lOMoARcPSD|3912188
Alle Colleges PCCD
Patient Centered Care Delivery (Erasmus Universiteit Rotterdam)
Studeersnel wordt niet gesponsord of ondersteund door een hogeschool of universiteit
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
Colleges Patient-Centered Care Delivery
In de komende weken zal duidelijk worden dat de context bij PCC van belang is. Opdat PCC nuttig zou zijn voor
patiënten, moeten we rekening houden met verschillende settingen en verschillende contexten in de
effectiviteit van PCC. In elk thema zullen we ons richten op de rol van deze verschillende contexten zoals de
gemeenschap of de organisatorische context.
College 1
Targets for theme 1
 Students can analyze important theories and conceptual models concerning PCCD
 Students understand various models of PCC and know when to use them
 Students can explain the (lack of) effectiveness of PCC initiatives
 Students can apply important dimensions of PCC
 Students can analyze innovative programs that incorporate PCCD.
Part A: What is patient-centered care?
Patient-centered care delivery
Institute of Medicine benoemde PCC in 2001 als een van de zes kwaliteitsdomeinen in de zorg. Doordat het
vanaf toen als sleutelelement tot kwaliteit van zorg werd gezien is er veel onderzoek naar gedaan (beleid en
strategie werden hierop gemaakt). Patiënten werden vanaf toen gezien als leiders van hun eigen zorg, bv door
informed and shared-decision making  het is een aanpak die de voorkeuren en patiëntperspectieven
meeneemt in het zorgproces.
We zijn het erover eens dat het belangrijk is om toe te passen, maar is het makkelijk om toe te passen?
Is patient-centered care easy to deliver?
 'Patiënten staan altijd centraal in onze zorgverlening'
 'Patiëntgerichte zorg is onze topprioriteit'
 'Elke beslissing wordt genomen met betrokkenheid van patiënten'
o Deze citaten tonen aan dat patiënten niet alleen actief betrokken zijn bij de eigen zorg, maar ook
bij de organisatie van de zorg (bv patiënten die deelnemen in managementteams).
o Wordt nog maar weinig toegepast, patiënten vinden dat ze weinig inspraak hebben of niet serieus
worden genomen.
While 94% wants to participate, 48% of Dutch patients find it hard to take an active role in their care
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
Patiënten worden verwacht een geïnformeerde en actieve rol te spelen bij het nemen van keuzen over de eigen
zorg, maar patiënten vinden het vaak moeilijk hierin een actieve rol aan te nemen.
Probleem: mensen willen wel meedoen, maar ervaren belemmeringen voor hun betrokkenheid.
Barrières hierbij zijn dat artsen de patiënt niet altijd betrekken bij de keuzes; vertellen niet alle
behandelingsmogelijkheden, patiënten weten niet altijd dat er een keus is en als professionals opties
bespreken, doen ze dit niet altijd neutraal. In die zin kunnen patiënten dus inderdaad ervaren dat hun
betrokkenheid niet echt gewenst is. Wat PCC onderscheidt, is dat het gaat om acties die worden ondernomen
en samenwerking met patiënten en niet alleen namens hen. Het vereist dus van de zorgverleners dat zij de
macht delen, zelfs wanneer dat voor hen een beetje ongemakkelijk voelt.
 Hoe komt het dat iedereen beweert patiëntgericht te zijn en patiëntgericht wil zijn, maar dat de realiteit een
ander beeld laat zien?
Healthcare professionals’ view on PCCD
 Heel vaak worden patiënten niet ondersteund om hun eigen doelen te stellen; het is de arts die het
hen vertelt.
 Wanneer zij [patiënten] hun verhaal aan verschillende mensen vertellen, komt er andere informatie
uit.
 Slechte communicatie, niet ineffectief en miscommunicatie is waarschijnlijk de belangrijkste reden
waarom fouten gebeuren
In Europe almost half of the population (47%) has trouble understanding healthcare information
Artsen zijn zich vaak ook niet bewust van het feit dat de patiënt het niet snapt (gezondheidsgeletterdheid).
Dit kan zijn in de communicatie tussen arts en patiënt, maar ook in informatiebrochures of
medicatievoorschriften.
 Een derde van de Nederlandse patiëntenpopulatie begrijpt gezondheidsinformatie onvoldoende of is niet in
staat die informatie te gebruiken op de manier waarop ze bedoeld is. Maar misschien nog zorgwekkender is dat
zorgverleners zich er niet volledig van bewust zijn dat patiënten hen niet goed begrijpen. De meeste patiënten
zeggen niet dat ze het niet begrijpen, maar luisteren alleen maar.
We zijn ons steeds meer bewust van de noodzaak van diversiteit in de gezondheidszorg. Er is niet één soort zorg
die het beste is voor bevolkingsgroepen, dus hebben we verschillende typen PCC nodig voor verschillende
groepen in onze samenleving.
 Patient centered care is hard; we know it works but are clueless to what it looks like
Organisaties die het goed doen op het gebied van patiëntgerichtheid, melden ook betere organisatorische en
patiëntresultaten.
Er zijn veel soorten interventies voor de implementatie van PCC. Het is belangrijk respectvol te zijn naar de
patiënt en samen beslissingen te nemen, maar PCC is meer dan dat (welkom, familie betrekken, professionals
kennen je persoonlijks etc.).
Onderzoek naar meest voorkomende behandelingen:
 Van slechts 11% van de behandelingen is bewezen dat ze effectief zijn
 24% is waarschijnlijk effectief
 7% heeft zowel positieve als negatieve effecten
 8% is waarschijnlijk niet effectief
 50% is onbekend
Hoewel wij ons bewust zijn van de verschillen tussen subgroepen van patiënten, stemmen wij onze zorg daar
nog steeds niet doeltreffend op af. Zorg leveren is complex en we komen er meer en meer achter dat de context
ertoe doet.
Beweging van op autoriteit gebaseerde zorg (authority-based care) naar  op bewijs gebaseerde geneeskunde
(evidence-based medicine), leidend tot  op context gebaseerde geneeskunde (context-based medicine)
 Authority-based care: beroepsbeoefenaren staan centraal in de besluitvorming op basis van hun
bevoegdheid
 Dit is om na te gaan hoe zorg moet verschillen tussen de verschillende groepen in de samenleving.
 Meer context gebonden
What patient-centered care really means
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
PCC is voor iedereen anders, iedereen vindt andere elementen belangrijk of wordt beïnvloed door andere
dingen om hen heen.
Part B: Eight dimensions of PCC
Social production function theory. Het
model laat zien hoe overall well-being –
algemeen welzijn – wordt beïnvloed.
Tegenwoordig lijkt de gezondheidszorg zich
meer te richten op de fysieke aspecten van
het welzijn, bijvoorbeeld door ervoor te
zorgen dat het comfort efficiënt is. De
gezondheidszorg heeft te weinig aandacht
voor het sociale welzijn. Aandacht voor
beide leidt tot effectievere zorg en betere
resultaten voor de patiënt. Er is dus een
uitdaging om ook in het sociale welzijn te
investeren.
Patient-centered care
PCC als een van de elementen om de kwaliteit van zorg te
verbeteren.
Er bestaat een aanzienlijke consensus over de betekenis van
patiëntgerichte zorg en ook een visie over hoe die eruit zou moeten
zien. In het algemeen zeggen we dat PCC gezondheidszorg is die
een partnerschap tot stand brengt tussen beoefenaars, patiënten
en families om ervoor te zorgen dat beslissingen een behoeften en
voorkeuren van patiënten respecteren. En ook dat patiënten de
opleiding en steun krijgen die ze nodig hebben om beslissingen te
nemen en deel te nemen aan hun eigen zorg.
Een patiëntgerichte zorgverlening zou kunnen worden samengevat als het verlenen van zorg die de patiënt
nodig heeft, op de manier die de patiënt wenst op het moment dat de patiënt het nodig heeft.
Hoe PCC organiseren?  PCC in een eerstelijnsgezondheidszorg setting
Investeren in deze dimensies zal naar verwachting resulteren in betere resultaten voor organisaties en
patiënten.
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Patient preferences: het is belangrijk dat professionals de patiënt begrijpen door de tijd te nemen om
de patiënt als persoon te begrijpen en de waarden en voorkeuren te begrijpen (interactie tussen
professional en patiënt). Het moet niet alleen gefocust zijn op de behandeling. Patiëntvoorkeuren
kunnen veranderen over de tijd. Het gaat ook verder dan het bereiken van verbeterde zorg en gaat ook
voorbij zorg over bijvoorbeeld life goals.
Access to care: bv wachttijden, meerdere opties voor consultaties, toegankelijke gebouwen (voor
mensen met een rolstoel).
Emotional support: bv angst, depressie, bezorgdheid, constante pijn beïnvloed de kwaliteit van leven,
peergroepen
Physical comfort: tweezijdig
1. Behandelen van de klinische aspecten: pijn, slaapproblemen
2. Comfort op organisatieniveau (tijdens de behandeling): schone wachtruimten, een
comfortabele stoel, chemogarden
Family and friends: zorg kan worden verbeterd door familie en vrienden erbij te betrekken, bv Ronald
McDonald House
Information and education: verstrekken van voldoende informatie over alle aspecten, bv toegang tot
eigen informatie, vergemakkelijken van informatie
Continuity and transition: de keten van de ene zorginstelling naar de andere moet zo naadloos
mogelijk zijn.
Coordination of care: teamwerk is essentieel. Een case-manager die zorgt dat alle zorg goed wordt
gecoördineerd.
Je kant niet twee of drie dimensies kiezen en die verbeteren, je moet alle dimensies verbeteren om meer
patient centrered te worden. Het is niet zo makkelijk als het lijkt.
PCC for patients with multimorbidity in the primary care setting
 Verbeterprogramma in huisartsenpraktijken
 Ervaringen van zorgverleners en patiënten
 Diverse patiëntgerichte interventies
Drie vragen die patiënten kunnen stellen aan professionals zijn:
- Wat zijn mijn mogelijkheden?
- Wat zijn de voordelen en nadelen van die mogelijkheden?
- Wat betekent dat in mijn situatie?
Patient-perceived quality of patient-centered care
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
PCC is significant verbeterd nadat het verbeterde programma was ingevoerd. Niet alle dimensies verbeterden in
de loop van de tijd, en meer specifiek ervaarden patiënten een significante verbetering in fysiek comfort,
emotioneel comfort, continuïteit en overgang en familie en vrienden.
Experiences of healthcare professionals with PCC improvement
Investeren in alle dimensies is nodig om de zorgverlening af te stemmen op de diverse populaties van patiënten
met multimorbiditeit en ook op de verschillende zorgbehoeften van de bevolking.
Views of patients with multimorbidity
Willen de baas
zorgverlening
zijn
over
hun
eigen
Alledaagse patiënten die de huisartsenpraktijk
bezoeken en goed gecoördineerde, respectvolle
en ondersteunde zorg nodig hebben (lijken
minder op de hoogte te zijn van de
omstandigheden dan viewpoint 1)
Zijn
minder
bedreven
in
financiële
communicatie, zijn minder goed in staat
informatie te begrijpen. Professionals nemen
vaak de leiding.
Niet alle patiënten hebben dezelfde zorg nodig. Het is belangrijk om naar de diversiteit te kijken.
To conclude
We kunnen concluderen dat patiëntgerichte zorg loont, maar ook zeer complex is om in de praktijk te
implementeren en te evalueren.
Part
C:
Conceptual
model of PCC
Conceptual
model of PCC
(Rather et al.,
2012)
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188


In dit model linken ze de dimensies/PCC processen aan de uitkomsten.
Een moderator is een derde variabele die de richting of de sterkte van het verband tussen een
onafhankelijke variabele beïnvloedt
o Een moderator verklaart dus de voorwaarden waaronder de onafhankelijke variabele of ook
wel de voorspellende variabele genoemd, de uitkomsten beïnvloedt. Een moderator kan de
sterkte of de richting van de relatie tussen twee variabelen veranderen
 Bv: De verwachtingen van patiënten blijken een moderatorrol te spelen in de relatie
tussen PCC en uitkomsten. De impact van PCC op patiënten uitkomsten kan
gemodereerd worden door de verwachtingen van de patiënten over de behandeling.
 Patiënten met positieve verwachtingen halen meer uit een behandeling dan
patiënten met lage verwachtingen
 Een mediator verklaart het mechanisme dat ten grondslag ligt aan een waargenomen relatie tussen
een onafhankelijke variabele en een afhankelijke variabele
o Als een patiënt meerdere opties heeft die allemaal goed zijn, en zijn voorkeuren worden
meegenomen bij de beslissing, zal de patiënt dit beter naleven en dus ook betere klinische
uitkomsten krijgen.
o Zelfmanagement is hierin vaak ook belangrijk
 Door de moderators en mediators te identificeren vergroten we ons bewustzijn van de processen van PCC en
hoe en onder welke condities ze bepaalde uitkomsten veroorzaken.
Evidence-based and patient-centered care (Lacy & Backer, 2008)




Either Or Model: zorg is of evidence based of
patient-centered
Integrated Model: gaat om het overlappende
EBPCC waarin bewijs, voorkeuren en klinische
beoordeling worden meegenomen in de zorg
Continuum Model: zorg kan variëren van
compleet EB tot PCC. Best-practice is het
midden waarin beide aan bod komt
Cyclical Model: het is een proces van PCC naar
EB en terug naar PCC. Dit wordt gezien als
iteratief proces tussen de twee soorten
aanpak. Het gaat om het gebruik van beide en
de afwisseling daartussen.
 Verschillende visies of EB en PCC elkaar uitsluiten of
solidair zijn.
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
College 2
In PCCD wordt gedeelde besluitvorming (SDM) algemeen bepleit als de voorkeursvorm van medische
besluitvorming. SDM wordt ondersteund met verwijzing naar de autonomie van de patiënt, een van de pijlers
van de medische ethiek, zonder de patiënt in de steek te laten of de mogelijkheid op te geven om invloed uit te
oefenen op de manier waarop de patiënt wordt geholpen. Daarom wordt SDM voorgesteld als een aantrekkelijk
besluitvormingsmodel, in tegenstelling tot de meer extreme modellen van paternalisme en consumentisme.
Het wordt echter op veel verschillende manieren gedefinieerd. Er zal een overzicht worden gegeven van de
essentie van SDM en de aantrekkelijkheid ervan zal worden toegelicht vanuit ethisch, economisch,
epidemiologisch en klinisch oogpunt. Aangezien ook naar voren wordt gebracht dat het model voor bepaalde
(groepen) patiënten in bepaalde omstandigheden minder geschikt kan zijn, zal een analyse worden gegeven van
de voorwaarden waaronder SDM met succes kan worden toegepast.
Doelen voor thema 2
 Studenten hebben een begrip van SDM
 Studenten kunnen de voor- en nadelen van SDM beargumenteren in vergelijking met andere medische
besluitvormingsmodellen
 Studenten kunnen de (beperkte) toepasbaarheid van SDM uitleggen
 Studenten kunnen de moeilijkheden bij het in de praktijk brengen van SDM beargumenteren
 Studenten begrijpen de huidige (internationale) bescherming van patiëntenrechten en de
onderliggende principes
Watch before college: https://www.youtube.com/watch?v=_e0RkVrqQII
Shared (Medical) Decision- Making
S(M)DM: what?
 Enorme hoeveelheid literatuur over het onderwerp sinds ca. 1982
 Besluitvormingsmodel gesitueerd op een continuüm tussen twee uitersten: paternalisme en
consumentisme (geïnformeerde keuze)
o Paternalisme: de zorgverlener beslist alles
o Consumentisme: geïnformeerde keuze/ de patiënt heeft het laatste woord
 Talrijke definities en beschrijvingen. Essentiële punten: probleem definiëren/uitleggen, opties
presenteren, voor- en tegens bespreken (voordelen, risico's, kosten), waarden/voorkeuren van patiënt,
bekwaamheid/zelfredzaamheid van patiënt bespreken, kennis arts/aanbevelingen, begrip
controleren/verduidelijken, beslissing nemen of expliciet uitstellen, follow-up regelen.
o
Kort:
1. Er is uitwisseling van informatie tussen een patiënt en zijn arts, medische (door de arts) en
persoonlijke informatie (door de patiënt) inbegrepen (choice talk).
2. Mogelijke opties en uitkomsten worden door patiënt en arts besproken en overwogen (option talk)
3. Arts en patiënt bereiken consensus over wat er moet gebeuren (decision talk).
o Merk op dat er niet één route lijkt te zijn.
S(M)DM: why?
 Ethici:
o

Het recht van patiënten om te bepalen wat er met hun lichaam gebeurt is vanzelfsprekend.
S(M)DM vergroot de autonomie van de patiënt.
 Autonomie: een beginsel dat in hole medische ethische theorieën als een zeer
belangrijk beginsel wordt aangemerkt. Respect voor autonomie is iets dat in de
medische ethiek als cruciaal wordt beschouwd.
Economen:
o Toename van de macht van de consument is een middel om de zorgverleners aan de tucht
van de markt te onderwerpen. S(M)DM zal de kosteneffectiviteit verhogen.
 Economen zijn ervan overtuigd dat gedeelde besluitvorming de kosteneffectiviteit
verhoogt
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188

Epidemiologen:
o Patiënten hebben een bijna universeel verlangen om geïnformeerd te worden en om op een
of andere manier betrokken te worden bij de behandeling.
 Het is geen ideaal of principe, het is iets dat bestaat

Clinici:
o Meer actieve betrokkenheid van patiënten bij het besluitvormingsproces verbetert de
behandelrelatie met betere uitkomsten als gevolg: betere therapietrouw van patiënten, meer
tevredenheid, betere klinische uitkomsten.
 Het helpt vertrouwen te scheppen

Overigens beschouwen sommige auteurs gezamenlijke uitvoering (joint execution) als het 4e
essentiële element van S(M)DM

Possible objections:
o Opties kunnen schadelijk zijn voor patiënten die moeilijkheden ondervinden bij het nemen
van beslissingen. Opties kunnen leiden tot een groeiend besef van gemiste kansen. De
bewustwording van gemiste kansen.
o Patiënten kunnen het moeilijk vinden om uitkomsten te waarderen omdat ze niet kunnen
voorzien hoe ze zichzelf aan uitkomsten zullen aanpassen.
o Keuze en inspraak wekken verwachtingen. Teleurstelling en ontevredenheid liggen in het
verschiet wanneer de klinische realiteit niet aan de verwachtingen voldoet.
S(M)DM: when?
 S(M)DM wordt wijd en zijd gepropageerd maar zelden in praktijk gebracht in de dagelijkse
gezondheidszorg.
 Soms kunnen goede verklaringen worden gegeven voor dit fenomeen (dominante dokters, volgzame
patiënten (zelfs personen die echt assertief zijn veranderen wanneer zij ziek worden), tijdgebrek,
stress, gebrek aan vaardigheden, communicatieproblemen (b.v. niet dezelfde graad van opleiding),
enz.) Het is echter ook waarschijnlijk dat niet elke situatie zich leent voor S(M)DM). S(M)DM lijkt meer
geschikt voor sommige patiëntengroepen en minder voor andere.
o Meer:
 Voor relatief gezonde patiënten (bijvoorbeeld preventieconsulten) zeer bekwaam
 Voor patiënten met actieve coping vaardigheden
 Voor patiënten met chronische aandoeningen
o Minder:
 Voor oudere patiënten.
 Voor laag opgeleide patiënten.
 Voor patiënten met acute of zeer ernstige somatische problemen.
 Voor patiënten die minder ingrijpende beslissingen moeten nemen (minimaal
invasieve behandeling, weinig risico's, hoge mate van zekerheid over uitkomst).
 Voor patiënten met psychische problemen?

Of: S(M)DM lijkt vooral geschikt in bepaalde omstandigheden, d.w.z. in situaties waarin
o Er onzekerheid is over de doeltreffendheid of het resultaat,
o Risico's en voordelen aanzienlijk of gelijk zijn,
o De patiënt bereid en in staat is om actief deel te nemen, en
o De patiënt in staat is om de afwegingen te begrijpen en te beoordelen (bijvoorbeeld het
voorschrijven van een geneesmiddel buiten het etiket: dit is toegestaan, maar alleen als de
patiënt is geïnformeerd en als hij met de arts heeft ingestemd om dat geneesmiddel te
krijgen).
o S(M)DM lijkt perfect te passen in de veranderende prioriteiten in de gezondheidszorg, de
verschuiving van acute naar chronische zorg, en van genezing (van ziekten) naar management
(van chronische ziekten).
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
S(M)DM: its obstacles?
 Gebrek aan middelen (tijd, geld)
o Meer patiënten zien in minder tijd is rendabel (winstgevend).
o Implementatie van S(M)DM is kostbaar.
 Angst voor verlies van professionele autonomie
o Artsen zijn gewoontedieren. Zij kunnen een bepaalde opvatting hebben over hun autonomie.
Zij (professionals) maken deel uit van een groep die haar eigen regels mag maken. SDM
veroorzaakt verlies van zijn professionele autonomie.
 Slechte communicatie
o Het geven van informatie over risico's en mogelijke uitkomsten kan uiterst moeilijk zijn.
 Behoeften en verwachtingen van patiënten
o Geloof onder artsen dat patiënten niet volledig geïnformeerd willen worden en weinig
behoefte hebben aan voortdurende actieve participatie.
o Voorkeuren van patiënten voor actieve participatie variëren wel degelijk. Niet alle patiënten
zijn even bereid om actief deel te nemen aan gedeelde besluitvorming.
o S(M)DM moet ook een keuze zijn! Je kunt het niet verplichten; de arts moet het aanbieden.
S(M)DM: its requirements?
1. Hervormd (Nederlands) gezondheidszorgstelsel en onderliggende wetgeving lijken consumentisme te
bevorderen. De wetgeving zal moeten veranderen (geïnformeerde toestemming).
2. Bereidheid om te investeren in de ontwikkeling van keuzehulpen, zelfhulp, patiëntenondersteuningsgroepen, casemanagement.
3. Aandacht voor S(M)DM in opleidingsprogramma's van artsen, investering in ontwikkeling van S(M)DMvaardigheden, ook van de kant van patiënten.
4. Verdere verspreiding van de perceptie dat S(M)DM een positieve invloed heeft op het gehele klinische
proces.
5. De wil van clinici om S(M)DM te beoefenen waar mogelijk.
S(M)DM: in The Netherlands
 Nederlandse Patiëntenfederatie, rapport over S(M)DM, augustus 2017
o Vragenlijst (n=7884)
o 53% vrouw, 47% man
o Leeftijd: 63 jaar (gemiddeld)
o 44% hoger opgeleid
o 83% één of meer chronische aandoeningen

Resultaten en aanbevelingen
o 94% wil S(M)DM (67% altijd, 27% niet altijd)
o Behoefte aan S(M)DM wordt het sterkst gevoeld bij patiënten met levensbedreigende,
chronische of zeldzame aandoeningen.
o SDM in minder dan 50% van alle contacten
o 1 op 7 patiënten voelt zich volledig buitengesloten in het besluitvormingsproces.
o 4 op de 10 vinden dat er niet genoeg is gezegd over behandeling en zorg op maat van hun
situatie of voorkeuren.
o
o
o
o
90% vindt dat zij een waardevolle bijdrage kunnen leveren in gesprekken met zorgverlener.
15% was totaal niet op de hoogte van de mogelijkheid van gedeelde besluitvorming.
In 61% van alle contacten wordt geen aanvullende informatie gegeven door zorgverlener.
In 70% van alle contacten gaan patiënten zelf op zoek naar aanvullende informatie.
•
40% van alle patiënten ervaart stress tijdens gesprekken met zorgverlener (22% van deze
patiënten vindt dat zorgverlener totaal geen rekening houdt met stress).
•
•
•
Vergroten van bewustzijn
S(M)DM integraal onderdeel van het consult
Stimuleren gebruik hulpmiddelen, verwijzen naar aanvullende informatie
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
•
o
S(M)DM geen truc maar een mentaliteit
Artsen moeten de patiënt serieus nemen. Ze moeten die patiënt kunnen zien als een expert
op zich. De arts is de deskundige en kan u opties aanbieden, wat zijn de alternatieven, maar
van de keuze wordt verwacht dat hij relevante informatie geeft.
Er staat in de wet niets over SDM, hier kun je dus geen recht aan onttrekken. Tegenwoordig is er recht op
overleg tegenover de patiënt. Verder is er weinig in het recht behalve informed consent en SDM is altijd
informed consent. Als de patiënt niet competent is om mee te beslissen moet je dit doen met een andere
partijen/vertegenwoordiger.
Simple consent: je geeft aan wat je gaat doen en dit is de behandeling
Informed consent: je gaat in gesprek met de patiënt; voor- en nadelen etc. bespreken
Shared decision making: je gaat met elkaar in gesprek en komt samen tot een beslissing
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
College 3
Slechte interactie tussen zorgverleners met verschillende beroepsachtergronden brengt vaak de levering van
PCC in het gedrang. Inadequate communicatie tussen professionals leidt tot gebrek aan respect en het
toewijzen van schuld, waardoor versnippering van zorg wordt versterkt in plaats van interdisciplinaire
samenwerking. Interdisciplinaire samenwerking gekenmerkt door coördinatie en communicatie tussen
verschillende professionals is nodig om de kwaliteit van de zorg te verbeteren en PCCD te versterken, die zoals
bekend grotendeels afhangt van het bestaan van goed voorbereide, proactieve multidisciplinaire teams. Tijdens
deze lezing zal aandacht worden besteed aan de relaties tussen interprofessionele samenwerking, relationele
coördinatie tussen teamleden, teamklimaat en kwaliteit van zorgverlening en/of PCCD in verschillende
gezondheidszorgomgevingen. Naast theorieën (zoals relationele coördinatie) en conceptuele modellen (zoals
het Chronic Care Model) worden empirische bevindingen besproken. De verschuiving van acute naar chronische
zorg wordt besproken en hoe dit leidt tot veranderende eisen van patiënten, veranderende rollen en
verwachtingen van patiënten (bijv. een actievere rol, zelfzorg en zelfmanagement) en dat dit vraagt om een
andere interactie tussen professionals en patiënten, en een andere aanpak in de organisatie van de
zorgverlening om PCCD te verbeteren.
Doelen
 De studenten kunnen theorieën, concepten, instrumenten en modellen uit de literatuur analyseren en
toepassen om uit te leggen hoe de organisatie van de zorgverlening en de interprofessionele
samenwerking bijdragen aan PCCD.
 Studenten kunnen uitleggen waarom (complexe) systeemveranderingen nodig zijn in plaats van
incrementele veranderingen in de zorgverlening alleen.
 Studenten begrijpen (mogelijke) onderliggende mechanismen die (gebrek aan) effectiviteit van
complexe zorgprogramma’s verklaren.
 Studenten kunnen een complex vraagstuk in PCCD analyseren aan de hand van verschillende
organisatorische concepten, zoals relationele coördinatie, leiderschap, werkplekkenstructuur en
cultuur.
Part A: The importance of system changes in care delivery
De verschuiving van meer acute naar chronische zorgverlening leidt tot veranderende eisen, regels en
verwachtingen van patiënten. Het gaat bijvoorbeeld om een actievere rol in het zorgproces en een grotere
nadruk op zelfzorg en zelfmanagement. Deze verschuiving vereist andere interacties tussen zorgverleners en
patiënten. En ook een andere aanpak in de organisatie van de zorg. Ik zal het hebben over de noodzaak om het
huidige gezondheidszorgsysteem te transformeren om kwalitatief betere zorg te kunnen leveren aan patiënten
met chronische aandoeningen en andere complexe behoeften. De CCM identificeert centrale elementen van
het gezondheidszorgsysteem die zorg van hoge kwaliteit voor chronisch zieken bevorderen.
Context
 Prevalentie van chronische ziekten neemt toe
o Snelle vergrijzing
o Langere levensduur van personen met chronische aandoeningen (en comorbiditeit)
 Veel patiënten ontvangen geen passende zorg
o Zelfmanagement onder de patiënten blijft ook lastig
 Huidige systemen zijn ontworpen om acute gezondheidsproblemen aan te pakken (gefragmenteerd en
reactief)
o De organisatie zoals we deze nu kennen past niet bij complexe ziekten of bij mensen met
comorbiditeit omdat er vaak geïsoleerd gewerkt wordt.
o Daarnaast is zorg ‘reactief’, dus er wordt pas gereageerd wanneer iemand ziek is. Weinig focus
op preventie.
o Deze structuur en ineffectieve hulp, helpt niet bij mensen met ‘ongoing’
gezondheidsproblemen. Door inadequate en inefficiënte zorg neemt de kwaliteit van leven af
bij mensen met complexe behoeften.
 Professionals en chronisch zieke patiënten erkennen steeds meer de tekortkomingen in de chronische
zorgverlening
Acute versus chronic care roles
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
De tijdsduur van een ziekte veranderd de
soort relatie dat nodig is tussen patiënt
en zorgverlener.
Bij chronische ziekten is zelfmanagement
dus erg belangrijk. Zelfmanagement kan
gezien worden als een proces waarbij de
patiënt omgaat met de chronische ziekte,
binnen de context van hun dagelijkse
leven. De professional kan bijdragen door doelen te stellen of probleemoplossend vermogen van de patiënt te
vergroten. Bij chronische ziekten is er sprake van shared-expertise: professionals zijn de experts over de
behandelingen die effectief kunnen zijn, terwijl patiënten de expert zijn van hun dagelijkse leven.
What do patients with chronic conditions need?
Een “continuous relationship” (om ervoor te zorgen dat patiënten goede behandeling krijgen en ervoor te
zorgen dat de ziekte optimaal wordt gecontroleerd) met een zorgteam en een praktijksysteem georganiseerd
om aan hun behoeften te voldoen voor:
 Effectieve behandeling (klinisch, gedragsmatig, ondersteunend)
 Informatie en ondersteuning voor hun zelfmanagement
 Intensiever zelfmanagement
 Coördinatie van zorg tussen settingen en professionals
 Systematische follow-up en beoordeling afgestemd op klinische ernst
What kind of changes are needed?
Quality of chronic care: The importance of system changes
Het IOM Kwaliteitsrapport: Een Nieuw Gezondheidssysteem voor de 21ste Eeuw
 "Een hoger kwaliteitsniveau kan niet worden bereikt door de huidige zorgsystemen verder te belasten.
De huidige zorgsystemen kunnen de klus niet klaren"
 "Harder proberen zal niet werken. Veranderen van zorgsystemen wel"
o  De systemen zelf zullen aangepast moeten worden en niet het individu in het systeem.
Fundamentele praktijkverandering
Uit evaluaties van interventies bij verschillende aandoeningen blijkt dat de effectieve veranderingen in de
praktijk bij alle aandoeningen vergelijkbaar zijn.
1. Interventies die gericht zijn op het gedrag van zorgprofessionals
2. Interventies die gericht zijn op patiënten: vergroten van kennis en zelfmanagementvaardigheden
3. Gericht op de inrichting van zorgpraktijken: reorganiseren van praktijkteams, door het opnemen van
een nurse practioner
4. Deze interventies richten zich op het leveren van zorg door het praktijkteam
5. Reorganiseren van de structuur van de zorg door het implementeren van continue follow up
6. Verbetering van klinische informatiesystemen: met inbegrip van herinneringen aan zorgverleners
 Geen enkele interventie lijkt een groot verschil te maken of de kwaliteit van de zorg te verbeteren.
Interventies die zich richten op meerdere categorieën, alomvattende systeemverandering, lijken dus het verschil
te maken. Alomvattende interventies waarbij praktijkteams betrokken zijn, die spanning bieden aan
zorgverleners en patiënt en gericht zijn op de inrichting van het systeem, lijken het meest effectief te zijn.
Geïntegreerde veranderingen met componenten gericht op:
 Beïnvloeding van het gedrag van artsen,
 Beter gebruik van niet-dokters teamleden,
 Verbeteringen aan informatiesystemen,
 Geplande ontmoetingen,
 Zelf-management ondersteuning, en
 Zorgmanagement voor hoog-risico patiënten
 Hoe meer van de elementen worden opgenomen, hoe beter dit blijkt te zijn voor de uitkomsten.
The Chronic Care Model (CCM) is ontwikkeld om richting te geven aan kwaliteitsverbetering in de zorg voor
mensen met chronische aandoeningen
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
Dit model stelt de her organisatie voor
van het systeem van een meer
gefragmenteerde en reactief systeem,
naar een meer proactieve en
geïntegreerd zorgsysteem.
Om de uitkomsten te verbeteren zijn er
systeemverbeteringen
nodig
op
verschillende niveaus (zie figuur). Het
idee achter dit model is dat goede
uitkomsten onderin, voortkomen uit
productieve
interactie
tussen
professionals en patiënten. Daarvoor
moet het dus wel eerst hervormd
worden.
Essential element for good chronic illness care
Productive interactions
Productief betekent dat zorg systematisch wordt geleverd en gebaseerd is op bewijs, terwijl dit overeenkomt
met de behoeften van de patiënt. Goede chronisch zorg wordt gekarakteriseerd door productieve interactie
tussen professionals en patiënt en deze productieve interacties worden ook wel het hart van PCCD genoemd.
De voorkeuren en behoeften van de patiënt moeten worden gerespecteerd, de patiënt moet worden betrokken
bij het besluitvormingsproces en de zorg moet worden toegesneden op optimale resultaten voor de patiënt.
 What characterizes an “informed, activated patient”?
Patiënten beschikken over de motivatie, de informatie, de vaardigheden en het vertrouwen die nodig
zijn om effectief beslissingen te nemen over hun gezondheid en deze te beheren
 What characterizes a “prepared, proactive practice team”?
Teams van gezondheidswerkers beschikken over de nodige patiënten informatie,
beslissingsondersteuning, tijd en middelen om hoogwaardige zorg te verlenen.
 How can you recognize productive interactions?
Het komt er dus op neer dat patiënten behoefte hebben aan wetenschappelijk onderbouwde
informatie en doeltreffende ondersteuning om goede zelfzorgers te worden.
o Beoordeling van zelfmanagementvaardigheden, zelfvertrouwen en klinische status
o Op maat maken van klinisch management
o Gezamenlijk doelen stellen en problemen oplossen resulterend in een gezamenlijk zorgplan
o Actieve, langdurige follow-up
 Essentie van deze productieve interactie tussen patiënten en professionals: de behandeling
moet worden afgestemd op de behoeften van de patiënt.
Self-management support
(Deze staat tussen community (denk aan peer-support groepen) en Health system in)
Doel: patiënten in staat stellen en voorbereiden om hun gezondheid en gezondheidszorg te beheren
 Benadrukken van de centrale rol van de patiënt in het beheren van zijn gezondheid
 Effectieve strategieën gebruiken ter ondersteuning van zelfmanagement
 Organiseren van interne en community hulpbronnen
Delivery system design (ontwerp afleversysteem)
Doel: de verlening van geplande, doeltreffende en doelmatige zorg en ondersteuning van zelfmanagement
waarborgen
 Rollen definiëren en taken verdelen onder teamleden
 Gebruik geplande interacties om evidence-based zorg te ondersteunen
 Zorg voor casemanagementdiensten voor complexe patiënten
 Zorg voor regelmatige follow-up door het zorgteam
o Dit kan een simpel telefoontje zijn
 Zorg verlenen die patiënten begrijpen en past bij culturele achtergrond
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
 Dit gaat dus eigenlijk over hoe professionals werken en wat ze doen om bij te dragen aan een hoge kwaliteit
van zorg. Dit vereist niet alleen welke zorg nodig is. Dit gaat ook over de taken en rollen binnen het systeem.
Decision support
Doel: Klinische zorg bevorderen die in overeenstemming is met wetenschappelijk bewijs en de voorkeuren van
de patiënt.
 Empirisch onderbouwde richtsnoeren in de dagelijkse klinische praktijk opnemen
 Integreer specialistische expertise en eerstelijnszorg
o Zorgen dat huisartsen informatie hebben over specifieke groepen patiënten
 Gebruik beproefde educatiemethoden voor zorgverleners
 Deel richtlijnen en informatie met patiënten
o Hierdoor kunnen patiënten beter begrijpen waarom een behandeling nodig is of waarom iets
wordt aanbevolen.
Clinical information systems
Doel: Organiseren van patiënten- en populatiegegevens om efficiënte en effectieve zorg mogelijk te maken.
Informatiesystemen die de toegang tot belangrijke patiëntgegevens waarborgen. Dit zorgt ervoor dat de zorg
kan worden gepland, geleverd en gecontroleerd.
 Zorg voor tijdige herinneringen voor zorgverleners en patiënten
 Identificeer relevante subpopulaties voor proactieve zorg
 Individuele zorgplanning voor patiënten vergemakkelijken
 Informatie delen om zorg te coördineren
 Prestaties van praktijkteam en zorgsysteem monitoren
 De bovengenoemde vier elementen van CCM zijn op het niveau van individuele praktijken, zoals huisartsen
die weer onderdeel kunnen zijn van een zorggroep.
Health system – Healthcare organization
Doel: ervoor zorgen dat praktijken binnen de organisatie de motivatie, steun en middelen krijgen die nodig zijn
om hun zorgsystemen opnieuw te ontwerpen
 Zichtbare steun voor verbetering op alle niveaus van de organisatie
 Bevorder effectieve verbeteringsstrategieën gericht op alomvattende systeemverandering
 Prikkels te geven op basis van de kwaliteit van de zorg
 Stimuleer een open en systematische aanpak van problemen
 Ontwikkel afspraken die zorgcoördinatie binnen en tussen organisaties vergemakkelijken
Community – Resources and policies
Doel: patiënten helpen toegang te krijgen tot doeltreffende en nuttige diensten en hulpmiddelen in hun
omgeving
 Patiënten aanmoedigen om deel te nemen aan effectieve gemeenschapsprogramma's
 Partnerschappen aangaan met organisaties in de gemeenschap om interventies te ondersteunen en te
ontwikkelen die lacunes in de benodigde diensten opvullen
 Pleiten voor beleid om de patiëntenzorg te verbeteren
Does the CCM work?
Evidence: An example of a meta-analysis of interventions to improve chronic illness
 Includes 112 studies, most RCTs (27 asthma, 21 CHF, 33 depressions, 31 diabetes)
 Interventions that contained one or more CCM elements improved clinical outcomes and processes of
care
 30-60% improvement in the process of care
 10-15% improvement in clinical outcomes, across all of these studies
Eerstelijnszorg voor kwetsbare ouderen die is afgestemd op het CCM werd geassocieerd met hogere
kwaliteitsniveaus.
Example of a redesigned care system based on elements of the CCM  zie video.
Samen oud: steeds meer ouderen met meer zorgbehoefte (zorgmodel sluit daar nu niet goed op aan). Je moet
dan naar meerdere specialisten per jaar. Ze maken een plan op maat met een ouderenzorgteam.
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
Kortom, systeemveranderingen zijn noodzakelijk om doeltreffende zorg te kunnen verlenen aan patiënten met
chronische aandoeningen en patiënten met andere complexe behoeften. En dit model is een van de meest
prominente modellen om kwaliteitsverbetering te sturen. Maar het wordt ook bekritiseerd vanwege de
beperkte aandacht voor bijvoorbeeld de rol van de gemeenschap in gezondheid en welzijn.
Part B: The importance of interprofessional collaboration
Kwaliteit van chronische zorg: Het belang van interprofessionele samenwerking
The IOM Quality report: A New Health System for the 21st Century
 "Het huidige systeem vertoont te weinig samenwerking en teamwork. In plaats daarvan heeft elke
discipline en elk type organisatie de neiging zijn autoriteit te verdedigen ten koste van het functioneren
van het totale systeem"
 "Patiënten lijden onder verlies van continuïteit, redundantie, excessieve kosten, en miscommunicatie.
Patiënten en families melden vaak dat zorgverleners hun werk niet lijken te coördineren, of zelfs maar
lijken te weten wat anderen aan het doen zijn".
 Focus en goede communicatie tussen leden van het team en alle expertise en kennis gebruiken is een van
de cruciale punten van goede zorg. Alleen het systeem veranderen is niet genoeg, we moeten ook focussen op
samenwerking en coördinatie van professionals.
Beroepsbeoefenaren moeten dus actief samenwerken en communiceren om te zorgen voor een doeltreffende
uitwisseling van informatie en coördinatie van de zorg.
Het fundamentele probleem is een gebrek aan coördinatie. Dit wordt vaak veroorzaakt door de specialisatie van
de professionals waardoor ze anders werken.
Physicians recognize the problem
“The communication line just wasn’t there. We thought it was, but it wasn’t. We talk to nurses every day, but
we aren’t really communicating”
Nurses observe the problem
“Miscommunication between the physician and the nurse is common because so many things are happening so
quickly. But because patients are in and out so quickly, it’s even more important to communicate well”
Patient care: A coordination challenge
Relaties tussen disciplines beïnvloeden de communicatie tussen de professionals.
Theory of relational coordination
Coördinatie van het werk via relaties van gedeelde doelstellingen, gedeelde kennis en wederzijds respect
 Shared goals
o Zorgt voor motivatie en meer focus op oplossingen
 Shared knowledge
o Hierdoor weten de professionals hoe hun eigen taken in relatie staan tot andere taken van
andere disciplines.
 Mutual respect
o Hierdoor zullen ze de communicatie meer respecteren.
Relationele dimensies versterken en worden versterkt door dimensies van communicatie:
 Frequency – frequentie
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
 Timeliness – tijdigheid
 Accuracy – nauwkeurigheid
 Problem-solving – problemen oplossen
Relaties geven vorm aan de communicatie waardoor coördinatie plaatsvindt ...
For better…
Or for worse…
Hierdoor kunnen ze hogere kwaliteit van zorg leveren. Het kan ook een negatieve cyclus opleveren wanneer
professionals meer op individueel niveau denken en werken en niet hoe dit past in een breder perspectief.
Theory of relational coordination
Relationele coördinatie kan derhalve worden omschreven als "een wederzijds versterkend proces van
communiceren en relateren met het oog op taakintegratie".
Organizational structures that support relational coordination
Organisatorische structuren hebben invloed
op relationele coördinatie (dit kan zowel
positief als negatief uitpakken) en dit heeft
weer invloed op de uitkomsten.
Selecteer en train voor teamwork
Gedeelde verantwoordelijkheid en beloningen
Gedeelde conflictoplossing
Leider & supervisor rollen
Boundary spanner rollen
Relationeel functieontwerp
Teamvergaderingen
Gedeelde protocollen
Gedeelde informatiesystemen
Gittell beschrijft verschillende werkpraktijken die de relationele coördinatie kunnen verbeteren.
Bijvoorbeeld: selectie, prestatiemeting, beloningen, vergaderingen, conflictoplossing, grensverleggers
Relational coordination at several levels
Relationele
coproductie:
relationele
afstemming
tussen
zorgprofessionals en patiënten.
- Relationele coproductie (Jody) is in essentie hetzelfde als
productieve interactie van CCM.
Relationeel leiderschap: relationele afstemming tussen managers en
professionals.
Impact of relational coordination
 Verbeteringen in patiëntgerelateerde uitkomsten, zoals zorgkwaliteit, welzijn, tevredenheid over de
zorg
 Verbeteringen in beroepsgerelateerde uitkomsten, waaronder tevredenheid over het werk
 Gemengde resultaten op organisatorisch niveau
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
College 5
Het voortbestaan van sociaaleconomische ongelijkheden op gezondheidsgebied, zelfs in de hoogontwikkelde
"welvaartsstaten" van West-Europa, is een van de grote teleurstellingen op het gebied van de volksgezondheid.
De ongelijkheid op gezondheidsgebied is niet alleen blijven bestaan toen de verzorgingsstaten werden
opgebouwd, maar is in sommige opzichten zelfs groter geworden, en is niet kleiner geworden in Europese
landen met royalere verzorgingsregelingen. Een slechte gezondheid, chronische ziekten en functionele
beperkingen komen ook veel vaker voor onder bepaalde immigrantenpopulaties en mensen met een lage
sociaaleconomische status. Zelfmanagementvaardigheden en gezondheidsgedragingen, zoals roken,
eetgewoonten en lichaamsbeweging, spelen een cruciale rol bij deze gezondheidsproblemen en verschillen
tussen immigranten en autochtonen en mensen met een hoge of lage sociaaleconomische status .
Socioculturele verschillen maken het voor zorgorganisaties extra moeilijk om deze groepen effectief te bereiken.
Hoger opgeleide patiënten en patiënten met een betere zelfredzaamheid en/of zelfmanagementvaardigheden
ontvangen betere zorg. Tijdens dit thema worden empirische bevindingen en theorieën over hardnekkige
gezondheidsongelijkheden en de noodzaak van diversiteit in de zorgverlening gepresenteerd. Daarnaast wordt
aandacht besteed aan de Sociale Productiefunctie theorie over hoe welzijn te produceren,
zelfmanagementvaardigheden om welzijn te behouden en hun implicaties voor PCCD en kwaliteit van zorg.
Leerdoelen:
 Studenten kunnen uitleggen hoe de context/kenmerken van de patiënt (bijv. sociaaleconomische
status, achtergrond) van invloed kunnen zijn op de effectiviteit van de zorgverlening, met behulp van
theorieën en empirisch bewijs.
 De student kan verdedigen dat diversiteit in de zorgverlening nodig is om de patiëntuitkomsten te
verbeteren en PCCD te versterken.
 Studenten kunnen verschillen analyseren in het bereiken van welzijn (en hun instrumentele doelen)
tussen groepen mensen.
 Studenten kunnen (culturele en sociaaleconomische) verschillen tussen mensen vertalen in
interventies om gezondheidsverschillen te verkleinen.
 Studenten begrijpen de smalle focus van de huidige zorgverlening (zoals het Chronic Care Model) en
wat er nodig is om het algehele welzijn effectief te verbeteren.
Culturele en kennis verbredende gezondheidsinterventies zijn belangrijk om PCCD te verbeteren.
De context van patiënten beïnvloedt de kwaliteit van de zorg, PCC en de resultaten voor de patiënt
Onderwerpen van de lezing van vandaag:
 Ongelijkheid op het gebied van onderwijs en sociaaleconomisch inkomen op het gebied van
gezondheid
 Het belang van welzijn en zelfmanagementvaardigheden
 Hoe het verband tussen PCC en welzijn te beoordelen (en voorbeelden van interventies te geven)
 De vraag beantwoorden of de context van patiënten verband houdt met de kwaliteit van de zorg
Increased life expectancy worldwide (WHO subregions)
Levensverwachting stijgt zowel regionaal als
wereldwijd. De levensverwachting is het meest
gestegen in de minder ontwikkelde regio’s, vooral in
Afrika.
Gezondheidsongelijkheden zijn afgenomen tussen
rijken en armen als we kijken naar verschillende
landen.
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
Life expectation and years spend in good health related to educational level in the Netherlands (source CBS
Statline 2018)
De levensverwachting binnen Nederland is ook
toegenomen, ondanks SES verschillen, maar tussen
verschillende groepen zit nog steeds veel verschil.
Hoogopgeleide mannen leven bijna 7 jaar langer dan
laagopgeleide mannen. Hoogopgeleide vrouwen, ruim 5
jaar langer dan laagopgeleide vrouwen.
Hoger opgeleide mannen leven bijna 14 jaar langer in
goede gezondheid dan goed opgeleide mannen. Bij
vrouwen is dit verschil meer dan 15 jaar.
Socio-economic health inequalities in Europe
Ondanks
dat
de
levensverwachting toeneemt en
we ons best doen de
ongelijkheden tegen te gaan,
zijn
de
gezondheidsongelijkheden nog
niet afgenomen. De relatieve
verschillen worden zelfs groter.
Lijfstijlrisico’s hebben hierin een
belangrijke rol.
Sociaaleconomische verschillen
met name in roken, alcohol en
toegang tot zorg. Uit een studie
blijkt dat het vooral roken is.
Percentage of smokers in the Netherlands decreased in recent years, but the education gap became larger
(Source WRR 2018)
Minder mensen roken, maar het aantal mensen
dat rookt is gestabiliseerd bij de lager opgeleiden
(zwart). Het gat tussen lager- en hoger opgeleiden
die roken is groter geworden.
The central question remains: What can be done about these socio-economic inequalities in health?
Whitehead stelt het gebruik van programmatheorie voor om sociaaleconomische ongelijkheden in gezondheid
te verminderen.
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
Whitehead; The logic of health inequalities interventions.

Iedere interventie die start met het herkennen van het probleem. Hierna moeten we nagaan waarom
en hoe dat probleem tot stand is gekomen (oorzaak). We moeten eerst het probleem ontleden voor
we een interventie bedenken.
A typology of actions to reduce health inequalities (Whitehead)
 Categorie 1: versterking van individuen
Versterken van individuen in achtergestelde omstandigheden en met behulp van persoonsgerichte
strategieën.
o Dergelijke interventies theoretiseren het probleem hoofdzakelijk in termen van de
persoonlijke kenmerken van een individu, en de oplossing in termen van persoonlijke
opvoeding en ontwikkeling om deze tekortkomingen te compenseren. Het onderliggende doel
van interventies is de opvoeding van individuen.
o Voorlichtingscampagnes over gezondheid, groepen voor levensvaardigheden, één-op-één
counseling/ondersteuning.
 Categorie 2: versterking van gemeenschappen
Interventies gericht op het versterken van gemeenschappen door het opbouwen van sociale cohesie
en wederzijdse steun. De onderliggende oorzaak van de geconstateerde ongelijkheden in dit opzicht
houdt verband met grotere sociale uitsluiting/isolement en machteloosheid in gemeenschappen die
het moeilijk hebben.
De maatregelen op dit niveau vallen uiteen in 2 groepen:
o Horizontaal: snellere horizontale sociale interacties tussen leden van dezelfde gemeenschap.
Door collectief te werken, kan men de omgeving op een kleine maar constructieve manier
beïnvloeden om gezondere omstandigheden te creëren.
o Verticaal: snellere verticale sociale interacties op een maatschappij brede basis. Deze zijn
gericht op het creëren van verticale banden tussen verschillende groepen van de top tot de
bodem van de sociale schaal, om inclusiviteit en volledige economische en politieke
participatie op te bouwen.
 Categorie 3: verbetering van de leef- en werkomstandigheden
Verbeteringen in de dagelijkse leef- en werkomstandigheden en de toegang tot diensten zijn belangrijk
gebleken.
o De toegang tot adequate huisvesting, sanitaire voorzieningen, onbelemmerde
voedselvoorziening, veiligere werkplekken en betere toegang tot gezondheidszorg en sociale
zorg verbeteren.
 Categorie 4: bevordering van gezond macrobeleid
De oorzaken van ongelijkheden op gezondheidsgebied moeten worden gezocht in de overkoepelende
macro-economische, culturele en milieuomstandigheden die in een land heersen.
o Interventies gericht op het veranderen van de macro-economische of culturele omgeving om
armoede en de bredere negatieve effecten van ongelijkheid op de samenleving te
verminderen.
o Omvatten over het algemeen verschillende sectoren en zijn gericht op de bevolking als
geheel.
o Beïnvloeding van ongelijkheid op gezondheidsgebied is zelden de enige, of zelfs maar de
belangrijkste motivatie voor de interventie in deze categorie.
Preventie
Levensstijl en gezondheidsbevordering zijn essentieel om ziekten te voorkomen. Wat zijn effectieve interventies
om
... gezond te eten
... voldoende te bewegen
... niet te roken
... sociale relaties te onderhouden
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
 Interventies zijn erg persoonsgericht, omdat het niet voor iedereen hetzelfde werkt (SES, opleiding, etc.)
WHO-definitie van gezondheid
Van gezondheid als een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden en niet louter de
afwezigheid van ziekte of gebrek (1948)
Naar gezondheid als het vermogen tot aanpassing en zelfmanagement (2011)
 Verschuiving van welzijn naar zelfmanagement
Zelfmanagement en welzijn
 Zelfmanagement houdt meer in dan alleen het omgaan met de eigen aandoening
 Zelfmanagement gaat om het beheer van iemands gezondheid en welzijn in een bredere zin
o Mensen slagen er wel degelijk in verliezen te compenseren, zij zijn niet louter slachtoffers van
omstandigheden.
 Zelfmanagement kan verlichten
Goal hierarchy: Dimensions of well-being
Nieboer & Lindenberg: Social Production Function
Theory (SPF Theory)
De Sociale Productiefunctie Theorie (SPF Theorie) stelt
dat mensen hun eigen welzijn produceren door te
trachten de verwezenlijking van universele doelen te
optimaliseren binnen de beperkingen waarmee zij
worden geconfronteerd.
Door verschillende niveaus van doelen te onderscheiden
en te beseffen dat doelen op lagere niveaus nodig zijn
om doelen op hogere niveaus te bereiken, kunnen we de
gevolgen van ziekte-functiebeperkingen voor het welzijn
van mensen achterhalen en zo bepalen welk type zorg en
ondersteuning nodig is. Lichamelijk en sociaal welzijn kunnen slechts in beperkte mate door elkaar worden
vervangen. Omdat de behoeften verwijzen naar specifieke fysieke en sociale basisbehoeften die op zijn minst
minimaal vervuld moeten zijn wil een individu een gevoel van welzijn ervaren. Substitutie vindt plaats op basis
van de relatieve veroorzaakte van alternatieve doelen. Wanneer de mogelijkheden om status te realiseren
graden, zal een individu affectie en gedragsbevestiging (b.v.: door intensivering van de sociale context). Het is
een doelenhiërarchie: de behoeften staan bovenaan, en doelen en middelen lager in de hiërarchie, verwijzen
naar de middelen en instrumenten waarmee de behoeften kunnen worden vervuld.
Elke laag in de hiërarchie bevat meerdere middelen voor het realiseren van doelen op een hoger niveau, die op
hun beurt weer meerdere middelen zijn voor doelen op een nog hoger niveau.
Lagen van middelen (resources) -> universele instrumentele doelen -> algemene universele doelen (lichamelijken sociaal welzijn) -> algeheel subjectief welzijn.
Physical well-being:
 Comfort: de afwezigheid van schadelijke prikkels (voedsel, geld, gezondheidszorg, veilige en
comfortabele leefsituaties).
 Stimulation: activering die opwinding teweegbrengt, met inbegrip van geestelijke en zintuiglijke
stimulering en lichamelijk comfort (lichamelijke en geestelijke activiteiten en hobby's).
Social well-being:
 Status: relatief denken (bijzondere talenten, troeven, vaardigheden, kracht). Onderzoeken in jezelf
door bij te dragen aan een meester.
 Behavioral confirmation: iemands overtuiging dat hij "het juiste" heeft gedaan in de ogen van
relevante anderen (behoren tot sociale groepen, sociaal gewaardeerd gedrag). Het klagen bij sociale
groepen om normen en …
 Affection: liefde, vriendschap en emotionele steun (partner, (klein-)kinderen, huisdieren).
Van alle 5 universele instrumentele doelen wordt aangenomen dat zij afnemende marginale waarden hebben
voor de productie van welzijn. Een belangrijk kenmerk van de SPF-theorie is dat doelen hiërarchisch worden
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
gestructureerd met behulp van productiefuncties. Substitutiemogelijkheden worden allereerst gezocht binnen
middelen om een bepaald universeel instrumenteel doel te realiseren, en als deze substitutie niet mogelijk is,
zoeken we het binnen mogelijkheden om te substitueren tussen universele instrumentele doelen. We
moeten weten hoe mensen welzijn bereiken om erachter te komen welke interventies nodig zijn. Selfmanagement mogelijkheden gaat erom hoe je die middelen inzet.
Conclusie:
 Het opbouwen van buffers tegen verlies van subjectief welzijn als een bepaald middel om wat voor
reden dan ook onbereikbaar wordt.
o Verschillen in marginale opbrengsten maken het waarschijnlijk dat mensen meer buffers
bouwen voor affectie dan voor gedragsbevestiging en de minste buffers voor status.
 SPF Theorie opent mogelijkheden om de relatie van objectieve en subjectieve indicatoren van kwaliteit
van leven diepgaander te onderzoeken.
 Substitutie tussen klassen van middelen, zoals het substitueren van een sterke nadruk op affectie voor
het nastreven van status na pensionering.
 Substitutiemogelijkheden situeren zich in de eerste plaats binnen middelen om een bepaald universeel
instrumenteel doel te realiseren, en, als deze substitutie niet mogelijk is, zoeken we ernaar binnen
mogelijkheden om te substitueren tussen universele instrumentele doelen. Mensen zullen zoeken naar
de meest effectieve manier om welzijn te produceren en zij zullen dus verschuiven tussen middelen op
basis van relatieve kosten, net zoals zij zouden verschuiven tussen elk ander soort substitutiegoederen.
Self-management abilities to enhance or maintain well-being (zelfmanagementvaardigheden om het welzijn te
verbeteren of te handhaven)
Hoe "beheren" mensen hun hulpbronnen om het fysieke en sociale welzijn te bevorderen of te beschermen?
 Taking initiative
 Self-efficacy beliefs: zonder vertrouwen in hun eigen kunnen, zullen mensen terughoudend zijn om
actie te ondernemen
 Investment behavior: bij vrienden; je moet iets voor de ander doen/overhebben zonder iets meteen
terug te verwachten.
 Positive frame of mind
 Multifunctionality: multifunctionele vriendschap draagt bij tot meerdere domeinen van welzijn. Een
wandeling maken met een vriend draagt zowel bij tot stimulatie als tot genegenheid.
 Variety: meer dan één vriend te hebben. Het maakt mensen minder kwetsbaar voor verlies.
Functioning, self-management abilities and well-being
Als mensen hun levensactiviteiten kunnen volhouden, wordt hun welzijn niet zo erg aangetast. Anders hangt
het af van hun vermogen om verliezen te compenseren en van hun vermogen tot zelfmanagement. Het welzijn
van mensen wordt niet op dezelfde manier beïnvloed door ziekte of functionele beperkingen.
Mensen met een laag niveau van sociaal, cognitief en fysiek functioneren, zijn slechtere zelfmanagers dan
mensen met een hoger niveau van functioneren. Wij hebben ook de mediërende rol van
zelfmanagementvaardigheden in de relatie tussen sociaal, cognitief en lichamelijk functioneren en welbevinden
vastgesteld.
Interventies
om
de
zelfmanagementvaardigheden te
verbeteren
kunnen
mensen
helpen om beter om te gaan met
functieverlies.
Dergelijke
interventies kunnen belangrijke
hulpmiddelen
zijn
bij
het
voorkomen van verlies van zelfmanagementvaardigheden, omdat zij mensen kunnen motiveren die nog geen
ernstige problemen ondervinden.
“Aging well” as an example (Stevering, 2014)
 Het falen van de samenleving in het bieden van zinvolle mogelijkheden in werk, gezin en vrije tijd (Riley
et al. 1994)
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188

... maken dat ouderen adequate zelfregulerende vaardigheden (zelfmanagementvaardigheden) nodig hebben als
ze zich goed willen (blijven) voelen (Steverink 2014)


Hoge niveaus van subjectief welbevinden verlagen significant het risico op sterfte en invaliditeit
Maar wat zijn werkbare interventies om gezondheid en welbevinden te verbeteren?

Menselijke behoeften zijn hetzelfde gedurende het hele leven, maar het relatieve gemak om aan
behoeften te voldoen verandert
Belangrijke hulpbronnen veranderen en nemen af: fysieke hulpbronnen (energie, gezondheid,
mobiliteit etc.) en sociale hulpbronnen (sociaal netwerk, betaald werk, enz.)
Hulpbronnen voor ‘status’ nemen het eerst en het snelst af,
Daarna middelen voor ‘behavioral confirmation en ‘stimulation’,
Hulpbronnen voor ‘affection’ en ‘comfort’ nemen als laatste en langzaamste af




Hoe zit het met zelfmanagementondersteuning bij chronisch zieke patiënten? (Lieke van Houtum)
Ze keek specifiek naar vier zelfmanagementtaken bij chronisch zieke patiënten. Medisch management, het
doorvoeren van veranderingen in levensstijl, communicatie met zorgverleners en het omgaan met de gevolgen.
 Patiënten hadden de hoogste niveaus van waargenomen zelfmanagementtaken (vonden ze het meest
belangrijk) op de domeinen medisch management en het aanbrengen van veranderingen in leefstijl.
Terwijl de behoefte aan ondersteuning op deze domeinen het laagst is (vergeleken met communicatie
met zorgverleners, omgaan met de gevolgen).
 Het type ziekte heeft een klein effect op zelfmanagementtaken en een nog kleiner effect op de
behoefte aan ondersteuning.
 Hoewel zelfmanagementtaken deels ziekte specifiek kunnen zijn, hoeft zelfmanagementondersteuning
niet per se ziekte specifiek te zijn (Van Houtum, 2015).
Does course of illness influence self-management support needs over time?
Slechtere gezondheid zorgt voor betere zelfmanagement over
de tijd heen. Dit betekent dat patiënten, wanneer hun
gezondheid verslechterd, nog steeds hulp willen om de
mogelijkheden tot zelfmanagement te vergroten.
Perceived quality of care is associated with better self-management (Lieke van Houtum)
 Chronisch zieke patiënten die zorg van hoge kwaliteit ervaren - gericht op activering van de patiënt,
ondersteuning bij het nemen van beslissingen, het stellen van doelen, het oplossen van problemen en
coördinatie van de zorg - zijn betere zelfmanagers.
 Patiënten die contact hebben gehad met een praktijkverpleegkundige of gespecialiseerde
verpleegkundige ervaren de QoC als beter dan patiënten die alleen contact hebben gehad met een
huisarts of medisch specialist
 Maar ook al wordt het hebben van een verpleegkundige die betrokken is bij hun zorg positief
gewaardeerd, het impliceert niet automatisch een beter zelfmanagement (Van Houtum, 2015)
Understanding how people realize well-being is important for PCCD
 Patiënten vinden vaak dat hun wensen niet worden gerespecteerd, dat er te weinig mogelijkheden zijn
om familie en vrienden bij de behandeling te betrekken en dat zij onvoldoende inzicht hebben in de
risico's van specifieke medische procedures of ingrepen.
 Zelfmanagement en PCC is niet succesvol voor alle groepen patiënten (laagopgeleide groepen en migranten).
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
Social Production Function Theory (SPF Theory)
specificeert wat mensen willen realiseren, maar
het specificeert geen doelen hoe dit gedaan
worden en hoe dit vervuld wordt.
Het is niet alleen belangrijk om te begrijpen wat
mensen willen, sociaal- en lichamelijk welzijn,
maar ook hoe ze het produceren.
Production well-being needs (productie welzijnsbehoeften)
 Control; het maakt het gemakkelijker welzijn te produceren en de sociale productiefuncties te
construeren die iemand wenst. Dit reduceert stress en zorgt ervoor dat welzijn makkelijk wordt
volbracht.
 Efficiency; multifunctionele activiteiten zijn hierbij belangrijk om efficiëntie te bereiken (sport, seks).
Dit zorgt namelijk meteen voor sociaal als fysieke welzijn.
 Loss frame; een positieve blik helpt alternatieve zien en kan compenseren voor verlies.
PCC interventions known to be effective for health literacy patients
PCC-interventies moet ook toegankelijk zijn voor kwetsbare groepen.
PCC dimension Information and education
 Beoordeel wat patiënten al weten ("Wat weet u al over...?")
 Communiceer zo duidelijk mogelijk (bv. langzamer, gebruik gewone taal, vermijd jargon, probeer aan te
sluiten bij de woordenschat van de patiënt, beperk het aantal punten tot ≤ 3, korte zinnen)
 Bevestiging van begrip (leer terug, vraag patiënten om terug te zeggen of te demonstreren wat net
geleerd is ("Ik heb net een heleboel dingen gezegd. Om er zeker van te zijn dat ik het goed gedaan heb
en de dingen duidelijk uitgelegd heb, kunt u het me beschrijven....?")
 Speciaal materiaal voor gezondheidsvoorlichting (groot lettertype, tekst op 5e-klasniveau, foto's,
duidelijke kopjes en lay-out, gebruik van concrete instructies)
PCC dimension family and friends
 Maak gebruik van het ondersteunende netwerk/familie van de patiënt bij voorkeur een persoon met
een hoge gezondheidsvaardigheid
PCC dimension access to care
 Maak de bewegwijzering duidelijk
 Maak het telefonisch triage systeem gemakkelijk te navigeren
PCC dimension patient preferences
 Pas het doseringsschema aan aan de dagelijkse routine van de patiënt
 Vereenvoudig regimes zoveel mogelijk
PCC dimension coordination of care
 Inzet van lekenvoorlichters/navigators
 Multidisciplinaire voorlichting over ziektebeheer, gevolgd door een telefoontje terug (plan
geautomatiseerde telefoongesprekken)
Relationship between patient characteristics and quality of care
 Leeftijdskwesties (behoefte aan leeftijdsgevoelige zorg): jongere mensen rapporteerden betere
kwaliteit van zorg
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
 Education is van belang (onderwijsgevoelige zorg): opgeleide mensen zijn beter in zelfmanagement,
 Culturele achtergrond (cultuurgevoelige zorg)
 Geslacht speelt een rol (gendersensitieve zorg)
 Behoefte aan verschillende benaderingen op basis van patiëntkenmerken (en/of middelen) (Seelemann)
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
College 6
De wereld staat voor grote demografische en economische uitdagingen die aanzienlijke gevolgen zullen hebben
indien zij niet adequaat worden aangepakt. Een oriëntatie op het stimuleren van verouderingsbeleid en
praktijken voor fysieke en sociale activiteiten is noodzakelijk. Er is echter weinig theoretisch of empirisch
bekend over de rol van gemeenschappen bij het bevorderen van gezondheidsgedrag en welzijn onder mensen,
met name om actief en gezond ouder worden van in de gemeenschap wonende ouderen te stimuleren. Tijdens
dit thema zullen we dieper ingaan op de rol van buurten en gemeenschappen bij het bevorderen van het
welzijn van haar bewoners. De belangrijkste theorieën en conceptuele modellen zullen worden besproken,
evenals innovatieve modellen om mensen in de gemeenschap te ondersteunen via netwerken van gezondheidsen sociale zorgverlening, wijkverpleegkundigen, en samenwerking met informele buurtnetwerken.
Doelen voor thema 6





De leerlingen kunnen de rol van buurten/gemeenschappen op gezondheid(sgedrag) en welzijn
uitleggen
Studenten kunnen verschillende complexe modellen/kaders toepassen die de rol van gemeenschappen
bij het verbeteren van gezondheid(gedrag) en welzijn incorporeren
De student kan de tekortkomingen van traditionele (modellen van) zorgverlening (zoals het Chronic
Care Model) verklaren
Studenten zijn in staat te reflecteren op de componenten van deze modellen/frameworks en deze te
vertalen naar de praktijk
Studenten kunnen de rol van gemeenschappen in verschillende settings analyseren
The role of the community in promoting PCCD
Part A: Introduction to the importance of neighborhoods or communities
Stijgend aantal ouderen en patiënten met chronische aandoeningen. Veel mensen ontvangen geen passende
zorg. De huidige gezondheidszorgsystemen zijn meestal gefragmenteerd en reactief. We zullen ons richten op
de vraag hoe we gezondheidszorgsystemen kunnen bouwen die aansluiten op de behoeften en complexe
behoeften van chronisch zieken en ouderen.
Context
• Vergrijzing van de bevolking: sinds 1980 is het aantal ouderen verdubbeld, dus de wereldbevolking
vergrijst. Precies deze vergrijzing van de bevolking zal naar verwachting een van de belangrijkste
sociale transformaties van de 21e eeuw worden. In 2018 waren er voor het eerst in de geschiedenis
meer mensen van 65 jaar of ouder dan kinderen onder de 5 jaar.
• Toename van chronische ziekten waardoor meervoudige complexe behoeften toenemen
• Nederland: 2.000.000 kampen met een chronische ziekte, 1/3 van hen kampt met meer dan 1
chronische ziekte (multimorbiditeit). Deze ouderen hebben ook meer complexe behoeften.
Om het nog uitdagender te maken, moeten we ons zorgstelsel ook financieel gezond houden.
• (Dus moeten we) de kosten voor gezondheidszorg en sociale zorg beperken
Percentage of population aged ≥ 65, 2010
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
Percentage of population aged ≥ 65, 2020
Percentage of population aged ≥ 65, 2050
- Het wereldwijde aantal personen van meer dan 65 jaar zal tegen 2050 naar verwachting meer dan
verdubbelen tot meer dan 1,5 miljard personen. 9% in 2020 tot 16% in 2050.
Aging in place
• Beleid van "Aging in place" (ouderen blijven in de gemeenschap wonen in plaats van in een
woonzorgcentrum)
• Gedreven door financiële vereisten (om de kosten van de gezondheidszorg te beperken)
• Voorkeuren van ouderen zelf
• 63% "wil koste wat kost thuis blijven wonen
• 26% "wil alleen naar bejaarden-/verzorgingshuis als het niet anders kan
• In 1996 leefde 63% zelfstandig thuis en in 2011 nog 78%. Om deze ouderen in staat te stellen
'age in place' te worden, is het van belang om binnenhuisinfecties op te doen die bijdragen
aan een ondersteunende omgeving.
• Ouderen worden ook geconfronteerd met beperkingen en kleinere sociale netwerken, wat
hen afhankelijker maakt van de gemeenschap en hun buren.
Shortcomings Chronic Care Model
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
Niet voldoende gericht op strategieën die nodig zijn om de gezondheid te bevorderen en ziekten en handicaps
te voorkomen
 Vooral gericht op klinisch georiënteerde systemen en resultaten. Het beoogt de gemeenschap en de
sectorale samenwerking te omvatten.
 Moeilijk te gebruiken door mensen die werkzaam zijn op het gebied van preventie en
gezondheidsbevordering
 Omvat niet de complexiteit en het samenspel van sociale, culturele en economische factoren die van
invloed zijn op de gezondheid. Het levensstijlgedrag van mensen wordt niet alleen beïnvloed door
individuele keuzes, maar ook door sociale, economische en culturele factoren in de omgeving waarin
mensen leven en werken.
 Het vermogen van gemeenschappen om deze omstandigheden aan te pakken. In de loop der jaren is
het steeds belangrijker geworden om de bredere bevolking te betrekken bij het
gezondheidsbevorderingsperspectief binnen de gezondheidszorg. Dit is in overeenstemming met een
verschuiving van zorg die gericht is op ziekte en invaliditeit naar meer gemeenschapsgerichte diensten
die zich richten op de preventie van ziekte en invaliditeit. Het huidige CCM biedt een nauw perspectief
op de rol van de gemeenschap en de ondersteuning van gezondheid en welzijn.
Models
Rekening houden met de context van de gemeenschap bij het streven naar een gezonde en actieve
bevolking
Models/frameworks
o Expanded Chronic Care Model (Video part B)
o Innovative Care for Chronic Conditions framework (Video part C)
o World Health Organization age-friendly cities framework (Video part D)
Part B: Expanded Chronic Care Model
Expanded Chronic Care Model
In plaats van zich alleen te richten op het verminderen van de gevolgen voor degenen die al een ziekte hebben,
verbreedt dit nieuwe model de focus om te werken aan gezondheidsresultaten voor alle individuen,
gemeenschappen en bevolkingsgroepen. En om dat te doen, is het gemeenschapsaspect van het model
voornamelijk uitgebreid. Het richt zich nu beter op alle determinanten van gezondheid en welzijn.
 Ten eerste, kan je de onderbroken grens opmerken tussen de gemeenschap en het
gezondheidssysteem. Deze grens vertegenwoordigt de ideeën, middelen en mensen tussen de
gemeenschap en het gezondheidssysteem. We kunnen dus zeggen dat het gezondheidssysteem een
deel is van de grotere gemeenschap.
 Een tweede gebied van verandering is de plaatsing van de 4 aandachtsgebieden: zelfmanagement
ondersteuning, delivery system design, decision support en information system. De 4 aandachtsvelden
bevinden zich nu tussen de grens van het gezondheidssysteem en de gemeenschap. Activiteiten op
deze gebieden hebben gevolgen voor beide.
 Er zijn nieuwe aandachtsgebieden toegevoegd in de gemeenschapsdimensie.
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
Self-management/Develop personal skills
• Ondersteuning van zelfmanagement bij het omgaan met ziekte
• Ook het ontwikkelen van vaardigheden voor gezondheid en welzijn. Dit omvat zowel strategieën in de
gemeenschappen als in het gezondheidszorgsysteem.
• Deze programma's hebben vaak een beperkte impact op het gezondheidsgedrag zelf.
• Gezonde school: dit programma is gericht op de preventie van roken, alcohol en drugs op de
basisschool.
• Bv: verstrekken van informatie of verbeteren van levensvaardigheden
•
Strategieën in gezondheidssysteem en gemeenschap
 Het houdt rekening met de bredere context van gezondheidsbevordering
Delivery system design/ Re-orient health services
• Holistische manier van steunverlening aan individuen en gemeenschappen
• Verbanden tussen gezondheid en bredere sociale, politieke, economische en fysieke
omgevingsomstandigheden
• De gezondheidszorgsector is belangrijk, maar de activiteiten moeten niet alleen op de
gezondheidszorgsector zelf gericht zijn. De dienstverlening moet ook betrekking hebben op
bijvoorbeeld burgerorganisaties of non-profitorganisaties.
Decision support
• Beslissingsondersteuning niet alleen in verband met ziekte en behandeling
• Ook bewijsmateriaal over strategieën voor welzijn en gezond leven
• In het CCM lag de nadruk op het opleiden van gezondheidsprofessionals. In de uitgebreide
CCM kunnen ook gezondheidswerkers of gezondheidsbevorderaars worden opgeleid. De
uitgebreide CCM is nog steeds gebaseerd op gezondheidszorg gerelateerde besluiten, maar
benadrukt ook het belang van richtsnoeren voor gezondheidsbevordering en preventie. (Bv:
richtlijn voor eten voor kinderen om gezond te eten, schijf van 5).
• Op de gemeenschap gebaseerde beste praktijken
Information systems
• Gemeenschapsgegevens buiten het gezondheidszorgsysteem  een bredere basis hebben dan het
CCM
• Ondersteunende informatie over demografische gegevens, gezondheid van de bevolking en trends
(cultureel, sociaal, economisch)
• Bijvoorbeeld gemeenten
Voornamelijk uitgebreid in het nieuwe CCM:
Build healthy public policy
• Beleid en wetgeving gericht op het verbeteren van de volksgezondheid
• Veilige en gezondere goederen, diensten en omgevingen
• Het doel is om de gezondere keuze, de gemakkelijkere keuze te maken. U kunt bijvoorbeeld
denken aan voedingsbeleid voor gezonde voeding. Het verlagen van de prijs van fruit, of het
verminderen van zout in producten
Create supportive environments
• Realiseren van leef- en werkomstandigheden die veilig, stimulerend, bevredigend en plezierig zijn
• Bv: inspanningen om alle personen zo lang mogelijk in hun huis te houden. Dit vereist
aanpassing van woningen, voldoende mogelijkheden voor sociale interactie in hun buurt.
Strengthen community action
• Empowerment van gemeenschappen: gemeenschappen in staat stellen hun eigen agent voor
verandering te worden.
• Samenwerken met gemeenschapsgroepen om prioriteiten te stellen en doelen te bereiken die
een positief effect hebben op de gezondheid van de gemeenschap.
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
Samenwerken met gemeenschappen om de gezondheid van de gemeenschap en een gezonde
omgeving te bevorderen.
Outcomes
• Productieve interacties en relaties tussen leden van de gemeenschap/groepen, beroepsbeoefenaren in
de gezondheidszorg, en organisaties.
• Het concept van productieve interactie tussen gezondheidswerkers en patiënt blijft
behouden, maar wordt ook versterkt.
• Functionele en klinische uitkomsten, alsmede uitkomsten voor de volksgezondheid.
•
We kunnen concluderen dat de uitgebreide versie, als vervolg op het oorspronkelijke CCM, ook bredere
concepten en strategieën integreert vanuit het perspectief van preventie en bevordering van de
volksgezondheid.
Part C: ICCC framework (Innovative Care for Chronic Conditions)
Chronic conditions from a global perspective
Met dit kader wordt getracht lacunes in het CCM aan te vullen, zodat het kan worden toegepast in een bredere
internationale context
Chronische aandoeningen nemen wereldwijd toe
 De toename vindt plaats in elk land. Ongeacht het inkomensniveau. De last van chronische ziekten
neemt echter vooral toe in lage-inkomenslanden en middeninkomenslanden.
Communicable:
tuberculosis, hepatitis
Noncommunicable:
disease:
cancer,
diabetes
Developing countries
are struggling to
manage a double
burden.
Innovatieve zorg voor chronische aandoeningen
 Eerstelijnszorg gericht op acute problemen en dringende behoeften in ontwikkelingslanden
Wanneer gezondheidsproblemen chronisch zijn, werkt het praktijkmodel van de acute zorg niet.
 Oplossingen zijn nodig om de zorgvraag van chronische aandoeningen aan te pakken in
landen/plaatsen met een beperkte of onder druk staande infrastructuur voor eerstelijnszorg, zoals in
veel ontwikkelingslanden
 Innovatief zorgkader voor chronische aandoeningen (ICCC)
Aanpassing van het CCM vanuit een wereldwijd perspectief
Wat zijn de huidige problemen?
 Micro-niveau: Problemen met de interactie met de patiënt
o Patiënten worden niet in staat gesteld de gezondheidsresultaten te verbeteren
o Gebrek aan nadruk op interacties met hun zorgverleners
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188


Mesoniveau: Problemen met de organisatie van de gezondheidszorg en de banden met de
gemeenschap
o Het falen om de zorg voor chronische aandoeningen te organiseren, aangezien de
gezondheidszorgsystemen vooral gericht zijn op de acute problemen.
o Ook is de zorg niet systematisch gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Medicijnen,
apparatuur, enz. die echt nodig zijn om richtlijnen te volgen, zijn niet altijd evalueerbaar.
Macro-niveau: Beleidsproblemen
o Beleid en regelgeving zijn niet bevorderlijk voor chronische zorgverlening. Zonder
veranderingen op al deze niveaus zullen de gezondheidszorgsystemen inefficiënt en
ondoeltreffend blijven, terwijl ook de prevalentie van chronische aandoeningen toeneemt.
Dit CCM is aangepast vanuit een meer mondiaal perspectief. Het ICCC-kader past beter bij de context van de
ontwikkeling van gezondheidsbeleid in lage- en midden-inkomenslanden. In dit kader is er een prominentere rol
voor de bredere beleidsomgeving. In het bovenste deel van het kader. De rol van de gemeenschap wordt
versterkt. Er wordt nadruk gelegd op integratie en coördinatie, dit worden gezien als kernbeginselen van het
kader. Dit geeft aan dat de beleidsomgeving op macroniveau goed moet worden afgestemd met de
gemeenschap en de zorgorganisatie op mesoniveau. Deze interne coördinatie moet bijdragen tot productieve
ontmoetingen tussen zorgteams, patiënten, families en partners in de gemeenschap op microniveau. Het ICCCkader biedt dus een alomvattende basis voor het herontwerpen van gezondheidszorgstelsels en het rekening
houden met de lokale middelen en behoeften in settings met weinig middelen.
Laten we niet alleen kijken naar de verschillende elementen, maar ook de aanpassingen vergelijken met het
oorspronkelijke CCM.
The micro level
• Interactieniveau met de patiënt
• Patiënten en families die samenwerken met partners in de gemeenschap en
gezondheidszorgteams (triade)
• (Elk lid in dit partnerschap moet geïnformeerd, gemotiveerd en voorbereid zijn)
• CCM: geïnformeerd en geactiveerd
• Dit partnerschap wordt beïnvloed door de grotere organisatie en de
bredere gemeenschap, die weer worden beïnvloed door de bredere
beleidsomgeving.
The meso level
• Elementen van de organisatie van de gezondheidszorg opnieuw geformuleerd
(om de context van minder ontwikkelde gezondheidszorg te weerspiegelen)
• De gemeenschap wordt sterk benadrukt
• Gemeenschapsdiensten moeten de georganiseerde gezondheidszorg aanvullen
The macro level
• Positief beleidsklimaat ter ondersteuning van de zorg voor chronische aandoeningen
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
Er moet een positieve beleidsomgeving zijn om chronische
aandoeningen optimaal te kunnen beheren. Dit omvat strategieën die
beleidsmakers en leiders in de gezondheidszorg bewust maken van de
problematiek. Om versnippering te minimaliseren is geïntegreerd
beleid nodig.
Leiderschap, beleidsintegratie, financiering, toewijzing van personele
middelen, wetgeving (wetgeving) en partnerschappen
• Ondersteunende wet- en regelgeving kan ook de last van chronische aandoeningen
verminderen
• Veranderingen op micro-, meso- en macroniveau zijn nodig om de zorg voor chronische
aandoeningen te verbeteren, vooral in een omgeving met weinig middelen.
•
•
Evidence
• Innovatieve benaderingen en strategieën voor het beheer van chronische aandoeningen kunnen met
succes:
- De resultaten van ziekten verbeteren
- Geld en middelen voor gezondheidszorg besparen
- De levensstijl en zelfmanagementvaardigheden van patiënten veranderen
- Het functioneren, de productiviteit en de kwaliteit van leven verbeteren
- De processen van de zorg verbeteren
• Evaluatie van de elementen van het ICCC-kader; uitgebreide toetsing van het volledige kader (d.w.z.
beleid, organisatie/gemeenschap, en patiëntniveau) is noodzakelijk
Evaluation ICCC for long-term physical and mental conditions
• Overzicht van toepassing en doeltreffendheid ICCC in lage-inkomenslanden en middeninkomenslanden
• Geïntegreerde zorgprogramma's in verschillende landen (bv. Nepal, Pakistan)
• Sociale
interventies,
screening
op
psychische
aandoeningen,
herontwerp
van
gezondheidszorgsystemen, opleiding van beroepskrachten, enz.
• Belemmeringen voor de implementatie van chronische zorg op verschillende niveaus van de ICCC
• Slechte coördinatie tussen verschillende sectoren
• Gebrek aan leiderschap
• Ongeschikte afstemming van beleid
• Verschillende financieringsstromen
• Micro: veel programma's missen specifieke besluitvormingsinstrumenten
• Conclusie: er is nog onvoldoende bewijs voor doeltreffende geïntegreerde interventies op het gebied
van geestelijke gezondheid en lichamelijke gezondheid in settingen.
Part D: WHO framework age-friendly cities
Aging and urbanization
• Meer dan de helft van de wereldbevolking woont in steden
• In 2050 zal 3/5 van de wereldbevolking in steden wonen
Age-friendly environments
• WHO: Betrek steden om leeftijdsvriendelijker te worden
"In een leeftijdsvriendelijke gemeenschap zijn beleid, diensten en structuren met betrekking tot de
fysieke en sociale omgeving ontworpen om ouderen te ondersteunen en in staat te stellen " actief
ouder te worden" - dat wil zeggen, in veiligheid te leven, van een goede gezondheid te genieten en
volledig te blijven deelnemen aan de samenleving" (WHO, 2007)
Active aging
"Actief ouder worden is het proces van het optimaliseren van de mogelijkheden voor gezondheid, participatie
en veiligheid om de levenskwaliteit te verbeteren naarmate mensen ouder worden" (WHO).
De WHO heeft verschillende beginselen vastgesteld die aan het concept van actief ouder worden ten grondslag
liggen:
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
•
•
•
•
•
Erkennen van capaciteiten & hulpbronnen bij ouderen
Flexibel anticiperen op verouderingsgerelateerde behoeften en voorkeuren. De buurt moet
anticiperen op deze variërende behoeften.
Respecteer hun beslissingen en keuzes in levensstijl
Bescherm de meest kwetsbaren
Bevorder hun inclusie en bijdrage aan alle gebieden van de gemeenschap
What do people want in their neighborhood?
Few examples of needs:
Development of the WHO framework
Acht onderling samenhangende domeinen
Om specifieke aspecten van een leeftijdsvriendelijke gemeenschap vast te stellen, nam de WHO het initiatief tot
focusgroepinterviews. Er werden meer dan 250 focusgroepen gehouden.
 Sommige dimensies zijn meer gericht op fysieke aspecten (buitenruimte en gebouw), terwijl andere
meer verwijzen naar sociale aspecten (sociale activiteiten). En de laatste dimensie richt zich op
gezondheids- en ondersteuningsdiensten in de buurt (afstand tot winkels)
WHO framework
 Buitenruimten en gebouwen: hebben een grote invloed op de mobiliteit en onafhankelijkheid van
ouderen.
- Bv: Een schone stad

Vervoer: van essentieel belang om ervoor te zorgen dat ouderen actief ouder kunnen worden en
betrokken blijven bij hun gemeenschap. Dit vergroot de toegang tot gezondheids- en sociale
activiteiten.

Huisvesting: gekoppeld aan levenskwaliteit.

Maatschappelijke participatie: dit bevordert de integratie binnen de gemeenschap en helpt u ook
betrokken en geïnformeerd te blijven.
- Bv: Generatie-activiteiten: kinderen dagen opvang die naar een seniorencentrum gaan om samen
activiteiten te doen.

Respect en sociale integratie: inclusieve samenleving en moedigt andere mensen aan deel te laten
nemen aan het sociale en economische leven.

Burgerparticipatie en werkgelegenheid: ouderen dragen bij aan hun gemeenschap nadat ze met
pensioen zijn gegaan.

Communicatie en informatie

Gemeenschapsondersteuning en gezondheidsdiensten: een passend aanbod van zorgdiensten die
dicht bij de woonplaats zijn gevestigd
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)
lOMoARcPSD|3912188
Age-friendly communities
Geïntegreerde benaderingen en interdisciplinaire samenwerking zijn noodzakelijk (gericht op hoe mensen
leven)
Het is belangrijk dat acties op verschillende gebieden worden gecoördineerd. Elk domein van het model moet
niet afzonderlijk worden behandeld. We hebben echt een collectieve aanpak en een interdisciplinaire
samenwerking nodig om de leeftijdsvriendelijke gemeenschappen te vergroten.
Bringing it into practice in New York City
- Deze video laat zien hoe zij proberen te investeren in leeftijdsvriendelijke buurten in NYC
Werkt aan het aanpassen van structuren, diensten en systemen binnen deze 8 domeinen van een
leeftijdsvriendelijke gemeenschap en streeft naar het verbeteren van de kwaliteit van leven van ouderen in NY.
Age-friendly initiatives around the world
- Hoofdzakelijk in landen met een hoog inkomen. Het doel van dit netwerk is de leden te ondersteunen
bij het leeftijdsvriendelijker worden. En dit doen zij bijvoorbeeld door het uitwisselen van informatie of
ervaringen.
Senior-friendly The Hague 2020-2022
- In 2014 was Den Haag de eerste stad in Nederland die zich aansloot bij het netwerk van
leeftijdsvriendelijk. Zij voerden een onderzoek uit naar hoe ouderen hun buurt ervaren. Het doel van
dit project is om iedere oudere in Den Haag te laten participeren binnen de gemeenschap. Dit doen zij
door verschillende initiatieven waaronder oplossingen om eenzaamheid terug te dringen.
Dementia-friendly neighborhoods
- Een stad of dorp waar mensen met dementie worden begrepen, gerespecteerd en ondersteund.
Mensen met dementie moeten zich veilig voelen, toegang hebben tot plaatselijke voorzieningen en
gesteund worden in het sociale netwerk.
Technology
• Toenemende rol van technologie in leeftijdsvriendelijke gemeenschappen (Marston & van Hoof, 2019;
van Hoof et al., 2021)
Age-friendly communities’ matter for older people
• Beperkt onderzoek naar wat een 'goede praktijk' is
• Veel steden zijn bezig om leeftijdsvriendelijk te worden; dit gaat gepaard met vragen over de impact
van dergelijke inspanningen op gezondheid, onafhankelijkheid en welzijn van ouderen (van Hoof et al.,
2019)
• Leeftijdsvriendelijke gemeenschappen zijn belangrijk voor het welzijn van ouderen (bijv. Flores et al.,
2019; Gibney et al., 2019; Nieboer & Cramm, 2018)
Concluderend kan worden gesteld dat de uitdagingen waarmee we tegenwoordig worden geconfronteerd, het
belang benadrukken van het opnemen van de gemeenschap en de naburige context in de PCC-levering. Het
oorspronkelijke CCM is vooral klinisch georiënteerd en heeft een te beperkte focus op het belang van de
gemeenschapsaspecten. Het omvat ook onvoldoende preventie en gezondheidsbevordering. Drie modellen van
kaders die rekening houden met deze gemeenschapscontext:
1. Uitgebreide CCM: gebaseerd op het oorspronkelijke CCM en gericht op de integratie van populatie
gezondheidsbevordering, bredere sociale determinanten van gezondheid en gemeenschapscontext.
2. ICCC framework: een aangepaste versie van het CCM vanuit een meer globaal perspectief waarin
uitdagingen van resource poor settings beter zijn geïntegreerd.
3. WHO-kader voor leeftijdsvriendelijke steden: 8 domeinen van leeftijdsvriendelijke gemeenschappen
die actief ouder worden in de gemeenschap vergemakkelijken.
Gedownload door Abdel Tahtah (0952245@hr.nl)