BENGKEL KERJA PENINGKATAN PENGGUNAAN BUKU TEKS
SEKOLAH RENDAH TAHUN 2023:
ZON UTARA
HOTEL MERCURE PENANG BEACH, PULAU PINANG.
TARIKH: 19 HINGGA 22 SEPTEMBER 2023
BORANG DEKLARASI KESIHATAN
Nama Penuh:
________________________________________________
No. Telefon Bimbit:
_______________________________________________
Jantina:
Lelaki
Umur: _______________________
Perempuan
Alamat Rumah:
_______________________________________________
_______________________________________________
No. Telefon Rumah:
_______________________________________________
1. Adakah anda mengalami dua atau lebih gejala berikut?
Demam
Kesejukan
Menggigil
Sakit badan
Sakit kepala
Sakit tekak
Loya atau muntah
Cirit-birit
Keletihan
Selesema atau hidung tersumbat
Batuk
Sesak nafas
Hilang deria bau
Hilang deria rasa
Ya
Tidak
2. Adakah anda mengunjungi lokasi berkaitan kluster COVID-19?
Ya
Tidak
3. Adakah anda berkunjung ke luar negara dalam tempoh 14 hari yang lepas?
Ya
Tidak
4. Adakah anda berhubung rapat dengan seseorang yang positif COVID-19 atau
suspek dalam tempoh 14 hari yang lepas?
Ya
Tidak
Saya dengan ini membuat pengakuan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas
adalah benar.
Tandatangan
No. Kad Pengenalan:
Tarikh: