PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
PADA PASIEN COVID-19
HARRY PARATHON
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA
HARRY PARATHON
1
1.
2.
INFUS NS 1500 ml/ 24 jam
Lovenox 10 mg/SC
3. Levofloxacin 750 mg/iv/24 jam
4. Meropenem 1g / i.v/ 8 jam
Apakah Sebenarnya
Pasien Membutuhkan
Antibiotik ?
HARRY PARATHON
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Oseltamivir 75 mg/12 jam
Isoprinosin 500/12 jam
Dexamethason 6mg/ 24 jam
Insulin 8 iu/8 jam
Codein 20 mg/ 8 jam
Paracetamol 1/12 jam/drip
Tranfusi PRC sp Hb >10 g%
Plan: TPK
Transfusi albumin sp >3.5
N-Acetyl cysteine / 8 jam
Lactulac 15 ml/ 8 jam
Curcuma 1 /8 jam
Diet TKTP
2
VIRUS, BAKTERI,
JAMUR , PARASIT
Laboratorium
PEJAMU
LOKAL
SISTEMIK
Imaging
Terapi antibotik
menggunakan data
yang mana ?
Antibiotik hanya
untuk infeksi bakteri
Antibiotik utk Terapi
dan Profilaksis
Gerjala Klinis
(tidak ada preventive)
Organ Disfunction
HARRY PARATHON
3
Studi systematic review and meta-analysis ko-infeksi pada COVID-19 : 3-12% (7%),
Terbanyak: Mycoplasma pneumoniae 42%, Pseudomonas aeruginosa 12%, Hemophyllus
influenzae 12%, serta Klebsiela pneumoniae, Acinetobacter bauwmannii
Louise Lansbury , Benjamin Lim , Vadsala Baskaran , Wei Shen Lim 2020 on behalf of The British Infection Association.
Diagnosis ko-infections masih sulit. Mungkin bakteri yang sudah ada dalam tubuhnya atau
tertular saat di rumah sakit. Kalau didapat dari RS (Nosokomial/ HAI) terapinya lebih sulit.
Michael J Cox, Nicholas Loman, Debby Bogaert, Justin O’Grady m.j.cox@bham.ac.uk / www.thelancet.com/microbe Vol 1 May 2020
Zhou et al., 50% COVID-19 yang meninggal, memiliki ko-infeksi bakteri
HARRY PARATHON
4
COVID 19 + ko-infeksi bakteri
1. 184 Covid-19 (71% mendapat antibiotic)à 24 Coinfeksi (13%) à Kultur positif 11 (45%) (Langford,
CMI 2020).
2. Curiga ko-infeksi bakteri
•
•
•
COPD
MRS >7 hari
Menggunakan Ventilasi mekanik
(Bengoechea et al, EMBO MM. 2020)
3. Tanda klinis ko-infeksi bakteri
• IL-1β dan IL-6
• TNF-α
• PCT
Chen et al., The microbial coinfection in COVID-19
Applied Microbiology and Biotechnology 2020
Goal standar
• Pemeriksaan mikrobiologi:
Kultur pathogen dan
Kepekaan antibiotik.
• Sputum, Darah, Urine,
jaringan infeksi
• PCT tidak spesifik untuk infeksi bakteri, apabila nilai tinggià manifestasi severitas kasusnya.
• PCT baik untuk menghentikan penggunaan antibiotik
HARRY PARATHON
5
7
PRINSIP TATALAKSANA KASUS INFEKSI
1.
2.
3.
4.
Menegakkan diagnosis infeksi bakteri
Menetapkan severitas kasus
Identifikasi MDRO
Menetapkan komorbiditas atau
immunokompromis
5. Mengatasi sumber infeksi (source control)
6. Menetapkan antibiotik (jenis, dosis, rute, durasi)
7. Pemeriksaan mikrobiologi
HARRY PARATHON
•
•
•
•
Suhu > 380 C
Nadi >90X/mnt
Lekosit abnormal
CRP; PCT
qSOFA
• T <100 mmHg
• RR < 22 x/mnt
• Gangguan kesadaran
6
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA COVID19
• PEMBERIAN ANTIBIOTIK EMPIRIK
• mengalami ko-infeksi bakteri atau
sepsis
• kondisi klinis, laboratorium (lekosit;
CRP; PCT), Imaging
• Pola bakteri dan kepekaan antibiotik RS
• Pemeriksaan mikrobiologi kultur dan uji
kepekaan antibiotik
• Terapi empirik harus di de-eskalasi apabila
sudah didapatkan hasil pemeriksaan
mikrobiologis dan penilaian klinis.
• Levofloksasin 750 mg / i.v /24 jam (H-4)
• Hasil kultur sputum: Klebsiela pneumoniae
• Sensitive: fosfomycin, cefo-sulbactam,
meropenem, tigecycline, pip-tazo
•
Klinis perburukan, leukosit 18.200; PCT 10,6, SO2
89%, LFT dan RFT DBN.
Antibiotik empiris à Definitif
• Fosfomycin / Cefo-sulbactam / Meropenem
HARRY PARATHON
7
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA COVID19
• Levofloksasin 750 mg / i.v /24 jam (H-4)
• Hasil kultur sputum: tidak ada pertumbuhan
• Hasil kultur darah: tidak ada pertumbuhan
• Klinis leukosit 8.200; PCT 0,12 SO2 98%, LFT dan
RFT DBN.
Antibiotik di stop
HARRY PARATHON
8
Penggunaan antibiotik pada pasien Covid-19
31-12-20
03-01-21
WBC
11.700
12.600
AB
Levofloksasin 750 mg / 24 jam (H8)
NEUT
69.5
85,7
CS
Dexamethason 6 mg/24 jam
LYMP
21.2
9.8
AC
Heparin 5000 U / 12 Jam SC
D Dimer
-
1730
Ferritin
-
1471
PCT
0.35
0.10
CRP
9.10
7,7
Sarannya…?
HARRY PARATHON
9
29-12-20
02-01-21
WBC
17.280
14.380
AB
Moxifloksasin 400 mg/24 jam (H9)
NEUT
86
77.7
CS
Dexamethason 6 mg/24 jam
LYMP
7,8
10.2
AC
Heparin 5000 U / 12 Jam SC
D Dimer
-
3110
Isoprinosin 500mg po / 8 jam (H5)
Ferritin
-
868
NAC 600mg / 12 jam po
PCT
0,45
0.13
CRP
25
3.8
PLT
329.000
599.000
Sarannya…?
HARRY PARATHON
10
30-12-20
02-01-21
WBC
8.300
13.380
NEUT
65.2
77.4
LYMP
15.6
14.2
D Dimer
-
1490
Ferritin
-
1650
PCT
0,25
1.26
CRP
10.3
6.6
PLT
448.000
546.000
AB
Cefoperazon Sulbactam 1g/12 jam iv
(H8)
CS
Dexamethason 6 mg/24 jam (H8)
AC
Heparin 5000 U / 12 Jam SC (H4)
Isoprinosin 500mg po / 8 jam (H4)
NAC 600mg / 12 jam po
Sarannya…?
HARRY PARATHON
11
Apa risiko pemberian antibiotik
• Memicu proses selective pressure à
resistensi
• Infeksi akibat AMR sulit pengobatannya,
meningkatkan mortalitas
• Peningkatan prevalensi Clostridiodes
defficile pada usus
• Peningkatan cost
• Efek samping antibiotik
Tn. M 42 tahun
• Covid-19 konfirmasi; Pneumonia, gagal nafas, koinfeksi (+), Leucosit 17.300, PCT 9,6 D-Dimer
4.300; P/F ratio 87%;
• Terapi: HFNC; antibiotik meropenem, levofloksasin
(H-8).
• Hasil kultur sputum: Acinetobacter
baumaniii, resisten semua antibiotik.
Intermediate kotrimoksazol.
• Meropenem dan levofloksasin à stop
• Kotrimoksasol injeksi
HARRY PARATHON
12
Azithromycin pada covid-19
Poschet et al., menemukan bahwa inkubasi sel IB3-1 CF dengan azitromisin 100 µM
menyebabkan:
1. Penurunan enzim Furin (p <0,01)
2. Mengganggu pembelahan Spike protein,
3. Mencegah masuknya virus ke dalam sel inang.
4. Mengurangi produksi sitokin pro-inflamasi, IL-6, IL-8 dan TNF alfa.
5. Makrolida dapat meredakan pro-inflamasi
Kome Gbinigie and Kerstin Frie, On behalf of the Oxford COVID-19 Evidence Service Team. Centre for Evidence-Based Medicine, Nuffield Department of
Primary Care Health Sciences. University of Oxford. April 2020.
• Kalau memang memerlukan anti inflamasi, bisa menggunakan anti inflamasi lain.
• Kalau memang memerlukan obat mengendalikan pembelahan spike protein, bisa digunakan
obat anti virus lainnya
HARRY PARATHON
13
ISOLAT Klebsiela pneumonia, Pseudomonas aeruginosa dan Acinetobacter baumanii
di RSUD Dr. Soetomo. Januari – September 2020
Chart Title
250
200
150
100
34
43
64
58
42
86
25
38
47
95
82
69
34
31
79
50
20
29
25
24
48
20
34
22
43
17
20
15
0
JAN
FEB
MAR
APR
KLEB.PNE
MEI
PSEUD.AERU
HARRY PARATHON
JUN
JUL
AGT
SEP
ACIBA
14
PERSENTASE RESISTENSI BAKTERI THD BERBAGAI ANTIBIOTIK
di RSUD Dr. Soetomo. Januari – September 2020
99,7
77,5
99,2
81,9
71,8
61,2
53,6
51,4
46,8
38,4
30
27,1
23,3
13,1
18,5
15,9
4,9
MEROPENEM
7
AMIKACIN
CIPRO
KLEB.PNE
CEFTRI
PSEU.AERU
HARRY PARATHON
FOSFO
AMOX
ACIBA
15
Data sementara
Ruang Isolasi Khusus
RSUD.Dr. Soetomo
(Nov-Des 2020)
Penggunaan antibiotik
pada pasien covid-19
HARRY PARATHON
16
Forest plots of the impact of ASP on mortality and HAI rates.
•
Lee et al, Impact of antibiotic stewardship programmes in Asia: a systematic review and meta-analysis ; J Antimicrob Chemother
doi:10.1093/jac/dkx492 / 2017
Pengendalian antibiotik di Rumah sakit à Menurunkan kematian dan penyebaran bakteri resisten
HARRY PARATHON
17
DAMPAK PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RESERVE (MEROPENEM)
SEBELUM DAN SESUDAH PELUNCURAN PGA 2019
2500
Penggunaan meropenem 1 gram Maret-Desember 2019
(vial)
Bakteri R karbapenem (%) E.coli
100,00
Peluncuran PGA
2000
1500
1950
Peluncuran PGA
80,00
70,00
1593
1422
1386
1191
1000
90,00
1055
500
60,00
937
50,00
938
40,00
30,00
461
363
0
15,63
20,00
10,00
0,00
1,56
6,25
17,1914,0617,19
12,50
10,94
3,13
0,00 0,00 1,56
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
*Sumber data: pengeluaran unit pelayanan farmasi
HARRY PARATHON
18
TIM ASP/PGA – RS
•
•
•
•
•
Farmasi klinik
Mikrobiologi klinik
Pengendalian dan Pencegahan Iinfeksi
Klinisi dokter
Staf RS lainnya.
HARRY PARATHON
19
AKTIVITAS PGA SEHARI HARI
Dr. Djovi. SpPD
RS. Super husada
R/ Meropenem
1 g no X
/ imm.
Ny. Rindu
Ms. Rindu. 46 yrs
T: 110/70, TEMP: 38.5,
Leucosit: 14.000. PCT
1.6; RT-PCR(+),
Pneumonia (+)
Dx: Covid19
konfirmasi, koinfeksi pneumonia
(bakteri)
Tim PGA
Discussion:
Meronem à
Levofloksasin
HARRY PARATHON
20
ACCESS
a. Aminoglikosida: Gentamycin
b. Penisillin : Ampicillin, Amoxicillin
c. Penisillin + penghambat betalaktamase
: Ampicillin-sulbactam, Amoxicillinclavunalat acid
d. Cephalosporin I: Cephradin, Cephalexin,
Cefadroxil, Cefazolin
e. Cephalosporin II : Cephaclor, Cefuroxime
f. Phenicol: Chloramphenicol,
Thiamphenicol
g. Linkosamide: Clindamycin oral
h. Makrolide: Erythromycin, Spiramycin,
Clarithromycin, Azithromycin
i. Quinolone: Ciprofloxacin
j. Tetrasiklin: Tetracyclin, Doxicyclin
k. Trimethoprim / sulfametoksazol:
Cotrimoxazole oral
l. Imidazol: Metronidazole
WATCH
a. Cephalosporin generasi 3 oral:
Cefixime, Cefditoren, Cefodoximeproxetil.
b. Cephalosporin generasi 3 injeksi:
Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime,
Cefoperazone, Cefoperazonesulbactam, Ceftizoxime.
c. Cephalosporin generasi 4 injeksi:
Cefepime, Cefpirome.
d. Fluoroquinoline: Levofoxacin,
Ofloxacine, Moxifloxacine.
e. Monobactam: Aztreonam.
f. Aminoglicoside: Amikacin,
g. Golongan lain: Nitrofurantoin, Colistin
oral, Fosfomycin
HARRY PARATHON
RESERVE
a. Carbapenem injeksi: Meropenem,
Ertapenem, Doripenem.
b. Vancomycin injeksi
c. Piperacillin-tazobactam injeksi
d. Tygecyclin injeksi
e. Linezolide injeksi
f. Polimixin B injeksi
g. Colistin injeksi
21
h. Cotrimoxazole injeksi
PENGENDALIAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RUMAH SAKIT
ya
HARRY PARATHON
22
Antibiotik bijak à PGA
•
Antibiotik diberikan berdasarkan kebutuhan
pasien
• Pasien hanya menerima antibiotik yang
TEPAT sesuai kebutuhan pasien.
HARRY PARATHON
23
§ Overuse Antibiotik meningkatkan munculnya AMR
dan berisiko transmisi di lingkungan RS
§ Infeksi MDRO sulit penanganannya dan meningkatkan
cost, ALOS, morbiditas dan mortalitas.
Clinical management of COVID-19: interim guidance
WHO May 2020
HARRY PARATHON
24
TERIMA KASIH
SEMOGA BERMANFAAT DALAM MENINGKATAN PELAYANAN KEPADA PASIEN COVID19
HARRY PARATHON
25