 set botol
IV
F
F
Surgical ginggival
F
pack
DIURETIK dan OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
DIURETIK
Amilorid
Tab. 2,5 mg, 5 mg
F*
Furosemid
Tab. 40 mg
F
Inj. i.v. / i.m. 10
F
mg/mL
Hidrochlorotiazid Tab. 12,5 mg, 25 mg
F*
(HCT)
Spironolakton/Thia Tab. 25 mg/2,5 mg
F
butazid
Manitol
Lar. Infus 20%
F
5.
VII
(Lidocain) Lidocain
(Xylocaine Spray 10%)
Xylocaine Spray 10%
NF
F
NF
17.
4.
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
F
Spons gelatin
3.
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
F
16.
15.
15.1.
1.
2.
Cones (jerucut), btl.
100 butir
Pasta
F/
NF
Betadine Gargle
NF
30 tab/bulan
30 tab/bulan
68
30 tab/bulan
(Furosemid) Furosemid, Lasix
(Furosemid) Furosemid,
Farsix, Lasix
(HCT) HCT
30 tab/bulan
(Spironolacton) Spironolacton
2 btl/hari
(Manitol) Manitol
NO.
I
6.
15.2.
1.
2.
3.
4.
5.
NAMA
GENERIK
II
Spironolakton
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 25 mg
Tab. 100 mg
HIPERTROFI PROSTAT, OBAT untuk
Doxazosin
Tab. 1 mg, 2 mg
Mesylate
Dutasteride
Tab. 0,5 mg
Finasteride
Tab. 5 mg
Solifenacin
Tab. 5 mg, 10 mg
Tamsulosin HCl
Tab. 0,2 mg, SR. 0,4
mg
IV
F
F
30 tab/bulan
(Cardura) Cardura
F
F
NF
F
30 tab/bulan
30 tab/bulan
F Untuk hipertrofi prostat dengan
hipertensi.
NF
30 tab/bulan
(Avodart) Avodart
(Prostacom)
Vesicare
(Harnal D 0,2 mg; Harnal D
OCAS 0,4 mg) Harnal OCAS,
Harnal D, Prostam
(Hytroz) Hytroz
Terazosin HCl
7.
Dutasteride/Tamsu Tab. 0,5 mg/0,4 mg
losin
HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
HORMON ANTIDIURETIK
Desmopresin
Tab. 0,1 mg; 0,2 mg
F**
Nasal Spray 10
F**
mcg/puff
Vasopresin
Inj. i.m. / s.k. 20
F
IU/mL, amp. 1 mL
2.
FORMULARIUM NASIONAL
NAMA GENERIK RESTRIKSI
PERESEPAN
E-CATALOG - DAGANG
MAKSIMAL
V
VI
VII
30 tab/bulan
(Spironolacton) Spironolacton
Untuk penyakit
(Spironolacton) Spironolacton
sirosis hepatik 30
tab/bulan
F
6.
16.
16.1.
1.
Tab. 1 mg, 2 mg
F/
NF
30 tab/bulan
Duodart
(Jalur SAS)
3 btl spray/bulan (Jalur SAS)
(Farpresin) Farpresin
69
NO.
I
16.2.
16.2.1
1.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
II
III
ANTIDIABETES, OBAT
ANTIDIABETES ORAL
Acarbose
Tab. 50 mg, 100 mg
F/
NF
IV
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
F
90 tab/bulan
2.
Glibenclamid
Tab. 2,5 mg, 5 mg
F
3.
Gliclazide
Tab. 80 mg
F
Dosis maks. 15
mg per hari.
Maks. 90
tab/bulan.
60 tab/bulan
F
30 tab/bulan
4.
Gliquidone
Tab. SR 60 mg; MR
30 mg
Tab. 30 mg
5.
Glimepirid
Glipizid
Linagliptin
Metformin
VII
(Acarbose) Acarbose,
Glucobay
(Glibenclamid) Glibenclamid
(Gored 80 mg) Gored,
Glucodex
Diamicron MR 60 mg
F Untuk pasien Diabetes Melitus tipe 90 tab/bulan
2 dengan gangguan fungsi ginjal
ringan sampai berat.
F
60 tab/bulan
(Gliquidone) Gliquidone,
Glurenorm
F
30 tab/bulan
(Glimepirid) Glimepirid, Amaryl
90 tab/bulan
Tab. 500 mg,
F
NF
F
(Metformin) Metformin,
Glucophage
Tab. 850 mg
F
Tab. 1 mg, 2 mg, 3
mg
Tab. 4 mg
6.
7.
8.
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
Tab. 5 mg, 10 mg
90 tab/bulan.
Dosis efektif :
1.500 - 2.500
60 tab/bulan
70
(Glimepirid) Glimepirid, Amaryl
(Metformin) Metformin,
Glucophage
NO.
I
9.
NAMA
GENERIK
II
Plioglitazone
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 15 mg, 30 mg
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F Tidak diberikan pada pasien
30 tab/bulan
dengan gagal jantung dan/atau
riwayat keluarga bladder cancer.
NF
F/
NF
10. Vildagliptin
Tab. 50 mg
16.2.2. ANTIDIABETES PARENTERAL
16.2.2.1. Human Insulin
F : (a) Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin. (b) Wanita hamil yang
memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin.
1.
Short Acting
Inj. 100 IU/mL
F** Pada kondisi khusus (misal :
(kemasan vial 5&10
perioperatif) maka diabetes melitus
mL, cartridge
tipe 2 dapat langsung diberikan
dispossible 3 mL,
insulin.
penfill cartridge 3 mL)
2.
Intermediate
Inj. 100 IU/mL,
F** Untuk diabetes melitus tipe 1 atau
Acting
(kemasan vial 5 & 10
tipe 2 yang tidak terkendali dengan
mL, cartridge
golongan sulfonil urea dan obat
dispossible 3 mL,
diabetes oral.
penfill cartridge 3 mL)
3.
Mix insulin
Inj. 100 IU/mL
F** Untuk diabetes melitus tipe 1 atau
(kemasan vial 10 mL,
tipe 2 yang tidak terkendali dengan
cartridge dispossible 3
golongan sulfonil urea dan obat
mL, penfill cartridge 3
diabetes oral.
mL)
71
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Pioglitazon, Deculin, Actos
Galvus
(Humulin Insulin Short Acting
vial 5 mL; Humulin R vial 10
mL; Actrapid vial 10
mL/Penfill; Sansulin R Penfill)
Humulin R, Actrapid
(Humulin Insulin Intermediate
Acting vial 5 mL; Humulin N
vial 10 mL; Insulatard vial 10
mL) Humulin N, Insulatard
(Mixtard Penfill/Vial; Humulin
30/70 Penfill/Vial, Humulin
30/70 Kwikpen, Insuman Comb
25) Mixtard
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
16.2.2.2. Analog Insulin
1.
Rapid Acting
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
F/
NF
IV
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
Inj. 100 IU/mL
F** Pada kondisi khusus (misal :
(kemasan vial 5 & 10
perioperatif) maka diabetes melitus
mL, cartridge
tipe 2 dapat langsung diberikan
dispossible 3 mL,
insulin.
penfill cartridge 3 mL)
2.
Mix insulin
Inj. 100 IU/mL,
F** Untuk diabetes melitus tipe 1 atau
(kemasan vial 5 & 10
tipe 2 yang tidak terkendali dengan
mL, cartridge
golongan sulfonil urea dan obat
dispossible 3 mL,
diabetes oral.
penfill cartridge 3 mL)
4.
Long Acting
Inj. 100 IU/mL
F** Untuk diabetes melitus tipe 1 atau
(kemasan vial 10 mL,
tipe 2 yang tidak terkendali dengan
cartridge dispossible 3
golongan sulfonil urea dan obat
mL, penfill cartridge 3
diabetes oral.
mL)
16.3.
HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.1. ANDROGEN
1.
Testosteron
Inj. 250 mg/ml. Dalam F Hanya untuk defisiensi hormon
minyak 200 mg/mL
(dengan kadar testosteron 250 (enantat), vial @1 mL
300).
16. 3. 2. ESTROGEN
1.
Estrogen
Tab. Salut 0,3 mg,
F
terkonjugasi
0,625 mg
2.
Etinilestradiol
Tab. 0,05 mg
F
30 tab/bulan
3.
Estradiol valerat
Tab. 1 mg, 2 mg
72
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Novorapid Vial/Flexpen,
Apidra Solostar Pen, Humalog
Flexpen, Humalog Kwikpen)
Novorapid, Apidra, Humalog
(Novomix Flexpen; Humalog
Mix 25 Penfill, Humalog Mix
25 Kwikpen) Novomix,
Humalog Mix
(Lantus, Levemir) Lantus,
Levemir
(Nebido) Nebido, Sustanon
Lynoral
-
NO.
NAMA
GENERIK
I
16. 3. 3.
1.
2.
3.
II
PROGESTOGEN
Allylestrenol
Dydrogesterone
Hidroksi
progesteron
Lynestrenol
Medroksi
Progesteron Asetat
4.
5.
6.
7.
Nomegestrol
Asetat
Noretisteron
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 5 mg
Tab. 10 mg
Inj. i.m. 125 mg/mL,
amp. 2 mL
Tab. 5 mg
Tab. 5 mg, 10 mg
Inj. 150 mg/mL
F/
NF
IV
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NF
NF
F
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Duphaston
F
F Hanya untuk amenorea sekunder,
F pendarahan uterus abnormal dan
endometriosis.
Cap./Tab. 5 mg
F
Tab. 5 mg
F Hanya untuk amenorea sekunder,
pendarahan uterus abnormal dan
endometriosis.
30 tab/bulan
Endometril
(Prothyra)
(Medroxy progesteron acetate)
Medroxy progesteron acetate
-
16.3.4. KONTRASEPSI
16.3.4.1. KONTRASEPSI, ORAL
1.
Desogestrel
Tab. 75 mcg
F
2.
Desogestrel/Etinile Tab. 150 mcg/30 mcg F
stradiol
3.
Pil oral :
Tab. 150 mcg/30 mcg F** (Catatan : Disediakan oleh program
Levonorgestrel +
BKKBN)
Etinilestradiol
4.
Levonogestrel
Pil 75 mcg, 150 mcg NF
5.
Lynestrenol
Tab. 5 mg
F
73
30 tab/bulan
(Norestil) Norestil, Primolut N
Mycrogynon
Mirena
Endometril
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
I
II
III
16.3.4.2. KONTRASEPSI, PARENTERAL
1.
Medroksi
Inj. Depo 150 mg/mL
Progesteron asetat
NO.
2.
Medroksi
Inj. Depot (25 mg/5
Progesteron Asetat mg)
+ Estradiol
Espionate
16.3.4.3. KONTRASEPSI, AKDR (IUD)
1.
Copper T
set/buah
2.
IUD Cu T 308 A
set
3.
IUD Levonorgestrel set
16.3.4.4. KONTRASEPSI, IMPLAN
1.
Etonogestrel
Implan 68 mg
2.
Levonorgestrel
Implan 2 rods, 75 mg
(3 - 4 tahun)
16.3.5. REGULASI HAID
1.
Cyproterone
Cyproterone Asetat 2
Asetat + Etinil
mg + Etinil Estradiol
Estradiol
0,035 mg
2.
Estradiol Valerate Estradiol Valerate 2
+ Norgestrel
mg, Estradiol Valerate
2 mg + Norgestrel 0,5
mg
16.3.6. LAIN-LAIN
1.
Bromocriptin
Tab. 2,5 mg
F/
NF
IV
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
F** (Catatan : Disediakan oleh program
BKKBN)
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
F
-
F
F**
F**
-
F
F** (Catatan : Disediakan oleh program
BKKBN)
Mirena
NF
-
NF
-
F Untuk hiperprolaktinemia dan
hipogonadisme pada pria.
74
Cripsa
NO.
I
2.
16.4.
1.
2.
NAMA
GENERIK
II
Klomifen Sitrat
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 50 mg
HORMON TIROID dan ANTITIROID
Carbimazol
Tab. 5 mg
F/
NF
IV
F
F
Etilester dari
oleum papaveris
teriodisasi (oleum
iodatum)
Levotiroksin
Inj. i.m. 1 mL
NF
mengandung 0.96 mL
(sesuai dengan 0.48 g
iod) amp. 10 mL
Tab. 50 mcg
F
4.
5.
Lugol
Propiltiourasil
Tab. 100 mcg
Btl. 30 mL
Tab. 100 mg
F
F
F
6.
Thiamazole
Tab. 5 mg
Tab. 10 mg
F
F
KORTIKOSTEROID
Dexametason
Tab. 0,5 mg
F
3.
16.5.
1.
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
Untuk bulan
pertama maks.
180 tab/bulan.
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Klomifen sitrat) Klomifen sitrat
(Neo-Merkazol) Neo-Merkazol
-
Untuk substitusi
150 - 200
mcg/hari. 90
tab/bulan.
60 tab/bulan
Untuk bulan
pertama
maksimal 180
tab/bulan.
120 tab/bulan.
Untuk bulan
pertama maks.
90 tab/bulan.
(Euthyrox) Euthyrox
(Euthyrox) Euthyrox
-
(Thyrozol) Thyrozol
(Thyrozol) Thyrozol
(Dexamethason)
Dexamethason, Kalmethason
75
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
2.
3.
Hydrocortison
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. 5 mg/mL
F/
NF
Tab. 10 mg
F*
VII
(Dexamethason)
Dexamethason, Kalmethason
-
F*
Fartison
F
(Metil Prednisolon) Metil
Prednisolon, Medixon,
Lameson
(Metil Prednisolon) Metil
Prednisolon
Serbuk Inj. 100
mg/vial
Methyl prednisolon Tab. 4 mg, 8 mg, 16
mg
Inj. 125 mg/2 mL, 500
mg/vial 8 ml
IV
F
F Hanya digunakan untuk kasus
spesialistik, digunakan dalam waktu
relatif singkat.
Inj. 40 mg/mL
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
Depomedrol
4.
Mometazone
Nasal Spray
NF
Nasonex
5.
6.
7.
Prednison
Prednisolon
Triamsinolon
acetonide
Tab. 5 mg
Tab. 5 mg
Inj. 10 mg/mL
F
NF
F
(Prednison) Prednison
(Prednisolon) Lupred
(Trilac) Trilac, Flamicort
17.
17.1.
1.
KARDIOVASKULER, OBAT untuk
ANTIANGINA
Amlodipin
Tab. 5 mg
F** Untuk angina dengan bradiaritmia.
30 tab/bulan
2.
Atenolol
Tab. 50 mg
F**
30 tab/bulan
3.
Diltiazem HCl
Tab. 30 mg
F**
90 tab/bulan
76
(Amlodipin) Norvask,
Tensivask
(Beta Blok 50 mg) Beta Blok,
Farnormin
(Diltiazem) Diltiazem
NO.
I
4.
5.
6.
7.
17.2.
1.
2.
NAMA
GENERIK
II
Gliseril Tri Nitrat
(Nitrogliserin)
Isosorbid dinitrat
Ivabradine
Trimetazidin HCl
ANTIARITMIA
Amiodaron
Digoksin
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. Sublingual 500
mcg
Kaps. SR 2,5 mg, 5
mg
F/
NF
IV
F**
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
F
90 cap/bulan
Inj. 5 mg/mL, 10
F**
mg/mL
Tab. Sublingual 5 mg, F
10 mg, 20 mg
Tab. 5 mg, 10 mg
F**
90 tab/bulan
Inj. 1 mg/mL
F** Untuk kasus rawat inap dan IGD.
Tab. 5 mg
60 tab/bulan
Tab. 7,5 mg
Tab. 35 mg
F** Hanya dapat digunakan untuk
pasien dengan eection fraction <
35%
NF
NF
Tab. 200 mg
NF
30 tab/bulan
Inj. 150 mg/3 mL
F Untuk kasus rawat inap.
Tab. 0,25 mg
Inj. 0,25 mg/mL
F
F
VII
(Nitral 0,5) Nitral
(Nitrokaf Retard 2,5 mg,
Nitrokaf Forte 5 mg) Nitrokaf
Retard, Nitrokaf Retard
(DBL Glyseril Trinitrat) DBL
Glyseril Trinitrat
(ISDN 5 mg, Farsorbid 10 mg)
Isosorbid Dinitrat, Farsorbid
(ISDN 5 mg, Farsorbid 10 mg)
Cedocard
(Farsorbid) Cedocard,
Farsorbid
Coralan 5 mg
Coralan 7,5 mg
Angintris, Trizedon MR
30 tab/bulan
77
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
(Kendaron) Kendaron, Tyarit
(Amiodarone) Amiodaron,
Tyarit, Kendaron
(Digoksin) Digoxin, Fargoxin
(Digoksin) Digoxin, Fargoxin
NAMA
GENERIK
I
3.
II
Diltiazem
4.
5.
Kaps. 100 mg
Inj. 0.1% (HCl), amp.
1 mL
Inj. 1 mg/mL, amp. 2
mL
Tab. 200 mg
Inj. i.v. 100 mg/vial
NF
F
6.
7.
8.
Disopiramid
Epinefrin
(Adrenalin)
Isoprenalin
Kuinidin
Lidocain
VII
(Farmabes 25 mg/vial,
Herbesser 50 mg/vial)
Farmabes, Herbesser
(Epinefrin) Epinefrin
NF
NF
F
(Lidocain) Lidocain
9.
Procainamida
NF
-
10.
Propanolol
Inj. 100 mg/mL, vial
10 mL
Tab 10 mg
Tab 40 mg
Inj. 1 mg/mL
11.
Verapamil
F/
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Serb. Inj. 50 mg
NO.
IV
F
F Untuk kasus-kasus dengan
gangguan tiroid. Untuk tremor
essensial, tremor distonia, dan
tremor holmes.
F
90 tab/bulan
F** Untuk aritmia supraventrikuler.
Tab. Lepas lambat
240 mg
Inj. 2,5 mg/mL, amp.
2 mL
F**
(Propanolol) Propanolol
(Propanolol) Propanolol
F Hanya untuk krisis tiroid atau
aritmia dengan palpitasi berlebihan.
Tab. 80 mg (HCl)
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
-
90 tab/bulan
(Verapamil) Verapamil, Isoptin
Isoptin SR
F Untuk aritmia supraventrikuler.
78
-
NO.
I
17.3.
1.
2.
3.
4.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
F/
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
II
IV
ANTIHIPERTENSI
Catatan : Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari
Amlodipin
Tab. 5 mg, 10 mg
F
30 tab/bulan.
Dosis maks. 10
mg/hari
Atenolol
Tab. 50 mg, 100 mg
F
30 tab/bulan
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Amlodipin) Norvask,
Tensivask
F Untuk hipertensi pulmonal
F Hanya untuk kasus hipertensi
90 tab/bulan
30 tab/bulan.
F Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor
F
30 tab/bulan
(Beta Blok 50 mg) Beta Blok,
Farnormin
(Dorner 20 mcg) Dorner
(Concor 2,5 mg, Bisoprolol 5
mg) Bisoprolol, Concor
(Candesartan) Candesartan
90 tab/bulan
(Captopril) Captopril
F
F
90 tab/bulan
(Clonidin) Clonidin
(Catapres) Catapres
Tab. 30 mg
F
90 tab/bulan
(Diltiazem) Diltiazem
Kaps. SR 100 mg, 200
mg
Kaps. SR 90 mg, 180
mg
Serbuk Inj. 10 mg/10
mL
Serbuk Inj. 25 mg/vial,
50 mg/vial
F
30 cap/bulan
(Herbesser CD) Herbesser CD
5.
Beraprost Sodium Tab. 20 mcg
Bisoprolol
Tab. 2,5 mg, 5 mg, 10
mg
Candesartan
Tab. 8 mg, 16 mg
6.
Captopril
7.
Clonidin
8.
Diltiazem
Tab. 12,5 mg, tab 25
mg, 50 mg
Tab. 0,15 mg
Inj. 150 mcg/mL
NF
-
F Untuk hipertensi berat
-
F Untuk hipertensi berat atau angina
pektoris pada kasus rawat inap
(Farmabes 25 mg/vial,
Herbesser 50 mg/vial)
Farmabes, Herbesser
79
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
9.
10.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
(OP) Hipertensi emergensi pada
stroke haemorrhagic.
F/
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Tab. 1 mg, 2 mg
Inj. Amp. 50 mg/10
mL
Tab. 25 mg
F
F
30 tab/bulan
11.
Doksazosin
Gliseril Trinitrat
(Nitrogliserin)
Hidroklorotiazid
F
30 tab/bulan
(Cardura) Cardura
(DBL Glyseril Trinitrat) DBL
Glyseril Trinitrat
(HCT) HCT
12.
13.
Imidapril
Irbesartan
Tab. 5 mg, 10 mg
Tab. 150 mg, 300 mg
30 tab/bulan
30 tab/bulan
Tanapres
(Irbesartan) Irbesartan
14.
15.
Klortalidon
Lisinopril
30 tab/bulan
30 tab/bulan
(Lisinopril) Lisinopril, Noperten
16.
Metildopa
Tab. 50 mg
Tab. 5 mg, 10 mg, 20
mg
Tab. 250 mg
F
F Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor
F
F
17.
Metoprolol
Inj. 1 mg/mL
18.
Nicardipin HCl
Inj. 10 mg/10 mL
19.
Nifedipine
20.
Nimodipin
21.
Perindoprilarginin
Tab. 10 mg
Tab. SR 20 mg, 30
mg
Tab. Salut selaput 30
mg
Inf. 0,2 mg/mL
Tab. 5 mg
F Untuk hipertensi pada wanita hamil 90 tab/bulan
(Dopamet) Dopamet
F Emergency anestesi, krisis
hipertiroid
F Hanya untuk pasien dengan
hipertensi berat dan memerlukan
perawatan.
F
F
-
F Untuk perdarahan sub arachnoid
F
80
(Nicardipin) Nicardipin,
Perdipin, Tensilo
90 tab/bulan
30 tab/bulan
(Nifedipine) Nifedipine
(Adalat OROS) Adalat OROS
3 tab/hari, maks. (Nimotop) Nimotop
2 minggu
Maks. 3 hari
(Nimotop) Nimotop
60 tab/bulan
Biopreksum
NO.
NAMA
GENERIK
I
22.
II
Prostaglandin
(PGE 1)
23.
Ramipril
24.
25.
26.
Sildenafil Sitrat
Tadalafil
Telmisartan
27.
28.
Terazosin
Valsartan
29.
Verapamil
30.
31.
32.
33.
17.4.
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F Untuk bayi dengan kelainan jantung
bawaan sianosis yang ductus
dependent .
Tab. 2,5 mg; 5 mg; 10 F
30 tab/bulan
mg
Tab. 50 mg
NF (OP) Hipertensi Pulmonal
(50 mg, 100 mg)
Tab.
NF
Tab 40 mg, 80 mg
F Untuk hipertensi yang intoleransi
30 tab/bulan
terhadap ACE inhibitor
Tab. 1 mg, 2 mg
Tab salut selaput 80
F Untuk hipertensi yang intoleransi
30 tab/bulan
mg, Tab. 160 mg
terhadap ACE inhibitor
Tab. Salut selaput 80
F
90 tab/bulan
mg
Tab. Lepas lambat
F
30 tab/bulan
240 mg
NF
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. 500 mcg/mL
Amlodipin/
Valsartan
Amlodipin/
Telmisartan
Amlodipin/
Perindopril
Indapamide/
Perindopril
ANTI AGREGASI PLATELET
F/
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
(Cardace 2,5 mg; Ramipril 5
mg) Ramipril, Cardace
Sildenafil Sitrat, Viagra, V-Joy
(Micardis) Micardis
(Hytroz) Hytroz, Hytrin
(-) Valsartan, Diovan, Valesco
(Verapamil) Verapamil, Isoptin
Isoptin SR
Exforge
NF
Twynsta
NF
Coveram
NF
Bioprexium Plus
81
NO.
NAMA
GENERIK
I
1.
II
Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
2.
3.
Cilostazol
Clopidogrel
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 80 mg
F/
NF
IV
F*
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
30 tab/bulan
Tab. Salut selaput 100
mg
Tab. 100 mg
F* Hanya untuk kasus Peripheral
Arterial Disease (PAD) dan pasien
yang tidak dapat diberikan asam
asetil salisilat.
Oral Powder 20%,
NF
Sachet 500 mg
Tab. Salut selaput 75 F* (a) Hanya digunakan untuk
mg
pemasangan stent jantung. (b) Saat
akan dilakukan tindakan PTCA
diberikan 600 mg. Rumatan 75
mg/hari selama 1 tahun. (c) Pasien
yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau
established Peripheral Arterial
Disease (PAD).
(d) Pasien yang menderita sindrom
koroner akut : NON STEMI
(unstable angina) dan STEMI. (e)
Hati-hati interaksi obat pada pasien
yang menggunakan obat-obat
golongan Proton Pump Inhibitor
(PPI).
82
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
30 tab/bulan
VII
(Miniaspi) Miniaspi, Aspilet,
Tromboaspilet
Acetosal, Cardioaspirin
60 tab/bulan
(Cilostazol) Cilostazol, Pletaal
Pletaal SR
Saat akan
(Clopidogrel) Clopidogrel,
dilakukan
Plavix
tindakan PTCA
diberikan 4 - 8
tab. Maintenance
1 tab/hari selama
1 tahun.
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
4.
5.
17.5.
1.
2.
17.6.
Lumbrokinase
Ticagrelor
TROMBOLITIK
Streptokinase
Alteplase
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. Salut selaput 300
mg
Tab. 490 mg
Tab. 90 mg
Serbuk Inj. 1,5 juta
IU/vial
Serbuk Inj. 50 mg/vial
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F* Hanya untuk loading dose pada
pasien yang menjalani
Percutaneous Coronary
Intervention (PCI).
NF
F* Untuk pasien kasus PCI dengan
Acute Coronary Syndrome (ACS)
F/
NF
F Infark miokard akut dengan onset <
12 jam.
F Hanya untuk infark miokard akut
dengan onset < 12 jam. Stroke non
haemorrhagic dengan onset < 3
jam.
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Plavix) Plavix
Disolf
(Brilinta) Brilinta
Fibrion
Actilyse
GAGAL JANTUNG, OBAT
1.
Bisoprolol
Tab. 2,5 mg, Salut
selaput 5 mg
2.
Captopril
3.
Carvedilol
Tab. 12,5 mg, 25 mg,
50 mg
Kaps. 6,25 mg, Tab.
25 mg
4.
Digoksin
Tab. 0,25 mg
F Hanya untuk gagal jantung kronis
dengan penurunan fungsi
ventrikuler sistolik yang sudah
F terkompensasi.
30 tab/bulan
(Concor 2,5 mg, Bisoprolol 5
mg) Bisoprolol, Concor
90 tab/bulan
(Captopril) Captopril
F Hanya untuk gagal jantung kronik
dengan penurunan fungsi
ventrikular sistolik yang sudah
terkompensasi.
F F : Hanya untuk gagal jantung
dengan atrial fibrilasi atau sinus
takikardia.
60 cap/bulan, 60 (V-Bloc) V-Bloc
tab/bulan
83
30 tab/bulan
(Digoksin) Digoxin, Fargoxin
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
5.
Furosemid
6.
Isosorbid dinitrat
Inj. 10 mg/10 mL
7.
Milrinone
Inf. 1 mg/ml
NF
8.
Ramipril
Tab. 2,5 mg
F
Tab. 5 mg, 10 mg
F
30 tab/bulan
Tab. 25 mg
F
30 tab/bulan
Tab. 100 mg
F
Untuk penyakit
(Spironolacton) Spironolacton
sirosis hepatik 30
tab/bulan
9.
17.7.
1.
2.
3.
Spironolakton
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. 0,25 mg/mL
Tab. 40 mg
Inj. Amp. 20 mg/2 mL
F/
NF
IV
F
F
F
120 tab/bulan
F Untuk gagal jantung akut.
SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS, OBAT untuk
Dobutamin
Inj. 12,5 mg/mL, 25
F Hanya untuk infark miokard akut
mg/mL, 50 mg/mL
dan syok cardiogenic.
Dopamin
Inj. 40 mg/mL
F Hanya untuk syok cardiogenic,
dekompensasi cordis akut dan syok
septik. Tidak untuk syok
hipovolemik.
Epinefrin
Inj. 1 mg/mL
F
(Adrenalin)
84
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Digoksin) Digoxin, Fargoxin
(Furosemid) Furosemid, Lasix
(Furosemid) Furosemide,
Lasix, Farsix
(Farsorbid) Cedocard,
Farsorbid
Inovad, Primacor
(Cardace 2,5 mg) Ramipril,
Cardace
(Ramipril 5 mg) Ramipril,
Cardace
(Spironolacton) Spironolacton
(Dobutamin) Dobutamin
(Cetadop) Cetadop
(Epinefrin) Epinefrin
NO.
I
4.
17.8.
1.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
II
III
Norepinefrin
Inj. 1 mg/mL
ANTIHIPERLIPIDEMIA
Atorvastatin
Tab 10 mg, 20 mg
2.
Fenofibrate
3.
Gemfibrozil
4.
5.
Cholestiramin
Pravastatin
6.
Rosuvastatin
F/
NF
IV
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
F Jika dengan pemberian
simvastatin, pasien tidak mencapai
target penurunan LDL.
Kaps. 100 mg, 300
F Hanya untuk hipertrigliseridemia
mg
dengan kadar trigliserida > 250
mg/dL.
Kapl. 300 mg, 600 mg F Hanya untuk hipertrigliseridemia.
Tidak dianjurkan diberikan bersama
statin.
Serbuk 4 g
F
Tab. 10 mg, 20 mg
F (a) Hanya untuk hiperlipidemia
dengan kadar LDL > 160 mg, pada
penyakit jantung koroner dan
diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria. (b) Pemberian
selama 6 bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kembali.
Tab. 10 mg
F Jika dengan pemberian
simvastatin, pasien tidak mencapai
target penurunan LDL.
Tab. 5 mg, 20 mg, 40 NF
mg
85
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Norfion, Raivas
30 tab/bulan,
maksimal 3
bulan.
30 kaps/bulan
(Atorvastatin) Atorvastatin,
Lipitor
30 kapl./bulan
(Gemfibrozil) Gemfibrozil
4 sachet
30 tab/bulan
Sequest
Pravastatin novell
30 tab/bulan
(Recansa) Recansa, Crestor
(Fenofibrate) Fenofibrate
Recansa, Crestor
NO.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 10 mg, 20 mg,
40 mg
I
7.
II
Simvastatin
8.
Atorvastatin +
Amlodipin
LAIN-LAIN
Micronized
Tab 500 mg
Purified Flavonoid
Fraction
KULIT, OBAT TOPIKAL
ANTIAKNE
Adapalene 0,1%
17.9.
1.
18.
18.1.
1.
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F Sebagai terapi tambahan terhadap 30 tab/bulan
terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan : (a) kadar
LDL > 160 mg/dL untuk pasien
tanpa komplikasi diabetes
melitus/PJK. (b) Kadar LDL > 100
mg/dL untuk pasien PJK. (c ) Kadar
LDL > 130 mg/dL untuk pasien
diabetes melitus. Setelah 6 bulan
dilakukan evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
(OP) Juga dapat diberikan pada
pasien dengan CVA infark dan
Sindrom Koroner Akut.
NF
F/
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Simvastatin) Simvastatin
Caduet
NF
Ardium CVD
NF
Evalene
86
NO.
I
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Lotion
II
Alkohol, Propilen
glikol, ZnO, Sulfur
PP, Resersinol,
Camphor
Asam Retinoat
Krim 0,05%, 0,1%
Azelaic Acid 20% Gel 10 g
Krim 10 g
Benzoil
Jeli 2.5%, 5%, tube 30
g
Benzoil peroksida Krim 10 g
5% + Clindamisin
1,2%
Glycolic acid
8%, Krim 15 g
10%, Krim 10 g
Glycolic acid 8% + Krim 10 g
SPF 18
Lotio Kummerfeldi Cairan, kemasan
sesuai kebutuhan
Nicotinamide 4% Gel 15 g
Tretinoin
0.025%, Krim 15 g
0.05%, Krim 20 g, 15
g, 10 g
0.1%, Krim 20 g, 15 g,
10 g
Tretinoin + Oat B 0.01%, Krim 20 g
Glucan
0.02%, Krim 15 g
F/
NF
IV
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Manne
F
NF
NF
NF
(melavita cream 0,1 %)
Zelface
-
NF Alkohol, Propilen glikol, ZnO, Sulfur
PP, Resersinol, Camphor
-
NF
NF
NF
Glycore
Glycore
Glycore
NF
-
NF
NF
NF
Niacef
Vitacid
Vitacid
NF
Reviderm
NF
-
NF
87
NO.
NAMA
GENERIK
I
13.
II
Tretinoin 0,025%
+ Clindamisin
1,2%
ANTIMIKROBA
Antibakteri DOEN :
Bacitracin +
Polimiksin B
Acyclovir
Bacitracin/Neomyc
in
Chloramfenicol
Clindamisin
Phosphate 1,2%
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Gel 10 g
F/
NF
Salep 500 IU/g +
10.000 IU/g, tube 5 g
F
Krim 5%, Tube 5 g
5 mg/250 IU, tube 10
g
Salep 2%
Krim 10 g, Ointment
10 g, Gel
NF
NF
(Antibakteri DOEN : Bacitracin
+ Polimiksin B) Antibakteri
DOEN
Acyclovir
Nebacetin powder
F
NF
(Bufacetin) Bufacetin
Medi-Klin
Gel
NF
Medi-Klin TR
7.
8.
Clindamisin
Phosphate
1,2%/Tretinoid
0,025%
Eritromycin
Framycetin Sulfat
Gel
Tulle 1%
NF
F
Erymed gel
(Daryant Tulle) Daryant Tulle
9.
Gentian violet
NF
-
10.
Gentamisin
Larutan 1%, btl. 10
mL
Ointment 10 g
NF
11.
Mupirocin 2%
Krim 5 g, 10 g
(Genoint) Genoint, C.
Gentamicin, Sagestam
Bactroban, Bactoderm
18.2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IV
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
F
88
NO.
NAMA
GENERIK
I
12.
II
Natrium fusidat
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Salep 2%, Krim 2%
13.
Perak sulfadiazin
Krim 1%, 2%
1.
2.
3.
18.3.
1.
2.
3.
4.
ANTIBIOTIK + KORTIKOSTEROID
Desoxymethasone/ Krim 0,05%/0,5%,
Neomycin
tube 10 g
Gentamisin Sulfat Gel 15 g
+ Fluocinolone
acetonide 0,025%
Hydroquinone 40 Krim 15 g
mg, tretinoin 0.5
mg, fluocinolone
acetonide 0.1 mg
ANTIFUNGI
Antifungi DOEN : Salep, pot 30 g
Asam benzoat 6%
+ as. salisilat 3%
Ciclopirox
Btl. 80 mg/g
Gentian violet
Larutan 1%, btl. 10
mL; 2%, btl. 10 mL
Ketoconazole
Krim 2%, 5 g, 10 g, 15
g
Scalp sol 2%, btl. 30
mL, 60 mL, 80 mL
F/
NF
IV
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
F Hanya untuk luka bakar.
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Acdat) Acdat, Fuladic, Fucilex
(Perak sulfadiazin) Perak
Sulfadiazin, Burnazin,
Burnazin Plus
NF
Denomix
NF
-
NF
Refaquin
F
(Antifungi DOEN) Antifungi
DOEN
NF
NF
Loprox Nail Lacquer
-
F**
(Ketoconazole) Ketoconazole,
Fungasol
F** (a) Hanya untuk dermatofitosis
yang berat. (b) Pada ptiriasis yang
luas.
(Interzol SS) Interzol SS,
Zoloral SS, Ketomed
89
NO.
I
5.
6.
NAMA
GENERIK
II
Klotrimazol
Miconazol
7.
Natrium tiosulfat
8.
Nistatin
9.
10.
18.4.
1.
2.
3.
4.
5.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. Vaginal 100 mg
Serbuk 2% (nitrat), 20
g/ kantong
Krim, salep 2%
(nitrat), tube 10 g
Oral Gel
Cairan 25% btl. 30 mL
Tab. Vaginal 100.000
IU
Selenium Sulfat
Lot. 2,5%
Terbinafine 5%
Krim 10 g
ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
Benzoyl Peroxide/ Tube 10 g
Clindamycin
Betametason
Krim 0,05%, 0,1%
(valerat), tube 5 g
Salep 0,1% (valerat),
tube 5 g
Calamin
Lotio
Clobetasol
Krim 5 g, 10 g
propionat 0,05%
Ointment 5 g, 10 g
Desoxymethasone
Gel 10 g
Krim 0,25%
F/
NF
IV
F
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Mikorin powder)
F
(Mikonazol) Miconazol
NF
NF
Daktarin Oral Gel
-
F
NF
NF
(Nystatin vaginal) Nystatin
vaginal
Topisel
Lamisil, Interbi
NF
Benzolax CL
F
(Betametason) Betametason
F
-
F
NF
Kloderma, Elopro
NF
Kloderma, Elopro
NF
F
(Desoksimetason, Dexocort)
Desoxymethason, Dexocort
90
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
7.
8.
9.
Diflucortolon
Valerat
Desonide
1.
2.
VII
Inerson
-
F
Nerilon cream
F
(Dermasolon)
F
(Hidrokortison) Hidrocortisone
F
NF
(Mometason) Mometason,
Elocon, Mesone
Mometason, Elocon, Mesone
Neomycin/Placent Gel, tube 15 g
al Extract
Nystatin/ZnO2
100.000 IU / 200 mg,
salep 10 g
Triamcinolon
Krim 5 g, 10 g
acetonide
Gel. 5 g
ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
NF
Bioplacenton
NF
Myco-Z
NF
Kenacort
NF
Kenalog in Orabase
Gameksan
Permetrin
NF
F
Gamexan
(Scabimite) Scabimite
Mometasone
Furoat 0,1%
18.5.
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
Salep 0,025%, tube
10 g
Krim 1%, tube 5 g;
2,5%, tube 5 g
Krim 0,1%, tube 5 g;
10 g
Ointment 5 g; 10 g
Flucinolone
acetonide 0,025%
11.
14.
IV
F
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
Desolex
Desolex
(Synarcus 5 g) Synarcus
Hydrocortisone
13.
Salep 0,1%
F/
NF
Krim 10 g
NF
Ointment 10 g
NF
Krim 0,025%, tube 5 g F
10.
12.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Salep 0,25%
Gel 0,05%
Krim 1%, btl. 30 mL
Krim 5%, tube 10 gr
91
NO.
I
3.
18.6.
1.
2.
3.
4.
18.7.
1.
2.
3.
18.8.
1.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
II
III
Salep 2 - 4 : Asam Ointment, pot 30 g
Salisilat 2% +
Belerang Endap
4%
KAUSTIK
Fenol cair
Btl. 10 mL
Perak nitrat
Lar. 20%, btl 10 mL
Polikresulen
Cairan, btl. 50 mL
(kondensasi
metakresol
sulfonat dan
metanal)
Podofilin
Tingtur 25%
KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
Asam salisilat
Salep 2%, 5%, 10%
Pot 30 g
Coal tar
Lar. 5%
Urea
Krim 10%, 20%, tube
40 g
ANTIHIPERPIGMENTASI
Hidroquinon 4% + Krim 15 g
Tretinoin 0,05%
F/
NF
IV
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NF
F
F Untuk servisitis.
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Salep 2 - 4) Salep 2 - 4
-
F Tidak boleh diberikan kepada
wanita hamil.
-
F
-
F
F
Soft U Derm, Carmed
NF
-
92
NO.
NAMA
GENERIK
I
2.
II
3.
4.
5.
18.9.
1.
18.10.
1.
2.
3.
Rhumex
occidentalis extract
+ Kojic acid +
Lactic acid + Vit E
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Krim 15 g
Hidroquinon 4% + Krim 15 g
Glycolic acid 8%
Hidroquinon 5%
Krim 15 g
Thioctic acid +
Krim 10 g
Arbutin + AHA 4%
F/
NF
IV
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
VII
-
NF
-
NF
NF
-
TERAPI HORMONAL
Cyproterone
Tablet
NF
Acetate 2 mg +
Ethynilestradiol 35
mcg
IMUNOMODULATOR & ANTIOKSIDAN SISTEMIK
Zinc picolinate 50 Kapsul 100 mg
NF
mg, Zinc gluconate
50 mg, Cuprum
gluconate 8mg, Ca
ascorbate 100 mg
Methisoprinol
Tablet 500 mg
β-Carotene + Vit C Kaplet
+ Vit E +Zn + Se
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
-
-
NF
NF
-
93
NO.
I
4.
5.
6.
7.
8.
9.
18.11.
1.
2.
3.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
II
III
β-Carotene + Vit C Kaplet
+ Vit E +Zn + Se +
Alpha Lipoic Acid
Astaxanthin 4 mg Soft Kapsul
(AstaREAL L10 40
mg), extramel
mikrogranules 10
mg
Natural
Kapsul
Astaxanthin 4 mg
(AstaREAL 200
mg),
Natural
Kapsul
Astaxanthin 6 mg
(AstaREAL 300
mg),
C-lipid metabolik Kaplet
Ascorbic Acid 1000 Ampul 5 ml
mg
PELEMBAB & VITAMIN TOPIKAL
AstaTROL 0,02%, Gel Tube 30 g
Collagen 0,5%
Hypoallergenic
Krim Tube 20 g
Ambiphilic Cream
Based
Pseudoceramide Krim 80 ml, Lotion
200 ml
F/
NF
IV
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
NF
-
NF
-
NF
-
NF
NF
-
NF
-
NF
Biocream
NF
-
94
NO.
I
4.
5.
6.
7.
18.12.
1.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Krim 60 ml
F/
NF
II
Pseudoceramide,
Zinc oxide
SK-influx,
Krim 30 g
Allantoin,
Bisopolol, Vit. E,
camphora
Ascorbyl glucoside Botol 50 ml
+ Aloe barbadensis
leaf extract
IV
NF
Sodium L-Ascorbyl Botol 10 ml
Phosphate
ANTISKAR TOPIKAL
Aliumcepa,
Krim 19 g
Allantoin,
Aloevera, Centella
asiatica, Paper
Mulberry Extract
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
NF
-
NF
-
NF
-
NF
-
95
NO.
NAMA
GENERIK
I
2.
II
Aliumcepa,
Allantoin,
Aloevera, Centella
asiatica, Paper
Mulberry Extract,
Zinc
Centela asiatica
SUNSCREEN
Ethylhexylmethoxycinnamate
, titanium dioxide,
oxybenzone
LAIN-LAIN
Asam Salisilat
Bedak Salisil
3.
18.13.
1.
18.14.
1.
2.
F/
NF
Krim 10 g
NF
-
Krim, Lotion
NF
Parasol cream SPF 33,
Parasol Lotion
Lar. 0,1%
Serbuk 2%, 50 g/dus
3.
Facial Wash
Sol.
4.
Heparin
5.
Gel 4.000 IU, tube 20
g
2% / 5% / 10% / 5%
Kombinasi :
Difenhidramin/Cal
amin/Zinc/Gliserin
Levertran
Salep kulit 5%
Liquor carbonis
Salep 2%, 5% pot 30
detergens
g
6.
7.
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
NF Ethylhexyl-methoxycinnamate,
titanium dioxide, oxybenzone
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Krim 19 g
F
F
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
(Bedak Salisil) Bedak Salisil
Facial Wash AHA, Facial
Wash Acne
Thrombophob Gel
NF
F
NF
NF
Levertran oil, Levertran zalf
-
96
NO.
NAMA
GENERIK
I
8.
II
Liquor Faberi
9.
Menthol 55 mg,
eugenol 14 mg,
methyl salicylate
102 mg
Piroxicam
10.
11.
12.
19.
1.
2.
20.
20.1.
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Liquor, ditambah
mentol 0.5%; 0.1%
Krim, tube 15 g, 20 g,
30 g
F/
NF
NF
Counterpain, Lafalos
Gel 0,5%, tube 25 g
NF
Feldene
IV
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
Radix
Ointment 20 g
NF (OP) Untuk luka bakar
scutellariae, Phello
dendri
chinensis cortex,
rhizoma coptidis
Triamcinolon
Inj. 10 mg/mL, 40
F Hanya untuk new growth keloid.
Asetonid
mg/mL
LARUTAN DIALISIS PERITONEAL
Dialisa Peritoneal Larutan infus, btl.
F
DOEN
2000 mL
Hemodialisa
Larutan, btl. 1 galon
F
DOEN : Larutan
konsentrat
berbasis natrium
bikarbonat dan
berbasis asetat.
LARUTAN ELEKTROLIT NUTRISI dan LAIN-LAIN
ORAL
97
MEBO
(Trilac) Trilac, Flamicort
-
NO.
NAMA
GENERIK
I
1.
II
2.
3.
4.
5.
6.
20.2.
Calcium
Polistirena
Sulfonat
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Serbuk 5 g
Garam Oralit :
Serbuk untuk 200 mL
NaCl 0,52 g, KCl air
0,30 g, trinatrium
sitrat dihidrat 0,58
g, glukosa anhidrat
2,70 g
Kalium Aspartat
Tab. Salut selaput 300
mg
Kalium Klorida
Tab. Lepas lambat
600 mg
Natrium
Tab. 500 mg
Bicarbonat
Zinc
Tab. Dispersible 20
mg
Syr. 20 mg/5 mL, btl
60 mL
Serbuk 10 mg
Tetes 10 mg/mL, btl.
15 mL
PARENTERAL
FORMULARIUM NASIONAL
NAMA GENERIK RESTRIKSI
PERESEPAN
E-CATALOG - DAGANG
MAKSIMAL
IV
V
VI
VII
F Khusus pasien dengan gagal ginjal 15 - 30 gram/hari (Kalitake) Kalitake, Kalquest
kronik yang menjalani hemodialisa. dibagi dalam 2 Maksimal selama 5 hari sampai
3 kali pemberian.
dengan dialisa dilakukan.
Maks. selama 5
hari sampai
dengan dialisis
dilakukan.
F
(Garam oralit) Garam Oralit,
Pharolit
F/
NF
F
90 tab/bulan
(Kalipar) Kalipar, Aspar K
F
90 tab/bulan
(KSR) KSR
F
90 tab/bulan
-
F Harus diberikan bersama oralit
selama 10 hari.
F
F
F** Untuk anak usia < 2 tahun.
98
(Zinc Tab) Zinc Tab
2 btl/kasus
(Zinc, Zircum Kid) Zinc, Zircum
Kid
(Interzinc) Interzinc, Zinkid
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
SEDIAAN
I
II
III
IV
20.2.1. Larutan Mengandung Asam Amino
1.
Asam Amino 6% Larutan infus, btl. 100 F
(mengandung
mL
taurine 0,24 g/L)
2.
Asam Amino 8% Larutan infus, btl. 500 F
mL
3.
Asam Amino 10% Larutan infus, btl. 500 F
mL
4.
Komposisi : As.
Larutan infus 7%, btl.
F
Amino Essensial : 250 ml
As. Amino Non
Essensial = 60:40
5.
Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F
: As. Amino
mL
Essensial 18 g,
Histidin 69 g
20.2.2. Larutan Mengandung Elektrolit
1.
Kalium Chlorida
Inj. i.v. 7,46%, amp.
F
25 mL
2.
Calcium Gluconas Inj. i.v. 10%, amp. 10 F
mL
3.
Natrium Chlorida Larutan infus 0,9%,
F
btl. 100 mL, 500 mL,
btl 1.000 mL
Larutan infus 3%, btl.
F
500 mL
NO.
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Aminosteril infant) Aminosteril
infant
(Aminosteril N-Hepa)
Aminosteril N-Hepa
-
-
(KCl Otsu) KCl
(Ca Glukonas Otsu) Ca
Gluconas
(NaCl 0,9%) NaCl 0,9%
(NaCl 3%) NaCl 3%
99
NO.
I
4.
5.
NAMA
GENERIK
II
Ringer Lactat
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
SEDIAAN
III
IV
Larutan infus, btl. 500 F
mL
Larutan infus, btl. 500 F
mL
Larutan
Mengandung
Elektrolit (Na 130
mEq, Cl 109 mEq,
Ca 3 mEq, Asetat
28mEq)
6.
Larutan
Larutan infus, btl. 250
Mengandung
mL
Elektrolit (Na
lactate sol ((50%)
113 g/L, KCl 0,3
g/L, CaCl 0,2 g/L,
elektrolit)
7.
Larutan
Larutan infus, btl. 500
Mengandung
mL
Elektrolit (Tiap
1.000 mL
mengandung : Na
145 mmol/L, K 4,0
mmol/L, Ca 2,5
mmol/L, Mg 1,0
mmol/L, Cl 118
mmol/L,, Asetat 24
mmol/L, Malate
5,0 mmol/L)
20.2.3. Larutan Mengandung Karbohidrat
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Ringer lactate) Ringer lactate
(Asering) Asering
F
(Totilac 250 mL)
F
(Ringerfundin) Ringerfundin
100
NO.
I
1.
2.
3.
NAMA
GENERIK
II
Darrow Glukosa
Ana (DG Ana)
Darrow Glukosa
Half Strength
Glukosa
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
SEDIAAN
III
IV
Larutan infus, btl. 500 F
mL
Larutan infus, btl.
F
Larutan infus 5% btl.
500 mL; 10% btl. 500
mL; 40% btl 25 mL
4.
Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500
: Fruktosa 60 g,
mL
Glukosa 33 g,
Xylitol 30 g
5.
Larutan Kombinasi Larutan infus, btl.
: Fruktosa 120 g, 1.000 mL
Glukosa 66 g,
Xylitol 60 g
6.
Maltose 100 g
Larutan infus, btl. 500
ml
20.2.4. Larutan Mengandung Lipid
1.
Larutan
Larutan infus 20%, btl.
mengandung Lipid 100 mL
(emulsi lemak
20%)
2.
Larutan Nutrisi
Larutan infus 1%, btl.
Lipid MCT/LCT
100 ml; 250 mL
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
F
(Glukosa 5%, 10%)
F
(Triofusin 500 mL)
F
(Triofusin 1.000 mL)
F
F
(Clinoleic) Clinoleic
F
(Smoflipid, Intralipid)
Smoflipid, Intralipid
101
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
SEDIAAN
I
II
III
IV
3.
Larutan
Larutan infus btl. 100
F
mengandung Lipid ml
(Soybean Oil 200
g/L, Egg Lecithins
12 gr/L, Glycerol
Ph 25 gr/L,
Sodium Oleate 0.3
gr/L)
20.2.5. Larutan Mengandung Karbohidrat dan Elektrolit
1.
Larutan Nutrisi :
Larutan infus, btl. 500 F
Glukosa 5% +
mL
NaCl 0,225%
2.
Larutan Nutrisi :
Larutan infus, btl. 500 F
Glukosa 5% +
mL
NaCl 0,45%
3.
Larutan Nutrisi :
Larutan infus, btl. 500 F
Glukosa 5% +
mL
NaCl 0,9%
4.
Larutan Nutrisi :
Larutan infus, btl. 500 F
Glukosa 10% +
mL
NaCl 0,18%
5.
Larutan Nutrisi :
Larutan infus, btl. 500 F
Glukosa 10% +
mL
NaCl 0,18%
6.
Larutan Nutrisi :
Larutan infus, btl. 500 F
Glukosa 25 g +
mL
NaCl 4,5 g
NO.
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(WIDA D5-1/4NS)
(WIDA D5-1/2NS)
(WIDA D5-NS)
(WIDA D10-1/5NS)
(WIDA RD)
(WIDA 2A)
102
NO.
I
7.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
SEDIAAN
II
III
IV
Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F
: NaCl 1,125 g,
mL
Dekstrosa 18,75 g
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(KA EN 1B)
8.
Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500
: NaCl 2,34 g, KCl mL
0,75 g, Na Laktat
2,24 g, Dekstrosa
anhidrat 27 g
F
(KA EN 3A)
9.
Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500
: NaCl 1,75 g, KCl mL
1,5 g, Na Laktat
2,24 g, Dekstrosa
anhidrat 27 g
F
(KA EN 3B)
10.
Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500
: NaCl 1,75 g, KCl mL
1,5 g, Glukosa 100
g.
F
(KA EN MG 3)
20.2.6. Larutan Mengandung Asam Amino, Karbohidrat, Elektrolit dan Vitamin
103
NO.
I
1.
2.
3.
4.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
SEDIAAN
II
III
IV
Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F
: As. Amino,
mL
Xylitol, Vitamin,
Mineral
Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F
: As. Amino 50 g/l, mL
D.sorbitol 100 g/l,
As. Askorbat 0,4
g/l, Inositol 0,5 g/l,
Nikotinamid 0,06
g/l, Piridoksin HCl
0,04 g/l, Riboflavin
Na Fostat 2,5
mg/ml, Rutosid 0,4
g/l, Mineral
Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F
: As. Amino Rantai mL
Cabang Kadar
Tinggi, As. Amino
Aromatik Kadar
Rendah, NaCl
Larutan Nutrisi
Larutan infus, btl. 500 F
Kombinasi : As.
mL
Amino 40 g,
Glukosa dan
elektrolit 80 g
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
104
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
NO.
I
5.
6.
7.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
SEDIAAN
II
III
IV
Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F
mengandung
mL
Asam Amino
(Asam Amino 100
g, Total N 15,7 g,
Na+ 2 mEq, Asetat
120 mEq)
Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F
mengandung
mL
Asam Amino
(Asam Amino 27 g,
Sorbitol 50 g, Cl52 mEq)
Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F
mengandung
mL; 1.000 mL
Asam Amino
(Asam Amino 30 g,
Glukosa 7,3 % dan
elektrolit)
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Amiparen)
(Pan Amin G)
(Aminofluid)
105
NO.
I
8.
9.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
SEDIAAN
II
III
IV
Larutan Kombinasi Larutan infus, btl. 500 F
mengandung
mL
Asam Amino
(Asam Amino 5%
dengan BCAA
45%, L-Ornithine L
Aspartate 8.03
gr/L, Sorbitol 50
gr/L, Xylitol 50
gr/L)
Larutan
Inf. 500 ml
F
mengandung
Asam Amino
(Kombinasi Asam
aminno 50 g/L,
Sorbitol 50 g/L,
Xylitol 50 g/L,
Asam Askorbat
(Vit C) 0.4 g/L,
Inositol 0.5 g/L,
Nikotinamida
(Niasinamida) 0.06
g/L, Piridoksin HCl
(Vit B6) 0.04 g/L,
Riboflavin Natrium
Fosfat 2.5 mg/L,
elektrolit)
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Aminofusin Hepar)
(Aminofusin L 600)
106
NO.
NAMA
GENERIK
I
10.
II
11.
12.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inf. 250 mL
Larutan
mengandung
Asam Amino
(Kombinasi Asam
amino 50 g/L,
vitamin dan
elektrolit)
Larutan
Inf. 500 mL
mengandung
Asam Amino
(Asam Amino 79.9
g, Total N 12.2 g,
Na+ 14 mEq, Cl 94
mEq)
Larutan
Inf. 500 mL
mengandung
Asam Amino
(BCAA 25 gr/L, LOrnithine L
Aspartate 10 gr/L,
Xylitol 50 gr/L,
Malic Acid 7 gr/L,
Piridoxin 0.12 gr/L)
F/
NF
IV
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Aminofusin Paed) Aminofusin
Paed
F
(Aminoleban)
F
(Comafusin Hepar)
107
NO.
NAMA
GENERIK
I
13.
II
14.
15.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inf. 250 mL
Larutan
mengandung
Asam Amino
(Asam Amino
esensial
7%+Xylitol 10 g/L)
Larutan
Inf. 1440 mL
mengandung
Asam Amino
(Kombinasi Asam
Amino: 34gr,
Glukosa: 97gr,
Lipid: 51gr dan
Elektrolit (Kalori =
1000 kkal, Akses
peripheral))
Larutan
Inf. 1920 mL
mengandung
Asam Amino
(Kombinasi Asam
Amino: 45gr,
Glukosa: 130gr,
Lipid: 68gr dan
Elektrolit (Kalori =
1400 kkal, Akses
peripheral))
F/
NF
IV
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Eas Pfrimer)
F
(Kabiven 1440 mL)
F
(Kabiven 1920 mL)
108
NO.
NAMA
GENERIK
I
16.
II
Larutan
mengandung
Asam Amino
(Kombinasi
Glukosa dan
elektrolit 150 gr +
Asam Amino 48 gr
dgn akses sentral)
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
F/
NF
IV
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Combiflex Plus (790 kcal))
17.
Larutan
mengandung
Asam Amino
(Kombinasi
Glukosa dan
elektrolit 80 gr +
Asam Amino 40gr)
F
(Combiflex peri (480 kcal))
18.
Larutan
mengandung
Karbohidrat +
Elektrolit (Asam
amino 28 gr/L,
Glukosa 100 gr/L,
elektrolit)
F
(Clinimix N9G20E)
109
NO.
NAMA
GENERIK
I
19.
II
20.
21.
Larutan
mengandung
Karbohidrat +
Elektrolit (Asam
amino 28 gr/L,
Glukosa 75 gr/L,
elektrolit)
Larutan
mengandung Lipid
(Kombinasi
Glukosa dan
elektrolit 180 gr +
Asam Amino 71.8
gr + Lipid 50 gr
dgn akses sentral)
Larutan
mengandung Lipid
(Kombinasi
Glukosa dan
elektrolit 80 gr +
Asam Amino 40 gr
+ Lipid MCT/LCT
50 gr)
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
F/
NF
IV
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Clinimix N9G15E)
F
(Nutriflex Lipid Special 1250)
F
(Nutriflex Lipid Peri 1250)
110
NO.
NAMA
GENERIK
I
22.
II
23.
20.3.
1.
2.
3.
21.
1.
21.1.
1.
2.
F/
NF
Larutan infus, btl. 500
mL
F
(Tutofusin OPS)
Amp. 25 mL
Lar. Infus 1000 mL
Lar. Infus 20%, btl.
500 ml
F
F
F
OTSU SWI 25 mL
WIDA WI UNICAP
(Manitol) Manitol
Larutan
mengandung Lipid
(Kombinasi
Glukosa dan
elektrolit 90 gr +
Asam Amino 35.9
gr + Lipid 25 gr
dgn akses sentral)
Larutan Kombinasi
: Na, K, Cl, Ca,
Mg, Asetat,
Sorbitol 50 g/L
LAIN-LAIN
Air untuk injeksi
Air untuk Irigasi
Manitol
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
IV
F
MATA, OBAT untuk
Manitol
Larutan infus 20%, btl. F Untuk glaukoma.
500 ml
ANESTETIK LOKAL/TOPIKAL
Bupivacain
Inj. 0,5% (HCl), amp. NF
20 mL
Tetracain
Tetes mata 0,5%, 2% F
(HCl), btl. 5 mL
111
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Nutriflex Lipid Special 625)
(Manitol) Manitol
Marcain PDF, Bunascan Plain
1 btl/kasus
(Pantocain 0,5%) C. Pantocain
NO.
NAMA
GENERIK
I
3.
II
21.2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Lidocain
ANTIMIKROBA
Amfoterisin B
Asam Fusidat
Benzilpenisilin
Chloramfenicol
Ciprofloxacin
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Jeli 2%
F/
NF
Salep mata 1%; 3%
Tetes mata 1%
Salep mata 1000 IU,
tube 5 g
Tetes mata 0,5%; 1%
(10 mg/ml)
Salep mata 1%
F
F
NF
Salep mata 2%
Tetes mata 3 mg/mL,
5 mL
Dibekacin
Tetes mata 5 ml
Gentamisin
Salep mata 0,3%,
tube 3.5 g
Tetes mata 0,3%, btl.
5 mL
Idoksuridin
Salep mata 0,5%,
tube 4 g
Tetes mata 0,1%, btl.
5 mL
Kloramfenikol/Poli tetes mata
miksin B
IV
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Xylocaine Jelly 2%) Xylocain
Jelly 2%
-
F
(Decacetin) Decacetin
F
(Kloramfenikol)
Chloramfenicol, Erlamycetin
NF
(Kloramfenikol)
Chloramfenicol, Erlamycetin
-
F
NF
F
NF
Dibekacin
(Genoint Salep) Gentamisin,
C.Gentamisin
(Gentamisin) Gentamisin,
C.Gentamisin
-
NF
-
NF
-
F
112
NO.
I
10.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
II
III
Polimiksin/Neomisi 10.000 iu/ml/2,5
n/Gramisidin
mg/mL/0,025 mg/mL
11.
Levofloxacin
Tetes mata 0,5 % (5
mg/ml)
12.
Moxifloxacin
13.
Natamycin
14.
15.
16.
Neomycin sulfat
3,5 mg
Ofloxacin
Oxytetracyclin
17.
Sulfasetamida
18.
Tetracyclin
19.
Tobramycin
Tetes mata 0,5 %, btl.
3 mL
Tetes mata 50 mg/mL
Tetes mata 5%
tetes mata, salep
mata
3 mg/ml
Salep mata 1% (HCl),
tube 3,5 g
Tetes mata 15%
(Natrium), btl. 5 mL
Salep mata 1% (HCl),
tube 3.5 g
Tetes mata 0,3%
21.2.1. ANTIBIOTIK + KORTIKOSTEROID
1.
Kombinasi :
0.10%
Tobramisin 3
mg/mL/Deksameta
son 1 mg/mL
F/
NF
IV
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
C. Polygran
F Hanya digunakan untuk operasi
intraokular, keratitis, operasi
katarak dan infeksi berat.
F
(Optiflox) Optiflox, Levocin
(Vigamox) Vigamox
F Hanya untuk kasus keratomikosis.
F
NF
-
NF
NF
(Tarivid) Tarivid
-
NF
-
NF
-
F Pada pasien yang resisten terhadap
quinolon dengan kasus ulkus
kornea post operasi mata.
NF
C. Tobro
C. Tobroson
113
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
I
II
III
2.
Fluorometicolon/N 1 mg/ml / 3,5 mg/mL
eomycin
3.
Kombinasi :
Dexamethasone
1 mg/ml
Neomycin
3.5 mg/ml
Polymixin B
10.000 iu/ml
4.
Kombinasi :
Hidrocortisone
5 mg/ml
Chloramfenicole
10 mg/ml
5.
Kombinasi :
Prednison
5 mg/ml
Neomycin
5 mg/ml
Polymixin B
10.000 iu/ml
6.
Kombinasi :
Gentamycin
5 mg/ml
Dexamethasone
1 mg/ml
21.2.2. ANTIBIOTIK + DEKONGESTAN
1.
Polimiksin B Sulfat 16.250 iu/ml
Neomycin +
5 mg/ml
Fenilephrin
1.2 mg/ml
21.2.3. ANTIVIRAL
1.
Acyclovir
salep mata 3%
NO.
21.2.4. ANTIFUNGI
1.
Natamycin +
Amfoterycin B +
Fluconazol
50 mg/ml
10 mg
20 mg
F/
NF
IV
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
NF
C. Xitrol, C. Polydex
NF
-
NF
-
NF
-
NF
C. Statrol
F Hanya untuk kasus keratitis
herpetiformis.
NF
(Temiral) Temiral
-
114
NO.
I
21.3.
1.
NAMA
GENERIK
II
ANTIINFLAMASI
Betametason
F/
NF
Tetes mata 1 mg/mL,
btl 5 mL
Tetes mata 0,1% 2,5
mg/mL, btl. 5 mL
F
(Betam Opthal ED) Vosama
F
(Ocuflam ED 5 mL)
2.
Fluorometholon
3.
4.
Hydrocortisone
Tetes mata 1%, btl. 5
asetat
mL
Natrium Diclofenac Tetes mata 1 mg/mL
5.
Olopatadin
6.
IV
NF
MIDRIATIK
Atropin Sulfat
2.
Homatropin
3.
Tropikamid
4.
Fenilefrin
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
F
C. Noncort
Tetes mata 0,1%, btl 5 F Tidak untuk profilaksis alergi.
mL
Prednisolon Asetat Salep mata 1%, tube NF
3.5 g
Tetes mata 10 mg/mL
21.4.
1.
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
-
F Hanya untuk kasus transplantasi
kornea atau infeksi berat (uveitis
atau panuveitis).
Tetes mata 0,5%, 1% F*
(sulfat), btl. 5 mL
Tetes mata 2% (HBr), F*
btl. 5 mL
Tetes mata 0,5%, btl. F*
5 mL
Tetes mata 1%, btl. 5 NF
mL
100 mg/mL
NF
-
C. Efrisel
115
NAMA
GENERIK
I
5.
6.
II
Boric acid
Siklopentolat
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
15 mg/mL
10 mg/mL
7.
Scopolamid
2.5mg/mL
NO.
21.5.
1.
MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
Acetazolamid
Tab. 250 mg
2.
Betaxolol
3.
Brinzolamid
4.
5
6
Carteolol
Gliserin oral
Latanoprost
7
Pilokarpin HCl
8
Timolol Maleat
9
Travoprost
Tetes mata 0,025%
Tetes mata 0,5%
Tetes mata 1%, btl. 5
mL
Tetes mata
Lar. 50%, btl. 100 mL
Tetes mata 0,005%
Tetes mata 0,01%
Tetes mata 2% (HCl
nitrat), btl. 5 mL
Tetes mata 4% (HCl
nitrat), btl. 5 mL
Tetes mata 0,25%,
0,5% (maleat), btl. 5
mL
Tetes mata 0,004%,
btl 2,5 mL
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
F/
NF
NF
-
F** Tidak diberikan dalam jangka
50 tab/bulan
panjang. Hati-hati pemberian pada
pasien dengan gangguan fungsi
ginjal.
NF
F**
1 btl/kasus
F**
1 btl/kasus
-
NF
F**
F** Hanya untuk pasien glaukoma yang 1 btl/bulan
F** tidak memberikan respon pada
2 strip/bulan
timolol.
F**
2 btl/bulan
Arteoptic
(Xalatan 0,005%) Xalatan
IV
NF
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
Azopt
-
NF
F**
2 btl/bulan
(Isotic Adretor 0,25%, 0,5%)
Isotic Adretor, C.Timol
F** Hanya untuk pasien glaukoma yang 1 btl/bulan
tidak memberikan respon dengan
timolol.
(Travatan 0,004%) Travatan
116
NO.
I
10
21.6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10
11
1.
1.
NAMA
GENERIK
II
Ranibizumab
LAIN-LAIN
Dinatrium Edetat
Carboxy Methyl
Cellulose
NaCl 8,664
mg/KCl 1,32 mg
NaCl, KCl, CaCl,
MgCl, Na Asetat,
Na Citrat
Natrium Fluoresein
Lubricen
Natrium
Hyaluronat
Pemirolast
Retinol (vitamin A)
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. 10 mg/mL
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F** Untuk wet AMD (Age-Related
6 vial/kasus
Macular Degeneration ), harus
dilakukan oleh subspesialis retina.
F/
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Tetes mata 0,35%, btl
15 mL)
Tetes mata
F
F
1 btl/bulan
C. CMC, C. Cenfresh
Tetes mata 2,5
mg/mL, btl. 15 mL
0,25 mg/ml
F
1 btl/bulan
(C. Lyteers) C. Lyteers
Tetes mata 2%
Tetes mata
Tetes mata
-
NF
Miriwash Opth Irrigating Sol
F Diagnostik trauma kimia.
F
Tetes mata 0,1%
NF
Kaps. Lunak 100.000
F (OP)
IU, 200.000 IU
Triamcinolon
Tetes mata
NF
Xitrol
Tetes mata
NF
MAST CELL STABILIZENS
Sodium
20 mg/ml
NF
Kromoglikat
DEKONGESTAN DAN/ATAU ASTRINGENT
Tetrahidrozolin
0,5 mg/ml
NF
Hialid
Alegysal
(Retinol 100.000 IU)
C. Conver
117
NO.
I
2.
2.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
FORMULARIUM NASIONAL
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
RESTRIKSI
PERESEPAN
SEDIAAN
MAKSIMAL
II
III
IV
V
VI
Nafazolin
1 mg/ml
NF
DEKONGESTAN DAN/ATAU ASTRINGENT + ANTIHISTAMIN
Nafazolin
1 mg/ml
NF
Antazolin fosfat
5 mg/ml
ARTIFICIAL TEARS
HPMC
3 mg/ml
NF (OP)
Dekstran
1 mg/ml
Hidroksipropil
20 mg/ml
NF
metillselulose
Retinol Palmitate 10 mg/ml
Natrium
NF
Hyaluronat
Polivinil pirolidone
Vit A
HPMC 2 mg, Na
NF
hyaluronat,
polyhexametilen
biguanid
ASTHENOFIA/EYE TONIC
Vit A
1000 iu/ml
NF
Oksimetazoline
0.25 ml/ml
HPMC
Boric Acid
10 mg/ml
NF
Zinc Sulfat
0.2 mg/ml
Vit A
1000 iu/ml
Fenilefrine
1 mg/ml
ANTIEDEMA
NAMA
GENERIK
118
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
C. Vasacon
C. Vasacon A
C. Eye Fresh
-
C. Protagenta
C. Lubricen, C. Lubricen Ved
Gel
C. Asthenof
-
NO.
NAMA
GENERIK
I
1.
II
2.
1.
2.
1.
22.
22.1.
1.
2.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
F/
NF
IV
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
Glycerin
andhydrous
Mono tetra methyl 2.5 mg/ml
NF
phenoxy p glycol
Polyethylen glycol 5 mg/ml
Dimethyl poli
1 mg/ml
siloxan
REMOVAL OF CALCIUM DEPOSIT
Ethylen Diamine
4 mg/ml
NF
Tetra Acetate
ANTIKATARAK
Sodium Iodide
10 mg/ml
NF
Kalium Iodide
15 mg/ml
DEGENERATION EPITHEL
Aneurine HCl
NF
Calcium
Panthothenate
Vit A
OKSITOSIN dan RELAKSAN UTERUS, OBAT yang bekerja di
OKSITOSIN
Metilergometrin
Tab. salut 0.125 mg
F
Maleate
Inj. 0,2 mg/mL, amp.
F
@1 mL
Oksitosin
Inj. 10 IU/mL, amp. 1
F
mL
119
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
-
C. Vitrolenta
C. Repithel
(Metilergometrin) Methyl
Ergometrin
(Oxytocin) Oxytocin
NO.
I
22.2
1.
23.
23.1.
1.
FORMULARIUM NASIONAL
BENTUK SEDIAAN F/
NAMA GENERIK DAN KEKUATAN
NF
RESTRIKSI
PERESEPAN
E-CATALOG - DAGANG
SEDIAAN
MAKSIMAL
II
III
IV
V
VI
VII
RELAKSAN UTERUS
Magnesium sulfat Inj. 20%, 40%, vial 25 F
(MgSO4 otsu) MgSO4
mL
PSIKOFARMAKA
ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
Alprazolam
Tab. 0,25 mg, 0,5 mg, F (a) Hanya dapat diresepkan oleh
Maks. 2
(Alprazolam) Alprazolam,
1 mg
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa
minggu/kasus, 30 Alganax
dan Internist Psikosomatik. (b)
tab/bulan
Hanya untuk kasus Panic Attack
dan Panic Disorder. (c ) Peresepan
oleh dokter spesialis penyakit
dalam maksimal 5 hari/bulan.
NAMA
GENERIK
2.
Bromazepam
Tab. 1,5 mg, 3 mg
NF
-
3.
4.
5.
Clidinium Br
Chlordiazepoxide
Clobazam
Tab. 2,5 mg
Tab. 5 mg
Tab. 10 mg
NF
NF
F
60 tab/bulan
(Clobazam) Clobazam, Frisium
6.
Diazepam
Tab. 2 mg; 5 mg
F
30 tab/kasus
Inj. 5 mg/mL, amp. 2
mL
F
(Diazepam 5 mg) Diazepam,
Valisanbe
(-) Diazepam, Stesolid,
Valdimex
Tab. 0,5 mg; 1 mg; 2
mg
ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
Aecitalopram
Tab.
F
30 tab/bulan
(Lorazepam) Lorazepam,
Merlopam, Ativan
7.
23.2.
1.
Lorazepam
NF
Cipralex
120
NAMA
GENERIK
I
2.
II
Amitriptilin HCl
3.
4.
Duloxetine
Fluoxetine HCl
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. Salut 25 mg
(HCl)
Tab.
Kaps. 10 mg, 20 mg
5.
Litium Karbonat
Tab. 200 mg, 400 mg
6.
Maprotilin HCl
NO.
7.
8.
23.3.
1.
Tab. salut 25 mg; 50
mg
Sertralin
Tab. salut 50 mg
Sulpirid
Tab.
ANTIOBSESI KOMPULSI
Clomipramin
Tab.25 mg
2.
23.4.
1.
Fluoxetine HCl
ANTIPSIKOSIS
Aripiprazole
2.
Chlorpromazine
F/
NF
NF
IV
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
60 tab/bulan
NF
F
30 kaps./bulan
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Amitriptilin) Amitriptilin
Cymbalta
(Elizac) Antiprestin, Nopres
(Frimania) Frimania
F
30 tab/bulan
Sandepril, Ludios
F
NF
30 tab/bulan
(Sertalin) Sertralin, Zoloft
-
30 tab/bulan
-
Kaps. 10 mg, 20 mg
F Dapat digunakan untuk cataplexy
yang berhubungan dengan
narcolepsy .
F
30 kaps./bulan
(Elizac) Antiprestin, Nopres
Tab. 10 mg; 15 mg
F*
30 tab/bulan
(Abilify Discmelt) Abilify
Discmelt
Sir. 1 mg/mL
Tab. Salut 100 mg
F*
F*
5 btl/bulan
90 tab/bulan
Inj. i.m. 5 mg/mL
amp. 2 mL
Inj. i.m. 25 mg/mL,
amp. 2 mL
F*
NF
121
(Chlorpromazine)
Chlorpromazine
(Chlorpromazine)
Chlorpromazine
(Chlorpromazine)
Chlorpromazine
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
3.
Clozapine
F/
NF
Tab. 25 mg
F* Hanya untuk pengobatan psikosis
yang sudah resisten terhadap
antipsikotik lain.
F* Hanya untuk pengobatan psikosis
yang sudah resisten terhadap
antipsikotik lain. Hanya untuk
schizophrenia yang
resisten/intoleran. Lakukan cek
leukosit secara berkala (hati-hati
agranulositosis).
NF
F* Hanya untuk monoterapi rumatan
pada pasien schizophrenia yang
tidak dapat menggunakan terapi
oral.
F*
Tab. 100 mg
4.
5.
Flufenazin
Haloperidol
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. 10 mg/vial
Tab. 2,5 mg,
Inj. i.m. 25 mg/mL
(dekanoat), vial 1 mL
Tab. 0,5 mg; 1,5 mg;
2 mg; 5 mg
Tts. 2 mg/mL, btl. 15
mL
Inj. i.m. 5 mg/mL
(dekanoat), amp. 1
mL
IV
NF
122
VII
(Chlorpromazine)
Chlorpromazine
60 tab/bulan
-
90 tab/bulan
-
1 amp/2 minggu
Sikzonoate
90 tab/bulan
Haloperidol 0,5 dan 1,5 mg,
Lodomer 2 mg, haloperidol 5
mg) Haloperidol, Lodomer,
Govotil
(Lodomer Drops) Lodomer
Drops
(Lodomer inj. 5 mg/mL)
Lodomer inj
F*
F* Untuk agitasi akut. Untuk kasus
kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
1 amp/2 minggu
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
6.
7.
8.
9.
Olanzapine
Perfenazin
Quetiapin
Risperidon
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
Hanya untuk monoterapi rumatan 1 amp/2 minggu
pada pasien schizophrenia yang
tidak dapat menggunakan terapi
oral.
(a) Monoterapi schizophrenia. (b)
60 tab/bulan
Adjunctive treatment pada kasus
bipolar yang tidak memberikan
respon dengan pemberian litium
atau valproat.
Diperlukan hanya untuk serangan
schizophrenic acute yang tidak
memberikan respon dengan terapi
lini pertama. Tidak boleh digunakan
untuk pemakaian jangka panjang.
Hanya untuk agitasi akut pada
penderita schizophrenia.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. 50 mg/mL
F/
NF
Tab. 5 mg; 10 mg
F*
Inj. 10 mg/2 mL
F*
Tab. 4 mg; 16 mg
Tab. SR 200 mg
NF
F* (a) Untuk Schizofrenia, (b) Untuk
pasien bipolar yang tidak
F* memberikan respon terhadap
pemberian Lithium atau valproat.
F* (a) Monoterapi schizophrenia. (b)
Adjunctive treatment pada kasus
bipolar yang tidak memberikan
respon dengan pemberian litium
atau valproat.
Tab. SR 300 mg; 400
mg
Tab. 1 mg; 2 mg; 3
mg
IV
F*
123
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Haldol Decanoas) Haldol
Decanoas
Onzapin
Zyprexa
60 tab/bulan
(Seroquel XR) Seroquel XR
30 tab/bulan
(Seroquel XR) Seroquel XR
60 tab/bulan
(Risperidon) Risperidon
NO.
I
10.
11.
23.5.
1.
23.6.
1.
2.
FORMULARIUM NASIONAL
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
RESTRIKSI
PERESEPAN
SEDIAAN
MAKSIMAL
II
III
IV
V
VI
Sulpirid
Kaps. 50 mg; Tab.
NF
200 mg
Trifluoperazine
Tab. Salut selaput 5
F*
60 tab/bulan
mg
OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder )
-
Metilphenydat
F
(Prohiper) Prohiper, Ritalin
Valproat
F Harus dilakukan pemeriksaan
fungsi ginjal dan memonitor kadar
lithium.
F
60 tab/bulan
(Depakote) Depakote
F
30 tab/bulan
Depakote SR
NAMA
GENERIK
Tab. SR 10 mg
Tab. SR 20 mg
OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
Litium Karbonat
Tab. 200 mg; 400 mg
Tab. Salut enterik 250
mg
Tab. Lepas lambat
250 mg, 500 mg
30 tab/bulan
23.7.
1.
PROGRAM KETERGANTUNGAN, OBAT untuk
Metadon
Sir. 50 mg/5 mL, btl.
F Catatan : Disediakan oleh program
1.000 mL
Kemenkes.
24.
24.1.
1.
RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
PENGHAMBAT dan PEMACU NEUROMUSKULER
Atracurium
Inj. 25 mg/ 2,5 mL
F** Hanya untuk tindakan anestesi dan
pasien ICU yang memerlukan
karena menggunakan ventilator.
124
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Trifluoperazine)
Trifluoperazine, Stelazine
(Frimania) Frimania
-
(Notrixum) Notrixum,
Atracurium-Hameln
NO.
NAMA
GENERIK
I
2.
3.
II
Neostigmin
Pankuronium
4.
5.
Rokuronium
Sugammadex
6.
7.
24.2.
1.
2.
3.
24.3.
1.
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
SEDIAAN
III
IV
Inj. 0,5 mg/mL
F**
Inj. i.v. 2 mg/mL
F**
(bromida), amp. 2 mL
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
Inj. i.v. 10 mg/mL
Inj. 100 mg/mL
F**
F** Minimal pada status ASA 3
(American Society of
Anesthesiologists )
Suksinilkolin
Inj. 20 mg/mL, 50 mg/ F**
mL, 100 mg/vial
Vekuronium
Serbuk Inj. 10 mg/mL NF (OP)
(bromida)
OBAT untuk MYASTHENIA GRAVIS
Edrofonium
Inj. i.v. 10 mg/mL
NF
(klorida), vial 10 mL
Neostigmin
Tab. 15 mg (Bromida) NF
Inj. 0,5 mg/mL
F
(metilsulfat), amp.1
mL
Piridostigmin
Tab. 60 mg (bromida) F
120 tab/bulan
Inj. 1 mg/mL
NF
(bromida), amp. 1 mL
OBAT untuk RELAKSAN OTOT
Baclofen
Tab. 10 mg
NF (OP) Cerebral Palsy, Trauma
30 - 75 mg/hari
Medulla Spinalis, Multiple Sclerosis
125
-
-
-
Mestinon
Lioresal
NAMA
GENERIK
4.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
II
III
Donepezil
Tab. Salut selaput 5
mg, Tab. Dispersible
10 mg
Eperison
Tab. 50 mg
Tizanidine
Tab. 2 mg
SALURAN CERNA, OBAT untuk
ANTASIDA dan ANTIULKUS
Antasida DOEN 1
+ famotidine
Antasida DOEN I, Tab. Kunyah
kombinasi :
Al(OH)3 200 mg +
Mg(OH)2 200 mg
Antasida DOEN II, Susp. 60 mL/btl. (+
kombinasi per 5 ml simeticon); 100 ml/btl
:Al(OH)3 200 mg +
Mg(OH)2 200 mg
Esomeprazole (iv) Inj. 40 mg/vial
5.
Lanzoprazole (iv)
NO.
I
2.
3.
4.
25.
25.1.
1.
2.
3.
Kaps. 30 mg
Inj. 30 mg/mL
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F Hanya untuk dementia alzheimer
30 tab/bulan
ringan sampai sedang.
VII
(Donepezil 5 mg, Aricept)
Donepezil, Aricept
NF
NF
Myonal
Sirdalud
F/
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
NF
F
(Antasida DOEN) Antasida
F
(Antasida DOEN Susp, btl. 60
mL) Antasida
F
1 ampul/hari,
maks. 3 hari
30 tab/bulan
F Untuk terapi jangka pendek pada
kasus tukak lambung, tukak
duodenum, dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.
F Untuk pasien IGD atau rawat inap 1-3 amp/hari,
dengan riwayat perdarahan saluran maks. 3 hari
cerna.
126
(Esomeprazole) Esomeprazole
(Lanzoprazole) Lansoprazole,
Prosogan
(Prosogan) Prosogan
NAMA
GENERIK
I
6.
II
Misoprostol
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 200 mcg
7.
Omeprazole
Kaps. 20 mg
NO.
Inj. 40 mg/10 mL
8.
Pantoprazole
9.
Ranitidin
10.
11.
Simetidin
Sucralfat
25.2.
1.
2.
Tab. Salut Enterik 20
mg, Tab. Salut
Selaput 40 mg
Inj. 40 mg/10 ml
Tab. 150 mg
Inj. i.v. amp. 50 mg/2
mL
Tab. 200 mg
Tab. 500 mg
Susp. 500 mg/5 mL,
Btl. 100 mL
ANTIEMETIK
Dexamethasone
Inj. 5 mg/mL
Dimenhidrinat
Tab. 50 mg
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
NF (OP) Untuk pematangan cervix dan
Haemorrhagic Post Partum (HPP)
F/
NF
F Untuk terapi jangka pendek pada
30 kaps./bulan
kasus tukak lambung, tukak
duodenum, dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.
F Untuk pasien IGD atau rawat inap 1-3 amp/hari,
dengan riwayat perdarahan saluran maks. 3 hari
cerna.
NF
(Omeprazole 20 mg)
Omeprazol, Pumpitor
NF
F
F
Pantera, Pantotis, Panloc
(Ranitidin) Ranitidin, Acran
(Ranitidin) Ranitidin, Acran
30 tab/bulan
2 amp/hari
NF
F
F
60 tab/bulan
F Hanya untuk menyertai terapi
antineoplastik.
F
127
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Gastrul
(Omeprazole 20 mg)
Omeprazol, Pumpitor
Pantozol
(Ulsidex) Ulsidex
(Sucralfat) Sucralfat
(Dexametason)
Dexamethason, Kalmethason
(Dimenhidrinat) Dimenhidrinat
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
3.
Domperidon
4.
Granicetron
5.
Chlorpromazin
6.
Metoclopramide
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. i.m. 25 mg/mL
(HCl), amp. 1 mL
Tab. 10 mg
Tetes 5 mg/mL, btl. 10
mL
Susp. 5 mg/5 mL, btl.
60 mL
Inj. 1 mg/ml, 3 mg/ml
F/
NF
Tab. 25 mg
Tab. 100 mg
F
NF
Inj. i.m. 5 mg/mL; 25
mg/mL
Tab 5 mg; 10 mg
IV
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
Ondansentron
Tab. 4 mg; 8 mg
Syr,
VII
-
F
F
(Domperidon) Domperidon,
Vometa
(Domperidon) Domperidon,
Monell, Vometa
(Domperidon) Domperidon,
Monell, Vometa
-
F
NF
(Chlorpromazin)
Chlorpromazin
(Chlorpromazin)
Chlorpromazin
(Metoclopramid)
Metocloperamid
(Mepramid)
F
F
Tetes 2 mg/mL, btl. 10 F
mL
Syr. 5 mg/5 mL, btl 60 F
mL
Inj. 5 mg/mL
F
7.
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
(Lexapram)
F Pencegahan mual dan muntah
pada kemoterapi dan radioterapi.
NF
Maks. 3 tab
pasca
kemoterapi/post
radioterapi.
(Metoclopramid)
Metocloperamid
(Ondansetron) Ondansetron
Narfoz
128
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
8.
9.
25.3.
1.
2.
3.
9.
25.4.
1.
Palononsetron
Tropisetron
ANTIHEMOROID
Antihemorhoid :
Bismut Subgalat
150 mg +
Heksaklorofen 2,5
mg + Lidocain 10
mg + Seng Oksida
120 mg: supp ad 2
g
Fluocortolone
pivalate 1
mg/Lidocain 40 mg
Flavonoid 500 mg
Cinchocain/Policre
sulen
ANTISPASMODIK
Atropin
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F Untuk mencegah muntah pada
Inj. diberikan 1
pemberian kemoterapi yang highly amp. sebelum
emetogenic.
kemoterapi.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. 2 mg/mL
F/
NF
Inj.
Inj.
NF
NF
Suppositoria
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Ondansetron) Ondansetron
Paloxi
Setrovel
F
5 supp/kasus
(Antihemorhoid supp)
Antihemorhoid supp
Supp.
NF
Ultraproct N
Supp.
NF
NF
Faktu
F*
F*
(Atropin) Atropin
Tab. 0,5 mg
Inj. i.m./i.v. /s.k. 0,25
mg/mL
Inj. i.m./i.v. /s.k. 1
mg/mL
F*
3 ampul/hari
129
-
NO.
NAMA
GENERIK
I
2.
II
3.
4.
25.5.
1.
2.
3.
4.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 10 mg
F/
NF
IV
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
Ekstrak
Belladonnae
Hiosin Butilbromid Tab. 10 mg
F
Inj. 20 mg/mL, amp. 1 F
mL
Mebeverine (po)
Tab . Salut Selaput
NF
135 mg
DIARE, OBAT untuk
Attapulgit
Tablet
F
Garam Oralit :
NaCl 0,52 g, KCl
0,30 g, trinatrium
sitrat dihidrat 0,58
g, glukosa anhidrat
2,70 g
Cholestiramin
Kaolin 550 mg +
Pektin 20 mg
5.
Loperamid
6.
7.
8.
Probiotic
Sinbiotic
Zinc
Serbuk untuk 200 mL
air
F
Serbuk 4 g
Tablet
F
F
Syr.
Tab. Salut selaput 2
mg
Sacchet
Tab. Dispersible 20
mg
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
-
(Pularex 630 mg, Neo Diagon
650 mg, New Antides 600 mg)
New Diatab
(Garam oralit) Garam Oralit,
Pharolit
Sequest
-
NF
F Tidak digunakan untuk anak.
NF
NF
F Harus diberikan bersama oralit
selama 10 hari.
130
10 tab/kasus
Neo Kaolana
(Loperamid) Loperamid,
Imodium
(Zinc Tab) Zinc Tab
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
25.6.
1.
KATARTIKA
Bisakodil
2.
Gliserin
3.
Lactulosa
4.
Na Lauril
Sulfoasetat ,PEG
400, Sorbitol, Na
sitrat, Asam sorbat
5.
Natrium Fosfat
6.
7.
25.7.
1.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Syr. 20 mg/5 mL, btl
60 mL
Serbuk 10 mg
Tetes 10 mg/mL, btl.
15 mL
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
Harus diberikan bersama oralit
IV selama 10 hari. V
VI
F
F/
NF
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
F
NF
VII
(Zinc, Zircum Kid) Zinc, Zircum
Kid
(Interzinc) Interzinc, Zinkid
Tab. Salut 5 mg
Supp. 5 mg; 10 mg
F
F
15 tab/kasus
3 sup/kasus
Tetes 10 mg/mL
Cairan obat luar 100
mg/mL
Syr. 3,335 g/5 mL, btl.
60 mL
F
F
(Bisakodil) Bisacodil, Dulcolax
(Dulcolax infant dan adult)
Dulcolax infant dan adult
Gliserin
F
-
NF
Lar. Oral 45 mL
Btl. 133 mL
Parafin/gliserin/fen Suspensi, btl. 60 mL
olftalein
Polietilenglikol
Serb.
STERILISASI USUS, OBAT untuk
Neomisin
Tab. 500 mg
Microlax Enema
F Hanya digunakan pada tindakan
colonoscopy.
F
(-) Fleet Enema, Fleet
Phosphosoda
(Laxadine emulsi) Laxadin
F
(Niflec) Niflec
NF
131
NO.
I
25.8.
1.
2.
25.9.
1.
2.
FORMULARIUM NASIONAL
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
RESTRIKSI
PERESEPAN
SEDIAAN
MAKSIMAL
II
III
IV
V
VI
ANTIINFLAMASI, OBAT untuk
Mesalazin
Tab. salut enterik 250 F Untuk episode akut colitis
mg
ulcerativa dan colitis ulcerativa
yang hipersensitif terhadap
sulfonamida.
Sulfasalazin
Kapl. salut enterik 500 F
mg
LAIN-LAIN
Asam
Kaps. 250 mg
F*
Ursodeoksikolat
NAMA
GENERIK
L-Ornithin + LAspartat
VII
-
-
(Asam ursodeoksikolat) Asam
Ursodexycholic, Urdafalk
Serb. Kering (p.o.) 3 g NF
Livola
Lar. Infus 5 g/10 ml
Inj. 0,1 mg/mL
Hepa-Merz, Ornispar
(Sandostatin) Sandostatin,
Octide
3.
Octreotide
4.
5.
Probiotik
Sacchet
Somatostatin
Inj. 3 mg
SALURAN NAFAS, OBAT untuk
ANTIASMA
Aminofilin
Tab. 150 mg; 200 mg
Inj. 24 mg/mL, amp.
10 mL
26.
26.1.
1.
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
NF
F* Hanya untuk variceal bleeding.
Penggunaan
maksimal 2x24
jam kemudian
pasien dirujuk.
NF
NF
Lacto B, L-Bio
Somatostatin, Somanovell
F
F
(Aminofilin) Aminophyllin
(Aminofilin) Aminophyllin
132
NO.
I
2.
3.
NAMA
GENERIK
II
Beklometason
Budesonid
FORMULARIUM NASIONAL
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
RESTRIKSI
PERESEPAN
SEDIAAN
MAKSIMAL
III
IV
V
VI
Inhalasi 50 mcg/dosis NF
(dpropionat), 200
dosis/btl.
Aerosol 50 mcg/dosis NF
(Natrium fosfat), amp.
1 mL
Serbuk Inhalasi 100
F Tidak untuk serangan asma akut.
Asma Persisten
mcg/dosis
Harus melampirkan hasil
ringan-sedang : 1
pemeriksaan spirometri.
tbg/bulan. Asma
Persisten berat :
2 tbg/bulan
Serbuk Inhalasi 200
mcg/dosis
F Harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri.
Cairan Inhalasi 0,25
mg/mL
F Hanya untuk serangan asma akut.
Harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri.
Cairan Inhalasi 0,5
mg/mL
F Hanya untuk serangan asma akut.
Harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri.
133
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
-
(Pulmicort Turbuhaler)
Pulmicort
Asma Persisten (Obucort Swinghaler) Obucort
berat : 2
tbg/bulan.
Hari pertama
(Pulmicort Respules) Pulmicort
maks. 5 vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari paling
lama 5 hari.
Hari pertama
(Pulmicort Respules) Pulmicort
maks. 5 vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari paling
lama 5 hari.
NO.
I
4.
5.
6.
7.
8.
NAMA
GENERIK
II
Budesonidformoterol (fixed
combination)
Dexamethasone
Efedrin
Epinefrin
(adrenalin)
Fenoterol HBr
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inhalasi 80/4,5 mcg
FORMULARIUM NASIONAL
NAMA GENERIK RESTRIKSI
PERESEPAN
E-CATALOG - DAGANG
MAKSIMAL
IV
V
VI
VII
F (a) Untuk terapi rumatan pada
Asma Persisten (Symbicort 80/4,5) Symbicort
penderita asma. (b) Tidak
ringan-sedang : 2
diindikasikan untuk bronchospasme tbg/bulan. Asma
akut. Harus melampirkan hasil
Persisten berat :
pemeriksaan spirometri.
3 tbg/bulan
F/
NF
Inhalasi 160/4,5 mcg
F (a) Untuk terapi rumatan pada
penderita asma atau terapi rumatan
pada PPOK. (b) Tidak diindikasikan
untuk bronchospasme akut. (c )
Penggunaan jangka panjang
memerlukan pemeriksaan
spirometri.
Tab. 0,5 mg
F
Inj. i.v. amp. 5 mg/mL
F
Tab. 25 mg (HCl)
Inj. 1 mg/mL
Aerosol 100 mcg/puff,
canister 200 dosis)
Asma Persisten (Symbicort Turbuhaler 160/4,5)
berat dan PPOK : Symbicort
3 tbg/bulan.
(Untuk kasus
PPOK harus
melampirkan
hasil
pemeriksaan
spirometri).
(Dexamethason)
Dexamethasone
(Dexamethason)
Dexamethasone, Kalmethason
NF
F
Efedrin, Vasodrin
(Adrenalin) Adrenalin
F Hanya untuk serangan asma akut.
134
1 tbg/bulan
(Berotec MDI) Berotec
NO.
I
9.
10.
11.
12.
13.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
II
III
Cairan Inhalasi 0.1%,
canister 10 mL
Fluticasone Furoat Cairan intranasal
spray, btl. 120 dosis
Spray
Fluticasone
Cairan Inhalasi 0.5
Propionat
mg/dosis, 2 mL
Ipratropium
Bromida
FORMULARIUM NASIONAL
F/
NF Hanya untukRESTRIKSI
PERESEPAN
serangan asma akut.
MAKSIMAL
IV
V
VI
NF
VII
(Berotec Solution) Berotec
NF
(Avamys) Avamys
F Tidak untuk rumatan terapi asma.
F Untuk pasien PPOK dengan
eksaserbasi akut. Tidak untuk
jangka panjang.
Nebulizer 0,025%, btl. NF
20 mL
Methyl prednisolon Tab. 4 mg
F
Procaterol
Inhalasi 20 mcg/puff,
canister 10 mL
Tab. 8 mg, 16 mg
F
Inj. 40 mg/mL
Inj. 125 mg/2 mL
NF
F
Inj. 500 mg/vial @ 8
ml
Tab. 25 mcg, 50 mcg
Sir. 25 mg/5 mL
F
NF
NF
135
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
Hari pertama
(Flixotide Nebules) Flixotide
maks. 5 vial/hari, Nebules
selanjutnya 2
vial/hari.
1 tbg/bulan
(Atrovent HFA)
(Atrovent Soln. for inhalation)
Maks. 10
tab/kasus
(Metil prednisolon) Methyl
Prednisolon
(Metil prednisolon) Methyl
Prednisolon
Depomedrol
(Metil prednisolon) Methyl
Prednisolon
(Metil prednisolon) Methyl
Prednisolon
-
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
14.
Salbutamol
F/
NF
Nebules vial 2,5 mg
F* (a) Serangan asma akut, (b)
bronkospasme yang menyertai
PPOK, (c ) SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca Tuberkulosis).
F* Hanya untuk serangan asma akut
dan atau bronkospasme yang
menyertai PPOK, SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca Tuberkulosis).
Cairan Inhalasi 0,1%,
btl. 2,5 mL
15.
Teofilin
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F Hanya untuk nocturnal asma yang
tidak respon dengan pemberian
salbutamol.
F*
F*
F*
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Serb. ih 10 mcg;
cairan ih 30 mcg;
cairan ih 50 mcg
Tab. 2 mg; 4 mg
Sir. 2 mg/5 mL
Serb. Inhalasi 200
mcg/Kaps + rotahaler
MDI / Aerosol 100
mcg/dosis, btl. 200
dosis
F* Hanya untuk serangan asma akut
dan atau bronkospasme yang
menyertai PPOK, SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca Tuberkulosis).
Harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri.
Tab. 100 mg; 150 mg
Tab. Lepas lambat
300 mg
F
F
136
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Meptin inhalation solution)
Meptin inhalation solution
(Salbutamol) Salbutamol
(Salbutamol) Salbutamol
(Ventolin rotacaps) Ventolin
rotacaps
-
Hari pertama
maks. 8 vial/hari,
selanjutnya
maks. 4 vial/hari.
Kasus ICU maks.
10 vial/hari.
Asma Persisten (Dipsamol) Dipsamol, Ventolin
ringan-sedang,
inhaler
SOPT : 1
tbg/bulan. Asma
Persisten berat
dan PPOK : 2
tbg/bulan
(Bronsolfan) Bronsolfan
(Retaphyl SR) Retaphyl SR
NO.
I
16.
NAMA
GENERIK
II
Terbutaline
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab. 2,5 mg
Sir. 1,5 mg/5 mL
Inj. 0,5 mg/mL
17.
18.
19.
19.
Fluticasone 50
mcg + Salmeterol
25 mcg
Fluticasone 100
mcg + Salmeterol
50 mcg
Fluticasone 250
mcg + Salmeterol
50 mcg
Fluticasone 500
mcg + Salmeterol
50 mcg
F/
NF
IV
F
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
Cairan Inhalasi 2,5
mg/mL
F
F Hanya untuk serangan asma akut
dan/atau PPOK.
F Hanya untuk serangan asma akut
dan/atau PPOK.
Serbuk Inhalasi 0,5
mg/dosis, 200 dosis
Inhalasi 50 mcg/puff,
btl. 120 dosis
F Hanya untuk serangan asma akut
dan/atau PPOK.
F Tidak diberikan pada kasus asma
akut.
Inhalasi 100 mcg/puff,
strip 60 dosis
1 btl/kasus
4 amp/hari
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Neosma) Neosma, Molasma,
Bricasma
(Bricasma) Bricasma
Hari pertama
(Bricasma respule) Bricasma
maks. 8 vial/hari, respule
selanjutnya
maks. 4 vial/hari.
Kasus ICU maks.
10 vial/hari.
1 tbg/bulan
(Bricasma) Bricasma
1 tbg/bulan
(Seretide Inhaler 50 mcg)
Seretide Inhaler
F Tidak diberikan pada kasus asma
akut.
1 tbg/bulan
(Seretide Diskus 100 mcg)
Seretide Diskhaler
Inhalasi 250 mcg/puff,
strip 60 dosis
F Tidak diberikan pada kasus asma
akut.
1 tbg/bulan
(Seretide Diskus 250 mcg)
Seretide Diskhaler
Inhalasi 500 mcg/puff,
strip 60 dosis
F Untuk batuk pada PPOK
137
(Seretide Diskus 500 mcg)
Seretide Diskhaler
NO.
I
20.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
II
III
Ipratoprium Br 0,5 Cairan inhalasi
mg/Salbutamol 2,5 0,025%
mg
26.2.
1.
ANTITUSIF
Codein
2.
26.3.
1.
2.
Sirup timi
Cairan, btl. 100 mL
majemuk
EKSPEKTORAN
Gliseril Guaiakolat Tab. 100 mg
Obat Batuk Hitam Cairan, btl. 200 mL
(OBH)
26.4.
1.
MUKOLITIK
Ambroxol HCl
2.
Bromheksin HCl
3.
Erdostein
Tab. 10 mg; 15 mg;
20 mg
Tab. 30 mg, Sir. 15
mg/ml
Tab. 8 mg
Syr.
Inj. 4 mg
Kaps. 300 mg
Sir. 175 mg, btl. 60
mL
FORMULARIUM NASIONAL
NAMA GENERIK RESTRIKSI
PERESEPAN
E-CATALOG - DAGANG
MAKSIMAL
IV
V
VI
VII
F Hanya untuk (a) Serangan asma
Hari pertama
(Combivent UDV) Combivent,
akut. (b) Bronkospasme yang
maks. 8 vial/hari, Farbivent
menyertai PPOK. (c ) SOPT
selanjutnya
(Sindrom Obstruksi Pasca
maks. 4 vial/hari
paling lama 5
Tuberkulosis). (d) Sebagai
hari. Kasus ICU
nebulizer di IGD dan ruang
maks. 10
perawatan.
vial/hari.
F/
NF
F
(Codein) Codein
NF
-
NF (OP)
NF (OP)
Glyceril Guaicholat
OBH
NF (OP)
Ambroxol, Epexol, Propect
NF
NF
NF
NF
NF
Bisolvon, Mucohexin
Bisolvon Syr, Bisolvon Elixir
Bisolvon
Edotin, Vostrin
Vostrin
138
NO.
I
4.
26.5.
1.
2.
3.
4.
26.6.
1.
NAMA
GENERIK
II
N-asetil sistein
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Kaps. 200 mg
F/
NF
IV
F**
Granula 200 mg
F**
Inhalasi 100 mg/mL
F**
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
Maksimal 10
kaps/kasus
3 x sehari (600
mg/hari)
3 amp/hari,
paling lama 10
hari
Syr.
NF
PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS, OBAT untuk
Indacaterol maleat Serb. ih 150 mcg; 300 F
mcg
Ipratropium Br
Aerosol 20 mcg/puff
F Untuk pasien PPOK dengan
1 tbg/bulan
Cairan inh 0,025%
F eksaserbasi akut. Tidak untuk
jangka panjang.
Ipratropium Br 0,5 Nebules
F Hanya untuk (a) Serangan asma
mg/Salbutamol 2,5
akut. (b) Bronkospasme yang
mg
menyertai PPOK. (c ) SOPT
(Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
Tiotropium
Serb. inh. 18 mcg +
F
1 x setahun
handihaler
Serb. inh. 18 mcg,
F
30 kaps/bulan
refill
LAIN-LAIN
Beractant
Susp. 25 mg/mL
F** Hanya untuk Idiopathic Respiratory
(Surfaktan)
(intratekal)
Distress Syndrome (IRDS) pada
neonatus.
139
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Acetylsistein, Fluimucil,
Simucil
Acetylsistein, Fluimucil
(Fluimucil nebul) Fluimucil
Nytex
(Onbrez Breezhaller) Onbrez
Breezhaller
(Atrovent HFA) Atrovent
(Atrovent solution for inhalation
0,025%) Atrovent
(Combivent UDV) Combivent,
Farbivent
(Spiriva 10's + Handihaler)
Spiriva
(Spiriva powder for inhalation
18 mcg 30s) Spiriva
(Survanta) Survanta, Alveofact
FORMULARIUM NASIONAL
BENTUK SEDIAAN F/
DAN KEKUATAN
NF
RESTRIKSI
PERESEPAN
SEDIAAN
MAKSIMAL
II
III
IV
V
VI
SISTEM IMUN, OBAT untuk MEMPENGARUHI
SERUM
Hepatitis B
Inj. 150 IU/1,5 mL; Inj. F Untuk bayi baru lahir dengan ibu
1 syringe/ kasus
Imunoglobulin
220 IU/mL
HBsAg positif.
(Human)
Human Tetanus
Inj. i.m. 250 IU; 500 IU F Untuk (a) luka baru terkontaminassi
Immunoglobulin
pada pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang tidak
diketahui/tidak lengkap. (b)
Manifestasi tetanus secara klinis.
(Hyperheb) Hyperheb
3.
Immunoglobulin
Intravena
Inj. vial. 50 mg/mL
40 ampul/kasus
(Intratect) Gammaras,
Gamunex C
4.
Serum Anti Bisa
Ular I (A.B.U. I)
Serum Anti Difteri
(A.D.S.)
Serum Anti Rabies
Inj. i.m. / i.v. 5 ml/vial
1 vial/kasus
(Biosave) Biosave
Serum Anti
Tetanus (A.T.S.)
Untuk pencegahan:
Inj. i.m. 1.500 IU/mL,
5.000 IU/mL.
NO.
I
27.
27.1.
1.
2.
5.
6.
7.
NAMA
GENERIK
Inj. i.m. 10.000 IU;
20.000 IU
Inj. i.m. 100 IU/ml,
amp. @20 mL; 200 400 IU/mL
F* Hanya digunakan bila
plasmafaresis tidak memberikan
respon pada terapi : (a) GuillainBarre Syndrome (GBS), (b) Krisis
Myasthenia.
F Khusus untuk daerah tertentu.
0
Disimpan pada suhu 2-8 C.
F Disimpan pada suhu 2-80C.
F Digunakan untuk pengobatan post
exposure di daerah rabies.
0
Disimpan pada suhu 2-8 C.
F Disimpan pada suhu 2-80C.
140
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Tetagam) Tetagam
ADS
-
(Biosat) Biosat
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
8.
27.2.
1.
Tetanus Toxoid
VAKSIN
Vaksin BCG
2.
Vaksin Campak
3.
4.
Vaksin Polio IPV
Vaksin Rabies,
untuk manusia
6.
Vaksin Jerap
Difteri Tetanus
(DT)
Vaksin Jerap
Difteri Tetanus
(Td)
Vaksin Jerap
Difteri Tetanus
Pertusis (DTP)
7.
Serbuk Inj. 0,75
mg/mL + pelarut
Serbuk Inj. + pelarut
Vaksin kombinasi Inj.
DPT + HB + HiB
Vaksin Polio t-OPV Tetes 10 dosis
4.
5.
6.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Pengobatan: Inj.
i.m./i.v. 10.000
IU/vial, 20.000 IU/vial
Inj.
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
Disimpan pada suhu 2-80C.
MAKSIMAL
IV
V
VI
F
VII
(Biosat) Biosat
F
-
F Disimpan pada suhu < 5oC
Vaksin BCG kering biofarma
F/
NF
F
Disimpan pada suhu 2 - 8oC
o
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
Vaksin campak biofarma
F Disimpan pada suhu 2 - 8 C
-
F Disimpan pada suhu - 20oC
F Disimpan pada suhu - 20oC
F Disimpan pada suhu 2 - 8oC.
Digunakan untuk post-exposure di
F daerah rabies.
F Disimpan pada suhu 2 - 8oC. Untuk
anak < 7 tahun.
Vaksin Polio OPV biofarma
Inj. i.m. 4/15 lf per mL
F Disimpan pada suhu 2 - 8oC. Untuk
anak ≥ 7 tahun.
-
Inj. i.m.
F Disimpan pada suhu 2 - 8oC
-
Inj. 0,5 mL
Serb. Inj. + booster
(s.k.)
Serb. Inj 2,5 IU (s.k.)
Inj. i.m. 40/15 lf per
mL
141
Vaksin Polio IPV biofarma
-
-
NO.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Inj. i.m.
F/
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
I
8.
II
Vaksin Jerap
Tetanus (Tetanus
Adsorbed Toxoid )
9.
Vaksin
Serb. Inj. Vial @10
NF
Meningokokus
dosis + 10 amp.
Polisakarida A + C Pelarut @5 mL
PPD S t.u. (vaksin) Inj.
NF
TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk
Benzydamine
Lar. Dental 7,5 mg/5
NF
(obat kumur)
ml, 60 ml, 120 ml
Fluticason Furoat Semprot Hidung
F Pemberian hanya pada pagi hari
0,025%
dengan dosis 1x sehari.
Fludrocortison
NF
acetate, Polymixin
B Sulfat,
Neomycin sulfat,
Lidocaine HCl
Fradiomycin sulfat
NF
Framicetin sulfat/
NF
Gramicidin/Dexam
ethason
Gentamisin
Tetes Telinga
NF
Hidrogen
Lar. Konsentrat 3%
F (a) Disimpan dalam botol kedap
Peroksida
udara, terlindung dari cahaya. (b)
Untuk diencerkan sampai 3%.
10.
28.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
IV
F Disimpan pada suhu 2 - 8oC
142
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
-
Formening, menifak
Tantum verde
1 btl/bulan
(Avamys) Avamys
Otopain
-
Perhidrol
NO.
NAMA
GENERIK
I
8.
9.
10.
II
Karbogliserin
Kloral hidrat
Kloramfenikol
11
Lidocain
12
Lidocain HCl 2%
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tetes telinga 10%
Lar.
Tetes telinga 3%, btl.
5 mL
Cairan semprot oral
10%
Spray oral 10%, btl.
50 mL
Inj. 2%, amp. @2 mL
(infiltr.)
Inj. 5% + glucosa
(dextrose) 5%
Jeli. 2%.
F/
NF
Btl. 30 mL
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
IV
F
F
F Untuk infeksi telinga dengan
membran timpani yang utuh.
F
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Karbogliserin) Karbogliserin
Chloralhydrate
-
F
(Xylocaine Spray 10%)
Xylocaine Spray 10%
(Xylocaine Spray 10%)
Xylocaine Spray 10%
(Lidocain) Lidocain
F
(-) Lidodex
F
(Xylocaine Jelly 2%) Xylocain
Jelly 2%
Breathy Nasal Drop
F
13
Natrium Chloride
14.
15.
16.
Natrium Docusate Tetes telinga
NF
Ofloxacin
Tetes telinga 3 mg/mL F
Oksimetazolin
Tetes Hidung 0,025%; F
0,050%, btl. 10 mL
Forumen
(Tarivid Otic) Tarivid Otic
(Iliadin Drops 0,025%, Spray
0,050%) Iliadin
17.
Triamsinolon
Asetonid
(Nasacort AQ) Nasacort AQ
29.
1.
Nasal Spray 55
F
mcg/puff, btl. 120
dosis
VITAMIN, MINERAL, FOOD SUPLEMEN
ACTH 4-10
NF
-
143
NO.
NAMA
GENERIK
I
2.
II
3.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
ATP 20 mg, vit
B1 100 mg, vit
B6 200 mg, vit
B12 200 mcg, vit E
30 mg
Asam Folat
Tab. 0,4 mg; 1 mg, 5
mg
4.
5.
Asam Hyaluronat Inj.
Calcitriol /
Kaps. Lunak 0,25
Kolekalsiferol (Vit. mcg, 0,5 mcg
D3)
6.
7.
8.
Calcium Asetat
Tab. 667 mg
Calcium Carbonat Tab. 500 mg
Calcium Gluconat Inj. 100 mg/mL
9.
10.
Calcium Lactat
(Kalk)
Citicoline
11.
12.
Coenzim Q10
DHA
Tab. 500 mg
F/
NF
IV
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
VII
Bio-ATP
F
(Asam Folat) Asam Folat
F
F Hanya untuk penyakit ginjal kronis
grade 5 ke atas dan pasien
hipoparatiroid pemeriksaan kadar
kalsium ion 1, 1-2,5 mmol.
NF
F
F
F Untuk hipoparatiroidisme.
Inj. 250 mg/2 mL; 500 NF (OP) CVA, Post Operasi Trepanasi,
mg/4 mL
Cedera Otak Berat (COB), Cedera
Kepala Sedang rencana operasi
Tab. 500 mg
Tab. 100 mg
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
NF (OP) CVA
NF
NF
Durolane, Hyalgan
(Ostovel) Ostovel, Ostriol,
Kolkatriol
90 tab/bulan
(Calprosis D500) Calporosis
(Calcium Gluconas) Calcium
Gluconas
(Kalk) Calcium Lactate,
Licokalk
Citicholine, Beclove
Citicholine, Brainact
Co-En Q10, Q Ten
-
144
NO.
I
12.
14.
15.
16.
17.
18.
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
II
III
Ergokalsiferol (Vit. Kaps. 50.000 IU
D2)
Susp. 10.000 IU/mL
Ferro Fumarat
Ferro Sulfat
Mecobalamin
MLC 601
Multivitamin
Kaps. lunak 300 mg
Tab. salut 300 mg
Kaps. 500 mcg
Tab.
Drop
19.
Nicotinamid
20.
Ophiocephalus
striatus extr.
Piracetam
Sir.
Inj.
Tab. 5 mg; 20 mg;
100 mg
Sacc./Kaps. 500 mg
21.
22
Vit. A (Retinol)
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
IV
V
VI
F Hanya untuk penyakit ginjal kronis
grade 5 ke atas dan pasien
F hipoparatiroid pemeriksaan kadar
kalsium ion 1, 1-2,5 mmol.
F
F
NF
NF
NF (OP) Hanya untuk Bayi Berat
Badan Rendah (BBLR)
NF
F/
NF
F
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Neuroaid
Sanbe Plex, Apialys
Zamel, Elkana
Cernevit
-
NF
VipAlbumin
Inj. 1 gr; 3 gr
NF (OP) CVA, Post Operasi Trepanasi,
Cedera Otak Berat (COB), Cedera
Kepala Sedang rencana operasi
Piracetam, Gotropil, Mersitropil
Tab. 800 mg, 1200
mg
Syr.
Tab. 6.000 IU
NF
Piracetam, Gotropil, Mersitropil
NF
NF (OP) untuk pasien dengan kasus
gizi buruk
Mersitropil
Vit A
145
NO.
NAMA
GENERIK
I
II
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Kaps. Lunak 100.000
IU; 200.000 IU
23.
Vit. B1 (Thiamin)
24.
Vit. B6 (Piridoksin) Tab. 10 mg; 25 mg
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Vit. B12
(Sianokobalamin)
Vit. B complex
Vit. C (Asam
Askorbat )
Vit. E
Tab. 50 mg
F/
NF
IV
F
VII
(Retinol 100.000 IU) Retinol
30 tab/bulan
(Vit B1) Vit B1
F
30 tab/bulan
(Vit B6) Vit B6
F
Tablet
F
Tab. 50 mg; 250 mg
F
Vitamin Larut Air Inj.
(Vit B dan Vit C)
Vitamin Larut
Lemak (Vit. A, Vit.
D, Vit. E, dan Vit.
K)
Zinc Sulfat
Tab. Dispersible 20
mg/tab
Calcium
Tab.
Carbonate/
Mineral/Vitamin
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
F
Inj. 100 mg/mL, amp.
1 mL
Tab. 50 mcg
Tab. 100 IU
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
-
F
30 tab/bulan
(Vit B12) Vit B12
(Vit B Complex) Vit B6
Complex
(Vit C) Vit C
NF (OP) untuk pasien dengan kasus
gizi buruk; Thalasemia
Santa E
Soluvit
Vitalipid-N-Adult, Vitalipid NInfant
F
(Zinc) Zinc
NF
-
146
NO.
NAMA
GENERIK
I
33.
II
Coenzim Q10/Vit.
C/Vit E.Zingiber
Ferro
Fumarat/Asam
Folat
Ferro Sulfat/Asam
Folat
Fursultiamin
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
Tab.
F/
NF
Tab. salut 180 mg +
0,4 mg
F**
Tab. salut 200 mg +
0,25 mg
Tab.
Inj. 25 mg/10 ml
Glucosamin
Tab. 500 mg
Glucosamin/Miner Tab. 500 mg
al/ Vitamin
Lesithin/
Ginkobiloba
Paricalcitol
Vit. B1/Vit. B6/Vit. Tab.;
B12
Inj.
Vit. B1/Vit. B6/Vit. Tab.;
B12/Vit. E/As.
Folat
Vit. C/Vit. B
Tab.
Complex/Vit. E/
Niacinamid/Folic
Acid/Ca/etc.
IV
NF
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
(Tablet tambah darah) Tablet
tambah darah, Hemafort,
Ferofort
-
F
NF
NF
NF
NF
Alinamin
Furamin
Glucosamin
Fitbon, Osteotin
NF
Neurochol
NF
NF
Zemplar
Neurobion, Neurodex
NF
NF
Neurobion, Mersibion,
Ikaneuron
Forneuro
NF
-
147
NO.
I
30.
1.
2.
3.
4.
5.
NAMA
GENERIK
II
LAIN-LAIN
Agaropyron
Repens (Couch
Grass)
Custodial
Ekstrak
Schizandrae
Fructus
Isoxuprine
Phenazopiridin
HCl
BENTUK SEDIAAN
DAN KEKUATAN
SEDIAAN
III
F/
NF
IV
FORMULARIUM NASIONAL
RESTRIKSI
PERESEPAN
MAKSIMAL
V
VI
NAMA GENERIK E-CATALOG - DAGANG
VII
Tab.
NF
Renalof
Inj.
Kap.
NF (OP) Induksi kidney transplant
NF
Custodial
HP Pro
Tab. 20 mg
Tab. 100 mg
NF (OP) Tokolitik
NF
Hystolan
Urogetix
148
NAMA GENERIK BARU DALAM FORMULARIUM OBAT RS TAHUN 2017
NO.
NAMA GENERIK BARU
BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
1
ERIBULIN
Inj. 0,44 mg
2
SIMEPREVIR
Tab. 150 mg
3
SOFOSBUVIR
Tab. Salut selaput 400 mg
4
AFATINIB
Tab. 40 mg
5
MYCOPHENOLATE SODIUM
Tab. Salut 180 mg, 360 mg
6
GADOPENTETAT DIMENGLUMIN
Inj. 469 mg/mL
7
DESMOPRESSIN
Nasal Spray 10 mcg/puff
NAMA DAGANG BARU DALAM FORMULARIUM OBAT RS TAHUN 2017
NO.
A.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
B.
1
2
3
4
NAMA DAGANG BARU
SEDIAAN TABLET/KAPSUL
ATRANAC (natrium diklofenak) 50mg
BICASTRA (Bicalutamid) 50 mg tab salut
BRACER (Anastrozol) 1 mg tablet salut selaput
CERTICAN (everolimus) 0,75mg tab
CLARITHROMYCIN 500 mg TAB
COROSORB (Attapulgite 600 mg)
DOLGESIK (tramadol hcl 50mg) cap
GIOTRIF (afatinib) 40mg tab
GORED (gliklazid 80mg) tab
LEBREST (letrozole 2.5mg) TAB
LEVITAM (levetirasetam 500mg) tab
LORAZEPAM 2 mg TAB
NEO DIAGON (attapulgit 650mg) tab
NORESTIL(noretisteron 5mg) tab
PROTAZ (Pioglitason) tab
RAMOLIT
SERTRALIN 50 mg TAB
TARCEVA (Erlotinib) 100 mg TAB
TASIGNA (Nilotinib HCl) 150 mg
TREX (methotrexate 2.5mg) tab
VALACYCLOVIR 500 mg TAB
VISANNE (Dienogest) 2 mg TAB
SEDIAAN SIRUP
INTERZINC SYR (Zinc 10mg/ml)
LAXADINE Emulsion (fls. 30 mL)
ZINC SYR 20MG/5ML
FERRIPROX (deferiprone) 100 mg/mL syr
(fls 250 mL)
NO.
C.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
D.
1
2
3
4
5
NAMA DAGANG BARU
SEDIAAN INJEKSI
ALIMTA (Pemetrekset) INJ
EPODION (Eritropoetin alfa)
FARTISON (Hydrocortison) inj
GRANOCYTE (Lenograstim) inj
INTRATECT (Imunoglobulin Intravena) inj
KEMODOXIN (Doxorubicin) inj
KETAMIN HAMELN INJ
LIDOKAIN INJEKSI 2% (HCL) + EPINEFRIN
1: 80.000 - 2ml
METHOTREXATE (Methotrexate) 50 mg/vial
2 ml inj OGB Sanbe
NEBIDO (Testosteron 250mg/ml) inj
NEUKINE ( filgrastim 300mcg/ml) inj
NORFION(norepinephrine) 4mg/amp 4ml inj
OCTANINE F (Human Factor IX) inj
VAKSIN BIO TD 0.5ML (vaksin difteri)
VITALIPID N-INFANT Larutan mengandung
vitamin larut lemak (A,D,E,K)
SEDIAAN LUAR
DECACETIN (Chloramphenicol 0.5%) tts mata
DENOMIX (desoximetason 0,25%) CREAM
DIPSAMOL (Salbutamol) INHALER
INTERZOL SS 2% (ketokonazol scalp sol 2%)
PERAK SULFADIAZIN KRIM 1%
E. SEDIAAN SUPPOSITORIA
1 SUPRAFENID (ketoprofen) 100 mg suppositoria
2 FETIK (ketoprofen 100mg) supp