UNIVERSIDAD DE BOYACA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
Plan de atención de enfermería (final)
Katerin Lorena Tejedor Ángel
Docente:
María Olga Jiménez Reyes
Universidad de Boyacá
Enfermería
Tunja
2023
UNIVERSIDAD DE BOYACA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 71 años de edad alerta, orientada en tiempo y espacio,
con un Glasgow 15/15 procedente de Tibana- Boyacá acude al hospital
ingresando al servicio de medicina interna el 08/04/2023, refiriendo presentar
una herida en el miembro inferior derecho debido a una caída y golpe por un
palo. Actualmente se encuentra en hospitalización, vista por especialidad en
cirugía plástica, en día 3 de postoperatorio de cierre de defecto de cobertura con
injerto en pierna derecha, con diagnostico principal de contusión de otras partes
y las no especificadas de la pierna, ulcera del miembro inferior, insuficiencia
cardiaca congestiva, fibrilación y aleteo auricular, obesidad y efectos adversos
de drogas y medicamentos no especificados. Con requerimiento de oxigeno
dado por cánula nasal a 2 litros con FIO2 al 28%, con inserción de catéter
periférico en miembro superior derecho con catéter número 22, alérgica a
clindamicina y con restricción hídrica de 800 cc, se encuentra acompañada por
uno de sus hijos, se encuentra con dolor por la herida, siendo controlada con
analgésicos. SIGNOS VITALES: T.A: 126/57, TAM: 80, F.C: 39, FR: 16, SPO2:
98%, FIO2: 28%, T: 36.2.
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
1.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Rita Villate De Galindo
SEXO: femenino
EDAD: 71 años
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 19- juinio-1951 en Tibana-Boyacá
DOCUMENTO: 24161150
TELEFONO: 3134553157
OCUPACION: Ama de casa
ESTADO CIVIL: Casada
SEGURIDAD SOCIAL: Nueva EPS
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADO ENFERMERIA
DATOS DE VALORACION
DOMINIO 1 - PROMOCION DE LA SALUD
DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere:
 Sentimientos frente a su situación:
paciente refiere sentirse triste y con
ansiedad ya que quiere irse para su casa
y se siente mal porque siente que no va a
poder realizar sus oficios en la casa como
antes y que se siente aburrida de estar en
el hospital ya que lleva varios días.
 Actitud y sentimientos de la familia: los
hijos y el esposo se sienten tristes y
preocupados por la situación ya que ellos
refieren que sienten rabia porque doña
Rita es muy terca y todo el tiempo se la
pasa haciendo cosas que ella no debe y
que no son adecuadas por su edad y
temen a que vuelva a caerse o que pase
algo con más grave con la herida, como
una infección grave.
 Como conserva su salud: paciente
refiere que con respecto a su salud del
corazón toma con juicio los medicamentos
que le formularon
 Actitudes del paciente: se siente triste y
un poco desanimada frente a su situación
ya que ella refiere que ya no podrá
realizar normalmente los oficios de la casa
como antes, que tendrá que estar en
cama para poder recuperarse y que
quiere irse ya para la casa porque se
siente incómoda y estresada en el hospital
 Conoce su situación actual: si, ella
reconoce que fue lo que le paso y él
porque está en el hospital y trata de estar
DATOS OBJETIVOS













Apariencia general: paciente en adecuado estado general, se siente un poco estresada y
ansiosa por estar en el hospital, tiene una buena higiene personal, hidratada, afebril, se
encuentra con pañal ya que los médicos recomiendan no levantarse aun de la cama, ni hacer
esfuerzos por las heridas que presenta, se encuentra en un estado de obesidad 2 y es una
paciente oxigeno requirente.
Descripción de la vivienda: vive en una casa en el campo, es amplia, tiene 4 habitaciones,
sala, comedor, cocina a gas y 2 baños.
Significado de salud para la persona y familia: la salud para ellos es muy importante ya que
así pueden realizar sus actividades diarias, pueden trabajar para poder cubrir las necesidades
básicas pueden disfrutar un poco más de la vida sin tener que estar en un hospital o postrados
en cama sin poder hacer nada.
Antecedentes (hospitalizaciones, cirugías, antecedentes familiares): cardiopatía isquémica,
le realizaron un cateterismo hace 3 años y actualmente le realizaron cirugía de injerto de piel en
el miembro inferior derecho.
Medicamentos que toma actualmente:
Heparina de bajo peso molecular80 Mg subcutánea c/24 horas
Dipirona 1 gr intravenosa c/6 horas
Acetaminofén 500 mg oral c/8 horas
Omeprazol 20 mg oral c/24 horas
Levotiroxina sódica 50 mcg oral c/24 horas
Furosemida 40 mg oral c/24 horas
Rifamicina 1% solución spray frasco tópica c/4 horas
Enalapril maleato 5 mg oral c/12 horas
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
con buena actitud para mejorar pronto.
DEDUCCION: La paciente presenta un estilo de vida sedentario, a causa de no poder movilizarse debido a la herida que presenta
en el miembro inferior derecho y a demás presenta un grado de obesidad 2 con un índice de masa corporal de 35
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00168 Estilo de vida sedentario R/C Disminución de la movilidad en miembros inferiores M/P
Injerto de piel en miembro inferior derecho
CLASE1: Toma de conciencia de salud: Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal
PLANEACIÓN
OBJETIVOS NOC
Dominio 1: Salud
Funcional
Clase:
Movilidad
 0200
ambular
 0208
movilidad
INDICADORES
0200 ambular
Definición: acciones
personales para caminar
independientemente de un
lugar a otro con o sin
dispositivos de ayuda

020001 Soporta el
peso
 020003 Camina a
paso lento
 020016 Se adapta a
diferentes tipos de
superficies
0208 movilidad
Definición: capacidad para
moverse con resolución en el
entorno independientemente
con o sin mecanismo de ayuda

020801
PUNTUACION GLOBAL
PUNTUACION DIANA
INTERVECIONES
EVALUACIÓN
0200 ambular
Definición: acciones
personales para caminar
independientemente de un
lugar a otro con o sin
dispositivos de ayuda
0200 ambular
Definición: acciones
personales para caminar
independientemente de un
lugar a otro con o sin
dispositivos de ayuda
0200 Fomento del
ejercicio
Definición: facilitar
regularmente la
realización de
ejercicios físicos con el
fin de mantener o
mejorar el estado físico
y el nivel de salud
Actividades:
 Animar al
individuo a
empezar o
continuar con
el ejercicio
 Ayudar al
individuo a
desarrollar un
programa de
ejercicios
adecuado a
Se logró fomentar
y practicar el
ejercicio u la
ambulación
realizando
diferentes
ejercicios
adecuados para
fomentar la
deambulación y la
movilidad.

(1) gravemente
comprometido
 (1) gravemente
comprometido
 (1) gravemente
comprometido
0208 movilidad
Definición: capacidad
para moverse con
resolución en el entorno
independientemente con o
sin mecanismo de ayuda

(1) gravemente

(4) levemente
comprometido
 (4) levemente
comprometido
 (4) levemente
comprometido
0208 movilidad
Definición: capacidad
para moverse con
resolución en el entorno
independientemente con o
sin mecanismo de ayuda

(4) levemente
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA



Mantenimiento del
equilibrio
020805 Realización
del traslado
020814 Se mueve con
facilidad
020806 Ambulación



comprometido
(1) gravemente
comprometido
(1) gravemente
comprometido
(1) gravemente
comprometido



comprometido
(4) levemente
comprometido
(4) levemente
comprometido
(4) levemente
comprometido
sus
necesidades
 Incluir a la
familia/cuidad
ores del
paciente en la
planificación y
mantenimiento
del programa
de ejercicios
 Enseñar al
individuo
técnicas de
respiración
adecuadas
para
maximizar la
absorción del
oxígeno
durante el
ejercicio físico
0221 Terapia de
ejercicios:
ambulación
Definición: Estimular y
ayudar al paciente a
caminar para mantener
o reestablecer las
funciones corporales
autónomas y
voluntarias durante el
tratamiento y
recuperación de una
enfermedad o lesión
Actividades:
 Vestir al
paciente con
prendas
cómodas
 Aconsejar al
paciente que
use un
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA




calzado que
facilite la
deambulación
y evite las
lesiones
Consultar con
un
fisioterapeuta
acerca de un
plan de
deambulación
Aplicar o
proporcionar
un dispositivo
de ayuda,
como bastón
para la
deambulación
Instruir al
paciente o
cuidador
acerca de las
técnicas de
traslado en la
deambulación
Fomentar una
deambulación
independiente
y animar al
paciente a que
este levantado
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere: que le gusta comer
bien, que extraña la comida de su
casa, pero que no le gusta la comida
del hospital y hace que le dé náuseas
y vómito, además se encuentra con
restricción hídrica de 800 cc
DOMINIO 2 - NUTRICION
DATOS DE VALORACION
DATOS OBJETIVOS
Peso usual: 84 kg Talla: 1,56 IMC: 35
Metabolismo basal (Harris Benedict):
 Metabolism basal: 1407 kcal
Glicemia central: 84 Glucometría: 102
Nauseas: Si Vómito: Si
Diarrea:
Hemorragia de vías digestivas: No
Diaforesis: No
Drenajes: Si en hematoma de miembro inferior derecho
Alimentos rechazados: No
Limitaciones para comer: No
Ayudas para alimentación: No
Nutrición Enteral, Parenteral: No
Gusto, olfato: Bueno
Mucosas orales: húmedas e hidratadas
Dentadura: prótesis dentales
Piel: laxa Turgencia: No Pliegues: No
Lesiones: Si miembro inferior derecho, cara posterior tercio-medio distal
Pelo: abundante, grueso y con canas
uñas: limpias, cortas, normales
Abdomen: blando y depreciable a la palpación
Ruidos intestinales: Normales
Pruebas de función hepáticas:
Balance hídrico: 130
HbA1c: 7,1 %
DEDUCCION: Paciente presenta obesidad grado 2 con un IMC: 35, debido a que no tiene una buena conducta alimenticia y aparte tiene un estilo de vida
sedentario.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: 00232 Obesidad R/C patrones anormales de conducta alimentaria M/P IMC: 35 grado 2 de obesidad
CLASE 1: Ingestión: aportar alimentos o nutrientes al organismo
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
PLANEACIÓN
OBJETIVOS NOC
Dominio 2: Salud
fisiológica
Clase:
Digestión y nutrición
 1004 Estado
nutricional
 1008 Estado
nutricional:
ingestión
alimentaria y
líquidos
INDICADORES
PUNTUACION GLOBAL
PUNTUACION DIANA
INTERVECIONES
EVALUACIÓN
1004 Estado nutricional
Definición: Grado en el
que los nutrientes son
ingeridos y absorbidos
para satisfacer las
necesidades metabólicas
 100402 Ingesta
de alimentos
1004 Estado nutricional
Definición: Grado en el
que los nutrientes son
ingeridos y absorbidos para
satisfacer las necesidades
metabólicas
 (1) desviación
grave del rango
normal
 (1) desviación
grave del rango
normal
1008 Estado nutricional:
ingestión alimentaria y
líquidos
Definición: Cantidad de
ingesta de líquidos y
sólidos durante un periodo
de 24 horas
 (1) inadecuado
1004 Estado nutricional
Definición: Grado en el que los
nutrientes son ingeridos y
absorbidos para satisfacer las
necesidades metabólicas
5246 Asesoramiento
nutricional
Definición: utilización de
un proceso de ayuda
interactivo centrado en la
necesidad de modificación
de la dieta
Actividades:
 Determinar la
ingesta y hábitos
alimentarios del
paciente
 Utilizar normas
nutricionales
aceptadas para
ayudar al paciente
a valorar la
conveniencia de
la ingesta
dietética
 Colocar folletos
informativos
llamativos de
guías alimentarias
en la habitación
del paciente
 Revisar con el
paciente la
medición de
ingesta y
eliminación de
líquidos, valores
de hemoglobina,
lecturas de
Se logró
mantener un
peso ideal de
acuerdo a su
edad, peso y
talla enseñando
y
proporcionando
controles en la
buena
alimentación.

100405 Relación
peso/talla
1008 Estado nutricional:
ingestión alimentaria y
líquidos
Definición: Cantidad de
ingesta de líquidos y
solidos durante un
periodo de 24 horas


100801 Ingestión
alimentaria oral
100803 Ingestión
de líquidos
orales

(4)
sustancialmente
adecuado

(5) sin desviación del
rango normal

(5) sin desviación del
rango normal
1008 Estado nutricional:
ingestión alimentaria y líquidos
Definición: Cantidad de ingesta
de líquidos y sólidos durante un
periodo de 24 horas

(4) sustancialmente
adecuado

(4) sustancialmente
adecuado
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
presión arterial,
ganancias y
pérdidas de peso
1280 Ayuda para
disminuir el peso
Definición: facilitar la
pérdida de peso corporal
y/o grasa corporal
Actividades:
 Determinar con el
paciente la
cantidad de
pérdida de peso
deseada
 Establecer una
meta de pérdida
de peso semanal
 Pesar al paciente
semanalmente
 Ayudar a ajustar
las dietas al estilo
de vida y al nivel
de actividad
 Animar al paciente
a consumir frutas,
verduras,
cereales, pescado
legumbres, etc.
1260 Manejo del peso
Definición: facilitar el
mantenimiento del peso
corporal optimo y el
porcentaje de grasa
corporal
Actividades:
 Determinar el
peso corporal
ideal del
individuo
 Determinar el
porcentaje ideal
de grasa
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
corporal
 Ayudar en el
desarrollo de
planes de
comida bien
equilibradas,
coherentes con
el nivel de gasto
energético
DEDUCCION: Paciente presenta un riesgo de tener un desbalance en la glicemia ya que presenta una hemoglobina glicosilada elevada de 7,1 %, esto debido
a la obesidad que ella presenta ya que demanda mayor cantidad de insulina al cuerpo, esto produce un sobresfuerzo en el páncreas lo que termina
debilitándolo y así mismo reduciendo la producción de insulina.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C obesidad
CLASE 4: Metabolismo
PLANEACIÓN
OBJETIVOS NOC
INDICADORES
PUNTUACION GLOBAL
PUNTUACION DIANA
INTERVECIONES
Dominio 2: Salud
fisiológica
Clase
Respuesta terapéutica
 2300 Nivel de
glucemia
Dominio 4:
conocimiento y
conducta de salud
Clase
Conocimiento sobre
2300 Nivel de glucemia
Definición: medida en la
que se mantiene los
niveles de glucosa en
plasma y orina dentro del
rango normal
 230004
Hemoglobina
glicosilada
1820 conocimiento:
control de la diabetes
2300 Nivel de glucemia
Definición: medida en la
que se mantiene los niveles
de glucosa en plasma y
orina dentro del rango
normal
 (1) desviación
grave del rango
normal
1820 conocimiento: control
de la diabetes
2300 Nivel de glucemia
Definición: medida en la
que se mantiene los niveles
de glucosa en plasma y
orina dentro del rango
normal
 (5) sin desviación
del rango normal
5246 asesoramiento
nutricional
Definición: utilización de un
proceso de ayuda interactivo
centrado en la necesidad de la
modificación de la dieta
Actividades:
 Determinar la ingesta
y los hábitos
alimentarios del
paciente
1820 conocimiento: control
de la diabetes
EVALUACIÓN
Se logró un
control y manejo
adecuado de la
glucemia en el
paciente,
gracias al
asesoramiento,
educación y
control de la
dieta, el ejercicio
y autocuidados
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
su condición de salud
 1820
conocimiento:
control de la
diabetes
Clase: gestión de
salud
 1619
autocontrol
diabetes
Definición: grado de
conocimiento trasmitido
sobre la diabetes, su
tratamiento y prevención
de complicaciones.
 182007
prevención de
hiperglucemia
 182002 papel de
la dieta en el
control de la
glucemia
 182005 Papel del
ejercicio en el
control de la
glucemia
 182012
importancia de
mantener el
nivel de
glucemia dentro
del rango
objetivo
1619 autocontrol diabetes
 161927 participa
en el ejercicio
recomendado
 161937 utiliza los
servicios
sanitarios de
acuerdo a sus
necesidades
 161942 ajusta la
rutina de vida
para una salud
optima
Definición: grado de
conocimiento trasmitido
sobre la diabetes, su
tratamiento y prevención de
complicaciones.
 (1) ningún
conocimiento
Definición: grado de
conocimiento trasmitido
sobre la diabetes, su
tratamiento y prevención de
complicaciones.
 (4) conocimiento
sustancial

(1) ningún
conocimiento

(4) conocimiento
sustancial

(1) ningún
conocimiento

(4) conocimiento
sustancial

(1) ningún
conocimiento

(4) conocimiento
sustancial
1619 autocontrol diabetes
 (2) raramente
demostrado
1619 autocontrol diabetes
 (4) frecuentemente
demostrado

(2) raramente
demostrado

(4) frecuentemente
demostrado

(2) raramente
demostrado

(4) frecuentemente
demostrado

Utilizar normas
nutricionales
aceptadas para
ayudar al paciente
 Colocar folletos
informativos
llamativos de guías
alimentarias en la
habitación del
paciente
 Revisar con el
paciente la medición
de ingesta y
eliminación de
líquidos, valores de
hemoglobina,
lecturas de presión
arterial o ganancias y
pérdidas de peso
2120 Manejo de la
hiperglucemia
Definición: prevenir y tratar
los niveles de glucosa en
sangre superiores a lo normal
Actividades:
 Vigilar la glucemia
 Observar si hay
signos y síntomas de
hiperglucemia
 Monitorizar la presión
arterial ortostatica y
pulso
 Fomentar el
autocontrol de la
glucemia
 Ayudar al paciente a
interpretar la
glucemia
 Vigilar la presencia
de cuerpos cetónicos
en orina
 Facilitar el
del paciente.
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
seguimiento del
régimen de dieta y de
ejercicio
DEDUCCION: Paciente se encuentra con restricción hídrica de 800 cc y administración de furosemida, debido a la retención de líquidos
que presenta ya que está cursando por un edema grado 1 en miembros inferiores. Esto producido por la insuficiencia cardiaca
congestiva ya que el corazón no bombea la sangre suficiente para el cuerpo lo que provoca que los líquidos se acumulen en el cuerpo.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00026 Exceso de volumen de líquidos R/C retención de líquidos M/P edema grado 1 en miembros
inferiores
CLASE 5: Hidratación
PLANEACIÓN
OBJETIVOS NOC
INDICADORES
PUNTUACION GLOBAL
PUNTUACION DIANA
INTERVECIONES
EVALUACIÓN
Dominio 2: salud
fisiológica
Clase
Líquido y
electrolitos
 0601
Equilibrio
hídrico
 0606
Equilibrio
electrolític
o
0601 Equilibrio hídrico
Definición: equilibrio de
agua
en
los
compartimientos
intracelulares y
extracelulares
del
organismo.

060101 presión
arterial
 060109 peso
corporal estable
 060118
electrolitos
0601 Equilibrio hídrico
Definición: equilibrio de
agua en los compartimientos
intracelulares y
extracelulares del organismo
0601 Equilibrio hídrico
Definición: equilibrio de
agua en los compartimientos
intracelulares y
extracelulares del organismo
2080 manejo de líquidos
/electrolitos
Definición: regular y prevenir las
complicaciones derivadas de la
alteración de los niveles de
líquidos y/o electrolitos
Actividades:
 Observar si los niveles
de electrolitos en suero
son normales
 Monitorizar los cambios
de estado respiratorio y
cardiaco que indiquen
Se logra obtener
un mejor manejo
en el exceso de
volumen de
líquidos,
proporcionando
un seguimiento
de los niveles de
líquidos y
electrolitos y
generando un
balance hídrico
correcto y



060101 presión
arterial
060109 peso
corporal estable
060118 electrolitos
séricos



060101 presión
arterial
060109 peso
corporal estable
060118 electrolitos
séricos
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA

séricos
060112 edema
periférico

060112 edema
periférico

060112 edema
periférico


una sobrecarga de
líquido o deshidratación
Obtener muestras para el
análisis de laboratorio de
los niveles de líquido o
electrolitos alterados
(hematocrito, BUM,
creatinina, sodio,
potasio)
Proporcionar un manejo
y control de líquidos
adecuado para
control del
edema.
DOMINIO 3 ELIMINACION
DATOS DE VALORACION
DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere: que no le gusta
utilizar el pañal, pero que por el
momento le toca acoplarse y que le
están administrando la furosemida
para que no tenga retención de
líquidos y que no puede consumir
tanta agua.
DATOS OBJETIVOS
ELIMINACION URINARIA
Patrón habitual de eliminación urinaria: frecuencia 4 veces al día, de color amarillo claro, cantidad moderada
(0,3 ANURIA;0,4 a 0,7 OLIGURIA; 0,8 a 1 NORMAL)
Orina sin presencia de olores, no presenta malestar al orinar
ELIMINACION INTESTINAL
Patrón habitual de defecación: regularidad 2 veces al día, de color marrón, cantidad moderada, consistencia de las
deposiciones es dura, no presenta malestar.
Creencias relacionadas con la salud/culturales/otras
Ayudas para regular hábito o para incontinencia
CUIDADO
Nivel de autocuidado: Buena higiene, requiere de pañal
Ayudas para eliminación: furosemida 40mg
Historia de problemas físicos o psicológicos relacionados: No
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
DOMINIO 4 ACTIVIDAD / REPOSO
DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere: estar triste porque no puede
movilizarse por el momento y porque requiere de
ayuda para hacer sus cosas.
DATOS DE VALORACION
DATOS OBJETIVOS
RESPIRATORIO
Dificultad para respirar: en algunas ocasiones FR: 15 rpm SO2: 93
¿Fuma? No
Cianosis: No
Tos: No
Secreciones: No
Tipo de respiración: diafragma
Ruidos respiratorios: Normales
Tubo de tórax: No
Traqueotomía: No
Oxigenoterapia: O2 POR CN FIO2 28%
Terapia respiratoria: Si
Gasometría: No
CARDIOVASCULAR
Palpitaciones: Normales
Fatiga: Si Disnea: No
Ruidos cardíacos: Normales y presentes
Pulsos: Presentes, rítmicos y fuertes
Fistula AV: No
Catéteres: Central: No Periférico (s): Si
Ingurgitación Yugular: No
Piel Color: piel blanca Temperatura: 36,2
Edema (grado): 1
ACTIVIDAD
Actividades de la vida diaria: se aplica escala de Barthel obteniendo un puntaje de …
Ejercicio: No puede moverse por orden médica y debe guardar reposo
Ayudas para movilizarse: el cuidador
DEDUCCION: Paciente presenta aporte de oxigeno de 2 litros al 28%, presenta fatiga debido a la falla cardiaca congestiva y no
puede movilizarse debido a la herida de la pierna derecha
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00299 Riesgo de disminución de la tolerancia a la actividad R/C desequilibrio de aporte y
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
demanda de oxigeno
CLASE 2: Actividad y ejercicio
PLANEACIÓN
OBJETIVOS NOC
INDICADORES
PUNTUACION GLOBAL
PUNTUACION DIANA
INTERVECIONES
Dominio 1: salud
funcional
Clase
Autocuidado
 0300
Autocuidado:
actividad de
la vida diaria
Clase
Mantenimiento de la
energía
 0005
Tolerancia de
la actividad
0300 Autocuidado:
actividad de la vida diaria
Definición: Acciones
personales para realizar la
mayoría de las tareas
básicas y las actividades
de cuidado personal
independientemente con o
sin dispositivo de ayuda
 030003 Uso del
inodoro
 030006 Higiene
0300 Autocuidado:
actividad de la vida diaria
Definición: Acciones
personales para realizar la
mayoría de las tareas
básicas y las actividades de
cuidado personal
independientemente con o
sin dispositivo de ayuda
 (1) gravemente
comprometido
 (2)
sustancialmente
comprometido
 (1) Gravemente
comprometido
 (1) gravemente
comprometido
0005 Tolerancia de la
actividad
Definición: Respuesta
fisiológica a los
movimientos que consume
energía en las actividades
diarias.
0300 Autocuidado:
actividad de la vida diaria
Definición: Acciones
personales para realizar la
mayoría de las tareas
básicas y las actividades
de cuidado personal
independientemente con o
sin dispositivo de ayuda
 (5) No
comprometido
 (5) no
comprometido
Terapia de actividad
Definición: Prescripción
de actividades físicas,
cognitivas, sociales y
espirituales específicos
para aumentar el margen
de frecuencia o duración
de la actividad de un
individuo, así como ayuda
con ellas
Actividades:
 Determinar la
capacidad del
paciente de
participar en
actividades
especificas
 Fomentar
actividades
creativas
 Enseñar al
paciente y a la
familia el papel de
la actividad física,
social, espiritual
en el
mantenimiento de
la funcionalidad y
la salud
 Fomentar la
participación de
actividades y


030008
Ambulación
030010
Realización del
traslado
0005 Tolerancia de la
actividad
Definición: Respuesta
fisiológica a los
movimientos que consume
energía en las actividades
diarias.
 000508 Esfuerzo
respiratorio en
respuesta a la
actividad
 000509 Paso al
caminar

(5) No
comprometido
 (5) no
comprometido
0005 Tolerancia de la
actividad
Definición: Respuesta
fisiológica a los
movimientos que
consume energía en las
actividades diarias.

(1) Gravemente
comprometido

(4) Levemente
comprometido

(1) Gravemente
comprometido

(5) No
comprometido
EVALUACIÓN
Se logró el
fomento y
compromiso de
las actividades
de la vida diaria
en el paciente así
como la
deambulación
para mejorar su
movilidad,
realizando
rutinas de
movimientos y
caminatas cortas
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA

000518 Facilidad
para realizar las
actividades de la
vida diaria

(1) Gravemente
comprometido

(5) No
comprometido


terapia en grupo
Disponer de un
ambiente seguro
para realizar las
actividades
Fomentaren el
paciente la
realización de las
actividades de la
vida diaria, como
comer, hábitos de
higiene, ir al baño,
entre otros
DEDUCCION: Paciente presenta aporte de oxigeno de 2 litros al 28%, presenta fatiga debido a la falla cardiaca congestiva y no
puede movilizarse debido a la herida de la pierna derecha
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:00029 Disminución del gasto cardiaco R/C la cantidad de sangre bombeada por el corazón es
inadecuada para satisfacer las necesidades del organismo M/P falla cardiaca congestiva
CLASE 4: Respuesta cardiovasculares/ pulmonares
PLANEACIÓN
OBJETIVOS NOC
Dominio 2: Salud
fisiológica
Clase:
Cardiopulmonar
 0400
Efectividad
de la bomba
cardiaca
 0415 Estado
respiratorio
 0405
INDICADORES
0400 Efectividad de la
bomba cardiaca
Definición: Adecuación
del volumen de sangre
expulsado del ventrículo
izquierdo para apoyar la
presión de perfusión
sistémica
 040001 presión
sanguínea
sistólica
PUNTUACION GLOBAL
0400 Efectividad de la
bomba cardiaca
Definición: Adecuación del
volumen de sangre
expulsado del ventrículo
izquierdo para apoyar la
presión de perfusión
sistémica
 (1) desviación
grave del rango
normal
PUNTUACION DIANA
0400 Efectividad de la
bomba cardiaca
Definición: Adecuación
del volumen de sangre
expulsado del ventrículo
izquierdo para apoyar la
presión de perfusión
sistémica
 (4) desviación
leve del rango
normal
INTERVECIONES
EVALUACIÓN
4020 cuidados cardiacos
Definición: limitación de
las complicaciones
derivadas de un
desequilibrio entre el
aporte y la demanda
miocárdico de oxígeno en
pacientes con síntomas de
insuficiencia cardiaca
Actividades:
 Garantizar un
Se logró una
mejoría en la
perfusión
circulatoria del
paciente,
realizando la
correcta
monitorización,
un tratamiento
adecuado y una
actividad física
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
Perfusión
tisular
cardiaca



040019 presión
sanguínea
diastólica
040002 frecuencia
cardiaca

040010 arritmia

0415 Estado respiratorio
Definición: Movimiento del
aire hacia dentro y fuera de
los pulmones e intercambio
alveolar de dióxido de
carbono y oxigeno
 041501 frecuencia
respiratoria


041508 saturación
de oxigeno
041502 Ritmo
respiratorio
0405 Perfusión tisular
cardiaca
Definición:

(1) desviación
grave del rango
normal
(1) desviación
grave del rango
normal
(1) desviación
grave del rango
normal
0415 Estado respiratorio
Definición: Movimiento del
aire hacia dentro y fuera de
los pulmones e intercambio
alveolar de dióxido de
carbono y oxigeno



(1) desviacion
grave del rango
normal
(1) desviacion
grave del rango
normal
(1) desviación
grave del rango
normal



(4) desviación
leve del rango
normal
(4) desviación
leve del rango
normal
(4) desviación
leve del rango
normal
0415 Estado respiratorio
Definición: Movimiento
del aire hacia dentro y
fuera de los pulmones e
intercambio alveolar de
dióxido de carbono y
oxigeno
 (4) desviacion
leve del rango
normal
 (4) desviacion
leve del rango
normal
 (4) desviación
leve del rango
normal
nivel de actividad
que no
comprometa el
gasto cardiaco y
que no provoque
crisis
 Evaluar cualquier
dolor torácico
 Monitorizar signos
vitales
 Monitorizar
arritmias
cardiacas
 Monitorizar
equilibrio hídrico
 Monitorizar la
reacción de
medicamentos
 Monitorizar el
estado
respiratorio
4062 cuidados
circulatorios:
insuficiencia arterial
Definición: mejora de la
circulación arterial
Actividades:
 Realizar una
valoración de la
circulación
periférica
 Determinar el
índice tobillobrazo
 Evaluar los
edemas y pulsos
periférico
 Administrar
antiagregantes o
anticoagulantes
 Proteger la piel de
perfecta para
mejorar el gasto
cardiaco.
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA


lesiones haciendo
cambio de
posición
Enseñar al
paciente a
cuidarse los pies
Monitorizar el
estado hídrico
DEDUCCION: Paciente presenta falla cardiaca congénita lo que provoca una disminución en el bombeo de sangre hacia el resto del cuerpo
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00200 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca R/C dificultad del corazón de mover y bombear la cantidad
de sangre que hay en el cuerpo, formando así una congestión
CLASE4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
PLANEACIÓN OBJETIVOS
NOC
INDICADORES
PUNTUACION GLOBAL
Dominio 2: salud fisiológica
Clase
Cardiopulmonar
 0400 efectividad de la
bomba cardiaca
 0405 perfusión
tisular: cardiaca
0400 efectividad de la bomba
cardiaca
Definición: adecuación del
volumen de sangre expulsado
del ventrículo izquierdo para
apoyar la presión de perfusión
sistémica
 040002 frecuencia
cardiaca
 040006 pulsos
periféricos
 040013 edema
periférico
 040024 aumento de
peso
0400 efectividad de la bomba
cardiaca
Definición: adecuación del
volumen de sangre expulsado
del ventrículo izquierdo para
apoyar la presión de perfusión
sistémica
 (2) sustancial del
rango normal
 (2) sustancial del
rango normal
 (2) sustancial del
rango normal
 (1) grave del rango
normal
INTERVECIONES
4050 Manejo del riesgo
cardiaco
Definición: prevención de un
episodio agudo de
insuficiencia cardiaca
minimizando los factores
contribuyentes y las conductas
de riesgo
Actividades:
 Instruir a la familia y
al paciente de los
signos y síntomas de
la cardiopatía
 Proporcionar
tratamientos
EVALUACIÓN
Se logró regular la efectividad
y perfusión cardiaca
realizando monitorización de
signos vitales, aportando un
buen tratamiento
farmacológico y
proporcionando actividades de
ejercicio físico y aportando
información a familia y
paciente para un mejor control
y manejo.
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
0405 perfusión tisular:
cardiaca
Definición: adecuación del
flujo sanguíneo a través de los
vasos coronarios para
mantener la función cardiaca
 040517 presión
sanguínea sistólica
 040518 presión
sanguínea diastólica
 040501 fracción de
eyección
0405 perfusión tisular:
cardiaca
Definición: adecuación del
flujo sanguíneo a través de los
vasos coronarios para
mantener la función cardiaca
 (1) Desviación del
rango normal
 (1) Desviación del
rango normal
 (1) Desviación del
rango normal



destinados a reducir
el riesgo cardiaco
(fármacos,
monitorización de la
presión arterial,
restricción de
líquidos)
Centrar la asistencia
y los objetivos
terapéuticos para
permitir que el
paciente tenga
control de peso y que
sea lo más activo
posible
Aliviar la ansiedad del
paciente
Remitir al paciente a
un programa de
insuficiencia cardiaca
o de rehabilitación
cardiaca para realizar
cambios de estilo de
vida
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
DOMINIO 5 PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
DATOS DE VALORACION
DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere: sentir un poco de dolor en la pierna,
pero que se calma con los analgésicos y que quiere
llegar pronto a su casa para poder ayudar con las
actividades diarias.
DATOS OBJETIVOS
Estado mental
Nivel de conciencia: alerta y consciente
Alteración de la memoria:
Corto, largo plazo
Glasgow: 15/15
Está bajo efecto de medicamentos: No
Alteraciones en comunicación: No
Alteraciones en:
Visión: No
Oído: No
Olfato: No
Gusto: No
Sensibilidad: No
Dolor: Nivel 2
Exploraciones pares craneanos
 I Par olfatorio:
 II Par óptico: Buena agudeza visual
 III Par motor ocular común, IV Patético troclear y VI motor ocular externos:
pupilas isocoricas, escleras anictericas, conjuntivas normocrómicas
 V Par trigémino: buenos movimientos mandibulares
 VII Par facial: puede realizar gestos y tiene buena sensibilidad
 VIII Par vestíbulo coclear: buena percusión de sonidos, no se presencia lesiones
en el oído, ni coloraciones.
 IX Par glosofaríngeo, X Par vago: tiene buena elevación del palar blando y buen
reflejo nauseo
 XI Par espinal: Buenos movimientos rotatorios del cuello, buen contorno y fuerza
muscular en los hombros y no se observa ninguna alteración alrededor del cuello
 XII Par hipogloso: tiene buen movimiento en la lengua, tiene buena fuerza y no se
observa ninguna alteración
Sabe leer y escribir: Si
Dificultades en el aprendizaje: No
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
DOMINIO 6 - AUTOPERCEPCIÓN
DATOS DE VALORACION
DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere: estar triste porque no está en su casa
y ya está aburrida de estar en el hospital y le da rabia
porque casi no puede moverse por la herida y se siente
ansiosa porque quiere llegar a su casa.
Estado de ánimo
Tranquilo: No Triste: Si Preocupado: No
Apático: No Ansioso: Si Irritable. No
Normalmente logra lo que se propone: Si
Normal: Si
Se infravalora: No Se sobrevalora: Si
DATOS OBJETIVOS
Aplicación de escalas
DEDUCCION: paciente se encuentra triste y con baja autoestima ya que no es capaz de reconocer la situación real por la cual está pasando, estando en
el hospital se siente ansiosa por llegar a su casa, debido a que lleva 1 mes en el hospital
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00120 Baja autoestima situacional R/C disminución de la aceptación consciente M/P sentimientos de estrés y ansiedad
CLASE 2: Autoestima
PLANEACIÓN OBJETIVOS
NOC
Dominio: salud psicosocial
Clase
Bienestar psicológico
 1205 autoestima
 1204 equilibrio
emocional
 1211 nivel de
ansiedad
 1208 nivel de
depresión
INDICADORES
PUNTUACION DIANA
INTERVECIONES
1205 autoestima
Definición: juicio personal
sobre la capacidad de uno
mismo
 120502 aceptación
de las propias
limitaciones
 120518 descripción
de estar orgulloso
 120519 sentimientos
sobre su propia
persona
1204 equilibrio emocional
Definición: adaptación
apropiada del equilibrio
emocional predominante
respuesta a las circunstancias
 120401 muestra un
afecto adecuado a la
situación
 120412 mantiene un
peso estable
 120420 depresión
1205 autoestima
Definición: juicio personal
sobre la capacidad de uno
mismo
 120502 aceptación
de las propias
limitaciones
 120518 descripción
de estar orgulloso
 120519 sentimientos
sobre su propia
persona
1204 equilibrio emocional
Definición: adaptación
apropiada del equilibrio
emocional predominante
respuesta a las circunstancias
 (2) raramente
demostrado
5270 apoyo emocional
Definición: proporcionar
seguridad, aceptación y animo
en momentos de tensión
Actividades:
 Realizar afirmaciones
empáticas o de
apoyo
 Ayudar al paciente a
reconocer
sentimientos de
ansiedad, tristeza y
estrés
 Escuchar sus
expresiones de
sentimientos y
creencias
 Permanecer con el
paciente y
proporcionar
sentimientos de
seguridad durante
los periodos de más
ansiedad
 Remitir a servicios de
asesoramiento
 Acompañar al
paciente y darle
ánimos, realizando
actividades o
1211 nivel de ansiedad
Definición: gravedad de la
aprensión, tensión o inquietud
manifestada surgida de una
fuente no identificable
 121117 ansiedad

(1) nunca
demostrado
 (4) frecuentemente
demostrado
1211 nivel de ansiedad
Definición: gravedad de la
aprensión, tensión o inquietud
manifestada surgida de una
fuente no identificable
 (2) sustancial
EVALUACIÓN
Se logró un mejoramiento en
la autoestima de la paciente,
dialogando y realizando
actividades para mejorar su
estado de ánimo y
brindándole el
acompañamiento oportuno en
su proceso.
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
verbalizada
1208 nivel de depresión
Definición: intensidad de la
melancolía y la perdida de
interés de los acontecimientos
de la vida
 120801 estado de
ánimo deprimido
 120802 perdida de
interés por
actividades
1208 nivel de depresión
Definición: intensidad de la
melancolía y la perdida de
interés de los acontecimientos
de la vida
 (2) sustancial


tiempos de
demostración de
emociones
Aconsejar a la familia
para que acompañe
y le brinde el apoyo
emocional que el
paciente necesita
(2) Sustancial
DOMINIO 7 ROL / RELACIONES
DATOS DE VALORACION
DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
Paciente refiere:







Con quién vive: con el esposo, una hija y su
nieta
Personas a cargo: su esposo, los 6 hijos y
nueras
Cómo es su relación con la familia, amigos,
compañeros de trabajo: es estable, se la lleva
muy bien con sus hijos y esposo
Apoyo familiar, otras redes de apoyo: sus
hijos, esposo y nueras
Relaciones significativas: la relación con su
esposo
Patrones de crianza de los hijos: manifiesta
que es un patrón bueno de crianza
Apoyo familiar: Bueno
-
Estructura familiar(familiograma), rol en la familia
Aplicar el instrumento Apgar familiar
Dificultad para el cuidado de la persona enferma: Ninguna tiene apoyo de sus hijos, esposo
y nueras, de tal manera que se turnan para cuidarla
Complejidad de los cuidados: Ninguna
Problema de salud del cuidador: Ninguno
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
DOMINIO 8 - SEXUALIDAD
DATOS DE VALORACION
DATOS SUBJETIVOS
Define su diversidad sexual como: heterosexual
Paciente refiere:
No Problemas o preocupaciones sexuales
Conducta sexual (sexo seguro): no sostiene
relaciones sexuales
Conocimientos relacionados con la sexualidad y la
reproducción: Si
DATOS OBJETIVOS
Exploración general genitales masculinos,
femeninos, mamas, recto
Historia obstétrica:
G: 0 P: 6 A: 0
Cambios en los ciclos menstruales:
Hemorragias: No
Menopausia: 57 años
Flujos: No
Genitales Externos:
Ultima citología: No recuerda cuando fue su última citología
Examen de senos: Niega
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
DATOS DE VALORACION
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere:
Estar estresada y ansiosa porque quiere estar en su
casa y porque no le gusta la comida del hospital porque
le da ganas de vomitar y refiere estar estresada por no
poderse mover debido a la herida.
Fuente de estrés:
•
Ansiedad (causa inespecífica)
•
Temor (causa específica)
•
Lo atribuye a: estar en el hospital
Se observan signos de preocupación en relación
a pérdidas de salud: Si
Física: porque no puede movilizarse por el momento
Duelo: No
Expresa sentimientos de:
• Negación
• Ira
• Depresión
• Pacto
• Aceptación
Lo atribuye a: depresión porque no está con su esposo
y porque extraña estar en su casa
Expresa y/o se observa falta de conductas
adecuadas o recursos para afrontar su situación o
sus consecuencias. No
Lo atribuye a: Ninguna
Mecanismos de defensa utilizados: Ninguna
Manifestaciones de estrés: si porque quiere estar en
su casa y porque no le gusta la comida del hospital
porque le produce nauseas.
DATOS OBJETIVOS
Aplicación de la escala de Golberg para la ansiedad y depresión.
Aplicación de la escala de Hamilton.
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
DEDUCCION: Paciente refiere sentirse ansiosa porque quiere ir a su casa y porque ya está cansada de estar en el hospital, debido a que ya lleva más
de un mes en el servicio.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00146 Ansiedad R/C transmisor interpersonal M/P el tiempo que lleva en el hospital y porque quiere estar en su casa
pronto
CLASE 2: Respuesta de afrontamiento
PLANEACIÓN OBJETIVOS
NOC
Dominio 3: salud
psicosocial
Clase
Autocontrol
 1402 autocontrol de
la ansiedad
INDICADORES
1402 autocontrol de la
ansiedad
Definición: acciones
personales para eliminar o
reducir sentimientos de
opresión, tensión o inquietud
de una fuente no identificada
 140203 elimina
precursores de la
ansiedad
 140213 utiliza
técnicas de
relajación para la
ansiedad
 140221 controla la
respiración cuando
está ansioso
PUNTUACION DIANA
1402 autocontrol de la
ansiedad
Definición: acciones
personales para eliminar o
reducir sentimientos de
opresión, tensión o inquietud
de una fuente no identificada
 (2) raramente
demostrado

(2) raramente
demostrado

(2) raramente
demostrado
INTERVECIONES
6040 terapia de relajación
Definición: disminución de la
ansiedad del paciente que
presenta angustia aguada
Actividades:

Permanecer con el
paciente

Transmitir al
paciente garantía de
su seguridad
personal

Sentarse y hablar
con el paciente

Acariciar la frente,
según corresponda
EVALUACIÓN
Se logra mantener a la
paciente más relajada, sin
tantas preocupaciones,
brindando el
acompañamiento y terapias
de relajación.
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA

Frotar la espalda

Instruir al paciente
sobre métodos que
disminuyan la
ansiedad (como
respiración lenta,
distracción,
meditación, entre
otros).
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
DATOS DE VALORACION
DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere: que le gusta ir a misa todos los
domingos y que es fiel creyente en Dios
 ¿Tiene alguna creencia religiosa o cultural que
le gustaría que tuviéramos en cuenta durante
su hospitalización?: No
Especificar: es católica
•
Les gusta asistir a misa los domingos o los
días que puedan
DATOS OBJETIVOS
.
UNIVERSIDAD DE BOYACA
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCION
DATOS DE VALORACION
DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere: sentirse triste por no poder moverse
bien debido a la herida y porque require de ayuda para
hacerlo y que en algunas ocasiones siente dolor, pero
con ayuda de los analgésicos calma el dolor.
DATOS OBJETIVOS
Procedimientos invasivos: Si
Sonda vesical: No
Accesos venosos: Si Tipo: periférico
Herida quirúrgica: Si Localización: miembro inferior derecho
Drenajes: Si de hematoma en miembro inferior derecho




Riesgo de piel: ESCALA BRADEN: RIESGO DE PIEL
Riesgo de caída: Escala Riesgo de Caída Downton - Escala Lawton Brainly
Riesgo de Aspiración
Riesgo de alteraciones nerviosas o vasculares: Tracciones: No Contenciones
Mecánica: No Edemas: Si Yesos: Si

Incapacidad para eliminar las secreciones: Ninguna
 Aumento de secreciones: No
 Dolor: Si
 Inmovilidad ineficaz: Si
 Tos: No
 Riesgo de lesionarse o lesionar a otros: No
DEDUCCION: Paciente presenta herida en la pierna derecha y le realizaron injerto de piel, pero puede tener riesgo de infección si no se cuida bien la
herida y si no se hacen los correctos procedimientos en las curaciones
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00004 Riesgo de infección R/C injerto de piel en pierna derecha
CLASE 1: Infección
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
PLANEACIÓN OBJETIVOS
NOC
Dominio 4: conocimiento y
conducta de salud
Clase
Conocimiento sobre su
condición de salud
 1842 conocimiento:
control de la
infección
 3209 conocimiento:
manejo de la herida
INDICADORES
PUNTUACION GLOBAL
INTERVECIONES
EVALUACIÓN
1842 conocimiento: control de
la infección
Definición: grado de
conocimiento transmitido
sobre la infección, su
tratamiento y la prevención de
la progresión de la
enfermedad y las
complicaciones
 184202 factores que
contribuye a la
transmisión de la
infección
 180706
procedimientos del
control de la
infección
 184207 importancia
de la higiene de las
manos
 184221 influencia de
la nutrición sobre la
infección
3209 conocimiento: manejo
de la herida
Definición: grado de
conocimiento trasmitido sobre
el cuidado de una incisión
quirúrgica, punción, ulcera o
herida abierta seguida de
afectación tisular
 320903 riesgos
asociados al tipo de
herida
 320905 cambios en
la actividad diaria
 320909 material
1842 conocimiento: control de
la infección
Definición: grado de
conocimiento transmitido
sobre la infección, su
tratamiento y la prevención de
la progresión de la
enfermedad y las
complicaciones
 (3) conocimiento
moderado
3583 cuidados de la piel:
zona del injerto
Definición: prevención de
complicaciones en la herida y
fomento de la curación de la
zona del injerto
Actividades:
 Aplicar apósitos de
algodón o gasa para
mantener la tensión
adecuada en la zona
del injerto, según
protocolo
 Evitar la fricción y el
cizallamiento en la
zona del injerto
 Enseñar al paciente
a mantener la parte
afectada tan
inmovilizada como
sea posible
 Monitorizar el color,
la temperatura, el
relleno capilar y la
turgencia del injerto
 Enseñar al paciente
a cuidar la herida y
la alimentación
 Dar apoyo emocional
al paciente
 Realizar las
correctas medidas
de higiene al
momento de realizar
las curaciones
 Realizar correcto
lavado de manos y
Se logró mantener un
adecuado control de riesgo
de infección en la herida,
manteniendo los correctos
protocolos de higiene para las
curaciones y los correctos
cuidados en la alimentación y
posición de la herida.

(3) conocimiento
moderado

(3) conocimiento
moderado

(2) conocimiento
escaso
3209 conocimiento: manejo
de la herida
Definición: grado de
conocimiento trasmitido sobre
el cuidado de una incisión
quirúrgica, punción, ulcera o
herida abierta seguida de
afectación tisular
 (2) conocimiento
escaso


(2) conocimiento
escaso
(4) conocimiento
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
sustancial
necesario para curar
la herida
enseñar al paciente
y familia
DEDUCCION: paciente presenta injerto de piel en pierna derecha, por lo tanto, debe estar inmovilizada para no tener ningún riesgo con la herida y se
le realizan cambios de posición para evitar las lesiones por presión
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:00304 riesgo de lesión por presión en adultos R/C inmovilización por injerto de piel en pierna derecha
CLASE 2: Respuesta de afrontamiento
PLANEACIÓN OBJETIVOS
NOC
Dominio 4: conocimiento y
conducta de salud
Clase
Control del riesgo
 1942 control de
riesgo: herida por
presión (ulcera por
presión)
INDICADORES
PUNTUACION DIANA
INTERVECIONES
EVALUACIÓN
1942 control de riesgo: herida
por presión (ulcera por
presión)
Definición: acciones
personales para comprender,
evitar eliminar o reducir la
amenaza de desarrollar un
daño tisular provocado por la
presión.
 194202 reconoce los
factores de riesgo
relacionados con el
desarrollo de ulceras
por presión
 194211 controla el
edema corporal
 194213 cambia de
posición al menos 2
horas
 194215 mantiene
una dieta saludable
1942 control de riesgo: herida
por presión (ulcera por
presión)
Definición: acciones
personales para comprender,
evitar eliminar o reducir la
amenaza de desarrollar un
daño tisular provocado por la
presión.
 (3) a veces
demostrado
3540 prevención de ulceras
por presión
Definición: prevención de la
formación de ulceras por
presión en un individuo con
alto riesgo de desarrollarlas
Actividades:
 Utilizar una
herramienta de
valoración de riesgo
establecida para
valorar los factores
de riesgo del
individuo (escala
braden)
 Documentar el peso
y los cambios de
peso
 Vigilar la piel en
fuentes de fricción y
presión
Se logró mantener la
integridad de la piel en la
paciente evitando las ulceras
por presión, realizando
cambios de posición,
vigilando la piel en zonas de
fricción y presión y
manteniendo una dieta
saludable y peso adecuado
en la paciente.



(4) frecuentemente
demostrado
(4) frecuentemente
demostrado
(2) raramente
demostrado
UNIVERSIDAD DE BOYACA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA



Hacer cambios de
posición cada 1 0 2
horas
Mantener la ropa de
cama limpia y seca
Ayudar al paciente a
mantener una dieta y
peso saludable
DEDUCCION: Paciente presenta injerto de piel en la pierna derecha, por tanto, tiene un riego de que el proceso de sanación de la herida se retrase por
varios factores.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00246 Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica R/C incremento del nivel de glucosa en sangre
CLASE 2: Respuesta de afrontamiento
PLANEACIÓN OBJETIVOS
NOC
INDICADORES
PUNTUACION GLOBAL
INTERVECIONES
Dominio 2: salud fisiológica
Clase
Respuesta terapéutica
 2300 nivel de
glucemia
 2304 recuperación
quirúrgica:
convalecencia
2300 nivel de glucemia
Definición: medida en la que
se mantienen los niveles de
glucosa en plasma y en orina
dentro del rango normal
 230001
concentración
sanguínea de
glucosa
 230004 hemoglobina
glicosilada
2300 nivel de glucemia
Definición: medida en la que
se mantienen los niveles de
glucosa en plasma y en orina
dentro del rango normal
 (5) sin desviación
del rango normal
2120 manejo de
hiperglucemia
Definición: prevenir y tratar
los niveles de glucosa en
sangre superiores a lo normal
Actividades:
 Vigilar la glucemia
 Vigilar la presencia
de cuerpos
cetónicos en orina
 Monitorizar la

(1) desviación
grave del rango
normal
EVALUACIÓN
Se logró mantener la herida
en perfecto estado realizando
las curaciones de manera
correcta y con todos los
protocolos de higiene y
brindando el cuidado y
acompañamiento optimo en el
proceso de recuperación, así
mismo se brindó educación a
familia y paciente sobre los
cuidados de la misma
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
2304 recuperación quirúrgica:
convalecencia
 230419 curación de
la herida
 230420 ambulación

230445 ansiedad

230446 depresión
2304 recuperación quirúrgica:
convalecencia
 (5) sin desviación
del rango normal
 (2) desviación
sustancial del
rango normal
 (2) desviación
sustancial del
rango normal
 (2) desviación
sustancial del
rango normal
presión ortostatica y
el pulso
 Ayudar al paciente y
familiar a interpretar
la glucemia
 Fomentar el
autocontrol de la
glucemia
3440 cuidados del sitio de
incisión
Definición: limpieza,
seguimiento y fomento de la
curación de una herida
cerrada mediante suturas,
clips o grapas
Actividades:
 Explicar el
procedimiento al
paciente
 Inspeccionar el sitio
de incisión
 Limpiar desde la
zona limpia hacia la
zona menos limpia
observar si hay
signos y síntomas
de infección
 Vigilar el proceso de
curación
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
DATOS DE VALORACION
DOMINIO 12 CONFORT
DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere: paciente no tiene dolor debido
a los analgésicos
DATOS OBJETIVOS
-
Escalas de valoración para dolor:
-
Escala de nauseas
 Tiene dolor y/o malestar: No
Puntúe la intensidad de su dolor de 1 a 10
(menos a más): 2
Localización del dolor: miembro inferior
derecho
Medidas que utiliza para paliarlo:
Medicamentos analgésicos

Náuseas: Si
Las atribuye a: Comida del hospital
DEDUCCION: paciente presenta náuseas por la comida del hospital ya que lleva bastante tiempo y refiere que no le gusta y ya está cansada de esa
comida.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00134 nausea R/C ansiedad M/P que no le gusta la comida del hospital y ya está cansada de comer todos los días lo
mismo
CLASE1: confort físico
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PLANEACIÓN
OBJETIVOS NOC
Dominio 3: salud
psicosocial
Clase
Conducta de salud
 1618 control de
náuseas y
vomito
INDICADORES
PUNTUACION DIANA
INTERVECIONES
EVALUACIÓN
1618 control de náuseas y
vomito
Definición: acciones
personales para controlar
síntomas de náuseas,
esfuerzo para vomitar y
vómitos
 161801 reconoce
el inicio de las
nauseas
 161802 describe
factores causales
 161816 toma
pequeñas
cantidades de
comida
1618 control de náuseas y vomito
Definición: acciones personales
para controlar síntomas de
náuseas, esfuerzo para vomitar y
vómitos
 (4) frecuentemente
demostrado
 (4) frecuentemente
demostrado
 (4) frecuentemente
demostrado
1450 manejo de las nauseas
Definición: prevención y alivio de
las nauseas
Actividades:
 Animar al paciente a
aprender estrategias para
controlar las nauseas
 Controlar los factores
ambientales que pueden
evocar nauseas (malos
olores, sonidos, entre
otros)
 Reducir o eliminar los
factores personales que
desencadenan o
aumentan las náuseas
como (ansiedad, miedo,
fatiga, entre otros)
 Ayudar y proporcionar
apoyo emocional
Se logró mejorar los niveles
de ansiedad en la paciente y
se motivó a poder controlar
las náuseas, con varias
estrategias para que pudiera
comer sin problemas, ni
incomodidades
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
MODELO DE PRIORIZACION: ETAPA DE PLANEACIÓN
DIAGNÓSTICO PRIORIZADO
NOC:
NOC:
Dominio 2: salud fisiológica
Clase
Cardiopulmonar
 0400 efectividad de la bomba cardiaca
DEFINICIÓN: adecuación del volumen de sangre expulsado del ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión sistémica
OBJETIVO: mejorar la eficacia en la eyección y el buen bombeo de la sangre en el corazón, para mantener a la persona estable y sin ningunas
complicaciones que este puede traer para su salud
PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO: Mantener a: ______________ Aumentar a: __________________
INDICADORES
INADECUADO

040002 frecuencia cardiaca

040006 pulsos periféricos
LIGERAMENTE
ADECUADO
MODERADAMENTE
ADECUADO
SUSTACIALMENTE
ADECUADO

(4)
desviación
leve
del
rango
normal

(4)
desviación
leve
del
rango
COMPLETAMENTE
ADECUADO
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA


040013 edema periférico

040024 aumento de peso

normal
(4)
desviación
leve
del
rango
normal
(4)
desviación
leve
del
rango
normal
NOC:
NOC:
Dominio 2: salud fisiológica
Clase
Cardiopulmonar
 0405 perfusión tisular: cardiaca
DEFINICIÓN: adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos coronarios para mantener la función cardiaca
OBJETIVO:
PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO: Mantener a: ______________ Aumentar a: __________________
INDICADORES
INADECUADO
LIGERAMENTE
ADECUADO
MODERADAMENTE
ADECUADO
SUSTACIALMENTE
ADECUADO


040517 presión sanguínea sistólica

(4)
desviación
leve
del
rango
normal
(4)
COMPLETAMENTE
ADECUADO
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA

040518 presión sanguínea
diastólica

040501 fracción de eyección

desviación
leve
del
rango
normal
(4)
desviación
leve
del
rango
normal
NIC:
NIC:
4050 Manejo del riesgo cardiaco
DEFINICIÓN: prevención de un episodio agudo de insuficiencia cardiaca minimizando los factores contribuyentes y las conductas de riesgo
ACTIVIDADES

Instruir a la familia y al paciente de los signos y
síntomas de la cardiopatía

Proporcionar tratamientos destinados a reducir el
riesgo cardiaco (fármacos, monitorización de la
presión arterial, restricción de líquidos).

Centrar la asistencia y los objetivos terapéuticos
para permitir que el paciente tenga control de
peso y que sea lo más activo posible

Aliviar la ansiedad del paciente

Remitir al paciente a un programa de insuficiencia
JUSTIFICACIÓN
Educar y enseñar a la familia y al paciente acerca de los síntomas que se pueden presentar en
caso de que la paciente este cursando por una cardiopatía, esto para que ellos sepan y estén alerta
de que hacer en ese caso y remitan a la paciente de nuevo al centro hospitalario en caso de ser
grave.
Proporcionarle un tratamiento adecuado a la paciente y garantizar que tiene una excelente
adherencia al tratamiento, en este caso ella se encuentra con restricción de líquidos de 800 cc y
cuenta con medicamentos como (enoxaparina,
Ayudar y motivar a la paciente para que realice actividad física por medio de ejercicios que le
proporcionen movimientos y deambulación para mejorar su condición de salud y así mismo se
brinda educación de buenos hábitos alimenticios para mantener su peso adecuado.
La paciente se encuentra muy ansiosa por el tiempo que lleva en el hospital, así que se realizan
actividades que ayuden a controlar esa ansiedad y hacen que la paciente se distraiga, así mismo se
brinda un acompañamiento y apoyo emocional por parte de la familia y el personal de enfermería.
Motivar a la paciente a mejorar los hábitos de vida para mantener un mejor control y manejo de la
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
cardiaca o de rehabilitación cardiaca para realizar
cambios de estilo de vida
cardiopatía, asesorándola en programas rehabilitación cardiaca para que ella asista y se capacite
de una manera más adecuada.
Anexos
Bibliografía
 (S/f). Recuperado el 9 de mayo de 2023, de http://file:///C:/Users/ADMON/Downloads/LIBRO%20NANDA%2020212023_Comprimido.pdf
 (S/f-b). Recuperado el 9 de mayo de 2023, de http://file:///C:/Users/ADMON/Downloads/NOC%20%206%C2%B0%20Edici%C3%B3n.pdf
 (S/f-c). Recuperado el 9 de mayo de 2023, de http://file:///C:/Users/ADMON/Downloads/NIC%20%207%C2%B0%20Edici%C3%B3n%20(1).pdf