Uploaded by M.A.N.R. Perera

covid-19-vaccination-consent-form-for-covid-19-vaccination 45

advertisement
COVID-19 එන්නත සඳහා
අනුමැතිය ලබාදීමේ
ම ෝරමය
මමම මෙෝරමය පිරවීමට මෙර ඔබට ලබොමෙන එන්නත සම්බන්ධ මතොරතුරු ෙත්රි ොව
කියවො ඇති බවට වග බලො ගන්න: Vaxzevria (AstraZenaca), Cominarty (Pfizer), Spikevax
(Moderna) ම ෝ Nuvaxovid (Novavax).
අවසොන වශමයන් යොවත්
ොලීන
මේ: 2022 ජූලි 7 දින
COVID-19 එන්නත සේබන්ධව
COVID-19 එන්නත ලබො ගත් අය ට COVID-19 මලසින්
මරෝගොතුරවීමම් අවස්ථො ඉතො අඩුමේ.
ඕස්්මර්ලියොමේ භොවිතය සඳ ො එන්නත් ආ
ආරක්ෂො ොරීමේ.
ඔබට තිබිය



ැ
ොර
දුන්වන ආසොෙනමයන්
තරක් ඇත. සියළුම ආ
ොර ඵලෙොයී ස
:
ඔබ වයස අවුරුදු 18 ම ෝ ඊට වැඩිනම් AstraZenaca ම ෝ Novavax එන්නත
ඔබ වයස අවුරුදු 6 ම ෝ ඊට වැඩිනම් Moderna එන්නත*
ඔබ වයස අවුරුදු 5 ට වැඩිනම් Pfizer එන්නත*
*වයස 12 ට අඩු ළමුන් සඳ ො මවනමම
ැමැත්ත ලබො දීමම් ආ
ෘති ඇත.
වයස අවුරුදු 60 ට අඩු වැඩිහිටියන් සඳ ො AstraZenaca එන්නතට වඩො Pfizer, Moderna ම ෝ
Novavax එන්නත් වඩො මයෝගයමේ.
මබොම ෝ මෙනො ට ආරම්භමේදී එන්නත් මොත්‍රො මෙ
ප්‍රොථක එන්නත් මලස දුන්ව..
ක් ලබො ගැම ම අවශයමේ. මමය
ෙරුණු මලස ප්‍රතිශක්ති රයය ීනනවී ඇති අය විසින් තුන්වන ප්‍රොථක මොත්‍රොවක් ලබො
ගැම ම අවශය විය ැකි අතර මම් මිනන් ඔවුන්මේ ප්‍රතිශක්ති රයය ප්‍රශස්ථ ම්ටම ට
රැමගන එ..
නම:
මමඩිම ොයොර්
අං ය:
සිය ප්‍රොථක මොත්‍රොවලට මොස 3 ට ෙසුව බූස්ටර් මොත්‍රොව ලබොගත ැකිය. විමේෂිත අය
සඳ ො ෙලමුවන බූස්ටර් මොත්රොවට ( තරවන මොත්‍රොව මලසෙ ඳුන්ව.) මොස 3 ට ෙසුව,
අමතර බූස්ටර් මොත්රො ලබො ගත ැකිය.



වයස අවුරුදු 12 ස ඊට වැඩි අය සඳ ො Pfizer බූස්ටර් මොත්‍රොවක් ලබො ගත ැකිය.
වයස අවුරුදු 18 ස ඊට වැඩි අය සඳ ො Pfizer ම ෝ Moderna බූස්ටර් මොත්‍රොවක්
ලබොගත ැකිය.
AstraZeneca ස Novavax වඩොත් මනොෙ මනොවුනෙ, වයස අවුරුදු 18 ස ඊට වැඩි අය
සඳ ො සම ර අවස්ථොවල භොවිතො ල ැකිය.
වැඩිදුර විස්තර සඳ ො මසෞඛ්‍යය මෙෙොර්තමම්න්තුමේ එන්නත් මව් අඩවිය
www.health.gov.au/covid-19-vaccines මවත පිවිමසන්න.
COVID-19 එන්නත් ආරක්ෂො ොරී බව ත වුරු කිරීම සඳ ො එය වවද්ය විමේඥයන් විසින්
අධ්යයනය ර ඇත. මබොම ෝ අතුරු ආබොධ ඉතො සුළුමේ. ඒවො එන්නත ලබොදුන් දිනමේ
ආරම්භ වන අතර දින එමක් සිට මෙ අතර ොලයක් ෙවතී. ඕනෑම එන්නතක් ම ෝ
මබම තක් මමන්, ඒවොමයහි දුලභ ම ෝ මනොෙන්නො අතුරු ආබොධ තිබිය ැකිය.
AstraZenaca හි ඉතො විරළ අතුරු ආබොධයක් මලස ත්මරොම්මබොස.මටොපීනියො සින්්මරෝමය
සමඟ ත්මරොම්මබෝසිස්, ම ෝ මලස ැඳින්මවන TTS ඇත. මම.න් අෙ ස් වන්මන්, අඩු රුධිර
ේටි ො ම්ටම් (ත්මරොම්මබොස.මටොපීනියො) සමඟ රුධිරය ැටිගැසීම (ත්මරොම්මබෝසිස්)
ඇතිවීම.. Pfizer ම ෝ Moderna ගැම මමන් අනතුරුව TTS ඇති මනොමේ.
Pfizer ස Moderna ලබො ගැම මමන් අනතුරුව මමයෝ ොඩ.ටිස් ස මෙරි ොඩ.ටිස් ( ෘෙමේ
ඉන්ෆ්ලමම්ෂන්) මලස ැඳින්මවන මරෝගී තත්වයක් වොර්තො වී ඇත. මබොම ෝ මරෝග ඉතො අඩු
ම්ටමම් වන අතර ඉතො ඉක්මණින් සුවවී ඇත.
එන්නත ලබො දීමමන් ෙසුව ඔබ යස්සේලට ෙත්වන අතුරු ආබොධයක් ඇතිනම්,
රුයො ර ඔබමේ මසෞඛ්යය රැ වරය සෙයන්නො ට ෙැනුම් මෙන්න.
එන්නත ලබොදී සතිය ට ෙසු ඔබමේ තත්වය බැලීම සඳ ො SMS ම ෝ ඊමම්ේ ෙණිවුඩයක්
මිනන් ඔබ ො සම්බන්ධ විය ැකිය.
එන්නත ලබොදීමට ෙසුව වුවෙ, සම ර අය ට COVID-19 ආසොෙනය විය ැකිය. එමනිසො
ඔබමේ ප්රොන්තමේ ම ෝ මටරිටරිමේ COVID-19 ෙැතිරීම වැළැක්වීම සම්බන්ධමයන් ගතයුතු
ම ජන මසෞඛ්යය උෙමෙස් අනුගමනය ල යුතුය:
ඔබමේ දුරස්ථභොවය ෙවත්වො ගන්න - අන් අයමගන් අවම වශමයන් මීටර 1.5
දුර
ෙවත්වො ගන්න
 සබන් ස ජලය මයොෙො ඔබමේ අත් නිතිෙතො මසෝෙො ගන්න, නැතිනම් ෑන්්
සැනිට.සර් භොවිතො රන්න
 මුහුණු ආවරයයක් ෙළදින්න
 උය ම ෝ මසම්ප්රතිේයො වැනි මරෝග ලක්ෂය ඇතිව ඔබට අසම ෙ නම්, නිවමස් රැඳී
සිට COVID-19 ෙරීක්ෂයයක් රවො ගන්න.
ම තිය මිනන් අවේය වන ෙරිදි එන්නත් සෙයන්නන් විසින් සියළුම එන්නත් ලබොදීම්
ඕස්්මර්ලියොනු එන්නත් මේඛ්‍යමේ වොර්තොගත රනු ඇත. ඔබමේ එන්නත් දුර්වල වූ
මොර්ගස්ථ ආ ොරයට ඔබට ෙැ බලොගත ැකිමේ:
 Medicare ිනණුම
 MyGov ිනණුම
 My Health Record ිනණුම (මම් සඳ ො ඔබට මමඩිම යොර් අං යක් ම ෝ Individual
Healthcare Identifier අං යක් ඇතිව ලියොෙදිංචි විය ැකිය).

නම:
මමඩිම ොයොර්
අං ය:
ඔබමේ මතාරතුරු උ මයෝගී කර ගන්නා
ආකාරය
ඔබමේ පුද්ගලි මතොරතුරු ලබොගන්නො, තැන්ෙත් ර තබන ස උෙමයෝගී ර ගන්නො
ආ ොරය සම්බන්ධ වැඩිදුර විස්තර සඳ ො www.health.gov.au/using-ourwebsites/privacy/privacy-notice-for-covid-19-vaccinations මව් අඩවිය මවත පිවිමසන්න.
ඔබ විසින් එන්නත ලබො ගන්මන් ඖෂධ ලකින් නම්, ඖෂධ ල විසින් ඔම් සම ර
මෙෞද්ගලි මතොරතුරු ඖෂධ ේ වැඩසට න් ෙරිෙොල මවත ම ළිෙරේ ළ යුතුය.
ඖෂධ ලට ඔවුන්මේ මගවීම් ඕස්මේලියොනු රජය මන්න් ලබො ගත ැකි වන්මන් එමස් ළ
විටය. මමමස් සිදු ළ යුත්මත් ඇ.ෙ යන්න ස ම ළිෙරේ ම මරන මතොරතුරු පිළිබඳ වැඩි
විස්තර සඳ ො ඉ ත සබැඳිය මවත යන්න.
ඔබමේ එන්නත ලබා ගන්නා දිනමේ
එන්නත ලබො ගැම මට මෙර ෙ ත කිසිදු රුයක් ඇතිනම්, එන්නත ලබො මෙන අයට ඒ බව
ෙවසන්න:
 ෙ ත මෙය ට විමේෂමයන් ෙරුණු ආසොත්ක ප්රතිචොරය ඇතිවුණි නම්:
o COVID-19 එන්නමතහි ලින් මොත්රොව ට,
o COVID-19 එන්නමතහි කිසියම් සංඝට ය ට,
o මවනත් එන්නත ට ම ෝ මබම ත ට

ඔබමේ ප්රතිශක්ති රයය ීනනවී ඇතිනම්. මම.න් අෙ ස් වන්මන් ඔබට දුර්වලවූ
ප්රතිශක්ති රය ෙද්ධතියක් ඇති අතර ඔබට මලඩ මරෝගවලට එමරහිව සටන් කිරීම
වඩො අෙ සු වීම. ඔබට තවමත් COVID-19 එන්නතක් ලබො ගත ැකිය, නමුත් ඔම් යටින් ෙවතින තත්වය ස / ම ෝ ප්‍රති ොරය අනුව එන්නත ලබො ගත ැකි ම ොඳම
මේලොව සල ො බැලීමට ැමති විය ැකිය.
නම:
මමඩිම ොයොර්
අං ය:
කැමැත්ත සේබන්ධ මසෝදිසි ලැයිස්තතුව
ඔේ නැත
කිසියම් මෙය
තිම් ෙ?
ට ඇනෆිලැක්සිස් වැනි ෙරුණු අසොත්ක මමයට මෙර එන්නත් ලබොදුන් අවස්ථොව
වුණිෙ?
අසොත්ක තො ප්රතිචොරයක්
ප්රතිචොරයක් ඇති
ලින් ලබො දුන් COVID-19 මොත්රොව ට ෙසු ෙළපුරුදු ප්රතිශක්ති රය
සෙයන්මනකු ම ෝ වවද්ය
විමේෂශමයකු මිනන් සමොමලෝචනය ල ෙසු ඔබට ෙරුණු අහිත ර
ප්රතිචොරයක්
ඇති වුණු අතර දුනො ගත් මවනත් මේතුවක් මනොමැති වූමේෙ?
නැවත නැවත ඇතිවන ඇනෆිලැක්සිස් ඇති
cell disorder) ඔබට
කිසිදින තිබුණිෙ?
ඔබට
රන මැස්මටොස.මටෝසිස් (Mast
ලින් COVID-19 ආසොෙනයවී තිම් ෙ?
ඔබට රුධිරය ව නය වන මරෝගයක් තිම් ෙ?
ඔබමේ රුධිරය තුම වීම සඳ ො (රුධිරය
කිසියම්
මබම තක් ලබො ගම ෙ?
ඔබට දුර්වල වූ ප්රතිශක්ති
ැටි ගැසීමට එමරහි ප්‍රති
ර්ම)
රය ෙද්ධතියක් (ප්රතිශක්තිය ීනනවූ) තිම් ෙ?
ඔබ ගර්භණීෙ? #
ඔබ ැස්ස, උගුමර් ආසොෙන, උය ම ෝ මවනත් ආ
සිටීෙ?
ඔබ
ොරය
අසම ෙ ගතියකින්
ලින් COVID-19 එන්නත ලබො තිම් ෙ?
ෙසුිනය දින 7 ඇතුලත මවනත් එන්නතක් ලබොමගන තිම් ෙ?
AstraZenaca එන්නත ලබො ගත් අය සම්බන්ධමයන් ෙමයක් අෙොලමේ:
ඔබට කිසි දිමන
ැපිලරි ලීක් සින්මරෝමය තිබුණිෙ?
ලින් AstraZenaca මොත්රොවක් ලබො මගන දින 42 ක් ඇතුලත ත්මරොම්මබෝටික්
ත්මරොම්මබොස.මටොමෙනික්
සින්්මරෝමය ඇතුළු ප්රධොනආ ොරමේ මේනස් ස /ම ෝ ආර්ටීරියේ
ත්මරොම්මබෝසිස් සමඟ
ත්මරොම්මබොස.මටොපීනියො කිසි දිමන තිබුණිෙ?
ඔබට මසරි් රේ මේනස් ස.නස් මතොම්් මරෝසිස් සම්බන්ධ ඉති ොසයක්
තිම් ෙ?*
ඔබට ම ෙරින් මේතුමවන් මතොම්මබොස.මටොපීනියො සම්බන්ධ ඉති ොසයක්
තිම් ෙ?*
ඔබට කිසි දින
ගැසීම්
නම:
මමඩිම ොයොර්
අං ය:
උෙරමේ රුධිර වොහිණීවල (ස්ෙැලැන්නනික් මේන්) මේ
ැටි
ඇතිවී තිම් ෙ?*
ඔබට කිසි දින රුධිර ැටි ගැසීම් සමඟ සම්බන්ධවුණු
ඇන්ටිමෆොස්මෆොමලො.්
සින්මරෝමය ඇතිවී තිම් ෙ?*
ඔබ වයස අවුරුදු 60 ට වඩො අඩුෙ?*
#
ගර්භම ොන්තොවන්
ට Pfizer ස Moderna එන්නත වඩො මනොෙ එන්නතමේ. එවො ලබොගත
මනො ැකි නම්, අවෙොනමට වඩො ප්රතිලොභ වැඩිනම්, Novavax ම ෝ AstraZeneca එන්නත ලබො ගැම ම
සල ො බැලිය ැකිය. වැඩිදුර විස්තර සඳ ො බලන්න: https://www.health.gov.au/initiatives-andprograms/covid-19-vaccines/who-can-get-vaccinated/pregnant-women
* මමම ණ්ඩොයමම් අය ට Pfizer ම ෝ Moderna වඩො මනොෙ එන්නත්මේ. මමම එන්නත් ලබොගත
මනො ැකි නම්, අවෙොනමට වඩො ප්‍රතිලොභ වැඩි අවස්ථොවල AstraZeneca සල ො බැලිය ැකිය.
වැඩිදුර විස්තර සඳ ො බලන්න: https://www.health.gov.au/initiatives-and-programs/covid-19vaccines/advice-for-providers/tts
Pfizer ම ෝ Moderna එන්නත ලබො ගත් අය සම්බන්ධමයන් ෙමයක් අෙොලමේ:
ලින් ලබොගත් Pfizer ම ෝ Moderna මොත්රොවක් ලබො ගැම මමන් ෙසු ඔබට
කිසි දිමන මමයෝ ොර්ඩ.ටිස් ම ෝ
මෙරි ොඩ.ටිස් ඇති බවට දුනො මගන තිබුණිෙ?
ඔබට ෙසුිනය මොස තුන ඇතුලත මමයෝ
තිබුණිෙ?
ොර්ඩ.ටිස් ම ෝ මෙරි
ඔබට ෙැනට ඇකියු් රූමටික් ෆීවර් ම ෝ ඇකියු් රූමටික්
තිම් ෙ?
ඔබට ෙරුණු මලස ෘෙය අසමත්වීම තිම් ෙ?
ොඩ.ටිස්
ෘෙයොබොධ
ඉ ත කිසියම් ප්රේනය ට ඔබ ඔව් යනුමවන් පිළිතුරු සෙයො ඇතිනම්, ඔබට තව දුරටත්
Pfizer ම ෝ AstraZeneca ලබො ගත ැකි විය ැකිය. ම මස්වුවෙ ඔබමේ වවද්යවරයො,
ප්රතිශක්ති රය විමේෂඥයො ම ෝ ෘෙ විමේෂඥයො සමඟ එන්නත ලබො ගැම ම සම්බන්ධ
ම ොඳම ොලය ස අවේය අමතර පූර්වොරක්ෂොවන් සො නඡො ල යුතුය.
අවසොන වශමයන් යොවත්
නම:
මමඩිම ොයොර්
අං ය:
ොලීන
මේ: 2022 ජූලි 7 දින
මරෝගියා සේබන්ධ මතාරතුරු
නම:
මමඩිම
යොර් අං
ය:
පුද්ගලි මසෞඛ්‍ය
ැඳුනුම් ොර ය (IHI)
අෙොළ මේ නම්:
උෙන් දිනය:
ලිපිනය:
දුර
ථන අං
ය:
ඊමම්ේ:
ස්ත්රී පුරුෂ බව:
නම:
මමඩිම ොයොර්
අං ය:
නම:
නිවමස්
භොෂොව:
තො
රන
උෙන් රට:
ඔබ ඇමබොරිජිනේ ස /ම ෝ මටෝරස් ස්්මරඉ් දූෙත් වොසිමයක්ෙ?
ඔේ, ඇමබොරිජිනේ ෙමය.
ඔේ, මටෝරස් ස්්මරඉ් දූෙත් වොසිමයක් ෙමය.
ඔේ, ඇමබොරිජිනේ ස
මටෝරස් ස්්මරඉ් දූෙත් වොසිමයක්
නැත
පිළිතුරු මනොදී සිටීමට මනොෙමේ
සමීෙතම ඥොතියො ( දිසි
අවස්ථොව දී):
නම:
දුර
ථන අං
ය:
COVID-19 එන්නත ලබා ගැනීම සඳහා කැමැත්ත
COVID-19 එන්නත සම්බන්ධමයන් මො
ර ගත් බව මම සනොථ රක .
ට මතොරතුරු ලබොදුන් අතර එය අවමබෝධ
ඉ ත සඳ න් කිසිදු ම ොන්මද්සියක් මො ට අෙොල මනොවන බව, ම ෝ මම්වො ම ෝ
මවනත් විමේෂ අවස්ථොනුගත රුණු මොමේ සොමොන්ය මසෞඛ්යය රැ වරය
සෙයන්නො සමඟ ස /ම ෝ එන්නත් මස්වො සෙයන්නො සමඟ ස නඡො ල බව මම
සනොථ රක .
COVID-19 එන්නත් මොත්‍රො ලබො ගැම මට මම එ
එන්නත ලබො ගැම මට මම එ ඟ වුමනක .
ඟ වුමනක / COVID-19 බූස්ටර්
මරෝිනයොමේ නම:
මරෝිනයොමේ අත්සන:
දිනය:
මම මරෝිනයොමේ වනති භොර රු ම ෝ වනති වි ේෙ තීරය ගන්නො අය වන
අතර ඉ ත නම් සඳ න් මරෝිනයො ට COVID-19 එන්නත ලබො දීමට එ ඟ මවක .
නම:
මමඩිම ොයොර්
අං ය:
වනති භොර
අයමේ නම:
රු/වනති
වි
ේෙ තීරය ගන්නො
වනති භොර රු/වනති
අයමේ අත්සන:
වි
ේෙ තීරය ගන්නො
දිනය:
නම:
මමඩිම ොයොර්
අං ය:
ස යන්නාමේ ප්රමයෝජනය සඳහා:
1 වන මාත්රාව:
එන්නත ලබොදුන් දිනය:
ලබොදුන් මේලොව:
ලබොදුන් COVID-19 එන්නත් වර්ගය:
බැන අං
ය:
සීරියේ අං
ය:
එන්නත ලබො දුන් ස්ථොනය:
එන්නත් මස්වො සෙයන්නොමේ නම:
2 වන මාත්රාව:
එන්නත ලබොදුන් දිනය:
ලබොදුන් මේලොව:
ලබොදුන් COVID-19 එන්නත් වර්ගය:
බැන අං
ය:
සීරියේ අං
ය:
එන්නත ලබො දුන් ස්ථොනය:
එන්නත් මස්වො සෙයන්නොමේ නම:
3 වන මාත්රාව මහෝ බූස්තටර් මාත්‍රාව*:
එන්නත ලබොදුන් දිනය:
ලබොදුන් මේලොව:
ලබොදුන් COVID-19 එන්නත් වර්ගය:
බැන අං
ය:
සීරියේ අං
ය:
එන්නත ලබො දුන් ස්ථොනය:
එන්නත් මස්වො සෙයන්නොමේ නම:
නම:
මමඩිම ොයොර්
අං ය:
*ඕස්මේලියොමේ COVID-19 එන්නත් භොවිතො කිරීම සම්බන්ධ සොයනි මොර්මගෝෙමද්ශ සඳ ො
බලන්න: https://www.health.gov.au/initiatives-and-programs/covid-19-vaccines/advice-forproviders/clinical-guidance
අවසොන වශමයන් යොවත්
නම:
මමඩිම ොයොර්
අං ය:
ොලීන
මේ: 2022 ජූලි 7 දින
Download