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Cirugía
(Revisión Sobre Temas de Interés Quirúrgico)
Juan Pablo Mattos Tarriba
Camila Melendez Estrada y col.
Universidad Libre Seccional Barranquilla
Programa de Medicina VIII Semestre
Contenido
Modulo Generalidades
Hemorragia digestiva ............................ 261
Heridas y su manejo, falla aguda de la
herida quirúrgica y cicatrización ................ 3
Obstrucción intestinal ............................ 294
Atención integral del paciente con trauma
múltiple (ATLS) ........................................ 20
Patología de colon ................................. 352
Infecciones en cirugía .............................. 46
Material de sutura y agujas quirúrgicas ... 76
Principios y técnicas de antisepsia y
asepsia en cirugía ................................... 99
Hernias de la pared abdominal.............. 325
Módulo de Trauma
Trauma craneoencefálico ...................... 353
Trauma raquimedular ............................ 381
Enfoque en el manejo de líquidos y
electrolitos en el paciente quirúrgico ..... 113
Trauma de cara ..................................... 405
Antimicrobianos en cirugía .................... 133
Trauma de tórax .................................... 429
Manejo de la patología venosa y arterial 158
Trauma de abdomen ............................. 459
Quemaduras y su manejo...................... 173
Enfoque del paciente con trauma de
colon .................................................. 488
Principios de cirugía bariátrica ............... 174
Trauma de cuello................................... 406
Trauma vascular periférico .................... 512
Módulo de Abdomen
Trauma de mano ................................... 536
Abdomen agudo: médico y quirúrgico ... 175
Apendicitis aguda .................................. 197
Módulo de Neoplasias
Patología biliar ....................................... 212
Manejo de tumores de cabeza y cuello . 537
Pancreatitis aguda ................................. 236
Cáncer de tiroides ................................. 568
Cáncer de mama ................................... 602
Cáncer de pulmón ................................. 633
Fracturas abiertas ................................. 850
Cáncer de esófago ................................ 655
Osteoporosis ......................................... 865
Cáncer gástrico ..................................... 677
Injertos y colgajos.................................. 879
Cáncer de colon, recto y ano ................. 713
Sinusitis ................................................. 880
Tumores retroperitoneales y de partes
blandas .................................................. 740
Urgencias en otorrinolaringología .......... 900
Tumores de hígado y periampulares ..... 756
Urgencias en oftalmología y trauma ocular
.............................................................. 916
Tumores de mediastino ......................... 781
Glaucoma .............................................. 942
Patologías quirúrgicas benignas en el seno
.............................................................. 799
Otitis ...................................................... 951
Conjuntivitis, queratitis y uveítis ............ 973
Hiperplasia prostática ............................ 990
Temas de Especialidades
Generalidades de las fracturas y
consolidación ......................................... 827
Urgencias urológicas ............................. 991
Modulo Generalidades
Heridas y su manejo, falla aguda de la herida quirúrgica y cicatrización
Por Dr. Antonio José Mendoza Santiago
Son 5 ejes énfasis fundamentales:
1. Heridas y su manejo, falla aguda de la herida quirúrgica, suturas como
cicatrización.
2. Quemaduras y su manejo.
3. Trauma de cara.
4. Trauma de mano.
5. Injertos y colgajos.
procedimiento y
Además tiene 3 ejes apoyo (semienfasis)
1. Asepsia, antisepsia y comportamiento en cirugía.
2. Anestésicos locales.
3. Infecciones de tejidos blandos.
Eje de información --> Anatomía y fisiología quirúrgica de cara, mano, tejido celular subcutáneo, partes
blandas.
El eje que tiene que ver con la asepsia y antisepsia está relacionado con todas las actividades
quirúrgicas, los anestésicos locales también están relacionados con todos estos procedimientos y lo que
tiene que ver con las infecciones se puede presentar en cualquiera de ellos.
Como todo en medicina lo primero que se debe hacer es identificar el problema para poder tratarlo.
HERIDAS
Una herida es la solución o pérdida de la continuidad en partes blandas y/u óseas, producidas de forma
accidental, violenta o quirúrgicamente.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
● Según la etiología
● Según la contaminación
La etiología incide en la contaminación por lo que no podemos decir que son independientes pero aquí
nos estamos refiriendo al agente causal como tal.
En cambio en cuanto a la contaminación no nos estamos refiriendo sólo al agente causal sino también
a si es abierta o cerrada porque la abierta ya es contaminada aunque sea fresca y nos referimos también
al tiempo de evolución.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS SEGÚN SU ETIOLOGÍA
● HERIDAS NETAS O INCISAS y cortantes
(pueden ser quirúrgicas pero principalmente son traumáticas
accidentales o violentas):
Son producidas por objetos agudos como: bisturí, cuchillas o navajas.
Estas pueden ser rectas si el elemento que la causa entra perpendicular a la
piel o en bisel, si entra en forma tangencial.
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Modulo Generalidades
En este ejemplo parece una herida quirúrgica porque mantiene un borde
nítido, pero se observa en la parte final en la región frontoparietal derecha
una irregularidad; este es un ejemplo de que a pesar de que se observan
bordes regulares y que es una herida que sigue los pliegues frontales NO
ES QUIRÚRGICO, es una herida CORTANTE.
●
HERIDAS CONTUSAS: Generalmente son cerradas y como consecuencia de la contusión se
puede producir un corte y es cuando cambia de nombre y las llamamos heridas cortocontusas.
Las heridas contusas generalmente son cerradas y están caracterizadas por grandes lesiones
de tejidos blandos, al igual que las heridas por atrición
(aplastamiento/aprisionamiento).
En estas heridas el problema es profundo, en la imagen podemos ver un
gran edema de parpado superior e inferior y hay una equimosis, esta
herida es cerrada pero hay sangrado, el daño fundamental de este
paciente no es a nivel de los párpados, es probable que tenga una lesión
a nivel de globo ocular hasta un posible desprendimiento de retina, sin
embargo en la urgencia no es posible valorar esta parte oftalmológica,
es decir, es una urgencia pero con tratamiento diferido, cuando mejore
el edema el oftalmólogo podrá ingresar a manejar el tipo de lesión
ocasionada.
●
HERIDAS CORTOCONTUSAS: Algunas literaturas las
identifican como mixtas porque hay una causa y un efecto;
primero es la contusión y en respuesta viene el corte, pero
semánticamente se dice primero lo segundo (cortocontusa).
En la imagen se observa una herida corto-contusa con una
lesión a nivel frontociliomalar, producto de un accidente
automovilístico, paciente iba sin cinturón de seguridad, se
fue contra el parabrisas (contusión), y con la ruptura del
parabrisas viene el corte.
●
HERIDAS ABRASIVAS, LACERATIVAS O POR
ARRASTRE: También llamadas quemaduras por fricción. Al
existir fricción no corresponden al primer grado porque en este
grado sólo hay eritema, dolor o ardor. Si hay fricción, si hay un
despulimiento de la superficie de la piel, ya podemos considerarla
como:
- Quemadura de segundo grado superficial,
- De segundo grado profundo
- De tercer grado.
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Modulo Generalidades
Debe ser tratada como una herida con pérdida de tejido, pérdida de sustancia o pérdida de la cobertura
cutánea; son tres terminologías que podemos usar cuando hay una pérdida de la cobertura
●
HERIDAS A COLGAJOS, AVULSIVAS O POR AVULSIÓN: En estas heridas se puede levantar
una lengüeta o varias lengüetas y cada una de estas puede estar conservando un pedículo
vascular, siendo esto lo que caracteriza a una herida colgajo, porque si no hay pedículo ya no
es una herida avulsiva es una pérdida de la cobertura y no del segmento.
En el ejemplo anterior (heridas abrasivas) usted tenía que lavar y muchas veces dejarlo abierto
o quitar el segmento y dejarlo como injerto.
En este caso sólo se debrida el tejido desvitalizado y hay que tener mucho
cuidado con la lengüeta porque al desbridar en la lengüeta, puede lesionar el
pedículo y se necrosa, después de la limpieza el ángulo se levanta y para
hacerlo no se debe hacer punto directo porque se puede necrosar la punta, se
toma la lengüeta por la dermis y se regresa, convirtiendo la avulsión en dos
heridas aparentemente simples y para cerrarlas, se hace con puntos separados
comenzando por la mitad NUNCA por los extremos quedando una distancia de
por lo menos medio cm entre cada uno, se debe utilizar sutura de tipo
monofilamentosa (decir sutura sola; hace referencia sólo al material, en
procedimiento al acto de cerrar)
●
HERIDAS COMPLEJAS: Algunas literaturas las confunden con las mixtas, pero NO SON LAS
MISMAS. Las complejas son aquellas en donde el trauma se produce en un sitio y el daño va
mucho más allá, por ejemplo las heridas por arma de fuego, donde el daño es causado por la
trayectoria del proyectil, no es por donde impacta o entra, y puede o no tener orificio de salida.
También ocurre así con las heridas por aplastamiento o aprisionamiento, donde el daño no está
en la superficie sino en la profundidad, aquí es donde se produce el SÍNDROME
COMPARTIMENTAL.
Son las heridas complejas con aquellas que además de la piel, comprometen otros elementos
y/u órganos, como ocurre en las heridas por proyectil y en las producidas por los llamados
aplastamiento o aprisionamiento.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS SEGÚN EL NIVEL DE CONTAMINACIÓN
●
HERIDAS LIMPIAS: son heridas quirúrgicas no contaminadas, siempre y
cuando no haya comunicación con una cavidad contaminada o que no haya
comunicación con el medio externo. No se encuentra ningún tipo de reacción
inflamatoria y en las que el tracto respiratorio, gastrointestinal, genitourinario o
el medio externo no son penetrados.
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Modulo Generalidades
●
HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS: También
son quirúrgicas, si hay comunicación con
cavidades contaminadas o con el medio externo,
por ejemplo una rinoplastia no es limpia porque se
entró a una cavidad contaminada, una
amigdalectomía igual, si es al final del tubo
digestivo peor, ya algunos las consideran sucias,
se consideran limpias contaminadas porque a
pesar de que en estas si hay contaminación con
los
tractos
respiratorio,
gastrointestinal,
genitourinario o el medio externo. Por ejemplo:
una úlcera varicosa, a pesar de que se ve limpia y
que le van a hacer un injerto es limpia
contaminada porque estuvo en comunicación con el medio externo, entonces todas estas heridas
son penetradas bajo condiciones controladas, no había contaminación, asumiendo que no existe
violación de infección ni una mayor violación de la técnica quirúrgica, limpias pero son
contaminadas porque apesar de que se guardaron todas las medidas de asepsia y antisepsia
hubo comunicación con una cavidad contaminada o con el medio externo.
●
HERIDAS CONTAMINADAS: Son aquellas que
aparentemente se ven frescas pero son producto de un
trauma o llevan más de 4 o 6 horas de evolución. Las
contaminadas ya lo habíamos dicho anteriormente son
todas las heridas accidentales, violentas, abiertas y
frescas, aun cuando se vean frescas, no lo son limpias,
son contaminadas o aquellas que llevan más de 4 a 6
horas de evolución. toda herida que lleve más de 4 horas
a pesar que se vea limpia es contaminada al igual que
las que se ven frescas al principio y también son
producidas en intervenciones quirúrgicas en las que se
rompe la técnica o hay severa contaminación del tracto
gastrointestinal o que se encuentre procesos
inflamatorios no purulentos. ¿qué significa eso? llegó el paciente a cirugía y se le va a realizar
una laparotomía y resulta que usted es un cirujano corrienton y de un solo abre piel, tejido celular
subcutáneo, aponeurosis, división de músculos, peritoneo y llega a la cavidad peritoneal
entonces en acto operatorio usted rompe un asa intestinal, cuando usted inició el procedimiento,
el procedimiento estaba limpio con todas las medidas de asepsia, pero usted perforó una asa
intestinal, entonces hubo extravasación del líquido intestinal y eso contaminó, por eso se llama
herida contaminada o aquellas en las cuales hay procesos inflamatorios no purulentos porque
cuando ya encontramos procesos inflamatorios purulentos ya la herida ahí no es contaminada
sino infectada probablemente. Otro ejemplo de una herida contaminada, es la apendicitis pero
sin perforación, ósea cuando la vean ustedes con hiperemia, enrojecida sin necesidad de haber
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Modulo Generalidades
salida de secreción entonces en una apendicitis hay apenas un proceso inflamatorio en las
primeras 24h, ya después de 24h de evolución, ya la situación es diferente.
●
HERIDAS SUCIAS E/O INFECTADAS: Aquí hay una controversia, para algunos autores las
heridas sucias son lo mismo que las heridas infectadas entonces serían sucias e infectadas pero
para otros autores y entre esos yo, para mi la sucia no es la misma infectada, lo que pasa es que
una herida sucia se puede infectar, qué es lo
que caracteriza eso, la presencia de un cuerpo
extraño que si no se le hace un manejo oportuno,
lo sucio se me puede convertir en infectado.
Para que una herida sea infectada tiene que
presentar el signo capital que es la secreción
purulenta ,osea el pus, para evitar controversias
digamos entonces sucias o/e infectadas. En las
heridas anteriores vimos que son traumáticas
pero se ven frescas, las sucias son heridas
traumáticas pero hay elementos sucios, cuerpos
extraños y tejidos desvitalizados, aquí estamos
contra la primera herida sucia. En cambio
cuando usted encuentra infección o hay
perforación de víscera hueca como el que les mencione cuando el apéndice pasa de mas 24h y
se perfora, hay una apendicitis con perforación, hay salida de material por la perforación que
tiene, ahi estariamos frente a una infectada, sucia que se infectó al salir el material, entonces
tanto en las sucias como en las infectadas, la sucia puede evolucionar a infectada y la infectada
de por si se presume que los gérmenes causales de infección estaban presentes en el campo
operatorio antes del procedimiento. No se presentaron en el procedimiento simplemente usted
abrió y encontró ya el problema, a diferencia del anterior que todo estaba bien y cuando usted
abrió lesionó una asa intestinal o encontró un proceso inflamatorio.
Aquí tenemos un ejemplo. Este es un paciente que llegó al
hospital de Barranquilla con una herida abierta fresca, osea que
era una herida contaminada, llevaba menos de 4 o 6 h que es el
tiempo que se tiene en cuenta para cerrar la herida, si el paciente
está fresco pero tiene más de 4 o 6 horas, usted tiene que pensar
dos veces si va a cerrarlo o no muchas veces tiene que dejarlo
abierto a no ser que sea en cara que se rompe esa regla que se
puede cerrar hasta con 24h pero hacerle una buena limpieza y
un buen radiamiento de los bordes, pero siempre con puntos
separados, a este paciente le cerraron con puntos separados
pero con un elemento no recomendado, aquí hay tejido
inflamatorio y al colocarle estas grapas se inflamo mas, pero de
todos modos el cierre estaba indicado, lo que no se indico bien
fue el elemento para cerrar, en este paciente se presentó un hematoma, entonces se le retiró un punto
y se dreno por ahí, entonces no evolucionó a una falla aguda de la herida quirúrgica, pero si este por
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Modulo Generalidades
equivocación lo hubieran cerrado con puntos continuos este paciente se hubiera infectado del hematoma
pasaba a seroma y de seroma a absceso.
Aca tenemos un paciente, que si recordamos las definiciones
anteriores, acá tenemos presencia de material oscuro, esta
es una herida sucia al interior, pero también al área vecina a
la herida tenemos áreas de sufrimiento, que se ven áreas
grasosas y negruzcas este paciente independientemente de
la evolución que lleve no se debe cerrar se debe hacer un
buen lavado y manejarlo como todo paciente en la parte
sistémica, aquí se debe usar antibióticos para gérmenes
gram positivos, lavado, curación pero no se cierra (en la
imagen de arriba también se dan antibióticos pero aquella si
se cierra).
Se deja abierto porque si se cierra de entrada además de sucia e infectada al comprimirla se necrosa,
lo recomendable es desbridar para recuperar parte del tejido que quedó sano y después de 7 días que
es el periodo de mayor riesgo de infección se cierra la herida con puntos separados, nunca cerrar una
herida con el primer punto en el extremo porque al terminar se forma especie de una “oreja”.
ALGORITMO PARA EL MANEJO LOCAL DE HERIDAS COMPLICADAS SEGÚN SU EVOLUCIÓN
1. Las heridas limpias no se complican
2. Las limpias contaminadas sino se limpian adecuadamente pueden complicarse
3. Las heridas sucias o infectadas se complican
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Modulo Generalidades
Herida limpia contaminada, Herida contaminada, Herida sucia o infectada
En la primera columna del flujograma predomina el tratamiento médico, en la segunda medico quirúrgico
y en la tercera es quirúrgico
Lo que era en principio la herida limpia contaminada como es el caso de la úlcera varicosa con tejido de
granulación, donde ya hay tejido desvitalizado pero no hay secreción.
Donde encontramos superficies negras o áreas de necrosis encontramos las heridas sucias o infectadas.
Lo que hay que hacer en el manejo de estas heridas limpias contaminadas abiertas es lavar, brindar
protección y humedad fisiológica (lavar con suero fisiológico y mantener con vaselina) y mantenerla
limpia para el futuro proceso quirúrgico (autoinjerto).
Cuando la herida ya está contaminada para poder llevarla al proceso de limpieza hay que eliminar el
tejido desvitalizado y la secreción serosa o purulenta.
Cuando estamos frente a una herida sucia o infectada el manejo es mixto o sea médico quirúrgico pero
predomina el quirúrgico porque hay que hacer desbridamiento, con el adecuado manejo siempre hay
que llevar la herida a limpia contaminada (el tejido que la caracteriza es el tejido de granulación).
Cuando hay necrosis o costras aparecen las llamadas escaras (se producen por mantener al paciente
en una sola posición) pueden ser de dos clases sin secreción o secas y con secreción o húmedas.
Las secas o sin secreción pueden ser de bordes sanos o fluctuantes, pero las húmedas pueden ser
fluctuantes o no pero por debajo tienen un puente purulento.
Las escaras secas con bordes sanos se evalúan y su manejo es médico, si está adherida se le hacen
una fenestraciones arriba de la costra que no duele por la necrosis, se lava y se le aplican unas sustancia
(pomada enzimática ayuda a levantar los bordes), si es fluctuante se lava y por los lados entra la pomada
enzimática, evolucionando hacia los estadios anteriores..
Emperforar es lo que se llama escarotomía (tomía significa perforar) en la fluctuante no se hace este
procedimiento, escarectomía es cuando se hace desbridamiento.
Las costras con secreción pueden ser con bordes eritematosos o sin bordes eritematosos, se le hace
igual manejo de las fluctuantes con bordes sanos.
FALLA AGUDA DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
Falla que se presentó después de una cirugía, la herida quirúrgica es la separación total o parcial de los
tejidos y sus diferentes planos, la cual puede incluir desde la piel, tejido celular subcutáneo, fascia,
músculo y peritoneo. Todo esto sucede luego de una intervención que va a requerir de otro tiempo
quirúrgico para corregirla.
Si el paciente después de una cirugía presenta que se abre todo (piel, músculo, fascia, tejido subcutáneo
y peritoneo) frente a una cirugía abdominal estamos frente a una EVISCERACIÓN.
Si la separación respeta la piel y el tejido celular subcutáneo que son el paquete más externo y lo que
se abrió fue la fascia, el músculo y el peritoneo estamos frente a una EVENTRACIÓN que es también
llamada hernia incisional (hernia que se produce luego de una cirugía abdominal).
Se dice que una falla de la herida quirúrgica es la separación total o parcial de los tejidos en sus
diferentes planos la cual puede incluir piel, tejido celular subcutáneo, fascia, músculo y peritoneo; esta
falla se traduce después de una intervención quirúrgica, que para intervenir esta falla se requerirá otro
tiempo quirúrgico adicional, que se debe guardar un determinado tiempo para realizarlo porque son
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Modulo Generalidades
diferentes. Pero dentro de la separación de los diferentes planos hay 2 problemas diagnósticos; si el
paciente se hizo la cirugia abdominal y era un paciente con problemas de cicatrización, estaba
inmunosuprimido, era un paciente con neoplasia, diabética, etc, de repente, no tuvieron en cuenta
técnicamente como cerrarlo y que tipo de puntos había que hacer, qué tipo de material había que utilizar
o también por cuánto tiempo había que esperar para cerrarlo. Si se abre y separa todo eso se conoce
como dehiscencia, pero si se abre con su totalidad (piel, tejido celular subcutáneo, fascia, músculo,
peritoneo) y se salen las vísceras peritoneales se conoce como evisceración; pero si el problema no
fue de cierre externo, ya que ese fue bien hecho, pero el cierre de las facies la hicieron con un material
no resistente y se separó el peritoneo músculo y fascie pero se conservó la piel y el tejido celular
subcutáneo eso es una eventración.
● Evisceración si se abren todos los planos y se salen las vísceras intraabdominales
● Eventración: si se respeta la piel y se abren los planos profundos. También puede ser una hernia
incisional que es una hernia postquirurgica, si se recuerda la definición de hernia es la protrusión
de una estructura a través de un orificio que puede ser natural o artificial. En este caso entonces
es incisional, pero las hernias inguinales o umbilical o el comúnmente llamado ganglioma o quiste
sinovial son del tipo adquirido; en las congénitas es porque el orificio se quedo abierto y con el
tiempo por un esfuerzo el paciente se hernió.
CARACTERÍSTICAS
Definida la falla aguda de herida quirúrgica y los compromisos de esta y cuando se presenta vamos a
mirar las características o los problemas en su desarrollo. La falla aguda de la herida quirúrgica se
presenta en promedio al séptimo día del postoperatorio, antes no, que es cuando teóricamente ha
finalizado la primera fase de cicatrización y se comienza la segunda fase; cuando se hace la pregunta
de cuándo se retira los puntos nunca diga que a los 8 días, se retira en la segunda fase de cicatrización,
dependiendo el sitio y el paciente ya que en el séptimo día apenas se está iniciando la segunda etapa
de cicatrización pudiendo empezar el problema (la primera fase va del 1er al 6to dia, la segunda del 7 al
21 y la tercera de la segunda en adelante hasta los 2, 3 meses hasta un año.
Pero como tal la característica principal de aparición al séptimo día es la presencia o drenaje de un
líquido serosanguinolento por la herida quirúrgica y eso precede a las dehiscencia, entonces cuando
usted ve que está apareciendo este material usted puede hacer lo siguiente, se puede realizar el punto
(ya que son puntos separados) en donde se está presentando el problema y por ahí se drena, y si no
hace el retiro de ese material el proceso continuará porque ese material comenzará a hacer un túnel y
comenzar a presionar la apertura del resto y no quedará solo en la superficie sino que irá más allá. La
incidencia de falla aguda de herida quirúrgica en la laparotomía es del 1.2%
● FACTORES DE RIESGO INHERENTES AL PACIENTE
Para que haya falla aguda de la herida quirúrgica existen varios factores de riesgo, estos pueden ser
inherentes a 3 causas: al paciente, al paciente y a la técnica, y a la técnica.
Los factores de riesgo inherentes al paciente son: edad mayor de 65 años, diabetes mellitus, obesidad
mórbida, hipertensión arterial, enfermedades malignas (neoplasias), enfermedades pulmonares, uremia,
el uso de esteroides y ASA (por sus acciones al retrasar la cicatrización y anticoagulantes
respectivamente. Si toma aspirina suspender al menos 10 días antes, si no aparece hematoma que se
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Modulo Generalidades
convertirá en seroma y luego en absceso y luego se abre como una yuca; en cuanto a los esteroides la
cuestión no es retirarlos sino tener presente que se retrasaran los tiempo de cicatrización).
Generalmente mandan corticoides tópicos para hacerles masajes, para eliminar las fibrosis o
infiltraciones o sea que el esteroide bloquea la cicatrización, retarda la cicatrización y como el ASA es
un anticoagulante, el paciente sangra y se complica. Noveno, la inestabilidad hemodinámica. Décimo
la hipoproteinemia en otras palabras el paciente desnutrido de la Guajira, por allá que hay mucha
desnutrición están muy susceptibles porque la hipoproteinemia es secundaria a la desnutrición y la
desnutrición es falta de cuchara, hambre. Por último la ascitis pero la ascitis está ligada también a las
neoplasias que mencionamos antes. La ascitis es característica de los pacientes que tienen neoplasia.
Esos son los factores inherentes al paciente que son 10 u 11, ¿por qué 10? si consideran las 7 con las
neoplasias o si la consideran a parte serían 11 .
FACTORES DE RIESGO INHERENTES AL PACIENTE Y A LA TÉCNICA
● Incisión de las Ostomías
● Infección de la herida quirúrgica
● Sepsis
Ahora vienen los factores que son inherentes al paciente y a la técnica. ¿Cuáles son esos? la incisión
de las ostomías, los pacientes que se le hacen colostomía, traqueostomía, ileostomía, yeyunostomía,
todas las ostomías, hay que tener cuidados especiales y por eso en enfermería hay algunas
especialistas en manejo de ostomías y también hay médicos que manejan clínica de heridas, entonces
en eso hay que tener mucho cuidado porque si usted no hace una limpieza adecuada del área en que
está la ostomía la posibilidad que se abra es bastante. Otro que es inherente es la infección de la herida
quirúrgica que está integralmente relacionado con mucho de los anteriores y por ende la sepsis
secundaria a infección.
FACTORES DE RIESGO INHERENTES A LA TÉCNICA
●
●
●
●
●
Desgarro de la fascia al suturar
Mala utilización de las diferentes clases de sutura.
Intervalos grandes entre los puntos
Nudo defectuoso
Ruptura de la sutura
Finalmente lo que menos se presentan son los inherentes a la técnica, que son 5 pero que todos son
evitables, primero desgarro de la fascia al suturar, el cirujano o el médico que hace los cierres, que
sutura el paciente debe ser delicado, que no sea brusco que no desgarre, cuándo usted va a cerrar debe
afrontar pero no apretar, no forzar. Segundo factor la mala utilización de las diferentes clases de sutura,
nos estamos refiriendo al elemento, es lo que decíamos si usted va a suturar fascia aponeurótica qué
necesita un soporte para que el músculo no se hernie tiene que usar un material resistente, si usted lo
hace con cátgut es una mala utilización de elementos de sutura, tercero intervalo grande entre punto y
punto, debe haber en promedio dependiendo más o menos medio centímetro entre punto y punto, si
usted deja mucho espacio a través del espacio grande se puede abrir, producir un defecto. Cuarto el
nudo defectuoso, ¿cuál es el nudo defectuoso? le llamaban nuda y se le atribuía a las mujeres pues al
hacerlo no tenían delicadeza, es un nudo que se hace en espiral y por ende se suelta, entonces este
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Modulo Generalidades
debe hacerse perpendicular a la herida o sea la mano pa lante y pa atrás, pa lante y pa atrás, de lo
contrario es nuda. Hoy en día las mujeres son más hábiles que los hombres, los hombres somos más
trastes pero antes se decía que las mujeres buscaban algo con lo cual ayudarse porque únicamente
andaban con una mano por tenerla ocupada con la cartera. Bueno y por último el quinto, ruptura de la
sutura, ¿porque se rompen? primero por la brusquedad pero principalmente por la calidad, usan sutura
de mala calidad entonces cuando se usa una de mala calidad por economía se presenta la falla. Esos
son los 5 factores inherentes a la técnica, son salvables realmente podrían desaparecer porque
cualquiera se puede solucionar. El desgarro es subsanable, la mala utilización haciendo una buena
selección, el intervalo grande haciendo lo que se debe hacer, el nudo defectuoso haciendo el nudo
verdadero y la sutura de buena calidad para evitar la ruptura.
FACTORES DE RIESGO
de sufrir Falla Aguda de la Herida Quirúrgica
Quirúrgica
De 3 a 5 Factores
Entonces para que se presente una falla aguda de la herida quirúrgica deben haber de 3 a 5 factores
del riesgo independientemente de la categoría, pueden ser sólo inherente al paciente, pueden ser
inherente al paciente y a la técnica o los 3 , pero ya sabe el que menos sucede es el último para que
nos defendamos para que no nos demanden.
Simplemente ratificar lo que yo he venido planteando qué sutura como tal es cualquier elemento utilizado
para ligar vasos sanguíneos o para aproximar otros tejidos al corregir un defecto en el caso de lo que
hablamos como procedimiento no es sutura sino suturar que es equivalente a cerrar, aproximar, corregir
un defecto y técnicamente se conoce con el nombre de rafia o plastia eso es simplemente para que
dejemos bien claro que las suturas son el elemento que se utiliza suturar, por eso lo que usted está es
suturando, está cerrando, está corrigiendo. La corrección de una hernia se llama herniorrafia, la cirugía
plástica de los párpados se llama blefaroplastia. Importante que hay que saber ¿ cuáles producen más
reacción inflamatoria? Las naturales, ¿cuáles producen menos? Las sintéticas.
AGUJAS SEGÚN EL MANEJO
● CON PORTA AGUJAS
● A MANO
● CON MANGO DE BISTURÍ
Entonces las agujas son con porta aguja, a mano o con un mango de bisturí cuando va a suturar. Con
porta aguja cuando la aguja es curva, a mano, recta pero si usted va a cerrar una herida contra
resistencia tiene que empujar la aguja con el mango del bisturí.
.
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Modulo Generalidades
REQUISITOS PARA SUTURAR (10 MANDAMIENTOS)
¿Cuáles son los requisitos para suturar? el primer requisito es adecuada asepsia y antisepsia,
segundo buena hemostasia, tercero
eliminación de los espacios libres o
espacio muerto, cuarto eliminación de
los cuerpos extraños hasta donde sea
posible porque si hay un cuerpo extraño
que está taponando un coágulo no lo
quites sino cuando llegues hasta
cirugía porque de repente al retirar el
cuerpo extraño se desangrará el paciente y va a perder el segundo requisito que es la hemostasia, quinto
bordes netos, los bordes deben ser netos para que pueda haber una buena confrontación de los bordes,
para que no haya falla aguda de la herida quirúrgica debe haber el material adecuado, instrumentador
delicado y también lógicamente delicadeza para hacer el procedimiento, afrontamiento anatómico, no
puede montar un borde con el otro debe quedar frente a frente porque si usted monta al otro se le va a
producir una hipertrofia porque va a estar el tejido celular subcutáneo sobre la piel pero además tiene
que hacer una distribución geométrica como le decía por la mitad, la mitad de la mitad y cuando vaya a
suturar un ángulo primero hacer el ángulo de la forma que dije, piel, epidermis y la piel nuevamente, no
apretar, tracción moderada y utilizar una técnica correcta. Estos son los 5 requisitos a tener en cuenta
para suturar
ASEPSIA Y ANTISEPSIA: En estas, la adecuada limpieza quirúrgica constituye el elemento clave, en
el manejo de una herida.
HEMOSTASIA: Esta debe ser controlada en forma quirúrgica mediante compresión, vasoconstricción,
ligaduras, transfixión o electrocoagulación de vasos sangrantes, es el primer proceso que se realiza en
el organismo frente a una herida, con el objetivo de controlar el sangrado. Las plaquetas actúan de
inmediato taponando los pequeños vasos que se lesionan al producirse la herida; liberando de esa
manera, una serie de elementos (citoquinas) que van a desencadenar respuestas favorables a la
cicatrización.
La infiltración celular es favorecida por el aumento de la permeabilidad capilar que ocurre en esta primera
fase de hemostasia, la que culmina exitosamente gracias a los elementos vasoactivos producidos por
las plaquetas y la quimioatracción, activando de esa forma los leucocitos encargados de este proceso
biológico.
Los cuerpos extraños deben ser buscados y removidos. El cierre debe quedar sin tensión y debe
realizarse de adentro hacia fuera, eligiendo el mejor material de sutura, teniendo en cuenta que las
heridas deben ser cerradas por planos, para prevenir hematomas o seromas.
MANEJO DE LAS SUTURAS
Ustedes tienen que definir como médicos cuáles son las suturas, entonces los materiales para suturar
deben usarse de acuerdo a la localización, como decíamos sí vamos a cerrar una pared abdominal, no
vamos cerrar una aponeurosis con catgut sino con prolene, sí vamos a suturar la piel no vamos a
13
Modulo Generalidades
suturarla tampoco con catgut sino con mononylon pero si vamos a trabajar en mucosa si puede usar
el catgut cromado, también hay que identificar los planos, hacer plano por plano, definir cuando hace
punto discontinuo o separado y cuándo continuos, si es una herida que no es limpia entonces hay que
usar puntos discontinuos o separados, sí es una herida limpia totalmente y quirúrgica ahí se puede usar
punto continuo o unidos y las puntas estéticas también dependiendo de la localización
MANEJO DE LAS SUTURAS POR PLANOS
Sigue lo mismo manejo de las suturas según su localización: superficiales y profundos.En cuanto a la
sutura por plano hay veces que usted tiene un paciente que está grave y hay que cerrarlo rápidamente,
usted puede cerrar el paciente en un solo plano, piel, tejido celular subcutáneo, de un solo se cierra, si
se le eventra no hay problema después lo corrige pero lo importante es cerrarlo pero si el paciente está
en condiciones hay que hacerlo plano por plano desde la profundidad hasta la periferia utilizando el
material que deba utilizar.
TIPOS DE PUNTOS DISCONTINUOS
Los tipos de puntos son discontinuos o separados y continuos, existen más de 1400 puntos relatados
en la literatura médica pero los más utilizados son 10 (sumado continuos y discontinuos) vamos primero
por los discontinuos:
1.
el punto simple que se conoce con el nombre de punto simple o entrecortado
2.
el punto de donatti, de colachan o colchonero vertical
3.
el punto “en u” o colchonero horizontal que existen dos tipos, uno que es enterrado o perforante
(entra en piel, sale a piel del otro borde y regresa) y otro que es semienterrado (de un lado coge la piel,
aquí la dermis y regresa a la piel)
4.
el punto “en x” es el que se usa para hemostasia, cuando usted no puede ligar un vaso, cauterizar,
le da un punto en x y cierra, ya estos puntos no son usados (capitonado, helicoidal y enclavijado).
TIPOS DE PUNTOS CONTINUOS
5.
Punto pasado atrás o punto intradérmico
6.
Punto perforante total es continuo pero transfixiante, entra y sale, entra y sale, es el que se usa
en los párpados superiores porque se retiran rápidamente pero si se hace un punto perforante total en
el muslo le va a quedar una corredera, ahí no está indicado,
7.
El punto en jareta es el que se hace en apendicectomía
•
Otros: solenoide, surget, zigzag, feston
TIPOS DE PUNTOS ESTÉTICOS
Bueno entre los estéticos están:
8.
Por ocultamiento o afrontamiento, esto es cuando se cierran los planos profundos para acercar
los bordes
9.
Los intradérmicos, usted cuando hizo el punto de ocultamiento o afrontamiento los bordes no
quedaron bien afrontados, entonces usted lo hace con el intradérmico, que entra por un extremo y
termina en el otro pero hay que Interrumpirlo cada 5 cm, debe dejar un intervalo de 5 cm entre arranque
a un extremo y cuando llegue a 5 interrumpe, sale y vuelve a entrar y los fija, las partes finales con el
micropore (se indica cuando el de ocultamiento o afrontamiento no consigue por completo la
aproximación de los bordes), bueno pero si hay aproximación de los bordes con el ocultamiento y están
14
Modulo Generalidades
bien afrontados se pueden usar las telas adhesivas (steri strip) se inspira en el llamado popularmente
punto mariposa, ya este no se usa pero si el llamado telas adhesivas, no hay necesidad de dar puntos
simplemente se pone de un borde y se pega en el otro borde, quedan completamente confrontados o
también usando el pegante tisular o coloide que es mal llamado gota mágica porque de pronto confunden
el pegante tisular con la gota mágica
10. Punto de agrafe que fue el que les mencione en aquel ejemplo sirve para mantener los bordes
confrontados pero tiene el problema que marca mucho, esos son los 10 puntos más utilizados.
CICATRIZACIÓN
Finalizando el arte de suturar, el arte de cerrar, el arte de hacer plastia, el
arte de hacer la rafia entremos al cuarto y último, la cicatrización que es el
fenómeno de reparación hística, que se consigue a través de procesos
biológicos complejos, denominados FASES o ETAPAS: que son 3 y existe
una cuarta etapa inherente a las otras 3, cada una tiene 5 nombres:
●
●
● PRIMERA FASE, FASE INICIAL, INFLAMATORIA, DE INFLAMACIÓN O
DE SUBSTRATO
SEGUNDA FASE, FASE INTERMEDIA, PROLIFERATIVA, FIBROBLÁSTICA O DEL
COLÁGENO
TERCERA FASE, FASE DE FINALIZACIÓN, DE MADURACIÓN, DE REMODELACIÓN Y DE
RESOLUCIÓN
Hay una fase que relata la literatura que es la epitelización, esa no es una fase propiamente dicha, es
una fase que aparece al final de la primera fase, acompaña toda la segunda fase y termina al inicio de
la tercera fase.
FASE DE INFLAMACIÓN
●
●
Dura en promedio 5 días
Aquí tenemos la muestra histológica de la fase de inflamación,
tocaría mirarla en el microscopio en una lámina.
En esta fase se presentan los siguientes cambios:
● Aumento de la permeabilidad vascular
● Quimiotaxis de las células de la circulación hacia el tejido
afectado
Aumento local de diferentes citoquinas
Factores de crecimiento y activación de células migratorias
Por ahí salió un producto de factor de crecimiento de la epidermis pero no es cierto porque para que
haya crecimiento tiene que haber dermis; si no hay nada de piel no va haber ningún elemento que crezca
a partir de ese factor de crecimiento.
Para volver a crecer la piel o reepitelizarse necesita que por lo menos haya quedado algo de piel o
dermis reticular (recordemos que la piel se divide en dermis y epidermis Y la dermis a su vez se divide
en papilar y reticular entonces no existe este factor de crecimiento y activación celular)
15
Modulo Generalidades
Por ejemplo se utiliza el factor de crecimiento epidérmico cuando ya hay un pie diabético ya bastante
ulcerado y es efectivo pero el nombre está mal puesto ya que se llama Hebermin pero si está la úlcera
formada no es posible que crezca piel ahí, hay tejido celular subcutáneo, No hay posibilidad de que se
reepitalice, hay que hacer un autoinjerto, ya que se deben usar sustancias para mantener el área limpia
para mantener el tejido de buena calidad
OJO: para que cierre la herida del pie diabético debe ser mínima pero ya de 4 cm en adelante esa herida
no va a cerrar, debo colocar injerto, de la profundidad a la periferia no es posible si no hay dermis, esas
son las llamadas cuidado de la herida con tecnología que utilizan además el duoderm que lo hay en
pomadas y parches, el aquacell con alginato de plata. Hay muchos productos pero hay un momento
en que estos tienen su limitante, si es una úlcera demasiado grande difícilmente cerrará y si lo hace
demorará mucho tiempo, eso se utiliza en quemaduras que no son de 3er grado ni de grandes
cantidades de pérdida
si son demasiado grandes difícilmente vas a conseguirlo, se mejora, se mantiene el área limpia y es
probable que disminuya el tamaño porque es que cuando la úlcera es demasiado grande va desde la
periferia al centro y lo que estoy hablando es desde la profundidad a la periferia.
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR
Todos estos cambios se generan por el contacto obligatorio del colágeno endotelial con las plaquetas,
luego de producirse una ruptura de los vasos sanguíneos causada por una herida de estos, activando
así la parte intrínseca de la CASCADA DE COAGULACIÓN.
Otra parte fundamental en esta primera fase, es la formación de coágulo de fibrina que se genera
localmente luego de la injuria y que ayuda a la acumulación de diferentes células como neutrófilos,
monocitos, fibroblastos y células endoteliales, las cuales ayudarán a realizar una adecuada fase de
inflamación
QUIMIOTAXIS DE LAS CÉLULAS DE LA CIRCULACIÓN HACIA EL TEJIDO AFECTADO
Los neutrófilos son las primeras células en migrar de la circulación hacia la herida, estimulados por el
incremento de la permeabilidad vascular, y debido a la inflamación y la descarga aumentada de las
prostaglandinas, factores del complemento, como la interleuquina 1, factor de necrosis tumoral α y β,
factor IV de las plaquetas y los productos bacterianos.
Posterior a la quimiotaxis (migración celular a la herida), continúa la activación celular, que implica una
serie de cambios bioquímicos y funcionales de las diferentes células comprometidas, que son inducidos
por los mediadores locales implicados.
AUMENTO LOCAL DE DIFERENTES CITOQUINAS
Los neutrófilos, macrófagos y linfocitos son las células predominantes en esta fase de inflamación. En
esta etapa, los macrófagos tienen un papel fundamental en el proceso cicatrizal, influenciados por
radicales libres de oxígeno, óxido nítrico, enzimas, factores de crecimiento, citoquinas, prostaglandinas
y fibronectina, los cuales hacen que se activen y cumplan con sus funciones.
FUNCIONES DE LOS MACRÓFAGOS :
● Fagocitosis
● Debridamiento de la herida
● Regulación en la formación de la matriz celular
16
Modulo Generalidades
●
●
Angiogénesis
Reclutamiento celular y activación
La reducción de la respuesta inflamatoria, altera la adecuada cicatrización; por ejemplo, en pacientes
que sufren diabetes mellitus (además de los problemas de cicatrización tienen problema en la
vascularización desarrollan valvulopatías y esos son factores contrarios a la cicatrizacion normal), en
pacientes inmunocomprometidos o en pacientes que están recibiendo tratamiento con esteroides en
forma crónica (es el problema que teníamos que ver cuando hablábamos de falla aguda de la herida
quirúrgica)
FASE DE PROLIFERACIÓN
A partir del 5to dia hasta el dia 21 (3 semanas)
En esta fase, las células que juegan un papel principal son los
fibroblastos y las células endoteliales.
Los fibroblastos son activados e inducidos desde los tejidos aledaños
hacia el tejido cicatrizal por factores de crecimiento, principalmente el
Factor activador derivado de las plaquetas y el Factor de crecimiento
epidérmico, induciendo quimiotaxis y proliferación celular en los tejidos.
Esta etapa es la encargada de la proliferación de células epiteliales, que tienen como función restablecer
las barreras perdidas, con el fin de evitar la continua pérdida de líquidos y el riesgo aumentado de
infecciones.
FASE DE MADURACIÓN Y REMODELACIÓN
Finalmente
Aquí tenemos una cicatriz donde no se ve la interrupción,
es una cicatriz normotrófica o eutrófica
Pero cuando ya se ve un poco de separación no podemos
hablar de cicatriz hipertrófica ni queloidiana sino hay una
pequeña dehiscencia, pero esta es una cicatriz que en
términos generales es un buen resultado cicatricial.
En la fase de maduración y remodelación el proceso principal en esta etapa, es el acto mediante el cual,
el colágeno se deposita adecuadamente en la herida. La velocidad, calidad y cantidad total del depósito
de colágeno determinan la fuerza de la cicatriz.
La síntesis exagerada del colágeno llevará a una cicatrización hipertrófica o queloidiana, la cual generará
problemas clínicos.
Los diferentes titpos de cicatrices son normotrofica o eutrofica que es la que se espera, luego viene la
hipotrofica que es la que esta deprimida, luego vienen las que ya son algo problematico, diastasica que
ya estan los bordes separados pero las mas problematicas son las hipertroficas y las queloidianas
(cicatrices de alto relieve, tejido fibrotico, pero la hipertrofica no duele, la queloidiana si, la hipertrofica
no cambia de color a diferencia de la queloidiana, la hipertrofica no invade tejidos vecinos y la queloidina
si), normalmente los pacientes que tienden a hacer este tipo de ciactrices son pacientes de raza negra,
17
Modulo Generalidades
con alguna predisposion familiar que a pesar de no ser negros tienen rasgos de negros, otra posible
causa es que no se cierre la herida que se debe cicatrizar por segunda intencion, se va fomando la
contraccion y forma el cordon, que se infecte y que haya mala tecnica) y el manejo tambien depende de
la etiologia, si el pacinte tiene el primer factor predisponente que es raza negra ahi el manejo quirurgico
de entrada no es correcto
porque usted al retirar el tejido que está afectado se va a reproducir otra vez una cicatriz hipertrófica,
entonces ¿qué es lo primero que debe hacer? como sabemos que la alteración se inicia al terminar la
segunda fase cicatrización e iniciar la tercera y ahí se comienzan a presentar los problemas, ese paciente
tiene historia, antecedentes de que es raza negra y antecedentes de rasgos familiares usted puede usar
cremas, corticoides que retrasan la hipertrofia apenas termine la cirugía, tienes la aplicación y el masaje
de la crema corticoide y la compañía de compresión o sea hacen unas placas compresivas sobre la
cicatrices para que la mantenga plana pero si a pesar de esa tercera, la crema, el masaje y la compresión
viene la infiltración intralesional y se infiltra con corticoides de depósito tipo triamcinolona, si mejoro la
cicatriz y usted está pensando que puede operarlo piense cuál fue la causa, si fue problema de que se
dejó abierta, que se infecto o hubo una mala técnica, usted puede pensar que la cirugía puede resolver
el problema y hacer la cicatriz de nuevo pero si usted quiere más seguridad y sobre todo que tiene un
factor predisponente que es la raza negra o predisposición familiar no haga la resección completa haga
la resección intralesional osea dejando los bordes de la cicatriz que tuvo el problema porque ese borde
está tratado con el corticoide y si usted lo retira se puede volver a producir el problema y hay casos en
los cuales es rebelde, esos es un tumor benigno de todos modos, histológicamente se parece al fibroma
uterino pero si usted va a operar deje el borde, si al pesar de eso vuelve a crecer la cicatriz tipo
hipertrófica o tipo queloidea tiene que acompañarlo de radioterapia, uno de sitios donde se presenta
queloide es en el pabellón auricular porque hay pocas áreas vascularizadas como el caso del esternón,
esos pacientes que le hacen el corte del corte del bocachico muchas veces queda una cicatriz
hipertrófica por falta de colchón y soporte para eso.
● LA FUERZA TENSIL DE UNA HERIDA
Mucha gente piensa que la cicatrización termina con el retiro de los puntos de sutura y no, eso está en
la segunda fase por lo cual ese proceso continúa, cuando termina la primera fase realmente se ha
producido apenas el 3% de la cicatrización, cuando completa 3 semanas es el 20% y a los 2,3 o 6 meses
el máximo que alcanza es un 80% nunca llega al 100%
● TIPOS DE CIERRE DE HERIDAS
1. PRIMARIO O DE PRIMERA INTENCIÓN: eso significa que se produce la herida y se cierra
(sutura) inmediatamente
2. ESPONTANEO- SECUNDARIO O DE SEGUNDA INTENCIÓN: se produce la herida y no se
cierra(sutura), la herida se deja que se cierre por sí sola
3. PRIMARIO TARDÍO O DE TERCERA INTENCIÓN: cuando pasa una semana y sin riesgos de
infección se cierra (sutura), se combina la cicatrización espontánea y después se cierra 1 + 2 =
3 por eso se llama tercera intención.
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Modulo Generalidades
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Modulo Generalidades
Atención integral del paciente con trauma múltiple (ATLS)
Por Dr. Enrique Fonseca Palomino
OBJETIVOS
1. Definir, clasificar, relacionar y reconocer los tipos de trauma, mecanismos y tipos de
lesión.
2. Reconocer en el contexto de casos clínicos los eventos y mecanismos de trauma de alta
energía y sustentar las potenciales urgencias vitales que de cada una de ellas y de sus
respectivas manifestaciones clínicas.
3. Elaborar, proponer y sustentar el manejo quirúrgico pertinente al diagnóstico y por
prioridades en cada caso, es decir, con oportunidad, en desarrollo de sus competencias
profesionales para que como egresado pueda impedir la pérdida de vidas, órganos o
extremidades en víctimas humanas.
4. Ser consciente de que el trauma es un problema de salud pública (mundial y nacional)
por seguir siendo la causa de muerte evitable en personas jóvenes y sanas; genera altos
costos al estado y al sistema de atención en salud, impacta la sociedad en el grupo de
edad productiva y a los familiares de las víctimas.
5. Ser consciente de que en Colombia, el grupo de edad productiva la mortalidad por trauma
se debe en su orden, a las agresiones y accidentes; por tanto cada ciudadano debe ser
un cultor de paz.
6. Un ciudadano comprometido en la construcción de una cultura de paz y de la prevención
de accidentes; dar ejemplo de actitud serena, reflexiva; promover el autocuidado, evitar
accidentes viales y laborales y, la solución pacífica de conflictos.
DISTRIBUCIÓN
POR
CAUSAS
DE
LA
MORTALIDAD DEBIDA A LESIONES (OMS)
LA MAYORÍA DE CAUSAS SON EVITABLES
PREVENCIÓN DE LESIONES
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Modulo Generalidades
¿QUÉ ES TRAUMA?
TRAUMA: Es la ABSORCIÓN DE ENERGÍA (fuera del cuerpo, no es la absorción de energía
porque consumimos un alimento que se digiera y se aproveche sino la absorción de la de
energía externa, ósea proveniente del ENTORNO y la absorbe el organismo), que sufre el
ORGANISMO. LA ENERGÍA es diversa en sus manifestaciones; por tanto, dependiendo del
tipo, la cantidad de energía absorbida y la parte del cuerpo afectada, el trauma podrá o no,
ocasionar una LESIÓN.
LESIÓN (traumática): es el daño tisular (que sufren los tejidos) como consecuencia de la
absorción de energía que genera el evento que causa el trauma. Hemos adoptado la definición
de trauma del Colegio Americano de Cirujanos que clasifica las lesiones, en relación al tipo de
energía
absorbida
y
mecanismo de lesión en:
Quemaduras,
Trauma
cerrado
y
Trauma
penetrante.
En esta gráfica observe que
hay planteadas 4 tipos de
energía, pero la térmica,
eléctrica y la química tienen
en común que producen
calor y la absorción de calor
es la que va a generar el
daño, mientras que la
21
Modulo Generalidades
cinética que es la que se relaciona con el movimiento puede generar daño por 2 mecanismos:
un mecanismo sin herida (trauma cerrado) y un mecanismo con herida (trauma
penetrante), en consecuencia nosotros podemos advertir eso en la práctica sabiendo cuál fue
el mecanismo, por ej. en la práctica las quemaduras que son las lesiones que se producen como
consecuencia de la absorción del calor puede deberse a contacto directo con el fuego,
radiaciones, gases, líquidos o sólidos calientes, descargas eléctricas o con sustancias químicas
ya sean ácidos o álcalis.
Mientras que en el trauma cerrado, la persona puede sufrir lesiones orgánicas, aceleración y
desaceleración (son eventos que ocurren con el cuerpo humano, por ej. En un accidente de
tránsito si una persona va de pasajera en un vehículo a pesar de que vaya quieta en su puesto,
hay 2 situaciones: con relación al vehículo ella no se está moviendo pero en la vida real si y va
a la misma velocidad que va el vehículo, en consecuencia todas las partes del cuerpo son
sometidas a esa aceleración, supóngase que se atravesó un perro y el conductor se ve obligado
a frenar bruscamente, sus órganos adentro van a sufrir un movimiento de desaceleración y se
van a estrellar contra la parte anterior de su propio organismo, el corazón se va a ir contra el
esternón, los pulmones contra las costillas, el intestino va a traccionar al mesenterio y se va a
estrellar contra la pared) por cizallamiento (ej. Un obrero trabajando con una máquina que
troquela, hace movimientos bruscos se descuida y se le queda atrapado un dedo o el antebrazo
en 2 movimientos opuestos en sentido contrario), por aplastamiento o por compresión ( ej. Si
una persona está en un sitio y se derrumba una pared y le cae encima, probablemente va a
provocar un aplastamiento o una persona que esté laborando en un vehículo y se le cae el gato
y le cae el vehículo encima sobre una extremidad va a ver un fenómeno de compresión) en
todos estos casos como huella en el organismo exceptuando el de aceleración y desaceleración
puede haber una contusión, una equimosis, un moretón, un área de golpe no necesariamente
hay herida, sin embargo en los mecanismos de aceleración y desaceleración puede no haber
ninguna huella de impacto, por otra parte y desafortunadamente es una de las cosas más
frecuentes en nuestro medio.
EL MECANISMO DE TRAUMA CERRADO:
CINEMÁTICA DEL TRAUMA
Ø CINEMÁTICA: Rama de la física que distribuye el movimiento relacionando la masa con la
fuerza, de esa fuerza sobre la superficie estamos hablando de un impacto, ej. En un accidente
de tránsito, vemos el movimiento que sufre la cabeza de la persona que va adentro, primero se
le va hacia atrás, luego hacia adelante, en ese movimiento de extensión y flexión brusca en la
columna cervical, el encéfalo se estremece dentro del cráneo y el cerebro se golpea una y otra
vez contra las paredes del cráneo, pero también las vértebras cervicales pueden sufrir
aplastamiento corporal, e incluso subluxación como consecuencia del movimiento brusco de
latigazo por desaceleración que ahí está ejemplificado.
22
Modulo Generalidades
Ø IMPACTO: Fuerza de contacto o de colisión.
Ø INERCIA: Tendencia de un cuerpo a permanecer en descanso o en movimiento hasta que
una fuerza externa actué sobre él.
CINEMÁTICA EN SITUACIONES ESPECÍFICAS
TRAUMA CERRADO
1. ACCIDENTES EN VEHÍCULOS DE MOTOR GRANDE
Hay otras cosas mucho más específicas pero vale la pena
tenerlas en cuenta porque otra de las cosas más frecuentes son
las colisiones, encontramos que los vehículos de motor grande
y pequeño tienen unas consecuencias distintas, entre más
grande el motor, mayor potencia, mayor fuerza, mayor impacto.
2. ACCIDENTE EN VEHÍCULOS DE MOTOR PEQUEÑO: Entre
más pequeño el motor menor será el impacto.
3. CAÍDAS
4. GOLPES (AGRESIÓN)
TRAUMA ABIERTO O PENETRANTE
Existe el trauma penetrante, desafortunadamente la mayoría
son productos de agresiones, corte con cuchillo, punción con un puñal, impacto de bala, aunque
no todos los proyectiles son balas por ej. Si una persona va de pasajera en un vehículo y lleva
la ventanilla baja el viento puede levantar la tierra y esas partículas de arena, piedrecitas
pequeñas, pueden adquirir velocidad y perforar la córnea o una persona soldando y
descuidadamente no se ponga el casco también pueden volar partículas y perforar el ojo)
● LESIÓN POR PROYECTILES DE ARMA DE FUEGO
● LESIONES POR ARMA BLANCA
● ONDA EXPANSIVA
ACCIDENTES EN VEHÍCULOS DE MOTOR GRANDE
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Modulo Generalidades
● DESACELERACIÓN
POR
COLISIÓN
FRONTAL: Lesiones en la cara, columna
cervical, tórax inestable, ruptura de bazo o
hígado, Fractura de fémur y/o luxación de la
cadera. En el caso de las colisiones frontales,
las estadísticas muestran que las personas
sufren desaceleración y se pueden golpear la
cara, la desaceleración de la columna cervical
como explicamos anteriormente, pero también se pueden golpear el tórax contra el
volante y la silla delantera y sufrir fracturas costales que conllevan a un tórax inestable,
el bazo es un órgano sólido que está normalmente dentro de la cavidad paralelo a la
novena costilla izquierda, se puede golpear atrás contra las costillas y con ese golpe el
bazo puede romperse, otro de los órganos que se puede lesionar por ejemplo si la
persona va sentada en el vehículo es el fémur porque el irse el tronco hacia adelante y
estar apoyado sobre sus glúteos, es como si el fémur se desplaza hacia atrás y el tronco
hacia adelante y eso ocasiona una fractura de fémur o luxación de cadera
● DESACELERACIÓN
POR
COLISIÓN
LATERAL: Luxación cervical contralateral,
fractura cervical, tórax inestable lateral, ruptura
de aorta, bazo, hígado, fractura de pelvis y
acetábulo.
En el impacto lateral la persona al sufrir la
colisión el movimiento de la columna no va a ser
de adelante hacia atrás sino de un lado a otro
pero igual puede generar daño, en este caso el movimiento brusco del encéfalo también
es lateral en consecuencia el tronco cerebral suele resultar comprometido, estamos
hablando del mesencéfalo, puente y bulbo y recuerden que dentro de esas estructuras
están los centros autonómicos que manejan la circulación, respiración, tensión arterial,
en consecuencia puede comprometer de manera grave la vida de la persona.
24
Modulo Generalidades
●
COLISIÓN POSTERIOR: Lesión cervical (“síndrome del
latigazo”), también componente de choque frontal.
En cuanto a los accidentes de motor grande lo único que
tenemos que redimensionar es la energía que se libera, ¿qué
pasa cuando el impacto ocurre por detrás? Vamos a suponer
que la persona lleva puesta un cinturón de seguridad, el tronco
se desplaza hacia adelante, el cinturón de seguridad le va a
generar compresión contra el abdomen, y en esa compresión
se pueden romper grandes vasos (ej. La aorta, la cava) ¿Por
qué? Porque resultan comprimidas contra la propia columna
lumbar, se pueden estallar vísceras huecas (intestino delgado,
colon, estómago)
● EYECCIÓN DEL OCUPANTE: Aumenta en 300% el riesgo de
lesiones y 25 veces más posibilidades de morir.
ACCIDENTES EN VEHÍCULOS DE MOTOR PEQUEÑO
MOTOS DE DOS LLANTAS (LINEAL)
●
●
●
Colisión Frontal: trauma en genitales y extremidades
Colisión Lateral: amputaciones son comunes
Colisión Posterior: piloto sobre vehículo que choca
Las motos son los vehículos más peligrosos; ”El conductor de una
moto es un peatón a alta velocidad
En el caso ahora de vehículos de motor pequeño dentro del cual se
incluyen las motocicletas, motocarros, etc. no hay un chasis, aquí la
persona generalmente si estamos hablando de un vehículo de dos
llantas cómo es la moto, se va a presentar otro fenómeno, la persona
puede ser eyectada, va a salir volando del vehículo y caer en forma
aparatosa, golpearse en diferentes partes del cuerpo pero antes de
caer por lo general va a sufrir traumatismos en los miembros
inferiores, o si cae de lado, el vehículo le va a caer encima, y desde
luego las lesiones están allí de manera obvia. Sin embargo piense
25
Modulo Generalidades
usted también en otra cosa cuando la persona resulta eyectada, instintivamente va a interponer
las manos, los antebrazos para defenderse pero eso no le impide el movimiento de latigazo de
la cabeza, así que estas personas generalmente son politraumatizadas.
CAIDAS VERTICALES
Considerar distancia, posición del cuerpo y superficie de choque
● Caída mayor de tres veces la estatura o talla: Lesión grave
● Niños: Tienden a caer de cabeza: TEC grave
● Adulto: Fracturas en extremidades y columna lumbar. Fractura
de base de cráneo
● Caída con golpe en tronco: Lesiones internas
● Heridas penetrantes con objetos protruidos: No remover
Las personas siempre son politraumatizadas, otra de las situaciones que es un poco menos
frecuente pero también puede suceder que casi siempre en accidentes laborales son las caídas
de alturas, de pronto la persona está haciendo un trabajo eléctrico, está pintando una casa
cualquier cosa y pierde el equilibrio o se le rueda la escalera la explicación habla por sí misma
aquí hay otro comentario que hacer dependiendo del sitio de impacto allí va a ser la lesión
directa. ¿Qué pasa cuando una persona cae de pies? porque algunos dirán si caen de pies
no le pasa nada recuérdese las leyes de Newton aceleración y desaceleración, inercia, cuando
una persona cae de pie bruscamente toda su masa corporal atraída por fuerza de gravedad se
proyecta sobre la superficie de las plantas de los pies en
consecuencia el choque que hace contra el piso le
devuelve en sentido contrario esa fuerza y esa fuerza se
proyectan por tibia, fémur, pelvis, columna vertebral y
¿contra quién va a dar? Contra la base del cráneo
entonces en las caídas libres verticales en donde la
persona cae, una de las consecuencias que puede haber
es fractura de base de cráneo y una de las
manifestaciones clínicas que pueden generar el otorragia,
sin embargo; puede haber fractura de base de cráneo sin
otorragia y eso es algo que debemos tener claro desde el
comienzo.
TRAUMA PENETRANTE
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Modulo Generalidades
LESIONES POR PAF
● La distancia es importante para identificar la cantidad
de energía liberada
● La transferencia de energía es determinada por la
velocidad, e incide la distancia o la energía perdida
mientras que el PAF está dentro del cuerpo
Por su parte el mecanismo de lesión penetrante que repito
desafortunadamente en nuestro medio lo más frecuente son
las lesiones por proyectil de arma de fuego y de armas
blancas, en ese esquema están viendo representado el
recorrido que hace el proyectil, no creamos que el proyectil
atraviesa el cuerpo en línea recta porque el proyectil tiene 3
tipos de movimiento se va trasladando en una dirección, lleva
una rotación sobre sí mismo sobre su propio eje pero también lleva un movimiento en forma de
espiral como si fuera el espiral de un cuadro se hace una rotación y dependiendo de la
resistencia que encuentra en el tejido hace un recorrido errático e impredecible.
En la radiografía que está al lado encontramos un proyectil que ingresó
en un paciente por detrás y mire dónde está ubicado junto al ápex allí
aparentemente cualquiera diría está en el corazón allí necesitaríamos
una radiografía AP o PA para saber si realmente está delante del
corazón o si está en el diafragma o si de pronto el proyectil no muestra
hemo-neumotórax y se trata de un proyectil que ha hecho un recorrido
a través de los tejidos blandos.
LESIÓN POR ARMA BLANCA
● Considerar el largo y el ángulo de penetración.
● Puñalada en abdomen puede comprometer tórax o
viceversa
● No retirar el arma, hacerlo en sala de operación.
27
Modulo Generalidades
LESIONES POR ONDA EXPANSIVA
Se presentan tres tipos mecanismo de lesiones:
Lesiones Primarias: Provocadas por la onda de
presión de la explosión (estallamiento de vísceras,
síndrome de descompresión).
Lesiones
Secundarias:
Ocasionadas
por
partículas que se desprenden de la explosión y que
impactan al individuo (heridas penetrantes).
Lesiones Terciarias: Se presentan cuando la
víctima se convierte en proyectil y es arrojada
contra los objetos (similares a las presentadas en
el mecanismo de eyección).
Otro tipo de lesiones que por fortuna a partir de la firma del proceso de paz se ha reducido y
tiene que ver con las explosiones. La presión de la masa de aire generada por la explosión
puede provocar el estallido del tímpano, estallido alvéolos, estallido de tráquea, puede provocar
el estallido de intestino delgado o de vísceras huecas, otra de las situaciones que se puede
presentar es que el generarse la explosión cualquier pedacito de tierra cualquier tachuela
cualquier objeto que está por ahí también es expelido y se comportan como proyectiles y esos
proyectiles por sí mismo también pueden provocar otro tipo de lesiones. Por otra parte la
explosión genera calor y muchas veces llama y la masa de aire caliente al ser inhalada provoca
lesión en las vibrisas en la mucosa nasal, en la orofaringe, la tráquea y los bronquios, entonces
fíjense que las lesiones por onda expansiva son las formas más terrorífica de daño porque
combinan todas las anteriores, la onda expansiva como tal se comporta como un trauma
cerrado, las partículas que arroja se comportan como proyectiles y la última el aumento de la
temperatura en el ambiente puede derivar en quemaduras cutáneas pero también quemaduras
en la vía aérea.
“EL ORGANISMO”
REGIONES ANATOMICAS
1.Cráneo* y cuello
2.Cara
3.Tórax *
4.Abdomen*.
5.Extremidades superiores: hombro, brazo, antebrazo, mano
28
Modulo Generalidades
6.Extremidades inferiores: cadera, muslo, pierna, pie
El cuerpo humano está representado por cabeza, tronco y extremidades y entonces en la
práctica nosotros hemos visto con los ejemplos explicados que el cráneo y la nuca se comporta
como una unidad, el cráneo y el cuello están articulados a nivel del Atlas y el occipital. La cara
nos interesa sobremanera porque aparte de ser la parte estética del cuerpo contiene la vía
aérea alta que comunica al cuello con la laringe y la tráquea y de ahí con la parte respiratoria.
De modo que en el tórax tenemos en la parte central el mediastino, el corazón y los grandes
vasos y a lado y lado la parte pleuro-pulmonar,pared torácica, pleura y pulmón que funcionan
de manera articulada en la mecánica ventilatoria. En el abdomen tenemos el tracto
gastrointestinal y sus anexos tenemos el aparato reproductor interno y tenemos en el
retroperitoneo, el aparato urinario no olvidemos los grandes vasos y sus ramas ni tampoco
olvidemos a los mesenterios que hoy por hoy se consideran órganos. En este orden de ideas
nosotros nos damos cuenta que muchos de los fenómenos cotidianos se producen o pueden
generar múltiples lesiones.
TRAUMA MÚLTIPLE
Se ha tratado de resumir en estas 5
frases el concepto de trauma
múltiple porque a lo largo de la
historia
ha
tenido
diferentes
definiciones, en el año 2002 le
llamaron poli trauma, después le
llamaron poli trauma con lesión
simultánea y así sucesivamente
hasta que en la actualidad pues
hablamos de pacientes gravemente
traumatizado y en la práctica se trata
sólo un fenómeno semántico para
la cuenta da igual.
HISTORIA DEL TRAUMA
● El papiro de Edwin Smith escrito entre los años 3000 y
1600 AC describe eventos y lesiones.
● La palabra “trauma” fue utilizada por los griegos del
siglo II AC● Primer traslado víctimas (Napoleón)
● 1910 se utilizan vehículos de motor
29
Modulo Generalidades
● 1966 se instalan ambulancias aéreas para traslado de pacientes Vietnam
Brevemente entonces podemos sintetizar en esta diapositiva que la historia del trauma ha ido
de la mano con el desarrollo de la humanidad en el papiro de Smith hay escritos realizados
3000 años antes de Cristo y otros más recientes son de 1600 , los grandes investigadores han
logrado detectar en la traducción en la interpretación que hablaban de trauma. En el siglo dos
la palabra trauma fue usada por primera vez por los griegos y la utilizan en la Ilíada entonces
ahí hablan de trauma para referirse a estos eventos. Queremos señalar que el desarrollo de la
humanidad ha sido en torno al conflicto y que gran parte de las herramientas que ha
desarrollado el hombre para hacer su trabajo económico ha sido para asaltar y despojar sea
para la guerra y precisamente hablando de guerra la persona que resultaban heridas o
lesionadas iban siendo abandonadas por sus compañeros así que muchas veces una persona
fallecía simple y llanamente porque no había atención. La historia de da cuenta que el primero
que se preocupó por auxiliar a las víctimas en el combate fue Napoleón y de esto hay registro
de que el vino a auxiliar a las víctimas de trauma para recibir atención de modo que la cirugía
militar arranca con él hay que atacar allí el advenimiento después del vehículo de motor porque
se va ecuación que hacías que hizo Napoleón muchas veces la hacían en los hombros de las
personas o en caballos o un vehículo traccionados por animales, cuando ya apareció el vehículo
de motor los camperos fueron utilizados como ambulancias y finalmente en 1966 aparecen los
helicópteros como ambulancias aéreas.
MORTALIDAD TRIMODAL EN TRAUMA
OCURRE EN TRES ETAPAS O
FASES:
1. FASE INMEDIATA*: En los
primeros segundos a minutos después
del trauma
2. FASE TEMPRANA: Entre primeros
minutos y algunas horas después del
traumatismo
3. FASE TARDÍA: Ocurre varios días o semanas después del trauma
¿Qué lecciones nos deja la historia? hay 3 momentos en el tiempo en el cual la persona tiene
más mortalidad, el programa que aparece allí con el código de barras nos muestra que los
traumatismos graves matan a las personas en los primeros minutos y la mayoría de las veces
no sobreviven en la primera hora, hay otros traumas no letales y traumas letales que tienen que
ver con el daño encéfalo-craneano o el daño en el tronco cerebral, el corazón y grandes vasos,
las demás lesiones tan margen de acción que oscila entre la primera y la cuarta hora sobre ellas
30
Modulo Generalidades
está versado este curso porque sobre ellas podemos cambiarle el rumbo a la vida del paciente
y hay un tercer momento que ya no obedece a la pérdida masiva de sangre y a las lesiones de
vasos sanguíneos sino a las complicaciones por la pérdida de la integridad tisular . Nosotros no
debemos olvidar que somos un ecosistema viviente, sobre nuestra piel y sobre nuestra mucosa
hay microorganismos y al perderse la integridad tisular estos microorganismos penetran en los
tejidos, y el sueño de una bacteria siempre es ser dos bacterias, empiezan a proliferar llega un
momento en que alcanzan un número tan grande que invaden los tejidos y se diseminan en
general. Las infecciones sin embargo no solamente provienen de nuestro cuerpo también
pueden provenir del exterior en forma de cuerpo extraño que estén contaminados con basura,
con material orgánico, con biomasa de manera que nos encontramos en una situación
catastrófica. La misma sangre que se está perdiendo le sirve de medio de cultivo a las bacterias,
la pérdida de la integridad tisular hace que ese tejido desvitalizado también sirva de sustrato,
encontramos pues que la tercera o sea las causas de muertes tardías están desarrolladas o
asociadas a la infección, a la sepsis, el shock séptico.
CAUSAS INMEDIATAS DE MORTALIDAD EN TRAUMA
OCURRE EN PRIMEROS SEGUNDOS A MINUTOS DESPUÉS DEL TRAUMA DEBIDAS
A:
1.Laceraciones del cerebro, del tronco cerebral, o de médula espinal alta; o por
2.Lesiones cardiacas, rotura de aorta o de grandes vasos.
MUY POCOS SOBREVIVEN A ESTAS LESIONES; LOS QUE SOBREVIVEN SE DEBEN
A SISTEMA DE TRANSPORTE Y ATENCIÓN EXPEDITOS
En las laceraciones inmediatas las personas mueren en el sitio del evento o en el intento de
traslado, ocurre por lesiones cerebrales o en el tronco cerebral o en la médula espinal alta.
Quiero hacer énfasis en algo, recuerda que la médula espinal en la porción cervical hay dos
plexos: El cervical y Braquial, no olvidemos que desde el punto de vista embriológico el origen
del diafragma es cervical, las fibras nerviosas que se distribuyen en el diafragma son
principalmente en C3, C4 Y C5 pero principalmente en C4 entonces al haber un evento de
aceleración y desaceleración de la columna cervical una de las cosas que puede ocurrir es que
edematiza la médula y que entre en disfunción el diafragma y recordemos que el diafragma
moviliza de 2/3 a 3/4 del volumen corriente en la respiración humana entonces eso explica
porque las lesiones cervicales independientemente de que haya lesión de tráquea, laringe
pueden matar a la persona en insuficiencia respiratoria por el mecanismo de daño que hay a
nivel medular que impide la actividad de la mecánica ventilatoria.
CAUSAS TEMPRANAS DE MORTALIDAD EN TRAUMA
31
Modulo Generalidades
OCURRE ENTRE LOS PRIMEROS MINUTOS Y ALGUNAS HORAS DESPUÉS DEL
TRAUMATISMO.
SOBRE ESTA FASE SE ENFOCA EL CURSO ATLS. La evaluación y resucitación inicial de la
primera hora busca reducir este tipo de muertes, la cual puede sobrevenir por:
●
●
●
●
●
Hematoma subdural o epidural,
Hemoneumotórax,
Rotura del bazo, Laceración hepática,
Fracturas de pelvis,
Lesiones múltiples asociadas con hemorragia severa
En cuanto a las causas tempranas en sentido céfalo caudal les decía que sobre ella se enfoca
el curso ATLS que es la sigla de trauma avanzado soporte vital en inglés Advanced trauma Life
support y las lesiones que generalmente causan la muerte en ese segundo momento por llevar
un orden céfalo caudal son el hematoma subdural o epidural que no son los que más rápido
matan, estoy poniendo en sentido céfalo – caudal. El hemo- neumotórax que prácticamente es
el que más rápido mata de todo ellos, también puede haber lesiones eminentemente de
pérdidas hemáticas casi siempre por lesiones de vísceras sólidas como tibia, bazo o por
lesiones de vasos sanguíneos grandes. Otras estructuras que pueden generar sangrado pero
no en forma inmediata pero sí en las primeras 24
horas son las fracturas de pelvis y las fracturas de
huesos largos. La pelvis puede sangrar alrededor
de 2000 a 2500 ml en 24 horas si no se hace la
reducción de la fractura, la cadera y el fémur
pueden sangrar entre 1000 y 1500 ml en 24 horas
o sea que estamos hablando que la pelvis sangre
aproximadamente 100 a 120 CC por horas en una
fractura y estamos hablando del fémur que puede
estar sangrando entre 50 y 60 ml por hora,
entonces si una persona tiene fractura pélvica,
tiene una fractura de cadera, del fémur pues su
atención es prioritaria, desde luego las lesiones en donde exista desmembración en las que
literalmente sea arrancado o amputado algún segmento de alguna extremidad al quedar los
vasos sanguíneos expuestos después del sangrado activo también van a conducir rápidamente
al colapso circulatorio.
CAUSAS TARDÍAS DE MORTALIDAD EN TRAUMA
LA MUERTE TARDÍA DESPUÉS DEL TRAUMA OCURRE VARIOS DÍAS O SEMANAS
DESPUÉS DEL TRAUMA . ESTAS MUERTES SUELEN SER SECUNDARIAS A SEPSIS Y/O
FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLE.
32
Modulo Generalidades
*La atención brindada en las etapas iniciales tiene influencia en el pronóstico final e incide
en la mortalidad en esta última fase.
En la vida real se necesita mirar todo de manera integral este diagrama que está allí nos están
mostrando lo mismo gráficamente lo que ya le había comentado, en cuanto a los eventos fíjese
usted que los accidentes de tráfico por razones obvias por el mecanismo de aceleración y
desaceleración son la causa más frecuente de mortalidad.
Muchas veces las personas lo que tienen más
lejos del piso es la cabeza y es lo que más duro
se da al caer entonces supera un poco a las
lesiones del tórax en cuanto a lesiones
potencialmente mortales se refiere , en medio de
este análisis ya ustedes se habrán dado cuenta
de algo, que con los traumatismos graves severos
que causan la muerte en el sitio nada podemos
hacer
porque
la
persona
falleció
instantáneamente en los primeros 5 minutos y no
hay chance ni siquiera de que si el evento ocurra
en la puerta del hospital tengamos la oportunidad de meterlo a cirugía para controlar la lesión,
entonces el concepto de hora dorada aparece para las segunda fase.
El concepto de hora dorada aparece para la segunda fase, esto debido a que los elementos
que desencadenan la muerte del organismo se definen aproximadamente durante 1 hora, y en
esa hora es donde podemos trasladar al paciente, por eso hay que tener un sistema como el
antes compartido (quien lo traslada, que se necesita, quien debe coordinar el traslado, que
hacer por parte de cada uno de los miembros del personal).
Nosotros siempre debemos actuar porque la responsabilidad del manejo del trauma recae en
paramédicos y en médicos, pero nuestra reflexión hoy está en el acto médico. Todo lo que
debemos hacer está marcado en los 4 principios de la bioética, no maleficencia, beneficencia,
autonomía y justicia. En el principio de autonomía se refiere a que muchas veces hay que hacer
algo invasivo o mutilante y si el paciente no lo acepta no se debe hacer, todo eso está
consagrado en la ley 23 del 81, que es la que determina la parte del marco deontológico para
el médico; por otra parte, en el proceso de atención está protocolizado y dentro de esos mismos
principios, el médico tiene que pensar en que es lo que no debe hacer, como no hacer daño, y
es que salvar una vida en paciente con trauma muchas veces por sera en vano, pero siempre
se debe intentar, y si es posible evitar complicaciones y secuelas, y desde luego en la toma de
decisiones cuando se valore a un paciente con trauma es lo más justo llevándolo al centro más
especializado ya que nada se hace llevando al paciente a un hospital nivel uno, siendo que si
las lesiones son múltiples definitivamente se debe llevar a un nivel 3 o 4 porque se necesita la
infraestructura y el personal adecuado para manejar interdisciplinariamente la atención.
33
Modulo Generalidades
Si observamos la imagen y vemos la deformidad del vehículo, ahí adentro hubo aceleración,
desaceleración, golpe directo de alguna persona contra el vidrio o lo que esté allí. Queda
entonces la reflexión de todos los traumas que pudo haber sufrido el paciente y la importancia
de la atención integral.
CURSOS PHTLS
Este curso está dirigido a médicos y tiene los mismos parámetros que el ATLS; en la práctica
cuando el paramédico llega a un escenario de trauma se puede encontrar con 2 situaciones,
múltiples lesionados y accidentes masivos que también son desastres, la diferencia es que
cuando 4-6 víctimas y llegan varias ambulancias a socorrer pues lógicamente que el orden de
evacuación prioriza a los pacientes que están más graves pero desgraciadamente hay
situaciones como terremotos, daño de la infraestructura de salud o pérdida del fluido eléctrico,
en ese caso está previsto reanimar a las personas que tengan más probabilidades de sobrevivir,
siendo ese el dilema médico más duro para cualquier paramédico, siendo muy raro que el
médico viva esa situación pero igual es importante dejarlo dicho.
Toda la atención está planeada, esta estrategia se denomina atención integral:
En la fase prehospitalaria uno de los elementos fundamentales es la evacuación oportuna, esa
evacuación se hace con una priorización denominada TRIAGE, lo cual es un extranjerismo que
significa categorización o selección. El TRIAGE primario es el que se hace en el sitio del
accidente. Suponiendo que en el sitio de la escena el vehículo donde hubo el accidente se esta
incendiando, usted no puede quedarse ahí atendiendo a la víctima porque corren peligro,
entonces esa persona debe ser trasladada a un sitio seguro cercano allí y volver a reevalorar,
siendo eso lo que se llama un TRIAGE secundario; el tercer TRIAGE es el que hace el médico
que lo recibe en la urgencia, por lo que es hospitalario.
Para que la persona llegue vive al hospital se necesitan estas prioridades:
Primero la necesidad más más insidiosa para sobrevivir es respirar, y para poder respirar el aire
necesita que las vías aéreas estén despejadas; entonces hay que asegurar y controlar la vía
aérea, evaluar la mecánica respiratoria, detener las hemorragias externas, si la persona tiene
sangrado por compresión directa, nunca colocar pinzas a ciegas; si es el caso de que el paciente
entre en parada cardiorrespiratoria, efectuar la reanimación correspondiente. Hecho eso de
inmediato se procederá a la inmovilización de todo el cuerpo humano, primero la columna
cervical con una tabla espinal y si el paciente tiene fracturas óseas también deben ser
inmovilizadas para evitar el sufrimiento y el dolor, siendo esa la parte clave de los paramédicos
en la escena.
Si la escena no era segura, se deberá hacer lo antes mencionado en el lugar más apropiado o
en el transcurso del traslado, porque inicialmente además de lo anterior se deberá canalizar
34
Modulo Generalidades
una o dos venas al paciente, las más venas que se puedan con avocat de grueso calibre, siendo
el más grueso el 14, luego sigue el 16 y 18, es importante mencionar que nunca se debe
reanimar a un adulto con avocats más delgados, ni 20 o 22. Sin embargo puede suceder que la
persona tenga unas venas delgadas y no le cabe un avocat 14 ni 16, si igual se usa el avocat
lo que hará es rasgar las venas, por lo que en ese caso tocará canalizar 2 o más venas para
cumplir el objetivo de reanimar al paciente al tiempo que se evita hacer daño, la restitución debe
ser con cristaloides como lactato de ringer o solución salina; eso hace parte de la reanimación
inicial mientras el enfermo se traslada en la ambulancia sea terrestre, acuática o aérea, hacia
la institución donde lo van a atender.
Al mismo tiempo que eso se está haciendo el ayudante debe hacer control externo de la
hemorragia por compresión, fijense que en ninguna parte le han dicho pónganle un torniquete,
los torniques tiene una sola indicación, cuando la persona sufre una amputación traumática, de
lo contrario no debe usarse porque interrumpe no solo la circulación del vaso lesionado sino la
circulación colateral y el primer principio de la medicina es no hacer daño y si se pone el
torniquete no le llegará sangre por ningún vaso y se generaría una isquemia aguda de la
extremidad en su parte distal.
El TRIAGE terciario es el manejo inicial en urgencias y será explicado más adelante y antes de
llegar a eso analicemos este algoritmo: básicamente el triage en la escena, la comisión que
llega al lugar del desastre empezará con búsqueda y rescate, el equipo evaluará quienes
requieren atención inmediata o si hay alguna que ya esté muerto, si el paciente está estable se
puede colocar como cuidado diferido y el que está crítico ya sea por dificultad para respirar o
deterioro de la conciencia el que está crítico ya sea por dificultad para respirar o deterioro de la
conciencia, por palidez o shock, ese es el que se va a tramitar de manera urgente.
35
Modulo Generalidades
Ahora con respecto a este
algoritmo, se había mencionado
que la prioridad más grande era
respirar, si encontramos una
víctima que no está respirando lo
primero que tiene que hacer es
establecer la via aerea, osea
hiperextender suavemente el
cuello para que se abra la vía
aérea, si esa persona no empezó
a respirar generalmente tiene una
lesión cerebral por hipoxia y ya
no
va
a
hacerlo
y
desgraciadamente a esa persona
la vamos a considerar muerta,
pero si usted encuentra que al
abrirle la vía aérea la persona
comenzó a respirar, esta persona lo que está es bien grave, todavia esta viva, esta agónica,
esta muy mal y su traslado debe ser con carácter urgente, si tienes los elementos para asegurar
la vía aérea e inmovilizarse pues debe hacerse, pero eso es urgente. Entonces esa es la ruta
para el que encontramos que no estaba respirando; ahora bien, cuando encontramos a alguien
que no está respirando nos alienta mucho porque decimos bueno está vivo, pero tenemos que
categorizar 2 cosas: si la frecuencia respiratoria es mayor a 30 por minuto, teniendo en
cuenta que la respiración basal de un adulto es de 12 a 16, la cual puede subir de de 16 a 20
en ejercicio y que si dicho ejercicio es intenso puede subir mayor de 20, pero ninguna
persona quieta, tirada en el piso tiene que porque tener más de 30 por minuto, generalmente
las causas más frecuentes de esa taquipnea son los neumotórax, y el neumotórax mata rápido
y por consiguiente una frecuencia respiratoria mayor de 30 obliga el traslado inmediato.
Si la frecuencia respiratoria es menos de 30 por minuto, generalmente nos va a dar chance a
evaluar otro aspecto, como lo es la circulación; si el único elemento que tenemos a mano es un
cronómetro y con el médicos la frecuencia respiratoria, ahora vamos a mirar la frecuencia del
pulso y el llenado capilar. Si la persona tiene pulso y el pulso se demora más de 2 segundos o
definitivamente no tiene pulso pueden ser dos cosas: tener pulso pero el llenado capilar es
mayor de 2 segundos tras evaluar en el pulpejo o en la uña, lo otro es que en el peor de los
casos ni siquiera tenga pulso, este paciente estara en shock avanzado y deberá ser remitido
con carácter urgente; si el llenado capilar es menor de 2 segundos (1 segundo), si esto es asi y
ademas el pulso es palpable no nos permite todavía cantar victoria, eso lo único que nos indica
es que en ese momento no estaba consolidado el colapso circulatorio con lo que pasamos al
tercer aspecto que es evaluar el nivel de conciencia. Al evaluar ese nivel de conciencia se
determinará si hay compromiso o no del sensorio, si lo hay seguramente la persona no presenta
respuesta a los estímulos, esa persona debe ser trasladada con carácter prioritario.
36
Modulo Generalidades
MEDICIÓN DE SIGNOS VITALES Y NIVEL DE CONSCIENCIA
1. Frecuencia Respiratoria: menor de 10 o mayor de 29 son URGENTES
- Menor de 10: está reteniendo CO2 y empieza a haber depresión del SNC por:
obstrucción de vía aérea o estado de shock avanzado o lesión neurológica directa.
- Más de 29: tiene o hace neumotórax junto a otras lesiones.
2. Presión arterial: se mide en lugares más controlados
- P. Sistólica < 90 mmHg = choque
- Score revisado:
● Adulto < 11 = revisión
● Niño < 9 = revisión
3. Escala de Glasgow
Si el paciente no tiene alterado ninguno de estos tres puntos, se procede a la revisión
anatómica
37
Modulo Generalidades
I.
TÓRAX INESTABLE
- Cuando la persona inspira, la pared se retrae en el sitio donde están las fracturas
costales múltiples, cuando la persona espira, la pared se abomba.
- IMPORTANCIA: se revisa hueso, pleura y pulmón (las más fuertes son las
costillas); si una persona sufre de fractura de 2+ costillas en dos sitios contiguos,
la pleura se rompe, hay estallidos de alveolos y capilares (contusión pulmonar,
suele acompañar al tórax inestable)
II.
CONTUSIÓN PULMONAR
- “Mata rápido” porque la sangre pasa junto al alveolo, no se oxigena y sigue de
largo, regresando sangre a la aurícula izquierda sin oxigenarse completamente,
como consecuencia se produce una disminución de la presión parcial de oxígeno
y se genera hipoxemia (perjudica al SNC, corazón pulmón y tejidos periféricos
desarrollando acidosis láctica y metabólica)
III.
FRACTURA DE HUESOS LARGOS O DE PELVIS
Los huesos largos pueden sangrar en el sitio de fractura
- Fémur: 80 cm/h
- Pelvis: 120 cm/h
Si hay dos o más fracturas, hay pérdida continua de sangre que tarde o temprano va a generar
shock y muerte.
IV.
HERIDAS
Por el principio de no maleficencia, cualquier herida independientemente de su
localización, debe ser considerada penetrante hasta que se demuestre lo contrario.
-
V.
Cabeza: lesiones directamente en SNC
Cuello: lesiones en vía aérea o vasos sanguíneos
Tórax: lesiones en pared torácica, pleura y pulmón con desarrollo de neumotórax
o herida cardíaca
Abdomen: lesiones que pueden comprometer vísceras sólidas o grandes vasos
que van a sangrar, o vísceras huecas que van a contaminar y desarrollar sepsis
Extremidades: proximal a codo y rodilla = piel, tejido blando, vasos y nervios,
músculos, huesos y tendones
EN RELACIÓN PROXIMAL A CODO Y RODILLA:
● Vascular: son arterias únicas (si se lesiona la axila, puede haber
repercusiones hasta la mano, con una sola lesión, el brazo se queda sin
perfusión) puede verse comprometida la vida o la extremidad.
TRAUMA RAQUIMEDULAR:
38
Modulo Generalidades
Manifestación más precoz: parálisis de las extremidades de forma aguda después de un
trauma.
Dependiendo del nivel de la lesión, se puede encontrar mortalidad. Eso no exime a las
estructuras circundantes de trauma o lesión (grandes vasos).
VI.
TRAUMA ASOCIADO A QUEMADURAS
CUALQUIERA DE ESTOS HALLAZGOS, MOTIVA DE INMEDIATO EL TRASLADO DEL
ENFERMO SIN VIOLENTAR EL ASEGURAMIENTO DE LA VÍA AÉREA Y EL ACCESO
VENOSO PERIFÉRICO ACOMPAÑADO DEL CONTROL EXTERNO DE LAS
HEMORRAGIAS Y LA INMOVILIZACIÓN.
TRAUMA
ENERGÍA
DE
ALTA
Para aquellos a quienes se le
descarta lo anterior, se
recolecta información para
establecer cómo fue el
mecanismo
de
trauma,
específicamente para buscar
trauma de alta energía.
-
-
-Si un auto tiene una
deformidad en latonería > 50
cm, se rotula como trauma
de alta energía
Si un vehículo se incrusta (en árbol, pared, otro vehículo) y tiene una incrustación > 30
cm, se considera trauma de alta energía
OJO: puede haber incrustación < 30 cm, pero si se demoran 20+ min en sacar a la
persona del vehículo, se considera evento de alta energía
Caídas de más de 6m (20 pies) en adultos
En niños: caídas con distancia que les triplique la medida de su estatura (Ej: si un niño
mide 100 cm (1 m), y cae de una altura de 3 m)
Todo vehículo involucrado en volcamiento
Cualquier impacto de un vehículo contra un peatón a más de 8km/h
Motocicletas que vayan a más de 30 km/h, por lo general el conductor sale eyectado,
rotulándose como trauma de alta energía.
39
Modulo Generalidades
El cuarto paso tiene que ver con
otro aspecto, si bien lo que hemos
mencionado
son
cuestiones
catastróficas que obligan a
trasladar a los pacientes de
manera
prioritaria,
hay
situaciones en que el paciente
está aparentemente bien, la
apariencia es el lado falso de las
cosas ya que el paciente puede
estar grave y no parecerlo. Si se
trata de un niño menor de 5 años
o de un adulto mayor de 55 años,
todas las estadísticas de la medicina basada en la evidencia demuestran que generalmente
presenta lesiones acompañantes que afectan la vida, el solo criterio de la edad justifica eso.
El embarazo a cualquier edad es motivo para trasladar a la víctima, o pacientes con lupus o vih,
cualquier paciente con riesgo se debe tener en cuenta para trasladar, lo mismo en pacientes
con cardiopatías, ya que en traumas se aumenta el volumen minuto cardíaco y así estos
órganos no van a poder compensar, los pacientes anticoagulados también corren grave peligro,
la sola duda del médico justifica la revisión del paciente.
Con lo anterior, aparece lo que se denomina la tabla de clasificación de severidad del trauma y
son los mismos parámetros que ya habíamos visto:
●
●
●
●
Verde: lo que se acepta como normal
Rojo: Crítico.
Morado: Grave
Otro: moribundo, crónico
FRECUENCIA RESPIRATORIA.
(Respiraciones/minuto) ----->>>
40
Modulo Generalidades
----->>> B: PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA
(mm Hg)
C. ESCALA DE GLASGOW
Lo mismo aquí con la presión sistólica o la
escala de Glasgow, ¿que cambia entre adultos
y niños? el lenguaje, ya que la forma en que va
a responder el niño es en llanto.
Cuando usted toma los parámetros de la escala
de Glasgow
Si está entre 13-15 le da 4 puntos
de 9-12 se le da 3 puntos
de 6-8 dos puntos
de 4-5 le da 1 punto
3 le da 0 puntos.
Esto ayuda a hacer un diagnóstico diferencial entre muerte cerebral y coma profundo. Entonces,
estos son los puntajes que suma el Glasgow para combinarlos con los de la respiración y la
circulación.
CALIFICACIÓN
TRAUMA (PTS
PEDIÁTRICA
DE
En los niños, el mecanismo es distinto;
involucra el peso del niño y la edad, ahí
está la tablita muy explícita, entonces al
hacer la puntuación final es posible que la
escala revisada sea de 10 o menos; es
decir, menor de 11, con un puntaje de 10
hacia abajo, el adulto debe ser remitido en
cambio para una escala pediátrica de
41
Modulo Generalidades
trauma hablamos de un score menor de 9 que obliga a revisión, generalmente tiene que ver con
la edad del bebé y las lesiones presentes asociadas.
------------------------------------------------------------ATLS
Ahora vamos al curso ATLS que es el complemento, ahora estamos en una escena que se
llama SOPORTE VITAL AVANZADO, porque aquel era PHTLS; es decir, aquel era manejo
prehospitalario dentro de la misma estrategia. De aquí en adelante es lo que hacemos en el
hospital; recuerden, tercer triage del que les hablaba, entonces vamos a hablar de estrategia,
ya sabemos la importancia mundial del trauma, el impacto social en Colombia, sabemos que
las muertes violentas ocupan la primera causa de muerte en personas jóvenes y
desafortunadamente se ha ido bajando el rango de edad, entonces es un descenso en la edad
afectada que es inaceptable ya que afecta personas en la plenitud de su vida, sin
comorbilidades terminan muertas como consecuencia de agresiones o accidentes
perfectamente evitables.
Es necesario enfatizar algo que debe ser tema de interés común, todas las víctimas que llegan
a la urgencia de trauma de una u otra manera están presentando sangrado o emitiendo
secreciones, esa sangre o esos fluidos son un peligro para el trabajador de la salud y por tanto
se debe asistir a las personas bajo medidas de protección personal y bioseguridad (el vestido
impermeable, gafas protectoras, barbijo que cubra nariz boca y mentón, de ser con filtro N95
mejor, guantes estériles, todas estas medidas de barrera).
Como generalmente habrá momentos en donde se deban tomar muestras de sangre o suturar,
etc, todos esos objetos como la aguja con la que se tomó la muestra para hemoclasificar, para
hacer pruebas de embarazo, agujas de sutura y en general todos los objetos cortopunzantes
hay que desecharlos en un guardia. El material debe ser lavado y las manos deben ser lavadas
antes y después de cada procedimiento así se esté seguro de que no se ha tocado nada, son
medidas universales de bioseguridad.
Por otra parte, no sirve cualquier sitio ya que hay un mínimo de garantías para asistir personas
en el servicio de urgencias, siendo las famosas salas de trauma y reanimación.
En esta gráfica hay 2 columnas, habiendo 7 elementos que están dedicados a la vía aérea (la
A): oxígeno para el paciente; collar cervical porque la inmovilización de la columna cervical hace
parte fundamental para mantener la vía aérea abierta, debe haber un aspirador o succionador
porque muchas veces la persona está embriagada, ha vomitado, tiene cuerpos extraños, restos
de alimentos o sangre en la boca, y eso se comporta como un cuerpo extraño que puede obstruir
la laringe tráquea y bronquios por lo que hay que aspirar esas secreciones; en caso necesario
puede que toque intubar al paciente, pero antes de intubarlo se debe contar con unas cánulas
provisionales para el manejo de la vía aérea, se necesita laringoscopio el cual permite observar
la glotis para ingresar el tubo endotraqueal y asegurar la vía aérea, también se necesita una
bolsa reservoria llamada ambú para hacer ventilacion mecanica manual como mínimo en caso
tal que el paciente lo requiera.
42
Modulo Generalidades
En la otra columna (que
corresponde al B,C,D,E),
siempre se debe lograr un
acceso venoso periférico de
ser posible con un avocat
de grueso calibre (14 o 16)
y si no por lo menos 2 o 3 de
18
dependiendo
la
severidad del caso; siempre
para las tomas de muestra
se deben usar jeringas
desechables, siempre se
debe tener a la mano en el
servicio de urgencia tubos
para evacuar el tórax de
diferentes
calibres;
se
deben tener cristaloides y
coloides (tyndall negativo y
positivo respectivamente, el tyndall además indica que los coloides tiene moléculas grandes
mientras que los cristaloides están formados solo por agua e iones), en la reanimación se suelen
preferir cristaloides en algunos casos coloides pero nunca con dextrosa en agua destilada ya
que no tiene electrolitos y no hace volumen, cosa diferente a la solución salina al 0.9% o el
lactato de ringer; también se necesitan como elemento fundamental para detener la hemorragia
apósitos y gasas estériles para detener la herida y continuar la compresión externa mientras se
lleva al paciente a cirugía; también se necesitan elementos de inmovilización como férulas para
los casos de fracturas de pacientes. Recuerde que la evacuación y traslado del paciente debe
hacerse en bloque con una tabla espinal, está prohibido la manipulación del paciente de manera
escueta tomándolo por cada extremidad ya que los movimientos que se generan pueden
provocar el desplazamiento de vértebras fracturadas con lesiones medular o daño de las
estructuras adyacentes, volviendo esencial la inmovilización para hacer el traslado, además
cuando el paciente llegue al servicio de urgencias con todo el cuidado debe ser movilizado hasta
desde la tabla hasta la camilla. Desde luego se debe contar con equipos de pequeña cirugía
como pinzas, porta aguja, separadores, etc, para explorar heridas y deterrar hemorragias
superficiales. El manejo es instrumental.
A. VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
En el aseguramiento de la vía aérea se requiere cerciorarse que la persona si le esta entrando
aire hasta sus pulmones, esta es la parte clave para salvar la vida de un paciente con trauma,
se debe hacer el diagnóstico (ABCD) de la vía aérea y el manejo de la vía aérea, siempre con
control de columna. Tenga en cuenta que una cosa es una persona que sea por ejemplo
cardiópata que no tiene ninguna lesión pero estando en su casa le dio un dolor en el pecho y
43
Modulo Generalidades
entró en paro generalmente por un infarto o arritmia, esa persona tiene su vida aérea despejada,
fuera de peligro, se puede arrancan la reanimación directamente con el masaje; pero en una
víctima de trauma que usted sabe que puede haber movimiento de aceleración y desaceleración
de la columna con compromiso de la inervación frénica o que hay un trauma de la reja costal
que pueda tener un neumotórax, son cosas que no se pueden obviar y teniendo en cuenta lo
que se ha dicho, el elemento fundamental en estos casos será inmovilizar la columna cervical,
si ahora entonces la persona tiene una fractura la cual no está desplazada, con el solo hecho
de inmovilizarse se evita que esta se desplace y haga un edema medular que le provoque un
shock medular y una insuficiencia respiratoria aguda. En consecuencia todo paciente víctima
de trauma de alta energía tiene lesión de columna de cervical hasta que se compruebe lo
contrario, y en el caso de que se esté en urgencias y se haya traído al paciente sin inmovilización
de la columna a usted le toca inmovilizar porque usted parte del supuesto de que tiene lesión
de columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario; y es que el hecho de que la persona
no tenga déficit neurológico, que pueda mover los dedos y tenga sensibilidad, no descarta de
ninguna manera la lesión de columna cervical, está solamente se descarta por imágenes
diagnósticas como una radiografía cervical ap y lateral; en caso de quedar dudas la columna
cervical es de completo manejo del neurocirujano y decidirá cómo proceder el manejo del
paciente en caso de ser necesario y es también quien da el último veredicto a la hora de decir
que el paciente no tiene nada.
Esa foto es un modelo del collar de filadelfia, la persona tiene el
mentón ligeramente elevado, no está en hiperextensión ni en
flexión, de esa forma la vía aérea permanece lo suficientemente
abierto como para que la lengua no se vaya para el paladar blanco
y la uvula y no la obstruya.
Para saber que la vía aérea se
encuentra obstruida lo mas simple
seria haciendo una pregunta a la
persona, como se llama usted,
cuántos años tienes, donde vive,
que le paso; cuando se hace eso se
evalúa la calidad de la voz, si la
persona contesta de manera
consciente y adecuada con buena
calidad de voz definitivamente su vía
aérea está permeable, pero si la
persona responde con disfonía ya
ahí no hay permeabilidad, si la
44
Modulo Generalidades
persona definitivamente no puede hablar y tiene estridor y ruidos agregados tiene compromiso
de la vía aérea; así que lo más fácil es reconocer lo normal, que entre otras cosas, si la persona
es capaz de responder también es indicativo de que hay buena circulación y perfusión
sanguínea sobre todo a nivel cerebral. El otro detalle que tiene que ver con la disfonía y los
ruidos agregados es que si la persona tiene un impacto directamente en la laringe puede tener
una lesión laríngea y edema con hemorragia submucosa que le está obstruyendo la glotis y la
vía aérea se puede obstruir ahí, como ocurre a veces cuando el cinturón de seguridad a
quedado por delante del cuello cuando la persona frena, otras veces la persona recibe un
impacto contra el timón y se fractura el esternón, la clavícula o la primera costilla y comprime a
la tráquea lo que va a generar compromiso de la vía aérea.
Hay otras cosas que sin estarlas
buscando las podemos encontrar, por
ejemplo
si hay una
persona
desesperada, agitada que no quiere
obedecer ni se quiere sentar, la
agitación psicomotora tiene como
primera causa la disminución de la
llegada de oxígeno al cerebro, lo que
puede deberse a obstrucción de la vía
aérea o un estado de shock o con
lesión vascular a nivel del territorio que
va hacia el cerebro, sin embargo, el
contexto nos ayuda, una persona con
tirajes supraesternales supraclaviculares, como si fuera asmatico, esta haciendo esfuerzos
respiratorios, lo que nos indica que el problema está en la mecánica ventilatoria; lo otro que
puede suceder es que la persona tenga una respiración ruidosa con estridor o con ronquidos
que también nos indican que hay un compromiso endoluminal en la vía aérea alta.
Información adicional puede encontrarse en las diapositivas: Atención integral víctimas
de trauma II - ATLS INTRAHOSPITALARIO
45
Modulo Generalidades
Infecciones en cirugía
Por Dr. Enrique Fonseca Palomino
Las infecciones y su forma más grave de complicación que es el choque séptico y la falla
orgánica múltiple y el otro componente fundamental son las patologías estructurales de los
órganos que generalmente son inflamatorias o tumorales (dentro de estas hay benignas y
malignas, no por ser benignas excluye la muerte pero si es maligno si no se trata a tiempo el
paciente morirá)
El desarrollo de los temas de trauma y choque se hará de forma selectiva (por regiones
corporales) cabeza, cuello, tórax, abdomen, vascular periférico y en el caso de las
subespecialidades se encontraremos trauma craneoencefálico, raquimedular, vascular,
fracturas abiertas, etc.).
Vamos a abordar el tema de infecciones que se puede producir en los pacientes quirúrgicos y
aquellas que no se producen en pacientes quirúrgicos pero que al generarse necesitan cirugía.
El tema que estoy enfocando aquí es de carácter general porque en la práctica en la revisión
de cada uno de los casos clínicos en la vida real particulariza el manejo específico.
OBJETIVOS
1. Definir conceptos de: limpieza, desinfección, esterilización, asepsia antisepsia,
contaminación, colonización e infección; sustentarlos con ejemplos en casos clínicos.
2. Reconocer y clasificar los tipos de Infección del Sitio Operatorio; sustentar su manejo
pertinente y oportuno
3. Reconocer las infecciones que ameritan manejo quirúrgico; dar ejemplos de cada una de
ellas por regiones anatómicas e indicar cual es el procedimiento operatorio pertinente.
4. Reconocer en el contexto de casos clínicos criterios diagnósticos de: SIRS, Sepsis,
Shock Séptico, Falla Orgánica Múltiple
5. Explicar las medidas de bioseguridad y manejo de residuos hospitalarios: Toda persona
dentro del hospital incluso los parientes de los pacientes deben cumplir las normas de
bioseguridad. No basta con que solo esté la señalización
a. Una línea verde quiere decir que puede pasar por allí
b. Una línea amarilla (prevención) quiere decir que tú no puedes entrar con ropa de
calle a esa área que está ahí, sino que te tienes que vestir con una ropa especial.
c. Una línea roja indica que la ropa limpia especial por la que entraste va a ser
cubierta con una ropa estéril y con esa ropa estéril no puede devolverse hacia el
área amarilla.
6. Explicar las normas para prevención y control de infecciones asociadas al cuidado de la
salud.
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Modulo Generalidades
Se trata de reconocer no solamente la infección sino el proceso evolutivo en el que da, desde
el punto de vista pronóstico, porque en la secuencia inicial la infección puede empezar como un
proceso local pero genera una respuesta inflamatoria que se extienda el organismo es decir un
SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) y a partir de ahí, del proceso de la cascada
inflamatoria pueden empezar a fallar los órganos, aparatos y sistemas, el primero que empieza
a fallar es el cardiovascular y a medida que se deteriore la perfusión de los órganos
selectivamente va a generar falla en alguno de los órganos puede ser a nivel de riñón, nivel
pulmonar, nivel hepático, a tracto gastrointestinal y por último a nivel del sistema nervioso
central, en otras ocasiones inclusive puede verse comprometida la sangre y el sistema de
coagulación.
CONCEPTOS
Estéril: Todo lo que esté libre de microorganismos inclusive la forma de resistencia (esporas),
el resultado de esterilidad es producto de la acción del autoclave o de la esterilización a gas.
SOLO LO QUE SALE DEL AUTOCLAVE O DE LA ESTERILIZACIÓN A GAS ESTÁ
COMPLETAMENTE LIBRE DE ESPORAS
Contaminado: Todo lo que tenga microorganismo, tenemos que ser realista nuestra piel no
es estéril, tiene una flora microbiana, las mucosas, la cavidad oral, los genitales, la mucosa
rectal, la mucosa nasal, todas tienen una flora, son contaminadas, por mucho que se lave uno
las manos con detergente, con jabón quirúrgico, no logra eliminar los microbios de la piel,
siempre va a estar contaminada, de modo que para poder manipular tejidos con seguridad para
el paciente y para uno mismo debemos usar un método de barrera (los guantes estériles) que
deben estar íntegros no perforados, precisamente para no contaminar.
Colonización: Normalmente existe lo que llaman una microbiota o una flora y le vamos a llamar
colonización a la proliferación de microorganismos en una superficie, puede ser en un
fluido o un tejido. Por ej. Si una camilla queda sucia de restos de materia fecal, orina y vómito,
ahí hay microorganismos y los sustratos y los desechos que estén allí le pueden servir de
alimento y ellos pueden proliferar y generar colonias entonces eso es una forma de colonización.
Infección: Presencia anormal y proliferación de gérmenes patógenos en un fluido o tejido
en cifra igual o mayor a 100000 colonias en cada ml de fluido o gramo de tejido.
Se aplica exclusivamente para la invasión de microorganismos a los tejidos, solamente vamos
a hablar de infección cuando hay una proliferación e invasión en los tejidos o en fluidos
corporales (en el líquido peritoneal, en el líquido pericárdico, en el líquido pleural, en el líquido
cerebroespinal o líquido cefalorraquídeo, etc.). Se ha utilizado el recuento de colonias como
criterio de infección para distinguir de la contaminación, porque sucede que nosotros tenemos
el sistema inmune que nos defiende, que nos protege y si a nosotros nos llega por ejemplo un
paciente con un apendicitis qué se acaba de perforar, cada gramo de materia fecal contiene de
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Modulo Generalidades
1x108 a 1 x 1010 bacterias (estamos hablando de 100 millones de bacterias) el cuerpo humano
tiene una capacidad de defensa y ha sido investigada, lo máximo que logran depurar las células
de la defensa en el líquido peritoneal y en los tejidos es 10 5 bacterias o sea pueden eliminar
hasta 100.000 bacterias por mililitro o 100.000 bacterias por gramo de fluido o el gramo de tejido
en consecuencia cuando el inóculo supera con creces esa cifra dese por contado que hay una
infección, porque el organismo no va a poder ponerse inóculo, hay casos especiales y
concretamente en la sangre, la sangre debe ser estéril y la presencia de baterías en la sangre
definitivamente se debe contar como un proceso infeccioso.
HERIDA E INFECCIÓN
La infección quirúrgica es una complicación devastadora desde el punto de vista biológico y
económico. Puede causar seria incapacidad y muerte, además de los elevados costos para el
paciente, la familia y las instituciones de salud.
En lo atinente a cirugía general cuando hablamos de infecciones en cirugía no podemos separar
el concepto de herida y de infección, la cirugía siempre va a requerir heridas, así sean
pequeñas, mínimamente invasivas o sean con laparoscopia pero siempre va a haber heridas y
muchas cirugías se siguen haciendo a cielo abierto, entonces el solo hecho de tener que abrir
los tejidos para atravesar planos corporales y llegar a una cavidad, expone ese tejido a qué
microorganismos de su propia superficie o del entorno ingresen a él, de modo que toda herida
tiene un riesgo de infección
HERIDA:
Es la pérdida de continuidad en la piel o en las mucosas, y/o de los tejidos blandos subyacentes
que puede inclusive, comprometer cavidades, espacios y órganos.
En la práctica nosotros encontramos en cirugía dos tipos de heridas:
1. Heridas traumáticas: Son causadas por agentes mecánicos presentes en el entorno de
los que el organismo recibe energía, que generan pérdida de la integridad del tejido de
revestimiento (piel o mucosas) y a menudo, también grados variables de daño en tejidos
subyacentes, hemorragia y contaminación.
Pueden ocurrir accidentalmente en cualquier ambiente, en la calle, en la casa, en el trabajo o
en cualquier parte o como consecuencia de accidente o de agresión. La lesión está relacionada
con la cantidad de energía recibida del agente y los mecanismos de lesión, puede ser por
proyectiles de arma de fuego, armas corto-punzantes, corto contundentes, fricción, esquirlas u
objetos movilizados en explosiones (onda expansiva).
Ahora bien, todas las heridas traumáticas son contaminadas y en ocasiones algo peor que eso
son sucias.
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Modulo Generalidades
La imagen de la izquierda es una herida qué ha sido
desbridada, es una persona que tuvo una lesión con
pérdida de tejido y ya ha sido
lavada y tratada, es de origen
traumático que ya ha sido tratada
quirúrgicamente, la imagen de la
derecha à es una forma de
devastación grave de trauma
maxilofacial, este tipo de trauma
amenaza la vía aérea, es una
fractura conminuta del maxilar
inferior con pérdida de tejidos y pues necesariamente edema de
la lengua y todo lo demás que constituye para el paciente un
peligro inminente para su vía aérea.
2. Heridas quirúrgicas: Son realizadas por el cirujano en un
ambiente adecuado (quirófano), en condiciones controladas, con «técnica aséptica» y bajo
medidas de «bioseguridad». Se realizan en el contexto de procedimientos con dos fines:
● Diagnóstico: toma de muestras de tejido para estudio de laboratorio de patología
(biopsia), microbiología o inmunología
● Terapéuticos: tratar patologías orgánicas o lesiones, de origen traumático. Los órganos
o tejidos extirpados o los fluidos drenados se deben enviar al estudio al laboratorio
pertinente
Son aquellas incisiones que nosotros efectuamos en un quirófano con condiciones controladas
cumpliendo las normas de asepsia y antisepsia, con la ropa adecuada, con la preparación del
paciente, con los insumos necesarios, con la técnica operatoria, esas heridas se hacen en un
ambiente controlado y con una finalidad que puede ser diagnóstica o terapéutica y a veces
ambas, esa es la diferencia entre una herida traumática y una herida quirúrgica. Las heridas
quirúrgicas tienen otra connotación, no es lo mismo una cirugía en donde no se pasa del plano
superficial o el plano profundo y no se abre ninguna víscera hueca donde hay una flora y
microorganismos que desde dentro del cuerpo pueden contaminar también la herida.
Estas fotos nos están mostrando una herida lineal sutura con puntos
intradérmicos, la herida tiene un lenguaje, nosotros nada más le
hacemos puntos intradérmico a las
heridas limpias, aquellos que no han
tenido contaminación o selectivamente
algunas limpias contaminadas sí se ha
logrado mantener bien la técnica aséptica
y el grado de contaminación es mínimo y
desde luego lavando bien todos los
49
Modulo Generalidades
planos con solución salina, esta imagen a la derecha, también es una herida quirúrgica pero
ésta suturada con puntos separados.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
La clasificación que tenemos a la vista tiene muchos años desde el año 1964, sigue vigente y
ahí están los criterios para llamarla limpia, limpia-contaminada y sucia.
En 1964, el National Research Council, Ad Hoc Commitee Trauma, establece definiciones
para ayudar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas.
● Limpia: Herida planeada, cerrada de manera primaria, sin rompimiento de la técnica
Estéril. Tasa 1.5%. Básicamente estamos hablando de heridas que han sido planeadas
desde el punto de vista quirúrgico para llamarlas limpias porque tenemos las condiciones
controladas, la importancia de las heridas limpias es que no sea transgredido la técnica,
se ha manejado la técnica aséptica, no se ha entrado a visera huecas y a pesar de eso
tienen un riesgo de infección que oscila entre 1.5 y el 2%, lo máximo que se acepta como
tasa de infección para una herida limpia es 2%, de hecho es uno de los criterios
internacionales para evaluar los servicios quirúrgicos.
● Limpia Contaminadas: Caso no planeado rotura mínima de técnica estéril. Tasa 7.7%.
Por ejemplo cuando se efectúa una apendicectomía, vamos a suponer que se encontró
el apéndice inflamado, no tiene pus, no tiene material purulento, no está perforada pero
hay que seccionar el apéndice en su base y al hacerlo se expone mínimamente su luz y
a pesar de que puede ser una luz de 1 mm o menos, en esa mínima exposición hay
millones de bacterias, entonces una apendicectomía lo mínimo como la podemos rotular
es como una cirugía limpia-contaminada porque hemos seccionado la luz de un órgano
hueco, el apéndice es una víscera hueca, otro ejemplo sería una colecistectomía, sí una
vesícula esta está llena de líquido, de cálculos, está inflamada su pared, estamos
hablando de una colecistitis y colelitiasis, ya perdió su funcionalidad, la función de la
vesícula es concentrar la bilis pero al generarse esos cálculos precisamente se produce
porque hay una alteración bioquímica en la bilis, se altera la absorción de los
componentes y se precipitan, allí esa vesícula se convierte en un peligro porque esos
cálculos pueden migrar hacia la vía biliar, obstruirlos, generar coledocolitiasis, éxtasis de
bilis, proliferación ascendente bacterias y colangitis (es una de las antesalas de la muerte
porque puede llevar rápidamente choque séptico, falla orgánica, falla hepática entonces
aquí nosotros nos vemos obligados a hacer colecistectomía porque si bien la vesícula
juega un papel importante para concentrar la bilis tampoco es indispensable para la vida,
el riesgo beneficio entre dejarla y extirparla es sumamente alta el dejarla entonces sería
un ejemplo de limpia contaminada.
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Modulo Generalidades
● Contaminada: Se encuentra inflamación no purulenta aguda. Traumatismos
penetrantes menos de 4 horas. Tasa 15.2%. Si nosotros encontramos un paciente con
una apendicitis que ya tiene membranas fibrinopurulentas y líquidos en la cavidad
peritoneal a pesar de que no estén perforada ya a través de sus paredes ha habido una
translocación microbiana ya trasuda bacterias ahí hacia ese fluido, ya esa es una cirugía
contaminada así no esté perforada y al haber abierto la pared, piel, subcutáneo, fascias,
separado los músculos, etc. Por mucho cuidado y por lo que sea microscópicamente
bacterias que están ahí en ese fluido y va a quedar sembrada en el trayecto y tienen un
riesgo de infección.
● Sucia : Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorios. Tasa 40%. Sí ya
nosotros encontramos un apéndice perforada con material purulento libre, un pedacito
en materia fecal libre en cavidad (fecalito) o en el peor de los casos se está derramando
las heces del ciego que son líquidas y van hacia la cavidad, cada mililitro de fluido tiene
1x108 o por 1010 bacterias, entonces el inóculo que se está liberando es suficiente para
pudrir todo el abdomen entonces estaríamos hablando de una cirugía sucia, la heridas
de los tejidos blandos no se debe suturar, el peor de los tejidos para defenderse de la
infección es la grasa, el inóculo para la grasa es 500 veces menor que el que se necesita
para infectar el peritoneo y habíamos dicho que el peritoneo se defiende de 100.000
bacterias, si usted divide 100.000/100=1000 y ahora entre 5 y se da cuenta que el
número de bacterias necesita es sumamente bajo, en consecuencia esa cantidad de
bacterias caben en la cola de la sutura de un hilo, nosotros no suturamos al tejido
subcutáneo ni la piel en pacientes que tienen colecciones purulentas porque una mínima
contaminación puede generar infección en el tejido celular subcutáneo y a partir de ahí
diseminación al resto de planos.
CLASIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS INFECCIONES
Las infecciones serán diagnosticadas y clasificadas a fines del registro epidemiológico según
las guías del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC; Atlanta, Georgia,
2002).
Las infecciones serán agrupadas de acuerdo con las siguientes categorías
Las infecciones pueden ocurrir en una persona o dentro del hospital o fuera de él,
1.
Infección intrahospitalaria:
2.
Infección adquirida en la comunidad
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Modulo Generalidades
INFECCIÓN INTRA-HOSPITALARIA
● Toda infección adquirida durante la internación y que no estuviese presente o
incubándose al momento de la admisión del paciente, o bien en el caso de un recién
nacido, cuando ésta fuese adquirida durante su pasaje a través del canal del parto.
● En el caso de las heridas quirúrgicas la infección puede manifestarse luego del alta del
paciente, hasta 30 días o un año dependiendo de la colocación o no de prótesis.
Las infecciones que ocurren dentro de la institución hospitalaria tienen una connotación más
grave por una sencilla razón, cuando una persona llega enferma independientemente que está
infectado o no lleva una flora y muchas veces la persona lleva encima una flora microbiana
resistente, dice, pero porque si esa persona nunca ha estado hospitalizada nunca la han puesto
antibiótico que ella sepa etc. Vamos a ser realista en estos momentos nos encontramos ante
una sociedad muy industrializada y desafortunadamente muchas personas en la industria no
tienen escrúpulos, están usando antibióticos y antimicóticos para fumigar plantas y entonces
logran proteger a las plantas contra las plagas en los cultivos, pero se ingresan a esos vegetales
cantidades mínimas de antibiótico y por vía de la alimentación llegan al organismo, cuando la
flora que está dentro del cuerpo recibe dosis de antibióticos en pequeñas cantidades puede
generar resistencia a ellos sin que la persona esté consciente de haberlo tomado y uno de los
problemas más serios que tenemos en este momento es precisamente con la resistencia a las
betalactamasas, nunca ha sido hospitalizado y de pronto tiene adentro una E coli resistente a
las betalactamasas y le da una apendicitis y rápidamente o una mínima perforación lo lleva a
un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y cuidado te avanza el colapso circulatorio por
compromiso infeccioso, choque séptico y entonces ese es el detalle como nosotros no podemos
anticipar qué clase de microorganismo tiene la persona tenemos que tener siempre la máxima
precaución de que tal cosa no suceda y he aquí qué tenemos que extremar todas las medidas,
las infecciones hospitalarias tienen encima el alto riesgo no solamente que el paciente traigo un
germen resistente sino algo peor la contaminación cruzada, cuando nosotros nos llega un
paciente remitido a la institución por ejemplo dice al paciente lo remitimos porque necesita UCI,
porque necesita manejo integral, él viene con una flora microbiana extrahospitalaria que puede
ser resistente al antibiótico que tú quieras en consecuencia nosotros no podemos darle paso de
la urgencia hacia los traslados a la sala de hospitalización, de cuidados intensivos con mismos
elementos de tratamiento, lo primero que tengo que hacer es cambiar todos esos dispositivos y
elementos de tratamiento precisamente para tratar de reducir el riesgo de contaminación
cruzada y de la importación de gérmenes resistentes de otra institución.
A pesar de todas esas medidas siempre en algún momento alguien vulnera una norma y la
naturaleza no perdona, el sueño de una batería es ser 2 bacterias, Ahora la situación es distinta
con las personas que han desarrollado una infección en la casa, que una persona por ejemplo
tiene un síndrome gripal en la casa y se le complica con una neumonía generalmente estos
microorganismos provienen de su mismo árbol respiratorio, de su nasofaringe, de su orofaringe,
en cambio acá un paciente que viene con un tubo endotraqueal que estaba bajo ventilación
mecánica en otra institución y resulta que dentro de esos ductos y tubuladuras por ejemplo hay
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Modulo Generalidades
una pseudomona en pequeñas cantidades que no se ha podido erradicar, entonces fácilmente
podemos ver cómo se contamina otro equipo y a partir de ahí otro paciente que pase por esa
cama puede terminar con una neumonía de las que está asociada al ventilador mecánico por
citar solo un ejemplo, la connotación de infección intrahospitalaria que en un tiempo se estuvo
llamando nosocomial pero ahora se utiliza un esnobismo infecciones asociadas al cuidado de
la salud que es poco más preciso porque a la hora de la verdad todo lo que se hace en una
institución para proteger la salud a través de los cuidados de enfermería y de las intervenciones
diagnósticas y terapéuticas del médico.
INFECCIÓN ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Toda infección adquirida en la comunidad que estuviese presente o incubándose al momento
del ingreso del paciente, o bien en el caso del recién nacido cuando ésta hubiese sido adquirida
por vía transplacentaria.
NOTA: toda infección adquirida en otro hospital deberá ser consignada como adquirida en otra
institución
La infección adquirida por la comunidad puede ser producto de una diseminación epidémica o
por una falla en el organismo propio del paciente
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES SEGÚN GRUPO ETARIO:
Los criterios que le comparto a continuación son elaborados por el centro de Control de
Enfermedades de Atlanta (CDC) y básicamente lo dividen en grupos de edad, en menores de
un año y mayores de un año.
Debido a que las manifestaciones de infección en niños menores de 12 meses pueden diferir
de los pacientes mayores a esa edad, se han establecido criterios diferenciales para la definición
y clasificación de las infecciones hospitalarias en ese grupo etario.
La criatura más vulnerable de la naturaleza es el recién nacido humano, más que cualquier otro
ser vivo, y nacemos con un sistema inmune completamente inmaduro y con una serie de
funciones inmaduras, entonces el primer año de vida somos más vulnerables y sobre todo en
los primeros 28 días, los recién nacidos y lactantes menores (niños mayores de 28 días y
menores de un año)
Estas se encuentran descritas a continuación de las definiciones y criterios diagnósticos para
pacientes mayores de 12 meses
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Modulo Generalidades
A partir de esa edad el niño ya tiene vacunas, ya ha tenido alimentación, etcétera, ha mejorado
su sistema inmune por lo que el comportamiento de infecciones es distinto.
DEFINICIONES PARA PACIENTES MAYORES DE 12 MESES
PLANOS ANATOMICOS Y SITIOS DE INFECCIÓN
La clasificación que nos compete emplear es para niños mayores de 12 meses y de ahí
involucra incluso el adulto, no podemos separarnos de la anatomía, el cuerpo humano está
formado por una serie de capas allí esquemáticamente tenemos el plano superficial (piel y
tejido celular subcutáneo) siempre el tejido celular subcutáneo está apoyado por una capa de
tejido conectivo laxo que tiene fibras elásticas y fibras colágenas lo que le denominan en
algunos territorios del cuerpo humano como fascia superficial que puede estar acompañada de
otra más gruesa que reviste a un músculo o hueso depende de qué estamos hablando, debajo
de esa fascia más gruesa ya vamos a hablar de tejidos blandos profundos (fascia misma y el
músculo subyacente), vemos en la imagen el esquema de la pared abdominal, abajo estamos
viendo la fascia transversal, el peritoneo y un asa de intestino.
INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO (I.S.O)
ISO superficial: celulitis, absceso subcutáneo
ISO profundo: fascitis, miositis
ISO órgano/espacio: Ejemplos: Absceso cervical, mediastinal, retroperitoneal, pélvico extra
peritoneal
Las infecciones de la pared abdominal o de cualquier tejido blando se pueden clasificar en
superficiales y profundas, cuando el compromiso se extiende más allá y llega a una cavidad,
necesariamente afecta la cavidad y al órgano, por eso se llaman órgano-espacio.
Cuando se lleva a cabo una cirugía por ejemplo una resección de un lipoma, no se ha pasado
el plano superficial, si se llegase a infectar sería necesariamente una infección del sitio
operatorio superficial, en cambio si estamos hablando por ejemplo de una hernia inguinal, hay
que atravesar las capas de los tejidos blandos hay que abrir la aponeurosis externa del oblicuo
mayor, entrar al canal inguinal y dependiendo lo que se encuentre colocar una prótesis o los
mismos tejidos, reconstruir, hacer una plastia o entrar por vía peritoneal y corregir el defecto
pero no nos hemos metido directamente a la cavidad, pero hemos trabajado un plano profundo
y cuando estamos hablando de una cirugía que hubo que entrar a la cavidad por ejemplo una
apendicectomía, colecistectomía, una persona que ha tenido un trauma o en la atención de un
neumotórax espontáneo, hay que colocar una sonda torácica y entrar a la cavidad entonces hay
el riesgo inminente de que el dispositivo pueda introducir gérmenes desde el ambiente hacia tal
cavidad o en el caso contrario, si ya la infección estaba, los gérmenes que estaban en la cavidad
54
Modulo Generalidades
igual afecten el trayecto por donde pasó el dispositivo, si un paciente tuvo una neumonía que
es una infección de manejo médico pero una de las complicaciones que puede sufrir después
de la fase hepatización es que se abscede y el absceso se drena hacia el espacio pleural y al
hacerlo se forma una colección purulenta, no va a funcionar el tratamiento médico porque la
hepatización y la necrosis indica perdida la viabilidad del tejido ahí no hay perfusión, el
antibiótico logra un buen nivel en los tejidos sanos pero no entra al tejido que está desvitalizado
y en el caso de las secreciones purulentas tienen un pk y un ph más bajo que el que necesita
el antibiótico para actuar, primero que no logra una concentración óptima y la que logra no es
útil, por cuanto no le permite la disociación del fármaco para actuar como debe ser, en
consecuencia todo este tipo de infecciones siempre requieren drenaje, un procedimiento
quirúrgico. Tenemos entonces como ejemplo de infecciones órgano- espacio, las peritonitis, los
abscesos intraabdominales, el píotórax (empiema o efusión pleural purulenta) pero no
solamente ahí, si una persona tiene un hematoma por un golpe en la cabeza y resulta que el
hematoma se sobreinfecta porque a veces puede hacerlo por vía hematógena y ese absceso
que se forma ahí necesita drenaje quirúrgico, muchos de los abscesos intracraneales son
consecuencia de complicaciones de patologías vecinas por ejemplo los senos paranasales o el
oído si hacen un otitis media se puede afectar el hueso del oído medio y drenarse hacia la fosa
media del cráneo, entonces ahí se produciria como complicación una infección de SNC a partir
de la continuidad; entonces en ese caso, se requerirá el drenaje de esas colecciones para lograr
la resolución del problema.
INFECCIÓN INCISIONAL SUPERFICIAL O ISOSUPERFICIAL
En el campo de la cirugía general encontramos entonces con cierta frecuencia la infección
incisional superficial o hilo superficial o isosuperficial; ahi estan los criterios, generalmente todas
estas infecciones ocurren dentro de los primeros 30 días y el criterio es que no pase más allá
del tejido epitelial subcutáneo, se reconocerá por los signos de infección, como eritema, calor,
dolor, con probablemente picos febriles y desde luego el diagnóstico de certeza para todas las
infecciones siempre es mediante cultivo porque recordemos que hay 4 categorías diagnósticas:
diagnóstico clínico, diagnóstico sindromático, diagnóstico topográfico y diagnóstico etiológico;
entonces si encontramos por ejemplo una zona de piel con eritema, calor, rubor, porque la
persona se tropezó en un jardín con la espina de una rosa y en la zona lesionada se le formo
eritema calor y rubor, ademas la persona es diabetica, estara haciendo entonces clinicamente
una celulitis, topograficamente la lesión fue en el muslo, signos vitales normales y sin fiebre, por
lo que desde el punto de vista sindromatico es una infección local; pero si el paciente hace 2 de
4 criterios de SIRS ya decimos que tiene sepsis, estos criterios son: si tiene una frecuencia
cardiaca mayor de 90, o una frecuencia respiratoria mayor del 20, o hace fiebre o hipotermia y
el último criterio que es que tenga una alteración sobre el recuento de leucocitos dos
desviaciones estándar hacia arriba o hacia abajo (>12000 o <4000), hay además una excepción
adicional, si no las hace pero presenta 10% de formas inmaduras también es criterio de SIRS.
Los criterios de SIRS sirven presuntamente para distinguir entre una infección local y sepsis.
55
Modulo Generalidades
Estábamos viendo en este ejemplo 2 cosas, una persona
que tuvo un pequeño traumatismo en el dorso de la mano,
tiene edema, eritema, calor, rubor y cambios tróficos en la
piel; y la otra que es una persona que sufre una herida
traumática que fue suturada. En el caso de la infección de
los tejidos profundos es aquella que va más allá, porque
una infección superficial se puede extender al plano
profundo, pero hay otras que comienzan directamente en
un plano profundo, por ejemplo hay personas que se
automedican, generalmente personas de la población
pobre y vulnerable, van a la farmacia, alguien les recomienda diclofenaco porque tienen un
dolor, y buscan a alguien también empírico que le aplique el diclofenaco, no es un mal producto
pero hay un montón de copias de muy mala calidad con un vehículo oleoso, entonces
desafortunadamente estuvo involucrado años atrás
algunas de esas marcas de mala calidad en
contaminación, entonces que paso, que la persona
partiendo del supuesto que se hizo una buena
asepsia pero utiliza un producto que está
contaminada, directamente en el músculo está
inyectado ese producto contaminado y evidentemente
se producirá una infección profunda, entonces
encontramos a veces las miositis, las fascitis, que son
consecuencia de este tipo de situación.
INFECCIÓN INCISIONAL PROFUNDA O ISO PROFUNDA
Esta es la menos frecuente, más frecuente se puede presentar por heridas traumáticas, por
ejemplo heridas por perdigones de escopeta, heridas por objetos punzantes, un alambre
oxidado, etc; este tipo de situaciones puede generar inóculos en los planos profundos y a partir
de ahí desarrollarse infecciones.
INFECCIÓN INCISIONAL PROFUNDA (FASCIA Y/O TEJIDO MUSCULAR)
Haciéndose entonces la comparación entre lo traumático y lo quirúrgico, ahora bien, en el
campo de la cirugía electiva, o de la cirugía de urgencia también, es posible que encontremos
un paciente con una apendicitis perforada, y usted dice, tiene absceso, drenado el absceso,
lavo la herida, desbrido el peritoneo, aunque tenga en cuenta que los hallazgos intraoperatorios
son diagnósticos y cada diagnóstico justifica un tratamiento; entonces con ese cuadro de
apendicitis si se entra a cirugía y el apéndice está inflamado pero sin líquidos ni nada, lo único
que se tiene que hacer es apendicectomía, pero si encontramos la apéndice inflamada y una
56
Modulo Generalidades
colección líquida no purulenta, se debe drenar esa colección, extirpar el apéndice y lavar un
poco para tratar de diluir cualquier remoto inóculo que pudiera existir ahí; pero si en vez de
encontrar eso ya encontramos un absceso debemos extirpar el absceso, drenar el apéndice,
lavar y desbridar el peritoneo desvitalizado y volver a lavar y si hay una cavidad o un inóculo,
nadie va a impedir de que eso se vuelva a inflamar, y en consecuencia si hay un inóculo se
tendrán 2 opciones, si el inóculo está bien localizado toca dejar un drene para que lo se
produzca ahí salga por alguna parte, o si la infección compromete más de 2 cuadrantes de la
cavidad abdominal toca dejar el abdomen abierto, pensar en que ya se hizo un correcto lavado
y que no pasara nada es un error porque hay que tener en cuenta que el sueño de una bacteria
es ser dos bacterias, y ellas siempre trataran de avanzar por todo el trayecto e infectar un tejido
profundo, y uno de los riesgos que hay es que el paciente desarrolle una gangrena que puede
terminar en gangrena gaseosa porque hay un compromiso de la fascia y el músculo o una
piodermitis, sobre todo porque estamos hablando de una flora polimicrobiana.
Recuerde que en la materia fecal los gérmenes más abundantes son los anaerobios, habíamos
dicho que oscilan entre 1x10^8 y 1x10^10, pues bien ahora sépase que la proporción entre
anaerobios sobre aerobios es 1000 a 1 por cada E. coli que es el germen más frecuente hay
1000 bacteroides fragilis, entonces se pensaría que el problema es el bacteroides fragilis, la
respuesta es no, porque en condiciones normales los bacteroides están inactivos porque el
ambiente es oxigenado, pero cuando se produce un proceso de la luz apendicular y se
desarrolla la apendicitis el paciente desencadena una serie de respuesta en donde quienes
generan el daño son primero los bacilos Gram negativos, E. coli y su combo, es decir los
coliformes (E. coli, klebsiella, serratia, proteus, etc), son esos los que generan el proceso inicial.
Al generar ellos ese proceso inicial se produce una serie de cambios inflamatorios y se
incrementa el consumo de oxígeno en el tejido, y al generar ese consumo de oxígeno la presión
parcial de oxígeno se reduce y el potencial de oxigenación-reducción también se reduce, y eso
favorece a que se activen los anaerobios, osea que la infección por anaerobios es subsecuente
a la previa infección por gérmenes aerobios, es una coinfección sobreañadida a partir de la
misma flora pero sobre añadida; en consecuencia, eso en la práctica se puede prever teniendo
en cuenta el tiempo de evolución del cuadro clínico por cuanto se necesita que generalmente
pasan más de 24 horas. Entonces, desde el punto de vista teórico, tenemos un fundamento
para una toma de decisiones más lo que uno encuentra intraoperatoriamente.
La peor complicación que puede tener entonces una patología intraabdominal es esa, que sufra
un proceso inflamatorio que avance a necrosis y perforación, porque aparte de los cambios
estructurales que ya hay en el órgano, se le suman los riesgos adicionales de la contaminación
y la razón es muy sencilla, al derramarse el fluido que está en la luz del tracto gastrointestinal,
este no es inocuo, por ejemplo, si se perfora el duodeno por una úlcera, dentro de la luz del
duodeno hay bacterias, pero también no olvide que hay enzimas activas, porque el jugo
pancreático tiene proenzimas pero cuando lleguen a la luz intestinal se activan y ese líquido
provoca un proceso inflamatorio de tipo químico al cual se le añade el proceso infeccioso de
tipo bacteriano, lo mismo es válido para el yeyuno y el íleon, haciendo la salvedad de que entre
57
Modulo Generalidades
más distal es el intestino delgado más se parece la flora a la del colon, entre el íleon terminal y
el ciego la flora es prácticamente la misma, igual de peligrosa.
De modo que cuando se perfora el tracto gastrointestinal el inóculo más peligroso
indudablemente es el del colon, sobre todo cuando se trata de heces líquidas porque tienden a
diseminarse por toda la cavidad.
Esas dos imágenes dejan en claro lo que son las fascitis, fascitis necrotizantes y gangrenas. En
la imagen se puede ver una lesión completamente cutánea, hay una necrosis de la piel, la cual
está así porque los vasos perforantes que van hacia ella están perforados por causa de un
proceso inflamatorio en el tejido subcutáneo, y a su vez del tejido que viene más profundo; la
otra es de un paciente con un sindrome de Fournier, diabetico, en donde hizo una infección
perineal que se diseminó por la pared hacia la línea media y hacia la ingle, eso que se ve ahí
expuesto es el tejido que se necrosó y tuvo que ser resecado para poderle salvaguardar la vida,
porque el tejido que ya está muerto no vuelve a vivir y se convierte únicamente en un sustrato
que permite propagar la infección.
58
Modulo Generalidades
En esta otra imagen se alcanza a ver que el miembro inferior izquierdo, comparado con el
derecho, se aprecia que el muslo se ve morado, cianótico por tramos, en áreas se ve negra, la
pierna está edematizada, eso es una infección completamente del plano profundo y si se
observa en la foto que está debajo a la derecha, esa persona no tiene sensibilidad, le hacen un
puncion y sale una sangre completamente desoxigenada, además en la imagen no es necesario
ser radiólogo para dar cuenta de la extensa presencia de gas y destrucción del músculo que
hay por ejemplo en la fascia lata del lado izquierdo y en el cuádriceps, el gas son las áreas
negras que se ven ahí; entonces esa es una infección mixta, en donde hay gérmenes que
producen gas y que son de carácter anaerobio, siendo esto una fascitis y una miositis.
C.
INFECCIONES
(ÓRGANO/ESPACIO)
Códigos
correspondientes a las
infecciones quirúrgicas
de
órganos
o
cavidades.
59
Modulo Generalidades
*EN NEGRILLA AQUELLAS QUE NOS COMPETEN EN CX GENERAL
Cx general es el cuello hacia abajo, aquí estamos viendo un corte transversal, un corte axial de
los planos del cuello.
Lo que se observa:
CORTE A NIVEL DE C2 – C4
Lo que se quiere mostrar en este corte
son los espacios cervicales y las
vísceras huecas de las vías aéreas
altas.
En negro; la faringe.
En orden:
1.
Por detrás los músculos
retrofaríngeos.
2.
Cuerpos vertebrales.
3.
Canal medular con la médula
espinal; a los lados las apófisis
transversas.
4.
Apófisis espinosa.
También se puede observar los diferentes
planos musculares por detrás y a los lados
de las vértebras; eso es NUCA. Lo que
está por delante y la faringe es CUELLO.
CORTE POR DEBAJO DE C4: C6 -C7
Sabemos que está a ese nivel por el
ESOFAGO que en posición normal está a
nivel de C6.
PLANO SUPERFICIAL:
Periférico color lila en la piel.
Rosado es Tej subcutáneo.
60
Modulo Generalidades
Si observamos los esternocleidomastoideos por fuera de ellos hay una línea delgada que viene
desde la parte trasera y se dirige hacia la línea media. Es el músculo platisma o cutáneo del
cuello; el tejido subcutáneo del cuello está apoyado sobre una capa delgada de tejido conectivo
laxo y debajo está el platisma, el cual se confunde o fusiona con la hoja o lámina profunda de
la aponeurosis cervical superficial del cuello.
Con respecto a las líneas rojas; si partimos de la apófisis espinosa hacia ambos lados vemos
que esa aponeurosis profunda:
1. Se abre y abraza al trapecio,
2. Luego se dirige hacia delante fusionada en una sola hoja y vuelve y se abre para abrazar
a el esternocleidomastoideo,
3. Luego se dirige nuevamente hacia delante para fusionarse con la del lado opuesto.
Esa hoja corresponde a la denominada HOJA SUPERFICIAL DE LA APONEUROSIS
CERVICAL PROFUNDA, la cual envuelve todo el cuello y por lo tanto a veces se le denomina
también aponeurosis envolvente.
Alrededor de la vértebra hay una serie de músculos organizados por planos, son los músculos
que se ven en la imagen paravertebrales, y hay otras que están por delante el cuerpo vertebral
prevertebrales. Ambos están cubiertos por una misma vaina aponeurótica que es profunda, es
decir que en la parte de atrás tenemos dos hojas:
La hoja superficial y la hoja profunda la cual arropa por delante a los músculos
prevertebrales constituye el límite natural entre el cuello y la nuca, cuello es todo lo que está
por delante de esa estructura.
En la Anatomía de superficie le llamamos NUCA a todo lo que esté cubierto por el
trapecio y todo lo que esté por delante del borde anterior del trapecio es CUELLO.
En cuello, por debajo del esternocleidomastoideo encontramos 6 músculos, 3 de cada
lado.
1. Delante de los vasos carotídeos y yugulares à omohioideo; viene del omoplato y
se dirige a el hioides
2.
Delante de la tiroides à Pretiroideos; esternocleidohioideo y esternotiroiodeo: La
hoja que los cubre es la aponeurosis cervical media, detrás de color azul hay una
capa delgada de tej conectivo laxo que rodeo a la tiroides capsula tiroidea. La
tiroides abraza la tráquea y la tráquea está por delante del esófago.
A lado y lado de tiroides, tráquea y esófago y por detrás de los músculos mencionado se forma
un espacio, dicho tiene las paredes prestadas por que la parte de abajo en el dibujo equivale a
61
Modulo Generalidades
la hoja prevertebral, la parte anterolateral corresponde a la aponeurosis cervical envolvente, y
la parte hacia la tiroides tiene la aponeurosis cervical media, tiene forma de prisma triangular y
se llama VAINA CAROTÍDEA:
-
Lateral: Vena yugular - Medial: Art Carótida -Entre ambos: Nervio Vago
CABEZA Y CUELLO: PISO Y BOCA.
ANGINA DE LUDWING;
Es un eritema que parece una celulitis
que abarca mentón, piso de la boca y se
extiende a la región supraesternal no
tiene nada que distinguir de una celulitis
pero sucede que la gráfica es explícita lo
que usted ve en azul muestra un acceso
que por un lado eleva a la lengua y la
hace comprimir contra el paladar y contra
la orofaringe y por otra parte deprime piso
de la boca y le hace disecar los músculos
que están ahí.
Esta es una coinfección entre aerobios y
anaerobios que se produce casi siempre por existencia de
una complicación de enfermedades dentales como caries y
otro tipo de lesiones
Corresponde a una forma muy grave de infección porque
aparte de sepsis, puede matar a la persona por obstrucción
de la vía aérea Alta que se explica fácilmente mediante el
dibujo
CABEZA Y CUELLO: ESPACIO RETROFARÍNGEO
62
Modulo Generalidades
Radiografía de partes blandas del cuello en extensión.
Observamos los cuerpos vertebrales, que están sosteniendo la
base del cráneo.
- Por debajo del occipital vemos el atlas que no tiene cuerpo, y vemos
que se observa más blanco y esto se debe a que el arco anterior del
atlas está en contacto íntimo con la apófisis odontoides que pertenece
a la vértebra subyacente que es el axis, como el atlas no tiene cuerpo
el axis hace las veces del cuerpo y permite girar la cabeza,
-
Vemos la lordosis fisiológica de la columna cervical.
Observamos una columna negra (faringe) por delante de las primeras vértebras (hasta
4). Detrás de la columna de aire hay una escala de grises distinta a el cuerpo vertebral, que
corresponde a los tejidos blandos (espacio retrofaríngeo) el cual debe medir 1⁄4 de la
distancia de la vértebra que tiene atrás, el incremento del tamaño del espacio
retrofaríngeo indica EDEMA de dicho espacio.
-
La presencia de gas indica 2 cosas:
1. Ruptura de víscera hueca cervical 2. Infección productora de gas.
ABSCESO RETROFARÍNGEO
Pérdida de la lordosis cervical, casi una cifosis de la
columna.
Espacio retrofaríngeo se aumenta progresivamente de
arriba hacia abajo hasta el punto de disecar y superar al cuerpo
vertebral.
-
Engrosamiento de los tejidos blandos.
- Colección densa entre la vértebra y el tejido inflamado, la cual
es pus.
63
Modulo Generalidades
-Arcada dental superior, paladar
-Faringe en el centro
- Se distingue el cuerpo vertebral
- Por detrás de la faringe y por delante del cuerpo vertebral hay una masa mal delimitada de
densidad de tej blandos, pero sin borde definido, teniendo en cuenta antecedente de infección,
sospechamos que corresponde a un abscesos retrofaríngeo que corresponde drenar al otorrino
por vía transoral con un nasofibroscopio o por vía oral bajo anestesia general porque hay una
infección que está diseminando.
Como entre el cuello y tórax no existe un diafragma, causa que estas lesiones sigan bajando
por la tráquea y el esófago, llegando a el mediastino posterior (Contenido: Cayado de la aorta
y sus ramas, la vena ácigos, en la parte superior los troncos braquiocefálicos, pericardio y un
poco de la v.cava) por ello no podemos permitir que un infección cervical se diseminó a
mediastino.
Estas lesiones pueden ser causadas por punciones con cuerpos extraños (una espina de
pescado, un hueso etc), por complicaciones de procesos con las amígdalas, por faringitis mal
manejadas (no cumplen con el tto).
CABEZA Y CUELLO:
ESPACIO PARAFARINGEO
64
Modulo Generalidades
Nos ubicamos es hemisferio derecho:
·
Hay edema en la región parotídea (Img 3)
Esta tomografía nos está mostrando la vía aérea:
Observamos: el arco del Atlas, apófisis odontoides, el agujero magno,
Nos ubicamos en el apófisis odontoides donde delante en esa misma proyección debería
estar la columna negra de aire (faringe) que está ahí (TAC 1) pero en este caso (TAC 2)
está completamente desplazada hacia la izquierda y esta reducida de tamaño, ¿Que la
reduce? En el TAC a la derecha se observa una imagen irregular, heterogénea, densa con
presencia de gas y de detritos, correspondiente con un ABSCESO PARAFARÍNGEO (Para
porque está al lado).
Existe un peligro inminente, si observamos el TAC podemos ver unos puntos blancos que
corresponden a los vasos sanguíneos; carótida y la yugular. Qué sucedería si esa infección
por contigüidad invade la adventicia de estas estructuras y se empieza a perder la integridad
de estas capas ocasionado perforación en los vasos.
*AMBOS ABSCESOS TANTO RETRO COMO PARAFARÍNGEO SON CONSIDERADOS
URGENCIAS QUIRÚRGICAS.
MEDIASTINO Y ESPACIOS PLEURALES
65
Modulo Generalidades
Corte en T4: Para recalcar las cavidades pleurales y el mediastino
Rx PA y Lateral normal.
MEDIASTINITIS
Las flechas blancas nos indican que tenemos un mediastino
ensanchado el cual en condiciones normales no debe medir
más de 4 cm.
En la Rx no sólo vemos que está ensanchado sino también:
·
Hay una imagen densa que se dirige hacia los hilios
pulmonares
·
En lado derecho borra parcialmente parte del lóbulo
izquierdo desde el lóbulo inferior y en ambos lado estas
disipados los ángulos costofrénicos
La rx no muestra más, pasamos a el TAC.
Como Esta es una tomografía de pared torácica, los
pulmones no son visibles (se ven negros).
Observamos los grandes vasos y la tráquea, sumado a
una imagen heterogénea, con gas y con líquido que
corresponde a una colección purulenta a nivel de
mediastino. MEDIASTINITIS
Aquí podemos ver como:
Esa colección se disemina a
lado y lado de la tráquea;
por arriba y por debajo de la
carina, y se distribuye en los
trayectos de los hilios
pulmonares.
ESPACIO PLEURAL:
EMPIEMA PLEURAL
66
Modulo Generalidades
Vemos una imagen en forma de S itálica, en donde a su izquierda se ve el parénquima pulmonar
normal.
Pero a la derecha se ve una imagen con densidad de tej blandos
(COLECCIÓN
PURULENTA)
¿Por qué da esa imagen
en forma curva? Porque
no está acompañada de
gas. A diferencia de la
imagen a la izquierda ->
Cuando
tiene
gas
provoca nivel, podemos
un ver franco
nivel
muy
cerca a el ápice pulmonar izquierdo, con una
colección líquida abajo y completamente gas arriba
El derrame pleural se puede sobreinfectar y esa
efusión purulenta es lo que constituye a un
empiema.
En el proceso inflamatorio se generan membranas
de fibrina y en consecuencia la fibrina se puede
solidificar como si fuera un coágulo y se forman
colecciones.
Podemos hacer una toracoscopia para desarmar las colecciones de fibrina que tienen y evacuar
las colecciones, la cual es el mejor manejo.
Cuando la lesión está en mediastino posterior puede suceder que la lesión migre a los
hemitórax.
ABSCESO HEPÁTICO DRENADO A ESPACIO PLEURAL
67
Modulo Generalidades
Señalado en la flecha tenemos vemos una anormalidad.
Primero comparamos ambos hemitórax y vemos que la
cúpula del diafragma del lado izquierdo está visiblemente
elevada, también se observa algo de nivel y de gas.
No se distinguen bien en detalle por tanto no se sabe con
claridad de qué trata, entonces se recurre a TAC.
La
tomografía
se
utilizó
con medio
de contraste oral y endovenoso.
Por ellos el corazón se observa con las cámaras
blancas. ¿Que se observa?
Gran absceso hepático del lóbulo derecho que
lesionó el diafragma e hizo una colección
subpulmonar derecha.
Absceso hepático drenado a pericardio.
En el lóbulo hepático izquierdo llama la
atención lo que está encima de él.
Las cavidades están llenas de una
franca colección en el líquido
pericárdico.
Básicamente el absceso hepático del
lado izquierdo comprometió el centro
frénico y la cara diafragmática del
corazón y se diseminó al saco
pericardio. Pericarditis grave es letal.
Entre más cerca esté el absceso del
diafragma si no está respondiendo a el
manejo médico está mayormente indicada el drenaje quirúrgico que se hace por punción dirigida
por ecografía o con tomografía, bajo anestesia local. No es necesario abrir abdomen para
drenarlo.
68
Modulo Generalidades
CAVIDAD ABDOMINAL
Recordar que el abdomen tiene una pared anterior, posterior,
arriba el diafragma que es otra pared, el perineo y lateralmente
los flancos. Eso es lo que corresponde a la pared abdominal.
Dentro de la cavidad
abdominal tenemos:
En azul peritoneo.
Encontramos órganos
arropados
por
el
peritoneo
(intraperitoneales).
Los que están por detrás del peritoneo parietal
posterior (retroperitoneales).
Por delante del estómago estamos comunicados con
la cavidad abdominal en general, en cambio, por detrás del estómago debajo del hígado y
encima del meso del colon, estamos hablando de transcavidad de los epiplones o saco epiploico
menor.
ABSCESO SUBFRENICO MENOR
En la rx llama la atención:
-
Hemidiafragma derecho está elevado
-
Hígado se ve más denso
-
Atelectasias pasivas basales
69
Modulo Generalidades
EL TAC:
Hay un absceso que está comprometiendo la pared e
incluso está alcanzando a diseminar un poco hacia el
espacio retroperitoneal.
Es un absceso que está por debajo del diafragma y por
tanto es subfrénico, y como es el lado derecho:
subfrénico derecho.
Ambos
son
abscesos
subfrénicos derechos, pero
el tac de la imagen derecha
vemos:
- Disminución de la corteza
renal bilateral con una
dilatación redondeada de la
pelvis renal sospechoso de
uropatía obstructiva.
- Lateral a el riñón derecho por debajo del hígado, se observa una colección densa (flecha roja)
que se ha extendido a la parte superior y puede tener muchas causas:
Apendicitis retrocecal perforada, absceso de psoas, absceso perinefrítico.
NEUMOPERITONEO BILATERAL + LÍQUIDO LIBRE EN
CAVIDAD
Esto NO es exactamente una infección.
Observamos la trama vascular pulmonar, el corazón, el
hígado.
Llama la atención un par líneas curvas y debajo las
estructuras, lo que hay debajo entre la línea blanca y lo
blanco es aire = NEUMOPERITONEO BILATERAL.
No se ve el aire de la cámara gástrica, ni del colon, porque
se ve todo homogéneamente blanco, debido a que hay líquido en cavidad causado por:
70
Modulo Generalidades
En cx se encontró una úlcera péptica perforada, la
cual provoca una quemadura química inicialmente,
posteriormente sino se trata a tiempo vendrá una
peritonitis
ocasionada
por
las
bacterias
contenidas en la saliva (producimos aprox 30 -60
cc/h), al derramarse a cavidad los gérmenes de la
cavidad oral van a llegar anormalmente vivos al líquido
peritoneal.
ABSCESO SUBFRÉNICO IZQUIERDO
Observamos:
-Vértebra
torácica,
aorta, una rama de una
arteria intercostal y una
colección, donde lo que
se ve en el centro es la
cola
del
páncreas,
ocupando el espacio
subfrénico
izquierdo,
observamos un absceso subfrénico izquierdo.
La mayoría de estos son consecuencia de complicaciones de la pancreatitis cuando se necrosa
y se absceda.
ABSCESOS INTRAABDOMINALES
Paciente con historia de dolor persistente en el cuadrante
inferior derecho del abdomen, induración, no hay un
franco rebote.
Observamos:
- Pelvis, músculos psoas ilíacos.
La tomografía muestra una colección, hay un absceso
intraabdominal organizado secundario a una apendicitis
aguda perforada.
71
Modulo Generalidades
Hay una franca colección casi a nivel de isquion, se observan los
rectos abdominales. Es más a nivel pélvico.
ABSCESO PÉLVICO.
Este NO se considera propiamente una
colección intraabdominal, porque no
está libre en la cavidad abdominal. à
Paciente con hidronefrosis bilateral, que
se ha complicado con un ABSCESO
URIONOSO.
Observamos:
Por delante de los cuerpos vertebrales a los grandes vasos,
cabeza y parte del cuerpo del páncreas, vemos una colección
organizada, la cual se le han tomado medidas, es un
ABSCESO PANCREÁTICO.
Este
tiene
un
hallazgo anómalo; observe la posición del riñón
derecho y del riñón izquierdo, del hígado; hay una
enorme colección que ha necrosado la grasa de
gerota, parte del retroperitoneo y se disemina hacia
atrás. compárelo con la del lado opuesto, donde la
estructura se muestra normal y la diferencia es muy
notoria. à ABSCESO RETROPERITONEAL.
ABDOMEN ABIERTO: Laparotomía (Bolsa de Bogotá)
Cuando se encuentran este tipo de colecciones, esta cantidad
de microorganismos, por más que laven ellos tienen
estructuras para adherirse a los tejidos, se adhieren al epiplón,
se adhieren incluso a él mismo peritoneo.
Lo que lleva a dejar el abdomen abierto (imagen) con un cierre
temporal llamado laparotomía: bolsa de bogota, que permite 2 cosas.
72
Modulo Generalidades
Cuando se manipula y lava a estos pacientes hacen íleo paralítico, el intestino se distiende y
aumenta la presión intra abdominal, dicho aumento de presión debemos evitarlo:
-Comprime el retorno venoso de la vena cava y tumba el gasto cardiaco.
-Eleva el diafragma y disminuye el volumen corriente, disminuyendo entonces el volumen
minuto respiratorio y con ello el transporte de oxígeno, aparte permite abrir la cavidad
para hacer un nuevo lavado (una nueva curación del abdomen).
El objetivo es tratar de lavar y evacuar las colecciones que se vayan formando para reducir al
máximo el inóculo bacteriano.
Lavamos con SS 0,9% (Isotérmica; a la misma temp del cuerpo) SOLAMENTE NO ALCOHOL,
NO ANTIBIÓTICO, NO YODO. Y dejar la bolsa de laparotomía.
INFECCIONES PRIMARIAS DE LA SANGRE
Bacteriemia
Paciente viene remitido con un catéter central y tiene un área eritematosa alrededor del sitio de
la punción. Dicho catéter se convierte en un peligro porque la colonización de bacterias en la
punta del catéter hace una siembra directa a la sangre, diseminándose así las bacterias a todo
el organismo.
¿QUÉ PASARÁ? Depende
Si las válvulas cardíacas están lesionadas; pac
una endocarditis infecciosa, A partir de esta
infección será muy difícil erradicarla, debido a que
gérmenes de crecimiento lento, y al administrar un
antibiótico con una vida media de al menos 6 a 12h,
gérmenes demoran de 24 a 36 h en multiplicarse,
entonces NO HAY SINCRONIZACIÓN ENTRE LA
TERAPÉUTICA
RESULTADO ESPERADO.
La bacteriemia casi siempre
contaminación de catéteres.
hará
son
estos
Y
está
asociada
EL
a
la
Hay dos situaciones:
·
Una cosa es el catéter central que genere la infección
lo cual obliga a la remoción del catéter y lograr un absceso
venoso central en otro sitio
73
Modulo Generalidades
·
Otra cosa es que se de en una vena periférica porque estamos viendo en la imagen
una tromboflebitis, generalmente mejora con remover el catéter, si no lo hace y
persiste se debe hacer resección de la vena lesionada
SEPSIS
En la práctica muchas veces los hallazgos son sutiles; el pac puede presentar al menos 1
de las siguientes:
a.
Fiebre >38°C
b.
Hipotensión (TAS <90 mmHg)
c.
Oliguria (<20 cc/h)
Estos tres criterios clínicamente dan sospecha de sepsis.
Hablamos de sepsis partiendo de los dos escenarios:
-
Que le pac tenga demostrado una infección, ya sea por clínica o laboratorio y
-
Se acompañe de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS CRITERIOS)
a.
Fiebre o Hipotermia: Temperatura >de 38°C o < de 36°C
b.
Taquicardia: Frecuencia cardiaca >de 90/min
c.
Taquipnea: Frecuencia respiratoria > de 20 de rpm/min;
o, en pacientes conectados a ventilación: Paco2 <de 32 mm Hg. (Hipocapnia)
d.
Conteo de Leucocitos: Leucocitos > de 12,000 o <de 4,000 ; u otro valor,
pero con recuento diferencial > de 10% de “bandas”.
Con la SEPSIS tenemos dos opciones:
- Si tiene un pac con una amigdalitis, erisipela o una celulitis, incluso una neumonía o una
infección urinaria; se dará cuenta que los cultivos muestran 1 sola bacteria
(monobacteriano).
En imágenes/clínica observamos edema SIN DESTRUCCIÓN DE LOS TEJIDOS, no hay
isquemia, no hay necrosis.
Estos casos responden bien a manejo médico (antibióticos).
- Si es un paciente con apendicitis, donde lo que tenemos es una obstrucción de la luz del
apéndice la cual es pequeña y la impactarse el contenido liq dentro de ella empieza a
74
Modulo Generalidades
acumular el mismo liq y comienza a proliferar las bacterias, distiende la pared del apéndice,
aumentan la presión, afectando primero el drenaje linfático, se empieza acumular líquido
intersticial en el intersticio y ocurre la aparición del edema.
A medida que ocurre va aumentando la presión transmural, la cual disminuye la velocidad del
drenaje venoso produciéndose la congestión venosa. (ETAPA INICIAL DE LA APENDICITIS
CONGESTIVA Y EDEMATOSA)
Persiste la congestión sigue aumentando la presión en la pared, aumenta también la presión
venosa, disminuye la diferencia de presión arteriovenosa, dañando la perfusión del tejido,
disminuye la llegada de oxígeno al tejido ocasionando isquemia.
Si hay una flora polimicrobiana, y un proceso inflamatorio que avanza de manera progresiva
hacia isquemia, gangrena, producirá posteriormente una perforación.
Todo esto sucede a nivel de la pared del apéndice.
A nivel de la luz se están aumentando el nivel de bacterias, por la disminución de oxígeno, al
momento que se perfore el apéndice le caerá un inóculo lleno de bacterias.
El manejo médico no es suficiente y hay que cursar con el manejo quirúrgico.
75
Modulo Generalidades
Material de sutura y agujas quirúrgicas
Por Dra. Katherine Girón Domínguez
Es un tema importante que no aplica solo para cirugía sino también para las especialidades
quirúrgicas que está dentro de la asignatura de cirugía.
¿QUÉ ES SUTURA?
La sutura como tal la podemos definir como verbo y como sustantivo, como verbo es la acción
de suturar y como sustantivo es el nombre que se le da al material (al hilo). Es ese material
quirúrgico que es empleado para varias cosas, dentro de las funciones que tienen los materiales
de sutura tenemos:
1. Ligar y controlar la hemorragia, lo podemos emplear cuando
hay que hacer la ligadura de un vaso sanguíneo, entonces y
como vemos en las imágenes hay diferentes técnicas para
lograrlo, una de ellas es mediante la ligadura de los vasos
sanguíneos y puede ser con seda, con un calibre 3-0 o 2-0
dependiendo del calibre del vaso o puede hacerse por ejemplo
a través de un punto de transficción cuando se utilizan sedas
con aguja para atravesar el vaso y posteriormente hacer su
ligadura, se clampea el vaso con un instrumento hemostático
en el caso de la imagen en el lado derecho, hay una pinza
hemostática que está ocluyendo ese vaso sanguíneo que nos indica que se atraviesa con
una aguja y este es ligado posteriormente, vemos que hay diferentes formas de hacer esa
ligadura de vasos sanguíneos, se puede ligar y después
cortar o se puede cortar y
después ligar.
2. Entonces otra función
que tiene la sutura es la
de unir los bordes con
el objetivo de restablecer
la función de ese tejido,
en la imagen izquierda
vemos el cierre de la
fascia generalmente se
hace con una sutura
76
Modulo Generalidades
absorbible de origen sintético como lo es el vicryl.
y en el lado derecho vemos cómo se están afrontando los músculos
rectos abdominales por ejemplo en una cirugía de la pared abdominal,
vemos ese afrontamiento que se va a lograr con estas suturas y con el
objetivo de que se pueda restablecer la función de ese tejido o esa
estructura.
3. Otra función es la de asegurar el cierre de las heridas para evitar las infecciones, toda
herida es una puerta de entrada para los microorganismos pues nuestra principal barrera es la
piel entonces así como se accede o se hace un abordaje quirúrgico
a través de los diferentes planos anatómicos (piel, tejido celular
subcutáneo, fascia superficial, fascia profunda, músculo, fascia
extraperitoneal y peritoneo), como se observa en la imagen
izquierda la piel, el tejido celular subcutáneo que es el tejido graso
que es de color amarillo, luego viene la aponeurosis llamada
también la fascia, que es de color blanco perlado o nacarado, viene
el músculo que es color rojo (como carne cruda) y después viene el
peritoneo que es color amarillo pálido (muy tenue), entonces para
hacer un abordaje quirúrgico hay que incidir todos esos planos para llegar a las vísceras, de
esa misma manera también hay que volver a afrontar cada uno de esos planos con un tipo de
sutura, que deben tener la suficiente fuerza para mantener los tejidos aproximados hasta que
ocurre el proceso de cicatrización que es un proceso natural, deben tener en lo largo de su hilo
un diámetro que sea uniforme para que al pasar a través del tejido no deje un espacio más
grande que luego facilite la presencia de filtraciones o de fístulas, deben ser flexibles para que
tengan un manejo adecuado, poderlas anudar y sea seguro, deben estar libres de cualquier tipo
de sustancia irritante, deben ser estériles y biocompatibles para que tenga una mínima reacción
tisular.
Las suturas como tal son un implante y cuando se van a seleccionar hay que tener presentes
tres características fundamentales:
1. Absorción: es el proceso de degradación de una sutura que va a permitir que sea absorbida
a través del tiempo y sucede por dos mecanismos fundamentales: hidrólisis y acción
enzimática.
2. Calibre: denota el calibre/grosor del hilo, el cual es medido en ceros.
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Modulo Generalidades
CÓMO ASÍ QUE EN CEROS: en una recta numérica, nos ubicamos en un plano cartesiano
con números negativos a la izquierda y números positivos a la derecha; las suturas se
ubican entonces desde el número 7 (más grueso) hasta el calibre doce ceros a la izquierda
(12-0) (entre más ceros, menor calibre)
Estos calibres han sido definidos por la USP (Unidad de la farmacopea estadounidense) y
es la medida que se tiene en cuenta para estas categorías.
3. Fuerza tensil: se define como la fuerza en libras que resiste la sutura antes de romperse al
ser anudada. Los tejidos tienen una fuerza tensil, y las suturas deben ser capaces de vencer
esa fuerza.
La sutura al ser implantada en el tejido va a tener que resistir una tensión del propio tejido
durante cierto tiempo y porcentaje.
CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS
Según este cuadro:
Suturas ABSORBIBLES Y NATURALES
Estas suturas de origen NATURAL pueden ser de origen ANIMAL o de origen VEGETAL
-
Origen Animal
● Catgut simple: es de colágeno puro
78
Modulo Generalidades
● Catgut crómico: es colágeno + sal de cromo
NO ABSORBIBLES Y NATURALES
También pueden ser de origen ANIMAL o de origen VEGETAL
-
Origen Animal
● Seda: proviene del gusano de seda
Origen Vegetal
● Algodón: planta de algodón
● Lino: tallo del lino
SINTÉTICAS ABSORBIBLE: Poliglactina 910 (Vicryl), Poliglecapone 25 (Monocryl), Ácido
poliglicólico (Dexon), poligliconato (Maxon), Polidioxamona (PDS II)
SINTÉTICAS NO ABSORBIBLE: Poliamida, poliéster, polipropileno, acero quirúrgico
(aleación)
Las suturas se clasifican teniendo en cuenta tres aspectos o características:
1. Absorción
● Absorbibles
● No absorbibles
2. Naturaleza/Origen
● Naturales u orgánicas
○ Origen Animal: catgut (intestinos de los bovinos u ovinos) y seda (larva del gusano
de seda)
○ Origen Vegetal: planta de algodón y tallo de lino
● Sintéticas:
○ Poliamida(nylon)
○ Poliéster
○ Polipropileno
○ Acero quirúrgico (aleación)
○ Poliglactina 910 (Vicryl), etc. (ver cuadro)
○ Poliglecapone 25 (Monocryl): es ampliamente usada
○ Ácido poliglicólico (Dexon)
○ Poligliconato (Maxon)
79
Modulo Generalidades
○ Polidioxamona (PDS II)
Tienen nombres comerciales para hacer más fácil la comunicación en el quirófano
● Origen metálico: acero quirúrgico y grapas. Se utilizan mucho en la cirugía
mínimamente invasiva pero se debe tener un entrenamiento y conocimiento de la
técnica para poder realizar estos procedimientos videoendoscópicos
3. Número de hebras
●
Monofilamentos: un único hilo. Polipropileno, catgut
simple, acero
●
Multifilamentos: son aquellos que son trenzados
electrónicamente en la industria hospitalaria. Ácido
poliglicólico, poliéster, seda
LA ABSORCIÓN DE LA SUTURA
Las suturas que son absorbibles lo pueden hacer mediante dos mecanismos:
1. Acción enzimática (Orgánicas): Ocurre mediante la acción de las enzimas que van a
degradar esa sutura y que mediante esa acción proteolítica va a lograrse que nuestro
organismo absorba dicho material. ej: Catgut simple y el crómico
2. Hidrólisis (Inorgánicas o sintéticas): Utilizan el agua del cuerpo para ser absorbidas.
ej: Vicryl, Monocryl
ACCIÓN ENZIMÁTICA
HIDRÓLISIS
Suturas absorbibles naturales son
digeridas por enzimas del organismo
que atacan y degradan el hilo de la
sutura.
Suturas sintéticas absorbibles son
hidrolizadas (procesos mediante el cual
penetra gradualmente agua en los
filamentos de la sutura ocasionando
degradación)
*No todas las suturas tienen los mismos calibres, dependiendo su uso específico va a variar
dependiendo especialidad o tejido donde se vaya a usar.
ABSORBIBLES ORGÁNICAS (NATURALES)
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Modulo Generalidades
En este grupo tenemos:
-CATGUT SIMPLE: Es una sutura de colágeno de alta pureza que se obtiene de la serosa de
la res y la submucosa del carnero:
*Fuerza tensil: 7 a 10 días
*Absorción: 70 días
Se utiliza principalmente para ligar vasos sanguíneos y para el tejido celular subcutáneo, es de
color amarillo.
-CATGUT CROMADO: Sutura de colágeno viene bañada con sales de cromo con el objetivo
de que las sales de cromo puedan retrasar el proceso de fagocitosis, y demore más tiempo en
el tejido sin que sea absorbida. Está indicado en tejidos blandos.
Sin embargo, tiene unas contraindicaciones:
● No puede usarse en la vía biliar ni en la vía urinaria pues tiene alto riesgo de formación de
cálculos.
● No en presencia de infección
*Fuerza tensil: 14 días (40%); 28 días (28%)
*Absorción: 90 días
Es de color marrón, es una sutura que se utiliza mucho en ginecología, especialmente para el
útero, cesáreas, trompas de Falopio, para la cisterorrafia se hace con este tipo de sutura.
Además la usamos en mucosas, músculo, cierre de peritoneo etc.
SUTURAS ABSORBIBLES SINTÉTICAS:
-Vicryl (Poliglactina 910)
Su construcción es trenzada, asegura un adecuado manejo, tiene un excelente anudado, es
revestida por lubricante para que pase suavemente mediante el tejido. Tiene amplios usos, se
utiliza en todas las especialidades.
*Fuerza Tensil: 14 días (75%); 21 días (50%); 28 días (0%)
*Absorción: 63 días promedio.
Hilo de color violeta. El objetivo de este código de colores en sutura es que estas puedan
visualizarse en el campo operatorio.
-Monocryl (Poliglecapron 25)
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Modulo Generalidades
Sutura nueva, es la versión mejorada del vicryl, es una sutura que pasa muy suave por el tejido,
no tiene memoria (No mantiene la forma que trae en el empaque), es de color violeta, no tiene
efecto sierra, se puede usar en esos tejidos de recuperación corta y en cirugías gástricas,
ginecobstetricias y urológicas.
*Fuerza tensil: 7 días ( 50 a 60%); 14 días (20 a 30%); 21 días (0%)
*Absorción: 90 a 120 días
Quiero que sepan que eso de la memoria es que la sutura quiera estar en la misma forma como
estaba en el empaque, hay que quitarle la memoria a la sutura, con un fuerte tirón pero hay
una técnica para hacer ese proceso y es que no se puede hacer desde el portaagujas y estirar
el hilo porque puede desensamblar la aguja, entonces hay una forma de hacerlo que se los
explicare en la práctica. La memoria tiene que ver con las características de elasticidad y
plasticidad del material. no todas las suturas tienen esas características de que tengan
memoria. Cual tiene bastante memoria: el catgut por ejemplo, es una sutura que tiene mucha
memoria, pero hay otras suturas que no tienen mucha memoria y no hay necesidad de estar
estirando tanto, como el vicryl. unas tienen más memoria que otras. otra que tiene mucha
memoria es el prolene. y hay que dar un tirón para que el hilo mejore y quede más liso y no
quede todo como si estuviera enrollado a eso es a lo que nos estamos refiriendo.
Entonces qué es eso del efecto sierra? significa que la sutura va a producir un corte en los
bordes de la herida a eso le llamamos efecto sierra, que la sutura al pasar el tejido y cuando yo
estiro para afrontar los bordes puede romper los bordes del tejido, ¿quienes producen efecto
sierra? hay suturas que presentan efecto sierra, pero el monocryl no presenta efecto sierra. El
monocryl es una sutura que la podemos utilizar en cirugías gástricas, ginecoobstétricas y
urológicas. su tiempo de absorción es de 90 hasta 120 días.
Las consecuencias de no darle el tirón al hilo para quitarle la memoria son que; el hilo se
enrede,que no se ejecute la técnica de la mejor manera porque eso le genera una dificultad al
cirujano, entonces hay que quitarle la memoria a la sutura para que el hilo esté más liso y al
pasar a través del tejido y se hagan los nudos y no se presenten enredos en la sutura.
El efecto sierra es propio de la sutura como tal, de que ese hilo al pasar sea muy cortante y
corte los bordes de la herida, quien tiene efecto sierra: el Ácido poliglicólico (DEXON) tiene
poca elasticidad, entonces eso hace que pueda cortar los bordes de la herida. entonces el dexon
es una sutura que presenta efecto sierra, es una sutura que tiene que gran fuerza de tensión,
mucha seguridad en su nudo viene en multifilamento, puede ser recubierta para que pase mas
facilito a través del tejido y su absorción se completa a los 120 días. Esta sutura de DEXON
(nombre comercial), su materia prima es el ácido poliglicólico está recubierto por policaprolato
y es una sutura también que se va a degradar por hidrólisis química, acá podemos ver que es
una sutura que se absorbe a los 100-120 días y también podemos ver que es muy parecida al
vicryl solo que esta tiene una desventaja y es que tiene efecto sierra. entonces prefieren el vicryl
PDS II (POLIDIOXANONA)
82
Modulo Generalidades
Es una sutura que viene en monofilamento y ofrece un soporte prolongado en la herida.
Preferiblemente la usamos en aquellos paciente que tienen problemas en la cicatrización o que
tienen enfermedades de base, por ejemplo que tengan diabetes o que sean pacientes ancianos
o que sea un paciente oncológico ¿por qué? porque sabemos que esos pacientes van a tener
retardo en el proceso de cicatrización. entonces se le coloca este material que se llama
polidioxanona, su tiempo de absorción es muy largo, tiene 180 días para absorberse y esta es
una sutura que puede emplearse en cirugía general, cirugía pediátrica, cirugía plástica,
ortopédica, cardiovasculares, entre otras. Podemos ver que esta sutura también es monofilar y
es de amplia aplicación, recordemos que no es para cualquier tipo de paciente sino para
aquellos pacientes en los que sabemos que van a tener un proceso de cicatrización lento. Esta
sutura tambien pertenece a las sutura que son de color violeta. esta tanto el vicryl, el monocryl
y la polidioxanona son de color violeta, son de esas familia que son las suturas que son
absorbibles pero que son de origen sintetico.
SUTURAS NO ABSORBIBLES ORGÁNICAS
Las suturas no absorbibles orgánicas son:
● SEDA
● ALGODÓN
● LINO
SEDA
Este grupo digamos que su tendencia es a la desaparición porque la seda es una sutura
multifilar, es una sutura que aunque en el pasado fue ampliamente utilizada casi que en todo
los tejido. hoy por hoy ha venido perdiendo su uso debido a que provoca mucha reacción tisular
en el tejido y por ser multifilamentosa y de origen natural es una sutura que a veces se convierte
en la fuente de contaminación a la herida. es una sutura suave de anudar segura, no absorbe,
no se afloja, es una sutura que tiene una buena elasticidad natural y se alcanza un anudado
óptimo con ella. puede venir incolora o teñida de negro, puede venir con aguja o sin aguja,
recordemos que las que vienen sin aguja se llaman sutupack en estos vienen varios hilos de
seda precortada y son utilizadas para las ligaduras de vasos sanguineos. las podemos usar en
calibres 3-0, 2-0 dependiendo. si se va a hacer una amputación por ejemplo se utiliza una seda
de un calibre 0. pero si es una amputación supracondílea. si estamos hablando de los vasos
del epiplón se puede utilizar una seda 3-0 para ir ligando los vasos sanguíneos del epiplón
Las sedas en cirugía general se pueden usar para suturar los vasos sanguíneos, antes era
usada para todos los tejidos o planos pero se disminuyó su uso porque es propensa a
infecciones, porque su origen es natural y puede ser prensada por lo microorganismos
contaminando la herida, por ende se prefieren las suturas monofilamentosas.
Las multifilamentosas tienen mayor riesgo de infección.
83
Modulo Generalidades
Algodón: Son de origen de celulosa natural, es multifilamentosa, puede utilizarse húmeda (la
seda se debe utilizar seca)
Polycot: Sutura no absorbible, cirugía general y gastrointestinal, son muy poco usadas al igual
que las del lino
Lino: Formada por las fibras pericíclicas del tallo del lino, tiene alta permanencia en el tejido y
muy buena fuerza tensil, no es empleada actualmente.
Suturas No Absorbibles pero Sinteticas
● Polímero de Poliamida como nylon y nurolon (puede venir de monofilamento es para
oftalmología y cierre de la piel o multifilamento cirugía general y neurología)
● Poliéster
● Polipropileno
● Acero quirurgico
Nylon: Es una poliamida
● Se usa para cirugías de la piel y para suturas oculares
● Su nombre comercial es el mono nylon o surgipro
● Monofilamento no absorbible
Nurolon: Es una poliamida, multifilamentosa
● Usada en cirugía general
● Se parece mucho a la seda en su estructura (se ve y se siente como ella)
● Se usa en el cierre de la duramadre
Mersilene: Sutura sintetica
● Trenzada de color blanco
● Sin recubrimiento (usada en cirugía vascular)
Ethibond:Sutura de fibras de poliéster recubierta con polibutilato
● De color verde o blanco
● Usada en cirugía vascular, general, ginecobstetricia y neurocirugía
● Produce mínima reacción tisular
Polipropileno: Su nombre comercial es prolene
● Es una sutura que más se parece a la sutura ideal
● Monofilamento de gran suavidad, anudado seguro, no se le pegan los microorganismos.
● No se biodegrada con el tiempo, permanece encapsulada en el tejido
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Modulo Generalidades
● Puede usarse en cirugía vascular, periférica, cardiovasculares, oftálmicas y en herniorrafias,
cierre de la piel cuando no hay nylon, cirugía plástica
● Tiene memoria (tirón fuerte para que mejore)
Las capas de tejido que tiene nuestro cuerpo también tienen unos tiempos para la cicatrización.
El peritoneo puede tardar de 7 a 14 días, la fascia de 14 a 21 días, tejido celular de 7 a 14 días,
piel de 5 a 7 días. A los pacientes se les da de 10 a 12 días para poder retirar las suturas porque
algunos pacientes demoran un poco más en su proceso de cicatrización.
Suturas especiales
● Parénquima Set es una sutura absorbible de ácido poliglicólico, usado en tejido
parenquimatosos como lo es el hígado ya que es un órgano que sangra mucho y necesita
de unas suturas especiales
● Patella Set es una sutura es empleada para los cerclajes de rótula
● Cervix Set es una sutura en poliéster que es empleada en ginecología para el cerclaje del
cuello uterino de una madre que lo tenga débil en el momento que el feto comienza a crecer,
se debe hacer el cerclaje para evitar un parto prematuro
Ventrofil es una sutura de acero que viene recubierta de plástico y se emplea para la corrección
de las eventraciones.
Concluyendo un poco todo lo visto hasta el momento es de tener en cuenta que la fuerza de
tensión que tiene el tejido que se va a reparar determina el material de sutura que se emplea;
la fuerza tensil debe ser proporcional a la fuerza que tiene el tejido o de lo contrario habrá una
falla de la herida quirúrgica con dehiscencia de la sutura; la sutura debe ser tan fuerte como lo
es el tejido normal en donde se va a colocar la sutura. Entonces la sutura es tan importante
como la técnica quirúrgica porque si se emplea la sutura inadecuada va a fallar la técnica porque
no se va a recuperar o restablecer la función en esa estructura.
Otros Materiales
Existen otros materiales que se deben conocer dentro de los procedimientos quirúrgicos como
lo son la cera ósea, el acero quirúrgico, las cintas umbilicales, los hemostáticos y las mallas de
polipropileno. Estos materiales no son suturas pero son empleados en la cirugía:
Cera ósea o cera para hueso: es una cera compuesta en un 70% por cera de abeja y un 30%
de vaselina; hay que calentarla en la mano y hacerlo bolitas para poder usar una mínima
cantidad en la tabla ósea. Esta cera es útil para rellenar los espacios que han quedado en el
hueso cuando este ha sido cortado como en una cirugía de corazón abierto donde hacen
esternotomía o en una craneotomía. Esta cera no debe usarse en cirugías de ortopedia donde
85
Modulo Generalidades
hayan fracturas porque esta cera ósea tiene una desventaja y es que va a interferir con la
osteogénesis.
● Acero quirúrgico: es una sutura muy inerte, flexible no absorbible y sintética, que tiene
una desventaja y es que puede enrollarse lo cual puede representar para el cirujano un
riesgo biológico de que se pueda pinchar con el acero quirúrgico. Dicho acero puede venir
en monofilamento o multifilamento, tiene una elevada fuerza de tensión y tiene un buen
anudado. Cuando se emplea el acero se requiere entonces de un cortafrío, un alicate, y en
general de un set especial para manejar esta sutura de acero, además la desventaja es el
riesgo biológico como ya se mencionó.
Dentro de las suturas de acero quirúrgico podemos mencionar:
○ Tendofil: es una sutura especial que se utiliza para los tendones.
○ Ventrofil: es para la corrección de eventraciones.
○ Patella-set: para los cerclajes de rótula.
● Cinta umbilical: esta cinta umbilical eran usadas para ligar el cordón umbilical del recién
nacido, actualmente ya no son usadas para eso por ser reemplazadas por unos clanes de
plástico. A pesar de esto, las cintas umbilicales aún son usadas en cirugía pediátrica y
cardiovascular para suspender estructuras pequeñas y vasos.
● Hemostáticos: estos elementos no pueden faltar en la sala de cirugía y deben estar
avalados por la literatura científica y que puedan proveer un costo-beneficio real al paciente
y estos son utilizados para controlar sangrados menores, evitando o ayudando a minimizar
las complicaciones circulatorias por hemorragias. Las ventajas de estos hemostáticos es
que mejoran la visualización del campo quirúrgico, reducen los tiempos de cirugía,
minimizan las pérdidas de sangre, reducen o evitan las transfusiones y el manejo de
pacientes anticoagulados. Es importante recalcar el hecho de que los hemostáticos no
pueden faltar en la sala de cirugía porque no siempre las cirugías transcurren de una
manera normal, a veces algunos pacientes pueden presentar complicaciones durante la
cirugía y se requieren estos hemostáticos. Los hemostáticos puede clasificarse y
subclasificarse como:
○ Hemostáticos absorbibles: en donde se incluyen los de celulosa regenerada, los de
gelatina y los de colágeno.
■ Surgicel: este es un hemostático de origen vegetal, es esteril y absorbible, es un
tejido blando y resistente que se puede cortar sin desgarrarse, se utiliza para la
hemorragia capilar venosa y de arterias pequeñas y cuando las ligaduras no han
sido el método que ha podido lograr la hemostasis.
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Modulo Generalidades
■ Gelfoum: es una esponja esteril de gelatina natural
absorbible y esta es una hemostática local para controlar
sangrados capilares de pequeñas vénulas y arteriolas,
pueden usarse por sí solas o combinadas con trombina.
■ Spongostan: es otro hemostático que es de origen porcino
cuya gelatina es una proteína purificada, es insoluble en agua, puede
moldearse y puede absorber hasta 30-40 veces su peso y su modo
de acción es mecánico. Se absorbe entre la 3 a 5 semana y de 2 a 5
días si están en contacto con la piel o mucosas.
■ Instat: es otro hemostático absorbible de colágeno dérmico bovino
purificado y es semejante a una esponja cuando se pone en
contacto con la sangre, las plaquetas inician la agregación
plaquetaria y se liberan los factores de la coagulación. Se indica en
hemorragias capilares y puede ser usado en procedimientos
endoscópicos.
○ Hemostáticos biológicos: en donde se incluyen los sellantes de fibrina, de trombina y
los de trombina mas gelatina.
■ Sellantes de fibrina: son derivados de la sangre y contiene fibrinógeno y trombina
y desde 1920 se han empezado a fabricar, se han introducido algunas
modificaciones a esto, especialmente en la fuente y concentración de fibrinógeno.
■ Gelatina y mezclas de trombina: este tipo de hemostático a diferencia del
cianocrilato no son tóxicos y pueden ser empleados en estructuras muy delicadas
como los nervios
○ Hemostáticos sintéticos: en donde se incluyen el cianocrilato y el polietilenglicol,
teniendo presente que estos únicamente funcionan como sellantes.
■ Cianocrilatos: su principal uso es para el cierre de incisiones en la piel, se utilizan
para no emplear suturas o en reemplazo de estas, su principal ventaja es que
retrasan las suturas y no requieren que se retiren puntos de sutura, se recomienda
su uso en niños.
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Modulo Generalidades
ADHESIVOS TISULARES TÓPICOS SINTÉTICOS
(DERMABOND E HISTOACRYL)
En recientes décadas se han usado adhesivos tisulares tópicos para el cierre de las heridas. El
adhesivo permanece líquido hasta que esté expuesto al agua, a sustancias o tejidos que
contienen agua, momento en el que se polimeriza y forma una capa flexible que fija la superficie
adyacente. A diferencia de la mayoría de los adhesivos que dependen de la evaporación para
fijarse, el cianoacrilato requiere una mínima cantidad de humedad para hacerse pegajoso. Actúa
además, como una barrera para la penetración microbiana mientras permanezca intacto. Ellos
pueden ser usados sólo externamente pues causan una intensa reacción inflamatoria cuando
se pone en contacto con superficies no cutáneas.
En la imagen tenemos este tipo de adhesivo tisular que se llama Dermabond, nunca vamos a
usar gota mágica para una herida porque es tóxico entonces hay unos adhesivos tisulares
tópicos como el Dermabond e Histoacryl que reemplazaran las suturas en una laceración por
ejemplo en un niño. ¿ Qué tenemos que tener en cuenta para utilizar este tipo de adhesivo?
qué es un adhesivo que requiere una mínima cantidad de humedad para hacerse pegajoso,
entonces estos van a actuar como una barrera para que no penetren los microorganismos.
CINTAS ADHESIVAS
Las cintas adhesivas conocidas en inglés como “steri y streeps” son
cintas que se colocan sobre una incisión o herida manteniendo los
bordes unidos mientras estas cicatriza. Se usan en lugar de los puntos
ya que se obtiene una mejor apariencia de la cicatriz, protege la herida
y son fáciles de retirar. También se usan para cubrir las incisiones o
heridas que han sido suturadas con hilos de sutura como protección
contra la infección y el trauma externo.
Las cintas adhesivas estériles que se colocan sobre la incisión son para mantener así los bordes
aproximados mientras estas cicatrizan y a veces podemos hacer los llamados puntos mariposas
con estas cintas cuando es una laceración que no es muy profunda o para proteger las heridas
y que estas tengan una mejor apariencia. Son fáciles de retirar.
MALLAS QUIRÚRGICAS
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Modulo Generalidades
● Puede utilizarse para la reparación de hernias y de otros defectos
de la fascia o del tejido que requieren un esfuerzo para obtener el
resultado quirúrgico deseado.
● Pueden ser planas, de baja densidad separadoras de tejido y
diseñadas para reparar hernias.
● Las mallas fabricadas con monofilamentos, por tener una
superficie menor de contacto con el medio, presentan menor
adhesividad a las bacterias, pero confieren más rigidez a los
tejidos. Las multifilamentosas son más suaves, desarrollan una
placa de tejido cicatricial más finas, pero son más propensas a las
infecciones y a las recidivas. Pueden ser absorbible y no absorbibles.
Hablemos de las mallas quirúrgicas, existen diferentes tipos de mallas ¿para qué son estas
mallas quirúrgicas? se emplean para la reparación de hernias y otros defectos de la fascia.
Estas mallas son fabricadas en monofilamentos y ellas pueden tener o presentar una mayor o
una menor adhesividad a las bacterias pero también confieren más rigidez a los tejidos.
CARACTERÍSTICAS DE LAS MALLAS QUIRÚRGICAS
●
●
●
●
Flexible para prevenir erosiones en estructuras mayores
Inerte para evitar una mayor respuesta inflamatoria
Porosa para favorecer el drenaje del exudado y crecimiento de fibroblasto
La malla debe ser lo suficientemente flexible para mantener su integridad y ofrecer alguna
posibilidad de permanencia.
TIPOS DE MALLAS
● PROLENE: Malla de polipropileno no absorbible. Se utiliza habitualmente como
monofilamento el que es bastante rígido, condición que no ha impedido que sea la fibra más
utilizada para la construcción de malla en la actualidad, clínicamente comprobada para la
reparación de defectos de la pared abdominal.
● MERSILENE: Malla moldeable de poliéster no absorbible, constituida por multifilamentos
blandos, que se deja doblar con gran facilidad y no tiene memoria lo que hace necesario
fijarla para que no se arrugue o desplace en la pared abdominal, para reparación de esta.
● PTFE (GORE TEX): Es un polímero que se presenta como una lámina. En 1963, se
descubrió una forma para expandirlo de modo que pase a estar constituido por fibras y
poros que permiten una reducida incorporación de colágeno tisular. Puesta en contacto con
las vísceras para la reparación herniaria, se hace necesaria su fijación firme a la
aponeurosis con puntos de prolene, lo que pasan a constituir los puntos a los cuales se
adhieren las vísceras.
89
Modulo Generalidades
¿Para qué se utilizan estas mallas? para el tratamiento de las hernias como las hernias
inguinales, las hernias abdominales, las estranguladas y las hernias umbilicales.
MALLAS DE BAJA DENSIDAD
● VICRYL: Malla absorbible para reparaciones y soporte temporal
de órganos.
● VYPRO: Malla fabricada con fibras sintéticas, trenzada para
aumentar su flexibilidad e impedir su deshilachamiento. Es una
malla multifilamento de prolene que responde a la demanda real
de resistencia a la tracción de la pared abdominal.
● VYPRO II: Malla de multifilamentos maleable de baja densidad para
la reparación abierta o vía laparoscópica de la hernia inguinal.
● ULTRA PRO: Es una malla monofilamento de baja densidad
parcialmente absorbible compuesta por dos partes iguales de:
● PROLENE: polipropileno no absorbible
● MONOCRYL: poliglecaprone absorbible.
Ambos monofilamentos de estos materiales se entrelazan para formar
la malla para la reparación de la pared abdominal.
MALLAS SEPARADORAS DE TEJIDO
PROCEED
● Malla quirúrgica monofilamento de baja densidad. Este material
está constituido por polipropileno unido a Polidioxanona
● Para la reparación de hernias ventrales cuando existe la
necesidad de que la malla entre en contacto con los órganos de
la cavidad abdominal.
PVP (PROCEED VENTRAL PATCH)
● Malla quirúrgica para la reparación de hernias umbilicales y eventraciones. Dispositivo con
sistema de despliegue absorbible y capa antiadherente.
AGUJAS QUIRÚRGICAS
● Las agujas son tan importantes como el material de sutura
● Las mejores agujas quirúrgicas son aquellas que cumplen una serie de características
90
Modulo Generalidades
CARACTERÍSTICAS
●
●
●
●
●
●
●
●
Capaces de guiar el hilo de sutura a través de los tejidos causando el mínimo trauma
Estables al sujetarse con un porta agujas
Suficientemente afiladas para penetrar los tejidos con la mínima resistencia tisular
Estériles
Suficientemente rígidas para no doblarse ni romperse durante la cirugía
Resistente a la corrosión
Fabricadas en acero inoxidable de alta calidad
Tan finas como sea posible, sin comprometer su dureza
ELECCIÓN DE LA AGUJA
Para elegir la aguja de sutura, deben seguirse unos criterios básicos:
● Prestar atención al tipo de tejido en el cual se va a utilizar la aguja.
● Aprendizaje correcto de la técnica quirúrgica.
AGUJAS SEGÚN SU FORMA
según su forma en agujas de 1/4 de
círculo, de 3/8 de círculo, de 1/2 curvas,
las de 1/2 círculo, la de 5/8 de círculo y
las rectas, vemos que tienen diferentes
formas pero ellas también se clasifican
de acuerdo a su punta, primero vamos a
ver cómo se clasifican según su forma
las que son de 1/4 de círculo
principalmente se usan o se utilizan en
oftalmología, las de 3/8 de círculo se
utilizan en aponeurosis, duramadre,
fascia, músculo, miocardio, tendones y
vasos. Está de 1⁄2 curva rara vez se
utilizan y las que son de ½ círculos son
muy pero muy usadas en cirugía general, ginecología y obstetricia, ortopedia, utilizan
muchísimo las de medio círculo ¿por qué? porque se emplean en el músculo, cavidad oral,
peritoneo, tejido celular subcutáneo. Las de 5/8 de círculo son unas agujas que se emplean en
cavidad oral , cuando necesitamos abarcar muchos tejidos en la pelvis también vamos a usar
este tipo de agujas. Agujas rectas como tal se emplean en la piel aunque allí nos dicen que
también tiene otros usos como en cavidad nasal, oral, tendones, vasos y tracto gastrointestinal,
también son empleadas en piel para hacer suturas intradérmicas.
91
Modulo Generalidades
CLASIFICACIÓN DE AGUJAS QUIRÚRGICAS SEGÚN LA FORMA DE SU PUNTA
Según la forma de su punta pueden clasificarse en: cónicas, romas o redondeadas, cortantes y
espatuladas.
● PUNTA CÓNICA LLAMADAS REDONDAS O AHUSADAS: Para tejidos blandos, fáciles
de penetrar.
● AGUJA CON PUNTA ROMA: Cuerpo que se adelgaza progresivamente para disección
Roma y sutura de tejidos friables ( hígado, bazo y riñón).
● CORTANTE TRIANGULAR: Para tejidos duros, difíciles de penetrar.
● PUNTA TROCAR “TAPERCUT AGUJA CORTANTE”: Punta triangular y cuerpo cilíndrico
o aplanado para tejidos resistentes (bronquios).
● AGUJA ESPATULADA O CORTANTE LATERAL : Bordes cortantes laterales en espátula
para las capas de la esclerótica o del tejido corneal.
Vimos que había unas redondas ahusadas, esas que son redondas ahusadas su cuerpo es
redondo y tiene una punta muy finita para entrar en el tejido con mínimo trauma, estas pueden
servirnos para todas las vísceras huecas, entonces las de punta redonda nos sirven para por
ejemplo el intestino y las vísceras huecas.
● Las puntas roma no trae punta sino que trae un cuerpo que va a pasar, pero cuando llega
ya no trae punta, no pincha, no corta el tejido, este es para los órganos parenquimatosos
como el hígado y el riñón, ¿que pasa con el bazo? El bazo generalmente cuando hay un
trauma, hay que hacer esplenectomía casi siempre, más que todo para poder hacer una
sutura en estos tejidos parenquimatosos es en el hígado y en el riñón.
● Tenemos las puntas Trocar o llamadas Tapercut que tienen una punta triangular pero
tienen un cuerpo cilíndrico aplanado, esta punta triangular es para que puedan penetrar en
esos tejidos resistentes.
● Las cortantes: hay cortantes convencionales y reverso cortantes.
● Las cortantes convencionales tienen tres aristas cortantes pero la que es reverso cortante
su cara cortante o el lado que está cortante se ubica en la cara externa de la aguja, ese
tercer borde cortante se ubica en la cara interna de la aguja.
¿Donde empleamos ese reverso cortante? Las empleamos más que todo en piel y en
tendones.
Puntas cortantes lateral o en espátula vemos que tiene un cuerpo aplanado y ese cuerpo
aplanado va a facilitar que las capas de tejido corneal o escleral se atraviesen pero con facilidad,
sin cortarlas sino que más bien separando las capas para cirugía en el ojo, (para cirugía
oftálmica y microcirugía)
Las suturas que se emplean para la piel, deben ser suturas no absorbibles y que sean sintéticas
en monofilamentos como el nylon o como el polipropileno, entonces en la piel se emplean las
92
Modulo Generalidades
agujas que son de 3/8 de círculo y que son las agujas que son de punta cortante o reverso
cortante.
Conclusiones: Existen varios materiales de sutura, que están clasificados de acuerdo a la
absorción, pueden ser absorbibles o no absorbibles, de acuerdo al número de hebras pueden
ser monofilamentos y multifilamentos, de acuerdo a su origen pueden venir de origen natural o
de origen vegetal.
El catgut se caracteriza en catgut simple y catgut cromado, podemos clasificar las suturas de
acuerdo a su naturaleza que pueden ser sintéticas o naturales.
El catgut es una sutura orgánica, absorbible, de origen natural, el catgut simple proviene de la
serosa de la res y la submucosa del carnero, de acuerdo a su número de hebras es
monofilamento y de acuerdo a su absorción es una sutura absorbible
El vicryl de acuerdo a su naturaleza es sintética, de acuerdo a su número de hebras es
multifilamento y de acuerdo a la absorción es absorbible.
¿cuáles son los mecanismos de absorción de la sutura? Puede ser por acción enzimática
o por hidrólisis, las naturales se absorben por acción enzimática, como el catgut simple y
también el catgut compuesto. Las suturas sintéticas o inorgánicas como el vicryl y monocryl se
absorben por hidrólisis porque la materia prima del vicryl es poliglactina 910 pero nombre
comercial vicryl en cirugía.
¿Cuáles son las suturas de mayor riesgo de infección? Las que son de origen natural y
multifilamentosa, porque se pegan los microorganismos a la trenza y contaminan la herida.
El prolene es el que más se parece a la sutura ideal, es monofilamentosa, tiene buen anudado,
mínima reacción tisular y no se le pegan los microorganismos. No existe como tal una sutura
ideal, con el prolene no se pueden suturar todos los planos anatómicos porque es una sutura
que tiene unas funciones muy específicas y no existe una sutura que cumpla con todas las
características que sirva para todos los propósitos, por eso es que hay una variedad de suturas.
¿Qué sutura se emplea en la piel?
El nylon, si no hay se utiliza polipropileno (prolene), que son suturas que se pueden emplear
para el cierre de la piel en dado caso no haya nylon.
CALIBRES
Mujeres : 3-0 o 4-0 para el cuerpo
Hombres : 2-0 o 3-0 para el cuerpo
93
Modulo Generalidades
Cara : 5-0
Párpados: 6-0 (piel más delicada de
nuestro cuerpo)
Piel gruesa (palmas de las
manos/pies cuero cabelludo): 2-0
Catgut cromico me sirve para suturar el tejido subcutáneo, músculo o el peritoneo, se usa para
tejido blandos, que no debe faltar en una cirugía, los hemostáticos porque como ejemplo el
hígado es un órgano friable y sangra mucho y se necesitan tener ahí a la mano.
¿Cuando se requiere suturar la piel y a los cuantos días se le va retirar la sutura? de 5 a
7 días, hoy por hoy se les da hasta 10 o 12 días dependiendo si el paciente cicatriza rápido
lento.
RESUMEN
ABSORBIBLES ORGANICAS (ambas son monofilamentosas)
TIPO
DEFINICIÓN
USO
CATGUT
SIMPLE
Elaborada con fibras de
colágeno que se
obtienen de la serosa
de la res y la
submucosa del carnero
(intestinos). Es de color
amarillo.
Es colágeno + solución
de sales de cromo, este
retrasa el proceso de
fagocitosis. El cromado
se realiza antes de
torcer la hebra y
garantiza una
distribución uniforme
del cromo lo cual
permite una absorción
mas predecible.
Para ligar vasos
sanguíneos y
aproximar tejido
celular subcutáneo
CATGUT
CROMADO
Útero
(ginecobstetricia)
Trompas de Falopio
Vagina
Para aproximar
músculos y peritoneo.
Tejidos blandos como
estómago.
También se puede
usar en tejido celular
subcutáneo si no hay
catgut simple
FUERZA ABSORCIÓN
TENSIL
7 – 10
70 días
días: 0%
14 días:
40%
28 días:
28%
90 días
Resiste más
tiempo porque
se absorbe a
los 90 días.
94
Modulo Generalidades
Esta contraindicado
en la vía biliar (pq
tienden a formar
cálculos), uréteres, y
cuando el px tenga
síntomas de infección.
ABSORBIBLES SINTETICAS
•
•
Vienen de los polímeros
Tienen menos riesgo de infección que las de origen natural
TIPO
DEFINICION
USO
Poliglactina 910
(VICRYL)
Multifilamentosa
Tiene un
revestimiento
lubricante que
permite un paso
suave por el tejido.
Es de color morado
y es trenzada.
Poliglecaprone
Es la sutura más
25 (MONOCRYL) reciente
(actualización del
Monofilamentosa vicryl). Es de color
violeta, no tiene
memoria y no
produce efecto
sierra (no corta ni
rasga tej cuando
pasa por ellos)
Ácido poliglicolico Compuesto por
(DEXON)
acido poliglicolico y
Multifilamentosa recubierto con
policaprolato.
Tiene poca
elasticidad por lo
que causa efecto
sierra.
Polidioxanona
Ofrece un soporte
(PDS)
prolongado de la
herida mucho
Monofilamentosa mayor que el de
cualquier otro
material absorbible.
Cx ocular, uréteres,
fascias, intestino,
serosa, mucosa,
estomago, musculo y
aponeurosis (calibre
#1).
Se usa en todas las
especialidades.
Tej. de recuperación
corta
Cx gástricas
Cx gineco/obstétricas
Cx urológicas
Tejidos blandos
Cierre subcuticular
FUERZA
TENSIL
14 días:
75%
21 días:
50%
28 días:
0%
ABSORCIÓN
7 días:
50-60%
14 días:
20-30%
21 días:
0%
90 a 120 días
63 días
14 días:
Si no se tiene vicryl se 55%
puede usar esta
3
(mismos usos que el
semanas:
vicryl)
20%
120 días
En px con problemas
de cicatrización
(ancianos, diabéticos,
inmunodeprimidos,
etc.).
Cx generales,
pediátricas, plásticas,
180 días
14 días:
75%
28 días:
55%
42 días:
25%
95
Modulo Generalidades
ortopédicas,
cardiovasculares.
56 días:
15%
NO ABSORBIBLES ORGÁNICAS
TIPO
CARACTERISTICAS
Tiene un proceso de desgomado antes de
SEDA
trenzar, este proceso es esencial para obtener
un trenzado compacto y firme que se hace
Multifilamentosa lentamente para conservar su cuerpo y
elasticidad natural, finalmente es probada para
que no absorba fluidos ni se afloje.
Es de color negro. El agua disminuye la fuerza
tensil.
LINO
Origen vegetal.
Multifilamentosa Formada por fibras periciclicas del tallo del lino.
La fuerza tensil aumenta con el agua
ALGODÓN
Fibra de celulosa natural (origen vegetal). Es de
tipo trenzado, color blanco e hilo negro. Su
Multifilamentosa nombre comercial es polycot. El agua eleva la
fuerza tensil.
USO
No se usa en piel por
ser Multifilamentosa y
además de origen
animal.
No se usa casi porque
producen
contaminación o
infección.
Se usa a nivel
gastrointestinal para
hacer ligaduras de
vasos. No se deben
mojar
Alto riesgo de infección
Heridas que requieren
alta resistencia y larga
permanencia.
Para aprox. y/o
ligadura de tejidos.
Cx general o
gastrointestinal.
No se usa casi pq
produce descamación
(pelusas)
NO ABSORBIBLES SINTETICAS
TIPO
Polímero de
poliamida:
NYLON,
DERMALON,
NUROLON,
SURGILON
CARACTERISTICAS
NYLON: Mono o multifilamentos
ETHILON: Sutura de la piel, es
monofilamento.
Esta tiene diferentes calibres, pero la que se
usa a la piel es de 2-0 hasta 6-0
•
Piel, cuero cabelludo, palmas piel y
manos: 2-0
•
Cuerpo del hombre: 2-0 o 3-0
USO
Nylon: En la piel
principalmente (es la
única que se usa en piel,
y se usa
monofilamentosa) y
oftalmología.
Ethilon: piel, etc.-
96
Modulo Generalidades
•
Cuerpo de mujeres: 4-0 o 5-0
Rostro: 5-0 (niños de 5 años y
hombres y mujeres) si es de 4 años
(4-0)
•
Parpados: 6-0
•
Hernias: calibre numero 0. Se deja
en el cuerpo a pesar de ser no
absorbible.
NUROLON: es Multifilamentosa.
Mersilene: Poliester sintética, trenzado
blanco sin recubrimiento.
Ethibon: hilo trenzado de fibras de poliéster
recubierto con polibutilato. Produce mínima
reacción tisular. Es bien manejable. Es de
color blanco o verde. Multifilamentosa
Monofilamento de gran suavidad y fácil
manejo y anudado seguro. Produce mínima
reacción tisular. No brinda un medio para la
formación de bacterias, no se biodegrada,
con el tiempo permanece encapsulado en el
tejido. Tiene elongación lineal controlada
que permite que el nudo se aplane sobre si
mismo, permitiendo un anudado muy
seguro. Es de color azul rey
•
Poliester:
MERSILENE,
DACRON, TICRON, ETHIBON
Polipropileno:
PROLENE
ACERO Qx O
GRAPAS
Nurolon: neurocirugía
para suturar la
duramadre. No es
absorbible, pero se deja
en el cuerpo.
Mersilene: Cx vascular
Ethibon: Cx de corazón
abierto (cambio de
válvulas), cx general,
vascular,
gineco/obstétrico, neuro
Se puede usar en
presencia de infección,
heridas sucias o
contaminadas.
Cx cardiovasculares,
vascular periférico o
central, oftálmicas y
hernias.
Es la mas cercana a la
sutura ideal
Cx de mínimamente invasivas o a través de
video
CIERRE GENERAL
CAPAS DE TEJIDO
PIEL
TEJIDO CELULAR
PERITONEO
FASCIA
CICATRIZACIÓN
5 A 7 DIAS
7 A 14 DIAS
7 A 14 DIAS
14 A 21 DIAS
SUTURAS ESPECIALES
TIPOS
PARENQUIMA –
SET
PATELLA – SET
CERVIX – SET
CARACTERISTICAS
Cinta sintética absorbible de ácido. Se ajusta al tejido parenquimatoso
sin dañarlo. Se usa en el hígado, bazo y riñón (órganos friables).
Sutura de acero atraumática usada en cerclaje de rotula.
Cinta de poliéster de doble aguja. Empleada en Cx ginecológica o
cuando haya amenaza de parto.
97
Modulo Generalidades
VENTROFIL
Hilo de acero con cubierta de plástico para eventraciones. También se
usa en pacientes que han estado contaminados.
OTROS MATERIALES
TIPOS
CERA OSEA
CARACTERÍSTICAS
Mezcla de cera de abeja
(70%) y vaselina (30%).
Es un hemostático sin acción
farmacológica. Su efecto es
mecánico al rellenar los
espacios dejados en el
hueso causados por su
corte, cortando la
hemorragia.
ACERO QX
Pueden ser mono o
multifilamento. Ambos tienen
una fuerza de tensión
elevada, baja reactividad
tisular y mantienen bien el
nudo. Es no absorbible
CINTA UMBILICAL
Es una ligadura de algodón
trenzado de color blanco, lo
suficientemente fuerte para
ligar el cordón umbilical del
recién nacido.
HEMOSTATICOS
MALLAS DE
POLIPROPILENO
USOS
Como hemostático mecánico
para controlar la perdida de
sangre en actos Qx que
impliquen el tejido óseo,
principalmente en Cx
cardiacas donde es
necesario efectuar
hemostasia, en general el
hueso esternón.
Otro uso es en sangrado del
cráneo. NO SE USA en
heridas.
Se usa para cerclaje de
hombros, rotula, cierre del
esternón, etc.
Pueden ser:
• Tendofil: sutura en
acero atraumática
para tendón
• Ventrofil
• Patella – set
Para separar los conductos
como los uréteres
Procedimientos pediátricos y
cardiovasculares para
suspender estructuras
pequeñas y vasos.
Se usa en sangrados
pequeños
Se usa cuando el sangrado
es grande.
98
Modulo Generalidades
Principios y técnicas de antisepsia y asepsia en cirugía
Por Dra. Katherine Girón Domínguez
OBJETIVOS
● Manejar las técnicas asépticas y estériles.
● Aplicar las precauciones universales en el quehacer profesional.
● Determinar la importancia de la salud y la higiene en el personal de la salud.
PROCESOS PARA ELIMINACIÓN DE MICROORGANISMOS
Existen varios procesos para la eliminación de los microorganismos porque cada espacio y cada
elemento que se pone en contacto con los pacientes y el personal de salud merece especial
atención en lo que se refiere al procedimiento de limpieza, desinfección o esterilización
requerido para evitar las infecciones.
Hay 4 procedimientos básicos que se aplican en los ambientes quirúrgicos, en el ámbito
hospitalario.
Antisepsia: Proceso de eliminación e inhibición de los microorganismos presentes nuestra flora
residente y transitoria que están presentes en tejidos vivos como piel y mucosas mediante el
empleo de agentes químicos (antisépticos como los compuestos yodados y el gluconato de
clorhexidina que el lavado de manos se hace con estos mismos agentes, la clorhexidina tiene
mejor y mayor espectro de acción y está comprobado científicamente que es un antiséptico que
tiene acción residual), que por su baja toxicidad pueden aplicarse en tejidos vivos, piel,
mucosas, etc. Esa flora no nos hace daño porque no tenemos una herida pero una vez haya
una herida esa flora se convierte en patógena. Un ejemplo que podemos manejar para estas
técnicas de antisepsia es el lavado de manos y la preparación de la piel del paciente. La
antisepsia es empleada habitualmente, en el tratamiento de heridas o en la preparación de la
piel previa a una operación.
Limpieza: Proceso de remoción mecánica que sirve para remover a través de un agente (el
jabón, detergente) las partículas visibles de suciedad y que están presentes en cualquier objeto
que ha sido utilizado, van a permitir bajar o quitar esa suciedad visible y las grasas presentes
en esos objetos y superficies.
Esterilización: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. Puede
conseguirse a través de varios métodos: químicos, físicos y gaseosos.
Un método que es ampliamente utilizado a nivel intrahospitalario es el calor húmedo (solamente
vamos a introducir el instrumental quirúrgico, la ropa que se va a utilizar en la cirugía que es
esteril, no es la pijama de cirugía sino un paquete de ropa que consta de una compresa, una
funda para vestir una mesa donde se coloca el instrumental que se llama mesa de mayo, un
99
Modulo Generalidades
campo, 2 batas, una que es para el cirujano, otra para el ayudante y viene unas sábanas que
son la sabana podalica, la cefálica y 4 campos de piel, luego de eso viene un campo fenestrado
y algunas instituciones incluyen las compresas, otras las esterilizan por separado, en todas la
instituciones hospitalarias requerimos de un instrumental de un paquete de ropa y ese paquete
de ropa y todos los elementos que van a entrar en contacto con la herida del paciente deben
haber tenido un proceso de esterilización previa) por su bajo costo y porque tiene excelentes
resultados para la esterilización de materiales como el isometal quirúrgico, la gasa, materiales
de vidrio, de caucho y distintos materiales que van a entrar en contacto con la herida (es vapor
de agua básicamente), también está el uso de autoclaves y el calor seco cuando utilizamos los
pupineles.
Existen otro métodos como son los métodos químicos ej. Entre los líquidos encontramos el
glutaraldehído al 2%, inmersión en peróxido de hidrógeno, en ácido peracético al 0.2 o al 30%,
y una forma gaseosa
como el gas óxido de
etileno
que
es
ampliamente utilizado,
aunque una de las
desventajas es que tiene
un tiempo amplio de
aireación es decir que
cuando se lleva a cabo el
proceso de esterilización
hay que dejar airear por
más de 20 horas los
objetos
que
están
expuestos a este gas
puesto que es altamente cancerígeno. El gas de formaldehído, y el vapor de peróxido de
hidrógeno son otros métodos de esterilización pero su alto costo no los hace muy accesibles
aquí en la costa atlántica, la mayoría de las instituciones hospitalarias tienen varios
esterilizadores autoclaves (utilizan altas temperaturas) y también tienen otro método para los
materiales termosensibles (son todos aquellos elaborados en plástico o polímeros y que no
resisten las altas temperaturas como las mangueras para los procesos de anestesia, los
instrumentos que son utilizados en cirugías videoendoscopias, los electrocauterios) también
hay una forma de plasma que es uno de los últimos métodos de esterilización entre los que
tenemos el plasma de peróxido de hidrógeno o el plasma de ácido peracético.
Todos eso métodos logran la esterilización, matan virus, bacterias, hongos, parásitos y además
incluye el estado en que se encuentran los microorganismos en un estado resistente que se
llama espora (así como una mujer está en estado de embarazo, los microorganismos se pueden
encontrar en un estado esporulado, eso significa que el microorganismo está en condiciones no
favorables en su microambiente para poder sobrevivir, se encapsula y a eso le llamamos
esporas)
100
Modulo Generalidades
Desinfección: Proceso mediante el cual se eliminan los microorganismos patógenos de una
superficie inanimada excluyendo las esporas a través de agentes físicos y sustancias
químicas “desinfectantes”.
Desinfectamos todos los objetos inanimados, todo aquello que no podemos esterilizar en
aquellos artículos que no puedan esterilizar, ej. El piso, las paredes, el techo, los
inmobiliarios, la cama del paciente, las camillas, la mesa quirúrgica, la mesa de reserva,
mesa de mayo (mesa pequeña donde va el instrumental de cirugía), los inmobiliarios, las
lámparas porque el ambiente donde se va trabajar debe estar en condiciones controladas y
estériles, y aunque hayan objetos que no se pueden esterilizar deben desinfectarse con
agentes desinfectantes y el más utilizado a nivel hospitalario es el hipoclorito de sodio por su
bajo costo, tiene una buena efectividad lo único malo es que mancha las telas y es corrosivo,
tiene muchos vapores y las personas que tienen problemas respiratorios afectan su salud.
CLASIFICACIÓN DE LOS OBJETOS, INSTRUMENTOS Y EQUIPOS MÉDICOS PARA SU
DESINFECCIÓN SEGÚN SPAULDING
Spaulding clasificó todos los elementos que son empleados o que se van a utilizar con el
paciente en aparatos críticos, semicríticos y no críticos.
Los elementos críticos como el
isometal quirúrgico van a estar en
contacto
con
un
ambiente
normalmente estéril, el tejido
vascular y las cavidades de nuestro
cuerpo son estériles, la cavidad
torácica, la cavidad abdominal, el
cerebro, el corazón, no se pueden
llevar microorganismos a esas
cavidades estériles entonces se
requiere de usar métodos para
lograr la esterilización.
Todos los elementos críticos como los catéteres angiográficos, implantes (en la tabla hay más
ejemplos) deben ser sometidos a un proceso de esterilización.
Los elementos que son semicríticos que van a entrar en contacto únicamente con las
membranas mucosas o con una abertura muy mínima en la piel, estos elementos deben ser
esterilizados preferiblemente o haber sido sometido a un proceso desinfección de nivel alto ej:
espéculos,, endoscopios, equipos de la terapia respiratoria
Los elementos no críticos son aquellos que van a entrar en contacto con el paciente pero con
su piel intacta y solamente requieren que se limpie con agua y con jabón y usar un desinfectante
101
Modulo Generalidades
de nivel intermedio o de nivel bajo (ej. El brazalete del tensiómetro, los electrodos de
electrocardiograma, estetoscopio, sillas de ruedas, los demás que están en la tabla) como el
hipoclorito de sodio y amonio cuaternario.
NIVELES DE DESINFECCIÓN
Los niveles de desinfección lo
debemos tener en cuenta porque un
desinfectante de nivel alto va a
matar todos los microorganismos
exceptuando las esporas (ej. el
glutaraldehído al 2%)
Nivel intermedio mata el bacilo de
la tuberculosis y este proceso se
obtiene con la inmersión del objeto
aproximadamente en 10 minutos y
se logra con ej. El hipoclorito de
sodio al 5% o el alcohol etílico o
yodóforos.
Nivel bajo como los amonios cuaternarios que solamente van a matar bacterias vegetativas,
algunos virus, algunos hongos, pero no ejercen ninguna acción sobre el bacilo de la
tuberculosis.
En una cirugía todos los
elementos deben ser
previamente esterilizados.
Aquí vemos la fotografía
de un quirófano, donde
podemos
ver
los
elementos del entorno
quirúrgico: En la parte
superior, en el techo
vemos
las
lámparas
cielíticas (son lámparas de
luz halógena para una
mejor visualización del
área
operatoria),
la
temperatura debe ser fría
pero no extremadamente
102
Modulo Generalidades
fría porque los pacientes están sin ropa puesto que a cirugía solo se va con la bata para ser
trasladados al quirófano y ya en la cirugía si se debe intervenir cierta parte se debe levantar o
quitarsela (los pacientes no deben llevar accesorios, lentes de contactos, deben estar en
completo ayuno, no deben llevar las uñas pintadas porque al colocarle el oxímetro de pulso va
a interferir el esmalte con la medición que hace el oxímetro además de tener sus examenes
prequirurgicos, muchas veces se prefiere que el rasurado se haga minutos antes de la cirugía,
antes se prefería que ya el paciente viniera rasurado pero ya no se prefiere porque la rasuradora
deja pequeñas heridas o raspaduras en la piel que puede convertirse en la puerta de entrada
para microorganismos entonces hoy por hoy se utilizan unas recortadoras de vello de la marca
3M y que se usa minutos antes de la cirugía, hay que recortar el vello por ejemplo en una
craneotomía, solo se rasura la parte donde se hará la incisión, también hay dispositivos y
materiales que son adheridos a la piel para la antisepsia y el cirujano incide sobre esas películas
que vienen con agentes antisépticos y eso se hace para prevenir las infecciones), vemos que
este entorno quirúrgico que además tiene la camilla qué es la cama de cirugía o cama
quirúrgica, máquina de anestesia, las paredes están debidamente enchapadas y además las
esquinas están hechas de una manera curva para que no recolecten polvo, las superficies
deben ser lisas para fácil limpieza, la máquina anestesia y vemos por ejemplo hay varias vitrinas
para tener los elementos principales que se necesitan dentro de la cirugía cómo son los
medicamentos que se requieren, el equipo de color azul que está junto a la pared es el
electrocauterio (es un equipo de electrocirugía que utiliza la energía eléctrica la transforma en
calor y va a coagular las proteínas de la sangre a través de un lápiz que se llama el lápiz de
electrocauterio y a traves de este proceso se logra la hemostasis,se utiliza para misnimizar el
tiempo quirurgco y evitar las perdidas de sangre durante las cirugias, cumple 2 funciones: cortar
y coagular en cirugia) tiene un ropero en la esquina para depositar las batas y toda la ropa que
fue empleada en la cirugía, canecas rojas para descartar todos los elementos que han entrado
en contacto con algun fluido corporal ya sea sangre, liquido amniotico, LCR, pus, orina, bilis,
cualquier fluido corporal.
Mesa de operaciones (tiene varias secciones, trae unos habitamientos, tiene diferentes tipos de
accesorios podemos darle varios varias formas para poder acceder a los diferentes abordajes
quirúrgicos) hay unas muy sofisticadas que funcionan a control remoto, le coloca la
programación para que de las diferentes posiciones, aquí en barranquilla son menos
sofisticadas, se requiere que el paciente se encuentre en distintas posiciones quirúrgicas
(posición decúbito supino, decúbito prono o decúbito dorsal, la posición de kraske, posición
trendelemburg y trendelemburg invertida, la posición de craneotomía). Si vamos a acceder a la
cavidad abdominal, el paciente va a estar en una posición decúbito supino, pero si vamos a
acceder por ejemplo a una hemorroidectomía, el paciente debe estar ubicado en una posición
de kraske, litotomía o llamada también posición ginecológica. En la cabecera del paciente se
coloca el anestesiólogo junto con su equipo de anestesia .
En el piso siempre debe haber un aislamiento porque hay muchos equipos entonces el sistema
eléctrico debe estar muy bien constituido, existen arquitectos especiales para la construcción
de los hospitales..
103
Modulo Generalidades
Incisiones que se emplean en la pared abdominal, las principales son de Pfannenstiel (para una
cesárea), de McBurney (para apendicectomía) está la incisión mediana supraumbilical, mediana
infraumbilical, para toracotomía)
Investigar en el libro (TECNICAS DE QUIROFANO – BERRY KOHNS)
ENTORNO FÍSICO DEL QUIRÓFANO
En cuanto a la localización, la cirugía debe estar ubicada en un área accesible a cuidados
intensivos, debe estar cerca de la central de esterilización, cerca de patología y cerca de
radiología, son 4 servicios que deben estar preferiblemente en el mismo piso. El quirófano debe
estar diseñado de tal forma que haya una exclusión de contaminación externa y las áreas deben
estar debidamente separadas las áreas limpias de las contaminadas.
CLASIFICACIÓN Y DELIMITACIÓN DE ÁREAS Y TRÁNSITO DE LA UNIDAD QUIRÚRGICA.
Estas zonas están delimitadas y marcadas en el piso con unas líneas. Todas las personas
deben seguir las instrucciones de tránsito y uso de ropa adecuada en las siguientes áreas:
ZONA EXTERNA O ÁREA DE INTERCAMBIO: ZONAS VERDES (ZONA DE RECIBO DE LOS
PACIENTES, VESTIER, ZONA EXTERNA). Se permite la ropa de calle, entonces cuando yo
llego lo primero que debo hacer es ingresar al vestidor y colocarme mi atuendo quirúrgico, previo
lavado de manos, me hago el lavado de manos médico o social pero es necesario para
colocarme la pijama quirúrgica., esos uniformes no nos los dan en las instituciones, es un
uniforme que debemos adquirir para las rotaciones (uniforme de cirugía azul claro, tiene el
escudo de la universidad en la manga, en el frente tiene nuestro nombre para que haya una
identificación en las instituciones con las que tienen convenios la universidad debe incluir el
gorro porque tiene un protocolo entonces primero se coloca el gorro que debe cubrir la totalidad
del cabello, la camisa que sus mangas deben ser cortas porque después nos tenemos que
hacer un lavado quirúrgico cuando nos corresponda entrar, el pantalón que no debe ser tan
apretado debe ser un pantalón cómodo por si se presenta alguna emergencia y toque correr y
sus botas no deben estar tan largas para no ir arrastrando microorganismos desde un área
verde a un área roja y, el calzado debe ser cerrado que debe llevar un cubrezapatos que es
llamado polainas). Las personas están entrando y algunos saliendo de cirugía, aquí apenas nos
vamos a colocar la ropa de cirugía, esta es una zona que además de personas del área de
salud encontraremos a los pacientes donde dejaran sus pertenencias como nosotros que no
debemos tener ningún tipo de accesorio porque se considera contaminados pues debamos de
las cadenas y todos esos crecen microorganismos y en caso de usar lentes se debe usar una
protección para asegurar los lentes cuando esté en el procedimiento quirúrgico para que no
vayan a caer en el área operatoria.
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Modulo Generalidades
ZONA INTERMEDIA O ÁREA SEMIRESTRINGIDA: ZONAS AMARILLAS (SALA DE
VALORACIÒN Y PREMEDICACIÒN, SALA DE RECUPERACIÒN CORREDORES,
SUBCENTRAL DE ESTERILIZACIÒN), el tránsito se limita al personal con atuendo quirúrgico
o de mayo,recuerden que la unidad quirúrgica no es solo el quirófano, también tiene otras áreas
adyacentes una donde se valora al paciente y se premedica, otra que es el área de recuperación
luego de que los pacientes salen de cirugía, hay corredores, está la central de esterilización que
está muy cerca del quirófano prácticamente hace parte de la unidad quirúrgica. Aquí es ya
cuando salimos que ya nos colocamos la ropa de cirugía y hay un protocolo para vestirnos, ya
vamos a estar con el atuendo quirúrgico completo incluyendo las mascarillas
ZONA INTERNA O RESTRINGIDA: ZONAS ROJAS (SALAS DE CIRUGÌA, AREA DE
LAVAMANOS) se requiere el uso del atuendo quirúrgico incluyendo el uso de mascarillas.
También voy a estar con mi atuendo quirúrgico completo incluyendo la mascarilla, anteriormente
antes de la pandemia en las zonas amarillas podíamos estar con o sin mascarillas pero ya esto
no podemos manejarlo de esta manera por eso ahora en las zonas amarillas también debemos
tener puestas las mascarillas que cubran nuestra nariz, boca y mentón.
COMPORTAMIENTO ESPERADO DEL PERSONAL DE QUIRÒFANO
Todos debemos trabajar con esos:
● ATRIBUTOS PERSONALES: empatía proviene de la palabra pathos que significa
sentimientos que se escuchar, respetar su pensamiento, entender y ponerme en la
posición de la otra persona capaz de escuchar sin juzgar (derivadas:empática, apática y
antipática), conciencia, eficiencia , buena organización, flexibilidad y adaptabilidad a los
cambios porque en cirugía nos encontramos en situaciones de mucho estrés,
sensibilidad y percepción, relaciones sinceras e informativas sin chismes, objetividad,
enfoque imparcial sin prejuicios y abierto a escuchar y entender, sentido del humor,
destreza manual e intelectual, resistencia porque hay veces que entramos sin saber a
qué hora saldremos, inquietud intelectual para siempre prepararnos cada día en nuestro
proceso de formación y construcción como profesional, actitud ética donde respetamos
la autonomía del paciente, el derecho a la vida y el derecho que tienen los pacientes a la
salud.
● CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN.
● TRABAJO EN EQUIPO.
● COMPETENCIA CLÍNICA: para realizar cualquier proceso quirúrgico, debemos ser
personas con competencias para poder desarrollar los procesos y darle seguridad al
paciente.
CONCIENCIA QUIRÚRGICA
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Modulo Generalidades
CUIDADO, CONCIENCIA, DISCIPLINA Y TÉCNICA
Es una voz interior que pide una práctica consciente de la asepsia y el uso en todo momento
de la técnica estéril. “Haga al paciente lo que le gustaría que le hicieran a usted a nuestro
familiar más cercano”, esa conciencia quirúrgica no permite a una persona justificar un error si
no que la lleva más bien a admitirlo y corregirlo rápidamente sin necesidad que me estén
observando.
Siempre tenemos terror a la crítica y es el primer obstáculo para admitir una falta (como rupturas
de la técnica aséptica y siempre hay una barrera para aceptar el error, pero hay que admitir y
corregirlo enseguida porque eso perjudica al paciente por ejemplo por una contaminación en el
guante el paciente puede sufrir una infeccion y tambien hay que cuidar nuestra salud y bienestar
REGLAS DE LA TÉCNICA ASÉPTICA
Estas son universales y deben cumplirse en todo momento, hacen parte del que hacer diario en
cirugía y conforman las precauciones universales en quirófano. En primer lugar se encuentra el
atuendo quirúrgico, este consta del gorro, la camisa, el pantalón, la mascarilla que cubra nariz
boca y mentón, zapatos cerrados y polaina que cubra la totalidad del calzado; el cambio ambo
debe hacerse cuando se haya salido del departamento de cirugía y quiera ingresarse
nuevamente pues ese atuendo entró en contacto con otras zonas.
● Barreras protectoras: Todas las barreras protectoras su objetivo principal es impedir
que se entre en contacto con fluidos corporales tanto en piel como en mucosas. Entonces
para todo procedimiento debe usarse guantes; mascarillas con filtro para -5 micras, de
alta eficiencia o N95; gafas protectoras con recubrimiento lateral para cubrir los ojos y
las batas de material impermeable.
● Lavado de manos quirúrgico: este
lavado de manos debe hacerse previo a
los procedimientos quirúrgicos, tiene una
duración de 5 minutos y de 3 minutos
entre cirugía y cirugía. Este lavado
quirúrgico se lleva a cabo haciendo uso
de las piletas de lavado que están
dispuestas para eso, tiene una serie de
pasos pero no serán mencionados en el
momento pero es importante destacar que es un lavado riguroso que consta básicamente
de 4 pasos, empezando por la mano y llevándose hasta 4 a 5 cm por encima del codo.
El protocolo usado en la universidad está basado en el CDC de Atlanta.
106
Modulo Generalidades
●
Secado de manos con compresa esteril: esto tambien tiene una
tecnica; importante que para el momento del lavado de manos ya se debe
tener puesto el gorro y la mascarilla, además de la indumentaria
necesaria, camisa por dentro del pantalón de manga corta para lavarse
completamente el antebrazo, pantalón y zapato cerrado.
● Postura de la bata esteril: esa postura la hace el instrumentador quirúrgico, el viste al
cirujano y un auxiliar de enfermería le anuda la bata en la parte posterior solo por las
tirillas que trae la bata porque no puede contaminarse. Desde que se realiza el lavado
quirúrgico deben mantenerse las
manos por encima de la cintura, esto
debido a que debajo de la cintura
hay turbulencias y microorganismos
que se levantan del piso cuando se
camina; pero tampoco se puede
levantar mucho las manos porque
también caen microorganismos del
techo.
●
Postura de guantes estériles con técnica cerrada:
esa postura de guantes se le presenta el guante al cirujano y
el introduce su mano mientras que el instrumentador pondrá
el guante, eso también se lo hacen al ayudante.
● Preparación de la piel del paciente: la
preparación de la piel del paciente se
debe hacer de manera circular del centro
a la periferia.
107
Modulo Generalidades
● Anestesia: mientras se va preparando la piel del
paciente, también se va haciendo la anestesia.
Generalmente la residente coloca la anestesia
mientras el anestesiólogo supervisa el trabajo de la
residente. Puede usarse anestesia general o local
con o sin intubación endotraqueal.
● Vestida del paciente
con
campos
estériles: esa ropa
esteril que se coloca
al paciente viene en
un paquete de ropa,
una sábana que es
podálica que cubre la
región de las piernas y
los pies, una sabana
cefalica que se dobla
por la mitad y se
coloca en la parte superior o cefálica del paciente.
● Delimitación del sitio operatorio y
fijación de campos de piel: esos campos
deben fijarse con unas pinzas de campo o
pinzas backhaus, así se delimita el sitio
operatorio, así pues se colocaran 4 campos
de piel que miden aproximadamente 70 cm
que se ajustaran hasta conseguir el tamaño
adecuado dependiendo el sitio operatorio.
También se colocan 4 compresas estériles
en el campo operatorio.
108
Modulo Generalidades
● Colocación de campo
fenestrado
o
sábana
hendida: esta sábana se
coloca al final, como su
nombre lo indica es un
campo fenestrado que tiene
una hendidura que está en
el centro.
● Fijación de cable de electrocauterio y succionador: luego de colocado el campo
fenestrado este se abre y se fijan los cables de los equipos que se vayan a usar en
cirugía. los equipos básicos en casi todos los procedimientos quirúrgicos son el cacho
de succión al cual se le conecta la canula de yankauer y el electrocauterio.
En cuanto a las reglas de técnica aséptica ya se había mencionado que eran un conjunto de
reglas universales, esas reglas indican:
● Los miembros estériles del equipo quirúrgico se mantienen dentro del área esteril.
● No abandonar el quirófano durante la cirugía.
● En procedimientos radiológicos se debe usar delantal de plomo para proteger las
gónadas y sobre todo en procedimientos de ortopedia en donde se toman muchas
radiografías.
● La conversación se debe mantener al mínimo durante la cirugía, evitando la posible caída
de gotas de saliva o tos sobre el paciente.
● El movimiento se mantiene al mínimo durante la cirugía, no se puede entrar y salir
constantemente del área de cirugía. Cuando se colocan los campos estériles deben
desplegarse suave y delicadamente para evitar turbulencias que levanten
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Modulo Generalidades
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microorganismos del piso y que estos caigan en la herida. Esta regla es para el personal
lavado y no lavado; en cirugía se divide en 2 el personal: el esteril y el no esteril. Los
miembros no estériles son el anestesiólogo, el auxiliar de enfermería y los estudiantes,
los estériles son el cirujano, el ayudante y el instrumentador quirúrgico en donde
generalmente es el residente quien es el ayudante aunque también puede ser el interno
y el instrumentador. Estando eso aclaro el personal no esteril no puede pasar sobre
superficies estériles como las mesas donde está el instrumental manteniéndose
aproximadamente a 60 cm retirados de todas esas mesas porque nada de eso se puede
tocar porque se contamina.
Los miembros estériles del equipo siempre se enfrentan frente con frente y espalda con
espalda.
Todo el equipo que vaya a ser usado durante la cirugía debe haber sido previamente
esterilizado y nunca deben haber dudas sobre su esterilidad.
Las personas que están vestidas con atuendo esteril solo pueden manejar cosas que
son estériles, si la esterilidad de un elemento se considera dudasoma porque su fecha o
empaque es borroso o la envoltura está húmeda manchada o rotas se consideran
contaminadas.
Las mesas estériles sólo lo son en su superficie, por eso no se debe colgar
absolutamente nada en el borde de la mesa porque se contamina.
Los camisolines o batas son estériles por el frente desde los hombros hasta la cintura y
las mangas es considerado esteril hasta 7.5cm por encima del codo.
El borde de cualquier envase que contenga material esteril es considerado no esteril, la
tapa se considera contaminada una vez se abrió la botella.
Mantener de igual forma un contacto mínimo con los elementos estériles.
La humedad siempre transporta bacterias de un lugar contaminado hasta una superficie
esteril, así que todo lo que está húmedo se considera contaminado en cirugía.
Es importante la higiene personal, las duchas diarias y el shampoo, uñas cortas, limpias
y sin esmalte y que no excedan 5 mm desde el pulpejo, evitar el maquillaje excesivo.
Todo personal que tenga una enfermedad respiratoria, heridas abiertas, lastimaduras
exudativas, eccema húmedo, infecciones en ojos, nariz o faringe no debe trabajar en
quirófanos.
Siempre debe haber una separación clara entre las zonas limpias y las contaminadas,
en estas áreas debe haber un flujo unidireccional y sin retrocesos.
Todas las personas que van a quirófano deben lavarse las manos.
Las puertas de los quirófanos deben permanecer cerradas con aire acondicionado
encendido a una temperatura no tan fría teniendo en cuenta que el paciente muchas
veces está desnudo.
No se debe comer y hablar en tono bajo.
El personal nunca debe sentarse en el piso ni acostarse en las camillas, y mucho menos
los materiales e instrumentales.
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Modulo Generalidades
● Todos los pacientes quirúrgicos se consideran contaminados hasta que se demuestre lo
contrario.
● Todo el personal debe utilizar guantes cuando se manipule sangre o cualquier otro fluido
corporal o materiales quirúrgicos que hayan entrado en contacto con fluidos.
● Siempre el personal debe utilizar todos los elementos de protección cuando involucre
contacto con las mucosas o con zonas no intactas del paciente.
● Todo el personal debe usar los escudos faciales, los barbijos deben ser usados con cada
caso quirúrgico, se deben usar los camisolines de barrera para impedir que los fluidos
corporales entren en contacto con piel y mucosa, y en general todo elemento de
protección personal debe ser usado con mucha precaución.
● El personal debe siempre lavarse las manos antes y después de tocar al paciente o al
entrar en contacto con el entorno del paciente.
● Cuando se descarten elementos que estén contaminados se debe hacer cerca del sitio
donde se esté haciendo el procedimiento en los recipientes correspondientes.
● La ropa sucia y los elementos descartados deben tirarse en los recipientes adecuados.
● Todas las personas responsables de la descontaminación del quirófano también deben
colocarse todos los elementos personales para hacer estas tareas.
● Siempre que haya algún derrame se debe inactivar con hipoclorito de sodio en una
concentración de 1000 ppm.
● Todos los empleados que entren a la sala de cirugía
deben estar previamente vacunados contra
hepatitis B, A, meningitis meningocócica, tétano,
influenza, sarampión, fiebre amarilla, etc.
Funciones del ayudante en cirugía
● Obtener hemostasis.
● Manejo de los tejidos.
● Suturar.
● Ventar la herida.
Todo bajo la supervisión directa del cirujano.
Terminamos el tema de técnicas asépticas pero quedó pendiente decirles algo y es que el
conjunto de todos esos procesos, procedimientos, técnicas y normas de antisepsia, limpieza,
desinfección, y esterilización están encaminados a controlar las infecciones provenientes del
medio exógeno, todas esas infecciones que vamos a procurar prevenir que ocurran, a eso se
le denomina técnicas asépticas, entonces yo empiezo a realizarlas desde que me coloco el
111
Modulo Generalidades
gorro, desde que me cambie la ropa, desde que me quito los accesorios, de que me manejo
solo lo estéril con lo estéril, de que haya siempre un flujo de unidireccional, que nunca se cruce
lo limpio con lo contaminado, que manejo unas normas de comportamiento en quirófano y que
manejo la antisepsia, esterilización y por supuesto paso previo imprescindible para una
excelente desinfección o esterilización que es la limpieza, entonces eso quería concluir.
112
Modulo Generalidades
Enfoque en el manejo de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico
Por Dr. Jaime Jacob Merlano Martínez
Para poder entender líquidos y electrolitos tenemos que recordar la fisiología renal porque los
riñones son los que regulan el agua y los electrolitos, entonces, aquí vemos los riñones que
reciben del 20 al 25% del volumen minuto
cardiaco. Se ve una estructura que está por
encima del riñón y esa es la glándula adrenal y hay
un corte sagital, se ve el pedículo renal donde está
la arteria y la vena renal y el uréter saliendo del
riñón, en la periferia se ve una zona más oscura y
hacia el centro una zona más clara y se observa
también la papila renal, lo que tiene importancia
debido a que cuando se está frente a un paciente
con shock hipovolémico de tipo hemorrágico de
ese 20-25% de ese volumen minuto cardíaco, la
parte de la periferia el 90% de la sangre va para la
corteza y el 10% va a la médula y de ese 10% el
1% va a la papila, entonces podemos entender
que cualquier estado de hipotensión, necrosis papilar es insuficiencia renal, por eso el riñón es
un órgano blanco.
Vemos la glándula que está encima
del riñón en corte sagital, tiene la
corteza y tiene la médula, la corteza
tiene 3 capas: la zona glomerular, la
fascicular y la reticular, nos interesa
exactamente la zona glomerular, ya
que
produce
el
principal
mineralocorticoide
que
es
la
aldosterona, la cual regula sodio y
potasio,
debido
a
que
está
involucrada en sistema reninaangiotensina-aldosterona.
Cuando estamos presente a cualquier
patología debemos verificar los electrolitos en orina, normalmente en orina se elimina sodio en
esa concentración de 50 a 150 mEq/L, va más o menos parecido al cloro (70 a 130 mEq/L) y el
potasio de 40 a 70 mEq/L. Por heces lo que se elimina es de 10 a 50 mEq/-L de sodio, 15 mEq/L
de cloro y de 9 a 45 mEq/L de potasio y el sudor que realmente es hipotónico.
¿QUIÉN REGULA LOS LÍQUIDOS?
113
Modulo Generalidades
En el agua tenemos que la vasopresina u hormona antidiurética que está secretada por los
núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, y actúa en los túbulos colectores,
corticales y medulares que tiene como efecto la reabsorción de agua. El sodio está regulado
por la aldosterona, natriurética y prostaglandinas, el potasio por la aldosterona y el calcio por
la paratiroidea, la vitamina D3 y la calcitonina.
El agua es el principal componente del cuerpo humano, se considera el principal solvente
universal por excelencia, tiene unos enlaces de hidrogeniones y además su polaridad, esa
explicación de los enlaces de hidrógeno da pie a la teoría de Peter Stewart en la regulación del
pH.
Un paciente hospitalizado en el contexto de un paciente quirúrgico tiene probabilidad de
presentar alteraciones hidroelectrolíticas e igualmente tiene probabilidad de presentar
alteraciones del equilibrio ácido-base, las cuales una conlleva a la otra y viceversa, por lo que
no se puede desligar una alteración de la otra.
Para
poder
comprender
estas
alteraciones
se
hace
necesario:
Con base a lo anterior podemos interpretar:
Un % de nuestro cuerpo es agua lo que se conoce como agua corporal total (ACT). Tenemos 2
grandes compartimentos donde está el agua: el intracelular que representa el 40% del peso
corporal y el extracelular que representa un 20% del peso corporal total que a su vez se divide
en el compartimento intravascular que representa un 5% y el compartimento intersticial un
15% pero en ese compartimento intersticial tenemos un compartimento no funcional, que
quiere decir que el agua corporal total exceptuando este compartimento no funcional va en
sentido bidireccional, o sea pasa toda las barreras, pero el agua de este compartimento que
representa del 1 al 2% es un agua generada por células especializadas llamada agua
transcelular, por ejemplo el LCR, el líquido articular, pericárdico, pleural, ocular e intestinal
incluso y que tienen importancia por ejemplo en una obstrucción intestinal en un tercer espacio
un agua no funcional no tiene importancia pero el resto del agua es bidireccional.
En un paciente de 70 kg varón que es atlético, el ACT es el 60% de su peso y está contenida
en 2 grandes compartimentos. Si el paciente pesa 70kg y el ACT es el 60%, se multiplica 60x70
da 42 litros de agua que tendría el paciente en total. Tiene un % del agua intracelular que sería
el 40% son 28 litros e igualmente un compartimento extracelular que representa el 20% que
serían 14 litros. El agua extracelular como tal está comprendida en un espacio intersticial que
representa un 15% (10.5 L) e intravascular que representa un 5% (3.5 L).
Si nosotros vemos los cambios que sufrimos durante toda la vida tenemos que cuando en un
feto del 90 al 100% es agua, en la etapa de lactante el 80% es agua, en adultos un 60% y en
las mujeres un 50% y en el anciano un 50% también, nos vamos deshidratando
114
Modulo Generalidades
progresivamente, si pudiéramos describir nuestra vida desde el punto de vista hídrico diríamos
que es una deshidratación progresiva.
En el organismo el ACT no es destilada, lo que significa que no es solamente agua, debido a
que contiene inmensas una serie de sustancias que son los solutos.
COMPOSICIÓN QUÍMICA DE LOS COMPARTIMENTOS ANATÓMICOS
Cada compartimento (intracelular y extracelular) hay partículas cargadas eléctricamente en
cada compartimento que se llaman iones, que pueden formar compuestos que se disocian. Si
tienen carga positiva son cationes y si tienen carga negativa son aniones. Un principio
fundamental básico que rige la vida es la electroneutralidad, es decir, que la cantidad de
cationes debe ser similar a la de aniones. Entonces situándonos en el espacio intracelular el
principal catión es el potasio (rojo), que lo puede acompañar el magnesio y como catión debe
tener su anión acompañante que en este caso son los fosfatos en mayor cantidad e incluso las
proteínas. En el espacio extracelular el principal catión es el sodio (azul) y lo acompañan sus
aniones que es el cloro principalmente y el bicarbonato. En el espacio intersticial y extravascular
son iguales en su concentración, pero lo que difiere es que la concentración de proteínas en el
espacio intravascular es mayor en relación con el espacio intersticial, debido a que a este nivel
está la presión oncótica o presión osmótica generada por las proteínas, la cual se opone a la
presión hidrostática.
Como cada compartimento tiene sus
iones, en el interior de cada
compartimento se genera una presión
y esa presión es lo que se llama
presión osmótica. Están en una
habitación ahora mismo con 10
personas estarían en el espacio
intracelular y hay 50 afuera en el
espacio extracelular y en cada
compartimento se generan unas
presiones, afuera hay más partículas
que adentro, si no existiera un
mecanismo que regulara ese cambio
o esas diferencias de presiones la vida no fuese posible, entonces es el agua la que se encarga
de pasar al compartimento menos concentrado al más concentrado.
En la imagen que está a la izquierda vemos que tenemos una membrana semipermeable donde
están unas líneas discontinuas ahí, donde está la baja concentración es un medio que es
hipotónico o en algún momento puede ser hipoosmolar, en la de alta concentración tenemos un
medio que es hipertónico o hiperosmolar. Hay membranas que son permeables a los solutos y
por esto se recuperan, pero en este caso no, hay un desbalance, es semipermeable, selectiva,
y no deja pasar los solutos, entonces a la derecha tenemos que ya pasó agua de la baja
115
Modulo Generalidades
concentración a la de alta concentración por
lo que podemos decir que las presiones ya
se equilibraron.
En el compartimento intracelular el principal
catión es el potasio en forma de sales de
potasio, igualmente hay aminoácidos,
ácidos grasos orgánicos que se llaman
osmoles
intracelulares.
Tenemos
el
compartimento extracelular que tiene al
intersticial donde el principal catión es el
sodio en forma de sales de sodio e
igualmente la glucosa que son los osmoles
extracelulares. En el intravascular que es
parte del extracelular también tenemos las
proteínas plasmarlas como osmoles intravasculares, los cuales no pueden pasar libremente,
sin embargo, el espacio intravascular ciertas proteínas pueden pasar desde el endotelio al
espacio intersticial y eso va a depender de una propiedad que tiene el endotelio con relación a
las proteínas que se llama coeficiente de presión osmótica, el cual depende, del tamaño de la
proteína, de la carga y la forma qué pasa al intersticio pero es recogido por el sistema linfático
de vuelta nuevamente a la circulación general. Cada uno de estos osmoles intracelulares,
extracelulares e intravasculares son osmoles eficaces o efectivos, esa presión que se ejerce en
cada compartimento porqué del espacio intravascular al intersticial está el endotelio, del
intersticial al intracelular está la membrana celular, ahí hay un policía que es la bomba Na/K
dependiente de ATP que no deja pasar así nada más, entonces esos osmoles que ejercen una
presión que hacen que el agua pase es lo que se llama osmoles eficaces o efectivos, los cuales
generan lo que se llama osmolalidad efectiva que es sinónimo de tonicidad y con base en
eso es que se habla de medio hipotónico, isotónico e hipertónico. Esos osmoles son los
constituyentes fundamentales o determinantes de la presión osmótica y como es el agua la que
se encarga de pasar de un compartimento a otro se puede decir que existe un equilibrio en
todos los compartimentos anatómicos.
La osmolalidad plasmática es la concentración de partículas por kg de agua, la osmolaridad
es la misma concentración de partículas, pero en litro de agua, pero es que 1 L pesa un kg,
realmente no son iguales porque el responsable de la osmolalidad plasmática es el sodio y el
sodio está contenido en la fase acuosa del plasma que es el 93% porque el 7% lo constituyen
los lípidos y las proteínas. En un vaso lleno de agua de sal la osmolalidad es igual a la
osmolaridad, está completo, pero si en ese vaso se echa media libra de azúcar en el fondo ya
la parte de agua es menos porque tiene un sólido abajo, igualmente sucede en el plasma, el
93% del sodio está en el agua porque el 7% restante lo tienen los lípidos y las proteínas.
Entonces la osmolalidad plasmática equivale a la suma de las osmolalidades de los solutos
116
Modulo Generalidades
individuales del plasma. La mayoría de los osmoles del plasma son sales de sodio y en menor
proporción la glucosa y la urea.
La osmolalidad plasmática es igual a 2 veces el sodio en mEq/L, 2 veces porque hablamos de
electroneutralidad, ahí están los aniones, más glucosa/18, más BUN/2.8. Resulta que no se
puede sumar mEq/L+mg/dL, entonces se tiene que buscar una unidad común para poder
sumar. Para los iones que son monovalentes como el sodio 1 mEq es igual a 1 mOsm, no hay
ningún problema, pero para la glucosa y el BUN si hay
problema, entonces para yo poder convertir esos
mg/dL a mOsm la glucosa normal es 90 mg/dL y el
BUN es 14, entonces esos 90 y 14 mg/dL se deben
convertir a L, por lo tanto se debe multiplicar x10
quedando 900 y 140, pero a su vez se debe dividir por
el peso molecular de cada molécula, el de la glucosa
es 180 y el del es 28, simplificación de quebrados se va un 0 de 900 y 180, por eso queda 90/18
y se quita el 0 de 140 y se corre 2.8. Entonces ahora si se habla todo igual.
Entonces la osmolaridad plasmática está constituida por 2 osmolalidades: una osmolalidad
efectiva que es igual a la tonicidad, que la da el sodio y la glucosa, o sea no pueden pasar
libremente las membranas celulares y por eso generan una presión en el espacio extracelular,
mientras que la urea tiene la particularidad de pasar las barreras celulares. Es decir que, si se
tienen 50 moléculas de urea, 25 se van para el espacio intracelular y 25 se quedan en el
extracelular, por lo tanto, no generan presión y por esto no generan paso de agua, que es lo
que se llama osmolalidad inefectiva. Un paciente en coma urémico es un coma hiperosmolar
pero no es un coma hipertónico.
¿CÓMO REGULAMOS LOS LÍQUIDOS CORPORALES?
1. La sed: cuando existe una disminución del ACT o un aumento de la tonicidad plasmática. Al
sudar se deshidrata y aumenta la tonicidad y a nivel del glomérulo, el aparato yuxtaglomerular
censa ese cambio de concentración del sodio en el parte distal del túbulo contorneado distal y
eso hace que se dispare un estímulo para la liberación de la renina vasopresina o a nivel de
este aparato igualmente las células yuxtaglomerulares ese sistema está formado por la parte
distal del túbulo contorneado y distal y la arteriola aferente, entonces se libera la renina a nivel
de la mácula densa que es el mecanismo de la sed y la otra es la liberación de arginina
vasopresina por parte de cerebro sobre todo a nivel de los núcleos supraópticos y
paraventriculares.
En condiciones normales, el agua que tenemos depende de la edad, del sexo (las damas tienen
menos masa muscular y más grasa que el hombre por su disposición genética corporal porque
el agua generalmente está contenida en la parte muscular) y la constitución corporal (no es lo
mismo una persona longilínea a un obeso, la grasa es anhídrida, máximo la grasa tiene 10% de
agua y cuando tenemos un paciente obeso debemos calcular los requerimientos básales de
agua con base al peso ideal no al peso real.
117
Modulo Generalidades
En una situación de equilibrio, el agua que tomamos debe ser eliminada por tanto debe existir
un equilibrio entre el aporte de agua sea exógena o endógena y las pérdidas que tenemos.
Nosotros no producimos electrolitos, tenemos que suministrarlos en la dieta, en alimento
llevamos lo que necesitamos, el ACT se dice que se renueva entre 7 y 10 días.
El agua del organismo tiene 2 fuentes: una exógena que representa más o menos 2.300 ml que
se representa en: ingestión de líquidos (1500 ml en 24 h) y en los alimentos sólidos, más que
todo en las carnes 800 ml. Pero nosotros ingerimos carbohidratos, lípidos y proteínas y cuando
ese sustrato entra al metabolismo de la oxido-reducción, producto de la combustión de la
oxidación de estos sustratos se genera agua más o menos entre 250 a 350 ml. Es decir que el
aporte exogeno y endogeno representa mas o menos 2.500 ml, pero debemos eliminarlo, la
ingesta debe ser paralela a la eliminacion. La diuresis promedio efectiva es en promedio 1
cc/kg/h.
Paciente 70 kg en su segundo dia postqx de gastrorrafia por UP perforada
Resulta que una persona come normalmente los líquidos y los electrolitos que traen la dieta. Si
se está en el hospital y hay que suspender la vía oral al paciente porque de pronto tenga un
procedimiento quirúrgico o se va a realizar algún estudio, al suspender la vía oral se le está
quitando el aporte de agua y electrolitos, esto se debe suministrar por otra vía y es lo que se
llama requerimientos basales hidroelectrolíticos que ahora se deben suministrar por vía
parenteral, entonces nos enfrentamos a que no podemos llevar a un paciente a cirugía sin
canalizarlo, entonces ¿qué cantidad de líquidos se debe suministrar a ese paciente?
Hay muchas formas de calcular los requerimientos de agua de una persona:
118
Modulo Generalidades
La forma más sencilla va de 35 a 40 cc por kg de peso
al día, esta es la fórmula más práctica, si se tiene un
paciente de 70 kg se multiplica 70x35 da 2450 y
70x40=2800. Las bolsas de soluciones más prácticas
vienen de 500 ml.
Si se le administra a este paciente 2450 va a botar 50 cc y se le administra 2800 desecharía
200cc, nosotros no podemos desperdiciar las soluciones, hay que ser preciso entonces si tengo
2450 a 2800 llego preciso a 2500 que son 5 bolsas o puedo llegar a 3000 ml. En agua se puede
pasar máximo 300 ml para no generar una sobrecarga hídrica que el paciente vaya a generar
una alteración pulmonar o cardiopatía por sobrecarga de líquido, sin embargo, muchas veces
al paciente se pasan 500cc, 700 cc, hasta 1 L y no pasa nada, eso implica que existe Dios, pero
nosotros no debemos abusar de ese paciente. Si se tiene un paciente de 50 kg se multiplica por
35 da 1750 pero si se multiplica por 40 da 2000 entonces cojo 2000, hagámoslo más preciso
para no desperdiciar. Entonces 35 a 40 cc por kg de peso día y máximo se puede pasar 300
ml.
✓ SODIO: de 1 a 2 mEq x kg de peso/día, generalmente cogemos 2 mEq
✓ POTASIO: 1 mEq x kg de peso día
✓ Por ejemplo, el paciente de 70 kg necesita 2500 cc x kg/día, de sodio 140 mEq y potasio
70 mEq.
✓ CLORO: los requerimientos van con la dieta 2 mEq x kg/día y el sodio va con el calcio
0,7 x kg/día mEq casi no hay mucha diferencia en cuanto al sodio y cloro.
✓ MAGNESIO: 0,5 mEq x kg/día
LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN PACIENTES EN CIRUGÍA
CRISTALOIDES: solución no coloide capaz de formar cristales por evaporación, es decir
determina el punto de fusión de una solución, ¿Quiénes lo hacen? La dextrosa en agua,
Lactato de ringer y la SS al 0.9% al 0.45%, 3.5% y al 7%. Entonces hay un error, porque solo
llaman cristaloides para referirse al Hartman y a la SS y eso no es cierto, cuando se refiere a
estos dos se dice cristaloide electrolítico porque la diferencia entre el Hartman y la SS con
relación a la dextrosa es que esta última no tiene iones.
LACTATO DE RINGER O HARTMANN: resulta que en 1882-84 el Dr RINGER hacía unos
experimentos con corazón de rana con una solución que tenía sodio, cloro, potasio (solución
RINGER), en 1930 un pediatra norteamericano llamado Alexis HARTMANN tenía un poco de
niños con diarrea con acidosis y después le agregó lactato que conserva la solución y a nivel
hepático se convierte en bicarbonato y contrarresta un poco esa acidosis, en nuestro medio el
lactato, RINGER o Hartman es lo mismo.
SOLUCIÓN SALINA AL 09%: Hemos escuchado SS normal, al 0.9%, suero fisiológico y SS
isotónica. La SS al 0.9% es el nombre correcto, es decir hay 9 gr x L de NaCl, es decir 900
119
Modulo Generalidades
mg. Una SS normal es una solución cuya concentración molecular es igual a cada sustancia
por separado, el peso molecular del sodio es 23 y del cloro 35.5, es decir que la SS normal
contiene 58.5 gr x L, entonces esa solución no existe y si se le pasará al paciente lo matara,
entonces eso no es correcto. La SS isotónica, allá vimos en la fórmula de la osmolalidad
plasmática 2 veces el sodio, si se toma como sodio ideal unos 140 mEq, es decir 280, más
90/18 glucosa eso da 5, y el BUN 14/2.8 da 5, es decir que la osmolalidad plasmática es igual
a 280+5+5=290 mOsm x kg de agua y la SS al 0.9% contiene sodio 154, cloro 154 y un pH de
5, y ¿cuál es la osmolaridad de SS al 0.9%=154+154=308. ¿Acaso 308 es igual a 290? No, por
eso los textos mencionan que la SS al 0.9% es ligeramente hipertónica con relación al plasma,
eso es cierto. Suero fisiológico: no tiene nada de suero ni de fisiológico tampoco porque resulta
que cuando administramos más SS de la que necesita el paciente además de llevar a una
hipernatremia se lleva a una acidosis hiperclorémica, porque tiene de cloro 154 mEq, el plasma
tiene 103, cuando se administra 1 L de SS está sobrando 51 mEq de cloro y como anión que
es se le pega un catión y el catión que se le pega justamente es el hidrogenión por tanto el
paciente llega a una acidosis hiperclorémica, por eso no es fisiológico. Entonces el nombre
correcto es SS al 0.9%.
DEXTROSA EN AGUA DESTILADA AL 5%: nombre correcto. Sirve para por si se le pasa agua
destilada a un paciente así solo, el agua destilada también tiene osmolalidad y al administrarse
al paciente el glóbulo rojo la capta y se destruye. Entonces colocándose la dextrosa en agua
destilada nos permite: Administrar agua libre sin iones, pero la dextrosa es azúcar que en el
metabolismo se convierte en el metabolismo aerobio se convierte en CO2 + agua, tiene una
osmolalidad de 252 y un pH de 4.
COLOIDES: Charles Graham al hacer un experimento notó que unas partículas que se pegaba
en un papel de pergamino que no pasaban, entonces esto se puede extrapolar al ser humano
porque hay partículas que no pueden pasar el endotelio que son los coloides y que están
confinados en su mayor concentración en el espacio intracelular.
La solución que manejamos HARTMAN o lactato de RINGER:
⮚ Cogiendo los cationes:
sodio 130, potasio 4, calcio
3=137, aniones: cloro 109 y
lactato 28= 137, entonces 274
aproximadamente
(la
osmolalidad oscila entre 272 y
274) y pH 6.5.
⮚ La SS contiene cloro 154
como anión y sodio 154 como
catión que es igual a 308 y un pH
de 5.
⮚ La dextrosa no tiene nada
de iones.
120
Modulo Generalidades
LÍQUIDO IDEAL PARA LA REANIMACIÓN VOLUMÉTRICA
Si estoy frente a un paciente que tiene un shock y hay que reanimar volumétricamente el líquido
que se debe administrar debe tener las siguientes características:
La que más se asemeja como solución equilibrada es Hartman, no tenemos más solución
balanceada en nuestro medio.
Los coloides se clasifican como sintéticos y naturales.
NATURALES: Albúmina al 5 y 25%, los dextranos al 40 y 70%,
los hidroxietilalmidones al 5 y 10%.
SINTÉTICOS: Las gelatinas.
En primera instancia se usan las gelatinas y los
hidroxietilalmidones. Los utilizamos en shock hipovolémico, la
albúmina no porque es muy costosa y puede generar
reacciones, los dextranos tienen mucha injerencia celular sobre la biología sanguínea y
tampoco se utilizan. Estos coloides se dice que no más del 70% y no menos del 50% se queda
en el espacio intravascular haciendo su función de presión coloidosmótica.
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
Antes de entrar a los trastornos hidroelectrolíticos recordemos el paciente de 70kg: agua 2.500
cc, sodio 140 mEq y potasio 70 mEq. Cuando las soluciones que tenemos ya sea SS no alcanza
el sodio sobre todo en los déficits recurrimos a una ampollita que se llama Natrol que es NaCl
y tiene 10cc y cada cc tiene 2 mEq al NaCl, muy parecida es la de potasio que se llama Katrol,
la que más se utiliza es la de 10 ml y cada ml contiene 2 mEq de KCl. Cuando se utilice Natrol
y Katrol la enfermera no sabe de mEq, tenemos que poner la orden médica bien, divide entre 2
dosis y tiene el número de cc. En el ejemplo del paciente de 70kg: agua 2500, sodio 140 mEq,
debemos empezar primero por el sodio porque estábamos hablando de requerimientos basales
hidroelectrolíticos que están normal, pero se suspende vía oral. Si se empieza por el sodio, esos
140 mEq de sodio se tienen en 1 L de SS que tiene 154 mEq, se le administra 1 L que ahí va 1
L de agua y 154 mEq de sodio, pero se necesitan 140 entonces sobrarían 14 mEq, se puede
121
Modulo Generalidades
pasar hasta 80 mEq para no generar un problema de retención, por eso a este paciente se le
debe colocar SS al 0.9% 1000cc. Primero se menciona la SS y luego los 1000cc (ahí va 1 L de
agua más el requerimiento del sodio de ese paciente) y faltan 1500 cc de agua todavía, donde
solo tiene agua es en la dextrosa en agua destilada al 5%, poniéndole 1500 cc. Entonces ya se
repuso el requerimiento de agua y sodio, falta el potasio. De potasio necesita 70 mEq, el número
de mEq del paciente se divide entre 2 que es una constante para no confundirlo con una regla
de 3 simple, para no decirle que 1 cc de Katrol contiene 2 mEq de KCl, ¿70 cuánto tiene?
Entonces más fácil es coger el número de mEq y se divide entre 2 y da el número de cc, que
serían 35 cc. Como hay 5 bolsas de 500 ml para 2500 ml, lo que se tiene que hacer es repartir
esos 35/5 y sale a 7 cc.
Por tanto, la orden médica queda: SS al 0.9% 1000 cc,
dextrosa en agua destilada al 5% 1500 cc, más Katrol
diluir 7 cc en cada 500 ml de líquido para 24 horas
(siempre colocar el tiempo).
Así es como se calcula los requerimientos basales de agua y electrolitos en estos pacientes.
Requerimientos basales h en paciente de 50 kg
CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS
1) De volumen: se puede tener un déficit o un exceso de volumen. En un paciente quirúrgico
tenemos déficit de volumen (vómitos, diarreas, quemaduras, fístulas) cuando se pierde volumen
se pierde todo (iones y solutos), igualmente tenemos exceso de volumen. Es lo más común que
encontramos en el paciente quirúrgico (exceso de volumen). Mientras que la hiponatremia es el
trastorno más común de los iones en el paciente quirúrgico. Entonces hay mayor pérdida de
líquidos gastrointestinales (vómitos, por sondas, líquido de proceso inflamatorio en pancreatitis
aguda, por ejemplo, se encuentra el tercer líquido en obstrucción intestinal. Las manifestaciones
clínicas en pacientes deshidratados implican que la osmolalidad aumenta porque si pierde
líquido hay un aumento de la concentración del sodio (hipernatremia). Cuando hay alteraciones
del sodio (disnatremias) es el cerebro el órgano blanco. Generalmente los pacientes tienen
función renal normal, no son cardiópatas ni renales, el exceso de líquido en paciente quirúrgico
suele ser iatrogénico.
2) Alteraciones de concentración: ahí entra el sodio, se puede tener una hiponatremia o una
hipernatremia (disnatremias). El sodio es el principal factor determinante de la osmolalidad
plasmática efectiva, la concentración sérica de sodio suele indicar la tonicidad de los líquidos
corporales, todo paciente con hiponatremia tiene un estado hipotónico e hipoosmolar, entonces
para hablar de hiponatremia verdadera se deben tener en cuenta 2 factores: se define como la
concentración sérica de sodio menor de 135 mEq/L y una osmolalidad menor de 280 mg/kg de
agua. No toda hiponatremia es sinónimo de administrar sodio.
122
Modulo Generalidades
3) Alteraciones de la composición: alteraciones de equilibrio ácido-base, alteraciones del
potasio con hipopotasemia o hiperpotasemia e igualmente alteraciones del magnesio con
hipomagnesemia e hipermagnesemia, e igual con el calcio y el fósforo (normalmente el calcio y
fósforo no se toca al menos que el paciente tenga una alteración metabólica o en efecto el
paciente le hayan hecho una ablación quirúrgica de la tiroides (tiroidectomía total) donde se
hace ablación muchas veces de la paratiroides entonces el paciente presenta hipocalcemia, del
resto no es necesario administrar. Con relación al magnesio recuerden que estabiliza las
membranas. Cuando administramos potasio y continúa bajo debemos nivelar los niveles séricos
de magnesio porque la hipermagnesemia no permite la reabsorción de potasio a nivel renal y
además cursan con hiperreninemia que en su ciclo la renina y luego la aldosterona elimina
potasio. Entonces cuando decimos que el paciente no tiene ninguna alteración nos referimos a
esto
4) Alteraciones mixtas.
HIPONATREMIA:
CLASIFICACIÓN DE LA HIPONATREMIA
Hipotónica o verdadera: Donde realmente existe un déficit de sodio, porque pasó mucha agua
libre, porque no se le administraron los requerimientos basales que necesita o porque tiene un
diurético e hizo que perdiera sodio (pérdida renal). Está a su vez puede ser hipervolémica,
isovolémica e hipovolémica, siempre hay que tener en cuenta la parte hídrica del paciente.
Isotónica o pseudo hiponatremia: Tiene igual tonicidad, recuerden que el sodio está
contenido en la fase acuosa del plasma en un 93% y el 7% lo representaban los lípidos y
proteínas, entonces cuando se tiene una hiperproteinemia por encima de 10 g o 12 g/dL o una
hiperlipidemia de Grason. En la habitación hay 10 personas pero en esa habitación hay un
escritorio, una silla, lo que pasa si empiezan a introducir en esa habitación 20 escritorios, 50
computadores, 30 sillas y no puede salir nadie, lo que se tiene que hacer es apiñarse para darle
espacio a lo que metieron, están completas las 10 personas, igual pasa con las hiperlipidemias
e hiperproteinemias aumenta la concentración y desplazan al sodio, por eso es isotónica porque
si le toman la osmolalidad al paciente está casi igual a la plasmática y es simplemente una falsa
hiponatremia porque la fase acuosa está desplazada y el registro de sodio baja, el tratamiento
no es aumentar el sodio si no regresar a la normalidad el aumento de lípidos y proteínas, corregir
la hiperlipidemia e hiperproteinemia.
Hipertónica: en la fórmula de la osmolalidad plasmática está la glucosa y el paciente diabético
la glucosa es un soluto osmóticamente activo, genera hipertonicidad entonces el agua
intracelular al sitio que está más concentrado o sea diluir el sodio, se considera que por cada
100 mg/dL por encima del valor normal de la glucemia el sodio sérico baja entre 1.6 a 2.4 mEq.
El tratamiento no es colocar sodio si no corregir la hiperglicemia.
La única que se corrige es la hiponatremia verdadera o hipotónica que es donde hay un déficit
de sodio, pero en esta vamos a reponer es la hiponatremia crónica es decir la que se presenta
123
Modulo Generalidades
después de 48 horas. Porque las que se presentan en menos de 24 horas no hay fórmula dosis
respuesta, es para las crónicas.
CAUSAS: perdidas gastrointestinales, por la piel, en tercer espacio
CLASIFICACIÓN
-
LEVE: 135-130
MODERADA: 129-125
SEVERA <125
El sodio menor a 125 se llama hiponatremia sintomática aguda, sin embargo, hay pacientes con
sodio sérico de 130 y ya tiene manifestaciones clínicas
SÍNTOMAS
Se refleja a nivel del sistema nervioso central, si tenemos un medio extracelular hipotónico, las
células nerviosas están bien, tiene un medio interior hipertónico, y como tiene su concentración
adecuada y debe equilibrar el medio pasa medio del espacio extracelular al intracelular
causando edema cerebral, manifestándose con letargia, apatía, desorientación. Trastornos del
comportamiento del paciente.
En los pacientes quirúrgicos antes de solicitar valoración por psiquiatría realice primero
ionograma para ver si es una hiponatremia la que está causando el problema del paciente.
La hiponatremia puede ser euvolémica, hipovolémica e hipervolémica (ver diapositivas)
FÓRMULA HIPONATREMIA:
DEFICIT DE SODIO O SODIO A REPONER:
(Na ideal – Na real) x peso en Kg x 0.6
-
No se puede subir más de 0.5 miliequivalentes por hora el sodio, es decir en 24
horas no se puede subir más de 12 miliequivalentes. Esa diferencia entre Na idealNa real siempre debe ser menor o igual a 12 y se debe respetar.
El Na ideal promedio es 140 miliequivalentes.
EJERCICIO
Paciente de 70 Kg, Na: 130 miliequivalentes, tiene alteración de la concentración, no tiene
alteración ni de volumen ni de composición, cuando no hay alteración de ninguno de estos se
calcula lo basal, la basal no se calcula en las alteraciones.
Si se aplica la fórmula Na ideal- Na real= 140-130= 10, por el peso que es 70 kg= 700,
multiplicado por 0.6 = 420 miliequivalentes es el déficit de sodio de este paciente
De agua necesita 2500 ml. Si solo se da en solución salina al 0.9%
124
Modulo Generalidades
Recordar: 1000 ml aportan 154 de sodio, otros 1000 :154, y 500 ml aporta 77 miliequivalentes
de sodio, en total aportan 385 miliequivalentes. Aún le falta 35 miliequivalentes, que en cc
equivale a 35 cc, entre dos: 17.5 cc de natrol que se dividirán en las 5 bolsas de solución salina,
sale a 3.5 cc en cada 500 cc de líquido
Pero debemos colocarle potasio porque es lo basal: POTASIO es 1 miliequivalente por Kg de
peso, es decir en el paciente son 70 miliequivalentes, se convierte a cc: 35 cc de katrol que se
debe dividir en las 5 bolsas
ORDENES MÉDICAS
✔ Solución salina al 0,9% 2500 ml
✔ Natrol para completar 3,5 cc en cada 500 cc de líquido
✔ Katrol 7 cc en cada 500 cc de líquido
✔ Todo para 24 horas.
HIPERNATREMIA
Sodio mayor a 145 mEq/l y una osmolaridad >295 mOsmol/Kg de agua
-
Aquí falta agua
FÓRMULA:
Se calcula el déficit de agua o agua a
reponer [ (Na real /140) -1] x peso en Kg
x 0.6
Pero aquí el agua no es para 24 horas, dependiendo lo que dé, si son 5 o 6 litros, NO SE PUEDE
BAJAR MÁS DE 0,5 miliequivalentes por hora, porque las hipernatremias es todo lo contrario
a la hiponatremia en el SNC, el medio extracelular es hipertónico hiperosmolar , la célula
nerviosa se tiene que defender, no puede permitir que haya cambios en su interior, tiene que
oponerse a ese cambio, no puede permitir deshidratarse, entonces acude a los osmoles
idiogénicos que son sustancias entre ellos aminoácidos para igualar un poco la osmolaridad
extracelular. No se puede bajar rápidamente el sodio sérico porque si se baja rápidamente no
da chance a la célula cerebral a que se deshaga de esos osmoles idiogénicos, porque ocurre
el edema, hay que ser muy cuidadosos.
CAUSAS: Pérdida de agua cutánea como el sudor, diuresis osmótica, coma diabético, diabetes
insípida, vómitos.
Lo ideal sería administrar solución salina al 0,45%, si no dextrosa en agua
125
Modulo Generalidades
Como no hay una fórmula, que tiene que ser para 24 h, se puede demorar 48, 72 horas,
dependiendo lo que dé.
Ejemplo: Se tiene como sodio ideal 140, el paciente tiene 165.
165/140= de 140 a 165 hay 25 puntos más, si se bajara un punto por hora se necesitan 25
horas, pero como se debe bajar es 0,5 se requiere mínimo 50 horas para administrar la cantidad
de agua que dio.
Estos pacientes se deben manejar en cuidados intensivos.
En cambio, en hiponatremia es en 24 horas sin ningún problema.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Siempre se refleja en el SNC, delirio, conducta maníaca, es
más esto puede matar al paciente, si se corrige el sodio muy rápidamente el paciente puede
fallecer, porque esos cambios bruscos de osmolaridad a nivel de la protuberancia, incluso a
nivel del bulbo hay desmielinización: mielinolisis póntica protuberancial o extraprotuberancial o
desmielinización osmótica y eso mata al paciente.
ALTERACIONES DE LA COMPOSICIÓN
-
Alteraciones del equilibrio ácido base
Alteraciones del potasio: hipopotasemia e hiperpotasemia
POTASIO
El potasio sérico normal va entre 3.5 a 5,0 meq/L, algunas literaturas dicen hasta 5,5, pero nos
quedamos con 5,0.
Es el principal catión intracelular, es el responsable de mantener el potencial eléctrico de la
membrana celular, responsable de la excitabilidad neuromuscular y regula el equilibrio ácido
base junto con el Hidrogenión.
Puede llevar a alteraciones en el ritmo cardiaco tanto la hipopotasemia e hiperpotasemia.
Se dice que el 98% del potasio que nosotros tenemos está dentro de la célula, el 2%
está fuera de la célula, pero es fundamental esa relación del potasio intra y extra, porque
esa concentración es lo que en primera instancia estimula la bomba Na/K ATPasa, es
electrogénica, saca 3 Na y entra 2 K, para mantener siempre el potencial eléctrico
intracelular. En el interior de la célula existen aproximadamente 150 meq de potasio, y que
una persona tiene aproximadamente 50-55 meq de potasio por Kg de peso. Cuando
llevamos a cirugía a un paciente el bisturí abre los tejidos y abre las células, ese potasio se
vierte al abrir las células, mucho de este potasio se va a absorber, o sea que si se determina
el potasio en orina a un paciente postquirúrgico inmediatamente se va a encontrar que estará
aumentado el K, al igual que en el organismo habrá un exceso digamos fisiológico de K, por
eso en el posoperatorio inmediato las primeras 24 horas, NO SE ADMINISTRA K (porque el
126
Modulo Generalidades
98% de K que tenemos, que está dentro de las células se vierte en las cirugías), el paciente
no necesita K en el postoperatorio inmediato, después de las 24 horas ya el potasio debería
estar regulado, entonces ahí si se va a corregir los requerimientos basales a razón de 1
meq/Kg de peso.
La insulina, las catecolaminas y los Betaadrenérgicos (medicamentos como salbutamol):
hacen que la célula capte más potasio hacia su interior, hace que el potasio entre a la célula.
El potasio no es liposoluble, no entra fácilmente al interior de la célula, para poder entrar
necesita que la bomba Na/K ATPasa genere unos canales, y eso no es rápido, por eso para
administrar potasio no hay fórmulas, hay tips.
En algunos textos dan unas fórmulas parecidas a las del Na, PERO ESO ES INCORRECTO
El principal mineralocorticoide: aldosterona, cuando hay exceso de K en el espacio
extracelular, al cabo de 5-6 horas la aldosterona actúa sobre los receptores del túbulo
colector cortical eliminando exceso de potasio, eso se regula. Ejemplo: personas que coman
mucho banano, jugo de naranja, se regula de esa forma, se elimina por la orina.
HIPOCALEMIA
Potasio sérico <3.5 mEq, es una alteración común en el paciente quirúrgico
Causas: secreción renal excesiva, diuréticos que no son ahorradores de potasio, paso de
potasio al interior de la célula, administración prolongada de líquidos sin potasio donde no se
le administran los requerimientos basales de potasio, alimentación parenteral total (usa dextrosa
al 50%, es un estímulo bastante grande para liberar insulina, entrando más K a la célula, estos
pacientes generalmente cursan con hipopotasemia), pérdidas por secreciones digestivas,
pérdida de la regulación de la aldosterona que regula al sodio y al potasio
CLASIFICACIÓN
-
LEVE: 3.5-3
MODERADA: 3.0- 2.5
SEVERA: <2.5
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Ver diapositivas
A nivel electrocardiográfico aparición de onda u, aplanamiento de la onda T, depresión del
segmento ST, arritmias
Cuando hay hipocalemia el umbral de despolarización de la célula es bastante alto, a diferencia
de la hipercalemia donde es bajo y se despolariza rápido y hace paro en diástole, en las
hipocalemias primero hace arritmias.
127
Modulo Generalidades
20 mEq KCl mínimo deben ser diluidos en 100 cc
de SS al 0.9% para pasar mínimo en 1 hora y eso
sube el potasio aproximadamente en 0,5 mEq
La ampolla de katrol que se usa generalmente
tiene 20 mEq.
Cuando se administra entre 40 a 60 mEq de K, el K sérico sube entre 1-1.5 mEq.
REGLAS DE ORO PARA ADMINISTRAR K
1. El potasio SIEMPRE se debe pasar diluido, y se pasa diluido porque tiene una
osmolaridad de 4000, si se pasa potasio puro quema o necrosa las venas.
2. Para corregir potasio este se debe diluir en solución salina al 0.9% y no en dextrosa en
agua destilada (porque libera insulina y se perpetúa la hipocalcemia)
NOTA: PARA LOS REQUERIMIENTOS BASALES DE UN PACIENTE SIN
ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS SI SE PUEDE DILUIR EL POTASIO EN DEXTROSA.
3. Administrar máximo 20 mEq/hora, en pacientes ancianos y mayores se debe pasar a
razón de 10 mEq/hora, “para evitar complicaciones pasar potasio a razón de 10
meq/hora”
4. Siempre que se vaya a corregir el potasio, debe verificar la diuresis efectiva del paciente,
en promedio 1 cc kg de peso/hora. Para estar seguro de que la aldosterona elimina el
exceso.
5. Siempre que se administra el K para corrección debe ser con bomba de infusión y
monitoreo electrocardiográfico.
6. Para pacientes en piso (no es válido en cuidados intensivos, ni cuidados intermedios):
no pasar K por catéter central.
7. Evitar pasar K en las noches, el K se pasa horario, porque el paciente se duerme, los
corazones son muy lábiles y no se sabe si el paciente presente un paro.
Paciente que tiene 2.5 de K sérico, y si administro 20 mEq que es una ampolla de 10 ml,
sube 0.5, y el potasio normal mínimo es por encima de 3.5, para llevar a este paciente a un
potasio normal debo subirle 1.5 para que llegue a 4, y para administrar 1.5 se necesita 3
veces 0.5, 60 mEq que equivalen a 30 cc, en mínimo 300 ml de SS 0.9% mínimo en 3 horas.
Ejemplo paciente de 80 kg, si estuviera normal sin ninguna alteración se coloca SS 0,9%
1500 ml, dextrosa en agua destilada al 5% 1500 ml, y 6,5 cc de K en cada 500 cc de líquido,
todo para 24 horas.
Si el paciente tiene hipocalemia, no se usa la dextrosa, se trabaja solo con los 1500 de
solución salina para 12 horas, si tengo 3 bolsas de 500 para para pasar en 12 horas significa
que cada bolsa pasa en 4 horas, diluir 30 cc de katrol en los primeros 500 cc de líquido para
128
Modulo Generalidades
pasar en 4 horas ( eso equivale a 60 mEq de K, que mínimo se deben pasar en 3 horas,
pero se puede pasar sin problema en 4 horas)
Paciente 50 Kg son 2000 ml de agua, 1000 de solución salina y 1000 de dextrosa, se quita
la dextrosa, solo se queda con la solución salina para 12 horas, 1000 cc son dos bolsas,
cada una pasa en 6 horas, si se va administrar potasio en este paciente sería solución salina
0,9% 1000 cc, katrol diluir 30 cc en los primeros 500 cc de solución salina para pasar en 6
horas, porque se está pasando a razón de 10 mEq por hora, da más seguridad para el
paciente
También se puede encontrar un paciente con hiponatremia e hipocalemia y se tiene que
corregir las dos.
HIPERCALEMIA
Potasio sérico >5 mEq/ l
Se debe suspender toda administración de potasio
Insuficiencia renal, trastornos del equilibrio ácido base.
Manifestaciones clínicas: digestivas
En la acidosis el H entra a la célula, para mantener ese equilibrio el potasio sale, por eso las
acidosis cursan con hipercalemia
-
LEVE 5.0- 5.9
MODERADA 6.0- 6.4
SEVERA ≥ 6.5
El potasio mata, hay alteraciones en el electrocardiograma, ondas T altas o picudas, QRS
ancho, segmento ST deprimido, aumento del PR y generalmente el paciente hace paro en
diástole, queda relajado.
TRATAMIENTO
✔ Suspendemos la administración de potasio
✔ Se debe administrar un antagonista en la membrana celular: gluconato de calcio,
cloruro de calcio, es el antídoto
✔ Desplazamiento transcelular: glucosa, insulina, para que el K entre y la aldosterona
lo elimine.
✔ Resina de intercambio: Kayexalate, es vía oral
✔ En quienes no funciona hemodiálisis o diálisis peritoneal
CALCIO
Ablación de paratiroides. Muy raramente hay alteraciones del calcio, igual que el fosfato
129
Modulo Generalidades
Hay manifestaciones en el electrocardiograma.
MAGNESIO
Cuando hay hipocalemia y se administra y no corrige, determinar magnesio, y se debe
corregir primero el magnesio y después el potasio
SECRECIONES GASTROINTESTINALES
Cuando un paciente tiene sonda nasogástrica se debe reponer pérdidas por sonda
nasogástrica con solución salina o lactato ringer.
En promedio se producen 1500 cc de jugo gástrico en 24 horas.
Contiene ácido clorhídrico: HCL
El estómago en mEq/l, tiene de Na: 60 meq, K: 10 (dos veces la concentración plasmática),
Cl 145, hidrogeniones: 50-100
El paciente vomita mucho o tiene sonda nasogástrica y pierde por sonda, por cada litro que
el paciente vomita o pierde por sonda está perdiendo esto: Na: 60 meq, K: 10, Cl 145,
hidrogeniones: 50-100.
FISIOLOGÍA ÁCIDO- BASE
130
Modulo Generalidades
Ecuación de Henderson- Hasselbach
La relación entre la concentración de bicarbonato y
ácido carbónico
El producto final del metabolismo carbonito es CO2 +
H20
Si un paciente vomita mucho, está perdiendo
electrolitos, está perdiendo el ácido clorhídrico, como
necesita más hidrogenión porque se está perdiendo, se
hace más la ecuación de Henderson-Hasselbach y se
acumula bicarbonato: produciendo alcalosis, pero el
hidrogenión no se va solo, se va en forma de ácido clorhídrico: alcalosis hipoclorémica.
Además, el jugo gástrico tiene dos veces la concentración plasmática de potasio (10 mEq/L),
a nivel renal para retener hidrogeniones por un mecanismo que se llama cotransporte saca
potasio y se produce hipocalemia, la alteración del equilibrio ácido base que se presenta
cuando un paciente vomita mucho o por sonda nasogástrica y si no se reponen las pérdidas
se llama: alcalosis hipoclorémica hipocalemica y eso puede matar al paciente, por eso
siempre se hace la reposición por sonda.
Cuando a un paciente se le coloca una sonda nasogástrica y el drenaje es claro, se hace la
reposición con solución salina al 0.9%, porque interesa retener hidrogeniones y eso se
retiene con los 154 mEq de cloro que tiene la solución salina, no interesa administrar lactato
ni calcio, por eso no se usa el lactato ringer. Pero si lo que el paciente pierde por sonda
nasogástrica es de aspecto bilioso si utiliza el lactato ringer, porque las pérdidas biliares se
reponen con lactato ringer, la bilis tiene 3 componentes: agua, solutos
orgánicos(fosfolípidos, colesterol, sales biliares) y electrolitos, contiene en mEq/ litro : sodio
de 146- 165 K 2.7-5 Ca 2,7-4.8, cl 88-115, bicarbonato 28-55, la solución que se asemeja
a la concentración electrolítica de la bilis es el lactato ringer, en las diarreas también se utiliza
porque por las diarreas se pierde potasio y bicarbonato ( el lactato se convierte en
bicarbonato)
Un paciente puede presentar una úlcera péptica en el canal pilórico y cicatriza (toda
cicatrización tiene una contracción), entonces el vaciamiento gástrico no se va a dar
completo porque hay una obstrucción en el píloro, quedan restos alimentarios y si sigue
comiendo se sigue acumulando, el estómago se hipertrofia de manera compensatoria, estos
estómagos pueden producir entre 8-10 litros en 24 horas, son vomitadores por excelencia
por la obstrucción.
Si en ese nivel se asienta un adenocarcinoma gástrico, se produce lo mismo.
A esto se le denomina: síndrome pilórico, implica la colocación de sonda nasogástrica y
se tiene que cuantificar las pérdidas, el riesgo o la probabilidad de que el paciente haga una
alcalosis hipoclorémica hipocalemica es altísima, es obligatorio que la reposición de los
líquidos que se pierden por sonda se haga con solución salina y no con Hartmann porque
131
Modulo Generalidades
tiene 28 mEq de lactato que se convierte a nivel hepático en bicarbonato agravando la
alcalosis.
OJO: El natrol se utiliza en los déficits, en lo basal no hay razón para usarlo porque para eso
está la solución salina al 0.9%.
132
Modulo Generalidades
Antimicrobianos en cirugía
Por Dr. Eleucilio Villarreal
CONSIDERACIONES GENERALES:
●
●
●
●
●
●
●
¿Tiene el paciente una infección bacteriana?
¿Cuales son aquellos microorganismos que de una forma empírica provocan infección?
¿Tiene el paciente características especiales o comorbilidad?
¿Es necesario el uso de antibiótico?
¿Hay que iniciar el tto antibiótico sin resultados microbiológicos?
¿Cuál será el antibiótico más útil? ¿Es necesario el uso combinado de antibióticos?
¿Vía de administración, posología, dosis y duración de tto?
CLASIFICACIÓN DE BACTERIAS PATÓGENAS PARA EL SER HUMANO
1. AEROBIOS: Aquellos organismos que requieren oxígeno para vivir.
El nombre de las bacterias va a estar dado por su forma y la tinción en medios de coloración.
Cocos: Tienen forma esférica pueden ser:
-
Monococos, diplococos, tetracocos, estreptococos (forman cadenas), estafilococos (se
agrupan en racimos)
Bacilos: Tienen forma de bastones.
- Monobacilos, diplobacilos, estreptobacilos (forman cadenas)
La coloración de gram se basa en que en las bacterias gram positivas existe una pared interna
y una pared de peptidoglicano, mientras que en la gram negativa hay una pared celular mucho
más compleja cuenta con una membrana externa la cual cuenta con un saco rígido alrededor
de la bacteria cubriendo completamente, cuenta con espacio periplasmático con el cual no
cuentan las gram positivas.
● COCOS GRAM (+): Forma esférica.
- Catalasas positivas (Está presente la enzima catalasa la cual va a degradar el
peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno dentro de estas podemos encontrar:
Estafilococo Aureus, Estafilococo epidermidis.
- Catalasas negativas: Enterococcus faecalis, Streptococcus Bovis, Streptococcus
Pneumoniae.
● COCOS GRAM (-):
- Neisseria Gonorrhoeae.
● BACILOS GRAM (+):
- Bacillus anthracis, Corynebacterium, Gardenerella Vaginalis.
- Microorganismos ácido resistentes como: Mycobacterium Tuberculosis,
Mycobacterium Leprae.
133
Modulo Generalidades
● BACILOS GRAM (-): Los vamos a dividir en tres grupos:
- Enterobacterias: E. Coli, Proteus, Morganella, Klebsiella, Salmonella Typhi.
- Enterobacterias no fermentadoras: Aeromona Hydrophila, Plesiomonas
shigelloides, Vibrio Cholerae.
- NO enterobacterias NO fermentadoras: Eikenella corrodens, Pseudomona
Aeruginosas.. entre otras.
2. ANAEROBIAS: Aquellas que no emplean el oxígeno en sus actividades metabólicas
●
●
●
●
●
-
BACILOS GRAM (-);
Bacteroides fragilis, Fusobacterium.
COCOS GRAM (-):
Veillonella.
BACILOS GRAM (+) NO FORMADORES DE ESPORAS:
Eubacterium, Actinomyces
BACILOS GRAM (+) FORMADORES DE ESPORAS:
Clostridium tetani, Clostridium Botulinum.
COCOS GRAM (+):
Gemella morbillorum.
INFECCIÓN
Para que una infección se de un microorganismo debe inocularse al interior de un tejido, una
vez en el tejido debe sufrir un proceso de adaptación y multiplicación para así desarrollar la
infección en el huésped.
La infección es un ente multifactorial.
Debe existir un equilibrio entre defensa del organismo y las bacterias agresoras.
Va a estar mediado por 4 factores:
1. Una respuesta local, la cual va ser dependiente de la cantidad de inóculo bacteriano
presente en el sitio quirúrgico.
2. Tipo y virulencia del mecanismo agresor; la cual es la capacidad de desarrollar una lesión
por parte del microorganismo.
3. Va a estar mediado por una respuesta inmunitaria, la cual va depender de los
mecanismos de defensa del huésped
4. Factores de riesgo que presenta un paciente, que lo predisponga a padecer una infección
.
ANTIBIÓTICOS
134
Modulo Generalidades
Sustancias producidas por varias especies de microorganismos (bacterias, hongos), las cuales
van a suprimir el crecimiento de otros microorganismos y eventualmente pueden llegar a
destruirlo.
Según su acción se pueden clasificar en:
● Bacteriostáticos: Aquellos antibióticos que inhiben el crecimiento bacteriano y precisan
de la acción de mecanismos de defensa del huésped mediado por los macrofagos y los
fagocitos para dar como tal la muerte de la bacteria.
● Bactericidas: Van a producir directamente la muerte bacteriana, tendrán una acción
letal.
Se clasifican en:
Beta-lactámicos: Los cuales afectan a aquellos
gérmenes gram (+) (Penicilinas, que pueden ser
penicilinas naturales o penicilinas semisintética;
Cefalosporina, de 1ra, 2da, 3ra, o 4ta generación;
Carbapenemicos; Monobactamicos)
Aminoglucósidos
(Estreptomicina,
Gentamicina)
Glicopéptidos (Vancomicina)
Quinolonas (1ra, 2da, 3ra y 4ta generación).
En cuanto a los BACTERIOSTÁTICOS:
Se clasifican en:
Tetraciclinas: Tienen efecto sobre gérmenes
gram (-) y gram (+) (1ra, 2da, y 3ra generación)
Sulfamidas: Afectan gérmenes gram (+) y gram
(-) e incluso algunas enterobacterias. Se clasifican
según su velocidad de absorción y excreción.
Macrólidos: Sólo atacan gérmenes gram (+)
entre los macrólidos tenemos (Carbomicina,
azitromicina, claritromicina.
135
Modulo Generalidades
Frente a algunas patologías hay que tener en cuenta la acción ya sea bacteriostática o
bactericida del régimen antibiótico que vamos a usar, a algunas les favorecen más la acción de
uno que de otro. Ejemplo; Endocarditis, meningitis, pac neutropénico donde se deben usar
antibióticos bactericidas.
MECANISMOS DE ACCIÓN
Los antibióticos pueden actuar por 7 mecanismos de acción diferentes:
1. Inhibición de la síntesis de la pared: Fármacos que actúan por este mecanismo
(Penicilinas, monobactámicos, carbapenemicos cefalosporinas, vancomicina,
bacitracina, fosfocina, imidazoles)
2. Daño a la permeabilidad de la membrana celular. En ese grupo tenemos a los
detergentes (polimetina) daño por unión a la pared celular (nistatina, anfotericina b).
3. Agentes que afectan las subunidades ribosomales 30s o 50s e inhiben
reversiblemente la síntesis de proteínas actuando como bacteriostáticos. En este
grupo tenemos el cloranfenicol, tetraciclina, clindamicina, eritromicina.
4. Agentes que actúan en la subunidad ribosomal 50s y alteran irreversiblemente la
síntesis de proteínas actuando como bactericidas y de ejemplo tenemos a los
aminoglucósidos.
5. Agentes que afectan la síntesis de ácidos nucleicos, ya sea inhibiendo la polimerasa
dependiente ARN como es el caso de la rifampicina o inhibiendo el ADN girasa como las
quinolonas.
6. Antimetabolitos como es el caso de la sulfonamida
7. Análogos del ácido nucleico como los antirretrovirales
Resistencia Bacteriana
● Resistencia natural es cuando el locus natural es permanente en el llenado bacteriano.
Un ejemplo es la resistencia de las pseudomonas a las penicilinas naturales.
● Resistencia primaria es cuando el locus del ADN aparece al azar ya sea por una
mutación.
● Resistencia secundaria.
● Resistencia transferible donde hay intercambio de plásmidos por la resistencia.
No toda infección bacteriana requiere antibióticos aunque la literatura diga lo contrario. Hay que
realizar la toma de muestras microbiológicas antes del inicio del tratamiento (uso de antibióticos
empíricos antes de la toma de muestra para evitar posibles complicaciones del paciente).
136
Modulo Generalidades
Antibiograma es el estudio que mide la sensibilidad del microorganismo a diferentes antibióticos,
y la capacidad mínima inhibitoria conocida como CMI o MIC que quiere decir que la capacidad
mínima del antibiótico que es capaz de inhibir el crecimiento bacteriano en un periodo de 16 a
20 horas. Esto es una relación inversamente proporcional a menor mic mayor sensibilidad del
antibiótico al microorganismo aislado.
Selección del Antimicrobiano
Factores Farmacocinéticos y Factores del Huésped.
El éxito de la farmacoterapia será alcanzar la actividad bactericida en el sitio de la infección sin
toxicidad significativa en el huésped.
Betalactámicos son tiempo dependiente (el tratamiento es efectivo a mayor duración)
aminoglucósidos son concentración dependiente (mayor concentración mayor efectividad).
Factores locales la vancomicina es poco efectiva en focos sépticos que contienen pus por la
presencia de fagocitos y detritus celulares que inactivan al medicamento.
Antibióticos de Elección
Inicialmente la elección es empírica, basados en la sospecha de gérmenes que se aíslan
comúnmente en las situaciones clínicas y en pruebas analiticas rapidas como lo es la tinción de
gram o técnicas inmunológicas.
137
Modulo Generalidades
En cuanto a la penetración del tejido del antibiótico in vivo es diferente a la in vitro. La efectividad
en el cuerpo humano dependerá de las concentraciones que pueda alcanzar en el foco
infeccioso (biofase).
Algunos antibióticos con excelente actividad in vitro no tendrán la misma efectividad in vivo en
el foco infeccioso y requerirán de dosis mucho más altas para poder alcanzar concentraciones
tisulares adecuadas como es el caso de los aminoglucósidos.
La distribución tisular del antibiótico va a depender de los factores fisiopatológicos o de las
características fisicoquímicas de este mismo (como lo es la liposolubilidad o la unión a proteínas
plasmáticas).
Respecto a los efectos adversos hay que conocer la comorbilidades del paciente para saber si
se le puede administrar o no el medicamento y estar atento a los eventos que le puede
desencadenar.
138
Modulo Generalidades
Las sulfamidas pueden ocasionar el síndrome de steven johnson (reacción alérgica inmediata
que se produce en la piel y es la única urgencia dermatológica que existe).
Debemos buscar siempre un antibiótico que a menor dosis tenga el efecto terapéutico que
buscamos. Con el espectro reducido se busca disminuir las cepas resistentes en la población y
la disminución de los costos.
Se pueden combinar antibióticos en aquellas infecciones polimicrobianas, sabemos que
algunas infecciones son causadas por 2 o más microorganismos como las infecciones
intraabdominales en las cuales hay E. coli, Klebsiella, varias enterobacterias o bacteroides
fragilis.
Otro caso donde se puede usar combinacion de antibioticos en la terapia es en aquellos en que
hay sinergismo, cuando se conoce o se sospecha germen de alta resistencia por ejemplo una
monoterapia con penicilina que resulta bacteriostática frente el E. faecalis, mientras que una
combinación de penicilina más gentamicina obtenemos un resultado bactericida total logrando
así una lisis bacteriana completa.Otro ejemplo: van a existir varias recaídas para el tratamiento
de endocarditis cuando solo empleamos penicilina, podemos añadir gentamicina en estos
ejemplo el sinergismo es necesario para acabar completamente con un ente bacteriano.
No es recomendable utilizar por ejemplo un bacteriostático con un bactericida porque se
produce lo que se conoce como un poco antagonismo, es más recomendable utilizar 2
bactericidas porque habrá un mejor sinergismo. Otra de las indicaciones para el uso combinado
de antibióticos es en la prevención de la emergencia de microorganismos resistentes, este
enfoque está plenamente utilizado en aquellos casos de tuberculosis, en los cuales damos una
terapia biconjugada, otro caso va a ser para reducir la dosis y la toxicidad como el caso del
imipenem que podemos reemplazarlo por una tienamicina y una cilastatina, vamos a obtener el
mismo efecto que produce el imipenem con una menor dosis y una menor toxicidad o en
aquellos pacientes inmunosuprimidos que sabemos que el uso de un solo antibiótico no va a
139
Modulo Generalidades
ser suficiente dado que el sistema inmune del paciente se encuentra comprometido, en cuanto
a la interacción de los antibióticos son 5 interacciones principales:
1. Efecto aditivo: que es cuando se utilizan dos medicamentos generalmente de la misma
familia y esta asociación posee una actividad semejante a la suma de ambos antibióticos
por separados, como el uso de la penicilina G más la penicilina antipseudomonica.
2. Efecto sinérgico: que el efecto microbiano va a ser mayor en la combinación que
cuando se usan los antibióticos por separado. Van a usar antibióticos captados a
diferentes niveles, el potasio como penicilina con un aminoglucósido o combinación de
betalactámicos con inhibidores de la betalactamasa o inhibición secuencial de una
misma vía metabólica como el caso del trimetoprim sulfa, el único medicamento que no
cumple esta regla va a ser la rifampicina que aunque es un bactericida va a inhibir la
síntesis proteica y va a producir efectos antagónicos o aditivos cuando se combina con
otros antibióticos bactericidas.
3. Efecto antagónico: Se da cuando se hace combinación de bacteriostáticos y
bactericidas. Ejemplos las tetraciclinas, eritromicina, cloranfenicol que frecuentemente
antagoniza la acción de los betalactámicos, la vancomicina o los aminoglucósidos.
4. Tolerancia: Fenómeno que no se observa en bacterias de crecimiento lento, en este no
va a haber cambio en la concentración mínima inhibitoria y se recomienda cuando se
busca alargar el tiempo del tratamiento y no aumentar las dosis antimicrobianas
indicadas como lo es el tratamiento de la tuberculosis y endocarditis bacteriana
5. Efecto postantibiótico: Es el tiempo que tarda en proliferar los gérmenes en el
organismo después de administrar el antibiótico, durante este tiempo los
microorganismos son más sensibles a la acción de los leucocitos, quiere decir que luego
de dar el antibiótico va a seguir ejerciendo un efecto postantibiótico y va a colaborar en
que los leucocitos ejerzan una función restauradora.
DESVENTAJAS DE LA COMBINACIÓN DE ANTIBIÓTICOS
● Mayor toxicidad: va a haber un aumento de toxicidad medicamentosa
● Mayor costo
● Selección innecesaria y de efectividad no demostrada
● Asociación antagónica: como el uso de bactericidas y bacteriostáticos
Eso fue una introducción de antibióticos que va a servir de base para el tema que es el manejo
de los antibióticos en profilaxis prequirúrgica.
No en toda infección bacteriana se usan antibióticos? No solo la antibioticoterapia va a ser
suficiente para resolver algunas infecciones bacterianas como en el caso de la enteritis que
junto a otros medicamentos es cuando de verdad se va a obtener una resolución al cuadro
clínico sino que no solo el antibiótico va a surgir el efecto terapéutico necesario por ejemplo el
140
Modulo Generalidades
uso de un anticolinérgico (como la loperamida
que es un regulador de la motilidad del colon)
con un antibiótico en el caso de una enteritis.
Bueno ahora vamos a continuar con el tema
de antimicrobianos en cirugía
Sobre todo en pacientes que no tienen
problemas de inmunidad osea que son
inmunocompetentes.
Y sin embargo estan son las bacterias que
más van a producir infecciones
Principalmente a nivel pulmonar tenemos el
streptococcus pneumoniae, el haemophilus
influenzae y la moraxella catarrhalis nos van a producir infecciones del tracto respiratorio.
La E. coli es la que más produce infecciones del tracto gastrointestinal o causante de las
infecciones intraabdominales.
El estafilococo aureus lo vamos a ver con relación a la infección del sitio operatorio (ISO) es
uno de los principales causantes de las infecciones del sitio quirúrgico, streptococcus
epidermidis en la parte extraabdominal aunque en la parte intrabdominal también lo vamos a
ver.
La candida albicans es muy frecuente sobretodo en las infecciones vaginales.
El estreptococo viridans y los proteus en las infecciones
abdominales, también los enterobacter, enterococos,
estafilococo viridans y las pseudomonas que también son de las
vías urinarias y son bacterias que nos van a producir muchas
infecciones nosocomiales.
La klebsiella, sobretodo la klebsiella enterobacter, bacteroides
como el fragilis.
141
Modulo Generalidades
En el paciente quirúrgico los principales elementos son parámetros que necesita para tener una
buena evolución
1. SOPORTE VITAL
2. AGUA Y ELECTROLITOS el paciente debe estar hidratado y tener un buen balance
hidroelectrolítico para llevarlo al acto quirúrgico.
3. BUENA NUTRICIÓN porque si está desnutrido no va a tener una buena cicatrización
porque la primera fase de la cicatrización es la fase inflamatoria, la segunda es la fase
de la fibroplasia que es la formación de colágeno por parte de los fibroblastos, si el
paciente está desnutrido no va atener un colágeno adecuado.
4. ANTIBIÓTICOS debemos usarlos para evitar las infecciones inherentes a la cirugía o a
la patología que tenga el paciente por la cual se lleva a cirugía.
142
Modulo Generalidades
3. las infecciones que van a producir las bacterias.
Hay otros factores que también son importantes para que se produzca ese desequilibrio y se
produzca una infección a nivel de la herida
Las infecciones en cirugía también son producidas por qué va haber un desequilibrio entre el
ambiente, el entorno donde está el paciente, los mecanismos de defensa que tenga ese
paciente y la lesión o la infección que va a producir las bacterias, otros factores que son
importantes para que haya ese desequilibrio por ejemplo que la herida tenga mala perfusión
que va a ser secundaria a una hipoxia o a una isquemia, entonces cuando uno va a suturar una
herida al anudar más fuertemente los hilos creen que va a quedar mejor la sutura, pero esto
nos va a producir una hipoxia produciendo una isquemia y eso va a producir una infección de
la herida quirúrgica y si además hay tejido desvitalizado o cuerpos extraños, todos estos son
factores que van a contribuir para que haya una infección de la herida o del sitio quirúrgico,
también están los hematomas, los espacios muertos por eso nosotros en ciertas cirugías
tenemos que suturar los espacios muertos que son los que van entre la dermis y la fascia
muscular, osea mejor dicho el tejido celular subcutáneo, cuando nosotros no cerramos esos
espacios muertos en primer lugar puede haber un sangrado y ahi se acumcula la sangre y el
mejor medio de cultivo para las bacterias se llama SANGRE. Se acuerdan de la cajita de petri
en microbiología que es donde se mandan hacer los cultivos de antibiograma AGAR-SANGRE,
también son factores la obesidad porque en estos es más frecuente que haya infección del sitio
operatorio, está la diabetes mellitus, valores mayores a 200mg/dl de glucemia, porque va haber
una inhibición a nivel de los granulocitos va a estar la acción de fagocitosis de los neutrófilos y
de los macrofagos van a estar disminuidas por el aumento de la glucosa en sangre, la
radioterapia produce una hipoxia y una fibrosis y eso está en contra de una buena cicatrización
y por lo tanto de una posibilidad de infección del sitio operatorio, tenemos los padecimientos
oncológicos porque estos pacientes están inmunosuprimidos.
143
Modulo Generalidades
FACTORES DEPENDIENTES DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUÉSPED
Hay otros factores que son dependientes de los mecanismos de defensa del huésped: entonces
hay factores inespecíficos que son la integridad de la piel y de las mucosas, está el moco, los
cilios, la descamación. La atelectasia pulmonar es la primera causa de fiebre infecciosa en el
postoperatorio porque va haber un colapso pulmonar a ese nivel, los bronquios van a estar
cerrados, estos producen moco, los cilios que están ahí en esos bronquios no van a ser capaz
de sacar las secreciones, hay una translocación bacteriana y va a producir una infección.
También existen unos factores específicos como: una disminución de la inmunidad humoral, de
la inmunidad celular, un problema de los linfocitos t, la desnutrición, el alcoholismo y el uso de
esteroides o de inmunosupresores. Cuando uno va a operar a un paciente que esté tomando
esteroides los debe suprimir, dejar de tomar 3 días antes y 3 días después de la cirugía
precisamente porque ustedes saben que la primera fase de cicatrización de la herida quirúrgica
es la fase de la inflamación donde va actuar la inmunidad celular y entonces estos esteroides
van a inhibir la primera fase de la cicatrización y por lo tanto va haber más posibilidad de
infección de la herida.
FACTORES DEPENDIENTES DE LAS BACTERIAS:
El tamaño del inóculo, la clase de herida, las heridas se clasifican en limpias, limpias
contaminadas, contaminadas y sucias, entonces dependiendo de la clase de herida quirúrgica
así va haber más posibilidad de que hay una infección de ese sitio operatorio, la virulencia de
la bacteria, la estancia hospitalaria entre más rápido se le da de alta al paciente menos
posibilidad hay de que pueda contraer una infección y sobre todo infecciones nosocomiales y
también tiene que ver el tiempo operatorio; entre más larga es una cirugía hay más posibilidad
de que se pueda infectar el paciente y también la mala técnica quirúrgica, osea un cirujano que
sea todo agreste, un cirujano que no trate bien el tejido donde está operando y no haga una
buena hemostasia.
Otros factores que pueden contribuir a que se
produzca una infección del sitio operatorio son que
no se utilicen los antibióticos profilácticos, que haya
infección en otros sitios, que sean procedimientos
invasivos y que se haga una mala técnica quirúrgica
como les decía.
Estos son puntos de retención o puntos
capitaneados, eso ya no se usa, antes se usaba en
pacientes con sepsis intraabdominal por peritonitis
generalizada antes estos pacientes uno los lavaba y
se le tenía que cerrar el abdomen ahora no se deja
el abdomen abierto precisamente para evitar
144
Modulo Generalidades
infecciones, se deja la bolsa de bogotá o hay un sistema nuevo que se llama el vat que son
utilizados para el abdomen abierto.
10 IMPORTANTES PREGUNTAS QUE DEBEN HACERSE AL USAR ANTIBIÓTICOS
1. ¿Está indicado el uso de antibióticos?
2. ¿Se han obtenido especímenes apropiados examinados y cultivados?
3. ¿Qué organismos son los más frecuentes causantes de la infección? el organismo
causante de la infección va a ser secundario al sitio donde se está operando, teniendo
en cuenta la flora local de cada sitio quirúrgico.
4. Si son varios antibióticos considerados ¿Cuál es el mejor?
5. ¿Es apropiado usar antibióticos combinados?
6. ¿Que múltiples factores son importantes? Osea la selección del antibiótico, tener en
cuenta la farmacocinética del atb, la toxicidad, espectro, costo, bactericida o
bacteriostático, si produce alergia, vía de administración y la frecuencia con la que se
debe usar el atb teniendo en cuenta el tiempo de vida de cada atb.
7. ¿Cuál es la mejor vía de administración?
8. ¿Cuál es la dosis apropiada?
9. ¿Si la terapia inicial, requiere modificarse después del resultado del cultivo?
10. ¿Cuál es la duración óptima del tratamiento y si puede desarrollarse resistencia durante
la terapia prolongada? por el mal uso del atb también se puede desarrollar una
resistencia bacteriana
Antes de empezar con la profilaxis de antibióticos en cirugía, miren cómo se define un antibiótico
ideal que debe tener las siguientes características:
Entonces, ¿cuáles son los fracasos de los
ATB?
Cuando hay material purulento, hay cuerpos
extraños, drenaje, el ATB tendrá problema
para poder penetrar en el tejido en que se
quiere evitar la infección.
145
Modulo Generalidades
Entonces ahora sí entramos a lo que es la PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA:
EPIDEMIOLOGÍA
¿Cómo se van a prevenir todas estas
infecciones? Con una buena antisepsia y una
buena asepsia y el uso indicado de los ATB
profilácticos.
Las ISS son la primera causa más
frecuente
de
infecciones
intrahospitalarias,
porque
después
tenemos las infecciones nosocomiales
por bacterias oportunistas.
Entonces si yo opero un nódulo de mama, una hernia que es una operación abdominal, puede
que haya un 2-5% de infección del sitio operatorio por una mala antisepsia, asepsia, técnica
quirúrgica, una mala hemostasia y con respecto a las intraabdominales un 20% de
probabilidades de ISS, por ejemplo, se perforó el apéndice, una peritonitis.
La alta tasa de ingresos a UCI se debe a que los pacientes están en shock séptico, por la misma
infección que tienen. Tienen 5 veces más de reingresos hospitalarios, porque hicieron un
absceso de la herida quirúrgica, entonces tiene que volver para drenar el absceso; aunque
ahora ya no hay necesidad de llevarlo a cirugía, sino que se puede hacer un drenaje por método
percutáneo, guiado por una ecografía o una tomografía, porque ustedes saben que ahora las
cirugías son mínimamente invasivas, tanto la limpia, como la contaminada o sucia.
146
Modulo Generalidades
¿A los cuántos días del postoperatorio es más frecuente que se presente la infección del sitio
operatorio? Al 4to o 5to día.
Ya no es una hora antes de hacer la
incisión quirúrgica; ahora son 30
minutos
según
las
revistas
científicas. Lo que realmente se tiene
en cuenta a nivel mundial es hacer el
tto profiláctico 30 minutos antes de
hacer la incisión de la piel y nos
ayudará a prevenir la ISS.
El ATB profiláctico se debe usar solo
por 24 horas (dosis única o máximo
2 o 3 dosis en 24 horas). Usarlo después de ese tiempo, creará una resistencia bacteriana del
organismo aislado. Hay unas cirugías donde se puede usar el ATB profiláctico máximo 48 horas:
cirugía cardiaca.
Las
técnicas
quirúrgicas
más
invasivas,
entre
más
dure
la
cirugía,
el
mantener
una
buena
homeostasis
perioperatoria
(paciente
bien
hidratado),
una
buena
técnica
147
Modulo Generalidades
quirúrgica, pueden ayudar a reducir la probabilidad de ISS.
Minimizar los efectos adversos: entre menos reacciones
alérgicas, es mejor el uso de ese ATB.
Uso de ATB ANTES de hacer la incisión quirúrgica.
Hay unos ATB que se pueden poner 2 horas antes:
vancomicina o quinolonas, porque se deben administrar en
infusión que puede tardar 2 horas. Si vemos a un paciente
alérgico a cefalosporina de primera generación
(cefazolina, más común), se debe usar vancomicina o quinolonas. Además, debe ser 2 horas
antes para que cuando se haga la incisión quirúrgica ya la concentración de ese ATB esté en
la sangre y en los tejidos donde vamos a operar, para que se pueda evitar la infección.
1. PACIENTES
- Edad extrema: entre más adulto, anciano el paciente, el sistema inmunológico va
siendo más deficiente.
- Nutrición: no se puede operar a un paciente que tenga menos de 3 gr de
albúmina (a menos que sea de urgencia). Las proteínas totales se dividen en
albúminas y globulinas, siendo mayor a 5 gr la albúmina, y 3 gr de globulinas. No
se puede operar un px con menos de 30 gr de albúmina porque ese px tendrá una
dehiscencia de suturas porque no se va a producir un buen colágeno, que es muy
necesario para la cicatrización
148
Modulo Generalidades
-
-
Obesidad: el paciente debe bajar el 20% de su peso actual para poder ser
intervenido. La grasa del paciente obeso va a favorecer la infección de la herida
quirúrgica.
DM: hiperglucemia > 200 mg/dL va a producir una inhibición de la fagocitosis por
los macrófagos
Tabaquismo: también inhibe la producción del colágeno. El px fumador que se
vaya a operar debe suspender la nicotina 30 días antes.
Infecciones coexistentes: si el px tiene infecciones en otros sitios, el px no se
puede operar hasta que se erradiquen esas infecciones.
Colonización de las bacterias: hay más probabilidad de que haya infección
2. CIRUGÍA
- Mala antisepsia de la piel: tanto del cirujano como de la piel del paciente en el
sitio.
- Rasurado preoperatorio: ya no se usa porque quedaban heridas que servían de
cultivo para las bacterias. Se debe hacer en el acto quirúrgico.
- Ventilación de SOP: que el paciente tenga una mala ventilación y SatO2.
- Drenaje quirúrgico: todo px se debe drenar porque puede hacer una fístula,
sobretodo cuando se hacen cirugías de esófago o porque el paciente tuvo
pancreatitis. Ese es un cuerpo extraño que puede favorecer una infección
- Hipotermia: causa ISO.
Hay unos sistemas que se clasifican juntos en la cual, los criterios indican los criterios para
complicaciones.
149
Modulo Generalidades
Disminuye
la
estancia
hospitalaria: si disminuye la ISO,
disminuye la estancia.
Retorno a la actividad
normal: el paciente que ha sido
hospitalizado vuelve a su vida
normal.
ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS
El tiempo ideal de administración es 30
minutos antes de hacer la incisión pero
cuando vayamos a usar la vancomicina y las
quinolonas tiene que ser 2 horas antes. El
objetivo es conseguir niveles séricos y
tisulares del medicamento durante toda la
duración de la cirugía que exceda la
concentración mínima inhibitoria para los
microorganismos comunes, en este caso
para los microorganismos que son propios
de la piel o los organismos del sitio donde
estemos operando ya sea extraabdominal o
intraabdominal, es un concepto que se encontró en la revista del American Journal of Surgery.
ANTIBIOTICO PROFILAXIS
150
Modulo Generalidades
➔ Los antibióticos profilácticos administrados demasiado temprano o tarde reduce la
eficacia del antibiótico y puede incrementar el riesgo, o sea, ponerlo después de hacer
la incisión (ya sea de 1, 2 o 3 horas después de hacer la incisión) no va a hacer ningún
efecto.
➔ Los antibióticos profilácticos administrados después de 3 horas no hacen ningún efecto.
➔ La administración de antibióticos profilácticos después de iniciada la operación resultó
en incidencia de depresión del ciclo operatorio, igual que en aquellos que no recibieron,
o sea, que ponerlo después de hacer la incisión, de iniciar la cirugía da lo mismo que si
no la hubiésemos utilizado en otro paciente.
➔ Entonces la revisión no sistemática que está en la literatura dice que a los gringos les
gusta ponerlos una hora antes, pero en Europa 30 minutos antes y el consenso general
es media hora antes de iniciar la incisión quirúrgica.
Duración de la antibioticoprofilaxis
La dosis puede ser única, o pueden ser 2 o 3 dosis pero en 24 horas, no más de 24 horas, la
única que se puede hacer en más de 24 horas es en la cirugía cardiaca.
Poner el antibiótico por más de 24 horas cuando no es cirugía cardiaca aumenta la resistencia
bacteriana.
La excepción en la cirugía cardiaca se debe a que es una cirugía que sangra mucho, se usan
las prótesis cardiacas, por ejemplo en un recambio valvular, entonces por esa razón se deja
más de 24 horas y se deja un drenaje.
Dosis de antibiótico profilaxis
El antibiótico debe ser dado de acuerdo a la dosis por kg de peso o de acuerdo al IMC (índice
de masa corporal), debe ser en base a mg por kg de peso. En 24 horas se puede administrar
151
Modulo Generalidades
una dosis única o pueden ser hasta 2 y 3 dosis. Entonces ¿en qué momento debemos repetir
la dosis del antibiótico profiláctico? Cuando suceden varios eventos:
1. Que la cirugía exceda más de 4 horas
2. Que exceda 2 veces el tiempo de la vida media de la primera dosis o de la vida media
del antibiótico
3. Cuando haya un sangrado entre 1500 a 2000 cc durante el acto quirúrgico
4. Cuando se tenga que poner mas de 2000 cc de líquidos IV como expansores del plasma
Vias de administracion
La profilaxis antibiótica administrado por vía IV ha demostrado históricamente ser efectiva
contra la posibilidad de que haya infección del sitio quirúrgico
Sangrado, reposición de volumen y antibiótico profilaxis
O sea que en el momento de hacer la
incisión ya los niveles de concentración
de ese antibiótico en sangre están
altos, sobretodo en la primera hora,
pero si le vamos a poner una cantidad
de líquidos IV vamos a hemodiluido al
paciente y por lo tanto la concentración
de ese antibiótico va a disminuir y eso podría causar que se produzca una infección del sitio
operatorio.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS
Debemos usar los antibióticos profilácticos teniendo en cuenta que tipo de herida quirúrgica es
¿cual es donde más debemos utilizar un antibiótico profiláctico? ya en la contaminada no se
puede usar, en la sucia mucho menos, entonces la indicación principal es en la herida limpia
contaminada, porque en la herida limpia el % de infección es menos del 2%, entonces para
que se le va a poner antibiótico profiláctico ahí, pero puede suceder, entonces van a haber unas
excepciones en las cuales se va
a usar el antibiótico como
profiláctico en una herida limpia,
unos ejemplos de cirugías de
herida limpia son la herniorrafia,
tiroidectomía y resección de un
nódulo mamario. La resección de
un quiste sebáceo es una cirugía
de herida contaminada, porque
152
Modulo Generalidades
cuando se obstruye el conducto el sebo está en contacto con la epidermis y con el medio externo
y la función de la glándula sebácea es humedecer la piel y también evitar las infecciones
entonces si se tapo el orificio y se formó el quiste sebaceo eso es contaminado. Pero resulta
que si nosotros operamos como se opera actualmente una hernia usando una malla una
protesis, entonces a nivel mundial hay una discusión, entonces usamos o no el antibiótico
profiláctico?, pero ustedes se dieron cuenta que entre los factores para que se produzca una
infección hay que tener en cuenta el entorno del paciente y si este no es muy limpio hay
posibilidad de que la herida se infecte y además la prótesis es un cuerpo extraño y puede dar
una reacción a cuerpo extraño, lo cual es causa también de infección en sitio quirúrgico.
Entonces la principal indicación está en la
herida LIMPIA CONTAMINADA y en la
limpia cuando usamos una prótesis o en
una tiroidectomía que a veces dejan un
drenaje también se puede usar la antibiótico
profilaxis, ya en las contaminadas por
supuesto que NO, y mucho menos en las
sucias.
En neurocirugía y cirugía cardiaca cómo utilizamos drenajes también podremos utilizar la
antibioticoterapia profiláctica.
El antibiótico de elección dependerá del germen causante de la infección en el sitio operatorio,
los gérmenes que se presentan más frecuentemente en la cirugías tanto extraabdominales
como intraabdominales son: Staphylococcus Aureus, Staphylococcus Epidermidis,
Estreptococo beta hemolítico y Staphylococcus meticilina resistente, respecto a este último el
antibiótico a elegir es la vancomicina y las quinolonas. Cuando la cirugía está por debajo del
diafragma, es decir que nos encontramos en la cavidad abdominal los microorganismos más
frecuentes serán: E. Coli y anaerobios como el Bacteroides Fragilis en colon. En materiales
protésicos tendríamos al Staphylococcus coagulasa negativo y Staphylococcus meticilina
resistente.
Cefalosporinas de tercera generación, carbapenems, Aztreonam, quinolonas no usar por:
ERRORES EN EL USO DE LOS ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS
153
Modulo Generalidades
1.
Antibióticos inadecuados
2.
Dosis muy tempranas o muy tardías
3.
Omisión de dosis extras en intraoperatorio
4.
Extensión de la profilaxis ( >24 horas)
CLASIFICACIÓN GENERAL DE LA TERAPIA CON ANTIBIÓTICOS EN CIRUGÍA
Se puede clasificar en 3 formas:
1. Antibióticos profilácticos: Son aquellos administrados 30 minutos antes de la intervención
quirúrgica.
2. Antibióticos empíricos: Consiste en administrar uno o más antibióticos cuando existe un
riesgo de infección elevado en la intervención quirúrgica, con base al hallazgo quirúrgico
ejemplo, una cirugía de abdomen agudo consecuencia de una apendicitis aguda perforada,
a estos pacientes es necesario administrarle antibióticos en el posoperatorio cómo son las
quinolonas, ciprofloxacina, levofloxacina o ampicilina sulbactam, sin embargo; se deben
administrar además antibióticos para los anaerobios gram negativos presentes en el colon.
3. Antibióticos terapéuticos: Es la administración de antibióticos contra una infección ya
establecida con el fin de curarla, en base a los resultados del cultivo y el antibiograma.
Ejemplo, cuando operamos una apendicitis perforada con la presencia ya establecida de un
absceso periapendicular, primero procederemos con un tratamiento empírico y luego
obtendremos una muestra de pus del absceso que posteriormente será enviada para un
cultivo y un antibiograma. Si el paciente responde de manera satisfactoria al tratamiento
empírico este seguirá siendo administrado pero si este no evoluciona de manera correcta será
retirado y se administra un tratamiento terapéutico dependiendo del resultado del cultivo y
antibiograma.
INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
La infección del sitio operatorio la podemos clasificar en 3 tipos:
1. ISO superficial: La infección compromete la piel y el tejido celular subcutáneo.
2. ISO profundo: La infección compromete la fascia muscular y el tejido muscular.
3. ISO órgano-espacio: La infección compromete el interior de la cavidad abdominal, por
ejemplo un absceso intraabdominal.
Cada ISO ya sea superficial, profundo u órgano-espacio tendrá un porcentaje de frecuencia,
siendo el ISO superficial el más común presentándose en un 47%, posteriormente SO órganoespacio se presentará en un 30% y por último el ISO profundo se presentará en un 23%
154
Modulo Generalidades
ISO SUPERFICIAL → INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO DE INCISIÓN SUPERFICIAL
● Compromete la piel y tejido celular subcutáneo
DEBE CUMPLIR AL MENOS 1 DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS:
●
●
●
●
●
Drenaje purulento
Aislamiento microbiológico de la secreción o tejido superficial de la incisión
Al menos un síntoma o signo de infección (dolor, sensibilidad, enrojecimiento, calor)
Incisión superficial abierta deliberadamente por una cirugía
El cirujano es quien diagnostica infección del sitio operatorio
ISO PROFUNDO → INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO DE INCISIÓN PROFUNDA
● Ocurre dentro de los 30 primeros días después de cirugía o hasta un año si hay material
protésico presente
● compromete el músculo y la fascia muscular
DEBE CUMPLIR AL MENOS 1 DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS:
● Drenaje purulento de la incisión profunda, pero sin compromiso de órgano-espacio.
● Dehiscencia de la fascia o apertura de la fase a deliberadamente por un cirujano debido a
signos de inflamación
● Identificación de acceso profundo por examen directo o reoperación, histopatológica o por
imágenes radiológicas
● Diagnóstico de ISO profundo hecho por un cirujano
ISO ÓRGANO-ESPACIO
● Ocurre dentro de los 30 primeros días después de cirugía o hasta un año si hay material
protésico presente
● Compromete estructuras o espacios anatómicos manipulados durante la cirugía
DEBE CUMPLIR AL MENOS 1 DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS:
● Drenaje purulento por un drenaje colocado dentro de un órgano-espacio
● Aislamiento de microorganismos de un órgano-espacio tomado en forma aséptica
● Acceso identificado en un órgano-espacio por examen directo, reoperación o métodos
radiológicos
155
Modulo Generalidades
● Diagnóstico de ISO órgano espacio realizado por un cirujano
USO ADECUADO DE LOS ANTIBIÓTICOS
CIRUGÍA DE MAMA
El mayor ensayo clínico aleatorizado (ECA), que evalúa el uso de la profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a cirugía de mama para las enfermedades benignas y malignas, fue
realizado por Platt y colegas, que asignaron al azar a los pacientes brindándoles cefonicida o
placebo administrados de 0 a 90 minutos antes de la incisión. Los pacientes que recibieron
profilaxis experimentaron una reducción significativa en la incidencia de todas las infecciones
(12% vs 6%) y una tendencia hacia una incidencia reducida de SSI (5.9% frente a 3.6%). Sin
embargo; hay quienes consideran que no es necesario el uso de antibióticos profilácticos en
una cirugía de mama, debido a que en la intervención quirúrgica se considera que el
procedimiento deriva en una herida limpia.
Es un tema de bastante discusión en la última década,que se ha estudiado ampliamente
entonces unos que sí y otros que no, los que decimos que si es porque realmente usamos la
prótesis, limpia contaminada los investigadores encontraron que cuando los antibióticos con
cobertura tanto para gram negativo y anaeróbicos se proporciona 24 horas antes de la cirugía,
la morbilidad infecciosa se reduce significativamente, solamente en cirugía colorrectal es que
uno puede usar el antibiótico antes, usamos una cefalosporina de 1ra gen media hora antes de
hacer la incisión, también el trauma abdominal por estudios se propone utilizar para profilaxis.
La asociación oriental para la cirugía de trauma (este) después de la revisión, estructurada de
39 casos se concluyó recomendar una dosis preoperatoria única de antibióticos de amplio
espectro con cobertura tanto aerobico y anaerobico para pacientes con trauma penetrante.
Infecciones intraabdominales
CONCLUSIONES ( IMPORTANTES ) OJO
El principal objetivo de usar el antibiótico profiláctico es prevenir que la infección del sitio
quirúrgico o infección del sitio operatorio
La mayoría de los autores recomiendo que la administración del antibiótico profiláctico debe ser
una sola dosis y el antibiótico elegido se debe usar 30 min antes de hacer una incisión quirúrgica
156
Modulo Generalidades
y que a excepción de esta regla está la vancomicina y las quinolonas que se pueden usar 2
horas antes de hacer la escisión quirúrgica porque su administración es por goteo y es lenta,
que la vía de administración siempre será la vía intravenosa porque de esta forma se alcanza
la mayor concentración más elevada en sangre y en los tejidos de los antibióticos, que la
duración del antibiótico profiláctico no debe ser más de 24 horas y que podemos poner más de
una dosis durante el acto quirúrgico si existan las condiciones que la les dije, que la cirugía dura
más de 4 horas que el paciente tenga un sagrado de 1500cc y 2000cc, que se le haya que
poner un líquido intravenoso de más de 2000cc, el paciente tiene hemodilución la duración de
más de 24 horas puede producir efectos adversos sobre infecciones por gérmenes resistentes
debido a la alteración de la flora normal, autores han demostrado que el uso de más de 24 horas
aumenta la incidencia de la sepsis.
El antibiotico de eleccion es una cefalosporina de segunda generación y el más apropiado es la
cefazolina 1-2 gr IV porque es un antimicrobiano de amplio espectro, a los 5 min ya de haber
sido puesta intravenosamente ya tiene el pico sérico de concentración está bien elevado,
además que tiene una larga semivida y escasa toxicidad y lo más importante es que es de bajo
costo, podemos usar la vancomicina y ciprofloxacina que es una quinolona, que la nicotina
afecta el proceso de cicatrización de la herida porque inhibe la producción del colágeno, el vello
se remueve 30 min antes de la operación.
Efectos adversos de antibióticos, el que mas da diarrea que se usaba antes y ya no es la
clindamicina porque altera la flora bacteriana y actúa el clostridium difficile y ese paciente nos
va a producir una colitis pseudomembranosa que cursa con dolor abdominal tipo cólico y
diarrea, va a haber fiebre producida por antibióticos, los que producen fiebres son los
betalactámicos, ya sabemos la resistencia, toxicidad que puede haber una falla renal cuando
usamos los nefrotóxicos y por último va a haber un efecto adverso por antibióticos una
colecistitis aguda acalculosa.
157
Modulo Generalidades
Manejo de la patología venosa y arterial
Por Dr. Romualdo Fonseca Arrieta
Las enfermedades que vamos a tratar son:
ENFERMEDADES VASCULARES
● EAOC (enfermedad arterial oclusiva crónica)
● ANEURISMA
ENFERMEDADES VENOSAS
● VARICES E INSUFICIENCIA VENOSA
Siempre que se van a tratar temas en medicinas y para ser certeros en el diagnóstico se debe
tener en cuenta 3 cosas:
1. Alto grado de sospecha: hoy en día llega un paciente con fiebre y estornudando y uno
piensa que tiene COVID.
2. Conocimientos de la fisiopatología de las entidades nosológicas.
3. Actualización en las nuevas tecnologías.
En este caso vemos ahí un paciente que tiene una úlcera bilateral gigante y ya
en la foto vemos la mejoría pero hay otra donde vemos que con las instrucciones
hay una mejoría más avanzada, si uno quita la causa el proceso de cicatrización
sigue espontáneamente.
Aquí no hay duda que este paciente tiene una úlcera venosa, primero por la
localización fundamentalmente y porque se acompaña de una enfermedad
varicosa manifiesta.
Dentro de las enfermedades vasculares tenemos 4 tipos:
Enfermedades arteriales
Enfermedades venosas
Enfermedades linfáticas
Enfermedades mixtas donde la más frecuente tenemos la venolinfática (por ejemplo una
insuficiencia venosa junto con un problema linfático), y también tenemos la arteriovenosa (por
ejemplo un diabetico que ademas tiene varices) pero es menos frecuente igual siempre va a
158
Modulo Generalidades
tener mayor prevalencia una sobre otra y es cuando viene a colación el arte del médico en
acertar cual debe ser el enfoque terapéutico.
Se habla mucho de la “mala circulación” y las personas creen que esta existe y es una
enfermedad y lo que tenemos en realidad son enfermedades arteriales, venosas, linfáticas o
mixtas y el médico debe tratar de llegar donde es que está el daño y hay que explicar al paciente
y aclarar por ejemplo tienen una problema arterial oclusivo crónico o agudo o tiene un problema
venoso, para que sepa diferenciar porque muchas veces al amputar alguna extremidad por una
trombosis arterial aguda y creen que es lo mismo que la trombosis venosas que es un fenómeno
totalmente diferente a pesar de que ambos son trombosis.
Dentro de la enfermedad arterial tenemos que tener en cuenta la suma de los riesgos, factores
predisponentes y factores desencadenantes que son los que la causan:
Tenemos unos factores de riesgo muy marcados como el tabaquismo, la diabetes, la
hipertensión y dejamos las dislipidemias aparte, entonces eso es lo que uno puede preguntarle
al paciente.
Y dentro de los factores específicos tenemos los estudios imagenológicos y las pruebas
funcionales (que son poner a caminar a una persona en una banda y podemos determinar si
hay o no claudicación y a que cantidad).
ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRÓNICA (EAOC)
Oclusión producida por la placa ateromatosa, esta es la misma fisiopatología que tenemos en
el infarto de miocardio, en la enfermedad carotídea
cuya manifestación es el derrame, trombosis o
isquemia cerebral.
Corresponde a un grado evolutivo que se inicia con la
lesión inicial, estría grasa, lesión intermedia y al
ateroma, entre mayor sea el tiempo de evolución hay
mayor probabilidad de calcificación. Cuando la placa
se rompe es cuando se produce la complicación y la
oclusión, se pierde la función endotelial, hay un
trombo in situ que va a ocluir el flujo arterial.
159
Modulo Generalidades
El calibre va disminuyendo, la persona va a tener menor flujo pero la velocidad aumenta,
entonces se hace un estudio doppler con muestra de la velocidad, a medida que aumenta la
velocidad va disminuyendo el calibre.
Esta imagen corresponde a una arteria del eje aorto ilíaco, la
placa ocluye a persee. Cuando se rompe la placa es cuando se
va a formar el trombo que ocluye, entonces la trombosis arterial
se acompaña de isquemia inmediatamente.
También puede haber oclusión arterial por un trombo de origen
distinto.
La enfermedad arterial oclusiva aguda se produce por trombos producidos en el corazón o en
el foco de un aneurisma. Cuando hay fibrilación auricular se produce un trombo en las aurículas
que migra hacia miembros superiores o inferiores ocasionando un cuadro agudo.
Las arterias más comprometidas en la enfermedad arterial oclusiva son: el eje aorto iliaco, las
coronarias y las carótidas. La prueba índice tobillo brazo sirve como screening (se le toma la
presión al paciente en miembro superior e inferior y el índice debe ser uno, cuando el resultado
está por debajo de 0,8 hay una oclusión importante en miembro inferior, al ser una enfermedad
sistémica me puede servir como indicador de que el corazón está afectado en su circulación y
que puede haber afectación carotídea.
El diagnóstico se hace bajo la sospecha del cuadro clínico típico más las ayudas diagnósticas
adecuadas se hacen todos los diagnósticos del mundo.
En el caso de la enfermedad arterial periférica oclusiva crónica el diagnóstico se hace
clínicamente, paciente con dolor en la pantorrilla, claudicación intermitente (paciente no puede
caminar 2 o 3 cuadras porque tiene que parar la marcha para que el dolor se quite). Se le toma
el pulso femoral y se encuentra positivo, el poplíteo está ausente, el tibial dorsal posterior o
pedio se encuentra ausente o disminuido es sugestivo de que la oclusión está entre la femoral
y la poplítea ausente y distal dorsal del pie que se llama pedio y el tibial posterior lo encuentra
de pronto ausente o disminuido entonces ya sabe que la oclusión está en el área entre la femoral
y la poplítea (tiene una oclusión femoro-poplítea), es decir clínicamente con la palpación del
pulso; dividimos el pulso en cruces:
-
4 cruces es normal.
3 cruces disminuido.
2 cruces más disminuido.
1 cruz más disminuida.
0 cruces ausentes.
160
Modulo Generalidades
CUADRO CLÍNICO
Claudicación intermitente
Dolor por una isquemia muscular, es el dolor en un área correspondiente a un músculo
isquémico afectado por el proceso. Por ejemplo en los músculos de la pantorrilla cuando hay
una oclusión en el área femoro-poplítea, o también en la región glútea cuando la oclusión es
más arriba. La mayoría de las claudicaciones por lo que vimos anteriormente es a nivel de la
pierna, cuando el paciente me lo diga inmediatamente investigamos sobre factores de riesgo,
hipertensión, diabetes, si es fumador. Le tomó el pulso y le hago diagnóstico clínico.
¿QUÉ ESTUDIOS PIDO?
En caso de la enfermedad arterial pedimos una arteriografía porque no se necesita un doppler
para demostrar lo que ya sabemos, porque ya con la palpación del pulso sabe dónde está, pero
como tenemos que estudiar a el paciente pues le mandamos la arteriografía porque ya
queremos saber información adicional a lo que nos da la clínica.
Aqui esta el cuadro clínico de los estadios I, II, III y IV, según dos clasificaciones: Rutherford y
Fontaine, la de Fontaine es más fácil:
Grado I cuando el px es asintomático, Grado II cuando ya hay claudicación y se subdivide en
dos: cuando la claudicación se presenta >150m IIa y IIb cuando se presenta <150m, Grado III
cuando ya hay dolor en reposo y Grado IV cuando ya hay ulceración o gangrena.
El dolor isquémico en reposo es lo que también se le llama isquemia crítica entonces el cuadro
es progresivo, el px empieza a claudicar 10 cuadras después 5, 4, 3, 2 ,1 si uno no interviene,
y a la vez también es indicador si el tratamiento ha sido efectivo o no, con la clínica podemos
hacer seguimiento.
161
Modulo Generalidades
ARTERIOGRAFÍA
-
-
Indicaciones: Está indicada en todo px con cuadro clínico de claudicación y con el
examen físico (pulsos ausentes proximal al área donde hay dolor). Con la arteriografía
vamos a ver que tan afectada está la circulación colateral porque entonces los
medicamentos que nosotros hacemos nos van a dilatar la circulación colateral, y si hay
realmente un cuadro corregible fácilmente con algún tipo de intervención por ejemplo
angioplastia y si el pc requiere cirugía lógicamente que nos va a dar mucha información
porque casi siempre uno coloca un puente, y cuando se pide la arteriografía es para ver
donde va a colocar la parte distal del puente lo que se denomina lecho receptor, cuando
se pide la arteriografía no es para hacer diagnóstico, ya el diagnóstico se hizo
simplemente queremos saber si hay o no un buen lecho receptor y si el px puede o no
intervenir, se pide como una ayuda diagnóstica preoperatoria, se pide cuando se
piense en operar al px. La arteriografía es el gold estándar aunque el Doppler sea
menos invasivo.
Ventajas: Es un estudio repetible, Desventaja: Es un estudio invasivo.
Cuando el paciente está con algún grado de problema renal o es alérgico a los medios de
contraste que en este caso, el medio es yodado. no lo podríamos hacer. ahí entran los otros
recursos.
RESONANCIA MAGNÉTICA (ANGIORESONANCIA)
Es muy buena, la ventaja seria que no hay que usar un medio de contraste de los que dañan,
aca se usa otro tipo de medio de contraste Gadolinio, ya se están describiendo algunas
alteraciones al medio de contraste gadolinio. la desventaja sería el costo y que no se encuentra
en todas partes, sin embargo colombia es uno de los países que más consume tecnología y lo
podemos encontrar en varias partes. Estaría indicada cuando no se puede hacer la arteriografía
porque uno siempre debe avanzar de lo más simple a lo más complejo, de lo más barato a lo
más caro.básicamente estos serían los dos estudios, queda otro que sería la tomografía que se
llama angiotac, que lo deje para mostrarselos en el aneurisma. es muy bueno también porque
hace una reconstrucción tridimensional, ambos tanto la angioresonancia como el angiotac
hacen una reconstrucción tridimensional son estudios muy bueno pero tenemos que arrancar
siempre desde el más simple que la arteriografía.
¿COMO SE HACE UNA ARTERIOGRAFÍA?
Se hace una punción en la arteria femoral, que es una de las más fáciles de acceder se introduce
una aguja delgada, luego se produce una guia hidrofilica y después se introduce una camisa
introductora y por ahí se introduce cualquier tipo de catéter y puede hacer cualquier tipo de
mapeo, por donde uno quiera. uno puede coger la mesentérica superior, la inferior. el tronco
celíaco, la hepática derecha. etc, los radiólogos intervencionistas pueden llegar donde quieran.
162
Modulo Generalidades
de tal forma que el manejo moderno de todas estas hemorragias y todas estas cosas ya no se
hacen abiertos sino por vía cerrada. este método de punción con aguja delgada anteriormente
descrito se llama método de Seldinger. él describió esta técnica siendo estudiante de posgrado
y anterior a Sendlinger prácticamente la medicina intervencionista no existía. Antes se realizaba
con una aguja gruesa y por dentro de la luz de la aguja era que se pasaba el catéter de tal forma
que esa arteria quedaba lesionada en caso de que uno fallara o en el procedimiento.
TRATAMIENTO MEDICO
● Controlar los factores de riesgo y luego agregar un medicamento. al controlar tu los
factores de riesgos el procesos es tan horrible que el ateroma se puede bloquear y se
puede echar hacia atrás. incluso se dice que una de las estatinas. la rosuvastatina puede
producir una regresión de la placa. Yo lo dudo un poquito, sin embargo a veces me toca
formularla. la gente cree que cuando está tomada la atorvastatina o la rosuvastatina, ya
si la placa está puesta y si ya está organizada es muy difícil que regrese. Entonces a
nosotros nos toca recurrir a la circulación colateral que está estimulada por un
medicamento que salió al mercado que es el CILOSTAZOL, el cilostazol es un
antiagregante plaquetario y a la vez un vasodilatador, es un medicamento muy bueno
con buenos resultados. Antiguamente no había más nada que hacer, había otro
medicamento que se llamaba la pentoxifilina era un medicamento que decía que
mejoraba la capacidad del glóbulo rojo de llegar a las zonas más difíciles sin embargo
no teníamos como un muy buen resultado. este medicamento cilostazol, el otro
medicamento cuyo nombre comercial es angiovan son los dos que encontramos en el
mercado. ambos son muy buenos. Requisitos: darlos una hora antes o dos horas
después de las comidas y la dosis va entre 100 y 200 mg. una de las cosas que tiene
este medicamento es que si la persona no camina, realmente el no va a tener ninguna
acción. he tenido problemas a veces con pacientes que llegan en silla de ruedas
amputados y no caminan entonces si esa persona no tiene la posibilidad de rehabilitar
esa amputación mediante una prótesis y que pueda caminar, realmente no vale la pena
agregar este medicamento.
Los otros medicamentos que se utilizan son los antiagregantes plaquetarios (ASA, Plavix,
Ticagrelor).
El método quirúrgico o intervencionista, se hace la arteriografía cuando se piensa hacer
intervención: los que por su necesidad deben ir más allá de la claudicación (si es una persona
que necesita caminar para vivir). La valoración clínica es periódica y se hace seguimiento al
tratamiento: si funciona, lo dejo, pero si empeora no podemos permitir que llegue al estado
crítico para operarlo.
-
Puede ser abierta, con puente o cerrada con angioplastia y colocación de STENT.
163
Modulo Generalidades
FIN DE LA PRIMERA PARTE
Resumiendo la enfermedad arterial, hay unos factores de riesgo (HTA, DM, fumador), la clínica
hace el Dx crónico, y aguda con las famosas P. Hay mucho medicamento efectivo para la
enfermedad arterial, pero no se puede decir lo mismo de la patología venosa (si la gente
confunde los términos “mala circulación”, pensarán que existe mucho tratamiento, cuando no
es así).
ANEURISMA
Definición: dilatación de las
arterias 0,5 más allá del límite (aorta
mide 2, se multiplica por 1.5, ya es
3, eso ya es aneurisma). La
dilatación de la arteria es
aneurisma, de la vena es várice.
El aneurisma puede estar en
cualquier arteria (suele pensarse
solo en el cerebral pero puede estar
en cualquier arteria).
Historia natural: crece 2 cm por
día, cuando llega a 5 cm la
mortalidad es alta. El seguimiento
se hace con tomografía (como en la imagen), entonces se mira la velocidad con la que crece,
ya que se puede corregir este crecimiento con el control de los factores de riesgo
(principalmente HTA)...
Entonces la masa del aneurisma puede ser palpable o no, hay unas que se ven evidentemente
pero no se pueden palpar. El cuadro clínico del aneurisma es una masa pulsátil y que si
mandan una película donde se vean la pulsatilidad podemos hablar de una masa pulsátil y no
palpable. La historia natural va a determinar si intervenimos o no, el diagnóstico es
imagenológico principalmente con ecografía pero luego tenemos que pedir la tomografía que
es la que va a hacer la medición exacta.
Las dos complicaciones del aneurisma son las ruptura con una mortalidad altísima y la
embolización hacia las partes distales para dar un fenómeno que se llama dedo azul en los
pies casi siempre porque la mayoría de los aneurismas están producidas por debajo de las
renales, son aneurisma de aorta abdominal. Se forma un émbolo pequeñito y los dedos se
ponen azules, pero también puede ser producido por una placa ateromatosa que se haya roto.
164
Modulo Generalidades
Entonces en resumen para el aneurisma se multiplica 1 por el 50% del crecimiento de la talla
original. Si se controlan los factores se puede controlar, y cuando llega a 5 se vuelve crítica la
situación y a la persona hay que intervenir porque el riesgo de ruptura es alto y tiene una
mortalidad muy alta.
Está la ecografía simple común y
corriente, que es muy buena, aquí
se ve el aneurisma grande, acá en
este lado tenemos una vena
femoral y la vena safena.
Acá tenemos una figurita que se llama Mickey Mouse, aquí
tenemos la vena femoral, la arteria femoral y la vena safena.
Entonces no solamente nos sirve para ver las venas sino también
para el
aneurisma, cuando se hace eco doppler inicialmente se hace una
ecografía y luego se le aplica el doppler. La arteriografía es muy
buena
para el aneurisma cuando se tengan dudas, lo más sencillo, las
3
b,
bueno bonito y barato y tiene mucha especificidad y la desventaja
que
tiene la ecografía y tiene mucha especificidad y la desventaja que tiene es que es operador
dependiente y que es un estudio que no es como la rx que las imágenes se pueden reconstruir,
aca es mas dificil, simplemente uno tiene que confiar en lo que diga el que hizo el estudio.
TOMOGRAFÍA
La tomografía es muy buena porque mide con exactitud el calibre
del aneurisma y nos sirve de guia, la desventaja es la misma de la
radiografía que utiliza medio de contraste yodado, la ventaja es
que es más barata y la indicación tanto en enfermedad arterial
como en aneurisma nos sirve también para precisar el estado de
las arterias. El angiotac realiza unas reconstrucciones muy bonitas
como se ven ahí y el tratamiento es control de riesgo.
La cirugía convencional como la ven aca, hay que hacer una incisión grande xifopubica, o sea,
del apófisis xifoides al pubis, muy grande, luego se abre el saco aneurismático obviamente con
165
Modulo Generalidades
control proximal y distal y finalmente se introduce ese tubo, entonces la cirugía se llama
aneurismectomía, pero no se reseca del todo, solo una partecita y se introduce el tubo.
El otro es el endovascular, esta placa como se dan cuenta no es un aneurisma, aquí lo que hay
es una placa ateromatosa que está ocluyendo, se le introdujo aparato que dilata, entonces esta
imagen es mentirosa porque dice endovascular pero no es de la corrección del aneurisma,
entonces es una angioplastia, aquí se hizo la angioplastia, se colocó el stent. Lo que quería
mostrarles es que hay una cx abierta convencional y una cx endovascular que tiene sus
indicaciones específicas.
¿Cuál se escoge entonces? La tendencia actual es usar la endovascular, las personas con
conocimiento quirúrgico de aneurisma abierto son muy pocos, sin embargo a veces es
necesario hacerlo por ende se requiere de uso de estas estrategias por parte de personal
calificado.
La anterior es entonces la corrección endovascular del
aneurisma, recordando el método de Seldinger se introduce el
artefacto corrector por las ilíacas, esta situación además se trata
de un aneurisma complejo por ser por encima de las renales y
hubo que hacer unas "chimeneas" los cuales generalmente son
procedimientos de los cuales se encarga el ingeniero, el
cirujano entra pero siempre va guiado por el ingeniero que es
quien diseña previamente el artefacto haciendo uso incluso de
reconstrucciones en 3D que se hacen previamente.
Lógicamente quedarán complicaciones restantes como la
presencia de fugas generalmente dadas en las salidas de
arterias las cuales deben tener tratamientos especiales.
ENFERMEDAD VENOSA
Es una enfermedad muy frecuente en la consulta del cirujano vascular, pudiendo existir una
proporción entre enfermedad venosa y arterial de 10:1. La enfermedad venosa viene dada
principalmente por la insuficiencia venosa y las varices, la úlcera venosa como complicación de
ambas se mencionara muy brevemente.
166
Modulo Generalidades
Son factores de riesgo:
●
●
●
●
●
Herencia.
Sobrepeso.
Ocupación.
Antecedentes de trombosis venosa profunda.
Presencia de métodos poco fiables de curación (eso en caso de haber presencia de
alguna lesión ulcerosa).
Factores específicos:
● Estudios imagenológicos: existe la venografía o mejor llamada flebografía. El doppler es
mayormente usado que el antes mencionado por su gran efectividad.
● Pruebas funcionales: la prueba funcional en vena se llama pletismografía venosa que
casi no se usa ya en clínica sino en investigación.
El doppler es un estudio muy bueno y prácticamente el más utilizado.
ENFERMEDAD VENOSA
VARICES
Es una vena dilatada permanente y visible, algunos deportistas
padecen de dilataciones de las venas por lo que podríamos mencionar
que existen 2 tipos: Patológicas y fisiológicas.
¿Varices internas? Las varices internas no existen, la única a
considerarse como tal podrían ser las varices esofágicas porque estas
son visibles mediante una gastroscopia por lo tanto entra dentro del
concepto de esta. ¿De donde surge el concepto? Anteriormente la vena safena se denominaba
safena interna (ahora se llaman safena mayor y safena menor) entonces los pacientes al
escuchar que había una insuficiencia de esta le denominaban varices internas, cuando estas
en realidad corresponderían a insuficiencia de las válvulas de la vena safena interna.
CUADRO CLÍNICO
·
Dolor
·
Cansancio
·
Calambre
·
Piernas inquietas
·
Asintomáticas
167
Modulo Generalidades
Por un lado tenemos la insuficiencia venosa que nos presentará todos los síntomas previamente
descritos, dolor, cansancio, piernas inquietas, esta anterior es cierta no se trata de pacientes
histéricos ni nada por el estilo, puede haber presencia de varices o no y respecto al cuadro
clínico asintomático se refiere que puede haber varices muy grandes y éstas sin embargo no
presentan ningún tipo de alteración en el paciente, en estos casos se prefiere no realizar ningún
procedimiento en las venas. En el realmente estas producirán algún tipo de manifestación pues
como habíamos hablado anteriormente esto se van a generar por una insuficiencia valvular
venosa.
Existe una clasificación denominada CEAP (C: clínica, E: etiología, A: anatomía, P:
patofisiología) Sin embargo la clínica es la que se ha dividido en 6:
·
C0: Es cuando no existen varices
·
C1: Telangiectasia o venas reticulares
·
C2: Venas varicosas
·
C3: Edema
·
C4: Cuando existen daños en la piel es decir lipodermatoesclerosis
·
C5: Una úlcera cicatrizada
·
C6: Úlcera
Antiguamente se clasificaban en 4, las úlceras correspondian al 4 y la telangiectasia y venas
reticulares se clasificaban aparte, se hablaba de venas reticulares, varicosas, tronculares, etc.
En general todas las varices siempre dan un tipo de dolor, ¿como es el dolor de la varice? Es
un dolor sordo, después de las 3 de la tarde (por que se acumula la insuficiencia todo el día y a
partir de las 3 de la tarde es cuando empieza a manifestarse y es más evidente en la noche y
es cuando la gente se pone la media en la noche y ya para que) cansancio. Cuando la persona
consulta por dolor a pena se levante no es varice, es alguna otra patología, es muy fácil conocer
la semiología del dolor.
168
Modulo Generalidades
El diagnóstico de várices lo hace el/la paciente, si manifiesta que no le gusta ya es indicativo de
realizar cirugía. ¿para qué son los estudios? para definir tratamiento y táctica quirúrgico, para
ver qué más hay y para ver si la causa verdadera de la varice es la insuficiencia, ya que puede
haber también una fístula arterio-venosa o puede haber un trombo también.
En el caso de las varices se dividen en 2: Las primarias que son las que se han venido
mencionando y las secundarias que tienen una causa que las produce, la fístula y la trombosis
arterial-venosa.
En
este
caso
el
tratamiento
es
diferente.
¿Qué es lo que yo voy a buscar en el Eco Doppler? ver el sistema venoso profundo y eso
define si la persona puede operarse o no y después mirar qué daños hay para hacer la
corrección intervencionista por que puede ser quirúrgica abierta o quirúrgica no convencional.
Indicaciones: prácticamente todos los pacientes que tengan patología venosa y algunos
arteriales. tiene una indicación tipo social por petición del paciente. entonces: en todas las
enfermedades venosas, varices. tiene una sensibilidad altísima así como la especificidad.
Las ventajas de este método diagnóstico es que es económico y la desventaja: es operador
dependiente. El color rojo corresponde a la arteria y el azul a la vena. Siempre debe venir
acompañado de Croquis donde se vea los colores azul y rojo.
Teoría descendente: Primaria: teoría de la válvula por Robert mayo, entonces se decía que la
génesis de las varices se daba en esta válvula y luego se iban dañando hacia abajo y se
producían las varices por dilatación. Entonces este Dúplex muestra que está muy bien el
sistema venoso profundo. El retorno venoso de miembros inferiores se hace por ahí en el 80%,
de tal forma que uno ya puede operar a ese paciente sacándole la safena, porque si fuera al
revés, que el sistema venoso profundo estuviera tapado y esta está dilatado, el retorno lo está
haciendo a través de la vía esa. Si yo le saco la vía, que en este caso sería la safena varicosa,
estoy dejando a la persona en un problema serio porque no tiene retorno de miembro inferior.
Entonces el Dúplex nos dice si se puede operar o no estando permeable y suficiente el sistema
venoso profundo y si está permeable, sano, sí podemos buscar los puntos como estos que
están buscando aquí. Aquí encuentro un punto donde se devuelve la sangre y otro por donde
entra. Entonces se les llama punto de reflujo y punto de reentrada y hay que corregirlos.
Entonces ahí estamos viendo la famosa teoría descendente.
169
Modulo Generalidades
Y luego acá estamos viendo
exactamente otra cosa: la unión
safeno-femoral está bien, hay un
punto de salida y un punto de
reentrada
(TEORÍA
ASCENDENTE).
Aquí se ve la femoral perfecta y
luego encontramos una zona de
reflujo en la safena. Entonces
simplemente buscamos el punto
de flujo o de salida y hacemos
una corrección del problema.
TRATAMIENTO MÉDICO DE ENFERMEDAD VENOSA
Tratar el dolor, el cual se caracteriza por ser después de las 3 de la tarde, sordo, se acompaña
de calambres. Bajar de peso, ya que este recarga la bomba muscular y si hay sobrepeso ya no
será tan eficiente.
Las medias corrigen todos los factores que generan las varices y la insuficiencia venosa, porque
al colapsar las venas, pone las válvulas en posición y mejora la condición.
¿Van a volver a aparecer las várices? Sí, porque el factor genético no está controlado, por lo
cual hay que seguir con las medidas de protección. Si yo opero a un paciente es para que no
use más medias de compresión, sin embargo en unos 10 años puede volver por esta condición.
170
Modulo Generalidades
Los venoactivos abundan en el mercado, que tienen una acción muy sintomática dirigida a las
válvulas venosas y alivian. Le doy una pastilla cualquiera de las que está allí y el paciente se
aliviará del dolor.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ENFERMEDAD VENOSA
Se define la cirugía en base al Doppler y a la
conversación con el paciente y si ya la persona
está en condiciones quirúrgicas y en buen
peso.
Entonces la cirugía convencional es la incisión
en la safena, extraerla y hacer la resección de
las venas afectadas; es decir, safenectomía
más ligadura de perforantes más extirpación de
las venas varicosas.
Y los otros son lo mismo, pero en vez de extraer la safena, se quema con láser o quema con
radiofrecuencia o quema con químico. Estos últimos procedimientos son mínimamente
invasivos y se pueden usar en las úlceras activas.
Yo tradicionalmente cuando un paciente llega con úlcera venosa trato primero que sane la
úlcera venosa y despues le hago cirugía pero ahora con la llegada de estos métodos no
invasivos se pueden hacer simultáneos o tratar primero la causa de reflujo que la vez va a llevar
a la hipertensión venosa que es la última causa final de la úlcera venosa.
¿Cuáles son las indicaciones de los medicamentos en el caso de la enfermedad venosa?
Cuando el paciente tiene una úlcera venosa la causa es la hipertensión venosa, no hay
medicamentos para controlar la hipertensión venosa, las 2 soluciones son acuéstese para que
la presión quede a cero en el tobillo y quede a la altura de la aurícula, el 90% de los paciente
no pueden seguir esa indicación porque el trabajo, cocina etc, ahora la otra sería una venda
que comprime las venas y disminuye el reflujo, estos medicamentos que se llaman flebotónicos
pueden disminuir por una acción intrínseca, estos uno siempre complementa el tratamiento de
la venda o acostarse con los medicamentos flebotónicos pero se usan drogas de origen vegetal,
flavonoides de forma genérica y la que más se usa es la diosmina hesperidina en mezcla o
diosmina sola, el otro que se usa es pycnogenol que es un derivado de la corteza del pino, la
diosmina y hesperidina se saca de la cáscara de la naranja, hay otro de origen sintético que se
llama doxium que es dobesilato de calcio que es el único sintético son muy buenos todos pero
no es lo que la gente cree, ellos creen que con una pastilla y una crema van a arreglar el
171
Modulo Generalidades
problema, lo mejor es acostarse y bajar de peso eso ayuda mucho porque el sobrepeso es uno
de los causales de por sí de la insuficiencia venosa.
SI A USTEDES LE PREGUNTAN EN EL EXAMEN CUAL ES EL ESTUDIO INDICADO ES LA
ARTERIOGRAFÍA PARA ENFERMEDAD ARTERIAL
La escleroterapias es muy buen tratamiento y sobre todo con espuma, yo lo metí cuando hable
de químico, en la parte de quemadura química están los esclerosante y ahora en una modalidad
que se llama espuma que es muy buena.
172
Modulo Generalidades
Quemaduras y su manejo
Por Dr. Gabriel Llinas
Documento anexo.
173
Modulo Generalidades
Principios de cirugía bariátrica
Por Dr. Androcles Puche
Documento anexo.
174
Modulo Abdomen
Abdomen agudo: médico y quirúrgico
Por Dr. Eleucilio Villarreal
DOLOR ABDOMINAL
Dolor desde el interior del abdomen o de la pared muscular externa, que va desde leve y
temporal a intenso, en cuyo caso requiere atención médica, su intensidad y su duración
depende de su etiología y esta también nos ayuda a diferenciar si se trata de abdomen médico
o quirúrgico ya que el tratamiento es diferentes para ambos y si se trata de uno quirúrgico la
mayoría de casos es de carácter urgente.
EMBRIOLOGIA ABDOMINAL
ESTÓMAGO: se desarrolla en la 4ta semana de la
embriogénesis, y su origen se debe a la aparición de
una dilatación fusiforme. Aquí podemos ver las
imágenes de las etapas de formación del estómago,
luego se produce un ensanchamiento fusiforme que
presenta una rotación en su eje longitudinal de 90°
hacia la izquierda en el sentido de las manecillas del
reloj, de tal suerte que lado izquierdo luego de esta
rotación queda situada en la parte anterior y el lado
derecho se sitúe en la cara posterior, el crecimiento
de las paredes de esta dilatación del futuro estómago
no es uniforme y consecuencia de esta característica el lado izquierdo crece más que el derecho
y es la forma característica que tiene el estómago.
INTESTINAL: Se desarrolla hacia la 3era y 4ta
semana de la embriogénesis. La placa endodérmica
localizada en el lado ventral del disco embrionario
trilaminar inicia el proceso de enrollamiento lateral
que termina con la formación de un tubo denominado
primeramente como intestino primitivo, este se divide
embriológicamente en 3 secciones:
1. Intestino anterior.
*Intestino faríngeo o faringe.
*Resto del intestino anterior.
2. Intestino medio. .
3. Intestino posterior
175
Modulo Abdomen
Endodermo
Mesodermo
HÍGADO: Se desarrolla entre las semanas 4ta y 5ta del desarrollo embriológico, del endodermo
de la unión del intestino anterior con el medio, forma un divertículo:
primero se llama yema craneal que finalmente es lo que será el hígado y la vía biliar
intrahepática
y la yema caudal que finalmente será la vesícula biliar y el conducto cístico.
Hacia la semana 10 de la etapa fetal el hígado adquiere función hematopoyética, la cual
desaparece para el momento del nacimiento, y será la médula la única que queda con esta
función, hacia la 12 semana los hepatocitos inician la síntesis de la bilis, la cual drena por el
sistema biliar al intestino.
PÁNCREAS: Embriológicamente deriva del intestino anterior y
se forma a partir del concurso de dos esbozos endodérmicos,
parte dorsal del duodeno y otro que surge de su porción ventral.
Los dos esbozos entran en contacto y se fusionan entre sí, el
esbozo ventral forma casi toda la cabeza de la glándula,
mientras que el esbozo dorsal genera el resto de la cabeza, el
cuerpo y la cola del órgano.
APÉNDICE: Es visible desde la octava semana
del desarrollo embriológico, el primordio del
ciego y del apéndice, aparece en el borde
antimesentérico del asa caudal del intestino
medio durante la 6ta semana, el vértice del
divertículo cecal da origen al apéndice cecal
Dirección contraria a las manecillas del reloj
hacia la fosa iliaca derecha
BAZO: El desarrollo del bazo se inicia alrededor de la quinta semana de
gestación por diferenciación mesenquimatosa del mesogastrio dorsal entre
el estómago y el páncreas.
Los remanentes mesenquimatosos migran hacia el hipocondrio izquierdo y
se fusionan, dando origen al bazo
176
Modulo Abdomen
PROFESOR: EMBRIOLOGÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO EN GENERAL
Embriológicamente el sistema digestivo en general proviene de un intestino anterior Las
vísceras que proviene el intestino anterior son el esófago, el estómago, el hígado, las
vías biliares, el páncreas, el bazo, hasta el duodeno.
El objetivo de saber esto es que porque en el dolor abdominal el principal síntoma es el
abdomen agudo entonces para hablar de abdomen agudo debemos saber lo que es dolor
abdominal, cómo se manifiesta el dolor cuando la víscera depende embriológicamente
de un intestino anterior medio y posterior, entonces las vísceras que provengan del
intestino anterior van a trancar siempre un dolor en la parte alta del abdomen es decir en
el hipocondrio derecho, en el epigastrio e hipocondrio izquierdo, las vísceras que vengan
del intestino medio desde el yeyuno, íleon y ciego, el dolor de esas vísceras se va a
presentar en la línea media periumbilical del abdomen y las vísceras que provienen del
intestino posterior como es el colon ascendente, colon transverso, colon descendente,
colon sigmoide, recto, sistema urinario y genitales internos, el dolor lo presentarán en el
flanco derecho, flanco izquierdo, fosa iliaca izquierda e hipogastrio.
La principal causa de abdomen agudo es la apendicitis aguda comienza el dolor en la
región periumbilical línea media y resulta que el apéndice anatómicamente se encuentra
en el ciego (fosa iliaca derecha)
FISIOPATOLOGÍA
El dolor es una sensación que es subjetiva y es sensorial ya además es percibida solamente
por el paciente y también es importante saber que es percibida de manera diferente por las
personas que lo sienten, aquí entran conceptos como el umbral del dolor, pues todas las
personas no sienten la misma intensidad, así sea el mismo dolor o el mismo origen del dolor y
pues como tal el dolor es principalmente la expresión de un daño orgánico y/o funcional que
puede presentarse en cualquiera de los organos que estan en la cavidad abdominal en este
caso.
Tenemos 2 tipos de fibras: que son la fibra alfa que son mielinizadas y las fibras c que son las
que no están mielinizadas. La localización de las fibras alfa está en la piel y músculos, estas se
caracterizan porque el dolor va a ser agudo, bien localizado, repentino y consecuente a una
lesión aguda; también se conoce como dolor epicrítico.
En el caso de las fibras c van a estar localizadas en músculos, periostio, peritoneo visceral y
en las vísceras y como características del dolor que transmiten estas fibras es que va a ser un
dolor sordo, mortificante, mal localizado (el paciente va a tener dificultades para explicar dónde
siente el dolor), de inicio impreciso y gradual, de mayor duración. También se conoce como
dolor protopático.
Bueno primero que todo tenemos el evento que va a desencadenar el dolor que puede ser un
dolor que se va a sentir como una contracción, espasmo, distensión, estiramiento, inflamación
177
Modulo Abdomen
o isquemia (ya aquí sería la etiología, el principal estímulo) que como consecuencia va a liberar
unas sustancias químicas: sustancia p, serotonina prostaglandinas, e iones de Hidrógeno (H+),
los quimiorreceptores viscerales van a percibirlas como nocivas, transmitiendo impulsos por
las fibras adyacentes a los nervios simpáticos,las fibras nerviosas se continúan por los vasos
sanguíneos hasta la porción abdominal de la aorta abdominal, traspasan los ganglios
simpáticos y llegan a las raíces posteriores en donde está ubicada la neurona sensitiva, se
introducen a la médula a través de la raíz dorsal, hacen conexión con neuronas del haz
espinotalámico por donde asciende al núcleo central posterior del tálamo, por medio de una
sinapsis con una tercera neurona llegan los impulsos hasta la corteza cerebral, ahí vamos a
tener la primera manifestación del daño orgánico y/o funcional que va a ser el dolor abdominal.
CLASIFICACIÓN
VISCERAL: Es un dolor que se caracteriza por de tipo sordo, mal localizado, ubicado en
epigastrio, región periumbilical o en abdomen medio bajo, se percibe como tipo cólico, ardoroso
o como mordedura. También lo acompaña manifestaciones como: sudoración profusa,
inquietud, náusea, emesis y palidez.
PARIETAL O SOMÁTICO: Es la irritación del peritoneo parietal, signo rebote o blumberg +, es
un dolor que se caracteriza por de tipo Intenso y de localización precisa, se agrava por el
movimiento o por la tos. También se va a sentir como: irritación producida por agentes
químicos, enzimas, infiltración, edema, presión, tracción y torsión.
REFERIDO: No se va a sentir en el sitio de origen del daño o la lesión sino que se siente en
áreas lejanas que están inervadas por los mismos segmentos que el órgano externo, comparten
vías centrales de neuronas. Se presenta cuando el estímulo visceral nocivo se hace más
intenso.
SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN
NO URGENTE: Aquellos padecimientos que no requieren tratamiento dentro de las primeras
24 horas para prevenir complicaciones, entran los procedimientos quirúrgicos de urgencia y
emergencia.
URGENTE: Padecimientos que requieren tratamiento dentro de las primeras 24 horas.
SÍNTOMAS ASOCIADOS CON DOLOR ABDOMINAL
LA LOCALIZACIÓN Y LAS CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
Aquí tenemos diferentes patologías que pueden manifestarse en ciertas localizaciones del
abdomen con un dolor característico, por ejemplo: patologías como el infarto agudo al
miocardio, úlcera perforada, rotura de aneurisma, cólicos biliares, cólicos ureterales podrían
manifestarse como un dolor extremo y repentino.Sin embargo patologías como la pancreatitis
178
Modulo Abdomen
aguda, la trombosis de la arteria
mesentérica,
intestino
estrangulado
o
embarazo
ectópico se pueden presentar
con un dolor de tipo constante e
intenso y que va a ser de incio
rápido, en cambio patologías
como la colecistitis aguda,
colangitis
aguda,
hepatitis
aguda, apendicitis, salpingitis
aguda (inflamación de una
trompa de falopio), diverticulitis
pueden presentarse con un
dolor de tipo estable y que va a
aumentar
su
intensidad
gradualmente y patologías
como pancreatitis incipiente (rara), obstrucción de intestino delgado, enfermedad intestinal
inflamatoria pueden presentarse con un dolor de tipo cólico que tiene intervalos sin dolor.
Hay síntomas que van a estar relacionados con el dolor abdominal y esto va a depender del
paciente, de la patología, del origen del dolor pero son 4 síntomas principales que se presentan
concomitantemente cuando hay una patología abdominal.
Síntomas relacionados
Son 4 síntomas principales los que se relacionan o acompañan el dolor cuando haya patología
abdominal:
-
-
Fiebre: es un marcador de inflamación o en casos de infección que puede estar presente
en diversas enfermedades quirúrgicas más sin embargo no es un síntoma específico de
cada una de las patologías
Anorexia: se presenta en el 68% de los casos con apendicitis, por ejemplo, por el dolor
abdominal no van a querer alimentarse.
Diarrea: manifestación inespecífica pero específica para patologías intestinales
(gastroenteritis, y otras) y aún así su presencia no descarta patologías de otros orígenes
Vómito: predomina en patologías del tracto digestivo superior o VDA. Puede estar
acompañado de sangrado y hay variación en su contenido (bilioso, fecaloide, con
contenido alimenticio, etc), el cual es importante para descartar patologías.
PROFESOR: ¿Cuál es el síntomas que más acompaña al dolor abdominal? el vómito.
179
Modulo Abdomen
ABDOMEN AGUDO
Es un síndrome caracterizado por dolor abdominal que será de inicio brusco y con pocas horas
de evolución.
●
●
●
●
Tiene repercusiones en el estado general
No es de origen
traumático
Duración máxima de 5 días
Es algo que denota cualquier dolor abdominal de gran intensidad, que no sea traumático, sea
espontáneo y repentino. Requiere un diagnóstico rápido y específico puesto que varias causas
demandan intervención quirúrgica urgente. Puede haber trastornos inespecíficos y la espera
puede traer efectos adversos
PROFESOR: La duración máxima de 5 días es mucho. Lo que se ve en la práctica es que
la duración del abdomen agudo es de máximo 48 horas. Si fuera 5 días y quirúrgico, el
paciente se muere. Si la causa es una perforación, es grave.
ABDOMEN AGUDO MÉDICO
Síndrome clínico con dolor abdominal de causa desconocida con una semana de evolución y
que se resuelve con tratamiento médico. Si se varía el tiempo, es un dolor de poca evolución
en el tiempo.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
Habrá una afección abdominal de 24h a 7 días de evolución pero va a requerir intervención
quirúrgica urgente. De máximo 48h, y por la aparición brusca del dolor abdominal va a requerir
intervención inmediata. Va a ser localizado o difuso, en la cavidad abdominal y con etiología
diversa.
CUADRANTES ABDOMINALES
180
Modulo Abdomen
PROFESOR: el objetivo de dividir por cuadrantes el abdomen es para saber qué
patologías se encuentran en cada región.
CUADRANTE
CONTENIDO
POSIBLES
PATOLOGÍAS
EPIGASTRIO
Lóbulo izquierdo del hígado,
estómago (porción de cara
anterior y parte del cuerpo),
epiplón
gastrohepático,
páncreas, arteria mesentérica.
1.
2.
3.
4.
5.
HIPOCONDRIO
DERECHO
Lóbulo derecho del hígado,
fondo de la vesícula biliar, parte
del colon transverso y ángulo
hepático; extremidad superior
del riñón derecho y cápsula
suprarrenal.
1.
2.
3.
4.
Esofagitis
Úlcera péptica
Úlcera perforada
Pancreatitis
Enfermedad
de
vías biliares
Cálculos renales
Colangitis
Hepatitis
Abscesos
hepáticos
5. Neumonía
en
relación a la pleura
PROFESOR: Neumonía basal derecha. Pregunta: ¿qué es colangitis? es la
infección de las vías biliares
HIPOCONDRIO
IZQUIERDO
Bazo, extremidad superior del
riñón izquierdo y su cápsula
1. Absceso esplénico
181
Modulo Abdomen
MESOGASTRIO
suprarrenal, pequeña porción del
colon descendente y ángulo
esplénico, asas del yeyuno, cola
del páncreas
2. Esplenomegalia
aguda
3. Rotura del bazo
4. Pielonefritis aguda
5. IAM
Epiplón mayor, porción baja
gástrica, colon transverso, asas
del
intestino
delgado,
mesenterio, vena cava y arteria
aorta.
1. Apendicitis
temprana
2. Diverticulitis
de
Meckel
3. Obstrucción
intestinal
4. Pancreatitis aguda
PROFESOR: en la apendicitis comienza el dolor en el área periumbilical, línea
media y luego migra a FID
FLANCO
IZQUIERDO
parte del intestino delgado,
región del colon descendente
1.
2.
3.
4.
Cólico renal
Pielonefritis
Quiste de ovario
Tumoración
de
ovario
5. Torsión ovárica
FLANCO
DERECHO
Región del colon ascendente,
parte del duodeno y yeyuno
1.
2.
3.
4.
HIPOGASTRIO
Epiplón mayor - parte del
intestino delgado - vejiga y uréter
- útero en la mujer
1.
2.
3.
4.
5.
Cólico renal
Pielonefritis
Quiste de ovario
Tumoración
de
ovario
5. Torsión ovárica
Retención urinaria
Cistitis
Fibroma uterino
EPI
Endometriosis
182
Modulo Abdomen
CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO MÉDICO
*LEYÓ TODO EL CUADRO
Síndrome de Budd-Chari:
Consiste en que hay una
formación de unos coágulos
los cuales van a obstruir
parcial o completamente las
grandes venas que van a
drenar hacia el hígado.
CAUSAS EXTRAABDOMINALES:
*LEYÓ TODO EL CUADRO
PROFESOR:
¿Cuál
es
etiología del saturnismo?
la
Intoxicación por plomo, es una
enfermedad laboral.
Causa
dermatológica
de
abdomen agudo tipo médico:
Herpes zoster
Causa hematológica:
Anemia de células falciforme, la
crisis puede producir un abdomen
agudo.
183
Modulo Abdomen
CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO NO TRAUMÁTICO
*LEYÓ TODO
CUADRO
EL
PROFESOR:
En las obstructivas
también están las
más frecuentes que
son:
Obstrucción
intestinal, ya sea alta
o baja, entre las
bajas está el vólvulo
sigmoide
y
los
tumores en mayores
de 50 años, y las
altas
que
son
producidas
por
bridas, adherencias, hernias.
SÍNTOMAS DEL ABDOMEN AGUDO MÉDICO
·
Dolor abdominal: Principal síntoma
·
Anorexia: En el 80% de los pacientes.
·
Diarrea: Más frecuente en niños.
·
Estreñimiento
·
Fiebre: En casos de abdomen agudo complicado, y aumenta sólo 1 grado.
SÍNTOMAS ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
·
Dolor abdominal
·
Fiebre
·
Náuseas y vómitos
·
Anorexia
·
Astenia y adinamia.
·
Alteración de transito intestinal (común)
184
Modulo Abdomen
SIGNOS DEL ABDOMEN AGUDO
Primero tomar signos vitales, tener en cuenta:
● Temperatura:
Eutermia en 30% pacientes con apendicitis y colecistitis aguda.
Fiebre apunta a infección o complicación.
Puede presentarse más como una febrícula.
● Frecuencia respiratoria: Taquipnea
Es un hallazgo inespecífico pero puedo orientar a considerar enfermedad cardiaca y acidosis
metabólica, isquemia intestinal y cetoacidosis diabética.
Respiración de acidosis metabólica: Respiración de Kussmaul.
*Los cambios significativos de los signos vitales se dan en etapas tardías, más frecuentes en
presencia de sepsis abdominal.
INSPECCIÓN
Enfocarse en la actitud, expresión facial y corporal, posiciones antálgicas.
a.
Peritonitis generalizada y distensión grave: Puede haber facie hipocráticas.
b.
Peritonitis: Paciente adopta posición de cúbito lateral con los muslos flexionados.
c. Apendicitis retrocecal: Paciente tiende a tomar una posición en gatillo que le permite aliviar
la tensión en el músculo psoas.
AUSCULTACIÓN
Tener en cuenta timbre, tono, soplos.
Escuchar por cuadrantes los ruidos peristálticos normales ( 5 a 35 min)
a.
Obstrucción intestinal: Aumento de ruidos peristálticos
b.
Peritonitis: Disminución progresiva hasta estar ausentes
c.
Aneurismas aórtico: Presencia de soplos abdominales.
PROFESOR: También pueden encontrar Trill en aneurisma aórtico (Trill; soplo palpable)
185
Modulo Abdomen
PERCUSIÓN
En cuanto a la peritonitis puede ser incómoda para el paciente por lo que se tiene que realizar
con cuidado y con suavidad, podemos encontrar zonas de matidez en el paciente, cuando se
encuentra perdida de la matidez esto puede sugerir que hay una perforación.también vamos a
encontrar timpanismo que nos está diciendo que hay una distensión abdominal por una
obstrucción o que haya una peritonitis, que cursa con un íleo peritonitis entonces uno va a
percutir va a haber timpanismo.
PALPACIÓN
Hay dos tipos de palpación como ya sabemos, está la superficial y la profunda. en la superficial
vamos a evaluar si el paciente presenta hipersensibilidad o hiperestesia. En cuanto a la
palpación profunda tenemos diferentes signos que nos van a ayudar al diagnóstico.
Signo de rovsing: Se realiza comprimiendo la fosa iliaca izquierda y esto va a generar dolor
en la fosa iliaca derecha por la transmisión retrógrada del gas, esto se da en los pacientes con
apendicitis aguda. que quede claro que el signo de rovsing no es un blumberg contralateral.
Signo del obturador: Al realizar una rotación interna de la cadera se va a generar dolor, este
signo lo podemos encontrar positivo en cuadros de apendicitis pélvica y apendicitis retrocecal.
Signo de Murphy: Se hace una palpación por debajo del reborde costal derecho en inspiración
lo que produce dolor y corte de la respiración. vamos a encontrar este signo positivo en cuadros
de colecistitis aguda
Signo de Kehr: Dolor referido al hombro por irritación diafragmática asociado con sangre libre
intraperitoneal. Esto se puede encontrar en una colecistitis. Si hay una colecistitis aguda usted
va a encontrar el signo de Kehr derecho. y se encuentra un signo de Kehr izquierdo cuando hay
un trauma de bazo. El dolor se debe a que hay una irritación del nervio frénico.
Signo de Carnett: Se palpa la región abdominal mientras que se le pide al paciente que se
incorpore lentamente para que se tensen los músculos abdominales y esto va a generar dolor.
este signo puede ser positivo en pacientes con traumatismos contusos y que desarrollan
hematoma de pared abdominal.
Son muchos los signos que existen para evaluar el abdomen pero estos son los que más se
utilizan. falto ahi el signo de blumberg, el más importante que me está diciendo que hay un
abdomen agudo quirúrgico, me está diciendo que hay una irritación del peritoneo parietal.por
que el signo de Blumberg no es más que la irritación del peritoneo parietal.
UTILIDAD DE LABORATORIOS EN EL ABDOMEN AGUDO
Estudios de laboratorio
Entre las pruebas de laboratorio más útiles para el diagnóstico del abdomen agudo tenemos
186
Modulo Abdomen
Hemograma completo: Es útil ya que la mayoría de los pacientes con abdomen agudo van a
presentar leucocitosis o desviación a la izquierda.
Electrolitos, BUN y creatinina: Nos va a permitir ver las consecuencias de la pérdida de
líquidos y si el problema que presenta nuestro paciente es un problema endocrino o metabólico.
Gonadotropina coriónica humana en orina: La utilizamos para descartar un posible
embarazo y poder establecer otros diagnósticos diferenciales. Se hace para descartar que la
causa del abdomen agudo no sea un embarazo ectópico roto
Prueba de amilasa y lipasa: Que nos ayudan a establecer el origen del dolor abdominal,
específicamente para saber si el dolor abdominal es de origen pancreático, también nos sirven
para el diagnóstico de infarto de intestino delgado o perforaciones de úlceras duodenales. hay
patologías que aumentan los niveles séricos de amilasa y lipasa sin necesidad de que este
aumento se deba a una pancreatitis. Cuando estas se aumentan 3 veces por encima del límite
normal indica una pancreatitis aguda, pero hay otras patologías que también pueden producir
el aumento de estas que pueden ser las siguientes: Úlcera péptica perforada, colecistitis aguda,
trombosis mesentérica, un embarazo ectópico roto. fíjese que esas son patologías que
aumentan los valores de amilasa y lipasa en un valor nunca supera las mil unidades por decilitro,
aumenta la amilasa en sangre pero no son pancreatitis aguda. IMPORTANTE ESE DATO
Pruebas de función hepática ( Bilirrubina total y directa, aminotransferasa sérica y
fosfatasa alcalina.): Nos van a indicar si el abdomen agudo se debe a causas biliares. también
nos ayudan a identificar cuando hay isquemia o infartos intestinales. Estas se van a ver
aumentadas cuando hay muerte del tejido o cuando la causa es biliar, en esta también se debe
solicitar la lactato deshidrogenasa (LDH), es importante porque cuando hay un aumento de la
LDH nos está diciendo que hay una necrosis de un tejido y casi siempre se aumenta mucho
cuando hay una obstrucción intestinal tipo estrangulación.
Análisis de orina: Permiten diagnosticar infecciones urinarias, se puede hacer diagnóstico de
cistitis bacterianas, la pielonefritis. También podemos establecer si el paciente tiene
endocrinopatías como por ejemplo diabetes o si hay lesiones en el parénquima renal. Una de
las más importantes es que la causa del abdomen agudo puede ser un cólico reno-ureteral,
para ver si no hay sangre en orina o hematíes en orina.
Cultivo y análisis de toxinas de C. difficile: Es necesario hacer la búsqueda de huevos y
parásitos para ver si el paciente presenta el microorganismo, por ejemplo en los pacientes que
presentan diarrea se les hace este tipo de cultivo.
¿Y si la causa es un infarto agudo al miocardio de cara posterior ? ¿Qué examen le va a
mandar ? la causa de abdomen agudo médico extraabdominal. que le manda ? Se manda las
troponinas y un electrocardiograma.
187
Modulo Abdomen
Proteína C reactiva: Esta tiene una sensibilidad del 16 al 23% y su especificidad en la
valoración del abdomen agudo es del 75 al 96%, es necesaria tenerla en cuenta cuando el valor
sérico es mayor a 100mg/dL.
ESTUDIOS DE IMAGEN
Deben solicitarse de acuerdo a la información obtenida en la evaluación clínica y en la
exploración física.
SERIE DE RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN AGUDO CONVENCIONAL
Su valor diagnóstico se limita al paciente con dolor abdominal, datos sugestivos de litiasis renal,
perforación de víscera hueca, oclusión intestinal o presencia de cuerpos extraños radiopacos
en tracto digestivo.
INDICACIONES: excluir que se encuentre aire subdiafragmático radiológicamente llamado
neumoperitoneo (perforación de víscera hueca), condición intratorácica (neumonía).
INCLUYE: abdomen simple en decúbito supino y bipedestación (rayo incide anteroposterior) y
rayos x de tórax Posteroanteriorr estando el paciente de pies que incluya los hemidiafragmas
para ver si hay neumoperitoneo. Si el paciente no se puede poner de pies podemos hacer una
cuarta radiografía que es alternativa, y sería decúbito lateral con rayo horizontal.
Hay una víscera que se perfora y que no produce neumoperitoneo pero si es causa de abdomen
agudo quirúrgico porque está perforada y es el apéndice porque el diámetro de la luz no llega
ni a 3 mm y la cantidad de gas acá es muy poca.
----->> Radiografía normal, paciente sin alteraciones.
188
Modulo Abdomen
Presencia de aire subdiafragmático derecho en relación con
neumoperitoneo. ------>>
Cuando veamos aire subdiafragmático izquierdo puede ser
un neumoperitoneo o ser la cámara gástrica que se
superpone.
--->>Neumoperitoneo masivo
La serie de abdomen agudo puede hacerme 80% de diagnóstico de abdomen agudo.
ULTRASONIDO ABDOMINAL
Estudio diagnóstico, no invasivo, de fácil acceso, suele ser el estudio de preferencia en niños y
en mujeres embarazadas porque no se exponen a radiación.
Mayor utilidad en el diagnóstico de patologías hepatobiliares. Su desventaja es que la
interpretación depende del operador.
Una colelitiasis puede ser demostrada por ecografía porque demuestra la presencia del cálculo
y debajo de este la presencia de una sombra acústica porque hace diagnóstico a través del
sonido.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
189
Modulo Abdomen
Estudio de elección en el abordaje del abdomen agudo y provee mayor información que la
radiografía convencional, hay que descartar la presencia de un embarazo por la radiación
ionizante que puede afectar. Puede hacer diagnóstico en el 90% de los casos de abdomen
agudo.
Tiene riesgo de nefrotoxicidad y alergias al medio de contraste.
RESONANCIA MAGNÉTICA
No es muy frecuente su uso, su principal ventaja es que no utiliza un medio de contraste. Su
uso está indicado en mujeres embarazadas cuando el ultrasonido no es concluyente para el
diagnóstico.
CPRE (COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA)
Procedimiento para examinar los conductos biliares y se realiza mediante un endoscopio, se
utiliza para tratar cálculos, tumores, estenosis.
Se usa para:
Abrir la entrada de los conductos del intestino (esfinterotomía)
Dilatar segmentos estrechos (estenosis de los conductos biliares)
Eliminar o pulverizar los cálculos biliares
Diagnosticar afecciones tales como cirrosis biliar (colangitis)
Tomar muestras del tejido para diagnosticar un tumor del páncreas, los conductos biliares o
vesícula biliar
Drenar áreas bloqueadas
Se puede poner un stent en presencia de un tumor para que la bilis pueda pasar.
ECOGRAFÍA DOPPLER ABDOMINAL
Es una técnica que valora las alteraciones vasculares o repercusión
funcional de tipo vascular en víscera sólida. Es una prueba no invasiva
que calcula el flujo de sangre en los vasos sanguíneos haciendo rebotar
ondas de alta frecuencia en los glóbulos rojos.
190
Modulo Abdomen
INDICACIONES: sobre todo en casos donde se sospechen problemas vasculares (variantes
vasculares de la normalidad, estudio de estenosis o aneurismas vasculares localizados de aorta
abdominal, ilíacas y femorales; estudio de enfermedades difusas hepáticas o renales; estudia
de enfermedades localizadas (tumores); estudio de hipertensión portal; estudio de isquemia
intestinal; estudio de hipertensión renovascular).
ENDOSCOPIA
Es la exploración de cualquier parte del organismo mediante instrumentos que están provistos
de un sistema de iluminación y una cámara. Suele usarse en casos de úlcera péptica perforada,
infecciones urinarias y en abdomen.
GAMMAGRAFÍA
La gammagrafía es útil para la obtención de imágenes de una zona anatómica de estudio al
administrar radiofármacos que fluyen por la circulación, suele usarse en casos de colecistitis
aguda acalculosa, pacientes con hemorragia de vías digestivas bajas de origen desconocido.
LAPAROSCOPIA POR VIDEO
Es un procedimiento que le permite a un médico mirar directamente el interior del abdomen. Es
un método diagnóstico y terapéutico en el abdomen agudo, ya que por ejemplo apendicitis,
obstrucción intestinal se puede operar directamente por ahí (siendo el caso apendicectomía o
retirada de bridas respectivamente. Esta técnica viene a reemplazar las laparotomías
exploratorias que son técnicas invasivas que muchas veces eran innecesarias porque no había
nada en el paciente y además quedaba con una incisión bastante importante en abdomen.
EXAMEN DE TRANSITO INTESTINAL
Es un procedimiento radiológico a través de fluoroscopia utilizado para evaluar el intestino
delgado. Antes del procedimiento el paciente bebe un líquido que contiene bario o un contraste
con iodo (si el paciente tiene vómito se puede aplicar este medio de contraste con una sonda
nasogástrica), de manera que al usarse la máquina de rayos X se intensifique el material de
contraste e identifique cualquier anormalidad. Generalmente se realiza para observar el tracto
gastrointestinal superior (esofago, estomago, duodeno). Es indicado para observar
obstrucciones del intestino delgado, masas anormales, cáncer del intestino delgado,
complicaciones relacionadas con cirugia de abdomen o intestino, enfermedad de Crohn.
ABDOMEN AGUDO DEL EMBARAZO
191
Modulo Abdomen
Ciertos cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo pueden dificultar la determinación de
la causa del dolor. A medida que aumenta de tamaño el útero grávido, se convierte en un órgano
abdominal alrededor de las 12 semanas, y empieza a comprimir las vísceras abdominales. Este
engrosamiento puede hacer difícil localizar el dolor, y también puede enmascarar o retrasar los
signos peritoneales.
El embarazo también afecta al sistema urológico. Los uréteres se dilatan ya desde el primer
trimestre, y permanecen dilatados en el periodo postparto. Esta distensión puede dar lugar a
estasis urinaria, incrementando no solo el riesgo de urolitiasis sino también de infección. La
infección puede ser más difícil de evaluar en el embarazo, puesto que los recuentos de
leucocitos se incrementan hasta un rango normal de entre 10.000 y 14.000 células /mm3.
● Causas no obstétricas de abdomen agudo: las indicaciones de cirugía no obstétrica
comunicadas con mayor frecuencia en las embarazadas son apendicitis, coleliatis,
quistes de ovario persistentes, torsión ovárica.
El motivo más frecuente de consulta de la paciente con sospecha de tener apendicitis es el
dolor en el cuadrante inferior derecho. La anorexia, las náuseas y los vómitos con dolor inicial
periumbilical, también puede estar presente la fiebre. El recuento leucocitario puede
incrementar durante el embarazo, y la leucocitosis no siempre va a significar apendicitis. Esta
será más frecuente en los dos primeros trimestres siendo como con mayor frecuencia el
segundo trimestre donde se presenta.
Los signos peritoneales no pueden considerarse normal en el embarazo, aunque el útero
aumentado de tamaño puede retrasar la aparición de estos signos. Por ello, resulta preciso
mantener un alto nivel de sospecha a la hora de evaluar un paciente que está embarazada con
apendicitis.
Cuando la historia clínica y la exploración no son concluyentes nosotros podemos apoyarnos
en las imágenes, ya en las exploraciones de imágenes en cual podemos confiar son: El
ultrasonido, la tomografía y en algunos casos la laparotomía.
El ultrasonido puede utilizarse para identificar apendicitis así como confirmar el estado de
embarazo. Tiene una sensibilidad del 75 al 90% en especificidad del 86 al 100%. En el caso de
la tomografía computarizada en casos seleccionados la sensibilidad es del 100%, por su costo
es indicado en casos complicados y atípicos. Cabe recalcar que el diagnóstico se realiza mejor
basándose en sospecha clínica en la anamnesis y la exploración. En el caso de la laparotomía
en blanco es justificable, cuando la morbilidad en el embarazo está asociada a retraso en el
tratamiento. Se le denomina en blanco debido pues es indicada cuando por medio de la clínica
y de imágenes se es capaz de llegar al diagnóstico de apendicitis, sin embargo; persistía la
duda, en caso de no tratarse de una apendicitis se justificaba el procedimiento debido a que en
el supuesto caso de que estuviésemos en presencia de una y esta llegase a perforarse podría
ser mortal tanto para la madre como para el feto.
192
Modulo Abdomen
PATOLOGÍAS BILIARES
Respecto a las patologías de la vesícula biliar tenemos que el barro biliar y la litiasis son los
procesos habituales que se presentan hasta el 31 y el 2% de los embarazos, respectivamente.
Mientras que la mayoría se encuentran asintomáticas, el 28 van a presentar dolor.
La colecistitis aguda se presenta con dolor en el cuadrante superior derecho, anorexia, náusea,
vómitos y fiebre. La exploración física suele mostrar una sensibilidad en el cuadrante superior
derecho y/o el signo de Murphy positivo. De acuerdo a esto el diagnóstico diferencial incluye la
apendicitis, hepatitis, pancreatitis, neumonía derecha, absceso intraabdominal y, raramente,
esteatosis aguda en el embarazo. En esta se presenta mayor incidencia a partir del segundo
trimestre del embarazo concordando con la apendicitis y se asocia mayormente con pacientes
que tomaron anticonceptivos hormonales así como pacientes multíparas.
El tratamiento empieza con el ingreso hospitalario, antibióticos intravenosos, adecuada
hidratación y dieta absoluta por vía oral. El tratamiento conservador de la colecistitis aguda es
el preferido durante el embarazo, a menos que exista una evidencia de pancreatitis, de
colangitis ascendente o de obstrucción del conducto biliar común. Si la paciente tiene una
colangitis o una pancreatitis debido a litiasis del conducto biliar común, la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede realizarse con seguridad
durante el embarazo, con una mínima exposición al feto a las radiaciones ionizantes. Sin
embargo; en la actualidad este estudio se encuentra contraindicado, entonces hay otro estudio
realizado llamado colangio-resonancia que básicamente es una resonancia magnética de la vía
biliar que realiza el diagnóstico de la obstrucción. La colecistectomía es el procedimiento
laparoscópico con mayor frecuencia realizado en esta situación. Idealmente, debería realizarse
sobre el segundo trimestre de gestación. Cuando una paciente posee una colecistitis aguda lo
ideal es el manejo médico, porque el estrés quirúrgico puede inducir a un parto prematuro y si
esta se encuentra en el primer o segundo trimestre de gestación menor a unas 20 semanas,
puede inducir a un aborto , pero si no se puede realizar el manejo médico hay que operarla
idealmente con el proceso anteriormente mencionado.
OTRAS ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
Pueden haber otras enfermedades gastrointestinales como una obstrucción del intestino
delgado donde el diagnóstico se realiza mediante exploraciones seriadas y series radiológicas
abdominales. El tratamiento inicial es conservador, pero no debe retrasarse la cirugía si
empeoran los síntomas clínicos.
En el caso de la torsión de ovario durante el embarazo puede confundirse con otros procesos
intraperitoneales. Con mayor frecuencia, se presentan los dolores en hemiabdomen inferior,
que puede ser de naturaleza oscilante. El diagnóstico diferencial incluye el embarazo ectópico,
193
Modulo Abdomen
la ruptura de un quiste hemorrágico, apendicitis, endometriomas y los miomas degenerados. La
cirugía puede realizarse laparoscópicamente o mediante laparotomía abierta.
ABDOMEN AGUDO EN ANCIANOS
En los pacientes de más de 65 años suceden cambios fisiológicos propios de la edad lo que
hace difícil establecer un diagnóstico, así mismo ellos presentan unos cambios fisiopatológicos
secundarios al envejecimiento que causan una susceptibilidad a la enfermedades
intraabdominales con presentaciones clínicas atípicas. Estos cambios van desde el nivel celular
hasta el sistémico.
Quizás una forma de abordar un paciente con dolor abdominal agudo sería establecer las
categorías de las enfermedades abdominales agudas que se presentan con más frecuencia y
a partir de ellas realizar el diagnóstico. Una vez que tengamos presente los cambios
fisiopatológicos que se presentan en la vejez y los diagnósticos diferenciales, se debe
establecer un estudio clínico adecuado para llegar al diagnóstico.
Como vamos a abordar un tratamiento se tiene que tener claro algunos conceptos:
Entonces mínimamente invasivas en los jóvenes pueden ser en algunos procedimientos el gold
standard en el manejo e incrementando su uso cada vez más en patologías de mayor
complejidad
En ancianos se ha demostrado beneficios durante su utilización disminuyendo
194
Modulo Abdomen
● estancia hospitalaria
● tamaño en la incisión con consecuente disminución del dolor
● movilidad mas rapida y evitan problemas pulmonares por estancias largas y postración
Los resultados en los manejo del abdomen agudo del anciano ha ido mejorando con el tiempo
y la mortalidad global ha sido del 34%, aquí el retraso de 6h en pacientes ancianos con abdomen
agudo requieren un tratamiento quirúrgico no impacta en morbilidad ni en la mortalidad, es más
en ese espacio nos da tiempo para hacer un mejor análisis para el diagnóstico de la patología
que presenta el anciano
patologías frecuentes en ancianos son las patologías biliar, obstrucción intestinales bajas, la
ruptura de un aneurisma disecante, la apendicitis no es tan frecuente en el anciano, lo que pasa
es que más difícil hacer el diagnóstico de apendicitis en el anciano porque algunos signos no
se presentan por sus cambios fisiológicos como el signo de rebote por sus cambios musculares
nosotros los cirujanos decimos que el abdomen agudo de los ancianos lo llamamos una caja de
pandora porque cuando usted la abre cualquier cosa puede ser
MANEJO DE ABDOMEN QUIRÚRGICO
Manejo preoperatorio es un ayuno de 8 horas, se le hace un lavado gástrico, vías aéreas
permeables, acceso central, signos vitales actualizados del paciente, el paciente tiene que bien
informado del procedimiento que se le va a realizar, además tiene que tener una correcta
administración de oxígeno y una coagulación óptima ahora los específicos son las
antibioterapia, los paraclínicos junto a las comorbilidades del paciente.
El manejo que van hacer
como médico generales ya
sean de causa médica o
de causa quirúrgica pero
de causa médica en
general si es por una
gastroenteritis
o
una
pancreatitis el manejo que
se hace es de un buen
examen físico, se canalice
una vena, se hidrata y se le
manda
los
estudios
correspondientes
luego
hacen se hace una
interconsulta con cirugía
general,
luego
ellos
deciden si el paciente
requiere
un
manejo
médico o quirúrgico
195
Modulo Abdomen
El principal síntoma de abdomen agudo se llama dolor abdominal por lo tanto tenemos que
saber bien qué es lo que está produciendo el dolor, las vísceras duelen porque están inflamada,
distendindidas por obstrucción, traumatizada y perforada, estas son las razones de porque
duelen las vísceras
se estima que el 50 % de los casos de abdomen agudo, entre un 30 y 40 % que llegan a
abdomen agudo son quirúrgico, cuando ustedes vayan a hacer anamnesis a un paciente que
tiene un abdomen agudo hay que tener 3 puntos muy fundamentales
● antecedentes clínicos de pacientes
● semiologia del dolor
● los síntomas asociados a ese dolor
las causas quirúrgicas del abdomen agudo se pueden dividir en 5 grupos, el primer grupo es
que una causa se de tipo inflamatorio o por una infección
En el caso inflamatorio, la más frecuente es la apendicitis aguda, tipo infeccioso: un absceso
hepático o intraabdominal. Segundo, que sea un abdomen de causa perforativa: úlcera péptica
perforada o diverticulitis perforada. Tercero, que sea una obstrucción. Cuarto, que sea una
hemorragia: trauma de abdomen, embarazo ectópico. Quinto, que sea causa isquémica.
A las mujeres siempre hay que hacerles tacto vaginal, porque por ejemplo, cuando tienen útero
doloroso a la movilización y secreción vaginal fétida, podemos estar frente a una enfermedad
pélvica inflamatoria (principal dx diferencial en mujeres con antecedente de relaciones sexuales)
y puede causar peritonitis a largo plazo.
Siempre que ud tenga un px con dolor abdominal en urgencia, siempre debe pensar en la
posibilidad de apendicitis aguda como dx diferencial de ese dolor abdominal, ya que es la
segunda causa de consulta por dolor abdominal en urgencia y es la primera causa de abdomen
agudo quirúrgico.
196
Modulo Abdomen
Apendicitis aguda
Por Dr. Arturo Wilson Hazbum Arcila
GENERALIDADES (ANTECEDENTES)
En 1544, Fernel fue el
primero en describir la
apendicitis y fue en el
caso de una niña de 7
años
que
tenía
diarrea y la trató con
una fruta (medicinal),
presentó
dolor
abdominal y falleció.
En la necropsia, se
identificó que la fruta
se quedó en el
apéndice y causó
necrosis
y
perforación.
La
primera apendicectomía fue en 1736, y en 1889 Charles Mcburney publicó su artículo donde
describió las indicaciones para la laparotomía temprana del tto de apendicitis y su famoso punto
doloroso y razonó que al realizar una operación exploratoria prontamente con el propósito de
examinar y extraer el apéndice antes de que se perfore, era mucho menos dañino que el tto
que se hacía en la anterioridad.
Con el tiempo, la apendicectomía temprana, se convirtió en el tto acertado.
En la embriología, en la
6ta
semana
del
desarrollo embrionario
el apéndice junto con el
ciego, aparecen como
evaginaciones
del
extremo caudal del
intestino medio. La
evaginación apendicular
se observa en la 8va
semana y se comienza
a elongar alrededor de
5to mes para obtener su
aspecto vermiforme. El
apéndice después mantiene su posición en la punta del ciego durante todo su desarrollo. Puede
197
Modulo Abdomen
ubicarse en cualquier parte del cuadrante inferior del abdomen, ya sea en la pelvis o en el
retroperitoneo.
En pxs esto es muy importante con malrotación del intestino medio y con situs inversus, el ciego
y por lo tanto el apéndice no estarán en su posición habitual:
Malrotación del intestino medio: El apéndice está en hipocondrio izquierdo
Situs inversus: Apéndice se ubica en fosa iliaca izquierda.
En el adulto, la
longitud promedio del
apéndice varía de 6-9
cms, pero también se
encuentra en muchas
formas cortas entre 535 cms y el diámetro
luminal va de 1-3 mm.
Su irrigación va por la
rama apendicular de la
arteria ileocólica que
se origina por detrás
del íleon terminal,
entrando
por
el
mesoapéndice, cerca de la base del apéndice.
Un dato importante es que la arteria apendicular es terminal, lo cual al ser parte de una irrigación
terminal, la arteria apendicular en apendicitis es incapaz de abastecer las necesidades del
tejido, generando la isquemia y la base del apéndice recibe también aporte sanguíneo de las
arterias cólicas anterior y posterior.
El drenaje linfático del apéndice fluye hacia los ganglios linfáticos a lo largo de la arteria
ileocólica. Está inervado por el plexo mesentérico superior y las fibras aferentes a través del
nervio vago.
El apéndice retrocecal es la más típica
de las atípicas, los datos abdominales
aquí son menos notorios y por su
ubicación se puede pensar en una ITU,
pero si salen los nitritos negativos,
podemos pensar en una apendicitis.
Se reconoce que el apéndice es un
órgano inmunitario que participa
198
Modulo Abdomen
activamente en la secreción de las inmunoglobulinas, sobre todo en la A.
Tiene una participación en el sistema inmunológico por el abundante tejido linfoide que se
encuentra en la submucosa de la pared, tejido que aparece por primera vez durante las primeras
dos semanas del nacimiento, después aumenta en la pubertad y permanece constante en las
siguientes décadas de la vida y tiende a involucionar con la edad posteriormente.
Se ha descrito que la apendicectomía tiene un efecto protector antes de los 20 años y en otros
estudios dicen que el apéndice puede funcionar como reservorio para recolonizar el colon con
bacterias saludables, pero no se ha descrito como tal.
Se puede presentar en todas las edades, pero es muy raro en los extremos de la vida en donde
la mortalidad es mayor por el diagnóstico difícil, así como en pacientes inmunosuprimidos.
La frecuencia de la apendicectomía ha estado disminuyendo desde 1950 en casi todos los
países y esto se le atribuye a la mayor utilización de las imágenes diagnósticas que facilitan el
diagnóstico y lo hacen más oportuno.
La apendicitis perforada es más frecuente en
niños menores de 5 años y en adultos mayores
de 65 años.
En el 80% de los casos la apendicitis se presenta
por una obstrucción de la luz, la cual se da por
un fecalito, seguido de la hipertrofia linfoide
(esto, actualmente); y otras causas como
semillas de frutas, verduras y demás.
199
Modulo Abdomen
Cuerpos extraños: oxiuros, tenias, semillas de frutas, cálculos.
Neoplasias: carcinoma
Fisiopatología – Apendicitis
La apendicitis se desarrolla a través de una secuencia de fenómenos que conducen a la
perforación final del apéndice, y por ende, para hablar de la fisiopatología de la enfermedad se
deben considerar lo siguiente:
La obstrucción proximal de la luz apendicular producirá una obstrucción de asa cerrada en
donde la secreción de moco por parte de la mucosa será normal, lo que conducirá a un aumento
de la presión intraluminal con distensión de las paredes. Hay que tener presente que la
capacidad intra-apendicular es de solo 0.1 ml, y al superarse este volumen la presión
intraluminal podrá elevarse rápidamente de los 50-65 mmHg; cuando la presión es de 85 mmHg
o más, la presión venosa es excedida y el desarrollo de isquemia de la mucosa es inevitable.
En este momento la trombosis de las vénulas que drenan el apéndice esta presenta
consolidándose la fase I de la apendicitis en donde el apéndice se encuentra edematosa e
hiperemica. De manera concomitante la distensión de la mucosa estimulara las terminaciones
nerviosas de las fibras viscerales aferentes estiradas y producirá un dolor vago, sordo, difuso
en la parte media del abdomen o en la porción baja del epigastrio. La distensión aumenta por
la secreción continuada de la mucosa y la multiplicación rápida de las bacterias residentes del
apéndice (bacterias productoras de gas), lo que ocasiona nausea refleja y vómito, además un
aumento del dolor visceral.
Con la congestión vascular la mucosa apendicular se vuelve
hipoxica y comienza a ulcerarse, resultando en un compromiso
de la barrera mucosa con la posterior translocación de las
bacterias intraluminares hacia la pared apendicular,
coleccionándose un exudado mucopurulento en la luz con una
infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las
túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente
congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado
fibrino-purulento en la superficie, presentándose la fase II de la
apendicitis. La eventual inflamación de la serosa del apéndice
inflama el peritoneo parietal resultando en el cambio
característico del dolor hacia la fosa iliaca derecha; y es que
aunque no haya perforación de la pared apendicular, se
produce difusión del contenido mucopurulento intraluminal
hacia la cavidad libre.
200
Modulo Abdomen
Si la presión intraluminal continua elevándose se produce un infarto venoso, necrosis total de
la pared y perforación con la posterior formación de un absceso localizado o fase III de la
apendicitis. La superficie del apéndice presenta áreas de color purpura, verde gris o rojo oscuro,
con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuemente purulento con
un olor fecaloide.
Si en su defecto no se forma el absceso y en cambio se presenta una peritonitis generalizada
se estará hablando de la fase IV de apendicitis. La perforación suele ser secundaria al
agradamiento de las perforaciones que venían presentándose en la mucosa, generalmente en
el borde antimesenterico y adyacente a un fecalito. La perforación propiamente dicha se
presentara con la salida de material purulento y de olor fétido en la cavidad peritoneal.
Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado
fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes
que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al plastrón apendicular,
y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al absceso
apendicular, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y
contiene una pus espesa a tensión y fétida.
•
•
•
•
Fase edematosa: se presenta entre las primeras 8-12 horas.
Fase fibrino-purulenta: se presenta entre las primeras 24-48 horas.
Fase gangrenosa: se presenta entre las primeras 24-48 horas.
Fase perforada: se presenta a partir de las 48 horas.
NO TODAS LAS APÉNDICES EVOLUCIONAN DE LA MISMA MANERA
201
Modulo Abdomen
MICROBIOLOGÍA
La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los organismos que
normalmente habitan el colon del hombre. El más importante patógeno encontrado es el
Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaeróbica Gram negativa y que en situaciones
normales es uno de los menos frecuentes.
Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aeróbica, Escherichia coli; una variedad
de otras especies aeróbicas y anaeróbicas se ven con menos frecuencia.
En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de líquido peritoneal son a menudo estériles. En
los estados flemonosos hay un aumento en los cultivos aeróbicos positivos, pero los
anaeróbicos son raramente vistos. El porcentaje de complicaciones infecciosas es bajo.
La presencia de apéndice gangrenoso coincide con cambios clínicos y bacteriológicos
dramáticos; el patógeno anaeróbico más comúnmente encontrado es el Bacteroides fragilis,
que hace su aparición en la flora, portando un incremento alarmante de complicaciones
infecciosas tipo abscesos postoperatorios.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La manifestación principal es el malestar abdominal y la anorexia.
1. Este malestar abdominal es visceral y difuso, se presenta en la región periumbilical.
Dicho dolor visceral difuso se va circunscribiendo a medida que se va produciendo una irritación
peritoneal, el paciente tiene un dolor más intenso y constante y se ubica más en fosa iliaca
derecha.
202
Modulo Abdomen
Hay que tener en cuenta que el dolor dependiendo la posición del apéndice puede variar y no
solamente se ve en fosa iliaca derecha sino por ejemplo en pacientes con apéndice pélvico
puede dolor suprapúbico.
2. La anorexia, es acompañada con náuseas y vómitos, donde las náuseas tienen una
especificidad del 80% y una sensibilidad del 36%; vómitos una especificidad del 45% y una
sensibilidad del 51%, son referidos como espontáneos.
3. Podemos encontrar temperatura y pulsos levemente aumentados o normales.
SIGNOS
● PSOAS: Paciente en decúbito lateral, se extiende el muslo
derecho y el paciente va a presentar dolor, esto indica un foco
irritativo cerca del músculo psoas iliaco lo cual indica un apéndice
retrocecal.
● OBTURADOR:
Rotación interna del muslo derecho
flexionado se presenta dolor, foco
irritativo cerca de músculo obturador lo
cual indica un apéndice pélvico.
● ROVSING: Dolor en fosa ilíaca
derecha cuando se presiona la fosa
iliaca izquierda e indica irritación
peritoneal.
●
MC BURNEY: Dolor a la
digitopresión en el punto de Mcburney; el
cual se encuentra en la unión del tercio
externo con los dos tercios internos de la línea imaginaria trazada a
nivel de la espina iliaca anterosuperior derecha hasta el ombligo.
●
BLUMBERG Dolor en fosa iliaca derecha a la descompresión
y se presenta en el 80% de los casos de apendicitis.
● CHUTRO: Desviación del ombligo a la derecha de la línea media. Por contractura de los
músculos hay desviación del ombligo hacia la fosa iliaca derecha.
● TACTO RECTAL: Podemos encontrar una masa en la zona pararectal.
CRONOLOGÍA DE MURPHY
Se presenta en la fase inicial o prodrómica de esta patología
Lo primero que va a presentar el paciente es dolor que como ya sabemos aparece en epigastrio
o región periumbilical, luego migra a la fosa iliaca derecha, lo siguiente que va a presentar es
203
Modulo Abdomen
vómitos, náuseas o anorexia, fiebre o febrícula que no excede los 38°C y por último la
leucocitosis, también tenemos la triada de Murphy de la cual ya habíamos hablado (dolor
abdominal, náuseas y vómitos y la fiebre), también existe la triada de Dieulafoy (consiste en
hiperestesia cutánea, defensa muscular y dolor provocado en fosa iliaca derecha).
En cuanto a los laboratorios vamos a hacer un hemograma en el cual vamos a encontrar una
leucocitosis leve (10.000 a 18.000 c/uL) puede aumentar y ser mayor que esto y se dice que
cuando es mayor de 20.000 c/uL probablemente ya esté perforado, además vamos a ver la
desviación a la izquierda, vamos a encontrar la VSG (se debe hacer más o menos a las 48 hs)
y la PCR (>5 mg/dl) que son marcadores de inflamación, también podemos hacer un uroanálisis
este es mas que todo para descartar patologia de vias urinarias y para que este nos lleve a
pensar en diagnóstico de apendicitis debemos encontrar una orina con eritrocitos o leucocitos
sin bacterias.
Tenemos también la escala de Alvarado modificada, la cual mide el aspecto que son síntomas,
signos y laboratorios.
Según la puntuación
clasificaremos
al
paciente, si el paciente
tiene una puntuación:
0 a 4: Bajo riesgo
5
a
7:
intermedio
Riesgo
8 a 10: Riesgo alto
También tenemos los
estudios de imagen
donde como son las radiografías, procedemos hacer la serie de abdomen agudo (radiografía
de tórax pa de pie, abdomen de pie y acostado ap), como podemos observar la imagen A es
una radiografía de abdomen de pie, la B es una radiografía de abdomen acostado y en esta
podemos observar un hallazgo sugestivo de íleo y también podemos observar fecalitos como
vemos en la imagen C.
También en la radiografía podemos encontrar engrosamiento de las paredes del ciego pero solo
se observan en 4 a 5% de las radiografías.
204
Modulo Abdomen
Tenemos el ultrasonido este tiene una sensibilidad del 75 al 90% y una especificidad del 86 al
100%, bien aquí podemos encontrar el diámetro transverso >6 mm y cuando es así la
sensibilidad aumenta a un 98%, también podemos encontrar un apéndice no compresible lo
normal es que se mueva y sea compresible pero el de por sí tiene una forma redonda. En las
imágenes podemos observar engrosamiento de las paredes y también un fecalito.
205
Modulo Abdomen
El TC o tomografía computarizada es el gold standard, pero hay que considerar ciertos
riesgos como la alergia al contraste pues en esta prueba generalmente se usa contraste y
además es importante que antes de realizarlo es bueno realizar exámenes como bun y
creatinina para medir la excreción renal.
En este tipo de estudio imagenológico podemos encontrar hallazgos primarios el aumento del
diámetro del apéndice, engrosamiento de las paredes, los fecalitos y edema submucosa,
también hay hallazgos secundario como la alteración en la densidad de la grasa, también
permite localizar abscesos o plastrón y en la imagen observamos en la de la izquierda
engrosamiento de las paredes y en la derecha engrosamiento del diámetro del apéndice.
Diagnóstico diferencial
Dentro de los diagnósticos diferenciales, tenemos algunos ejemplos como podrían ser las
patologías ginecológicas, la adenitis mesentérica aguda, gastroenteritis y otros trastornos
intestinales.
Patologias ginecologicas: cuando tenemos una paciente femenina en edad fértil, tenemos
que descartar que el dolor en fosa iliaca derecha no sea por alguna causa ginecológica como;
Enfermedad pélvica inflamatoria en la cual podemos encontrar infecciones bilaterales pero en
la mayoría de los casos nada más se presenta del lado derecha. Esto puede simular dolores a
los que se dan en una apendicitis aguda y puede simular el cuadro de la apendicitis ya que en
esta también se puede presentar con náuseas y con vómitos. Se descarta el diagnóstico de EPI
haciendo un frotis vaginal. si en el frotis hay presencia de diplococos intracelulares o que la
paciente presente una secreción vaginal purulenta, otra patología ginecológica podría ser
también una ruptura de un embarazo ectópico del lado derecho que tambien podria simular a
una apendicitis, lo primero que hay que preguntar al paciente en estos casos si ha tenido
menstruaciones regulares o si ha tenido disminución del flujo en los últimos meses, cuando
206
Modulo Abdomen
tenga la aparición de dolor vamos a ver que se encuentra en el cuadrante inferior derecho o
que lo podemos encontrar en la fosa iliaca derecha, es aquí donde debemos hacer las preguntas
que ya les había mencionado además podemos pensar en hacerles laboratorio como podría ser
prueba de la gonadotropina coriónica y así saber si hay presencia de embarazo.
Adenitis mesentérica aguda: Tenemos que es una enfermedad de los ganglios linfáticos, esta
se da porque a nivel de los intestinos hay una inflamación de los ganglios linfáticos que pueden
producir dolor abdominal. la causa más frecuente de que se de esto son infecciones virales a
nivel de las vías respiratorias superiores y también por problemas gastrointestinales o
infecciones gastrointestinales.Cursa con la siguiente clínica: tiende a tener un dolor difuso a
nivel abdominal y también una hipersensibilidad localizada como se da en la apendicitis. La
manera de diferenciarlas es que busquemos en el paciente si ha presentado infección
anteriormente o si actualmente está cursando con una infección de las vías respiratorias
Diverticulitis de meckel: En esta se produce un cuadro clínico similar a la de la apendicitis, ya
que el divertículo se localiza 60 cm distales al íleon. y esta inflamación se relaciona con las
mismas complicaciones de la apendicitis y su tratamiento vendría siendo el mismo que es la
extirpación.
Tenemos algunas dificultades al momento de hacer el diagnóstico, por ejemplo: en la edad
avanzada debido a que sus signos clínicos tienden a ser bizarros y un poco atípicos, vamos a
tener diagnósticos diferenciales muy amplios ya que por su avanzada edad. además pueden
presentar problemas al comunicar que es lo que sienten, también tenemos que a esta edad se
puede presentar una neuropatia senil que vendria siendo que tienden a sentir menos dolor, esto
ya nos daria un paciente que se nos presentaria a la urgencia de 24 a 48h despues de comenzar
el cuadro y esto ya nos daria una apendicitis complicada o una que ya este posiblemente
perforada. por eso en la mayoría de los pacientes comparándolas con la población general del
20 al 30% sufren perforación, mientras que en los ancianos del 50 al 70% presentan perforación.
además este riesgo aumenta mucho más en los pacientes que tengan 80 años.
Apendicitis durante el embarazo: Se puede presentar en cualquier etapa del embarazo en 1
de 766 gestaciones se presenta, además de eso hay índices negativos de apendicectomía en
el embarazo cercanos al 25%. En las mujeres embarazadas tenemos un problema al momento
de operarlas, del 5to mes en adelante vamos a tener una mayor movilidad de los órganos
abdominales, debido a el espacio que necesita el feto. debido a la movilidad de los órganos
podemos cursar con una apendicitis que se presente con dolor en flanco derecho o hasta en
hipocondrio derecho, debido a que el apéndice se va a movilizar hacia arriba y vamos a tener
una localización del dolor diferente y para eso es muy necesario que se hagan diagnóstico
diferencial y que con un ecógrafo confirmamos cual es el problema que hay en esa zona.
TRATAMIENTO
207
Modulo Abdomen
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: apendicectomía abierta, apendicectomía laparoscópica.
Preparacion: suspension de alimentos 6 horas antes, suspension hidrica 4 horas antes,
profilaxis preoperatoria 1 hora antes (para que se haga una distribución correcta dentro de la
cavidad abdominal, disminuir el riesgo de una infección quirúrgica)
APENDICECTOMÍA ABIERTA
Antes de cualquier cirugía se debe colocar líquidos endovenosos al paciente, puede ser una
solución Hartman o solución salina entre 35 y 45 cc por kilogramo dia. en caso de presencia
persistente del dolor se puede administrar analgesia siempre y cuando ya esté establecido el
diagnóstico, sino lo está no darlo porque enmascara el dolor. En casos de vómitos puede
suministrar un antihemetico, antibióticos profilácticos como la cefalosporina o metronidazol una
hora antes.
La cirugía abierta es la más común en
casos de apéndices complicados, se hace
una incisión de Mcburney o de rocky davis
en el cuadrante inferior derecho, la incisión
debe centrarse donde hay mayor
hipersensibilidad o donde esté una masa
palpable.
Se hace un movimiento de barrido desde
adentro hacia afuera que ayuda a llevar la
punta del apéndice hacia el campo
quirúrgico, luego de identificado se corta
con un mesoapéndice, se crea o no un
muñón, se puede tratar o no con una sutura simple, con una ligadura de inversión.
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
Procedimiento más recomendado porque deja una cicatriz mínima, se coloca un trocar en el
ombligo de 10 mm, otro tocar en la región suprapúbica de 10 o 12 mm, el tercer trocar puede
ser de 5 mm y puede ser variable su ubicación (cuadrante inferior izquierdo o derecho,
epigastrio) esta va a depender de la localización del apéndice y de la preferencia del cirujano.
Para la ubicación del apéndice siempre se sigue la línea de las tenias.
Recordemos que la ecografía no me hace un diagnóstico de apéndice, me sirve para hacer un
diagnóstico diferencial. Por la transposición de gases el apéndice casi nunca se logra ver en las
ecografías.
208
Modulo Abdomen
La apendicitis es la principal causa de dolor abdominal en urgencias, actualmente con todas las
herramientas disponibles es inaceptable la muerte o complicación del paciente por una
apendicitis. El diagnóstico de apendicitis es totalmente clínico y no dependera de los
exámenes de sangre o de gabinete, estas últimas son solo para apoyar el diagnóstico.
Ningún paciente que llegue a urgencias se debe colocar analgesico porque enmascara el
cuadro y con el tiempo pueden aparecer complicaciones sobre todo peritonitis o apéndice
perforada en el caso de apendicitis. El examen físico es crítico para hacer el diagnóstico, no se
puede dejar de lado la semiología ya que es la herramienta más importante del diagnóstico
(como lo puede ser el tacto rectal cuando hay apéndice retrocecal, que se manifiesta con dolor
en el fondo de saco). No se puede hacer uso indiscriminado de pruebas diagnósticas y de
imágenes (como el TAC, esta es una herramienta útil pero con la clínica suele ser suficiente,
hay que pensar siempre lo que significa hacer el TAC, el tiempo que esta tarde, problemas de
alergia, complicaciones, etc). Claramente es preferible un apéndice en blanco en la caneca que
una peritonitis al día siguiente.
Cosas que no son normales y pueden indicar apendicitis: paciente que trota o hace ejercicio y
le duele fosa iliaca derecha, o que tose y le duele fosa iliaca derecha; si hay dudas se pueden
usar los laboratorios, ellos no confirman enfermedad pero sí orientan al diagnóstico, como ya
se dijo esto es principalmente clínico (leucocitosis con neutrofilia más reactantes de fase aguda
son útiles, GOLD standard es la TAC contrastada. La ecografía solo hace un diagnóstico
diferencial pero no es capaz de confirmar, sobre todo porque es operador dependiente).
¿Qué pacientes podemos operar? y ¿Qué pacientes no debemos operar?. En este
momento por la pandemia me llegó un paciente con apendicitis que yo ya le hice el diagnóstico
de apendicitis pero el paciente no tiene la sintomatología floreada, yo le puedo hacer manejo
médico con antibióticos, pero si el paciente se me torna sintomático con: fiebre, leucocitosis,
dolor en los 4 cuadrantes, que tenga una peritonitis general o localizada, tengo la necesidad de
operarlo.
¿Se puede manejar médicamente una apendicitis? Sí se puede normalmente, pero por lo
general estos pacientes recurren al centro asistencial en el futuro, ¿en qué tiempo? no
sabemos. Entonces esos pacientes nuevamente asisten a consulta por dolor abdominal o
posteriormente a una interconsulta a la semana, en quince, veinte días o en un mes por un
plastrón apendicular.
Ahora viene el manejo del plastrón apendicular, ¿Qué es el plastrón apendicular? Nosotros
tenemos una capa en la pared abdominal llamada epiplón, en presencia de la apendicitis esta
se desplazará, cubrirá y sellara el proceso inflamatorio formando una masa, a esa masa es lo
que denominamos como plastrón apendicular. ¿Cuál es el tratamiento del plastrón
apendicular? Hay dos escuelas: La escuela que lo opera y la escuela que no lo opera. La
escuela que lo opera aumenta el riesgo de que ese paciente termine en una hemicolectomía
derecha porque como eso va a estar todo acartonado, fibrótico, se puede perforar el ciego y si
209
Modulo Abdomen
esto ocurre se puede formar una fístula. ¿Qué significa una hemicolectomía derecha? Quitar
un pedazo de íleon terminal y todo el colon derecho, lo anterior sería una cirugía mutilante y el
paciente de la escuela que no lo opera, el tratamiento es dependiendo si el paciente es
sintomático o asintomático, si es asintomático le ordenamos tratamiento antibiótico por 21 días,
a los 3 meses le hacemos un colón por el enema y si se me dibuja el apéndice entro y lo opero,
ya si no se dibuja el apéndice se soluciona el problema ¿por qué? porque el mismo absorbió
todo el tejido fibrótico, necrótico que se encontraba ahí.
Entonces que un paciente me pueda resolver voluntariamente una apendicitis no estoy de
acuerdo, ¿apendicitis crónicas? sí creo en la apendicitis crónica, hay pacientes que llegan se
les ordenan analgésicos, se va para su casa y el mismo organismo se defiende de la apendicitis,
perfecto pero a los quince, veinte días, un mes vienen con una plastrón apendicular o ingresa
con un dolor parecido y cuando entramos a operarlo encontramos el epiplón protegiendo el
apéndice. Si hubo un proceso inflamatorio, sí hubo un proceso séptico ahí, porque hay
pacientes que se defienden también cuando tienen las defensas muy bajas donde no se
presentaran leucocitosis, neutrofilia, ni respuesta inflamatoria sistémica, entonces debemos
decidir qué vamos a hacer con este paciente y lo más importante, todo paciente que me entren
a mí a una urgencia le tengo que tocar, si yo no toco un paciente meto las patas. ¿El plastrón
apendicular puede ocasionar una obstrucción intestinal? Claro que puede, principalmente
las obstrucciones intestinales se producen por bridas o adherencia, entonces yo tengo un
plastrón apendicular donde él epiplón está estirándose y tengo el intestino donde se formó un
plastrón, de pronto el paciente hizo una peristalsis y como se estaba formando el plastrón, se
angula un asa intestinal y se produce la obstrucción. Acordémonos que lo más importante de la
obstrucción intestinal, es que el sistema digestivo básicamente es un tubo que va de la boca al
ano, si ese tubo se angula en algún lugar la misma reacción inflamatoria me puede producir una
obstrucción intestinal o la misma masa que se forma me puede constreñir el ciego o el íleon
terminal de manera extrínseca y me puede producir una obstrucción.
¿El tratamiento antibiótico varía dependiendo de la fase de inflamación? Por lo general
nosotros siempre debemos darle antibiótico empírico a estos pacientes ¿por qué? porque por
lo general no se le realiza cultivo, nosotros tenemos que saber cuál es la flora normal bacteriana
que vamos a encontrar en un paciente y normalmente lo que nosotros vamos a encontrar es E.
Coli , ¿Hay veces que hay microorganismos resistentes? Sí pero tenemos que ver qué tanto
material purulento vamos a encontrar y si realizamos profilaxis o no.
Cuando hablamos de profilaxis antibiótica, lo que usamos nosotros son cefalosporina de 1ra y
segunda generación para que el paciente tenga una adecuada meseta osea la parábola que
me hace el antibiótico en el tejido no hablando intraabdominal sino en el tejido piel,subcutáneo,
fascia, aponeurosis, músculo y peritoneo después entra en intraabdominal, ahí debe haber una
buena concentración entre 30 o 60 min, porque se debe colocar antibiótico, algunos llamado de
guerra no se deben colocar sino que me mantengan a mi una buena concentración y no
permiten que haya infección en el sitio operatorio y si puede haber infección del sitio operatorio
porque hay microorganismos que vienen del sitio de adentro , esa flora es totalmente diferente
210
Modulo Abdomen
a la de la piel, los antibióticos que se deben poner en apendicectomía depende del estado que
esté el apéndice, paciente con apéndice edematosa nada mas con la misma cefalosporina con
la profilaxis se da el manejo pero si la encontramos en una fase fibrinopurulenta ya se debe
colocar un manejo de antibiótico no una profilaxis o si está gangrenosa o perforada ahí si hay
que colocar, la literatura nos dice que hay que colocar cefalosporina de 3ra gen o betalactámico
dentro de la cefalosporina de tercera generación que abarque aerobios y anaerobios no
solamente aerobios, principalmente los gram negativos existe siempre una combinación que
utilizamos en los hospitales de guerra, metronidazol que es anaerobios y amikacina que es
aminoglucósido para gram negativos.
Acordemonos que desde el diafragma para abajo gram negativos y para arriba gram positivos
entonces por lo general siempre utilizamos esa combinación un anaerobio y para gram negativo
o una cefalosporina también para que abarque los 2.
Si se perfora esa apéndice como procede a limpieza del abdomen, depende de la destreza del
cirujano, acuerdense que la apéndice es productora de moco puede ocasionar mucocele
y el mucocele actúa como una carcinomatosis entonces siempre hay que tener mucho cuidado
que no se vaya a perforar la apéndice cuando la esté quitando y por eso cuando las apéndice
se perfora existe el riesgo de simula una carcinomatosis pero no es una como tal porque ese
tejido va a seguir creciendo en la pared del abdomen intraperitoneal si me perforo hay que hacer
una buena limpieza y también el tipo de incisión que se haya utilizado
Apendagitis, la diferencia es que ese paciente no tuvo migración del dolor osea el dolor inició
directamente en la fosa ilíaca derecha a diferencia de la apendicitis que empieza en la región
periumbilical y posteriormente se instala en la fosa iliaca derecha, ese paciente con apendagitis
no va a presentar ni anorexia ni elevación marcada de leucocitosis ni me va a presentar una
neutrofilia aumentada, a la consulta va a llegar con dolor a fosa iliaca derecha porque tiene la
apéndice epiploica inflamada y hay que entrar por laparoscopia aunque también depende del
hospital pero importante la laparoscopia, identificar la apéndice epiploica inflamada y quitarla
posteriormente explicarle al paciente que tenía una apéndice inflamada (apendagitis).
Apendagitis: no es más que la rotación de la base de la apendice epiploica que se ha
necrosado y roto entre 180 y 360 grados, importante la anamnesis para el diagnóstico, estos
paciente no suelen presentar fiebre, el TAC se usa para diagnósticos, es el gold standard.
La apendicitis en los pacientes menores de 5 años se van a defender menos y no va identificar
bien el dolor, la base es mucho más ancha, y el cuadro clínico se da por la obstrucción del
apéndice.
211
Modulo Abdomen
Patología biliar
Por Dra. Judith Ramirez
VESÍCULA BILIAR
ANATOMÍA
• LONGITUD: 7 a 10 cm
• DIÁMETRO: 3 a 4 cm
• CAPACIDAD PROMEDIO: de 30 a 50 ml, incluso cuando esta
se encuentra distendida por una obstrucción de su conducto
puede llegar a almacenar hasta 300 ml.
Consta de 4 partes que son el fondo (parte final), el cuerpo, el
cuello e infundíbulo que es el que se conecta al conducto
cístico y este al colédoco
• LOCALIZACIÓN: Se encuentra en la parte derecha del
abdomen en una fosa en la superficie inferior del hígado, en
la mayoría de las veces no se encuentra como tal incrustada
al hígado sino que está suspendida en un mesenterio y rara
vez se habla de una vesícula biliar intrahepática osea que
está encajada en el hígado, la vesícula tiene un
recubrimiento que es el peritoneo y que se adhiere al hígado
mediante ese peritoneo pero no comparten la misma capa
ya que lo que recubre al hígado es la cápsula de glisson.
Posteriormente tenemos las vías biliares extrahepáticas que
tenemos el conducto cístico, el conducto hepático común
que está formado por la unión del conducto hepático
derecho e izquierdo y el
colédoco.
IRRIGACIÓN DE
VESÍCULA BILIAR
LA
Entonces la irrigación de
la vesícula está dada por
la arteria cística que es
rama de
la arteria
hepática derecha en un
212
Modulo Abdomen
90% de los casos porque como vemos aquí hay unas variaciones anatómicas de la arteria
cística pero lo más frecuente es que sea rama de la arteria hepática derecha esta a su vez es
rama de la hepática propia >> hepática común que junto con la arteria esplénica y la gástrica
izquierda se originan del tronco celiaco.
Y aquí tenemos algo importante en cirugía que es
el triángulo de calot donde podemos ubicar la
arteria cística y está comprendida en la parte
medial por el conducto hepático común, en la parte
superior el lóbulo caudado del hígado y en la parte
lateral el conducto cístico y esto es una referencia
anatómica para encontrar la arteria cística.
DRENAJE VENOSO
En el drenaje venoso tenemos que está dado por pequeñas
venas que penetran de manera directa la vesícula y los
conductos y estas ramitas pequeñas van a penetrar
directamente al hígado para llegar a la vena porta y hacer el
drenaje.
INERVACIÓN
La inervación de la vesícula biliar proviene
del nervio vago y de las ramas simpáticas
que pasan a través del plexo celíaco.
Entonces aquí tenemos el plexo celíaco, los
nervios simpáticos y parasimpáticos que
van a inervar y estimular al hígado, vesícula
y los conductos biliares.
213
Modulo Abdomen
CONDUCTO CÍSTICO
Tenemos
primeramente
el
conducto cístico, este se conecta
al
hígado
por
medio
del
infundíbulo, tiene una longitud en
adultos de 3 a 4 cm aunque se dice
que su longitud es muy variable y
tiene un diámetro de 3 a 5 mm.
Este conducto cístico se va a unir
con el conducto hepático común y
va a formar el colédoco.
VARIACIONES ANATÓMICA DEL CONDUCTO CÍSTICO.
Las variaciones del conducto cístico y su punto de unión con el
conducto hepático común son importantes en términos quirúrgicos.
CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN
El conducto hepático común está conformado por
la confluencia del conducto hepático derecho y el
conducto hepático izquierdo, tiene una longitud
de 6 a 8 cm y un diámetro de 6 mm, se conecta
con el conducto cístico y nos va a formar el
colédoco.
CONDUCTO COLÉDOCO
El conducto biliar común o colédoco
(conduce bilis al intestino) mide
aproximadamente 7.5 cm y tiene un
diámetro de 6 mm, también tiene unas
porciones: la porción supraduodenal,
una porción retroduodenal, una porción
infraduodenal (pancreática) y también la
214
Modulo Abdomen
última porción que es la intramural (intraduodenal) y este va a penetrar de manera oblicua a
la segunda porción del duodeno y va a formar lo que es la ampolla de Vater que va a estar
rodeada por una capa muscular que es el esfínter de Oddi que es muy importante para la
regulación de la secreción de la bilis.
VARIACIONES DEL CONDUCTO COLÉDOCO
El colédoco tiene unas variaciones: En el 70% de los casos se une fuera de la pared duodenal
al conducto pancreático y luego penetra al duodeno, en el 20% se une dentro de la pared del
duodeno y el 10% el conducto pancreático y el colédoco desembocan en lugares distintos pero
la que más se presenta es que se unan afuera y sea un solo conducto el que desemboque el
duodeno.
COMPONENTES DE LA BILIS
Sabemos que esta se compone de agua, sales
biliares, pigmentos biliares (están dados por el
catabolismo de la hemoglobina y su concentración
es 100 veces mayor que la del plasma) como la
bilirrubina que se conoce como diglucurónido de
bilirrubina, también tiene lípidos más que todo
colesterol y fosfolípidos (sintetizados por el hígado,
ácidos grasos, lecitina, electrolitos como el sodio,
calcio, cloro y el potasio.
215
Modulo Abdomen
Los ácidos biliares más comunes son el ácido
quenodesoxicólico y el colato que se van a
sintetizar en el hígado a partir del colesterol y se
combinan con la taurina y la glicina para formar
las sales biliares.
CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA
Aca tenemos la activación intrahepática de esas
sales biliares, estas son excretadas por los
hepatocitos para la digestión y absorción
intestinal de las grasas, ya que en el intestino se
absorbe cerca del 80% de los ácidos biliares, es
decir cuando la comida llega al duodeno el 80%
de estas sales biliares conjugadas se absorben
en el ileo terminal, el resto que corresponde a un
15% se van a deshidroxilar osea se van a
desconjugar por la acción de unas bacterias
intestinales y forman unos ácido biliares
secundarios que se van a absorber en el colon y
un 5% de las sales biliares serán excretadas por
las heces, es decir que un 90% se recicla.
MOTILIDAD
BILIAR: el llenado
de la vesícula biliar
se facilita porque
hay
una
contracción
del
esfínter de Oddi,
entonces
esto
hace que haya una
presión en los
conductos biliares
que permite que
216
Modulo Abdomen
las sales biliares lleguen a la vesícula biliar y se almacenen en estado de ayuno. Cuando hay
una respuesta (llegan nutrientes al duodeno), se estimula la vesícula para que se liberen las
sales biliares y lleguen al duodeno para que cumplan su función. La hormona encargada de
regular todo es la CCK (colecistoquinina), la cual hace que la vesícula biliar se contraiga y se
relaje el esfínter de Oddi (si no lo hace, las sales biliares no podrían llegar al duodeno).
La CCK es producida por el epitelio duodenal: cuando la comida llega al duodeno, estimulan
esas células epiteliales y se libera la CCK, la cual va a viajar por el torrente sanguíneo y va a
llegar a actuar en receptores de la vesícula biliar. Aparte de eso, también estimula el complejo
vagal y dorsal.
ENFERMEDADES POR CÁLCULOS BILIARES
1. LITIASIS BILIAR: se define como la presencia de cálculos en la vesícula biliar y en la
vía biliar.
¿Cómo se forman los
cálculos biliares?
Por insolubilidad en los
elementos de la bilis
(bilirrubina, sales biliares,
fosfolípidos, agua, iones y
colesterol). Los que se
encuentran en el ser
humano se clasifican por
su contenido en dos
grupos:
● Colesterol (más comunes)
217
Modulo Abdomen
La formación de los cálculos tanto puros
como mixtos se va a dar por tres
mecanismos principales que son:
1. Sobresaturación de la bilis con
colesterol
Hay que tener en cuenta que el colesterol es
no polar y es insoluble en agua y en bilis
(esta solubilidad va a estar dada por la
concentración de sí mismo, de las sales
biliares y la lecitina). La saturación más
común se va a dar por hipersecreción de
colesterol en lugar de una secreción
reducida de los otros componentes (por aumento de síntesis de colesterol, aumento de
captación de colesterol endógeno (LDL) y exógeno (quilomicrones) y aumento en el transporte
del colesterol.
Si hay un aumento de la
secreción de colesterol
hacia la bilis y supera la
capacidad de los otros
componentes,
estas
vesículas
van
a
permanecer ricas en
colesterol y se van a
acumular como grandes
vesículas
multilaminares,
las
cuales se unen y forman
los cristales de colesterol; si esos cristales no son expulsados y quedan atrapados en la vesícula
biliar, se van a unir al gel de mucina y es donde van a crecer, aglomerarse y terminar formando
los cálculos biliares.
218
Modulo Abdomen
2. Nucleación del colesterol
La nucleación es cuando el colesterol
pasa de un estado líquido a sólido en la
formación de los cristales.
3. Dismotilidad de la vesícula biliar.
● Cálculos pigmentarios: contienen
MENOS DEL 20% de colesterol
En cuanto a la composición de
los
cálculos
biliares
pigmentarios, en porcentaje de
peso:
● Los cálculos negros, su
color se debe a la gran
cantidad de sales de calcio
219
Modulo Abdomen
Bilirrubinrrubinato de calcio de 9-80% y en
los cafés del 28-79%.
Fosfato de calcio 0-30% y en los cafés del
0-10%.
Los que están compuestos de mucina se
van a ver en unos tipos de patología como
lo son:
● Estados hemolíticos
● Cirrosis hepática
● Síndrome de Gilbert
● Fibrosis quística.
Estos cálculos de bilirrubinato de calcio son pequeños, frágiles, negros y en ocaciones pueden
ser feculados, los de color cafe se deben a menor cantidad de sales de clacio, tambien tienen
bilirrubina no conjugada y cantidades variables de colesterol, tiene proteinas y cuerpos de
celular bacterianas, son menores a 1cm, blandos y pulposos.
CALCULOS BILIARES SINTOMÁTICOS
CÓLICO BILIAR
Suele ser el primer síntoma, es caracterizado por dolor, el cual aparece cuando el cálculo
obstruye el conducto cístico resultando en un aumento de la presión de la pared de la vesícula
y que cede espontáneamente.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
● Dolor de aparición súbita que aumenta de intensidad, dura de 1-5h, localizado en epigastrio
o cuadrante superior derecho y que en ocasiones se irradia a la parte superior derecha de
la espalda o entre las escápulas.
● Post ingesta de comidas grasosas.
● Náuseas con o sin vómitos.
● Meteorismo y eructos.
EXAMEN FÍSICO
● Hipersensibilidad ligera en hipocondrio derecho durante episodios de dolor.
Si el dolor persiste más de 24h sospechar de colecistitis aguda.
Después de la primera manifestación de dolor:
● Cerca de 30% de los pacientes no presenta otro episodio
● Más del 50% padecen otros ataques de dolor.
220
Modulo Abdomen
● La frecuencia de las complicaciones es de 1 a 3% por año
● La tasa de complicaciones para un portador de cálculos biliares que nunca ha tenido un
cólico biliar es de sólo 0.1 a 0.3% por año.
Si no hay más episodios de cólico biliar en los primeros 5 años posteriores al primer ataque, la
evolución natural del paciente puede considerarse como una litiasis biliar asintomática.
COMPLICACIONES MÁS COMUNES
●
●
●
●
●
Colecistitis aguda
Coledocolitiasis con o sin colangitis
Pancreatitis por cálculo biliar
Fístula colecistoduodenales, colecistoentericas
Carcinoma de la vesícula biliar
DIAGNÓSTICO
En cuanto al diagnóstico de los cálculos sintomáticos depende de la presencia de síntomas
típicos y la demostración de cálculos en estudios de imagen diagnósticos como es la ecografía
abdominal en ocasiones radiografías y TC de abdomen.
TRATAMIENTO
En pacientes con cálculos biliares sintomáticos se recomienda una colecistectomía
laparoscópica electiva. Mientras se difiere, se recomienda evitar comidas grasas y abundantes
Pacientes diabéticos con cólico biliar se les debe practicar colecistectomía inmediata ya que
puede progresar rápidamente a colecistitis aguda grave
A las mujeres embarazadas se les puede practicar colecistectomía laparoscópica después del
segundo trimestre.
COLECISTITIS AGUDA
Es la complicación más frecuente de litiasis biliar y corresponde a una inflamación de la vesícula
biliar, generalmente por obstrucción del conducto cístico, con distensión, inflamación y edema
de la pared vesicular.
En cuanto a la epidemiología:
● 90-95% de los pacientes con colecistitis aguda es secundario a cálculos biliares
● Alrededor del 80% de los pacientes con colecistitis aguda tienen antecedentes de cólico
biliar
221
Modulo Abdomen
● 10-15% se debe a otras causas (Colecistitis aguda acalculosa)
● Menos del 1% la causa es un tumor que ocluye el conducto cístico.
PATOGÉNESIS
Esta representa una respuesta inflamatoria a factores mecánicos, químicos o bacterianos.
Este es un proceso mediado por lisolecitina que es un
producto de la lecitina, sales biliares y factor activador
de plaquetas y mediadores de la respuesta
inflamatoria, donde la pared vesicular se va a tornar
gruesa, rojiza e incluso puede provocar una isquemia
y necrosis de la misma.
Si la vesícula permanece obstruida y se infecta puede
complicarse a una colecistitis gangrenosa formarse un
absceso o un empiema, pudiendo perforarse y llegar
a una peritonitis.
Entre los microorganismos que pueden encontrarse en un cultivo:
●
●
●
●
Escherichia Coli
Klebsiella
Gram (+) como: Streptococcus
Anaerobios: Clostridium
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● Cólico biliar en el cual no remite el dolor y persiste por varios días en cuadrante superior
derecho o epigastrio e irradiarse a la parte superior derecha de la espalda. más intenso
que un cólico biliar no complicado. (Dolor vesicular es parecido all biliar solo que no va a
ceder espontáneamente y no va a ceder tan fácilmente porque ya hay un proceso
inflamatorio instaurado)
● Fiebre (38-38,5ºc)
● Anorexia, náuseas y vómitos
● Ictericia (Causada porque la vesícula, por el edema que hay, comprime extrínsecamente
el colédoco causando una estasis biliar, está ictericia normalmente es baja, y las
bilirrubinas pueden estar altas pero menor de 1.8)
EXAMEN FÍSICO
● Paciente álgido, ansioso.
● Hipersensibilidad y resistencia focales en cuadrante superior derecho
● Signo de Murphy +
222
Modulo Abdomen
● Masa palpable 30%.
● Hepatomegalia 15%.
● Colédoco litiasis 10%.
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
● Empiema, gangrena o perforación (<10%).
● Absceso pericolecístico, fístulas colecistoentéricas y peritonitis.
● Ancianos, inmunocomprometidos o diabéticos: las complicaciones se relacionan con una
mortalidad del 15-50%.
● Otras: colangitis y pancreatitis; hidrocolecisto.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
●
●
●
●
●
●
●
Úlcera péptica perforada.
Apendicitis aguda (Retrocecal, alta)
Pancreatitis aguda.
Hepatitis viral y alcohólica.
Absceso hepático bacteriano o amebiano.
I.A.M. ( Cara diafragmática)
Neumonía. (lóbulo inferior derecho)
DIAGNÓSTICO
Me enfocaré más que todo en la colecistitis aguda, sin embargo esto que les voy a hablar
también podríamos guiarnos para usarlo como un manejo en el cual debemos tener a un
paciente que nos llegue a consulta con sospecha de una patología biliar.
Antes de hablar de las pruebas sanguíneas, ¿cómo nos llega un paciente a consulta?
minuto 36:01 a 48:00 (Bryan)
Es probable que el paciente llegue y nos diga “doctor, me duele por acá por la costilla, en el
costado, un dolor como punzante” y el médico le va a preguntar ¿cómo empezó? ¿qué hacía?
y el paciente puede que le diga “no, yo estaba almorzando, me estaba comiendo mi
chicharroncito y apenas me la comí, empezó el dolor hace 3 horas”.
Hay que tener en cuenta algo y es el tiempo de evolución, ya que hay que tener en cuenta la
diferencia entre el cólico biliar y la colecistitis aguda. El cólico biliar es el dolor que se presenta
generalmente porque un cálculo se atoró en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico. El
tiempo de evolución del cálculo ya está descrito de unas 5 horas y en el caso de colecistitis, el
px va a diferir, ya que dirá que le duele hace varios días (2 o 3) que después de que comió algo,
223
Modulo Abdomen
le dolía el costado, generalmente en el hipocondrio derecho, un dolor punzante, por lo que aquí
es donde tendremos que hacer el dx diferencial y tratar de diferente manera.
Entonces en el examen físico hay que buscar si hay Murphy +, si el px presenta fiebre, vómitos,
si padece ictericia, nos dará indicio para otra enfermedad que es la colangitis que hablaremos
más adelante.
Para tocar las pruebas sanguíneas ¿Qué debemos mandarle a un px con dolor, vómito,
fiebre y sospechamos de patología biliar?
Generalmente se eleva
la fosfatasa por una
obstrucción
en
el
colédoco; es decir, la
fosfatasa alcalina se
debe excretar por vía
biliar y como está
obstruida, se aumentan
los niveles de esta y de
la bilirrubina.
ESTUDIOS DE IMÁGEN
En esta imagen vemos dos
piedras, que serían los cálculos y
por debajo hay una sombra que
se les denomina sombras
acústicas y contornean a los
cálculos con una sensibilidad y
especificidad mayor al 90% en el
caso de la ecografía.
224
Modulo Abdomen
En la primera imagen se ve una
colecistitis
acalculosa
con
engrosamiento de pared mayor a
4mm y distensión de la vesícula
biliar en su eje largo mayor a 8
cm y eje corto mayor a
4 cm.
En la imagen de abajo se ve un
cálculo único con la sombra
acústica.
TRATAMIENTO
225
Modulo Abdomen
En el caso del paciente que nos consultó por un cólico biliar, que tiene el dolor punzante de 23 horas lo manejaremos inicialmente con un antiespasmódico (Meperidina), pero antes hay que
manejarlo teniendo en cuenta que no hay que darle nada vía oral, brindarle una reposición de
electrolitos y en el caso de que presente vómitos, se le coloca sonda nasogástrica. Una vez que
ya el paciente esté preparado se le puede dar la Meperidina y ver si cede el dolor, ya que ella
relaja el cuello de la vesícula para que el cálculo ceda.
En el caso del paciente que lleva días con dolor, hay que tener más cuidado porque puede ser
una colecistitis aguda. Los pacientes que se presentan siempre con colecistitis aguda, son
quirúrgicos. ¿cómo lo tratamos? Nada vía oral, acceso intravenoso, reposición de electrolitos
con solución salina al 0.9%.
Para el manejo quirúrgico, podemos tomar varias vías:
226
Modulo Abdomen
● Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: pero esta tiene su criterio para poder
realizar el procedimiento.
● Colecistectomía completa: es la más común y se puede hacer por laparotomía o
videolaparoscopia, pero tenemos que determinar si el paciente puede tener o no un
cálculo en el colédoco, porque no sabemos si lo tenga allí también.
En la colecistitis aguda se debe operar en las primeras 72 horas que se haga el dx porque en
ese momento estamos teniendo el proceso inflamatorio; sin embargo aún está en la etapa
aguda.
En la etapa aguda (primeras 72 horas) es donde está indicada la cirugía, después de las 72
horas se dice que está en una etapa subaguda, todo el tejido se empieza a engrosar y forma
una capa gruesa en este momento realizar colecistectomía le ocasiona un daño al paciente.
CPRE se debe hacer para los cálculos en el conducto biliar nunca para la vesícula biliar, es una
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Consiste en realizar una endoscopia, se
canula la ampolla de Vater con medio de contraste se dibuja el árbol biliar, si hay presencia de
cálculos se busca una canastilla especial para sacar los cálculos. Los cálculos de la vesícula
solo se van a quitar por colecistectomía porque ningún estudio cánula el cístico.
Evalúa el riesgo beneficio de la CPRE en el paciente
COLEDOCOLITIASIS
Presencia de cálculos biliares en el conducto colédoco, pueden ser pequeños, grandes, únicos
o múltiples.
Los cálculos secundarios se forman en la vesícula biliar y se componen principalmente de
colesterol, los primarios se forman en los conductos biliares y son de pigmento pardo, se
acompañan de estenosis biliar, estenosis papilar, tumores u otros cálculos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayoría de veces son asintomáticos, la obstrucción puede ser completa o incompleta y
manifestarse con colangitis o pancreatitis por un cálculo biliar.
El dolor es similar a un cólico biliar, se acompaña de náuseas y vómitos. Hay hipersensibilidad
epigástrica o en el cuadrante superior derecho, la ictericia puede ser ligera como consecuencia
a un cálculo impactado en la ampolla.
DIAGNÓSTICO
227
Modulo Abdomen
Aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas séricas aunque en ocasiones la
química hepática puede estar normal.
Con la ecografía se puede determinar el tamaño de la vesícula, del colédoco donde la dilatación
debe ser mayor a 8 mm para ser un signo altamente sugestivo de coledocolitiasis.
Estos predictores me sirven para determinar si el paciente tiene coledocolitiasis, si tiene
sospecha o si no tiene coledocolitiasis. Cuando tengo pacientes con predictores muy fuertes,
con un cálculo evidenciado por ultrasonografía, con triada de charcot o pentada de reynolds,
bilirrubina mayor de 4 debo hacerle una cpre.
228
Modulo Abdomen
Lo que corresponde hacer con este paciente es una colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica, osea una CPRE. en este estudio me va a confirmar el hecho de que tenga cálculos
en la vesícula pero lo más importante de esto, es que además de eso pueden a través de ese
mismo medio extraer los cálculos que tenga a nivel biliar, entonces ya posterior a eso en la
primeras 48 horas se podría hacer la colecistectomía.
En los criterios fuertes tenemos una dilatación del conducto biliar mayor a 6mm. es importante
tener la vesícula. por que hay pacientes que pueden tener hasta 1 cm o 10 mm el colédoco
dilatado pero es porque ya están colecistectomizados, en los pacientes en lo que ya se les quito
la vesicula el coledoco se ancha un poco más para compensar que la vesícula no está
concentrando ni conteniendome la bilis. Entonces ese líquido se está acumulando a nivel de la
luz, haciendo que el se dilate, cuando tengo una dilatación del conducto biliar mayor de 6mm
diagnóstico con la vesícula in situ. también tenemos en los criterios fuerte niveles de bilirrubina
que van desde 1,8-4 mg/Dl. En este paciente tengo un sospecha de coledocolitiasis, Como la
CPRE no es inocua tengo que mandarle para estar segura si tengo coledocolitiasis una
colangioresonancia y con esta voy a verificar si hay cálculos si hay cálculos le mandó a hacer
la CPRE, si no hay cálculos le puede hacer su colecistectomía, porque solo es una colecistitis.
En los criterios moderados vamos a encontrar: exámenes bioquímicos hepáticos anormales
diferentes a la bilirrubina, por decirte que tenga unas transaminasas elevadas, que tenga la
fosfatasa alcalina elevada. o que tenga alguna clínica de pancreatitis, a este paciente no le
tengo que hacer ni CPRE, ni colangioresonancia. Lo que debo hacer es una subcolecistectomía.
TRATAMIENTO
Consiste en 4 ejes
1. Líquidos intravenosos: Se le puede dar al paciente solución salina al 0.9% 1000cc y
administrar a 80 mm/h en 44 h
2. Analgesicos: Se utilizan analgesicos que actuen en el músculo liso como la buscapina
compuesta
3. Antibióticos: Lo más recomendados son las cefalosporina; ceftriaxona como primera
línea, segunda línea el metronidazol. tercera línea piperacilina tazobactam, en cuanto los
antibióticos en este momento estamos tratando de utilizar un monotratamiento, en este
momento utilizamos más que todo la ampicilina sulbactam. la piperacilina tazobactam la
dejamos para casos más complicados igual que la ceftriaxona en el caso de una
colangitis o de alguna complicación de la colecistitis (aclaración de la profesora)
4. Esfinterotomía con eliminación ductal + colecistectomía: En los pacientes que presentan
cálculos biliares sintomático y que tengo sospecha de cálculos en el colédoco se hace la
colangiografía endoscópica preoperatoria o la colangiografía intraoperatoria. Cuando la
colangiografía me confirma los cálculos es necesario realizar la esfinterotomía con
eliminación ductal más una colecistectomía.
229
Modulo Abdomen
Tratamiento en cuanto a la esfinterotomía o es eso o es la colecistectomía. todo va a depender
de cómo estén los predictores. si se encuentra en muy fuerte entonces el manejo es la CPRE,
si lo encuentro en el fuerte el manejo es la colangioresonancia y si no encuentro ninguno de
esto, moderado, entonces la cirugía es el el tratamiento.
Colangitis: Es una de las dos principales complicaciones de los cálculos, la otra sería
pancreatitis biliar. La colangitis es una infección bacteriana ascendente que se encuentra
vinculada a la obstrucción parcial o completa de los conductos biliares. la bilis hepática
generalmente es esteril, y la que se encuentra en los conductos biliares también se considera
esteril porque hay un flujo continuo de esta, hay presencia de sustancias antibacterianas como
la inmunoglobulinas. El impedimento mecánico que hay hace que no se de el flujo continuo lo
que me facilita la contaminación bacteriana, los cálculos biliares son la causa más común de
esta patología pero hay otros factores, las estenosis malignas y benignas, parásitos, implantes
permanentes y anastomosis bilioentericas que me obstruyen de forma parcial.
Aunque es cuestionable el origen de los microorganismos infectantes, los más frecuentes son
entéricos, y a menudo polimicrobianos, principalmente:
● Escherichia coli
● Klebsiella
● Enterobacter
● Proteus
Los menos frecuentes son:
● Enterococos
● Anaerobios
En casi un tercio de los pacientes con bacteriemia los cultivos de bilis son positivos.
230
Modulo Abdomen
CUADRO CLÍNICO
La colangitis puede asumir formas variables que se puede manifestar como una afección
discreta o intermitente qué me puede conducir a una remisión espontánea hasta una
septicemia, de manera característica un paciente con esta patología por cálculos biliares suele
ser de género femenino y edad avanzada.
DIAGNÓSTICO
❏
●
●
●
Son comunes:
Leucocitosis
Hiperbilirrubinemia
Aumento de la fosfatasa alcalina y las transaminasas; sugieren diagnóstico clínico de
colangitis
❏ Es útil una ecografía, ya que revela la presencia de cálculos en la vesícula
❏ La prueba definitiva es la colangiografía retrógrada endoscópica ( ERC). Cuando no se
dispone de ERC, está indicada la colangiografía transhepática percutánea (PTC).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE COLANGITIS AGUDA SEGÚN TG18
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
231
Modulo Abdomen
CRITERIOS DE GRAVEDAD COLANGITIS AGUDA (TF18)
TRATAMIENTO
232
Modulo Abdomen
El tratamiento inicial de la colangitis incluye en sus primeras etapas la reposición de líquidos y
los antibióticos, si es necesario drenar el conducto biliar obstruido tan pronto se estabilice el
paciente. Si lo anterior no demostró una mejora en el paciente se puede hacer una
descompresión biliar urgente, manteniendo una vigilancia estricta.
Según la gravedad de la colangitis la terapia variará:
Técnicas de drenaje biliar en colangitis aguda: stent biliar endoscópico, CPRE (que además
da la posibilidad de hacer cultivo de la bilis, drenaje de los conductos con catéteres o prótesis
a pesar de que puede llegar a producir complicaciones relacionadas con el operador tales como
perforación y sangrado), drenaje biliar transhepática (consiste en la colocación de catéter de
manera transcutánea guiado por ultrasonido en conducto biliar intrahepático o colédoco y se
sitúa su extremo distal en la luz duodenal, tiene complicaciones como la hemorragia
intraduodenal o pancreatitis), drenaje biliar quirúrgico (se realiza cuando hay fracaso de las
demás técnicas y se puede hacer de dos formas, una colecistostomía que es llegar y hacer una
incisión subcostal o por línea media encontrar la vesícula, si es que está presente, y colocar
una sonda en la vesícula y dejarla percutánea para drenar, si el paciente no tiene vesicula o se
va a retirar esta se abre la vía biliar y se deja un tubo en T para volver a cerrar, esta última
llamada coledocotomía)
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
● Pancreatitis Biliar: ocasionado por cálculos biliares en el colédoco, generalmente a su
vez obstruyendo el conducto pancreático. En estos casos el páncreas se afecta por el
flujo retrógrado de los jugos gástricos que actúa sobre el parénquima pancreático. Es
importante hacer ecografía del árbol biliar. Algunos pacientes son capaces de eliminar
233
Modulo Abdomen
los cálculos de manera espontánea, en estos individuos está indicado que se haga una
colecistectomía o una colangiografía intraoperatoria.
● Complicaciones tempranas: piocolecisto, gangrena y perforación. De tener presente
que el piocolecisto es la sobreinfección de la bilis vesicular que provoca la supuración
hacia su interior que suele presentarse luego de algunos dias de evolucion del inicia del
cuadro, donde el contenido vesicular se sustituye por pus; puede llegar a formarse un
plastrón vesicular por la adherencia del pus con las estructuras adyacentes como el
epiplón; suele encontrarse fiebre en el paciente y puede palparse una ocupación
dolorosa mal delimitada en el hipocondrio derecho. En ocasiones el tratamiento
antibiótico esteriliza el pus vesicular y el piocolecisto pasa a ser una forma de
colecistopatia obstructiva subaguda o aguda, el proceso obstructivo mecánico que aquí
sobreviene puede llevar progresivamente a un compromiso del flujo linfático venoso y
luego arterial que puede generar una isquemia y gangrena de la pared que de persistir
puede perforar la pared y generar una peritonitis. Es propio de pacientes añosos y con
comorbilidades como la diabetes.
● Complicaciones tardías: hidrocolecisto que se define como una vesícula biliar
sobredistendida por una sustancia mucoide incolora, y aséptica. secretada por las
glándulas del cuello, es una distensión anormal de la vesícula biliar secundaria a una
infección intraluminal; clínicamente suele manifestarse como un cólico biliar suele
generar dolor en hipocondrio derecho, síndrome febril con escalofríos, náuseas, vómito
y masa palpable. El manejo quirúrgico puede ser con colecistectomía y una
colecistotomia.
en cuanto CPRE a que altura o nivel del colédoco puede
llegar este estudio sabiendo que mide de 7 a 11 cm, la
CPRE es un estudio radiológico donde se hace una
endoscopia y se llega hasta la segunda porción del
duodeno y ahí se toma y se le pasa un medio de
contraste,este va a pintar todo el árbol biliar, se van tomar
unas radiografías donde se van a ver defectos de llenado,
si son un cálculo se puede pasar una canastilla especial
o una sonda donde se pasa por encima de la obstrucción
para extraer los cálculos, la CPRE como tal no es que va
llegar a un punto, es un estudio y se va a pintar todo el
árbol biliar, mediante una canastilla o una sonda se llega
hasta donde esté el cálculo y puede estar inclusive en los
hepáticos
El síndrome de mirizzi es una obstrucción del cálculo
pero dentro de la luz del colédoco, es una complicación que también aparece en los pacientes
234
Modulo Abdomen
con cuadros de colelitiasis y es cuando el cálculo se impacta en el conducto cístico y hace
cuerpo con el colédoco y la pared del colédoco es erosionada por el cálculo haciendo una
comunicación entre el cístico y el colédoco diferente a el sitio donde se inserta el colédoco y
puede parecer una fístula o otra cosa, el mirizzi se divide en tipo I, II,III
La
vesícula
se
encuentra
edematizada en la medida que
aumenta
su
tamaño,
puede
comprimir extrínsecamente la vía
biliar causando un poco de ictericia,
pero esta es muy leve.
235
Modulo Abdomen
Pancreatitis aguda
Por Dra. Judith Ramirez
El término páncreas es una latinización del griego páncreas, es un órgano enterodérmico que
va a consistir en dos áreas funcionalmente distintas que son el páncreas exocrino y el endocrino.
EMBRIOLOGÍA
El intestino embrionario lo vamos a dividir en 4 partes
para el estudio:
Las estructuras que son cefálicas a la evaginación
respiratoria se va a llamar faringe, las estructuras que
estén caudales se van a dividir: el intestino anterior,
intestino medio e intestino posterior, la base para esa
subdivisión es principalmente la irrigación que van a
ser provistas por las ramas de la aorta que son el
tronco celíaco, la mesentérica superior y la
mesentérica inferior que va a irrigar respectivamente
al intestino anterior, medio y posterior.
Las estructuras que van a derivar del intestino anterior que es la parte que nos interesa
estudiar, van a ser:
•
•
•
•
•
•
•
Esófago
Estómago
Duodeno (Primera y segunda porción)
Hígado
Páncreas
Aparato biliar
Vesícula biliar
La inervación parasimpática va a ser proporcionada por las ramas del Nervio Vago, y la
inervación simpática va ser proporcionada por los nervios torácicos: Nervios torácicos
esplénicos que van ser de las raíces preganglionares de T5 a T1, debido a esto es que podemos
ver que cuando ya se encuentra desarrollado el dolor referido a estas estructuras se va a
encontrar más que todo localizado en epigastrio.
236
Modulo Abdomen
Durante el desarrollo embrionario temprano, el páncreas se va a originar del endodermo que
va a ser del intestino anterior por medio de diferentes factores de transcripción como el PDX1
(Pancreatic And Duodenal homeobox 1) que va a marcar el endodermo pre pancreático y el
factor pancreático 1A, los cuales van a estar expresados en las diferentes células progenitoras
pluripotenciales del páncreas.
El páncreas en su desarrollo va a empezar como una condensación mesenquimal , la cual se
va a encontrar a nivel duodenal, distal a el estómago en el lado dorsal del intestino anterior, en
el días 26 aproximadamente de la gestación del endodermo comienza a haber una evaginacion
en dicha condensación que se va a llamar evaginación dorsal y aproximadamente 6 días
después va a formarse otra evaginación llamada evaginación ventral que a fluir desde la
segunda porción del duodeno caudal a la evaginación hepatobiliar, después cada yema va a
continuar un proceso que va ser de: elongación ramificación y se va a someter a una rotación
en contra de las manecillas del reloj a los largo del pliegue del intestino anterior, el ángulo agudo
por el cual se hace la ramificación pancreática va a provocar que el mesénquima esté por fuera
de las ramas del epitelio, durante este periodo va a ocurrir poca diferenciación celular y los
primeros gránulos endocrinos pueden ser visibles.
Alrededor de los días 37 y 42 de la gestación (semana 6 y 7), las yemas se van a comenzar a
unir en en asa C del duodeno, al unirse llegan a la pared abdominal posterior obliterando el
peritoneo visceral y parietal, formando la fascia de treitz, cuando esto ocurre el páncreas
embrionario únicamente va a tener peritoneo que por nomenclatura va a ser parietal lo que lo
va a convertir secundariamente en un órgano retroperitoneal.
La yema ventral nos va proporcionar:
La yema dorsal nos va proporcionar:
El conducto pancreático principal va recorrer la longitud completa del páncreas y va recibir el
nombre del conducto de Wirsung.
El conducto pancreático principal y el colédoco van a desembocar en la segunda porción del
duodeno a través de la ampolla de Vater, porción proximal del conducto pancreático va a formar
el conducto pancreático accesorio que también se llama de Santorini, que va desembocar en la
papila menor que va a estar ubicada más proximal a la segunda porción del duodeno.
Los factores Pdx1 y PTF1a, son los que se van a responsabilizar de diferenciar las distintas
células epiteliales pancreáticas del endodermo embrionario, se van a requerir otros factores
para determinar el linaje celular final, ya sea, acinar, endocrino o ductal.
237
Modulo Abdomen
La interacción de dichos factores va a ser muy compleja y va a influir procesos del mesénquima
adyacente y diferentes factores de crecimiento de fibroblasto, factores de transcripción WNT.
Cuando hay ausencia de señalización del Notch, no permite la expresión de NG3 y la
diferenciación preferente hacia un linaje que sea más endocrino.
En el tercer mes de vida fetal los islotes
pancreáticos de Langerhans se van desarrollar en
el parénquima pancreático y se van a distribuir por
toda la superficie pancreática.
Dichas células van a originar diferentes células
endocrinas: (Alfa, Gamma, Delta y Beta) las cuales van a secretar →
La secreción de insulina va a comenzar alrededor del quinto mes de vida.
ANATOMÍA
El páncreas se encuentra situado en la porción superior del abdomen, que va a estar anterior a
la columna vertebral lumbar a nivel de la primera y segunda lumbar.
Al dividir el páncreas por una linea media, se va hallar ⅓ de la glándula en el hemicuerpo
derecho y ⅔ en el hemicuerpo izquierdo.
Su dirección en su mitad derecha va a ser mucho más horizontal y su mitad izquierda va a ser
oblicua de adentro hacia afuera y caudal a cefálica.
Su longitud va a variar en su extremo izquierdo a derecho de 16 a 20 cm, su altura va a ser de
4 a 5 cm y su grosor de 2 a 3 cm, su volumen va a ir aumentando gradualmente hasta los 40
años y va a comenzar a disminuir a partir de los 50 sufriendo una atrofia senil, su peso promedio
va a estar entre los 70 gramos en hombres y 60 gramos en mujeres aunque se han descrito
páncreas de mucho mayor tamaño por ejemplo de 30 gramos hasta 150 gramos, en reposo va
a tener una coloración blanco grisácea
y cuando se encuentra en proceso de
trabajo digestivo esta se va a
congestionar tomando un color más o
menos rosáceo, el páncreas va a ser
relativamente duro aunque muy friable
y se va a amoldar a los órganos
vecinos y a los vasos sanguíneos lo
cual va a marcar su superficie.
El páncreas se va a dividir en tres
porciones la cabeza, el cuerpo y la
cola, entre las dos primeras porciones
238
Modulo Abdomen
se encuentra una porción estrecha que se va a designar como el cuello o ismo del páncreas, la
cabeza se va a encontrar enclavada en la curvatura de las 3 primeras porciones del duodeno y
su extremidad inferior externa se va a dirigir hacia la línea media y va a formar una eminencia
aplanada o en espiral se va a llamar proceso uncinado o gancho pancreático.
El páncreas se va a encontrar rodeado por dos láminas conjuntivas, la cabeza y el cuello del
páncreas van a estar cruzados horizontalmente en su cara anterior por la inserción de las hojas
superior e inferior del mesocolon transverso y la posterior va a ser por la fascia de treitz, los
vasos del páncreas se van a encontrar entre la glándula y la segunda lámina conjuntiva
Ya hablando del cuello va a medir aproximadamente 2 cm de altura y 1 cm de espesor, esta
porción se va a encontrar ensanchada por el tronco celíaco por arriba y por la arteria
mesentérica superior por debajo, estas estructuras vasculares son las que van a formar unas
escotaduras en el páncreas, la escotadura superior que también se va a llamar escotadura
duodenal va a alojar la primera porción de duodeno, va a estar limitada por dos tubérculos, el
tubérculo anterior o tubérculo de Gregoir el cual es muy poco acentuado y el tubérculo posterior
o el tubérculo omentale también llamado tuberosidad epiploica de hiss va a ser denominado así
porque va a estar cubierto por delante por el epiplón menor y va a ser más constante y va a
exceder la curvatura del estómago de una forma mucho más prominente y la escotadura inferior
o escotadura mesentérica del páncreas que va a corresponder a la arteria mesentérica superior
Ya cola ya para tener una forma que va a ser mucho más variada desde aplanada y delgada y
puede llegar a una forma redondeada y roma, entre sus 10 a 12 cm más distales va a comenzar
a adoptar una forma que va a ser como lengüeta puntiaguda o mucho más redondeada y su
espesor no suele exceder los 2 cm, se va a situar completamente encima del mesocolon
transverso y va a ocultar la tuberosidad mayor gástrica, la cola del páncreas se va a insinuar
entre las dos hojas del peritoneo del epiplón pancreático esplénico debido a su movilidad
convirtiendo a la cola del páncreas en la única porción que es en sí intraperitoneal, el páncreas
se va a encontrar fijo en la cavidad abdominal por su adhesión a la pared posterior del abdomen,
el duodeno, los conductos excretores de la vía biliar y el peritoneo parietal posterior.
El cuerpo, la cola y la cara
posterior de la cabeza se
va a adosar al peritoneo
parietal posterior izquierdo
durante la rotación del
tubo intestinal en su fase
embrionaria,
este
adosamiento va a originar
a la hoja de treitz que va a
representar el vestigio de
2 hojas peritoneales, por
medio de la lamina de
treitz es posible que este
penetre en un plano de
239
Modulo Abdomen
doblamiento formado por la doble hoja y también despegar el duodeno páncreas del plano
profundo retroperitoneal, esta referencia anatómica es importante en los abordajes quirúrgicos
de páncreas.
La unión entre duodeno y páncreas va a empezar inmediatamente después del paso de la
arteria gastroduodenal que va a estar distal a la primera porción del duodeno y esta
principalmente va a estar ubicada en la segunda porción duodenal, en esta misma porción se
van a encontrar aperturas de la vía excretoras pancreáticas que van a ser las mismas de
wirsung y de santorini así como también la del colédoco.
El conducto de wirsung hace un recorrido desde la cola hasta la cabeza del páncreas, la
porción desde la cola al cuello va a ser sinuosa y ondulada y posterior al cuello se va a flexionar
hacia abajo y hacia atrás donde va a penetrar la parte baja de la cabeza y se va a encontrar
con el conducto colédoco que inicia teniendo 2 mm de diámetro en la cola, 3 mm de diámetro
en el cuerpo y 5 mm en el descenso de la cabeza, ambos (el colédoco y el conducto de wirsung)
van a desembocar en la ampolla de Vater, los orificios de ambos conductos van a estar
separados por un espolón, en su porción terminal va a poseer un manguito de fibras musculares
lisas llamado el esfínter de Oddi, los conductos interlobulillares van a llegar en ángulos rectos
a la pared del ducto de wirsung y van a ser muy numerosos y van a provenir de todo el
parénquima pancreático.
El conducto de santorini o accesorio va a tener una longitud de 5 a 6 cm y va a iniciar en la
cola al igual que el conducto pancreático principal pero su diámetro no va a exceder un tercio
del diámetro del principal, va a desembocar de 2 a 3 cm por encima de la ampolla de Vater en
la segunda porción del duodeno y su orificio duodenal es un pequeño tubérculo, la carúncula
menor de santorini o papila menor, va a tener de 2 a 4 mm de altura.
IRRIGACIÓN, DRENAJE E INERVACIÓN
La irrigación pancreática viene
dada por 3 ramas principales: la
arteria hepática común, la
mesentérica superior y la
arteria esplénica.
La arteria hepática común va a
proveer
la
arteria
gastroduodenal de la cual va a
derivar las pancreaticoduodenal
derecha
superior
y
la
pancreaticoduodenal derecha
inferior,
240
Modulo Abdomen
La arteria mesentérica superior va a proveer las ramas pancreaticoduodenal izquierda, la cual
se va a dividir en una rama superior y una inferior que van a cursar por la cara posterior de la
cabeza del páncreas.
La arteria esplénica va a cursar a lo largo de su trayecto portando unas ramas finas que van a
penetrar el cuerpo y la cola, las venas se van a encargar del drenaje venoso y van a desembocar
en el sistema porta, la vena pancreaticoduodenal derecha superior va a cursar paralela a la
arteria pero posterior al conducto biliar, esta va a drenar directamente la vena porta, la vena
pancreaticoduodenal derecha inferior va a nacer en la cara posterior del páncreas y a drenar
del lado derecho a la vena mesentérica superior posterior al páncreas.
La inervación va a proceder del plexo solar en su curso al páncreas, los diferentes nervios
van a acompañar a la arteria esplénica, la arteria hepática y al colédoco. El plexo mesentérico
superior de igual manera va a enviar nervios al páncreas y en el interior de la glándula va a
existir un plexo interlobulillar que va a poseer numerosos ganglios que son Langerhans, los de
Socolow, etc,con 5 a 50 células nerviosas por cada uno, dicho plexo se va a distribuir en
diferentes ramos que van a formar un plexo periacinar del que van a partir fibras nerviosas
interacinosas y también van a existir células ganglionares en el trayecto de dicho fibras, a la
que Kalaj y Sala dieron el nombre de células ganglionares viscerales.
Ya hablando de la fisiología del páncreas, se encuentra dividida en dos: la función endocrina
y la función exocrina del páncreas.
El páncreas endocrino es el que va a estar organizado en diferentes islotes celulares que son
llamadas islotes de langerhans los cuales son colecciones de células ovoides con dimensiones
de 76 por 175 micrómetros y que van a estar distribuidos con mayor distribución en la cola a
comparacion del cuerpo y la cabeza. Los islotes van a estar compuestas por células beta que
corresponden al 2% del total de la glándula y la porción exocrina forma el 80% de la misma).
Los islotes están compuestos por células alfa, beta, delta y gama encargadas de secretar
polipéptidos (alfa secretan glucagon, beta insulina, delta la somatostatina y la gama el
polipéptido pancreático).
La insulina es sintetizada como una prohormona llamada proinsulina, en el retículo
endoplasmático rugoso es convertida en una hormona completa liberada al torrente sanguíneo
con una vida media de 5 minutos. La función de la insulina se puede dividir en rápida (actúa en
segundos, se encargan del aumento intracelular de glucosa, potasio y aminoácidos en las
células sensibles a insulina) intermedia (ocurre en minutos y se encarga del aumento de la
síntesis de proteína, inhibición de la degradación proteica, actúa en la activación de enzimas
glucolíticas y de la glucógeno sintasa) y retardada (actúan en horas y se encargan del ARN
mensajero que tiene función lipogénica).
FACTORES ESTIMULANTES E INHIBIDORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA
241
Modulo Abdomen
El mayor estimulante siempre será la
concentración sérica de glucosa en el plasma.
Glucagón
Es también secretado como una preprohormona por
las células alfa pancreáticas. En el páncreas es
sintetizado un fragmento mayor de preglucagón.
Se caracteriza por ser una hormona que estimula la
glucogenolisis,
gluconeogénesis,
lipólisis
y
cetogénesis a través de diferentes receptores como los de proteína g, gs y gq que van a estar
en el hígado.
Tiene una vida media de 5 a 10 minutos y se degrada en el hígado.
Somatostatina
Es producida por las células delta pancreáticas, es secretada de
forma de somatostatina s14 y somatostatina s18 (formas más
activa) ambas formas se van a encargar de inhibir la insulina, el
glucagón y el polipéptido pancreático de una manera paracrina.
También inhibe la colecistocinina haciendo que los pacientes
presenten tumores pancreáticos (hiperglucemia, dispepsia,
líquidos biliares, etc).
Polipéptido Pancreatico
Es producido por las células gamma pancreáticas donde su función fisiológica aún sigue siendo
incierta. Su secreción se aumenta por consumo de alimentos altos en proteína, por ayuno, por
ejercicio o por una hipoglucemia aguda. La secreción va a estar inhibida por la somatostatina y
la glucosa intravenosa.
Páncreas exocrino
242
Modulo Abdomen
La mayor producción de secreción será en la porción alveolar de la glándula. Su secreción está
compuesta por agua, aniones, cationes, enzimas digestivas y otras proteínas.
La secreción pancreática exocrina va a ser alcalina con un alto contenido de bicarbonato con
una concentración de 113 mEq/L vs 25 mEq/L del plasma. Se secretan al día 1500 ml de jugo
pancreático. Se encarga de neutralizar el pH de la secreción gástrica.
ENZIMAS PANCREÁTICAS
Son capaces de digerir los alimentos como proteína, grasas y carbohidratos.
Las enzimas proteolíticas más importantes son la tripsina, quimotripsina y carboxipolipeptidasa.
La tripsina y la quimotripsina son capaces de digerir proteínas enteras o parcialmente digeridas
que estén en tamaños grandes.
La principal enzima de digerir los carbohidratos es la amilasa pancreática que hidroliza
almidones y muchos otros con excepción de la celulosa.
Las enzimas encargadas de digerir las grasas son la lipasa pancreática, el colesterol esterasa
y la fosfolipasa.
Los principales estimulantes de la secreción pancreática es la acetilcolina que es liberada por
las estimulaciones del nervio vago, la colecistocinina que va a ser secretada por la mucosa
duodenal y yeyunal y la secretina es liberada por las mismas de la colecistocinina pero en un
ph ácido. La acetilcolina y la colecistocinina es la más importante en la liberación de zimógenos
de los acinos pancreáticos, siendo mínima la cantidad de agua y electrolitos que se liberan.
Fases de secreción pancreática
La fase cefálica va a estar mediada por la acetilcolina que es liberada por las terminaciones
nerviosas vagales, son responsables del 20% de la liberación de secreción pancreática durante
la comida.
La fase gástrica continua la liberación y es responsable del 5 al 10% del total de la secreción.
Debido a que la acetilcolina va a estimular parcialmente la secreción enzimática y no de líquidos
muy poca de esta secreción va a llegar al intestino. Por último las fase intestinal, es cuando el
quimo va a atravesar el intestino que es cuando la secreción pancreática se va a volver copiosa
y va a alcanzar la luz intestinal.
Definición:
243
Modulo Abdomen
La pancreatitis es la inflamación del páncreas. puede variar desde una inflamación leve y
autolimitada del páncreas hasta una enfermedad grave caracterizada por necrosis pancreática
infectada, falla orgánica múltiple y riesgo de muerte.
La mayoría de casos de pancreatitis son autolimitados, sin embargo del 10 al 20% de los casos
van a mostrar una respuesta inflamatoria de progresión rápida que va a significar una estadía
en el hospitalaria prolongada y también va aumentar la mortalidad de los pacientes. cabe aclarar
que la inflamación pancreática aguda viene acompañada de poca o casi ninguna fibrosis ,
cuando hay fibrosis ya se vendría hablar de una pancreatitis crónica.
Etiología:
Tenemos que la pancreatitis puede ser por cálculos biliares, alcohol. obstrucción anatómica,
inducida por fármacos, inducida por CPRE o metabólica. Sin embargo la mayoría de pacientes
de las causas de pancreatitis aguda se presentan por cálculos biliares y alcohol.
Cálculos biliares: Los cálculos biliares tienen una incidencia global de alrededor del 3 al 8% y
en su mayoría se presenta en mujeres que estén entre los 50 y los 70 años de edad.
Alcohol: La pancreatitis medida por alcohol se presenta en su mayoría en hombres jóvenes
alrededor de los 30 a 45 años.
Por lo tanto la variante del sexo es muy importante al momento de determinar la etiologia de la
pancreatitis.
Inducida por fármacos: hasta un 2% de los casos de pancreatitis se deben a medicamentos.
Inducidos por CPRE: Es la complicación más frecuente de la CPRE y aparece hasta en un 5%
de los pacientes que se les realizó CPRE.
Con respecto a la pancreatitis biliar se manejan dos teorías de por qué se genera la pancreatitis.
TEORÍA OBSTRUCTIVA: se dice que es el resultado de un aumento de la presión dentro del
conducto pancreático esto se debe a que la secreción continua del jugo pancreático en
presencia de una obstrucción del conducto que va a aumentar la presión.
TEORÍA DEL REFLUJO: Cuando los cálculos están retenidos en la ampolla de vater, van a
formar un conducto común que lo que va hacer que las sales biliares refluyen al páncreas
generando lesión.
La del reflujo es que haya un solo conducto y que no hay conducto accesorio,entonces los
cálculos hagan una obstrucción de la ampolla y entonces la bilis y el jugo pancreático puedan
pasar y hay un reflujo de estas hacia el páncreas, se van a activar las enzimas dentro del mismo
páncreas y en todas dos hay activación de las enzimas, si no hay activación dentro del páncreas
de las enzimas, no hay pancreatitis.
244
Modulo Abdomen
Con respecto a la lesión inducida por alcohol: El alcohol se maneja como una toxina metabólica
que va a generar lesión en los acinos pancreáticos. esto se debe a que el alcohol va a activar
vías pro-inflamatorias como el factor NF-KB que a la vez va a aumentar la producción de factor
de necrosis tumoral alfa , interleucina- 1 y va a aumentar la expresión de caspasas, las cuales
son proteasas que median la apoptosis del tejido. en la pancreatitis inducida por alcohol es muy
importante la predisposición genética y el hecho de las personas sean fumadoras ya que esto
aumenta el riesgo de tener pancreatitis. Para desarrollar pancreatitis alcohólica es necesario
haber ingerido por lo menos 100 g de alcohol por día durante al menos 5 años.
Obstrucción anatómica: Puede darse por tumores pancreáticos, parásitos o defectos
anatómicos. la de tumores pancreáticos se debe por una obstrucción extrínseca del sistema
ductal del páncreas el cual va a bloquear el flujo y aumentar la presión intraductal, esto va a
permitir la acumulacion de liquido interstcial rico en enzimas dentro del páncreas, la mayoría de
estos tumores son por lo general adenocarcinomas, la presentación primaria de este cáncer es
por lo general la pancreatitis. La obstrucción también se puede dar por parásitos como el ascaris
lumbricoide que puede haber una obstrucción de los conductos pancreáticos. también se puede
deber a defectos anatómicos o de ciertas variaciones anatómicas, ya que hay una variante
anatómica que puede generar pancreatitis llamada páncreas divisum, esta variante anatómica
se presenta por lo menos en el 10% de la población. no está asociada directamente a una
patología pero las personas con esta variante tienen más probabilidad de desarrollar
pancreatitis.Esto se debe que al tener esta división del conducto las personas van a a tener una
estasis y el flujo pancreático va a ser más lento, lo que va a hacer que las enzimas pancreáticas
se activen intraacinarmente y generen la lesión.
Inducida por fármacos: Es por lo general una lesión primaria en la célula acinar entices los
estudios han determinado que esta lista de fármacos que les presento aquí , como son las
sulfamidas, el metronidazol, la eritromicina, las tetraciclinas...etc, estas van a aumentar el riesgo
de lesión directa en el páncreas por sus características y es un posible efecto adverso. si en los
pacientes se tiene la sospecha de que algún fármaco está generando la pancreatitis lo que se
debe hacer es suspender este medicamento y ver si la sintomatología remite.
También existen factores metabólicos que pueden generar pancreatitis: la hipertrigliceridemia y
la hipercalcemia.
Lo que va a suceder con la hipertrigliceridemia es que la lipasa va a liberar ácidos grasos tóxicos
a la microcirculación pancreática, esto va a causar daño en la vasculatura y por consiguiente
tenemos que decir que la pancreatitis es más frecuente en los pacientes con hiperlipidemia de
los tipos 1, 2 y 5 y debe sospecharse en pacientes con una concentración de triglicéridos
superior a 1000 mg/dL; sin embargo la literatura dice que el diagnóstico se confirma cuando se
encuentra una concentración mayor de 2000 miligramos por decilitro en el paciente.
Por otro lado la hipercalcemia, el mecanismo por el que puede dar una lesión pancreática es
porque va a activar el tripsinógeno en tripsina y la precipitación intraductal del calcio. Esta
245
Modulo Abdomen
precipitación va a generar una obstrucción ductal y por consiguiente la presión del páncreas
aumenta.
Aquí hay una lista de otras causas menos
frecuentes pero que vale la pena mencionar y por
general estas causas, lo que lo que va a generar la
pancreatitis es que vas a tener una insuficiencia
vascular que va a lesionar las células acinares por
isquemia, por lo menos lo que es una embolia de
la arteria esplénica, traumatismos e hipotensión,
es lo que va a ser su mecanismo; sin embargo por
lo menos aquí tenemos el veneno de la picadura
de escorpión que lo que va a hacer es que va a
haber una descarga de neurotransmisores de
terminales nerviosas colinérgicas que van a
aumentar de manera nociva la producción de jugo
pancreático y es el mecanismo por el cual el
veneno de escorpión genera la pancreatitis.
La fisiopatología de la pancreatitis, el concepto que prevalece hasta ahora es que la enfermedad
se inicia principalmente por la activación de zimógenos digestivos dentro de las células acinares
los cuales van a generar la lesión. Entonces la fisiopatología de la pancreatitis se puede explicar
como un proceso que evoluciona en 3 fases:
246
Modulo Abdomen
Tenemos la fase inicial, la cual se va a caracterizar por lo que es la activación de las enzimas
digestivas intrapancreáticamente, las cuales van a generar daño de las células acinares.
Está marcado principalmente por lo que es la activación de la tripsina mediada por hidrolasas
lisosómicas como es la Catepsina B. Estas se van a localizar dentro de las enzimas digestivas
en los organelos intracelulares que se encuentra en el páncreas que como sabemos bien es el
mecanismo de protección que tiene el páncreas con respecto a estas enzimas que pueden
generar daños que él va a expulsar.
La segunda fase de la fisiopatología comprende la activación, la quimioatracción y el secuestro
de leucocitos y macrofagos del páncreas. Esto va a generar la intensificación de la reacción
inflamatoria en el interior de la glándula. Aquí también hay que decir que hay teorías que apoyan
el hecho de que los neutrófilos tienen la capacidad de activar el tripsinógeno; por lo tanto se
tiene que decir que la activación de esto puede ser un proceso bifásico en que tiene que haber
una fase temprana que no depende de neutrófilos; es decir la fase en la que la tripsina se activa
por la Catepsina B y una fase tardía donde la tripsina se va a activar por los neutrófilos de la
fase inflamatoria.
Por último, la tercera fase, que concluye que van a generar las enzimas proteolíticas activas en
el páncreas inflamado y también en los órganos distales. Tenemos que las enzimas,
principalmente la tripsina, además de digerir el tejido pancreático, van a afectar tejidos
peripancreáticos, activando la fosfolipasa A2 y las elastasas. La activación de todas estas
enzimas y citocinas en la membrana celular, van a causar una proteólisis, edema y hemorragia
intersticial, también daño vascular y posteriormente necrosis que puede ser de tipo coagulativo
y grasa de las células pancreáticas.
En la imagen se ve la representación gráfica del agente agresor, va a ser el estímulo patógeno
que genera esa cascada que genera la lesión. Tenemos que el contenido lisosómico y cimógeno
se van a encontrar simultáneamente dentro del zimógeno. Esta localización simultánea va a
estar mediada por el incremento del Calcio intracelular. Esto va a hacer que la tripsina se active
y va a afectar la permeabilidad de estos organelos. Entonces, la tripsina y la Catepsina van a
salir y generar el efecto apoptótico de las células del páncreas. También esta agresión genera
la activación de la NF-kb que va a activar las citocinas inflamatorias que van a traer mediadores
a la cascada de inflamación local y sistémica.
247
Modulo Abdomen
Esta imagen finalmente es para concluir que toda esta
cascada de efectos locales y a distancia pueden generar el
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que puede llevar
a una disfunción multiorgánica y la muerte; sin embargo con
toda la terapéutica actual, la muerte por pancreatitis aguda es
muy rara.
CUADRO CLÍNICO
El síntoma fundamental en
este cuadro, es el dolor
abdominal, presente desde
el inicio del cuadro, aunque
hay un porcentaje pequeño
que cursa sin dolor pero hay
que tener cuidado ya que
puede acompañarse de una
pancreatitis aguda grave.
Entonces en el interrogatorio,
hay que indagar si el dolor fue precedido de un cólico biliar o si hubo consumo de alcohol 72
horas antes del ingreso.
Normalmente este dolor se va a localizar en hemiabdomen superior, hay veces que solo se
limita a mesoepigastrio o hipocondrio derecho. El dolor se da en decúbito y se puede irradiar a
la espalda (dolor en cinturón). El dolor es creciente y alcanza su máximo punto a los 30-60
minutos y puede durar horas o incluso días con una intensidad bastante molesta para el
paciente. Las náuseas están presentes en un alto porcentaje y puede cursar con fiebre.
Ocasionalmente hay diarrea, hematemesis, confusión. En cuanto al examen físico hay una poca
relación entre el dolor abdominal y los hallazgos a la exploración. La literatura dice que va a
haber una sensación de impactamiento en la región epigástrica con dolor en la zona y los signos
de irritación peritoneal, rara vez estarán presentes.
248
Modulo Abdomen
El paciente que tiene pancreatitis leve puede que solo tenga una simple sensibilidad a la
palpación, distensión abdominal y ausencia del peristaltismo (por íleo paralítico) y en cuanto a
la piel, pueden llegar con ictericia secundaria a coledocolitiasis (u otras causas de obstrucción
de vías biliares) y también puede que el paciente ya tenga una enfermedad hepática
coexistente.
Hay unos casos complicados donde ocurre necrosis: pancreatitis necrotizante. En este caso
ese exudado hemorrágico que se produce va a disecar los planos anatómicos hasta alcanzar
el tejido subcutáneo, lo cual va a producir un tinte violáceo en la piel:
-
Si aparece en los flancos, se hace llamar Signo de Grey-Turner
Si aparece en la región periumbilical, es el Signo de Cullen
PUNTOS Y ZONAS DOLOROSAS DEL
PÁNCREAS
-
- Punto Desjardins: se muestra una línea
que va del ombligo a la axila derecha y se
marca sobre ella un punto 5 cm encima del
ombligo.
- Zona
Colédocopancreática:
corresponde a la desembocadura de los
conductos colédoco y de Wirsung. Se
localiza haciendo una línea media que cruza a través de la cicatriz umbilical y otra
perpendicular sobre la misma, se saca una diagonal que divide el ángulo en dos partes
iguales, y en esa zona es el punto doloroso.
Punto de Orlowski: son dos líneas que parten desde el acromion en la clavícula hacia
la sínfisis púbica de lado y lado, y en donde se entrecruzan, es el punto propiamente
dicho.
249
Modulo Abdomen
+Alteraciones en el recuento de leucocitos: leucocitosis o leucopenia.
Si tiene un puntaje mayor o igual a 2, se define como falla orgánica
250
Modulo Abdomen
● Colección líquida peripancreática: ocurre en la fase aguda de la pancreatitis y se
localiza dentro o en los alrededores del páncreas y carecen de pared circundante.
● Pseudoquiste pancreático: colección de jugo pancreático dentro de una pared de tejido
fibroso, y aparece durante el curso de la enfermedad. Requiere de 4 semanas de
instaurada la pancreatitis para poder formarse.
● Colección necrótica aguda: es una zona del parénquima pancreática (local o difusa)
que ya no es viable. Es un foco de infección que aumenta la mortalidad en los pacientes.
● NO ES NECROSIS ENCAPSULADA SINO ABSCESO PANCREÁTICO: es una
colección intraabdominal de pus, se encuentra cerca del páncreas y es una secuela de
la pancreatitis.
251
Modulo Abdomen
Existen muchos sistemas de puntuación ya que no hay uno que llegue a algo conciso, pero se
utilizan los Criterios de Ranson. Se evalúan 5 criterios al ingreso y 6 a las 48 horas.
Una de las desventajas de evaluar con estos criterios es que solo se puede evaluar después de
las 48 horas, es un tiempo crítico para realizar reanimación y reperfusión del páncreas.
● APACHE II - APACHE O: esta tiene una sensibilidad del 95% y suele utilizarse
diariamente en pacientes que están en cuidados intensivos para valorar 12 criterios en
donde un puntaje mayor o igual 8 es considerado como riesgo de muerte, este riesgo
será mayor a medida que aumenta el score. El apache O es lo mismo solo que agregan
252
Modulo Abdomen
el factor de obesidad al puntaje. Se evalúan criterios como la temperatura rectal, presión
arterial media, frecuencia cardiaca y respiratoria, oxigenación, pH arterial, sodio y potasio
plasmático, creatinina, leucocitos, la edad del paciente, la presencia de enfermedades
crónicas y si se utilizara la apache O se deberá tener presente el valor de obesidad al
paciente. El apache es una puntuación que sirve principalmente para los cuidados
intensivos y evaluar si el paciente requiere estar en hospitalización o si debe permanecer
en UCI.
●
Criterios de Glasgow modificada (IMRIE):
tiene una sensibilidad del 80% al utilizarse en las
primeras 48 horas y un valor mayor o igual a 3 predice
una pancreatitis aguda grave. Se evalúa entonces la
PO2, la edad, neutrófilos, calcio, función renal,
enzimas, albúmina, glucosa.
253
Modulo Abdomen
● BALI SCORE: este evalua 4
variables, el BUM, la edad, LDH y la
IL-6, la cual es un criterio que no había
sido utilizado en los anteriores
criterios. Si pasadas 48 horas tras el
ingreso hay 3 variables positivas se
asocian con mortalidad mayor o igual
al 25% y 4 variables positivas con
mortalidad mayor o igual al 50%.
Hay 3 sistemas de puntuación recientes que han sido propuestos y que tiene la ventaja de que
cada uno de ellos predice la severidad en las primeras 24 horas:
●
BISAP: el BISAP evalúa el BUN, la
edad, el deterioro mental, presencia de
SIRS y la efusión pleural. Un valor mayor
a 2 eleva 10 veces el riesgo de
mortalidad.
ESTUDIOS IMAGENEOLÓGICOS
● Ultrasonido abdominal: esta prueba carece de especificidad pero se recomienda
realizar en las primeras 2 horas de hospitalización, sobre todo en paciente en quienes
se tenga sospecha de pancreatitis aguda, es útil sobre todo en pacientes que acuden
frecuentemente para ver si
la causa puede por cólicos
biliares, sirve para el
seguimiento y control de
coleccion aunque presenta
inconvenientes sobre todo
para detectar litiasis en
colédoco distal y que es
operador
dependiente.
Generalmente
estos
pacientes cursan con hilio
254
Modulo Abdomen
adinamica en donde el gas no permite ver el páncreas con facilidad.
● Resonancia magnética: es una alternativa a la tomografía computarizada cuando hay
contraindicación para el uso de ésta, bien sea por alergia al medio de contraste,
insuficiencia renal o que la mujer esté embarazada. Ella tiene similitudes a la tomografía
en cuanto a que permite realizar el diagnóstico de pancreatitis aguda leve y sirve en la
detección de necrosis pancreática aguda con medios de contraste; sin embargo es
superior a la tomografía en cuanto a detectar detritus sólidos en al colecciones líquidas,
evaluar la integridad del conducto pancreático y en el diagnóstico de malformaciones
congénitas que predisponen a una pancreatitis aguda.
Papel de la RMN en el diagnóstico de pancreatitis aguda: se recomienda su uso en
pacientes con sospecha clínica de microlitiasis y por lo general presenta las mismas
características de sensibilidad y especificidad del tomograma.
● TAC con contraste: es el método más importante para diagnosticar pancreatitis y
para evaluar la gravedad, aquí se administra un medio de contraste para ver si la
pancreatitis es intersticial o necrotizante. Si es intersticial no habrá afectación de la
microcirculación pancreática y existe un realce uniforme de la glándula; en la necrotizante
la microcirculación está dañada, con zonas del parénquima pancreático donde no hay
realce del medio de contraste por hipoperfusión de esas zonas por microcirculación
dañada, además en caso de haber pequeñas zonas sin realce muy probablemente sea
una colección líquida intraparenquimatosa que si es muy grande indicará una necrosis
pancreática. Para hacer esto el paciente debe estar hemodinámicamente estable y se
debe evaluar nefroprotección. Este estudio se realiza si el paciente no mejora a las 72
horas y sirve para evaluar la gravedad midiendo unos criterios (Baltazar). En términos
generales este estudio presenta una sensibilidad del 90% para el diagnóstico; sin
embargo su realización no está recomendada en pacientes con diagnóstico evidente que
ha podido ser realizado por clínica y elevación enzimática.
● Criterios tomográficos de
Balthazar para pancreatitis
aguda: está predice el grado
de lesión que tiene el
páncreas, de acuerdo al
puntaje se podrá cuantificar el
grado de necrosis al tiempo
que se mide la severidad.
Tiene una sensibilidad del 7387% y especificidad del 8188% en el diagnóstico de
pancreatitis
severa.
La
presencia de pancreatitis
intersticial
conlleva
una
255
Modulo Abdomen
mortalidad del 3% y la necrosis pancreática infectada eleva la mortalidad al 30% de los
pacientes.
PRUEBAS DE LABORATORIO
● Analitica basica: hemograma completo, perfil hepático, glicemia, calcio sérico,
reactantes de fase aguda, mediadores inflamatorios, perfil lipídico. Esta analitica sirve
principalmente para evaluar la severidad de la pancreatitis y también nos puede guiar a
un posible diagnóstico etiológico.
● Amilasa y lipasa: son más importantes para el diagnóstico; la amilasa se elevará entre
las 2 y 12 horas posteriores al comienzo del dolor y podrá normalizarse entre el día 2 y
5. El diagnóstico se hará al encontrarse cifras 2 o 3 veces superiores a lo normal el
cual es de 0-137 U/l. La lipasa tiene mayor especificidad y sensibilidad que la amilasa,
se eleva entre las 4 a 8 horas de que se presente el dolor, tendrá un pico a las 24 horas
y comenzará a descender entre el día 8 y 14. Se sugiere que se manden las enzimas de
manera simultánea ya que aumenta la sensibilidad y la especificidad a más de un
95%.amilas
En cuanto a la analítica básica podemos encontrar una leucocitosis y un perfil hepático
moderadamente elevado, esto nos indicaría que la pancreatitis puede ser de origen biliar,
podemos encontrar hipocalcemia y elevación del lactato deshidrogenasa que son los
denominados marcadores de gravedad, también podemos encontrar los triglicéridos muy
elevados y esto puede llegar a interferir con la medición de la amilasa, en estos casos debemos
ordenar lo que sería una amilasuria que correspondería a la medición de la amilasa en orina,
también ordenaremos los reactantes de fase aguda que también nos servirán como predictores
de gravedad, dentro de estos encontraremos: La proteína C reactiva, interleucinas 6 y 8 y
fosfolipasa A2.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de la pancreatitis podemos utilizar los criterios del consenso de Atlanta, que
será positivo en presencia de dos o más de los siguientes criterios que serían:
Dolor abdominal superior característico en cinturón, clínica característica de pancreatitis aguda,
niveles elevados de lipasa y amilasa sérica al menos de 3 a 4 veces el valor normal en la amilasa
porque hay otras patologías abdominales que pueden elevar estas enzima, sin embargo; en el
caso de la lipasa bastará con que esté elevada debido a que ésta es mucho más específica por
lo que solo se elevará en caso de pancreatitis. El otro criterio corresponde a los hallazgos en
imágenes característicos de una pancreatitis aguda cómo sería el hallazgo de esta por
ecografía, tomografía computarizada o por resonancia magnética. En presencia de dos de estos
criterios podemos realizar el diagnóstico de una pancreatitis aguda.
256
Modulo Abdomen
TRATAMIENTO
En cuanto al tratamiento este será principalmente médico y solamente el tratamiento quirúrgico
se emplea en los pacientes que no responden al tratamiento médico o que posean una
pancreatitis aguda muy grave. El manejo inicial de estos pacientes consiste en: Ayuno,
hidratación, manejo del dolor y manejo de los vómitos. La antibioticoterapia está solamente
indicada cuando exista sospecha de una infección en las primeras 48 a 72 horas pues
debemos enfocar el manejo en detectar síntomas de empeoramiento del paciente, para esto
monitoreamos la presión arterial, la saturación de oxígeno y el gasto urinario cada una a dos
horas y también tener en cuenta si hay presencia de hipotensión y taquicardia. En las primeras
6 a 12 horas debemos realizar un panel metabólico completo y si se detecta alguna anormalidad
debemos corregirla, es decir; si el paciente presenta una hiperglucemia está indicado el manejo
con insulina, si presenta hemoconcentración y niveles de BUN elevado está indicando que el
paciente se está deshidratando y por tanto debemos aumentar la administración de líquidos
intravenosos, además debemos Repetir el TAC abdominal para observar si el paciente está
teniendo un respuesta adecuada a la terapia o para evaluar si hay complicaciones y
empeoramiento. Es importante saber que el TAC no se debe realizar en las primeras horas,
esto debe realizarse depende a la evolución del paciente y lo más tarde posible ¿Por qué?
Porque con el TAC lo que deseamos observar son las complicaciones y estas aparecen
después del cuarto o quinto día.
En cuanto a la reanimación con líquidos esta ha demostrado disminuir la mortalidad y la
morbilidad de los pacientes debido a que se restaura tanto la microcirculación como la macro
circulación del páncreas, lo que evita complicaciones como la necrosis pancreática. Los
pacientes que están cursando con pancreatitis aguda van a presentar en la clínica vómitos,
anorexia y una pérdida del tercer espacio lo que causa deshidratación en estos pacientes que
puede conllevar a que el paciente desarrolle una hipovolemia y como complicación
posteriormente puede causar un shock hipovolémico, por eso es importante corregir la
deshidratación. Entonces estos pacientes por lo general van a requerir 2.5 a 4 litros de líquidos
y por lo menos un tercio de estos debe ser administrado en las primeras 12 a 24 horas, en
pacientes con presencia de insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca, la administración de los
líquidos debe realizarse de manera lenta para evitar complicaciones. Los líquidos de elección
serán los cristaloides, principalmente el lactato de Ringer y la solución salina normal 0.9%.
Sin embargo; de preferencia se utilizará el lactato de Ringer ya que está demostrado que este
reduce más rápido los marcadores inflamatorios como la PCR (Proteína C reactiva) y también
reduce la incidencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Respecto al control del dolor y las náuseas tendremos que estos se manejan con opioides
vía intravenosa en el caso de dolor y las náuseas se manejan con antieméticos. Los Opioides
serán los analgésicos de elección ya que estos tienen la ventaja de disminuir la necesidad
de analgesia suplementaria, en cuanto al control de las náuseas en caso de no controlarse con
los antieméticos podemos recurrir a la sonda de aspiración gástrica de forma temporal.
257
Modulo Abdomen
Luego de haber logrado controlar las náuseas y el aumento del dolor, la nutrición en estos
pacientes puede hacerse mediante pequeñas cantidades de alimentos sólidos, bajos en grasas,
altos en proteínas e hidratos de carbono, si el paciente no tolera bien la vía oral está indicada
la nutrición enteral o la nutrición parenteral, prefiriendo la nutrición enteral, esta se realizará a
través de una colocación de sonda nasogástrica y con una fórmula ya sea polimérica o de
oligoelementos. En los pacientes con pancreatitis grave en los cuales la vía oral no sea
tolerada y que los síntomas clínicos o signos clínicos empeoren con la nutrición enteral, está
indicada lo que sería la nutrición parenteral total pero aun así se recomienda utilizar en un
mínimo porcentaje la nutrición enteral para preservar los efectos tróficos de la mucosa intestinal.
Siempre va a preferirse la nutrición enteral debido a que el reposo del intestino y del páncreas
aumenta la atrofia intestinal y la translocación bacteriana lo cual puede provocar una infección
y aumentaría la mortalidad y la morbilidad de nuestros pacientes.
La antibioticoterapia profiláctica no se va a recomendar debido a que la pancreatitis aguda
no es una fuente de infección, solamente será utilizada cuando demostremos que hay una
fuente de infección o cuando sospechamos de una fuente de infección cómo va a ser: Una
colangitis, infección de vías urinarias, neumonía o necrosis pancreática infectada. En cuanto a
la antibioticoterapia empírica vamos a comenzar solamente si sospechamos de una infección y
debe comenzarse después de haber tomado muestras para realizar un cultivo, si no se detecta
origen de una infección, la antibioticoterapia empírica deberá ser suspendida. La infección
secundaria de necrosis pancreática la sospecharemos en pacientes que tengan una necrosis
pancreática documentadas y que no presentan mejoras luego de 7 a 10 días de hospitalización.
aquí se está indicada la administración de antibióticos empíricos y se recomienda la obtención
del material necrótico para ajustar la terapia, la obtención del material se consigue por
aspiración con aguja fina guiada por TAC y el análisis se hace de forma inmediata a través de
gram para ajustar tratamiento, los medicamentos que se deben utilizar deben tener una
penetración adecuado a tejido necrótico como los carbapenémicos, las quinolonas,
cefalosporinas en altas dosis o metronidazol,en cuanto a la cirugía temprana y al tratamiento
de la pancreatitis aguda pues esta no esta indicada, no se recomienda debido a que hay altas
tasas de mortalidad a menos de que pongan en riesgo la vida del paciente como hemorragias
no controladas, una perforación o un síndrome compartimental abdominal no resultó por vía
percutánea
TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS BILIAR
En todos los pacientes que se reporte una colelitiasis deberán ser sometidos a colecistectomía
para evitar los cuadros futuros de pancreatitis ya que se ha demostrado que en 30 % a 61 % de
los pacientes puede presentar cuadro repetitivos de la pancreatitis, en caso de que la
pancreatitis sea muy severa la cirugía deberá ser pospuesta hasta que el paciente esté
condiciones óptimas y se recomienda esperar un mínimo de 6 semanas, los pacientes que
258
Modulo Abdomen
tienen alto riesgo quirúrgico está indicado la esfinterotomía y esto va a ser suficiente para evitar
los cuadros de pancreatitis y se hace por vía endoscópica
en cuanto a la CPRE en la pancreatitis de origen biliar no está indicada en la leve debido a que
en la mayoría de los cuadros se resuelven de manera espontánea pero la pancreatitis con
colangitis si está indicada la cpre descompresiva en 24 horas de ingreso y la pancreatitis severa
también está indicada la CPRE asociado con obstrucción biliar sólida
COMPLICACIONES
de la pancreatitis la vamos a dividir en 2 :
Sistémicas: la vamos a tener en los primeros días de la enfermedad y se da por compromiso
de otros órganos y sistemas, y se da por la liberación de potentes sustancias vasoactivas como
van a hacer bradicininas, calicreínas, hormonas y enzimas entre estas complicación vamos a
tener disfunción cardiovascular por aumento del gasto cardiaco, taquicardias y arritmias,
oliguria, complicaciones metabólicas como acidosis, hipocalcemias, hipoalbuminemia,
alteraciones neurológicas y fallas multiorgánica
locales: estas las vamos a sospechar en los paciente que no presenten mejoría y que tengan
una persistencia o recurrencia del dolor abdominal también la vamos a sospechar que hay estas
complicaciones si se aumentan las enzimas pancreáticas o se desarrollan síntomas de sepsis
entre estas complicaciones es frecuente colecciones líquidas como colección líquida aguda peri
pancreático, pseudoquiste pancreático, colección necrótica aguda y la necrosis encapsulada
también vamos a tener lo que son el abscesos pseudoaneurisma y la trombosis espleno portal
PREGUNTAS
Al momento de cuando hablamos de la restitución de líquidos en la fluidoterapia, hablamos
sobre un tiempo donde se restituyen según la forma de parkland.
normalmente se maneja como si fuera una quemadura, los líquidos, lo más importante en
pancreatitis es el manejo de líquidos
Fórmula de parkland
● se administran las primeras 24 horas lactato de ringer 4 ml / kg * % de la superficie
corporal de la quemadura, este líquido que obtenemos por medio del peso del paciente
la vamos a administrar en las primeras 8 horas y la segunda mitad en las siguientes 16
horas
259
Modulo Abdomen
● se considera que el páncreas es una quemadura del 50% , por eso uno de los criterios
de Ranson y en todas partes se ha dicho que se pierden aproximadamente 6 litros de
agua y por eso se maneja como si fuera una quemadura
● en el libro dice que los opioides se reservan para las pancreatitis graves.
Lo que pasa es que la pancreatitis es un dolor muy intenso y se debe manejar con analgesia
inicialmente con dipirona y luego en la medida que se necesite se puede ir aumentando a las
necesidades del paciente, es probable que una pancreatitis que no tiene porque ser grave sino
leve pero el paciente tenga demasiado dolor, el tipo de dolor no va con la gravedad de la
pancreatitis, la gravedad va con la falla organica multiple, entonces a veces depende puede
ser leve o grave, la pancreatitis da dolor abdominal intenso
Es importante recalcar el no uso de morfina porque aumenta la contracción del esfínter
de oddi causando más dolor, este si vamos a usar un opioide es una meperidina.
Clasificación Etiológica de la Pancreatitis Aguda
Mecánico
Cálculos biliares, barro biliar, ascariasis, divertículo periampular, cáncer
pancreático o periampular, estenosis ampollar, estenosis u obstrucción
duodenal
Toxico
Etanol, metanol, veneno de escorpión, intoxicación por organofosforado
Metabólico Hiperlipidemia (tipos I, IV, V), hipercalcemia
Drogas
Didanosina, pentamidina, metronidazol, furosemida, acido valproico, Lasparaginasa, salicilatos, calcio, estrógeno
Infección
Virus: coxsackie, hepatitis B, CMV, varicella-zoster, VHS, VIH
Bacteria: micoplasma, Legionella, Leptospira, samonela
Hongos: aspergiullus
Parásitos: toxoplasma, cryptosporidium, Ascaris
Trauma
Lesión abdominal contundente o penetrante, lesión iatrogénica durante la
cirugía o CPRE (esfinterotomia)
Congénito Coledococele tipo V, páncreas divisum
Vascular
Isquemia, ateroembolismo, vasculitis (poliarteritis nodosa, LES)
Misceláneo Post CPRE, embarazo, trasplante renal, deficiencia de alfa-1-antitripsina
Genético
CFTR, PRSS1, SPINK1, y otras mutaciones genéticas
260
Modulo Abdomen
Hemorragia digestiva
Por Dr. Carlos Antonio Roa Barraza
El TGI está dividido por el ángulo de Treitz también llamado ángulo duodenoyeyunal, el cual se
forma en la unión del duodeno con el yeyuno por el ligamento de Treitz (o suspensorio) al lado
derecho de la cavidad abdominal.
-
De la boca al ligamento de Treitz, se habla de TGI alto. Las manifestaciones clínicas que
se van a encontrar aquí (en boca, faringe, laringe, esófago, estómago, duodeno) no van
a ser propias de hemorragia de vías digestivas sino que se enfoca en tres estructuras:
esófago, estómago y duodeno.
261
Modulo Abdomen
Es un órgano tubular. Desde un punto de vista topográfico o anatómico, puede dividirse en 4
porciones:
- Porción cervical: se extiende desde el cartílago cricoides hasta la horquilla esternal.
- Porción media o torácica: desde la horquilla esternal hasta el diafragma.
- Porción diafragmática: corresponde al anillo esofágico del diafragma.
- Porción inferior o abdominal: desde el anillo esofágico del diafragma hasta el cardias
La longitud media en adultos es de 22 a 25 cm, de los cuales 2 a 6 cm pertenecen al esófago
cervical, 16 a 18 cm a la porción torácica y 3 cm de la porción diafragmática.
En cuanto a la HISTOLOGÍA, la pared del esófago va a estar constituida estructuralmente por
mucosa (epitelio escamoso estratificado no queratinizado que descansa sobre una lámina
propia conectiva rica en células linfoides), submucosa (adherida a la mucosa) y la túnica
muscular (constituida por una capa interna con fibras circulares y una capa externa con fibras
longitudinales). También tiene musculatura estriada y lisa.
A diferencia del tracto intestinal (TGI), el esófago es la única estructura de toda esta vía que
carece de serosa, por lo que se puede relacionar con la dificultad que hay con las anastomosis
quirúrgicas, además de relacionarse con la facilidad que tienen los tumores de diseminarse y
las perforaciones que son rápidas en este nivel.
En cuanto a la IRRIGACIÓN ARTERIAL del esófago, proviene de varias fuentes:
1. Esófago cervical: recibe sangre de las arterias tiroideas inferiores y en menor medida
de las arterias tiroideas superiores.
262
Modulo Abdomen
2. Esófago torácico: depende fundamentalmente de las ramas de la arteria
traqueobronquial y ramas directas de la aorta aunque estas forman una red de vasos
pequeños que vienen del mediastino y antes de penetrar el esófago se forman vasos de
pequeño calibre que llegan a la mucosa y submucosa.
3. Unión gastroesofágica: se nutre de ramas de la arteria gástrica izquierda, la cara
anterior y lateral derecha; la cara posterior está irrigada por ramas de la arteria esplénica.
En cuanto al DRENAJE VENOSO se realiza en dos redes venosas: Red intramucosa y red
submucosa
Tienen altas conexiones entre sí, hay ramas perforantes que atraviesan a nivel de la túnica
muscular y desembocan en una amplia red periesofágica en tres porciones:
-
Tercio superior: drenado por vena cava superior
Tercio medio: drenado por la vena ácigos
Tercio inferior: drenado por la vena porta a través de las venas gástricas
En cuanto a la INERVACIÓN la vía aferente y la vagal es la que representa el 80-90% de todas
las fibras del nervio vago y estas tienen la disposición de inervar todo el tubo gástrico desde el
esófago hasta el colon proximal.
-
Intrínseca: plexo mientérico (de Auerbach) y el plexo submucoso (de Meissner).
Constituidos por dos redes neuronales: una excitatoria de tipo colinérgico y responsable
de la contracción del músculo y la inhibitoria mediada por el óxido nítrico responsable de
la relajación del músculo.
263
Modulo Abdomen
Situado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, ocupa parte del epigastrio, de la región
umbilical, hipocondrio izquierdo, tiene forma de “J” pero tiende a variar en tamaño, posición y
dimensiones, según sexo, edad y demás condiciones fisiológicas y patológicas. También se
divide en 4 porciones:
1.
2.
3.
4.
Cardias: porción del estómago que se une al esófago.
Fondo: parte superior del estómago próxima al cardias.
Cuerpo: es la parte principal del estómago entre ambas partes (superior e inferior)
Antro: porción distal donde se ubica el esfínter pilórico que conecta la porción proximal
del duodeno con el estómago.
Tiene una capacidad entre 1000 y 1500 cc.
HISTOLÓGICAMENTE tiene 4 capas:
-
Mucosa: epitelio simple de células cilíndricas altas que forman pliegues muy
compactados
Submucosa
Muscular
Serosa
En la zona del cardias se observa un cambio brusco del epitelio esofágico a estomacal, conocido
como la “línea Z” porque a partir de ahí empiezan a localizarse y diferenciarse unas poquitas
células enteroendocrinas secretoras de gastrina
La región fúngica comprende el fundus y el cuerpo, se diferencia en que los pliegues de la
mucosa son de una profundidad moderada y en el fondo de estas, desembocan hasta 7
glándulas gástricas. En este caso, son glándulas tubulares rectas y alargadas que pueden llegar
hasta la muscular de la mucosa. La región más alta de la glándula recibe el nombre de istmo o
cuello y en esta parte de la
glándula vamos a encontrar
hasta 5 tipos de células
(enteroendocrinas
que
secretan
gastrinaparietales que producen
ácido
clorhídrico,
se
distinguen de las demás por
su citoplasma voluminoso y
disposición eosinofílica, de
forma triangular y puede
llegar a presentar hasta 2
núcleos, se van a localizar
principalmente en el cuello 264
Modulo Abdomen
principales se encuentran en la glándula, son más pequeñas y con citoplasma basófilo, secretan
pepsina, la cual es estimulada por la gastrina, acetilcolina e histamina, y va a estar inhibida por
la somatostatina - endocrinas se distribuyen por toda la mucosa gástrica, sintetizan hormonas)
La irrigación gástrica está dada por el tronco celíaco que desciende de la aorta abdominal, el
cual da a su vez origen a la arteria gástrica izquierda que recorre la curvatura menor hasta
anastomosarse con la arteria gástrica derecha, que es rama de la arteria hepática común; de la
hepática común también surge la arteria gastroduodenal que da lugar a la gastroepiploica
derecha que va a recorrer la curvatura mayor del estómago hasta anastomosarse con la arteria
gastroepiploica izquierda, que es rama de la esplénica. Las arterias gástricas cortas proceden
de la esplénica y tienden a alcanzar el fondo del estómago.
En cuanto al drenaje venoso, es bastante paralelo a la arterial. Tiene la vena prepilórica que
drena de la vena porta, venas gástricas cortas y gastroepiploica izquierda que drenan en la
vena esplénica, la gastroepiploica derecha que termina en la mesentérica superior. A través de
las venas gástricas cortas es que se establece una anastomosis entre el sistema de la vena
porta y el de la vena cava superior por medio de venas de la submucosa del esófago.
En cuanto a la inervación, procede de los troncos vagales anterior y posterior, los cuales dan
inervación motora para la
musculatura del estómago
y secretomotora para las
glándulas de la mucosa
gástrica.
Las
ramas
simpáticas
del
plexo
celíaco dan inervación
motora
para
la
musculatura
pilórica,
hacen también inervación
vasomotora
para
las
arterias del estómago y
tienen inervación visceral
sensitiva.
El duodeno es importante
mencionarlo porque está
anterior al ligamento de
Treitz, que divide vías
digestivas superior e
inferior. Es lo que
corresponde a la primera
estructura del intestino
delgado que conecta con
el estómago a través del
esfínter
pilórico.
Su
265
Modulo Abdomen
longitud es de 25 cm, la primera parte se le conoce como bulbo duodenal el cual está revestido
por mesenterio principalmente, las porciones descendente y transversa son retroperitoneales y
rodean como la cabeza del páncreas.
El duodeno recibe contenido del estómago, los jugos pancreáticos y la bilis a través de la
ampolla de vater que es la parte del duodeno donde desemboca el colédoco, eso en la segunda
porción de duodeno.
Aunque la separación de cada una de las partes del intestino delgado no está muy clara se
puede hablar de que el yeyuno inicio a partir del ligamento de Treitz, hasta ahí llega la vía alta;
el ligamento de Treitz se extiende desde el pilar derecho del diafragma hasta el músculo liso de
la pared del duodeno y hasta las terceras y cuartas porciones del duodeno; solamente el 86%
de las personas tienen este ligamento, siendo este más que todo formado por músculo liso y a
partir de este se forma la suspensión duodeno-yeyunal y forma el ángulo de Treitz.
VÍA DIGESTIVA TRACTO BAJO
En cuanto al intestino delgado, es la parte más larga de todo el aparato digestivo, esto en
cuanto a su longitud, este inicia desde el esfínter pilórico al estómago y se prolonga hasta el
ciego.
INTESTINO DELGADO
Su longitud como ya se mencionó es de 2.7 a 4.5 m en personas vivas, en los cadáveres cuando
hay pérdida del tono muscular puede llegar hasta 8m. Está formado por el duodeno yeyuno e
íleon; el duodeno ya se mencionó, el yeyuno mide 1.7 m y abarca hasta el 40% del intestino y
después del duodeno abarca los cuadrantes medio superior y superior izquierdo del abdomen.
El íleon está formado por el 60% distal restante antes de unirse al ciego, mide de 1.6-2.7m, el
íleon proximal ocupa la región media del abdomen y el íleon distal el cuadrante inferior izquierdo
del abdomen. En cuanto a la apariencia macroscópica del intestino delgado varía del yeyuno al
íleon.
IRRIGACIÓN
La irrigación arterial del duodeno deriva de varias arterias, inicialmente la arteria hepática da
origen a la arteria gastroduodenal, las cuales se dividen en arterias pancreaticoduodenales
anteriores y posteriores, estas se anastomosan alrededor del duodeno y se comunican por la
arteria pancreaticoduodenal inferior que a su vez se origina en la arteria mesentérica superior,
al yeyuno y al íleon lo irrigan las ramas de la arteria mesentérica superior por varias ramas que
forman arcos o arcadas mesentéricas que luego se adentran en el intestino. Las arcadas en el
yeyuno serán hasta dos arcadas que llegaran hasta dicha estructura; aunque definitivamente a
grandes rasgos no existe una estructura que diferencie el yeyuno del ileon, algo que nos podría
266
Modulo Abdomen
orientar de cual es cual es solamente las arcadas que parece que son más frecuentes en el
yeyuno que el íleon. En cuanto al drenaje la vena mesentérica superior se encarga de drenar el
contenido del intestino delgado que luego se conecta con la esplénica y dan a la porta.
INERVACIÓN
En cuanto a la inervación es por el nervio vago y los nervios de los plexos simpáticos que se
localizan en las arterias pancreaticoduodenales. Las fibras parasimpáticas provienen del vago
y atraviesan los ganglios celíacos, las simpáticas provienen de los 3 grupos de nervios
esplácnicos cuyas células ganglionares se encuentran en los plexos a lo largo de la base de la
arteria mesentérica superior. Este sistema nervioso entérico está formado por un conjunto de
neuronas y fibras nerviosas que se ubican en la pared del tubo digestivo y puede dividirse en
dos componentes principales, el plexo mientérico de Auerbach y el submucoso o de Meissner.
El dolor intestinal es mediado a través de fibras aferentes viscerales del sistema simpático.
INTESTINO GRUESO
Es la parte final del sistema digestivo hasta el conducto anal. Comprende desde el ileon terminal
hasta el canal anal, hace un marco del intestino delgado, presenta mayor calibre, menor longitud
y la presencia de tenias, apendices epiploicas, haustras y una capacidad mayor de absorcion
comparado con el intestino delgado. La longitud de este tubo mide de 1.35-1.5m, su diámetro
es de 7.5 en la parte inicial y del 4.0 a 2.5 en la parte final. Está formado principalmente una
capa externa, una muscular, una serosa y la mucosa, donde la capa cerosa se encuentra
agrupada por el peritoneo; se suele agrupar en las tenias longitudinales a nivel de la porción
distal del sigmoides, a este nivel se fusionan para construir lo que se describe como la túnica
longitudinal del recto.
El colon presenta regiones caracteristicas como el ciego y el apendice vermiforme, colon
ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoides y recto y lo ultimo mas
pequeño pero no menos importante el canal anal. El ciego es la porción del colon de mayor
calibre, esta en la fosa iliaca derecha y se encuentra fijo en el peritoneo que lo rodea por toda
su porción, así mismo se conecta con el colon ascendente que mide de 6 cm de longitud, 7.5 a
8 de ancho, el apéndice vermiforme en una prolongación del ciego implantada 2 a 3 cm de la
válvula ileocecal; el apéndice tiene una forma tubular con una luz estrecha irregular, con longitud
promedio de 8-10cm y hasta de 30cm, su posición es variable pero la más frecuente es
retrocecal. Algo importante es que el apéndice además se encuentra en la confluencia de las 3
tenias.
El colon ascendente es la parte comprendida entre el ciego y el ángulo cólico derecho, se
encuentra unido a la cara inferior del hígado por el ligamento hepatocólico, tiene una longitud
de 12 a 20 cm y se encuentra cubierto por peritoneo en las caras anteriores y laterales y está
al lado derecho de la cavidad abdominal.
267
Modulo Abdomen
El colon transverso se ubica entre los ángulos cólicos derechos e izquierdos, en su trayecto
este tiende a presentar una concavidad posterior superior, sobre todo cuando se está de pie,
con el ángulo hepático del lado derecho y el esplenico del lado izquierdo. El colon descendente
se extiende del ángulo esplénico a un plano horizontal que pasa por la cresta iliaca izquierda
en donde desde ese punto iniciara el colon sigmoides que mide entre 20 y 30 cm de longitud y
desciende de manera vertical y levemente hacia la línea media entre el músculo psoas y el
cuadrado lumbar; el colon sigmoides en sí comprende entre el colon descendente y el recto,
tiene una longitud de 40cm y en algunos casos tienden a llegar hasta 60cm en donde los 10cm
terminales son los visibles y hasta palpables en los exámenes protoscopicos. En cuanto al recto
este es la porcion terminal del tubo digestivo y se extiende desde la tercera vertebra sacra hasta
el ano, tiene una longitud de hasta 14cm y ocupa la parte posterior y media de la pelvis, de la
cual sale para atravesar el peritoneo y finalizar en el conducto anal hasta lo que se conoce como
ano
La parte derecha del colon recibe las ramas de la mesentérica superior a partir de la mitad del
colon transverso hasta todo el lado izquierdo recibe ramas de la mesentérica inferior,
específicamente arteria cólica izquierda, arteria sigmoides y rama terminal de arteria rectal
superior. En cuanto a las ramas de la mesentérica superior e inferior estas se anastomosan en
el colon transverso. El drenaje venoso lleva un curso bastante análogo al de las arterias y van
a concluir en lo que es la vena mesentérica inferior que se unirá a la esplénica y junto con la
mesentérica superior forman la porta. En cuanto a inervación a nivel extrinseco de esta región
proviene de dos ramas parasimpáticas distintas, el ciego, el colon ascendente y el transverso
son inervados por el vago y se considera que la inervación parasimpática del colon distal viene
de los nervios sacros 2, 3 y 4, y el parasimpático que es quien acelera la actividad motora y
secretora inervado el colon sigmoides y la ampolla rectal, además también posee nervios
intrínsecos agrupados en 2 plexos, el mientérico o de Auerbach o submucoso o de Meissner; la
inervación simpática que proviene de los nervios dorsales 11 y 12 y de los nervios lumbares 1
y 2, las fibras de estos salen de las raíces anteriores de estos nervios y como hay unas fibras
preganglionares que proceden de las cadenas paravertebrales, estas se organizan en racimos
en dan origen a los nervios esplácnicos que forman a su vez estructuras reticulares que se
llaman ganglios prevertebrales.
268
Modulo Abdomen
Antes de continuar es importante mencionar que el epitelio es cilíndrico y lleno de glándulas,
también se podrán encontrar estructuras tubulares que son las criptas de lieberkühn.
Entonces teniendo en cuenta todo lo anterior la definición precisa y exacta viene dada por:
cuando hay una extravasación de sangre que se produce a partir de lesiones situadas a
cualquier punto del tramo localizado entre el esofago y por encima del angulo de Treitz estamos
frente a una hemorragia de via digestiva alta y cuando la extravasación de sangre que se
produce a partir de lesiones situadas en cualquier localización del intestino por debajo del
ángulo de Treitz estaremos frente a una hemorragia de via digestiva baja. Ya con esto presente
se puede dar un enfoque guiado para lo que es el diagnóstico y tratamiento.
ETIOLOGÍA
Esto constituye uno de los problemas clínicos más frecuentes con manifestaciones que pueden
ser diversas. Durante los últimos 20 años se ha visto que ha estado la incidencia de este evento
está condicionada por diversos factores entre los que está el aumento de uso de aines y los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, incrementan la incidencia de esta
patología, sin embargo también hay otros factores como son el uso de inhibidores de bomba de
protones y los fármacos implicados en la reducción de la infección por Helicobacter pylori, estos
dos factores han variado la incidencia de esta patología en la actualidad y como tal ha
disminuido en un 4%, constituyendo uno de los principales problemas que llegan a nuestra
consulta.
En cuanto a la incidencia de la hemorragia de vias digestivas esta aumenta con respecto a la
edad, después de los 85 años el porcentaje aumentará y se debe dejar en claro las etiologías.
Hablando primero las etiologías de hemorragia de via
digestiva alta encontramos algunas patologías que
son las más frecuentes que dan como resultado una
hemorragia.
269
Modulo Abdomen
De toda la vía digestiva, la de vías altas es más frecuente y corresponde de un 75 a un 80% de
todos los casos de hemorragia de vía digestiva. Se debe tener en cuenta también que las
hemorragias se pueden dividir en hemorragias no varicosas y hemorragias por hipertensión
portal o varicosas. De estas el 80% de todas las hemorragias producidas a nivel de vías
digestivas altas serán por hemorragia no varicosa y solamente el 20% restante será por
hipertensión portal. La incidencia anual es de 65 por cada 100 habitantes.
En cuanto a las patologías por hemorragia por hipertensión portal, cuando llega un paciente
generalmente cirrotico, ya cambia la probabilidad ya que será un 80% sino un 50% de presentar
una hemorragia por hipertensión portal. El 30% de pacientes con hemorragia de via digestiva
es por cirrosis y el 90% de los pacientes con cirrosis sangran; estos paciente tienen además
una mortalidad alta en donde el 70% de los mismos suele tener un resangrado a las 6 semanas;
además se ha indicado que siempre que un paciente tenga cirrosis se debe iniciar tratamiento
inmediato para evitar la aparición de hemorragias.
ULCERA PEPTICA
Del 30-40% de las hemorragias de vias
digestivas altas son causadas por la úlcera
péptica, está úlcera péptica se mantiene como
la causa más frecuente y los pacientes que
presentan úlcera péptica tiene entre un 10 y
15% de probabilidad de sangrar o se de una
hemorragia en algún momento durante el curso
de esta enfermedad.
La incidencia de complicaciones en esta patología ha venido disminuyendo porque se hacen
diagnósticos más oportunos y porque se han tratado los 3 factores desencadenantes como lo
es el Helicobacter pylori, la hiperproducción de ácido gástrico y el consumo de AINES.
Hasta el 20% de los pacientes con hemorragia activa o vaso visible que no sangra, volverá a
sangrar y necesitará una intervención quirúrgica inmediata. Solo el 5% de los pacientes con
hemorragia de vías altas requerirá un tratamiento quirúrgico.
En USA la primera causa de sangrado de vias digestivas altas es la úlcera duodenal, en nuestro
medio es la úlcera gástrica.
270
Modulo Abdomen
La úlcera duodenal es un dolor
epigástrico que puede aparecer en
momentos de ayuna y el dolor se
calma ante la ingesta de alimentos
muy contrario a la úlcera pilórica que
el dolor se exacerba con la ingesta
de alimentos y se acompaña de
vómitos. En biopsias la úlcera
duodenal se ha detectado en un
80%
aproximadamente
al
Helicobacter pylori y en la gástrica
en un 65%.
El helicobacter pylori afecta la
mucosa
ocasionando
un
desequilibrio en los factores
protectores de la mucosa gástrica.
DESGARROS DE MALLORY WEISS
Corresponden a un 5 a 10% de sangrado de las vías digestivas altas. Es común en personas
alcohólicas con arcadas o vómitos intensos antes de que se presente la hemorragia. Hay un
aumento de la presión intra abdominal.
Se acompaña en ocasiones de hematemesis y cuando cesa no se presenta más el sangrado.
Microscópicamente se caracteriza por un sangrado de tipo lineal en la unión gastroesofágica.
GASTRITIS POR ESTRÉS
Se caracteriza porque hay una hipoxia tisular ya sea un shock, algún proceso que no permita
una buena irrigación (es uno de los factores protectores de la mucosa) de la mucosa gástrica.
Da la aparición de numerosas erosiones por todo el estómago aunque se enfocan
numerosamente en el fondo gástrico. Las erosiones son similares a las que producen los
AINES).
Las úlceras de curling son secundarias a quemaduras extensas.
Estas úlceras sangran abundantemente y con frecuencia pero su incidencia ha disminuido
debido a los avances en el tratamiento del shock y sepsis.
271
Modulo Abdomen
ESOFAGITIS
El esofago no suele generalmente ser el origen de hemorragias importantes, pero puede
sangrar secundario a la inflamación de la mucosa del esofago por la irritación de la mucosa del
esofago en pacientes con antecedentes de reflujo gastroesofágico que induce una respuesta
inflamatoria que puede dar lugar a una pérdida sanguínea crónica.
Algunos microorganismos pueden ocasionar infección a nivel esofágico especialmente en
pacientes inmunocomprometidos.
LESIÓN DE DIEULAFOY
Son malformaciones vasculares que se desarrollan en la curvatura menor del estómago aunque
puede aparecer en cualquier otro punto digestivo.
La rotura de vasos inusualmente grandes (1 a 3 mm) que discurren por la submucosa gástrica.
Puede ocurrir en hombres con comorbilidades cardiovasculares, hipertensión, enfermedad
renal crónica, diabetes, alcoholismo.
NEOPLASIAS
En el tracto gástrico superior representan menos del 3%, el sangrado puede ser el debut de la
neoplasia, las hemorragias son crónicas mayormente y cursan con anemia ferropénica.
Las neoplasias sean malignas o benignas pueden sangrar, esta patología es común en
pacientes mayores de 50 años.
HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS
272
Modulo Abdomen
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
El divertículo es una protuberancia en forma de saco en la pared del colon, la diverticulitis se da
generalmente a nivel colon izquierdo, la prevalencia aumenta con la edad sobretodo en
pacientes mayores de 40 años.
Solo del 3 a 5% de las personas presentan episodios hemorrágicos, el sangrado se produce
por los vasos rectos que pasan a nivel de la submucosa. Los divertículos que sangran
comúnmente son los que están en el colon derecho, el sangrado es indoloro, es sangre fresca,
de inicio súbito y autolimitada. Tenerla en cuenta cuando llegue un paciente de 60 años con
una rectorragia o hematoquecia indolora de inicio súbito.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Están inmersas dos patologías como lo es la colitis ulcerosa y la enfermedad de crohn. Siendo
la colitis ulcerosa la que mayor causa hemorragias ya que el paciente puede tener hasta 20
deposiciones sanguinolentas
PROFESOR: La enfermedad diverticular aunque la mayoría se encuentra en el lado
izquierdo del colon, son los del lado derecho los que más sangran, tiene una
característica y es que es indolora, de inicio súbito y autolimitada. Esto es importante
para tener en cuenta cuando tenemos un paciente mayor de 60 años generalmente que
presente un sangrado, una rectorragia, una hematoquecia indolora súbitamente, esto nos
da para pensar que es la enfermedad diverticular que está produciendo esto.
273
Modulo Abdomen
COLITIS ULCEROSA
Es muy frecuente y generalmente entre las enfermedades inflamatorias es la que en proporción
más produce hemorragia a nivel de vías digestivas bajas, estos episodios se acompañan
también de calambres abdominales, tenesmo y muy contrario a la enfermedad de Crohn esta
puede producir diarrea, deposiciones con moco pero muy pocas veces la enfermedad de
Crohn va a producir hemorragia de vias digestivas bajas, se caracterizan porque las lesiones
son irregulares y el grosor abarca toda la pared extramural, en cuanto a la colitis que hay un
proceso inflamatorio pero tiene que ver con una infección generalmente también hay que hacer
coprocultivo porque también una colitis puede ocasionar hemorragia a nivel de vías digestivas
bajas.
ANGIODISPLASIA
Sabemos que son vasos submucosos dilatados y tortuosos y las paredes de los vasos no tienen
o carecen del músculo liso, esto causa la tortuosidad, generalmente lo vamos a ver en pacientes
mayores de 50 años, proceden del lado derecho del colon específicamente en el ciego que es
el origen más frecuente pero puede aparecer en cualquier lugar del colon, entonces los
pacientes experimentan hemorragias que pueden ser crónicas o agudas y un 15% hemorragias
masivas
DIVERTÍCULO DE MECKEL
274
Modulo Abdomen
Es la malformación congénita más frecuente, se da en un 2%, los niños pueden cursar con
hemorragias de vias digestivas bajas por un divertículo de Meckel que sabemos que está en el
intestino delgado
NEOPLASIAS
Tenemos el carcinoma colorrectal que es una causa infrecuente de hemorragias de vias
digestivas bajas pero sí puede causar una hemorragia significativa entonces hay que tenerlo en
cuenta pero las poliposis juveniles constituyen la segunda causa de sangrado en pacientes
jóvenes.
PATOLOGÍAS ANORRECTALES
se dan 3 a 5% pero son muy frecuentes en
la población son las hemorroides se
dividen por la línea dentada o pectínea,
pero las que mayor probabilidad tienen de
causar sangrado son las hemorroides
internas
FISURAS RECTALES Y ANORECTALES
Tenemos las fisuras a nivel rectal o anorectal que pueden producir sangrado generalmente los
pacientes lo notan en el papel higiénico después de haberse limpiado.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS
Tenemos en primera instancia que estas van a depender de 3 aspectos fundamentales su gran
mayoría:
1. El sitio anatómico en el que se produzca y pues para esto debemos tener presente la
división que se explicó anteriormente que está dada por el ángulo de treitz que nos divide
el tracto digestivo en alto y bajo
2. La gravedad o la intensidad del sangrado que esté presentando el paciente
3. La velocidad del tránsito intestinal del paciente
Entonces siendo así clasificamos las manifestaciones clínicas de las vías altas y de las bajas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS
275
Modulo Abdomen
Las más frecuentes que nos vamos a encontrar en estos casos son dos: la hematemesis y las
deposiciones melénicas.
HEMATEMESIS: Es el término utilizado para definir el hecho de vomitar sangre básicamente,
entonces puede tener distintos aspectos, puede estar la sangre fresca, puede estar en forma
de coágulos o puede estar en forma del resto hemáticos puros que son denominados pozos de
café, la apariencia va a depender del tiempo de sangrado, entre más tiempo lleva la sangre
cuesta a los jugos gástricos, más oscura va a ser.
MELENAS: Tincion de heces de color negro intenso, brillantes, blandas y bastante mal olientes,
para que ésta se produzcan se requiere la extravasación de aproximadamente unos 60 a 100
millitros de sangre en adelante y otro aspecto importante es que la sangre debe permanecer en
el proceso de digestión aproximadamente más de 14 horas.
Tenemos también la HEMATOQUECIA que es una manifestación más que todo de
hemorragias digestivas bajas pero en casos especiales como cuando tenemos una hemorragia
masiva mayores a 1000 mililitros de sangre o cuando el paciente tiene un tránsito intestinal
rápido o en caso de que el paciente presente alguna resección a nivel del tracto digestivo por
ejemplo una hemicolectomía va a presentarla, que es la exteriorización de sangre roja rutilante
a través del ano
Podemos encontrar síntomas propios de tipo HIPOVOLEMIA o ANEMIA dependiendo de la
gravedad del sangrado como lo son las palidez mucocutánea, la taquicardia, sudoración fría y
la hipotensión, también dependiendo de la cantidad de sangre extravasada hay casos en los
que el paciente puede manifestar síncope o disnea, lo que va a ser predictivo de compromiso a
nivel del sistema nervioso, a nivel del sistema respiratorio y compromiso miocárdico, también
en algunas ocasiones depende de la cantidad de la volemia que esté perdiendo.
Aquí tenemos el cuadro que representa las manifestaciones clínicas dependiendo de la
gravedad de su sangrado, entonces en los casos de hemorragia leve, el paciente va a estar
estable, los signos vitales normales, la piel normocoloreada y esto va a corresponder a una
pérdida menor al 10% del volumen sanguíneo total
Casos de hemorragia moderada, la pérdida del volumen sanguíneo total va a ser de 10 a 25%
y podemos encontrar variaciones más que todo a nivel sistémico como vasoconstricción
periférica, frialdad en extremidades, signos posturales positivos los cuales son disminución de
la presión arterial o de la frecuencia cardiaca cuando cambia de posición acostado a sentarse
Cuando se pierde del 25 a 35% hablamos de una hemorragia grave, vamos a encontrar una
presión sistólica menor de 100 mmHg, una frecuencia cardíaca entre 100 y 120 lpm, taquipnea,
vasoconstricción, que se va a manifestar como palidez y sudoración fría, inquietud o agitación
que ya van a ser signos de compromiso del sistema nervioso, oliguria y signos postural positivo.
En la hemorragia masiva ya va a haber pérdida sanguínea de más del 35%, en cantidad
hablamos de más 1500 mililitros de sangre, vamos a tener un paciente en shock, colapso
venoso puede estar estuporoso o en coma y va a presentar anuria también.
276
Modulo Abdomen
PROFESOR: Siempre que se presenta un choque en el paciente indudablemente la
pérdida de sangre va a ser igual o mayor al 25%, si la volemia normal es de
aproximadamente 5 Litros, el 25% significa aproximadamente 1250 cc de sangre total que
se pierden y esto es lo que va a llevar al paciente a shock.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS
La más común es la HEMATOQUECIA que es la exteriorización de sangre roja rutilante a través
del ano aunque esta no va a asegurar que el sangrado sea de las vías digestivas bajas ya que
como mencioné anteriormente hay casos de las vías digestivas altas en los que se puede
presentar también, puede verse acompañada de heces o no..
También tenemos el caso de las MELENAS en los casos en los que el paciente tiene tránsito
intestinal lento.
Tenemos otros síntomas como el TENESMO, los CAMBIOS DE LOS HÁBITOS
INTESTINALES (cambio de los hábitos en las deposiciones) y la PÉRDIDA DE PESO
Síntomas que nos indican la gravedad de la hemorragia como lo son:TAQUICARDIA,
TAQUIPNEA, HIPOTENSIÓN, ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Como consideraciones previas tenemos que tener en cuenta que la prioridad es establecer el
estado clínico general del paciente que acude al servicio de urgencias (por medio del método
del TRIAGE). se va a tener especial consideración px en estado de choque hipovolémico de
tipo hemorrágico.
La situación clínica en la cual se presenta el paciente, determina las prioridades de actuación:
Si se debe realizar un código de Reanimación ABCDE rápido o realizar una Cirugía de
emergencia.
El enfoque dx y terapéutico está orientado por la necesidad de un manejo inicial que permita
una evaluación precoz de la gravedad del paciente y la instauración de medidas de
tratamiento de urgencia.
Anamnesis + examen físico + pruebas complementarias = Dx
● Siempre realizar interrogatorio dirigido
● Manejo interdisciplinario por: Medicina Interna - Cirugía y radiología intervencionista.
277
Modulo Abdomen
● La clínica es soberana
ANAMNESIS
Dentro de la anamnesis tenemos que tener presente:
● Edad del px, porque las patologías o factores etiológicos pueden variar dependiendo de
esta, tener presente una búsqueda activa de comorbilidades con énfasis en
cardiopatías, neumopatías (Estas dos principalmente porque los pacientes con pérdida
de sangre, con shock hipovolémico de tipo hemorrágico son muy susceptible a estas
situaciones por su condición preexistente en especial los pacientes con neumopatías)
nefropatias, coagulopatías y cirrosis.
● Consultar a el pc por episodios previos de hemorragias digestivas, o con dx previo
de: úlcera péptica, varices esofagicas, polipos, diverticulosis, neoplasias entre otras
características clínicas.
● Buscar antecedentes de consumo de fármacos ulcerogénicos, donde destacan:
aspirina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, AINES, terapia
anticoagulante o abuso de consumo de alcohol.
● REVISIÓN POR SISTEMAS; junto con la anamnesis nos dara posible origen de
hemorragia en el paciente
● Preguntar por acciones realizadas previamente como: uso de enema reciente
(Antecedente de estreñimiento), maniobras traumáticas endoanales, practicas sexuales
de riesgo.
EXAMEN FÍSICO
● Es un apartado que destaca dentro del enfoque diagnóstico debido a que las prioridades
de actuación del médico es determinar el estado hemodinámico del paciente y lo
evaluamos mediante; frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial,
estado de conciencia y saturación de oxígeno.
● Evaluación de cambios posturales: NO CUANDO FC> PA en reposo (porque cuando se
presenta esta característica clínica se dice que la hemorragia es significativa por ende
no es necesario realizar esta maniobra; el llamado ortostatismo) y decúbito supino.
(CONTRAINDICADO).
● Ver signos de vasoconstricción periférica: palidez, sudoración, frialdad (Todas son
respuestas sistémicas a el estado de hipovolemia)
● Palpar pulsos periféricos.
● Examen proctológico: Inspección, tacto rectal, anoscopia
● Uso de sonda nasogástrica; bajo determinados criterios clínicos de actuación para ver el
punto es situar el foco de posible origen de la hemorragia en caso de la cavidad gástrica
278
Modulo Abdomen
Tabla del Dr Jaime Merlano,
tiene una utilidad clínica muy
importante para recordar que la
volemia de un paciente es el
7% del peso corporal, la
mayoría de textos toman un
paciente idóneo de 70 Kg
donde daria 4.900 CC de
sangre en el paciente.
El verdadero shock de tipo
hipovolémico, hemorrágico
se presenta a partir de una
pérdida de 1.500 a 2.500 cc de
sangre en términos generales
teniendo presente que el
volumen
puede
variar
dependiendo el peso de las
personas, apartir de este
estado se van a presentar las
manifestaciones clínicas características de esta como son:
● Hipotensión
● Aumento de frecuencia cardiaca
● Palidez, frialdad entre otros
Estas van a depender de la velocidad y tiempo de perdida de la sangre porque hay estados en
los cuales puede haber una pérdida oculta en heces que más adelante se va a hablar.
Examinar el abdomen es fundamental, porque un abdomen en tabla generalmente sugiere
perforación de una úlcera péptica, dándonos un posible origen de la hemorragia.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
● Panel analítica general:
● Hemoleucograma completo (Hacer énfasis en hematocrito y hemoglobina porque
algunos pacientes pueden tener como rta a una hemorragia oculta en heces, una anemia
que no se haya determinado), hemoclasificación (Por si se tiene que transfundir) , perfil
hepático (ALT, AST), pruebas de coagulación (vías de coagulación
intrinseca/extrinseca), proteínas totales y albúmina.
● BUN, creatinina, electrolitos. Relación: BUN/Cr incrementada en los casos de
hemorragia digestiva alta como resultado del metabolismo de los glóbulos rojos.
● Px con cardiopatías requieren implementación de un ECG.
● Uso de sonda nasogástrica, indicado en situaciones particulares.
279
Modulo Abdomen
MEDIDAS DIAGNÓSTICAS:
● Tener presente que antes de iniciar cualquier método dx se debe tener a el paciente
hemodinámicamente estable para poder proceder.
● Generalmente el primer método diagnóstico se utiliza por medicina interna:
gastroenterología. con: Endoscopia de vías digestivas altas: exploración del esófago,
estómago, duodeno. Método de elección por su enfoque dx y terapéutico (90% de los
casos).
● Colonoscopia à en caso de sospecha de
vías digestivas bajas.
ÍNDICE DE ROCKALL
Tener presente este índice el cual tiene en
cuenta los datos clínicos de ingreso, los datos
clínicos de la endoscopia para pronosticar el
riesgo de resangrado y la mortalidad en el px con
episodio de hemorragia digestiva alta.
Se tendrán presente:
Las comorbilidades del paciente, el estado
hemodinámico que va a estar en respuesta a la
pérdida del volumen sanguíneo, la edad del
paciente y los resultados a nivel de la
endoscopia.
CLASIFICACIÓN DE FORREST
Basada en las diferentes características
endoscópicas
de
úlceras
pépticas
gastroduodenales con sangrado activo o
reciente, ha permitido sistematizar los estigmas de hemorragia.
Va a arrojar un porcentaje con el cual se va a tener presente las recidivas que pueda tener el
paciente, dependiendo los hallazgos a nivel de la endoscopia se puede hacer un pronóstico si
puede volver a sangrar esta lesión.
280
Modulo Abdomen
● Las hemorragias digestivas bajas plantean problemas diagnósticos a menudo más
complejos.
● Utilización de Colonoscopia à en caso de sospecha de vías digestivas bajas. Identifica
74-85% de los casos la localización de la lesión., en caso de que no se logre establecer
el foco de la hemorragia se procede a métodos más selectivos como:
● Arteriografía selectiva y gammagrafía son métodos que se reservan cuando no es claro
el origen del sangrado.
En todo paciente con una hemorragia digestiva es necesario seguir algunos principios
fundamentales durante la evaluación y tratamiento inicial.
En el momento de la presentación de la hemorragia una rápida valoración permite determinar
la urgencia y también la necesidad de estabilización hemodinámica del paciente.
Se tiene que tener en cuenta que se debe demostrar el sangrado en aquellos pacientes que en
el momento de la valoración no presenten las manifestación porque pueden llegar un paciente
refiriendo una hematemesis anterior pero al momento de llegar al servicio de salud ya no la
presenta.
Tener en cuenta unos pasos a seguir para la estabilización del paciente como:
● Reanimación; la cual comienza con la valoración de la vía respiratoria, para proseguir
con la estabilización hemodinámica del paciente y el establecimiento de un medio para
monitorizar las pérdidas sanguíneas que se puedan seguir produciendo.
● Anamnesis y una exploración física minuciosa pueden aportar datos sobre la etiología y
el origen de la hemorragia, así como también otros trastornos o tratamientos
farmacológicos que puedan complicar la situación del paciente.
● Posteriormente, se deben realizar métodos específicos para esclarecer aún más el
diagnóstico con el fin de iniciar las medidas terapéuticas para controlar el sangrado e
intentar prevenir hemorragias recurrentes.
MANEJO INICIAL
Manejo inicial y reanimación del paciente, en un principio lo principal es la valoración de la vía
respiratoria.
281
Modulo Abdomen
● Comúnmente se coloca Oxígenos nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada
o con alteraciones cardiorrespiratorias, a menos que la situación clínica del paciente
amerite una intubación en en caso de encefalopatías hipertensivas, varices
esofágicas que ya en este caso si requiere una intubación endotraqueal, donde se debe
primero que todo reponer la volemia, estabilización hemodinámica del paciente, y luego
si se procede a la intubación y la ventilación.
● Otro punto en considerar la colocación de un tubo nasogástrico para
Para lavado gástrico con agua o solución salina 0,9% a temperatura ambiente, esto se hace
sino se tiene claro el origen, y se indica en estos casos porque aunque la intubación es muy útil
para comprimir el estómago y determinar si la hemorragia continua hay cada vez más datos
que indican que la sonda nasogástrica no es confiable para localizar la hemorragia y esto es
debido a que la ausencia de contenido hemático en el lavado gástrico no descarta siempre la
hemorragia por ejemplo en hemorragia con origen distal al píloro se tiene más o menos un 25%
de estas úlceras duodenales perciben un aspirado gástrico libre de sangre por lo que no es un
método diagnóstico muy sensible tampoco tiene efectos hemostáticos pero se establece que el
lavado gástrico sirve para limpiar el tracto gastrointestinal superior y prepararlo para la posterior
endoscopia.
Una vez confirmado el estado hemodinámico del paciente pasa a ser una preocupación y
constituye la base de cualquier tratamiento posterior que se le realice al paciente.
La evaluación inicial debe estar orientada a cuantificar el déficit de sangre preexistente y de las
pérdidas sanguíneas que sigan produciéndose, en este punto pueden ser de ayuda los datos
previos como la cuantía y la frecuencia de sangrado, se procede a la valoración del estado
circulatorio y respiratorio generalmente es posible determinar la gravedad de la hemorragia a
partir de unos parámetros clínicos muy sencillos:
-
-
-
Paciente que llegue con signos vitales aparentemente normales como por ejemplo una
frec cardiaca 70 lpm o una presión arterial sistólica de 120 mmHg, podemos ejercer
cambios ortostáticos que son como: colocar la cabecera de la camilla en un ángulo de
45° o pedirle al paciente que se siente, y si al realizar esto hay un descenso de al menos
20 mmHg en la PAS o un incremento de 10 LPM en la frecuencia cardiaca esto
indicaría una pérdida del 20 al 30% del volumen sanguíneo (1.000 a 1.500 ml de
sangre). Esto es lo que llamamos tendencia a taquicardia, puede que el paciente tenga
aparentemente la frecuencia cardiaca normal, pero, al ejercer el cambio ortostático la
frecuencia aumenta y la presión disminuye eso ya sería indicativo de que el paciente está
en la primera etapa de shock.
Si el paciente ya presenta hipotensión y taquicardia en reposo y en decúbito con una frec
cardiaca mayor a la PAS, no convienen ejecutar las maniobras ortostáticas porque en
este caso ya se puede asumir una pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo (1.500
a 2.000 ml de sangre).
La taquicardia es el signo medible más importante de pérdida sanguínea y junto con la
palidez estas indican SHOCK, así no se encuentre el paciente hipotenso porque en
282
Modulo Abdomen
-
-
muchos casos es posible encontrar la presión normal y esto sucede gracias a que la
hipotensión es tardía y se presenta únicamente cuando fracasan todos los mecanismos
compensatorios; siendo estos la taquicardia y la vasoconstricción., por ellos que la
ausencia de taquicardia tampoco elimina la probabilidad de un shock
Se deben registrar signos de vasoconstricción periférica como palidez y sudoración ya
que la palidez en palmas, plantas y cara ya indica una pérdida sanguínea de 25% o más
pero pueden ser precoces en las personas anémicas, se debe asegurar un adecuado
volumen urinario (1 ml/kg/min), para valorará la perfusión renal ya que la oliguria es un
buen indicador de hipoperfusión, se debe evaluar igualmente el estado mental ya que la
obnubilación, agitación motora son un indicativo de hipoperfusión cerebral indicando una
pérdida mayor del 30% de la volemia.
Pacientes que presentan hipotensión y extremidades frías sabemos que ya está en shock
hemorrágico y puede indicar una pérdida de hasta el 40% de la volemia, el paciente
puede encontrarse obnubilado, se considera un paciente crítico y se debe intervenir
oportunamente para evitar la falla multiorgánica.
En resumen, tenemos que se puede clasificar la hemorragia que también está relacionado con
el cuadro antes presentado en cuatro clases:
1. Clase 1: Pérdidas <15% de la volemia, paciente puede presentar signos vitales normales
y sin ortostatismo, es decir, paciente puede venir caminando sin tambalearse y puede
estar totalmente consciente.
2. Clase 2: 15 - 30%, paciente presenta ortostatismo y tendencia taquicardia, por los
cambios posturales
3. Clase 3: Hemorragia del 30 - 40% con una franca taquicardia y la agitación psicomotora,
que es la manifestación precoz de hipoperfusión cerebral.
4. Clase 4: Perdido 40% con hipotensión y paciente obnubilado.
Debemos recordar que la taquicardia puede resultar engañosa porque en algunos pacientes
pueden manifestar bradicardia incluso con pérdidas importantes de sangre como consecuencia
de una desaceleración vagal del corazón.
Hay que tener en cuenta que los signos hemodinámicos son menos fiables en los ancianos y
también los pacientes con betabloqueadores.
El valor del hematocrito no constituye a un parámetro muy útil a la hora de valorar la magnitud
de la hemorragia en fase aguda porque en primer momento se pierde una cantidad constante
tanto de eritrocitos como de plasma, y el hematocrito no disminuye hasta que el plasma de
distribuye por el espacio extravascular con la reanimación de soluciones
cristaloides .
283
Modulo Abdomen
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA Y REANIMACIÓN
Es importante junto con la valoración del estado circulatorio realizar la estabilización
hemodinámica y la reanimación del paciente debido a que entre más grave la hemorragia, más
agresiva debe ser su reanimación, de hecho la principal causa de morbimortalidad en estos
pacientes es fallo multiorgánico como consecuencia de una reanimación inicial y posterior
insuficiente.
1. Como primer punto colocar 1 o 2 vías intravenosas de gran calibre (Calibre 16 o 18)
en venas periféricas mayores.
2. Es pertinente la colocación de un catéter venoso central para la monitoria de la presión
venosa. NO REALIZAR PUNCIÓN SUBCLAVIA EN PAC HIPOVOLÉMICOS.
3. En pacientes inestables y con historia de enfermedad cardiaca conviene colocar un
catéter de Swan Ganz, ya que este toma información directamente del corazón.
4. De inmediato se debe iniciar la resucitación por restauración del volumen con lactato de
Ringer (En bolo 2L para paciente inestable) o con solución salina normal.
5. Se debe enviar una muestra de sangre para hemoclasificación.
6. Iniciar transfusión de sangre total o de concentrado de glóbulo rojo tan pronto como sea
posible en pacientes con hB <7, no se recomienda elevar estos valores hasta nueve ya
que la normalización de la presión arterial puede potenciar el sangrado.
7. Asegurar la disponibilidad de suficiente sangre para transfusiones adicionales.
TERAPIA ESPECÍFICA
Luego de haber estabilizado al paciente se procede con la terapia específica.
Va ayudar a disminuir el sangrado en el paciente, el uso de medicamentos para detener la
hemorragia y prevenir el sangrado se basa en dos principios:
1. Disminución del efecto fibrinolítico del coágulo que se da en los medios ácidos
2. Reducir el flujo arterial por la acción de agentes como la vasopresina, la somatostatina y
el octreótido.
a. DISMINUIR EL MEDIO ÁCIDO
Se utilizan drogas vasopresoras ácidos como los antagonistas de los receptores H2, Inhibidores
de bombas de protones.
NO están indicados cuando se encuentra sangrado activo en la endoscopia, se usa en
paciente con hemorragia ulcerosa donde se busca iniciar de manera precoz el proceso de
cicatrización y prevenir recurrencias, aunque no se ha demostrado una acción definida sobre l
a detección de sangrado activo.
284
Modulo Abdomen
Se administraron 40 mg de OMEPRAZOL (Inhibidor de bomba de protones) IV iniciales, en
bolo, seguido de una infusión de 8 mg/hora.
Similar efecto se obtiene con la RANITIDINA (Antagonista de H2) en dosis de 50 mg IV cada 6
a 8 h o a una rata de infusión de 12,5 mg/h después del bolo inicial
b. REDUCIR EL FLUJO ARTERIAL (Hipotensión permisible)
Otro mecanismo que se recurre para disminuir la hemorragia es la hipotensión permita o
permisible la cual se establece con un ideal de mantener una presión arterial entre 80 - 90 y no
llevarlo hasta 100 para tampoco aumentar el riesgo de sangrado.
La administración de vasopresina (tipresina) es una medida terapéutica inicial en preparación
para la ligadura endoscopica de varices esofágicas. Tiene menor índice de éxito en pacientes
con úlcera péptica, gastritis erosiva y Sindrome de Mallory Weiss.
Se administra:
-
Bolos IV de 20 UI disueltos en 200 mL de solución salina durante un periodo de 20 min,
con intervalos de 30 min, por tres o cuatro dosis.
También se puede administrar una infusión continua a una rata de 0,4 a 0,6 Ul/min.
Adición de nitroglicerina incrementa el valor terapéutico de la vasopresina y disminuye
sus efectos secundarios
En cuanto a la somatostatina y su análogo, el octreótido, ejercen dos acciones que son muy
valiosas en el manejo de la hemorragia ulcerosa:
- Inhibición de la secreción de ácido.
- Reducción del flujo sanguíneo esplácnico.
Se administra un bolo intravenoso de 50 microgramos/hora, seguido por una infusión de 50
microgramos/hora por 72 horas.
TERAPIA ENDOSCÓPICA
Luego de haber estabilizado al paciente y administrado los medicamentos, se procede con la
terapia endoscópica.
Tener en cuenta que en la mayoría de hemorragias digestivas su manejo es endoscópico
y se lleva a cabo por un gastroenterólogo, son excepcionales los casos que requieren cirugía
y para esta hay ciertas indicaciones.
Para realizar la endoscopia:
● Paciente debe estar estable desde el punto de vista hemodinámico, la endoscopia es
una intervención que puede producir, hipoxemia y vómitos, aún más si se realiza bajo
285
Modulo Abdomen
sedación, por esto ante el riesgo de broncoaspiración se debe trasladar al paciente a UCI
o a salas de cirugía para realizar el procedimiento, con el acompañamiento de un
anestesiólogo, quien será el que tome las precauciones, asumiendo que el estómago
puede estar lleno de sangre o de alimentos.
Una vez identificada la úlcera sangrante en la endoscopia, se puede proceder a su tratamiento
local igualmente por vía endoscópica para controlar la hemorragia. Las opciones endoscópicas
disponibles se pueden clasificar en tres grupos de acuerdo al método:
● Terapia de inyección: se utiliza inyección con Adrenalina.
● Métodos térmicos: como son el uso de sondas calentadoras y coaguladores.
● Hemoclips.
Por sí sola la inyección de adrenalina
conlleva un porcentaje importante de
recidivas, por lo tanto la práctica
convencional y recomendada por las
guías del consenso internacional es
el tratamiento combinado. Para ello
suele combinarse la inyección con un
tratamiento térmico adicional.
Con la combinación de
la inyección y los
métodos térmicos, se
consigue
una
hemostasia del 90% de
las úlceras pépticas
sangrantes.
286
Modulo Abdomen
Los hemoclips son
difíciles de aplicar.
La
recidiva
hemorrágica de una úlcera conlleva a una mortalidad importante, por lo que es necesario vigilar
estrechamente a los pacientes con riesgo elevados de recidiva utilizando los criterios descritos
previamente. Los pacientes con recidiva hemorrágica se ha validado en segundo intento de
control a través de tratamiento endoscópico; se recomienda ese segundo intento de hemostasia
endoscópica tiene unos buenos resultados en el 75% y el 25% de los pacientes en que fracasa,
se valora la intervención de urgencia.
El tratamiento de elección se ha basado en la hemostasia endoscópica y la embolización
radiológica; se procede a la intervención quirúrgica cuando los dos métodos han fallado. Ya
sabemos que ante un episodio de resangrado, se debe realizar una segunda endoscopia para
intentar controlar la hemorragia y así lograr la estabilidad hemodinámica como parte de
preparación para la cirugía.
287
Modulo Abdomen
En caso tal, estos recursos hayan fallado en la disminución de la hemorragia, se debe
considerar el tratamiento quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico implica una decisión de fondo, en cuanto al momento oportuno y a la
clase de procedimiento operatorio que se debe emplear en estos pacientes
hemodinámicamente lábiles y generalmente con importantes comorbilidades como la edad
avanzada. La decisión debe ser tomada por un cirujano experto en acuerdo con un internista
gastroenterólogo, solo cuando se haya descartado el uso de terapia no operatoria o que esta
haya fallado.
La cirugía varía de acuerdo al sitio de la hemorragia y la enfermedad asociada. Un
procedimiento inadecuado puede llevar a altas tasas de hemorragia recurrente asociadas a
mortalidad.
288
Modulo Abdomen
La vagotomía es la resección completa de los troncos de los vagos anterior y posterior que
discurren paralelamente al esófago abdominal. Esta debe también asociarse a una intervención
de drenaje del estómago como lo es la piloroplastia o la gastroyeyunostomía para evitar una
retención gástrica, dado que los vagos también tienen una inervación motora en el antro
gástrico.
289
Modulo Abdomen
En cuanto a la gastritis erosiva
hemorrágica, el tratamiento quirúrgico
es una decisión difícil debido a que la
mayoría de los pacientes son de edad
avanzada y se encuentran en estado
crítico.
Los tres tipos de
tratamiento
son:
endoscópico, angiográfico y quirúrgico.
290
Modulo Abdomen
La vasopresina produce una
contracción del músculo liso,
especialmente
en
los
capilares, vénulas y arteriolas;
por esto es que es una
monitoría estricta del paciente
en la unidad de cuidados
intensivos durante la infusión
de
vasopresina
por
la
posibilidad de un espasmo
coronario.
Con
la
embolización
convencional, más del 50% de los pacientes desarrollan isquemia que puede llegar a la
necrosis, se acompaña de una elevada tasa de isquemia y mortalidad, por lo cual muchos
autores refieren un manejo médico y/o quirúrgico; sin embargo, este es un método terapéutico
muy útil en el paciente hemodinámicamente inestable porque permite controlar el sangrado
rápidamente, continuar con la resucitación y mejorar su condición para hacer posible llevarlo a
cirugía en mejores condiciones.
La arteriografía tiene una tasa de mortalidad de 2 a 4 % y incluye alergia al medio de contraste,
una falla renal secundaria al medio de contraste y sangrado al sitio de punción o embolismo de
una placa ateromatosa y en última instancia está el tratamiento quirúrgico que es necesario en
10 a 25 % de los casos, sus indicación son :
cuando el sitio de sangrado se ha identificado antes de la operación la resección debe ser
segmentaria, un procedimiento que tiene menor morbimortalidad y riesgo de resangrado en un
paciente hemodinámicamente inestable con sangrado activo y en la que la arteriografía es
negativa y debe ser llevado a cirugía no se debe realizar una colectomía segmentaria a ciegas
porque el riesgo de resangrado es mayor al 75 % y su mortalidad alcanza a 50 % entre un 5 y
291
Modulo Abdomen
10 % de los casos son sometidos a laparotomía exploratoria sin identificación previa del sitio de
sangrado lo cual indica que en el transoperatorio se debe establecer el sitio de sangrado por
colonoscopia, gastroduodenoscopia o panenteroscopia intraoperatoria esta última se puede
practicar por vía oral mediante el uso de un colonoscopio de longitud 160-300 cm o a través de
una enterotomía, si a pesar de estas medidas el sitio de sangrado no se puede establecer se
debe establecer una colectomía subtotal que es la extirpación de todo el colon pero no del recto
con íleoproctostomia o con ileostomía terminal y cierre del muñón rectal tipo hartmann es decir
dejan el recto remanente cerrado, opción que se asocia a un riesgo de resangrado de 8 a 60 %
y baja la mortalidad de 10 a 40 %
En las hemorragias de las vías digestivas altas existen 4 métodos para manejo que son :
● tratamiento medico
● endoscópico
● radiológico
● quirúrgico
y no existe un medicamento especial para la hemorragias de vias digestivas altas y cuando hay,
se presenta la hemorragia pero se establece el coágulo y una vez establecido la hemorragia
cesa y lo que hay que hacer es tratar de mantener las condiciones para que este coágulo sea
establecido y mantener hemodinámicamente estable al paciente, el primer paso que hay que
dar para el manejo de pacientes con hemorragias de vias digestivas altas es establecer el
estado hemodinámico del mismo y en forma simultánea establecer la maniobra, colocar 2
catéteres en 2 venas periféricas de grueso calibre, idealmente se pueden colocar catéteres
calibres 16 o 18 e iniciar el manejo con cristaloides y tratar de mantener a todas estas l
estabilidad del paciente, ultimamente se esta está manejando la hipotensión permisiva y es que
no se debe llevar al paciente a cifras normales de presión porque esto puede aumentar el riego
de sangre y en cuanto al manejo endoscópico de lesiones de vías digestivas altas hay 4 formas
● electrocoagulación multipolar
● sonda caliente
● terapia de inyección
● clics endoscópico
otra forma de manejo es la embolización con gelfoam, esto produce una tasa de éxito de 75 %
y sin embargo pueden presentarse sangrados y si presentan 2 resangrado e 2 terapias
endoscópica son candidato para cirugía y el
manejo la abrimos mediante la técnica de billroth
2 a resección en cuña, la vagotomía con
piloroplastia dependiendo de la causa y el
sangrado varicoso por trastornos hepáticos en
este caso portal que 30 % son causados de la
cirrosis y 30 % de los paciente que presentan esta
patología se mueren,existen un tratamiento
292
Modulo Abdomen
farmacológico que se llama a terlipresina que es equivalente a la somatostatina al vapreotide o
la terapia endoscopia y generalmente se utiliza y se inicia en un bolo de 50 mg y posteriormente
se continua a una infusión continua a 25 mg por 48 horas, generalmente este manejo produce
la detención del sangrado y en cuanto al tratamiento endoscópico sería el tratamiento de
elección para este tipo de lesiones, se dice que el 90 % de este procedimiento se obtienen
buenos resultados, y en cuanto a la escleroterapia de 80 al 90 % darán buenos resultados
también. las complicaciones de la escleroterapia puede ser la ulceración la perforación o la
estenosis, hay un tratamiento con balón y es donde se utiliza la sonda sengstaken blakemore,
que una sonda que tiene un balon esofagico y balón gástrico, el problema es que cuando se
desinfla un balón o los balones pueden producir resangrado
las derivaciones portosistémica transyugulares que consiste en introducir una prótesis metálica
expandible en las hepáticas que canalice una vena hepática o una rama mayor de la vena porta,
si se tiene con certeza el sitio del sangrado se hará el manejo quirúrgico adecuado colectomía,
dejando el recto para hacer la anastomosis del intestino delgado y del recto
1. estabilización
2. establecer el sitio del sangrado.
293
Modulo Abdomen
Obstrucción intestinal
Por Dr. Eleucilio Villarreal
INTESTINO DELGADO
ANATOMÍA
El intestino delgado es una estructura tubular que se extiende desde el píloro al ciego. La
longitud calculada de esta estructura varía según la medición que se haga: radiológica,
quirúrgica o en autopsia. En el sujeto vivo se calcula que mide entre 4 y 6 m.
El intestino delgado consta de tres segmentos situados en serie: duodeno, yeyuno e íleon.
- El duodeno: el segmento más proximal, está situado en el retroperitoneo inmediatamente
adyacente a la cabeza y al borde inferior del cuerpo del páncreas.
PROFESOR: El bulbo duodenal que es la primera porción del duodeno es intraperitoneal,
ya a partir de la 2da, 3era y 4ta porción si son retroperitoneales.
- El píloro: delimita al duodeno del estómago y el ligamento de Treitz delimita al yeyuno.
- El yeyuno y el íleon: están dentro de la cavidad peritoneal y fijados al retroperitoneo por
medio de un mesenterio de base ancha.
El intestino delgado contiene pliegues mucosos internos que se conocen como pliegues
circulares o válvulas conniventes que se observan a simple vista. Estos pliegues también
son visibles radiológicamente y ayudan
a distinguir entre el intestino delgado y el
colon (que no contiene pliegues) en las
radiografías del abdomen.
Estos pliegues son más notables
en la porción proximal del intestino
delgado que en la porción distal.
- Otras características evidentes al
observar a simple vista el intestino delgado, que diferencian la porción proximal de la distal son
una circunferencia mayor, pared más gruesa, mesenterio con menos grasa y vasos rectos más
largos.
294
Modulo Abdomen
- El examen a simple vista de la mucosa del intestino delgado muestra también acumulaciones
de folículos linfoides. Estos folículos, localizados en el íleon, son los más notables y se
denominan placas de Peyer.
IRRIGACIÓN
Casi toda la irrigación del duodeno proviene de ramas de las arterias celíaca y mesentérica
superior.
La irrigación de la porción
distal del duodeno, del
yeyuno
y
del
íleon
proviene de la arteria
mesentérica superior.
La
vena
mesentérica
superior se encarga del
drenaje venoso.
Los
vasos
linfáticos
responsables del drenaje
linfático
se
dirigen
paralelos a las arterias
correspondientes.
Esta
linfa drena por los ganglios linfáticos mesentéricos.
La inervación parasimpática y simpática del intestino delgado proviene de los nervios vago y
esplácnico, respectivamente.
FISIOLOGÍA
DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN: El epitelio intestinal es el límite a través del cual ocurren la
absorción y la secreción. En general, tiene características distintivas de los epitelios de
absorción, incluso células epiteliales con membranas celulares que poseen dominios apical
(luminal) y basolateral (seroso) precisos.
Los solutos pueden atravesar el epitelio mediante transporte activo o pasivo.
El transporte activo es la transferencia neta de solutos dependiente de energía, en ausencia de
un gradiente electroquímico o contra el mismo. Se lleva a cabo por vías transcelulares (a través
de las células).
295
Modulo Abdomen
El transporte pasivo de solutos ocurre por difusión o convección, y es impulsado por los
gradientes electroquímicos existentes. Se efectúa por vías transcelulares o paracelulares (entre
las células a través de las uniones firmes).
ABSORCIÓN Y SECRECIÓN DE AGUA Y ELECTROLITOS:
En el intestino delgado entran diariamente de 8 a 9 L de
líquido.
Casi todo este volumen está constituido por secreciones
salivales, gástricas, biliares, pancreáticas e intestinales.
En condiciones normales, el intestino delgado absorbe más
del 80% de este líquido y deja alrededor de 1.5 L libres que
pasan al colon.
PROFESOR: ¿En qué porción del colon se absorbe ese
restante? En el colon ascendente
El epitelio intestinal tiene dos vías para el transporte de agua:
a)
la vía paracelular, que implica el transporte a través de los espacios entre las células
b)
la ruta extracelular, a través de las membranas celulares apical y basolateral.
La mayor parte del transporte intestinal de agua ocurre a través de la vía transcelular. El
mecanismo específico que media este transporte transcelular no se ha identificado por completo
y puede involucrar la difusión pasiva a través de la bicapa de fosfolípidos, el cotransporte con
otros iones y nutrientes o la difusión a través de los conductos de agua conocidos como
acuaporinas.
Modelo de absorción transepitelial de Na +. En este
modelo, el Na+ atraviesa la membrana apical de los
enterocitos a través de varios mecanismos, como transporte
de Na+ acoplado a nutrientes, intercambio de Na+/H+ y
conductos del Na+.
La actividad de la ATPasa de Na +/K + localizada en la
membrana basolateral genera el gradiente electroquímico
que proporciona la fuerza impulsora para absorber Na +.
296
Modulo Abdomen
DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE CARBOHIDRATOS:
Alrededor de 45% del consumo de energía en la dieta occidental promedio está constituida por
carbohidratos, de los cuales casi la mitad se encuentra en forma de almidón (polímeros de
glucosa lineales o ramificados) derivados de cereales y plantas.
Otras fuentes importantes de carbohidratos de la dieta son los azúcares provenientes de la
leche (lactosa), frutas y verduras (fructosa, glucosa y sacarosa), o azúcares purificados de caña
de azúcar o remolacha (sacarosa). El glucógeno que proviene de la carne sólo contribuye con
una fracción pequeña de los carbohidratos de la dieta.
La amilasa pancreática es la principal enzima que
digiere el almidón, aunque la amilasa salival inicia el
proceso. Los productos terminales de la digestión de
almidones mediada por amilasa son oligosacáridos,
maltotriosa, maltosa y dextrinas.
PROFESOR:¿En qué porción del intestino delgado
es donde más se produce la absorción y la
asimilación de los nutrientes? Se produce en el íleon
terminal al igual que acá se da la absorción de la
vitamina K.
Los principales disacáridos de la dieta son la sacarosa y
lactosa deben someterse una fragmentación hidrolítica
catalizada por las enzimas hidrolasas en borde de
cepillo (abundante en las vellosidades del duodeno y del
yeyuno) para obtener sus monosacáridos.
Los principales monosacáridos producto de los carbohidratos son la glucosa, galactosa y
fructosa. La glucosa y la galactosa van a penetrar el enterocito por un transporte activo
secundario (cotransportador de sodio y de glucosa). La fructosa ingresa mediante la difusión
facilitada por el glut 5.
Digestion y Absorcion de Proteinas
En la dieta occidental promedio el consumo de proteínas corresponde al 10 o 15%. Las
proteínas que penetran el intestino delgado pueden provenir de fuentes endógenas
(secreciones salivales, células descamadas intestinales).
297
Modulo Abdomen
La digestión inicia en el estómago por acción de las pepsinas, se continua en el duodeno con
la actividad de peptidasas pancreáticas.
Los productos finales de la digestión intraluminal de proteínas consisten en aminoácidos
neutros, básicos y péptidos de 2 a 6 aminoácidos de longitud.
Digestión y Absorción de Grasas
En la dieta occidental el promedio de consumo de grasas corresponde al 40% y el 90% de estas
grasas ingeridas se absorben en la parte proximal del yeyuno. Para su digestión exitosa deben
ser disueltas en una emulsión por acción mecánica de la masticación y de la peristalsis antral.
Los triglicéridos de cadena larga son los que constituyen gran parte de la dieta que deben ser
sometidos a procesos de lipólisis para obtener ácidos grasos de cadena larga y monoglicéridos
para facilitar la absorción en el epitelio intestinal. Esta reacción está catalizada por las lipasas
pancreáticas y gástricas.
Los productos de la lipólisis se transportan en forma de micelas mixtas a los enterocitos en
donde se van a volver a sintetizar en triglicéridos que se empacan en forma de quilomicrones y
se secretan a la línea intestinal. El epitelio intestinal absorbe directamente los triglicéridos
compuesta por ácidos grasos de cadena corta y de cadena media sin sufrir lipolisis y se van a
secretar a la circulación venosa portal.
Los ácidos biliares actúan como detergentes que van a ayudar a solubilizar los lípidos en forma
de micelas mixtas. Las sales biliares van a permanecer en la luz intestinal y viajan a la parte
terminal del íleon donde se reabsorben por un proceso activo e ingresan a la circulación portal
y se secretan de nuevo en la bilis.
298
Modulo Abdomen
La vitamina B12 o cobalamina se une a la proteína R derivada de la saliva, las enzimas
pancreáticas van a hidrolizar a la proteína R, permitiendo que la cobalamina se una libremente
al factor intrínseco derivado de las células gástricas parietales. Las enzimas pancreáticas son
incapaces de hidrolizar el complejo de cobalamina - factor intrínseco y estas deben llegar al
íleon terminal donde se encuentran los receptores específicos para el factor intrínseco.
Las vitaminas liposolubles A, D y E, se absorben mediante difusión pasiva.
La vitamina K se absorbe tanto por difusión pasiva como por captación mediada por
transportador. Necesita de las sales biliares para poder absorberse.
PROFESOR: En el íleon terminal es donde mejor se absorbe la vitamina K. Hago la
pregunta porque esto explica la famosa prueba de la vitamina K, para saber si la ictericia
es obstructiva o es producida por un daño hepático. Entonces en la ictericia obstructiva
vamos a tener que la prueba de la vitamina K va a dar positiva, el paciente se va a evaluar
con los tiempos de coagulación, el TPT y el TP, ya que al poner vitamina K el paciente va
a mejorar, pero en el daño hepático ponemos vitamina K y el paciente no mejora. Lo que
pasa en la ictericia obstructiva es que el paciente tiene una deficiencia de vitamina K, por
eso se eleva el TP y el TPT porque para que se absorba la vitamina K a nivel del íleon
terminal se necesita de las sales biliares pero como hay una obstrucción del colédoco
las sales biliares no pasan al intestino.
- El calcio se absorbe tanto por transporte transcelular como por difusión paracelular.
- El duodeno es el sitio importante de transporte transcelular; el transporte paracelular se
presenta en todo el intestino delgado.
- La calbindina, una proteína de unión de calcio que se encuentra en el citoplasma de los
enterocitos, media un paso fundamental en el transporte transcelular de calcio.
FUNCIONES DE BARRERA E INMUNITARIA:
Aunque el epitelio intestinal permite la absorción eficiente de nutrientes de la dieta, debe
diferenciar entre antígenos patógenos e inocuos, como proteínas alimenticias y bacterias
comensales, y resistir la invasión de microorganismos patógenos. Entre los factores que
contribuyen a la defensa epitelial se encuentran la inmunoglobulina A (IgA), las mucinas y la
impermeabilidad relativa del borde en cepillo de la membrana. El componente intestinal del
sistema inmunitario, que se conoce como tejido linfoide asociado con el intestino (GALT,
gutassociated lymphoid tissue), contiene más de 70% de las células inmunitarias del cuerpo.
299
Modulo Abdomen
En
la
imagen,
se
representan
esquemáticamente
los
componentes
seleccionados del tejido linfoide relacionado con
el intestino (GALT). Las placas de Peyer
consisten en un epitelio especializado
relacionado con el folículo (en el esquema se lee
FAE) que contiene células M, un domo
subepitelial (SED) abundante en células
dendríticas (CD) y centros germinales (GC) que
contienen folículos de células B. Las células
plasmáticas en la lámina propia producen
inmunoglobulina A (IgA), que se transporta a la
luz del intestino en donde sirve como primera línea de defensa contra patógenos. Otros
componentes del tejido linfoide relacionado con el intestino son folículos linfoides aislados,
ganglios linfáticos mesentéricos y linfocitos reguladores y efectores. La IgA se transporta por
las células epiteliales intestinales hasta la luz, en donde sale en forma de un dímero complejo
con un componente secretor. Con esta configuración, la IgA se vuelve resistente a la proteólisis
que realizan las enzimas digestivas. Supuestamente, la IgA ayuda tanto a prevenir la entrada
de microorganismos a través del epitelio, como a promover la excreción de antígenos o
microorganismos que ya penetraron la lámina propia. Cada vez se reconoce más que el tubo
digestivo está colonizado por muchas bacterias que son esenciales para la salud. La
comunicación entre microbiota y las defensas del hospedador permiten las respuestas
inmunitarias protectoras contra patógenos, a la vez que previenen respuestas inflamatorias
adversas que podrían lesionar a los microbios comensales innocuos.
PROFESOR: Por eso ustedes ven que en la actualidad se están usando muchos
probióticos que ayudan a aumentar la inmunidad sobretodo la inmunidad celular
sobretodo en pacientes inmunosuprimidos.
Motilidad: Los miocitos de las capas musculares del intestino están coordinados tanto eléctrica
como mecánicamente en forma de sincitios. Las contracciones de la muscular propia son las
que originan la peristalsis del intestino delgado.
- La contracción de la capa muscular longitudinal externa ocasiona acortamiento del intestino
- La contracción de la capa circular interna da por resultado estrechamiento luminal.
- Las contracciones de la muscular de la mucosa contribuyen a la motilidad de la mucosa o las
vellosidades, pero no a la peristalsis.
300
Modulo Abdomen
En la imagen vemos una neurona sensorial
(SN) detecta la presencia de bolo alimenticio
en la luz del intestino, y transmite señales
hacia
a) neuronas motoras excitadoras (EMN) qué
tienen proyecciones hacia las células del
músculo intestinal que son proximales al
bolo alimenticio
b) a neuronas motoras inhibidoras (IMN) que
tienen proyecciones hacia las células
musculares intestinales situadas distalmente
al bolo alimenticio. El sistema nervioso
intestinal controla este reflejo motor estereotípico, que ocurre sin inervación extraintestinal.
Contribuye a la peristalsis.
Los mecanismos reguladores que impulsan la motilidad del intestino delgado consisten en
marcapasos intrínsecos para el intestino delgado y señales neurohumorales moduladoras
externas.
- Las células intersticiales de Cajal son células mesenquimatosas pleomórficas, localizadas en
la muscular propia del intestino, que generan la onda eléctrica lenta (ritmo eléctrico básico o
potencial que establece el paso); esta onda desempeña una función de marcapaso para
establecer la ritmicidad fundamental de las contracciones del intestino delgado.
La frecuencia de la onda lenta varía a lo largo del eje longitudinal del intestino: sus valores van
de 12 ondas por minuto en el duodeno a 7 ondas por minuto en el íleon distal. Este mecanismo
contráctil intrínseco está sujeto a regulación neural y hormonal. El sistema nervioso entérico
(ENS, enteric nervous system) proporciona estímulos tanto inhibidores como excitadores. Los
transmisores excitadores predominantes son acetilcolina y sustancia P, y los transmisores
inhibidores comprenden óxido nítrico, péptido intestinal vasoactivo y trifosfato de adenosina.
PROFESOR: ¿Cuál es la peristalsis normal del intestino delgado, sobretodo yeyuno e
íleon? 5 a 10 mas o menos
FUNCIÓN ENDOCRINA: La mejor comprensión de la fisiología del intestino delgado ha llevado
a la identificación de muchas hormonas intestinales adicionales que hacen de éste el mayor
órgano productor de hormonas en el organismo.
El concepto previo de las “hormonas intestinales” planteaba que las células enteroendocrinas
de la mucosa intestinal elaboren péptidos, que se liberaban luego a la circulación sistémica,
para llegar hasta ciertos receptores en sitios específicos del tubo gastrointestinal. En la
actualidad, es evidente que genes de “hormonas intestinales” se expresan ampliamente en la
301
Modulo Abdomen
totalidad del cuerpo, no sólo en células endocrinas, sino también en neuronas centrales y
periféricas.
PROFESOR: desde el punto de vista de las hormonas intestinales las más importantes
son la somatostatina, la secretina, la colecistoquinina
ADAPTACIÓN INTESTINAL: El intestino delgado tiene la capacidad de adaptarse en respuesta
a las diversas exigencias que imponen las condiciones fisiológicas y patológicas.
- Un hecho de particular importancia es la adaptación que se observa en el remanente intestinal
después de la resección quirúrgica de una porción grande del intestino delgado (resección
masiva del intestino delgado). En un plazo de pocas horas después de resecar el intestino, el
remanente de intestino delgado manifiesta
evidencias de hiperplasia celular epitelial. Poco
tiempo después se alargan las vellosidades,
aumenta el área superficial de absorción
intestinal y mejoran las funciones digestivas y de
absorción.
Por lo general, la resección yeyunal es más
tolerable, ya que el íleon tiene mejor capacidad
para compensar. Sin embargo, la magnitud de
esta respuesta es limitada. Cuando se hace
resección de gran parte del intestino delgado, el
resultado es un trastorno devastador que se
conoce como síndrome de intestino corto.
302
Modulo Abdomen
INTESTINO GRUESO
Anatomía
El colon se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano. En términos anatómicos y
funcionales se divide en colon, recto y conducto anal. PROFESOR: el colon mide 1.5 a 2
metros aproximadamente, desde el ciego hasta el ano. La pared del colon y el recto está
constituida por cinco capas distintas: mucosa, submucosa, muscular circular interna, muscular
longitudinal externa y serosa.
● En el colon, el músculo longitudinal externo se
encuentra separado en tres tenias del colon, que
convergen en sentido proximal en el apéndice y
distal en el recto.
● Recto: la capa muscular longitudinal externa es
circunferencial.
● El colon intraperitoneal y el tercio proximal del
recto están recubiertos por serosa
● El recto medio e inferior carecen de esta capa.
REFERENCIAS ANATÓMICAS DEL COLON: El colon se inicia en la unión del íleon terminal
y el ciego y se extiende 90 a 150 cm hacia el recto.
● El ciego es la porción de mayor diámetro del colon (en condiciones normales, 7.5 a 8.5 cm)
y tiene la pared muscular más delgada; como resultado, es muy vulnerable a perforaciones
y menos a obstrucciones.
● El colon ascendente suele estar fijo al retroperitoneo.
● La flexura hepática marca la transición del colon ascendente al colon transverso. El colon
transverso intraperitoneal es relativamente movible, pero se encuentra fijo por el ligamento
gastrocólico y el mesenterio del colon. El epiplón mayor se inserta en el borde anterior y
superior del colon transverso.
● La flexura esplénica marca la transición del colon transverso al descendente; el colon
descendente se encuentra relativamente fijo al retroperitoneo.
● El colon sigmoide es la parte más estrecha del colon y es muy movible; aunque se localiza
casi siempre en el cuadrante inferior izquierdo, su redundancia y movilidad pueden
determinar que una de sus porciones resida en el cuadrante inferior derecho. Esta movilidad
explica por qué es más común el vólvulo en el colon sigmoide y por qué las enfermedades
que afectan a este último, como la diverticulitis, se manifiesten en ocasiones con dolor en
el abdomen del lado derecho. El estrecho calibre del colon sigmoide hace que esta sección
del intestino grueso sea la más susceptible a obstrucciones.
303
Modulo Abdomen
IRRIGACIÓN DEL COLON: La perfusión del colon es muy variable; en general:
●
La arteria mesentérica superior se ramifica en la
arteria ileocólica (que no existe hasta en 20% de las
personas), que suministra el riego sanguíneo al íleon terminal
y al colon ascendente proximal, la arteria cólica derecha,
que irriga el colon ascendente, y la arteria cólica media, que
riega el colon transverso.
●
La arteria mesentérica inferior se ramifica en la
arteria cólica izquierda, que irriga al colon descendente,
varias ramas sigmoideas, que irrigan el colon sigmoide, y la
arteria hemorroidal superior, que nutre el recto proximal.
●
Las ramas terminales de cada arteria se
anastomosan
con
las
ramas terminales de la arteria adyacente y se comunican por
medio de la arteria marginal de Drummond. Esta arcada
está completa sólo en 15 a 20% de las personas.
Con excepción de la vena mesentérica inferior, las venas del
colon son paralelas a sus arterias correspondientes y poseen
la misma terminología. La vena mesentérica inferior asciende
en el plano retroperitoneal sobre el músculo psoas y continúa
por atrás del páncreas para unirse a la vena esplénica.
DRENAJE LINFÁTICO DEL COLON: El drenaje linfático del
colon se origina en una red de linfáticos en la mucosa muscular. Los vasos y los ganglios
linfáticos siguen el trayecto de las arterias regionales
●
●
●
●
Se encuentran en la pared intestinal (epicólicos)
A lo largo del margen interno del intestino adyacente a las arcadas arteriales (paracólicos)
Alrededor de los llamados vasos mesentéricos (intermedios)
En el origen de las arterias mesentéricas superior e inferior (principales).
304
Modulo Abdomen
● Los ganglios linfáticos centinela son uno a cuatro ganglios linfáticos que drenan un
segmento específico del colon y se piensa que son el primer sitio de metástasis en el cáncer
de colon.
PROFESOR: muy importante entonces saber como es el drenaje linfático, sobre por la
relación que guarda con el cáncer.
PROFESOR: antes de continuar con la fisiología algo muy importante a mencionar es la
inervación del colon, los plexos submucoso de Meissner (siendo estos sensitivos) y el
mientérico de Auerbach (siendo estos motores). Ambos obviamente dependiendo el tipo
de inervación que brinde aportará a la motilidad o a la sensibilidad.
FISIOLOGÍA
INTERCAMBIO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
El colon es un sitio central para la absorción de agua e intercambio de electrolitos.
En circunstancias normales, cerca del 90% del agua contenida en el líquido ileal se absorbe en
el colon (1000 a 2000 ml/día), pero puede absorber hasta 5000 ml de líquido al día.
- El sodio se absorbe por mecanismos activos mediante la (Na +/K+) ATPasa. El colon puede
absorber hasta 400 meq de sodio al día. El agua acompaña al sodio transportado y se absorbe
de manera pasiva en favor del gradiente osmótico.
- El potasio se secreta de manera activa a la luz del colon y se absorbe por difusión pasiva.
- El cloro se absorbe por mecanismo activo mediante el intercambio cloro-bicarbonato.
- La degradación bacteriana de proteína y urea produce amoniaco, que luego se absorbe y
transporta al hígado. La absorción de amoniaco depende en parte del pH luminal.
305
Modulo Abdomen
PROFESOR: La absorción de agua y electrolitos es muy importante porque el paciente
cuando se le hace una hemicolectomía derecha por cualquier motivo sea cáncer o trauma
el paciente en el postoperatorio inmediato va a presentar diarrea porque no tiene el colon
derecho y ahí no hay absorción de agua y electrolitos o va a tener un trastorno desde el
punto de vista electrolítico de sodio potasio y cloro que son los más importantes, los
pacientes que tienen un cáncer de colon derecho uno de los síntomas clásicos es la
diarrea porque hay una mala absorción de agua y electrolitos, puede absorber de 1000 a
2000 ml por día y hasta 5000 ml.
ÁCIDOS GRASOS DE CADENA CORTA
Los ácidos grasos de cadena corta (acetato, butirato y propionato) se producen por la
fermentación bacteriana de los carbohidratos alimentarios. Estos ácidos grasos son una fuente
importante de energía para la mucosa colónica, y el metabolismo de los colonocitos proporciona
energía para procesos como el transporte activo del sodio.
MICROFLORA COLÓNICA Y GAS INTESTINAL
Cerca del 30% del peso fecal seco corresponde a bacterias (1011-1012 bacterias/g de heces).
Los anaerobios son la principal clase de microorganismos y las especies Bacteroides son las
más abundantes (1011-1012 organismos/ml). Escherichia coli es la más abundante de los
microorganismos aerobios (108-1010 bacterias/ml).
La microflora endógena es crucial para la degradación de carbohidratos y proteínas en el colon;
participa en el metabolismo de la bilirrubina, ácidos biliares, estrógeno y colesterol. Las
bacterias colónicas también son necesarias para sintetizar vitamina K. Además, se cree que
suprimen el surgimiento de microorganismos patógenos, como Clostridium difficile
El gas intestinal proviene del aire deglutido, difusión de la sangre y producción intraluminal. Los
principales componentes del gas intestinal son nitrógeno, oxígeno, dióxido de carbono,
hidrógeno y metano.
- El nitrógeno y el oxígeno provienen en gran parte del aire deglutido.
- El dióxido de carbono se produce por la reacción de iones bicarbonato e hidrógeno y la
digestión de triglicéridos en ácidos grasos.
- Las bacterias del colon forman el hidrógeno y el metano. La producción de metano es muy
variable.
El tubo digestivo suele contener entre 100 y 200 ml de gas y todos los días se liberan como
flatos 400 a 1 200 ml, según sea el tipo de alimento consumido.
306
Modulo Abdomen
MOTILIDAD, DEFECACIÓN Y CONTINENCIA
Motilidad. A diferencia del intestino delgado, el colon no posee la actividad motora cíclica
característica del complejo motor migratorio. Por el contrario, el colon tiene contracciones
intermitentes de amplitud alta o baja.
- Las contracciones de amplitud baja, de corta duración, ocurren en brotes y al parecer
desplazan el contenido del colon en sentidos anterógrado y retrógrado. Se piensa que estos
brotes de actividad motora retrasan el tránsito en el colon y, por consiguiente, aumentan el
tiempo disponible para la absorción de agua e intercambio de electrolitos.
- Las contracciones de amplitud alta ocurren en una forma más coordinada y suscitan
“movimientos en masa”. Con frecuencia tienen lugar, asimismo, brotes de “complejos motores
rectales”. En general, la activación colinérgica incrementa la motilidad del colon.
Defecación. La defecación es un mecanismo coordinado complejo que comprende el
movimiento en masa del colon, el aumento de las presiones intraabdominal y rectal y la
relajación del piso pélvico.
- La distensión del recto causa una relajación refleja del esfínter anal interno (el reflejo inhibidor
rectoanal) que permite que el contenido entre en contacto con el conducto anal. Este “reflejo de
muestreo” deja que el epitelio sensorial diferencie las heces sólidas de las líquidas y el gas. Si
no ocurre la defecación, el recto se relaja y desaparece el apremio de defecar (la respuesta de
acomodación).
- La defecación prosigue con la coordinación de la presión intraabdominal creciente mediante
la maniobra de Valsalva (intento de exhalar aire con la glotis, boca o nariz cerradas), el
incremento de la contracción del recto, la relajación del músculo puborrectal y la abertura del
conducto anal.
Continencia. La continencia exige una adaptabilidad adecuada de la pared del recto para
acomodar el bolo fecal, el control neurógeno apropiado del piso pélvico y el mecanismo del
esfínter, así como músculos esfínteres interno y externo funcionales.
- En reposo, el músculo puborrectal crea un “cabestrillo” alrededor del recto distal y forma un
ángulo relativamente agudo que distribuye las fuerzas intraabdominales hacia el piso pélvico.
- En la defecación se endereza este ángulo y permite aplicar la fuerza descendente a lo largo
del eje del recto y el conducto anal. Desde el punto de vista tónico, los esfínteres interno y
externo son activos en reposo.
- El esfínter interno tiene a su cargo la mayor parte del tono involuntario del esfínter en reposo
(presión de reposo).
307
Modulo Abdomen
- El esfínter externo se encarga de la mayor parte del tono voluntario del esfínter (presión de
expresión). Los esfínteres interno y externo están inervados por ramas del nervio pudendo.
Por último, los cojinetes hemorroidales suelen contribuir a la continencia al bloquear de manera
mecánica el conducto anal.
DEFINICIÓN DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL, SEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL Y
SÍNDROME DE OGILVIE
● Obstrucción intestinal: Es la detención completa y persistente del contenido intestinal en
algún punto a lo largo del tubo digestivo.
● Seudoobstrucción intestinal: Síntomas característicos de obstrucción intestinal en
ausencia de causas mecánicas o anatómicas.
● Síndrome de Ogilvie: Se trata de una seudoobstrucción del colon donde se dilata de forma
masiva por un trastorno funcional y sin causas mecánicas.
Su etiopatogenia es desconocida, aunque se cree que puede ser por trastornos de la
reacción intestinal a la distensión y anomalías en los plexos intramurales o en el músculo
liso del intestino.
Suele ocurrir a nivel del colon ascendente y transverso en la mayoría de los casos.
El diagnóstico se establece por la presencia de dilatación masiva del colon sin obstrucción
mecánica y además con la presencia de los síntomas y signos característicos de una
obstrucción de los cuales se hablará más adelante.
El tratamiento que mejor responde hoy en día consiste en suprimir narcóticos,
anticolinérgicos y otros fármacos que pueden contribuir al íleo. Son cruciales el reposo
estricto del intestino e hidratación intravenosa. En algunos casos en los que las anteriores
medidas no funcionan, se puede usar Neostigmina que ayuda a descomprimir el colon
dilatado, aunque hay que tener presente que puede ocasionar bradicardia marcada y se
contraindica en paciente con enfermedad cardiopulmonar.
En última instancia se hace descompresión colonoscópica, pero es más invasiva y hay
riesgo de perforación.
PROFESOR: Al haber un problema de la motilidad del colon y por eso se dilata está
comprometido el plexo mientérico de Auerbach
ETIOLOGÍA DE OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO Y GRUESO
Conviene diferenciar desde el comienzo, tres entidades clínicas distintas: El íleo paralítico, el
íleo vascular y el íleo mecánico.
308
Modulo Abdomen
● El íleo paralítico es una alteración de la motilidad intestinal, debida a una parálisis del
músculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirúrgico. No obstante, el
acodamiento de las asas puede añadir un factor de obstrucción mecánica.
● El íleo u obstrucción mecánica, que supone un auténtico obstáculo mecánico que impide
el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo digestivo, ya sea por causa parietal,
intraluminal o extraluminal.
Cuando la obstrucción mecánica desencadena un compromiso vascular del segmento
intestinal afecto, hablaremos de obstrucción mecánica estrangulante. Denominamos
oclusión en asa cerrada, cuando la luz está ocluida en dos puntos. Este tipo de oclusión
tiene mayor tendencia a la isquemia y por lo tanto a la perforación. PROFESOR: Oclusión
en asa cerrada se denomina cuando hay 2 porciones de la misma asa que están
obstruidas o un sitio de la luz del colon por ejemplo cuando hay una obstrucción de
la luz por un cáncer de colon o un vólvulo del sigmoide pero el paciente tiene una
válvula ileocecal competente también se le llama obstrucción en asa cerrada.
Vamos a encontrar 2 casos de oclusión en asa cerrada: cuando una obstrucción de
una misma asa intestinal en 2 puntos o cuando tenemos una obstrucción en cualquier
sitio del intestino sobre todo del colon pero con una válvula ileocecal competente.
● El Íleo vascular ocurre en el contexto del síndrome de isquemia/trombosis mesentérica, y
se produce por alteraciones arteriales o venosas de los vasos que irrigan el intestino
En general la causa más frecuente de obstrucción intestinal en pacientes intervenidos de cirugía
abdominal, son las adherencias o bridas postoperatorias (35-40%). Tanto es así que debe ser
considerada siempre como la causa en pacientes intervenidos, mientras no se demuestre lo
contrario.
La segunda causa más frecuente son las hernias externas (20-25%), ya sean inguinales,
crurales, umbilicales o laparotómicas. La causa más frecuente de obstrucción intestinal baja
son las neoplasias de colon y recto.
A continuación, se recogen las causas más frecuentes de oclusión intestinal, ya sean de origen
mecánico o paralítico.
CAUSAS DE ÍLEO MECÁNICO OBSTRUCTIVO → Extraluminales o extrínsecas
• Adherencias postquirúrgicas (Causa más frecuente 35-40%) Estas deben ser consideradas
siempre como una causa de obstrucción intestinal en pacientes que hayan sido intervenido
quirúrgicamente hasta que se demuestre lo contrario
309
Modulo Abdomen
• Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotómicas, etc.)
• En la obstrucción intestinal baja tenemos las neoplasias de colon y recto
• Hernias internas
• Vólvulos
• Invaginaciones
• Efecto masa extraluminal (tumoración, masa inflamatoria ó absceso)
A nivel parietal o intramural
• Neoplasias
• Alteraciones congénitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.)
• Procesos inflamatorios (Crohn, postradiación, etc.)
Causas Intraluminales
• Ileo biliar
• Bezoar
• Parasitosis
• Cuerpo extraño
• Impactación fecal
• Tumoraciones
CAUSAS DEL ÍLEO PARALÍTICO (Ocurre por alteración motora)
En el íleo paralítico adinámico (por abolición del peristaltismo).
• Postquirúrgico
• Peritonitis
• Reflejo (Ruptura de vasos retroperitoneales ó reflejo entero-entérico a la distensión
prolongada)
• Compromiso medular
• Hiperuricemia
• Hipokalemia
310
Modulo Abdomen
• Coma diabético
• Mixedema
• Bloqueantes ganglionares
• Isquemia
En el ileo paralitico espástico (con contractura permanente o intermitente de la pared intestinal).
• Intoxicación por metales pesados (Ej. Plomo)
• Porfirias
CAUSAS DEL ÍLEO VASCULAR
• Embolia arterial
• Trombosis venosa
• Isquemia mesentérica
311
Modulo Abdomen
Entonces, el trastorno metabólico que más se va a presentar, sobre todo en la obstrucción alta,
es la alcalosis metabólica.
FISIOLOGÍA DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (EN GENERAL)
La obstrucción mecánica del intestino delgado produce acumulación de líquidos y gases en la
porción proximal de la obstrucción, lo que produce distensión del intestino, que es iniciada por
el líquido ingerido, secreciones digestivas (entre 6 y 8 litros al día) y gas intestinal. El estómago
tiene una capacidad muy pequeña para la absorción de líquidos, de modo que la mayor parte
de ellos, se absorben en el intestino delgado.
El aire intestinal es impulsado en dirección contraria a la boca por la peristalsis, y es expelido
por el recto. El gas que se acumula en el intestino proximal a una obstrucción se origina de:
1) Aire deglutido
2) CO2 por neutralización del bicarbonato
3) Gases orgánicos de la fermentación bacteriana.
El aire deglutido es la fuente más importante de gas en la obstrucción intestinal, puesto que su
contenido en nitrógeno es muy alto y este gas no se absorbe en la mucosa intestinal. A
consecuencia de este hecho, el gas intestinal es sobre todo nitrógeno (70%).
PROFESOR: Ese dato es importante. ¿Cuál es el gas que más se acumula en la
obstrucción? Nitrógeno.
También se producen grandes cantidades de CO2 en la luz intestinal, pero este gas se absorbe
con facilidad, y por lo tanto contribuye poco a la distensión de la obstrucción intestinal. Uno de
los acontecimientos más importantes durante la obstrucción mecánica simple del intestino
delgado, es la pérdida de agua y electrolitos. En primer lugar, ocurre vómito reflejo como
resultado de la distensión intestinal. Esta distensión se perpetúa, como consecuencia del
aumento de secreción intestinal que provoca y la disminución de la absorción. Estos fenómenos
dan como resultado un acumulo de líquidos en el intestino proximal a la obstrucción que puede
aumentar aún más la deshidratación.
Desde el punto de vista metabólico, los resultados dependerán del sitio y la duración de la
obstrucción. La obstrucción proximal produce pérdida de agua, Na, Cl, H y K. Lo que causa
deshidratación con hipocloremia, hipokaliemia y alcalosis metabólica.
Las obstrucciones distales se acompañan de pérdida de grandes cantidades de líquidos hacia
el intestino, sin embargo, los trastornos electrolíticos pueden ser menos espectaculares,
fundamentalmente porque las pérdidas de ácido clorhídrico son menores.
312
Modulo Abdomen
Además de la deshidratación antes mencionada, ocurren oliguria, hiperazoemia y
hemoconcentración.
Si persiste la deshidratación, los cambios hemodinámicos que origina (taquicardia, disminución
de la PVC y del GC), desencadenará hipotensión y shock hipovolémico. Otras consecuencias
de la distensión son el aumento de la presión intraabdominal, disminución del retorno venoso
de las piernas e hipoventilación.
También ocurre una proliferación rápida de las bacterias intestinales, durante la obstrucción
intestinal. Normalmente, el intestino delgado contiene cantidades pequeñas de bacterias y a
veces es casi estéril. Una de las causas que provocan la escasez de la proliferación bacteriana
en el intestino delgado es la importante peristalsis en condiciones normales. Pero durante la
estasis del intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo producir translocación
bacteriana y sepsis. Su contenido, por tanto, se torna fecaloide.
Cuando en el curso de un proceso obstructivo, se altera la circulación normal hacia el intestino,
hablamos de estrangulación. En este tipo de obstrucción, además de la pérdida de sangre y
plasma, debemos tener en cuenta el material tóxico del asa estrangulada. Este, está formado
por bacterias, material necrótico y líquido retenido en el asa intestinal y puede pasar a través
de la pared lesionada por la distensión y los trastornos vasculares, ingresando en el torrente
sanguíneo y provocando un cuadro de sepsis y toxemia generalizados.
En el caso concreto de la obstrucción en asa cerrada, el aumento de la presión intraluminal del
segmento afecto puede superar la presión de los vasos submucosos y producir isquemia,
necrosis, perforación y peritonitis generalizada.
En las obstrucciones de colon, en general, se producen menos y más lentos trastornos de
líquidos y electrolitos, pero si la válvula ileocecal es competente, el colon se comporta como un
asa cerrada y por tanto el riesgo de perforación es mayor. El sitio más probable para ello es el
ciego, por su forma y diámetro mayor. Sin embargo, si la válvula es incontinente, la obstrucción
se comporta como de intestino delgado.
CLÍNICA DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA Y BAJA (CUADRO COMPARATIVO –
INCLUYE HC COMPLETA)
Desde el punto de vista clínico, los cuatro síntomas cardinales son:
· Dolor
· Distensión abdominal
· Vómitos
· Ausencia de emisión de gases y heces.
Son variables y dependientes de la localización, la causa de la obstrucción y del tiempo
transcurrido
313
Modulo Abdomen
DOLOR
Es el síntoma más frecuente en las obstrucciones intestinales.
Es un dolor de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carácter cólico en las
obstrucciones de etiología mecánica o continuo en el íleo paralítico y la isquemia. Los “picos”
de dolor suelen estar separados por intervalos de 4-5 minutos. Estos intervalos se relacionan
con la distancia de la obstrucción. Así, la frecuencia de picos de dolor será menor en las
obstrucciones bajas y mayor en las altas.
Conviene resaltar, que, en los casos tardíos, el dolor desaparece porque la propia distensión
del asa inhibe su propio movimiento.
DISTENSIÓN ABDOMINAL.
A la exploración, el abdomen aparece distendido y timpanizado. Es consecuencia de la
distensión de las asas intestinales que se encuentran llenas de aire y líquido, lo que provoca un
aumento en el volumen del contenido de la cavidad abdominal y en el diámetro de ésta, con las
correspondientes repercusiones fisiopatológicas.
VÓMITOS.
Los vómitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del dolor y la
distensión, pero conforme la obstrucción va evolucionando, son debidos a la regurgitación del
contenido de las asas. En un principio serán alimenticios, después biliosos o de contenido
intestinal y más tardíamente fecaloideos.
PROFESOR: Los dolores de tipo visceral se acompañan de vómitos.
Los vómitos serán tanto más abundantes y frecuentes, cuanto más alta sea la obstrucción.
PROFESOR: Como ya vieron la obstrucción intestinal se divide en obstrucción intestinal
alta y baja, donde la obstrucción intestinal alta también se subdivide en alta-alta que va
desde el bulbo duodenal hasta cuarta porción del duodeno; y en alta-baja que va desde
el ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal, entonces los vómitos van a ser más
frecuentes siempre en la obstrucción intestinal alta y menos frecuente en la obstrucción
intestinal baja.
Cuando en la obstrucción intestinal baja, los vómitos son fecaloides, el olor es
insoportable y para que estos se produzcan el paciente debe tener una válvula ileocecal
incompetente, porque si fuese competente estos pacientes hacen obstrucion intestinal
con asa cerrada, estrangulacion y que nos pueden llevar a una morbilidad que es la
perforación del ciego. Cuando hay una distensión del ciegos por obstrucción del colon
314
Modulo Abdomen
en un asa cerrada, como el ciego llega a tener un diámetro casi igual o mayor a 12 cm
ese ciego se va a perforar, el ciego es la parte más distensible del colon, pero si pasa de
un diámetro >12cm puede tener la microperforaciones y por tanto una peritonitis fecal.
AUSENCIA DE EMISIÓN DE GASES Y HECES.
Es importante llamar la atención de que este no es un síntoma constante. Así, puede haber
estreñimiento sin obstrucción de la misma forma que puede haber obstrucción con emisión de
heces como en las altas y en el carcinoma colorrectal.
PROFESOR: ESTE CUADRO ES SUPER IMPORTANTE. En la obstrucción intestinal alta
es un dolor tipo cólico intermitente.
La distensión abdominal es más pronunciada y frecuente en la obstrucción baja que la
alta.
Van a ver que la alta tiene mucho vomito y poca distensión, en cambio la baja tiene pocos
vómitos y mucha distensión.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la obstrucción intestinal consta de 3 parámetros: la historia clínica, datos
analíticos y datos radiológicos
● Interrogatorio
Los elementos importantes que deben obtenerse en el interrogatorio incluyen:
315
Modulo Abdomen
1. Operaciones previas en el abdomen (que sugieren la presencia de adherencias) y 2. La
existencia de trastornos abdominales (p. ej., cáncer intraabdominal o enfermedad intestinal
inflamatoria), que suelen proporcionar información sobre la causa de la obstrucción.
3. En el examen debe investigarse meticulosamente si hay hernias (en particular en las regiones
inguinal y femoral).
EXPLORACIÓN FÍSICA.
La obstrucción intestinal aguda suele diagnosticarse mediante historia clínica y exploración
física.
Está indicada la exploración física completa, dedicando especial atención a ciertos puntos.
En cuanto a la exploración abdominal:
A la inspección: Hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de intervenciones
previas y de hernias inguinales, suele estar distendido, no obstante, el examinador debe
distinguir si se debe a obstrucción intestinal o a ascitis. Esta última se caracteriza por onda
líquida y matidez cambiante. El grado de distensión depende de la localización y tiempo de
evolución. A veces, es posible ver ondas peristálticas a través de la pared en pacientes
delgados. Se deben descubrir cicatrices quirúrgicas previas dada la implicación etiológica de la
cirugía previa.
La auscultación abdominal: Debe hacerse previa a la palpación para no alterar la frecuencia
de ruidos intestinales en los pacientes con obstrucción intestinal revela un peristaltismo
aumentado de intensidad en una primera fase, y una ausencia de éste según progresa el
cuadro. La calidad de los sonidos se caracteriza por un tono alto o características musicales.
Percusión: ayuda a evaluar la distensión dependiendo de su contenido, gaseoso (timpanismo)
o líquido (matidez), y será dolorosa si hay afectación de las asas o peritoneo
Palpación: Sabemos que la palpación debe ser superficial y profunda, realizarse con extrema
suavidad y comenzando siempre desde las zonas más distales al dolor, el abdomen suele ser
doloroso de forma difusa. La sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular
involuntaria harán sospechar peritonitis y/o estrangulación. En algunos casos, se podrán
detectar masas abdominales como neoplasias, abscesos, invaginación, etc. Nunca debe faltar
en este tipo de pacientes la exploración sistemática y metódica de los orificios herniarios en
busca de hernias incarceradas.
PROFESOR: También hay que buscar en el colon si hay presencias de masas tanto en el
colon sobretodo en el colon izquierdo, a nivel del colon sigmoide, que no vaya a ser una
obstrucción intestinal baja por un CA de colon.
316
Modulo Abdomen
Tacto rectal: Detecta presencia o no de tumores, fecaloma o restos hemáticos y un fondo de
saco de Douglas doloroso por afectación peritoneal. Debe realizarse después del estudio
radiológico.
PROFESOR: También un tacto vaginal porque puede ser que un tumor de ovario
grandísimo me este haciendo compresión externa un íleo mecánico obstructivo externo
sobre la pared del colon, entonces hay que hacer un tacto vaginal para ver que no hay
un tumor de ovario, también en el tacto rectal debemos ver si el dedo sale manchado de
sangre de color que se llama heces en grosellas, ese color es como un color parecido a
una mermelada de guayaba, esto me puede indicar dos cosas si es una niña me puede
hacer pensar en una intususcepción vaginal, entre otras cosas la intususcepción vaginal
es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en las niñas, y si es un adulto sobre
todo si es ya un señor con antecedentes de arritmias cardíacas hay que pensar que no
sea una trombosis mesentérica, osea un íleo vascular.
DATOS ANALÍTICOS
Poco útiles para el diagnóstico, pero imprescindibles para el tratamiento adecuado del paciente
Bioquímica y hemograma:
●
La deshidratación producirá hemoconcentración.
●
La leucocitosis indicará hemoconcentración o compromiso vascular.
●
Anemia: puede ser debida a pérdidas crónicas por neoplasias.
PROFESOR: Si hay leucocitosis con neutrofilia, desviación a la izquierda que le dice? les
está diciendo que hay una infección, que hay una sepsis.
La amilasa sérica puede estar moderadamente elevada, así como la LDH en afectación
isquémica de asas.
PROFESOR: Hay patologías que pueden aumentar la amilasa sin que haya una
pancreatitis aguda y una trombosis mesentérica es una de ellas, cuando en una
obstrucción sobretodo baja está aumentada la LDH y la amilasa nos está indicando que
esa es una obstrucción intestinal en asa cerrada y que ya hay estrangulación.
Las alteraciones en la bioquímica (hiponatremia, hipocalcemia, acidosis/alcalosis metabólica,
elevación de urea/creatinina) pueden ser:
● Consecuencia del secuestro de volumen.
● Causa metabólica responsable del íleo paralítico.
317
Modulo Abdomen
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
La serie abdominal de Rx ayuda a confirmar el diagnóstico de obstrucción intestinal, esta consta
de:
● Una radiografía del abdomen ap con el paciente en decúbito dorsal
● Una radiografía abdominal ap con el paciente de pie
● Una radiografía de tórax pa con el paciente de pie
PROFESOR: Que incluya los hemidiafragmas, entonces ¿cómo se llama esa serie
radiológica? SERIE DE ABDOMEN AGUDO, y que hay una cuarta en caso de que el
paciente no se pueda poner de pie que es el decúbito lateral c con rayo horizontal.
INTESTINO DELGADO
La sensibilidad de las radiografías del abdomen en la detección de una
obstrucción del intestino delgado varía de 70 a 80%.
El hallazgo más específico en el caso de una obstrucción del intestino
delgado es la tríada compuesta por:
1. Dilatación de asas de intestino delgado (>3 cm de diámetro).
2. Signo de escalera: asas distendidas se localizan en posición
central, transversalmente dispuestas como peldaños de escalera
3. Signo del collar de perlas: Consiste en un conjunto de burbujas dispuestas en forma
longitudinal, adyacentes unas a otras. Representan pequeños acúmulos de gas atrapados
entre las válvulas conniventes a lo largo de la pared superior o anterior de asas de intestino
delgado dilatadas y predominantemente rellenas de líquido, a lo largo de su pared superior.
Este signo es visible gracias a las diferentes densidades del gas y del líquido en contacto.
Dilatación de asas en posición central, con edema de pared y la característica imagen de pilas
de monedas, al hacerse patentes los pliegues mucosos del ID (válvulas conniventes)
PROFESOR: La imagen en pila de moneda que está representando histológicamente en
el intestino delgado, las válvulas conniventes por lo tanto es una diferencia para saber si
la obstrucción es de intestino delgado o intestino grueso porque el intestino grueso
histológicamente no hay válvulas conniventes.
Podemos definir además criterios mayores:
1. Dilatación de asas de yeyuno mayores de 3,5 cm y de íleon mayores de 2,5 cm
2. Dos o más niveles hidroaéreos en bipedestación .
318
Modulo Abdomen
3. Niveles hidroaéreos mayores de 2 cm de anchura.
PROFESOR: En una placa de abdomen simple acostado, se acuerdan que eran tres
placas ( Decúbito dorsal, en bipedestación y de tórax). entonce que vamos a observar en
una obstrucción intestinal sobre todo de intestino delgado o grueso, que vamos a ver en
una placa de abdomen simple acostado, vamos a ver que hay una dilatación de las asas
intestinales más edema de la pared de asa, las paredes del intestino se ven blancas eso
indica edema.
En las obstrucciones colorrectales los hallazgos radiológicos dependen de si existe o no una
válvula ileocecal competente. Si ésta funciona, el gas se acumula fundamentalmente en el colon
(por encima de 10 cm de diámetro mayor en ciego aumenta el riesgo de perforación). Si no,
aparecerán las asas dilatadas más lateralmente y mostrando los pliegues de las haustras con
poco gas en ID.
La presencia o ausencia de gas distal puede indicar una obstrucción completa o tratarse de una
suboclusión o de un íleo paralítico.
PROFESOR: Si es una valvula incompetente se observara distension tanto de asas
gruesas como delgadas.
•Imagen de un grano de café : vólvulo intestinal
319
Modulo Abdomen
● Aerobilia
Por un cálculo que ha pasado a través de una fístula colecistoentérica
y que se suele localizar en íleon terminal.
PROFESOR: La aerobilia es clásica del íleo biliar. Es producida por un cálculo a nivel de
la válvula ileocecal y para que esto suceda debe haber una fístula colecistoentérica, es
decir; se perforó la vesícula hacia el intestino, específicamente al duodeno por lo tanto
las fístulas que presentan este signo radiológico en su mayoria seran las
colecistoduodenales.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
● La aparición de múltiples asas dilatadas (más de 3 cm en
el caso de ID) y rellenas de líquido es muy sugestiva de
obstrucción de ID.
● La ausencia de peristalsis, asas dilatadas rellenas de
líquido y el engrosamiento de la pared apoya el infarto
intestinal en el contexto adecuado.
● La sensibilidad de esta prueba para el diagnóstico de
obstrucción del ID es de 89% frente a 71% de la
radiografía abdominal convencional. Es superior a esta
última en el diagnóstico de estrangulación y precisa con
más exactitud la localización y la causa de la obstrucción.
TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA
Es la técnica de elección en
la actualidad.
El estudio de tomografía por computadora (CT) tiene una
sensibilidad de 80 a 90% y especificidad de 70 a 90% para
detectar una obstrucción del intestino delgado. Los hallazgos
comprenden una zona de transición discreta con dilatación
proximal del intestino, descompresión distal del intestino, contraste intraluminal que no pasa
más allá de la zona de transición y colon con poco gas o líquido.
320
Modulo Abdomen
Hallazgos: zona de transición discreta con dilatación
proximal del intestino, descompresión distal del intestino,
contraste intraluminal que no pasa más allá de la zona de
transición y colon con poco gas o líquido.
•La presencia de un
asa intestinal dilatada en forma de U o de C acompañada
de distribución radial de los vasos mesentéricos que
convergen en un punto de torsión, sugieren obstrucción
en asa cerrada.
•El engrosamiento de la pared del intestino, neumatosis
intestinal, gas en la vena porta, opacidad mesentérica y
captación deficiente del contraste intravenoso en la pared
del intestino afectado, hacen pensar en estrangulamiento.
ESTUDIOS CON CONTRASTE
Dilatación de las asas y el retraso del tránsito intestinal del bario
321
Modulo Abdomen
ENTEROCLISIS
Realización de radiografías seriadas con contraste en ID en tiempo
real.
RESONANCIA MAGNÉTICA
Permite una valoración rápida de la obstrucción utilizando gas como
método de contraste natural.
PROFESOR: El estudio de contraste es también llamado tránsito intestinal y es usado
para determinar obstrucción de intestino delgado. La resonancia magnética no es muy
usada y la enteroclisis es parecida al tránsito intestinal.
ENDOSCOPIA
Dx diferenciales con obstrucción mecánica y pseudobstrucción
Terapéutica en algunos casos (vólvulo de colon, pseudobstrucción)
COLONOSCOPIA
La colonoscopia es la
prueba diagnóstica más
eficaz para valorar la
existencia de lesiones en el
colon. En pacientes con
sospecha o diagnóstico
cierto de síndrome de
Ogilvie se puede realizar
durante el episodio agudo,
con el fin de descartar lesión
orgánica.
322
Modulo Abdomen
TRATAMIENTO
REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS: Generalmente, los pacientes con obstrucción intestinal se
encuentran deshidratados con disminución del sodio, cloruro y potasio y precisan una reposición
intravenosa (i.v.) intensiva con una solución salina isotónica del tipo de la solución de Ringer
con lactato. La diuresis se supervisa colocando una sonda de Foley. Una vez que el paciente
presente una diuresis adecuada, se agregará, si es preciso, cloruro potásico a la infusión. Para
evaluar la idoneidad de la restitución de los líquidos se precisan mediciones electrolíticas
seriadas así como del hematocrito y del recuento leucocitario.
Como bien dije no va a faltar el examen de los electrolitos y también en algunos pacientes en
particular los ancianos van a requerir una vía venosa central debido a los requerimientos
elevados de líquidos y algunos cirujanos que administran antibióticos de amplio espectro de
forma profiláctica por los datos ya descritos de la translocación bacteriana que sucede incluso
en la obstrucciones mecánicas simples, sin embargo no hay evidencia sustanciales que avalen
el uso de tratamiento antimicrobiano en pacientes con aspecto tóxico o con sospecha de
proliferación bacteriana en el intestino y aparte de la restitución de los líquidos, la aspiración
nasogástrica supone otro complemento valioso en tratamiento a los pacientes
PROFESOR: ¿ porque usted debe poner la sonda nasogástrica?
para descomprimir la vía digestiva por la acumulacion de gases, tambien porque el
paciente puede presentar vómitos
Ya la aspiración nasogástrica como bien hablamos va a vaciar el estómago y va a reducir el
peligro de aspiración pulmonar del vomito, ademas se usa para la descompresión nasogástrica
y eso es una pauta estandarizada
323
Modulo Abdomen
PROFESOR : si el paciente yo lo tengo en observación en la urgencia porque tiene un
cuadro de obstrucción intestinal y me empieza a presentar fiebre con leucocitosis
neutrofilia con desviación a la izquierda yo no voy a poner antibiótico profiláctico sino
un tratamiento empírico, el profiláctico lo pongo cuando lo tengo que operar, hay un
tratamiento empírico en base a la flora que hay en el intestino ya sea el delgado o el
colon
Como observamos en el intestino delgado vamos a necesitar antibióticos que actúen contra
bacilos entéricos gram - y cocos gram positivos y para el intestino grueso son encontra de
bacilos entéricos gram - anaerobios y enterococos
los pacientes con una obstrucción intestinal parcial pueden recibir un tratamiento consevador
basado en la reanimación o descompresión por sonda únicamente y hasta el 85 % de los
pacientes con una obstrucción parcial va a experimentar una reducción de los síntomas y recibe
el alta sin necesidad de cirugía y el tratamiento conservador con descompresión nasogástrica
con reanimacion con liquidos comúnmente recomendado en casos de obstrucción parcial del
intestino delgado, también la obstrucción que ocurra en el periodo postoperatorio temprano, en
caso de una obstrucción intestinal causada por una enfermedad de crohn o una carcinomatosis
MANEJO QUIRÚRGICO
Hay ciertas situaciones que van a requerir tratamiento quirúrgico inmediato como las que se
muestran en el cuadro a continuación junto con las que requieren cirugía pero no de manera
inmediata
324
Modulo Abdomen
Hernias de la pared abdominal
Por Dr. Eleucilio Villarreal
INTRODUCCIÓN
Este será el resumen de un tema muy amplio, y es que resulta que las hernias de la pared
abdominal son una patología que es la primera causa de consulta en la consulta externa de
cirugía general con relación a la patología quirúrgica y por eso es de suma importancia conocer
el manejo de las hernias ya que este tipo de cirugía es una de las que más selectivamente se
hacen.
Tenemos entonces que hay hernias de la pared abdominal anterior y pared abdominal posterior,
también existen hernias del piso pélvico y las hernias externas aunque estas no serán revisadas
ya que las que más interés representan son las hernias de la pared abdominal, destacando las
de pared anterior que son las más frecuentes. La historia reconoce la existencia de múltiples
clasificaciones y grandes personalidades que han contribuido al desarrollo de éste tema; entre
ellos:
Edad antigua:
Galeno que en el siglo II A.C clasifica las hernias escrotales en 9 tipos según el contenido del
saco herniario.
Edad media:
Fue un periodo de retroceso para la humanidad al que no escapó la cirugía.
Edad moderna:
En la edad moderna aparecieron unos cirujanos y anatomistas que reconocen la existencia de
múltiples clasificaciones que contribuyeron al desarrollo de este tema, entre ellos destacan:
● Alexis Littre (1658- 1726): por el paso de la edad, él tuvo una hernia que describió y le puso
nombre.
● Jean Louis Petit (1674 – 1750): vio que en la parte posterior había unas hernias y las bautizó
con su nombre.
● Pieter Camper (1722 – 1789): fue anatomista que fue valioso a la hora de operar una hernia
inguinal ya que bautizó a una fascia que hay que incidir con su nombre, la cual es la fascia
superficial de Camper.
● Don Antonio Gimbernat (1734-1816): tuvo que ver al presentar los limites del anillo crural o
femoral y es que de hecho el límite interno del anillo crural es el famoso ligamento lacunar
de Gimbernat.
● August Richter (1752-1812): encontró un pellizcamiento a nivel de un asa intestinal en una
hernia de ombligo y le puso la hernia de Richter.
325
Modulo Abdomen
● Antonio Scarpa (1752 – 1832): en lo que es la cirugía de la hernia inguinal encontramos
primero la fascia superficial de Camper y luego la fascia superficial de Scarpa y también
está el famoso triángulo de Scarpa a nivel del muslo.
● Franz Caspar Hesselbach (1759 – 1816): ayudó a saber interpretar de dónde venían las
hernias inguinales directas, que son las que protruyen a través de un triángulo llamado de
Hesselbach.
● Astley Cooper (1768-1841): hablo de un tipo de hernia y una técnica quirúrgica para estas.
● Jules Cloquet (1790 – 1883): describió el ángulo de Cloquet a nivel inguinal.
Edad contemporánea:
Cooper en 1840 con Hesselbach introdujeron la Clasificación anatómica o tradicional; conceptos
de hernia inguinal directa, indirecta y femoral usando como límite de referencia los vasos
epigástricos profundos para las dos primeras. Desde el principio del siglo XIX, cuando existían
más conocimientos anatómicos, las hernias de la región inguinocrural se clasificaron en:
● Hernia inguinal oblicua externa: Cuando el saco salía a través del orificio inguinal interno
introduciéndose en el conducto inguinal y estaba rodeado por el músculo cremáster, podía
llegar al escroto.
● Hernia inguinal oblicua interna: A diferencia de la anterior, el saco herniario sale a través
de la pared posterior.
Esta clasificación, para las hernias inguinales oblicua externa e interna, ha tenido vigencia hasta
la primera mitad del siglo XX.
En el siglo XX, en que, tras un mayor conocimiento quirúrgico y empleando los mismos
conceptos de presentación anatómica en las inguinales, sirvieron para denominar de otra forma
más sencilla y clara a estas hernias:
1. Hernia indirecta (antigua hernia oblicua externa).
2. Hernia directa (antigua hernia oblicua interna)
3. Hernia inguino-escrotal (si el saco llegaba al escroto)
4. Hernia mixta, «hernia en pantalón», ocurría durante el acto quirúrgico, en donde se identifican
componentes directos e indirectos.
Cuando se tenía que referir al tamaño de las hernias se hacía como grandes, medianas o
pequeñas; y en una clasificación más burda lo que son las hernias inguino-escrotal más bien
como hernias inguinorodillal.
326
Modulo Abdomen
ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR
Tenemos aquí el músculo recto abdominal izquierdo, aquí no
está el derecho, está también el oblicuo mayor, la línea celular de
spiegel por donde van a salir las hernias de Spiegel.
Hernia de la pared abdominal
El término hernia proviene del latin que significa rotura, van a
encontrar muchas definiciones pero la definición más completa
para hernias de la pared abdominal es: Protrusión o salida,
ocasional o permanente, de una víscera (pero realmente no es una
víscera, es de un saco herniario que es el peritoneo parietal) o
tejido a través de un orificio o defecto de la pared abdominal (que
puede ser congénito o adquirido), anatómicamente constituido.
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
● 5% de la población general presenta una hernia de la pared abdominal.
● 75% de las hernias de la pared abdominal son inguinales de las cuales 2/3 son indirectas y
la ⅓ parte restante son hernias inguinales directas (son las más comunes y frecuentes de la
pared abdominal anterior independientemente del sexo osea que tanto en hombre y mujeres
la más frecuente es la hernia inguinal indirecta).
● La frecuencia de la hernia inguinal en el hombre es 25 veces más alta que en la mujer.
● La hernia crural o hernia femoral es 10 veces más frecuente en la mujer por los múltiples
embarazos y los múltiples partos vaginales, aunque ya muy poco se ve debido a que la mujer
ya no pare tanto como antes porque o tienen pocos hijos o simplemente a la mayoría se les
hace cesárea.
● 10% de las hernias son umbilicales.
● La hernia umbilical es 2:1 mujer/hombre también por los embarazos, después del primer o
segundo embarazo la mujer podría presentar una hernia umbilical por aumento de la presión
intraabdominal.
● La eventración, también llamada hernia postquirúrgica o hernia incisional varía del 15-30%
en cirugía abdominal abierta y entre 0.5 - 8% en cirugía abdominal por video-laparoscopia,
entonces para que haya una eventración debe haber un antecedente
● quirúrgico de cx de la pared abdominal sea laparotomía o laparoscopia.
327
Modulo Abdomen
● El encarcelamiento es aquella donde el saco no se puede reducir que es una complicación
de las hernias inguinales se presenta en un 5-20% en las hernias de la pared abdominal.
● El estrangulamiento que es la complicación más severa de una hernia de la pared
abdominal se presenta en 2-5%.
● La recurrencia es del 15 - 35% en pacientes operados y se presentará más a menudo y
puede aumentar entre más se opere el paciente (2 y más veces).
● La recurrencia es del 30-40% en la reparación sin prótesis y del 5-20% en la reparación con
prótesis, aunque en esta última se ha modificado pues en una técnica con malla ya ese
porcentaje no llega ni al 1%.
● Teniendo en cuenta los factores de riesgo, las hernias de la pared abdominal son más
comunes en hombres que en mujeres en proporción 3:2.
COMPONENTES Y CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS
COMPONENTES
Envoltura, ejemplo en las hernias inguinales indirectas en los hombres sobre todo las que son
pequeñas con poco tiempo de evolución, que no ha llegado al escroto, a la rodilla, para buscar
este tipo de hernias se debe abrir el músculo cremáster (que protege al cordón espermático
claramente en el hombre) y poder llegar al saco herniario, entonces el cremaster viene siendo
esa envoltura en ese tipo de hernias.
Saco Herniario: Tiene cuello, cuerpo y fondo.
Contenido: Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor movilidad pero vamos a ver
que al operar esas hernias el contenido no es el intestino grueso ni delgado sino el epiplón
mayor.
CLASIFICACIÓN
Las hernias se clasifican según su localización, condición, contenido, complicaciones y
etiología (congénitas o adquiridas).
Aquí tenemos las partes de un saco herniario (el cual
histológicamente es el peritoneo parietal por eso la hernia
es la protrusión de un saco herniario o peritoneo parietal a
través de un orificio anatómicamente constituido).
Entonces ahí vemos el cuello, el cuerpo y el fondo.
328
Modulo Abdomen
Hay dos clasificaciones famosas de las hernias de la pared abdominal sobretodo en cuanto a
las hernias inguinales que son la clasificación de zollinger y de Nyhus.
CLASIFICACIÓN DE ZOLLINGER Y CLASIFICACIÓN DE NYHUS (LLOYD)
La clasificación de zollinger fue primero que la clasificación de nyhus. estas clasificaciones son
para las hernias inguinales.
● ZOLLINGER: Revisó amplia y cuidadosamente las clasificaciones, y al unificarlas concluyó
que la ideal debe estar basada en:
1. Localización anatómica: De las hernias inguinales y femorales; que sea indirecta,
directa, femoral u otras.
2. Función anatómica: Depende de la competencia del anillo sobre todo del anillo interno,
de la integridad de la pared posterior; ósea el piso del conducto inguinal, la medida del
defecto y el descenso del saco indirecto.
3. Clasificación reproducible por especialistas: Que uno pueda reducir el saco
herniario por especialistas en hernias y cirujanos generales.
4. Poder ser usada tanto para abordaje posterior como anterior.
5. Fácil de recordar: Que la clasificación sea fácil de recordar.
Zollinger clasificó las hernias en:
1) INDIRECTAS:
a) Indirectas pequeñas
b) Indirectas grandes
2) DIRECTAS
a) Directa o medial pequeña
b) Directa grande
3) COMBINADAS: Directas + indirectas (En pantalon)
4) FEMORALES
5) OTRAS: Femoral + inguinal, paravascular o hernias inguinales enormes.
Esta clasificación de ZOLLINGER que fue la primera, ya no se está usando. la clasificación que
en la actualidad tenemos en cuenta a partir del año 1991. es la CLASIFICACIÓN DE LLOYD
NYHUS, está basada en criterios anatómicos funcionales del estado del anillo inguinal y de la
pared posterior, reparando cada tipo de una forma diferente aplicando un criterio de técnica
quirúrgica individualizada. Consta de 4 tipos.
● TIPO I : Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal.
● TIPO II: Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigástricos superficiales no
desplazados y la pared posterior o piso del conducto inguinal está normal.
● TIPO III: Defecto de la pared posterior; es decir del piso del conducto inguinal.
a. Hernia inguinal directa
329
Modulo Abdomen
b. Hernia indirecta con anillo profundo muy dilatado, vasos epigástricos desplazados y
destrucción de la fascia transversalis que se encuentra en el piso del conducto inguinal.
● TIPO IV: Hernia recurrente
a. Hernia recurrente directa.
b. Hernia recurrente indirecta.
c. Hernia recurrente femoral.
d. Hernia recurrente combinada, osea una hernia en pantalón.
CLASIFICACIÓN DE
LOCALIZACIÓN
LAS
HERNIAS
DE
LA PARED ABDOMINAL SEGÚN SU
En esta diapositiva estamos viendo las
hernias de la pared abdominal anterior.
Vamos a ver de arriba para abajo, la que
está en la línea media en la región
epigástrica o línea alba que va del ombligo
hasta el apéndice xifoides se llaman
hernias epigástricas. La que sale a través
del anillo umbilical es la hernia umbilical,
después tenemos la hernia de spiegel es
poco frecuente, de mil pacientes solo uno
la presenta, sale a través de la línea
semilunar de spiegel (entre el flanco y la fosa ilíaca derecha) puede ser derecha o izquierda.
¿donde se encuentra la fascia de spiegel y quienes la forman? se forma en la unión del músculo
recto abdominal anterior donde se encuentra con el músculo oblicuo mayor y con el músculo
más profundo que se llama transverso del abdomen, ahí se forma la hernia de spiegel, la
debilidad de esa hernia de spiegel se da por aumento de la presión intraabdominal ya sea por
trabajo pesado o por el embarazo en las mujeres. Hay otra hernia que se llama la hernia
incisional, es la misma hernia que yo les dije que es una eventración, es una hernia post
quirúrgica, ustedes ven que el saco herniario está saliendo a través de un defecto que hay
sobre la cicatriz de la cirugía abdominal anterior.
La hernia epigástrica, la umbilical, la hernia de spiegel y la eventración en la literatura
también aparecen como hernias ventrales, porque desde la región epigástrica hasta la región
suprapúbica, es a lo que se le llama el vientre, por eso las hernias que salen allí se llaman
hernias ventrales, después vienen las hernias de la pared anterior, está la hernia inguinal y la
hernia crural (femoral) (estas las vamos a ver después).
CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL SEGÚN LA CONDICIÓN
330
Modulo Abdomen
Se clasifican en:
● Hernias reductibles o reducibles: Son aquellas en donde usted le dice al paciente que
se acueste y en esa posición le dice que puje y el saco herniario va a salir y usted puede
reducir el saco herniario con su mano, lo introduce nuevamente a la cavidad abdominal, van
a ver que en la literatura las hernias reductibles se pueden subclasificar en hernias
coercibles y en hernias incoercibles, una hernia coercible es aquella que con el paciente
en decúbito dorsal le doy la orden de que puje y el saco herniario protruye y yo con mi mano
exploradora le reduzco la hernia, el saco herniario desaparece y se queda adentro, no
vuelve a salir, solo vuelve a salir si yo le vuelvo a decir al paciente que puje o que tosa. Las
hernias incoercibles son aquellas en donde usted manda al paciente a toser o pujar, sale
el saco herniario, lo reduce y sin que usted mande a pujar al paciente apenas usted quita la
mano con la cual está reduciendo el saco herniario sin que el paciente haga un esfuerzo la
hernia espontáneamente vuelve a salir.
● Hernias irreductibles: La hernias irreductibles son aquellas que no se pueden reducir;
pueden ser:
a. Crónicas: Generalmente son hombres que presentan hernias escrotales gigantes con
muchos años de evolución 5 o 10 años.
b. Agudas y estas a su vez en hernias incarceradas y en hernias estranguladas se forman
adherencias entre el anillo y el saco herniario, y el paciente termina por hacer la
digestión en el testículo (escroto).
- Irreductibles agudas: el paciente tiene su hernia y cuando se sale, él mismo se la puede
reducir; pero en un caso se le produjo dolor, náusea, vómitos y no se puede reducir, se le
debe preguntar el tiempo de evolución desde cuando no se puede reducir (3-4hr está
encarcelada de manera aguda; si es < de 6 horas, el médico puede intentar reducirla en la
urgencia con analgésico). Si lleva más de 6 horas quiere decir que está estrangulada: hay
compromiso vascular arterial del contenido del saco herniario (por lo regular es un intestino),
debe operarse casi que de inmediato.
- Una hernia incarcerada es aquella que no se puede reducir, el compromiso vascular del
contenido del saco herniario es VENOSO. Clínicamente es una obstrucción intestinal.
- Una hernia estrangulada es una hernia incarcerada de más de 6-8 horas de evolución que
no se puede reducir y que hay compromiso vascular ARTERIAL del contenido del saco
herniario.
- Hernia por deslizamiento: aquella en la cual la parte posterior del saco herniario está
adherido (en contacto) con una víscera. Se presenta en hernias grandes. Las vísceras que
más se deslizan son el ciego del lado derecho, del lado izquierdo el colon sigmoides, y en
las eventraciones, la vejiga.
331
Modulo Abdomen
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL CONTENIDO
Se había dicho que el contenido podía ser el
contenido que estuviera más cerca al sitio donde
está la hernia, y la más móvil también, pero en este
caso cambia:
● Epiplocele: Las más frecuentes, el contenido
más frecuente es el epiplón mayor.
● Enterocele total: Intestino (puede ser íleon
●
●
●
●
terminal, ciego o sigmoides).
Enterocele parcial: se puede presentar hernia por pellizcamiento (de Richter, umbilicales),
hay pellizcamiento parcial de la luz de un asa intestinal que sería el ileon terminal o yeyuno
es más frecuente en la hernia umbilical y por consiguiente una pseudoobstrucción.
Apéndice de Amyand: se encuentra en el saco herniario (inguinal o femoral) en una Cx
electiva: el apéndice cecal pero NO ESTÁ INFLAMADO.
Hernia de Garengeot: 0,8%, se encuentra en el saco herniario (femoral) una APENDICITIS
AGUDA.
Hernia de Littre: cuando se abre el saco herniario se halla un divertículo de Meckel, en
niños de 8-10 años con hernias. El divertículo de Meckel se encuentra en el íleon terminal
a unos 60 cm de la válvula ileocecal.
- Otras (Las hernias de Garengeot).
CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS SEGÚN SU ETIOLOGÍA
Se clasifican en: Congénitas, Adquiridas, Traumáticas y Recidivantes.
1. Congénitas:
Para entenderlas tuvimos que entender la embriología, las hernias congénitas en el hombre se
dicen que no es que haya un defecto a nivel de la pared del conducto inguinal o de la pared
abdominal anterior, o que el anillo umbilical se abrió, lo que hay es un problema de un defecto
embriológico, entonces en el hombre una hernia congénita se le llama a la persistencia del
conducto peritoneo-vaginal y en la mujer también es la persistencia pero del conducto
de Nuck.
2. Adquiridas:
Todo aquello que aumente la presión (lo normal es 7 a 10 mm) dentro del abdomen será
causa de hernia, los más frecuentes en nuestro medio son:
● Estreñimiento crónico, el pujar para defecar va abriendo el anillo, se va irritando la pared
y se produce la hernia.
332
Modulo Abdomen
● Prostatismo en el hombre, la hipertrofia prostática que posteriormente va a producir el
síndrome prostático (px puja cada que va a orinar, nicturia, polaquiuria y disminución en
chorro de la orina) es causa de hernia en los hombres (a partir de los 45 años por
crecimientos prostático) produce hernia inguinal directa.
● Tos, px bronquíticos, con EPOC.
● Ascitis, embarazos.
● Tumores; px mayor de 60 o 70 años con hernia reciente, no tiene síndrome prostático, sin
estreñimiento, ca de colon o ca de recto, como crecen hacia la luz el px tiene que pujar para
defecar y pueden producir hernias adquiridas sobre todo inguinales y directas.
● Debilidad de la pared abdominal, causas:
❖ Infiltración grasa: Sucede en los pacientes que están desnutridos, ellos van a tener
menos producción de colágeno, lo que le dan la fortaleza a la pared abdominal anterior
son los músculos de esta (rectos abdominales, oblicuo mayor, oblicuo menor, el
transverso) pero la parte que en en realidad da la fortaleza es la fascia muscular la cual
está hecha de colágeno, y si el px esta desnutrido no tiene producción de colágeno
entonces va a tener una pared débil y se va a herniar. Término herniosis o bioquímica
de las hernias (Hay mala producción de un colágeno tipo 1 pero sobre todo el tipo 3).
❖ Pérdida de masa muscular (sedentarismo) pierde el tono muscular.
❖ Cicatriz/cirugia: eventraciones.
❖ Alteraciones del colágeno: ¿Qué patologías pueden alterar el colágeno?
★ Escorbuto: Deficiencia de vitamina C, debido a que los principales aminoácidos
del colágeno son las prolina y la lisina, la vitamina C es un catalizador para que la
hidroxiprolina pase a lisina y prolina.
★ Tabaquismo: La nicotina altera producción de colágeno, es decir, es frecuente en
los fumadores, y en ellos será doblemente porque además de que la nicotina altera
la producción de colágeno también ellos sufren de tos crónica, tienen epoc,
entonces tienen doble razón por la cual hacer hernias.
Esta diapositiva muestra las hernias congénitas en el
hombre por una persistencia del conducto del peritoneovaginal. La primera lamina es lo normal, vemos el testículo,
el epidídimo, lo de color marron se llama la tunica vaginal
del testículo esta es peritoneo parietal, y se forma porque
embriológicamente el testículo viene de una parte
urogenital.
333
Modulo Abdomen
El testículo tiene que atravesar la cavidad abdominal para poder llegar al escroto.
En esta imagen podemos ver que el testículo baja con su cordón
espermático hasta el escroto. El conducto peritoneo vaginal cuando
nace el niño debe estar cerrado (franja Marrón), si no está cerrado
como es el caso de la imagen se dice que el niño nació herniado.
¿Qué es un hidrocele? Es la acumulación de líquido en la túnica
vaginal que protege al testículo.
En esta imagen vemos una persistencia parcial del conducto
peritoneo vaginal. Paciente de 10 a 15 años que ingresa a la consulta,
no tiene trabajo pesado ni de ningún tipo, la hernia que se le presenta
es congénita por la persistencia parcial del conducto peritoneo vaginal
y en las mujeres se llama conducto de nuck que ocasiona también
una hernia congénita por la persistencia del conducto.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● Asintomática
● Sintomática
Paciente de 2 a 3 años que tiene una hernia no tiene síntomas.
Pacientes sintomáticos tienen un efecto de masa que aunque sea pequeña duele. Tumoración
de la pared de aparición súbita en pacientes que no sabían que tenía hernia se encarcela y no
se puede reducir y conlleva a una obstrucción intestinal y si el paciente no se opera hace un
abdomen agudo quirúrgico que se perfora y termina en peritonitis.
¿Paciente con una hernia asintomática se debe operar? Si, todas las hernias son quirúrgicas y
más si ese paciente es joven que puede tener trabajo pesado porque hace una aparición súbita
de la hernia, se encarcela, obstruye y se perfora.
Diferente es un señor de 90 años con 3 bypass coronarios, con una insuficiencia renal crónica,
con un EPOC y tiene una hernia que no le duele no se opera porque no se muere de la reducción
de la hernia sino que se muere por la complicación de las comorbilidades que tiene.
334
Modulo Abdomen
DIAGNÓSTICO
Siempre se va a basar en la exploración física y la historia clínica, los datos que debemos
recoger en esta última son:
● Tiempo de evolución
● Saber diferenciar que es una hernia inguinal o una hernia crural.
● En un 20% las hernias sobretodo inguinales pueden ser bilaterales. Si el paciente consulta
por una hernia derecha hay que examinar siempre ambos lados.
● Reducción, determinar si la hernia se reduce de manera espontánea, nunca reducir una
hernia estando el paciente de pie ya que resulta incómodo para el paciente por el efecto de
la gravedad y hay un aumento de la presión intraabdominal.
● Severidad del dolor, el paciente debe ser siempre examinado tanto de pie como acostado
para poder determinar si la hernia se reduce o no, si es dolorosa o no.
● Incapacidad para la vida laboral (no le permite realizar las actividades), social (la hernia le
puede llegar hasta las rodillas), familiar.
● Antecedentes personales de hernia (si fue que volvió a salir), antecedentes quirúrgicos y
médicos.
● Cuáles son los factores que exacerban la hernia (estreñimiento, tos).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Relacionados con las hernias inguinales.
Hidrocele: diagnóstico diferencial más importante en el hombre, del saco herniario
inguinoescrotal su forma es irregular, paciente acostado se puede reducir el saco. El hidrocele
tiene una forma definida por ser una acumulación de líquidos en la cavidad vaginal del testículo
y no se puede reducir. Se debe hacer transiluminación si es positiva quiere decir que es un
hidrocele.
Varicocele: dilataciones del plexo pampiniforme en el escroto (varices), de las venas
espermáticas.
Testículo ectópico: testículo no descendió sino que se quedó más arriba, se hace diagnóstico
con una ecografía en la región inguinoescrotal necesita de cirugía porque si no se hace ocasiona
un seminoma (cáncer de testículo).
Criptorquidia: se da en niños cuando no ha descendido el testículo completamente en el
escroto, se repara por cirugía fijando el testículo completamente al escroto.
Aneurisma de la arteria femoral: creen que tienen una hernia inguinal o femoral y resulta que
es un aneurisma de la arteria femoral.
Adenopatía: creen que es una hernia y resulta que es una adenopatía.
335
Modulo Abdomen
Quiste sebáceo: creen que es una hernia y es un quiste sebáceo o puede ser un lipoma (tumor
benigno del tejido adiposo).
Quiste del conducto de Nuck: en mujeres por persistencia del conducto de Nuck o un lipoma
del ligamento redondo en las mujeres que es equivalente al cordón espermático del hombre.
Siempre el diagnóstico de una hernia es clínico, del examen físico y cuando tengamos una duda
de si será o no una hernia, ¿Cuándo sucede esa duda más frecuente? en las hernias
recidivantes, en los pacientes obesos, que tienen bastante panículo adiposo, entonces aquí
podemos hacer una ecografía de partes blandas de la pared abdominal anterior o de la región
abdominopélvica, si tenemos la duda de que es una femoral o una crural, pero no es algo que
se deba tomar como rutina para poder hacer el dx de hernia, solo cuando haya una duda
bastante difícil.
HERNIAS VENTRALES
Hernia epigástrica: Se produce en la línea media, en la región supraumbilical entre el ombligo
y el apéndice xifoides, protruye en la línea media a través del entrecruzamiento de la línea alba
que es una fascia de tejido conectivo laxo, por esto es una fascia bastante débil. La frecuencia
es 1 a 4% pero sobretodo en hombres en la tercera y cuarta década de la vida y sobretodo
cuando están obesos lo que sucede es que de cada lado el músculo recto abdominal izquierdo,
el músculo recto abdominal derecho, hay una fascia y hay unos orificios por donde entra el
paquete vasculonervioso para ambos rectos abdominales, entonces con el aumento de la
presión abdominal al estar obeso, ese orificio de ese paquete vasculonervioso se va
agrandando y por ahí se va herniando, protruyendo la grasa peritoneal.
La clínica es inespecífica, da un dolor localizado, al hacer presión al examen físico va a
encontrar una masa en la línea alba o al lado de la línea alba, es raro que se complique y que
recidive. Como da dolor en el epigastrio se puede confundir con una gastritis. Aquí tenemos la
incisión que se hizo en la línea alba por una hernia epigástrica, este es el contenido, este es el
saco herniario que es grasa preperitoneal. Aquí ya se quitó el saco herniario y está haciendo un
reforzamiento de esta fascia de la línea alba con una sutura de un material absorbible en este
caso podemos usar un vicryl 0.
Hernia umbilical: característica: saco fuertemente adherido al anillo umbilical que impide el
deslizamiento, nunca vamos a tener una hernia deslizada en el ombligo, pero si vamos a
presentar una hernia querrijier (por pellizcamiento) y se puede pellizcar el yeyuno y el colon
transverso.
Clinica: el anillo umbilical está agrandado, va a producir náuseas, vómitos, epigastralgia, las
náuseas y vómitos se producen por tracción del epiplón porque está inervado por el vago y la
epigastralgia se puede confundir con gastritis. Los principales contenidos que hay en una hernia
336
Modulo Abdomen
umbilical (contenido del saco): en primer lugar si la hernia es pequeña el principal contenido es
también la grasa preperitoneal y si es mas grandecita vamos a encontrar el epiplón mayor y si
es aún más grande, mayor de 3 cm el defecto herniario podemos encontrar intestino delgado o
el colon transverso. El tratamiento quirúrgico es la técnica de Mayo. Todos los pacientes que
lleguen con hernia hay que examinarlo de pie y después acostado en cualquier tipo de hernia.
Al paciente de pie se manda a pujar y protruye la masita que es el saco herniario. Al verlo
acostado si se hunde se reduce el saco y queda un hueco en el ombligo pero aquí está el
saquito, como si fuera un chupito. La hernia umbilical protruye a través de la dilatación del anillo
umbilical, el defecto está en el anillo umbilical. Su presentación es más o menos del 10 al 11%,
siempre es más frecuente en las mujeres por los embarazos y en la segunda década de la vida,
relacionada con la obesidad y el embarazo, estos pacientes piponcitos por lo general van a
tener una hernia umbilical. Aquí entonces ven que el anillo umbilical está dilatado. y ahora si
manda al pujar al paciente en posición de pie protruye el saco herniario. Aquí vemos una hernia
umbilical y hacemos la incisión periumbilical semicircular, de pronto en este caso el anillo
umbilical tenia mas de 3 cm y en estos casos se puede poner un pedacito de malla. Cuando se
opera una hernia umbilical se tiene que quitar la piel del ombligo que está ligada a la fascia del
ombligo, entonces la quitamos y cuando ya hemos cerrado el anillo umbilical otra vez tenemos
que poner esa piel sobre la fascia que hay a nivel del ombligo con el anillo cerrado y el ombligo
va a quedar completamente hundido, hay que poner bien esos puntos porque si se dañan se
extiende el orificio umbilical y el paciente va a quedar como el sapo (sin ombligo).
Hernias inguinales y crurales: están saliendo por un cuadrilátero que se llama cuadrilátero
miopectíneo de Fruchaud, que es el área por donde aparecen todas las hernias inguinocrurales.
Hernia inguinal directa e indirecta
Aquí estamos viendo esta estructura que se llama o que también le
llaman Arco crural, ligamento inguinal o de poupart. Es la misma que
me está dividiendo el cuadrilátero en dos triángulos. Hay un triángulo
superior, el famoso triángulo de Hesselbach, por el cual salen las
hernias inguinales
directas
y
por
debajo
del
ligamento inguinal
o de poupart se
puede ver la vena femoral, y ese anillo que está
ahí es el anillo crural que es por donde salen
las hernias crurales o femorales. Las hernias
que se encuentran por encima del ligamento
de poupart serán siempre inguinales y las que
337
Modulo Abdomen
están por debajo serán siempre crurales o femorales.
¿Cómo diferenciar una hernia inguinal directa de una indirecta? es importante porque son
de las más frecuentes en la pared abdominal hasta un 75%. En este dibujo tenemos el conducto
inguinal que va desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis, tiene una forma
oblicua y mide aproximadamente de 4 a 6 cm con un diámetro de 3 cm. ¿Cuales son los límites
del conducto inguinal? tiene una cara anterior o techo (el músculo oblicuo externo o mayor)
un piso (la fascia transversalis) límite superior (tendón conjunto que es la unión de oblicuo mayor
con el oblicuo menor) cara inferior del conducto inguinal (ligamento inguinal).
Cuando levantamos algo pesado este músculo se contrae y baja y me cierra el anillo inguinal
profundo y cuando este músculo comienza a debilitarse y uno hace el esfuerzo ya no me tapa
todo el anillo sino que queda parcialmente abierto y es por ahí que comienza a protruir un saco
herniario que sale por el anillo inguinal profundo, en el conducto inguinal es lo que se llama una
hernia inguinal indirecta. El conducto inguinal está atravesado por los vasos epigástrico
superficiales que son arteria y vena gástrica superficial y vamos a encontrar un triángulo, el
vértice inferior del triángulo que se encuentra sobre la espina del hueso pubis es lo que llaman
también el anillo inguinal superficial; entonces el conducto inguinal va a tener dos anillos: uno
profundo superior y uno superficial inferior.
En cuanto al triángulo de Hesselbach tiene también unos límites: por dentro el tendón
conjunto, por fuera el ligamento inguinal y por arriba los vasos epigástricos.
¿Cómo es la manera más fácil de saber si es una hernia inguinal directa o indirecta? La
hernia inguinal indirecta es aquella que protruye a través de una debilidad, de un
ensanchamiento del anillo inguinal profundo por encima de los vasos epigástricos y una hernia
inguinal directa es aquella que protruye por un defecto del piso del conducto inguinal, en la
fascia transversalis, en el triángulo hesselbach y por debajo de los vasos epigástricos.
Todo saco herniario tiene un cuello, cuerpo y fondo, esto que está aquí es el ligamento inguinal,
la
hernia
está
por
debajo
del
ligamento
inguinal.
Hernia Crural: inicialmente una hernia crural es una hernia inguinal directa que se forma por
una debilidad en la fascia transversalis, pero en vez de bajar hacia el escroto en el hombre
(inguinoescrotales) y al labio mayor en las mujeres (inguinolabiales) baja buscando el triángulo
de escarpa a través del anillo crural o femoral y se forma la hernia crural o femoral.
La hernia crural o femoral es más frecuente en la mujer que en el hombre.
Gracias a Dios que la hernia femoral o crural no es la más frecuente porque es la que más
fácilmente se incarcera y se estrangula porque tiene un anillo crural muy estrecho.
338
Modulo Abdomen
Aquí estamos viendo que tiene una parte interna que
es un componente blando, esta vena que vemos aquí
es la vena femoral superficial. En la parte interna tiene
un componente que es el ligamento lacunar de
Gimbernat que es rígido, vemos que en la parte
inferior, está el ligamento de Cooper y en la parte
superior está el ligamento inguinal. Esos son los 4
límites del anillo crural; es decir, son 3 ligamentos
duros fijos y una parte blanda. Por esta razón es que
más fácilmente se incarcera.
Aquí están viendo una hernia incarcerada inguinal
Aquí vemos la hernia de Littre, en el saco herniario está el
divertículo de Meckel, es una hernia estrangulada con
compromiso arterial.
Las dos imágenes de la mitad nos muestran las famosas
hernias de la pared posterior del abdomen que solo hay 2.
Aquí vemos un triángulo que se llama TRIÁNGULO
DORSOLUMBAR INFERIOR y las hernias que salen de
aquí son las HERNIAS DE LEPETIT.
Y tenemos de este otro lado derecho, el TRIÁNGULO
DORSOLUMBAR SUPERIOR cuyas hernias que salen de
aquí, se llaman HERNIAS DE GRYNFELT.
Hay otras hernias del piso pélvico que son las del
obturador, perineales y las ciáticas. No son tan frecuentes
pero existen.
339
Modulo Abdomen
Aquí vemos un paciente que tiene una hernia crural
incarcerada, el intestino está necrótico y hay que
resecarlo.
Esta es una hernia inguinoescrotal indirecta.
Cuando lo vamos a operar, hacemos una incisión
paralelo al ligamento inguinal de más o menos 10
cms hasta llegar a la fascia superficial de Scarpa.
Después más abajo viene la fascia del oblicuo
mayor que es el techo del conducto inguinal. Se
ve el anillo inguinal superficial, lo abrimos con la
tijera de Metzenbaum...
340
Modulo Abdomen
... e inmediatamente entramos al conducto inguinal.
Aquí se ve el músculo cremáster que es una envoltura
de esta hernia inguinal indirecta. Aquí estamos ya
prensando
el
saco
herniario,
lo
sacamos
completamente, echamos hacia abajo el cremáster.
Aquí ya está el saco herniario mucho mejor y el saco
herniario indirecto va pegado al cordón espermático.
Mire aquí cómo está completamente pegado al cordón
espermático. Por eso es más difícil operar una hernia
inguinal en el hombre que en la mujer, porque hay que
separar cuidadosamente este saco herniario del cordón
espermático y no dañarlo porque se puede causar una
atrofia o necrosis testicular o dejar al paciente infértil si
dañamos el conducto deferente que es uno de los
componentes del cordón espermático.
En cambio a la mujer le podemos quitar el ligamento
redondo y no pasa nada.
341
Modulo Abdomen
Aquí ya está el saco totalmente separado, abrimos
el saco en su fondo vemos el contenido, lo pasamos
a la cavidad abdominal y después hacemos un punto
aquí en el cuello y quitamos el saco.
Aquí hay una hernia inguinal directa bilateral.
Abrimos el oblicuo mayor y entramos a la cavidad
abdominal.
342
Modulo Abdomen
Ya en la cavidad abdominal, vemos el cordón
espermático y sale el saco herniario del piso del
conducto inguinal.
Anteriormente todos los sacos herniarios directos e
indirectos había que quitarlos. Entonces cuando
quitabamos el directo, el paciente orinaba por primera
vez y a veces presentaba hematuria, porque como les
dije, este saco herniario directo puede estar deslizado
con la vejiga y entonces al tratar de resecarlo, puede
lesionar la vejiga y producir una hematuria en el
posoperatorio.
Ahora la técnica es no quitarlo, sino abrirlo en su fondo vemos el contenido, lo metemos a la
cavidad abdominal y después lo invaginamos.
Y aquí empieza la técnica de la reparación de la pared
posterior con la prótesis.
COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS.
En la intraoperatoria es el sangrado por
lesiones
vasculares,
nerviosas
y
viscerales. La infección de la herida
quirúrgica es menor del 2% porque
sabemos que la herida de una
herniorrafia es una herida limpia, sobre
todo en las cirugías electivas.
Las eventraciones son más frecuentes
cuando operamos una hernia ventral,
umbilical o de Spiegel.
343
Modulo Abdomen
Paciente que tiene una incarceración, igual a que
si tuviera una obstrucción intestinal.
Esta es una hernia incisional o eventración. Se ve
la cicatriz quirúrgica. Entonces una eventración,
hernia incisional o postquirúrgica es la protrusión de
un saco herniario que es peritoneo parietal a través
de un defecto en el cierre de la fascia muscular. No
puede haber eventración si no hay cirugía
abdominal anterior.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA APARICIÓN DE EVENTRACIONES DESPUES DE
CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL:
● Infección de la herida por el hecho de haber entrado a la cavidad abdominal.
● Dehiscencia de sutura a nivel de la fascia muscular(esfuerzos).
● Tipo de incisión (siendo más frecuente en incisiones transversales que en las horizontales,
porque las fibras musculares de los músculos de la pared anterior del abdomen se
desplazan en una dirección de arriba hacia abajo).
● Material de sutura.
● Estado general del paciente: obesidad, íleo, desnutrición, pacientes con cáncer de cérvix o
recto que pueda producir dermatitis atipica y fibrosis que entorpezca la cicatrización.
En esta imagen se observa una eventración que
ocurrió después de una cesárea, ahí se ve la
incisión de pfannenstiel y no se va hacia abajo
sino hacia arriba dando el aspecto de un
embarazo de 5 meses.
344
Modulo Abdomen
TRATAMIENTO
Lo que se hacía anteriormente en los casos en donde no había protesis ni malla era haciendo
uso de las aponeurosis y los músculos, un ejemplo de eso es la famosa cirugía de Quenu, pero
hernias epigástricas, las umbilicales menores de 3 cm de diámetro en el anillo umbilical, de ahí
en adelante todas las hernias de la pared abdominal anterior se operan con malla y prótesis.
Es prudente dejar en claro las diferencias entre eventracion y evisceracion. En una eventración
el defecto está en la fascia muscular, aparece a largo plazo (3 - 4 meses después de la cirugía),
no tiene repercusión clínica inmediata y el tratamiento es quirúrgico; mientras que en una
evisceración se comprometen todos los planos de la pared abdominal (tejido celular
subcutáneo, músculos, aponeurosis, piel), la aparición es inmediato por la presencia de una
afectación general lo que requiere el tratamiento quirúrgico urgente.
Dehiscencia incompleta: en esta lo único que quedó fue
suturada la piel.
Dehiscencia completa: en donde se van todos los planos de la
piel.
345
Modulo Abdomen
Evisceración grado I: en dónde está abierta toda la pared pero
los intestinos siguen abiertos.
Evisceración grado II: aquí ya se asoma el intestino a la piel.
Evisceración grado III: el intestino se encuentra por encima de
la piel.
Esto puede traer complicaciones como puede ser una hernia inguinal por estrangulación;
también puede verse la famosa hernia de Amyand, en donde se encuentra el apéndice en el
saco herniario.
346
Modulo Abdomen
CLÍNICA DE LAS COMPLICACIONES HERNIARIAS
●
●
●
●
Tumor irreductible.
Dolor progresivo.
Clínica de obstrucción (cólicos, ausencia de flatos, distensión, vómitos).
En la estrangulación (dolor intenso, continuo, con datos de SIRS; empeoramiento del estado
general con shock hipovolémico).
347
Modulo Abdomen
Esa es una hernia de Spiegel antes y después de quitarla del saco herniario.
TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL
Buscar el saco, abrirlo y restaurar el contenido del saco a la cavidad abdominal. En cuanto a
los métodos en que se va a corregir una hernia inguinal:
● Métodos clásicos: se trata de una cirugía abierta donde no se usa malla. (ya estos
métodos no se usan).
○ Técnica de Bassini: se hace una sutura del tendón conjunto que está arriba al
ligamento inguinal, la sutura queda tensionada y la anatomía queda cambiada.
○ McVay: se hace una sutura del tendón conjunto que está arriba al ligamento de Cooper
que está aún más abajo que el inguinal.
○ Shouldice: esta es la técnica más anatómica en la cual se hace una plicatura del tendón
conjunto, ligamento inguinal y la fascia transversalis, haciendo que se varíe muy poco
la anatomía al generar menos tensión.
● Métodos protésicos: es una cirugía abierta pero con el uso de malla.
● Métodos laparoscópicos: en la cual se usa malla pero por vía laparoscópica.
La mejor técnica que se usa en estos momento es la técnica de Liechtenstein, la cual es un
método abierto usando un parche de malla que se coloca en el piso del conducto inguinal para
reforzar la fascia transversalis, se fija entonces al tendón conjunto y también se fija al ligamento
inguinal. En el hombre debe dejarse un orificio para que pase el cordón espermático el cual
siempre debe quedar por encima de la malla.
348
Modulo Abdomen
Esta es una hernia "inguinorodillal", afortunadamente eso ya no se ve pues ahora todo el mundo
se opera temprano. La otra imagen es una eventración.
¿Que es una Malla?
Se define como un implante de material sintético que puede ser absorbible, no absorbible o
mixto utilizado para reparaciones de hernia o de la pared abdominal dando refuerzo a la zona
afectada, siendo enfocado dicho refuerzo en el caso de una hernia inguinal pues al piso inguinal.
Cuando se opera una hernia inguinal y se usa el método abierto sin utilizar una malla se llama
herniorrafia y la reparación ahi queda con tensión ya que se lleva una estructura que está
superior a una inferior, la desventaja de eso es que ocasiona un mayor dolor en el postoperatorio
comparado con las reparaciones que se hacen con malla, además la recurrencia de los
pacientes que se operan sin malla es mucho mayor que cuando si la usan y no hay tensión.
La malla ideal debe tener las siguientes características:
● Macroporosa: la malla se integra en el organismo a través de la formación de colágeno por
medio de los fibroblastos, entre más macroporosa sea la malla hay más formación de
colágeno por los fibroblastos.
● Baja densidad.
● Parcialmente absorbible.
● Elástica.
● Buena adaptabilidad a la pared abdominal.
RESUMEN
● La herniorrafia es un procedimiento con tensión (no se usa malla).
● La hernioplastia es un procedimiento de reparación de la hernia sin tensión (con malla).
349
Modulo Abdomen
● Cuando se opera un paciente con la técnica de Bassini la recurrencia es alta siendo del 1,9
a 15,8%.
● Cuando se opera con la técnica de Mcvay la recurrencia es alta siendo del 0,13 al 15,5%.
● Cuando se opera con la técnica de Shouldice la recurrencia es mucho menor siendo del 0,2
al 2,7%.
● Cuando se usa la técnica de Lichtenstein la recurrencia es excelente siendo de 0,7%.
La principal causa de recurrencia de una hernia que se hace con tensión o sea sin malla son:
la tensión en la línea sutura y la infección de la herida quirúrgica, hay menos recurrencia en
cirugía abierta con malla que en videolaparoscopia. Hay una recuperación temprana y menos
dolor en la cirugía laparoscópica.
De una recurrencia tan alta del 60% en la herniorrafia abierta sin malla, se ha disminuido a un
5% con la malla, el uso de la malla pasó del 2% hasta un 60 a 95% en la actualidad. Rechazo
del 10% de la malla como cuerpo extraño.. Dos datos importantes: ¿por qué se usa la malla?
Se basaron en dos principios para usar la malla en la reparación de una hernia en la pared
abdominal: Primer principio que no se altere la anatomía, cuando hacíamos Bassini utilizamos
el tendón conjunto arriba con ligamento inguinal abajo y ahí estamos alterando la anatomía, con
la malla no la estamos alterando y segundo que no quedara la sutura con tensión porque
aplicando la malla directamente esto no se presentará. ¿Qué diferencia hay entre una hernia
recurrente o recidivante y una hernia reproducida? Si yo tengo un paciente con una hernia
inguinal indirecta y la opero y esta vuelve a aparecer otra vez y es nuevamente indirecta a esta
se le denomina recidivante pero si la que la primera vez era indirecta y posteriormente luego de
la operación le volvió a salir otra vez la masa y vuelvo a operar y resulta que esta no es indirecta
como la primera sino que es directa, a esta se le denomina una hernia reproducida. Entonces
las hernias inguinales pueden ser bilaterales en un 20%, el 50% de la recurrencia de las hernias
se deben a la infección del sitio operatorio o sea a la infección de la herida quirúrgica y la tensión
de la herida
La clasificación de las hernias que se utiliza actualmente es la de Nyhus, las hernias del piso
pélvico son 3 tipos: La primera corresponde a la hernia obturatriz, la segunda corresponde a la
perineal y por último está la ciática. Las hernias ventrales corresponden a la epigástrica,
umbilical, Spiegel y la incisional o de eventración, las hernias congénitas en los niños también
van a recibir el nombre de onfalocele. El colágeno que está alterado como causa de la
bioquímica producida por la hernia se llama el colágeno tipo 3, el 100% del diagnóstico de las
hernias se hace en base al examen físico. ¿Cuáles son las indicaciones para operar una
hernia por vía laparoscópica? Que las hernias sean bilaterales, recurrentes o recidivantes, en
pacientes obesos, pacientes con trabajos forzados y en pacientes ancianos.
El examen físico se realiza con el paciente acostado, con el paciente en la posición de pie,
ustedes buscan la espina del pubis y cuando la encuentran avanzan con el dedo índice, entran
en el anillo inguinal superficial y avanzan hasta el conducto inguinal, se ve como una masa, se
hace presión en la parte superior de la masa, el siente que la masa le pega en el pulpejo del
dedo, lo probable es que el paciente tenga una hernia inguinal indirecta pero si usted le manda
350
Modulo Abdomen
a toser al paciente y la masa le pega perpendicular al dedo índice será una hernia directa. (video
explicativo).
Incarceración: es una hernia que no se puede reducir, ejemplo el paciente tiene una hernia y
el cuando hace esfuerzo se le sale pero el mismo se la mete, ahora cuando hace un gran
esfuerzo y se hernia y el paciente no se la puede meter por el dolor, náuseas y vómitos se va
para urgencias, se dan cuenta al hacer la inspección que el paciente tiene la hernia encarcelada,
entonces usted le tiene que preguntar al paciente cuantas horas de evolución tiene la hernia,
de no poder reducir si tiene 2 horas usted puede intentar reducirla, la más común es la hernia
inguinal indirecta pero la que más fácilmente se encarcela es la crural.
IMPORTANTE
Si la evolución de la hernia encarcelada tiene menos de 6 horas de evolución usted la puede
reducir, si no se tiene que operar. En cambio si tiene más de 6 horas la hernia pasa de ser
encarcelada a estrangulada y esa si no se puede reducir, tiene que llamar a cirugía para operar.
351
Modulo Abdomen
Patología de colon
Por Dr. Androcles David Puche Ruiz
Documento anexo.
352
Modulo Trauma
Trauma craneoencefálico
Por Dr. David Esmeral Ojeda
Hoy vamos a tratar un tema que es muy común en nuestro medio que es el traumatismo
craneoencefálico, es una patología que vamos a ver en la sala de urgencia comparada con otra
serie de traumas y por eso he inspirado este tipo de pacientes en conjunto.
Vamos a comenzar hablando de que esta es una entidad que hoy en día se tiene muy en cuenta,
en la cual están involucrados una serie de factores como son la violencia, agresión física, el
alcoholismo, el exceso de velocidad, los cuales se consideran como los factores más comunes
en la atención en la sala de urgencias, se puede definir el trauma craneoencefálico como una
lesión cerebral que compromete el cuero cabelludo, el cráneo, la duramadre, el cerebro o el
deterioro funcional a causa de un intercambio brusco de energía mecánica o cinética en la cual
la cabeza debido a fuerzas físicas externas produce movimientos de aceleración y
desaceleración, entonces esto conlleva a que la cabeza, el cráneo, tiene contenido el cerebro
y en medio de ellos tiene el líquido cefalorraquídeo, que en muchas ocasiones esta fuerza vence
la amortiguación que produce líquido cefalorraquídeo y es cuando se producen lesiones graves
como contusiones hemorrágicas a nivel de los lóbulos cerebrales.
CAUSAS
Las causas más comunes en
nuestro medio tenemos: en un
50% los accidentes de tránsito,
luego le siguen las caídas de
altura de unos 2 a 3 metros hacia
arriba o caídas desde propio el
nivel donde estamos que se
denomina caída de propia altura,
la violencia interpersonal y
lesiones de tipo deportivas.
EPIDEMIOLOGÍA
Epidemiológicamente en la actualidad se considera como la primera causa de muerte en los
accidentes de tránsito, el 70% de las muertes ocurren en carreteras y son producidas por
traumatismo craneoencefálico asociados al trauma torácico, trauma de abdomen, muchas
veces estos pacientes no alcanzan a ir a los sitios de urgencia debido a la complejidad del
trauma que viene presentado, cuando se comenzó a tratar esta patología ya hace alrededor de
unos 50 años no existía un parámetro como tal, nosotros deberíamos evaluar y a raíz de eso
se creó la escala de Glasgow (se creó por un grupo de médicos en la ciudad de Glasgow en
353
Modulo Trauma
Escocia) y en esa escala ellos establecieron a través de estudios estadísticos cuál eran las
principales causas y cómo llegaban los pacientes a las urgencias, entonces en este tipo de
clasificación nosotros vamos a valorar el nivel de conciencia para ello se ha clasificado en 3
parámetros que son leve, moderado y severo, cuando hablamos de leve la valoración está de
13 a 15, moderado de 9 a 12 y severo de 3 a 8, entonces ya dependiendo de nosotros cómo
valoramos el paciente nosotros vamos a iniciar el tipo de abordaje inmediatamente y esta
clasificación la hacen los paramédicos cuando toman el paciente en el sitio del accidente o de
repente si el paciente lo llevan familiares o acompañantes a la sala de urgencia es primordial
nosotros tener este tipo de valoración en la historia clínica porque eso nos va a indicar la
evolución del nivel de conciencia del paciente.
Entonces tenemos que en ella vamos a valorar 3 parámetros fundamentalmente que son
apertura
ocular,
la
respuesta
motora
y
respuesta verbal, en cuanto
a la respuesta ocular le da
un valor de 1 a 4 la
respuesta motora de 1 a 6 y
la respuesta verbal 1 a 5,
así entonces la sumatoria
debe estar entre 3 a 15, si es
de 3 nos encontramos ante una muerte cerebral y si es de 15 es una persona normal,
consciente, orientada, sin ningún déficit desde el punto de vista neurológico, vamos a ver cada
a una de ellas en una forma más detallada:
La apertura ocular que es aquella cuando
el paciente lo encontramos en la sala de
urgencia y su apertura ocular es
espontánea se le da un valor de 4, cuando
el paciente de repente está somnoliento
uno lo estimula y lo llama, responde a la
voz se le da un valor de 3, si el paciente
está muy somnoliento se estimula dolorosamente y se le da un valor de 2 y si no hay ningún
tipo de respuesta se le da un valor de 1.
Aquí vemos los ejemplos tomados del libro
de Frank Netter, entonces aquí a la
izquierda vemos el paciente está en la sala
de urgencia tiene la apertura ocular de
una forma espontánea se le da valor de 4,
luego cuando el paciente está somnoliento
como en la imagen de la derecha se le
hace un interrogatorio y él responde a los
354
Modulo Trauma
comandos verbales se le da un valor de 3 y cuando esa somnolencia
ya está en un estupor y está más profundo se le da el valor de 2.
En cuanto a la respuesta motora que
es el otro parámetro que evalúa la
escala de glasgow: cuando el
paciente obedece a los comandos
verbales sería 6, si localiza le dan
valor de 5, si retira equivale a 4,
cuando hay una flexión anormal
seria 3, una respuesta extensora se
le da un valor de 2 o sea que aquí ya
hay muerte cerebral prácticamente,
hay periodos de decorticación y descerebración y
la última se le da el valor de 1, acuérdese que
cuando es menor de 3 el paciente ya está en
muerte cerebral.
Aquí vemos los
ejemplos, se le
pide
que
le
muestre lo dedos
el
paciente
obedece se le da
valor de 6, cuando está somnoliento se estimula a nivel de la
región supraorbitaria se da un valor de 5, cuando retira el estímulo se le da un valor de 4, cuando
ya estamos ante una respuesta anormal que es una respuesta flexora que hay una lesión a
nivel del tallo cerebral se le da un valor de 3 y la respuesta extensora cuando hay de
descerebración se le da valor de 2, en todas estas no he puesto el valor de 1 porque ya sabemos
que 1 es cuando el paciente está muerte cerebral.
El tercer parámetro que evaluamos es la
respuesta verbal que es aquella cuando ustedes tienen una interlocución con el paciente, el
paciente responde a todos los comandos, a todas las preguntas que se le hacen se le valor de
355
Modulo Trauma
5 (orientado) cuando la conversación es confusa se le da valor de 4, cuando comienza a
expresarse con palabras inapropiadas, se torna vulgar o agresivo se le da un valor de 3, cuando
los sonidos son incomprensibles un valor de 2 y cuando no hay ningún tipo de respuesta verbal
el valor de 1.
Entonces acá nuevamente tenemos los ejemplos,
aquí el paciente que se le pregunta y responde
(orientado puntaje de 5, si tiene una conversación
confusa y se le pregunta qué año estamos responde
por ejemplo en 1972 se le da puntaje de 4, palabras
inapropiadas (mamá, ayer) osea que no tiene una
coherencia en cuanto a lo que se le pregunta puntaje de
3, sonidos incomprensibles cuando el paciente
emite chillido, gemido, llanto, lamento puntaje
de 2, si no hay respuesta alguna se le da el
valor de 1.
CLASIFICACIÓN EN LOS NIÑOS (1 a 4 AÑOS)
Existe otra clasificación que también se creó para evaluar los niveles de conciencia en los niños
que es la misma escala de Glasgow modificada pero en niños pediátrica, ustedes la pueden
encontrar y van a tener cierta similitud, lo único que varía es que los niños en esta etapa muchas
veces no expresan lo que es el dolor pero si lo manifiestan con una serie de signos que ustedes
pueden evaluar.
En la apertura ocular: se le da
un valor de 4 cuando es
espontánea, a la orden verbal
3, al estímulo doloroso 2 y sin
respuesta alguna 1.
Y así ustedes van viendo cuando hay
un movimiento normal espontáneo 6,
cuando localiza el estímulo 5, cuando
hay reacción al dolor 4, y así
sucesivamente.
356
Modulo Trauma
Y la respuesta verbal es cuando
nosotros vamos a ver qué si el
bebé balbucea o dice palabras
apropiadas 5, ya aquí modifica un
poco en relación al adulto, cuando
el niño se torna irritable o llorando
4, cuando el llanto es persistente 3
y así sucesivamente.
Entonces ya además con esta clasificación tenemos la historia clara de cómo nos llega el
paciente a urgencias para eso nosotros debemos hacer una evaluación neurológica, lo
importante es que queda consignado como llegó el paciente, de qué forma fue que ocurrieron
los hechos, la historia general del paciente de como llega, si llega consciente o bajo efectos de
alcohol, o alucinógenos, todo eso lo vamos a anotar en la historia clínica, luego con la escala
de glasgow nos haremos una idea de las medidas que vamos a tomar en cuanto al paciente.
En cuanto a la evaluación neurológica es importante saber:
●
●
●
●
●
●
Historia del trauma
Estado general del paciente (Como nos llega el paciente, su aspecto físico)
Evidencia de alcohol o drogas.
Estado de conciencia, orientación, y hemisferio dominante
Clasificación - Escala de Glasgow
Amnesia del evento y si ha ocurrido en cuanto tiempo se ha manifestado
Es importante el examen físico, lo que es el examen del cráneo:
● Estado de la piel, si hay heridas presentes a nivel de cuero cabelludo
Tengamos en cuenta que cuando estos pacientes nos llegan a la urgencia por lo general son
politraumatizados y hay asociado a ello trauma craneofacial, entonces es importante ver las
heridas tanto en cuero cabelludo, si hay fracturas con hundimiento a nivel de la cara, de la
región de la facie, si hay compromiso de la órbitas.
●
Existencia de hematomas subgaleales. Estos hematomas por lo general se forman por
debajo del cuero cabelludo.
● Si hay fístulas de líquido cefalorraquídeo, sea tanto por fosa nasal como por los
conductos auditivos por lesión a nivel de oído medio.
● Si hay exposición del tejido cerebral.
Posterior seguimos con el examen neurológico:
● Valorar los pares craneales, pupilas, y el reflejo pupilar.
357
Modulo Trauma
● Determinar cómo está el sistema motor y la sensibilidad, acuérdense que muchas veces
el paciente llega inconsciente y se torna difícil evaluar la parte de la motricidad y la
sensibilidad.
● Reflejos miotáticos y cutáneos.
● Si el paciente está consciente valorar la coordinación motora y la marcha
● Importante valorar lo que es la columna vertebral
Cuando el paciente nos llega a urgencia, se debe inmovilizar en bloque, en decúbito lateral y
viene el examinador y va a palpar a nivel de las espinosas si hay un proceso de dolor a la
digitopresión a nivel de las apófisis espinosas, eso podría indicar un posible trauma a nivel de
la columna.
Debe entrar a valorar el cirujano general para determinar si hay un trauma cerrado o si hay un
trauma de abdomen cerrado, si el paciente tiene lesiones a nivel de la pelvis, si tiene fractura
de cadera etc.
LESIONES ASOCIADAS
1. Lesiones: Presencia de hemotórax, neumotórax, trauma a nivel cardiaco y de abdomen.
2. Fracturas.
Es importante NO pasar sonda nasogástrica en aquellos pacientes con trauma
encefalocraneano severo, en coma o con sospecha de hemorragia nasofaríngea, debido a que
muchas veces hay fracturas a nivel de la base del cráneo, y al introducir la sonda nasogástrica
con la rapidez de salvaguardar el estado general del paciente podemos lesionar el cerebro o
podemos ocasionar un proceso hemorrágico mucho mayor del que el paciente tiene a nivel de
la región nasofaríngea.
SÍNTOMAS
Los síntomas primordiales con que el paciente llega a la sala de urgencia
● Pérdida momentánea del conocimiento. Hay pacientes en el caso de los hematomas
epidurales en los cuales hay un periodo de lucidez que puede tener desde minutos a
horas y por eso es muy importante tenerlo en cuenta ya que el paciente usted lo puede
ver en la sala de urgencia con un Glasgow de 13, 14, 15 y lo más seguro es que de
pronto el paciente comience convulsionar o comience a deteriorarse el nivel de
conciencia, toca correr porque no se le ha hecho la tomografía, la cual es un estudio que
nosotros tenemos de primera mano en la sala de urgencia, con ello nosotros
determinamos si hay presencia de fractura y si estamos ante la presencia de sangrado
entre ellos: los hematomas o sangrado intracerebral como es el caso de la hemorragia
subaracnoidea postraumática.
358
Modulo Trauma
● Cefalea. El paciente se puede quejar de una cefalea intensa, pulsátil, generalizada y esto
ocasiona que el paciente se agite entonces hay que manejar esta parte sintomatológica.
El cuadro de cefalea puede tardar hasta 3 meses posterior al evento, y hay que tratarla
con analgésicos.
● Amnesia.
● Lenguaje incoherente
● Crisis convulsivas, nos va a indicar el deterioro del paciente.
● Déficit motor (paresía)
Cuando nosotros estamos ante un tipo de paciente con las condiciones que nos amerita remitir
a un tercer nivel, hay que tener en cuenta estos parámetros:
● Disminución escala de Glasgow; si el paciente tenía un Glasgow de 13 y se va
deteriorando, es importante a la hora de remitirlo hacer la hoja neurológica y especificar
la escala de Glasgow
● Ver si las pupilas se tornan isocóricas y en el momento que se tornan anisocoricas y hay
ausencia del reflejo fotomotor, hay un deterioro a nivel central
● Si el paciente cursa con cefalea, vómitos o somnolencia.
● Si el paciente se torna con hipotensión o inestabilidad respiratoria.
● Convulsiona.
● Déficit motor.
● Si la herida es penetrante en cráneo; por ejemplo, heridas por arma de fuego
● Si el paciente tiene una fistula licuorica.
Estas son las condiciones por las cuales se va a remitir un paciente.
La fístula licuorica es cuando hay un daño a nivel de las meninges, se produce una ruptura de
estas, lo más frecuente es que ocurran a través de la base del cráneo y los sitios donde
mayormente se presenta son a nivel de las fosas nasales
...los niveles donde más se presenta es a nivel de fosas nasales y a nivel de conducto auditivo
medio, entonces se produce
una fractura, la cual rasga la
duramadre y se produce la
salida de LCR hacia el exterior.
Todos
estos
mecanismos
generalmente están asociados
o en ocasiones uno los pasa de
forma desapercibida pero ya de
una manera más serena, se
comienza a evaluar cómo fue
359
Modulo Trauma
de acuerdo al estudio de la tomografía y de acuerdo a la HC cómo podemos clasificarlos por
estos tipos de mecanismos.
● La mayor parte se producen por impacto directo (herida por arma de fuego, trauma
directo de cráneo por una caída).
● Contragolpe es lo más común
● Vibración se produce por una onda expansiva
● Vasculares: lesiones a nivel de la corteza cerebral o que haya daño de un vaso
sanguíneo de importancia (arterias cerebrales o meníngeas, senos venosos) provocan
daños a nivel del encéfalo
Cuero cabelludo:
Laceraciones: se presentan por efectos de
lesión a nivel del cuero cabelludo por fricción
cuando el paciente sufre una caída y con una
superficie dura se producen laceraciones que
pueden conllevar a bastante sangrado. El cuero
cabelludo es una zona muy vascularizada y
puede llevar a estas lesiones sin que afecte la
estructura
ósea.
Hematomas subgaleales: son aquellos que se
ven comúnmente cuando el paciente sufrió un
trauma y se le hizo un “chichón”, porque la
galea subneurótica está adherida al hueso del
cráneo y es full vascularizada entonces, ellos se forman por debajo del cuero cabelludo y por
encima del hueso craneano.
- IMAGEN IZQUIERDA: muestra una
tomografía en la cual el paciente sufrió un
trauma con fractura del hueso esfenoides y
hundimiento de la órbita; en este caso, para
estudios de imagenología, ésta (círculo)
corresponde al lado derecho.
- IMAGEN DERECHA: se observa una
imagen hipodensa y eso es AIRE
(neumoencéfalo, azul). Si observamos la
mastoides (flecha con rosado), es de la misma densidad que se observó anteriormente;
esto se produce porque hay una rotura de la duramadre, se rasga y permite la entrada
de aire. Además, se encuentra la fractura con hundimiento que en ocasiones provoca
áreas de contusión hemorrágica o la presencia de hematomas.
Ambas imágenes corresponden al mismo paciente, se han asociado a trauma de órbita.
360
Modulo Trauma
IMAGEN IZQUIERDA: Esta imagen nos
muestra áreas de contusión hemorrágica de
ambos
lados.
Se toma la imagen de control, inicialmente se
ve una que otra área de contusión
hemorrágica, pero es mandatorio repetir este
estudio a las 24h máximo 36h porque hay que
hacer control por el tipo de accidente: el
cerebro se desplaza hacia los lados
produciendo estas áreas de contusión hemorrágica (rectángulo azul): el área hiperdensa
es sangre y la zona hipodensa en la periferia corresponde a un edema
Es importante entonces conocer qué tipo y cuáles estudios podemos hacer para realizar el
diagnóstico y seguimiento.
IMAGEN DERECHA: se
pueden ver áreas de contusión
hemorrágica
y
signos
de
hemorragia subaracnoidea, la cual
se va a ir presentando hacia los
surcos y giros de toda la región de
los hemisferios cerebrales, y se
observa más en los bordes
superiores del lóbulo parietal y
parte del frontal y temporal.
Se pueden apreciar también áreas de contusión hemorrágica y algo importante también: (círculo
rojo) hay efectos de masa, áreas de contusión en ambas zonas de los lóbulos frontales, se ve
un halo de edema (provoca desplazamiento de las estructuras del cerebro hacia el lado
contralateral) y sangre en los ventrículos (círculo rosado), o sea que el paciente está haciendo
un hemoventrículo además de la lesión por contusión hemorrágica que está presentando.
En ocasiones, esto puede ser una explosión lobar, ya eso lo determina el nivel de consciencia
del paciente y un estudio más detallado de la tomografía, ahí es cuando se decide ir a cirugía y
(en este caso) hacer una lobectomía de esa área que está comprometida PERO, no podemos
actuar en una manera rápida de hacer la lobectomía porque tenemos que resolver el
hemoventrículo y ver cómo evoluciona con los estudios de imagenología.
Es un conjunto de lesiones que se pueden presentar en el paciente.
FRACTURAS
361
Modulo Trauma
Luego, nosotros vamos a abordar o determinar si estamos ante fracturas, porque estas lesiones
asociadas pueden tener fracturas, lesiones hemorrágicas como las que vimos anteriormente o
la fusión de ambas.
Lineares o diastásicas: estas ocurren entre las suturas
craneanas (diastásicas) o en cualquier parte de la bóveda
craneana (lineares)
Compuesta: combinación de todas las anteriores
Ping pong: son frecuentes en los bebés
Piso anterior: como el ejemplo de la tomografía, hay
una lesión de la órbita que muchas veces compromete
los senos frontales, etmoidales, esfenoidales.
Fosa posterior: senos laterales es decir senos
transversos que están a nivel de la fosa posterior y la
tórcula que es la confluencia de los senos a nivel de la
región occipital. Los hematomas que se producen en
esta zona por lo general son de tipo epidural, y muchas veces hay que actuar rápidamente
porque hace presión al cerebelo y a un área subyacente importante que es el mesencéfalo
donde se encuentra el tallo cerebral.
La clínica de las fracturas: El paciente por lo general se queja de cefalea, náuseas, vómito,
pérdida de la consciencia, vértigo, convulsiones y sangrado o salida de líquido claro por la nariz
u oído, son sintomatologías muy similares o casi igual a la sintomatología general de trauma
craneoencefálico
Bóveda craneana: Cuando hablamos de las fracturas de la bóveda craneana la principal
complicación es la lesión de vasos sanguíneos se puede generar a nivel de la región parietotemporal con desgarro de una arteria muy importante que es la arteria meninge media y esto
va a conllevar hematoma extradural o epidural. y a nivel occipital podemos encontrar lesion del
seno transverso con los hematomas que les había manifestado también hematoma
362
Modulo Trauma
supratentorial y de fosa posterior esta es una emergencia desde el punto de vista
neuroquirúrgico ya que en esta el paciente se deteriora más rápido.
Entonces vemos aquí el ejemplo en este caso el paciente recibe una
herida en la región frontal, una herida amplia, a nivel del cuero
cabelludo en la región fronto parietal de ambos lados, se hace la
exposición y aquí se logra visualizar una fractura con hundimiento,
esa fractura con hundimiento nosotros la corroboramos antes del
estudio tomográfico, miren aquí como se
observa
una
fractura
por
desplazamiento. Aquí vemos esta zona
de aquí que es la presencia de un
hematoma y con ello conlleva a edema cerebral. miren que la hoz
del cerebro está desplazada hacia el lado contralateral, el paciente
se deteriora, no tanto por la fractura sino por el edema cerebral. a
ese mismo paciente se le hace este mismo estudio que es la
tomografía que vimos pero esta es la reconstrucción en tercera
dimensión y vemos que hay una fractura un poco iso craneofacial,
vemos aquí fractura del arco cigomático, fractura a nivel
del arco superior de la órbita y fracturas con hundimiento
en esta zona de la región frontoparietal asociada a una
fractura lineal que va de la región anterior hacia la región
parieto-occipital del mismo lado.
Piso anterior: Cuando nosotros hablamos de las
fracturas del piso anterior es por que hay una lesión, un
compromiso a nivel del seno frontal en ello vamos a ver
comprometidos lo que es pares craneales como el motor
ocular común, el nervio patético, el trigémino, y el motor
ocular externo, esto muchas veces afecta el conducto
óptico o carotídeo, entonces sucede que el paciente va a
presentar esta imagen que es el signo del mapache o el
signo del osos panda se produce un equimosis periorbitaria, por eso
cuando ustedes vean a un paciente que tenga uni o bilateral equimosis
periorbitaria, piensen en que el paciente tiene una fractura de la base del
cráneo en la región anterior. ¿Por qué se produce ? porque hay un
sangrado a nivel del hueso y esta sangre va a desplazarse por la
gravedad y se deposita a nivel de la grasa periorbitaria, entonces esa es
la característica y el mecanismo por el cual se produce el signo del
mapache.
363
Modulo Trauma
Fractura de Fosa media: Cuando nos encontramos con una fractura
de fosa media, vemos que pueden ser en sentido longitudinal o en
sentido transverso, puede presentarse en la región temporo- parietal :
osea longitudinalmente a través del peñasco. pueden ser que se
produzcan a nivel occipital: peñasco y en ello compromete el VII y
el VIII par craneal. o a nivel orotraqueal: cuando es a nivel orotraqueal
aquí la conducta en este caso es expectante.
En este momento, tanto en la anterior como esta (la de piso anterior y
la de fosa media). pueden ocurrir las fístulas nasales y las fístulas a
nivel del oído externo
Fosa posterior: En fracturas de la fosa posterior podemos ver equimosis
retroauricular, que es el signo de Battle que indica una fractura de la
porción petrosa del esfenoides, esta es otra de las características puede
ser uni o bilateral, por lo general es unilateral. esta equimosis puede
aparecer a las 24 horas desde que el paciente pudo haber recibido el
trauma a nivel de fosa posterior
Lineal: Las fracturas lineales como ustedes las ven aquí, muchas
veces ocurren a nivel de la bóveda craneana, vemos aquí la unión
de los huesos parietales y generalmente nítidas, de bordes
recortados. en los niños se pueden presentar a través de las
suturas , principalmente en lo que es la región occipital
produciéndose lo que se llama una sincondrosis del occipital
Compuestas: Las fracturas compuestas en el caso de heridas por
arma de fuego aquí vemos el proyectil que entra transfisa el cráneo y
se alojan partículas o perdigones del arma de fuego en el lado
contralateral, entonces miren como se ve esta área un área de
hemorragia, vemos acá fragmentos de áreas más hiperintensas son
fragmentos de hueso al momento de penetrar la herida, la muestran
en un corte que va de abajo hacia arriba.
364
Modulo Trauma
Fractura con hundimiento: Vemos
aquí en la región fronto-parietal, esto
genera
un
área
de
contusión
hemorrágica, otras que son menos la
vemos también en esta área del
hemicraneo del lado derecho una
fractura con hundimiento. Por lo general
son fragmentos que se encuentran
dentro de la cavidad craneana que
comprimen las meninges, en ocasiones
pueden lacerar el tejido nervioso y provocar daños vasculares osea áreas de contusión
hemorrágicas , que es lo que se hace. se lleva al paciente a cirugía se hace una craniectomía
descompresiva , se visualiza dónde está el área en la cual la duramadre está lesionada, se hace
el reparo de la piamadre. como esto es una contusión miramos el curso evolutivo de ella sin
necesidad de hacer ningún tipo de procedimiento en esta área del cerebro, por lo general esto
va a evolucionar satisfactoriamente esta área de contusión en el paciente.
Aqui vemos esta imagen en la cual de manera gráfica vemos que hay una lesión del cuero
cabelludo, se forma un hematoma subgaleal, hay fracturas, estos fragmentos toman aquí la
duramadre y la lesionó provocando áreas de contusión hemorrágica en esta parte cortical del
cerebro.
Llevamos al paciente a cirugía se le hace una incisión en forma de ojal hacemos una
craneotomía y ampliamos el sitio en donde estuvo la lesión de la
duramadre, por qué necesitamos visualizar cual es el tejido dañado
y cual es el tejido sano. para nosotros hacer lo que denominamos
una toalette, una limpieza, tratar de retirar los fragmentos que sean
visibles y reparar la duramadre.
365
Modulo Trauma
Aquí vemos como se hace la esquirlectomia como se retiran los
fragmentos óseos
Herida cortopunzante: Encontramos otro ejemplo muy clásico, las heridas por armas
cortantes o cortopunzantes, pueden se cuchillos o como este caso un clavo, el paciente está en
decúbito prono se lleva a la sala de cirugía, aquí observamos se coloca un separador de asa
previa a disección de los planos, piel,celular subcutáneo y parte de la galea aponeurótica y
vemos la exposición aquí del objeto cortopunzante, se hace una craneotomía por qué nosotros
no podemos retirar el objeto de una manera así a la brusca, sino que se hace una craneotomía
ya una vez suelto el colgajo de hueso se comienza a retirar este objeto que es profundo produce
un daño del tejido cerebral.
Pérdida extensa del hueso: Se opta por un procedimiento llamado craneoplastia; qué es colocar
cemento de hueso o en el debido caso con una malla de titanio. se realiza más que todo con
fines estéticos y para protección del cerebro.
Generalmente esto sucede cuando el paciente sufre una pérdida considerable del tejido óseo,
en una fractura con hundimiento (fracturas de huesos que no se pueden lograr reposicionar) se
debe esperar de 1 a 3 meses que disminuya el edema, porque está asociado a trauma
craneoencefálico severo.
366
Modulo Trauma
Craneotomía descompresiva: se hace una craneotomía amplia que abarca la región fronto
parieto occipital. Cuando no podemos guardar el hueso para la reconstrucción se coloca una
malla de titanio para proteger al cerebro de algún golpe.
En los niños menores de 5 años que sufren un traumo craneoencefálico la duramadre puede
regenerar pequeñas áreas de pérdidas óseas. El hueso forma osteoblastos de abajo hacia
arriba.
Craneotomía reconstructiva con malla de titanio en paciente
que ha perdido gran parte del tejido óseo.
FÍSTULA LICUORICA
Las encontramos por fosa nasal, ya sea por rinorraquia u otorraquia a nivel del conducto auditivo
externo.
Se producen por las fracturas de la base del cráneo, fractura a nivel de la fosa anterior, los
pacientes cursan con anosmia, equimosis periorbitaria y rinorraquia.
MEDIDAS CLÍNICAS
●
●
●
●
●
Paciente debe estar en reposo
En decúbito dorsal
Cabecera a unos 30 grados para facilitar el retorno venoso y la presión del LCR
Control del débito licuorico con un colector para ver la cantidad
Hay paciente que al inicio no presentan signos ni síntomas sino en la consulta es que
manifiestan la pérdida de líquidos y por esto debemos mirar el tipo de fístula
FÍSTULA DE GASTO BAJO Y GASTO ALTO
Es aquella en donde se le pide al paciente que incline la cabeza y expulsa unas cuantas gotas.
Paciente dice que si coloca un pañuelo se impregna de unas cuantas gotas, las de gasto alto
es cuando el paciente dice que logra mojar gran parte del pañuelo ya que sale a chorro el LCR,
en este último caso se debe hospitalizar al paciente, colocar líquidos, antibióticos para evitar
367
Modulo Trauma
una meningitis, debemos ordenar una resonancia magnética o un tac con ventana ósea para
buscar la fractura, si no mejora con las medidas conservadoras está indicado el manejo
quirúrgico (colocar parches de duramadre en el sitio de la lesión).
LESIONES CEREBRALES
Paciente tiene la presencia de cuerpos extraños, hematomas, esquirlas óseas, hay que hacer
plante de la duramadre por la presencia de neumoencéfalo, optamos por llevar al paciente a
cirugía y realizar un procedimiento que se llama craniectomía.
La craneoplastia consiste en retirar todo el colgajo óseo del paciente para posteriormente
colocarlo, la craniectomía es lo mismo pero cuando la circunferencia es mucho menor el área
lesionada.
Se utilizan medicamentos antibióticos como la cefalosporina (cefalexina o ceftriaxona),
anticonvulsivantes (en nuestro medio tenemos la fenitoína endovenosa), luego de realizar el
procedimiento debemos de tener en cuenta que el paciente debe ingresar a la unidad de
cuidados intensivos para monitorizar los niveles de la presión intracraneana posquirúrgica.
HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO
Aca podemos ver fragmentos óseos, presencia de esquirlas
metálicas
368
Modulo Trauma
Podemos ver alojado el proyectil, con presencia de esquirlas
óseas que están dentro de la cavidad craneana.
Proyectil entra y sale en la fosa posterior, vemos como se
producen fracturas múltiples a nivel de la bóveda craneana.
HUNDIMIENTO CRANEANO
Estas ocurren en los niños y son llamadas fracturas en ping pong, se produce por un trabajo de
parto prolongado, aplicación de fórceps (aunque hoy en día no se utilizan), compresión contra
el promontorio materno que ocasiona una fractura frontal en el niño. Acá no hay lesión de la
duramadre sino un defecto óseo.
Generalmente se resuelve de forma espontánea de 2 a 3 meses, en caso de que no suceda se
debe llevar al bebe a sala de cirugía y de una forma lateral o tangencial se trata de hacer palanca
para levantar el hueso que está hundido.
369
Modulo Trauma
Recuerden la región parietal porque como
les dije el bebé sale en sentido de apoyar
la cabeza frontoparietal hacia el
promontorio de la región sacra y en ese
lugar, en los huesos parietales, también se
aplica el force para lograr sacar el bebé.
Aquí vemos el ejemplo, una fractura con
hundimiento en la región parietal (está
demarcada con unas flechas negras)
donde ocurre este tipo de lesiones, la de
la izquierda es una imagen de tomografía
y la otra una rx de cráneo de proyección
AP.
HEMATOMAS SUBGALEALES
Son blandos y de extensión variable, no hay una resolución
como tal desde el punto de vista de imagenología pero hay
casos en que se logra observar, más que todo es un defecto
estético y se recomienda hacer la evaluación quirúrgica
porque si se deja esto puede ocasionar que ese hematoma
se calcifique y genere una deformidad craneal o en
ocasiones el paciente manifiesta dolor y al apoyarse en esa
zona le molesta. En los niños puede alcanzar gran volumen
y en los lactantes provoca pérdidas sanguíneas importantes,
por eso hay que actuar rápidamente, porque el volumen
sanguíneo sobretodo en los bebés es bastante menor que
el del adulto.
CEFALOHEMATOMA
Otra parte importante en los bebés es la presencia del cefalohematoma, que se considera como
un TCE al momento de trabajo de parto, se presenta generalmente en bebés prematuros y es
una hemorragia que ocurre a nivel de su periostio asociada hacia la sutura parietal y en el 25%
hay fractura y resuelve de manera espontánea. Este tipo de lesión lo más probable es que la
vean el próximo semestre en pediatría o en ginecoobstetricia.
HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO LACTANTE
370
Modulo Trauma
Hay algo importante y es que cuando estamos ante la presencia de un hematoma subdural
crónico sobretodo en los lactantes existen unas formas
básicas para drenarlo y es como se observa en la
imagen. Cuando no se tiene una indicación de llevar al
niño a la sala de cirugía se puede determinar si la
fontanela anterior está abierta, como ustedes
observan ahí la fontanela (eso en rojo en la línea media
que se demarca), va al seno longitudinal superior que
es un seno venoso que recoge toda la sangre venosa
del encéfalo, para evitar lesionarlo nos vamos hacia
los cuadrantes, hacia los bordes externos, ahí se tiene
la certeza de que no se va a lesionar el seno y se hace la punción, esa punción en el espacio
subdural vamos a ver la presencia de un líquido que es de aspecto amarillento porque ya quiere
decir que es un hematoma subdural crónico. Entonces en los bebés esta es una de las maneras
más simples de evacuar los hematomas antes de llevarlos a la sala de cirugía, como tal para
hacer una craneotomía se hace en sala de cirugía con todas las medidas de asepsia y
antisepsia como si fuera un procedimiento quirúrgico, pero este es menos invasivo. Esta es una
tomografía de cráneo que muestra esta imagen como un moteado, un granulado y es la
presencia de un hematoma subdural crónico bilateral, la parte hiperdensa es lo que corresponde
al encéfalo, acá más adentro observamos los ventrículos y esta es parte del encéfalo. Entonces
este bebé cuando nació se hizo la tomografía resultando esta imagen de sorpresa porque se
vio esa calcificación a nivel del cerebro y ese era el parénquima del
bebé, tenía como antecedente importante que la mamá tenía
toxoplasmosis y la imagen característica del bebé es una
toxoplasmosis cerebral por las calcificaciones que presenta, pero
asociado a eso el bebé estaba haciendo una hidrocefalia congénita
producto de la toxoplasmosis, lo que lo llevó a que en el momento
del parto él sufriera una hipoxia perinatal. En los bebés al momento
de nacer este tipo de lesiones se provocan por hipoxia perinatal, unas
hemorragias subaracnoideas y hemorragias subdurales, entonces
este bebé presentó dificultad respiratoria al momento del parto y unos
20/30 días después comenzó a deteriorarse neurológicamente y en
el tac se observó esto. Se llevó a la sala de cirugía, se le hizo una
tricotomía de todo el área craneana porque se necesita hacer 2 a
cada lado de trepanación pero son orificios pequeñitos, el cráneo en
los bebés es muy cartilaginoso y no se pueden emplear los mismos
elementos de cirugía que en el adulto, acá hay que ingeniárselas con
pinzas, en este caso se recomienda se retira los fragmento de hueso con
una Kelly gruesa haciéndose milimétricamente un orificio por el cual se va
a incidir la duramadre para evacuar el hematoma que se encuentre, en
este caso es bilateral. Entonces, el niño se encuentra en decúbito supino,
se fija aquí el hueso del cráneo, se comienza a realizar el procedimiento,
los orificios son pequeñas incisiones a nivel del cuero cabelludo, ya hecho
371
Modulo Trauma
un orificio de trepanación se exterioriza
posteriormente unos 4-5 cm por fuera de la
incisión principal se exterioriza el catéter, esta es
una sonda nasogástrica que se utiliza mucho en
bebés y con ella se ve el aspecto del líquido que
se está drenando, esto confirma que es un
hematoma que está en una fase resolutiva que
en ocasiones puede ser subdural crónico o
cuando es más líquido es un poco más
transparente hablamos de hidroma, que es la
degradación de un hematoma a una fase más
líquida.
HEMATOMA EPIDURAL
Se produce por una laceración de
la arteria meníngea media. La
imagen clásica en una tomografía
es una imagen en forma de media
luna, es esto que ustedes observan
aquí una imagen hiperdensa. Está
presente en el 10% de los TCE con
imagen
en
la
tomografía
biconvexa, muchas veces puede
estar asociado a hernia del uncus o amígdala cerebelosa que cuando se lleva a la sala de
cirugía se observa que hay fractura en este sentido de arriba hacia abajo, más abajo de la fosa
media, casi en la base del cráneo y esto conlleva a la presencia de este hematoma. Este es el
caso de un niño de 2 años que sufrió una caída de un segundo piso a través de la escalera,
tuvo un fuerte dolor de cabeza, o sea se quejaba de cefalea pero nunca hubo pérdida de
conciencia. A nivel externo presentaba un área de
contusión a nivel del cuero cabelludo, fue llevado a
urgencias y al realizarse la tomografía de visualizó
esta lesión.
Aquí se procede a hacer la craneotomía, una
craneotomía amplia, la idea era hacer una
craneoplastia pero se encontró esta imagen (una
fractura
lineal),
entonces
ahí
cambió
el
planteamiento, localizar el sitio exacto del hematoma,
tratar de preservar esta fractura, porque la idea era
372
Modulo Trauma
hacer una craneotomía amplia, retirar el colgajo del hueso y ubicar la arteria que estaba
lesionada, pero ante esta fractura se tuvo que replantear en el mismo acto quirúrgico otro tipo
de abordaje a nivel craneal, entonces se decidió hacer una craneotomía hacia un orificio de
trepanación mucho más pequeño que es lo que se está realizando aquí, aquí hay una pinza
que se llama gubia y se comienza a retirar los fragmentos de huesos, entonces ya aquí vemos
en la parte inferior que ocurre en los adultos, por lesión de arteria meníngea media y senos
venosos, hay una pérdida de lucidez y el paciente de repente puede convulsionar, hacer un
paro respiratorio y fallecer.
En los niños es todo lo contrario, está presente
siempre el periodo de lucidez, aquí vemos el
orificio de trepanación más amplio, aquí está el
área donde estaba la arteria lesionada, se hace
hemostasia con acumulación bipolar, se coloca
en ella material hemostático en este caso el gel
foam que es una esponja hemostática que nos
ayuda a hacer hemostasia, además de la
hemostasia que hacemos desde el punto de
vista mecánico. con la coagulación bipolar, en
los casos de neurocirugía para este tipo de
coagulación no se utiliza la monopolar porque provoca
más daño al tejido, porque es mucho mayor la intensidad,
posteriormente empieza el cierre por planos, se afronta lo
que es el músculo temporal y ya ahí procedemos
nosotros al cierre por planos,
este es otro ejemplo de un
paciente adultos en el cual
mide en esta área de
contusión a nivel del cuero
cabelludo, hay una laceración,
aquí es por donde se hará el abordaje, nosotros demarcamos con
una aguja y cómo se incide nivel de la dermis hay un sangrado a
nivel del borde donde vamos a hacer la incisión.
Vemos aquí la presencia del hematoma epidural, vemos la duramadre, aquí debe estar la lesión
de la arteria la cual se le hace hemostasia y posteriormente que es mandatorio en nosotros
explorar que podemos encontrar, porque muchas veces la imagen de la tomografía puede haber
falla de conclusión, pero es importante estar seguros de que no estamos ante la presencia de
373
Modulo Trauma
un hematoma subdural agudo, que a
veces en la imagen de la tomografía
presenta cierta confusión porque el
hematoma
epidural
puede
enmascararlo entonces ante la duda
es mejor hacer una craneotomía y
posteriormente ya después de
revisar este aspecto de la parte
interior si no hay se hace la apertura
de la duramadre, si no hay nada se
lava con solución salina, se cierra por
planos y ese puede fijar con esta
plaquitas este colgado óseo a nivel del paciente.
Los hematomas subdurales tienen 3 fases: la
fase aguda, subaguda y crónica, la aguda es
la que más comúnmente se produce y es la
que más produce descenso en los pacientes
politraumatizados ocasiona por apertura de
arterias y venas puentes a nivel cerebral, son
aquellas venas que llevan en drenaje hacia el
seno longitudinal sobre todo el seno
longitudinal superior.
En el 60% de los casos se asocia a lesión
cerebral y la mortalidad es superior al 50%,
una de las características de tipo de lesiones
es que hay un deterioro inmediato nivel de consciencia por eso es importante hacer el estudio
diagnóstico, en este caso la tomografía y ante esto ya el paciente previamente ha sido intubado,
le están dando ventilación mecánica, se hace el estudio e
inmediatamente se decide llevar a cirugía, los hematomas
subdurales agudos crecen en sentido anteroposterior, puede ser
difusos a diferencia del epidural que cursa en forma de media luna,
el hematoma subdural agudo conlleva a un edema cerebral difuso,
hay desplazamiento de las estructuras fuera de la línea media, se
pierde aquí la continuidad de ella, hay un gran edema cerebral y
hay un colapso del ventrículo del lado
derecho, del lado izquierdo el ventrículo
se dilata porque hay un digamos un cierre del tercer ventrículo, por lo
tanto no tiene salida del líquido que está realizado a nivel del ventrículo
lateral del lado izquierdo, esto está conllevando a una hidrocefalia de
tipo obstructiva, se hace una craneotomía amplia, estas son una serie
de grapas que se utiliza en neurocirugía para hacer hemostasia, para
374
Modulo Trauma
evitar hacer hemostasia con el monopolar y evertimos esta parte del
colgado del cuero cabello, ya tenemos expuesta lo que es la tabla
ósea donde vamos a hacer el procedimiento, se hacen orificios de
trepanación y posteriormente con un microutil se hace la
craneotomía, ya hecha la craneotomía vemos aquí los bordes del
hueso, ya hemos retirado esta parte del hueso, observamos un
pequeño hematoma a nivel epidural y abierta la duramadre
encontramos la presencia del hematoma subdural agudo por eso le
digo de que es mejor si vemos que estamos ante la duda explorar si
estamos ante la presencia de un hematoma epidural, explorar el
espacio subdural abrir porque nos va a dar la seguridad de que el
paciente no se va a complicar, que nos van a llegar después porque el
pacientes se ha deteriorado en su nivel de conciencia y entonces como
ustedes ven en la imagen de la derecha a diferencia de la anterior hay
un pequeño hematoma epidural pero la imagen no mostraba que era
un hematoma subdural, evacuamos el pequeño hematoma epidural, se
hizo apertura de la duramadre y nos encontramos aquí por la presencia
de este gran hematoma considerable subdural agudo, aquí
observamos el tejido cerebral.
Muchas veces los hematomas pueden pasar desapercibidos, eso quiere decir que en ocasiones
se presenta en personas mayores de edad o en personas muchas veces que se encuentran
bajo el efecto del alcohol, que en medio del efecto pierden un poco la noción de su estado de
conciencia, presentan caídas y sufren trauma múltiple de la cabeza, la región craneal, también
ocurre en ya ancianos que ellos se caen o que de repente se golpean con la pared sin que ellos
se lo propongan, pierden el equilibrio y se golpean con la pared y pasa desapercibido, con el
transcurrir de los días el paciente comienza a tener un deterioro del nivel de conciencia,
entonces se trata de la patología de hematoma subdurales denominados subagudos, el
paciente comienza a manifestar una cefalea holocraneana, cuando este va creciendo puede
presentar una paresia del lado contralateral donde está la lesión y finalmente un cuadro
convulsivo, cuando el paciente se queja de cefalea y muchas veces puede presentar
desorientación o vértigo, nosotros procedemos a hacer una tomografía donde encontramos esta
imagen, los hematomas subdurales crecen en
sentido anteroposterior, vemos dos niveles de
densidad, una imagen hiperdensa que
corresponde a una fase aguda y una imagen
menos densa que corresponde a una fase
crónica, por eso se denomina subagudo,
porque este hematoma ya ha entrado en una
fase de resolución para convertirse en
crónico, por lo general ocurren a los 20 a 30
días pero se comienza a manifestar la clínica
más o menos de 2 a 3 meses, entonces como
375
Modulo Trauma
vemos aquí nos muestra una colección isodensa y al mismo tiempo hiperdensa, se adapta la
superficie del cráneo y ocasiona efectos de masa pero porque no vemos tanto la línea media
desplazada, miren está casi que recta porque es una persona de edad en el cual el cerebro
cursa con atrofia corticosubcortical y el hematoma se va adaptando a la forma del cerebro, si
hay un colapso del ventrículo pero no hay una gran hipertensión endocraneana que nos indique
que el paciente tiene esto asociado o que hay un gran edema pero si se observa un edema a
nivel intersticial, a nivel cerebral pero la línea media si está preservada pero son cosas que
varían de acuerdo a la presencia de este tipo de patologías, cuando nostros estamos ante la
presencia de esta situación vamos y decidimos llevar al paciente a cirugía , en la segunda
imagen vemos un orificio que se hace con un elemento quirúrgico que se llama trifina, esta viene
en 2 tamaños en cuanto al diámetro de 5 a 10 cm de diámetro, se utiliza con un trépano ella
tiene unas puntas cortantes y con ella nos evita hacer en este caso una craneotomía aunque
sobretodo porque son personas de mayor edad, el riesgo de morbilidad es mucho mayor,
cuando nosotros hacemos la apertura de la duramadre esta es la imagen de la duramadre
blanca nos encontramos ante esto el hematoma que no salió a la superficie porque está
encapsulado por eso es que ya está en esta fase
... y vemos aquí la diferencia; el hematoma está
encapsulado, entonces nosotros incidimos la cápsula y de
allí comenzamos a evacuar ese hematoma.
Ya en la otra fase de los hematomas subdurales es el
crónico que se considera como subagudo en fase de
reabsorción, ocurre en más allá de los 22 días y vemos esta
imagen clásica del hematoma subdural crónico:
Ocurre más que todo en ancianos, pacientes que sufren caídas, se golpean con la pared,
pierden el equilibrio.
Aquí vemos un orificio de trepanación y la duramadre de aspecto
violáceo.
376
Modulo Trauma
Se comienza a hacer la incisión con una lámina de bisturí #11.
Pasamos una sonda: aquí utilizamos una sonda básicamente
nasogástrica, existen catéteres, pero ud sabe que en urgencias
muchas veces no encontramos esto y toca improvisar. Este es una
sonda nasogástrica #11 y vamos a ver que el hematoma evacúa
por gradiente de presión y lo colocamos en un recipiente para su
recolección.
Luego de ver que la presión disminuye a través de una jeringa de
20cc de sln salina, comenzamos lentamente a irrigar hacia dentro
y esperamos que por la gravedad comience el líquido a salir
lentamente. Cuando ya el líquido es de aspecto claro, podemos terminar el procedimiento.
En general ya para finalizar este aspecto de TCE,
estas son las medidas generales:
1. Elevación de la cabecera: 30° mejorando el
retorno venoso y disminuyendo la presión
intracraneana.
2. Balance hidroelectrolítico.
3. Hiperventilación.
4. Diurético osmótico (Manitol)
5. Diurético asa (Furosemida)
6. Corticoides (Dexametasona): sólo están
indicados en TCE para prevenir o tratar la hemorragia subaracnoidea, ¿por qué razón?
La hemorragia subaracnoidea tiene una particularidad y es que ella lesiona las
granulaciones, es el sitio donde el cual luego de hacer el recorrido el LCR, se absorbe.
A nivel de las granulaciones, provoca una meningitis química y no hay reabsorción de
LCR conllevando a una hidrocefalia comunicante y complicará el estado del paciente.
7. Anticonvulsivantes (Fenitoína).
8. Coma barbitúrico (Pentobarbital).
377
Modulo Trauma
Todas estas complicaciones hay que
darlas a conocer al paciente y si tiene
alguna discapacidad, a sus familiares,
porque tienen a ser irritables y hay que
manejarlo con ayuda de psiquiatría, ser
comprensivo con el paciente y con la
familia, ver el entorno del paciente porque
algunos entran en depresión y hay que
trabajarlos porque muchos son el motor de
un hogar y la vida se les puede voltear
porque se empiezan a sentir inservibles.
Asimismo manejar las convulsiones.
MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA (PIC).
¿CÓMO MONITORIZAMOS LA PRESIÓN INTRACRANEANA?
A través de un acople de líquidos (hoy en día no se utiliza tanto,
pero sí un sistema no acoplado a líquidos que son los
transductores de fibra óptica).
Anteriormente se utilizaba un catéter ventricular, un catéter
subdural y un tornillo subaracnoideo, ya que con ellos se medía la
PIC, pero a veces daba falsos positivos al momento del paciente
hacer una maniobra de Valsalva o que se movilizaba para tratar
de aspirar sus secreciones y presentaba algún tipo de alteración
al momento de evaluar la PIC.
Después se fue modificando hasta llegar al método de
transductores de fibra óptica, donde se lleva al paciente a cirugía y observamos la sutura
coronal, encontramos la línea media y se localiza la fontanela anterior en el paciente adulto. Es
importante tener estas referencias anatómicas porque debemos incidir unos 3 cms por delante
de la sutura coronal y 3 cms por fuera de la línea media para estar seguros de no lesionar estas
áreas, tanto el seno longitudinal superior, como el área motora. Hacemos un orificio de
trepanación y puncionamos perpendicularmente el ventrículo lateral de ese lado y como se ve
378
Modulo Trauma
en la imágen en la cual se pasa subcutáneamente el catéter, lo exteriorizamos por la parte
posterior.
Aquí vemos más detalladamente cómo se procede al
ventrículo: se fija con una serie de suturas sin estrangular el
catéter.
Se posiciona, se fija y se exterioriza, llevándose una bolsa
colectora. Esta bolsa colectora tiene un sistema de 3 vías en
las cuales sirve para medir la PIC, recoger el LCR, ver la
cantidad de líquido que se va produciendo, su aspecto y si
consideramos, enviar la muestra al laboratorio.
Es complicada a la hora de realizar la punción
ventricular porque está colapsado debido al
edema cerebral difuso que hay.
¿A que se refiere el periodo de lucidez y cuantas horas se tiene que tener en cuenta?
Cuando hablamos de lucidez es cuando el paciente se encuentra consciente, es relativo porque
el periodo de lucidez es aquel en el que el individuo está en la sala de urgencias con la historia
de que sufrió un trauma craneoencefálico pero no perdió la conciencia, obtuvo una pérdida
transitoria de la conciencia, que sucede que el paciente está en observación, se le hacen todos
los estudios y que pasa ? que de repente se comienza a quejarse de cefalea intensa nosotros
vamos a haciendo su hoja neurológica y se puede hace 1 o cada 2 horas, se puede notar que
el paciente empieza a ponerse somnoliento ahí es donde se llama el periodo de lucidez, el
paciente está bien tiene un glasgow 14/15 y de repente comienza a disminuir su nivel de
conciencia y empieza a tornarse somnoliento y puede convulsionar
le voy a contar una anécdota que me pasó, yo estaba de turno y llegó un joven que había estado
cuando hicieron la primera remodelación del estadio romelio martínez hubo la inauguración y el
estaba con un grupo de amiguitos,él tenía 17 años, y se cayó de la parte más alta de las gradas,
379
Modulo Trauma
perdió la conciencia momentáneamente, sufrió una contusión cerebral, luego lo llevaron a la
urgencias universitario, en ese momento el hospital estaba en crisis y no tenía nada de
elementos para trabajar, el llego a urgencias durante casi 3 dias yo lo valore y namas se quejaba
de cefalea y dolor en el trauma, es más el deambulaba por ahí y no se le dio de alta porque se
le había solicitado una tomografía al cabo de 3 días vaya sorpresa se le hizo la tomografía que
se le había ordenado externamente y cuando nos llegó el resultado tenía un hematoma epidural
grande, entonces fíjense ustedes este ejemplo el paciente duró casi 72 horas sin deterioro de
la conciencia por qué razón porque los hematomas llega un momento y hace su hemostasia y
se coagula y no crece mas de ahi el periodo de lucidez , hay otros casos que el hematoma va
creciendo y el deterioro se va apreciando por eso es relativo en cada paciente a diferencia del
subdural agudo en el que el paciente tiene una pérdida inmediata de l
380
Modulo Trauma
Trauma raquimedular
Por Dr. Salvador Mattar
MANEJO DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR EN URGENCIAS
Es un tema que bastante útil, frecuente para ustedes cuando estén en las emergencias como
estudiantes de últimos años, como internos, como rurales, como residentes, como especialistas
y cualquier otra cosa que quieran ser, la idea es dejarles por lo menos una enseñanza básica
de cómo identificar un trauma raquimedular en urgencias qué podemos examinar, qué estudio
puedo enviarle a ese paciente y de pronto sí soy un poquito más atrevido puedo decidir o definir
si el paciente necesita o no una intervención quirúrgica, ustedes pueden buscar en los libros la
gente que ha hablado de trauma raquimedular y ahí la van a encontrar, gente que trabajó hace
muchos años en el tema, digamos que la historia de las de las fracturas de columna, del trauma
se divide en dos, antes de Holdsworth y después de él quien comenzó a identificar de una
manera muy didáctica el tema de las fracturas de columna basándose sobretodo en la
radiografía de columna lumbar, torácica o cervical.
Dennis ya le incluye un poquito
más a la situación y da algunas
pautas para que el médico
pueda definir si un paciente es
quirúrgico o no, hasta hace 20 o
15 años los cirujanos de
columna
utilizaban
esta
clasificación de Dennis, el
dividía la columna en 3 partes,
2/3 anteriores, ⅓ posterior y la
última que era porción del
segmento vertebral que él decía
que
eran
los
segmentos
posteriores y que si una o dos de estas 3 columnas estaba lesionada el paciente era inestable
y había que operarla, hasta hace 15 años se usaba eso, ya ahora actualizamos.
CLASIFICACION AO, 1994 AEBI Y MAGERL
En 1994 la AO una organización de ortopedistas y
neurocirujanos a nivel mundial que se especializa en
todos los materiales y fracturas del esqueleto axial y
apendicular y tiene un brazo que es sobre columna, ellos
dividieron las fracturas en estos 3 grupos e hicieron varios
subgrupos, esta clasificación era engorrosa porque tenía
demasiado subtipos eran casi 84 subtipos y las personas
381
Modulo Trauma
la dejaron de utilizar porque los medicos decian que no llegarían a aprenderse nunca esta
clasificación entonces eso hacía caer en un pérdida de tiempo en urgencias tratando de
clasificar a un paciente sobre una fractura y terminaba muriendo el paciente y no se terminaba
de clasificar la fractura
TLICS, Vaccaro 2005
ESCALA DE SEVERIDAD Y CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS TORACO - LUMBARES
En el 2005 Vaccaro además de clasificar el
tipo de fractura, mete dos temas que es la
integridad de los elementos o ligamentos de
la columna en la parte posterior y el estado
neurológico del paciente.
Entonces él le incluyo 3 cosas más:
El tipo de fractura, la dividió en 3 y le metió
la parte neurológica y el complejo
ligamentario posterior. Él cogió el tipo de
fractura y le daba un puntaje, las fracturas por
distracción son las más inestables entonces
le dio el puntaje más alto y las por
compresión son las menos inestable en realidad son super estables y le dio el puntaje de 1 (es
el más bajo)
En la parte neurológica: entre más grave está el paciente le daba un puntaje mayor y si el
complejo ligamentario estaba lesionado le daba un puntaje de 3 y si estaba intacto un puntaje
de 0, entonces entre más alto sea el puntaje más indicación tendrá el paciente de operarse y
382
Modulo Trauma
viceversa (entre más bajo esté el puntaje, más estable estará la
fractura, menos indicación de cirugía va a tener) como vemos en
este cuadro, si el puntaje es de 0 a 3 decimos que el paciente era
no quirúrgico y si ya pasaba de 5 era quirúrgico
Por tal motivo todas las fracturas que tuvieran distracción
(mecanismo de separación o sea que las vértebras se separan) y
tenía lesión medular o lesión neurológica más lesión de los
ligamentos posteriores era la fractura de mayor valor y podía ser hasta de 10 puntos y esa
fractura es quirúrgica.
Pero esta clasificación se dejó de usar también y hoy en día estamos utilizando esta clasificación
que es muy parecida a la de Vaccaro e incluso Vaccaro participó en esta nueva del 2013.
Va a tener 3 factores:
1. El tipo de fractura: por compresión (la tipo A), por lesión de la banda de tensión o
sea de los ligamentos tanto anteriores como posteriores (se llama tipo B)
● Aquella que tiene lesión por traslación, por distracción, por rotación es la tipo C.
● El otro parámetro es el estado neurológico del paciente
● Modificador clínico.
ELEMENTOS ANTERIORES POR COMPRESIÓN AXIAL (TIPO A)
Es una fractura que se puede dividir en 5 tipos:
383
Modulo Trauma
-A0 (Espinosa o transversa):
Que puede ser una fractura de la
apófisis espinosa o de la apófisis
transversa como lo vemos en la
imagen, una fx de la apófisis
transversa.
-A1(Del platillo o en cuña): Puede
ser fractura del platillo superior o
por fractura del platillo inferior.
-A2 (Dividido coronal o sagital):
Fractura en libro o fractura en
pinza,
Estas tres primeras fracturas son
bastante
ESTABLES.
(en
ocasiones no ameritan cirugía)
-A3 (Estallido incompleto): Aquí el colapso del cuerpo
vertebral es mayor y adicionalmente algunos fragmentos se
meten a el canal, se acompaña a veces también de una fractura
de la lámina.
384
Modulo Trauma
La mayoría de las veces no es quirúrgica, pero con la evolución
del paciente puede volverse quirúrgica.
-A4 (Estallido completo): Es una fractura por estallido completo,
todo el cuerpo está fracturado y ya hay fragmentos en el canal.
Aquí es 50/50 la mitad requiere cirugía, la otra no.
Por ejemplo, si el paciente no tuviese déficit neurológico sino solo
dolor y la imagen, no lo operaria.
ELEMENTOS POSTERIORES POR BANDA DE TENSIÓN (TIPO
B)
-B1 (Transóseo o de Chance) La fractura va de atrás hacia
adelante, pero va a través del hueso.
Por lo general no es quirúrgica, pero puede volverse por la
lesión de los elementos posteriores, ¿por qué no es
quirúrgica? Porque como el trazo es a través del hueso con
una buena inmovilización externa puede fusionarse, puede
formarse un callo de hueso y no hay necesidad de operar al
paciente, pero el paciente debe demorar al menos 3 meses
en un corset, entonces a veces el paciente no acepta y se procede
a operar.
-B2 (Transligamentaria): Es ligamentaria, se rompen los
ligamentos de la parte posterior y pueden coger hacia la parte
superior del cuerpo, hacia la parte inferior y tener una lesión
completa de las tres columnas.
Esta fractura es BASTANTE INESTABLE, son de las que más
se operan.
-B3( Hiperextensión disco o cuerpo): Es una fx muy rara y por
lo general se presenta cuando el paciente tiene patologías
acompañantes (espondilitis anquilosante; aquella enfermedad en
donde todo los ligamentos de la columna vertebral se calcifican,
entonces al haber una fuerza externa de movimiento, de trauma
puede producir una fractura en hiperextensión).
Son BASTANTE INESTABLES, son quirúrgicas.
ELEMENTOS ANTERIORES Y POSTERIORES POR TRASLACIÓN (TIPO C)
385
Modulo Trauma
Combinación de traslación (cuando un cuerpo se va hacia adelante); Rotación; Distracción (Se
produce la diástasis: se separa la vertebra una de otra)
Diastasis: una separación de la vértebra
Estos son los 3 modelos de la tipo C: son bastante
incapacitantes porque producen una paraplejia
importante en el momento del trauma y alteración
del control de esfínteres. El pronóstico es muy
malo y por lo general las cirugías se hacen para
que el paciente pueda ser rehabilitado, y cuando
esté bien rehabilitado, pueda subirse a una silla de
ruedas.
La clasificación del estado neurológico es distinta a la de ABC: el paciente se clasifica en
totalmente íntegro o con lesión bastante completa.
Hay pacientes que tienen TCE, de tórax, abdomen y estos a veces están inconscientes y no
son valorables, se puede poner como NX.
MODIFICADOR CLÍNICO: pacientes en los que
tenemos dudas de los elementos de la parte
posterior están lesionados o no, tenemos que
clasificarlos como M1; si no es eso, es una
fractura de tipo B (lesión de banda posterior).
Si tenemos dudas porque el paciente es
diabético, hipertenso, artrítico, reumático,
cualquier comorbilidad, se clasifica como M2.
PARA
TENER LA MISMA NOMENCLATURA: un paciente
puede tener fracturas A3N4M2 (completamente
parapléjico), (A3: fractura por estallida incompleta,
N4: lesión neurológica completa, M2: comorbilidad)
386
Modulo Trauma
A medida que la fuerza va en aumento, así será la gravedad de la fractura; la de compresión y
estallido son tipo A, la de flexión (se altera la banda de flexión posterior) ya es tipo B, y las que
tienen movimientos de distracción, rotación, o traslación, ya se vuelven fracturas tipo C. Se
demuestra el tipo de fuerza que hay que hacer en cada fractura para poderla producir.
INESTABILIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La mayoría de los siguientes conceptos son de evidencia tipo III (bastante débil) porque a nivel
de diagnóstico y tratamiento del trauma raquimedular es muy poco lo que se ha escrito en la
literatura mundial. Solamente hay revisiones de casos.
Inmovilización del paciente en el sitio de trauma: inmovilizar
en camilla de transporte, con collar cervical, bolsas laterales, tela
adhesiva.
Esta es la forma ideal de movilizar al paciente en bloque y
ponerlo boca arriba.
Esta es la forma como debemos cargar al paciente hacia la camilla de transporte o hacia la
camilla de urgencias.
Esta es la forma en como debe quedar el cuello no flexionado para evitar una segunda lesión.
TRANSPORTE
387
Modulo Trauma
Hay que tener un medio adecuado y un centro de referencia especializado ya listo para que nos
acepten al paciente, no es lo mismo llevar al paciente al hospital de sabanalarga que llevarlo a
la clínica misericordia internacional, donde hay un nivel 4. Donde sabemos con seguridad que
el paciente va a ser atendido para ese tipo de trauma que tuvo. No es una apendicitis. Tenemos
que tener también UCI porque al paciente de pronto hay que monitorizarlo porque es un
paciente que tiene politrauma, hay que monitorizar la parte aérea,la parte cardiaca y la parte
hemodinámica. eso es totalmente necesario, si descuidamos eso no vamos a tener pacientes
para operar.
Importantísimo esto, que si hay lesiones en el tórax, si el paciente tiene dificultad para respirar
y toca intubar, pues hay que intubarlo. La presión arterial debe mantenerse entre 85/90 mmHg,
la presión media durante los primeros 7 días de ese trauma. si hay hemoglobina baja o un
sangrado agudo por otro lado, por un ruptura de víscera hueca o de una arteria debe
solucionarse eso primero antes de pensar en la columna y el hematocrito se debe mantener
entre 30 y 33%
TRATAMIENTO MEDICO
Corticoides: Esto es un tema bastante discutido a nivel mundial, se los voy a resumir así el
50% del mundo pone metil-prednisolona a esa dosis que ustedes están viendo ahí (30 mg/kg
continuar 5.4 mg/kg por 23 horas), el otro 50% no pone nada. el 50% del mundo que no pone
nada dice que la metilprednisolona lo único que mejora es un nivel sensitivo, pero que eso no
sirve en el paciente y segundo que produce muchas complicaciones como úlceras de estrés,
úlceras gástricas , oportunismo de los gérmenes por que baja las defensas.
Miren el nivel 1 de evidencia, sabemos que tenemos que evitar el tromboembolismo pulmonar
o la trombosis de vasos arteriales y venosos de miembros inferiores y hay que dar heparina de
bajo peso molecular , vendaje compresivo neumático que lo hay en algunas urgencias de las
clínicas en Barranquilla y esta estimulación eléctrica que no contamos con ella.
Nivel 1 otros sistemas: colocar una sonda vesical, protectores gástricos como el omeprazol o
el sucralfate y antibióticos si estamos sospechando que hay una herida abierta infectada o el
paciente ya tiene varios días y está con infección urinaria o pulmonar.
Soporte nutricional (Nivel 3, evidencia leve) : Se nos dice que debemos brindar nutrición al
paciente ya sea por sonda nasogástrica, enteral o parenteral debe ser iniciada a las 24h del
trauma.
Hospitalización (Nivel 3): Se recomienda esta camilla; la camilla de Stryker para evitar escaras
en la zonas de presión porque son pacientes que van a estar cuadripléjicos y parapléjicos en
una sola posición y hay que estarlos movilizando. esta camilla es útil para esa movilización, se
mueve en 360° entonces al paciente lo podemos mover mirando hacia abajo, mirando hacia
388
Modulo Trauma
arriba, medio lado derecho, medio lado izquierdo y así estamos evitando la presión sobre las
zonas más nobles.
Examen neurológico: Tenemos que hacer un examen lo más rápido posible por que en los
pacientes normalmente no vamos a tener tiempo para examinarlos como dice esto,, musculo
por musculo. cuando el paciente ya está en piso o va a entrar a piso. en un momento que
tengamos podemos hacer esta evaluación ya mas completa, pero inicialmente les recomiendo
evaluar cómo están las extremidades, evaluar cómo está la sensibilidad en ellas y hacer un
tacto rectal para ver como esta el esfinter anal. el tono del esfinter anal va a ser definitivo para
decirnos como va a ser el pronostico del paciente, si tiene tono va a ser muy buen pronostico.,
si no tiene tono en el esfinter anal el pronostico va a ser bastante sombrio. Esta es la escala de
A.S.I.A después que ya tengamos tiempo en la urgencia o antes de la sala de cirugía evaluar al
paciente, podemos ya catalogar en que estado esta el paciente. o can la escala de Frankel
igual, son escalas clínicas que evalúan cómo está la función motora si está en ausencia
completa o si está normal y de ahí varios grados.
Clínicamente que podemos saber, ombre
anatómicamente nosotros sabemos por dónde
van los cordones, los brazos, tórax, lumbar
sacro y saber de acuerdo al tipo de lesión si la
lesión es anterior, si la lesión es posterior o si
la lesión es lateral que tipo de síntomas nos va
a dar. Lo azul es la lesión, vamos a tener los
diferentes síndromes, no es la charla para eso
pero deben leerlo.
Hay unos síndromes importantes que son a
nivel de T12 a L2 que es la unión toracolumbar,
se va a producir un síndrome de cono medular,
de epicono o de cola de caballo, los dos primeros son síndromes de neurona motora superior,
el de cola de caballo es un síndrome de neurona motora inferior. ya ustedes saben las
diferencias entre los dos.
El examen neurológico como les decía hay que realizar todo esto, siempre y cuando nos de
tiempo la situación de hacerlo.
389
Modulo Trauma
Mecanismo de Lesión de una Fractura
Nivel 1: Mecanismos de extensión, de flexión, de compresión, de distracción o separación,
combinación entre ellos.
Luego de que hicimos el examen neurológico, ingresamos el paciente a la urgencia, revisión de
todos los sistemas con los otros médicos de la urgencia, debemos solicitar:
Una radiografía de columna cervical ap, lateral y transoral (si se puede hacer una torácica y una
lumbar es mucho mejor)
● Si la lesión que estamos sospechando es tejidos óseos debemos ordenar una tomografía
computarizada
● Si la lesión que estamos sospechando es de tejidos blandos debemos ordenar una
resonancia magnética nuclear (sospecha de un hematoma dentro de la médula, hernia
traumática)
390
Modulo Trauma
--->> Radiología normal transoral
Radiografía de columna cervical (estrellas son la apofisis
espinosas que deben ser equidistantes, sino lo están debemos
sospechar de una luxación de una vértebra) ---->>
--->> Radiografía lateral de c1 y c1 donde vemos la distancia
normal entre el tubérculo anterior del atlas y la apófisis odontoides
del axis, en el adulto es de 3mm y en los niños son de 5mm)
--->> Proyección lateral de la columna cervical donde podemos
ver el tamaño de la vértebra, si está fracturada o no, el espacio
intervertebral de los discos, alineacion de la columna, alineación
de las láminas y las espinosas. Si hay un aumento del espacio
quiere decir que hay una luxación de la vértebra hacia adelante.
391
Modulo Trauma
Podemos ver el pedículo de la vértebra en el plano lateral. -->>
--->>Acá observamos pérdida de la alineación vertebral, la
vértebra está luxada hacia adelante porque el espacio está
aumentado. Las vértebras normales son paralelas.
Estallido Incompleto
Estallido completo
392
Modulo Trauma
Lesion de un paciente paraplejico
hace un mes con escaras.
En Colombia la cantidad de traumas de columna son por
violencia (primera causa) no por accidentes de tránsito
(segunda causa).
Estrategias de tratamiento
Lo que se busca con el tratamiento es proteger los elementos neurales, facilitar la recuperación
neurológica, reducir la luxo-fractura y tratar de estabilizar a ese paciente (estabilizar su columna
con cirugía).
Criterios de Cirugía
Con nivel I de evidencia: Si el paciente tiene una traslación o una luxación de más de 3.5mm
es quirúrgico; si la angulación entre una vértebra y otro por luxofractura o una fractura es mayor
de 25° es quirúrgico porque lo normal es hasta 11°
Con nivel III de evidencia: inestabilidad segmentaria en donde haya altura del cuerpo vertebral
mayor o igual al 50%, deformidad cifótica mayor o igual de 15 grados o que haya irrupción
dentro del canal men más del 25%, pudiendo tener en cuenta también que el paciente tenga
déficit neurológico, entonces el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente.
Tracción Esquelética
Para estabilizar la columna precirugía hay que hacer tracción esquelética, si se sospecha de
luxofractura cervical entonces se debe colocar un compás de Crutchfield, que es colocar en el
393
Modulo Trauma
cráneo un compás cervical que llega hasta
la tabla interna en el diplo del cráneo, para
poder halar y traccionar al paciente y poder
hacer una adecuada reducción de la
luxación unas horas antes de la cirugía
poniendo hasta el 10% del peso del
paciente, un kilo por cada nivel afectado
(por cada vértebra). Una vez hecha la
alineación de la fractura se puede ir a
cirugía más tranquila, porque ya está
reducida la fractura.
Cirugía
Y posterior a eso si el paciente tiene una fractura
cervical, toracica o lumbar, ya lo siguiente es llegar el
paciente a cirugía tomando las precauciones de darle
una adecuada posición en quirófano, protegiendo el
abdomen y dejándolo libre para que no sangre tanto,
protegiendo el tórax para que respire bien, las caderas
y las salientes óseas a nivel de los pies.
394
Modulo Trauma
● Cóndilo occipital: los siguientes son los distintos tipos de
factura que puede haber a nivel del cóndilo:
El tratamiento tiene un nivel III de evidencia, lo que significa que
sea que se le coloque un inmovilizador cervical externo o que
se le indique cirugía pero la opinión de la mayoría de expertos
es colocar el inmovilizador externo.
● C1-Atlas: en la imagen hay
luxación de C1 con una
separacion de mas de 3mm,
adicional hay una compresión a
nivel de cerebelo y médula
espinal, también
● Se puede ver fractura del arco
anterior del atlas derecho, en el arco
posterior y el la masa lateral
izquierda, adicional tiene una
luxación.
● Este paciente se le hizo una cirugía de
fijación de C2 al occipital
395
Modulo Trauma
●
Y la radiografía postoperatoria del
paciente quedo asi, en donde se observa
claramente cómo se corrigió la luxación
●
Esta es una joven que
trabajaba en un restaurante y
tuve una fractura de la
odontoides, se lo coloco un collar
y luego se le hizo la reducción
con el compás
Ya en el quirófano se mantuvo el compás
con una polea y unas pesas para
mantener la reducción de la fractura y dar
inicio de la intervención quirúrgica.
●
Se le hizo una fijación
396
Modulo Trauma
● Y así se vio en el
control
post
operatorio con las
radiografías
dinámicas en flexión
y
extensión
y
observamos que la
instrumentación se
mantiene intacta y
no se moviliza ni se
luxa.
Este es otro paciente con una herida con arma
de fuego (es el área blanca en las 3 fotos) ya en
C2 con una vértebra alojada en el axis
Otro paciente con una fractura en C2, miren la
diferencia entre un TAC que muestra la fractura
perfecta y la RM muestra una mancha negra en la
segunda imagen, pero no se observa bien, en el
TAC que es la primera y tercera imagen si la
muestra perfecto.
397
Modulo Trauma
Ese paciente se hizo una cirugía de una fractura
bastante inestable, el control postoperatorio es el
de la 2da y 3era imagen y el transoperatorio el de
la 1era imagen.
Otro paciente con una fractura del ahorcado como se
observa en la primera
imagen y esta es la
tomografía, aquí está
la fractura, aquí está
la luxación de c2 y
aquí
está
la
resonancia.
Se le hizo una cirugía por vía anterior de c2 y c3,se le resecó el
disco se le puso un injerto y una placa. La lateral es la primera
imagen y la AP la segunda.
398
Modulo Trauma
Ya esto es una fractura de c3 a c7 subaxial, miren la
luxación en la primera imagen, se le hace la tracción y
se le hace la cirugía, este es el postoperatorio (3era
imagen), preoperatorio (1era y 2da imagen) están
alineadas, miren como esta la alineación en la tercera
imagen y en la 2da y 3era de la siguiente imagen ----->>
.
Esta es la cirugía miren el transoperatorio en la
primera imagen y el postoperatorio en la segunda y
tercera imagen.
Este es el control por resonancia magnética→ este
paciente a pesar de que se hizo la cirugia quedo o
paraparetico, o sea los brazos le sirven pero quedo
muy paraparetico ⅖, no puede caminar porque la
lesión fue muy severa
y ese paciente además de la vía posterior que es
la 3era imagen se le hizo una anterior que es la
primera imagen, esa fractura estaba bastante
inestable, miren como quedó.
399
Modulo Trauma
Vamos a la columna torácica
Miren que horrible esa fractura, es una fractura tipo C y
evidencia tipo III, lo que vamos a hacer está bien hecho.
Pues se le
hizo a este
paciente una descompresión posterior, una fijación
con tornillo transpediculares, miren les voy a
mostrar el pre y cómo se veía de frente y de lado
(1era y segunda imagen) y mira cómo se ve ahora
de frente y de lado, (3era y 4ta imagen) por lo
menos logramos reconstruir esa columna para que
use silla de ruedas <l menos.
Esta probablemente es una fractura por estallido completo
miren el fragmento cómo se mete dentro del canal casi
completo, es un paciente que está paraparetico,
Se hizo un abordaje anterior, una toracotomía, se resecó la
vértebra y se colocó injerto y una fijación anterolateral
400
Modulo Trauma
Otra factura a nivel toracolumbar, es una
fractura por estallido, en esta no se hizo
se hizo un abordaje anterior sino que se
hizo una abordaje posterior, porque es un
paciente asintomático solo con dolor , sin
déficit y el compromiso del canal
raquídeo no era tan severo, se hizo miren
la placa AP (la penúltima imagen) y
lateral (la última imagen).
Otro paciente con una fractura tipo B,
miren cómo están lesionadas las partes de los ligamentos posteriores, miren que los ligamentos
no se ven, se ve aumentado el espacio entre
las espinosas y entre las láminas, pero en la
resonancia si se ve, en esta zona hiperintensa
de los ligamentos, nos ayudan ambos
estudios a hacer el diagnóstico, aquí la parte
ósea porque está separada (la primera que
está señalada) y la parte blanda porque se ve
hiperintensa (la 2da señalada).
Se hizo también un abordaje posterior, las
ultimas 2 imagenes muestran la placa AP y la
placa lateral postoperatoria, logrando una
adecuada reducción de la lesión.
Ya a nivel de columna lumbosacra tenemos acá una factura
de un paciente que se cayó de un tercer piso y estos
pacientes por lo general caen de pie y se fracturan la
columna miren una factura en L4 y se fracturan también la
tibia y el peroné cómo lo ven en la imagen que está una
arriba de la otra, al paciente le pusieron un tutor externo
para aliviar la fractura de la tibia y poder operarlo
posteriormente
Y
nosotros
le
hicimos esto: una instrumentación con neuronavegación
por vía anterior de L4, resecamos el cuerpo de L4 y lo
reemplazamos por una malla de titanio y le colocamos
una fijación anterolateral al cuerpo del L3 y el cuerpo de
L5.
401
Modulo Trauma
Miren como estaba, esta es la vértebra fracturada (imágenes
1 y 2 de abajo), estas no se descomprimieron, estas se fijaron
esta es la vértebra de arriba (primera imagen) y esta es la de
abajo(imagen a la derecha de la primera), el complejo de
disco que estaba dentro del canal se sacó, se liberó y se
descomprimio podemos ver como esta el canal
completamente libre en las 2 imagenes de abajo, los dos
“círculos blancos” son la malla de titanio que reemplazó el
cuerpo vertebral, lateral tridimensional la podemos apreciar
en la 3era imagen de arriba y abajo.
¿Cómo fue la
postoperatorio?
recuperación
del
paciente
en
el
Este paciente tenía una fractura por estallido completa
tenía una paresia de miembros inferiores y tenía una
fractura de tibia y peroné.
Este px fue colocado en cirugía, decúbito lateral
derecho y se hizo un abordaje por una
toracotomía izquierda, miren cómo está la
fractura totalmente colapsada, la vértebra.
Entonces entramos como si fuese una
lumbotomía, un abordaje al riñón; entonces acá
está la vértebra L3, L5 y esto que ustedes ven
aquí que es la malla que está reemplazando a L4.
Y así quedó el paciente, fijada L3 y L5 y la malla
reemplazando a L4. Ese paciente evolucionó
bien.
402
Modulo Trauma
Lo que quería mostrar con esta diapositiva es,
miren la descompresión tan amplia que se hizo.
Este fragmento está dentro del canal. Miren cómo
queda el canal después, amplio, sin fragmento y
la malla colocada donde debe estar. Esta es la L3
y L5.
Y así queda en el postoperatorio, miren que el canal
queda libre y queda bien fijado el paciente. De todas
formas este paciente, por estar paraparético, la
evolución no fue rápida, duró 6 meses para caminar
e incluso aún camina con muletas. Controla esfínter
rectal, esfínter vesical parcialmente, tienen que
sondearlo a veces.
Entonces el objetivo de la charla es que si un
paciente llega a urgencias con trauma raquimedular,
ustedes sepan recibirlo, que hay que saberlo
movilizar e inmovilizar.
Nos han llegado pacientes que están en su puesto de salud y en la revisión dice que mueve
completamente las extremidades y fue mal movilizado y cuando llega a nosotros tiene paraplejia
y nos tenemos que quedar callados porque es un paciente que es recuperable pero ya
parapléjico va a ser irrecuperable. Entonces ustedes deben determinar la gravedad de una
fractura viendo la clasificación, qué estudios deben mandar antes que llegue el especialista,
porque es que los especialistas no están en la urgencia esperando el trauma.
PREGUNTA: ¿QUÉ EVIDENCIA TIENE EL USO DE CORTICOIDES PARA LESIONES
MEDULARES ALTAS EN CUANTO AL PRONÓSTICO?
Existen unos estudios que se hicieron con metilprednisolona desde el 1990 para trauma de
columna raquimedular agudo y se hicieron dos grupos de pacientes: a unos se les dio
metilprednisolona y a los otros no. Resulta que a los que no se les dio evolucionó casi igual a
los que sí. ¿qué se observó de diferencia? que el grupo de metilprednisolona, de pronto
aumentaron, si el nivel sensitivo estaba en T12, algunos hicieron una mejoría de subir de nivel
403
Modulo Trauma
a T11; es decir, del ombligo subió un dermatoma más, pero a cambio de eso hubo un
significativo aumento de la morbilidad en ese grupo de pacientes. En el otro grupo se les dio
placebo, suero fisiológico.
En este grupo con corticoides hubo alteraciones renales, infecciones, aumento de las escaras,
alteraciones en ejes suprarrenal, úlceras gástricas eso hizo que en el estudio fuese discutido a
nivel mundial, la mitad del mundo usa corticoides y los otros no, y se debe usar en la primeras
8 horas de trauma si pasa de esto no debes usar corticoides independiente que la lesión sea
alta media o baja
¿Cuál es el tratamiento postoperatorio en los pacientes con traumas ?
al paciente después de la cirugía se les da una recomendaciones, algunos pacientes por
ejemplo las fracturas tipo A4 y D2 que depronto le hacemos un solo abordaje,le decimos que
deben usar una faja toracolumbar por un mes más.
se le dan recomendaciones para la curación de la herida, se retiran los puntos después de 15
días de la cirugía y se le da una receta con unos medicamentos que contienen antibióticos, un
protector gástrico como omeprazol y un analgesico dependiendo del paciente desde una
acetaminofen hasta tramadol + acetaminofén o codeine + acetaminofen porque hay pacientes
que tiene el umbral de dolor muy bajo entonces se le da más analgesia por lo menos una
semana.
¿Hay algún factor de mal pronóstico en cuanto a algún hallazgo clínico que haga
entender que se va a deteriorar el paciente?
si un paciente tiene paraplejia pérdida de esfínteres y pérdida de sensibilidad ese un paciente
de mal pronóstico, si ese paciente llega a la urgencia y le haces tacto rectal le haces bulbo
cavernoso y no los tiene es un paciente de pésimo pronóstico todo lo que llega a urgencia con
pérdidas completas de función por debajo de la lesión es de mal pronóstico, si hay algo, un solo
reflejo puede el paciente tener una evolución favorable.
404
Modulo Trauma
Trauma de cara
Por Dr. Felipe Zapata Donado
Documento anexo.
405
Modulo Trauma
Trauma de cuello
Por Dr. Carlos Antonio Roa Barraza
Esto es gracias al aumento en la incidencia de los accidentes de tránsito. Resulta que aquí en
el cuello reposan muchas estructuras y esto obliga al personal de salud a resolver los casos
clínicos con traumatismos de cuello de una manera ágil y oportuna ya que estas lesiones
pueden comprometer la vida de los pacientes.
ANATOMÍA
Hablando entonces de la anatomía del cuello tenemos que es un segmento anatómico el cual
se encuentra expuesto a agresiones y traumatismos que se debe a que no está protegido por
músculos y huesos densos, también es muy importante saber que el cuello contiene y resguarda
algunas estructuras de los sistemas que conforman nuestra fisiología normal, como por ejemplo
el sistema nervioso, el sistema respiratorio, el sistema vascular, el sistema endocrino, el sistema
digestivo y el sistema linfático.
Hablando un poquito de las limitaciones anatómicas del cuello, en la zona anterolateral nos
vamos a encontrar con dos triángulos principales, en la imagen de la derecha están los dos
triángulos que son más relevantes en la región lateral del cuello que son el triángulo anterior
y el triángulo posterior.
Triángulo anterior: limita posteriormente con el
músculo esternocleidomastoideo, su porción inferior
con la mandíbula y línea media.
Triángulo posterior: límite delantero con el músculo
esternocleidomastoideo, por detrás con el músculo
trapecio y por debajo con la Clavícula.
Contiene la arteria subclavia, vena subclavia, nervios
cervicales, frénico, espinal y nódulos linfáticos.
El triángulo anterior contiene dentro de sí 4 triángulos más que son el triángulo
submandibular, submentoniano, carotídeo y muscular.
406
Modulo Trauma
T. Submandibular: Contiene la Glándula Submandibular.
T. Submentoniano: Contiene Ganglios linfáticos.
T. Carotídeo: Bifurcación de la arteria carótida, nervios vago,
espinal, hipogloso y nervios simpáticos.
T. Muscular: Encontramos las glándulas tiroides y paratiroides,
tráquea, esófago y tronco nervioso simpático.
Hay un músculo que cubre la mayoría de los músculos del cuello
y se llama cutáneo del cuello o platisma que es un músculo muy
delgado que se encuentra adherido a la piel y se origina en la
fascia de los músculos pectorales y deltoides hasta insertarse en la mandíbula, es importante
porque cuando está lesionado hablamos de trauma penetrante y cuando está intacto de trauma
no penetrante.
PROFESOR: A raíz del platisma, desde que se tiene reporte de las heridas del cuello
inicialmente todo el manejo de la herida del cuello era intervencionista, posteriormente a
raíz de la primera y la segunda guerra mundial se empezó a hacer un manejo más
selectivo de las lesiones y a partir de 1960 y pico se determinó como límite el músculo
platisma, entonces toda lesión que penetrara el músculo platisma era indicativa de lesión
penetrante de cuello, a partir de ahí se comenzó a hacer un manejo más selectivo de las
lesiones de cuello que hasta el dia de hoy definitivamente ya son súper selectivas y si
bien ha bajado la mortalidad también han bajado las intervenciones fallidas por las
lesiones de cuello.
Las fascias musculares que recubren el cuello ofrecen protección a las estructuras cervicales,
se aumenta el riesgo de desplazamiento y oclusión por colección de sangre en su interior.
Hablando de la fascia superficial reviste al músculo platisma o el músculo cutáneo del cuello
y la fascia profunda reviste al trapecio y al esternocleidomastoideo, también demarca la región
pretraqueal e incluye la vaina carotídea (paquete vasculonervioso del cuello) que tiene 3
subdivisiones: arteria carótida, vena yugular y nervio vago.
IRRIGACIÓN
Las arterias carótidas son las principales en cabeza y cuello, la arteria carótida derecha se
origina en la bifurcación del tronco y la carótida izquierda en la rama directa del cayado aórtico.
El seno aórtico se sitúa normalmente en la carótida interna.
Las 2 vías de circulación colateral, que hablamos de esto cuando nos encontramos con una
lesión vascular donde necesitamos ligar vasos y encontramos una ruta alterna de circulación y
para las arterias carótidas tenemos dos rutas, la primera sería una ruta extracraneal y la otra
intracraneal, la extracraneal sería entre la arteria tiroides superior e inferior y la rama
407
Modulo Trauma
descendente de la occipital y cervical, y dentro de la cavidad craneal las arterias vertebrales
porque estas pueden sustituir a la carótidas primitivas.
PROFESOR: Esto generalmente se hace cuando hay lesión en la zona 3 que hay que
hacer una circulación extracraneal o intracraneal para derivar la circulación.
La arteria carótida externa: esta va desde el borde superior del cartílago tiroides hasta el
maxilar inferior, la circulación colateral la podemos obtener después de ligar sus grandes ramas
que son la arteria tiroidea superior, la lingual, la facial y occipital.
La arteria carótida externa tiene 2 caras, una ventral y una posterior. En la cara ventral se
encuentra la arteria tiroidea superior, la arteria lingual y la arteria facial; en la cara posterior se
encuentran 5 arterias importantes que son la arteria occipital, la arteria auricular posterior, la
arteria faríngea descendente, la arteria temporal superficial y la arteria maxilar.
También encontramos la arteria vertebral la cual es la primera rama de la arteria subclavia y
esta arteria va tomando diferentes nombres a medida que va avanzando, teniendo entonces
que es la misma arteria cervical, suboccipital e intracraneana.
En cuanto al drenaje venoso está la vena yugular externa y la yugular interna. La yugular
externa es la que recoge la sangre venosa de la cara el cuero cabelludo y del encéfalo, esta se
origina por debajo de la glandula parotida, perfora la fascia profunda del triángulo posterior y a
veces termina o en la subclavia o en la yugular interna; la vena yugular interna recoge la
sangre venosa del encéfalo cuello y cara, inicia en el seno sigmoide y continúa ahí mismo para
formar junto con la vena subclavia en tronco braquiocefálico.
En cuanto a las zonas anatómicas, el cuello se encuentra dividido en su parte anterior por 3
zonas, esto con el fin de unificar criterios y realizar protocolos:
● Zona I: está delimitada en su parte inferior por la línea superior del tórax que une las
clavículas y en su parte superior por una línea imaginaria que se traza a nivel del cartílago
cricoides. Las lesiones en esta zona son de alto riesgo por la presencia de los grandes
vasos y que también se encuentran los ápices pulmonares (pudiendo llegar a haber
hemotorax, neumotorax que podrían pasar desapercibido). También hay estructuras del
sistema digestivo como el esofago y estructuras del sistema nervioso como las raíces
nerviosas cervicales. La sintomatología no es muy clara y esto sobre todo cuando las
estructuras afectadas se encuentran dentro del tórax.
PROFESOR: Es importante enfatizar en el gran riesgo que puede presentar un
paciente que tenga un neumotórax a tensión ya que puede producir la muerte del
paciente pasando completamente desapercibido.
408
Modulo Trauma
● Zona II: abarca el área comprendida entre el cartílago cricoides y el hueso hioides en su
proyección hasta el ángulo de la mandíbula. La sintomatología es mucho más evidente,
aquí se encuentran las carótidas, las vertebrales, las yugulares, faringe, laringe,
traquea, esofago, columna cervical y médula espinal. Es importante saber que en
esta zona es donde se presentan la mayoría de lesiones y que también es más simple
su exploración en el examen por ser la zona que tiene mayor extensión anatómica.
● Zona III: comprende el espacio existente entre el ángulo de la mandíbula y la base del
cráneo. Esta zona es la de más difícil acceso a nivel quirúrgico porque es una zona
bastante pequeña. En esta se encuentran las glándulas salivales y parótidas además
de la tráquea, las arterias carótidas internas, las venas yugulares y los pares
craneales IX y XII. En esta zona el abordaje quirúrgico es dificultoso por ser una zona
bastante pequeña.
Compromiso de estructuras conforme a la zona comprometida:
409
Modulo Trauma
EPIDEMIOLOGÍA
En cuanto a la frecuencia de traumas de cuello estos representan de un 5 a 10% de las lesiones
traumáticas graves, esta frecuencia ha disminuido bastante. Tiene una mortalidad entre el 0 al
11% de los casos, generalmente la estancia hospitalaria de estos casos es de 5,1 días en
promedio.
Los traumas vasculares más frecuentes:
● A nivel arterial: compromiso de la arteria carótida primitiva e interna (6,7%), subclavia
(2,2%) y carótida externa (2%).
● A nivel venoso: vena yugular interna (9%) y subclavia (1,7%).
● Traumas aerodigestivos: laringe y tráquea en un 10% siendo los mas frecuentes,
faringe y esofago (9,6%).
● A nivel neurológico: médula espinal (3%), plexo braquial (1,9%).
PROFESOR: Tenga en cuenta que todas estas estructuras frecuentemente lesionadas se
encuentran en la zona 2 del cuello por ser la más expuesta.
MECANISMO DE LESIÓN
Las lesiones que comprometen el cuello tienen básicamente 2 orígenes que van a albergar a
su vez varios mecanismos de lesión que se describirán continuamente.
Trauma Penetrante
Las heridas penetrantes constituyen la mayoría de lesiones de esta zona, aumenta el índice de
mortalidad y de complicaciones.
Heridas penetrantes son aquellas que sobrepasan los límites del platisma.
410
Modulo Trauma
El grado de lesión va a depender si fue causada por un arma cortopunzante o por un proyectil
de arma de fuego. Las heridas por armas blancas van a comprometer los tejidos y estructuras
que se encuentren en el trayecto de la herida, sin afectar estructuras vecinas, aunque
inicialmente la mayoría de las víctimas no presentan síntomas iniciales sino al pasar de las
horas.
Las heridas por arma de fuego no muestran un patrón continuo ni lineal debido a los
movimientos propios de la bala que se envuelve en su eje y ocasiona lesión a nivel de las
estructuras vecinas. Los daños van a depender de la trayectoria de la bala, la distancia desde
donde fue disparada y por el arma.
Las heridas que son causadas por proyectiles de alta velocidad (2000 a 2500 pies por segundo)
son armas de caza o militar que generan ondas de choque, poseen un patrón propio de
desvitalización de tejidos y son causantes de lesiones de mayor extensión y con mayor
comorbilidades. A su vez pueden causar lesiones por desprendimientos de fragmentos del
proyectil o fragmento de un hueso que haya sido lesionado.
Las lesiones vasculares del trauma penetrante se deben a una acción mecánica sobre el vaso
afectado, que puede ocasionar su sección completa o parcial, (pseudo aneurisma, fístulas
arteriovenosas, disección vascular o daño endotelial). La complicación más importante es la
trombosis que se presenta en un 25 a 40% de los casos.
En nuestro medio las lesiones vasculares representan un 75% y las que son por arma
cortopunzantes un 21%. Las lesiones vasculares más frecuentes son la de la vena yugular
interna (9%), arteria carotídea (7%), las lesiones faríngeas y esofágicas (4 a 10%), lesiones
nerviosas complejas (3 a 8%), las lesiones de la médula espinal son menos frecuentes y se
presentan como consecuencia de un trauma directo más que por una esquirla dejada por la
bala.
PROFESOR: Esos datos son productos de estudios de primer mundo (países
avanzados), porque en nuestro medio las heridas penetrantes de cuello son más que
todo por arma cortopunzante
Trauma Cerrado
Se presenta en un 8% de todos los casos, hay estudios que solo un 10% de estos pacientes
llegan a presentar síntomas en las primeras horas posterior al evento, los accidentes de tránsito
son la principal causa, seguido de accidentes deportivos, estrangulaciones, lesiones
secundarias o terciarias a explosiones.
Hay múltiples causas:
● Contusión directa (desgarro vascular, contención de un hematoma expansivo que puede
llegar a comprimir los vasos o la tráquea, al tener esa comprensión puede llevar a una
411
Modulo Trauma
ruptura parcial o total del vaso que conlleva a la muerte del paciente, la fractura de la
base del cráneo ocasiona lesión en la porción petrosa de la carótida interna).
● Fuerzas de aceleración y desaceleración súbita que conllevan a un daño medular por el
efecto de latigazo, hay un aumento de la presión intratorácica en trauma cervical directo,
cuando la glotis está cerrada puede llevarnos a un trauma de esofago o a un desgarro
laringeo.
PROFESOR: Síndrome de latigazo se produce en pacientes que sufren accidentes de
tránsito y el accidente ocurre en la parte posterior del vehículo, donde la cabeza del
paciente se dirige hacia adelante y el resto del cuerpo hacia atrás, hay una contracción
brusca de la cabeza y el cuello que es donde se produce el famoso latigazo, no produce
lesiones de consideración pero si queda doliendo por largo tiempo
Hablando un poco sobre la fisiopatología, está referida más que todo a las lesiones de tipo
penetrantes, pueden ser clasificadas tanto en intencionales como no intencionales y los
objetos que pueden llegar a causarlas se dividen en: instrumentos cortopunzantes y en
armas de fuego.
Hay dos factores en los mecanismos de las lesiones penetrantes en cuello que determinan la
extensión del daño que primeramente van a ser: la características del arma sumado a la energía
cinética, donde los proyectiles de alta energía causan mayor daño en los tejidos.
Las armas de baja energía (cuchillos, picahielos..) al ser impulsado por las manos tienen menor
energía. De mediana energía (pistolas, revolver). Alta energía (Armas militares), todos los
proyectiles tienen 4 características para diferenciarlos: masa, velocidad, forma y construcción,
la más importante de estas es la velocidad y se considera a las armas de alta velocidad las que
superan los 1.000 pies x sg. Vamos a tener que las armas de fuego civiles son de unos 300 a
600 pies por seg pero podemos tener los rifles que superan los 2.000 pies por segundo.
PROFESOR: Hablando en metros esos pies: las de alta velocidad: >600 metros por seg;
baja velocidad: 300 - 400 metros por segundo.
EXAMEN FÍSICO:
El manejo de los px con trauma de cuello debe ser apoyado por un equipo multidisciplinario ya
que aquí pueden verse afectados diversos sistemas, el equipo debe ser encabezado por un
cirujano general en el cual, él debe realizar un dx y tratamiento oportuno para evitar
complicaciones posteriores, sobre todo en trauma cerrado ya que estos, la mayoría de los px
no presentan síntomas iniciales.
412
Modulo Trauma
El examen físico y el abordaje para este tipo de px se van a basar en el ATLS, si se trata de un
accidente de tránsito debemos conocer de manera adecuada como ocurrió y todas las
condiciones que lo acompañaron, vigilar la vía aérea permeable ya que ellos van a requerir una
intubación precoz como medida preventiva y sobre todo en estos donde encontramos
hematomas expansivos o sangrados activos en cavidad oral, debemos sospechar de trauma
cervical en todo accidente que involucre o velocidad o que tengan caídas de altura, hasta que
se demuestre lo contrario con examen, lo inmovilizamos con un collar cervical (Thomas o
Filadelfia) hasta comprobar ausencia de trauma, al retirar hay que evaluar de nuevo presencia
de signos y síntomas sugestivos de lesión cervical, medular, vascular etc.
Revisar el patrón respiratorio del px, ver el paciente de manera integral para descartar estas 5
patologías:
- Neumotórax a tensión (Lesión en la zona 1)
- Hemotórax masivo
- Torax inestable
- Taponamiento cardiaco
- Hemotórax abierto
Hay que establecer un acceso circulatorio y tener cuantificada la pérdida de sangre.
Evaluar si hay signos de shock, evaluar la perfusión en el px y también la diuresis, ver si hay
sangrados en otras partes del cuerpo.
Determinar el estado neurológico con la Escala de Glasgow.
Mirar la simetría pupilar.
Buscar signos de focalización.
Una vez finalizada la valoración inicial se debe hacer un examen minucioso del cuello buscando
signos o síntomas que indiquen lesión.
¿QUÉ TIPOS DE LESIONES PODEMOS ENCONTRAR?
-Lesión de la columna cervical
-Lesión nerviosa (Se afecta frecuentemente en el Nervio Recurrente Laríngeo Superior)
-Lesión de la tiroides
-Lesión arterial
-Lesión venosa
-Lesión del conducto torácico (Lesiones impaticas, ya que la congruencia de este conducto está
en la zona 1)
413
Modulo Trauma
-Lesiones de la faringe
-Lesiones de la tráquea
-Lesiones de la faringe y del esofago.
Al ver esto tenemos que tener en cuenta que son muchos los sistemas que pueden estar
afectados por lo tanto debemos mirar integralmente a nuestro paciente.Los tres más
importantes son:
- Lesiones vasculares
- Lesiones de la vía aérea
- Lesión de la vía digestiva
SIGNOS DE LESIÓN VASCULAR CERVICAL.
Tenemos que tener en cuenta
que estos signos van a estar
divididos en dos:
SIGNOS DUROS: Son aquellos en
los cuales es mandatorio realizar
una intervención quirúrgica de
urgencia.
SIGNOS BLANDOS: Es necesario
efectuar unos estudios para poder
aclarar el diagnóstico y definir el
tratamiento a seguir.
PROFESOR: Estos signos duros y blandos se refieren a lesiones vasculares
exclusivamente, vasculares y neurológicas.
En los SIGNOS DUROS tenemos:
● Un hematoma pulsátil o expansivo, que se da más que todo cuando hay fístulas
arteriovenosas o pseudo aneurismas.
● Soplo- frémito- thrill.
● Sangrado profuso por la herida
● Ausencia de pulsos temporales.
SIGNOS BLANDOS
414
Modulo Trauma
● Hematoma; hay que tener en cuenta que normalmente los pacientes que presentan
hematoma no se mueren por el sangrado sino por la compresión que hay a nivel de la
tráquea y esto va a evitar que pase el flujo de aire y mueren por asfixia. entonces a pesar
de ser blandos hay que estar muy atento a esto.
PROFESOR: En cuanto al hematoma se refiere es que hay hematomas que van in
crescendo y estos son indicativos de cirugía inmediata y hay hematomas que son
estables y que se consideran que son signos blandos por que son estables, no son
expansivos, estos hematomas estables o no expansivos ameritan unos estudios
diagnósticos que no se hacen cuando el hematoma es comprensivo o expansivo. osea
que hay que especificar que tipo de hematoma es. si es un hematoma expansivo o es un
hematoma estabilizado.
● Lesiones a nivel nervioso como hemiparesias, paresias, síndrome de Horner que
sabemos que se da por una interrupción de la vía simpática.
● Disminución de pulsos temporales, hay que tener en cuenta que es disminución y no
ausencia, por que si hay ausencia ya sería un signo duro.
SIGNOS DE LESIÓN DE LA VÍA AÉREA
Estos también se clasifican en duros
y blandos. (leyó los duro).
● La disfonía en los signos blandos
más que todo se da por una lesión en
el nervio laríngeo recurrente superior.
● El estridor por una obstrucción de
la vía aérea
● Enfisema subcutáneo se puede
dar tanto en lesiones de la vía aérea
como en lesiones de la vía digestiva.
SIGNOS DE LESION DE VIA DIGESTIVA
(Leyó todo el cuadro ).
Otra cosa que quiero agregar es una
nemotecnia que es la 7 D´S del trauma de
cuello que vendrían siendo:
1.
2.
3.
4.
Dolor
Disnea
Disfagia
Disfonía
415
Modulo Trauma
5. Drooling significa salivación o babeo ya sea por la cavidad oral o por la herida
6. Disección del cuello por hematoma
7. Disfunción neuromuscular
esas son las 7 D son características del trauma de cuello.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
En todo paciente con traumatismo cerrado debe suponerse que hay una lesión de la columna
cervical hasta que se demuestre lo contrario. Si tenemos un paciente que está consciente que
presenta dolor en la cara posterior del cuello, en la línea media o dolor a la palpación esto obliga
a realizar una valoración radiológica amplia. Nosotros contamos con un amplio repertorio de
estudios imagenológicos, que dependiendo de donde sospechamos que está la lesión o el
aparato afectado, en este caso el sistema digestivo, respiratorio, o el vascular. Nosotros vamos
a efectuar tal estudio y resaltando la importancia de lo que viene siendo la tomografía, hay que
decir que esta es de elección cuando estemos frente a un paciente con desviaciones u otras
fracturas identificadas de la columna. Así como existirán otros pacientes con lesiones
ligamentosas o de las partes blandas donde viene a relucir lo que viene siendo la resonancia
magnética. Ahora bien, aquí están los tres sistemas que les mencione. la parte de la
vasculatura, la vía aérea y el tracto digestivo. con respecto a la vasculatura tenemos estos
estudios que son los más utilizados: la arteriografía, el eco doppler y el angiotac. (35:57).
Una arteriografía es una radiografía de los vasos sanguíneos (en este caso de las arterias).
Las que se suelen observar son la subclavia, carótidas interna y externa, y las vertebrales. Hay
que recordar que es un estudio que además de basarse en la fluoroscopia, requiere anestesia
general, por consiguiente solo se utiliza en pacientes estables.
PROFESOR: Este es un método diagnóstico que se utiliza con el paciente estable o con
lesiones en Zona I o III, porque todo aquel paciente que presenta lesión laringotraqueal,
obstrucción de la vía aérea por hematoma expansivo o hemorragia, inestabilidad
416
Modulo Trauma
hemodinámica, un hematoma sofocante o sangrado activo, DEBE SER LLEVADO A
CIRUGÍA INMEDIATA.
Indicaciones de arteriografía y angiotac:
➔ Cuando se quiera detectar aneurismas, estenosis, vasoespasmos, malformaciones y
más que todo, trombosis u oclusión (frecuente en trauma de cuello).
El ecodoppler es un método no invasivo que se utiliza cuando el paciente presenta SOLO
SIGNOS BLANDOS. Desde el punto de vista clínico, cuando presenta pequeños hematomas
entre otros, y sirve bastante para fístulas arteriovenosas (AV) y en disecciones de vasos.
PARA DIAGNÓSTICO DE LESIÓN EN VÍA AÉREA CERVICAL
La laringoscopia directa es un tipo de endoscopia que busca evaluar lesiones orofaríngeas,
laríngeas y traqueales. Tanto la orofaringe como la hipofaringe se examinan en busca de
hematomas, laceraciones, sangrados, y también sirve para revisar la integridad de las cuerdas
vocales y de la glotis.
La broncoscopia es un tipo de endoscopia que va más allá de la tráquea, mira el estado de la
carina y sigue hacia los bronquios.
El TAC sirve para revisar lesiones en la columna cervical que puedan comprometer la vía aérea.
PARA DIAGNÓSTICO DE LESIÓN EN TRACTO DIGESTIVO
La esofagoscopia se efectúa a través de un endoscopio y se evalúa el esófago buscando
lesión en las vías digestivas.
El esofagograma es esencial para buscar perforación esofágica.
Una indicación para ambas, es que EL PACIENTE ESTÉ SALIVANDO SANGRE, puede
estar estable hemodinámicamente.
CUANDO SE SOSPECHA LESIÓN EN LA VÍA AÉREA CERVICAL Y LESIÓN DEL TRACTO
DIGESTIVO, hay un conjunto de ayudas que se pueden mandar al mismo tiempo junto al
TAC:
➔ Triple endoscopia que consta de laringoscopia, traqueobroncoscopia y esofagoscopia
junto con el esofagograma.
417
Modulo Trauma
En este algoritmo diagnóstico
vemos cómo se trata la lesión
penetrante del cuello. Lo que
se rescata de aquí es que
TODO
PACIENTE
HEMODINÁMICAMENTE
INESTABLE (tiene hemorragia
y signos duros) se le debe
hacer
una
exploración
quirúrgica, como cervicotomía.
Los
que
están
HEMODINÁMICAMENTE
ESTABLES, que tienen signos blandos, dependiendo lo que nos indique la lesión, vamos a
ordenar los exámenes pertinentes, suele ser TAC de cuello y TAC de tórax, triple endoscopia
con esofagograma, etc. En caso tal uno de estos reporte lesiones:
-
Vascular: se intenta corregir con angioembolización, la idea es evitar cervicotomía. Si no
funciona, se remite a cirugía. ANGIOEMBOLIZACIÓN DE ARTERIAS VERTEBRALES.
Asintomáticos que no presenten signos ni duros ni blandos, que presenten lesiones en
Zona I o II (PAF), se utiliza el mismo algoritmo mencionado previamente.
Esta es una arteriografía donde se
ve la carótida común, como se
divide en interna y externa, y en la
primera imagen se puede apreciar
una estenosis (flecha), se ve el
diámetro reducido. En la segunda
imagen se ve un émbolo que ocluye
la arteria (incluso el contraste). En la
tercera imagen se ve una disección.
418
Modulo Trauma
A la izquierda se ve un angiotac
donde se ven los cuatro vasos:
subclavia, carótida interna y
externa y vertebrales, y a la
derecha se ve una ausencia de la
arteria carótida interna desde el
origen.
Ahora tenemos el ecodoppler, a la
izquierda vemos la circulación
normal, carótida y yugular y a la
derecha
vemos
lo
que
probablemente
sea
una
comunicación entre ambos vasos,
lo también conocido como fístula
arteriovenosa.
Ahora vemos la triple endoscopia, a la izquierda la
esofagoscopia, luego la traqueobroncoscopia en donde
observamos la carina y por último la laringoscopia, en donde
se pueden apreciar las cuerdas vocales.
Esto es un esofagograma en donde al buscar la diferencia
entre ambas imágenes, se puede ver que a la derecha el
paciente traga el líquido que hace las veces de contraste.
Dicho contraste en el pasado solía ser bario para buscar
lesiones en el esofago, pero actualmente no se usa ya que
en caso de lesion esofagica, el bario era capaz de salir del
esofago y provocar una mediastinitis quimica.
419
Modulo Trauma
Ahora tenemos esta serie de imágenes: en la A una radiografía lateral en donde vemos un
compromiso que puede ser una luxación entre C3 y C6; en la B vemos otra ventana en donde
se evidencia el compromiso óseo; en la C tenemos una resonancia magnética en donde se ve
el compromiso incluso de tejidos blandos; en D hay un corte a nivel de C6 en donde se ve una
lesion en esofago y en la E se ve un corte en donde se ve el trayecto del esofago y que nos
permite observar la magnitud de la lesión de este.
PROFESOR: si ven la alineación en la imagen B, las vértebras cervicales están
desalineadas y la segunda que se ve está hacia delante, lo que es indicativo de lesión
medular, lo que se llama cizallamiento que puede producir una cuadriplejia en el paciente.
Si la lesión es por proyectil por arma de fuego sin
orificio de salida se suele enviar radiografía de
cuello lateral, en el caso de la imagen se puede
ver a nivel de C6 lo que podría ser una bala o
perdigones.
PROFESOR: Si hay una herida por proyectil
de arma de fuego en cuello pero la bala no
aparece en la radiografía de cuello, hay que
hacer radiografía de cráneo y de tórax porque
en alguna de esas dos partes debe estar la
bala, siempre en anteroposterior y lateral.
MANEJO DE LESIONES ESPECÍFICAS
En ese orden de ideas podremos encontrar lesiones en columna, sistema vascular,
aerodigestivo, sistema nervioso, glandulares y en tejidos blandos.
420
Modulo Trauma
Columna: el tratamiento de estas lesiones se va a basar en el nivel de la lesión, en la estabilidad
de la columna vertebral, en la presencia de una subluxación, el grado de angulación en el que
pueda que exista algún déficit neurológico o en el estado general del paciente. En términos
generales se utiliza lo que es la tracción axial supervisada mediante la colocación de unas
pinzas cervicales o un inmovilizador de columna cervical que es usado con mayor frecuencia
para revertir la subluxación y estabilizar la lesión.
La inmovilización de las lesiones también se puede lograr con una ortesis vertebral que son
unos soportes los cuales sirven en particular en pacientes que tengan una lesión con
concomitancia toracolumbar.
Las indicaciones para una intervención quirúrgica inmediata van a incluir el deterioro de la
función neurológica y la presencia de fracturas o luxación con un déficit incompleto. Hay que
tener en cuenta que antes a los pacientes se les administraba la metilprednisolona cuando
tenían un daño espinal agudo posterior o una lesión contusa, aun así la evidencia sugiere que
había poca beneficio cuando se iniciaba la administración del medicamento y actualmente las
guías no recomiendan el uso de estos corticoides en las lesiones agudas. La utilidad y el
momento oportuno para la descompresión quirúrgica después de la lesión medular aguda es
de mucha controversia aunque la evidencia apoya la descompresión urgente de las carillas
articulares que están bloqueadas de manera bilateral en pacientes con tetraplejia o con
deterioro neurológico y la descompresión urgente en las lesiones agudas de médula espinal
pues es segura. La realización de la cirugía en las 24 horas siguientes al inicio de la lesión
reducirá la estancia hospitalaria y las complicaciones del paciente.
Las lesiones completas de la médula espinal en términos generales van a ser intratables, sin
embargo existe un 3% de los pacientes que van a presentar una cuadriplejia ácida por un tipo
de lesión contusa y se les conoce como traumatismo craneoencefálico leve y se refiere como
a la pérdida inmediata de la conciencia acompañada de un periodo de amnesia corta. Estos
individuos van a presentar una recuperación que parecen “milagrosas”.
En cuanto a las lesiones vasculares cervicales que son por traumatismos pueden ser tanto
penetrantes o cerradas y pueden producir secuelas neurológicas devastadoras y también
hemorragias internas.
LESIONES VASCULARES CERVICALES PENETRANTES
Estas van a ser de la A. carótida y de la yugular interna, que son evidentes en la exploración
quirúrgica
del
cuello.
En cuanto a la carótida los principios de la reparación de esta van a incluir lo que es la
421
Modulo Trauma
anastomosis término terminal, en la que se unen los dos extremos de las arterias mediante una
sutura de forma circular y esta va a producir un pequeño grado de estenosis que se soluciona
haciendo un corte en ambos lados de manera oblicua. Cuando se unen estas dos arterias que
ya van a ser de igual diámetro (en término terminal) el cirujano puede girar la arteria para poder
suturar la circunferencia desde afuera. PROFESOR: esta reparación mediante sutura se
puede hacer mediante punto separado o punto continuos. dependiendo de la facilidad y
la experiencia que tenga el cirujano en el manejo de este tipo de heridas. Una vez el
cirujano haya hecho la circunferencia (suturar por fuera) se puede insertar también tres puntos
que van a ser como puntos tractores para que puedan traccionar a la arteria en intervalos de ⅓
de la circunferencia; Esta técnica se le llama Triangulación. Se van a levantar dos de los tres
puntos y se van a unir los bordes de las arterias y se enderezan para poder anastomosarse. El
intervalo entre uno y otro va a depender del tamaño de la arteria, teniendo como tamaño medio
se coloca 2 a 3 mm uno del otro y a 1 mm de lo que es el borde de las estructuras que se van
a
unir.
Otra técnica que se utiliza es la interposición de injertos y los procedimientos de transposición.
Es necesario reparar toda la lesiones de la carótida excepto en las personas que tengan un
cuadro inicial que sea comatoso y que este cuadro sea producido por un retraso en el transporte.
no coma: se debe considerar una revascularización inmediata de la arteria carótida interna con
la derivación temporal del Pruitt-Inahara. (en el cual se deriva la circulación para poder trabajar
en la arteria a través de un Shunt carotídeo) PROFESOR: hay un tiempo vital y son las 6h,
si el paciente tiene menos de 6h de haber ocurrido la lesión, si no está en coma y si tiene
flujo retrógrado se debe intentar la reparación del vaso por medio de una anastomosis
término terminal, mediante interposición de un injerto autólogo o sintético o mediante un
shunt. PERO si el paciente tiene más de 6h de ocurrida la lesión, está acomatoso y no
tiene circulación retrógrada la conducta es LIGADURA en la mayoría de los casos.
Algunos cirujanos dicen que se debe hacer la revascularización después de las 6 horas
pero esto lo que puede hacer es producir una complicación más grande que es el
SÍNDROME DE REPERFUSIÓN en un cerebro que está infartado. Es mejor hacer la
ligadura si han transcurrido más de 6 horas después de la lesión.
En cuanto a la yugular interna esta se debe reparar con una venorrafia lateral, sin embargo
las lesiones más amplias se deben tratar mejor con ligaduras (la cuales no son recomendables
hacerla en ambas venas yugulares porque hay el riesgo que se de una hipertensión
intracraneal) PROFESOR: esto es importante nunca se deben ligar las dos yugulares
internas, las externas si, pero las internas siempre se deben reparar, en caso que las dos
estén lesionadas, se debe por lo menos dejar una reparada intacta o con circulación
permanente, pero nunca ligar las dos.
422
Modulo Trauma
LESIONES PENETRANTES
•CARÓTIDA: Anastomosis término terminal.
(técnica de la triangulación). 2-3 mm uno del otro
y bordes.
Interposición del injerto y transposiciónNO coma- revascularización inmediata
derivación temporal del Pruitt-Inahara.
-
•YUGULAR: Venorrafia lateral.
Ligaduras.
•VERTEBRALES: Difícil por ubicación à Angioembolización – Oclusión con catéter de globo
Fogarty.
Un traumatismo abierto en la arteria vertebral será difícil de controlar por medios quirúrgicos
porque es difícil acceder a esta debido a su ubicación, sin embargo; se puede realizar accesos
por una vía anterior retirando los elementos del conducto óseo y la aponeurosis que recubre la
arteria vertebral, pero por lo general el método que más se utiliza para esto es la
angioembolización sin embargo cuando la lesión es detectada de manera precoz se puede
realizar una oclusión con catéter de globo Fogarty. PROFESOR: Si no hay otro remedio se
deben ligar ambos cabos tanto el proximal como el distal.
LESIONES CERRADAS
•Disección, trombosis o pseudoaneurismas.
•Porción distal carótida interna.
•Identificación temprana y tto. Oportuno- antitrombóticos < 1% apoplejía.
•Dx de imagen à Criterios de riesgo
Hablando ya de los traumatismos cerrados comenzamos con los referentes a los producidos en
la carótida interna y la arteria vertebral es muy común que en estos se presenten disecciones,
trombosis y pseudoaneurismas y por lo general esto se presenta en la porción distal de la
carótida interna la cual es inaccesible por medios quirúrgicos, generalmente una identificación
temprana y un tratamiento oportuno con antitrombóticos disminuye potencialmente el riesgo de
sufrir apoplejías hasta un valor <1% en comparación con aquellos pacientes quienes poseen
423
Modulo Trauma
una tasa del 20% por no recibir ningún tratamiento. PROFESOR: El problema referente a
estas lesiones radica en un desgarro de la íntima, lo que predispone a un aneurisma
disecante y el manejo de estos es eminentemente médico.
El tratamiento debe realizarse en el periodo latente en el que se produjo la lesión y el inicio de
la secuelas neurológicas, por lo cual se realizará diagnóstico por criterios de imagen que se
basarán en los criterios de riesgo. Podemos clasificar los grados de lesión del 1-5, si tenemos
una lesión grado 1-2 no accesible mediante intervención quirúrgica se deben administrar
antitrombóticos sin ningún tipo de contraindicación entonces se inicia la administración del
medicamento como la heparina en 15 unidades/kg/h con el objetivo de lograr unos valores de
tiempo de TPT de unos 40-50 segundos que equivale al tiempo de formación de un coágulo y
esto también puede ser obtenido por la administración de asa o clopidogrel. El tiempo de
administración de este tratamiento antitrombótico se recomendará por 6 meses si no se
evidencia mejoría. En caso de lesiones de tipo 2-3-4 en los cuales se pueda intervenir
quirúrgicamente se realiza una reparación quirúrgica, si se trata de una lesión tipo 5 inaccesible
deberá realizarse tratamiento intravascular.
Respecto a las trombosis de las venas yugulares internas que pueden presentarse unilateral o
bilateralmente tendremos que serán descubiertas en pacientes asintomáticos. Una trombosis
bilateral puede generar un edema cerebral en individuos con lesiones encefálicas graves y en
estos pacientes se debe considerar la colocación de una endoprótesis.
AERODIGESTIVO
Enfisema cervical → Fracturas → Cx.
•Fractura cartílago tiroides.
•Rotura de los ligamentos tiroepigloticos.
•Lesión aritenoidea o desgarros de las cuerdas vocales.
•Fracturas del cartílago cricoides.
Lesiones Traqueales → Anastomosis término terminal.
Lesiones esofágicas → Estudios dx. (esofagograma,
esofagoscopia y EF.); fístulas Post OP. Sepsis → Sutura
y drenaje.
424
Modulo Trauma
Estas lesiones ya corresponden a fracturas de la laringe y tráquea que se manifestarán como
un enfisema cervical, estas lesiones van a ser demostradas mediante tomografía y con
frecuencia van a ser reparada mediante tratamiento quirúrgico, las lesiones más frecuentes van
a incluir fractura del cartílago tiroides, rotura de los ligamentos tiroepigloticos, lesión aritenoidea
o desgarros de las cuerdas vocales y fracturas del cartílago cricoides. Luego de realizar la
debridación del tejido desvitalizado se tendrán en cuenta principalmente dos cosas: las lesiones
traqueales se reparan con anastomosis termino terminal en un plano con material de sutura
absorbible y puntos separados y segundo que las lesiones esofágicas serán difíciles de detectar
más sin embargo podemos diagnosticar estas por la evidencia de hematemesis, disfagia u otro
tipo de manifestaciones, sin embargo como la clínica es inespecífica se debe recurrir a métodos
diagnósticos como esofagograma y esofagoscopia y esto nos brindarán una sensibilidad
cercana al 100%. Estos pacientes tienen una probabilidad del 56 al 60% de generar una fístula
postoperatoria y también estarán proclives a la sepsis por lo cual es importante realizar drenajes
para evitar la formación de abscesos.
PROFESOR: Precisamente para evitar las fístulas siempre que se realice la reparación de
la tráquea y el esófago hay que poner unos colgajos en interposición justamente para
prevenir estas, estos colgajos se pueden realizar con el músculo esternocleidomastoideo
interponiendo lo entre el esófago y la tráquea.
... al igual que siempre se debe dejar un drenaje.
PROFESOR: En cuanto a las lesiones de esófago, deben ser intervenidas lo más rápido
posible porque existe el potencial que una lesión de esófago que pase desapercibida,
termine produciendo una mediastinitis que puede ser fatal, dado que la fascia superficial
se comunica con la profunda y llegan hasta el mediastino; entonces cualquier secreción
que salga por el esofago va a terminar en el mediastino para producir la llamada
mediastinitis que es de manejo urgente y puede ser mortal si no se trata a tiempo.
LESIONES NEUROLÓGICAS
425
Modulo Trauma
Los principios de una corrección venosa, deben ponerse en práctica con el desbridamiento y
unos puntos separados con suturas al final del perineuro.
PROFESOR: En cuanto a las lesiones nerviosas, el pronóstico es malo en cuanto a
reconstrucción de los haces nerviosos, pero si vamos a hacer una reconstrucción se
debe suturar el perineuro con un material absorbible calibre 8/0 o 9/0. Este pronóstico es
malo, excepto para el nervio hipogloso y la rama mandibular del facial.
LESIONES GLANDULARES
Las lesiones glandulares se tratan controlando el sangrado con unas suturas absorbibles.
Entonces vamos a encontrar que hay lesiones en la tiroides, paratiroides, parótida y en la
glándula submaxilar. En la tiroides, cuando es demasiado extensa, se hace una lobectomía. En
la paratiroides se autotrasplanta cuando está desvascularizada. Si hay lesión en la parótida
(conducto de Stenon y N. facial), se deben suturar por separado y no juntas.
La glándula submaxilar se va a extirpar cuando exista algún tipo de destrucción.
PROFESOR: En cuanto a la paratiroides, generalmente el injerto se hace a través de la
cara posterior del esternocleidomastoideo.
LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS.
426
Modulo Trauma
En todos los tejidos que son lacerados, hay que hacer desbridamiento necesario.
En lesiones que son extensas, es necesario el injerto de piel, ya sean completos o se les puede
colocar colgajos músculocutáneos; por ejemplo los músculos del elevador de la escápula. Esto
con el fin de cubrir los vasos expuestos para evitar complicaciones vasculares (fístulas, falsos
aneurismas o sangrados abundantes) que puedan requerir de una ligadura con una secuela
neurológica también.
PROFESOR: Toda lesión que produzca trauma de cuello, es importante, dado que en el
cuello están todos los sistemas: vascular, endocrino, respiratorio, digestivo, óseo,
osteomuscular.
La prioridad en pacientes con trauma de cuello, es detener el sangrado y evitar que se
siga produciendo la contaminación debida a lesiones de esófago o al mismo trauma.
PROFESOR: La prioridad número 1 es parar el sangrado, si el paciente está inestable por
un hematoma creciente, compresivo, dificultad respiratoria marcada, lesión neurológica,
la conducta inmediata es cirugía, las lesiones en las zonas 1 y 3 con pacientes estables
se pueden hacer todo lo que sea posible para hacer diagnóstico ya usted lo nombraron
con suficiencia todo el método, solo se hacen en pacientes estables hemodinámicamente
y los pacientes inestables hay que meterlos a cirugía inmediata, entonces los pacientes
con trauma de cuello hay que hacerle una evaluación inicial, todo paciente traumatizado
sobretodo con lesión de cuello hay que hacer ATLS del colegio americano de cirujano
donde se hace el ABCDE , el manejo de la vía aérea, sangrado.. etc, Todo pacientes
lesionado debe canalizar 2 venas de grueso calibre con una aguja de 18 mínimo un
avocat es un catéter calibre 18 para mantener 2 venas para infusión de cristaloide en un
principio y sangre si el paciente lo amerita, hay que tener en cuenta que no tenga lesiones
laringotraqueales porque esto es una urgencia imperiosa de manejo quirúrgico lo mismo
la ventilación que el paciente no tenga neumotórax porque hay que hacer un tratamiento
rápido de la lesión, posteriormente una vez estabilizado del paciente podemos hacer una
427
Modulo Trauma
evaluación secundaria, donde revisamos nuevamente donde no este inestable
hemodinámicamente, que no tenga un sangrado activo o un hematoma sofocante, si es
así hay que llevarse a cirugía inmediatamente, en la heridas penetrantes en la zona 1 y
zona 3 hay que hacer estudio para diagnóstico y manejo, la ayuda ya la dijeron y el
tratamiento selectivo de las lesiones, ya hablamos de ellas, por último tener en cuenta
los siguientes hallazgo que sugieren lesión, los cuales son:
●
●
●
●
●
El paciente tenga signos vitales inestables en el sitio del trauma
Insuficiente respuesta a la reanimación inicial por cristaloides
Que tenga un sangrado activo en el sitio del trauma
Que tenga signos de debilidad e incapacidad neurológica
Que tenga un sitio de entrada y salida en el cuello que puede ser por proyectil o
arma cortopunzante
● Enfisema subcutáneo que puede venir de la vía aérea o digestiva
● Dolor a palpación en el cartílago cricoides, tiroides o en la tráquea
Estos pacientes son indicativos de lesión y ameritan tratamiento quirúrgico inmediato, y
en cuanto los hallazgo físico que confirman la lesión tenemos desde el punto de vista
vascular:
●
●
●
●
●
●
Sangrado activo
Hematoma creciente
Ausencia de pulso déficit en miembros sup e inf
Soplos
Afasia o hemiplejia
Enfisema subcutáneo masivo que no sea explicado por la lesión
Todo paciente con parestesia facial, desviación de la comisura labial o de la lengua, que
tenga un déficit motor o sensitivo periférico es indicativo de lesión y por último se les
olvido mencionar los tipos de abordaje que se hacen para las lesiones de cuello, el
abordaje más utilizado es la cervicotomía lateral derecha o izquierda depende de la
lesión, es una incisión que se hace en la piel y va paralela al músculo
esternocleidomastoideo, esta incisión se puede prolongar hacia arriba hacia la apófisis
mastoide o hacia abajo y unirse con el tórax haciendo una esternotomía media en caso
de lesión de los vasos subclavios, otro tipo de abordaje que se hace es la cervicotomía
lateral en collar para lesiones bilaterales de cuello, también se puede hacer en una lesión
bilateral la cervicotomía lateral derecha e izquierda al mismo tiempo, otro tipo de lesión
es nivel subclavio, cuando hay sospecha de lesión de los vasos subclavios.
428
Modulo Trauma
Trauma de tórax
Por Dr. Eloy Estarita Marrugo
ANATOMÍA
El tórax es una estructura músculoesquelética situada entre el cuello y el abdomen que contiene
el corazón, los pulmones y otra serie de formaciones, incluidas algunas abdominales.
Tiene forma ovoidea, con un extremo superior estrecho y un extremo inferior ancho, con la
particularidad de que ambos extremos están cortados oblicuamente. Además, el ovoide está
algo aplanado de adelante hacia atrás. La pared anterior, formada por el esternón, es más corta
que la posterior, en cuya composición entra la columna vertebral. La cavidad torácica tiene dos
orificios: uno superior (abertura torácica superior) y otro inferior (apertura torácica inferior),
obturados por un tabique muscular, el diafragma. El diámetro transversal supera el anteroposterior
La caja torácica consta del esternón, doce vértebras torácicas, diez pares de costillas que
terminan en segmentos cartilaginosos en la cara anterior y dos pares de costillas flotantes. El
anillo superior incluye el manubrio del esternón, las primeras y cortas costillas semicirculares y
la columna vertebral. La clavícula brinda cierta protección a las estructuras vasculares y
neurológicas que atraviesan la base del cuello, en virtud de su articulación con el manubrio y la
inserción de los ligamentos costoclaviculares.
Los cartílagos de las
primeras seis costillas
tienen cada uno su
articulación
con
el
esternón, mientras que
los de las costillas, siete a
diez, se fusionan y forman
el borde costal, antes de
su inserción en el extremo
inferior del esternón. La
once y la doce son libres y
son llamadas costillas
flotantes.
429
Modulo Trauma
ÁNGULO DE LOUIS
El ángulo de Louis casi siempre es palpable
y permite la identificación rápida de la
segunda costilla por su articulación con el
esternón en dicho punto. Un plano paralelo a
la horizontal atraviesa dicho ángulo y la
cuarta o quinta vértebras torácicas en el
paciente de pie. La bifurcación traqueal se
sitúa en este mismo plano, mientras que el
vértice del arco de la aorta está un poco más
arriba. La longitud de las costillas aumenta
de manera gradual, de la primera a la
séptima,
con
desplazamiento
lateral
progresivo
de
las
uniones
costocartilaginosas.
PROFESOR: ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL ÁNGULO DE LOUIS?
Es importante conocer dónde están ubicados los espacio intercostales para cuando
vayamos a hacer el manejo de cada una de las lesiones que vamos a hablar más adelante,
por ejemplo: para saber dónde debemos colocar un tubo de tórax, en donde se debe
hacer la descompresión inicial para un neumotórax a tensión.
Como esta en la foto, uno identifica el ángulo de Louis que está esquematizado, esto te
permite identificar rápidamente la segunda costilla y eso corresponde al segundo
espacio intercostal. Tu tocas ese promontorio que es donde se une el mango con el
esternón, el ángulo que se forma ahí que lo vemos en el dibujo, caes inmediatamente en
el segundo espacio intercostal y tal cual como está la mano ahi se hace, y en esa
dirección hacia afuera vas contando los espacios intercostales (2do, 3ero, 4to, 5to. 6to..
espacio intercostal), es la manera más adecuada para hacerlo y nos sirve para determinar
el sitio donde vamos a hacer una punción, una toracentesis, una toracocentesis, una
toracostomía o una incisión o vamos a identificar el sitio de una fractura, podemos decir,
aquí en el… espacio la costilla tal está fracturada.
Músculos del tórax
Los músculos de la pared torácica están dispuestos en su mayoría en capas: externa, media e
interna.
Paredes anterior y lateral
430
Modulo Trauma
1. Músculos del tórax relacionados con el
miembro superior: músculo pectoral mayor,
pectoral menor, subclavio y serrato anterior.
2. Músculos propios del tórax: intercostales, externos e internos; subcostales y transverso
del tórax.
Pared posterior
Se divide en superficial y profunda.
Músculos superficiales: Trapecio,
longísimo del dorso, romboideos mayor
y menor, elevador de la escápula y
serratos posteriores.
Músculos profundos: Esplenio, erector
de la espina, transversos y elevadores
de las costillas. La arteria intercostal
anterior (rama de la arteria mamaria
interna); arteria intercostal posterior
(rama de la arteria interósea posterior),
la vena y el nervio de cada espacio
intercostal están en un plano profundo a
los músculos intercostales internos y externos y se sitúan justo por detrás del borde inferior de
la costilla.
431
Modulo Trauma
PROFESOR: ¿CUÁL ES EL PRINCIPAL MÚSCULO DE LA RESPIRACIÓN? El Diafragma
que es el límite inferior de la cavidad torácica y la separa esta de la cavidad abdominal,
cada porción de la cavidad torácica se divide en 3 partes: esternal, costal y lumbar estas
tres porciones se insertan en el tendón central que está por debajo del corazón y no tiene
inserciones óseas y este tendón central es el que presenta un orificio para el paso de la
vena cava inferior, este es el músculo de mayor trascendencia en la respiración y
desciende al momento en que se contrae e impulsa el centro tendinoso hacia abajo es
decir que volumen del tórax aumenta y la presión intratorácica disminuye. Posee tres
orificios: aórtico, esofágico y para la vena cava inferior.
¿QUÉ FORMA TIENE? Es como una cúpula (cóncavo) tiene forma de dos cúpulas, una para
cada cavidad pulmonar, llamadas hemidiafragmas, que cierran por abajo a la cavidad torácica (donde
es convexo) y la separan de la cavidad abdominal (donde es cóncavo). Su parte media es aponeurótica
o tendinosa, llamada centro tendinoso.
PROFESOR: ¿CUANDO SE ESPIRA E INSPIRA QUE HACE EL DIAFRAGMA EN ESOS DOS
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS SI ES EL PRINCIPAL MÚSCULO DE LA RESPIRACIÓN?
En la inspiración desciende y en la espiración asciende…
SIENDO EL DIAFRAGMA LA BASE DEL TÓRAX PODEMOS DECIR QUE EN UNA
DETERMINADA SECCIÓN EL TÓRAX EN UN MOMENTO SE CONVIERTE EN ABDOMEN Y
VICEVERSA, ¿DE ACUERDO? esto hace referencia a la porción toracoabdominal, cuando
se inspira y el diafragma baja una lesión en ese instante puede lesionar el diafragma o el
pulmón y si por el contrario esta se produce en el momento de la espiración el diafragma
asciende ya se pueden lesionar órganos abdominales. SI SE REALIZA UN
PROCEDIMIENTO EN 6,7,8 ESPACIO INTERCOSTAL, ¿AÚN SE ESTÁ EN TÓRAX?,
¿HASTA DONDE ASCIENDE Y DESCIENDE EL TÓRAX?
asciende hasta el 4 espacio intercostal.
ÁREAS ESPECÍFICAS DEL TÓRAX
El área precordial se encuentra limitada por arriba con el borde inferior de las clavículas, por
debajo con el reborde costal inferior entre las líneas medioclaviculares
El área toracoabdominal está delimitada por arriba con una línea imaginaria que está trazada
a nivel del cuarto espacio intercostal, por detrás tiene una segunda línea que está atravesando
los ángulos de las escápulas y el límite inferior corresponde por delante y por detrás al reborde
costal inferior
Area de grandes vasos se localiza en las líneas paraesternales desde el segundo espacio
intercostal hacia abajo hasta el cartílago cricoides por arriba
432
Modulo Trauma
PROFESOR: Para propósitos prácticos cuando se va a hacer una toracostomia debemos
saber por dónde van los vasos a nivel de las costillas para no causar hemorragia para no
hacer una hemorragia en la incisión, la incisión se hace sobre el borde inferior de la
costilla superior para no lesionar el paquete.
ANATOMÍA DEL MEDIASTINO
El interior del tórax se divide en mediastino superior, medio e inferior.
El mediastino superior se va a extender sobre dos planos uno superior y oblicuo desde la
incisura yugular del esternón hasta el séptimo proceso espinoso cervical que corresponde a la
abertura superior del tórax, mientras que el inferior y horizontal se extiende desde al ángulo
esternal al borde inferior de la cuarta vértebra torácica.
El mediastino inferior está situado entre este plano y el diafragma, se subdivide en 3 partes:
el anterior que se encuentra localizado entre el esternón y el pericardio, el medio que contiene
el pericardio, corazón y los grandes vasos, el posterior que se extiende por detrás del pericardio
y del diafragma, por delante de las vértebras cinco a doce.
Las estructuras contenidas en el tórax y que son de vital importancia para la evaluación y
manejo del trauma torácico son:
• Tráquea
• Esófago
• Aorta: que comprende a su vez: Aorta ascendente, cayado aórtico, aorta descendente.
• Arteria mamaria interna
• Vena cava superior
• Vena ácigos
• Conducto torácico
Pasando a el mediastino superior tenemos aquí el timo que es un órgano fundamentalmente
linfoide, localizado en la porción inferior del cuello y la anterior del mediastino superior. Se sitúa
posterior al manubrio del esternón y se extiende hacia el interior del mediastino anterior, anterior
al pericardio fibroso.
Después de la pubertad, el timo sufre una involución progresiva y es reemplazado casi
completamente por grasa. La rica vascularización del timo procede sobre todo de las ramas
intercostales anteriores y las ramas mediastínicas anteriores de las arterias torácicas internas.
Dentro de los grandes vasos; las venas braquiocefálicas derecha e izquierda se forman
posteriores a las articulaciones esternoclaviculares por la unión de las venas yugulares internas
433
Modulo Trauma
y subclavias. Al nivel del borde inferior del primer cartílago costal derecho, las venas
braquiocefálicas se unen para formar la Vena Cava Superior.
● La aorta ascendente, cuyas únicas ramas son las arterias coronarias, que se originan
en los senos aórticos.
● El arco de la aorta es la continuación curva de la aorta y allí se encuentra:
● El tronco braquiocefálico, que es la primera y más grande de las ramas del arco, que
se origina posterior al manubrio del esternón, donde se sitúa posterior a la tráquea y
posterior a la vena braquiocefálica.
● La arteria carótida común (primitiva) izquierda es la segunda rama del arco de la
aorta y se origina posterior al manubrio del esternón donde se sitúa, ligeramente posterior
al tronco braquiocefálico y a la izquierda de esta.
● La arteria subclavia izquierda es la tercera rama del arco de la aorta, se origina en la
parte posterior del arco, justo posterior a la arteria carótida común izquierda.
ANATOMÍA DE LA TRÁQUEA Y ESÓFAGO
Esofago: Tiene una longitud de 25 cm, está a nivel de la columna vertebral desde C6 hasta
T11. Entra en el mediastino superior, entre la tráquea y la columna cervical y desciende desde
el mediastino superior hacia el mediastino posterior.
Tráquea: tiene 13 cm de longitud y 2 cm de diámetro. Desciende anterior al esófago y entra en
el mediastino superior. La cara posterior de la tráquea es plana, donde está en contacto con el
esófago.
Ahora
estamos
en
el
Mediastino
- Pericardio, corazón y las raíces de los grandes vasos.
Medio
que
contiene:
El pericardio es la membrana fibroserosa que cubre el corazón y el inicio de los grandes vasos.
Tiene dos capas: el pericardio fibroso que es la capa externa y el pericardio seroso que se
compone principalmente de mesotelio.
El pericardio fibroso está insertado anteriormente en la superficie posterior del esternón
mediante los ligamentos esternopericárdicos, que tienen un desarrollo muy variable.
La pared inferior del saco pericárdico fibroso está firmemente insertada y confluye centralmente
con el centro tendinoso del diafragma y es a este lugar al que denominamos ligamento
pericardiofrénico.
El corazón tiene 4 cavidades: dos aurículas (derecha e izquierda) y dos ventrículos (derecho e
izquierdo), donde las aurículas son las cavidades receptoras que bombean sangre a los
ventrículos (cavidades de eyección).
La pared de cada cavidad torácica está formada de superficie a profundidad por tres capas:
434
Modulo Trauma
1) Endocardio: Delgada capa interna (endotelio y tejido conectivo subendotelial), o membrana
de revestimiento del corazón que también cubre sus valvas.
2) Miocardio: Gruesa capa media helicoidal, formada por músculo cardiaco.
3) Epicardio: Delgada capa externa (mesotelio) formada por la lámina visceral del pericardio
seroso.
Dentro de la anatomía del Mediastino Posterior tenemos:
-
Estructuras posteriores a el pericardio, Arteria Aorta torácica, Conducto torácico,
Esofago, Traquea y cadena simpática donde los troncos simpáticos torácicos se
continúan con los troncos simpáticos cervicales y lumbares, y se sitúan sobre las
cabezas de las costillas en la porción superior del tórax, las articulaciones
costovertebrales a nivel mediotorácico y los lados de los cuerpos vertebrales en la
porción inferior del tórax.
ANATOMÍA DEL DIAFRAGMA:
Importante mencionar el diafragma, ya que es el límite inferior de la cavidad torácica y separa
ésta de la abdominal. Cada mitad de la porción muscular se divide en tres partes: esternal,
costal y lumbar. Las tres porciones se insertan en el tendón central, formación trifoliada
ubicada por debajo del corazón y sin inserciones óseas. El tendón central presenta un orificio
para el paso de la vena cava inferior.
EPIDEMIOLOGÍA
El trauma continúa siendo una de las principales causas de mortalidad en el mundo, y dentro
de él, el de tórax representa aproximadamente el 20-25% de las muertes.
En contraste con estas cifras, menos del 10% de los traumas cerrados y entre el 15% y 30% de
los penetrantes requerirán manejo con cirugía.
La mayoría pueden ser tratados con procedimientos y técnicas que se encuentran al alcance
de cualquier médico.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DEL TRAUMA:
La pared torácica cumple dos importantes funciones:
1. La estructura rígida dada por las costillas, clavículas, esternón, escápula y musculatura
superficial protege los órganos vitales intratorácicos y abdominales superiores.
435
Modulo Trauma
La segunda función importante durante el
trabajo respiratorio: la expansión de la
pared por los músculos de la respiración y
del descenso del diafragma resultan en la
disminución de la presión intratorácica y
llevan a un ingreso pasivo de aire dentro
de los pulmones. La expulsión activa de
este aire resulta de la misma elevación del
diafragma y de la contracción de la pared
torácica.
1. PENETRANTES:
- Ocasionan lesión secundaria por disipación de energía: esto ocurre en las heridas
por proyectiles de arma de fuego (PAF) y se encuentra directamente relacionada
con la masa y velocidad de los mismos. También se da en heridas por armas de
alta velocidad.
Los proyectiles de baja velocidad y las armas cortopunzantes producen lesiones
de tipo local.
436
Modulo Trauma
Son tres los eventos que se suceden en el trauma de tórax: hipoxia, hipercapnia y acidosis, y
son responsables de las manifestaciones clínicas en este tipo de lesiones.
HIPOXIA
Se produce por dos mecanismos principales: hipoventilación e hipoperfusión (compresión,
colapso, hipovolemia, etc.). Durante la hipoxia se afecta principalmente el flujo sanguíneo
cerebral y cardiaco. Normalmente dicho flujo proporciona 3.5 ml de oxígeno/100 g de tejido.
Cuando no es posible suministrar esta cantidad ocurre vasodilatación cerebral, igualmente pasa
en la circulación coronaria, mientras que en la circulación pulmonar ocurre vasoconstricción
(aumento de la resistencia) para desviar el flujo sanguíneo a áreas mejor perfundidas y así
compensar el déficit. En el sistema arterial periférico también ocurre vasoconstricción. En el
caso de hipovolemia y a pesar de la anemia, pequeñas cantidades de oxígeno adicionales
pueden ser transportadas en disolución, y ello a su vez puede significar la diferencia entre la
vida y la muerte.
Los efectos de la hipoxia son la disminución de la actividad mental y del trabajo muscular
(músculos respiratorios), que llevan al paciente al coma y a la muerte.
HIPERCAPNIA
Es el aumento de CO2 en la sangre. Lo habitual es que acompañe a la hipoventilación o a una
hipoperfusión. Es secundaria a que los tejidos continúan produciendo CO2 y al ocurrir
437
Modulo Trauma
hipoventilación y/o hipoperfusión no son eliminados y se acumula en la sangre. Cuando la PCO2
es mayor de 60-75 torr se encuentra en el paciente polipneico «sed de aire», confusión,
papiledema y aumento de la presión intracraneana. Cuando está entre 80 y 100 torr entra en
letargo y a veces en semi-coma. Cuando alcanza cifras mayores de 100-150 torr ocurren la
anestesia y la muerte.
ACIDOSIS
Secundaria a la hipoventilación e hipoperfusión.
Se dispara la vía anaeróbica para producir energía. La glucosa es transformada en ácido
pirúvico y ácido láctico, lo que genera una producción de protones (H+) y disminuye el pH.
Se han clasificado en dos
grandes grupos así:
1. Trauma penetrante.
2. Trauma cerrado.
Como
se
mencionó
anteriormente, la mortalidad
por trauma torácico reportada
en la literatura mundial se
encuentra en alrededor del
10%; sin embargo, en un
trabajo realizado por Lalsie y
cols. se concluyó que del total de muertes violentas en Cali en 1998, el 45% (984 pacientes)
fueron debidas a trauma torácico y su comportamiento con respecto al mecanismo de trauma
fue el siguiente:
• 17% por trauma cerrado
• 16% por trauma penetrante por arma cortopunzante.
• 69% por trauma penetrante por arma de fuego.
438
Modulo Trauma
Trauma
abierto
o
penetrante: Cuando los
mecanismos causantes
de la lesión producen
comunicación definitiva o
temporal
entre
los
espacios pleurales o el
mediastino
con
el
exterior.
Se basa en el principio
físico: E=1/2 m.v, donde:
E= energía, M= masa, V=
velocidad
-
Con estas premisas podemos decir que los traumas ocasionados por arma de fuego
producen lesiones que dependen de la velocidad y de la masa del proyectil,
constituyéndose la velocidad en el elemento más importante de la lesión, pues al
aumentar la velocidad la cantidad de energía transmitida se incrementa en proporción
geométrica.
Se han clasificado los proyectiles de la siguiente forma:
➔ baja velocidad (menos de 1.200 pies/s)
➔ velocidad intermedia (entre 1.200 y 2.500 pies /s)
➔ alta velocidad (mayores de 2.500 pies/ s).
Después de la penetración y durante su paso a través de los tejidos estos elementos
transfieren energía a los mismos y el daño es proporcional a esta transferencia, por un
fenómeno llamado efecto cavitacional.
-
-
Los misiles de baja velocidad causan laceración y destrucción local de los tejidos en su
camino, similares a las lesiones por arma blanca, y esos proyectiles requieren para
penetrar una velocidad de impacto de 37.5 a 45 m/s.
La ausencia de una herida de salida significa que la totalidad de la energía de la bala en
movimiento se agotó en la producción de la herida de la entrada.
Los misiles balísticos rara vez se desplazan en línea recta por el cuerpo, ya que tienen
como obstáculos los huesos y planos faciales.
439
Modulo Trauma
El
trauma
torácico
cerrado
usualmente
compromete
varios
sistemas u órganos.
Las muertes por trauma
torácico presentan en
general
un
comportamiento trimodal:
• Muertes inmediatas
debidas
a
lesiones
mayores del corazón o de
la aorta ascendente o
descendente, en el 77% de los pacientes.
• Muertes dentro de treinta minutos y tres horas. Generalmente son secundarias a taponamiento
cardíaco u obstrucción de la vía aérea.
• Muertes tardías. Se deben en general a complicaciones respiratorias e infecciosas, más
raramente a lesiones no reconocidas.
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA DE TORAX
El trauma torácico exige un proceso racional de toma de decisiones y un manejo priorizado de
las lesiones. El 85% de las lesiones pueden tratarse con observación clínica, tubo de
toracostomía, analgesia adecuada y soporte respiratorio. El tratamiento debe ser
individualizado.
Los antecedentes del trauma son de alta importancia para determinar sitio de posibles lesiones,
evaluar el mecanismo del accidente, el tiempo transcurrido, los signos vitales y el status
neurológico. Con este último se debe evaluar su evolución entre el lugar del accidente y los
posibles cambios que haya tenido en el traslado. Con traumas contusos la especificación de los
eventos es muy útil, por ejemplo, en accidentes automovilísticos, es necesario saber la dinámica
del accidente, el nivel de deformación vehículo, si se requirió extricación prolongada, otros
lesionados y fallecimientos en el lugar. En el caso de traumatismos penetrantes lo esencial es
saber que tipo de elemento o arma que lo produjo y determinar el recorrido que esta tuvo,
evaluando así, las posibles estructuras u órganos lesionados.
El enfrentamiento inicial se rige por el ABCDE del trauma. Es necesario evaluar las posibles
lesiones concomitantes, neurológicas, intraabdominales, vasculares. Evaluar la ingurgitación
yugular, desviación traqueal, enfisema subcutáneo, inestabilidad de pared costal, ausencia de
murmullo pulmonar otorgará información importante para el enfrentamiento inicial.
440
Modulo Trauma
En el manejo inicial es requisito la monitorización constante de la función cardiopulmonar
mediante saturación, presión arterial y frecuencia cardiaca. El estudio de las imágenes
comienza con la radiografía de tórax que nos aportará información sobre pared torácica,
parénquima y el espacio pleural con su posible ocupación. La ecografía FAST (Focused
Abdominal Sonography for Trauma) nos determinara la presencia de líquido libre
intraabdominal, pericárdico y en recesos condrofrenicos. Cualquier otra imagen que se requiera
dependerá de la estabilidad del paciente y de los hallazgos del examen físico, laboratorio o
imágenes.
Revisión primaria y tratamiento
El manejo inicial del paciente con trauma torácico debe consistir en:
a) Revisión primaria
b) Resucitación de las funciones vitales
c) Revisión secundaria
d) Cuidados definitivos
Todo el enfoque del manejo inicial debe dirigirse a buscar la reversión de la hipoxia, que es el
principal evento fisiopatológico que se da en este tipo de traumas. Deben ser identificadas y
tratadas en la revisión primaria aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente de manera
inmediata (en un tiempo menor de una hora). Estas lesiones son:
1. Obstrucción de la vía aérea
2. Neumotórax a tensión
3. Tórax inestable
4. Hemotórax masivo
5. Taponamiento cardiaco
El manejo inicial de estas lesiones que amenazan la vida requiere usualmente un adecuado
examen físico. Exámenes de laboratorio y radiológicos no deben retrasar la intervención
terapéutica La revisión primaria de los pacientes con lesiones torácicas empieza con la vía
aérea, seguido de la ventilación y luego la circulación. Los problemas más graves deberían ser
corregidos a medida que se identifiquen.
441
Modulo Trauma
VÍA AÉREA
Durante la revisión primaria, es necesario reconocer y tratar las lesiones más graves que
afectan la vía aérea. Se debe evaluar la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de aire,
escuchando el paso del aire a través de la nariz, de la boca y de los campos pulmonares del
paciente. Hay que inspeccionar la orofaringe en busca de cuerpos extraños y observar si hay
tiraje intercostal o supraclavicular. Los traumatismos torácicos importantes pueden asociarse a
lesiones de laringe. Aunque la presentación clínica puede ser sutil en ocasiones, la obstrucción
aguda de la vía aérea por trauma laríngeo es una lesión que pone en peligro la vida de forma
inmediata.
Los traumatismos cerrados del tórax superior pueden provocar un defecto palpable en la región
de la articulación esternoclavicular con luxación posterior de la cabeza clavicular, causando
obstrucción de la vía aérea superior. La identificación de esta lesión se hace al escuchar dicha
obstrucción de la vía aérea superior (estridor) o un cambio marcado en la voz (si el paciente
puede hablar).
1. Obstrucción de la vía aérea
El mantenimiento de una vía aérea permeable y de un aporte de oxígeno a altas
concentraciones es un procedimiento esencial durante la resucitación de todos los pacientes
traumatizados. Se pueden utilizar diferentes técnicas y aditamentos para mantener la vía aérea
permeable; sin embargo, se sigue considerando la intubación orotraqueal como el estándar
de oro.
En pacientes traumatizados no es posible con frecuencia realizarla debido a la presencia de
lesiones asociadas y a la necesidad habitual de inmovilizar la columna cervical. Cuando esta
situación se presenta es preciso el acceso a una vía aérea permeable quirúrgica o utilizando
instrumentos especiales.
En los últimos años ha cobrado relevancia el uso de la máscara laríngea y del combitubo cuando
otros métodos han fallado, lo que ha reducido de manera gradual el uso de técnicas quirúrgicas.
La Sociedad Americana de Anestesiología (1993) ha definido la obstrucción de la vía aérea
como la «situación clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento convencional
experimenta dificultad para garantizar ventilación con una máscara, con intubación o con
ambas».
La obstrucción de la vía aérea puede presentarse de manera súbita o gradual y la taquipnea
suele ser un signo temprano de ello. Es preciso realizar una adecuada valoración inicial del
paciente, que permita identificar el problema, y subsecuentes controles periódicos. Existen
algunos signos objetivos de la presencia de obstrucción de la vía aérea como los siguientes:
442
Modulo Trauma
El signo más temprano es la taquipnea.
• Agitación o estupor
• Cianosis
• Uso de músculos accesorios de la respiración
• Respiración ruidosa
• Ronquidos, gorgoteo o estridor
• Disfonía (ronquera)
En pacientes traumatizados existen múltiples causas de obstrucción de la vía aérea, como se
muestra en la siguiente tabla:
Todas estas situaciones pueden presentarse asociadas en un paciente con traumatismos del
tórax y requieren atención inmediata. Una vez se identifica el problema, su manejo debe
realizarse en forma inmediata.
A. Técnicas para mantener la vía aérea permeable
1. Elevación del mentón
Los dedos de la mano se colocan por debajo de la mandíbula y se tracciona de manera suave
a fin de desplazar el mentón hacia adelante, mientras el dedo pulgar deprime suavemente el
labio inferior para abrir la boca. No debe producir extensión del cuello.
2. Levantamiento mandibular
Se realiza tomando los ángulos de la mandíbula con ambas manos, una a cada lado y
empujando la mandíbula hacia arriba y hacia adelante.
443
Modulo Trauma
3. Cánula orofaríngea
Este dispositivo debe insertarse en la boca y llegar hasta la parte posterior de la lengua, de
manera que mantenga ésta fuera de la vía aérea; sin embargo, en pacientes con traumatismos
importantes de la cavidad oral, con lesiones del paladar y las piezas dentales, o en quienes no
tienen un grave compromiso del estado de conciencia, probablemente será difícil el uso de la
cánula
4. Cánula nasofaríngea
Esta es introducida por la nariz, pero busca el mismo objetivo de la anterior. En general se indica
cuando la cánula orofaríngea no puede ser utilizada. Sin embargo, como en ésta, lesiones
importantes de las estructuras de la cavidad nasal o la presencia de fracturas de la base del
cráneo no permitirán su uso.
B. Vía aérea definitiva
Esta implica la ubicación de un tubo con balón inflado dentro de la tráquea, que permite la
ventilación asistida rica en oxígeno. Existen tres tipos:
1. Tubo orotraqueal.
2. Tubo nasotraqueal.
3. Vía quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueotomía).
Entre las razones que ayudan a tomar la decisión de intubar a un paciente podemos mencionar:
a) Apnea.
b) Incapacidad de mantener la vía aérea permeable por otros medios.
c) Riesgo de aspiración con sangre o vómito.
d) Compromiso inminente o potencial de la vía aérea.
e) Compromiso del estado de conciencia con una escala de Glasgow menor o igual a 8.
f) Incapacidad de mantener una adecuada oxigenación por otros métodos.
g) Falla respiratoria por uno o más criterios.
Signos clínicos de fatiga progresiva:
• PaO2 / 200
444
Modulo Trauma
• Frecuencia respiratoria > 35 ó < 8
• DA-aO2(diferencia alvéolo-arterial de oxígeno) a FiO2 (fracción inspirada de oxígeno) 1.0 >
450
• PaCO2 < 60 a FiO2 £ 0.5
• Shunt Fraction Qs/Qt > 0.2-PaCO2 > 55 a FiO2 £ 0 C.
Vía aérea quirúrgica
En el manejo inicial del paciente con trauma de tórax el acceso a una vía aérea definitiva que
no se ha logrado por medio de las técnicas anteriores se realizará a través de una
cricotiroidotomía quirúrgica, considerado un método sencillo, asociado con menos incidencia de
sangrado y menor tiempo para efectuarse.
Cricotiroidotomía: Se puede realizar con la inserción de una aguja No. 12 - 16 a través de la
membrana cricotiroidea, ubicada entre los cartílagos tiroides y cricoides, o por medio de una
incisión a este nivel y el paso de un tubo orotraqueal o de traqueostomía (de diámetro entre 5
- 6.5 mm). Esta última técnica permite una más adecuada oxigenación, pero se asocia con
mayor índice de sangrado relacionado con la lesión de los vasos sanguíneos que se encuentran
vasodilatados por la hipoxia y la hipercapnia. La técnica de cricotiroidotomía quirúrgica no se
recomienda en niños menores de doce años, dada la posibilidad que existe de lesionar el
cartílago tiroides, que es el único soporte circunferencial que tiene la tráquea superior.
RESPIRACIÓN
Al evaluar la respiración se debe evaluar a su vez el cuello y el tórax, si el paciente tiene el
cuello inmovilizado con un collar cervical se debe retirar para poder evaluar la ingurgitación
yugular y la tráquea aunque obviamente se debe tener el cuello inmovilizado con las manos. Se
debe valorar la respiración y las venas del cuello y los signos importantes que se deben tener
en cuenta son la taquipnea, el cambio de la modalidad respiratoria (esto debido a que los
pacientes optan por respirar más superficialmente porque quizás tengan dolor y van a evitar
respirar) y la cianosis (aunque este es un signo más tardío y que el paciente no tenga cianosis
no descarta la presencia de una afección en la mecánica respiratoria).
Las lesiones que se deben reconocer y tratar que pueda afectar la mecánica respiratoria son
los neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable y hemotórax masivo.
Neumotórax a tensión: es una de las lesiones más frecuentes y graves a nivel de trauma de
tórax y se van a producir por una lesión a nivel de la pared torácica o una lesión a nivel del
pulmón. Esta lesión lo que hará es que vaya entrando aire al espacio pleural y se vaya
acumulando a su vez dicho aire, esta lesión además actuará como una válvula unidireccional
445
Modulo Trauma
que va a permitir que el aire entre pero no salga. El aire acumulado generará una gran tensión
que colapsa el pulmón ipsilateral al hemitórax y a su vez desplaza el mediastino en dirección
contralateral al hemitórax; el desplazamiento del mediastino producirá desviación de la tráquea,
obstrucción del retorno venoso al corazón que se manifestara con ingurgitación yugular, puede
haber shock obstructivo. Estos pacientes si no se reconocen a tiempo tiene un alto grado de
letalidad, el diagnóstico debe ser clínico y siempre buscando síntomas claves como disnea,
traquea desviada e ingurgitación yugular, además de signos como hiperresonancia a la
percusión y la ausencia de ruidos respiratorios en ese hemitórax hace sospechar de neumotórax
a tensión. Se debe hacer diagnóstico diferencial con taponamiento cardiaco porque también se
va a presentar ingurgitación yugular, con la diferencia de que los ruidos respiratorios serán
normales y no habrá hiperresonancia a la percusión. El tratamiento de esta entidad debe
realizarse incluso antes de realizar imágenes diagnósticas.
El manejo inicial debe ser siempre hacer la descompresión del tórax, esto se realiza al colocar
una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal con línea medio clavicular, esto dará tiempo
al paciente de estabilizarse y de buscar una medida terapéutica definitiva como puede ser el
uso de tubo de tórax que se coloca a nivel de 5to espacio intercostal que va a permitir una
adecuada evacuación del aire.
Neumotórax abierto: este se va producir por una solución de continuidad en la pared del tórax
que es lo suficientemente amplia, 2/3 del diámetro de la tráquea, con lo que el aire va a preferir
ingresar por esta abertura que tiene menor resistencia que por la tráquea, por ende cuando el
paciente inspire todo el aire entrara por ahi y se acumulara en el espacio pleural. Todo esto
causara una marcada alteración en la mecánica ventilatoria.
El manejo inicial de estos pacientes se debe hacer cerrando la herida con un apósito esteril y
fijandolo por 3 de sus bordes pero dejando uno de ellos libre, esto con el fin de que cuando el
paciente inspire ocluir la herida con el apósito y no permita que el aire entre, y cuando espire
se salga todo el aire. Se debe evitar cerrar los 4 bordes pues puede acarrear un neumotórax a
tensión, esta medida debe ser usada como método temporal para continuar con la evaluación
y se suele requerir un posterior manejo quirúrgico para la reparación del defecto.
Tórax inestable: este ocurre cuando hay una pérdida de continuidad ósea con el resto de la
caja torácica, este se relaciona con múltiple fracturas costales y también se hacía a contusión
pulmonar, lo que ocasionará que el paciente presenta movimientos paradójicos durante la
respiración, es decir que cuando el paciente inspire se va a producir una depresión y cuando
espire se produzca un abombamiento, todo esto en el sitio de lesión. Esto es raro verlo en todos
los pacientes, principalmente por el gran dolor que generan las fracturas lo que predispone al
paciente a tener una respiración muy superficial por lo que pueda que dichos movimientos no
se vean.
446
Modulo Trauma
La mortalidad del tórax inestable es aproximadamente del 6 al 50% si no se trata y lo más
importante es que cuando se presente un paciente con este tipo de lesiones lo más probable
es que también tenga contusión pulmonar, que además del dolor que pueda tener el paciente y
la ya mencionada respiración superficial, ocasiona hipoxia severa que puede llevar a falla
respiratoria.
El diagnóstico se hace con los datos clínicos y la exploración física encontrando el dolor que se
produce al respirar, toser o cuando se toca, la presencia de enfisema subcutáneo a la palpación,
respiración superficial o entrecortada, taquicardia, cianosis, hipotensión y el movimiento
paradójico que se mencionó.
El tratamiento de estos pacientes se hace con una ventilación adecuada, se debe administrar
oxígeno húmedo y sobre todo lo más importante es manejar la analgesia porque de nada sirve
administrar oxígeno si al paciente le seguirá doliendo y va a evitar respirar, se puede optar por
usar opioides por vía intravenosa o utilizar anestesia local, esta última se prefiere en algunos
casos ya que se evita la depresión respiratoria que pueden causar los opioides. En algunos
casos cuando el paciente llega a falla respiratoria con manifiesta alteración de gases arteriales,
estos pacientes pueden requerir ventilación mecánica. Posteriormente puede realizarse
estabilización quirúrgica de la pared costal.
CIRCULACIÓN
En cuanto a aspectos de la circulación se debe evaluar la calidad, frecuencia y regularidad del
pulso, medir la presion arterial; presion de pulso y evaluar la circulación periférica (evaluando
temperatura, color y llenado capilar de las extremidades); inspeccionar las venas del cuello
porque se puede encontrar ingurgitación yugular que puede indicar taponamiento cardiaco,
neumotórax a tensión y si están colapsadas puede indicar shock hipovolémico, estos pacientes
deben estar conectados a monitor cardiaco y oximetría de pulso ya que por el trauma es posible
que también tengan lesiones miocárdicas que predisponen a arritmias (las cuales se favorecen
por la presencia de hipoxemia y acidosis); se puede encontrar a nivel de electrocardiograma
que el paciente tenga un ritmo cardíaco normal pero que el paciente no tenga un pulso palpable,
lo que se denomina actividad eléctrica sin pulso que se puede encontrar en el hemotórax
masivo, neumotórax a tensión, el taponamiento cardiaco, pacientes con hipovolemia severa y
con rupturas miocárdicas.
HEMOTÓRAX MASIVO
Ocurre cuando hay una acumulacion rapida en el tórax de más de 1.500 cc de sangre o de más
de un tercio de la volemia del paciente. Cuando se ocumula esta cantidad de sangre a nivel del
tórax el mecanismo fisiopatológico que se llevará a cabo es un aumento de la presión en la
cavidad torácica que generará compresión mecánica a nivel del mediastino, produciendo algo
similar a lo ocurrido en el neumotórax a tensión pero acá no será común encontrar ni la
desviación de la tráquea ni la ingurgitación yugular pero también se podrán presentar.
447
Modulo Trauma
NOTA: Tanto el neumotórax a tensión como el hemotórax masivo cursan con disnea, palidez,
sudoración, disminución de los ruidos respiratorios en la auscultación. La única diferencia que
nos puede ayudar a distinguir un hemotórax masivo y un neumotórax a tensión es la percusión,
encontrando en el hemotórax matidez y en el neumotórax hiperresonancia. La tráquea se desvía
a menudo en el neumotórax a tensión y el hemitórax afectado puede estar elevado y con
ausencia de movimientos respiratorios. La causa más común del hemotórax son las heridas
penetrantes que pueden llevar a lesión de los vasos sistémicos o hiliares, pero también se
pueden producir por traumas cerrados.
MANEJO INICIAL: Consiste en restituir el volumen sanguíneo, también se debe colocar un tubo
de tórax y descomprimir la cavidad torácica. Cuando se coloca el tubo de tórax va a salir sangre
la cual se puede utilizar para hacerle una autotransfusión al paciente porque son pacientes que
sabemos que están perdiendo mucha sangre. Hay que tener presente que el paciente puede
necesitar que se le realice una toracotomía esto se puede evaluar si el paciente cuando se le
coloca el tubo de tórax evacua 1500 ml de sangre de forma inmediata o si hay pérdida continua
de 200 ml de sangre por hora aproximadamente por dos o cuatro horas. también hay que tener
en cuenta el estado hemodinámico del paciente. aquellos pacientes que requieren de
transfusiones repetidas, también está indicada la realización de toracotomía.
REVISIÓN SECUNDARIA DE PACIENTES CON TRAUMA DE TORAX.
La revisión secundaria implica el estudio y la identificación de otro tipo de lesiones que aunque
pueden presentarse de manera evidente desde el principio estas pueden en ocasiones
desarrollarse de manera silenciosa o pasar desapercibida sin ningún diagnóstico, el no
diagnosticar este tipo de lesiones puede llevar al paciente a una serie de complicaciones que
finalmente llevarán a un desenlace fatal o en la muerte.
En la revisión secundaria se debe realizar:
● Un examen físico a fondo
● Un electrocardiograma continuo sumados a un monitoreo continuo de lo que son los
signos vitales, la oximetría de pulso y la medición de gases arteriales.
Acompañado de una serie de estudios imagenológicos como:
● Rx de tórax
● TAC
● FAST extendido
NEUMOTÓRAX SIMPLE
448
Modulo Trauma
El neumotórax es consecuencia de la entrada de
aire al espacio virtual que se encuentra entre la
pleura visceral y la pleura parietal. Esto va a producir
un colapso pulmonar del lado de la lesión y va a
provocar una anomalía de ventilación-perfusión ya
que la sangre que pasa o que circula por ese lado
no va a ser oxigenada de manera correcta. El tipo de
trauma que produce un neumotórax simple puede
ser tanto un trauma penetrante como un trauma
cerrado, pero el escenario más común es aquel en donde hay una laceración del pulmón con
fuga de aire a causa de un trauma contuso o cerrado. ¿Cómo se identifica el neumotórax
simple? es decir ¿cómo hacemos el diagnóstico? Con un examen físico exhaustivo. primero
que todo a la inspección debemos buscar, hematomas, laceración y contusiones a nivel de la
caja torácica. también vamos a evaluar los movimientos respiratorios de la pared torácica y
vamos a comparar los ruidos respiratorios o el murmullo vesicular de forma bilateral ya que en
el neumotórax simple los ruidos respiratorios están habitualmente disminuidos en el lado
afectado. a la percusión se puede encontrar hiperresonancia sin embargo este un dato que
puede ser difícil de encontrar en una sala de urgencias o en la sala de trauma. esto con respecto
al examen físico, sin embargo cabe resaltar que muchas veces esto pasa desapercibido porque
no encontramos nada al examen físico y se puede encontrar el neumotórax como un hallazgo
incidental cuando hacemos una radiografía de tórax. el tratamiento consta de la colocación de
un tubo de tórax en el 5to espacio intercostal justo delante de la línea axilar media con esto
queremos aspirar el neumotórax por muy pequeño que sea o incluso si tenemos un paciente
asintomático siempre la mejor opción va a ser drenar o aspirar ese neumotórax. posterior a esto
vamos a hacer un radiografía a modo de confirmación para ver dos cosas: primero la colocación
adecuada del tubo de tórax y segundo para ver la reexpansión pulmonar, porque como dije al
principio el neumotórax se caracteriza por un colapso pulmonar entonces con la radiografía
vamos a poder observar que el pulmón se está expandiendo.
Esta es una radiografía de tórax posteroanterior en la cual se muestra un neumotorax.es
importante que nosotros sepamos identificar un neumotórax ya que el neumotórax es una
contraindicación de cirugía en los pacientes politraumatizados. la mayoría de pacientes por
trauma son pacientes que tienen múltiples traumas ya sea a nivel abdominal a nivel vascular
acompañado del trauma de tórax. entonces estos son pacientes que necesitan intervención
quirúrgica por distintas lesiones a nivel de todo el organismo. entonces hay que tener presente
que el hecho de que el paciente presente un neumotórax simple es una contraindicación para
llevarlo a cirugía. por que en la cirugía se le aplica al paciente una anestesia general y una
ventilación positiva o mecánica y esto si el paciente tiene un neumotórax va a convertirlo en un
neumotórax a tensión. y como ya explicamos anteriormente esta es una lesión potencialmente
449
Modulo Trauma
letal y agravaría el cuadro innecesariamente. si el paciente
presenta un neumotórax simple lo mejor es corregirlo de la
cirugía.
HEMOTÓRAX
Es un tipo de derrame pleural en el cual se acumula sangre,
menos de 1500 ml, en la cavidad pleural. La principal causa
es la laceración de pulmón, grandes vasos, vasos
intercostales o una arteria mamaria interna. producto de un
trauma penetrante o contuso. también interviene lo que son
las fracturas de la columna vertebral torácica. Hay que
tener en cuenta que para identificar un hemotórax hay que
tener en cuenta el examen físico y una radiografía de tórax
en posición supina en donde básicamente vamos a encontrar o identificar una opacidad
homogénea del lado afectado. El tratamiento del hemotórax agudo es básicamente un tubo de
tórax de 28-32. este tubo de tórax lo que va permitir es evacuar la sangre y disminuir el riesgo
de un hemotórax coagulado o también podemos llamarlo hemotórax retenido. Que en caso de
que llegue a pasar esto el manejo va a ser diferente, más difícil, entonces lo mejor va a ser un
tubo de tórax. Además, este permite el monitoreo continuo de la pérdida de sangre que pueda
presentar el paciente.
TORAX
INESTABLE Y
CONTUSIÓN
PULMONAR
Un
tórax
inestable
ocurre cuando
un segmento de
la
pared
torácica
no
tiene
continuidad ósea con el resto de la caja torácica. Suele ser consecuencia de un trauma asociado
a múltiples fracturas costales (dos o más costillas adyacentes, fracturadas en dos o más partes)
aunque también puede ocurrir cuando hay una separación costocondral de una sola costilla del
tórax.
Una contusión pulmonar es un golpe en el pulmón causado por un trauma torácico. Se
acumula sangre y otros fluidos en el tejido pulmonar, los que interfieren con la ventilación y
450
Modulo Trauma
potencialmente causa hipoxia. Es importante tener en cuenta la historia natural de la
enfermedad, por ejemplo: en un paciente joven o en niños puede haber contusión pulmonar sin
necesidad de haber fracturas costales, que se da por la calidad del hueso de un niño en
comparación a la calidad del hueso de un adulto.
En cuanto al diagnóstico: se realiza evaluando la presencia de movimientos respiratorios
anormales, la palpación de crepitantes sobre una fractura de costilla o cartílago y a través de
una radiografía de tórax, a cual puede sugerir múltiples fracturas costales, pero no mostrar una
disrupción
costocondral.
tratamiento: se inicia con oxígeno humidificado, ventilación adecuada y reanimacion con
liquidos. cuando hay una ausencia de hipotensión sistémica hay que tener cuidado con la
administración de sustancias cristaloides intravenosas, se debe hacer de manera mesurada
para prevenir la sobrecarga de volumen que puede comprometer el estado general del paciente
y su respiración. También está la intubación y ventilación mecánica que se procede a esta
cuando el paciente presenta una hipoxia significativa (PaO2< 60 mmHg [8,6 KPa] o SaO2<
90%). La analgesia se puede obtener mediante el uso de narcóticos intravenosos o anestesia
local (bloqueo intercostal intermitente y anestesia intrapleural, extrapleural o epidural
transcutánea). Cuando se usa de forma adecuada la analgesia esto puede evitar la necesidad
de intubación de los pacientes.
RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA:
Es una causa común de muerte súbita después de una colisión vehicular o caídas de grandes
alturas. los sobrevivientes suelen recuperarse si la rotura de la aorta se identifica y se trata de
manera inmediata. Los que sobreviven tienden a tener una lesión que se caracteriza por una
laceración incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta y esto proporciona la continuidad
451
Modulo Trauma
que es mantenida por una capa adventicia intacta o un hematoma mediastinal contenido, que
evita la exanguinación inmediata y muerte.
¿Cómo la identificamos? mediante una radiografía de tórax o un tac de tórax con contraste,
también es útil una ecografía transesofágica. en cuanto al tratamiento: control de la frecuencia
cardiaca y la presión arterial puede disminuir la probabilidad de ruptura/ muerte del paciente,
esta se puede controlar si no hay contraindicaciones, con b-bloqueantes para obtener una FC
<80 lpm y para el control de la presión arterial meta media de 60-70 mmHg. en caso de
contraindicación del b-bloqueador o no sea suficiente se puede usar un bloqueador de los
canales de calcio como la nicardipino y esto falla se puede agregar de forma cuidadosa
nitroglicerina o nitroprusiato. La hipotensión es una contraindicación absoluta para estos
medicamentos. Tratamiento quirúrgico: reparación abierta o endovascular. han demostrado
tener excelentes resultados a corto plazo sin embargo después de esto hay que tener un
seguimiento
estricto
con
el
paciente.
Hallazgos rx: ensanchamiento del mediastino, obliteración del botón aórtico, desviación de la
traquea, desviación de esofago
INDICACIONES DE TORACOTOMÍA
La toracotomía por trauma se divide en dos:
Toracotomía de resucitación: Se realiza
cuando hay un paro cardiorrespiratorio
presenciado o se busca la restauración de los
signos vitales en pacientes graves.
Toracotomía no resucitativa: Se divide en
urgente y tardía. La urgente se realiza en
pacientes con signos vitales pero que
requieran una intervención en las siguientes
horas. En cambio en la tardía, puede ser efectuada, incluso después del primer día post trauma.
LESIÓN TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA
452
Modulo Trauma
Toda lesión que comprometa el área toracoabdominal obliga a pensar en la probabilidad de
lesión diafragmática.
Los pacientes que cursan con lesión del diafragma pueden encontrarse asintomáticos en
muchos casos y el examen físico puede ser normal en 20% a 45% de personas. Por lo que
pueden pasar desapercibidos durante la evaluación inicial (radiografía de tórax se malinterpreta
al mostrar una elevación del diafragma, dilatación gástrica aguda, hemoneumotórax loculado o
un hematoma subpulmonar.)
La norma del equipo de trauma del Hospital Universita-rio del Valle determina que a todo
paciente debe definírsele antes de su salida la existencia o inexistencia de lesión del diafragma
si tiene compromiso toracoabdominal.
El trauma cerrado produce grandes desgarros radiales que llevan a la herniación, mientras que
el trauma penetrante produce pequeñas perforaciones que pueden tardar algún tiempo, a veces
años, para desarrollar una hernia diafragmática.
La radiografía de tórax puede ser normal o inespecífica hasta en el 50% de los casos. El TAC
torácico o toracoab-dominal no ofrece certeza ni especificidad diagnóstica. La ecografía no es
tampoco un estudio de elección. Hoy en día la conducta es la de practicar laparoscopia si el
estudio de tórax es normal, o toracoscopia si existen anormalidades en la placa de tórax que
justifican la toracostomía. Entonces si hay neumotórax o hemotórax se practicará toracoscopia
y el paciente quedará con su tubo de tórax. Si, por el contrario, la radiografía torácica es normal
se procede a practicar laparoscopia para evitar invadir innecesariamente el tórax. A veces, la
lesión no se identifica en la radiografía inicial ni en la TAC posterior. Es por eso que es necesario
un estudio gastrointestinal con contraste cuando el diagnóstico no está claro. La presencia del
líquido del lavado peritoneal a través del tubo de tórax también confirma el diagnóstico de lesión
diafragmática.
453
Modulo Trauma
No aclarar la posibilidad de lesión de diafragma y dar de alta al paciente significa ponerlo en
riesgo de compli-caciones futuras inaceptables. La hernia diafragmática que se desarrolla
progresivamente conduce a encarcelamiento y probable estrangulamiento del componente
abdominal en el tórax y esta situación se asocia a una mortalidad significativa (65% a 75% de
casos).
Toda herida penetrante toracoabdominal debe ser so-metida a estudio laparoscópico o
toracoscopico, excepción hecha de las lesiones toracoabdominales posteriores dere-chas,
situación en la cual el hígado ejerce una efectiva pro-tección contra la posibilidad de herniación.
Los pacientes con esta última situación no se intervienen, y se tratan con observación que
descarte lesiones asociadas. Naturalmente, si la lesión toracoabdominal derecha posterior
cursa con abdomen agudo o con choque refractario el paciente debe ser llevado a cirugía
inmediata independientemente de las consideraciones anteriores.
Es frecuente que se encuentren laceraciones diafragmáticas durante una laparotomía realizada
por otras lesiones abdominales. El tratamiento es su reparación directa.
PELIGROS LATENTES: Una lesión diafragmática no diagnosticada puede dar lugar a un
compromiso pulmonar, o encarcelamiento y estrangulación de los órganos abdominales.
FRACTURAS DE COSTILLA, ESCÁPULA Y ESTERNÓN.
Las costillas son el componente de la caja torácica que más frecuentemente se lesiona, y las
fracturas costales generalmente son significativas. La mayoría de las veces alteran la movilidad
del tórax y producen un dolor que dificulta la ventilación, la oxigenación y una tos efectiva.
Las costillas superiores (1 a 3) están protegidas por las estructuras óseas de las extremidades
superiores: la escápula, el húmero y la clavícula, y con todos sus músculos, estos proporcionan
una barrera efectiva a las lesiones costales, por lo que rara vez se fracturan.
454
Modulo Trauma
Las fracturas de la escápula, de la primera o segunda costilla y del esternón sugieren una lesión
de tal magnitud que colocan a la cabeza, el cuello, la médula espinal, los pulmones y los grandes
vasos en riesgo de una lesión asociada grave. Debido a la severidad de las lesiones asociadas,
la mortalidad puede alcanzar hasta un 35%.
Las fracturas del esternón y las fracturas de la escápula son generalmente el resultado de un
golpe directo. La contusión pulmonar puede acompañar a las fracturas del esternón. Deben
tenerse en cuenta las lesiones cardiacas en presencia de fracturas esternales.
Ocasionalmente está indicada la reparación quirúrgica de las fracturas esternales o de la
escápula. Aunque rara, la luxación posterior esternoclavicular puede dar como resultado un
desplazamiento de la cabeza clavicular hacia el mediastino, causando una obstrucción de la
vena cava superior. Esta lesión requiere una reducción inmediata.
En el caso de las costillas medias (4 a 9) son las que con mayor frecuencia se lesionan en un
trauma cerrado. La compresión anteroposterior de la caja torácica desplaza las costillas hacia
afuera, fracturandose en la parte media, estas fracturas proyectan los extremos divididos hacia
el tórax, con riesgo importante de producir lesiones intratorácicas, como neumotórax o
hemotórax.
Como regla general, debe considerarse que un paciente joven tiene una pared torácica más
flexible y es menos susceptible a las fracturas costales. Por lo tanto, la presencia de fracturas
costales múltiples en pacientes jóvenes implica una mayor transferencia de energía que en
pacientes de mayor edad. Las fracturas de las costillas bajas (10 a 12) deben despertar la
sospecha de lesiones hepatoesplénicas.
FRACTURAS DE COSTILLA:
Su aparición aislada se produce sólo en el 6% de casos. El dx se efectúa mediante la clínica,
(antecedente traumático, dolor torácico espontáneo y a la palpación, además crepitación ósea
al comprimir digital) y la radiología simple de tórax. Una deformidad visible o palpable sugiere
una fractura costal. Se debe obtener una radiografía de tórax principalmente para excluir
lesiones intratorácicas y no tan solo para identificar fracturas costales. La mitad de las fracturas
no se detectan al estudio radiológico posteroanterior del tórax. Es importante el alivio del dolor
para facilitar una ventilación adecuada. Frecuentemente es necesario efectuar un bloqueo
intercostal, anestesia epidural o administrar analgésicos sistémicos. El tratamiento incluye la
administración de analgésicos no depresores del centro respiratorio, el bloqueo de los nervios
intercostales con uno o dos ml de lidocaína al 1%, debiéndose incluir un arco costal por arriba
y otro por debajo. Otros procedimientos son la colocación de un catéter peridural y la
administración de opiáceos. Los criterios de hospitalización de este tipo de pacientes se basan
en la edad, mayor morbimortalidad, a lesiones torácicas y extratorácicas asociadas, número de
fracturas costales, al grado de dolor y a la función cardiorrespiratoria previa. En caso de
fracturas costales, está contraindicado poner tela adhesiva, cinturones costales o fijación
455
Modulo Trauma
externa. La presencia de fracturas costales en el anciano tiene que ser considerada como algo
serio; la incidencia de neumonía y mortalidad se duplica con respecto a los pacientes jóvenes.
FRACTURAS DEL ESTERNÓN
Se producen casi siempre en accidentes de tránsito por desaceleración brusca contra el
cinturón de seguridad o impacto directo contra el volante. No es rara la coincidencia de fracturas
vertebrales (Producida por un mecanismo de flexión extrema), las roturas aórticas (por
desaceleración), lesión de bazo e hígado, disyunción condroesternal, lesiones del árbol
traqueobronquial y contusión miocárdica. Son fracturas transversales simples no desplazadas
generalmente. Más frecuente a nivel del tercio medio del cuerpo esternal y de la unión del
manubrio con el cuerpo.
La edad, los antecedentes de cardiopatía y las arritmias o alteraciones hemodinámicas son
indicadores de posibilidad de contusión miocárdica. En las fracturas aisladas en px sin riesgo
hacer el ecg inicial y repetido (6-12h) El tratamiento consiste en analgesia, el px debe ingresarse
en régimen de observación durante 12-24h. Las fracturas de esternón con indicaciones de
riesgo de otras lesiones, alteraciones mediastinales, o hemoneumotórax y lesión de órganos
intraabdominales obligan al ingreso del paciente con el fin de hacer estudios específicos como
la determinación de la CPK-MB, Cardiograma, estudios isotópicos el músculo cardiaco,
aortografía y TAC toracoabdominal. Los grandes desplazamientos de extremos óseos, el dolor
incontrolable o no consolidación ósea/pseudoartrosis, son indicaciones para reducción y fijación
quirúrgica.
FRACTURA DE LA ESCÁPULA
Son indicadoras de la severidad del traumatismo torácico y de la existencia de lesiones
asociadas de columna cervical y cráneo, fracturas de extremidades, lesiones vasculonerviosas
y órganos intratorácicos. Causa principal: accidentes de tránsito Diagnóstico: Clínica → dolor
e impotencia funcional de la extremidad y radiología. Tratamiento: Inmovilización y analgesia.
TRAUMA CARDIACO LESIÓN CARDIACA
Incidencia: Con las mejoras en los sistemas organizados de transporte médico de emergencia,
hasta el 45% de las personas que sufren una lesión cardíaca significativa pueden llegar al
servicio de urgencias con signos de vida. Sin embargo, es algo frustrante observar que la
mortalidad general por traumatismos penetrantes no ha cambiado significativamente, incluso
en los principales centros de traumatología. Las lesiones cardíacas cerradas se han informado
con menos frecuencia que las lesiones penetrantes. Se desconoce la incidencia real de lesión
cardíaca cerrada debido a las diversas causas y clasificaciones. El traumatismo torácico es
456
Modulo Trauma
responsable del 25% de las muertes por accidentes vehiculares, de los cuales 10 a 70% de este
subgrupo puede haber sido resultado de una rotura cardiaca cerrada.
MECANISMOS
Lesión cardiaca penetrante El traumatismo penetrante es un mecanismo común de lesión
cardíaca, y las etiologías predominantes son las armas de fuego y los cuchillos. La ubicación
de la lesión en el corazón está asociada con la ubicación de la lesión en la pared torácica.
Debido a su ubicación anterolateral, las cámaras cardíacas con mayor riesgo de lesión son los
ventrículos derecho e izquierdo. En una revisión de 711 pacientes con traumatismo cardíaco
penetrante, el 54% sufrió heridas de arma blanca y el 42%, heridas de bala. El ventrículo
derecho se lesionó en el 40% de los casos, el ventrículo izquierdo en el 40%, la aurícula derecha
en el 24% y la aurícula izquierda en el 3%. La mortalidad global fue del 47%. Esta serie observó
que un tercio de las lesiones cardíacas involucran múltiples estructuras cardíacas. Los cuerpos
extraños intrapericárdicos e intracardiacos a veces pueden causar complicaciones de
pericarditis supurativa aguda, pericarditis constrictiva crónica, reacción a cuerpo extraño y
hemopericardio. Se han observado agujas y otros cuerpos extraños después de la inserción
deliberada por pacientes con diagnósticos psiquiátricos. Un informe de LeMaire 5 recomienda
la extracción de cuerpos extraños intrapericárdicos de tamaño superior a 1 cm, contaminados
que produzcan síntomas.
(Solo por si acaso pregunta, esto no está incluido en las diapositivas)
Los misiles intracardiacos pueden incrustarse en el miocardio, retenerse en las trabeculaciones
de la superficie endocárdica o liberarse en una cámara cardíaca. Estos son el resultado de una
lesión torácica penetrante directa o una lesión de una estructura venosa periférica con
embolización del corazón. Se puede considerar la observación cuando el misil es pequeño, del
lado derecho, completamente incrustado en la pared, contenido dentro de una cubierta fibrosa,
no contaminado y no produce síntomas. Los misiles del lado derecho se pueden embolizar en
la arteria pulmonar, donde se pueden extraer con técnicas basadas en catéter, si son grandes.
En casos raros, se pueden embolizar a través de un foramen oval permeable o un defecto del
tabique auricular. Los misiles del lado izquierdo pueden manifestarse como embolización
sistémica poco después de la lesión inicial.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Lesión cardiaca penetrante Las heridas que afectan el epigastrio y el precordio pueden generar
sospecha clínica de lesión cardíaca. Los pacientes con lesión cardíaca pueden presentar un
espectro clínico que va desde paro cardíaco completo hasta asintomáticos con signos vitales
normales. Hasta el 80% de las heridas por arma blanca que lesionan el corazón finalmente
manifiestan taponamiento. El sangrado rápido hacia el pericardio favorece la coagulación en
lugar de la desfibrinación. A medida que se acumula líquido pericárdico, se produce una
disminución del llenado ventricular, lo que lleva a una disminución del volumen sistólico. Un
457
Modulo Trauma
aumento compensatorio de las catecolaminas conduce a taquicardia y aumento de las
presiones de llenado del corazón derecho.
Tan solo 60 a 100 ml de sangre en el saco pericárdico pueden producir el cuadro clínico de
taponamiento. La tasa de acumulación depende de la ubicación de la herida. Debido a que tiene
una pared más gruesa, las heridas del ventrículo se sellan más fácilmente que las de la aurícula.
Los pacientes con lesiones de las arterias coronarias que sangran libremente presentan un
taponamiento de inicio rápido combinado con isquemia cardíaca. Los hallazgos clásicos de la
tríada de Beck (ruidos cardíacos amortiguados, hipotensión y venas del cuello distendidas) se
observan en una minoría de pacientes con trauma agudo. Pulsus paradoxus (una caída
sustancial de la presión arterial sistólica durante la inspiración) y el signo de Kussmaul (aumento
de la distensión venosa yugular en la inspiración) pueden estar presentes, pero tampoco son
signos fiables. Un signo más valioso y reproducible de taponamiento pericárdico es el
estrechamiento de la presión del pulso.
Las heridas de bala en el corazón que tienen un defecto
pericárdico más grande se asocian con mayor
frecuencia con hemorragia que con taponamiento. La
energía cinética es mayor con las armas de fuego y las
heridas en el corazón y el pericardio suelen ser más
extensas. Por lo tanto, estos pacientes a menudo se
presentan con desangrado en una cavidad pleural.
MECANISMO
La lesión cardíaca cerrada ha reemplazado el término "contusión cardíaca" y describe lesiones
que van desde magulladuras insignificantes del miocardio hasta ruptura cardíaca. La patología
puede ser causada por la transferencia directa de energía al corazón o por un mecanismo de
compresión del corazón entre el esternón y la columna vertebral. Puede ocurrir una ruptura
cardíaca durante el masaje cardíaco externo como parte de la reanimación cardiopulmonar
(RCP).
458
Modulo Trauma
Trauma de abdomen
Por Dr. Arturo Wilson Hazbum Arcila
INTRODUCCIÓN
Evolución del manejo en el trauma abdominal
El tratamiento óptimo de los pacientes con lesiones abdominales penetrantes se ha debatido
durante décadas.
Hasta finales del siglo XIX, al trauma penetrante de abdomen se le daba un manejo
expectante, pero con la primera guerra mundial, el enfoque favoreció el manejo quirúrgico,
con una reducción marcada de la mortalidad. Sin embargo, a partir de la década de los
sesenta, se propuso nuevamente el manejo expectante selectivo del trauma penetrante
abdominal por arma blanca y, en los últimos años, se incluyeron las lesiones penetrantes por
arma de fuego, teniendo en cuenta los aportes de las ayudas diagnósticas como la tomografía
computarizada y el papel de la laparoscopia, disminuyendo de esta manera las laparotomías no
terapéuticas y el riesgo de las complicaciones inherentes a estos procedimientos.
EPIDEMIOLOGÍA
En las últimas décadas se ha registrado un aumento notorio en los casos de trauma como
consecuencia del desarrollo de los viajes a altas velocidades, los accidentes de tránsito y el
incremento de la violencia con el uso de armas cada vez más letales.
El trauma accidental o intencional es la causa número uno de muerte en personas jóvenes y
también es responsable de la pérdida de la vida laboral en una proporción mayor de la causada
por el cáncer y la enfermedad cardiaca combinadas.
El TCE, seguido muy de cerca por el trauma de torso, son las causas principales de muerte en
injurias accidentales o intencionales.
Los traumatismos de la caja torácica y de las vísceras torácicas representan el 25% de todos
los accidentes fatales y contribuyen en un 25% adicional a la muerte en el politraumatizado,
principalmente por hipoxemia e hipoventilación asociadas.
El trauma abdominal está presente en un 13% a 15% de todos los accidentes fatales y no
sorprendentemente, contribuye en una forma significativa a las muertes tardías por sepsis. El
trauma cerrado representa el 65% y el abierto corresponde al 35% del total de los casos (y de
este el 30% son por heridas por arma blanca y el 70% por heridas por armas de fuego).
ANATOMÍA
459
Modulo Trauma
Primero antes de abordar todos los
mecanismos y el manejo del trauma como
tal debemos recordar la anatomía del
abdomen.
Varias literaturas lo dividen en anatomía
externa e interna:
Primero tenemos entonces la:
ANATOMÍA INTERNA:
La cavidad abdominal consta de tres compartimientos anatómicos que pueden considerarse
separados, la cavidad peritoneal, el espacio retroperitoneal y la pelvis.
La cavidad peritoneal, que se subdivide en:
● Abdomen superior, que es la región ubicada por debajo del diafragma y la reja costal,
donde se ubican el hígado, el estómago, el bazo, el diafragma y el colon transverso.
● Abdomen inferior, donde se ubican el intestino delgado y el resto del colon
intraabdominal.
El espacio retroperitoneal, donde están ubicados la aorta, la vena cava inferior, el páncreas,
los riñones y sus uréteres, el duodeno y algunas porciones del colon.
La pelvis, donde se albergan el recto, la vejiga, la próstata, los órganos genitales femeninos y
los vasos ilíacos.
ANATOMÍA EXTERNA
Por otro lado, para propósitos de manejo el abdomen puede considerarse dividido, según su
topografía externa, en las siguientes regiones:
460
Modulo Trauma
1. Región toracoabdominal
Límite Anterior: Cuarto espacio intercostal anterior que corresponde a la línea transmamilar y
séptimo espacio intercostal en la región posterior que corresponde a la punta escapular inferior
hasta el margen costal inferior y lateral: desde la línea medio clavicular hasta axila posterior.
Es la porción de la cavidad peritoneal que está cubierta por el tórax óseo, e incluye el
diafragma, el hígado, el bazo, el esófago, el estómago y el colon transverso. El diafragma
puede subir hasta el cuarto espacio intercostal durante una espiración completa, por lo que un
trauma torácico inferior, especialmente por heridas penetrantes o fracturas costales, hay riesgo
de lesión visceral abdominal.
2. Abdomen anterior
Área entre los rebordes costales por arriba, los ligamentos inguinales y la sínfisis púbica por
debajo y las líneas axilares anteriores lateralmente. El abdomen anterior, protegido solo por la
pared abdominal, es una de las regiones más vulnerables tanto en trauma penetrante como
cerrado y contiene la mayor parte del tracto gastrointestinal: esto es, intestino delgado, colon
intraabdominal excepto el colon transverso.
3. Dorso o región lumbar
Área localizada entre las líneas axilares posteriores (límites laterales), desde la punta de las
escápulas (límite superior) hasta las crestas iliacas (límite inferior). Esto incluye el toraco
abdominal posterior. La musculatura en el flanco, la espalda y la región paraespinal actúa como
protección parcial contra la lesión visceral.
4. Flanco
Área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio intercostal hasta
la cresta iliaca.
Entre estas dos áreas se encuentra el espacio retroperitoneal.
5. Región pélvica y glútea
Límite superior; Cresta ilíaca superior y lateral, pliegue inguinal medialmente y en la parte
inferior las tuberosidades isquiáticas. Es el área rodeada por los huesos pélvicos, contiene la
parte inferior del espacio retroperitoneal e intraperitoneal. En la parte posterior está la región
glútea cuyos límites consta de la cresta iliaca en la parte superior, los trocánteres mayores
lateralmente y los pliegues glúteos en la parte inferior. Las líneas medio axilares establecen
los límites entre las regiones anterior y posterior.
Región Retroperitoneal
El flanco y el dorso contienen este espacio, se define como un espacio virtual, está posterior al
revestimiento peritoneal.
461
Modulo Trauma
Equipo de Trauma
Este equipo está formado por un especialista en urgencias apoyado por un médico general, el
personal de enfermería, son los que atienden inicialmente al paciente y tienen un tiempo de
respuesta de 15 min aproximadamente, toman decisiones en conjunto con otras especialidades
como es neurologia, trauma, ortopedia. De acá se difiere la atención que requiere el paciente,
si es en la sala de urgencias, reanimación, cirugía inmediata, traslados a centros especializados
o de mayor nivel, ayudas diagnósticas, cuidados intensivos.
En el equipo de trauma el médico especialista en urgencias es quien va a tomar todas las
decisiones, es quien habla y delega funciones al resto de profesionales que están en el equipo,
es quien recibe al paciente cuando llega, determina si amerita o no remisiones. El personal de
enfermería se va a encargar de canalizacion de vias perifericas, obtención de muestras de
sangre, medir y anotar las constantes vitales, administrar medicamentos, consignar los cambios
del paciente en la hoja de enfermería. El auxiliar de enfermería se encarga de facilitar el
462
Modulo Trauma
material para la vía aérea, todos los materiales necesarios para el abordaje del paciente
(colocación de sonda nasogástrica) y ayudar a la administración de medicamentos.
Siempre que se reciba a un paciente con trauma debe desnudarse para un examen clínico
completo. Hay que tener un equipo de rayos x portátil para tomar placas de tórax, pelvis y
abdomen.
Trauma Cerrado
Se produce por la combinación de fuerzas de compresión, de deformación, de estiramiento y
de corte. Estas fuerzas están relacionadas directamente con la masa del objeto que está
involucrado, con la aceleración, desaceleración del objeto y su dirección durante el impacto. El
daño va a ocurrir porque las sumas de las fuerzas del objeto va a exceder a las fuerzas de
cohesión que tiene el tejido y el órgano involucrado.
En el trauma cerrado se van a generar unas fuerzas que van a ser mayores a la fuerza cohesiva
del tejido y del órgano afectado.
Los traumas por desaceleración se van a relacionar más frecuentemente a accidentes
automovilísticos a altas velocidades y a caídas altas, estos son los mecanismos de aceleración
y desaceleración que son lo que más frecuente se ven en trauma cerrado.
En el trauma cerrado también vamos a encontrar un trauma importante, que vendría siendo el
trauma abdominal por explosiones que va a estar añadido al trauma cerrado y en este se va
a dar una absorción de la onda explosiva a través del cuerpo como una onda de percusión. Esto
lleva a un pico de presión y una onda de impulso que causan la mayoría del daño. Los órganos
más vulnerables son aquellos que contienen gas, como los pulmones y el intestino.
Por otro lado vamos a encontrar los
traumas penetrantes;
estos son
causados más frecuentemente por armas
blancas
(cuchillos,
navajas,
empalamientos) por proyectiles de arma
de fuego o esquirlas por granadas de
fragmentación.
Las lesiones penetrantes por armas de
fuego dependen de la balística del arma,
la trayectoria del misil y los tejidos y
órganos involucrados en su trayectoria.
En la imagen vamos a encontrar una tabla con órgano lesionado y frecuencia de la lesión según
el tipo de trauma, cuanto se afecta el órgano según el trauma:
Los que más se afectan según tipo de trauma son:
En trauma cerrado (Bazo 40-55%)
463
Modulo Trauma
En trauma penetrante por arma blanca ( Hígado 40%)
En trauma penetrante por arma de fuego (Intestino Delgado 50%)
En nuestro medio en Colombia, el trauma penetrante por arma blanca es el más frecuente,
en países desarrollados el trauma penetrante por arma de fuego es más prevalente por el fácil
acceso a estas.
EVALUACIÓN INICIAL Y MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL
En el manejo inicial del paciente
politraumatizado, el proceso inicial va a
corresponder al buen manejo del ABC del
trauma en el paciente, en estos vamos a
incluir los pasos que vemos en la tabla, en
donde vamos a tener que manejarlos
ordenadamente
y
algunos
simultáneamente para tener un correcto
manejo del paciente.
Encontramos
que
el
paciente
politraumatizado tenemos que hacerle una
evaluación inicial y vamos a tener que
controlar la columna cervical por medio del
collar de Filadelfia, que nos da una estabilidad en el cuello recordando que: TODO PACIENTE
POLITRAUMATIZADO VA A TENER LESIÓN DE COLUMNA CERVICAL HASTA QUE SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO.
Lo dividimos en ABCDE; porque vamos a tratar:
A: Vía aérea.
B: Ventilación.
C: Control de hemorragias
D: Déficit neurológico
E: Exposición del paciente.
Entonces, cuando les decía que vamos a tratarlo ordenadamente también les añadí la
aclaración de que hay unos que no se hacen así sino que se van a tratar de manera
simultánea, es el caso de la vía aérea y la ventilación, los cuales son los primeros que
debemos de restablecer porque sino va a disminuir la llegada de oxígeno a los tejidos y
entonces vamos a tener una necrosis por ello, necesitamos restablecer para llevar oxígeno a
los tejidos que presentan estas deficiencias.
464
Modulo Trauma
Entonces en base a esto a todo paciente politraumatizado va a recibir oxígeno suplementario.
La etiología de la hemorragia puede ser obvia en los casos en los cuales hay una herida externa
en la cual hay una pérdida constante de sangre, en otros casos no es así, en los casos de
pacientes con trauma cerrado no se va a ver la herida, no se va a ver la hemorragia, entonces
se debe considerar que hay una hemorragia de cavidades internas. Los sitios más comunes de
este tipo de hemorragia van a ser; Las cavidades pleurales, la cavidad abdominal donde vamos
a incluir la pelvis. Entonces el paciente cuando le hacemos la evaluación inicial, vamos a
administrar un bolo de 2000 cc de cristaloides, en donde vamos a esperar que el paciente se
recupere. Si el paciente no se recupera debemos indicar cirugía porque necesitamos corregir el
foco de hemorragia para que el paciente mejore, si el paciente presenta una respuesta
transitoria se debe aplicar transfusión sanguínea dependiendo del país en donde nos
encontremos ya que el proceso es diferente, así veremos como va a ser el manejo del paciente
que necesita una transfusión, si le aplicamos este procedimiento vamos a esperar que el
paciente se recupere y posteriormente realizar una evaluación diagnóstica y si no se recupera
lo pasamos a cirugía para poder corregir el foco hemorrágico que le está produciendo al
paciente la no recuperación del estado hemodinámico y posterior su estado general.
Teniendo en cuenta la hemorragia vamos a encontrar que el paciente puede presentar un shock
hipovolémico o un shock hemorrágico, es importante que tengamos en cuenta lo que significa
el shock hipovolémico.
Recordemos; la hemorragia es la causa más común de shock en pacientes traumatizados, la
hemorragia se define como la pérdida aguda de volumen de sangre circulante y el volumen
sanguíneo vendría siendo el 7% del peso ideal corporal.
465
Modulo Trauma
El shock hemorrágico se clasifica en diferentes grados. La clasificación fisiológica nos va ayudar
a estimar el porcentaje de pérdida aguda de sangre basada en signos clínicos que el paciente
va a presentar.
● GRADO I: Vamos a encontrar los pacientes que han donado una unidad de sangre: es
decir una pérdida mínima de sangre.
● GRADO II: Paciente que presenta síntomas de hemorragia no complicada que se le tiene
que realizar una reanimación con cristaloides.
● GRADO III: Encontramos un paciente con una hemorragia complicada que va a
presentar sintomatología, se le debe administrar cristaloides y tal vez se puede necesitar
una reposición sanguínea.
● GRADO IV: Es el grado más grave. se da en pacientes en eventos preterminales, puede
conllevar a la muerte y la transfusión sanguínea es obligatoria.
En esta tabla podemos especificar un poquito más la sintomatología que va a presentar el
paciente dependiendo del grado de hemorragia.
● En el GRADO I: vamos a encontrar sintomatología mínima, en situaciones no
complicadas se puede ver afectada la frecuencia cardiaca en donde se puede
466
Modulo Trauma
evidenciar una mínima taquicardia, vamos a tener un presentación sintomática muy leve
o inclusive nula y se va a caracterizar por una pérdida de menos de 15% del volumen
sanguíneo.
● GRADO II: Corresponde al grado leve, tenemos una pérdida entre un 15-30% del
volumen sanguíneo, el paciente va a presentar síntomas como taquicardia taquipnea y
la disminución de la presión de pulso.
● GRADO III: La pérdida de sangre está entre un 31-40% y estos pacientes van a
presentar típicamente signos de perfusión inadecuada; en donde se van a incluir la
taquicardia marcada, la taquipnea, cambios significativos en el estado mental del
paciente y se considera una caída progresiva de la presión sistólica.
● GRADO IV: Encontramos que el paciente va a presentar una amenaza inmediata a la
vida, los síntomas se caracterizan por una marcada taquicardia, una disminución de la
presión sistólica significativa y una presión de pulso bastante estrecha. El gasto urinario
de este paciente va a estar bastante disminuido generalmente en algunos casos hasta
nulo y el estado de la consciencia se va a ver marcadamente disminuido. El paciente
va a presentar al examen físico una piel fría y pálida que nos indica que el paciente
estaba perdiendo bastante sangre.
A medida que los pacientes van aumentando el grado, vamos a necesitar productos
sanguíneos de mayor envergadura, como lo vemos el grado IV que ya es un grado
severo en donde se pierde más del 40% del volumen de sangre y vamos a tener que
iniciar protocolo de transfusión masiva.
Como puntos importantes:
● El principio básico para el manejo de estos pacientes es detener la hemorragia y
reemplazar la pérdida de volumen, debemos tener en cuenta que si no corregimos el foco
hemorrágico la infusión de grandes volúmenes de líquido no va a tener ningún efecto en
nuestro paciente porque este va a presentar pérdida constante de sangre y no vamos a
poder mejorar el estado del paciente en el momento.
EXPLORACIÓN DE LA HERIDA
Lo importante acá es determinar si existe o no penetración del peritoneo y esto se puede hacer
mediante las exploración de la herida bajo anestesia local, esta exploración se reserva para las
heridas que son inferiores al margen costal o a las heridas que estan anteriores a la línea axilar
posterior y son causadas por armas cortopunzantes. la forma de hacerlo es lavando con
solución antiséptica la herida, colocación de campos estériles, se infiltra la herida con lidocaína
y epinefrina, se debe insertar una pinza hemostática y se practica una incisión hasta la fascia
posterior de los rectos abdominales y ahí es donde entra el cirujano a jugar un papel importante
porque el es el que va determinar el grado de la penetración, si la exploración es negativa la
herida es irrigado con solución salina y puede ser suturada de manera estándar y el paciente
467
Modulo Trauma
puede ser dado de alta. Pero si la exploración es positiva o hay alguna duda de que exista una
lesión intraabdominal el paciente debe ser admitido para una observación seriada de abdomen
o para una laparoscopia diagnóstica.
HERIDAS DEL ABDOMEN INTRATORÁCICO
Lo más importante es descartar las heridas del diafragma, surge como primera posibilidad una
laparoscopia también les va a permitir reparar lesiones bajo técnicas de endosuturas y nos va
a permitir también revisar lesiones de órganos intraabdominales, si no se puede realizar la
laparoscopia diagnóstica es importante llevar al paciente a cirugía para que se le realiza una
laparotomía exploratoria, hay que recalcar que la laparotomía debe ser amplia para que permita
una visualización completa del diafragma, otro método diagnóstico cuando existen lesiones
pleurales es la toracoscopia y este también nos va a permitir hacer el reparo de heridas si son
pequeñas pero si existen lesiones intraabdominales concomitantes lo ideal es hacer una
laparoscopia diagnóstica o hacer un lavado peritoneal diagnóstico.
Heridas del Abdomen Anterior
Estas heridas anteriores por arma cortopunzante si no hay indicación para la laparotomía
urgente (ver antes) se debe determinar si la herida penetró la fascia posterior. Para esto se
hace una exploración de la herida con anestesia local o se utiliza técnicas laparoscópicas.
Si se determina penetración y el paciente se encuentra estable y si no tiene signos de irritación
peritoneal es susceptible de manejo selectivo. En este caso se deja en observación haciendo
evaluaciones periódicas (cada 2 horas) por el mismo equipo quirúrgico y por 12 horas. Si el
paciente permanece negativo se inicia vía oral y se observa por un periodo de 12 horas más y
si al cabo de este tiempo no aparecen indicios de lesión, el paciente puede ser dado de alta. En
caso contrario debe ser llevado a laparotomía.
La mayoría de los pacientes con lesiones intraabdominales significativas presentarán signos
positivos en pocas horas, sin que la demora contribuya a aumentar la morbimortalidad. Aquí
también se puede presentar epiplocele que es como una hernia que presenta el epiplón pero
esto no va a indicar laparotomía ni otra técnica invasiva si no que se puede resecar bajo
anestesia local, también lo que se hace es que se irriga con abundante solución salina, se
reseca el segmento de epiplón y se sutura la piel y el paciente se deja el observación clínica
seriada por un periodo mínimo de 12 horas.
Heridas de los Flancos y Abdomen Posterior
En igual forma se deben identificar aquellos pacientes que requieren cirugía de urgencia, esto
es: la presencia de hipotensión persistente, signos obvios de la lesión intraperitoneal,
evisceración y/o neumoperitoneo. En este tipo de pacientes es de suprema importancia el
468
Modulo Trauma
estudio macro y microscópico de la orina en orden de identificar aquellas con lesiones renales
o de las vías urinarias. Si hay hematuria macro o microscópica se debe solicitar una urografía
excretora o un TAC abdominal. Algunos autores prefieren el TAC dada su buena sensibilidad
para detectar lesiones retroperitoneales en general y particularmente del árbol urinario.
Los pacientes estables hemodinámicamente sin signos abdominales y sin hematuria macro y
microscópicamente son susceptibles de manejo selectivo con exámenes abdominales seriados.
Debido a que las lesiones retroperitoneales no dan signos en forma precoz, esta observación
se debe extender como mínimo durante 48 horas. El manejo de este tipo de pacientes
potencialmente mortales debe consistir en una resucitación agresiva y la determinación de la
penetración del proyectil a la cavidad peritoneal basándose en una duda razonable y
corroborando mediante el examen físico y radiografías de abdomen en dos proyecciones. Los
proyectiles que transgreden el peritoneo tienen una probabilidad de 96 a 98% de daño
intraabdominal significativo. Por esta razón los pacientes deben ser siempre llevados a cirugía
para laparotomía exploratoria. En estos casos la laparotomía se convierte en un método
diagnóstico válido en donde cualquier otra prueba sería superfluo y no justificado.
En pacientes con heridas tangenciales en las cuales existe duda de penetración peritoneal se
debe realizar laparoscopia diagnóstica, como fue mencionado anteriormente. Sin embargo, si
no se detecta penetración, el paciente debe ser admitido para observación clínica dada la
posibilidad que exista daño orgánico por efecto cavitacional. Hay que recordar que los
proyectiles que entran en el abdomen superior pueden comprometer el tórax, resultando en
injurias intratorácicas concomitantes. De igual forma, el proyectil puede atravesar el abdomen
y entrar en el espacio retroperitoneal, pudiendo comprometer vasos abdominales mayores,
intestinos y riñones. Salvo en heridas por arma de fuego en abdomen con penetración
peritoneal, en donde la laparotomía alcanza un Valor Predictivo Positivo cercano al percentil 90
como test diagnóstico, en ninguna otra circunstancia alcanza estas cifras. Por el contrario, la
laparotomía no terapéutica es de un 50% en promedio cuando se hace de rutina en heridas por
arma cortopunzante abdominal y los porcentajes de laparotomía no terapéutica tienen un rango
de 16 a 24% cuando se revisan series con indicación para laparotomía por todas las causas.
Evaluación Secundaria del Paciente con Trauma Abdominal
La evaluación secundaria se inicia una vez la evaluación primaria se ha completado y las
maniobras de reanimación han sido implementadas. Nuevamente se hace una revisión ABC y
se determinan las situaciones que en forma inmediata ponen en peligro la vida del paciente y
se toman medidas para su control. En este momento se debe reunir la información detallada
sobre el mecanismo del trauma, condición del paciente en la escena del accidente, historia
médica pasada y presente, etc. Generalmente el paciente no está en condiciones de brindar
esta información, por lo cual se debe interrogar al personal paramédico, testigos del accidente
o familiares. Una historia “amplia” sirve de nemotecnia para no omitir ningún dato importante,
permitiendo realizar una historia detallada:
A --------------- Alergias
469
Modulo Trauma
M -------------- Medicamentos tomados habitualmente
P --------------- Patologías previas
Li -------------- Libaciones y últimos alimentos
A -------------- Ambiente y eventos relacionados con el trauma
En trauma cerrado, el tipo de impacto, el daño vesicular, el uso de cinturón de seguridad y la
condición de otras víctimas son observaciones útiles. Para heridas penetrantes, una descripción
del arma y la cantidad de sangre perdida en la escena también es información valiosa. Es
esencial realizar un examen físico rápido pero sistemático anotando los hallazgos encontrados
en la historia clínica. Un examen neurológico detallado, incluyendo la escala de coma de
Glasgow y la función medular, es de suma importancia dada las implicaciones de orden
diagnóstico y de manejo que tienen en este grupo de pacientes. El paciente debe estar desnudo
completamente y la inspección debe incluir todo el torso posterior, las axilas y el periné. No se
debe olvidar registrar los pulsos periféricos, el tacto rectal y el examen genital. Una radiografía
tras lateral de columna cervical se debe obtener en todo paciente con trauma severo del torso
posterior, cuello y craneoencefálico.
La columna cervical se asume como inestable hasta cuando no se visualicen en forma
satisfactoria las siete vértebras cervicales y la primera torácica en la radiografía y el examen
clínico no revele dolor. Mientras esto sucede el paciente debe permanecer con el collar cervical
protector. La inmovilización de fracturas disminuye el dolor y minimiza el daño tisular adicional
a la pérdida sanguínea. La colocación de una sonda nasogástrica tiene implicaciones
terapéuticas al descomprimir el estómago, previniendo vómito y broncoaspiración y diagnóstica
dado que, en ausencia de trauma facial con sangrado, la recuperación de sangre del aspirado
puede ser indicativa de lesión gástrica o duodenal. En presencia de fracturas faciales o de la
base del cráneo existe riesgo de introducir la sonda en la cavidad craneana, en este caso la
sonda se debe pasar oralmente. La radiografía de tórax es el medio más sensible para detectar
patología pleural, fracturas costales y sangrado mediastinal. Se obtendrá una radiografía pélvica
si hay hallazgos en el examen clínico de fractura pélvica.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN TRAUMA ABDOMINAL
Examen físico
Durante la evaluación secundaria se debe realizar un examen meticuloso del abdomen, el cual
debe incluir los pasos semiológicos tradicionales, es decir, inspección, percusión, auscultación
y palpación.
Para realizar la inspección es necesario desvestir completamente al paciente y hacer un
reconocimiento completo, incluyendo las regiones posteriores, axilares y perineales. El examen
puede revelar orificios de entrada o salida de proyectiles, laceraciones, abrasiones, distensión
470
Modulo Trauma
abdominal, evisceraciones, empalamientos y ocasionalmente proyectiles alojados en el tejido
celular subcutáneo. A veces es posible predecir el órgano u órganos comprometidos según la
trayectoria o el sitio anatómico en el cual se encuentra la herida. Sin embargo, es importante
anotar que, aunque los proyectiles de arma de fuego siguen en general un trayecto lineal, son
comunes las excepciones debido a desviación intracorporal al impactar estructuras óseas o
fragmentación del proyectil.
La auscultación busca identificar ruidos intestinales o soplos por fístulas arteriovenosas
traumáticas. La ausencia de ruidos intestinales es sugestiva de peritonitis, pero esta se puede
encontrar asociada a traumas en otros segmentos corporales. La sangre y los líquidos
intestinales en la cavidad peritoneal pueden causar íleo reflejo. La presencia de ruidos
intestinales normales o aumentos tiene menos importancia clínica. Ruidos intestinales
auscultados en el tórax son sugestivos de hernia diafragmática traumática.
La razón principal para realizar percusión abdominal después de un traumatismo es producir
dolor de rebote indicativo de irritación peritoneal. La palpación abdominal es la maniobra
evaluativa más importante durante el examen físico y ofrece información tanto objetiva como
subjetiva.
El propósito fundamental es identificar signos de peritonitis que son:
● Dolor lejos del sitio de la herida
● Rigidez involuntaria
● Dolor de rebote.
La hipersensibilidad en el sitio del trauma puede existir sin daño a ningún órgano subyacente.
Mientras más difusa la hipersensibilidad este tiene un valor más significativo.
La palpación de la pelvis busca signos de fractura y se hace implicando presión en las espinas
iliacas anterosuperior y en la sínfisis púbica, el examen rectal es una parte importante en la
evaluación del abdomen. La presencia de sangre es indicativa de trauma colorrectal y la pérdida
del tono del esfínter anal de trauma raquimedular. Una próstata flotante hace sospechar de
rotura de uretra. En la mujer se debe examinar la vagina, la cual puede resultar comprometida
en heridas penetrantes o fragmentos óseos prominentes de las fracturas pélvicas. En el hombre
el examen del pene y perineo sirve para identificar la lesión ureteral y de los testículos.
El paciente traumatizado que se presenta en shock que no responde al manejo inicial con
cristaloides, con abdomen distendido y sin otros sitios de hemorragia debe ser llevado en forma
urgente a quirófano en orden de practicar una laparotomía. Un aspecto muy importante en
cuanto a la validez de los hallazgos clínicos en el examen físico es que estos pueden ser
equívocos en pacientes con alteración del sensorio, bien sea en trauma craneoencefálico,
consumo de alcohol o drogas ilícitas o por lesiones de la médula espinal. En centros de
referencias más del 25% de los pacientes con trauma cerrado tienen trauma craneoencefálico,
un 2% se presentan con trauma raquimedular y hasta un 50% tienen un estado mental
deteriorado debido a la influencia del consumo de alcohol o estupefacientes. En conclusión,
salvo en casos obvios de catástrofes intraabdominal o en pacientes seleccionados con heridas
471
Modulo Trauma
penetrantes por arma cortopunzante del abdomen anterior, el examen físico no debe ser el
único método diagnóstico para apoyar o refutar compromiso abdominal.
Hay que tener en cuenta que el examen físico también va a depender del estado del paciente
ya que si este se encuentra consciente el examen físico va a tener una alta sensibilidad pero si
el paciente está bajo el consumo del alcohol o si tiene un TCE o lesión de la médula espinal el
paciente no va a dar un examen físico tan sensible y debemos recurrir a otros métodos
diagnósticos.
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
Sigue siendo un instrumento importante para el manejo del trauma abdominal sin embargo, es
muy importante tener en cuenta que dificulta significativamente la valoración clínica
subsecuente del abdomen. La sensibilidad del LPD es muy alta, pero disminuye cuando se trata
de mejorar la especificidad mediante la reducción en el límite de glóbulos rojos para considerarlo
positivo. Es un paso certero en la evaluación del paciente con trauma de abdomen y debe ser
realizado a tiempo en el paciente hipertenso ya que sus resultados orientan en el enfoque
diagnóstico y el tratamiento a realizar. Cabe resaltar que este procedimiento no está exento de
complicaciones por lo que debe ser realizado por personal capacitado.
Indicaciones del LPD:
-
hipotensión, taquicardia o anemia inexplicada
examen abdominal dudoso en heridas por arma cortopunzante penetrantes
examen físico no confiable, por la asociación con trauma craneoencefálico, alteración del
sentido o déficit neurológico por trauma raquimedular.
- examen físico dudoso con posibles lesiones asociadas: fractura de costillas inferiores,
fractura de pelvis, trauma de columna,hematomas de pared.
- asociación con trauma mayor ortopédico y/o torácico.
- observación imposible por prioridad de otros procedimientos.
Interferencias diagnósticas: por Cantidades de aire que ingresan que puede dar como
resultado un falso positivo para perforación de víscera hueca en la radiología convencional y
por Recuperación incompleta de líquido infundido puede resultar en una falsa interpretación de
hemoperitoneo en la tomografía o el ultrasonido.
Complicaciones del LPD: Complicaciones de la herida(infecciones, hematomas, dehiscencias
0.3%) antibióticos profilácticos no están indicados, lesión iatrogénica intraperitoneal:se
recomienda evacuar el estómago y la vejiga antes del procedimiento para evitarlo. Retorno del
efluente escaso.
Contraindicaciones:
472
Modulo Trauma
-
Absolutas: cuando la laparotomía exploratoria está indicada, inestabilidad
hemodinámica, evisceración, abdomen agudo, neumoperitoneo, heridas de diafragma,
lesiones del tubo digestivo en la tomografía.
- Relativas: obesidad mórbida, cirugía abdominal previa, segundo o tercer trimestre de
embarazo, coagulopatía y cirrosis avanzada.
Criterios para interpretación del LPD
-
Sangrado activo
conteo de glóbulos rojos
misceláneos .
conteo de glóbulos blancos
enzimas (amilasa y fosfatasa alcalina)
Criterios para interpretación del LPD
1. Sangrado activo. Se considera sangrado activo cuando se recuperan más de 10 cc de
sangre que no coagula en el momento de iniciar el procedimiento. La presencia de
hemoperitoneo generalmente indica lesión de víscera sólida o grandes vasos. El hallazgo tiene
un valor predictivo mayor de 90% y es responsable de más de 50% del LPD positivo en herida
por arma cortopunzante. Sin embargo, su interpretación aislada puede conducir a laparotomía
innecesaria.
2. Conteo de glóbulos rojos. Tiene una excelente sensibilidad y un alto valor predictivo. Sin
embargo, conduce a una tasa importante de laparotomías innecesarias también llamadas «no
esenciales» o «no terapéuticas». De otra parte, los falsos negativos por un bajo recuento
pueden conducir a retardos en el tratamiento. Por este motivo, frente a un resultado negativo
se requiere observación permanente y en ocasiones puede ser necesaria la repetición del LPD
(Recomendación grado B). El nivel de glóbulos rojos a partir del cual el LPD se considera
positivo es de 100.000 x mm3 para heridas de abdomen anterior, flanco o espalda y para trauma
abdominal cerrado. Valores entre 20.000 y 100.000 por mm3 se consideran dudosos y deben
ser correlacionados con la clínica. El uso de un valor límite por debajo de estas cifras conduce
a un incremento en el número de laparotomías innecesarias con el consiguiente aumento de
473
Modulo Trauma
costos. Las heridas por arma cortopunzante en el área toracoabdominal tienen una alta
probabilidad de lesión diafragmática. En estos casos se considera positivo cualquier valor por
encima de 5.000 por mm3, con una tasa de falsos negativos para heridas diafragmáticas menor
de 10%.
3. Conteo de glóbulos blancos. Este parámetro mide la respuesta inflamatoria peritoneal al
material extraño, especialmente en heridas de intestino y vísceras huecas. Por lo tanto, se
requiere un lapso de tres a cinco horas para que este valor sea de utilidad. La sensibilidad de
la prueba en el período inmediato post trauma es mala. Su especificidad aislada también es
baja. Un dato se considera positivo cuando el conteo de glóbulos blancos es mayor de 500 por
mm3, pero éste debe ser evaluado en el contexto general del paciente.
4. Enzimas. Las amilasas y las fosfatasas alcalinas, por estar contenidas en la luz intestinal y
esta última además intramural, son los dos marcadores enzimáticos con valor predictivo. El
valor límite para considerar el test positivo es mayor de 175 K.U /dilución para las amilasas y
mayor de 10 U/ 100 ml para las fosfatasas.
5. Misceláneos. La presencia de bilis, materia fecal, bacterias es considerada positiva e
indicativa de cirugía.
Los criterios para interpretación de lavado peritoneal positivo en trauma abdominal cerrado y
heridas penetrantes de abdomen por arma cortopunzante comprenden.
- Aspiración de sangre mayor de 10 cc que no coagula.
- Conteo de glóbulos rojos mayor de 100.000 /mm3.
- Conteo de glóbulos blancos mayor de 500/ mm3.
- Presencia de bilis, bacterias, partículas.
- Criterio de positividad para heridas de diafragma: conteo de glóbulos rojos mayor de
5.000/mm3.
La decisión de realizar laparotomía exploradora no debe estar basada en un único criterio. El
paciente debe ser individualizado y la conducta se debe adoptar con base en la información
global disponible. El lavado peritoneal diagnóstico realizado por personal debidamente
capacitado es extremadamente sensible: 98%-99% y seguro: 97%-98%. Sin embargo, el
problema del procedimiento radica en que entre 20% a 40% de las laparotomías realizadas con
base en los criterios de positividad no requieren manejo operatorio. En efecto, el LPD no
discrimina a los pacientes con laparotomía terapéutica de aquellos en los cuales la laparotomía
es positiva pero no terapéutica, por ejemplo, heridas de hígado no sangrantes. El valor
predictivo del lavado peritoneal diagnóstico en presencia de fracturas pélvicas es menos claro
o confiable, ya que los glóbulos rojos pasan del hematoma pélvico a la cavidad peritoneal y
hasta un 40% de estos pacientes tienen un LPD falso positivo. Con base en estos hechos, quizá
la más clara indicación de LPD sigue siendo el paciente politraumatizado hemodinámicamente
inestable, o aquellos en quienes el examen físico no sea confiable. El LPD no es confiable para
evaluar heridas por arma de fuego ya que pueden presentarse hasta un 25% de falsos
474
Modulo Trauma
negativos. Tampoco es confiable para evaluar heridas retroperitoneales. En el momento actual
el lavado peritoneal diagnóstico se considera el estándar de oro en el diagnóstico del trauma
abdominal, es decir, es el punto de referencia contra el cual tiene que ser comparado cualquier
otro método. El promedio de duración para la realización del examen es de 14 minutos y varía
de acuerdo con la familiarización y la experiencia del operador con la técnica utilizada. El
principal problema del examen es la sobre sensibilidad y la baja especificidad, ya que solamente
30 cc de sangre dentro de la cavidad producen un LPD positivo. En los últimos años se ha ido
adquiriendo posición en el manejo conservador del trauma de vísceras sólidas, como hígado y
bazo, y esto ha llevado a redefinir el papel del LPD. En efecto, en este tipo de trauma 30% de
los LPD positivos conducirán a laparotomías con lesiones insignificantes que no requieren
manejo operatorio. En resumen, su ventaja es la simplicidad, seguridad, bajo costo y exactitud
diagnóstica. No es recomendable para el diagnóstico de trauma abdominal penetrante, excepto
para definir penetración.
Técnica para realizar el LPD
Preferiblemente debe ser practicado por el cirujano que se va a encargar del paciente. Cuando
no existe cirujano disponible, si el paciente va a ser remitido, se le debe enviar con líquido
obtenido en el LPD. Si va a ser realizado en pacientes embarazadas o en presencia de trauma
pélvico debe hacerse supraumbilical. Se sugiere la técnica abierta como método seguro y
rápido. Sin embargo, el método cerrado con la técnica de Seldinger, es adecuado cuando se
realiza por personal familiarizado con la técnica.
Procedimiento
1. Evacuar vejiga y estómago.
2. Preparar la piel con soluciones antisépticas.
3. Infiltrar con anestésico local con epinefrina la línea media a 1/3 de distancia entre el ombligo
y la sínfisis púbica.
4. Incidir verticalmente la piel y tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis
5. Incidir aponeurosis.
6. Incidir el peritoneo sobre dos pinzas
7. Introducir catéter o sonda de Nelaton a la cavidad peritoneal y avanzar hasta la pelvis
8. Aspirar el catéter con jeringa. Si no se obtiene sangre fresca macroscópica, infundir 10cc de
solución salina por Kg. de peso a través de un equipo de venoclisis conectado al catéter o
sonda.
9. Agitar el abdomen para distribuir el líquido por la cavidad.
475
Modulo Trauma
10. Si el paciente está estable, dejar el líquido en la cavidad peritoneal cinco a 10 minutos, al
cabo de los cuales se deja salir por efecto de sifón
11. Enviar muestras al laboratorio para el análisis respectivo.
Estudios de laboratorio
· Hemoglobina (HB), hematocrito (HTO) y hemograma.
Los niveles iniciales no reflejan la cantidad del sangrado intraabdominal. Se necesitan varias
horas para que ocurra hemodilución y ésta sea reflejada en el hematocrito. Sin embargo, el
valor inicial puede servir de base para la comparación. Una caída progresiva del hematocrito en
ausencia de hipotensión puede significar sangrado continuo. Además, este valor inicial puede
ser útil cuando se requiere anestesia general. Por ejemplo, valores de Hb menores a 10 g/dL
no proporcionan una oxigenación adecuada en pacientes pediátricos o con bajo gasto cardíaco.
La utilidad del hematocrito seriado puede estar limitada por varios factores como el valor previo
a la lesión, la velocidad de la pérdida sanguínea y el efecto de dilución de los líquidos
endovenosos intersticiales hacia el espacio intravascular.
·
Amilasa
Cuando se usan niveles de amilasas para diagnóstico de trauma pancreático ocurren muchos
falsos positivos y negativos. En efecto, se puede encontrar una amilasemia elevada en ausencia
de trauma pancreático, como en los casos de lesión de yeyuno-íleon o trauma de parótida.
Asimismo, una cifra normal no descarta lesión, como se puede deducir de los reportes de
transección pancreática sin elevación de la amilasemia.
·
Déficit de base
El valor numérico del exceso (o déficit) de base representa la cantidad teórica de ácido o base
que habría que administrar para corregir una desviación de pH.
Este es por medio de gasometría arterial en sangre, este puede ser indicativo de la gravedad
del shock y de la eficacia de la reanimación con líquidos, más sensible que la presión arterial e
incluso que el monitoreo invasivo y sofisticado.
Un déficit menor o igual a -6 debe incitar al cirujano a realizar otros estudios diagnósticos.
Dada su sensibilidad para valorar el shock compensado, la determinación del déficit de base
podría aportar datos útiles en todos los pacientes con lesiones múltiples.
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
La tomografía axial computadorizada es un elemento fundamental en el diagnóstico y
tratamiento del trauma abdominal cerrado. En efecto, el sangrado intraperitoneal,
476
Modulo Trauma
retroperitoneal y los órganos sólidos se pueden evaluar adecuadamente mediante una
tomografía axial computadorizada (TAC). Mientras el LPD no evalúa el retroperitoneo, la
tomografía con medio de contraste oral y endovenoso puede visualizar claramente duodeno,
hígado, bazo, riñones y áreas aledañas. La gran ventaja de este examen es que permite graduar
las lesiones hepáticas y esplénicas y ayudar así al cirujano a tomar la determinación operatoria.
Es también de extrema ayuda en la valoración del trauma pélvico y de columna. Sin embargo,
tiene limitaciones para el diagnóstico de algunas lesiones, tales como intestino delgado,
páncreas y diafragma. La sensibilidad de la tomografía para lesiones pancreáticas es sólo de
85% y esta cifra depende del tiempo transcurrido entre el trauma y la realización del examen
(Recomendación grado B).
La tomografía axial computadorizada sólo debe ser hecha en pacientes estables; requiere
traslado y su realización toma un período de tiempo que puede ser importante en el manejo
inicial del traumatizado. Una de las mayores limitaciones para la realización del estudio es la
necesidad de un radiólogo calificado para su interpretación. Dada su alta sensibilidad y
especificidad, ha tomado un lugar muy importante en el diagnóstico y manejo de trauma de
vísceras sólidas y órganos retroperitoneales. La especificidad es mayor que la del LPD. Una de
las principales críticas de la tomografía es el tiempo requerido para la toma del medio de
contraste, pero en algunos casos esto no es necesario ya que solo se valora la presencia de
líquido libre en la cavidad. La tomografía por contraste doble o triple es de mucha ayuda para
el estudio de las lesiones del dorso y flanco, así como en la evaluación de estructuras renales
y vasculares. Una ventaja adicional es que permite evaluar simultáneamente lesiones
asociadas: trauma raquimedular y pélvico.
La tomografía ha permitido dar al diagnóstico de trauma abdominal la especificidad que le hace
falta al LPD ya que diagnostica la causa y la fuente del sangrado. Aunque no en una forma
perfecta, la tomografía permite evaluar páncreas, duodeno y estructuras genitourinarias. En
este último reemplazó a la pielografía IV en la evaluación de la hematuria traumática. Así mismo,
las lesiones de la arteria renal se pueden diagnosticar en forma mucho más efectiva y temprana.
La desventaja de la tomografía es su sensibilidad marginal en el diagnóstico del trauma
diafragmático, pancreático e intestinal. Además, se requiere el uso de medio de contraste
intravenoso. Aunque son raras las reacciones alérgicas a este medio, se pueden presentar en
uno de cada 1.000 casos.
Con respecto al trauma penetrante poco se ha publicado, debido principalmente a que se
requiere de estabilidad hemodinámica para realizar el estudio, lo cual no es la generalidad en
este tipo de pacientes, y a que la TAC es poco útil en la detección de lesiones diafragmáticas y
de vísceras huecas, las cuales son frecuentes en traumas por arma corto punzante y arma de
fuego. Sin embargo, se ha reportado su utilidad en traumas penetrantes de los flancos o región
lumbar en pacientes con hematuria macro o microscópica y en quienes la urografía excretora
no es concluyente o cuando los hallazgos clasifiquen la lesión como candidata para manejo
conservador.
Cuando se requiera descartar lesión de colon retroperitoneal se debe usar medio de contraste
en enema.
477
Modulo Trauma
Existen 5 grupos de pacientes candidatos para realizar TAC
·
Pacientes que se evalúan en un periodo mayor de 12 hrs de haber recibido el trauma,
que se encuentran hemodinámicamente estables y que tienen signos peritoneales dudosos.
·
Pacientes con LPD equívoco y en quienes la observación del abdomen no es posible,
ejemplo: aquellos que requieren anestesia prolongada por procedimientos neuroquirúrgicos u
ortopédicos, alteración del estado mental por TCE, drogas o alcohol, o pacientes con trauma
raquimedular.
·
Pacientes en quienes el LPD es difícil de realizar por obesidad mórbida, hipertension
portal, laparotomías previas.
·
Pacientes con alto riesgo de lesión retroperitoneal en los cuales el LPD no es sensible.
·
Pacientes con LPD positivo para sangre, estables hemodinámicamente, en quienes se
sospecha lesión de víscera sólida sin sangrado activo, candidatos para manejo no operatorio.
Además, la TAC es valiosa para definir la extensión y configuración de fracturas pélvicas
complejas.
RADIOGRAFÍA
En general la radiografía simple de abdomen tiene un papel limitado en el diagnóstico de
lesiones abdominales. Tiene muy baja sensibilidad y especificidad para detectar perforaciones
de vísceras huecas y hemorragia intraabdominal. La sonografía para detectar transgresión
peritoneal tampoco es exacta.
Las radiografías que utilizan medio de contraste tienen su utilidad al menos en 3 escenarios
específicos:
1.
Cuando se sospecha ruptura u obstrucción duodenal, mediante la utilización de medio
de contraste hidrosoluble como el Gastrografin, y tomando una serie de radiografías se puede
hacer la diferenciación entre estas dos patologías.
2.
Cuando existe sospecha de ruptura uretral o de vejiga, en donde la uretrocistografía es
muy útil.
3.
La urografía excretora tiene cabida ante la sospecha de trauma renal. Cuando se hace
por infusión y tomografía tiene una exactitud del 95%. Está indicada en trauma cerrado cuando:
•
•
•
•
Hay hematuria macroscópica
Hay hematuria microscópica (5 o más eritrocitos por campo de alto poder – antecedentes
de shock o presencia de este).
Caídas libres, desaceleraciones severas, fracturas costales inferiores, fracturas de los
procesos laterales L1, L2 o fracturas pélvicas
Masas o equimosis en flancos
478
Modulo Trauma
Está indicada en trauma penetrante cuando:
•
•
•
Hay hematuria macroscópica
Cualquier hematuria por encima de 5 eritrocitos de alto poder
Heridas en flancos y área lumbar, particularmente causadas por arma de fuego, aun sin
la presencia de hematuria, principalmente para determinar la presencia de riñón
contralateral.
La radiografía de tórax servirá como un método de tamizaje para heridas diafragmáticas, sin
embargo, una radiografía normal no garantiza que el diafragma esté intacto.
La ecografía focalizada para trauma abdominal
ULTRASONOGRAFÍA (US) (ECOFAST, la ecografía focalizada para trauma abdominal)
Aparte de ser sensible para detectar sangrado intraabdominal, estas son sus carácter no
invasivo, su bajo costo, el equipo es portátil y el rastreo se hace en forma rápida (una evaluación
US toma de 3 a 5 minutos) permitiendo exámenes seriados detectando así tendencias en la
hemorragia.
Sin embargo, existen algunas desventajas y estas son que brinda imágenes pobres de
estructuras de baja densidad cómo son vísceras huecas llenas de aire, tejido adiposo
absorbente -paciente obeso- y cuando hay enfisema subcutáneo. Los órganos traumatizados
que no muestran cambios en las interfases tisulares u ocultos por vísceras que contienen aire
(páncreas, intestino, diafragma) son pobremente evaluadas con US. La US no es capaz de
discernir pequeñas cantidades de líquido intraabdominal como las asociadas con filtraciones de
vísceras huecas perforadas y no diferencia entre hemoperitoneo y otra forma de líquido
intraabdominal.
Actualmente la máxima utilidad de la us es la identificación de sangre intraabdominal pudiendo
detectar hasta 100 ml de líquido. Las ventanas acústicas se localizan en áreas adyacentes a
superficies sólidas cómo son el hígado, los riñones, el bazo, el corazón y la vejiga distendida
con líquido así la sangre se puede detectar arriba o abajo de estos órganos .
Los estudios demuestran una sensibilidad valor predictivo positivo que excede el 90% en
detectar hemoperitoneo significativo siendo un marcador de la necesidad de laparotomía . Es
ideal en la evaluación inicial del paciente con traumatismo intraabdominal que se presenta
inestable hemodinámicamente y en quien en forma rápida se debe determinar la necesidad de
intervención quirúrgica.
El hecho de que órganos sólidos no sean bien definidos y que el retroperitoneo no se visualice
bien hace a la US es comparable con el DPL pero con las ventajas que la primera no es invasiva
y se puede practicar en forma seriada. Es improbable que la US pueda suplantar al TAC debido
a la mala definición de los órganos sólidos y a la pobre visualización del retroperitoneo cómo lo
mencionamos anteriormente.
479
Modulo Trauma
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
INDICACIONES
•Trauma cerrado de abdomen con lavado peritoneal o
ultrasonido positivo
•Datos tempranos de peritonitis
•Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad
peritoneal o estructuras retroperitoneales vasculares o
viscerales
•Evisceración
•Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante
LAPAROSCOPIA
En el paciente estable con herida por arma corto punzante de la pared abdominal anterior o de
los flancos, la laparoscopia puede determinar penetración peritoneal y además se puede
evaluar el contenido abdominal. Si no se visualiza penetración peritoneal el paciente es
trasladado a recuperación y posteriormente se da de alta. Si se confirma la penetración se
realiza una laparoscopia diagnóstica formal con anestesia general utilizando puertos
adicionales. Aquí hay que anotar que la laparoscopia en general da una pobre visualización del
bazo, intestino delgado, colon retroperitoneal, riñones y páncreas. No está justificado asumir
480
Modulo Trauma
que estos órganos no están comprometidos solamente con los hallazgos en la laparoscopia por
lo tanto estos pacientes deben ser observados por un espacio de tiempo prudencial. Sin
embargo, ciertos autores han identificado técnicas que ayudan a predecir lesiones en dichas
áreas, por ejemplo un coágulo en el cuadrante superior izquierdo indica un daño clínico
significativo y la presencia de succus entérico visibles predice disrupción intestinal. El páncreas
puede visualizarse pasando en laparoscopio por una ventana a través del ligamento
gastrocólico.
Si la laparoscopia diagnóstica revela algún compromiso que requiere intervención se debe
tomar la decisión de si ésta es susceptible de manejo laparoscópico o de lo contrario se debe
convertir laparotomía. Esta decisión se basa en la severidad de la injuria, la estabilidad del
paciente y la flexibilidad del cirujano laparoscopista.
Debido a la severidad de las injurias intraabdominales causas por las heridas por arma de fuego
no se recomienda la laparoscopia cuando la penetración peritoneal es obvia.
El uso de la laparoscopia en trauma cerrado debe ser limitado dada su naturaleza invasiva
y su alto costo. Esta técnica parece ser un test diagnóstico adjunto en el LPD positivo y en la
TAC, para seleccionar a los pacientes que requerirán laparotomía. Sus ventajas potenciales
son su capacidad para dar un cuadro dinámico instantáneo que no brindan y la TAC ni el LPD,
para mostrar hemorragia activa de órganos sólidos como el hígado, bazo, riñones y para
diferenciar sangre de contenido intestinal sin embargo esta ventaja potencial no se ha
comprobado. 4 estudios indican que la laparoscopia no identifica eficazmente daño esplénico,
del domo hepático, del retroperitoneo y del intestino delgado. entre estos 4 estudios 19 injurias
de víscera hueca y 6 casos de hemorragias de órganos sólidos no fueron detectados.
El costo de la laparoscopia es 7 veces superior al del DPL y 2 veces al de la tac, lo hace
prohibitivos como un método diagnóstico en el tamizaje de trauma abdominal cerrado debido a
que su exactitud y VPP no son mejores que los de los dos anteriores.
Las complicaciones de la laparoscopia se relacionan usualmente con la colocación y una
propiedad de la aguja deberes o un trocar llevando a insuflación pre peritoneal neumotórax a
tensión o enterotomía accidental. Aunque no se reportan complicaciones en muchos estudios
otros las reportan en forma infrecuente pero con cierta gravedad. En estos estudios se reportan
dos casos de neumotórax a tensión secundarios a insuflación con dióxido de carbono a través
de un defecto diafragmático.
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
INDICACIONES
•Hemorragia exanguinante en paciente con hipotensión
•Acidosis y coagulopatía
481
Modulo Trauma
• Incapacidad para obtener hemostasia directa ( pélvica, venosa, hepática)
• Incapacidad para cierre primario de la pared, sin tensión
LA PRIMERA ETAPA está destinada fundamentalmente a detener la hemorragia que está
poniendo la vida en peligro, y ello se logra con ligaduras o shunt vasculares y, muy
especialmente con el empaquetamiento (packing) de lesiones sangrantes como por ejemplo del
hígado, retroperitoneo o pelvis. La contaminación se controla también con técnicas de salvataje:
ligaduras y suturas mecánicas, sin gastar tiempo en anastomosis ni ostomías. El abdomen será
cerrado en forma temporal, en vistas a una reoperación programada, una vez que se corrijan
las alteraciones fisiológicas del momento agudo. Para este cierre transitorio de la cavidad
abdominal existen múltiples técnicas. En su mayoría estas técnicas comprenden la utilización
de una cubierta de nylon que se sutura a la pared, preferentemente a la piel, para preservar la
aponeurosis de un daño mayor. Con ello se visualiza el contenido y se amplía el continente
abdominal. La idea es, por un lado, proteger el intestino y por otro, prevenir el desarrollo de
hipertensión intraabdominal, una de las principales complicaciones que derivan de este tipo de
cirugía
LA SEGUNDA ETAPA corresponde a un enérgico tratamiento para corregir el trastorno de las
variables fisiológicas, lo cual se desarrolla en la Unidad de Cuidados Intensivos.
LA TERCERA ETAPA habitualmente se cumple a las 24-72 horas en que el paciente es
conducido nuevamente a pabellón En esta reoperación programada se retirará el packing y se
procederá a la reparación definitiva de las lesiones. Si esta etapa no se logra antes de los 5 a
7 días de la cirugía inicial, habitualmente la retracción de los bordes aponeuróticos impedirá un
cierre primario de la pared sin crear tensión, y en esos casos, se optará preferentemente por la
colocación de una malla de material reabsorbible (ácido poliglicólico o poliglactina)
Posteriormente, al granular sobre ésta se podrá cubrir con injerto de piel. La eventración
resultante será reparada alrededor de un año más tarde.
MANEJO DEL TRAUMA ABIERTO
482
Modulo Trauma
La observación se va a
realizar durante las primeras
12 horas, suspendiendo la
vía oral. Si el paciente
presenta
síntomas
de
abdomen agudo (es remitido
a cirugía) o no (en este caso,
posterior a las 12 horas se
reinicia la vía oral y si se
tolera, se le da salida).
483
Modulo Trauma
484
Modulo Trauma
La consulta temprana con un cirujano es necesaria para un paciente con posibles
lesiones intraabdominales: esto es muy importante sobretodo cuando el paciente es remitido
de manera temprana ya que hay muchos detalles y lesiones que suelen pasarse por alto,
sobretodo lesiones en trauma cerrado debido a que se concentran en las lesiones superficiales
cuando se trata de un paciente politraumatizado.
PREGUNTAN QUE CUÁL ES LA DEFINICIÓN EN SÍ DE TRAUMA TORACOABDOMINAL
PROFESOR: El área toracoabdominal es el área más quejumbrosa que está a cargo de
los cirujanos porque es una cavidad cóncava en la cual partiendo de que las inserciones
del diafragma llegan hasta el cuarto espacio intercostal. El área toracoabdominal es de
muy difícil exploración por estar cubierta por los arcos costales y en dicha zona es
importante descartar que no haya una lesión de tórax o una lesión abdominal, lo indicado
en estos pacientes es hacer una laparotomía endoscópica ya que de esa manera se llega
más lejos que haciendo una laparotomía exploratoria. Se debe descartar la presencia de
lesion diafragmatica y sobre todo ver cuales son los órganos cubiertos por esa caja
torácica como lo son el bazo y el hígado en donde un sangrado de dichas estructuras
sería catastrófica; esta área es la más difícil también porque dentro de la exploración que
se le hace al paciente dependiendo si es una herida por arma blanco o herida penetrante
de abdomen, se debe saber que las heridas de tórax no se deben explorar, en cambio las
heridas de abdomen todas se deben explorar instrumentalmente o digitalmente para ver
si atravesó el peritoneo porque si lo atravesó tiene indicación absoluta de laparotomía
aunque esta no muestra ninguna lesión, de hecho, como cirujano es más difícil no
encontrar una lesión que encontrarla, es decir, que cuando se hace la exploración del
paciente y atravesó el peritoneo lo más probable es que haya una lesión de una víscera
hueca o de una víscera maciza, en cambio si no se encuentra nada se quedan con más
dudas que si se hubieran encontrado las lesiones. Importante recordar que el área
toracoabdominal va desde la línea mamaria hasta el cuarto espacio intercostal.
Cuando mencionaron la historia y hablaron del manejo expectante resulta que en
Medellín en la época de los 80 se llegó a manejar expectantemente las heridas porque
era tan grande el volumen de pacientes que llegaban heridos que decidieron dejar en
observación a muchos pacientes, lo cuales si presentaban signos de irritación peritoneal
lo operaban y si no entonces no lo operaban. El problema es que esto es un arma de
doble filo porque ese manejo expectante, si se deja que el paciente curse con una lesión
de una víscera hueca, con salida de material intestinal a la cavidad puede producir una
peritonitis. Se deben tener muy bien los criterios definidos para dejar a un paciente en
manejo expectante; en los libros de los paisas se habla del manejo expectante, aquí es
importante mencionar al epiplocele que se refiere a cuando ya hay compromiso del
peritoneo con lo que se debe hacer laparotomía exploratoria, porque si se salio el epiplón
es porque ya se lesiono el peritoneo y lo mas probable es que haya una lesión de víscera
hueca, principalmente intestino delgado. Entonces hay que colocar en una balanza y
decidir si operar al paciente o no operarlo; si llega el paciente con el epiplocele no hay
485
Modulo Trauma
absolutamente más nada que hacer que la laparotomía porque todas las condiciones así
lo requieren.
El lavado peritoneal diagnóstico a pesar de que todos los libros dicen que es el GOLD
standard para pacientes que tiene un trauma abierto o cerrado de abdomen a criterio es
mejor realizar una laparotomía o laparoscopia diagnóstica, de hecho con la laparoscopia
se llega más a fondo que con una laparotomía ya que a veces es muy difícil llegar hasta
los ángulos costofrénicos porque tiene que hacerse una abrasión muy amplia, en cambio
con la laparoscopia se puede llegar a todos los cuadrantes sin ningún inconveniente y
hasta se puede lavar mucho mejor pero eso depende de quien la esté haciendo. Lo
anterior no significa que el lavado no se deba tener en mente o incluso realizar, de hecho
está bien que se use sobre todo en ambientes pre hospitalarios o en regiones remotas,
se realiza entonces una incisión infraumbilical de aproximadamente 2 cm, se abre el
peritoneo y se introduce una sonda y se inyecta aproximadamente 1.000cc de solución
salina y por contrapresión se baja y aparecerá el mismo material que se introdujo en la
cavidad abdominal. Si no se tiene laboratorio a la mano el lavado lo único que mostrará
son cosas grandes como material intestinal, comida, sangre a veces viene con bilis pero
no todos los valores clínicos de hemoglobina, etc, estarán ausentes a la falta del
laboratorio. Dentro de las indicaciones del lavado peritoneal diagnóstico hay unas que
son absolutamente precisas como pacientes que tengan trauma raquimedular ya que
ellos no presentarán signos de irritación peritoneal; el principal agente que produce
irritación peritoneal en el abdomen se llama sangre, no son ni las heces, ni orina, ni jugo
gástrico; otra indicación son pacientes que tengan intoxicación etílica y pacientes con
traumatismo craneoencefálico, en los 3 casos mencionados es principalmente porque el
paciente será incapaz de responder correctamente ante la presencia de la irritación
peritoneal. En cuanto a examen fisico y semiologia lo más importante es tocar al paciente
y hacer todo lo que sea necesario (auscultación, palpación, percusión, tacto vaginal,
tacto rectal).
un paciente que venga con un trauma me puede dar una gran amplitud del diagnóstico
de un paciente que le haga tacto rectal o tacto vaginal, otra cosa muy importante, y es
tener mucho cuidado con las fracturas de pelvis porque son peligrosas y hay cirujanos
que se ponen a explorar al paciente, y esa fractura colecciona aproximadamente 6 y 7
litros de sangre y por lo general la volemia de una persona de 50kg es de 3,5 litros osea
colecciona 2 veces su volemia, pues tenemos que tener mucho cuidado con un shock
hipovolémico cuando se haya tenido fractura de pelvis, como les digo yo y le hago
mucho énfasis en eso es que el mecanismo de acción del trauma es muy importante, mi
esposa y mis hijos se ríen cuando les digo como apuñala una mujer, como apuñala un
hombre, es diferente, lo mismo pasa en un accidente de tráfico en una ciudad a uno de
una carretera abierta, porque el mecanismo de aceleración y desaceleración es muy
diferente y va a ser mucho mayor en una carretera abierta y hay que tener mucho cuidado
con el mecanismo de acción y me va a decir como actuar con el paciente, que estudios
complementarios le voy a hacer a el paciente, si tengo la necesidad de operar
inmediatamente, a veces no tenemos la costumbres de hacer eso y empezamos a hablar
486
Modulo Trauma
y decimos, hay muchos compañeros que se rien cuando digo lo de la historia clínica, la
hc de un paciente con trauma es diferente a una de medicina interna porque yo no me
puedo sentar a preguntarle a un paciente que le acaban de meter un tiro si es hipertenso,
si es diabetico, si toma medicamentos, si tiene antecedentes familiares, etc, si yo lo que
necesito es salvar a ese paciente, sacarlo del shock hipovolémico y entre mas me demore
yo va a ser peor para el paciente y que hay que hacer hc solo que con las cosas básicas
(mecanismo del trauma, cuantos tiros recibió , si recibió tiro ( orificio de entrada y de
salida) si tiene tatuaje, si fue una puñalada (fue de parte de hombre o mujer ), accidente
de tránsito (dentro o fuera de la ciudad) eso es a lo que yo quiero que siempre tengamos
presentes, pensado y mirando porque si nos ponemos a pensar en otras cosas y el
paciente se nos murió, entonces hay que tener mucho cuidado con eso.
Cualquier cosa le escriben a Hazbun.
487
Modulo Trauma
Enfoque del paciente con trauma de colon
Por Dr. Jaime Jacob Merlano Martínez
ANATOMÍA
El colon es una estructura que
en promedio mide 1.5 metros
Ahí vemos el ciego, ahi se ve la
válvula de Bauhin (la válvula
ileocecal), el colon ascendente,
ángulo hepático del colon, colon
transverso
El colon ascendente tiene una
parte intraperitoneal y una parte
retroperitoneal, mientras que el
colon transverso es totalmente
intraperitoneal, tenemos
el
ángulo esplénico del colon, el
colon descendente igual que el
colon ascendente tiene una
parte fija que es retroperitoneal y otra intraperitoneal, seguidamente encontramos el sigmoides
que es intraperitoneal, el recto que tiene una parte proximal intraperitoneal y ⅔
retroperitoneales.
Vemos que el colon tiene unas saculaciones, unas tenias, una banda de músculos
longitudinales, y a nivel del sigmoides el recto ya desaparece, es una división arbitraria donde
termina el sigmoide y las tenias, tiene un epitelio cilíndrico, ustedes ven la aorta abdominal.
Tradicionalmente nosotros decimos colon derecho, colon izquierdo y se divide así por los vasos,
al colon derecho está llegando aprox 1.5 litros de solucion procedentes del íleon distal y una de
las funciones del colon derecho es la absorción de ese líquido, hasta el punto que en materia
fecal solo van a aparecer de 250 a 300 ml de agua, para la absorción del agua justamente el
colon derecho tiene un movimiento retrógrado básicamente la columna avanza y regresa otra
vez, la idea es que el contenido líquido esté en mayor contacto con la superficie de la mucosa
del colon para la absorción del agua, hasta el punto que al colon izquierdo ya la materia fecal
va deshidratada, y el colon izquierdo tiene que trabajar más, por eso las materias fecales en el
colon izquierdo son más compactas, más sólidas.
IRRIGACIÓN
488
Modulo Trauma
La arteria mesentérica superior generalmente da 3 ramas la cólica derecha, la cólica media y la
ileocólica, la mesentérica inferior irriga el colon izquierdo a través de la cólica izquierda, las
sigmoideas son 2 o 3 ramas y terminando como una rama de hemorroidal superior o rectal
superior, entre estas dos arterias hay comunicación a través de una arteria marginal de
Drummond y también a nivel del arco o arcada de Riolano que es inconstante, comunica la
cólica media con la cólica izquierda.
La irrigación del recto
Mesentérica inferior: termina como arteria hemorroidal superior o rectal superior.
El recto medio e inferior viene de la circulación general osea viene de la iliaca interna o de la
arteria hipogástrica que viene de la rectal media directamente, que da una rama que es la
pudenda y de la pudenda sale la rectal inferior.
Es importante saber esto porque la vena hemorroidal superior o rectal superior que es tributaria
o confluye en la vena esplénica la cual con la mesentérica superior forman el SISTEMA PORTA
por eso va al hígado, ustedes ven una red vascular bastante grande a nivel del recto y la parte
media del recto a inferior a través de la vena hemorroidal media que es tributaria de la vena
hipogástrica y la vena hemorroidal interna es tributaria de la pudenda y la pudenda de la
hipogástrica, la hipogástrica de la vena iliaca
y la vena ilíaca de la cava inferior y a partir de
esta a corazón derecho y estas a pulmón. Esto
es para explicarles que si se tiene un cáncer
de recto, ese cáncer de recto le puede dar
metástasis tanto hepática como pulmonar y la
explicación es meramente anatómica a causa
de la irrigación.
Aquí vemos en las 2 imagenes la hemorroidal
superior que va al SISTEMA PORTA y de este
al hígado y la hemorroidal media va a la
circulación general, cava inferior y a pulmón
El colon tiene un borde que es el
antimesentérico está libre, donde está la cinta,
la tenia, porque por donde están los vasos en
la gráfica izquierda es la arcada vascular,
arterial y ese es el borde mesentérico. En la
gráfica de la derecha vemos la misma
estructura solo que tiene bastante grasa a ese
nivel, entonces tenemos el mesocolon, colon
sigmoide y vemos claramente los vasos
489
Modulo Trauma
Es importante justamente tener en cuenta que existe un borde antimesentérico y un borde
mesentérico
El colon tiene 3 tenias que están distribuidas una de la
otra a 120°, podríamos decir que el colon es una
circunferencia aunque algunos consideran que no.
Aquí les decía que con base en esa irrigación hablamos
de colon derecho irrigado por la arteria mesentérica
superior y colon izquierdo por la arteria mesentérica
inferior.
Pero justamente no está solo porque el colon es el mayor
reservorio de bacterias de nuestro organismo, el colon desde el punto de vista de bacterias
podemos clasificarlo en 2 grupos:
Una flora que es aerobia:cuando leemos la fisiología del colon derecho la materia fecal es
líquida en el colon izquierdo son más compactas, es de esperar que en algo que este líquido la
concentración de bacterias pueda ser menor a comparación de algo que esté compacto, eso
quiere decir que la concentración bacteriana sería del colon derecho sería menor con relación
al colon izquierdo.
El colon tiene más de 300 especies de bacterias pero por fines prácticos nosotros decimos que
desde el íleon terminal todo el colon y al recto, la concentración en promedio es igual, la flora
bacteriana aerobia se encuentra en una concentración de 10 a la 9 gramo de materia fecal y 10
a la 8 es E coli, el grupo de bacteria anaerobias se considera que existen por cada gramo de
materia fecal 10 a la 11 bacterias anaerobia y 10 a la 9 son bacteroides fragilis.
Los grandes pobladores del colon son Bacteroides fragilis (las más numerosas) y escherichia
coli.
Antes de recetar algún antimicrobiano hay que conocer la flora problemática. En el colon debo
usar uno que cubra los dos microorganismos ya mencionados ante cualquier procedimiento,
debo conocer la farmacocinética del medicamento, la farmacodinamia y el costo. Los
antimicrobianos se pueden administrar de forma temprana, empírica o terapéutica.
De manera empírica debe administrar uno de amplio espectro porque no se que
microorganismo está afectando al paciente. Cuando conozco la flora bacteriana puedo
administrarlo de manera temprana.
Trauma colorrectal
490
Modulo Trauma
El trauma no es más que
transmisión de energía. La energía
ni se crea ni se destruye, se
transforma.
La
energía
es
responsable de todos los eventos
que hay a nuestro alrededor. La
energía que nos interesa en trauma
es la mecánica porque es la del
movimiento.
Cinemática: rama de la física que
describe el movimiento de los
objetos sólidos sin considerar las
causas que lo originan. Se limita al
estudio de la trayectoria en función
del tiempo, por lo que utiliza velocidad y aceleración.
Energía mecánica: es la energía que presentan los cuerpos en razón de su movimiento.
Existen dos formas que son la energía cinética y la energía potencial.
La energía cinética es la que posee un cuerpo a causa de su movimiento, depende de la masa
y de la velocidad del cuerpo.
Es igual a masa por velocidad al cuadrado,
dividido entre dos. Entonces esto tiene una
implicación y es que en cuanto más tamaño y
velocidad tenga el cuerpo mayor será el daño.
Esta teoría es aplicable a cualquier trauma
pero explica el trauma por proyectil de arma de
fuego.
Los traumatismos se producen por la transmisión de energía, que aplicadas sobre el organismo
de forma brusca, va a provocar distintos tipos de lesiones. Traumatismos cerrados (romos y
contusos), traumatismos abiertos (penetrantes).
El colegio americano de cirujanos define el mecanismo lesional como el origen de las fuerzas
que producen deformaciones mecánicas y respuestas fisiológicas que causan una lesión
anatómica o un cambio funcional en el organismo del paciente politraumatizado.
Trauma: intercambio de energía entre un objeto externo y un organismo, siendo la magnitud
del daño tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada.
491
Modulo Trauma
Historia
Debido a que el colon es el mayor reservorio de bacterias del organismo, en la historia siempre
han sido un problema. En la primera guerra mundial pacientes con herida de colon se les hacía
una colostomía. La mortalidad por la herida de colon era del 90% en 1861.
En la guerra de yugoslavia fue del 8%, el manejo era sutura primaria de la lesión con drenaje y
estoma (boca) de protección cuando la herida tenía menos de 6 horas de evolución.
Las armas en la vida militar llevan mucha mayor energía y velocidad que las de la vida civil.
Existen unas escalas con unos
criterios, unos índices que nos
dicen de acuerdo al grado de
injuria, al grado de lesión si se
clasifica en grado 1, 2, 3.
Entonces, la asociación Americana de trauma y el colegio americano de cirujanos clasifican la
492
Modulo Trauma
lesión de colon muy parecida a la escala de lesión de recto, la única diferencia es que recuerden
que el recto tiene una parte extraperitoneal que es donde varía.
Entonces miramos ahí:
En el grado I una lesión de
grosor parcial el colon de
adentro hacia afuera tiene la
mucosa,
submucosa,
la
muscular circular, longitudinal
y la serosa. El paciente puede
tener lesión de la serosa
incluso de la muscular, hasta
ahí pero no penetra la luz, a
eso se refiere con espesor
parcial.
Si en el grado II nos dice que
es una laceración de menos
del 50% de la circunferencia,
significa que tiene una configuración de 360 grados.
En el grado III se compromete más del 50% de la circunferencia y ya en el grado IV hay una
transección completa del colon. En el V la lesión puede significar pérdida segmentaria del colon
o puede existir un hematoma que desvasculariza un segmento del colon.
El del recto es parecido
pero acá en el grado IV por
ejemplo hay una laceración
total con extensión dentro
del periné y en el grado V
un
segmento
desvascularizado.
493
Modulo Trauma
Cuando vamos a realizar una
colostomía existen unos criterios
para revisar. Les decía que el
primero
que
estudia
estos
pacientes con trauma de colon es
Fabián y Stone es un estudio
prospectivo para indicación de
colostomía. Más adelante vamos a
ver unos autores que dicen todo lo
contrario sobre cuáles eran las
indicaciones para cierre primario,
para enterorrafia primaria. Entonces el doctor Stone y Fabián dijeron que tenían unos
parámetros para que todo paciente con lesión de colon asociado a esos parámetros se les
hiciera colostomía. Aparece posteriormente el Score de severidad de Flint (1981) y este hace
todo lo contrario, para cuáles eran los pacientes candidatos para cierre primario de colon, y por
último aparecen Shannon y Moore que estratifican la lesión y de acuerdo a ello dicen si se
realiza o no la colostomía.
INDICACIONES DE COLOSTOMÍA SEGÚN STONE Y FABIÁN
Para indicarse colostomía en
este caso tiene que haber una
lesión
de
colon
más
cualquiera de los eventos
enumerados.
No sé si será error de
transcripción porque sabemos
que se considera cuando es
menor de 90 mmHg pero
aparece así 80/60 mmHg.
Entre
los
órganos
intraabdominales lesionados
están por ejemplo el sistema
biliar o vascular.
También está indicado en
peritonitis fecal.
Con respecto al comienzo de la cirugía mayor a 8 horas, eso ha cambiado porque sabemos que
es mayor a 6 horas.
494
Modulo Trauma
Después viene
colaboradores:
el
doctor
FLINT
y
En todas las heridas FLINT grado I se hacía
enterorrafia primaria, es decir, se suturaba
la herida de una vez.
El colon dijimos que tiene una configuración
muy similar a una circunferencia,
transfixiante significa qué pasa de un lado a
otro. Entonces el Colon no está solo, tiene
una serie de órganos al lado, por lo que el
grado 2 es una lesión transfixiante del Colon
con lesiones asociadas y contaminación
fecal moderada, a la mayoría de estas
lesiones le hacían enterorrafia primaria.
Posteriormente viene Shannon y Moore que dicen bueno, para hacer una colostomía
simplemente se tienen que tener en cuenta 3 variables:
1. Estado hemodinámico del paciente
2. ATI ( Índice de Trauma Abdominal)
mayor de 25. Todos los órganos
abdominales tienen un puntaje de acuerdo
a la categorización de la lesión.
3. Intensidad de la lesión colónica. En
base a estos 3 parámetros el cirujano
considerará si hará o no una colostomía.
Pero cómo se categoriza entonces la contaminación fecal:
● Leve: cuando la contaminación es perilesional, más o menos a nivel de un cuadrante.
● Moderada: cuando la contaminación fecal ocupa un cuadrante.
● Severa: cuando la contaminación compromete más de un cuadrante.
Cuando hay una lesión de colon siempre se presentan discusiones a raíz de cuál será el manejo.
En una revista cubana de julio del 2016 dice: (ojo con lo de vida civil)
495
Modulo Trauma
¿Pero cuando hay una lesión de colon cuales son las opciones de tratamiento?
1. Se puede hacer una enterorrafia primaria, en
casos de contaminación mínima tipo FLINT I y se
acabó el problema; aunque recuerde que las rafias
o las enterorrafias se hacen en sentido tranverso,
no longitudinal por el riesgo de estenosis.
2. Si hay una lesión de colon que compromete el
borde mesentérico y se presentan dudas sobre la
viabilidad, si se necrosa o no. Simplemente se
cierra y exterioriza la lesión, se hace un orificio en
la pared abdominal y se saca el asa intestinal por ahí. Se debe tener la precaución de estar
humedeciendo el asa intestinal para que no se reseque y vaya a deshacer la serosa, por lo que
lo mejor será por una compresa que se humedezca constantemente con solución salina. Si al
cabo
de 5-7
días el
asa
intestinal se ve bien, sin necrosis, simplemente se
quita esa cuestión mecánica que pueda haber, si es que se fijó a la aponeurosis se quitan los
puntos, se lava el asa intestinal se introduce y se acabó el problema.
496
Modulo Trauma
3. Que se haga una colostomía, si hubo la lesión y tocó resecar ese segmento de intestino pero
como había tanta contaminación no queda más chance que hacer una colostomía. Más
adelante se profundizará en eso.
4. Si esta lesión, se hace resección de ser posible, y por increíble que parezca pueden haber
casos en donde se entra a la herida y el colon está completamente limpio, entonces se
aprovecha para hacer la resección con posterior anastomosis, sea termino terminal o como
mejor se considere. Entonces se puede hacer una anastomosis llamada íleo-transverso
anastomosis, al menos en este caso (lesiones en ciego), y eso así porque el nivel de
contaminación lo permite.
5. Muchas veces pueden haber lesiones que son
bastante distales en el recto en donde el abordaje a
ese nivel por el campo quirúrgico es bastante difícil,
entonces podría hacerse la enterorrafia pero
protegiendo la línea de sutura porque hay muchas
bacterias que producen colagenasa que interfiere
con la cicatrización pudiendo producir una fístula o
absceso etc. Entonces para evitar eso se deriva la
corriente fecal para que no siga en su forma normal
sino que se realiza una colostomía que puede ser
transverso anastomosis o se hace una colostomía a
nivel de sigmoides para que la materia fecal salga y
no pase a través de la línea de sutura.
Son esas las 5 posibles medidas terapéuticas que pueden hacerse en una herida de colon,
dependerá entonces de las circunstancias como llegue el paciente.
Colostomías
Hay términos que deben tenerse en
cuenta. Ostomía de colostomía, como la
traqueostomia,
toracostomia;
otro
termino es Ectomia, colecistectomia,
apendicectomia; otro termino es Tomia,
coledocotomia,
gastrotomia,
enterotomia.
Antes de seguir con eso entonces ven
ahí las colostomías, en la superior
derecha pueden observarse dos
“boquitas” o estomas, separados por un
puente de piel; las otras son un solo
estoma. En el centro inferior también se
497
Modulo Trauma
observa una imagen importante debido a que a veces la colostomía recibe el nombre de acuerdo
al segmento de intestino exteriorizado.
Entonces los términos:
● Ostomía: estroma o abertura donde usted quiera, no es más que comunicar algo con
algo ya sea de manera externa o interna. Pueden haber muchas definiciones pero todas
derivan en una comunicación. Externa puede ser la colostomía, traqueostomía; interna
puede ser una gastroyeyunostomía. Las comunicaciones pueden ser entre dos vísceras
huecas o entre una víscera y la pared abdominal, etc. En caso de colostomía el colon es
quién se comunica con la pared exterior.
● Estoma: pequeña abertura “una
boca”. Abertura artificial entre dos
cavidades o conductos, entre
estos y la superficie del cuerpo.
●
Colostomía: claramente y como ya se había
mencionado es la comunicación del colon con el
exterior a través de un conducto artificial entre el colon
y la piel.
Hay indicaciones de colostomías que no están acá, por ejemplo, los traumas por empalamiento;
paciente está en una x altura se cae lo espera un objeto contundente y lesiona la región perianal.
La gangrena de Fournier es una indicación de colostomía para derivar la corriente fecal.
498
Modulo Trauma
La escaras, las ulceras por decubito a nivel sacro,
cuando tenemos una escara lo que se ve a simple
vista es la punta de un iceberg, donde vemos la
lesión, la empezamos a desbridar y resulta que
debajo está todo el tejido necrótico.
Entonces aquí tenemos una colostomía, vemos
que está suturada a la piel y hay dos estomas, uno
a cada lado, pero el centro hay como una varilla y
eso es indemne no se ha tocado.
Entonces repito, la colostomía es la
exteriorización del colon, cuando abro un
colón en el acto operatorio, en una cirugía,
puedo abrir siguiendo las tenias y si sigo las
tenias y no busco un mecanismo para abrir
los bordes se va a cerrar, entonces me toca
suturar los bordes del colon a la piel
obligándola justamente a que se mantenga
abierta, eso es una maduración quirúrgica,
pero generalmente nosotros hacemos la abertura en forma transversal del colon, y cuando
la hacemos en forma transversal los estomas, ellos mismo se abren como en la imagen sin
necesidad de suturar ellos nos e van a cerrar, es por esto que optamos más frecuentemente
por hacer este tipo de colostomía.
Cuando vamos a realizar una colostomía se debe tener en cuenta la fisiología del colon:
Sencillo porque la colostomía es una abertura que no tiene esfínter entonces va a estar
ensuciando todo el dia o cada vez que el peristaltismo lo induzca va a estar haciendo
deposiciones y para control de ese estoma que no tiene esfínter lo mejor es localizarlo en la
pared abdominal para mejor manejo.
● No colocar en el periné porque esas colostomías necesitan de una fijación para colocar
una bolsa y a ese nivel es imposible.
● Recuerden que en colon derecho está entrando aproximadamente litro y medio de
líquido, la materia fecal es líquida por eso optamos por hacerlo en colon izquierdo,
cuando mucho en colon transverso, dado que el colon derecho absorbe agua y tiene
contracciones peristáltica irregulares.
● En una colostomía de colon izquierdo la heces se expulsan formada y relativamente
secas, por eso se prefiere ese lado, además el colon izquierdo posee un movimiento
peristáltico en masa por día, muy poco movimiento.
CLASIFICACIÓN DE LAS COLOSTOMÍAS
499
Modulo Trauma
Se clasifican según el segmento exteriorizado.
Transversostomía (exterioriza colon transverso).
Sigmoidectomia (exterioriza colon sigmoides)
Por lo general no se hacen colostomías en colon
ascendente y colon descendente porque tiene una
parte que está retroperitoneal e implica que tengamos
que desprender el colon.
Según la técnica:
Se clasifican en:
● Colostomía en Asa: La colostomía en
Asa hay 2 formas de hacerlas, la que
maduro inmediatamente como aquí
abajo en la gráfica, abro el colon
expongo longitudinal siguiendo las
tenias y si no lo fijo a la piel el colon se
va a cerrar, toca fijarlo a la piel para que
quede completamente abierta, pueden
ver que entre los dos estomas hay
tejido indemne, íntegro, que es tejido
mesentérico.
Esta es otra colostomía tipo ASA, ustedes ven los estomas.
La definición es: Es toda aquella colostomía donde un segmento del colon se
exterioriza, se incide en su borde antimesentérico, sea longitudinal siguiendo las tenias
o en forma transversal 180° es decir la mitad de la circunferencia del colon quedando el
borde mesentérico indemne para los dos estomas. Recuerden que entre un estoma y el
otro, aquí lo vemos, está íntegro abajo de eso están el borde mesentérico, están íntegros
los vasos para los dos estomas.
500
Modulo Trauma
La colostomía que tenemos en la gráfica se abre
de forma transversal uno exterioriza el colon, y
este colon exteriorizado dura entre 48 a 72h
afuera sin abrirlo ¿Por qué tiene que suceder
eso? Porque yo tengo que esperar a que la
colostomía madure, y que es madurar una
colostomía de este tipo, es esperar el tiempo a
que se formen adherencia entre la pared abdominal y el asa intestinal. es decir, se selle,
con la finalidad de que cuando se abra el colon si se derrama materia fecal, no se filtre
por las paredes del intestino y me causó una peritonitis fecal, es la única colostomía
que se madura en el tiempo (ASA EN FORMA TRANSVERSA)
La tenia hay que madurar inmediatamente entre 48 y 73 horas, eso es madurar la colostomía.
La forma de tratar una herida de colon: se exterioriza la lesión, pero se puede necrosar, y si se
necrosa, se coloca un clamp intestinal y
se reseca la parte necrótica, quedando así
una colostomía doble cañón o tipo
Mikulicz. Esta colostomía generalmente
no se hace a propósito, suele ser el
resultado de una necrosis. Esta
colostomía es cuando los dos segmentos
del colon se exteriorizan por un solo
orificio, completamente separados a nivel
de pared abdominal.
La colostomía tipo Hartmann es aquella colostomía donde el segmento proximal del colon se
exterioriza y el distal se encierra y se deja dentro de la cavidad abdominal, generalmente
señalizado con suturas no absorbibles en cada extremo y fijado al promontorio sacro. La
enfermedad diverticular del colon es más frecuente en el colon sigmoides (mal llamada
enfermedad diverticular porque no son divertículos, son pseudodivertículos). Si hay una
enfermedad complicada (pudo perforar, o
hubo absceso), se hace la resección del
segmento lesionado, pero la parte distal
del colon está muy corta, no da chance de
exteriorizar
también,
entonces
se
exterioriza la parte proximal, se cierra el
muñón, y se deja dentro de la cavidad
abdominal, generalmente cada extremo de
ese muñón se señaliza con dos hilos de
suturas no absorbibles y se deja sanar.
501
Modulo Trauma
¿por qué se señaliza? porque como no está funcionando, ese segmento se retrae y se colocan
hilos para evitar que se retraiga más.
Si vamos a restaurar el tránsito intestinal en una colostomía tipo Hartmann, se debe hacer
obligatoriamente una laparotomía, se busca el segmento distal, y encuentro un hilo, se hace
fácil seguirlo porque ahí estará el muñón, y si se fijó al promontorio sacro, mucho mejor. Cuando
no se señaliza, y se retrae el muñón, el segmento distal es difícil localizarlo hasta el punto de
solicitar ayuda a otro personal para que introduzcan el dedo por el recto del px, para que se
pueda determinar dónde está. Muchas veces se ha hecho anastomosis del colon a la vejiga
pensando que la vejiga es el segmento restante del colon. Nadie hace esta colostomía por
voluntad propia.
Colostomía Devine: Es aquella colostomía donde los dos segmentos del colon se exteriorizan,
separados por un puente de piel, quedando el segmento distal como una fístula mocosa.
Podemos tener en mente una enfermedad diverticular, pero más arriba, sigmoides proximal:
entonces queda el segmento distal
bastante largo, así que los exteriorizo
separados por un puente de piel. El
segmento distal que se exterioriza tiene
un epitelio que produce moco, y el
paciente va a decir que evacúa moco, y
hay que explicarle que es por ese tejido.
Si el puente de piel mide > 2 cm se
llama Devine II
Si el puente de piel mide < 2 cm se
llama Devine I
No es necesario marcarlas porque los segmentos del colon están bien demarcados.
LAS ÚLTIMAS CUATRO COLOSTOMÍAS (Asa transversa, tipo cañón, Hartmann y Devine)
SON TEMPORALES: UNA VEZ SE HIZO LA COLOSTOMÍA POR CUALQUIER MOTIVO, Y
QUEDE SOLUCIONADO, ESTA COLOSTOMÍA DEBE SER CERRADA.
Sin embargo, puede haber un paciente con Ca de colon, con metástasis, carcinomatosis, ya no
se puede hacer nada desde el punto de vista curativo, y está obstruido, entonces se le hace
502
Modulo Trauma
una colostomía que técnicamente es
temporal pero para este paciente será
definitiva, no se le podrá cerrar nunca.
Se ven las líneas punteadas: eso puede
implicar la resección, y si está más abajo,
entonces implica más abajo. Si se ve en la
imagen del medio, hay un tumor cerca de la
línea dentada, muy próximo al esfínter anal,
se ve la línea de resección que baja hasta
el ano y sigue.
Cuando se va a intervenir a un paciente que
tiene un Ca de recto distal, se pone la
posición de litotomía y con esparadrapos se
intentan separar los glúteos; se debe
colocar así porque habrá dos equipos
quirúrgicos: uno estará arriba abriendo el
abdomen, liberando el colon sigmoides
hacia abajo, y el otro equipo estará abajo en
la región anal abriéndola. Se hace una resección abdominoperineal (abdomen y periné), u
operación de Miles.
Se ve en esta imagen la incisión en el abdomen y periana (aquí es en medialuna, pero suele
ser completa) →
Aquí tenemos la vejiga, el recto, por delante
del recto hay un tejido que es laxo, una fascia (Fascia Denonvilliers), y por detrás del recto
tenemos la fascia de Waldeyer, tejido laxo que permite que la disección suba.
Entonces, se hace la incisión alrededor del ano y se busca la fascia de Denonvilliers por delante
y en la parte posterior la de Waldeyer, y se va disecando, pueden ver que la incisión implica
que va hacia los esfinter anales interno y externo porque la resección se hace hasta el sigmoides
proximal, está colostomía como pueden ver NO SE PUEDE CERRAR JAMÁS.
503
Modulo Trauma
Aquí podemos ver todo el segmento del
colon que se ha resecado y el paciente
va a quedar con una colostomía de por
vida, es una colostomía terminal, que
jamas y nunca se podrá cerrar, es un ano
artificial que se le hace.
Debido a que es una colostomía en
contra de la naturaleza se denomina
ANO CONTRANATURA. La única
colostomía que técnicamente NO SE
PUEDE CERRAR.
Vamos a repasar:
●
●
●
●
●
Colostomía tipo ASA
Colostomía doble cañón
Colostomía tipo Hartman
Colostomía tipo Devine
Colostomía en ano contranatura.
Las 4 primeras técnicamente se pueden cerrar, la 5ta NO.
¿Cuánto es el tiempo para cerrar una colostomía? Generalmente de 6 a 8 semanas; es el
tiempo donde ya el proceso inflamatorio, el proceso de edema ya ha pasado y se puede cerrar.
SI CERRAMOS UNA COLOSTOMÍA INFLAMADA
EDEMATOSA = Apenas pasen los puntos, se
aflojan, fistulisan y va a haber problema. Ya ese
tiempo está establecido.
← Esta colostomía el paciente va a quedar así,
pueden ver que el
paciente se puede
manejar
perfectamente el estoma a este nivel, cuando el ca de recto es
muy bajo implica que hay que hacer una serie de colgajos y
paciente queda prácticamente sin ano. →
Generalmente en Ca de recto cuando se hace ano contranatura
simplemente queda la incisión del ano.
504
Modulo Trauma
SEGÚN SU FUNCIÓN LA COLOSTOMÍAS
De una colostomía para derivar vean en este caso
yo puedo proteger una línea de sutura, debe
proteger distal la línea de sutura a una colostomía
derivativa o descompresiva. fíjese este paciente
tiene un Ca con metástasis yo no puedo dejar ese
paciente así. ¿Qué hago? hago una colostomía
que técnicamente es temporal pero que para este
paciente va a ser definitiva, yo la hago para
descomprimir a el paciente. Entonces la
colostomías pueden ser derivativas, al derivar la
materia fecal porque quiero proteger una sutura
distal a las colostomía o descompresiva en un paciente obstruido.
¿EN DONDE SE ELABORA UNA COLOSTOMÍA?
Antes de hacer una colostomía se debe verificar el sitio, marcarlo para hacer dicha colostomía.
Uno con una pincita levanta las piel con el
bisturí corta horizontalmente, el orificio
queda muy redondito, mire ahí que ya está
marcado, hacemos una disección, aquí la
fascia con tijeras pero generalmente la
hacemos con el bisturí eléctrico. llegamos a
la aponeurosis la abrimos, seguidamente
viene la capa muscular, recuerden que los
músculos no se diseccionan si no que se
divulsionan. una vez abro la aponeurosis y encuentro la capa
muscular divulsiono la fibras musculares, llegó a la cavidad
abdominal. ¿Cuál es el diámetro promedio que debe tener ese
orificio? uno introduce los dos dedos (índice y el medio) deben pasar
suave, si lo deja muy estrecho se puede necrosar o si lo dejan muy
505
Modulo Trauma
amplio igualmente puede haber una complicación. una vez se exterioriza el asa intestinal.
Si la abro de forma transversa espero entre 48-72 h o si la abro siguiendo las tenias la maduro
inmediatamente. por el borde mesentérico debe pasar un tutor, este tutor generalmente es para
evitar que esa asa intestinal vuelva a caer en la cavidad abdominal. algunos la fijamos en 4
puntos cardinales, otros no la fijan si no que colocan un tutor. Cuando pasamos el tutor debemos
tener mucho cuidadito justamente con los vasos que están en el borde mesentérico. La otra
forma es abrirla en forma longitudinal en esta se debe madurar la colostomía inmediatamente
para que no se retraigan los bordes, la otra que les decía es la
forma transversa que es la que comúnmente hacemos.
En forma longitudinal mire cómo hay que hacer, se coloca el tutor
igualmente, longitudinal se abre pero hay que fijarla
inmediatamente a la piel, generalmente sus puntos van de 3 mm
de un punto a otro debe sellarse y se evita que la materia fecal
se introduzca por ahí.
¿Cómo confeccionamos el estoma (la boca) en la colostomía como por ejemplo en la tipo
hartman, la devine y ano contranatura?. exteriorizamos un segmento de intestino generoso, los
puntos van piel, serosa y mucosa, se van anudando se van bajando y miren como deben
quedar, bien fija y con los puntos separados más o menos 3 mm uno de otro, ustedes pueden
ver que evierten los bordes. entonces no hay forma de que la materia fecal se pueda introducir
por ahí, porque está bien sellado, el paciente va a quedar así o así, esta es una colostomía a la
izquierda por laparotomía la que está a la derecha.
complicaciones de las colostomías: hay más de 30 complicaciones, les mostraré las 10 más
frecuentes y que tienen que aprenderse.
1. infección o maceración de la piel periestomal: se presenta más cuando la materia
fecal es líquida, se acerca y genera un proceso infeccioso a nivel de la piel.
2. Necrosis de la colostomía: sucede porque el orificio queda muy cerrado o apretado y
el segmento queda a tensión y los vasos se colapsan, se necrosan, usualmente por falta
de técnica
3. Absceso periestomal
4. prolapso: en algunos casos se usa lidocaína y se trata de volver a meter el asa, pero
hay casos en lo que se debe llevar cirugía y remodelar la colostomía.
5. Estenosis por fibrosis o no dilataciones: el médico debe introducir su dedo 2 o tres
veces al día para evitarla hasta que empiece a funcionar por sí sola.
6. Edema: por que queda muy apretado el segmento por el que salió el colon.
7. Retracción de la colostomía: a la cavidad abdominal por longitud insuficiente en la
exteriorización del intestino o falta de fijación
8. hernia paraestomal: cuando el orificio queda muy amplio, un asa intestinal delgada o el
epiplón se introduce y queda subcutáneo, generando una hernia paraestomal
506
Modulo Trauma
9. obstrucción intestinal por rotación del asa intestinal: hay que ver que tipo de
colostomía hice y que tengan el MISMO SENTIDO. cuando se hace una colostomía
generalmente se toman de 2-3 puntos sobre la pared interna abdominal (asa) por que si
no se genera obstrucción.
10. evisceración
11. dehiscencia de la colostomía:
12. sangrado: hay que evitar sequedad
● Granulomas de colostomía: poco frecuente,
● alteraciones del escotoma,
● separación mucocutánea
complicaciones de las colostomías:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Ulceraciones del estoma
fístula de la colostomía
Fecalomas
hiperplasia pseudoepiteliomatosa en el borde mucocutáneo por la no adaptación
correcta de las bolsas de colostomía
Diarrea
constipación
desequilibrio hidroelectrolitico
perforación de la colostomía
peritonitis
cólicos
507
Modulo Trauma
Irrigaciones periódicas con solución salina al 0.9% o de los estomas para evitar la resequedad,
la separación mucocutánea, el sangrado, en fin.
Dilataciones digitales frecuentes del o de los estomas.
Una vez el px, se cierre la colostomía; un px que demora promedio 6-8 semanas, pero nosotros
tuvimos una px que presentó un aborto a los 16 años, perforó el sigmoides y le hicimos
colostomía y regresó a los 32 años para cerrar la colostomía, realizaba sus actividades
normales, pero técnicamente ya estaba para cerrarse entre 6 y 8 semanas.
Entonces cuando se cierra una colostomía; pongale usted, 8 semanas, el esfinter anal está
atónico. Una vez se cierra la colostomía, usted como interno, debe hacerle dilataciones anales
2 y 3 veces al día hasta que
empiece a funcionar porque si no
lo hace ese esfínter atónico se
comporta
con
obstrucción,
dehiscencia de la sutura y
complicaciones.
Primero
un
dedito, dilate bien el esfinter anal.
El px indudablemente no puede
comer una bandeja paisa, frijoles.
Entonces se le informa que debe
tener una de poca fibra para no
aumentar el bolo fecal o los
gases, sobretodo porque es una
abertura sin esfínter.
Una vez ya usted le explica los cuidados, vamos a ver cuáles son los dispositivos porque el
paciente no puede quedar al aire libre con la colostomía.
Entonces están:
1. Bases o barreras adhesivas: Es la parte más importante del sistema, ya que de ella
depende que se adhiera bien a la piel y que se eviten fugas de heces. A estas bases se
les llama comúnmente galletas. La base puede estar integrada en la bolsa o formar parte
de un sistema de dos piezas, es la que más utilizamos.
Puede ser de dos tipos: Precortadas o recortables.
2. Bolsas: Pueden ser transparentes u opacas. Utilizamos más la opaca porque desde el
punto de vista psicológico sería más apropiado para el paciente, ya que esta no se ve.
Estas bolsas son reutilizables. Aparte del embudo, se abre, se evacua la materia fecal,
por el orificio superior se echa agua y se va lavando.
508
Modulo Trauma
Entonces el paciente tiene el estoma, se limpia alrededor del área para quitar la grasa.
De forma circular se debe limpiar alrededor del estoma, colocar la barrera, la cual tiene
un papel atrás, se quita el papel y se pega inmediatamente y se cuadra muy bien en el
estoma y se le coloca la bolsa. El paciente puede salir, ir a la calle, trabajar sin ningún
problema siempre y cuando cuide la dieta, porque como es un estoma que es una
abertura que no tiene esfínter, a veces la bolsa se llena de tanto gas que tiende a
reventarse; entonces el paciente tiene que ir al baño y destaparla para que se salgan los
gases.
Ahora bien, parte del colon sigue funcionando porque el paciente sigue comiendo, pero
cuando se va a cerrar la colostomía temporal, hay dos escuelas: una hace preparación
colorrectal y otra que cierra la colostomía sin preparar el colon.
509
Modulo Trauma
Los que preparan el colon, evacuamos la cantidad de materia fecal, es más fácil
manipular un colon sin materia fecal, menos bacterias que pueden producir colagenasa,
intervenir con la cicatrización.
Los que no están de acuerdo con eso dicen que si preparan el colon, hay que dar líquidos
y por la sutura se puede filtrar el líquido y después vendrán procesos infecciosos.
Igualmente las dos escuelas son respetadas y hay muchos estudios donde cierran el
colon sin prepararlo.
Para preparación del colon hay unos métodos:
Método Químico-Mecánico o Estándar: Es químico porque utiliza antimicrobianos,
los cuales pueden ser orales y parenterales.
● Los orales: se administran con la idea de que el antimicrobiano no se absorba
(Neomicina). No se esteriliza el colon en ningún momento, se disminuye el inóculo
bacteriano (concentración bacteriana mayor de 10 elevado a la 5 x cc de líquido
o gramo de materia fecal). Entonces en ningún momento se esteriliza el colon;
simplemente se baja la concentración bacteriana.
● Parenteral: Es un fundamento de los antimicrobianos profilácticos; alcanzar los
niveles adecuados en los tejidos al momento de hacer la incisión, que si hay
alguna contaminación, pueda ser contrarrestada. El fundamento de los
antimicrobianos profilácticos es que tenga concentración inhibitorias mínimas en
los tejidos, al momento de la incisión.
El fundamento de los antimicrobianos profiláctico es que tenga concentración en historias
mínimas al momento de la incisión.
510
Modulo Trauma
● Mecanico: se busca disminuir el número de bacterias en el sitio de la cirugía. no es lo
mismo tener un colon lleno de materia fecal a uno que no tenga casi. no es esteril. se
demora 3 días.
MÉTODO DE PREPARACIÓN DE UN DÍA O RÁPIDA
● Método de fosfato sódico (Travan oral o en enema)
● Método con Polietilenglicol, PEG 3350 y electrolitos: Nulytely y Klean-prep
511
Modulo Trauma
Trauma vascular periférico
Por Dr. Romualdo Fonseca Arrieta
El trauma vascular periférico se define como las lesiones de los vasos sanguíneos (arterial y
venoso) mayores de 4 mm, teniendo el 3% de todas las lesiones en trauma un componente
vascular. En Colombia, el 0.67% de los ingresos por trauma al servicio de urgencias
corresponde a lesiones vasculares; este tipo de trauma, aunque no presenta alta incidencia, es
un gran problema de salud pública dada su letalidad y complicaciones.
Las guerras han sido el factor fundamental para el desarrollo de conocimientos y experiencia
que han permitido avanzar en el manejo de traumas vasculares, pudiendo destacar la aparición
de técnicas como el torniquete e incluso la operación de reparación vascular. De ahí la
importancia de que países como Colombia en donde la incidencia de accidentes de tránsito y
suicidios, sumados a las más de 5 décadas de conflicto interno requieran una avanzada
adquisición de conocimiento y manejo de trauma en los centros de salud. Sin embargo no todo
ha sido guerra, ya que desde los tiempos egipcios ya se usaban mezclas de aceite mineral y
sulfato de plomo o cobre para controlar los sangrados además de diferenciar un manejo con
respecto a cuándo es una lesión venosa o arterial, aunque esa fue una tesis que propuso unos
cuantos siglos después Galeno.
EPIDEMIOLOGÍA
El trauma vascular se considera que corresponde
aproximadamente al 3% de todos los traumas a nivel
mundial en el contexto de los ingresos al servicio de
urgencias por trauma; las lesiones vasculares son
relativamente bajas, a nivel internacional se observa
una incidencia anual estimada que varía de 0,9 a 2,3
por cada 100.000 civiles. Dichos datos dependen de
variables psicosociales y socioeconómicas del área
geográfica en cuestión. En Colombia es común el
trauma vascular, causa mortalidad en la población
entre 15-44 años; como causa principal se encuentran
las heridas por armas corto punzantes asociado a
intentos de homicidio, accidentes de transito y heridas
por arma de fuego.
Según un estudio hecho en un hospital de tercer nivel de Neiva en donde se describieron las
características de los pacientes con trauma vascular se vio como hasta un 90% eran hombres
que tenían una edad promedio de 28 años y correspondían a los estratos socioeconómicos 1 y
2, principalmente. En cuanto a las características de las lesiones en su mayoría eran por armas
corto punzantes, seguido por proyectil de arma de fuego y por accidentes de tránsito aunque
512
Modulo Trauma
específicamente los de motocicleta. La principal región anatómica afectada fueron las
extremidades hasta en un 87% de los casos, aunque también se afectan otras regiones
corporales como el tórax, la cabeza y el abdomen, pudiendo llegar a ser concomitante el
compromiso nervioso y la presencia de fracturas y lesiones de tejidos blandos.
FISIOPATOLOGÍA
La hemorragia es la primera consecuencia del trauma vascular, esta puede ser identificable por
sangrado visible o puede encontrarse contenida. La isquemia se presente a consecuencia de
una interrupción súbita del flujo sanguíneo hacia las extremidades u órganos y, al haber
decremento del aporte de oxígeno a los tejidos, se instaura el metabolismo anaerobio con la
posterior producción de ácido láctico junto con mediadores inflamatorios; de esta manera, se
activan las cascadas inflamatorias humorales y celulares y, si el tejido no cuenta nuevamente
con un adecuado aporte de oxígeno, puede llegar a la muerte celular. Las posibles lesiones por
hipoxia varían en función del tiempo dependiendo del tejido que esté sometido; en caso del
tejido muscular, puede soportar el sufrimiento hipóxico hasta 3 horas y después de ello,
recuperar su función, pero en el caso del tejido nervioso puede presentar lesión progresiva e
irreversible en menos tiempo.
513
Modulo Trauma
Si se logra revertir la isquemia,
con el efecto de la repercusión
ocurre una liberación súbita y
masiva
de
mediadores
inflamatorios, ácido láctico,
potasio y demás sustancias
intracelulares a la circulación
sistémica, lo cual puede llegar
a causar depresión miocárdica
severa,
vasodilatación
generalizada,
desencadenando el síndrome
de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS), causando la
muerte del paciente.
CLASIFICACIÓN
● Penetrante: la lesión penetrante tiende a ser más delimitada y a provocar lesiones
focales. Dependiendo el mecanismo de trauma puede ser:
○ Laceración: desgarro o ruptura parcial del vaso.
○ Transección: pérdida completa de la continuidad del vaso.
○ Perforación: lesión puntiforme.
● Contuso o no penetrante: el traumatismo contuso es más difuso y lesiona no solo
estructuras vasculares, sino también hueso, músculo y nervios. El resultado podrá ser
una disrupción intimal que se traducirá en trombosis o disección y posterior ruptura. En
caso de trombosis existe la posibilidad de embolización distal.
● Las lesiones iatrogénicas se pueden presentar en procedimientos como la
arteriografía, instalación de vías centrales, y cirugía laparoscópica. El mecanismo de
trauma es muy variable.
El trauma se podrá clasificar según el tamaño de la lesión.
● Trauma vascular mayor: Compromiso del vaso en un diámetro mayor a 4 mm.
● Trauma vascular menor: Compromiso del vaso en un diámetro menor de 4 mm.
En cuanto a esto podremos hablar de:
LESIÓN VASCULAR MÍNIMA: Es aquella que no amenaza la extremidad, y consisten en:
● Irregularidad de la íntima
514
Modulo Trauma
● Aparición de pequeños colgajos de la íntima no oclusivos: más frecuente, pueden
ser asintomáticas y en general no progresan y no provocan formación de trombos, tienen
una probabilidad de progresar ≤10%, en caso que progrese sería en etapas tempranas
después de la lesión.
Aparición de dos entidades:
● Espasmo focal con estenosis mínima: se debe resolver de inmediato para que no haya
una isquemia y mantener la perfusión de la extremidad, esto puede ocasionar una lesión
más grave y necesidad de intervención.
● Pequeños pseudoaneurismas: tienen más probabilidad de progresar, hasta requerir
reparación y deben ser sometidos a observación activa con estudio de flujo color dúplex.
COMPLICACIONES TARDÍAS
● Fístula arterio-venosa: se producen cuando la lesión compromete arteria y vena
paralelas y no se realiza el reparo vascular inmediato, dándose una derivación del flujo
arterial por dicha comunicación.
● Aneurisma falso o pseudoaneurisma: la lesión no cuenta con paredes propias y no se
comunica con el exterior, formándose un hematoma pulsátil, cuyas paredes están
formadas por tejidos vecinos.
PROFESOR: La parte que mata con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica eso
se llama síndrome de isquemia-reperfusión, es muy importante porque después de una
de una isquemia hay que analizar si vale la pena hacer la revascularización que es
importante sí le van a dar el tratamiento que el límite máximo serían 6 horas y después
de ese tiempo ya no es aconsejable hacer el manejo vascular de restablecer la perfusión
o la circulación porque en ese caso va a producir un fenómeno de reperfusión y es tan
grave que también mata, incluso puede que mate más porque una isquemia terminaría
en una amputación con el paciente vivo, mientras que un síndrome de reperfusión
terminaría con el paciente muerto porque puede producir depresión miocárdica e
infartos.
Y con respecto a la transección que por definición es un corte total o completo para que
no lo vayan a confundir.
La trombosis aguda va a dar una oclusión aguda que es uno de los fenómenos por trauma
cerrado, entonces al dañar la íntima puede producir un trombo in situ que es una de las
oclusiones arteriales agudas que puede ser por un trombo in situ por trauma o puede ser
por un coágulo que se haya formado en el corazón, en ese caso se vamos a encontrar
los signos de isquemia qué son las 5 P.
515
Modulo Trauma
En cuanto a las complicaciones tenemos el síndrome compartimental que tiene que ver
con la acumulación de sangre pero fundamentalmente por el edema y por la isquemia
que esta produce una disfunción celular con edema y cómo esas células al edematizarse
y estar en un compartimento cerrado va a producir el síndrome compartimental donde
las fasciotomías son el tratamiento y en cuanto a las complicaciones que ya no son tan
aguda sería la fístula arteriovenosa y el pseudoaneurisma que pueden aparecer más
tardíamente.
DIAGNÓSTICO
Tenemos que tener en cuenta que la lesión vascular puede causar síntomas sistémicos como
hipotensión, taquicardia y alteraciones del sensorio, por shock hipovolémico secundario a una
hemorragia lo cual nos demuestra que la lesión vascular puede ser letal. entonces sabiendo
esto en el diagnóstico inicialmente se debe hacer una revisión primaria la cual va a consistir en
el ABCDE de todo paciente traumatizado, garantizar la vía aérea permeable, un soporte
ventilatorio y el control de la hemorragia además de un acceso intravenoso para una
posterior reanimación y pues evitar el déficit neurológico, además de una exposición de
la lesión para su inspección y así mismo evitar la hipotermia.
Una vez realizada la revisión primaria o el ABCDE del paciente como todo traumatizado,
pasaremos entonces a un examen secundario en el cual ya vamos a realizar una anamnesis
y una exploración física completa: En la exploración física debemos inspeccionar el sitio de
lesiones y también debemos realizar una valoración motora y sensitiva de la extremidad,
además de investigar los pulsos distales y una toma de presión en ambas extremidades (una
diferencia de presión significativa entre ambas extremidades es cuando es mayor a 10 mmHg .
Entonces vamos a encontrar en esta exploración la presencia o no de ciertos hallazgos y en
caso de que hayan hallazgos importantes el paciente debe ser llevado directamente al
quirófano, sin embargo si el paciente presenta hallazgos leves se puede solicitar unos estudios
de imágenes para descartar la necesidad de cirugía y en algunos casos incluso
planificarla.Entonces estos hallazgos que se pueden encontrar en el paciente se dividen en
importantes y leves.
Hallazgos importantes o signos duros: encontramos la hemorragia pulsátil, el hematoma en
expansión, la presencia de un frémito palpable o soplo audible y la evidencia de isquemia
(donde hay presencia de palidez, parestesias, parálisis, dolor, ausencia de pulso y
poiquilotermia que es la incapacidad de regular la temperatura de la extremidad por la pérdida
de sangre), con la presencia de tan sólo de 1 de estos signos ya es indicativo de una
intervención quirúrgica)
Hallazgos leves o signos blandos: con la presencia de 1 me va a dar una probabilidad de un
3% de una lesión vascular, sin embargo la presencia de 2 o más ya supera el 30%, por lo que
con 2 signos blandos ya podríamos pensar en una intervención quirúrgica, entre estos tenemos:
los antecedentes de hemorragia moderada o severa, una fractura, luxación o herida penetrante
516
Modulo Trauma
en las proximidades, pulsos débiles pero palpables, nivel del déficit de nervios periféricos cerca
de un vaso importante y heridas cercanas a vasos de la extremidad o del cuello en pacientes
con shock hemorrágico sin causa reconocida.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:
Pueden ser de tipo: Invasivos y NO invasivos.
1. Angiografía con catéter: Método preoperatorio para excluir la necesidad o no de
cirugía. Es el GOLD ESTÁNDAR en cuanto al dx, sin embargo tiene algunas
dificultades
Posee una sensibilidad de 95 -98% y una especificidad 90 - 98%.
Es un método tanto dx como terapéutico.
Indicaciones:
-
Px hemodinámicamente estable
Px con herida secundaria a trauma cerrado o px heridas secundarias a
proyectiles múltiples.
- Px con sospecha de fístula arterio venosa o pseudoaneurisma
- Px con herida en cuello o tórax con fx del primer arco costal.
2. Angiotomografía: Se administra un medio de contraste.
Se trata de un software que nos permite obtener mapa 3D del árbol arterial.
Tiene una sensibilidad del 95-98% y una especificidad 90-98%. Sin embargo tiene
un valor diagnóstico disminuido en:
-
Traumas por cargas múltiples
Compresión extrínseca (Herida por aplastamiento donde hay un edema
marcado que comprime y colapsa el vaso, no nos permitiría investigar bien
la integridad del vaso)
- Lesiones distales (Por menor calibre vasos)
- Shock hipovolémico (px no está en condiciones para que el estudio tenga
un valor dx)
3. Rx CONTRASTADA: Se realiza en aquellos px donde no sea posible realizar una
angiografía debido a lesiones graves ( Torácicas penetrantes, ruptura de bazo).
Va a constar de una infusión de medio de contraste radiográfico (20 - 25 ml).
No es tan utilizada
4. ULTRASONOGRAFÍA: Permite observar la pared del vaso y su integridad
detectando heridas, disecciones, obstrucciones, trombos, fístulas arterio-venosas,
pseudoaneurismas y hematomas.
Tiene distintos tipos/modos:
517
Modulo Trauma
-
Modo B: Permite ver la anatomía del vaso
Modo Doppler: No es tan específico con la anatomía, sin embargo es
mucho más ideal en cuanto a el flujo del vaso
Dupplex: Es una mezcla de ambos y nos permite ver tanto la anatomía
como el flujo de los vasos que vayamos a estudiar. Es la que más se usa
de las 3. NO SE UTILIZA PARA VALORACIÓN INICIAL. DE LA LESIÓN
VASCULAR, es más que todo para el seguimiento de las lesiones tratadas
como: valorar la permeabilidad de los injertos de una derivación o descartar
la estenosis luminal en las anastomosis, o en el seguimiento de algún
pseudoaneurisma pequeño.
Además, que esta tendría por ejemplo algunas limitantes, como es el caso de alguna ruptura
del primer arco costal, o para la arteria subclavia en la cual las estructuras óseas, dificultan la
visibilidad.
PROFESOR: En el examen físico, que él habló de la diferencia de presión, hay una prueba
muy buena “ÍNDICE, TOBILLO BRAZO”, que simplemente se toma la presión en el tobillo
que ya yo lo mencioné en la pasada y se hace relación con el brazo y es muy sensible
también para el diagnóstico desde el trauma vascular. La presencia de pulso distal no
descarta la lesión vascular. La famosa 5P o 6P, a mí siempre me gusta organizarlas en
orden cronológico. Entonces las últimas son la parálisis y la parestesias. Entonces la
primera es el dolor (pain en inglés), después viene la palidez, después la ausencia de
pulso y la frialdad y por último sería la parestesia y luego la parálisis, en ese orden. Y
todas las parálisis son prácticamente una isquemia irreversible. Y de ahí es de donde yo
creo que viene la idea que todas las parestesias están asociadas a mala circulación.
Después de la parestesia, viene la parálisis y después la gangrena. La arteriografía se
pide también para ver dónde hay un lecho receptor para hacer un puente. Entonces casi
siempre cuando hay una enfermedad arterial oclusiva crónica, cuando se pide la
arteriografía es porque se está pensando en operar. La Eco Doppler en un futuro va a
desplazar a la arteriografía porque es un método no invasivo y a la vez es un método
funcional y las últimas ecografías con técnicas 3D son maravillosas pero tienen el mismo
problema que dije la vez pasada, que es un operador dependiente, pero las indicaciones
que tú dijiste son perfectas. En la imágen que colocaron se ve muy bien el pulso trifásico.
El modo B es una ecografía normal en tiempo real. El Doppler es un botón que se activa
con el mismo aparato y lo pones como en lo que se ve en la imágen de abajo que tiene
forma de electrocardiograma; esa es la característica del pulso cuando uno lo palpa,
porque es un pulso trifásico, porque tiene una onda para arriba, una para abajo y otra
para arriba (normal). Y luego hay un pulso bifásico, monofásico y la ausencia. Entonces
esos serían los pulsos de 4, 3, 2, 0 y 1 cruz. Entonces ese estudio que se llama Tripplex
o se llama Dupplex, es muy bueno pero lo único malo es que es operador dependiente.
518
Modulo Trauma
Con respecto al pulso, a pesar de que la ausencia de pulso no lo descarte, el pulso que vamos
a encontrar suele estar bastante disminuido.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR.
Ahora hablaremos del tratamiento endovascular para lesiones tanto
cerebrovasculares, extremidades y tipos de tratamiento en base a la lesión.
del
torso,
Aquí hay una imágen para que comprendan cuándo se refiere a un STENT, que se refiere a
técnicas endovasculares cuando se hace con un endoinjerto y a mano izquierda cuando se
repara un aneurisma, drenando con un tipo de cable, hecho de aluminio que va a liberar
sustancias que promueven la coagulación para que la sangre no ingrese al aneurisma.
PROFESOR: Eso se llama embolización, y los aparaticos se llaman Coil.
Bueno, ahora en cuanto al
tratamiento
endovascular
de
lesiones vasculares del torso,
tenemos que la embolización
intraarterial dirigida con catéter se
ha convertido en un pilar de
tratamiento de la hemorragia en
órganos sólidos, ya sea que se
utilice como único tratamiento o en
combinación
a
otros
procedimientos abiertos. Este
abordaje ha resultado muy eficaz
519
Modulo Trauma
en lesiones de hígado, riñón y bazo. También tenemos que la oclusión intraarterial con balón
empleada con menor frecuencia para el control proximal, también es un ayudante prometedor
para la reparación abierta. Cabe resaltar que la disponibilidad de la oclusión endovascular
adyuvante retrógrada con balón es cada vez mayor y se espera que a futuro sea una práctica
habitual en el mismo contexto clínico de las hemorragias abdominales que sean exanguinantes
y que requieran un pinzamiento de la aorta. Hay que tener muy en cuenta que en centros con
cirujanos capacitados y con el equipo necesario, será un método fácil de aplicar, sin embargo
el único inconveniente ha sido que no se capacitan los cirujanos, porque se requiere de...
Tratamiento
Colocar un catéter para detener la hemorragia asociada a fractura de pelvis es un método muy
eficaz para limitar la pérdida de sangre y limitar el pronóstico, este abordaje es bien tolerado y
a resultado superior a los intentos de controlar la hemorragia por empaquetamiento abierto.
Si se tiene en cuenta la capacidad endovascular intraoperatoria un abordaje combinado puede
brindar mejores resultados.
Endoprótesis (stent que es una malla)
La enfermedad aneurismática de la aorta infrarrenal ha llevado a que se use este tratamiento
con dispositivos similares para tratar laceraciones de la aorta intratorácica después de un
traumatismo contuso.
Se van a requerir tomografías computarizadas continuas debido a que se puede presentar
endofiltracion diferida o una pérdida de la fijación del dispositivo a medida que la aorta aumenta
de tamaño.
520
Modulo Trauma
Las endoprótesis recubiertas en las ramas proximales de la aorta van a tener un papel
prometedor tanto en el tórax como en el abdomen, en lesiones estables con riesgo de
hemorragia o trombosis diferida, las endoprótesis implantadas de manera muy cuidadosa tienen
la posibilidad de reducir la morbilidad en comparación con procedimientos abiertos los cuales
exigen diseccion quirurgica extensa para la exposición de la lesión y del control como tal.
En lesiones estables con tratamiento endoluminal con endoprótesis es eficaz en lesiones del
torso que son inaccesibles quirúrgicamente y que tienen gran potencial de hemorragia
considerable.
Tratamiento Endovascular de Lesiones Cerebrovasculares
Ofrecen ventajas en lesiones donde el acceso quirúrgico directo es difícil o imposible por
ejemplo la hemorragia de una lesión penetrante en la base del cráneo donde la colocación de
un catéter en espiral, de balones o agentes hemostáticos colocados en la carótida o en la arteria
vertebral podrían salvar la vida del paciente.
En la imagen A se presenta una herida por bala con laceración y hemorragia de la arteria
carótida interna en la base del cráneo. En la imagen B se muestra la endoprótesis recubierta
que va a ser colocada en la arteria lesionada. En la imagen C ya se muestra implantada la
endoprótesis recubierta y los restos del proyectil.
Tratamiento Endovascular de las Lesiones Endovasculares de las Extremidades
El uso de endoprótesis en estas lesiones es bastante frecuente pero no se han documentado
los resultados de uso como tratamiento.
En pacientes hemodinámicamente estables con hemorragia contenida: las lesiones arteriales
(subclavia o iliacas proximales) son de difícil acceso porque la visibilidad está comprometida se
pueden tratar de manera eficaz con endoprótesis recubierta.
521
Modulo Trauma
En los segmentos de las extremidades distales los autoinjertos venosos de interposición han
demostrado tener altas tasas de permeabilidad a largo plazo y continúan siendo el patrón de
referencia para la reparación vasculares en estos casos.
En cuanto al tratamiento dirigido con catéter para controlar la hemorragia (derrames vasculares
grandes de las extremidades) suelen ser eficaces frente al manejo de estas lesiones.
Tratamiento endoluminal para los pseudoaneurismas de las arterias de las extremidades, hay
que tener en cuenta el tamaño porque si son muy pequeños pueden resolverse por sí solos,
pero los de gran tamaño requieren tratamiento abierto debido al riesgo de trombosis arterial o
embolización distal con intervención endovascular.
Control de Daños Vasculares
Técnicas básicas como el shunt y la ligadura que son aplicables cuando nos encontramos en
lugares alejados de especialistas o de personal capacitado para realizar las técnicas
mencionadas anteriormente.
La ligadura se reserva para vasos con circulación colateral distal adecuada, son escasos los
vasos que no pueden ser ligados sin agregar morbilidad al paciente. La ligadura de la arteria
carótida interna conlleva a un riesgo vascular encefálico por ende no se debe realizar en esta
arteria, al igual que sucede en la arteria ilíaca externa, femoral común, femoral superficial
porque terminan en isquemia crítica de la extremidad correspondiente.
Este método fue utilizado en la segunda guerra mundial por ser accesible para el reparo del
vaso y luego remitir al paciente a un lugar especializado donde pueda recibir un mejor
tratamiento.
Pero esto tenía consecuencias, ya que
cada arteria tenia un % de pérdida de
un miembro o de tejido en esa área que
está irrigada por el vaso y tiene este tipo
de consecuencias, pero en la
actualidad se cuenta con mejores
técnicas pero esto era lo que se hacía y
en cuanto al shunt esté se hace ante un
riesgo alto de pérdida de la extremidad.
También se puede presentar una
isquemia visceral y se deben utilizar
shunt intraluminales que aseguren la
522
Modulo Trauma
irrigación hasta la reparación definitiva. También se usan en pacientes muy inestables y que se
requiera hacer tratamiento mientras se pueda hacer un tratamiento definitivo.
Las propiedades le va a permitir
adaptarse al vaso al que va a ser
trasladado, la vena safena tiene
un calibre que se va a aproximar
al de las venas de las
extremidades y va a asegurar una
compatibilidad del calibre y va a
ser adecuada para injertos tanto
en las extremidades superiores
como en inferiores. Además, no
es trombogénico y cuando se
utiliza en vasos de menor calibre
como son los poplíteos y los
tibiales va a mostrar una
permeabilidad a largo plazo. También como segunda opción se tiene a la vena celíaca
(CEFÁLICA CORRECCIÓN DEL PROFESOR), sin embargo esta tiene menos elasticidad y su
uso afecta el acceso venoso de la extremidad superior y no es adecuada en todos los casos
por el calibre y se optaría por un conducto protésico que va a dar una mejor permeabilidad.
La ausencia de la irrigación prolongada de una extremidad lleva a la isquemia celular y a la
activación de mediadores celulares y humorales de la inflamación, entonces en respuesta a las
alteraciones de la permeabilidad vascular y lleva a que la extremidad sufra un edema
generalizado cuando esto ocurre en un espacio que es limitado como en los compartimentos,
limitados por varios grupos musculares de las extremidades, la presión del compartimento va a
superar la presión capilar y venosa lo que se va a traducir en un estasis venoso que va a llevar
a isquemia celular y muerte, entonces la presión de los compartimentos rara vez va a
sobrepasar la presión arterial lo que se comprueba mediante la palpación de pulsos distales, y
si el paciente se encuentra consciente se manifiesta como un intenso dolor de la extremidad
afectada y que se va a acentuar con la flexión pasiva de los grupos musculares del área
afectada que es lo que se conoce como síndrome compartimental y en la mayoría de los casos
los pacientes están inconscientes o bajo el efecto de anestesia espinal por lo que la medición
de la presión de estos compartimentos debe ser agresiva y siendo diagnostico valores sobre 30
mmHg.
Para este caso la prevención es el mejor tratamiento para esta complicación pero hay que definir
que en el momento más indicado se debe realizar una fasciotomía amplia para reparar y evitar
que en un segundo episodio de isquemia se afecte la extremidad y disminuir esa presión que
se está generando en el sitio afectado, no realizar esta fasciotomía inmediatamente después
de la revascularización de una extremidad que haya presentado una isquemia aguda va a ser
la causa principal o más frecuente de la pérdida prevenible de la extremidad y el síndrome
523
Modulo Trauma
compartimental va a ser la primera indicación para hacer una fasciotomía. También hay otras
indicaciones:
PROFESOR:
La
vena
que
comentabas del miembro superior
es la cefálica. Cositas importantes
para comentarles sería el manejo
endovascular ahora, prácticamente
ha venido desplazando todo
sobretodo en dorso, en vísceras,
con el manejo moderno ya no hay
que abrir a un paciente con
hemorragia de vías digestivas y si
quería referirme a la arteriografía, a
menos que un paciente tenga
lesiones arteriales en el área donde se hacen las punciones arteriales, pero uno puede
hacer una arteriografía usando la femoral y también la radial hablando de los radiólogos
y con esos catéteres se puede llegar a cualquier parte. Un centro de manejo moderno
incluye el anestesiólogo que también puede hacer terapias hipotensivas y lo que se usa
son terapias híbridas, las prótesis endovasculares el que empezó a trabajar fue Parody,
las prótesis endovasculares a largo plazo están indicadas para personas de mayor edad.
Cuando hay trauma de extremidades especialmente de miembros inferiores lo mejor que
hay es autoinjerto o el injerto autólogo de safena y los pseudoaneurismas se pueden
hacer también conservadoramente guiado por ecografía inyectando sustancias
trombogénicas en este caso la trombina, este es un terreno que aún sigue en
controversia.
PROFESOR: yo siempre he tenido la duda sobre el famoso control de daños, el que hace
un shunt ya está en la capacidad de hacer un ( o sea uno para encontrar los dos orificios
de la vena que tu mostraste ahí, eso se llama puente o shunt en inglés, pues ya tiene la
arteria ahí ¿por qué no le hace la rafia? ) a veces es por no formación o falta de materiales.
La fasciotomía tiene las indicaciones precisas para evitar un daño; muy claras: cuando
hay
una
lesión
arterial
y
venosa.
Soy un defensor del torniquete, ya que es mejor un paciente sin una extremidad que uno
vivo e íntegro, a pesar que el torniquete sea una de las causas de sx compartimental
LESIONES ESPECÍFICAS: heridas de mucha rapidez, es decir que si no se diagnostican y se
tratan rápidamente pueden llegar a causar una isquemia, infarto cerebral o la muerte. son
lesiones que suelen ser difíciles de tratar, el traumatismo penetrante de estas puede llegar a
lesionar grandes vasos como el tronco braquiocefálico, arteria subclavia y eso puede provocar
524
Modulo Trauma
una exanguinación en el paciente. El traumatismo contuso de la arteria carótida, de la vertebral,
denominado en conjunto lesiones contusas cerebrovasculares y a menudo oculto; es importante
tratarlo con rapidez. Los principios del tratamiento del traumatismo de esta región, hay que tener
en cuenta la localización de la lesión en relación con las 3 zonas anatómicas del cuello (zona
1: inferior al cartílago cricoides, zona 2: del cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula,
Zona 3: cefálica con respecto al ángulo de la mandíbula) En un paciente estable con una
presunta lesión en la zona 1 u zona 3 se imponen ciertos estudios de imagen vasculares para
confirmar la sospecha de esta lesión vascular y ver cual es el plan proximal y distal. pacientes
con hematoma expansivo o afectación inminente de la vía respiratoria (ronquera, desviación
traqueal). Paciente inestable (colocar una sonda urinaria Foley y con el balón insuflado en la
herida para lograr el taponamiento temporal de las lesiones en esa área). La angiografía
convencional desempeña un papel esencial en las lesiones de la zona 1 y 3, nos ofrece una
vía para el tratamiento endoluminal, endoprótesis en zona 1 y espirales en vasos sangrantes o
pseudoaneurismas de la zona 3. Las lesiones contusas cerebrovasculares suelen ser ocultas o
asintomáticas.
CRITERIOS DE DENVER para el rastreo de lesiones cerebrovasculares traumáticas
PROFESOR: sí, latigazo, lo que pasa es que en la Segunda guerra mundial las venas se
ligaban, las arterias se reparaban pero eso ya está olvidado porque se comprendió que
ambas son igual de importantes, porque si no hay retorno, se pierde una buena
anastomosis arterial.
➔ Las complicaciones del trauma vascular periférico penetrante o no son: isquemia
(aguda), síndrome compartimental y fístula AV y pseudoaneurismas (crónicas)
➔ Vasos de difícil acceso: la subclavia, la base del cráneo, carótida, área I del tórax
(opérculo torácico superior)
525
Modulo Trauma
A menudo se presentan con antecedentes de hemorragia arterial o de sangrado en curso.
-
La lesión contusa suele causar trombosis
*el profesor interrumpe
Es una lesión de la arteria humeral y de la vena basílica. El manejo es igual para todas
las arterias en general: control proximal, control distal y luego hacer corrección
526
Modulo Trauma
quirúrgica donde siempre se aconseja que sea abierta. Se resalta el torniquete que
vemos, si no estuviera puesto, el paciente se habría desangrado; el uso del torniquete es
con un aparato que tenga medidor de presión. Se debe hacer una exanguinación total de
la extremidad y colocar el torniquete: el torniquete se debe abrir a la hora - 45 min - 30
min - luego sucesivamente cada 30 min para evitar la isquemia. El torniquete permite
además una movilización limpia, ya que si no se cohibe la hemorragia, será imposible la
remisión debido a la inestabilidad hemodinámica que puede llegar a presentar el
paciente.
esta es la isquemia producto de una lesión humeral
Estos pacientes que tienen lesiones en las extremidades superiores, en un 60% con lesión
arterial de la extremidad superior se observa una lesión neurológica significativa que suele
afectar al nervio mediano; entonces la lesión venosa concomitante en estos casos también
suele ser frecuente.
En caso de lesión multisistémica es fácil que pase inadvertida la oclusión arterial de la
extremidad superior, la demora en el diagnóstico de esta isquemia es un factor grave que
contribuye de manera importante a la pérdida prevenible o discapacidad a largo plazo de la
extremidad.
En todos los casos donde haya daño vascular, se debe actuar con rapidez: es importante y
mucho más en cuello y tórax para el desenlace de nuestro paciente, para que quede lo mejor
posible...
527
Modulo Trauma
Porque puede perder la extremidad o quedar con una incapacidad a largo plazo, por una lesión
isquémica irreversible. todas las lesiones vasculares significativas de la extremidad superior
van a causar manifestaciones clínicas que van hacer evidentes en una exploración física
completa. Lamentablemente las lesiones graves del torso o la extremidad inferior pueden
distraer al equipo médico de la extremidad superior lesionada e isquémica. En la actualidad no
hay cabida para el tratamiento endovascular de la arteria braquial y de las arterias del antebrazo
. la exposición quirúrgica tradicional ; la trombectomía con catéter y la reparación continúan
siendo el mejor abordaje para la optimización de los resultados en estos casos. en pacientes
inestables por lesiones asociadas del torso la mejor opción es el control de daños por
colocación de derivación arterial, seguida de una reparación cuando el paciente se encuentre
hemodinámicamente estable. las lesiones vasculares de la extremidad superior a menudo
suelen asociarse con lesiones musculoesqueléticas, neurológicas y de tejidos blandos. en estos
casos es necesario un enfoque multidisciplinar. las lesiones venosas de la extremidad superior
se pueden ligar a menos que haya una extensa lesión de tejidos blandos y una pérdida de venas
colaterales y en ese contexto se debe considerar alguna forma de reparación venosa.
PROFESOR: A veces se tiene la creencia que el síndrome compartimental solo se veía
en las piernas, también se puede dar en el miembro superior. en el bonus track van a ver
imagenes de fasciotomías para el síndrome compartimental en la extremidad inferior ,
pero también existe fasciotomía en el miembro superior que casi no maneja uno ya que
eso es casi trabajo del cirujano plástico, los cirujanos plásticos hacen rafias arteriales,
rafias venosas y también hacen las neurorrafias. La herida de miembro superior es distal
al codo, osea radial o cubital casi siempre lo maneja el cirujano plástico y las lesiones
proximales humeral, axilar cirugía vascular y en la época anterior cirugía general.
Yo creo que la que usted dice es porque cuando uno va a buscar información acerca de
síndrome compartimental la mayoría de imágenes que se encuentran es de miembros
inferiores, entonces eso le hace creer que en miembros superiores no se puede presentar pero
si uno se pone en la tarea de hacer una investigación más exhaustiva se da cuenta que en la
pierna no es el único lugar donde sucede y también cuando se investiga sobre las fasciotomías.
PROFESOR: Son muy buenas las fasciotomías de miembros superiores que tienen una
connotación estética muy grande, yo traje las imágenes para que vean que existen que
son feas, es muy fácil decir fasciotomía y mostrar un esquema pero la foto ya es una
cosa diferente. además también se habla de síndrome compartimental intraabdominal.
Con respecto a lo que acaba de decir es importante recalcar que siempre se debe considerar
la fasciotomía del antebrazo, sobretodo cuando estamos en el contexto de una isquemia
prolongada antes de finalizar una operación.
528
Modulo Trauma
Indicaciones de fasciotomía
● isquemia prolongada > de 6 h
● Cuando se asocian dos lesiones (arteria-vena, arteria-hueso )
Básicamente cuando se encuentra esto se debe realizar una fasciotomía profiláctica.
EXTREMIDAD INFERIOR
Las lesiones vasculares de las extremidades inferiores son mucho más frecuentes, las lesiones
penetrantes son las más frecuentes de traumatismo vascular contuso de la extremidad inferior.
en el muslo y en la pierna las fracturas y las luxaciones se pueden asociar a lesiones vasculares,
la arteria poplítea representa un riesgo que es particularmente alto, después de la luxación de
una rodilla. Los hallazgos al momento de la presentación varían de hemorragia significativa de
una herida, por ejemplo; fractura expuesta, herida por arma blanca, herida de bala u oclusión
arterial oculta secundaria a lesión contusa. Es esencial que tengamos un enfoque sistemático,
con examen vascular completo de la extremidad para evitar errores en el reconocimiento y
demoras en el tratamiento. La exposición se obtiene mediante las incisiones empleadas en los
procedimientos quirúrgicos programados. la mejor manera de exponer la arteria femoral es a
través de una incisión longitudinal sobre su recorrido para la porción proximal, el segmento de
la arteria femoral se aborda mediante una incisión oblicua sobre el músculo sartorio, la unión
de la arteria femoral y de la arteria poplítea se puede exponer prolongando esta incisión con
excepción del tendón abductor.
Las lesiones poplíteas se expondrán a través de una incisión medial amplia y la exposición de
la arteria en la articulación de la rodilla exige realizar una incisión una cabeza medial del
músculo gastrocnemio, semimembranoso y semitendinoso. Por lo general la reparación de las
lesiones vasculares de los miembros inferiores requiere injerto de interposición, esto es
particularmente cierto para la reparación de la arteria poplítea y la principal injerto de
interposición será a partir de la vena safena. La lesión de la arteria poplítea a nivel de los
vasos tibiales en cambio se trata mejor por ligaduras sí 2 de 3 vasos de la pierna son
permeables y hay una circulación colateral adecuada, entonces en presencia de lesiones de
vasos tibiales anteriores y posteriores como en la arteria peronea que no suele tener
conexiones con el lecho arterial distal a través de colaterales se debe realizar la reparación de
1 de los vasos.
La técnica de control de daños con derivaciones arteriales y venosas y reparación diferida
definida son una parte crucial en el tratamiento de las lesiones vasculares de los miembros
inferiores con compromiso del torso y con la presencia de la inestabilidad hemodinámica, se
debe realizar todo lo posible para lograr una estabilidad hemodinámica luego del postoperatorio
temprano con el fin de lograr un regreso al quirófano para una reparación vascular definitiva
antes de la trombosis en las derivaciones
529
Modulo Trauma
PROFESOR:¿Cuál sería la operación clásica para reparar lesiones vasculares en
extremidades, ya sea miembros superiores o inferiores? una herida a nivel axilar,
braquial sobre todo la braquial profunda está asociada al nervio radial ya que las lesiones
de miembros inferiores están asociadas al compromiso nervioso por lo tanto deben ser
tratadas en presencia de un cirujano plástico, sin embargo; la lesiones vasculares en
miembros inferiores llevan otra connotación, entrando solamente al terreno vascular
¿cómo se trataría una lesión por arma corto punzante a nivel de la arteria axilar o
femoral? se trataría mediante una sutura del vaso lo que igualmente denominado una
rafia primaria o una anastomosis, lógicamente ya teniendo control circulatorio distal y
proximal del vaso para evitar el reflujo circulatorio, casi siempre que existe una lesión
arterial o venosa la respuesta del organismo es la formación de un coágulo qué cesa el
sangrado. ¿Cómo se maneja este tipo de trauma según él ATLS? se maneja de forma
hipotensiva, aquí tenemos que tener muy en cuenta los 15 minutos de oro en donde se
presenta la hemostasia del tapón hemostático primario que hace el cuerpo, entonces lo
primero que hace el cuerpo es un trombo y el sangrado cesa, por lo tanto con seguridad
cuando se procede a reparar al paciente se encontrará la presencia de un coágulo, por lo
tanto se debe realizar el uso de una sonda de Fogarty o de embolectomía, sin embargo;
si estamos en presencia de una herida nítida lo más probable es que no se encuentra la
presencia de un coágulo.
Posterior a la rafia se extrae el trombo por la sonda de Fogarty siempre y cuando exista
la presencia de este, se debe realizar tanto por arriba como por abajo del vaso, existen
incluso ocasiones en las que se realizan resecciones de hasta 5 cm luego de una
extracción del coágulo tanto distal como proximal (arriba y abajo) y posteriormente se
puede realizar una anastomosis término-terminal, sí herida es nítida solamente se realiza
la rafia, por ejemplo si la herida es de transección casi siempre será nítida entonces aquí
solamente se resecaran los bordes superiores e inferiores y se procederá a realizar la
anastomosis término-terminal.
ya si es por una bala de alta velocidad o un cacho de un toro o un trauma por moto,
síndrome de kawasaki, ya los daños del tejido son grandes y hay que interponer un
injerto, en general el manejo por injerto, ya cuando son traumas cerrados y en la áreas
compleja ya se opta por otro tratamiento ( tratamiento endovascular en ese caso ), un
paciente que tenga un tiro en una pierna hay que ponerle liquido en los miembros
inferiores porque cuando le pongas un clamp se queda sin circulación y se puede morir.
530
Modulo Trauma
531
Modulo Trauma
Esas son la incisiones de las fasciotomía que son muy grandes en miembros inferior con
fijador externo, siempre se recomienda si hay fractura y lesión arterial, primero arreglar
la fractura con el fijador, una vez estabilizada la fractura se repara la arteria
Esta fasciotomía a mi me diera mucho miedo porque es una amplia en el compartimento
del brazo y antebrazo, estas fasciotomía son salvadoras de extremidad, si uno hace una
corrección vascular excelente, pero es arteria y vena debe hacerle la fasciotomía porque
532
Modulo Trauma
si no se va a presentar tardíamente ( 8 o 12 h post un síndrome compartimental que daña
toda la cirugía porque te va a producir atrofia de la unión neuromotora y es irreversible),
entonces la extremidad queda sin función, aveces cuando hay daño de plexo braquial es
preferible la amputación porque la mano se vuelve un estorbo entonces es importante la
fasciotomía
ahí está el shunts, con que se hace un shunts? con cualquier tubo, una sonda
nasogástrica, una sonda de nelaton, lo introduces por la luz de la arteria proximal y distal
y la fijas como está fijada ahí con un hilo
533
Modulo Trauma
No es tan fácil corregir porque a veces muchos médicos se entusiasman, esta cirugía es
especializada, no tanto por la persona si no por los aparatos
Son reparaciones primarias, cierre primario
Este caso me llegó esta mañana, estas lesiones casi siempre son por rejas
534
Modulo Trauma
mira que cantidad de necrosis y de la mano, también en la mano hay unos
compartimentos, por eso también se hace fasciotomía de ahí
535
Modulo Trauma
Trauma de mano
Por Dr. Aulio Bustos
Documento anexo.
536
Modulo Neoplasias
Manejo de tumores de cabeza y cuello
Por Dr. Enrique Fonseca Palomino
Objetivos:
1.
Correlacionar el desarrollo embriológico normal o alterado de la cabeza y el cuello, con
la anatomía clínica y topográfica para efectuar enfoques de diagnóstico y manejo adecuados
2.
Podrá orientar una anamnesis sistemática, mediante interrogatorio bien dirigida y
efectuar examen físico riguroso en personas que consultan por “masa”, y efectuar una
adecuada impresión clínica
3.
Identificar y registrar en su estricta secuencia cronológica, los factores de riesgo y
síntomas que obligan a efectuar diagnóstico diferencial entre patologías funcional y patología
orgánica; y, en el segundo caso, proponer y sustentar la prueba de tamizaje para diagnóstico
precoz requerida
4.
Ante el evento de atender una consulta por masa, reconocer si es congénita o adquirida;
y, si es adquirida, diferenciar entre masas inflamatorias (agudas y subagudas) y tumorales.
5.
Evaluar masas tumorales y sus características para diferenciar las benignas de las
malignas; proponer y sustentar la prueba diagnóstica requerida para justificar su oportuna
remisión a la especialidad pertinente.
6.
En pacientes con masas cervicales, reconocer las de origen tiroideo y las no tiroideas; y,
diferenciar las adenopatías benignas de las malignas, para orientar su manejo hacia la
especialidad pertinente.
7.
Reconocer a partir del tiempo de evolución y grupo de edad, la más probable naturaleza
de la masa cervical (congénitas o adquiridas); y, distinguir entre inflamatorias y tumorales, para
sustentar su enfoque de diagnóstico y manejo.
8.
Palpar los grupos ganglionares cervicales para clasificar las adenopatías e inferir la
posible ubicación de la lesión que la origina, y a partir de sus características, su más probable
naturaleza.
Recordemos que los ganglios se pueden alterar como consecuencia un proceso inflamatorio o
un proceso metastásico
El cuello es la región anatómica corporal que une la cabeza y el tronco; su máximo desarrollo
se alcanza en la edad adulta, la piel que recubre el cuello constituye solo el 1% de la superficie
corporal, en los niños es incluso menor, el cuello como tal no existe en el embrión porque
aparece en el feto y de ahí en adelante sigue creciendo.
La historia del cuello es la de los órganos que lo conforman; principalmente la faringe y a partir
de esta sus derivados, la tiroides, las paratiroides y el timo.
537
Modulo Neoplasias
El alargamiento faríngeo a partir de la 5ª semana de vida embrionaria contribuye a su aparición;
y el crecimiento y desarrollo de otros órganos permite observarlo como tal, por primera vez en
la décimo segunda semana (en el feto)
DESARROLLO EMBRIONARIO HUMANO
En esta diapositiva les comparto 3 enlaces que ustedes pueden copiar en su casa y consultarlos
en YouTube:
(https://www.youtube.com/watch?v=1uJpX4D_5bI
https://www.youtube.com/watch?v=BpXZEYoKz0M
https://www.youtube.com/watch?v=LWLTm0gvLZA)
Son videos sobre el
desarrollo
embrionario
humano,
aquí
básicamente
quiero
recordar que en la primera
semana después de la
fecundación ocurre una
serie de cambios ovulares
que terminan en la
nidación Y que la segunda
semana el grupo de
células
organizadas
forman un disco bilaminar.
En la tercera semana aparece una tercera capa, en azul está
representada el ectodermo, en amarillo el endodermo y en rojo está
apareciendo representado el mesodermo, a la izquierda vemos un
corte coronal qué nos muestra la disposición de eso, Pero también
llama la atención que encima de la parte azul veo un surco
538
Modulo Neoplasias
A la derecha tenemos una imagen de una
representación de lo que sería el embrión visto
desde su cara dorsal, la línea que figura ahí (es
la línea dorsal) es un surco que se va a ahondar
y ese ectodermo en ese surco forma un tubo que
se va a aislar del resto de la piel, el tubo neural
del cual se originara el SNC, el resto quedará
siendo piel, después de eso el embrión va a sufrir
un plegamiento por los lados para convertirse de
lámina en cilindro pasa de un disco trilaminar a
la tendencia de ser un cilindro y además va a
sufrir una flexión ventral de manera que la parte
cefálica y la parte caudal se tratan de aproximar,
ahí estamos viendo que la parte cefálica es
mucho más ancha y desarrollada.
CUARTA A QUINTA SEMANA
En este esquema encontramos ya una
representación de un embrión en los días 25, 28 y
35 ósea después de la cuarta para quinta semana
en realidad el embrión ya crece bastante rápido.
Lo que llama la atención es que observamos en la
parte superior cefálica va corriendo un surco por
debajo de lo que vendría siendo los arcos
branquiales, esos surcos que están ahí son unas
hendiduras que se
van formando y al
mismo tiempo se va
plegando la porción
cefálica que es el prosencéfalo que crece más rápido
En la imagen de la derecha en la esquina superior del cuadro se
explica la trayectoria del corte que se hizo y que está
representado en colores, básicamente es un corte que pasa a
través de los arcos branquiales, lo que está arriba vendría siendo
la parte cefálica y lo que está abajo la parte caudal
Hay que destacar que en amarillo esta representado el
endodermo, en marrón lo que vendría siendo el mesodermo y en
azul el ectodermo, en la parte amarilla vemos unas entradas que
constituyen la bolsa faríngea , en cambio en la parte azul hay
unas que se denominan hendiduras faríngeas entre ambos el
539
Modulo Neoplasias
tejido es el arco branquial , ustedes ven unos punticos de colores porque en ese tejido que es
el mesodérmico se van a formar los cartílagos, los músculos, los vasos y los nervios.
FORMACIÓN DE LA CABEZA
Deliberadamente he usado 4
colores allí, porque ahora en esta
diapositiva
me
refiero
precisamente al mesodermo, hay
un mesodermo paraxial y hay
unas estructuras de la cresta
neural,
en
amarillo
lo
correspondiente a la lámina del
mesodermo lateral, el objetivo es
entender que todo lo que está en
rojo dará origen al piso del cráneo y los músculos de la región craneofacial, la piel que la recubre
y a las meninges , no así el cerebro que ustedes saben que el encéfalo tiene origen
neuroectodermico, por su parte lo que esta representado en azul es decir los derivados de la
cresta neural darán origen a la cara y el cuello y desde luego a la cavidad oral y todo lo demás,
lo que aparece en ese cuadro en amarillo en la siguiente diapositiva lo vamos a encontrar como
el responsable de originar los cartílagos laríngeos, lo que aparece en negro es imposible
representarlo en la siguiente diapositiva pero mas adelante se los muestro.
ORIGEN MESENQUIMATOSO DE LOS CARTÍLAGOS, DE LA CABEZA Y DEL CUELLO
Este es un esquema que
representa la cabeza fetal, lo rojo
representa lo que va a formar el
cráneo, lo azul lo que viene a
corresponder a la cara lo que
incluye el maxilar inferior lo que
vendría a ser la apófisis estiloides y
parte del hioides y en amarillo los
cartílagos laríngeos.
540
Modulo Neoplasias
←ESTRUCTURAS DERIVADAS DE BOLSAS,
ARCOS Y HENDIDURAS FARÍNGEAS
DESARROLLO DE LA LENGUA,
AMÍGDALAS Y EPIGLOTIS --->
Volviendo ahora al corte inicial que habíamos compartido, hago ahora énfasis en lo que esta
pasando por dentro del tubo, lo que esta representado en rojo mira hacia el estomodeo y se
convertirá en el futuro en lengua (los 2/3 anteriores de la lengua), lo que esta en azul se separara
para generar las amígdalas, lo que está en amarillo ascenderá para unirse a lo rojo como lo ven
en el dibujo de la derecha y entre los dos aparece el agujero ciego y del fondo de este emigrara
un tejido para formar la glándula tiroides y lo que aparece en verde se convertirá en epiglotis,
en otras palabras ese esquema nos muestra el origen de la lengua, del piso de la boca y la
parte que corresponde a la orofaringe y a la entrada de la laringe, quiero aclarar que cada color
tiene relación con un arco y cada arco lo veremos más adelante tiene relación con un vaso
sanguíneo, con un nervio, con unos músculos y con una determinada función.
←
PLACODAS
ECTODÉRMICAS,
NÚCLEOS
PARES CRANEALES
DESARROLLO DE LOS VASOS, IRRIGACIÓN Y
DRENAJE --->>>
541
Y
Modulo Neoplasias
Usted está viendo que los arcos se enumeran desde lo cefálico hacia la caudal, 1ero, 2do, 3ero.
El primer arco corresponde a la placoda ectodérmica que dará origen al núcleo del 5to par es
decir el trigémino y este tiene 3 ramas oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior que ahí se
ven representados, el segundo arco dará origen al 7mo par que es el nervio facial y ustedes
saben que este tiene las ramas motoras para todo lo que tiene que ver con los movimientos
mímicos de la cara mientras que el facial es mixto y la parte motora que tiene eminentemente
es para la masticación mientras el facial la parte motora es para los movimientos de la expresión
emocional
Además el facial tiene un nervio intermediario que se comunica con la lengua y participa en la
percepción del gusto. En el tercer arco, marcado con el número romano IX, porque corresponde
y se desarrolla en torno al glosofaríngeo y como su nombre lo indica va al tercio posterior de la
lengua y la orofaringe. El cuarto arco que aparece allí está relacionado con el X par, el vago, el
cual llega hasta el abdomen; hay que resaltar que el cuarto arco después de llegar al abdomen
se encuentra acompañado del 5to y del 6to arco, pero el 5to par dura unos cuantos días pero
luego involuciona, lo otro es que cada uno de ellos tendrá un nervio en especial, el de arriba
terminará siendo el nervio laríngeo superior y el más distal será el nervio laríngeo inferior que
en el caso de el lado izquierdo es el recurrente laríngeo izquierdo que da la vuelta por debajo
de la aorta mientras que en el derecho lo hará por debajo de la subclavia.
En la imagen del desarrollo de los vasos se observa la circulación inicial y la estrecha relación
que hay entre el desarrollo de la aorta y todas esas estructuras ya que no desarrollarse esto de
manera adecuada terminará explicando ciertas patologías como la coartación aórtica y otro tipo
de anomalías, por lo pronto lo que interesa recordar es que cada placoda ectodérmica va a
acompañarse de una determinada arteria. En el caso del trigémino va en relación con la arteria
maxilar interna, el séptimo par va relacionado con las ramas de la arteria facial.
Esto es una micrografía electrónica de
un embrión a la quinta semana, en
algún
tiempo
en
la
biología
comparada, se notó la similitud entre
este embrión y el de un pez, por eso se
utilizó por mucho tiempo el término de
arcos branquiales, ahora llamados
arcos faríngeos. El de la derecho es un
dibujo que hace la representación para
denotar allí la vesícula óptica, el brote
mandibular, los 1er, 2do y 3er arco
branquial, la vesícula auditiva, la
prominencia después de los arcos
542
Modulo Neoplasias
branquiales que es el corazón, más abajo corresponde al abdomen y al final el coxis, por detrás
del corazón se ven los esbozos de los miembros superiores y a los lados de lo que sería el coxis
se ven los esbozos de los miembros inferiores, lo demás es la notocorda con la somitas.
En esta imagen se
aprecia
ahora
un
esquema de lo que seria
un corte sagital de la
imagen
anterior,
en
amarillo
esta
representado el intestino
primitivo, en verde el
higado y destacando la
parte proximal donde hay
una serie de rayas
horizontales
es
simplemente
para
señalar la disposicion de
cada uno de los arcos, a esa porcion que esta alli, trazada con esas hendiduras se llama
intestino faringeo, en donde al observar la imagen de la izquierda se puede observar una
prolongacion que sale de la ultima raya del arbol bronquial y daria origen al arbol
traqueobronquial, mientras que la parte de atras daria origen al esofago en donde tambien hay
una pequeña dilatacion en donde se originara el estomago y lo que sigue sera el duodeno.
Precisamente después del intestino faríngeo sigue el intestino anterior, el cual se separa del
medio justo en el sitio donde está la yema hepática que en el adulto vendría siendo la
desembocadura del conducto colédoco y del conducto pancreático, es decir el esfínter de Oddi;
los derivados del intestino anterior están irrigados por la arteria celíaca que en el adulto
corresponde al tronco celíaco, mientras que lo del intestino medio están irrigados todos por la
arteria mesentérica superior.
En el embrión de la izquierda usted ve que hay una parte que viene siendo el alantoides, que
va del ombligo y se comunica con la parte final; esa parte final es una cloaca y ahí están
fusionadas hasta ese momento la futura vejiga y el futuro recto. En la imagen de la derecha la
unica diferencia es que estan pintados de amarillo los derivados del intestino anterior, de verde
la parte proximal del intestino medio, en azul la parte distal y en fucsia el intestino posterior que
esta irrigada por la arteria mesenterica inferior.
543
Modulo Neoplasias
Siendo entonces de prioridad
el intestino faringeo, se
presenta ahi un corte sagital
con los 4 arcos branquiales o
faringeos y a la derecha lo
mismo pero con colores, el
rojo para el primer arco, el
segundo azul, el tercero
amarillo y de nuevo rojo el
cuarto.
A la izquierda hay una imagen de
un feto al final de la 12 semana y
la otra es poco tiempo después,
de ahí en adelante el bebe
empieza a crecer muy rápido.
Ahora es momento de resumir lo que ocurre entre el feto y el adulto. Lo que esta en naranja es
lo que se ha derivado del primer arco, siendo esto el aparato masticador, parte del peñazco del
hueso temporal; en azul se ha derivado el estribo, la apofisis estiloides, el ligamento
estilohioideo y la porcion central del hiodides; en cambio los huesos del oido, el martillo y el
544
Modulo Neoplasias
yunque al igual que el maxilar inferior estan originados del mismo arco, el primer arco esta en
relacion con el trigemino mientras que el segundo lo esta con el facial; en amarillo esta
representado los derivados del tercer arco que guardan relacion con el glosofaringeo y en este
caso terminan conformando el borde lateral del hueso hioides y de los musculos que en el se
insertan; finalmente del cuarto arco branquial estamos viendo que por arriba se origina el
cartilago tiroides representado de color rojo y el cricoides en verde, estando relacionados
respectivamente con el nervio laringeo superior y el nervio laringeo inferior.
Si observamos a un recién nacido notaremos que el cuello prácticamente aparenta ser una
línea, mientras que al observar a un pre-escolar, escolar o adolescente se evidencia el
crecimiento longitudinal del cuello.
Anatomia Clinica del Cuello
A continuación entonces haremos un enfoque de anatomía clínica y topográfica el cual se debe
hacer en cualquier parte del cuerpo en la que se quiera estudiar cirugía. iniciando por la
anatomía clínica superficial y reconociendo los límites superior e inferior y las regiones que de
él podamos delimitar; luego estudiaremos los planos aponeuróticos a partir de los cortes axiales
y sagitales para entender cómo están organizados los compartimientos y espacios cervicales y
luego allí delimitar perfectamente por todos los lados cuáles son límites entre el cuello
propiamente dicho y la nuca para a partir de eso comprender cuales son las subregiones que
tienen forma de triángulo, cuales son sus límites y su contenido.
La imagen de la izquierda muestra una línea superior que va por el reborde inferior del mentón
hasta debajo del lóbulo de la oreja mientras que en la línea inferior va por la escotadura
supraesternal y lo que vendría siendo la clavícula; eso es a lo que le llamamos
macroscópicamente cuello, y haciendo una correlación con el tema de trauma, la zona que
corresponde a la proyección del borde del maxilar inferior hacia arriba es la zona 3 mientras
que la que corresponde al cricoides
hacia la séptima vértebra vendría
siendo la zona 1 y entre ambos la
zona más amplia es la zona 2.
545
Modulo Neoplasias
En la imagen se observa una
línea negra que va alrededor
del occipital y el temporal, esa
línea negra demarca todo lo
correspondiente a la
articulación atlanto occipital y
los músculos que le rodean
que vendrían siendo la porción
correspondiente que aloja al
canal medular; mientras que al
ver la arcada dental, el paladar
duro y blando, las coanas, etc,
que vendrían siendo la
cavidad oral que se continúa
con la faringe; todo eso vendría siendo el límite superior del cuello, en la línea negra es donde
se están insertando las aponeurosis. En la imagen de la derecha hay una representación que
recuerda que el cuello tiene debajo al tórax y concretamente tiene el opérculo torácico, el
espacio comprendido entre la primera vértebra torácica, la primera costilla y el manubrio del
esternón y en él se asoman las cúpulas pulmonares, los vasos subclavios y en la línea media
se encontrarán las vías aerodigestivas que se dirigen del cuello al tronco; por delante de todo
lo anterior se encontrarán los grandes vasos, correspondiente a la vena yugular interna y la
vena subclavia para formar los troncos braquiocefálicos que a su vez van a acompañada de
las estructuras vasculares que salen de la aorta.
Ahora con esta imagen se podrán reconocer tres cosas: el
esternocleidomastoideo es muy prominente y por delante de él se
forma un triángulo que vendría siendo la región anterior, la piel que
esté sobre el mismo esternocleidomastoideo y toda esa zona se
denominada región carotídea y lo que esté por detrás de ella se
llamara región supraclavicular. Hay que aclarar que este es el plano
superficial, porque en el plano profundo detrás de la región
carotídea tendremos la región prevertebral.
546
Modulo Neoplasias
En esta imagen ahora me ocupo de la región lateral para
señalar con verde la región parotídea, esta misma
región parotídea es la zona 3 del cuello mientras que la
región carotídea al igual que el triángulo carotídeo se
convierten en área de trayecto vascular.
En la parte azul está representada toda la región
supraclavicular pero hay que aclarar que todo lo que esté
cubierto por trapecio pertenece a la nuca y todo lo que
esté por delante del trapecio y encima de la clavícula será
en cuello.
En
este
esquema se representan entonces los músculos
claves que permiten subdividir el cuello, ahora
he recurrido a una imagen lateral de un ser
humano y vemos que entre el borde inferior del
maxilar inferior, la línea media y por delante del
trapecio se forma un triángulo esquematizado en
rosado, a la derecha están los principales
componentes de este triángulo, desde luego
contiene elementos de la zona 2 que es la parte
proximal y de la zona 1 que es la parte inferior.
En la zona 2 el principal elemento, estructura y
órgano es la laringe y recuerde que la laringe
tiene el cartílago tiroides detrás del cual siempre
estará la hipofaringe, debajo entre el cartílago tiroides y el cricoides, está la membrana
cricotiroidea que es donde se hace la cricotirotomía para obtener vía aérea permeable en caso
de que haya obstrucción supraglótica.
El cricoides sirve de inserción al músculo cricofaríngeo el cual es el límite natural entre la
faringe y el esófago, si se quiere el cricofaríngeo hace las veces de esfínter esofágico superior,
debajo del cricoides ya entramos a zona 1 donde tenemos la tráquea, siempre detrás de la
tráquea está el esófago, tanto la tráquea como el esófago tienen porción torácica aquí me estoy
refiriendo a la porción cervical.
Por su parte la glándula tiroides está ubicada por delante de la tráquea pero también sus lóbulos
se extienden a lado y lado de la laringe entonces hay que destacar que estas estructuras
mencionadas están en el compartimiento en todo el centro que se llama compartimiento
547
Modulo Neoplasias
visceral, pero que a lado y lado de ella hay unos espacios por donde discurre la arteria carótida
primitiva, la vena yugular interna que viene del agujero rasgado posterior y el nervio vago.
Aquí tenemos una imagen que corresponde al triángulo lateral antes le llamaban posterior
ahora le tienden a llamar lateral porque lo verdaderamente posterior es la nuca, ahí vemos el
omohioideo que es un músculo que viene, mire la clavícula dónde está el vértice del triángulo
rectángulo ahí hay un vientre del omohioideo luego él pasa por detrás del
esternocleidomastoideo y se dirige a el
hioides, ese músculo subdivide al
triángulo lateral en uno supraclavicular
o subclavio y el otro que se llama occipital,
¿por qué se llama occipital? porque los
vasos linfáticos y las arterias que están allí
tienen el nombre de occipitales vienen
drenando o irrigando la región occipital, en
el piso o sea si uno abre la aponeurosis de
ese triángulo la estructura más importante
que vamos a encontrar en el triángulo
occipital es el nervio espinal, vamos a
encontrar tambien ganglios linfaticos y
vasos sanguíneos pero lo más importante
el nervio espinal.
En cuanto al triángulo subclavio inmediatamente encima del tercio medio de la clavícula
pertenece a la zona 1 del cuello donde se puede asomar la cúpula del pulmón y con ellos
también los vasos subclavios, arteria y vena en un momento dado de inspiración, detrás de los
vasos subclavios está más profundamente por detrás de la arteria está el plexo braquial, desde
aquí podemos inferir que las lesiones en este territorio pueden tener una connotación de ser
cervicotoracicas.
Este corte axial está realizado a nivel de C6 porque precisamente vemos el esófago, y la
intención de este corte es mostrar los planos del
cuello, la capa más externa la café, vendría siendo la
epidermis y dermis, la que se ve rosada vendría
siendo el tejido celular subcutáneo, normalmente el
tejido celular subcutáneo está apoyado sobre una
capa delgada tejido conectivo laxo que ahí no está
representada es tan delgada que no vale la pena
representarla, pero se llama aponeurosis cervical
superficial pero unos centímetros por delante del
trapecio se ve una línea muy delgada marrón que es
el músculo platisma, el platisma o cutáneo del cuello
es un músculo que se inserta y se confunde con la hoja
profunda de la aponeurosis cervical superficial y tiene
548
Modulo Neoplasias
importancia para nosotros desde todo punto de vista, las heridas que atraviesan el platisma
se consideran penetrantes al cuello y el platisma también es el plano quirúrgico por debajo
del cual tallamos los colgajos, es decir cuando se opera cuello se incide hasta el plano del
platisma y luego despega el platisma de la aponeurosis subsiguiente, la aponeurosis
subsiguiente se ve marcada en rojo y para que no nos confundamos ubíquese en la apófisis
espinosa de la vértebra, ella arranca como una sola pero rápido se abre abraza al trapecio se
fusiona en una sola, se abre y abraza al esternocleidomastoideo y vuelve y se fusiona y se
dirige a la parte anterior para unirse a la del lado opuesto, esa que les estoy mencionando ya
sé hace parte de la aponeurosis cervical profunda, la aponeurosis cervical profunda tiene 3
lámina y la que acabo de relatar corresponde a la hoja más superficial de la aponeurosis
profunda la cual rodea tanto adelante como atrás el cuello y por tanto se le llama también
envolvente.
Detengámonos ahora en la vértebra, está viendo la apófisis espinosa, la apófisis transversa, el
canal raquídeo, al lado y lado de la apófisis espinosa hay una serie de músculos organizados
en forma de planos y le vamos a llamar músculos paravertebrales, pero también al lado y lado
de los cuerpos vertebrales y por los dos lados de la apófisis transversa hay una serie de
músculos que en la práctica están proyectados por delante de ella, a esos músculos que están
por delante de la vértebra le vamos a llamar prevertebrales y a la línea roja que está por delante
de ellos le vamos a llamar aponeurosis o fascia prevertebral, esa fascia prevertebral se dirige
a ambos lados y rodea los músculos mencionados, vemos que forma todo un compartimiento,
en ese compartimiento precisamente lo que hay es la columna cervical con su canal medular y
desde luego dentro del canal medular se forman las raíces nerviosas que emergen por los
costados para formar los nervios raquídeos y recordemos que en el cuello se forman dos: el
plexo el cervical y el braquial, y la gran cantidad de músculos que hay allí que participan en
la rotación, flexión y extensión de la cabeza, todo lo que este abrazado allí para el trapecio es
nuca, en otras palabras el límite profundo entre cuello y nuca es la aponeurosis
prevertebral, cabe aclarar que este corte está hecho en C6, que si lo hiciésemos más abajo
notaríamos que la aponeurosis prevertebral acompaña a los vasos subclavios y entonces en
ese trayecto toma el nombre de aponeurosis axilar, también hay que mencionar acerca de la
región anterior que es lo que constituye el cuello propiamente dicho, concentrémonos en los
esternocleidomastoideo detrás de ellos tenemos unos músculos, el que más pegado está al
esternocleidomastoideo se llama omohioideo que ya lo habíamos visto en la anterior viene del
omoplato y se dirige a el hioides de allí su nombre, pero también vemos dos músculos que están
delante de la tiroides que son los denominados pretiroideos: Esternocleidohioideo y el
esternotirohioideo, ¿qué hay que llamar la atención con relación a ello? Qué pasa lo mismo hay
una aponeurosis que se abre abraza a el omohioideo, vuelve se abre abraza a el esternocleido
y al otro ,esa aponeurosis se denomina aponeurosis cervical media y cómo podemos ver llega
un momento en que contribuye a conformar la pared de la vaina carotídea, por otra parte
estamos viendo qué representado en azul claro está el tejido conectivo que rodea la tiroides
que le llamaremos cápsula tiroidea, vemos que la tráquea es un tubo cilíndrico con la cara
posterior aplanada, íntimamente adherida al esofágo el cual se aprecia normalmente está
obliterado
549
Modulo Neoplasias
Entre el esofágo y la aponeurosis prevertebral está la hoja anterior de la lámina profunda, es
decir la aponeurosis cervical profunda abraza a los vasos carótida y yugular, contribuye a formar
parte de sus paredes junto con las otras aponeurosis y deja un espacio que ahí lo vemos entre
el cuerpo vertebral y el esófago, que el espacio en este caso retroesofágico, si hiciéramos el
corte más arriba ya no se llamaría retroesofágico sino retrofaríngeo, entonces ese es la
organización que tiene el cuello.
Destaquemos entonces una serie de espacios y ahí lo podemos ver claramente, son los
espacios unos están ocupado por músculos pero hay tres en especial, uno que contiene las
vísceras cervicales es decir la tiroides, la tráquea y el esófago y a lado y lado el paquete neuro
vascular conformado por carótida yugular y nervio vago, hay que recalcar que la aponeurosis
prevertebral íntimamente unida a ella está la cadena simpática y de C4 hacia abajo también irá
el nervio frénico.
Este un corte un poco más proximal está por encima de
la cara superior de C4 con el propósito que se vea como
es la configuración de la faringe, pues miren cómo es de
amplia la laringe allá arriba, la laringe supraglótica y mire
como se aprecia en forma de ranura horizontal la faringe
a lado y lado hay unos espacios en blanco en los cuales
hay tejido adiposo pero también representado en rojo
está la arteria carótida y azul la yugular, y todo el
espacio se denomina parafaríngeo, mientras que lo
que está por detrás de la faringe sería el espacio
retrofaríngeo, resaltar también que a lado y lado de los
cuerpos vertebrales se ven en los orificios apófisis transversa las arterias del mismo, la arterias
vertebrales que suben para conformar la arteria basilar al fusionarse por delante de el tallo
cerebral.
Esquema de un Corte Sagital del Cuello de un Recién Nacido
No hay dientes, el espacio que hay entre la lengua y el paladar es
muy estrecho, la lengua es casi plana, la úvula es muy corta, el
espacio de la orofaringe es escaso. Por detrás vemos los cuerpos
cartilaginosos que formarán los cuerpos vertebrales y el canal
raquídeo.
550
Modulo Neoplasias
Los dos tercios anteriores de la lengua pertenecen a la
cavidad oral, el tercio posterior de la lengua pertenece a
la orofaringe, el paladar duro pertenece a la cavidad oral
y el paladar blando pertenece a la orofaringe donde está
la úvula.
Las trompas de Eustaquio son vestigio de la primera
bolsa faríngea, el oído medio tiene una relación
embriológica con la nasofaringe.
Corte esquemático coronal (faringe desde una vista
posterior) vemos las coanas, el dorso, la úvula, la epiglotis, los cartílagos aritenoides, pilares.
Triángulos Cervicales
Los vamos a examinar de atrás hacia adelante. En azul
claro el triángulo occipital, en morado el supraclavicular
o subclavio. Tenemos luego el esternocleidomastoideo
que entre los dos fascículos se forma un triángulo
correspondiente al sitio de la inserción y se utiliza para
la colocación de catéteres centrales.
Por delante del esternocleidomastoideo está el
triángulo anterior y queda subdividido en 4 triángulos,
uno muy delgado que es el triángulo submentoniano, triángulo submandibular, triángulo
carotídeo y triángulo muscular.
Músculos de la Nuca
El dibujo es asimétrico, en el lado izquierdo es lo que nosotros veríamos
al quitar la piel y el tejido subcutáneo (aponeurosis del trapecio, la de los
músculos de la cabeza y la parte posterior del esternocleidomastoideo),
en el lado derecho lo que se ha removido es el trapecio y encontramos
los músculos de los planos más profundos.
En la vista lateral estamos viendo los músculos
superficiales de la cabeza y del cuello, en la región
occipital y en la región frontal hay unos músculos
aplanados que mueven el cuero cabelludo, están otra
serie de músculos en los orificios naturales de la cara, los
párpados, las alas de la nariz y los labios que tienen un
papel muy importante en la expresión facial.
551
Modulo Neoplasias
El músculo que viene desde la región de la mejilla en forma oblicua y se dirige a la clavícula es
el platisma, está en el espesor de la aponeurosis cervical superficial, constituye su hoz profunda.
En la derecha quitamos el platisma quedando
expuesto el esternocleidomastoideo y podemos
observar inmediatamente los dos triángulos (anterior),
se ve perfectamente el trapecio con su borde anterior
vemos su inserción en borde lateral o externo de la
clavícula, en el tercio superior de la clavícula no hay
nada insertado ya que siempre está una aponeurosis
pero en la imagen ha sido removida, pero esta
constituye el techo del triángulo lateral. El
esternocleidomastoideo cubre gran parte de la vaina
carotídea.
Por encima del hioides estamos viendo el músculo milohioideo que está en el piso de la boca,
el músculo digástrico que viene de la apófisis geni y del maxilar posterior. Entre un músculo
digástrico y otro surge un triángulo submentoniano.
Músculos pretiroideos que entre ambos se asoma la escotadura laríngea o también conocida
como la nuez de Adán, por encima de ella está la membrana tiroidea, por debajo del cartílago
tiroides y por encima del cricoides está la membrana cricotiroidea y más abajo se palparía el
istmo de la tiroides.
En este esquema se han suprimido los
esternocleidomastoideo y se está evidenciando la
parte vascular y en el segundo esquema se observa
cómo trabajan los músculos supra e infrahioideos.
Las relaciones no son estáticas, con los movimientos
de deglución el hioides asciende y desciende, se
contraen los músculos suprahioideos y suben al
hioides, sube la laringe, sube la tráquea que está
íntimamente unida al esófago.
El esófago normalmente está en posición de C6, pero
cuando una persona deglute fuertemente puede
llegar hasta C5 o al borde superior de C5 y al borde inferior de C4, de acá se parte de que una
552
Modulo Neoplasias
persona herida en una riña en la zona 2 pudiera tener una herida en el esófago ya que no
sabemos si en ese momento la persona trago y la
tráquea había ascendido.
Plano profundo, los músculos prevertebrales, los
músculos laterales de la cabeza y los músculos
laterales de la cabeza solamente como una
referencia porque una parte no la podemos adsequir
desde el punto de vista clínico.
Esta imagen ya se las había mostrado simplemente
la traigo para evocarla metámonos en esa imagen
en la cabeza, ahí la tenemos triángulo submaxilar,
submentoniano carotídeo, triángulo muscular, etc…
Ahora detengámonos un poco en esta imagen, en la zona tres
del cuello tenemos la región parotídea, se llama así porque
debajo de esa piel está la glándula parótida si trazamos una
línea imaginaria entre el trago y la comisura labial ese es el
trayecto que lleva el conducto de stenon, además hay que
recordar que en el espesor de la
parótida atraviesa el nervio
facial y sus ramas a propósito
en el dibujo de la esquina inferior derecha estamos mostrando
un orificio que es donde se abre el canal de stenon junto o al
frente del segundo molar. Entonces era para señalar eso.
553
Modulo Neoplasias
En esta otra diapositiva hay que recalcar
esto, lo que hay después de remover la
parótida, mire lo que hay allí ,la carótida y
sus ramas, el nervio facial y otros nervios
del plexo cervical y desde luego la vena
yugular interna, entonces es la prueba
fehaciente que la zona tres del cuello, es
una zona de trayecto vascular.
Volvamos ahora un momento a la imagen de la piel,
cuando usted vea un paciente hágase el cargo de que
usted tiene una visión de rayos x y está viendo eso. En la
parte superior hay hioides, membrana tiroidea, cartílago
tiroides, membrana cricotiroidea, cricoide y la tiroides. así
tiene que usted meterse en la cabeza esa imagen cuando
esté evaluado e inspeccionando a un enfermo.
Contrario a lo que todos piensan en realidad, todo está muy organizado, en esta tabla les
presento el primer cuadro, que fue diseñado por el servicio de cirugía de cabeza y cuello del
hospital memorial kettering center de nueva york.
En el GRUPO I: Los ganglios que están en el triángulo submentoniano envían su linfa al grupo
II, los ganglios que vienen de ese grupo reciben linfa de los labios, de la cavidad bucal y de la
pirámide nasal.
GRUPO II: Se llaman yugulo-digastrico, que quiere decir esto , que son ganglios que están
vecinos a la vena yugular y comprendido entre los dos vientres del digástrico, esos ganglios
reciben linfa de los tres niveles de la faringe (naso,oro y laringofaringe), y también reciben de
la cavidad oral, de la parótida y del oído. siguiendo el trayecto de la vena viene el GRUPO III:
Que se denominan ganglios yugulares medios reciben linfa de la laringe, la linfa que venía de
los tres niveles faríngeos y también recibe linfa de la tiroides y de la cavidad bucal
GRUPO IV: Se llama yugular anterior, en algunos textos aparece como yugulosubclavio por
que está vecino también y cercano a la subclavia. vuelve a recibir linfa de los mismos territorios.
GRUPO V: Ojo que el grupo 5 es completamente del triángulo posterior (el triángulo occipital)
, recibe linfa que viene de la rini y de la orofaringe, acuerdense que la base de la lengua
pertenece a la orofaringe, pero ojo en el grupo 5 en la clasificación inicial también están los del
554
Modulo Neoplasias
triángulo supraclavicular y quiero aclarar allí. El triángulo subclavio tiene ganglios linfáticos que
no drena nada que venga de la cabeza y el cuello, contradictoriamente los ganglios del grupo
supraclavicular,
no
drenan
nada
supraclavicular,todo
lo
que
drenan
es
infraclavicular.Entiéndase; Linfa que viene del tórax, del abdomen e incluso de los miembros.
GRUPO VI: Está todo lo infrahioideo y que hay ahí, la laringe, la tiroides y la tráquea.
Esta clasificación es la actual. osea que tiene de especial; El comité de cirugía de cabeza y
cuello y de oncología de la academia americana de cáncer y de otorrinolaringología y de cirugía
de cabeza y cuello, hicieron un consenso y en el año 1991 modificaron la clasificación
colocandoles los subgrupos a y b para la región suprahioidea y para la región digástrica y en la
tablita les dejo detallado al lado para que lo consulten con calma.
Este esquema que está aquí ya no
tiene
nada
que
ver
con
ganglios,sino con la inervación
entonces fijense como es de
organizado nuestro cuerpo. La
región
temporoparietal
está
inervada por C1, la región geniana
por C2, La piel del mentón y del
labio inferior por C3. la parte que
está entre el maxilar inferior y la
zona 3 del cuello está inervada
entre C2 y C3, y finalmente la parte
inferior es la que está inervada por
C3 y C4 , lo demás la parte verde,
son las raíces posteriores de los
plexos cervicales. Cuando yo
exploro entonces y hay un déficit
sensitivo en alguna parte, puedo
identificar perfectamente que rama está lesionada.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS
Desde el punto de vista clínico tenemos que aprender que el cuello sigue en crecimiento hasta
la edad adulta,desde la vida fetal y que tiene componentes de todos los aparatos menos del
urinario. aparte de que el es pequeño, por que tiene solamente un 15 de la superficie de la piel
cubriéndolo, no es algo que se pueda mirar con desdén.Es una region corporal muy importante
por que le aporta y le drena la sangre del sistema nervioso central, (encéfalo), pero además
contiene las estructuras de la vía aérea alta y tiene la laringe que aparte de ser un órgano
555
Modulo Neoplasias
respiratorio que une las vías alta y baja, es un órgano aparato fonatorio que ha permitido el
lenguaje articular y además de eso , de ñapa tiene las glándulas tiroides y paratiroides.
Entonces en base en lo anterior cuando nosotros entrevistamos a un paciente, que venga por
ejemplo por una masa en el cuello o cualquier otro tipo de lesión, la anamnesis debe buscar:
los datos de filiación: Nombre, edad… etc. pero eso no es un simple relleno. vamos a escucharle
todos esos datos y el relato inicial. ¿ Qué siente usted ? me siento esto y esto, usted escucha
sin interrumpir. cuando ya escuchó usted pudo haber identificado algo que les llamó la atención.
ANAMNESIS
Después de obtener los datos de filiación y escuchar el relato inicial del enfermo, efectúe un
interrogatorio dirigido sobre lo escuchado y amplié el interrogatorio para identificar las
características individuales de esa persona enferma para buscar reconocer y registrar la
presencia de factores de riesgo.
Investigue y registro de los relevantes sobre:
❏ Crecimiento y desarrollo personal: características del contexto del entorno en el que se ha
dado, en los aspectos económicos, sociales y culturales
❏ Estructura y funcionamiento familiar, costumbres y antecedentes patológicos familiares
❏ Características del hábitat y otros entornos en relación con sus roles
❏ Características del entorno geográfico, medio ambiente general y de salud pública
❏ Tipo de aseguramiento
Necesito que también amplíen la información sobre el hábitat, muchas veces hay personas que
la casa no tienen cielo raso, que hay partículas de polvo, que hacen alergia a repetición etcétera
y otras veces la persona juega unos roles en el trabajo, está expuesto por ejemplo en una
bomba de gasolina contacto permanente con kerosene, con gasolina, el mecanico que anda
sucio de aceite, al que es pintor. Hay una serie de sustancias que ustedes ven medicina laboral
y de factores en medicina del trabajo que se convierten en factores de riesgo, por otra parte
también es importante saber de dónde proviene la persona, por ejemplo el cáncer gástrico
prevalente sobre todo en zonas de volcanes porque emanan partículas predisponentes, hay
otros lugares donde no había sal yodada se desarrollaba un bocio endémico y hay interés en
los lugares donde se genera la culpabilidad por la carencia de factores de salud pública.
FACTORES DE RIESGO MEDIOAMBIENTALES PARA CÁNCER
( CONTRIBUYEN APROXIMADAMENTE CON EL 1% DE LOS CASOS )
556
Modulo Neoplasias
Estar cerca de ciertas sustancias o de fenómenos o eventos puede aumentar sus
probabilidades de cáncer con :
❏ HUMO DE TABACO
Cáncer de pulmón , boca coma garganta esófago , riñón y vejiga
❏ ASBESTO
Cáncer de pulmón y mesotelioma
❏ RADIACIÓN SOLAR
Cáncer de piel
❏ OTRAS RADIACIONES
Leucemia , cáncer de tiroides u otro órgano expuesto a la radiación
❏ RADÓN
Un gas radioactivo que proviene del suelo y puede acumularse a niveles perjudiciales en los
sótanos produce cáncer de pulmón
❏ AGENTES QUÍMICOS
Exposición laboral a sustancias , como : benceno , coro Matos , níquel , ciertos pesticidas y
cloruro de vinilo pueden causar cáncer
❏ UBICACIÓN GEOGRÁFICA
● ÁREAS VOLCÁNICAS
Comprobado el alto riesgo para desarrollar cáncer gástrico
● EN OTRAS ÁREAS
Existen áreas de casos de bocio endémico por déficit de yoduro en la dieta
● OTRA RAZÓN
En muchos territorios , en razón de sus prácticas sociales se ha encontrado personas con
alteraciones prevalentes para factores genéticos
Los principales factores de riesgo que hay en el ambiente tienen que ver con el humo del tabaco
porque ha sido una práctica digamos normalizada pero algunas personas por ejemplo los
trabajadores expuestos al asbesto están predispuestos a desarrollar cáncer de pulmón y sobre
todo mesotelioma, las personas que están expuestas a la radiación solar permanente está
predispuesta a desarrollar cánceres cutáneos, otro tipo de radiaciones pueden llevar a leucemia
cáncer de tiroides o del órgano expuesto en general a la radiación. Mención especial a aquellas
personas que le toca trabajar en los sótanos y demás porque muchas veces inhalan el gas
radón. Le decía que algunos lugares de trabajo cuentan con benceno , níquel, sustancias que
son tóxicas y también son cancerígenas.
FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES PARA CÁNCER
HEREDOFAMILIARES
( Contribuyen aproximadamente el 14% de los casos )
557
Modulo Neoplasias
HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA
( Contribuyen aproximadamente el 85%
de los casos )
HÁBITOS NOCIVOS
● Tabaquismo
● Consumo de alcohol
● Estupefacientes
DIETAS
● Pobre en alimentos antioxidantes: frutas , verduras y fibra
● Ricas en alimentos pro oxidantes: carnes, grasas , azúcar refinada, dulces, alimentos
transgénicos, enlatados y/o procesados industrialmente
SEDENTARISMO Y OBESIDAD
Lo anterior tenía que ver con el ambiente, ahora vamos con el individuo, de pronto en el
interrogatorio encontramos con que alguien ha tenido cáncer de mama o cáncer de colon y todo
tiene una explicación genética en el cuadrito de la izquierda se observan algunos proto
oncogenes que pueden estar presente en las personas que terminan desarrollando cáncer, es
decir; que hay un factor heredofamiliar. El factor ambiental en general explica el desarrollo de
aproximadamente el 1% de los tumores malignos mientras que los heredofamiliares explican
alrededor del 14% siempre y cuando la persona asuma una actitud de riesgo que induzca a la
mutación, Pero hay personas que no son portadoras de ningún protooncogén, de ningún tipo
de alteración heredo familiar y su estilo de vida un habitual induce a daño genético ya se ha por
tabaquismo, por consumo de alcohol de estupefacientes o por combinaciones de los anteriores,
además con una dieta pobre en alimentos antioxidantes, hay personas que no consumen frutas,
que no consumen verduras, que no consumen fibras y son los vegetales lo que aportan los
nutrientes y las sustancias antioxidantes. Hay personas que creen que alimentarse bien es
comer carne frita, empanada, sopa, etcétera, los ve usted comiendo dedito, productos que
están procesados industrialmente y son ricos en grasas, y hay otros que desafortunadamente
te dicen yo voy a comprar fruta de la que no tiene semilla y son productos transgénicos, todos
los productos transgénicos involucran moléculas que tienen errores, ¿cómo así? las moléculas
de la vida son los aminoácidos (l-aminoácidos) y los carbohidratos son de isómeros D y en
muchos productos transgénicos se involucran D-aminoácidos y l-carbohidratos y al momento
558
Modulo Neoplasias
de organizar el mapa genético induce a un error y aparece entonces la posibilidad de una
mutación. En la patogenia de las lesiones lo que quiero demostrar es que son una serie de
cambios que van ocurriendo tanto proteínas como en ácidos nucleicos,
¿ quién hace eso? la persistencia del hábito nocivo actuando sobre las células. Todos los
fenómenos revisados anteriormente no dan síntomas y pueden tardar meses o años en generar
el desarrollo de la neoplasia y cuando
empieza a dar síntomas muchas veces
son inespecíficos, son vagos.
---->>> SÍNTOMAS DE ALARMA
Hay personas que llegan a la consulta
general de un médico y dicen yo me estoy
adelgazando a mí como que me echaron
mal de ojo, estoy perdiendo peso o que
realizo oficio y me canso, me da una fiebrecita en la noche pero no es muy alta y se me quita y
vuelve y me da o empieza a sudar de noche, he perdido el apetito será porque tengo
preocupaciones, todo es inespecífico, me está dando un dolorcito en tal parte se me quita y me
vienes muy fuerte lo que quiero es que me mande algo para ese dolor o viene de pronto con
que le está dando ganas de vomitar y de vez en cuando vomita pero se le quita o viene diciendo
yo el otro día sí más allá y sin más acá orine un poquito de sangre o de pronto te sale con que
oiga doctor o doctora yo me hice un chequeo de un parcial de orina y te muestran el parcial de
orina y tiene hematuria microscópica o te muestra un coprológico y te sale con que tiene sangre
oculta o de pronto viene diciendo que francamente defeca con sangre, todas estas
manifestaciones que hemos mencionado hacen parte de la consulta cotidiana, otras veces la
persona hace episodios de estreñimiento, diarrea de manera reciente y le echa la culpa a la
comida, no fue que lo que me comí me hizo daño o yo creo que es un parásito, entonces en
medio de toda esa sutileza estamos frente a una enfermedad crónica . En la columna de la
derecha tenemos elementos claves, como por ejemplo la tos crónica y si el paciente fumador
llega diciendo como yo soy fumador yo vengo hace un rato tosiendo o si yo fumo pero entonces
es el cigarrillo que me ha puesto así un poquito rojo, a mí me gusta comer alimentos calientes,
claro que tomo trago porque cuando estoy fumando tomo trago y empieza con la disfagia o la
epigastralgia, entonces te dicen yo sufro de gastritis porque a mí me da un ardorcito en el
estómago no muy fuerte pero es una gastritis, otra veces se viene porque dicen no yo tengo
aquí un lunar (que en realidad es una verruga) pero se me ha puesto como más grandecito,
mas oscurito o sale con que a mí me sale una peladura aquí ulcera que me rasca, no me duele,
se me escama vuelve y me crece vuelve y aparece una úlcera que no cicatriza o sale con que
me ha salido una bolita esta parte en el cuello, en la ingle, en la mama y la axila cualquier parte,
otras veces vienen por secreción, puede ser en la mama, en los genitales, en la uretra o alguna
lesión cutánea, otras veces debuta con déficit neurológico.
559
Modulo Neoplasias
Hay que tener en cuenta los síndromes paraneoplásicos, si bien son patologías endocrinas
muchas veces se trata de tumores ocultos que están generando síntomas.
1:12:21 a 1:25:00 (kapa)
Se debe tener en cuenta todos los aspectos, calcular el IMC y luego vamos con un examen de
la cabeza a los pies de forma completa.
Se mira por unidades:
1. Cabeza y cuello
● Fundamental la palpación en el cuello, preferiblemente sentado el paciente y el
explorador detrás, vamos en orden sistemático siguiendo los grupos ganglionares
mencionados anteriormente, tratando de identificar alguna adenopatía o masa en
cada uno de los territorios (lisas, calientes, elásticas, se mueven, bien delimitadas
y dolorosas a la palpación = buena; dura, mal delimitada, indolora, adherida =
neoplásica).
● Si afirma que tenía alguna de las características anteriores, pero ahora tiene un
huequito y está drenando un material por ahí, se tienen 2 situaciones: 1.
fistulización, proceso inflamatorio, subagudo o crónico, enfermedad
granulomatosa o una aguda que se ha abscedado, o 2. patología metastásica.
● No se debe omitir la auscultación del cuello, hay ciertas masas donde puede haber
sorpresas: se puede hallar soplos o pulsaciones anormales, que indicarían
malformación arteriovenosa, aneurisma, o tumor glómico.
● En la exploración del cuello, sabiendo que las masas aquí provienen de la cabeza
(85% del drenaje linfático), se explora la esfera otorrino: nariz, faringe, laringe,
fosas nasales, sin omitir el oído hasta donde se alcance.
● De manera especial, no olvidar explorar el cuero cabelludo
● Desde luego, la glándula tiroides y las glándulas salivales: son fundamentales
palpar las parótidas, submaxilares, tiroides (maniobras). Si se encuentran
adenopatías, no perder la orientación
2. Torax y cardiopulmonar
3. Abdomen, pelvis, periné, genitourinario y genitales
4. Extremidades: musculoesquelético (sistema nervioso periférico) y vascular periférico
Todos estos factores nos ayudan mucho.
560
Modulo Neoplasias
Si la persona llega y dice: “yo tomé
esto y no se me quitó” y era un
antiinflamatorio, eso indica que la
masa no es inflamatoria, al revés, si
dice “el niño tenía piojitos en la
cabeza y se le llenó el cuello de
bolitas y le dieron ATB y se le ha ido
quitando, apunta a que es
inflamatoria.
Síntomas acompañantes: se puede
orientar a qué aparato y en qué sistema puede estar ubicada la lesión.
Se debe ubicar la masa, la forma y el aspecto que tiene:
● regular, simétrica, bien delimitada, grande o pequeña, si tiene o no ulceraciones,
sangrado, secreción o lesiones en la piel adyacente, si existe alguna pulsación anormal
● palpación: se corrobora si la masa se mueve o está adherida en algún plano, si es dura
o blanda, si tiene superficie lisa bien definida, caliente o normotérmica, duele o no, pulsa
o no pulsa, si tiene frémito
● auscultación: se busca si tiene soplo
● Línea media: generalmente son quistes tiroglosos, seguido de quistes dermoides, pero
también puede ser adenopatía
1:25:01 a 1:36:20 (tio)
561
Modulo Neoplasias
adenopatías: podemos saber si la masa es primaria o si es metastásica vamos a a hablar si es
metastásica cuando son adenopatías duras en cambio si es una masa de la misma laringe o de
la misma tiroides pétrea etc.. lo
vamos a rotular como tumor
primario.
las masas más frecuentes de
origen congénito son el quiste
tirogloso,
los
quistes
branquiales y con menos
frecuentes quistes dermoides
quiste sebáceos laringoceles
hemangiomas, en cuanto las
inflamatorias de origen agudo
gran parte de las veces son de
origen viral sobre todo en los
niños,
la
mononucleosis
infecciosa,
citomegalovirus,
rubeola, sarampión otras de
origen bacterial casi siempre acompañada de faringitis, amigdalitis piodermitis y entonces ahí
tenemos la característica, un ganglio aumentado de tamaño, duro, doloroso, con PCR
aumentada acompañada de fiebre, leucocitosis otras veces se acceda y supura cuando ya hay
necrosis en este caso la piel subyacente se torna roja y adelgazada y hay fluctuación en
algunos niños si son pequeños pueden tener fiebre alta y perder el apetito aquí lo importa es
cuando la masa se acceda hay que drenarlo quirúrgicamente porque donde hay pus el
antibiótico no entra y no puede hacer su trabajo como debe de ser.
en otras ocasiones la masa se puede convertir en un verdadero flemón, hay que aclarar que el
flemón no es más que la inflamación se sale del ganglio y compromete las estructuras
adyacentes el tratamiento entonces se hace igual que las infecciones profundas del cuello, está
indicado en tratamiento siempre que se demuestre una colección ósea una absceso o que haya
falla de respuesta por mala perfusión del tejido,necrosis o resistencia generalmente se espera
48h si no hay mejoría se recomienda exploración cervical o agregar además cobertura
antibiótica para otros gérmenes otra veces vamos a encontrar enfermedades raras que pueden
hacer un proceso subagudo viral como la enfermedad de kikuchi fujimoto es una enfermedad
poco común que se presenta poco en nuestro medio, hay enfermedades subagudas de origen
bacteriano como la tuberculosis recuerden que la tuberculosis ganglionar tiene como etiología
el mycobacterium avium allí es útil la prueba de tuberculina sin embargo se investiga en la
forma correspondientes hay otros mycobacterium que se pueden presean y su diagnostico se
hace atraves de cultivos siempre que exista una patología que se fistulice o que secrete se
ultiza los gram, koh, tuberculosis y la muestra a patología ósea bacterias hongos y células
562
Modulo Neoplasias
malignas, algunas personas que juegan con los animales a veces llega la mascota y lo lesiona
y se llama arañazo de gato y se cree que hay microorganismos ahí como la sífilis y brucelosis
Actinomicosis cervicofacial: se produce por bacterias gram+ filamentosas de la cavidad oral
generalmente después del traumatismo, infección o manipulación dentaria
la parasitosis: la toxoplasmosis puede provocar adenopatías y de nuevo el gato está involucrado
, en algunas zonas selváticas se puede presentar también la leishmaniasis
adenopatías malignas, ya en estas no es manejo quirúrgico si no de parte de hemato oncología
en consecuencia para poder
precisar
esto
diagnósticos
requerimos unos procedimentos
como
Hemograma,
VSG,
tuberculina, la serología si la
persona sospecha sífilis o alguna
otra en especial, recurrimos a
imagen
como
radiografía,
resonancia magnética, ecografía de
tejidos blandos, TAC y si se
sospecha de cáncer TAC por
emisión de x|positrones
PAAF: punción aspirativa con
aguja fina, esta técnica se está
usando con anestesia local o con sedación bajo guia imagenologica para tomar muestras
selectivas generalmente por ecografía de la lesión es una excelente forma de llegar con certeza
al diagnóstico, el otro elemento fundamental es que si no se trata de una adenopatía si no una
masa, el punto de partida panendoscopia, es decir hay que enviar el paciente al otorrino para
hacerle una nasofibrolaringoscopia otoscopia y si no encuentran la parte una
traqueobroncoscopia pero en todo caso hay que hacerle una panendoscopia, si no se encuentra
ahí toca hacer una cervicotomía exploradora selectiva para la biopsia ganglionar pero no está
indicado de entrada sacar un ganglio, es el último recurso cuando ha fracasado todo lo anterior
entonces fíjense cuando nosotros hacemos una exploración clínica y logramos distinguir si es
una adenopatía o no podemos llegar a la conclusión de que es un tumor de tejido blando del
cuello que pueden venir de origen mesenquimatoso puede ser tumores en vasos sanguíneos,
tejidos nervios, huesos o en tejidos conectivos, son raros pero de todas maneras existen
entonces los estudios de imágenes nos van a ayudar a determinar si se tratan paragangliomas,
tumores neurogénicos, histiocitomas o condrosarcomas
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Modulo Neoplasias
Muchas de estas enfermedades, tienen característica metastásica y nunca sobra el estudio
integral. Hay que hacerles pruebas de función hepática, perfil lipídico, perfil metabólico, proteína
C reactiva, perfil renal, hemograma tipo 4, rx de tórax. En casos seleccionados, por ejemplo, si
se está pensando en Citomegalovirus hay que buscar la prueba de virus de Epstein Barr. Si se
está pensando en que el px tiene riesgo para VIH, se le pide la prueba y así sucesivamente. Si
se piensa que es portador o riesgo de hepatitis B o C o sífilis, se le deben pedir pruebas
específicas. Como estudio local, un buen punto de partida que puede hacer un médico general
es una ecografía de tejidos blandos. Muchas veces lo que aparenta ser una adenopatía es un
quiste simple. Entonces esto nos ayuda mucho a aclarar la situación. Cuando las circunstancias
así lo ameriten, vamos a encontrar la necesidad de efectuar tomografía cervicofacial y de tórax
o recurrir a la resonancia magnética. Entonces les repito: el dx de certeza de una masa siempre
es con biopsia: una opción (la más común) es que se utilice una biopsia aspirativa con aguja
fina, pero si la masa es dura pétrea, se recurre a una aguja cortante o una biopsia incisional.
Cuando ya se ha descartado que sea un tumor maligno y se está pensando en una enfermedad
linfoproliferativa, debemos recurrir a una biopsia excisional. Ahora bien, en la práctica
encontramos que se le pidió por ejemplo una paraendoscopia al px, que el especialista en
otorrino le hizo una nasofibroendoscopia y le encontró una masa en la nasofaringe; entonces
por vía endoscópica le toma le toma la muestra;
ya sea en faringe, laringe, donde lo encuentre.
Esas son las opciones con las que contamos en
la actualidad. La biopsia con aguja cortante casi
nunca se usa en cuello a menos que sea un
tumor gigantesco y pétreo y que no le entre una
aguja fina. Las biopsias incisionales igual. Las
biopsias excisionales solo están indicadas para
procesos pétreos que se sospechan que son
hemopatías. En cuanto al dx la biopsia nos lleva
a la certeza de qué tipo de lesión es, pero
tenemos que pensar bien. Así como el sueño de
una bacteria es ser dos bacterias, las neoplasias
malignas tienden a diseminarse y la teoría nos enseña por dónde y a dónde se disemina
(estudios de extensión).
Los estudios de extensión en su mayoría son imágenes diagnósticas.
Por ejemplo la metástasis de pulmón se puede detectar con una rx, la de cerebro con
tomografía, las metástasis hepáticas con ecografía, las de hueso e hígado con gammagrafía.
En algunos casos especiales, Resonancia Magnética nuclear. Los estudios de extensión
también pueden incluir pruebas de laboratorio. Un buen indicador es la Fosfatasa Alcalina, que
se eleva en las metástasis hepáticas y óseas. Vamos a la parte final, ya tenemos los elementos
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