PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3 TAHUN 2023 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. b. c. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 69 ayat (1) dan Pasal 73 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, standar tarif pelayanan Kesehatan di Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, dan ditinjau minimal setiap 2 (dua) tahun sekali dengan memperhitungkan kecukupan Iuran dan kesinambungan program yang dilakukan bersama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, Dewan Jaminan Sosial Nasional, dan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan; bahwa terhadap standar tarif pelayanan kesehatan dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, telah dilakukan peninjauan dengan memperhitungkan kecukupan Iuran dan kesinambungan program; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; jdih.kemkes.go.id -2- Mengingat : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5942); Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6659); Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 165) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 130); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 232); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 38 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Transplantasi Organ (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1273); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun 2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1799); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, dan Pelayanan Kesehatan Seksual (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 853); jdih.kemkes.go.id -3- 14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2022 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 156); Menetapkan MEMUTUSKAN: : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per kapita perbulan yang dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. 2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. 3. Tarif Indonesian-Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur, meliputi seluruh sumber daya rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun nonmedis. 4. Tarif Non INA-CBG merupakan tarif di luar tarif paket INA-CBG untuk beberapa jenis pelayanan tertentu dengan proses pengajuan klaim dilakukan secara terpisah dari tarif INA-CBG. 5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya. 6. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus. 7. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. 8. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan. jdih.kemkes.go.id -4- Pasal 2 Standar tarif pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan terdiri atas: a. Standar tarif pelayanan kesehatan di FKTP dengan cara bayar Kapitasi dan Non Kapitasi; dan b. Standar tarif pelayanan kesehatan di FKRTL dengan cara bayar INA-CBG dan Non INA-CBG. BAB II STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI FKTP Bagian Kesatu Standar Tarif Kapitasi (1) (2) (3) Pasal 3 Standar Tarif Kapitasi mencakup pelayanan: a. administrasi pelayanan; b. promotif dan preventif perorangan; c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; d. tindakan medis non spesialistik; e. kesehatan gigi non spesialistik; f. obat dan bahan medis habis pakai; g. pemeriksaan penunjang diagnostik tingkat pratama; h. pelayanan kesehatan melalui pemanfaatan teknologi komunikasi dan informasi, meliputi telekonsultasi, promotif, dan preventif antara FKTP dan peserta terdaftar; i. pelayanan Keluarga Berencana mencakup konseling, pemberian pil, dan kondom; j. imunisasi rutin; k. pemeriksaan fisik balita untuk stunting dan wasting; dan l. skrining kesehatan. Kesehatan gigi non spesialistik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e, mencakup: a. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; b. premedikasi; c. kegawatdaruratan oro-dental; d. pencabutan gigi sulung melalui metode topical atau infiltrasi; pencabutan gigi permanen tanpa penyulit; e. f. obat paskaekstraksi; g. tumpatan gigi; dan h. scaling gigi pada gingivitis akut. Skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf l, mencakup: a. pemeriksaan tekanan darah untuk penyakit stroke, ischemic heart disease, dan hipertensi; b. pemeriksaan payudara klinis untuk penyakit kanker payudara; c. pemeriksaan kadar haemoglobin (Hb) untuk penyakit anemia pada remaja putri; jdih.kemkes.go.id -5- d. e. pemeriksaan fisik paru untuk penyakit tuberkulosis, penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), dan kanker paru; dan pemeriksaan rapid antigen hepatitis B dan C untuk penyakit hepatitis. Pasal 4 Standar Tarif Kapitasi ditetapkan sebagai berikut: a. Puskesmas sebesar Rp3.600,00 (tiga ribu enam ratus rupiah) sampai dengan Rp9.000,00 (sembilan ribu rupiah) per peserta per bulan; b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp9.000,00 (sembilan ribu rupiah) sampai dengan Rp16.000,00 (enam belas ribu rupiah) per peserta per bulan; c. praktik mandiri dokter atau praktik dokter layanan primer sebesar Rp8.300,00 (delapan ribu tiga ratus rupiah) sampai dengan Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah) per peserta per bulan; dan d. praktik mandiri dokter gigi sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan Rp4.000,00 (empat ribu rupiah) per peserta per bulan. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Pasal 5 BPJS Kesehatan membayar besaran tarif pelayanan kesehatan dengan menggunakan standar tarif kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4. Besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh BPJS Kesehatan berdasarkan kesepakatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan. Besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertimbangkan kriteria teknis yang meliputi: a. sumber daya manusia; b. kelengkapan sarana dan prasarana; c. lingkup pelayanan; dan d. komitmen pelayanan. Kriteria teknis sumber daya manusia sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a ditentukan berdasarkan: a. ketersediaan dokter atau rasio dokter dengan jumlah peserta terdaftar; dan/atau b. ketersediaan dokter gigi. Kriteria teknis kelengkapan sarana prasarana sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b ditentukan berdasarkan ketersediaan sarana prasarana yang diperlukan dalam pemberian pelayanan oleh dokter dan dokter gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (4). Kriteria teknis lingkup pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c ditentukan berdasarkan risiko peserta terdaftar. Kriteria teknis komitmen pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf d ditentukan berdasarkan kinerja FKTP. jdih.kemkes.go.id -6- (1) Pasal 6 Ketentuan mengenai besaran tarif berdasarkan ketersediaan dokter atau rasio dokter dengan jumlah peserta terdaftar dan/atau ketersediaan dokter gigi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (4) ditetapkan sebagai berikut: a. bagi puskesmas: Ketersediaan dokter atau rasio dokter terhadap jumlah peserta Tersedia dokter dengan rasio 1:≤5000 Tersedia dokter dengan rasio 1:≤5000 Tersedia dokter dengan rasio 1:>5000 Tersedia dokter dengan rasio 1:>5000 Tidak tersedia dokter Ketersediaan dokter gigi Tersedia dokter gigi Tidak tersedia dokter gigi Tersedia dokter gigi Tidak tersedia dokter gigi Tersedia dokter gigi Tidak tersedia Tidak dokter tersedia dokter gigi b. Besaran Tarif Rp7.000,00 (tujuh ribu rupiah) Rp6.300,00 (enam ribu tiga ratus rupiah) Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) Rp5.300,00 (lima ribu tiga ratus rupiah) Rp4.300,00 (empat ribu tiga ratus rupiah) Rp3.600,00 (tiga ribu enam ratus rupiah) bagi klinik pratama, rumah sakit kelas D pratama atau fasilitas kesehatan yang setara: Rasio dokter terhadap jumlah peserta Tersedia dokter dengan rasio 1:≤5000 Tersedia dokter dengan rasio 1:≤5000 Tersedia dokter dengan rasio 1:>5000 Tersedia dokter dengan rasio 1:>5000 Ketersediaan dokter gigi Besaran Tarif Tersedia dokter gigi Rp12.000,00 (dua belas ribu rupiah) Tidak Tersedia dokter gigi Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) Tersedia dokter gigi Rp11.000,00 (sebelas ribu rupiah) Tidak Tersedia dokter gigi Rp9.000,00 (sembilan ribu rupiah) jdih.kemkes.go.id -7- c. bagi praktik mandiri dokter atau dokter layanan primer: Rasio dokter terhadap jumlah peserta 1:≤5000 1:>5000 Besaran Tarif Rp8.800,00 (delapan ribu delapan ratus rupiah) Rp8.300,00 (delapan ribu tiga ratus rupiah) d. (2) (1) (2) (3) bagi praktik mandiri dokter gigi, tarif sebesar Rp3.500,00 (tiga ribu lima ratus rupiah) per peserta per bulan. Ketersediaan dokter atau rasio dokter dengan jumlah peserta terdaftar dan/atau ketersediaan dokter gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk ketersediaan sarana dan prasarana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (5). Pasal 7 Ketentuan mengenai besaran tarif berdasarkan risiko peserta terdaftar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (6) ditetapkan berdasarkan koefisien yang mewakili risiko yang timbul karena jenis kelamin dan usia peserta terdaftar. Penentuan risiko peserta terdaftar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya berlaku bagi puskesmas, rumah sakit kelas D pratama, klinik pratama, praktik mandiri dokter, atau praktik dokter layanan primer yang memiliki peserta lebih dari 100 (seratus) peserta. Koefisien yang mewakili risiko yang timbul karena jenis kelamin dan usia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai berikut: Kelompok (Tahun) 0–5 6 – 20 21 – 60 60 + (4) (1) Usia Koefisien Laki-Laki Perempuan 1,16 1,12 0,78 0,83 0,84 1,18 1,46 1,57 Koefisien risiko peserta terdaftar sebagaimana dimaksud pada ayat (3) digunakan untuk mengalikan besaran tarif berdasarkan ketersediaan dokter atau rasio dokter dengan jumlah peserta terdaftar dan/atau ketersediaan dokter gigi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6. Pasal 8 Ketentuan mengenai besaran tarif berdasarkan kinerja FKTP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (7) ditetapkan berdasarkan tingkat kunjungan peserta ke FKTP, optimalisasi peran pemberi pelayanan kesehatan dasar (gatekeeper), dan optimalisasi pelayanan promotif dan preventif. jdih.kemkes.go.id -8- (2) (3) (1) (2) (1) (2) (3) (4) (5) Penentuan kinerja FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk mengalikan besaran tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4). Ketentuan lebih lanjut mengenai penentuan kinerja FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dalam Peraturan BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan kementerian/lembaga terkait. Pasal 9 Apabila berdasarkan perhitungan besaran tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, Pasal 7, dan Pasal 8 diperoleh besaran tarif kapitasi di bawah standar minimal tarif kapitasi maka yang dibayarkan tetap sesuai dengan standar minimal tarif kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4. Apabila berdasarkan perhitungan besaran tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, Pasal 7, dan Pasal 8 diperoleh besaran tarif di atas standar maksimal maka tetap dibayarkan sesuai dengan standar maksimal tarif kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4. Pasal 10 Besaran tarif pelayanan kesehatan bagi FKTP kawasan terpencil dan sangat terpencil ditetapkan berdasarkan standar tarif dengan kapitasi khusus tanpa mempertimbangkan risiko peserta terdaftar dan kinerja FKTP. Besaran tarif kapitasi khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bagi FKTP yang memiliki dokter ditetapkan sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per peserta per bulan. Besaran tarif kapitasi khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bagi FKTP yang hanya memiliki bidan/perawat ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per peserta per bulan. Dalam hal pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) jumlah peserta yang terdaftar kurang dari 1000 (seribu) peserta, maka besaran tarif kapitasi khusus dibayarkan untuk 1000 (seribu) peserta. Penentuan FKTP kawasan terpencil dan sangat terpencil yang mendapatkan pembayaran tarif kapitasi khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (4) mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai penetapan FKTP kawasan terpencil dan sangat terpencil. Bagian Kedua Standar Tarif Non Kapitasi Pasal 11 Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a diberlakukan untuk pelayanan yang mencakup: a. pelayanan ambulans; b. pelayanan obat program rujuk balik; jdih.kemkes.go.id -9- c. d. e. f. g. h. i. j. (1) (2) (3) (4) (5) (6) pelayanan pemeriksaan penunjang pada program pengelolaan penyakit kronis; skrining kesehatan tertentu termasuk: 1) pemeriksaan inspeksi visual asam asetat (IVA-test) untuk penyakit kanker leher rahim; 2) pemeriksaan pap smear untuk penyakit kanker leher rahim; 3) pemeriksaan gula darah untuk penyakit diabetes mellitus; 4) pemeriksaan darah lengkap dan apus darah tepi untuk penyakit thalassemia; dan 5) pemeriksaan rectal touche dan darah samar feses untuk penyakit kanker usus. pelayanan terapi krio untuk kanker leher rahim; pelayanan rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi medis; pelayanan kebidanan dan neonatal, termasuk pengambilan sampel Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) yang dilakukan oleh bidan atau dokter, sesuai kompetensi dan kewenangannya; pelayanan kontrasepsi; pelayanan gawat darurat pada FKTP yang belum bekerja sama dengan BPJS Kesehatan; dan pelayanan protesa gigi. Pasal 12 Tarif Non Kapitasi pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf a diberikan pada pelayanan ambulans darat atau air untuk pasien rujukan dengan kondisi tertentu dari FKTP ke FKTP lain atau ke FKRTL disertai dengan upaya menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien. Tarif pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan standar tarif ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah. Dalam hal belum terdapat standar tarif ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah setempat, tarif ambulans dibayarkan mengacu pada standar tarif yang berlaku pada Pemerintah Daerah terdekat dengan karakteristik geografis yang setara. Tarif pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada FKTP yang merujuk. Dalam kondisi gawat darurat dengan tujuan keselamatan pasien, BPJS Kesehatan membayarkan tarif pelayanan ambulans untuk rujukan dari FKTP yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Ketentuan mengenai prosedur penggantian biaya untuk pelayanan ambulans diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan. jdih.kemkes.go.id -10- (1) (2) (3) (4) (5) Pasal 13 Tarif Non Kapitasi pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf b diberikan untuk pelayanan penyakit kronis meliputi diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke, Sindroma Lupus Eritematosus (SLE), dan penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri. Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus menggunakan obat program rujuk balik sebagaimana tercantum dalam formularium nasional. Harga obat program rujuk balik yang ditagihkan kepada BPJS Kesehatan mengacu pada harga obat yang ditetapkan oleh Menteri ditambah biaya pelayanan kefarmasian. Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dihitung dari faktor pelayanan kefarmasian dikali harga obat yang ditetapkan oleh Menteri. Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (4) sebagai berikut: Harga Dasar Satuan Obat <Rp50.000,00 Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00 Rp250.000,00 sampai dengan Rp500.000,00 Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00 Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.000.000,00 Rp5.000.000,00 sampai dengan Rp10.000.000,00 ≥ Rp10.000.000,00 (1) Faktor Pelayanan Kefarmasian 0,28 0,26 0,21 0,16 0,11 0,09 0,07 Pasal 14 Tarif Non Kapitasi pelayanan pemeriksaan penunjang pada program pengelolaan penyakit kronis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf c, terdiri atas: a. pemeriksaan gula darah sewaktu; b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP); c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP); d. pemeriksaan HbA1c; dan e. pemeriksaan kimia darah, meliputi: 1) ureum; 2) kreatinin; 3) kolesterol total; 4) kolesterol LDL; jdih.kemkes.go.id -11- (2) (3) (1) 5) kolesterol HDL; dan 6) trigliserida; f. pemeriksaan urin analisis microalbuminuria. Pemberian pelayanan pemeriksaan penunjang pada program pengelolaan penyakit kronis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: a. pemeriksaan gula darah sewaktu, sesuai indikasi medis; b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP), 1 (satu) bulan 1 (satu) kali; c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP), 1 (satu) bulan 1 (satu) kali; d. pemeriksaan HbA1c, 3 (tiga) sampai dengan 6 (enam) bulan 1 (satu) kali; e. pemeriksaan kimia darah, 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun; dan f. pemeriksaan urin analisis, 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Tarif pelayanan pemeriksaan penunjang pada program pengelolaan penyakit kronis untuk: a. pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah); b. pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d ditetapkan sebesar Rp160.000,00 (seratus enam puluh ribu rupiah) sampai dengan Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah); c. pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e dan huruf f ditetapkan sebagai berikut: 1) ureum sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah); 2) kreatinin sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah); 3) kolesterol total sebesar Rp45.000,00 (empat puluh lima ribu rupiah); 4) kolesterol LDL sebesar Rp60.000,00 (enam puluh ribu rupiah); 5) kolesterol HDL sebesar Rp45.000,00 (empat puluh lima ribu rupiah); 6) trigliserida sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah); dan 7) microalbuminuria sebesar Rp120.000,00 (seratus dua puluh ribu rupiah). Pasal 15 Tarif Non Kapitasi skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf d diberikan terhadap pelayanan skrining kesehatan tertentu yang dilaksanakan secara bertahap dimulai dengan penilaian mandiri (self assessment) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. jdih.kemkes.go.id -12- (2) (3) (4) Dalam hal FKTP tidak memiliki sarana penunjang untuk penyelenggaraan pelayanan skrining kesehatan tertentu, FKTP wajib membangun jejaring dengan fasilitas penunjang yang sesuai. Dalam hal penyelenggaraan pelayanan skrining kesehatan tertentu, BPJS Kesehatan dapat bekerja sama dengan fasilitas penunjang yang sesuai. Tarif pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai berikut: a. pemeriksaan IVA paling tinggi sebesar Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah); b. pemeriksaan Pap Smear paling tinggi sebesar Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah); c. pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa (GDP), dan pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP), masing-masing sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah); d. pengambilan sampel untuk Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) tarifnya termasuk dalam paket tarif persalinan; e. pemeriksaan darah lengkap dan apus darah tepi untuk skrining thallasemia sebesar Rp55.000,00 (lima puluh lima ribu rupiah); dan f. pemeriksaan rectal touche dan darah samar feses untuk skrining kanker usus sebesar Rp45.000,00 (empat puluh lima ribu rupiah). Pasal 16 Tarif Non Kapitasi pelayanan terapi krio sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf e diberikan untuk pemeriksaan IVA positif sebesar Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah). (1) (2) Pasal 17 Tarif Non Kapitasi pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf f sebesar Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah) sampai dengan Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah) per hari. Tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh BPJS Kesehatan berdasarkan kesepakatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan mempertimbangkan ketersediaan tenaga kesehatan, ketersediaan sarana dan prasarana, dan/atau indeks kemahalan pada masing-masing wilayah. Pasal 18 Tarif Non Kapitasi pelayanan kebidanan dan neonatal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf g diberlakukan untuk pelayanan: a. masa hamil (ante natal care); b. persalinan; jdih.kemkes.go.id -13- c. d. (1) (2) masa sesudah melahirkan (post natal care); dan pra rujukan akibat komplikasi. Pasal 19 Pelayanan Kesehatan masa hamil (ante natal care) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf a, meliputi: a. 1 (satu) kali pada trimester pertama yang dilakukan oleh dokter beserta pemeriksaan ultrasonografi (USG); b. 2 (dua) kali pada trimester kedua yang dapat dilakukan oleh dokter atau bidan; dan c. 3 (tiga) kali pada trimester ketiga yang dilakukan oleh dokter atau bidan, dengan kunjungan kelima dilakukan oleh dokter beserta pemeriksaan USG. Tarif Non Kapitasi pelayanan kesehatan masa hamil (ante natal care) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut: a. bagi puskesmas: 1) pemeriksaan masa hamil (ante natal care) dibayarkan per kunjungan sesuai dengan standar pelayanan masa hamil (ante natal care) sebesar: a) Rp140.000,00 (seratus empat puluh ribu rupiah) untuk pelayanan masa hamil (ante natal care) yang dilakukan oleh dokter disertai pelayanan USG; b) Rp80.000,00 (delapan puluh ribu rupiah)untuk pelayanan masa hamil (ante natal care) yang dilakukan oleh dokter; atau c) Rp60.000,00 (enam puluh ribu rupiah) untuk pelayanan masa hamil (ante natal care) yang dilakukan oleh bidan Puskesmas. b. bagi FKTP selain Puskesmas 1) pemeriksaan masa hamil (ante natal care) dibayarkan per kunjungan sesuai dengan standar pelayanan masa hamil (ante natal care) sebesar: a) Rp160.000,00 (seratus enam puluh ribu rupiah) untuk pelayanan masa hamil (ante natal care) yang dilakukan oleh dokter disertai pelayanan USG; b) Rp90.000,00 (sembilan puluh ribu rupiah) untuk pelayanan masa hamil (ante natal care) yang dilakukan oleh dokter; c) Rp70.000,00 (tujuh puluh ribu rupiah) untuk pelayanan masa hamil (ante natal care) yang dilakukan oleh bidan di FKTP Non Puskesmas. c. pada bidan jejaring sebesar Rp70.000,00 (tujuh puluh ribu rupiah) untuk pelayanan masa hamil (ante natal care). jdih.kemkes.go.id -14- (3) (4) (5) (6) (1) (2) (3) (4) Dalam kondisi tertentu karena tidak ada dokter atau sarana pemeriksaan ultrasonografi (USG) dalam fasilitas kesehatan, pelayanan masa hamil (ante natal care) pada kunjungan trimester pertama dan kunjungan kelima di trimester ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat : a. dilakukan oleh dokter tanpa pemeriksaan USG: atau b. dilakukan oleh bidan. Pembayaran untuk pelayanan masa hamil (ante natal care) dalam kondisi tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tetap mengacu pada ketentuan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2). Jasa pelayanan pra rujukan pada komplikasi kehamilan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf d di puskesmas paling banyak sebesar Rp180.000,00 (seratus delapan puluh ribu rupiah). Jasa pelayanan pra rujukan pada komplikasi kehamilan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf d di FKTP selain puskesmas termasuk bidan jejaring paling banyak sebesar Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah). Pasal 20 Pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf b dilakukan oleh: a. tim paling sedikit 1 (satu) orang dokter dan 2 (dua) orang tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan; atau b. tim paling sedikit 2 (dua) orang tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan dalam kondisi tidak ada dokter pada fasilitas kesehatan untuk pelayanan persalinan tanpa komplikasi. Tarif persalinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1): a. yang dilakukan di puskesmas dibayarkan sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah); b. yang dilakukan di FKTP selain puskesmas dibayarkan sebesar Rp1.200.000,00 (satu juta dua ratus ribu rupiah); atau c. yang dilakukan oleh tim paling sedikit 2 (dua) orang tenaga kesehatan dalam kondisi tertentu dibayarkan sebesar Rp800.000,00 (delapan ratus ribu rupiah). Tarif pelayanan persalinan dengan tindakan emergensi dasar di FKTP PONED: a. untuk lama perawatan 2 (dua) hari, sebesar Rp1.250.000,00 (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah); dan b. untuk lama perawatan 3 (tiga) hari, sebesar Rp1.500.000,00 (satu juta lima ratus ribu rupiah). Tarif Pelayanan tindakan pasca persalinan bagi FKTP PONED sebesar Rp180.000,00 (seratus delapan puluh ribu rupiah). jdih.kemkes.go.id -15- (5) (1) (2) (3) (4) (5) (1) FKTP PONED sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) untuk selain puskesmas ditetapkan oleh Pemerintah daerah setempat sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 21 Pelayanan Kesehatan masa sesudah melahirkan (Post Natal Care) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf c meliputi: a. pelayanan kesehatan bagi ibu; dan b. pelayanan kesehatan bagi bayi baru lahir. Pelayanan Kesehatan bagi ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilakukan paling sedikit 4 (empat) kali yang meliputi: a. 1 (satu) kali pada periode 6 (enam) jam sampai dengan 2 (dua) hari pascapersalinan; b. 1 (satu) kali pada periode 3 (tiga) hari sampai dengan 7 (tujuh) hari pascapersalinan; c. 1 (satu) kali pada periode 8 (delapan) hari sampai dengan 28 (dua puluh delapan) hari pascapersalinan; dan d. 1 (satu) kali pada periode 29 (dua puluh sembilan) hari sampai dengan 42 (empat puluh dua) hari pascapersalinan. Pelayanan kesehatan bagi bayi baru lahir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan paling sedikit 3 (tiga) kali yang meliputi: a. 1 (satu) kali pada periode 6 (enam) jam sampai dengan 2 (dua) hari pascapersalinan; b. 1 (satu) kali pada periode 3 (tiga) hari sampai dengan 7 (tujuh) hari pascapersalinan; dan c. 1 (satu) kali pada periode 8 (delapan) hari sampai dengan 28 (dua puluh delapan) hari pascapersalinan. Tarif pelayanan untuk pemeriksaan masa sesudah melahirkan dilaksanakan dengan 3 (tiga) kali kunjungan ibu nifas dan bayi baru lahir serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas keempat. Tarif pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1): a. bagi puskesmas, sebesar Rp40.000,00 (empat puluh ribu rupiah) untuk setiap kunjungan; b. bagi FKTP selain puskesmas sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah) untuk setiap kunjungan; atau c. bidan jejaring sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah) untuk setiap kunjungan. Pasal 22 Tarif Non Kapitasi pelayanan kontrasepsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf h diberikan terhadap pelayanan yang meliputi: a. prapelayanan kontrasepsi; b. tindakan pemberian pelayanan kontrasepsi; dan c. pasca pelayanan kontrasepsi. jdih.kemkes.go.id -16- (2) (1) (2) (1) (2) Tarif Non Kapitasi pelayanan kontrasepsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan: a. untuk pemasangan dan/atau pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR), sebesar Rp105.000,00 (seratus lima ribu rupiah); b. untuk pemasangan dan/atau pencabutan implan, sebesar Rp105.000,00 (seratus lima ribu rupiah); c. untuk pelayanan suntik KB, sebesar Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah) setiap kali suntik; d. untuk penanganan komplikasi KB, sebesar Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan e. untuk pelayanan Keluarga Berencana Metode Operasi Pria (KBMOP)/vasektomi, sebesar Rp370.000,00 (tiga ratus tujuh puluh ribu rupiah). Pasal 23 Pelayanan gawat darurat pada FKTP yang belum bekerja sama dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf i diberikan penggantian biaya: a. untuk pelayanan yang termasuk dalam pelayanan dengan Tarif Non Kapitasi maka penggantian biaya mengacu pada Tarif Non Kapitasi; dan b. untuk pelayanan yang tidak termasuk dalam pelayanan dengan Tarif Non Kapitasi mengacu pada tarif pelayanan yang berlaku pada puskesmas yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah. Ketentuan mengenai prosedur penggantian biaya untuk pelayanan gawat darurat pada FKTP yang belum bekerja sama dengan BPJS Kesehatan diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan. Pasal 24 Tarif Non Kapitasi pelayanan protesa gigi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf j diberikan untuk pelayanan protesa gigi dengan ketentuan: a. dilakukan sesuai dengan standar kompetensi dokter gigi; dan b. untuk rahang gigi yang sama diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali sesuai indikasi medis. Tarif Non Kapitasi pelayanan protesa gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk pelayanan protesa gigi lengkap pada: a. 2 (dua) rahang gigi, maksimal sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah); dan b. 1 (satu) rahang gigi, maksimal sebesar Rp500.000,00 (lima ratus ribu rupiah). jdih.kemkes.go.id -17- BAB III STANDAR TARIF PADA FKRTL Pasal 25 Standar Tarif pelayanan kesehatan pada FKRTL meliputi: a. Tarif INA-CBG; dan b. Tarif Non INA-CBG. Bagian Kesatu Tarif INA-CBG (1) (2) Pasal 26 Tarif INA-CBG sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 huruf a mencakup tarif untuk pelayanan: a. administrasi pelayanan; b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar di unit gawat darurat; c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; d. tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non-bedah sesuai dengan indikasi medis; e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk untuk pemberian sekurang-kurangnya 7 (tujuh) hari obat penyakit kronis; f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g. rehabilitasi medis; h. rehabilitasi psikososial sesuai indikasi medis dengan terapi medis; i. pelayanan darah, termasuk kantung darah; j. pelayanan pemulasaran jenazah pada pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan, tidak termasuk peti jenazah; k. pelayanan kontrasepsi meliputi: 1) pelayanan KB pascapersalinan; 2) KB pascakeguguran; 3) pemasangan/pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) dan Implan interval dengan indikasi medis; 4) tubektomi/Metode Operasi Wanita (MOW) interval dengan indikasi medis; dan 5) penanganan komplikasi penggunaan kontrasepsi; l. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD), untuk pemasangan pertama; m. perawatan inap non-intensif; dan n. perawatan inap di ruang intensif. Pelayanan kontrasepsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf k tidak termasuk pelayanan yang telah dibiayai oleh pemerintah pusat. jdih.kemkes.go.id -18- (1) (2) (3) (1) (2) Pasal 27 Pada tarif INA-CBG terdapat pembayaran tambahan (top up payment) pada Special Casemix Main Groups (CMG). Special Casemix Main Groups (CMG) sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri atas: a. special procedure; b. special drugs; c. special investigation; d. special prosthesis; e. subacute cases; dan f. chronic cases. Pembayaran tambahan (top up payment) pada Special Casemix Main Groups (CMG) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan pada beberapa pelayanan dengan kriteria tertentu. Pasal 28 Tarif INA-CBG terdiri atas tarif rawat jalan dan tarif rawat inap, dengan 5 (lima) kelompok tarif yaitu: a. untuk: 1. Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN) Dr. Cipto Mangunkusumo; dan 2. Rumah Sakit Khusus yang terdiri atas Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita, dan Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Prof Dr.dr. Mahar Mardjono. b. untuk rumah sakit pemerintah dan swasta kelas A; c. untuk rumah sakit pemerintah dan swasta kelas B; d. untuk rumah sakit pemerintah dan swasta kelas C; dan e. untuk rumah sakit pemerintah dan swasta kelas D. Tarif INA- CBG terdiri dari 5 (lima) regional yaitu: a. regional 1 meliputi Daerah Istimewa Yogyakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, dan DKI Jakarta; b. regional 2 meliputi Nusa Tenggara Barat, Bengkulu, Sulawesi Tengah, Kalimantan Barat, Lampung, Banten, Sumatera Barat, Bali, dan Sumatera Utara; c. regional 3 meliputi Sulawesi Tenggara, Jambi, Sulawesi Barat, dan Gorontalo; d. regional 4 meliputi Kalimantan Selatan, Riau, Kalimantan Tengah, Kalimantan Timur, Kalimantan Utara, Kepulauan Riau, dan Sumatera Selatan; dan jdih.kemkes.go.id -19- e. (3) (1) (2) regional 5 meliputi Sulawesi Selatan, Papua Barat, Papua Selatan, Papua Tengah, Papua Pegunungan, Papua, Papua Barat Daya, Aceh, Kepulauan Bangka Belitung, Sulawesi Utara, Nusa Tenggara Timur, Maluku, dan Maluku Utara. Tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas tarif rawat inap kelas 1, tarif rawat inap kelas 2, dan tarif rawat inap kelas 3. Pasal 29 Pada rumah sakit khusus, terhadap pelayanan yang sesuai kekhususannya berlaku kelompok tarif berdasarkan kelas rumah sakit yang ditetapkan. Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar kekhususannya maka berlaku tarif INACBG satu tingkat lebih rendah dari kelas rumah sakit yang ditetapkan. Pasal 30 Penentuan kelompok Tarif INA-CBG pelayanan sesuai kekhususan pada rumah sakit khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 didasarkan pada sumber daya manusia, disiplin ilmu, golongan umur, organ, atau jenis penyakit. (1) (2) (1) (2) (3) (4) Pasal 31 Tarif rawat jalan pada FKRTL berupa klinik utama atau yang setara, berlaku kelompok tarif rumah sakit kelas D. Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara, diberlakukan tarif sebesar 70% (tujuh puluh persen) sampai dengan 100% (seratus persen) dari standar tarif INA-CBG untuk kelompok rumah sakit kelas D, yang besarannya sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan. Pasal 32 Tarif pelayanan rawat inap untuk pencangkokan organ dimaksudkan untuk resipien/penerima cangkok organ, tidak termasuk pendonor organ. Organ sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi ginjal, pankreas, hati, paru, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Besaran tarif INA-CBG untuk pelayanan pencangkokan organ sesuai dengan hak kelas peserta dari resipien dan pendonor yang meliputi komponen pelayanan medis, asuhan keperawatan, ruang perawatan, pemeriksaan penunjang yang dilakukan selama episode pencangkokan organ. Pelayanan rawat inap dan rawat jalan yang diberikan terhadap pendonor untuk pencangkokan organ dijamin sesuai Tarif INA-CBG untuk tindakan Pengangkatan organ. jdih.kemkes.go.id -20- (5) (1) (2) (3) (1) (2) Pemeriksaan skrining yang dilakukan terhadap donor dan resipien sebelum pencangkokan organ sebagai paket pelayanan yang tidak terpisah dari paket pencangkokan organ. Pasal 33 Dalam hal FKRTL yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan melakukan pelayanan gawat darurat kepada peserta Jaminan Kesehatan, BPJS Kesehatan memberikan penggantian biaya pelayanan. Besaran penggantian biaya pelayanan klaim pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengikuti ketentuan Tarif INA-CBG berdasarkan kelompok Tarif INA-CBG sesuai kelas rumah sakit yang ditetapkan. Kriteria gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan mengenai pelayanan kegawatdaruratan. Pasal 34 Untuk pelayanan kesehatan tertentu, besaran tarif INACBG dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada FKRTL berdasarkan kriteria pelayanan dan kompetensi FKRTL. Kriteria pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk ketentuan pelayanan untuk thalassemia mayor baik rawat jalan atau rawat inap yang menerima terapi kelasi besi dilakukan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan. Pasal 35 Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran tarif INA-CBG sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 huruf a, kriteria dan besaran pembayaran tambahan (top up payment) pada Special Casemix Main Groups (CMG) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (3), dan kriteria pelayanan dan kompetensi FKRTL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Bagian Kedua Tarif Non INA-CBG (1) Pasal 36 Tarif Non INA-CBG merupakan tarif untuk beberapa pelayanan tertentu meliputi: a. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD); b. pelayanan imunohistokimia untuk kanker payudara dan limfoma non hodgkin; c. pemeriksaan Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) untuk kanker paru; d. obat penyakit kronis; e. PET scan; f. obat kemoterapi; g. obat alteplase; jdih.kemkes.go.id -21- (2) (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3) h. kantong darah; i. ambulans; dan j. alat bantu kesehatan. Tata cara pengajuan klaim Tarif Non INA-CBG dilakukan secara terpisah dari sistem INA-CBG. Pasal 37 Tarif Non INA-CBG Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1) huruf a merupakan tarif untuk biaya bahan habis pakai (consumables), jasa pelayanan, dan jasa pengiriman pada pelayanan CAPD. Biaya bahan habis pakai (consumables), jasa pelayanan, dan jasa pengiriman pada pelayanan CAPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan sebesar Rp8.000.000,00 (delapan juta rupiah) per bulan. Biaya transfer set dan jasa pelayanan pada pelayanan CAPD dibayarkan Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) per set sebagai tarif Non INA-CBG. Pasal 38 Tarif rawat jalan yang mendapatkan pelayanan imunohistokimia untuk kanker payudara dan limfoma non hodgkin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1) huruf b ditetapkan sebesar Rp1.170.000,00 (satu juta seratus tujuh puluh ribu rupiah). Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan imunohistokimia untuk kanker payudara dan limfoma non hodgkin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar Rp1.170.000,00 (satu juta seratus tujuh puluh ribu rupiah) ditambah tarif paket INA-CBG. Pemeriksaan imunohistokimia untuk kanker payudara dan limfoma non hodgkin yang ditagihkan dalam non INA-CBG hanya untuk satu kali yaitu untuk penegakan diagnosis. Pasal 39 Tarif rawat jalan yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) untuk kanker paru sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1) huruf c ditetapkan sebesar Rp1.620.000,00 (satu juta enam ratus dua puluh ribu rupiah). Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) untuk kanker paru sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar Rp1.620.000,00 (satu juta enam ratus dua puluh ribu rupiah) ditambah tarif paket INACBG. Pemeriksaan Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) untuk kanker paru yang ditagihkan dalam non INACBG hanya untuk satu kali. jdih.kemkes.go.id -22- (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (5) (6) Pasal 40 Obat penyakit kronis di FKRTL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1) huruf d diberikan untuk 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis untuk setiap kali kedatangan. Tarif Non INA-CBG untuk obat penyakit kronis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan untuk pemberian obat kronis paling banyak 23 (dua puluh tiga) hari. Untuk obat penyakit kronis tertentu yang bentuk sediaannya tidak dapat dibagi, pembayaran tarif Non INA-CBG diberlakukan untuk pemberian proporsional 23 (dua puluh tiga) hari. Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) harus tercantum pada Formularium Nasional. Pasal 41 Obat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 diberikan untuk: a. penyakit kronis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1) yang belum dirujuk balik; dan b. penyakit kronis lain selain sebagaimana dimaksud pada huruf a. Obat penyakit kronis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri. Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan melalui instalasi farmasi di FKRTL atau apotek yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di FKRTL atau apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (3) mengacu pada harga obat sesuai Keputusan Menteri ditambah biaya pelayanan kefarmasian. Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (4) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali harga obat sesuai harga yang ditetapkan dalam keputusan Menteri. Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dengan ketentuan sebagai berikut: Harga Dasar Satuan Obat <Rp50.000 Rp50.000 sampai dengan Rp250.000 Rp250.000 sampai dengan Rp500.000 Rp500.000 sampai dengan Rp1.000.000 Rp1.000.000 sampai dengan Rp5.000.000 Rp5.000.000 sampai dengan Rp10.000.000 ≥ Rp10.000.000 Faktor Pelayanan Kefarmasian 0,28 0,26 0,21 0,16 0,11 0,09 0,07 jdih.kemkes.go.id -23- (1) (2) (1) (2) (3) (1) (2) (1) (2) (3) (1) (2) Pasal 42 Tarif rawat jalan yang mendapatkan pelayanan PET Scan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1) huruf e ditetapkan sebesar Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah). Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan PET Scan ditetapkan sebesar Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) ditambah tarif paket INA-CBG. Pasal 43 Pemberian obat untuk kemoterapi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1) huruf f dengan mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan. Jenis Obat kemoterapi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan Formularium Nasional. Harga obat kemoterapi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengacu pada harga obat yang ditetapkan oleh Menteri. Pasal 44 Tarif obat alteplase sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1) huruf g mengacu pada harga obat yang ditetapkan oleh Menteri. Tarif obat alteplase sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan untuk kasus stroke sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 45 Pelayanan kantong darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1) huruf h diberikan untuk thalassemia mayor, hemodialisa, dan kanker (leukemia) yang membutuhkan pelayanan darah pada rawat jalan. Penggantian biaya kantong darah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan paling banyak 4 (empat) kantong darah dalam kurun waktu 1 (satu) bulan. Pengantian biaya kantong darah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan sebesar Rp360.000,00 (tiga ratus enam puluh ribu rupiah) per kantong darah. Pasal 46 Pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1) huruf i merupakan pelayanan ambulans yang meliputi pelayanan ambulans darat atau ambulans air. Pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan atau pada kasus gawat darurat dari fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien. jdih.kemkes.go.id -24- (3) (4) (5) (6) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) sesuai dengan standar tarif ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah. Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah setempat, tarif ambulans dibayarkan mengacu pada standar tarif yang berlaku pada Pemerintah Daerah terdekat dengan karakteristik geografis yang setara. Tarif pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada FKRTL yang merujuk. Ketentuan mengenai tata cara pembayaran klaim untuk pelayanan ambulans antar FKRTL diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan. Pasal 47 Tarif Non INA-CBG alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1) huruf j ditetapkan sebagai berikut: ALAT TARIF (Rp) KETENTUAN KESEHATAN Kacamata 1. PBI/Hak 1. Diberikan rawat kelas 3: paling cepat 2 Rp165.000,00 (dua) tahun 2. Hak rawat sekali kelas 2: 2. Indikasi medis Rp220.000,00 minimal -Sferis rawat 3. Hak 0,5D -Silindris kelas 1: 0,25D Rp330.000,00 3. Diberikan berdasarkan resep dari dokter spesialis mata Alat bantu Maksimal 1. Diberikan dengar Rp1.100.000,00 paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis tanpa membedakan satu/dua telinga dan untuk telinga yang sama 2. Diberikan berdasarkan resep dari dokter spesialis THT Protesa alat Maksimal 1. Protesa alat gerak Rp2.750.000,00 gerak adalah: a. kaki palsu jdih.kemkes.go.id -25- ALAT KESEHATAN Protesa gigi TARIF (Rp) Maksimal Rp1.100.000,00 Korset tulang Belakang Maksimal Rp385.000,00 Collarneck Maksimal Rp165.000,00 Kruk Maksimal Rp385.000,00 KETENTUAN b. tangan palsu 2. Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis untuk protesa alat gerak yang sama 3. Diberikan berdasarkan resep dari dokter spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi 1. Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis untuk gigi yang sama. 2. Full protesa gigi maksimal Rp1.100.000,0 0 3. Masing-masing rahang maksimal Rp550.000,00 Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis Bagian Ketiga Selisih Biaya (1) Pasal 48 Peserta jaminan kesehatan nasional yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya dapat meningkatkan kelas perawatan jdih.kemkes.go.id -26- (2) (3) dengan membayar selisih biaya, termasuk rawat jalan eksekutif. Peserta yang menginginkan pelayanan rawat jalan eksekutif harus membayar selisih biaya paket pelayanan rawat jalan eksekutif sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan. Peserta yang menginginkan pelayanan rawat jalan eksekutif atau rawat inap yang lebih tinggi dari haknya harus membayar selisih biaya setiap episode rawat jalan eksekutif atau rawat inap dengan ketentuan: Huruf A. B. C. D. (4) (5) (6) (7) (8) Jenis perawatan Rawat jalan eksekutif Ketentuan Selisih Biaya paling banyak sebesar RP400.000,00 (empat ratus ribu rupiah) Hak rawat Selisih tarif INA-CBG pada kelas 2 naik ke kelas rawat inap Kelas 1 kelas 1 dengan tarif INA-CBG pada kelas rawat inap kelas 2 Hak rawat kelas Selisih tarif INA-CBG kelas 1 1 naik ke kelas dengan tarif kelas di atas di atas kelas 1 kelas 1 yaitu paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh lima persen) dari tarif INACBG kelas 1 Hak rawat Selisih tarif INA-CBG antara kelas 2 naik ke kelas 1 dengan kelas 2 ditambah paling banyak kelas di atas kelas 1 sebesar 75% (tujuh puluh lima persen) dari tarif INACBG kelas 1 Ketentuan selisih biaya hak rawat kelas 1 naik ke kelas di atas kelas 1 dan hak rawat kelas 2 naik ke kelas di atas kelas 1 sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak berlaku apabila biaya pelayanan rawat inap di FKRTL tidak melebihi tarif INA-CBG sesuai hak Peserta. Pembayaran selisih biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) dapat dilakukan oleh: a. Peserta; b. Pemberi Kerja; dan/atau c. asuransi kesehatan tambahan. Pembayaran selisih biaya oleh Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf a dapat dilakukan oleh pihak lain. Dalam hal selisih biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dibayar oleh pemberi kerja atau asuransi kesehatan tambahan maka ketentuan selisih biaya dibayarkan sesuai dengan kesepakatan antara pemberi kerja atau asuransi kesehatan tambahan dengan FKRTL. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) dikecualikan bagi: a. peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan; jdih.kemkes.go.id -27- b. peserta Pekerja Bukan Penerima Upah kelas 3; c. peserta Bukan Pekerja kelas 3; d. peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah; atau e. peserta Pekerja Penerima Upah yang mengalami PHK dan anggota keluarganya. (9) FKRTL wajib menginformasikan ketentuan mengenai selisih biaya kepada peserta atau anggota keluarga sebelum peserta menerima pelayanan kesehatan. (10) Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (9) paling sedikit berisi penjelasan mengenai: a. sistem pembayaran jaminan kesehatan sebagai satu paket yang ditagihkan; b. perkiraan biaya pelayanan yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan; dan c. perkiraan besaran selisih biaya yang harus ditanggung oleh peserta, pemberi kerja, atau asuransi kesehatan tambahan. (11) Untuk keterbukaan informasi, FKRTL wajib menerbitkan tagihan atas pelayanan peserta yang mengalami kenaikan kelas perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa satu tagihan yang tidak terpisah. BAB IV TATA KELOLA ADMINISTRASI KLAIM DAN PEMBAYARAN MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN Pasal 49 FKRTL berkewajiban untuk melakukan penginputan seluruh komponen pelayanan kesehatan secara komprehensif termasuk jenis pelayanan, biaya pelayanan, dan obat pada E-Klaim INA-CBG Kementerian Kesehatan. Pasal 50 Ketentuan mengenai Tata Kelola Administrasi Klaim dan Pembayaran Manfaat Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Kesehatan diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri. BAB V KETENTUAN PERALIHAN (3) (4) Pasal 51 Pembayaran tarif pada FKTP dan FKRTL sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini mulai berlaku 14 (empat belas) hari sejak Peraturan Menteri ini diundangkan. Dalam hal 14 (empat belas) hari sejak Peraturan Menteri ini diundangkan: a. jatuh sebelum tanggal 15 pada bulan berjalan, pembayaran dengan cara kapitasi pada FKTP dilakukan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar jdih.kemkes.go.id -28- (5) (6) Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 442); atau b. jatuh setelah tanggal 15 bulan berjalan, pembayaran dengan cara kapitasi pada FKTP untuk bulan berikutnya dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini. Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan rawat inap di FKTP atau FKRTL yang masuk sebelum berlakunya ketentuan pembayaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), menggunakan tarif dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 442). Peserta yang telah meningkatkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya yang masuk sebelum berlakunya ketentuan pembayaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), menggunakan ketentuan peningkatan kelas perawatan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 51 Tahun 2018 tentang Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya dalam Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1663) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 51 Tahun 2018 dan tentang Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya dalam Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 606). BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 52 Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku: a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601) jdih.kemkes.go.id -29- sebagaimana telah diubah dengan: 1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2016 tentang Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1790); 2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 143); dan 3) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018 tentang Perubahan Ketiga Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 442); b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 51 Tahun 2018 tentang Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya dalam Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1663) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 51 Tahun 2018 tentang Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya dalam Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 606), sepanjang mengatur ketentuan mengenai selisih biaya, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Peraturan Menteri diundangkan. ini Pasal 53 mulai berlaku pada tanggal jdih.kemkes.go.id -30- Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 6 Januari 2023 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BUDI G. SADIKIN Diundangkan di Jakarta pada tanggal 9 Januari 2023 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. YASONNA H. LAOLY BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2023 NOMOR 35 jdih.kemkes.go.id jdih.kemkes.go.id -31- -32- KODE DIAGNO KODE NO SPECIAL CMG DESKRIPSI SPECIAL CMG KODE SIS GROUP (ICD-10 INA-CBG VERSI TAHUN 2010) A-4-10-III KODE PROSEDU R (ICD-9CM VERSI TAHUN 2010) A22.7, A39.1, A39.2, A39.3, A39.4, A39.8, A39.9, A40.0, A40.1, A40.2, A40.3, A40.8, A40.9, A41.0, A41.1, A41.2, A41.3, A41.4, A41.5, A41.8, A41.9, A42.7, jdih.kemkes.go.id -32- -33- KODE DIAGNO KODE NO SPECIAL CMG DESKRIPSI SPECIAL CMG KODE SIS GROUP (ICD-10 INA-CBG VERSI TAHUN 2010) KODE PROSEDU R (ICD-9CM VERSI TAHUN 2010) B37.7, R57.1 6 7 DD-06-II DD-11-II Anti Hemofilia Factor Human Albumin for Burn D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III D66, D67 - T20.3, 85.82, T20.7, 85.83, T21.3, 85.84, T21.7, 85.85, T22.3, 86.60, T22.7, 86.61, T23.3, 86.62, T23.7, 86.63, T24.3, 86.65, T24.7, 86.66, T25.3, 86.67, T25.7, 86.69, T29.3, 86.70, T29.7, 86.71, T31.4, 86.72, T31.5, 86.73, T31.6, 86.74, T31.7, 86.75, jdih.kemkes.go.id -33- -34- KODE DIAGNO KODE NO SPECIAL CMG DESKRIPSI SPECIAL CMG KODE SIS GROUP (ICD-10 INA-CBG VERSI TAHUN 2010) KODE PROSEDU R (ICD-9CM VERSI TAHUN 2010) T31.8, 86.91, T31.9, 86.93 T32.4, T32.5, T32.6, T32.7, T32.8, T32.9 T20.3, T20.7, T21.3, T21.7, T22.3, T22.7, S-4-16-I T23.3, S-4-16-II T23.7, S-4-16-III T24.3, - T24.7, T25.3, T25.7, T29.3, T29.7, T31.4, jdih.kemkes.go.id -34- -35- KODE DIAGNO KODE NO SPECIAL CMG DESKRIPSI SPECIAL CMG KODE SIS GROUP (ICD-10 INA-CBG VERSI TAHUN 2010) KODE PROSEDU R (ICD-9CM VERSI TAHUN 2010) T31.5, T31.6, T31.7, T31.8, T31.9, T32.4, T32.5, T32.6, T32.7, T32.8, T32.9 8 RR-01-II Subdural Grid Electrode G-1-10-I G-1-10-II - 02.93 - 35.92 - 76.5 G-1-10-III I-1-03-I 9 RR-02-II Contegra I-1-03-II I-1-03-III 10 11 RR-03-III RR-04-III Temporomandibul M-1-60-I ar Joint (TMJ) M-1-60-II Prothesis M-1-60-III Hip Implant/Knee Implant M-1-04-I M-1-04-II M-1-04-III 81.51, - 81.52, 81.53, jdih.kemkes.go.id -35- -36- KODE DIAGNO KODE NO SPECIAL CMG DESKRIPSI SPECIAL CMG KODE SIS GROUP (ICD-10 INA-CBG VERSI TAHUN 2010) KODE PROSEDU R (ICD-9CM VERSI TAHUN 2010) 81.54, 81.55 12 RR-05-III Prostesis Evar/Tevar I-1-20-I I-1-20-II - I-1-20-III 39.71, 39.73, 81.51, 13 YY-01-II Hip Replacement/ Knee Replacement 81.52, M-1-04-I M-1-04-II - 81.53, 81.54, M-1-04-III 81.55 14 YY-02-III Percutaneous I-1-40-I Coronary I-1-40-II Intervention (PCI) I-1-40-III - 36.06, 36.07 11.60, 11.61, H-1-30-I 15 YY-03-III Keratoplasty H-1-30-II - H-1-30-III 11.62, 11.63, 11.64, 11.69 B-1-10-I 16 YY-04-III Pancreatectomy B-1-10-II B-1-10-III 52.51, - 52.52, 52.53, jdih.kemkes.go.id -36- -37- KODE DIAGNO KODE NO SPECIAL CMG DESKRIPSI SPECIAL CMG KODE SIS GROUP (ICD-10 INA-CBG VERSI TAHUN 2010) KODE PROSEDU R (ICD-9CM VERSI TAHUN 2010) 52.59, 52.6 35.50, 17 YY-05-III Repair of Septal I-1-06-I Defect of Heart I-1-06-II with Prosthesis I-1-06-III 35.51, - 35.52, 35.53, 35.55 92.21, 92.22, 92.23, 92.24, 92.25, 18 YY-06-III Stereotactic C-4-12-I Surgery & C-4-12-II Radiotheraphy C-4-12-III 92.26, Z51.0 92.27, 92.28, 92.29, 92.30, 92.31, 92.32, 92.33, 92.39 19 YY-07-III Torakotomi J-1-30-I J-1-30-II - 34.02, 34.03 jdih.kemkes.go.id -37- -38- KODE DIAGNO KODE NO SPECIAL CMG DESKRIPSI SPECIAL CMG KODE SIS GROUP (ICD-10 INA-CBG VERSI TAHUN 2010) KODE PROSEDU R (ICD-9CM VERSI TAHUN 2010) J-1-30-III 20 YY-08-III Lobektomi/Bilobekto mi/Pneumonektomi 32.41, J-1-10-I - J-1-10-II J-1-10-III YY-09-III Vitrectomy 14.71, H-1-30-II - H-1-30-III YY-13-III Coil 14.72, 14.73, 14.74 G-1-12-I 22 32.50, 32.59, H-1-30-I 21 32.49, 39.75 G-1-12-II G-1-12-III G-1-12-I 23 YY-14-III Trombektomi 39.74 G-1-12-II G-1-12-III 24 YY-15-III Percutaneous E-4-10-I Endoscopy E-4-10-II Gastrostomy E-4-10-III E43 43.11 E44.0 E44.1 25 DD-07-II Deferiprone Q-5-44-0 D56.1 - 26 DD-08-II Deferoksamin Q-5-44-0 D56.1 - 27 DD-09-II Deferasirox Q-5-44-0 D56.1 - jdih.kemkes.go.id -38- -39- KODE DIAGNO KODE NO SPECIAL CMG DESKRIPSI SPECIAL CMG KODE SIS GROUP (ICD-10 INA-CBG VERSI TAHUN 2010) Anti Hemofilia 28 DD-10-II 29 II-01-III Nuclear Medicine Z-3-17-0 30 II-02-III Magnetic Z-3-16-0 Factor Q-5-44-0 II-03-III D67 - PROSEDU R (ICD-9CM VERSI TAHUN 2010) 92.05, 92.15 - 88.92, Resonance 88.93, Imaging (MRI) 88.97 Diagnostic and 31 D66, KODE Imaging H-3-13-0 95.12 Procedures of Eye 32 YY-10-III Phacoemulsification H-2-36-0 - 13.41 31.41, 33 YY-11-III Microlaringoscopy J-3-15-0 - 31.42, 31.44 51.10, 51.11, 34 YY-12-III Cholangiograph B-3-11-0 - 51.14, 51.15, 52.13 35 YY-16-III Odontektomi U-3-16-0 36 YY-17-III Brakiterapi C-3-10-0 Z51.0 23.19 92.20, 92.27, jdih.kemkes.go.id -39- -40- B. Besaran Pembayaran Tambahan (Top Up Payment ) Pada Special Casemix Main Groups (CMG) TARIF INA-CBG REGIONAL 1 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG I-4-10-I 1 DD-01-I Streptokinase I-4-10-II I-4-10-III D-4-13-I 2 DD-02-II Deferiprone D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 3 DD-03-II Deferoksamin D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 4 DD-04-II Deferasirox D-4-13-II D-4-13-III A-4-10-I 5 DD-05-II Human Albumin for Septicaemia A-4-10-II A-4-10-III D-4-11-I 6 DD-06-II Anti Hemofilia Factor D-4-11-II D-4-11-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III 7 DD-11-II Human Albumin for Burn S-4-16-I KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 A B C D PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 jdih.kemkes.go.id -40- -41- TARIF TAR F INA-CBG NA CBG REGIONAL REG ONAL 1 TOP UP SPES SPESIAL AL CMG 7 NO DD-11-II DD 11 KODE SPES SPESIAL A Human A Albumin bum n for o Bu Burn n DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG KODE INANA S-4-16-I 4 16 CBG S-4-16-II 4 16 S-4-16-III 4 16 G-1-10-I G 1 10 8 RR-01-II RR 01 Subdural ubdu a G Grid d EElectrode e ode G-1-10-II G 1 10 G-1-10-III G 1 10 I-1-03-I 1 03 9 RR-02-II RR 02 Contegra Con eg a I-1-03-II 1 03 I-1-03-III 1 03 M-1-60-I M 1 60 10 RR-03-III RR 03 Temporomandibular Tempo omand bu a Joint o n (TMJ) TM P Prothesis o he M-1-60-II M 1 60 M-1-60-III M 1 60 M-1-04-I M 1 04 Hip H p Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 11 RR-04-III RR 04 M-1-04-I M 1 04 Knee Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 I-1-20-I 1 20 12 RR-05-III RR 05 Prostesis P o e EEvar/Tevar a Te a I-1-20-II 1 20 I-1-20-III 1 20 M-1-04-I M 1 04 13 YY-01-II YY 01 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen M-1-04-II M 1 04 KELAS KE AS RAWAT 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A B C D PEMERINTAH PEMER NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 16.656.400 16 656 400 8.443.500 8 443 500 16.656.400 16 656 400 8.443.500 8 443 500 16.656.400 16 656 400 8.443.500 8 443 500 16.656.400 16 656 400 8.443.500 8 443 500 16.656.400 16 656 400 8.443.500 8 443 500 16.656.400 16 656 400 8.443.500 8 443 500 16.656.400 16 656 400 8.443.500 8 443 500 16.656.400 16 656 400 8.443.500 8 443 500 16.656.400 16 656 400 8.443.500 8 443 500 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 119.325.000 119 325 000 119.325.000 119 325 000 119.325.000 119 325 000 119.325.000 119 325 000 119.325.000 119 325 000 119.325.000 119 325 000 119.325.000 119 325 000 119.325.000 119 325 000 119.325.000 119 325 000 13.099.000 13 099 000 5.614.100 5 614 100 4.294.000 4 294 000 13.099.000 13 099 000 5.614.100 5 614 100 4.294.000 4 294 000 13.099.000 13 099 000 5.614.100 5 614 100 4.294.000 4 294 000 13.099.000 13 099 000 5.614.100 5 614 100 4.294.000 4 294 000 13.099.000 13 099 000 5.614.100 5 614 100 4.294.000 4 294 000 13.099.000 13 099 000 5.614.100 5 614 100 4.294.000 4 294 000 - dih.kemkes.go.id -41- -42- TARIF TAR F INA-CBG NA CBG REGIONAL REG ONAL 1 TOP UP SPES SPESIAL AL CMG 13 NO YY-01-II YY 01 KODE SPES SPESIAL A Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG KODE INANA CBG M-1-04-III M 1 04 I-1-40-I 1 40 14 YY-02-III YY 02 Percutaneous Pe u aneou Co Coronary ona Intervention n e en on (PCI) PC I-1-40-II 1 40 I-1-40-III 1 40 H-1-30-I H 1 30 15 YY-03-III YY 03 Keratoplasty Ke a op a H-1-30-II H 1 30 H-1-30-III H 1 30 B-1-10-I B 1 10 16 YY-04-III YY 04 Pancreatectomy Pan ea e om B-1-10-II B 1 10 B-1-10-III B 1 10 I-1-06-I 1 06 17 YY-05-III YY 05 Repair o Repa of Septal ep a De Defect e o of Hea Heart W With h Prosthesis P o he I-1-06-II 1 06 I-1-06-III 1 06 C-4-12-I C 4 12 18 YY-06-III YY 06 Stereotactic e eo a Surgery u ge & Rad Radiotheraphy o he aph C-4-12-II C 4 12 C-4-12-III C 4 12 J-1-30-I 1 30 19 YY-07-III YY 07 Torakotomi To a o om J-1-30-II 1 30 J-1-30-III 1 30 J-1-10-I 1 10 20 YY-08-III YY 08 Lobektomi/Bilobektomi/Pneumonectomi obe om B obe om Pneumone om J-1-10-II 1 10 J-1-10-III 1 10 KELAS KE AS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 A B C D PEMERINTAH PEMER NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH 13.099.000 13 099 000 5.614.100 5 614 100 4.294.000 4 294 000 13.099.000 13 099 000 5.614.100 5 614 100 4.294.000 4 294 000 13.099.000 13 099 000 5.614.100 5 614 100 4.294.000 4 294 000 14.434.100 14 434 100 10.413.400 10 413 400 7.725.900 7 725 900 14.434.100 14 434 100 10.413.400 10 413 400 7.725.900 7 725 900 14.434.100 14 434 100 10.413.400 10 413 400 7.725.900 7 725 900 14.434.100 14 434 100 10.413.400 10 413 400 7.725.900 7 725 900 14.434.100 14 434 100 10.413.400 10 413 400 7.725.900 7 725 900 14.434.100 14 434 100 10.413.400 10 413 400 7.725.900 7 725 900 14.434.100 14 434 100 10.413.400 10 413 400 7.725.900 7 725 900 14.434.100 14 434 100 10.413.400 10 413 400 7.725.900 7 725 900 14.434.100 14 434 100 10.413.400 10 413 400 7.725.900 7 725 900 8.970.200 8 970 200 8.073.200 8 073 200 7.176.100 7 176 100 8.970.200 8 970 200 8.073.200 8 073 200 7.176.100 7 176 100 8.970.200 8 970 200 8.073.200 8 073 200 7.176.100 7 176 100 8.970.200 8 970 200 8.073.200 8 073 200 7.176.100 7 176 100 8.970.200 8 970 200 8.073.200 8 073 200 7.176.100 7 176 100 8.970.200 8 970 200 8.073.200 8 073 200 7.176.100 7 176 100 8.970.200 8 970 200 8.073.200 8 073 200 7.176.100 7 176 100 8.970.200 8 970 200 8.073.200 8 073 200 7.176.100 7 176 100 8.970.200 8 970 200 8.073.200 8 073 200 7.176.100 7 176 100 8.067.400 8 067 400 6.210.100 6 210 100 3.886.300 3 886 300 3.390.400 3 390 400 8.067.400 8 067 400 6.210.100 6 210 100 3.886.300 3 886 300 3.390.400 3 390 400 8.067.400 8 067 400 6.210.100 6 210 100 3.886.300 3 886 300 3.390.400 3 390 400 8.067.400 8 067 400 6.210.100 6 210 100 3.886.300 3 886 300 3.390.400 3 390 400 8.067.400 8 067 400 6.210.100 6 210 100 3.886.300 3 886 300 3.390.400 3 390 400 8.067.400 8 067 400 6.210.100 6 210 100 3.886.300 3 886 300 3.390.400 3 390 400 8.067.400 8 067 400 6.210.100 6 210 100 3.886.300 3 886 300 3.390.400 3 390 400 8.067.400 8 067 400 6.210.100 6 210 100 3.886.300 3 886 300 3.390.400 3 390 400 8.067.400 8 067 400 6.210.100 6 210 100 3.886.300 3 886 300 3.390.400 3 390 400 53.870.000 53 870 000 33.599.700 33 599 700 53.870.000 53 870 000 33.599.700 33 599 700 53.870.000 53 870 000 33.599.700 33 599 700 53.870.000 53 870 000 33.599.700 33 599 700 53.870.000 53 870 000 33.599.700 33 599 700 53.870.000 53 870 000 33.599.700 33 599 700 53.870.000 53 870 000 33.599.700 33 599 700 53.870.000 53 870 000 33.599.700 33 599 700 53.870.000 53 870 000 33.599.700 33 599 700 4.090.100 4 090 100 2.862.300 2 862 300 2.189.300 2 189 300 4.090.100 4 090 100 2.862.300 2 862 300 2.189.300 2 189 300 4.090.100 4 090 100 2.862.300 2 862 300 2.189.300 2 189 300 4.090.100 4 090 100 2.862.300 2 862 300 2.189.300 2 189 300 4.090.100 4 090 100 2.862.300 2 862 300 2.189.300 2 189 300 4.090.100 4 090 100 2.862.300 2 862 300 2.189.300 2 189 300 4.090.100 4 090 100 2.862.300 2 862 300 2.189.300 2 189 300 4.090.100 4 090 100 2.862.300 2 862 300 2.189.300 2 189 300 4.090.100 4 090 100 2.862.300 2 862 300 2.189.300 2 189 300 10.142.700 10 142 700 7.097.900 7 097 900 10.142.700 10 142 700 7.097.900 7 097 900 10.142.700 10 142 700 7.097.900 7 097 900 10.142.700 10 142 700 7.097.900 7 097 900 10.142.700 10 142 700 7.097.900 7 097 900 10.142.700 10 142 700 7.097.900 7 097 900 10.142.700 10 142 700 7.097.900 7 097 900 10.142.700 10 142 700 7.097.900 7 097 900 10.142.700 10 142 700 7.097.900 7 097 900 12.153.800 12 153 800 8.505.300 8 505 300 12.153.800 12 153 800 8.505.300 8 505 300 12.153.800 12 153 800 8.505.300 8 505 300 12.153.800 12 153 800 8.505.300 8 505 300 12.153.800 12 153 800 8.505.300 8 505 300 12.153.800 12 153 800 8.505.300 8 505 300 12.153.800 12 153 800 8.505.300 8 505 300 12.153.800 12 153 800 8.505.300 8 505 300 12.153.800 12 153 800 8.505.300 8 505 300 8.970.200 8 970 200 8.073.200 8 073 200 7.176.100 7 176 100 - H-1-30-I H 1 30 21 YY-09-III YY 09 Vitrectomy V e om dih.kemkes.go.id -42- -43- TARIF INA-CBG REGIONAL 1 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG 21 YY-09-III Vitrectomy KODE INACBG H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III G-1-12-I 22 YY-13-III Coil G-1-12-II G-1-12-III G-1-12-I 23 YY-14-III Trombektomi G-1-12-II G-1-12-III E-4-10-I 24 YY-15-III Percutaneous Endoscopy Gastrostomy E-4-10-II E-4-10-III 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 DD-07-II DD-08-II DD-09-II DD-10-II II-01-III II-02-III II-03-III YY-10-III YY-11-III YY-12-III YY-16-III YY-17-III Deferiprone Deferoksamin Deferasirox Anti Hemofilia Factor Nuclear Medicine Magnetic Resonance Imaging (MRI) Diagnostic and Imaging Procedure of Eye Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Odontektomi Brakiterapi Q-5-44-0 Z-3-17-0 Z-3-16-0 H-3-13-0 H-2-36-0 J-3-15-0 B-3-11-0 U-3-16-0 C-3-10-0 KELAS RAWAT 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A B C D PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH 8.970.200 8.073.200 7.176.100 8.970.200 8.073.200 7.176.100 8.970.200 8.073.200 7.176.100 8.970.200 8.073.200 7.176.100 8.970.200 8.073.200 7.176.100 8.970.200 8.073.200 7.176.100 8.970.200 8.073.200 7.176.100 8.970.200 8.073.200 7.176.100 24.141.000 18.187.400 12.921.500 24.141.000 18.187.400 12.921.500 24.141.000 18.187.400 12.921.500 24.141.000 18.187.400 12.921.500 24.141.000 18.187.400 12.921.500 24.141.000 18.187.400 12.921.500 24.141.000 18.187.400 12.921.500 24.141.000 18.187.400 12.921.500 24.141.000 18.187.400 12.921.500 17.171.600 12.936.800 9.191.100 17.171.600 12.936.800 9.191.100 17.171.600 12.936.800 9.191.100 17.171.600 12.936.800 9.191.100 17.171.600 12.936.800 9.191.100 17.171.600 12.936.800 9.191.100 17.171.600 12.936.800 9.191.100 17.171.600 12.936.800 9.191.100 17.171.600 12.936.800 9.191.100 2.110.100 1.659.100 2.110.100 1.659.100 2.110.100 1.659.100 2.110.100 1.659.100 2.110.100 1.659.100 2.110.100 1.659.100 2.110.100 1.659.100 2.110.100 1.659.100 2.110.100 1.659.100 4.392.000 4.392.000 4.392.000 4.392.000 7.182.000 7.182.000 7.182.000 7.182.000 6.312.000 6.312.000 6.312.000 6.312.000 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 2.231.300 1.293.100 1.865.900 1.679.300 1.492.700 1.306.200 594.800 437.200 422.500 401.600 4.410.000 3.780.000 3.465.000 3.150.000 1.173.500 874.000 845.100 803.400 3.411.600 2.546.800 1.475.200 1.447.600 1.420.000 1.378.700 1.150.000 920.000 736.000 - jdih.kemkes.go.id -43- -44- TARIF INA-CBG REGIONAL 1 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG I-4-10-I 1 DD-01-I Streptokinase I-4-10-II I-4-10-III D-4-13-I 2 DD-02-II Deferiprone D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 3 DD-03-II Deferoksamin D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 4 DD-04-II Deferasirox D-4-13-II D-4-13-III A-4-10-I 5 DD-05-II Human Albumin for Septicaemia A-4-10-II A-4-10-III D-4-11-I 6 DD-06-II Anti Hemofilia Factor D-4-11-II D-4-11-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III 7 DD-11-II Human Albumin for Burn S-4-16-I KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 A SWASTA 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 B SWASTA 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 C SWASTA 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 D SWASTA 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 S-4-16-II jdih.kemkes.go.id -44- -45- 7 DD-11-II DD 11 Human A Albumin bum n for o Bu Burn n NO KODE SPES SPESIAL A DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONAL 1 TOP UP SPES SPESIAL AL CMG KODE INANA CBG S-4-16-II 4 16 S-4-16-III 4 16 G-1-10-I G 1 10 8 RR-01-II RR 01 Subdural ubdu a G Grid d EElectrode e ode G-1-10-II G 1 10 G-1-10-III G 1 10 I-1-03-I 1 03 9 RR-02-II RR 02 Contegra Con eg a I-1-03-II 1 03 I-1-03-III 1 03 M-1-60-I M 1 60 10 RR-03-III RR 03 Temporomandibular Tempo omand bu a Joint o n (TMJ) TM P Prothesis o he M-1-60-II M 1 60 M-1-60-III M 1 60 M-1-04-I M 1 04 Hip H p Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 11 RR-04-III RR 04 M-1-04-I M 1 04 Knee Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 I-1-20-I 1 20 12 RR-05-III RR 05 Prostesis P o e EEvar/Tevar a Te a I-1-20-II 1 20 I-1-20-III 1 20 M-1-04-I M 1 04 13 YY-01-II YY 01 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 KELAS KE AS RAWAT 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 A SWASTA 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 16.656.400 16 656 400 16.656.400 16 656 400 16.656.400 16 656 400 16.656.400 16 656 400 16.656.400 16 656 400 16.656.400 16 656 400 16.656.400 16 656 400 16.656.400 16 656 400 16.656.400 16 656 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 119.325.000 119 325 000 119.325.000 119 325 000 119.325.000 119 325 000 119.325.000 119 325 000 119.325.000 119 325 000 119.325.000 119 325 000 119.325.000 119 325 000 119.325.000 119 325 000 119.325.000 119 325 000 13.492.000 13 492 000 13.492.000 13 492 000 13.492.000 13 492 000 13.492.000 13 492 000 13.492.000 13 492 000 13.492.000 13 492 000 13.492.000 13 492 000 13.492.000 13 492 000 B SWASTA 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 8.443.500 8 443 500 8.443.500 8 443 500 8.443.500 8 443 500 8.443.500 8 443 500 8.443.500 8 443 500 8.443.500 8 443 500 8.443.500 8 443 500 8.443.500 8 443 500 8.443.500 8 443 500 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 5.782.600 5 782 600 5.782.600 5 782 600 5.782.600 5 782 600 5.782.600 5 782 600 5.782.600 5 782 600 5.782.600 5 782 600 5.782.600 5 782 600 5.782.600 5 782 600 C SWASTA 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 11.868.400 11 868 400 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 18.000.000 18 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 13.000.000 13 000 000 4.422.900 4 422 900 4.422.900 4 422 900 4.422.900 4 422 900 4.422.900 4 422 900 4.422.900 4 422 900 4.422.900 4 422 900 4.422.900 4 422 900 4.422.900 4 422 900 D SWASTA 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 4.289.100 4 289 100 - dih.kemkes.go.id -45- -46- 13 YY-01-II YY 01 NO KODE SPES SPESIAL A TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONAL 1 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen TOP UP SPES SPESIAL AL CMG DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG KODE INANA M-1-04-III M 1 04 CBG I-1-40-I 1 40 14 YY-02-III YY 02 Percutaneous Pe u aneou Co Coronary ona Intervention n e en on (PCI) PC I-1-40-II 1 40 I-1-40-III 1 40 H-1-30-I H 1 30 15 YY-03-III YY 03 Keratoplasty Ke a op a H-1-30-II H 1 30 H-1-30-III H 1 30 B-1-10-I B 1 10 16 YY-04-III YY 04 Pancreatectomy Pan ea e om B-1-10-II B 1 10 B-1-10-III B 1 10 I-1-06-I 1 06 17 YY-05-III YY 05 Repair o Repa of Septal ep a De Defect e o of Hea Heart W With h Prosthesis P o he I-1-06-II 1 06 I-1-06-III 1 06 C-4-12-I C 4 12 18 YY-06-III YY 06 Stereotactic e eo a Surgery u ge & Rad Radiotheraphy o he aph C-4-12-II C 4 12 C-4-12-III C 4 12 J-1-30-I 1 30 19 YY-07-III YY 07 Torakotomi To a o om J-1-30-II 1 30 J-1-30-III 1 30 J-1-10-I 1 10 20 YY-08-III YY 08 Lobektomi/Bilobektomi/Pneumonectomi obe om B obe om Pneumone om J-1-10-II 1 10 J-1-10-III 1 10 H-1-30-I H 1 30 21 YY-09-III YY 09 KELAS KE AS RAWAT 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A SWASTA 13.492.000 13 492 000 14.867.200 14 867 200 14.867.200 14 867 200 14.867.200 14 867 200 14.867.200 14 867 200 14.867.200 14 867 200 14.867.200 14 867 200 14.867.200 14 867 200 14.867.200 14 867 200 14.867.200 14 867 200 9.239.300 9 239 300 9.239.300 9 239 300 9.239.300 9 239 300 9.239.300 9 239 300 9.239.300 9 239 300 9.239.300 9 239 300 9.239.300 9 239 300 9.239.300 9 239 300 9.239.300 9 239 300 8.309.500 8 309 500 8.309.500 8 309 500 8.309.500 8 309 500 8.309.500 8 309 500 8.309.500 8 309 500 8.309.500 8 309 500 8.309.500 8 309 500 8.309.500 8 309 500 8.309.500 8 309 500 55.486.100 55 486 100 55.486.100 55 486 100 55.486.100 55 486 100 55.486.100 55 486 100 55.486.100 55 486 100 55.486.100 55 486 100 55.486.100 55 486 100 55.486.100 55 486 100 55.486.100 55 486 100 4.212.900 4 212 900 4.212.900 4 212 900 4.212.900 4 212 900 4.212.900 4 212 900 4.212.900 4 212 900 4.212.900 4 212 900 4.212.900 4 212 900 4.212.900 4 212 900 4.212.900 4 212 900 10.447.000 10 447 000 10.447.000 10 447 000 10.447.000 10 447 000 10.447.000 10 447 000 10.447.000 10 447 000 10.447.000 10 447 000 10.447.000 10 447 000 10.447.000 10 447 000 10.447.000 10 447 000 12.518.500 12 518 500 12.518.500 12 518 500 12.518.500 12 518 500 12.518.500 12 518 500 12.518.500 12 518 500 12.518.500 12 518 500 12.518.500 12 518 500 12.518.500 12 518 500 12.518.500 12 518 500 9.239.300 9 239 300 9.239.300 9 239 300 9.239.300 9 239 300 B SWASTA 5.782.600 5 782 600 10.725.900 10 725 900 10.725.900 10 725 900 10.725.900 10 725 900 10.725.900 10 725 900 10.725.900 10 725 900 10.725.900 10 725 900 10.725.900 10 725 900 10.725.900 10 725 900 10.725.900 10 725 900 8.315.400 8 315 400 8.315.400 8 315 400 8.315.400 8 315 400 8.315.400 8 315 400 8.315.400 8 315 400 8.315.400 8 315 400 8.315.400 8 315 400 8.315.400 8 315 400 8.315.400 8 315 400 6.396.500 6 396 500 6.396.500 6 396 500 6.396.500 6 396 500 6.396.500 6 396 500 6.396.500 6 396 500 6.396.500 6 396 500 6.396.500 6 396 500 6.396.500 6 396 500 6.396.500 6 396 500 34.607.700 34 607 700 34.607.700 34 607 700 34.607.700 34 607 700 34.607.700 34 607 700 34.607.700 34 607 700 34.607.700 34 607 700 34.607.700 34 607 700 34.607.700 34 607 700 34.607.700 34 607 700 2.948.200 2 948 200 2.948.200 2 948 200 2.948.200 2 948 200 2.948.200 2 948 200 2.948.200 2 948 200 2.948.200 2 948 200 2.948.200 2 948 200 2.948.200 2 948 200 2.948.200 2 948 200 7.310.900 7 310 900 7.310.900 7 310 900 7.310.900 7 310 900 7.310.900 7 310 900 7.310.900 7 310 900 7.310.900 7 310 900 7.310.900 7 310 900 7.310.900 7 310 900 7.310.900 7 310 900 8.760.500 8 760 500 8.760.500 8 760 500 8.760.500 8 760 500 8.760.500 8 760 500 8.760.500 8 760 500 8.760.500 8 760 500 8.760.500 8 760 500 8.760.500 8 760 500 8.760.500 8 760 500 8.315.400 8 315 400 8.315.400 8 315 400 8.315.400 8 315 400 C SWASTA 4.422.900 4 422 900 7.957.700 7 957 700 7.957.700 7 957 700 7.957.700 7 957 700 7.957.700 7 957 700 7.957.700 7 957 700 7.957.700 7 957 700 7.957.700 7 957 700 7.957.700 7 957 700 7.957.700 7 957 700 7.391.400 7 391 400 7.391.400 7 391 400 7.391.400 7 391 400 7.391.400 7 391 400 7.391.400 7 391 400 7.391.400 7 391 400 7.391.400 7 391 400 7.391.400 7 391 400 7.391.400 7 391 400 4.002.900 4 002 900 4.002.900 4 002 900 4.002.900 4 002 900 4.002.900 4 002 900 4.002.900 4 002 900 4.002.900 4 002 900 4.002.900 4 002 900 4.002.900 4 002 900 4.002.900 4 002 900 2.255.000 2 255 000 2.255.000 2 255 000 2.255.000 2 255 000 2.255.000 2 255 000 2.255.000 2 255 000 2.255.000 2 255 000 2.255.000 2 255 000 2.255.000 2 255 000 2.255.000 2 255 000 7.391.400 7 391 400 7.391.400 7 391 400 7.391.400 7 391 400 D SWASTA 3.492.200 3 492 200 3.492.200 3 492 200 3.492.200 3 492 200 3.492.200 3 492 200 3.492.200 3 492 200 3.492.200 3 492 200 3.492.200 3 492 200 3.492.200 3 492 200 3.492.200 3 492 200 - Vitrectomy V e om dih.kemkes.go.id -46- -47- TARIF INA-CBG REGIONAL 1 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG 21 YY-09-III Vitrectomy H-1-30-II H-1-30-III G-1-12-I 22 YY-13-III Coil G-1-12-II G-1-12-III G-1-12-I 23 YY-14-III Trombektomi G-1-12-II G-1-12-III E-4-10-I 24 YY-15-III Percutaneous Endoscopy Gastrostomy E-4-10-II E-4-10-III 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 DD-07-II DD-08-II DD-09-II DD-10-II II-01-III II-02-III II-03-III YY-10-III YY-11-III YY-12-III YY-16-III YY-17-III Deferiprone Deferoksamin Deferasirox Anti Hemofilia Factor Nuclear Medicine Magnetic Resonance Imaging (MRI) Diagnostic and Imaging Procedure of Eye Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Odontektomi Brakiterapi Q-5-44-0 Z-3-17-0 Z-3-16-0 H-3-13-0 H-2-36-0 J-3-15-0 B-3-11-0 U-3-16-0 C-3-10-0 KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A SWASTA 9.239.300 9.239.300 9.239.300 9.239.300 9.239.300 9.239.300 24.865.200 24.865.200 24.865.200 24.865.200 24.865.200 24.865.200 24.865.200 24.865.200 24.865.200 17.686.800 17.686.800 17.686.800 17.686.800 17.686.800 17.686.800 17.686.800 17.686.800 17.686.800 2.173.400 2.173.400 2.173.400 2.173.400 2.173.400 2.173.400 2.173.400 2.173.400 2.173.400 4.392.000 7.182.000 6.312.000 12.637.400 2.342.900 1.959.300 624.600 4.630.600 1.232.200 3.582.300 1.548.900 1.207.600 B SWASTA 8.315.400 8.315.400 8.315.400 8.315.400 8.315.400 8.315.400 18.733.000 18.733.000 18.733.000 18.733.000 18.733.000 18.733.000 18.733.000 18.733.000 18.733.000 13.324.900 13.324.900 13.324.900 13.324.900 13.324.900 13.324.900 13.324.900 13.324.900 13.324.900 1.708.900 1.708.900 1.708.900 1.708.900 1.708.900 1.708.900 1.708.900 1.708.900 1.708.900 4.392.000 7.182.000 6.312.000 12.637.400 1.357.700 1.763.300 459.100 3.969.100 917.800 2.674.200 1.520.000 966.000 C SWASTA 7.391.400 7.391.400 7.391.400 7.391.400 7.391.400 7.391.400 13.309.100 13.309.100 13.309.100 13.309.100 13.309.100 13.309.100 13.309.100 13.309.100 13.309.100 9.466.900 9.466.900 9.466.900 9.466.900 9.466.900 9.466.900 9.466.900 9.466.900 9.466.900 4.392.000 7.182.000 6.312.000 12.637.400 1.567.400 443.600 3.638.300 887.300 1.491.000 772.800 D SWASTA 4.392.000 7.182.000 6.312.000 12.637.400 1.371.600 421.700 3.307.600 843.500 1.447.600 - jdih.kemkes.go.id -47- -48- TARIF INA-CBG REGIONAL 2 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG I-4-10-I 1 DD-01-I Streptokinase I-4-10-II I-4-10-III D-4-13-I 2 DD-02-II Deferiprone D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 3 DD-03-II Deferoksamin D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 4 DD-04-II Deferasirox D-4-13-II D-4-13-III A-4-10-I 5 DD-05-II Human Albumin for Septicaemia A-4-10-II A-4-10-III D-4-11-I 6 DD-06-II Anti Hemofilia Factor D-4-11-II D-4-11-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III 7 DD-11-II Human Albumin for Burn S-4-16-I KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 A B C D PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 S-4-16-II jdih.kemkes.go.id -48- -49- 7 DD-11-II DD 11 Human A Albumin bum n for o Bu Burn n NO KODE SPES SPESIAL A DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONAL 2 TOP UP SPES SPESIAL AL CMG KODE INANA CBG S-4-16-II 4 16 S-4-16-III 4 16 G-1-10-I G 1 10 8 RR-01-II RR 01 Subdural ubdu a G Grid d EElectrode e ode G-1-10-II G 1 10 G-1-10-III G 1 10 I-1-03-I 1 03 9 RR-02-II RR 02 Contegra Con eg a I-1-03-II 1 03 I-1-03-III 1 03 M-1-60-I M 1 60 10 RR-03-III RR 03 Temporomandibular Tempo omand bu a Joint o n (TMJ) TM P Prothesis o he M-1-60-II M 1 60 M-1-60-III M 1 60 M-1-04-I M 1 04 Hip H p Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 11 RR-04-III RR 04 M-1-04-I M 1 04 Knee Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 I-1-20-I 1 20 12 RR-05-III RR 05 Prostesis P o e EEvar/Tevar a Te a I-1-20-II 1 20 I-1-20-III 1 20 M-1-04-I M 1 04 13 YY-01-II YY 01 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 KELAS KE AS RAWAT 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 A B C D PEMERINTAH PEMER NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 16.828.200 16 828 200 8.530.600 8 530 600 16.828.200 16 828 200 8.530.600 8 530 600 16.828.200 16 828 200 8.530.600 8 530 600 16.828.200 16 828 200 8.530.600 8 530 600 16.828.200 16 828 200 8.530.600 8 530 600 16.828.200 16 828 200 8.530.600 8 530 600 16.828.200 16 828 200 8.530.600 8 530 600 16.828.200 16 828 200 8.530.600 8 530 600 16.828.200 16 828 200 8.530.600 8 530 600 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 120.555.500 120 555 500 120.555.500 120 555 500 120.555.500 120 555 500 120.555.500 120 555 500 120.555.500 120 555 500 120.555.500 120 555 500 120.555.500 120 555 500 120.555.500 120 555 500 120.555.500 120 555 500 13.234.100 13 234 100 5.672.000 5 672 000 4.338.300 4 338 300 13.234.100 13 234 100 5.672.000 5 672 000 4.338.300 4 338 300 13.234.100 13 234 100 5.672.000 5 672 000 4.338.300 4 338 300 13.234.100 13 234 100 5.672.000 5 672 000 4.338.300 4 338 300 13.234.100 13 234 100 5.672.000 5 672 000 4.338.300 4 338 300 13.234.100 13 234 100 5.672.000 5 672 000 4.338.300 4 338 300 13.234.100 13 234 100 5.672.000 5 672 000 4.338.300 4 338 300 13.234.100 13 234 100 5.672.000 5 672 000 4.338.300 4 338 300 - dih.kemkes.go.id -49- -50- 13 YY-01-II YY 01 NO KODE SPES SPESIAL A TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONAL 2 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen TOP UP SPES SPESIAL AL CMG DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG KODE INANA M-1-04-III M 1 04 CBG I-1-40-I 1 40 14 YY-02-III YY 02 Percutaneous Pe u aneou Co Coronary ona Intervention n e en on (PCI) PC I-1-40-II 1 40 I-1-40-III 1 40 H-1-30-I H 1 30 15 YY-03-III YY 03 Keratoplasty Ke a op a H-1-30-II H 1 30 H-1-30-III H 1 30 B-1-10-I B 1 10 16 YY-04-III YY 04 Pancreatectomy Pan ea e om B-1-10-II B 1 10 B-1-10-III B 1 10 I-1-06-I 1 06 17 YY-05-III YY 05 Repair o Repa of Septal ep a De Defect e o of Hea Heart W With h Prosthesis P o he I-1-06-II 1 06 I-1-06-III 1 06 C-4-12-I C 4 12 18 YY-06-III YY 06 Stereotactic e eo a Surgery u ge & Rad Radiotheraphy o he aph C-4-12-II C 4 12 C-4-12-III C 4 12 J-1-30-I 1 30 19 YY-07-III YY 07 Torakotomi To a o om J-1-30-II 1 30 J-1-30-III 1 30 J-1-10-I 1 10 20 YY-08-III YY 08 Lobektomi/Bilobektomi/Pneumonectomi obe om B obe om Pneumone om J-1-10-II 1 10 J-1-10-III 1 10 H-1-30-I H 1 30 21 YY-09-III YY 09 KELAS KE AS RAWAT 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A B C D PEMERINTAH PEMER NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH 13.234.100 13 234 100 5.672.000 5 672 000 4.338.300 4 338 300 14.583.000 14 583 000 10.520.800 10 520 800 7.805.600 7 805 600 14.583.000 14 583 000 10.520.800 10 520 800 7.805.600 7 805 600 14.583.000 14 583 000 10.520.800 10 520 800 7.805.600 7 805 600 14.583.000 14 583 000 10.520.800 10 520 800 7.805.600 7 805 600 14.583.000 14 583 000 10.520.800 10 520 800 7.805.600 7 805 600 14.583.000 14 583 000 10.520.800 10 520 800 7.805.600 7 805 600 14.583.000 14 583 000 10.520.800 10 520 800 7.805.600 7 805 600 14.583.000 14 583 000 10.520.800 10 520 800 7.805.600 7 805 600 14.583.000 14 583 000 10.520.800 10 520 800 7.805.600 7 805 600 9.062.700 9 062 700 8.156.400 8 156 400 7.250.100 7 250 100 9.062.700 9 062 700 8.156.400 8 156 400 7.250.100 7 250 100 9.062.700 9 062 700 8.156.400 8 156 400 7.250.100 7 250 100 9.062.700 9 062 700 8.156.400 8 156 400 7.250.100 7 250 100 9.062.700 9 062 700 8.156.400 8 156 400 7.250.100 7 250 100 9.062.700 9 062 700 8.156.400 8 156 400 7.250.100 7 250 100 9.062.700 9 062 700 8.156.400 8 156 400 7.250.100 7 250 100 9.062.700 9 062 700 8.156.400 8 156 400 7.250.100 7 250 100 9.062.700 9 062 700 8.156.400 8 156 400 7.250.100 7 250 100 8.150.600 8 150 600 6.274.200 6 274 200 3.926.400 3 926 400 3.425.400 3 425 400 8.150.600 8 150 600 6.274.200 6 274 200 3.926.400 3 926 400 3.425.400 3 425 400 8.150.600 8 150 600 6.274.200 6 274 200 3.926.400 3 926 400 3.425.400 3 425 400 8.150.600 8 150 600 6.274.200 6 274 200 3.926.400 3 926 400 3.425.400 3 425 400 8.150.600 8 150 600 6.274.200 6 274 200 3.926.400 3 926 400 3.425.400 3 425 400 8.150.600 8 150 600 6.274.200 6 274 200 3.926.400 3 926 400 3.425.400 3 425 400 8.150.600 8 150 600 6.274.200 6 274 200 3.926.400 3 926 400 3.425.400 3 425 400 8.150.600 8 150 600 6.274.200 6 274 200 3.926.400 3 926 400 3.425.400 3 425 400 8.150.600 8 150 600 6.274.200 6 274 200 3.926.400 3 926 400 3.425.400 3 425 400 54.425.500 54 425 500 33.946.100 33 946 100 54.425.500 54 425 500 33.946.100 33 946 100 54.425.500 54 425 500 33.946.100 33 946 100 54.425.500 54 425 500 33.946.100 33 946 100 54.425.500 54 425 500 33.946.100 33 946 100 54.425.500 54 425 500 33.946.100 33 946 100 54.425.500 54 425 500 33.946.100 33 946 100 54.425.500 54 425 500 33.946.100 33 946 100 54.425.500 54 425 500 33.946.100 33 946 100 4.132.300 4 132 300 2.891.900 2 891 900 2.211.900 2 211 900 4.132.300 4 132 300 2.891.900 2 891 900 2.211.900 2 211 900 4.132.300 4 132 300 2.891.900 2 891 900 2.211.900 2 211 900 4.132.300 4 132 300 2.891.900 2 891 900 2.211.900 2 211 900 4.132.300 4 132 300 2.891.900 2 891 900 2.211.900 2 211 900 4.132.300 4 132 300 2.891.900 2 891 900 2.211.900 2 211 900 4.132.300 4 132 300 2.891.900 2 891 900 2.211.900 2 211 900 4.132.300 4 132 300 2.891.900 2 891 900 2.211.900 2 211 900 4.132.300 4 132 300 2.891.900 2 891 900 2.211.900 2 211 900 10.247.300 10 247 300 7.171.100 7 171 100 10.247.300 10 247 300 7.171.100 7 171 100 10.247.300 10 247 300 7.171.100 7 171 100 10.247.300 10 247 300 7.171.100 7 171 100 10.247.300 10 247 300 7.171.100 7 171 100 10.247.300 10 247 300 7.171.100 7 171 100 10.247.300 10 247 300 7.171.100 7 171 100 10.247.300 10 247 300 7.171.100 7 171 100 10.247.300 10 247 300 7.171.100 7 171 100 12.279.200 12 279 200 8.593.100 8 593 100 12.279.200 12 279 200 8.593.100 8 593 100 12.279.200 12 279 200 8.593.100 8 593 100 12.279.200 12 279 200 8.593.100 8 593 100 12.279.200 12 279 200 8.593.100 8 593 100 12.279.200 12 279 200 8.593.100 8 593 100 12.279.200 12 279 200 8.593.100 8 593 100 12.279.200 12 279 200 8.593.100 8 593 100 12.279.200 12 279 200 8.593.100 8 593 100 9.062.700 9 062 700 8.156.400 8 156 400 7.250.100 7 250 100 9.062.700 9 062 700 8.156.400 8 156 400 7.250.100 7 250 100 9.062.700 9 062 700 8.156.400 8 156 400 7.250.100 7 250 100 - Vitrectomy V e om dih.kemkes.go.id -50- -51- TARIF INA-CBG REGIONAL 2 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG 21 YY-09-III Vitrectomy H-1-30-II H-1-30-III G-1-12-I 22 YY-13-III Coil G-1-12-II G-1-12-III G-1-12-I 23 YY-14-III Trombektomi G-1-12-II G-1-12-III E-4-10-I 24 YY-15-III Percutaneous Endoscopy Gastrostomy E-4-10-II E-4-10-III 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 DD-07-II DD-08-II DD-09-II DD-10-II II-01-III II-02-III II-03-III YY-10-III YY-11-III YY-12-III YY-16-III YY-17-III Deferiprone Deferoksamin Deferasirox Anti Hemofilia Factor Nuclear Medicine Magnetic Resonance Imaging (MRI) Diagnostic and Imaging Procedure of Eye Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Odontektomi Brakiterapi Q-5-44-0 Z-3-17-0 Z-3-16-0 H-3-13-0 H-2-36-0 J-3-15-0 B-3-11-0 U-3-16-0 C-3-10-0 KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A B C D PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH 9.062.700 8.156.400 7.250.100 9.062.700 8.156.400 7.250.100 9.062.700 8.156.400 7.250.100 9.062.700 8.156.400 7.250.100 9.062.700 8.156.400 7.250.100 9.062.700 8.156.400 7.250.100 24.389.900 18.375.000 13.054.700 24.389.900 18.375.000 13.054.700 24.389.900 18.375.000 13.054.700 24.389.900 18.375.000 13.054.700 24.389.900 18.375.000 13.054.700 24.389.900 18.375.000 13.054.700 24.389.900 18.375.000 13.054.700 24.389.900 18.375.000 13.054.700 24.389.900 18.375.000 13.054.700 17.348.700 13.070.200 9.285.900 17.348.700 13.070.200 9.285.900 17.348.700 13.070.200 9.285.900 17.348.700 13.070.200 9.285.900 17.348.700 13.070.200 9.285.900 17.348.700 13.070.200 9.285.900 17.348.700 13.070.200 9.285.900 17.348.700 13.070.200 9.285.900 17.348.700 13.070.200 9.285.900 2.131.900 1.676.200 2.131.900 1.676.200 2.131.900 1.676.200 2.131.900 1.676.200 2.131.900 1.676.200 2.131.900 1.676.200 2.131.900 1.676.200 2.131.900 1.676.200 2.131.900 1.676.200 4.437.300 4.437.300 4.437.300 4.437.300 7.256.100 7.256.100 7.256.100 7.256.100 6.377.100 6.377.100 6.377.100 6.377.100 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 2.254.400 1.306.400 1.885.200 1.696.700 1.508.100 1.319.700 600.900 441.700 426.900 405.800 4.455.500 3.819.000 3.500.800 3.182.500 1.185.600 883.100 853.800 811.600 3.446.800 2.573.100 1.490.400 1.462.500 1.434.700 1.392.900 1.161.900 929.500 743.600 - jdih.kemkes.go.id -51- -52- TARIF INA-CBG REGIONAL 2 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG I-4-10-I 1 DD-01-I Streptokinase I-4-10-II I-4-10-III D-4-13-I 2 DD-02-II Deferiprone D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 3 DD-03-II Deferoksamin D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 4 DD-04-II Deferasirox D-4-13-II D-4-13-III A-4-10-I 5 DD-05-II Human Albumin for Septicaemia A-4-10-II A-4-10-III D-4-11-I 6 DD-06-II Anti Hemofilia Factor D-4-11-II D-4-11-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III 7 DD-11-II Human Albumin for Burn S-4-16-I KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 A SWASTA 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 B SWASTA 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 C SWASTA 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 D SWASTA 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 4.900.800 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 6.023.500 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 2.166.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 12.767.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 15.834.700 4.333.300 4.333.300 4.333.300 4.333.300 S-4-16-II jdih.kemkes.go.id -52- -53- 7 DD-11-II DD 11 Human A Albumin bum n for o Bu Burn n NO KODE SPES SPESIAL A DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONAL 2 TOP UP SPES SPESIAL AL CMG KODE INANA CBG S-4-16-II 4 16 S-4-16-III 4 16 G-1-10-I G 1 10 8 RR-01-II RR 01 Subdural ubdu a G Grid d EElectrode e ode G-1-10-II G 1 10 G-1-10-III G 1 10 I-1-03-I 1 03 9 RR-02-II RR 02 Contegra Con eg a I-1-03-II 1 03 I-1-03-III 1 03 M-1-60-I M 1 60 10 RR-03-III RR 03 Temporomandibular Tempo omand bu a Joint o n (TMJ) TM P Prothesis o he M-1-60-II M 1 60 M-1-60-III M 1 60 M-1-04-I M 1 04 Hip H p Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 11 RR-04-III RR 04 M-1-04-I M 1 04 Knee Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 I-1-20-I 1 20 12 RR-05-III RR 05 Prostesis P o e EEvar/Tevar a Te a I-1-20-II 1 20 I-1-20-III 1 20 M-1-04-I M 1 04 13 YY-01-II YY 01 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 KELAS KE AS RAWAT 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 A SWASTA 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 16.828.200 16 828 200 16.828.200 16 828 200 16.828.200 16 828 200 16.828.200 16 828 200 16.828.200 16 828 200 16.828.200 16 828 200 16.828.200 16 828 200 16.828.200 16 828 200 16.828.200 16 828 200 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 120.555.500 120 555 500 120.555.500 120 555 500 120.555.500 120 555 500 120.555.500 120 555 500 120.555.500 120 555 500 120.555.500 120 555 500 120.555.500 120 555 500 120.555.500 120 555 500 120.555.500 120 555 500 13.631.100 13 631 100 13.631.100 13 631 100 13.631.100 13 631 100 13.631.100 13 631 100 13.631.100 13 631 100 13.631.100 13 631 100 13.631.100 13 631 100 13.631.100 13 631 100 B SWASTA 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 8.530.600 8 530 600 8.530.600 8 530 600 8.530.600 8 530 600 8.530.600 8 530 600 8.530.600 8 530 600 8.530.600 8 530 600 8.530.600 8 530 600 8.530.600 8 530 600 8.530.600 8 530 600 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 5.842.200 5 842 200 5.842.200 5 842 200 5.842.200 5 842 200 5.842.200 5 842 200 5.842.200 5 842 200 5.842.200 5 842 200 5.842.200 5 842 200 5.842.200 5 842 200 C SWASTA 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 11.990.800 11 990 800 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 18.185.700 18 185 700 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 13.134.100 13 134 100 4.468.500 4 468 500 4.468.500 4 468 500 4.468.500 4 468 500 4.468.500 4 468 500 4.468.500 4 468 500 4.468.500 4 468 500 4.468.500 4 468 500 4.468.500 4 468 500 D SWASTA 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 4.333.300 4 333 300 - dih.kemkes.go.id -53- -54- 13 YY-01-II YY 01 NO KODE SPES SPESIAL A TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONAL 2 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen TOP UP SPES SPESIAL AL CMG DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG KODE INANA M-1-04-III M 1 04 CBG I-1-40-I 1 40 14 YY-02-III YY 02 Percutaneous Pe u aneou Co Coronary ona Intervention n e en on (PCI) PC I-1-40-II 1 40 I-1-40-III 1 40 H-1-30-I H 1 30 15 YY-03-III YY 03 Keratoplasty Ke a op a H-1-30-II H 1 30 H-1-30-III H 1 30 B-1-10-I B 1 10 16 YY-04-III YY 04 Pancreatectomy Pan ea e om B-1-10-II B 1 10 B-1-10-III B 1 10 I-1-06-I 1 06 17 YY-05-III YY 05 Repair o Repa of Septal ep a De Defect e o of Hea Heart W With h Prosthesis P o he I-1-06-II 1 06 I-1-06-III 1 06 C-4-12-I C 4 12 18 YY-06-III YY 06 Stereotactic e eo a Surgery u ge & Rad Radiotheraphy o he aph C-4-12-II C 4 12 C-4-12-III C 4 12 J-1-30-I 1 30 19 YY-07-III YY 07 Torakotomi To a o om J-1-30-II 1 30 J-1-30-III 1 30 J-1-10-I 1 10 20 YY-08-III YY 08 Lobektomi/Bilobektomi/Pneumonectomi obe om B obe om Pneumone om J-1-10-II 1 10 J-1-10-III 1 10 H-1-30-I H 1 30 21 YY-09-III YY 09 KELAS KE AS RAWAT 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A SWASTA 13.631.100 13 631 100 15.020.500 15 020 500 15.020.500 15 020 500 15.020.500 15 020 500 15.020.500 15 020 500 15.020.500 15 020 500 15.020.500 15 020 500 15.020.500 15 020 500 15.020.500 15 020 500 15.020.500 15 020 500 9.334.600 9 334 600 9.334.600 9 334 600 9.334.600 9 334 600 9.334.600 9 334 600 9.334.600 9 334 600 9.334.600 9 334 600 9.334.600 9 334 600 9.334.600 9 334 600 9.334.600 9 334 600 8.395.200 8 395 200 8.395.200 8 395 200 8.395.200 8 395 200 8.395.200 8 395 200 8.395.200 8 395 200 8.395.200 8 395 200 8.395.200 8 395 200 8.395.200 8 395 200 8.395.200 8 395 200 56.058.300 56 058 300 56.058.300 56 058 300 56.058.300 56 058 300 56.058.300 56 058 300 56.058.300 56 058 300 56.058.300 56 058 300 56.058.300 56 058 300 56.058.300 56 058 300 56.058.300 56 058 300 4.256.300 4 256 300 4.256.300 4 256 300 4.256.300 4 256 300 4.256.300 4 256 300 4.256.300 4 256 300 4.256.300 4 256 300 4.256.300 4 256 300 4.256.300 4 256 300 4.256.300 4 256 300 10.554.800 10 554 800 10.554.800 10 554 800 10.554.800 10 554 800 10.554.800 10 554 800 10.554.800 10 554 800 10.554.800 10 554 800 10.554.800 10 554 800 10.554.800 10 554 800 10.554.800 10 554 800 12.647.500 12 647 500 12.647.500 12 647 500 12.647.500 12 647 500 12.647.500 12 647 500 12.647.500 12 647 500 12.647.500 12 647 500 12.647.500 12 647 500 12.647.500 12 647 500 12.647.500 12 647 500 9.334.600 9 334 600 9.334.600 9 334 600 9.334.600 9 334 600 B SWASTA 5.842.200 5 842 200 10.836.500 10 836 500 10.836.500 10 836 500 10.836.500 10 836 500 10.836.500 10 836 500 10.836.500 10 836 500 10.836.500 10 836 500 10.836.500 10 836 500 10.836.500 10 836 500 10.836.500 10 836 500 8.401.100 8 401 100 8.401.100 8 401 100 8.401.100 8 401 100 8.401.100 8 401 100 8.401.100 8 401 100 8.401.100 8 401 100 8.401.100 8 401 100 8.401.100 8 401 100 8.401.100 8 401 100 6.462.400 6 462 400 6.462.400 6 462 400 6.462.400 6 462 400 6.462.400 6 462 400 6.462.400 6 462 400 6.462.400 6 462 400 6.462.400 6 462 400 6.462.400 6 462 400 6.462.400 6 462 400 34.964.500 34 964 500 34.964.500 34 964 500 34.964.500 34 964 500 34.964.500 34 964 500 34.964.500 34 964 500 34.964.500 34 964 500 34.964.500 34 964 500 34.964.500 34 964 500 34.964.500 34 964 500 2.978.600 2 978 600 2.978.600 2 978 600 2.978.600 2 978 600 2.978.600 2 978 600 2.978.600 2 978 600 2.978.600 2 978 600 2.978.600 2 978 600 2.978.600 2 978 600 2.978.600 2 978 600 7.386.300 7 386 300 7.386.300 7 386 300 7.386.300 7 386 300 7.386.300 7 386 300 7.386.300 7 386 300 7.386.300 7 386 300 7.386.300 7 386 300 7.386.300 7 386 300 7.386.300 7 386 300 8.850.800 8 850 800 8.850.800 8 850 800 8.850.800 8 850 800 8.850.800 8 850 800 8.850.800 8 850 800 8.850.800 8 850 800 8.850.800 8 850 800 8.850.800 8 850 800 8.850.800 8 850 800 8.401.100 8 401 100 8.401.100 8 401 100 8.401.100 8 401 100 C SWASTA 4.468.500 4 468 500 8.039.800 8 039 800 8.039.800 8 039 800 8.039.800 8 039 800 8.039.800 8 039 800 8.039.800 8 039 800 8.039.800 8 039 800 8.039.800 8 039 800 8.039.800 8 039 800 8.039.800 8 039 800 7.467.600 7 467 600 7.467.600 7 467 600 7.467.600 7 467 600 7.467.600 7 467 600 7.467.600 7 467 600 7.467.600 7 467 600 7.467.600 7 467 600 7.467.600 7 467 600 7.467.600 7 467 600 4.044.200 4 044 200 4.044.200 4 044 200 4.044.200 4 044 200 4.044.200 4 044 200 4.044.200 4 044 200 4.044.200 4 044 200 4.044.200 4 044 200 4.044.200 4 044 200 4.044.200 4 044 200 2.278.300 2 278 300 2.278.300 2 278 300 2.278.300 2 278 300 2.278.300 2 278 300 2.278.300 2 278 300 2.278.300 2 278 300 2.278.300 2 278 300 2.278.300 2 278 300 2.278.300 2 278 300 7.467.600 7 467 600 7.467.600 7 467 600 7.467.600 7 467 600 D SWASTA 3.528.200 3 528 200 3.528.200 3 528 200 3.528.200 3 528 200 3.528.200 3 528 200 3.528.200 3 528 200 3.528.200 3 528 200 3.528.200 3 528 200 3.528.200 3 528 200 3.528.200 3 528 200 - Vitrectomy V e om dih.kemkes.go.id -54- -55- TARIF INA-CBG REGIONAL 2 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG 21 YY-09-III Vitrectomy H-1-30-II H-1-30-III G-1-12-I 22 YY-13-III Coil G-1-12-II G-1-12-III G-1-12-I 23 YY-14-III Trombektomi G-1-12-II G-1-12-III E-4-10-I 24 YY-15-III Percutaneous Endoscopy Gastrostomy E-4-10-II E-4-10-III 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 DD-07-II DD-08-II DD-09-II DD-10-II II-01-III II-02-III II-03-III YY-10-III YY-11-III YY-12-III YY-16-III YY-17-III Deferiprone Deferoksamin Deferasirox Anti Hemofilia Factor Nuclear Medicine Magnetic Resonance Imaging (MRI) Diagnostic and Imaging Procedure of Eye Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Odontektomi Brakiterapi Q-5-44-0 Z-3-17-0 Z-3-16-0 H-3-13-0 H-2-36-0 J-3-15-0 B-3-11-0 U-3-16-0 C-3-10-0 KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A SWASTA 9.334.600 9.334.600 9.334.600 9.334.600 9.334.600 9.334.600 25.121.600 25.121.600 25.121.600 25.121.600 25.121.600 25.121.600 25.121.600 25.121.600 25.121.600 17.869.200 17.869.200 17.869.200 17.869.200 17.869.200 17.869.200 17.869.200 17.869.200 17.869.200 2.195.800 2.195.800 2.195.800 2.195.800 2.195.800 2.195.800 2.195.800 2.195.800 2.195.800 4.437.300 7.256.100 6.377.100 12.767.700 2.367.100 1.979.500 631.000 4.678.300 1.244.900 3.619.200 1.564.900 1.220.000 B SWASTA 8.401.100 8.401.100 8.401.100 8.401.100 8.401.100 8.401.100 18.926.200 18.926.200 18.926.200 18.926.200 18.926.200 18.926.200 18.926.200 18.926.200 18.926.200 13.462.300 13.462.300 13.462.300 13.462.300 13.462.300 13.462.300 13.462.300 13.462.300 13.462.300 1.726.500 1.726.500 1.726.500 1.726.500 1.726.500 1.726.500 1.726.500 1.726.500 1.726.500 4.437.300 7.256.100 6.377.100 12.767.700 1.371.700 1.781.500 463.800 4.010.000 927.200 2.701.800 1.535.700 976.000 C SWASTA 7.467.600 7.467.600 7.467.600 7.467.600 7.467.600 7.467.600 13.446.400 13.446.400 13.446.400 13.446.400 13.446.400 13.446.400 13.446.400 13.446.400 13.446.400 9.564.500 9.564.500 9.564.500 9.564.500 9.564.500 9.564.500 9.564.500 9.564.500 9.564.500 4.437.300 7.256.100 6.377.100 12.767.700 1.583.600 448.200 3.675.800 896.500 1.506.400 780.800 D SWASTA 4.437.300 7.256.100 6.377.100 12.767.700 1.385.700 426.100 3.341.700 852.200 1.462.500 - jdih.kemkes.go.id -55- -56- TARIF INA-CBG REGIONAL 3 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG I-4-10-I 1 DD-01-I Streptokinase I-4-10-II I-4-10-III D-4-13-I 2 DD-02-II Deferiprone D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 3 DD-03-II Deferoksamin D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 4 DD-04-II Deferasirox D-4-13-II D-4-13-III A-4-10-I 5 DD-05-II Human Albumin for Septicaemia A-4-10-II A-4-10-III D-4-11-I 6 DD-06-II Anti Hemofilia Factor D-4-11-II D-4-11-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III 7 DD-11-II Human Albumin for Burn S-4-16-I KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 A B C D PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 S-4-16-II jdih.kemkes.go.id -56- -57- 7 DD-11-II DD 11 Human A Albumin bum n for o Bu Burn n NO KODE SPES SPESIAL A DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONAL 3 TOP UP SPES SPESIAL AL CMG KODE INANA CBG S-4-16-II 4 16 S-4-16-III 4 16 G-1-10-I G 1 10 8 RR-01-II RR 01 Subdural ubdu a G Grid d EElectrode e ode G-1-10-II G 1 10 G-1-10-III G 1 10 I-1-03-I 1 03 9 RR-02-II RR 02 Contegra Con eg a I-1-03-II 1 03 I-1-03-III 1 03 M-1-60-I M 1 60 10 RR-03-III RR 03 Temporomandibular Tempo omand bu a Joint o n (TMJ) TM P Prothesis o he M-1-60-II M 1 60 M-1-60-III M 1 60 M-1-04-I M 1 04 Hip H p Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 11 RR-04-III RR 04 M-1-04-I M 1 04 Knee Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 I-1-20-I 1 20 12 RR-05-III RR 05 Prostesis P o e EEvar/Tevar a Te a I-1-20-II 1 20 I-1-20-III 1 20 M-1-04-I M 1 04 13 YY-01-II YY 01 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 KELAS KE AS RAWAT 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 A B C D PEMERINTAH PEMER NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 16.885.800 16 885 800 8.559.800 8 559 800 16.885.800 16 885 800 8.559.800 8 559 800 16.885.800 16 885 800 8.559.800 8 559 800 16.885.800 16 885 800 8.559.800 8 559 800 16.885.800 16 885 800 8.559.800 8 559 800 16.885.800 16 885 800 8.559.800 8 559 800 16.885.800 16 885 800 8.559.800 8 559 800 16.885.800 16 885 800 8.559.800 8 559 800 16.885.800 16 885 800 8.559.800 8 559 800 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 120.968.300 120 968 300 120.968.300 120 968 300 120.968.300 120 968 300 120.968.300 120 968 300 120.968.300 120 968 300 120.968.300 120 968 300 120.968.300 120 968 300 120.968.300 120 968 300 120.968.300 120 968 300 13.279.400 13 279 400 5.691.500 5 691 500 4.353.200 4 353 200 13.279.400 13 279 400 5.691.500 5 691 500 4.353.200 4 353 200 13.279.400 13 279 400 5.691.500 5 691 500 4.353.200 4 353 200 13.279.400 13 279 400 5.691.500 5 691 500 4.353.200 4 353 200 13.279.400 13 279 400 5.691.500 5 691 500 4.353.200 4 353 200 13.279.400 13 279 400 5.691.500 5 691 500 4.353.200 4 353 200 13.279.400 13 279 400 5.691.500 5 691 500 4.353.200 4 353 200 13.279.400 13 279 400 5.691.500 5 691 500 4.353.200 4 353 200 - dih.kemkes.go.id -57- -58- 13 YY-01-II YY 01 NO KODE SPES SPESIAL A TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONAL 3 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen TOP UP SPES SPESIAL AL CMG DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG KODE INANA M-1-04-III M 1 04 CBG I-1-40-I 1 40 14 YY-02-III YY 02 Percutaneous Pe u aneou Co Coronary ona Intervention n e en on (PCI) PC I-1-40-II 1 40 I-1-40-III 1 40 H-1-30-I H 1 30 15 YY-03-III YY 03 Keratoplasty Ke a op a H-1-30-II H 1 30 H-1-30-III H 1 30 B-1-10-I B 1 10 16 YY-04-III YY 04 Pancreatectomy Pan ea e om B-1-10-II B 1 10 B-1-10-III B 1 10 I-1-06-I 1 06 17 YY-05-III YY 05 Repair o Repa of Septal ep a De Defect e o of Hea Heart W With h Prosthesis P o he I-1-06-II 1 06 I-1-06-III 1 06 C-4-12-I C 4 12 18 YY-06-III YY 06 Stereotactic e eo a Surgery u ge & Rad Radiotheraphy o he aph C-4-12-II C 4 12 C-4-12-III C 4 12 J-1-30-I 1 30 19 YY-07-III YY 07 Torakotomi To a o om J-1-30-II 1 30 J-1-30-III 1 30 J-1-10-I 1 10 20 YY-08-III YY 08 Lobektomi/Bilobektomi/Pneumonectomi obe om B obe om Pneumone om J-1-10-II 1 10 J-1-10-III 1 10 H-1-30-I H 1 30 21 YY-09-III YY 09 KELAS KE AS RAWAT 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A B C D PEMERINTAH PEMER NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH 13.279.400 13 279 400 5.691.500 5 691 500 4.353.200 4 353 200 14.632.900 14 632 900 10.556.900 10 556 900 7.832.300 7 832 300 14.632.900 14 632 900 10.556.900 10 556 900 7.832.300 7 832 300 14.632.900 14 632 900 10.556.900 10 556 900 7.832.300 7 832 300 14.632.900 14 632 900 10.556.900 10 556 900 7.832.300 7 832 300 14.632.900 14 632 900 10.556.900 10 556 900 7.832.300 7 832 300 14.632.900 14 632 900 10.556.900 10 556 900 7.832.300 7 832 300 14.632.900 14 632 900 10.556.900 10 556 900 7.832.300 7 832 300 14.632.900 14 632 900 10.556.900 10 556 900 7.832.300 7 832 300 14.632.900 14 632 900 10.556.900 10 556 900 7.832.300 7 832 300 9.093.700 9 093 700 8.184.300 8 184 300 7.274.900 7 274 900 9.093.700 9 093 700 8.184.300 8 184 300 7.274.900 7 274 900 9.093.700 9 093 700 8.184.300 8 184 300 7.274.900 7 274 900 9.093.700 9 093 700 8.184.300 8 184 300 7.274.900 7 274 900 9.093.700 9 093 700 8.184.300 8 184 300 7.274.900 7 274 900 9.093.700 9 093 700 8.184.300 8 184 300 7.274.900 7 274 900 9.093.700 9 093 700 8.184.300 8 184 300 7.274.900 7 274 900 9.093.700 9 093 700 8.184.300 8 184 300 7.274.900 7 274 900 9.093.700 9 093 700 8.184.300 8 184 300 7.274.900 7 274 900 8.178.500 8 178 500 6.295.700 6 295 700 3.939.900 3 939 900 3.437.100 3 437 100 8.178.500 8 178 500 6.295.700 6 295 700 3.939.900 3 939 900 3.437.100 3 437 100 8.178.500 8 178 500 6.295.700 6 295 700 3.939.900 3 939 900 3.437.100 3 437 100 8.178.500 8 178 500 6.295.700 6 295 700 3.939.900 3 939 900 3.437.100 3 437 100 8.178.500 8 178 500 6.295.700 6 295 700 3.939.900 3 939 900 3.437.100 3 437 100 8.178.500 8 178 500 6.295.700 6 295 700 3.939.900 3 939 900 3.437.100 3 437 100 8.178.500 8 178 500 6.295.700 6 295 700 3.939.900 3 939 900 3.437.100 3 437 100 8.178.500 8 178 500 6.295.700 6 295 700 3.939.900 3 939 900 3.437.100 3 437 100 8.178.500 8 178 500 6.295.700 6 295 700 3.939.900 3 939 900 3.437.100 3 437 100 54.611.900 54 611 900 34.062.400 34 062 400 54.611.900 54 611 900 34.062.400 34 062 400 54.611.900 54 611 900 34.062.400 34 062 400 54.611.900 54 611 900 34.062.400 34 062 400 54.611.900 54 611 900 34.062.400 34 062 400 54.611.900 54 611 900 34.062.400 34 062 400 54.611.900 54 611 900 34.062.400 34 062 400 54.611.900 54 611 900 34.062.400 34 062 400 54.611.900 54 611 900 34.062.400 34 062 400 4.146.500 4 146 500 2.901.800 2 901 800 2.219.500 2 219 500 4.146.500 4 146 500 2.901.800 2 901 800 2.219.500 2 219 500 4.146.500 4 146 500 2.901.800 2 901 800 2.219.500 2 219 500 4.146.500 4 146 500 2.901.800 2 901 800 2.219.500 2 219 500 4.146.500 4 146 500 2.901.800 2 901 800 2.219.500 2 219 500 4.146.500 4 146 500 2.901.800 2 901 800 2.219.500 2 219 500 4.146.500 4 146 500 2.901.800 2 901 800 2.219.500 2 219 500 4.146.500 4 146 500 2.901.800 2 901 800 2.219.500 2 219 500 4.146.500 4 146 500 2.901.800 2 901 800 2.219.500 2 219 500 10.282.400 10 282 400 7.195.700 7 195 700 10.282.400 10 282 400 7.195.700 7 195 700 10.282.400 10 282 400 7.195.700 7 195 700 10.282.400 10 282 400 7.195.700 7 195 700 10.282.400 10 282 400 7.195.700 7 195 700 10.282.400 10 282 400 7.195.700 7 195 700 10.282.400 10 282 400 7.195.700 7 195 700 10.282.400 10 282 400 7.195.700 7 195 700 10.282.400 10 282 400 7.195.700 7 195 700 12.321.200 12 321 200 8.622.500 8 622 500 12.321.200 12 321 200 8.622.500 8 622 500 12.321.200 12 321 200 8.622.500 8 622 500 12.321.200 12 321 200 8.622.500 8 622 500 12.321.200 12 321 200 8.622.500 8 622 500 12.321.200 12 321 200 8.622.500 8 622 500 12.321.200 12 321 200 8.622.500 8 622 500 12.321.200 12 321 200 8.622.500 8 622 500 12.321.200 12 321 200 8.622.500 8 622 500 9.093.700 9 093 700 8.184.300 8 184 300 7.274.900 7 274 900 9.093.700 9 093 700 8.184.300 8 184 300 7.274.900 7 274 900 9.093.700 9 093 700 8.184.300 8 184 300 7.274.900 7 274 900 - Vitrectomy V e om dih.kemkes.go.id -58- -59- TARIF INA-CBG REGIONAL 3 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG 21 YY-09-III Vitrectomy H-1-30-II H-1-30-III G-1-12-I 22 YY-13-III Coil G-1-12-II G-1-12-III G-1-12-I 23 YY-14-III Trombektomi G-1-12-II G-1-12-III E-4-10-I 24 YY-15-III Percutaneous Endoscopy Gastrostomy E-4-10-II E-4-10-III 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 DD-07-II DD-08-II DD-09-II DD-10-II II-01-III II-02-III II-03-III YY-10-III YY-11-III YY-12-III YY-16-III YY-17-III Deferiprone Deferoksamin Deferasirox Anti Hemofilia Factor Nuclear Medicine Magnetic Resonance Imaging (MRI) Diagnostic and Imaging Procedure of Eye Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Odontektomi Brakiterapi Q-5-44-0 Z-3-17-0 Z-3-16-0 H-3-13-0 H-2-36-0 J-3-15-0 B-3-11-0 U-3-16-0 C-3-10-0 KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A B C D PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH 9.093.700 8.184.300 7.274.900 9.093.700 8.184.300 7.274.900 9.093.700 8.184.300 7.274.900 9.093.700 8.184.300 7.274.900 9.093.700 8.184.300 7.274.900 9.093.700 8.184.300 7.274.900 24.473.400 18.437.900 13.099.400 24.473.400 18.437.900 13.099.400 24.473.400 18.437.900 13.099.400 24.473.400 18.437.900 13.099.400 24.473.400 18.437.900 13.099.400 24.473.400 18.437.900 13.099.400 24.473.400 18.437.900 13.099.400 24.473.400 18.437.900 13.099.400 24.473.400 18.437.900 13.099.400 17.408.100 13.115.000 9.317.700 17.408.100 13.115.000 9.317.700 17.408.100 13.115.000 9.317.700 17.408.100 13.115.000 9.317.700 17.408.100 13.115.000 9.317.700 17.408.100 13.115.000 9.317.700 17.408.100 13.115.000 9.317.700 17.408.100 13.115.000 9.317.700 17.408.100 13.115.000 9.317.700 2.139.200 1.682.000 2.139.200 1.682.000 2.139.200 1.682.000 2.139.200 1.682.000 2.139.200 1.682.000 2.139.200 1.682.000 2.139.200 1.682.000 2.139.200 1.682.000 2.139.200 1.682.000 4.452.500 4.452.500 4.452.500 4.452.500 7.281.000 7.281.000 7.281.000 7.281.000 6.399.000 6.399.000 6.399.000 6.399.000 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 2.262.100 1.310.900 1.891.600 1.702.500 1.513.300 1.324.200 603.000 443.300 428.300 407.200 4.470.800 3.832.100 3.512.800 3.193.400 1.189.600 886.100 856.700 814.400 3.458.600 2.581.900 1.495.500 1.467.500 1.439.600 1.397.600 1.165.900 932.700 746.200 - jdih.kemkes.go.id -59- -60- TARIF INA-CBG REGIONAL 3 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG I-4-10-I 1 DD-01-I Streptokinase I-4-10-II I-4-10-III D-4-13-I 2 DD-02-II Deferiprone D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 3 DD-03-II Deferoksamin D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 4 DD-04-II Deferasirox D-4-13-II D-4-13-III A-4-10-I 5 DD-05-II Human Albumin for Septicaemia A-4-10-II A-4-10-III D-4-11-I 6 DD-06-II Anti Hemofilia Factor D-4-11-II D-4-11-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III 7 DD-11-II Human Albumin for Burn S-4-16-I KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 A SWASTA 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 B SWASTA 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 C SWASTA 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 D SWASTA 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 4.917.500 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 6.044.200 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 2.174.100 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 12.811.400 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 15.888.900 4.348.200 4.348.200 4.348.200 4.348.200 S-4-16-II jdih.kemkes.go.id -60- -61- 7 DD-11-II DD 11 Human A Albumin bum n for o Bu Burn n NO KODE SPES SPESIAL A DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONAL 3 TOP UP SPES SPESIAL AL CMG KODE INANA CBG S-4-16-II 4 16 S-4-16-III 4 16 G-1-10-I G 1 10 8 RR-01-II RR 01 Subdural ubdu a G Grid d EElectrode e ode G-1-10-II G 1 10 G-1-10-III G 1 10 I-1-03-I 1 03 9 RR-02-II RR 02 Contegra Con eg a I-1-03-II 1 03 I-1-03-III 1 03 M-1-60-I M 1 60 10 RR-03-III RR 03 Temporomandibular Tempo omand bu a Joint o n (TMJ) TM P Prothesis o he M-1-60-II M 1 60 M-1-60-III M 1 60 M-1-04-I M 1 04 Hip H p Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 11 RR-04-III RR 04 M-1-04-I M 1 04 Knee Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 I-1-20-I 1 20 12 RR-05-III RR 05 Prostesis P o e EEvar/Tevar a Te a I-1-20-II 1 20 I-1-20-III 1 20 M-1-04-I M 1 04 13 YY-01-II YY 01 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 KELAS KE AS RAWAT 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 A SWASTA 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 16.885.800 16 885 800 16.885.800 16 885 800 16.885.800 16 885 800 16.885.800 16 885 800 16.885.800 16 885 800 16.885.800 16 885 800 16.885.800 16 885 800 16.885.800 16 885 800 16.885.800 16 885 800 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 120.968.300 120 968 300 120.968.300 120 968 300 120.968.300 120 968 300 120.968.300 120 968 300 120.968.300 120 968 300 120.968.300 120 968 300 120.968.300 120 968 300 120.968.300 120 968 300 120.968.300 120 968 300 13.677.800 13 677 800 13.677.800 13 677 800 13.677.800 13 677 800 13.677.800 13 677 800 13.677.800 13 677 800 13.677.800 13 677 800 13.677.800 13 677 800 13.677.800 13 677 800 B SWASTA 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 8.559.800 8 559 800 8.559.800 8 559 800 8.559.800 8 559 800 8.559.800 8 559 800 8.559.800 8 559 800 8.559.800 8 559 800 8.559.800 8 559 800 8.559.800 8 559 800 8.559.800 8 559 800 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 5.862.200 5 862 200 5.862.200 5 862 200 5.862.200 5 862 200 5.862.200 5 862 200 5.862.200 5 862 200 5.862.200 5 862 200 5.862.200 5 862 200 5.862.200 5 862 200 C SWASTA 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 12.031.900 12 031 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 18.247.900 18 247 900 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 13.179.100 13 179 100 4.483.800 4 483 800 4.483.800 4 483 800 4.483.800 4 483 800 4.483.800 4 483 800 4.483.800 4 483 800 4.483.800 4 483 800 4.483.800 4 483 800 4.483.800 4 483 800 D SWASTA 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 4.348.200 4 348 200 - dih.kemkes.go.id -61- -62- 13 YY-01-II YY 01 NO KODE SPES SPESIAL A TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONAL 3 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen TOP UP SPES SPESIAL AL CMG DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG KODE INANA M-1-04-III M 1 04 CBG I-1-40-I 1 40 14 YY-02-III YY 02 Percutaneous Pe u aneou Co Coronary ona Intervention n e en on (PCI) PC I-1-40-II 1 40 I-1-40-III 1 40 H-1-30-I H 1 30 15 YY-03-III YY 03 Keratoplasty Ke a op a H-1-30-II H 1 30 H-1-30-III H 1 30 B-1-10-I B 1 10 16 YY-04-III YY 04 Pancreatectomy Pan ea e om B-1-10-II B 1 10 B-1-10-III B 1 10 I-1-06-I 1 06 17 YY-05-III YY 05 Repair o Repa of Septal ep a De Defect e o of Hea Heart W With h Prosthesis P o he I-1-06-II 1 06 I-1-06-III 1 06 C-4-12-I C 4 12 18 YY-06-III YY 06 Stereotactic e eo a Surgery u ge & Rad Radiotheraphy o he aph C-4-12-II C 4 12 C-4-12-III C 4 12 J-1-30-I 1 30 19 YY-07-III YY 07 Torakotomi To a o om J-1-30-II 1 30 J-1-30-III 1 30 J-1-10-I 1 10 20 YY-08-III YY 08 Lobektomi/Bilobektomi/Pneumonectomi obe om B obe om Pneumone om J-1-10-II 1 10 J-1-10-III 1 10 H-1-30-I H 1 30 21 YY-09-III YY 09 KELAS KE AS RAWAT 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A SWASTA 13.677.800 13 677 800 15.071.900 15 071 900 15.071.900 15 071 900 15.071.900 15 071 900 15.071.900 15 071 900 15.071.900 15 071 900 15.071.900 15 071 900 15.071.900 15 071 900 15.071.900 15 071 900 15.071.900 15 071 900 9.366.500 9 366 500 9.366.500 9 366 500 9.366.500 9 366 500 9.366.500 9 366 500 9.366.500 9 366 500 9.366.500 9 366 500 9.366.500 9 366 500 9.366.500 9 366 500 9.366.500 9 366 500 8.423.900 8 423 900 8.423.900 8 423 900 8.423.900 8 423 900 8.423.900 8 423 900 8.423.900 8 423 900 8.423.900 8 423 900 8.423.900 8 423 900 8.423.900 8 423 900 8.423.900 8 423 900 56.250.200 56 250 200 56.250.200 56 250 200 56.250.200 56 250 200 56.250.200 56 250 200 56.250.200 56 250 200 56.250.200 56 250 200 56.250.200 56 250 200 56.250.200 56 250 200 56.250.200 56 250 200 4.270.900 4 270 900 4.270.900 4 270 900 4.270.900 4 270 900 4.270.900 4 270 900 4.270.900 4 270 900 4.270.900 4 270 900 4.270.900 4 270 900 4.270.900 4 270 900 4.270.900 4 270 900 10.590.900 10 590 900 10.590.900 10 590 900 10.590.900 10 590 900 10.590.900 10 590 900 10.590.900 10 590 900 10.590.900 10 590 900 10.590.900 10 590 900 10.590.900 10 590 900 10.590.900 10 590 900 12.690.900 12 690 900 12.690.900 12 690 900 12.690.900 12 690 900 12.690.900 12 690 900 12.690.900 12 690 900 12.690.900 12 690 900 12.690.900 12 690 900 12.690.900 12 690 900 12.690.900 12 690 900 9.366.500 9 366 500 9.366.500 9 366 500 9.366.500 9 366 500 B SWASTA 5.862.200 5 862 200 10.873.600 10 873 600 10.873.600 10 873 600 10.873.600 10 873 600 10.873.600 10 873 600 10.873.600 10 873 600 10.873.600 10 873 600 10.873.600 10 873 600 10.873.600 10 873 600 10.873.600 10 873 600 8.429.900 8 429 900 8.429.900 8 429 900 8.429.900 8 429 900 8.429.900 8 429 900 8.429.900 8 429 900 8.429.900 8 429 900 8.429.900 8 429 900 8.429.900 8 429 900 8.429.900 8 429 900 6.484.500 6 484 500 6.484.500 6 484 500 6.484.500 6 484 500 6.484.500 6 484 500 6.484.500 6 484 500 6.484.500 6 484 500 6.484.500 6 484 500 6.484.500 6 484 500 6.484.500 6 484 500 35.084.200 35 084 200 35.084.200 35 084 200 35.084.200 35 084 200 35.084.200 35 084 200 35.084.200 35 084 200 35.084.200 35 084 200 35.084.200 35 084 200 35.084.200 35 084 200 35.084.200 35 084 200 2.988.800 2 988 800 2.988.800 2 988 800 2.988.800 2 988 800 2.988.800 2 988 800 2.988.800 2 988 800 2.988.800 2 988 800 2.988.800 2 988 800 2.988.800 2 988 800 2.988.800 2 988 800 7.411.600 7 411 600 7.411.600 7 411 600 7.411.600 7 411 600 7.411.600 7 411 600 7.411.600 7 411 600 7.411.600 7 411 600 7.411.600 7 411 600 7.411.600 7 411 600 7.411.600 7 411 600 8.881.200 8 881 200 8.881.200 8 881 200 8.881.200 8 881 200 8.881.200 8 881 200 8.881.200 8 881 200 8.881.200 8 881 200 8.881.200 8 881 200 8.881.200 8 881 200 8.881.200 8 881 200 8.429.900 8 429 900 8.429.900 8 429 900 8.429.900 8 429 900 C SWASTA 4.483.800 4 483 800 8.067.300 8 067 300 8.067.300 8 067 300 8.067.300 8 067 300 8.067.300 8 067 300 8.067.300 8 067 300 8.067.300 8 067 300 8.067.300 8 067 300 8.067.300 8 067 300 8.067.300 8 067 300 7.493.200 7 493 200 7.493.200 7 493 200 7.493.200 7 493 200 7.493.200 7 493 200 7.493.200 7 493 200 7.493.200 7 493 200 7.493.200 7 493 200 7.493.200 7 493 200 7.493.200 7 493 200 4.058.100 4 058 100 4.058.100 4 058 100 4.058.100 4 058 100 4.058.100 4 058 100 4.058.100 4 058 100 4.058.100 4 058 100 4.058.100 4 058 100 4.058.100 4 058 100 4.058.100 4 058 100 2.286.100 2 286 100 2.286.100 2 286 100 2.286.100 2 286 100 2.286.100 2 286 100 2.286.100 2 286 100 2.286.100 2 286 100 2.286.100 2 286 100 2.286.100 2 286 100 2.286.100 2 286 100 7.493.200 7 493 200 7.493.200 7 493 200 7.493.200 7 493 200 D SWASTA 3.540.300 3 540 300 3.540.300 3 540 300 3.540.300 3 540 300 3.540.300 3 540 300 3.540.300 3 540 300 3.540.300 3 540 300 3.540.300 3 540 300 3.540.300 3 540 300 3.540.300 3 540 300 - Vitrectomy V e om dih.kemkes.go.id -62- -63- TARIF INA-CBG REGIONAL 3 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG 21 YY-09-III Vitrectomy H-1-30-II H-1-30-III G-1-12-I 22 YY-13-III Coil G-1-12-II G-1-12-III G-1-12-I 23 YY-14-III Trombektomi G-1-12-II G-1-12-III E-4-10-I 24 YY-15-III Percutaneous Endoscopy Gastrostomy E-4-10-II E-4-10-III 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 DD-07-II DD-08-II DD-09-II DD-10-II II-01-III II-02-III II-03-III YY-10-III YY-11-III YY-12-III YY-16-III YY-17-III Deferiprone Deferoksamin Deferasirox Anti Hemofilia Factor Nuclear Medicine Magnetic Resonance Imaging (MRI) Diagnostic and Imaging Procedure of Eye Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Odontektomi Brakiterapi Q-5-44-0 Z-3-17-0 Z-3-16-0 H-3-13-0 H-2-36-0 J-3-15-0 B-3-11-0 U-3-16-0 C-3-10-0 KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A SWASTA 9.366.500 9.366.500 9.366.500 9.366.500 9.366.500 9.366.500 25.207.600 25.207.600 25.207.600 25.207.600 25.207.600 25.207.600 25.207.600 25.207.600 25.207.600 17.930.300 17.930.300 17.930.300 17.930.300 17.930.300 17.930.300 17.930.300 17.930.300 17.930.300 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 4.452.500 7.281.000 6.399.000 12.811.400 2.375.200 1.986.200 633.200 4.694.400 1.249.100 3.631.600 1.570.300 1.224.200 B SWASTA 8.429.900 8.429.900 8.429.900 8.429.900 8.429.900 8.429.900 18.991.000 18.991.000 18.991.000 18.991.000 18.991.000 18.991.000 18.991.000 18.991.000 18.991.000 13.508.400 13.508.400 13.508.400 13.508.400 13.508.400 13.508.400 13.508.400 13.508.400 13.508.400 1.732.400 1.732.400 1.732.400 1.732.400 1.732.400 1.732.400 1.732.400 1.732.400 1.732.400 4.452.500 7.281.000 6.399.000 12.811.400 1.376.400 1.787.600 465.400 4.023.700 930.400 2.711.000 1.540.900 979.300 C SWASTA 7.493.200 7.493.200 7.493.200 7.493.200 7.493.200 7.493.200 13.492.400 13.492.400 13.492.400 13.492.400 13.492.400 13.492.400 13.492.400 13.492.400 13.492.400 9.597.200 9.597.200 9.597.200 9.597.200 9.597.200 9.597.200 9.597.200 9.597.200 9.597.200 4.452.500 7.281.000 6.399.000 12.811.400 1.589.000 449.800 3.688.400 899.500 1.511.600 783.500 D SWASTA 4.452.500 7.281.000 6.399.000 12.811.400 1.390.500 427.500 3.353.100 855.100 1.467.500 - jdih.kemkes.go.id -63- -64- TARIF INA-CBG REGIONAL 4 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG I-4-10-I 1 DD-01-I Streptokinase I-4-10-II I-4-10-III D-4-13-I 2 DD-02-II Deferiprone D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 3 DD-03-II Deferoksamin D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 4 DD-04-II Deferasirox D-4-13-II D-4-13-III A-4-10-I 5 DD-05-II Human Albumin for Septicaemia A-4-10-II A-4-10-III D-4-11-I 6 DD-06-II Anti Hemofilia Factor D-4-11-II D-4-11-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III 7 DD-11-II Human Albumin for Burn S-4-16-I KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 A B C D PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 S-4-16-II jdih.kemkes.go.id -64- -65- 7 DD-11-II Human Albumin for Burn NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG TARIF INA-CBG REGIONAL 4 TOP UP SPESIAL CMG KODE INACBG S-4-16-II S-4-16-III G-1-10-I 8 RR-01-II Subdural Grid Electrode G-1-10-II G-1-10-III I-1-03-I 9 RR-02-II Contegra I-1-03-II I-1-03-III M-1-60-I 10 RR-03-III Temporomandibular Joint (TMJ) Prothesis M-1-60-II M-1-60-III M-1-04-I Hip Implant M-1-04-II M-1-04-III 11 RR-04-III M-1-04-I Knee Implant M-1-04-II M-1-04-III I-1-20-I 12 RR-05-III Prostesis Evar/Tevar I-1-20-II I-1-20-III M-1-04-I 13 YY-01-II Hip Replacement/Knee Replacement M-1-04-II M-1-04-III KELAS RAWAT 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 A B C D PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 17.113.200 8.675.100 17.113.200 8.675.100 17.113.200 8.675.100 17.113.200 8.675.100 17.113.200 8.675.100 17.113.200 8.675.100 17.113.200 8.675.100 17.113.200 8.675.100 17.113.200 8.675.100 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 12.193.900 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 18.493.700 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 13.356.500 122.597.200 122.597.200 122.597.200 122.597.200 122.597.200 122.597.200 122.597.200 122.597.200 122.597.200 13.458.300 5.768.100 4.411.800 13.458.300 5.768.100 4.411.800 13.458.300 5.768.100 4.411.800 13.458.300 5.768.100 4.411.800 13.458.300 5.768.100 4.411.800 13.458.300 5.768.100 4.411.800 13.458.300 5.768.100 4.411.800 13.458.300 5.768.100 4.411.800 - jdih.kemkes.go.id -65- -66- 13 YY-01-II NO KODE SPESIAL TARIF INA-CBG REGIONAL 4 Hip Replacement/Knee Replacement TOP UP SPESIAL CMG DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INAM-1-04-III CBG I-1-40-I 14 YY-02-III Percutaneous Coronary Intervention (PCI) I-1-40-II I-1-40-III H-1-30-I 15 YY-03-III Keratoplasty H-1-30-II H-1-30-III B-1-10-I 16 YY-04-III Pancreatectomy B-1-10-II B-1-10-III I-1-06-I 17 YY-05-III Repair of Septal Defect of Heart With Prosthesis I-1-06-II I-1-06-III C-4-12-I 18 YY-06-III Stereotactic Surgery & Radiotheraphy C-4-12-II C-4-12-III J-1-30-I 19 YY-07-III Torakotomi J-1-30-II J-1-30-III J-1-10-I 20 YY-08-III Lobektomi/Bilobektomi/Pneumonectomi J-1-10-II J-1-10-III H-1-30-I 21 YY-09-III KELAS RAWAT 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A B C D PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH 13.458.300 5.768.100 4.411.800 14.830.000 10.699.000 7.937.800 14.830.000 10.699.000 7.937.800 14.830.000 10.699.000 7.937.800 14.830.000 10.699.000 7.937.800 14.830.000 10.699.000 7.937.800 14.830.000 10.699.000 7.937.800 14.830.000 10.699.000 7.937.800 14.830.000 10.699.000 7.937.800 14.830.000 10.699.000 7.937.800 9.216.200 8.294.500 7.372.900 9.216.200 8.294.500 7.372.900 9.216.200 8.294.500 7.372.900 9.216.200 8.294.500 7.372.900 9.216.200 8.294.500 7.372.900 9.216.200 8.294.500 7.372.900 9.216.200 8.294.500 7.372.900 9.216.200 8.294.500 7.372.900 9.216.200 8.294.500 7.372.900 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400 8.288.700 6.380.400 3.992.900 3.483.400 55.347.300 34.521.000 55.347.300 34.521.000 55.347.300 34.521.000 55.347.300 34.521.000 55.347.300 34.521.000 55.347.300 34.521.000 55.347.300 34.521.000 55.347.300 34.521.000 55.347.300 34.521.000 4.202.300 2.940.800 2.249.400 4.202.300 2.940.800 2.249.400 4.202.300 2.940.800 2.249.400 4.202.300 2.940.800 2.249.400 4.202.300 2.940.800 2.249.400 4.202.300 2.940.800 2.249.400 4.202.300 2.940.800 2.249.400 4.202.300 2.940.800 2.249.400 4.202.300 2.940.800 2.249.400 10.420.900 7.292.600 10.420.900 7.292.600 10.420.900 7.292.600 10.420.900 7.292.600 10.420.900 7.292.600 10.420.900 7.292.600 10.420.900 7.292.600 10.420.900 7.292.600 10.420.900 7.292.600 12.487.100 8.738.600 12.487.100 8.738.600 12.487.100 8.738.600 12.487.100 8.738.600 12.487.100 8.738.600 12.487.100 8.738.600 12.487.100 8.738.600 12.487.100 8.738.600 12.487.100 8.738.600 9.216.200 8.294.500 7.372.900 9.216.200 8.294.500 7.372.900 9.216.200 8.294.500 7.372.900 - Vitrectomy jdih.kemkes.go.id -66- -67- TARIF INA-CBG REGIONAL 4 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG 21 YY-09-III Vitrectomy H-1-30-II H-1-30-III G-1-12-I 22 YY-13-III Coil G-1-12-II G-1-12-III G-1-12-I 23 YY-14-III Trombektomi G-1-12-II G-1-12-III E-4-10-I 24 YY-15-III Percutaneous Endoscopy Gastrostomy E-4-10-II E-4-10-III 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 DD-07-II DD-08-II DD-09-II DD-10-II II-01-III II-02-III II-03-III YY-10-III YY-11-III YY-12-III YY-16-III YY-17-III Deferiprone Deferoksamin Deferasirox Anti Hemofilia Factor Nuclear Medicine Magnetic Resonance Imaging (MRI) Diagnostic and Imaging Procedure of Eye Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Odontektomi Brakiterapi Q-5-44-0 Z-3-17-0 Z-3-16-0 H-3-13-0 H-2-36-0 J-3-15-0 B-3-11-0 U-3-16-0 C-3-10-0 KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A B C D PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH 9.216.200 8.294.500 7.372.900 9.216.200 8.294.500 7.372.900 9.216.200 8.294.500 7.372.900 9.216.200 8.294.500 7.372.900 9.216.200 8.294.500 7.372.900 9.216.200 8.294.500 7.372.900 24.803.000 18.686.200 13.275.800 24.803.000 18.686.200 13.275.800 24.803.000 18.686.200 13.275.800 24.803.000 18.686.200 13.275.800 24.803.000 18.686.200 13.275.800 24.803.000 18.686.200 13.275.800 24.803.000 18.686.200 13.275.800 24.803.000 18.686.200 13.275.800 24.803.000 18.686.200 13.275.800 17.642.500 13.291.600 9.443.200 17.642.500 13.291.600 9.443.200 17.642.500 13.291.600 9.443.200 17.642.500 13.291.600 9.443.200 17.642.500 13.291.600 9.443.200 17.642.500 13.291.600 9.443.200 17.642.500 13.291.600 9.443.200 17.642.500 13.291.600 9.443.200 17.642.500 13.291.600 9.443.200 2.168.000 1.704.600 2.168.000 1.704.600 2.168.000 1.704.600 2.168.000 1.704.600 2.168.000 1.704.600 2.168.000 1.704.600 2.168.000 1.704.600 2.168.000 1.704.600 2.168.000 1.704.600 4.512.500 4.512.500 4.512.500 4.512.500 7.379.000 7.379.000 7.379.000 7.379.000 6.485.100 6.485.100 6.485.100 6.485.100 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 2.292.500 1.328.500 1.917.100 1.725.400 1.533.700 1.342.100 611.100 449.200 434.100 412.600 4.531.000 3.883.700 3.560.100 3.236.400 1.205.700 898.000 868.200 825.400 3.505.200 2.616.700 1.515.600 1.487.300 1.459.000 1.416.500 1.181.600 945.300 756.200 - jdih.kemkes.go.id -67- -68- TARIF INA-CBG REGIONAL 4 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG I-4-10-I 1 DD-01-I Streptokinase I-4-10-II I-4-10-III D-4-13-I 2 DD-02-II Deferiprone D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 3 DD-03-II Deferoksamin D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 4 DD-04-II Deferasirox D-4-13-II D-4-13-III A-4-10-I 5 DD-05-II Human Albumin for Septicaemia A-4-10-II A-4-10-III D-4-11-I 6 DD-06-II Anti Hemofilia Factor D-4-11-II D-4-11-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III 7 DD-11-II Human Albumin for Burn S-4-16-I KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 A SWASTA 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 B SWASTA 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 C SWASTA 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 D SWASTA 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 4.983.800 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 6.125.500 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 2.203.400 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 12.983.900 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 16.102.800 4.406.700 4.406.700 4.406.700 4.406.700 S-4-16-II jdih.kemkes.go.id -68- -69- 7 DD-11-II DD 11 Human A Albumin bum n for o Bu Burn n NO KODE SPES SPESIAL A DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONAL 4 TOP UP SPES SPESIAL AL CMG KODE INANA CBG S-4-16-II 4 16 S-4-16-III 4 16 G-1-10-I G 1 10 8 RR-01-II RR 01 Subdural ubdu a G Grid d EElectrode e ode G-1-10-II G 1 10 G-1-10-III G 1 10 I-1-03-I 1 03 9 RR-02-II RR 02 Contegra Con eg a I-1-03-II 1 03 I-1-03-III 1 03 M-1-60-I M 1 60 10 RR-03-III RR 03 Temporomandibular Tempo omand bu a Joint o n (TMJ) TM P Prothesis o he M-1-60-II M 1 60 M-1-60-III M 1 60 M-1-04-I M 1 04 Hip H p Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 11 RR-04-III RR 04 M-1-04-I M 1 04 Knee Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 I-1-20-I 1 20 12 RR-05-III RR 05 Prostesis P o e EEvar/Tevar a Te a I-1-20-II 1 20 I-1-20-III 1 20 M-1-04-I M 1 04 13 YY-01-II YY 01 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 KELAS KE AS RAWAT 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 A SWASTA 4.406.700 4 406 700 4.406.700 4 406 700 4.406.700 4 406 700 4.406.700 4 406 700 4.406.700 4 406 700 17.113.200 17 113 200 17.113.200 17 113 200 17.113.200 17 113 200 17.113.200 17 113 200 17.113.200 17 113 200 17.113.200 17 113 200 17.113.200 17 113 200 17.113.200 17 113 200 17.113.200 17 113 200 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 122.597.200 122 597 200 122.597.200 122 597 200 122.597.200 122 597 200 122.597.200 122 597 200 122.597.200 122 597 200 122.597.200 122 597 200 122.597.200 122 597 200 122.597.200 122 597 200 122.597.200 122 597 200 13.862.000 13 862 000 13.862.000 13 862 000 13.862.000 13 862 000 13.862.000 13 862 000 13.862.000 13 862 000 13.862.000 13 862 000 13.862.000 13 862 000 13.862.000 13 862 000 B SWASTA 4.406.700 4 406 700 4.406.700 4 406 700 4.406.700 4 406 700 4.406.700 4 406 700 4.406.700 4 406 700 8.675.100 8 675 100 8.675.100 8 675 100 8.675.100 8 675 100 8.675.100 8 675 100 8.675.100 8 675 100 8.675.100 8 675 100 8.675.100 8 675 100 8.675.100 8 675 100 8.675.100 8 675 100 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 5.941.100 5 941 100 5.941.100 5 941 100 5.941.100 5 941 100 5.941.100 5 941 100 5.941.100 5 941 100 5.941.100 5 941 100 5.941.100 5 941 100 5.941.100 5 941 100 C SWASTA 4.406.700 4 406 700 4.406.700 4 406 700 4.406.700 4 406 700 4.406.700 4 406 700 4.406.700 4 406 700 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 12.193.900 12 193 900 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 18.493.700 18 493 700 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 13.356.500 13 356 500 4.544.200 4 544 200 4.544.200 4 544 200 4.544.200 4 544 200 4.544.200 4 544 200 4.544.200 4 544 200 4.544.200 4 544 200 4.544.200 4 544 200 4.544.200 4 544 200 D SWASTA 4.406.700 4 406 700 4.406.700 4 406 700 4.406.700 4 406 700 4.406.700 4 406 700 4.406.700 4 406 700 - dih.kemkes.go.id -69- -70- 13 YY-01-II YY 01 NO KODE SPES SPESIAL A TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONAL 4 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen TOP UP SPES SPESIAL AL CMG DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG KODE INANA M-1-04-III M 1 04 CBG I-1-40-I 1 40 14 YY-02-III YY 02 Percutaneous Pe u aneou Co Coronary ona Intervention n e en on (PCI) PC I-1-40-II 1 40 I-1-40-III 1 40 H-1-30-I H 1 30 15 YY-03-III YY 03 Keratoplasty Ke a op a H-1-30-II H 1 30 H-1-30-III H 1 30 B-1-10-I B 1 10 16 YY-04-III YY 04 Pancreatectomy Pan ea e om B-1-10-II B 1 10 B-1-10-III B 1 10 I-1-06-I 1 06 17 YY-05-III YY 05 Repair o Repa of Septal ep a De Defect e o of Hea Heart W With h Prosthesis P o he I-1-06-II 1 06 I-1-06-III 1 06 C-4-12-I C 4 12 18 YY-06-III YY 06 Stereotactic e eo a Surgery u ge & Rad Radiotheraphy o he aph C-4-12-II C 4 12 C-4-12-III C 4 12 J-1-30-I 1 30 19 YY-07-III YY 07 Torakotomi To a o om J-1-30-II 1 30 J-1-30-III 1 30 J-1-10-I 1 10 20 YY-08-III YY 08 Lobektomi/Bilobektomi/Pneumonectomi obe om B obe om Pneumone om J-1-10-II 1 10 J-1-10-III 1 10 H-1-30-I H 1 30 21 YY-09-III YY 09 KELAS KE AS RAWAT 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A SWASTA 13.862.000 13 862 000 15.274.900 15 274 900 15.274.900 15 274 900 15.274.900 15 274 900 15.274.900 15 274 900 15.274.900 15 274 900 15.274.900 15 274 900 15.274.900 15 274 900 15.274.900 15 274 900 15.274.900 15 274 900 9.492.700 9 492 700 9.492.700 9 492 700 9.492.700 9 492 700 9.492.700 9 492 700 9.492.700 9 492 700 9.492.700 9 492 700 9.492.700 9 492 700 9.492.700 9 492 700 9.492.700 9 492 700 8.537.300 8 537 300 8.537.300 8 537 300 8.537.300 8 537 300 8.537.300 8 537 300 8.537.300 8 537 300 8.537.300 8 537 300 8.537.300 8 537 300 8.537.300 8 537 300 8.537.300 8 537 300 57.007.700 57 007 700 57.007.700 57 007 700 57.007.700 57 007 700 57.007.700 57 007 700 57.007.700 57 007 700 57.007.700 57 007 700 57.007.700 57 007 700 57.007.700 57 007 700 57.007.700 57 007 700 4.328.400 4 328 400 4.328.400 4 328 400 4.328.400 4 328 400 4.328.400 4 328 400 4.328.400 4 328 400 4.328.400 4 328 400 4.328.400 4 328 400 4.328.400 4 328 400 4.328.400 4 328 400 10.733.500 10 733 500 10.733.500 10 733 500 10.733.500 10 733 500 10.733.500 10 733 500 10.733.500 10 733 500 10.733.500 10 733 500 10.733.500 10 733 500 10.733.500 10 733 500 10.733.500 10 733 500 12.861.800 12 861 800 12.861.800 12 861 800 12.861.800 12 861 800 12.861.800 12 861 800 12.861.800 12 861 800 12.861.800 12 861 800 12.861.800 12 861 800 12.861.800 12 861 800 12.861.800 12 861 800 9.492.700 9 492 700 9.492.700 9 492 700 9.492.700 9 492 700 B SWASTA 5.941.100 5 941 100 11.020.000 11 020 000 11.020.000 11 020 000 11.020.000 11 020 000 11.020.000 11 020 000 11.020.000 11 020 000 11.020.000 11 020 000 11.020.000 11 020 000 11.020.000 11 020 000 11.020.000 11 020 000 8.543.400 8 543 400 8.543.400 8 543 400 8.543.400 8 543 400 8.543.400 8 543 400 8.543.400 8 543 400 8.543.400 8 543 400 8.543.400 8 543 400 8.543.400 8 543 400 8.543.400 8 543 400 6.571.900 6 571 900 6.571.900 6 571 900 6.571.900 6 571 900 6.571.900 6 571 900 6.571.900 6 571 900 6.571.900 6 571 900 6.571.900 6 571 900 6.571.900 6 571 900 6.571.900 6 571 900 35.556.700 35 556 700 35.556.700 35 556 700 35.556.700 35 556 700 35.556.700 35 556 700 35.556.700 35 556 700 35.556.700 35 556 700 35.556.700 35 556 700 35.556.700 35 556 700 35.556.700 35 556 700 3.029.100 3 029 100 3.029.100 3 029 100 3.029.100 3 029 100 3.029.100 3 029 100 3.029.100 3 029 100 3.029.100 3 029 100 3.029.100 3 029 100 3.029.100 3 029 100 3.029.100 3 029 100 7.511.400 7 511 400 7.511.400 7 511 400 7.511.400 7 511 400 7.511.400 7 511 400 7.511.400 7 511 400 7.511.400 7 511 400 7.511.400 7 511 400 7.511.400 7 511 400 7.511.400 7 511 400 9.000.700 9 000 700 9.000.700 9 000 700 9.000.700 9 000 700 9.000.700 9 000 700 9.000.700 9 000 700 9.000.700 9 000 700 9.000.700 9 000 700 9.000.700 9 000 700 9.000.700 9 000 700 8.543.400 8 543 400 8.543.400 8 543 400 8.543.400 8 543 400 C SWASTA 4.544.200 4 544 200 8.175.900 8 175 900 8.175.900 8 175 900 8.175.900 8 175 900 8.175.900 8 175 900 8.175.900 8 175 900 8.175.900 8 175 900 8.175.900 8 175 900 8.175.900 8 175 900 8.175.900 8 175 900 7.594.100 7 594 100 7.594.100 7 594 100 7.594.100 7 594 100 7.594.100 7 594 100 7.594.100 7 594 100 7.594.100 7 594 100 7.594.100 7 594 100 7.594.100 7 594 100 7.594.100 7 594 100 4.112.700 4 112 700 4.112.700 4 112 700 4.112.700 4 112 700 4.112.700 4 112 700 4.112.700 4 112 700 4.112.700 4 112 700 4.112.700 4 112 700 4.112.700 4 112 700 4.112.700 4 112 700 2.316.900 2 316 900 2.316.900 2 316 900 2.316.900 2 316 900 2.316.900 2 316 900 2.316.900 2 316 900 2.316.900 2 316 900 2.316.900 2 316 900 2.316.900 2 316 900 2.316.900 2 316 900 7.594.100 7 594 100 7.594.100 7 594 100 7.594.100 7 594 100 D SWASTA 3.587.900 3 587 900 3.587.900 3 587 900 3.587.900 3 587 900 3.587.900 3 587 900 3.587.900 3 587 900 3.587.900 3 587 900 3.587.900 3 587 900 3.587.900 3 587 900 3.587.900 3 587 900 - Vitrectomy V e om dih.kemkes.go.id -70- -71- TARIF INA-CBG REGIONAL 4 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG 21 YY-09-III Vitrectomy H-1-30-II H-1-30-III G-1-12-I 22 YY-13-III Coil G-1-12-II G-1-12-III G-1-12-I 23 YY-14-III Trombektomi G-1-12-II G-1-12-III E-4-10-I 24 YY-15-III Percutaneous Endoscopy Gastrostomy E-4-10-II E-4-10-III 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 DD-07-II DD-08-II DD-09-II DD-10-II II-01-III II-02-III II-03-III YY-10-III YY-11-III YY-12-III YY-16-III YY-17-III Deferiprone Deferoksamin Deferasirox Anti Hemofilia Factor Nuclear Medicine Magnetic Resonance Imaging (MRI) Diagnostic and Imaging Procedure of Eye Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Odontektomi Brakiterapi Q-5-44-0 Z-3-17-0 Z-3-16-0 H-3-13-0 H-2-36-0 J-3-15-0 B-3-11-0 U-3-16-0 C-3-10-0 KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A SWASTA 9.492.700 9.492.700 9.492.700 9.492.700 9.492.700 9.492.700 25.547.100 25.547.100 25.547.100 25.547.100 25.547.100 25.547.100 25.547.100 25.547.100 25.547.100 18.171.800 18.171.800 18.171.800 18.171.800 18.171.800 18.171.800 18.171.800 18.171.800 18.171.800 2.233.000 2.233.000 2.233.000 2.233.000 2.233.000 2.233.000 2.233.000 2.233.000 2.233.000 4.512.500 7.379.000 6.485.100 12.983.900 2.407.200 2.013.000 641.700 4.757.600 1.266.000 3.680.500 1.591.400 1.240.700 B SWASTA 8.543.400 8.543.400 8.543.400 8.543.400 8.543.400 8.543.400 19.246.700 19.246.700 19.246.700 19.246.700 19.246.700 19.246.700 19.246.700 19.246.700 19.246.700 13.690.300 13.690.300 13.690.300 13.690.300 13.690.300 13.690.300 13.690.300 13.690.300 13.690.300 1.755.800 1.755.800 1.755.800 1.755.800 1.755.800 1.755.800 1.755.800 1.755.800 1.755.800 4.512.500 7.379.000 6.485.100 12.983.900 1.395.000 1.811.700 471.700 4.077.900 942.900 2.747.500 1.561.700 992.500 C SWASTA 7.594.100 7.594.100 7.594.100 7.594.100 7.594.100 7.594.100 13.674.100 13.674.100 13.674.100 13.674.100 13.674.100 13.674.100 13.674.100 13.674.100 13.674.100 9.726.500 9.726.500 9.726.500 9.726.500 9.726.500 9.726.500 9.726.500 9.726.500 9.726.500 4.512.500 7.379.000 6.485.100 12.983.900 1.610.400 455.800 3.738.100 911.700 1.531.900 794.000 D SWASTA 4.512.500 7.379.000 6.485.100 12.983.900 1.409.200 433.300 3.398.300 866.700 1.487.300 - jdih.kemkes.go.id -71- -72- TARIF INA-CBG REGIONAL 5 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG I-4-10-I 1 DD-01-I Streptokinase I-4-10-II I-4-10-III D-4-13-I 2 DD-02-II Deferiprone D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 3 DD-03-II Deferoksamin D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 4 DD-04-II Deferasirox D-4-13-II D-4-13-III A-4-10-I 5 DD-05-II Human Albumin for Septicaemia A-4-10-II A-4-10-III D-4-11-I 6 DD-06-II Anti Hemofilia Factor D-4-11-II D-4-11-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III 7 DD-11-II Human Albumin for Burn S-4-16-I KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 A B C D PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 S-4-16-II jdih.kemkes.go.id -72- -73- 7 DD-11-II DD 11 Human A Albumin bum n for o Bu Burn n NO KODE SPES SPESIAL A DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONAL 5 TOP UP SPES SPESIAL AL CMG KODE INANA CBG S-4-16-II 4 16 S-4-16-III 4 16 G-1-10-I G 1 10 8 RR-01-II RR 01 Subdural ubdu a G Grid d EElectrode e ode G-1-10-II G 1 10 G-1-10-III G 1 10 I-1-03-I 1 03 9 RR-02-II RR 02 Contegra Con eg a I-1-03-II 1 03 I-1-03-III 1 03 M-1-60-I M 1 60 10 RR-03-III RR 03 Temporomandibular Tempo omand bu a Joint o n (TMJ) TM P Prothesis o he M-1-60-II M 1 60 M-1-60-III M 1 60 M-1-04-I M 1 04 Hip H p Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 11 RR-04-III RR 04 M-1-04-I M 1 04 Knee Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 I-1-20-I 1 20 12 RR-05-III RR 05 Prostesis P o e EEvar/Tevar a Te a I-1-20-II 1 20 I-1-20-III 1 20 M-1-04-I M 1 04 13 YY-01-II YY 01 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 KELAS KE AS RAWAT 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 A B C D PEMERINTAH PEMER NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 17.656.000 17 656 000 8.950.200 8 950 200 17.656.000 17 656 000 8.950.200 8 950 200 17.656.000 17 656 000 8.950.200 8 950 200 17.656.000 17 656 000 8.950.200 8 950 200 17.656.000 17 656 000 8.950.200 8 950 200 17.656.000 17 656 000 8.950.200 8 950 200 17.656.000 17 656 000 8.950.200 8 950 200 17.656.000 17 656 000 8.950.200 8 950 200 17.656.000 17 656 000 8.950.200 8 950 200 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 126.485.700 126 485 700 126.485.700 126 485 700 126.485.700 126 485 700 126.485.700 126 485 700 126.485.700 126 485 700 126.485.700 126 485 700 126.485.700 126 485 700 126.485.700 126 485 700 126.485.700 126 485 700 13.885.100 13 885 100 5.951.100 5 951 100 4.551.700 4 551 700 13.885.100 13 885 100 5.951.100 5 951 100 4.551.700 4 551 700 13.885.100 13 885 100 5.951.100 5 951 100 4.551.700 4 551 700 13.885.100 13 885 100 5.951.100 5 951 100 4.551.700 4 551 700 13.885.100 13 885 100 5.951.100 5 951 100 4.551.700 4 551 700 13.885.100 13 885 100 5.951.100 5 951 100 4.551.700 4 551 700 13.885.100 13 885 100 5.951.100 5 951 100 4.551.700 4 551 700 13.885.100 13 885 100 5.951.100 5 951 100 4.551.700 4 551 700 - dih.kemkes.go.id -73- -74- 13 YY-01-II YY 01 NO KODE SPES SPESIAL A TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONAL 5 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen TOP UP SPES SPESIAL AL CMG DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG KODE INANA M-1-04-III M 1 04 CBG I-1-40-I 1 40 14 YY-02-III YY 02 Percutaneous Pe u aneou Co Coronary ona Intervention n e en on (PCI) PC I-1-40-II 1 40 I-1-40-III 1 40 H-1-30-I H 1 30 15 YY-03-III YY 03 Keratoplasty Ke a op a H-1-30-II H 1 30 H-1-30-III H 1 30 B-1-10-I B 1 10 16 YY-04-III YY 04 Pancreatectomy Pan ea e om B-1-10-II B 1 10 B-1-10-III B 1 10 I-1-06-I 1 06 17 YY-05-III YY 05 Repair o Repa of Septal ep a De Defect e o of Hea Heart W With h Prosthesis P o he I-1-06-II 1 06 I-1-06-III 1 06 C-4-12-I C 4 12 18 YY-06-III YY 06 Stereotactic e eo a Surgery u ge & Rad Radiotheraphy o he aph C-4-12-II C 4 12 C-4-12-III C 4 12 J-1-30-I 1 30 19 YY-07-III YY 07 Torakotomi To a o om J-1-30-II 1 30 J-1-30-III 1 30 J-1-10-I 1 10 20 YY-08-III YY 08 Lobektomi/Bilobektomi/Pneumonectomi obe om B obe om Pneumone om J-1-10-II 1 10 J-1-10-III 1 10 H-1-30-I H 1 30 21 YY-09-III YY 09 KELAS KE AS RAWAT 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A B C D PEMERINTAH PEMER NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH PEMER PEMERINTAH NTAH 13.885.100 13 885 100 5.951.100 5 951 100 4.551.700 4 551 700 15.300.300 15 300 300 11.038.400 11 038 400 8.189.600 8 189 600 15.300.300 15 300 300 11.038.400 11 038 400 8.189.600 8 189 600 15.300.300 15 300 300 11.038.400 11 038 400 8.189.600 8 189 600 15.300.300 15 300 300 11.038.400 11 038 400 8.189.600 8 189 600 15.300.300 15 300 300 11.038.400 11 038 400 8.189.600 8 189 600 15.300.300 15 300 300 11.038.400 11 038 400 8.189.600 8 189 600 15.300.300 15 300 300 11.038.400 11 038 400 8.189.600 8 189 600 15.300.300 15 300 300 11.038.400 11 038 400 8.189.600 8 189 600 15.300.300 15 300 300 11.038.400 11 038 400 8.189.600 8 189 600 9.508.500 9 508 500 8.557.600 8 557 600 7.606.800 7 606 800 9.508.500 9 508 500 8.557.600 8 557 600 7.606.800 7 606 800 9.508.500 9 508 500 8.557.600 8 557 600 7.606.800 7 606 800 9.508.500 9 508 500 8.557.600 8 557 600 7.606.800 7 606 800 9.508.500 9 508 500 8.557.600 8 557 600 7.606.800 7 606 800 9.508.500 9 508 500 8.557.600 8 557 600 7.606.800 7 606 800 9.508.500 9 508 500 8.557.600 8 557 600 7.606.800 7 606 800 9.508.500 9 508 500 8.557.600 8 557 600 7.606.800 7 606 800 9.508.500 9 508 500 8.557.600 8 557 600 7.606.800 7 606 800 8.551.600 8 551 600 6.582.800 6 582 800 4.119.600 4 119 600 3.593.900 3 593 900 8.551.600 8 551 600 6.582.800 6 582 800 4.119.600 4 119 600 3.593.900 3 593 900 8.551.600 8 551 600 6.582.800 6 582 800 4.119.600 4 119 600 3.593.900 3 593 900 8.551.600 8 551 600 6.582.800 6 582 800 4.119.600 4 119 600 3.593.900 3 593 900 8.551.600 8 551 600 6.582.800 6 582 800 4.119.600 4 119 600 3.593.900 3 593 900 8.551.600 8 551 600 6.582.800 6 582 800 4.119.600 4 119 600 3.593.900 3 593 900 8.551.600 8 551 600 6.582.800 6 582 800 4.119.600 4 119 600 3.593.900 3 593 900 8.551.600 8 551 600 6.582.800 6 582 800 4.119.600 4 119 600 3.593.900 3 593 900 8.551.600 8 551 600 6.582.800 6 582 800 4.119.600 4 119 600 3.593.900 3 593 900 57.102.700 57 102 700 35.616.000 35 616 000 57.102.700 57 102 700 35.616.000 35 616 000 57.102.700 57 102 700 35.616.000 35 616 000 57.102.700 57 102 700 35.616.000 35 616 000 57.102.700 57 102 700 35.616.000 35 616 000 57.102.700 57 102 700 35.616.000 35 616 000 57.102.700 57 102 700 35.616.000 35 616 000 57.102.700 57 102 700 35.616.000 35 616 000 57.102.700 57 102 700 35.616.000 35 616 000 4.335.600 4 335 600 3.034.100 3 034 100 2.320.700 2 320 700 4.335.600 4 335 600 3.034.100 3 034 100 2.320.700 2 320 700 4.335.600 4 335 600 3.034.100 3 034 100 2.320.700 2 320 700 4.335.600 4 335 600 3.034.100 3 034 100 2.320.700 2 320 700 4.335.600 4 335 600 3.034.100 3 034 100 2.320.700 2 320 700 4.335.600 4 335 600 3.034.100 3 034 100 2.320.700 2 320 700 4.335.600 4 335 600 3.034.100 3 034 100 2.320.700 2 320 700 4.335.600 4 335 600 3.034.100 3 034 100 2.320.700 2 320 700 4.335.600 4 335 600 3.034.100 3 034 100 2.320.700 2 320 700 10.751.400 10 751 400 7.523.900 7 523 900 10.751.400 10 751 400 7.523.900 7 523 900 10.751.400 10 751 400 7.523.900 7 523 900 10.751.400 10 751 400 7.523.900 7 523 900 10.751.400 10 751 400 7.523.900 7 523 900 10.751.400 10 751 400 7.523.900 7 523 900 10.751.400 10 751 400 7.523.900 7 523 900 10.751.400 10 751 400 7.523.900 7 523 900 10.751.400 10 751 400 7.523.900 7 523 900 12.883.200 12 883 200 9.015.800 9 015 800 12.883.200 12 883 200 9.015.800 9 015 800 12.883.200 12 883 200 9.015.800 9 015 800 12.883.200 12 883 200 9.015.800 9 015 800 12.883.200 12 883 200 9.015.800 9 015 800 12.883.200 12 883 200 9.015.800 9 015 800 12.883.200 12 883 200 9.015.800 9 015 800 12.883.200 12 883 200 9.015.800 9 015 800 12.883.200 12 883 200 9.015.800 9 015 800 9.508.500 9 508 500 8.557.600 8 557 600 7.606.800 7 606 800 9.508.500 9 508 500 8.557.600 8 557 600 7.606.800 7 606 800 9.508.500 9 508 500 8.557.600 8 557 600 7.606.800 7 606 800 - Vitrectomy V e om dih.kemkes.go.id -74- -75- TARIF INA-CBG REGIONAL 5 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG 21 YY-09-III Vitrectomy H-1-30-II H-1-30-III G-1-12-I 22 YY-13-III Coil G-1-12-II G-1-12-III G-1-12-I 23 YY-14-III Trombektomi G-1-12-II G-1-12-III E-4-10-I 24 YY-15-III Percutaneous Endoscopy Gastrostomy E-4-10-II E-4-10-III 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 DD-07-II DD-08-II DD-09-II DD-10-II II-01-III II-02-III II-03-III YY-10-III YY-11-III YY-12-III YY-16-III YY-17-III Deferiprone Deferoksamin Deferasirox Anti Hemofilia Factor Nuclear Medicine Magnetic Resonance Imaging (MRI) Diagnostic and Imaging Procedure of Eye Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Odontektomi Brakiterapi Q-5-44-0 Z-3-17-0 Z-3-16-0 H-3-13-0 H-2-36-0 J-3-15-0 B-3-11-0 U-3-16-0 C-3-10-0 KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A B C D PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH 9.508.500 8.557.600 7.606.800 9.508.500 8.557.600 7.606.800 9.508.500 8.557.600 7.606.800 9.508.500 8.557.600 7.606.800 9.508.500 8.557.600 7.606.800 9.508.500 8.557.600 7.606.800 25.589.700 19.278.800 13.696.900 25.589.700 19.278.800 13.696.900 25.589.700 19.278.800 13.696.900 25.589.700 19.278.800 13.696.900 25.589.700 19.278.800 13.696.900 25.589.700 19.278.800 13.696.900 25.589.700 19.278.800 13.696.900 25.589.700 19.278.800 13.696.900 25.589.700 19.278.800 13.696.900 18.202.100 13.713.200 9.742.700 18.202.100 13.713.200 9.742.700 18.202.100 13.713.200 9.742.700 18.202.100 13.713.200 9.742.700 18.202.100 13.713.200 9.742.700 18.202.100 13.713.200 9.742.700 18.202.100 13.713.200 9.742.700 18.202.100 13.713.200 9.742.700 18.202.100 13.713.200 9.742.700 2.236.700 1.758.700 2.236.700 1.758.700 2.236.700 1.758.700 2.236.700 1.758.700 2.236.700 1.758.700 2.236.700 1.758.700 2.236.700 1.758.700 2.236.700 1.758.700 2.236.700 1.758.700 4.655.600 4.655.600 4.655.600 4.655.600 7.613.000 7.613.000 7.613.000 7.613.000 6.690.800 6.690.800 6.690.800 6.690.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 2.365.300 1.370.700 1.977.900 1.780.100 1.582.300 1.384.600 630.500 463.500 447.900 425.700 4.674.700 4.006.900 3.673.000 3.339.100 1.243.900 926.500 895.800 851.600 3.616.400 2.699.700 1.563.700 1.534.500 1.505.200 1.461.400 1.219.100 975.200 780.200 - jdih.kemkes.go.id -75- -76- TARIF INA-CBG REGIONAL 5 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG I-4-10-I 1 DD-01-I Streptokinase I-4-10-II I-4-10-III D-4-13-I 2 DD-02-II Deferiprone D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 3 DD-03-II Deferoksamin D-4-13-II D-4-13-III D-4-13-I 4 DD-04-II Deferasirox D-4-13-II D-4-13-III A-4-10-I 5 DD-05-II Human Albumin for Septicaemia A-4-10-II A-4-10-III D-4-11-I 6 DD-06-II Anti Hemofilia Factor D-4-11-II D-4-11-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III 7 DD-11-II Human Albumin for Burn S-4-16-I KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 A SWASTA 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 B SWASTA 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 C SWASTA 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 D SWASTA 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 5.141.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 6.319.800 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 2.273.300 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 13.395.800 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 16.613.600 4.546.500 4.546.500 4.546.500 4.546.500 S-4-16-II jdih.kemkes.go.id -76- -77- 7 DD-11-II DD 11 Human A Albumin bum n for o Bu Burn n NO KODE SPES SPESIAL A DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONAL 5 TOP UP SPES SPESIAL AL CMG KODE INANA CBG S-4-16-II 4 16 S-4-16-III 4 16 G-1-10-I G 1 10 8 RR-01-II RR 01 Subdural ubdu a G Grid d EElectrode e ode G-1-10-II G 1 10 G-1-10-III G 1 10 I-1-03-I 1 03 9 RR-02-II RR 02 Contegra Con eg a I-1-03-II 1 03 I-1-03-III 1 03 M-1-60-I M 1 60 10 RR-03-III RR 03 Temporomandibular Tempo omand bu a Joint o n (TMJ) TM P Prothesis o he M-1-60-II M 1 60 M-1-60-III M 1 60 M-1-04-I M 1 04 Hip H p Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 11 RR-04-III RR 04 M-1-04-I M 1 04 Knee Implant mp an M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 I-1-20-I 1 20 12 RR-05-III RR 05 Prostesis P o e EEvar/Tevar a Te a I-1-20-II 1 20 I-1-20-III 1 20 M-1-04-I M 1 04 13 YY-01-II YY 01 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen M-1-04-II M 1 04 M-1-04-III M 1 04 KELAS KE AS RAWAT 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 A SWASTA 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 17.656.000 17 656 000 17.656.000 17 656 000 17.656.000 17 656 000 17.656.000 17 656 000 17.656.000 17 656 000 17.656.000 17 656 000 17.656.000 17 656 000 17.656.000 17 656 000 17.656.000 17 656 000 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 126.485.700 126 485 700 126.485.700 126 485 700 126.485.700 126 485 700 126.485.700 126 485 700 126.485.700 126 485 700 126.485.700 126 485 700 126.485.700 126 485 700 126.485.700 126 485 700 126.485.700 126 485 700 14.301.700 14 301 700 14.301.700 14 301 700 14.301.700 14 301 700 14.301.700 14 301 700 14.301.700 14 301 700 14.301.700 14 301 700 14.301.700 14 301 700 14.301.700 14 301 700 B SWASTA 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 8.950.200 8 950 200 8.950.200 8 950 200 8.950.200 8 950 200 8.950.200 8 950 200 8.950.200 8 950 200 8.950.200 8 950 200 8.950.200 8 950 200 8.950.200 8 950 200 8.950.200 8 950 200 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 6.129.600 6 129 600 6.129.600 6 129 600 6.129.600 6 129 600 6.129.600 6 129 600 6.129.600 6 129 600 6.129.600 6 129 600 6.129.600 6 129 600 6.129.600 6 129 600 C SWASTA 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 12.580.700 12 580 700 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 19.080.200 19 080 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 13.780.200 13 780 200 4.688.300 4 688 300 4.688.300 4 688 300 4.688.300 4 688 300 4.688.300 4 688 300 4.688.300 4 688 300 4.688.300 4 688 300 4.688.300 4 688 300 4.688.300 4 688 300 D SWASTA 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 4.546.500 4 546 500 - dih.kemkes.go.id -77- -78- 13 YY-01-II YY 01 NO KODE SPES SPESIAL A TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONAL 5 Hip H p Rep Replacement/Knee a emen Knee Rep Replacement a emen TOP UP SPES SPESIAL AL CMG DESKRIPSI DESKR PS SPES SPESIAL A CMG KODE INANA M-1-04-III M 1 04 CBG I-1-40-I 1 40 14 YY-02-III YY 02 Percutaneous Pe u aneou Co Coronary ona Intervention n e en on (PCI) PC I-1-40-II 1 40 I-1-40-III 1 40 H-1-30-I H 1 30 15 YY-03-III YY 03 Keratoplasty Ke a op a H-1-30-II H 1 30 H-1-30-III H 1 30 B-1-10-I B 1 10 16 YY-04-III YY 04 Pancreatectomy Pan ea e om B-1-10-II B 1 10 B-1-10-III B 1 10 I-1-06-I 1 06 17 YY-05-III YY 05 Repair o Repa of Septal ep a De Defect e o of Hea Heart W With h Prosthesis P o he I-1-06-II 1 06 I-1-06-III 1 06 C-4-12-I C 4 12 18 YY-06-III YY 06 Stereotactic e eo a Surgery u ge & Rad Radiotheraphy o he aph C-4-12-II C 4 12 C-4-12-III C 4 12 J-1-30-I 1 30 19 YY-07-III YY 07 Torakotomi To a o om J-1-30-II 1 30 J-1-30-III 1 30 J-1-10-I 1 10 20 YY-08-III YY 08 Lobektomi/Bilobektomi/Pneumonectomi obe om B obe om Pneumone om J-1-10-II 1 10 J-1-10-III 1 10 H-1-30-I H 1 30 21 YY-09-III YY 09 KELAS KE AS RAWAT 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A SWASTA 14.301.700 14 301 700 15.759.400 15 759 400 15.759.400 15 759 400 15.759.400 15 759 400 15.759.400 15 759 400 15.759.400 15 759 400 15.759.400 15 759 400 15.759.400 15 759 400 15.759.400 15 759 400 15.759.400 15 759 400 9.793.800 9 793 800 9.793.800 9 793 800 9.793.800 9 793 800 9.793.800 9 793 800 9.793.800 9 793 800 9.793.800 9 793 800 9.793.800 9 793 800 9.793.800 9 793 800 9.793.800 9 793 800 8.808.100 8 808 100 8.808.100 8 808 100 8.808.100 8 808 100 8.808.100 8 808 100 8.808.100 8 808 100 8.808.100 8 808 100 8.808.100 8 808 100 8.808.100 8 808 100 8.808.100 8 808 100 58.815.800 58 815 800 58.815.800 58 815 800 58.815.800 58 815 800 58.815.800 58 815 800 58.815.800 58 815 800 58.815.800 58 815 800 58.815.800 58 815 800 58.815.800 58 815 800 58.815.800 58 815 800 4.465.700 4 465 700 4.465.700 4 465 700 4.465.700 4 465 700 4.465.700 4 465 700 4.465.700 4 465 700 4.465.700 4 465 700 4.465.700 4 465 700 4.465.700 4 465 700 4.465.700 4 465 700 11.074.000 11 074 000 11.074.000 11 074 000 11.074.000 11 074 000 11.074.000 11 074 000 11.074.000 11 074 000 11.074.000 11 074 000 11.074.000 11 074 000 11.074.000 11 074 000 11.074.000 11 074 000 13.269.700 13 269 700 13.269.700 13 269 700 13.269.700 13 269 700 13.269.700 13 269 700 13.269.700 13 269 700 13.269.700 13 269 700 13.269.700 13 269 700 13.269.700 13 269 700 13.269.700 13 269 700 9.793.800 9 793 800 9.793.800 9 793 800 9.793.800 9 793 800 B SWASTA 6.129.600 6 129 600 11.369.500 11 369 500 11.369.500 11 369 500 11.369.500 11 369 500 11.369.500 11 369 500 11.369.500 11 369 500 11.369.500 11 369 500 11.369.500 11 369 500 11.369.500 11 369 500 11.369.500 11 369 500 8.814.400 8 814 400 8.814.400 8 814 400 8.814.400 8 814 400 8.814.400 8 814 400 8.814.400 8 814 400 8.814.400 8 814 400 8.814.400 8 814 400 8.814.400 8 814 400 8.814.400 8 814 400 6.780.300 6 780 300 6.780.300 6 780 300 6.780.300 6 780 300 6.780.300 6 780 300 6.780.300 6 780 300 6.780.300 6 780 300 6.780.300 6 780 300 6.780.300 6 780 300 6.780.300 6 780 300 36.684.500 36 684 500 36.684.500 36 684 500 36.684.500 36 684 500 36.684.500 36 684 500 36.684.500 36 684 500 36.684.500 36 684 500 36.684.500 36 684 500 36.684.500 36 684 500 36.684.500 36 684 500 3.125.100 3 125 100 3.125.100 3 125 100 3.125.100 3 125 100 3.125.100 3 125 100 3.125.100 3 125 100 3.125.100 3 125 100 3.125.100 3 125 100 3.125.100 3 125 100 3.125.100 3 125 100 7.749.600 7 749 600 7.749.600 7 749 600 7.749.600 7 749 600 7.749.600 7 749 600 7.749.600 7 749 600 7.749.600 7 749 600 7.749.600 7 749 600 7.749.600 7 749 600 7.749.600 7 749 600 9.286.200 9 286 200 9.286.200 9 286 200 9.286.200 9 286 200 9.286.200 9 286 200 9.286.200 9 286 200 9.286.200 9 286 200 9.286.200 9 286 200 9.286.200 9 286 200 9.286.200 9 286 200 8.814.400 8 814 400 8.814.400 8 814 400 8.814.400 8 814 400 C SWASTA 4.688.300 4 688 300 8.435.300 8 435 300 8.435.300 8 435 300 8.435.300 8 435 300 8.435.300 8 435 300 8.435.300 8 435 300 8.435.300 8 435 300 8.435.300 8 435 300 8.435.300 8 435 300 8.435.300 8 435 300 7.835.000 7 835 000 7.835.000 7 835 000 7.835.000 7 835 000 7.835.000 7 835 000 7.835.000 7 835 000 7.835.000 7 835 000 7.835.000 7 835 000 7.835.000 7 835 000 7.835.000 7 835 000 4.243.200 4 243 200 4.243.200 4 243 200 4.243.200 4 243 200 4.243.200 4 243 200 4.243.200 4 243 200 4.243.200 4 243 200 4.243.200 4 243 200 4.243.200 4 243 200 4.243.200 4 243 200 2.390.400 2 390 400 2.390.400 2 390 400 2.390.400 2 390 400 2.390.400 2 390 400 2.390.400 2 390 400 2.390.400 2 390 400 2.390.400 2 390 400 2.390.400 2 390 400 2.390.400 2 390 400 7.835.000 7 835 000 7.835.000 7 835 000 7.835.000 7 835 000 D SWASTA 3.701.700 3 701 700 3.701.700 3 701 700 3.701.700 3 701 700 3.701.700 3 701 700 3.701.700 3 701 700 3.701.700 3 701 700 3.701.700 3 701 700 3.701.700 3 701 700 3.701.700 3 701 700 - Vitrectomy V e om dih.kemkes.go.id -78- -79- TARIF INA-CBG REGIONAL 5 TOP UP SPESIAL CMG NO KODE SPESIAL DESKRIPSI SPESIAL CMG KODE INACBG 21 YY-09-III Vitrectomy H-1-30-II H-1-30-III G-1-12-I 22 YY-13-III Coil G-1-12-II G-1-12-III G-1-12-I 23 YY-14-III Trombektomi G-1-12-II G-1-12-III E-4-10-I 24 YY-15-III Percutaneous Endoscopy Gastrostomy E-4-10-II E-4-10-III 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 DD-07-II DD-08-II DD-09-II DD-10-II II-01-III II-02-III II-03-III YY-10-III YY-11-III YY-12-III YY-16-III YY-17-III Deferiprone Deferoksamin Deferasirox Anti Hemofilia Factor Nuclear Medicine Magnetic Resonance Imaging (MRI) Diagnostic and Imaging Procedure of Eye Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Odontektomi Brakiterapi Q-5-44-0 Z-3-17-0 Z-3-16-0 H-3-13-0 H-2-36-0 J-3-15-0 B-3-11-0 U-3-16-0 C-3-10-0 KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 A SWASTA 9.793.800 9.793.800 9.793.800 9.793.800 9.793.800 9.793.800 26.357.400 26.357.400 26.357.400 26.357.400 26.357.400 26.357.400 26.357.400 26.357.400 26.357.400 18.748.200 18.748.200 18.748.200 18.748.200 18.748.200 18.748.200 18.748.200 18.748.200 18.748.200 2.303.800 2.303.800 2.303.800 2.303.800 2.303.800 2.303.800 2.303.800 2.303.800 2.303.800 4.655.600 7.613.000 6.690.800 13.395.800 2.483.500 2.076.800 662.000 4.908.500 1.306.100 3.797.200 1.641.900 1.280.000 B SWASTA 8.814.400 8.814.400 8.814.400 8.814.400 8.814.400 8.814.400 19.857.200 19.857.200 19.857.200 19.857.200 19.857.200 19.857.200 19.857.200 19.857.200 19.857.200 14.124.600 14.124.600 14.124.600 14.124.600 14.124.600 14.124.600 14.124.600 14.124.600 14.124.600 1.811.500 1.811.500 1.811.500 1.811.500 1.811.500 1.811.500 1.811.500 1.811.500 1.811.500 4.655.600 7.613.000 6.690.800 13.395.800 1.439.200 1.869.100 486.600 4.207.300 972.800 2.834.700 1.611.200 1.024.000 C SWASTA 7.835.000 7.835.000 7.835.000 7.835.000 7.835.000 7.835.000 14.107.800 14.107.800 14.107.800 14.107.800 14.107.800 14.107.800 14.107.800 14.107.800 14.107.800 10.035.000 10.035.000 10.035.000 10.035.000 10.035.000 10.035.000 10.035.000 10.035.000 10.035.000 4.655.600 7.613.000 6.690.800 13.395.800 1.661.500 470.300 3.856.700 940.600 1.580.500 819.200 D SWASTA 4.655.600 7.613.000 6.690.800 13.395.800 1.453.900 447.000 3.506.100 894.100 1.534.500 - jdih.kemkes.go.id -79- -80- TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONA 1 TOP UP SPES SPESIAL A CMG NO KODE SPESIAL KOD P A DESKRIPSI D KR P SPESIAL P A CMG KODE INAKOD NA CBG I-4-10-I 1 DD-01-I DD Streptokinase I-4-10-II I-4-10-III D-4-13-I D 2 DD-02-II DD Deferiprone D D-4-13-II D D-4-13-III D D-4-13-I D 3 DD-03-II DD Deferoksamin D m D-4-13-II D D-4-13-III D D-4-13-I D 4 DD-04-II DD Deferasirox D D-4-13-II D D-4-13-III D A-4-10-I A 5 DD-05-II DD Human H m A Albumin m for Septicaemia m A-4-10-II A A-4-10-III A D-4-11-I D 6 DD-06-II DD Anti H A Hemofilia m Factor D-4-11-II D D-4-11-III D L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III 7 DD-11-II DD Human H m A Albumin m for B Burn S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III G-1-10-I G 8 RR-01-II RR Subdural G Grid Electrode KELAS K A RAWAT RAWA 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 RSCM R CM 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 RSJP-HK R P HK RSAB-HK R AB HK 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 RSK R K DHARMAIS DHARMA 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 RSPON R PON 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 4.850.700 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 5.962.000 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 2.144.600 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 12.637.400 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 15.673.000 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 4.289.100 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 G-1-10-II G dih.kemkes.go.id -80- -81- TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONA 1 TOP UP SPES SPESIAL A CMG NO KODE SPESIAL KOD P A DESKRIPSI D KR P SPESIAL P A CMG 8 RR-01-II RR Subdural G Grid Electrode KODE INAKOD NA CBG G-1-10-II G G-1-10-III G I-1-03-I 9 RR-02-II RR Contegra C I-1-03-II I-1-03-III M-1-60-I M 10 RR-03-III RR Temporomandibular m m Joint (TMJ) M Prothesis M-1-60-II M M-1-60-III M M-1-04-I M Hip Implant H m M-1-04-II M M-1-04-III M 11 RR-04-III RR M-1-04-I M Knee Implant m M-1-04-II M M-1-04-III M I-1-20-I 12 RR-05-III RR Prostesis Evar/Tevar I-1-20-II I-1-20-III M-1-04-I M 13 YY-01-II Hip R H Replacement/Knee m Replacement R m M-1-04-II M M-1-04-III M I-1-40-I 14 YY-02-III Percutaneous C Coronary Intervention (PCI) C I-1-40-II I-1-40-III H-1-30-I H 15 YY-03-III Keratoplasty H-1-30-II H H-1-30-III H KELAS K A RAWAT RAWA 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 RSCM R CM RSJP-HK R P HK RSAB-HK R AB HK 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 119.325.000 119.325.000 119.325.000 119.325.000 119.325.000 119.325.000 119.325.000 119.325.000 119.325.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 47.175.000 47.175.000 47.175.000 47.175.000 47.175.000 47.175.000 47.175.000 47.175.000 47.175.000 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 119.325.000 119.325.000 119.325.000 119.325.000 119.325.000 119.325.000 119.325.000 119.325.000 119.325.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 RSK R K DHARMAIS DHARMA 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13. 13.000.000 13.000.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 RSPON R PON 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 16.656.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 11.868.400 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 18.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 13.099.000 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 22.860.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 dih.kemkes.go.id -81- -82- 15 YY-03-III Keratoplasty NO KODE SPESIAL KOD P A DESKRIPSI D KR P SPESIAL P A CMG TARIFF INA-CBG TAR NA CBG REGIONAL REG ONA 1 TOP UP SPES SPESIAL A CMG KODE INAKOD NA H-1-30-III H CBG B-1-10-I B 16 YY-04-III Pancreatectomy m B-1-10-II B B-1-10-III B I-1-06-I 17 YY-05-III Repair of Septal D R Defect of H Heart W With Prosthesis I-1-06-II I-1-06-III C-4-12-I C 18 YY-06-III Stereotactic Surgery & R Radiotheraphy C-4-12-II C C-4-12-III C J-1-30-I 19 YY-07-III Torakotomi m J-1-30-II J-1-30-III J-1-10-I 20 YY-08-III Lobektomi/Bilobektomi/Pneumonectomi m B m m m J-1-10-II J-1-10-III H-1-30-I H 21 YY-09-III Vitrectomy V m H-1-30-II H H-1-30-III H G-1-12-I G 22 YY-13-III Coil C G-1-12-II G G-1-12-III G G-1-12-I G 23 YY-14-III Trombektomi m m G-1-12-II G G-1-12-III G E-4-10-I 24 YY-15-III KELAS K A RAWAT RAWA 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 RSCM R CM 10.172.800 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 2.308.800 2.308.800 2.308.800 RSJP-HK R P HK RSAB-HK R AB HK 10.172.800 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 2.308.800 2.308.800 2.308.800 10.172.800 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.23 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 2.308.800 2.308.800 2.308.800 RSK R K DHARMAIS DHARMA 10.172.800 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 2.308.800 2.308.800 2.308.800 RSPON R PON 10.172.800 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 12.777.200 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 53.870.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 6.478.000 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 16.064.100 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 19.249.400 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 10.172.800 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 38.234.900 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 27.196.700 2.308.800 2.308.800 2.308.800 Percutaneous Endoscopy G Gastrostomy m dih.kemkes.go.id -82- -83- TARIF INA-CBG REGIONAL 1 TOP UP SPESIAL CMG NO 24 KODE SPESIAL YY-15-III DESKRIPSI SPESIAL CMG Percutaneous Endoscopy Gastrostomy KODE INACBG E-4-10-II E-4-10-III 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 DD-07-II DD-08-II DD-09-II DD-10-II II-01-III II-02-III II-03-III YY-10-III YY-11-III YY-12-III YY-16-III YY-17-III Deferiprone Deferoksamin Deferasirox Anti Hemofilia Factor Nuclear Medicine Magnetic Resonance Imaging (MRI) Diagnostic and Imaging Procedure of Eye Phacoemulsification Microlaringoscopy Cholangiograph Odontektomi Brakiterapi Q-5-44-0 Z-3-17-0 Z-3-16-0 H-3-13-0 H-2-36-0 J-3-15-0 B-3-11-0 U-3-16-0 C-3-10-0 KELAS RAWAT 1 2 3 1 2 3 RSCM 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 4.392.000 7.182.000 6.312.000 12.637.400 2.231.300 3.332.900 1.009.200 4.512.400 2.133.500 5.309.900 1.475.200 1.150.000 RSJP-HK RSAB-HK 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 4.392.000 7.182.000 6.312.000 12.637.400 2.231.300 3.332.900 1.009.200 4.512.400 2.133.500 5.309.900 1.475.200 1.150.000 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 4.392.000 7.182.000 6.312.000 12.637.400 2.231.300 3.332.900 1.009.200 4.512.400 2.133.500 5.309.900 1.475.200 1.150.000 RSK DHARMAIS 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 4.392.000 7.182.000 6.312.000 12.637.400 2.231.300 3.332.900 1.009.200 4.512.400 2.133.500 5.309.900 1.475.200 1.150.000 RSPON 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 2.308.800 4.392.000 7.182.000 6.312.000 12.637.400 2.231.300 3.332.900 1.009.200 4.512.400 2.133.500 5.309.900 1.475.200 1.150.000 jdih.kemkes.go.id -83- -84- PERHITUNGAN TARIF SPECIAL GROUPS UNTUK KASUS SUB-AKUT DAN KRONIS 1. Kasus Sub-Akut LOS = 43 sampai dengan 103 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut. 2. Kasus Kronis LOS = 104 sampai dengan 180 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut + Top up payment Fase Kronis. Keterangan Tarif Fase Akut = Tarif hasil grouping software INA-CBG. Top up payment Fase Sub Akut = 0,375 x RIW fase sub akut x UC x LOS. Top up payment Fase Kronis = 0,25 x RIW fase kronis x UC x LOS Resource Intensity Weight (RIW) = ADL Score : 60. UC (Unit Cost) = Rp. 879.103,00 LOS (Length Of Stay) rawatan = Lama rawat pasien dalam 1 episode. Rumus LOS : Fase Akut : Hari 1 sampai dengan 42. Fase Sub Akut : Rumus : LOS – (LOS-103) - 42. Bila (LOS-103) hasilnya 0 atau negatif maka, rumus LOS Fase Akut = LOS-42. Fase Kronis : Rumus : LOS – 103 Bila hasilnya 0 atau negatif maka LOS Fase Kronis = 0 Karena pasien tersebut dirawat ≤ 103 hari (tidak melalui fase kronis). jdih.kemkes.go.id --8584 - II. KRITERIA PELAYANAN DAN KOMPETENSI KESEHATAN TERTENTU DI FKRTL KODE DIAGN KODE NO SPECIAL CMG JENIS LAYANAN KODE OSIS GROUP (ICD-10 INA-CBG VERSI TAHUN 2010) 1 RR-02-II Contegra I-1-03-I - UNTUK PELAYANAN KODE PROSE DUR (ICD-9- KETENTUAN CM PENJAMINAN VERSI TAHUN 2010 35.92 Penjaminan top up I-1-03-II hanya dilakukan di RS I-1-03-III Khusus Jantung Kelas A Milik Pemerintah. 2 RR-04-III Hip Implant/ M-1-04-I - 81.51, Knee Implant M-1-04-II 81.52, dapat dilakukan di M-1-04-III 81.53, RS kelas D; 81.54, 81.55 1. Penjaminan tidak 2. Layanan dilakukan oleh operator sesuai dengan kewenangan klinis dan kompetensinya; 3. Adanya ketersediaan alat untuk pelaksanaan operasi Hip/Knee Implant. 3 RR-05-III Prostesis I-1-20-I Evar/Tevar I-1-20-II - 39.71, 39.73 1. Tarif layanan yang mendapatkan top up I-1-20-III jdih.kemkes.go.id --8685 - hanya berlaku untuk: - RS Kelas A Umum; - RS Khusus Jantung Kelas A. 2. Tarif layanan berlaku hanya untuk 1 kali penjaminan untuk setiap jenis prosedur yang menggunakan prosthesis Evar/Tevar; 3. Layanan dilakukan oleh dokter sesuai dengan kewenangan klinis dan kompetensinya. 4 YY-13-III Coil G-1-12-I - 39.75 1. Penjaminan tidak G-1-12-II dapat dilakukan di G-1-12-III RS kelas D; 2. Kriteria pendukung: a. Hasil CT Scan Kepala minimal 64 Slice yang dilakukan pada saat pasien datang ke RS; b. Pasien dirawat diruang ICU jdih.kemkes.go.id --8786 - neurologi/ICU atau HCU neurologi/ HCU setelah tindakan Coiling; c. Layanan dilakukan oleh operator sesuai dengan kewenangan klinis dan kompetensi. 5 YY-14-III Trombektomi G-1-12-I - 39.74 1. Penjaminan tidak G-1-12-II dapat dilakukan di G-1-12-III RS kelas D; 2. Kriteria pendukung: a. Hasil CT Scan Kepala minimal 64 Slice yang dilakukan pada saat pasien datang ke RS; b. Pasien dirawat diruang ICU neurologi/ICU atau HCU neurologi/ HCU setelah tindakan Trombektomi; jdih.kemkes.go.id --8887 - c. Layanan dilakukan oleh operator sesuai dengan kewenangan klinis dan kompetensinya. 6 YY-15-III Percutaneous E-4-10-I E43 43.11 1. Penjaminan tidak Endoscopy E-4-10-II E44.0 dapat dilakukan di Gastrostomy E-4-10-III E44.1 RS kelas C dan D; 2. Tarif top up untuk Percutaneous Endoscopy Gastrostomy hanya untuk rawat inap; 3. Standar kriteria sarana prasarana dan kewenangan klinis RS yang berkompetensi melakukan Percutaneous Endoscopy Gastrostomy; 4. Tindakan Percutaneous Endoscopy Gastrostomy hanya untuk indikasi terapeutik. jdih.kemkes.go.id --8988 - 7 YY-10-III Phacoemulsif H-2-36-0 - 13.41 ication 1. Kriteria penjaminan untuk tindakan Phacoemulsification sesuai dengan Peraturan BPJS Kesehatan; 2. Untuk menghindari potensi moral hazard dilakukan kesepakatan kapasitas antara BPJS Kesehatan dengan FKRTL untuk tindakan Phacoemulsification elektif. 8 YY-16-III Odontektomi U-3-16-0 - 23.19 1. Tarif top up Odontektomi hanya berlaku di rawat jalan; 2. Tindakan odontektomi dilakukan oleh dokter gigi spesialis/ subspesialis sesuai dengan kewenangan klinis dan kompetensinya; 3. Pencabutan gigi yang dilakukan jdih.kemkes.go.id --9089 - odontektomi disebabkan oleh kelainan patologis, bukan semata mata karena posisi anatomi; 4. Dalam hal ketiadaan Sp.BM/Sp.BMMF/do kter gigi spesialis sesuai kewenangan klinisnya di faskes maka tindakan elektif di rujuk ke faskes terdekat yang memiliki Sp.BM/Sp.BMMF/do kter gigi spesialis sesuai kewenangan klinisnya. 9 YY-17-III Brakiterapi C-3-10-0 Z51.0 92.20, 92.27 1. Penjaminan tidak dapat dilakukan di RS kelas D; 2. Pelayanan Radioterapi diberikan sesuai dengan PNPK atau PPK yang berlaku di fasyankes dan/atau keputusan Tumor Board sesuai dengan ketentuan jdih.kemkes.go.id --9190 - perundangan yang berlaku. 10 - Kemoterapi Rawat - 99.25 1. Pelayanan Inap: Kemoterapi diberikan C-4-13-I sesuai dengan PNPK C-4-13-II atau PPK, C-4-13-III formularium nasional dan sesuai dengan Rawat ketentuan Jalan: perundangan yang C-3-23-0 berlaku 2. Pelayanan Kemoterapi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi dibidang Onkologi sesuai pelayanan yang akan diberikan. 11 Hemodialisis N-3-15-0 - 39.95 1. Alat dan bahan medis habis pakai pada tindakan hemodialisis digunakan secara single use; 2. Jika digunakan secara re-use maka tarif yang dibayarkan adalah 85% dari tarif yang berlaku. jdih.kemkes.go.id -92III. BESARAN TARIF INA-CBG TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 KODE INA-CBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III A-4-14-I A-4-14-II A-4-14-III A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III B-1-12-I B-1-12-II B-1-12-III B-1-13-I B-1-13-II B-1-13-III B-1-14-I B-1-14-II B-1-14-III B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III B-4-11-I B-4-11-II B-4-11-III B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III B-4-13-I B-4-13-II B-4-13-III B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III D-1-10-I D-1-10-II D-1-10-III D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III D-1-20-I D-1-20-II D-1-20-III D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III DESKRIPSI KODE INA-CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG) PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) TARIF KELAS 3 3.702.300 6.323.900 8.526.600 4.917.700 6.465.700 8.841.500 2.927.100 5.052.600 7.279.900 2.178.600 3.850.100 4.620.100 2.449.100 4.106.400 4.927.700 19.053.700 23.728.100 26.806.100 300.709.600 303.348.900 306.473.400 13.222.300 20.950.400 37.209.400 33.886.600 40.377.600 62.394.800 9.971.600 11.090.300 17.349.400 9.781.900 13.771.600 20.430.100 20.809.300 21.855.600 38.688.200 4.394.400 5.729.800 8.692.500 7.119.100 9.966.900 12.074.700 6.935.700 10.075.800 13.636.000 6.139.900 7.152.800 9.853.500 6.133.400 7.155.300 9.584.700 12.422.400 19.978.600 37.433.400 6.466.300 8.652.800 13.303.800 7.256.600 13.001.300 21.779.100 3.236.800 6.091.700 8.246.100 5.719.900 7.604.800 11.241.000 32.492.900 49.488.900 70.923.000 11.289.200 22.214.300 28.868.400 7.541.600 20.783.600 32.968.800 3.290.400 5.185.200 7.981.500 TARIF KELAS 2 4.313.200 7.367.300 9.933.500 5.729.100 7.532.500 10.300.300 3.410.100 5.886.300 8.481.100 2.538.100 4.485.400 5.382.400 2.853.200 4.784.000 5.740.800 22.197.500 27.643.200 31.229.100 350.326.600 353.401.500 357.041.500 15.404.000 24.407.200 43.348.900 39.477.900 47.039.900 72.689.900 11.616.900 12.920.200 20.212.100 11.395.900 16.043.900 23.801.000 24.242.800 25.461.800 45.071.800 5.119.500 6.675.200 10.126.700 8.293.800 11.611.400 14.067.000 8.080.100 11.738.300 15.885.900 7.153.000 8.333.000 11.479.300 7.145.400 8.335.900 11.166.200 14.472.100 23.275.100 43.609.900 7.533.200 10.080.500 15.498.900 8.453.900 15.146.400 25.372.600 3.770.900 7.096.800 9.606.700 6.663.600 8.859.600 13.095.800 37.854.200 57.654.600 82.625.300 13.151.900 25.879.700 33.631.700 8.786.000 24.212.900 38.408.600 3.833.300 6.040.700 9.298.400 TARIF KELAS 1 4.924.100 8.410.800 11.340.400 6.540.500 8.599.300 11.759.200 3.893.100 6.720.000 9.682.300 2.897.600 5.120.700 6.144.800 3.257.300 5.461.500 6.553.800 25.341.300 31.558.300 35.652.100 399.943.700 403.454.000 407.609.600 17.585.700 27.864.000 49.488.500 45.069.200 53.702.300 82.985.100 13.262.300 14.750.100 23.074.800 13.009.900 18.316.100 27.172.000 27.676.400 29.068.000 51.455.400 5.844.500 7.620.700 11.561.000 9.468.500 13.256.000 16.059.400 9.224.500 13.400.800 18.135.900 8.166.100 9.513.200 13.105.200 8.157.400 9.516.600 12.747.700 16.521.800 26.571.600 49.786.400 8.600.200 11.508.300 17.694.100 9.651.200 17.291.600 28.966.200 4.305.000 8.102.000 10.967.400 7.607.400 10.114.400 14.950.600 43.215.600 65.820.300 94.327.600 15.014.600 29.545.000 38.395.000 10.030.400 27.642.200 43.848.500 4.376.200 6.896.300 10.615.400 jdih.kemkes.go.id -93TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 KODE INA-CBG D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III D-4-13-I D-4-13-II D-4-13-III D-4-14-I D-4-14-II D-4-14-III E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III E-1-20-I E-1-20-II E-1-20-III E-4-10-I E-4-10-II E-4-10-III E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III F-4-12-I F-4-12-II F-4-12-III F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III F-4-16-I F-4-16-II F-4-16-III F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III G-1-01-I G-1-01-II G-1-01-III G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III G-1-12-I G-1-12-II G-1-12-III G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II DESKRIPSI KODE INA-CBG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) TARIF KELAS 3 5.904.100 10.609.400 14.574.600 5.264.500 7.301.900 10.841.100 4.362.200 6.173.900 7.896.600 4.678.500 7.660.000 9.368.900 18.442.100 21.095.200 36.392.700 13.969.800 18.368.700 32.880.000 10.976.800 14.774.500 20.362.200 3.884.700 7.524.000 12.607.200 4.315.200 6.578.900 8.914.900 4.958.100 8.586.200 10.177.800 5.399.200 7.908.800 10.338.500 5.748.200 6.606.300 7.927.600 6.309.700 6.477.300 8.306.200 3.679.400 5.410.900 10.826.100 4.478.200 7.285.300 9.298.600 2.555.100 3.277.200 5.117.700 4.069.100 6.063.400 8.005.600 8.006.100 9.308.300 12.425.000 2.551.000 6.706.600 7.201.300 6.956.700 8.702.300 13.490.400 5.982.700 6.808.100 8.476.000 32.973.800 38.138.900 60.188.500 35.066.200 42.947.300 52.776.400 17.260.000 31.555.200 50.707.800 7.463.000 13.509.100 18.410.400 3.781.100 6.212.200 13.174.000 12.204.900 19.456.300 TARIF KELAS 2 6.878.300 12.359.900 16.979.400 6.133.100 8.506.700 12.629.900 5.081.900 7.192.600 9.199.500 5.450.500 8.923.900 10.914.800 21.485.100 24.575.900 42.397.500 16.274.800 21.399.500 38.305.200 12.788.000 17.212.300 23.722.000 4.525.700 8.765.400 14.687.400 5.027.200 7.664.400 10.385.800 5.776.200 10.002.900 11.857.100 6.290.100 9.213.800 12.044.300 6.696.600 7.696.300 9.235.600 7.350.800 7.546.000 9.676.700 4.286.500 6.303.600 12.612.400 5.217.100 8.487.300 10.832.800 2.976.700 3.817.900 5.962.100 4.740.500 7.063.900 9.326.500 9.327.100 10.844.200 14.475.100 2.971.900 7.813.200 8.389.500 8.104.500 10.138.100 15.716.300 6.969.900 7.931.400 9.874.500 38.414.400 44.431.800 70.119.600 40.852.100 50.033.600 61.484.500 20.107.900 36.761.800 59.074.600 8.694.400 15.738.100 21.448.100 4.405.000 7.237.200 15.347.700 14.218.700 22.666.600 TARIF KELAS 1 7.852.500 14.110.500 19.384.300 7.001.700 9.711.600 14.418.700 5.801.700 8.211.300 10.502.500 6.222.500 10.187.800 12.460.700 24.528.000 28.056.600 48.402.300 18.579.800 24.430.400 43.730.400 14.599.200 19.650.100 27.081.800 5.166.700 10.006.900 16.767.600 5.739.300 8.750.000 11.856.800 6.594.300 11.419.700 13.536.500 7.181.000 10.518.800 13.750.200 7.645.100 8.786.400 10.543.700 8.391.900 8.614.800 11.047.300 4.893.600 7.196.400 14.398.700 5.956.100 9.689.400 12.367.100 3.398.300 4.358.700 6.806.500 5.411.900 8.064.400 10.647.500 10.648.100 12.380.100 16.525.300 3.392.800 8.919.800 9.577.800 9.252.400 11.574.000 17.942.200 7.957.000 9.054.800 11.273.100 43.855.100 50.724.700 80.050.600 46.638.000 57.119.900 70.192.600 22.955.800 41.968.400 67.441.400 9.925.800 17.967.200 24.485.800 5.028.800 8.262.200 17.521.400 16.232.500 25.876.900 jdih.kemkes.go.id -94TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 KODE INA-CBG G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III G-4-10-I G-4-10-II G-4-10-III G-4-11-I G-4-11-II G-4-11-III G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III G-4-13-I G-4-13-II G-4-13-III G-4-14-I G-4-14-II G-4-14-III G-4-15-I G-4-15-II G-4-15-III G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III G-4-17-I G-4-17-II G-4-17-III G-4-18-I G-4-18-II G-4-18-III G-4-19-I G-4-19-II G-4-19-III G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III G-4-26-I G-4-26-II G-4-26-III H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III I-1-01-I I-1-01-II I-1-01-III I-1-02-I I-1-02-II I-1-02-III I-1-03-I I-1-03-II I-1-03-III I-1-04-I DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) TARIF KELAS 3 31.491.000 30.405.500 40.994.000 61.559.500 6.186.100 7.561.600 10.375.700 6.475.900 8.602.500 12.639.900 7.184.300 9.364.800 15.118.400 5.115.400 7.525.800 10.230.000 7.321.100 9.787.700 12.284.700 5.982.100 7.139.200 10.076.400 4.931.300 6.547.000 9.323.400 6.568.200 8.612.300 10.821.800 6.472.500 8.967.600 9.935.000 5.397.000 9.122.100 11.976.900 4.354.700 6.395.600 9.987.700 4.306.200 6.654.100 7.820.100 3.251.900 5.216.400 8.228.500 3.870.200 4.855.800 6.913.400 4.310.800 5.553.800 8.972.500 3.683.500 4.658.200 6.173.100 4.199.500 4.885.300 7.305.000 12.422.200 13.728.400 18.669.800 8.464.600 10.516.400 14.729.800 4.530.100 6.089.400 11.969.100 4.303.700 4.909.100 7.029.600 5.074.100 6.062.500 10.159.700 301.625.300 308.979.700 315.528.400 72.665.800 90.540.100 136.616.100 47.918.300 66.424.600 82.896.100 71.944.100 TARIF KELAS 2 36.687.000 35.422.400 47.758.000 71.716.800 7.206.800 8.809.200 12.087.700 7.544.400 10.021.900 14.725.500 8.369.700 10.910.000 17.612.900 5.959.400 8.767.500 11.917.900 8.529.100 11.402.700 14.311.700 6.969.100 8.317.200 11.739.000 5.745.000 7.627.200 10.861.800 7.651.900 10.033.300 12.607.400 7.540.400 10.447.300 11.574.300 6.287.500 10.627.200 13.953.100 5.073.200 7.450.800 11.635.700 5.016.700 7.752.000 9.110.400 3.788.400 6.077.100 9.586.200 4.508.800 5.657.000 8.054.100 5.022.100 6.470.200 10.452.900 4.291.300 5.426.800 7.191.600 4.892.400 5.691.400 8.510.300 14.471.800 15.993.600 21.750.300 9.861.300 12.251.600 17.160.200 5.277.500 7.094.200 13.944.000 5.013.800 5.719.100 8.189.500 5.911.300 7.062.800 11.836.100 351.393.400 359.961.300 367.590.600 84.655.700 105.479.300 159.157.700 55.824.800 77.384.700 96.573.900 83.814.800 TARIF KELAS 1 41.883.100 40.439.300 54.522.000 81.874.200 8.227.600 10.056.900 13.799.700 8.613.000 11.441.300 16.811.100 9.555.100 12.455.200 20.107.500 6.803.400 10.009.200 13.605.800 9.737.100 13.017.700 16.338.700 7.956.100 9.495.100 13.401.500 6.558.700 8.707.500 12.400.200 8.735.700 11.454.400 14.393.000 8.608.400 11.926.900 13.213.600 7.178.000 12.132.400 15.929.300 5.791.700 8.506.100 13.283.600 5.727.200 8.850.000 10.400.800 4.325.000 6.937.900 10.943.900 5.147.400 6.458.200 9.194.900 5.733.400 7.386.600 11.933.400 4.899.100 6.195.500 8.210.200 5.585.400 6.497.500 9.715.700 16.521.400 18.258.700 24.830.800 11.258.000 13.986.900 19.590.700 6.025.000 8.099.000 15.918.900 5.723.900 6.529.200 9.349.400 6.748.600 8.063.200 13.512.500 401.161.600 410.942.900 419.652.800 96.645.500 120.418.400 181.699.400 63.731.300 88.344.800 110.251.800 95.685.600 jdih.kemkes.go.id -95TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 KODE INA-CBG I-1-04-II I-1-04-III I-1-05-I I-1-05-II I-1-05-III I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III I-1-07-I I-1-07-II I-1-07-III I-1-11-I I-1-11-II I-1-11-III I-1-12-I I-1-12-II I-1-12-III I-1-13-I I-1-13-II I-1-13-III I-1-14-I I-1-14-II I-1-14-III I-1-15-I I-1-15-II I-1-15-III I-1-16-I I-1-16-II I-1-16-III I-1-17-I I-1-17-II I-1-17-III I-1-20-I I-1-20-II I-1-20-III I-1-30-I I-1-30-II I-1-30-III I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III I-4-13-I I-4-13-II I-4-13-III I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III I-4-15-I I-4-15-II I-4-15-III I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II I-4-18-III I-4-19-I I-4-19-II I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) TARIF KELAS 3 89.776.200 135.487.100 89.014.800 108.795.800 149.841.500 50.834.000 73.637.100 87.862.700 79.304.100 98.905.300 148.357.900 5.925.200 6.619.200 8.766.800 17.055.400 27.854.800 36.647.200 16.543.400 22.451.900 27.478.900 33.860.400 42.083.400 55.143.800 7.075.800 8.982.900 17.297.400 16.675.400 37.729.600 43.520.500 19.308.500 24.176.100 29.905.400 21.764.000 27.189.200 32.022.200 26.861.900 35.549.300 53.070.700 17.668.500 37.561.600 50.169.600 6.013.500 10.226.500 14.735.000 8.811.300 10.904.000 20.171.100 5.120.700 5.871.300 7.045.500 5.154.500 9.203.900 13.261.500 4.867.500 5.179.400 8.826.400 4.971.200 9.374.000 11.248.800 3.225.800 4.933.100 5.919.700 2.153.700 3.310.000 4.633.900 5.972.300 9.022.200 12.249.100 5.717.200 8.924.900 10.654.600 5.953.400 6.876.100 10.281.100 4.009.400 5.079.900 7.332.200 3.869.400 4.546.800 6.706.800 TARIF KELAS 2 104.589.300 157.842.500 103.702.200 126.747.100 174.565.400 59.221.600 85.787.200 102.360.000 92.389.300 115.224.700 172.837.000 6.902.800 7.711.300 10.213.300 19.869.500 32.450.800 42.694.000 19.273.100 26.156.400 32.012.900 39.447.300 49.027.200 64.242.500 8.243.300 10.465.100 20.151.500 19.426.800 43.955.000 50.701.400 22.494.400 28.165.100 34.839.800 25.355.000 31.675.400 37.305.900 31.294.100 41.415.000 61.827.400 20.583.800 43.759.300 58.447.600 7.005.800 11.913.900 17.166.300 10.265.100 12.703.100 23.499.300 5.965.600 6.840.100 8.208.000 6.005.000 10.722.500 15.449.600 5.670.600 6.034.000 10.282.700 5.791.400 10.920.700 13.104.900 3.758.000 5.747.000 6.896.400 2.509.100 3.856.100 5.398.500 6.957.700 10.510.900 14.270.200 6.660.500 10.397.500 12.412.600 6.935.700 8.010.600 11.977.500 4.670.900 5.918.100 8.542.000 4.507.800 5.297.000 7.813.400 TARIF KELAS 1 119.402.300 180.197.900 118.389.700 144.698.500 199.289.200 67.609.200 97.937.400 116.857.400 105.474.400 131.544.100 197.316.100 7.880.500 8.803.500 11.659.900 22.683.700 37.046.900 48.740.800 22.002.800 29.861.000 36.546.900 45.034.300 55.971.000 73.341.300 9.410.800 11.947.200 23.005.500 22.178.300 50.180.400 57.882.300 25.680.300 32.154.200 39.774.200 28.946.100 36.161.700 42.589.600 35.726.300 47.280.600 70.584.100 23.499.100 49.957.000 66.725.600 7.998.000 13.601.200 19.597.500 11.719.000 14.502.300 26.827.600 6.810.500 7.808.900 9.370.600 6.855.500 12.241.200 17.637.800 6.473.800 6.888.600 11.739.100 6.611.600 12.467.400 14.960.900 4.290.200 6.560.900 7.873.100 2.864.400 4.402.200 6.163.000 7.943.100 11.999.600 16.291.400 7.603.900 11.870.100 14.170.600 7.917.900 9.145.100 13.673.800 5.332.500 6.756.300 9.751.900 5.146.300 6.047.300 8.920.000 jdih.kemkes.go.id -96TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 KODE INA-CBG I-4-23-I I-4-23-II I-4-23-III I-4-24-I I-4-24-II I-4-24-III J-1-01-I J-1-01-II J-1-01-III J-1-02-I J-1-02-II J-1-02-III J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III J-1-20-I J-1-20-II J-1-20-III J-1-30-I J-1-30-II J-1-30-III J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III J-4-21-I J-4-21-II J-4-21-III K-1-10-I K-1-10-II K-1-10-III K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III K-1-12-I K-1-12-II K-1-12-III K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III K-1-14-I K-1-14-II K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III K-1-30-I K-1-30-II K-1-30-III K-1-40-I K-1-40-II DESKRIPSI KODE INA-CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) TARIF KELAS 3 4.886.800 6.867.900 11.722.800 3.364.700 7.480.400 9.376.600 100.590.700 113.837.100 156.147.200 62.014.000 78.249.600 91.540.900 35.651.800 39.314.400 46.983.600 35.243.900 36.905.100 46.515.700 10.676.600 23.742.000 44.660.300 5.851.900 8.443.800 10.286.800 4.121.100 5.946.400 7.269.300 6.613.500 7.659.300 10.754.500 5.847.500 8.139.500 15.185.600 6.447.000 10.491.100 12.412.000 4.665.100 7.725.400 14.031.600 3.887.000 7.571.200 12.923.000 5.387.100 6.451.200 8.465.800 2.394.600 4.565.100 6.487.300 6.829.100 7.744.600 8.552.900 5.640.300 7.985.100 8.946.000 3.103.700 6.930.400 13.055.600 11.598.200 14.985.300 17.375.100 10.892.100 14.300.000 28.265.200 6.945.300 8.436.900 15.851.200 5.891.300 7.014.800 9.648.800 8.016.000 9.394.500 16.400.100 17.246.000 24.088.800 35.172.200 11.089.400 18.113.500 24.924.400 11.379.900 12.546.700 TARIF KELAS 2 5.693.100 8.001.100 13.657.100 3.919.800 8.714.600 10.923.700 117.188.200 132.620.200 181.911.500 72.246.300 91.160.800 106.645.200 41.534.400 45.801.300 54.735.800 41.059.100 42.994.400 54.190.700 12.438.200 27.659.500 52.029.300 6.817.400 9.837.000 11.984.100 4.801.000 6.927.500 8.468.700 7.704.700 8.923.100 12.529.000 6.812.300 9.482.500 17.691.200 7.510.700 12.222.100 14.460.000 5.434.800 9.000.100 16.346.800 4.528.400 8.820.400 15.055.300 6.276.000 7.515.600 9.862.700 2.789.700 5.318.300 7.557.700 7.955.900 9.022.400 9.964.100 6.570.900 9.302.600 10.422.100 3.615.800 8.073.900 15.209.800 13.511.900 17.457.800 20.241.900 12.689.300 16.659.500 32.928.900 8.091.300 9.829.000 18.466.700 6.863.300 8.172.200 11.240.800 9.338.600 10.944.600 19.106.100 20.091.600 28.063.400 40.975.600 12.919.100 21.102.200 29.036.900 13.257.600 14.616.900 TARIF KELAS 1 6.499.500 9.134.400 15.591.400 4.475.000 9.948.900 12.470.900 133.785.700 151.403.400 207.675.800 82.478.600 104.072.000 121.749.400 47.416.900 52.288.200 62.488.100 46.874.400 49.083.800 61.865.800 14.199.900 31.576.900 59.398.200 7.783.000 11.230.200 13.681.500 5.481.000 7.908.600 9.668.200 8.796.000 10.186.900 14.303.500 7.777.200 10.825.600 20.196.900 8.574.400 13.953.100 16.507.900 6.204.600 10.274.800 18.662.000 5.169.800 10.069.700 17.187.600 7.164.800 8.580.000 11.259.500 3.184.800 6.071.600 8.628.100 9.082.700 10.300.300 11.375.400 7.501.500 10.620.100 11.898.100 4.127.900 9.217.500 17.364.000 15.425.600 19.930.400 23.108.800 14.486.500 19.019.000 37.592.700 9.237.200 11.221.100 21.082.100 7.835.300 9.329.600 12.832.800 10.661.300 12.494.700 21.812.100 22.937.200 32.038.100 46.779.000 14.748.900 24.091.000 33.149.500 15.135.300 16.687.200 jdih.kemkes.go.id -97TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 KODE INA-CBG K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III K-4-13-I K-4-13-II K-4-13-III K-4-14-I K-4-14-II K-4-14-III K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III K-4-17-I K-4-17-II K-4-17-III K-4-18-I K-4-18-II K-4-18-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III L-1-30-I L-1-30-II L-1-30-III L-1-40-I L-1-40-II L-1-40-III L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III L-4-13-I L-4-13-II L-4-13-III L-4-14-I L-4-14-II L-4-14-III M-1-01-I M-1-01-II M-1-01-III M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III M-1-03-I M-1-03-II M-1-03-III M-1-04-I M-1-04-II M-1-04-III M-1-05-I M-1-05-II M-1-05-III M-1-07-I M-1-07-II M-1-07-III M-1-10-I M-1-10-II M-1-10-III M-1-20-I DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) TARIF KELAS 3 21.262.200 8.695.500 11.292.200 15.957.800 7.178.500 10.314.500 15.723.800 3.397.500 5.902.600 6.994.500 4.315.200 5.807.000 9.606.600 5.856.300 8.450.000 11.800.500 3.319.400 4.455.600 7.149.500 4.731.300 7.286.700 10.371.600 4.407.600 5.754.600 8.194.100 2.101.900 2.588.400 3.128.400 1.905.800 3.125.500 3.750.600 27.496.600 41.505.400 59.373.200 12.973.200 22.261.100 27.637.500 7.270.600 12.533.300 20.585.100 9.544.700 15.361.100 21.972.500 2.754.100 3.424.400 3.922.200 5.228.000 7.185.400 16.327.400 2.821.600 3.940.700 10.858.500 3.560.200 4.789.000 8.555.500 4.299.400 6.457.800 9.103.100 15.197.800 21.813.200 35.374.200 13.470.100 22.097.000 37.542.300 53.844.600 62.979.000 77.947.000 31.713.400 38.971.000 46.205.800 16.970.900 21.554.700 25.632.200 27.367.500 32.349.500 41.077.100 23.703.800 55.375.100 119.438.900 18.047.500 TARIF KELAS 2 24.770.500 10.130.200 13.155.400 18.590.800 8.363.000 12.016.400 18.318.200 3.958.000 6.876.600 8.148.600 5.027.200 6.765.100 11.191.700 6.822.600 9.844.300 13.747.600 3.867.100 5.190.800 8.329.200 5.512.000 8.489.000 12.082.900 5.134.900 6.704.100 9.546.100 2.448.700 3.015.500 3.644.600 2.220.200 3.641.200 4.369.400 32.033.500 48.353.800 69.169.800 15.113.800 25.934.200 32.197.700 8.470.200 14.601.300 23.981.600 11.119.600 17.895.700 25.598.000 3.208.500 3.989.400 4.569.300 6.090.600 8.371.000 19.021.400 3.287.100 4.590.900 12.650.100 4.147.600 5.579.200 9.967.200 5.008.800 7.523.300 10.605.100 17.705.400 25.412.300 41.211.000 15.692.600 25.743.000 43.736.800 62.728.900 73.370.500 90.808.300 36.946.100 45.401.200 53.829.800 19.771.000 25.111.200 29.861.500 31.883.100 37.687.200 47.854.800 27.614.900 64.512.000 139.146.300 21.025.300 TARIF KELAS 1 28.278.800 11.564.900 15.018.500 21.223.800 9.547.500 13.718.300 20.912.700 4.518.600 7.850.500 9.302.600 5.739.300 7.723.300 12.776.800 7.788.900 11.238.500 15.694.600 4.414.800 5.926.000 9.508.900 6.292.700 9.691.300 13.794.300 5.862.100 7.653.600 10.898.100 2.795.400 3.442.500 4.160.700 2.534.700 4.157.000 4.988.300 36.570.500 55.202.200 78.966.400 17.254.400 29.607.300 36.757.900 9.669.800 16.669.200 27.378.100 12.694.500 20.430.300 29.223.500 3.662.900 4.554.500 5.216.500 6.953.300 9.556.600 21.715.500 3.752.600 5.241.000 14.441.700 4.735.100 6.369.400 11.378.900 5.718.200 8.588.900 12.107.100 20.213.100 29.011.500 47.047.700 17.915.200 29.389.100 49.931.300 71.613.200 83.762.000 103.669.500 42.178.700 51.831.400 61.453.700 22.571.200 28.667.700 34.090.800 36.398.700 43.024.800 54.632.500 31.526.000 73.648.900 158.853.800 24.003.200 jdih.kemkes.go.id -98TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 KODE INA-CBG M-1-20-II M-1-20-III M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III M-1-40-I M-1-40-II M-1-40-III M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III M-1-60-I M-1-60-II M-1-60-III M-1-70-I M-1-70-II M-1-70-III M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III M-4-11-I M-4-11-II M-4-11-III M-4-12-I M-4-12-II M-4-12-III M-4-13-I M-4-13-II M-4-13-III M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III M-4-17-I M-4-17-II M-4-17-III M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III M-4-19-I M-4-19-II M-4-19-III M-4-20-I M-4-20-II M-4-20-III M-4-21-I M-4-21-II M-4-21-III N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III N-1-12-I N-1-12-II N-1-12-III N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III N-1-30-I N-1-30-II N-1-30-III N-1-40-I N-1-40-II N-1-40-III N-4-10-I N-4-10-II N-4-10-III N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) TARIF KELAS 3 23.061.000 57.406.100 12.381.000 20.062.300 28.687.300 7.562.900 11.177.100 16.521.300 7.552.600 13.786.600 22.643.600 11.664.200 14.664.600 22.152.600 21.610.100 23.771.000 27.214.600 12.284.500 14.588.900 29.552.700 4.327.300 6.886.700 13.390.300 5.903.500 11.822.300 17.093.100 4.304.300 7.159.100 9.576.100 7.167.000 10.768.100 21.008.300 8.387.500 10.081.100 15.148.900 5.227.400 7.392.400 14.660.600 4.149.700 6.645.200 11.721.500 4.847.000 6.779.100 9.466.600 4.070.700 6.134.700 7.386.400 6.345.700 11.036.200 13.965.000 3.854.000 5.643.400 6.466.300 5.043.700 6.150.000 10.881.500 298.446.200 299.938.400 300.973.400 12.437.100 19.666.100 30.659.400 8.495.400 13.530.700 27.385.600 13.859.000 19.394.900 27.140.800 12.683.400 19.187.500 22.083.000 11.390.700 15.468.200 18.003.100 4.839.500 5.853.500 8.609.500 3.715.100 6.490.700 8.075.800 TARIF KELAS 2 26.866.100 66.878.100 14.423.900 23.372.600 33.420.700 8.810.800 13.021.300 19.247.300 8.798.800 16.061.400 26.379.800 13.588.800 17.084.200 25.807.800 25.175.700 27.693.200 31.705.000 14.311.400 16.996.100 34.428.900 5.041.300 8.023.000 15.599.700 6.877.500 13.773.000 19.913.400 5.014.500 8.340.400 11.156.200 8.349.600 12.544.800 24.474.700 9.771.400 11.744.500 17.648.500 6.089.900 8.612.100 17.079.600 4.834.400 7.741.600 13.655.500 5.646.800 7.897.700 11.028.600 4.742.400 7.146.900 8.605.200 7.392.800 12.857.200 16.269.200 4.489.900 6.574.500 7.533.300 5.875.900 7.164.700 12.676.900 347.689.800 349.428.300 350.634.000 14.489.200 22.911.000 35.718.200 9.897.100 15.763.300 31.904.200 16.145.700 22.595.100 31.619.000 14.776.200 22.353.400 25.726.700 13.270.200 18.020.500 20.973.600 5.638.000 6.819.300 10.030.100 4.328.100 7.561.600 9.408.300 TARIF KELAS 1 30.671.200 76.350.100 16.466.800 26.682.900 38.154.200 10.058.700 14.865.600 21.973.300 10.044.900 18.336.200 30.116.000 15.513.400 19.503.900 29.463.000 28.741.400 31.615.500 36.195.500 16.338.300 19.403.200 39.305.100 5.755.400 9.159.300 17.809.000 7.851.600 15.723.700 22.733.800 5.724.700 9.521.700 12.736.300 9.532.200 14.321.600 27.941.100 11.155.300 13.407.900 20.148.100 6.952.400 9.831.900 19.498.600 5.519.000 8.838.000 15.589.500 6.446.600 9.016.300 12.590.600 5.414.100 8.159.200 9.824.000 8.439.800 14.678.100 18.573.500 5.125.800 7.505.700 8.600.200 6.708.000 8.179.400 14.472.300 396.933.500 398.918.100 400.294.600 16.541.400 26.156.000 40.777.100 11.298.800 17.995.800 36.422.800 18.432.500 25.795.300 36.097.300 16.869.000 25.519.400 29.370.400 15.149.600 20.572.700 23.944.000 6.436.500 7.785.100 11.450.600 4.941.100 8.632.600 10.740.800 jdih.kemkes.go.id -99TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 559 560 561 562 563 564 KODE INA-CBG N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III N-4-15-I N-4-15-II N-4-15-III N-4-16-I N-4-16-II N-4-16-III O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III O-6-11-I O-6-11-II O-6-11-III O-6-12-I O-6-12-II O-6-12-III O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III P-8-01-I P-8-01-II P-8-01-III P-8-02-I P-8-02-II P-8-02-III P-8-03-I P-8-03-II P-8-03-III P-8-04-I P-8-04-II P-8-04-III P-8-05-I P-8-05-II P-8-05-III P-8-06-I P-8-06-II P-8-06-III P-8-07-I P-8-07-II P-8-07-III P-8-08-I P-8-08-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL (BERAT) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) P-8-08-III NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) P-8-11-I P-8-11-II P-8-11-III P-8-12-I P-8-12-II P-8-12-III P-8-13-I P-8-13-II P-8-13-III P-8-14-I P-8-14-II P-8-14-III P-8-15-I P-8-15-II P-8-15-III P-8-16-I P-8-16-II P-8-16-III P-8-17-I P-8-17-II P-8-17-III S-4-10-I S-4-10-II S-4-10-III S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) 565 N-4-14-I 566 N-4-14-II 567 N-4-14-III 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 DESKRIPSI KODE INA-CBG TARIF KELAS 3 2.801.100 6.620.000 9.455.800 3.790.400 6.336.600 13.109.000 TARIF KELAS 2 3.263.300 7.712.300 11.016.000 4.415.800 7.382.100 15.272.000 TARIF KELAS 1 3.725.400 8.804.500 12.576.100 5.041.100 8.427.600 17.434.900 4.814.800 5.609.200 6.403.700 7.494.300 8.730.800 9.967.400 9.951.400 11.593.400 13.235.400 4.407.900 5.469.400 6.241.500 5.397.400 7.703.800 10.254.300 5.532.400 7.121.000 11.225.100 5.121.500 5.738.800 7.502.700 3.668.800 4.426.100 7.211.700 2.613.500 3.343.300 4.186.800 79.373.700 98.213.100 115.274.600 108.341.400 124.278.500 141.997.000 16.251.100 21.510.600 32.580.600 52.369.900 67.964.800 97.444.400 28.477.100 43.930.900 59.468.500 14.270.900 28.411.600 38.767.600 12.610.400 25.795.500 38.674.600 5.276.500 7.472.500 14.536.800 13.542.600 20.597.100 27.821.900 12.311.600 15.044.100 21.916.700 6.839.700 10.670.000 16.858.900 7.851.700 15.881.500 41.206.600 3.883.000 7.795.400 9.123.400 3.514.200 6.753.000 15.836.700 4.559.800 8.207.600 14.049.100 3.962.200 4.910.200 6.682.800 2.296.000 3.701.000 8.539.100 5.135.200 6.371.800 7.271.300 6.288.000 8.974.900 11.946.300 6.445.200 8.296.000 13.077.200 5.966.500 6.685.700 8.740.600 4.274.200 5.156.400 8.401.600 3.044.700 3.894.900 4.877.600 92.470.400 114.418.300 134.294.900 126.217.700 144.784.400 165.426.500 18.932.500 25.059.800 37.956.400 61.010.900 79.179.000 113.522.700 33.175.800 51.179.500 69.280.800 16.625.600 33.099.600 45.164.200 14.691.100 30.051.800 45.056.000 6.147.100 8.705.400 16.935.400 15.777.100 23.995.600 32.412.500 14.343.000 17.526.400 25.532.900 7.968.300 12.430.500 19.640.600 9.147.300 18.501.900 48.005.700 4.523.700 9.081.600 10.628.800 4.094.000 7.867.200 18.449.700 5.312.200 9.561.900 16.367.200 4.615.900 5.720.400 7.785.500 2.674.800 4.311.600 9.948.100 5.862.500 7.274.300 8.301.200 7.178.600 10.246.100 13.638.300 7.358.100 9.470.900 14.929.400 6.811.500 7.632.600 9.978.500 4.879.500 5.886.700 9.591.500 3.475.900 4.446.500 5.568.400 105.567.100 130.623.500 153.315.200 144.094.100 165.290.400 188.856.000 21.614.000 28.609.100 43.332.200 69.652.000 90.393.200 129.601.100 37.874.600 58.428.100 79.093.100 18.980.300 37.787.500 51.560.900 16.771.800 34.308.100 51.437.300 7.017.700 9.938.300 19.333.900 18.011.700 27.394.100 37.003.100 16.374.300 20.008.600 29.149.100 9.096.900 14.191.100 22.422.400 10.442.800 21.122.400 54.804.800 5.164.400 10.367.900 12.134.200 4.673.800 8.981.400 21.062.700 6.064.600 10.916.200 18.685.300 5.269.700 6.530.600 8.888.200 3.053.700 4.922.300 11.357.100 jdih.kemkes.go.id -100TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 KODE INA-CBG S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III S-4-13-I S-4-13-II S-4-13-III S-4-14-I S-4-14-II S-4-14-III S-4-15-I S-4-15-II S-4-15-III S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III S-4-17-I S-4-17-II S-4-17-III T-1-10-I T-1-10-II T-1-10-III T-4-10-I T-4-10-II T-4-10-III T-4-11-I T-4-11-II T-4-11-III T-4-12-I T-4-12-II T-4-12-III U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III U-1-11-I U-1-11-II U-1-11-III U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III U-1-14-I U-1-14-II U-1-14-III U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III U-1-20-I U-1-20-II U-1-20-III U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III U-4-10-I U-4-10-II U-4-10-III U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III U-4-13-I U-4-13-II U-4-13-III U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III U-4-15-I U-4-15-II U-4-15-III V-1-10-I V-1-10-II V-1-10-III V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III V-1-12-I V-1-12-II DESKRIPSI KODE INA-CBG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) TARIF KELAS 3 2.913.000 3.877.000 6.720.900 4.643.200 7.631.500 12.386.700 2.177.000 4.624.000 8.768.700 1.457.400 2.750.400 3.562.300 7.555.800 10.126.900 14.635.800 3.661.200 5.392.900 6.486.100 2.431.300 3.265.500 5.940.400 1.331.300 2.536.700 3.687.200 1.285.700 2.023.400 3.259.000 3.012.500 4.547.600 7.039.000 14.162.500 22.918.700 36.030.300 12.665.900 18.911.900 25.240.300 9.604.400 14.727.800 21.632.000 9.611.000 11.198.300 18.563.300 6.484.500 9.271.000 10.888.100 4.953.900 6.427.100 9.790.500 9.169.300 14.398.800 26.800.200 7.519.700 10.196.300 19.939.200 5.411.500 12.388.400 19.020.100 2.009.400 3.005.100 3.294.900 3.116.900 4.531.900 7.936.700 2.130.300 3.481.000 5.620.600 5.879.400 7.830.800 10.831.300 4.689.600 5.393.500 7.541.100 9.256.700 14.531.700 17.821.100 13.420.700 15.324.700 23.999.100 12.617.900 17.230.800 TARIF KELAS 2 3.393.600 4.516.700 7.829.800 5.409.300 8.890.700 14.430.500 2.536.200 5.386.900 10.215.500 1.697.900 3.204.200 4.150.000 8.802.500 11.797.800 17.050.700 4.265.300 6.282.700 7.556.300 2.832.500 3.804.300 6.920.600 1.551.000 2.955.300 4.295.600 1.497.800 2.357.200 3.796.700 3.509.500 5.298.000 8.200.400 16.499.300 26.700.300 41.975.300 14.755.800 22.032.400 29.404.900 11.189.100 17.157.900 25.201.300 11.196.800 13.046.000 21.626.200 7.554.400 10.800.700 12.684.700 5.771.300 7.487.600 11.405.900 10.682.200 16.774.600 31.222.300 8.760.400 11.878.700 23.229.200 6.304.400 14.432.500 22.158.400 2.341.000 3.500.900 3.838.500 3.631.100 5.279.700 9.246.300 2.481.800 4.055.300 6.548.000 6.849.500 9.122.900 12.618.500 5.463.400 6.283.500 8.785.400 10.784.000 16.929.400 20.761.600 15.635.100 17.853.300 27.959.000 14.699.900 20.073.900 TARIF KELAS 1 3.874.300 5.156.500 8.938.800 6.175.400 10.149.900 16.474.400 2.895.400 6.149.900 11.662.400 1.938.400 3.658.000 4.737.800 10.049.200 13.468.700 19.465.600 4.869.400 7.172.600 8.626.600 3.233.700 4.343.200 7.900.800 1.770.700 3.373.900 4.904.000 1.710.000 2.691.100 4.334.500 4.006.600 6.048.400 9.361.900 18.836.100 30.481.900 47.920.300 16.845.700 25.152.900 33.569.500 12.773.900 19.588.000 28.770.600 12.782.700 14.893.800 24.689.200 8.624.300 12.330.400 14.481.200 6.588.700 8.548.100 13.021.400 12.195.100 19.150.300 35.644.300 10.001.200 13.561.100 26.519.200 7.197.300 16.476.600 25.296.700 2.672.500 3.996.800 4.382.100 4.145.400 6.027.500 10.555.900 2.833.200 4.629.600 7.475.300 7.819.500 10.414.900 14.405.600 6.237.200 7.173.400 10.029.700 12.311.400 19.327.200 23.702.100 17.849.500 20.381.900 31.918.900 16.781.900 22.917.000 jdih.kemkes.go.id -101TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 KODE INA-CBG V-1-12-III V-1-13-I V-1-13-II V-1-13-III V-1-14-I V-1-14-II V-1-14-III V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III V-4-10-I V-4-10-II V-4-10-III V-4-11-I V-4-11-II V-4-11-III W-1-01-I W-1-01-II W-1-01-III W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III W-1-11-I W-1-11-II W-1-11-III W-1-12-I W-1-12-II W-1-12-III W-1-13-I W-1-13-II W-1-13-III W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III W-4-12-I W-4-12-II W-4-12-III W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III Z-4-12-I Z-4-12-II Z-4-12-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT) PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) TARIF KELAS 3 21.840.300 6.581.700 12.575.500 19.729.300 12.906.700 18.753.000 23.416.400 2.078.700 2.514.400 3.078.400 5.617.300 9.330.700 15.382.900 5.393.000 7.236.000 9.692.700 14.699.400 17.852.000 25.140.700 3.284.600 5.723.500 5.925.500 3.259.100 5.347.600 5.843.600 4.528.700 6.687.100 9.351.400 3.603.900 3.912.600 5.255.600 12.068.900 15.080.200 17.481.800 6.813.100 10.866.800 26.662.200 5.076.400 7.525.600 14.872.100 4.155.000 6.307.900 7.677.900 3.115.700 5.929.200 8.725.200 1.816.400 2.742.200 3.133.500 2.427.500 2.889.400 4.428.800 2.198.300 2.904.200 5.044.300 2.332.700 4.323.700 7.910.800 2.320.900 4.307.500 8.597.500 5.119.200 6.794.600 9.652.900 3.332.600 4.002.600 5.501.900 2.480.100 4.444.500 9.330.700 TARIF KELAS 2 25.443.900 7.667.700 14.650.400 22.984.600 15.036.300 21.847.200 27.280.100 2.421.700 2.929.300 3.586.400 6.544.200 10.870.200 17.921.100 6.282.800 8.429.900 11.292.000 17.124.800 20.797.600 29.288.900 3.826.500 6.667.900 6.903.200 3.796.800 6.229.900 6.807.800 5.275.900 7.790.500 10.894.400 4.198.500 4.558.200 6.122.800 14.060.300 17.568.400 20.366.300 7.937.200 12.659.800 31.061.500 5.914.000 8.767.300 17.326.000 4.840.600 7.348.700 8.944.800 3.629.800 6.907.500 10.164.900 2.116.100 3.194.700 3.650.500 2.828.000 3.366.100 5.159.500 2.561.000 3.383.300 5.876.600 2.717.600 5.037.100 9.216.100 2.703.900 5.018.200 10.016.100 5.963.900 7.915.700 11.245.600 3.882.500 4.663.000 6.409.700 2.889.300 5.177.800 10.870.300 TARIF KELAS 1 29.047.600 8.753.700 16.725.400 26.240.000 17.165.900 24.941.500 31.143.900 2.764.700 3.344.200 4.094.300 7.471.100 12.409.800 20.459.300 7.172.700 9.623.900 12.891.300 19.550.200 23.743.200 33.437.100 4.368.400 7.612.200 7.880.800 4.334.500 7.112.200 7.771.900 6.023.100 8.893.900 12.437.400 4.793.200 5.203.800 6.990.000 16.051.700 20.056.700 23.250.800 9.061.400 14.452.900 35.460.800 6.751.700 10.009.100 19.779.900 5.526.200 8.389.600 10.211.700 4.143.900 7.885.900 11.604.600 2.415.900 3.647.100 4.167.500 3.228.500 3.842.800 5.890.200 2.923.700 3.862.500 6.708.900 3.102.400 5.750.400 10.521.300 3.086.800 5.729.000 11.434.700 6.808.600 9.036.800 12.838.400 4.432.400 5.323.500 7.317.500 3.298.500 5.911.100 12.409.800 jdih.kemkes.go.id -102TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG TARIF INA-CBG 1.390.000 1.803.000 3.352.900 3.463.500 3.705.500 1.290.400 1.677.500 517.900 1.144.400 1.036.000 1.128.300 1.674.900 2.284.500 2.093.800 786.800 1.598.500 731.400 1.325.200 2.969.800 1.416.500 2.511.700 612.800 1.787.000 2.558.500 2.556.500 628.400 1.509.000 1.234.000 741.500 927.600 722.400 634.200 690.800 471.500 512.600 418.100 683.700 354.400 351.700 372.500 8.183.600 3.942.200 3.281.600 1.141.900 2.581.400 1.447.300 2.584.000 1.756.200 794.000 574.500 786.100 596.500 371.500 3.623.600 1.791.600 966.300 4.036.200 2.731.800 509.900 4.086.400 3.081.700 4.410.000 1.662.000 1.007.200 424.100 384.800 401.900 5.570.300 3.125.100 3.446.100 7.046.700 6.479.700 3.852.100 1.274.400 4.287.500 2.799.500 751.800 7.437.500 6.733.000 jdih.kemkes.go.id -103TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP TARIF INA-CBG 4.514.500 4.303.800 1.030.700 935.000 1.768.900 515.800 475.100 476.000 2.394.000 2.477.100 1.949.400 2.182.900 1.303.300 883.700 1.150.500 792.100 473.300 762.100 586.500 667.700 391.400 1.123.400 2.110.000 1.571.600 3.694.800 804.700 932.700 4.267.700 1.985.300 688.900 2.132.900 4.576.800 1.050.800 1.157.000 444.600 366.000 549.000 1.049.200 2.678.200 2.177.800 1.679.000 675.000 371.500 2.243.700 1.438.300 1.026.900 844.100 2.011.400 619.800 2.615.200 1.965.200 1.007.900 696.400 570.100 442.400 2.141.200 2.353.500 501.800 1.429.500 566.200 798.600 557.300 1.199.900 921.000 1.632.700 560.700 1.478.700 2.238.700 477.900 2.387.300 1.293.700 2.795.700 1.411.300 1.074.700 699.900 165.700 621.400 1.404.100 728.000 739.100 jdih.kemkes.go.id -104TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 KODE INA-CBG M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN TARIF INA-CBG 485.600 201.000 426.800 6.356.400 4.483.300 6.211.300 2.378.000 1.540.900 1.089.800 1.365.300 815.600 1.612.800 957.600 524.700 783.300 1.085.200 1.245.400 522.800 992.300 2.665.200 2.388.300 2.110.400 1.601.400 515.900 499.900 453.200 432.300 372.400 423.200 451.300 488.100 359.500 318.400 149.400 197.400 100.500 114.800 112.600 369.200 195.000 252.200 276.800 167.200 178.800 113.700 182.200 231.400 173.800 282.900 799.600 927.000 220.600 384.800 218.300 263.100 647.300 554.100 447.400 377.200 207.600 176.800 444.100 332.900 477.500 377.100 217.800 3.492.100 2.873.600 612.400 821.200 1.614.900 1.561.800 1.157.600 598.000 1.863.500 330.600 486.000 782.500 488.200 493.100 jdih.kemkes.go.id -105TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 KODE INA-CBG U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI TARIF INA-CBG 466.700 276.000 480.300 434.800 385.100 446.500 3.605.600 625.700 1.297.600 472.000 834.700 543.500 478.200 1.165.500 1.154.000 1.583.700 1.412.900 1.586.700 1.139.900 2.782.800 671.800 1.501.000 3.205.800 2.965.400 1.306.400 551.700 1.102.000 912.000 422.700 3.313.100 3.205.400 241.200 207.200 501.400 615.700 1.436.700 1.646.300 1.405.100 1.703.300 852.100 1.264.500 819.100 655.700 790.600 454.900 1.075.400 222.200 851.100 1.810.900 122.700 jdih.kemkes.go.id -106TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA RAWAT INAP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III A-4-14-I A-4-14-II A-4-14-III A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III B-1-12-I B-1-12-II B-1-12-III B-1-13-I B-1-13-II B-1-13-III B-1-14-I B-1-14-II B-1-14-III B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III B-4-11-I B-4-11-II B-4-11-III B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III B-4-13-I B-4-13-II B-4-13-III B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III D-1-10-I D-1-10-II D-1-10-III D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III D-1-20-I D-1-20-II D-1-20-III D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I DESKRIPSI KODE INA-CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG) PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) TARIF KELAS 3 3.813.400 6.513.600 8.782.400 5.065.200 6.659.600 9.106.700 3.014.900 5.204.200 7.498.300 2.244.000 3.965.600 4.758.700 2.522.500 4.229.600 5.075.600 19.625.300 24.439.900 27.610.300 309.730.900 312.449.400 315.667.700 13.619.000 21.578.900 38.325.700 34.903.200 41.589.000 64.266.600 10.270.800 11.423.000 17.869.900 10.075.300 14.184.700 21.043.000 21.433.600 22.511.300 39.848.900 4.526.200 5.901.700 8.953.300 7.332.700 10.265.900 12.437.000 7.143.800 10.378.100 14.045.100 6.324.100 7.367.300 10.149.100 6.317.400 7.370.000 9.872.300 12.795.100 20.578.000 38.556.400 6.660.300 8.912.400 13.702.900 7.474.300 13.391.300 22.432.400 3.333.900 6.274.500 8.493.500 5.891.500 7.833.000 11.578.300 33.467.700 50.973.600 73.050.700 11.627.900 22.880.800 29.734.500 7.767.900 21.407.100 33.957.800 3.389.100 5.340.700 8.220.900 6.081.200 TARIF KELAS 2 4.442.600 7.588.300 10.231.500 5.901.000 7.758.500 10.609.300 3.512.400 6.062.900 8.735.500 2.614.200 4.619.900 5.543.900 2.938.800 4.927.500 5.913.000 22.863.400 28.472.500 32.166.000 360.836.500 364.003.600 367.752.800 15.866.100 25.139.400 44.649.400 40.662.200 48.451.200 74.870.600 11.965.400 13.307.800 20.818.500 11.737.800 16.525.200 24.515.100 24.970.100 26.225.600 46.424.000 5.273.100 6.875.500 10.430.500 8.542.600 11.959.800 14.489.000 8.322.500 12.090.500 16.362.500 7.367.600 8.582.900 11.823.700 7.359.700 8.586.000 11.501.200 14.906.200 23.973.300 44.918.200 7.759.200 10.383.000 15.963.900 8.707.500 15.600.800 26.133.800 3.884.000 7.309.700 9.894.900 6.863.600 9.125.400 13.488.700 38.989.900 59.384.200 85.104.000 13.546.500 26.656.100 34.640.600 9.049.600 24.939.300 39.560.900 3.948.300 6.221.900 9.577.400 7.084.600 TARIF KELAS 1 5.071.800 8.663.100 11.680.600 6.736.700 8.857.300 12.111.900 4.009.800 6.921.500 9.972.700 2.984.500 5.274.300 6.329.100 3.355.000 5.625.400 6.750.500 26.101.600 32.505.100 36.721.700 411.942.100 415.557.700 419.838.000 18.113.300 28.699.900 50.973.100 46.421.200 55.313.300 85.474.600 13.660.100 15.192.600 23.767.000 13.400.200 18.865.600 27.987.100 28.506.600 29.940.000 52.999.000 6.019.900 7.849.300 11.907.800 9.752.500 13.653.600 16.541.100 9.501.200 13.802.900 18.679.900 8.411.000 9.798.500 13.498.300 8.402.100 9.802.000 13.130.100 17.017.400 27.368.700 51.279.900 8.858.200 11.853.500 18.224.900 9.940.700 17.810.400 29.835.100 4.434.100 8.345.000 11.296.400 7.835.600 10.417.800 15.399.100 44.512.000 67.794.900 97.157.400 15.465.000 30.431.400 39.546.800 10.331.300 28.471.400 45.163.900 4.507.500 7.103.100 10.933.800 8.088.000 jdih.kemkes.go.id -107TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA RAWAT INAP NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III D-4-13-I D-4-13-II D-4-13-III D-4-14-I D-4-14-II D-4-14-III E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III E-1-20-I E-1-20-II E-1-20-III E-4-10-I E-4-10-II E-4-10-III E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III F-4-12-I F-4-12-II F-4-12-III F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III F-4-16-I F-4-16-II F-4-16-III F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III G-1-01-I G-1-01-II G-1-01-III G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III G-1-12-I G-1-12-II G-1-12-III G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III DESKRIPSI KODE INA-CBG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) TARIF KELAS 3 10.927.700 15.011.900 5.422.400 7.521.000 11.166.300 4.493.000 6.359.100 8.133.500 4.818.900 7.889.800 9.650.000 18.995.400 21.728.100 37.484.500 14.388.900 18.919.800 33.866.400 11.306.100 15.217.700 20.973.100 4.001.300 7.749.700 12.985.400 4.444.700 6.776.300 9.182.300 5.106.800 8.843.800 10.483.100 5.561.200 8.146.100 10.648.600 5.920.600 6.804.500 8.165.400 6.499.000 6.671.600 8.555.400 3.789.800 5.573.200 11.150.900 4.612.600 7.503.800 9.577.500 2.631.700 3.375.500 5.271.200 4.191.100 6.245.300 8.245.800 8.246.200 9.587.600 12.797.800 2.627.500 6.907.800 7.417.400 7.165.400 8.963.300 13.895.100 6.162.200 7.012.300 8.730.300 33.963.000 39.283.000 61.994.100 36.118.200 44.235.800 54.359.700 17.777.800 32.501.800 52.229.000 7.686.900 13.914.400 18.962.700 3.894.500 6.398.500 13.569.200 12.571.000 20.040.000 32.435.800 TARIF KELAS 2 12.730.700 17.488.800 6.317.100 8.761.900 13.008.800 5.234.400 7.408.300 9.475.500 5.614.000 9.191.600 11.242.200 22.129.600 25.313.200 43.669.500 16.763.000 22.041.500 39.454.300 13.171.600 17.728.600 24.433.700 4.661.500 9.028.400 15.128.000 5.178.100 7.894.400 10.697.400 5.949.500 10.303.000 12.212.800 6.478.800 9.490.200 12.405.600 6.897.500 7.927.200 9.512.700 7.571.300 7.772.400 9.967.000 4.415.100 6.492.700 12.990.800 5.373.700 8.742.000 11.157.800 3.066.000 3.932.500 6.140.900 4.882.700 7.275.800 9.606.300 9.606.900 11.169.500 14.909.400 3.061.000 8.047.600 8.641.200 8.347.600 10.442.300 16.187.800 7.178.900 8.169.400 10.170.800 39.566.900 45.764.700 72.223.100 42.077.700 51.534.700 63.329.100 20.711.100 37.864.600 60.846.800 8.955.200 16.210.300 22.091.500 4.537.100 7.454.300 15.808.100 14.645.200 23.346.600 37.787.700 TARIF KELAS 1 14.533.800 19.965.800 7.211.800 10.002.900 14.851.200 5.975.700 8.457.600 10.817.500 6.409.100 10.493.400 12.834.500 25.263.900 28.898.300 49.854.400 19.137.200 25.163.300 45.042.300 15.037.100 20.239.600 27.894.200 5.321.600 10.307.100 17.270.600 5.911.400 9.012.400 12.212.500 6.792.100 11.762.200 13.942.500 7.396.400 10.834.300 14.162.700 7.874.400 9.049.900 10.860.000 8.643.700 8.873.200 11.378.700 5.040.400 7.412.300 14.830.700 6.134.700 9.980.100 12.738.100 3.500.200 4.489.400 7.010.700 5.574.200 8.306.300 10.966.900 10.967.500 12.751.500 17.021.000 3.494.600 9.187.400 9.865.100 9.529.900 11.921.200 18.480.500 8.195.700 9.326.400 11.611.200 45.170.700 52.246.400 82.452.200 48.037.200 58.833.600 72.298.400 23.644.400 43.227.400 69.464.600 10.223.600 18.506.200 25.220.300 5.179.700 8.510.000 18.047.000 16.719.400 26.653.200 43.139.500 jdih.kemkes.go.id -108TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA RAWAT INAP NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 KODE INA-CBG G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III G-4-10-I G-4-10-II G-4-10-III G-4-11-I G-4-11-II G-4-11-III G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III G-4-13-I G-4-13-II G-4-13-III G-4-14-I G-4-14-II G-4-14-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) TARIF KELAS 3 31.317.600 42.223.800 63.406.300 6.371.700 7.788.400 10.687.000 6.670.200 8.860.500 13.019.100 7.399.800 9.645.800 15.572.000 5.268.800 7.751.500 10.536.900 7.540.700 10.081.400 12.653.300 TARIF KELAS 2 36.485.000 49.190.700 73.868.400 7.423.100 9.073.500 12.450.300 7.770.800 10.322.500 15.167.200 8.620.700 11.237.300 18.141.300 6.138.200 9.030.500 12.275.500 8.784.900 11.744.800 14.741.000 TARIF KELAS 1 41.652.400 56.157.600 84.330.400 8.474.400 10.358.600 14.213.600 8.871.300 11.784.500 17.315.400 9.841.700 12.828.800 20.710.700 7.007.600 10.309.500 14.014.000 10.029.200 13.408.200 16.828.800 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 6.161.500 7.178.200 8.194.800 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 7.353.400 8.566.700 9.780.000 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 10.378.700 12.091.100 13.803.600 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 5.079.300 6.743.400 9.603.100 6.765.200 8.870.700 11.146.400 6.666.600 9.236.600 10.233.100 5.558.900 9.395.700 12.336.200 4.485.300 6.587.400 10.287.300 4.435.300 6.853.700 8.054.700 3.349.500 5.372.900 8.475.300 3.986.300 5.001.400 7.120.800 4.440.100 5.720.500 9.241.600 3.794.000 4.798.000 6.358.200 4.325.500 5.031.900 7.524.200 12.794.800 14.140.200 19.229.900 8.718.600 10.831.900 15.171.700 4.666.000 6.272.100 12.328.100 4.432.800 5.056.400 7.240.500 5.226.300 6.244.400 10.464.500 310.674.100 318.249.100 324.994.300 74.845.800 93.256.400 140.714.600 49.355.800 68.417.400 85.383.000 5.917.300 7.856.000 11.187.600 7.881.500 10.334.300 12.985.600 7.766.600 10.760.700 11.921.500 6.476.100 10.946.000 14.371.700 5.225.400 7.674.300 11.984.700 5.167.200 7.984.600 9.383.800 3.902.100 6.259.500 9.873.700 4.644.000 5.826.700 8.295.800 5.172.700 6.664.300 10.766.500 4.420.000 5.589.700 7.407.400 5.039.200 5.862.100 8.765.600 14.906.000 16.473.400 22.402.800 10.157.100 12.619.200 17.675.000 5.435.900 7.307.000 14.362.300 5.164.200 5.890.700 8.435.200 6.088.700 7.274.700 12.191.200 361.935.300 370.760.200 378.618.400 87.195.300 108.643.700 163.932.500 57.499.500 79.706.200 99.471.200 6.755.400 8.968.700 12.772.200 8.997.700 11.798.000 14.824.700 8.866.600 12.284.700 13.610.000 7.393.300 12.496.300 16.407.100 5.965.500 8.761.300 13.682.100 5.899.000 9.115.400 10.712.800 4.454.800 7.146.000 11.272.200 5.301.800 6.651.900 9.470.700 5.905.300 7.608.200 12.291.400 5.046.000 6.381.300 8.456.500 5.752.900 6.692.400 10.007.100 17.017.100 18.806.500 25.575.800 11.595.700 14.406.500 20.178.400 6.205.700 8.341.900 16.396.400 5.895.600 6.725.000 9.629.800 6.951.000 8.305.000 13.917.800 413.196.500 423.271.300 432.242.500 99.544.900 124.031.000 187.150.400 65.643.200 90.995.100 113.559.400 G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III G-4-17-I G-4-17-II G-4-17-III G-4-18-I G-4-18-II G-4-18-III G-4-19-I G-4-19-II G-4-19-III G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III G-4-26-I G-4-26-II G-4-26-III H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III I-1-01-I I-1-01-II I-1-01-III I-1-02-I I-1-02-II I-1-02-III I-1-03-I I-1-03-II I-1-03-III jdih.kemkes.go.id -109TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA RAWAT INAP NO 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 KODE INA-CBG I-1-04-I I-1-04-II I-1-04-III I-1-05-I I-1-05-II I-1-05-III I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III I-1-07-I I-1-07-II I-1-07-III I-1-11-I I-1-11-II I-1-11-III I-1-12-I I-1-12-II I-1-12-III I-1-13-I I-1-13-II I-1-13-III I-1-14-I I-1-14-II I-1-14-III I-1-15-I I-1-15-II I-1-15-III I-1-16-I I-1-16-II I-1-16-III I-1-17-I I-1-17-II I-1-17-III I-1-20-I I-1-20-II I-1-20-III I-1-30-I I-1-30-II I-1-30-III I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III I-4-13-I I-4-13-II I-4-13-III I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III I-4-15-I I-4-15-II I-4-15-III I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II I-4-18-III I-4-19-I I-4-19-II I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) TARIF KELAS 3 74.102.400 92.469.500 139.551.800 91.685.200 112.059.700 154.336.800 52.359.000 75.846.200 90.498.600 81.683.200 101.872.500 152.808.700 6.102.900 6.817.700 9.029.800 17.567.100 28.690.400 37.746.600 17.039.700 23.125.500 28.303.300 34.876.200 43.345.900 56.798.100 7.288.100 9.252.400 17.816.300 17.175.700 38.861.500 44.826.100 19.887.700 24.901.300 30.802.600 22.416.900 28.004.900 32.982.900 27.667.800 36.615.800 54.662.900 18.198.600 38.688.500 51.674.700 6.194.000 10.533.300 15.177.100 9.075.600 11.231.100 20.776.200 5.274.300 6.047.500 7.256.900 5.309.100 9.480.000 13.659.300 5.013.500 5.334.800 9.091.200 5.120.300 9.655.300 11.586.300 3.322.500 5.081.000 6.097.300 2.218.300 3.409.300 4.772.900 6.151.500 9.292.900 12.616.600 5.888.700 9.192.600 10.974.200 6.132.000 7.082.300 10.589.500 4.129.700 5.232.300 7.552.200 3.985.500 4.683.200 TARIF KELAS 2 86.329.300 107.727.000 162.577.800 106.813.300 130.549.600 179.802.400 60.998.200 88.360.900 105.430.800 95.160.900 118.681.400 178.022.100 7.109.900 7.942.700 10.519.700 20.465.600 33.424.300 43.974.800 19.851.300 26.941.100 32.973.300 40.630.700 50.498.000 66.169.800 8.490.600 10.779.000 20.756.000 20.009.600 45.273.600 52.222.400 23.169.200 29.010.100 35.885.000 26.115.700 32.625.700 38.425.100 32.232.900 42.657.400 63.682.200 21.201.400 45.072.100 60.201.000 7.216.000 12.271.300 17.681.300 10.573.100 13.084.200 24.204.300 6.144.600 7.045.300 8.454.300 6.185.100 11.044.200 15.913.100 5.840.700 6.215.000 10.591.200 5.965.200 11.248.400 13.498.000 3.870.700 5.919.400 7.103.300 2.584.400 3.971.800 5.560.400 7.166.400 10.826.200 14.698.400 6.860.300 10.709.400 12.784.900 7.143.700 8.250.900 12.336.800 4.811.000 6.095.600 8.798.300 4.643.100 5.456.000 TARIF KELAS 1 98.556.200 122.984.400 185.603.800 121.941.400 149.039.400 205.267.900 69.637.400 100.875.500 120.363.100 108.638.700 135.490.400 203.235.600 8.116.900 9.067.600 12.009.600 23.364.200 38.158.300 50.203.000 22.662.800 30.756.800 37.643.300 46.385.300 57.650.100 75.541.500 9.693.100 12.305.700 23.695.700 22.843.600 51.685.800 59.618.700 26.450.700 33.118.800 40.967.400 29.814.400 37.246.500 43.867.300 36.798.100 48.699.000 72.701.600 24.204.100 51.455.700 68.727.300 8.237.900 14.009.300 20.185.500 12.070.500 14.937.300 27.632.400 7.014.800 8.043.100 9.651.700 7.061.100 12.608.400 18.166.900 6.668.000 7.095.300 12.091.200 6.810.000 12.841.500 15.409.800 4.419.000 6.757.800 8.109.300 2.950.400 4.534.300 6.347.900 8.181.400 12.359.500 16.780.100 7.832.000 12.226.200 14.595.700 8.155.500 9.419.500 14.084.100 5.492.400 6.958.900 10.044.400 5.300.700 6.228.700 jdih.kemkes.go.id -110TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA RAWAT INAP NO 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 KODE INA-CBG I-4-22-III I-4-23-I I-4-23-II I-4-23-III I-4-24-I I-4-24-II I-4-24-III J-1-01-I J-1-01-II J-1-01-III J-1-02-I J-1-02-II J-1-02-III J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III J-1-20-I J-1-20-II J-1-20-III J-1-30-I J-1-30-II J-1-30-III J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III J-4-21-I J-4-21-II J-4-21-III K-1-10-I K-1-10-II K-1-10-III K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III K-1-12-I K-1-12-II K-1-12-III K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III K-1-14-I K-1-14-II K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III K-1-30-I K-1-30-II K-1-30-III K-1-40-I DESKRIPSI KODE INA-CBG KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) TARIF KELAS 3 6.908.000 5.033.400 7.074.000 12.074.500 3.465.600 7.704.800 9.657.900 103.608.500 117.252.200 160.831.600 63.874.400 80.597.100 94.287.200 36.721.400 40.493.900 48.393.100 36.301.200 38.012.200 47.911.100 10.996.900 24.454.300 46.000.100 6.027.400 8.697.100 10.595.400 4.244.700 6.124.700 7.487.400 6.811.900 7.889.100 11.077.100 6.022.900 8.383.700 15.641.200 6.640.400 10.805.800 12.784.400 4.805.000 7.957.100 14.452.500 4.003.700 7.798.300 13.310.700 5.548.700 6.644.700 8.719.800 2.466.400 4.702.000 6.681.900 7.033.900 7.976.900 8.809.500 5.809.500 8.224.600 9.214.400 3.196.800 7.138.300 13.447.300 11.946.100 15.434.800 17.896.300 11.218.800 14.729.000 29.113.100 7.153.700 8.690.000 16.326.800 6.068.000 7.225.200 9.938.200 8.256.500 9.676.300 16.892.100 17.763.400 24.811.400 36.227.300 11.422.100 18.656.900 25.672.100 11.721.300 TARIF KELAS 2 8.047.800 5.863.900 8.241.200 14.066.800 4.037.400 8.976.100 11.251.400 120.703.900 136.598.900 187.368.800 74.413.700 93.895.600 109.844.500 42.780.400 47.175.300 56.377.900 42.290.900 44.284.300 55.816.500 12.811.400 28.489.300 53.590.100 7.022.000 10.132.100 12.343.700 4.945.100 7.135.300 8.722.800 7.935.900 9.190.800 12.904.800 7.016.700 9.767.000 18.222.000 7.736.000 12.588.800 14.893.800 5.597.900 9.270.100 16.837.200 4.664.200 9.085.000 15.506.900 6.464.300 7.741.100 10.158.600 2.873.300 5.477.900 7.784.400 8.194.500 9.293.100 10.263.100 6.768.000 9.581.700 10.734.700 3.724.200 8.316.200 15.666.100 13.917.200 17.981.600 20.849.200 13.069.900 17.159.200 33.916.800 8.334.000 10.123.800 19.020.700 7.069.200 8.417.400 11.578.000 9.618.800 11.272.900 19.679.200 20.694.300 28.905.300 42.204.800 13.306.700 21.735.300 29.908.000 13.655.300 TARIF KELAS 1 9.187.600 6.694.400 9.408.400 16.059.100 4.609.200 10.247.400 12.845.000 137.799.200 155.945.500 213.906.100 84.953.000 107.194.100 125.401.900 48.839.400 53.856.800 64.362.800 48.280.600 50.556.300 63.721.800 14.625.800 32.524.200 61.180.200 8.016.500 11.567.100 14.091.900 5.645.400 8.145.900 9.958.200 9.059.800 10.492.500 14.732.600 8.010.500 11.150.300 20.802.800 8.831.700 14.371.700 17.003.200 6.390.700 10.583.000 19.221.800 5.324.800 10.371.700 17.703.200 7.379.800 8.837.500 11.597.300 3.280.300 6.253.700 8.886.900 9.355.100 10.609.300 11.716.600 7.726.600 10.938.700 12.255.100 4.251.700 9.494.000 17.884.900 15.888.300 20.528.300 23.802.100 14.921.000 19.589.500 38.720.400 9.514.400 11.557.700 21.714.600 8.070.400 9.609.500 13.217.800 10.981.100 12.869.500 22.466.400 23.625.300 32.999.200 48.182.300 15.191.300 24.813.700 34.143.900 15.589.300 jdih.kemkes.go.id -111TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA RAWAT INAP NO 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 KODE INA-CBG K-1-40-II K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III K-4-13-I K-4-13-II K-4-13-III K-4-14-I K-4-14-II K-4-14-III K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III K-4-17-I K-4-17-II K-4-17-III K-4-18-I K-4-18-II K-4-18-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III L-1-30-I L-1-30-II L-1-30-III L-1-40-I L-1-40-II L-1-40-III L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III L-4-13-I L-4-13-II L-4-13-III L-4-14-I L-4-14-II L-4-14-III M-1-01-I M-1-01-II M-1-01-III M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III M-1-03-I M-1-03-II M-1-03-III M-1-04-I M-1-04-II M-1-04-III M-1-05-I M-1-05-II M-1-05-III M-1-07-I M-1-07-II M-1-07-III M-1-10-I M-1-10-II M-1-10-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) TARIF KELAS 3 12.923.100 21.900.100 8.956.300 11.630.900 16.436.500 7.393.900 10.623.900 16.195.500 3.499.400 6.079.700 7.204.300 4.444.700 5.981.200 9.894.800 6.032.000 8.703.500 12.154.500 3.419.000 4.589.300 7.364.000 4.873.300 7.505.300 10.682.800 4.539.900 5.927.200 8.439.900 2.164.900 2.666.000 3.222.200 1.963.000 3.219.300 3.863.100 28.321.500 42.750.600 61.154.400 13.362.400 22.928.900 28.466.600 7.488.700 12.909.300 21.202.600 9.831.100 15.821.900 22.631.700 2.836.700 3.527.100 4.039.900 5.384.900 7.400.900 16.817.200 2.906.200 4.058.900 11.184.200 3.667.000 4.932.700 8.812.200 4.428.400 6.651.500 9.376.100 15.653.700 22.467.600 36.435.500 13.874.200 22.760.000 38.668.600 55.459.900 64.868.400 80.285.500 32.664.800 40.140.200 47.592.000 17.480.000 22.201.300 26.401.200 28.188.500 33.320.000 42.309.400 24.414.900 57.036.300 123.022.100 TARIF KELAS 2 15.055.500 25.513.600 10.434.100 13.550.000 19.148.500 8.613.900 12.376.900 18.867.800 4.076.800 7.082.900 8.393.000 5.178.100 6.968.100 11.527.400 7.027.300 10.139.600 14.160.000 3.983.100 5.346.500 8.579.100 5.677.300 8.743.600 12.445.400 5.288.900 6.905.200 9.832.500 2.522.100 3.105.900 3.753.900 2.286.800 3.750.500 4.500.500 32.994.500 49.804.400 71.244.900 15.567.200 26.712.200 33.163.600 8.724.300 15.039.300 24.701.100 11.453.200 18.432.500 26.365.900 3.304.800 4.109.100 4.706.400 6.273.400 8.622.100 19.592.100 3.385.700 4.728.600 13.029.600 4.272.100 5.746.600 10.266.200 5.159.000 7.749.000 10.923.200 18.236.600 26.174.700 42.447.300 16.163.400 26.515.300 45.048.900 64.610.800 75.571.600 93.532.600 38.054.400 46.763.300 55.444.700 20.364.200 25.864.500 30.757.400 32.839.600 38.817.800 49.290.500 28.443.300 66.447.300 143.320.700 TARIF KELAS 1 17.187.800 29.127.100 11.911.900 15.469.100 21.860.600 9.833.900 14.129.800 21.540.000 4.654.200 8.086.000 9.581.700 5.911.400 7.954.900 13.160.100 8.022.500 11.575.700 16.165.500 4.547.200 6.103.700 9.794.100 6.481.400 9.982.000 14.208.100 6.038.000 7.883.200 11.225.100 2.879.300 3.545.800 4.285.600 2.610.700 4.281.700 5.137.900 37.667.600 56.858.200 81.335.400 17.772.000 30.495.500 37.860.600 9.959.900 17.169.300 28.199.500 13.075.300 21.043.200 30.100.200 3.772.800 4.691.100 5.373.000 7.161.800 9.843.200 22.366.900 3.865.200 5.398.300 14.875.000 4.877.100 6.560.400 11.720.200 5.889.700 8.846.500 12.470.300 20.819.400 29.881.800 48.459.200 18.452.600 30.270.700 51.429.200 73.761.700 86.274.900 106.779.700 43.444.100 53.386.400 63.297.400 23.248.400 29.527.700 35.113.500 37.490.700 44.315.600 56.271.500 32.471.800 75.858.300 163.619.400 jdih.kemkes.go.id -112TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA RAWAT INAP NO 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 KODE INA-CBG M-1-20-I M-1-20-II M-1-20-III M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III M-1-40-I M-1-40-II M-1-40-III M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III M-1-60-I M-1-60-II M-1-60-III M-1-70-I M-1-70-II M-1-70-III M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III M-4-11-I M-4-11-II M-4-11-III M-4-12-I M-4-12-II M-4-12-III M-4-13-I M-4-13-II M-4-13-III M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III M-4-17-I M-4-17-II M-4-17-III M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III M-4-19-I M-4-19-II M-4-19-III M-4-20-I M-4-20-II M-4-20-III M-4-21-I M-4-21-II M-4-21-III N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III N-1-12-I N-1-12-II N-1-12-III N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III N-1-30-I N-1-30-II N-1-30-III N-1-40-I N-1-40-II N-1-40-III N-4-10-I N-4-10-II N-4-10-III N-4-11-I N-4-11-II DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) TARIF KELAS 3 18.588.900 23.752.900 59.128.300 12.752.500 20.664.200 29.548.000 7.789.800 11.512.400 17.016.900 7.779.200 14.200.200 23.322.900 12.014.100 15.104.500 22.817.200 22.258.400 24.484.200 28.031.100 12.653.000 15.026.600 30.439.300 4.457.200 7.093.300 13.792.000 6.080.600 12.177.000 17.605.900 4.433.400 7.373.900 9.863.400 7.382.100 11.091.100 21.638.600 8.639.100 10.383.500 15.603.400 5.384.200 7.614.200 15.100.400 4.274.200 6.844.500 12.073.100 4.992.500 6.982.500 9.750.600 4.192.800 6.318.800 7.608.000 6.536.100 11.367.300 14.384.000 3.969.600 5.812.700 6.660.300 5.195.000 6.334.500 11.207.900 307.399.700 308.936.600 310.002.700 12.810.200 20.256.100 31.579.200 8.750.200 13.936.600 28.207.200 14.274.800 19.976.800 27.955.000 13.063.900 19.763.100 22.745.500 11.732.400 15.932.300 18.543.200 4.984.700 6.029.100 8.867.800 3.826.500 6.685.400 TARIF KELAS 2 21.656.100 27.672.100 68.884.400 14.856.600 24.073.800 34.423.400 9.075.100 13.412.000 19.824.700 9.062.700 16.543.200 27.171.200 13.996.400 17.596.700 26.582.000 25.931.000 28.524.000 32.656.200 14.740.800 17.506.000 35.461.800 5.192.600 8.263.700 16.067.700 7.083.900 14.186.200 20.510.800 5.164.900 8.590.600 11.490.900 8.600.100 12.921.200 25.208.900 10.064.600 12.096.800 18.177.900 6.272.600 8.870.500 17.592.000 4.979.400 7.973.900 14.065.200 5.816.200 8.134.600 11.359.400 4.884.700 7.361.300 8.863.400 7.614.600 13.242.900 16.757.300 4.624.500 6.771.700 7.759.300 6.052.100 7.379.700 13.057.200 358.120.600 359.911.200 361.153.100 14.923.900 23.598.400 36.789.800 10.194.000 16.236.200 32.861.400 16.630.100 23.272.900 32.567.600 15.219.500 23.024.000 26.498.500 13.668.300 18.561.100 21.602.800 5.807.200 7.023.900 10.331.000 4.457.900 7.788.400 TARIF KELAS 1 24.723.200 31.591.300 78.640.600 16.960.800 27.483.300 39.298.800 10.360.400 15.311.500 22.632.500 10.346.300 18.886.300 31.019.400 15.978.800 20.089.000 30.346.800 29.603.600 32.563.900 37.281.300 16.828.500 19.985.300 40.484.300 5.928.000 9.434.100 18.343.300 8.087.100 16.195.400 23.415.800 5.896.400 9.807.300 13.118.300 9.818.100 14.751.200 28.779.300 11.490.000 13.810.100 20.752.500 7.161.000 10.126.800 20.083.500 5.684.600 9.103.200 16.057.200 6.639.900 9.286.700 12.968.300 5.576.500 8.403.900 10.118.700 8.693.000 15.118.500 19.130.700 5.279.500 7.730.800 8.858.200 6.909.300 8.424.800 14.906.500 408.841.500 410.885.700 412.303.500 17.037.600 26.940.600 42.000.400 11.637.800 18.535.700 37.515.500 18.985.400 26.569.100 37.180.200 17.375.000 26.284.900 30.251.500 15.604.100 21.189.900 24.662.400 6.629.600 8.018.700 11.794.200 5.089.300 8.891.500 jdih.kemkes.go.id -113TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA RAWAT INAP NO 558 559 560 561 562 563 564 KODE INA-CBG N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III N-4-15-I N-4-15-II N-4-15-III N-4-16-I N-4-16-II N-4-16-III O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III O-6-11-I O-6-11-II O-6-11-III O-6-12-I O-6-12-II O-6-12-III O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III P-8-01-I P-8-01-II P-8-01-III P-8-02-I P-8-02-II P-8-02-III P-8-03-I P-8-03-II P-8-03-III P-8-04-I P-8-04-II P-8-04-III P-8-05-I P-8-05-II P-8-05-III P-8-06-I P-8-06-II P-8-06-III P-8-07-I P-8-07-II P-8-07-III P-8-08-I P-8-08-II PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL (BERAT) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) P-8-08-III P-8-11-I P-8-11-II P-8-11-III P-8-12-I P-8-12-II P-8-12-III P-8-13-I P-8-13-II P-8-13-III P-8-14-I P-8-14-II P-8-14-III P-8-15-I P-8-15-II P-8-15-III P-8-16-I P-8-16-II P-8-16-III P-8-17-I P-8-17-II P-8-17-III S-4-10-I S-4-10-II S-4-10-III S-4-11-I S-4-11-II NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) 565 N-4-14-I 566 N-4-14-II 567 N-4-14-III 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 DESKRIPSI KODE INA-CBG TARIF KELAS 3 8.318.000 2.885.100 6.818.600 9.739.400 3.904.100 6.526.700 13.502.300 TARIF KELAS 2 9.690.500 3.361.200 7.943.600 11.346.400 4.548.200 7.603.600 15.730.100 TARIF KELAS 1 11.063.000 3.837.200 9.068.700 12.953.400 5.192.400 8.680.500 17.958.000 4.959.300 5.777.500 6.595.800 7.719.100 8.992.800 10.266.400 10.250.000 11.941.200 13.632.400 4.540.100 5.633.500 6.428.700 5.559.300 7.934.900 10.562.000 5.698.400 7.334.600 11.561.900 5.275.100 5.911.000 7.727.800 3.778.900 4.558.900 7.428.100 2.691.900 3.443.600 4.312.400 81.755.000 101.159.500 118.732.800 111.591.700 128.006.800 146.256.900 16.738.600 22.155.900 33.558.000 53.941.000 70.003.700 100.367.800 29.331.400 45.248.800 61.252.500 14.699.000 29.264.000 39.930.600 12.988.700 26.569.400 39.834.900 5.434.800 7.696.600 14.972.900 13.948.900 21.215.000 28.656.600 12.680.900 15.495.400 22.574.200 7.044.900 10.990.100 17.364.700 8.087.300 16.357.900 42.442.800 3.999.500 8.029.300 9.397.100 3.619.600 6.955.600 16.311.800 4.696.600 8.453.900 14.470.500 4.081.000 5.057.600 6.883.300 2.364.900 3.812.000 5.289.200 6.563.000 7.489.500 6.476.600 9.244.200 12.304.700 6.638.600 8.544.900 13.469.500 6.145.500 6.886.300 9.002.800 4.402.400 5.311.100 8.653.700 3.136.100 4.011.800 5.024.000 95.244.500 117.850.900 138.323.700 130.004.300 149.128.000 170.389.300 19.500.500 25.811.600 39.095.100 62.841.300 81.554.300 116.928.400 34.171.100 52.714.900 71.359.200 17.124.300 34.092.600 46.519.200 15.131.800 30.953.400 46.407.600 6.331.500 8.966.600 17.443.400 16.250.400 24.715.400 33.384.900 14.773.200 18.052.200 26.298.900 8.207.300 12.803.400 20.229.900 9.421.700 19.057.000 49.445.800 4.659.400 9.354.100 10.947.700 4.216.800 8.103.200 19.003.200 5.471.600 9.848.800 16.858.200 4.754.400 5.892.000 8.019.100 2.755.100 4.440.900 6.038.300 7.492.500 8.550.200 7.393.900 10.553.400 14.047.400 7.578.800 9.755.000 15.377.300 7.015.900 7.861.600 10.277.900 5.025.900 6.063.400 9.879.300 3.580.200 4.579.900 5.735.500 108.734.100 134.542.200 157.914.600 148.416.900 170.249.100 194.521.700 22.262.400 29.467.300 44.632.100 71.741.500 93.105.000 133.489.100 39.010.800 60.180.900 81.465.900 19.549.700 38.921.100 53.107.700 17.274.900 35.337.300 52.980.400 7.228.300 10.236.500 19.914.000 18.552.000 28.215.900 38.113.200 16.865.600 20.608.900 30.023.600 9.369.800 14.616.800 23.095.000 10.756.100 21.756.000 56.448.900 5.319.300 10.678.900 12.498.200 4.814.100 9.250.900 21.694.600 6.246.500 11.243.600 19.245.800 5.427.700 6.726.500 9.154.800 3.145.300 5.069.900 jdih.kemkes.go.id -114TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA RAWAT INAP NO 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 KODE INA-CBG S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III S-4-13-I S-4-13-II S-4-13-III S-4-14-I S-4-14-II S-4-14-III S-4-15-I S-4-15-II S-4-15-III S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III S-4-17-I S-4-17-II S-4-17-III T-1-10-I T-1-10-II T-1-10-III T-4-10-I T-4-10-II T-4-10-III T-4-11-I T-4-11-II T-4-11-III T-4-12-I T-4-12-II T-4-12-III U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III U-1-11-I U-1-11-II U-1-11-III U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III U-1-14-I U-1-14-II U-1-14-III U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III U-1-20-I U-1-20-II U-1-20-III U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III U-4-10-I U-4-10-II U-4-10-III U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III U-4-13-I U-4-13-II U-4-13-III U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III U-4-15-I U-4-15-II U-4-15-III V-1-10-I V-1-10-II V-1-10-III V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III V-1-12-I DESKRIPSI KODE INA-CBG REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) TARIF KELAS 3 8.795.300 3.000.400 3.993.400 6.922.500 4.782.500 7.860.400 12.758.300 2.242.300 4.762.700 9.031.800 1.501.200 2.832.900 3.669.100 7.782.500 10.430.700 15.074.900 3.771.000 5.554.700 6.680.700 2.504.300 3.363.500 6.118.600 1.371.300 2.612.800 3.797.800 1.324.300 2.084.100 3.356.800 3.102.800 4.684.100 7.250.200 14.587.400 23.606.300 37.111.200 13.045.900 19.479.300 25.997.500 9.892.500 15.169.600 22.281.000 9.899.400 11.534.300 19.120.200 6.679.000 9.549.200 11.214.800 5.102.500 6.619.900 10.084.200 9.444.400 14.830.700 27.604.200 7.745.300 10.502.200 20.537.400 5.573.800 12.760.000 19.590.700 2.069.700 3.095.300 3.393.700 3.210.400 4.667.900 8.174.800 2.194.200 3.585.400 5.789.200 6.055.800 8.065.700 11.156.300 4.830.300 5.555.300 7.767.300 9.534.400 14.967.700 18.355.700 13.823.300 15.784.500 24.719.100 12.996.500 TARIF KELAS 2 10.246.500 3.495.400 4.652.200 8.064.700 5.571.600 9.157.400 14.863.500 2.612.200 5.548.500 10.522.000 1.748.900 3.300.300 4.274.500 9.066.500 12.151.700 17.562.200 4.393.200 6.471.200 7.783.000 2.917.500 3.918.500 7.128.200 1.597.500 3.044.000 4.424.400 1.542.800 2.427.900 3.910.600 3.614.800 5.456.900 8.446.400 16.994.300 27.501.300 43.234.600 15.198.500 22.693.400 30.287.100 11.524.800 17.672.600 25.957.300 11.532.700 13.437.400 22.275.000 7.781.000 11.124.800 13.065.200 5.944.400 7.712.200 11.748.100 11.002.700 17.277.800 32.158.900 9.023.200 12.235.000 23.926.100 6.493.500 14.865.400 22.823.100 2.411.200 3.606.000 3.953.700 3.740.100 5.438.100 9.523.700 2.556.200 4.177.000 6.744.400 7.054.900 9.396.600 12.997.000 5.627.300 6.472.000 9.048.900 11.107.600 17.437.300 21.384.400 16.104.100 18.388.900 28.797.800 15.140.900 TARIF KELAS 1 11.697.800 3.990.500 5.311.100 9.206.900 6.360.700 10.454.300 16.968.600 2.982.200 6.334.300 12.012.200 1.996.500 3.767.700 4.879.900 10.350.600 13.872.800 20.049.500 5.015.400 7.387.700 8.885.300 3.330.700 4.473.400 8.137.800 1.823.800 3.475.100 5.051.100 1.761.200 2.771.800 4.464.500 4.126.700 6.229.800 9.642.700 19.401.200 31.396.400 49.357.900 17.351.000 25.907.400 34.576.600 13.157.100 20.175.600 29.633.700 13.166.100 15.340.600 25.429.800 8.883.000 12.700.400 14.915.700 6.786.300 8.804.500 13.412.000 12.561.000 19.724.900 36.713.600 10.301.200 13.967.900 27.314.700 7.413.200 16.970.800 26.055.600 2.752.700 4.116.700 4.513.600 4.269.800 6.208.300 10.872.500 2.918.200 4.768.500 7.699.600 8.054.100 10.727.400 14.837.800 6.424.300 7.388.600 10.330.500 12.680.700 19.907.000 24.413.100 18.384.900 20.993.300 32.876.400 17.285.300 jdih.kemkes.go.id -115TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA RAWAT INAP NO 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 KODE INA-CBG V-1-12-II V-1-12-III V-1-13-I V-1-13-II V-1-13-III V-1-14-I V-1-14-II V-1-14-III V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III V-4-10-I V-4-10-II V-4-10-III V-4-11-I V-4-11-II V-4-11-III W-1-01-I W-1-01-II W-1-01-III W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III W-1-11-I W-1-11-II W-1-11-III W-1-12-I W-1-12-II W-1-12-III W-1-13-I W-1-13-II W-1-13-III W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III W-4-12-I W-4-12-II W-4-12-III W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III Z-4-12-I Z-4-12-II Z-4-12-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT) PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) TARIF KELAS 3 17.747.700 22.495.500 6.779.200 12.952.700 20.321.200 13.293.900 19.315.600 24.118.900 2.141.100 2.589.800 3.170.800 5.785.900 9.610.600 15.844.400 5.554.800 7.453.100 9.983.500 15.140.400 18.387.600 25.894.900 3.383.100 5.895.200 6.103.200 3.356.800 5.508.000 6.018.900 4.664.500 6.887.800 9.631.900 3.712.000 4.030.000 5.413.300 12.431.000 15.532.600 18.006.200 7.017.400 11.192.800 27.462.100 5.228.700 7.751.400 15.318.200 4.279.700 6.497.200 7.908.300 3.209.200 6.107.100 8.987.000 1.870.900 2.824.500 3.227.500 2.500.300 2.976.100 4.561.600 2.264.200 2.991.300 5.195.600 2.402.700 4.453.400 8.148.100 2.390.500 4.436.700 8.855.400 5.272.800 6.998.400 9.942.500 3.432.600 4.122.700 5.666.900 2.554.500 4.577.800 9.610.600 TARIF KELAS 2 20.676.100 26.207.200 7.897.700 15.089.900 23.674.200 15.487.300 22.502.600 28.098.600 2.494.300 3.017.200 3.694.000 6.740.500 11.196.300 18.458.700 6.471.300 8.682.800 11.630.700 17.638.500 21.421.500 30.167.500 3.941.300 6.867.900 7.110.300 3.910.700 6.416.800 7.012.000 5.434.200 8.024.200 11.221.200 4.324.500 4.694.900 6.306.500 14.482.100 18.095.500 20.977.300 8.175.300 13.039.600 31.993.300 6.091.500 9.030.400 17.845.700 4.985.800 7.569.200 9.213.100 3.738.700 7.114.800 10.469.800 2.179.600 3.290.500 3.760.000 2.912.900 3.467.100 5.314.300 2.637.800 3.484.800 6.052.900 2.799.100 5.188.200 9.492.600 2.785.000 5.168.800 10.316.600 6.142.800 8.153.100 11.583.000 3.999.000 4.802.900 6.601.900 2.976.000 5.333.200 11.196.400 TARIF KELAS 1 23.604.500 29.919.000 9.016.300 17.227.100 27.027.200 17.680.800 25.689.700 32.078.200 2.847.600 3.444.500 4.217.100 7.695.200 12.782.000 21.073.000 7.387.800 9.912.600 13.278.000 20.136.700 24.455.500 34.440.200 4.499.500 7.840.600 8.117.300 4.464.600 7.325.600 8.005.100 6.203.800 9.160.700 12.810.500 4.936.900 5.359.900 7.199.600 16.533.200 20.658.400 23.948.300 9.333.200 14.886.400 36.524.600 6.954.200 10.309.300 20.373.200 5.691.900 8.641.200 10.518.000 4.268.200 8.122.400 11.952.700 2.488.300 3.756.500 4.292.500 3.325.400 3.958.100 6.067.000 3.011.400 3.978.400 6.910.100 3.195.500 5.923.000 10.837.000 3.179.400 5.900.800 11.777.700 7.012.800 9.307.900 13.223.500 4.565.300 5.483.200 7.537.000 3.397.500 6.088.500 12.782.100 jdih.kemkes.go.id -116TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA RAWAT JALAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG TARIF INA-CBG 1.459.600 1.893.200 3.520.600 3.636.800 3.890.800 1.354.900 1.761.400 543.800 1.201.700 1.087.900 1.184.700 1.758.700 2.398.800 2.198.600 826.100 1.678.400 768.000 1.391.500 3.118.400 1.487.300 2.637.400 643.500 1.876.400 2.686.500 2.684.300 659.800 1.584.400 1.295.700 778.600 974.000 758.600 665.900 725.300 495.100 538.300 439.000 717.900 372.200 369.300 391.100 8.592.900 4.139.400 3.445.800 1.199.000 2.710.500 1.519.700 2.713.300 1.844.100 833.700 603.200 825.500 626.400 390.100 3.804.900 1.881.200 1.014.700 4.238.000 2.868.400 535.400 4.290.800 3.235.900 4.630.600 1.745.100 1.057.500 445.300 404.100 422.000 5.848.900 3.281.300 3.618.500 7.399.100 6.803.700 4.044.800 1.338.200 4.502.000 2.939.600 789.400 7.809.400 7.069.700 jdih.kemkes.go.id -117TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA RAWAT JALAN NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP TARIF INA-CBG 4.740.300 4.519.100 1.082.200 981.800 1.857.400 541.600 498.900 499.900 2.513.700 2.601.000 2.046.900 2.292.100 1.368.500 927.800 1.208.000 831.700 497.000 800.200 615.800 701.100 411.000 1.179.600 2.215.500 1.650.200 3.879.600 845.000 979.300 4.481.200 2.084.600 723.300 2.239.600 4.805.700 1.103.400 1.214.900 466.900 384.300 576.500 1.101.600 2.812.100 2.286.700 1.763.000 708.800 390.100 2.355.900 1.510.200 1.078.300 886.300 2.112.000 650.800 2.746.000 2.063.500 1.058.300 731.200 598.600 464.600 2.248.300 2.471.200 526.900 1.501.000 594.500 838.600 585.100 1.259.900 967.000 1.714.400 588.700 1.552.600 2.350.700 501.800 2.506.700 1.358.400 2.935.600 1.481.900 1.128.500 734.900 174.000 652.500 1.474.400 764.400 776.100 jdih.kemkes.go.id -118TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA RAWAT JALAN NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 KODE INA-CBG M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN TARIF INA-CBG 509.900 211.100 448.200 6.674.300 4.707.500 6.521.900 2.496.900 1.617.900 1.144.300 1.433.500 856.400 1.693.400 1.005.500 550.900 822.500 1.139.400 1.307.700 549.000 1.041.900 2.798.500 2.507.700 2.216.000 1.681.400 541.700 524.900 475.900 453.900 391.000 444.400 473.900 512.600 377.500 334.300 156.800 207.300 105.600 120.500 118.200 387.600 204.700 264.800 290.700 175.600 187.800 119.400 191.300 243.000 182.500 297.100 839.600 973.400 231.700 404.100 229.200 276.300 679.700 581.900 469.800 396.100 217.900 185.600 466.400 349.600 501.400 396.000 228.700 3.666.800 3.017.400 643.000 862.200 1.695.700 1.639.900 1.215.500 628.000 1.956.700 347.100 510.400 821.600 512.600 517.800 jdih.kemkes.go.id -119TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA RAWAT JALAN NO 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 KODE INA-CBG U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI TARIF INA-CBG 490.100 289.800 504.400 456.600 404.400 468.800 3.786.000 657.000 1.362.500 495.600 876.500 570.700 502.200 1.223.800 1.211.800 1.662.900 1.483.600 1.666.100 1.196.900 2.922.000 705.400 1.576.100 3.366.200 3.113.700 1.371.700 579.300 1.157.100 957.700 443.900 3.478.800 3.365.700 253.300 217.500 526.500 646.500 1.508.600 1.728.600 1.475.400 1.788.500 894.700 1.327.700 860.100 688.500 830.100 477.700 1.129.200 233.300 893.700 1.901.400 128.800 jdih.kemkes.go.id -120TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH RAWAT INAP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III A-4-14-I A-4-14-II A-4-14-III A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III B-1-12-I B-1-12-II B-1-12-III B-1-13-I B-1-13-II B-1-13-III B-1-14-I B-1-14-II B-1-14-III B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III B-4-11-I B-4-11-II B-4-11-III B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III B-4-13-I B-4-13-II B-4-13-III B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III D-1-10-I D-1-10-II D-1-10-III D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III D-1-20-I D-1-20-II D-1-20-III D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I DESKRIPSI KODE INA-CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG) PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) TARIF KELAS 3 2.858.000 4.800.500 6.536.700 3.796.200 4.991.100 6.631.100 2.697.300 3.359.100 3.695.900 2.135.900 2.943.400 3.462.200 2.318.900 2.998.600 3.572.600 14.785.600 18.413.100 20.801.600 10.206.900 16.172.400 28.643.200 15.034.900 27.050.800 36.041.000 7.210.700 8.187.700 12.517.900 7.551.000 10.630.800 15.770.800 12.255.700 14.215.200 19.119.400 3.392.200 4.423.100 6.710.100 5.123.500 7.198.300 8.782.200 5.100.300 7.201.800 9.866.300 4.296.700 5.005.500 6.895.500 4.292.200 5.330.300 6.729.200 9.017.000 14.501.900 27.171.800 4.968.400 6.409.900 10.113.800 5.368.100 10.466.300 16.594.800 2.537.000 4.833.200 6.000.600 4.604.600 6.122.100 8.951.000 22.511.300 37.778.600 54.595.400 8.714.600 15.545.700 20.827.100 5.277.700 14.544.400 23.071.700 2.601.800 4.269.700 6.717.300 4.499.900 TARIF KELAS 2 3.329.500 5.592.500 7.615.200 4.422.500 5.814.600 7.725.200 3.142.400 3.913.300 4.305.700 2.488.300 3.429.000 4.033.500 2.701.500 3.493.300 4.162.100 17.225.200 21.451.200 24.233.800 11.891.000 18.840.900 33.369.400 17.515.600 31.514.200 41.987.800 8.400.500 9.538.600 14.583.400 8.796.900 12.384.900 18.373.000 14.277.900 16.560.700 22.274.100 3.951.900 5.152.900 7.817.200 5.968.900 8.386.100 10.231.300 5.941.800 8.390.100 11.494.300 5.005.700 5.831.500 8.033.300 5.000.400 6.209.700 7.839.500 10.504.800 16.894.700 31.655.100 5.788.200 7.467.600 11.782.500 6.253.800 12.193.200 19.333.000 2.955.600 5.630.600 6.990.600 5.364.400 7.132.200 10.427.900 26.225.600 44.012.100 63.603.700 10.152.500 18.110.700 24.263.500 6.148.500 16.944.200 26.878.600 3.031.100 4.974.200 7.825.700 5.242.300 TARIF KELAS 1 3.801.100 6.384.600 8.693.800 5.048.900 6.638.200 8.819.400 3.587.400 4.467.500 4.915.600 2.840.800 3.914.600 4.604.700 3.084.100 3.988.100 4.751.600 19.664.800 24.489.300 27.666.000 13.575.100 21.509.300 38.095.500 19.996.400 35.977.500 47.934.500 9.590.300 10.889.600 16.648.800 10.042.900 14.139.000 20.975.100 16.300.000 18.906.200 25.428.800 4.511.600 5.882.700 8.924.400 6.814.300 9.573.800 11.680.300 6.783.300 9.578.400 13.122.200 5.714.700 6.657.400 9.171.100 5.708.600 7.089.200 8.949.800 11.992.600 19.287.500 36.138.500 6.607.900 8.525.200 13.451.300 7.139.600 13.920.200 22.071.100 3.374.200 6.428.100 7.980.700 6.124.100 8.142.300 11.904.800 29.940.000 50.245.600 72.611.900 11.590.400 20.675.800 27.700.000 7.019.400 19.344.100 30.685.400 3.460.400 5.678.800 8.934.100 5.984.800 jdih.kemkes.go.id -121TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH RAWAT INAP NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III D-4-13-I D-4-13-II D-4-13-III D-4-14-I D-4-14-II D-4-14-III E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III E-1-20-I E-1-20-II E-1-20-III E-4-10-I E-4-10-II E-4-10-III E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III F-4-12-I F-4-12-II F-4-12-III F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III F-4-16-I F-4-16-II F-4-16-III F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III G-1-01-I G-1-01-II G-1-01-III G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III G-1-12-I G-1-12-II G-1-12-III G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III DESKRIPSI KODE INA-CBG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) TARIF KELAS 3 7.425.200 10.514.900 4.063.900 5.636.700 8.062.100 3.052.700 4.320.500 5.526.100 3.274.100 5.360.500 6.556.400 14.236.200 16.284.200 28.093.000 10.783.800 14.179.500 25.381.300 8.379.400 11.278.500 14.690.300 3.580.100 5.212.100 7.600.800 3.422.000 4.604.000 6.431.600 3.469.800 6.043.900 7.399.800 3.778.400 5.534.600 7.459.400 4.968.300 5.498.900 6.615.500 4.010.800 4.673.000 5.992.500 2.840.300 4.176.900 6.586.600 3.858.400 5.623.800 5.795.100 2.197.700 2.817.100 3.181.400 2.847.600 4.243.200 5.602.400 5.776.000 6.715.500 8.964.000 1.969.200 4.412.800 4.738.300 5.018.900 5.522.200 8.512.800 3.835.600 4.911.700 6.114.900 25.453.700 29.440.900 46.461.800 18.797.000 26.315.800 30.075.200 12.568.000 22.082.500 36.636.400 6.007.900 9.746.100 13.282.100 2.918.800 4.795.400 9.219.200 9.002.800 15.019.100 22.491.900 TARIF KELAS 2 8.650.400 12.249.800 4.734.400 6.566.700 9.392.400 3.556.400 5.033.400 6.437.900 3.814.300 6.245.000 7.638.300 16.585.200 18.971.100 32.728.300 12.563.100 16.519.100 29.569.300 9.762.000 13.139.400 17.114.200 4.170.800 6.072.100 8.854.900 3.986.600 5.363.600 7.492.800 4.042.300 7.041.100 8.620.700 4.401.800 6.447.800 8.690.200 5.788.000 6.406.200 7.707.100 4.672.600 5.444.000 6.981.300 3.308.900 4.866.000 7.673.400 4.495.100 6.551.700 6.751.300 2.560.400 3.281.900 3.706.300 3.317.400 4.943.300 6.526.800 6.729.000 7.823.500 10.443.100 2.294.100 5.140.900 5.520.100 5.847.000 6.433.400 9.917.400 4.468.500 5.722.100 7.123.900 29.653.600 34.298.600 54.128.000 21.898.500 30.657.900 35.037.600 14.641.700 25.726.100 42.681.400 6.999.200 11.354.200 15.473.600 3.400.400 5.586.700 10.740.300 10.488.300 17.497.300 26.203.100 TARIF KELAS 1 9.875.500 13.984.800 5.404.900 7.496.700 10.722.600 4.060.100 5.746.300 7.349.700 4.354.600 7.129.500 8.720.100 18.934.200 21.658.000 37.363.700 14.342.500 18.858.800 33.757.200 11.144.600 15.000.300 19.538.100 4.761.500 6.932.000 10.109.000 4.551.200 6.123.300 8.554.100 4.614.800 8.038.400 9.841.700 5.025.300 7.361.100 9.920.900 6.607.800 7.313.500 8.798.700 5.334.400 6.215.100 7.970.100 3.777.500 5.555.200 8.760.200 5.131.700 7.479.600 7.707.500 2.923.000 3.746.700 4.231.300 3.787.300 5.643.500 7.451.200 7.682.100 8.931.600 11.922.200 2.619.000 5.869.000 6.301.900 6.675.200 7.344.600 11.322.100 5.101.400 6.532.600 8.132.900 33.853.500 39.156.400 61.794.200 25.000.000 35.000.000 40.000.000 16.715.400 29.369.700 48.726.400 7.990.500 12.962.400 17.665.200 3.882.000 6.377.900 12.261.500 11.973.800 19.975.400 29.914.300 jdih.kemkes.go.id -122TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH RAWAT INAP NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 KODE INA-CBG G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III G-4-10-I G-4-10-II G-4-10-III G-4-11-I G-4-11-II G-4-11-III G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III G-4-13-I G-4-13-II G-4-13-III G-4-14-I G-4-14-II G-4-14-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) TARIF KELAS 3 17.355.700 25.806.100 35.608.100 4.329.100 5.291.600 7.485.500 4.672.100 6.206.200 9.119.000 5.244.500 7.229.100 11.670.500 4.248.000 5.822.600 7.293.300 5.123.900 7.061.300 8.981.000 TARIF KELAS 2 20.219.400 30.064.100 41.483.400 5.043.400 6.164.700 8.720.700 5.443.000 7.230.200 10.623.600 6.109.800 8.421.900 13.596.100 4.948.900 6.783.300 8.496.700 5.969.300 8.226.400 10.462.800 TARIF KELAS 1 23.083.100 34.322.100 47.358.800 5.757.700 7.037.900 9.955.800 6.213.900 8.254.300 12.128.300 6.975.100 9.614.700 15.521.800 5.649.800 7.744.000 9.700.000 6.814.700 9.391.600 11.944.700 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 4.186.200 4.876.900 5.567.600 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 4.996.000 5.820.300 6.644.600 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 7.051.500 8.215.000 9.378.400 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 3.451.000 4.581.600 6.525.200 4.596.400 6.027.000 7.807.400 4.996.400 6.922.500 7.669.200 3.957.300 6.383.700 8.653.900 3.361.600 4.937.000 7.709.900 3.324.100 5.000.900 5.726.200 2.714.300 3.502.100 4.731.700 2.708.400 3.398.100 4.838.500 3.123.500 4.287.200 6.473.100 2.585.000 3.426.000 4.319.900 3.666.200 4.397.300 6.377.300 10.406.000 11.500.300 15.639.500 7.618.200 9.464.800 13.256.800 3.490.200 4.734.900 9.307.600 3.044.200 3.435.800 4.919.400 3.550.900 4.374.200 7.330.500 58.497.600 72.886.800 87.882.800 30.240.000 46.809.400 56.673.100 4.020.400 5.337.600 7.601.900 5.354.900 7.021.400 9.095.600 5.820.700 8.064.700 8.934.700 4.610.200 7.437.000 10.081.800 3.916.200 5.751.600 8.982.000 3.872.600 5.826.100 6.671.000 3.162.100 4.080.000 5.512.400 3.155.300 3.958.800 5.636.800 3.638.900 4.994.600 7.541.200 3.011.500 3.991.300 5.032.700 4.271.100 5.122.800 7.429.500 12.123.000 13.397.800 18.220.000 8.875.200 11.026.500 15.444.200 4.066.000 5.516.200 10.843.300 3.546.500 4.002.700 5.731.100 4.136.800 5.096.000 8.540.000 68.149.700 84.913.100 102.383.400 35.229.600 54.533.000 66.024.100 4.589.800 6.093.600 8.678.500 6.113.300 8.015.900 10.383.800 6.645.100 9.206.900 10.200.100 5.263.100 8.490.300 11.509.700 4.470.900 6.566.200 10.254.200 4.421.000 6.651.200 7.615.800 3.610.000 4.657.800 6.293.100 3.602.200 4.519.500 6.435.200 4.154.300 5.702.000 8.609.300 3.438.100 4.556.600 5.745.500 4.876.100 5.848.300 8.481.800 13.839.900 15.295.300 20.800.500 10.132.200 12.588.200 17.631.600 4.641.900 6.297.500 12.379.100 4.048.800 4.569.600 6.542.800 4.722.700 5.817.700 9.749.500 77.801.800 96.939.500 116.884.100 40.219.200 62.256.500 75.375.200 G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III G-4-17-I G-4-17-II G-4-17-III G-4-18-I G-4-18-II G-4-18-III G-4-19-I G-4-19-II G-4-19-III G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III G-4-26-I G-4-26-II G-4-26-III H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III I-1-01-I I-1-01-II I-1-01-III I-1-02-I I-1-02-II I-1-02-III I-1-03-I I-1-03-II I-1-03-III jdih.kemkes.go.id -123TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH RAWAT INAP NO 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 KODE INA-CBG I-1-04-I I-1-04-II I-1-04-III I-1-05-I I-1-05-II I-1-05-III I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III I-1-07-I I-1-07-II I-1-07-III I-1-11-I I-1-11-II I-1-11-III I-1-12-I I-1-12-II I-1-12-III I-1-13-I I-1-13-II I-1-13-III I-1-14-I I-1-14-II I-1-14-III I-1-15-I I-1-15-II I-1-15-III I-1-16-I I-1-16-II I-1-16-III I-1-17-I I-1-17-II I-1-17-III I-1-20-I I-1-20-II I-1-20-III I-1-30-I I-1-30-II I-1-30-III I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III I-4-13-I I-4-13-II I-4-13-III I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III I-4-15-I I-4-15-II I-4-15-III I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II I-4-18-III I-4-19-I I-4-19-II I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) TARIF KELAS 3 56.752.600 70.819.300 85.283.200 67.359.500 77.430.600 98.833.900 33.351.700 51.360.200 61.706.800 55.783.600 67.737.200 93.060.000 4.584.900 5.328.600 6.820.000 12.522.500 19.492.900 26.563.600 12.526.000 17.711.000 21.676.500 26.599.400 31.490.300 39.783.400 5.104.800 6.480.700 12.479.200 11.669.500 27.219.900 31.397.800 13.930.100 17.441.800 21.575.200 15.701.600 19.617.500 25.778.600 21.189.800 28.042.800 38.413.300 12.502.500 26.285.800 35.108.800 4.338.400 7.377.900 10.630.500 6.468.800 8.476.000 14.115.800 3.654.300 4.236.300 5.664.100 3.854.700 6.695.300 9.771.300 3.539.300 4.169.600 6.349.800 4.580.900 6.231.900 7.478.300 2.327.200 3.559.000 4.270.700 2.046.000 2.268.500 2.722.300 4.807.800 6.709.500 8.805.600 4.001.000 6.245.600 7.456.100 4.509.800 4.960.700 7.194.800 3.214.000 4.072.100 5.877.600 3.254.000 4.035.800 TARIF KELAS 2 66.116.700 82.504.500 99.354.900 78.473.800 90.206.600 115.141.400 38.854.700 59.834.700 71.888.400 64.987.900 78.913.900 108.414.900 5.341.400 6.207.800 7.945.300 14.588.700 22.709.200 30.946.600 14.592.800 20.633.300 25.253.100 30.988.200 36.686.200 46.347.700 5.947.100 7.550.000 14.538.300 13.595.000 31.711.200 36.578.400 16.228.500 20.319.700 25.135.100 18.292.300 22.854.400 30.032.100 24.686.200 32.669.900 44.751.500 14.565.400 30.622.900 40.901.800 5.054.300 8.595.300 12.384.500 7.536.200 9.874.600 16.444.900 4.257.200 4.935.200 6.598.700 4.490.800 7.800.000 11.383.500 4.123.300 4.857.500 7.397.500 5.336.700 7.260.200 8.712.200 2.711.200 4.146.200 4.975.400 2.383.600 2.642.800 3.171.500 5.601.100 7.816.600 10.258.500 4.661.100 7.276.100 8.686.400 5.253.900 5.779.200 8.381.900 3.744.300 4.744.000 6.847.400 3.790.900 4.701.700 TARIF KELAS 1 75.480.900 94.189.700 113.426.600 89.588.100 102.982.700 131.449.000 44.357.800 68.309.100 82.070.000 74.192.200 90.090.500 123.769.800 6.097.900 7.087.000 9.070.600 16.654.900 25.925.600 35.329.600 16.659.600 23.555.600 28.829.800 35.377.100 41.882.100 52.911.900 6.789.400 8.619.200 16.597.300 15.520.500 36.202.500 41.759.000 18.527.000 23.197.600 28.695.000 20.883.100 26.091.300 34.285.500 28.182.500 37.297.000 51.089.700 16.628.300 34.960.100 46.694.800 5.770.100 9.812.600 14.138.500 8.603.500 11.273.100 18.774.100 4.860.200 5.634.200 7.533.200 5.126.800 8.904.700 12.995.800 4.707.300 5.545.500 8.445.300 6.092.500 8.288.400 9.946.100 3.095.100 4.733.400 5.680.000 2.721.200 3.017.100 3.620.600 6.394.400 8.923.700 11.711.400 5.321.300 8.306.700 9.916.700 5.998.000 6.597.700 9.569.000 4.274.600 5.415.900 7.817.200 4.327.800 5.367.700 jdih.kemkes.go.id -124TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH RAWAT INAP NO 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 KODE INA-CBG I-4-22-III I-4-23-I I-4-23-II I-4-23-III I-4-24-I I-4-24-II I-4-24-III J-1-01-I J-1-01-II J-1-01-III J-1-02-I J-1-02-II J-1-02-III J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III J-1-20-I J-1-20-II J-1-20-III J-1-30-I J-1-30-II J-1-30-III J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III J-4-21-I J-4-21-II J-4-21-III K-1-10-I K-1-10-II K-1-10-III K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III K-1-12-I K-1-12-II K-1-12-III K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III K-1-14-I K-1-14-II K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III K-1-30-I K-1-30-II K-1-30-III K-1-40-I DESKRIPSI KODE INA-CBG KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) TARIF KELAS 3 5.899.200 3.923.300 5.528.900 8.435.800 2.857.300 6.579.600 8.318.800 61.895.800 70.042.300 95.610.900 40.990.500 52.026.400 67.795.900 21.170.000 27.589.400 32.083.600 19.229.600 22.324.000 31.562.600 8.255.000 18.728.700 30.580.500 4.517.300 6.518.100 8.584.400 3.181.200 4.590.200 5.592.100 4.855.100 5.912.500 8.301.800 4.218.700 5.888.100 10.955.600 4.511.600 7.568.800 8.954.600 4.431.900 5.767.700 7.308.800 3.692.700 5.189.200 6.560.900 3.958.400 4.514.600 5.924.400 2.274.900 3.276.500 3.897.900 5.310.000 6.021.900 6.650.400 4.743.000 6.571.300 7.941.800 2.860.100 4.607.400 6.429.300 8.897.100 11.567.700 13.412.500 8.453.200 11.096.800 19.785.600 4.906.600 5.663.300 11.003.600 4.456.700 4.834.700 5.226.600 5.609.600 6.574.300 11.831.800 12.442.100 17.378.800 25.374.900 8.560.300 12.677.200 17.981.600 7.963.700 TARIF KELAS 2 6.872.500 4.570.600 6.441.100 9.827.600 3.328.800 7.665.200 9.691.400 72.108.600 81.599.300 111.386.700 47.753.900 60.610.800 78.982.200 24.663.100 32.141.700 37.377.400 22.402.500 26.007.500 36.770.500 9.617.100 21.819.000 35.626.300 5.262.700 7.593.600 10.000.800 3.706.100 5.347.600 6.514.800 5.656.200 6.888.100 9.671.600 4.914.800 6.859.600 12.763.300 5.256.000 8.817.600 10.432.100 5.163.100 6.719.300 8.514.700 4.302.000 6.045.400 7.643.400 4.611.500 5.259.500 6.901.900 2.650.200 3.817.100 4.541.100 6.186.100 7.015.500 7.747.700 5.525.600 7.655.500 9.252.200 3.332.000 5.367.600 7.490.100 10.365.100 13.476.400 15.625.600 9.847.900 12.927.800 23.050.300 5.716.200 6.597.700 12.819.200 5.192.100 5.632.400 6.089.000 6.535.200 7.659.100 13.784.000 14.495.000 20.246.300 29.561.700 9.972.800 14.768.900 20.948.600 9.277.800 TARIF KELAS 1 7.845.900 5.217.900 7.353.400 11.219.500 3.800.300 8.750.900 11.064.000 82.321.400 93.156.300 127.162.500 54.517.400 69.195.100 90.168.500 28.156.100 36.693.900 42.671.200 25.575.400 29.691.000 41.978.300 10.979.100 24.909.200 40.672.000 6.008.000 8.669.100 11.417.300 4.231.000 6.105.000 7.437.500 6.457.200 7.863.600 11.041.400 5.610.900 7.831.100 14.571.000 6.000.400 10.066.400 11.909.600 5.894.400 7.671.000 9.720.700 4.911.300 6.901.600 8.726.000 5.264.600 6.004.300 7.879.400 3.025.600 4.357.700 5.184.200 7.062.300 8.009.100 8.845.100 6.308.200 8.739.800 10.562.600 3.803.900 6.127.800 8.550.900 11.833.100 15.385.100 17.838.600 11.242.700 14.758.800 26.314.900 6.525.800 7.532.200 14.634.800 5.927.400 6.430.100 6.951.400 7.460.800 8.743.900 15.736.300 16.548.000 23.113.800 33.748.600 11.385.200 16.860.600 23.915.600 10.591.800 jdih.kemkes.go.id -125TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH RAWAT INAP NO 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 KODE INA-CBG K-1-40-II K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III K-4-13-I K-4-13-II K-4-13-III K-4-14-I K-4-14-II K-4-14-III K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III K-4-17-I K-4-17-II K-4-17-III K-4-18-I K-4-18-II K-4-18-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III L-1-30-I L-1-30-II L-1-30-III L-1-40-I L-1-40-II L-1-40-III L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III L-4-13-I L-4-13-II L-4-13-III L-4-14-I L-4-14-II L-4-14-III M-1-01-I M-1-01-II M-1-01-III M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III M-1-03-I M-1-03-II M-1-03-III M-1-04-I M-1-04-II M-1-04-III M-1-05-I M-1-05-II M-1-05-III M-1-07-I M-1-07-II M-1-07-III M-1-10-I M-1-10-II M-1-10-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) TARIF KELAS 3 9.051.900 15.339.600 6.815.300 8.146.700 11.167.300 5.023.600 7.218.100 11.345.100 2.622.600 4.556.500 5.399.300 3.757.100 4.205.000 6.930.700 4.520.700 6.522.900 9.109.300 2.660.800 3.571.700 5.731.100 2.916.000 4.676.700 5.851.900 3.768.200 4.519.100 6.325.400 1.755.800 2.191.000 2.629.600 1.484.800 2.505.500 3.006.500 19.837.400 29.944.000 45.832.500 9.078.700 16.896.400 22.156.100 5.088.000 9.042.100 14.851.000 6.679.500 10.749.800 15.376.500 2.126.000 2.643.400 3.027.700 3.773.900 5.168.800 11.780.600 2.149.500 2.843.000 8.307.900 2.748.300 3.696.800 4.851.500 3.239.500 4.519.200 6.371.000 11.601.600 16.838.400 23.997.200 9.718.000 15.941.900 26.272.300 30.928.400 34.783.900 41.328.900 15.365.000 17.461.900 20.603.300 13.100.500 16.638.900 19.786.500 19.598.500 25.760.500 29.494.100 19.403.100 46.387.500 100.053.500 TARIF KELAS 2 10.545.400 17.870.600 7.939.800 9.490.900 13.009.900 5.852.500 8.409.100 13.217.000 3.055.400 5.308.300 6.290.200 4.377.000 4.898.800 8.074.200 5.266.600 7.599.200 10.612.300 3.099.800 4.161.000 6.676.700 3.397.100 5.448.300 6.817.500 4.389.900 5.264.700 7.369.000 2.045.500 2.552.500 3.063.500 1.729.800 2.918.900 3.502.600 23.110.500 34.884.700 53.394.900 10.576.700 19.684.300 25.811.800 5.927.500 10.534.000 17.301.400 7.781.600 12.523.500 17.913.600 2.476.800 3.079.600 3.527.300 4.396.600 6.021.700 13.724.300 2.504.200 3.312.000 9.678.700 3.201.700 4.306.800 5.652.000 3.774.000 5.264.900 7.422.200 13.515.900 19.616.800 27.956.700 11.321.400 18.572.300 30.607.300 36.031.600 40.523.200 48.148.100 17.900.200 20.343.100 24.002.800 15.262.100 19.384.300 23.051.300 22.832.300 30.011.000 34.360.600 22.604.600 54.041.500 116.562.300 TARIF KELAS 1 12.039.000 20.401.700 9.064.300 10.835.100 14.852.500 6.681.400 9.600.100 15.089.000 3.488.100 6.060.100 7.181.100 4.996.900 5.592.600 9.217.800 6.012.500 8.675.400 12.115.300 3.538.900 4.750.400 7.622.400 3.878.200 6.220.000 7.783.000 5.011.700 6.010.400 8.412.700 2.335.200 2.913.900 3.497.300 1.974.800 3.332.300 3.998.700 26.383.700 39.825.500 60.957.200 12.074.700 22.472.200 29.467.500 6.767.000 12.025.900 19.751.800 8.883.700 14.297.200 20.450.700 2.827.600 3.515.800 4.026.800 5.019.300 6.874.600 15.668.100 2.858.800 3.781.100 11.049.500 3.655.200 4.916.800 6.452.500 4.308.500 6.010.600 8.473.400 15.430.200 22.395.100 31.916.300 12.924.900 21.202.700 34.942.200 41.134.800 46.262.500 54.967.400 20.435.400 23.224.300 27.402.400 17.423.600 22.129.700 26.316.000 26.066.000 34.261.400 39.227.100 25.806.100 61.695.400 133.071.200 jdih.kemkes.go.id -126TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH RAWAT INAP NO 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 KODE INA-CBG M-1-20-I M-1-20-II M-1-20-III M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III M-1-40-I M-1-40-II M-1-40-III M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III M-1-60-I M-1-60-II M-1-60-III M-1-70-I M-1-70-II M-1-70-III M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III M-4-11-I M-4-11-II M-4-11-III M-4-12-I M-4-12-II M-4-12-III M-4-13-I M-4-13-II M-4-13-III M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III M-4-17-I M-4-17-II M-4-17-III M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III M-4-19-I M-4-19-II M-4-19-III M-4-20-I M-4-20-II M-4-20-III M-4-21-I M-4-21-II M-4-21-III N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III N-1-12-I N-1-12-II N-1-12-III N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III N-1-30-I N-1-30-II N-1-30-III N-1-40-I N-1-40-II N-1-40-III N-4-10-I N-4-10-II N-4-10-III N-4-11-I N-4-11-II DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) TARIF KELAS 3 13.633.100 17.801.700 41.475.900 8.932.300 14.474.000 20.696.400 4.906.000 7.821.800 11.168.000 5.448.800 9.946.300 16.336.100 8.198.100 10.849.500 16.799.600 15.590.500 17.149.500 19.634.000 8.862.600 11.010.400 22.005.700 3.224.600 5.316.100 10.336.500 4.557.100 8.273.400 12.331.700 3.349.600 5.010.100 6.914.100 5.015.500 7.652.000 14.832.000 6.474.600 7.675.400 11.027.500 4.035.200 5.706.500 10.259.500 2.985.900 5.237.000 8.698.100 3.768.900 5.271.200 7.360.900 2.848.700 4.293.600 5.169.100 4.898.500 8.519.300 10.657.200 2.997.000 4.388.500 4.969.800 4.016.400 4.897.300 8.461.000 183.098.800 186.076.000 186.108.500 8.703.600 15.130.900 21.455.600 5.766.700 10.774.800 19.757.300 10.195.100 13.992.400 18.993.300 8.875.900 13.427.500 15.453.800 8.258.700 11.159.600 13.320.700 3.608.100 4.324.100 6.602.900 2.722.000 4.689.300 TARIF KELAS 2 15.882.500 20.739.000 48.319.400 10.406.100 16.862.200 24.111.300 5.715.500 9.112.400 13.010.700 6.347.900 11.587.400 19.031.600 9.550.800 12.639.600 19.571.500 18.162.900 19.979.200 22.873.600 10.324.900 12.827.100 25.636.600 3.756.700 6.193.300 12.042.000 5.309.000 9.638.500 14.366.400 3.902.300 5.836.700 8.055.000 5.843.100 8.914.600 17.279.200 7.542.900 8.941.800 12.847.000 4.701.000 6.648.100 11.952.300 3.478.600 6.101.100 10.133.300 4.390.800 6.140.900 8.575.400 3.318.700 5.002.000 6.022.000 5.706.800 9.925.000 12.415.600 3.491.500 5.112.600 5.789.800 4.679.100 5.705.400 9.857.100 213.310.100 216.778.600 216.816.300 10.139.700 17.627.500 24.995.800 6.718.200 12.552.600 23.017.200 11.877.200 16.301.100 22.127.200 10.340.400 15.643.000 18.003.700 9.621.400 13.000.900 15.518.600 4.203.400 5.037.600 7.692.400 3.171.100 5.463.100 TARIF KELAS 1 18.132.000 23.676.300 55.163.000 11.880.000 19.250.400 27.526.200 6.525.000 10.403.000 14.853.400 7.246.900 13.228.500 21.727.000 10.903.500 14.429.800 22.343.400 20.735.400 22.808.900 26.113.200 11.787.200 14.643.800 29.267.500 4.288.700 7.070.400 13.747.500 6.061.000 11.003.600 16.401.200 4.455.000 6.663.400 9.195.800 6.670.700 10.177.200 19.726.500 8.611.300 10.208.200 14.666.500 5.366.800 7.589.600 13.645.200 3.971.200 6.965.100 11.568.400 5.012.700 7.010.700 9.790.000 3.788.800 5.710.400 6.874.900 6.515.000 11.330.600 14.174.000 3.985.900 5.836.700 6.609.800 5.341.700 6.513.400 11.253.100 243.521.400 247.481.100 247.524.200 11.575.800 20.124.100 28.536.000 7.669.700 14.330.400 26.277.100 13.559.400 18.609.900 25.261.100 11.805.000 17.858.600 20.553.600 10.984.000 14.842.200 17.716.500 4.798.700 5.751.000 8.781.800 3.620.200 6.236.800 jdih.kemkes.go.id -127TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH RAWAT INAP NO 558 559 560 561 562 563 564 KODE INA-CBG N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III N-4-15-I N-4-15-II N-4-15-III N-4-16-I N-4-16-II N-4-16-III O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III O-6-11-I O-6-11-II O-6-11-III O-6-12-I O-6-12-II O-6-12-III O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III P-8-01-I P-8-01-II P-8-01-III P-8-02-I P-8-02-II P-8-02-III P-8-03-I P-8-03-II P-8-03-III P-8-04-I P-8-04-II P-8-04-III P-8-05-I P-8-05-II P-8-05-III P-8-06-I P-8-06-II P-8-06-III P-8-07-I P-8-07-II P-8-07-III P-8-08-I P-8-08-II PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL (BERAT) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) P-8-08-III P-8-11-I P-8-11-II P-8-11-III P-8-12-I P-8-12-II P-8-12-III P-8-13-I P-8-13-II P-8-13-III P-8-14-I P-8-14-II P-8-14-III P-8-15-I P-8-15-II P-8-15-III P-8-16-I P-8-16-II P-8-16-III P-8-17-I P-8-17-II P-8-17-III S-4-10-I S-4-10-II S-4-10-III S-4-11-I S-4-11-II NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) 565 N-4-14-I 566 N-4-14-II 567 N-4-14-III 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 DESKRIPSI KODE INA-CBG TARIF KELAS 3 5.902.000 2.567.600 4.513.400 5.432.600 3.552.200 4.633.900 7.320.800 TARIF KELAS 2 6.875.800 2.991.200 5.258.100 6.328.900 4.138.300 5.398.400 8.528.700 TARIF KELAS 1 7.849.600 3.414.900 6.002.800 7.225.300 4.724.300 6.163.000 9.736.600 3.716.800 4.330.000 4.943.300 6.427.900 7.488.500 8.549.100 7.681.900 8.949.400 10.216.900 3.176.200 3.945.900 4.502.900 3.935.100 5.391.200 7.398.000 5.098.100 5.525.900 9.255.100 4.311.300 4.887.200 6.284.900 2.789.600 3.709.200 6.041.200 2.229.500 2.852.100 3.571.600 55.546.100 68.730.000 80.669.700 86.787.900 99.554.600 113.748.300 12.557.200 17.729.500 25.150.200 36.855.600 46.816.300 67.122.700 19.664.900 30.743.000 40.914.200 11.016.300 21.932.100 29.926.200 9.734.400 19.912.600 29.854.500 4.464.400 6.122.500 9.913.600 10.464.400 15.899.700 21.476.800 9.885.200 11.979.800 16.829.400 5.604.100 8.742.400 13.581.600 6.061.100 12.259.500 29.809.400 3.497.000 6.017.600 6.628.900 3.283.300 5.157.900 11.922.100 3.736.100 6.724.900 9.463.100 2.772.800 3.790.400 4.877.500 1.772.400 2.818.900 3.700.300 4.597.000 5.245.900 4.584.400 6.280.700 8.618.600 5.939.300 6.437.700 10.782.200 5.022.700 5.693.600 7.321.900 3.249.900 4.321.200 7.038.000 2.597.400 3.322.700 4.160.900 64.711.200 80.070.400 93.980.200 101.107.900 115.981.100 132.516.700 14.629.200 20.654.800 29.300.000 42.936.800 54.540.900 78.198.000 22.909.600 35.815.600 47.665.000 12.833.900 25.550.900 34.864.000 11.340.600 23.198.200 34.780.500 5.201.000 7.132.700 11.549.300 12.191.000 18.523.100 25.020.500 11.516.200 13.956.500 19.606.200 6.528.800 10.184.900 15.822.500 7.061.100 14.282.400 34.728.000 4.074.000 7.010.500 7.722.600 3.825.000 6.009.000 13.889.200 4.352.500 7.834.500 11.024.500 3.230.300 4.415.800 5.682.300 2.064.800 3.284.000 4.224.400 5.248.100 5.988.900 5.233.700 7.170.300 9.839.300 6.780.500 7.349.400 12.309.300 5.734.000 6.499.900 8.358.900 3.710.100 4.933.200 8.034.700 2.965.200 3.793.200 4.750.100 73.876.300 91.410.800 107.290.700 115.427.900 132.407.600 151.285.200 16.701.100 23.580.200 33.449.800 49.018.000 62.265.600 89.273.200 26.154.300 40.888.200 54.415.800 14.651.600 29.169.600 39.801.900 12.946.800 26.483.700 39.706.400 5.937.600 8.142.800 13.185.000 13.917.600 21.146.600 28.564.200 13.147.200 15.933.100 22.383.000 7.453.500 11.627.400 18.063.500 8.061.200 16.305.200 39.646.500 4.651.000 8.003.400 8.816.400 4.366.700 6.860.000 15.856.300 4.969.000 8.944.200 12.586.000 3.687.800 5.041.200 6.487.100 2.357.300 3.749.100 jdih.kemkes.go.id -128TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH RAWAT INAP NO 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 KODE INA-CBG S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III S-4-13-I S-4-13-II S-4-13-III S-4-14-I S-4-14-II S-4-14-III S-4-15-I S-4-15-II S-4-15-III S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III S-4-17-I S-4-17-II S-4-17-III T-1-10-I T-1-10-II T-1-10-III T-4-10-I T-4-10-II T-4-10-III T-4-11-I T-4-11-II T-4-11-III T-4-12-I T-4-12-II T-4-12-III U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III U-1-11-I U-1-11-II U-1-11-III U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III U-1-14-I U-1-14-II U-1-14-III U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III U-1-20-I U-1-20-II U-1-20-III U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III U-4-10-I U-4-10-II U-4-10-III U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III U-4-13-I U-4-13-II U-4-13-III U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III U-4-15-I U-4-15-II U-4-15-III V-1-10-I V-1-10-II V-1-10-III V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III V-1-12-I DESKRIPSI KODE INA-CBG REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) TARIF KELAS 3 6.248.900 2.038.500 2.876.300 4.933.200 3.584.300 5.743.000 9.030.700 1.523.400 3.235.900 6.136.400 1.019.900 1.924.800 2.492.800 5.832.600 7.817.300 11.297.900 2.826.200 3.823.200 4.768.800 1.754.000 2.355.900 4.285.800 760.900 1.450.100 2.108.000 1.038.500 1.634.200 2.632.200 1.710.800 2.549.100 3.911.000 10.932.600 17.691.900 27.813.200 9.777.300 14.026.600 19.484.000 6.721.200 10.857.400 15.138.200 6.726.500 7.836.700 12.990.700 5.005.600 7.156.700 8.386.900 3.986.400 5.667.600 7.305.200 7.301.700 11.466.000 21.675.300 5.425.000 7.356.100 13.953.600 3.904.500 8.912.100 13.310.300 1.551.200 2.319.800 2.543.400 2.603.300 3.421.300 5.788.100 2.023.800 2.385.800 3.424.100 4.334.700 5.190.700 7.579.800 3.620.100 4.163.500 5.515.700 7.145.600 10.169.400 12.471.300 9.391.800 10.724.300 16.794.700 8.830.100 TARIF KELAS 2 7.280.000 2.374.900 3.350.900 5.747.200 4.175.700 6.690.600 10.520.800 1.774.800 3.769.800 7.148.900 1.188.200 2.242.300 2.904.200 6.795.000 9.107.200 13.162.100 3.292.500 4.454.100 5.555.600 2.043.400 2.744.600 4.992.900 886.400 1.689.400 2.455.800 1.209.800 1.903.800 3.066.500 1.993.100 2.969.700 4.556.300 12.736.500 20.611.000 32.402.400 11.390.600 16.341.000 22.698.800 7.830.200 12.648.900 17.636.000 7.836.400 9.129.700 15.134.100 5.831.500 8.337.500 9.770.800 4.644.200 6.602.700 8.510.600 8.506.500 13.357.900 25.251.700 6.320.100 8.569.900 16.255.900 4.548.700 10.382.600 15.506.500 1.807.100 2.702.500 2.963.100 3.032.900 3.985.800 6.743.100 2.357.700 2.779.500 3.989.100 5.049.900 6.047.200 8.830.500 4.217.400 4.850.500 6.425.800 8.324.600 11.847.300 14.529.100 10.941.400 12.493.900 19.565.900 10.287.100 TARIF KELAS 1 8.311.000 2.711.300 3.825.400 6.561.100 4.767.100 7.638.200 12.010.900 2.026.200 4.303.800 8.161.400 1.356.500 2.559.900 3.315.500 7.757.400 10.397.000 15.026.200 3.758.900 5.084.900 6.342.400 2.332.900 3.133.400 5.700.100 1.012.000 1.928.700 2.803.700 1.381.200 2.173.500 3.500.800 2.275.400 3.390.400 5.201.600 14.540.300 23.530.200 36.991.600 13.003.800 18.655.300 25.913.600 8.939.200 14.440.400 20.133.800 8.946.200 10.422.800 17.277.600 6.657.500 9.518.400 11.154.600 5.302.000 7.537.900 9.716.000 9.711.200 15.249.700 28.828.200 7.215.300 9.783.700 18.558.300 5.193.000 11.853.100 17.702.700 2.063.000 3.085.300 3.382.800 3.462.400 4.550.300 7.698.100 2.691.600 3.173.100 4.554.000 5.765.100 6.903.600 10.081.100 4.814.800 5.537.400 7.335.900 9.503.600 13.525.300 16.586.900 12.491.100 14.263.400 22.337.000 11.744.100 jdih.kemkes.go.id -129TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH RAWAT INAP NO 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 KODE INA-CBG V-1-12-II V-1-12-III V-1-13-I V-1-13-II V-1-13-III V-1-14-I V-1-14-II V-1-14-III V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III V-4-10-I V-4-10-II V-4-10-III V-4-11-I V-4-11-II V-4-11-III W-1-01-I W-1-01-II W-1-01-III W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III W-1-11-I W-1-11-II W-1-11-III W-1-12-I W-1-12-II W-1-12-III W-1-13-I W-1-13-II W-1-13-III W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III W-4-12-I W-4-12-II W-4-12-III W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III Z-4-12-I Z-4-12-II Z-4-12-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT) PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) TARIF KELAS 3 12.431.200 15.283.900 4.914.000 9.072.500 13.806.700 9.032.200 13.123.400 16.387.000 1.892.900 2.315.300 2.834.700 4.502.900 7.479.500 12.331.100 3.774.000 5.064.300 6.992.800 10.605.800 12.922.700 18.233.400 2.811.800 3.847.500 4.561.000 2.703.800 4.440.900 4.852.800 3.495.900 5.162.100 7.218.700 2.522.000 2.738.000 3.677.900 8.446.700 10.553.200 13.366.800 4.767.800 7.604.600 18.658.300 3.552.500 5.266.400 10.407.500 3.230.800 4.904.800 5.970.600 2.871.400 3.941.900 5.614.300 1.623.100 2.116.800 2.418.900 2.274.900 2.701.600 3.526.700 1.697.000 2.241.800 3.683.400 2.216.000 2.985.200 4.050.500 1.927.200 3.211.700 4.351.700 2.926.400 3.884.300 5.518.100 2.666.100 3.202.200 4.401.500 1.975.000 4.024.600 6.195.300 TARIF KELAS 2 14.482.300 17.805.700 5.724.800 10.569.500 16.084.800 10.522.500 15.288.800 19.090.800 2.205.200 2.697.300 3.302.400 5.245.900 8.713.600 14.365.700 4.396.700 5.899.900 8.146.600 12.355.800 15.055.000 21.242.000 3.275.700 4.482.400 5.313.600 3.150.000 5.173.600 5.653.500 4.072.700 6.013.800 8.409.800 2.938.100 3.189.800 4.284.700 9.840.400 12.294.500 15.572.300 5.554.500 8.859.400 21.737.000 4.138.700 6.135.400 12.124.700 3.763.900 5.714.100 6.955.800 3.345.200 4.592.300 6.540.600 1.891.000 2.466.100 2.818.000 2.650.200 3.147.400 4.108.600 1.977.000 2.611.700 4.291.100 2.581.600 3.477.700 4.718.800 2.245.200 3.741.600 5.069.700 3.409.200 4.525.200 6.428.600 3.106.000 3.730.500 5.127.700 2.300.900 4.688.700 7.217.500 TARIF KELAS 1 16.533.500 20.327.600 6.535.600 12.066.500 18.362.900 12.012.800 17.454.200 21.794.700 2.517.500 3.079.300 3.770.100 5.988.900 9.947.800 16.400.400 5.019.500 6.735.500 9.300.400 14.105.800 17.187.200 24.250.500 3.739.700 5.117.200 6.066.100 3.596.100 5.906.300 6.454.100 4.649.500 6.865.500 9.600.900 3.354.300 3.641.600 4.891.600 11.234.100 14.035.800 17.777.800 6.341.200 10.114.200 24.815.600 4.724.800 7.004.300 13.841.900 4.297.000 6.523.400 7.940.900 3.818.900 5.242.700 7.467.000 2.158.800 2.815.400 3.217.100 3.025.500 3.593.100 4.690.500 2.256.900 2.981.600 4.898.900 2.947.200 3.970.200 5.387.100 2.563.200 4.271.500 5.787.700 3.892.100 5.166.200 7.339.100 3.545.900 4.258.900 5.854.000 2.626.700 5.352.700 8.239.700 jdih.kemkes.go.id -130TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG TARIF INA-CBG 1.107.900 1.205.100 2.561.100 2.598.000 3.122.400 1.144.500 1.228.000 424.800 915.500 977.200 1.014.100 1.467.200 1.948.500 1.451.400 748.800 1.404.000 696.500 1.190.100 2.058.700 1.346.200 1.741.100 424.800 1.294.500 2.155.900 2.154.200 529.500 1.271.500 1.094.500 637.600 839.500 653.900 545.300 457.700 399.300 366.800 354.100 482.400 263.400 263.100 315.500 5.389.300 3.389.700 2.238.900 981.800 2.219.600 1.244.400 2.221.800 1.589.600 682.700 494.000 585.600 512.900 257.500 2.872.500 1.509.700 700.000 2.989.600 2.301.900 431.800 3.234.300 2.596.800 3.780.000 1.400.400 848.700 359.200 240.300 296.000 4.059.900 2.334.300 2.269.400 6.059.000 5.377.800 3.218.000 996.200 2.823.500 2.123.700 646.500 6.395.000 5.789.300 jdih.kemkes.go.id -131TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP TARIF INA-CBG 3.881.700 3.700.600 932.800 846.300 1.164.900 443.500 408.500 313.500 2.212.700 2.087.300 1.283.800 1.839.400 1.050.600 783.800 969.400 667.400 336.000 675.900 451.600 552.100 329.200 942.000 1.778.000 1.114.200 2.744.000 572.400 718.700 3.176.700 1.424.100 611.000 1.797.300 3.172.700 769.600 975.000 376.600 310.000 397.700 718.600 2.058.100 1.678.100 1.414.800 486.500 257.500 1.642.500 1.052.900 865.300 711.300 1.423.600 522.200 2.203.700 1.464.700 894.000 586.800 407.600 294.900 1.600.800 1.788.300 425.000 941.400 477.100 624.900 469.600 829.600 776.000 1.325.600 463.200 1.202.700 1.621.700 349.900 1.726.700 937.000 2.043.900 1.025.200 953.300 589.700 126.800 441.400 924.700 613.500 543.800 jdih.kemkes.go.id -132TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 KODE INA-CBG M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN TARIF INA-CBG 411.300 131.500 303.900 4.572.000 3.348.900 4.368.400 2.044.700 1.394.600 986.300 1.173.900 701.300 1.386.700 823.400 376.000 515.900 982.200 1.070.800 379.500 896.700 2.291.600 2.053.500 1.814.600 1.376.900 443.600 429.900 345.300 299.800 252.100 284.300 297.200 321.500 236.800 245.100 134.100 176.000 86.500 98.700 96.800 146.300 153.300 213.600 226.500 141.600 156.200 102.500 162.700 213.900 160.600 224.100 526.600 610.500 199.400 253.400 183.900 243.300 426.300 364.900 341.700 272.500 175.800 154.500 292.500 203.700 275.900 196.100 143.500 2.529.700 1.892.400 516.000 692.000 1.432.400 1.385.300 762.300 393.800 1.227.200 293.600 409.900 659.400 383.900 324.700 jdih.kemkes.go.id -133TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 KODE INA-CBG U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI TARIF INA-CBG 307.300 233.800 404.100 299.100 307.600 353.500 2.374.400 527.300 854.500 399.800 652.500 477.600 411.200 857.600 759.900 1.361.700 1.214.900 1.356.600 922.400 2.015.900 608.100 1.290.700 2.322.300 1.952.900 1.021.200 474.400 731.700 714.100 327.100 2.181.800 2.904.200 168.000 178.100 447.000 518.800 1.210.600 1.205.100 1.088.200 1.353.000 718.000 1.065.500 690.200 564.400 721.800 320.300 708.200 202.400 699.800 1.606.200 103.900 jdih.kemkes.go.id -134TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA RAWAT INAP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III A-4-14-I A-4-14-II A-4-14-III A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III B-1-12-I B-1-12-II B-1-12-III B-1-13-I B-1-13-II B-1-13-III B-1-14-I B-1-14-II B-1-14-III B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III B-4-11-I B-4-11-II B-4-11-III B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III B-4-13-I B-4-13-II B-4-13-III B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III D-1-10-I D-1-10-II D-1-10-III D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III D-1-20-I D-1-20-II D-1-20-III D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I DESKRIPSI KODE INA-CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG) PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) TARIF KELAS 3 2.943.700 4.944.500 6.732.800 3.910.000 5.140.800 6.830.000 2.778.300 3.459.800 3.806.800 2.200.000 3.031.700 3.566.100 2.388.400 3.088.500 3.679.800 15.229.200 18.965.500 21.425.600 10.513.100 16.657.600 29.502.500 15.485.900 27.862.300 37.122.300 7.427.100 8.433.300 12.893.500 7.777.600 10.949.700 16.243.900 12.623.300 14.641.600 19.693.000 3.494.000 4.555.800 6.911.400 5.277.200 7.414.300 9.045.700 5.253.300 7.417.900 10.162.300 4.425.600 5.155.700 7.102.400 4.420.900 5.490.200 6.931.100 9.287.500 14.936.900 27.987.000 5.117.400 6.602.200 10.417.200 5.529.200 10.780.300 17.092.700 2.613.100 4.978.100 6.180.600 4.742.800 6.305.700 9.219.500 23.186.600 38.912.000 56.233.300 8.976.000 16.012.100 21.451.900 5.436.100 14.980.800 23.763.900 2.679.800 4.397.800 6.918.900 4.634.800 TARIF KELAS 2 3.429.400 5.760.300 7.843.700 4.555.200 5.989.100 7.957.000 3.236.700 4.030.700 4.434.900 2.563.000 3.531.900 4.154.500 2.782.500 3.598.100 4.287.000 17.742.000 22.094.700 24.960.800 12.247.700 19.406.100 34.370.400 18.041.100 32.459.600 43.247.400 8.652.500 9.824.800 15.020.900 9.060.800 12.756.400 18.924.100 14.706.200 17.057.500 22.942.300 4.070.500 5.307.500 8.051.800 6.148.000 8.637.600 10.538.200 6.120.100 8.641.800 11.839.100 5.155.900 6.006.400 8.274.300 5.150.400 6.396.000 8.074.700 10.820.000 17.401.500 32.604.800 5.961.800 7.691.600 12.136.000 6.441.500 12.559.000 19.913.000 3.044.200 5.799.500 7.200.400 5.525.300 7.346.200 10.740.700 27.012.400 45.332.500 65.511.800 10.457.000 18.654.000 24.991.400 6.333.000 17.452.600 27.684.900 3.122.000 5.123.500 8.060.500 5.399.600 TARIF KELAS 1 3.915.100 6.576.100 8.954.600 5.200.300 6.837.300 9.083.900 3.695.100 4.601.600 5.063.000 2.926.000 4.032.100 4.742.900 3.176.600 4.107.700 4.894.100 20.254.800 25.224.000 28.496.000 13.982.400 22.154.600 39.238.400 20.596.300 37.056.900 49.372.600 9.878.000 11.216.300 17.148.300 10.344.100 14.563.100 21.604.400 16.789.000 19.473.300 26.191.600 4.647.000 6.059.200 9.192.100 7.018.700 9.861.000 12.030.800 6.986.800 9.865.700 13.515.900 5.886.100 6.857.100 9.446.200 5.879.800 7.301.900 9.218.300 12.352.400 19.866.100 37.222.600 6.806.200 8.780.900 13.854.800 7.353.800 14.337.800 22.733.200 3.475.400 6.620.900 8.220.200 6.307.900 8.386.600 12.262.000 30.838.200 51.752.900 74.790.300 11.938.100 21.296.000 28.531.000 7.229.900 19.924.400 31.605.900 3.564.200 5.849.100 9.202.100 6.164.300 jdih.kemkes.go.id -135TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA RAWAT INAP NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III D-4-13-I D-4-13-II D-4-13-III D-4-14-I D-4-14-II D-4-14-III E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III E-1-20-I E-1-20-II E-1-20-III E-4-10-I E-4-10-II E-4-10-III E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III F-4-12-I F-4-12-II F-4-12-III F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III F-4-16-I F-4-16-II F-4-16-III F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III G-1-01-I G-1-01-II G-1-01-III G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III G-1-12-I G-1-12-II G-1-12-III G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III DESKRIPSI KODE INA-CBG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) TARIF KELAS 3 7.648.000 10.830.300 4.185.800 5.805.800 8.304.000 3.144.300 4.450.100 5.691.900 3.372.300 5.521.300 6.753.100 14.663.300 16.772.800 28.935.800 11.107.300 14.604.900 26.142.800 8.630.800 11.616.800 15.131.000 3.687.500 5.368.400 7.828.800 3.524.700 4.742.100 6.624.600 3.573.800 6.225.200 7.621.800 3.891.800 5.700.700 7.683.100 5.117.300 5.663.800 6.814.000 4.131.100 4.813.200 6.172.300 2.925.500 4.302.200 6.784.200 3.974.200 5.792.500 5.969.000 2.263.700 2.901.600 3.276.800 2.933.000 4.370.500 5.770.500 5.949.300 6.916.900 9.233.000 2.028.300 4.545.100 4.880.400 5.169.500 5.687.900 8.768.200 3.950.700 5.059.100 6.298.400 26.217.400 30.324.100 47.855.700 19.361.000 27.105.300 30.977.500 12.945.100 22.745.000 37.735.500 6.188.100 10.038.500 13.680.500 3.006.400 4.939.300 9.495.700 9.272.900 15.469.700 23.166.700 TARIF KELAS 2 8.909.900 12.617.300 4.876.400 6.763.700 9.674.200 3.663.100 5.184.400 6.631.000 3.928.800 6.432.300 7.867.400 17.082.700 19.540.300 33.710.200 12.940.000 17.014.700 30.456.300 10.054.900 13.533.600 17.627.600 4.295.900 6.254.200 9.120.600 4.106.200 5.524.500 7.717.600 4.163.500 7.252.400 8.879.300 4.533.900 6.641.300 8.950.900 5.961.600 6.598.300 7.938.300 4.812.800 5.607.300 7.190.700 3.408.200 5.012.000 7.903.600 4.629.900 6.748.300 6.953.800 2.637.200 3.380.300 3.817.500 3.416.900 5.091.600 6.722.600 6.930.900 8.058.200 10.756.400 2.363.000 5.295.100 5.685.700 6.022.400 6.626.400 10.215.000 4.602.500 5.893.800 7.337.600 30.543.200 35.327.600 55.751.900 22.555.500 31.577.700 36.088.800 15.081.000 26.497.900 43.961.800 7.209.200 11.694.900 15.937.800 3.502.400 5.754.300 11.062.500 10.803.000 18.022.200 26.989.200 TARIF KELAS 1 10.171.800 14.404.300 5.567.100 7.721.600 11.044.300 4.181.900 5.918.600 7.570.100 4.485.200 7.343.300 8.981.700 19.502.200 22.307.700 38.484.600 14.772.700 19.424.500 34.769.900 11.478.900 15.450.400 20.124.200 4.904.400 7.140.000 10.412.300 4.687.800 6.307.000 8.810.700 4.753.200 8.279.500 10.136.900 5.176.000 7.581.900 10.218.600 6.806.000 7.532.900 9.062.600 5.494.400 6.401.500 8.209.200 3.890.900 5.721.900 9.023.000 5.285.700 7.704.000 7.938.700 3.010.700 3.859.100 4.358.200 3.900.900 5.812.800 7.674.700 7.912.500 9.199.500 12.279.800 2.697.600 6.045.000 6.490.900 6.875.400 7.564.900 11.661.700 5.254.400 6.728.500 8.376.800 34.869.100 40.331.100 63.648.100 25.750.100 36.050.100 41.200.100 17.216.900 30.250.800 50.188.200 8.230.200 13.351.200 18.195.100 3.998.400 6.569.200 12.629.300 12.333.000 20.574.700 30.811.700 jdih.kemkes.go.id -136TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA RAWAT INAP NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 KODE INA-CBG G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III G-4-10-I G-4-10-II G-4-10-III G-4-11-I G-4-11-II G-4-11-III G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III G-4-13-I G-4-13-II G-4-13-III G-4-14-I G-4-14-II G-4-14-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) TARIF KELAS 3 17.876.400 26.580.300 36.676.300 4.458.900 5.450.400 7.710.100 4.812.200 6.392.400 9.392.600 5.401.800 7.446.000 12.020.600 4.375.500 5.997.300 7.512.100 5.277.600 7.273.200 9.250.400 TARIF KELAS 2 20.826.000 30.966.100 42.727.900 5.194.700 6.349.700 8.982.300 5.606.300 7.447.100 10.942.300 6.293.100 8.674.500 14.004.000 5.097.400 6.986.800 8.751.600 6.148.400 8.473.200 10.776.700 TARIF KELAS 1 23.775.600 35.351.800 48.779.500 5.930.400 7.249.000 10.254.400 6.400.300 8.501.900 12.492.100 7.184.400 9.903.100 15.987.400 5.819.300 7.976.400 9.991.100 7.019.200 9.673.300 12.303.000 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 4.311.800 5.023.200 5.734.700 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 5.145.900 5.994.900 6.844.000 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 7.263.000 8.461.400 9.659.800 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 3.554.500 4.719.100 6.721.000 4.734.300 6.207.800 8.041.600 5.146.200 7.130.100 7.899.300 4.076.000 6.575.200 8.913.500 3.462.400 5.085.100 7.941.200 3.423.800 5.150.900 5.898.000 2.795.700 3.607.200 4.873.600 2.789.600 3.500.000 4.983.700 3.217.200 4.415.900 6.667.300 2.662.600 3.528.800 4.449.500 3.776.200 4.529.200 6.568.600 10.718.200 11.845.300 16.108.700 7.846.700 9.748.700 13.654.500 3.594.900 4.877.000 9.586.800 3.135.600 3.538.900 5.067.000 3.657.400 4.505.500 7.550.400 60.252.500 75.073.400 90.519.300 31.147.200 48.213.700 58.373.300 4.141.000 5.497.700 7.829.900 5.515.500 7.232.100 9.368.400 5.995.400 8.306.600 9.202.700 4.748.500 7.660.100 10.384.200 4.033.700 5.924.100 9.251.500 3.988.700 6.000.800 6.871.100 3.257.000 4.202.400 5.677.800 3.249.900 4.077.500 5.806.000 3.748.000 5.144.500 7.767.400 3.101.900 4.111.000 5.183.700 4.399.300 5.276.500 7.652.400 12.486.700 13.799.700 18.766.600 9.141.400 11.357.300 15.907.500 4.188.000 5.681.700 11.168.600 3.652.900 4.122.800 5.903.000 4.260.900 5.248.900 8.796.200 70.194.200 87.460.600 105.454.900 36.286.500 56.169.000 68.004.800 4.727.400 6.276.400 8.938.900 6.296.700 8.256.300 10.695.300 6.844.500 9.483.100 10.506.100 5.421.000 8.745.000 11.855.000 4.605.000 6.763.200 10.561.800 4.553.700 6.850.700 7.844.300 3.718.200 4.797.600 6.481.900 3.710.200 4.655.000 6.628.200 4.278.900 5.873.100 8.867.500 3.541.200 4.693.300 5.917.800 5.022.300 6.023.800 8.736.200 14.255.100 15.754.200 21.424.600 10.436.100 12.965.800 18.160.500 4.781.200 6.486.400 12.750.500 4.170.300 4.706.700 6.739.000 4.864.300 5.992.300 10.042.000 80.135.800 99.847.700 120.390.600 41.425.800 64.124.200 77.636.400 G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III G-4-17-I G-4-17-II G-4-17-III G-4-18-I G-4-18-II G-4-18-III G-4-19-I G-4-19-II G-4-19-III G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III G-4-26-I G-4-26-II G-4-26-III H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III I-1-01-I I-1-01-II I-1-01-III I-1-02-I I-1-02-II I-1-02-III I-1-03-I I-1-03-II I-1-03-III jdih.kemkes.go.id -137TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA RAWAT INAP NO 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 KODE INA-CBG I-1-04-I I-1-04-II I-1-04-III I-1-05-I I-1-05-II I-1-05-III I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III I-1-07-I I-1-07-II I-1-07-III I-1-11-I I-1-11-II I-1-11-III I-1-12-I I-1-12-II I-1-12-III I-1-13-I I-1-13-II I-1-13-III I-1-14-I I-1-14-II I-1-14-III I-1-15-I I-1-15-II I-1-15-III I-1-16-I I-1-16-II I-1-16-III I-1-17-I I-1-17-II I-1-17-III I-1-20-I I-1-20-II I-1-20-III I-1-30-I I-1-30-II I-1-30-III I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III I-4-13-I I-4-13-II I-4-13-III I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III I-4-15-I I-4-15-II I-4-15-III I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II I-4-18-III I-4-19-I I-4-19-II I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) TARIF KELAS 3 58.455.100 72.943.900 87.841.700 69.380.300 79.753.500 101.798.900 34.352.300 52.901.100 63.558.000 57.457.100 69.769.400 95.851.800 4.722.500 5.488.400 7.024.600 12.898.200 20.077.700 27.360.600 12.901.800 18.242.400 22.326.800 27.397.300 32.435.100 40.976.900 5.257.900 6.675.100 12.853.600 12.019.600 28.036.500 32.339.700 14.348.000 17.965.100 22.222.400 16.172.600 20.206.000 26.552.000 21.825.500 28.884.100 39.565.700 12.877.500 27.074.300 36.162.100 4.468.600 7.599.300 10.949.400 6.662.900 8.730.300 14.539.300 3.763.900 4.363.400 5.834.000 3.970.400 6.896.200 10.064.400 3.645.500 4.294.600 6.540.300 4.718.300 6.418.900 7.702.700 2.397.000 3.665.800 4.398.800 2.107.400 2.336.600 2.804.000 4.952.100 6.910.800 9.069.800 4.121.000 6.433.000 7.679.800 4.645.100 5.109.500 7.410.600 3.310.400 4.194.200 6.053.900 3.351.600 4.156.900 TARIF KELAS 2 68.100.200 84.979.700 102.335.600 80.828.000 92.912.900 118.595.700 40.020.400 61.629.700 74.045.000 66.937.500 81.281.300 111.667.300 5.501.700 6.394.000 8.183.700 15.026.300 23.390.500 31.875.000 15.030.600 21.252.300 26.010.700 31.917.900 37.786.800 47.738.100 6.125.500 7.776.400 14.974.400 14.002.900 32.662.500 37.675.700 16.715.400 20.929.300 25.889.100 18.841.100 23.540.000 30.933.000 25.426.700 33.650.000 46.094.100 15.002.300 31.541.600 42.128.900 5.205.900 8.853.200 12.756.100 7.762.200 10.170.800 16.938.300 4.384.900 5.083.300 6.796.600 4.625.500 8.034.000 11.725.000 4.247.000 5.003.300 7.619.500 5.496.800 7.478.000 8.973.600 2.792.500 4.270.600 5.124.600 2.455.100 2.722.100 3.266.600 5.769.100 8.051.100 10.566.300 4.800.900 7.494.400 8.947.000 5.411.500 5.952.600 8.633.400 3.856.600 4.886.300 7.052.800 3.904.600 4.842.800 TARIF KELAS 1 77.745.300 97.015.400 116.829.500 92.275.700 106.072.200 135.392.500 45.688.500 70.358.400 84.532.100 76.418.000 92.793.200 127.482.900 6.280.900 7.299.600 9.342.800 17.154.500 26.703.300 36.389.500 17.159.400 24.262.300 29.694.700 36.438.400 43.138.600 54.499.300 6.993.000 8.877.800 17.095.300 15.986.100 37.288.600 43.011.800 19.082.800 23.893.500 29.555.800 21.509.600 26.874.000 35.314.100 29.027.900 38.415.900 52.622.400 17.127.100 36.008.900 48.095.600 5.943.200 10.107.000 14.562.700 8.861.600 11.611.300 19.337.300 5.006.000 5.803.200 7.759.200 5.280.600 9.171.900 13.385.600 4.848.500 5.711.900 8.698.600 6.275.300 8.537.100 10.244.500 3.188.000 4.875.500 5.850.500 2.802.900 3.107.700 3.729.300 6.586.200 9.191.400 12.062.800 5.480.900 8.555.800 10.214.100 6.177.900 6.795.700 9.856.100 4.402.800 5.578.300 8.051.700 4.457.600 5.528.700 jdih.kemkes.go.id -138TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA RAWAT INAP NO 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 KODE INA-CBG I-4-22-III I-4-23-I I-4-23-II I-4-23-III I-4-24-I I-4-24-II I-4-24-III J-1-01-I J-1-01-II J-1-01-III J-1-02-I J-1-02-II J-1-02-III J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III J-1-20-I J-1-20-II J-1-20-III J-1-30-I J-1-30-II J-1-30-III J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III J-4-21-I J-4-21-II J-4-21-III K-1-10-I K-1-10-II K-1-10-III K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III K-1-12-I K-1-12-II K-1-12-III K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III K-1-14-I K-1-14-II K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III K-1-30-I K-1-30-II K-1-30-III K-1-40-I DESKRIPSI KODE INA-CBG KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) TARIF KELAS 3 6.076.100 4.041.000 5.694.700 8.688.800 2.943.100 6.777.000 8.568.300 63.752.700 72.143.600 98.479.200 42.220.200 53.587.200 69.829.700 21.805.100 28.417.100 33.046.100 19.806.500 22.993.800 32.509.500 8.502.600 19.290.600 31.497.900 4.652.800 6.713.700 8.842.000 3.276.700 4.727.900 5.759.900 5.000.700 6.089.900 8.550.900 4.345.300 6.064.700 11.284.300 4.647.000 7.795.800 9.223.300 4.564.800 5.940.700 7.528.100 3.803.500 5.344.800 6.757.700 4.077.100 4.650.000 6.102.100 2.343.100 3.374.800 4.014.900 5.469.300 6.202.500 6.849.900 4.885.300 6.768.400 8.180.000 2.945.900 4.745.600 6.622.200 9.164.000 11.914.800 13.814.900 8.706.700 11.429.700 20.379.200 5.053.800 5.833.200 11.333.800 4.590.400 4.979.700 5.383.400 5.777.900 6.771.600 12.186.700 12.815.400 17.900.200 26.136.100 8.817.100 13.057.500 18.521.100 8.202.700 TARIF KELAS 2 7.078.700 4.707.700 6.634.300 10.122.500 3.428.700 7.895.200 9.982.100 74.271.900 84.047.300 114.728.300 49.186.600 62.429.100 81.351.600 25.403.000 33.105.900 38.498.800 23.074.600 26.787.700 37.873.600 9.905.600 22.473.600 36.695.100 5.420.500 7.821.400 10.300.900 3.817.300 5.508.000 6.710.300 5.825.800 7.094.700 9.961.800 5.062.200 7.065.400 13.146.200 5.413.700 9.082.100 10.745.100 5.318.000 6.920.900 8.770.200 4.431.000 6.226.700 7.872.700 4.749.900 5.417.200 7.109.000 2.729.700 3.931.600 4.677.300 6.371.700 7.225.900 7.980.200 5.691.400 7.885.200 9.529.700 3.431.900 5.528.700 7.714.800 10.676.100 13.880.700 16.094.300 10.143.300 13.315.600 23.741.800 5.887.700 6.795.700 13.203.800 5.347.900 5.801.400 6.271.700 6.731.200 7.888.900 14.197.500 14.929.900 20.853.700 30.448.600 10.272.000 15.212.000 21.577.000 9.556.100 TARIF KELAS 1 8.081.200 5.374.500 7.574.000 11.556.100 3.914.300 9.013.400 11.395.900 84.791.100 95.951.000 130.977.400 56.152.900 71.271.000 92.873.500 29.000.800 37.794.700 43.951.400 26.342.600 30.581.700 43.237.600 11.308.500 25.656.500 41.892.200 6.188.200 8.929.100 11.759.800 4.357.900 6.288.100 7.660.600 6.651.000 8.099.600 11.372.700 5.779.200 8.066.000 15.008.100 6.180.500 10.368.400 12.266.900 6.071.200 7.901.100 10.012.300 5.058.600 7.108.600 8.987.700 5.422.600 6.184.500 8.115.800 3.116.300 4.488.500 5.339.800 7.274.100 8.249.300 9.110.400 6.497.400 9.001.900 10.879.400 3.918.000 6.311.700 8.807.500 12.188.100 15.846.600 18.373.800 11.580.000 15.201.500 27.104.300 6.721.600 7.758.100 15.073.900 6.105.300 6.623.000 7.160.000 7.684.600 9.006.200 16.208.400 17.044.400 23.807.200 34.761.000 11.726.800 17.366.500 24.633.000 10.909.500 jdih.kemkes.go.id -139TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA RAWAT INAP NO 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 KODE INA-CBG K-1-40-II K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III K-4-13-I K-4-13-II K-4-13-III K-4-14-I K-4-14-II K-4-14-III K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III K-4-17-I K-4-17-II K-4-17-III K-4-18-I K-4-18-II K-4-18-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III L-1-30-I L-1-30-II L-1-30-III L-1-40-I L-1-40-II L-1-40-III L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III L-4-13-I L-4-13-II L-4-13-III L-4-14-I L-4-14-II L-4-14-III M-1-01-I M-1-01-II M-1-01-III M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III M-1-03-I M-1-03-II M-1-03-III M-1-04-I M-1-04-II M-1-04-III M-1-05-I M-1-05-II M-1-05-III M-1-07-I M-1-07-II M-1-07-III M-1-10-I M-1-10-II M-1-10-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) TARIF KELAS 3 9.323.400 15.799.800 7.019.800 8.391.100 11.502.400 5.174.300 7.434.600 11.685.400 2.701.300 4.693.200 5.561.300 3.869.800 4.331.200 7.138.600 4.656.300 6.718.600 9.382.600 2.740.600 3.678.900 5.903.000 3.003.500 4.817.000 6.027.500 3.881.200 4.654.600 6.515.100 1.808.500 2.256.700 2.708.500 1.529.300 2.580.600 3.096.700 20.432.500 30.842.300 47.207.500 9.351.100 17.403.300 22.820.700 5.240.700 9.313.300 15.296.600 6.879.800 11.072.300 15.837.800 2.189.800 2.722.800 3.118.500 3.887.100 5.323.900 12.134.000 2.214.000 2.928.300 8.557.200 2.830.700 3.807.700 4.997.100 3.336.700 4.654.800 6.562.100 11.949.700 17.343.600 24.717.100 10.009.500 16.420.100 27.060.500 31.856.300 35.827.400 42.568.700 15.825.900 17.985.800 21.221.400 13.493.500 17.138.100 20.380.100 20.186.500 26.533.300 30.378.900 19.985.200 47.779.200 103.055.100 TARIF KELAS 2 10.861.800 18.406.800 8.178.000 9.775.700 13.400.200 6.028.000 8.661.300 13.613.500 3.147.000 5.467.600 6.478.900 4.508.300 5.045.800 8.316.400 5.424.600 7.827.100 10.930.700 3.192.800 4.285.900 6.877.000 3.499.000 5.611.800 7.022.000 4.521.600 5.422.700 7.590.100 2.106.900 2.629.000 3.155.400 1.781.700 3.006.400 3.607.700 23.803.800 35.931.300 54.996.700 10.894.000 20.274.800 26.586.200 6.105.400 10.850.000 17.820.500 8.015.000 12.899.200 18.451.000 2.551.100 3.172.000 3.633.100 4.528.500 6.202.400 14.136.100 2.579.300 3.411.400 9.969.100 3.297.800 4.436.000 5.821.600 3.887.200 5.422.800 7.644.900 13.921.400 20.205.300 28.795.400 11.661.100 19.129.400 31.525.500 37.112.600 41.738.900 49.592.600 18.437.200 20.953.400 24.722.900 15.719.900 19.965.800 23.742.800 23.517.300 30.911.300 35.391.500 23.282.800 55.662.700 120.059.200 TARIF KELAS 1 12.400.100 21.013.700 9.336.300 11.160.200 15.298.100 6.881.800 9.888.100 15.541.600 3.592.700 6.241.900 7.396.500 5.146.800 5.760.400 9.494.300 6.192.900 8.935.700 12.478.800 3.645.000 4.892.900 7.851.000 3.994.600 6.406.600 8.016.500 5.162.000 6.190.700 8.665.100 2.405.300 3.001.400 3.602.300 2.034.000 3.432.200 4.118.600 27.175.200 41.020.200 62.786.000 12.436.900 23.146.400 30.351.600 6.970.100 12.386.700 20.344.400 9.150.200 14.726.100 21.064.200 2.912.400 3.621.200 4.147.600 5.169.900 7.080.800 16.138.200 2.944.600 3.894.600 11.381.000 3.764.900 5.064.300 6.646.100 4.437.800 6.190.900 8.727.600 15.893.100 23.067.000 32.873.700 13.312.600 21.838.800 35.990.500 42.368.800 47.650.400 56.616.400 21.048.500 23.921.000 28.224.400 17.946.300 22.793.600 27.105.500 26.848.000 35.289.300 40.404.000 26.580.300 63.546.300 137.063.300 jdih.kemkes.go.id -140TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA RAWAT INAP NO 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 KODE INA-CBG M-1-20-I M-1-20-II M-1-20-III M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III M-1-40-I M-1-40-II M-1-40-III M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III M-1-60-I M-1-60-II M-1-60-III M-1-70-I M-1-70-II M-1-70-III M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III M-4-11-I M-4-11-II M-4-11-III M-4-12-I M-4-12-II M-4-12-III M-4-13-I M-4-13-II M-4-13-III M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III M-4-17-I M-4-17-II M-4-17-III M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III M-4-19-I M-4-19-II M-4-19-III M-4-20-I M-4-20-II M-4-20-III M-4-21-I M-4-21-II M-4-21-III N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III N-1-12-I N-1-12-II N-1-12-III N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III N-1-30-I N-1-30-II N-1-30-III N-1-40-I N-1-40-II N-1-40-III N-4-10-I N-4-10-II N-4-10-III N-4-11-I N-4-11-II DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) TARIF KELAS 3 14.042.100 18.335.800 42.720.200 9.200.300 14.908.200 21.317.300 5.053.200 8.056.400 11.503.000 5.612.300 10.244.700 16.826.200 8.444.100 11.174.900 17.303.600 16.058.200 17.664.000 20.223.000 9.128.500 11.340.700 22.665.800 3.321.400 5.475.600 10.646.600 4.693.800 8.521.600 12.701.700 3.450.100 5.160.400 7.121.600 5.166.000 7.881.600 15.276.900 6.668.900 7.905.600 11.358.300 4.156.300 5.877.700 10.567.300 3.075.500 5.394.100 8.959.000 3.882.000 5.429.300 7.581.700 2.934.200 4.422.400 5.324.100 5.045.500 8.774.900 10.976.900 3.086.900 4.520.200 5.118.900 4.136.900 5.044.300 8.714.900 188.591.800 191.658.400 191.691.700 8.964.700 15.584.800 22.099.300 5.939.700 11.098.000 20.350.000 10.500.900 14.412.200 19.563.100 9.142.200 13.830.300 15.917.400 8.506.500 11.494.400 13.720.300 3.716.300 4.453.800 6.801.000 2.803.700 4.830.000 TARIF KELAS 2 16.359.000 21.361.200 49.769.000 10.718.300 17.368.000 24.834.600 5.887.000 9.385.700 13.401.000 6.538.300 11.935.000 19.602.500 9.837.300 13.018.800 20.158.600 18.707.800 20.578.600 23.559.800 10.634.700 13.212.000 26.405.700 3.869.400 6.379.100 12.403.300 5.468.300 9.927.600 14.797.400 4.019.400 6.011.800 8.296.600 6.018.400 9.182.100 17.797.600 7.769.200 9.210.100 13.232.400 4.842.100 6.847.500 12.310.900 3.582.900 6.284.100 10.437.300 4.522.500 6.325.100 8.832.700 3.418.300 5.152.100 6.202.600 5.878.000 10.222.700 12.788.100 3.596.200 5.266.000 5.963.500 4.819.400 5.876.600 10.152.800 219.709.400 223.282.000 223.320.900 10.443.900 18.156.300 25.745.700 6.919.700 12.929.200 23.707.700 12.233.500 16.790.200 22.791.000 10.650.600 16.112.300 18.543.800 9.910.000 13.391.000 15.984.200 4.329.500 5.188.700 7.923.100 3.266.200 5.626.900 TARIF KELAS 1 18.675.900 24.386.600 56.817.800 12.236.400 19.827.900 28.351.900 6.720.700 10.715.000 15.299.000 7.464.400 13.625.400 22.378.800 11.230.600 14.862.600 23.013.700 21.357.400 23.493.100 26.896.600 12.140.900 15.083.200 30.145.500 4.417.400 7.282.500 14.159.900 6.242.800 11.333.700 16.893.200 4.588.600 6.863.300 9.471.700 6.870.800 10.482.500 20.318.300 8.869.600 10.514.500 15.106.500 5.527.800 7.817.300 14.054.500 4.090.400 7.174.100 11.915.500 5.163.000 7.221.000 10.083.700 3.902.400 5.881.700 7.081.100 6.710.500 11.670.600 14.599.200 4.105.500 6.011.800 6.808.100 5.502.000 6.708.900 11.590.700 250.827.000 254.905.600 254.950.000 11.923.000 20.727.800 29.392.100 7.899.700 14.760.400 27.065.500 13.966.200 19.168.100 26.018.900 12.159.100 18.394.300 21.170.200 11.313.600 15.287.500 18.248.000 4.942.700 5.923.600 9.045.300 3.728.800 6.423.900 jdih.kemkes.go.id -141TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA RAWAT INAP NO 558 559 560 561 562 563 564 KODE INA-CBG N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III N-4-15-I N-4-15-II N-4-15-III N-4-16-I N-4-16-II N-4-16-III O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III O-6-11-I O-6-11-II O-6-11-III O-6-12-I O-6-12-II O-6-12-III O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III P-8-01-I P-8-01-II P-8-01-III P-8-02-I P-8-02-II P-8-02-III P-8-03-I P-8-03-II P-8-03-III P-8-04-I P-8-04-II P-8-04-III P-8-05-I P-8-05-II P-8-05-III P-8-06-I P-8-06-II P-8-06-III P-8-07-I P-8-07-II P-8-07-III P-8-08-I P-8-08-II PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL (BERAT) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) P-8-08-III P-8-11-I P-8-11-II P-8-11-III P-8-12-I P-8-12-II P-8-12-III P-8-13-I P-8-13-II P-8-13-III P-8-14-I P-8-14-II P-8-14-III P-8-15-I P-8-15-II P-8-15-III P-8-16-I P-8-16-II P-8-16-III P-8-17-I P-8-17-II P-8-17-III S-4-10-I S-4-10-II S-4-10-III S-4-11-I S-4-11-II NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) 565 N-4-14-I 566 N-4-14-II 567 N-4-14-III 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 DESKRIPSI KODE INA-CBG TARIF KELAS 3 6.079.100 2.644.600 4.648.800 5.595.600 3.658.700 4.772.900 7.540.400 TARIF KELAS 2 7.082.100 3.081.000 5.415.800 6.518.800 4.262.400 5.560.400 8.784.500 TARIF KELAS 1 8.085.100 3.517.300 6.182.900 7.442.100 4.866.100 6.347.900 10.028.700 3.828.300 4.459.900 5.091.600 6.620.800 7.713.200 8.805.600 7.912.400 9.217.900 10.523.400 3.271.500 4.064.300 4.638.000 4.053.100 5.552.900 7.619.900 5.251.000 5.691.700 9.532.800 4.440.700 5.033.800 6.473.500 2.873.300 3.820.500 6.222.400 2.296.400 2.937.600 3.678.700 57.212.500 70.791.900 83.089.800 89.391.500 102.541.200 117.160.700 12.934.000 18.261.400 25.904.700 37.961.300 48.220.800 69.136.400 20.254.800 31.665.300 42.141.600 11.346.800 22.590.000 30.824.000 10.026.500 20.510.000 30.750.100 4.598.300 6.306.100 10.211.000 10.778.300 16.376.700 22.121.100 10.181.700 12.339.200 17.334.300 5.772.200 9.004.700 13.989.000 6.242.900 12.627.300 30.703.700 3.601.900 6.198.100 6.827.700 3.381.800 5.312.700 12.279.700 3.848.100 6.926.700 9.747.000 2.855.900 3.904.100 5.023.800 1.825.600 2.903.500 3.811.300 4.734.900 5.403.300 4.721.900 6.469.100 8.877.200 6.117.500 6.630.800 11.105.700 5.173.400 5.864.400 7.541.600 3.347.400 4.450.900 7.249.100 2.675.300 3.422.300 4.285.700 66.652.600 82.472.500 96.799.600 104.141.100 119.460.500 136.492.300 15.068.100 21.274.500 30.179.000 44.224.900 56.177.200 80.543.900 23.596.900 36.890.100 49.094.900 13.219.000 26.317.400 35.910.000 11.680.800 23.894.100 35.823.900 5.357.100 7.346.600 11.895.800 12.556.800 19.078.800 25.771.100 11.861.700 14.375.200 20.194.400 6.724.600 10.490.400 16.297.200 7.273.000 14.710.800 35.769.800 4.196.200 7.220.800 7.954.300 3.939.800 6.189.300 14.305.900 4.483.100 8.069.600 11.355.300 3.327.200 4.548.300 5.852.800 2.126.800 3.382.500 4.351.100 5.405.500 6.168.500 5.390.700 7.385.400 10.134.400 6.983.900 7.569.900 12.678.600 5.906.100 6.694.900 8.609.700 3.821.500 5.081.200 8.275.800 3.054.200 3.907.000 4.892.700 76.092.600 94.153.200 110.509.400 118.890.700 136.379.800 155.823.800 17.202.200 24.287.600 34.453.300 50.488.500 64.133.600 91.951.400 26.938.900 42.114.800 56.048.300 15.091.200 30.044.700 40.995.900 13.335.200 27.278.300 40.897.600 6.115.800 8.387.100 13.580.600 14.335.200 21.781.000 29.421.100 13.541.700 16.411.100 23.054.500 7.677.100 11.976.200 18.605.400 8.303.000 16.794.300 40.835.900 4.790.500 8.243.500 9.080.900 4.497.800 7.065.900 16.332.000 5.118.000 9.212.500 12.963.500 3.798.400 5.192.500 6.681.700 2.428.000 3.861.600 jdih.kemkes.go.id -142TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA RAWAT INAP NO 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 KODE INA-CBG S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III S-4-13-I S-4-13-II S-4-13-III S-4-14-I S-4-14-II S-4-14-III S-4-15-I S-4-15-II S-4-15-III S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III S-4-17-I S-4-17-II S-4-17-III T-1-10-I T-1-10-II T-1-10-III T-4-10-I T-4-10-II T-4-10-III T-4-11-I T-4-11-II T-4-11-III T-4-12-I T-4-12-II T-4-12-III U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III U-1-11-I U-1-11-II U-1-11-III U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III U-1-14-I U-1-14-II U-1-14-III U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III U-1-20-I U-1-20-II U-1-20-III U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III U-4-10-I U-4-10-II U-4-10-III U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III U-4-13-I U-4-13-II U-4-13-III U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III U-4-15-I U-4-15-II U-4-15-III V-1-10-I V-1-10-II V-1-10-III V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III V-1-12-I DESKRIPSI KODE INA-CBG REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) TARIF KELAS 3 6.436.400 2.099.700 2.962.600 5.081.200 3.691.800 5.915.300 9.301.600 1.569.100 3.333.000 6.320.500 1.050.500 1.982.500 2.567.600 6.007.600 8.051.800 11.636.900 2.911.000 3.937.900 4.911.800 1.806.700 2.426.600 4.414.300 783.700 1.493.600 2.171.300 1.069.600 1.683.200 2.711.100 1.762.100 2.625.600 4.028.300 11.260.600 18.222.600 28.647.600 10.070.700 14.447.400 20.068.500 6.922.800 11.183.200 15.592.300 6.928.300 8.071.800 13.380.400 5.155.800 7.371.400 8.638.600 4.106.000 5.837.600 7.524.400 7.520.800 11.810.000 22.325.600 5.587.800 7.576.800 14.372.200 4.021.600 9.179.500 13.709.600 1.597.700 2.389.400 2.619.700 2.681.400 3.523.900 5.961.700 2.084.500 2.457.400 3.526.800 4.464.700 5.346.400 7.807.200 3.728.700 4.288.400 5.681.200 7.360.000 10.474.500 12.845.500 9.673.500 11.046.100 17.298.600 9.095.000 TARIF KELAS 2 7.498.400 2.446.100 3.451.400 5.919.600 4.300.900 6.891.400 10.836.400 1.828.000 3.882.900 7.363.300 1.223.900 2.309.600 2.991.300 6.998.800 9.380.400 13.557.000 3.391.300 4.587.700 5.722.300 2.104.700 2.827.000 5.142.700 913.000 1.740.100 2.529.500 1.246.100 1.960.900 3.158.400 2.052.900 3.058.800 4.692.900 13.118.600 21.229.400 33.374.500 11.732.300 16.831.200 23.379.800 8.065.100 13.028.400 18.165.100 8.071.500 9.403.600 15.588.100 6.006.500 8.587.600 10.063.900 4.783.500 6.800.800 8.765.900 8.761.700 13.758.600 26.009.300 6.509.700 8.827.000 16.743.600 4.685.200 10.694.100 15.971.700 1.861.300 2.783.600 3.052.000 3.123.900 4.105.400 6.945.400 2.428.500 2.862.900 4.108.800 5.201.400 6.228.600 9.095.400 4.344.000 4.996.000 6.618.500 8.574.400 12.202.700 14.965.000 11.269.700 12.868.700 20.152.800 10.595.700 TARIF KELAS 1 8.560.400 2.792.600 3.940.200 6.758.000 4.910.100 7.867.400 12.371.200 2.086.900 4.432.900 8.406.200 1.397.200 2.636.700 3.414.900 7.990.100 10.708.900 15.477.000 3.871.600 5.237.400 6.532.700 2.402.800 3.227.300 5.871.100 1.042.300 1.986.500 2.887.800 1.422.600 2.238.700 3.605.800 2.343.600 3.492.100 5.357.600 14.976.600 24.236.100 38.101.300 13.394.000 19.215.000 26.691.100 9.207.300 14.873.600 20.737.800 9.214.600 10.735.400 17.795.900 6.857.200 9.803.900 11.489.300 5.461.000 7.764.000 10.007.400 10.002.600 15.707.200 29.693.000 7.431.700 10.077.200 19.115.000 5.348.800 12.208.700 18.233.700 2.124.900 3.177.800 3.484.200 3.566.300 4.686.800 7.929.100 2.772.400 3.268.300 4.690.700 5.938.100 7.110.700 10.383.600 4.959.200 5.703.600 7.555.900 9.788.800 13.931.000 17.084.500 12.865.800 14.691.300 23.007.100 12.096.400 jdih.kemkes.go.id -143TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA RAWAT INAP NO 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 KODE INA-CBG V-1-12-II V-1-12-III V-1-13-I V-1-13-II V-1-13-III V-1-14-I V-1-14-II V-1-14-III V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III V-4-10-I V-4-10-II V-4-10-III V-4-11-I V-4-11-II V-4-11-III W-1-01-I W-1-01-II W-1-01-III W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III W-1-11-I W-1-11-II W-1-11-III W-1-12-I W-1-12-II W-1-12-III W-1-13-I W-1-13-II W-1-13-III W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III W-4-12-I W-4-12-II W-4-12-III W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III Z-4-12-I Z-4-12-II Z-4-12-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT) PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) TARIF KELAS 3 12.804.100 15.742.400 5.061.400 9.344.700 14.220.900 9.303.100 13.517.200 16.878.600 1.949.700 2.384.800 2.919.700 4.638.000 7.703.900 12.701.000 3.887.300 5.216.200 7.202.500 10.924.000 13.310.400 18.780.500 2.896.200 3.963.000 4.697.900 2.785.000 4.574.100 4.998.300 3.600.700 5.316.900 7.435.300 2.597.700 2.820.200 3.788.200 8.700.100 10.869.800 13.767.800 4.910.800 7.832.800 19.218.100 3.659.100 5.424.400 10.719.700 3.327.700 5.051.900 6.149.800 2.957.500 4.060.100 5.782.700 1.671.800 2.180.300 2.491.400 2.343.100 2.782.700 3.632.500 1.747.900 2.309.100 3.793.900 2.282.500 3.074.700 4.172.000 1.985.000 3.308.000 4.482.200 3.014.200 4.000.900 5.683.600 2.746.000 3.298.200 4.533.500 2.034.300 4.145.400 6.381.200 TARIF KELAS 2 14.916.800 18.339.900 5.896.500 10.886.600 16.567.300 10.838.100 15.747.500 19.663.600 2.271.400 2.778.200 3.401.500 5.403.300 8.975.100 14.796.700 4.528.600 6.076.900 8.390.900 12.726.500 15.506.600 21.879.200 3.374.000 4.616.900 5.473.000 3.244.500 5.328.800 5.823.100 4.194.800 6.194.200 8.662.100 3.026.300 3.285.500 4.413.300 10.135.600 12.663.300 16.039.500 5.721.100 9.125.200 22.389.100 4.262.900 6.319.500 12.488.500 3.876.800 5.885.500 7.164.500 3.445.500 4.730.000 6.736.800 1.947.700 2.540.100 2.902.500 2.729.700 3.241.800 4.231.900 2.036.300 2.690.100 4.419.900 2.659.100 3.582.000 4.860.400 2.312.500 3.853.800 5.221.800 3.511.500 4.661.000 6.621.400 3.199.100 3.842.400 5.281.600 2.369.900 4.829.400 7.434.100 TARIF KELAS 1 17.029.500 20.937.400 6.731.600 12.428.500 18.913.700 12.373.100 17.977.800 22.448.500 2.593.100 3.171.700 3.883.200 6.168.500 10.246.200 16.892.400 5.170.000 6.937.600 9.579.400 14.528.900 17.702.800 24.978.000 3.851.900 5.270.700 6.248.100 3.704.000 6.083.500 6.647.800 4.789.000 7.071.500 9.888.900 3.454.900 3.750.800 5.038.300 11.571.100 14.456.800 18.311.200 6.531.400 10.417.600 25.560.000 4.866.600 7.214.500 14.257.200 4.425.900 6.719.100 8.179.200 3.933.500 5.399.900 7.691.000 2.223.500 2.899.800 3.313.600 3.116.300 3.700.900 4.831.300 2.324.600 3.071.100 5.045.800 3.035.700 4.089.400 5.548.800 2.640.100 4.399.600 5.961.300 4.008.800 5.321.100 7.559.200 3.652.200 4.386.600 6.029.600 2.705.600 5.513.300 8.486.900 jdih.kemkes.go.id -144TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA RAWAT JALAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG TARIF INA-CBG 1.163.300 1.265.400 2.689.100 2.728.000 3.278.600 1.201.800 1.289.400 446.000 961.300 1.026.100 1.064.800 1.540.600 2.045.900 1.524.000 786.200 1.474.200 731.400 1.249.600 2.161.700 1.413.600 1.828.200 446.100 1.359.300 2.263.700 2.261.900 556.000 1.335.100 1.149.300 669.500 881.500 686.600 572.600 480.600 419.300 385.200 371.800 506.500 276.500 276.300 331.300 5.658.900 3.559.200 2.350.900 1.030.900 2.330.600 1.306.700 2.333.000 1.669.100 716.900 518.700 614.900 538.600 270.400 3.016.200 1.585.200 735.100 3.139.200 2.417.000 453.400 3.396.100 2.726.700 3.969.100 1.470.500 891.100 377.200 252.300 310.800 4.263.000 2.451.000 2.382.900 6.362.000 5.646.800 3.378.900 1.046.000 2.964.800 2.229.900 678.800 6.714.800 6.078.800 jdih.kemkes.go.id -145TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA RAWAT JALAN NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP TARIF INA-CBG 4.075.800 3.885.600 979.500 888.600 1.223.200 465.600 429.000 329.200 2.323.300 2.191.700 1.348.100 1.931.400 1.103.100 823.000 1.017.900 700.800 352.800 709.700 474.200 579.700 345.700 989.100 1.866.900 1.169.900 2.881.200 601.100 754.600 3.335.600 1.495.300 641.600 1.887.100 3.331.400 808.000 1.023.700 395.400 325.500 417.600 754.500 2.161.000 1.762.000 1.485.600 510.800 270.400 1.724.600 1.105.500 908.600 746.900 1.494.800 548.400 2.313.900 1.538.000 938.700 616.200 428.000 309.600 1.680.900 1.877.700 446.300 988.500 501.000 656.100 493.100 871.100 814.800 1.391.900 486.300 1.262.800 1.702.900 367.400 1.813.000 983.900 2.146.100 1.076.500 1.001.000 619.200 133.100 463.400 971.000 644.200 571.000 jdih.kemkes.go.id -146TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA RAWAT JALAN NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 KODE INA-CBG M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN TARIF INA-CBG 431.800 138.000 319.100 4.800.700 3.516.300 4.586.800 2.146.900 1.464.400 1.035.700 1.232.600 736.400 1.456.100 864.600 394.800 541.700 1.031.300 1.124.400 398.500 941.600 2.406.200 2.156.200 1.905.400 1.445.800 465.700 451.400 362.500 314.800 264.700 298.500 312.100 337.600 248.700 257.400 140.800 184.800 90.800 103.700 101.700 153.600 161.000 224.300 237.900 148.700 164.000 107.600 170.900 224.600 168.700 235.300 553.000 641.100 209.400 266.100 193.100 255.500 447.700 383.200 358.700 286.100 184.600 162.200 307.200 213.900 289.700 205.900 150.700 2.656.300 1.987.100 541.900 726.600 1.504.100 1.454.600 800.500 413.500 1.288.600 308.300 430.400 692.300 403.100 341.000 jdih.kemkes.go.id -147TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA RAWAT JALAN NO 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 KODE INA-CBG U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI TARIF INA-CBG 322.700 245.500 424.300 314.100 322.900 371.100 2.493.200 553.600 897.300 419.800 685.100 501.500 431.800 900.400 798.000 1.429.800 1.275.600 1.424.500 968.500 2.116.800 638.500 1.355.200 2.438.500 2.050.600 1.072.200 498.100 768.300 749.800 343.500 2.291.000 3.049.500 176.400 187.000 469.400 544.700 1.271.200 1.265.400 1.142.700 1.420.700 753.900 1.118.800 724.800 592.600 757.800 336.300 743.700 212.500 734.800 1.686.500 109.100 jdih.kemkes.go.id -148TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH RAWAT INAP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III A-4-14-I A-4-14-II A-4-14-III A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III B-1-12-I B-1-12-II B-1-12-III B-1-13-I B-1-13-II B-1-13-III B-1-14-I B-1-14-II B-1-14-III B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III B-4-11-I B-4-11-II B-4-11-III B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III B-4-13-I B-4-13-II B-4-13-III B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III D-1-10-I D-1-10-II D-1-10-III D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III D-1-20-I D-1-20-II D-1-20-III D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I DESKRIPSI KODE INA-CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG) PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) TARIF KELAS 3 2.291.900 3.849.700 5.242.000 3.044.300 4.152.200 5.747.500 2.642.000 3.289.800 3.511.100 1.882.600 2.393.200 2.872.100 2.202.900 2.744.500 3.304.500 3.458.200 5.176.500 6.496.100 8.185.300 13.747.400 21.352.700 8.439.900 15.185.100 20.231.900 5.782.600 6.566.000 9.809.300 6.055.500 8.525.200 12.647.200 8.648.900 9.119.700 11.794.300 2.720.400 3.547.000 5.381.100 4.108.800 5.772.600 7.042.800 4.082.700 5.775.400 7.912.200 3.286.400 3.984.800 5.274.100 3.282.900 4.274.500 5.396.400 5.061.800 8.140.700 15.253.100 3.984.300 5.140.400 8.110.600 4.124.200 8.393.300 13.308.000 2.089.200 3.875.900 4.812.100 3.692.600 4.909.500 7.178.100 16.308.000 30.296.100 35.848.600 6.988.500 11.891.500 15.769.800 4.037.100 11.125.600 17.648.400 2.414.300 3.629.000 5.709.300 3.608.600 TARIF KELAS 2 2.670.100 4.484.900 6.106.900 3.546.600 4.837.300 6.695.900 3.077.900 3.832.600 4.090.400 2.193.300 2.788.100 3.346.000 2.566.400 3.197.300 3.849.700 4.028.800 6.030.600 7.568.000 9.535.800 16.015.700 24.875.900 9.832.500 17.690.700 23.570.100 6.736.700 7.649.400 11.427.900 7.054.600 9.931.900 14.734.000 10.076.000 10.624.500 13.740.300 3.169.200 4.132.300 6.268.900 4.786.700 6.725.100 8.204.900 4.756.400 6.728.300 9.217.700 3.828.700 4.642.200 6.144.300 3.824.600 4.979.800 6.286.800 5.897.000 9.483.900 17.769.800 4.641.800 5.988.500 9.448.900 4.804.700 9.778.200 15.503.800 2.433.900 4.515.400 5.606.100 4.301.900 5.719.600 8.362.500 18.998.800 35.294.900 41.763.600 8.141.700 13.853.500 18.371.800 4.703.200 12.961.300 20.560.300 2.812.600 4.227.800 6.651.300 4.204.000 TARIF KELAS 1 3.048.200 5.120.100 6.971.900 4.048.900 5.522.400 7.644.200 3.513.800 4.375.500 4.669.700 2.503.900 3.183.000 3.819.900 2.929.800 3.650.100 4.394.900 4.599.400 6.884.700 8.639.800 10.886.400 18.284.100 28.399.100 11.225.100 20.196.200 26.908.300 7.690.800 8.732.800 13.046.400 8.053.700 11.338.600 16.820.700 11.503.000 12.129.300 15.686.400 3.618.100 4.717.600 7.156.800 5.464.600 7.677.600 9.366.900 5.430.000 7.681.300 10.523.200 4.371.000 5.299.700 7.014.600 4.366.300 5.685.100 7.177.200 6.732.200 10.827.100 20.286.600 5.299.200 6.836.700 10.787.100 5.485.200 11.163.100 17.699.600 2.778.600 5.154.900 6.400.100 4.911.200 6.529.600 9.546.900 21.689.600 40.293.800 47.678.600 9.294.800 15.815.600 20.973.800 5.369.300 14.797.000 23.472.300 3.211.000 4.826.500 7.593.300 4.799.400 jdih.kemkes.go.id -149TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH RAWAT INAP NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III D-4-13-I D-4-13-II D-4-13-III D-4-14-I D-4-14-II D-4-14-III E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III E-1-20-I E-1-20-II E-1-20-III E-4-10-I E-4-10-II E-4-10-III E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III F-4-12-I F-4-12-II F-4-12-III F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III F-4-16-I F-4-16-II F-4-16-III F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III G-1-01-I G-1-01-II G-1-01-III G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III G-1-12-I G-1-12-II G-1-12-III G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III DESKRIPSI KODE INA-CBG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) TARIF KELAS 3 5.811.400 7.901.800 3.259.000 4.520.300 6.465.300 2.334.900 3.304.600 4.226.700 2.504.300 4.100.100 5.014.800 6.053.600 7.959.800 14.248.000 6.719.800 9.044.600 10.900.000 3.506.300 4.899.400 6.080.500 3.023.400 3.727.100 4.772.200 2.654.100 4.846.800 5.934.200 2.890.300 4.233.700 5.736.400 3.984.200 4.409.700 5.305.300 2.975.700 3.467.000 4.445.900 2.277.700 3.349.600 5.712.400 2.846.700 3.528.400 4.545.700 1.762.500 2.259.100 2.700.400 2.178.000 3.245.500 4.285.000 4.285.300 4.982.300 6.650.500 1.579.200 3.538.800 3.799.800 4.309.100 4.506.700 7.325.600 2.845.700 3.644.000 4.536.800 14.288.600 16.899.400 32.503.800 13.533.900 16.541.400 18.045.200 10.078.800 16.891.700 31.144.100 3.857.800 7.231.500 9.855.200 2.340.700 3.845.600 7.052.100 6.652.200 8.431.100 13.564.300 TARIF KELAS 2 6.770.200 9.205.600 3.796.700 5.266.100 7.532.100 2.720.100 3.849.900 4.924.100 2.917.500 4.776.600 5.842.200 7.052.400 9.273.100 16.598.900 7.828.500 10.537.000 12.698.500 4.084.800 5.707.800 7.083.800 3.522.300 4.342.100 5.559.600 3.092.100 5.646.600 6.913.300 3.367.100 4.932.300 6.682.900 4.641.600 5.137.300 6.180.600 3.466.700 4.039.000 5.179.500 2.653.500 3.902.300 6.655.000 3.316.400 4.110.600 5.295.700 2.053.200 2.631.900 3.145.900 2.537.400 3.781.000 4.992.000 4.992.400 5.804.400 7.747.800 1.839.800 4.122.600 4.426.800 5.020.100 5.250.300 8.534.300 3.315.200 4.245.300 5.285.400 16.646.200 19.687.800 37.866.900 15.767.000 19.270.700 21.022.600 11.741.700 19.678.800 36.282.800 4.494.300 8.424.700 11.481.300 2.726.900 4.480.200 8.215.700 7.749.800 9.822.200 15.802.400 TARIF KELAS 1 7.729.100 10.509.400 4.334.400 6.011.900 8.598.900 3.105.400 4.395.200 5.621.500 3.330.700 5.453.100 6.669.700 8.051.200 10.586.500 18.949.800 8.937.300 12.029.300 14.497.000 4.663.300 6.516.200 8.087.100 4.021.100 4.957.000 6.347.000 3.530.000 6.446.300 7.892.400 3.844.000 5.630.800 7.629.400 5.299.000 5.864.900 7.056.000 3.957.700 4.611.100 5.913.100 3.029.400 4.454.900 7.597.500 3.786.100 4.692.700 6.045.700 2.344.000 3.004.600 3.591.500 2.896.800 4.316.500 5.699.100 5.699.500 6.626.500 8.845.200 2.100.300 4.706.500 5.053.700 5.731.100 5.993.900 9.743.000 3.784.800 4.846.600 6.034.000 19.003.800 22.476.100 43.230.100 18.000.000 22.000.000 24.000.000 13.404.700 22.465.900 41.421.600 5.130.900 9.617.900 13.107.400 3.113.100 5.114.700 9.379.300 8.847.400 11.213.300 18.040.500 jdih.kemkes.go.id -150TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH RAWAT INAP NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 KODE INA-CBG G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III G-4-10-I G-4-10-II G-4-10-III G-4-11-I G-4-11-II G-4-11-III G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III G-4-13-I G-4-13-II G-4-13-III G-4-14-I G-4-14-II G-4-14-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) TARIF KELAS 3 9.742.700 14.519.100 20.391.600 3.311.500 4.047.700 5.554.200 3.466.300 4.604.500 6.914.700 4.205.700 5.797.300 9.359.000 3.442.900 4.719.100 6.015.100 3.918.600 5.324.400 6.922.600 TARIF KELAS 2 11.350.300 16.914.700 23.756.200 3.857.900 4.715.600 6.470.700 4.038.200 5.364.200 8.055.600 4.899.700 6.753.800 10.903.200 4.011.000 5.497.700 7.007.600 4.565.200 6.202.900 8.064.900 TARIF KELAS 1 12.957.800 19.310.400 27.120.900 4.404.300 5.383.500 7.387.100 4.610.200 6.124.000 9.196.500 5.593.600 7.710.400 12.447.500 4.579.000 6.276.300 8.000.000 5.211.800 7.081.400 9.207.100 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 3.201.900 3.730.200 4.258.400 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 3.821.300 4.451.800 5.082.200 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 5.393.400 6.283.300 7.173.100 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 2.639.800 3.504.700 4.990.400 3.515.700 4.609.700 5.792.400 4.006.800 5.551.400 6.150.300 3.173.500 5.055.200 6.939.900 2.695.800 3.959.200 6.182.900 2.665.700 4.010.400 4.592.000 2.658.600 3.396.900 3.969.000 2.071.800 2.599.300 3.700.400 2.504.900 3.438.100 4.925.700 2.073.000 2.747.400 3.304.500 3.116.000 3.624.800 5.420.300 4.450.400 5.673.100 7.714.900 6.772.400 8.414.000 11.785.000 2.669.200 3.621.600 7.279.700 2.441.300 2.662.600 3.762.700 2.806.600 3.366.400 5.662.000 - 3.075.300 4.083.000 5.813.800 4.095.800 5.370.300 6.748.100 4.667.900 6.467.400 7.165.000 3.697.100 5.889.300 8.085.000 3.140.600 4.612.400 7.203.000 3.105.600 4.672.100 5.349.700 3.097.200 3.957.300 4.623.900 2.413.600 3.028.200 4.311.000 2.918.200 4.005.400 5.738.400 2.415.100 3.200.800 3.849.800 3.630.100 4.222.900 6.314.600 5.184.700 6.609.100 8.987.900 7.889.800 9.802.300 13.729.500 3.109.600 4.219.100 8.480.900 2.844.100 3.101.900 4.383.500 3.269.700 3.921.900 6.596.300 - 3.510.900 4.661.200 6.637.300 4.675.900 6.131.000 7.703.900 5.329.000 7.383.300 8.179.800 4.220.700 6.723.400 9.230.000 3.585.400 5.265.700 8.223.200 3.545.400 5.333.900 6.107.400 3.535.900 4.517.800 5.278.800 2.755.400 3.457.100 4.921.600 3.331.500 4.572.700 6.551.200 2.757.100 3.654.100 4.395.000 4.144.300 4.821.000 7.209.000 5.918.900 7.545.100 10.260.800 9.007.300 11.190.600 15.674.000 3.550.100 4.816.700 9.682.000 3.246.900 3.541.300 5.004.400 3.732.800 4.477.300 7.530.500 - G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III G-4-17-I G-4-17-II G-4-17-III G-4-18-I G-4-18-II G-4-18-III G-4-19-I G-4-19-II G-4-19-III G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III G-4-26-I G-4-26-II G-4-26-III H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III I-1-01-I I-1-01-II I-1-01-III I-1-02-I I-1-02-II I-1-02-III I-1-03-I I-1-03-II I-1-03-III jdih.kemkes.go.id -151TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH RAWAT INAP NO 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 KODE INA-CBG I-1-04-I I-1-04-II I-1-04-III I-1-05-I I-1-05-II I-1-05-III I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III I-1-07-I I-1-07-II I-1-07-III I-1-11-I I-1-11-II I-1-11-III I-1-12-I I-1-12-II I-1-12-III I-1-13-I I-1-13-II I-1-13-III I-1-14-I I-1-14-II I-1-14-III I-1-15-I I-1-15-II I-1-15-III I-1-16-I I-1-16-II I-1-16-III I-1-17-I I-1-17-II I-1-17-III I-1-20-I I-1-20-II I-1-20-III I-1-30-I I-1-30-II I-1-30-III I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III I-4-13-I I-4-13-II I-4-13-III I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III I-4-15-I I-4-15-II I-4-15-III I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II I-4-18-III I-4-19-I I-4-19-II I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) TARIF KELAS 3 8.855.800 14.307.600 17.511.000 3.787.400 4.808.100 9.258.500 10.336.000 12.941.600 16.006.900 11.650.400 14.554.500 15.298.300 8.132.500 20.104.900 26.853.400 3.372.100 5.473.800 7.887.000 5.187.600 6.847.200 10.796.700 2.755.200 3.255.300 4.742.000 3.091.300 5.369.200 7.835.900 2.838.300 3.343.700 5.092.200 4.486.400 6.103.400 7.324.100 1.808.800 2.640.400 3.168.500 2.036.300 2.155.200 2.586.100 3.894.100 4.829.600 6.557.000 3.060.100 4.777.000 5.702.900 3.491.500 3.680.400 5.503.000 2.384.500 3.021.100 4.360.700 2.672.600 3.327.300 TARIF KELAS 2 10.317.000 16.668.300 20.400.300 4.412.300 5.601.400 10.786.100 12.041.400 15.076.900 18.648.000 13.572.700 16.956.000 17.822.500 9.474.400 23.422.200 31.284.200 3.928.500 6.377.000 9.188.300 6.043.500 7.977.000 12.578.100 3.209.800 3.792.400 5.524.500 3.601.300 6.255.100 9.128.900 3.306.600 3.895.400 5.932.400 5.226.700 7.110.500 8.532.600 2.107.300 3.076.100 3.691.300 2.372.300 2.510.800 3.012.800 4.536.700 5.626.500 7.638.900 3.565.000 5.565.200 6.643.900 4.067.600 4.287.700 6.411.000 2.777.900 3.519.600 5.080.200 3.113.600 3.876.300 TARIF KELAS 1 11.778.200 19.029.000 23.289.600 5.037.200 6.394.700 12.313.700 13.746.800 17.212.300 21.289.200 15.495.000 19.357.500 20.346.800 10.816.300 26.739.600 35.715.000 4.484.900 7.280.100 10.489.600 6.899.500 9.106.800 14.359.600 3.664.400 4.329.500 6.306.900 4.111.400 7.141.000 10.421.800 3.774.900 4.447.100 6.772.600 5.966.900 8.117.500 9.741.000 2.405.700 3.511.700 4.214.100 2.708.200 2.866.300 3.439.500 5.179.200 6.423.400 8.720.800 4.070.000 6.353.500 7.584.900 4.643.600 4.894.900 7.318.900 3.171.400 4.018.100 5.799.700 3.554.600 4.425.300 jdih.kemkes.go.id -152TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH RAWAT INAP NO 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 KODE INA-CBG I-4-22-III I-4-23-I I-4-23-II I-4-23-III I-4-24-I I-4-24-II I-4-24-III J-1-01-I J-1-01-II J-1-01-III J-1-02-I J-1-02-II J-1-02-III J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III J-1-20-I J-1-20-II J-1-20-III J-1-30-I J-1-30-II J-1-30-III J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III J-4-21-I J-4-21-II J-4-21-III K-1-10-I K-1-10-II K-1-10-III K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III K-1-12-I K-1-12-II K-1-12-III K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III K-1-14-I K-1-14-II K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III K-1-30-I K-1-30-II K-1-30-III K-1-40-I DESKRIPSI KODE INA-CBG KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) TARIF KELAS 3 4.863.500 3.146.200 4.433.800 6.764.900 2.355.700 5.424.400 6.858.300 42.497.800 48.094.100 54.404.100 23.010.300 31.398.200 51.849.100 16.128.200 21.018.700 24.169.500 15.534.300 18.034.100 22.578.000 6.668.700 15.129.700 22.020.300 3.695.100 5.331.700 7.296.100 2.551.100 3.681.100 4.484.500 3.893.500 4.741.500 6.657.500 3.129.900 4.721.900 8.759.600 3.450.800 5.615.400 6.643.600 4.210.700 5.030.600 6.768.100 3.508.400 4.930.200 6.233.500 3.171.800 3.453.000 4.531.400 2.161.300 2.972.700 3.473.200 4.061.800 4.606.400 5.087.200 4.030.800 5.584.600 6.547.500 2.801.400 4.512.900 6.297.400 7.134.900 9.276.600 10.756.000 6.971.600 9.152.900 13.851.400 4.606.600 4.995.800 7.850.100 3.525.300 3.586.900 3.877.800 4.767.700 5.587.800 8.779.000 9.231.000 12.893.600 18.827.900 6.864.900 9.695.300 14.298.100 6.091.800 TARIF KELAS 2 5.665.900 3.665.400 5.165.400 7.881.200 2.744.400 6.319.400 7.989.900 49.509.900 56.029.600 63.380.800 26.807.000 36.578.900 60.404.200 18.789.300 24.486.800 28.157.500 18.097.500 21.009.700 26.303.400 7.769.000 17.626.100 25.653.700 4.304.700 6.211.400 8.500.000 2.972.100 4.288.500 5.224.500 4.535.900 5.523.800 7.756.000 3.646.300 5.501.000 10.205.000 4.020.200 6.541.900 7.739.800 4.905.500 5.860.600 7.884.800 4.087.200 5.743.600 7.262.000 3.695.100 4.022.700 5.279.100 2.517.900 3.463.200 4.046.300 4.732.000 5.366.400 5.926.600 4.695.900 6.506.000 7.627.800 3.263.600 5.257.500 7.336.400 8.312.200 10.807.200 12.530.700 8.122.000 10.663.100 16.136.800 5.366.700 5.820.100 9.145.400 4.106.900 4.178.700 4.517.600 5.554.400 6.509.700 10.227.600 10.754.100 15.021.000 21.934.500 7.997.500 11.295.000 16.657.200 7.096.900 TARIF KELAS 1 6.468.400 4.184.500 5.896.900 8.997.400 3.133.100 7.214.500 9.121.500 56.522.000 63.965.100 72.357.500 30.603.700 41.759.700 68.959.400 21.450.500 27.954.900 32.145.400 20.660.600 23.985.400 30.028.700 8.869.300 20.122.500 29.287.000 4.914.400 7.091.100 9.703.800 3.393.000 4.895.800 5.964.400 5.178.300 6.306.200 8.854.500 4.162.800 6.280.100 11.650.300 4.589.500 7.468.400 8.835.900 5.600.200 6.690.600 9.001.600 4.666.100 6.557.100 8.290.500 4.218.400 4.592.400 6.026.700 2.874.500 3.953.600 4.619.400 5.402.200 6.126.500 6.765.900 5.361.000 7.427.500 8.708.100 3.725.800 6.002.200 8.375.500 9.489.400 12.337.900 14.305.400 9.272.300 12.173.400 18.422.300 6.126.700 6.644.400 10.440.700 4.688.600 4.770.500 5.157.400 6.341.100 7.431.700 11.676.100 12.277.200 17.148.500 25.041.100 9.130.200 12.894.800 19.016.400 8.102.100 jdih.kemkes.go.id -153TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH RAWAT INAP NO 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 KODE INA-CBG K-1-40-II K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III K-4-13-I K-4-13-II K-4-13-III K-4-14-I K-4-14-II K-4-14-III K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III K-4-17-I K-4-17-II K-4-17-III K-4-18-I K-4-18-II K-4-18-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III L-1-30-I L-1-30-II L-1-30-III L-1-40-I L-1-40-II L-1-40-III L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III L-4-13-I L-4-13-II L-4-13-III L-4-14-I L-4-14-II L-4-14-III M-1-01-I M-1-01-II M-1-01-III M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III M-1-03-I M-1-03-II M-1-03-III M-1-04-I M-1-04-II M-1-04-III M-1-05-I M-1-05-II M-1-05-III M-1-07-I M-1-07-II M-1-07-III M-1-10-I M-1-10-II M-1-10-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) TARIF KELAS 3 6.716.400 11.381.800 5.585.100 6.648.500 8.626.800 3.996.100 5.703.800 8.721.100 2.252.200 3.654.000 4.329.900 3.233.600 3.743.100 5.142.400 3.625.300 5.231.000 7.305.100 1.974.100 2.706.900 4.252.400 2.338.400 3.750.400 4.584.100 2.882.400 3.562.400 5.072.500 1.587.500 2.132.300 2.467.700 1.308.200 1.858.800 2.230.500 14.717.600 23.961.600 36.754.800 6.944.700 13.549.800 17.767.800 3.891.600 6.708.500 11.018.200 5.109.400 8.222.900 9.694.500 1.704.900 2.119.900 2.428.000 3.026.400 4.145.100 8.740.200 1.594.800 2.109.300 5.579.500 2.386.000 2.964.600 4.126.800 2.597.900 3.579.600 4.872.500 9.303.800 11.563.500 18.161.300 7.210.600 11.828.700 20.096.600 20.835.200 24.613.800 31.984.400 11.752.000 13.356.000 15.285.800 10.505.800 13.343.300 14.700.800 6.489.000 8.692.900 17.708.200 14.673.700 26.941.200 50.057.100 TARIF KELAS 2 7.824.600 13.259.800 6.506.600 7.745.500 10.050.200 4.655.400 6.644.900 10.160.100 2.623.800 4.256.900 5.044.400 3.767.200 4.360.700 5.990.900 4.223.500 6.094.100 8.510.400 2.299.800 3.153.500 4.954.100 2.724.300 4.369.200 5.340.400 3.358.000 4.150.200 5.909.500 1.849.400 2.484.100 2.874.900 1.524.000 2.165.500 2.598.500 17.146.000 27.915.200 42.819.300 8.090.500 15.785.600 20.699.400 4.533.700 7.815.400 12.836.200 5.952.400 9.579.700 11.294.000 1.986.200 2.469.700 2.828.700 3.525.800 4.829.000 10.182.300 1.857.900 2.457.300 6.500.100 2.779.700 3.453.800 4.807.700 3.026.500 4.170.200 5.676.400 10.838.900 13.471.400 21.157.900 8.400.400 13.780.400 23.412.600 24.273.000 28.675.100 37.261.800 13.691.100 15.559.700 17.808.000 12.239.200 15.545.000 17.126.400 7.559.600 10.127.200 20.630.100 17.094.900 31.386.500 58.316.500 TARIF KELAS 1 8.932.700 15.137.800 7.428.200 8.842.500 11.473.600 5.314.800 7.586.100 11.599.000 2.995.400 4.859.800 5.758.800 4.300.700 4.978.300 6.839.400 4.821.700 6.957.200 9.715.700 2.625.600 3.600.100 5.655.700 3.110.100 4.988.000 6.096.800 3.833.600 4.738.000 6.746.500 2.111.300 2.835.900 3.282.000 1.739.800 2.472.200 2.966.600 19.574.500 31.868.900 48.883.900 9.236.400 18.021.300 23.631.100 5.175.800 8.922.200 14.654.200 6.795.400 10.936.400 12.893.600 2.267.500 2.819.400 3.229.300 4.025.200 5.513.000 11.624.400 2.121.000 2.805.300 7.420.700 3.173.400 3.943.000 5.488.600 3.455.200 4.760.800 6.480.400 12.374.000 15.379.400 24.154.500 9.590.100 15.732.100 26.728.500 27.710.800 32.736.300 42.539.200 15.630.200 17.763.400 20.330.100 13.972.700 17.746.600 19.552.100 8.630.300 11.561.500 23.551.900 19.516.100 35.831.800 66.576.000 jdih.kemkes.go.id -154TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH RAWAT INAP NO 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 KODE INA-CBG M-1-20-I M-1-20-II M-1-20-III M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III M-1-40-I M-1-40-II M-1-40-III M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III M-1-60-I M-1-60-II M-1-60-III M-1-70-I M-1-70-II M-1-70-III M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III M-4-11-I M-4-11-II M-4-11-III M-4-12-I M-4-12-II M-4-12-III M-4-13-I M-4-13-II M-4-13-III M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III M-4-17-I M-4-17-II M-4-17-III M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III M-4-19-I M-4-19-II M-4-19-III M-4-20-I M-4-20-II M-4-20-III M-4-21-I M-4-21-II M-4-21-III N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III N-1-12-I N-1-12-II N-1-12-III N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III N-1-30-I N-1-30-II N-1-30-III N-1-40-I N-1-40-II N-1-40-III N-4-10-I N-4-10-II N-4-10-III N-4-11-I N-4-11-II DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) TARIF KELAS 3 10.932.900 14.275.900 30.729.700 6.627.600 10.739.500 15.356.500 3.934.300 5.983.200 8.541.900 4.446.800 7.379.300 12.120.100 6.574.400 8.700.600 13.472.200 11.568.000 12.724.800 14.568.200 6.798.300 8.923.600 16.079.600 2.586.000 4.263.200 8.289.200 3.654.500 6.624.800 9.884.800 2.705.900 3.832.400 5.544.700 3.993.600 6.136.500 11.245.900 5.192.300 6.155.200 8.843.300 3.236.000 4.576.300 7.847.900 2.420.000 3.948.100 6.632.400 2.883.000 4.032.200 5.630.600 2.178.800 3.283.700 3.953.700 3.928.300 6.831.900 8.546.400 2.292.300 3.356.600 3.985.500 3.255.200 3.969.100 6.471.600 6.657.700 12.134.000 16.412.200 4.410.800 8.732.600 15.126.900 8.175.800 11.072.500 14.528.600 6.976.300 10.271.200 11.821.200 6.693.400 8.279.400 10.117.900 2.924.300 3.399.400 5.299.500 2.182.900 3.760.500 TARIF KELAS 2 12.736.800 16.631.400 35.800.100 7.721.200 12.511.500 17.890.300 4.583.500 6.970.400 9.951.300 5.180.500 8.596.900 14.119.900 7.659.100 10.136.200 15.695.100 13.476.700 14.824.400 16.971.900 7.920.000 10.396.000 18.732.700 3.012.600 4.966.600 9.656.900 4.257.500 7.717.900 11.515.800 3.152.400 4.464.700 6.459.600 4.652.600 7.149.000 13.101.500 6.049.000 7.170.800 10.302.500 3.769.900 5.331.300 9.142.800 2.819.300 4.599.500 7.726.800 3.358.700 4.697.500 6.559.700 2.538.300 3.825.500 4.606.000 4.576.500 7.959.200 9.956.500 2.670.500 3.910.500 4.643.100 3.792.300 4.624.000 7.539.400 7.756.200 14.136.100 19.120.200 5.138.500 10.173.500 17.622.800 9.524.800 12.899.400 16.925.900 8.127.400 11.966.000 13.771.600 7.797.800 9.645.500 11.787.400 3.406.800 3.960.300 6.173.900 2.543.000 4.381.000 TARIF KELAS 1 14.540.700 18.986.900 40.870.500 8.814.700 14.283.500 20.424.100 5.232.600 7.957.600 11.360.800 5.914.200 9.814.500 16.119.700 8.743.900 11.571.800 17.918.000 15.385.400 16.923.900 19.375.700 9.041.700 11.868.300 21.385.900 3.439.300 5.670.000 11.024.600 4.860.500 8.811.000 13.146.800 3.598.900 5.097.100 7.374.500 5.311.500 8.161.500 14.957.000 6.905.700 8.186.400 11.761.600 4.303.900 6.086.400 10.437.700 3.218.600 5.250.900 8.821.100 3.834.300 5.362.800 7.488.700 2.897.900 4.367.300 5.258.400 5.224.700 9.086.500 11.366.700 3.048.800 4.464.300 5.300.700 4.329.300 5.278.900 8.607.100 8.854.700 16.138.200 21.828.200 5.866.300 11.614.300 20.118.700 10.873.800 14.726.400 19.323.100 9.278.500 13.660.700 15.722.100 8.902.200 11.011.600 13.456.800 3.889.200 4.521.200 7.048.300 2.903.200 5.001.500 jdih.kemkes.go.id -155TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH RAWAT INAP NO 558 559 560 561 562 563 564 KODE INA-CBG N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III N-4-15-I N-4-15-II N-4-15-III N-4-16-I N-4-16-II N-4-16-III O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III O-6-11-I O-6-11-II O-6-11-III O-6-12-I O-6-12-II O-6-12-III O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III P-8-01-I P-8-01-II P-8-01-III P-8-02-I P-8-02-II P-8-02-III P-8-03-I P-8-03-II P-8-03-III P-8-04-I P-8-04-II P-8-04-III P-8-05-I P-8-05-II P-8-05-III P-8-06-I P-8-06-II P-8-06-III P-8-07-I P-8-07-II P-8-07-III P-8-08-I P-8-08-II PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL (BERAT) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) P-8-08-III P-8-11-I P-8-11-II P-8-11-III P-8-12-I P-8-12-II P-8-12-III P-8-13-I P-8-13-II P-8-13-III P-8-14-I P-8-14-II P-8-14-III P-8-15-I P-8-15-II P-8-15-III P-8-16-I P-8-16-II P-8-16-III P-8-17-I P-8-17-II P-8-17-III S-4-10-I S-4-10-II S-4-10-III S-4-11-I S-4-11-II NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) 565 N-4-14-I 566 N-4-14-II 567 N-4-14-III 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 DESKRIPSI KODE INA-CBG TARIF KELAS 3 4.733.000 2.382.300 4.272.500 5.108.000 3.442.100 4.125.800 6.561.900 TARIF KELAS 2 5.514.000 2.775.400 4.977.500 5.950.800 4.010.000 4.806.600 7.644.600 TARIF KELAS 1 6.294.900 3.168.400 5.682.400 6.793.600 4.577.900 5.487.300 8.727.300 2.086.400 2.430.700 2.775.000 3.608.400 4.203.800 4.799.100 4.542.500 5.292.000 6.041.600 2.547.100 3.156.900 3.602.500 3.155.700 4.123.900 5.489.200 5.086.200 5.372.400 6.735.100 3.911.000 4.433.400 4.886.900 2.708.300 3.675.800 4.697.300 2.110.600 2.699.900 3.381.000 71.584.800 82.115.000 93.822.300 9.753.700 12.910.300 17.748.600 22.936.900 38.615.200 55.364.400 16.220.100 23.516.500 33.747.000 8.834.400 17.588.100 23.998.900 7.806.400 15.968.600 23.941.400 4.192.900 5.738.100 9.291.100 7.996.100 12.750.500 17.223.100 7.031.700 9.709.300 11.315.800 5.252.800 8.194.300 11.184.900 4.860.600 9.831.400 23.905.300 3.264.100 4.825.700 5.316.000 3.009.500 4.180.400 8.959.700 3.501.600 6.302.700 8.602.900 2.120.900 3.039.700 3.911.500 1.643.300 2.409.900 2.967.400 3.677.700 4.196.900 3.676.400 4.804.400 6.395.000 5.925.400 6.258.800 7.846.400 4.556.300 5.164.900 5.693.200 3.155.200 4.282.300 5.472.400 2.458.800 3.145.400 3.938.900 83.396.300 95.664.000 109.303.000 11.363.000 15.040.500 20.677.200 26.721.400 44.986.700 64.499.500 18.896.400 27.396.700 39.315.300 10.292.000 20.490.200 27.958.800 9.094.500 18.603.500 27.891.700 4.884.700 6.684.900 10.824.100 9.315.500 14.854.400 20.064.900 8.191.900 11.311.300 13.182.900 6.119.500 9.546.400 13.030.300 5.662.600 11.453.600 27.849.600 3.802.700 5.622.000 6.193.100 3.506.100 4.870.100 10.438.000 4.079.300 7.342.600 10.022.400 2.470.900 3.541.200 4.556.800 1.914.400 2.807.500 3.387.700 4.198.600 4.791.300 4.197.100 5.484.800 7.300.700 6.764.600 7.145.300 8.957.700 5.201.600 5.896.400 6.499.500 3.602.000 4.888.700 6.247.400 2.807.000 3.590.800 4.496.700 95.207.800 109.213.000 124.783.600 12.972.400 17.170.700 23.605.700 30.506.000 51.358.200 73.634.600 21.572.700 31.276.900 44.883.500 11.749.700 23.392.200 31.918.600 10.382.500 21.238.300 31.842.100 5.576.500 7.631.600 12.357.100 10.634.800 16.958.200 22.906.700 9.352.100 12.913.300 15.050.000 6.986.100 10.898.400 14.875.800 6.464.600 13.075.700 31.794.000 4.341.300 6.418.200 7.070.200 4.002.600 5.559.800 11.916.300 4.657.100 8.382.600 11.441.900 2.820.800 4.042.800 5.202.200 2.185.600 3.205.200 jdih.kemkes.go.id -156TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH RAWAT INAP NO 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 KODE INA-CBG S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III S-4-13-I S-4-13-II S-4-13-III S-4-14-I S-4-14-II S-4-14-III S-4-15-I S-4-15-II S-4-15-III S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III S-4-17-I S-4-17-II S-4-17-III T-1-10-I T-1-10-II T-1-10-III T-4-10-I T-4-10-II T-4-10-III T-4-11-I T-4-11-II T-4-11-III T-4-12-I T-4-12-II T-4-12-III U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III U-1-11-I U-1-11-II U-1-11-III U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III U-1-14-I U-1-14-II U-1-14-III U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III U-1-20-I U-1-20-II U-1-20-III U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III U-4-10-I U-4-10-II U-4-10-III U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III U-4-13-I U-4-13-II U-4-13-III U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III U-4-15-I U-4-15-II U-4-15-III V-1-10-I V-1-10-II V-1-10-III V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III V-1-12-I DESKRIPSI KODE INA-CBG REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) TARIF KELAS 3 5.011.200 1.631.200 2.306.600 3.956.100 2.874.400 4.605.600 7.242.100 1.165.200 2.475.000 4.693.400 780.200 1.472.200 1.906.700 4.677.400 6.269.000 9.060.200 2.266.500 3.066.000 3.824.300 1.301.400 1.747.900 3.180.000 620.600 1.182.800 1.719.300 830.800 1.307.300 2.105.800 1.291.000 1.951.200 3.020.600 6.137.100 9.931.500 17.438.600 7.840.800 10.090.500 11.999.700 5.359.100 8.707.000 11.579.800 5.144.300 5.994.600 9.937.100 4.014.200 5.739.200 6.740.300 3.736.500 5.312.200 6.846.500 5.917.800 7.683.200 13.934.400 4.104.300 5.457.600 10.673.600 3.062.500 7.147.000 10.180.500 1.380.800 1.860.300 2.039.700 2.537.000 2.951.100 4.641.700 1.922.600 2.266.500 2.995.200 3.315.400 3.970.100 5.797.500 2.903.100 3.338.900 4.423.200 4.870.800 7.778.900 9.539.800 7.184.200 8.203.400 12.846.900 6.754.500 TARIF KELAS 2 5.838.100 1.900.400 2.687.200 4.608.900 3.348.600 5.365.500 8.437.000 1.357.500 2.883.400 5.467.800 908.900 1.715.100 2.221.300 5.449.200 7.303.400 10.555.200 2.640.400 3.571.900 4.455.200 1.516.100 2.036.300 3.704.700 723.000 1.377.900 2.003.000 967.900 1.523.000 2.453.200 1.504.000 2.273.100 3.519.000 7.149.700 11.570.100 20.316.000 9.134.500 11.755.400 13.979.700 6.243.300 10.143.600 13.490.400 5.993.100 6.983.700 11.576.700 4.676.500 6.686.200 7.852.400 4.353.000 6.188.700 7.976.200 6.894.200 8.950.900 16.233.600 4.781.500 6.358.100 12.434.700 3.567.800 8.326.200 11.860.300 1.608.600 2.167.300 2.376.200 2.955.600 3.438.000 5.407.600 2.239.800 2.640.500 3.489.400 3.862.500 4.625.200 6.754.100 3.382.100 3.889.800 5.153.100 5.674.500 9.062.500 11.113.900 8.369.500 9.557.000 14.966.600 7.869.000 TARIF KELAS 1 6.664.900 2.169.500 3.067.800 5.261.600 3.822.900 6.125.400 9.631.900 1.549.800 3.291.800 6.242.300 1.037.600 1.958.000 2.535.900 6.220.900 8.337.800 12.050.100 3.014.400 4.077.800 5.086.200 1.730.900 2.324.700 4.229.400 825.400 1.573.100 2.286.700 1.105.000 1.738.800 2.800.700 1.717.000 2.595.100 4.017.400 8.162.300 13.208.800 23.193.400 10.428.300 13.420.400 15.959.700 7.127.600 11.580.300 15.401.100 6.842.000 7.972.700 13.216.300 5.338.900 7.633.100 8.964.600 4.969.500 7.065.300 9.105.900 7.870.600 10.218.600 18.532.800 5.458.700 7.258.700 14.195.900 4.073.100 9.505.400 13.540.100 1.836.500 2.474.200 2.712.800 3.374.200 3.924.900 6.173.400 2.557.000 3.014.400 3.983.500 4.409.500 5.280.300 7.710.600 3.861.100 4.440.700 5.882.900 6.478.100 10.346.000 12.687.900 9.554.900 10.910.500 17.086.400 8.983.400 jdih.kemkes.go.id -157TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH RAWAT INAP NO 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 KODE INA-CBG V-1-12-II V-1-12-III V-1-13-I V-1-13-II V-1-13-III V-1-14-I V-1-14-II V-1-14-III V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III V-4-10-I V-4-10-II V-4-10-III V-4-11-I V-4-11-II V-4-11-III W-1-01-I W-1-01-II W-1-01-III W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III W-1-11-I W-1-11-II W-1-11-III W-1-12-I W-1-12-II W-1-12-III W-1-13-I W-1-13-II W-1-13-III W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III W-4-12-I W-4-12-II W-4-12-III W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III Z-4-12-I Z-4-12-II Z-4-12-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT) PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) TARIF KELAS 3 9.223.800 11.691.200 3.523.300 6.731.700 10.561.300 6.909.000 10.038.600 12.535.000 1.818.000 2.223.600 2.722.400 3.340.800 5.549.700 9.148.600 2.887.000 3.873.500 5.188.600 7.868.700 9.430.200 13.457.900 2.499.600 3.804.700 4.256.100 2.302.600 3.599.100 3.933.100 2.803.500 4.139.700 5.789.000 1.929.000 2.094.300 2.813.300 6.459.900 8.072.500 10.719.300 3.647.100 5.817.100 14.272.500 2.717.200 4.028.100 7.960.300 2.471.100 3.751.500 4.566.300 2.812.200 3.861.000 4.535.400 1.506.700 1.697.600 1.939.800 2.158.500 2.563.500 2.858.300 1.582.400 1.797.800 2.953.800 2.106.300 2.815.200 3.865.800 1.821.500 2.804.600 4.146.600 2.386.700 3.168.200 4.500.600 2.133.100 2.562.000 3.521.500 1.440.700 3.011.600 5.022.800 TARIF KELAS 2 10.745.700 13.620.300 4.104.600 7.842.400 12.303.900 8.049.000 11.694.900 14.603.300 2.117.900 2.590.500 3.171.600 3.892.000 6.465.400 10.658.100 3.363.300 4.512.600 6.044.700 9.167.000 10.986.200 15.678.500 2.912.000 4.432.500 4.958.400 2.682.500 4.193.000 4.582.000 3.266.000 4.822.700 6.744.100 2.247.300 2.439.800 3.277.500 7.525.800 9.404.500 12.488.000 4.248.900 6.776.900 16.627.400 3.165.500 4.692.700 9.273.700 2.878.800 4.370.500 5.319.700 3.276.200 4.498.000 5.283.700 1.755.300 1.977.700 2.259.800 2.514.700 2.986.500 3.329.900 1.843.500 2.094.500 3.441.200 2.453.800 3.279.700 4.503.700 2.122.100 3.267.400 4.830.800 2.780.500 3.690.900 5.243.200 2.485.100 2.984.700 4.102.600 1.678.400 3.508.500 5.851.600 TARIF KELAS 1 12.267.600 15.549.300 4.685.900 8.953.100 14.046.500 9.189.000 13.351.300 16.671.500 2.417.900 2.957.400 3.620.800 4.443.300 7.381.100 12.167.700 3.839.600 5.151.800 6.900.800 10.465.300 12.542.200 17.899.000 3.324.400 5.060.200 5.660.600 3.062.400 4.786.800 5.230.900 3.728.600 5.505.700 7.699.300 2.565.600 2.785.400 3.741.700 8.591.700 10.736.400 14.256.700 4.850.600 7.736.700 18.982.300 3.613.900 5.357.300 10.587.200 3.286.600 4.989.500 6.073.200 3.740.200 5.135.100 6.032.100 2.003.900 2.257.700 2.579.900 2.870.800 3.409.400 3.801.500 2.104.600 2.391.100 3.928.600 2.801.300 3.744.100 5.141.500 2.422.600 3.730.200 5.515.000 3.174.400 4.213.700 5.985.800 2.837.000 3.407.400 4.683.600 1.916.000 4.005.400 6.680.300 jdih.kemkes.go.id -158TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG TARIF INA-CBG 1.083.800 1.183.900 2.505.300 2.541.400 3.054.400 1.119.600 957.400 413.400 732.400 926.000 977.600 1.395.300 1.852.100 1.364.500 710.400 1.337.000 661.000 1.039.500 1.935.300 1.275.200 1.636.800 399.300 931.600 2.108.900 2.107.300 518.000 1.230.300 1.059.000 611.200 804.800 626.800 522.800 447.800 388.700 358.800 344.600 457.100 256.300 256.100 307.000 5.333.000 3.249.500 2.138.500 941.200 2.127.800 1.193.000 2.130.000 1.523.800 654.500 473.500 561.400 491.700 242.100 2.809.900 1.476.800 627.200 2.924.500 2.251.800 420.300 3.163.900 2.540.200 3.465.000 1.369.900 830.200 349.600 233.900 288.100 3.892.000 1.783.500 2.245.700 5.808.400 4.366.500 3.084.900 955.000 2.794.000 2.035.900 619.700 6.130.500 5.549.900 jdih.kemkes.go.id -159TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP TARIF INA-CBG 3.721.200 3.547.600 894.300 811.300 1.152.700 425.100 391.600 310.200 2.040.600 2.041.800 1.270.400 1.799.300 1.027.700 766.700 948.300 652.900 322.200 661.200 439.500 540.000 320.400 921.500 1.739.200 1.068.100 2.684.200 553.900 560.300 2.277.500 1.293.700 597.700 1.739.000 2.982.600 752.800 953.700 366.500 301.700 330.600 630.300 2.052.500 1.308.300 1.095.100 451.700 242.100 1.280.600 820.900 846.500 695.800 1.364.800 510.900 2.155.700 1.370.400 874.500 574.000 396.700 287.000 1.497.700 1.749.300 413.700 931.600 466.700 611.300 459.400 733.800 600.700 1.296.700 392.900 1.093.100 1.167.100 317.700 1.689.100 916.600 1.999.400 1.002.900 932.500 576.900 117.800 423.100 915.000 600.100 532.000 jdih.kemkes.go.id -160TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 KODE INA-CBG M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN TARIF INA-CBG 400.300 127.900 291.300 4.383.000 2.924.200 4.126.300 1.960.100 1.337.000 945.500 1.125.400 672.300 1.329.400 789.400 360.400 510.500 931.300 1.015.400 363.800 833.300 2.196.900 1.968.600 1.739.600 1.320.000 425.200 412.100 331.000 287.400 241.700 272.600 294.100 318.100 234.300 238.600 133.100 171.300 82.900 94.600 92.800 143.700 149.200 207.900 220.500 137.800 139.000 92.300 156.300 202.300 152.000 218.100 521.100 604.100 183.200 250.700 179.900 225.100 421.800 361.100 259.700 245.800 171.100 150.400 289.400 189.200 264.500 186.800 142.000 1.820.500 1.872.600 504.800 676.900 1.401.200 1.355.100 754.400 389.700 1.214.400 272.500 399.000 645.000 373.600 321.300 jdih.kemkes.go.id -161TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 KODE INA-CBG U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI TARIF INA-CBG 304.100 227.500 393.300 286.800 251.000 291.600 2.349.600 515.800 845.600 389.100 625.500 465.000 394.200 855.300 752.000 1.305.400 1.164.600 1.285.200 872.500 1.835.900 582.900 893.400 1.671.300 1.932.500 978.900 454.700 718.800 684.600 313.600 2.159.100 2.841.000 161.000 170.800 435.000 316.300 1.171.400 939.600 1.075.500 1.337.200 702.400 1.042.300 675.200 551.100 644.600 308.300 700.800 191.400 681.400 1.554.100 101.200 jdih.kemkes.go.id -162TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA RAWAT INAP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III A-4-14-I A-4-14-II A-4-14-III A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III B-1-12-I B-1-12-II B-1-12-III B-1-13-I B-1-13-II B-1-13-III B-1-14-I B-1-14-II B-1-14-III B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III B-4-11-I B-4-11-II B-4-11-III B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III B-4-13-I B-4-13-II B-4-13-III B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III D-1-10-I D-1-10-II D-1-10-III D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III D-1-20-I D-1-20-II D-1-20-III D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I DESKRIPSI KODE INA-CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG) PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) TARIF KELAS 3 2.360.700 3.965.200 5.399.300 3.135.600 4.276.700 5.920.000 2.721.200 3.388.500 3.616.400 1.939.100 2.465.000 2.958.300 2.269.000 2.826.800 3.403.600 3.562.000 5.331.800 6.691.000 8.430.800 14.159.800 21.993.300 8.693.100 15.640.700 20.838.800 5.956.000 6.763.000 10.103.600 6.237.100 8.781.000 13.026.600 8.908.400 9.393.300 12.148.100 2.802.000 3.653.500 5.542.500 4.232.000 5.945.800 7.254.100 4.205.200 5.948.700 8.149.600 3.385.000 4.104.300 5.432.300 3.381.400 4.402.800 5.558.300 5.213.600 8.384.900 15.710.700 4.103.900 5.294.600 8.353.900 4.247.900 8.645.100 13.707.200 2.151.800 3.992.200 4.956.400 3.803.400 5.056.800 7.393.500 16.797.200 31.205.000 36.924.100 7.198.200 12.248.200 16.242.900 4.158.200 11.459.400 18.177.800 2.486.700 3.737.900 5.880.500 3.716.900 TARIF KELAS 2 2.750.200 4.619.400 6.290.100 3.653.000 4.982.400 6.896.800 3.170.200 3.947.600 4.213.100 2.259.100 2.871.700 3.446.400 2.643.400 3.293.200 3.965.200 4.149.700 6.211.600 7.795.000 9.821.900 16.496.200 25.622.200 10.127.500 18.221.400 24.277.200 6.938.800 7.878.900 11.770.700 7.266.200 10.229.900 15.176.000 10.378.200 10.943.200 14.152.500 3.264.300 4.256.300 6.457.000 4.930.300 6.926.800 8.451.000 4.899.100 6.930.200 9.494.200 3.943.600 4.781.500 6.328.700 3.939.300 5.129.200 6.475.400 6.073.900 9.768.400 18.302.900 4.781.000 6.168.200 9.732.300 4.948.800 10.071.600 15.968.900 2.506.900 4.650.900 5.774.200 4.431.000 5.891.200 8.613.400 19.568.700 36.353.800 43.016.500 8.385.900 14.269.200 18.922.900 4.844.300 13.350.200 21.177.100 2.897.000 4.354.600 6.850.800 4.330.100 TARIF KELAS 1 3.139.700 5.273.700 7.181.000 4.170.400 5.688.000 7.873.500 3.619.200 4.506.700 4.809.800 2.579.000 3.278.400 3.934.500 3.017.700 3.759.600 4.526.800 4.737.400 7.091.300 8.899.000 11.213.000 18.832.600 29.251.100 11.561.800 20.802.100 27.715.600 7.921.500 8.994.700 13.437.800 8.295.400 11.678.700 17.325.400 11.848.100 12.493.100 16.157.000 3.726.600 4.859.100 7.371.500 5.628.600 7.907.900 9.647.900 5.592.900 7.911.700 10.838.900 4.502.100 5.458.700 7.225.000 4.497.200 5.855.700 7.392.500 6.934.100 11.152.000 20.895.200 5.458.100 7.041.800 11.110.700 5.649.700 11.498.000 18.230.600 2.861.900 5.309.600 6.592.100 5.058.500 6.725.500 9.833.300 22.340.300 41.502.600 49.109.000 9.573.600 16.290.100 21.603.000 5.530.400 15.240.900 24.176.500 3.307.300 4.971.300 7.821.100 4.943.400 jdih.kemkes.go.id -163TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA RAWAT INAP NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III D-4-13-I D-4-13-II D-4-13-III D-4-14-I D-4-14-II D-4-14-III E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III E-1-20-I E-1-20-II E-1-20-III E-4-10-I E-4-10-II E-4-10-III E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III F-4-12-I F-4-12-II F-4-12-III F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III F-4-16-I F-4-16-II F-4-16-III F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III G-1-01-I G-1-01-II G-1-01-III G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III G-1-12-I G-1-12-II G-1-12-III G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III DESKRIPSI KODE INA-CBG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) TARIF KELAS 3 5.985.700 8.138.900 3.356.700 4.655.900 6.659.300 2.404.900 3.403.800 4.353.500 2.579.400 4.223.100 5.165.200 6.235.200 8.198.600 14.675.400 6.921.400 9.316.000 11.227.000 3.611.500 5.046.400 6.262.900 3.114.100 3.838.900 4.915.300 2.733.800 4.992.200 6.112.200 2.977.000 4.360.700 5.908.500 4.103.800 4.542.000 5.464.400 3.065.000 3.571.000 4.579.300 2.346.100 3.450.100 5.883.800 2.932.100 3.634.200 4.682.000 1.815.300 2.326.900 2.781.400 2.243.400 3.342.800 4.413.600 4.413.900 5.131.800 6.850.000 1.626.600 3.644.900 3.913.800 4.438.400 4.641.900 7.545.400 2.931.100 3.753.400 4.672.900 14.717.300 17.406.400 33.478.900 13.939.900 17.037.600 18.586.500 10.381.100 17.398.400 32.078.400 3.973.500 7.448.500 10.150.800 2.410.900 3.961.000 7.263.700 6.851.800 8.684.000 13.971.200 TARIF KELAS 2 6.973.300 9.481.800 3.910.600 5.424.100 7.758.100 2.801.700 3.965.400 5.071.800 3.005.000 4.919.800 6.017.500 7.264.000 9.551.300 17.096.900 8.063.400 10.853.100 13.079.500 4.207.300 5.879.000 7.296.300 3.627.900 4.472.300 5.726.400 3.184.800 5.816.000 7.120.700 3.468.200 5.080.200 6.883.400 4.780.900 5.291.500 6.366.000 3.570.700 4.160.200 5.334.900 2.733.200 4.019.300 6.854.600 3.415.900 4.233.900 5.454.500 2.114.800 2.710.800 3.240.300 2.613.500 3.894.400 5.141.800 5.142.200 5.978.500 7.980.300 1.894.900 4.246.300 4.559.600 5.170.700 5.407.900 8.790.400 3.414.700 4.372.700 5.443.900 17.145.600 20.278.400 39.003.000 16.240.000 19.848.900 21.653.300 12.094.000 20.269.100 37.371.300 4.629.200 8.677.500 11.825.700 2.808.700 4.614.600 8.462.200 7.982.300 10.116.900 16.276.400 TARIF KELAS 1 7.961.000 10.824.700 4.464.400 6.192.300 8.856.800 3.198.500 4.527.000 5.790.100 3.430.600 5.616.600 6.869.700 8.292.800 10.904.100 19.518.300 9.205.400 12.390.200 14.931.900 4.803.200 6.711.700 8.329.700 4.141.800 5.105.700 6.537.400 3.635.900 6.639.700 8.129.200 3.959.400 5.799.700 7.858.300 5.458.000 6.040.900 7.267.700 4.076.400 4.749.400 6.090.400 3.120.200 4.588.600 7.825.400 3.899.700 4.833.500 6.227.100 2.414.400 3.094.700 3.699.200 2.983.700 4.445.900 5.870.000 5.870.400 6.825.200 9.110.500 2.163.300 4.847.700 5.205.300 5.903.000 6.173.800 10.035.300 3.898.300 4.991.900 6.215.000 19.574.000 23.150.400 44.527.000 18.540.100 22.660.100 24.720.100 13.806.900 23.139.900 42.664.200 5.284.800 9.906.400 13.500.600 3.206.500 5.268.100 9.660.700 9.112.800 11.549.700 18.581.700 jdih.kemkes.go.id -164TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA RAWAT INAP NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 KODE INA-CBG G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III G-4-10-I G-4-10-II G-4-10-III G-4-11-I G-4-11-II G-4-11-III G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III G-4-13-I G-4-13-II G-4-13-III G-4-14-I G-4-14-II G-4-14-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) TARIF KELAS 3 10.035.000 14.954.600 21.003.400 3.410.900 4.169.200 5.720.800 3.570.300 4.742.600 7.122.100 4.331.900 5.971.200 9.639.800 3.546.200 4.860.600 6.195.500 4.036.200 5.484.100 7.130.300 TARIF KELAS 2 11.690.800 17.422.200 24.468.900 3.973.600 4.857.100 6.664.800 4.159.400 5.525.100 8.297.200 5.046.700 6.956.400 11.230.300 4.131.300 5.662.600 7.217.800 4.702.100 6.389.000 8.306.800 TARIF KELAS 1 13.346.600 19.889.700 27.934.500 4.536.400 5.545.000 7.608.700 4.748.500 6.307.700 9.472.400 5.761.400 7.941.700 12.820.900 4.716.400 6.464.600 8.240.100 5.368.100 7.293.900 9.483.300 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 3.297.900 3.842.100 4.386.200 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 3.935.900 4.585.300 5.234.700 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 5.555.200 6.471.800 7.388.300 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 2.719.000 3.609.800 5.140.100 3.621.200 4.748.000 5.966.200 4.127.000 5.717.900 6.334.800 3.268.700 5.206.900 7.148.100 2.776.600 4.077.900 6.368.400 2.745.700 4.130.700 4.729.800 2.738.300 3.498.800 4.088.100 2.133.900 2.677.300 3.811.400 2.580.000 3.541.200 5.073.500 2.135.200 2.829.900 3.403.700 3.209.500 3.733.600 5.582.900 4.583.900 5.843.200 7.946.400 6.975.600 8.666.400 12.138.500 2.749.300 3.730.200 7.498.100 2.514.500 2.742.500 3.875.600 2.890.800 3.467.400 5.831.900 - 3.167.600 4.205.400 5.988.300 4.218.600 5.531.500 6.950.600 4.807.900 6.661.400 7.380.000 3.808.000 6.066.000 8.327.500 3.234.800 4.750.800 7.419.100 3.198.700 4.812.300 5.510.200 3.190.200 4.076.000 4.762.600 2.486.000 3.119.100 4.440.300 3.005.700 4.125.500 5.910.600 2.487.500 3.296.800 3.965.200 3.739.000 4.349.600 6.504.100 5.340.200 6.807.400 9.257.500 8.126.500 10.096.300 14.141.400 3.202.900 4.345.700 8.735.300 2.929.400 3.195.000 4.515.000 3.367.800 4.039.500 6.794.200 - 3.616.200 4.801.100 6.836.400 4.816.100 6.314.900 7.935.000 5.488.900 7.604.800 8.425.200 4.347.300 6.925.100 9.506.900 3.692.900 5.423.600 8.469.900 3.651.800 5.493.900 6.290.600 3.642.000 4.653.300 5.437.100 2.838.100 3.560.800 5.069.200 3.431.400 4.709.800 6.747.700 2.839.800 3.763.700 4.526.800 4.268.600 4.965.700 7.425.200 6.096.500 7.771.500 10.568.700 9.277.500 11.526.300 16.144.200 3.656.600 4.961.100 9.972.500 3.344.300 3.647.500 5.154.500 3.844.700 4.611.600 7.756.400 - G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III G-4-17-I G-4-17-II G-4-17-III G-4-18-I G-4-18-II G-4-18-III G-4-19-I G-4-19-II G-4-19-III G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III G-4-26-I G-4-26-II G-4-26-III H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III I-1-01-I I-1-01-II I-1-01-III I-1-02-I I-1-02-II I-1-02-III I-1-03-I I-1-03-II I-1-03-III jdih.kemkes.go.id -165TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA RAWAT INAP NO 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 KODE INA-CBG I-1-04-I I-1-04-II I-1-04-III I-1-05-I I-1-05-II I-1-05-III I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III I-1-07-I I-1-07-II I-1-07-III I-1-11-I I-1-11-II I-1-11-III I-1-12-I I-1-12-II I-1-12-III I-1-13-I I-1-13-II I-1-13-III I-1-14-I I-1-14-II I-1-14-III I-1-15-I I-1-15-II I-1-15-III I-1-16-I I-1-16-II I-1-16-III I-1-17-I I-1-17-II I-1-17-III I-1-20-I I-1-20-II I-1-20-III I-1-30-I I-1-30-II I-1-30-III I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III I-4-13-I I-4-13-II I-4-13-III I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III I-4-15-I I-4-15-II I-4-15-III I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II I-4-18-III I-4-19-I I-4-19-II I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) TARIF KELAS 3 9.121.500 14.736.800 18.036.400 3.901.000 4.952.300 9.536.200 10.646.000 13.329.800 16.487.100 11.999.900 14.991.100 15.757.300 8.376.500 20.708.100 27.659.000 3.473.200 5.638.000 8.123.600 5.343.200 7.052.700 11.120.600 2.837.800 3.353.000 4.884.300 3.184.000 5.530.300 8.071.000 2.923.500 3.444.000 5.244.900 4.621.000 6.286.500 7.543.800 1.863.100 2.719.600 3.263.600 2.097.400 2.219.800 2.663.700 4.011.000 4.974.500 6.753.700 3.151.900 4.920.400 5.874.000 3.596.200 3.790.800 5.668.100 2.456.000 3.111.700 4.491.500 2.752.800 3.427.100 TARIF KELAS 2 10.626.500 17.168.400 21.012.300 4.544.600 5.769.500 11.109.700 12.402.600 15.529.200 19.207.500 13.979.900 17.464.700 18.357.200 9.758.600 24.124.900 32.222.700 4.046.300 6.568.300 9.464.000 6.224.800 8.216.300 12.955.500 3.306.100 3.906.200 5.690.200 3.709.400 6.442.800 9.402.700 3.405.800 4.012.300 6.110.300 5.383.500 7.323.800 8.788.600 2.170.500 3.168.400 3.802.100 2.443.400 2.586.100 3.103.200 4.672.800 5.795.300 7.868.100 3.672.000 5.732.200 6.843.200 4.189.600 4.416.300 6.603.300 2.861.300 3.625.200 5.232.600 3.207.000 3.992.600 TARIF KELAS 1 12.131.600 19.599.900 23.988.300 5.188.300 6.586.600 12.683.200 14.159.200 17.728.600 21.927.800 15.959.900 19.938.200 20.957.200 11.140.700 27.541.700 36.786.400 4.619.400 7.498.600 10.804.300 7.106.500 9.380.000 14.790.300 3.774.300 4.459.400 6.496.100 4.234.700 7.355.300 10.734.400 3.888.200 4.580.600 6.975.700 6.146.000 8.361.100 10.033.300 2.477.900 3.617.100 4.340.600 2.789.500 2.952.300 3.542.700 5.334.600 6.616.100 8.982.400 4.192.000 6.544.100 7.812.400 4.783.000 5.041.800 7.538.500 3.266.500 4.138.600 5.973.600 3.661.200 4.558.100 jdih.kemkes.go.id -166TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA RAWAT INAP NO 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 KODE INA-CBG I-4-22-III I-4-23-I I-4-23-II I-4-23-III I-4-24-I I-4-24-II I-4-24-III J-1-01-I J-1-01-II J-1-01-III J-1-02-I J-1-02-II J-1-02-III J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III J-1-20-I J-1-20-II J-1-20-III J-1-30-I J-1-30-II J-1-30-III J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III J-4-21-I J-4-21-II J-4-21-III K-1-10-I K-1-10-II K-1-10-III K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III K-1-12-I K-1-12-II K-1-12-III K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III K-1-14-I K-1-14-II K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III K-1-30-I K-1-30-II K-1-30-III K-1-40-I DESKRIPSI KODE INA-CBG KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) TARIF KELAS 3 5.009.400 3.240.600 4.566.800 6.967.900 2.426.400 5.587.200 7.064.000 43.772.700 49.536.900 56.036.200 23.700.600 32.340.200 53.404.600 16.612.000 21.649.300 24.894.600 16.000.400 18.575.100 23.255.400 6.868.700 15.583.600 22.681.000 3.805.900 5.491.600 7.515.000 2.627.700 3.791.500 4.619.100 4.010.300 4.883.700 6.857.300 3.223.800 4.863.500 9.022.400 3.554.300 5.783.800 6.842.900 4.337.000 5.181.500 6.971.100 3.613.600 5.078.100 6.420.500 3.266.900 3.556.600 4.667.300 2.226.200 3.061.900 3.577.400 4.183.700 4.744.600 5.239.800 4.151.800 5.752.100 6.743.900 2.885.400 4.648.300 6.486.300 7.349.000 9.554.900 11.078.700 7.180.800 9.427.500 14.266.900 4.744.800 5.145.600 8.085.600 3.631.000 3.694.500 3.994.100 4.910.800 5.755.400 9.042.400 9.507.900 13.280.400 19.392.700 7.070.800 9.986.200 14.727.000 6.274.500 TARIF KELAS 2 5.835.900 3.775.300 5.320.300 8.117.600 2.826.700 6.509.000 8.229.600 50.995.200 57.710.500 65.282.200 27.611.200 37.676.300 62.216.400 19.353.000 25.221.400 29.002.200 18.640.400 21.640.000 27.092.500 8.002.100 18.154.900 26.423.300 4.433.900 6.397.700 8.755.000 3.061.200 4.417.100 5.381.200 4.672.000 5.689.500 7.988.700 3.755.700 5.666.000 10.511.100 4.140.800 6.738.200 7.972.000 5.052.600 6.036.400 8.121.400 4.209.900 5.915.900 7.479.800 3.806.000 4.143.400 5.437.400 2.593.500 3.567.100 4.167.700 4.874.000 5.527.400 6.104.300 4.836.800 6.701.200 7.856.600 3.361.500 5.415.300 7.556.500 8.561.500 11.131.400 12.906.600 8.365.600 10.983.000 16.620.900 5.527.700 5.994.700 9.419.800 4.230.100 4.304.100 4.653.100 5.721.000 6.705.000 10.534.400 11.076.700 15.471.600 22.592.500 8.237.500 11.633.900 17.157.000 7.309.800 TARIF KELAS 1 6.662.400 4.310.000 6.073.800 9.267.300 3.227.100 7.430.900 9.395.100 58.217.700 65.884.100 74.528.200 31.521.800 43.012.400 71.028.100 22.094.000 28.793.500 33.109.800 21.280.500 24.704.900 30.929.600 9.135.400 20.726.200 30.165.700 5.061.800 7.303.800 9.994.900 3.494.800 5.042.700 6.143.400 5.333.700 6.495.300 9.120.200 4.287.600 6.468.500 11.999.800 4.727.200 7.692.500 9.101.000 5.768.200 6.891.300 9.271.600 4.806.100 6.753.800 8.539.200 4.345.000 4.730.200 6.207.600 2.960.800 4.072.300 4.757.900 5.564.300 6.310.300 6.968.900 5.521.800 7.650.300 8.969.400 3.837.600 6.182.200 8.626.800 9.774.100 12.708.000 14.734.600 9.550.400 12.538.600 18.975.000 6.310.500 6.843.700 10.753.900 4.829.200 4.913.600 5.312.100 6.531.300 7.654.600 12.026.400 12.645.500 17.662.900 25.792.300 9.404.100 13.281.600 19.586.900 8.345.100 jdih.kemkes.go.id -167TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA RAWAT INAP NO 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 KODE INA-CBG K-1-40-II K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III K-4-13-I K-4-13-II K-4-13-III K-4-14-I K-4-14-II K-4-14-III K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III K-4-17-I K-4-17-II K-4-17-III K-4-18-I K-4-18-II K-4-18-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III L-1-30-I L-1-30-II L-1-30-III L-1-40-I L-1-40-II L-1-40-III L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III L-4-13-I L-4-13-II L-4-13-III L-4-14-I L-4-14-II L-4-14-III M-1-01-I M-1-01-II M-1-01-III M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III M-1-03-I M-1-03-II M-1-03-III M-1-04-I M-1-04-II M-1-04-III M-1-05-I M-1-05-II M-1-05-III M-1-07-I M-1-07-II M-1-07-III M-1-10-I M-1-10-II M-1-10-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) TARIF KELAS 3 6.917.900 11.723.200 5.752.700 6.848.000 8.885.600 4.116.000 5.874.900 8.982.700 2.319.700 3.763.600 4.459.800 3.330.600 3.855.400 5.296.700 3.734.100 5.387.900 7.524.200 2.033.300 2.788.100 4.380.000 2.408.600 3.862.900 4.721.600 2.968.900 3.669.300 5.224.700 1.635.100 2.196.300 2.541.700 1.347.400 1.914.500 2.297.400 15.159.200 24.680.400 37.857.400 7.153.000 13.956.300 18.300.800 4.008.400 6.909.700 11.348.800 5.262.600 8.469.600 9.985.300 1.756.100 2.183.500 2.500.900 3.117.200 4.269.500 9.002.400 1.642.600 2.172.500 5.746.900 2.457.600 3.053.600 4.250.600 2.675.800 3.687.000 5.018.600 9.582.900 11.910.400 18.706.200 7.426.900 12.183.500 20.699.500 21.460.300 25.352.200 32.943.900 12.104.600 13.756.600 15.744.400 10.820.900 13.743.600 15.141.800 6.683.600 8.953.700 18.239.500 15.113.900 27.749.500 51.558.800 TARIF KELAS 2 8.059.300 13.657.600 6.701.800 7.977.900 10.351.700 4.795.100 6.844.300 10.464.900 2.702.500 4.384.600 5.195.700 3.880.200 4.491.500 6.170.700 4.350.200 6.276.900 8.765.700 2.368.800 3.248.100 5.102.700 2.806.000 4.500.300 5.500.700 3.458.800 4.274.700 6.086.800 1.904.900 2.558.700 2.961.100 1.569.700 2.230.400 2.676.500 17.660.400 28.752.700 44.103.900 8.333.200 16.259.100 21.320.400 4.669.800 8.049.800 13.221.300 6.131.000 9.867.100 11.632.900 2.045.800 2.543.700 2.913.500 3.631.600 4.973.900 10.487.800 1.913.700 2.531.000 6.695.100 2.863.100 3.557.400 4.951.900 3.117.300 4.295.300 5.846.700 11.164.100 13.875.600 21.792.700 8.652.400 14.193.800 24.115.000 25.001.200 29.535.300 38.379.700 14.101.900 16.026.500 18.342.200 12.606.400 16.011.300 17.640.200 7.786.400 10.431.000 21.249.000 17.607.700 32.328.100 60.066.000 TARIF KELAS 1 9.200.700 15.591.900 7.651.000 9.107.800 11.817.900 5.474.200 7.813.600 11.947.000 3.085.200 5.005.600 5.931.500 4.429.700 5.127.600 7.044.600 4.966.300 7.165.900 10.007.200 2.704.300 3.708.100 5.825.400 3.203.400 5.137.700 6.279.700 3.948.600 4.880.100 6.948.900 2.174.700 2.921.000 3.380.500 1.792.000 2.546.300 3.055.500 20.161.700 32.824.900 50.350.400 9.513.500 18.561.900 24.340.000 5.331.100 9.189.900 15.093.900 6.999.300 11.264.500 13.280.400 2.335.600 2.904.000 3.326.200 4.145.900 5.678.400 11.973.100 2.184.700 2.889.400 7.643.400 3.268.500 4.061.200 5.653.300 3.558.800 4.903.600 6.674.800 12.745.200 15.840.800 24.879.200 9.877.800 16.204.100 27.530.400 28.542.200 33.718.400 43.815.400 16.099.100 18.296.300 20.940.000 14.391.800 18.279.000 20.138.600 8.889.200 11.908.400 24.258.500 20.101.500 36.906.800 68.573.200 jdih.kemkes.go.id -168TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA RAWAT INAP NO 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 KODE INA-CBG M-1-20-I M-1-20-II M-1-20-III M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III M-1-40-I M-1-40-II M-1-40-III M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III M-1-60-I M-1-60-II M-1-60-III M-1-70-I M-1-70-II M-1-70-III M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III M-4-11-I M-4-11-II M-4-11-III M-4-12-I M-4-12-II M-4-12-III M-4-13-I M-4-13-II M-4-13-III M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III M-4-17-I M-4-17-II M-4-17-III M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III M-4-19-I M-4-19-II M-4-19-III M-4-20-I M-4-20-II M-4-20-III M-4-21-I M-4-21-II M-4-21-III N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III N-1-12-I N-1-12-II N-1-12-III N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III N-1-30-I N-1-30-II N-1-30-III N-1-40-I N-1-40-II N-1-40-III N-4-10-I N-4-10-II N-4-10-III N-4-11-I N-4-11-II DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) TARIF KELAS 3 11.260.900 14.704.100 31.651.600 6.826.500 11.061.700 15.817.200 4.052.400 6.162.700 8.798.200 4.580.200 7.600.700 12.483.700 6.771.600 8.961.600 13.876.400 11.915.000 13.106.500 15.005.200 7.002.300 9.191.300 16.562.000 2.663.500 4.391.100 8.537.900 3.764.200 6.823.600 10.181.400 2.787.100 3.947.400 5.711.100 4.113.400 6.320.500 11.583.300 5.348.000 6.339.800 9.108.600 3.333.100 4.713.500 8.083.300 2.492.700 4.066.500 6.831.400 2.969.500 4.153.100 5.799.500 2.244.200 3.382.200 4.072.300 4.046.200 7.036.900 8.802.800 2.361.100 3.457.300 4.105.000 3.352.800 4.088.200 6.665.700 6.857.400 12.498.100 16.904.600 4.543.100 8.994.600 15.580.700 8.421.100 11.404.700 14.964.500 7.185.600 10.579.400 12.175.800 6.894.200 8.527.800 10.421.500 3.012.000 3.501.400 5.458.500 2.248.400 3.873.400 TARIF KELAS 2 13.118.900 17.130.300 36.874.100 7.952.800 12.886.800 18.427.000 4.721.000 7.179.500 10.249.900 5.335.900 8.854.800 14.543.500 7.888.900 10.440.300 16.166.000 13.881.000 15.269.100 17.481.100 8.157.600 10.707.800 19.294.700 3.103.000 5.115.600 9.946.600 4.385.300 7.949.400 11.861.300 3.247.000 4.598.700 6.653.400 4.792.100 7.363.400 13.494.500 6.230.400 7.385.900 10.611.500 3.883.000 5.491.300 9.417.100 2.903.900 4.737.500 7.958.600 3.459.400 4.838.400 6.756.400 2.614.500 3.940.200 4.744.200 4.713.800 8.198.000 10.255.200 2.750.600 4.027.800 4.782.400 3.906.000 4.762.800 7.765.500 7.988.900 14.560.200 19.693.800 5.292.700 10.478.700 18.151.500 9.810.500 13.286.400 17.433.600 8.371.200 12.325.000 14.184.800 8.031.800 9.934.900 12.141.000 3.509.000 4.079.200 6.359.100 2.619.300 4.512.500 TARIF KELAS 1 14.976.900 19.556.500 42.096.700 9.079.200 14.712.000 21.036.800 5.389.600 8.196.400 11.701.600 6.091.600 10.108.900 16.603.300 9.006.200 11.918.900 18.455.500 15.847.000 17.431.700 19.957.000 9.313.000 12.224.400 22.027.500 3.542.500 5.840.100 11.355.400 5.006.300 9.075.300 13.541.200 3.706.800 5.250.000 7.595.700 5.470.800 8.406.300 15.405.800 7.112.900 8.432.000 12.114.500 4.433.000 6.269.000 10.750.800 3.315.200 5.408.400 9.085.700 3.949.400 5.523.700 7.713.400 2.984.800 4.498.300 5.416.100 5.381.400 9.359.100 11.707.700 3.140.200 4.598.200 5.459.700 4.459.200 5.437.300 8.865.400 9.120.400 16.622.400 22.483.100 6.042.300 11.962.800 20.722.300 11.200.000 15.168.200 19.902.800 9.556.800 14.070.500 16.193.800 9.169.300 11.342.000 13.860.600 4.005.900 4.656.900 7.259.700 2.990.300 5.151.600 jdih.kemkes.go.id -169TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA RAWAT INAP NO 558 559 560 561 562 563 564 KODE INA-CBG N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III N-4-15-I N-4-15-II N-4-15-III N-4-16-I N-4-16-II N-4-16-III O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III O-6-11-I O-6-11-II O-6-11-III O-6-12-I O-6-12-II O-6-12-III O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III P-8-01-I P-8-01-II P-8-01-III P-8-02-I P-8-02-II P-8-02-III P-8-03-I P-8-03-II P-8-03-III P-8-04-I P-8-04-II P-8-04-III P-8-05-I P-8-05-II P-8-05-III P-8-06-I P-8-06-II P-8-06-III P-8-07-I P-8-07-II P-8-07-III P-8-08-I P-8-08-II PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL (BERAT) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) P-8-08-III P-8-11-I P-8-11-II P-8-11-III P-8-12-I P-8-12-II P-8-12-III P-8-13-I P-8-13-II P-8-13-III P-8-14-I P-8-14-II P-8-14-III P-8-15-I P-8-15-II P-8-15-III P-8-16-I P-8-16-II P-8-16-III P-8-17-I P-8-17-II P-8-17-III S-4-10-I S-4-10-II S-4-10-III S-4-11-I S-4-11-II NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) 565 N-4-14-I 566 N-4-14-II 567 N-4-14-III 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 DESKRIPSI KODE INA-CBG TARIF KELAS 3 4.875.000 2.453.800 4.400.700 5.261.300 3.545.300 4.249.600 6.758.800 TARIF KELAS 2 5.679.400 2.858.600 5.126.800 6.129.400 4.130.300 4.950.800 7.874.000 TARIF KELAS 1 6.483.800 3.263.500 5.852.900 6.997.500 4.715.300 5.652.000 8.989.200 2.149.000 2.503.600 2.858.200 3.716.600 4.329.900 4.943.100 4.678.800 5.450.800 6.222.800 2.623.500 3.251.600 3.710.600 3.250.400 4.247.600 5.653.900 5.238.800 5.533.600 6.937.200 4.028.400 4.566.400 5.033.500 2.789.600 3.786.000 4.838.300 2.173.900 2.780.900 3.482.500 73.732.400 84.578.500 96.637.000 10.046.300 13.297.600 18.281.100 23.625.000 39.773.600 57.025.300 16.706.700 24.222.000 34.759.400 9.099.400 18.115.800 24.718.900 8.040.600 16.447.700 24.659.600 4.318.700 5.910.200 9.569.800 8.236.000 13.133.100 17.739.800 7.242.600 10.000.600 11.655.300 5.410.300 8.440.200 11.520.400 5.006.400 10.126.300 24.622.400 3.362.100 4.970.500 5.475.400 3.099.800 4.305.800 9.228.500 3.606.600 6.491.800 8.861.000 2.184.600 3.130.900 4.028.800 1.692.600 2.482.200 3.056.400 3.788.100 4.322.800 3.786.700 4.948.500 6.586.800 6.103.200 6.446.600 8.081.800 4.693.000 5.319.900 5.864.000 3.249.800 4.410.700 5.636.600 2.532.600 3.239.700 4.057.100 85.898.200 98.533.900 112.582.100 11.703.900 15.491.700 21.297.500 27.523.100 46.336.300 66.434.500 19.463.300 28.218.600 40.494.700 10.600.800 21.104.900 28.797.500 9.367.300 19.161.600 28.728.500 5.031.300 6.885.400 11.148.900 9.594.900 15.300.000 20.666.800 8.437.600 11.650.700 13.578.400 6.303.000 9.832.800 13.421.300 5.832.500 11.797.200 28.685.100 3.916.800 5.790.600 6.378.900 3.611.200 5.016.200 10.751.200 4.201.700 7.562.900 10.323.100 2.545.000 3.647.500 4.693.600 1.971.800 2.891.800 3.489.300 4.324.600 4.935.100 4.323.000 5.649.300 7.519.700 6.967.500 7.359.700 9.226.400 5.357.700 6.073.300 6.694.500 3.710.100 5.035.400 6.434.900 2.891.300 3.698.600 4.631.700 98.064.000 112.489.400 128.527.200 13.361.500 17.685.900 24.313.800 31.421.200 52.898.900 75.843.700 22.219.900 32.215.200 46.230.000 12.102.200 24.094.000 32.876.100 10.694.000 21.875.400 32.797.300 5.743.800 7.860.600 12.727.900 10.953.900 17.467.000 23.593.900 9.632.600 13.300.800 15.501.500 7.195.700 11.225.400 15.322.100 6.658.500 13.468.000 32.747.800 4.471.500 6.610.700 7.282.300 4.122.700 5.726.600 12.273.800 4.796.800 8.634.000 11.785.100 2.905.500 4.164.000 5.358.300 2.251.100 3.301.300 jdih.kemkes.go.id -170TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA RAWAT INAP NO 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 KODE INA-CBG S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III S-4-13-I S-4-13-II S-4-13-III S-4-14-I S-4-14-II S-4-14-III S-4-15-I S-4-15-II S-4-15-III S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III S-4-17-I S-4-17-II S-4-17-III T-1-10-I T-1-10-II T-1-10-III T-4-10-I T-4-10-II T-4-10-III T-4-11-I T-4-11-II T-4-11-III T-4-12-I T-4-12-II T-4-12-III U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III U-1-11-I U-1-11-II U-1-11-III U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III U-1-14-I U-1-14-II U-1-14-III U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III U-1-20-I U-1-20-II U-1-20-III U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III U-4-10-I U-4-10-II U-4-10-III U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III U-4-13-I U-4-13-II U-4-13-III U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III U-4-15-I U-4-15-II U-4-15-III V-1-10-I V-1-10-II V-1-10-III V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III V-1-12-I DESKRIPSI KODE INA-CBG REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) TARIF KELAS 3 5.161.600 1.680.200 2.375.800 4.074.800 2.960.600 4.743.700 7.459.300 1.200.200 2.549.300 4.834.200 803.600 1.516.400 1.963.900 4.817.700 6.457.100 9.332.000 2.334.500 3.158.000 3.939.000 1.340.400 1.800.300 3.275.400 639.200 1.218.200 1.770.900 855.700 1.346.600 2.168.900 1.329.700 2.009.700 3.111.200 6.321.200 10.229.400 17.961.800 8.076.000 10.393.200 12.359.700 5.519.900 8.968.200 11.927.200 5.298.700 6.174.400 10.235.200 4.134.600 5.911.400 6.942.500 3.848.600 5.471.600 7.051.900 6.095.300 7.913.700 14.352.500 4.227.400 5.621.400 10.993.800 3.154.400 7.361.400 10.485.900 1.422.200 1.916.100 2.100.900 2.613.100 3.039.600 4.780.900 1.980.300 2.334.500 3.085.000 3.414.900 4.089.200 5.971.400 2.990.200 3.439.000 4.555.900 5.016.900 8.012.300 9.826.000 7.399.700 8.449.500 13.232.300 6.957.100 TARIF KELAS 2 6.013.200 1.957.400 2.767.800 4.747.100 3.449.100 5.526.400 8.690.100 1.398.200 2.969.900 5.631.900 936.100 1.766.600 2.287.900 5.612.600 7.522.500 10.871.800 2.719.600 3.679.000 4.588.900 1.561.600 2.097.300 3.815.800 744.700 1.419.200 2.063.100 996.900 1.568.700 2.526.800 1.549.100 2.341.300 3.624.500 7.364.200 11.917.200 20.925.500 9.408.600 12.108.100 14.399.100 6.430.600 10.447.900 13.895.100 6.172.900 7.193.200 11.924.000 4.816.800 6.886.800 8.088.000 4.483.600 6.374.400 8.215.500 7.101.000 9.219.500 16.720.600 4.924.900 6.548.900 12.807.800 3.674.800 8.576.000 12.216.100 1.656.900 2.232.300 2.447.500 3.044.300 3.541.200 5.569.800 2.307.000 2.719.700 3.594.000 3.978.300 4.764.000 6.956.700 3.483.600 4.006.500 5.307.700 5.844.700 9.334.300 11.447.300 8.620.600 9.843.700 15.415.600 8.105.000 TARIF KELAS 1 6.864.900 2.234.600 3.159.800 5.419.500 3.937.600 6.309.100 9.920.900 1.596.200 3.390.500 6.429.500 1.068.700 2.016.700 2.612.000 6.407.500 8.587.900 12.411.600 3.104.800 4.200.100 5.238.800 1.782.800 2.394.400 4.356.300 850.100 1.620.200 2.355.200 1.138.100 1.790.900 2.884.700 1.768.500 2.672.900 4.137.900 8.407.200 13.605.100 23.889.200 10.741.100 13.823.000 16.438.400 7.341.400 11.927.700 15.863.100 7.047.200 8.211.900 13.612.800 5.499.000 7.862.100 9.233.500 5.118.600 7.277.200 9.379.000 8.106.800 10.525.200 19.088.800 5.622.500 7.476.400 14.621.700 4.195.300 9.790.600 13.946.300 1.891.500 2.548.400 2.794.200 3.475.400 4.042.700 6.358.600 2.633.800 3.104.900 4.103.100 4.541.800 5.438.700 7.942.000 3.977.000 4.573.900 6.059.400 6.672.500 10.656.400 13.068.600 9.841.600 11.237.900 17.599.000 9.253.000 jdih.kemkes.go.id -171TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA RAWAT INAP NO 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 KODE INA-CBG V-1-12-II V-1-12-III V-1-13-I V-1-13-II V-1-13-III V-1-14-I V-1-14-II V-1-14-III V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III V-4-10-I V-4-10-II V-4-10-III V-4-11-I V-4-11-II V-4-11-III W-1-01-I W-1-01-II W-1-01-III W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III W-1-11-I W-1-11-II W-1-11-III W-1-12-I W-1-12-II W-1-12-III W-1-13-I W-1-13-II W-1-13-III W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III W-4-12-I W-4-12-II W-4-12-III W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III Z-4-12-I Z-4-12-II Z-4-12-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT) PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) TARIF KELAS 3 9.500.500 12.042.000 3.629.000 6.933.700 10.878.100 7.116.300 10.339.700 12.911.000 1.872.500 2.290.300 2.804.100 3.441.000 5.716.200 9.423.100 2.973.600 3.989.700 5.344.300 8.104.700 9.713.100 13.861.700 2.574.600 3.918.900 4.383.800 2.371.700 3.707.100 4.051.000 2.887.600 4.263.900 5.962.600 1.986.900 2.157.100 2.897.700 6.653.700 8.314.700 11.040.900 3.756.500 5.991.600 14.700.600 2.798.700 4.148.900 8.199.100 2.545.200 3.864.000 4.703.300 2.896.600 3.976.800 4.671.500 1.551.900 1.748.500 1.998.000 2.223.300 2.640.400 2.944.100 1.629.900 1.851.800 3.042.500 2.169.500 2.899.600 3.981.800 1.876.200 2.888.800 4.271.000 2.458.300 3.263.200 4.635.600 2.197.100 2.638.800 3.627.200 1.483.900 3.102.000 5.173.500 TARIF KELAS 2 11.068.000 14.028.900 4.227.700 8.077.700 12.673.000 8.290.500 12.045.800 15.041.400 2.181.400 2.668.200 3.266.800 4.008.800 6.659.400 10.977.900 3.464.200 4.648.000 6.226.100 9.442.000 11.315.800 16.148.800 2.999.400 4.565.500 5.107.100 2.763.000 4.318.800 4.719.500 3.364.000 4.967.400 6.946.500 2.314.700 2.513.000 3.375.900 7.751.500 9.686.600 12.862.700 4.376.300 6.980.200 17.126.200 3.260.500 4.833.500 9.551.900 2.965.200 4.501.600 5.479.300 3.374.500 4.633.000 5.442.300 1.808.000 2.037.000 2.327.600 2.590.100 3.076.100 3.429.800 1.898.800 2.157.300 3.544.500 2.527.400 3.378.000 4.638.800 2.185.700 3.365.400 4.975.700 2.864.000 3.801.600 5.400.500 2.559.600 3.074.200 4.225.700 1.728.700 3.613.800 6.027.100 TARIF KELAS 1 12.635.600 16.015.800 4.826.500 9.221.700 14.467.800 9.464.600 13.751.800 17.171.700 2.490.400 3.046.100 3.729.400 4.576.500 7.602.500 12.532.700 3.954.800 5.306.300 7.107.900 10.779.300 12.918.400 18.436.000 3.424.200 5.212.100 5.830.500 3.154.300 4.930.500 5.387.900 3.840.500 5.670.900 7.930.300 2.642.500 2.868.900 3.854.000 8.849.400 11.058.500 14.684.400 4.996.200 7.968.800 19.551.800 3.722.300 5.518.100 10.904.800 3.385.100 5.139.100 6.255.300 3.852.400 5.289.100 6.213.000 2.064.100 2.325.500 2.657.300 2.957.000 3.511.700 3.915.600 2.167.700 2.462.800 4.046.400 2.885.400 3.856.500 5.295.800 2.495.300 3.842.100 5.680.400 3.269.600 4.340.100 6.165.300 2.922.100 3.509.600 4.824.100 1.973.500 4.125.600 6.880.800 jdih.kemkes.go.id -172TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA RAWAT JALAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG TARIF INA-CBG 1.138.000 1.243.100 2.630.500 2.668.500 3.207.100 1.175.600 1.005.300 434.100 769.100 972.300 1.026.500 1.465.000 1.944.700 1.432.800 745.900 1.403.800 694.100 1.091.500 2.032.100 1.338.900 1.718.700 419.300 978.200 2.214.400 2.212.600 543.900 1.291.800 1.112.000 641.800 845.100 658.200 548.900 470.200 408.100 376.800 361.800 480.000 269.100 268.900 322.400 5.599.800 3.412.000 2.245.500 988.300 2.234.200 1.252.600 2.236.500 1.600.000 687.200 497.200 589.500 516.300 254.300 2.950.500 1.550.600 658.500 3.070.800 2.364.400 441.300 3.322.100 2.667.300 3.638.300 1.438.400 871.700 367.100 245.600 302.500 4.086.700 1.872.700 2.358.100 6.098.900 4.584.900 3.239.200 1.002.800 2.933.800 2.137.700 650.700 6.437.100 5.827.400 jdih.kemkes.go.id -173TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA RAWAT JALAN NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP TARIF INA-CBG 3.907.300 3.725.000 939.000 851.800 1.210.400 446.400 411.200 325.800 2.142.600 2.144.000 1.334.000 1.889.300 1.079.100 805.100 995.700 685.500 338.300 694.300 461.500 567.000 336.500 967.600 1.826.200 1.121.500 2.818.400 581.600 588.400 2.391.300 1.358.400 627.600 1.825.900 3.131.800 790.400 1.001.400 384.800 316.800 347.100 661.800 2.155.200 1.373.800 1.149.900 474.300 254.300 1.344.600 861.900 888.800 730.600 1.433.000 536.400 2.263.500 1.438.900 918.200 602.700 416.500 301.400 1.572.600 1.836.800 434.300 978.200 490.100 641.800 482.300 770.400 630.700 1.361.600 412.500 1.147.700 1.225.500 333.600 1.773.500 962.500 2.099.300 1.053.000 979.100 605.700 123.700 444.300 960.800 630.100 558.600 jdih.kemkes.go.id -174TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA RAWAT JALAN NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 KODE INA-CBG M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN TARIF INA-CBG 420.300 134.300 305.900 4.602.200 3.070.500 4.332.700 2.058.100 1.403.800 992.800 1.181.600 705.900 1.395.900 828.800 378.500 536.100 977.900 1.066.200 382.000 875.000 2.306.700 2.067.100 1.826.600 1.386.000 446.500 432.700 347.500 301.800 253.800 286.200 308.900 334.100 246.100 250.500 139.700 179.800 87.000 99.400 97.500 150.900 156.700 218.300 231.500 144.700 145.900 96.900 164.100 212.400 159.500 229.000 547.200 634.400 192.400 263.300 188.900 236.400 442.900 379.200 272.600 258.100 179.700 157.900 303.900 198.700 277.700 196.100 149.200 1.911.600 1.966.300 530.000 710.700 1.471.300 1.422.900 792.200 409.200 1.275.200 286.100 418.900 677.200 392.300 337.400 jdih.kemkes.go.id -175TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS C SWASTA RAWAT JALAN NO 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 KODE INA-CBG U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI TARIF INA-CBG 319.400 238.900 412.900 301.100 263.600 306.200 2.467.200 541.600 887.900 408.500 656.800 488.300 413.900 898.000 789.700 1.370.700 1.222.900 1.349.500 916.100 1.927.700 612.100 938.100 1.754.900 2.029.200 1.027.900 477.500 754.800 718.800 329.300 2.267.100 2.983.000 169.100 179.300 456.800 332.100 1.230.000 986.500 1.129.300 1.404.000 737.500 1.094.400 709.000 578.700 676.800 323.800 735.900 201.000 715.500 1.631.900 106.200 jdih.kemkes.go.id -176TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D PEMERINTAH RAWAT INAP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III A-4-14-I A-4-14-II A-4-14-III A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III B-1-12-I B-1-12-II B-1-12-III B-1-13-I B-1-13-II B-1-13-III B-1-14-I B-1-14-II B-1-14-III B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III B-4-11-I B-4-11-II B-4-11-III B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III B-4-13-I B-4-13-II B-4-13-III B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III D-1-10-I D-1-10-II D-1-10-III D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III D-1-20-I D-1-20-II D-1-20-III D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I DESKRIPSI KODE INA-CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG) PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) TARIF KELAS 3 1.859.200 3.122.900 4.252.400 2.469.600 3.246.900 4.420.700 2.509.600 3.125.300 3.335.600 1.628.700 1.914.800 2.252.300 2.202.700 2.673.700 3.208.500 3.017.000 4.516.100 5.667.300 4.648.000 7.921.300 18.286.700 6.846.600 12.318.300 16.412.300 4.690.900 5.326.400 8.101.400 3.708.800 6.102.400 7.896.000 2.206.800 2.877.400 4.365.200 3.324.300 4.654.100 5.638.400 3.005.600 4.685.100 6.418.500 2.867.100 3.453.600 4.601.200 2.864.000 3.467.600 4.475.700 4.106.200 6.603.800 12.373.400 3.232.100 4.169.900 6.579.400 1.694.800 3.144.200 3.903.600 2.995.500 3.982.700 5.823.000 13.229.200 24.576.500 29.806.100 3.522.000 9.705.000 15.395.000 2.172.600 3.165.600 4.980.300 2.927.300 TARIF KELAS 2 2.166.000 3.638.200 4.954.000 2.877.000 3.782.700 5.150.100 2.923.700 3.641.000 3.886.000 1.897.400 2.230.700 2.623.900 2.566.100 3.114.900 3.737.900 3.514.800 5.261.200 6.602.400 5.414.900 9.228.300 21.304.000 7.976.200 14.350.900 19.120.300 5.464.900 6.205.300 9.438.100 4.320.800 7.109.300 9.198.800 2.570.900 3.352.200 5.085.400 3.872.800 5.422.000 6.568.700 3.501.500 5.458.100 7.477.500 3.340.200 4.023.400 5.360.400 3.336.600 4.039.700 5.214.200 4.783.700 7.693.500 14.415.000 3.765.400 4.858.000 7.665.000 1.974.400 3.662.900 4.547.700 3.489.800 4.639.800 6.783.800 15.412.000 28.631.600 34.724.100 4.103.100 11.306.300 17.935.200 2.531.100 3.687.900 5.802.000 3.410.300 TARIF KELAS 1 2.472.800 4.153.400 5.655.600 3.284.500 4.318.400 5.879.600 3.337.800 4.156.700 4.436.400 2.166.100 2.546.600 2.995.600 2.929.600 3.556.100 4.267.300 4.012.500 6.006.300 7.537.400 6.181.800 10.535.200 24.321.300 9.105.900 16.383.400 21.828.300 6.238.800 7.084.100 10.774.900 4.932.800 8.116.200 10.501.700 2.935.000 3.826.900 5.805.700 4.421.400 6.190.000 7.499.100 3.997.500 6.231.100 8.536.500 3.813.300 4.593.300 6.119.600 3.809.200 4.611.800 5.952.700 5.461.200 8.783.100 16.456.700 4.298.700 5.546.000 8.750.600 2.254.000 4.181.700 5.191.800 3.984.000 5.296.900 7.744.600 17.594.800 32.686.700 39.642.200 4.684.200 12.907.700 20.475.400 2.889.600 4.210.300 6.623.800 3.893.300 jdih.kemkes.go.id -177TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D PEMERINTAH RAWAT INAP NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III D-4-13-I D-4-13-II D-4-13-III D-4-14-I D-4-14-II D-4-14-III E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III E-1-20-I E-1-20-II E-1-20-III E-4-10-I E-4-10-II E-4-10-III E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III F-4-12-I F-4-12-II F-4-12-III F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III F-4-16-I F-4-16-II F-4-16-III F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III G-1-01-I G-1-01-II G-1-01-III G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III G-1-12-I G-1-12-II G-1-12-III G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III DESKRIPSI KODE INA-CBG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) TARIF KELAS 3 4.954.100 6.805.800 2.643.700 3.666.900 5.244.800 2.037.000 2.883.000 3.687.300 2.184.700 3.576.900 4.374.900 5.451.200 7.337.100 9.508.300 3.331.000 4.654.000 5.776.400 2.648.800 3.072.100 4.162.900 2.315.500 4.009.400 4.813.900 2.521.400 3.693.100 4.827.600 3.232.100 3.577.200 4.303.700 2.596.000 3.024.600 3.878.600 1.847.700 2.717.200 4.634.000 2.259.100 2.759.300 3.572.300 1.429.700 1.832.600 2.190.600 1.900.100 2.831.400 3.738.300 3.738.500 4.346.600 5.801.900 1.281.100 2.870.700 3.082.400 3.495.600 3.767.300 5.942.600 2.482.600 3.366.100 4.184.300 11.591.100 13.406.700 21.157.700 8.176.000 14.734.900 23.680.700 1.898.800 3.119.600 6.152.300 5.396.300 6.839.400 10.100.700 TARIF KELAS 2 5.771.500 7.928.700 3.079.900 4.271.900 6.110.100 2.373.100 3.358.700 4.295.700 2.545.200 4.167.100 5.096.800 6.350.600 8.547.700 11.077.200 3.880.600 5.421.900 6.729.600 3.085.900 3.579.000 4.849.800 2.697.500 4.671.000 5.608.100 2.937.500 4.302.500 5.624.200 3.765.300 4.167.500 5.013.800 3.024.300 3.523.700 4.518.600 2.152.600 3.165.600 5.398.600 2.631.800 3.214.600 4.161.700 1.665.600 2.135.000 2.552.000 2.213.600 3.298.600 4.355.100 4.355.300 5.063.800 6.759.200 1.492.400 3.344.300 3.591.000 4.072.300 4.388.900 6.923.100 2.892.200 3.921.500 4.874.700 13.503.600 15.618.800 24.648.700 9.525.000 17.166.100 27.588.000 2.212.100 3.634.400 7.167.400 6.286.700 7.967.900 11.767.300 TARIF KELAS 1 6.589.000 9.051.700 3.516.100 4.876.900 6.975.500 2.709.200 3.834.400 4.904.200 2.905.700 4.757.300 5.818.700 7.250.000 9.758.300 12.646.100 4.430.200 6.189.800 7.682.700 3.522.900 4.085.900 5.536.600 3.079.600 5.332.600 6.402.400 3.353.500 4.911.900 6.420.800 4.298.600 4.757.700 5.723.900 3.452.700 4.022.800 5.158.500 2.457.500 3.613.900 6.163.200 3.004.600 3.669.800 4.751.200 1.901.500 2.437.400 2.913.400 2.527.200 3.765.800 4.972.000 4.972.200 5.781.000 7.716.600 1.703.800 3.818.000 4.099.600 4.649.100 5.010.500 7.903.700 3.301.900 4.476.900 5.565.100 15.416.100 17.830.900 28.139.700 10.874.100 19.597.400 31.495.300 2.525.400 4.149.100 8.182.600 7.177.100 9.096.400 13.433.900 jdih.kemkes.go.id -178TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D PEMERINTAH RAWAT INAP NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 KODE INA-CBG G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III G-4-10-I G-4-10-II G-4-10-III G-4-11-I G-4-11-II G-4-11-III G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III G-4-13-I G-4-13-II G-4-13-III G-4-14-I G-4-14-II G-4-14-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) TARIF KELAS 3 7.903.400 12.401.600 16.215.100 2.888.700 3.531.000 4.845.000 3.024.000 4.017.000 5.902.300 3.411.800 4.702.800 7.592.100 2.030.100 3.533.900 4.210.600 3.418.600 4.570.400 5.736.400 TARIF KELAS 2 9.207.500 14.447.800 18.890.600 3.365.300 4.113.600 5.644.400 3.522.900 4.679.800 6.876.200 3.974.700 5.478.800 8.844.800 2.365.100 4.117.000 4.905.300 3.982.700 5.324.500 6.683.000 TARIF KELAS 1 10.511.500 16.494.100 21.566.100 3.842.000 4.696.200 6.443.900 4.021.900 5.342.600 7.850.100 4.537.600 6.254.700 10.097.500 2.700.000 4.700.000 5.600.000 4.546.800 6.078.700 7.629.500 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 2.793.400 3.254.300 3.715.100 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 3.333.700 3.883.700 4.433.700 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 4.705.200 5.481.600 6.257.900 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 2.302.800 3.057.200 4.353.700 3.067.000 4.021.600 5.053.300 3.250.300 4.503.300 4.989.200 2.574.400 4.259.700 5.629.700 2.186.800 3.211.700 5.015.600 2.162.500 3.253.300 3.725.100 2.525.400 3.226.700 3.770.200 1.807.300 2.267.400 3.228.200 2.032.000 2.789.000 4.189.700 1.720.100 2.228.800 2.882.500 2.718.200 3.162.300 4.728.200 1.941.000 4.361.000 5.930.700 5.925.300 7.361.600 10.310.900 2.328.600 3.159.400 6.210.100 2.009.700 2.292.400 3.282.500 2.369.400 2.831.000 4.744.200 - 2.682.700 3.561.600 5.072.000 3.573.100 4.685.200 5.887.100 3.786.600 5.246.400 5.812.400 2.999.100 4.962.500 6.558.600 2.547.700 3.741.600 5.843.200 2.519.300 3.790.100 4.339.700 2.942.100 3.759.100 4.392.300 2.105.500 2.641.500 3.760.900 2.367.200 3.249.200 4.881.000 2.003.900 2.596.500 3.358.100 3.166.700 3.684.100 5.508.300 2.261.300 5.080.600 6.909.300 6.903.000 8.576.200 12.012.200 2.712.800 3.680.700 7.234.700 2.341.300 2.670.600 3.824.100 2.760.300 3.298.100 5.527.000 - 3.062.700 4.066.100 5.790.300 4.079.200 5.348.800 6.720.900 4.322.900 5.989.400 6.635.600 3.423.900 5.665.400 7.487.500 2.908.500 4.271.600 6.670.700 2.876.100 4.326.900 4.954.400 3.358.800 4.291.500 5.014.400 2.403.600 3.015.700 4.293.600 2.702.500 3.709.400 5.572.400 2.287.700 2.964.200 3.833.800 3.615.200 4.205.900 6.288.500 2.581.500 5.800.100 7.887.800 7.880.700 9.790.900 13.713.500 3.097.100 4.202.100 8.259.400 2.672.900 3.048.900 4.365.800 3.151.300 3.765.200 6.309.800 - G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III G-4-17-I G-4-17-II G-4-17-III G-4-18-I G-4-18-II G-4-18-III G-4-19-I G-4-19-II G-4-19-III G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III G-4-26-I G-4-26-II G-4-26-III H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III I-1-01-I I-1-01-II I-1-01-III I-1-02-I I-1-02-II I-1-02-III I-1-03-I I-1-03-II I-1-03-III jdih.kemkes.go.id -179TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D PEMERINTAH RAWAT INAP NO 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 KODE INA-CBG I-1-04-I I-1-04-II I-1-04-III I-1-05-I I-1-05-II I-1-05-III I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III I-1-07-I I-1-07-II I-1-07-III I-1-11-I I-1-11-II I-1-11-III I-1-12-I I-1-12-II I-1-12-III I-1-13-I I-1-13-II I-1-13-III I-1-14-I I-1-14-II I-1-14-III I-1-15-I I-1-15-II I-1-15-III I-1-16-I I-1-16-II I-1-16-III I-1-17-I I-1-17-II I-1-17-III I-1-20-I I-1-20-II I-1-20-III I-1-30-I I-1-30-II I-1-30-III I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III I-4-13-I I-4-13-II I-4-13-III I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III I-4-15-I I-4-15-II I-4-15-III I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II I-4-18-III I-4-19-I I-4-19-II I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) TARIF KELAS 3 9.016.200 11.289.200 13.964.500 10.162.800 12.696.200 13.346.300 2.941.800 4.775.400 6.880.700 4.208.200 5.706.000 9.419.100 2.365.300 2.741.600 3.743.700 2.407.000 4.355.600 6.356.600 2.302.500 2.712.500 4.130.800 4.262.100 5.798.300 6.957.900 1.578.000 2.303.600 2.764.300 1.934.500 2.047.400 2.456.900 3.127.700 4.213.000 5.720.400 2.669.700 4.167.500 4.975.200 3.058.000 3.210.800 4.800.800 2.080.200 2.635.700 3.804.300 2.331.600 2.902.500 TARIF KELAS 2 10.503.900 13.151.900 16.268.600 11.839.700 14.791.000 15.548.400 3.427.100 5.563.300 8.016.000 4.902.600 6.647.500 10.973.200 2.755.600 3.194.000 4.361.400 2.804.100 5.074.200 7.405.400 2.682.400 3.160.000 4.812.400 4.965.300 6.755.000 8.106.000 1.838.400 2.683.700 3.220.400 2.253.700 2.385.200 2.862.300 3.643.800 4.908.100 6.664.300 3.110.200 4.855.100 5.796.100 3.562.500 3.740.600 5.592.900 2.423.400 3.070.600 4.432.000 2.716.300 3.381.400 TARIF KELAS 1 11.991.600 15.014.600 18.572.800 13.516.600 16.885.900 17.750.600 3.912.500 6.351.200 9.151.200 5.596.900 7.589.000 12.527.400 3.145.900 3.646.400 4.979.100 3.201.300 5.792.900 8.454.300 3.062.300 3.607.600 5.494.000 5.668.500 7.711.700 9.254.000 2.098.700 3.063.700 3.676.400 2.572.800 2.723.000 3.267.600 4.159.800 5.603.300 7.608.100 3.550.700 5.542.800 6.617.100 4.067.100 4.270.300 6.385.000 2.766.700 3.505.500 5.059.700 3.101.000 3.860.300 jdih.kemkes.go.id -180TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D PEMERINTAH RAWAT INAP NO 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 KODE INA-CBG I-4-22-III I-4-23-I I-4-23-II I-4-23-III I-4-24-I I-4-24-II I-4-24-III J-1-01-I J-1-01-II J-1-01-III J-1-02-I J-1-02-II J-1-02-III J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III J-1-20-I J-1-20-II J-1-20-III J-1-30-I J-1-30-II J-1-30-III J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III J-4-21-I J-4-21-II J-4-21-III K-1-10-I K-1-10-II K-1-10-III K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III K-1-12-I K-1-12-II K-1-12-III K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III K-1-14-I K-1-14-II K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III K-1-30-I K-1-30-II K-1-30-III K-1-40-I DESKRIPSI KODE INA-CBG KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) TARIF KELAS 3 4.242.500 2.552.300 3.596.800 5.487.800 2.054.900 4.731.900 5.982.500 37.071.500 41.953.300 47.462.400 19.672.500 27.392.000 45.233.400 7.191.800 9.113.000 20.623.500 5.557.200 9.031.200 20.072.400 2.938.700 4.240.300 6.364.600 2.069.500 2.986.100 3.637.900 3.158.400 3.846.300 5.400.700 2.730.600 3.830.400 7.105.900 3.010.500 4.898.900 5.795.900 3.999.800 4.778.600 6.429.100 3.332.600 4.683.200 5.921.200 2.767.100 3.012.500 3.953.200 2.053.100 2.823.800 2.972.400 3.543.200 4.018.200 4.438.100 3.516.500 4.872.000 5.711.500 2.661.000 4.286.800 5.981.900 5.787.900 7.525.300 8.725.400 5.576.800 7.321.600 10.405.600 3.892.600 4.052.600 6.368.100 3.075.400 3.129.300 3.383.000 4.159.000 4.874.300 7.658.100 8.053.100 11.248.400 16.423.900 5.568.800 8.458.200 11.638.600 5.314.000 TARIF KELAS 2 4.942.500 2.973.400 4.190.200 6.393.300 2.394.000 5.512.600 6.969.600 43.188.300 48.875.600 55.293.600 22.918.500 31.911.600 52.696.900 8.378.500 10.616.600 24.026.400 6.474.200 10.521.300 23.384.300 3.423.600 4.939.900 7.414.700 2.411.000 3.478.800 4.238.200 3.679.600 4.481.000 6.291.800 3.181.100 4.462.400 8.278.400 3.507.200 5.707.200 6.752.200 4.659.700 5.567.000 7.489.900 3.882.500 5.455.900 6.898.200 3.223.600 3.509.500 4.605.500 2.391.800 3.289.700 3.462.800 4.127.800 4.681.200 5.170.400 4.096.700 5.675.900 6.653.900 3.100.100 4.994.100 6.968.900 6.742.900 8.766.900 10.165.000 6.497.000 8.529.700 12.122.600 4.534.900 4.721.300 7.418.800 3.582.800 3.645.600 3.941.100 4.845.200 5.678.500 8.921.700 9.381.900 13.104.400 19.133.800 6.487.700 9.853.800 13.559.000 6.190.800 TARIF KELAS 1 5.642.500 3.394.500 4.783.700 7.298.800 2.733.100 6.293.400 7.956.800 49.305.100 55.797.900 63.124.900 26.164.500 36.431.300 60.160.500 9.565.100 12.120.300 27.429.300 7.391.100 12.011.500 26.696.300 3.908.500 5.639.600 8.464.900 2.752.400 3.971.600 4.838.400 4.200.700 5.115.600 7.182.900 3.631.700 5.094.500 9.450.900 4.003.900 6.515.500 7.708.500 5.319.700 6.355.500 8.550.700 4.432.400 6.228.700 7.875.200 3.680.200 4.006.500 5.257.700 2.730.600 3.755.700 3.953.300 4.712.500 5.344.200 5.902.600 4.676.900 6.479.700 7.596.300 3.539.200 5.701.500 7.956.000 7.697.900 10.008.600 11.604.700 7.417.200 9.737.800 13.839.500 5.177.200 5.390.000 8.469.600 4.090.200 4.161.900 4.499.300 5.531.500 6.482.800 10.185.300 10.710.700 14.960.400 21.843.800 7.406.500 11.249.500 15.479.400 7.067.600 jdih.kemkes.go.id -181TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D PEMERINTAH RAWAT INAP NO 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 KODE INA-CBG K-1-40-II K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III K-4-13-I K-4-13-II K-4-13-III K-4-14-I K-4-14-II K-4-14-III K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III K-4-17-I K-4-17-II K-4-17-III K-4-18-I K-4-18-II K-4-18-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III L-1-30-I L-1-30-II L-1-30-III L-1-40-I L-1-40-II L-1-40-III L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III L-4-13-I L-4-13-II L-4-13-III L-4-14-I L-4-14-II L-4-14-III M-1-01-I M-1-01-II M-1-01-III M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III M-1-03-I M-1-03-II M-1-03-III M-1-04-I M-1-04-II M-1-04-III M-1-05-I M-1-05-II M-1-05-III M-1-07-I M-1-07-II M-1-07-III M-1-10-I M-1-10-II M-1-10-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) TARIF KELAS 3 5.858.800 9.928.600 4.872.500 5.800.200 7.451.600 3.352.100 4.816.400 7.342.400 2.139.600 3.040.400 3.648.500 2.720.200 3.250.800 4.486.300 2.940.900 4.243.400 5.926.000 1.722.200 2.311.800 3.709.500 1.897.000 3.042.400 3.718.700 2.514.700 3.015.500 4.114.900 1.227.400 1.801.300 2.044.900 1.141.300 1.621.600 1.946.000 12.839.800 19.437.900 29.815.800 6.058.600 10.991.800 14.413.400 3.700.600 5.852.500 9.612.300 4.457.000 7.173.000 9.234.200 1.383.100 1.719.700 1.969.700 2.455.100 3.362.600 7.624.900 1.391.200 1.840.100 4.867.500 2.266.700 2.664.000 3.920.100 2.107.400 3.015.500 4.250.700 7.547.300 10.088.000 14.523.700 6.289.900 10.318.400 17.530.700 15.398.800 18.011.100 22.291.700 8.044.300 10.334.600 12.365.600 8.522.400 10.824.300 12.250.700 5.661.000 7.583.700 15.448.700 11.903.500 21.855.000 43.670.000 TARIF KELAS 2 6.825.500 11.566.800 5.676.500 6.757.200 8.681.100 3.905.200 5.611.100 8.553.900 2.492.600 3.542.100 4.250.500 3.169.100 3.787.200 5.226.500 3.426.200 4.943.600 6.903.700 2.006.400 2.693.200 4.321.500 2.210.000 3.544.400 4.332.200 2.929.600 3.513.000 4.793.900 1.429.900 2.098.500 2.382.300 1.329.600 1.889.200 2.267.100 14.958.300 22.645.100 34.735.400 7.058.200 12.805.400 16.791.600 4.311.200 6.818.200 11.198.300 5.192.400 8.356.500 10.757.800 1.611.300 2.003.400 2.294.600 2.860.200 3.917.400 8.883.100 1.620.800 2.143.700 5.670.700 2.640.700 3.103.500 4.566.900 2.455.100 3.513.100 4.952.100 8.792.600 11.752.500 16.920.100 7.327.700 12.020.900 20.423.200 17.939.600 20.982.900 25.969.800 9.371.600 12.039.900 14.405.900 9.928.600 12.610.200 14.272.000 6.595.000 8.835.000 17.997.800 13.867.500 25.461.100 50.875.600 TARIF KELAS 1 7.792.200 13.205.000 6.480.400 7.714.200 9.910.500 4.458.300 6.405.900 9.765.400 2.845.700 4.043.800 4.852.600 3.617.900 4.323.600 5.966.700 3.911.400 5.643.700 7.881.500 2.290.600 3.074.700 4.933.600 2.523.000 4.046.400 4.945.800 3.344.500 4.010.600 5.472.800 1.632.400 2.395.600 2.719.700 1.517.900 2.156.800 2.588.200 17.076.900 25.852.300 39.655.100 8.057.900 14.619.000 19.169.800 4.921.700 7.783.800 12.784.300 5.927.800 9.540.100 12.281.500 1.839.500 2.287.200 2.619.600 3.265.200 4.472.200 10.141.200 1.850.300 2.447.300 6.473.800 3.014.700 3.543.100 5.213.700 2.802.900 4.010.700 5.653.500 10.037.900 13.417.000 19.316.500 8.365.600 13.723.500 23.315.800 20.480.300 23.954.700 29.647.900 10.698.900 13.745.100 16.446.200 11.334.800 14.396.200 16.293.400 7.529.100 10.086.300 20.546.800 15.831.600 29.067.100 58.081.100 jdih.kemkes.go.id -182TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D PEMERINTAH RAWAT INAP NO 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 KODE INA-CBG M-1-20-I M-1-20-II M-1-20-III M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III M-1-40-I M-1-40-II M-1-40-III M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III M-1-60-I M-1-60-II M-1-60-III M-1-70-I M-1-70-II M-1-70-III M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III M-4-11-I M-4-11-II M-4-11-III M-4-12-I M-4-12-II M-4-12-III M-4-13-I M-4-13-II M-4-13-III M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III M-4-17-I M-4-17-II M-4-17-III M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III M-4-19-I M-4-19-II M-4-19-III M-4-20-I M-4-20-II M-4-20-III M-4-21-I M-4-21-II M-4-21-III N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III N-1-12-I N-1-12-II N-1-12-III N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III N-1-30-I N-1-30-II N-1-30-III N-1-40-I N-1-40-II N-1-40-III N-4-10-I N-4-10-II N-4-10-III N-4-11-I N-4-11-II DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) TARIF KELAS 3 8.868.900 11.580.700 26.806.100 5.781.400 9.368.300 13.395.800 3.191.600 5.219.200 7.452.000 3.879.400 6.437.800 10.573.500 5.446.700 7.058.000 10.928.800 10.091.000 11.100.100 12.708.100 6.016.200 7.897.000 13.799.800 2.097.800 3.458.400 6.724.300 2.964.600 5.520.500 8.018.700 2.255.000 3.343.100 4.497.900 3.346.700 5.028.200 9.810.000 4.212.000 4.993.100 7.173.800 2.625.100 3.712.300 6.845.800 2.141.600 3.444.300 5.734.000 2.515.100 3.517.700 4.912.200 1.900.900 2.864.600 3.449.200 3.186.700 5.542.100 6.932.900 1.999.600 2.928.000 3.272.500 2.880.700 3.512.500 5.722.700 5.807.600 9.183.200 14.316.600 3.396.500 5.893.000 12.787.900 6.471.600 9.056.600 12.673.600 5.922.600 8.959.800 10.311.800 5.319.000 7.223.100 8.406.700 2.587.800 3.008.400 4.623.300 1.734.800 3.030.900 TARIF KELAS 2 10.332.200 13.491.500 31.229.100 6.735.300 10.914.000 15.606.100 3.718.200 6.080.400 8.681.600 4.519.500 7.500.000 12.318.200 6.345.400 8.222.600 12.732.000 11.756.000 12.931.600 14.804.900 7.008.900 9.200.000 16.076.800 2.443.900 4.029.000 7.833.800 3.453.800 6.431.400 9.341.800 2.627.000 3.894.700 5.240.100 3.898.900 5.857.900 11.428.600 4.907.000 5.817.000 8.357.500 3.058.200 4.324.800 7.975.400 2.495.000 4.012.600 6.680.100 2.930.100 4.098.100 5.722.700 2.214.500 3.337.300 4.018.300 3.712.500 6.456.600 8.076.800 2.329.500 3.411.100 3.812.400 3.356.000 4.092.100 6.666.900 6.765.900 10.698.400 16.678.800 3.956.900 6.865.300 14.897.900 7.539.400 10.550.900 14.764.700 6.899.800 10.438.100 12.013.200 6.196.600 8.414.900 9.793.800 3.014.800 3.504.800 5.386.100 2.021.000 3.531.000 TARIF KELAS 1 11.795.600 15.402.300 35.652.100 7.689.300 12.459.800 17.816.400 4.244.800 6.941.600 9.911.100 5.159.600 8.562.200 14.062.800 7.244.100 9.387.100 14.535.300 13.421.000 14.763.100 16.901.800 8.001.500 10.502.900 18.353.800 2.790.000 4.599.600 8.943.300 3.942.900 7.342.300 10.664.800 2.999.100 4.446.300 5.982.200 4.451.200 6.687.600 13.047.300 5.602.000 6.640.900 9.541.100 3.491.400 4.937.400 9.105.000 2.848.300 4.580.900 7.626.200 3.345.100 4.678.500 6.533.200 2.528.200 3.810.000 4.587.400 4.238.300 7.371.000 9.220.800 2.659.500 3.894.300 4.352.400 3.831.200 4.671.600 7.611.100 7.724.200 12.213.700 19.041.100 4.517.300 7.837.600 17.007.900 8.607.200 12.045.300 16.855.900 7.877.100 11.916.500 13.714.700 7.074.200 9.606.600 11.180.800 3.441.700 4.001.100 6.149.000 2.307.300 4.031.100 jdih.kemkes.go.id -183TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D PEMERINTAH RAWAT INAP NO 558 559 560 561 562 563 564 KODE INA-CBG N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III N-4-15-I N-4-15-II N-4-15-III N-4-16-I N-4-16-II N-4-16-III O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III O-6-11-I O-6-11-II O-6-11-III O-6-12-I O-6-12-II O-6-12-III O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III P-8-01-I P-8-01-II P-8-01-III P-8-02-I P-8-02-II P-8-02-III P-8-03-I P-8-03-II P-8-03-III P-8-04-I P-8-04-II P-8-04-III P-8-05-I P-8-05-II P-8-05-III P-8-06-I P-8-06-II P-8-06-III P-8-07-I P-8-07-II P-8-07-III P-8-08-I P-8-08-II PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL (BERAT) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) P-8-08-III P-8-11-I P-8-11-II P-8-11-III P-8-12-I P-8-12-II P-8-12-III P-8-13-I P-8-13-II P-8-13-III P-8-14-I P-8-14-II P-8-14-III P-8-15-I P-8-15-II P-8-15-III P-8-16-I P-8-16-II P-8-16-III P-8-17-I P-8-17-II P-8-17-III S-4-10-I S-4-10-II S-4-10-III S-4-11-I S-4-11-II NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) 565 N-4-14-I 566 N-4-14-II 567 N-4-14-III 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 DESKRIPSI KODE INA-CBG TARIF KELAS 3 3.771.000 2.144.100 3.999.400 4.814.000 3.281.000 3.919.600 6.006.400 TARIF KELAS 2 4.393.200 2.497.900 4.659.300 5.608.300 3.822.300 4.566.300 6.997.500 TARIF KELAS 1 5.015.500 2.851.600 5.319.200 6.402.500 4.363.600 5.213.000 7.988.500 1.742.300 2.029.800 2.317.300 2.927.200 3.410.100 3.893.100 3.963.000 4.616.900 5.270.800 2.066.300 2.560.900 2.922.400 2.559.900 3.597.700 4.788.800 4.521.100 4.782.900 5.612.600 3.662.200 4.151.300 4.575.900 2.536.000 3.441.900 4.398.400 2.009.700 2.571.000 3.219.500 50.590.700 58.032.600 66.306.400 7.912.300 10.473.000 13.089.000 20.008.200 25.966.300 37.229.100 11.367.400 20.513.800 25.033.700 7.166.500 14.267.700 19.468.200 6.332.600 12.953.900 19.421.500 3.767.000 5.216.400 8.446.400 6.486.500 10.343.400 13.971.500 5.778.200 8.215.800 9.298.600 4.774.800 6.302.700 9.384.900 3.943.000 7.975.300 19.392.200 2.849.200 3.914.700 4.312.400 2.461.400 3.699.400 7.928.900 3.183.200 5.729.700 7.820.800 1.850.100 2.465.800 3.173.000 1.561.200 2.289.200 2.407.200 2.983.400 3.404.600 2.982.300 4.191.300 5.578.900 5.267.100 5.572.100 6.538.700 4.266.400 4.836.200 5.330.900 2.954.400 4.009.800 5.124.100 2.341.300 2.995.200 3.750.700 58.938.200 67.608.000 77.246.900 9.217.800 12.201.000 15.248.700 23.309.500 30.250.800 43.371.900 13.243.000 23.898.500 29.164.300 8.349.000 16.621.800 22.680.400 7.377.500 15.091.300 22.626.000 4.388.600 6.077.100 9.840.000 7.556.800 12.050.000 16.276.800 6.731.600 9.571.400 10.832.900 5.562.600 7.342.600 10.933.500 4.593.600 9.291.200 22.591.900 3.319.300 4.560.600 5.023.900 2.867.500 4.309.800 9.237.200 3.708.400 6.675.100 9.111.200 2.155.400 2.872.700 3.696.600 1.818.800 2.666.900 2.748.100 3.406.000 3.886.800 3.404.700 4.784.900 6.369.100 6.013.100 6.361.300 7.464.800 4.870.600 5.521.100 6.085.900 3.372.800 4.577.600 5.849.800 2.672.900 3.419.300 4.281.900 67.285.600 77.183.300 88.187.400 10.523.300 13.929.100 17.408.300 26.610.900 34.535.200 49.514.700 15.118.600 27.283.300 33.294.900 9.531.500 18.976.000 25.892.700 8.422.400 17.228.700 25.830.600 5.010.100 6.937.800 11.233.600 8.627.100 13.756.700 18.582.100 7.685.000 10.927.000 12.367.200 6.350.500 8.382.600 12.482.000 5.244.100 10.607.200 25.791.600 3.789.500 5.206.500 5.735.400 3.273.600 4.920.200 10.545.400 4.233.700 7.620.600 10.401.700 2.460.700 3.279.500 4.220.100 2.076.400 3.044.700 jdih.kemkes.go.id -184TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D PEMERINTAH RAWAT INAP NO 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 KODE INA-CBG S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III S-4-13-I S-4-13-II S-4-13-III S-4-14-I S-4-14-II S-4-14-III S-4-15-I S-4-15-II S-4-15-III S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III S-4-17-I S-4-17-II S-4-17-III T-1-10-I T-1-10-II T-1-10-III T-4-10-I T-4-10-II T-4-10-III T-4-11-I T-4-11-II T-4-11-III T-4-12-I T-4-12-II T-4-12-III U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III U-1-11-I U-1-11-II U-1-11-III U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III U-1-14-I U-1-14-II U-1-14-III U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III U-1-20-I U-1-20-II U-1-20-III U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III U-4-10-I U-4-10-II U-4-10-III U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III U-4-13-I U-4-13-II U-4-13-III U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III U-4-15-I U-4-15-II U-4-15-III V-1-10-I V-1-10-II V-1-10-III V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III V-1-12-I DESKRIPSI KODE INA-CBG REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) TARIF KELAS 3 4.065.200 1.360.300 1.871.200 3.209.300 2.331.700 3.736.100 5.874.900 1.016.600 2.159.200 4.094.600 680.600 1.284.300 1.663.400 3.794.400 5.085.500 7.349.800 1.838.600 2.518.200 3.102.300 1.135.300 1.524.900 2.774.000 517.800 986.800 1.434.600 613.200 964.900 1.554.100 1.072.400 1.621.200 2.530.200 4.978.500 8.056.500 15.212.000 6.360.600 8.159.900 10.468.600 4.484.900 7.063.200 10.101.300 4.251.700 4.953.900 8.212.000 3.256.400 4.655.700 5.467.800 2.988.900 4.249.400 5.768.500 4.299.000 6.398.200 12.514.500 3.511.400 4.761.300 9.310.700 2.527.000 5.797.700 8.881.600 1.204.600 1.509.100 1.654.600 2.409.900 2.803.200 3.765.400 1.826.400 2.153.200 2.650.600 2.892.400 3.463.600 5.059.800 2.355.000 2.708.500 3.588.200 4.267.300 6.785.700 8.321.700 6.266.900 7.156.000 11.206.600 5.892.100 TARIF KELAS 2 4.735.900 1.584.700 2.179.900 3.738.800 2.716.400 4.352.500 6.844.200 1.184.300 2.515.500 4.770.200 792.900 1.496.200 1.937.900 4.420.400 5.924.600 8.562.500 2.141.900 2.933.700 3.614.100 1.322.600 1.776.500 3.231.700 603.200 1.149.600 1.671.300 714.400 1.124.100 1.810.500 1.249.300 1.888.700 2.947.700 5.799.900 9.385.800 17.722.000 7.410.000 9.506.300 12.195.900 5.224.900 8.228.600 11.768.000 4.953.200 5.771.300 9.567.000 3.793.700 5.423.900 6.370.000 3.482.100 4.950.500 6.720.200 5.008.400 7.453.900 14.579.400 4.090.800 5.546.900 10.847.000 2.943.900 6.754.300 10.347.000 1.403.400 1.758.100 1.927.600 2.807.500 3.265.700 4.386.700 2.127.800 2.508.500 3.087.900 3.369.700 4.035.100 5.894.700 2.743.600 3.155.400 4.180.200 4.971.400 7.905.300 9.694.800 7.300.900 8.336.700 13.055.700 6.864.300 TARIF KELAS 1 5.406.700 1.809.200 2.488.600 4.268.300 3.101.200 4.969.000 7.813.500 1.352.100 2.871.800 5.445.900 905.200 1.708.200 2.212.400 5.046.500 6.763.700 9.775.200 2.445.300 3.349.300 4.126.000 1.510.000 2.028.100 3.689.400 688.700 1.312.500 1.908.000 815.600 1.283.400 2.067.000 1.426.300 2.156.200 3.365.200 6.621.400 10.715.100 20.232.000 8.459.500 10.852.700 13.923.300 5.964.900 9.394.000 13.434.700 5.654.800 6.588.700 10.922.000 4.330.900 6.192.100 7.272.100 3.975.300 5.651.700 7.672.000 5.717.700 8.509.600 16.644.300 4.670.200 6.332.500 12.383.300 3.360.900 7.710.900 11.812.500 1.602.200 2.007.100 2.200.600 3.205.200 3.728.300 5.008.000 2.429.100 2.863.700 3.525.200 3.846.900 4.606.600 6.729.500 3.132.200 3.602.300 4.772.300 5.675.500 9.025.000 11.067.900 8.335.000 9.517.500 14.904.800 7.836.500 jdih.kemkes.go.id -185TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D PEMERINTAH RAWAT INAP NO 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 KODE INA-CBG V-1-12-II V-1-12-III V-1-13-I V-1-13-II V-1-13-III V-1-14-I V-1-14-II V-1-14-III V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III V-4-10-I V-4-10-II V-4-10-III V-4-11-I V-4-11-II V-4-11-III W-1-01-I W-1-01-II W-1-01-III W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III W-1-11-I W-1-11-II W-1-11-III W-1-12-I W-1-12-II W-1-12-III W-1-13-I W-1-13-II W-1-13-III W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III W-4-12-I W-4-12-II W-4-12-III W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III Z-4-12-I Z-4-12-II Z-4-12-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT) PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) TARIF KELAS 3 8.046.100 10.198.500 3.073.400 5.872.200 9.212.800 6.026.900 8.756.800 10.934.500 1.588.500 1.942.900 2.378.800 2.914.500 4.841.100 7.981.300 2.518.300 3.378.900 4.526.100 6.864.000 8.226.900 11.739.600 2.339.500 3.383.400 4.036.300 2.206.700 3.185.200 3.480.600 2.274.200 3.358.100 4.696.100 1.682.900 1.827.000 2.454.200 5.635.700 7.042.500 8.695.600 3.181.400 5.074.800 12.450.100 2.370.500 3.514.200 6.944.600 2.155.800 3.272.800 3.983.700 2.671.300 3.667.600 3.997.800 1.311.600 1.377.100 1.573.600 2.055.500 2.441.100 2.542.200 1.503.100 1.669.500 2.396.200 2.007.700 2.674.400 3.683.800 1.621.700 2.664.400 3.939.700 1.991.500 2.643.400 3.755.100 1.706.300 2.049.400 2.817.000 1.274.900 2.030.100 2.501.000 TARIF KELAS 2 9.373.700 11.881.200 3.580.500 6.841.100 10.732.900 7.021.300 10.201.700 12.738.700 1.850.500 2.263.500 2.771.200 3.395.400 5.639.900 9.298.200 2.933.800 3.936.400 5.272.900 7.996.500 9.584.300 13.676.600 2.725.500 3.941.600 4.702.300 2.570.800 3.710.700 4.054.900 2.649.400 3.912.200 5.470.900 1.960.600 2.128.500 2.859.100 6.565.600 8.204.500 10.130.400 3.706.300 5.912.200 14.504.400 2.761.600 4.094.000 8.090.500 2.511.500 3.812.800 4.641.000 3.112.100 4.272.700 4.657.400 1.528.000 1.604.300 1.833.200 2.394.600 2.843.900 2.961.600 1.751.100 1.944.900 2.791.600 2.339.000 3.115.700 4.291.600 1.889.300 3.104.000 4.589.700 2.320.100 3.079.500 4.374.700 1.987.800 2.387.500 3.281.800 1.485.300 2.365.100 2.913.600 TARIF KELAS 1 10.701.300 13.564.000 4.087.700 7.810.100 12.253.000 8.015.800 11.646.600 14.542.900 2.112.600 2.584.100 3.163.700 3.876.300 6.438.700 10.615.100 3.349.400 4.494.000 6.019.700 9.129.100 10.941.700 15.613.700 3.111.500 4.499.800 5.368.200 2.934.800 4.236.200 4.629.100 3.024.700 4.466.300 6.245.800 2.238.300 2.430.000 3.264.100 7.495.500 9.366.500 11.565.200 4.231.300 6.749.500 16.558.700 3.152.800 4.673.900 9.236.400 2.867.300 4.352.900 5.298.300 3.552.900 4.877.900 5.317.100 1.744.400 1.831.500 2.092.800 2.733.700 3.246.600 3.381.000 1.999.200 2.220.400 3.186.900 2.670.200 3.556.900 4.899.400 2.156.900 3.543.700 5.239.800 2.648.700 3.515.700 4.994.300 2.269.400 2.725.700 3.746.600 1.695.600 2.700.000 3.326.300 jdih.kemkes.go.id -186TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG TARIF INA-CBG 1.030.800 1.138.300 2.382.700 2.417.100 2.904.900 1.064.800 911.400 393.200 887.000 945.100 1.308.000 1.734.500 1.295.600 675.200 1.290.500 628.600 985.500 1.837.600 1.207.600 1.554.100 379.200 884.600 2.005.800 2.004.200 492.700 1.051.500 1.008.100 581.300 765.500 596.200 497.200 425.900 369.700 341.300 327.700 439.500 243.800 243.600 292.000 5.063.700 3.090.500 2.030.500 895.200 2.023.700 1.134.600 2.025.800 1.449.300 622.500 450.400 533.900 467.700 229.900 2.672.500 1.404.500 596.500 2.781.400 2.141.600 399.700 3.009.100 2.415.900 3.150.000 1.302.900 789.600 332.500 222.500 274.000 3.701.600 1.697.800 2.132.300 5.524.300 2.934.000 908.300 2.652.900 1.936.300 589.400 5.830.600 5.278.400 jdih.kemkes.go.id -187TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP TARIF INA-CBG 3.539.200 3.374.000 850.500 771.600 1.094.500 404.300 372.500 294.600 1.876.800 1.942.000 1.206.200 1.711.300 977.400 729.200 901.900 621.000 306.400 628.900 418.000 513.600 304.800 876.400 1.654.100 1.015.900 2.552.900 532.600 533.400 2.167.500 1.228.400 568.500 1.655.400 2.831.900 716.000 907.100 348.600 286.900 317.900 519.500 1.973.600 1.245.400 1.053.000 419.500 229.900 1.219.000 781.400 805.100 661.800 1.298.000 485.900 2.050.200 1.304.500 831.700 545.900 377.300 273.000 1.425.700 1.663.700 393.400 884.500 443.900 581.400 436.900 611.500 563.200 1.233.300 343.400 896.500 1.108.200 288.200 1.606.400 871.800 1.901.500 953.800 886.900 548.700 106.600 402.400 868.800 570.800 505.900 jdih.kemkes.go.id -188TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 KODE INA-CBG M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN TARIF INA-CBG 380.700 121.700 277.100 4.168.500 2.741.500 3.917.900 1.864.200 1.271.600 899.300 1.070.300 639.400 1.264.400 750.800 342.800 484.700 886.600 966.600 346.000 793.300 2.089.400 1.872.300 1.654.500 1.255.400 404.400 391.900 314.800 273.300 229.900 259.200 279.200 302.000 222.500 226.900 126.700 162.900 78.800 90.000 88.300 136.800 141.900 197.700 209.700 131.100 130.900 80.700 148.600 192.400 144.500 207.400 494.800 573.600 160.200 238.100 171.100 208.200 400.500 342.900 246.600 233.400 162.700 143.000 274.800 180.200 251.500 183.200 134.800 1.728.600 1.778.100 480.100 643.800 1.332.700 1.288.800 716.300 370.000 1.153.100 259.200 379.500 613.400 355.400 305.100 jdih.kemkes.go.id -189TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 KODE INA-CBG U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI TARIF INA-CBG 288.700 216.400 374.000 272.700 238.300 271.400 2.231.000 490.500 802.900 370.000 594.900 430.100 374.900 822.400 714.000 1.241.600 1.107.700 1.156.700 829.800 1.746.000 554.400 859.000 1.586.900 1.834.900 931.000 432.500 691.200 651.100 298.200 2.050.000 2.702.000 153.200 162.400 413.800 304.100 901.100 894.400 1.022.900 1.271.800 668.000 991.300 642.200 529.900 613.600 296.500 665.400 182.100 630.300 1.479.400 96.200 jdih.kemkes.go.id -190TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D SWASTA RAWAT INAP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III A-4-14-I A-4-14-II A-4-14-III A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III B-1-12-I B-1-12-II B-1-12-III B-1-13-I B-1-13-II B-1-13-III B-1-14-I B-1-14-II B-1-14-III B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III B-4-11-I B-4-11-II B-4-11-III B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III B-4-13-I B-4-13-II B-4-13-III B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III D-1-10-I D-1-10-II D-1-10-III D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III D-1-20-I D-1-20-II D-1-20-III D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I DESKRIPSI KODE INA-CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG) PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) TARIF KELAS 3 1.915.000 3.216.600 4.379.900 2.543.700 3.344.300 4.553.400 2.584.900 3.219.100 3.435.700 1.677.600 1.972.200 2.319.900 2.268.800 2.753.900 3.304.700 3.107.500 4.651.500 5.837.300 4.787.400 8.158.900 18.835.300 7.052.000 12.687.900 16.904.600 4.831.600 5.486.200 8.344.500 3.820.100 6.285.500 8.132.900 2.273.000 2.963.700 4.496.100 3.424.100 4.793.700 5.807.600 3.095.800 4.825.600 6.611.000 2.953.100 3.557.200 4.739.200 2.950.000 3.571.600 4.610.000 4.229.400 6.802.000 12.744.600 3.329.100 4.295.000 6.776.800 1.745.600 3.238.500 4.020.700 3.085.400 4.102.100 5.997.700 13.626.100 25.313.800 30.700.300 3.627.600 9.996.200 15.856.900 2.237.800 3.260.600 5.129.700 3.015.200 TARIF KELAS 2 2.231.000 3.747.300 5.102.600 2.963.300 3.896.100 5.304.600 3.011.400 3.750.200 4.002.600 1.954.300 2.297.600 2.702.700 2.643.100 3.208.300 3.850.000 3.620.200 5.419.000 6.800.400 5.577.300 9.505.100 21.943.200 8.215.500 14.781.400 19.693.900 5.628.800 6.391.400 9.721.300 4.450.400 7.322.600 9.474.800 2.648.000 3.452.700 5.238.000 3.989.000 5.584.700 6.765.800 3.606.600 5.621.800 7.701.800 3.440.400 4.144.100 5.521.200 3.436.700 4.160.900 5.370.600 4.927.200 7.924.300 14.847.500 3.878.400 5.003.700 7.895.000 2.033.600 3.772.800 4.684.100 3.594.500 4.779.000 6.987.300 15.874.400 29.490.500 35.765.900 4.226.200 11.645.500 18.473.300 2.607.000 3.798.600 5.976.100 3.512.700 TARIF KELAS 1 2.547.000 4.278.000 5.825.300 3.383.000 4.447.900 6.055.900 3.437.900 4.281.400 4.569.400 2.231.100 2.623.000 3.085.400 3.017.400 3.662.700 4.395.300 4.132.900 6.186.500 7.763.600 6.367.300 10.851.300 25.051.000 9.379.100 16.874.900 22.483.200 6.426.000 7.296.600 11.098.100 5.080.700 8.359.600 10.816.700 3.023.100 3.941.700 5.979.800 4.554.000 6.375.700 7.724.000 4.117.400 6.418.100 8.792.600 3.927.600 4.731.100 6.303.100 3.923.400 4.750.200 6.131.200 5.625.000 9.046.600 16.950.400 4.427.700 5.712.400 9.013.100 2.321.600 4.307.200 5.347.500 4.103.500 5.455.800 7.976.900 18.122.700 33.667.300 40.831.400 4.824.700 13.294.900 21.089.600 2.976.200 4.336.600 6.822.500 4.010.100 jdih.kemkes.go.id -191TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D SWASTA RAWAT INAP NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III D-4-13-I D-4-13-II D-4-13-III D-4-14-I D-4-14-II D-4-14-III E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III E-1-20-I E-1-20-II E-1-20-III E-4-10-I E-4-10-II E-4-10-III E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III F-4-12-I F-4-12-II F-4-12-III F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III F-4-16-I F-4-16-II F-4-16-III F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III G-1-01-I G-1-01-II G-1-01-III G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III G-1-12-I G-1-12-II G-1-12-III G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III DESKRIPSI KODE INA-CBG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) TARIF KELAS 3 5.102.700 7.009.900 2.723.000 3.776.900 5.402.100 2.098.100 2.969.500 3.798.000 2.250.300 3.684.200 4.506.200 5.614.700 7.557.200 9.793.600 3.430.900 4.793.600 5.949.700 2.728.300 3.164.200 4.287.800 2.384.900 4.129.700 4.958.300 2.597.100 3.803.900 4.972.500 3.329.000 3.684.600 4.432.800 2.673.900 3.115.400 3.995.000 1.903.200 2.798.700 4.773.000 2.326.900 2.842.100 3.679.500 1.472.600 1.887.600 2.256.300 1.957.100 2.916.300 3.850.500 3.850.600 4.477.000 5.976.000 1.319.500 2.956.800 3.174.900 3.600.400 3.880.300 6.120.900 2.557.100 3.467.100 4.309.900 11.938.800 13.808.900 21.792.400 8.421.300 15.176.900 24.391.100 1.955.800 3.213.200 6.336.900 5.558.200 7.044.600 10.403.700 TARIF KELAS 2 5.944.700 8.166.600 3.172.300 4.400.100 6.293.400 2.444.200 3.459.400 4.424.600 2.621.500 4.292.100 5.249.700 6.541.100 8.804.100 11.409.500 3.997.000 5.584.500 6.931.400 3.178.500 3.686.300 4.995.300 2.778.400 4.811.100 5.776.400 3.025.600 4.431.600 5.792.900 3.878.300 4.292.500 5.164.200 3.115.000 3.629.400 4.654.100 2.217.200 3.260.500 5.560.500 2.710.800 3.311.000 4.286.600 1.715.600 2.199.000 2.628.600 2.280.000 3.397.500 4.485.800 4.486.000 5.215.700 6.962.000 1.537.200 3.444.700 3.698.800 4.194.500 4.520.600 7.130.800 2.979.000 4.039.100 5.021.000 13.908.700 16.087.400 25.388.100 9.810.800 17.681.100 28.415.600 2.278.500 3.743.400 7.382.500 6.475.300 8.206.900 12.120.300 TARIF KELAS 1 6.786.600 9.323.200 3.621.600 5.023.200 7.184.800 2.790.400 3.949.400 5.051.300 2.992.800 4.900.000 5.993.200 7.467.500 10.051.100 13.025.400 4.563.100 6.375.400 7.913.100 3.628.600 4.208.400 5.702.700 3.171.900 5.492.500 6.594.500 3.454.100 5.059.200 6.613.400 4.427.600 4.900.400 5.895.600 3.556.200 4.143.400 5.313.300 2.531.200 3.722.300 6.348.100 3.094.700 3.779.900 4.893.700 1.958.600 2.510.500 3.000.800 2.603.000 3.878.700 5.121.100 5.121.300 5.954.400 7.948.000 1.754.900 3.932.500 4.222.600 4.788.600 5.160.800 8.140.800 3.400.900 4.611.200 5.732.100 15.878.600 18.365.900 28.983.900 11.200.300 20.185.300 32.440.200 2.601.200 4.273.600 8.428.000 7.392.400 9.369.300 13.836.900 jdih.kemkes.go.id -192TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D SWASTA RAWAT INAP NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 KODE INA-CBG G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III G-4-10-I G-4-10-II G-4-10-III G-4-11-I G-4-11-II G-4-11-III G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III G-4-13-I G-4-13-II G-4-13-III G-4-14-I G-4-14-II G-4-14-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) TARIF KELAS 3 8.140.500 12.773.600 16.701.600 2.975.400 3.636.900 4.990.400 3.114.700 4.137.500 6.079.400 3.514.100 4.843.900 7.819.900 2.091.000 3.639.900 4.336.900 3.521.200 4.707.500 5.908.500 TARIF KELAS 2 9.483.700 14.881.200 19.457.300 3.466.300 4.237.000 5.813.800 3.628.600 4.820.200 7.082.500 4.093.900 5.643.100 9.110.200 2.436.000 4.240.500 5.052.500 4.102.200 5.484.300 6.883.400 TARIF KELAS 1 10.826.900 16.988.900 22.213.100 3.957.200 4.837.000 6.637.200 4.142.500 5.502.800 8.085.600 4.673.700 6.442.400 10.400.400 2.781.100 4.841.100 5.768.100 4.683.200 6.261.000 7.858.300 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 2.877.200 3.351.900 3.826.600 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 3.433.700 4.000.200 4.566.800 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 4.846.400 5.646.000 6.445.700 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 2.371.800 3.148.900 4.484.300 3.159.100 4.142.300 5.204.900 3.347.800 4.638.400 5.138.800 2.651.600 4.387.500 5.798.600 2.252.400 3.308.100 5.166.100 2.227.300 3.350.900 3.836.900 2.601.200 3.323.500 3.883.300 1.861.500 2.335.400 3.325.100 2.092.900 2.872.700 4.315.400 1.771.700 2.295.600 2.969.000 2.799.700 3.257.200 4.870.000 1.999.300 4.491.900 6.108.600 6.103.100 7.582.400 10.620.200 2.398.500 3.254.200 6.396.400 2.070.000 2.361.200 3.381.000 2.440.500 2.915.900 4.886.500 - 2.763.200 3.668.500 5.224.200 3.680.300 4.825.700 6.063.700 3.900.200 5.403.800 5.986.700 3.089.100 5.111.400 6.755.400 2.624.100 3.853.900 6.018.500 2.594.900 3.903.800 4.469.900 3.030.300 3.871.800 4.524.000 2.168.600 2.720.800 3.873.700 2.438.300 3.346.700 5.027.500 2.064.000 2.674.400 3.458.900 3.261.700 3.794.600 5.673.600 2.329.100 5.233.000 7.116.600 7.110.100 8.833.500 12.372.500 2.794.200 3.791.200 7.451.700 2.411.500 2.750.700 3.938.900 2.843.100 3.397.000 5.692.800 - 3.154.500 4.188.000 5.964.100 4.201.500 5.509.200 6.922.500 4.452.600 6.169.100 6.834.600 3.526.600 5.835.300 7.712.100 2.995.700 4.399.700 6.870.900 2.962.400 4.456.700 5.103.000 3.459.500 4.420.200 5.164.800 2.475.800 3.106.100 4.422.400 2.783.600 3.820.700 5.739.500 2.356.300 3.053.200 3.948.800 3.723.600 4.332.000 6.477.100 2.659.000 5.974.200 8.124.500 8.117.100 10.084.600 14.124.900 3.190.000 4.328.100 8.507.100 2.753.000 3.140.300 4.496.700 3.245.800 3.878.100 6.499.000 - G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III G-4-17-I G-4-17-II G-4-17-III G-4-18-I G-4-18-II G-4-18-III G-4-19-I G-4-19-II G-4-19-III G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III G-4-26-I G-4-26-II G-4-26-III H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III I-1-01-I I-1-01-II I-1-01-III I-1-02-I I-1-02-II I-1-02-III I-1-03-I I-1-03-II I-1-03-III jdih.kemkes.go.id -193TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D SWASTA RAWAT INAP NO 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 KODE INA-CBG I-1-04-I I-1-04-II I-1-04-III I-1-05-I I-1-05-II I-1-05-III I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III I-1-07-I I-1-07-II I-1-07-III I-1-11-I I-1-11-II I-1-11-III I-1-12-I I-1-12-II I-1-12-III I-1-13-I I-1-13-II I-1-13-III I-1-14-I I-1-14-II I-1-14-III I-1-15-I I-1-15-II I-1-15-III I-1-16-I I-1-16-II I-1-16-III I-1-17-I I-1-17-II I-1-17-III I-1-20-I I-1-20-II I-1-20-III I-1-30-I I-1-30-II I-1-30-III I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III I-4-13-I I-4-13-II I-4-13-III I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III I-4-15-I I-4-15-II I-4-15-III I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II I-4-18-III I-4-19-I I-4-19-II I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) TARIF KELAS 3 9.286.700 11.627.800 14.383.400 10.467.700 13.077.000 13.746.700 3.030.000 4.918.600 7.087.100 4.334.500 5.877.200 9.701.600 2.436.300 2.823.900 3.856.000 2.479.200 4.486.200 6.547.300 2.371.500 2.793.800 4.254.800 4.389.900 5.972.300 7.166.700 1.625.400 2.372.700 2.847.200 1.992.500 2.108.800 2.530.600 3.221.500 4.339.400 5.892.000 2.749.800 4.292.500 5.124.500 3.149.700 3.307.100 4.944.800 2.142.600 2.714.800 3.918.400 2.401.500 2.989.500 TARIF KELAS 2 10.819.000 13.546.400 16.756.700 12.194.900 15.234.700 16.014.900 3.530.000 5.730.200 8.256.400 5.049.700 6.847.000 11.302.400 2.838.200 3.289.800 4.492.300 2.888.200 5.226.400 7.627.600 2.762.800 3.254.800 4.956.800 5.114.300 6.957.700 8.349.200 1.893.500 2.764.200 3.317.000 2.321.300 2.456.800 2.948.100 3.753.100 5.055.400 6.864.200 3.203.500 5.000.800 5.970.000 3.669.400 3.852.800 5.760.700 2.496.100 3.162.700 4.564.900 2.797.700 3.482.800 TARIF KELAS 1 12.351.300 15.465.000 19.129.900 13.922.100 17.392.400 18.283.100 4.029.900 6.541.800 9.425.800 5.764.800 7.816.700 12.903.200 3.240.200 3.755.700 5.128.500 3.297.300 5.966.700 8.707.900 3.154.100 3.715.800 5.658.800 5.838.600 7.943.100 9.531.700 2.161.700 3.155.700 3.786.700 2.650.000 2.804.700 3.365.700 4.284.600 5.771.400 7.836.400 3.657.200 5.709.000 6.815.600 4.189.100 4.398.500 6.576.600 2.849.600 3.610.600 5.211.400 3.194.000 3.976.100 jdih.kemkes.go.id -194TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D SWASTA RAWAT INAP NO 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 KODE INA-CBG I-4-22-III I-4-23-I I-4-23-II I-4-23-III I-4-24-I I-4-24-II I-4-24-III J-1-01-I J-1-01-II J-1-01-III J-1-02-I J-1-02-II J-1-02-III J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III J-1-20-I J-1-20-II J-1-20-III J-1-30-I J-1-30-II J-1-30-III J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III J-4-21-I J-4-21-II J-4-21-III K-1-10-I K-1-10-II K-1-10-III K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III K-1-12-I K-1-12-II K-1-12-III K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III K-1-14-I K-1-14-II K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III K-1-30-I K-1-30-II K-1-30-III K-1-40-I DESKRIPSI KODE INA-CBG KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) TARIF KELAS 3 4.369.700 2.628.800 3.704.700 5.652.400 2.116.600 4.873.800 6.162.000 38.183.700 43.211.900 48.886.200 20.262.700 28.213.700 46.590.400 7.407.600 9.386.400 21.242.200 5.723.900 9.302.100 20.674.600 3.026.900 4.367.500 6.555.500 2.131.600 3.075.700 3.747.100 3.253.200 3.961.700 5.562.700 2.812.500 3.945.300 7.319.100 3.100.800 5.045.900 5.969.800 4.119.700 4.921.900 6.622.000 3.432.600 4.823.700 6.098.800 2.850.100 3.102.800 4.071.800 2.114.700 2.908.500 3.061.600 3.649.500 4.138.700 4.571.200 3.622.000 5.018.200 5.882.800 2.740.900 4.415.400 6.161.400 5.961.600 7.751.000 8.987.100 5.744.100 7.541.300 10.717.800 4.009.400 4.174.200 6.559.200 3.167.600 3.223.100 3.484.500 4.283.800 5.020.500 7.887.800 8.294.700 11.585.900 16.916.600 5.735.900 8.712.000 11.987.800 5.473.400 TARIF KELAS 2 5.090.700 3.062.600 4.315.900 6.585.100 2.465.800 5.678.000 7.178.700 44.484.000 50.341.900 56.952.400 23.606.000 32.869.000 54.277.900 8.629.800 10.935.100 24.747.200 6.668.400 10.837.000 24.085.900 3.526.300 5.088.100 7.637.200 2.483.300 3.583.200 4.365.300 3.790.000 4.615.400 6.480.500 3.276.500 4.596.300 8.526.700 3.612.400 5.878.500 6.954.800 4.799.500 5.734.000 7.714.600 3.999.000 5.619.600 7.105.100 3.320.400 3.614.800 4.743.600 2.463.600 3.388.400 3.566.700 4.251.700 4.821.600 5.325.500 4.219.600 5.846.200 6.853.500 3.193.100 5.144.000 7.178.000 6.945.200 9.029.900 10.470.000 6.691.900 8.785.600 12.486.200 4.670.900 4.862.900 7.641.400 3.690.300 3.754.900 4.059.400 4.990.600 5.848.900 9.189.300 9.663.400 13.497.500 19.707.900 6.682.300 10.149.500 13.965.800 6.376.500 TARIF KELAS 1 5.811.700 3.496.300 4.927.200 7.517.700 2.815.000 6.482.200 8.195.500 50.784.300 57.471.900 65.018.700 26.949.400 37.524.200 61.965.300 9.852.100 12.483.900 28.252.200 7.612.800 12.371.800 27.497.100 4.025.700 5.808.800 8.718.800 2.835.000 4.090.700 4.983.600 4.326.700 5.269.100 7.398.400 3.740.600 5.247.300 9.734.400 4.124.100 6.711.000 7.939.800 5.479.200 6.546.100 8.807.200 4.565.300 6.415.500 8.111.400 3.790.600 4.126.700 5.415.500 2.812.500 3.868.300 4.071.800 4.853.800 5.504.500 6.079.700 4.817.200 6.674.100 7.824.100 3.645.300 5.872.500 8.194.600 7.928.900 10.308.900 11.952.900 7.639.700 10.029.900 14.254.700 5.332.500 5.551.700 8.723.700 4.213.000 4.286.800 4.634.300 5.697.400 6.677.200 10.490.800 11.032.000 15.409.200 22.499.100 7.628.700 11.586.900 15.943.700 7.279.600 jdih.kemkes.go.id -195TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D SWASTA RAWAT INAP NO 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 KODE INA-CBG K-1-40-II K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III K-4-13-I K-4-13-II K-4-13-III K-4-14-I K-4-14-II K-4-14-III K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III K-4-17-I K-4-17-II K-4-17-III K-4-18-I K-4-18-II K-4-18-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III L-1-30-I L-1-30-II L-1-30-III L-1-40-I L-1-40-II L-1-40-III L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III L-4-13-I L-4-13-II L-4-13-III L-4-14-I L-4-14-II L-4-14-III M-1-01-I M-1-01-II M-1-01-III M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III M-1-03-I M-1-03-II M-1-03-III M-1-04-I M-1-04-II M-1-04-III M-1-05-I M-1-05-II M-1-05-III M-1-07-I M-1-07-II M-1-07-III M-1-10-I M-1-10-II M-1-10-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) TARIF KELAS 3 6.034.500 10.226.400 5.018.700 5.974.200 7.675.100 3.452.600 4.960.900 7.562.700 2.203.800 3.131.600 3.758.000 2.801.900 3.348.300 4.620.900 3.029.100 4.370.700 6.103.700 1.773.900 2.381.100 3.820.700 1.953.900 3.133.700 3.830.200 2.590.100 3.105.900 4.238.400 1.264.200 1.855.300 2.106.300 1.175.500 1.670.300 2.004.400 13.225.000 20.021.000 30.710.300 6.240.300 11.321.500 14.845.800 3.811.600 6.028.100 9.900.700 4.590.700 7.388.200 9.511.200 1.424.500 1.771.300 2.028.700 2.528.700 3.463.400 7.853.700 1.433.000 1.895.300 5.013.600 2.334.700 2.743.900 4.037.700 2.170.700 3.106.000 4.378.200 7.773.700 10.390.600 14.959.400 6.478.600 10.628.000 18.056.600 15.860.700 18.551.400 22.960.500 8.285.700 10.644.700 12.736.600 8.778.100 11.149.000 12.618.200 5.830.800 7.811.200 15.912.200 12.260.600 22.510.600 44.980.100 TARIF KELAS 2 7.030.200 11.913.800 5.846.700 6.959.900 8.941.500 4.022.300 5.779.500 8.810.500 2.567.400 3.648.300 4.378.100 3.264.200 3.900.800 5.383.300 3.528.900 5.091.900 7.110.800 2.066.600 2.774.000 4.451.100 2.276.300 3.650.700 4.462.200 3.017.500 3.618.400 4.937.700 1.472.800 2.161.400 2.453.800 1.369.500 1.945.900 2.335.100 15.407.100 23.324.500 35.777.500 7.269.900 13.189.600 17.295.300 4.440.500 7.022.700 11.534.300 5.348.100 8.607.200 11.080.600 1.659.600 2.063.500 2.363.500 2.946.000 4.034.900 9.149.500 1.669.400 2.208.000 5.840.800 2.719.900 3.196.600 4.703.900 2.528.800 3.618.500 5.100.700 9.056.400 12.105.100 17.427.700 7.547.600 12.381.600 21.035.900 18.477.700 21.612.400 26.748.900 9.652.800 12.401.000 14.838.100 10.226.400 12.988.600 14.700.200 6.792.900 9.100.100 18.537.700 14.283.600 26.224.900 52.401.800 TARIF KELAS 1 8.025.900 13.601.100 6.674.800 7.945.700 10.207.900 4.592.000 6.598.000 10.058.300 2.931.000 4.165.100 4.998.100 3.726.500 4.453.300 6.145.700 4.028.700 5.813.000 8.117.900 2.359.300 3.166.900 5.081.600 2.598.600 4.167.700 5.094.200 3.444.800 4.130.900 5.637.000 1.681.400 2.467.500 2.801.300 1.563.400 2.221.500 2.665.800 17.589.200 26.627.900 40.844.700 8.299.600 15.057.600 19.744.900 5.069.400 8.017.400 13.167.900 6.105.600 9.826.300 12.649.900 1.894.600 2.355.800 2.698.200 3.363.200 4.606.300 10.445.400 1.905.800 2.520.700 6.668.000 3.105.100 3.649.300 5.370.100 2.887.000 4.131.000 5.823.100 10.339.100 13.819.500 19.896.000 8.616.500 14.135.200 24.015.200 21.094.800 24.673.400 30.537.400 11.019.900 14.157.400 16.939.600 11.674.800 14.828.100 16.782.200 7.755.000 10.388.900 21.163.200 16.306.600 29.939.100 59.823.500 jdih.kemkes.go.id -196TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D SWASTA RAWAT INAP NO 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 KODE INA-CBG M-1-20-I M-1-20-II M-1-20-III M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III M-1-40-I M-1-40-II M-1-40-III M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III M-1-60-I M-1-60-II M-1-60-III M-1-70-I M-1-70-II M-1-70-III M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III M-4-11-I M-4-11-II M-4-11-III M-4-12-I M-4-12-II M-4-12-III M-4-13-I M-4-13-II M-4-13-III M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III M-4-17-I M-4-17-II M-4-17-III M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III M-4-19-I M-4-19-II M-4-19-III M-4-20-I M-4-20-II M-4-20-III M-4-21-I M-4-21-II M-4-21-III N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III N-1-12-I N-1-12-II N-1-12-III N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III N-1-30-I N-1-30-II N-1-30-III N-1-40-I N-1-40-II N-1-40-III N-4-10-I N-4-10-II N-4-10-III N-4-11-I N-4-11-II DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) TARIF KELAS 3 9.134.900 11.928.100 27.610.300 5.954.900 9.649.300 13.797.700 3.287.300 5.375.800 7.675.600 3.995.800 6.630.900 10.890.700 5.610.100 7.269.700 11.256.600 10.393.700 11.433.100 13.089.400 6.196.700 8.133.900 14.213.800 2.160.700 3.562.100 6.926.000 3.053.500 5.686.100 8.259.200 2.322.600 3.443.400 4.632.900 3.447.100 5.179.100 10.104.300 4.338.400 5.142.900 7.389.000 2.703.800 3.823.700 7.051.200 2.205.900 3.547.600 5.906.100 2.590.600 3.623.200 5.059.600 1.957.900 2.950.600 3.552.600 3.282.300 5.708.400 7.140.900 2.059.600 3.015.900 3.370.600 2.967.100 3.617.900 5.894.400 5.981.900 9.458.700 14.746.100 3.498.400 6.069.800 13.171.600 6.665.700 9.328.300 13.053.800 6.100.300 9.228.600 10.621.100 5.478.600 7.439.700 8.658.900 2.665.400 3.098.600 4.762.000 1.786.800 3.121.800 TARIF KELAS 2 10.642.200 13.896.300 32.166.000 6.937.400 11.241.400 16.074.300 3.829.700 6.262.800 8.942.000 4.655.100 7.725.000 12.687.700 6.535.700 8.469.200 13.114.000 12.108.600 13.319.500 15.249.100 7.219.100 9.476.000 16.559.100 2.517.200 4.149.900 8.068.800 3.557.400 6.624.300 9.622.000 2.705.800 4.011.500 5.397.300 4.015.900 6.033.600 11.771.500 5.054.200 5.991.500 8.608.200 3.150.000 4.454.600 8.214.700 2.569.800 4.133.000 6.880.500 3.018.000 4.221.000 5.894.400 2.281.000 3.437.400 4.138.800 3.823.900 6.650.300 8.319.100 2.399.400 3.513.500 3.926.800 3.456.600 4.214.900 6.866.900 6.968.900 11.019.400 17.179.200 4.075.600 7.071.300 15.344.900 7.765.500 10.867.500 15.207.700 7.106.800 10.751.300 12.373.600 6.382.500 8.667.300 10.087.600 3.105.200 3.609.900 5.547.700 2.081.600 3.636.900 TARIF KELAS 1 12.149.400 15.864.400 36.721.700 7.919.900 12.833.600 18.350.900 4.372.100 7.149.800 10.208.500 5.314.400 8.819.100 14.484.700 7.461.400 9.668.700 14.971.300 13.823.600 15.206.000 17.408.800 8.241.600 10.818.000 18.904.400 2.873.700 4.737.600 9.211.600 4.061.200 7.562.500 10.984.800 3.089.000 4.579.600 6.161.700 4.584.700 6.888.200 13.438.700 5.770.000 6.840.100 9.827.400 3.596.100 5.085.500 9.378.100 2.933.800 4.718.300 7.855.000 3.445.400 4.818.900 6.729.200 2.604.000 3.924.300 4.725.000 4.365.400 7.592.200 9.497.400 2.739.200 4.011.100 4.482.900 3.946.200 4.811.800 7.839.500 7.955.900 12.580.100 19.612.300 4.652.900 8.072.800 17.518.200 8.865.400 12.406.600 17.361.500 8.113.400 12.274.000 14.126.100 7.286.500 9.894.800 11.516.300 3.545.000 4.121.200 6.333.500 2.376.500 4.152.000 jdih.kemkes.go.id -197TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D SWASTA RAWAT INAP NO 558 559 560 561 562 563 564 KODE INA-CBG N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III N-4-15-I N-4-15-II N-4-15-III N-4-16-I N-4-16-II N-4-16-III O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III O-6-11-I O-6-11-II O-6-11-III O-6-12-I O-6-12-II O-6-12-III O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III P-8-01-I P-8-01-II P-8-01-III P-8-02-I P-8-02-II P-8-02-III P-8-03-I P-8-03-II P-8-03-III P-8-04-I P-8-04-II P-8-04-III P-8-05-I P-8-05-II P-8-05-III P-8-06-I P-8-06-II P-8-06-III P-8-07-I P-8-07-II P-8-07-III P-8-08-I P-8-08-II PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL (BERAT) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) P-8-08-III P-8-11-I P-8-11-II P-8-11-III P-8-12-I P-8-12-II P-8-12-III P-8-13-I P-8-13-II P-8-13-III P-8-14-I P-8-14-II P-8-14-III P-8-15-I P-8-15-II P-8-15-III P-8-16-I P-8-16-II P-8-16-III P-8-17-I P-8-17-II P-8-17-III S-4-10-I S-4-10-II S-4-10-III S-4-11-I S-4-11-II NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) 565 N-4-14-I 566 N-4-14-II 567 N-4-14-III 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 DESKRIPSI KODE INA-CBG TARIF KELAS 3 3.884.200 2.208.400 4.119.400 4.958.400 3.379.400 4.037.200 6.186.600 TARIF KELAS 2 4.525.000 2.572.800 4.799.100 5.776.500 3.937.000 4.703.300 7.207.400 TARIF KELAS 1 5.165.900 2.937.200 5.478.800 6.594.600 4.494.600 5.369.400 8.228.200 1.794.600 2.090.700 2.386.800 3.015.000 3.512.400 4.009.900 4.081.900 4.755.400 5.428.900 2.128.300 2.637.700 3.010.100 2.636.700 3.705.600 4.932.500 4.656.700 4.926.400 5.781.000 3.772.000 4.275.800 4.713.200 2.612.100 3.545.100 4.530.300 2.070.000 2.648.100 3.316.100 52.108.400 59.773.600 68.295.600 8.149.700 10.787.200 13.481.700 20.608.400 26.745.300 38.346.000 11.708.400 21.129.200 25.784.700 7.381.500 14.695.700 20.052.200 6.522.600 13.342.500 20.004.100 3.880.100 5.372.900 8.699.800 6.681.100 10.653.700 14.390.700 5.951.600 8.462.300 9.577.600 4.918.000 6.491.800 9.666.500 4.061.300 8.214.600 19.974.000 2.934.700 4.032.100 4.441.700 2.535.200 3.810.400 8.166.800 3.278.700 5.901.600 8.055.400 1.905.600 2.539.800 3.268.200 1.608.000 2.357.900 2.479.400 3.072.900 3.506.700 3.071.800 4.317.100 5.746.300 5.425.100 5.739.300 6.734.900 4.394.400 4.981.300 5.490.900 3.043.100 4.130.000 5.277.800 2.411.600 3.085.000 3.863.300 60.706.300 69.636.200 79.564.300 9.494.300 12.567.100 15.706.100 24.008.800 31.158.300 44.673.100 13.640.300 24.615.500 30.039.200 8.599.500 17.120.500 23.360.800 7.598.800 15.544.100 23.304.800 4.520.300 6.259.500 10.135.200 7.783.500 12.411.500 16.765.100 6.933.600 9.858.500 11.157.900 5.729.500 7.562.900 11.261.500 4.731.400 9.570.000 23.269.600 3.418.900 4.697.400 5.174.600 2.953.600 4.439.100 9.514.300 3.819.700 6.875.400 9.384.600 2.220.100 2.958.900 3.807.500 1.873.300 2.746.900 2.830.600 3.508.100 4.003.400 3.506.900 4.928.500 6.560.200 6.193.500 6.552.100 7.688.700 5.016.800 5.686.800 6.268.500 3.474.000 4.715.000 6.025.300 2.753.100 3.521.900 4.410.400 69.304.200 79.498.800 90.833.100 10.839.000 14.346.900 17.930.600 27.409.200 35.571.200 51.000.100 15.572.100 28.101.800 34.293.700 9.817.400 19.545.300 26.669.400 8.675.100 17.745.600 26.605.500 5.160.500 7.146.000 11.570.700 8.885.900 14.169.400 19.139.600 7.915.500 11.254.800 12.738.200 6.541.000 8.634.000 12.856.400 5.401.500 10.925.400 26.565.300 3.903.100 5.362.700 5.907.500 3.371.900 5.067.900 10.861.800 4.360.700 7.849.200 10.713.700 2.534.500 3.377.900 4.346.700 2.138.600 3.136.000 jdih.kemkes.go.id -198TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D SWASTA RAWAT INAP NO 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 KODE INA-CBG S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III S-4-13-I S-4-13-II S-4-13-III S-4-14-I S-4-14-II S-4-14-III S-4-15-I S-4-15-II S-4-15-III S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III S-4-17-I S-4-17-II S-4-17-III T-1-10-I T-1-10-II T-1-10-III T-4-10-I T-4-10-II T-4-10-III T-4-11-I T-4-11-II T-4-11-III T-4-12-I T-4-12-II T-4-12-III U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III U-1-11-I U-1-11-II U-1-11-III U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III U-1-14-I U-1-14-II U-1-14-III U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III U-1-20-I U-1-20-II U-1-20-III U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III U-4-10-I U-4-10-II U-4-10-III U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III U-4-13-I U-4-13-II U-4-13-III U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III U-4-15-I U-4-15-II U-4-15-III V-1-10-I V-1-10-II V-1-10-III V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III V-1-12-I DESKRIPSI KODE INA-CBG REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) TARIF KELAS 3 4.187.100 1.401.100 1.927.300 3.305.500 2.401.700 3.848.200 6.051.100 1.047.100 2.224.000 4.217.500 701.000 1.322.900 1.713.300 3.908.200 5.238.100 7.570.300 1.893.700 2.593.800 3.195.300 1.169.400 1.570.600 2.857.200 533.300 1.016.400 1.477.600 631.600 993.900 1.600.700 1.104.600 1.669.800 2.606.100 5.127.800 8.298.200 15.668.400 6.551.400 8.404.700 10.782.700 4.619.400 7.275.100 10.404.300 4.379.300 5.102.500 8.458.400 3.354.100 4.795.400 5.631.800 3.078.600 4.376.900 5.941.500 4.428.000 6.590.100 12.890.000 3.616.700 4.904.100 9.590.100 2.602.800 5.971.600 9.148.000 1.240.800 1.554.400 1.704.300 2.482.200 2.887.300 3.878.400 1.881.200 2.217.800 2.730.100 2.979.200 3.567.500 5.211.600 2.425.700 2.789.800 3.695.800 4.395.400 6.989.300 8.571.400 6.454.900 7.370.700 11.542.800 6.068.800 TARIF KELAS 2 4.878.000 1.632.300 2.245.300 3.850.900 2.797.900 4.483.100 7.049.500 1.219.800 2.590.900 4.913.300 816.700 1.541.100 1.996.000 4.553.000 6.102.300 8.819.300 2.206.200 3.021.800 3.722.600 1.362.300 1.829.700 3.328.600 621.300 1.184.100 1.721.400 735.800 1.157.900 1.864.800 1.286.800 1.945.300 3.036.100 5.973.900 9.667.400 18.253.600 7.632.300 9.791.500 12.561.800 5.381.600 8.475.500 12.121.000 5.101.800 5.944.400 9.854.000 3.907.500 5.586.600 6.561.100 3.586.600 5.099.000 6.921.900 5.158.600 7.677.500 15.016.800 4.213.500 5.713.300 11.172.400 3.032.200 6.956.900 10.657.400 1.445.500 1.810.900 1.985.500 2.891.800 3.363.700 4.518.300 2.191.600 2.583.700 3.180.500 3.470.800 4.156.200 6.071.500 2.825.900 3.250.100 4.305.600 5.120.600 8.142.500 9.985.600 7.520.000 8.586.800 13.447.400 7.070.200 TARIF KELAS 1 5.568.900 1.863.400 2.563.300 4.396.300 3.194.200 5.118.100 8.047.900 1.392.600 2.957.900 5.609.200 932.300 1.759.400 2.278.700 5.197.900 6.966.600 10.068.400 2.518.700 3.449.700 4.249.800 1.555.200 2.088.900 3.800.000 709.300 1.351.800 1.965.200 840.000 1.321.800 2.129.000 1.469.000 2.220.800 3.466.100 6.820.000 11.036.600 20.838.900 8.713.300 11.178.200 14.340.900 6.143.800 9.675.900 13.837.700 5.824.400 6.786.300 11.249.600 4.460.900 6.377.800 7.490.300 4.094.500 5.821.200 7.902.200 5.889.300 8.764.900 17.143.600 4.810.300 6.522.400 12.754.800 3.461.700 7.942.200 12.166.800 1.650.200 2.067.300 2.266.700 3.301.300 3.840.100 5.158.200 2.502.000 2.949.700 3.631.000 3.962.300 4.744.800 6.931.400 3.226.200 3.710.400 4.915.400 5.845.800 9.295.700 11.399.900 8.585.000 9.803.000 15.351.900 8.071.600 jdih.kemkes.go.id -199TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D SWASTA RAWAT INAP NO 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 KODE INA-CBG V-1-12-II V-1-12-III V-1-13-I V-1-13-II V-1-13-III V-1-14-I V-1-14-II V-1-14-III V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III V-4-10-I V-4-10-II V-4-10-III V-4-11-I V-4-11-II V-4-11-III W-1-01-I W-1-01-II W-1-01-III W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III W-1-11-I W-1-11-II W-1-11-III W-1-12-I W-1-12-II W-1-12-III W-1-13-I W-1-13-II W-1-13-III W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III W-4-12-I W-4-12-II W-4-12-III W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III Z-4-12-I Z-4-12-II Z-4-12-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT) PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) TARIF KELAS 3 8.287.500 10.504.400 3.165.600 6.048.400 9.489.100 6.207.700 9.019.500 11.262.500 1.636.100 2.001.200 2.450.100 3.001.900 4.986.300 8.220.700 2.593.900 3.480.300 4.661.900 7.069.900 8.473.700 12.091.800 2.409.700 3.484.900 4.157.400 2.272.900 3.280.700 3.585.000 2.342.400 3.458.900 4.837.000 1.733.400 1.881.900 2.527.800 5.804.800 7.253.800 8.956.500 3.276.800 5.227.100 12.823.600 2.441.600 3.619.600 7.153.000 2.220.500 3.371.000 4.103.200 2.751.500 3.777.600 4.117.700 1.350.900 1.418.400 1.620.800 2.117.100 2.514.300 2.618.400 1.548.200 1.719.500 2.468.100 2.067.900 2.754.600 3.794.300 1.670.400 2.744.300 4.057.900 2.051.200 2.722.700 3.867.700 1.757.500 2.110.900 2.901.500 1.313.200 2.091.000 2.576.000 TARIF KELAS 2 9.654.900 12.237.700 3.688.000 7.046.400 11.054.900 7.232.000 10.507.700 13.120.800 1.906.100 2.331.400 2.854.400 3.497.200 5.809.100 9.577.100 3.021.900 4.054.500 5.431.000 8.236.400 9.871.900 14.086.900 2.807.300 4.059.900 4.843.300 2.647.900 3.822.000 4.176.500 2.728.900 4.029.600 5.635.000 2.019.400 2.192.300 2.944.900 6.762.500 8.450.600 10.434.300 3.817.500 6.089.500 14.939.500 2.844.500 4.216.800 8.333.200 2.586.900 3.927.200 4.780.200 3.205.500 4.400.900 4.797.100 1.573.800 1.652.400 1.888.200 2.466.400 2.929.200 3.050.400 1.803.700 2.003.300 2.875.300 2.409.200 3.209.100 4.420.400 1.946.000 3.197.200 4.727.400 2.389.700 3.171.900 4.505.900 2.047.500 2.459.100 3.380.200 1.529.900 2.436.000 3.001.000 TARIF KELAS 1 11.022.300 13.970.900 4.210.300 8.044.400 12.620.600 8.256.200 11.996.000 14.979.200 2.176.000 2.661.600 3.258.600 3.992.500 6.631.800 10.933.500 3.449.800 4.628.800 6.200.200 9.402.900 11.270.000 16.082.100 3.204.900 4.634.800 5.529.300 3.022.900 4.363.300 4.768.000 3.115.400 4.600.300 6.433.100 2.305.400 2.502.800 3.362.000 7.720.300 9.647.500 11.912.100 4.358.200 6.952.000 17.055.400 3.247.300 4.814.100 9.513.400 2.953.300 4.483.400 5.457.200 3.659.400 5.024.200 5.476.600 1.796.700 1.886.500 2.155.600 2.815.800 3.344.000 3.482.500 2.059.100 2.287.000 3.282.500 2.750.400 3.663.700 5.046.400 2.221.600 3.650.000 5.397.000 2.728.100 3.621.100 5.144.100 2.337.400 2.807.400 3.858.900 1.746.500 2.781.000 3.426.100 jdih.kemkes.go.id -200TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D SWASTA RAWAT JALAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG TARIF INA-CBG 1.082.300 1.195.200 2.501.900 2.538.000 3.050.200 1.118.100 956.900 412.900 931.400 992.400 1.373.400 1.821.200 1.360.400 708.900 1.355.100 660.100 1.034.700 1.929.500 1.268.000 1.631.900 398.200 928.900 2.106.100 2.104.400 517.300 1.104.100 1.058.500 610.400 803.700 626.000 522.000 447.200 388.100 358.300 344.100 461.500 256.000 255.800 306.600 5.317.000 3.245.100 2.132.100 939.900 2.124.900 1.191.400 2.127.100 1.521.800 653.600 472.900 560.600 491.000 241.400 2.806.100 1.474.800 626.300 2.920.500 2.248.700 419.700 3.159.600 2.536.800 3.307.600 1.368.100 829.100 349.100 233.600 287.700 3.886.700 1.782.700 2.239.000 5.800.500 3.080.700 953.700 2.785.600 2.033.100 618.900 6.122.200 5.542.300 jdih.kemkes.go.id -201TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D SWASTA RAWAT JALAN NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP TARIF INA-CBG 3.716.100 3.542.700 893.100 810.200 1.149.300 424.600 391.100 309.400 1.970.600 2.039.100 1.266.600 1.796.900 1.026.300 765.700 947.000 652.000 321.700 660.300 438.900 539.300 320.000 920.200 1.736.800 1.066.700 2.680.500 559.200 560.100 2.275.900 1.289.900 596.900 1.738.200 2.973.600 751.800 952.400 366.000 301.300 333.800 545.500 2.072.300 1.307.700 1.105.700 440.500 241.400 1.280.000 820.500 845.300 694.800 1.362.900 510.200 2.152.800 1.369.700 873.300 573.200 396.200 286.600 1.497.000 1.746.900 413.100 928.800 466.100 610.400 458.700 642.000 591.300 1.295.000 360.600 941.300 1.163.700 302.600 1.686.800 915.400 1.996.600 1.001.500 931.200 576.100 111.900 422.500 912.300 599.300 531.200 jdih.kemkes.go.id -202TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D SWASTA RAWAT JALAN NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 KODE INA-CBG M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN TARIF INA-CBG 399.700 127.800 290.900 4.377.000 2.878.600 4.113.800 1.957.500 1.335.100 944.300 1.123.800 671.400 1.327.600 788.300 359.900 509.000 930.900 1.014.900 363.300 833.000 2.193.900 1.965.900 1.737.200 1.318.200 424.600 411.500 330.500 287.000 241.400 272.200 293.200 317.200 233.700 238.300 133.000 171.000 82.800 94.500 92.700 143.600 149.000 207.600 220.200 137.600 137.400 84.700 156.000 202.000 151.700 217.800 519.600 602.300 168.200 250.100 179.700 218.700 420.600 360.100 258.900 245.100 170.900 150.200 288.600 189.200 264.100 192.400 141.600 1.815.100 1.867.100 504.100 676.000 1.399.300 1.353.300 752.200 388.600 1.210.800 272.100 398.400 644.100 373.100 320.400 jdih.kemkes.go.id -203TARIF INA-CBG REGIONAL 1 RUMAH SAKIT KELAS D SWASTA RAWAT JALAN NO 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 KODE INA-CBG U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI TARIF INA-CBG 303.200 227.200 392.700 286.400 250.300 284.900 2.342.600 515.100 843.100 388.500 624.700 451.700 393.700 863.500 749.800 1.303.600 1.163.100 1.214.600 871.300 1.833.400 582.100 902.000 1.666.300 1.926.700 977.600 454.100 725.700 683.600 313.200 2.152.600 2.837.100 160.800 170.500 434.500 319.300 946.100 939.100 1.074.000 1.335.400 701.400 1.040.900 674.300 556.400 644.300 311.300 698.700 191.200 661.900 1.553.400 101.000 jdih.kemkes.go.id -204TARIF INA-CBG REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 KODE INA-CBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III A-4-14-I A-4-14-II A-4-14-III A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III B-1-12-I B-1-12-II B-1-12-III B-1-13-I B-1-13-II B-1-13-III B-1-14-I B-1-14-II B-1-14-III B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III B-4-11-I B-4-11-II B-4-11-III B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III B-4-13-I B-4-13-II B-4-13-III B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III D-1-10-I D-1-10-II D-1-10-III D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III D-1-20-I D-1-20-II D-1-20-III D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III D-4-13-I DESKRIPSI KODE INA-CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG) PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) TARIF KELAS 3 3.740.500 6.389.100 8.614.500 4.968.400 6.532.300 8.932.600 2.957.300 5.104.700 7.355.000 2.201.100 3.889.800 4.667.800 2.474.300 4.148.800 4.978.500 19.250.100 23.972.800 27.082.600 303.810.300 306.476.900 309.633.600 13.358.700 21.166.400 37.593.100 34.236.000 40.794.000 63.038.200 10.074.500 11.204.600 17.528.300 9.882.700 13.913.600 20.640.700 21.023.900 22.081.000 39.087.200 4.439.700 5.788.900 8.782.100 7.192.600 10.069.700 12.199.200 7.007.200 10.179.700 13.776.600 6.203.200 7.226.500 9.955.100 6.196.600 7.229.100 9.683.500 12.550.500 20.184.600 37.819.400 6.533.000 8.742.100 13.441.000 7.331.400 13.135.300 22.003.600 3.270.200 6.154.500 8.331.200 5.778.900 7.683.200 11.356.900 32.828.000 49.999.200 71.654.300 11.405.600 22.443.400 29.166.100 7.619.400 20.997.900 33.308.700 3.324.300 5.238.600 8.063.800 5.965.000 10.718.800 14.724.900 5.318.700 7.377.200 10.952.900 4.407.100 TARIF KELAS 2 4.357.700 7.443.300 10.035.900 5.788.200 7.610.200 10.406.500 3.445.200 5.947.000 8.568.500 2.564.300 4.531.600 5.437.900 2.882.600 4.833.300 5.800.000 22.426.400 27.928.300 31.551.200 353.939.000 357.045.600 360.723.100 15.562.900 24.658.900 43.795.900 39.884.900 47.525.000 73.439.500 11.736.700 13.053.400 20.420.500 11.513.400 16.209.300 24.046.500 24.492.800 25.724.300 45.536.600 5.172.300 6.744.100 10.231.200 8.379.300 11.731.200 14.212.100 8.163.400 11.859.400 16.049.700 7.226.700 8.418.900 11.597.700 7.219.000 8.421.900 11.281.300 14.621.300 23.515.100 44.059.500 7.610.900 10.184.500 15.658.700 8.541.100 15.302.600 25.634.200 3.809.800 7.170.000 9.705.800 6.732.400 8.951.000 13.230.800 38.244.600 58.249.100 83.477.300 13.287.500 26.146.500 33.978.500 8.876.600 24.462.500 38.804.700 3.872.900 6.103.000 9.394.300 6.949.200 12.487.400 17.154.500 6.196.300 8.594.500 12.760.100 5.134.300 TARIF KELAS 1 4.974.800 8.497.500 11.457.300 6.607.900 8.688.000 11.880.400 3.933.200 6.789.200 9.782.100 2.927.400 5.173.500 6.208.100 3.290.800 5.517.900 6.621.400 25.602.700 31.883.800 36.019.800 404.067.700 407.614.200 411.812.700 17.767.000 28.151.300 49.998.700 45.533.900 54.256.000 83.840.700 13.399.000 14.902.100 23.312.700 13.144.000 18.505.000 27.452.200 27.961.700 29.367.700 51.985.900 5.904.800 7.699.200 11.680.200 9.566.100 13.392.600 16.224.900 9.319.600 13.539.000 18.322.900 8.250.300 9.611.200 13.240.300 8.241.500 9.614.700 12.879.100 16.692.100 26.845.500 50.299.700 8.688.800 11.626.900 17.876.500 9.750.700 17.470.000 29.264.800 4.349.300 8.185.500 11.080.400 7.685.900 10.218.700 15.104.700 43.661.200 66.499.000 95.300.200 15.169.400 29.849.700 38.790.900 10.133.800 27.927.200 44.300.600 4.421.400 6.967.400 10.724.800 7.933.400 14.255.900 19.584.100 7.073.900 9.811.700 14.567.300 5.861.500 jdih.kemkes.go.id -205TARIF INA-CBG REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 KODE INA-CBG D-4-13-II D-4-13-III D-4-14-I D-4-14-II D-4-14-III E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III E-1-20-I E-1-20-II E-1-20-III E-4-10-I E-4-10-II E-4-10-III E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III F-4-12-I F-4-12-II F-4-12-III F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III F-4-16-I F-4-16-II F-4-16-III F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III G-1-01-I G-1-01-II G-1-01-III G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III G-1-12-I G-1-12-II G-1-12-III G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III G-4-10-I G-4-10-II G-4-10-III G-4-11-I G-4-11-II G-4-11-III G-4-12-I G-4-12-II G-4-12-III DESKRIPSI KODE INA-CBG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) TARIF KELAS 3 6.237.500 7.978.000 4.726.800 7.739.000 9.465.500 18.632.300 21.312.700 36.768.000 14.113.800 18.558.100 33.219.000 11.090.000 14.926.800 20.572.200 3.924.800 7.601.500 12.737.200 4.359.700 6.646.800 9.006.800 5.009.200 8.674.800 10.282.700 5.454.900 7.990.400 10.445.100 5.807.400 6.674.400 8.009.300 6.374.800 6.544.100 8.391.900 3.717.300 5.466.600 10.937.800 4.524.400 7.360.400 9.394.500 2.581.400 3.311.000 5.170.400 4.111.000 6.126.000 8.088.200 8.088.600 9.404.300 12.553.100 2.577.300 6.775.800 7.275.600 7.028.400 8.792.000 13.629.500 6.044.400 6.878.300 8.563.400 33.313.800 38.532.100 60.809.100 35.427.800 43.390.200 53.320.600 17.438.000 31.880.500 51.230.700 7.540.000 13.648.400 18.600.200 3.820.100 6.276.200 13.309.800 12.330.700 19.657.000 31.815.700 30.719.000 41.416.700 62.194.300 6.249.900 7.639.500 10.482.700 6.542.700 8.691.200 12.770.200 7.258.300 9.461.400 15.274.300 TARIF KELAS 2 7.266.700 9.294.400 5.506.700 9.015.900 11.027.300 21.706.600 24.829.300 42.834.700 16.442.600 21.620.200 38.700.100 12.919.800 17.389.800 23.966.600 4.572.300 8.855.800 14.838.800 5.079.100 7.743.500 10.492.900 5.835.700 10.106.100 11.979.400 6.354.900 9.308.800 12.168.500 6.765.700 7.775.700 9.330.800 7.426.600 7.623.800 9.776.500 4.330.700 6.368.600 12.742.500 5.270.900 8.574.900 10.944.500 3.007.400 3.857.300 6.023.500 4.789.300 7.136.700 9.422.700 9.423.200 10.956.000 14.624.400 3.002.500 7.893.800 8.476.100 8.188.100 10.242.700 15.878.300 7.041.700 8.013.200 9.976.300 38.810.500 44.889.900 70.842.600 41.273.400 50.549.600 62.118.500 20.315.200 37.140.800 59.683.700 8.784.100 15.900.400 21.669.200 4.450.400 7.311.800 15.505.900 14.365.300 22.900.400 37.065.300 35.787.600 48.250.400 72.456.300 7.281.200 8.900.000 12.212.300 7.622.200 10.125.200 14.877.300 8.456.000 11.022.500 17.794.600 TARIF KELAS 1 8.295.900 10.610.700 6.286.600 10.292.800 12.589.100 24.780.900 28.345.900 48.901.400 18.771.400 24.682.300 44.181.300 14.749.700 19.852.700 27.361.000 5.219.900 10.110.000 16.940.400 5.798.400 8.840.200 11.979.000 6.662.200 11.537.400 13.676.000 7.255.000 10.627.200 13.891.900 7.723.900 8.876.900 10.652.400 8.478.400 8.703.600 11.161.200 4.944.000 7.270.600 14.547.200 6.017.500 9.789.300 12.494.600 3.433.300 4.403.600 6.876.700 5.467.700 8.147.500 10.757.200 10.757.800 12.507.700 16.695.700 3.427.800 9.011.700 9.676.500 9.347.800 11.693.300 18.127.200 8.039.000 9.148.100 11.389.300 44.307.300 51.247.700 80.876.100 47.119.000 57.708.900 70.916.400 23.192.500 42.401.100 68.136.800 10.028.100 18.152.400 24.738.200 5.080.700 8.347.400 17.702.000 16.399.800 26.143.700 42.314.900 40.856.200 55.084.200 82.718.400 8.312.400 10.160.600 13.941.900 8.701.800 11.559.200 16.984.400 9.653.600 12.583.600 20.314.800 jdih.kemkes.go.id -206TARIF INA-CBG REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 KODE INA-CBG G-4-13-I G-4-13-II G-4-13-III G-4-14-I G-4-14-II G-4-14-III G-4-15-I G-4-15-II G-4-15-III G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III G-4-17-I G-4-17-II G-4-17-III G-4-18-I G-4-18-II G-4-18-III G-4-19-I G-4-19-II G-4-19-III G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III G-4-26-I G-4-26-II G-4-26-III H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III I-1-01-I I-1-01-II I-1-01-III I-1-02-I I-1-02-II I-1-02-III I-1-03-I I-1-03-II I-1-03-III I-1-04-I I-1-04-II I-1-04-III I-1-05-I I-1-05-II I-1-05-III I-1-06-I I-1-06-II I-1-06-III I-1-07-I I-1-07-II I-1-07-III I-1-11-I I-1-11-II I-1-11-III I-1-12-I I-1-12-II I-1-12-III I-1-13-I I-1-13-II DESKRIPSI KODE INA-CBG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) TARIF KELAS 3 5.168.100 7.603.400 10.335.500 7.396.600 9.888.600 12.411.400 6.043.800 7.212.800 10.180.300 4.982.200 6.614.500 9.419.600 6.635.900 8.701.100 10.933.400 6.539.200 9.060.100 10.037.500 5.452.600 9.216.100 12.100.400 4.399.600 6.461.500 10.090.700 4.350.600 6.722.700 7.900.800 3.285.400 5.270.200 8.313.300 3.910.100 4.905.800 6.984.700 4.355.300 5.611.100 9.065.000 3.721.500 4.706.300 6.236.700 4.242.800 4.935.700 7.380.300 12.550.200 13.870.000 18.862.300 8.551.900 10.624.900 14.881.700 4.576.800 6.152.200 12.092.500 4.348.000 4.959.800 7.102.100 5.126.400 6.125.000 10.264.500 304.735.500 312.165.700 318.782.000 73.415.100 91.473.800 138.024.800 48.412.400 67.109.600 83.750.900 72.685.900 90.701.900 136.884.200 89.932.700 109.917.700 151.386.600 51.358.100 74.396.400 88.768.700 80.121.800 99.925.200 149.887.700 5.986.300 6.687.400 8.857.200 17.231.300 28.142.000 37.025.100 16.714.000 22.683.400 TARIF KELAS 2 6.020.900 8.857.900 12.040.800 8.617.000 11.520.300 14.459.300 7.041.000 8.402.900 11.860.000 5.804.200 7.705.900 10.973.800 7.730.800 10.136.800 12.737.400 7.618.200 10.555.000 11.693.600 6.352.300 10.736.800 14.096.900 5.125.500 7.527.700 11.755.600 5.068.400 7.832.000 9.204.400 3.827.500 6.139.800 9.685.000 4.555.300 5.715.300 8.137.200 5.073.900 6.536.900 10.560.700 4.335.500 5.482.800 7.265.800 4.942.900 5.750.100 8.598.100 14.621.000 16.158.500 21.974.600 9.963.000 12.378.000 17.337.200 5.332.000 7.167.400 14.087.700 5.065.500 5.778.100 8.273.900 5.972.300 7.135.700 11.958.100 355.016.800 363.673.000 371.381.000 85.528.600 106.566.900 160.798.900 56.400.400 78.182.600 97.569.800 84.679.100 105.667.700 159.470.100 104.771.500 128.054.100 176.365.400 59.832.200 86.671.800 103.415.500 93.341.900 116.412.800 174.619.200 6.974.000 7.790.800 10.318.600 20.074.400 32.785.400 43.134.200 19.471.800 26.426.200 TARIF KELAS 1 6.873.600 10.112.500 13.746.100 9.837.500 13.151.900 16.507.100 8.038.200 9.593.100 13.539.700 6.626.300 8.797.200 12.528.000 8.825.700 11.572.500 14.541.400 8.697.100 12.049.900 13.349.800 7.252.000 12.257.500 16.093.500 5.851.400 8.593.800 13.420.600 5.786.200 8.941.200 10.508.000 4.369.600 7.009.400 11.056.700 5.200.400 6.524.700 9.289.700 5.792.500 7.462.800 12.056.400 4.949.600 6.259.300 8.294.800 5.642.900 6.564.400 9.815.800 16.691.800 18.447.000 25.086.900 11.374.000 14.131.100 19.792.700 6.087.100 8.182.500 16.083.000 5.782.900 6.596.500 9.445.800 6.818.100 8.146.300 13.651.800 405.298.200 415.180.400 423.980.000 97.642.100 121.660.100 183.573.000 64.388.500 89.255.700 111.388.600 96.672.200 120.633.600 182.056.000 119.610.400 146.190.500 201.344.200 68.306.300 98.947.200 118.062.300 106.562.000 132.900.500 199.350.700 7.961.700 8.894.200 11.780.100 22.917.600 37.428.900 49.243.300 22.229.600 30.168.900 jdih.kemkes.go.id -207TARIF INA-CBG REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 KODE INA-CBG I-1-13-III I-1-14-I I-1-14-II I-1-14-III I-1-15-I I-1-15-II I-1-15-III I-1-16-I I-1-16-II I-1-16-III I-1-17-I I-1-17-II I-1-17-III I-1-20-I I-1-20-II I-1-20-III I-1-30-I I-1-30-II I-1-30-III I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III I-4-13-I I-4-13-II I-4-13-III I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III I-4-15-I I-4-15-II I-4-15-III I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II I-4-18-III I-4-19-I I-4-19-II I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III I-4-23-I I-4-23-II I-4-23-III I-4-24-I I-4-24-II I-4-24-III J-1-01-I J-1-01-II J-1-01-III J-1-02-I J-1-02-II J-1-02-III J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III J-1-20-I J-1-20-II J-1-20-III J-1-30-I J-1-30-II J-1-30-III J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) TARIF KELAS 3 27.762.200 34.209.500 42.517.400 55.712.400 7.148.700 9.075.500 17.475.800 16.847.300 38.118.600 43.969.300 19.507.600 24.425.400 30.213.800 21.988.400 27.469.600 32.352.400 27.138.900 35.915.900 53.618.000 17.850.700 37.948.900 50.686.900 6.075.600 10.332.000 14.887.000 8.902.100 11.016.400 20.379.100 5.173.500 5.931.900 7.118.200 5.207.600 9.298.800 13.398.200 4.917.700 5.232.800 8.917.400 5.022.400 9.470.700 11.364.800 3.259.000 4.983.900 5.980.700 2.175.900 3.344.100 4.681.700 6.033.900 9.115.300 12.375.500 5.776.100 9.016.900 10.764.400 6.014.700 6.947.000 10.387.100 4.050.700 5.132.300 7.407.800 3.909.300 4.593.700 6.775.900 4.937.200 6.938.800 11.843.700 3.399.400 7.557.500 9.473.300 101.628.000 115.010.900 157.757.300 62.653.500 79.056.500 92.484.800 36.019.400 39.719.800 47.468.000 35.607.300 37.285.600 46.995.300 10.786.700 23.986.900 45.120.800 5.912.200 8.530.900 10.392.900 4.163.600 TARIF KELAS 2 32.343.000 39.854.100 49.532.700 64.905.000 8.328.300 10.573.000 20.359.300 19.627.100 44.408.200 51.224.200 22.726.300 28.455.500 35.199.000 25.616.500 32.002.100 37.690.600 31.616.800 41.842.000 62.464.900 20.796.100 44.210.500 59.050.300 7.078.000 12.036.700 17.343.300 10.370.900 12.834.100 23.741.600 6.027.100 6.910.600 8.292.700 6.066.900 10.833.100 15.608.900 5.729.100 6.096.200 10.388.700 5.851.100 11.033.400 13.240.000 3.796.800 5.806.300 6.967.500 2.535.000 3.895.900 5.454.100 7.029.400 10.619.300 14.417.400 6.729.200 10.504.700 12.540.500 7.007.200 8.093.200 12.101.000 4.719.100 5.979.100 8.630.100 4.554.300 5.351.700 7.894.000 5.751.800 8.083.700 13.797.900 3.960.200 8.804.500 11.036.400 118.396.600 133.987.700 183.787.200 72.991.300 92.100.800 107.744.800 41.962.600 46.273.600 55.300.200 41.482.500 43.437.800 54.749.500 12.566.500 27.944.700 52.565.800 6.887.700 9.938.500 12.107.700 4.850.500 TARIF KELAS 1 36.923.700 45.498.600 56.548.100 74.097.500 9.507.800 12.070.400 23.242.800 22.406.900 50.697.800 58.479.100 25.945.100 32.485.700 40.184.300 29.244.500 36.534.500 43.028.700 36.094.700 47.768.100 71.311.900 23.741.400 50.472.100 67.413.600 8.080.500 13.741.500 19.799.600 11.839.800 14.651.800 27.104.200 6.880.700 7.889.400 9.467.200 6.926.100 12.367.400 17.819.600 6.540.500 6.959.600 11.860.100 6.679.800 12.596.000 15.115.200 4.334.500 6.628.600 7.954.300 2.894.000 4.447.600 6.226.600 8.025.000 12.123.300 16.459.300 7.682.300 11.992.400 14.316.700 7.999.600 9.239.400 13.814.800 5.387.400 6.825.900 9.852.400 5.199.400 6.109.600 9.012.000 6.566.500 9.228.500 15.752.100 4.521.100 10.051.500 12.599.500 135.165.200 152.964.500 209.817.200 83.329.100 105.145.100 123.004.800 47.905.800 52.827.300 63.132.500 47.357.700 49.589.900 62.503.800 14.346.300 31.902.500 60.010.700 7.863.200 11.346.000 13.822.500 5.537.500 jdih.kemkes.go.id -208TARIF INA-CBG REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 KODE INA-CBG J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III J-4-21-I J-4-21-II J-4-21-III K-1-10-I K-1-10-II K-1-10-III K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III K-1-12-I K-1-12-II K-1-12-III K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III K-1-14-I K-1-14-II K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III K-1-30-I K-1-30-II K-1-30-III K-1-40-I K-1-40-II K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III K-4-13-I K-4-13-II K-4-13-III K-4-14-I K-4-14-II K-4-14-III K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III K-4-17-I K-4-17-II K-4-17-III K-4-18-I K-4-18-II K-4-18-III DESKRIPSI KODE INA-CBG KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) TARIF KELAS 3 6.007.700 7.344.300 6.681.700 7.738.300 10.865.400 5.907.800 8.223.500 15.342.200 6.513.400 10.599.300 12.540.000 4.713.200 7.805.000 14.176.200 3.927.100 7.649.200 13.056.200 5.442.700 6.517.700 8.553.100 2.419.300 4.612.200 6.554.200 6.899.500 7.824.400 8.641.100 5.698.400 8.067.400 9.038.200 3.135.700 7.001.900 13.190.200 11.717.800 15.139.800 17.554.200 11.004.400 14.447.400 28.556.600 7.016.900 8.523.900 16.014.700 5.952.000 7.087.100 9.748.300 8.098.600 9.491.400 16.569.200 17.423.800 24.337.200 35.534.800 11.203.700 18.300.300 25.181.400 11.497.200 12.676.100 21.481.500 8.785.100 11.408.600 16.122.300 7.252.600 10.420.800 15.885.900 3.432.500 5.963.500 7.066.600 4.359.700 5.866.800 9.705.600 5.916.700 8.537.100 11.922.200 3.353.600 4.501.600 7.223.200 4.780.100 7.361.800 10.478.600 4.453.100 5.813.900 8.278.600 2.123.500 2.615.100 3.160.700 1.925.400 3.157.800 3.789.200 TARIF KELAS 2 6.998.900 8.556.000 7.784.200 9.015.100 12.658.200 6.882.600 9.580.300 17.873.700 7.588.200 12.348.200 14.609.100 5.490.900 9.092.900 16.515.300 4.575.100 8.911.400 15.210.500 6.340.700 7.593.100 9.964.400 2.818.400 5.373.200 7.635.600 8.037.900 9.115.400 10.066.900 6.638.600 9.398.500 10.529.500 3.653.000 8.157.200 15.366.600 13.651.200 17.637.900 20.450.700 12.820.100 16.831.200 33.268.500 8.174.700 9.930.300 18.657.100 6.934.100 8.256.500 11.356.700 9.434.900 11.057.400 19.303.100 20.298.700 28.352.800 41.398.100 13.052.300 21.319.800 29.336.300 13.394.300 14.767.700 25.025.900 10.234.700 13.291.000 18.782.500 8.449.200 12.140.300 18.507.100 3.998.800 6.947.500 8.232.600 5.079.100 6.834.900 11.307.100 6.892.900 9.945.800 13.889.300 3.906.900 5.244.300 8.415.100 5.568.800 8.576.500 12.207.500 5.187.800 6.773.200 9.644.600 2.473.900 3.046.600 3.682.200 2.243.100 3.678.800 4.414.500 TARIF KELAS 1 7.990.200 9.767.800 8.886.600 10.291.900 14.451.000 7.857.300 10.937.200 20.405.100 8.662.900 14.097.000 16.678.200 6.268.500 10.380.700 18.854.400 5.223.100 10.173.500 17.364.800 7.238.700 8.668.500 11.375.700 3.217.600 6.134.200 8.717.000 9.176.300 10.406.500 11.492.600 7.578.900 10.729.600 12.020.800 4.170.400 9.312.500 17.543.000 15.584.600 20.135.900 23.347.100 14.635.800 19.215.100 37.980.300 9.332.500 11.336.800 21.299.500 7.916.100 9.425.900 12.965.200 10.771.200 12.623.500 22.037.000 23.173.700 32.368.400 47.261.300 14.900.900 24.339.400 33.491.300 15.291.300 16.859.200 28.570.300 11.684.200 15.173.400 21.442.700 9.645.900 13.859.700 21.128.300 4.565.200 7.931.500 9.398.600 5.798.400 7.802.900 12.908.500 7.869.200 11.354.400 15.856.500 4.460.300 5.987.100 9.606.900 6.357.500 9.791.200 13.936.500 5.922.600 7.732.500 11.010.500 2.824.300 3.478.000 4.203.700 2.560.800 4.199.800 5.039.700 jdih.kemkes.go.id -209TARIF INA-CBG REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 KODE INA-CBG L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III L-1-30-I L-1-30-II L-1-30-III L-1-40-I L-1-40-II L-1-40-III L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III L-4-13-I L-4-13-II L-4-13-III L-4-14-I L-4-14-II L-4-14-III M-1-01-I M-1-01-II M-1-01-III M-1-02-I M-1-02-II M-1-02-III M-1-03-I M-1-03-II M-1-03-III M-1-04-I M-1-04-II M-1-04-III M-1-05-I M-1-05-II M-1-05-III M-1-07-I M-1-07-II M-1-07-III M-1-10-I M-1-10-II M-1-10-III M-1-20-I M-1-20-II M-1-20-III M-1-30-I M-1-30-II M-1-30-III M-1-40-I M-1-40-II M-1-40-III M-1-50-I M-1-50-II M-1-50-III M-1-60-I M-1-60-II M-1-60-III M-1-70-I M-1-70-II M-1-70-III M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III M-4-11-I M-4-11-II M-4-11-III M-4-12-I M-4-12-II M-4-12-III M-4-13-I M-4-13-II M-4-13-III M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II DESKRIPSI KODE INA-CBG PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) TARIF KELAS 3 27.780.100 41.933.400 59.985.500 13.107.000 22.490.600 27.922.500 7.345.500 12.662.500 20.797.300 9.643.100 15.519.500 22.199.100 2.782.500 3.459.700 3.962.600 5.281.900 7.259.500 16.495.800 2.850.600 3.981.300 10.970.400 3.596.900 4.838.400 8.643.800 4.343.700 6.524.400 9.196.900 15.354.500 22.038.100 35.739.000 13.608.900 22.324.900 37.929.400 54.399.800 63.628.400 78.750.800 32.040.400 39.372.900 46.682.300 17.145.900 21.776.900 25.896.500 27.649.700 32.683.100 41.500.700 23.948.200 55.946.100 120.670.500 18.233.600 23.298.800 57.998.000 12.508.700 20.269.200 28.983.200 7.640.900 11.292.400 16.691.600 7.630.500 13.928.800 22.877.100 11.784.500 14.815.800 22.381.000 21.832.900 24.016.100 27.495.300 12.411.200 14.739.400 29.857.500 4.372.000 6.957.700 13.528.300 5.964.300 11.944.200 17.269.300 4.348.600 7.233.000 9.674.900 7.240.900 10.879.100 21.224.900 8.474.000 10.185.100 15.305.100 5.281.300 7.468.600 TARIF KELAS 2 32.363.800 48.852.400 69.883.100 15.269.600 26.201.600 32.529.700 8.557.600 14.751.800 24.228.900 11.234.200 18.080.200 25.861.900 3.241.600 4.030.600 4.616.500 6.153.400 8.457.300 19.217.600 3.321.000 4.638.200 12.780.600 4.190.400 5.636.700 10.070.000 5.060.400 7.600.900 10.714.400 17.888.000 25.674.400 41.635.900 15.854.400 26.008.500 44.187.800 63.375.700 74.127.100 91.744.700 37.327.000 45.869.400 54.384.900 19.974.900 25.370.100 30.169.400 32.211.900 38.075.800 48.348.300 27.899.600 65.177.200 140.581.100 21.242.100 27.143.100 67.567.700 14.572.600 23.613.600 33.765.400 8.901.600 13.155.600 19.445.700 8.889.500 16.227.000 26.651.800 13.728.900 17.260.400 26.073.900 25.435.300 27.978.800 32.032.000 14.459.000 17.171.300 34.783.900 5.093.300 8.105.700 15.760.500 6.948.400 13.915.000 20.118.700 5.066.200 8.426.400 11.271.200 8.435.700 12.674.200 24.727.100 9.872.200 11.865.600 17.830.500 6.152.700 8.701.000 TARIF KELAS 1 36.947.500 55.771.400 79.780.600 17.432.300 29.912.500 37.136.900 9.769.600 16.841.100 27.660.500 12.825.300 20.640.900 29.524.800 3.700.700 4.601.400 5.270.300 7.024.900 9.655.100 21.939.400 3.791.300 5.295.100 14.590.700 4.783.900 6.435.000 11.496.200 5.777.100 8.677.400 12.231.900 20.421.500 29.310.600 47.532.900 18.099.900 29.692.100 50.446.100 72.351.700 84.625.800 104.738.500 42.613.700 52.365.900 62.087.400 22.804.000 28.963.300 34.442.300 36.774.100 43.468.500 55.195.900 31.851.100 74.408.300 160.491.800 24.250.700 30.987.400 77.137.300 16.636.500 26.958.000 38.547.600 10.162.400 15.018.800 22.199.900 10.148.500 18.525.200 30.426.500 15.673.300 19.705.000 29.766.800 29.037.700 31.941.500 36.568.700 16.506.800 19.603.300 39.710.400 5.814.700 9.253.700 17.992.700 7.932.600 15.885.800 22.968.200 5.783.700 9.619.800 12.867.600 9.630.400 14.469.200 28.229.200 11.270.400 13.546.100 20.355.800 7.024.100 9.933.300 jdih.kemkes.go.id -210TARIF INA-CBG REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 KODE INA-CBG M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III M-4-17-I M-4-17-II M-4-17-III M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III M-4-19-I M-4-19-II M-4-19-III M-4-20-I M-4-20-II M-4-20-III M-4-21-I M-4-21-II M-4-21-III N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III N-1-12-I N-1-12-II N-1-12-III N-1-20-I N-1-20-II N-1-20-III N-1-30-I N-1-30-II N-1-30-III N-1-40-I N-1-40-II N-1-40-III N-4-10-I N-4-10-II N-4-10-III N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III 565 N-4-14-I 566 N-4-14-II 567 N-4-14-III 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 N-4-15-I N-4-15-II N-4-15-III N-4-16-I N-4-16-II N-4-16-III O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III O-6-11-I O-6-11-II O-6-11-III O-6-12-I O-6-12-II O-6-12-III O-6-13-I O-6-13-II O-6-13-III P-8-01-I P-8-01-II P-8-01-III P-8-02-I P-8-02-II P-8-02-III P-8-03-I P-8-03-II P-8-03-III P-8-04-I P-8-04-II P-8-04-III P-8-05-I P-8-05-II DESKRIPSI KODE INA-CBG ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) PERSALINAN VAGINAL (BERAT) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) TARIF KELAS 3 14.811.700 4.192.500 6.713.700 11.842.300 4.897.000 6.849.100 9.564.200 4.112.700 6.198.000 7.462.600 6.411.200 11.150.000 14.109.000 3.893.700 5.701.500 6.533.000 5.095.700 6.213.400 10.993.700 301.523.600 303.031.300 304.076.900 12.565.400 19.868.900 30.975.600 8.583.000 13.670.200 27.668.000 14.001.900 19.594.900 27.420.700 12.814.200 19.385.300 22.310.700 11.508.200 15.627.700 18.188.700 4.889.400 5.913.900 8.698.300 3.753.400 6.557.600 8.159.000 2.830.000 6.688.200 9.553.300 3.829.400 6.401.900 13.244.200 TARIF KELAS 2 17.255.700 4.884.200 7.821.400 13.796.300 5.705.000 7.979.100 11.142.300 4.791.300 7.220.600 8.693.900 7.469.000 12.989.800 16.437.000 4.536.200 6.642.300 7.610.900 5.936.400 7.238.600 12.807.600 351.275.000 353.031.400 354.249.600 14.638.600 23.147.300 36.086.600 9.999.200 15.925.800 32.233.200 16.312.200 22.828.100 31.945.100 14.928.600 22.583.900 25.991.900 13.407.000 18.206.300 21.189.800 5.696.200 6.889.600 10.133.500 4.372.700 7.639.600 9.505.300 3.296.900 7.791.800 11.129.500 4.461.300 7.458.200 15.429.400 TARIF KELAS 1 19.699.600 5.576.000 8.929.200 15.750.300 6.513.000 9.109.200 12.720.400 5.469.900 8.243.300 9.925.200 8.526.800 14.829.500 18.765.000 5.178.600 7.583.000 8.688.900 6.777.200 8.263.800 14.621.600 401.026.400 403.031.500 404.422.300 16.711.900 26.425.700 41.197.500 11.415.400 18.181.400 36.798.400 18.622.500 26.061.200 36.469.500 17.042.900 25.782.500 29.673.200 15.305.900 20.784.900 24.190.900 6.502.900 7.865.400 11.568.700 4.992.000 8.721.600 10.851.500 3.763.900 8.895.300 12.705.800 5.093.100 8.514.600 17.614.700 4.864.500 5.667.100 6.469.700 7.571.600 8.820.900 10.070.200 10.054.000 11.712.900 13.371.900 4.453.300 5.525.800 6.305.800 5.453.100 7.783.200 10.360.100 5.589.400 7.194.300 11.340.700 5.174.300 5.798.000 7.580.000 3.706.700 4.471.800 7.286.100 2.640.500 3.377.800 4.230.000 80.192.200 99.225.900 116.463.200 109.458.600 125.560.000 143.461.200 16.418.700 21.732.400 32.916.500 52.909.900 68.665.600 98.449.200 28.770.800 44.383.900 5.188.100 6.437.500 7.346.300 6.352.800 9.067.500 12.069.500 6.511.600 8.381.400 13.211.900 6.028.000 6.754.700 8.830.700 4.318.300 5.209.600 8.488.300 3.076.100 3.935.100 4.927.900 93.423.900 115.598.100 135.679.600 127.519.200 146.277.400 167.132.200 19.127.700 25.318.200 38.347.800 61.640.000 79.995.400 114.693.300 33.517.900 51.707.200 5.922.900 7.349.300 8.386.700 7.252.600 10.351.700 13.778.900 7.433.900 9.568.500 15.083.200 6.881.800 7.711.400 10.081.400 4.929.900 5.947.500 9.690.500 3.511.800 4.492.400 5.625.900 106.655.600 131.970.400 154.896.100 145.579.900 166.994.700 190.803.300 21.836.800 28.904.100 43.779.000 70.370.200 91.325.200 130.937.400 38.265.100 59.030.500 jdih.kemkes.go.id -211TARIF INA-CBG REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 KODE INA-CBG DESKRIPSI KODE INA-CBG P-8-05-III P-8-06-I P-8-06-II P-8-06-III P-8-07-I P-8-07-II P-8-07-III P-8-08-I P-8-08-II P-8-08-III NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) P-8-11-I P-8-11-II P-8-11-III P-8-12-I P-8-12-II P-8-12-III P-8-13-I P-8-13-II P-8-13-III P-8-14-I P-8-14-II P-8-14-III P-8-15-I P-8-15-II P-8-15-III P-8-16-I P-8-16-II P-8-16-III P-8-17-I P-8-17-II P-8-17-III S-4-10-I S-4-10-II S-4-10-III S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III S-4-13-I S-4-13-II S-4-13-III S-4-14-I S-4-14-II S-4-14-III S-4-15-I S-4-15-II S-4-15-III S-4-16-I S-4-16-II S-4-16-III S-4-17-I S-4-17-II S-4-17-III T-1-10-I T-1-10-II T-1-10-III T-4-10-I T-4-10-II T-4-10-III T-4-11-I T-4-11-II T-4-11-III T-4-12-I T-4-12-II T-4-12-III U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III U-1-11-I U-1-11-II U-1-11-III U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III U-1-14-I U-1-14-II U-1-14-III U-1-15-I U-1-15-II U-1-15-III U-1-20-I NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 - 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 - 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) TARIF KELAS 3 60.081.700 14.418.000 28.704.600 39.167.300 12.740.400 26.061.500 39.073.400 5.330.900 7.549.500 14.686.700 13.682.300 20.809.400 28.108.800 12.438.500 15.199.200 22.142.700 6.910.300 10.780.000 17.032.800 7.932.700 16.045.200 41.631.500 3.923.000 7.875.800 9.217.500 3.550.400 6.822.600 16.000.000 4.606.800 8.292.300 14.193.900 4.003.000 4.960.900 6.751.700 2.319.700 3.739.100 8.627.200 2.943.000 3.917.000 6.790.200 4.691.100 7.710.200 12.514.500 2.199.400 4.671.600 8.859.100 1.472.500 2.778.800 3.599.000 7.633.700 10.231.300 14.786.700 3.698.900 5.448.500 6.553.000 2.456.400 3.299.200 6.001.700 1.345.100 2.562.900 3.725.200 1.298.900 2.044.200 3.292.600 3.043.500 4.594.500 7.111.600 14.308.500 23.155.100 36.401.800 12.796.500 19.106.900 25.500.500 9.703.400 14.879.700 21.855.100 9.710.100 11.313.800 18.754.700 6.551.300 9.366.600 11.000.400 5.005.000 6.493.400 9.891.500 9.263.800 TARIF KELAS 2 69.995.100 16.797.000 33.440.900 45.629.900 14.842.500 30.361.700 45.520.500 6.210.500 8.795.200 17.110.000 15.939.800 24.243.000 32.746.700 14.490.800 17.707.100 25.796.200 8.050.500 12.558.700 19.843.200 9.241.600 18.692.700 48.500.700 4.570.300 9.175.300 10.738.400 4.136.200 7.948.300 18.640.000 5.367.000 9.660.500 16.535.900 4.663.500 5.779.400 7.865.800 2.702.400 4.356.100 10.050.700 3.428.600 4.563.300 7.910.500 5.465.100 8.982.300 14.579.300 2.562.300 5.442.500 10.320.900 1.715.400 3.237.200 4.192.800 8.893.200 11.919.400 17.226.500 4.309.300 6.347.500 7.634.300 2.861.700 3.843.600 6.991.900 1.567.000 2.985.800 4.339.900 1.513.300 2.381.500 3.835.900 3.545.700 5.352.600 8.285.000 16.669.400 26.975.600 42.408.100 14.908.000 22.259.600 29.708.100 11.304.500 17.334.800 25.461.100 11.312.300 13.180.600 21.849.200 7.632.300 10.912.100 12.815.500 5.830.800 7.564.800 11.523.500 10.792.400 TARIF KELAS 1 79.908.600 19.176.000 38.177.100 52.092.500 16.944.700 34.661.800 51.967.700 7.090.100 10.040.800 19.533.300 18.197.400 27.676.500 37.384.700 16.543.200 20.215.000 29.449.700 9.190.700 14.337.400 22.653.600 10.550.500 21.340.200 55.369.900 5.217.600 10.474.800 12.259.300 4.722.000 9.074.100 21.279.900 6.127.100 11.028.700 18.877.900 5.324.000 6.597.900 8.979.800 3.085.200 4.973.000 11.474.200 3.914.200 5.209.600 9.030.900 6.239.100 10.254.500 16.644.200 2.925.200 6.213.300 11.782.600 1.958.400 3.695.700 4.786.600 10.152.800 13.607.600 19.666.300 4.919.600 7.246.500 8.715.500 3.267.000 4.387.900 7.982.200 1.788.900 3.408.600 4.954.500 1.727.600 2.718.800 4.379.100 4.047.900 6.110.700 9.458.400 19.030.300 30.796.200 48.414.400 17.019.400 25.412.200 33.915.700 12.905.600 19.789.900 29.067.200 12.914.500 15.047.300 24.943.700 8.713.200 12.457.600 14.630.500 6.656.600 8.636.200 13.155.600 12.320.900 jdih.kemkes.go.id -212TARIF INA-CBG REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 KODE INA-CBG U-1-20-II U-1-20-III U-1-30-I U-1-30-II U-1-30-III U-4-10-I U-4-10-II U-4-10-III U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III U-4-13-I U-4-13-II U-4-13-III U-4-14-I U-4-14-II U-4-14-III U-4-15-I U-4-15-II U-4-15-III V-1-10-I V-1-10-II V-1-10-III V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III V-1-12-I V-1-12-II V-1-12-III V-1-13-I V-1-13-II V-1-13-III V-1-14-I V-1-14-II V-1-14-III V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III V-4-10-I V-4-10-II V-4-10-III V-4-11-I V-4-11-II V-4-11-III W-1-01-I W-1-01-II W-1-01-III W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III W-1-11-I W-1-11-II W-1-11-III W-1-12-I W-1-12-II W-1-12-III W-1-13-I W-1-13-II W-1-13-III W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III W-4-12-I W-4-12-II W-4-12-III W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT) PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) TARIF KELAS 3 14.547.200 27.076.600 7.597.200 10.301.400 20.144.800 5.467.300 12.516.100 19.216.200 2.030.100 3.036.100 3.328.800 3.149.000 4.578.700 8.018.600 2.152.200 3.516.800 5.678.500 5.940.000 7.911.500 10.943.000 4.738.000 5.449.200 7.618.900 9.352.100 14.681.500 18.004.900 13.559.000 15.482.700 24.246.600 12.748.100 17.408.500 22.065.500 6.649.600 12.705.100 19.932.700 13.039.800 18.946.400 23.657.900 2.100.100 2.540.300 3.110.200 5.675.300 9.426.900 15.541.500 5.448.600 7.310.600 9.792.600 14.850.900 18.036.100 25.399.900 3.318.400 5.782.500 5.986.600 3.292.700 5.402.700 5.903.800 4.575.400 6.756.100 9.447.800 3.641.000 3.953.000 5.309.800 12.193.400 15.235.700 17.662.000 6.883.300 10.978.900 26.937.200 5.128.800 7.603.200 15.025.400 4.197.900 6.373.000 7.757.100 3.147.800 5.990.400 8.815.200 1.835.200 2.770.500 3.165.800 2.452.500 2.919.200 4.474.400 2.221.000 2.934.100 5.096.300 TARIF KELAS 2 16.947.500 31.544.200 8.850.700 12.001.200 23.468.700 6.369.400 14.581.300 22.386.800 2.365.100 3.537.000 3.878.100 3.668.600 5.334.100 9.341.600 2.507.400 4.097.100 6.615.500 6.920.100 9.216.900 12.748.600 5.519.800 6.348.300 8.876.000 10.895.200 17.104.000 20.975.700 15.796.300 18.037.400 28.247.300 14.851.500 20.280.900 25.706.300 7.746.700 14.801.500 23.221.600 15.191.300 22.072.500 27.561.400 2.446.600 2.959.500 3.623.400 6.611.700 10.982.300 18.105.900 6.347.600 8.516.800 11.408.400 17.301.300 21.012.000 29.590.900 3.866.000 6.736.600 6.974.300 3.836.000 6.294.100 6.878.000 5.330.300 7.870.800 11.006.700 4.241.800 4.605.200 6.185.900 14.205.300 17.749.600 20.576.300 8.019.000 12.790.400 31.381.800 5.975.000 8.857.700 17.504.600 4.890.500 7.424.500 9.037.000 3.667.200 6.978.800 10.269.700 2.138.000 3.227.600 3.688.100 2.857.200 3.400.800 5.212.700 2.587.400 3.418.200 5.937.200 TARIF KELAS 1 19.347.800 36.011.800 10.104.300 13.700.900 26.792.600 7.271.500 16.646.400 25.557.500 2.700.100 4.038.000 4.427.300 4.188.100 6.089.600 10.664.700 2.862.500 4.677.400 7.552.400 7.900.200 10.522.300 14.554.200 6.301.500 7.247.400 10.133.100 12.438.300 19.526.400 23.946.500 18.033.500 20.592.000 32.248.000 16.954.900 23.153.300 29.347.100 8.843.900 16.897.800 26.510.500 17.342.900 25.198.600 31.465.000 2.793.200 3.378.600 4.136.500 7.548.100 12.537.700 20.670.200 7.246.600 9.723.100 13.024.200 19.751.700 23.988.000 33.781.800 4.413.500 7.690.700 7.962.100 4.379.200 7.185.600 7.852.100 6.085.200 8.985.600 12.565.600 4.842.600 5.257.400 7.062.000 16.217.200 20.263.500 23.490.500 9.154.800 14.601.900 35.826.400 6.821.300 10.112.300 19.983.800 5.583.100 8.476.100 10.316.900 4.186.600 7.967.200 11.724.200 2.440.800 3.684.700 4.210.500 3.261.800 3.882.500 5.951.000 2.953.900 3.902.300 6.778.000 jdih.kemkes.go.id -213TARIF INA-CBG REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT INAP NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 KODE INA-CBG W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III Z-4-12-I Z-4-12-II Z-4-12-III DESKRIPSI KODE INA-CBG GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) TARIF KELAS 3 2.356.700 4.368.200 7.992.400 2.344.900 4.351.900 8.686.100 5.172.000 6.864.600 9.752.400 3.367.000 4.043.900 5.558.600 2.505.700 4.490.300 9.426.900 TARIF KELAS 2 2.745.600 5.089.000 9.311.100 2.731.700 5.070.000 10.119.400 6.025.400 7.997.300 11.361.600 3.922.500 4.711.100 6.475.700 2.919.100 5.231.200 10.982.400 TARIF KELAS 1 3.134.400 5.809.700 10.629.800 3.118.600 5.788.000 11.552.600 6.878.800 9.129.900 12.970.700 4.478.100 5.378.300 7.392.900 3.332.600 5.972.100 12.537.800 jdih.kemkes.go.id -214TARIF INA-CBG REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG TARIF INA-CBG 1.404.400 1.821.600 3.387.500 3.499.300 3.743.700 1.303.700 1.694.800 523.300 1.156.300 1.046.700 1.139.900 1.692.200 2.308.100 2.115.400 794.900 1.615.000 738.900 1.338.900 3.000.500 1.431.100 2.537.600 619.200 1.805.500 2.584.900 2.582.800 634.900 1.524.500 1.246.700 749.200 937.100 729.900 640.700 697.900 476.400 517.900 422.400 690.800 358.100 355.400 376.300 8.268.000 3.982.900 3.315.500 1.153.600 2.608.000 1.462.200 2.610.700 1.774.400 802.200 580.400 794.300 602.700 375.400 3.661.000 1.810.100 976.300 4.077.800 2.760.000 515.100 4.128.600 3.113.500 4.455.500 1.679.100 1.017.600 428.500 388.800 406.000 5.627.800 3.157.300 3.481.700 7.119.400 6.546.500 3.891.900 1.287.600 4.331.800 2.828.400 759.600 7.514.200 6.802.400 jdih.kemkes.go.id -215TARIF INA-CBG REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP TARIF INA-CBG 4.561.100 4.348.200 1.041.300 944.600 1.787.200 521.100 480.000 481.000 2.418.700 2.502.700 1.969.600 2.205.400 1.316.800 892.800 1.162.300 800.200 478.200 769.900 592.600 674.600 395.500 1.135.000 2.131.700 1.587.900 3.732.900 813.000 942.300 4.311.800 2.005.800 696.000 2.154.900 4.624.000 1.061.700 1.169.000 449.200 369.800 554.700 1.060.000 2.705.800 2.200.200 1.696.300 682.000 375.400 2.266.900 1.453.100 1.037.500 852.800 2.032.200 626.200 2.642.200 1.985.500 1.018.300 703.600 576.000 447.000 2.163.300 2.377.800 507.000 1.444.300 572.100 806.900 563.000 1.212.300 930.500 1.649.600 566.500 1.493.900 2.261.800 482.900 2.412.000 1.307.100 2.824.600 1.425.900 1.085.800 707.100 167.400 627.900 1.418.600 735.500 746.800 jdih.kemkes.go.id -216TARIF INA-CBG REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 KODE INA-CBG M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN TARIF INA-CBG 490.600 203.100 431.300 6.422.000 4.529.600 6.275.300 2.402.500 1.556.800 1.101.000 1.379.300 824.100 1.629.400 967.500 530.100 791.400 1.096.400 1.258.200 528.200 1.002.500 2.692.700 2.412.900 2.132.200 1.617.900 521.200 505.100 457.900 436.800 376.200 427.600 456.000 493.200 363.300 321.700 150.900 199.400 101.600 116.000 113.800 373.000 197.000 254.800 279.700 168.900 180.700 114.900 184.100 233.800 175.600 285.900 807.900 936.600 222.900 388.800 220.500 265.900 654.000 559.900 452.100 381.100 209.700 178.600 448.700 336.400 482.500 381.000 220.100 3.528.200 2.903.300 618.700 829.600 1.631.600 1.577.900 1.169.600 604.200 1.882.800 334.000 491.100 790.600 493.200 498.200 jdih.kemkes.go.id -217TARIF INA-CBG REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH RAWAT JALAN NO 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 KODE INA-CBG U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0 DESKRIPSI KODE INA-CBG PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI TARIF INA-CBG 471.600 278.900 485.300 439.300 389.100 451.100 3.642.800 632.200 1.311.000 476.900 843.300 549.200 483.200 1.177.500 1.165.900 1.600.000 1.427.500 1.603.100 1.151.600 2.811.500 678.800 1.516.500 3.238.900 2.996.000 1.319.800 557.400 1.113.400 921.500 427.100 3.347.300 3.238.400 243.700 209.300 506.600 622.000 1.451.500 1.663.200 1.419.600 1.720.900 860.900 1.277.500 827.600 662.400 798.700 459.600 1.086.500 224.400 859.900 1.829.600 124.000 jdih.kemkes.go.id -218TARIF INA-CBG REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA RAWAT INAP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 KODE INA-CBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III A-4-14-I A-4-14-II A-4-14-III A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III B-1-12-I B-1-12-II B-1-12-III B-1-13-I B-1-13-II B-1-13-III B-1-14-I B-1-14-II B-1-14-III B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III B-4-11-I B-4-11-II B-4-11-III B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III B-4-13-I B-4-13-II B-4-13-III B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III D-1-10-I D-1-10-II D-1-10-III D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III D-1-20-I D-1-20-II D-1-20-III D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I DESKRIPSI KODE INA-CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG) PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) TARIF KELAS 3 3.852.700 6.580.800 8.872.900 5.117.400 6.728.300 9.200.600 3.046.000 5.257.800 7.575.600 2.267.100 4.006.500 4.807.800 2.548.600 4.273.200 5.127.900 19.827.600 24.692.000 27.895.000 312.924.700 315.671.200 318.922.700 13.759.400 21.801.400 38.720.900 35.263.100 42.017.800 64.929.300 10.376.700 11.540.800 18.054.200 10.179.200 14.331.000 21.260.000 21.654.600 22.743.400 40.259.800 4.572.900 5.962.600 9.045.600 7.408.300 10.371.800 12.565.200 7.217.400 10.485.100 14.189.900 6.389.300 7.443.300 10.253.800 6.382.500 7.446.000 9.974.100 12.927.000 20.790.200 38.953.900 6.729.000 9.004.300 13.844.200 7.551.300 13.529.400 22.663.800 3.368.300 6.339.200 8.581.100 5.952.200 7.913.700 11.697.600 33.812.800 51.499.200 73.803.900 11.747.800 23.116.700 30.041.100 7.848.000 21.627.800 34.308.000 3.424.100 5.395.800 8.305.700 6.143.900 TARIF KELAS 2 4.488.400 7.666.600 10.337.000 5.961.800 7.838.500 10.718.700 3.548.600 6.125.400 8.825.600 2.641.200 4.667.600 5.601.100 2.969.100 4.978.300 5.974.000 23.099.200 28.766.100 32.497.700 364.557.200 367.757.000 371.544.900 16.029.700 25.398.600 45.109.800 41.081.500 48.950.800 75.642.700 12.088.800 13.445.000 21.033.100 11.858.800 16.695.600 24.767.800 25.227.600 26.496.100 46.902.700 5.327.400 6.946.400 10.538.100 8.630.700 12.083.100 14.638.400 8.408.300 12.215.200 16.531.200 7.443.500 8.671.400 11.945.600 7.435.600 8.674.500 11.619.800 15.059.900 24.220.500 45.381.300 7.839.200 10.490.000 16.128.500 8.797.300 15.761.700 26.403.300 3.924.100 7.385.100 9.997.000 6.934.300 9.219.500 13.627.800 39.391.900 59.996.600 85.981.600 13.686.100 26.930.900 34.997.800 9.142.900 25.196.400 39.968.800 3.989.000 6.286.100 9.676.200 7.157.700 TARIF KELAS 1 5.124.100 8.752.400 11.801.000 6.806.200 8.948.600 12.236.800 4.051.200 6.992.900 10.075.600 3.015.200 5.328.700 6.394.400 3.389.600 5.683.400 6.820.100 26.370.700 32.840.300 37.100.400 416.189.800 419.842.700 424.167.100 18.300.000 28.995.800 51.498.700 46.899.900 55.883.700 86.356.000 13.801.000 15.349.200 24.012.100 13.538.400 19.060.200 28.275.700 28.800.600 30.248.700 53.545.500 6.082.000 7.930.200 12.030.600 9.853.100 13.794.400 16.711.700 9.599.200 13.945.200 18.872.500 8.497.800 9.899.600 13.637.500 8.488.700 9.903.100 13.265.500 17.192.900 27.650.900 51.808.700 8.949.500 11.975.700 18.412.800 10.043.200 17.994.000 30.142.800 4.479.800 8.431.100 11.412.900 7.916.400 10.525.300 15.557.900 44.971.000 68.493.900 98.159.200 15.624.500 30.745.200 39.954.600 10.437.800 28.765.000 45.629.600 4.554.000 7.176.400 11.046.600 8.171.400 jdih.kemkes.go.id -219TARIF INA-CBG REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS A SWASTA RAWAT INAP NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 KODE INA-CBG D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III D-4-13-I D-4-13-II D-4-13-III D-4-14-I D-4-14-II D-4-14-III E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III E-1-20-I E-1-20-II E-1-20-III E-4-10-I E-4-10-II E-4-10-III E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III F-4-12-I F-4-12-II F-4-12-III F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III F-4-16-I F-4-16-II F-4-16-III F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III G-1-01-I G-1-01-II G-1-01-III G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III G-1-12-I G-1-12-II G-1-12-III G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III DESKRIPSI KODE INA-CBG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR