Leucemia linfocítica crónica .................... 31
ÍNDICE
Leucemia de células peludas ................... 32
Hematopoyesis y clasificación de las
anemias ......................................................... 3
Neoplasias mieloproliferativas .................. 34
Interpretación clínica de la biometría
hemática ....................................................... 5
Trombocitosis esencial: ........................... 35
Policitemia vera: ..................................... 34
Anemia ferropénica y anemia en la
enfermedad crónica ..................................... 7
Mielofibrosis: .......................................... 35
Anemia ferropénica ................................... 7
Anemia de la enfermedad crónica ............ 8
Mieloma múltiple y macroglobulinemia de
Waldenström.............................................. 38
Anemia megaloblástica .............................. 10
Mieloma múltiple .................................... 38
Anemias hemolíticas .................................. 12
Macroglobulinemia de Waldenström ..... 39
Esferocitosis hereditaria .......................... 13
Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin............. 41
Deficiencia de G6PD ................................ 13
Linfoma de Hodgkin ................................ 41
Talasemias............................................... 14
Linfomas no Hodgkin: ............................. 42
Drepanocitosis: ........................................ 15
Fisiología de la coagulación sanguínea...... 44
Anemia hemolítica autoinmune ................ 17
Púrpura trombocitoénica inmunológica, PTT
y SHU .......................................................... 47
AHAI por autoanticuerpos calientes:....... 17
AHAI por anticuerpos fríos ...................... 18
Enfermedad hemolítica del recién nacido
................................................................. 19
Anemia aplásica y hemoglobinuria
paroxística nocturna ................................... 21
Leucemia granulocítica crónica: ............. 36
Púrpura trombocitoénica inmunológica: 47
PTT y SHU: ............................................... 49
Defectos en la fase plasmática y la
fibrinolísis ................................................... 50
Alteraciones plasmáticas ........................ 50
Anemia aplásica ...................................... 21
Alteraciones de la fibrinolísis .................. 53
Hemoglobinuria paroxística nocturna ..... 22
El estado hipercoagulable o trombofilia ... 54
Síndromes mielodisplásicos ....................... 25
Selección y administración de productos
sanguíneos .................................................. 57
Leucemia linfoblástica aguda y mieloblástica
aguda........................................................... 27
Transfusión sanguínea: ........................... 57
Leucemia linfoblástica aguda .................. 27
Hemoféresis ............................................ 60
Leucemia mieloblástica aguda ................ 28
Trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas .................................... 61
Leucemia linfocítica crónica y leucemia de
células pilosas ............................................. 31
Andrés Martínez
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Hematopoyesis y clasificación de las anemias
Las células que constituyen el micro ambiente de la
médula ósea (macrófagos, endoteliales y
fibroblastoides) producen SF (factor de Steel), G-CSF,
GM-CSF e IL-6.
Eritropoyetina producida en el riñón estimula
selectivamente la eritropoyesis.
Los factores estimuladores de colonias (CSF) aumentan
producción de granulocitos y monocitos y la cantidad
de células madres favoreciendo su circulación
periférica.
Anemia: se define como la disminución de los
eritrocitos, debajo de los niveles normales. Estos están
en función de la edad, género y la altura a la que viva la
persona.
La Hb se determina más precisamente que la cantidad
de eritrocitos o el Hto, por eso se prefiere para
determinar y definir la presencia de anemia.
Diversos mecanismos compensadores se activan en un paciente anémico: disminución del
consumo de oxígeno por cambios metabólicos, reducción de la afinidad de la Hb con
desviación a la derecha de la curva de disociación, incremento del riego tisular por
actividad vasomotora y angiogénesis.
Los eritrocitos: son anucleados, viven 120 días, son reticulocitos al llegar a circulación y
tienen restos nucleares, la bilirrubina proviene de su destrucción.
La cuenta de reticulocitos es para determinar si la anemia es regenerativa o
arregenerativa. Son más grandes en tamaño que los eritrocitos. Se tiñen con azul de
cresilo brillante. Lo normal es de .5 a 1.5%. El aumento más importante ocurre en
anemias hemolíticas.
Los eritrocitos producidos en médula ósea derivan de
una célula totipotencial hematopoyética. La
producción depende de citocinas, eritropoyetina,
hormona tiroidea, testosterona y nutrientes
indispensables (hierro, folato, B12).
Síndrome anémico:
“Para que al Nombre de Jesús se doble toda rodilla en los cielos, en la tierra y entre los muertos, y
toda lengua proclame que Cristo Jesús es el Señor, para gloria de Dios padre”. Filipenses 2, 10-11.
Andrés Martínez
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Debilidad, palidez, mareo, cefalea, taquicardia,
palpitaciones y en casos graves lipotimia, estado
de choque, hipotensión, angina, insuficiencia
cardiaca o la muerte.
Si es de inicio lento o crónico los síntomas son
muy sutiles.
Si es aguda los síntomas aparecen con rapidez.
Las anemias se pueden clasificar:
Morfológicamente: es la clasificación más utilizada.
✓ Normocítica normocrómica: hemorragia aguda, hemolíticas y alteración de la
médula ósea.
✓ Microcítica hipocrómica: deficiencia de hierro, talasemia y saturnismo.
✓ Macrocítica normocrómica: anemia megaloblástica; mielodisplasia, hemólisis
crónica y anemia aplásica en ocasiones.
Etio-patogénica:
✓ Falta de producción: anemia aplásica, aplásia pura de serie roja y mielodisplasia.
✓ Secundaria a defecto en la síntesis de DNA
✓ Megaloblástica: deficiencia de B12 y ácido fólico.
✓ Defecto en la síntesis de globina: talasemias.
✓ Defecto en la síntesis del hem: ferropénica.
✓ Destrucción o hemólisis: esferocitosis, drepanocitosis, deficiencia de G6PD, HPN,
hemolítica microangiopática, hemolítica autoinmune o isounmune.
✓ Por diversas causas: enfermedades crónicas, insuficiencia renal, hipo
endocrinopatías, mielopatias, mielofibrosis, embarazo.
El estudio inicial es la BH. El estudio de la morfología es el frotis.
Ej: anemia micro-hipo, leucos normales y plaquetas poco altas en px con hemorragia
crónica se confirma prácticamente la anemia ferropénica.
Ej: px grave, ictérico y alteraciones neurológicas, anemia, eritrocitos destruidos y
trombocitopenia notable es probable una PTT.
Se realizan estudios de la médula ósea cuando la HC y otros estudios no son
concluyentes.
Aspiración: se observa la citología fina celular.
Biopsia: se observa la celularidad y estructura panorámica.
El estudio por aspiración suele resolver la mayor parte de los casos.
“Para que al Nombre de Jesús se doble toda rodilla en los cielos, en la tierra y entre los muertos, y
toda lengua proclame que Cristo Jesús es el Señor, para gloria de Dios padre”. Filipenses 2, 10-11.
Andrés Martínez
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Interpretación clínica de la biometría hemática
Se puede usar para evaluar un síndrome anémico (palidez, disnea, lipotimia,
palpitaciones, astenia y adinamia), febril (hipertermia, escalofrío, sudoración, mialgias,
artralgias) o purpúrico (petequias, equimosis, hematuria, epistaxis, gingivorragia,
metrorragia). Seguimiento en pacientes con quimio o radioterapia.
El volumen globular medio (VGM) habla del tamaño del glóbulo rojo. Debajo de 80 fL es
microcítico y encima de 95 fL es macrocítico.
La hemoglobina globular media (HGM) habla del contenido de Hb dentro del glóbulo
rojo. Debajo de 27 es hipocrómico.
El # de eritrocitos, la Hb y el Hto son índices eritrocitarios primarios.
El VGM, HGM y CMHG son índices eritrocitarios secundarios.
En base al porcentaje de reticulocitos se habla de anemias
regenerativas o arregenerativas. Se determina con una
citometría de flujo.
Las anemias se clasifican según los mecanismos de producción
en arregenerativas, regenerativas y por secuestro.
En anemia con reticulocitos elevados es regenerativa.
Anemia con reticulocitos normales o levemente elevados es arregenerativa.
Los leucocitos tienen 3 determinaciones: cuenta total, diferencial y diferencial de
Schilling.
La cuenta total los valores van de 4,000 a 11,000 por ml.
La cuenta diferencial se expresa en valores porcentuales (relativos), que se obtienen por
el conteo de 100 leucocitos en un microscopio a partir de un frotis.
La cuenta diferencial de Schilling se practica en neutrófilos a partir del numero
encontrado de 100 leucocitos. Deben predominar los neutrófilos maduros.
Las 3 causas más importantes de pancitopenia son:
Anemia megaloblástica: muy común, sólo detrás de la ferropénica. La bilirrubina
indirecta nunca supera los 3 mg/dl (no presenta ictericia).
Anemia aplásica. Se dx con biopsia o aspirado.
Leucemia aguda
Enfermedades que afectan principalmente la serie eritrocitaria:
Anemia ferropénica
Anemia megaloblástica: Hay macropolicitos (neutrófilos segmentados gigantes con más
de 5 lobulaciones). Hay gran aumento de DHL por destrucción de eritroblastos con
maduración defectuosa en la médula ósea.
“Para que al Nombre de Jesús se doble toda rodilla en los cielos, en la tierra y entre los muertos, y
toda lengua proclame que Cristo Jesús es el Señor, para gloria de Dios padre”. Filipenses 2, 10-11.
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Anemia aplásica: Hay escasa presencia de reticulocitos. En la biopsia o aspirado hay
ausencia de celularidad normal, sustituido por tejido adiposo.
Esferocitosis hereditaria: Es la causa #1 de anemia hemolítica hereditaria en México.
Anemia hemolítica por auto anticuerpos: Es la causa más frecuenta de anemia hemolítica
adquirida. El px está tanto pálido como ictérico. Hay una franca elevación de los
reticulocitos. Hay auto anticuerpos IgG adheridos a la membrana eritrocitaria.
Enfermedades que afectan principalmente la serie leucocitaria:
Leucemia aguda: Considerar en el dx diferencial de la pancitopenia. El dx y clasificación
se basa en presencia de leucocitos normales, bajos o altos, acompañados de blastos. Hay
neutropenia absoluta por la presencia de blastos.
Leucemia granulocítica: el dx es más común en adultos jóvenes. Aparece lentamente y
no da mucha sintomatología. Esplenomegalia. La leucocitosis es muy considerable
(400.000 leucos/μl).
Enfermedades que afectan principalmente la serie plaquetaria:
Purpura trombocitopénica por anticuerpos: Hay valores <100.000 por μl. Puede haber
síndrome purpúrico. El aspirado de médula ósea es normal.
Ferropénica
Glóbulos
rojos
Hb
Hto
VGM
HGM
CMHG
Reticulocitos
Leucocitos
Megaloblástica
Aplásica
↓
↓
↓
↓
↑
N o levemente
↑
No↑
N o levemente
↑
N o levemente
↑
N
↓
Esferocitosis
Hemolítica por
Ac
Leucemia
aguda
Plaquetas
Otros
estudios
N
Bilirrubina
indirecta
levemente ↑.
Fe sérico ↓.
Saturación de
transferrina ↑
Ferritina sérica
↓
PTT
↓
N o levemente
↓
No↓
N
N
N
↑
No
levemente ↑
N
No↑
N o levemente
↑
N, ↑ o ↓
↑
No↑
↓
↓
↓
No↑
N
N
No
levemente
↑
↑
↓
N o levemente
↑
Frotis
Hipocromía,
microcitosis,
anisocitosis y
poiquilocitosis
Leucemia
granulocítica
L: ↑
N: ↓
L: ↑
N: ↓
Microesferocitos
Eritroblástos
Blastos:
presentes
Neutropenia
absoluta
↓
↓
No↑
No↑
↓
Bilirrubina
indirecta
levemente ↑.
LDH ↑
Aspirado
hipercelular
Biopsia y
aspirado
hipocelular
Bilirrubina
indirecta
levemente ↑.
Coombs directo -
Bilirrubina
indirecta ↑.
Coombs
directo +
Aspirado
hipocelular
Diferencial:
mieloblastos,
promielocitos,
mielocitos,
metamielocitos,
bandas,
segmentados,
eosinófilos y
basófilos
No↑
Aspirado
hiperplasia
granulocítica
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N
↓
Aspirado
normal
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Anemia ferropénica y anemia en la enfermedad crónica
RDW es de los últimos valores que se agregaron a la BH. Es el ancho de distribución de los
eritrocitos. Anisocitosis puesta en porcentaje. Normal entre 12-14.5%. Es muy
inespecífico por sí solo. Entre más grande mayor anisocitosis.
Anemia ferropénica:
El Fe es importante para la producción de hemoglobina y mioglobina. Se utiliza como
cofactor en metabolismos de algunos neurotransmisores.
Las mayores concentraciones en SNC se encuentran en el núcleo caudado, putamen y
sustancia negra.
Anemia ferropénica es la que sucede por una carencia de hierro. No debe minimizarse.
Es la enfermedad orgánica más común a nivel mundial.
La anemia es la última fase de la deficiencia de Fe.
Primero hay una fase prelatente: disminución del mineral almacenado, concentración de
ferritina sérica disminuida. Si no se corrige se desarrolla la fase latente, con reducción de
Fe sérico y de la saturación de transferrina. Si continua se manifiesta la fase final, la
anemia ferropénica.
El Fe Hem (carnes) se absorbe entre 5 y 35% de lo ingerido. Es el 10% del total ingerido.
El Fe no Hem (leguminosas y vegetales) se absorbe menos y es más del 90% del que se
ingiere.
Se absorbe en duodeno y parte proximal del yeyuno en forma ferrosa. Se transporta
unido a transferrina y 70-90% es captado por células eritropoyéticas (que poseen
receptores de transferrina). El resto se utiliza en diversos procesos. Se almacena en forma
de hemosiderina o ferritina en bazo, médula ósea e hígado.
El varón adulto tiene 45 mg/kg y la mujer 35 mg/kg.
Etiología:
La más importante es por falta de aporte en la dieta.
Pérdidas por sangrado crónico.
Aumento de los requerimientos (niños y embarazadas).
Mixta.
El px presenta síndrome anémico. Pueden aparecer datos secundarios a la razón de la
deficiencia (Ej. Si hay sangrado crónico por úlcera se presentaran síntomas relacionados a
la patología).
PICA: ingesta compulsiva de substancias que normalmente no se comen (hielo, tierra,
barro, gis, papel, ceniza, azúcar etc).
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Diagnóstico:
BH: anemia micro-hipo con reticulocitos bajo y RDW elevado. >98% certeza.
Perfil de hierros: hierro sérico, transferrina sérica, saturación de transferrina y ferritina
sérica. Se debe dejar para casos particulares.
Lo primero que se pierde es el Fe almacenado. Por definición los px deben tener
disminución de la ferritina sérica. Es la primera prueba que se pide después de una BH y
reticulocitos. Puede dar falsos negativos en px con procesos inflamatorios. Las cifras
normales en hombres van de 15 a 300 µg/l, en mujeres de 15 a 200 µg/l y en niños 30 a
140 µg/l.
El gold standard es la determinación de Fe en la médula ósea con un aspirado. No se
utiliza nunca.
Se puede hacer una prueba terapéutica de hierro. Se confirma el dx si a los 7-10 días de
iniciar la terapia hay aumento de los reticulocitos.
Tratamiento: Se suele preferir el sulfato ferroso. Se dosifica teniendo en cuenta la
cantidad de hierro elemental.
Hierro oral en niños en dosis de 6 mg/kg/día por 3 a 4 meses.
En adultos se recomienda de 100-200 mg diarios por 3 a 4 meses.
Hierro parenteral en caso de no tolerar la terapéutica oral (enfermedad GI,
incumplimiento de terapia o diálisis).
La vía intravenosa se usa excepcionalmente y se acompaña de efectos secundarios
(reacciones anafilácticas).
Transfusión en situaciones específicas.
Muy importante que una vez establecido el diagnóstico se tiene que encontrar la causa
de la deficiencia.
Otros signos o síntomas de anemia ferropénica:
Glositis, queilosis, estomatitis, coiloniquia y parestesias se presentan con menos
frecuencia.
Apatía, falta de concentración, rebeldía, bajo aprovechamiento escolar, bajo interés,
dificultad para el cálculo matemático.
Anemia de la enfermedad crónica
Se denomina también anemia de la inflamación o hipoferremia de la inflamación. Es la
causa más común de anemia en hospitalizados y la 2da más común en la población
general, solo después de la ferropénica.
Suele ser normo-normo e hiporregenerativa.
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Se debe a disminución en la eritropoyesis y acortamiento en su vida media por
concentraciones elevadas de citocinas inflamatorias (IL-1, 6 y 10 y TNF-α).
Dos factores contribuyen a una disminución en la eritropoyesis.
Metabolismo anormal del hierro: los macrófagos captan el hierro más fácilmente en
estados de infección e inflamación, impiden su liberación y disminuye el nivel plasmático
y su disponibilidad hacia los eritroblastos. Hepcidina regula de forma negativa la
absorción de hierro en el intestino delgado y la liberación desde los macrófagos.
Incapacidad de aumentar la eritropoyesis en respuesta a la anemia: hay un aumento
insuficiente de EPO para lograr un aumento en la eritropoyesis. La IL-1 y el TNF-α inhiben
la producción renal de EPO, la expresión de sus receptores en los eritroblastos y la
maduración de los precursores eritroides.
Laboratorio:
Suele ser normo-normo y anemia
leve. Recuento de reticulocitos bajo
y puede haber elevación de
reactantes de fase aguda.
Tratamiento:
Se debe enfocar en la enfermedad subyacente.
Se recomienda iniciar con EPO subcutánea.
Transfusión de concentrados eritrocitarios si no respondió a EPO o es necesario
restablecer rápidamente los niveles de Hb.
Se debe considerar la terapia de hierro al iniciar el tx con EPO. Es mejor el hierro
parenteral.
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Anemia megaloblástica
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Anemia macrocítica derivada de la deficiencia de ácido fólico y vitamina B12.
Es la anemia carencial más común después de la ferropénica.
Ambas vitaminas intervienen en la síntesis y replicación del ADN.
Ácido fólico:
Su deficiencia es más frecuente que la de B12.
Los requerimientos diarios son de 50-150 μg. Se encuentra en vegetales, hígado y leche.
Se absorbe en el yeyuno y se transporta unido a albúmina. Los depósitos duran de 3-5
meses.
Etiología:
Exceso en la demanda: hemólisis crónica, embarazo y crecimiento.
Mala absorción o utilización: medicamentos (fenobarbital, anticonceptivos orales),
alcoholismo y enteritis crónica.
Vitamina B12:
Requerimientos diarios de 1-2 μg. Se encuentra en carne y lácteos. Se absorbe en íleon
terminal y requiere del factor intrínseco. Se transporta unido a transcobalamina II. Los
depósitos duran de 3-5 años.
Etiología:
La anemia perniciosa es la causa más frecuente de anemia por deficiencia de B12. Se
relaciona a gastritis crónica atrófica, aclorhidria y deficiencia de factor intrínseco.
Gastrectomía.
Resección de íleo terminal.
Síndrome de asa ciega.
Infestación por tenia del pescado (Diphyllobothrium latum).
Veganos estrictos.
Manifestaciones clínicas de la anemia megalobástica:
Síndrome anémico (debilidad, cefalea, mareo, palpitaciones, disnea etc).
Bilirrubina indirecta elevada, no supera los 3 mg y no hay ictericia.
Queilosis angular, glositis e hiperpigmentación cutánea.
Neuropatía solo en deficiencia de B12.
En la anemia megaloblástica la maduración del ADN se retrasa y hay displasia celular por
desfase en la maduración citoplasma-núcleo.
Laboratorios:
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BH: pancitopenia, anemia macrocítica, macroplaquetas, macropolicitos
(neutrófilos grandes con >5 segmentaciones), cuerpos de Howell-Jolly
(remanentes del núcleo) y anillos de Cabot (remanentes del núcleo).
En la médula ósea se observa hipercelularidad,
hiperplasia eritroide, maduración megaloblástica y
disociación núcleo-citoplasma.
QS: hiperbilirrubinemia indirecta y aumento significativo de DHL.
Anillo de
Cabot
Diagnóstico diferencial: anemia megaloblástica, anemia aplásica y leucemia aguda. En los
últimos dos puede haber hepatoesplenomegalia y se ven físicamente mal.
Pruebas confirmatorias:
Determinación sérica de vitamina B12 o ácido fólico.
Prueba de Shilling. Ya no se hace.
Endoscopía con biopsia de mucosa gástrica. Sospecha de deficiencia de B12. Hay
ausencia de células parietales.
Prueba terapéutica. Se da 1 mg de folato en un transcurso de 10 días, se pide una BH y
recuento de reticulocitos a los 15 días. Si los reticulocitos se elevan se puede dx anemia
por deficiencia de ácido fólico. Se puede hacer igual con la B12 pero de forma inyectada.
Tratamiento:
Folatos: 3-5mg/día/4-6 meses.
Vitamina B12: 100 mg/día/14 días y luego 100 mg/mes de por vida. Vía parenteral.
Eritroblasto basófilo
(megaloblasto).
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Macropolicitos
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Anemias hemolíticas
Las más comunes: esferocitosis, deficiencia de G6PD, microangiopática y talasemia.
El eritrocito maneja el 90% de la energía por glucólisis (ciclo Embeden-Meyerhof EMH) y
el 10% restante por el ciclo protector de las pentosas monofosfato.
De más de 40 enzimas la más importante es la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Las anemias hemolíticas se dividen en adquiridas y hereditarias.
Adquiridas: inmunes y mecánicas.
Las adquiridas inmunes se dividen en auto-anticuerpos (IgG calientes o IgM frías) e isoanticuerpos (enfermedad hemolítica del RN y reacciones transfusionales). Coombs
positivo. Síndrome de Evans (anemia hemolítica autoinmune Coombs + y trombocipenica
de origen inmune).
Las adquiridas mecánicas se dividen en microangiopática (CID y SHU), macroangiopáticas
(protésis cardiaca) y otras (crótalos). Coombs negativo.
Hereditarias: se dividen en 3 en base al sitio afectado en el eritrocito.
Membrana: esferocitosis hereditaria.
Enzimas: deficiencia de G6PD.
Hemoglobina: talasemia y drepanocitosis.
Cuadro clínico: Síndrome anémico, ictericia, reticulocitosis y esplenomegalia.
La esplenomegalia depende del tiempo de evolucíón.
El frotis es de suma importancia en la anemia hemolítica microangiopática.
Diagnóstico:
Buscar antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y el cuadro clínico.
Laboratorio:
BH; reticulocitos, bilirrubina indirecta y DHL elevados, hemoglobinuria y Coombs directo.
Prueba de fragilidad osmótica de eritrocitos alterada para esferocitosis.
Electroforesis de hemoglobina para talasemia menor.
Determinación de enzimas eritrocitarias para anemia por deficiencia de G6PD.
La hemoglobinuria NO es hematuria ni eritrocituria. Principalmente en hemólisis
intravascular por: deficiencia de G6PD, mordedura de serpiente (crótalo), hemoglobinuria
paroxística nocturna y microangiopatía (CID, PTT o SHU).
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Esferocitosis hereditaria:
Anemia hemolítica más común. Es autosómica dominante. Hay deficiencia de espectrina,
que disminuye la deformabilidad del eritrocito. Es más grave si es autosómica recesiva y
puede presentarse por mutación de novo.
La deficiencia más común es de espectrina, pero puede ser de ankirina, banda 3 y
proteína 4.2.
El cuadro leve puede agravarse por infecciones (mononucleosis) que provocan
esplenomegalia.
Diagnóstico:
Frotis
Puede haber esferocitos
HC, síndrome anémico,
Laboratorios
HCM y CMHC ↑, VGM N o ↓, bilirrubina
CMHC >36 g/dl, >4% de
indirecta y haptoglobina ↑. Reticulocitos ↑.
eritrocitos hiperdensos,
Prueba de fragilidad osmótica
Aumentada
Prueba de autohemólisis a 37°C
Acelerada
esferocitos, Coombs -, no
Fijación
de
eosin-5-maleimida
(EMA)
La mejor prueba. Poco disponible y cara.
es necesario más pruebas
Análisis de proteínas de membrana
Si las otras pruebas son limítrofes
adicionales.
con electroforesis
Prueba de fragilidad
osmótica aumentada, aunque es poco sensible y también es positiva en anemia hemolítica
autoinmune.
Tratamiento:
Transfusiones solo en crisis aplásicas. Casos moderados y graves dar ácido fólico vía oral.
Seguimiento anual. Después de los 5 años se realiza ecografía de abdomen superior y se
repite cada 3-5 años si no hay síntomas.
Esplenectomía a veces con colecistecomía resuelve de modo permanente la
enfermedad, excepto en casos recesivos. Se indica en base a la gravedad de los síntomas
y las complicaciones.
Hay riesgo de sepsis fulminante por bacterias encapsulades en px sin bazo. Se debe
esperar a los 6 años de edad para la esplenectomía, previamente vacunado contra
neumococo y vacuna contra Haemophilus influenzae b y meningitis C; repetirlas cada 5
años.
Se da tratamiento profiláctico de por vida con penicilina oral.
Recientemente se ha practicado la esplenectomía subtotal con buenos resultados.
Deficiencia de G6PD:
Es la primera enzima del ciclo de las pentosas monofosfato. Es la única enzima que
protege contra el estrés oxidativo y su deficiencia da protección del 50% contra el
paludismo grave. Es ligado al cromosoma X, por lo que es extremedamente raro en
mujeres. Es muy poco común porque se detecta con tamiz neonatal.
“Para que al Nombre de Jesús se doble toda rodilla en los cielos, en la tierra y entre los muertos, y
toda lengua proclame que Cristo Jesús es el Señor, para gloria de Dios padre”. Filipenses 2, 10-11.
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La deficiencia causa poca generación de NADPH y GSH, acumulando NADP creando
complejos insolubles de globina que se desnaturaliza y forma masas (cuerpos de Heinz)
que se fijan a la membrana, esto modifica la elasticidad e impide la deformación.
3 formas de presentación:
Anemia hemolítica
La forma más
aguda
típica de
presentación es Hemólisis inducida por
el FAVISMO.
infección
Anemia hemolítica no
esferocítica congénica
Favismo. Crisis hemolítica super aguda tras ingesta de habas o algunos
medicamentos. Cefalea, náusea, dolor de espalda, escalofríos y fiebre.
Sulfas, ácido nalidíxico, furazolidona y nitrofurantoina.
Salmonella spp, E. coli, estreptococos β hemolítico y rickettsias.
Aumento extremo de bilirrubina en hepatitis infecciosa.
Hemolisis de por vida sin infección o exposición a fármacos o
alimentos.
Diagnóstico: Sospechar durante o después de infección o exposición a un fármaco
sospechoso.
Busqueda de deficiencia de G6PD: prueba de la mancha fluorescente. Se basa en
fluoresencia del NADPH cuando se expone a luz UV, indicando actividad enzimática y
descartando el diagnóstico.
Prueba de reducción de la metahemoglobina: detecta NADPH de manera indirecta.
Prueba de cianuro ascorbato: El peróxido generado por interacción del ascorbato con la
Hb ataca a la Hb y forma un pigmento pardo.
Tratamiento:
Evitar exposición a fármacos o alimentos que precipiten la hemólisis.
Transfusión solo en cuadro relacionado a crisis aplásica.
La anemia hemolítica no esferocítica congénita puede requerir exsanguiniotransfusión
para evitar kernícterus.
Ferropénica
β talasemia menor
RDW alto
Ferritina baja
Menos de 5.5 eritrocitos
Talasemias:
RDW bajo
Ferritina normal
Más de 5.5 eritrocitos
Anemia microcítica hipocrómica con reticulocitos
elevados y alteración en la electroforesis de Hb. Producción deficiente de las cadenas α o
β. Las más comun en nuestro medio son las menores (heterocigotas). Células en tiro al
blanco (dianocitos) en el frotis.
Tiene un dx diferencial muy
Ningún gen funcional Letal. HbF con tetraedros de cadenas γ (Hb de
importante con la anemia
Bart). Unión fuerte a oxígeno, no se libera y hay
ferropénica.
muerte por hidropesía fetal.
Los términos menor, mayor,
1 gen funcional
Enfermedad por HbH. Hay Hb de Bart al nacer. Se
detecta HbH al crecer y anemia hemolítica crónica
intermedia y mínima se deben usar
moderadamente grave.
para indicar la gravedad clínica.
2 genes funcionales
Talasemias α:
3 genes funcionales
Se conoce como talasemia α menor. Anemia
microcítica moderada.
No determina alguna anormalidad clínica
detectable.
“Para que al Nombre de Jesús se doble toda rodilla en los cielos, en la tierra y entre los muertos, y
toda lengua proclame que Cristo Jesús es el Señor, para gloria de Dios padre”. Filipenses 2, 10-11.
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Son las menos frecuentes en nuestro medio. Los genotipos son en base al número de
genes funcionales de cadena α.
Talasemias β:
Son las más frecuentes en nuestro medio y el trastorno genético más frecuente.
Se recomienda investigar en personas con eritrocitos micro-hipo con o sin anemia al
excluirse una deficiencia de hierro.
La expresión clínica va de un cuadro prácticamente asintomático hasta anemia acentuada,
hemocromatosis y muerte.
Las formas intermedia y menor heterocigotas son casi siempre asintomáticas y pueden o
no dar anemia leve. Suelen confundirse con anemias ferropénicas.
Cuando el individuo es homocigoto, anemia de Cooley, el cuadro es muy grave. Inicia los
primeros meses con anemia grave que requiere transfusiones frecuentes. A los 3 años hay
hepatomegalia variable y hay esplenomegalia gigante; esta última causa citopenias.
Las alteraciones óseas en cráneo muestran diploe y estrías verticales (cráneo en cepillo).
Hay retraso del crecimiento corporal.
Las múltiples transfusiones causan hemocromatosis y sus secuelas que suelen llevar a la
muerte antes de los 25 años.
La electroforesis muestra aumentos marcados de HbF y la HbA puede estar normal, baja
o elevada. La DHL, haptoblogína y bilirrubina indirecta son consistentes con un proceso
hemolítica.
Microangiopatía:
CID, SHU y PTT. Es muy importante el frotis, se observa la trombocitopenia y los
blastocitos (eritrocitos fragmentados). Hay anemia y daño renal.
CID: px complicado y gravemente enfermo.
SHU: afectación renal principalmente.
PTT: mas manifestaciones neurológicas.
Drepanocitosis: La anemia drepanocitica es el estado homocigoto.
Anemia de células falciformes se debe a una producción de Hb mutante, la HbS,
resultado de la sustitución de ácido glutámico por valina en la cadena β. Causa que la Hb
se polimerice facilmente pero da protección a la infección por Plasmoidum falciparum.
Las repetidas polimerizaciónes y despolimerizaciones causan una polimerización
irreversible que le da a los eritrocitos la forma característica de hoz o media luna y altera
su deformabilidad.
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toda lengua proclame que Cristo Jesús es el Señor, para gloria de Dios padre”. Filipenses 2, 10-11.
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Los drepanocitos quedan atrapados en el lado venular de la microcircuáción y causan
vasooclusión causando hipoxia local, mayor formación de polímeros de HbS y extensión
de la obstrucción a vasos adyacentes.
Un RN está protegido 8 a 10 semanas por la HbF.
Los portadores (heterocigotos) son clínicamente asintomáticos y los eritrocitos son
morfológicamente normales en el frotis.
La desoxigenación es el factor más importante para precipitar la polimerización y varía
con el porcentaje de HbS.
Crisis de
infarto
Crisis aplásica
Crisis
megaloblástica
Crisis de
secuestro
esplénico
Crisis
hemolítica
Patagnomónica y la más común. Hipoxia y muerte tisular por
vasooclusión. Tórax, huesos y abdomen. Necrosis en la médula
ósea (huesos largos, costillas, esternón, vertebras y pelvis).
Cuadro de abdomen agudo en oclusión de vasos mesentéricos.
Bazo es tan afectado que el px está autoesplenectomizado para
los 6-8 años. Hay cuerpos de Howell-Jolly.
Infecciones virales (parvovirus B19). Reticulopenia de 7-10 días.
Agotamiento de folatos al final del embarazo.
Inicio de la infancia por atrapamiento masivo de eritrocitos. A
veces trombocitopenia.
Tórax síndrome torácico agudo.
Ojo hay daño retiniano y puede desprenderse la retina.
Asplenia funcional causa infecciones, predomina neumonía por
neumococo; osteomielitis por Salmonella.
ACV por infarto cerebral en la infancia o infartos cerebrales
silenciosos que dan déficit cognitivo.
El cuadro clínico de alguien
estable se interrumpe por
crisis:
Datos de laboratorio:
Drepanocitos en el frotis,
dianocitos y cuerpos de
Howell-Jolly en atrofia
esplénica. Hb entre 6 y 9,
anemia normo-normo,
aumento de bilirrubina
indirecta, reticulocitosis y
aumento de IgA.
Diagnóstico:
Inducción de drepanocitos por hipoxia o metabisulfito de Na.
Más precisa con una electroforesis de Hb.
Actualmente hay anticuerpos monoclonales contra HbS y HbA que permiten diferenciar
los homocigotos y heterocigotos.
Dx prenatal con secuenciación y amplificación de ADN. En el 1er trimestre con una
muestra de vellosidades coriónicas y en el 2do con líquido amniótico.
Tratamiento:
Evitar los factores desencadenantes: deshidratación, anoxia, infección, estasis circulatorio
a larga exposición al frío.
Vacuna contra neumococo, meningococos y Haemophilus influenzae. Dar penicilina oral
continua una vez qué hay atrofia esplénica.
Hidroxiurea, citotóxico y citorreductor incrementa la concentración de HbF, mejora la
supervivencia y disminuye la mortalidad a largo plazo. Es carcinógeno y leucemógeno.
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Anemia hemolítica autoinmune
Hemólisis es cualquier situación en la que un eritrocito vive <120 días. El sitio de
destrucción puede ser intravascular o extravascular, siendo de este último el bazo el lugar
más común.
En el síndrome de Evans coexiste una púrpura trombocitopénica inmune con AHAI.
Las AHAI se clasifican en base a las propiedades térmicas de los anticuerpos.
Fríos si reacción <31°C y óptimamente cercano a los 4°C y suelen ser IgM. Son el 20% de
los casos.
Calientes de clase IgG se fijan al eritrocito de mejor manera a 37°C. Son el 80% de los
casos.
AHAI por autoanticuerpos calientes:
Se divide en primaria y secundaria. La primaria es responsable del 50% de los casos y es
idiopática. La secundaria se relaciona con otros padecimientos (enfermedades
autoinmunes, LES, CUCI, leucemia linfocítica crónica y linfoma). No aglutinantes.
Para la destrucción los ac IgG facilitan el secuestro de eritrocitos en el bazo, donde los
macrófagos con receptores para IgG y C3d detectan los eritrocitos y los fagocitan.
Es más frecuente en mujeres entre 20 a 40 años. Los síntomas más notorios son un
síndrome anémico; puede haber fiebre o febrícula, pérdida de peso, hiporexia y molestia
GI. Puede haber hemoglobinuria en casos graves y trombosis por activación plaquetaria y
disminución en la fibrinolisis; se puede manifestar como trombosis venosa profunda o
embolismo pulmonar.
Datos de laboratorio:
Hb y Hto bajos. VGM aumenta con relación a los reticulocitos. Hay reticulocitosis aunque
a veces hay reticulocitopenia o eritroblastopenia o ambas vinculadas a infección por
parvovirus B19.
En el frotis hay plaquetas normales, esferocitos, esquistocitos y policromatofilia; desde
leucopenia a leucocitosis, bilirrubina aumentada a expensas de la indirecta. Haptoglobina
disminuida y urobilinógeno fecal y urinario aumentados. DHL y fragilidad osmótica están
aumentadas.
Diagnóstico serológico:
La prueba de Coombs directa casi siempre es positiva. Se utiliza un ac IgG-anti IgG
humana y un IgG-anticomplemento C3d. Los resultados negativos suelen ser porque el
anticuerpo involucrado es IgA.
30-40% son exclusivas de IgG, 40-50% IgG con complemento y 10% solo complemento.
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Tratamiento:
Los esteroides son el tx de elección con prednisona o dexametasona IV si no tolera la
VO. En casos fulminantes se puede dar metilprednisolona IV. Hay respuesta en las
primeras 2 semanas con reticulocitosis y aumento de la Hb. Al tener una Hb de 10 se da tx
de mantenimiento con 15 mg/día de prednisona por máximo 12-18 meses.
La transfusión se puede hacer en enfermedades fulminantes como medida de urgencia,
aunque la sangre transfundida se destruye tan rápido como la propia. Es solo una medida
de mantenimiento mientras se busca un tratamiento específico.
Si los px no responden a esteroides el tratamiento de 2da línea incluye una
esplenectomía; sin embargo, a largo plazo el hígado remplaza la función hemolítica. Los
px deben vacunarse contra Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
Otra alternativa de 2da línea es el rituximab, un Ac monoclonal contra el antígeno CD20
en los linfocitos B. Este evita la formación de autoanticuerpos y elimina los linfocitos
responsables de la autoinmunidad.
Se puede dar danazol + prednisona.
La inmunoglobulina IV, alemtuzumab y otros inmunosupresores (azatioprina, ciclosporina,
micofenolato mofetilo, ciclofosfamida, plasmaférisis y trasplante de progenitores
hematopoyéticos) son de utilidad variable.
AHAI por anticuerpos fríos:
Se observan 2 enfermedades:
Síndrome de aglutininas frías: es la forma más común de AHAI por Ac fríos. Se divide en
primaria y secundaria. El IgM es policlonal y fija el complemento. El Ag responsable es el
Ag-I.
La primaria es una enfermedad linfoproliferativa con producción de autoanticuerpos por
linfocitos B anormales.
La secundaria se asocia a infecciones por Mycoplasma pneumoniae¸ Epstein-Barr y CMV
y px con linfomas.
Predomina en adultos de la 7ma-8va década de vida. Hay trastorno del flujo vascular,
hemólisis o ambos, sobre todo en porciones acrales. Hay acrocianosis, livedo reticularis,
síndrome de hiperviscosidad localizada y polineuropatía.
Anemia moderada, reticulocitosis, autoaglutinación, hiperbilirrubinemia a expensas de
indirecta, hemoglobinuria y hemosiderinuria de bajo grado.
El tratamiento consiste primordialmente en evitar las bajas temperaturas. En caso
necesario se puede dar transfusión a 37°C.
Rituximab es la primera línea de tratamiento. Recientemente se ha combinado con
fludarabina logrando los mejores resultados.
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El tx en formas secundarias va dirigido al proceso patológico de base.
Hemoglobinuria paroxística al frío: Se caracteriza por hemoglobinuria súbita después de
exposición local o general al frío. Se relaciona con sífilis adquirida o congénita o
infecciones virales. El responsable es el Ag-P.
Anticuerpo Donath-Landsteiner es una IgG que actúa como hemolisina muy poderosa. Es
bifásica: se fija a eritrocitos a <15°C y al calentarse a 37°C fija el complemento.
Hay hemólisis intravascular aguda. El plasma es rojizo, hay eritrofagocitosis,
microesferocitos y leucopenia seguida de leucocitosis con neutrofilia. Puede haber
metahemoglobinuria y hemoglobinuria.
Se diagnostica reproduciendo las condiciones de la hemólisis (prueba de DonathLandsteiner) y observando la hemólisis.
El único tratamiento es evitar el frío. Esteroides e inmunosupresores no demuestran
beneficio.
La AHAI secundaria a fármacos es
poco frecuente con hemólisis de
magnitud variable. Los fármacos más
comúnmente asociados son los
antibióticos β-lactámicos fludarabina y
α-metil-dopa.
Hay 4 mecanismos de acción:
Tipo hapteno
Tipo aldomet
Tipo quinidina
Combinada
Penicilina, adsorción. IgG anti-penicilina.
Anti HTA que produce Ac anti-Rh.
Espectador inocente. Complejos Ag-Ac con el
medicamento + complemento.
Estreptomicina; Ag M o D hapteno.
Enfermedad hemolítica del recién nacido:
Eritroblastosis fetal, es una destrucción de eritrocitos fetales en útero o después del
nacimiento por anticuerpos maternos que cruzan la barrera placentaria en respuesta de
eritrocitos fetales que pasaron la circulación placentaria y son incompatibles con los de la
madre.
La incompatibilidad más común es la ABO, pero la más importante y problemática es la
incompatibilidad Rh. Es la causa más frecuente de hemólisis grave neonatal en México.
Se requiere al menos 1ml de sangre fetal incompatible que cruce la circulación
placentaria, cosa que ocurre sobre todo en parto, abortos o amniocentesis.
Se requiere una sensibilización previa. Con la primera exposición la madre desarrolla
anticuerpos IgM que no pueden cruzar la barrera hematoplacentaria. Si hay un estimulo
secundario (un 2do embarazo) los anticuerpos IgG cruzan la barrera hematoplacentaria y
causan la destrucción eritrocitaria por macrófagos esplénicos y células efectoras
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citotóxicas. IgG1 cruza inicialmente la barrera y produce una anemia más intensa,
aunque IgG3 es más hemolítica.
Puede presentarse clínicamente desde anemia leve
Leve
Bilirrubina indirecta <20 mg/dl,
sin anemia y no requiere tx.
hasta un cuadro de alta mortalidad. Depende del
Moderada Anemia moderada, ictericia
grado de hemólisis fetal y la compensación en la
severa, riesgo de kernicterus.
eritropoyesis.
Severa
Hidropesía fetal in útero antes o
El cuadro gira en torno a la anemia e
después de las 24 semanas.
hiperbilirrubinemia. Si no se compensa la hemólisis
hay anemia, esto causa hepatoesplenomegalia masiva por hematopoyesis extramedular,
que causa compresión y disfunción de los hepatocitos, culminando en hipoalbuminemia
grave, ascitis, derrame pleural y anasarca (hidropesía fetal).
Casi todos los RN nacen con anemia leve o moderada.
La ictericia se desarrolla en las primeras 12-24 horas y su pico es a los 3-4 días. La
hiperbilirrubinemia indirecta se junta con la inmadurez hepática fisiológica del RN, no se
puede conjugar la bilirrubina, se rebasa la capacidad de la albumina para unirse a la
bilirrubina y está se deposita en SNC (ganglios basales y cerebelo) manifestándose como
kernícterus.
Diagnóstico:
El diagnóstico prenatal se hace con una HC completa detallada en obstetricia. Se
determina el grupo sanguíneo de los padres. Se hace un Coombs indirecto en la
embarazada. Si es + requiere vigilancia cada 2 semanas por el resto del embarazo.
En el RN la valoración clínica y estudios de laboratorio confirman la sospecha y definen la
gravedad. Coombs directo en eritrocitos del RN para demostrar anticuerpos unidos a la
membrana.
Tratamiento:
El uso generalizado de inmunoglobulina anti-Rh ha reducido significativamente la
prevalencia.
Mujeres Rh- deben recibir la Ig entre la semana 28 y 34 de gestación.
El tx prenatal es con transfusión sanguínea intrauterina vía intraperitoneal o
intravascular. El fin es permitir que el feto llegue a una edad gestacional en la cual el
nacimiento ocurra con menos riesgo.
La hiperbilirrubinemia e ictericia se trata con fototerapia.
La exsanguinotransfusión se usa para la corrección de anemia, eliminar eritrocitos fetales
unidos a ac, eliminar anticuerpos libres y bilirrubina. Se busca no recurrir a esta opción
usando inmunoglobulina IV.
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Anemia aplásica y hemoglobinuria paroxística nocturna
Anemia aplásica:
Se caracteriza por pancitopenia y desaparición o notable disminución de los precursores
hematopoyéticos en la médula ósea con remplazo por tejido graso. Entra dentro de las
anemias arregenerativas.
Dos picos, niños y adultos jóvenes y después de los 60 años.
80% o más de los casos no se puede demostrar una relación agente-enfermedad. La
inmensa mayoría es por un proceso autoinmune mediado por linfocitos T sin que se
identifique el antígeno involucrado.
Algunos px presentan inicialmente anemia aplásica que se transforma en leucemia aguda.
Un fenómeno citotóxico podría activar la hipocelularidad al destruir las células madre
hematopoyéticas; los linfocitos T en respuesta a antígenos liberados o por su función
reguladora podrían perpetuar la hipocelularidad y evitar la reploblación. Aumento de
expresión del receptor CX3C tiene función importante en el reclutamiento de células T.
El cuadro clínico cursa con síndrome anémico, síndrome purpúrico y fiebre en caso de
procesos infecciosos.
Palidez de piel y mucosas en la exploración física, petequias y equimosis diseminadas. Hay
ausencia de hepatomegalia, esplenomegalia y adenomegalias (está última puede
presentarse en un proceso infeccioso).
La BH muestra pancitopenia, anemia normo-normo y reticulocitos <1%. Leucopenia con
neutropenia a veces grave. La trombocitopenia es la citopenia más constante al inicio.
La aplasia se clasifica de acuerdo con la intensidad de las citopenias en severa, grave y
muy grave.
En la grave el recuento de neutrófilos totales es <500.
En la muy grave el recuento de neutrófilos totales es <200.
La biopsia de médula ósea muestra hipoplasia medular, celularidad <30% y el espacio
medular remplazado por tejido graso. Las escasas células son histiocitos, células
plasmáticas, linfocitos y basófilos tisulares.
Diagnóstico:
Se establece con la BH con pancitopenia, biopsia con hipocelularidad <30% y ausencia de
esplenomegalia, hepatomegalia y adenopatías, prueba de Ham negativa y descarte de
HPN.
Evolución y tratamiento:
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Los px con anemia aplásica muy grave tratados de manera enérgica tienen supervivencia
promedio de 3 a 6 meses. Debe tratarse rápida e intensivamente.
El tratamiento de primera línea es el trasplante alogénico de progenitores
hematopoyéticos. Las principales complicaciones son el rechazo y la enfermedad injerto
vs huésped.
Px que no son elegibles al trasplante o no tienen un donador compatible está indicado el
uso de inmunosupresores como la globulina antitimocito (GAT) además de ciclosporina.
Las desventajas son las recaídas y reacciones secundarias anafilácticas o enfermedad del
suero por la GAT y daño renal por la ciclosporina.
Px con aplasia grave que no responden a estos medicamentos y no se puede trasplantar
se han dado buenos resultados con la ciclofosfamida a dosis altas.
El alemtuzumab, ac contra linfocitos T se da en aplasia resistente.
La anemia aplásica moderada se puede tratar con andrógenos (danazol) y se puede
combinar con GAT.
Se dan quelantes del hierro para evitar la hemocromatosis en politransfundidos.
Eltrombopag ha sido eficaz para aumentar la cuenta plaquetaria y limitar la necesidad de
transfusiones y sus riesgos.
El tratamiento de mantenimiento con productos sanguíneos para limitar las
manifestaciones. Se debe limitar la sensibilización a antígenos HLA en los leucocitos de los
productos sanguíneos; esto se hace usando productos irradiados y microfiltros para
desleucocitar los productos. Se da antibioticoterapia profiláctica de amplio espectro.
Laxantes formadores de bolo para evitar estreñimiento y fenómeno de Valsalva. Controlar
la tos con antitusígenos.
Hemoglobinuria paroxística nocturna:
Es una alteración clonal adquirida de la célula madre caracterizada por hemólisis
intravascular, anomalías trombóticas y afectación de la médula ósea. Es por mutación
del gen PIG-A que codifica una proteína que interviene en la síntesis de
fosfatidilinositolglucano. Ocurre en células pluripotenciales y causa deficiencia parcial o
total de la proteína PIG-A. Las células sanguíneas resultan deficientes en todas las
proteínas ligadas a PIG-A.
Más frecuentes en mujeres adultas.
La hemólisis es por activación del complemento en la superficie eritrocitaria anormal por
ausencia de las proteínas que protegen a la célula.
Primero se observa disminución de acetilcolinesterasa en los eritrocitos y fosfatasa
alcalina en leucocitos. Son >20 proteínas cuya expresión esta disminuida.
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Los eritrocitos tienen 3 fenotipos:
HPN-I donde la sensibilidad es normal o casi normal al complemento.
HPN-II son 3 a 5 veces más sensibles que las células normales.
HPN-III es 15 a 20 veces más susceptible a lisis.
El tipo “clásico” hay crisis de hemólisis intravascular y hemoglobinuria con relación al
sueño. Las crisis hemolíticas se han vinculado a infecciones, menstruación, fármacos,
transfusiones, operaciones, ejercicio intenso y vacunación.
En la mayoría de los px se presenta hemólisis intravascular crónica sin tipo nocturna,
puede haber pancitopenia, deficiencia de Fe, trombosis venosa e infecciones de
repetición.
Las crisis más graves pueden causar dolor subesternal, lumbar o abdominal; somnolencia,
malestar general; fiebre, cefalea y dolor abdominal tipo cólico.
El complemento es activado por deficiencia de dos proteínas en la membrana, CD55 y
CD59, siendo esta última la más importante.
La intensidad depende de:
Proporción de eritrocitos anormales: Px con <20% de células anormales rara vez tienen
hemoglobinuria.
Anormalidad de las células: La intensidad de la hemólisis se vincula con el tamaño de
población HPN-III. <20% indetectable o leve. 20-50% episódica y >50% constante.
Grado de activación del complemento: Hemólisis más activa cuando el complemento se
activa por infecciones víricas o bacterianas. Hemólisis nocturna por absorción de
endotoxinas durante la noche (más bien durante el sueño).
La hemoglobinuria se presenta solamente en 25% de los pacientes. El ritmo es en base al
ciclo de sueño. Si duerme en el día se presentará durante el día. Suele ocurrir con orina
oscura al levantarse y se aclara durante el día.
La tromboembolia venosa es el principal factor pronóstico negativo. La mayor parte es
intraabdominal (venas hepáticas y mesentérica).
Diagnóstico:
Anemia grave, leucopenia y trombocitopenia son comunes. La supervivencia y función
plaquetaria son normales. Reticulocitosis, aumento de DHL y bilirrubina no conjugada.
En la médula ósea hay hiperplasia normoblástica, hipoplasia o aplasia global.
Prueba de Ham: Se basa en la susceptibilidad del eritrocito HPN a la lisis en suero
humano acidificado. Prueba diagnóstica si es positiva.
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Prueba de citofluorometría: Demostración de la ausencia de las proteínas CD55 y CD59
por citometría de flujo. Es el mejor método diagnóstico.
Tratamiento:
Se divide en 3 aspectos:
Corrección de
la anemia
Prevención y
tratamiento de
la trombosis
Modificación
de la
hematopoyesis:
Glugocorticoides fármaco preferido para prevenir y disminuir la hemólisis. Preciso dar con
complemento de Fe.
Eculizumab se una al C5 y bloquea la formación del complejo de ataque de membrana. Previene
hemólisis intravascular y reduce la necesidad transfusiones. Aumenta el riesgo de infección por
Neisseria¸ el px debe vacunarse contra Neisseria meningitidis
Trombolíticos (estreptocinasa, urocinasa y activador tisular del plasminógeno).
Trombosis aguda dar heparina repetida y vigilar los tiempos de coagulación.
Tratamiento anticoagulante al menos 6 meses a base de derivados warfarínicos.
El trasplante de células hematopoyéticas de sangre periférica es el único tratamiento considerado
curativo.
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Síndromes mielodisplásicos
Grupo de entidades clonales que se caracterizan por el desajuste en la capacidad de
proliferación y diferenciación de la célula progenitora hematopoyética.
Hay citopenias progresivas y riesgo de que evolucione a una leucemia mieloblástica
aguda. Si hay >20% de blastos ya se considera leucemia.
La incidencia aumenta con la edad. Es raro verla en infantes y adultos jóvenes.
La célula madre hematopoyética se transforma y degenera, hay displasia medular y una
eritropoyesis ineficaz y cursa con citopenias. La celularidad de la médula es normal o
ligeramente disminuida.
La OMS modifico la clasificación morfológica FAB en 2016. La peor es la
que tiene exceso de blastos; se divide en tipo I (1-4% de blastos en sangre
periférica y 0-9% en médula ósea) y tipo II (5-19% en sangre periférica y 1019% en médula ósea)
Los cromosomas más comúnmente afectados son el 5, 7 y 8. Lo más
común es una deleción en -5/5q.
El cuadro clínico suele ser inespecífico y algunos px son asintomáticos al momento del
dx. Puede haber síndrome anémico, infección y/o sangrado y es poco frecuente ver
esplenomegalia, hepatomegalia y adenopatías. El bazo se palpa solo en personas con
aumento de blastos.
El diagnóstico se realiza por exclusión de otras enfermedades que cursen con citopenias y
dispoyesis medular. Se establece en px con pancitopenia moderada, sin blastos
circulantes o pocos, curso crónico y médula displásica con celularidad normal o poco
reducida.
La anemia casi siempre tiene respuesta inadecuada de reticulocitos.
En el frotis hay ovalomacrocitosis (glóbulos rojos muy grandes y ovalados),
poiquilocitosis, anisocitosis, anisocromía y punteado basófilo.
Puede haber sideroblastos en anillo al teñir la médula ósea con hierro.
El dx se confirma al buscar una dispoyesis en las líneas celulares de médula ósea igual o
Sistema de puntaje pronostico
mayor a 10%.
internacional (IPSS).
El IPSS se basa en características citogenéticas, porcentaje de blastos y
presencia de citopenias.
Tratamiento: La azacitidina es lo más usado. Bloquea la metilación del
ADN.
Riesgo bajo-intermedio:
Nivel de
riesgo
Bajo
Intermedio-1
Intermedio-2
Alto
Sobrevida
global (años)
5.7
3.5
1.2
.4
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Estimuladores de eritropoyesis: epoetina α, darbepoetina α, esteroides y danzol.
Inmunomoduladores: lenalidomida si hay alteración del cr 5.
Nuevas terapias: eltrombopag, roxadustat, luspatercept y pemetinib.
Riesgo alto:
Hipometilantes: azacitidina, dacitabina y guadecitabina.
Nuevas terapias: rigosertib, pevonedistat, midostaurina, enasidenib, ivosidenib y Ac
monoclonal anti-CD117.
El trasplante con quimioterapia de intensidad reducida (no-mieloablativa) ha sido la
mejor opción disponible y es el único tratamiento curativo.
El trasplante debe estar en mente del médico en todo paciente en buena condición física y
sin patologías graves asociadas.
En px con exceso de blastos la quimioterapia con dosis bajas de citarabina puede
mejorar a los px y a veces prolongar la supervivencia.
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Leucemia linfoblástica aguda y mieloblástica aguda
Leucemia linfoblástica aguda:
Enfermedad maligna caracterizada por proliferación
descontrolada de células linfoides inmaduras que invaden la
médula ósea bloqueando la hematopoyesis normal.
Factores de riesgo: Sd Down, Sd Bloom y ataxia telangiectasia;
radiación.
Es la enfermedad hematológica pediátrica más importante y
la neoplasia más común en menores de 15 años.
Las células malignas se denominan blastos.
Actualmente se usa la clasificación de la OMS en 3 grupos:
Leucemia/linfoma B, leucemia/linfoma B inespecifico y
leucemia/linfoma B con anormalidades genéticas recurrentes.
Los factores para el desarrollo de LLA son: expresión aberrante de protoncogenes,
trasnlocación cromosómica que dan genes de fusión y factores de transcripción alterados
(TEL-AML1) y la hiperdiploidía.
Una traslocación encontrada en 80% de los niños compromete al gen LLM.
El cuadro clínico suele cursar con: síndrome
anémico (78%), neutropenia (43%),
trombocitopenia (35%),
hepatoesplenomegalia (50%), dolor óseo y
pérdida de peso.
Es frecuente la infiltración de bazo, hígado y
gánglios linfáticos.
El síntoma más común es fatiga o debilidad,
seguido de dolor óseo o articular, fiebre,
péridad de peso, y masas anormales.
Las complicaciones más frecuentes son:
sangrados, procesos infecciosos e
infiltración a otros órganos. Son causas
comúnes de muerte.
La infiltración de SNC se presenta con datos
de hipertensión intracraneal.
Diagnóstico:
BH, frotis, QS etc.
“Para que al Nombre de Jesús se doble toda rodilla en los cielos, en la tierra y entre los muertos, y
toda lengua proclame que Cristo Jesús es el Señor, para gloria de Dios padre”. Filipenses 2, 10-11.
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Minimo 20% de linfoblastos en médula ósea para establecer el dx.
El aspirado de médula ósea es fundamental para establecer el diagnóstico morfológico.
Estudios complementarios: cariotipo, citogenética, citometría de flujo y citoquímica.
Tratamiento: En px inicia con inducción de remisión, luego intensificación, profilaxis de
SNC y finaliza con mantenimiento.
Etapa
Etapa I:
inducción a la
remisión
Etapa II:
profilaxis del
SNC
Etapa III:
intensificación
posinducción
Etapa IV:
mantenimiento
Terapéutica
Se da quimioterapia múltiple combinada. Si hay éxito en 4 a 8 semanas la cantidad de células leucémicas se
reduce a indetectable en MO. A ese estado se le llama “remisión completa” (<.01% de linfoblastos entre las
células nucleadas de MO). Se usa prednisona, vincristina y L-asparginasa. En riesgo elevado se refuerza con
antracíclicos, alquilantes o antimetabolitos.
Se busca destuir las células que pudieron introducirse a SNC. Se da quimioterapia intratecal desde la 1ª o 2ª
semana después del dx. Dexametasona, hidrocortisona, metrotexato o citarabina. Se da cada 7 días, 4 o 5
ocasiones y después cada 5 o 6 semanas por al menos 1 año. Radioterapia solo si se demuestra infiltración
leucémica.
Al estar en remisión se busca erradicar por completo las células residuales. Se dan dosis altas de los fármacos
usados en la inducción (metrotexato parenteral) o todo el esquema completo.
Diario se da 6-mercaptopurina vía oral y metrotexato semanal vía oral. Terapia intratecal 2-3 años.
Si todas las etapas se completaron y en caso de recaída se trato exitosamente se avanza a
una etapa de vigilancia por al menos 2 años.
La recaída es el principal obstaculo para la curación y afecta principalmente médula ósea,
SNC y testiculo, siendo el primer sitio las recaidas más graves.
Hay remisión completa (curación) en 80-85% de pacientes pediátricos y 35-40% de
adultos.
Se considera curado si no hay recaidas por 7-10 años después del dx.
En px con cromosoma Filadelfia (10-40% adultos y <5% niños) se les
da un inhibidor de tirosinquinasa (imatinib y dasatinib) y se deben
estudiar para recibir trasplante alogénico de células progenitoras
hematopoyéticas. Estos presentan la oncoproteina p190.
El tratamiento de soporte consiste en: hiperhidratación, alcalinizar
la orina y alopurinol para evitar Sd de lisis tumoral, antimicrobianos
en px con fiebre y neutropenia, GSF, transfusión de componentes
sanguíneos y apoyo psicosocial.
Leucemia mieloblástica aguda:
Se desconoce su etiología. Hay datos genéticos (anomalias cromosómicas, historia
familiar, mutación de novo, progresión de otra enfermedad hematológica) y la exposición
ambiental (benzeno, tabaquismo, radiación ionizante y antineoplásicos).
“Para que al Nombre de Jesús se doble toda rodilla en los cielos, en la tierra y entre los muertos, y
toda lengua proclame que Cristo Jesús es el Señor, para gloria de Dios padre”. Filipenses 2, 10-11.
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Es de los cánceres más agresivos y menos sensibles a quimioterapia. Es predominante en
adultos con edad media de presentación de 35-40 años.
En México predominan los tipos M2, M3 y M4.
La M3 representa hasta el 25% y se caracteriza por
estar relacionada a CID, pancitopenia y alta
mortalidad por hemorragia, sobre todo en SNC. Es la
de mejor pronóstico.
M5 tiene alta tendencia a infiltrar las encias y es
común en niños y ancianos. Es la que más comúnmente infiltra SNC.
M7 requiere citofluorometría para establecer el dx.
Ocurre por una mutación somática en una célula hematológica multipotencial.
Proliferación clonal de precurosores mielodes y reproducción descontrolada de células
neoplásicas en la médula ósea con compromiso de las otras lineas celulares.
Anormalidades más frecuentes son trisomías 8 y 21 y monosomías 7 y 21 y pérdida del Cr
X o Y.
Translocación 8;21 y 15;17 e inversión del Cr 16 tienen un mejor pronóstico.
Clínicamente hay fatiga o malestar general que es lo más común al diagnóstico, síndrome
anémico, 50% presentan pérdida de peso, 15-20% tienen fiebre, <50% tienen síndrome
purpúrico, <20% dolor óseo y 30% hepato o esplenomegalia.
Puede haber leucostasis, alteraciones metabólicas e involucrar tejidos extramedulares.
Puede infiltrar sitios infrecuentes como encías, senos paranasales, órbitas o columna
vertebral. A estos tumores se les llama cloromas.
Los laboratorios muestran anemia normo-normo con reticulocitos de .5-2%, leucocitosis
en el 50% de los px, trombocitopenia, blastos en frotis, cuerpos de Auer, DHL elevada e
hiperuricemia.
Una médula ósea con > o igual a 20% de blastos mieloides confirma el dx. <20% indican
una mielodisplasia con exceso de blastos. Se identifican con citometría de flujo.
Blastos con granulación citoplasmática y cuerpos de Auer son característicos de la LMA.
Se hace una tinción citoquímica de mieloperoxidasa que está presente en los gránulos,
otras tinciones como Sudan negro y esterasa específica e inespecífica. Si la tinción es + es
indicativo de LMA.
Citofluorometría establece LMA al detectar CD13 y CD33 en las células sospechosas.
Tratamiento:
La quimioterapia ideal es la combinación de: daunorrubicina o mitoxantrona, arabinósido
de citosina y etopósido. Se utiliza el esquema 7-3; 7 días de arabinósido de citosina y 3
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Pronóstico
Favorable
de daunorrubicina, se dan 2 ciclos y posteriormente se da arabinósido a dosis altas 2 o 3
ciclos.
La destrucción de tejido medular normal y malas
condiciones de los px provocan hemorragias e
infecciones. Se obliga el uso de antibióticos
(quinolonas), transfusiones y hospitalización. Se
puede dar filgastrim.
El esquema de inducción a la remisión estándar es
con citarabina y daunorrubicina.
La M3 es la única leucemia que reponde a ácido
transretinóico o trióxido de arsénico.
El alotrasplante de células hematoprogenitoras es el mejor tratamiento curativo de la
LMA.
En niños se puede dar un esquema 5-3; 5 días de arabinósido y 3 de daunorrubicina, y se
puede agregar etopósido.
Intermedio
Desfavorable
Tratamiento
Inducción a remisión: antraciclina + citarabina.
Postremisión: dosis altas de citarabina.
Recaída: trasplante o autotrasplante.
Inducción a remisión: antraciclina + citarabina.
Postremisión: valorar riesgo/beneficio del
trasplante.
Inducción a remisión: antraciclina + citarabina.
Trasplante lo más pronto posible.
Sin donador un autotrasplante posterior a dosis
altas de citarabina.
Remisión: <5% de blastos en médula ósea,
médula con 20% de celularidad, ausencia
de leucemia extramedular y recuperación
hematológica.
60-80% de adultos jóvenes y 40-60% de
adultos >60 años logran remisión completa
posterior a la quimioterapia.
Entre más joven mejor pronóstico y mayor sobrevida.
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Leucemia linfocítica crónica y leucemia de células pilosas
Leucemia linfocítica crónica:
Proliferación anormal de linfocitos B maduros. Es la leucemia de mayor prevalencia.
Edad mediana de presentación a los 70 años y aumenta la frecuencia con la edad.
El factor de riesgo más grande son los antecedentes heredofamiliares, un familiar de 1er
grado con esta leucemia aumenta el riesgo 8 veces de padecerla. Se ha asociado a
insecticidas, al VHC y la exposición al asbesto.
No se asocia a agentes alquilantes o radiación.
Principales puntos fisiopatogénicos son:
La activación del receptor de la célula B (BCR) aumenta la expresión de los genes de la
familia BCL-2, la sobreexpresión del BCL-2 (gen que suprime la apoptosis) y la
supervivencia celular resultante con una acumulación continua.
La linfocitosis B monoclonal es una entidad precursora de la leucemia linfocítica crónica.
Se presentará una acumulación de linfocitos B, observados en: sangre periférica, médula
ósea, ganglios linfáticos y bazo.
El signo más común de presentación es la adenopatía (cervicales o supraclaviculares),
seguido por esplenomegalia, anemia, hepatomegalia y síntomas B (fiebre, pérdida de
peso y diaforesis).
Complicaciones mas comunes son: infecciones, AHAI, púrpura trombocitopénica
inmunológica, transformación a leucemia prolinfocítica o linfoma de células grandes.
Marcadores citogénicos más comunes:
Del 17p es la más temida por su resistencia al tratamiento.
Del 13q es la más frecuente en la LLC y es la de mejor pronóstico.
ZAP 70 relacionada con mutación en la cadena pesada de la Ig, si es >20% disminuye la
probabilidad de supervivencia, <20% conlleva un mejor pronóstico.
Diagnóstico:
Ocasionalmente hay hiperleucocitosis
de hasta 800,000/μl asociado a
síndrome de hiperviscocidad. Hay
hipogammaglobulinemia.
Aspirado de MO con infiltración
linfocítica de aspecto maduro,
pequeños, núcleo redondo y
cromatina condensada.
Criterios diagnósticos de la IW-CLL
Recuento absoluto de linfocitos >5,000/μl de
manera sostenida.
Morfología típica, con <10% de células de
aspecto inmaduro.
Inmunofenotipo compatible: CD5+, CD19+,
CD20 débil, Igs débiles y CD23+
Infiltración de médula ósea con >30% de
linfocitos maduros.
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Binet A supervivencia >10 años, B 7 años y C 2-5 años.
Rai 0 supervivencia >10 años, I y II 7-9 años, y III y IV
1.5-5 años.
Tratamiento:
Indicaciones:
A) Pérdida >10% de peso en 6 meses, fatiga
excesiva, diaforesis nocturna, fiebre >38°C sin infección, linfocitosis progresiva
(aumento >50% en 2 meses o 100% en <6 meses).
B) Hb <10 g/dl o plaquetas <100.
C) Adenomegalia voluminosa o progresiva (>10 cm). Esplenomegalia progresiva.
D) Citopenias autoinmunes. (PTT o AHAI).
El tratamiento se basa en quimio e inmunoterapia. Depende de la edad, comorbilidades y
estado clínico del paciente.
El mejor tratamiento hasta la fecha es la combinación de 2 agentes quimioterapéuticos
con un Ac monoclonal anti-CD20.
Clorambucilo o fludarabina solos, fludarabina + ciclofosfamida.
Fludarabina + ciclofosfamida + rituximab.
La radioterapia está limitada a radiación local con fines paliativos.
Leucemia de células peludas:
Tricoleucemia. Por prolongaciones citoplasmáticas. Es una enfermedad maligna
linfoproliferativa crónica de células B. Es muy rara (<2% de las leucemias).
Afecta más a hombres, con edad mediana de 55 años.
Se desconoce su etiología, pero se ha asociado a exposición con pesticidas y animales de
granja.
Las células infiltran el sistema fagocítico mononuclear y producen pancitopenia;
esplenomegalia por infiltración.
25% están asintomáticos y se encuentran en un examen de
rutina alteraciones como esplenomegalia y citopenias.
25% tienen distensión y dolor abdominal por
esplenomegalia.
25% tienen síndrome purpúrico o febril.
25 % tienen síndrome anémico.
No hay adenomegalias.
Suele haber distención abdominal, saciedad temprana (asociado a esplenomegalia);
fatiga, debilidad, pérdida de peso, manifestaciones hemorrágicas e infecciones por
agentes oportunistas.
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La mayoría de los pacientes van a tener pancitopenia; neutropenia y trombocitopenia son
lo más común. Se identifican las células peludas con sus prolongaciones citoplasmáticas
en sangre periférica o médula ósea.
Se debe descartar hipertensión portal, la leucemia granulocítica crónica, linfoma esplénico
y mielofibrosis.
Diagnóstico:
Linfocitos típicos con proyecciones citoplasmáticas que infiltren médula ósea, bazo o
ambos.
El inmunofenotipo característico de las células es CD25, CD103 y CD123.
Tinción citoquímica: TRAP+ (fosfatasa ácida resistente a tartrato).
Tratamiento:
Indicaciones en esplenomegalia sintomática y citopenias.
Se daba interferón α, análogos de purinas, esplenectomía y rituximab.
Actualmente se da cladribina y 2-desoxicofomicina. Si hay resistencia se combina con
rituximab o inmunotoxinas.
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Neoplasias mieloproliferativas
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Neoplasias mieloproliferativas:
Son trastornos proliferativos clonales originadas de las
células hematopoyéticas totipotenciales y afectan las 3
líneas celulares.
Policitemia vera, trombocitosis esencial, mielofibrosis
primaria y leucemia granulocítica crónica.
Policitemia vera:
Proliferación anormalmente elevada de células madre
pluripotenciales que da hematopoyesis clonal de las 3 La mielofibrosis es la que se podría ver en personas jóvenes.
lineas celulares con predominio de hiperplasia eritroide. Hay perdida de factores
inhibidores normales por mutación de V617F del gen JAK-2, que hace a las células
hipersensibles a factores de crecimiento.
Manifestaciones clínicas: cefalea, vértigo y alteraciones visuales (escotomas). Angina de
pecho, complicaciones trombóticas o hemorrágicas, plétora facial y esplenomegalia.
Dolor epigástrico por aumento de las secreciones gástricas por altos niveles de histamina
por basofilia.
Eritromelalgia (dolor ardoroso en pies y manos, con eritema, palidez y cianosis).
Px delgados por el estado hipermetabólico.
Complicaciones trombóticas son la principal causa de morbimortalidad.
Laboratorios:
Hb y Hto aumentados, masa de glóbulos rojos aumentada.
La viscosidad sanguínea pude ser 5 a 8 veces mayor.
El aspirado o biopsia muestran hipercelularidad, aumento
de megacariocitos y ausencia de sideroblastos con azul de Prusia.
Policitemia
vera
Policitemia
secundaria
Policitemia
reactiva
Clasificación
Aumento de las 3 líneas
celulares.
Complicación de
hemoglobinopatías con alta
afinidad por el O2 y enfermedad
pulmonar con hipoxemia.
Aumento en la EPO sin aumento
de leucocitos y plaquetas.
Policitemia del estrés.
Trombocitosis sin leucocitosis,
fosfatasa alcalina leucocitaria
normal, EPO normal.
Fase
prepolitémica
Fase
policitémica
Fases
Aumento
limítrofe en los
eritrocitos con
trombocitosis
significativa.
Cuadro
previamente
mencionado.
Fase
pospolicitémica
Citopenia, fibrosis
medular y
eritropoyesis
extramedular.
Diagnóstico:
1 criterio mayor + 2
criterios menores O 2
criterios mayores + 1
criterio menor.
Tratamiento:
Sangrías isovolumétricas,
reposición del volumen
retirado con solución salina
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o Hartman para causar hemodilución.
Hidroxiurea es el mielosupresor más usado. Busulfán en px de edad avanzada.
Aspirina en px con antecedentes de trombosis o enfermedad cardiovascular.
Trombocitosis esencial:
Tiene su expresión fenotípica en la línea de megacariocitos y plaquetas, aunque afecta a
todas las células sanguíneas. Se desconoce la causa.
Las plaquetas tienen alteraciones morfológicas, bioquímicas y funcionales, disminución o
ausencia de gránulos citoplasmáticos.
Manifestaciones clínicas: sangrados anormales por disfunción plaquetaria (sobre todo en
tubo digestivo), trombosis (arterial), cefalea, vértigo y alteraciones visuales y
eritromelalgia (destrucción celular que liberan citocinas y causan vasoespasmo; hay
enrojecimiento doloroso en extremidades).
Puede haber datos de ataque isquémico transitorio o de infarto cerebral, isquemia
coronaria, claudicación intermitente.
En mujeres en edad reproductiva puede haber abortos espontáneos recurrentes y
retraso del crecimiento fetal.
El signo más común en la exploración física es esplenomegalia grado I (bazo percutible,
no palpable).
Diagnóstico: Se basa en criterios de exclusión.
Hb y Hto normales, leucocitos normales y trombocitosis >1,000,000/μL. Frotis hay
agregados plaquetarios con morfología normal.
En el aspirado hay hiperplasia megacariocítica.
Ausencia de cromosoma Filadelfia, ausencia de fibrosis medular, no hay causa de
trombocitosis reactiva y mutación de JACK2V617VF en 50% de los casos.
Tratamiento:
Mejor opción en presentaciones agudas es la plaquetoféresis.
Hidroxiurea, melfalán, clorambucilo, busulfán o pipobromán.
Mielofibrosis:
Se caracteriza por granulocitos inmaduros, precursores eritroides y dacriocitos en sangre
periférica. Grados variables de fibrosis y esplenomegalia.
Es el síndrome mieloproliferativo crónico menos frecuente.
Puede ser de novo o posterior a un cuadro de PV o trombocitosis esencial. Se desconoce
la causa.
Hay proliferación fibroblástica intramedular por liberación del factor de crecimiento
relaciona con las plaquetas.
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Manifestaciones clínicas: reflejan 3 aspectos; anemia, estado hipermetabólico y
esplenomegalia. 25% son asintomáticos; ataque al estado general y pérdida de peso,
esplenomegalia y síndrome anémico.
Laboratorios: anemia normo-normo, anisocitosis, poiquilocitosis y dacriocitos. Aumento
de la DHL. El aspirado a veces no se puede obtener. La biopsia en fase inicial muestra
hiperplasia eritroide, granulocítica y megacariocítica, fibrosis reticulínica y fibrosis
colágena manifestada con tinción argéntica.
Diagnóstico:
Se basa en la existencia de fibrosis que no es reactiva a una patología identificable,
además de esplenomegalia, síndrome leucoeritroblástico y dacriocitos.
Tramiento:
En la mielofibrosis la opción curativa es el trasplante de médula ósea. Se tiene que
realizar lo antes posible.
Ruxolitinib, inhibidor de JAK-2.
Transfusiones, EPO, andrógenos para tratar las citopenias.
Leucemia granulocítica crónica:
Leucemia mieloide crónica, es una enfermedad mieloproliferativa clonal caracterizada
por la presencia del cromosoma Filadelfia (CrPh). Se asocia al gen de fusión BCR-ABL, que
da origen a la oncoproteina p210. Causa descontrol de señales para proliferación,
adherencia y apoptosis.
20% de casos de leucemia en adultos y de mal pronóstico en niños. Edad mediana de
diagnóstico a los 38-39 años.
La etiología es desconocida.
Cuadro clínico:
40% pueden estar asintomáticos al diagnóstico.
Síntomas iniciales son astenia, hiporexia, pérdida de peso etc. Manifestaciones
relacionadas a la esplenomegalia como dolor en hipocondrio izquierdo, sensación de
plenitud posprandial y distensión abdominal.
Pérdida de peso, debilidad y fatiga y sangrado anormal.
Palidez, esplenomegalia y púrpura a la exploración física.
Diagnóstico:
Sangré periférica: leucocitosis (50 mil a 200 mil), blastos y linfocitos inmaduros,
trombocitopenia o trombocitosis, anemia normo-normo.
Serie roja: reticulocitos normales o aumentados, anisocitosis leve.
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Serie blanca: elevación en la cuenta total de leucocitos, blastos .5-10%, mielocitos,
metamielocitos y bandas 40%, neutrófilos segmentados 35% y promielocitos 4%.
Serie plaquetaria: 50% hay trombocitosis que puede ser >1,000,000/ml.
Médula ósea: hipercelularidad con predominio de serie granulocítica (alta relación
mieloide/eritroide), aumento en megacariocitos, eosinófilos y basófilos y fibrosis medular
en 10-15% de los casos.
Se debe encontrar el CrPh t(9;22)(q34,q11) en
el 90% de los casos. En el 10% restante se
encuentra en FISH o PCR y se denomina CrPh
silencioso.
Generación del gen de fusión BCR-ABL.
Hay reducción de la actividad de fosfatasa
alcalina leucocitaria.
Se estadifica en fase crónica (benigna),
acelerada y crisis blástica. Casi todos los px se
detectan en fase crónica.
Fase
crónica
Fase
acelerada
Crisis
blástica
Recuento leucocitario desde 50,000 hasta
200,000. Predominio de mielocitos y aumento
de eosinófilos y basófilos.
Aumento en cuenta de basófilos >20%
Trombocitopenia <100,000/ml
Aumenta en cuenta de eritroblastos circulando
Aumento en la proporción de blastos
>5% en sangre periférica y >15% en MO.
Aumento del % de blastos, >30%
Trombocitopenia y micromegacariocitos
Anemia con poiquilocitosis, anisocitosis y
anisocromía.
Mayor # de eritroblastos en sangre periférica.
Tratamiento:
El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos es el único tratamiento con
potencial curativo.
Se da terapia para 3 niveles de respuesta.
Respuesta hematológica: corregir las alteraciones de la BH.
Respuesta citogenética: un cariotipo con CrPh y que ahora ya no se encuentra.
Respuesta molecular: PCR en tiempo real que encuentra una mutación genética (gen de
fusión BCR-ABL) que ahora no se encuentra.
Las primeras terapias (busulfán, hidroxiurea y trasplante autólogo) lograban respuestas
hematológicas.
El interferón α logra respuesta citogenética.
Imatinib, desatinib y nilotinib actúan como bloqueadores de la tirocincinasa, causando
respuesta molecular. Algunas proteínas pueden mutar y evaden el efecto de estos
inhibidores. El más prescrito es el imatinib; los otros 2 se dan en resistencia o intolerancia
al imatinib.
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Mieloma múltiple y macroglobulinemia de Waldenström
Mieloma múltiple:
Neoplasia de células plasmáticas, la última fase de maduración de los linfocitos B, que se
caracteriza por proliferación clonal de células plasmáticas, con producción de
paraproteina o proteína M (Ig anormal) y que causan daño a órganos.
La producción excesiva de proteína M causa hipogammaglobulinemia que predispone a
infecciones.
Se ha relacionado con radiación ionizante, benceno, insecticidas, solventes, VIH y VHC.
La etiología más importante es la predisposición genética.
Es la 2ª enfermedad más frecuente de las células plasmáticas.
Algunas mutaciones o procesos infecciosos crónicos pueden provocar una gammapatía
monoclonal de significado indeterminado (MGUS), donde se produce un grupo de células
clonales. Puede seguir la estimulación o mutaciones y se puede desarrollar un mieloma
múltiple. En estas condiciones la célula plasmática produce citocinas IL-6, IL-11, factores
de crecimiento etc. que estimulan la angiogénesis y mejoran la nutrición, prolongando la
vida de la célula maligna.
Las células plasmáticas disminuyen la actividad osteoblástica y aumenta la osteoclástica.
Esto causa daño óseo importante, manifestado por lesiones líticas, osteoporosis, fracturas
e hipercalcemia.
Manifestaciones clínicas:
La enfermedad es progresiva y crónica.
Debilidad y fatiga (síndrome anémico), dolor óseo y/o fractura patológica, insuficiencia
renal etc. Puede haber hemorragias resultado de la trombocitopenia.
El daño renal puede ser por exceso de cadenas ligeras de las Ig producidas por las células
malignas, amiloidosis, hipercalcemia (por el daño óseo), hiperuricemia, hipovolemia,
infiltración de células plasmáticas y medicamentos (AINEs).
Las células del mieloma pueden formar tumores en hueso o fuera denominados
plasmocitomas.
Laboratorio:
Anemia normo-normo, hipercalcemia, creatinina elevada; leucopenia y trombocitopenia
en pocos casos.
Frotis: fenómeno de Rouleaux por gran cantidad de paraproteínas.
Perfil bioquímico: hay relación albúmina/globulina invertida. Proteínas y creatinina
elevadas. Si las globulinas se acercan al valor de albúmina o lo superan hay anormalidad
en las globulinas. Se debe pedir una electroforesis de proteínas. Hay distribución de una
gammapatía monoclonal.
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Se sospecha de mieloma si hay: lesiones óseas líticas, fracturas patológicas, hipercalcemia,
daño renal inexplicable y anemia normo-normo con aumento de globulinas.
Se realiza una inmunofijación al pico gamma para saber qué tipo de Ig es la que está
presente; la más común es IgG κ.
El diagnóstico se confirma con aspirado de médula ósea. Se identifican y cuentan las
células plasmáticas. >10% de células plasmáticas anormales, se identifica proteína
monoclonal y hay daño a órgano blanco (calcio >10, enfermedad renal, anemia o lesiones
líticas) se confirma el diagnóstico.
Estadio Criterio
Meses de supervivencia
I
Estadiaje con ISS, utiliza la albúmina y la
β2 microglobulina.
II
III
β2 microglobulina <3.5 mg/dl
Albúmina > o igual 3.5 g/dl
No estadio I o III
β2 microglobulina > o igual
5.5 mg/dl
62
44
29
El mieloma es precedido de la gammapatía monoclonal de significado indeterminado; al
momento del dx el tratamiento mejora la sintomatología y se sigue de periodos de meseta
o remisión, tras varios periodos así la enfermedad se hace resistente al tratamiento y se
denomina mieloma múltiple refractario. Los px en esta etapa mueren por insuficiencia
renal o infecciones.
Los factores pronósticos más importantes son la
etapa de Durie y Salmon, deleción del Cr 13 o 17,
cantidad en suero de microglobulina β2, DHL e
IL-6.
Los factores de riesgo habitual son la t(11;14) y
t(6;14).
Tratamiento:
El tratamiento que causa mayor remisión y por más tiempo es el trasplante autólogo de
médula ósea.
Está basado en esteroides, talidomida o lenalidomida y bortezomib (inhibidor del
proteosoma).
La lenalidomida se combina con dexametasona, esta combinación se aprobó para px que
no respondieron a tx previo.
Los regímenes más usados son: talidomida/dexametasona, los basados en bortezomib y
lenalidomida/dexametasona.
Los bifosfonatos (zolendronato y pamidronato) se usan para prevenir fracturas
patológicas.
Macroglobulinemia de Waldenström:
Gammapatía monoclonal, pero también está dentro de la clasificación de los linfomas.
“Para que al Nombre de Jesús se doble toda rodilla en los cielos, en la tierra y entre los muertos, y
toda lengua proclame que Cristo Jesús es el Señor, para gloria de Dios padre”. Filipenses 2, 10-11.
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Proliferación de células plasmáticas con cierta diferenciación, se denominan células
linfoplasmocíticas; producen IgM. Infiltran médula ósea.
Es muy poco frecuente, más vista en adultos mayores. Es precedida por una gammapatía
monoclonal de significado indeterminado, siempre de IgM.
Se desconoce su origen, pero se vincula con radiación e infección por VHC.
Manifestaciones clínicas: se pueden dividir en los relacionados a la proliferación clonal e
infiltración de la médula y los debidos al efecto reológico de la macroglobulina
monoclonal.
Pérdida de peso, fatiga, hemorragias en mucosas y articulaciones, organomegalias
(infiltración por amiloidosis), neuropatía, sangrado, trastornos visuales y eventos
isquémicos por hiperviscosidad. La hiperviscosidad también puede manifestarse por
cefalea, vértigo, visión borrosa y neuropatía periférica.
Laboratorios: anemia normo-normo, trombocitopenia y neutropenia, la sedimentación
globular está muy aumentada, proteínas y creatinina elevadas; en el frotis hay
fenómeno de Rouleaux y pico gamma monoclonal en la electroforesis de proteínas. En la
inmunofijación se observa IgM κ.
En la biopsia se ve infiltrado por células linfoplasmocitoides e hipercelularidad.
Tratamiento:
En px asintomáticos solo se da observación.
Rituximab solo en etapas tempranas de la enfermedad.
Rituximab + clorambucilo o fludarabina en enfermedad avanzada.
Rituximab con bendamustina es el más usado.
Rituximab con ciclofosfamida con dexametasona.
Trasplante autólogo muy buena opción.
Si los síntomas secundarios a hiperviscosidad son significativos se realiza plasmaféresis.
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toda lengua proclame que Cristo Jesús es el Señor, para gloria de Dios padre”. Filipenses 2, 10-11.
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Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin
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Linfoma de Hodgkin:
Es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de adenopatías. Se biopsia ganglios
que miden >2-3 cm.
Se interrogan síntomas asociados y la edad. Se buscan antecedentes de infecciones o
viajes. Se reporta la localización de la adenopatía y si es localizada o diseminada.
Hipersensibilidad o inflamación, tamaño, consistencia y tiempo de evolución.
Es una enfermedad neoplásica maligna originada en los linfocitos B de los ganglios
linfáticos y se caracteriza por las células de Reed-Sternberg.
2 picos de incidencia: 15-34 años y >60 años.
No se conoce la causa exacta. Se ha relacionado a radioterapia, exposición a químicos y
herbicidas, infección por VEB, CMV, VHS 2 y retrovirus, alteraciones de la inmunidad y
factores genéticos (familiares de 1er grado hay 5 veces + riesgo).
Célula de Reed-Sternberg: Células gigantes con citoplasma eosinofílico, núcleo bilobulado
y nucleolos prominentes. CD15+ y CD30+. Se cree que se originan de los linfocitos B. Se
diseminan por vía linfática.
Se clasifica en 2 grupos:
1) Predominio linfocítico nodular: son CD20+ y CD45+.
2) Linfoma de Hodgkin clásico: son CD15+ y CD30+. Representan 95% de los casos.
a. Esclerosis nodular: 60-80% frecuente en jóvenes y localizada en
mediastino. DHL muy elevada.
b. Celularidad mixta: 15-30% frecuente en niños y px con VIH.
c. Predominio linfocítico: 5% el de mejor pronóstico. Gran cantidad de
linfocitos neoplásicos y escasa cantidad de células de RS.
d. Depleción linfocítica: 1% el de peor pronóstico. Gran cantidad de células
de RS y escasos linfocitos neoplásicos.
Cuadro clínico:
Inicialmente asintomático. Lo más común es que haya crecimiento ganglionar indolente,
suele localizarse en cuello (75%), axila o mediastino; se localiza más frecuentemente en
hueco supraclavicular izquierdo. 10% hay afectación subdiafragmática. 25% presentan
síntomas B (fiebre >38°C, diaforesis nocturna y pérdida de peso 10% en 6 meses). La
adenopatía es de consistencia elástica.
Diagnóstico:
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Biopsia excisional indispensable para establecer el dx (identifica célula de RS rodeada de
un componente celular polimorfo y alteración de la estructura ganglionar), citometría
(CD15 y CD30). Puede haber elevación de DHL y puede ser útil para dar seguimiento y ver
la respuesta al tx.
Se evalúa con tele de tórax, TAC de tórax, abdomen y pelvis, RMN (para valorar afección
intrarraquídea) y PETscan (detectar sitios con actividad tumoral, más útil para seguimiento
y respuesta al tx).
Aspirado y biopsia de médula ósea solo si hay datos de involucro de médula ósea.
Estadificación de Ann Arbor. Se agrega la
letra A si hay ausencia de síntomas B y la letra
B si hay presencia de síntomas B.
Factores de mal pronóstico:
Estadio Ann Arbor IV, masculino, >45 años,
Hb <10.5, leucos >15,000, linfocitos <800 o
<6% y albúmina <4.
Tratamiento:
Quimioterapia combinada es la primera elección y puede curar cualquier estadio.
La radioterapia puede curar estadios localizados (I y II).
El tratamiento más usado es una combinación de ABVD 2-4 ciclos cuando la enfermedad
es muy localizada y puede ir acompañada de radioterapia.
En estadios IB, IIB y IIIA se da ABVD 6-8 ciclos.
IIIB y IV ABVD 6-8 ciclos con radioterapia. Al finalizar se ofrece un trasplante autólogo.
ABVD: adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbacina.
En px que no respondieron a quimioterapia o en recaída se puede usar gemcitabina con
cisplatino y dexametasona o ifosfamida y vinorelbina.
Linfomas no Hodgkin:
Grupo de enfermedades linfoproliferativas malignas. Se origina en linfocitos anormales.
Entre los factores predisponentes están los procesos infecciosos (VIH, VHB, VHC, VEB,
Helicobacter pylori), alteraciones de la inmunidad y factores hereditarios. Todos son
CD20+. Los de alto grado de malignidad tienen más probabilidad de remisión.
Cuadro clínico:
Manifestación inicial más frecuente es la adenomegalia asintomática, localizada más
frecuentemente en cuello, luego axila y finalmente región inguinal. Px con enfermedad
avanzada pueden presentar síntomas B; en esta etapa es común la
hepatoesplenomegalia.
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Es menos localizada, y para el dx los px presentan enfermedad diseminada con
infiltración secundaria a médula ósea y áreas
Clasificación de la Working Foundation
extraganglionares.
Grado bajo de malignidad
El cuadro clínico varía según el tipo de linfoma. Linfocitos pequeños bien diferenciados
Diagnóstico:
Se realiza mediante biopsia excisional. Se realiza
inmunohistoquímica buscando antígenos
específicos.
Se clasifican en base a su grado de malignidad.
En estos linfomas no hay pluricelularidad ni
células de Reed-Sternberg.
Folicular de linfocitos pequeños y núcleo hendido
Folicular de linfocitos pequeños y grandes y núcleo hendido
Grado intermedio de malignidad
Folicular de células grandes
Difuso de células pequeñas y núcleo hendido
Difuso de células pequeñas y grandes
Difuso de células grandes
Grado alto de malignidad
Células grandes, inmunoblástico
Linfoblástico
Células pequeñas, núcleo no hendido tipo Burkitt
Tratamiento:
Se basa en la quimioterapia. La radioterapia se puede indicar en enfermedad localizada y
con poco volumen.
Linfomas de cerebro, estómago y piel requieren un tratamiento especial.
Los linfomas de bajo grado de malignidad se tratan con vincristina + ciclofosfamida +
prednisona.
En linfomas de grado intermedio y alto se indica la quimioterapia combinada. La
combinación más conocida es CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y
prednisona).
Se pueden dar anticuerpos monoclonales, aumentando el porcentaje de remisión y
curación cuando se combinan con la quimioterapia estándar. Los más usados son
rituximab y alemtuzumab.
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Fisiología de la coagulación sanguínea
Sistema primario de defensa, cuya principal función es mantener la integridad vascular y
evitar la pérdida de sangre al exterior. La pueden causar diferentes mecanismos que
tienen en común la generación de trombina y formación de un coagulo estable e
insoluble.
El tiempo de sangrado evalúa la función plaquetaria.
1 mecanismo homeostático dividido en 5 fases. Las primeras 3 forman el mecanismo de
coagulación.
• Fase vascular
• Fase plaquetaria
• Fase plasmática
• Fase fibrinolítica (mecanismo fibrinolítico)
• Fase de control de la coagulación (mecanismo de control)
Fase vascular: inicia cuando hay daño a un vaso sanguíneo. Lo primero en suceder es una
vasoconstricción por efecto neurogénico y miogénico, dura unos segundos y por
liberación de sustancias cininas y prostaglandinas hay una dilatación vascular.
Fase plaquetaria: al comenzar a brotar sangre al exterior las plaquetas comienzan a
funcionar. Son los elementos formes más pequeños de la sangre. Tiene gránulos en su
interior. En su membrana tiene antígenos, PLA1 es el más común. Se expresan las
glicoproteínas de membrana, las más importantes son la IbIX y el IIbIIIa.
Activación plaquetaria: primero hay adhesión y cambio de forma, libera su contenido
granular, sintetiza tromboxano, forma el coagulo plaquetario y finalmente se retrae.
El factor de Von-Willebrand sirve para propiciar la agregación plaquetaria.
Al haber daño endotelial se expone el colágeno, se forma una monocapa plaquetaria,
mediado por el factor Von-Willebrand a través del complejo IbIX. Al cambiar de forma
presenta prolongaciones tentaculares que permitirán
adhesión interplaquetaria para formar el coagulo. Al
cambiar de forma libera el contenido granular y sintetiza
el tromboxano A2 a partir del ácido araquidónico.
Finalmente se agregan y forma un trombo plaquetario
tapando la lesión del vaso sanguíneo.
Fase plasmática: es la cascada de la coagulación.
Activación del factor X. Sucede a través de la vía
extrínseca e intrínseca. Genera trombina y finalmente
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formación y estabilización de la fibrina en coágulos de fibrina. Una vía intermedia se hace
presente en px con hemofilia.
Fase fibrinolítica: su función es destruir los coágulos ya
formados, restablecer el flujo sanguíneo y reparar la
pared vascular. Esta constituido únicamente por el
plasminógeno, que al activarse se denomina plasmina.
El plasminógeno al activarse en plasmina actúa sobre la
malla de firbina previamente formada y la destruye, y
produce dímero D.
Fase de control de la coagulación: se controla por
diversos mecanismos; el flujo de la sangre, la depuración hepática, mecanismos de
retroalimentación (factor XII), fibrinolisis y sístemas anticoagulantes naturales (3
sistemas).
Sistema de la antitrombina III: el principal sustrato es la trombina, pero puede afectar al
factor XII, XI y IX.
Inhibidor de la vía del factor tisular: inhibe la unión del FT con el factor VII.
Sístema de la proteína S-proteína C-trombomodulina: inhibe el factor V y VIII.
Modelo celular: lo característico es que las reacciones de coagulación se llevan acabo en
células que estaban presentes al momento de la lesión. La coagulación se lleva acabo
exclusivamente en el sitio de lesión.
Fase de iniciación: Inicia con el daño del endotelio vascular. El factor tisular es expuesto
por células subendoteliales, actúa en el factor VII, el VII en el X y el Xa genera la presencia
de trombina
Fase de propagación: el factor Xa se une al factor V, Ca y fosfolípidos, genera trombina y
la trombina en la superficie de la plaqueta lleva el resto de acciones de la coagulación.
Fase de amplificación: sobre la superficie plaquetaria se generan grandes cantidades de
trombina, que transforman el fibrinógeno en fibrina y forman el coagulo de plasma.
Síndromes hemorrágicos: El diagnóstico se hace en base al cuadro clínico. Son 4 distintas.
Enfermedades de los vasos sanguíneos: lesiones puntiformes, no evanescentes,
realzadas sobre la piel y en ocasiones dolorosas y pruriginosas. Todos los estudios están
normales. Se ha denominado vasculitis. Tienen predilección por las zonas declives. No se
relacionan a sangrado mucocutáneos.
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Enfermedades de las plaquetas: por disminucion del numero o función, hereditarias o
adquiridas. Hay petequias, equimosis, hematomas superficiales. Si se asocia a sangrado
mucocutáneo (gingivorragia, epistaxis y metrorragia). Raro ver hemorragia en cavidades.
Enfermedades de los factores del plasma: alteracion de los factores plasmáticos de la
coagulación (hemofilia). Congenito, adquirido y deficiencia única o múltiple. Hay
hemorragia en cavidades (hamartrosis, hemorragia en abdomen y cerebral). Miorragias
(psoas, cuadrícepts etc). Muy raro que haya
hemorragia mucocutánea.
Enfermedades mixtas: combinación de los
anteriores. Mezcla de manifestaciones clínicas.
Generalmente son adquirdos y son patologías
graves (cirrosis hepática).
La principal causa de que un px presente TP
prolongado con TTP normal es por enfermedad
hepática crónica (cirrosis).
Si tiene TTP prolongado y el TP normal puede ser por hemofilia, A si hay deficiencia del
VIII, B si es deficiencia del IX y C si es del XI.
Vía intrínseca
Vía extrínseca
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toda lengua proclame que Cristo Jesús es el Señor, para gloria de Dios padre”. Filipenses 2, 10-11.
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Púrpura trombocitoénica inmunológica, PTT y SHU
Púrpura trombocitoénica inmunológica:
Purpura autoinmune primaria o trombocitopénica idiopática.
Es una enfermedad hemorrágica adquirida, manifestado por sangrado anormal
mucocutáneo por disminución en el número de plaquetas secundario a una destrucción
acelerada de las mismas en el sistema reticulo endotelial por un autoac anti-plaquetario.
Es la causa más común de hemostasia defectuosa.
En el adulto debe descartarse infección por VIH, VHC y Helicobacter pylori.
Puede ser causada por autoac (lo más común), aloac y ac dependientes de fármacos.
Hay trombocitopenia aislada. El Ac suele dirigirse contra la glicoproteina IIb-IIIa. Suele
haber infecciones virales recientes o vacunas con virus vivos atenuados. En la mitad de los
casos no se detectan los Ac.
Las mujeres pueden tener antecedentes de hipoermenorrea y en general puede haber
antecedentes prolongados de hemorragia mucocutánea moderada. El curos clínico es
fluctuante.
Teoria del espectador inocente: los complejos inmunes se fijan a las plaquetas, se atrapan
en el bazo y son fagocitadas.
Suelen consultar por petequias, púrpura, gingivorragia, epistaxis, menorragia, sangrado de
tubo digestivo, hematuria o síntomas neurológicos por hemorragia en SNC.
Cuadro clínico:
Niño (edad pico de incidencia entre 2 y 5 años) hombre o mujer, sin antecedentes
familiares, 80% tienen antecedente de infección previa, y desarrolla súbitamente
síndrome purpúrico (petequias o equimosis). Solo hay datos de sangrado anormal y
trombocitopenia.
En la BH solo se demuestra una trombocitopenia. En el frotis la morfología plaquetaria
está alterada (macroplaquetas, microplaquetas, formas irregulares y fragmentos de
megacariocitos) hay esquistocitos o cascocitos
Cuenta plaquetaria
Riesgo de sangrado
(eritrocitos destruidos).
>100,000
Ninguno
La cuenta plaquetaria se corrobora cuando el dx de
50,000-100,000
Mínimo (trauma o cx mayor)
trombocitopenia se realiza como un hallazgo y no
20,000-50,000
Leves (cutáneos)
corresponde con la clínica.
5,000-20,000
Moderados (mucocutáneos)
El aspirado de médula ósea se debe de pedir en
pancitopenia, en blastos en el frotis, px con sintomas <5,000
Severos o espontáneos
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sistémicos, trombocitopenia crónica e inexplicable o una evolución diferente a la
esperada.
El gold standard para el dx es la determinación de ac antiplaquetarios. No se usa.
El diagnóstico se hace por exclusión. Se excluye el dx de leucemia, PTT o SHU, anemia
aplásica o megaloblástica.
La presentación puede ser aguda (<6 meses) y crónica (>6 meses).
Todos los px deben evitar la actividad física lo
más posible y el uso de aspirina y AINEs.
Datos de hemorragia grave:
Epistaxis con taponamiento, Hb <10, hematuria
severa o hemorragía intracraneal.
La razón principal de tratar a un niño con PTI es
evitar una hemorragia intracraneal.
La hemorragia en SNC es la complicacion más
grave de la PTI, por lo general es subaracnoidea
y es la causa de muerte más frecuente en la PTI.
Tratamiento:
Depende de la causa. El objetivo principal es mantener una cuenta plaquetaria segura
para prevenir sangradas.
>30,000 plaquetas no requieren tratamiento.
<20,000 requieren tratamiento y <10,000 un tratamiento estricto.
Se trata todo px con sangrado activo independientemente de la cuenta plaquetaria y nños
con <20,000.
Los medicamentos mas usados son corticoesteroides (prednisona VO o metilprednisolona
IV), luego IgG IV y menos frecuentemente la inmuglobulina anti-D.
La IgG IV es la que aumenta la cuenta plaquetaria más rápido.
IgG anti-D solo se usa en px Rh +.
En casos crónicos, si no responden a otro tx se puede hacer una esplenectomía y
continuar con algun fármaco antes mencionado. Se puede dar rituximab o agonista del
receptor de la trombopoyetina.
Hay remisión completa en 2/3 de los pacientes.
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PTT y SHU:
Comparten ciertas características: ambas cursan con trombocitopenia y anemia
hemolítica microangiopática, no tienen causa aparente y se acompañan de alteraciones
renales (SHU) y neurológicas (PTT).
Se producen trombos hialinos plaquetarios en la microcirculación. La trombocitopenia es
por el consumo de las plaquetas en los trombos y hemólisis intraarterial por las arterias
dañadas con microtrombos y endotelio irregular.
Px adolescente o adulto joven, previamente sano, con anemia hemolítica
microangiopática, palido y/o ictérico. Trombocitopenia por lo regular <20,000.
Ambas se presentan con anemia, hiperbilirrubinemia indirecta, Coombs directo negativo,
aumento de DHL, fragmentos de eritrocitos en el frotis (esquistocitos y cascocitos) y
retención de productos azoados.
Se debe descartar CID, leucemia aguda, purpura trombocitopénica autoinmune, síndrome
de Evans, eclampsia y LES.
El tratamiento de elección es la plasmaféresis con intercambio de plasma fresco
congelado que si contiene metaloproteasa. Rituximab en casos resistentes y para evitar
recaídas.
Se suelen requerir esteroides. Esplenectomia en casos resistentes.
Se debe evitar la transfusión plaquetaria.
Púrpura trombocitopénica trombótica:
Más frecuente en mujeres. Más severa después de los 40 años. Puede acompañarse de
LES u enfermedades del tejido conectivo, causado por fármacos, cáncer metastásico e
infecciones. La mayoría de las veces no se relacionan a un agente causal.
Hay un defecto en la regulación del factor de Von Willebrand, anormalidad en la enzima
metaloproteasa ADAMTS13. Causa un defecto en la división de los multímeros del factor
VW, favoreciendo la aglutinación y agregación plaquetaria diseminada, con consecuente
trombosis microvascular difusa.
Síndrome hemolítico urémico:
Es más común en pediátricos. Hay periodos prodrómicos de infección GI aguda. El daño
renal es mucho más significativo, los niveles de ADAMTS13 son normales o levemente
disminuidos, por lo que la infusión de plasma y plasmaféresis son de poca o nula utilidad.
Se aconseja tratamiento de sostén logrando equilibrio electrolítico, y de ser necesario
diálisis.
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Defectos en la fase plasmática y la fibrinolísis
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Coagulopatías: Se dividen en 3.
Las de componente vascular son el 47% de los casos. Incluye las vasculitis, enfermedades
del tejido conectivo, púrpura de Henoch Schoenleïn (púrpura palpable en zonas declives)
y vasculopatías tóxicas (SHU, CID, púrpura fulminans).
Las de componente plaquetaria representan el 27%. Se dividen en cuantitativas y
cualitativas. Las cuantitativas (trombocitopenia) pueden ser por disminución en la
producción, aumento de destrucción, aumento de consumo o secuestro. Las cualitativas
pueden ser síndrome de Bernard Soulier (altera adhesividad) o de Glanzmann (altera
agregación).
Las de componente de la coagulación y fibrinolísis representan el 25%. Congenitas por
deficiencia de factores o adquiridas (hepatopatías).
•
Si presente hemorragias mucocutáneas se puede pensar en trastornos cualitativos
o cuantitativos de las plaquetas o enfermedad de Von Willebrand.
• Si hay hemorragia espontánea en músculos y articulaciones se puede pensar en
deficiencia de factores de coagulación (hemofilia).
• Si en los laboratorios el px tiene BH normal, tiempos de coagulación normal y
recuento plaquetario normal con manifestaciones hemorrágicas; puede tener
enfermedad de Von Willebrand o trastorno de función plaquetaria.
• TP normal, recuento plaquetario normal y TTP prolongado; puede tener
enfermedad de Von Willebrand, hemofilia A o B, deficiencia del factor XI o
contaminación con heparina.
• TTP y recuento plaquetario normal y TP prolongado; deficiencia del factor VII,
deficiencia de vitamina K y con anticoagulación oral (warfarina).
• Recuento plaquetario normal con TP y TTP prolongados; disfunción hepática,
deficiencia de vitamina K, enfermedad hemorrágica del RN, disfibrinogenemia o
deficiencia de factor II, V y X.
• Recuento plaquetario bajo, TP y TTP prolongados; CID, disfunción hepática o
síndrome de Kasabach Merrit.
La deficiencia de factor de coagulación más comun es la de vW.
Alteraciones plasmáticas
Congenitas o adquiridas de factor único o múltiples. Las congenitas suelen ser de factor
único y las adquiridas de múltiples. Se denominan coagulopatías.
Deficiencia de vitamina K
Es una coagulopatía adquirida. Actua en la carboxilación de los factores II, VII, IX y X.
Existe en 3 formas activas. Dos inhibidiores fisiológicos de la coagulación que dependen
de vitamina K (proteína C y antitrombina III).
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Etiología:
La causa más común es provocada por administración de anticoagulantes cumarínicos.
Hepatopatía es posible que no se sinteticen los factores por alteracion del hepatocito que
no metaboliza la vitamina K.
Falta de aporte, principalmente en ancianos, px con antibioticoterapia o RN por ausencia
de flora intestinal.
Disminución de la absorción, en el síndrome de malabsorción, diarrea crónica, u
obstrucción crónica de vías biliares
Laboratorios:
Morfologia y cuenta plaquetaria normal, tiempo de sangrado normal. TP y TTP
prolongados. Estudios para los factores II, VII, IX y X son diagnósticos.
Tratamiento:
En hemorragias cuantiosas se da plasma fresco o congelado ademas de reponer la
vitamina.
Hemorragia leve o sobredosis de anticoagulantes orales se da 10-25 mg de vitamina K
dosis única IV.
En deficiencia notable sin hemorragia se da vitamina K oral.
10 mg en dosis pediátrica.
Hemofilia:
Es una coagulopatía congénita. Enfermedad hemorrágica hereditaria recesiva ligada al X.
Defecto del factor VIII (A) o IX (B). 85% son del tipo A y el 15% restante tipo B. El cuadro
clínico es mas grave en la A.
Se clasifica en base a la actividad del factor ausente. Todo <40% se considera hemofilia.
Leve 5-30%, moderada 1-5% y grave <1%.
Cuadro clínico: El dx se basa en la clínica.
Hemorragias externas
Hemorragias internas
Cutáneas
Subcutáneas
RN: puede haber sangrado por muñón umbilical,
Mucosas:
Hematomas musculares
cefalohematoma, postqx y en SNC.
Cavidad bucal, fosas nasales Tejido conjuntivo
Lactantes: hematomas (erupción dental, vacunas, y vejiga o pelvis renal
Serosas
zonas de trauma).
Preescolares-escolares: hemartrosis, hematoma, hematuria, GI y SNC.
Artropatía hemofílica causa daño al cartilago liso, la articulación se vuelve rígida, dolorosa
e inestable. Las articulaciones más afectadas son rodilla, codo, cadera y tobillos.
Hemorragias musculares al lesionar los capilares. Pueden ocurrir sin motivo aparente.
Ocurren en pantorrillas, muslos y parte superior de los brazos. A largo plazo causan
debilidad y acortamiento.
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Tratamiento:
Laboratorios característicos
Morfología y recuento plaquetario normal
De las hemorragias: RICE (Reposos, Hielo, Compresión,
Tiempo de sangrado normal
Elevación). Se pueden dar paracetamol, celecoxib, codeína,
Tiempo de coagulación normal o
tramadol y morfina.
levemente prolongado
El factor a reponer depende del tipo de hemofilia.
TTP prolongado
El manejo del px hemofílico es multidisciplinario, se maneja el TP normal
Pruebas especificas (VIII y IX) son
dolor y se da terapia de remplazo. Se da rehabilitación.
diagnósticas
Profilaxis: se hace infusión periódica de concetrados de
factores de coagulación para evitar hemorragias. Actualmente es la primera elección en
px con hemofilia grave.
Se deben vacunar via SC con agujas de pequeño calibre.
Complicaciones:
Discapacidad motora, artropatía, hemorragia intracraneal.
Hemofilia adquirida:
Es un trastorno hemorrágico raro usualmente autoinmune. Px sin antecedentes
hemorrágicos. El Ac más común es del tipo IgG contra el factor VIII.
Predomina en adultos mayores.
Causas identificables:
Post-parto (2-3 meses), enfermedades reumáticas (AR y LES), malignidad (complicación
rara de tumores solidos), inducida por drogas. El 50% de los casos no se encuentra una
causa.
Diagnóstico:
Se manifiesta con sangrado espontáneo, hematomas grandes, equimosis extensa,
sangrado de mucosas profuso, sangrado GI y hematuria macroscópica. En >70% de los
casos hay sangrado severo que pone en riesgo la vida.
Tratamiento:
Tratar la enfermedad de base (si se encuentra).
Dar factor VIIa recombinante, complejo protrombínico activado y emicizumab.
Coagulación intravascular diseminada:
Siempre es una patología secundaria, aguda o crónica. Hay activación anormal del
mecanismo de coagulación, con generación de trombina en la microcirculación, consumo
de plaquetas y factores de coagulación, se activa la fibrinolisis. Hay trombosis
microvascular y hemorragia clínica.
“Para que al Nombre de Jesús se doble toda rodilla en los cielos, en la tierra y entre los muertos, y
toda lengua proclame que Cristo Jesús es el Señor, para gloria de Dios padre”. Filipenses 2, 10-11.
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Puede ser por trauma físico, lesiones térmicas, hipoxia, rabdomiolisis, embolismo graso.
Cáncer (tumores solidos y leucemias).
Infecciones, trastornos vasculares, trastornos inmunes, activación directa enzimática etc.
3 mecanismos de la fisiopatología. Activación de la vía extrínseca, vía intrínseca y
activación directa de la protrombina (factor II).
Vía intrínseca hay lesión endotelial.
Vía extrínseca hay liberación de tromboplastina tisular.
Factor II hay conversión del fibrinógeno a fibrina.
El sitio más frecuente de sangrado es la piel.
Parametros clínicos: enfermedad subyacente, hemorragia anormal, signos clínicos de falla
multiorgánica y shock y acidosis metabólica.
Diagnóstico: parametros clínicos, 3 criterios mayores o 2 mayores + 2 menores.
Criterios mayores: TP y TTP prolongados, cuantificación de plaquetas y de fibrinógeno
disminuidos.
Criterios menores: tiempo de trombina prolongado, incremento en productos de
degradación del fibrinógeno a fibrina y lisis de euglobulina anormal.
Tratamiento:
Se trata la enfermedad de base.
Reponer los factores de coagulación, las plaquetas. Detener la trombosis e inhibir la
fibrinolisis.
Alteraciones de la fibrinolísis
Se dividen en congenitas y adquiridas, siendo estás útlimas las más frecuentes.
Alteraciones primarias: la forma mas simple de hiperfibrinolisis primaria es por la terapia
trombolítica.
• Terapia trombolítica: su objetivo es la disolución del coágulo. Se dan activadores
del plasminógeno (estreptocinasa y urocinasa).
• Fibrinólisis primaria: es un proceso raro producido por aumento de los activadores
del plasminógeno. Los padecimientos relacioandos son neoplasias de próstata,
páncreas, leucemias; LES y cirrosis hepática.
• Fibrinólisis secundaria: la forma mas frecuente se presenta con CID. El sistema
fibrinolítico es sobreestimulado por activadores de plasminógeno, causando
hiperplasmnemia, que destruye la fibrina y el fibrinógeno. Hay disminución del
plasminógeno y la α-2 antiplasmina.
“Para que al Nombre de Jesús se doble toda rodilla en los cielos, en la tierra y entre los muertos, y
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El estado hipercoagulable o trombofilia
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Estados patológicos con predisposición anormal a la formación de coágulos. Comprende
2 situaciones: alteraciones de laboratorio o condiciones clínicas con riesgo aumentado de
complicaciones trombóticas y trombosis recurrente en px sin factores predisponentes
reconocibles.
Síndrome post-flebítico: incompetencia valvular e hipertensión endovenosa.
Después de 5 años post-trombosis: 95% tenían hipertensión venosa, 90% signos y
síntomas objetivos de insuficiencia venosa, 50% disfunción de la bomba muscular en
pantorrilla, 15% síntomas de claudicación venosa y 15% úlceras venosas.
Factores de riesgo: triada de Virchow.
• Estasis venosa: inmovilidad, parálisis y aparato de yeso en extremidades inferiores.
• Hipercoagulabilidad: enfermedad tromboembólica previa, cáncer, síndrome
nefrótico, enfermedades inflamatorias y sepsis.
• Enfermedades de la coagulación: resistencia a la proteína C, deficiencia de
antitrombina III, proteína C, proteína S, síndromes antifosfolípidos, alteraciones del
fibrinógeno o plasminógeno.
• Concentración de estrógenos elevada: embarazo, post-parto, aborto,
anticonceptivos orales.
• Daño a la íntima venosa: drogas, traumatismos, catéter endovenoso y cx reciente.
• Multifactorial: >60 años, enfermedad cardiaca y obesidad.
Estados trombofílicos primarios
Deficiencia de antitrombina III
Deficiencia de proteínas C y S
Resistencia a la proteína Ca y mutación
del gen de la protrombina
Hiperhomocistinemia
Alteraciones del sistema de la fibrinolisis
Desfibrinogenemia
Deficiencia del factor XII
Síndromes antifosfolípidos primario
Estados trombofílicos
secundarios
Cáncer
Embarazo
Síndrome nefrótico
Síndromes mieloproliferativos
HPN
Hiperlipidemias
DM
Trombocitopenia por heparina
El estado hipercoagulable se
divide en:
Primarios: px con una anormalidad
especifica de la coagulación
claramente identificada.
Secundarios: px con diversas
condiciones clínicas con riesgo
aumentado de trombosis; la
patología exacta no es clara.
Indicadores clínicos: historia familiar de trombosis, trombosis recurrente sin factores
predisponentes, trombosis en sitios inusuales, <40 años, resistencia a la terapia
antitrombótica convencional, trombosis neonatal sin causa aparente, trombosis arteriales
antes de los 30 años, prolongación inexplicable del TP o TTP, cuadro clínico sugestivo de
síndromes antifosfolípidos.
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Laboratorios:
Determinación de antitrombina III, proteína C y S, determinación de la resistencia a la
proteína Ca y mutación del factor V Leiden, determinación de la mutación del gen de la
protrombina, cuantificación de homocisteína sérica, tiempo de trombina y reptilasa,
determinación de Ac anticardiolipina y determinación del anticoagulante lúpico.
Cuadro clínico:
Deficiencia de antitrombina III
Es una glucoproteína sintetizada en el hígado y el mayor inhibidor fisiológico de la
trombina. Inhibe además a los factores Xa, IXa y XIIa.
Se han descrito 4 alteraciones hereditarias. Se distinguen en base a 2 tipos de pruebas:
funcionales y las inmunes.
La única manera de mantener niveles de AT-III es con transfusiones repetidas de plasma o
concentrados comerciales purificados de la proteína.
Factor V de Leiden (resistencia a la proteína C activada)
La trombomodulina en las células endoteliales interactúa con la trombina para activar la
proteína C e iniciar el mecanismo anticoagulante fisiológico. La proteína Ca actúa
neutralizando los factores V y VIII previamente activados.
Esta alteración es la causa más frecuente de trombofilia hereditaria.
El tratamiento con anticoagulantes orales permanentemente no se indica a
heterocigotos (solo homocigotos), a menos que tengan crisis de trombosis venosa o
antecedente familiar notorio de trombosis.
Factor II
Segunda causa más frecuente de trombofilia hereditaria.
La demostración de esta alteración solo se logra por PCR.
Deficiencias de las proteínas C y S
Ambas son parte del sistema anticoagulante fisiológico. Limitan los efectos
procoagulantes de los factores Va y VIIIa. Proteína C es la principal y la S es su cofactor.
La clínica en heterocigotos incluye TVP, tromboflebitis superficial y embolia pulmonar.
El cuadro homocigoto se detecta en el RN con cuadro de púrpura neonatal fulminante,
con lesiones necróticas cutáneas por oclusión capilar. El único tx para el cuadro
homocigoto es la administración de plasma fresco o concentrados comerciales de PC.
La deficiencia de la proteína S tiene una clínica muy similar a la deficiencia de la PC. Un
pequeño porcentaje de px pueden presentar fenómenos trombóticos arteriales.
Hiperhomocistinemia (homocistinuria)
Homocisteína se genera como metabolito de la metionina.
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Su capacidad trombogénica se puede explicar por mecanismos que afectan la función de
las células endoteliales, plaquetas y factores de coagulación.
Deficiencia congénita homocigota de sintetasa β de cistationina origina la enfermedad
más grave. Hay luxación del cristalino, glaucoma, retraso mental, osteporosis, lesiones
arterioescleróticas e infartos múltiples.
Síndromes de anticuerpos antifosfolípidos
Entidad que puede presentar trombosis arterial y venosa recurrentes, abortos,
trombocitopenia e incremento notable del anticoagulante lúpico, ac anticardiolipina o
ambos.
Las venas afectadas pueden incluir la esplénica, porta, cava o suprahepáticas (Sd de BuddChiari).
Las medidas terapéuticas incluyen la anticoagulación con heparina durante el fenómeno
agudo, seguida de anticoagulación crónica con Warfarina. Si la alteración subyacente es
inmune se ha usado la plasmaféresis e inmunosupresión con prednisona, ciclofosfamida
o gammaglobulina IV
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Selección y administración de productos sanguíneos
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El sistema ABO fue el primero en descubrirse. Fenotipos A, B, AB y O.
Azucares unidos a sustancia H consistente en L-fucosa.
A por n-acetil galactosamina y B por D-galactosa.
Fenotipo Oh (Bombay) ausencia de sustancia H.
El sistema Rh es el segundo mas importante por las
reacciones de sensibilidad y hemólisis.
Es necesaria la exposición al antígeno para producirse
el anticuerpo.
Las proteínas del Rh intervienen en la estabilidad del
citoesqueleto. Fenotipo Rhnull se asocia a
estomatocitosis, anemia hemolítica.
Anticuerpos asociados a hemólisis intravascular son anti-A, anti-B,
anti JKa y anti-Jkb.
Las pruebas cruzadas se deben realizar siempre, a menos que sea
una urgencia. Hay posibilidad de reacciones a pesar de un resultado
compatible.
PCM: la + importante. Suero del receptor c/ eritrocitos del donador.
pcm: suero del donador con eritrocitos del receptor.
En la prueba de Coombs directa se buscan los ac ya unidos al eritrocito.
En la prueba de Coombs indirecta se buscan los ac libres en suero. Se cultiva con
eritrocitos con el ag que se está buscando.
Px
O+
OA+
AB+
BAB+
AB-
1ra opción
O+
OA+
AB+
BAB+
AB-
2da opción 3ra opción
ON/A
N/A
N/A
O+
OON/A
O+
OON/A
Cualquier tipo
O-, A- o B-
Transfusión sanguínea:
Las indicaciones para transfundir
eritrocitos son controversiales.
Las fracciones de la sangre que se
usan se dividen en paquete
globular, concentrado plaquetario
y plasma fresco congelado.
Sangre total: es la recolectada de un donador.
La inmensa mayoría de la sangre debe fraccionarse a sus
componentes. El plasma NO tiene factor VIII por lo que es
inútil en hemofilia. Se almacena a 4°.
El plasma excedente debe procesarse para obtener derivados
como IgG, albúmina y factor VIII.
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Cada px tiene un nivel de Hb debajo del cual habrá falla orgánica por falta de O 2.
Sangrado agudo en adulto de 70 kg:
Grado I: <15%, 750 ml. No transfundir excepto si hay anemia previa, insuficiencia cardiaca
o enfermedad respiratoria.
Grado II: 15-30%, 800-1500 ml. Dar cristaloides.
Grado III: 30-40%, 1500-2000 ml. Cristaloides y eritrocitos.
Grado IV: >40%, >2000 ml. Remplazo urgente incluyendo eritrocitos.
Recomendaciones para la transfusión del paquete globular:
Transfundir a través de un filtro o microfiltro, no mezclar, excepto con solución salina,
transfundir en <4 horas, prevenir reacción febril y transmisión de enfermedades virales.
El paquete globular se utiliza en tx de todos los px con una masa eritrocitaria baja,
anemia crónica, arregenerativas. Con cristaloides es tan efectiva para reponer perdidas
agudas como la sangre total.
Las soluciones en las que se conservan los eritrocitos tienen citrato para secuestrar el Ca e
inhibir la coagulación, y glucosa como sustrato para los eritrocitos.
La vida media en refrigeración es de 35 días (tiene adenina, citrato y dextrosa). El paquete
globular debe tener un Hto <80%.
Lesiones de almacenamiento incluyen la fuga de K, disminución en la capacidad de
deformación del eritrocito. El 2,3 DPG disminuye, facilitando la liberación de O a los
tejidos, normalizándose a las 24 horas.
Se pueden trasfundir 4 paquetes globulares en <4 horas en un px
joven sin compromiso cardiovascular.
Transfusión masiva es >3 litros a 100 ml/min o remplazo de un
volumen sanguíneo en <24 horas. Se recomienda usar calentadores
de sangre.
No se deben dar soluciones glucosadas por la misma vía pues causa
hemólisis ni soluciones con Ca por la formación de coágulos.
Guía de acuerdo con la Hb
50% de las transfusiones son
perioperatorias
No transfundir si la Hb es >10
Transfundir si la Hb es <7
Entre 7 y 10 de Hb no se justifica
en sangrado agudo
>65 años, enfermedad
cardiovascular o respiratoria
asociada
Anemias crónicas 10 g o + es lo
ideal
Situaciones especiales:
Cuando no hay tiempo para pruebas de compatibilidad se debe transfundir O-. En
trauma, aneurisma roto, hemorragia intra-operatoria, sangrado GI masivo.
Paquete globular desleucocitado: Más del 85% del volumen original de eritrocitos; muy
pocos leucos.
Se usa para aumentar la masa eritrocitaria sin riesgo de inmunización a antígenos HLA
leucocitarios. Previene transmisión de CMV o VIH y la reacción febril no hemolítica.
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Recomendaciones en el uso clínico de concentrados plaquetarios:
Prevención y tx de sangrado en trombocitopenia o disfunción plaquetaria. 1 concentrado
eleva 7500 plaquetas/microlitro a la hora y 4000 a las 24 horas.
Se almacenan hasta 5 días en agitación continua a 22 C. La fiebre, sepsis, hipotensión,
esplenomegalia y medicamentos pueden aumentar el riesgo de sangrado en un px con
trombocitopenia.
Se indican solamente cuando hay <10,000.
Si hay <20,000 se queda en observación (transfundir si hay sangrado mucocutáneo).
El px debe tener >50,000 en procedimientos de punción lumbar, anestesia epidural,
endoscopía con biopsia, catéter vascular, biopsia transbronquial, hepática o laparatomía.
El px debe tener >100,000 en cirugías en sitios críticos (ojos y cerebro), laparotomía
exploratoria, toracotomía etc.
El px politraumatizado y con trauma a SNC deben tener >100,000.
Idealmente deben ser ABO-compatibles, pero no es indispensable. La dosis puede ser de 1
concentrado x 10kg de peso.
Estado refractario a plaquetas: falta del incremento esperado en 2 ocasiones
consecutivas. Puede ser por anticuerpos anti-HLA, incompatibilidad ABO, auto-ac
plaquetarios y ac dependientes de drogas. Se utilizan plaquetas HLA compatibles.
Plaquetoféresis: Tiene plaquetas, leucos y plasma. Mismas indicaciones que los
concentrados. Equivale a 6 concentrados plaquetarios. Tiene menor riesgo de
aloinmunización que el concentrado.
Usos clínicos del plasma:
Plasma fresco congelado: se conserva a -18° hasta por un año. 1 unidad tiene 200 UI de
cada factor de coagulación.
Se usa para corregir deficiencias conocidas de los factores de coagulación (II, V, VII, X y
XI). Para revertir los efectos cumarínicos y para tx de la CID.
Se dan 20 ml/kg/24 horas si hay hemorragia por deficiencia de algún factor, hemorragia
con TP, TTP o INR prolongado o hemorragia con transfusión masiva sin resultados de lab.
5-8 ml/kg para revertir los efectos cumarínicos.
Si descongelamos el plasma fresco congelado a 4° por 1 día se forma un crioprecipitado.
Este crioprecipitado tiene factor I, VIII, factor vW y XIII. Una vez descongelado se debe
administrar en <8 horas. Dosis de 1/7-10 kg de peso.
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Se indica en hemofilia A, hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia, enfermedad de Von
Willebrand, goma de fibrina, CID con fibrinogeno <100.
Concentrado del factor VIII: utilizado en hemofilia A moderada a grave, si hay inhibidores
de bajo título contra el factor y como tx profiláctico.
Albúmina: se indica en px con hipovolemia + hipoproteinemia, y en px sometidos a
plasmaféresis (restituye el plasma).
Hemólisis
Inmune
Efectos adversos de la transfusión: aparecen en el 20%
de los pacientes. Se dividen en inmunes y no inmunes y
agudos y crónicos.
Complicaciones de la transfusión sanguínea por unidad:
VIH 1 caso en 4.3 millones.
VHC 1 caso en 2 millones.
VHB 1 caso en 282,000.
Reacción hemolítica fatal 1 caso en 250,000-1 millón.
La infección por CMV es la más común por transfusión.
Hemoféresis: se sustrae el tejido sanguíneo y se separan
Fiebre
Reacciones alérgicas
Daño pulmonar
Aloinmunización
Púrpura
postransfusional
Enfermedad injerto vs
huésped
Contaminación
bacteriana
Sobrecarga de volumen
Hemólisis no inmune
Embolia
Hipotermia
Hemosiderosis
Infecciones
Inmune
Inmune
Inmune
Inmune
Inmune
Aguda
Aguda
Aguda
Aguda
Crónica
Crónica
Inmune
Crónica
No inmune
Aguda
No inmune
No inmune
No inmune
No inmune
No inmune
No inmune
Aguda
Aguda
Aguda
Aguda
Crónica
Crónica
los componentes que se necesitan y se devuelve el resto.
Eritrocitoféresis: para recolectar unidades de glóbulos rojos. Expone al receptor a menor
riesgo de infecciones adquiridas. Se usa como tx en drepanocitosis.
Plaquetofériesis: los concentrados están deseleucocitados y son útiles en px elegibles
para trasplante, inmunosuprimidos o han sufrido reacciones transfusionales.
Plasmaféresis: usado cuando hay gran cantidad anormal de una proteína en el espacio
intravascular. Indicado en Sd de Waldenstrom, Guillian Barré, miastenia gravis, LES, PTT.
No es muy útil en enfermedades causadas por IgG, solo por IgM.
Leucoféresis: padecimientos con leucocitosis. LGC y LLC.
Recolección de células progenitoras de sangre periférica: células parecidas a las de la MO
por su potencial hematopoyético. Aumenta si se da G-CSF. Se pueden transfundir a un px
acondicionado (mielo e inmunosuprimido) o preservadas para el px del que se retiraron.
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Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
Las células progenitoras hematopoyéticas pueden restablecer la hematopoyesis después
de una terapia mieloablativa. Se obtiene de sangre periférica o cordón umbilical. Se
estimula la producción de CPH con G-CSF.
Los trasplantes pueden ser autólogos (células de uno mismo), alogénicos (células de otro
individuo) o singénico (células de un gemelo idéntico).
Trasplante autólogo: cuando la quimioterapia destruye la MO y no hay familiar o donante
compatible. Se obtiene antes de la quimioterapia y se reinfunden posterior a la misma.
Útil en linfomas, leucemias, neoplasias sólidas y mieloma múltiple.
Trasplante alogénico: células de un donador sano o sangre de cordón umbilical. Se agrega
el riesgo de enfermedad injerto vs huésped.
El receptor debe estar condicionado con quimio o radioterapia para inhibir el rechazo
inmune y destruir la MO enferma. Son necesarios los antibióticos como profilaxis.
Útil para restituir hematopoyesis post quimio o radiación, provocar efecto injerto vs
leucemia, remplazar tejido hematológico o inmune enfermo.
Enfermedad injerto vs huésped.
Factores de riesgo: disparidad HLA, donador sin parentesco, edad avanzada,
alosensibilización del donador a antígenos HLA, géneros distintos, injerto no irradiado,
régimen de inmunosupresión incompleto.
Clínica: esclerodermia, liquen plano, queratoconjuntivitis seca, trastorno de motilidad del
tubo digestivo, pérdida de peso, infecciones y miositis.
A 1 año la mortalidad en emparentados es 20-30% y en no emparentados de 50%.
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LLA
Niños <15 años y
adultos >50 años.
LMA
80% de las leucemias
agudas en adultos
LLC
Edad mediana a los 70
años.
Incidencia aumenta con
la edad.
LGC
15-20% de
leucemia en
adultos. Menos de
5% en niños.
Cuadro clínico
Sd anémico
Dolor óseo o
articular
Fiebre
Pérdida de peso
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Adenomegalia
Dolor a la presión
esternal
Debilidad
Sd anémico
Fenómenos
hemorrágicos
Fiebre
Infiltración a sitios
poco comunes
(encías, senos
paranasales, orbitas)
Astenia.
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Adenomegalia cervical
Debilidad y fatiga
Pérdida de peso
Febrífcula
Diaforesis
Plenitud
abdominal
Esplenomegalia
Púrpura
Complicaciones
O
Datos extra
Infiltración a SNC
Infección
Hemorragia
Diagnóstico
BH: anemia,
trombocitopenia y
leucocitosis.
Aspirado de MO:
mínimo 20% de
blastos.
Traslocación: 9;22
(CrPh) y 12;21
(mejor pronóstico)
Citoquímica: MPO -
M3 se relaciona a CID
y pancitopenia. La de
mejor pronóstico
M5 infiltra encías.
BH: bicitopenia y
leucocitosis.
Frotis y aspirado:
blastos con
granulación
citoplásmica y
cuerpos de Auer.
DHL elevada.
Hiperuricemia.
MO con 20% o más
de blastos melodies.
Fenómenos
autoinmunes
Segundas neoplasias
Infecciones
Linfocitos >5000
sostenidamente
Morfoligía típica, <10%
de células inmaduras
Inmunofenotipo: CD5,
CD19, CD20 débil y CD23
MO infiltrada con >30 de
linfocitos maduros.
Hipogammaglobulinemia
Gen de fusión
BCR-ABL da
oncoproteína
p210
Leucocitosis (50200 mil)
Bastos y linfocitos
inmaduros
Trombocitopenia o
trombocitosis
Actividad de
fosfatasa alcalina
leucocitaria de 0
MO hípercelular,
relación
mielode/eritroide
alta.
CrPh.
Tratamiento
Etapa I: inducción
de remisión.
Etapa II: profilaxis
de SNC. Quimio
intratecal.
Etapa III:
Intensificación
posinducción.
Etapa IV:
mantenimiento.
Destruir las células
rápidamente, a costa
de destruir la MO
normal.
Trasplante alogénico
de células
hematoprogenitoras
es el mejor tx.
Daunorrubicina,
arabinósido de
citosina y etopósido
M3 responde a ácido
transretinóico o tiró
ic o de arsénico
Fludarabina +
ciclofosfamida +
rituximab.
Busulfán e
hidroxiurea
Interferón alfa
Imatinib (1ra gen)
Dasatinib y
nilotinib (2da gen).
Trasplante
alogénico de
progenitores
hematopoyeticos
es el único tx
curativo.
Incidencia
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