HEALTH DECLARATION FORM HEALTH DECLARATION FORM Temperature: _____________ Temperature: _____________ PANGALAN: __________________________________ EDAD:______________ Petsa: __________________ PANGALAN: __________________________________ EDAD:______________ KASARIAN: ______ Lalaki ______Babae Petsa: __________________ KASARIAN: ______ Lalaki ______Babae CELLPHONE NO: _______________________ CELLPHONE NO: _______________________ TIRAHAN: ____________________________________________________________ Sitio/St. Barangay TIRAHAN: ____________________________________________________________ Sitio/St. Barangay OO OO HINDI HINDI 1. A. Pananakit ng lalamunan, masakit, lumonok Nakaranas B. Pananakit ng katawan ka ba ng C. Pananakit ng ulo D. Lagnat sa mga nakalipas na araw 2. May nakasama ka ba o nakatrabahong tao na kumpirmadong may covid 19 may impeksyon sa coronavirus? 3. Mayroon ka bang nakasama na may lagnat, ubo, sipon o sakit sa lalamunan sa nakalipas na dalawang linggo? 4. Ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng Pilipinas sa nakalipas na 14 na araw? 5. Ikaw ba ay nagpunta sa ibang parte ng NCR o Metro Manila bukod sa inyong bahay? 1. A. Pananakit ng lalamunan, masakit, lumonok Nakaranas B. Pananakit ng katawan ka ba ng C. Pananakit ng ulo D. Lagnat sa mga nakalipas na araw 2. May nakasama ka ba o nakatrabahong tao na kumpirmadong may covid 19 may impeksyon sa coronavirus? 3. Mayroon ka bang nakasama na may lagnat, ubo, sipon o sakit sa lalamunan sa nakalipas na dalawang linggo? 4. Ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng Pilipinas sa nakalipas na 14 na araw? 5. Ikaw ba ay nagpunta sa ibang parte ng NCR o Metro Manila bukod sa inyong bahay? I hereby authorize ________________________ to collect and process the data indicated herein for the purpose of effecting control of the COVID-19 infection. I understand that my personal informationb is protected by RA 10173, Data Privacy Act of 2012, and that I am required by RA 11469. Bayanihan ti Heal as One Act, to provide truthful. information. I hereby authorize ________________________ to collect and process the data indicated herein for the purpose of effecting control of the COVID-19 infection. I understand that my personal informationb is protected by RA 10173, Data Privacy Act of 2012, and that I am required by RA 11469. Bayanihan ti Heal as One Act, to provide truthful. information. Signature: ___________________ Date: ___________ Signature: ___________________ Date: ___________ HEALTH DECLARATION FORM HEALTH DECLARATION FORM Temperature: _____________ Temperature: _____________ PANGALAN: __________________________________ EDAD:______________ Petsa: __________________ PANGALAN: __________________________________ EDAD:______________ KASARIAN: ______ Lalaki ______Babae Petsa: __________________ KASARIAN: ______ Lalaki ______Babae CELLPHONE NO: _______________________ CELLPHONE NO: _______________________ TIRAHAN: ____________________________________________________________ Sitio/St. Barangay TIRAHAN: ____________________________________________________________ Sitio/St. Barangay OO OO HINDI HINDI 1. A. Pananakit ng lalamunan, masakit, lumonok Nakaranas B. Pananakit ng katawan ka ba ng C. Pananakit ng ulo D. Lagnat sa mga nakalipas na araw 2. May nakasama ka ba o nakatrabahong tao na kumpirmadong may covid 19 may impeksyon sa coronavirus? 3. Mayroon ka bang nakasama na may lagnat, ubo, sipon o sakit sa lalamunan sa nakalipas na dalawang linggo? 4. Ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng Pilipinas sa nakalipas na 14 na araw? 5. Ikaw ba ay nagpunta sa ibang parte ng NCR o Metro Manila bukod sa inyong bahay? 1. A. Pananakit ng lalamunan, masakit, lumonok Nakaranas B. Pananakit ng katawan ka ba ng C. Pananakit ng ulo D. Lagnat sa mga nakalipas na araw 2. May nakasama ka ba o nakatrabahong tao na kumpirmadong may covid 19 may impeksyon sa coronavirus? 3. Mayroon ka bang nakasama na may lagnat, ubo, sipon o sakit sa lalamunan sa nakalipas na dalawang linggo? 4. Ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng Pilipinas sa nakalipas na 14 na araw? 5. Ikaw ba ay nagpunta sa ibang parte ng NCR o Metro Manila bukod sa inyong bahay? I hereby authorize ________________________ to collect and process the data indicated herein for the purpose of effecting control of the COVID-19 infection. I understand that my personal informationb is protected by RA 10173, Data Privacy Act of 2012, and that I am required by RA 11469. Bayanihan ti Heal as One Act, to provide truthful. information. I hereby authorize ________________________ to collect and process the data indicated herein for the purpose of effecting control of the COVID-19 infection. I understand that my personal informationb is protected by RA 10173, Data Privacy Act of 2012, and that I am required by RA 11469. Bayanihan ti Heal as One Act, to provide truthful. information. Signature: ___________________ Date: ___________ Signature: ___________________ Date: ___________
