Presentasi Kasus:
“Nyeri Sendi”
Stase IPD - Kelompok C
Dhiaul izzah Ramadhani (8831230008)
Rifdha Haifa Salsabila (8831230009)
Fairuz Annisa Fahirasari (8881190010)
1. Ilustrasi Kasus
Identitas Pasien
Nama
Tn. RM
Jenis Kelamin
Laki-laki
Tanggal Lahir
08-09-2005
Umur
17 Tahun 11 Bulan
Alamat
Kp. Pangeongan RT 006/003, Baros, Kab. Serang
Pekerjaan
Tidak bekerja
Agama
Islam
No. RM
15xxxxx
Status Pernikahan
Belum menikah
Tanggal Pemeriksaan
27-08-2023
Anamnesis
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri seluruh sendi sejak 1 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terjadi di seluruh sendi sejak 1 bulan SMRS. Keluhan
juga disertai mulut yang terasa kebas di seluruh sisi hingga gusi. Selama sakit pasien mengatakan
ada demam yang dirasakan hilang-timbul, biasanya terjadi siang dan malam hari. Selain itu, pasien
juga mengeluhkan tubuh yang sangat lemas, dan sesekali mengalami mual dan muntah setelah
makan. Muntah berisi ampas makanan yang dimakan. Pasien juga mengeluhkan mengalami keringat
berlebih pada malam hari sehingga pasien sering mengganti bajunya. Pasien mengatakan
semenjak sakit terdapat penurunan berat badan. Pasien menyampaikan tidak ada masalah pada
BAK dan BAB dalam sehari-hari. Riwayat perdarahan disangkal.
Selama sakit pasien sudah beberapa kali berobat ke klinik, puskesmas dan lainnya namun
tidak terdapat perubahan. Pasien mengatakan diagnosis yang diterima juga selalu berbeda di setiap
faskes. Terakhir pasien berobat 1 minggu SMRS di klinik swasta dan dirawat selama 5 hari serta
diberikan transfusi 2 kantung darah. Disana pasien didiagnosis leukemia.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit serupa saat waktu kecil. Riwayat
penyakit asam urat. DM, Hipertensi disangkal. Pasien juga menyangkal riwayat
transfusi darah.
Riwayat Keluarga
Menurut ayah pasien, tidak ada keluarga yang mengalami gejala dan penyakit
serupa.
Riwayat Sosial
Pasien baru saja lulus SMK dan belum kerja. Pasien dianggap memiliki pola hidup yang
buruk sebab sering begadang, jarang makan nasi dan cenderung sering makan mie
instan. Pasien memiliki riwayat merokok yang kuat dan sering minum kopi
Pemeriksaan Fisik: Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5
Tanda Vital
-
TD
Nadi
Suhu
Pernapasan
SPO2
: 116/ 65 mmHg
: 104 x /menit
: 36,6o C
: 20 x / menit
: 99%
Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Kepala
-
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Dagu
: Normosefal, Rambut tidak rontok (berwarna hitam), sebaran rata
: Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)
: Bentuk normal, Pendengaran Tidak terganggu
: terdapat krusta pada mukosa hidung
: Sianosis (-), dalam batas normal, tonsil T1/T1
: Terdapat krusta pada bagian dagu pasien
Pemeriksaan Leher
- Perbesaran KGB (-)
- Deviasi Trakea (-)
- Perbesaran tiroid (-)
Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan Khusus
PF PARU
- Inspeksi : Habitus Piknikus, Dada Simetris (statis dan dinamis), Pernafasan
torako-abdominal, Tidak ada retraksi, tidak ada penggunaan otot bantu
napas.
- Palpasi : Nyeri Tekan (-), fremitus raba dan resonance sama pada kedua sisi
- Perkusi : dalam batas normal
- Auskultasi : Bronkovesikuler +/+, WH (-), RH (-)
PF JANTUNG
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra
- Perkusi : dalam batas normal
- Auskultasi : S1 S2 Reg, S3 (-), Murmur (-), Gallop (-)
Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Perut datar, caput medusae (-), spider nevi (-)
- Auskultasi : BU (+)
- Palpasi : Splenomegali (+) Schuffner 2, hepatomegali (+) lobus
dextra 4 jari dibawah ACD, hepatomegali lobus sinistra 5 jari
dibawah processus xiphoideus, ballotement (-)
Nyeri tekan Epigastrium (+)
- Perkusi : Shifting Dullness (-)
Pemeriksaan Ekstremitas
- Nyeri tekan pada sendi (+)
- Atas : AH (+/+), CRT <2 dtk, OE (-/-)
- Bawah : AH (+/+), OE (-/-)
- Kekuatan ekstremitas (3/3/3/3)
Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan: 27 Agustus 2023
Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan: 27 Agustus 2023
Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan: 27 Agustus 2023
Pemeriksaan Penunjang: Foto Toraks
Pemeriksaan Penunjang: USG Abdomen
Pemeriksaan Penunjang: USG Abdomen
Diagnosis Primer
Anemia ec Leukemia Akut
Diagnosis Sekunder
Susp. Rheumatoid Arthritis
Daftar Masalah
Anamnesis
-
Nyeri sendi seluruh tubuh 1 bulan SMRS
Kebas pada mulut dan gusi
Lemas
Mual dan muntah saat makan
Keringat berlebih di malam hari
Penurunan BB
Pemeriksaan Fisik
-
Takikardia
Nyeri Tekan Epigastrium
Splenomegali (Schuffner 2)
Hepatomegali
Terdapat krusta pada area hidung dan
dagu
Pemeriksaan Penunjang
-
Anemia
Leukositosis
Trombositopenia
Peningkatan kadar Ferritin
Penurunan kadar elektrolit Natrium
Peningkatan kadar LDH
Peningkatan kadar CRP
Penurunan kadar kreatinin
Penurunan GDS
Kesan pemeriksaan darah tepi:
Leukemia Akut
Tata Laksana Saat Ini
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ketorolac 30 mg/mL =
Inj. Omeprazole 40 mg
Inj. Ondansetrone 4 mg
Inj. Methylprednisolone 125 mg
Ciprofloxacin 500 mg
Inj. Ceftriaxone 1 g
Bfluid 500 ml
Rencana Pemeriksaan Lanjutan
❖ RF : Rheumatoid factor
❖ ACPA : anti-citrullinated peptide antibody
❖ Aspirasi dan biopsi sumsum tulang:
- Pewarnaan sitokimia, analisis sitogenik, analisis imunofenotip
❖ Foto polos sendi
❖ MRI
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 6th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2014.
Prognosis
- Ad vitam: dubia at malam
- Ad sanactionam: dubia at malam
- Ad functionam: dubia at malam
2. Latar Belakang
Struktur Sendi
Klasifikasi Sendi berdasarkan Struktur
● Sendi fibrosa: Tidak ada rongga sinovial, jaringan ikat padat tidak beraturan, kaya akan serat kolagen.
● Sendi kartilago (rawan sendi): Tidak ada rongga sinovial, jaringan disatukan oleh tulang rawan.
● Sendi sinovial : Tulang-tulang yang membentuk sendi mempunyai rongga sinovial dan disatukan oleh
jaringan ikat padat tak beraturan pada kapsul artikular, dan seringkali juga oleh ligamen aksesori.
Klasifikasi fungsional sendi berkaitan dengan derajat pergerakan
●
●
●
Sinartrosis
Diartrosis
Amfiartrosis
: tidak memungkinkan tulang untuk bergerak
: memungkinkan tulang untuk bergerak satu sama lain (sinovial)
: memungkinkan tulang saling bergerak secara terbatas.
Tortora GJ. Principles of anatomy and physiology.15th ed. Nashville, TN: John Wiley & Sons; 2016. P. 260-271
Sendi Fibrosa:
- Sutura,
- Sindemoses,
- Membran
Interasseous
Tortora GJ. Principles of anatomy and physiology.15th ed. Nashville, TN: John Wiley & Sons; 2016. P. 260-271
Sendi Kartilago:
- Sinkondrosis,
- Simfisis,
- Kartilago Epifisis
Tortora GJ. Principles of anatomy and physiology.15th ed. Nashville, TN: John Wiley & Sons; 2016. P. 260-271
Sendi Synovial:
Tortora GJ. Principles of anatomy and physiology.15th ed. Nashville, TN: John Wiley & Sons; 2016. P. 260-271
Nyeri Sendi
Arthralgia → nyeri pada persendian.
Polyarthralgia → nyeri pada beberapa sendi.
Arthralgia adalah gejala rematik yang paling signifikan dan merupakan manifestasi
dari berbagai penyakit.
Artritis → Yunani “penyakit sendi”.
didefinisikan sebagai peradangan sendi akut atau kronis yang sering disertai rasa
sakit dan kerusakan struktural.
Arthritis bukan merupakan suatu gejala, melainkan diagnosis
Hardin JG. Arthralgia. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 160.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK303/
Senthelal S, Li J, Ardeshirzadeh S, et al. Arthritis [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan [Cited on 2022 Aug 30; Updated 2023 Jun 20].
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518992/
Arthritis
Artritis Inflamasi
Dapat terjadi di beberapa tempat, dan peradangan dapat disebabkan oleh :
- Proses autoimun: Rheumatoid artritis, Psoriasis artritis, ankylosing
spondylitis, dll.
- Peradangan akibat pengendapan kristal: asam urat, pseudogout, penyakit
dasar kalsium fosfat
- Infeksi: artritis septik, radang sendi Lyme.
Artritis inflamasi juga dapat menyertai penyakit jaringan ikat autoimun: lupus
eritematosus sistemik, sindrom Sjogren, skleroderma, miositis, penyakit radang
usus, penyakit celiac, dll.
Senthelal S, Li J, Ardeshirzadeh S, et al. Arthritis [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan [Cited on 2022 Aug 30; Updated 2023 Jun 20].
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518992/
Pendekatan klinis artritis
Apakah keluhan bersifat artikular atau periartikular?
Karakteristik
Artikular
Periartikular
Keterlibatan
Mengenai sinovium, cairan sinovium,
kartilago artikular, ligamen
intraartikular, kapsul sendi, tulang
juxtaartikular.
Mengenai ligamen ekstraartikular,
tendon, bursa, otot, fasia, tulang, saraf,
kulit.
Sifat nyeri
Nyeri bersifat difus dan dalam
Nyeri bersifat fokal pada daerah sekitar
sendi
Pemicu nyeri
Nyeri dirasakan pada gerakan aktif dan
pasif, mengakibatkan limitasi seluruh
range of motion (ROM)
Nyeri dipicu saat gerakan aktif, tidak
pada gerakan pasif, dan dipicu gerakan
atau posisi tertentu
Pemeriksaan klinis
Nyeri pada penekanan seluruh sendi
Nyeri pada titik tertentu (tender point)
Liwang F, Yuswar PW, Wijaya E, Sanjaya NP. Kapita selekta kedokteran: jilid 1. 5th Ed. Jakarta: FKUI; 2020. 464-7 p.
Pendekatan klinis artritis
Apakah keluhan bersifat inflamasi atau non inflamasi?
Karakteristik
Inflamasi
Noninflamasi
Tanda inflamasi
Eritema, pembengkakan, panas, nyeri
Nyeri tanpa disertai pembengkakan
atau panas
Gejala sistemik
Demam, kelelahan, penurunan berat
badan, ruam
Umumnya tidak ditemukan
Hasil laboratorium
Peningkatan CRP, Laju endap darah,
trombositosis, anemia penyakit kronik,
hipoalbuminemia
Normal
Kaku sendi
>1 jam terutama pagi hari, membaik
dengan aktivitas
Intermiten, durasi<1 jam, dipicu oleh
aktivitas
Contoh
Reumatoid artritis, SLE, gout
Osteoarthritis, osteonekrosis
Liwang F, Yuswar PW, Wijaya E, Sanjaya NP. Kapita selekta kedokteran: jilid 1. 5th Ed. Jakarta: FKUI; 2020. 464-7 p.
Pendekatan klinis artritis
Lama keluhan
-
Akut : < 6 minggu,
contoh: artritis septik, gout, pseudogout,
artritis reaktif (sindrom Reiter).
Kronis : > 6 minggu, contoh: OA, RA
-
Keterlibatan sendi
-
Monoartikular : gout, artritis septik, trauma, artritis
reaktif
Oligoartikular (2-3 sendi) : asimetris (gout, artritis
reaktif, spondiloartrosis), OA
Poliartikular (> 4 sendi) : simetris (RA), OA
Liwang F, Yuswar PW, Wijaya E, Sanjaya NP. Kapita selekta kedokteran: jilid 1. 5th Ed. Jakarta: FKUI; 2020. 464-7 p.
Setiati S, Nafrialdi, Alwi I, Syam AF, Simadibrata M. Editors. Panduan sistematis untuk diagnosis fisis: anamnesis & pemeriksaan fisis komprehensif. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam; 2013.
3. Rheumatoid
Arthritis
Rheumatoid Arthtritis
Penyakit reumatik autoimun paling sering dijumpai →
Inflamasi sistemik kronik dan progresif yang
menyebabkan kerusakan sendi secara permanen.
RA ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri tekan
pada sendi, dan kerusakan sendi sinovial.
Faktor risiko:
-
Wanita berisiko 2-3 kali terkena RA
Riwayat keluarga dengan RA
Kejadian RA meningkat seiring bertambahnya usia
Paparan salisilat dan merokok
Penggunaan kontrasepsi oral
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan pengelolaan artritis reumatoid. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2021.
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Buku saku reumatologi. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2020.
Patofisiologi
Etiologi :
Terdapat interaksi antara faktor
genetik (endogen) dan
lingkungan (eksogen)
→ kaskade proses imunologi
Faktor genetik: HLA-DR4,
HLA-DRB1, PTPN22, PADI4,
STAT4, TRAF1-C5, dan TNFAIP3
Faktor lingkungan: infeksi,
merokok, dan lain-lain.
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan pengelolaan artritis reumatoid. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2021.
The Calgary Guide to Understanding Disease. Rheumatoid arthritis (RA): Pathogenesis and Joint diseases features [Internet]. Calgary Guide; 2014 [cited 2023 Aug 31]. Available from:
https://calgaryguide.ucalgary.ca/rheumatoid-arthritis-ra-pathogenesis-and-joint-diseases-features/
Patofisiologi
Kerusakan sendi AR dimulai
dari proliferasi makrofag
dan fibroblas sinovial
Limfosit menginfiltrasi
daerah perivaskular dan
terjadi neovaskularisasi
Pembuluh darah sendi
mengalami oklusi oleh sel
inflamasi
Panus menginvasi dan
merusak rawan sendi dan
tulang
Terjadi pertumbuhan
iregular pada jaringan
sinovial dan membentuk
jaringan pannus
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibfrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam Jilid II. 6th ed. Jakarta: Interna pUBLISHING3130-3147 p.
Manifestasi Klinis RA
Artikular
-
Poliartritis
Kekakuan sendi pada pagi hari >1 jam dan membaik setelah aktivitas
Sendi yang umumnya terlibat adalah sendi pergelangan tangan, PIP, MCP, dan MTP II-V,
sedangkan sendi DIP dan sakroiliaka umumnya tidak terlibat
Deformitas sendi:
1. Swan neck = hiperekstensi PIP dan hieprfleksi DIP
2. Boutonniere = hiperfleksi PIP dan hiperekstensi DIP
3. Deviasi ulna = deviasi MCP dan jari tangan ke arah ulna
4. Z-thumb = fleksi dan subluksasi sendi MCP I dan hiperekstensi sendi interfalang
5. Hallux valgus = MTP I terdesak ke medial dan ibu jari deviasi ke lateral yang
terjadi bilateral
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan pengelolaan artritis reumatoid. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2021.
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Buku saku reumatologi. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2020.
Manifestasi Klinis RA
Ekstra-artikular
Sistem Organ
Manifestasi Klinis
Konstitusional
Demam, anoreksia, kelelahan
Kulit
Nodul reumatoid, vaskulitis reumatoid, pioderma gangrenosum
Mata
Keratokonjungtivitis sikam episkleritis, skleritis, skleromalasia
perforans
Kardiovaskular
Perikarditis, miokarditis, endokarditis, efusi perikardium
Paru-paru
Pleuritis, efusi pleura, nodul reumatoid pada paru, penyakit paru
interstisial
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan pengelolaan artritis reumatoid. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2021.
Manifestasi Klinis RA
Sistem Organ
Manifestasi Klinis
Hematologi
Anemia penyakit kronis, trombositosis, felty’s syndrome (AR dengan
neutropenia dan splenomegali)
Gastrointestinal
Xerostomia, amiloidosis, vaskulitis
Neurologi
Mielopati, entrapment neuropathy
Ginjal
Tubulo-interstisial nefritis, renal tubular acidosis (RTA)
Metabolik
osteoporosis
Otot
miositis
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan pengelolaan artritis reumatoid. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2021.
Kriteria
Klasifikasi AR
1.
2.
3.
4.
Kriteria ditujukan untuk
klasifikasi pasien baru
Kriteria digunakan pada kasus
dengan minimal satu sendi
terbukti sinovitis
Kriteria ini digunakan untuk
artritis yang tidak disebabkan
penyakit lain
Diperlukan minimal total skor 6
dan maksimal 10 untuk
klasifikasi AR
Pasien
●
●
●
> 10 sendi = 5
CRP abnormal = 1
Durasi gejala < 6 minggu = 0
Total: 6 (Rheumatoid Arthritis)
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan pengelolaan artritis reumatoid. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2021.
Diagnosis banding RA
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan pengelolaan artritis reumatoid. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2021.
Pemeriksaan Penunjang
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 6th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2014.
Tatalaksana RA
American College of Rheumatology (ACR) merekomendasikan pasien dengan kecurigaan AR harus
dirujuk dalam 3 bulan sejak timbulnya gejala untuk konfirmasi diagnosis dan inisiasi terapi DMARDs
(Disease-Modifying antirheumatic Drugs)
Tujuan terapi penderita AR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mengurangi Nyeri
Mempertahankan status fungsional
Mengurangi inflamasi
Mengendalikan keterlibatan sistemik
Proteksi sendi dan struktur ekstraartikular
Mengendalikan progresivitas penyakit
Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan terapi
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 6th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2014.
Pengelolaan RA
Pengelolaan AR memerlukan pendekatan holistik dengan pilar pengobatan AR yang
meliputi 3 aspek penting, yaitu:
1. Edukasi;
2. Terapi medikamentosa
-
anti inflamasi non-steroid (OAINS),
kortikosteroid,
DMARD sintetik konvensional (csDMARD) dan sintetik targeted (tsDAMRD),
DMARD biologik (bDMARD);
3. Latihan/program rehabilitasi
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan pengelolaan artritis reumatoid. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2021.
Pengelolaan RA: Edukasi
●
●
●
●
penjelasan mengenai penyakit AR, bagaimana perjalanan penyakitnya
kondisi pasien saat ini dan bila perlu penjelasan tentang prognosis penyakit
Rencana pengobatan, efek samping pengobatan, keuntungan pengobatan
dengan modalitas lain
Edukasi berhenti merokok dan minum alkohol.
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan pengelolaan artritis reumatoid. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2021.
Terapi Medikamentosa: DMARD
DMARD sintetik konvensional (csDMARD)
- Pilihan Utama: metotreksat (MTX),
- Pilihan lainnya: leflunomid (LEF), sulfasalazin (SSZ), klorokuin,
hydroxychloroquine (HCQ), siklosporin dan azatioprin
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan pengelolaan artritis reumatoid. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2021.
Terapi Medikamentosa:
DMARD
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan pengelolaan artritis reumatoid. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2021.
Terapi Medikamentosa: OAINS - Glukokortikoid
Sebelum terapi DMARD dapat dimulai, dapat diberikan OAINS/glukokortikoid dosis rendah, segera
dosis diturunkan atau dihentikan bila DMARD sudah efektif.
Obat anti inflamasi non steroid (OAINS)
-
digunakan pada pengobatan awal AR untuk mengurangi nyeri dan bengkak,
penggunaan OAINS jarang digunakan tanpa penggunaan DMARD secara bersamaan, dan
hanya digunakan sementara dalam jangka pendek
Glukokortikoid
-
diberikan dalam jangka waktu sesingkat mungkin dan dosis serendah mungkin yang dapat
mencapai efek klinis.
penggunaan glukokortikoid harus diperhatikan munculnya berbagai efek samping
(hipertensi, retensi cairan, hiperglikemia, dislipidemia, osteoporosis, katarak dan kemungkinan terjadinya
osteonekrosis dan aterosklerosis dini)
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan pengelolaan artritis reumatoid. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2021.
Algoritma Tatalaksana
Medikamentosa RA
Alur Terapi Medikamentosa AR
(Modifikasi dari Rekomendasi EULAR 2019)
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan pengelolaan artritis
reumatoid. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2021.
Pengelolaan RA:
Fisioterapi & Rehabilitasi Medik
Latihan Fisik
●
●
●
low-impact exercise → tidak membebani sendi dan mengurangi risiko
kerusakan pada sendi. Ex: berjalan, bersepeda dan berenang.
Latihan Aerobik
Latihan fisik dianjurkan dilakukan 30 menit/hari
Kombinasi paraffin (termoterapi)
●
Untuk mengurangi nyeri sendi
Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan pengelolaan artritis reumatoid. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2021.
4. Leukemia
Leukemia
Leukemia adalah kelompok keganasan sel induk hematopoeietik
heterogen (HSC) yang timbul akibat disfungsi proliferasi dari leukosit yang tidak
berdiferensiasi di bone marrow, sehingga mengganggu produksi normal sel
darah.
Diklasifikasikan sebagai akut atau kronis berdasarkan kecepatan
proliferasi dan sebagai mielositik atau limfositik berdasarkan sel asalnya
●
●
●
●
Leukemia myeloid akut (AML)
Leukemia limfoblastik akut (ALL)
Leukemia myeloid kronis (CML)
Leukemia limfoblastik kronis (CLL)
Patofisiologi Leukimia
Leukemia Myeloblastik Akut
Leukemia mieloblaskit akut (LMA) adalah penyakit yang ditandai dengan adanya
transformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari sel myeloid.
FAKTOR RISIKO:
-
Lebih sering ditemukan pada dewasa (85%) daripada anak (15%)
AML lebih sering terjadi pada pria
Merokok
Pajanan terhadap senyawa kimia tertentu
Terapi dengan obat kemoterapi
Terpajan radiasi
Memiliki gangguan darah tertenu
Memiliki sindrom genetik
Memiliki keluarga dengan riwayat LMA
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 6th ed. Jakarta: Interna Publishing. 2671-7 p.
American cancer society. Acute myeloid leukemia causes, risk factors, and prevention. AMS [Internet]. Available from https://www.cancer.org/content/dam/CRC/PDF/Public/8675.00.pdf
Etiologi LMA
Sebagian besar kasus, etiologi LMA tidak diketahui. Mamun, terdapat faktor
predisposisi LMA pada populasi tertentu:
1.
2.
3.
4.
Benzene = senyawa kimia yang merupakan zat leukomegenik untuk LMA
Radiasi ionik
Trisomi kromosom 21 pada herediter sindrom Down
Pasien dengan sindrom genetik seperti sindrom bloom dan anemia
fancomi
5. Pengobatan dengan kemoterapi sitotoksik pada pasien tumor padat
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 6th ed. Jakarta: Interna Publishing. 2671-7 p.
Patogenesis LMA
Patofisiologi LMA adanya maturational arrest pada sel sumsum tulang pada
tahap awal perkembangan
Mekanisme arrest diantaranya meliputi aktivasi atau inaktivasi gen melalui
translokasi kromosom dan kelainan genetik dan/atau epigenetik lainnya.
Mekanisme tersebut menghasilkan:
1. Produksi sel darah normal menurun → anemia, trombositopenia, dan
neutropenia
2. Proliferasi cepat dari mieloblas abnormal serta apoptosis → akumulasi
pada sumsum tulang, darah, limpa, dan hari.
Seiter K. Acute Myeloid Leukemia (AML). Medscape [Internet]. 2023 Juli 26. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/197802-overview#a3
Patogenesis LMA
Yu Y, Lin K. Acute myeloid Leukemia. Calgary guide [Internet]. 2012. Available from: https://calgaryguide.ucalgary.ca/acute-myeloid-leukemia/
Tanda dan Gejala AML
●
●
●
●
●
●
Leukositosis terjadi pada sekitar 50% kasus, 15% normal, dan 355 mengalami
neutropenia
Sel blast dalam jumlah di darah tepi 85% kasus
Tanda dan gejala utama: rasa lelah, perdarahan, dan infeksi.
Pasien dengan leukosit yang sangat tinggi terjadi leukostasis → menyumbat aliran
vena atau arteri → gangguan kesadarannya, sesak napas, nyeri dada, dan
priapismus.
Hiperurisemia
Infiltrasi sel blast:
- Kulit: leukemia kutis
- Jaringan lunak: kloroma
- Tulang: nyeri tulang spontan atau dengan stimulasi ringan
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 6th ed. Jakarta: Interna Publishing. 2671-7 p.
Leukemia Limfoblastik Akut (ALL)
Leukemia limfositik akut (ALL) merupakan keganasan limfoblas B atau T yang ditandai dengan
proliferasi limfosit imatur abnormal serta progenitornya yang tidak terkontrol sehingga pada akhirnya
menyebabkan terjadinya penggantian elemen sumsum tulang dan organ limfoid lainnya
Faktor Risiko
●
●
●
●
●
Anak-anak
Laki-laki
Orang kulit putih
Kondisi genetik : Trisomi 21 (sindrom Down), neurofibromatosis tipe 1, sindrom Bloom, dan
ataksia telangiectasia
Paparan radiasi dan kimia
Diagnosis : Diagnosis ditegakkan dengan adanya 20% atau lebih limfoblas di sumsum tulang atau
darah tepi
1.
2.
Puckett Y, Chan O. Acute Lymphocytic Leukemia. StatPearls Publishing; 2023. Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459149/
Terwilliger T, Abdul-Hay M. Acute lymphoblastic leukemia: a comprehensive review and 2017 update. Blood Cancer J [Internet]. 2017 [cited 2023 Aug 31];7(6):e577–e577. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5520400/
Etiologi ALL
Idiopatik
Faktor lingkungan : paparan
benzena, radiasi pengion,
paparan kemoterapi atau
radioterapi
Varian somatik dan polimorfik dari
ARD5B, IKZF1 dan CDKN2A
Mutasi germline pada PAX5, ETV6,
dan p53
Terjadi kerusakan DNA sel limfoid
→ pertumbuhan tidak terkendali →
Elemen sumsum normal berkurang
●
●
●
●
●
1.
2.
Puckett Y, Chan O. Acute Lymphocytic Leukemia. StatPearls Publishing; 2023. Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459149/
Sgaggi S. Acute lymphoblastic leukemia [Internet]. The Calgary Guide to Understanding Disease. Calgary Guide; 2015 [cited 2023 Aug 31]. Available from: https://calgaryguide.ucalgary.ca/acute-lymphoblastic-leukemia/
Tanda dan Gejala ALL
●
●
●
●
●
●
●
Demam tanpa bukti penyebab yang jelas
Pucat, lemah, nafsu makan menurun
Pembesaran hati, limpa, dan KGB
Kejang sampai penurunan kesadaran
Perdarahan kulit (petekie, hematom) dan atau
perdarahan spontan (epistaksis, perdarahan gusi)
Nyeri tulang pada anak
Pembesaran testis dengan konsistensi keras
Penemuan P, Kanker D, Anak P. PEDOMAN PENEMUAN DINI KANKER PADA ANAK [Internet]. Kemkes.go.id. [cited 2023 Aug 31]. Available from:
https://p2ptm.kemkes.go.id/uploads/2016/10/Pedoman-Penemuan-Dini-Kanker-Pada-Anak.pdf
Nyeri Sendi dan Leukemia
●
Sepertiga pasien anak dengan ALL pada awalnya menunjukkan gejala sistem
muskuloskeletal seperti nyeri sendi yang terlokalisasi atau menyebar,
klaudikasio, monoartritis atau poliartritis, mialgia, atau lemas.
●
Kadang merupakan satu-satunya manifestasi, dengan perubahan darah tepi
yang tidak terlihat
●
Penyebab → infiltrasi sinovial leukemia, perdarahan ke dalam sendi atau
struktur periartikular, reaksi sinovial terhadap lesi tulang, periosteal, atau
kapsuler di dekatnya, juga pengendapan asam urat atau kompleks imun
Torres Jimenez AR, Solis Vallejo E, Cespedes Cruz AI, Ramirez Miramontes JV, Cortina Olvera G del C, Velazquez Cruz A, et al. Differences between leukemic
arthritis and juvenile idiopathic arthritis. Pediatr Rheumatol Online J [Internet]. 2023;21(1). Available from:
https://ped-rheum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12969-023-00836-5
5. Pembahasan
Analisis Kasus
An. RM, 17 tahun datang dengan keluhan nyeri seluruh sendi tubuh sejak 1 bulan SMRS. Keluhan tersebut kemungkinan disebabkan karena adanya peradangan dari sendi-sendi
pasien akibat adanya infiltrasi sel ganas pada sendi maupun struktur didekatnya.
●
Pasien termasuk dalam klasifikasi RA menurut ACR dengan skor 6
→ (> 10 sendi = 5; CRP abnormal = 1; Durasi gejala < 6 minggu = 0)
●
Pemeriksaan Penunjang RA → (↑) CRP
●
Leukositosis dengan komposisi sel blast dalam darah sudah >20% (68%)
→ pasien kemungkinan mengalami leukemia akut.
●
Anemia dan Trombositopenia
→ proliferasi sel hematopoietik secara abnormal menyebabkan tergantikannya struktur sumsum tulang normal sehingga produksi komponen darah lainnya berkurang
Penatalaksaaan saat ini yang diberikan merupakan tatalaksana simtomatik yang dapat diberikan pada pasien sebelum diberikan tatalaksana utama pada RA (yakni DMARD) dan
kemoterapi pada leukemia.
Pemeriksaan Rujukan
-
RF : Rheumatoid factor
ACPA : anti-citrullinated peptide antibody
Aspirasi dan biopsi sumsum tulang
Pewarnaan sitokimia, analisis sitogenik, analisis imunofenotip
Foto polos sendi
MRI
Terimakasih
Pertanyaan
1. A
2. B
3. C