MANUAL
DE SEGURIDAD
RADIOLÓGICA
FLUOROSCOPIA
C/
Antecedentes legales
vigentes
A/
Introducción
B/
D/
Conceptos básicos del
sistema de fluoroscopia
Alcance y objetivos
E/
Controles operacionales
F/
Influencia de la distancia
sobre la dosis de radiación
H/
Anexos
G/
Herramientas de protección
radiológica
El presente manual está dirigido a
personal ocupacionalmente expuesto a
Radiaciones Ionizantes del área de la Salud
que trabaja en procedimientos médicos
con apoyo de fluoroscopía, como una guía
practica para conocer y controlar los
riesgos deexposición a radiaciones que
implica el uso de esta tecnología.
La Asociación Chilena de Seguridad
espera que este documento constituya
un apoyo a la gestión preventiva que
desarrollan nuestras empresa asociadas.
Índice:
A/
Introducción
G/
03 pág.
.
.
.
B/
Alcance y Objetivos
.
.
04 pág.
Alcance
Objetivos
04 pág.
Conceptos básicos del sistema de
fluoroscopía
09 pág.
E/
Controles operacionales
17 pág.
F/
Influencia de la distancia sobre la
dosis de radiación
2
Distancia
Tiempo
H/
.
.
.
.
Terminología
Dosis típicas en fluoroscopía
Características y riesgos de la fluoroscopía
Guía para procedimiento protección
radiológica operacional
D/
17 pág.
18 pág.
Blindaje
Anexos
C/
Antecedentes legales vigentes
Herramientas de protección radiológica
25 pág.
A.
Introducción
La fluoroscopía es el método de obtención de imágenes de rayos X en
tiempo real, considerada como una herramienta muy eficaz para una gran
variedad de exámenes diagnósticos e intervenciones en pacientes. No se debe
confundir con la radiología convencional, que está basada en la obtención
de imágenes estáticas, conocidas comúnmente como radiografías.
No se debe confundir con la radiología
convencional, que está basada en la
obtención de imágenes estáticas, conocidas
comúnmente como radiografías.
La fluoroscopía muestra el movimiento
gracias a una serie continua de imágenes
obtenidas a una frecuencia máxima de 25 a
30 cuadros completos por segundo.
Esto es similar a la forma de transmitir imágenes
de televisión o de vídeo convencionales.
En fluoroscopía, como en toda obtención de imágenes de rayos X, la exposición
mínima necesaria para todo tipo de obtención depende de la información
específica que se necesita ver o analizar en dicha imagen. Por esta razón, los
tiempos requeridos para formar las series de imágenes pueden ser bastante
prolongados lo que afecta tanto al paciente como al staff de manera proporcional.
A
3
SECTOR SALUD:
Seguridad Radiológica
Fluoroscopia
Desde el punto de vista de la salud ocupacional, este método
requiere la presencia de personal de salud o staff en el mismo
ambiente donde se genera la radiación, normalmente una sala
de procedimientos. Ello supone inmediatamente un riesgo de
exposición a la radiación secundaria (dispersa o scattering),
generado por el propio paciente cada vez que se requiere producir
una imagen fluoroscópica.
La exposición a la que se somete el staff
depende de varios factores. El principal se
relaciona a la zona del cuerpo del paciente que
recibe la irradiación, puesto que corresponde
al volumen que genera la radiación secundaria.
Arco C
Detector de imagen
Paciente
Tubo de Rayos X
A
4
Debemos puntualizar que el número de procedimientos fluoroscópicos realizados
anualmente en todo el mundo ha aumentado en los últimos 20 años y en particular
aquellos de tipo intervencionista. Los beneficios de la radiología intervencionista
en general está fuera de toda duda, pero muchos de estos procedimientos
tienen también el potencial de generar dosis de radiación suficientemente
altas, como para causar efectos preocupantes en los pacientes como asimismo
a los radiólogos intervencionistas.
Las dosis de radiación recibida por los
miembros del staff, en especial por los
radiólogos intervencionistas, pueden variar
en más de un orden de magnitud, para el mismo
tipo de procedimiento.
ATENCIÓN
Recientemente, ha surgido una preocupación puntual con respecto
a la exposición al cristalino del ojo en intervencionistas. Nuevos
datos a partir de poblaciones humanas expuestas sugieren que
las opacidades del cristalino (cataratas) ocurren con dosis muy
inferiores a las que se estimaba.
Todo lo anterior pone en relieve la regla N° 1 de
la protección radiológica en fluoroscopía:
A
5
MIENTRAS MÁS BAJA SEA
LA DOSIS AL PACIENTE,
MÁS BAJA SERÁ
LA DOSIS HACIA
EL STAFF.
SECTOR SALUD:
Seguridad Radiológica
Fluoroscopia
B.
Alcance
y Objetivos
1 Alcance
Material de apoyo dirigido al conjunto de profesionales, especialistas y
personal de apoyo médico que participa en un procedimiento en un pabellón
donde se utiliza cualquier equipo de fluoroscopía
2 Objetivos
Objetivo General
Generar una cultura de Promocional Radiológica Operacional derivada del
uso de Fluoroscopía donde se requiere la presencia de personal de salud
en el mismo ambiente donde se genera la radiación.
Objetivos Específicos
_ Conocer los conceptos básicos de obtención de imágenes a través de
la fluoroscopía
_ Identificar los riesgos asociados a la fluoroscopía
_ Identificar las herramientas de protección radiológica operacional.
B
8
C.
Antecedentes
legales vigentes
Muchos de los generadores de radiación ionizante que se utilizan en fluoroscopía
son equipos móviles, por ejemplo el Arco-C.
Para el manejo de estos dispositivos, nuestra legislación vigente D.S. 133, Art
5° MINSAL, establece la necesidad de contar con manuales de operación y
mantención, la descripción de procedimientos y una nómina de operadores
debidamente autorizados, la que debe mantenerse actualizada .
En el contexto de la protección radiológica
operacional, la descripción del procedimientos
se entiende como la aplicación del principio
ALARA, que establece que la dosis de
radiación debe mantenerse "tan baja como
sea razonablemente posible" (As Low As
Reasonably Achievable).
C
9
SECTOR SALUD:
Seguridad Radiológica
Fluoroscopia
D.
Conceptos básicos del
sistema de fluoroscopía
A
Los fotones generados dentro del tubo de
rayos X contienen un espectro de energías.
Los fotones de energía más bajos no
contribuyen a la formación de la imagen,
y por lo tanto se filtran utilizando láminas de
aluminio y cobre.
f.01_
f.11_ Sistema basico de Fluoroscopia
D
10
B
El “haz útil” resultante es colimado
mediante aberturas con plomo para salir
de la carcasa del tubo al paciente, a cierta
distancia.
C
Los fotones entran en el cuerpo,
experimentan atenuación (absorción y
dispersión en distintos grados por los tejidos),
salen del paciente y se detectan formando
la imagen necesaria para el diagnóstico, con
el contraste y brillo adecuado.
LA ENERGÍA Y LA CANTIDAD DE RAYOS X GENERADOS EN
FLUOROSCOPÍA SON CONTROLADAS PRINCIPALMENTE
POR TRES PARÁMETROS DE FUNCIONAMIENTO:
1
Kilovoltaje ( kV ): Regula principalmente la energía
o la penetración de los fotones de Rayos X. Con la
energía adecuada proporciona el contraste necesario
para la imagen.
2 Corriente del tubo (mili-amperes, mA ): Regula el
número o cantidad de fotones. Un número adecuado
de fotones tiende a disminuir el ruido de imagen y le
proporciona el brillo requerido.
3 Duración de la exposición: Depende del tiempo que
se activa dicha exposición mediante un pedal o un
interruptor manual, dependiendo si el haz de rayos X
es continuo o pulsado. La fluoroscopía pulsada emite
y corta el haz de rayos X varias veces por segundo.
Una cantidad muy pequeña de los rayos X escapan
por los lados de la carcasa del tubo y otra cantidad
insignificante atraviesa la barrera formada por el
encerramiento metálico del tubo
D
11
SECTOR SALUD:
Seguridad Radiológica
Fluoroscopia
f.02_
Diagrama esquemático de un Arco-C
Detector de imagen
Tubo de Rayos X
D
12
La orientación óptima de una configuración de fluoroscopía se
establece con el tubo de rayos X por debajo de la camilla del
paciente y con el sistema de detección sobre él, generalmente
un intensificador de imagen o un detector digital de panel plano.
SID
SSD
La distancia Fuente-Imagen
(SID) es la distancia entre el
punto focal y la superficie del
receptor de imagen
La SID se fija en Arco-C móviles a 100 cm. El Arco-C es capaz de
girar alrededor de su isocentro. La dosis de radiación aumenta con
el cuadrado de inverso de la distancia (la ley del cuadrado inverso).
La distancia Fuente-Piel
(SSD) se mide desde el punto
focal del tubo de rayos X al
punto de entrada del haz útil
en el paciente
Por lo tanto, la disminución de la SSD incrementa el riesgo
de lesiones de la piel inducida por radiación. La SSD mínima,
generalmente permitida en Arco-C, es de 30 cm. Muchos fabricantes
proporcionan un espaciador en la carcasa del tubo, que asegura la
regla de 30 cm. Este separador no debe ser removido por el usuario
En las instalaciones de radiografía y fluoroscopía (R y F), la la altura de la mesa no puede
ser cambiada con respecto al tubo de rayos X. En instalaciones con Arco-C fijos, como en
pabellón de cateterismo cardíaco, de procedimientos especiales o vascular, , existen sistemas
de imágenes que se mueven independientemente del tubo, proporcionando una distancia
SID variable en el rango de 90 a 120 cm o más. Esta capacidad le permite al médico elevar el
detector de imágenes cuando se necesita espacio para llevar a cabo un procedimiento. En
fluoroscopía CT toda la superficie de la piel correspondiente a la anchura del haz útil se
irradia uniformemente por la rotación del tubo de rayos X.
D
13
SECTOR SALUD:
Seguridad Radiológica
Fluoroscopia
D
14
f.03_
Características más destacadas de diferentes sistemas de fluoroscopía
1
Instalaciones R&F: Tubo fijo bajo mesa, SSD fijo a 38
cm, con sistema detector móvil para proveer SID variable.
2
Arco-C portátil: Tubo y Detector de imagen se mueven
en tándem, SID=100 cm. La SSD. depende de la ubicacion
del paciente y su grosor. El punto de entrada de dosis en
piel generalmente se asume a 30 cm de la superficie de
entrada del detector.
3
Fluoroscopia CT: El tubo rota 360° alrededor del paciente.
4
Fluoroscopia con tubo sobremesa (para salas de
cistografía) : SID fijo (100 cm); La SSD depende del grosor
del paciente, generalmente se asume a 30 cm encima
de la mesa.
Ubicaciones de entrada en piel del haz útil
5
Mini Arco-C : Se utiliza generalmente con el intensificador
de imagen como mesa. La SID fija a 45 cm. Recomendado
sólo para imágenes de extremidades.
7
6
Arco-C fijo, Instalacion Biplano: La SID variable, 90-120
cm. Los pacientes a menudo posicionados en el isocentro
para permitir la rotación de la imagen en 3D en las unidades
planas individuales.
Arco-O Portátil: Combina la funcionalida d del Arco-C y
Fluoroscopia CT.
D
15
f.03_
E.
Iconos comunes usados
para diferentes modos de
operación
Controles
operacionales
La fluoroscopía se lleva a cabo generalmente en el modo de AERC (Tasa de
Control de Exposición Automática), donde el sistema de Control Automático
del Brillo (ABC) asegura un contraste de imagen y brillo adecuado, ajustando
constantemente el kV y mA al cambiar el espesor y composición corporal.
Los sistemas más avanzados también seleccionan la duración de cada pulso
(ancho de pulso en milisegundos), así como el espesor y la composición de
los filtros de la porción más energética del haz. Tamaños más grandes de
pacientes demandan mayor kV y mA para producir una imagen aceptable, lo
que aumenta la dosis de entrada de la piel del paciente. Imágenes laterales
u oblicuas también requieren factores de técnica ligeramente más altos en
comparación con imágenes AP o PA.
Flouro normal
Zoom
Modo Pediátrico
Los fabricantes actualmente ofrecen varios modos de funcionamiento para
el usuario. Mientras la fluoroscopía “normal” produce una imagen estándar,
muchos portátiles de Arco-C tienen un modo de refuerzo (boost) OHLC
(Control Opcional de Alto Nivel) que aumenta el mA, lo que disminuye el
ruido y hace que la imagen aparezca más brillante.
Cine
ATENCIÓN
Sin embargo, esta mejora en la calidad de la imagen trae como
consecuencia un aumento de la dosis hasta dos veces mayor
que la fluoroscopía normal. El modo de refuerzo (boost) tiene un
pedal independiente y su activación requiere una alarma audible
distinta. El usuario también puede tener la capacidad de seleccionar
los modos continuo, pulsado y bajas dosis.
Fluoroscopia contínua
Tasa de pulso medio
Tasa de pulso alta
E
16
La mayoría de los Arco-C marca GE- OEC tienen 1, 2, 4 y 8 pps (pulsos por segundo), así como opciones de bajas
dosis. Muchos Arco-C marca Philips tienen opciones de dosis media y cuartos de dosis, además de fluoroscopía
pulsada. Estos modos generan dosis muy reducidas, y se recomiendan para la imagen estática. La desventaja es
que con muy bajas tasas de pulso, un ligero parpadeo en la imagen puede ser evidente, disminuyendo su utilidad
cuando se están supervisando los procesos dinámicos.
Todas estas opciones pueden ser utilizadas tanto en fluoroscopía normal y de refuerzo.
zoom
100%
Pulso de Fluoroscopia
Continua
Dosis baja
4 pps
8 pps
2 pps
1 pps
Baja Dosis Pulso de Fluoroscopia
40%
70%
80%
85%
Pulso de Fluoroscopia
25%
f.04_
Comparación de dosis bajo diferentes modos de operación en un típico Arco-C portátil.
Aunque la mayoría de Arco-C portátiles
o frec en expo sici on e s i n d i v i d u a l e s
registradas como imágenes radiográficas,
algunos también ofrecen la modalidad
Cine (grabación de vídeo).
Las dosis en Cine, en Arco-C portátiles, aumentan cerca de tres veces la
dosis comparada con la fluoroscopía normal. En instalaciones de Arco
en C fijo, como pabellones de cateterismo cardíaco, existen más modos
pulsantes de fluoroscopía, que van desde 1 a 30 pps, tanto para exploraciones
comunes (sin grabación) como para adquisición de Cine. La mayoría de las
instalaciones encuentran aceptable para la gran mayoría de sus estudios
emitir dosis bajas de 7,5 o 15 pps.
Los modos de Cine suelen ser tratados como tramas por segundo (fps, del
ingles “frames per second”) para diferenciarlos de fluoroscopía pulsada en
pulsos por segundo (pps).
Las dosis de Cine en Arco-C fijo pueden
alcanzar hasta 100 veces la de la
fluoroscopía común
E
17
SECTOR SALUD:
Seguridad Radiológica
Fluoroscopia
Los equipos de fluoroscopía también vienen equipados con capacidades
de magnificación de la imagen. Campos de imagen más pequeños (FOV),
comúnmente llamados “imagen magnificada”, permiten una mejor visualización
de las estructuras pequeñas, pero dan lugar a dosis más elevadas en comparación
con el campo “abierto”.
Por ejemplo, disminuyendo
el tamaño de campo de 30
cm a 12 cm aumenta la dosis
de 1,5 a 3 veces
Los colimadores, que permiten al usuario disminuir el campo visual hacia el área
de interés, consiguen eliminar órganos no esenciales de la imagen observada.
ATENCIÓN
Una colimación estrecha disminuye el volumen irradiado del
paciente, reduce la dispersión interna, mejora la calidad de imagen
y consigue una reducción de la dosis efectiva del paciente, y por
lo tanto del staff.
Tubo de Rayos X
Tubo de Rayos X
Otro forma de control es la alarma audible al operador, que se activa cada cinco
minutos de uso de radiación (o menos, si se ha programado), para recordar
periódicamente la optimización de la dosis de radiación que se está administrando.
La alarma se pone a cero al comienzo del procedimiento y se
puede restablecer manualmente después de cada intervalo
de cinco minutos, de ser necesario. Equipos más modernos
tienen una pantalla en vivo del tiempo de irradiación, visible
para el operador.
E
18
F.
Influencia de la distancia
sobre la dosis de radiación
Cuando una persona se aleja de la fuente de emisión de radiación su dosis
disminuye en función del cuadrado de la distancia, y viceversa. Esta “ley
del cuadrado inverso” significa que si, por ejemplo, se duplica la distancia a
la fuente de radiación, la dosis se reduce en un factor de cuatro. Si la distancia
se triplica, la dosis disminuye por un factor de nueve. Por lo tanto, la ubicación
de un Arco-C en relación con el paciente tiene importantes implicancias en la
dosis de entrada de su piel. Para una distancia Fuente-Imagen de 120 cm ( SID
=120 cm ) mover al paciente hacia abajo desde 90 cm hasta 30 cm aumenta la
dosis en un factor de 9 .
f.05_
Ley del cuadrado inverso
1
1⁄4
1⁄9
E
19
SECTOR SALUD:
Seguridad Radiológica
Fluoroscopia
f.06_
Ejemplo de ley del inverso del cuadrado
exposición (R/min)
5
10
15
20
AKR
AKR
(Air Kerma Reference: Punto de
Referencia Kerma en aire)
70
+/- 35%
50
30
42 mGy/min +/-35%
Asumiendo una exposición de entrada en piel de 2,5 R/min a 30 cm de la superficie
de entrada del conjunto de formación de imágenes (detector), aumenta nueve
veces o sea, 22,5 R/min cuando la SSD se reduce de 90 a 30 cm. El AKR
mostrado que refleja la dosis a 15 cm por debajo de isocentro se mantiene
constante a 42 +/- mGy/min.
El patrón de este aumento se asemeja a una curva exponencial, con los mayores
incrementos sucediendo cuanto está más cerca al tubo de rayos x.
En el ejemplo de la Fig. 6, si el punto de referencia AK de este sistema está a 15
cm del isocentro, la dosis sería 42 mGy/min con un intervalo permisible de 35
%, 27 a 57 mGy/min. Se debe considerar que la exposición de 4,8 R/min en esa
ubicación se convirtió al kerma aire en mGy/min. Para un paciente colocado a
una SSD de 90 cm, la dosis mostrada sería 42 mGy/min, lo que representa una
sobreestimación de la verdadera kerma en aire (22 mGy/min) por un factor
de 1,2 a 2,6. Para un paciente colocado a una SSD de 30 cm (kerma verdadero
en aire de 198 mGy/min), la dosis sería otra vez 42 mGy/min, subestimando la
dosis verdadera por un factor de 3,5 a 7,3. Esto pone de relieve la importancia de
maximizar la distancia Fuente-Piel.
F
20
25
90
SSD cm
120 cm SID
0
G.
Herramientas de protección
radiologica operacional
Como hemos visto, la mayor fuente de exposición a la radiación para el operador y
el personal es la dispersión del paciente. El control de la dosis reduce la dispersión
y la exposición del operador. Sin embargo, la radiación existente durante el
procedimiento en el lugar de trabajo demanda el uso de herramientas de
protección para limitarla a un nivel aceptable sin obstaculizar el procedimiento.
Una regla practica y útil en radiología dice que la radiación dispersa a un metro
de un paciente es una milésima (es decir, 0,1 %) de la exposición de entrada en
la piel del paciente.
Las tasas de dispersión típicas medidas aproximadamente a 30 cm del paciente
bajo un arco en C son:
f.07_1
Patrones típicos de dispersión
De 1 a 10 mR/h
a nivel de la cabeza del operador.
De 20 a 50 mR/h
para la zona del pecho, por radiación
secundaria procedente del paciente.
De 50 a 200 mR/h
alrededor de la rodilla, por contribución
de la radiación de fuga del tubo.
De 10 a 50 mR/h
a nivel de los pies.
Dispersión
perfil de dispersión vertical
Elementos de protección personal
G
21
SECTOR SALUD:
Seguridad Radiológica
Fluoroscopia
f.07_2 Patrones típicos de dispersión
*para un operador de pie cerca de 30 cm desde el plano del paciente
Dispersión
perfil de dispersión vertical
Elementos de protección personal
ATENCIÓN
La radiación secundaria real
recibida por el operador podría
disminuir más del 90% detrás
delantal de plomado.
la mayor parte de la dispersión está dirigida
hacia la parte superior del cuerpo del operador.
Se debe considerar un protector de tiroides para
los procedimientos prolongados. Se ha demostrado
que la radiación es muy baja en una instalación R y
F (digestivos).
G
22
De no estar instalados correctamente la cortina y
faldón plomado, resultaría un patrón de dispersión
como se muestra en la figura.
la radiación dispersa es máxima en la unión de la
camilla de paciente y el pórtico, donde se ubica el
operador normalmente. Se recomienda el uso de
protector de tiroides.
Un operador de pie en el lado del tubo recibiría
aproximadamente cinco veces más radiación que
un operador en el lado del detector de imágenes.
Ubicando el tubo sobre la cabeza.
G
23
SECTOR SALUD:
Seguridad Radiológica
Fluoroscopia
1.
Blindajes
Para hacer frente a estos riesgos, se identifican
tres tipos de protección: blindaje estructural,
blindajes asociados a equipos y los elementos de
protección personal.
a
Blindajes Estructurales: Son construidos en las paredes de la sala de procedimiento.
Además, biombos portátiles y fijos afianzados sobre el piso son útiles para proporcionar
blindaje adicional. Son hechos de plástico plomado transparente y están particularmente
adaptados para que sean utilizados por enfermeras y personal de anestesia.
b
Blindaje asociados a equipo: Incluyen cortinas protectoras suspendidas de la camilla y
pantallas colgantes del techo. La cortinas que cuelgan del lado de la camilla del paciente,
entre el tubo de debajo de la mesa de rayos X y el operador, siempre deben ser empleadas,
ya que se ha demostrado que reducen sustancialmente la dosis hacia el operador.
Desafortunadamente, a veces no se pueden utilizar cuando el Arco-C está en una proyección
oblicua o posición lateral.
Las pantallas suspendidas del techo, por lo general son construidas de un material plástico
transparente con contenido de plomo, que le proporciona excelentes características de
atenuación a la radiación dispersa. Deben utilizarse necesariamente en procedimientos
prolongados. Cuando se usan correctamente han demostrado reducir drásticamente la
dosis ocular al operador. Actualmente se cree que el umbral de dosis para la formación de
cataratas se puede alcanzar en algunos años por un trabajador que realiza una actividad
moderada, pero reiterada. Se han reportado lesiones al cristalino en operadores que trabajaban
en pabellones sin pantallas de techo y en procedimientos intervencionistas complejos.
Recientemente han salido al mercado cobertores protectores desechables, que contienen
elementos metálicos (bismuto o antimonio-tungsteno) para ser colocados en el paciente
después de preparar y cubrir el lugar de la operación. Estudios recientes han demostrado que
reducen la dosis hacia el operador sustancialmente a 12 veces para los ojos, 26 veces para
tiroides y 29 veces para las manos. Aunque su utilización añade costos para el procedimiento,
G
24
estos cobertores desechables son una excelente opción para procedimientos complejos y
para aquellos en los que las manos del operador deben estar cerca del campo de radiación (por
ejemplo, manipulación de fístulas de diálisis e injertos, intervenciones genitourinario y biliar).
c
Elementos de protección personal: Los elementos de protección personal incluyen delantales
plomados, protectores de tiroides, anteojos y guantes.
- Delantales plomados. Los delantales con protección de tiroides son la principal herramienta
de protección contra radiaciones para trabajadores intervencionistas. Muchas veces se prefiere
la configuración de chaleco/falda con el fin de reducir riesgos músculo esqueléticos en la
espalda. El tipo envolvente es, comúnmente, de 0,25 mm de plomo equivalente y se usa
traslapado. Cuando se pone el doble espesor anterior proporciona 0,5 mm de equivalencia de
plomo para el tórax. Los operadores y el personal que trabajan regularmente en el laboratorio
intervencionista deben contar con delantales que calcen correctamente con su talla, tanto
para reducir peligros ergonómicos como para proporcionar una óptima protección contra la
radiación. Además, deben ser inspeccionados anualmente para detectar posibles deterioros
y defectos en el material protector mediante fluoroscopía.
- Anteojos plomados. Debido a que el límite actual de exposición ocupacional ICRP para
los ojos es de 150 mSv /año puede ser demasiado alto y que la formación de cataratas
inducidas por radiación puede ser un efecto estocástico, se recomienda encarecidamente
a los operadores usar protección para los ojos en todo momento. Los anteojos plomados
son una alternativa cuando no se dispone de pantallas plomadas colgantes de techo. De
preferencia, se deben usar anteojos plomados grandes con protección lateral.
-Guantes. En general, las manos del operador se mantienen fuera del haz primario de radiación,
sin embargo en ciertas ocasiones esto no es posible. Cuando ocurre se genera un aumento
de la dosis, ya que el equipo lo interpreta como un aumento en la densidad de la estructura
que se está observando. Considerando que las dosis en extremidades ponderan 10 veces
la dosis a cuerpo completo, los guantes de plomo no se recomiendan en esta situación.
Pueden ser útiles solo si las manos del operador están cerca, pero no en el haz primario de
radiación. Estos elementos no son estériles y no es posible usarlos en trabajo quirúrgico.
Existen guantes estériles desechables con atenuación a radiación hechos de óxido de
bismuto o tungsteno, que proporcionan un pequeño grado de atenuación, pudiéndose usar
solamente para la protección contra la radiación dispersa y no para el haz directo.
G
25
SECTOR SALUD:
Seguridad Radiológica
Fluoroscopia
2.
Distancia
La distancia juega un rol importante en la atenuación de
la radiación. Personal auxiliar que se ubica en la cabeza
o el pie de la mesa del paciente suele recibir un nivel de
radiación dispersa casi insignificante.
Gracias a una combinación de la distancia y la auto absorción de la radiación
dispersa a lo largo del eje cabeza-pie del paciente. La radiación dispersa cae a
niveles muy bajos 2,5 a 3 metros del haz útil, excepto durante modo Cine.
Durante la fluoroscopía TC, el personal del pabellón que no requiere estar junto
a la camilla debe permanecer inmediatamente detrás del gantry, en la medida
posible. La radiación dispersa es mucho más baja allí debido a la atenuación
de sus componentes. Del mismo modo, durante la rotación 3D de un Arco-O, la
dispersión es mínima detrás de la unidad de control. Sin embargo, se recomienda
de igual forma que todo el personal en el pabellón se proteja con un delantal
plomado durante las exposiciones de rayos x.
3.
Tiempo
El tiempo constituye la tercera herramienta de la protección radiológica. En términos
prácticos, el uso de fluoroscopía pulsada en vez de la exposición continua y la
práctica juiciosa de ver la imagen de la trama congelada en lugar de hacerlo en
directo, disminuye la dosis del paciente, así como la dispersión hacia el staff.
G
26
H.
Anexos
1 Terminología
2 Dosis típicas en fluoroscopía
3 Características y riesgos de la fluoroscopía
4 Guía para procedimiento protección
radiológica operacional
H
27
SECTOR SALUD:
Seguridad Radiológica
Fluoroscopia
1.
Terminología
Staff: Conjunto de profesionales, especialistas y personal de apoyo
médico que participa en un procedimiento en un pabellón donde se utiliza
un equipo de fluoroscopía.
Radiación Secundaria, Dispersa o Scattering : Es la radiación que genera
el paciente a su entorno como consecuencia de recibir un haz de radiación
primario, que se requiere para la formación de la imagen.
Ruido de imagen: Es la incertidumbre o imprecisión en el registro de una
señal que se produce por diferentes causas, como la baja cantidad de
fotones de rayos X, interferencias electrónicas en el sistema de formación
de imagen, entre otras.
SSD: “Source-Skin-Distance”, que significa Distancia Fuente-Piel (del
paciente).
SID: “Source-Image-Distance”, que significa “Distancia Fuente a sistema
detector de imagen”.
Isocentro: Es el punto en el espacio donde convergen los haces de
radiación primarios cuando el arco del equipo de fluoroscopía está
efectuando una rotación.
Gray (Gy): Unidad en el Sistema Internacional (S.I.) de dosis absorbida (1
Gy = 100 rad).
RAD: Unidad en el sistema antiguo de dosis absorbida. Un RAD es igual
a 0,01 Gray.
Sievert (Sv): Unidad en el Sistema Internacional de dosis equivalente (1
Sv=100 rem).
REM: Unidad en el sistema antiguo de dosis equivalente. Un rem es igual
a 0,01 Sv.
H
28
2.
Dosis típicas
en fluoroscopía
Un Arco-C portátil moderno entregará exposiciones de entrada de la piel en el
intervalo de 0,5 a 1 R/min para un paciente de tamaño promedio, posicionado
cerca del conjunto de visualización para el tamaño de campo abierto en el modo
normal de fluoroscopía continua. Esta exposición se traduce en kerma en aire
de 4.4 a 8.8 mGy /min. La dosis administrada será aproximadamente el doble
cuando de fluoro normal se cambie al modo de magnificación. Un paciente de
gran tamaño generará exposiciones correspondientes a 1.5 a 2 R/min (aprox. 13
a 18 años mGy / min).
Sistemas de Arco-C fijo en modo pulsado suelen funcionar a baja dosis con 7,5 o
15 pps. La mayoría actualmente cuenta con detectores digitales, por lo tanto, para
un paciente de tamaño promedio posicionado cerca del montaje de formación
de imágenes, las imágenes se pueden lograr con dosis inferiores a 1 R/min,
aumentando en alrededor del 25% si el paciente se coloca en el isocentro. Las
dosis correspondientes en modo Cine pueden promediar alrededor de 10 a 25
R/min, o ser tan altas como 100 R/min dependiendo de la tasa de imágenes y
el posicionamiento del paciente.
En sistemas R y F, las exposiciones de entrada de la piel generalmente oscilan
alrededor de 2.3 R/min para un paciente de tamaño medio, con tasas más bajas
para los sistemas digitales más nuevos que funcionan en modo pulsado. Un mini
Arco-C entrega dosis mucho menores a las extremidades debido a que operan
con corrientes y voltajes del tubo inferiores. Exposiciones de entrada de la piel
son alrededor de 0,5 R/min. La Fluoroscopia CT entrega 5 a 7 R/min o más, incluso
cuando se utilizan factores de técnica razonables. Un Arco-O genera exposiciones
de entrada de la piel comparables con las de un Arco-C durante exposiciones 2D.
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SECTOR SALUD:
Seguridad Radiológica
Fluoroscopia
3.
Características y riesgos de
la fluoroscopía
Los riesgos de la exposición a la radiación médica
se pueden agrupar en dos componentes:
Riesgo Estocástico: Representa la probabilidad de incidencia de cáncer. Se
asume que este riesgo no tiene una dosis umbral, aumenta linealmente con
el aumento de la dosis. También aumenta con la disminución de la edad en el
momento de la exposición y es acumulativa. Sin embargo, para las dosis efectivas
por debajo de 100 mSv (10 rem), un intento de calcular el riesgo estocástico es en
gran medida un ejercicio teórico, sin evidencia de apoyo. La gran mayoría de los
procedimientos de diagnóstico, incluyendo la radiografía general y fluoroscopía,
da lugar a dosis muy por debajo 10 mSv. Algunas tomografías computarizadas y
procedimientos de medicina nuclear presentan dosis entre 10 y 100 mSv. Por lo
tanto, el riesgo estocástico sólo llega a ser significativo para los pacientes de los
grupos de edad más jóvenes que han tenido múltiples procedimientos de alta
dosis, e incluso en estos casos, se espera que los beneficios del procedimiento
compensen cualquier riesgo potencial.
Riesgo Determinista: Representa la respuesta inmediata del tejido o brevemente
retardada a la radiación. Las lesiones deterministas aumentan en severidad al
aumentar la dosis. Los efectos se incrementan lineal o no linealmente con la dosis
y tienen una dosis umbral por debajo de la cual no se observan daños; además,
no son acumulativos. Los ejemplos incluyen quemaduras en la piel y pérdida de
cabello. No hay diferencia en la sensibilidad de la piel entre hombres y mujeres.
Los niños y los ancianos son más susceptibles debido a su piel delicada.
Los riesgos de los procedimientos de fluoroscopía de altas dosis son más
deterministas que estocásticos. Se cree que el umbral de la lesión de la piel
sea de 2 Gy (2.000 mGy o 200 rad), sin ser evidentes de inmediato. Aparte de
los síntomas más leves, como el eritema transitorio, los efectos de la radiación
pueden no aparecer hasta semanas después de la exposición, cuando el médico
fluoroscopista ya ha perdido el contacto con el paciente.
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30
La primera manifestación de la lesión de la piel es el eritema transitorio temprano, que aparece
tras varias horas, alcanza su máximo en aproximadamente 24 horas y se desvanece en días. Un
Arco-C- portátil, con el paciente colocado cerca del conjunto de visualización, requiere alrededor
de 150 minutos de haz bajo fluoro normal para cruzar este umbral de 2 Gy, a una exposición
de entrada de 1,5 R/min en un paciente tamaño promedio. La epiliación temporal se produce
alrededor de 3 Gy ( 300 rad ) de dosis a la piel.
En dosis superiores a 6 Gy ( 600 rad ), el eritema suele aparecer a los 10 días, se acrecienta en
dos semanas, y desaparece alrededor de cuatro semanas después de la irradiación. La depilación
permanente se producirá con dosis un poco más altas, alrededor de 7.8 Gy. En el caso de un
Arco-C fijo con un paciente obeso posicionado en el isocentro y experimentando 5 R/min de
exposición de la piel, la dosis umbral de 2 Gy será alcanzada a los 45 min de exposición, y 7 Gy
en 160 min. Si en lugar de fluoroscopía se utiliza Cine, los tiempos anteriores serían de 11 min
y de 40 min, respectivamente. Para exposiciones más altas, las lesiones relacionadas con las
radiaciones pueden continuar progresando con efectos más graves muchos meses después
(Tabla 1). Sin embargo, este tipo de lesiones se produce muy raramente debido a que requieren
varias horas de tiempo de exposición.
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SECTOR SALUD:
Seguridad Radiológica
Fluoroscopia
Tabla 1
Lesiones a la piel inducidas por radiación
EFECTO
UMBRAL TÍPICO
Gy
-
TIEMPO PARA EL EFECTO
Rad
Eritema temprano transitorio
2
2200
Horas
Depilacion temporal
3
300
3 semanas
Eritema Principal
6
600
10 días
Depilacion permanente
7
700
3 semanas
Descamacion seca
10
1000
4 semanas
Fibrosis invasiva
10
1000
Atrofia dermica
11
1100
> 14 semanas
Telangiectasis
12
1200
> 52 semanas
Descamacion húmeda
15
1500
4 semanas
Ertema tardío
15
1500
6 - 10 semanas
Necrosis dermica
18
1800
> 10 semanas
Ulceracion secundaria
20
2000
> 6 semanas
A pesar de estas implicaciones de dosis de radiación, los procedimientos de fluoroscopía
intervencionistas son la alternativa preferida a los procedimientos quirúrgicos invasivos. La
probabilidad de lesiones en la piel debe considerarse como una alternativa razonable frente a
semanas o meses de recuperación de una cirugía invasiva. En este sentido, para los procedimientos
de altas dosis, las reacciones cutáneas inducidas por la radiación deben ser incluidas en la lista
de posibles complicaciones en los formularios de consentimiento de los pacientes. Además, las
exposiciones a radiación en exámenes anteriores también pueden contribuir al daño y deberá
considerarse al planear los procedimientos.
Nótese que en la discusión anterior, los riesgos estocásticos se citan en unidades de mSv y
mrem, porque son las dosis efectivas. Los efectos deterministas se expresan en mGy y mrad
porque representan dosis en órganos (piel).
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32
4.
Guía para procedimiento
proteccion radiologica operacional
en equipos de rayos x móviles
A_INTRODUCCIÓN
Para efectos de uso de equipos generadores de radiación ionizante móviles, el Artículo 15° del DS
N°133/85 “Reglamento sobre autorizaciones para instalaciones radiactivas o equipos generadores
de radiaciones ionizantes, personal que se desempeña en ellas, u opere tales equipos y otras
actividades afines” establece la necesidad de contar con Manual de Operación y Mantención
del equipo, así como la descripción de procedimientos y mantener una nómina de operadores
debidamente autorizados, la que debe mantenerse actualizada.
B_OBJETIVO
Establecer los procedimientos de protección radiológica operacional para toda práctica que se
(Indicar lo que
relacione con el uso y gestión de equipos de rayos X móviles del _______
corresponda. Ejemplo: Hospital, Clínica, etc.)
C_RESPONSABILIDADES
Se debe indicar todo estamento que pueda estar relacionado con esta práctica.
Por ejemplo:
ESTAMENTO
RESPONSABILIDAD
Director o Gerente Gral. (según el caso)
Aprobación de este procedimiento
Jefes de Servicio o de unidades donde
se declare el uso de equipos de Rayos X
móviles (UCI, Neo, UTI, Urgencias, UPC. etc.)
Aplicación de este procedimiento
Tecnólogos Médicos y Operadores de
Equipos
Operación de equipos de Rayos X móviles en
concordancia con las políticas de protección
radiológica operacional del establecimiento
Oficial de Protección Radiológica (OPR)
Confección, aplicación, capacitación, vigencia y
control de este presente procedimiento
Depto., Sección o Unidad de Prevención de
Riesgos
Apoyo al OPR en la aplicación, capacitación y control
de este procedimiento
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SECTOR SALUD:
Seguridad Radiológica
Fluoroscopia
D_INVENTARIO RADIOLÓGICO EQUIPOS MÓVILES
D_1 Registro de equipos móviles
ID Equipo
Descripción
Marca
Modelo
Autorización SEREMI
Año
N°
Fecha
P001
Portátil
General E
OEC9000
2012
09876
2013
AC002
Arco C
Philips
BV21
2000
45872
2004
NOTA: ID Equipo: corresponde a la identificación institucional que se tiene del equipo. Es recomendable generar una codificación como equipo
móvil para efectos de esta Guía, la que deberá complementarse con una identificación que porte cada equipo (Tarjeta, sticker, ficha, etc.) que
sea de fácil reconocimiento para efectos de ubicación.
D_2 Registro de equipos móviles
ID Equipo
Cronograma de mantenciones (dd-mm-aa)
P001
AC002
E_NÓMINA DE PERSONAL AUTORIZADO
RUT
H
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Nombres
Apellidos
Cargo
Unidad,
Sección
Equipo (s)
que usa
Autorización SEREMI
N°
Vigencia
F_DESIGNACIÓN DE ÁREAS CONTROLADAS POR USO
DE EQUIPOS MÓVILES
UCI
PABELLONES
Las siguientes áreas, sectores, salas, pabellones o lo que corresponda; que se detallan en la siguiente tabla
quedarán afectas a las disposiciones del presente procedimiento por estar supeditadas ocasionalmente al uso
de radiación ionizante proveniente de equipos de rayos X móviles de esta __________ (Indicar si es Hospital,
Clínica, o lo que corresponda).
AREA
EQUIPOS (ID)
PABELLON QUIRÚRGICO N°1
AC0005
PABELLON QUIRÚRGICO N°2
AC0012
PABELLON QUIRÚRGICO N°3
AC002
SALA ADULTOS
PO001
SALA NEO
AC0005
UPC
P001
NOTA: En el ejemplo de esta tabla, AC =Arco C, P=Portátil
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SECTOR SALUD:
Seguridad Radiológica
Fluoroscopia
G_DESIGNACIÓN DE ÁREAS CONTROLADAS POR USO
DE EQUIPOS MÓVILES
Acá se deben describir los procedimientos atingentes a cada área, en relación con sus
particularidades. En caso que se trate de un servicio donde existan varios sectores o salas en
que se usen equipos móviles, pueden agruparse en un solo procedimiento. No obstante, se
deberá mantener un solo formato para toda la institución.
Contenidos de cada procedimiento:
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•
Identificación del Servicio, Área o Sección.
•
Identificación de Operador(es) asignado(s)
•
Descripción de las medidas de protección radiológica que se ajusten específicamente a
las condiciones del (de los) procedimiento(s).
•
Elementos de Protección Personal que deben considerarse para cada Servicio, Área o Sección.
•
Opcional: Croquis o plano local.
A pesar de estas implicaciones de dosis de radiación, los
procedimientos de fluoroscopía intervencionistas son
la alternativa preferida a los procedimientos quirúrgicos
invasivos. La probabilidad de lesiones en la piel debe
considerarse como una alternativa razonable frente a
semanas o meses de recuperación de una cirugía invasiva.
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