B¸c sÜ
Mai Trung Dòng
C¬ së sinh häc & BÖnh häc
Hμ néi - 2006
Môc lôc
Trang
Lêi nãi ®Çu ............................................................................................................................... 3
Ch−¬ng 1. C¬ chÕ ®au ........................................................................................................ 4
C¬ së sinh häc cña c¶m gi¸c ®au............................................................................................... 4
Ph¶n øng viªm ......................................................................................................................... 20
L−îng gi¸ vµ ®iÒu trÞ ®au......................................................................................................... 23
Ch−¬ng 2. C¸c thuèc ®iÒu trÞ ®au [27].......................................................................... 35
Thuèc gi¶m ®au g©y nghiÖn (opiat)......................................................................................... 35
Gluco-corticoid........................................................................................................................ 43
Thuèc chèng viªm non-steroid ................................................................................................ 52
Thuèc ch÷a Goutte................................................................................................................... 67
Thuèc phong bÕ dÉn truyÒn ..................................................................................................... 69
C¸c thuèc hç trî vµ ®Æc hiÖu dïng trong ®iÒu trÞ ®au.............................................................. 75
Ch−¬ng 3. §iÒu trÞ ®au b»ng phong bÕ vµ tiªm t¹i chç [12] .................................. 88
Phong bÕ thÇn kinh .................................................................................................................. 88
Tiªm g©n vµ néi khíp ............................................................................................................ 113
Kü thuËt tiªm ®iÓm ®au kÝch thÝch ë c¬................................................................................. 136
Ch−¬ng 4. §iÒu trÞ ®au b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p vËt lý .......................................... 144
§iÒu trÞ ®au b»ng nhiÖt .......................................................................................................... 144
I. NhiÖt l¹nh........................................................................................................................ 144
II. NhiÖt nãng. .................................................................................................................... 144
1. NhiÖt dÉn truyÒn - Paraffin. ............................................................................................ 146
2. NhiÖt bøc x¹ - hång ngo¹i. ............................................................................................. 147
3. Néi nhiÖt - sãng ng¾n vµ vi sãng. ................................................................................... 147
4. NhiÖt c¬ häc - siªu ©m. ................................................................................................... 152
§iÒu trÞ ®au b»ng dßng ®iÖn .................................................................................................. 157
I. Dßng ®iÖn mét chiÒu ®Òu. ............................................................................................... 157
II. Dßng ®iÖn xung.............................................................................................................. 160
§iÒu trÞ ®au b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p c¬ häc............................................................................ 168
I. Xoa bãp vµ vËn ®éng....................................................................................................... 168
II. KÐo gi·n cét sèng (Spinal traction)................................................................................ 173
III. T¸c ®éng cét sèng (Manipulation). .............................................................................. 182
§iÒu trÞ ®au b»ng ¸nh s¸ng .................................................................................................... 185
I. Tö ngo¹i. ......................................................................................................................... 185
II. LASER c«ng suÊt thÊp................................................................................................... 188
§iÒu trÞ ®au b»ng mét sè ph−¬ng ph¸p vËt lý kh¸c ............................................................... 192
I. Ion khÝ. ............................................................................................................................ 192
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
1
II. TÜnh ®iÖn tr−êng............................................................................................................. 192
III. §iÖn tr−êng cao ¸p. ...................................................................................................... 193
IV. Ion tÜnh ®iÖn. ................................................................................................................ 194
V. Tõ tr−êng. ...................................................................................................................... 195
Ch−¬ng 5. §iÒu trÞ ®au b»ng y häc cæ truyÒn. ........................................................ 197
§iÒu trÞ ®au theo biÖn chøng luËn trÞ..................................................................................... 197
§iÒu trÞ ®au b»ng ch©m cøu................................................................................................... 204
Ch−¬ng 6. BÖnh häc ®au................................................................................................ 217
Tho¸i hãa khíp ...................................................................................................................... 217
§au th¾t l−ng h«ng ................................................................................................................ 223
I. §¹i c−¬ng ®au th¾t l−ng h«ng. ........................................................................................ 223
II. Tho¸i hãa cét sèng th¾t l−ng.......................................................................................... 236
III. Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng th¾t l−ng. ............................................................................ 240
§au cæ vai.............................................................................................................................. 253
I. Héi chøng cæ vai c¸nh tay............................................................................................... 253
II. Héi chøng giao c¶m cæ sau (Barre-Lieow). ................................................................... 262
III. Héi chøng vai - bµn tay - ngãn tay. .............................................................................. 263
IV. Héi chøng c¬ bËc thang tr−íc....................................................................................... 266
V. Héi chøng s−ên ®ßn....................................................................................................... 267
VI. Héi chøng c¬ ngùc bÐ................................................................................................... 268
VII. Chøng vÑo cæ. ............................................................................................................. 268
BÖnh viªm cét sèng dÝnh khíp (Bechterew) .......................................................................... 270
C¸c bÖnh mÊt v«i x−¬ng ........................................................................................................ 278
I. BÖnh lo·ng x−¬ng............................................................................................................ 278
II. BÖnh nhuyÔn x−¬ng. ...................................................................................................... 284
BÖnh viªm khíp d¹ng thÊp .................................................................................................... 286
BÖnh Goutte ........................................................................................................................... 299
Tæn th−¬ng phÇn mÒm quanh khíp ....................................................................................... 307
I. Viªm g©n. ........................................................................................................................ 307
II. Viªm quanh khíp vai. .................................................................................................... 309
III. Héi chøng ®au x¬ c¬..................................................................................................... 316
IV. Tæn th−¬ng d©y ch»ng do chÊn th−¬ng (bong g©n). [14] ................................................ 318
§au ®Çu.................................................................................................................................. 326
§au do c¨n nguyªn thÇn kinh ................................................................................................ 338
§au do bÖnh lý m¹ch m¸u ngo¹i biªn ................................................................................... 347
I. BÖnh gi·n tÜnh m¹ch d−íi da chi d−íi. [3] ........................................................................ 347
II. BÖnh viªm t¾c ®éng m¹ch. [4] ......................................................................................... 353
Tµi liÖu tham kh¶o chÝnh ....................................................................................................... 359
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
2
Lêi nãi ®Çu
§au lµ mét héi chøng gÆp trong rÊt nhiÒu bÖnh lý kh¸c nhau vµ lµ nguyªn
nh©n chñ yÕu lµm cho ng−êi bÖnh ph¶i ®i kh¸m vµ ®iÒu trÞ. C¸c héi chøng ®au ®−îc
nghiªn cøu vµ ®iÒu trÞ trong nhiÒu chuyªn khoa nh−: ThÇn kinh, C¬ x−¬ng khíp,
VËt lý trÞ liÖu – Phôc håi chøc n¨ng, Y häc cæ truyÒn d©n téc… Héi chøng ®au ë
c¸c c¬ quan bé phËn tuy cã nh÷ng biÓu hiÖn triÖu chøng kh¸c nhau nh−ng viÖc ®iÒu
trÞ ®Òu cã nh÷ng ®iÓm t−¬ng ®ång.
§iÒu trÞ ®au b»ng thuèc gi¶m ®au chèng viªm lµ ph−¬ng ph¸p ®−îc sö dông
réng r·i, cã thÓ cho kÕt qu¶ gi¶m ®au nhanh chãng. Tuy nhiªn viÖc dïng thuèc l©u
dµi cã thÓ g©y ra nhiÒu biÕn chøng ë hÖ tiªu hãa, huyÕt häc vµ néi tiÕt. Do ®ã ®iÒu
trÞ ®au b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p kh«ng dïng thuèc ®ang ngµy cµng ®−îc lùa chän
nhiÒu h¬n víi c¸c ph−¬ng ph¸p hiÖu qu¶ vµ an toµn. Bëi vËy, c¶ thÇy thuèc néi
khoa lÉn thÇy thuèc t¹i c¸c khoa VLTL-PHCN ®Òu cÇn cã nh÷ng kiÕn thøc tæng
hîp vÒ ®iÒu trÞ ®au b»ng c¶ c¸c ph−¬ng ph¸p dïng thuèc vµ kh«ng dïng thuèc ®Ó
cã thÓ ¸p dông hoÆc t− vÊn cho bÖnh nh©n khi cÇn thiÕt. Tr−íc yªu cÇu tù n©ng cao
tr×nh ®é chuyªn m«n, chóng t«i ®· siªu tÇm vµ biªn so¹n tµi liÖu “§iÒu trÞ ®au”
nµy bao gåm nhiÒu lÜnh vùc liªn quan ®Õn ®au nh− sinh lý th−êng, sinh lý bÖnh cho
®Õn d−îc lý l©m sµng vµ bÖnh häc ®au; tõ y häc cæ truyÒn, vËt lý trÞ liÖu ®Õn c¸c thñ
thuËt néi khoa. Mong r»ng cuèn s¸ch nhá nµy cã thÓ gióp cho c¸c thÇy thuèc cã
mét c¸i nh×n toµn diÖn h¬n vÒ ®iÒu trÞ ®au, vµ cã thÓ ¸p dông cã hiÖu qu¶ trong thùc
hµnh ®iÒu trÞ. Do tr×nh ®é còng nh− kinh nghiÖm cßn cã h¹n nªn trong s¸ch kh«ng
thÓ tr¸nh ®−îc nh÷ng sai sãt, rÊt mong c¸c b¹n ®ång nghiÖp gãp ý.
Trong s¸ch chóng t«i còng cã sö dông mét sè tµi liÖu, bµi viÕt cña c¸c t¸c gi¶
trong vµ ngoµi n−íc vµ ®· ®−îc chó thÝch ®Çy ®ñ, kÝnh mong ®−îc sù th«ng c¶m vµ
cho phÐp cña c¸c t¸c gi¶ ®Ó tµi liÖu nµy ngµy cµng hoµn thiÖn vµ cã thÓ ®ãng gãp Ýt
nhiÒu cho viÖc trau dåi chuyªn m«n cña c¸c b¹n ®ång nghiÖp. Chóng t«i xin ch©n
thµnh c¸m ¬n!
Mäi ý kiÕn ®ãng gãp xin liªn hÖ:
B¸c sÜ Mai Trung Dòng
Khoa Phôc håi chøc n¨ng - BÖnh viÖn 354
120 - §èc Ng÷ - Ba §×nh - Hµ Néi
§T: 098.334.1506
Mailto:drmaitrungdung@gmail.com
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
3
Ch−¬ng 1. C¬ chÕ ®au
C¬ së sinh häc cña c¶m gi¸c ®au
I. §¹i c−¬ng vÒ ®au.
1. §Þnh nghÜa:
HiÖp héi nghiªn cøu ®au quèc tÕ (International Association for the Study of
Pain - IASP) ®· ®Þnh nghÜa: §au lµ mét c¶m gi¸c khã chÞu, xuÊt hiÖn cïng lóc víi sù
tæn th−¬ng cña c¸c m« tÕ bµo. §au lµ kinh nghiÖm ®−îc l−îng gi¸ bëi nhËn thøc chñ
quan tïy theo tõng ng−êi, tõng c¶m gi¸c vÒ mçi lo¹i ®au, lµ dÊu hiÖu cña bÖnh tËt vµ
ph¶i t×m ra nguyªn nh©n ®Ó ch÷a.
Nh− vËy ®au võa cã tÝnh thùc thÓ, lµ mét c¶m gi¸c b¸o hiÖu mét tæn th−¬ng
thùc thÓ t¹i chç, l¹i võa mang tÝnh chñ quan t©m lý, bao gåm c¶ nh÷ng chøng ®au
t−ëng t−îng, ®au kh«ng cã c¨n nguyªn hay gÆp trªn l©m sµng.
2. C¸c c¬ së cña c¶m gi¸c ®au:
Charpentier (Ph¸p - 1972) ®−a ra c«ng thøc ®au: P = Che + Veg + Mot + Psy
P: pain - ®au, Che: chemic - yÕu tè hãa häc, Veg: vegetable - ph¶n x¹ thùc
vËt, Mot: motion - hµnh vi, Psy: psychology - yÕu tè t©m lý.
2.1. C¬ së sinh häc:
C¬ së sinh häc cña c¶m gi¸c ®au bao gåm c¬ së gi¶i phÉu, sinh lý, sinh hãa,
nã cho phÐp gi¶i m· ®−îc tÝnh chÊt, thêi gian, c−êng ®é vµ vÞ trÝ cña c¶m gi¸c ®au.
C¶m gi¸c ®au xuÊt hiÖn t¹i vÞ trÝ tæn th−¬ng lµ mét ph¶n x¹ tÝch cùc ®Ó c¬ thÓ ph¶n
x¹ ®¸p øng l¹i nh»m lo¹i trõ t¸c nh©n g©y ®au. Ng−êi ta vÝ c¶m gi¸c ®au cã ý nghÜa
nh− “tiÕng khãc cña mét ®øa trÎ khi bÞ ®ãi s÷a” hay “tiÕng kªu cøu, tÝn hiÖu cÊp
cøu cña mét c¬ quan bÞ tæn th−¬ng”. Tuy nhiªn, trong nhiÒu tr−êng hîp ®au chØ
xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n tiÕn triÓn nh− trong ung th−. Hay trong mét sè tr−êng hîp ®au
s©u, ®Æc biÖt lµ ë néi t¹ng, ®au th−êng chiÕu lªn mét vÞ trÝ nµo ®ã trªn da, vÝ dô ®au
tim th−êng xuÊt chiÕu lªn mÆt trong c¸nh tay tr¸i...
2.2. C¬ së t©m lý:
- YÕu tè c¶m xóc: C¶m xóc cã t¸c dông trùc tiÕp lªn c¶m gi¸c ®au lµm ®au
cã thÓ t¨ng lªn hay gi¶m ®i. NÕu c¶m xóc vui vÎ, tho¶i m¸i cã thÓ lµm ®au gi¶m ®i,
ng−îc l¹i nÕu c¶m xóc khã chÞu, bùc däc, buån ch¸n... cã thÓ lµm ®au t¨ng thªm.
ThËm chÝ trong mét sè tr−êng hîp, yÕu tè c¶m xóc cßn ®−îc x¸c ®Þnh lµ mét
nguyªn nh©n g©y ®au, vÝ dô ë ng−êi bÞ bÖnh m¹ch vµnh nÕu bÞ c¶m xóc m¹nh cã
thÓ dÉn ®Õn bÞ lªn c¬n ®au th¾t ngùc cÊp tÝnh. Ng−îc l¹i, ®au l¹i cã t¸c ®éng trë l¹i
c¶m xóc, nã g©y nªn tr¹ng th¸i lo l¾ng, ho¶ng hèt, c¸u g¾t...
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
4
- YÕu tè nhËn thøc: NhËn thøc ®ãng vai trß quan träng ¶nh h−ëng lªn qu¸
tr×nh tiÕp nhËn c¶m gi¸c nãi chung vµ c¶m gi¸c ®au nãi riªng. Tõ nh÷ng quan s¸t cæ
®iÓn cña Beecher, ng−êi ta biÕt ¶nh h−ëng cña sù biÓu hiÖn møc ®é ®au t−¬ng øng
víi bÖnh lý: Nghiªn cøu so s¸nh hai nhãm ng−êi bÞ th−¬ng lµ nhãm qu©n nh©n vµ
nhãm d©n sù, víi nh÷ng tæn th−¬ng gièng nhau, Beecher quan s¸t thÊy nhãm qu©n
nh©n Ýt kªu ®au h¬n vµ ®ßi hái Ýt thuèc gi¶m ®au h¬n. Gi¶i thÝch sù kh¸c nhau nµy
gi÷a hai nhãm lµ do chÊn th−¬ng ®· mang l¹i nh÷ng ý nghÜa hoµn toµn kh¸c nhau:
biÓu hiÖn tÝch cùc ë nhãm qu©n nh©n (®−îc cøu sèng, kÕt thóc viÖc chiÕn ®Êu, ®−îc x·
héi quý träng...), cßn ë nhãm d©n sù th× cã biÓu hiÖn tiªu cùc (mÊt viÖc lµm, mÊt thu
nhËp, mÊt ®i sù hßa nhËp víi x· héi...).
- YÕu tè hµnh vi th¸i ®é: Bao gåm toµn bé nh÷ng biÓu hiÖn b»ng lêi nãi vµ
kh«ng b»ng lêi nãi cã thÓ quan s¸t ®−îc ë bÖnh nh©n ®au nh− than phiÒn, ®iÖu bé, t−
thÕ gi¶m ®au, mÊt kh¶ n¨ng duy tr× hµnh vi b×nh th−êng. Nh÷ng biÓu hiÖn nµy cã thÓ
xuÊt hiÖn nh− ph¶n øng víi t×nh tr¹ng ®au c¶m nhËn ®−îc, chóng t¹o nªn nh÷ng dÊu
hiÖu ph¶n ¸nh tÇm quan träng cña vÊn ®Ò ®au, vµ còng ®¶m b¶o chøc n¨ng giao tiÕp
víi nh÷ng ng−êi xung quanh. Nh÷ng biÓu hiÖn nµy phô thuéc vµo m«i tr−êng gia
®×nh vµ v¨n hãa d©n téc, chuÈn mùc x· héi, tuæi vµ giíi cña c¸ thÓ. Nh÷ng ph¶n øng
cña ng−êi xung quanh cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn nh©n c¸ch øng xö cña bÖnh nh©n ®au vµ
gãp phÇn vµo t×nh tr¹ng duy tr× ®au cña hä.
II. C¬ së gi¶i phÉu, sinh lý thÇn kinh.
1. Sù nhËn c¶m ®au.
1.1. C¸c thô c¶m thÓ nhËn c¶m ®au:
- Sù nhËn c¶m ®au b¾t ®Çu tõ c¸c thô c¶m thÓ ph©n bè kh¾p n¬i trong c¬ thÓ, cã
nhiÒu gi¶ thuyÕt vÒ vai trß vµ chøc n¨ng cña c¸c thô c¶m thÓ nµy, trong ®ã ®¸ng chó ý
nhÊt lµ hai thuyÕt:
+ ThuyÕt vÒ c−êng ®é (hay thuyÕt kh«ng ®Æc hiÖu): Do Gold Scheider ®Ò
xuÊt n¨m 1894. Theo thuyÕt nµy th× c¸c kÝch thÝch ®au kh«ng cã tÝnh ®Æc hiÖu mµ
cã liªn quan ®Õn c−êng ®é kÝch thÝch: cïng mét kÝch thÝch ë c−êng ®é thÊp th×
kh«ng g©y ®au nh−ng víi c−êng ®é cao th× l¹i g©y ®au.
+ ThuyÕt ®Æc hiÖu: Do Muller ®Ò xuÊt vµo gÇn cuèi thÕ kû 19, theo «ng mçi mét
trong 5 gi¸c quan (vÞ gi¸c, khøu gi¸c, thÝnh gi¸c, thÞ gi¸c, xóc gi¸c) ®−îc nhËn c¶m vµ
dÉn truyÒn theo mét ®−êng riªng vµ cã mét vïng ®Æc hiÖu trªn n·o nhËn c¶m vµ ph©n
tÝch. ThuyÕt nµy ®−îc Frey ph¸t triÓn, «ng ®· chøng minh b»ng thùc nghiÖm c¸c c¶m
gi¸c xóc gi¸c, nhiÖt nãng, nhiÖt l¹nh vµ ®au cã c¸c receptor nhËn c¶m kh¸c nhau.
Theo thuyÕt ®Æc hiÖu, th«ng tin vÒ nhËn c¶m ®au do tæn th−¬ng b¾t ®Çu tõ
c¸c thô c¶m thÓ (receptor) nhËn c¶m ®au chuyªn biÖt, ®ã lµ c¸c tËn cïng thÇn kinh
tù do, ph©n bè ë kh¾p c¸c tæ chøc c¬ thÓ, chñ yÕu ë m« da, m« c¬, khíp vµ thµnh
c¸c t¹ng. C¸c thô c¶m thÓ nµy trong ®iÒu kiÖn b×nh th−êng th× “im lÆng” kh«ng ho¹t
®éng, chØ bÞ kÝch thÝch khi m« bÞ tæn th−¬ng. Bao gåm c¸c lo¹i thô c¶m thÓ nhËn
c¶m ®au sau:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
5
• C¸c thô c¶m thÓ nhËn kÝch thÝch c¬ häc.
• C¸c thô c¶m thÓ nhËn kÝch thÝch hãa häc.
• C¸c thô c¶m thÓ nhËn kÝch thÝch nhiÖt.
• C¸c thô c¶m thÓ nhËn kÝch thÝch ¸p lùc.
- C¸c thô c¶m thÓ nhËn c¶m ®au cã tÝnh kh«ng thÝch nghi: víi ®a sè c¸c lo¹i
thô c¶m thÓ, khi bÞ kÝch thÝch t¸c ®éng liªn tôc th× cã hiÖn t−îng thÝch nghi víi kÝch
thÝch ®ã, khi ®ã nh÷ng kÝch thÝch sau ph¶i cã c−êng ®é lín h¬n th× míi cã ®¸p øng
b»ng víi kÝch thÝch tr−íc ®ã. Ng−îc l¹i, khi kÝch thÝch ®au t¸c ®éng liªn tôc th× c¸c
thô c¶m thÓ nhËn c¶m ®au ngµy cµng bÞ ho¹t hãa. Do ®ã ng−ìng ®au ngµy cµng
gi¶m vµ lµm t¨ng c¶m gi¸c ®au. TÝnh kh«ng thÝch nghi cña c¸c thô c¶m thÓ nhËn
c¶m ®au cã ý nghÜa quan träng ë chç nã kiªn tr× th«ng b¸o cho trung t©m biÕt
nh÷ng tæn th−¬ng g©y ®au ®ang tån t¹i.
- Ng−ìng ®au lµ c−êng ®é kÝch thÝch nhá nhÊt cã thÓ g©y ra ®−îc c¶m gi¸c
®au. Mét c−êng ®é kÝch thÝch m¹nh sÏ g©y ra c¶m gi¸c ®au sau mét thêi gian ng¾n
(1 gi©y), nh−ng c−êng ®é kÝch thÝch nhÑ ®ßi hái thêi gian dµi h¬n (vµi gi©y) míi
g©y ®−îc c¶m gi¸c ®au.
1.2. C¸c chÊt trung gian hãa häc:
- C¬ chÕ nhËn c¶m ®au cña c¸c thô c¶m thÓ ch−a ®−îc biÕt râ rµng. Cã thÓ c¸c
t¸c nh©n g©y ®au ®· kÝch thÝch c¸c tÕ bµo t¹i chç gi¶i phãng ra c¸c chÊt trung gian
hãa häc nh− c¸c kinin (bradykinin, serotonin, histamin), mét sè prostaglandin, chÊt
P... C¸c chÊt trung gian nµy sÏ t¸c ®éng lªn thô c¶m thÓ nhËn c¶m ®au lµm khö cùc
c¸c thô c¶m thÓ nµy vµ g©y ra c¶m gi¸c ®au.
- Bradykinin: lµ mét trong c¸c kinin huyÕt t−¬ng, cã vai trß quan träng
trong ph¶n øng viªm (g©y gi·n m¹ch, t¨ng tÝnh thÊm mao m¹ch, vµ g©y ®au); cïng
víi histamin, leucotrien, prostaglandin, c¸c kinin còng lµ chÊt trung gian hãa häc
cña qu¸ tr×nh viªm. Trong c¬ thÓ kalikreinogen (cña huyÕt t−¬ng, tôy t¹ng) ®−îc
ho¹t hãa thµnh kalikrein lµ mét enzym, nã sÏ chuyÓn kininogen thµnh c¸c kinin
(bradykinin, kalidin). Kalikreinogen cã thÓ ®−îc ho¹t hãa bëi yÕu tè Hageman (yÕu
tè XII), ph¶n øng kh¸ng nguyªn - kh¸ng thÓ, viªm, chÊn th−¬ng, trypsin, plasmin,
näc r¾n, m«i tr−êng acid vµ nhiÖt ®é. Nh÷ng t¸c nh©n ®ã còng ho¹t hãa vµ lµm gi¶i
phãng kalikrein tõ tæ chøc (H×nh 1. 1).
Kalikreinogen
YÕu tè XII
ChÊn th−¬ng
Hãa chÊt
P.− KN-KT
NhiÖt ®é...
Kininogen
Kalikrein
Lysin bradykinin
Kalikrein
Bradykinin
Aminopeptidase
H×nh 1.1. S¬ ®å sinh tæng hîp Bradykinin
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
6
- Prostaglandin (PG): N¨m 1935 Von Euler (Thôy §iÓn) lÇn ®Çu tiªn ph©n
lËp ®−îc mét ho¹t chÊt tõ tinh dÞch vµ ®Æt tªn lµ prostaglandin v× cho r»ng chÊt nµy
xuÊt ph¸t tõ tiÒn liÖt tuyÕn (prostate: tiÒn liÖt, glande: tuyÕn).
Hormon
Globulin MD
P.− KN-KT
Thùc bµo
ChÊn th−¬ng
Thrombin
Phospholipid mµng
Phospholipase
(-)
Chèng viªm Non-steroid
Corticoid
A.arachidonic
5 lypoxygenase
(-)
Cyclo-oxygenase (COX)
12 lypoxygenase
PG endoperoxid
5 hydroxy eicosatetraenoic acid
Peroxydase
12 hydroxy eicosatetraenoic acid
Dehydrase
PGH2
Leucotrien A4
PGE2
Leucotrien C4
PGF2α
Protacyclin (PGI2)
Leucotrien B4
Thromboxan A2
H×nh 1.2. S¬ ®å sinh tæng hîp c¸c prostaglandin vµ leucotrien.
PG ®−îc sinh tæng hîp ngay t¹i mµng tÕ bµo tõ phospholipid (H×nh 1.2), vµ
kh«ng ph¶i lµ mét chÊt ®¬n, mµ ngµy nay ®· biÕt ®Õn h¬n 20 lo¹i PG. §ã lµ nh÷ng
nhãm c¸c acid bÐo kh«ng b·o hoµ, dÉn chÊt cña acid prostanoic, gåm 20 nguyªn tö
cacbon cã cÊu tróc t−¬ng tù nhau nh−ng cã ho¹t tÝnh sinh häc kh¸c nhau, chóng cã
tªn gäi nh− sau:
• C¸c PG cæ ®iÓn: gåm c¸c lo¹i A, B, C, D, E, F. PGG vµ PGH kh¸c víi c¸c
lo¹i trªn v× cã Oxy ë C15.
• C¸c prostacyclin: PGI, cßn gäi lµ PGX.
• C¸c thromboxan: TXA, TXB.
Ch÷ sè ¶ rËp ®i theo ch÷ c¸i A, B (nh− PGA1, PGB2) lµ chØ sè ®−êng nèi kÐp
cña chuçi nh¸nh:
Lo¹i 1: cã 1 ®−êng nèi kÐp ë C13-14.
Lo¹i 2: cã 2 ®−êng nèi kÐp ë C13-14 vµ C5-6.
Lo¹i 3: cã 3 ®−êng nèi kÐp ë C13-14, C5-6, vµ C17-18.
Ch÷ α (PGF2α) cã nghÜa lµ hai nhãm OH ë vÞ trÝ 9 vµ 11 ®Òu ë d−íi mÆt
ph¼ng cña ph©n tö, cßn ch÷ β chØ nhãm OH ë C9 n»m trªn mÆt ph¼ng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
7
C¸c PG ®−îc tæng hîp ®Ó dïng ngay t¹i m«, nång ®é rÊt thÊp chØ kho¶ng vµi
nanogam/gam m«. Chóng cã mÆt ë kh¾p n¬i trong c¬ thÓ, ph¹m vi t¸c dông sinh lý
rÊt réng lín nªn cßn ®−îc gäi lµ hormon tæ chøc:
+ Mét sè PG cã t¸c dông g©y viªm vµ g©y ®au, ®Æc biÖt lµ PGE2 ®−îc gi¶i
phãng do kÝch thÝch c¬ häc, hãa häc, nhiÖt, vi khuÈn cã t¸c dông lµm gi·n m¹ch,
t¨ng tÝnh thÊm thµnh m¹ch g©y viªm vµ ®au. PGF1 g©y ®au xuÊt hiÖn chËm nh−ng
kÐo dµi. PGI1 g©y ®au xuÊt hiÖn nhanh nh−ng nhanh hÕt. PG cßn lµm t¨ng c¶m thô
cña thô c¶m thÓ víi c¸c chÊt g©y ®au nh− bradykinin.
+ Trªn tiªu hãa: PGE1 lµm gi¶m tiÕt dÞch vÞ g©y ra do histamin hoÆc
pentagastrin, lµm t¨ng nhu ®éng ruét g©y Øa láng. Misoprostol (Bd Cytotec, Gastec)
lµ thuèc cã t¸c dông gièng PGE1 ®−îc dïng trong l©m sµng ®iÓ ®iÒu trÞ bÖnh lý d¹ dµy
hµnh t¸ trµng. PGE2 g©y n«n vµ rèi lo¹n tiªu ho¸.
+ Trªn thµnh m¹ch: PGE vµ A g©y gi·n m¹ch nhá, lµm ®á mÆt, nhøc ®Çu, h¹
huyÕt ¸p. PGE1 cßn lµm t¨ng tÝnh thÊm thµnh m¹ch.
+ Trªn h« hÊp: cã sù c©n b»ng sinh lý gi÷a PGE1 vµ F2α. Lo¹i F lµm co phÕ
qu¶n, cßn lo¹i E1 lµm gi·n, nhÊt lµ trªn ng−êi bÖnh hen.
+ Trªn tö cung: PGF lµm t¨ng co bãp tö cung nhÞp nhµng nªn cã t¸c dông
thóc ®Î. PGE m¹nh h¬n F 10 lÇn. PGE2 vµ F2α ®−îc dïng trong l©m sµng ®Ó g©y
sÈy thai vµ thóc ®Î.
+ PGE1 t¸c dông ë vïng ®åi thÞ nh− mét chÊt trung gian g©y sèt;
Prostacyclin, Thomboxan A2 ®iÒu hßa sù kÕt tËp tiÓu cÇu; t¨ng ®é läc cÇu thËn...
C¸c thuèc NSAID øc chÕ cyclo-oxygenase (COX), c¸c thuèc corticoid øc
chÕ phospholipase lµm gi¶m tæng hîp PG nªn cã t¸c dông chèng viªm gi¶m ®au;
c¸c chÊt acid antrinilic, mefenamic, flunamic ®èi kh¸ng víi t¸c dông cña PG.
- ChÊt P (pain): lµ mét peptid cã 11 acid amin ®−îc tiÕt ra ë tñy sèng khi
cã xung ®éng tõ sîi Aδ vµ C, tõ l©u ®−îc xem nh− chÊt trung gian thÇn kinh vÒ
®au. Tuy nhiªn, vÊn ®Ò cßn phøc t¹p h¬n v× ngay mét sîi thÇn kinh còng cã thÓ
cã nhiÒu peptid kh¸c nhau (somatostatin, CGRP...) víi chøc n¨ng cßn ch−a ®−îc
biÕt râ. H¬n n÷a nh÷ng sîi h−íng t©m ®−êng kÝnh nhá còng chøa nh÷ng acid
amin kÝch thÝch m¹nh nh− Glutamate, còng gièng nh− chÊt P, nã cã thÓ kÝch
thÝch nh÷ng neurone ë sõng sau tñy sèng. Ng−êi ta còng ®· chøng minh ®−îc
r»ng, c¸c kÝch thÝch nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng cã thÓ g©y gi¶i phãng cïng mét
lóc glutamate vµ chÊt P.
2. Sù dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au tõ ngo¹i vi vµo tñy sèng.
Sù dÉn truyÒn c¶m gi¸c tõ ngo¹i vi vµo tñy sèng do th©n tÕ bµo neuron
thø nhÊt n»m ë h¹ch gai rÔ sau ®¶m nhiÖm. C¸c sîi thÇn kinh dÉn truyÒn c¶m
gi¸c (h−íng t©m) gåm c¸c lo¹i cã kÝch th−íc vµ tèc ®é dÉn truyÒn kh¸c nhau
nh− sau:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
8
Lo¹i
Sîi thÇn
kinh
Týp
§−êng kÝnh
(μm)
Tèc ®é dÉn truyÒn
(m/s)
Aα
Aβ
Aγ
Aδ
B
C
I
II
II
12 - 20
6 - 12
5 - 12
70 - 120
30 - 70
30 - 50
III
IV
1-6
1-3
0,4 - 1,2
6 - 30
3 - 14
0,5 - 2
To
Nhá
- C¸c sîi Aα vµ Aβ (týp I vµ II) lµ nh÷ng sîi to, cã bao myelin, tèc ®é dÉn
truyÒn nhanh, chñ yÕu dÉn truyÒn c¶m gi¸c b¶n thÓ (c¶m gi¸c s©u, xóc gi¸c tinh).
C¸c sîi Aδ (týp III) vµ C lµ nh÷ng sîi nhá vµ chñ yÕu dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au, nhiÖt
vµ xóc gi¸c th«. Sîi Aδ cã bao myelin máng nªn dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au nhanh h¬n
sîi C kh«ng cã bao myelin. V× vËy ng−êi ta gäi sîi Aδ lµ sîi dÉn truyÒn c¶m gi¸c
®au nhanh, cßn sîi C lµ sîi dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au chËm.
- V× sîi thÇn kinh dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au cã hai lo¹i nh− vËy, nªn khi cã
mét kÝch thÝch víi c−êng ®é m¹nh sÏ cho ta c¶m gi¸c ®au ®óp: ngay sau khi cã
kÝch thÝch sÏ cã c¶m gi¸c ®au nhãi sau ®ã cã c¶m gi¸c ®au r¸t. C¶m gi¸c ®au nhãi
®Õn nhanh (do ®−îc dÉn truyÒn theo sîi Aδ) ®Ó b¸o cho ta biÕt ®ang cã mét kÝch
thÝch nµo ®ã cã t¸c h¹i cho c¬ thÓ vµ cÇn ph¶i ®¸p øng ®Ó cã thÓ tho¸t khái kÝch thÝch
cã h¹i ®ã. C¶m gi¸c ®au r¸t ®Õn chËm (do ®−îc dÉn truyÒn theo sîi C), nh−ng cã xu
h−íng ngµy cµng m¹nh g©y cho ng−êi ta mét c¶m gi¸c ®au ®ín kh«ng chÞu næi ®Ó
th«i thóc ng−êi ta sím lo¹i bá kÝch thÝch cã h¹i ®ã.
3. §−êng dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au tõ tñy sèng lªn n·o.
- §−êng dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au, nhiÖt vµ xóc gi¸c th« (sîi Aδ vµ C) ®i tõ rÔ
sau vµo sõng sau tñy sèng, ë ®ã c¸c axon cña neurone thø nhÊt hay neurone ngo¹i
vi kÕt thóc vµ tiÕp xóc víi neurone thø hai trong sõng sau tñy sèng theo c¸c líp
kh¸c nhau (líp Rexed). C¸c sîi Aδ tiÕp nèi synapse ®Çu tiªn trong líp I (viÒn
Waldeyer) vµ líp V, trong khi sîi C tiÕp nèi synapse ®Çu tiªn trong líp II (cßn gäi
lµ chÊt keo Rolando) (H×nh 1.3).
I
II
III
IV
V
VI
VII
X
VIII
IX
IX
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
H×nh 1.3. C¸c líp Rexed trong tñy sèng
9
Cã hai nhãm tÕ bµo chÝnh ®−îc ho¹t hãa bëi viÖc kÝch thÝch c¸c sîi nhá,
m¶nh:
+ Nhãm c¸c neurone nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng kh«ng chuyªn biÖt: c¸c
neurone nµy ®¸p øng cïng mét lóc võa víi c¸c kÝch thÝch c¬ häc nhÑ vµ võa víi
nh÷ng kÝch thÝch nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng c¬ häc, nhiÖt vµ ®«i khi hãa häc, c¸c
neurone nµy cã ®Æc tÝnh lµm t¨ng kiÓu ®au nh− luång ®iÖn giËt tïy theo c−êng ®é
kÝch thÝch.
+ Nhãm neurone nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng chuyªn biÖt: c¸c neurone nµy chØ
bÞ ho¹t hãa khi cã c¸c kÝch thÝch c¬ häc vµ kÝch thÝch nhiÖt d÷ déi, nghÜa lµ chØ bÞ
ho¹t hãa bëi kÝch thÝch ®au tæn th−¬ng.
§¸p øng
Ho¹t hãa
Nh©n ®åi thÞ sau bªn
HÖ limbic
§Þnh vÞ
C¶m gi¸c
Nh©n ®åi thÞ trong líp
Nh©n ®åi thÞ sau
Bã t©n gai thÞ
Vïng d−íi ®åi
Bã cùu gai thÞ
Bã gai l−íi thÞ
(®a synapse)
ThÓ l−íi
Sîi C
Sîi Aδ
H×nh 1. 4. S¬ ®å dÉn truyÒn ®au nhiÖt vµ xóc gi¸c th«
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
10
- C¸c sîi trôc cña neurone thø hai nµy ch¹y qua mÐp x¸m tr−íc vµ b¾t chÐo
sang cét bªn phÝa ®èi diÖn råi ®i lªn ®åi thÞ t¹o thµnh bã gai thÞ. C¸c sîi b¾t chÐo ®i
sang phÝa ®èi diÖn kh«ng ph¶i n»m trªn mét mÆt ph¼ng n»m ngang ngay ë møc
khoanh tñy ®ã mµ ®i chÕch nghiªng lªn trªn kho¶ng 2-3 khoanh. V× vËy khi tæn
th−¬ng cét bªn ë mét møc nµo ®ã th× giíi h¹n trªn cña rèi lo¹n c¶m gi¸c ®au, nhiÖt
theo kiÓu ®−êng dÉn truyÒn ë bªn ®èi diÖn bao giê còng thÊp h¬n møc tæn th−¬ng
thùc sù. Bã gai thÞ chia thµnh 3 bã nhá (H×nh 1.4):
+ Bã t©n gai thÞ: dÉn truyÒn lªn c¸c nh©n ®Æc hiÖu n»m ë phÝa sau ®åi thÞ, cho
c¶m gi¸c vµ vÞ trÝ.
+ Bã cùu gai thÞ: dÉn truyÒn lªn c¸c nh©n kh«ng ®Æc hiÖu vµ lªn vá n·o mét
c¸ch ph©n t¸n.
+ Bã gai l−íi thÞ: bã nµy cã c¸c nh¸nh qua thÓ l−íi råi tõ thÓ l−íi lªn c¸c
nh©n kh«ng ®Æc hiÖu ë ®åi thÞ cã vai trß ho¹t hãa vá n·o.
- Kh¸c víi ®−êng dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au vµ nhiÖt, ®−êng dÉn truyÒn c¶m
gi¸c c¬ khíp, rung vµ xóc gi¸c tinh (sîi Aα vµ Aβ) kh«ng ®i vµo chÊt x¸m tñy sèng
(trõ c¸c sîi t¹o thµnh c¸c cung ph¶n x¹ khoanh) mµ vµo th¼ng cét sau cïng bªn ®i
lªn häp thµnh bã Goll vµ Burdach, lªn hµnh n·o råi tiÕp xóc víi neurone thø hai ë
trong c¸c nh©n Goll vµ Burdach. Tõ c¸c nh©n nµy cho c¸c sîi b¾t chÐo qua ®−êng
gi÷a t¹o thµnh b¾t chÐo c¶m gi¸c hay d¶i Reil trong, råi lªn ®åi thÞ vµ vá n·o (H×nh
1.5).
Vá n·o
§åi thÞ (Neurone III)
D¶i Reil trong
Nh©n Goll vµ Burdach
(Neurone II)
Bã gai thÞ
Bã Goll vµ Burdach
H¹ch gai (neurone I)
Sîi Aα vµ Aβ
Sîi Aδ vµ C
R
Neurone II
H×nh 1. 5. S¬ ®å c¸c neurone dÉn truyÒn c¶m gi¸c
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
11
4. Trung t©m nhËn c¶m ®au.
§åi thÞ (thalamus) lµ trung t©m nhËn c¶m ®au trung −¬ng, cã c¸c tÕ bµo
thuéc neurone c¶m gi¸c thø ba. Khi cã tæn th−¬ng ®åi thÞ, xuÊt hiÖn c¶m gi¸c ®au
®åi thÞ rÊt ®Æc biÖt ë nöa ng−êi bªn ®èi diÖn (héi chøng thalamic): c¶m gi¸c l¹nh
hoÆc nãng báng rÊt khã chÞu hµnh h¹ mµ bÖnh nh©n khã cã thÓ m« t¶ vµ khu tró
®−îc; ®au th−êng lan táa vµ lan xiªn; kh«ng ®¸p øng víi c¸c thuèc gi¶m ®au
th«ng th−êng; ®«i khi lóc ngñ l¹i ®au nhiÒu h¬n, vËn ®éng th× gi¶m. Kh¸m c¶m
gi¸c nöa ng−êi bªn ®èi diÖn víi tæn th−¬ng thÊy hiÖn t−îng lo¹n c¶m ®au
(hyperpathic).
Tõ neurone thø ba ë ®åi thÞ cho c¸c sîi häp thµnh bã thÞ vá ®i qua 1/3 sau
cña ®ïi sau bao trong, qua vµnh tia tíi vá n·o håi sau trung t©m (håi ®Ønh lªn vïng
SI vµ SII) vµ thïy ®Ønh ®Ó ph©n tÝch vµ ra quyÕt ®Þnh ®¸p øng:
- Vïng SI ph©n tÝch ®au ë møc ®é tinh vi.
- Vïng SII ph©n biÖt vÒ vÞ trÝ, c−êng ®é, tÇn sè kÝch thÝch (g©y hiÖu øng vá
n·o).
5. §−êng dÉn truyÒn xuèng chèng ®au.
Th«ng tin ®au ®−îc h×nh thµnh ë chÊt keo Rolando do ®−êng dÉn truyÒn
xuèng tõ th©n n·o, cÇu n·o vµ n·o gi÷a kiÓm so¸t. C¸c neurone ë th©n n·o sÏ tiÕt ra
serotonin g©y øc chÕ c¸c neurone dÉn truyÒn ®au cña tñy lµm gi¶m hoÆc mÊt ®au.
MÆt kh¸c nÕu tiªm mét l−îng nhá morphin vµo nh©n cña ®−êng ®an Magnus
hoÆc c¸c cÊu tróc n»m kÒ chÊt x¸m quanh tñy sèng còng sÏ lµm gi¶m ®au, nh− vËy
morphin cã thÓ ho¹t ho¸ chÝnh hÖ thèng dÉn truyÒn xuèng nµy ®Ó øc chÕ ®au. Tuy
nhiªn kh«ng ph¶i chØ cã mät hÖ thèng dÉn truyÒn xuèng duy nhÊt mµ cßn cã nhiÒu
hÖ thèng kh¸c còng lµm øc chÕ ®au mµ cachs t¸c dông kh«ng gièng morphin.
Nh÷ng nghiªn cøu gÇn ®©y ®· nãi ®Õn c¸c chÊt trung gian hãa häc kh«ng ph¶i opi
nh− noradrenalin hoÆc dopamin do n·o chi phèi còng lµm gi¶m c¸c chøng ®au.
6. §Æc ®iÓm ®au néi t¹ng.
Kh¸c víi c¶m gi¸c ®au da cã vÞ trÝ khu tró râ rµng, cßn triÖu chøng ®au néi
t¹ng th× m¬ hå vµ ©m Ø, ®«i khi thµnh c¬n do b¶n chÊt lµ ®au co th¾t. Nh÷ng kÝch
thÝch g©y ®au ë th©n thÓ nh− c¾t, nghiÒn, bãp nÕu t¸c ®éng vµo néi t¹ng sÏ kh«ng
g©y ®au, nh−ng nh÷ng yÕu tè c¨ng tr−íng, thiÕu m¸u vµ viªm l¹i g©y ®au. §au tõ
néi t¹ng bÞ chi phèi bëi c¸c sîi A delta vµ C. Nh÷ng sîi nµy cïng c¸c sîi thÇn kinh
thùc vËt h−íng t©m ®i vµo tñy ë c¸c ®o¹n lång ngùc, l−ng vµ cïng råi t¸ch ra c¸c
sîi ®i lªn trªn vµ d−íi tñy, tiÕn s©u vµo c¸c líp I vµ V råi ®i lªn n·o cïng trong c¸c
bã thÇn kinh dÉn truyÒn c¸c th«ng tin ®au cña th©n thÓ. Do ®ã ®au néi t¹ng th−êng
biÓu hiÖn b»ng ®au xuÊt chiÕu vµ kÕt hîp víi c¸c rèi lo¹n cña hÖ thÇn kinh thùc vËt.
7. Vai trß cña hÖ thÇn kinh giao c¶m.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
12
Ngoµi c¸c chøng ®au néi t¹ng, mét sè chøng ®au nh− ®au do chÊn th−¬ng ë
chi thÓ còng cã sù tham gia c¸c c¸c yÕu tè giao c¶m, g©y nªn c¸c hiÖn t−îng rèi
lo¹n ®iÒu hßa vËn m¹ch, ra må h«i, thay ®æi nhiÖt ®é da, rèi lo¹n dinh d−ìng da,
gi¶m vËn ®éng… lµm cho ®au cµng trÇm träng h¬n.
C¸c neurone giao c¶m gi¶i phãng adrenalin cã thÓ ¶nh h−ëng tíi c¸c sîi thÇn
kinh dÉn truyÒn ®au do t¸c ®éng cña noradrenalin ®Õn ngän thÇn kinh, däc theo sîi
trôc hoÆc rÔ sau. Mét trong nh÷ng ®¸p øng thÇn kinh víi chÊn th−¬ng lµ sù t¨ng
c−êng ho¹t ®éng cña c¸c thô thÓ gi¶i phãng adrenalin alpha (tøc thô thÓ alpha) t¹i
c¸c neurone dÉn truyÒn ®au.
II. C¸c c¬ chÕ kiÓm so¸t ®au.
1. KiÓm so¸t ®au ë tñy sèng vµ thuyÕt cæng kiÓm so¸t:
ThuyÕt cæng kiÓm so¸t (gate control theory) do Melzack vµ Wall (1965) ®−a ra
dùa trªn sù dÉn truyÒn vµ cÊu tróc gi¶i phÉu cña c¸c sîi thÇn kinh ë møc tñy sèng (H×nh
1.6), thuyÕt nµy cho r»ng:
- Khi cã kÝch thÝch ®au, c¸c thô c¶m thÓ nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng sÏ m· hãa
vÒ sè l−îng, tÇn sè, kh«ng gian, thêi gian råi truyÒn vµo theo c¸c sîi thÇn kinh dÉn
truyÒn c¶m gi¸c ®au h−íng t©m (sîi Aδ vµ C) qua h¹ch gai vµo sõng sau tñy sèng vµ
tiÕp xóc víi tÕ bµo neurone thø hai hay tÕ bµo T (transmission cell - tÕ bµo dÉn
truyÒn) tõ ®ã dÉn truyÒn lªn trung −¬ng. Tr−íc khi tiÕp xóc víi tÕ bµo T, c¸c sîi
nµy cho ra mét nh¸nh tiÕp xóc víi neurone liªn hîp. Neurone liªn hîp ®ãng vai trß
nh− mét kÎ g¸c cæng, khi h−ng phÊn th× g©y ra øc chÕ dÉn truyÒn tr−íc sinap cña
sîi Aδ vµ C (®ãng cæng). Nh−ng lóc nµy xung ®éng tõ sîi Aδ vµ sîi C g©y øc chÕ
neurone liªn hîp nªn kh«ng g©y ra øc chÕ dÉn truyÒn tr−íc sinap sîi Aδ vµ C (cæng
më), do ®ã xung ®éng ®−îc dÉn truyÒn lªn ®åi thÞ vµ vá n·o cho ta c¶m gi¸c ®au.
Sîi to Aα vµ Aβ
Sîi nhá Aδ vµ C
Neurone liªn hîp
TÕ bµo T
H×nh 1.6. S¬ ®å thuyÕt cæng kiÓm so¸t.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
13
- C¸c sîi to (Aα vµ Aβ) chñ yÕu dÉn truyÒn c¶m gi¸c b¶n thÓ. C¸c sîi nµy
còng cho mét nh¸nh tiÕp xóc víi neurone liªn hîp tr−íc khi ®i lªn trªn. C¸c xung
®éng tõ sîi to g©y h−ng phÊn neurone liªn hîp, do ®ã g©y øc chÕ dÉn truyÒn tr−íc
sinap cña c¶ sîi to vµ sîi nhá (®ãng cæng), khi ®ã xung ®éng ®au bÞ chÆn l¹i tr−íc
khi tiÕp xóc víi tÕ bµo T lµm mÊt c¶m gi¸c ®au.
2. KiÓm so¸t ®au trªn tñy vµ thuyÕt gi¶m ®au néi sinh.
Sù kiÓm so¸t trªn tñy chñ yÕu t¹i mét sè vïng tõ th©n n·o trë lªn, c¸c
neurone thuéc c¸c vïng nµy ph¸t xuÊt ra c¸c ®−êng øc chÕ ®i xuèng. Mét sè thÝ
nghiÖm trªn chuét cho thÊy, nÕu kÝch thÝch vïng chÊt x¸m quanh r·nh sylvius sÏ
t¹o ra t¸c dông gi¶m ®au m¹nh. Ng−êi ta ®· x¸c ®Þnh r»ng t¸c dông gi¶m ®au nµy
chñ yÕu lµ xuÊt ph¸t tõ vïng bông cña chÊt x¸m quanh r·nh sylvius, vïng nµy
t−¬ng øng víi nh©n l−ng cña ®−êng ®an chøa nhiÒu th©n tÕ bµo serotoninergic.
ViÖc kÝch thÝch chÊt x¸m quanh r·nh sylvius øc chÕ mét sè ph¶n x¹ nhËn
c¶m ®au tæn th−¬ng chøng tá t¸c dông gi¶m ®au mét phÇn do ®−êng øc chÕ ®i
xuèng, ®iÒu nµy phï hîp víi chøng minh r»ng, víi sù kÝch thÝch nh− trªn sÏ lµm
gi¶m mét c¸ch râ rÖt c¸c ®¸p øng cña c¸c neurone ë sõng sau ®èi víi nh÷ng kÝch
thÝch nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng. H¬n n÷a ng−êi ta ®· chøng minh viÖc sö dông
naloxone (®èi vËn cña opiat) sÏ lµm mÊt t¸c dông gi¶m ®au cã ®−îc do kÝch thÝch
vïng chÊt x¸m quanh r·nh sylvius hay kÝch thÝch nh©n ®an lín, ®iÒu nµy chøng tá
c¸c kÝch thÝch trung −¬ng g©y nªn sù phãng thÝch morphine néi sinh.
Tõ c¸c d÷ kiÖn trªn, nhiÒu t¸c gi¶ kh¸c nhau ®· cho r»ng cã sù hiÖn diÖn cña
mét hÖ thèng gi¶m ®au néi sinh t¸c ®éng vµo c¸c cÊu tróc kh¸c nhau ë trung n·o,
cÇu n·o vµ th©n n·o. HÖ thèng nµy tham gia vµo vßng t¸c ®éng øc chÕ ng−îc chiÒu
®−îc t¹o ra tõ c¸c kÝch thÝch d÷ déi dÉn ®Õn sù øc chÕ trë vÒ viÖc dÉn truyÒn c¸c
th«ng tin nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng ë vïng tñy.
ThuyÕt gi¶m ®au néi sinh:
- Khi cã kÝch thÝch ®au ®−îc dÉn truyÒn vÒ, hÖ thèng thÇn kinh trung −¬ng sÏ
tiÕt ra c¸c chÊt enkephalin cã t¸c dông lµm gi¶m ®au gièng nh− morphine, gäi lµ
c¸c endorphine (endo = endogenous - néi sinh, orphin = morphine, tøc lµ morphine
néi sinh). C¸c endorphine g¾n vµo c¸c receptor morphinic còng g©y gi¶m ®au vµ
s¶ng kho¸i, nh−ng t¸c dông nµy hÕt nhanh do c¸c endorphine nhanh chãng bÞ hãa
gi¸ng nªn kh«ng g©y nghiÖn (xem thªm bµi Thuèc gi¶m ®au g©y nghiÖn).
- C¸c tr¹ng th¸i t©m lý vui vÎ, tho¶i m¸i, sung s−íng, h¹nh phóc, l¹c quan...
cã t¸c dông kÝch thÝch gi¶i phãng endorphine rÊt m¹nh, t¹o cho c¬ thÓ c¶m gi¸c
kho¸i c¶m l©ng l©ng. Mét sè bµi tËp thÓ dôc, xoa bãp, c¸c t¸c nh©n kÝch thÝch ®iÖn
còng cã t¸c dông kÝch thÝch gi¶i phãng endorphine g©y gi¶m ®au.
- VÒ mÆt sinh hãa, endorphine lµ c¸c peptid, lóc ®Çu ng−êi ta t×m thÊy hai
lo¹i pentapeptid ë tuyÕn yªn bß vµ n·o lîn lµ:
+ Methionin - enkephalin (Met-enkaphalin) gåm Tyr1-Gly2-Gly3-Phe4-Met5.
+ Leucin - enkephalin (Leu-enkephalin) gåm Tyr1-Gly2-Gly3-Phe4-Leu5.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
14
§Õn nay ®· t×m thªm nhiÒu lo¹i peptid ®Æc hiÖu kh¸c. TÊt c¶ c¸c peptid nµy
(trõ leu- enkephalin) ®Òu cã thø tù s¾p xÕp c¸c acid amin nh− ë mét hormon tuyÕn
yªn lµ β - lipotropin (β-LPH). β-LPH gåm 91 acid amin, ®ãng vai trß lµ mét ph©n
tö tÝch lòy, khi ®−îc enzym t−¬ng øng xóc t¸c sÏ c¾t khóc ®Ó gi¶i phãng ra α, β vµ
γ - endorphine. Nh÷ng endorphine nµy ®Òu chøa met-enkephalin trong ®u«i peptid
cña chóng. α, β vµ γ - endorphine (râ nhÊt lµ γ) cã ¸i lùc víi receptor morphinic
cßn m¹nh h¬n c¶ morphine, cã t¸c dông morphinic râ vµ bÒn h¬n c¶ chÝnh
morphine. TuyÕn yªn cßn tiÕt ra mét peptid n÷a lµ anodynin, ®i vµo m¸u vµ t¸c
®éng lªn c¸c receptor ngo¹i biªn cña morphine, nh−ng còng cã thÓ theo m¸u ®Ó g¾n
vµo receptor ë n·o.
IV. Ph©n lo¹i ®au.
1. Ph©n lo¹i theo c¬ chÕ g©y ®au.
Gåm: - §au do c¶m thô thÇn kinh (nociceptive pain).
- §au do nguyªn nh©n thÇn kinh (neuropathic pain).
- §au do c¨n nguyªn t©m lý (psychogenic pain).
1.1. §au do c¶m thô thÇn kinh (nociceptive pain).
- §au do c¶m thô thÇn kinh lµ ®au do th¸i qu¸ vÒ sù kÝch thÝch nhËn c¶m ®au
tæn th−¬ng mµ b¾t ®Çu tõ c¸c thô c¶m thÓ nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng råi dÉn truyÒn
h−íng t©m vÒ thÇn kinh trung −¬ng; lµ c¬ chÕ th−êng gÆp nhÊt trong phÇn lín c¸c
chøng ®au cÊp tÝnh (chÊn th−¬ng, nhiÔm trïng, tho¸i hãa...). ë giai ®o¹n m¹n tÝnh,
ng−êi ta nhËn thÊy c¬ chÕ nµy cã trong nh÷ng bÖnh lý tæn th−¬ng dai d¼ng, vÝ dô nh−
trong c¸c bÖnh lý khíp m¹n, hay trong ung th−.
- Khi th¨m kh¸m l©m sµng th−êng cã thÓ t×m thÊy nguyªn nh©n g©y ®au,
®éng t¸c g©y ®au, ®au cã biÓu hiÖn theo nhÞp sinh häc (®au t¨ng khi ho¹t ®éng thÓ
lùc), hay theo nhÞp ®é viªm (ban ®ªm ®au t¨ng, ®au cøng khíp buæi s¸ng).
- §au do c¶m thô thÇn kinh th−êng nh¹y c¶m víi c¸c thuèc gi¶m ®au ngo¹i
vi hay trung −¬ng vµ c¸c ph−¬ng ph¸p phong bÕ v« c¶m.
1.2. §au do nguyªn nh©n thÇn kinh (neuropathic pain).
- Mét sè tr−êng hîp ®au thÇn kinh do bÞ chÌn Ðp th©n, rÔ hay ®¸m rèi thÇn
kinh (nh− ®au thÇn kinh täa do tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, héi chøng èng, u b−íu...). C¸c
tr−êng hîp nµy thùc chÊt lµ ®au cã nguyªn nh©n thùc thÓ (®au tæn th−¬ng).
- Mét sè tr−êng hîp kh¸c ®au kh«ng do chÌn Ðp kÐo dµi mµ x¶y ra trong
bÖnh c¶nh di chøng tæn th−¬ng hay c¾t ®o¹n thÇn kinh ngo¹i vi (nh− trong hiÖn
t−îng chi ma, zona, ®au d©y V, c¾t ®o¹n thÇn kinh, liÖt hai ch©n...). HiÖn t−îng nµy
®−îc gi¶i thÝch b»ng c¬ chÕ l¹c ®−êng dÉn truyÒn vµo nh− sau:
Sau tæn th−¬ng hay c¾t ®o¹n c¸c ®−êng h−íng t©m ngo¹i vi, c¸c neurone ë sõng
sau tñy sèng hay trªn tñy cã thÓ trë nªn t¨ng nh¹y c¶m do nh÷ng c¬ chÕ cßn ch−a biÕt
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
15
râ. Cã thÓ lµ: do suy gi¶m sù øc chÕ, do béc lé c¸c ®−êng kÝch thÝch, t¨ng nh¹y c¶m cña
nh÷ng ®Çu thÇn kinh bÞ c¾t ®o¹n, sù dÉn truyÒn qua l¹i gi÷a c¸c sîi kÒ nhau tõ sîi nµy
qua sîi kh¸c, mäc chåi thÇn kinh giao c¶m… TÝnh chÊt ®Æc biÖt cña c¸c hiÖn t−îng ®au
lµ do yÕu tè giao c¶m bÞ l«i cuèn vµo qu¸ tr×nh bÖnh lý (®au giao c¶m). Theo M.I
Axtvatxaturop, ®au ch¸y lµ kÕt qu¶ cña kÝch thÝch qu¸ møc ®åi thÞ. §©y lµ mét ®iÓn h×nh
vÒ c¬ chÕ ®au trung −¬ng, ®èi lËp víi ®au do th¸i qu¸ nhËn c¶m ®au tæn th−¬ng do kÝch
thÝch ngo¹i vi.
Tuy nhiªn thùc tÕ tÝnh phøc t¹p cña c¬ chÕ lµ võa trung −¬ng, võa ngo¹i vi,
nªn ng−êi ta th−êng dïng thuËt ng÷ ®au do nguyªn nh©n thÇn kinh (neuropathic)
hay ®au do bÖnh lý thÇn kinh mµ kh«ng nghiªng vÒ phÇn ngo¹i vi hay trung −¬ng cña
chøng ®au.
Ngoµi ra, trong l©m sµng cßn th−êng gÆp chøng ®au hçn hîp (mixed pain) bao
gåm c¶ c¬ chÕ ®au nhËn c¶m vµ ®au thÇn kinh.
1.3. §au do c¨n nguyªn t©m lý (psychogenic pain).
- §au do c¨n nguyªn t©m lý cã ®Æc ®iÓm: lµ nh÷ng c¶m gi¸c b¶n thÓ hay néi
t¹ng, ¸m ¶nh nhiÒu h¬n lµ ®au thùc thô, víi sù m« t¶ phong phó, kh«ng râ rµng
hoÆc lu«n thay ®æi vµ th−êng lan táa, triÖu chøng häc kh«ng ®iÓn h×nh. §au chØ mÊt
khi ng−êi bÖnh tËp trung chó ý mét vÊn ®Ò g× ®ã, thuèc chèng ®au kh«ng cã t¸c
dông víi lo¹i ®au nµy. Th−êng gÆp trong c¸c tr−êng hîp nh−: bÖnh hysteri, bÖnh
rèi lo¹n c¶m xóc (trÇm c¶m), tù kû ¸m thÞ vÒ bÖnh tËt, bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt...
Khi ph¸t hiÖn ra nh÷ng tr−êng hîp ®au do c¨n nguyªn t©m lý, cÇn göi bÖnh nh©n
®Õn víi c¸c thÇy thuèc chuyªn khoa t©m lý hay t©m thÇn ®Ó ®iÒu trÞ.
- §au trong bÖnh trÇm c¶m (depression) lµ héi chøng rÊt hay gÆp. NhiÒu
tr−êng hîp trÇm c¶m lµ hËu qu¶ cña mét bÖnh ®au thùc thÓ cã tr−íc, sau ®ã chÝnh
trÇm c¶m quay trë l¹i lµm bÖnh lý ®au ngµy cµng tåi tÖ h¬n, t¹o nªn mét vßng xo¾n
bÖnh lý. BÖnh nh©n cã thÓ cã triÖu chøng ®au rÊt ®a d¹ng, kh«ng phï hîp víi tæn
th−¬ng thùc thÓ s½n cã, kÌm theo mÖt mái, lo bÖnh, mÊt ngñ, gi¶m kh¶ n¨ng lµm
viÖc, ®iÒu trÞ nhiÒu n¬i kh«ng cã kÕt qu¶. §iÒu trÞ c¸c kiÓu ®au nµy cÇn dïng thuèc
chèng trÇm c¶m kÕt hîp víi t©m lý liÖu ph¸p.
2. Ph©n lo¹i theo thêi gian vµ tÝnh chÊt ®au.
2.1. §au cÊp tÝnh:
- §au cÊp tÝnh (acute pain) lµ ®au míi xuÊt hiÖn, cã c−êng ®é m¹nh mÏ, cã
thÓ ®−îc coi lµ mét dÊu hiÖu b¸o ®éng h÷u Ých. §au cÊp gióp viÖc chÈn ®o¸n cÇn
thiÕt nh»m x¸c ®Þnh chøng ®au cã nguån gèc thùc thÓ hay kh«ng.
- §au cÊp tÝnh bao gåm:
• §au sau phÉu thuËt (post operative pain).
• §au sau chÊn th−¬ng (pain following trauma).
• §au sau báng (pain following burn).
• §au s¶n khoa (obstetric pain).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
16
2.2. §au m¹n tÝnh.
- Ng−îc l¹i ®au m¹n tÝnh (chronic pain) lµ chøng ®au dai d¼ng t¸i ®i t¸i l¹i
nhiÒu lÇn. Nã lµm cho c¬ thÓ bÞ ph¸ hñy vÒ thÓ lùc vµ c¶ vÒ t©m lý vµ x· héi. BÖnh
nh©n ®au m¹n tÝnh th−êng ®i ®iÒu trÞ nhiÒu n¬i, víi nhiÒu thÇy thuèc vµ c¸c ph−¬ng
ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c nhau nh−ng cuèi cïng chøng ®au vÉn kh«ng khái hoÆc kh«ng
thuyªn gi¶m. §iÒu ®ã lµm cho bÖnh nh©n lo l¾ng vµ mÊt niÒm tin vµ lµm cho bÖnh
t×nh ngµy cµng trÇm träng h¬n.
- §au m¹n tÝnh bao gåm:
• §au l−ng vµ cæ (back and neck pain).
• §au c¬ (muscular pain).
• §au sÑo (scar pain).
• §au mÆt (facial pain).
• §au khung chËu m¹n tÝnh (chronic pelvic pain).
• §au do nguyªn nh©n thÇn kinh (neuropathic pain)…
Theo quy −íc cæ ®iÓn, ng−êi ta Ên ®Þnh giíi h¹n ph©n c¸ch ®au cÊp vµ m¹n
tÝnh lµ gi÷a 3 vµ 6 th¸ng. Cã thÓ so s¸nh ®au cÊp vµ ®au m¹n nh− sau:
Môc ®Ých sinh häc
C¬ chÕ g©y ®au
Ph¶n øng cña c¬ thÓ
YÕu tè c¶m xóc
Hµnh vi th¸i ®é
KiÓu mÉu
§au cÊp
Cã Ých - B¶o vÖ
§¬n yÕu tè
Ph¶n øng l¹i
Lo l¾ng
Ph¶n øng
Y häc kinh ®iÓn
Môc ®Ých ®iÒu trÞ
Ch÷a khái
§au m¹n
V« Ých - Ph¸ ho¹i
§a yÕu tè
ThÝch nghi dÇn
TrÇm c¶m
T×m hiÓu
§a chiÒu thùc thÓ - t©m lý
- x· héi
T¸i thÝch øng
2.3. §au ung th− vµ HIV.
- §au ung th−:
+ Cã thÓ lµ ®au m¹n tÝnh hoÆc cÊp tÝnh do sù x©m lÊn vµ ®Ì Ðp cña tÕ bµo ung
th− vµo m« lµnh g©y tæn th−¬ng m« vµ kÝch thÝch thô c¶m thÓ th©n thÓ vµ néi t¹ng.
§au cã tÝnh chÊt ®au nhøc, ®Ëp nÈy, dao ®©m, chËt chéi, day døt…
+ Cã thÓ nh− chøng ®au thÇn kinh (trung −¬ng hoÆc ngo¹i vi): ®au báng r¸t,
ï tai hoÆc tª liÖt, ®au xÐ, ®au ®iÖn giËt…
- §au do bÖnh HIV:
+ HÖ tiªu hãa: ®au miÖng, häng, nÊm miÖng, loÐt miÖng, ®au vµ khã nuèt, ®i
láng…
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
17
+ HÖ thÇn kinh: ®au ®Çu, ®au thÇn kinh ngo¹i vi kh«ng ®èi xøng, ®au ®a d©y
thÇn kinh.
+ HÖ c¬ x−¬ng: viªm khíp, ®au khíp vµ c¬ do nhiÒu nguyªn nh©n kh¸c…
3. Ph©n lo¹i ®au theo khu tró.
3.1. §au côc bé (local pain).
Lµ khi khu tró ®au c¶m thÊy trïng víi khu tró qu¸ tr×nh bÖnh lý. Ch¼ng h¹n,
trong viªm d©y thÇn kinh, ®au c¶m thÊy suèt däc d©y thÇn kinh, t−¬ng øng ®óng
víi vÞ trÝ gi¶i phÉu cña d©y thÇn kinh ®ã.
3.2. §au xuÊt chiÕu (referred pain).
Lµ khu tró ®au kh«ng trïng víi khu tró cña kÝch thÝch t¹i chç trong hÖ c¶m
gi¸c. VÝ dô, trong chÊn th−¬ng hoÆc u ë vïng ®Çu gÇn trung t©m cña th©n thÇn kinh,
c¶m gi¸c ®au l¹i xuÊt hiÖn ë vïng ph©n bè cña ®Çu ngo¹i vi xa trung t©m cña d©y
thÇn kinh ®ã.
Nh− trong chÊn th−¬ng thÇn kinh trô ë vïng khíp khuûu l¹i thÊy ®au ë ngãn
tay IV vµ V; kÝch thÝch c¸c rÔ sau c¶m gi¸c cña tñy sèng g©y ®au xuÊt chiÕu (®au
b¾n tia) ë c¸c chi hoÆc vµnh ®ai quanh th©n mµ rÔ thÇn kinh ®ã chi phèi.
Mét vÝ dô n÷a vÒ ®au kiÓu nµy lµ hiÖn t−îng ®au “chi ma” ë ng−êi bÞ c¾t côt
chi thÓ, sù kÝch thÝch nh÷ng d©y thÇn kinh bÞ c¾t ®øt ë mám côt g©y mét c¶m gi¸c
¶o, ®au ë bé phËn ngo¹i vi cña chi mµ thùc tÕ kh«ng cßn n÷a.
3.3. §au lan xiªn.
Lµ c¶m gi¸c ®au g©y ra do sù lan táa tõ mét nh¸nh d©y thÇn kinh nµy sang
mét nh¸nh thÇn kinh kh¸c. VÝ dô khi kÝch thÝch ®au ë mét trong ba nh¸nh cña d©y
thÇn kinh sinh ba (d©y V) cã thÓ ®au lan sang vïng ph©n bè cña hai nh¸nh kia; mét
trong nh÷ng triÖu chøng ung th− thanh qu¶n cã thÓ lµ ®au tai, do kÝch thÝch d©y
thÇn kinh thanh qu¶n trªn (lµ mét nh¸nh cña d©y X c¶m gi¸c cña thanh qu¶n), ®au
lan sang vïng nh¸nh tai còng cña d©y X ph©n bè cho phÇn sau cña èng tai ngoµi.
3.4. §au ph¶n chiÕu (reflected pain).
Còng lµ mét kiÓu ®au lan xiªn, nh−ng ë ®©y kÝch thÝch ®au xuÊt ph¸t tõ néi
t¹ng ®−îc lan xiªn ®Õn mét vïng da nµo ®ã. HiÖn t−îng nµy ®−îc gi¶i thÝch b»ng
thuyÕt ph¶n chiÕu (cßn gäi lµ c¬ chÕ ph¶n x¹ ®èt ®o¹n): T¹i líp V sõng sau tñy sèng,
cã nh÷ng neurone ®au kh«ng ®Æc hiÖu gäi lµ neurone héi tô, t¹i ®©y sÏ héi tô nh÷ng
®−êng c¶m gi¸c ®au h−íng t©m xuÊt ph¸t tõ da, c¬ x−¬ng vµ vïng néi t¹ng, lµm cho
n·o khi tiÕp nhËn th«ng tin tõ d−íi lªn sÏ kh«ng ph©n biÖt ®−îc ®au cã nguån gèc ë
®©u, vµ th−êng ®−îc hiÓu nhÇm lµ ®au xuÊt ph¸t tõ vïng da t−¬ng øng. KiÓu ®au nµy
mang tªn hiÖn t−îng c¶m gi¸c - néi t¹ng, cßn khu vùc da xuÊt hiÖn ®au gäi lµ
vïng Zakharin Head (H×nh 1.7).
Ngoµi c¶m gi¸c ®au, ë ®©y cßn cã thÓ thÊy c¶ t¨ng c¶m gi¸c. VÝ dô: ®au th¾t
ngùc biÓu hiÖn b»ng ®au mÆt trong c¸nh tay tr¸i, ®au quÆn gan biÓu hiÖn b»ng ®au ë
vïng ®Ønh x−¬ng vai tr¸i...
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
18
B¶ng sau ®©y chØ râ nh÷ng khoanh ®o¹n t−¬ng øng víi c¬ quan néi t¹ng
trong c¬ thÓ:
C¬ quan néi t¹ng
Tim
Khoanh tñy cã
thÓ ®au vµ t¨ng
c¶m
D1 – D3
D¹ dµy
D6 – D9
Ruét
D4 – D12
Gan vµ tói mËt
D7 – D10
ThËn
qu¶n
D11 – L1
vµ
niÖu
C¬ quan néi t¹ng
Khoanh ®o¹n cã
thÓ ®au vµ t¨ng
c¶m
Bµng quang:
+ KÝch thÝch niªm
m¹c cæ bµng quang
+ C¨ng thµnh bµng
quang khi qu¸ ®Çy
Tinh hoµn, buång
trøng
Tö cung:
+ Th©n
+ Cæ
Phæi
S2 – S4
D9 – L1
D10
D10 – L1
S1 – S4
Ruét
Gan (bao)
Gan mËt
Tim
Phæi
PhÕ qu¶n
D¹ dµy
ThËn
TiÕt niÖu
Sinh dôc
TiÓu trµng
NiÖu qu¶n
Bµng quang
Tö cung
H×nh 1.7. C¸c vïng t¨ng c¶m trong bÖnh néi t¹ng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
19
Ph¶n øng viªm
I. §¹i c−¬ng.
Viªm lµ nguyªn nh©n g©y ra ®au hay gÆp nhÊt trong l©m sµng. Trong ®a sè
tr−êng hîp, viªm vµ ®au liªn hÖ chÆt chÏ víi nhau nh− h×nh víi bãng. Mét sè thuèc
gi¶m ®au ®ång thêi còng cã t¸c dông chèng viªm, ng−îc l¹i c¸c thuèc chèng viªm
còng sÏ cã t¸c dông gi¶m ®au. Bëi vËy cã nh÷ng hiÓu biÕt s©u vÒ ph¶n øng viªm sÏ
gióp Ých rÊt nhiÒu trong viÖc ®iÒu trÞ ®au.
1. Kh¸i niÖm vÒ viªm.
Viªm lµ kÕt qu¶ cã tÝnh qui luËt cña c¸c t¸c nh©n g©y viªm xuÊt hiÖn trong
c¬ thÓ, lµ qu¸ tr×nh phøc hîp gi÷a ®iÒu hßa vµ ph¶n øng. Qu¸ tr×nh nµy x¶y ra ë bé
m¸y liªn kÕt vµ vi m¹ch, g©y ra nh÷ng rèi lo¹n chñ yÕu vÒ hãa tæ chøc vµ tÝnh thÊm
thµnh m¹ch, dÉn ®Õn c¸c hiÖn t−îng tho¸t huyÕt t−¬ng, xuyªn b¹ch cÇu, t¨ng sinh
tÕ bµo t¹i æ viªm vµ hiÖn t−îng thùc bµo, g©y ra 4 triÖu chøng ®iÓn h×nh lµ s−ng,
nãng, ®á vµ ®au víi c¸c ®Æc ®iÓm sau:
- Ph¶n øng viªm chØ x¶y ra ë c¸c ®éng vËt cã hÖ thÇn kinh ph¸t triÓn.
- BiÓu hiÖn viªm th−êng chØ thÊy ë t¹i chç n¬i t¸c nh©n g©y viªm x©m nhËp,
nh−ng ®ã lµ mét ph¶n øng toµn th©n bao gåm 2 mÆt ®èi lËp: qu¸ tr×nh bÖnh lý ph¸
hñy vµ qu¸ tr×nh b¶o vÖ ph¸t triÓn.
- MÆc dï nguyªn nh©n g©y viªm rÊt kh¸c nhau, nh−ng tæn th−¬ng viªm l¹i g©y
ra cïng mét kiÓu ph¶n øng vµ cã thÓ bÞ øc chÕ bëi cïng nh÷ng t¸c nh©n d−îc lý.
- Nh÷ng thay ®æi vÒ h×nh th¸i vµ sinh hãa gÆp trong qu¸ tr×nh viªm diÔn biÕn
theo quy luËt. MÆc dï møc ®é vµ thêi gian cña c¸c giai ®o¹n viªm cã thÓ thay ®æi,
nh−ng qu¸ tr×nh viªm th−êng diÔn biÕn qua 3 giai ®o¹n: giai ®o¹n tæn th−¬ng tæ
chøc, giai ®o¹n rèi lo¹n vËn m¹ch vµ tho¸t dÞch rØ viªm, giai ®o¹n t¨ng sinh tæ chøc
®Ó hµn g¾n tæn th−¬ng.
2. Nguyªn nh©n g©y viªm.
2.1. Nguyªn nh©n ngo¹i sinh.
- Do vi sinh vËt: vi khuÈn, virus, mét sè lo¹i nÊm, c¸c vi sinh vËt ®¬n bµo, kÝ
sinh trïng vµ c«n trïng.
- C¸c yÕu tè hãa häc: do hãa chÊt (acid, baze...), do thuèc...
- C¸c yÕu tè c¬ häc: chÊn th−¬ng, ¸p lùc, ma s¸t, dÞ vËt...
- C¸c yÕu tè vËt lý: nhiÖt (nãng, l¹nh), tia phãng x¹, bøc x¹...
2.2. Nguyªn nh©n néi sinh.
- S¶n phÈm chuyÓn hãa: nh− ure m¸u t¨ng g©y viªm mµng phæi, mµng tim;
acid uric m¸u t¨ng g©y viªm khíp trong bÖnh Goutte.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
20
- Ho¹i tö kÝn g©y viªm v« trïng, nh− ho¹i tö chám x−¬ng ®ïi.
- Ph¶n øng tù miÔn: nh− bÖnh thÊp khíp, viªm cÇu thËn.
- Viªm xung quanh tæ chøc ung th−...
II. C¸c giai ®o¹n cña qu¸ tr×nh viªm.
1. Giai ®o¹n rèi lo¹n chuyÓn hãa vµ tæn th−¬ng tæ chøc.
- C¸c t¸c nh©n g©y viªm t¸c ®éng lªn c¬ quan vµ m« g©y ra 2 hËu qu¶ chñ
yÕu lµ:
+ G©y tæn th−¬ng tÕ bµo m« lµm gi¶i phãng ra c¸c chÊt trung gian hãa häc
nh− histamin, PG... gäi lµ c¸c mediator viªm.
+ G©y rèi lo¹n tuÇn hoµn vµ chuyÓn hãa t¹i ra c¸c s¶n phÈm chuyÓn hãa
trung gian, chÝnh c¸c s¶n phÈm nµy còng ®ãng vai trß nh− c¸c mediator viªm.
- C¸c mediator bao gåm:
+ C¸c acid amin: nh− histamin, serotonin g©y ra ph¶n øng dÞ øng.
+ C¸c dÉn xuÊt cña acid bÐo: gåm c¸c prostagladin (PG) lµ c¸c mediator
quan träng nhÊt g©y ra ph¶n øng viªm, c¬ chÕ sinh tæng hîp nh− sau (xem thªm bµi
C¬ së sinh häc cña c¶m gi¸c ®au):
Phospholipit mµng
(lysosom)
T¸c nh©n viªm
Phospholipit kÐm bÒn v÷ng
acid arachidonic
cyclo oxygenase
Phospholipase
acid arachidonin
Prostaglandin.
+ C¸c men lysosom: collagenase, elastase, hyaluronidase, chymotrysinase...
+ C¸c lymphokin: yÕu tè øc chÕ di t¶n ®¹i thùc bµo (MIF), yÕu tè hãa øng
®éng...
+ C¸c kinin: bradykinin, kalidin... cã nguån gèc tõ c¸c protit huyÕt t−¬ng.
2. Giai ®o¹n rèi lo¹n tuÇn hoµn vµ tho¸t dÞch rØ viªm.
- Sau khi ®−îc sinh ra, chÝnh c¸c mediator nµy l¹i ®ãng vai trß nh− nh÷ng t¸c
nh©n g©y viªm míi, g©y ra nh÷ng tæn th−¬ng tæ chøc, rèi lo¹n tuÇn hoµn vµ chuyÓn
hãa tiÕp theo. Do c¸c mediator viªm cã c¸c t¸c dông sau:
+ G©y gi·n m¹ch t¹i chç, lµm t¨ng c−êng tuÇn hoµn ®Õn chç viªm t¹o thuËn
lîi cho b¹ch cÇu xuyªn m¹ch vµ t¨ng tho¸t dÞch tõ lßng m¹ch vµo tæ chøc kÏ ®Ó hßa
lo·ng c¸c t¸c nh©n g©y viªm. HiÖn t−îng gi·n m¹ch lµm vïng viªm ®á, tho¸t dÞch
viªm g©y phï nÒ s−ng tÊy t¹i chç.
+ Thu hót c¸c b¹ch cÇu ®Õn chç viªm gäi lµ t¸c dông hãa øng ®éng b¹ch cÇu,
®©y lµ t¸c dông cã lîi ®Ó t¨ng c−êng qu¸ tr×nh chèng viªm, lo¹i trõ c¸c t¸c nh©n
g©y viªm vµ håi phôc tæn th−¬ng viªm. C¸c mediator cßn cã t¸c dông kÝch thÝch
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
21
b¹ch cÇu thùc bµo vµ kÝch thÝch qu¸ tr×nh di chuyÓn, x©m nhËp cña b¹ch cÇu vµo tæ
chøc viªm.
+ Lµm t¨ng qu¸ tr×nh chuyÓn hãa t¹i chç, do ®ã lµm t¨ng nhiÖt ®é t¹i æ viªm
lµm cho æ viªm nãng h¬n c¸c vïng kh¸c. NhiÖt ®é t¹i æ viªm t¨ng lµm t¨ng hiÖn
t−îng gi·n m¹ch, t¨ng kh¶ n¨ng di chuyÓn vµ thùc bµo cña b¹ch cÇu. C¸c mediator
lµ c¸c chÝ nhiÖt tè, chóng vµo m¸u vµ t¸c ®éng lªn trung khu ®iÒu nhiÖt ë vïng d−íi
®åi g©y ph¶n øng sèt toµn th©n.
+ G©y ®au: do kÝch thÝch c¸c tËn cïng thÇn kinh nh− c¸c PG, kinin. Ngoµi ra
®au cßn do dÞch phï viªm g©y s−ng vµ chÌn Ðp vµo c¸c tËn cïng thÇn kinh. §au cã
t¸c dông th«ng b¸o cho thÇn kinh trung −¬ng biÕt ®ang cã tæn th−¬ng t¹i chç viªm.
+ G©y tæn th−¬ng tæ chøc tÕ bµo, dÉn ®Õn ho¹i tö tæ chøc do t¸c dông cña c¸c
mediator cã tÝnh chÊt men, lµm æ viªm lan réng.
- Thµnh phÇn cña dÞch rØ viªm bao gåm huyÕt t−¬ng vµ c¸c tÕ bµo viªm, c¸c
tÕ bµo ho¹i tö, vµ c¸c t¸c nh©n g©y viªm. DÞch rØ viªm cßn cã c¶ fibrinogen, khi ra
khái lßng m¹ch, fibrinogen sÏ chuyÓn thµnh fibrin vµ t¹o thµnh mét hµng rµo bao
quanh æ viªm cã t¸c dông ng¨n c¶n sù ph¸t triÓn cña æ viªm.
- Trong giai ®o¹n nµy x¶y ra hiÖn t−îng xuyªn m¹ch vµ thùc bµo cña b¹ch
cÇu: c¸c b¹ch cÇu sÏ di chuyÓn theo kiÓu amib chui qua thµnh m¹ch vµ tæ chøc ®Ó
®Õn æ viªm do ¶nh h−ëng cña c¸c chÊt hãa øng ®éng (nh− leucotaxin, necroxin).
C¸c b¹ch cÇu xuyªn m¹ch gåm:
+ Mastocyt (Mφ): thùc bµo c¸c m¶nh chÕt cña tæ chøc sau ®ã trë thµnh tÕ bµo
cè ®Þnh cña tæ chøc.
+ Neutrophil (N): thùc bµo c¸c dÞ vËt nhá nh− vi khuÈn, hång cÇu, khi ¨n
xong th× chÕt gi¶i phãng ra c¸c mediator viªm vµ trë thµnh tÕ bµo viªm.
+ Eozinophil (E): thùc bµo dÞ vËt nhá, th−êng xuÊt hiÖn ë æ viªm dÞ øng.
+ Lymphocyt (L): th−êng ë c¸c æ viªm m¹n tÝnh, kh«ng lµm nhiÖm vô thùc
bµo mµ cã chøc n¨ng t¹o ra kh¸ng thÓ vµ t¹o ra mét hµng rµo bao quanh æ viªm,
ng¨n chÆn sù lan trµn cña æ viªm.
3. Giai ®o¹n t¨ng sinh vµ liÒn sÑo.
C¸c t¸c nh©n g©y viªm vµ c¸c mediator gi¶m, rèi lo¹n tuÇn hoµn vµ chuyÓn
hãa gi¶m. Mét sè s¶n phÈm viªm cã t¸c dông kÝch thÝch ph©n bµo lµm t¨ng sinh tÕ
bµo ë khu vùc viªm, t¨ng sinh tæ chøc liªn kÕt, t¨ng sinh c¸c mao m¹ch vµ tæ chøc
h¹t. Tæ chøc ho¹i tö ë giai ®o¹n tr−íc ®−îc thay thÕ bëi mét tæ chøc míi ®−îc h×nh
thµnh.
Trªn ®©y lµ 3 giai ®o¹n cña mét ph¶n øng viªm ®iÓn h×nh x¶y ra tuÇn tù
nh−ng ®an xen vµo nhau. Tuy vËy, thùc tÕ tõ lo¹i ph¶n øng viªm mµ cã giai ®o¹n
tréi, cã giai ®o¹n biÓu hiÖn râ rÖt:
- Viªm cÊp tÝnh: giai ®o¹n 1 vµ 2 ph¸t triÓn m¹nh, g©y viªm xuÊt tiÕt.
- Viªm m¹n tÝnh: giai ®o¹n 3 ph¸t triÓn m¹nh, g©y viªm ph× ®¹i.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
22
L−îng gi¸ vμ ®iÒu trÞ ®au
I. L−îng gi¸ ®au.
§au lµ mét hiÖn t−îng chñ quan, phøc t¹p, ®a yÕu tè, ®a chiÒu, mµ kh«ng cã
mét ph−¬ng ph¸p ®o l−êng kh¸ch quan nµo cã thÓ thùc sù ®Þnh l−îng ®−îc. NhËn
biÕt ®−îc sù hiÖn diÖn cña chøng ®au ®· lµ rÊt quan träng, nh−ng l−îng gi¸ ®au
(evaluation) l¹i cßn lµ mét b−íc chñ yÕu vµ cÇn thiÕt cho viÖc ®iÒu trÞ hiÖu qu¶ ®èi víi
bÖnh nh©n. V× vËy, mçi mét bÖnh nh©n sÏ lµ mét ®èi chøng riªng vµ ®ã lµ sù ®¸nh gi¸
so s¸nh h÷u Ých.
§¸nh gi¸ ®au ®−îc thùc hiÖn trong ph¹m vi réng qua viÖc l−îng gi¸ toµn bé
triÖu chøng vÒ t×nh tr¹ng ®au. ViÖc l−îng gi¸ nµy dùa trªn mét b¶ng thèng kª ®Çy ®ñ
chi tiÕt gåm c¸c b−íc chñ yÕu sau:
- Hái bÖnh nh©n (vµ ng−êi nhµ bÖnh nh©n).
- Kh¸m l©m sµng vµ ®Æc biÖt lµ kh¸m thÇn kinh.
- C¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng.
- §¸nh gi¸ vÒ hµnh vi th¸i ®é vµ sù tù chñ.
1. Néi dung l−îng gi¸.
- Tuæi, giíi.
- VÞ trÝ ®au vµ vÞ trÝ ®Æc biÖt cña ®au, thêi gian ®au.
- C¸c nguyªn nh©n thóc ®Èy ®au hoÆc cã liªn quan ®Õn ®au.
- Lan táa ®au: ®au khu tró hay lan táa, lan táa ®i ®©u.
- TÝnh chÊt ®au: ®au ©m Ø, ®au nhøc, dao ®©m, nÈy m¹ch, ®au nh− xÐ, ®au
day døt…
- KiÓu ®au vµ thêi gian c¬n ®au: ®au liªn tôc ©m Ø hay thµnh c¬n, ®au t¨ng
khi nµo, nghØ ng¬i cã hÕt ®au kh«ng? Cã rèi lo¹n giÊc ngñ kh«ng?
- C−êng ®é ®au.
- C¸c triÖu chøng kÌm theo: tª b×, yÕu, dÞ c¶m.
- TiÕn triÓn cña ®au: ®au t¨ng, gi¶m, nh− cò.
- C¸c ®iÒu trÞ ®· qua: thuèc, vËt lý trÞ liÖu, phÉu thuËt. HiÖu qu¶ ra sao?
2. L−îng gi¸ c−êng ®é ®au.
§Ó l−îng gi¸ c−êng ®é ®au, ng−êi ta dïng c¸c thang l−îng gi¸ chñ quan, cã thÓ
lµ thang ®o l−êng chung (thang tù l−îng gi¸), hoÆc lµ ®o l−êng ®a chiÒu nh»m ph©n
biÖt c¸c møc ®é ®au kh¸c nhau.
Mét ph−¬ng ph¸p l−îng gi¸ chuÈn mùc ph¶i ®¸p øng nh÷ng tiªu chuÈn sau
®©y:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
23
- Ph¶i ®o l−êng tèt c¸i cÇn ®o, ph¸t hiÖn ®−îc nh÷ng thay ®æi vÒ c−êng ®é cã
lîi trªn l©m sµng.
- Ph−¬ng ph¸p l−îng gi¸ trung thµnh khi c¸c lÇn ®o liªn tiÕp ®Òu gièng nhau,
trong nh÷ng ®iÒu kiÖn l©m sµng cã vÎ gièng nhau.
- Thang l−îng gi¸ ®au ph¶i ®¬n gi¶n, dÔ thùc hiÖn ®Ó gióp thùc hiÖn l−îng gi¸
hµng ngµy hay thùc hiÖn l−îng gi¸ trong nhiÒu ngµy vµ gióp Ých chñ yÕu cho viÖc
®iÒu trÞ vµ ®iÒu d−ìng bÖnh nh©n còng nh− ®Ó l−îng gi¸ c¸c t×nh huèng ®Æc biÖt (®au
ë trÎ em, ®au sau mæ...).
3. C¸c ph−¬ng ph¸p l−îng gi¸ ®au chñ quan.
3.1. C¸c thang l−îng gi¸ mét chiÒu.
C¸c thang l−îng gi¸ mét chiÒu dïng ®Ó l−îng gi¸ mét c¸ch chung nhÊt
c−êng ®é ®au hay lµ møc ®é gi¶m ®au, bao gåm:
- Thang Likert 5 ®iÓm (a five-point Likert scale): lµ thang th«ng dông nhÊt,
®−îc t¹o nªn bëi 5 lo¹i tõ m« t¶ c−êng ®é ®au ®−îc s¾p xÕp theo thø tù:
Thang Likert 5 ®iÓm l−îng gi¸
Lóc nµy b¹n thÊy ®au ë møc ®é nµo ?
1: §au rÊt Ýt
2: §au Ýt
3: §au võa
4: §au nÆng
5: §au d÷ déi
H×nh 1.8. Thang Likert 5 ®iÓm.
- Thang sè (NRS: Numerical Rating Scale) cho bÖnh nh©n mét ®iÓm tõ 0 ®Õn 10
(hay 100). VÝ dô ®iÓm 0 nghÜa lµ kh«ng ®au, vµ ®iÓm cao nhÊt lµ ®au d÷ déi kh«ng thÓ
chÞu næi. §èi víi sù gi¶m ®au, ng−êi ta cã thÓ yªu cÇu bÖnh nh©n cho biÕt tû lÖ phÇn
tr¨m gi¶m ®au so víi møc ®é ®au ban ®Çu:
Thang NRS ®−îc tr×nh bμy b»ng c¸ch viÕt sè
B¹n h·y tù cho ®iÓm tõ 0 ®Õn 10 ®Ó x¸c ®Þnh møc ®é ®au cña b¹n:
- §iÓm 0 t−¬ng øng víi kh«ng ®au.
- §iÓm 10 t−¬ng øng víi ®au d÷ déi kh«ng thÓ chÞu næi.
X¸c ®Þnh mét ®iÓm duy nhÊt tõ 0 ®Õn 10
®èi víi chøng ®au cña b¹n:
H×nh 1.9. Thang NRS.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
24
- Thang nh×n (VAS: Visual Analogue Scale) th−êng ®−îc tr×nh bµy d−íi
d¹ng ®−êng ngang ®Þnh h−íng tõ ph¶i sang tr¸i, vÝ dô ®Çu bªn tr¸i t−¬ng øng víi
kh«ng ®au, ®Çu bªn ph¶i t−¬ng øng víi ®au d÷ déi kh«ng thÓ chÞu næi:
Thang VAS ®−îc tr×nh bμy b»ng ®−êng th¼ng
V¹ch mét g¹ch trªn ®−êng th¼ng t−¬ng øng víi møc ®é ®au cña b¹n:
Kh«ng ®au
§au ®Õn møc ®é tèi ®a
H×nh 1.10. Thang VAS.
- Trong l©m sµng, cã thÓ tæng hîp 3 thang l−îng gi¸ trªn thµnh mét thang
thèng nhÊt nh− sau (thang Likert 11 ®iÓm):
§iÓm 0
1
§au rÊt Ýt
2
3
§au Ýt
4
5
§au võa
6
7
§au nhiÒu
8
9
10
§au d÷ déi
H×nh 1.11. Thang tæng hîp.
C¸c thang l−îng gi¸ mét chiÒu cã −u ®iÓm lµ ®¬n gi¶n dÔ thùc hiÖn, cã thÓ
gióp cho viÖc lËp ®i lËp l¹i nhiÒu lÇn ®Ó so s¸nh, h÷u Ých cho viÖc nghiªn cøu ®¸p
øng cña ®iÒu trÞ ®au. Tuy nhiªn chóng còng cã nh−îc ®iÓm lµ c¸c thang nµy xem
chøng ®au nh− mét hiÖn t−îng ®¬n gi¶n, chØ l−îng gi¸ mét chiÒu mµ kh«ng xÐt ®Õn
c¸c yÕu tè ®a chiÒu cña ®au.
3.2. C¸c thang l−îng gi¸ ®a chiÒu.
3.2.1. B¶ng c©u hái McGill Pain (MPQ: McGill Pain Questionaire):
Do Melzack so¹n th¶o n¨m 1975 b»ng tiÕng Anh, gåm cã 4 c©u hái lín:
- Where is your pain? B¹n thÊy ®au ë ®©u?
- What Does Your Pain Feel Like? B¹n c¶m thÊy ®au gièng nh− c¸i g×?
- How Does Your Pain Change with Time? B¹n thÊy ®au thay ®æi theo thêi gian
nh− thÕ nµo?
- How Strong is Your Pain? B¹n thÊy ®au møc ®é nh− thÕ nµo?
(1) VÒ c©u hái “B¹n thÊy ®au ë ®©u ?” bÖnh nh©n tr¶ lêi b»ng c¸ch ®¸nh
dÊu vÞ trÝ ®au vµo h×nh vÏ, viÕt ch÷ E (External) nÕu lµ ®au bªn trong, ch÷ I
(Internal) nÕu lµ ®au bªn ngoµi, hoÆc ch÷ EI nÕu ®au c¶ trong vµ ngoµi vµo bªn
c¹nh chç ®¸nh dÊu.
(2) VÒ c©u hái “B¹n c¶m thÊy ®au gièng nh− c¸i g×?”, tËp hîp c¸c c©u tr¶ lêi
gåm 74 tÝnh chÊt, chia ra thµnh 20 ph©n nhãm trong 4 nhãm lín: vÒ c¶m gi¸c (gåm
c¸c ph©n nhãm tõ 1-10), vÒ c¶m xóc (gåm c¸c ph©n nhãm tõ 11 ®Õn 15), vÒ ®¸nh
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
25
gi¸ (gåm ph©n nhãm 16) vµ nhãm kh¸c (gåm c¸c ph©n nhãm tõ 17 ®Õn 20). Mçi
ph©n nhãm t−¬ng øng víi mét chiÒu ®au vµ bao gåm 2 ®Õn 6 tÝnh chÊt.
McGILL PAIN QUESTIONNAIRE
RONALD MELZACK
Patien’s Name:……………………………………………Date:……………………..Time…..…..…am/pm
PRI: S…..………..A…..………………E…..………………M……………….PRI(T)……………PPI……….
(1-10)
1
Flickering
Quivering
Pulsing
Throbbing
Beating
Pounding
(11-15)
11
Tiring
Exhausting
12
Sickening
Suffocating
13
Fearful
Frightful
Terrifying
14
Punishing
Gruelling
Cruel
Vicious
Killing
2
Jumping
Flashing
Shooting
3
Pricking
Boring
Drilling
Stabbing
Lancinating
15
4
Sharp
Cutting
Lacerating
Wretched
Blinding
16
Pinching
Pressing
Gnawing
Cramping
Crushing
Annoying
Troublesome
Miserable
Intense
Unbearable
17
Spreading
Radiating
Penetrating
Piercing
18
Tight
Numb
Drawing
Squeezing
Tearing
19
Cool
Cold
Freezing
20
Nagging
Nauseating
Agonizing
Dreadful
Torturing
5
6
Tugging
Pulling
Wrenching
7
Hot
Boring
Scalding
Searing
8
Tingling
Itchy
Smarting
Stinging
9
Dull
Sore
Hurting
Aching
Heavy
10 Tender
Taut
Rasping
Splitting
0
1
2
3
4
5
(16)
(17-20)
Brief
Momentary
Transient
(1-20)
rhythmic
periodic
intermittent
continuous
steady
constant
E = external
I = internal
Comments
Ppi
No pain
Mild
Discoforting
Distressing
Horrible
excruciating
H×nh 1.12. B¶ng c©u hái McGill Pain (Melzack 1975).
ChiÒu l−îng gi¸ ®−îc giíi h¹n chØ trong mét ph©n nhãm, bÖnh nh©n chän lùa
nh÷ng tÝnh chÊt t−¬ng øng víi chøng ®au cña hä. Trong mçi ph©n nhãm, chØ cã mét
tÝnh chÊt ®−îc lùa chän. Gi¸ trÞ ®iÓm cña mçi ph©n nhãm t−¬ng øng víi vÞ trÝ tÝnh
chÊt ®−îc lùa chän, tæng cña 20 ph©n nhãm trªn gäi lµ “chØ sè ®¸nh gi¸ ®au” (PRI:
pain rating index), tèi thiÓu lµ 0 ®iÓm, tèi ®a lµ 78 ®iÓm. ChØ sè nµy cµng cao th×
møc ®é ®au cµng nhiÒu.
(3) VÒ c©u hái “B¹n thÊy ®au thay ®æi theo thêi gian nh− thÕ nµo?”, ®èi
t−îng ph¶i tr¶ lêi hai c©u hái phô sau ®©y:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
26
+ Tõ hoÆc nh÷ng tõ nµo b¹n muèn sö dông ®Ó m« t¶ kiÓu ®au cña b¹n?
Tr¶ lêi
§iÓm
Liªn tôc, ®Òu ®Æn, kh«ng thay ®æi
1
Kh«ng liªn tôc, theo chu kú, nhÞp ®iÖu
2
Ng¾n, tho¶ng qua, chèc l¸t
3
+ Nh÷ng môc nµo lµm b¹n t¨ng hay gi¶m ®au?
R−îu, ChÊt kÝch thÝch (nh− cafÐ), ¡n, Nãng, L¹nh, Èm thÊp, Thay ®æi thêi
tiÕt, Xoa bãp hoÆc sö dông vËt rung, §Ì nÐn, BÊt ®éng, VËn ®éng, Ngñ hoÆc nghØ,
N»m xuèng, Gi¶i trÝ (®äc s¸ch, xem TV…), TiÓu tiÖn hoÆc ®¹i tiÖn, C¨ng th¼ng,
¸nh s¸ng chãi, ån µo, §i lµm, Giao hîp, Bµi tËp nhÑ nhµng, MÖt mái.
(4) VÒ c©u hái “B¹n thÊy ®au møc ®é nh− thÕ nµo?”, ng−êi ta ®ång ý r»ng 5 tõ
sau ®©y (®au nhÑ, ®au khã chÞu, ®au khæ së, ®au tåi tÖ, ®au d÷ déi) ®Ó miªu t¶ ®au theo
møc ®é t¨ng dÇn. §Ó tr¶ lêi mçi c©u hái nµy, h·y viÕt sè t−¬ng øng víi tõ thÝch hîp nhÊt
vµo kho¶ng trèng bªn c¹nh c©u hái.
C©u hái
Tõ nµo m« t¶ ®au cña b¹n lóc
hiÖn t¹i?
Tr¶ lêi
§iÓm
Mild
- §au nhÑ
1
Discomforting
- §au khã chÞu
2
Distressing
- §au khæ së
3
Horrible
- §au tåi tÖ
4
Excruciating
- §au d÷ déi
5
- ¦u ®iÓm cña b¶ng c©u hái lµ mang l¹i l−îng gi¸ ®ång thêi võa vÒ l−îng, võa
vÒ chÊt, ®Æc biÖt lµ vÒ c¸c yÕu tè c¶m gi¸c vµ c¶m xóc ®èi víi chøng ®au. Cã thÓ l−îng
gi¸ hiÖu qu¶ cña mét sè ®iÒu trÞ. ThÝch hîp víi viÖc l−îng gi¸ trong thêi gian dµi, cÇn
thiÕt ®èi víi chøng ®au m¹n tÝnh.
- Nh−îc ®iÓm lµ: kh«ng thuËn lîi cho viÖc ®o l−êng lËp ®i lËp l¹i. H¬n n÷a do
b¶ng c©u hái dùa vµo ng«n ng÷ nªn phô thuéc vµo tr×nh ®é, kh¶ n¨ng diÔn ®¹t b»ng
lêi cña bÖnh nh©n, ®èi víi mét sè ng−êi cã tr×nh ®é v¨n hãa thÊp th× viÖc sö dông
b¶ng c©u hái kh«ng cã hiÖu qu¶.
3.2.2. B¶ng c©u hái McGill Pain rót gän (SF-MPQ: Short-form MPQ, Meljack –
1987).
1/ ChØ sè ®¸nh gi¸ ®au (Pain Rating Index - PRI):
C¸c tõ sau ®©y m« t¶ ®au th«ng th−êng. H·y ®¸nh dÊu lùa chän (9) vµo cét
mµ b¹n thÊy møc ®é ®au cña m×nh phï hîp.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
27
a - Sensory
b - Affective
None
Kh«ng
0
Throbbing §au theo m¹ch ®Ëp
Shooting
C¬n ®au nhãi nh− b¾n 0
Stabbing §au ®ét ngét nh− dao ®©m 0
0
Sharp
§au s¾c nhän
0
Cramping §au thÝt chÆt
0
Gnawing
§au ©m Ø
0
Hot-Burning §au báng buèt
0
Acheing
§au nhøc nhèi
0
Heavy
§au nÆng nÒ
0
Tender
§au nh¹y c¶m
0
Splitting
§au nh− bóa bæ
Tiring-Exhausting MÖt mái-kiÖt søc
Sickening
èm yÕu
Fearful
Lo l¾ng
Punishing-Cruel KiÖt søc – d÷ déi
Mild Moderate Severe
NhÑ
Võa
NÆng
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
0
0
1
1
2
2
3
3
0
0
1
1
2
2
3
3
2/ Møc ®é ®au hiÖn t¹i (PPI - Present Pain Intensity): Dùa vµo thang nh×n
(Visual Analog Scale - VAS), b»ng c¸ch ®¸nh dÊu vµo ®o¹n th¼ng d−íi ®©y theo
møc ®é ®au cña b¹n:
Kh«ng ®au
§au d÷ déi
3/ §¸nh gi¸ c−êng ®é ®au tæng qu¸t: b»ng c¸ch ®¸nh dÊu chän (9) vµo cét
thÝch hîp:
L−îng gi¸
0
No pain
- Kh«ng ®au
1
Mild
- §au nhÑ
2
Discomforting - §au khã chÞu
3
Distressing
- §au khæ së
4
Horrible
- §au tåi tÖ
5
Excruciating
- §au d÷ déi
4/ Cho ®iÓm:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
28
§iÓm
1-a
S-PRI (Sensory PRI - ChØ sè ®¸nh gi¸ ®au c¶m gi¸c)
1-b
A-PRI (Affective PRI - ChØ sè ®¸nh gi¸ ®au c¶m xóc)
1-a + 1-b T-PRI (Total PRI - Tæng chØ sè ®¸nh gi¸ ®au)
2
PPI-VAS (C−êng ®é ®au hiÖn t¹i b»ng thang nh×n)
3
§¸nh gi¸ c−êng ®é ®au tæng qu¸t
3.2.3. B¶ng c©u hái chÈn ®o¸n ®au thÇn kinh DN4 (Douleur Neuropathique en
4 questions).
Do Bouhassira ®Ò xuÊt n¨m 2005 dïng ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt ®au thÇn kinh
vµ ®au nhËn c¶m. Gåm cã 2 c©u hái vÒ ®au (7 triÖu chøng) do bÖnh nh©n tr¶ lêi, vµ
2 test c¶m gi¸c da (3 triÖu chøng) do thµy thuèc th¨m kh¸m:
- C©u hái dµnh cho bÖnh nh©n:
+ C©u hái 1: §au cã mét hay nhiÒu trong sè c¸c ®Æc tÝnh sau ®©y?
Cã
Kh«ng
1. §au báng r¸t (burning)
2. §au l¹nh buèt (painfull cold)
3. §au nh− ®iÖn giËt (electric shocks)
+ C©u hái 2: §au cã liªn quan ®Õn mét hay nhiÒu triÖu chøng sau ®©y trong
cïng khu vùc?
Cã
Kh«ng
4. R©m ran, tª tª (tingling)
5. Ch©m chÝch kiÕn bß (pins and needles)
6. Tª cãng (numbness)
7. Ngøa, rÇn rÇn (itching)
- Th¨m kh¸m cña thÇy thuèc:
+ C©u hái 4: §au khu tró trong mét khu vùc n¬i sù th¨m kh¸m l©m sµng cã
thÓ béc lé mét hay nhiÒu trong c¸c ®Æc tÝnh sau ®©y?
Cã
Kh«ng
8. T¨ng c¶m víi sê (hyperesthesia to touch)
9. T¨ng c¶m víi ch©m (hyperesthesia to prick)
+ C©u hái 4: Trong vïng ®au, ®au bÞ g©y ra hay bÞ t¨ng lªn bëi:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
29
Cã
Kh«ng
10. Sù kÝch thÝch l−ít qua do ch¶i (brushing)
Víi mçi triÖu chøng ®−îc tÝnh 1 ®iÓm (tèi ®a 10 diÓm), nÕu ≥ 4 diÓm cã thÓ
chÈn ®o¸n ®au do nguyªn nh©n thÇn kinh.
3.2.4. Thang hç trî chÈn ®o¸n LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic
Symptoms and Signs Scale).
- H·y ®¸nh dÊu vïng ®au cña b¹n trªn s¬ ®å c¬ thÓ (nh− h×nh 1.12). NÕu b¹n
bÞ ®au nhiÒu chç, chØ ®¸nh dÊu vïng b¹n thÊy ®au nhÊt.
- H·y ®¸nh dÊu møc ®é ®au cña b¹n trªn thang sè (nh− h×nh 1.11).
- H·y tr¶ lêi 7 c©u hái sau ®©y:
1/ Trong vïng b¹n ®au, b¹n cã thÊy c¶m gi¸c ch©m chÝch, r©m ran hay kiÕn
bß kh«ng?
a) Kh«ng – T«i kh«ng thÊy c¸c c¶m gi¸c nµy (0 ®iÓm).
b) Cã – T«i th−êng thÊy c¸c c¶m gi¸c nµy (5 ®iÓm).
2/ Da vïng ®au cã thay ®æi mµu s¾c (cã thÓ lèm ®èm hay ®á) mçi khi b¹n
®au kh«ng?
a) Kh«ng - §au kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn mµu s¾c da (0 ®iÓm).
b) Cã – T«i ®Ó ý thÊy ®au lµm da tr«ng kh¸c so víi b×nh th−êng (5
®iÓm)
3/ §au cã lµm thay ®æi c¶m gi¸c xóc gi¸c ë da kh«ng? Cã c¶m gi¸c hay ®au
khã chÞu khi kÝch thÝch nhÑ lªn da cã thÓ m« t¶ ®iÒu nµy.
a) Kh«ng - §au kh«ng lµm da vïng ®ã bÞ thay ®æi c¶m gi¸c xóc gi¸c
(0 ®iÓm).
b) Cã – Da trong vïng ®au rÊt nh¹y c¶m víi xóc gi¸c (3 ®iÓm).
4/ §au cã xuÊt hiÖn tøc th× vµ ®ét ngét mµ kh«ng cã lý do râ rµng ngay cá
khi b¹n hoµn toµn yªn tÝnh kh«ng? C¸c tõ kiÓu nh− ®iÖn giËt, giËt m×nh, næ tung cã
thÓ m« t¶ ®iÓu nµy.
a) Kh«ng – T«i kh«ng thÊy ®au nh− vËy (0 ®iÓm).
b) Cã – T«i th−êng xuyªn thÊy c¶m gi¸c nµy (2 ®iÓm).
5/ Trong vïng b¹n ®au, b¹n cã thÊy c¶m gi¸c nãng gièng nh− ®au báng
kh«ng?
a) Kh«ng – T«i kh«ng bÞ ®au báng buèt (0 ®iÓm).
b) Cã – T«i th−êng xuyªn bÞ ®au báng buèt (1 ®iÓm).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
30
6/ Sù cä x¸t nhÑ ®Çu ngãn tay trá vµo vïng ®au so víi vïng kh«ng ®au (cã
thÓ vïng da xa chç ®au hoÆ vïng da phÝa ®èi diÖn víi choâ ®au). B¹n c¶m thÊy sù
cä x¸t nµy nh− thÕ nµo ë vïng ®au?
a) Kh«ng cã sù kh¸c biÖt so víi vïng kh«ng ®au (0 ®iÓm).
b) C¶m thÊy khã chÞu, gièng nh− ch©m chÝch, r©m ran hoÆc báng buèt
râ rÖt ë vïng ®au so víi vïng kh«ng ®au (5 ®iÓm).
7/ Ên nhÑ ®Çu ngãn tay lªn vïng ®au so víi lªn vïng kh«ng ®au (vïng kh«ng
®au ®−îc chän trïng víi vïng kh«ng ®au trong c©u hái tr−íc). B¹n cã c¶m gi¸c ë
vïng ®au nh− thÕ nµo?
a) Kh«ng cã sù kh¸c biÖt so víi vïng kh«ng ®au (0 ®iÓm).
b) Cã c¶m gi¸c tª cãng hoÆc dÔ chÞu trong vïng ®au kh¸c so víi vïng
kh«ng ®au (5 ®iÓm).
§iÓm sè: nÕu ®¹t trªn 12 cã thÓ cho phÐp chÈn ®o¸n ®au do c¨n nguyªn thÇn
kinh.
3.3. §¸nh gi¸ ®au ë trÎ em.
§¸nh gi¸ ®au ë trÎ em lµ c«ng viÖc rÊt khã kh¨n do trÎ ch−a thÓ giao tiÕp,
hîp t¸c ®−îc víi thÇy thuèc. Khi l−îng gi¸ ®au ë trÎ em cÇn tr¶ lêi ®−îc Ýt nhÊt 4
c©u hái sau:
- §øa trÎ cã ®au hay kh«ng?
- §au ë c−êng ®é nµo?
- §au do c¬ chÕ (nguyªn nh©n) nµo?
- Dïng ph−¬ng ph¸p nµo ®Ó gi¶m ®au?
3.3.1. C¸c ph−¬ng ph¸p tù l−îng gi¸.
PhÇn lín c¸c ph−¬ng ph¸p nµy chØ cã thÓ dïng ë trÎ em trªn 7 tuæi ®· cã kh¶
n¨ng diÔn t¶ ®iÒu mµ nã c¶m thÊy.
* C©u hái ®¬n gi¶n:
- Ch¸u cã ®au kh«ng?
- Ch¸u ®au ë chç nµo?
- §au nhiÒu hay ®au võa hay kh«ng thÓ chÞu ®−îc?
Tuy nhiªn kh«ng ph¶i lóc nµo chóng ta còng nhËn ®−îc c©u tr¶ lêi cã thÓ tin
cËy, mµ cã nhiÒu c©u tr¶ lêi ©m tÝnh gi¶.
* Thang nh×n (VAS): Lµ ph−¬ng ph¸p tù l−îng gi¸ ®−îc sö dông nhiÒu nhÊt
hiÖn nay, cã thÓ dïng ®−îc cho trÎ trªn 5 tuæi. C−êng ®é ®au ®−îc t−îng tr−ng b»ng
mét ®o¹n th¼ng dµi 100mm, mét ®Çu quy −íc lµ kh«ng ®au cßn ®Çu kia lµ ®au kh«ng
thÓ chÞu næi, cã nhiÒu c¸ch diÔn t¶ tïy theo c¸c tõ ®−îc lùa chän ®èi víi 2 cùc vµ kÕt
hîp víi mµu s¾c. Nh÷ng ph−¬ng ph¸p hiÓn thÞ suy kh¸c ®· ®−îc thùc hiÖn víi trÎ
nhá h¬n d−íi d¹ng ®å ch¬i, hµng rµo hay thÎ khèi.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
31
* H×nh d¹ng vÎ mÆt: (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale) §èi víi trÎ
tõ 2 ®Õn 4 tuæi, c¸c t¸c gi¶ Anh ®· ®Ò nghÞ dïng c¸c thay ®æi vÎ mÆt thÓ hiÖn c¸c
møc ®é kh¸c nhau vÒ ®au. NhiÒu lo¹t h×nh ¶nh vÒ vÎ mÆt ®−îc ®−a ra rÊt s¬ l−îc,
còng cã lo¹t rÊt phøc t¹p. Mét vÝ dô vÒ lo¹t nÐt mÆt víi 5 møc ®é nh− sau:
0
1
2
Kh«ng ®au
§au rÊt Ýt
§au Ýt
3
§au võa
4
§au nÆng
5
§au d÷ déi
H×nh 1.13. BiÓu hiÖn ®au trªn nÐt mÆt trÎ em.
* Sö dông h×nh vÏ: §Ò nghÞ ®øa trÎ vÏ minh häa nh÷ng vïng ®au cña nã
trªn s¬ ®å ng−êi ®−îc vÏ. Ng−êi ta yªu cÇu ®øa trÎ lËp mét thang l−îng gi¸ ®au qua
viÖc chän c¸c mµu s¾c kh¸c nhau ®Ó thÓ hiÖn ®au nhÑ, ®au võa, ®au nhiÒu vµ ®au d÷
déi. Råi víi sù gióp ®ì cña 4 mµu nµy, ®øa trÎ sÏ vÏ ®−îc chøng ®au cña nã nh− thÕ
nµo, ng−êi ta th−êng ng¹c nhiªn vÒ tÝnh chÊt th«ng tin mµ ®øa trÎ mang l¹i, nã kh«ng
chØ gióp chÈn ®o¸n ®au mµ cßn cã thÓ gióp chÈn ®o¸n nguyªn nh©n ®au.
3.3.2. C¸c ph−¬ng ph¸p l−îng gi¸ kh«ng tù th©n.
C¸c ph−¬ng ph¸p nµy th−êng dïng cho trÎ nhá hay trÎ bÞ c©m, b»ng c¸c dÊu
hiÖu trùc tiÕp cña chøng ®au ®−îc ph¸t hiÖn khi quan s¸t vµ th¨m kh¸m trÎ:
- T− thÕ gi¶m ®au khi nghØ ng¬i, ®øa trÎ th−êng cã xu thÕ lu«n duy tr× c¸c t− thÕ nµy.
- T− thÕ gi¶m ®au khi cö ®éng, víi sù cøng c¬ lan táa nhiÒu hay Ýt vµ víi sù
nÐ tr¸nh c¸c ®éng t¸c.
- C¸c ®éng t¸c b¶o vÖ vïng ®au cã thÓ gióp x¸c ®Þnh ®−îc vÞ trÝ ®au.
- Khi kh¸m cã sù ®Ò kh¸ng khi sê n¾n, råi sù co th¾t vµ cö ®éng thô ®éng
còng cã thÓ ®−îc ghi nhËn.
- Cuèi cïng lµ dÊu hiÖu mÊt tr−¬ng lùc t©m thÇn vËn ®éng x¶y ra khi ®au kÐo
dµi: ®øa trÎ Ýt ho¹t ®éng, tù thu m×nh l¹i, c¸c cö ®éng chËm ch¹p ngay c¶ ë nh÷ng
vïng c¸ch xa chç ®au.
Thang “®au ë trÎ em” ®−îc Annie Gauvain thùc hiÖn ë khoa ung th− cña
ViÖn Gustave Roussy, gåm 15 ®iÓm l−îng gi¸ hµnh vi th¸i ®é cña trÎ nh− sau:
A. §au (c¸c dÊu hiÖu trùc - T− thÕ gi¶m ®au khi nghØ ng¬i
tiÕp)
- B¶o vÖ tù ph¸t vïng ®au
- C¸c than phiÒn thùc thÓ
- §Þnh vÞ c¸c vïng ®au
- T− thÕ gi¶m ®au khi vËn ®éng
- C¸c ph¶n øng khi kh¸m vïng ®au
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
32
B. MÊt tr−¬ng lùc vÒ t©m thÇn - Sù chÞu ®ùng
vËn ®éng
- Tù thu m×nh l¹i
- MÊt ®i sù tÕ nhÞ
- Gi¶m sù chó ý tß mß víi bªn ngoµi
- Cö ®éng chËm ch¹p
C. Lo l¾ng
- TÝnh nãng n¶y
- KhÝ chÊt xÊu, dÔ bÞ kÝch thÝch
- TrÎ tù kiÓm so¸t khi ng−êi ta lµm nã
vËn ®éng
- DÔ khãc
Ngoµi ra cßn cã c¸c thang nh−: thang Amiel Tison cho ®au sau mæ tõ 0-7
th¸ng, thang Cheops cho ®au ë phßng tØnh mª, thang l−îng gi¸ ®èi víi trÎ tµn tËt,
thang DEGR ®èi víi ®au kÐo dµi ë trÎ tõ 2 ®Õn 6 tuæi.
II. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ®au.
1. C¸c thuèc vµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ®au.
1.1. C¸c thuèc gi¶m ®au.
C¸c thuèc gi¶m ®au cã t¸c dông gi¶m ®au nhanh, m¹nh vµ kÐo dµi, tuy nhiªn
®a phÇn chóng ®Òu cã nhiÒu t¸c dông phô nguy hiÓm, bëi vËy khi dïng thuèc kÐo dµi
cÇn gi¸m s¸t chÆt chÏ c¸c t¸c dông phô nµy.
- Thuèc gi¶m ®au g©y nghiÖn: cã t¸c dông gi¶m ®au m¹nh theo c¬ chÕ trung
−¬ng.
- Thuèc chèng viªm corticoid.
- Thuèc gi¶m ®au chèng viªm non-steroid: lµ nh÷ng thuèc gi¶m ®au ngo¹i
biªn.
- Thuèc ch÷a Guotte
- Thuèc phong bÕ dÉn truyÒn (thuèc tª).
- C¸c ph−¬ng ph¸p phong bÕ vµ tiªm t¹i chç.
- C¸c thuèc phèi hîp kh¸c.
1.2. C¸c ph−¬ng ph¸p vËt lý.
C¸c ph−¬ng ph¸p VËt lý tuy t¸c dông gi¶m ®au kh«ng m¹nh nh− thuèc,
nh−ng hÇu nh− kh«ng cã t¸c dông phô, ®é an toµn cao, phï hîp cho nh÷ng chøng
®au m¹n tÝnh kÐo dµi, hay c¸c bÖnh nh©n ®· cã tai biÕn do dïng thuèc gi¶m ®au.
- NhiÖt trÞ liÖu: nhiÖt nãng, nhiÖt l¹nh.
- §iÖn trÞ liÖu: ®iÖn mét chiÒu, ®iÖn xung, ®iÖn cao tÇn.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
33
- C¬ häc trÞ liÖu: xoa bãp, vËn ®éng, thñy trÞ liÖu, kÐo gi·n.
- ¸nh s¸ng trÞ liÖu: tö ngo¹i, LASER.
1.3. §iÒu trÞ ®au b»ng y häc cæ truyÒn.
Lµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ còng mang l¹i hiÖu qu¶ cao, an toµn.
- §iÒu trÞ b»ng thuèc YHCT.
- §iÒu trÞ b»ng ch©m cøu.
2. Thang chØ ®Þnh ®iÒu trÞ ®au cña WHO.
BËc 3. Thuèc gi¶m ®au trung −¬ng m¹nh
Morphin ± Thuèc phô trî
§au nÆng
BËc 2. Thuèc gi¶m ®au trung −¬ng yÕu
Codein, Dextropropoxyphene
+ Thuèc gi¶m ®au ngo¹i biªn
± Thuèc phô trî
§au võa
§au Ýt
BËc 1. Thuèc gi¶m ®au ngo¹i biªn
Aspirin, Paracetamol vµ c¸c NSAID
kh¸c
H×nh 1.14. Thang chØ ®Þnh ®iÒu trÞ ®au cña WHO.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
34
Ch−¬ng 2. C¸c thuèc ®iÒu trÞ ®au [27]
Thuèc gi¶m ®au g©y nghiÖn (opiat)
I. Morphine.
Morphine lµ mét alcaloid cã hµm l−îng cao nhÊt (10%) trong nhùa kh« qu¶
c©y thuèc phiÖn, vÒ mÆt cÊu t¹o cã chøa nh©n piperridin-phenanthren:
N
3
HO
CH3
6
O
OH
H×nh 2.1. CÊu t¹o hãa häc cña Morphine
1. D−îc ®éng häc.
Morphine hÊp thu tèt ë ®−êng tiªu hãa, t¸c dông nhanh sau khi uèng 30-60
phót. BÞ chuyÓn hãa ë gan. 1% liÒu dïng qua ®−îc hµng rµo thÇn kinh trung −¬ng.
Th¶i trõ 30% qua thËn, 1 phÇn nhá th¶i qua dÞch vÞ, dÞch mËt theo ph©n ra ngoµi, 1
phÇn qua må h«i, s÷a, n−íc bät. Th¶i nhanh trong 6 giê ®Çu. Cã thÓ cã chu kú gan ruét g©y tÝch lòy thuèc.
2. Receptor cña morphine vµ c¸c opiat kh¸c.
- Trong n·o, receptor chñ yÕu n»m ë hÖ viÒn (n·o c¶m xóc). Receptor còng
tËp trung ë vïng d−íi ®åi vµ ®åi thÞ, nh©n ®u«i. ChÊt x¸m quanh n·o cã ¸i lùc cao
víi opiat, nÕu tiªm th¼ng morphine vµo vïng ®ã sÏ g©y gi¶m ®au râ.
- ë trôc thÇn kinh vïng dÉn truyÒn vµ tËp hîp c¶m gi¸c ®au cã nhiÒu
receptor. Receptor cßn tËp trung ë m« thÇn kinh chi phèi ruét (®¸m rèi Auerbach),
nhÊt lµ håi trµng, ®iÒu nµy c¾t nghÜa t¸c dông kinh ®iÓn cña opiat trªn hÖ tiªu hãa.
- Receptor cña c¸c opiat cã nhiÒu lo¹i (muy-μ, delta-δ, kappa-κ, sigma-σ),
nh−ng receptor μ quyÕt ®Þnh t¸c dông trung −¬ng cña opiat, vµ receptor δ quyÕt
®Þnh t¸c dông ngo¹i vi cña morphine. Receptor cña morphine còng chÝnh lµ
receptor cña c¸c dÉn xuÊt morphine vµ c¸c opiat tæng hîp kh¸c.
Khoang dµnh cho nh©n
phenanthren
DiÖn ph¼ng kþ n−íc
VÞ trÝ g¾n chøc phenol
VÞ trÝ anion
H×nh 2.2. CÊu t¹o receptor cña morphine.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
35
Receptor gåm cã:
- Mét diÖn ph¼ng kþ n−íc g¾n víi nh©n th¬m cña morphine b»ng liªn kÕt
Van der – Waals, phèi hîp víi mét vÞ trÝ g¾n chøc phenol.
- Mét vÞ trÝ anion liªn kÕt ion víi chøc amin ë cÊu tróc piperidin cña
morphine.
- Mét khoang dµnh cho nh©n phenanthren cña ph©n tö morphine.
3. T¸c dông.
Morphine t¸c dông chän läc vµ trùc tiÕp tÕ bµo thÇn kinh trung −¬ng, nhÊt lµ
vá n·o víi nhiÒu trung khu bÞ øc chÕ: trung khu ®au, trung khu h« hÊp, trung khu
g©y ho... Nh−ng cã trung khu l¹i bÞ kÝch thÝch nªn g©y n«n, co ®ång tö, chËm nhÞp
tim...
3.1. T¸c dông gi¶m ®au:
Morphine øc chÕ vá n·o vµ c¸c trung khu ë gian n·o, øc chÕ c¶m gi¸c ®au
mét c¸ch ®Æc hiÖu vµ chän läc th«ng qua ho¹t hãa (®−îc gäi lµ ®ång vËn) c¸c thô
thÓ chÊt g©y nghiÖn ®Æc biÖt lµ thô thÓ μ cã ë tñy sèng vµ c¸c trung t©m thÇn kinh
trªn tñy kh¸c.
NÕu c¸c thuèc g©y ngñ (nh− barbituric) lµm tÊt c¶ c¸c trung khu cña vá n·o
®Òu bÞ øc chÕ nªn khi bÖnh nh©n ngñ th× ®au gi¶m, th× víi morphine nh÷ng trung
khu ë vá n·o vÉn ho¹t ®éng, nh−ng c¶m gi¸c ®au mÊt chøng tá t¸c dông gi¶m ®au
cña morphine lµ chän läc.
LiÒu morphine cã t¸c dông gi¶m ®au tèt nhÊt lµ 10mg/70kg, nÕu t¨ng liÒu th×
t¸c dông gi¶m ®au còng kh«ng t¨ng. T¸c dông gi¶m ®au ®−îc t¨ng c−êng bëi thuèc
an thÇn.
3.2. T¸c dông g©y ngñ:
Víi liÒu ®iÒu trÞ morphine cßn g©y ngñ vµ gi¶m ho¹t ®éng tinh thÇn, giÊc ngñ
do morphine kh«ng s©u vµ cã nhiÒu méng mÞ. Víi liÒu cao cã thÓ g©y mª, mÊt tri
gi¸c. Víi liÒu thÊp l¹i cã thÓ g©y h−ng phÊn.
3.3. T¸c dông g©y kho¸i c¶m:
Víi liÒu ®iÒu trÞ, morphine t¹o ra mét c¶m gi¸c l©ng l©ng, kho¸i c¶m, l¹c
quan, yªu ®êi, nh×n mµu s¾c thÊy ®Ñp, nghe tiÕng ®éng thÊy dÔ chÞu, mÊt c¶m gi¸c
®ãi, hÕt buån rÇu sî h·i.
3.4. T¸c dông trªn h« hÊp:
- LiÒu thÊp g©y kÝch thÝch h« hÊp.
- LiÒu cao h¬n th× øc chÕ h« hÊp g©y thë chËm vµ s©u. Víi liÒu cao morphine
g©y ra thë kiÓu Cheyne-Stokes hoÆc lµm liÖt hoµn toµn h« hÊp. T×nh tr¹ng øc chÕ h«
hÊp lµm CO2 trong m¸u t¨ng dÉn ®Õn nhiÔm toan h« hÊp vµ gi¶m b·o hßa O2 m¸u
n·o lµm gi·n m¹ch n·o vµ g©y t¨ng ¸p lùc sä n·o.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
36
- Víi trÎ s¬ sinh vµ nhò nhi, trung khu h« hÊp rÊt nh¹y c¶m víi morphine,
h¬n n÷a morphine l¹i l¹i qua ®−îc hµng rµo rau thai vµ hµng rµo m¸u n·o ¶nh
h−ëng ®Õn hÖ néi tiÕt víi trôc d−íi ®åi - tuyÕn yªn, g©y t¸c h¹i ®Õn sù ph¸t triÓn,
tr−ëng thµnh vµ thÝch nghi cña trÎ. V× vËy phô n÷ cã thai vµ trÎ em tuyÖt ®èi
kh«ng ®−îc dïng morphine vµ c¸c opiat kh¸c.
- Morphine cßn g©y øc chÕ trung khu ho, nh−ng kh«ng m¹nh b»ng mét sè
dÉn xuÊt kh¸c nh− codein, codethylin, pholcodin, dextromethorphan... T¸c dông
lµm co phÕ qu¶n cña morphine ®−îc t¨ng c−êng bëi thuèc phong táa β (nh−
propranolol).
3.5. C¸c t¸c dông kh¸c:
- KÝch thÝch trung khu n«n g©y n«n.
- KÝch thÝch khung khu Vagus vµ d©y III g©y chËm nhÞp tim, co ®ång tö.
- KÝch thÝch trung khu mÊt nhiÖt g©y h¹ th©n nhiÖt.
- T¨ng th¶i ADH, ACTH, FSH, TSH, LH, LT.
- øc chÕ nhÑ lªn tim, gi¶m nhÞp tim.
- LiÒu cao lµm h¹ huyÕt ¸p do øc chÕ trung khu vËn m¹ch, nh−ng liÒu ®iÒu trÞ
th× kh«ng ¶nh h−ëng.
- Trªn c¬ tr¬n: do ho¹t hãa thô thÓ μ cña èng tiªu hãa nªn Morphin lµm gi¶m nhu
®éng ruét giµ, gi¶m tiÕt dÞch tiªu hãa, t¨ng tr−¬ng lùc c¬ g©y co c¸c c¬ th¾t nh−: c¬
oddi, c¬ vßng m«n vÞ, c¬ th¾t håi manh trµng, c¬ th¾t hËu m«n, c¬ vßng bµng quang...
nªn g©y t¸o bãn, bÝ ®¸i. V× vËy khi dïng morphine ph¶i phèi hîp víi atropin ®Ó gi·n c¬
vßng.
- Bµi tiÕt: lµm gi¶m tiÕt dÞch, gi¶m tiÕt niÖu, t¨ng tiÕt må h«i.
- ChuyÓn hãa: lµm gi¶m oxy hãa, g©y tÝch lòy acid trong m¸u, gi¶m dù tr÷
kiÒm, ng−êi nghiÖn mÆt bÞ phï, mãng tay vµ m«i th©m tÝm.
4. ¸p dông ®iÒu trÞ.
4.1. ChØ ®Þnh:
- Gi¶m ®au trong c¸c ®au cÊp d÷ déi nh− ®au do chÊn th−¬ng, do ung th−,
®au sau phÉu thuËt.
- Chèng shock (do chÊn th−¬ng, sau khi ®Î, hoÆc do tiªm thuèc...)
- Hen tim, phï phæi cÊp thÓ nhÑ vµ võa.
- TiÒn mª.
- Lµm dÔ thë trong suy tim.
- Gi¶m ho, ch÷a kh¸i huyÕt do morphine lµm co mao qu¶n.
- Rèi lo¹n thÇn kinh: vËt v·, mª s¶ng...
- Chèng ®i láng (th−êng dïng chÕ phÈm cña thuèc phiÖn).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
37
4.2. Chèng chØ ®Þnh:
- TrÎ em d−íi 5 tuæi, phô n÷ cã thai tuyÖt ®èi kh«ng dïng.
- Chøc n¨ng h« hÊp bÞ suy gi¶m.
- Th−¬ng tæn ë ®Çu vµ mæ sä n·o.
- Hen phÕ qu¶n.
- Phï phæi cÊp thÓ nÆng cã thë Cheyne-Stokes.
- C¸c bÖnh gan thËn m¹n tÝnh.
- Ngé ®éc r−îu, thuèc ngñ, CO vµ nh÷ng thuèc øc chÕ h« hÊp kh¸c.
4.3. ChÕ phÈm vµ liÒu l−îng:
- èng tiªm 1ml/10mg (d¹ng hydroclorid). Viªn nÐn bäc 10mg gi¶i phãng chËm,
t¸c dông kÐo dµi. Ng−êi lín tiªm d−íi da mçi lÇn 1 èng, liÒu tèi ®a 20mg/lÇn,
50mg/24h. Uèng 2 lÇn x 10mg.
- Skenan: viªn chøa 60mg morphine sulfat. Ngµy 2 lÇn x 1 viªn.
Viªn nÐn opizoic: gåm cao opi 10% morphine, tinh dÇu h«i 2mg, acid
benzoic 10mg ®Ó ®iÒu trÞ Øa ch¶y. Ng−êi lín uèng 1 viªn/lÇn, tèi ®a 2 viªn, 4-6
viªn/24h.
5. NhiÔm ®éc Morphine.
5.1. CÊp tÝnh:
- BiÓu hiÖn qua c¸c giai ®o¹n:
+ Giai ®o¹n ®Çu kÝch thÝch ng¾n: nhøc ®Çu, chãng mÆt, nãng ran, miÖng kh«,
m¹ch nhanh, n«n.
+ Giai ®o¹n sau bÖnh nh©n ngñ s©u, co ®ång tö, kh«ng ph¶n øng víi ¸nh
s¸ng, thë Cheyne-Stokes.
+ Giai ®o¹n cuèi: ng¹t thë, v· må h«i l¹nh, gi·n ®ång tö, trôy tim m¹ch, råi
chÕt.
- §iÒu trÞ: Röa d¹ dµy (nÕu ngé ®éc ®−êng tiªu hãa) cã thÓ tÈy b»ng Natri
sulphat. Gi¶i ®éc b»ng atropin sulphat 1/2mg/lÇn.
5.2. M¹n tÝnh:
Dïng morphine vµ c¸c opiat kh¸c l©u ngµy sÏ g©y nghiÖn:
- TriÖu chøng: t¸o bãn, co ®ång tö, thiÕu m¸u, ch¸n ¨n sót c©n, mÊt ngñ, giµ
tr−íc tuæi, hay ngñ gµ, ng¸p vÆt, gi¶m søc ®Ò kh¸ng nªn dÔ m¾c bÖnh nhiÔm trïng,
truyÒn nhiÔm.
- Khi cai nghiÖn hoÆc khi lªn c¬n nghiÖn: vËt v· kÝch thÝch, v· må h«i l¹nh,
sïi bät mÐp, n«n, ®i láng, rèi lo¹n tuÇn hoµn, ®au th¾t ngùc.
- C¬ chÕ g©y nghiÖn: Trong c¬ thÓ b×nh th−êng cã mét l−îng nhá morphine
néi sinh (endorphine) lµ c¸c enkephalin. ChÊt nµy khi kÕt hîp víi receptor
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
38
morphinic cã t¸c dông øc chÕ gi¶i phãng mét sè chÊt trung gian hãa häc lµm øc
chÕ men adenyl cyclase lµm gi¶m tæng hîp AMP vßng trong tÕ bµo, ngay sau khi
enkephalin kÕt hîp víi receptor th× bÞ ph©n hñy nhanh chãng nªn kh«ng g©y quen
thuèc.
Khi dïng c¸c morphine ngo¹i sinh th−êng xuyªn, morphine tranh chÊp víi
enkephalin ®Ó kÕt hîp víi receptor morphinic nh− mét chÊt chñ vËn nh−ng kh«ng
bÞ ph¸ hñy nhanh nh− enkephalin. Nh÷ng t¸c ®éng th−êng xuyªn vµ ®Òu ®Òu cña
morphine lªn receptor lµm receptor gi¶m dÇn ®¸p øng, lóc ®ã cÇn t¨ng liÒu thuèc ®Ó
t¹o nªn ®¸p øng m¹nh nh− cò, ®ã lµ hiÖn t−îng quen thuèc. KÕt qu¶ lµ men adenyl
cyclase bÞ øc chÕ trÇm träng lµm l−îng AMP vßng gi¶m nhiÒu. Khi ®ã c¬ thÓ ph¶n
øng l¹i b»ng c¸ch t¨ng s¶n xuÊt men adenyl cyclase, ®Õn møc ®é nµo ®ã c©n b»ng
víi l−îng morphine ®−a vµo th× g©y ra tr¹ng th¸i nghiÖn.
Khi ngõng ®−a thuèc ®ét ngét, morphine biÕn khái c¬ thÓ, nh−ng receptor vÉn
gi÷ thãi quen ®¸p øng víi nång ®é thuèc cao, lóc nµy c¸c enkephalin néi sinh thay
thÕ kh«ng tho¶ m·n ®−îc nhu cÇu cña receptor, hËu qu¶ lµ kh«ng cßn øc chÕ ®−îc sù
bµi tiÕt nh÷ng chÊt trung gian hãa häc nh− trªn n÷a nªn xuÊt hiÖn t×nh tr¹ng kÝch
thÝch bÊt th−êng b¾t gÆp ë ng−êi cai nghiÖn.
6. C¸c dÉn xuÊt cña morphine.
C¸c dÉn xuÊt cña morphine liªn quan mËt thiÕt víi cÊu t¹o (H×nh 2.1):
- Nhãm phenol ë vÞ trÝ 3: nÕu alkyl hãa nhãm nµy nh− codein
(methylmorphine), dionin (ethulmorphine), th× t¸c dông gi¶m ®au g©y nghiÖn gi¶m
®i. NÕu nhãm phenol nµy bÞ esther hãa nh− acethylmorphine th× t¸c dông t¨ng lªn.
- Nhãm r−îu ë vÞ trÝ sè 6: nÕu bÞ khö H ®Ó cho nhãm ceton nh− hydromorphine, hoÆc bÞ hãa esther th× t¸c dông gi¶m ®au vµ ®éc tÝnh t¨ng lªn, nh−ng thêi
gian t¸c dông gi¶m ®i.
- NÕu c¶ 2 nhãm nµy ®Òu bÞ acetyl hãa th× t¸c dông gi¶m ®au g©y nghiÖn sÏ
t¨ng m¹nh, vÝ dô heroin (diacetylmorphine) lµ chÊt ma tuý m¹nh kh«ng thÓ cai
nghiÖn ®−îc.
II. Opiat tæng hîp.
Lµ c¸c thuèc tæng hîp cã t¸c dông gÇn gièng morphine, nªn gäi lµ opiat. C¸c
thuèc nµy cïng víi morphine cã hiÖn t−îng quen thuèc chÐo, tøc lµ ng−êi nghiÖn
thuèc nµy còng cã thÓ dïng thay thÕ b»ng c¸c thuèc kh¸c.
Trong cÊu tróc cña morphine, phÇn quyÕt ®Þnh t¸c dông d−îc lý cña
morphine lµ:
- Nh©n th¬m.
- Nh©n piperidin.
- Nh©n th¬m nèi víi chøc amin bËc 3 bëi chuçi ba carbon.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
39
Nh− vËy c¸i x−¬ng sèng quyÕt ®Þnh t¸c dông morphinic cña opiat ®−îc tr×nh
bµy ®¬n gi¶n nh− sau:
N
H×nh 2.3. X−¬ng sèng quyÕt ®Þnh t¸c dông morphinic
Trªn c¬ së Êy ng−êi ta ®· tæng hîp ®−îc nhiÒu lo¹i opiat cã t¸c dông tréi h¬n
morphine trong khi gi¶m ®−îc nhiÒu t¸c dông phô:
1. Pethidin (Dolargan).
- Gi¶m ®au kÐm morphine 6-10 lÇn, Ýt ®éc h¬n 3 lÇn, Ýt g©y n«n, Ýt g©y t¸o
bãn, kh«ng g©y gi¶m ho, t¸c dông chèng co th¾t ruét vµ c¬ tr¬n nh− atropin vµ
papaverin. ¸p dông ®iÒu trÞ nh− morphine, hay dïng trong tiÒn mª vµ ®au sau mæ.
- LiÒu l−îng: uèng hoÆc ®Æt hËu m«n 50mg/lÇn, ngµy dïng 2-3 lÇn. Tiªm b¾p 1ml
dung dÞch 1%.
2. Methadon.
- An thÇn, gi¶m ho, gi¶m ®au m¹nh, Ýt g©y t¸o bãn. Dïng ®Ó “ch÷a ngé ®éc”
heroin, v× nÕu nghiÖn methadon sÏ Ýt bÞ rµng buéc, Ýt bÞ lµm suy yÕu h¬n heroin.
- LiÒu l−îng: uèng mçi lÇn 2,5mg, mçi ngµy 2-3 lÇn. LiÒu tèi ®a 10mg/lÇn,
20mg/24h.
3. Dextromoramid.
Lµ dÉn xuÊt cña methadon, t¸c dông gi¶m ®au m¹nh h¬n morphine, nh−ng
nhanh hÕt h¬n morphine. Uèng hoÆc tiªm b¾p 5-20mg mçi ngµy. Cã thÓ lµm h¹ huyÕt
¸p, dÔ g©y nghiÖn.
4. Levorphanol.
Lµ ®ång ph©n t¶ tuyÒn, gi¶m ®au m¹nh. Lo¹i h÷u tuyÒn lµ dextrophan, kh«ng
g©y ngñ, kh«ng gi¶m ®au, kh«ng g©y nghiÖn nh−ng gi¶m ho m¹nh. DÉn xuÊt
methyl cña dextrophan lµ dextromethorphan dïng gi¶m ho.
5. Phenoperidin.
T¸c dông cña bé 3 phenoperidin, fentanyl vµ sufentanyl rÊt m¹nh, ®Õn
nhanh, mÊt t¸c dông còng nhanh, do nh÷ng thuèc nµy v−ît qua hang rµo m¸u n·o
rÊt tèt, tan m¹nh trong lipid.
6. Fentanyl.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
40
M¹nh h¬n morphine 100 lÇn, t¸c dông gi¶m ®au ®¹t møc cao nhÊt sau khi
tiªm tÜnh m¹ch 0,1-0,5mg 2-3 phót, t¸c dông kÐo dµi 30 phót. Tr−íc ®ã, dïng
atropin ®Ó ng¨n c¶n t¸c dông kÝch thÝch phã giao c¶m. NÕu fentanyl g©y øc chÕ h«
hÊp th× dïng naloxon ®Ó ®èi kh¸ng.
7. Sufentanyl.
M¹nh h¬n morphine 5000 lÇn.
8. Pentazoxin.
Trong cÊu tróc cã nhiÒu ®iÓm gièng morphine, nh−ng chuçi th¼ng cã N ë
®©y lµ dimethylalyl. T¸c dông gi¶m ®au nh− morphine, nh−ng v× chuçi th¼ng ®·
thay ®æi nªn kh«ng cßn g©y kho¸i c¶m n÷a vµ còng kh«ng g©y nghiÖn, do ®ã ®©y lµ
thuèc gi¶m ®au lý t−ëng trong nhãm opiat.
T¸c dông phô: buån n«n, n«n, liÒu cao øc chÕ trung khu h« hÊp, nalorphin
kh«ng ch÷a ®−îc ngé ®éc pentazoxin.
9. Dextropropoxyphene vµ codein.
Lµ 2 thuèc thuéc nhãm opiat cã t¸c dông gi¶m ®au ë møc ®é trung gian gi÷a
morphine vµ nhãm gi¶m ®au non-steroid, nh−ng kh«ng g©y nghiÖn nªn ®−îc sö dông
réng r·i trong ®iÒu trÞ. C¸c thuèc nµy Ýt ®−îc sö dông ®¬n ®éc mµ th−êng ®−îc phèi
hîp víi paracetamol, sù phèi hîp nµy mang l¹i t¸c dông hiÖp ®ång tèi −u, ®−îc chØ
®Þnh trong c¸c chøng ®au møc ®é võa ph¶i nh−: §au do viªm thÊp khíp, ®au d©y thÇn
kinh ngo¹i vi, ®au l−ng, ®au ®Çu hoÆc ®au nöa ®Çu, ®au do g·y x−¬ng...
C¸c chÕ phÈm th−êng dïng:
- Efferalgan codein, Dafalgan codein gåm Paracetamol 500mg, Codein
30mg.
- Codoliprane gåm Paracetamol 400mg, Codein 20mg.
- Claradol codein gåm Paracetamol 500mg, Codein 20mg.
- Algisedal gåm Paracetamol 400mg, Codein 25mg.
LiÒu dïng mçi ngµy cã thÓ lªn ®Õn 3g paracetamol mµ 180mg codein chia ®Òu
trong ngµy.
- Di-Antalvic gåm Paracetamol 400mg vµ Dextropropoxyphene 30mg.
LiÒu dïng ngµy 4-6 lÇn, mçi lÇn 1 viªn. Kh«ng dïng cho trÎ em d−íi 15 tuæi.
10. Buprenorphin.
BiÖt d−îc Temgesic viªn ®Æt d−íi l−ìi 0,2mg, èng tiªm 1ml/0,3mg. Dïng
trong c¸c chøng ®au võa vµ nÆng nh− ®au sau mæ, ®au do ung th−, do bÖnh thËn, ®au
do nhåi m¸u c¬ tim. LiÒu dïng: cø 6-8 giê ngËm d−íi l−ìi 1-2 viªn hoÆc tiªm b¾p
hay tÜnh m¹ch chËm 1-2 èng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
41
III. Thuèc ®èi kh¸ng morphine.
Lµ nh÷ng thuèc ®èi kh¸ng víi morphine vµ c¸c opiat kh¸c do tranh chÊp ë
cïng receptor morphinic víi ¸i lùc m¹nh h¬n nh−ng hiÖu lùc l¹i yÕu h¬n opiat. V×
vËy gäi lµ ®èi kh¸ng lµ ch−a hoµn toµn chÝnh x¸c, thùc ra lµ chÊt chñ vËn tõng phÇn
hay ®èi vËn. ChÊt ®èi vËn (nh− Naloxon) khi ®−¬ck cè ®Þnh trªn thô thÓ sÏ kh«ng
ho¹t hãa thô thÓ nµy mµ cßn ng¨n mét lo¹i thuèc chñ vËn t¸c ®éng vµo, qua ®ã
nh÷ng thuèc nµy lµm mÊt mét sè t¸c dông chñ yÕu cña opiat (gi¶m ®au, øc chÕ h«
hÊp, co ®ång tö...) vµ lµm mÊt nh÷ng triÖu chøng gÆp khi cai nghiÖn.
1. Nalorphin.
§èi kh¸ng mét phÇn víi t¸c dông cña morphine vµ c¸c do opiat kh¸c g©y nªn
nh−: lµm mÊt hiÖn t−îng øc chÕ h« hÊp, an thÇn, co ®ång tö, g©y s¶ng kho¸i. Dïng
nalorphin ch−a ngé ®éc opiat cÊp vµ m¹n, tiªm tÜnh m¹ch 5-10mg.
2. Naloxon hydroclorid.
Lµ thuèc ®èi kh¸ng thùc sù víi opiat. Tiªm tÜnh m¹ch, d−íi da, hoÆc tiªm
b¾p.
BiÖt d−îc: Narcan èng 0,4mg/ml.
3. Natrexon.
§èi kh¸ng víi opiat m¹nh h¬n naloxon nhiÒu, dïng ®−êng uèng.
C¸c thuèc kh¸c nh−: Levalorphan, Cyclazoxxin, Cyprenorphin.
4. Thuèc kh¸c:
Levalorphan (Lorphan), Cyclazoxin, cyprenorphin.
Sau ®©y lµ b¶ng l−îng gi¸ t¸c dông cña c¸c thuèc kh¸ng morphine:
Ho¹t tÝnh
morphine
Ho¹t tÝnh kh¸ng
morphine
Nalorphin
≤1
1
Naloxon
0
10-30
Levalorphan
0,8
3
Cyclazoxin
40
4,5
Cyprenorphin
10
35
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
42
Gluco-corticoid
Gluco-corticoid lµ mét hormon vá th−îng thËn cã t¸c dông thóc ®Èy tæng
hîp glucose tõ protid, th¶i trõ K+, gi÷ Na+ vµ kiÒm chÕ t¸c dông cña ACTH. Glucocorticoid tù nhiªn cã hai lo¹i chÝnh lµ Cortisol (Hydrocortison) vµ Corticosteron.
Trong l©m sµng, c¸c chÕ phÈm corticoid ®Òu lµ dÉn xuÊt cña cortisol hay
hydrocortison, cßn ®−îc tæng hîp tõ acid mËt, tõ thùc vËt, vµ tæng hîp hãa d−îc.
Gluco-corticoid g©y t¸c dông gi¶m ®au gi¸n tiÕp th«ng qua t¸c dông chèng viªm.
I. D−îc ®éng häc.
Khi vµo c¬ thÓ b»ng nhiÒu ®−êng kh¸c nhau, Gluco-corticoid ®Òu ®−îc hÊp
thu vµo m¸u. Trong m¸u, 90% Gluco-corticoid g¾n víi protein huyÕt t−¬ng vµ g©y
t¸c dông d−îc lý t¹i c¸c c¬ quan. Gluco-corticoid ®−îc chuyÓn hãa ë gan b»ng 2 c¬
chÕ: ph¶n øng oxy hãa khö vµ ph¶n øng liªn hîp. Th¶i trõ qua thËn 30% d¹ng ch−a
chuyÓn hãa vµ 70% d¹ng chuyÓn hãa.
Khi ®−a vµo c¬ thÓ Gluco-corticoid sÏ t¸c ®éng lªn c¸c tuyÕn nh− d−íi ®åi,
tuyÕn yªn, tuyÕn vá th−îng thËn.
Hypothalamus
CRF
TuyÕn yªn
(-)
ACTH
Vá th−îng thËn
(-)
Gluco-corticoid
(-)
Feed back
H×nh 2.4. S¬ ®å t¸c dông trë l¹i cña Gluco-corticoid ®èi víi trôc d−íi ®åi - tuyÕn yªn.
- Mét sè chÊt
c¶m
øng
enzym
chuyÓn hãa thuèc nh−
Barbiturat, Rifampicin
lµm gi¶m t¸c dông cña
Corticoid.
- Mét sè chÊt øc
chÕ enzym chuyÓn hãa
thuèc
nh−
Erythromycin,
Cloramphenicol... lµm
t¨ng t¸c dông cña
thuèc.
Gluco-corticoid
(+)
Phospholipid mµng
Lipocortin
(-)
Phospholipase A2
Acid arachidonic
Lipooxygenase
Leucotrien
NSAID
(-)
COX
Prostaglandin (PG)
Ph¶n øng viªm
H×nh 2.5. S¬ ®å c¬ chÕ chèng viªm cña Gluco-corticoid.
II. T¸c dông d−îc lý vμ c¬ chÕ.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
43
1. T¸c dông ®iÒu trÞ:
Cã 3 t¸c dông chÝnh lµ:
- T¸c dông chèng viªm.
- T¸c dông chèng dÞ øng.
- T¸c dông øc chÕ miÔn dÞch.
1.1. T¸c dông chèng viªm.
- Gluco-corticoid kÝch thÝch tæng hîp 1 protein lµ Lipocortin, chÊt nµy øc chÕ
ho¹t tÝnh cña Phospholipase A2. Do ®ã nã lµm gi¶m tæng hîp c¶ Leucotrien vµ PG,
trong khi ®ã thuèc NSAID chØ øc chÕ tæng hîp PG (H×nh 2.5).
- Ngoµi ra t¸c dông chèng viªm cña Corticoid cßn do: øc chÕ s¶n xuÊt kh¸ng thÓ,
øc chÕ kh¶ n¨ng vËn chuyÓn vµ tËp trung cña b¹ch cÇu, c¶n trë thùc bµo, h¹n chÕ gi¶i
phãng enzym ty l¹p thÓ...
Do ®ã, thuèc cã t¸c dông chèng viªm nhanh, nh−ng khi dõng thuèc th× dÔ t¸i
ph¸t.
1.2. T¸c dông chèng dÞ øng:
DÞ nguyªn
IgE
Gluco-corticoid
Phosphatidyl inositol diphosphat
(-)
Phospholipase C
Mφ & E
Diacyl glycerol
Inositolphosphat
Gi¶i phãng Histamin, Serotonin g©y dÞ øng
H×nh 2.6. S¬ ®å c¬ chÕ chèng dÞ øng cña Gluco-corticoid.
- D−íi t¸c ®éng cña dÞ nguyªn, c¬ thÓ sinh ra IgE, IgE g¾n vµo c¸c thô c¶m
thÓ ®Æc hiÖu trªn mastocyt vµ b¹ch cÇu E lµm ho¹t hãa phospholipase C. Men nµy
xóc t¸c t¸ch phosphatidyl inositol diphosphat ë mµng tÕ bµo thµnh diacyl glycerol
vµ inositol phosphat. Hai chÊt nµy ®ãng vai trß chÊt truyÒn tin thø 2 lµm c¸c h¹t
trong bµo t−¬ng cña tÕ bµo gi¶i phãng chÊt trung gian hãa häc g©y dÞ øng nh−
histamin, serotonin...
- Gluco-corticoid cã t¸c dông øc chÕ men phospholipase C do ®ã lµm øc chÕ
gi¶i phãng c¸c chÊt trung gian hãa häc g©y dÞ øng (H×nh 2.6).
1.3. T¸c dông øc chÕ miÔn dÞch:
- Gluco-corticoid chñ yÕu t¸c ®éng lªn ph¶n øng qu¸ mÉn chËm (H×nh 2.7):
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
44
T4
(+)
(3)
IL I
(2)
IL II
(+)
(1)
KN
Mφ
(+)
IL γ
NK
H×nh 2.7. S¬ ®å c¬ chÕ øc chÕ miÔn dÞch cña Gluco-corticoid.
(1) - Gluco-corticoid øc chÕ thùc bµo vµ tr×nh diÖn kh¸ng nguyªn cña Mastocyt
(Mφ).
(2) - Gluco-corticoid øc chÕ kh¶ n¨ng chuyÓn hãa cña T4 lªn Mφ do ®ã øc
chÕ tiÕt Interleukin II (IL II).
(3) - Gluco-corticoid øc chÕ sù ho¹t hãa cña T4 lµm gi¶m tiÕt IL I.
(4) - Gluco-corticoid øc chÕ sù ho¹t hãa cña IL γ lªn tÕ bµo NK, tõ ®ã øc chÕ
gi¶i phãng IL I vµ IL II.
2. C¸c t¸c dông phô:
2.1. ChuyÓn hãa ®−êng:
Gluco-corticoid lµm t¨ng sinh ®−êng tõ acid amin, tËp trung thªm glycogen
ë gan. Ngoµi ra cßn lµm gi¶m tiÕt insulin vµ t¨ng tiÕt glucagon, do ®ã Glucocorticoid lµm t¨ng ®−êng m¸u vµ cã xu h−íng lµm bÖnh ®¸i th¸o ®−êng nÆng thªm.
2.2. ChuyÓn hãa protid:
Gluco-corticoid lµm gi¶m nhËp acid amin vµo tÕ bµo, t¨ng dÞ hãa protid lµm
nhiÒu tæ chøc bÞ ¶nh h−ëng: teo c¬, tæ chøc liªn kÕt kÐm bÒn v÷ng (g©y vÕt r¹n da),
tæ chøc lympho bÞ teo (tuyÕn øc, l¸ch, h¹ch lympho), x−¬ng th−a do teo m« liªn kÕt
n¬i b¸m cña c¸c chÊt v« c¬ (lµm x−¬ng dÔ gÉy, dÔ bÞ lón ®èt sèng, ho¹i tö v« khuÈn
cæ x−¬ng ®ïi).
2.3. ChuyÓn hãa lipid:
Gluco-corticoid lµm t¨ng dù tr÷ mì ë mÆt, ngùc, l−ng vµ bông nh− d¹ng
Cushing.
2.4. ChuyÓn hãa n−íc vµ ®iÖn gi¶i:
- T¨ng gi÷ Na+ vµ n−íc, t¨ng th¶i K+ cã thÓ g©y phï, t¨ng huyÕt ¸p.
- T¨ng th¶i Ca++ qua thËn, gi¶m hÊp thu Ca++ ë ruét do ®èi kh¸ng víi
Vitamin D, do ®ã cã xu h−íng lµm gi¶m Ca++ trong c¬ thÓ vµ cã thÓ dÉn tíi c−êng
cËn gi¸p tr¹ng vµ lµm x−¬ng bÞ th−a thªm, trÎ em cßi x−¬ng chËm lín.
2.5. T¸c ®éng trªn d¹ dµy:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
45
Gluco-corticoid võa cã t¸c ®éng trùc tiÕp võa t¸c ®éng gi¸n tiÕp, lµm t¨ng
tiÕt acid vµ pepsin, gi¶m tæng hîp chÊt nhµy b¶o vÖ niªm m¹c (mucus) do gi¶m
tæng hîp PG E1 vµ E2 lµ nguyªn chÊt ®Ó tæng hîp nªn mucus.
2.6. C¸c c¬ quan kh¸c:
- ThÇn kinh trung −¬ng: lóc ®Çu kÝch thÝch g©y l¹c quan, sau ®ã g©y rèi lo¹n
t©m thÇn.
- M¸u: t¨ng ®«ng m¸u, t¨ng tÕ bµo m¸u, gi¶m b¹ch cÇu E, hñy c¬ quan
lympho.
- Do øc chÕ cÊu t¹o nguyªn bµo sîi, øc chÕ tæ chøc h¹t nªn Gluco-corticoid
lµm chËm liÒn sÑo c¸c vÕt th−¬ng.
- Do øc chÕ miÔn dÞch nªn Gluco-corticoid t¹o ®iÒu kiÖn cho nhiÔm khuÈn vµ
nÆng thªm c¸c nhiÔm khuÈn cã s½n (nhÊt lµ lao).
III. ChØ ®Þnh, chèng chØ ®Þnh vμ nguyªn t¾c khi sö dông thuèc.
1. ChØ ®Þnh tuyÖt ®èi:
- Suy vá th−îng thËn cÊp.
- ThiÕu Corticoid bÈm sinh.
2. ChØ ®Þnh cÇn thiÕt:
- Chèng viªm: viªm khíp, viªm thÇn kinh...
- Chèng dÞ øng: mµy ®ay, ban ®á, viªm mòi dÞ øng, hen phÕ qu¶n, shock
ph¶n vÖ...
- øc chÕ miÔn dÞch: ung th−, chèng lo¹i bá m¶nh ghÐp, c¸c bÖnh tù miÔn
(thÊp khíp, luput ban ®á, viªm quanh ®éng m¹ch, viªm nhiÒu c¬, cøng da)...
3. ChØ ®Þnh c©n nh¾c:
Dïng kÕt hîp h¹n chÕ trong c¸c bÖnh nh−: viªm gan, viªm thËn, héi chøng
thËn h−, trµn dÞch mµng bông, mµng phæi, viªm ruét, lao...
4. Chèng chØ ®Þnh:
- Viªm, loÐt d¹ dµy, hµnh t¸ trµng.
- §¸i th¸o ®−êng, phï, t¨ng huyÕt ¸p.
- NhiÔm khuÈn nÆng, nhiÔm khuÈn ch−a cã kh¸ng sinh ®Æc hiÖu, lao, suy gi¶m miÔn
dÞch nÆng.
5. Nguyªn t¾c khi sö dông thuèc.
5.1. LiÒu l−îng: cã 2 møc ®é:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
46
- LiÒu tÊn c«ng: Dïng liÒu cao ngay ®Ó ®¹t hiÖu qu¶ nhanh sau ®ã gi¶m dÇn ®Õn
liÒu duy tr×.
- LiÒu duy tr×: cã 2 c¸ch dïng:
+ Dïng liªn tôc ®Õn hÕt ®ît råi dïng ACTH ®Ó kÝch thÝch vá th−îng thËn.
+ Dïng c¸ch ngµy kh«ng cÇn dïng ACTH.
5.2. Chó ý khi dïng thuèc:
- Kh«ng kÕt hîp víi thuèc lîi niÖu th¶i K+ m¸u.
- Kh«ng ¨n mÆn v× dÔ g©y phï.
- T×m liÒu tèi thiÓu cã t¸c dông.
- Theo dâi s¸t c¸c biÕn chøng cã thÓ x¶y ra b»ng l©m sµng vµ xÐt nghiÖm:
thñng, ch¶y m¸u d¹ dµy, th−a x−¬ng, viªm c¬, phï, t¨ng huyÕt ¸p, ®¸i th¸o ®−êng...
IV. Ph©n lo¹i chÕ phÈm Gluco-corticoid.
1. VÒ mÆt cÊu tróc, chia lµm 2 nhãm.
1.1. Nhãm kh«ng cã delta:
Lµ lo¹i cã mét ®−êng nèi kÐp C4 - C5, lo¹i nµy gi÷ muèi n−íc nhiÒu h¬n, cã
t¸c dông hormon m¹nh h¬n, nh−ng t¸c dông ®iÒu trÞ ng¾n.
- Cortison.
Viªn 1-5mg. LiÒu trung b×nh 100-150mg.
Dung dÞch tiªm b¾p 1ml-25mg cortison acetat.
Thuèc mì 1-1,5% b«i ngoµi da.
Thuèc nhá m¾t 1%.
21
20
O
C=O
19
111213 17 16
14 15
1
9
2
10 8
3
5
7
4
6
HO
- Hydrocortison.
CH2OH
OH
H×nh 2.8. CÊu t¹o hãa häc cña Hydrocortison.
Vïng ph©n tö cÇn thiÕt cho t¸c dông chèng viªm
VÞ trÝ dÞ hãa
+ Hydrocotison acetat.
BiÖt d−îc:
Acepolcort H
Microcort-Cananda
Corticadinol
Polcort H-Balan
Hydrocortone-Mü
Tr×nh bµy: Viªn nÐn 10mg.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
Scheroson-§øc
Unicort-Anh
47
DÞch treo 5ml-125mg tiªm b¾p, tiªm d−íi da, tiªm æ khíp.
Thuèc mì m¾t 1%, mì da 2,5%.
ChØ ®Þnh: ThÊp khíp, bÖnh dÞ øng, hen, eczema, viªm gi¸c m¹c, viªm khíp, viªm
quanh khíp.
LiÒu l−îng: TÊn c«ng: 60-100mg/ngµy chia 2-3 lÇn.
Duy tr×: 20-80mg/ngµy.
DÞch tiªm t¹i chç: tïy chç 15-50mg/ngµy c¸ch ngµy 1 lÇn.
+ Hydrocortison butyrat: Thuèc b«i 0,1% ®ãng typ 30g d−íi d¹ng kem
b«i, kem ®Æc, thuèc mì, thuèc n−íc b«i. §Ó dïng ngoµi da cã ho¹t tÝnh m¹nh.
+ Hydrocortison hemisucinat.
BiÖt d−îc:
Corlan-Anh
Ef-cortelan soluble
Ef-corlan
Hydrocortison
Ph¸p
Solu
Cortef
(100mg)
intraveineux- Sopolcorcirt-H
Efcorlin
Tr×nh bµy: èng tiªm 100 vµ 500mg d¹ng bét ®«ng kh« vµ natri phosphat
kÌm 2ml hoÆc 10ml dung m«i (dd Glucose 1,75%). HoÆc èng tiªm 25mg vµ 100mg
trong propylelenglycol kÌm 3ml hoÆc 4ml dd NaHCO3 (4,5mg/ml).
ChØ ®Þnh: §Ó cÊp cøu: c¸c tr¹ng th¸i shock do nguyªn nh©n kh¸c nhau. Suy
h« hÊp cÊp do hen nÆng, shock ph¶n vÖ cÊp, phï quicke, héi chøng thÇn kinh h«n
mª, phï n·o, viªm n·o cÊp, suy th−îng thËn cÊp, ung th− tiÕn triÓn.
LiÒu l−îng: Tiªm hoÆc truyÒn tÜnh m¹ch ®Ó cÊp cøu 100-500mg, cã thÓ dïng
tíi 2g/24 giê nÕu bÞ nÆng. TrÎ em 5mg/kg/24giê.
1.2. Nhãm delta:
Lµ nhãm cã thªm mét ®−êng nèi kÐp C1- C2. Nhãm nµy gi÷ muèi vµ n−íc Ýt
h¬n, t¸c dông chèng viªm vµ dÞ øng m¹nh h¬n, t¸c dông ®iÒu trÞ dµi h¬n.
- Delta cortison.
BiÖt d−îc: Cortancil, Prednison.
Tr×nh bµy: Viªn 1mg vµ 5 mg.
LiÒu l−îng: + CÊp tÝnh: 6-12 viªn 5mg, råi gi¶m dÇn liÒu.
+ Dµi h¹n: x¸c ®Þnh liÒu tèi thiÓu cã hiÖu qu¶.
- Deltahydrocortison: (Prednisolon, Hydrocortacyl)
Lµ corticoid tæng hîp cã t¸c dông chèng viªm m¹nh gÊp 3-4 lÇn
hydrocortison.
BiÖt d−îc:
Antisolon
Daltastab
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
Panacort
Prenolone
48
Codelcortone
Cortex
Dacortin
Decortin-H
Dehydrocortisol
Delta-Cortef
Delta-Cortril
Deltidrosol
Deltisolone
Hostacortin-H
Hydeltra
Metacortalon
Meticortelone
Nisolon
Paracortol
Phortisolone
Precortalon
Predate
Prednelan
Predniretard
Prednisolut
Soludacortine
Solu Decortine
Sterane
Sterolone
Supercortisol
Ultracorten H
Tr×nh bµy: Viªn nÐn 1mg vµ 5mg.
Lä tiªm 1ml vµ 5 ml (25mg/ml d¹ng acetat).
Thuèc mì 0,5%, kem b«i 1%, thuèc nhá m¾t (Solucort Ophta).
ChØ ®Þnh: C¸c chøng viªm khíp, suy vá th−îng thËn cÊp, bÖnh addison, c¸c
bÖnh m« t¹o keo, ph¶n øng mÉn c¶m, hen, mét sè bÖnh ë hÖ thèng t¹o huyÕt, c¸c
thÓ viªm vµ dÞ øng ngoµi da.
LiÒu l−îng: BÖnh cÊp tÝnh b¾t ®Çu 20-40mg/ngµy, sau gi¶m dÇn ®Õn liÒu duy
tr× 5-10mg/ngµy. Tiªm t¹i chç hoÆc tiªm b¾p 25-100mg/ngµy.
- Triamcinolon.
BiÖt d−îc:
Arcortyl
Aristocort (Mü)
Aristopan (Mü)
Cinalone (Mü)
Cinonide (Mü)
Kenacort (Mü-Ph¸p)
Kenacort-A (Thôy sÜ)
Kenalog
Delphicort
Volon (§øc)
Ledercort
Lederspan (Thôy sÜ)
Polcortolone(BL)
Tðdarol (Ph¸p)
Tracilon (Mü)
Tr×nh bµy: Viªn 1-2 vµ 4mg.
TÝnh chÊt: Lµ mét corticoid tæng hîp, cã t¸c dông chèng viªm, chèng dÞ øng
m¹nh, Ýt ¶nh h−ëng ®Õn c©n b»ng n−íc vµ ®iÖn gi¶i, dung n¹p tèt ë ®−êng tiªu hãa.
ChØ ®Þnh: Nh− chØ ®Þnh cña corticoid nãi chung, ®Æc biÖt lµ c¸c bÖnh khíp, dÞ
øng, mét sè bÖnh m¸u vµ c¬ quan t¹o m¸u, x¬ gan, thËn h−...
LiÒu l−îng: Ng−êi lín: ngµy uèng 20-40mg (cã thÓ dïng trong kho¶ng 8100mg). Dïng 3-8 ngµy. §iÒu trÞ duy tr× ngµy 4-20mg, dïng tõ vµi ngµy ®Õn vµi
n¨m. Chia lµm 2-4 lÇn uèng vµo lóc no. TrÎ em: d−íi 6 tuæi dïng nöa liÒu ng−êi
lín, 6-15 tuæi dïng 3/4 liÒu ng−êi lín.
+ Triamcinolon acetonid.
BiÖt d−îc:
Adcortyl
Ftorocort
Ledercort
Volon A
Aristocort
K-cort
Tricinolon
Volonimat
Aristocort-A
Kenacort A
Trynex
Cutinolone simple Kenalog
Tibicorten
Tr×nh bµy: èng thuèc tiªm hoÆc lä 5ml d¹ng dung dÞch treo trong n−íc 1%.
Thuèc mì 0,1%.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
49
LiÒu l−îng: Tiªm khíp 2,5-15mg, 1lÇn/tuÇn hoÆc 1lÇn/th¸ng.
B«i ngoµi da ngµy 2-3 lÇn, cã thÓ b¨ng l¹i.
+ Triamcinolon benetonid.
BiÖt d−îc: Tibicorten.
Tr×nh bµy: Kem b«i da 0,075%, ®ãng týp 15 vµ 30g.
Dïng b«i ngoµi da rÊt tèt.
- Dexamethason: Lµ mét corticoid tæng hîp.
BiÖt d−îc: Decadron, Detancyl, Dexacort, Prednisolon-F. Tiªm: SoluDecadron, Dexaven.
Tr×nh bµy: Viªn nÐn 0,5mg. èng tiªm 1vµ 2 ml (4mg/ml) d¹ng acetat.
ChØ ®Þnh: Dïng trong c¸c tr−êng hîp cÊp cøu cÇn ngay nång ®é cao trong
m¸u nh−: dÞ øng nÆng, shock ph¶n vÖ vµ shock chÊn th−¬ng, phï n·o, suy th−îng
thËn cÊp. Cßn dïng tiªm t¹i chç (thÊm vµo khíp vµ quanh khíp) trong ®iÒu trÞ viªm
khíp, viªm bao ho¹t dÞch.
LiÒu dïng: Uèng 0,5-3mg/24h chia 2-4 lÇn råi gi¶m liÒu.
Tiªm b¾p hoÆc tÜnh m¹ch 1-20mg/24h, kh«ng qu¸ 80mg/ngµy. Tiªm t¹i chç
2-6mg/ngµy.
- Methylprednisolon acetat.
Viªn nÐn 4mg (Bd: Medrol, Medrone): 5-8 viªn/24h.
Lä 1ml dÞch treo 40mg hoÆc 2ml/80mg (Bd: Depo-Medrol): Tiªm b¾p 10
ngµy 1 lÇn 1-3ml, hoÆc t¹i chç 7-10 ngµy 1 lÇn 0,1-2ml.
Lä thuèc bét 20 vµ 40mg (d¹ng Natri succinat) (Bd: Solu-Medrone, SoluMedrol) kÌm dung m«i 1-2ml, tiªm tÜnh m¹ch 1-3 lÇn x 20-60mg/24h.
Kem b«i ®ãng týp 10g vµ 25g (Bd: VÐriderm medrol 0,25%).
- Betamethason.
Viªn nÐn 0,25 vµ 0,5mg. LiÒu tÊn c«ng 3-4mg/24h, duy tr× 0,50,15mg/kg/24h.
èng tiªm 1ml/4mg tiªm b¾p, tÜnh m¹ch dïng ®Ó cÊp cøu.
- Depersolon.
èng tiªm 1ml/30mg mazipredon. Tiªm b¾p hoÆc tÜnh m¹ch dïng trong
tr−êng hîp cÊp cøu (dÞ øng, hen nÆng, shock ph¶n vÖ, cho¸ng do nhåi m¸u c¬ tim
hoÆc h«n mª gan, cho¸ng chÊn th−¬ng). LiÒu trung b×nh mçi lÇn 15-30mg.
2. Ph©n lo¹i theo thêi gian t¸c dông, chia lµm 4 lo¹i:
2.1. Lo¹i t¸c dông ng¾n (1giê):
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
50
- Hydrocortison.
- Cortison hemisucinat.
2.2. Lo¹i t¸c dông trung b×nh (18-36 giê)
- Prednisolon hay Hydrocortancyl.
- Prednison hay Cortancyl: Vµo gan bÞ hydrogen hãa thµnh prednisolon míi
cã ho¹t tÝnh, v× vËy t¸c dông kÐm h¬n prednisolon.
- Methylprednisolon: 5 lÇn m¹nh h¬n Hydrocortison
2.3. Lo¹i t¸c dông dµi (36-48 giê):
- Dexamethason, Decadron, Betamethason.
M¹nh h¬n Hydrocortison 20-30 lÇn, kh«ng gi÷ muèi n−íc.
2.4. Lo¹i t¸c dông chËm:
- Tõ methylprednisolon ®−îc Depo-Medrol.
- Tõ Triamcinolon cã Kenacort chËm (80mg/2ml). Mçi th¸ng tiªm 1 liÒu.
Lo¹i nµy cã nhiÒu t¸c dông phô khi dïng cÇn l−u ý.
B¶ng sau ®©y ghi c−êng ®é t¸c dông vµ thêi gian b¸n hñy cña mét sè dÉn
chÊt corticoid, lÊy Hydrocortison lµm chuÈn:
Chèng
ChuyÓn
Gi÷
B¸n hñy
Nhãm
Tªn
viªm
hãa
muèi
(h)
Hormon tù nhiªn Hydrocortison
1
1
1
8-12
DÉn xuÊt Delta
Prednison
4
4
0,8
12-36
Prednisolon
4
4
0,8
12-36
DÉn xuÊt methyl
Methylprednisolon
5
5
0,5
12-36
DÉn xuÊt fluo
Triamcinolon
5
-
0
12-36
DÉn xuÊt halogen
Betamethason
25-30
-
0
36-54
Dexamethason
25-30
17
0
36-54
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
51
Thuèc chèng viªm non-steroid
(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs - Nsaids)
Ngay tõ n¨m 460-377 TrCN, Hyppocrates ng−êi ®−îc coi lµ «ng tæ cña nghÒ
y, ®· ph¸t hiÖn ra t¸c dông gi¶m ®au h¹ sèt cña n−íc chiÕt xuÊt tõ vá c©y liÔu (cßn
gäi lµ c©y thïy d−¬ng). Nh−ng m·i ®Õn n¨m 1838 Raffaelle Piria (ý) míi tinh chÕ
®−îc Acid Acetylsalicylic tõ vá c©y nµy, vµ 15 n¨m sau (1853) Charle Fredenic
Gerherdt nhµ hãa häc ng−êi §øc míi chÕ t¹o ®−îc Acid Acetylsalicylic thµnh
thuèc kh¸ng viªm h¹ sèt gi¶m ®au ®Çu tiªn cña nh©n lo¹i. §Õn n¨m 1899, s¶n phÈm
Aspirin (Acid Acetylsalicylic) ®Çu tiªn cña h·ng Bayer ®−îc l−u hµnh trªn thÞ
tr−êng. Cho tíi nay ®· h¬n 100 n¨m ra ®êi, nh−ng Aspirin vÉn cßn ®−îc träng dông
víi nhiÒu t¸c dông høa hÑn nh−: phßng chèng nhåi m¸u c¬ tim, gi¶m tû lÖ m¾c ung
th− ®¹i trùc trµng... Sau Aspirin, lµ Phenylbutason (1949) vµ Indomethacin (1963)
®−îc tæng hîp. TiÕp theo lµ sù ra ®êi cña hµng lo¹t thÕ hÖ thuèc NSAID kh¸c nh−:
Ibuprofen (1969), Fenoprofen (1970), Ketoprofen (1973), Naproxen (1974), Acid
Tiaprofenic (1975), Sulidac (1976), Diflunisal (1977), Piroxicam (1981),
Nimesulide (1983), Acemetacin (1985), Tenoxicam (1987), Meloxicam (1996), vµ
gÇn ®©y lµ Celecoxib, Rofecoxib (1998)...
I. T¸c dông chung vμ c¬ chÕ.
1. T¸c dông h¹ sèt.
- T¸c dông lªn trung t©m: thÝ nghiÖm tiªm thuèc th¼ng vµo trung khu ®iÒu hßa
th©n nhiÖt (nh©n Caudatus) th× thÊy t¸c dông h¹ sèt râ rÖt. Thuèc kh«ng g©y h¹ th©n
nhiÖt ë ng−êi b×nh th−êng.
Pyrogen ngo¹i lai
(+)
B¹ch cÇu
Pyrogen néi t¹i
(+)
cyclo-oxygenase
Phospholipit mµng
A.arachidonic
(-)
Thuèc h¹ sèt
PG (E1, E2)
TKT¦
- Rung c¬
- T¨ng h« hÊp
(-)
Trung
khu ®iÒu
hßa th©n
nhiÖt
TKTV
- Co m¹ch
- T¨ng chuyÓn hãa
G©y sèt
H×nh 2.9. S¬ ®å c¬ chÕ h¹ sèt cña NSAID.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
52
- Thuèc lµm t¨ng qu¸ tr×nh th¶i nhiÖt nh−: gi·n m¹ch da, t¨ng tiÕt må h«i, vµ
kh«ng t¸c dông trªn qu¸ tr×nh sinh nhiÖt.
- Thuèc t¸c dông trùc tiÕp lªn c¬ chÕ g©y sèt: Khi vi khuÈn, nÊm, ®éc
tè...(gäi chung lµ chÊt g©y sèt - pyrogen ngo¹i lai) x©m nhËp vµo c¬ thÓ sÏ kÝch
thÝch b¹ch cÇu s¶n xuÊt c¸c chÊt g©y sèt néi t¹i. ChÊt nµy ho¹t hãa men cylooxygenase (COX), lµm tæng hîp PG (nhÊt lµ PG E1 vµ E2) tõ acid arachidonic cña
vïng d−íi ®åi. PG sÏ g©y sèt do lµm t¨ng qu¸ tr×nh t¹o nhiÖt (rung c¬, t¨ng h« hÊp,
t¨ng chuyÓn hãa) vµ gi¶m qu¸ tr×nh th¶i nhiÖt (co m¹ch da...). Thuèc h¹ sèt do øc chÕ
COX lµm gi¶m tæng hîp PG do ®ã lµm gi¶m qu¸ tr×nh g©y sèt nªn cã t¸c dông h¹ sèt.
Thuèc kh«ng t¸c ®éng lªn nguyªn nh©n g©y sèt nªn chØ cã t¸c dông ®iÒu trÞ triÖu
chøng.
2. T¸c dông chèng viªm:
2.1. §Æc ®iÓm t¸c dông chèng viªm:+ T¸c dông lªn hÇu hÕt c¸c lo¹i viªm
kh«ng kÓ nguyªn nh©n.
+ ChØ ë liÒu cao míi cã t¸c dông chèng viªm.
+ Thuèc cã t¸c dông lªn thêi kú ®Çu cña qu¸ tr×nh viªm.
2.2. C¬ chÕ:
- øc chÕ sinh tæng hîp PG do øc chÕ cyclo-oxygenase (COX) lµm gi¶m tæng
hîp PG.
Glucocorticoid
Prostaglandin I2
Néi m« m¹ch m¸u
(+)
Lipocortin
Phospholipid mµng
(-)
Thromboxan A2
TiÓu cÇu
Phospholipase A2
Acid arachidonic
PG
COX2
Lipooxygenase
Leucotrien
PG
COX1
T/c viªm
Prostaglandin I2, E2
D¹ dµy - ruét
T/c bth−êng
Cyclo-oxygenase (COX)
Prostaglandin I2
ThËn
(-)
viªm
NSAID
H×nh 2.10. S¬ ®å c¬ chÕ chèng viªm cña NSAID.
N¨m 1972 Flower vµ Vane ®−a ra gi¶ thuyÕt vÒ sù cã mÆt cña hai chÊt ®ång
d¹ng COX1 vµ COX2, ®Õn thËp niªn 1990 víi kü thuËt ph©n tö, ng−êi ta ®· x¸c ®Þnh
®−îc chÊt COX2 lµ mét lo¹i mARN kh¸c so víi COX1, hai chÊt ®ång d¹ng nµy cã
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
53
cïng träng l−îng ph©n tö (71kDa), cã 60% acid amin gièng nhau vµ ®−îc t×m thÊy ë
nh÷ng vÞ trÝ kh¸c nhau trong tÕ bµo:
+ COX1 cã mÆt trong c¸c tæ chøc b×nh th−êng, lµ mét men “qu¶n gia” vÒ cÊu
tróc, ®iÒu hßa c¸c ho¹t ®éng sinh lý cña hÖ thèng tiªu hãa, thËn vµ néi m« m¹ch
m¸u. NÕu COX1 bÞ øc chÕ sÏ g©y ra c¸c t¸c dông bÊt lîi trªn c¸c tæ chøc b×nh
th−êng nh− hÖ tiªu hãa, thËn vµ tiÓu cÇu.
+ COX2 hÇu nh− kh«ng cã mÆt trong c¸c tæ chøc b×nh th−êng, mµ ®−îc t¹o
ra do c¶m øng, chñ yÕu t¹i c¸c tæ chøc viªm. NÕu COX2 bÞ øc chÕ sÏ kiÓm so¸t
®−îc qu¸ tr×nh viªm mµ kh«ng ¶nh h−ëng tíi c¸c chøc n¨ng kh¸c cña c¬ thÓ.
Trªn c¬ së nµy, ng−êi ta thÊy r»ng sù an toµn cña thuèc kh¸ng viªm phô
thuéc vµo kh¶ n¨ng øc chÕ chuyªn biÖt, øc chÕ −u thÕ, øc chÕ chän läc hay kh«ng
øc chÕ chän läc men COX2. Mét sè thuèc kh¸ng viªm míi nh− Nimesulide,
Acemetacin (øc chÕ −u thÕ COX2), Meloxicam (øc chÕ chän läc men COX2),
Celecoxib, Rofecoxib, Valdecoxib, Etoricoxib (øc chÕ chuyªn biÖt COX2) cã c¸c
t¸c dông phô gi¶m ®i nhiÒu so víi c¸c thuèc kh¸ng viªm cæ ®iÓn kh¸c. Tuy nhiªn,
trªn thùc tÕ kh«ng cã thuèc kh¸ng viªm nµo hoµn toµn chØ øc chÕ COX2, tøc lµ chØ
cã t¸c dông kh¸ng viªm mµ hoµn toµn kh«ng cã t¸c dông bÊt lîi.
- Thuèc cßn lµm bÒn v÷ng mµng lysosom do ®ã h¹n chÕ gi¶i phãng c¸c
enzym cña lysosom trong qu¸ tr×nh thùc bµo, nªn cã t¸c dông chèng viªm.
- Ngoµi ra thuèc cßn øc chÕ c¸c chÊt trung gian hãa häc cña qu¸ tr×nh viªm
nh− c¸c kinin huyÕt t−¬ng, øc chÕ c¬ chÊt cña enzym, øc chÕ sù di chuyÓn cña b¹ch
cÇu, øc chÕ ph¶n øng kh¸ng nguyªn - kh¸ng thÓ.
- Riªng nhãm salicylat cßn lµm t¨ng gi¶i phãng steroid nªn lµm t¨ng t¸c dông
chèng viªm.
T¸c dông chèng viªm cña c¸c thuèc kh¸c nhau, lÊy aspinrin lµm chuÈn th×
Voltaren, Flurbiprofen, Indomethacin cã t¸c dông chèng viªm m¹nh gÊp 10 lÇn,
Naproxen, Piroxicam, Pirprofen gÊp tõ 6,5 - 4,9 ®Õn 3,9 lÇn. Cã thÓ s¾p xÕp hiÖu lùc
chèng viªm cña c¸c thuèc theo thø tù cña chóng víi liÒu trung b×nh nh− sau:
Indometacin > Flurbiprofen > Voltaren > Pirocicam > Pirprofen > Ketoprofen >
Naproxen > Butadion > Analgin > Amidopyrin > Aspirin.
3. T¸c dông gi¶m ®au:
- Thuèc t¸c dông lªn c¸c c¬n ®au n«ng nhÑ, khu tró hoÆc lan táa nh− ®au
®Çu, ®au c¬, ®au r¨ng, ®au khíp. §Æc biÖt cã t¸c dông tèt ®èi víi ®au do viªm.
Kh«ng cã t¸c dông lªn c¸c ®au néi t¹ng nh− morphine.
- Kh«ng g©y ngñ, kh«ng g©y kho¸i c¶m, kh«ng g©y nghiÖn.
- C¬ chÕ:
+ Thuèc lµm øc chÕ tæng hîp PG E2α nªn gi¶m tÝnh c¶m thô cña c¸c ngän
d©y c¶m gi¸c víi c¸c chÊt g©y ®au cña ph¶n øng viªm nh− bradykinin, histamin,
serotonin.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
54
+ T¸c dông gi¶m ®au cña thuèc NSAID liªn quan mËt thiÕt víi t¸c dông
chèng viªm.
- T¸c dông gi¶m ®au cña c¸c thuèc Voltaren, Flurbiprofen, Indomethacin
m¹nh gÊp 6-31 lÇn so víi Aspirin. T¸c dông gi¶m ®au víi liÒu trung b×nh ®−îc xÕp
theo thø tù nh− sau: Voltaren > Indomethacin > Flurbiprofen > Analgin >
Amidopirin > Piroxicam > Pirprofen > Naprofen > Naproxen > Ibuprofen >
Butadion > Aspirin > Ketoprofen.
4. T¸c dông chèng ng−ng kÕt tiÓu cÇu vµ chèng ®«ng m¸u:
Trong mµng tiÓu cÇu cã chøa nhiÒu thromboxan synthetase lµ enzyme
chuyÓn endoperocyd cña PG G2/H2 thµnh thromboxan A2 (chØ tån t¹i trong 1 phót)
cã t¸c dông lµm ®«ng vãn tiÓu cÇu. Nh−ng ë tÕ bµo néi m¹c l¹i cã prostacyclin
synthetase lµ enzyme tæng hîp PG I2 (prostacyclin) cã t¸c dông ®èi kh¸ng víi
thromboxan A2. V× vËy tiÓu cÇu ch¶y trong thµnh m¹ch b×nh th−êng kh«ng bÞ ®«ng
vãn. Khi néi m¹c m¹ch bÞ tæn th−¬ng th× PG I2 gi¶m, mÆt kh¸c tiÓu cÇu tiÕp xóc víi
néi m¹c bÞ tæn th−¬ng sÏ gi¶i phãng ra thromboxan A2 ®ång thêi phãng ra c¸c “gi¶
tóc” lµm dÝnh c¸c tiÓu cÇu l¹i víi nhau, ®ã lµ hiÖn t−îng ng−ng kÕt tiÓu cÇu lµm cho
m¸u ®«ng l¹i.
NSAID
Aspirin<1g
(-)
(-)
Cyclo-oxygenase Thr.synth
néi m¹c
(+)
Acid arachidonic
PCG2/H2
Thromboxan A2
(g©y kÕt tËp tiÓu cÇu)
Chèng ®«ng
vãn tiÓu cÇu
vµ chèng
®«ng m¸u
t¸c dông ®èi lËp
Aspirin>2g
(-)
Prost.synth
néi m¹c
Prostacyclin PG I2
(g©y chèng kÕt tËp tiÓu cÇu)
T¨ng ®«ng
vãn tiÓu cÇu
vµ t¨ng ®«ng
m¸u
H×nh 2.11. S¬ ®å c¬ chÕ chèng ng−ng kÕt tiÓu cÇu vµ chèng ®«ng m¸u cña NSAID.
Aspirin ë liÒu thÊp (0,3-1g) lµm øc chÕ m¹nh cyclooxygennase cña tiÓu cÇu,
lµm gi¶m tæng hîp thromboxan A2 (chÊt lµm ®«ng vãn tiÓu cÇu) nªn cã t¸c dông
chèng kÕt tËp tiÓu cÇu vµ chèng ®«ng m¸u. LiÒu cao (>2g) l¹i øc chÕ cyclooxygenase cña thµnh m¹ch lµm gi¶m tæng hîp PG I2 (prostacyclin - lµ chÊt chèng
®«ng vãn tiÓu cÇu) nªn cã t¸c dông ng−îc l¹i lµm t¨ng kÕt tËp tiÓu cÇu vµ t¨ng
®«ng m¸u.
5. T¸c dông kh«ng mong muèn.
5.1. C¸c t¸c dông phô do øc chÕ tæng hîp PG:
- Rèi lo¹n d¹ dµy - ruét:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
55
+ Niªm m¹c d¹ dµy ruét s¶n xuÊt ra PG (®Æc biÖt lµ PGE2), cã t¸c dông lµm
t¨ng t¹o chÊt nhµy vµ cã thÓ lµ c¶ kÝch thÝch ph©n bµo ®Ó thay thÕ c¸c tÕ bµo bÞ ph¸
hñy. Nh− vËy, vai trß cña PGE lµ ®Ó b¶o vÖ niªm m¹c ®−êng tiªu hãa. Thuèc NSAID
víi møc ®é kh¸c nhau øc chÕ COX lµm gi¶m tæng hîp PG, t¹o ®iÒu kiÖn cho HCl vµ
pepsin cña dÞch vÞ g©y tæn th−¬ng cho niªm m¹c khi hµng rµo b¶o vÖ bÞ suy yÕu.
+ Ngoµi ra c¸c NSAID cßn t¸c ®éng trùc tiÕp hñy ho¹i c¸c tÕ bµo biÓu m« tiªu
hãa do phÇn lín chóng ®Òu lµ nh÷ng acid. C¸c NSAID cßn øc chÕ sù ph©n chia cña tÕ
bµo biÓu m« ®−êng tiªu hãa lµm thay ®æi l−u l−îng m¸u tíi c¸c c¬ quan tiªu hãa, lµm
gi¶m thiÓu c¸c líp chÊt cung cÊp n¨ng l−îng trong c¸c tÕ bµo niªm m¹c vµ ho¹t hãa
men 5-lipoxygenase lµm t¨ng c¸c Leukotrien - lµ chÊt g©y hñy ho¹i tÕ bµo biÓu m«
cña hÖ tiªu hãa - g©y thñng æ loÐt.
V× vËy ph¶i uèng thuèc vµo lóc no vµ kh«ng dïng thuèc cho nh÷ng ng−êi cã
tiÒn sö loÐt d¹ dµy hµnh t¸ trµng. NÕu chØ ®Þnh NSAID kÐo dµi nªn kÕt hîp víi
Misoprostol (Bd Cytotec, Gastec) viªn 200μg (0,2mg): ®©y lµ dÉn chÊt tæng hîp
t−¬ng tù nh− PGE1 cã t¸c dông chèng loÐt vµ tiÕt dÞch vÞ, cßn cã t¸c dông b¶o vÖ
niªm m¹c d¹ dµy t¸ trµng ®èi kh¸ng t¸c h¹i cña thuèc NSAID; thuèc ®−îc chØ ®Þnh
trong loÐt d¹ dµy hµnh t¸ trµng tiÕn triÓn hoÆc ®Ó dù phßng t¸c h¹i cña NSAID trªn
d¹ dµy hµnh t¸ trµng; liÒu mçi ngµy 2-4 lÇn, mçi lÇn 1 viªn sau ¨n.
- Trªn hÖ tiÕt niÖu: Do øc chÕ h×nh thµnh PGI2 ë thËn lµm gi¶m l−u l−îng
m¸u nu«i thËn, gi¶m møc läc cÇu thËn, gi¶i phãng c¸c renin, ¶nh h−ëng tíi viÖc di
chuyÓn ion vµ trao ®æi n−íc, g©y nªn c¸c rèi lo¹n chøc n¨ng tiÓu cÇu thËn, viªm
thËn m« kÏ, ho¹i tö nhó thËn, suy thËn cÊp vµ t¨ng kali m¸u.
- Trªn hÖ huyÕt häc: Héi chøng xuÊt huyÕt, lµm kÐo dµi thêi gian ch¶y
m¸u, cã thÓ g©y ra hiÖn t−îng xuÊt huyÕt d−íi da do øc chÕ ng−ng kÕt tiÓu cÇu.
- Víi thai phô: DÔ g©y qu¸i thai ë 3 th¸ng ®Çu, ë 3 th¸ng cuèi cã thÓ lµm
t¨ng thêi gian mang thai v× øc chÕ PGE, PGF (lµ chÊt g©y t¨ng co bãp tö cung),
®ång thêi cã thÓ ¶nh h−ëng chøc phËn cña thai nhÊt lµ tuÇn hoµn vµ h« hÊp.
5.2. C¸c t¸c dông phô kh«ng do øc chÕ tæng hîp PG:
- Trªn hÖ thÇn kinh: cã thÓ g©y ï tai, ®iÕc tho¸ng qua, say thuèc.
- Ngoµi ra thuèc cã thÓ g©y dÞ øng, g©y c¬n hen gi¶ v× thuèc øc chÕ cyclooxygenase nªn lµm t¨ng c¸c chÊt chuyÓn hãa theo ®−êng lipooxygenase (t¨ng
leucotrien).
- Rèi lo¹n chøc n¨ng gan, rèi lo¹n vÒ m¸u theo kiÓu nhiÔm ®éc tÕ bµo (mÊt
b¹ch cÇu h¹t). ThËm chÝ sã thÓ g©y suy tñy.
II. Nguyªn t¾c chung khi sö dông thuèc.
1. C¸c thuèc ®Òu g©y kÝch øng niªm m¹c d¹ dµy g©y loÐt, ch¶y m¸u (trõ
paracetamol) nªn khi dïng thuèc cÇn chó ý:
- Ph¶i uèng thuèc lóc no.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
56
- Kh«ng dïng thuèc cho bÖnh nh©n loÐt hoÆc cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy hµnh t¸
trµng.
- Trong tr−êng hîp thËt cÇn thiÕt, ph¶i dïng c¸c chÊt b¶o vÖ niªm m¹c d¹
dµy (Misoprostol hoÆc c¸c thuèc b¶o vÖ d¹ dµy kh¸c). Song cÇn l−u ý r»ng nh÷ng
tai biÕn tiªu hãa kh«ng ph¶i chØ do t¸c dông kÝch thÝch trùc tiÕp cña thuèc lªn niªm
m¹c mµ cßn do t¸c dông toµn th©n cña thuèc.
2. ChØ ®Þnh thËn träng víi bÖnh nh©n viªm thËn, suy gan, cã c¬ ®Þa dÞ øng, cao
huyÕt ¸p.
3. Khi ®iÒu trÞ kÐo dµi, cÇn kiÓm tra cã ®Þnh kú (2 tuÇn 1 lÇn) c«ng thøc m¸u
vµ chøc n¨ng gan thËn.
4. NÕu dïng liÒu cao ®Ó tÊn c«ng chØ dïng kÐo dµi 5-7 ngµy.
5. Chó ý khi phèi hîp thuèc:
- Kh«ng dïng phèi hîp c¸c thuèc NSAID víi nhau v× lµm t¨ng ®éc tÝnh cña
nhau.
- Kh«ng dïng cïng víi c¸c chèng ®«ng, nhÊt lµ lo¹i vitamin K (dicumarol,
warfarin), v× lµm t¨ng t¸c dông chèng ®«ng. Kh«ng dïng cïng c¸c sulfamid h¹
®−êng huyÕt, diphenylhydantoin v× thuèc ®Èy chóng ra khái huyÕt t−¬ng lµm t¨ng
®éc tÝnh. Khi cÇn phèi hîp víi c¸c thuèc trªn th× ph¶i gi¶m liÒu c¸c thuèc ®ã.
- C¸c thuèc NSAID cã thÓ lµm gi¶m t¸c dông mét sè thuèc do lµm t¨ng
gi¸ng hãa hoÆc ®èi kh¸ng n¬i t¸c dông nh−: meprobamat, androgen, lîi niÖu
furosemid.
III. C¸c dÉn xuÊt cña nhãm non-steroid:
1. DÉn xuÊt acid salicylic:
COOH
1.1. Acid salicylic:
OH
Tinh thÓ h×nh kim, kh«ng mµu, nhÑ, ãng ¸nh,
kh«ng mïi, vÞ chua h¬i ngät, khã tan trong n−íc. Do
kÝch øng m¹nh víi tæ chøc nªn kh«ng dïng ®−êng
H×nh 2.12. CÊu t¹o
uèng. Dïng ngoµi da dung dÞch 10% ®Ó ch÷a chai
hãa häc cña acid
ch©n, hét c¬m, nÊm da...
salicylic.
1.2. Methyl salicylat:
Dung dÞch kh«ng mµu, mïi h¾c l©u. Cã thÓ ngÊm qua da nªn chØ dïng xoa bãp
gi¶m ®au t¹i chç. ChÕ phÈm d−íi d¹ng kem xoa bãp, cao d¸n.
1.3. Natri salicylat:
Dung dÞch mµu vµng n©u, cã kh¶ n¨ng ph©n li dÔ dµng thµnh ion salicylat (-)
dïng trong ®iÖn di dÉn thuèc.
1.4. Acid acetyl salicylic (Aspirin):
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
57
1.4.1. D−îc ®éng häc.
- KÕt tinh h×nh kim tr¾ng, h¬i chua, khã tan trong n−íc, dÔ tan h¬n trong
r−îu vµ c¸c dung dÞch kiÒm.
- ë pH cña d¹ dµy, c¸c dÉn xuÊt salicylic Ýt bÞ ion
hãa cho nªn dÔ khuyÕch t¸n qua mµng, ®−îc hÊp thô
t−¬ng ®èi nhanh vµo m¸u råi bÞ thñy ph©n thµnh acid
salicylic, kho¶ng 50-80% g¾n víi protein huyÕt t−¬ng, bÞ
chuyÓn hãa ë gan, thêi gian b¸n th¶i ®é 6 giê. Th¶i qua
n−íc tiÓu 50% trong 24 giê d−íi d¹ng tù do, d¹ng glycohîp, glycuro-hîp, acid salicyluric vµ acid gentisic. NÕu
pH cña n−íc tiÓu kiÒm th× th¶i trõ salicylic t¨ng.
1.4.2. §Æc ®iÓm t¸c dông.
COOH
OOC – CH3
H×nh 2.13. Acid
acetyl salicylic.
- T¸c dông h¹ sèt vµ gi¶m ®au: víi liÒu thÊp 0,5-3g/24h, trong vßng 1-4
giê, chØ g©y h¹ nhiÖt khi sèt, kh«ng g©y h¹ th©n nhiÖt.
- T¸c dông chèng viªm: chØ cã t¸c dông khi dïng liÒu cao tõ 3-6g/ngµy.
- T¸c dông th¶i trõ acid uric: LiÒu thÊp 1-2g/ngµy lµm gi¶m th¶i trõ acid
uric qua n−íc tiÓu do lµm gi¶m bµi xuÊt chÊt nµy ë èng l−în xa. LiÒu cao 25g/ngµy lµm ®¸i nhiÒu urat do øc chÕ t¸i hÊp thu acid uric ë èng l−în gÇn.
- T¸c dông chèng ng−ng kÕt tiÓu cÇu vµ chèng ®«ng m¸u:
+ Aspirin ë liÒu thÊp (0,3-1g) cã t¸c dông chèng ®«ng vãn tiÓu cÇu vµ chèng
®«ng m¸u.
+ LiÒu cao (>2g) cã t¸c dông ng−îc l¹i lµm tiÓu cÇu dÔ ®«ng vãn vµ t¨ng
®«ng m¸u.
- T¸c dông lªn èng tiªu hãa: Aspirin lµm suy yÕu hµng rµo chÊt nhµy b¶o
vÖ niªm m¹c d¹ dµy nªn cã nguy c¬ g©y viªm, loÐt niªm m¹c, thËm chÝ cã thÓ g©y
ch¶y m¸u d¹ dµy.
1.4.3. §éc tÝnh.
- MÆc dï c¸c dÉn xuÊt cña salicylic ®Òu Ýt ®éc, dÔ uèng, nh−ng dïng l©u cã
thÓ g©y “héi chøng salicylª” (salicylisme): buån n«n, n«n, ï tai, ®iÕc, nhøc ®Çu, ló
lÉn.
- §Æc øng: Phï, mÒ ®ay, mÈn ngøa, phï Quick, hen...
- XuÊt huyÕt d¹ dµy thÓ Èn, hoÆc thÓ nÆng.
- NhiÔm ®éc trªn 10g aspirin lÝch thÝch trung khu h« hÊp lµ thë nhanh vµ s©u,
g©y nhiÔm alcali h« hÊp, sau ®ã v× ¸p lùc riªng phÇn cña CO2 gi¶m, m« gi¶i phãng
nhiÒu acid lactic, ®−a ®Õn hËu qu¶ nhiÔm acid do chuyÓn hãa (hay gÆp ë trÎ em v× c¬
chÕ ®iÒu hßa ch−a æn ®Þnh).
- LiÒu chÕt ®èi víi ng−êi lín kho¶ng 20g.
1.4.4. ChÕ phÈm vµ liÒu l−îng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
58
* Tr×nh bµy:
- Viªn nÐn 0,5g (Bd: Aspirin, Acesal, Aslro, Polopyrin...)
- Viªn bao pH8 0,5g (Bd: Aspirin pH8, Aspral pH8...) ®−îc bao b»ng chÊt
kh¸ng víi dÞch vÞ, nh−ng tan trong dÞch ruét ë ®o¹n 2 t¸ trµng, tõ ®ã thuèc bÞ hÊp thu
vµo m¸u, ®Ó tr¸nh biÕn chøng g©y tæn th−¬ng niªm m¹c d¹ dµy. Nång ®é tèi ®a trong
m¸u ®¹t ®−îc sau 7 giê, thêi gian b¸n th¶i dµi h¬n aspirin b×nh th−êng, do ®ã gi¶m
®−îc sè lÇn uèng trong ngµy, rÊt tiÖn cho c¸c tr−êng hîp ®iÒu trÞ kÐo dµi.
- Viªn n¹p trùc trµng 0,5g.
- D¹ng viªn sñi.
- Lysin acetyl salicylat (AspÐgic): lµ d¹ng muèi hßa tan, gåm cã:
+ Gãi bét ®Ó hßa tan trong n−íc 0,4g.
+ Lä bét t−¬ng ®−¬ng víi 0,5g, ®Ó pha tiªm tÜnh m¹ch hoÆc tiªm b¾p, 1-4 lä
mçi ngµy.
* ChØ ®Þnh vµ liÒu l−îng:
- Gi¶m ®au, h¹ sèt: liÒu 1-3g/24h, chia lµm 4-6 lÇn uèng lóc no. TrÎ em 6-15
tuæi ngµy 0,3-0,9g chia 3-6 lÇn. TrÎ em <6 tuæi 25-30mg/kg/24h chia 3-6 lÇn.
- Chèng viªm: liÒu cao tõ 4-5 g/24h. TrÎ em: 80-100mg/kg/24h chia 3-4 lÇn.
- Phßng vµ ®iÒu trÞ huyÕt khèi: liÒu thÊp, ngµy uèng 3 lÇn, mçi lÇn 0,5g.
- §iÒu trÞ Goutte cÊp (t¨ng th¶i trõ acid uric): liÒu cao 4-5g/24h. (LiÒu
thÊp cã t¸c dông ng−îc l¹i).
2. DÉn xuÊt pyrazolon.
2.1. Metamizol.
- BiÖt d−îc: Analgin, Alpopyrin, Novamidazophen, Novalgin, Novapyri...
- KÕt tinh tr¾ng hoÆc vµng nh¹t, dÔ tan trong n−íc, khã tan trong r−îu, kh«ng
tan trong ether.
- T¸c dông h¹ sèt, gi¶m ®au thuéc lo¹i m¹nh nhÊt trong nhãm non-steroid,
t¸c dông chèng viªm yÕu. HÊp thu nhanh, t¸c dông m¹nh vµ kÐo dµi, th¶i trõ chËm,
kh«ng kÝch thÝch niªm m¹c d¹ dµy.
- Tr×nh bµy: Viªn nÐn 200mg, 350mg vµ 500mg. èng tiªm 1ml, 2ml, 10ml
dung dÞch 10-25%. Giät uèng 25%.
- ChØ ®Þnh: Gi¶m ®au trong c¸c chøng viªm khíp, ®au ®Çu, viªm c¬, ®au d©y
thÇn kinh, ®au l−ng... H¹ sèt khi c¶m sèt, cóm, viªm phæi...
- LiÒu l−îng: Ng−êi lín ngµy 1-3 lÇn x 0,3-0,5g. Tèi ®a 1 lÇn 1g, vµ 3g/24h.
Dïng tõng ®ît, kh«ng dïng ®ît kÐo dµi. TrÎ em: tõ 24-36 th¸ng ngµy 1-3 lÇn x 50100mg; tõ 4-15 tuæi ngµy 1-3 lÇn x 100-200mg.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
59
Tiªm b¾p hoÆc tÜnh m¹ch: ng−êi lín ngµy 1-2 lÇn x 0,5-2ml (50%). TrÎ em
vµ ng−êi giµ ngµy 1-2 lÇn x 0,5-1ml (10-25%).
- Tai biÕn: Thuèc cã nguy c¬ g©y mÊt b¹ch cÇu h¹t rÊt nguy hiÓm, khi
dïng thuèc mµ thÊy sèt, viªm häng, loÐt miÖng ph¶i ngõng ngay thuèc vµ kiÓm
tra c«ng thøc m¸u khÈn cÊp. NÕu bÞ mÊt b¹ch cÇu h¹t mµ cßn dïng thuèc sÏ cã
nguy c¬ tö vong, ph¶i ®−a ngay ®Õn bÖnh viÖn ®iÒu trÞ.
2.2. Phenylbutazon.
- D−îc ®éng häc: KÕt tinh tr¾ng, vÞ ®¾ng, hÇu nh− kh«ng tan trong n−íc. HÊp
thu nhanh vµ hoµn toµn qua ®−êng tiªu hãa. Nång ®é tèi ®a trong huyÕt t−¬ng ®¹t
®−îc sau 2 giê, 98% g¾n víi protein huyÕt t−¬ng. Thêi gian b¸n th¶i lµ 72h. Hoµn
toµn chuyÓn hãa ë gan, cho oxyphenbutazon vÉn cßn ®Çy ®ñ t¸c dông vµ ®éc tÝnh
ban ®Çu, vµ gamma hydroxyphenyl-butazon cã t¸c dông th¶i trõ acid uric m¹nh
t−¬ng tù nh− sunfinpyrazon.
- §Æc ®iÓm t¸c dông: T¸c dông h¹ sèt vµ gi¶m ®au kÐm aspirin, nh−ng t¸c
dông chèng viªm trong thÊp khíp l¹i rÊt m¹nh nªn chØ dïng trong ®iÒu trÞ c¸c bÖnh
thÊp. Ngoµi ra thuèc cßn cã t¸c dông t¨ng th¶i trõ acid uric (do gi¶m t¸i hÊp thô ë
èng l−în gÇn) nªn cã thÓ dïng ®iÒu trÞ Goutte cÊp.
- §éc tÝnh: Thuèc cã ®éc tÝnh cao, g©y biÕn chøng loÐt d¹ dµy hµnh t¸ trµng
m¹nh, ngay c¶ khi dïng ®−êng tiªm. Thuèc g©y gi¶m b¹ch cÇu ®a nh©n vµ suy tñy
rÊt nguy hiÓm. Cã thÓ g©y phï vµ t¨ng huyÕt ¸p do gi÷ Na+, do ®ã khi dïng thuèc
ph¶i ¨n nh¹t. Thuèc cßn cã thÓ g©y dÞ øng, chÊm ch¶y m¸u do gi¶m protrombin
m¸u. Do ®ã cÇn dïng thuèc rÊt h¹n chÕ.
- ChØ ®Þnh: Viªm cøng khíp, viªm khíp m¹n tÝnh tiÕn triÓn, thÊp khíp, vÈy
nÕn.
- Chèng chØ ®Þnh: cã tiÒn sö hoÆc hiÖn t¹i bÞ bÖnh viªm loÐt d¹ dµy hµnh t¸
trµng, bÖnh tim, thËn, t¨ng huyÕt ¸p.
- ChÕ phÈm vµ liÒu l−îng:
Phenylbutazon viªn 50 vµ 100mg; Oxyphenbutazon (Tanderyl) viªn 100mg.
Ngµy ®Çu uèng 200mg chia thµnh 2 lÇn uèng lóc no, t¨ng dÇn liÒu tíi 600mg
mçi ngµy. Tïy t×nh tr¹ng bÖnh vµ søc chÞu ®ùng cña bÖnh nh©n, cã thÓ gi÷ liÒu ®ã
trong 4-5 ngµy, sau ®ã gi¶m xuèng liÒu duy tr× 100-200mg. Nãi chung, mét ®ît dïng
thuèc kh«ng qu¸ 15 ngµy, sau ®ã nghØ 4-5 ngµy míi dïng tiÕp.
3. DÉn xuÊt indol.
3.1. Indometacin.
- §Æc ®iÓm t¸c dông: T¸c dông chèng viªm m¹nh h¬n phenylbutazon 20-80
lÇn vµ m¹nh h¬n hydrocortison 2-4 lÇn. §èi kh¸ng râ víi PG. T¸c dông trªn c¶ giai
®o¹n ®Çu vµ cuèi cña viªm. T¸c dông gi¶m ®au liªn quan mËt thiÕt víi t¸c dông
chèng viªm (liÒu chèng viªm/ liÒu gi¶m ®au = 1/1). Cã t¸c dông h¹ sèt nh−ng kh«ng
dïng h¹ sèt ®¬n thuÇn v× cã nhiÒu ®éc tÝnh vµ ®· cã thuèc kh¸c thay thÕ.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
60
- §éc tÝnh: Cã thÓ g©y chãng mÆt, nhøc ®Çu (v× c«ng thøc cña indometacin
t−¬ng tù nh− serotonin), rèi lo¹n tiªu hãa, loÐt d¹ dµy, gi¶m b¹ch cÇu, thiÕu m¸u
bÊt s¶n, hoÆc tan huyÕt gi¶m tiÓu cÇu, hen, phï quicke, suy h« hÊp cÊp.
- ChØ ®Þnh: c¸c chøng ®au viªm khíp nÆng, viªm d©y thÇn kinh, ®au l−ng...
- ChÕ phÈm vµ liÒu l−îng:
BiÖt d−îc: Algiflan, Amuno, Antacin, Bonidon, Indocid, Indolen, Indocin,
Indren, Metacen, Metindol, Indophlogont, Mezolin, Novacin, Inacid, Indomed,
Indameth, Indometh, Indo-Lemmon.
Tr×nh bµy: Viªn nÐn hoÆc nang trô 25mg, thuèc ®¹n ®Æt 50 vµ 100mg, lä
thuèc tiªm 25mg vµ 50mg d−íi d¹ng bét ®«ng kh« kÌm 1 lä dung m«i.
BiÖt d−îc: Chrono-Indocid viªn nang trô 75mg cã t¸c dông kÐo dµi.
BiÖt d−îc: Indocid collyre, Indocollyre, Indoptic dÞch treo 1% lä 5ml ®Ó nhá
m¾t (phßng ngõa chøng phï nÒ vâng m¹c sau phÉu thuËt lÊy thñy tinh thÓ).
- LiÒu l−îng: Ng−êi lín: ngµy uèng 50-100mg chia 2-4 lÇn sau b÷a ¨n, hoÆc
ngµy uèng 3 lÇn x 25mg vµ tèi tr−íc khi ®i ngñ n¹p hËu m«n 1 viªn ®¹n. K0 dïng
qu¸ liÒu 150mg/24h. Víi ®au cÊp hoÆc nÆng tiªm b¾p s©u mçi lÇn 25mg (tèi ®a
50mg). LiÒu tiªm tèi ®a 100mg/24h. Viªn t¸c dông kÐo dµi ngµy 1-2 viªn.
Kh«ng dïng cho trÎ em d−íi 16 tuæi, phô n÷ cã thai hoÆc cho con bó, ng−êi
cã tiÒn sö hoÆc hiÖn t¹i m¾c bÖnh d¹ dµy hµnh t¸ trµng.
3.2. Sulindac:
Sulindac lµ mét tiÒn chÊt, b¶n th©n nã kh«ng cã ho¹t tÝnh, vµo c¬ thÓ ®−îc
chuyÓn thµnh dÉn chÊt sulfat cã ho¹t tÝnh sinh häc m¹nh, øc chÕ cyclo-oxygenase
m¹nh h¬n sulindac 500 lÇn. VÒ cÊu tróc hãa häc, sulindac lµ indometacin ®−îc
thay methocy b»ng fluor vµ thay clo b»ng gèc methylsulfinyl.
- Trong thùc nghiÖm, t¸c dông d−îc lý cña sulindac b»ng 1/2 indometacin,
thùc tÕ l©m sµng t¸c dông chèng viªm vµ gi¶m ®au cña sulindac t−¬ng tù nh−
aspirin. Møc ®é ®éc tÝnh kÐm indometacin.
- ChÕ phÈm: Arthrocin, Artribid, Clinorin. Viªn nÐn (mµu vµng h×nh 6 c¹nh)
150 vµ 200mg. Mçi ngµy uèng 1-2 viªn, liÒu tèi ®a 400mg/24h.
4. DÉn xuÊt phenylacetic.
4.1. Diclofenac:
- T¸c dông chèng viªm t−¬ng tù nh− aspirin trong khi t¸c dông phô nhÊt lµ tiªu
hãa th× Ýt h¬n.
- HiÖn nay ch−a cã kinh nghiÖm dïng cho trÎ em d−íi 16 tuæi. Khi dïng
tr¸nh phèi hîp víi aspirin, c¸c thuèc NSAID kh¸c, thuèc uèng chèng ®«ng m¸u,
muèi lithi, heparin, ticlopidin.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
61
- BiÖt d−îc: Dico-Pufen, Diclofen, Monoflam, Cataflam, Inflanac, NeoPyrazon, Rewodina, Painstop, Voltaren, Voltarol, Rhumalgan, Volden, Voren,
Xenid.
Viªn nÐn bäc 25-50 vµ 100mg (t¸c dông kÐo dµi), thuèc ®¹n 100mg, èng
tiªm 3ml/75mg. Thuèc gel b«i 1% dïng ngoµi.
- ChØ ®Þnh vµ liÒu l−îng:
+ Viªn nÐn 25 vµ 50mg, thuèc ®¹n: ®iÒu trÞ ®ît ng¾n c¸c chøng viªm thÊp
khíp m¹n, tho¸i hãa, chøng ®au bông kinh... Ngµy uèng 2-3 lÇn x 25-50mg sau ¨n,
råi gi¶m dÇn ®Õn liÒu duy tr× ngµy 2 lÇn x 25mg. NÕu s¸ng dËy ®i l¹i khã kh¨n th× tèi
h«m tr−íc khi ®i ngñ n¹p 1 viªn thuèc ®¹n vµo hËu m«n.
+ Viªn 100mg t¸c dông dµi: ®iÒu trÞ duy tr× c¸c thÓ viªm khíp m¹n cÇn dïng
liÒu 100mg/ngµy, dïng 1 viªn trong ngµy.
+ Thuèc tiªm: ®au d©y thÇn kinh hoÆc ®au l−ng cÊp, c¬n viªm thÊp khíp cÊp.
Tiªm s©u c¬ m«ng v× thuèc cã thÓ g©y ®¸m xuÊt huyÕt d−íi da t¹i chç tiªm, ngµy
hoÆc c¸ch ngµy 1 èng, khi triÖu chøng gi¶m th× chuyÓn sang thuèc uèng.
4.2. Alclofenac:
BiÖt d−îc: Mervan, Neoston, Prinalgin, Reufenac. Viªn nÐn hoÆc nang trô
250 vµ 500mg. LiÒu gi¶m ®au: 500mg mçi 4-6 giê. Chèng viªm: ngµy 3 lÇn x 1g.
4.3. Fentiazac:
BiÖt d−îc: Donorest, Fentac, Flogen. Viªn bäc ®−êng 100 vµ 200mg. Ng−êi
lín ngµy uèng 300mg chia 3 lÇn sau ¨n.
5. DÉn xuÊt propionic.
- LiÒu thÊp cã t¸c dông gi¶m ®au, liÒu cao cã t¸c dông chèng viªm.
- Ýt t¸c dông phô (nhÊt lµ ®−êng tiªu hãa) h¬n aspirin, indometacin vµ
pyrazolon, v× vËy ®−îc dïng nhiÒu trong viªm khíp m¹n.
- ChÕ phÈm vµ liÒu l−îng:
5.1. Ibuprofen.
BiÖt d−îc: Aches-N-pain, Anagyl, Artrofen, Advil, Brufen, Bruprin, Bumed,
Deflem, Dolgit, Fenagic, Haltram, Ibifon, Ibufen, Ibuzen, Ibuprin, Ifen, Mofen,
Motrin, Medipen, Nuprin, Nurofen, Rheumanox, Rumasian, Runatifen, Rufen,
Serviprofen.
Viªn nÐn 200mg vµ 400mg. DÞch treo uèng 20mg/ml. Thuèc ®¹n 500mg. Kem
b«i 5%
Ng−êi lín ngµy uèng 3 lÇn x 400mg sau ¨n. Gi¶m dÇn ®Õn liÒu duy tr× 3 lÇn
x 200mg. Kh«ng dïng cho trÎ em d−íi 16 tuæi, phô n÷ cã thai, cho con bó.
5.2. Indoprofen.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
62
BiÖt d−îc: Fenint, Flosin, Flosint, Praxis. T¸c dông gi¶m ®au m¹nh.Viªn
nÐn 200mg, lä thuèc tiªm 200mg. Ng−êi lín ngµy uèng 1-4 viªn chia 2-4 lÇn sau
¨n. Tiªm b¾p ngµy 1-4 èng chia vµi lÇn. NÕu ®au nÆng cã thÓ tiªm tÜnh m¹ch nhanh
1 èng råi tiªm tÜnh m¹ch chËm 100mg/giê trong 2-4 giê.
5.3. Pirprofen.
BiÖt d−îc: Rangasil, Rengasil. Viªn nang trô 200 vµ 400mg. Ng−êi lín ngµy
uèng 600-800mg chia 3 lÇn. Cã thÓ tíi 1200mg chia 3 lÇn.
5.4. Naproxen.
BiÖt d−îc: Apramax, Anaprox, Naprosyn, Naxen, Novonaprox, Proxen,
Synplex, Xenar. Viªn nÐn 250 vµ 500mg, Thuèc ®¹n 250 vµ 500mg, gãi thuèc cèm
250mg.
§iÒu trÞ tÊn c«ng (vµi ngµy ®Çu) 1g chia lµm 1-2 lÇn sau ¨n. LiÒu duy tr×
500mg/ngµy.
5.5. Fenoprofen.
BiÖt d−îc: Feprona, Nafron, Nalfon, Nalgesic, Progesic.Viªn nÐn 300 vµ
600mg. Ng−êi lín ®au cÊp b¾t ®Çu 600mg, cø sau 6h uèng 300mg sau khi ¨n. LiÒu
duy tr× ngµy 3 lÇn x 1 viªn.
5.6. Ketoprofen.
BiÖt d−îc: Alrheumun, ArtrosilÌne, Alrhumat, Fastum, Flexen, Ketofen,
Orudis, Oruvail, ProfÐnid. Nang trô 40 vµ 50mg, thuèc ®¹n 100mg, lä thuèc bét
tiªm 50 vµ 100mg kÌm 1 lä dung m«i. BiÖt d−îc BiprofÐnid viªn nÐn 150mg cã t¸c
dông kÐo dµi.
Ng−êi lín vµi ngµy ®Çu dïng liÒu tÊn c«ng 300mg chia 3 lÇn trong ngµy
sau ¨n. Sau ®ã dïng liÒu duy tr× 150-200mg/ngµy, hoÆc n¹p thuèc ®¹n ngµy 1-2
viªn. Tiªm b¾p ngµy 50-100mg, chia lµm 2 lÇn, cã thÓ tíi 200mg/ngµy. Thuèc
tiªm th−êng dïng trong ®au cÊp, ®au sau mæ.
6. DÉn xuÊt oxicam.
- Lµ nhãm thuèc chèng viªm míi ®−îc tæng hîp, cã nhiÒu −u ®iÓm:
+ T¸c dông chèng viªm m¹nh víi liÒu ®iÒu trÞ chØ b»ng 1/6 so víi c¸c thuèc
thÕ hÖ tr−íc. T¸c dông gi¶m ®au xuÊt hiÖn nhanh nöa giê sau khi uèng.
+ Thêi gian b¸n th¶i dµi (2-3 ngµy) cho phÐp dïng liÒu duy nhÊt trong 24h,
99% g¾n víi protein huyÕt t−¬ng.
+ Ýt tan trong mì so víi c¸c thuèc NSAID kh¸c, cho nªn dÔ thÊm vµo tæ chøc
bao khíp bÞ viªm, Ýt thÊm vµo c¸c m« kh¸c vµ thÇn kinh, gi¶m ®−îc nhiÒu tai biÕn.
+ C¸c tai biÕn th−êng nhÑ ngay c¶ khi dïng thuèc kÐo dµi tíi 6 th¸ng.
- ChÕ phÈm vµ liÒu l−îng:
6.1. Piroxicam.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
63
BiÖt d−îc: Algitrat, Axis, Felcam, FeldÌne, Flogobene, Focus, Hotemin,
Jenoxicam, Piram, Riacen, Roxican, Roxiden, Solocalm, Sotilen, Larapam.
Viªn nÐn hoÆc nang trô 10mg vµ 20mg, thuèc ®¹n 10mg vµ 20mg, èng tiªm
1ml 20mg.
Ng−êi lín: ngµy uèng 10-20mg 1 lÇn vµo b÷a ¨n. NÕu ®au nÆng cã thÓ uèng
tíi 30-40mg/24h. HoÆc uèng 1 viªn 20mg vµ n¹p hÇu m«n 1 viªn vµo buæi tèi tr−íc
khi ®i ngñ. Tiªm b¾p ngµy tõ 1-2 èng. Kh«ng dïng cho trÎ em d−íi 16 tuæi, phô n÷
cã thai, cho con bó, mÉn c¶m víi thuèc.
6.2. Tenoxicam.
BiÖt d−îc: Mobiflex, Tilcotil. Viªn nÐn vµ thuèc ®¹n 20mg. Lä bét tiªm ®«ng
kh« 20mg kÌm 1 èng dung m«i. Thuèc cã hiÖu lùc râ rÖt víi c¸c chøng ®au vÒ ban
®ªm vµ c¬ cøng vµo buæi s¸ng. Ng−êi lín ngµy dïng 20mg.
7. DÉn xuÊt anilin.
7.1. Paracetamol (acetaminophen).
- D−îc ®éng häc: HÊp thu nhanh qua èng tiªu hãa, sinh kh¶ dông lµ 80-90%,
hÇu nh− kh«ng g¾n vµo protein huyÕt t−¬ng. ChuyÓn hãa lín ë gan vµ mét phÇn
nhá ë thËn, cho c¸c dÉn xuÊt glucuro vµ sulfo-hîp, th¶i trõ qua thËn.
- §Æc ®iÓm t¸c dông: Kh¸c víi c¸c dÉn xuÊt trªn, c¸c dÉn xuÊt anilin chØ cã t¸c
dông h¹ sèt vµ gi¶m ®au t−¬ng tù nh− aspirin, kh«ng cã t¸c dông chèng viªm vµ th¶i
trõ acid uric, kh«ng kÝch øng tiªu hãa, kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn tiÓu cÇu vµ ®«ng m¸u.
- §éc tÝnh: Víi liÒu ®iÒu trÞ hÇu nh− kh«ng cã t¸c dông phô, kh«ng g©y tæn
th−¬ng ®−êng tiªu hãa, kh«ng g©y mÊt th¨ng b»ng kiÒm toan, kh«ng g©y rèi lo¹n
®«ng m¸u. Tuy nhiªn, khi dïng liÒu cao (>10g) sau thêi gian tiÒm tµng 24 giê, xuÊt
hiÖn ho¹i tö tÕ bµo gan cã thÓ tiÕn triÓn ®Õn chÕt sau 5-6 ngµy. Nguyªn nh©n lµ
paracetamol bÞ oxy hãa ë gan cho N-acetyl parabenzoquinonimin. B×nh th−êng,
chuyÓn hãa nµy bÞ khö ®éc ngay b»ng liªn hîp c¸c glutathion cña gan. Nh−ng khi
dïng liÒu cao, N-acetyl parabenzo quinonimin qu¸ thõa sÏ g¾n vµo protein cña tÕ bµo
gan vµ g©y ho¹i tö tÕ bµo. BiÓu hiÖn b»ng ®au h¹ s−ên ph¶i, gan to, vµng da, h«n mª
gan, toan m¸u, GPT, GOT vµ LDH ®Òu t¨ng. BÖnh nh©n th−êng chÕt sau 6-7 ngµy.
NÕu ®iÒu trÞ sím b»ng N-acetyl-cystein (NAC) lµ tiÒn chÊt cña glutathion, bÖnh nh©n
cã thÓ qua khái, nÕu sau 36 giê gan ®· bÞ tæn th−¬ng th× kÕt qu¶ diÒu trÞ sÏ kÐm.
- ChÕ phÈm:
+ ChÕ phÈm viªn nÐn Paracetamol, Panadol, Donodol… 500mg.
+ ChÕ phÈm viªn ®¹n Efferalgan 80mg, 150mg, 300mg.
+ ChÕ phÈm viªn sñi: Efferalgan, Donodol, Panadol 500mg.
+ ChÕ phÈm gãi bét Efferalgan 80mg.
+ ChÕ phÈm d¹ng bét tiªm: Pro-Dafalgan 2g proparacetamol t−¬ng ®−¬ng
1g paracetamol.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
64
+ ChÕ phÈm d¹ng dung dÞch uèng.
+ C¸c chÕ phÈm kÕt hîp víi c¸c thuèc kh¸c:
Pamin viªn nÐn gåm Paracetamol 400mg vµ Chlorpheramin 2mg.
Decolgen, Typhi... d¹ng viªn nÐn gåm Paracetamol 400mg, Phenyl
Propanolamin 5mg, Chlorpheramin 2mg cã t¸c dông h¹ sèt, gi¶m ®au, gi¶m xuÊt
tiÕt ®−êng h« hÊp ®Ó ch÷a c¶m cóm.
Efferalgan-codein, Paracetamol-codein, Codoliprane, Claradol-codein,
Algeisedal, Dafagan-codein d¹ng viªn sñi gåm Paracetamol 400-500mg vµ Codein
sulphat 20-30mg cã t¸c dông gi¶m ®au nhanh vµ m¹nh, gi¶m ho.
Di-Antalvic d¹ng viªn nang trô gåm Paracetamol 400mg vµ Dextropropoxyphen hydrochloride 30mg (thuéc nhãm opiat yÕu) cã t¸c dông gi¶m ®au
m¹nh (ë møc ®é trung gian so víi gi¶m ®au g©y nghiÖn vµ gi¶m ®au non-steroid).
- LiÒu l−îng: Ng−êi lín 0,5-1g x 1-3 lÇn/ngµy. TrÎ em 13-15 tuæi 0,5g x 1-3
lÇn/ngµy. TrÎ em 7-13 tuæi 0,25g x 1-3 lÇn/ngµy.
7.2. Phenacetin.
Khi vµo c¬ thÓ chuyÓn thµnh paracetamol. Tuy nhiªn phenacetin cã ®éc tÝnh
t¹o met-hemoglobin vµ g©y ho¹i tö gan nªn hiÖn nay kh«ng dïng.
8. Thuèc øc chÕ chän läc COX2:
Lµ thuèc øc chÕ −u tiªn trªn COX2, cã t¸c dông gi¶m ®au, h¹ sèt chèng viªm
b»ng hoÆc cao h¬n Indomethacin nh−ng biÕn chøng trªn tiªu hãa l¹i gi¶m ®¸ng kÓ.
8.1. Meloxicam.
BiÖt d−îc: Mobic, Melobic, Melogesic. Viªn nÐn 7,5 mg, lä bét tiªm 15mg.
Ngµy uèng hoÆc tiªm 1 lÇn duy nhÊt 7,5mg, liÒu tèi ®a 15mg/ngµy.
8.2. Nimesulide.
BiÖt d−îc: Emsulide 100mg, Nimegesic Kidtab 50mg.
BiÖt d−îc kÐp Zolid gåm Nimesulide 100mg vµ Chlorzoxazone 250mg.
LiÒu: - Ng−êi lín: 100mg/lÇn x 2 lÇn/ngµy.
- TrÎ em: 5mg/kg/ngµy chia lµm 2-3 lÇn.
9. C¸c thuèc øc chÕ chuyªn biÖt COX2 (COXIBs):
- Rofecoxib, Celecoxib, Valdecoxib, Etoricoxib... Lµ thuèc chèng viªm gi¶m
®au míi ®ang cßn thö nghiÖm, cã t¸c dông gi¶m ®au m¹nh nh−ng t¸c dông phô do
øc chÕ PG ®−îc h¹n chÕ tèi ®a, ®Æc biÖt lµ t¸c dông tiªu hãa.
- T¸c dông phô ch−a ®−îc biÕt ®Çy ®ñ, cã thÓ ¶nh h−ëng xÊu ®Õn hÖ tim
m¹ch (lµm t¨ng HA, phï phæi, nhåi m¸u c¬ tim, ®ét quþ, thËm chÝ g©y tö vong),
suy thËn, tæn th−¬ng hÖ tiªu hãa.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
65
IV. C¸c thuèc ®èi kh¸ng víi PG.
1. Acid mefenamic.
Thuèc gi¶m ®au chèng viªm do øc chÕ tæng hîp prostaglandin, ®ång thêi ®èi
kh¸ng t¸c dông cña PG, ng¨n c¶n sù t¸c ®éng cña PG ë c¸c thô c¶m thÓ (nªn cã thÓ
®iÒu trÞ chøng ®au bông kinh). BiÖt d−îc: Dyspen, Mefenix, Painnox, Ponstan,
Mefacit, Mednil, Namic, Ponneria, Ponstyl. Viªn nang trô 250mg, viªn nÐn
500mg, dÞch treo uèng (cho trÎ em) 50mg/5ml, thuèc ®¹n 500mg. LiÒu: Ng−êi lín
ngµy uèng 2-3 lÇn, mçi lÇn 250-500mg, kh«ng dïng qu¸ 1,5g/24h. TrÎ em tõ 6
th¸ng trë lªn, dïng 6,5mg/kg/24h, chia 3-4 lÇn.
2. Acid metiazinic:.
T¸c dông t−¬ng tù nh− acid mefenamic. BiÖt d−îc: Ambrunate, Novatril,
Soripal, Roinal, Soridermal. Viªn nang trô 250mg, kem b«i 5%. LiÒu: ngµy uèng 2
lÇn x 2-3 viªn.
3. Acid niflumic.
Thuèc tæng hîp cã t¸c dông chèng viªm vµ gi¶m ®au m¹nh trong c¸c chøng
thÊp khíp. BiÖt d−îc: Actol, Donalgin, Niflugin. Viªn nang trô 250mg, thuèc mì
3%. LiÒu: Khëi ®Çu ngµy 4 viªn chia 4 lÇn. Trung b×nh ngµy 3 lÇn x 1 viªn. Duy tr×
ngµy 2 lÇn x 1 viªn.
4. Acid protiznic.
BiÖt d−îc: Pirrocrid, PRT. Viªn nang trô 200mg. Ngµy 3 lÇn x 2 viªn, duy tr×
ngµy 3 lÇn x 1 viªn.
5. Acid tiaprofenic.
BiÖt d−îc: Surgam, Surgamic, Artiflame. Viªn nÐn 100mg, thuèc ®¹n 300mg.
LiÒu ngµy 3 lÇn x 2 viªn, duy tr× ngµy 3 lÇn x 1 viªn.
V. C¸c thuèc gi¶m ®au thuÇn tóy:
1. Glafenin.
BiÖt d−îc Glifanan viªn 200mg, thuèc ®¹n 500mg. Thuèc cã t¸c dông gi¶m
®au thuÇn tóy, kh«ng cã t¸c dông h¹ sèt vµ chèng viªm, còng kh«ng cã t¸c dông
g©y ngñ. Thuèc nµy cã thÓ cã nhiÒu t¸c dông phô nªn hiÖn nay kh«ng dïng.
2. Floctafenin.
BiÖt d−îc Idarac viªn 200mg, t¸c dông gi¶m ®au t−¬ng tù nh− glafenin. LiÒu
l−îng: ®au cÊp ngµy 2 lÇn x 2 viªn, ®au m¹n nµy 2 lÇn x 1 viªn.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
66
Thuèc ch÷a Goutte
Goutte lµ mét bÖnh viªm khíp do rèi lo¹n chuyÓn hãa acid uric lµm t¨ng
acid uric trong m¸u, c¸c tinh thÓ urat l¾ng ®äng trong bao khíp g©y ra ®au khíp.
Acid uric trong m¸u b×nh th−êng b»ng 2-5mg/100ml, trong bÖnh Goutte cã thÓ lªn
®Õn 8,8mg/100ml.
C¸c thuèc ®iÒu trÞ Goutte cÊp tÝnh cã Colchicin lµ ®Æc hiÖu nhÊt, ngoµi ra cßn
cã phenylbutazon, indometacin, hoÆc corticoid. §iÒu trÞ Goutte m¹n tÝnh dïng c¸c
thuèc lµm t¨ng th¶i trõ acid uric nh− alopurinol, probenecid, sunfinpyrazol.
1. Colchicin.
- Lµ alcaloid cña c©y Colchicum antumnale. D¹ng bét v« ®Þnh h×nh, vµng
nh¹t, kh«ng mïi. §−îc dïng tõ thÕ kû 18.
- Thuèc cã t¸c dông ®Æc hiÖu c¬n Goutte cÊp tÝnh, c¬ chÕ ch−a hoµn toµn râ
rµng. Thuèc kh«ng cã t¸c dông gi¶m ®au vµ chèng viªm khíp (trõ Goutte cÊp),
kh«ng lµm t¨ng th¶i acid uric vµ rÊt Ýt t¸c dông lµm h¹ acid uric m¸u.
- Trong thùc nghiÖm tiªm tinh thÓ urat vµo khíp ®· g©y ®−îc c¸c c¬n Goutte
cÊp tÝnh ®iÓn h×nh, trong khi tiªm urat v« ®Þnh h×nh kh«ng g©y ®−îc c¬n nh− thÕ.
T¸c dông g©y viªm cña tinh thÓ urat cã kÌm theo hiÖn t−îng thùc bµo, colchicin ®·
giíi h¹n ®−îc ho¹t ®éng thùc bµo cña b¹ch cÇu ®a nh©n vµ ng¨n c¶n c¸c b¹ch cÇu
lympho tr−ëng thµnh xuÊt hiÖn trong m¸u, v× vËy phong táa ®−îc ph¶n øng viªm nµy.
- Ngoµi ra colchicin cßn cã t¸c dông lµm ngõng ph©n bµo ë giai ®o¹n tiÒn kú,
biÕn kú, cßn lµm t¨ng søc bÒn thµnh m¹ch vµ hñy phã giao c¶m.
- ChÕ phÈm: Colchicin viªn 1mg.
- LiÒu l−îng: ®iÒu trÞ Goutte cÊp tÝnh ngµy ®Çu 3mg chia 3 lÇn, ngµy thø hai
2mg chia 2 lÇn, ngµy thø ba ®Õn ngµy thø b¶y mçi ngµy uèng 1mg vµo buæi tèi.
HoÆc cã thÓ dïng: c¸ch 1-2 giê uèng 0,5-1mg, t¸c dông xuÊt hiÖn sau 2-3
giê, kh«ng dïng qu¸ 8mg/ngµy. Dïng cho ®Õn khi hÕt ®au (2-3 ngµy) hoÆc b¾t ®Çu
cã rèi lo¹n tiªu hãa.
- T¸c dông phô: rèi lo¹n tiªu hãa hay gÆp, liÒu cao øc chÕ tñy x−¬ng, viªm
d©y thÇn kinh ngo¹i biªn, v« niÖu.
2. Probenecid (Benamid).
- Bét tinh thÓ tr¾ng, kh«ng mïi, tan trong r−îu, Ýt tan trong n−íc. §−îc hÊp
thu nhanh qua ruét, vµo m¸u, h¬n 70% kÕt hîp víi albumin huyÕt t−¬ng, th¶i trõ
qua thËn phÇn lín d−íi d¹ng glucuro-hîp. Thêi gian b¸n th¶i lµ 6-12giê.
- Acid uric ®−îc läc qua cÇu thËn vµ bµi xuÊt qua èng thËn, song phÇn lín l¹i
®−îc t¸i hÊp thu ë èng thËn. Probenecid ë liÒu thÊp do c¹nh tranh víi qu¸ tr×nh th¶i
trõ acid uric nªn l−u acid uric trong c¬ thÓ, nh−ng víi liÒu cao l¹i øc chÕ t¸i hÊp thu
acid uric ë èng thËn nªn lµm t¨ng th¶i trõ acid nµy qua n−íc tiÓu.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
67
- Probenecid cßn øc chÕ c¹nh tranh qu¸ tr×nh th¶i trõ chñ ®éng t¹i èng l−în
gÇn cña mét sè acid nh− penicillin, para aminosalicylat, salicylat, clorothiazid,
indometacin, sunfinpyrazon...
- Probenecid kh«ng cã t¸c dông gi¶m ®au, khi cÇn gi¶m ®au cã thÓ phèi hîp
víi paracetamol, kh«ng dïng cïng víi salicylat v× Probenecid sÏ mÊt t¸c dông.
- Dïng clorothiazid vµ hydroclorothiazid ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p th−êng lµm ø
urat v× thuèc nµy øc chÕ bµi xuÊt urat ë thËn. Probebecid ®èi kh¸ng víi t¸c dông
nµy mµ kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn t¸c dông lîi niÖu cña thuèc. Tuy nhiªn l¹i øc chÕ t¸c
dông ®¸i natri cña furosemid.
- T¸c dông phô rÊt Ýt nh−: buån n«n, n«n, m¶ng ®á ë da, sèt. Khi lµm ®¸i
nhiÒu acid uric cã thÓ g©y cÆn sái urat víi c¬n ®au quÆn thËn.
- LiÒu l−îng: viªn 0,5mg x 3-4 lÇn/ngµy. Cã thÓ dïng cïng víi alopurinol.
3. Sunfinpyrazon (Anturant).
- C«ng thøc gÇn gièng phenulbutazon, g©y ®¸i ra acid uric m¹nh do ng¨n c¶n
t¸i hÊp thu ë èng thËn. HÊp thu nhanh vµ hoµn toµn qua ®−êng tiªu hãa. G©y tai
biÕn m¸u nh− phenylbutazon nªn hiÖn nay Ýt dïng.
- Salicylat lµm mÊt t¸c dông cña sunfinpyrazon do tranh chÊp víi Sunfinpyrazon sau khi vËn chuyÓn qua èng thËn vµ c¶ khi g¾n víi protein huyÕt t−¬ng.
- LiÒu l−îng: Viªn 50mg x 4 lÇn\ngµy, t¨ng dÇn tíi 400mg / ngµy.
4. Alopurinol (Zyloprim).
- Alopurinol øc chÕ xantin oxydase do ®ã lµm gi¶m viÖc chuyÓn purin thµnh acid
uric, cßn lµm t¨ng th¶i trõ acid nµy qua n−íc tiÓu. Lµm gi¶m acid uric m¸u rÊt m¹nh.
Alopurinol
Alopurinol
(-)
Hypoxantin
xantin oxydase
(-)
Xantin
xantin oxydase
Acid uric
H×nh 2.14. S¬ ®å c¬ chÕ t¸c dông cña Alopurinol.
- §Çu tiªn thuèc ®−îc dïng ®Ó b¶o vÖ 6-mercaptopurin khái bÞ mÊt ho¹t tÝnh
nhanh trong c¬ thÓ do chuyÓn thµnh acid 6-thiouric. HiÖn nay ®−îc dïng nhiÒu ®Ó
ch÷a Goutte m¹n tÝnh, v× cã −u ®iÓm h¬n c¸c thuèc ë trªn lµ dïng ®−îc c¶ cho
nh÷ng ng−êi Goutte cã bÖnh thËn vµ dïng cïng ®−îc víi salicylat.
- Thuèc Ýt t¸c dông phô (mÈn da, sèt, gan to, gi¶m b¹ch cÇu), Ýt g©y sái urat ë thËn.
- Alopurinol bÞ oxy hãa nhanh trong c¬ thÓ thµnh aloxantin th¶i qua n−íc
tiÓu. Probenecid lµm t¨ng th¶i trõ aloxantin.
- ChØ ®Þnh: Goutte m¹n tÝnh, t¨ng acid uric m¸u thø ph¸t do ung th−, viªm c¬
®¸i chËu, do ®iÒu trÞ b»ng thuèc chèng ung th− hoÆc c¸c thuèc lîi tiÓu lo¹i thiazid.
- LiÒu l−îng: Viªn 100mg, 300mg; uèng 200-400mg/ngµy.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
68
Thuèc phong bÕ dÉn truyÒn
Thuèc phong bÕ dÉn truyÒn cßn ®−îc gäi lµ Thuèc tª côc bé lµ nh÷ng thuèc
víi nång ®é thÝch hîp khi tiÕp xóc víi c¸c sîi thÇn kinh ë mäi møc ®é cña hÖ thÇn
kinh th× phong bÕ sù dÉn truyÒn mét c¸ch ®Æc hiÖu, t¹m thêi vµ cã håi phôc, lµm
mÊt c¶m gi¸c (®au, nhiÖt ®é) cña mét vïng c¬ thÓ, trong khi chøc phËn vËn ®éng
kh«ng bÞ ¶nh h−ëng. Mét thuèc tª tèt ph¶i cã c¸c tiªu chuÈn sau ®©y:
- Ng¨n c¶n hoµn toµn vµ ®Æc hiÖu sù dÉn truyÒn c¶m gi¸c.
- Sau t¸c dông cña thuèc, chøc phËn thÇn kinh ®−îc phôc håi hoµn toµn.
- Thêi gian khëi tª ng¾n, thêi gian t¸c dông thÝch hîp (th−êng kho¶ng 60
phót).
- Kh«ng ®éc, kh«ng kÝch thÝch m« vµ kh«ng g©y dÞ øng.
- Tan trong n−íc, v÷ng bÒn d−íi d¹ng dung dÞch, khö khuÈn xong vÉn cßn
ho¹t tÝnh.
I. Ph©n lo¹i:
1. Nhãm esther:
Lµ ester cña acid benzoic vµ acid para amino benzoic (PAB), gåm:
- Cocain lµ alkaloid cña c©y Erthroxylon coca.
- Novocain hay Procain.
- Dicain hay Tetracain, Pantocain.
2. Nhãm amid:
- Lidocain (Xycain, Lignocain).
- Cindcocain (Sovcain, Precain).
3. Amino alcoxy: Pranocain.
4. Amino alkin xeton: Diclonin.
II. D−îc ®éng häc:
1. Nhãm ester:
Nhãm nµy bÞ thñy ph©n bëi men choliesterase gi¶ ®Ó thµnh PAB vµ DEAE.
PAB g©y t¸c dông d−îc lý cña thuèc, cßn DEAE liÒu cao g©y t¸c dông toµn th©n
cña thuèc tª, ngoµi ra thuèc tª cßn tham gia ph¶n øng liªn hîp víi acid glucu axeto
hãa.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
69
Trong dÞch n·o tñy kh«ng cã men choliesterase gi¶ nªn thùc tÕ kh«ng bÞ thñy
ph©n, chØ khi nµo thuèc bÞ ®µo th¶i hÕt míi hÕt t¸c dông, do ®ã tiªm thuèc tª vµo dÞch
n·o tñy thêi gian t¸c dông kÐo dµi.
Thuèc th¶i trõ chñ yÕu qua thËn d−íi d¹ng chuyÓn hãa: PAB 80% vµ DEAE
20%.
2. Nhãm amid:
Thuèc hÊp thu qua c¸c m¹ch m¸u t¹i chç ®−a thuèc, ngoµi ra cßn hÊp thu
qua niªm m¹c. Trong m¸u, lidocain g¾n víi hång cÇu vµ c¶ protein huyÕt t−¬ng råi
®−îc ph©n bè ®Õn c¸c c¬ quan trong c¬ thÓ. Thuèc ®−îc chuyÓn hãa ë gan d−íi t¸c
dông cña c¸c men mycrosom gan, thµnh s¶n ph¶m chuyÓn hãa råi th¶i trõ qua thËn.
III. T¸c dông d−îc lý vμ c¬ chÕ:
1. T¸c dông t¹i chç:
- T¸c dông g©y tª: víi liÒu ®iÒu trÞ thuèc t¸c dông ®Æc hiÖu g©y tª lµm mÊt
c¶m gi¸c theo thø tù: c¶m gi¸c ®au, l¹nh, nãng, xóc gi¸c n«ng råi ®Õn xóc gi¸c s©u.
Sù håi phôc c¶m gi¸c theo thø tù ng−îc l¹i.
- C¬ chÕ t¸c dông: b×nh th−êng trong ®iÒu kiÖn ®iÖn thÕ tÜnh phÝa ngoµi mµng
+
[Na ] lín h¬n trong, cßn [K+] trong mµng l¹i lín h¬n bªn ngoµi. V× [Na+] lín h¬n
nhiÒu [K+] nªn ®iÖn thÕ ngoµi mµng d−¬ng so víi ®iÖn thÕ bªn trong. Khi cã kÝch
thÝch, c¬ chÕ b¬m K+-Na+ ho¹t ®éng lµm Na+ ®i vµo trong cßn K+ ®i ra ngoµi, khi
®ã ®iÖn thÕ bªn trong l¹i d−¬ng so víi bªn ngoµi g©y ra hiÖn t−îng khö cùc vµ t¹o
ra c¸c xung ®éng thÇn kinh.
C¸c thuèc tª g¾n vµo receptor trªn mµng lµm øc chÕ c¬ chÕ b¬m K+-Na+ lµm
ng¨n c¶n sù chÞu kÝch thÝch vµ ng¨n c¶n sù khö cùc do ®ã kh«ng cã sù dÉn truyÒn
xung ®éng.
- §Æc ®iÓm t¸c dông:
+ T¸c dông cña thuèc tª liªn quan ®Õn phÇn base ë tæ chøc. PhÇn base nµy l¹i
phô thuéc pK cña thuèc vµ pH cña tæ chøc.
+ T¸c dông cña thuèc tª liªn quan ®Õn lo¹i sîi thÇn kinh: sîi nhá kh«ng
myelin bÞ øc chÕ tr−íc, sau ®ã ®Õn sîi cã myelin. T¸c dông nµy kh«ng phô thuéc vµo
sîi c¶m gi¸c hay sîi vËn ®éng.
+ T¸c dông cña thuèc liªn quan ®Õn sù ph©n bè m¹ch m¸u ë vïng ®Þnh g©y
tª, vµ phô thuéc ph−¬ng ph¸p g©y tª.
+ Adrenalin lµm co m¹ch do ®ã khi dïng phèi hîp víi thuèc tª lµm thuèc l©u
hÊp thu do ®ã t¸c dông kÐo dµi h¬n.
2. T¸c dông toµn th©n:
2.1. T¸c dông trªn thÇn kinh trung −¬ng:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
70
- LiÒu cao 100-800mg thuèc tª g©y t¸c dông øc chÕ thÇn kinh trung −¬ng
g©y mÊt c¶m gi¸c vÒ c©n b¨ng, h×nh khèi...
- LiÒu rÊt cao 10-20g thuèc tª g©y co giËt, h−ng phÊn thÇn kinh trung −¬ng
nh−ng øc chÕ trung khu h« hÊp.
Ngoµi ra Novocain liÒu cao cßn g©y ngñ.
C¬ chÕ: Thuèc tª øc chÕ c¸c neurone ®a sinap ë tñy sèng tõ ®ã øc chÕ hÖ l−íi råi
øc chÕ vá n·o.
Riªng Cocain cã t¸c dông h−ng phÊn thÇn kinh trung −¬ng, g©y kho¸i c¶m
vµ g©y nghiÖn.
2.2. Trªn hÖ tim m¹ch:
- Trªn tim: thuèc tª øc chÕ dÉn truyÒn xung ®éng ë c¸c nót vµ b¶n th©n c¬
tim do ®ã cã t¸c dông chèng lo¹n nhÞp tim (t¸c dông nhanh, thêi gian ng¾n, dÔ g©y
®éc).
- Trªn m¹ch: c¸c thuèc tª cã t¸c dông chèng co th¾t m¹ch do ng¨n c¶n dÉn
truyÒn xung ®éng thÇn kinh ®Õn c¬ tr¬n thµnh m¹ch. Gi¶m kÝch thÝch ®èi víi chÊt
trung gian hãa häc, cßn ë tÕ bµo ®Ých thuèc c¶n trë t¸c dông cña adrenalin vµ
acetylcholin.
2.3. T¸c dông øc chÕ thanh qu¶n, ph¶n x¹ ho, ph¶n x¹ n«n (do t¸c dông chèng
co th¾t c¬).
2.4. T¸c dông kh¸ng histamin nhÑ, chèng viªm.
Tuy nhiªn b¶n th©n thuèc tª còng g©y dÞ øng do ®ã tr−íc khi sö dông ph¶i
thö test néi b×.
3. T¸c dông phô:
- Lo¹i t¸c dông ®Æc hiÖu, liªn quan kü thuËt g©y tª nh− h¹ huyÕt ¸p, ngõng
h« hÊp do g©y tª tñy sèng, tæn th−¬ng d©y thÇn kinh do kim tiªm chäc vµo hay do
thuèc chÌn Ðp…
- Lo¹i t¸c dông do thuèc tª ngÊm vµo vßng tuÇn hoµn víi nång ®é cao, g©y
nh÷ng biÓu hiÖn thÇn kinh nh−: buån n«n, n«n, mÊt ®Þnh h−íng, ®éng t¸c giËt rung,
liÖt h« hÊp; hoÆc tim m¹ch nh−: rèi lo¹n dÉn truyÒn, bloc nhÜ thÊt...
- Lo¹i ph¶n øng qu¸ mÉn hay dÞ øng phô thuéc vµo tõng c¸ nh©n, th−êng gÆp
ë nhãm ester (novocain), rÊt Ýt gÆp ë nhãm amid (lidocain).
4. T−¬ng t¸c thuèc:
- §Ó kh¾c phôc t×nh tr¹ng g©y gi·n m¹ch cña thuèc tª (trõ cocain g©y co
m¹ch), th−êng phèi hîp víi adrenalin, nhÊt lµ khi g©y tª th©m nhiÔm. Adrenalin
lµm co m¹ch, cã t¸c dông ng¨n c¶n sù ngÊm thuèc tª vµo tuÇn hoµn nªn kÐo dµi
thêi gian t¸c dông cña thuèc.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
71
- C¸c thuèc lµm t¨ng c−êng t¸c dông cña thuèc tª: nh− c¸c thuèc gi¶m ®au
g©y nghiÖn, c¸c thuèc an thÇn...
- C¸c thuèc lµm t¨ng ®éc tÝnh cña thuèc tª nh−: quinidin, thuèc phong táa β
adrenergic.
- Thuèc tª hiÖp ®ång víi t¸c dông cña cura. Sulfamid ®èi kh¸ng 2 chiÒu víi
c¸c thuèc tª dÉn xuÊt tõ acid para amino benzoic (nh− procain).
IV. C¸c lo¹i thuèc tª th−êng dïng:
1. Cocain.
T¸c dông g©y tª m¹nh, nh−ng g©y nghiÖn nªn hiÖn nay Ýt dïng.
2. Novocain (Procain).
§éc B.
- T¸c dông g©y tª kÐm cocain 4 lÇn, Ýt ®éc h¬n 3 lÇn.
- Kh«ng thÊm qua niªm m¹c, kh«ng lµm co m¹ch, do cã t¸c dông phong táa
h¹ch nªn l¹i lµm gi·n m¹ch, h¹ huyÕt ¸p. Khi g©y tª nªn phèi hîp víi adrenalin ®Ó
lµm co m¹ch, t¨ng thêi gian g©y tª.
- Th−êng dïng lµm thuèc tª dÉn truyÒn, dung dÞch 1-2%, kh«ng qu¸ 3mg/kg
thÓ träng. Cßn dïng g©y tª gi¶m ®au b»ng ®iÖn di dÉn thuèc.
- §éc tÝnh: dÞ øng, co giËt råi øc chÕ thÇn kinh trung −¬ng.
3. Lidocain (Xylocain).
- T¸c dông m¹nh h¬n Novocain 3 lÇn, Ýt ®éc h¬n 2 lÇn. Dïng lµm thuèc tª bÒ
mÆt vµ tª dÉn truyÒn tèt. Thuèc t¸c dông nhanh, kÐo dµi do chuyÓn hãa chËm. V×
kh«ng g©y co m¹ch nªn dïng cïng adrenalin lµm thêi gian t¸c dông l©u vµ ®éc tÝnh
l¹i gi¶m.
- §éc tÝnh: Trªn thÇn kinh trung −¬ng cã thÓ g©y lo ©u, vËt v·, buån n«n, ®au
®Çu, run, co giËt, øc chÕ thÇn kinh. Trªn h« hÊp: thë nhanh råi khã thë. Trªn tim
m¹ch: t¨ng nhÞp tim, t¨ng huyÕt ¸p, sau ®ã øc chÕ: tim ®Ëp chËm, h¹ huyÕt ¸p.
4. Bupivacain (Marcain).
- Thêi gian khëi tª chËm, t¸c dông tª l©u, c−êng ®é m¹nh, nång ®é cao cã
t¸c dông phong táa c¬n thÇn kinh vËn ®éng.
- Dïng ®Ó g©y tª tõng vïng, g©y tª th©n thÇn kinh, ®¸m rèi thÇn kinh vµ g©y
tª tñy sèng. Dung dÞch g©y tª tñy sèng cã tû träng 1,020 ë 37oC (èng 4ml/20mg)
tiªm tñy sèng 3ml ë t− thÕ ngåi, t¸c dông tª vµ mÒm c¬ bông, c¬ chi d−íi.
- Thuèc dÔ tan trong mì, g¾n víi protein huyÕt t−¬ng 95%, hoµn toµn chuyÓn
hãa ë gan do Cyt.P450 vµ th¶i trõ qua thËn.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
72
- §éc tÝnh nh− Lidocain.
- G©y tª tõng vïng, tïy thuéc môc ®Ých, tïy thuéc tuæi cña ng−êi bÖnh, dïng
dung dÞch 0,25-0,5%, tõ vµi ml ®Õn 20ml, tæng liÒu mét lÇn kh«ng qu¸ 150mg.
5. Ethyl clorid (KÐlen) C2H5Cl.
- Dung dÞch kh«ng mµu, s«i ë 120C. Cã t¸c dông g©y mª nh−ng øc chÕ m¹nh
h« hÊp, tuÇn hoµn nªn kh«ng dïng g©y mª. Do thuèc bèc h¬i ë nhiÖt ®é thÊp, nªn
cã t¸c dông lµm l¹nh rÊt nhanh vïng da ®−îc phun thuèc, g©y t¸c dông tª m¹nh,
nh−ng thêi gian rÊt ng¾n.
- Dïng g©y tª bÒ mÆt trong chÝch abcess, môn nhät, chÊn th−¬ng thÓ thao.
- Thuèc ®ùng trong lä cã van kim lo¹i ®Ó tiÖn sö dông khi phun thuèc vµo
n¬i cÇn g©y tª.
V. C¸c ph−¬ng ph¸p sö dông thuèc tª trong l©m sμng.
1. Ph−¬ng ph¸p g©y tª bÒ mÆt.
- Lµ ph−¬ng ph¸p ®−a mét l−îng thuèc lªn vïng da hoÆc niªm m¹c b»ng
c¸ch b«i, phun s−¬ng, nhá... Thuèc tª kh«ng ngÊm qua da nguyªn vÑn v× biÓu b×
kh«ng cho thuèc ngÊm qua. C¬ chÕ t¸c dông cña thuèc lµ g©y tª c¸c tËn cïng thÇn
kinh.
- øng dông l©m sµng:
+ Hay dïng trong khoa m¾t, r¨ng hµm mÆt, tiªu hãa, tiÕt niÖu, khoa báng
(thay b¨ng). Thuèc: d¹ng mì, hoÆc d¹ng phun s−¬ng. Lidocain 0,5%, 1%, 2%, 3%
phèi hîp víi adrenalin theo tû lÖ 1/100.000.
+ ChÊn th−¬ng thÓ thao (KÐlen).
+ Trong vËt lý trÞ liÖu dïng ®iÖn di dung dÞch Novocain 5% vµo cùc d−¬ng.
2. Ph−¬ng ph¸p g©y tª ngÊm.
- Lµ ph−¬ng ph¸p tiªm thuèc d−íi da hoÆc trong da ®Ó phong bÕ tËn cïng
thÇn kinh. Thuèc tª sÏ ngÊm gi÷a c¸c líp, khe kÏ tæ chøc t¸c dông øc chÕ tËn cïng
thÇn kinh.
- øng dông l©m sµng: PhÉu thuËt c¾t läc xö lý vÕt th−¬ng, phÉu thuËt c¾t ruét
thõa, chÝch môn nhät, abcess.
Thuèc: Novocain 0,25%. Lidocain 0,125%. Chó ý tiªm thuèc víi thÓ tÝch lín
lµm t¨ng ¸p lùc ngÊm cña thuèc lµm thuèc ngÊm ra réng h¬n.
3. Ph−¬ng ph¸p g©y tª dÉn truyÒn (phong bÕ).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
73
- Lµ ph−¬ng ph¸p ®−a mét l−îng thuèc vµo gÇn hoÆc xung quanh d©y thÇn
kinh lín lµm tª vïng chi phèi cña d©y thÇn kinh ®ã. Thuèc tª cã t¸c dông c¾t ®øt
dÉn truyÒn xung ®éng trong sîi thÇn kinh.
- øng dông l©m sµng:
+ G©y tª d©y thÇn kinh hµm trong phÉu thuËt r¨ng hµm.
+ G©y tª ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay.
+ Phong bÕ d©y thÇn kinh h«ng to.
+ G©y tª ngoµi mµng cøng: lµ tiªm thuèc vµo khoang ¶o gi÷a d©y ch»ng ®èt
sèng sau vµ mµng cøng tñy sèng. Thuèc sÏ phong bÕ toµn bé c¸c rÔ thÇn kinh tñy
sèng xung quanh. ¸p dông trong ®au thÇn kinh h«ng to, tho¸t vÞ ®Üa ®Öm...
+ G©y tª tñy sèng: lµ ®−a thuèc vµo khoang d−íi nhÖn (chøa dÞch n·o tñy) ë
vÞ trÝ gi÷a L3-L4. Thuèc øc chÕ c¸c gèc sîi thÇn kinh. ¸p dông trong phÉu thuËt chi
d−íi, hè chËu bÐ.
+ G©y tª trong x−¬ng: lµ ®−a mét l−îng thuèc vµo trong x−¬ng xèp sau ®ã
®Æt garo tÜnh m¹ch phÇn chi thÓ phÝa trªn ®Ó tr¸nh t¸c dông toµn th©n. ¸p dông
trong chÊn th−¬ng chØnh h×nh.
4. G©y tª tÜnh m¹ch.
- Lµ ph−¬ng ph¸p ®−a thuèc tª vµo theo ®−êng tÜnh m¹ch råi garo tÜnh m¹ch
®o¹n chi thÓ phÝa trªn ®Ó tr¸nh t¸c dông toµn th©n. Th−êng ¸p dông trong phÉu
thuËt ë bµn tay, bµn ch©n.
5. C¸c chØ ®Þnh dïng thuèc tª trong néi khoa.
- §au l−ng, ®au d©y thÇn kinh h«ng to, ®au thÇn kinh liªn s−ên: dïng phong
bÕ kÕt hîp víi vitamin B12.
- Viªm d¹ dµy hµnh t¸ trµng, n«n do bÖnh d¹ dµy g©y ra: uèng bét
Anasthesin 0,1-0,2g/24h. HoÆc uèng dung dÞch Novocain 0,5% 3-4 th×a cafÐ.
- TrÜ, nøt kÏ hËu m«n: n¹p ®¹n Anasthesin, thuèc mì Aurotin (chøa
Novocain 3-5%).
- C¸c bÖnh co th¾t m¹ch: viªm néi m¹c ®éng m¹ch, ®au th¾t vïng tim:
Novocain 0,25%.
- Phï phæi cÊp: truyÒn tÜnh m¹ch nhá giät.
- Chèng lo¹n nhÞp: dïng lidocain, procain...
- Phèi hîp thuèc tª víi N2O trong g©y mª.
- C¾t c¬n hen, c¬n khã thë: dïng Novocain 1% x 5ml.
- SÑo ngo¹i khoa g©y ®au.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
74
C¸c thuèc hç trî vμ ®Æc hiÖu dïng trong ®iÒu trÞ
®au
I. Thuèc t¸c dông trªn hÖ thÇn kinh trung −¬ng.
1. Thuèc chèng trÇm c¶m.
- Stablon (tianeptin): viên 12,5mg, liều dùng ngày 3 viên, chia làm 3 lần
(sáng, chiều, tối). Đây là thuốc chống trầm cảm tốt, dễ sử dụng do ít tác dụng phụ
và dung nạp tốt nªn có thể dùng rộng rãi cho nhiều đối tượng, kể cả người già.
Thuốc rất có hiệu quả cho các bệnh trầm cảm trong c¸c bÖnh lý thực thÓ như trầm
cảm do tăng huyết áp, viêm đa khớp dạng thấp, loét dạ dày - tá tràng, viêm đại
tràng, trầm cảm do rượu, ma túy... Thuốc không độc với cơ tim vì vậy dùng được
cả cho người có bệnh lý tim mạch. Đôi khi thuốc gây ra đầy bụng, buồn nôn
thoáng qua.
- Fluoxetin (prozac, proctin): viên nén hoặc viên nhộng 20mg. Liều thông
thường là 1 viên/ngày do thời gian bán hủy dài, chỉ định rộng rãi cho nhiều đối
tượng bệnh nhân và không độc với cơ tim. Thuốc có hiệu quả chống trầm cảm,
chữa các rối loạn ám ảnh rất tốt. Tuy nhiên thuốc có một vài tác dụng phụ như đầy
bụng, buồn nôn, vì vậy nên uống sau bữa ăn. Các thuốc ức chế tiết axit ở dạ dày
như cimetidin, omeprazol làm giảm tác dụng phụ trên hệ dạ dày - ruột của
fluoxetin. Bên cạnh đó fluoxetin có thể gây mất ngủ trong thời gian đầu dùng thuốc
nên người ta khuyên dùng thuốc sau bữa ăn sáng. Ở một số bệnh nhân, thuốc gây
giảm khả năng tình dục (rối loạn cương dương ở đàn ông và giảm ham muốn ở phụ
nữ). Để khắc phục nhược điểm này, người ta khuyên dùng thuốc cùng ginko
biloba. Trong tuần đầu dùng thuốc, có thể bệnh nhân xuất hiện lo âu do ®ã nªn kết
hợp với rivotril trong một tuần.
- Paroxetin (deroxat): viên nén 20mg, có tác dụng tương đương với
fluoxetin nhưng ít gây mất ngủ và lo âu, vì vậy có thể uống thuốc vào buổi tối.
Liều thông thường là 1 viên/ngày. Với các bệnh nhân ám ảnh sợ có thể dùng 2
viên/ngày. Gần đây, một số y văn cho rằng paroxetin có thể gây tăng nguy cơ tự
sát ở bệnh nhân trầm cảm trong tuần đầu dùng thuốc. Do ®ã nªn dùng paroxetin
phối hợp với thuốc an thần (tisercin) hoặc thuốc bình thần (lexomil, rivotril) trong
thời gian đầu.
- Sertralin (zoloft, serenata): viên nén 50mg (zoloft) hoặc 100mg (serenata).
Thuốc có tác dụng chống trầm cảm giống fluoxetin, tuy nhiên ít ảnh hưởng trên hệ
dạ dày - ruột, không gây tăng lo âu, không gây mất ngủ, vì thế có thể uống 1
lần/ngày vào buổi tối. Liều dùng thông thường là 100mg/ngày. Đây là thuốc có
hiệu quả chữa trầm cảm, ám ảnh cao, dễ sử dụng và ít tác dụng phụ, có thể dùng
rộng rãi cho nhiều đối tượng bệnh nhân, kể cả người già và người bị bệnh tim
mạch.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
75
- Mirtazapine (remeron): viên nén 30mg, liều dùng 1 viên/ngày. Thuốc có
đặc điểm chống trầm cảm tốt, an dịu mạnh vì vậy rất thích hợp với bệnh nhân trầm
cảm có lo âu, mất ngủ. Ngoài ra, thuốc gây kích thích ăn ngon miệng, do đó dùng
tốt cho các bệnh nhân có triệu chứng chán ăn, gầy sút vµ không thích hợp với
người béo. Thuốc gây ngủ nhiều nªn cần thận trọng khi sử dụng với người phải lái
xe hoặc làm việc với máy móc. Thuốc này còn một ưu điểm là không gây rối loạn
chức năng tình dục, vì vậy được lựa chọn thay thế các thuốc trên nếu bệnh nhân
than phiền nhiều về giảm sút khả năng tình dục.
- Venafaxine (effexor): viên 25mg, 37,5mg, 50mg và 75mg. Liều dùng
thông thường 100-150mg/ngày chia 2-3 lần do thời gian bán hủy ngắn. Đây là
thuốc chống trầm cảm có hiệu quả cao nhất nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ trên
dạ dày - ruột (đầy bụng, nôn, buồn nôn). Nên uống thuốc sau bữa ăn và kết hợp với
các thuốc ức chế tiết axit dạ dày hoặc benzodiazepin để hạn chế tác dụng phụ này.
- Amitriptilin (elavil, laroxil): viên nén 25mg, liều dùng 100-150mg/ngày.
Thuốc có tác dụng kháng cholin mạnh nên có nhiều tác dụng phụ (khô miệng, đắng
miệng, độc với cơ tim, mệt mỏi...). Thuốc có tác dụng an dịu mạnh nên chữa lo âu
rất tốt. Tuy thuốc rất rẻ, hiệu quả điều trị trầm cảm, lo âu tốt nhưng do có nhiều tác
dụng phụ nên ngày nay ít được dùng. Để hạn chế tác dụng phụ của thuốc, người ta
khuyên nên dùng liều tăng dần và kết hợp với piracetam.
C¬ chÕ gi¶m ®au cña c¸c thuèc chèng trÇm c¶m ch−a ®−îc biÕt, nh×n chung
liÒu dïng ®Ó ®iÒu trÞ ®au thÊp h¬n liÒu ®iÒu trÞ trÇm c¶m, nh÷ng kinh nghiÖm l©m
sµng vµ nh÷ng nghiªn cøu ®· chøng minh hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ trong mét sè héi chøng
®au m¹n tÝnh sau:
+ §au do c¨n nguyªn t©m lý (®au trÇm c¶m), ®au kh¸ng thuèc gi¶m ®au.
+ §au do nguyªn nh©n thÇn kinh, ®Æc biÖt lµ thÇn kinh ngo¹i vi cã nguån gèc
do chÊn th−¬ng (tæn th−¬ng thÇn kinh, hiÖn t−îng chi ma), do chuyÓn hãa (bÖnh
thÇn kinh do tiÓu ®−êng), do nhiÔm trïng (®au sau Zona), do nhiÔm ®éc (bÖnh thÇn
kinh do nghiÖn r−îu, sau ®iÒu trÞ hãa chÊt chèng ung th−) hay do x©m lÊn (ung
th−).
+ §au trong viªm khíp.
+ §au sîi c¬.
+ §au nöa ®Çu Migraine.
- C¸c thuèc hay dïng:
Amitriptylin (Laroxyl, Elavil) viªn nÐn 25mg. LiÒu ngµy 2 viªn chia 2 lÇn.
Clomipramin (Anafranil) viªn nÐn 10mg, 25mg, 75mg; èng tiªm 2ml/25mg.
LiÒu 20-60mg/24h.
Tianeptin (Stablon) viªn nÐn bäc 12,5mg, ngµy uèng 3 lÇn x 1 viªn tr−íc
b÷a ¨n.
Sertralin (Zoloft) viªn nÐn 50mg, uèng liÒu duy nhÊt 1 viªn mçi ngµy.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
76
2. Thuèc chèng co giËt.
- Carbamazepin (Tegretol) viªn nÐn 200mg. Lµ thuèc trÞ ®éng kinh vµ h−íng
thÇn. Dïng ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu ®au d©y thÇn kinh sinh ba (d©y V). LiÒu: lóc ®Çu mçi
ngµy 200-400mg, sau t¨ng dÇn tíi liÒu 600-800mg/24h chia 4 lÇn. Chó ý thuèc cã
thÓ g©y dÞ øng m¹nh, kh«ng dïng cho phô n÷ cã thai, kh«ng dïng cïng thuèc øc
chÕ MAO, ph¶i kiªng r−îu.
- Gabapentin (Neurontin) viªn nang 300mg. Lµ thuèc dïng ®Ó ®iÒu trÞ ®éng
kinh côc bé, cßn ®−îc chØ ®Þnh trong ®iÒu trÞ c¸c chøng ®au do nguyªn nh©n thÇn
kinh nh−: ®au thÇn kinh do tiÓu ®−êng, ®au thÇn kinh sau zona, ®au d©y V… LiÒu
dïng: 3-12 viªn/ngµy chia lµm 3 lÇn, liÒu trung b×nh cã t¸c dông 3 viªn/ ngµy.
- Pregabalin (Lyrica) viªn nang 75mg vµ 150mg, liÒu khëi ®Çu 150mg/ngµy
chia 2 lÇn. Cã thÓ t¨ng liÒu lªn 300mg/ngµy sau 3-7 ngµy dùa vµo ®¸p øng cña bÖnh
nh©n. NÕu cÇn thiÕt cã thÓ t¨ng liÒu tèi ®a 600mg/ngµy sau 7 ngµy kÕ tiÕp.
3. Thuèc gi·n c¬ v©n theo c¬ chÕ trung −¬ng.
C¸c thuèc nhãm nµy cã t¸c dông øc chÕ chän läc trªn c¸c neurone trung gian
kiÓm so¸t tr−¬ng lùc c¬ ë n·o vµ tñy sèng do ®ã lµm gi¶m tr−¬ng lùc c¬ v©n vµ g©y
gi·n c¬. Thuèc kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn dÉn truyÒn thÇn kinh c¬ nh− c¸c cura. Thuèc
còng kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn thÓ l−íi nªn kh«ng g©y ngñ.
- Tolperisone (Mydocalm): Dung dịch tiêm 1ml-100 mg, viên bao 50 mg,
viên bao 150 mg. Là một thuốc giãn cơ tác dụng trung ương, có tác động phức tạp.
Nhờ làm bền vững màng và gây tê cục bộ, Mydocalm ức chế sự dẫn truyền trong
các sợi thần kinh nguyên phát và các nơron vận động, qua đó ức chế được các phản
xạ đa synap và đơn synap. Mặt khác, theo một cơ chế thứ hai, qua sự ức chế dòng
Ca2+ nhập vào synap, người ta cho rằng chất này ức chế giải phóng chất vận
chuyển. Trong thân não, Mydocalm ức chế đường phản xạ lưới - tủy sống.
Mydocalm cải thiện tuần hoàn ngoại biên, tác dụng này không phụ thuộc vào
những tác dụng gặp trong hệ thần kinh trung ương; và có thể liên quan đến tác
dụng chống co thắt nhẹ và tác dụng kháng adrenergic của tolperisone. Mydocalm
®−îc chØ ®Þnh ®iều trị sự tăng trương lực cơ xương trong các bệnh lý thần kinh thực
thể trung −¬ng (tổn thương bó tháp, bệnh tủy sống, viêm não tủy...). Tăng trương
lực cơ, co thắt cơ trong c¸c héi chøng ®au nh− ®au thắt lưng và cổ, bệnh khớp lớn).
Phục hồi chức năng sau các phẫu thuật chấn thương - chỉnh hình. Điều trị các bệnh
nghẽn mạch (vữa xơ động mạch nghẽn, bệnh mạch máu do tiểu đường, viêm mạch
tạo huyết khối nghẽn, bệnh Raynaud, xơ cứng bì lan tỏa).
Thuèc cã c¸c t¸c dông phô nh−: Nhược cơ, nhức đầu, hạ huyết áp, buồn nôn,
nôn, đau bụng. Những tác dụng ngoại ý này thường biến mất khi giảm liều. Hiếm
khi xảy ra phản ứng quá mẫn (ngứa, hồng ban, mề đay, phù thần kinh mạch, sốc
phản vệ, khó thở). Do ®ã kh«ng chØ ®Þnh cho c¸c tr−êng hîp nhược cơ năng.
Kh«ng dïng cho trÎ em, phô n÷ cã thai đặc biệt trong 3 tháng đầu. Không nên
dùng Mydocalm trong thời kỳ cho con bú.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
77
LiÒu: Người lớn dùng đường uống, liều hàng ngày là 150-450 mg, được chia
thành 3 phần bằng nhau tùy theo nhu cầu và dung nạp của từng người bệnh. Dùng
đường tiêm, Mydocalm tiêm bắp với liều 100 mg x 2 lần/ngày; hay liều đơn 100
mg/ngày, nếu tiêm tĩnh mạch chậm.
- Eperisone HCl (Myonal): Viên nén 50 mg uống 3 viên/ngày, chia làm 3 lần
sau mỗi bữa ăn. Thuèc tác động lên hệ thần kinh trung ương và trên cơ trơn mạch
máu làm tăng cả sự giãn cơ vân và tính giãn mạch. Myonal có hiệu quả điều trị ổn
định trong việc cải thiện các triệu chứng khác nhau có liên quan đến sự tăng trương
lực cơ, nhờ cắt đứt các vòng xoắn bệnh lý của sự co thắt cơ vân. Thuèc tác động
chủ yếu trên tủy sống làm giảm các phản xạ tủy và tạo ra sự giãn cơ vân nhờ làm
giảm sự nhạy cảm của thoi cơ thông qua hệ thống ly tâm gamma.
Myonal được chØ ®Þnh trong các triệu chứng tăng trương lực cơ do c¸c bệnh
nh− hội chứng đốt sống cổ và thắt lưng, viêm quanh khớp vai. Liệt cứng trong c¸c
bệnh nh− bệnh mạch máu não, c¸c bÖnh tæn th−¬ng tủy, tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sống
cổ, di chứng sau phẫu thuật (bao gồm cả u não tủy), di chứng sau chấn thương
(chấn thương tủy, tổn thương đầu).
Thuèc cã thÓ g©y c¸c tác dụng ngoại ý nh−: Rối loạn chức năng gan, thận, số
lượng hồng cầu hay giá trị hemoglobine bất thường. Phát ban, triệu chứng tâm thần
kinh như mất ngủ, nhức đầu, buồn ngủ, cảm giác co cứng hay tê cứng, run đầu chi.
Các triệu chứng dạ dày-ruột như buồn nôn, nôn, chán ăn, khô miệng, táo bón, tiêu
chảy, đau bụng hoặc các triệu chứng rối loạn tiêu hóa khác, các triệu chứng rối
loạn tiết niệu.
- Mephenesin (DÐcontractyl): Thuốc thư giãn cơ có tác động trung ương.
§−îc chØ ®Þnh trong điều trị hỗ trợ các co thắt cơ gây đau trong :
+ Các bệnh lý thoái hóa đốt sống và các rối loạn tư thế cột sống : vẹo cổ, đau
lưng, đau thắt lưng.
+ Các tình trạng co thắt.
LiÒu: viªn nang 250mg. Ngµy uèng 2-3 lÇn mçi lÇn 2 viªn.
- Metocarbamol (Lumirelax) viªn nÐn 500mg, ngµy 2-4 viªn.
- Chlorzoxazone viªn nÐn 250mg. Ngµy 3-4 lÇn, mçi lÇn 1-3 viªn.
4. Thuèc an thÇn.
C¸c thuèc an thÇn còng cã t¸c dông gi·n c¬ nh−: Diazepam 5mg (Seduxen),
Stilnox 10mg, Rotunda 30mg, Haloperidon 1mg…
II. Thuèc t¸c dông trªn hÖ thÇn kinh thùc vËt.
1. Thuèc hñy α-adrenergic.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
78
Dihydroergotamine (BiÖt d−îc: Tamik 3mg viªn nÐn hoÆc bäc ®−êng,
Seglor 5mg võa cã t¸c dông nhanh võa cã t¸c dông chËm, thuèc nhá giät dung dÞch
0,1%, èng tiªm 1ml/0,5mg). Lµ dÉn chÊt mét alcaloid ë nÊm cùa gµ, cã t¸c dông
duy tr× thÕ c©n b»ng vËn m¹ch ë n·o vµ kh¸ng serotonin. Cô thÓ lµ:
- KÝch thÝch chñ vËn mét phÇn c¸c thô thÓ alpha-adrenergic, ®Æc biÖt lµ ë hÖ
thèng tÜnh m¹ch.
- æn ®Þnh tÝnh t¨ng ph¶n øng ë c¸c m¹ch m¸u nhÊt lµ ë hÖ thèng ®éng m¹ch
c¶nh ngoµi sä.
Thuèc nµy dïng ®Ó phßng vµ ®iÒu trÞ c¬n ®au nöa ®Çu Migraine, c¸c chøng
®au ®Çu vËn m¹ch vµ sau chÊn th−¬ng. Cßn dïng trong chøng kinh ®au, chøng ®au
nöa ®Çu khi thÊy kinh. Viªn hoÆc dung dÞch ngµy uèng 1-3mg. Tiªm b¾p hoÆc d−íi
da 1-2 èng/24h. Kh«ng dïng qu¸ 7 ngµy, nÕu cÇn ph¶i nghØ vµi ngµy råi míi dïng
tiÕp.
2. Thuèc gi·n c¬ tr¬n vµ gi·n m¹ch ngo¹i vi.
- Lµ nh÷ng thuèc cã t¸c dông tranh chÊp ®èi kh¸ng víi acetylcholin trªn
receptor cña hÖ muscarinic. Lµm gi·n c¬ ®ang bÞ co th¾t ë khÝ qu¶n, èng tiªu hãa,
èng tiÕt niÖu, tö cung, gi·n m¹ch ngo¹i vi, gi¶m tiÕt dÞch phÕ qu¶n, dÞch tiªu hãa.
§−îc chØ ®Þnh trong: c¬n ®au quÆn thËn, c¬n ®au quÆn gan, viªm d¹ dµy cÊp, viªm
®¹i trµng co th¾t, ®au bông kinh, co th¾t m¹ch ngo¹i vi (bÖnh viªm t¾c ®éng m¹ch,
héi chøng Raynaud), co th¾t m¹ch m¸u n·o, t¨ng huyÕt ¸p, hen...
- C¸c thuèc th−êng dïng:
Atropin (Atropin sulfat) èng tiªm 1ml/0,25mg vµ 0,5mg. Lµ alkaloidcã t¸c
dông liÖt phã giao c¶m, lµm gi¶m tiÕt HCl vµ dÞch vÞ, chèng co th¾t c¬ tr¬n nªn cã
t¸c dông gi¶m ®au, lµm t¨ng nhÞp tim vµ t¨ng huyÕt ¸p. ChØ ®Þnh trong ®au d¹ dµy t¸ trµng, c¬n ®au quÆn thËn, quÆn gan, chøng t¸o bãn m¹n tÝnh. Tiªm d−íi da, tiªm
b¾p hoÆc tÜnh m¹ch 0,25-0,5mg/24h chia vµi lÇn. LiÒu tèi ®a: 1mg/lÇn vµ 2mg/24h.
Papaverin viªn nÐn bäc 40mg, èng tiªm 1ml/40mg. Cã t¸c dông chèng co
th¾t c¬ tr¬n vµ g©y gi·n m¹ch ngo¹i vi. ChØ ®Þnh trong c¬n co th¾t ®−êng tiªu hãa,
m¹ch m¸u. Ngµy uèng 2-3 lÇn, mçi lÇn 1 viªn. Tiªm d−íi da, b¾p hoÆc tÜnh m¹ch
chËm 1-2 èng/24h.
Spasmaverin èng tiªm 2ml/40mg, viªn nÐn 140mg, viªn ®¹n 80mg. Lµ
thuèc chèng co th¾t tæng hîp, m¹nh h¬n papaverin 3 lÇn nh−ng kÐm ®éc h¬n 3 lÇn.
Tiªm 1 èng, hay uèng 1-2 viªn, hay ®Æt 1 viªn thuèc ®¹n. (Chó ý tiªm tÜnh m¹ch
chËm 3-5 phót).
Drotaverin (No-Spa) viªn nÐn 40mg, èng tiªm 2ml/40mg. Lµ dÉn xuÊt
isoquinolein tæng hîp cã t¸c dông chèng co th¾t c¬ tr¬n nh− papaverin nh−ng m¹nh
h¬n vµ Ýt ®éc h¬n. Ngµy uèng 3 lÇn, mçi lÇn 1-3 viªn. Tiªm d−íi da hoÆc tiªm tÜnh
m¹ch chËm ngµy 1-3 lÇn, mçi lÇn 1-2 èng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
79
Buflomedil (Fonzylane, Pondil): viªn nÐn 150mg, èng tiªm 5ml/50mg.
Lµ thuèc tæng hîp t¨ng c−êng tuÇn hoµn ë ®éng m¹ch nhá vµ mao m¹ch do lµm
gi·n m¹ch. §−îc chØ ®Þnh trong chøng suy tuÇn hoµn ®éng m¹ch ë c¸c chi, rèi
lo¹n vËn m¹ch ë ®Çu chi nh− héi chøng Raynaud, thiÓu n¨ng tuÇn hoµn n·o,
tuÇn hoµn vâng m¹c vµ èc tai (g©y gi¶m thÞ lùc vµ thÝnh lùc). LiÒu ®iÒu trÞ tÊn
c«ng: ngµy tiªm (b¾p hoÆc tÜnh m¹ch chËm) 2 lÇn s¸ng vµ chiÒu mçi lÇn 1 èng,
®ît dïng 10 ngµy. §iÒu trÞ duy tr×: ngµy 3 lÇn x 1 viªn, ®ît 40 ngµy ®Õn vµi
th¸ng.
3. Thuèc gi·n m¹ch vµnh.
Lµ nh÷ng thuèc thuéc nhãm nitrit vµ nitrat, cã t¸c dông lµm gi·n m¹ch vµnh
dïng trong ®iÒu trÞ c¾t c¬n ®au th¾t ngùc.
Amylnitrit d¹ng hÝt.
Nitroglycerin: viªn ®Æt d−íi l−ìi 0,5mg dïng cÊp cøu c¬n ®au th¾t ngùc,
ngËm 1 viªn, liÒu tèi ®a mçi lÇn 2 viªn, mçi ngµy 8 viªn. D¹ng viªn nÐn vµ nang trô
2,5mg vµ 2,6mg: dïng trong c¸c thÓ suy m¹ch vµnh trõ c¬n ®au cÊp. Ngµy 2-3 lÇn
x 1 viªn.
Nitrosorbid viªn ®Æt d−íi l−ìi 5mg.
III. Vitamin nhãm B.
1. Vitamin B1:
- Vitamin B1 (thiamin) lµ mét vitamin tan trong n−íc, cã nhiÒu trong men bia,
c¸m, ®Ëu t−¬ng…kh«ng æn ®Þnh víi ®é Èm vµ ¸nh s¸ng. HÊp thu ë ruét non qua c¬
chÕ vËn chuyÓn tÝch cùc.
- C¬ chÕ t¸c dông: Vitamin B1 d−íi d¹ng thiamin lµ ph©n tö h÷u c¬ chøa hai
nh©n pyrimidin vµ thiazol nèi víi nhau b»ng cÇu methylen. Trong c¬ thÓ d¹ng cã
ho¹t tÝnh coenzym cã tªn thiamin pyrophosphat. Coenzym nµy tham gia vµo
chuyÓn hãa hydrat cacbon b»ng c¸ch khö cacboxyl c¸c acid α-keto (nh− pyruvat,
α-cetoglutamat) hoÆc b»ng c¸ch tËn dông pentose trong con ®−êng hexose
monophosphat (nhê xóc t¸c cña transketolase).
Khi thiÕu Vitamin B1, th× sù oxy hãa c¸c α-keto kÓ trªn bÞ trë ng¹i lµm t¨ng
nång ®é pyruvat trong m¸u vµ gi¶m ho¹t tÝnh transketolase trong hång cÇu, vµ g©y
ra c¸c bÖnh nh− tª phï (beri - beri), mÖt mái, kÐm ¨n, viªm d©y thÇn kinh, gi¶m
tr−¬ng lùc c¬...
- ChØ ®Þnh: chØ ®Þnh tuyÖt ®èi trong bÖnh tª phï, ngoµi ra cßn chØ ®Þnh ®iÒu
trÞ kÕt hîp trong c¸c bÖnh viªm ®au d©y thÇn kinh, ®au khíp, ®au l−ng, nhiÔm ®éc
thÇn kinh do nghiÖn r−îu, chèng mÖt mái kÐm ¨n, rèi lo¹n tiªu hãa, ng−êi cã thai,
cho con bó...
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
80
- LiÒu l−îng: trung b×nh ng−êi lín ngµy uèng 0,04-1g, hoÆc tiªm b¾p 0,0250,05g. Dïng liÒu cao 0,1-1g/ngµy ®Ó ®iÒu trÞ viªm d©y thÇn kinh, ®au khíp, ®au
l−ng.
2. Vitamin B6:
- Vitamin B6 cã nhiÒu trong c¸c lo¹i thùc phÈm, dÔ tan trong n−íc, mÊt t¸c
dông khi nÊu thøc ¨n ë nhiÖt ®é cao.
- C¬ chÕ t¸c dông: hÊp thu chÝnh d−íi d¹ng pyridoxin, vµo c¬ thÓ chuyÓn
thµnh pyridoxal vµ pyridoxamin. D¹ng cã ho¹t tÝnh lµ pyridoxal phosphat, lµ
coenzym cña nhiÒu lo¹i enzym tham gia trong chuyÓn hãa acid amin (nh−
transaminase, decarboxylase, desaminase), cßn xóc t¸c cho ph¶n øng racemic hãa,
tham gia vµo chuyÓn hãa c¸c acid hydroxy - amino hoÆc acid chøa gèc sulfid, vµo
chuyÓn hãa trytophan. Tham gia tæng hîp gama aminobutyric acid (GABA) vµ vµo
chuyÓn hãa acid oxalic.
- ChØ ®Þnh: bÖnh x¬ v÷a ®éng m¹ch, viªm d©y thÇn kinh ngo¹i vi, suy nh−îc
c¬ thÓ, viªm d©y thÇn kinh thÞ gi¸c do r−îu, viªm thÇn kinh thÝnh gi¸c do thuèc
chèng lao...
- LiÒu dïng: uèng hoÆc tiªm b¾p 0,05-1g/24 giê.
3. Vitamin B12:
- Vitamin B12 lµ tªn chung chØ c¸c cobamid ho¹t ®éng trong c¬ thÓ, nh−ng chØ
cã cyanocobalamin vµ hydroxocobalamin lµ ®−îc dïng trong ®iÒu trÞ v× chóng
®ãng vai trß nh− coenzym trong nhiÒu qu¸ tr×nh chuyÓn hãa quan träng cña tÕ bµo,
®Æc biÖt lµ sù nh©n lªn cña AND vµ chóng æn ®Þnh h¬n c¸c cobamid kh¸c.
- Trong tÕ bµo vitamin B12 ®ãng vai trß mét coenzym ho¹t ®éng tham gia
chuyÓn nhãm methyl cña acid 5-methyltetrahydrofolic sang cho homocystein ®Ó t¹o
thµnh acid tetrahydrofolic vµ methionin. Ngoµi ra, vitamin B12 cßn tham gia chuyÓn
L-methylmalonyl-CoA thµnh succinyl-CoA trong chuçi c¸c ph¶n øng chuyÓn hãa
c¸c ceto ®Ó ®−a vµo chu tr×nh Krebs. Nhê cã vitamin B12 c¸c tÕ bµo sÏ ph¸t triÓn vµ
nh©n lªn. Khi thiÕu hôt B12 acid malonic sÏ t¨ng cao trong m¸u vµ n−íc tiÓu.
- ThiÕu vitamin B12 sÏ sinh ra mét sè rèi lo¹n sau:
+ ThiÕu m¸u −u s¾c hång cÇu to.
+ Viªm ®a d©y thÇn kinh, ®au d©y thÇn kinh do phï nÒ myelin hoÆc mÊt
myelin ë sîi thÇn kinh hoÆc cã thÓ thÊy tÕ bµo thÇn kinh bÞ chÕt ë tñy sèng vµ vá
n·o.
+ Rèi lo¹n c¶m gi¸c vµ vËn ®éng khu tró ë tay.
+ Rèi lo¹n trÝ nhí hoÆc rèi lo¹n t©m thÇn.
- ChØ ®Þnh:
+ ThiÕu m¸u −u s¾c hång cÇu to.
+ Viªm ®a d©y thÇn kinh.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
81
+ Rèi lo¹n chuyÓn hãa (chËm ph¸t triÓn, suy nh−îc c¬ thÓ, giµ yÕu, suy dinh
d−ìng).
+ B¶o vÖ m« trong nhiÔm ®éc, nhiÔm khuÈn.
+ Rèi lo¹n t©m thÇn.
+ Dù phßng thiÕu m¸u, hoÆc tæn th−¬ng thÇn kinh ë ng−êi c¾t ®o¹n d¹ dµy,
viªm ruét m¹n tÝnh, ng−êi thai nghÐn...
- ChÕ phÈm vµ liÒu l−îng:
+ Cyanocobalamin èng 30, 100, 500, 1000mcg. Hydroxocobalamin èng 50,
100, 200, 1000, 5000mcg. Mecobalamin (Methylcobal 500mcg).
+ ThiÕu m¸u: 100mcg/24 giê. Víi c¸c rèi lo¹n kh¸c nh− viªm ®a d©y thÇn
kinh, rèi lo¹n t©m thÇn cã thÓ dïng 500-5000mcg/24 giê.
IV. Thuèc chèng viªm tõ hormon tuyÕn tôy ngo¹i tiÕt.
1. Alpha-chymotrypsin.
- Alpha-chymotrypsin lµ men thñy ph©n protein chiÕt xuÊt tõ tiÒn tè
chymotrypsinogen cña dÞch tôy bß. Cã t¸c dông lµm gi¶m ph¶n øng viªm vµ phï nÒ
ë tæ chøc, lµm gi¶m bµi tiÕt ë ®−êng h« hÊp trªn.
- ChØ ®Þnh: viªm, phï nÒ, vµ tô m¸u do chÊn th−¬ng, phÉu thuËt, viªm khíp;
viªm ®−êng h« hÊp trªn cÊp tÝnh hoÆc m¹n tÝnh; viªm tuyÕn vó, viªm tinh hoµn,
viªm mòi.
- Chèng chØ ®Þnh: rèi lo¹n c¬ chÕ ®«ng m¸u, bÖnh gan nÆng.
- T¸c dông phô:
+ T¹i chç: nãng, ®á, ®au.
+ Toµn th©n: sèt, nhøc ®Çu, buån n«n, n«n, ph¸t ban, gi¶m acid d¹ dµy.
Shock ph¶n vÖ.
- ChÕ phÈm vµ liÒu l−îng:
+ Viªn nÐn 21 μ katals ngµy uèng 2-3 lÇn x 2 viªn.
+ Thuèc bét tiªm b¾p: 5000 UI kÌm dung dÞch pha tiªm. Dïng mçi ngµy 1
èng (chó ý kh«ng ®−îc tiªm tÜnh m¹ch).
2. Alpha-amylase.
Lµ hormon tuyÕn tuþ ngo¹i tiÕt, cã t¸c dông chèng phï nÒ sau chÊn th−¬ng
hoÆc sau mæ. §iÒu trÞ triÖu chøng ph¶n øng viªm kÌm nhiÔm khuÈn ®−êng h« hÊp
trªn hoÆc d−íi.
ChÕ phÈm: Maxilase 3000 viªn bäc ®−êng 3000UI, Oramyl-Sandoz viªn nÐn
100000UI. Ngµy 3 lÇn x 1 viªn vµo b÷a ¨n.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
82
3. C¸c thuèc kh¸c.
- Serapeptase (Danzen 10.000 UI) ngµy uèng 3 lÇn x 1 viªn hoÆc 2 lÇn x 2
viªn.
- Serratiopeptidase (Silinazen 10mg) ngµy uèng 3 lÇn x 1 viªn hoÆc 2 lÇn x
2 viªn.
- Kimoral-S: lµ biÖt d−îc kÐp gåm Bromelain 20000UI vµ Crystaltrypsin
2500UI. LiÒu tÊn c«ng 3-4 lÇn x 2 viªn/ngµy, duy tr× 3-4 lÇn x 1 viªn/ngµy.
V. Mét sè thuèc ®Æc hiÖu dïng trong bÖnh khíp.
1. Thuèc chèng sèt rÐt tæng hîp nhãm quinolon.
- C¬ chÕ t¸c dông: Thuèc cã thÓ cã t¸c dông øc chÕ gi¶i phãng men lysozym
(tiªu thÓ) b»ng c¸ch lµm bÒn v÷ng mµng cña lysosom, do ®ã lµm gi¶m ph¶n øng
viªm trong c¸c bÖnh khíp, thuèc chØ cã t¸c dông khi dïng kÐo dµi nhiÒu th¸ng nªn
hay ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ duy tr×, cñng cè.
- ChØ ®Þnh: BÖnh lupus ban ®á r¶i r¸c, viªm khíp d¹ng thÊp, viªm khíp m¹n
tÝnh thiÕu niªn thÓ ®a khíp, c¸c thÓ kh¸c cña bÖnh t¹o keo nh− x¬ cøng b×, viªm da
vµ c¬...
- ChÕ phÈm vµ liÒu l−îng: Amin-4 quinolein (Bd: Cloroquin, Nivaquin,
Flavoquin, Resoquin, Camoquin, Delagyl...) viªn 100-200mg. Mçi ngµy uèng
200mg (4mg/kg/24h), uèng kÐo dµi tõ 3 th¸ng ®Õn 1 n¨m ®Ó ®iÒu trÞ duy tr×, cñng
cè.
- T¸c dông phô: rèi lo¹n tiªu hãa, rèi lo¹n tiÒn ®×nh xuÊt hiÖn trong 3 th¸ng
®Çu; ®ôc gi¸c m¹c, tæn th−¬ng vâng m¹c, x¹m da, nh−îc c¬, rèi lo¹n ®iÒu tiÕt m¾t
xuÊt hiÖn muén h¬n (sau 1 n¨m). Dïng kÐo dµi trªn 2 n¨m cã thÓ g©y tæn th−¬ng
vâng m¹c nÆng kh«ng håi phôc.
CÇn chó ý kh¸m m¾t ®Þnh kú nÕu dïng thuèc qu¸ 6 th¸ng.
2. Muèi vµng.
- Muèi vµng ®−îc sö dông tõ n¨m 1929 ë Ph¸p ®Ó ®iÒu trÞ bÖnh viªm khíp
d¹ng thÊp thÊy cã kÕt qu¶, c¬ chÕ t¸c dông cã thÓ do øc chÕ men tiªu thÓ vµ kh¶
n¨ng ho¹t ®éng cña ®¹i thùc bµo, hiÖn nay ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ viªm khíp d¹ng
thÊp thÓ nÆng kh«ng ®¸p øng víi c¸c thuèc kh¸c. Lµ lo¹i thuèc ®iÒu trÞ c¬ b¶n
bÖnh, cã nhiÒu tai biÕn nªn chØ cã kho¶ng 30% sè bÖnh nh©n chÞu ®ùng ®−îc thuèc.
- ChÕ phÈm vµ liÒu l−îng:
+ D¹ng tiªm: Bd Allochrysin (aurothiopropanolsulfonat Na) èng 2ml ch−a
25-50-100-200mg, tiªm b¾p mçi tuÇn 1 lÇn liÒu tõ 25mg t¨ng dÇn tõng tuÇn, cho
®Õn 200mg duy tr×, tæng liÒu mét ®ît tiªm lµ 1000-1500mg.
+ Viªn Auranofin 3mg, uèng mçi ngµy 2 lÇn, mçi lÇn 1 viªn kÐo dµi nhiÒu
th¸ng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
83
- Tai biÕn: dÞ øng ngoµi da, sèt cao, viªm niªm m¹c tiªu hãa, viªm thËn,
gi¶m b¹ch cÇu, tiÓu cÇu, thiÕu m¸u. CÇn theo dâi chÆt chÏ khi dïng thuèc ®Ó kÞp
thêi dõng ®iÒu trÞ.
3. D-Penicillamin hay Dimethylcystein (Trolovol Kupren).
- C¬ chÕ t¸c dông cã thÓ lµ do ph¸ hñy phøc hîp miÔn dÞch, yÕu tè d¹ng
thÊp. §−îc dïng ®Ó ch÷a viªm khíp d¹ng thÊp thÓ nÆng, thÓ ngoan cè.
- C¸ch dïng: mçi ngµy uèng 200mg (Trolovol 100mg x 2viªn) kÐo dµi 1-2
th¸ng, nÕu thÊy kh«ng t¸c dông th× t¨ng liÒu 600mg/24h tiÕp theo 2-3 th¸ng, nÕu
kh«ng thÊy kÕt qu¶ th× dõng thuèc.
- T¸c dông phô: rèi lo¹n tiªu hãa, dÞ øng da, viªm thËn, gi¶m b¹ch cÇu, tiÓu
cÇu... cÇn theo dâi chÆt chÏ khi dïng thuèc.
4. Thuèc øc chÕ miÔn dÞch.
- Dùa vµo c¬ chÕ bÖnh sinh cña viªm khíp d¹ng thÊp vµ c¸c bÖnh t¹o keo lµ
c¸c bÖnh tù miÔn dÞch, ng−êi ta sö dông c¸c thuèc øc chÕ miÔn dÞch ®Ó ®iÒu trÞ
nh÷ng tr−êng hîp nÆng vµ ngoan cè víi c¸c thuèc kh¸c.
- C¸c thuèc ®−îc dïng nh−:
+ Clorambucil (Leukeran) 2mg: 0,2mg/kg/ngµy, kh«ng qu¸ 6 th¸ng.
+ Imuran (Azathioprin) 50mg.
+ Cyclophosphamid (Cyclophosphoran, Cytoxan, Endoxan) 50mg: liÒu khëi
®Çu 2-3mg/kg/ngµy, liÒu duy tr× kho¶ng 50-200mg/ngµy.
C¸c thuèc trªn th−êng dïng víi liÒu trung b×nh vµ kÐo dµi tõ 1-3 th¸ng. Chó
ý nhãm thuèc nµy cã nhiÒu t¸c dông phô nhÊt lµ c¸c tai biÕn vÒ m¸u, nªn khi dïng
ph¶i theo dâi chÆt chÏ.
5. Thuèc lµm thay ®æi cÊu tróc cña sôn khíp.
- Glucosamin: Trong bÖnh tho¸i hãa khíp, thùc chÊt lµ c¸c tÕ bµo sôn khíp
bÞ tho¸i hãa vµ mÊt c©n b»ng chuyÓn hãa dÉn ®Õn mÊt kh¶ n¨ng tæng hîp
proteoglycan cÊu t¹o nªn sôn khíp lµm cho sôn khíp dÇn dÇn bÞ ph¸ hñy. Thuèc
glucosamin cã t¸c dông:
+ KÝch thÝch tÕ bµo sôn t¨ng sinh tæng hîp proteoglycan.
+ Cung cÊp dinh d−ìng cho sôn khíp vµ lµm sôn khíp tr¬n l¸ng.
+ KÝch thÝch c¬ thÓ s¶n xuÊt c¸c sîi collagen.
+ B¶o vÖ sù ®µn håi cña khíp gióp t¸i t¹o sôn khíp.
+ øc chÕ mét sè enzym ph¸ hñy sôn khíp vµ c¸c enzym kÝch ho¹t ph¶n øng
viªm. Thuèc kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn d¹ dµy.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
84
ChÕ phÈm: Viatril-S (ý), Golsamin (Hµn quèc), Bosamin (Mü) viªn 250mg,
ngµy uèng 2 lÇn, mçi lÇn 2 viªn, trong 6-8 tuÇn, mçi n¨m dïng 2-3 ®ît nh− vËy.
- Chondroitin (sôn vi c¸ mËp): Lµ chÊt c¬ b¶n cña sôn khíp cã t¸c dông
dinh d−ìng sôn khíp, hót n−íc vµ c¸c ph©n tö proteoglycan, kÝch thÝch tÕ bµo sôn
s¶n xuÊt proteoglycan. T¨ng ®é bÒn v÷ng vµ dÎo dai cña c¸c sîi collagen, t¨ng sù
®µn håi cña m« liªn kÕt, øc chÕ c¸c men tiªu protein, ng¨n chÆn qu¸ tr×nh tho¸i hãa
sôn khíp.
- Piascledine: Lµ chÊt chiÕt t¸ch kh«ng xµ phßng hãa cña qu¶ b¬ vµ ®Ëu
nµnh, cã t¸c dông thay ®æi cÊu tróc cña sôn khíp, ng¨n ngõa tho¸i hãa sôn khíp vµ
x−¬ng d−íi sôn. Thuèc lµm gi¶m tæng hîp c¸c cytokinase, prostanoid, men tiªu
protein, lµm gi¶m nhÑ t¸c ®éng hñy ho¹i cña IL-1b lªn sôn khíp. Thuèc cã nguån
gèc thùc vËt nªn dÔ dông n¹p vµ Ýt t¸c dông phô.
- Mét sè biÖt d−îc kÐp:
+ Carsagiox: hép 60 viªn, mçi viªn gåm: Glucosamie sulfat 500mg;
Chondroitin sulfat 10mg; Phellodendron 50mg (lµ chÊt øc chÕ COX2 cã nguån gèc
tù nhiªn); Zingiber 200mg (lµ chÊt chiÕt xuÊt tõ cñ vµ rÔ gõng). LiÒu l−îng: ngµy
uèng 2-3 lÇn, mçi lÇn 1 viªn.
+ Cartilon: hép 100 viªn, gåm: Glucosamin sulfat 500mg; Chondroitin
sulfat 100mg, Methyl sulfonyl Methane (MSM) 250mg. Ngµy uèng 2-3 lÇn x 1
viªn.
6. Acid hyaluronic.
Dïng tiªm néi khíp ®Ó t¨ng ®é nhít. Trong dÞch khíp tho¸i hãa, nång ®é
acid hyaluronic nhá h¬n b×nh th−êng (0,8-2mg/ml so víi b×nh th−êng lµ 2,53,5mg/ml). Träng l−îng ph©n tö cña acid hyaluronic trong dÞch khíp tho¸i hãa
còng thÊp h¬n (0,4-4 Mega Dalton so víi b×nh th−êng lµ 4-5 Mega Dalton). Bæ
sung acid hyaluronic cã TLPT cao vµo æ khíp tho¸i hãa sÏ t¹o ra ®−îc mét “®é
nhít bæ sung” thùc sù.
ChÕ phÈm: Hyalgan 10mg, Ostenil 10mg, Hyruan cã ®ét nhít tuyÖt ®èi 295300 centipoise, tiªm 5 mòi vµo trong khíp trong mét liÖu tr×nh ®iÒu trÞ.
C¸c thuèc míi: Orthto Visc 15mg, Synvisc 8mg, Go-on cã ®é nhít tuyÖt ®èi
cao 55000-56000 centipoise tiªm 3 mòi, mçi mòi 1 èng c¸ch nhau 1 tuÇn. HiÖu qu¶
kÐo dµi Ýt nhÊt 12 th¸ng.
7. ChÕ phÈm Omega3.
Trong c¬ thÓ, acid bÐo tån t¹i ë 3 d¹ng lµ: cholesterol, triglycerid, vµ
phospholipid (cã nhiÒu ë mµng tÕ bµo, ®Æc biÖt lµ tÕ bµo n·o), vµ ®−îc chia thµnh 2
lo¹i:
- Acid bÐo no: chØ cã nèi ®¬n gi÷a c¸c nguyªn tö carbon.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
85
- Acid bÐo kh«ng no: cã nèi ®«i gi÷a c¸c nguyªn tö carbon, gäi lµ omega
(ω). Trong ®ã, nèi ®«i ë C3 gäi lµ ω3 (nh− EDH vµ DHA), nèi ®«i ë C6 gäi lµ ω6
(nh− acid arachidonic). C¸c ω (ω3 vµ ω6) tham gia vµo cÊu tróc tÕ bµo, vµ cã tû lÖ
thÝch hîp lµ ω3/ω6 = 1-2/1, nÕu ω6 chiÕm −u thÕ sÏ thóc ®Èy qu¸ tr×nh tæng hîp t¹o
c¸c PG g©y viªm. NÕu bæ sung ω3 ®Ó duy tr× tû lÖ ω3/ω6 thÝch hîp th× sÏ t¹o ra sù
c©n b»ng trong tæng hîp PG ®ñ ®Ó duy tr× c¸c chøc n¨ng cña c¬ thÓ. Trong tù nhiªn
ω3 cã nhiÒu trong h¶i s¶n vµ dÇu c¸.
Sö dông c¸c chÕ phÈm ω3 trong ®iÒu trÞ cã nh÷ng t¸c dông sau:
+ Gi¶m tû lÖ ®ét quþ.
+ Gi¶m nguy c¬ m¾c bÖnh tim m¹ch.
+ Gi¶m mì m¸u.
+ Gi¶m ng−ng kÕt vµ h×nh thµnh m¸u ®«ng.
+ Trong bÖnh viªm khíp d¹ng thÊp: lµm gi¶m viªm khíp (®Æc biÖt lµ khi ®−a
thuèc vµo khíp b»ng ph−¬ng ph¸p siªu ©m dÉn thuèc), lµm gi¶m liÒu c¸c thuèc
chèng viªm.
+ Gi¶m triÖu chøng trong c¸c bÖnh tù miÔn, bÖnh hen, bÖnh vÈy nÕn…
VI. C¸c thuèc ®iÒu trÞ mÊt v«i x−¬ng.
1. Calci.
- Calci ®−êng uèng: gluconat Ca 0,5-1g/ngµy.
- Fluorur natri (Chemifluor, Osteofluor, Zymafluor) viªn nÐn bäc tan ë ruét
20-25 vµ 40mg ngµy 2 lÇn x 40mg vµo sau ¨n, cã t¸c dông cè ®Þnh ion Ca++ ë m«
x−¬ng, chó ý uèng c¸ch xa gluconat Ca ®Ó tr¸nh kÕt tña ë ruét. Phßng bÖnh: ngµy 2
lÇn x 20mg.
2. VitaminD.
- Vitamin D2 800®v hoÆc D3 0,25mg/ngµy.
- Calcitriol (Rocaltrol, Meditrol) viªn 0,25mg. LiÒu 1 viªn ë trÎ em vµ 2 viªn
ë ng−êi lín. Lµ dÉn chÊt Vitamin D3 lµm t¨ng hÊp thu calci vµ phospho qua mµng
ruét, gióp cho calci cè ®Þnh ë m« x−¬ng, t¨ng hÊp thu phospho qua èng thËn. Do cã
3 t¸c dông nµy, nªn calcitriol lµm ®iÒu hßa calci huyÕt, phospho huyÕt, còng nh−
nång ®é huyÕt t−¬ng cña c¸c phosphatase kiÒm vµ hormon tuyÕn cËn gi¸p.
- BiÖt d−îc kÐp: Calcinol gåm: Carbonatcalci 0,375g; Phosphatcalci 75mg;
Fluoruacalci 0,5mg; Cholecalciferol (Vitamin D3) 250UI. Ngµy uèng 2 lÇn mçi lÇn
2 viªn sau ¨n 1-2 giê.
3. Hormon tuyÕn gi¸p.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
86
- Thyrocalcitonin (Miacalcic, Calcitar, Calsyn, Cibacalcin) lµ hormon tuyÕn
gi¸p tæng hîp, t¸c dông chèng hñy cèt bµo øc chÕ sù ph¸ hñy m« x−¬ng ®Æc biÖt
biÓu hiÖn râ trong ®iÒu kiÖn bÖnh lý. Hormon lµm gi¶m calci m¸u, (®èi kh¸ng t¸c
dông víi hormon cËn gi¸p). Ngoµi ra calcitonin cßn cã t¸c dông gi¶m ®au vµ vËn
m¹ch.
Tr×nh bµy: lä bét ®«ng kh« 10-15-25 vµ 50UI hoÆc 160UI kÌm 2ml dung
m«i, lo¹i tæng hîp trong èng bét 0,25 vµ 0,5mg kÌm dung m«i.
LiÒu: B¾t ®Çu ngµy tiªm b¾p hoÆc d−íi da 0,5mg dïng vµi tuÇn th× gi¶m liÒu
0,25mg/ngµy hoÆc mçi tuÇn 2-3 lÇn 0,25mg ®Ó duy tr×.
4. Nhãm Biphosphonate:
Lµ mét nhãm thuèc míi cã t¸c dông lµm t¨ng khèi l−îng vµ ®é cøng cña
x−¬ng, ®Æc biÖt ë cét sèng, lµm gi¶m ®¸ng kÓ nguy c¬ g·y x−¬ng. HiÖn nay 2 lo¹i
®ang ®−îc sö dông réng r·i lµ:
+ Alendronate (Fosamax) 70mg, mçi tuÇn uèng 1 viªn trong 3-6 th¸ng.
+ Risedronate (Actonel).
5. Parathormon (PTH).
Lµ hormon tuyÕn cËn gi¸p cã t¸c dông lµm t¨ng calci m¸u.
6. Néi tiÕt tè sinh dôc:
- Lo·ng x−¬ng tuæi m¹n kinh typ I: cho phèi hîp c¶ oestrogen vµ
progesteron ®Ó tr¸nh tai biÕn ung th− tö cung. Cã thÓ dïng: Livial (tibolone)
2,5mgx1 viªn/ngµy; Raloxifene 60mgx1 viªn/ngµy cã t¸c dông chän läc trªn x−¬ng
kh«ng t¸c dông néi tiÕt.
- Lo·ng x−¬ng ng−êi giµ, typ II: dïng Testosteron (Andriol nang 40mgx1
viªn/ngµy), hoÆc Durabulin (Nandrolone phenylpropionat) 25mgx1 èng/tuÇn (tiªm
b¾p).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
87
Ch−¬ng 3. §iÒu trÞ ®au b»ng phong bÕ vμ tiªm t¹i chç [12]
Phong bÕ thÇn kinh
I. §¹i c−¬ng.
1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ thÇn kinh ®−îc sö dông ®Ó chÈn ®o¸n, tiªn l−îng vµ ®iÒu trÞ c¸c
chøng ®au:
- Phong bÕ thÇn kinh chän läc ®−îc chØ ®Þnh ®Ó x¸c ®Þnh nguyªn nh©n g©y ®au
®èi víi c¸c nh¸nh thÇn kinh cã vïng ph©n bè khu tró ®Æc hiÖu, vµ c¸c c¬ chÕ kh¸c liªn
quan ®Õn sù ph¸t sinh ®au.
- Phong bÕ chÈn ®o¸n cho phÐp thu hÑp c¸c chÈn ®o¸n ph©n biÖt vÒ vÞ trÝ vµ
nguyªn nh©n g©y ®au.
- Phong bÕ tiªn l−îng ®−îc dïng ®Ó −íc l−îng kÕt qu¶ cã thÓ cã tõ thñ thuËt
hñy thÇn kinh.
- Phong bÕ thÇn kinh ®iÒu trÞ ®−îc chØ ®Þnh ®Ó gi¶m ®au sau mæ, sau chÊn
th−¬ng vµ ®au hËu qu¶ tõ t×nh tr¹ng tù giíi h¹n. Phong bÕ thÇn kinh cã thÓ cho
phÐp gi¶m ®au nhanh vµ t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho bÖnh nh©n trong mét ch−¬ng
tr×nh phôc håi chøc n¨ng toµn diÖn. Phong bÕ thÇn kinh liÖu ph¸p cã thÓ lµm c¾t ®øt
vßng ®au bÖnh lý ®ñ ®Ó cho phÐp mét gi¶m ®au kÐo dµi.
2. Chèng chØ ®Þnh.
2.1. Chèng chØ ®Þnh tuyÖt ®èi.
- NhiÔm khuÈn côc bé t¹i vÞ trÝ tiªm.
- T×nh tr¹ng da kh«ng cho phÐp tiÕn hµnh c«ng t¸c v« khuÈn t¹i chç.
- Tån t¹i khèi u t¹i vÞ trÝ tiªm.
- TiÒn sö cã dÞ øng víi thuèc tª côc bé.
- Gi¶m dung l−îng m¸u nÆng (cho kü thuËt phong bÕ mµ cã thÓ dÉn ®Õn
phong bÕ giao c¶m trùc tiÕp).
- ThiÕu hôt c¸c yÕu tè ®«ng m¸u toµn bé (gross coagulation defects).
- NhiÔm khuÈn huyÕt.
- T¨ng ¸p lùc néi sä (tñy, ®u«i ngùa vµ ngoµi mµng cøng).
- Novocain kh«ng thÓ dïng víi liÒu lín h¬n 600mg, bëi v× cã thÓ g©y methemoglobin.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
88
- Sö dông corticosteroid cã b¶o qu¶n chèng ph©n hñy bÞ chèng chØ ®Þnh trong
kü thuËt tiªm ngoµi mµng cøng vµ d−íi nhÖn bëi v× cã thÓ g©y ra c¬n tai biÕn ngËp
m¸u vµ ph¸ hñy hÖ thÇn kinh trung −¬ng l©u dµi.
2.2. Chèng chØ ®Þnh t−¬ng ®èi.
- C¸c bÖnh lý toµn th©n mµ khi phong bÕ cã thÓ ®−a bÖnh nh©n ®Õn t×nh tr¹ng
nguy hiÓm nh−: hÑp ®éng m¹ch chñ, bÖnh phæi nÆng, thiÕu m¸u tÕ bµo h×nh liÒm.
- C¸c bÖnh lý thÇn kinh cã tr−íc ®ã nh−: bÖnh x¬ cøng r¶i r¸c hoÆc bÖnh x¬
cét bªn teo c¬, mµ bÖnh cã thÓ bÞ xÊu ®i trong khi g©y tª khu vùc.
3. Tai biÕn vµ biÕn chøng.
- BiÕn chøng hay gÆp nhÊt trong phong bÕ thÇn kinh lµ h¹ huyÕt ¸p do phong
bÕ giao c¶m, ®Æc biÖt lµ ë nh÷ng bÖnh nh©n gi¶m dung l−îng m¸u vµ c¸c kü thuËt
phong bÕ mét vïng réng lín cña c¬ thÓ nh− phong bÕ ngoµi mµng cøng hoÆc tñy
sèng.
- Qu¸ liÒu thuèc tª hoÆc tiªm thuèc tª vµo m¹ch m¸u cã thÓ g©y ®éc thÇn
kinh trung −¬ng, ®«i khi cã thÓ g©y ngõng tim ngõng phæi.
- Tæn th−¬ng d©y thÇn kinh do kim tiªm ch¹m vµo, tuy nhiªn biÕn chøng nµy
Ýt x¶y ra ®Æc biÖt lµ ®èi víi c¸c kim ®Çu v¸t ng¾n.
- NhiÔm trïng da vµ khíp, abcess ngoµi mµng cøng, viªm mµng n·o, viªm
dÝnh mµng nhÖn…cã thÓ x¶y ra víi c¸c thñ thuËt tiªm. Tuy nhiªn nÕu da ®−îc
chuÈn bÞ víi kü thuËt v« trïng tiªu chuÈn th× sÏ gi¶m ®−îc tèi thiÓu c¸c nguy c¬
nhiÔm khuÈn.
- C¸c biÕn chøng kh¸c tïy thuéc vµo vÞ trÝ phong bÕ, sÏ ®−îc m« t¶ riªng.
4. Kü thuËt.
- X¸c ®Þnh vÞ trÝ xuyªn kim, råi ®¸nh dÊu b»ng Ên ®Çu bót bi ®· thôt ngßi ®Ó
t¹o ra mét vßng trßn nhá trªn da.
- V« trïng da t¹i vÞ trÝ tiªm: kü thuËt v« trïng nghiªm ngÆt ®−îc yªu cÇu ë
tÊt c¶ c¸c thñ thuËt tiªm, ®Æc biÖt lµ ®èi víi thñ thuËt tiªm néi khíp. Da t¹i vÞ trÝ
tiªm ®−îc cä röa b»ng mét thuèc s¸t trïng theo kü thuËt xo¸y èc tõ trong ra ngoµi
®Ó gi¶m c¸c vi sinh vËt ®Õn møc thÊp nhÊt, thuèc th−êng ®−îc sö dông lµ
chlorhexidine, iodophore vµ cån. Sau ®ã, ®iÒu quan träng lµ ph¶i ®îi 2 phót sau khi
b«i thuèc víi bÊt kú thuèc nµo ®Ó vi khuÈn bÞ diÖt tèi ®a. Trong mét sè tr−êng hîp
cÇn ph¶i c¹o l«ng tãc ®Ó ®¶m b¶o v« trïng cho thñ thuËt tiªm. Kü thuËt v« khuÈn
®−îc duy tr× trong suèt qu¸ tr×nh thñ thuËt.
- G©y tª bÒ mÆt da b»ng kim nhá cã ®−êng kÝnh nßng 25-27 gauge víi
lidocain 1% (kh«ng cã adrenalin).
- Sö dông kim dµi 4cm, ®−êng kÝnh nßng 21-25 gauge ®Ó xuyªn qua da vµo
®Õn vÞ trÝ g©y tª. Tr−íc khi b¬m thuèc vµo, nhÊt thiÕt ph¶i lµm test hót b¬m tiªm ®Ó
ch¾c ch¾n mòi kim kh«ng ë trong lßng m¹ch m¸u, nÕu test d−¬ng tÝnh (hót ra m¸u)
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
89
th× ph¶i thay ®æi vÞ trÝ mòi kim. Sau khi b¬m thuèc xong, b¬m röa kim tiªm b»ng
mét b¬m tiªm kh¸c cã chøa mét Ýt lidocain hoÆc n−íc muèi sinh lý. Rót kim ra råi
Ên lç kim l¹i ®Ó h¹n chÕ ch¶y m¸u.
5. Sö dông m¸y kÝch thÝch thÇn kinh.
Cã thÓ x¸c ®Þnh vÞ trÝ cña thÇn kinh ngo¹i vi b»ng m¸y kÝch thÝch thÇn kinh
sö dông dßng ®iÖn xung c−êng ®é nhá cã thÓ ®iÒu chØnh ®−îc ®Ó khö cùc m« thÇn
kinh gÇn mòi kim. Cùc ©m cña m¸y nèi víi kim, cùc d−¬ng nèi víi mét ®iÖn cùc
da. Ban ®Çu dïng c−êng ®é dßng 10-20mA ®Ó th¨m dß vïng tæng qu¸t cña d©y
thÇn kinh, sau ®ã gi¶m dÇn c−êng ®é ®Ó khu tró gÇn d©y thÇn kinh. Di chuyÓn kim
sao cho ®¹t ®−îc sù co c¬ cùc ®¹i víi c−êng ®é dßng nhá nhÊt. NÕu kim tiªm ë gÇn
ngay d©y thÇn kinh th× víi kim c¸ch ®iÖn chØ cÇn dßng 0,5-0,1mA vµ víi kim
kh«ng c¸ch ®iÖn lµ 1mA còng ®ñ t¹o ra kÝch thÝch vËn ®éng (H×nh 3.1).
Tuy nhiªn nh÷ng xung ®iÖn kÝch thÝch kh«ng thÓ thay thÕ cho kiÕn thøc vÒ
gi¶i phÉu ®Ó ®iÒu chØnh vÞ trÝ kim thÝch hîp. C¸c kim c¸ch ®iÖn lµm t¨ng thªm ®iÓm
mËt ®é dßng cùc ®¹i ë mòi kim vµ ®−îc sö dông ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ chÝnh x¸c cña
c¸c d©y thÇn kinh ®Æc hiÖu. C¸c kim kh«ng c¸ch ®iÖn ®−îc sö dông x¸c ®Þnh vÞ trÝ
cña ®a sè c¸c d©y thÇn kinh, tuy nhiªn c¶ ®Çu kim vµ c¸n kim cã mËt ®é dßng ®ñ ®Ó
kÝch thÝch thÇn kinh. C¬ ë khu vùc co giËt tõ c¸n kim kh«ng c¸ch ®iÖn kh«ng bÞ lÉn
lén víi ®¸p øng tõ d©y thÇn kinh.
Da
D©y thÇn kinh
Sù ph©n bè dßng
®iÖn ë kim c¸ch ®iÖn
Sù ph©n bè dßng ®iÖn ë
kim kh«ng c¸ch ®iÖn
H×nh 3.1. X¸c ®Þnh vÞ trÝ d©y thÇn kinh b»ng dßng ®iÖn kÝch thÝch.
II. Phong bÕ c¸c d©y thÇn kinh th«ng th−êng.
1. Phong bÕ thÇn kinh chÈm Arnold.
1.1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ thÇn kinh chÈm Arnold ®−îc sö dông trong c¶ chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ
trong chøng ®au thÇn kinh chÈm.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
90
1.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
D©y thÇn kinh chÈm Arnold ®−îc t¹o thµnh tõ c¸c rÔ C1, C2, C3, ®i ra vïng
g¸y chÈm, cã ®iÓm xuÊt chiÕu ë hâm bªn cña x−¬ng chÈm vµ ph©n bè cho vïng sau
sä. D©y thÇn kinh ch¹y cïng víi ®éng m¹ch chÈm, nªn cã thÓ x¸c ®Þnh vÞ trÝ thÇn
kinh chÈm b»ng c¸ch b¾t ®éng m¹ch chÈm ë bªn c¹nh ®Ønh g¸y.
1.3. Kü thuËt.
- BÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi cói ®Çu, d©y thÇn kinh chÈm ë vÞ trÝ ®iÓm chÝnh
gi÷a ô x−¬ng chòm vµ ô chÈm lín ë ®−êng g¸y trªn.
ô chÈm lín
Vïng th©m nhiÔm
§−êng g¸y trªn
ô chòm
ThÇn kinh chÈm bÐ
ThÇn kinh chÈm lín
H×nh 3.2. VÞ trÝ phong bÕ thÇn kinh chÈm.
- ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 2,5cm, 2125-gauge xuyªn th¼ng gãc víi ®−êng g¸y trªn, tr−íc khi kim ch¹m vµo mµng
x−¬ng sä, cã thÓ bÖnh nh©n thÊy xuÊt hiÖn nh÷ng dÞ c¶m trong vïng chi phèi cña
d©y thÇn kinh chÈm. NÕu kim ch¹m vµo mµng x−¬ng bÖnh nh©n sÏ rÊt ®au, khi ®ã
ph¶i rót kim nhÝch ra.
- Sau khi hót b¬m tiªm kh«ng cã m¸u, tiÕn hµnh b¬m 3-5ml thuèc tª côc bé
®Ó phong bÕ thÇn kinh chÈm (H×nh 3.2).
Còng cã thÓ dïng dßng ®iÖn kÝch thÝch ®Ó x¸c ®Þnh thÇn kinh chÈm. Dïng
kim dµi 4cm xuyªn vµo d−íi da däc theo 1/3 gi÷a cña ®−êng g¸y trªn, råi b¬m 5ml
thuèc tª côc bé ®Ó phong bÕ thÇn kinh chÈm lín vµ bÐ.
1.4. BiÕn chøng.
- Tiªm vµo m¹ch m¸u g©y ®éc toµn th©n, ®Æc biÖt lµ khi sö dông l−îng thuèc
lín.
- Ch¶y m¸u do tæn th−¬ng ®éng m¹ch, tÜnh m¹ch chÈm.
- Tæn th−¬ng thÇn kinh thø ph¸t do tiªm vµo thÇn kinh g©y nªn t×nh tr¹ng tª
kÐo dµi ë phÇn d−íi cña da ®Çu.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
91
2. Phong bÕ h¹ch sao.
2.1. ChØ ®Þnh.
Kü thuËt phong bÕ h¹ch sao th−êng ®−îc sö dông cho chÈn ®o¸n ph©n biÖt vµ
lµ kü thuËt ®iÒu trÞ tèt c¸c chøng ®au trung gian giao c¶m ë chi trªn. §au trung gian
tõ ph¸t kh«ng th−êng t−¬ng øng víi sù ph©n bè thÇn kinh ngo¹i vi hay ph©n ®o¹n
tñy cæ. Phong bÕ h¹ch sao dïng ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ®au do c¨n nguyªn giao
c¶m, bao gåm ®au mÆt, ®au ®Çu, ®au cæ, vµ c¸c chøng ®au ë chi trªn nh−: lo¹n
d−ìng giao c¶m ph¶n x¹, herpes zoster cÊp vµ ®au chi ma.
2.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
- H¹ch sao ®−îc t¹o thµnh bëi h¹ch giao c¶m cæ d−íi vµ h¹ch giao c¶m ngùc
thø nhÊt, cã vÞ trÝ ë gi÷a mÆt tr−íc bªn cña th©n ®èt C6.
§éng m¹ch c¶nh
C¬ bËc thang
§éng m¹ch c¶nh gèc
TÜnh m¹ch c¶nh
KhÝ qu¶n
D©y thÇn kinh X (Vagus)
Thùc qu¶n
Bao ®éng m¹ch c¶nh
H¹ch sao
Mám ngang C6
§éng m¹ch c¶nh gèc
§¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay
H×nh 3.3. Phong bÕ h¹ch sao.
2.3. Kü thuËt.
- BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m ngöa víi mét c¸i gèi kª d−íi vai ®Ó cæ ®−îc duçi
th¼ng. Sê x¸c ®Þnh mÊu ngang cña ®èt cæ C6 gi÷a vßng sôn thanh qu¶n vµ ®éng
m¹ch c¶nh.
- ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 4cm, 22
gauge ®Ó xuyªn th¼ng ®Õn khi ch¹m vµo mám ngang C6 th× nhÝch kim trë ra mét
chót, thö hót b¬m tiªm nÕu kh«ng cã m¸u th× b¬m mét l−îng thuèc tª kho¶ng 1ml
®Ó thö.
- Sau khi liÒu thö kh«ng thÊy cã g× bÊt th−êng vµ hót lÇn n÷a kh«ng cã m¸u th×
tiÕn hµnh tiªm 9ml thuèc tª víi c¸c liÒu ®−îc chia nhá d−íi sù gi¸m s¸t cña
Monitoring ®Ó phong bÕ h¹ch sao.
- Kü thuËt phong bÕ h¹ch sao ®ßi hái n¨ng lùc kiÓm tra vµ theo dâi toµn diÖn
c¸c chØ sè sinh tån vµ nhiÖt ®é tr−íc, trong vµ sau tiÕn tr×nh thñ thuËt (tèt nhÊt lµ
theo dâi b»ng m¸y monitoring). TiÕp tôc theo dâi bÖnh nh©n vÒ ý thøc hoÆc c¸c
ph¶n øng bÊt lîi. Phong bÕ h¹ch sao ®−îc thµnh c«ng khi xuÊt hiÖn sù t¨ng nhiÖt ®é
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
92
ë bªn phong bÕ vµ nh÷ng dÊu hiÖu cña héi chøng Horner (co ®ång tö, sôt mi m¾t,
kh« n−íc, vµ lâm m¾t), vµ ®«i khi xuÊt hiÖn xung huyÕt mòi vµ kh¶n giäng (H×nh
3.3).
2.4. BiÕn chøng.
- Kh«ng thùc hiÖn kü thuËt nµy khi kh«ng cã ®Çy ®ñ c¸c ph−¬ng tiÖn kiÓm
so¸t do nh÷ng tai biÕn cã thÓ x¶y ra ®èi víi ®éng m¹ch c¶nh, tÜnh m¹ch c¶nh, d©y
thÇn kinh X, ®éng m¹ch ®èt sèng th©n nÒn, khÝ qu¶n, thùc qu¶n, phæi vµ mµng
cøng.
- Tiªm thuèc tª vµo ®éng m¹ch vµ mµng cøng cã thÓ g©y tai biÕn ngËp m¸u,
ngõng thë, ngõng tim, ph¸ hñy n·o víi nhiÒu di chøng vµ biÕn chøng nÆng nÒ kh¸c
thËm chÝ g©y tö vong. Nguy c¬ tiªm vµo m¹ch m¸u gi¶m nÕu sö dông liÒu thö vµ
liÒu tæng ®−îc chia ra nhiÒu lÇn cïng víi ®éng t¸c hót thö m¸u ®−îc sö dông tr−íc
mçi khi b¬m thuèc.
3. Phong bÕ thÇn kinh trªn gai.
3.1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ thÇn kinh trªn gai lµ kü thuËt rÊt tèt trong ®iÒu trÞ ®au vïng vai. Kü
thuËt phong bÕ nµy cßn ®−îc sö dông nh− mét liÖu ph¸p phô trî ®Ó phôc håi chøc
n¨ng vËn ®éng cho bÖnh nh©n h¹n chÕ tÇm vËn ®éng khíp vai do viªm quanh khíp
vai, héi chøng vai tay, vµ c¸c chøng ®au vai kh¸c.
3.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
ThÇn kinh trªn gai xuÊt ph¸t tõ rÔ C5-C6, lµ mét nh¸nh tõ th©n cña ®¸m rèi
c¸nh tay, ®i vµo vïng b¶ vai qua khe trªn b¶ vai trªn bê viÒn ®Çu cña x−¬ng b¶ vai.
D©y thÇn kinh nµy chi phèi vËn ®éng c¬ trªn gai vµ c¬ d−íi gai, chi phèi c¶m gi¸c
khíp cïng ®ßn vµ khíp æ ch¶o.
3.3. Kü thuËt.
- BÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi hai tay xu«i s¸t th©n. LÇn sê gai sau x−¬ng b¶ vai
råi ®¸nh dÊu b»ng 2 ®iÓm, mét ®iÓm ë ®Çu trong s¸t cét sèng, mét ®iÓm ë phÝa
ngoµi s¸t mám cïng vai, nèi hai ®iÓm nµy víi nhau. §o¹n th¼ng nèi bëi hai ®iÓm
nµy ®−îc chia lµm 4 phÇn, t¹i ®iÓm chia gi÷a 1/4 ngoµi vµ 3/4 trong ®o th¼ng lªn
trªn 1,5-2cm lµ ®iÓm ®Ó xuyªn kim (H×nh 3.4).
- ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, sö dông kim dµi 5cm,
23-25 gauge xuyªn th¼ng gãc víi da, tiÕn kim tõ tõ, nÕu kim ch¹m vµo thÇn kinh th×
xuÊt hiÖn tª b¹i khu vùc vai khi ®ã ph¶i rót kim ra mét chót, cã thÓ dïng mét m¸y
kÝch thÝch thÇn kinh ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ thÇn kinh bëi sù co cña c¬ d−íi vµ trªn sèng.
NÕu kim ch¹m vµo x−¬ng th× rót kim ra mét nöa qu·ng ®· xuyªn, hót b¬m tiªm
kh«ng cã m¸u råi b¬m 5ml thuèc gåm novocain 1% vµ hydrocortison 25mg theo
h−íng tõ ngoµi vµo trong cho tíi khi xuÊt hiÖn tª b¹i. Phong bÕ thÇn kinh trªn gai ®¹t
yªu cÇu khi bÖnh nh©n hÕt ®au ngay ë vïng vai vµ c¸nh tay bÞ yÕu ®i ®éng t¸c d¹ng
vµ ®éng t¸c xoay ngoµi.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
93
- NÕu kh«ng cã s½n m¸y kÝch thÝch thÇn kinh th× sö dông mét kü thuËt t−¬ng
tù víi kim ®−îc tiÕn vµo mÆt sau cña b¶ vai, sau ®ã di chuyÓn däc theo c¹nh cña
x−¬ng b¶ ®Õn khe trªn x−¬ng b¶. Khi phong bÕ dung dÞch thuèc cã thÓ ®äng l¹i ë
phÝa d−íi c¬ trªn gai ë hè trªn gai vµ thÊm vµo tæ chøc thÇn kinh. T¸c dông cã thÓ
chËm nh−ng l¹i rÊt hiÖu qu¶.
*
*
H×nh 3.4. Phong bÕ thÇn kinh trªn gai.
3.4. BiÕn chøng.
- Tiªm vµo trong d©y thÇn kinh cã thÓ ph¸ hñy thÇn kinh. §au d÷ déi ë chç
tiªm gîi ý kh¶ n¨ng tiªm vµo thÇn kinh vµ ph¶i di chuyÓn kim ngay lËp tøc.
- Ch¶y m¸u vµ tiªm vµo m¹ch m¸u do m¹ch trªn b¶ vai n»m ë rÊt gÇn.
- Trµn khÝ mµng phæi cã thÓ x¶y ra nÕu xuyªn kim v−ît qu¸ x−¬ng b¶ vai vµ
®i vµo mµng phæi, khi ®ã nÕu hót b¬m tiªm sÏ thÊy cã khÝ.
4. Phong bÕ thÇn kinh liªn s−ên.
4.1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ thÇn kinh liªn s−ên ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ ®au sau herpes zoster,
g·y x−¬ng s−ên, bÖnh thÇn kinh liªn s−ên. Nã còng ®−îc dïng ®Ó chÈn ®o¸n ®au
bÊt th−êng ë thµnh bông vµ thµnh ngùc.
4.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
Cã 12 ®«i d©y thÇn kinh liªn s−ên, d©y thÇn kinh liªn s−ên ®−îc t¹o bëi
ngµnh tr−íc cña c¸c d©y thÇn kinh sèng l−ng. D©y ®i ra tr−íc cïng víi ®éng tÜnh
m¹ch liªn s−ên trong r·nh d−íi s−ên. D©y thÇn kinh liªn s−ên t¸ch ra c¸c ngµnh
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
94
bªn: vËn ®éng c¸c c¬ thµnh ngùc, vµ c¶m gi¸c da thµnh ngùc tr−íc bªn, cho x−¬ng
s−ên, cèt m¹c vµ phÕ m¹c thµnh. §Æc biÖt 6 ®«i d©y thÇn kinh liªn s−ên d−íi cßn
t¸ch ra c¸c nh¸nh vËn ®éng c¬ hoµnh, ®i xuèng c¶m gi¸c da bông vµ vËn ®éng c¸c c¬
thµnh bông tr−íc bªn.
Phong bÕ thÇn kinh liªn s−ên lµ ph−¬ng ph¸p ®¬n gi¶n vµ hiÖu qu¶ cho ®iÒu
trÞ c¸c chøng ®au cña thµnh ngùc vµ thµnh bông. Bëi v× sù ph©n bè réng lín cña
thÇn kinh liªn s−ên, nªn nh÷ng x−¬ng s−ên phÝa trªn vµ phÝa d−íi cña vïng ®au
®Òu ph¶i ®−îc phong bÕ ®Ó ®¹t ®−îc sù gi¶m ®au tèi −u.
4.3. Kü thuËt.
- BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m sÊp hoÆc n»m nghiªng tïy thuéc vÞ trÝ tiªm. Trong
tr−êng hîp n»m nghiªng vÞ trÝ tiªm th× däc theo ®−êng gi÷a n¸ch vµ cã thÓ g©y nªn
sù phong bÕ kh«ng hoµn toµn cña nh¸nh da bªn cña thÇn kinh liªn s−ên. ë t− thÕ
n»m sÊp th× vÞ trÝ tiªm däc theo gãc s−ên sau. §¸nh dÊu nh÷ng x−¬ng s−ên tiªm ë
gãc s−ên sau hoÆc däc theo ®−êng n¸ch gi÷a.
- Dïng ngãn tay trá cña bµn tay kh«ng thuËn sê lªn x−¬ng s−ên vµ x¸c ®Þnh
khoang gian s−ên, ®Çu ngãn tay ®Æt lªn khoang gian s−ên vµ da tr−ît trªn x−¬ng s−ên
phÝa trªn. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim dµi 1,5cm 25gauge xuyªn th¼ng lªn trªn x−¬ng s−ên cho ®Õn khi ch¹m vµo x−¬ng. Trôc dµi cña
kim vµ b¬m tiªm nghiªng nhÑ vÒ phÝa ®Çu vµ vu«ng gãc víi trôc dµi cña x−¬ng s−ên.
Sau ®ã mòi kim ®−îc dÞch chuyÓn ®Õn c¹nh d−íi cña x−¬ng s−ên råi tiÕn kim thªm
3mm. TiÕn hµnh hót b¬m tiªm ®Ó ch¾c ch¾n kim kh«ng n»m trong m¹ch m¸u vµ mµng
phæi, råi b¬m 2-2,5ml thuèc tª côc bé ®Ó phong bÕ thÇn kinh liªn s−ên (H×nh 3.5).
H×nh 3.5. Phong bÕ thÇn kinh liªn s−ên.
4.4. BiÕn chøng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
95
Xuyªn kim vµo phæi vµ g©y trµn khÝ mµng phæi lµ biÕn chøng nguy hiÓm cã
thÓ x¶y ra. §Ó tr¸nh chäc kim vµo mµng phæi, cÇn thiÕt ph¶i tiÕn hµnh ®éng t¸c hót
b¬m tiªm th−êng xuyªn ®Ó ph¸t hiÖn khÝ vµo b¬m tiªm.
5. Phong bÕ rÔ thÇn kinh tñy sèng ë khu vùc lç ghÐp.
5.1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ rÔ thÇn kinh tñy sèng ®−îc dïng ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ®au xuÊt
hiÖn trong vïng ph©n bè da cña nã.
5.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
Lç ghÐp ®−îc giíi h¹n bëi phÝa tr−íc lµ mét phÇn cña hai th©n ®èt sèng kÕ
cËn vµ ®Üa ®Öm, phÝa trªn lµ khuyÕt d−íi cña ®èt sèng trªn, phÝa d−íi lµ khuyÕt trªn
cña ®èt sèng d−íi, vµ phÝa sau lµ diÖn khíp cña c¸c khíp nhá ®èt sèng. Nh×n
chung c¸c lç ghÐp ®Òu n»m ngang møc víi ®Üa ®Öm. Lç ghÐp cho c¸c d©y thÇn kinh
sèng ®i tõ èng sèng ra ngoµi, b×nh th−êng ®−êng kÝnh cña lç ghÐp to gÊp 5-6 lÇn
®−êng kÝnh cña ®o¹n d©y thÇn kinh ®i qua nã. C¸c t− thÕ −ìn vµ nghiªng vÒ bªn
lµm gi¶m ®−êng kÝnh cña lç. Khi cét sèng bÞ tho¸i hãa hay ®Üa ®Öm tho¸t vÞ sang
bªn sÏ chÌn Ðp d©y thÇn kinh sèng g©y ®au. Riªng lç ghÐp th¾t l−ng - cïng lµ ®Æc
biÖt nhá do t− thÕ cña khe khíp ®èt sèng ë ®©y l¹i n»m ë mÆt ph¼ng ®øng ngang
chø kh«ng ë mÆt ph¼ng ®øng däc nh− ë ®o¹n L1-L4, do ®ã nh÷ng biÕn ®æi ë diÖn
khíp vµ t− thÕ cña khíp ®èt sèng dÔ g©y hÑp lç ghÐp nµy.
Trong kü thuËt phong bÕ rÔ thÇn kinh,
3cm
ngµnh ngang ®èt sèng ®−îc dïng lµm mèc ®Ó
®¸nh dÊu ®é s©u cña rÔ thÇn kinh. N¾m ch¾c
mèi quan hÖ cña mám ngang víi mám gai lµ
rÊt cÇn thiÕt ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ chÝnh x¸c cña rÔ
thÇn kinh cÇn t×m.
5.3. Kü thuËt.
- BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m sÊp. Tõ ®Ønh
mám gai ®èt sèng ®o ngang ra 3-5cm lµ ®iÓm
3cm
xuyªn kim, t−¬ng øng víi ®Ønh mám ngang ®èt
sèng.
- ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v«
trïng tiªu chuÈn, dïng kim dµi 10cm 22gauge xuyªn vu«ng gãc víi da ®Õn khi ch¹m
vµo mám ngang, ghi nhËn ®é s©u cña kim t¹i
vÞ trÝ nµy. Sau ®ã rót kim ra ®Õn ngang møc
da, chÕch mòi kim xuèng d−íi 200 råi xuyªn
l¹i tíi ®é s©u lóc tr−íc, lóc nµy ®Çu mòi kim
D©y thÇn kinh sèng
sÏ ®i qua phÝa d−íi mám ngang ®Õn khu vùc
lç ghÐp (H×nh 3.6).
H×nh 3.6. Phong bÕ lç ghÐp.
- Hót b¬m tiªm ®Ó kh¼ng ®Þnh ®Çu mòi
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
96
kim kh«ng n»m trong m¹ch m¸u, råi b¬m 3-5ml thuèc tª côc bé ®Ó phong bÕ rÔ sau
thÇn kinh.
5.4. BiÕn chøng.
- BiÕn chøng th−êng gÆp xuÊt hiÖn tõ tiªm thuèc tª vµo vïng l©n cËn ®Õn
kho¶ng bªn cét sèng nh− khoang ngoµi mµng cøng, hoÆc khoang d−íi nhÖn.
- §©m vµo c¸c t¹ng vµ m¹ch m¸u sau mµng bông.
- Ch¶y m¸u.
6. Phong bÕ ngoµi mµng cøng.
6.1. ChØ ®Þnh.
- BÖnh lý ®Üa ®Öm nh−: tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, låi ®Üa ®Öm, tho¸i hãa ®Üa ®Öm.
- §au trong c¸c bÖnh kh¸c nh−: bÖnh khíp tho¸i hãa, chøng vÑo cét sèng,
tiªu ®èt sèng, viªm ®èt sèng, héi chøng sau c¾t l¸t, herpes zoster, ®au thÇn kinh sau
herpes.
6.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
- Mµng cøng tñy sèng lµ mét mµng dÇy, nh½n bãng cã nhiÒu m¹ch m¸u vµ
thÇn kinh chi phèi. Mµng nµy nh− mét c¸i èng phÝa trªn ®Ýnh vµ lç chÈm vµ liªn
tiÕp víi mµng cøng n·o. Mµng cøng ®Õn ngang møc ®èt sèng cïng 2 th× thãt l¹i
thµnh mét tói bÞt bäc lÊy ®u«i ngùa, sau ®ã bäc d©y cïng ®Õn tËn x−¬ng côt. Mµng
cøng t¹o nªn c¸c tói bäc rÔ tr−íc vµ rÔ sau cña d©y thÇn kinh sèng råi tiÕp víi bao
ngoµi cña c¸c d©y thÇn kinh nµy. Gi÷a mµng cøng vµ thµnh èng sèng (hai d©y
ch»ng vµng phñ mÆt sau cña thµnh èng sèng vµ liªn kÕt víi nhau t¹i ®−êng gi÷a) cã
khoang ngoµi mµng cøng chøa tæ chøc mì nh·o vµ c¸c ®¸m rèi tÜnh m¹ch. Khi
chäc vµo khoang ngoµi mµng cøng ph¶i ®i qua lÇn l−ît c¸c thµnh phÇn sau: da vµ tæ
chøc d−íi da, d©y ch»ng trªn vai, d©y ch»ng liªn gai vµ cuèi cïng lµ d©y ch»ng
vµng.
- Tr−íc khi tiÕn hµnh phong bÕ ngoµi mµng cøng cÇn ph¶i l−îng gi¸ ®au
hoµn chØnh ®Ó khèng chÕ c¸c rèi lo¹n thÇn kinh chøc n¨ng nghiªm träng vµ ¸c tÝnh.
T×nh tr¹ng nhiÔm trïng t¹i chç hay toµn th©n, sù co cøng bÊt th−êng, hoÆc bÖnh
nh©n tõ chèi ®Òu bÞ chèng chØ ®Þnh tiªm ngoµi mµng cøng. Sù thµnh c«ng cña tiªm
ngoµi mµng cøng sÏ cao h¬n nÕu bÖnh nh©n kh«ng cã phÉu thuËt ë vïng l−ng tr−íc
®©y vµ hiÖn t¹i ®au d−íi 6-12 th¸ng. Methylprednisolon acetat ®−îc sö dông tèt
nhÊt ®Ó khu tró sù kÝch thÝch rÔ thÇn kinh. Triamcinolon diacetat cã thÓ tan trong
n−íc vµ ®−a ®Õn kÕt qu¶ l¹c quan trong kÝch thÝch rÔ thÇn kinh nãi chung ch¼ng
h¹n nh− viªm mµng nhÖn tñy.
6.3. Kü thuËt.
- BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m nghiªng cong ng−êi, hoÆc t− thÕ ngåi víi l−ng,
h«ng vµ gèi gËp l¹i. Kü thuËt tiªm nªn ®−îc thùc hiÖn cµng gÇn møc x−¬ng cña rÔ
thÇn kinh bÞ kÝch thÝch cµng tèt. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn,
kü thuËt v« trïng nghiªm ngÆt ®−îc duy tr× trong suèt tiÕn tr×nh thñ thuËt.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
97
- G©y tª da t¹i chç b»ng lidocain 1-2%. Dïng kim tiªm ngoµi mµng cøng
Tuohy xuyªn vµo gi÷a hai mám gai (víi kü thuËt qua ®−êng gi÷a) vµ chÕch lªn trªn
100 ®Õn khi kim ch¹m vµo d©y ch»ng däc sau. Rót que th«ng ra vµ g¾n mét c¸i b¬m
tiªm “mÊt trë kh¸ng” (loss-of-resistance) cã chøa 2-3ml khÝ hoÆc n−íc muèi sinh
lý vµo ®èc kim. Tõ tõ tiÕn kim thªm 1-2mm trong khi vÉn Ên pist«ng cña b¬m tiªm
®Ó kiÓm tra sù mÊt trë kh¸ng, ®Õn khi sù mÊt trë kh¸ng ë pist«ng ®−îc thÊy râ th×
dõng kim l¹i vµ chó ý lµm test hót ®Ó kiÓm tra m¸u vµ dÞch n·o tñy. Sau khi test
hót ©m tÝnh, tiÕn hµnh b¬m 10-15ml hçn hîp thuèc tª côc bé víi 80-120mg
methylprednisolon acetat hoÆc 50mg triamcinolone diacetat. Röa kim b»ng b¬m
vµo mét Ýt n−íc muèi råi l¾p que th«ng vµo tr−íc khi rót kim ra ®Ó tr¸nh d©y steroid
ra da.
- NÕu test hót cã m¸u ph¶i di chuyÓn vÞ trÝ kim, nÕu cã dÞch n·o tuû th× nhÝch
kim ra vµ cã thÓ vÉn tiÕn hµnh thñ thuËt, nh−ng sau ®ã cã thÓ ®au ®Çu tñy do lç thñng
mµng cøng (H×nh 3.7).
(1)
(2)
100
100
450
450
H×nh 3.7. Phong bÕ ngoµi mµng cøng:
(1) Theo ®−êng gi÷a. (2) Theo ®−êng c¹nh ®−êng gi÷a.
6.4. BiÕn chøng.
- §au ®Çu do ®©m thñng mµng cøng.
- Héi chøng Cushing m¾c ph¶i, gi÷ n−íc, vµ t¨ng ®−êng m¸u do t¸c dông cña
steroid.
- Tiªm steroid vµo trong khoang mµng cøng cã thÓ g©y ra viªm mµng n·o v«
khuÈn, viªm dÝnh mµng nhÖn hoÆc héi chøng viªm nãn tñy. Mçi ml
methylprednisolon acetat chøa 30mg polyethylen glycol lµ chÊt ®· g©y ph¸ hñy
thÇn kinh trong thùc nghiÖm.
- NhiÔm trïng vµ ch¶y m¸u vµo khoang ngoµi mµng cøng. BÊt cø sù ph¶n
øng nµo cña bÖnh nh©n vÒ sù t¨ng ®au hoÆc rèi lo¹n c¶m gi¸c còng cÇn ph¶i xem
xÐt ngay lËp tøc ®Ó ng¨n chÆn nh÷ng biÕn chøng l©u dµi.
7. Tiªm ®u«i ngùa qua hèc x−¬ng cïng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
98
7.1. ChØ ®Þnh.
§u«i ngùa gÇn gièng nh− khoang ngoµi mµng cøng ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ
®au ë vïng l−ng thÊp vµ khung chËu.
7.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
Mµng cøng ®Õn ngang møc ®èt sèng cïng 2 th× thãt l¹i thµnh mét tói bÞt bäc
lÊy ®u«i ngùa, sau ®ã bäc d©y cïng trong èng cïng ®Õn tËn x−¬ng côt. èng cïng ë
trong x−¬ng cïng tiÕp nèi víi èng sèng, èng cïng kh«ng khÐp kÝn mµ më ra lç
d−íi ë khe cïng. PhÝa d−íi mÆt sau cña x−¬ng cïng cã mµo cïng táa ra thµnh hai
ngµnh bªn (sõng cïng) nh− h×nh ch÷ V ng−îc cã thÓ sê thÊy d−íi da, gi÷a hai sõng
cïng lµ khe cïng, t¹i ®Ønh cña ch÷ V (gãc cïng) lµ lç d−íi cña èng cïng, qua lç nµy
®Ó g©y tª hèc x−¬ng cïng. Khi chäc hèc x−¬ng cïng qua lç nµy ph¶i ®i qua da vµ tæ
chøc d−íi da råi qua d©y ch»ng cïng côt.
7.3. Kü thuËt.
- BÖnh nh©n cã thÓ ë nhiÒu t− thÕ sao cho tho¶i m¸i, trong ®ã t− thÕ hay dïng
lµ t− thÕ nghiªng bªn cña Sim víi bªn tr¸i ë phÝa d−íi nÕu thÇy thuèc thuËn tay
ph¶i, ch©n d−íi co ®Ó 2 m«ng t¸ch nhau ra cho phÐp lèi vµo dÔ dµng ë chç tiÕp nèi
gi÷a x−¬ng cïng vµ x−¬ng côt.
- BÖnh nh©n ®−îc v« trïng cÈn thËn trªn diÖn réng cho phÐp sê ®−îc c¸c mèc
gi¶i phÉu. ThÇy thuèc dïng ®Çu ngãn tay sê vµo x−¬ng côt råi di chuyÓn däc ®−êng
gi÷a vÒ phÝa ®Çu kho¶ng 4-5cm ë ng−êi lín, ®Õn khi ®Çu ngãn tay ch¹m vµo chç ®øt
qu·ng cña x−¬ng cïng víi gãc x−¬ng cïng ®−îc sê ë mçi c¹nh (sõng cïng). Tay sê
vÉn gi÷ nguyªn vÞ trÝ, tay kia cÇm kim (5cm 18-gauge) xuyªn vµo t¹o víi x−¬ng côt
gãc 1200. Sau khi c¶m thÊy mét tiÕng “bèp” nh− thÓ d©y ch»ng cïng côt bÞ xuyªn
thñng, th× h¹ kim xuèng th¼ng víi trôc cña èng tñy råi xuyªn thªm 1cm n÷a. Khoang
®u«i ngùa ®−îc x¸c ®Þnh khi hót kh«ng thÊy dÞch n·o tñy (H×nh 3.8).
- Sau ®ã tiªm vµo 80-120mg methylprednisolon acetat hoÆc 50mg
triamcinolon diacetat. Nh÷ng steroid cã thÓ ®−îc pha cïng víi 5-10ml n−íc muèi
sinh lý b¶o qu¶n.
Gai chËu sau d−íi
X−¬ng cïng
Sõng cïng
Lç cïng
X−¬ng côt
X−¬ng cïng
Mµng cïng
H×nh 3.8. Phong bÕ hèc x−¬ng cïng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
99
7.4. BiÕn chøng.
- VÞ trÝ kim kh«ng thÝch hîp cã thÓ g©y nªn sù phong bÕ kh«ng ®Çy ®ñ, ®iÒu
nµy lµ do sù phøc t¹p vÒ gi¶i phÉu vµ sù thiÕu kinh nghiÖm cña thÇy thuèc.
- Tiªm nhanh khèi l−îng lín thuèc cã thÓ nªn t¨ng ¸p lùc dÞch n·o tñy, víi
nguy c¬ ch¶y m¸u n·o, rèi lo¹n thÞ gi¸c, ®au ®Çu hoÆc lµm tæn th−¬ng l−u th«ng
cña m¸u tñy sång.
- §au t¹i vÞ trÝ tiªm.
- BÝ tiÓu tiÖn cã thÓ x¶y ra nÕu sö dông thuèc tª côc bé, vµ kÐo dµi cho ®Õn
khi hÕt t¸c dông cña thuèc.
8. Phong bÕ thÇn kinh ®ïi b× ngoµi.
Gai chËu tr−íc trªn
8.1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ thÇn kinh ®ïi b×
ngoµi ®−îc dïng ®Ó chÈn ®o¸n vµ
®iÒu trÞ ®au trong vïng ®ïi ngoµi lµ
vïng ph©n bè cña d©y thÇn kinh nµy.
D©y ch»ng bÑn
8.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
D©y thÇn kinh ®ïi b× ngoµi
ch¹y däc bê ngoµi cña c¬ th¾t l−ng
phÝa d−íi thÇn kinh bÑn chËu. Nã
ch¹y chÕch d−íi c©n chËu ngang qua
c¬ chËu råi ®i vµo ®ïi b»ng c¸ch ®i
ngang phÝa sau d©y ch»ng bÑn, trong
gai chËu tr−íc trªn. nã ph©n bè c¶m
gi¸c da mÆt ngoµi ®ïi cho ®Õn ®Çu
gèi. Mét vïng réng phÝa trªn mÆt
ngoµi ®ïi cã thÓ bÞ phong bÕ dÔ dµng
b»ng thÇn kinh nµy.
H×nh 3.9. Phong bÕ thÇn kinh ®ïi b× ngoµi.
8.3. Kü thuËt.
- BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m ngöa, sê x¸c ®Þnh gai chËu tr−íc trªn, vÞ trÝ tiªm c¸ch
gai chËu tr−íc trªn 1cm chÕch xuèng d−íi vµo trong.
- ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 4cm, 21-23
gauge tiÕn s©u vµo tíi c©n ®ïi vÒ phÝa dèc tho¶i cña mµo chËu. Sau khi test hót ©m
tÝnh, th× b¬m 5ml thuèc tª theo kiÓu h×nh qu¹t réng.
- ThÇn kinh nµy cã thÓ ®−îc phong bÕ qua con ®−êng kh¸c b»ng c¸ch xuyªn
kim th¼ng phÝa d−íi d©y ch»ng bÑn vµo trong bao c©n chøa d©y thÇn kinh ë trªn
møc d©y ch»ng bÑn. Bao c©n nµy cã thÓ ®−îc x¸c ®Þnh bëi mét c¸i kim v¸t ng¾n
trong gai chËu tr−íc trªn vµ xuyªn qua g©n mµng xiªn ngoµi, c¬ chÐo trong vµ c©n
chËu. Kim v¸t chÐo ng¾n cho phÐp thÇy thuèc c¶m thÊy sù mÊt trë kh¸ng dÔ dµng
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
100
hoÆc tiÕng “bèp” ®Æc tr−ng nh− 2 líp c©n bÞ thñng. Sau test hót ©m tÝnh, tiªm 5ml
thuèc tª côc bé ®Ó phong bÕ thÇn kinh ®ïi b× ngoµi (H×nh 3.9).
8.4. BiÕn chøng.
- DÞ c¶m do thÇn kinh bÞ tæn th−¬ng khi tiªm. NÕu lóc tiªm bÖnh nh©n thÊy
®au nhãi gîi ý kh¶ n¨ng tiªm ph¶i d©y thÇn kinh, cÇn ph¶i dÞch chuyÓn vÞ trÝ kim.
- YÕu sù co duçi cña ®Çu gèi dÉn ®Õn ®i l¹i khã kh¨n, ®iÒu nµy lµ do tiªm
l−îng thuèc tª lín vµ thuèc tª lan réng d−íi c©n chËu.
9. Phong bÕ thÇn kinh ®ïi.
9.1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ thÇn kinh ®ïi cã Ých cho sù liªn kÕt víi nh÷ng phong bÕ kh¸c ë chi
d−íi trong ®iÒu trÞ sù lo¹n d−ìng giao c¶m ph¶n x¹ vµ nh− mét sù trî gióp cho
gi¶m ®au ë ®Çu gèi vµ cæ ch©n trong liÖu ph¸p vËt lý.
9.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
M¹c réng
ThÇn kinh ®ïi
§éng m¹ch ®ïi
TÜnh m¹ch ®ïi
C¬ l−îc víi c©n c¬
chËu phÝa trªn
H×nh 3.10. Phong bÕ thÇn kinh ®ïi.
D©y thÇn kinh ®ïi lµ ngµnh to nhÊt cña ®¸m rèi thÇn kinh th¾t l−ng, do ngµnh
tr−íc cña c¸c d©y thÇn kinh th¾t l−ng 2,3,4 t¹o nªn. ë møcd©y ch»ng bÑn, thÇn kinh
®ïi n»m tr−íc c¬ th¾t l−ng chËu vµ phÝa ngoµi ®éng m¹ch ®ïi. Nã kh«ng n»m trong
ph¹m vi mµng bäc ®ïi. Nã n»m phÝa d−íi c©n ®ïi vµ c©n chËu trong bao riªng cña
nã. T¹i ®©y, d©y thÇn kinh ®ïi chia thµnh nh¸nh tr−íc (ë n«ng) vµ nh¸nh sau (ë
s©u).
- Nh¸nh tr−íc ph©n bè c¶m gi¸c da mÆt tr−íc ®ïi vµ vËn ®éng c¬ may.
- Nh¸nh sau chi phèi cho c¬ tø ®Çu ®ïi vµ khíp gèi, nã còng t¸ch ra thÇn kinh
hiÓn trong chi phèi c¶m gi¸c da mÆt trong b¾p ch©n tíi møc m¾t c¸ trong.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
101
9.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m ngöa, sê x¸c ®Þnh ®éng m¹ch ®ïi ë nÕp gÊp bÑn.
ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 4cm 22-gauge xuyªn
s©u 1-2cm d−íi d©y ch»ng bÑn vµ ngoµi ®éng m¹ch ®ïi. TiÕn kim theo h−íng sau
ngoµi ®Ó c¸ch xa d©y ch»ng bÑn. Mét tiÕng “bèp” ®Æc tr−ng khi sö dông kim ®Çu
v¸t ng¾n ®Ó x¸c ®Þnh ®· ®©m thñng c©n ®ïi vµ c©n chËu (chó ý lµ thÇn kinh ®ïi n»m
s©u h¬n c¶ hai c©n nµy). NÕu dïng m¸y kÝch thÝch thÇn kinh sÏ thÊy sù c¬ cña c¬ tø
®Çu ®ïi. Sau khi test hót ©m tÝnh, tiªm 10ml thuèc tª ®Ó phong bÕ thÇn kinh ®ïi
(H×nh 3.10).
9.4. BiÕn chøng.
- Rèi lo¹n c¶m gi¸c do lµm tæn th−¬ng thÇn kinh khi tiªm.
- Ch¶y m¸u t¹i vÞ trÝ tiªm.
10. Phong bÕ thÇn kinh bÞt.
10.1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ thÇn kinh bÞt dïng ®Ó chÈn ®o¸n, tiªn l−îng vµ ®iÒu trÞ bÖnh nh©n
co th¾t c¬ khÐp g©y trë ng¹i phôc håi chøc n¨ng hoÆc vÖ sinh c¸ nh©n.
10.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
D©y thÇn kinh bÞt ®−îc hîp thµnh tõ c¸c nh¸nh tr−íc cña d©y thÇn kinh L2,
L3 vµ L4 trong th©n cña cña th¾t l−ng. Nã næi ra tõ bê trong cña c¬ th¾t l−ng ë mµo
chËu. D©y thÇn kinh ch¹y xuèng d−íi däc phÝa trªn thµnh bªn cña x−¬ng chËu, däc
bã m¹ch bÞt vµ ®Õn lç bÞt. T¹i ®©y nã ®i vµo ®ïi chi phèi c¬ khÐp vµ ph©n bè tíi
h«ng vµ gèi.
ThÇn kinh bÞt
Gai mu
2 cm
1cm
Lç bÞt
3
1
2
H×nh 3.11. Phong bÕ thÇn kinh bÞt.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
102
D©y thÇn kinh ®i qua lç bÞt chia thµnh nh¸nh tr−íc vµ sau. Nh¸nh tr−íc chi
phèi cho khíp h¸ng, c¬ khÐp tr−íc vµ c¸c nh¸nh da cho mÆt trong ®ïi. Sù ph©n bè
c¶m gi¸c da cña thÇn kinh bÞt rÊt hay thay ®æi vµ cã thÓ kh«ng cã ë mét sè ng−êi.
Nh¸nh sau chi phèi cho c¬ khÐp s©u vµ th−êng t¸ch ra 1 nh¸nh cho khíp gèi.
10.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m ngöa víi ch©n bªn phong bÕ h¬i d¹ng. TiÕn hµnh v«
trïng theo tiªu chuÈn. Dïng kim 8cm 22-gauge xuyªn th¼ng gãc víi da ë ®iÓm
c¸ch ô mu 1,5cm vÒ phÝa d−íi ngoµi. TiÕn kim vµo cho ®Õn khi ch¹m vµo ngµnh
d−íi cña x−¬ng mu th× ghi nhËn ®é s©u cña kim. Rót kim ra ®Õn s¸t da råi xuyªn
kim l¹i theo h−íng chÕch ngoµi h¬i lªn trªn song song víi ngµnh trªn x−¬ng mu.
Khi kim vµo ®Õn ®é s©u lóc ®Çu th× tiÕn thªm 2-3cm n÷a ®Õn khi xuÊt hiÖn mét dÞ
c¶m. NÕu sö dông m¸y kÝch thÝch thÇn kinh sÏ thÊy sù co cña c¬ khÐp. Saukhi test
hót ©m tÝnh, tiªm 10ml thuèc tª ®Ó phong bÕ thÇn kinh bÞt. Kü thuËt phong bÕ thµnh
c«ng nÕu xuÊt hiÖn liÖt nhÑ c¬ khÐp (H×nh 3.11).
10.4. BiÕn chøng.
Ch¶y m¸u vµ tiªm vµo m¹ch m¸u cã thÓ x¶y ra do sù gÇn kÒ cña c¸c m¹ch
bÞt.
11. Phong bÕ thÇn kinh h«ng.
11.1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ thÇn kinh h«ng ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ ®au chi d−íi nh− lo¹n
d−ìng thÇn kinh giao c¶m ph¶n x¹ vµ ®Ó t¹o ®iÒu kiÖn cho c¸c liÖu ph¸p vËt lý ë chi
d−íi.
11.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
D©y thÇn kinh h«ng lµ d©y to nhÊt trong c¬ thÓ ng−êi ®−îc t¹o bëi ®¸m rèi
cïng ë tr−íc c¬ th¸p. §¸m rèi gåm c¸c d©y L5 nèi víi d©y L4 (gäi lµ th©n th¾t l−ng
cïng) vµ 3 d©y cïng trªn. D©y thÇn kinh rêi khung chËu däc theo víi d©y thÇn kinh
®ïi b× sau, xuyªn qua khuyÕt h«ng phÝa d−íi bê d−íi c¬ th¸p, gi÷a c¬ m«ng to ë phÝa
sau vµ líp c¬ s©u ë phÝa tr−íc, råi l−ít trong r·nh gi÷a mÊu chuyÓn lín vµ ô ngåi
(r·nh ngåi mÊu). Nã trë nªn ®i n«ng ë phÝa d−íi c¬ m«ng to vµ ®i xuèng mÆt sau
®ïi. ë ®Ønh trªn cña tr¸m khoeo d©y thÇn kinh h«ng chia ra d©y chµy vµ d©y m¸c
chung.
11.3. Kü thuËt.
Kü thuËt phong bÕ thÇn kinh h«ng cã thÓ thùc hiÖn ë bÊt cø chç nµo trªn
®−êng ®i cña d©y thÇn kinh. HÇu hÕt c¸c ®−êng vµo ®−îc ph¸t triÓn ®Ó tr¸nh vÊn ®Ò
vÒ t− thÕ cã thÓ cã ë bÖnh nh©n chÊn th−¬ng tñy sèng hoÆc ë ng−êi cao tuæi. D©y
thÇn kinh cã thÓ bÞ phong bÕ ë khe h«ng, ngang møc mµo chËu, mÊu chuyÓn lín,
hoÆc mÆt trªn hè khoeo. Trong qu¸ khø phong bÕ thÇn kinh h«ng ®−îc cho lµ
kh«ng ®¸ng tin cËy, bëi kü thuËt khã, g©y khã chÞu cho bÖnh nh©n, vµ ®au lµm
bÖnh nh©n khã cã thÓ hîp t¸c mét c¸ch chÝnh x¸c. §Æc biÖt lµ ë tr−êng hîp dïng dÞ
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
103
c¶m ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ thÇn kinh. Tû lÖ thµnh c«ng ®−îc ghi nhËn lµ kho¶ng 33-95%
víi nh÷ng kü thuËt kh¸c nhau. Ngµy nay víi viÖc dïng kim c¸ch ®iÖn g¾n víi m¸y
kÝch thÝch thÇn kinh lµm cho viÖc x¸c ®Þnh thÇn kinh dÔ dµng h¬n ngay c¶ ë nh÷ng
bÖnh nh©n g©y mª.
11.3.1. §−êng vµo kinh ®iÓn.
- Labat m« t¶ ®−êng vµo kinh ®iÓn cña kinh tÕ phong bÕ thÇn kinh h«ng ë
møc khe h«ng, sö dông c¬ th¸p lµm mèc. BÖnh nh©n ë t− thÕ Sims: n»m nghiªng
víi bªn phong bÕ ë trªn, gèi trªn co vµ l−ng h¬i cong ra tr−íc. Mét vµi bÖnh nh©n
cã thÓ kh«ng tho¶i m¸i ë t− thÕ nµy ®Æc biÖt lµ bÖnh nh©n cã vÊn ®Ò vÒ chØnh h×nh.
C¬ th¸p
MÊu chuyÓn lín
ô ngåi
ThÇn kinh h«ng
KhuyÕt h«ng lín
Gai chËu sau trªn
Sõng cïng
H×nh 3.12. Phong bÕ thÇn kinh h«ng theo ®−êng kinh ®iÓn.
- KÎ ®−êng th¼ng thø nhÊt nèi mÊu chuyÓn lín vµ gai chËu sau trªn. KÎ
®−êng thø 2 vu«ng gãc qua ®iÓm chÝnh gi÷a cña ®−êng thø nhÊt. KÎ ®−êng thø 3
nèi mÊu chuyÓn lín vµ khíp cïng côt. Chç giao nhau cña ®−êng thø 2 vµ thø 3 lµ
chç xuyªn kim.
- BÖnh nh©n ®−îc chuÈn bÞ b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 1012cm 22-gauge xuyªn vu«ng gãc víi da vµ tiÕn kim ®Õn ®é s©u 6-10cm ®Õn khi
bÖnh nh©n thÊy xuÊt hiÖn mét dÞ c¶m trong vïng ph©n bè cña thÇn kinh h«ng, tèt
nhÊt lµ ë bµn ch©n. NÕu kim ch¹m vµo mµng x−¬ng th× ph¶i ®æi h−íng kim vµo
trong hoÆc lªn trªn. Ch¹m vµo mµng x−¬ng cã thÓ g©y ra mét dÞ c¶m côc bé mµ cã
thÓ nhÇm lµ dÞ c¶m thÇn kinh h«ng thùc thô. Sö dông m¸y kÝch thÝch thÇn kinh cã thÓ
gióp x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ cña thÇn kinh. Sau khi test hót ©m tÝnh, b¬m 20-30ml
thuèc tª ®Ó phong bÕ thÇn kinh h«ng. Víi kü thuËt phong bÕ nµy c¶ thÇn kinh ®ïi b×
sau vµ thÇn kinh sinh dôc ngoµi cïng bÞ phong bÕ cïng víi thÇn kinh h«ng (H×nh
3.12).
11.3.2. §−êng vµo phÝa sau.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
104
Mét ®−êng vµo thay thÕ cã thÓ ®−îc sö dông víi t− thÕ bÖnh nh©n nh− trªn
hoÆc n»m sÊp. KÎ mét ®−êng nèi khuyÕt h«ng vµ mÊu chuyÓn lín. ChuÈn bÞ bÖnh
nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim tñy 8-10cm 22-gauge xuyªn vµo
®iÓm chÝnh gi÷a cña ®−êng kÎ trªn cho ®Õn khi bÖnh nh©n thÊy xuÊt hiÖn mét dÞ
c¶m ë chi d−íi. Sau khi test hót ©m tÝnh, b¬m 20-30ml thuèc tª ®Ó phong bÕ thÇn
kinh. Víi kü thuËt nµy, thÇn kinh ®ïi b× sau còng bÞ phong bÕ cßn thÇn kinh sinh
dôc ngoµi th× kh«ng.
11.3.3. §−êng vµo phÝa tr−íc.
- §−êng vµo phÝa tr−íc cho phÐp phong bÕ thÇn kinh mµ kh«ng cÇn di chuyÓn
bÖnh nh©n, cho phÐp bÖnh nh©n vÉn ë t− thÕ n»m ngöa. §−êng vµo nµy ®Æc biÖt h÷u
Ých cho bÖnh nh©n chÊn th−¬ng g©y ®au ë chi d−íi nh−ng b¶n th©n thñ thuËt nµy
còng g©y h¬i ®au. D©y thÇn kinh ë rÊt s©u ë ®iÓm nµy vµ h¬i khã x¸c ®Þnh. ë ng−êi
lín, bã m¹ch thÇn kinh h«ng th−êng s©u kho¶ng 4,5-6cm d−íi mÆt ®ïi. ë trÎ em
kho¶ng c¸ch ®a d¹ng tïy thuéc vµo tuæi vµ kÝch th−íc cña trÎ. Víi kü thuËt nµy, ta
nªn sö dông ®iÖn kÝch thÝch thÇn kinh ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ cña thÇn kinh. D©y thÇn kinh
®ïi b× sau cã thÓ kh«ng bÞ phong bÕ bëi ®−êng vµo nµy, nªn nÕu cã garo ®ïi sÏ g©y
nªn ®au garo.
§éng - tÜnh m¹ch ®ïi
ThÇn kinh ®ïi
MÊu chuyÓn
bÐ x−¬ng ®ïi
ThÇn
kinh ®ïi C©n
C¬ khÐp
H×nh 3.13. Phong bÕ thÇn kinh h«ng tõ phÝa tr−íc.
- BÖnh nh©n ®−îc ®Æt ë t− thÕ n»m ngöa víi ch©n ë t− thÕ trung b×nh. X¸c
®Þnh vµ ®¸nh dÊu gai chËu tr−íc trªn vµ gai mu. KÎ mét ®−êng qua 2 ®iÓm nµy
(n»m trªn cung ®ïi) vµ chia thµnh 3 phÇn b»ng nhau, kÎ ®−êng th¼ng thø 2 vu«ng
gãc tõ ®iÓm nèi gi÷a 1/3 gi÷a vµ 1/3 trong cña ®−êng thø nhÊt. L¹i kÎ mét ®−êng
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
105
kh¸c xuÊt ph¸t tõ mÊu chuyÓn lín vµ song song víi ®−êng thø nhÊt, chç giao nhau
cña ®−êng thø 2 vµ thø 3 lµ chç xuyªn kim (H×nh 3.13).
- BÖnh nh©n ®−îc chuÈn bÞ víi kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 15cm, 22gauge xuyªn th¼ng gãc víi da. TiÕn kim nhanh vµo cho ®Õn khi ch¹m vµo mµng
x−¬ng (th−êng lµ mÊu chuyÓn nhá). Rót kim mét chót råi xuyªn l¹i chÕch vµo
trong ra sau ®Ó v−ît qua x−¬ng råi tiÕn thªm 5cm d−íi x−¬ng ®ïi ®Õn khi xuÊt hiÖn
mét dÞ c¶m. Sau khi test hót ©m tÝnh, b¬m 20-25ml thuèc tª ®Ó phong bÕ thÇn kinh.
11.3.4. §−êng vµo phÝa ngoµi.
- §−êng vµo phÝa ngoµi ®Çu tiªn ®−îc Ichiyanaghi m« t¶ ®−îc cho lµ rÊt khã
thùc hiÖn nªn kh«ng trë nªn ph« biÕn. Mét ®−êng vµo phÝa ngoµi kh¸c ®−îc Guardini
m« t¶ th× dÔ dµng h¬n. Nã phong bÕ thÇn kinh h«ng ë ngay phÝa sau c¬ tø ®Çu ®ïi
trong khong d−íi m«ng. Kü thuËt nµy dïng kim 12-15cm 22-gauge xuyªn vµo vÞ trÝ
c¸ch 3cm vÒ phÝa bªn ngoµi so víi chç låi cao nhÊt cña mÊu chuyÓn lín, gÇn bê sau
cña nã. TiÕn kim ®Õn khi ch¹m vµo mµng x−¬ng, th× rót kim ra mét chót råi xuyªn l¹i
chÕch vµo phÝa sau trong ngay s¸t phÝa d−íi mµo x−¬ng ®®Õn khi xuÊt hiÖn dÞ c¶m,
hoÆc sù co cña b¾p ch©n vµ c¸c c¬ khu tr−íc khi sö dông kÝch thÝch ®iÖn. Sau test hót
©m tÝnh, b¬m 20-30ml thuèc tª ®Ó phong bÕ thÇn kinh.
- Lîi thÕ chÝnh cña kü thuËt nµy lµ bÖnh nh©n cã thÓ tho¶i m¸i ë t− thÕ n»m
ngöa mµ ch©n kh«ng bÞ t¸c ®éng g×. Khi sö dông ®iÖn kÝch thÝch thÇn kinh th× ph¶i
ch¾c ch¾n xuÊt hiÖn co c¬ ë b¾p ch©n hay c¸c c¬ khu tr−íc. Bëi v× víi kü thuËt nµy cã
thÓ v« ý kÝch thÝch nh¸nh thÇn kinh chi phèi cho 2 ®Çu cña c¬ nhÞ ®Çu ®ïi g©y co c¬
®ïi vµ tr−ît vÞ trÝ cña thuèc tª.
11.4. BiÕn chøng.
- MÆc dï thÇn kinh h«ng lµ thÇn kinh chÝnh cña c¬ thÓ nh−ng nã còng cã mét
phÇn giao c¶m. Sù phong bÕ giao c¶m cã thÓ lµm c¸c tÜnh m¹ch nhá gi·n ra, nh−ng
th−êng kh«ng ®ñ ®Ó g©y h¹ huyÕt ¸p trªn l©m sµng.
- Rèi lo¹n c¶m gi¸c kÐo dµi nh−ng th−êng tiÕn triÓn tèt sau 2-3 ngµy. §iÒu
nµy cã thÓ lµ do lµm tæn th−¬ng thÇn kinh do sö dông nh÷ng kim v¸t dµi. Sö dông
kim v¸t ng¾n ®Ó phong bÕ cã thÓ gi¶m nguy c¬ tæn th−¬ng thÇn kinh.
III. Phong bÕ thÇn kinh ë khu vùc gèi.
Phong bÕ thÇn kinh ë ®Çu gèi ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ rèi lo¹n ®au ë c¸c
vïng ph©n bè cña thÇn kinh ®Æc hiÖu. Phong bÕ thÇn kinh chÇy chÈn ®o¸n còng h÷u
Ých cho l−îng gi¸ bÖnh nh©n liÖt cøng nöa ng−êi hoÆc rèi lo¹n c¬. NhiÒu tµi liÖu
cho r»ng phong bÕ thÇn kinh riªng biÖt ë gèi lµ rÊt khã thùc hiÖn vµ cã kh¶ n¨ng
g©y viªm thÇn kinh c¶m gi¸c. Nh÷ng nghiªn cøu gÇn ®©y ®· chØ ra c¸c phong bÕ
thÇn kinh nµy cã thÓ ®−îc thùc hiÖn an toµn víi tû lÖ thµnh c«ng cao.
Nh− ®· biÕt, d©y thÇn kinh h«ng ®Õn mÆt trªn tr¸m khoeo th× chia thµnh d©y
thÇn kinh chµy vµ d©y thÇn kinh m¸c chung. Tr¸m khoeo cã giíi h¹n trªn bëi c¬
nhÞ ®Çu ®ïi ë phÝa ngoµi vµ c¬ b¸n g©n vµ c¬ b¸n m¹c ë trong, hai ®Çu cña c¬ sinh
®«i bao quanh nöa d−íi cña tr¸m khoeo. C¸c kü thuËt mµ ë ®ã c¶ thÇn kinh chµy vµ
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
106
m¸c chung ®Òu bÞ phong bÕ víi cïn mét mòi tiªm, nh−ng còng cã thÓ nhì mét
trong hai nh¸nh. ViÖc x¸c ®Þnh 2 d©y thÇn kinh riªng biÖt vµ thùc hiÖn phong bÕ
®Æc hiÖu lµm t¨ng kh¶ n¨ng thµnh c«ng.
1. Phong bÕ thÇn kinh chµy.
1.1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ thÇn kinh chµy ®−îc chØ ®Þnh cho chÈn ®o¸n, tiªn l−îng vµ ®iÒu trÞ
rèi lo¹n ®au ë cæ ch©n vµ bµn ch©n.
1.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
D©y thÇn kinh chµy cßn gäi lµ d©y thÇn kinh h«ng khoeo trong, lµ d©y lín nhÊt
trong 2 nh¸nh cña thÇn kinh h«ng, ®i xuyªn qua trung t©m tr¸m khoeo råi tiÕp tôc ®i
xuèng b¾p ch©n. Nã chi phèi vËn ®éng cho c¸c c¬ gÊp ë sau gèi vµ b¾p ch©n, ph©n
bè c¶m gi¸c cho da vïng tr¸m khoeo, xuèng d−íi phÝa sau b¾p ch©n vµ cæ ch©n.
1.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m sÊp. §Çu gèi th¶ láng cho phÐp sê ®−îc c¸c c¬ tr¸m khoeo
trªn vµ x¸c ®Þnh nÕp gÊp khoeo. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng
kim 3-4cm 21-23-gauge ®Ó xuyªn vµo phÝa trªn nÕp gÊp khoeo ë chÝnh gi÷a tr¸m khoeo.
NÕu sö dông ®iÖn kÝch thÝch th× x¸c ®Þnh thÇn kinh chµy b»ng sù co cña c¬ c¬ gÊp bµn
ch©n. §é s©u trung b×nh tõ da ®Õn thÇn kinh ë ng−êi lín lµ 1,5-2cm. CÈn thËn ®Ó
tr¸nh tiªm vµo trong thÇn kinh, nÕu xuÊt hiÖn ®au tøc th× vµ d÷ déi t¹i chç gîi ý kh¶
n¨ng ®· tiªm vµo thÇn kinh, khi ®ã cÇn rót kim ra mét chót råi tiÕp tôc tiªm. Sau test
hót ©m tÝnh, b¬m 5ml thuèc tª ®Ó phong bÕ thÇn kinh chµy (H×nh 3.14).
ThÇn kinh
m¸c chung
Da
C©n
ThÇn kinh chµy
§éng m¹ch m¸c
TÜnh m¹ch m¸c
TÜnh m¹ch hiÓn nhá
H×nh 3.14. Phong bÕ thÇn kinh chµy vµ thÇn kinh m¸c chung.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
107
1.4. BiÕn chøng.
- Ch¶y m¸u vµ tiªm vµo m¹ch m¸u do rÊt gÇn c¸c m¹ch khoeo.
- Tiªm vµo thÇn kinh g©y tæn th−¬ng thÇn kinh.
2. Phong bÕ thÇn kinh m¸c chung.
2.1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ thÇn kinh m¸c chung lµ mét thñ thuËt h÷u Ých cho chÈn ®o¸n, tiªn
l−îng vµ ®iÒu trÞ ®au ë cæ ch©n vµ bµn ch©n.
2.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
D©y m¸c chung cßn gäi lµ d©y thÇn kinh h«ng khoeo ngoµi lµ mét trong hai
nh¸nh cña thÇn kinh h«ng, cã kÝch th−íc chØ b»ng mét nöa thÇn kinh chµy. Nã t¸ch
ra tõ thÇn kinh h«ng ë mÆt trªn cña tr¸m khoeo råi ch¹y ra bªn quanh ®Çu trªn
x−¬ng m¸c råi chia thµnh thÇn kinh m¸c s©u vµ thÇn kinh m¸c n«ng. D©y m¸c
chung chia c¸c nh¸nh tíi khíp gèi vµ chi phèi vËn ®éng cho c¬ duçi bµn ch©n,
ph©n bè c¶m gi¸c da ë mÆt ngoµi c¼ng ch©n, gãt vµ cæ ch©n.
2.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m sÊp hay nghiªng, d©y m¸c chung cã thÓ ®−îc sê thÊy
dÔ dµng khi nã ch¹y ngang qua cæ x−¬ng m¸c. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v«
trïng tiªu chuÈn, dïng kim 2,5cm 25-gauge xuyªn vµo gÇn d©y thÇn kinh vµ tiÕn
kim vµo ®Õn khi ch¹m vµo mµng x−¬ng. CÈn thËn ®Ó tr¸nh tiªm vµo trong thÇn
kinh, nÕu xuÊt hiÖn ®au tøc th× vµ d÷ déi t¹i chç gîi ý kh¶ n¨ng ®· tiªm vµo thÇn
kinh, khi ®ã cÇn rót kim ra mét chót råi tiÕp tôc tiªm. Cã thÓ dïng ®iÖn kÝch thÝch
®Ó x¸c ®Þnh d©y thÇn kinh b»ng sù co cña c¸c c¬ khu tr−íc. Sau test hót ©m tÝnh,
b¬m 5ml thuèc tª ®Ó phong bÕ thÇn kinh m¸c chung (H×nh 3.14).
2.4. BiÕn chøng.
BiÕn chøng cña tiªm thÇn kinh m¸c chung lµ rÊt Ýt ®Æc biÖt lµ khi ®· chó ý
tr¸nh tiªm vµo thÇn kinh. §au d÷ déi t¹i chç gîi ý kh¶ n¨ng ®· tiªm vµo thÇn kinh,
khi ®ã ph¶i thay ®æi vÞ trÝ kim ngay.
3. Phong bÕ thÇn kinh hiÓn trong.
3.1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ thÇn kinh hiÓn trong lµ thñ thuËt h÷u Ých cho chÈn ®o¸n, tiªn l−îng
vµ ®iÒu trÞ ®au ë cæ ch©n vµ bµn ch©n.
3.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
ThÇn kinh hiÓn trong lµ nh¸nh tËn cïng cña thÇn kinh ®ïi, nã ph©n bè c¶m
gi¸c da toµn bé mÆt trong, tr−íc trong vµ sau trong c¼ng ch©n tõ ngay d−íi khíp
gèi ®Õn ngang møc m¾t c¸ trong, vµ ë mét sè ng−êi tíi tËn mÆt trong nÒn ngãn
ch©n c¸i. D©y thÇn kinh nµy kh«ng cã thµnh phÇn vËn ®éng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
108
C¬ b¸n g©n
C¬ khÐp n«ng
C¬ may
TÜnh m¹ch hiÓn
ThÇn kinh hiÓn
Nh¸nh d−íi b¸nh chÌ
C¸c nh¸nh b× trong
H×nh 3.15. Phong bÕ thÇn kinh hiÓn trong ë ®Çu gèi.
3.3. Kü thuËt.
- BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m ngöa hoÆc nghiªng. D©y thÇn kinh hiÓn trong ®−îc
®Þnh vÞ ë mÆt trong cña låi cÇu trong x−¬ng ®ïi, ë ngang møc víi ®Ønh x−¬ng b¸nh
chÌ (H×nh 3.15).
- ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 4cm 25gauge xuyªn th¼ng gãc víi da chÝnh ngay phÝa d−íi mÆt trong låi cÇu x−¬ng chµy.
Sau khi test hót ©m tÝnh, b¬m 5-10ml thuèc tª ®Ó phong bÕ thÇn kinh hiÓn trong.
3.4. BiÕn chøng.
- Ch¶y m¸u do tæn th−¬ng tÜnh m¹ch hiÓn ®i cïng thÇn kinh hiÓn trong.
- C¸c biÕn chøng kh¸c rÊt Ýt gÆp, ®Æc biÖt lµ khi ®· chó ý tr¸nh tiªm vµo thÇn
kinh. §au d÷ déi t¹i chç gîi ý kh¶ n¨ng ®· tiªm vµo thÇn kinh, khi ®ã ph¶i thay ®æi
vÞ trÝ kim ngay.
IV. Phong bÕ thÇn kinh ë khu vùc cæ ch©n.
Phong bÕ thÇn kinh ë cæ ch©n ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ ®au ë vïng ph©n bè
thÇn kinh ®Æc hiÖu. Cã 5 nh¸nh tËn cña thÇn kinh chµy, thÇn kinh m¸c chung, vµ
thÇn kinh ®ïi chi phèi ë cæ vµ bµn ch©n lµ: nh¸nh chµy sau, nh¸nh b¾p ch©n, nh¸nh
m¸c n«ng, nh¸nh m¸c s©u vµ thÇn kinh hiÓn. C¸c nh¸nh thÇn kinh nµy dÔ bÞ phong
bÕ t−¬ng ®èi ë ngang møc cæ ch©n.
Nh×n chung phong bÕ 5 nh¸nh thÇn kinh lËp nªn mét vßng nhÉn th©m nhËp
xung quanh cæ ch©n ë ngang møc m¾t c¸. CÇn nhí r»ng víi thÓ tÝch lín cña thuèc
tª, ®Æc biÖt lµ khi cã c¶ adrenalin, cã thÓ g©y nªn t¾c m¹ch. Tuy nhiªn phong bÕ
thÇn kinh ë cæ ch©n th× an toµn vµ cho thµnh c«ng cao.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
109
1. Phong bÕ thÇn kinh chµy.
1.1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ thÇn kinh chµy ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ ®au trong vïng ph©n bè cña nã ë
bµn ch©n.
1.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
ThÇn kinh chµy ë cæ ch©n ®i däc theo mÆt trong cña g©n Achilles, n»m ngay
sau ®éng m¹ch chµy sau. D©y thÇn kinh táa ra 1 nh¸nh gãt trong tíi mÆt trong gãt
ch©n, sau ®ã chia ra sau m¾t c¸ trong thµnh c¸c nh¸nh gan ch©n trong vµ ngoµi: Nh¸nh
thÇn kinh gan ch©n trong ph©n bè cho 2/3 trong cña lßng bµn ch©n còng nh− phÇn gan
ch©n cña c¸c ngãn I,II,III vµ nöa trong ngãn IV. Nh¸nh gan ch©n ngoµi ph©n bè cho
1/3 ngoµi lßng bµn ch©n vµ phÇn gan ch©n cña ngãn V vµ nöa ngoµi cña ngãn IV.
1.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m sÊp, ®Ó bµn ch©n g¸c lªn mét c¸i gèi. ChuÈn bÞ bÖnh
nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, vuèt däc bê trong g©n Achilles tíi ngang møc
bê trªn m¾t c¸ trong. Dïng kim 2,5cm 25-gauge xuyªn qua da vÒ phÝa mÆt sau
x−¬ng chµy, phÝa sau ®éng m¹ch chµy sau. NÕu xuÊt hiÖn mét dÞ c¶m, lµm test hót
©m tÝnh th× tiªm 3-5ml thuèc tª côc bé. NÕu kh«ng xuÊt hiÖn dÞ c¶m, th× tiÕn kim
®Õn khi ch¹m vµo mµng x−¬ng chµy, nhÝch kim trë ra 0,5cm, lµm test hót ©m tÝnh,
råi b¬m vµo5-7ml thuèc tª. NÕu dïng ®iÖn kÝch thÝch thÇn kinh cã thÓ x¸c ®Þnh vÞ
trÝ thÇn kinh chµy b»ng sù co cña c¬ ë lßng bµn ch©n (H×nh 3.16).
1.4. BiÕn chøng.
- Tiªm vµo trong thÇn kinh cã thÓ g©y tæn th−¬ng thÇn kinh. NÕu thÊy ®au
chãi ë chç tiªm cã thÓ ®· tiªm vµo thÇn kinh, ph¶i rót kim ra mét chót.
- Ch¶y m¸u vµ tiªm vµo m¹ch m¸u bëi v× thÇn kinh n»m rÊt gÇn ®éng m¹ch
chµy sau.
2. Phong bÕ thÇn kinh b¾p ch©n.
2.1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ thÇn kinh b¾p ch©n ®−îc sö dông ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ®au
trong vïng ph©n bè cña nã.
2.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
D©y thÇn kinh b¾p ch©n lµ mét d©y thÇn kinh c¶m gi¸c gåm c¸c sîi tõ c¶ d©y
chµy vµ d©y m¸c chung. Nã n»m ngay d−íi da ë phÝa d−íi 1/3 gi÷a c¼ng ch©n vµ ®i
cïng tÜnh m¹ch hiÓn ng¾n phÝa sau d−íi m¾t c¸ ngoµi. D©y thÇn kinh ph©n bè c¶m
gi¸c cho mÆt sau ngoµi c¼ng ch©n, c¹nh ngoµi bµn ch©n vµ mÆt ngoµi ngãn ót.
2.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m sÊp cã kª gèi d−íi bµn ch©n. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng
kiÓu v« trïng tiªu chuÈn. Vuèt däc phÝa ngoµi g©n Achilles tíi ngang møc m¾t c¸
ngoµi. Dïng kim 2,5cm 25-gauge xuyªn vµo tíi ®é s©u 1cm vÒ phÝa bê ngoµi x−¬ng
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
110
m¸c. NÕu xuÊt hiÖn dÞ c¶m th× b¬m 2-3ml thuèc tª sau khi test hót ©m tÝnh. Cßn nÕu
kh«ng xuÊt hiÖn dÞ c¶m th× b¬m thuèc tª d−íi da trong mét vïng ph©n bè réng tõ bê
ngoµi g©n gãt ®Õn bê ngoµi x−¬ng m¸c ®Ó phong bÕ thÇn kinh (H×nh 3.16).
G©n Achiles
ThÇn kinh b¾p ch©n
ThÇn kinh hiÓn
§éng m¹ch
chµy sau
ThÇn kinh
m¸c n«ng
Sù th©m nhiÔm
cña thÇn kinh
m¸c n«ng
ThÇn kinh m¸c s©u
G©n c¬ ngöa
dµi ngãn c¸i
ThÇn kinh chµy
Sù th©m
nhiÔm cña
thÇn kinh hiÓn
G©n c¬
chµy tr−íc
H×nh 3.16. Phong bÕ thÇn kinh ë cæ ch©n.
2.4. BiÕn chøng.
- Tiªm vµo trong thÇn kinh cã thÓ g©y tæn th−¬ng thÇn kinh. NÕu thÊy ®au
chãi ë chç tiªm cã thÓ ®· tiªm vµo thÇn kinh, ph¶i rót kim ra mét chót.
- Ch¶y m¸u vµ tiªm vµo m¹ch m¸u do thÇn kinh n»m rÊt gÇn c¸c m¹ch b¾p ch©n.
3. Phong bÕ thÇn kinh m¸c n«ng.
3.1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ thÇn kinh m¸c n«ng ®−îc dïng ®Ó chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ ®au trong
vïng ph©n bè cña nã ë bµn ch©n.
3.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
ThÇn kinh m¸c n«ng ®i ra khái c©n s©u cña c¼ng ch©n ë mÆt tr−íc 1/3 d−íi
c¼ng ch©n. Tõ ®iÓm nµy nã ch¹y d−íi da ®Ó chi phèi mu bµn ch©n vµ mu ngãn ch©n
trõ c¸c mÆt tiÕp gi¸p nhau cña ngãn c¸i vµ ngãn II.
3.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m ngöa víi bµn ch©n ®−îc n©ng lªn b»ng mét c¸i gèi.
ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 2,5cm 25-gauge
xuyªn vµo ngay bªn ngoµi bê tr−íc cña x−¬ng chµy ë ngang møc m¾t c¸ ngoµi.
ThËn träng tiÕn kim ®Õn mÆt trªn cña m¾t c¸ ngoµi. Sau test hót ©m tÝnh, b¬m 5ml
thuèc tª ®Ó phong bÕ thÇn kinh m¸c n«ng (H×nh 3.16).
3.4. BiÕn chøng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
111
RÊt Ýt khi x¶y ra biÕn chøng víi phong bÕ thÇn kinh m¸c n«ng.
4. Phong bÕ thÇn kinh m¸c s©u.
4.1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ thÇn kinh m¸c s©u ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ®au trong vïng ph©n bè cña
nã ë bµn ch©n.
4.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
ThÇn kinh m¸c s©u ®i xuèng phÇn tr−íc cña mµng liªn cèt c¼ng ch©n vµ ch¹y
®Õn gi÷a c¸c m¾t c¸ råi lªn trªn phÝa mu bµn ch©n. ë chç nµy d©y thÇn kinh n»m ë
bªn g©n duçi dµi ngãn c¸i vµ tr−íc ®éng m¹ch chµy. Nã chi phèi vËn ®éng c¬ duçi
ng¾n c¸c ngãn ch©n vµ c¶m gi¸c da cho c¸c vïng liÒn kÒ nhau cña ngãn I vµ ngãn II.
4.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m ngöa víi bµn ch©n ®−îc kª cao b»ng gèi. ChuÈn bÞ
bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 2,5cm 25-gauge ®Ó xuyªn vµo
gi÷a g©n duçi dµi ngãn c¸i vµ g©n chµy tr−íc ë ngang møc m¾t c¸. G©n duçi dµi
ngãn c¸i cã thÓ x¸c ®Þnh dÔ dµng b»ng c¸ch b¶o bÖnh nh©n duçi ngãn c¸i. NÕu cã
thÓ b¾t ®−îc ®éng m¹ch th× xuyªn kim ngay bªn ngoµi ®éng m¹ch. TiÕn kim vµo vÒ
phÝa x−¬ng chµy, sau khi test hót ©m tÝnh th× b¬m 3-5ml thuèc tª s©u tíi c©n ®Ó
phong bÕ thÇn kinh m¸c s©u (H×nh 3.16).
4.4. BiÕn chøng.
Ch¶y m¸u vµ tiªm vµo m¹ch m¸u v× vÞ trÝ rÊt gÇn c¸c m¹ch chµy tr−íc. NÕu
®éng m¹ch bÞ chäc thñng th× sù ®µn håi cña thµnh m¹ch ®ñ ®Ó cÇm m¸u.
5. Phong bÕ thÇn kinh hiÓn.
5.1. ChØ ®Þnh.
Phong bÕ thÇn kinh hiÓn ®−îc dïng ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ®au trong vïng
ph©n bè cña nã ë bµn ch©n.
5.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
ThÇn kinh hiÓn lµ nh¸nh tËn cïng cña thÇn kinh ®ïi. Nã trë nªn n«ng d−íi da
ë mÆt ngoµi khíp gèi vµ ®i theo tÜnh m¹ch hiÓn lín tíi m¾t c¸ trong. Nã ph©n bè
c¶m gi¸c da mÆt tr−íc c¼ng ch©n tíi m¾t c¸ trong, vµ mÆt trong bµn ch©n.
5.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m sÊp víi bµn ch©n ®−îc kª gèi. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng
kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 2,5cm 25-gauge ®Ó xuyªn vµo ngay trªn vµ tr−íc
m¾t c¸ trong, råi tiÕn kim vµo ®Õn bê tr−íc x−¬ng chµy. Sau khi test hót ©m tÝnh b¬m 35ml thuèc tª côc bé däc ®−êng tiÕn kim ®Ó phong bÕ thÇn kinh hiÓn (H×nh 3.16).
5.4. BiÕn chøng.
Ch¶y m¸u vµ tiªm vµo m¹ch m¸u v× vÞ trÝ rÊt gÇn c¸c m¹ch hiÓn. NÕu ®éng
m¹ch bÞ chäc thñng th× sù ®µn håi cña thµnh m¹ch ®ñ ®Ó cÇm m¸u.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
112
Tiªm g©n vμ néi khíp
I. §¹i c−¬ng.
1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu khíp.
C¸c khíp thuéc tø chi ®Òu lµ khíp ®éng, gåm cã c¸c thµnh phÇn sau:
- DiÖn khíp: ë ®Çu c¸c x−¬ng, diÖn khíp bao giê còng cã mét líp sôn dµy
vµi mm bao bäc, cã t¸c dông b¶o vÖ ®Çu x−¬ng vµ gi¶m nhÑ va ch¹m.
- Sôn t¨ng c−êng: gåm cã sôn viÒn, sôn chªm.
- Bao khíp: b¸m vµo diÖn khíp, sôn viÒn vµ sôn chªm; ë bao khíp cßn cã
c¸c mao m¹ch vµ sîi thÇn kinh.
- Bao ho¹t dÞch: lãt vµ dÝnh vµo mÆt trong bao khíp vµ b¸m vµo chung quanh
sôn khíp. Bao ho¹t dÞch tiÕt ra ho¹t dÞch hay chÊt nhên lµm tr¬n khíp.
- D©y ch»ng: t¨ng c−êng cho bao khíp.
- æ khíp: ®−îc giíi h¹n bëi bao khíp vµ bao ho¹t dÞch. B×nh th−êng ¸p lùc
trong æ khíp lµ ©m tÝnh nªn c¸c diÖn khíp lu«n ¸p s¸t vµo nhau, æ khíp rÊt kÝn b¶o
vÖ khíp kh«ng bÞ nhiÔm trïng tõ bªn ngoµi.
- Tói thanh m¹c: lãt c¸c g©n c¬ quanh khíp.
2. ChØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh tiªm néi khíp.
2.1. ChØ ®Þnh.
- §Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nguån gèc ®au t¹i khíp hay ngoµi khíp.
- §iÒu trÞ viªm khíp khi liÖu ph¸p thuèc chèng viªm NSAID thÊt b¹i hoÆc cã
chèng chØ ®Þnh.
- Lµm gi¶m triÖu chøng bÖnh trong viªm khíp nhiÔm khuÈn tù giíi h¹n.
- Gi¶m ®au khíp ®Ó t¹o thuËn cho c¸c liÖu ph¸p vËt lý vµ vËn ®éng ë khíp.
- Tiªm hyaluronic néi khíp trong viªm khíp m¹n tÝnh lµ mét kü thuËt míi.
Lµ sù bæ sung dÞch nhµy t¸c dông gièng nh− ho¹t dÞch, ®−îc chØ ®Þnh sím trong
viªm khíp ®· qua giai ®o¹n tiÕn triÓn.
2.2. Chèng chØ ®Þnh.
- Chèng chØ ®Þnh ph¶i ®−îc c©n nh¾c tr−íc khi tiªm bÊt kú khíp nµo, c¸c
chèng chØ ®Þnh chung bao gåm: nhiÔm khuÈn phÇn mÒm quanh khíp, nhiÔm khuÈn
huyÕt, kh«ng dÔ vµo vÒ mÆt gi¶i phÉu, bÖnh nh©n kh«ng hîp t¸c, khíp kh«ng æn
®Þnh, viªm khíp nhiÔm khuÈn, ho¹i tö v« m¹ch, ho¹i tö x−¬ng, vµ c¸c khíp dinh
d−ìng thÇn kinh.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
113
- Tiªm steroid vµo khíp Charcot (bÖnh lý tho¸i ho¸ tiÕn triÓn x−¬ng vµ khíp)
bÞ chèng chØ ®Þnh bëi v× steroid côc bé kh«ng ®ñ lµm gi¶m c¸c triÖu chøng kÐo dµi.
H¬n n÷a ho¹i tö v« m¹ch trong khíp Charcot cã liªn quan víi tiªm corticosteroid.
- Tiªm vµo khíp kh«ng v÷ng ch¾c bÞ chèng chØ ®Þnh trõ khi khíp ®· ®−îc cè
®Þnh thÝch hîp b»ng nÑp hoÆc phÉu thuËt.
- Viªm khíp thø ph¸t sau chÊn th−¬ng g·y x−¬ng lµ mét chèng chØ ®Þnh
kh¸c cña tiªm steroid v× t¸c dông h÷u Ých cña steroid kh«ng kÐo dµi.
- Viªm x−¬ng nÆng ë khu vùc gÇn khíp.
- Tiªm c¸c khíp ®· ®ãng cøng bÞ chèng chØ ®Þnh do dÔ bÞ nhiÔm khuÈn h¬n
c¸c khíp lµnh.
- Tiªm steroid vµo khíp bÊt ®éng th× Ýt gi¸ trÞ do c¸c khíp nµy kh«ng cã tói
ho¹t dÞch ®Ó lµm gi¶m viªm.
3. BiÕn chøng.
- NhiÔm khuÈn khíp: lµ biÕn chøng th−êng gÆp nÕu sö dông kü thuËt v«
trïng kh«ng thÝch hîp. §©y còng lµ biÕn chøng ®¸ng lo ng¹i nhÊt ®èi víi tiªm néi
khíp, do vËy vÊn ®Ò v« khuÈn trong kü thuËt nµy cÇn ph¶i ®−îc ®Æc biÖt chó träng.
- Viªm sau tiªm: th−êng thø ph¸t sau viªm ho¹t dÞch do l¾ng ®äng tinh thÓ
corticoid. §iÒu nµy th−êng kÐo dµi 4-12 giê vµ cã thÓ ®iÒu trÞ b»ng thuèc NSAID vµ
¸p l¹nh t¹i chç. Tiªm vµo trong g©n lËp ®i lËp l¹i cã thÓ g©y v«i hãa vµ ®øt g·y d©y
ch»ng. Tiªm vµo sôn khíp cã thÓ g©y ph¸ hñy sôn. Nh÷ng khíp chÞu lùc bÞ viªm
kh«ng tiªm qu¸ tÇn suÊt mçi 3-4 th¸ng ®Ó h¹n chÕ tèi thiÓu sù ph¸ hñy sôn khíp vµ
d©y ch»ng. Nh÷ng khíp lín kh«ng nªn tiªm nhiÒu h¬n 3-4 lÇn trong n¨m hoÆc 10 lÇn
dån l¹i. Nh÷ng khíp nhá kh«ng nªn tiªm nhiÒu h¬n 2-3 lÇn trong n¨m hoÆc 4 lÇn
dån l¹i.
- Teo m« ë khu vùc tiªm x¶y ra khi corticosteroid bÞ tiªm chÖch ra ngoµi
khoang khíp.
- NÕu mét phÇn corticoid tiªm néi khíp bÞ hÊp thu vµo hÖ tuÇn hoµn cã thÓ
g©y c¸c t¸c dông phô toµn th©n nh−: t¨ng ®−êng m¸u, t¨ng huyÕt ¸p, biÕn chøng
®−êng tiªu hãa…
4. Kü thuËt.
- Tr−íc khi tiªm cÇn x¸c ®Þnh vÞ trÝ tiªm vµ ®¸nh dÊu b»ng dÊu hiÖu thÝch
hîp. S¸t trïng da vµ ®Ó thuèc s¸t trïng kh« trong 2 phót. Kü thuËt v« trïng tiªu
chuÈn ®−îc yªu cÇu ®Ó h¹n chÕ tèi thiÓu nguy c¬ nhiÔm khuÈn khíp. Tèt nhÊt lµ
chuÈn bÞ c¸c lä thuèc corticoid vµ thuèc tª liÒu ®¬n (sö dông mét lÇn) ®Ó gi¶m
nguy c¬ nhiÔm khuÈn.
- Sö dông kim 25-27-gauge víi lidocain 1% (kh«ng cã adrenalin) ®Ó g©y tª
da. Th«ng th−êng dïng kim 4cm, 21-25-gauge xuyªn nhÑ nhµng qua da, bao khíp
vµ mµng khíp ®Ó vµo khoang khíp. CÇn chó ý tr¸nh ®©m kim vµo mµng x−¬ng vµ
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
114
sôn x−¬ng trong suèt qu¸ tr×nh thñ thuËt. Lµm test hót ®Ó ch¾c ch¾n kh«ng tiªm vµo
m¹ch m¸u, nÕu hót ®−îc dÞch khíp cho phÐp kh¼ng ®Þnh kim ®· ë trong khoang
khíp. ViÖc hót dÞch khíp nhiÒu khi bÞ c¶n trë do tæ chøc ho¹t dÞch, m¶nh vì néi
khíp ë ®Çu kim hay dÞch khíp cã ®é nhít qu¸ cao. Còng cã thÓ khã hót nÕu ®Çu
kim bÞ c¶n trë bëi sôn khíp hay kh«ng n»m trong khoang khíp.
- §¸nh gi¸ dÞch khíp:
+ NÕu dÞch khíp cã mµu vµng trong, chøng tá khíp kh«ng bÞ nhiÔm khuÈn,
khi ®ã cã thÓ tiªm ®−îc corticoid. NÕu dÞch khíp ®ôc th× nªn göi ®i xÐt nghiÖm
ph©n tÝch vi sinh vËt vµ test nh¹y c¶m. Trong tr−êng hîp cßn nghi ngê nhiÔm khuÈn
th× nªn ho·n tiªm corticoid cho ®Õn khi cã kÕt qu¶ xÐt nghiÖm vi sinh vËt vµ test
nh¹y c¶m.
+ Ngoµi viÖc kiÓm tra mµu s¾c, ®é nhít cña dÞch khíp còng cã thÓ ®−îc x¸c
®Þnh b»ng c¸ch nhá 2 giät dÞch vµo gi÷a ngãn c¸i vµ ngãn trá ®eo g¨ng vµ kÐo c¨ng
ra. DÞch khíp b×nh th−êng cã ®é nhít cao cã thÓ kÐo c¨ng 2-2,5cm. Tuy nhiªn nÕu
cã mét qu¸ tr×nh viªm tiÕn triÓn, ®é nhít sÏ gi¶m ®¸ng kÓ víi d¹ng nh− s−¬ng mï
hoÆc vÈn m©y.
+ Sù ph©n tÝch dÞch khíp trong labo cã thÓ gåm c¶ yÕu tè thÊp, albumin, c¸c
phøc hîp viªm, ®iÖn di protein, glucose vµ sè l−îng tÕ bµo. Sè l−îng tÕ bµo b¹ch cÇu
cao biÓu thÞ mét qu¸ tr×nh viªm tiÕn triÓn. CÊy khuÈn dÞch khíp vµ lµm test nh¹y c¶m
nªn ®−îc göi ®i ngay tíi labo bëi v× sù nhiÔm khuÈn do vi khuÈn gonococcus khã
sèng ®−îc l©u trong èng nghiÖm.
Kh«ng nªn tiªm corticoid vµo mét khíp cho ®Õn khi t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn
khíp ch−a ®−îc lo¹i trõ, kÓ c¶ viªm khíp do nÊm.
C¸c chØ tiªu ®¸nh gi¸ dÞch khíp ®−îc tãm t¾t trong b¶ng sau:
Kh«ng
viªm
(VD: tho¸i hãa,
viªm khíp chÊn
th−¬ng, viªm
sôn khíp, ho¹i
tö v« khuÈn)
Nhãm I
Viªm khíp
d¹ng thÊp
Trong suèt
®Õn mê
®ôc, vÈn
m©y nhÑ
Vµng
§Æc tÝnh
B×nh
th−êng
§é s¸ng
Trong suèt
Trong suèt
Mµu s¾c
Vµng nh¹t
§é nhít
Cao
Vµng hoÆc
vµng r¬m
Cao
B¹ch
cÇu/mm3
<150
<3000
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
ThÊp
300050.000
Viªm
Nhãm II
Viªm khíp
nhiÔm khuÈn
Nhãm III
Viªm khíp
tinh thÓ
(guot)
Mê ®ôc, vÈn
m©y
Trong víi
b«ng fibrin
N©u/xanh/vµn
g/x¸m
RÊt thÊp (cã thÓ
cao víi
staphylococcus)
50.000300.000
Vµng
ThÊp
300050.000
115
TÕ bµo
næi bËt
Tinh thÓ
CÊy
khuÈn
Mononucle Mononucle
ar
ar
(<25%PM (<25%PM
N)
N)
Kh«ng
Kh«ng
¢m tÝnh
¢m tÝnh
Neutrophil
(>70%PM
N)
Neutrophil
(70100%PMN)
Neutrophil
(>70%PM
N)
Kh«ng
¢m tÝnh
Kh«ng
Cã
Th−êng d−¬ng
¢m tÝnh
tÝnh
B¶ng: §Æc tÝnh cña dÞch khíp.
- Tr−íc khi rót kim tiªm, cÇn lµm s¹ch kim b»ng mét b¬m tiªm kh¸c cã chøa
l−îng nhá lidocain hoÆc n−íc muèi sau ®ã míi rót kim ra. NÕu sö dông corticoid
cã t¸c dông kÐo dµi cã thÓ g©y viªm ho¹t dÞch tinh thÓ 24 giê sau khi tiªm vµ cã thÓ
tù tiªu tan. BÖnh nh©n ph¶i ®−îc c¶nh b¸o vÒ kh¶ n¨ng nÆng lªn trong thêi gian
ng¾n cña c¸c triÖu chøng ë khíp. Khi tiªm khíp víi thuèc tª t¸c dông kÐo dµi th×
nªn khuyªn bÖnh nh©n h¹n chÕ ho¹t ®éng trong vßng 24 giê sau tiªm ®Ó phßng tæn
th−¬ng thø ph¸t.
II. Tiªm c¸c khíp chi trªn.
1. Tiªm khíp æ ch¶o c¸nh tay.
1.1. ChØ ®Þnh.
Tiªm khíp æ ch¶o c¸nh tay ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ viªm khíp d¹ng thÊp, bÖnh
khíp viªm, hoÆc viªm dÝnh bao khíp.
1.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
Khíp æ ch¶o c¸nh tay (glenohumeralis) cßn gäi lµ khíp c¸nh tay hay khíp
vai, lµ mét khíp ho¹t dÞch cã ®éng t¸c ho¹t ®éng rÊt linh ho¹t vµ réng r·i.
- DiÖn khíp: gåm chám x−¬ng c¸nh tay lµ mét chám t−¬ng øng víi 1/3 khèi
cÇu; æ ch¶o x−¬ng vai h×nh bÇu dôc lâm lßng ch¶o cã diÖn tÝch chØ b»ng 1/3-1/4
diÖn tÝch cña chám x−¬ng c¸nh tay. Xung quanh æ ch¶o cã sôn viÒn lµ mét vßng
sôn b¸m quanh æ ch¶o, d−íi sôn viÒn lµ mét khuyÕt ë bê tr−íc cña æ ch¶o th«ng víi
mét tói cïng ho¹t dÞch.
- Bao khíp: lµ bao x¬ máng vµ réng b¸m quanh æ ch¶o x−¬ng vai, ë d−íi
b¸m quanh ®Çu trªn x−¬ng c¸nh tay c¸ch sôn khíp kho¶ng 1cm. Bao ho¹t dÞch lãt
ë mÆt trong bao x¬ víi ®Æc ®iÓm: bäc quanh ®Çu dµi c¬ nhÞ ®Çu nªn g©n nµy ë trong
bao khíp nh−ng l¹i n»m ngoµi bao ho¹t dÞch; th«ng víi tói thanh m¹c cña c¸c c¬
d−íi vai, c¬ nhÞ ®Çu vµ c¬ delta; qua khe hë d−íi sôn viÒn cã mét tói cïng ho¹t dÞch
liªn quan víi mÆt sau c¬ d−íi vai.
1.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi, víi vai h¬i xoay trong. Sê x¸c ®Þnh mám qu¹, råi lÇn
ra phÝa ngoµi sÏ thÊy r·nh khe khíp. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu
chuÈn, dïng kim 4cm, 21-23-gauge ®Ó xuyªn vµo khe khíp ë phÝa d−íi ngoµi mám
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
116
qu¹ b»ng 1 bÒ réng ngãn tay. NhÑ nhµng tiÕn kim vµo khe khíp, xuyªn qua bao khíp
®Ó vµo khoang ho¹t dÞch. Chó ý kh«ng h−íng kim vµo phÝa trong cã thÓ tæn th−¬ng
c¸c cÊu tróc m¹ch thÇn kinh trong n¸ch. Test hót ®−îc tiÕn hµnh cho ®Õn khi kim ®·
vµo trong khoang khíp, khi ®ã cã thÓ sÏ thÊy dÞch khíp trµo ra. Sau khi test hót ©m
tÝnh víi m¸u, hoÆc hót ®−îc ho¹t dÞch kh«ng viªm (trong vµ nhít) th× b¬m 2-3ml
hçn dÞch Triamcinolone hexacetonide (hoÆc t−¬ng ®−¬ng) víi thuèc tª côc bé
(H×nh 3.17).
Mám qu¹
450
H×nh 3.17. Tiªm khíp æ ch¶o - c¸nh tay.
1.4. BiÕn chøng.
- Ch¶y m¸u vµ tiªm vµo m¹ch m¸u do rÊt gÇn c¸c m¹ch n¸ch.
- Kh«ng tiªm steroid nÕu nh− cã bÊt kú sù nghi ngê nµo vÒ t×nh tr¹ng nhiÔm
khuÈn khíp. NÕu thÊy dÞch khíp viªm, th× cÇn göi ®i xÐt nghiÖm vµ ®iÒu trÞ theo
h−íng nhiÔm khuÈn.
2. Tiªm bao d−íi mám cïng vai.
2.1. ChØ ®Þnh.
Thñ thuËt tiªm corticoid ®−îc chØ ®Þnh ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ viªm g©n c¬
xoay hoÆc viªm bao d−íi mám cïng vai. T×nh tr¹ng nµy th−êng do sù kÝch thÝch
kh«ng ®Æc hiÖu cña bao d−íi mám cïng vai, tæn th−¬ng g©n xoay, viªm g©n v«i
ho¸, hay viªm khíp d¹ng thÊp.
2.2. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ngåi, c¸nh tay xu«i s¸t c¹nh th©n ë t− thÕ trung gian gi÷a xoay trong
vµ xoay ngoµi. Sê x¸c ®Þnh mám cïng vai, ngay phÝa d−íi nã lµ 1 khe n»m ngang,
d−íi n÷a lµ ®Çu trªn x−¬ng c¸nh tay (mÊu ®éng lín) vµ tõ ®ã x¸c ®Þnh r·nh c¬ nhÞ ®Çu
(cã thÓ b¶o bÖnh nh©n lµm ®éng t¸c xoay trong vµ xoay ngoµi c¸nh tay ®Ó thÊy r·nh
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
117
nhÞ ®Çu di ®éng d−íi ngãn tay th¨m kh¸m). ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu
chuÈn, dïng kim 4cm, 21-23-gauge xuyªn vµo vÞ trÝ khe khíp d−íi mám cïng vai vµ
phÝa ngoµi r·nh c¬ nhÞ ®Çu. TiÕn kim nhÑ nhµng theo s¸t phÝa d−íi mám cïng vai, chó ý
kh«ng ®Ó kim ch¹m vµo mµng x−¬ng. Sau khi test hót ©m tÝnh, b¬m 3-5 ml hçn dÞch
Triamcinolone hexacetonide (hoÆc t−¬ng ®−¬ng) víi thuèc tª côc bé (H×nh 3.18A).
B
A
H×nh 3.18. A: Tiªm bao d−íi mám cïng vai; B: Tiªm khíp cïng
2.3. BiÕn chøng.
- Kh«ng tiªm steroid nÕu nh− cã bÊt kú sù nghi ngê nµo vÒ t×nh tr¹ng nhiÔm
khuÈn khíp. NÕu thÊy dÞch khíp viªm, th× cÇn göi ®i xÐt nghiÖm vµ ®iÒu trÞ theo
h−íng nhiÔm khuÈn.
3. Tiªm khíp cïng vai ®ßn.
3.1. ChØ ®Þnh.
Tiªm khíp cïng vai ®ßn ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ viªm vµ ®au khíp, còng
nh− ®au thø ph¸t sau sai khíp cïng vai ®ßn.
3.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
Khíp cïng vai ®ßn lµ khíp liªn kÕt gi÷a mám cïng x−¬ng vai vµ x−¬ng ®ßn,
cã c¸c diÖn khíp ®Òu ph¼ng, gi÷a hai mÆt khíp cã mét ®Üa khíp. Ph−¬ng tiÖn nèi
khíp gåm bao khíp víi mµng ho¹t dÞch vµ c¸c d©y ch»ng v÷ng ch¾c. §©y lµ mét
khíp ph¼ng, chØ cã ®éng t¸c tr−îct, biªn ®é ho¹t ®éng kÐm v× chØ nhê vµo tÝnh ®µn
håi cña sôn khíp vµ c¸c d©y ch»ng.
3.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi. Sê khíp cïng vai ®ßn b»ng c¸ch lÇn ®Çu ngãn tay
vµo ®Çu ngoµi x−¬ng ®ßn vµ phÝa trong mám cïng vai. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng
kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 2cm, 25-gauge xuyªn vµo tíi bê trong cña mÆt
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
118
khíp. Sau khi test hót ©m tÝnh, tiªm vµo vïng quanh khíp 2ml lidocain 1%, nÕu
thuèc tª ph©n bè lµm gi¶m ®au ®¸ng kÓ th× tiªm quanh khíp hçn dÞch 2ml gåm
10mg Methylprednisolone acetate (hoÆc t−¬ng ®−¬ng) víi thuèc tª. Trong kü thuËt
nµy kh«ng cÇn tiªm vµo trong khíp, mµ sù thÊm cña tæ chøc quanh khíp còng ®ñ
®Ó ®iÒu trÞ viªm vµ ®au khíp cïng vai ®ßn (H×nh 3.18B).
3.4. BiÕn chøng.
BiÕn chøng nghiªm träng trong tiªm khíp cïng vai ®ßn th−êng rÊt Ýt khi x¶y ra.
4. Tiªm g©n nhÞ ®Çu.
4.1. ChØ ®Þnh.
Tiªm quanh g©n nhÞ ®Çu ®−îc chØ ®Þnh trong chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ viªm g©n
nhÞ ®Çu.
4.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
G©n nhÞ ®Çu gåm cã hai ®Çu: ®Çu ng¾n b¸m vµo mám qu¹, ®Çu dµi b¸m vµo
cñ trªn æ ch¶o. G©n nµy ch¹y trong mét r·nh ë phÇn trªn mÆt tr−íc x−¬ng c¸nh tay
(gäi lµ r·nh nhÞ ®Çu), giíi h¹n bëi phÝa ngoµi lµ cñ (mÊu ®éng) lín vµ mµo cñ lín,
phÝa trong lµ cñ bÐ vµ mµo cñ bÐ.
4.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi víi c¸nh tay xoay ngoµi, bªn ngoµi c¹nh trong cña
®Çu x−¬ng c¸nh tay. X¸c ®Þnh vÞ trÝ r·nh nhÞ ®Çu vµ sê g©n nhÞ ®Çu ®Ó t×m vµ ®¸nh
dÊu ®iÓm nh¹y c¶m. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim
4cm, 21-23-gauge tiªm däc theo bê g©n nhÞ ®Çu. Dïng 6ml hçn dÞch gåm 20mg
triamcinolone hexacetonide (hoÆc t−¬ng ®−¬ng) víi thuèc tª ®Ó tiªm mçi 2ml t¹i vÞ
trÝ ®iÓm nh¹y c¶m vµ c¸c ®iÓm trªn vµ d−íi 1,5cm ®iÓm nµy däc theo bao g©n nhÞ
®Çu (H×nh 3.19).
H×nh 3.19. Tiªm g©n nhÞ ®Çu.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
119
4.4. BiÕn chøng.
Trong khi tiªm kh«ng bao giê thÊy sù kh¸ng cù khi b¬m thuèc, nÕu thÊy sù
kh¸ng cù th× cã kh¶ n¨ng ®Çu mòi kim ®ang n»m trong th©n g©n. Tiªm corticoid
vµo th©n g©n lµ ®iÒu nªn tr¸nh bëi v× cã thÓ g©y tæn th−¬ng g©n.
5. Tiªm mám trªn låi cÇu (låi cÇu ngoµi) x−¬ng c¸nh tay.
5.1. ChØ ®Þnh.
Tiªm mám trªn låi cÇu ®−îc dïng ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ viªm mám trªn
låi cÇu (trong héi chøng khuûu tay tennis). Lµ t×nh tr¹ng th−êng x¶y ra thø ph¸t do
nghÒ nghiÖp, chÊn th−¬ng thÓ thao hoÆc chÊn th−¬ng tiÕp diÔn.
5.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
Mám trªn låi cÇu (låi cÇu ngoµi) x−¬ng c¸nh tay lµ ®iÓm b¸m nguyªn ñy cña
c¸c c¬ khu sau c¼ng tay gåm: c¬ khuûu (®Ó duçi c¼ng tay), c¬ duçi chung, c¬ duçi
ngãn 5, vµ c¬ trô sau hay c¬ duçi cæ tay trô (c¸c c¬ nµy duçi bµn vµ ngãn tay).
5.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi, tay th¶ láng trªn bµn kh¸m, bµn tay sÊp, vµ khuûu
gÊp 450. Sê khuûu tay t¹i ®iÓm b¸m x−¬ng cña nhãm c¬ duçi c¼ng tay gÇn mám
trªn låi cÇu ®Ó x¸c ®Þnh ®iÓm ®au nh¹y c¶m nhÊt. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v«
trïng tiªu chuÈn, dïng kim 4cm, 23-gauge xuyªn vµo ®iÓm ®au nh¹y c¶m nhÊt. Sau
test hót ©m tÝnh, tiªm vµo 5ml hçn dÞch gåm 10mg Methylprednisolone acetate
(hoÆc t−¬ng ®−¬ng) víi thuèc tª (H×nh 3.20).
H×nh 3.20. Tiªm mám trªn låi cÇu.
5.4. BiÕn chøng.
BiÕn chøng nghiªm träng trong tiªm mám trªn låi cÇu th−êng rÊt Ýt khi x¶y ra.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
120
6. Tiªm mám trªn rßng räc (låi cÇu trong) x−¬ng c¸nh tay.
6.1 ChØ ®Þnh.
Tiªm mám trªn rßng räc ®−îc dïng ®Ó chÈn ®o¸n, vµ ®iÒu trÞ viªm mám trªn
rßng räc (trong héi chøng khuûu tay golf hay khuûu b¸nh b¾p - tortilla).
6.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
Mám trªn rßng räc (låi cÇu trong) x−¬ng c¸nh tay lµ ®iÓm b¸m nguyªn ñy
cña c¸c c¬ khu c¼ng tay tr−íc trong, gåm: c¬ sÊp trßn (gÊp c¼ng tay), c¬ gan tay
lín hay c¬ gÊp cæ tay quay, c¬ gan tay bÐ hay c¬ gan tay dµi, vµ c¬ trô tr−íc hay c¬
gÊp cæ tay trô (c¸c c¬ nµy ®Ó gÊp bµn tay).
6.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi, tay th¶ láng trªn bµn kh¸m, lßng bµn tay ngöa,
khuûu gÊp 450. Sê khuûu tay t¹i ®iÓm b¸m x−¬ng cña nhãm c¬ gÊp c¼ng tay gÇn
mám trªn rßng räc ®Ó x¸c ®Þnh ®iÓm ®au nh¹y c¶m nhÊt. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng
kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 4cm, 23-gauge xuyªn vµo ®iÓm ®au nh¹y c¶m
nhÊt. Sau test hót ©m tÝnh, tiªm vµo 5ml hçn dÞch gåm 10mg Methylprednisolone
acetate (hoÆc t−¬ng ®−¬ng) víi thuèc tª.
6.4. BiÕn chøng.
Tr¸nh tiªm vµo thÇn kinh trô trong r·nh sau mám trªn rßng räc.
7. Tiªm khíp c¸nh tay quay (khíp khuûu thùc thô).
7.1. ChØ ®Þnh.
Tiªm khíp c¸nh tay quay ®−îc dïng ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ®au vµ s−ng
khíp khuûu do viªm khíp d¹ng thÊp vµ viªm khíp kh«ng ®Æc hiÖu.
7.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
Khíp khuûu liªn kÕt ®Çu d−íi x−¬ng c¸nh tay víi ®Çu trªn 2 x−¬ng c¼ng tay,
thùc chÊt gåm cã 3 khíp:
- Khíp c¸nh tay - trô.
- Khíp c¸nh tay - quay (hay khíp khuûu thùc thô).
- Khíp quay - trô trªn (hay khíp quay trô gÇn).
Bao khíp bäc chung c¶ 3 mÆt khíp: ë trªn b¸m vµo ®Çu d−íi x−¬ng c¸nh tay
c¸ch xa chu vi c¸c mÆt khíp, ë d−íi b¸m quanh phÝa d−íi mÆt khíp x−¬ng trô vµ
x−¬ng quay nªn chám x−¬ng quay cã thÓ quay tù do trong bao khíp. Bao ho¹t dÞch
lãt ë mÆt trong bao khíp.
7.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi víi khuûu gÊp 900. Sê x¸c ®Þnh mám trªn låi cÇu vµ
mám khuûu vµ ®Çu trªn x−¬ng quay. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu
chuÈn, dïng kim 4cm 21-23-gauge xuyªn vµo trong r·nh giíi h¹n bëi: phÝa d−íi
ngoµi lµ mám khuûu, phÝa trªn lµ mám trªn låi cÇu x−¬ng c¸nh tay vµ phÝa d−íi lµ
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
121
®Çu trªn x−¬ng quay. NhÑ nhµng tiÕn kim vµo trong khíp, test hót ®−îc duy tr× cho
®Õn khi kim vµo trong khoang ho¹t dÞch. NÕu cã dÞch khíp trµo ra th× dõng hót. Sau
khi test hót ©m tÝnh hoÆc hót ®−îc dÞch khíp kh«ng viªm (trong vµ nhít), tiªm vµo
khíp 5ml hçn dÞch gåm 10mg Triamcinolone hexacetonide (hoÆc t−¬ng ®−¬ng) víi
thuèc tª côc bé (H×nh 3.21).
Mám trªn låi cÇu
§Çu trªn x−¬ng quay
•
•
•
Mám khuûu
H×nh 3.21. Tiªm khíp quay c¸nh tay.
7.4. BiÕn chøng.
Kh«ng tiªm steroid nÕu nh− cã sù nghi ngê viªm nhiÔm khuÈn. NÕu dÞch
khíp xuÊt hiÖn nhiÔm khuÈn th× cÇn göi ®i xÐt nghiÖm vµ ®iÒu trÞ theo h−íng nhiÔm
khuÈn.
8. Tiªm bao mám khuûu.
8.1. ChØ ®Þnh.
Tiªm bao mám khuûu ®−îc dïng ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ viªm bao mám
khuûu, lµ t×nh tr¹ng thø ph¸t sau chÊn th−¬ng hoÆc viªm khíp d¹ng thÊp.
8.2. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi víi bµn tay ®Ó trong lßng. Sê mám khuûu x−¬ng trô
®Ó x¸c ®Þnh chç bao bÞ s−ng, ®¸nh dÊu ®iÓm næi cao nhÊt. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng
kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 4cm 21-gauge ®Ó xuyªn vµo phÇn nh« cao nhÊt
cña bao mám khuûu. Test hót ®−îc duy tr× cho ®Õn khi kim ®· vµo trong khoang
ho¹t dÞch. NÕu cã dÞch khíp trµo ra th× dõng hót. Sau khi test hót ©m tÝnh hoÆc hót
®−îc dÞch kh«ng viªm (trong vµ nhít) th× b¬m 3ml hçn dÞch gåm 10mg
Triamcinolone hexacetonide (hoÆc t−¬ng ®−¬ng) víi thuèc tª côc bé (H×nh 3.22).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
122
§Çu x−¬ng quay
Mám trªn låi cÇu
Mám khuûu
H×nh 3.22. Tiªm bao mám khuûu.
8.3. BiÕn chøng.
Kh«ng tiªm steroid nÕu nh− cã sù nghi ngê viªm nhiÔm khuÈn. NÕu dÞch
khíp xuÊt hiÖn nhiÔm khuÈn th× cÇn göi ®i xÐt nghiÖm vµ ®iÒu trÞ theo h−íng nhiÔm
khuÈn.
9. Tiªm ®−êng hÇm cæ tay.
9.1 ChØ ®Þnh.
Tiªm ®−êng hÇm cæ tay ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ viªm m« trong ®−êng hÇm dÉn
®Õn chÌn Ðp thÇn kinh gi÷a.
9.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
§−êng hÇm cæ tay hay èng cæ tay ®−îc giíi h¹n phÝa tr−íc bëi d©y ch»ng
ngang tr−íc cæ tay lµ mét d¶i sîi thí dµy vµ ch¾c ®i tõ cñ x−¬ng thuyÒn vµ x−¬ng
ngang ®Õn x−¬ng ®Ëu vµ x−¬ng mãc, giíi h¹n phÝa sau lµ c¸c x−¬ng tô cèt bµn tay
(H×nh 3.23). §−êng hÇm cæ tay lµ mét kh«ng gian chËt hÑp trong ®ã chøa c¸c g©n
gÊp cæ tay, ngãn tay vµ bã m¹ch thÇn kinh gi÷a. Khi c¸c tæ chøc g©n trong ®−êng
hÇm bÞ viªm sÏ g©y nªn héi chøng chÌn Ðp thÇn kinh gi÷a.
D©y ch»ng ngang cæ tay
D©y thÇn kinh gi÷a
C¸c x−¬ng tô cèt bµn tay
H×nh 3.23. §−êng hÇm cæ tay.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
123
9.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi víi tay ®Æt trªn bµn kh¸m. Bµn tay ngöa víi cæ tay
®−îc ®Æt trªn mét c¸i kh¨n. VÞ trÝ tiªm trªn nÕp gÊp ë mÆt lßng cæ tay, gi÷a gan tay
dµi vµ g©n gÊp cæ tay. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim
4cm, 23-gauge xuyªn vµo t¹o víi da mét gãc 600, tiÕn kim nhÑ nhµng qua d©y
ch»ng vßng cæ tay vµo trong ®−êng hÇm cæ tay. ë t− thÕ nµy, ®−êng hÇm s©u 12cm tõ da. Sau khi test hót ©m tÝnh, tiªm vµo ®−êng hÇm 1ml hçn dÞch gåm 10mg
Triamcinolone hexacetonide (hoÆc t−¬ng ®−¬ng) víi thuèc tª côc bé (H×nh 3.24).
H×nh 3.24. Tiªm ®−êng hÇm cæ tay.
9.4. BiÕn chøng.
- Tiªm vµo thÇn kinh gi÷a, bÖnh nh©n sÏ cã c¶m gi¸c nh− bÞ ®iÖn giËt khi ®Çu
kim ch¹m vµo d©y thÇn kinh gi÷a. Khi ®ã nhÑ nhµng nhÝch kim ra mét chót råi tiÕp
tôc thñ thuËt.
10. Tiªm khíp cæ tay.
10.1. ChØ ®Þnh.
Tiªm khíp cæ tay ®−îc dïng ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ viªm do viªm khíp
d¹ng thÊp, vµ c¸c viªm khíp kh¸c.
10.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
Cæ tay cã 8 x−¬ng (tÝnh tõ ngãn c¸i trë vµo) gåm cã: hµng trªn cã 4 x−¬ng lµ
thuyÒn, nguyÖt, th¸p, ®Ëu; hµng d−íi cã 4 x−¬ng lµ thang, thª, c¶, mãc.
ë hµng trªn 3 x−¬ng thuyÒn, nguyÖt, th¸p tiÕp khíp víi nhau, mÆt trªn 2
x−¬ng thuyÒn, nguyÖt tiÕp khíp víi ®Çu d−ìi x−¬ng quay, x−¬ng th¸p tiÕp khíp víi
®Çu d−íi x−¬ng trô. X−¬ng ®Ëu rÊt nhá chØ tiÕp khíp víi mÆt tr−íc x−¬ng th¸p.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
124
Bao khíp cæ tay ch¾c khoÎ ë hai bªn nh−ng máng ë mÆt sau vµ tr−íc. Bao
ho¹t dÞch lãt phÝa trong bao khíp, do ë mÆt mu bao khíp máng nªn bao ho¹t dÞch
cã thÓ chui qua ®Ó t¹o nªn c¸c tói bÞt ho¹t dÞch.
10.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi, tay ®Ó trªn bµn kh¸m, lßng bµn tay sÊp víi mét
chiÕc kh¨n cuén kª d−íi cæ tay. VÞ trÝ tiªm ë mÆt mu cæ tay, gi÷a ®Çu d−íi x−¬ng
trô vµ x−¬ng quay, trªn mÆt phÝa x−¬ng trô cña g©n ngöa dµi ngãn c¸i. ChuÈn bÞ
bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 4cm, 23-gauge xuyªn nhÑ
nhµng vµo tíi khoang khíp tíi ®é s©u kho¶ng 1-2cm. Test hót ®−îc duy tr× cho ®Õn
khi kim vµo khoang ho¹t dÞch, nÕu cã dÞch khíp trµo ra th× dõng. Sau test hót ©m
tÝnh hoÆc hót ra dÞch khíp kh«ng viªm (trong vµ nhít), th× tiªm vµo khíp hçn dÞch
2-3ml gåm 20-40mg Methylprednisolone acetone (hoÆc t−¬ng ®−¬ng) víi thuèc tª
(H×nh 3.25).
H×nh 3.25. Tiªm khíp cæ tay.
10.4. BiÕn chøng.
- Tiªm vµo thÇn kinh.
- Ch¶y m¸u vµ tiªm vµo vµo m¹ch m¸u do rÊt gÇn c¸c m¹ch m¸u.
- Kh«ng tiªm steroid nÕu nh− cã sù nghi ngê viªm nhiÔm khuÈn. NÕu dÞch
khíp xuÊt hiÖn nhiÔm khuÈn th× cÇn göi ®i xÐt nghiÖm vµ ®iÒu trÞ theo h−íng nhiÔm
khuÈn.
11. Tiªm khíp bµn ngãn tay I.
11.1. ChØ ®Þnh.
Tiªm khíp bµn ngãn tay I ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ ®au vµ viªm do tho¸i hãa
x−¬ng khíp.
11.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
125
Lµ khíp gi÷a ®èt bµn ngãn I (ngãn c¸i) tiÕp víi x−¬ng thang, ®©y lµ khíp
yªn ngùa chØ cã ë bµn tay ng−êi, nhê ®ã mµ ngãn c¸i cã thÓ ®èi chiÕu ®−îc víi c¸c
ngãn kh¸c.
11.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi víi tay th¶ láng trªn bµn kh¸m, c¼ng tay ë t− thÕ
nöa sÊp nöa ngöa, ngãn c¸i khÐp vµ gÊp vÒ phÝa lßng bµn tay. Sê khíp bµn ngãn
thø nhÊt däc theo mÆt mu tíi khe phÝa ®Çu gÇn. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu
v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 2,5cm tiªm vµo ®iÓm nh¹y c¶m nhÊt. TiÕn kim
vµo khoang khíp, test hót vÉn duy tr× ®Õn khi kim ®· vµo trong khoang ho¹t
dÞch. Sau khi test hót ©m tÝnh hoÆc nÕu hót ®−îc dÞch khíp th× dõng hót. NÕu
test hót ©m tÝnh hoÆc hót ®−îc dÞch khíp kh«ng viªm (trong vµ nhít) th× tiªm
vµo khíp1-3ml hçn dÞch gåm triamcinolone hexacetonide (hoÆc t−¬ng ®−¬ng) vµ
thuèc tª côc bé (H×nh 3.26).
H×nh 3.26. Tiªm khíp ngãn tay I.
11.4. BiÕn chøng.
- Tæn th−¬ng ®éng m¹ch quay, tæn th−¬ng g©n duçi ngãn c¸i vµ ®au t¨ng
trong 1-3 ngµy.
- Ch¶y m¸u vµ tiªm vµo trong m¹ch m¸u lµ cã thÓ do rÊt gÇn c¸c m¹ch m¸u.
- Kh«ng tiªm corticoid nÕu cã bÊt kú sù nghi ngê vÒ sù nhiÔm khuÈn khíp.
NÕu thÊy dÞch khíp viªm, khi ®ã cÇn göi ®i xÐt nghiÖm vi sinh vµ ®é nh¹y c¶m vµ
®iÒu trÞ theo h−íng nhiÔm khuÈn.
12. Tiªm khíp liªn ®èt ngãn tay.
12.1. ChØ ®Þnh.
Tiªm khíp liªn ®èt ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ viªm c¸c khíp bµn ngãn vµ liªn ®èt
do viªm khíp d¹ng thÊp vµ c¸c viªm khíp kh¸c.
12.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
126
C¸c khíp liªn ®èt ngãn tay lµ khíp liªn kÕt gi÷a c¸c x−¬ng ®èt ngãn tay víi
nhau. Lµ nh÷ng khíp rÊt nhá vµ cã h×nh rßng räc vµ quay theo trôc ngang.
12.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ngåi víi tay th¶ láng trªn bµn kh¸m, bµn tay ®Ó ë t− thÕ sao cho
khíp duçi vµ ®−êng vµo tõ mÆt sau hoÆc mÆt bªn khíp víi mét lùc kÐo nhÑ t¸c
®éng vµo ngãn tay. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim
2,5cm, 27-gauge tiªm vµo bê khíp vµ tiÕn kim nhÑ nhµng vµo bao khíp. Tiªm
quanh bao khíp mµ kh«ng cè g¾ng tiªm vµo bao khíp lµ thÝch hîp. Tiªm quanh
khíp víi 1ml hçn dÞch gåm 10mg methylprednisolone acetate (hoÆc t−¬ng ®−¬ng)
vµ thuèc tª côc bé (H×nh 3.27).
H×nh 3.27. Tiªm khíp liªn ®èt ngãn tay.
12.4. BiÕn chøng.
BiÕn chøng nghiªm träng Ýt khi x¶y ra nÕu chän vÞ trÝ tiªm thÝch hîp.
II. Tiªm c¸c khíp chi d−íi.
1. Tiªm khíp h¸ng.
1.1. ChØ ®Þnh.
Tiªm néi khíp h¸ng ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ viªm khíp h¸ng trong viªm khíp
d¹ng thÊp, hoÆc tho¸i hãa x−¬ng khíp.
1.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
Khíp h¸ng lµ khíp chám lín nhÊt c¬ thÓ, tiÕp nèi x−¬ng ®ïi víi chËu h«ng.
- DiÖn khíp gåm: chám x−¬ng ®ïi chiÕm 2/3 h×nh cÇu, æ cèi thuéc x−¬ng
chËu vµ sôn viÒn xung quanh æ cèi.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
127
- Bao khíp lµ mét bao sîi dµy vµ ch¾c bäc quanh khíp b¸m vµo chu vi æ cèi
vµ mÆt ngoµi sôn viÒn, ë x−¬ng ®ïi b¸m vµo ®−êng gian mÊu ë phÝa tr−íc vµ 2/3
trong cæ x−¬ng ®ïi ë phÝa sau.
- Mµng ho¹t dÞch lµ mét mµng máng phñ mÆt trong bao khíp.
1.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m ngöa víi ch©n duçi th¼ng vµ xoay ngoµi. §¸nh dÊu
®iÓm c¸ch 2cm phÝa d−íi gai chËu tr−íc trªn vµ 3cm phÝa ngoµi chç b¾t ®−îc ®éng
m¹ch ®ïi ë c¹nh trªn cña mÊu chuyÓn lín. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng
tiªu chuÈn, dïng kim 9cm 21-gauge xuyªn vµo ®iÓm ®· ®¸nh dÊu theo h−íng sau
trong t¹o víi da 1 gãc 600. TiÕn kim xuyªn qua c¸c d©y ch»ng bäc dai ®Õn x−¬ng
råi nhÑ nhµng nhÝch ra mét chót. D−íi mµn huúnh quang, thuèc c¶n quang ®−îc
tiªm vµo ®Ó x¸c nhËn vÞ trÝ thÝch hîp cña kim tiªm. Test hót vÉn lu«n duy tr× cho ®Õn
khi kim vµo tíi khoang ho¹t dÞch, nÕu cã dÞch khíp trµo ra th× dõng hót. Sau khi test
hót ©m tÝnh hoÆc hót ®−îc dÞch khíp kh«ng viªm (trong vµ nhít), tiªm vµo khíp 2-4ml
hçn dÞch gåm 20mg triamcinilone hexacetonide (hoÆc t−¬ng ®−¬ng) víi thuèc tª
(H×nh 3.28).
H×nh 3.28. Tiªm khíp h¸ng.
1.4. BiÕn chøng.
- Ho¹i tö v« m¹ch khíp h¸ng do tiªm steroid vµo khíp.
- Ch¶y m¸u vµ tiªm vµo m¹ch m¸u do rÊt gÇn c¸c m¹ch m¸u ®ïi.
- Kh«ng tiªm steroid nÕu nh− cã sù nghi ngê viªm nhiÔm khuÈn. NÕu dÞch
khíp xuÊt hiÖn nhiÔm khuÈn th× cÇn göi ®i xÐt nghiÖm vµ ®iÒu trÞ theo h−íng nhiÔm
khuÈn.
2. Tiªm khíp gèi.
2.1. ChØ ®Þnh.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
128
Tiªm khíp gèi ®−îc chØ ®Þnh ®Ó ®iÒu trÞ viªm v« khuÈn khíp gèi trong viªm
khíp d¹ng thÊp, viªm cét sèng dÝnh khíp, hoÆc giai ®o¹n viªm sôn calci hãa cña
tho¸i hãa x−¬ng khíp.
2.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
Khíp gèi lµ mét khíp phøc hîp, mét mÆt cÇn ho¹t ®éng dÔ dµng ®Ó gióp cho
sù ®i l¹i, mÆt kh¸c cÇn v÷ng ch¾c ®Ó ®¶m b¶o t− thÕ ®øng vµ di chuyÓn. Khíp cã
thªm sôn chªm ®Ó trî gióp ho¹t ®éng nh−ng khi sôn nµy tæn th−¬ng sÏ thµnh mét
trë ng¹i. Khíp gèi ë n«ng nªn dÔ bÞ tæn th−¬ng trong qu¸ tr×nh vËn ®éng vµ cã bao
ho¹t dÞch rÊt réng nªn rÊt dÔ bÞ viªm nhiÔm. Khíp gèi gåm cã hai khíp: khíp gi÷a
x−¬ng ®ïi víi x−¬ng chµy; vµ khíp gi÷a x−¬ng ®ïi vµ x−¬ng b¸nh chÌ.
- MÆt khíp:
+ §Çu d−íi x−¬ng ®ïi cã 2 låi cÇu, mÆt tr−íc cã r·nh rßng räc, mÆt sau cã
hâm liªn låi cÇu. §Çu trªn x−¬ng chµy hay m©m chµy cã hai æ ch¶o, ë gi÷a hai mÆt
khíp cã hai gai chµy, khi gai chµy mäc dµi sÏ trë thµnh mét ch−íng ng¹i vËt.
+ X−¬ng b¸nh chÌ h×nh tam gi¸c, ®Ønh quay xuèng d−íi, mÆt trong lµ diÖn
khíp tiÕp víi r·nh rßng räc cña x−¬ng ®ïi, mÆt ngoµi ë ngay d−íi da. G©n c¬ tø
®Çu ®ïi bao bäc x−¬ng b¸nh chÌ trõ mÆt khíp, g©n gåm 2 phÇn: phÇn trªn b¸m vµo
nÒn x−¬ng b¸nh chÌ, phÇn d−íi tõ ®Ønh x−¬ng ®Õn låi cñ tr−íc x−¬ng chµy.
+ Sôn chªm: lµ hay vßng sôn lãt gi÷a hai låi cÇu vµ hai æ ch¶o, sôn ngoµi
h×nh ch÷ O, sôn trong h×nh ch÷ C.
- Bao khíp lµ bao x¬ bäc quanh khíp: ë x−¬ng ®ïi b¸m vµo mét ®−êng viÒn
trªn diÖn rßng räc, ë x−¬ng chµy b¸m vµo phÝa d−íi hai sôn khíp, phÝa tr−íc b¸m
vµo bê x−¬ng b¸nh chÌ. Gi÷a x−¬ng ®ïi vµ x−¬ng chµy, bao khíp dÝnh vµo sôn
chªm nªn chia khíp thµnh hai tÇng: tÇng trªn sôc chªm rÊt réng, tÇng d−íi sôn
chªm th× hÑp.
- Mµng ho¹t dÞch phñ mÆt trong bao khíp nh−ng rÊt phøc t¹p: còng nh−
bao khíp chia khíp thµnh hai tÇng, nh−ng ë phÝa sau nÕu bao khíp phñ phÝa sau
d©y ch»ng chÐo th× bao ho¹t dÞch phñ phÝa tr−íc c¸c d©y ch»ng nµy; ë phÝa tr−íc
bao ho¹t dÞch chäc lªn cao t¹o thµnh mét tói cïng sau c¬ tø ®Çu ®ïi (cßn gäi lµ
tói cïng b¸nh chÌ), cã thÓ lªn cao tíi 8-10cm tr−íc x−¬ng ®ïi.
2.3. Kü thuËt.
2.3.1. Kü thuËt tiªm qua g©n b¸nh chÌ.
BÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi víi gèi gÊp 900. Sê x¸c ®Þnh g©n b¸nh chÌ vµ d¸nh
dÊu ®iÓm gi÷a cña g©n. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim
4cm 21-gauge xuyªn th¼ng gãc vµ tiÕn vµo khe liªn låi cñ x−¬ng ®ïi. Test hót vÉn
®−îc duy tr× cho ®Õn khi kim vµo trong khoang khíp, nÕu cã dÞch khíp trµo ra th×
dõng hót. Sau khi test hót ©m tÝnh hoÆc hót ®−îc dÞch khíp kh«ng viªm (trong vµ
nhít), tiªm vµo khíp 2ml hçn dÞch gåm 10mg triamcinilone hexacetonide (hoÆc
t−¬ng ®−¬ng) víi thuèc tª (H×nh 3.29).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
129
X−¬ng b¸nh chÌ
G©n b¸nh chÌ
H×nh 3.29. Tiªm khíp gèi qua g©n b¸nh chÌ.
2.3.2. Kü thuËt tiªm tói cïng b¸nh chÌ.
BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m ngöa, ch©n duçi. ThÇy thuèc dïng ngãn c¸i vµ
ngãn trá gi÷ x−¬ng b¸nh chÌ vµ ®Èy qua l¹i sang 2 bªn ®Ó lµm cho g©n b¸nh chÌ
th¶ láng. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 4cm 21gauge ®Ó xuyªn th¼ng gãc vµo tói cïng b¸nh chÌ ë ngang gãc trªn ngoµi vµ sau
x−¬ng b¸nh chÌ, cïng lóc mét lùc nhá ®−îc Ên vµo x−¬ng b¸nh chÌ ®Ó ®Èy nã vÒ
phÝa xuyªn kim nh»m lµm cho kim vµo tói cïng b¸nh chÌ dÔ dµng h¬n. Sau khi
test hót ©m tÝnh hoÆc hót ®−îc dÞch khíp kh«ng viªm (trong vµ nhít), tiªm vµo
khíp 2ml hçn dÞch gåm 10mg triamcinilone hexacetonide (hoÆc t−¬ng ®−¬ng) víi
thuèc tª (H×nh 3.30).
Bê trªn x−¬ng b¸nh chÌ
X−¬ng chµy
X−¬ng ®ïi
H×nh 3.30. Tiªm tói cïng b¸nh chÌ.
2.4. BiÕn chøng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
130
- Kh«ng tiªm steroid nÕu nh− cã sù nghi ngê viªm nhiÔm khuÈn. NÕu dÞch
khíp cã dÊu hiÖu nhiÔm khuÈn th× cÇn ph¶i göi ®i xÐt nghiÖm vµ ®iÒu trÞ theo
h−íng nhiÔm khuÈn.
- Chèng chØ ®Þnh tiªm khíp gèi ë bÖnh nh©n −u ch¶y m¸u trõ khi nguy c¬
tiªm m¹ch m¸u ®−îc h¹n chÕ tèi thiÓu.
- Tiªm steroid vµo khíp gèi cã thÓ g©y ¶nh h−ëng ®Õn sù ph¸t triÓn b×nh
th−êng cña trÎ em, g©y ra sù kh¸c nhau vÒ ®é dµi cña c¸c ch©n.
3. Tiªm khíp sªn c¼ng ch©n.
3.1. ChØ ®Þnh.
Tiªm khíp sªn c¼ng ch©n ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ viªm khíp do viªm khíp
d¹ng thÊp, tho¸i hãa x−¬ng khíp, hoÆc ®au m¹n tÝnh do kh«ng æn ®Þnh khíp. §au
th−êng xuÊt hiÖn khi gÊp duçi cæ ch©n trong lóc bª vËt nÆng.
3.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
Khíp sªn c¼ng ch©n lµ khíp liªn kÕt gi÷a x−¬ng sªn víi ®Çu d−íi c¸c x−¬ng
c¼ng ch©n. DiÖn khíp rßng räc ë x−¬ng sªn cã 3 diÖn: diÖn trªn, diÖn m¾t c¸ trong
vµ diÖn m¾t c¸ ngoµi. PhÝa c¸c x−¬ng c¼ng ch©n cã: diÖn khíp d−íi x−¬ng chµy
(tiÕp víi diÖn trªn cña rßng räc x−¬ng sªn), diÖn khíp m¾t c¸ (ë ngoµi m¾t c¸ trong
x−¬ng chµy, tiÕp víi diÖn m¾t c¸ trong x−¬ng sªn), vµ diÖn khíp mÆt trong m¾t c¸
ngoµi x−¬ng m¸c (tiÕp víi diÖn m¾t c¸ ngoµi x−¬ng sªn). Bao khíp b¸m vµo chu vi
c¸c diÖn khíp ë hai bªn dµy lªn thµnh c¸c d©y ch»ng.
3.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m ngöa, bµn
ch©n duçi ë ngoµi bµn kh¸m. Sê x¸c ®Þnh
vµ ®¸nh dÊu ®iÓm ngay tr−íc m¾t c¸
trong ë chç nèi khíp gi÷a x−¬ng chµy vµ
x−¬ng sªn. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng
kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 4cm
21-gauge xuyªn th¼ng gãc víi da t¹i
®iÓm ®¸nh dÊu. NhÑ nhµng tiÕn kim
chÕch ra ngoµi vµ xuyªn qua bao khíp.
§Çu kim ®i vµo khíp chµy sªn ë ®é s©u
kho¶ng 2-3cm. Test hót vÉn ®−îc duy tr×
cho ®Õn khi kim vµo trong khoang khíp,
nÕu cã dÞch khíp trµo ra th× dõng hót. Sau
khi test hót ©m tÝnh hoÆc hót ®−îc dÞch
khíp kh«ng viªm (trong vµ nhít), tiªm
vµo khíp 2ml hçn dÞch gåm 10mg
triamcinilone hexacetonide (hoÆc t−¬ng
®−¬ng) víi thuèc tª (H×nh 3.31).
H×nh 3.31. Tiªm khíp sªn c¼ng ch©n.
3.4. BiÕn chøng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
131
- Kh«ng tiªm steroid nÕu nh− cã sù nghi ngê viªm nhiÔm khuÈn. NÕu dÞch
khíp cã dÊu hiÖu nhiÔm khuÈn th× cÇn ph¶i göi ®i xÐt nghiÖm vµ ®iÒu trÞ theo
h−íng nhiÔm khuÈn.
4. Tiªm khíp sªn gãt.
M¾t c¸ ngoµi
4.1. ChØ ®Þnh.
Tiªm khíp sªn gãt ®−îc chØ ®Þnh ®Ó
®iÒu trÞ viªm khíp thø ph¸t sau viªm khíp
d¹ng thÊp, vµ sau c¸c chÊn th−¬ng cæ ch©n
(trong móa ballet) c¸c viªm khíp kh¸c.
Kh«ng cã chØ ®Þnh tiªm khíp viªm do
Gout.
4.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
Khíp sªn gãt ë gi÷a x−¬ng sªn vµ
mÆt trªn x−¬ng gãt, mÆt d−íi x−¬ng sªn cã
Khoang x−¬ng tô cèt
hai diÖn khíp, tiÕp víi c¸c diÖn khíp sau
ngoµi cña 2 x−¬ng cã mét khe, trong cã
d©y ch»ng hµng rµo.
4.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m sÊp víi bµn
H×nh 3.32. Tiªm khíp sªn gãt.
ch©n th¶ láng ra ngoµi c¹nh cña bµn kh¸m,
víi bµn ch©n gÊp 900. Sê vµ ®¸nh dÊu khíp sªn gãt ë vÞ trÝ c¸ch phÝa d−íi m¾t c¸
ngoµi kho¶ng 1-2cm vµ phÝa sau khoang x−¬ng tô cèt bµn ch©n. ChuÈn bÞ bÖnh
nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 4cm 21-gauge xuyªn th¼ng gãc víi
da t¹i ®iÓm ®¸nh dÊu nhÑ nhµng tiÕn kim vµo trong khíp sªn gãt. Test hót vÉn ®−îc
duy tr× cho ®Õn khi kim vµo trong khoang khíp, nÕu cã dÞch khíp trµo ra th× dõng
hót. Sau khi test hót ©m tÝnh hoÆc hót ®−îc dÞch khíp kh«ng viªm (trong vµ nhít),
tiªm vµo khíp 2ml hçn dÞch gåm 10mg triamcinilone hexacetonide (hoÆc t−¬ng
®−¬ng) víi thuèc tª (H×nh 3.32).
4.4. BiÕn chøng.
- Kh«ng tiªm steroid nÕu nh− cã sù nghi ngê viªm nhiÔm khuÈn. NÕu dÞch
khíp cã dÊu hiÖu nhiÔm khuÈn th× cÇn ph¶i göi ®i xÐt nghiÖm vµ ®iÒu trÞ theo
h−íng nhiÔm khuÈn.
5. Tiªm bao ho¹t dÞch sau gãt.
5.1. ChØ ®Þnh.
Tiªm bao ho¹t dÞch sau gãt ®−îc chØ ®Þnh trong tr−êng hîp viªm bao thø
ph¸t sau c¸c rèi lo¹n hay t¸i ph¸t qu¸ møc cña viªm khíp d¹ng thÊp. Rèi lo¹n nµy
cã thÓ thÊy ë nh÷ng ng−êi ch¹y g¾ng søc hoÆc do ®«i giµy ch¹y kh«ng thÝch hîp.
5.2. Kü thuËt.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
132
BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m nghiªng, sê t×m m¾t c¸ ngoµi vµ g©n Achilles. ChuÈn
bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 4cm 23-25 gauge xuyªn
th¼ng gãc víi da gi÷a m¾t c¸ ngoµi vµ g©n Achilles. TiÕn kim nhÑ nhµng mét
kho¶ng b»ng nöa ®é dµy cña bÒ ngang g©n gãt. Sau khi test hót ©m tÝnh, tiªm vµo
bao 2ml hçn dÞch gåm 20mg methylprednisolone acetate (hoÆc t−¬ng ®−¬ng) víi
thuèc tª (H×nh 3.33).
G©n gãt Achilles
Bao ho¹t dÞch sau gãt
H×nh 3.33. Tiªm bao ho¹t dÞch sau gãt.
5.3. BiÕn chøng.
- Kh«ng tiªm steroid nÕu nh− cã sù nghi ngê viªm nhiÔm khuÈn. NÕu dÞch
hót cã dÊu hiÖu nhiÔm khuÈn th× cÇn ph¶i göi ®i xÐt nghiÖm vµ ®iÒu trÞ theo h−íng
nhiÔm khuÈn.
6. Tiªm c©n gan ch©n.
6.1. ChØ ®Þnh.
Tiªm c©n gan ch©n ®−îc chØ ®Þnh ®Ó ®iÒu trÞ viªm t¹i bê viÒn cña d©y ch»ng
gan ch©n dµi ë mÆt tr−íc cña x−¬ng gãt
6.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
Gan ch©n cã 2 c©n: c©n n«ng che phñ c¬, m¹ch vµ c©n s©u che phñ x−¬ng vµ
c¸c c¬ gian cèt.
- C©n n«ng: b¸m tõ cñ x−¬ng gãt ch¹y ra tr−íc chÏ ra thµnh 5 d¶i cho 5 ngãn
ch©n. Hai r·nh däc tr−íc sau chia c©n n«ng thµnh 3 phÇn: PhÇn trong máng ë sau,
dµy ë tr−íc; PhÇn ngoµi tr¸i l¹i dµy ë sau máng á tr−íc; PhÇn gi÷a rÊt dµy vµ ch¾c,
to¶ tõ sau ra tr−íc thµnh 5 d¶i thí däc ch¹y ®Õn c¸c ngãn ch©n.
- C©n gan ch©n, c¸c v¸ch gian c¬ ngoµi vµ trong chia gan bµn ch©n thµnh 3 «:
« trong, « gi÷a vµ « ngoµi.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
133
6.3. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m sÊp víi bµn ch©n th¶ láng ra ngoµi c¹nh bµn kh¸m.
Sê mÆt gan gãt trong vïng bao phñ cña c©n gan ch©n tíi x−¬ng gãt ®Ó x¸c ®Þnh vµ
®¸nh dÊu ®iÓm ®au nh¹y c¶m nhÊt. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu v« trïng tiªu
chuÈn, dïng kim 4cm 23-25 gauge xuyªn th¼ng gãc víi da t¹i ®iÓm ®· ®¸nh dÊu
trªn mÆt gan cña gãt.TiÕn kim nhÑ nhµng ®Õn khi ®Çu kim ch¹m vµo gÇm x−¬ng th×
nhÝch kim ra kho¶ng 2mm. Sau test hót ©m tÝnh, tiÕn hµnh tiªm 2ml hçn dÞch gåm
20-40mg methylprednisolone (hoÆc t−¬ng ®−¬ng) víi thuèc tª. NÕu sê x¸c ®Þnh
®iÓm nh¹y c¶m ®au khã kh¨n th× tiÕn hµnh tiªm mét nöa hèn dÞch thuèc tª corticoid vµo vïng vïng nh¹y c¶m ®au vµ ph©n cßn cßn l¹i tiªm theo kiÓu h×nh qu¹t
quanh chç vµo c©n bµn ch©n (H×nh 3.34-A).
§©y lµ thñ thuËt g©y rÊt ®au ngay c¶ khi cã hay kh«ng cã g©y tª bÒ mÆt. Sau
khi tiªm bÖnh nh©n kh«ng nªn ®i l¹i nhiÒu cho ®Õn khi thuèc tª ph©n t¸n hÕt, vµ
®−îc khuyÕn khÝch dïng mét c¸i ®Öm gãt lãt bªn trong giµy.
A
B
H×nh 3.34. A: Tiªm c©n gan ch©n; B: Tiªm khíp bµn ngãn I.
6.4. BiÕn chøng.
Kh«ng cã biÕn chøng nghiªm träng trong thñ thuËt tiªm nµy.
7. Tiªm khíp ®èt bµn - ngãn ch©n.
7.1. ChØ ®Þnh.
Tiªm khíp ®èt bµn - ngãn ch©n ®−îc chØ ®Þnh ®Ó ®iÒu trÞ viªm khíp thø ph¸t
sau viªm khíp d¹ng thÊp.
7.2. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ thuËn lîi nhÊt cho ®−êng vµo ë mÆt mu bµn ch©n. Sê
khíp ®èt bµn ngãn ch©n x¸c ®Þnh chç s−ng vµ ®au. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n b»ng kiÓu
v« trïng tiªu chuÈn, ®ång thêi kÐo nhÑ ngãn ch©n cã khíp tiªm. Dïng kim 1,52,5cm 25 gauge xuyªn vu«ng gãc víi da th¼ng vµp trong khoang khíp. Test hót
vÉn ®−îc duy tr× cho ®Õn khi vµo trong khoang ho¹t dÞch. NÕu cã dÞch khíp trµo ra
th× dõng hót. Sau khi test hót ©m tÝnh víi m·u hoÆc hót ra dÞch khíp kh«ng viªm
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
134
(trong vµ nhít), tiªm vµo khíp 0,5ml gåm 5mg triamconolone acetate (hoÆc t−¬ng
®−¬ng) vµ thuèc tª (H×nh 3.34-B).
C¸c khíp nµy th−êng chØ giíi h¹n tíi 0,5ml dÞch. Khíp ®èt bµn I cã thÓ ®−îc
béc lé tõ mÆt trong b»ng c¸ch tiÕn kim ngay d−íi g©n duçi.
7.3. BiÕn chøng.
- Kh«ng tiªm steroid nÕu nh− cã sù nghi ngê viªm nhiÔm khuÈn. NÕu dÞch
hót cã dÊu hiÖu nhiÔm khuÈn th× cÇn ph¶i göi ®i xÐt nghiÖm vµ ®iÒu trÞ theo h−íng
nhiÔm khuÈn.
8. Tiªm khíp ngãn ch©n.
8.1. ChØ ®Þnh.
Kü thuËt nµy ®−îc chØ ®Þnh ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ chøng ®au x−¬ng khíp
ngãn ch©n Morton vµ chøng u thÇn kinh Morton.
8.2. Kü thuËt.
BÖnh nh©n ë t− thÕ thuËn lîi nhÊt cho ®−êng vµo ë mÆt mu bµn ch©n. Sê c¸c
khoang gian ®èt ngãn ch©n ®Ó x¸c ®Þnh chç s−ng vµ ®iÓm ®au. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n
b»ng kiÓu v« trïng tiªu chuÈn, dïng kim 2cm 25 gauge xuyªn th¼ng gãc víi da t¹i
vÞ trÝ ®iÓm ®au nh¹y c¶m nhÊt, råi tiÕn kim kho¶ng 1cm. Sau khi test hót ©m tÝnh,
tiªm 2ml hçn dÞch gåm 20mg methylprednisolone acetate (hoÆc t−¬ng ®−¬ng) vµ
thuèc tª (H×nh 3.35).
Chøng ®au x−¬ng khíp Morton th−êng liªn quan ®Õn khoang liªn ®èt I vµ II.
Chøng u thÇn kinh Morton lµ viªm c¸c d©y thÇn kinh gian ®èt gi÷a c¸c ®Çu khíp
ngãn ch©n III vµ IV, vµ ®«i khi lµ d©y thÇn kinh gi÷a ®Çu khíp ngãn ch©n II vµ III.
Thñ thuËt nµy ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ ®au sÑo th−êng lµ sau phÉu thuËt u thÇn kinh
Morton.
H×nh 3.35. Tiªm khíp ngãn ch©n.
8.3. BiÕn chøng.
Kh«ng cã biÕn chøng nghiªm träng trong thñ thuËt tiªm nµy.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
135
Kü thuËt tiªm ®iÓm ®au kÝch thÝch ë c¬
I. §¹i c−¬ng.
1. §iÓm ®au kÝch thÝch (trigger point).
Trong Héi chøng ®au c©n c¬, ®au xuÊt hiÖn ë mét n¬i (nh− ®au ®Çu, ®au cæ,
®au vai…) mçi khi Ên vµo c¸c ®iÓm ®au kÝch thÝch (trigger point), hiÖn t−îng nµy
gäi lµ ®au xuÊt chiÕu (refered pain). §iÓm ®au kÝch thÝch lµ nh÷ng ®iÓm n»m trong
bÒ dÇy c¬, cã tÝnh c¶m øng cao, khu tró, cã thÓ xuÊt hiÖn trong bÊt kú c¬ hay nhãm
c¬ bÞ c¨ng th¼ng kÐo dµi hoÆc co gi·n qu¸ møc. Khi Ên ®óng vµo c¸c ®iÓm nµy sÏ
g©y co c¬ vµ ®au côc bé t¹m thêi ®ång thêi bÖnh nh©n thÊy ®au ë mét n¬i kh¸c
c¸ch xa ®ã. §au th−êng t¨ng lªn do sù c¨ng cøng, do l¹nh vµ sù ®Ì nÐn lªn vïng bÞ
t¸c ®éng, vµ th−êng g©y ra mét kiÓu ®Æc tr−ng cña ®au xuÊt chiÕu.
§iÓm ®au kÝch thÝch ®−îc x¸c ®Þnh vÞ trÝ tèt nhÊt b»ng c¸ch sê Ên s©u vµo c¬
bÞ ¶nh h−ëng vµ lµm ph¸t sinh ®au ë c¶ t¹i chç vµ ë vïng xuÊt chiÕu. C¸c ®iÓm nµy
th−êng giíi h¹n râ vµ nh¹y c¶m cao, t¨ng ®au khi c¬ co chñ ®éng hay bÞ ®éng.
2. ChØ ®Þnh.
Tiªm vµo ®iÓm ®au kÝch thÝch ®−îc dïng ®Ó x¸c ®Þnh nguån gèc ®au; lµm
gi¶m ®au tèi ®a ®èi víi ®au c©n c¬; vµ t¹o thuËn lîi cho c¸c kü thuËt vËt lý trÞ liÖu
®èi víi c¸c c¬ ®au.
3. Chèng chØ ®Þnh.
Chèng chØ ®Þnh tuyÖt ®èi víi tiªm c¸c ®iÓm kÝch thÝch khi cã nhiÔm khuÈn
t¹i chç, t×nh tr¹ng da kh«ng cho phÐp lµm c«ng t¸c v« khuÈn, khèi u t¹i vÞ trÝ tiªm,
tiÒn sö dÞ øng víi thuèc tª, thiÕu hôt c¸c yÕu tè ®«ng m¸u, nhiÔm khuÈn huyÕt, vµ
bÖnh nh©n kh«ng hîp t¸c…
4. BiÕn chøng.
C¸c biÕn chøng cña tiªm ®iÓm kÝch thÝch bao gåm: nhiÔm khuÈn, ®au t¨ng,
qu¸ liÒu thuèc tª, tiªm vµo m¹ch m¸u cã thÓ dÉn ®Õn nhiÔm ®éc thÇn kinh trung
−¬ng thËm chÝ cã thÓ g©y ngõng tim ngõng thë. Tiªm vµo d©y thÇn kinh g©y tæn
th−¬ng thÇn kinh, trong khi tiªm nÕu xuÊt hiÖn ®au chãi t¹i chç gîi ý cho kh¶ n¨ng
tiªm vµo trong d©y thÇn kinh, khi ®ã cÇn ph¶i thay ®æi vÞ trÝ mòi kim ngay. C¸c
biÕn chøng kh¸c phô thuéc vµo vÞ trÝ cña ®iÓm kÝch thÝch vµ sÏ ®−îc ®Ò cËp riªng.
5. Kü thuËt.
Sau khi ®¹t ®−îc tho¶ thuËn, bÖnh nh©n ®−îc ®Æt ë t− thÕ thuËn lîi ®Ó cã thÓ
béc lé ®−îc vïng tiªm tèt nhÊt, cÇn s¸t trïng vÞ trÝ tiªm b»ng kiÓu v« trïng tiªu
chuÈn vµ che ch¾n cÈn thËn. TÊt c¶ thuèc, b¬m tiªm, kim tiªm, vµ c¸c dông cô kh¸c
®Òu ®−îc chuÈn bÞ s½n sµng. B¬m tiªm kÝch cì ®a d¹ng tõ 3-12ml. Kim tiªm còng
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
136
rÊt ®a d¹ng, tõ sè nhá nh− 0,5 inch (1cm) 25-gauge
®Õn lo¹i kim chäc tñy 3,5 inch (9cm) 21-gauge. §Ó
cho tiÖn, cã thÓ dïng mét c¸i kim 18-gauge ®Ó hót
thuèc tõ èng tiªm. TÊt c¶ c¸c c«ng ®o¹n trong qu¸
tr×nh thñ thuËt ®Òu ph¶i ®eo g¨ng v« trïng.
Tr−íc khi tiªm cÇn tiÕn hµnh sê n¾n däc c¬
¶nh h−ëng ®Ó x¸c ®Þnh vµ ®¸nh dÊu c¸c ®iÓm ®au
kÝch thÝch (H×nh 3.36). S¸t trïng da vµ ®îi kh« 2
phót. §eo g¨ng v« trïng vµ che phñ vïng xung
quanh. Tr−íc khi xuyªn kim cÇn sê l¹i ®iÓm ®au vµ
gi÷ trong hai ®Çu ngãn tay, dïng kim xuyªn th¼ng
gãc víi da, nhÑ nhµng tiÕn kim qua tæ chøc d−íi da
vµo ®Õn khu vùc ®iÓm ®au kÝch thÝch. Lµm test hót
b¬m tiªm ®Ó kh¼ng ®Þnh mòi kim kh«ng ë trong
m¹ch m¸u, nÕu cã m¸u ch¶y ra ph¶i thay ®æi vÞ trÝ
®Çu kim vµ hót l¹i. Cã thÓ tiªm theo h×nh qu¹t ®Ó
®¹t ®−îc gi¶m ®au kÐo dµi do sù t¨ng ph©n bè cña
thuèc tª (H×nh 3.37). Sau ®ã rót kim ra vµ Ên lç
kim ®Ó h¹n chÕ ch¶y m¸u.
Sau khi tiªm, bÖnh nh©n ph¶i tr¶i qua mét
ch−¬ng tr×nh kÐo gi·n c¬ võa tiªm mét c¸ch thÝch
hîp ®ång thêi ph¶i ®−îc h−íng dÉn mét ch−¬ng
tr×nh tËp luyÖn t¹i nhµ. NÕu ch−¬ng tr×nh tËp luyÖn
kh«ng ®¹t ®−îc theo yªu cÇu cã thÓ lµm cho hiÖu
qu¶ gi¶m ®au kh«ng ®−îc kÐo dµi.
H×nh 3.36. Sê Ên ®iÓm ®au
kÝch thÝch.
H×nh 3.37. Kü thuËt tiªm theo h×nh qu¹t.
II. Kü thuËt tiªm c¸c ®iÓm ®au kÝch thÝch th−êng gÆp.
1. C¬ thang.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
137
- BÖnh nh©n ®−îc ®Æt ë t− thÕ ngåi hoÆc n»m sÊp. Sê x¸c ®Þnh c¬ thang, ®iÓm
®au kÝch thÝch lµ ®iÓm nh¹y c¶m nhÊt khi Ên s©u lµm bÖnh nh©n kªu ®au (cã thÓ lµ
®au côc bé còng cã thÓ lµ ®au xuÊt chiÕu). KiÓu ®au xuÊt chiÕu ë c¬ thang d−íi
th−êng däc theo mÆt sau bªn cña cæ còng nh− c¸c khu vùc quanh khíp vµ th¸i
d−¬ng. KiÓu ®au xuÊt chiÕu ë c¬ thang gi÷a th−êng liªn quan ®Õn vai vµ vïng c¹nh
sèng. KiÓu ®au xuÊt chiÕu ë c¬ thang d−íi th× th−êng liªn quan ®Õn vïng c¹nh sèng
(H×nh 3.38). Dïng kim 1,5 inch (4cm), tiªm vµo 4ml thuèc tª côc bé.
H×nh 3.38. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ thang.
2. C¬ n©ng vai.
- BÖnh nh©n ®−îc ®Æt ë t− thÕ ngåi hay n»m sÊp. Vïng ®au xuÊt chiÕu cña c¬
n©ng vai bao gåm mét mÆt sau bªn cæ, vïng chÈm vµ vïng th¸i d−¬ng (H×nh 3.39).
TiÕn hµnh sê däc toµn bé c¬ n©ng vai tõ chç nguyªn ñy (c¸c ®èt sèng tõ C1-C4)
®Õn b¸m tËn (gãc trªn x−¬ng b¶ vai) ®Ó x¸c ®Þnh vµ tiªm tÊt c¶ c¸c ®iÓm ®au kÝch
thÝch víi 4ml thuèc tª b»ng kim 4cm. Tuy nhiªn tæng liÒu tiªm kh«ng ®−îc v−ît
qu¸ liÒu tèi ®a cho phÐp.
H×nh 3.39. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ n©ng vai
- Kü thuËt nµy cã thÓ g©y biÕn chøng phong bÕ rÔ thÇn kinh do vÞ trÝ kim
kh«ng chÝnh x¸c hoÆc dïng sè l−îng lín thuèc tª trong vïng ®èt sèng. Tiªm vµo
d©y thÇn kinh còng cã thÓ x¶y ra, cÇn chó ý nÕu bÖnh nh©n thÊy ®au d÷ déi t¹i chç
tiªm gîi ý kh¶ n¨ng tiªm vµo thÇn kinh, khi ®ã cÇn thay ®æi ngay vÞ trÝ kim tiªm.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
138
3. C¬ trªn gai.
- BÖnh nh©n ®−îc ®Æt ë t− thÕ ngåi hoÆc n»m sÊp. Sê n¾n däc c¬ trªn gai tõ
hè trªn gai ®Õn x−¬ng c¸nh tay ®Ó x¸c ®Þnh ®iÓm ®au kÝch thÝch. Vïng ®au xuÊt
chiÕu th−êng ë mÆt sau bªn cña vai vµ chi trªn (H×nh 3.40). Tiªm ®iÓm kÝch thÝch
b»ng kim 4cm víi 4ml thuèc tª.
H×nh 3.40. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ trªn gai.
4. C¬ d−íi gai.
- BÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi hoÆc n»m sÊp. Sê n¾n däc c¬ d−íi gai tõ hè d−íi
gai x−¬ng b¶ ®Õn x−¬ng c¸nh tay. §iÓm ®au kÝch thÝch th−êng ë phÝa d−íi gai
x−¬ng b¶ vai. DiÖn ®au xuÊt chiÕu th−êng liªn quan ®Õn c¬ delta, còng nh− trªn
vïng bªn cña vai vµ phÇn trªn chi trªn (H×nh 3.41). Tiªm ®iÓm kÝch thÝch b»ng kim
4cm víi 4ml thuèc tª.
H×nh 3.41. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ d−íi gai.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
139
5. C¬ ngùc.
- §Æt bÖnh nh©n ë t− thÕ n»m ngöa. Sê n¾n däc c¬ ngùc ®Ó x¸c ®Þnh ®iÓm
®au kÝch thÝch. DiÖn ®au xuÊt chiÕu th−êng liªn quan ®Õn thµnh ngùc tr−íc vµ vïng
vó (H×nh 3.42). Tiªm ®iÓm kÝch thÝch b»ng kim 4cm víi 4ml thuèc tª.
- VÒ gi¶i phÉu khu vùc tiªm rÊt gÇn víi khoang ngùc, do ®ã cÇn cÈn thËn ®Ó
kh«ng tiªm vµo phæi.
H×nh 3.42. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ ngùc
6. C¬ delta.
- BÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi, tiÕn hµnh sê n¾n c¸c phÇn tr−íc, gi÷a vµ sau cña
c¬ delta ®Ó x¸c ®Þnh ®iÓm ®au kÝch thÝch. DiÖn ®au xuÊt chiÕu cña c¬ delta th−êng
liªn quan ®Õn vai vµ phÇn gèc chi trªn (H×nh 3.43). Tiªm ®iÓm kÝch thÝch b»ng kim
4cm víi 4ml thuèc tª.
H×nh 3.43. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ delta.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
140
7. C¬ l−ng vu«ng.
- BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m sÊp. TiÕn hµnh sê n¾n c¬ l−ng tõ x−¬ng s−ên 12
®Õn mµo chËu vµ tõ ®iÓm b¸m ®èt sèng L1-L4 ®Õn bê ngoµi cña nã ®Ó x¸c ®Þnh
®iÓm ®au kÝch thÝch. Vïng ®au xuÊt chiÕu cña c¬ l−ng th−êng liªn quan ®Õn mµo
chËu, h«ng vµ m«ng (H×nh 3.44). Tiªm ®iÓm kÝch thÝch b»ng kim 4cm víi 4ml
thuèc tª.
H×nh 3.44. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ l−ng vu«ng
8. HÖ thèng c¬ c¹nh sèng.
- BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m sÊp. TiÕn hµnh sê n¾n däc c¬ c¹nh sèng vïng ngùc
hoÆc/vµ vïng l−ng thÝch hîp ®Ó x¸c ®Þnh ®iÓm ®au kÝch thÝch. DiÖn ®au xuÊt chiÕu
cña c¬ c¹nh sèng ngùc th−êng liªn quan ®Õn x−¬ng b¶ vai vµ thµnh ngùc, ë vïng
ngùc thÊp th× liªn quan ®Õn thµnh bông. DiÖn ®au xuÊt chiÕu cña c¬ c¹nh sèng th¾t
l−ng th−êng liªn quan ®Õn m«ng, mµo chËu vµ vïng khíp cïng chËu (H×nh 3.45).
Tiªm ®iÓm kÝch thÝch b»ng kim 4cm víi 4ml thuèc tª.
H×nh 3.45. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¸c c¬ c¹nh sèng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
141
9. C¬ m«ng.
- BÖnh nh©n ë t− thÕ n»m sÊp hoÆc n»m nghiªng sang bªn kh«ng ®au. Sê Ên c¬
m«ng lín, c¬ m«ng bÐ vµ c¬ m«ng nhì ®Ó x¸c ®Þnh ®iÓm ®au kÝch thÝch. DiÖn ®au xuÊt
chiÕu cña c¬ m«ng lín th−êng liªn quan ®Õn khíp cïng chËu, h«ng vµ m«ng. DiÖn ®au
xuÊt chiÕu cña c¬ m«ng nhì th−êng liªn quan ®Õnmµo chËu, khíp cïng chËu vµ m«ng.
DiÖn ®au xuÊt chiÕu cña c¬ m«ng bÐ th−êng liªn quan ®Õn m«ng vµ mÆt ngoµi ®ïi
(H×nh 3.46). Tiªm c¬ m«ng cã thÓ g©y tai biÕn tiªm vµ thÇn kinh h«ng to.
H×nh 3.46. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ m«ng.
10. C¬ th¸p.
- BÖnh nh©n ®−îc ®Æt ë t− thÕ n»m nghiªng theo ph−¬ng ph¸p Sims. TiÕn hµnh
sê Ên c¬ th¸p tõ x−¬ng cïng ®Õn khíp h¸ng ®Ó x¸c ®Þnh ®iÓm ®au kÝch thÝch. DiÖn
®au xuÊt chiÕu cña c¬ th¸p th−êng liªn quan ®Õn m«ng, vïng cïng chËu vµ sau khíp
h¸ng (H×nh 3.47). CÇn chó ý tai biÕn tiªm vµo thÇn kinh h«ng to trong kü thuËt nµy.
H×nh 3.47. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ th¸p.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
142
11. C¬ khÐp h¸ng.
- BÖnh nh©n ®−îc ®Æt ë t− thÕ n»m ngöa
víi ch©n bªn ®au h¬i gÊp, khÐp vµ xoay ngoµi.
Sê Ên c¬ khÐp, dµi, c¬ khÐp ng¾n vµ c¬ khÐp
lín däc mÆt trong ®ïi ®Ó x¸c ®Þnh ®iÓm ®au
kÝch thÝch. DiÖn ®au xuÊt chiÕu cña c¬ khÐp
h¸ng th−êng liªn quan ®Õn mÆt trong ®ïi, mÆt
tr−íc ®ïi vµ khíp gèi (H×nh 3.48).
H×nh 3.48. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn
xuÊt chiÕu cña c¬ khÐp h¸ng.
12. C¬ sinh ®«i c¼ng ch©n.
- BÖnh nh©n ®−îc ®Æt ë t− thÕ n»m sÊp, tiÕn hµnh sê Ên c¬ sinh ®«i vµ c¬
dÐptõ khíp gèi ®Õn cæ ch©n ®Ó x¸c ®Þnh ®iÓm ®au kÝch thÝch. DiÖn ®au xuÊt chiÕu
cña c¸c c¬ nµy th−êng liªn quan ®Õn vïng khoeo, b¾p ch©n, gãt, mÆt lßng bµn ch©n
(H×nh 3.49).
H×nh 3.49. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ sinh ®«i vµ c¬ dÐp.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
143
Ch−¬ng 4. §iÒu trÞ ®au b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p vËt lý
§iÒu trÞ ®au b»ng nhiÖt
I. NhiÖt l¹nh.
1. T¸c dông cña nhiÖt l¹nh.
Cã hai c¸ch sö dông nhiÖt l¹nh:
- NÕu t¸c dông nhiÖt l¹nh kÐo dµi sÏ lµm c¸c m¹ch m¸u nhá co l¹i dÉn ®Õn
tèc ®é dßng m¸u chËm l¹i vµ gi¶m tuÇn hoµn t¹i chç, gi¶m chuyÓn hãa, gi¶m tiªu
thô oxy, gi¶m tÝnh thÊm thµnh m¹ch vµ kh¶ n¨ng xuyªn m¹ch cña b¹ch cÇu, gi¶m
phï nÒ, gi¶m ph¶n øng viªm vµ ®au cÊp, gi¶m tr−¬ng lùc c¬. V× vËy ®iÒu trÞ b»ng
nhiÖt l¹nh cã t¸c dông lµm gi¶m phï nÒ, gi¶m ®au cÊp.
- NÕu t¸c ®éng nhiÖt l¹nh kh«ng liªn tôc (nh− chµ x¸t ®¸) th× sù t¸c ®éng lªn
vËn m¹ch lóc ®Çu g©y co m¹ch sau ®ã g©y gi·n m¹ch xung huyÕt lµm t¨ng l−u
l−îng tuÇn hoµn, t¨ng tÇm vËn ®éng khíp ë bÖnh nh©n co cøng khíp, gi¶m co giËt
c¬.
2. ChØ ®Þnh.
- C¸c chøng ®au cÊp nh−: ®au ngay sau chÊn th−¬ng, ®au r¨ng, ®au ®Çu.
- H¹n chÕ xuÊt huyÕt, phï nÒ ë n«ng.
- H¹n chÕ viªm cÊp.
- H¹ th©n nhiÖt khi sèt cao.
- Gi¶m ®au trong mét sè tr−êng hîp tæn th−¬ng thÇn kinh ngo¹i vi, ®au co
cøng c¬.
3. C¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ nhiÖt l¹nh.
- Ch−êm ®¸: lµ ph−¬ng ph¸p hay dïng nhÊt, cã thÓ cho ®¸ l¹nh vµo tói råi ®¾p
lªn vïng ®iÒu trÞ, ®Ó gi¶m ®au cÊp.
- Chµ x¸t ®¸: ®Ó gi¶m ®au co cøng c¬.
- Ng©m l¹nh: ph−¬ng ph¸p nµy chØ ¸p dông víi ch©n vµ tay.
- B×nh xÞt thuèc tª l¹nh Kelen: dïng trong chÊn th−¬ng thÓ thao.
II. NhiÖt nãng.
1. T¸c dông cña nhiÖt nãng.
- Ph¶n øng vËn m¹ch: nãng g©y gi·n ®éng m¹ch nhá vµ mao m¹ch t¹i chç,
cã thÓ lan réng ra mét bé phËn hay toµn th©n. T¸c dông gi·n m¹ch lµm t¨ng c−êng
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
144
tuÇn hoµn, t¨ng c−êng dinh d−ìng vµ chuyÓn hãa t¹i chç, tõ ®ã cã t¸c dông gi¶m
®au ®èi víi c¸c chøng ®au m¹n tÝnh.
- Víi hÖ thÇn kinh c¬: nhiÖt nãng cã t¸c dông an thÇn, ®iÒu hßa chøc n¨ng
thÇn kinh, th− gi·n c¬ co th¾t, ®iÒu hßa thÇn kinh thùc vËt. Do ®ã cã t¸c dông tèt
víi c¸c chøng ®au m¹n tÝnh g©y co c¬.
- T¸c dông gi¶m ®au: Møc ®é gi¶m ®au cña ®iÒu trÞ nhiÖt phô thuéc vµo lo¹i
®au vµ nguyªn nh©n ®au. Ng−êi ta ph©n biÖt 3 lo¹i ®au sau:
+ §au dÉn truyÒn theo sîi Aδ: lµ sîi cã kÝch th−íc (kho¶ng 3μm) lín h¬n sîi
C, vµ cã myelin bao bäc nªn tèc ®é dÉn truyÒn nhanh (18-20m/s). §Æc ®iÓm cña lo¹i
®au dÉn truyÒn theo sîi nµy lµ ®au khëi ph¸t nhanh, ®au nhãi nh− kim ch©m, nh− da
c¾t, th−êng gÆp trong ®au cÊp nh− ®au do chÊn th−¬ng. C¸c t¸c nh©n vËt lý ®Æc biÖt
lµ nhiÖt l¹nh cã thÓ gi¶m lo¹i ®au nµy.
+ §au dÉn truyÒn theo sîi C: lµ sîi cã kÝch th−íc nhá (0,4-1,2μm), tèc ®é
dÉn truyÒn chËm (0,5-2m/s). §au cã ®Æc ®iÓm khëi ph¸t chËm, ®au ©m Ø nh− báng
r¸t, th−êng kÌm theo c¸c rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt. §au lo¹i nµy cã thÓ gi¶m bëi
t¸c ®éng cña nhiÖt nãng hoÆc nhiÖt l¹nh.
+ §au néi t¹ng: ®au xuÊt ph¸t tõ c¸c c¬ quan néi t¹ng ®−îc dÉn truyÒn theo
c¸c sîi thÇn kinh giao c¶m nªn th−êng kÕt hîp víi c¸c ph¶n øng cña hÖ thÇn kinh
thùc vËt. §iÒu trÞ ®au chØ ®Æt ra khi x¸c ®Þnh ®−îc nguyªn nh©n g©y ®au. NhiÖt nãng
cã thÓ cã t¸c dông gi¶m ®au trong mét sè tr−êng hîp.
- T¸c dông gi¶m ®au do c¸c c¬ chÕ:
+ Do t¨ng c−êng tuÇn hoµn t¹i chç lµm nhanh chãng hÊp thu c¸c chÊt trung
gian hãa häc g©y ®au nh− bradykinin, prostaglandin...
+ KÝch thÝch nhiÖt nãng ®−îc dÉn truyÒn theo c¸c sîi thÇn kinh to sÏ øc chÕ
c¶m gi¸c ®au ®−îc dÉn truyÒn theo c¸c sîi thÇn kinh nhá.
+ Do lµm th− gi·n c¬.
2. ChØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh.
- ChØ ®Þnh t¹i chç:
+ Gi¶m ®au, gi¶m co th¾t c¬ trong c¸c chøng ®au m¹n tÝnh nh−: ®au th¾t
l−ng, ®au cæ vai c¸nh tay, ®au thÇn kinh täa, ®au thÇn kinh liªn s−ên, ®au khíp, ®au
c¬...
+ T¨ng c−êng dinh d−ìng t¹i chç trong c¸c tr−êng hîp vÕt th−¬ng, vÕt loÐt
l©u liÒn, lµm nhanh liÒn sÑo.
+ Lµm gi·n c¬ ®Ó phôc vô c¸c kü thuËt trÞ liÖu kh¸c nh− xoa bãp, vËn ®éng...
- Chèng chØ ®Þnh:
+ C¸c æ viªm ®· cã mñ, viªm cÊp, chÊn th−¬ng míi ®ang xung huyÕt, c¸c khèi u
¸c tÝnh, lao, vïng ®ang ch¶y m¸u hoÆc ®e däa ch¶y m¸u, gi·n tÜnh m¹ch da.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
145
III. C¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ nhiÖt nãng.
1. NhiÖt dÉn truyÒn - Paraffin.
1.1. §Æc tÝnh cña paraffin:
+ Paraffin lµ mét hçn hîp cã nhiÒu hydrocarbua tõ dÇu háa, paraffin dïng
trong ®iÒu trÞ lµ lo¹i tinh khiÕt, trung tÝnh, mµu tr¾ng, kh«ng ®éc. Khi sö dông
th−êng pha thªm mét Ýt dÇu paraffin ®Ó t¨ng c−êng ®é dÎo, kh«ng bÞ gißn gÉy.
+ Paraffin cã nhiÖt dung cao: khi 1g paraffin nguéi tõ 520C xuèng 450C gi¶i
phãng ra (52-45)x0,7=4,9calo (nhiÖt dung riªng cña paraffin lµ 0,7), mÆt kh¸c khi 1g
paraffin chuyÓn tõ thÓ láng (520C) sang thÓ r¾n (450C) th× gi¶i phãng thªm mét l−îng
nhiÖt lµ 39calo n÷a, v× vËy tæng céng l−îng nhiÖt mµ 1g paraffin gi¶i phãng ra lµ
43,9 calo. Trong khi ®ã 1g n−íc ë nhiÖt ®é t¸c dông kh«ng báng lµ 420C nguéi
kh«ng cßn t¸c dông 350C th× chØ gi¶i phãng 7 calo. H¬n n÷a khi paraffin nguéi líp
ngoµi cïng nguéi tr−íc ®«ng l¹i t¹o thµnh mét líp mµng ng¨n lµm cho nhiÖt ®é cña c¶
khèi paraffin gi¶m rÊt chËm, nªn cã thÓ truyÒn nhiÖt cho c¬ thÓ mét l−îng nhiÖt rÊt lín
trong thêi gian t−¬ng ®èi dµi. Do vËy nhiÖt do paraffin truyÒn cã thÓ vµo t−¬ng ®èi
s©u.
+ NhiÖt do paraffin cung cÊp lµ nhiÖt Èm, tøc lµ khi Ðp miÕng paraffin nãng
vµo da sÏ kÝch thÝch t¨ng tiÕt må h«i, nh−ng må h«i nµy vÉn cßn ®äng l¹i lµm cho
da lu«n Èm, mÒm m¹i vµ t¨ng tÝnh ®µn håi (c¸c ph−¬ng ph¸p nhiÖt kh¸c g©y bèc
h¬i må h«i lµm cho da kh« vµ gißn).
+ §iÒu trÞ b»ng paraffin kh«ng bÞ báng: khi paraffin nãng ch¶y ë nhiÖt ®é
0
52-53 C tiÕp xóc víi da ngay lËp tøc líp paraffin tiÕp xóc sÏ ®«ng l¹i vµ gi¶m nhiÖt
®é t¹o thµnh mét líp mµng ng¨n c¸ch gi÷a paraffin nãng víi da nªn kh«ng g©y
báng. Tr¸i l¹i víi n−íc nãng trªn 420C ®· cã thÓ g©y báng do kh«ng cã tÝnh chÊt
trªn.
1.2. C¸c ph−¬ng ph¸p sö dông paraffin:
+ §un paraffin: Th−êng ®un nãng ch¶y paraffin ë nhiÖt ®é giíi h¹n <1000C,
v× nÕu ®un nãng qu¸ 1000C th× paraffin bÞ ch¸y vµng gi¶m chÊt l−îng. Cã thÓ ®un
b»ng hai c¸ch: Dïng nåi ®iÖn chuyªn dông lu«n duy tr× nhiÖt ®é ë kho¶ng 600C.
HoÆc ®un c¸ch thuû.
+ §¾p paraffin: ®æ paraffin nãng ch¶y vµo khay men dµy 3cm, ®Ó cho nguéi
tù nhiªn ®Õn khi miÕng paraffin ®«ng mÒm ®Òu bªn trong kh«ng cßn láng, lóc ®ã
nhiÖt ®é miÕng paraffin kho¶ng 43-450C råi ñ trong ch¨n hay trong tñ nhiÖt ®Ó ®iÒu trÞ
sau. Khi dïng t¸ch miÕng paraffin ®ã ra ®¾p trùc tiÕp lªn da vïng cÇn ®iÒu trÞ, lãt mét
líp nylon råi phñ ch¨n ra ngoµi ®Ó gi÷ nhiÖt. Thêi gian ®iÒu trÞ mçi lÇn 20 phót.
+ Nhóng paraffin: th−êng dïng cho ngãn tay, bµn tay, ngãn ch©n, bµn ch©n n¬i
khã ®¾p miÕng paraffin. §æ paraffin nãng ch¶y vµo ca hoÆc chËu, lÇn ®Çu nhóng
nhanh bé phËn cÇn ®iÒu trÞ vµo råi rót ra ngay, khi ®ã mét líp paraffin máng b¸m vµo
da sÏ ®«ng kÕt ngay, tiÕp tôc nhóng 3-4 lÇn n÷a ®Ó líp paraffin phñ ngoµi dµy lªn nh−
mét khèi, sau ®ã dïng kh¨n ñ 20-30 phót.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
146
1.3. C¸c ph−¬ng ph¸p nhiÖt dÉn truyÒn kh¸c.
1.3.1. C¸c lo¹i tói nhiÖt (hot pack):
Lµ c¸c tói cao su hoÆc polime bªn trong ®ùng c¸c chÊt t¹o nhiÖt dïng ®Ó
ch−êm ®¾p vµo vÞ trÝ ®au. Ng−êi ta th−êng dïng c¸c chÊt t¹o nhiÖt nh− sau:
- Tói paraffin: cho paraffin vµo tói, ®uæi hÕt khÝ råi d¸n kÝn, khi dïng ®em tói
ng©m vµo n−íc nãng 800C cho ®Õn khi paraffin nãng ch¶y hÕt th× lÊy ra ®Ó mét l¸t
cho líp ngoµi nguåi bít th× dïng.
- Tói n−íc: lµ ph−¬ng ph¸p ®¬n gi¶n nhÊt cã thÓ sö dông c¸c tói s¾n cã, ®æ
n−íc Êm 40-540C vµo tói, bÞt miÖng tói råi ch−êm ®¾p lªn chç ®au.
- Tói silicat: dïng silicat kh« cho vµo tói v¶i, khi ng©m vµo n−íc c¸c ph©n tö
silicat hót n−íc lµm tói phång ra, khi ®ã ®em tói ®un trong n−íc cho ®Õn nhiÖt ®é
50-600C th× ®em ra dïng. Sau ®iÒu trÞ treo tói ë n¬i kh« tho¸ng cho c¸t kh«.
- Tói gel ®Æc biÖt: trong tói chøa mét lo¹i chÊt gel ®Æc biÖt, b×nh th−êng ë
d¹ng láng bªn trong cã mét nót bÊm t¹o ph¶n øng d©y chuyÒn. Khi dïng ®em bÊm
nót trong tói ®Ó t¹o ph¶n øng sinh nhiÖt lµm tói nãng lªn ®ång thêi chÊt gel bÞ kÕt
tña thµnh chÊt bét mÒm, khi tói nguéi ®em ®un tói trong n−íc s«i cho ®Õn khi chÊt
kÕt tña trë l¹i hoµn toµn tr¹ng th¸i láng ban ®Çu th× ®em ra dïng.
1.3.2. N−íc nãng:
Dïng n−íc nãng nh©n t¹o hoÆc n−íc nãng tù nhiªn ë c¸c suèi n−íc nãng.
Ng©m t¾m n−íc nãng toµn th©n ngoµi c¸c t¸c dông toµn th©n nh− c¶i thiÖn chøc
n¨ng tuÇn hoµn, h« hÊp, th− gi·n thÇn kinh, th− gi·n c¬, cßn lµ mét biÖn ph¸p cã
hiÖu qu¶ trong ®iÒu trÞ c¸c chøng ®au m¹n tÝnh ë nhiÒu vÞ trÝ trong c¬ thÓ nh−: viªm
da d©y thÇn kinh, viªm ®a khíp...
2. NhiÖt bøc x¹ - hång ngo¹i.
- Bøc x¹ hång ngo¹i lµ bøc x¹ ¸nh s¸ng kh«ng nh×n thÊy cã b−íc sãng trong
kho¶ng tõ 400.000nm ®Õn 760nm, nguån ph¸t cã nhiÖt ®é cµng cao th× bøc x¹ ra tia
hång ngo¹i cã b−íc sãng cµng nhá. Lµ bøc x¹ cã nhiÖt l−îng cao nªn cßn gäi lµ bøc
x¹ nhiÖt. Do ®ã t¸c dông cña hång ngo¹i chñ yÕu lµ t¸c dông nhiÖt, vïng da chÞu t¸c
®éng nhiÖt cña hång ngo¹i sÏ d·n m¹ch ®á da gièng nh− c¸c ph−¬ng ph¸p nhiÖt kh¸c,
nªn cã t¸c dông gi¶m ®au chèng viªm m¹n tÝnh, th− gi·n c¬. §é xuyªn s©u cña bøc x¹
hång ngo¹i vµo c¬ thÓ nh×n chung lµ rÊt kÐm, chØ kho¶ng 1-3mm.
- Trong ®iÒu trÞ th−êng dïng lo¹i ®Ìn hång ngo¹i d©y tãc, bãng ®Ìn b»ng
thñy tinh cã tr¸ng líp mµu ®á, cã loa ®Ìn ®Ó ¸nh s¸ng tËp trung lín. §Ìn th−êng cã
c«ng suÊt 100W, 150W, 250W, 500W vµ 1000W. ChiÕu ®Ìn th¼ng gãc víi vïng da
cÇn ®iÒu trÞ, kho¶ng c¸ch vµ thêi gian tïy theo c«ng suÊt ®Ìn. Víi ®Ìn 250W
kho¶ng c¸ch ®Æt ®Ìn th−êng lµ 50cm thêi gian ®iÒu trÞ 20 - 25 phót.
3. Néi nhiÖt - sãng ng¾n vµ vi sãng.
3.1. Kh¸i niÖm sãng ng¾n:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
147
- Sãng ng¾n lµ nh÷ng bøc x¹ ®iÖn tõ cã b−íc sãng tÝnh b»ng mÐt (cßn gäi lµ
sãng radio cao tÇn, hay ®iÖn tr−êng cao tÇn), sãng ng¾n dïng trong ®iÒu trÞ th«ng
th−êng cã b−íc sãng 11m (t−¬ng ®−¬ng tÇn sè 27,12KHz) vµ 22m (tÇn sè
13,56KHz). Ng−êi ta t¹o ra sãng ng¾n b»ng c¸ch cho dßng ®iÖn siªu cao tÇn ch¹y
trong c¸c ®iÖn cùc kim lo¹i (®iÖn cùc cøng h×nh ®Üa, ®iÖn cùc mÒm, ®iÖn cùc c¸p,
®iÖn cùc kim...), c¸c ®iÖn cùc nµy sÏ ph¸t ra c¸c bøc x¹ ®iÖn tõ cã tÇn sè ®óng b»ng
tÇn sè cña dßng ®iÖn trong m¹ch.
3.2. T¸c dông vËt lý cña sãng ng¾n:
3.2.1. C¸c ph−¬ng thøc t¸c dông cña sãng ng¾n:
+ Ph−¬ng thøc tô ®iÖn (h×nh 4.1-a): Nèi hai b¶n ®iÖn cùc (®iÖn cùc ®«i) víi
m¸y cao tÇn th× hai ®iÖn cùc nµy t¹o víi nhau thµnh mét tô ®iÖn, vµ ë gi÷a chóng
xuÊt hiÖn mét ®iÖn tr−êng cao tÇn cã tÇn sè b»ng tÇn sè cña dßng ®iÖn. NÕu ®Æt tæ
chøc c¬ thÓ vµo trong ®iÖn tr−êng nµy th× tæ chøc sÏ nãng lªn. NhiÖt sinh ra do
ph−¬ng thøc tô ®iÖn ë tæ chøc mì nhiÒu h¬n tæ chøc c¬ vµ t¹ng. T−¬ng øng víi
ph−¬ng thøc nµu ta cã c¸c lo¹i ®iÖn cùc ®«i, gåm hai b¶n ®iÖn cùc nèi víi hai cùc
cña nguån ®iÖn, t¹o nªn hiÖu øng tô ®iÖn, bao gåm: §iÖn cùc h×nh ®Üa vµ ®iÖn cùc
mÒm b»ng cao xu...
a
b
§iÖn tr−êng cao tÇn
Tô ®iÖn (®iÖn cùc ®«i)
Cuén d©y
(®iÖn cùc ®¬n)
Tõ tr−êng cao tÇn
H×nh 4.1. Ph−¬ng thøc t¸c dông cña sãng ng¾n.
+ Ph−¬ng thøc c¶m øng (H×nh 4.1-b): khi cho dßng ®iÖn cao tÇn ch¹y qua
mét d©y dÉn (®iÖn cùc c¸p) hay mét cuén d©y c¶m øng (®iÖn cùc ®¬n) th× xung
quanh sÏ xuÊt hiÖn mét tõ tr−êng cao tÇn. NÕu ®Æt tæ chøc vµo tõ tr−êng nµy còng
sÏ nãng lªn. NhiÖt sinh ra do ph−¬ng thøc c¶m øng nµy ë tæ chøc nhiÒu n−íc vµ
®iÖn gi¶i (c¬ vµ t¹ng) nhiÒu h¬n ë tæ chøc mì. T−¬ng øng víi ph−¬ng thøc nµy, ta
cã c¸c lo¹i ®iÖn cùc ®¬n: ChØ cã mét ®iÖn cùc lµ mét cuén d©y c¶m øng ®Ó t¹o nªn
hiÖu øng dßng ®iÖn c¶m øng, nh−: ®iÖn cùc dßng xo¸y (circuplode) cßn gäi lµ ®iÖn
cùc Foucault vµ ®iÖn cùc dßng xo¸y 3 chiÒu (flexiplode).
3.2.2. T¸c dông sinh nhiÖt:
Khi ®Æt phÇn tæ chøc c¬ thÓ hay c¸c vËt dÉn ®iÖn kh¸c trong ®iÖn tõ tr−êng
cña dßng ®iÖn cao tÇn, c¸c ph©n tö l−ìng cùc trong c¬ thÓ (mét ®Çu ©m mét ®Çu
d−¬ng, ®iÓn h×nh lµ ph©n tö n−íc) sÏ xoay theo sù ®¶o chiÒu cña dßng ®iÖn víi tÇn
sè rÊt cao b»ng tÇn sè dßng ®iÖn, ®éng n¨ng cña c¸c ph©n tö nµy sÏ chuyÓn thµnh
nhiÖt n¨ng lµm tæ chøc nãng lªn.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
148
Kh¸c víi c¸c ph−¬ng ph¸p nhiÖt bÒ mÆt chØ t¸c dông nhiÖt ë n«ng, nhiÖt do sãng
ng¾n t¹o ra lµ nhiÖt s©u, hay nhiÖt khèi, cßn gäi lµ néi nhiÖt, tøc lµ n¨ng l−îng lý häc
trùc tiÕp truyÒn theo 3 chiÒu cña khèi tæ chøc, n¨ng l−îng nµy chuyÓn thµnh nhiÖt.
NhiÖt khèi lµm cho c¬ thÓ dÔ chÞu (hîp sinh lý) h¬n nhiÖt bÒ mÆt. Kh¶ n¨ng sinh
nhiÖt cña tæ chøc d−íi t¸c dông cña sãng ng¾n phô thuéc vµo h»ng sè ®iÖn m«i vµ
dung kh¸ng cña tæ chøc ®ã. NÕu tæ chøc cã nhiÒu n−íc vµ ®iÖn gi¶i th× kh¶ n¨ng
sinh nhiÖt cµng cao, ng−îc l¹i tæ chøc cã hµm l−îng n−íc vµ ®iÖn gi¶i thÊp th× kh¶
n¨ng sinh nhiÖt kÐm. VÝ dô: khi dïng dßng cao tÇn 2450MHz th× nhiÖt ®é cña c¸c
tæ chøc t¨ng lªn nh− sau: m« c¬ lµ 50-520C, m« gan lµ 43-450C, m« da lµ 40-430C.
3.2.3.T¸c dông t¨ng chuyÓn hãa:
Do t¸c dông cña sãng ng¾n g©y t¨ng nhiÖt nªn cã t¸c dông lµm t¨ng c¸c ph¶n
øng hãa häc vµ t¨ng chuyÓn hãa, phï hîp theo ®Þnh luËt Vant Hoff: khi t¨ng nhiÖt
®é lªn 10C th× chuyÓn hãa t¨ng lªn 13%.
3.3. T¸c dông ®iÒu trÞ:
3.3.1. T¸c dông gi¶m ®au:
NhiÖt sãng ng¾n cßn øc chÕ c¸c sîi dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au. Trªn h¹ch giao
c¶m, nhiÖt khèi t¸c dông lªn c¸c h¹ch giao c¶m cæ vµ th¾t l−ng lµm dÞu vµ gi¶m
c¨ng th¼ng cña hÖ thÇn kinh thùc vËt, do ®ã cã t¸c dông gi¶m ®au ë néi t¹ng. T¸c
dông gi¶m ®au cßn do t¨ng tuÇn hoµn côc bé lµm t¨ng th¶i trõ c¸c s¶n phÈm
chuyÓn hãa, t¸i hÊp thu c¸c dÞch tiÕt bÞ tÝch tô, ngoµi ra t¨ng nhiÖt cßn lµm gi·n vµ
gi¶m tr−¬ng lùc c¬ v©n.
3.3.2. T¸c dông chèng viªm:
Sãng ng¾n lµm t¨ng b¹ch cÇu ®Õn tæ chøc viªm, t¨ng kh¶ n¨ng di chuyÓn vµ
thùc bµo cña thùc bµo do ®ã cã t¸c dông chèng viªm rÊt tèt.
3.3.3. T¸c dông ®èi víi m¹ch m¸u:
Víi liÒu ®iÒu trÞ nhiÖt khèi g©y gi·n m¹ch, gi¶m ø ®äng, t¨ng c−êng l−u l−îng
m¸u l−u th«ng. Ng−îc l¹i víi liÒu m¹nh vµ thêi gian kÐo dµi l¹i cã t¸c dông co m¹ch
thËm chÝ ®e däa t¾c m¹ch.
3.3.4. T¸c dông lªn hÖ thÇn kinh vËn ®éng:
Khi ®iÒu trÞ b¨ng sãng ng¾n kÕt hîp víi vËn ®éng liÖu ph¸p sÏ lµm t¨ng
nhanh sù dÉn truyÒn thÇn kinh vËn ®éng, ®iÒu nµy ®¸p øng tèt cho c«ng viÖc phôc
håi chøc n¨ng.
3.4. C¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ b»ng sãng ng¾n.
3.4.1. Ph−¬ng ph¸p dïng ®iÖn cùc tô:
- §Æt 2 ®iÖn cùc ®èi diÖn:
+ Hai ®iÖn cùc cã diÖn tÝch b»ng nhau vµ kho¶ng c¸ch tíi da t−¬ng ®−¬ng th×
mËt ®é n¨ng l−îng tËp trung ®Òu ë hai bªn, nÕu c¸c ®iÖn cùc ®Æt c¸ch xa da th× mËt ®é
n¨ng l−îng tËp trung ë s©u (H×nh 4.2-1), c¸c ®iÖn cùc cµng gÇn da th× mËt ®é tËp trung
ë líp n«ng h¬n (H×nh 4.2-2).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
149
+ Hai ®iÖn cùc diÖn tÝch b»ng nhau, nh−ng kho¶ng c¸ch tíi da kh¸c nhau th×
mËt ®é n¨ng l−îng tËp trung ë líp n«ng phÝa ®iÖn cùc gÇn da h¬n (H×nh 4.2-3).
+ Hai ®iÖn cùc diÖn tÝch kh¸c nhau ®Æt kho¶ng c¸ch tíi da c©n xøng th× bªn
®iÖn cùc nhá tËp trung nhiÒu n¨ng l−îng h¬n (H×nh 4.2-4).
- §Æt 2 ®iÖn cùc trªn mét mÆt ph¼ng: n¨ng l−îng tËp trung ë líp n«ng gi÷a hai ®iÖn
cùc (H×nh 4.2-5).
- Hai ®iÖn cùc t¹o víi nhau mét gãc: n¨ng l−îng tËp trung ë gãc t¹o bëi hai
®iÖn cùc (H×nh 4.2-6).
a
b
(1)
(2)
(4)
(3)
(5)
(7)
(6)
(8)
H×nh 4.2. C¸ch ®Æt ®iÖn cùc sãng ng¾n vµ sù ph©n bè n¨ng l−îng.
3.4.2. Ph−¬ng ph¸p dïng ®iÖn cùc c¶m øng.
- §Æt ®iÖn cùc ®¬n flexiplode (®iÖn cùc cuén c¶m h×nh ®Üa, cßn gäi lµ coil,
hay ®iÖn cùc Faucault) vµ ®iÖn cùc vi sãng th¼ng gãc víi vïng ®iÒu trÞ, víi ®iÖn cùc
vi sãng ®Æt c¸ch da 1-5cm: mËt ®é n¨ng l−îng ®Òu tõ n«ng vµo s©u (H×nh 4.2-7).
- §Æt ®iÖn cùc c¸p (hay ®iÖn cùc circuplode): Chó ý cã ph−¬ng tiÖn t¸ch biÖt
2 d©y c¸p kh«ng tiÕp xóc nhau. §iÖn cùc c¸p ®−îc quÊn vßng quanh vïng ®iÒu trÞ
nhiÒu vßng víi kho¶ng c¸ch trung b×nh gi÷a c¸c vßng lµ 15cm, c¸c vßng cµng gÇn
nhau th× n¨ng l−îng tËp trung cµng lín (H×nh 4.2-8).
3.4.3. Ph−¬ng ph¸p dïng ®iÖn cùc d¹ng kim.
Một điện cực d¹ng kim ®−îc đưa vào cơ thể sát vùng cấu trúc thần kinh cần
kiểm soát, bệnh nhân được cách điện hoµn toµn, kim điện cực được bao phủ bởi
bao cách điện chỉ phần chóp của kim khoảng 2 - 15mm tiếp xúc trực tiếp với cấu
trúc thần kinh. Sóng ng¾n được phóng ra từ máy qua kim điện cực dựa trên 2 hiÖu
øng: nhiệt độ và t¸c ®éng sinh häc, giúp kiểm soát dẫn truyền thần kinh trong cơ
chế đau.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
150
Ph−¬ng ph¸p dïng sãng ng¾n víi ®iÖn cùc kim ®−îc chØ ®Þnh điều trị các
bệnh lý liên quan đến đau thắt lưng, như đau cột sống có hoặc không có chèn ép rễ
thần kinh, bao gồm cả các bệnh lý về đĩa đệm; đau mặt và đầu do dây thần kinh
sinh ba; các chứng đau: sau zona vùng mặt, cổ và vùng ngực trên, đau sau chấn
thương vùng chi trên; đau dây thần kinh liên sườn, đau thần kinh trên vai, đau thần
kinh ngoại biên. Tuy nhiên, chỉ định điều trị với ph−¬ng ph¸p nµy chỉ có thể được
thực hiện trong trường hợp chẩn đoán đã rõ ràng. Trong các trường hợp khác cần
phải thực hiện kỹ thuật phong bế thần kinh chẩn đoán trước khi tiến hành điều trị
với sóng ng¾n. Nếu được chẩn đoán rõ ràng và chính xác, bệnh nhân sau khi được
điều trị thường có kết quả tốt, với tỷ lệ giảm đau từ 6 tháng trở lên là 90%.
3.5. §Æc ®iÓm sãng ng¾n chÕ ®é xung:
- Sãng ng¾n chÕ ®é liªn tôc g©y t¨ng nhiÖt tæ chøc kh«ng ®ång ®Òu vµ khã
kiÓm so¸t dÔ g©y qu¸ møc. Trong khi ®ã dïng sãng ng¾n chÕ ®é xung cho phÐp sö
dông c«ng suÊt ®Ønh lín, trong khi c«ng suÊt trung b×nh l¹i kh«ng cao, nªn cã t¸c
dông chèng viªm gi¶m ®au m¹nh, nhanh chãng lµm lµnh vÕt th−¬ng, t¨ng tuÇn
hoµn ngo¹i vi, kÝch thÝch qu¸ tr×nh liÒn x−¬ng, nh−ng l¹i kh«ng g©y nªn hiÖn t−îng
t¨ng nhiÖt ®é qu¸ cao t¹i chç.
- C«ng suÊt trung b×nh cña sãng ng¾n chÕ ®é xung phô thuéc vµo tÇn sè xung
lËp l¹i. Trong chÕ ®é liªn tôc c«ng suÊt kh«ng ®æi trong suèt thêi gian ®iÒu trÞ nªn
th−êng sö dông víi liÒu thÊp, cßn ë chÕ ®é xung cã thÓ sö dông víi n¨ng l−îng cao
nh−ng do ng¾t qu·ng nªn c«ng suÊt trung b×nh gi¶m ®i rÊt nhiÒu. C«ng suÊt trung
b×nh ®−îc tÝnh theo c«ng thøc:
Ptb = P® × Fx × tx
(P®: c«ng suÊt ®Ønh, Fx: tÇn sè xung, tx: thêi gian réng
xung).
3.6. §Æc ®iÓm cña vi sãng:
Vi sãng dïng trong VËt lý trÞ liÖu cã tÇn sè 2450MHz. T¸c dông chÝnh cña vi
sãng còng nh− sãng ng¾n lµ t¨ng nhiÖt tæ chøc, t¨ng chuyÓn hãa, kÝch thÝch sîi
thÇn kinh, gi¶m ®au vµ chèng viªm.
3.7. LiÒu ®iÒu trÞ:
LiÒu ®iÒu trÞ ®−îc tÝnh b»ng c«ng suÊt ra ®Çu ph¸t, ®¬n vÞ tÝnh b»ng watt (w).
LiÒu bao gåm:
- C«ng suÊt ®Çu ra.
- DiÖn tÝch ®iÖn cùc (quyÕt ®Þnh khèi l−îng m« t¸c dông).
- C¸ch ®Æt ®iÖn cùc (quyÕt ®Þnh t¸c dông n«ng s©u).
- ChÕ ®é liªn tôc hay chÕ ®é xung lËp l¹i, nÕu lµ chÕ ®é xung th× phô thuéc vµo
tÇn sè lËp l¹i.
Nãi chung, nªn chän c«ng suÊt víi chÕ ®é liªn tôc vµ c«ng suÊt trung b×nh
víi chÕ ®é xung nh− sau:
+ C«ng suÊt thÊp (kh«ng nãng):
15-20w
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
151
+ C«ng suÊt võa (Êm):
20-30w
+ C«ng suÊt cao (nãng dÔ chÞu):
30-50w
+ C«ng suÊt t−¬ng ®èi cao (nãng râ): > 60w
- Thêi gian mét lÇn ®iÒu trÞ, ®ît ®iÒu trÞ: víi bÖnh m¹n tÝnh thêi gian ®iÒu trÞ
tíi 20 phót, víi bÖnh cÊp tÝnh thêi gian chØ nªn 10 phót.
3.8. ChØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh:
3.8.1. ChØ ®Þnh:
+ Chèng viªm gi¶m ®au: viªm quanh khíp vai, viªm bao ho¹t dÞch, viªm
khíp, viªm c¬, viªm mµng x−¬ng, viªm tai mòi häng, viªm ®au c¬ quan néi t¹ng,
®au l−ng, ®au thÇn kinh ngo¹i vi, co cøng c¬...
+ Chèng s−ng nÒ vµ m¸u tô sau chÊn th−¬ng, vÕt th−¬ng nhiÔm khuÈn, phï
nÒ vµ ®au sau chÊn phÉu thuËt, kÝch thÝch qu¸ tr×nh lµnh vÕt th−¬ng.
+ Mét sè rèi lo¹n tuÇn hoµn côc bé: nh− co m¹ch ngo¹i vi, phï nÒ, thiÕu m¸u
côc bé.
3.8.2. Chèng chØ ®Þnh tuyÖt ®èi:
+ T¨ng s¶n tæ chøc, u ¸c tÝnh.
+ Ng−êi ®ang mang m¸y t¹o nhÞp.
+ Lao ch−a æn ®Þnh.
+ Bµo thai.
+ M¸u chËm ®«ng.
+ §ang ch¶y m¸u hoÆc ®e däa ch¶y m¸u néi t¹ng.
+ Viªm khíp d¹ng thÊp, viªm khíp biÕn d¹ng v× t¨ng nhiÖt ë khíp g©y t¨ng
ho¹t tÝnh cña men collagenase ph¸ hñy sôn.
3.8.3. Chèng chØ ®Þnh t−¬ng ®èi:
+ Cã kim lo¹i trong c¬ thÓ (®inh, nÑp, m¶nh ®¹n...), tr¸nh kh«ng ®Ó tr−êng
®iÖn tõ ®i qua v× cã thÓ g©y t¨ng nhiÖt cao ë kim lo¹i lµm tæn th−¬ng tæ chøc xung
quanh.
+ Cã rèi lo¹n c¶m gi¸c, mÊt c¶m gi¸c.
+ Cã bÖnh tim m¹ch nh− suy tim, lo¹n nhÞp, v÷a x¬ ®éng m¹ch nÆng, viªm
t¾c m¹ch...
+ NhiÔm trïng côc bé chØ dïng liÒu thÊp.
+ Ng−êi qu¸ mÉn víi sãng ng¾n.
4. NhiÖt c¬ häc - siªu ©m.
4.1. §¹i c−¬ng.
4.1.1. Kh¸i niÖm.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
152
¢m lµ nh÷ng giao ®éng c¬ häc cña vËt chÊt trong m«i tr−êng gi·n në. Tai ng−êi
cã thÓ nghe ®−îc nh÷ng sãng ©m trong ph¹m vi gi¶i tÇn tõ 20-20.000Hz. Nh÷ng ©m cã
tÇn sè d−íi 20Hz gäi lµ h¹ ©m, trªn 20.000Hz gäi lµ siªu ©m lµ 2 vïng ©m mµ tai ng−êi
kh«ng thÓ nghe ®−îc. Trong ®iÒu trÞ ng−êi ta dïng siªu ©m cã tÇn sè tõ 0,7-3MHz,
trong chÈn ®o¸n cã thÓ dïng tÇn sè tíi 10MHz.
4.1.2. Nguån t¹o ra siªu ©m.
Trong y häc siªu ©m ®−îc t¹o ra tõ mét m¸y t¹o ra dßng ®iÖn siªu cao tÇn.
Dßng ®iÖn siªu cao tÇn nµy ®−îc ®−a ra ®Çu ph¸t, nã t¸c ®éng lªn c¸c b¶n th¹ch
anh hoÆc gèm ®a tinh thÓ, c¸c vËt liÖu nµy sÏ ph¸t ra sãng ©m cã tÇn sè b»ng tÇn sè
cña dßng ®iÖn.
4.1.3. C¸c tÝnh chÊt cña siªu ©m.
- Sãng siªu ©m lµ sãng däc: tøc lµ giao ®éng cïng chiÒu víi chiÒu lan truyÒn
sãng. Siªu ©m chØ truyÒn trong m«i tr−êng gi·n në (trõ ch©n kh«ng). Sãng ©m t¹o
nªn mét søc Ðp lµm thay ®æi ¸p lùc m«i tr−êng. T¹i mét vÞ trÝ nµo ®ã trong m«i
tr−êng, ë nöa chu kú ®Çu cña sãng ¸p lùc t¹i ®ã t¨ng, trong nöa chu kú sau l¹i gi¶m
g©y ra hiÖu øng c¬ häc cña siªu ©m. Sù chªnh lÖch ¸p suÊt gi÷a hai pha nµy lµ rÊt
lín, vµ tû lÖ víi tÇn sè siªu ©m. N−íc vµ tæ chøc c¬ thÓ chÞu sù biÕn thiªn ¸p suÊt dÔ
bÞ ph¸ huû ë pha gi·n në, g©y nªn hiÖu øng t¹o lç.
- Tèc ®é lan truyÒn cña siªu ©m phô thuéc vµo b¶n chÊt vµ nhiÖt ®é m«i
tr−êng truyÒn ©m, kh«ng phô thuéc vµo tÇn sè. Tèc ®é truyÒn ©m trong kh«ng khÝ
lµ rÊt thÊp kho¶ng 342m/s, trong c¬ thÓ kho¶ng 1540m/s.
- N¨ng l−îng siªu ©m: lµ ®éng n¨ng dao ®éng vµ thÕ n¨ng ®µn håi cña c¸c
phÇn tö trong m«i tr−êng (®¬n vÞ lµ W), ®−îc tÝnh theo c«ng thøc sau:
ε = 1/2ρ.ω2.a2 = k .a2.f2
ε: n¨ng l−îng siªu ©m; ρ: mËt ®é m«i tr−êng;
ω=2πf; f: tÇn sè siªu ©m; a: biªn ®é siªu ©m.
- C−êng ®é siªu ©m: lµ n¨ng l−îng siªu ©m truyÒn qua mét ®¬n vÞ diÖn tÝch
®Æt vu«ng gãc víi ph−¬ng truyÒn sãng:
I =ω.v = k .a2.f2.v
I: c−êng ®é siªu ©m (W/cm2); v: vËn tèc truyÒn ©m.
Nh− vËy c−êng ®é siªu ©m tû lÖ thuËn víi b×nh ph−¬ng cña tÇn sè vµ b×nh
ph−¬ng cña biªn ®é sãng.
- Chïm siªu ©m cã 2 vïng: tr−êng gÇn (hay vïng Fresnel) lµ vïng mµ c¸c
chïm tia siªu ©m ®i song song nhau, vµ tr−êng xa (hay vïng Fraunholer) lµ vïng
mµ chïm tia siªu ©m bÞ ph©n kú. T¸c dông ®iÒu trÞ chñ yÕu ë tr−êng gÇn. §é dµi
cña tr−êng gÇn phô thuéc vµo b¸n kÝnh ®Çu ph¸t vµ tÇn sè siªu ©m:
l=
r2
λ
=
r2.f
v
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
l: ®é dµi tr−êng gÇn; r: b¸n kÝnh ®Çu ph¸t;
λ: b−íc sãng siªu ©m; f: tÇn sè siªu ©m;
v: vËn tèc siªu ©m: (λ=v/f).
153
- Sù hÊp thu vµ ®é xuyªn s©u cña siªu ©m: n¨ng l−îng cña siªu ©m d−íi d¹ng
c¬ häc khi vµo tæ chøc t¹o nªn hiÖu øng sinh häc khi ®−îc tæ chøc hÊp thu vµ n¨ng
l−îng sÏ bÞ gi¶m dÇn theo ®é s©u trong tæ chøc. HÖ sè hÊp thu ®−îc tÝnh theo c«ng
thøc:
α=
η.ω2
3ρ.v
2
= k.f2
α: hÖ sè hÊp thu; η: ®é nhít cña m«i tr−êng;
k: hÖ sè kh«ng ®æi ®èi víi mét m«i tr−êng.
Nh− vËy, cïng mét m«i tr−êng hÖ sè hÊp thu tû lÖ thuËn víi b×nh ph−¬ng tÇn
sè siªu ©m. Nguån siªu ©m cã tÇn sè cµng lín th× n¨ng l−îng cµng cao nh−ng hÖ sè
hÊp thu lín nªn kh¶ n¨ng xuyªn s©u cµng gi¶m. Trong thùc hµnh ng−êi ta sö dông
®é s©u hiÖu qu¶ lµ ®é s©u 1/2 gi¸ trÞ, tøc lµ ®é s©u mµ ë ®ã c−êng ®é siªu ©m chØ
cßn 1/2 so víi ban ®Çu.
- Sù ph¶n x¹ cña siªu ©m sinh ra ë ranh giíi gi÷a 2 m«i tr−êng, n¨ng l−îng bÞ
ph¶n x¹ phô thuéc vµo trÞ sè kh¸ng ©m riªng rÏ cña nh÷ng m«i tr−êng kh¸c nhau.
Trong c¬ thÓ thùc tÕ chØ cã sù kh¸c nhau gi÷a tæ chøc mÒm vµ x−¬ng. Sù ph¶n x¹ cña
siªu ©m gi÷a mét sè m«i tr−êng nh− sau:
§Çu ph¸t - Kh«ng khÝ: 100%
§Çu ph¸t - chÊt gel
60%
C¬ - X−¬ng
34,5%
Do sù ph¶n x¹ ©m gi÷a ®Çu ph¸t vµ kh«ng khÝ lµ 100% nªn trong ®iÒu trÞ cÇn
lãt gi÷a ®Çu ph¸t vµ da mét líp gel hoÆc mì ®Ó truyÒn ©m vµo c¬ thÓ.
4.2. T¸c dông ®iÒu trÞ cña siªu ©m.
4.2.1. T¸c dông c¬ häc:
T¸c dông ®Çu tiªn cña siªu ©m trong tæ chøc lµ t¸c dông c¬ häc, do sù lan
truyÒn cña sãng siªu ©m g©y nªn nh÷ng thay ®æi ¸p lùc t−¬ng øng víi tÇn sè siªu
©m, t¹o nªn hiÖn t−îng gäi lµ “xoa bãp vi thÓ”. Víi tÇn sè cµng lín (3MHz), sù
thay ®æi ¸p lùc nhanh h¬n so víi tÇn sè thÊp (1MHz). Sù thay ®æi ¸p lùc g©y ra:
- Thay ®æi thÓ tÝch tÕ bµo.
- Thay ®æi tÝnh thÊm mµng tÕ bµo.
- T¨ng chuyÓn hãa.
T¸c dông c¬ häc phô thuéc vµo c−êng ®é siªu ©m (W/cm2) vµ chÕ ®é liªn tôc
hay xung.
4.2.2. T¸c dông nhiÖt:
Sù sinh nhiÖt trong tæ chøc do t¸c dông cña siªu ©m lµ do hiÖn t−îng cä x¸t
chuyÓn tõ n¨ng l−îng c¬ häc sang n¨ng l−îng nhiÖt. §èi víi siªu ©m, cã thÓ t¸c
®éng tíi ®é s©u 1/2 tõ 3-5cm.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
154
§Ó t¨ng nhiÖt ®é m« mÒm ë ®é s©u trªn 8cm, cÇn dïng siªu ©m víi c−êng ®é
lín h¬n 1,5w/cm2. ë ®é s©u d−íi 8cm cã thÓ dïng siªu ©m c−êng ®é 1w/cm2. Khi
nghiªn cøu t¸c dông sãng ng¾n, vi sãng vµ siªu ©m ®Ó lµm t¨ng nhiÖt ®é khíp h¸ng
th× thÊy chØ cã siªu ©m míi cã thÓ lµm t¨ng nhiÖt ®é tíi møc cã hiÖu lùc ®iÒu trÞ.
So víi c¸c t¸c nh©n vËt lý kh¸c, siªu ©m cã thÓ lµm t¨ng nhiÖt ®é ë m« s©u
h¬n vµ ph¹m vi chèng chØ ®Þnh hÑp h¬n. Siªu ©m liªn tôc 1,5w/cm2 sau 5 phót thÊy
tæ chøc phÇn mÒm t¨ng 3,30C, bao khíp h¸ng t¨ng 6,30C, x−¬ng t¨ng 9,30C. NhiÖt
®é t¨ng nhiÒu t¹i ranh giíi gi÷a c¸c tæ chøc cã trÞ sè ph¶n x¹ ©m kh¸c nhau. Siªu
©m liªn tôc lµm t¨ng nhiÖt ®é nhiÒu h¬n siªu ©m chÕ ®é xung, ®iÒu nµy cÇn chó ý
khi ®iÒu trÞ c¸c tæ chøc nh− khíp, vïng x−¬ng gÇn s¸t da, v× vËy nªn sö dông siªu ©m
xung. Víi c−êng ®é trªn 4w/cm2 cã thÓ dÉn tíi hiÖn t−îng t¹o lç. CÊu tróc tÕ bµo b¾t
®Çu xuÊt hiÖn nh÷ng ph¸ huû, cã thÓ g©y tæn th−¬ng mµng x−¬ng, sôn khíp.
4.2.3. T¸c dông sinh häc:
Tõ t¸c dông c¬ häc vµ t¸c dông sinh nhiÖt dÉn ®Õn hµng lo¹t t¸c dông sinh
häc t¹o nªn hiÖu qu¶ siªu ©m ®iÒu trÞ lµ:
- T¨ng tuÇn hoµn vµ dinh d−ìng do t¨ng nhiÖt ®é, t¨ng tÝnh thÊm cña m¹ch m¸u
vµ tæ chøc.
- Gi·n c¬ do kÝch thÝch trùc tiÕp cña siªu ©m lªn c¸c thô c¶m thÓ thÇn kinh.
- T¨ng tÝnh thÊm cña mµng tÕ bµo.
- KÝch thÝch qu¸ tr×nh t¸i sinh tæ chøc.
- T¸c dông lªn hÖ thÇn kinh ngo¹i vi.
- Gi¶m ®au.
4.3. LiÒu ®iÒu trÞ.
LiÒu ®iÒu trÞ phô thuéc vµo c¸c yÕu tè sau:
- TÇn sè cµng cao th× n¨ng l−îng cµng lín.
- Cïng mét thêi gian, nÕu chÕ ®é liªn tôc th× liÒu sÏ lín h¬n chÕ ®é xung.
ChÕ ®é xung cã thÓ tÝnh theo 1:5 (20%) tøc lµ 2ms cã siªu ©m vµ 8ms nghØ.
- C−êng ®é siªu ©m lµ n¨ng l−îng siªu ©m truyÒn qua mét ®¬n vÞ diÖn tÝch
m«i tr−êng (W/cm2), cßn c«ng suÊt siªu ©m lµ tÝch cña c−êng ®é víi diÖn tÝch vïng
bøc x¹ cã hiÖu lùc ®iÒu trÞ (W). VÝ dô ®Çu ph¸t cã diÖn tÝch 5cm2, c«ng suÊt ph¸t lµ
1w/cm2 th× c«ng suÊt lµ 5cm2x1w/cm2=5w. Víi chÕ ®é liªn tôc c−êng ®é siªu ©m
kh«ng nªn v−ît qu¸ 0,6w/cm2. Víi chÕ ®é xung, cã thÓ sö dông c¸c liÒu:
< 0,3 w/cm2 lµ liÒu nhÑ.
0,3-1,2 w/cm2
lµ liÒu trung b×nh.
1,2-3 w/cm2 lµ liÒu m¹nh.
- Thêi gian ®iÒu trÞ cµng l©u th× liÒu cµng lín, tèi ®a 15 phót tuú diÖn tÝch vµ
chÕ ®é.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
155
- §ît ®iÒu trÞ: th−êng mçi ngµy mét lÇn, c¸c tr−êng hîp m¹n tÝnh cã thÓ 2-3
lÇn mçi tuÇn. Trung b×nh 10-15 lÇn mét ®ît.
4.4. ChØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh.
4.4.1. ChØ ®Þnh:
- Tæn th−¬ng x−¬ng, khíp vµ c¬ sau chÊn th−¬ng: bÇm tÝm, bong g©n, sai khíp,
g·y x−¬ng.
- Viªm khíp d¹ng thÊp m·n, tho¸i khíp, b¹nh Bachterew, viªm bao ho¹t dÞch,
viªm c¬.
- §au thÇn kinh ngo¹i vi, ®au l−ng do tho¸t vÞ ®Üa ®Öm...
- Rèi lo¹n tuÇn hoµn: bÖnh Raynaud, Buerger, Sudeck, phï nÒ.
- C¸c vÕt th−¬ng, vÕt loÐt, sÑo xÊu, sÑo låi.
- Siªu ©m dÉn thuèc.
4.4.2. Chèng chØ ®Þnh:
- Kh«ng ®iÒu trÞ siªu ©m c¸c c¬ quan dÔ tæn th−¬ng: m¾t, tim, thai nhi, n·o, tñy,
tinh hoµn.
- Kh«ng siªu ©m vµo cét sèng ë vïng míi mæ c¾t cung sau ®èt sèng.
- Vïng da mÊt c¶m gi¸c.
- U, viªm t¾c tÜnh m¹ch, viªm nhiÔm khuÈn, ®¸i th¸o ®−êng, ng−êi mang m¸y
t¹o nhÞp…
4.5. Thùc hµnh ®iÒu trÞ.
- Siªu ©m trùc tiÕp qua da: ®Æt ®Çu siªu ©m tiÕp xóc víi da th«ng qua mét
m«i tr−êng trung gian ®Ó dÉn truyÒn siªu ©m (th−êng dïng chÊt gel, dÇu, mì thuèc,
vaselin…).
- Siªu ©m qua n−íc: n−íc lµ m«i tr−êng truyÒn ©m tèt, nªn ng−êi ta cã thÓ
dïng lµm m«i tr−êng trung gian truyÒn ©m: c¶ ®Çu ph¸t vµ bé phËn c¬ thÓ ®Òu ngËp
trong n−íc, h−íng ®Çu ph¸t vu«ng gãc víi da vµ c¸ch da kho¶ng 1-5cm. Th−êng
dïng cho nh÷ng vïng c¬ thÓ låi lâm dïng kü thuËt qua da khã kh¨n nh− ngãn tay,
ngãn ch©n, khíp cæ tay, cæ ch©n…
- Siªu ©m dÉn thuèc: siªu ©m cã hiÖu øng c¬ häc lµm t¨ng tÝnh thÊm cña c¸c
chÊt qua mµng sinh häc, lîi dông tÝnh chÊt nµy ng−êi ta pha thuèc vµo m«i tr−êng
trung gian ®Ó siªu ©m ®Èy thuèc vµo c¬ thÓ, gäi lµ siªu ©m dÉn thuèc.
Trong thùc hµnh, kü thuËt ph¸t siªu ©m cã hai c¸ch:
+ Cè ®Þnh ®Çu ph¸t siªu ©m: th−êng dïng víi vïng ®iÒu trÞ nhá. ChØ dïng
liÒu thÊp <0,3w/cm2 víi siªu ©m liªn tôc vµ 1w/cm2 víi siªu ©m xung.
+ Di ®éng ®Çu ph¸t: ®Çu ph¸t siªu ©m ®−îc di ®éng chËm theo vßng xo¸y,
hoÆc theo chiÒu däc ngang trªn vïng da ®iÒu trÞ, lu«n ®¶m b¶o ®Çu ph¸t tiÕp xóc
víi da.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
156
§iÒu trÞ ®au b»ng dßng ®iÖn
I. Dßng ®iÖn mét chiÒu ®Òu.
1. T¸c dông.
1.1. T¸c dông lªn c¸c ion.
- Dßng ®iÖn mét chiÒu ®Òu (cßn gäi lµ dßng Galvanic) lµ dßng ®iÖn cã c−êng
®é vµ chiÒu kh«ng ®æi theo thêi gian (H×nh 4.3).
I
t
H×nh 4.3. Dßng ®iÖn mét chiÒu ®Òu.
Trong tæ chøc c¬ thÓ chøa thµnh phÇn chñ yÕu lµ n−íc vµ c¸c chÊt ®iÖn gi¶i
d−íi d¹ng c¸c ion (Na+, K+, Cl-...). Khi dßng ®iÖn mét chiÒu ®Òu ®i qua tæ chøc c¬ thÓ
sÏ g©y nªn hiÖn t−îng ®iÖn ly trong tæ chøc, ion ©m sÏ di chuyÓn vÒ cùc d−¬ng vµ ion
d−¬ng th× di chuyÓn vÒ cùc ©m:
NaCl → Na+ + ClH2O → H+ + OHT¹i cùc d−¬ng
T¹i cùc ©m
Cl- + H+ → HCl
Na+ + OH- → NaOH
- Do ®ã nÕu ®Ó ®iÖn cùc kim lo¹i trùc tiÕp tiÕp xóc víi da sÏ g©y ra báng hãa
häc:
+ T¹i cùc d−¬ng lµ báng do acid HCl g©y ra, cã ®Æc ®iÓm báng s©u vµ sÑo
cøng.
+ T¹i cùc ©m lµ báng do kiÒm NaOH g©y ra, cã ®Æc ®iÓm báng n«ng vµ sÑo
mÒm.
V× vËy, khi ®iÒu trÞ ph¶i ®Öm mét líp ®iÖn cùc v¶i ®Öm thÊm −ít gi÷a ®iÖn
cùc kim lo¹i vµ da ®Ó c¸c chÊt acid vµ kiÒm t¹o ra b¸m vµo (H×nh 4.4).
§iÖn cùc kim lo¹i
§iÖn cùc v¶i ®Öm
Da vµ tæ chøc d−íi
H×nh 4.4. §iÖn cùc v¶i ®Öm.
1.2. T¸c dông gi∙n m¹ch.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
157
- T¹i vïng da ®Æt ®iÖn cùc cã v¶i ®Öm sÏ cã hiÖn t−îng ®á da do gi·n m¹ch
vµ cã thÓ kÐo dµi hµng giê. T¸c dông gi·n m¹ch sÏ lµm t¨ng c−êng tuÇn hoµn vµ
dinh d−ìng, t¨ng chuyÓn hãa, chèng viªm. C¬ chÕ do dßng ®iÖn t¸c dông trùc tiÕp
lªn hÖ thÇn kinh vËn m¹ch.
1.3. T¸c dông lªn hÖ thÇn kinh.
- T¸c dông t¹i c¸c ®iÖn cùc:
• Cùc d−¬ng: cã t¸c dông gi¶m ®au, gi¶m co th¾t, gi¶m tr−¬ng lùc c¬.
• Cùc ©m: cã t¸c dông kÝch thÝch, lµm t¨ng tr−¬ng lùc c¬.
- T¸c dông lªn c¶m gi¸c: cã 3 ng−ìng kÝch thÝch:
• Ng−ìng c¶m gi¸c: g©y c¶m gi¸c l¨n t¨n ch©m chÝch nh− kiÕn bß.
• Ng−ìng kÝch thÝch: g©y c¶m gi¸c ch©m chÝch, c¾n røt nh− kiÕn c¾n.
• Ng−ìng ®au: g©y c¶m gi¸c ®au r¸t, buèt.
C¸c ng−ìng trªn kh¸c nhau ë mçi ng−êi, trªn cïng mét ng−êi th× mçi vÞ trÝ
kh¸c nhau l¹i cã ng−ìng kh¸c nhau.
2. §iÖn di thuèc.
2.1. Kh¸i niÖm.
- §iÖn di thuèc (electrophoresis) lµ ph−¬ng ph¸p dïng dßng ®iÖn mét chiÒu
®Ó di chuyÓn mét sè ion thuèc ®iÒu trÞ vµo c¬ thÓ hoÆc lÊy c¸c ion thuèc cã h¹i ra
khái c¬ thÓ.
- Nguyªn lý cña ph−¬ng ph¸p ®iÖn di lµ: C¸c ®iÖn tÝch cïng dÊu th× ®Èy
nhau, tr¸i dÊu th× hót nhau. Mét dung dÞch mµ trong ®ã chÊt hßa tan cã thÓ ph©n ly
thµnh c¸c ion (gäi lµ dung dÞch ®iÖn ly), khi ®−îc ®−a vµo mét ®iÖn cùc vµ cho
dßng ®iÖn mét chiÒu ch¹y qua th× c¸c ion cïng dÊu víi ®iÖn cùc ®ã sÏ bÞ ®Èy ra
khái ®iÖn cùc ®Ó ®i vµo c¬ thÓ. Ng−îc l¹i nÕu muèn lÊy mét ion cã h¹i (vÝ dô ion
Ca+) ra khái c¬ thÓ th× ta ®Æt ®iÖn cùc tr¸i dÊu vµo vïng da nhiÔm ion, ®iÖn cùc ®ã
sÏ hót c¸c ion nµy ra khái c¬ thÓ vÒ phÝa nã.
2.2. §Æc ®iÓm t¸c dông cña ®iÖn di thuèc.
- T¸c dông cña ®iÖn di thuèc gåm t¸c dông do dßng ®iÖn mét chiÒu ®Òu vµ
t¸c dông do ion thuèc g©y ra. Trong ®ã, t¸c dông cña ion thuèc ®−îc ®−a vµo b»ng
®iÖn di cã hiÖu lùc t¨ng lªn gÊp nhiÒu lÇn so víi c¸c ®−êng kh¸c. Sau ®©y xin giíi
thiÖu mét sè ion thuèc th−êng dïng:
Dung dÞch thuèc
Kali-Natri iodure (INaIK) 5%
Natri clorua (NaCl) 5%
Ion t¸c dông
I–
Cl–
Cùc
–
–
Kali-Natri bromua (BrNa-BrK)
Natri salicylat 5%
Br–
Salicylat –
–
–
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
T¸c dông ®iÒu trÞ
Lµm mÒm tæ chøc sÑo
T¹o ph¶n x¹ chèng
viªm khíp
An thÇn
Chèng viªm gi¶m ®au
158
Novocain 5%
Hydrocortison acetat
Nivalin
Novocain+
Hydrocortison+
Nivalin+
+
+
+
Gi¶m ®au
Chèng viªm
T¨ng c−êng dÉn truyÒn
thÇn kinh
- Khi cÇn ion thuèc g× th× ®−a ion thuèc ®ã vµo, c¸c thµnh phÇn kh¸c bÞ gi÷
l¹i ë ®iÖn cùc do ®ã kh«ng g©y phï nÒ tæ chøc nh− khi tiªm.
- Kh«ng g©y tæn th−¬ng da, kh«ng g©y ®au, kh«ng g©y khã chÞu vµ kh«ng
g©y l©y truyÒn c¸c bÖnh ®−êng m¸u nh− khi tiªm.
- T¹i chç ®Æt ®iÖn cùc ®−a thuèc, nång ®é thuèc cao thÝch hîp cho nh÷ng tæ
chøc Ýt m¹ch m¸u nh− sÑo... mµ khi dïng thuèc c¸c ®−êng kh¸c Ýt t¸c dông.
2.3. C¸c yÕu tè ¶nh h−ëng ®Õn ®iÖn di thuèc.
- Thuèc ph¶i hßa tan ®−îc trong n−íc, cã kh¶ n¨ng ph©n ly thµnh c¸c ion,
kh«ng bÞ dßng ®iÖn ph¸ huû vµ ion thuèc khi vµo c¬ thÓ cã thÓ t¸i hîp l¹i ®−îc. Cho
nªn sè lo¹i thuèc cã thÓ dïng ®Ó ®iÖn di kh«ng nhiÒu.
- Dung dÞch thuèc ph¶i tinh khiÕt c¸c ®iÖn cùc v¶i ®Öm ph¶i s¹ch ®Ó tr¸nh
ion ký sinh khi ®iÒu trÞ lµm cho¸n chç hay v« hiÖu hãa ion thuèc.
- §Æt thuèc ®óng ®iÖn cùc cã ý nghÜa quyÕt ®Þnh: theo nguyªn t¾c cho thuèc
vµo ®iÖn cùc cïng dÊu víi ion t¸c dông.
- Nång ®é dung dÞch ph¶i ®¹t tèi −u ®Ó cã hiÖu qu¶ cao, nÕu nång ®é thÊp th×
hiÖu qu¶ thÊp, nh−ng nÕu nång ®é qu¸ cao l¹i g©y trë ng¹i cho qu¸ tr×nh di chuyÓn ion
thuèc trong tæ chøc.
- §iÖn cùc: gåm ®iÖn cùc kim lo¹i vµ v¶i ®Öm. C¸c ®iÖn cùc kim lo¹i ®Òu g©y
ph¸ hñy thuèc nªn kh«ng cho thuèc tiÕp xóc víi ®iÖn cùc nµy. §iÖn cùc v¶i ®Öm dÇy
kho¶ng 1cm, ®−îc giÆt s¹ch d−íi vßi n−íc ch¶y, tèt nhÊt nªn sö dông mçi tÊm ®iÖn
cùc dïng cho mét lo¹i thuèc.
- LiÒu l−îng: gåm c−êng ®é vµ thêi gian. C−êng ®é cho theo diÖn tÝch ®iÖn
cùc (kim lo¹i) t¸c dông (®iÖn cùc cã thuèc) víi 0,01-0,2mA/cm2. Thêi gian mçi lÇn
kh«ng qu¸ 20 phót, nÕu qu¸ sÏ g©y nªn hiÖn t−îng cùc hãa kh«ng cßn t¸c dông
®iÖn di. LiÒu thuèc ®−a vµo cã thÓ tÝnh t−¬ng ®èi theo c«ng thøc: D = I x S x E x T;
Trong ®ã: D lµ liÒu thuèc (mg), I lµ c−êng ®é dßng ®iÖn (mA), E lµ ®iÖn tÝch cña
ion (Q), T lµ thêi gian ®iÖn di (phót).
3. ChØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh.
3.1. ChØ ®Þnh:
- Gi¶m ®au hoÆc c¾t c¬n ®au trong c¸c chøng ®au do nguyªn nh©n thÇn kinh,
chÊn th−¬ng, co m¹ch (chøng co th¾t m¹ch ngo¹i vi, héi chøng Raynaud, viªm t¾c
®éng m¹ch, viªm t¾c tÜnh m¹ch).
- Chèng viªm m¹n nh− viªm khíp, viªm d©y thÇn kinh, viªm da, viªm mµng
tiÕp hîp…
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
159
- T¨ng dinh d−ìng vµ tuÇn hoµn t¹i chç ®iÒu trÞ vÕt th−¬ng vÕt loÐt l©u liÒu, sÑo
x¬ cøng, teo c¬.
- T¹o ph¶n x¹ ®èt ®o¹n ®iÒu hßa c¸c rèi lo¹n cña c¸c c¬ quan néi t¹ng ë s©u
vµ ë xa chç ®Æt ®iÖn cùc. §iÒu hßa qu¸ tr×nh h−ng phÊn vµ øc chÕ cña vá n·o.
- §−a mét sè thuèc vµo c¬ thÓ (®iÖn di) ®Ó ®iÒu trÞ nh−: novocain 0,5% (cùc
d−¬ng), natri salisylat (cùc ©m)... hay lÊy mét sè thuèc ra khái tæ chøc c¬ thÓ nh−
Ca++, ch×...
3.2. Chèng chØ ®Þnh:
- Viªm da nhiÔm khuÈn, eczema nhiÔm khuÈn t¹i vïng da ®Þnh ®Æt ®iÖn cùc.
- U ¸c tÝnh (dßng ®iÖn kÝch thÝch tÕ bµo u ph¸t triÓn).
- Sèt cao, t©m thÇn, dÞ øng víi dßng ®iÖn mét chiÒu ®Òu.
II. Dßng ®iÖn xung.
1. §¹i c−¬ng.
1.1. Kh¸i niÖm.
Xung ®iÖn lµ mét dßng xung kh«ng liªn tôc trong mét thêi gian ng¾n cã xung
sau ®ã lµ kho¶ng nghØ. Dßng ®iÖn xung lµ dßng ®iÖn cã nhiÒu xung ®iÖn liªn tiÕp t¹o ra.
Dßng ®iÖn xung kh«ng ®æi h−íng lµ dßng ®iÖn xung mét chiÒu, dßng xung lu«n ®æi
h−íng gäi lµ dßng ®iÖn xung xoay chiÒu.
1.2. C¸c ®Æc tr−ng cña dßng ®iÖn xung.
- H×nh d¹ng xung: th−êng dïng 3 lo¹i h×nh thÓ lµ xung tam gi¸c, xung ch÷
nhËt, vµ xung h×nh sin. Ngoµi ra cßn cã c¸c xung c¶i biªn nh−: xung h×nh thang,
h×nh l−ìi cµy, exponentiel... (H×nh 4.5). H×nh d¹ng xung kh¸c nhau th× møc ®é t¸c
dông kÝch thÝch hay øc chÕ còng kh¸c nhau.
Xung tam gi¸c
Xung ch÷ nhËt
Xung h×nh sin
Xung h×nh l−ìi cµy Xung h×nh thang
H×nh 4.5. H×nh d¹ng c¸c dßng ®iÖn xung.
- C¸c thµnh phÇn cña mét xung, bao gåm:
I
+ Thêi gian dèc lªn:
ta.
+ Thêi gian ®Ønh xung:
ti.
ta ti tb
+ Thêi gian dèc xuèng:
tb.
tx
tp
t
+ Thêi gian xung: tx = ta + ti + tb.
H×nh 4.6. Thµnh phÇn 1 xung.
+ Thêi gian nghØ:
tp.
+ Thêi gian mét chu kú xung T = tx + tp.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
160
Sù thay ®æi c¸c cÊu phÇn cña mét xung ®iÖn cã ¶nh h−ëng ®Õn t¸c dông sinh lý
vµ ®iÒu trÞ.
- TÇn sè xung (F): lµ sè chu kú xung trong mét gi©y (F=1/T), ®¬n vÞ lµ Hz.
TÇn sè xung cã ý nghÜa rÊt quan träng ®èi víi ®iÒu trÞ b»ng dßng ®iÖn xung. Dßng
®iÖn xung dïng trong ®iÒu trÞ lµ dßng xung thÊp tÇn (d−íi 1000Hz) vµ dßng xung
trung tÇn (1000-10000Hz). Víi tÇn sè <20Hz th× dßng ®iÖn xung g©y co c¬ tõng c¸i
mét, víi tÇn sè tõ 20-50Hz th× g©y co c¬ liªn tôc, víi tÇn sè >50Hz th× g©y co c¬ kiÓu
r¨ng c−a, cßn víi tÇn sè >1000Hz th× kh«ng g©y co c¬.
- C−êng ®é xung (I): lµ ®iÓm biªn ®é xung ®¹t cao nhÊt. C−êng ®é xung
trung b×nh lµ c−êng ®é b×nh qu©n theo thêi gian, bao giê còng thÊp h¬n biªn ®é
®Ønh xung.
§iÒu trÞ b»ng dßng ®iÖn xung lµ kÕt hîp c¸c yÕu tè trªn qua t¸c ®éng lªn c¬
thÓ ®Ó ®¹t nh÷ng ®¸p øng mong muèn.
1.3. C¸c lo¹i dßng ®iÖn xung th−êng dïng.
1.3.1. Dßng xung mét chiÒu:
- Xung tam gi¸c, hay gai nhän (Faradic).
- Xung h×nh ch÷ nhËt (Leduc): lµ xung mét chiÒu ®Òu.
Dßng gai nhän vµ ch÷ nhËt ®Òu cã t¸c dông kÝch thÝch thÇn kinh c¬ trong
®iÒu trÞ liÖt, ®Æc biÖt lµ ë cùc ©m. Cßn dïng trong chÈn ®o¸n ®iÖn cæ ®iÓn.
- Xung l−ìi cµy (Lapique): dèc lªn nhanh, dèc xuèng tõ tõ. Cã t¸c dông gi¶m
®au m¹nh.
- Xung h×nh sin Diadynamic hay Bernard, bao gåm:
+ Dßng xung mét pha cè ®Þnh 50Hz MF (monophase fixe).
+ Dßng xung hai pha cè ®Þnh 100Hz DF (diphase fixe).
+ Dßng chu kú ng¾n CP (courtes pÐriodes): 1gi©y MF + 1 gi©y DF .
+ Dßng chu kú dµi LP (longues pÐriodes): 6 gi©y MF + 6 gi©y DF (H×nh
4.7).
MF-50Hz
DF-100Hz
CP
1s
1s
LP
6s
6s
H×nh 4.7. C¸c lo¹i dßng Diadynamic.
Trong ®ã nhãm xung 6 gi©y 100Hz cã thÓ biÕn ®iÖu c−êng ®é.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
161
Dßng Diadynamic cã t¸c dông gi¶m ®au nhanh vµ râ rÖt, ®Æc biÖt lµ khi kÕt
hîp CP vµ LP. §Ó cã t¸c dông kÝch thÝch thÇn kinh c¬, ng−êi ta kÕt hîp c¸c nhãm
MF theo nhÞp c¸ch: cø 1 gi©y MF xen kÏ víi 1 gi©y nghØ (dßng thÓ dôc ®iÖn).
- Dßng xung Träbert (dßng 2-5, cßn gäi lµ dßng Ultra Reiz - UR): lµ dßng
xung h×nh ch÷ nhËt mét chiÒu, cã thêi gian xung 2ms vµ thêi gian nghØ 5ms, nghÜa
lµ tÇn sè kho¶ng 143Hz (H×nh 4.8). Dßng nµy cã t¸c dông chèng ®au nhanh vµ kÐo
dµi. Tuy nhiªn ®©y lµ dßng cè ®Þnh nªn trong khi ®iÒu trÞ ph¶i t¨ng c−êng ®é dßng
liªn tôc.
2ms 5ms
H×nh 4.8. Dßng 2-5.
Trong thùc hµnh ng−êi ta sö dông dßng 2-5 theo ph¶n x¹ ®èt ®o¹n t¹i vïng cét
sèng nh− s¬ ®å sau (H×nh 4.9):
Vïng g¸y
θ ®au ®Çu, cæ
Vïng liªn b¶
θ ®au vai tay
Vïng l−ng
θ ®au thÇn kinh liªn s−ên
Vïng th¾t l−ng
θ ®au th¾t l−ng h«ng
H×nh 4.9. C¸c c¸ch ®Æt ®iÖn cùc theo ph¶n x¹ khi ®iÒu trÞ b»ng dßng 2-5
- Xung mét chiÒu trung tÇn (ID: intermittent current). Lµ xung mét chiÒu
®Òu cã tÇn sè 4000-8000Hz (H×nh 4.10), dïng trong ®iÖn di thuèc hîp sinh lý h¬n
vµ cã thÓ ®¹t ®−îc c−êng ®é cao h¬n so víi dßng mét chiÒu ®Òu.
H×nh 4.10. Dßng mét chiÒu trung tÇn.
1.3.2. Dßng xung xoay chiÒu:
- Xung kÝch thÝch thÇn kinh (TENS – Transcutanous Electro Neuro
Stimulation): gåm 3 lo¹i nh− sau (H×nh 4.11):
Dßng TENS ®èi xøng
Dßng TENS kh«ng ®èi xøng
Dßng TENS xoay chiÒu
H×nh 4.11. C¸c lo¹i dßng TENS.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
162
Dßng TENS cã t¸c dông kÝch thÝch thÇn kinh c¬ râ rÖt, ®−îc dïng trong ®iÒu
trÞ phôc håi chøc n¨ng thÇn kinh c¬. Dßng TENS khi ®−îc ®iÒu biÕn tÇn sè theo
nhãm xung (Burst - TENS) gäi lµ dßng kÝch thÝch thÇn kinh bét ph¸t, dßng nµy cã
t¸c dông gi¶m ®au m¹nh.
- Dßng ®iÖn xung trung tÇn xoay chiÒu (AMF Amplitude Modulated
Frequency): lµ dßng ®iÖn xung xoay chiÒu tÇn sè tõ 1000-10000Hz. Theo Wedenski,
c¬ kh«ng thÓ ®¸p øng víi nh÷ng xung trung tÇn, do ®ã ®Ó cã ®¸p øng cÇn ph¶i biÕn
®iÖu t¹o nªn c¸c nhãm xung tÇn sè thÊp. TÇn sè nhãm xung cã thÓ biÕn ®iÖu tïy theo
yªu cÇu, nªn cßn gäi lµ dßng biÕn ®iÖu biªn ®é theo nhÞp AMF hay xung bäc, cã t¸c
dông kÝch thÝch chän läc sîi thÇn kinh dÇy (H×nh 4.12).
Xung bäc AMF thÊp tÇn
Xung nÒn trung tÇn
H×nh 4.12. Dßng trung tÇn xoay chiÒu biÕn ®iÖu AMF.
+ Dßng AMF cã thÓ ®iÒu biÕn b»ng c¸ch lu«n thay ®æi tÇn sè xung bäc trong
mét kho¶ng nhÊt ®Þnh (gäi lµ kho¶ng tÇn sè quÐt), vµ ch−¬ng tr×nh quÐt lµ c¸ch
thøc biÕn ®æi tÇn sè AMF trong kho¶ng tÇn sè quÐt ®ã. VÝ dô mét sè ch−¬ng ch×nh
quÐt (H×nh 4.13):
F(Hz)
1s
50
1s
6s
30
6s
1s
10s
10s
1s
Ch−¬ng tr×nh: 1/1
6/6
t
1/10/1/10
H×nh 4.13. C¸c ch−¬ng tr×nh quÐt cña dßng AMF.
+ Ngoµi ra dßng AMF cßn cã thÓ biÕn ®iÖu theo ®é s©u ®iÒu biÕn: 25%, 50%,
75% vµ 100% (H×nh 4.14):
100%
50%
0%
H×nh 4.14. C¸c kiÓu biÕn ®iÖu cña dßng AMF.
- Dßng ®iÖn xung giao thoa (IF-interferential cßn gäi lµ dßng Nemec): khi
cho hai dßng ®iÖn xung xoay chiÒu trung tÇn, cã tÇn sè kh¸c nhau, ch¼ng h¹n
4000Hz vµ 4200Hz, cïng t¸c ®éng vµo mét vïng c¬ thÓ, sÏ xuÊt hiÖn hiÖn t−îng
giao thoa gi÷a 2 dßng ®iÖn ®Ó t¹o thµnh mét dßng xung nh− dßng AMF víi tÇn sè
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
163
nÒn lµ 4100Hz vµ tÇn sè nhãm xung lµ 200Hz. Dßng giao thao cã thÓ ®iÒu biÕn nh−
dßng AMF.
- Dßng xung kÝch thÝch kiÓu Nga: (RS: Russian stimulation):
Lµ dßng xung xoay chiÒu cã tÇn sè 2500Hz ng¾t qu·ng thµnh nhãm xung cã
tÇn sè 50Hz, cã thêi gian 1 chu kú xung lµ 20ms trong ®ã thêi gian xung / thêi gian
nghØ lµ 1/1 vµ 1/5 (H×nh 4.15). Dßng Nga ®−îc sö dông réng r·i ®Ó phôc håi c¬ trong
chØnh h×nh, chèng teo c¬.
H×nh 4.15. Dßng kÝch thÝch kiÓu Nga.
- Vi dßng: lµ xung xoay chiÒu cã c−êng ®é rÊt thÊp (μA), ®iÖn thÕ rÊt cao, hay
dïng ë Mü.
2. T¸c dông sinh lý cña dßng ®iÖn xung.
2.1. T¸c dông øc chÕ: gi¶m ®au vµ gi¶m tr−¬ng lùc c¬.
Dïng c¸c dßng ®iÖn xung cã c−êng ®é t¨ng tõ tõ, tÇn sè cao, lo¹i dßng nh−
Diadynamic, Träbert, Burst - TENS... cã t¸c dông gi¶m ®au râ rÖt, gi¶m tr−¬ng lùc
c¬ co th¾t, th− gi·n c¬. T¸c dông gi¶m ®au cña dßng ®iÖn xung ®−îc gi¶i thÝch
b»ng c¸c c¬ chÕ sau:
- Theo thuyÕt cæng kiÓm so¸t cña Melzack vµ Wall (xem trang 13):
+ KÝch thÝch ®au ®−îc truyÒn h−íng t©m theo sîi Aδ vµ C vµo sõng sau tñy
sèng vµ tiÕp xóc víi tÕ bµo vËn chuyÓn T (transmission cell) vµ kh«ng g©y h−ng
phÊn neurone liªn hîp do ®ã kh«ng g©y ra øc chÕ dÉn truyÒn tr−íc sinap cña c¶ sîi
Aδ vµ sîi C (cæng më), nªn xung ®éng ®−îc dÉn truyÒn lªn ®åi thÞ cho ta thÊy c¶m
gi¸c ®au.
+ C¸c xung ®éng b¶n thÓ ®−îc chñ yÕu theo c¸c sîi to (Aα vµ Aβ) cho mét
nh¸nh tiÕp xóc víi neurone liªn hîp vµ g©y h−ng phÊn neurone nµy, do ®ã g©y øc
chÕ tr−íc sinap dÉn truyÒn cña c¶ sîi to vµ sîi nhá (cæng ®ãng). Khi ®ã xung ®éng
®au tõ sîi nhá Aδ vµ C bÞ chÆn l¹i tr−íc khi tiÕp xóc víi tÕ bµo T nªn kh«ng bÞ dÉn
truyÒn lªn trªn lµm cho ta cã c¶m gi¸c gi¶m ®au. C¸c kÝch thÝch cña ®iÖn xung (®Æc
biÖt lµ c¸c dßng xung cã tÇn sè cao tõ 80-200Hz, c−êng ®é thÊp, thêi gian xung
ng¾n) ®−îc dÉn truyÒn theo c¸c sîi to Aα vµ Aβ lµm ®ãng cæng kiÓm so¸t ng¨n
kh«ng cho xung ®éng ®au ®−îc dÉn truyÒn lªn, ®©y chÝnh lµ c¬ chÕ gi¶m ®au cña
dßng ®iÖn xung theo thuyÕt “cæng kiÓm so¸t”(H×nh 4.16).
- ThuyÕt vÒ sù phãng thÝch endorphine cña Sjolund vµ Ericsson: khi kÝch
thÝch bëi dßng ®iÖn xung cã tÇn sè thÊp (d−íi 50Hz), c−êng ®é cao, thêi gian kÐo
dµi nh− dßng xung nhãm Burst - TENS, hay xung ng¾t qu·ng trong ®iÖn ch©m, hÖ
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
164
thÇn kinh trung −¬ng cã thÓ sÏ phãng thÝch ra endorphine lµ c¸c chÊt gi¶m ®au néi
sinh (morphine néi sinh) g©y t¸c dông gi¶m ®au m¹nh vµ kÐo dµi.
§iÖn xung - Sîi to Aα vµ Aβ
§au - Sîi nhá Aδ vµ C
Neurone liªn hîp
TÕ bµo T
H×nh 4.16. S¬ ®å thuyÕt cæng kiÓm so¸t.
- ThuyÕt vÒ sù ng−ng trÖ sau kÝch thÝch cña hÖ thÇn kinh giao c¶m cña Sato
vµ Schmidt: kÝch thÝch c¸c sîi thÇn kinh nhãm II vµ III sÏ h¹n chÕ ho¹t ®éng qu¸ møc
cña thÇn kinh giao c¶m.
- Ngoµi c¸c c¬ chÕ trªn, t¸c dông gi¶m ®au cña dßng ®iÖn xung cßn do t¸c
dông chèng viªm, gi¶m phï nÒ chÌn Ðp, gi¶m chuyÓn hãa c¸c chÊt trung gian hãa
häc t¹i chç, t¨ng c−êng tuÇn hoµn vµ dinh d−ìng tæ chøc...
2.2. T¸c dông kÝch thÝch thÇn kinh c¬.
C¸c dßng ®iÖn xung cã tÇn sè thÊp, c−êng ®é t¨ng nhanh, lo¹i dßng nh−
dßng tam gi¸c, ch÷ nhËt, AMF, giao thoa, kiÓu Nga... cã t¸c dông kÝch thÝch thÇn
kinh c¬, lµm t¨ng dÉn truyÒn thÇn kinh, t¨ng tr−¬ng lùc c¬, t¨ng khèi l−îng c¬.
2.3. HiÖn t−îng quen cña c¬ thÓ ®èi víi dßng ®iÖn xung.
Lµ hiÖn t−îng sinh lý b×nh th−êng cña c¬ thÓ dÇn dÇn thÝch nghi víi kÝch
thÝch. Trong thùc hµnh ta thÊy, khi n©ng c−êng ®é ®¹t tíi møc rung c¬ m¹nh,
nh−ng sau kho¶ng 1 phót ®é rung c¬ yÕu dÇn mÆc dï c−êng ®é kÝch thÝch vÉn gi÷
nguyªn, muèn cã ®é rung nh− lóc ®Çu ph¶i t¨ng c−êng ®é lªn mét chót. V× vËy,
trong ®iÒu trÞ ph¶i h¹n chÕ hiÖn t−îng quen b»ng c¸ch: t¨ng dÇn hoÆc biÕn ®iÖu
c−êng ®é, thay ®æi tÇn sè, thay ®æi kiÓu xung, mÆt kh¸c kh«ng nªn kÐo dµi thêi
gian trong mét lÇn ®iÒu trÞ qu¸ 15 phót.
3. ChØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh.
3.1. ChØ ®Þnh.
- Gi¶m ®au: ®au l−ng, ®au cæ vai, ®au c¬, ®au thÇn kinh ngo¹i vi, ®au khíp,
®au chÊn th−¬ng.
- Mét sè bÖnh thÇn kinh vËn m¹ch, lo¹n d−ìng Sudeck, bÖnh Buerger, héi
chøng Raynaud, thÇn kinh ngo¹i vi.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
165
- KÝch thÝch thÇn kinh c¬: gi¶m søc c¬, b¹i, liÖt, kÝch thÝch c¬ tr¬n bÞ liÖt...
- Viªm m¹n, lµm lµnh vÕt th−¬ng.
3.2. Chèng chØ ®Þnh.
- Ng−êi mang m¸y t¹o nhÞp, mÊt c¶m gi¸c vïng ®iÒu trÞ, c¸c khèi u, ®ang ®e
do¹ ch¶y m¸u.
- Kh«ng ®Ó dßng ®iÖn xung ®i qua tim, bµo thai, vïng cã kim lo¹i (®inh,
nÑp...). ThËn träng khi ®iÒu trÞ qua n·o.
- Ng−êi kh«ng chÞu ®−îc dßng ®iÖn xung.
4. Sö dông dßng ®iÖn xung trong ®iÒu trÞ ®au.
4.1. Lùa chän c¸c dßng ®iÖn xung.
4.1.1. Dßng xung 1 chiÒu.
- T¸c dông cùc:
+ T¹i cùc (+): t¸c dông øc chÕ (gi¶m h−ng phÊn) nªn cã t¸c dông ®Ó gi¶m
®au.
+ T¹i cùc (-): t¸c dông kÝch thÝch, gi·n m¹ch, nªn ®−îc dïng ®Ó kÝch thÝch thÇn
kinh - c¬.
CÇn chó t¸c dông tæn th−¬ng da t¹i c¸c ®iÖn cùc (t¸c dông Galvanic), do ®ã
ph¶i cã ®iÖn cùc v¶i ®Öm vµ kh«ng t¨ng c−êng ®é dßng qu¸ cao.
- Dßng Faradic: chän tÇn sè lµ yÕu tè t¸c dông quan träng nhÊt trong ®iÒu trÞ
®au, sù biÕn ®æi tÇn sè mang l¹i t¸c dông gi¶m ®au râ rÖt. Th−êng dïng gi¶m ®au ë
tÇn sè tõ 80-200Hz, trung b×nh lµ 100Hz.
- Dßng Dia: th−êng sö dông kÕt hîp 3 phót CP + 3 phót LP ®Ó gi¶m ®au t¹i chç.
- Dßng 2-5 ®−îc dïng theo kiÓu ph¶n x¹ ®èt ®o¹n, ®Æt hai ®iÖn cùc däc cét sèng
t¹i mét trong 4 vÞ trÝ:
+ G¸y: ®iÒu trÞ ®au ë cæ vai g¸y vµ ®Çu.
+ Vïng liªn b¶ vai: ®iÒu trÞ ®au chi trªn.
+ Däc ®èt sèng l−ng: ®iÒu trÞ ®au vïng ngùc.
+ Vïng th¾t l−ng: ®iÒu trÞ ®au th¾t l−ng vµ chi d−íi.
4.1.2. Xung xoay chiÒu.
- Kh«ng ph©n cùc nªn kh«ng g©y tæn th−¬ng da do ®ã cã thÓ t¨ng c−êng ®é
cao ®Ó t¸c dông s©u.
- Víi dßng AMF vµ dßng giao thao IF:
+ Víi ®au m¹n tÝnh: dïng tÇn sè nÒn 2000-2500Hz, tÇn sè AMF d−íi 50Hz,
kho¶ng quÐt hÑp (30-50Hz), ch−¬ng tr×nh quÐt nhanh ®ét ngét (1/1, 1/5/1/5...).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
166
+ Víi ®au cÊp tÝnh: dïng tÇn sè nÒn trªn 4000Hz, tÇn sè AMF tõ 80-200Hz,
kho¶ng quÐt réng (80-100Hz), ch−¬ng tr×nh quÐt chËm vµ kÐo dµi (6/6,
1/12/1/12...).
- Víi dßng TENS: trong gi¶m ®au dïng dßng hai pha kh«ng ®èi xøng, vµ
dßng TENS nhãm (Burst - TENS):
+ Thêi gian xung: ®au cÊp dïng d−íi 150μs , ®au m¹n dïng d−íi 150μs.
+ TÇn sè: dßng TENS th«ng dông cã tÇn sè cao 100Hz, c−êng ®é dßng thÊp.
Dßng TENS ch©m cøu cã tÇn sè thÊp (d−íi 50Hz), c−êng ®é dßng cao.
+ Dßng Burst TENS: lÊy mét trong hai dßng trªn lµm nÒn, tÇn sè nhãm 15Hz.
4.2. Ph¸c ®å tæng qu¸t.
Th«ng sè
Dßng xung
TÇn sè
Ch−¬ng tr×nh quÐt
Thêi gian xung
C−êng ®é
Thêi gian ®iÒu trÞ
§au cÊp tÝnh
§au m¹n tÝnh
£m dÞu: AMF, IF, LP, 25, TENS th«ng dông.
KÝch thÝch m¹nh: CP, CPid,
MF, TENS ch©m cøu, Burst –
TENS.
80-200Hz
D−íi 50Hz, trung b×nh 3050Hz.
Kho¶ng réng (80100Hz), chËm vµ kÐo dµi
(6/6, 1/12/1/12...)
Kho¶ng hÑp (30-50Hz), nhanh
®ét ngét (1/1, 1/5/1/5...)
D−íi 200μs
Trªn 200μs
GÊp 2-3 lÇn ng−ìng c¶m
gi¸c
GÊp 3-4 lÇn ng−ìng c¶m gi¸c.
4-6 phót/lÇn x 10 lÇn
hµng ngµy
7-10 phót/lÇn x 10-25 lÇn c¸ch
ngµy
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
167
§iÒu trÞ ®au b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p c¬ häc
I. Xoa bãp vμ vËn ®éng.
1. T¸c dông sinh lý cña xoa bãp vµ vËn ®éng.
1.1. §èi víi hÖ thÇn kinh.
- Xoa bãp vµ vËn ®éng t¸c ®éng trùc tiÕp lªn c¸c thô c¶m thÓ thÇn kinh dµy
®Æc ë d−íi da t¹o ra c¸c ph¶n x¹ thÇn kinh ®¸p øng tõ ®ã g©y nªn t¸c dông ®iÒu hßa
qu¸ tr×nh h−ng phÊn hay øc chÕ thÇn kinh trung −¬ng, g©y th− gi·n thÇn kinh, gi¶m
c¨ng th¼ng, t¨ng kh¶ n¨ng tËp trung, gi¶m ®au, gi·n c¬, vµ ®iÒu hßa chøc n¨ng néi
t¹ng. Mét sè c«ng tr×nh nghiªn cøu cho thÊy, xoa bãp vµ mét sè bµi tËp vËn ®éng
cßn cã t¸c dông kÝch thÝch thÇn kinh trung −¬ng tiÕt ra endorphine g©y c¶m gi¸c dÔ
chÞu, khoan kho¸i, gi¶m c¨ng th¼ng, ®iÒu nµy còng cho phÐp gi¶i thÝch hiÖn t−îng
“nghiÖn xoa bãp” ë nh÷ng ng−êi ®−îc xoa bãp liªn tôc trong mét thêi gian dµi.
- Xoa bãp lªn vïng ph¶n x¹ thÇn kinh thùc vËt c¹nh sèng g©y ra c¸c ¶nh
h−ëng râ rÖt lªn ho¹t ®éng cña c¸c c¬ quan néi t¹ng, v× vËy ng−êi ta chó träng xoa
bãp lªn vïng ®Çu mÆt cæ, l−ng vµ th¾t l−ng cïng, coi ®ã lµ vïng t¸c ®éng chÝnh ®Ó
ch÷a c¸c bÖnh néi t¹ng.
- Xoa bãp trùc tiÕp lªn c¸c d©y thÇn kinh hay ®¸m rèi thÇn kinh cã thÓ g©y t¨ng
hoÆc gi¶m c¶m gi¸c, kÝch thÝch vËn ®éng, kÝch thÝch qu¸ tr×nh ph¸t triÓn t¸i sinh nhanh
nh÷ng sîi thÇn kinh bÞ tæn th−¬ng.
1.2. §èi víi hÖ tuÇn hoµn vµ chuyÓn hãa d−íi da.
- Da vµ tæ chøc d−íi da cã m¹ng l−íi tuÇn hoµn mao m¹ch vµ b¹ch huyÕt rÊt
phong phó, khi xoa bãp vµ vËn ®éng sÏ lµm gi·n hÖ thèng mao m¹ch nµy lµm t¨ng
tuÇn hoµn vµ dinh d−ìng t¹i chç. Cã thÓ nãi xoa bãp vµ vËn ®éng lµ mét biÖn ph¸p
lµm t¨ng dinh d−ìng tæ chøc do gi·n m¹ch, t¨ng tuÇn hoµn t¹i chç, gi¶m phï nÒ, vµ
gi¶m ®au râ rÖt, ®Æc biÖt lµ ®au do co m¹ch vµ chÌn Ðp do phï nÒ.
- Do hiÖn t−îng gi·n m¹ch, dÉn ®Õn lµm t¨ng qu¸ tr×nh chuyÓn hãa t¹i chç,
t¨ng bµi tiÕt vµ ®µo th¶i må h«i, t¨ng bµi tiÕt n−íc tiÓu, t¨ng qu¸ tr×nh oxy hãa khö,
t¨ng huyÕt s¾c tè vµ l−îng hång cÇu trong m¸u.
1.3. §èi víi da vµ tæ chøc d−íi da.
Da cã nhiÒu chøc n¨ng quan träng nh−: b¶o vÖ, ®iÒu hßa th©n nhiÖt, bµi tiÕt,
nhËn c¶m, thÈm mü... Xoa bãp vµ vËn ®éng cã t¸c dông râ rÖt ®èi víi da vµ tæ chøc
d−íi da:
- Gi÷ tÝnh ®µn håi cña da, kÝch thÝch chøc n¨ng miÔn dÞch kh«ng ®Æc hiÖu
cña da, t¨ng chøc n¨ng b¶o vÖ cña da.
- §iÒu hßa chøc n¨ng bµi tiÕt må h«i vµ tuyÕn b· nhên.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
168
- G©y gi·n m¹ch, lµm t¨ng l−u th«ng m¸u vµ b¹ch huyÕt, t¨ng c−êng dinh
d−ìng da vµ tæ chøc d−íi da lµm cho da trë nªn mÞn mµng vµ hång hµo, bëi vËy
xoa bãp ®−îc coi lµ mét ph−¬ng ph¸p thÈm mü cho da.
- ¶nh h−ëng ®Õn qu¸ tr×nh chuyÓn hãa vµ lµm tiªu líp mì d−íi da.
- Lµm bong c¸c x¬ dÝnh cña tæ chøc do chÊn th−¬ng hoÆc vÕt th−¬ng, lµm
mÒm tæ chøc sÑo.
- Lµm bong c¸c tÕ bµo chÕt vµ lµm s¹ch da.
1.4. §èi víi hÖ vËn ®éng (g©n, c¬, khíp, d©y ch»ng).
- §èi víi g©n vµ c¬: xoa bãp vµ vËn ®éng lµm t¨ng tÝnh ®µn håi cña g©n, c¬,
ph¸t triÓn khèi l−îng c¬, t¨ng søc c¬, t¨ng tuÇn hoµn dinh d−ìng c¬ ®Ó phßng
chèng teo c¬ cøng khíp. Xoa bãp vµ vËn ®éng cßn lµm t¨ng th¶i trõ nhanh c¸c s¶n
phÈm chuyÓn hãa cña c¬ sau qu¸ tr×nh vËn ®éng thÓ lùc (quan träng nhÊt lµ acid
lactic) gióp kh¾c phôc hiÖn t−îng ®au mái c¬, mái mÖt thÇn kinh sau lao ®éng vµ
tËp luyÖn thÓ thao.
- §èi víi x−¬ng khíp: xoa bãp vµ vËn ®éng lµm t¨ng tuÇn hoµn t¹i chç nªn cã
t¸c dông t¨ng c−êng dinh d−ìng, gi¶m ®au, h¹n chÕ qu¸ tr×nh tho¸i hãa cña x−¬ng
khíp. §èi víi khíp h¹n chÕ vËn ®éng chñ ®éng, xoa bãp kÕt hîp víi tËp vËn ®éng
gióp phôc håi chøc n¨ng cña khíp. §èi víi liÖt thÇn kinh - c¬, khíp kh«ng ®−îc vËn
®éng l©u ngµy dÉn ®Õn cøng khíp vµ g©y ®au ®ín, xoa bãp vµ vËn ®éng khíp gióp
dù phßng vµ ®iÒu trÞ cøng.
2. C¸c kü thuËt xoa bãp c¬ b¶n.
2.1. Xoa vuèt:
- Xoa vuèt lµ kü thuËt kÝch thÝch nhÑ chñ yÕu trªn da vµ tæ chøc d−íi da,
nh»m kÝch thÝch m¹ng l−íi mao m¹ch vµ thô c¶m thÓ thÇn kinh t¹i chç, cã t¸c dông
g©y gi·n m¹ch, t¨ng c−êng tuÇn hoµn, dinh d−ìng da, gi¶m ®au, gi¶m phï nÒ, lµm
bong líp sõng chÕt lµm cho da mÞn mµng.
- Kü thuËt:
+ Xoa: dïng ®Çu ngãn tay, gèc gan bµn tay hoÆc m« ngãn tay ót, ngãn tay
c¸i xoa trßn lªn da chç ®au, tay KTV di chuyÓn trªn da bÖnh nh©n. Lµ thñ thuËt
mÒm m¹i, th−êng dïng ë bông hoÆc n¬i s−ng ®au. T¸c dông gi¶m s−ng ®au t¹i chç.
+ Vuèt: Dïng gèc bµn tay, m« ngãn tay ót, hoÆc m« ngãn c¸i vuèt lªn da
theo h−íng th¼ng. Tay KTV di chuyÓn trªn da ng−êi bÖnh, còng cã khi dïng dÇu
hay bét tan ®Ó lµm tr¬n da. Kü thuËt nµy cã thÓ ¸p dông ë toµn th©n. T¸c dông lµm
mÒm g©n c¬, gi¶m ®au, gi¶m s−ng nÒ.
2.2. Day miÕt:
- Day miÕt lµ kü thuËt kÝch thÝch s©u h¬n, ®Æc biÖt ®èi víi c¬, g©n, d©y
ch»ng, c¸c m¹ch m¸u, d©y thÇn kinh hoÆc ®¸m rèi thÇn kinh. T¸c dông g©y gi·n
m¹ch vµ t¨ng l−u th«ng m¸u ë s©u, t¨ng dinh d−ìng tæ chøc c¬ vµ thÇn kinh, chèng
teo c¬, day m¹nh g©y t¨ng tr−¬ng lùc c¬.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
169
- Kü thuËt:
+ Day: Dïng gèc bµn tay, m« ngãn tay ót, m« ngãn c¸i h¬i dïng søc Ên
xuèng da ng−êi bÖnh vµ di ®éng theo ®−êng trßn. Th−êng lµm chËm, møc ®é nÆng
hay nhÑ, to hay nhá tïy t×nh h×nh bÖnh. Lµ thñ thuËt mÒm m¹i, dïng ë n¬i ®au vµ cã
nhiÒu c¬. T¸c dông gi¶m s−ng ®au.
+ MiÕt: Dïng ®Çu ngãn tay c¸i miÕt chÆt vµo da ng−êi bÖnh råi miÕt theo
h−íng th¼ng. Tay KTV di ®éng lµm kÐo c¨n da ng−êi bÖnh. Kü thuËt hay dïng ë
®Çu, bông, chi thÓ.
+ Ph©n vµ hîp: Nh− kü thuËt miÕt nh−ng dïng c¶ hai ®Çu ngãn tay c¸i, hoÆc
m« ngãn ót hai tay; tõ cïng mét chç miÕt ra hai bªn gäi lµ ph©n, tõ hai chç kh¸c
nhau miÕt vÒ cïng mét chç gäi lµ hîp. Kü thuËt nµy hay dïng xoa bãp ë ®Çu mÆt.
2.3. N¾n bãp:
- N¾n bãp cã t¸c dông chÝnh lªn c¸c c¬, d©y ch»ng, g©n, tæ chøc quanh khíp.
G©y gi·n m¹ch t¹i chç râ rÖt, t¨ng dinh d−ìng tæ chøc c¬, chèng teo c¬, n¾n bãp
m¹nh lµm t¨ng tr−¬ng lùc c¬. Lµ mét ph−¬ng ph¸p tèt ®Ó nu«i d−ìng tæ chøc c¬
nªn ®−îc coi nh− mét h×nh thøc vËn ®éng thô ®éng ®èi víi c¸c c¬. N¾n bãp trùc
tiÕp lªn g©n, d©y ch»ng hay thÇn kinh ®−îc sö dông nhiÒu trong chèng ®au, chèng
co cøng c¬, kÝch thÝch c¬ - thÇn kinh bÞ liÖt...
- Kü thuËt:
+ VÐo: Dïng ngãn c¸i vµ ngãn trá kÑp vµ kÐo da lªn, hai tay lµm liªn tiÕp
lµm cho da ng−êi bÖnh lu«n lu«n nh− bÞ cuén gi÷a c¸c ngãn tay KTV. Hay dïng ë
l−ng vµ tr¸n.
+ Bãp: dïng ngãn c¸i vµ c¸c ngãn tay kia bãp vµo c¬ hoÆc g©n bÞ bÖnh. Cã
thÓ bãp b»ng hai, ba, bèn hay n¨m ngãn tay. Cã thÓ võa bãp võa h¬i kÐo lªn, kh«ng
nªn dïng lùc bãp ë ®Çu ngãn tay sÏ g©y ®au, mµ dïng lùc ë ®èt thø 3 ngãn tay ®Ó
bãp. Kü thuËt nµy dïng ë cæ, vai, g¸y, n¸ch, chi thÓ. Søc bãp m¹nh hay nhÑ tïy
tr−êng hîp cô thÓ.
2.4. §Êm chÆt:
- §Êm chÆt lµ h×nh thøc t¸c ®éng s©u ®Õn c¶ x−¬ng khíp vµ toµn th©n do
truyÒn lùc tïy theo møc ®é m¹nh hay nhÑ. NÕu ®Êm nhÑ vµ nhÞp nhµng sÏ cã t¸c
dông g©y øc chÕ thÇn kinh trung −¬ng, gi¶m ®au, t¹o c¶m gi¸c dÔ chÞu chèng mÖt
mái. §Êm chÆt th−êng ®−îc sö dông nhiÒu trong xoa bãp l−ng vµ chi thÓ.
- Kü thuËt:
+ §Êm: bµn tay n¾m dïng m« ngãn ót hoÆc bµn tay óp ®Êm vµo chç ®au.
+ ChÆt: bµn tay duçi, dïng m« ngãn ót chÆt liªn tiÕp vµo chç ®au. NÕu lµm ë
®Çu th× xße ngo¸n tay, dïng ngãn ót ®Ó chÆt vµo ®Çu ng−êi bÖnh.
+ Ph¸t: bµn tay h¬i khum, gi÷a lßng bµn tay h¬i lâm, ph¸t tõ nhÑ ®Õn nÆng
vµo chç bÞ bÖnh. Khi ph¸t da bÞ ®á lªn do ¸p lùc kh«ng khÝ trong lßng bµn tay t¨ng
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
170
g©y lªn. Th−êng dïng ë vai, th¾t l−ng, tø chi, bông, vïng sau phæi ®Ó t¨ng th«ng
khÝ phæi.
2.5. Rung l¾c:
- Rung l¾c cã t¸c dông lan táa s©u vµ réng, cã thÓ kÝch thÝch hoÆc phôc håi
c¸c ph¶n x¹ vµ dÉn truyÒn thÇn kinh. Rung l¾c víi tÇn sè chËm, nhÞp nhµng g©y øc
chÕ thÇn kinh trung −¬ng vµ gi¶m ®au, gi¶m tr−¬ng lùc c¬. Rung l¾c cã ¶nh h−ëng
trùc tiÕp ®Õn x−¬ng vµ khíp. Ngµy nay ngoµi kü thuËt rung l¾c b»ng tay, ng−êi ta
®· s¶n xuÊt ra c¸c lo¹i m¸y rung l¾c toµn th©n, cÇm tay, c¸c lo¹i ghÕ, gi−êng xoa
bãp vµ rung l¾c rÊt tiÖn lîi.
- Kü thuËt: ng−êi bÖnh ngåi th¼ng, tay bu«ng thâng, KTV ®øng, hai tay cïng
n¾m cæ tay ng−êi bÖnh, h¬i dïng søc rung tõ tay lªn vai ®Ó tay ng−êi bÖnh rung
nh− lµn sãng. T¸c dông lµm mÒm c¬, tr¬n khíp, gi¶m mái mÖt.
2.6. BÊm huyÖt.
- BÊm huyÖt lµ mét kü thuËt ®iÒu trÞ cña Y häc cæ truyÒn, lµ ph−¬ng ph¸p
dïng tay ®Ó t¸c ®éng lªn huyÖt, ®em l¹i hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ rÊt cao. C¬ chÕ t¸c dông
ngoµi nh÷ng t¸c ®éng lªn hÖ thÇn kinh, da... cßn ®−îc gi¶i thÝch theo nguyªn lý cña
YHCT (xem thªm ë phÇn Ch©m cøu).
- Kü thuËt:
+ Day huyÖt: dïng ®Çu ngãn tay c¸i, gèc bµn tay, m« ngãn tay c¸i, m« ngãn
ót day vµo chç ®au hoÆc c¸c vÞ trÝ huyÖt
+ BÊm huyÖt: dïng ®Çu ngãn tay c¸i, gèc bµn tay, m« ngãn tay c¸i, m« ngãn
ót bÊm vµo chç ®au hoÆc c¸c vÞ trÝ huyÖt. T¸c ®éng chÝnh lµ søc qua da vµo c¬,
x−¬ng hoÆc vµo huyÖt.
+ §iÓm huyÖt: dïng ngãn tay c¸i, hoÆc phÇn mu khíp ®èt 2 vµ 3 ngãn trá,
ngãn gi÷a, hoÆc khuûu tay, dïng søc Ên th¼ng gãc vµo huyÖt. §©y lµ thñ thuËt t¸c
®éng m¹nh vµ s©u, th−êng dïng ë m«ng, l−ng, th¾t l−ng, tø chi.
3. C¸c kü thuËt vËn ®éng c¬ b¶n.
3.1. VËn ®éng ®éng t¸c th«.
3.1.1. VËn ®éng thô ®éng.
Tr−êng hîp ng−êi bÖnh mÊt kh¶ n¨ng tù thùc hiÖn ®éng t¸c, cÇn ph¶i nhê lùc
t¸c ®éng trî gióp hoµn toµn. VËn ®éng thô ®éng cÇn thiÕt ®Ó duy tr× tÇm vËn ®éng
cña khíp, chèng teo c¬ vµ cøng khíp, dù phßng vµ ®iÒu trÞ ®au do h¹n chÕ vËn
®éng. VËn ®éng thô ®éng cã thÓ lµ:
- B»ng tay vµ lùc cña ng−êi kh¸c (kü thuËt viªn hoÆc ng−êi trî gióp kh¸c), cè
g¾ng gióp ng−êi bÖnh thùc hiÖn hÕt tÇm vËn ®éng tèi ®a cã thÓ ®−îc. VËn ®éng
khíp nh»m lµm cho khíp ®−îc b«i tr¬n vµ më réng tÇm vËn ®éng ®èi víi khíp vËn
®éng h¹n chÕ.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
171
Kü thuËt: ng−êi trî gióp dïng mét tay cè ®Þnh phÝa trªn khíp cÇn vËn ®éng,
mét tay vËn ®éng khíp theo tÇm vËn ®éng cña khíp. NÕu khíp bÞ h¹n chÕ vËn ®éng
th× cÇn kÐo gi·n khíp trong khi vËn ®éng nh−ng ph¶i hÕt søc chó ý ®Õn ph¹m vi
ho¹t ®éng cña khíp lóc ®ã. Tr¸nh lµm qu¸ m¹nh g©y ®au ®ín cho ng−êi bÖnh
- B»ng ®èi lùc, t− thÕ chèng mÉu co c¬, c¸c biÖn ph¸p kª chÌn b¸o c¸t, gèi
®Öm…
3.1.2. VËn ®éng chñ ®éng cã trî gióp.
Tr−êng hîp ng−êi bÖnh cã kh¶ n¨ng tù vËn ®éng ®−îc nh−ng cßn khã kh¨n
vµ kh«ng hÕt tÇm vËn ®éng, cÇn cã sù trî gióp thªm ®Ó thùc hiÖn hÕt ®éng t¸c cÇn
thiÕt. Sù trî gióp cã thÓ lµ tõ KTV vµ ng−êi nhµ, dïng chi lµnh gióp chi liÖt, dïng
mét sè dông cô trî gióp nh− rßng räc, con l¾c, tËp vËn ®éng d−íi n−íc ®Ó gi¶m bít
träng lùc cña chi thÓ…
3.1.3. VËn ®éng chñ ®éng.
Khi bÖnh nh©n ®· tù m×nh thùc hiÖn ®−îc ®éng t¸c, tuy ch−a thùc chÝnh x¸c
nh−ng cÇn khuyÕn khÝch ng−êi bÖnh tËp vËn ®éng chñ ®éng lËp ®i lËp l¹i nhiÒu lÇn
theo sù h−íng dÉn cña KTV. Khi tËp vËn ®éng chi nªn tËp ë gèc chi tr−íc, cè g¾ng
tËp hÕt tÇm vËn ®éng khíp.
3.1.4. VËn ®éng cã trë lùc (vËn ®éng t¨ng tiÕn).
- Khi c¸c ®éng t¸c vËn ®éng chñ ®éng ®· kh¸ h¬n th× tiÕn hµnh tËp cã trë
kh¸ng nh− n©ng vËt nÆng, kÐo rßng räc cã lùc nÆng, kÐo lß xo…
3.2. VËn ®éng phèi hîp ®éng t¸c.
Lµ tËp c¸c ®éng t¸c liªn hoµn nhau, bao gåm c¸c bµi tËp vËn ®éng trÞ liÖu ë
c¸c møc ®é kh¸c nhau, cã thÓ tËp tay kh«ng hoÆc sö dông c¸c dông cô nh−:
+ C¸c bµi tËp thÓ dôc d−ìng sinh…
+ TËp víi rßng räc: gióp c¶i thiÖn tÇp vËn ®éng khíp vai.
+ Thanh song song: ®Ó tËp ®øng, tËp ®i.
+ Thang giãng thÓ dôc: tËp vËn ®éng chi trªn, chi d−íi, cét sèng vµ toµn
th©n.
+ Xe ®¹p lùc kÕ: tËp vËn ®éng chi d−íi.
+ C¸c m¸y tËp ®a n¨ng kh¸c.
3.3. TËp vËn ®éng d−íi n−íc.
- Lîi dông lùc ®Èy ArchimÌde lµm träng l−îng c¬ thÓ vµ chi thÓ gi¶m ®i t¹o
®iÒu kiÖn thuËn lîi cho tËp vËn ®éng dÔ dµng h¬n.
- Lîi dông søc c¶n cña n−íc ®Ó t¹o lùc ®Ò kh¸ng trong luyÖn tËp.
3. ChØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh.
3.1. ChØ ®Þnh:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
172
- Chèng ®au: ®au ®Çu, ®au vai g¸y, ®au l−ng m¹n tÝnh, ®au c¬, viªm ®au d©y,
rÔ thÇn kinh.
- C¸c tr−êng hîp co cøng c¬: liÖt cøng, co cøng c¬ do kÝch thÝch rÔ, d©y thÇn
kinh.
- T¨ng c−êng tuÇn hoµn vµ dinh d−ìng cho da, d−íi da, c¬, thÇn kinh trong
c¸c bÖnh b¹i, liÖt, teo c¬. KÝch thÝch phôc håi dÉn truyÒn thÇn kinh trong tæn
th−¬ng d©y thÇn kinh ngo¹i vi hoÆc tæn th−¬ng c¸c ®¸m rèi thÇn kinh do c¸c
nguyªn nh©n kh¸c nhau.
- Th− gi·n, chèng mÖt mái c¨ng th¼ng thÇn kinh, gi¶m stress. Phôc håi c¬
b¾p sau tËp luyÖn thÓ thao hay lao ®éng nÆng.
3.2. Chèng chØ ®Þnh:
- Kh«ng xoa bãp trong giai ®o¹n ®au cÊp tÝnh, khi c¸c c¬ ®ang trong t×nh
tr¹ng co cøng do ph¶n øng, lóc nµy xoa bãp sÏ cã t¸c dông kÝch thÝch lµm t¨ng møc
®é co cøng c¬.
- BÖnh ¸c tÝnh, c¸c khèi u, lao tiÕn triÓn.
- Suy tim, suy gan, suy thËn nÆng, suy dinh d−ìng.
- C¸c bÖnh −a ch¶y m¸u, c¸c vïng ®ang ch¶y m¸u hoÆc ®e däa ch¶y m¸u, c¸c
bÖnh da liÔu.
- Kh«ng xoa bãp vµo vïng h¹ch b¹ch huyÕt g©y tæn th−¬ng vµ lµm gi¶m søc
®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ nh−: ®¸m h¹ch quanh tai vµ th¸i d−¬ng, ®¸m h¹ch khuûu, ®¸m
h¹ch bÑn...
- Phô n÷ cã thai hoÆc ®ang cã kinh nguyÖt tr¸nh xoa bãp vµo vïng th¾t l−ng vµ
vïng bông.
II. KÐo gi∙n cét sèng (Spinal traction).
1. §¹i c−¬ng.
1.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu cña cét sèng.
- Cét sèng bao gåm 32-33 ®èt sèng, chia thµnh 5 ®o¹n: ®o¹n cæ cã 7 ®èt,
®o¹n l−ng cã 12 ®èt, ®o¹n th¾t l−ng cã 5 ®èt, ®o¹n cïng cã 5 ®èt dÝnh vµo nhau, vµ
®o¹n côt cã 3-4 ®èt.
- §o¹n vËn ®éng lµ mét ®¬n vÞ cÊu tróc vµ chøc n¨ng cña cét sèng, bao gåm:
khoang gian ®èt, nöa phÇn th©n ®èt sång trªn vµ ®èt sèng d−íi, d©y ch»ng däc
tr−íc, d©y ch»ng däc sau, d©y ch»ng vµng, khíp ®èt sèng vµ tÊt c¶ phÇn mÒm t−¬ng
øng (H×nh 4.17).
+ §Üa ®Öm gian ®èt: lµ mét ®Üa sôn sîi, ®é dµy tïy thuéc ®o¹n cét sèng,
®o¹n cæ dµy 3mm, ®o¹n l−ng 5mm vµ ®o¹n th¾t l−ng 9mm. CÊu tróc cña ®Üa ®Öm
bao gåm: m©m sôn dÝnh vµo th©n ®èt, vßng sîi gåm nh÷ng sîi sôn rÊt ch¾c vµ ®µn
håi quÊn vµo nhau nh− h×nh xo¾n èc t¹o thµnh nh÷ng vßng ®ång t©m xung quanh
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
173
nh©n nhµy, nh©n nhµy cã h×nh cÇu hoÆc bÇu dôc n»m trong vßng sîi, khi vËn ®éng
cét sèng vÒ 1 phÝa (nghiªng, cói, −ìn) th× nh©n nhµy sÏ dÞch chuyÓn vÒ phÝa ®èi
diÖn, nÕu vËn ®éng cét sèng ®ét ngét, qu¸ møc th× nh©n nhµy kh«ng kÞp dÞch
chuyÓn theo sÏ bÞ kÑt l¹i hoÆc bËt ra khái vÞ trÝ cña nã trong vßng sôn g©y nªn
tho¸t vÞ ®Üa ®Öm.
§o¹n vËn ®éng
D©y ch»ng däc tr−íc
Nh©n nhµy
Vßng sîi vµ m©m sôn
D©y ch»ng däc sau
Lç ghÐp
H×nh 4.17. S¬ ®å ®o¹n vËn ®éng cña cét sèng.
+ Khíp liªn ®èt: do c¸c mám khíp th¼ng cña c¸c ®èt sèng tiÕp khíp víi
nhau.
+ C¸c d©y ch»ng: D©y ch»ng däc tr−íc b¸m ë mÆt tr−íc c¸c ®èt èng vµ ®Üa
®Öm, d©y ch»ng däc sau b¸m vµo mÆt sau th©n ®èt (trong èng sèng) vµ ®Üa ®Öm,
ngoµi ra cßn c¸c d©y ch»ng vµng, d©y ch»ng liªn gai, d©y ch»ng liªn ngang. C¸c vÞ
trÝ cã d©y ch»ng b¸m lµ nh÷ng vÞ trÝ rÊt v÷ng ch¾c Ýt khi nh©n nhµy tho¸t vÞ ra c¸c
vÞ trÝ nµy, mµ th−êng tho¸t vÞ ra c¸c ®iÓm yÕu kh«ng cã d©y ch»ng b¸m, vÞ trÝ hay
gÆp lµ ë phÝa sau bªn cét sèng.
+ Lç ghÐp: t¹o bëi khuyÕt d−íi cña ®èt sèng trªn vµ khuyÕt trªn cña ®èt sèng
d−íi, lç ghÐp cho c¸c d©y thÇn kinh sèng ®i tõ tñy sèng ra ngoµi, khi cét sèng bÞ
tho¸i hãa hay tho¸t vÞ ®Üa ®Öm c¸c rÔ hay d©y thÇn kinh sèng sÏ bÞ chÌn Ðp g©y ®au.
1.2. §Æc ®iÓm sinh lý cét sèng.
1.2.1. §−êng cong sinh lý:
ë ng−êi tr−ëng thµnh, cét sèng cã 4 ®o¹n cong lµ cæ, ngùc th¾t l−ng vµ cïng
côt. C¸c ®o¹n cong nµy ®¶m b¶o cho cét sèng vËn ®éng rÊt linh ho¹t.
1.2.2. Chøc n¨ng cña cét sèng: cã 3 chøc n¨ng:
- Chøc n¨ng b¶o vÖ tñy sèng: khi chÊn th−¬ng hay tæn th−¬ng cét sèng sÏ
¶nh h−ëng ®Õn tñy sèng.
- Chøc n¨ng lµm trô cét cho c¸c x−¬ng kh¸c dÝnh vµo t¹o nªn bé khung
x−¬ng cña c¬ thÓ. Do lµm trô cét nªn cét sèng ph¶i chÞu mét träng t¶i rÊt lín c¶ lóc
nghØ ng¬i lÉn khi ho¹t ®éng, phÇn lín träng t¶i nµy l¹i do ®Üa ®Öm chÞu ®ùng. Bëi
vËy ®Üa ®Öm lµ mét tæ chøc cã tÝnh ®µn håi vµ kh¶ n¨ng chÞu lùc cao, tuy nhiªn kh¶
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
174
n¨ng biÕn d¹ng vµ tÝnh chÞu nÐn còng chØ cã giíi h¹n. ë ®o¹n th¾t l−ng trong t− thÕ
n»m ®Üa ®Öm chÞu ®−îc t¶i träng lµ 15-25kg lùc, ë t− thÕ ®øng lµ 100kg lùc, t− thÕ
cói lµ 150kg lùc, nÕu cói bª vËt nÆng 20kg th× ¸p lùc néi ®Üa ®Öm cã thÓ lªn tíi
200kg lùc. Khi chÞu träng t¶i lín, ¸p lùc néi ®Üa ®Öm t¨ng lªn vµ lµm cho chiÒu cao
®Üa ®Öm cã thÓ gi¶m ®i.
- Chøc n¨ng vËn ®éng:
+ Sù vËn ®éng cña cét sèng theo 3 trôc:
• Trôc ngang: thùc hiÖn ®éng t¸c gÊp vµ duçi.
• Trôc däc: thùc hiÖn ®éng t¸c nghiªng tr¸i, nghiªng ph¶i.
• Trôc ®øng: thùc hiÖn ®éng t¸c xoay tr¸i xoay ph¶i.
+ Cö ®éng cña c¸c ®o¹n cét sèng:
• §o¹n cæ: vËn ®éng linh ho¹t nhÊt gåm c¶ 3 ®éng t¸c trªn.
• §o¹n l−ng: ®o¹n nµy cã c¸c x−¬ng s−ên b¸m vµo nªn cö ®éng rÊt
h¹n chÕ.
• §o¹n th¾t l−ng: chñ yÕu lµ ®éng t¸c gÊp duçi, ®éng t¸c nghiªng vµ
xoay h¹n chÕ vµ lµ ®o¹n chÞu lùc chÝnh cña toµn bé cét sèng.
• §o¹n cïng côt: cè ®Þnh kh«ng cö ®éng.
2. T¸c dông cña kÐo gi·n cét sèng.
2.1. T¸c dông c¬ häc:
- Lµm gi·n c¬ tÝch cùc: trong bÖnh lý ®au cét sèng, sù kÝch thÝch rÔ thÇn kinh
vµ ®au lµm c¬ co cøng ph¶n x¹, sù co cøng co t¸c ®éng trë l¹i lµm cho ®au cµng
trÇm träng h¬n. KÐo gi·n cét sèng tr−íc tiªn lùc sÏ t¸c ®éng lªn c¬ g©y gi·n c¬ thô
®éng, gi¶m co cøng c¬ vµ c¾t ®øt vßng xo¸y bÖnh lý ®au. Tuy nhiªn nÕu khi kÐo
nÕu t¨ng gi¶m lùc qu¸ nhanh cã thÓ g©y kÝch thÝch lµm t¨ng co c¬, do ®ã cÇn t¨ng
gi¶m lùc tõ tõ ®Æc biÖt lµ trong bÖnh lý ®au cÊp.
- Lµm gi¶m ¸p lùc néi ®Üa ®Öm: lùc kÐo gi·n däc theo cét sèng sÏ t¸c ®éng vµo
nhiÒu ®iÓm kh¸c nhau cña ®o¹n cét sèng lµm c¸c khoang ®èt ®−îc gi·n réng vµ cã
thÓ cao thªm trung b×nh 1,1mm, lµm ¸p lùc néi ®Üa ®Öm gi¶m, vµ dÉn ®Õn hÖ qu¶ lµ:
+ Lµm t¨ng thÈm thÊu nu«i d−ìng ®Üa ®Öm, gióp nh©n nhµy vµ ®Üa ®Öm c¨ng phång
trë l¹i, t¨ng dinh d−ìng cho ®Üa ®Öm do ®ã lµm gi¶m qu¸ tr×nh tho¸i hãa cña ®Üa ®Öm.
+ Cã thÓ gióp thu nhá thÓ tÝch ®Üa ®Öm bÞ låi hoÆc tho¸t vÞ nÕu khèi tho¸t vÞ
ch−a bÞ x¬ hãa.
Tuy nhiªn cÇn chó ý nÕu kÐo víi lùc qu¸ lín, thêi gian qu¸ dµi lµm ¸p lùc
néi ®Üa ®Öm gi¶m qu¸ nhiÒu dÉn ®Õn t¨ng thÈm thÊu dich vµo ®Üa ®Öm cã thÓ g©y
phï nÒ ®Üa ®Öm lµm ®au t¨ng.
- §iÒu chØnh sai lÖch cña khíp ®èt sèng vµ cét sèng: trong tho¸i hãa hoÆc
tho¸t vÞ ®Üa ®Öm do chiÒu cao khoang gian ®èt gi¶m lµm di lÖch diÖn khíp ®èt
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
175
sèng. Sù di lÖch nµy tuy nhá nh−ng nã sÏ thóc ®Èy qu¸ trÝnh tho¸i hãa vµ kÝch thÝch
g©y ®au t¨ng lªn. KÐo gi·n cét sèng lµm ®iÒu chØnh di lÖch, t¨ng tÝnh linh ho¹t cña
khíp ®èt sèng vµ gi¶i phãng sù khãa cøng cña c¸c khíp ®èt sèng.
- Gi¶i phãng sù chÌn Ðp lªn c¸c rÔ vµ d©y thÇn kinh sèng: do lµm t¨ng kÝch
th−íc lç tiÕp hîp, gi¶m thÓ tÝch khèi tho¸t vÞ… tõ ®ã lµm gi¶m kÝch thÝch rÔ vµ
gi¶m ®au.
2.2. T¸c dông ®iÒu trÞ:
- Gi¶m ®au: do lµm gi·n c¬, gi¶m ¸p lùc néi ®Üa ®Öm lµm t¨ng c−êng nu«i
d−ìng ®Üa ®Öm, gi¶i phãng chÌn Ðp rÔ thÇn kinh, t¨ng nu«i d−ìng côc bé.
- T¨ng tÇm vËn ®éng cña ®o¹n cét sèng bÞ h¹n chÕ, kh«i phôc l¹i h×nh d¸ng
gi¶i phÉu b×nh th−êng cña cét sèng.
- T¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho ®Üa ®Öm míi bÞ tho¸t ë møc ®é nhÑ vµ võa cã thÓ
trë l¹i vÞ trÝ cò.
3. ChØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh.
3.1. ChØ ®Þnh:
- Tho¸i hãa ®èt sèng chÌn Ðp thÇn kinh g©y ®au l−ng, ®au thÇn kinh täa, ®au cæ
vai c¸nh tay.
- Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm võa vµ nhÑ.
- Sai khíp ®èt sèng nhÑ.
- §au l−ng do c¸c nguyªn nh©n kh¸c.
- VÑo cét sèng.
- Viªm cét sèng dÝnh khíp ë giai ®o¹n ch−a dÝnh khíp.
3.2. Chèng chØ ®Þnh:
- Cã tæn th−¬ng vµ chÌn Ðp tñy, bÖnh èng tñy.
- Lao cét sèng, u ¸c tÝnh, viªm tÊy ¸p xe vïng l−ng.
- BÖnh lo·ng x−¬ng, t¨ng huyÕt ¸p.
- ChÊn th−¬ng cét sèng cã g·y x−¬ng biÕn d¹ng.
- Viªm ®a khíp d¹ng thÊp.
- Phô n÷ cã thai hoÆc ®ang cã kinh nguyÖt.
- Héi chøng ®u«i ngùa.
- Tho¸i hãa cét sèng, bÖnh viªm cét sèng dÝnh khíp cã c¸c cÇu x−¬ng nèi
c¸c ®èt sèng.
4. C¸c chÕ ®é kÐo gi·n cét sèng.
4.1. ChÕ ®é kÐo gi∙n liªn tôc.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
176
Lµ chÕ ®é mµ lùc kÐo t¸c ®éng liªn tôc vµ kh«ng thay ®æi lªn 1 vïng cét
sèng trong suèt qu¸ tr×nh kÐo. ChÕ ®é nµy ®−îc ¸p dông trong tr−êng hîp ®au cÊp
tÝnh lµm c¸c c¬ c¹nh sèng bÞ co cøng. Gåm c¸c ph−¬ng ph¸p sau:
4.1.1. KÐo gi∙n b»ng tù träng trªn bµn dèc.
Dïng mét ®ai cè ®Þnh ë n¸ch, ngùc hay ®Çu bÖnh nh©n vµo mét tÊm v¸n ®Ó
dèc, lùc kÐo chÝnh lµ träng l−îng cña bÖnh nh©n vµ lùc nµy ®−îc ®iÒu chØnh b»ng
®é dèc cña tÊm v¸n. Lùc ph©n bè ®Òu tõ chç cè ®Þnh trë xuèng vµ mang tÝnh ®Þnh
l−îng t−¬ng ®èi, phô thuéc vµo kh¶ n¨ng chÞu ®ùng vµ träng l−îng cña bÖnh nh©n.
4.1.2. KÐo gi∙n b»ng lùc ®èi träng.
Lµ ph−¬ng ph¸p kÐo gi·n liªn tôc b»ng träng lùc. PhÇn cét sèng ®Þnh kÐo
®−îc nèi víi ®ai kÐo vµ d©y kÐo, råi th«ng qua mét rßng räc nèi víi hÖ thèng träng
lùc ®Ó ®¹t lùc kÐo theo chØ ®Þnh.
4.1.3. KÐo liªn tôc b»ng m¸y kÐo.
Lµ ph−¬ng ph¸p sö dông chÕ ®é kÐo liªn tôc cña m¸y kÐo, h×nh thøc gièng
nh− kÐo b»ng lùc ®èi träng.
4.2. ChÕ ®é kÐo ng¾t qu∙ng.
L¸ chÕ ®é mµ lùc kÐo cã thÓ thay ®æi trong qu¸ tr×nh kÐo ®Ó tr¸nh g©y mái c¬
vµ c¨ng th¼ng kÐo dµi cho cét sèng. ChÕ ®é nµy ®−îc ¸p dông cho tr−êng hîp ®au
m¹n tÝnh víi t×nh tr¹ng c¬ cøng c¬ kh«ng ®¸ng kÓ. KÐo ng¾t qu·ng cã c¸c kiÓu nh−
sau (H×nh 4.18):
kg
kg
b
30
Lùc kÐo 30
a
c
Lùc nÒn
d
1
15
b
a
c
d
2
t
H×nh 4.18. Ph−¬ng ph¸p kÐo ng¾t qu·ng:
1/KÐo ng¾t qu·ng kh«ng cã lùc nÒn; 2/KÐo ng¾t qu·ng cã lùc nÒn
a: thêi gian t¨ng lùc
b: thêi
- gian kÐo
a, b, c, d lµ thêi gian cã thÓ ®iÒu biÕn theo yªu cÇu:
c: thêi gian gi¶m lùc
d: thêi gian kh«ng kÐo hoÆc duy tr× lùc nÒn
KÐo ng¾t qu·ng kh«ng cã lùc nÒn: hay lùc nÒn b»ng 0, chÕ ®é nµy lµm cho
sù thay ®æi vÒ lùc lín trong khi kÐo, cã thÓ lµm cho cét sèng kh«ng ®ñ thêi gian ®Ó
thÝch nghi.
- KÐo ng¾t qu·ng cã lùc nÒn: lµ ph−¬ng ph¸p hîp sinh lý nhÊt, lµm cho cét
sèng võa cã thêi gian nghØ hîp lý võa kh«ng bÞ thay ®æi lùc qu¸ nhiÒu.
4.3. Ph−¬ng ph¸p kÐo gi∙n d−íi n−íc:
Lµ ph−¬ng ph¸p kÕt hîp thñy liÖu vµ kÐo gi·n, gåm mét bÓ n−íc s©u 2m cã thÓ
dïng n−íc Êm gióp t¨ng c−êng gi·n c¬ gi¶m ®au, kÐo theo trôc th¼ng ®øng ®−îc cè
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
177
®Þnh b»ng phao ë cæ hay n¸ch, lùc kÐo b»ng t¹ mãc vµo ®ai kÐo ë th¾t l−ng. Do søc
®Èy cña n−íc nªn lùc kÐo th−êng ph¶i lín h¬n.
5. Ph−¬ng ph¸p kÐo c¸c ®o¹n cét sèng.
5.1. KÐo gi∙n cét sèng cæ.
5.1.1. §iÓm tú lùc.
- Trªn hép sä hÇu nh− kh«ng cã
nh÷ng ô nh« ®Ó cho khung treo b¸m vµo,
do ®ã ng−êi ta th−êng sö dông hai vÞ trÝ
®Óm tú lµ: tay kÐo dµi phÝa tr−íc tú vµo
x−¬ng hµm d−íi vµ tay kÐo ng¾n phÝa sau
tú vµo x−¬ng chÈm (H×nh 4.19).
H×nh 4.19. §iÓm tú lùc kÐo cét
- PhÇn c¬ thÓ phÝa d−íi cã thÓ kh«ng
cÇn cè ®Þnh hoÆc cã thÓ dïng hai ®iÓm tú
sèng cæ.
cè ®Þnh ë trªn vai.
5.1.2. Ph−¬ng kÐo.
- Ph−¬ng kÐo theo mÆt ph¼ng tr−íc sau: chän ph−¬ng kÐo sao cho lµm cét sèng
h¬i gÊp ra tr−íc 20-300, khi ®ã gi÷a hai ®èt sèng t¹o nªn gãc më ra sau t¹o ®iÒu kiÖn
cho nh©n nhµy ®Üa ®Öm ®ang tho¸t vÞ ra sau trë l¹i vÞ trÝ b×nh th−êng, ®ång thêi lµm
më réng lç tiÕp hîp (H×nh 4.20).
20-300
20-300
H×nh 4.20. Ph−¬ng kÐo cét sèng cæ theo mÆt ph¼ng tr−íc sau.
- Ph−¬ng kÐo theo mÆt ph¼ng bªn - bªn: trong mÆt ph¼ng bªn - bªn cã thÓ
kÐo theo ph−¬ng kÐo th¼ng, còng cã thÓ kÐo theo ph−¬ng kÐo th¼ng víi hép sä
xoay sang bªn kh«ng ®au hoÆc theo ph−¬ng kÐo nghiªng sang bªn kh«ng ®au
(kho¶ng 10-150) ®Ó lµm cho lç tiÕp hîp bªn ®au më réng thªm (H×nh 4.21).
5.1.3. Lùc kÐo:
- §é dèc t¨ng gi¶m lùc: sù t¨ng gi¶m lùc kÐo nhanh vµ ®ét ngét cã thÓ kÝch
thÝch chuçi h¹ch giao c¶m cæ sau g©y ra c¸c triÖu chøng vÒ giao c¶m nh− t¨ng nhÞp
tim, chãng mÆt hãa m¾t… Do ®ã kü thuËt kÐo gi·n cét sèng cæ yªu cÇu ®é dèc t¨ng
gi¶m lùc tõ tõ ®Ó h¹n chÕ c¸c triÖu chøng giao c¶m. §Æc biÖt khi kÕt thóc ®iÒu trÞ,
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
178
do lóc ®ã ¸p lùc néi ®Üa ®Öm rÊt thÊp ®ång thêi c¸c c¬ gi÷ cét sèng cæ ®· gi·n tèi
®a nªn cét sèng cæ rÊt nh¹y c¶m vµ dÔ bÞ tæn th−¬ng, do ®ã viÖc gi¶m lùc chËm lóc
nµy lµ rÊt quan träng.
10-150
a
b
c
H×nh 4.21. Ph−¬ng kÐo theo mÆt ph¼ng bªn – bªn:
a/ Ph−¬ng kÐo hép sä th¼ng; b/ Ph−¬ng kÐo th¼ng víi hép sä xoay; c/ Ph−¬ng kÐo hép sä nghiªng.
- Lùc kÐo: víi lùc kÐo b»ng 10% thÓ träng ®ñ ®Ó th¾ng ®−îc ¸p lùc gian ®èt, khi
t¨ng lùc ®Õn 30% träng l−îng c¬ thÓ th× ®é gi·n cña khoang gian ®èt cét sèng cæ ®¹t
tèi ®a, khi ®ã nÕu cã t¨ng lùc thªm n÷a th× khoang gian ®èt còng kh«ng gi·n thªm. Do
vËy, lùc kÐo gi·n cét sèng cæ nªn chän trong kho¶ng tõ 10%-30% thÓ träng. Th«ng
th−êng, cã thÓ chän lùc kÐo lÇn ®Çu kho¶ng 15% thÓ träng, råi t¨ng dÇn mçi lÇn 0,51kg cho ®Õn khi ®¹t kho¶ng 20% thÓ träng th× duy tr× lùc nµy cho ®Õn hÕt ®ît. Trong
thùc tÕ ®iÒu trÞ, ph¶i c¨n cø vµo thÓ tr¹ng bÖnh nh©n ®Ó chän lùc kÐo phï hîp, tèt nhÊt
nªn chän lùc kÐo mµ bÖnh nh©n c¶m gi¸c c¨ng võa ph¶i dÔ chÞu lµ ®−îc. Trong tr−êng
hîp t×nh tr¹ng co cøng c¬ nhiÒu, cã thÓ chän lùc kÐo cao ngay tõ lÇn kÐo ®Çu tiªn ®Ó
®¹t hiÖu qu¶ lµm gi·n c¬ tèt, sau ®ã khi bÖnh nh©n ®ì ®au vµ ®ì co cøng c¬ th× gi¶m lùc
kÐo theo c¶m gi¸c cña bÖnh nh©n. §èi víi t− thÕ ngåi lùc kÐo ph¶i cao h¬n ®Ó th¾ng
®−îc träng l−îng cña ®Çu. Thêi gian mét lÇn kÐo 15-20 phót, mçi ®ît 15-20 ngµy.
5.1.4. C¸c t− thÕ kÐo gi∙n cét
sèng cæ.
- KÐo gi·n cét sèng cæ b»ng tù
träng: kÐo gi·n cét sèng cæ b»ng träng
l−îng c¬ thÓ víi d©y kÐo cè ®Þnh ch¾c
ch¾n ë trªn cao vµ ë phÝa tr−íc so víi
ghÕ, bÖnh nh©n ngåi trªn ghÕ hoµn toµn
th− gi·n víi th¾t l−ng gÊp hai ch©n
duçi th¼ng hai tay bá thâng s¸t th©n.
KiÓu kÐo nµy th−êng ®−îc kÐo dµi 5
phót mçi ngµy, ban ®Çu ng−êi bÖnh cÇn
tiÕn hµnh kÐo t¹i c¬ së y tÕ cho quen,
sau ®ã cã thÓ tù tiÕn hµnh kÐo t¹i nhµ
(H×nh 4.22).
H×nh 4.22. KÐo gi·n cét sèng
cæ b»ng tù träng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
179
- KÐo gi·n cét sèng cæ ë t− thÕ ngåi: bÖnh nh©n ngåi tho¶i m¸i trªn ghÕ,
ph−¬ng kÐo chÕch ra tr−íc 20-300 cho cét sèng h¬i gÊp. KÐo gi·n ë t− thÕ nµy cã thÓ
g©y cho bÖnh nh©n t©m lý sî vµ trong khi kÐo bÖnh nh©n kh«ng tho¶i m¸i, cã thÓ g©y
tai biÕn cho¸ng khi kÐo (H×nh 4.23).
H×nh 4.23. KÐo gi·n cét sèng cæ ë t− thÕ ngåi.
- KÐo gi·n cét sèng cæ t− thÕ n»m: bÖnh nh©n n»m tho¶i m¸i, ph−¬ng kÐo
chÕch so víi mÆt gi−êng 20-200 cho cét sèng cæ h¬i gÊp. T− thÕ nµy cã thÓ cho
phÐp bÖnh nh©n tho¶i m¸i kh«ng bÞ gß bã khi kÐo (H×nh 4.24).
H×nh 4.24. KÐo gi·n cét sèng cæ ë t− thÕ n»m.
5.2. KÐo gi·n cét sèng th¾t l−ng.
5.2.1. §iÓm tú lùc kÐo.
- §iÓm tú phÝa trªn: cã hai c¸ch.
+ §iÓm tú b»ng hai cäc cè ®Þnh vµo n¸ch: cho phÐp lùc t¸c dông lªn c¶ vïng
cét sèng l−ng vµ th¾t l−ng. Tuy nhiªn viÖc ®iÓm tú vµo n¸ch cã thÓ g©y c¸c tai biÕn
do chÌn Ðp bã m¹ch thÇn kinh n¸ch.
+ §iÓm tú hai bªn bê s−ên: lùc t¸c dông th«ng qua hÖ khung s−ên ®Õn cét
sèng, ®iÓm tú nµy cho phÐp lùc t¸c dông khu tró ë vïng cét sèng th¾t l−ng. Tuy
nhiªn còng cã thÓ g©y khã chÞu cho bÖnh nh©n do h¹n chÕ h« hÊp cña lång ngùc.
- §iÓm tú phÝa d−íi: dïng hai ®ai kÐo cè ®Þnh tú vµo hai bªn mµo chËu.
5.2.2. Ph−¬ng kÐo.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
180
Còng nh− cét sèng cæ, kÐo cét sèng th¾t l−ng theo ph−¬ng chÕch 20-300 cho
cét sèng h¬i gÊp lµm t¨ng ®é më cña khoang gian ®èt vµ lç ghÐp.
5.2.3. Lùc kÐo.
Lùc kÐo phô thuéc vµo ®o¹n cét sèng kÐo, môc ®Ých kÐo, thÓ träng, tuæi,
giíi, t×nh tr¹ng thÓ lùc cña ng−êi bÖnh... Lùc kÐo quyÕt ®Þnh hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ.
Th«ng th−êng nªn dïng ph−¬ng ph¸p t¨ng dÇn lùc kÐo theo ph¶n øng cña ng−êi
bÖnh ®Õn lùc kÐo tèi ®a. Theo mét sè nghiªn cøu, khi lùc kÐo t¨ng ®Õn 50% thÓ
träng th× c¸c khoang gian ®èt b¾t ®Çu më. Khi lùc kÐo ®¹t b»ng thÓ träng th× ®é
gi·n cña khoang gian ®èt ®¹t tèi ®a, tøc lµ nÕu lùc cã t¨ng cao n÷a còng kh«ng lµm
khoang gian ®èt më réng thªm. Nh− vËy lùc kÐo cã t¸c dông trong kho¶ng tõ 50%
®Õn 100% träng l−îng c¬ thÓ.
Th«ng th−êng hay sö dông lùc kÐo tèi ®a b»ng 2/3 träng l−îng c¬ thÓ, lÇn
kÐo ®Çu víi lùc b»ng lùc kÐo tèi ®a trõ ®i 5, mçi ngµy t¨ng thªm 1kg cho ®Õn lùc
kÐo tèi ®a th× duy tr× ®Õn hÕt ®ît. Víi ph−¬ng ph¸p kÐo ng¾t qu·ng, sö dông lùc kÐo
nÒn b»ng kho¶ng 1/3 ®Õn 1/2 thÓ träng. Thêi gian duy tr× lùc kÐo kho¶ng 20 gi©y,
duy tr× lùc nÒn kho¶ng 20 gi©y. §é dèc t¨ng lùc phô thuéc møc ®é ®au vµ møc ®é
co c¬: nÕu ®au b¸n cÊp co cøng c¬ th× ®é dèc cÇn t¨ng tõ tõ, bëi v× nÕu t¨ng gi¶m
lùc nhanh cã thÓ kÝch thÝch c¬ t¨ng co cøng h¬n. Thêi gian mét lÇn kÐo 15-20 phót,
mçi ®ît 15-20 ngµy.
5.2.4. C¸c t− thÕ kÐo gi∙n cét sèng th¾t l−ng.
- KÐo gi·n t− thÕ n»m ngöa: hai ch©n chèng lªn gÊp 900 hoÆc g¸c lªn mét c¸i
ghÕ ®Ó ®¶m b¶o cho cét sèng h¬i gÊp vµ lµm chïng gi·n c¬ (H×nh 4.25-a).
- Víi t− thÕ n»m sÊp cã hai c¸ch: ®Ó ch©n thÊp (H×nh 4.25-b) hoÆc chÌn gèi
d−íi bông (H×nh 4.25-c), ph−¬ng kÐo song song mÆt bµn, hoÆc chÕch xuèng 15200.
a
b
H×nh 4.25. KÐo gi·n cét sèng th¾t l−ng:
a/ T− thÕ n»m ngöa.
c
b/ T− thÕ n»m sÊp ch©n thÊp.
c/ T− thÕ n»m sÊp chÌn gèi d−íi bông.
6. C¸c tai biÕn vµ biÕn cè.
- §au t¨ng ®ét ngét ë vïng kÐo: do gi¶m ¸p lùc néi ®Üa ®Öm mét c¸ch ®ét
ngét, do c¸c thµnh phÇn phÇn mÒm (c¬, d©y ch»ng) bÞ kÐo c¨ng ®ét ngét. Xö lý:
dõng kÐo, cho bÖnh nh©n n»m nghØ t¹i chç ®Õn khi hÕt ®au.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
181
- C¶m gi¸c cho¸ng v¸ng, rèi lo¹n m¹ch do kÝch thÝch thÇn kinh thùc vËt däc
cét sèng, ®Æc biÖt lµ cét sèng cæ. Thay ®æi huyÕt ¸p do ph¶n x¹.
- NÕu kÐo cét sèng l−ng cè ®Þnh trªn b»ng cäc Ðp vµo n¸ch cã thÓ lµm chÌn
Ðp ®¸m m¹ch thÇn kinh n¸ch g©y tª chi trªn, thËm chÝ cã thÓ g©y liÖt. Do ®ã, c¸ch
tèt nhÊt lµ cè ®Þnh b»ng ®ai vµo hai bªn bê s−ên.
- §au cÊp ®ét ngét sau kÐo: sau khi kÐo cét sèng th¾t l−ng mµ ®øng dËy ngay
lµm ¸p lùc néi ®Üa ®Öm bÞ t¨ng lªn ®ét ngét lµm ®Üa ®Öm bÞ kÑt cã thÓ g©y ®au vµ tª
2 chi d−íi. Xö lý: cho bÖnh nh©n n»m trë l¹i bµn kÐo vµ tiÕn hµnh kÐo l¹i ë chÕ ®é
kÐo liªn tôc víi lùc kÐo b»ng 2/3 lùc kÐo ban ®Çu, sau ®ã cø 5 phót l¹i gi¶m lùc kÐo
®i 4-5kg cho ®Õn khi hÕt ®au. Dù phßng ®au cÊp sau kÐo b»ng c¸ch cho bÖnh nh©n
n»m nghØ t¹i chç b»ng thêi gian kÐo.
- §au t¨ng vïng th¾t l−ng sau lÇn kÐo ®Çu tiªn: lµ do lùc kÐo h¬i cao so víi
søc chÞu ®ùng cña bÖnh nh©n. Xö trÝ: ë c¸c lÇn kÐo sau cÇn gi¶m lùc kÐo.
- Tuét ®ai cè ®Þnh, ®øt d©y kÐo...
III. T¸c ®éng cét sèng (Manipulation).
1. Ph−¬ng ph¸p Chiropractic (Mü).
Chiropractic lµ ph−¬ng ph¸p y khoa hiÖn ®¹i cña Mü nh»m ch÷a c¸c bÖnh
thuéc hÖ vËn ®éng nh− ®au cét sèng, ®au d©y thÇn kinh, ®au vai... cã lÞch sö ph¸t
triÓn ®· h¬n mét thÕ kû qua vµ ®−îc c«ng nhËn lµ mét ph−¬ng ph¸p ®Ó ch÷a bÖnh
vµ ®¹t kÕt qu¶ rÊt h÷u hiÖu. §èi víi cét sèng, Chiropractic dùa vµo c¬ chÕ sinh - c¬
häc cña ®Üa ®Öm cét sèng ®Ó tiÕn hµnh n¾n chØnh cét sèng b»ng tay nh»m gi¶i
phãng chÌn Ðp, vµ gi¶m ®au.
- §Ó ng−êi bÖnh n»m sÊp trªn ghÕ Hylo hoÆc ghÕ tù t¹o, phÇn l−ng ghÕ cã
thÓ ®iÒu chØnh lªn xuèng ®−îc, ®iÒu chØnh cho l−ng h¬i cong.
- ThÇy thuèc ®øng ë phÝa ®au cña ng−êi bÖnh, dïng bµn tay ph¶i ®Æt vµo
chç låi cña x−¬ng cïng S1, S2 ®Èy vÒ phÝa sau. Dïng bµn tay tr¸i ®Ì vµo cét
sèng th¾t l−ng L5 vµ ®Èy ng−îc lªn trªn ®Ó më réng gãc ®é líp sôn bÞ dËp vì
®Ì vµo tñy sèng hoÆc d©y thÇn kinh. NÕu líp sôn ®Ì vµo gi÷a th× ng−êi vµ tay
ph¶i th¼ng gãc víi l−ng, dïng mét lùc thËt m¹nh vµ nhanh Ên xuèng cho mÆt
ghÕ ë phÇn l−ng sËp xuèng, träng lùc ®Èy ®Èy líp sôn nh−ng kh«ng ®Ì vµo tñy
sèng hoÆc d©y thÇn kinh. Ng−êi bÖnh sÏ thÊy bít ®au ngay. TiÕn hµnh kü thuËt
lËp l¹i vµi lÇn cho träng lùc ë phÇn l−ng ghÕ Hylo hoÆc ghÕ tù t¹o ®Èy líp sôn
vµo s©u thªm.
- Cho ng−êi bÖnh ngåi dËy tõ tõ, ®i l¹i vµi b−íc nhÑ nhµng, quay l¹i ®øng vµo ghÕ
Hylo råi tõ tõ h¹ ghÕ xuèng ®Ó kÐo gi·n cét sèng l−ng b»ng träng lùc tù th©n kho¶ng 23 lÇn. Sau ®ã ®Ó ng−êi bÖnh n»m yªn vµ cho ch¹y ®iÖn xung võa ph¶i 25 phót.
- Cho ng−êi bÖnh dËy vµ ®eo nÞt l−ng ngay ®Ó gi÷ ®èt x−¬ng kh«ng vÆn vÑo
g©y Ðp líp sôn dÔ g©y låi trë l¹i.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
182
2. Quy tr×nh n¾n chØnh cét sèng cña NguyÔn V¨n Th«ng (1992).
B−íc 1: Lµm mÒm c¸c c¬ ë l−ng, m«ng b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p nh− xoa bãp,
nhiÖt nãng, ®iÖn xung... thêi gian kho¶ng 15-20 phót:
- Thñ thuËt “ph¸t”(vç) trªn da vµ c¬ vïng l−ng cho ®á da ®Òu, cã t¸c dông
lµm gi·n c¬ vµ rung ®éng cét sèng ®Ó gì dÝnh t¹i c¸c vÞ trÝ chÌn Ðp thÇn kinh.
- Thñ thuËt day bãp c¸c khèi c¬ c¹nh sèng tõ vïng lµnh ®Õn vïng ®au, tõ
n«ng vµo s©u vµ ng−îc l¹i. Thñ thuËt cã thÓ tiÕn hµnh trªn c¸c huyÖt vïng th¾t l−ng
(day bÊm huyÖt) trong 4-6 phót, cã t¸c dông gi¶m ®au vµ lµm gi·n c¬.
B−íc 2: Lµm gi¶i phãng ®o¹n cét sèng bÞ t¾c nghÏn víi 4 thao t¸c sau:
- BÖnh nh©n n»m sÊp, ng−êi n¾n dïng lùc gèc bµn tay kho¶ng 20-30kg lùc
Ên vµo gi÷a khoang liªn mám gai D12-L1, ®ång thêi ®Èy vµo mám gai L1 trong th×
bÖnh nh©n thë ra. Võa Ên võa ®Èy nhÞp nhµng 5-6 lÇn theo nhÞp thë, sau ®ã thø tù
chuyÓn xuèng c¸c khoang liªn mám gai L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1, thêi
gian 4-5 phót.
- BÖnh nh©n n»m nghiªng cho chïng c¬, ch©n trªn co, ch©n d−íi duçi. Ng−êi
n¾n dïng mét tay (c¸nh vµ c¼ng tay) ®Ì lªn vai bÖnh nh©n tõ tõ Ðp bÖnh nh©n
xuèng gi−êng, t¹o mét cö ®éng xoay cét sèng, ®ång thêi tay kia dïng ngãn c¸i ®Èy
nhÑ mám gai ®èt sèng phÝa trªn theo cïng chiÒu. Sau ®ã ®Ó bÖnh nh©n n»m nghØ 23 phót.
- §æi bÖnh nh©n n»m nghiªng sang bªn kia, tiÕn hµnh nh− lóc tr−íc.
- BÖnh nh©n n»m sÊp, ch©n ®au gËp c¼ng ch©n vµo m«ng vµ h¬i xoay trong.
ThÇy thuèc cè ®Þnh ch©n bÖnh nh©n, dïng ngãn tay c¸i thuËn Ên s¸t vµo c¹nh mám gai
n»m trªn trôc th¼ng l−ng.
B−íc 3: §iÒu chØnh ®o¹n cét sèng trªn khu vùc bÞ t¾c nghÏn.
Nguyªn t¾c: cho bÖnh nh©n chñ ®éng dÇn c¸c thao t¸c, mçi ngµy t¨ng lªn
mét møc cã sù h−íng dÉn vµ hç trî cña thÇy thuèc. C¸c thao t¸c:
- Nghiªng cét sèng: bÖnh nh©n ®øng 2 ch©n më réng b»ng vai, t− thÕ mÒm
m¹i, 2 tay chèng vµo m«ng. ThÇy thuèc cè ®Þnh chËu h«ng 2 bªn b»ng cè ®Þnh
x−¬ng chËu. Sau ®ã bÖnh nh©n tõ tõ nghiªng tõng bªn, gãc ®é nghiªng t¨ng dÇn.
- Xoay trßn ngang cét sèng: bÖnh nh©n vÉn ë t− thÕ trªn, lµm ®éng t¸c l¾c trßn
m«ng theo 2 chiÒu ph¶i tr¸i vµ tr¸i ph¶i. Trong khi vËn ®éng sÏ thÊy khèi eo l−ng
chuyÓn ®éng nhÞp nhµng nh− l¾c vßng.
B−íc 4: Lµm m¹nh c¸c c¬ gi÷ cét sèng (c¬ l−ng to, c¬ bông) vµ lµm chuyÓn
®éng c¸c khíp cét sèng, khíp chËu h«ng nh»m lµm réng lç liªn ®èt vµ kh«i phôc sù c©n
b»ng cña khung chËu b»ng 7 ®éng t¸c sau:
- Ngåi cói: ngåi bÖt m«ng, 2 ch©n duçi th¼ng, 2 tay v−¬n ra tr−íc tíi ngãn
ch©n c¸i. ThÇy thuèc vç, Ên vµo khèi c¬ l−ng vïng thËn.
- §øng cói: 2 ch©n réng b»ng vai, gèi th¼ng vµ tõ tõ cói xuèng cho c¸c ngãn
tay ch¹m ®Êt.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
183
- BËt cong ng−êi kiÓu con t«m: bÖnh nh©n n»m ngöa hai tay «m vµo khoeo
ch©n, ®ïi gÊp vµo bông, c¼ng ch©n gÊp vµo ®ïi råi lµm ®éng t¸c bËt dËy víi t− thÕ
c©n ®èi theo trôc c¬ thÓ.
- Xoay khíp h¸ng: bÖnh nh©n n»m ngöa, ®ïi gÊp vµo bông, c»ng ch©n gÊp
vµo ®ïi, thÇy thuèc xoay 2 ch©n bÖnh nh©n theo 2 chiÒu: ph¶i - tr¸i, tr¸i - ph¶i.
- Xoay khíp cïng chËu: lµm nh− ®éng t¸c xoay khíp h¸ng, sau ®ã dïng mét
tay vÆn hai ch©n, tay kia cè ®Þnh ngùc vµ vai bÖnh nh©n.
- Xoay vÆn toµn bé cét sèng l−ng: bÖnh nh©n n»m nghiªng, ch©n d−íi duçi th¼ng,
ch©n trªn co nhÑ, tay ®Ó däc th©n. ThÇy thuèc lµm ®éng t¸c bÎ gËp vµ xoay nhÑ cét sèng
cho tíi khi nghe tiÕng kªu l¾c r¾c cña c¸c khíp nhá cét sèng, sau ®ã chuyÓn sang t− thÕ
n»m nghiªng bªn ®èi diÖn tiÕn hµnh thao t¸c t−¬ng tù.
- N»m th− gi·n: bÖnh nh©n n»m ngöa tho¶i m¸i, thë s©u vµ chËm, n»m nghØ
15-10 phót.
Chèng chØ ®Þnh t¸c ®éng cét sèng:
- C¸c bÖnh cét sèng: viªm cét sèng dÝnh khíp, lao, ung th−, nhuyÔn x−¬ng,
lo·ng x−¬ng.
- Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm kÕt hîp tr−ît th©n ®èt sèng hoÆc gÉy cung ®èt sèng.
- BÖnh nh©n thÓ t¹ng qu¸ yÕu hoÆc tuæi qu¸ cao.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
184
§iÒu trÞ ®au b»ng ¸nh s¸ng
I. Tö ngo¹i.
1. Kh¸i niÖm vÒ tö ngo¹i.
1.1. Kh¸i niÖm.
Tö ngo¹i lµ nh÷ng bøc x¹ ¸nh s¸ng thuéc phæ kh«ng nh×n thÊy vµ cã b−íc
sãng nhá h¬n vïng ®á cña bøc x¹ nh×n thÊy, tøc lµ trong kho¶ng 380-10nm.
10nm
Bøc x¹
Roenghen
380nm
760nm
Bøc x¹
Tö ngo¹i
Bøc x¹
nh×n thÊy
400.000nm
Bøc x¹
Hång ngo¹i
Bøc x¹
®iÖn tõ
Bøc x¹ ¸nh s¸ng
H×nh 4.26. S¬ ®å d¶i tÇn sè cña ¸nh s¸ng.
Bøc x¹ tö ngo¹i ®−îc chia thµnh 3 lo¹i:
- Tö ngo¹i A: b−íc sãng 380-320nm.
- Tö ngo¹i B: b−íc sãng 320-280nm.
- Tö ngo¹i C: b−íc sãng 280-10nm.
1.2. C¸c nguån t¹o ra tö ngo¹i.
- Tö ngo¹i tù nhiªn: Tö ngo¹i tù nhiªn cã nguån gèc tõ ¸nh s¸ng mÆt trêi, khi
xuèng mÆt ®Êt ®· bÞ tÇng ozon trong khÝ quyÓn hÊp thô gÇn hÕt tö ngo¹i B vµ C, chØ
cßn l¹i chñ yÕu lµ tö ngo¹i A.
- §Ìn tö ngo¹i th¹ch anh - thuû ng©n: vá ®Ìn b»ng th¹ch anh, khÝ trong ®Ìn
lµ thñy ng©n, ph¸t ra ¸nh s¸ng cã 80-85% lµ bøc x¹ tö ngo¹i, cßn l¹i lµ bøc x¹ nh×n
thÊy vµ hång ngo¹i.
- §Ìn tö ngo¹i l¹nh: vá ®Ìn còng b»ng th¹ch anh, khÝ trong ®Ìn ®−îc h¹ ¸p
xuÊt xuèng chØ cßn vµi mmHg, khi cho mét ®iÖn ¸p vµo hai cùc cña ®Ìn th× x¶y ra
hiÖn t−îng phãng ®iÖn trong chÊt khÝ gi¶m ¸p vµ ph¸t ra bøc x¹ tö ngo¹i thuéc vïng
tö ngo¹i C, cã t¸c dông diÖt khuÈn m¹nh. V× chØ cÇn ®iÖn ¸p thÊp, nhiÖt ®é ®Ìn
kh«ng cao nªn gäi lµ tö ngo¹i l¹nh.
- §Ìn tö ngo¹i huúnh quang: lµ tö ngo¹i l¹nh, nh−ng trong bãng ®Ìn phñ mét
líp huúnh quang ®Ó ng¨n c¸c bøc x¹ tö ngo¹i b−íc sãng ng¾n chØ cho c¸c bøc x¹
cã b−íc sãng dµi h¬n ®i qua ®Ó cho t¸c dông ®iÒu trÞ.
2. T¸c dông cña tö ngo¹i.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
185
2.1. T¸c dông sinh hãa vµ chuyÓn hãa.
- Tö ngo¹i C g©y tæn th−¬ng cÊu tróc protein, hñy tÕ bµo vµ cã t¸c dông diÖt
khuÈn. §−îc dïng trong s¸t khuÈn m«i tr−êng.
- Tö ngo¹i B: cã t¸c dông kÝch thÝch sù quang hîp cña c©y xanh, kÝch thÝch
qu¸ tr×nh chuyÓn hãa tõ tiÒn vitamin D d−íi da thµnh vitamin D tõ ®ã cã t¸c dông
lªn qu¸ tr×nh chuyÓn hãa Calci vµ x−¬ng.
- Tö ngo¹i A cã ho¹t tÝnh sinh häc yÕu h¬n, chØ g©y t¸c dông ®á da do lµm
t¨ng histamin, t¨ng melanin g©y ®en da.
2.2. T¸c dông ®á da.
- Khi chiÕu bøc x¹ tö ngo¹i lªn da, lóc ®Çu kh«ng thÊy hiÖn t−îng g× x¶y ra,
nh−ng sau 6-8 giê sÏ xuÊt hiÖn ®á da, lµ do tö ngo¹i ®· chuyÓn histidin thµnh
histamin g©y gi·n m¹ch. Mét thêi gian sau vïng da ®á chuyÓn thµnh sÉm hoÆc ®en
do t¨ng sinh melanin, ®ång thêi líp sõng hãa ph¸t triÓn vµ khi bong ®i th× da trë l¹i
b×nh th−êng, qu¸ tr×nh nµy cã thÓ kÐo dµi hµng tuÇn.
- C¶m øng cña mçi vïng da ®èi víi bøc x¹ tö ngo¹i kh¸c nhau, vÝ dô:
+ Da ngùc, bông, l−ng: 100-75%.
+ Vai, c¸nh tay: 75-50%.
+ MÆt, cæ, ®ïi, c¼ng ch©n: 50-25%.
+ §Çu gèi, bµn tay, bµn ch©n: 25-0%.
- NÕu chiÕu tö ngo¹i liÒu cao vµ kÐo dµi, sau 2-3 ngµy vïng da bÞ chiÕu cã thÓ
phång rép t¹o thµnh c¸c pháng n−íc, lµ biÓu hiÖn cña báng ®é I,II do c¸c tÕ bµo biÓu
m« bÞ tæn th−¬ng.
2.3. T¸c dông trªn thÇn kinh.
- ChiÕu tö ngo¹i toµn th©n liÒu nhá cã t¸c dông ®iÒu hßa tr−¬ng lùc thÇn
kinh, gi¶m c¨ng th¼ng mÖt mái, t¨ng kh¶ n¨ng lµm viÖc.
- ChiÕu t¹i chç liÒu ®á da g©y t¨ng c¶m vïng bÞ chiÕu, chiÕu liÒu ®á da m¹nh
g©y øc chÕ c¶m gi¸c ®au (cã thÓ lµ øc chÕ b¶o vÖ t¹i thô c¶m thÓ hoÆc h¹n chÕ dÉn
truyÒn c¶m gi¸c ®au).
3. LiÒu sinh häc cña tö ngo¹i.
3.1. Kh¸i niÖm.
- V× møc ®é c¶m øng víi bøc x¹ tö ngo¹i cña tõng ng−êi kh¸c nhau, do ®ã
tr−íc khi tiÕn hµnh ®iÒu trÞ cÇn x¸c ®Þnh liÒu sinh häc ®Ó chØ ®Þnh liÒu ®iÒu trÞ thÝch
hîp.
- LiÒu sinh häc cña bøc x¹ tö ngo¹i lµ thêi gian tèi thiÓu ®Ó g©y ®−îc hiÖn t−îng
®á da tèi thiÓu trªn mét ng−êi nhÊt ®Þnh víi mét nguån tö ngo¹i ®Ó xa 50cm vµ chiÕu
th¼ng gãc vµo da.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
186
LiÒu sinh häc (LSH) chØ cã ý nghÜa víi tõng ng−êi vµ mét chiÕc ®Ìn nhÊt
®Þnh, kh«ng ¸p dông cho ng−êi kh¸c vµ ®Ìn kh¸c.
3.2. Ph−¬ng ph¸p ®o LSH.
- Dông cô: dïng th−íc Goocbatrep, lµ mét tÊm kim lo¹i cã 6 lç h×nh ch÷ nhËt
vµ mét thanh tr−ît cã thÓ ®ãng hoÆc më c¸c lç ®ã.
1
2
3
4
5
6
H×nh 4.27. Th−íc Goocbatrep.
- VÞ trÝ ®o: th−êng ®o ë vïng c¬ thÓ nh¹y c¶m nhÊt nh− vïng ngùc, l−ng, mÆt
tr−íc c¸nh tay.
- Kü thuËt: cè ®Þnh th−íc lªn da sao cho tÊm kim lo¹i lu«n ¸p s¸t mÆt da, ®Èy
thanh tr−ît che kÝn c¶ 6 lç. §Ìn tö ngo¹i ®Æt c¸ch xa 50cm vµ th¼ng gãc víi mÆt da.
LÇn l−îc kÐo thanh tr−ît ®Ó hë lç thø nhÊt 15 gi©y, råi kÐo tiÕp ®Ó hë lç thø hai 15
gi©y, cø tiÕp tôc nh− vËy ®Õn lç thø 6 th× t¾t ®Ìn vµ th¸o th−íc ra. Nh− vËy lç thø
nhÊt ®−îc chiÕu 90 gi©y, c¸c lç tiÕp theo Ýt h¬n 15 gi©y so víi lç tr−íc nã, ®Õn lç
thø 6 chØ ®−îc chiÕu 15 gi©y.
Sau khi ®o xong, dÆn bÖnh nh©n kh«ng ®−îc g·i hoÆc chµ x¸t lªn vïng da
võa ®o, kh«ng uèng r−îu bia, kh«ng ®Ó vïng da ®ã tiÕp xóc víi n¾ng.
- §äc kÕt qu¶: sau 18-24 giê, th«ng th−êng sau 6-8 giê ®· thÊy hiÖn t−îng ®á
da, khi ®äc kÕt qu¶ thÊy 1 trong 3 biÓu hiÖn sau:
+ TÊt c¶ 6 lç ®Òu kh«ng thÊy ®á da: lµ do liÒu tö ngo¹i thÊp, cÇn ®o l¹i víi
liÒu cao h¬n (c«ng suÊt ®Ìn cao h¬n hoÆc thêi gian chiÕu mçi lç dµi h¬n).
+ ThÊy mét sè lç ®á da cã bê viÒn râ, chän lç nµo ®á da Ýt nhÊt nh−ng cßn
nh×n râ bê viÒn, thêi gian chiÕu cña lç ®ã lµ LSH.
+ C¶ 6 lç ®Òu ®á da râ: lµ do liÒu qu¸ cao, cÇn ®o l¹i víi liÒu gi¶m ®i.
- §Ó rót ng¾n thêi gian chiÕu ng−êi ta ®Ó ®Ìn gÇn h¬n, c−êng ®é t¸c dông cña
bøc x¹ tö ngo¹i tû lÖ nghÞch víi b×nh ph−¬ng kho¶ng c¸ch, theo c«ng thøc:
t =
a.x
x02
2
t: thêi gian cÇn chiÕu (phót).
a: liÒu sinh häc (phót).
x0: lµ kho¶ng c¸ch ®o LSH, theo quy −íc lµ 50cm.
x: lµ kho¶ng c¸ch ®Ó ®Ìn so víi da (cm).
4. ChØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh.
4.1. ChØ ®Þnh.
4.1.1. T¾m tö ngo¹i toµn th©n.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
187
- TrÎ em cßi x−¬ng chËm lín: liÒu b¾t ®Çu b»ng 1/8 LSH, hµng ngµy t¨ng
dÇn thªm 1/8 LSH ®Ó c¬ thÓ thÝch nghi dÇn, giíi h¹n tèi ®a kh«ng qu¸ 2 LSH.
- N©ng cao søc ®Ò kh¸ng vµ t¨ng c−êng søc khoÎ cho ng−êi míi èm dËy,
bÖnh nh©n trong giai ®o¹n b×nh phôc bÖnh: liÒu b¾t ®Çu b»ng 1/4 LSH, t¨ng dÇn
mçi lÇn thªm 1/4 LSH.
- RÌn luyÖn søc chÞu ®ùng cña c¬ thÓ.
4.1.2. §iÒu trÞ t¹i chç.
§iÒu trÞ tö ngo¹i t¹i chç mçi lÇn tèi ®a kh«ng qu¸ 600cm2 ®èi víi ng−êi lín
v× tÝnh chÊt ¶nh h−ëng toµn th©n, nÕu cÇn th× chia ra c¸c vïng nhá ®Ó chiÕu c¸ch
ngµy.
- Viªm khíp d¹ng thÊp: chiÕu kÝn toµn bé khíp ®au 3-5 LSH, nghØ 2-3 ngµy
cho bít ®á da råi chiÕu tiÕp, mçi ®ît 5-6 lÇn. T¸c dông gi¶m ®au, chèng viªm, gi¶m
mÉn c¶m khíp.
- BÖnh v¶y nÕn: liÒu t¨ng dÇn tõ 2 LSH lªn 4-6 LSH cho ®Õn khi vïng tæn
th−¬ng ph¼ng kh«ng cßn lªn v¶y.
- BÖnh b¹ch biÕn: liÒu t¨ng dÇn tõ 2 LSH lªn 3-4 LSH ®Õn khi mµu da vïng
b¹ch biÕn gÇn vÒ b×nh th−êng.
- Rông tãc kiÓu thµnh ®¸m: liÒu t¨ng dÇn tõ 1 lªn 2-3 LSH.
- §iÒu trÞ theo ph¶n x¹ ®èt ®o¹n: sö dông liÒu võa 2-3 LSH liªn tôc.
- Lµm nhanh rông ho¹i tö vÕt th−¬ng, vÕt loÐt: nÕu vÕt th−¬ng, vÕt loÐt n«ng
th−êng b¾t ®Çu 1-2 LSH råi t¨ng dÇn ®Õn 4-5 LSH. NÕu vÕt th−¬ng vÕt loÐt s©u vµ
bÈn th−êng b¾t ®Çu víi liÒu cao 6-10 LSH råi gi¶m dÇn. Khi ®· cã tæ chøc h¹t th×
chØ dïng tö ngo¹i víi liÒu rÊt thÊp b»ng 1/2 LSH ®Ó kÝch thÝch liÒn sÑo.
4.2. Chèng chØ ®Þnh.
- Chèng chØ ®Þnh toµn th©n:
+ BÖnh nh©n sèt cao, suy kiÖt, ®ang cã bÖnh tiÕn triÓn nh− lao, ung th−, suy
thËn.
+ C¸c bÖnh nÆng: suy tim, suy gan, suy thËn, c−êng gi¸p.
+ Mét sè ng−êi cã biÓu hiÖn qu¸ mÉn víi tö ngo¹i, t¾m tö ngo¹i toµn th©n cã
thÓ g©y cho¸ng.
- Chèng chØ ®Þnh t¹i chç: viªm da, eczema giai ®o¹n ch¶y n−íc diÖn réng
chiÕu tö ngo¹i cã thÓ g©y tiÕn triÓn nÆng thªm.
II. LASER c«ng suÊt thÊp
1. §¹i c−¬ng.
1.1. Nguyªn lý t¹o ra LASER.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
188
- LASER lµ viÕt t¾t cña côm tõ tiÕng Anh Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation nghÜa lµ sù khuyÕch ®¹i ¸nh s¸ng b»ng ph¸t x¹ c−ìng bøc.
- Nguyªn lý cÊu t¹o chung cña mét m¸y LASER gåm cã: buång céng h−ëng
chøa ho¹t chÊt LASER, nguån nu«i vµ hÖ thèng dÉn quang. Trong ®ã buång céng
h−ëng víi ho¹t chÊt LASER lµ bé phËn chñ yÕu.
LASER
Buång céng h−ëng
G−¬ng ph¶n
x¹ 100%
G−¬ng ph¶n
x¹ 70-80%
Nguån nu«i
H×nh 4.28. Nguyªn lý t¹o LASER.
- Buång céng h−ëng chøa ho¹t chÊt LASER lµ mét chÊt ®Æc biÖt cã kh¶ n¨ng
khuyÕch ®¹i ¸nh s¸ng b»ng ph¸t x¹ c−ìng bøc ®Ó t¹o ra LASER. TÝnh chÊt cña
LASER phô thuéc vµo ho¹t chÊt ®ã, do ®ã ng−êi ta c¨n cø vµo ho¹t chÊt ®Ó ph©n
lo¹i LASER.
1.2. §Æc tÝnh cña LASER.
- §é ®Þnh h−íng cao: tia LASER ph¸t ra hÇu nh− lµ chïm song song do ®ã
kh¶ n¨ng chiÕu xa hµng ngh×n km mµ kh«ng bÞ t¸n x¹.
- TÝnh ®¬n s¾c rÊt cao: chïm s¸ng chØ cã mét mµu (hay mét b−íc sãng) duy
nhÊt. §©y lµ tÝnh chÊt ®Æc biÖt nhÊt mµ kh«ng nguån s¸ng nµo cã.
- TÝnh ®ång bé cña c¸c photon trong chïm tia LASER.
- Cã kh¶ n¨ng ph¸t xung cùc ng¾n: cì mili gi©y (ms), nano gi©y, pico gi©y,
cho phÐp tËp trung n¨ng l−îng tia LASER cùc lín trong thêi gian cùc ng¾n.
1.3. Ph©n lo¹i LASER.
1.3.1. LASER chÊt r¾n.
Cã kho¶ng 200 chÊt r¾n cã kh¶ n¨ng dïng lµm m«i tr−êng ho¹t chÊt LASER.
Trong y häc th−êng dïng mét sè lo¹i LASER sau:
- YAG-Neodym: ho¹t chÊt lµ Yttrium Aluminium Garnet (YAG) céng thªm
2-5% Neodym, cã b−íc sãng 1060nm thuéc phæ hång ngo¹i gÇn. Cã thÓ ph¸t liªn
tôc tíi 100W hoÆc ph¸t xung víi tÇn sè 1000-10000Hz. Trong y häc dïng µm dao
mæ, ch©m cøu.
- Hång ngäc (Rubi): ho¹t chÊt lµ tinh thÓ Alluminium cã g¾n nh÷ng ion
chrom, cã b−íc sãng 694,3nm thuéc vïng ®á cña ¸nh s¸ng tr¾ng. øng dông trong y
häc ë lÜnh vùc nh·n khoa.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
189
- B¸n dÉn: lo¹i th«ng dông nhÊt lµ diot Gallium Arsen cã b−íc sãng 890nm
thuéc phæ hång ngo¹i gÇn. Trong y häc ®−îc sö dông ®Ó ch©m cøu.
1.3.2. LASER chÊt khÝ.
- He-Ne: ho¹t chÊt lµ khÝ Heli vµ Neon, cã b−íc sãng 632,8nm thuéc phæ
¸nh s¸ng ®á trong vïng nh×n thÊy, c«ng suÊt nhá tõ mét ®Õn vµi chôc mW. Trong y
häc sö dông trong VËt lý trÞ liÖu dùa trªn hiÖu øng sinh häc.
- Argon: ho¹t chÊt lµ khÝ argon, b−íc sãng 488 vµ 514,5nm. Trong y häc sö
dông ®Ó ch©m cøu vµ trong nh·n khoa.
- CO2: b−íc sãng 10.600nm thuéc phæ hång ngo¹i xa, c«ng suÊt ph¸t x¹ cã
thÓ tíi megawatt (MW). Trong y häc øng dông lµm dao mæ.
1.3.3. LASER chÊt láng.
M«i tr−êng ho¹t chÊt lµ chÊt láng, th«ng dông nhÊt lµ LASER mµu. Trong y
häc LASER mµu ®−îc øng dông trong ®iÒu trÞ mét sè tæn th−¬ng hoÆc khèi u, t¹o
sãng xung kÝch trong ph¸ sái.
2. C¸c t¸c dông cña LASER ®èi víi c¬ thÓ sèng.
2.1. HiÖu øng kÝch thÝch sinh häc.
Th−êng x¶y ra víi LASER c«ng suÊt thÊp cì mW, t¸c ®éng lªn c¸c ®Æc tÝnh
sèng nh−: qu¸ tr×nh sinh tæng hîp protein, qu¸ tr×nh tÝch luü sinh khèi, qu¸ tr×nh h«
hÊp tÕ bµo. Lµm gia t¨ng qu¸ tr×nh ph©n bµo, thay ®æi ho¹t tÝnh men, thay ®æi tÝnh
thÊm mµng tÕ bµo, t¨ng miÔn dÞch kh«ng ®Æc hiÖu…
T¸c dông cña LASER lªn c¬ thÓ sèng chia lµm hai lo¹i:
- Ph¶n øng nhanh (hay trùc tiÕp) lµ t¸c dông ngay sau khi chiÕu LASER,
biÓu hiÖn lµ sù kÝch thÝch h« hÊp tÕ bµo.
- Ph¶n øng chËm (hay gi¸n tiÕp) lµ t¸c dông muén sau hµng giê hay ngµy,
biÓu hiÖn b»ng sù gia t¨ng qu¸ tr×nh ph©n chia tÕ bµo.
2.2. HiÖu øng nhiÖt.
C«ng suÊt chïm tia cã thÓ tíi hµng tr¨m W, khi ®ã quang n¨ng cña LASER
biÕn thµnh nhiÖt ®Ó ®èt nãng c¸c tæ chøc sinh häc. HiÖu øng nhiÖt cã hai c¸ch t¸c
dông:
- C«ng suÊt kh«ng cao, thêi gian t¸c ®éng dµi: sÏ lµm nãng ch¶y tæ chøc sinh
häc vµ sau ®ã c¸c tæ chøc bÞ ®«ng kÕt l¹i (gäi lµ hiÖu øng quang ®«ng) cã t¸c dông
tèt cho cÇm m¸u trong ngo¹i khoa.
- C«ng suÊt cao, thêi gian ng¾n: lµm bay h¬i tæ chøc sinh häc (gäi lµ hiÖu
øng bay h¬i tæ chøc) lµ c¬ së cña dao mæ LASER víi nhiÒu −u ®iÓm trong phÉu
thËt.
2.3. HiÖu øng quang ion.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
190
Cßn gäi lµ hiÖu øng quang c¬ v× quang n¨ng cña LASER biÕn thµnh c¬ n¨ng
®ª bãc líp (kh«ng cã t¸c ®éng nhiÖt) hay ph¸ sái víi xung cùc ng¾n, c«ng suÊt ®Ønh
cùc cao.
3. øng dông LASER trong VËt lý trÞ liÖu.
3.1. ChØ ®Þnh, chèng chØ ®Þnh.
Trong VËt lý trÞ liÖu chñ yÕu sö dông LASER c«ng suÊt thÊp ®Ó g©y hiÖu øng
kÝch thÝch sinh häc, ®−îc chØ ®Þnh trong c¸c bÖnh sau:
- KÝch thÝch c¸c huyÖt thay ch©m cøu (LASER ch©m) trong ®iÒu trÞ ®au khíp,
®au thÇn kinh.
- C¸c tæn th−¬ng ë da vµ niªm m¹c, c¸c vÕt th−¬ng vÕt loÐt l©u liÒn, t¸c dông chñ
yÕu t¹i chç.
- KÝch thÝch c¸c ®iÓm vËn ®éng Erb trong phôc håi thÇn kinh c¬ vµ kÝch
thÝch theo ph¶n x¹ ®èt ®o¹n.
- LASER néi m¹ch c¶i thiÖn c¸c chØ sè sinh hãa - m¸u.
Chèng chØ ®Þnh trong c¸c tr−êng hîp: c¸c u ¸c tÝnh, ®ang ch¶y m¸u, qu¸ suy
kiÖt.
3.2. Kü thuËt ®iÒu trÞ LASER.
3.2.1. LASER He-Ne.
B−íc sãng 623,8nm thuéc vïng ¸nh s¸ng ®á, c«ng suÊt 2-20mW, chiÕu trùc
tiÕp hay qua d©y dÉn quang.
Kü thuËt: béc lé vµ röa s¹ch vÕt th−¬ng, chiÕu chïm tia LASER th¼ng gãc
víi bÒ mÆt da, riªng ®iÒu trÞ viªm loÐt gi¸c m¹c cã thÓ dïng kü thuËt chiÕu theo tiÕp
tuyÕn. NÕu vïng chiÕu rång, cã thÓ dïng c¸ch chiÕu quÐt hay chän ®iÓm chiÕu
chÝnh. LiÒu trung b×nh 1-2mW/cm2 trong 5-10 phót, ngµy 1 lÇn trong 7-10 ngµy.
3.2.2. LASER b¸n dÉn:
Th−êng dïng lo¹i Ga Al As/Ga As, cã b−íc sãng 820-904nm thuéc phæ
hång ngo¹i gÇn. §−îc dïng lµm quang ch©m do cã kh¶ n¨ng xuyªn s©u tíi 10mm,
thêi gian chiÕu 1-2 phót trªn mçi huyÖt, th−êng sö dông chÕ ®é xung.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
191
§iÒu trÞ ®au b»ng mét sè ph−¬ng ph¸p vËt lý kh¸c
I. Ion khÝ.
1. §Æc tÝnh cña ion khÝ.
- Kh¸i niÖm: Ion khÝ lµ c¸c h¹t ®iÖn tÝch sinh ra tõ c¸c ph©n tö kh«ng khÝ do
t¸c ®éng cña c¸c bøc x¹ vò trô, phãng x¹, bøc x¹ cùc tÝm vµ hiÖn t−îng ion hãa do
phãng ®iÖn. B×nh th−êng trong kh«ng khÝ l−îng ion (-) vµ ion (+) xÊp xØ nhau.
- Qua qu¸ tr×nh sinh häc tù nhiªn vµ thùc nghiÖm ®· cho thÊy sù gia t¨ng cña
ion (-) trong kh«ng khÝ cã t¸c dông c¶i thiÖn bÖnh lý ®−êng h« hÊp.
- Ion khÝ chØ t¸c dông toµn th©n th«ng qua ®−êng h« hÊp, khi vµo phÕ nang,
ion khÝ cã hai lo¹i t¸c dông nh− sau:
+ Gi¸n tiÕp (ph¶n x¹) qua kÝch thÝch c¸c néi thô c¶m thÓ phæi.
+ Trùc tiÕp (®−êng thÓ dÞch) vµo hÖ tuÇn hoµn qua biÓu m« phæi.
2. T¸c dông vµ chØ ®Þnh.
- Mét sè bÖnh phæi phÕ qu¶n m¹n tÝnh nh−: Hen phÕ qu¶n, viªm phÕ qu¶n
m¹n, bÖnh bôi phæi, bÖnh tai mòi häng m¹n tÝnh…
- C¶i thiÖn chøc n¨ng h« hÊp ë bÖnh nh©n sau phÉu thuËt lång ngùc.
- §iÒu trÞ t¹i chç ®èi víi vÕt báng, vÕt th−¬ng.
- Lµm dÞu ®au, gi¶m c¨ng th¼ng thÇn kinh.
3. Kü thuËt ®iÒu trÞ.
- Cã nhiÒu lo¹i m¸y ion, tuú thuéc vµo l−îng ion mµ m¸y phãng ra (tÝnh theo
l−îng ion/cm3 kh«ng khÝ). Cã hai kü thuËt chÝnh:
+ §iÒu trÞ trùc tiÕp t¹i chç th−êng dïng cho c¸c vÕt báng, vÕt th−¬ng.
+ §iÒu trÞ toµn th©n qua hÝt thë.
- Nång ®é cao 1-3.106 ion/cm3, th−êng thêi gian ®iÒu trÞ ng¾n 5-30 phót.
- Nång ®é thÊp 1-4.104 ion/cm3 cã thÓ ®iÒu trÞ thêi gian dµi 1-8 giê.
- Ngoµi ra cßn cã lo¹i m¸y ion ®Æt trong phßng ngñ, trong xe « t« ®Ó c¶i thiÖn
vi khÝ hËu.
II. TÜnh ®iÖn tr−êng.
1. §Æc tÝnh cña tÜnh ®iÖn tr−êng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
192
- Kh¸i niÖm: TÜnh ®iÖn tr−êng lµ ®iÖn tr−êng t¹o ra gi÷a hai b¶n cùc cña mét
nguån ®iÖn mét chiÒu cã ®iÖn ¸p cao 15-20 tíi 50KV. Kh«ng khÝ gi÷a hai b¶n ®iÖn
cùc trong ®iÖn tr−êng nµy sÏ x¶y ra hiÖn t−îng ion hãa.
- Khi c¬ thÓ ®Æt trong tr−êng mét chiÒu h»ng ®Þnh sÏ chÞu ¶nh h−ëng:
+ Ph¸t sinh dßng ®iÖn cùc hãa trong c¬ thÓ gÇn gièng nh− dßng mét chiÒu
nh−ng víi c−êng ®é rÊt nhá.
+ HÊp thu c¸c ion khÝ do hiÖn t−îng phãng ®iÖn t¹o ra bëi tr−êng ®iÖn ®· g©y
ion hãa kh«ng khÝ, chñ yÕu qua ®−êng h« hÊp.
2. T¸c dông sinh lý.
- BiÓu hiÖn bªn ngoµi: bÖnh nh©n c¶m thÊy nh− cã mét luång giã nhÑ tho¸ng qua,
lóc ®Çu cã co m¹ch ngo¹i vi vµ nhiÖt ®é da h¬i thÊp sau ®ã mao m¹ch gi·n vµ nhiÖt ®é
da t¨ng lªn mét chót.
- Víi thÇn kinh trung −¬ng: cã t¸c dông gi¶m kÝch thÝch, ®iÒu hßa thÇn kinh thùc
vËt nÕu cã rèi lo¹n: lµm chËm nhÞp tim, huyÕt ¸p cã chiÒu h−íng gi¶m, dinh d−ìng
chuyÓn hãa ®−îc c¶i thiÖn.
- Tr−êng tÜnh ®iÖn cßn g©y hiÖn t−îng cùc hãa do dßng ®iÖn mét chiÒu
nh−ng rÊt nhá.
3. ChØ ®Þnh.
- Toµn th©n: mái mÖt, ®au ®Çu, mÊt ngñ, tr¹ng th¸i kÝch thÝch do thay ®æi
thêi tiÕt, rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt.
- T¹i chç: ®au mái, thiÓu d−ìng, vÕt loÐt l©u liÒn…
Chèng chØ ®Þnh: ng−êi cã m¸y t¹o nhÞp tim, suy tim, ch¶y m¸u, lao ch−a æn ®Þnh,
mÉn c¶m.
4. Kü thuËt.
Cao ¸p
§iÖn cùc (-) cã h×nh nãn óp vµ cã c¸c
gai nhän (®iÖn cùc gai) ®Æt ë phÝa trªn, ®iÖn
cùc (+) lµ mét tÊm kim lo¹i ph¼ng ®Æt ë d−íi,
trªn cã phñ mét líp c¸ch ®iÖn, kho¶ng c¸ch
gi÷a hai ®iÖn cùc ®ñ ®Ó mét ng−êi ngåi trªn
ghÕ ®Æt trªn ®iÖn cùc (+) vµ ®iÖn cùc (-) c¸ch
®Çu 15-20cm. Khi ®ã gi÷a hai ®iÖn cùc cã hiÖn
t−îng phãng ®iÖn do líp kh«ng khÝ t¹i ®©y bÞ
ion hãa, t¹o nªn mét dßng ®iÖn rÊt nhá
<0,5mA. Khi ®iÒu trÞ, nªn thë s©u ®Ó hÝt c¸c
ion (-) vµo phæi.
H×nh 4. 29. §iÒu trÞ
b»ng tÜnh ®iÖn tr−êng
III. §iÖn tr−êng cao ¸p.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
193
1. §Æc tÝnh cña ®iÖn tr−êng cao ¸p.
- Kh¸i niÖm: §iÖn tr−êng cao ¸p lµ ®iÖn tr−êng t¹o ra xung quanh mét dßng
®iÖn xoay chiÒu tÇn sè 50Hz vµ cã ®iÖn ¸p cao (cì KV).
- §iÖn tr−êng cao ¸p xoay chiÒu kh«ng g©y nªn hiÖn t−îng ion hãa, mµ t¸c
®éng lªn dßng ®iÖn sinh vËt vèn cã cña tæ chøc tÕ bµo. T¸c dông tr−íc hÕt lµ g©y
nªn c¸c giao ®éng vi thÓ gièng nh− mét sù xoa bãp vi thÓ ®èi víi tÕ bµo lµm t¨ng
ho¹t tÝnh cña tÕ bµo.
2. T¸c dông sinh lý.
- KÝch thÝch chuyÓn hãa vµ ho¹t tÝnh tÕ bµo.
- T¨ng ho¹t tÝnh vµ chuyÓn hãa n−íc trong c¬ thÓ.
- §iÒu hoµ thÇn kinh thùc vËt.
- Gi¶m ®au t¹i chç.
3. ChØ ®Þnh.
C¸c rèi lo¹n chøc n¨ng nh−:
- Héi chøng suy nh−îc thÇn kinh, ®Æc biÖt lµ mÊt ngñ.
- MÖt mái sau lao ®éng trÝ ãc vµ ch©n tay.
- T¨ng huyÕt ¸p.
- C¬n hen phÕ qu¶n.
- ThiÓu n¨ng tuÇn hoµn n·o.
Chèng chØ ®Þnh: ng−êi cã m¸y t¹o nhÞp, ch¶y m¸u, cã thai, lao ch−a æn ®Þnh,
mÉn c¶m.
4. Kü thuËt.
- §iÖn cùc b¶o ®¶m hoµn toµn c¸ch ®iÖn, khi ®ã bÖnh nh©n kh«ng nhËn thÊy cã
c¶m gi¸c g×. NÕu ®Öm kª ch©n, ghÕ, gi−êng kh«ng c¸ch ®iÖn tèt th× sÏ cã c¶m gi¸c tª
tª nh− cã ®iÖn giËt nhÑ.
- BÖnh nh©n n»m hay ngåi tho¶i m¸i, khi b¾t ®Çu nªn cho liÒu nhÑ 3KV, sau
t¨ng dÇn. ChÕ ®é ®iÒu trÞ theo ch−¬ng tr×nh t¨ng dÇn tõng phót 3-6-9 KV råi gi¶m
dÇn 9-6-3 KV th−êng cã hiÖu qu¶ cao vµ thÝch hîp nhÊt. Thêi gian mét lÇn 30 phót,
cã thÓ 1-2 giê thËm chÝ 6-8 giê, ngµy 1 lÇn, ®ît ®iÒu trÞ 10-20 lÇn.
IV. Ion tÜnh ®iÖn.
1. §Æc tÝnh.
- Ion tÜnh ®iÖn hay dßng ©m cùc lµ sö dông cùc ©m cña mét dßng ®iÖn mét
chiÒu cã ®iÖn ¸p kho¶ng 200-500V, khi ch¹m vµo c¬ thÓ g©y nªn hiÖn t−îng ion
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
194
hãa c¸c nguyªn tö hoÆc ph©n tö trë thµnh c¸c ®iÖn tÝch ©m, ¶nh h−ëng ®Õn qu¸
tr×nh ®iÖn tõ cña c¬ thÓ.
2. T¸c dông vµ chØ ®Þnh.
- T¨ng ho¹t tÝnh tÕ bµo vµ dÞch thÓ tæ chøc, kÝch thÝch ®iÖn sinh vËt.
- ChØ ®Þnh: c¸c rèi lo¹n chøc n¨ng nh− suy nh−îc thÇn kinh, mÖt mái, rèi lo¹n
tiÒn m·n kinh.
- Chèng chØ ®Þnh: ng−êi cã m¸y t¹o nhÞp, suy tim, lao ch−a æn ®Þnh, ung th−,
mÉn c¶m. ThËn träng víi phô n÷ cã thai vµ ®ang cã kinh.
3. Kü thuËt.
M¸y ion tÜnh ®iÖn t¹o ra dßng mét chiÒu cã thÓ ®iÒu chØnh ®iÖn ¸p 100500V, c−êng ®é 50μA, ng−êi bÖnh chØ tiÕp xóc víi cùc ©m trong ®iÒu kiÖn c¸ch
®iÖn. Mçi lÇn ®iÒu trÞ 30 phót, ngµy 1-2 lÇn, mçi ®ît 15-20 ngµy.
V. Tõ tr−êng.
1. C¸c vËt liÖu tõ.
- Nam ch©m tù nhiªn: cã c«ng thøc hãa häc lµ Fe2O4 (gäi lµ Magnetit) cã
kh¶ n¨ng hót s¾t, gäi lµ tõ tÝnh. Nam ch©m cã hai cùc (Nam vµ B¾c), xung quanh cã
tõ tr−êng mµ th«ng qua ®ã chóng t¸c ®éng lªn nhau b»ng c¸ch c¸c cùc cïng tªn
cña hai nam ch©m th× ®Èy nhau, c¸c cùc kh¸c tªn th× hót nhau, gäi lµ tõ lùc. Ngoµi
nam ch©m tù nhiªn cã c¸c ®Æc tÝnh nh− trªn, ngµy nay ng−êi ta ®· chÕ t¹o ®−îc rÊt
nhiÒu vËt liÖu cã tõ tÝnh nh−:
- Nam ch©m ®iÖn, cßn gäi lµ m¸y tõ tr−êng.
- VËt liÖu tõ mÒm, vËt liÖu tõ cøng, vËt liÖu tõ trung gian.
2. §¬n vÞ c¶m øng tõ.
C¶m øng tõ (B) lµ ®¹i l−îng ®−îc x¸c ®Þnh b»ng lùc t¸c dông lªn mét ®iÖn
tÝch q chuyÓn ®éng trong tõ tr−êng. §¬n vÞ ®o c¶m øng tõ lµ Tesla (T) vµ Gauss
(G), trong ®ã 1T=104G. §¬n vÞ nhá h¬n lµ mT (=10G).
3. T¸c dông ®iÒu trÞ vµ chØ ®Þnh.
- Chèng viªm, gi¶m ®au, gi¶m phï nÒ.
- T¨ng tuÇn hoµn m¸u ngo¹i vi, chØnh ¸p lùc ®éng m¹ch.
- §iÒu hßa ho¹t ®éng thÇn kinh thùc vËt.
- Gi¶m ®é nhít m¸u, h¹n chÕ kÝch thÝch tiÓu cÇu.
- KÝch thÝch miÔn dÞch kh«ng ®Æc hiÖu.
- H¹n chÕ l¾ng ®äng cholesterol, h¹n chÕ h×nh thµnh sái.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
195
- KÝch thÝch t©n t¹o vi m¹ch, t¸i t¹o tæ chøc.
- KÝch thÝch ph¸t triÓn calci x−¬ng lµm nhanh liÒn x−¬ng g·y, h¹n chÕ th−a
x−¬ng.
Chèng chØ ®Þnh: bÖnh vÒ m¸u, t¸c ®éng lªn u ¸c tÝnh, ng−êi cã m¸y t¹o nhÞp,
c¬n tôt huyÕt ¸p, suy tim, ®éng kinh, thai nhi.
4. Kü thuËt.
4.1. M¸y tõ tr−êng.
§Çu ph¸t cã nhiÒu lo¹i: cùc ®¬n, cùc kÐp. M¸y ph¸t cã thÓ ph¸t ra tõ tr−êng
h»ng ®Þnh, xoay chiÒu, xung víi biÕn ®iÖu tÇn sè phï hîp môc tiªu ®iÒu trÞ. Tõ
tr−êng h»ng ®Þnh th−êng dïng cho c¸c rèi lo¹n chøc n¨ng, tæ chøc n«ng. Tõ tr−êng
xoay chiÒu vµ xung th−êng dïng cho c¸c tæn th−¬ng s©u vµ phñ t¹ng, x−¬ng khíp.
Kü thuËt: ®Æt bÒ mÆt ®Çu ph¸t tiÕp xóc víi vïng ®iÒu trÞ. Cã thÓ dïng mét
hoÆc hai ®Çu ph¸t ®Æt ®èi diÖn. C−êng ®é tõ 10-100mT (100-1000G), thêi gian mçi
lÇn 15-30 phót, mçi ngµy 1-2 lÇn, trong 10-20 ngµy.
4.2. C¸c vËt liÖu tõ ch÷a bÖnh.
- Viªn tõ trÞ liÖu: c−êng ®é th−êng 30-80mT, d¸n vµo da vïng ®iÒu trÞ liªn
tôc 5-10 ngµy (cã thÓ bá ra lóc t¾m råi d¸n l¹i). Cã thÓ d¸n mét viªn t¹i ®iÓm dau,
hoÆc nhiÒu viªn t¹i vïng ®au, hoÆc däc theo d©y thÇn kinh ®au.
- VËt liÖu tõ søc khoÎ: gi©y chiÒu tõ tÝnh, vßng tõ cæ tay, ®ai l−ng tõ tÝnh,
gèi tõ, ®Öm tõ, gi−êng tõ, cèc tõ…
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
196
Ch−¬ng 5. §iÒu trÞ ®au b»ng y häc cæ truyÒn.
§iÒu trÞ ®au theo biÖn chøng luËn trÞ
Theo YHCT “bÊt th«ng t¾c thèng” nghÜa lµ ®au lµ do khÝ huyÕt kh«ng l−u
th«ng, bÞ ngõng trÖ mµ g©y ®au. C¸c chøng ®au cña YHCT rÊt réng lín, ë ®©y chØ
®Ò cËp ®Õn chøng ®au ë bªn ngoµi c¬ thÓ (phÇn biÓu) gäi lµ “chøng tý”. “Chøng tý”
lµ c¸c chøng ®au ë nhôc, cèt, b× (nh− ®au khíp, ®au l−ng, ®au vai g¸y, ®au d©y thÇn
kinh täa...) do kinh m¹ch bÞ bÕ t¾c g©y ra.
I. §¹i c−¬ng chøng tý.
1. Kh¸i niÖm:
- Theo YHCT tý nghÜa lµ t¾c, ng¨n lÊp kh«ng th«ng. KhÝ huyÕt b×nh th−êng
l−u th«ng trong c¸c kinh m¹ch ®i nu«i d−ìng toµn th©n, trong ®ã huyÕt sinh ra khÝ,
cßn khÝ thóc ®Èy huyÕt. Nay v× mét nguyªn nh©n nµo ®ã g©y bÕ t¾c kinh m¹ch lµm
khÝ huyÕt kh«ng l−u th«ng ®−îc mµ g©y ra chøng tý.
2. C¸c nguyªn nh©n th−êng gÆp:
- Do ngo¹i nh©n (lôc d©m); hay gÆp nhÊt lµ do phong, hµn, thÊp, nhiÖt g©y ra.
C¸c tµ khÝ nµy Ýt khi g©y bÖnh riªng rÏ mµ th−êng phèi hîp víi nhau nh−: phong
thÊp hµn, phong thÊp nhiÖt...
- Do bÊt néi ngo¹i nh©n: ®µm Èm (chuyÓn hãa), chÊn th−¬ng, trïng thó c¾n...
- Do néi nh©n: do can thËn h−:
+ ThËn tµng tinh mµ tinh l¹i sinh tñy, tñy ë trong x−¬ng ®Ó nu«i d−ìng x−¬ng
cho nªn gäi lµ thËn chñ sinh tñy vµ d−ìng cèt. ThËn h− th× cèt kh«ng ®−îc nu«i d−ìng
®Çy ®ñ nªn sinh ®au. MÆt kh¸c eo l−ng vµ ®Çu gèi lµ phñ cña thËn, cho nªn thËn h−
th−êng biÓu hiÖn ®au l−ng mái gèi.
+ Can chñ c©n: C©n lµ c©n m¹ch gåm khíp, g©n, c¬...phô tr¸ch viÖc vËn ®éng
cña c¬ thÓ. Can huyÕt ®Çy ®ñ c©n m¹ch ®−îc nu«i d−ìng th× vËn ®éng tèt. NÕu can
huyÕt h− kh«ng nu«i d−ìng ®−îc c©n th× sÏ g©y chøng tª b¹i, ch©n tay run co qu¾p,
teo c¬, cøng khíp. §Çu gèi lµ chç tô cña c©n, c©n bÖnh th× ®Çu gèi co duçi khã kh¨n.
Bëi vËy muèn trÞ phong, tr−íc hÕt ph¶i båi bæ can huyÕt th× c©n m¹ch ®−îc nu«i
d−ìng ®Çy ®ñ míi cã søc ®Ó chèng l¹i phong tµ x©m nhËp, YHCT gäi lµ “trÞ phong
tiªn trÞ huyÕt, huyÕt hµnh th× phong tù kÕt” lµ nghÜa nh− vËy.
- Tõ sù bÕ t¾c cña kinh m¹ch lµm cho khÝ trÖ, huyÕt ø mµ g©y ®au, l©u ngµy
trë thµnh huyÕt nhiÖt. Do vËy c¸c phÐp ch÷a cña YHCT ®Òu nh»m lµm l−u th«ng
kinh m¹ch.
3. Ph©n lo¹i:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
197
- Theo s¸ch Néi kinh, chøng tý ®−îc chia thµnh 5 lo¹i:
+ C©n tý: c¸c chøng co qu¾p ch©n tay.
+ Cèt tý: c¸c chøng ®au nhøc x−¬ng, khíp nh− viªm khíp, tho¸i hãa
khíp, th−a x−¬ng.
+ M¹ch tý: nh− bÖnh viªm t¾c ®éng m¹ch, tÜnh m¹ch.
+ Nhôc tý: ®au c¬ nh− chuét rót.
+ B× tý: c¸c chøng tª b×.
- HiÖn nay th−êng ph©n lo¹i theo nguyªn nh©n g©y bÖnh:
+ Tr−íc tý hay hµn tý: do hµn tµ g©y bÖnh lµ chÝnh.
+ Hµnh tý hay phong tý: do phong tµ g©y bÖnh lµ chÝnh.
+ ThÊp tý: do thÊp tµ g©y bÖnh lµ chÝnh.
+ NhiÖt tý: do nhiÖt tµ g©y bÖnh lµ chÝnh.
Thùc tÕ l©m sµng cho thÊy c¸c nguyªn nh©n trªn th−êng kÕt hîp víi nhau
g©y bÖnh thµnh hai thÓ chÝnh lµ phong thÊp hµn vµ phong thÊp nhiÖt. C¸c tµ khÝ nµy
cã thÓ thõa lóc tÊu lý s¬ hë mµ x©m nhËp g©y bÖnh (thùc chøng), còng cã thÓ do
chÝnh khÝ suy h− kh«ng chèng l¹i ®−îc tµ khÝ mµ g©y bÖnh (h− chøng).
II. C¸c thÓ bÖnh.
1. Hµn tý.
- TriÖu chøng: BÖnh th−êng xuÊt hiÖn ®ét ngét s¸ng ra ngñ dËy thÊy ®au
cøng cæ vai kh«ng quay ®Çu ®−îc, hay sau khi lao ®éng nÆng vÒ thÊy ®au mái th¾t
l−ng. BÖnh do hµn th× ®au nhãi cè ®Þnh, kh«ng di chuyÓn, kh«ng cã s−ng nãng ®á,
®au thiÖn ¸n xoa bãp hay ch−êm nãng th× dÔ chÞu. M¹ch trÇm tr×, l−ìi nhît, rªu
tr¾ng.
- PhÐp trÞ: T¸n hµn, khu phong, trõ thÊp th«ng kinh l¹c.
- C¸c vÞ thuèc ph¸t t¸n phong hµn: TÕ t©n, QuÕ chi, Phô tö, Ma hoµng, Sinh
kh−¬ng...
- Ph−¬ng d−îc:
+ Bµi ¤ ®Çu thang (Kim quÜ yÕu l−îc):
ChÕ xuyªn «
Ma hoµng
Th−îc d−îc
Hoµng kú
Cam th¶o
+ Bµi Ngò tÝch t¸n (Hßa tÔ côc ph−¬ng):
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
198
B¹ch chØ
15g
TrÇn b×
20g
Xuyªn khung 15g
ChØ x¸c
20g
Cam th¶o
15g
Ma hoµng
20g
Phôc linh
15g
Th−¬ng truËt 20g
§−¬ng quy
15g
Can kh−¬ng
15g
Nhôc quÕ
15g
C¸t c¸nh
20g
Th−îc d−îc
15g
HËu ph¸c
15g
B¸n h¹
15g
T¸n bét uèng hoÆc s¾c uèng mçi ngµy mét thang.
C«ng dông: ph¸t biÓu «n trung tiªu tÝch.
Chñ trÞ: Ngo¹i c¶m phong hµn, ®Çu, m×nh ®au nhøc, g¸y l−ng ®au cøng
kh«ng quay ®Çu ®−îc, ngùc ®Çy, ®au bông, phô n÷ kinh nguyÖt kh«ng ®Òu. Ph−¬ng
nµy chÕ ra ®Ó trÞ 5 chøng tÝch lµ: hµn tÝch, thùc tÝch, khÝ tÝch, huyÕt tÝch, ®êm tÝch,
nªn cã tªn lµ Ngò tÝch t¸n.
- Ch©m cøu: «n ch©m hoÆc háa ch©m.
- Ch−êm nãng: lµ ng¶i sao, l¸ cóc tÇn rang muèi, ®¾p paraffin, tói ch−êm, ®Ìn
hång ngo¹i.
2. ThÊp tý.
- TriÖu chøng: BÖnh do thÊp lµ chÝnh th× ®au ª Èm, c¬ thÓ nÆng nÒ, cã hoÆc
kh«ng cã s−ng nãng ®á ®au (do thÊp l©u hãa nhiÖt), nh÷ng h«m thay ®æi thêi tiÕt
®Æc biÖt lµ tõ n¾ng sang m−a th× ®au t¨ng. M¹ch ho¹t, l−ìi bÖu, rªu dµy.
- PhÐp trÞ: Trõ thÊp khu phong t¸n hµn.
- Ph−¬ng d−îc:
+ Bµi ý dÜ nh©n thang:
ý dÜ
QuÕ chi
Th−îc d−îc
Th−¬ng truËt
§−¬ng duy
Cam th¶o
Ma hoµng
Sinh kh−¬ng
NÕu khÝ huyÕt h− nh−îc cÇn phèi hîp víi phÐp bæ khÝ huyÕt, t− d−ìng can
thËn. Dïng bµi Hoµng kú quÕ chi ngò vËt thang:
Hoµng kú
QuÕ chi
B¹ch th−îc
Sinh kh−¬ng
§¹i t¸o.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
199
- Ch©m cøu: «n ch©m.
- Xoa bãp.
- Ch−êm nãng.
3. Phong tý.
- TriÖu chøng: ®au do phong th× ®au kh«ng cè ®Þnh mµ lu«n di chuyÓn tõ khíp
nµy sang khíp kh¸c, ®au t¨ng khi thay ®æi thêi tiÕt, co duçi khã kh¨n, m¹ch phï, l−ìi
tr¾ng. Th−êng gÆp trong c¸c bÖnh nh−: viªm ®a khíp d¹ng thÊp m¹n, bÖnh gót m¹n,
tho¸i hãa khíp tuæi giµ.
- PhÐp trÞ: Khu phong trõ thÊp t¸n hµn th«ng kinh l¹c.
- C¸c vÞ thuèc ph¸t t¸n phong thÊp: Hy thiªm th¶o, Tang ký sinh, Thiªn niªn
kiÖn, Thæ phô linh, D©y ®au x−¬ng, Ngò gia b×, Kh−¬ng ho¹t, §éc ho¹t, Phßng
phong, TÇn giao, Th−¬ng truËt, Uy linh tiªn, Méc qua.
- Ph−¬ng d−îc:
+ Bµi Phßng phong thang:
Phßng phong
TÇn giao
§−¬ng quy
C¸t c¨n
XÝch linh
Kh−¬ng ho¹t
H¹nh nh©n
QuÕ chi
C«ng dông: trõ phong thÊp hµn.
Chñ trÞ: §au c¸c khíp lu«n di chuyÓn.
- Ph−¬ng ph¸p kh«ng dïng thuèc:
+ Ch©m cøu: ®iÖn ch©m, hµo ch©m.
+ Xoa bãp, bÊm huyÖt, ch−êm nãng.
Hoµng cÇm
Sinh kh−¬ng
Cam th¶o
4. NhiÖt tý.
- TriÖu chøng: §au c¸c khíp kÌm theo s−ng nãng ®á. GÆp trong c¸c bÖnh
viªm khíp cÊp hoÆc ®ît cÊp cña viªm khíp m¹n tÝnh.
- PhÐp trÞ: Thanh nhiÖt gi¶i ®éc, khu phong trõ thÊp th«ng l¹c.
- Ph−¬ng d−îc:
+ QuÕ chi th−îc d−îc tri mÉu thang:
QuÕ chi
8g
Tri mÉu
B¹ch truËt 12g
B¹ch th−îc
Ma hoµng 8g
Cam th¶o
Phßng phong 12g
Sinh kh−¬ng
Phô tö chÕ 12g
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
12g
12g
8g
2g
200
C«ng dông: trõ phong thÊp, thanh lý nhiÖt, th«ng kinh l¹c.
Chñ trÞ: chøng phong thÊp nhiÖt viªm khíp cÊp cã s−ng nãng ®á ®au, sèt, ®ît cÊp
cña viªm khíp m¹n.
5. Tý chøng kÌm h− chøng.
- TriÖu chøng: bÖnh l©u ngµy víi ®au khíp, ®au l−ng, ®au vai g¸y hay t¸i ®i
t¸i l¹i, kÌm theo c¸c triÖu chøng can thËn h−.
- PhÐp trÞ: khu phong trõ thÊp t¸n hµn, bæ Ých can thËn, th«ng kinh ho¹t l¹c.
- Ph−¬ng d−îc:
1) §éc ho¹t ký sinh thang (Thiªn kim ph−¬ng):
§éc ho¹t
8g
Thôc ®Þa
Phßng phong
8g
B¹ch th−îc
Tang ký sinh
20g
TÕ t©n
§¶ng s©m
8g
§ç träng
Phôc linh
4g
TÇn giao
Cam th¶o
6g
Ng−u tÊt
Xuyªn khung
8g
QuÕ t©m
§−¬ng quy
12g
8g
12g
4g
12g
12g
8g
4g
Bµi th¬ dÔ nhí:
§éc - Phßng - Tang ký sinh thang
Tø qu©n mµ l¹i ch¼ng mang TruËt ®Çu
Tø vËt - TÕ - §ç - Giao nhau
Ng−u råi l¹i QuÕ ch÷a ®au nh− thÇn.
S¾c uèng ngµy 1 thang.
C«ng dông: trõ phong thÊp hµn, bæ can, bæ khÝ huyÕt.
Chñ trÞ: Phong hµn thÊp tý ®au c¸c khíp, ch©n tay co duçi khã kh¨n, can
thËn ®Òu khuy tæn.
Ph©n tÝch bµi thuèc: Trong ph−¬ng dïng §ç träng, Ng−u tÊt, Tang ký sinh
®Ó bæ Ých can thËn, c−êng c©n tr¸ng cèt. Xuyªn khung, §−¬ng quy, Thôc ®Þa, B¹ch
th−îc (Khung - Quy - Thôc - Th−îc: chÝnh lµ bµi Tø vËt) ®Ó hßa doanh, d−ìng
huyÕt theo thuyÕt “trÞ phong tiªn trÞ huyÕt, huyÕt hµnh th× phong tù kÕt”. S©m, Linh,
Th¶o (lµ bµi Tø qu©n nh−ng thiÕu B¹ch truËt) ®Ó Ých khÝ phï tý. C¸c vÞ trªn ®Òu lµ
c¸c vÞ phï chÝnh kh− tµ, lµm cho chÝnh khÝ v−îng th× tµ tù trõ. §éc ho¹t, TÕ t©n, vµo
thËn kinh t×m phong trõ bá chøng tý, khiÕn cho tµ xuÊt ra ngoµi. QuÕ t©m vµo thËn
kinh, huyÕt phËn ®Ó kh− hµn chØ thèng. TÇn giao, Phßng phong kh− phong tµ, hµnh
c¬ biÓu, th¾ng thÊp.
Chøng tý th−êng biÓu hiÖn ë g©n, cèt, c¬ nhôc ®au nhøc, khíp x−¬ng kh«ng
lîi ®Òu lµ nh÷ng n¬i biÓu hiÖn cña can thËn (thËn chñ cèt, can chñ c©n, eo l−ng ®Çu
gèi lµ phñ cña thËn), do ®ã bÖnh l©u ngµy tÊt lµm cho can thËn ®Òu khuy tæn. Cho
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
201
nªn trong ph−¬ng träng dông thuèc Ých bæ can thËn, bæ khÝ huyÕt, phèi víi c¸c
thuèc khu phong trõ thÊp t¸n hµn lµm cho khÝ huyÕt ®Çy ®ñ th× phong thÊp tù trõ,
can thËn kháe m¹nh th× chøng tý còng hÕt.
Trong bµi nµy do chó träng bæ can thËn, h¬n n÷a §éc ho¹t l¹i cã tÝnh ®i
xuèng ch÷a phôc phong thñy thÊp, cho nªn bµi nµy chñ yÕu dïng ®Ó ®iÒu trÞ c¸c
chøng phong ë phÇn d−íi c¬ thÓ tõ th¾t l−ng trë xuèng nh−: ®au l−ng, ®au thÇn kinh
täa, ®au c¸c khíp chi d−íi...
NÕu chøng tý l©u ngµy th× l¹c m¹ch kh«ng th«ng, gia thªm c¸c vÞ ®Ó th«ng
l¹c nh−: Méc qua, Ngò gia b×, Th©n c©n th¶o, H¶i phong ®»ng...
Phô ph−¬ng:
+ Tam tý thang: thang §éc ho¹t ký sinh thang bá Tang ký sinh, gia Hoµng kú,
Tôc ®o¹n. Cã c«ng dông nh− bµi §éc ho¹t ký sinh thang nh−ng c«ng dông bæ m¹nh h¬n.
+ Kh−¬ng ho¹t tôc ®o¹n thang (hay Kh−¬ng ho¹t ký sinh thang): bá §éc
ho¹t, Tang ký sinh, Cam th¶o, thªm Kh−¬ng ho¹t, Tôc ®o¹n, B¹ch chØ, Sinh kh−¬ng.
2) Minh m¹ng thang (Th¸i y viÖn triÒu NguyÔn):
TÇn giao
20g
Kû tö
20g
§éc ho¹t
20g
Sa s©m
50g
Phßng phong
20g
Phôc linh
30g
Kh−¬ng ho¹t
20g
B¹ch truËt
30g
§ç träng
20g
Cam th¶o
30g
Tôc ®o¹n
20g
Xuyªn khung
30g
§¹i håi
20g
§−¬ng quy
30g
QuÕ nhôc
10g
Thôc ®Þa
20g
Méc qua
20g
B¹ch th−îc
30g
Th−¬ng truËt
20g
§µo nh©n
50g
§¹i t¸o
20g
TrÇn b×
30g
Bµi th¬ dÔ nhí:
Minh mÖnh Giao - §éc - Phßng - Kh−¬ng
§ç - Tôc - Håi - QuÕ - Méc - Th−¬ng chí nhÇm
§¹i t¶o - Kû tö - Sa s©m
Tø qu©n - Tø vËt - §µo nh©n - TrÇn b×.
C¸ch dïng: Ch−ng c¸ch thñy víi 2 lÝt r−îu trong 2 giê, n−íc nh× cho 1 lÝt
r−îu ch−ng trong 1 giê. Hai n−íc r−îu trén lÉn, pha thªm 300g ®−êng phÌn ®Ó dïng.
HoÆc ng©m víi 3 lÝt r−îu trong 20 ngµy th× dïng. NÕu dïng thuèc s¾c th× 2 vÞ Håi vµ
QuÕ t¸n nhá cho vµo sau ®Ó kh«ng bay mÊt tinh dÇu th¬m.
C«ng dông: Bæ d−¬ng, d−ìng ©m, khu trõ phong thÊp hµn, th«ng kinh ho¹t l¹c.
Bµi nµy c«ng dông gÇn nh− bµi §éc ho¹t tang ký sinh thang nh−ng t¸c dông
bæ can thËn khÝ huyÕt m¹nh h¬n rÊt nhiÒu.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
202
3) Quyªn tý thang:
Kh−¬ng ho¹t
8g
Phßng phong
8g
XÝch th−îc
12g
Kh−¬ng hoµng
12g
Hoµng kú
20g
§−¬ng quy
12g
Cam th¶o
4g
§¹i t¸o
12g
Sinh kh−¬ng
3g
- C«ng dông: Bæ khÝ huyÕt, trõ phong thÊp.
- Chñ trÞ: Ch÷a chøng tý m¹n tÝnh ë phÇn trªn c¬ thÓ tõ th¾t l−ng trë lªn (do
Kh−¬ng ho¹t tÝnh cña nã ®i lªn phÇn trªn c¬ thÓ) nh−: ®au vai g¸y, ®au c¸c khíp ë tay.
4) Hæ cèt:
X−¬ng hæ ®−îc ng©m, ch¶i lµm s¹ch thÞt, g©n vµ tñy ®em nÊu thµnh cao hoÆc
®Ó nguyªn x−¬ng mµ dïng. Toµn bé x−¬ng hæ rÊt quý nh−ng t¸c dông ch÷a bÖnh
nhÊt lµ c¸c x−¬ng èng ch©n.
C«ng dông: X−¬ng hæ vÞ cay tÝnh h¬i «n, vµo hai kinh can vµ thËn. Cã t¸c
dông khu phong tý, ch÷a ®au nhøc eo l−ng ®Çu gèi, ®au c¸c khíp x−¬ng, bÖnh ë
g©n lµm ch©n gèi ®au nhøc co qu¾p tª b¹i. Ng−êi ©m h− háa v−îng th× kh«ng dïng.
Ngµy nay hæ cèt rÊt hiÕm, nªn cã thÓ lÊy x−¬ng mÌo ®Ó thay thÕ.
C¸c ®¬n thuèc hæ cèt ch÷a ®au x−¬ng:
- X−¬ng hæ sao vµng t¸n nhá ng©m víi r−îu 20-30 ngµy th× dïng.
- Cao hæ cèt 40-60g, ng©m víi 1 lÝt r−îu, tr−íc khi ¨n ®em h©m nãng mµ
uèng, mçi ngµy 2 lÇn, mçi lÇn 10-15ml.
- Cao hæ cèt 4-6g, Thiªn niªn kiÖn 10g, Cèt to¸i bæ 10g, §ç träng 10g, r−îu
1 lÝt. Ng©m trong 15 ngµy th× dïng.
5) Cao tr¨n:
C«ng dông: khu phong, dïng ®Ó ch÷a ®au nhøc x−¬ng khíp, ®Æc biÖt lµ ®au
cét sèng.
C¸ch dïng: mçi ngµy uèng 5-10g cao hÊp víi r−îu, hoÆc uèng cïng víi c¸c
vÞ thuèc kh¸c.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
203
§iÒu trÞ ®au b»ng ch©m cøu
I. §¹i c−¬ng.
1. S¬ l−îc häc thuyÕt kinh l¹c.
1.1. Kh¸i niÖm:
Kinh l¹c lµ hÖ thèng gåm c¸c ®−êng kinh chÝnh ch¹y däc theo c¬ thÓ vµ c¸c
®−êng l¹c ch¹y ngang, nèi víi nhau thµnh mét m¹ng l−íi ®i kh¾p toµn th©n, lµ n¬i
tuÇn hoµn cña khÝ huyÕt ®Ó nu«i d−ìng toµn th©n vµ còng lµ n¬i t¸c nh©n g©y bÖnh
x©m nhËp vµo c¬ thÓ. Trªn ®−êng kinh cã c¸c lç hæng gäi lµ huyÖt, lµ n¬i khÝ huyÕt
vµo ra. Khi c¬ thÓ bÞ bÖnh kinh m¹ch còng lµ n¬i ph¶n ¸nh t×nh tr¹ng bÖnh tËt mµ ta
cã thÓ dùa vµo ®ã mµ chÈn ®o¸n, tõ ®ã cã nh÷ng biÖn ph¸p kÝch thÝch vµo kinh m¹ch
®Ó ch÷a bÖnh.
1.2. HÖ thèng kinh l¹c:
- Kinh m¹ch gåm: + 12 kinh chÝnh.
+ 12 kinh nh¸nh.
+ 8 m¹ch kú kinh.
- L¹c m¹ch gåm: 15 l¹c lín, l¹c m¹ch, l¹c m¹ch nhá. L¹c m¹ch næi ë n«ng
vµ th−êng ®i ngang hoÆc chÕch hîp víi kinh thµnh 1 m¹ng l−íi ch»ng chÞt.
1.3. T¸c dông cña kinh l¹c:
- VÒ sinh lý:
+ Kinh l¹c lµ ®−êng tuÇn hoµn cña khÝ huyÕt ®i nu«i d−ìng toµn th©n, duy tr×
chøc n¨ng sinh lý cña c¬ thÓ vµ b¶o vÖ c¬ thÓ chèng l¹i ngo¹i tµ.
+ Kinh l¹c ë trong ®i vµo t¹ng phñ, ë ngoµi ®i ra c¬ b× kÕt nèi c¬ thÓ thµnh mét
khèi thèng nhÊt.
- VÒ bÖnh lý: Kinh l¹c lµ n¬i tµ bÖnh x©m nhËp vµo c¬ thÓ vµ truyÒn tõ n«ng
vµo s©u (khi bÖnh nÆng dÇn) hoÆc truyÒn tõ s©u ra n«ng (khi bÖnh nhÑ dÇn).
- VÒ chÈn ®o¸n: Kinh l¹c lµ n¬i ph¶n ¸nh sù thay ®æi bÖnh lý cña c¬ thÓ, do
®ã dùa vµo sù thay ®æi ®ã ta cã thÓ chÈn ®o¸n bÖnh.
- VÒ ®iÒu trÞ: Kinh m¹ch lµ n¬i chøa cã huyÖt, th«ng qua ®ã ta cã thÓ kÝch
thÝch vµo c¬ thÓ ®Ó ch÷a bÖnh.
2. §¹i c−¬ng vÒ huyÖt.
2.1. Kh¸i niÖm:
HuyÖt lµ n¬i kinh khÝ vµ khÝ cña t¹ng phñ ®Õn vµ ®i ra ngoµi c¬ thÓ, lµ n¬i
dïng ®Ó ¸p dông c¸c thñ thuËt kÝch thÝch ®Ó ch÷a bÖnh.
2.2. Ph©n lo¹i:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
204
HuyÖt ®−îc chia thµnh 3 lo¹i:
- Kinh huyÖt: lµ c¸c huyÖt n»m trªn 12 ®−êng kinh chÝnh vµ 2 m¹ch nh©m
®èc. Tæng sè cã trªn 371 tªn huyÖt, hai bªn cã 610 huyÖt.
- Kinh kú ngo¹i huyÖt: lµ nh÷ng huyÖt ngoµi kinh, kh«ng n»m trªn c¸c kinh
m¹ch trªn, theo c¸c tµi liÖu cæ cã kho¶ng gÇn 200 huyÖt ngoµi kinh.
- A thÞ huyÖt: lµ huyÖt lÊy lu«n ë chç ®au, nªn cã vÞ trÝ kh«ng nhÊt ®Þnh.
2.3. Mét sè kinh huyÖt ®Æc biÖt:
- HuyÖt nguyªn: lµ huyÖt tËp trung nhiÒu khÝ huyÕt nhÊt cña mét ®−êng kinh.
Mçi ®−êng kinh chÝnh cã mét nguyªn huyÖt.
- HuyÖt l¹c: lµ mét huyÖt trªn ®−êng kinh cã liªn quan víi ®−êng kinh biÓu
lý víi ®−êng kinh ®ã. Cã tÊt c¶ 15 huyÖt l¹c.
- HuyÖt du: lµ 12 huyÖt t−¬ng øng víi 12 t¹ng phñ, n»m trªn kinh Bµng quang
sau l−ng.
- HuyÖt mé: lµ 12 huyÖt t−¬ng øng víi c¸c t¹ng phñ n»m trªn c¸c ®−êng kinh ®i
qua ngùc bông.
- HuyÖt khÝch: lµ huyÖt trªn mét ®−êng kinh cã nh÷ng thay ®æi c¶m gi¸c
(®au, ch−íng) khi t¹ng phñ hay ®−êng kinh mang tªn t¹ng phñ cã bÖnh.
- HuyÖt b¸t héi: gåm 8 huyÖt, mçi huyÖt lµ n¬i tô héi mét chøc n¨ng chÝnh
cña c¬ thÓ lµ: khÝ, huyÕt, t¹ng, phñ, cèt, tñy, c©n, m¹ch.
- HuyÖt héi: lµ n¬i gÆp nhau cña 2 ®−êng kinh trë lªn.
- HuyÖt ngò du: lµ 5 huyÖt cña mét ®−êng kinh, n»m ë vÞ trÝ tõ khuûu tay hay
®Çu gèi trë xuèng, ®−îc ph©n lo¹i theo t¸c dông vµ vËn dông theo lý luËn ngò hµnh:
+ HuyÖt hîp: lµ n¬i dßng n−íc ch¶y vµo.
+ HuyÖt kinh: n¬i dßng n−íc ®i qua.
+ HuyÖt du: n¬i n−íc dån l¹i.
+ HuyÖt huúnh: n¬i dßng n−íc ch¶y xiÕt.
+ HuyÖt tØnh: n¬i dßng n−íc ®i qua.
Lµ nh÷ng huyÖt rÊt quan träng trong ch÷a bÖnh.
+ Ngò du huyÖt cña 6 kinh ©m (huyÖt du trïng víi huyÖt nguyªn):
HuyÖt, ngò hµnh
Kinh
PhÕ
Tú
T©m
ThËn
T©m bµo
Can
TØnh
Méc
ThiÕu th−¬ng
Èn b¹ch
ThiÕu xung
Dòng tuyÒn
Trung xung
§¹i ®«n
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
Huúnh
Háa
Ng− tÕ
§¹i ®«
ThiÕu phñ
Nhiªn cèc
Lao cung
Hµnh gian
Du (Nguyªn)
Thæ
Th¸i uyªn
Th¸i b¹ch
ThÇn m«n
Th¸i khª
§¹i l¨ng
Th¸i xung
Kinh
Kim
Kinh cõ
Th−¬ng kh©u
Linh ®¹o
Phôc liªu
Gi¶n sö
Trung phong
Hîp
Thñy
XÝch tr¹ch
¢m l¨ng tuyÒn
ThiÕu h¶i
¢m cèc
Khóc tr¹ch
Khóc tuyÒn
205
+ Ngò du huyÖt vµ nguyªn huyÖt cña c¸c kinh d−¬ng:
HuyÖt, ngò hµnh
TØnh
Kinh
Kim
§¹i tr−êng
Th−¬ng d−¬ng
VÞ
LÖ ®oµi
TiÓu tr−êng
ThiÕu tr¹ch
Bµng quang
ChÝ ©m
Tam tiªu
Quan xung
§ëm
Tóc khiÕu ©m
Huúnh
Thñy
NhÞ gian
Néi ®×nh
Tiªn cèc
Th«ng cèc
DÞch m«n
HiÖp khª
Du
Méc
Tam gian
H·m cèc
HËu khª
Thóc cèt
Trung ch÷
Tóc l©m khÊp
Nguyªn
Kinh
Hîp
Háa
Thæ
Hîp cèc
D−¬ng khª
Khóc tr×
Xung d−¬ng Gi¶i khª
Tóc tam lý
UyÓn cèt D−¬ng cèc
TiÓu h¶i
Kinh cèt
C«n l«n
Uû trung
D−¬ng tr×
Chi c©u
Thiªn tØnh
Kh©u kh− D−¬ng phô D−¬ng l¨ng tuyÒn
2.4. T¸c dông cña huyÖt.
- Sinh lý: HuyÖt liªn hÖ chÆt chÏ víi kinh m¹ch vµ t¹ng phñ. HuyÖt vµ hÖ
kinh m¹ch tuÇn hoµn kh¾p c¬ thÓ nhu nhuËn nu«i d−ìng mäi t¹ng phñ, gióp cho ©m
d−¬ng c©n b»ng, h− thùc ®iÒu hßa, kinh m¹ch th«ng suèt, chÝnh khÝ v÷ng, tµ khÝ
kh«ng x©m lÊn.
- BÖnh lý: HuyÖt lµ cöa ngâ x©m nhËp cña tµ khÝ lôc d©m khi chÝnh khÝ suy,
tÊu lý s¬ hë.
+ Khi mét t¹ng hay mét kinh l¹c bÞ bÖnh th−êng cã nh÷ng biÓu hiÖn ra ë nh÷ng
huyÖt t−¬ng øng.
+ HuyÖt lµ n¬i ph¶n ¸nh trùc tiÕp nh÷ng biÕn ®æi bÖnh lý, dùa trªn nh÷ng
biÕn ®æi ®ã ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh cña kinh vµ t¹ng phñ.
- Phßng vµ ch÷a bÖnh: B»ng nh÷ng kÝch thÝch trªn huyÖt víi l−îng kÝch thÝch phï
hîp víi bÖnh, c¬ thÓ qua ®ã ®iÒu chØnh l¹i nh÷ng ho¹t ®éng b×nh th−êng vÒ sinh lý mµ
ng−êi x−a gäi lµ ®iÒu khÝ.
1 thèn
2.5. C¸ch x¸c ®Þnh vÞ trÝ huyÖt:
3 thèn
- LÊy huyÖt theo c¸c mèc gi¶i phÉu:
nh− c¬, g©n, x−¬ng, thÇn kinh.
- LÊy huyÖt theo quan niÖm trong
ngoµi cña m« h×nh ch©m cøu cæ ®iÓn: ng−êi
®øng th¼ng, tay duçi, lßng bµn tay h−íng ra
H×nh 5.1. C¸ch lÊy thèn tù th©n.
tr−íc.
- §¬n vÞ ®o l−êng: theo thèn tù th©n, lµ kho¶ng c¸ch gi÷a chç tËn cïng hai
mÐp da cña hai nÕp gÊp ngãn tay gi÷a khi ngãn nµy co ch¹m ®Çu ngãn víi ®Çu
ngãn tay c¸i. Cã thÓ lÊy bÒ ngang cña 4 kho¸t ngãn tay lµ chiÒu dµi 3 thèn.
II. T¸c dông vμ c¬ chÕ t¸c dông cña ch©m cøu.
Ch©m lµ dïng kim ch©m vµo huyÖt, cøu lµ dïng søc nãng cøu lªn huyÖt ®Ó
g©y kÝch thÝch ®¹t tíi sù ph¶n øng cña c¬ thÓ nh»m môc ®Ých ®iÒu trÞ bÖnh.
1. T¸c dông cña ch©m cøu theo Y häc cæ truyÒn:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
206
- LËp l¹i c©n b»ng ©m d−¬ng: Theo lý luËn YHCT, trong c¬ thÓ ©m vµ d−¬ng
ph¶i c©n b»ng nhau th× c¬ thÓ míi kháe m¹nh, khi ©m d−¬ng mÊt c©n b»ng th× sinh
ra bÖnh tËt. §iÒu trÞ b»ng ch©m cøu lµ nh»m ®iÒu hßa l¹i c©n b»ng ©m d−¬ng. Cô
thÓ lµ: nÕu chÝnh khÝ h− th× ph¶i bæ, tµ khÝ thùc th× ph¶i t¶, bÖnh nhiÖt th× ch©m,
bÖnh hµn th× cøu.
- §iÒu hßa ho¹t ®éng b×nh th−êng cña hÖ kinh l¹c: HÖ kinh l¹c gåm nh÷ng
®−êng kinh (th¼ng) nèi tõ t¹ng phñ ra ngoµi da vµ nh÷ng ®−êng l¹c (ngang) nèi liÒn
c¸c ®−êng kinh víi nhau t¹o thµnh mét hÖ thèng ch»ng chÞt kh¾p c¬ thÓ. Trong ®−êng
kinh cã kinh khÝ vËn hµnh ®Ó ®iÒu hßa dinh d−ìng lµm con ng−êi lu«n kháe m¹nh vµ
thÝch øng ®−îc víi hoµn c¶nh bªn ngoµi. Mçi ®−êng kinh mang l¹i tÝnh chÊt vµ ho¹t
®éng tïy thuéc vµo c«ng n¨ng cña t¹ng phñ mµ nã xuÊt ph¸t vµ mang tªn.
BÖnh tËt ph¸t sinh do nguyªn nh©n bªn ngoµi (tµ khÝ), hoÆc do nguyªn nh©n
bªn trong c¬ thÓ bÞ suy yÕu (chÝnh khÝ h−). NÕu do nguyªn nh©n bªn ngoµi x©m
nhËp sÏ g©y bÕ t¾c sù vËn hµnh cña kinh khÝ, ch©m cøu vµo c¸c huyÖt trªn ®−êng
kinh ®Ó lo¹i trõ t¸c nh©n g©y bÖnh ra ngoµi (gäi lµ khu tµ). NÕu do nguyªn nh©n
bªn trong, chÝnh khÝ h−, kinh khÝ kh«ng ®ñ th× ch©m cøu cã t¸c dông lµm t¨ng kinh
khÝ ®Ó ®¹t môc ®Ých ®iÒu trÞ (gäi lµ bæ chÝnh).
2. T¸c dông vµ c¬ chÕ t¸c dông theo häc thuyÕt thÇn kinh:
Theo häc thuyÕt thÇn kinh, ®−êng ®i cña kinh m¹ch phÇn lín trïng víi
®−êng ®i cña c¸c d©y thÇn kinh, vÝ dô nh−: ®o¹n kinh vÞ ë c¼ng ch©n trïng víi d©y
thÇn kinh chµy tr−íc, kinh Bµng quang th× trïng víi d©y h«ng to v.v... Theo c¸c
nghiªn cøu vÒ thÇn kinh (Leweschuss 1975; Gun et al 1976), cã thÓ chia huyÖt
thµnh 3 lo¹i:
- Lo¹i thø nhÊt t−¬ng øng víi c¸c ®iÓm vËn ®éng cña c¬.
- Lo¹i thø hai, n»m trªn vïng tËp trung c¸c sîi thÇn kinh bÒ mÆt b¾t chÐo
nhau trªn mét mÆt ph¼ng n»m ngang.
- Lo¹i thø ba, n»m trªn c¸c ®¸m rèi thÇn kinh bÒ mÆt. C¶ 3 lo¹i huyÖt nh×n
chung ®Òu lµ n¬i tËp trung rÊt nhiÒu c¸c ®Çu mót thÇn kinh (thô c¶m thÓ), ch©m cøu
lµ mét kÝch thÝch g©y ra mét cung ph¶n x¹ míi cã t¸c dông øc chÕ hay ph¸ vì cung
ph¶n x¹ bÖnh lý. Vogralic vµ Kassin (Liªn x« cò) c¨n cø vµo vÞ trÝ t¸c dông cña n¬i
ch©m cøu ®· ®Ó ra 3 lo¹i ph¶n øng cña c¬ thÓ, trªn c¬ së nµy gi¶i thÝch c¬ chÕ t¸c
dông cña ch©m cøu:
2.1. Ph¶n øng t¹i chç:
Ch©m cøu vµo huyÖt lµ mét kÝch thÝch g©y mét cung ph¶n x¹ míi cã t¸c
dông øc chÕ cung ph¶n x¹ bÖnh lý nh−: lµm gi¶m ®au, gi¶m co th¾t c¬. C¬ chÕ
®−îc gi¶i thÝch b»ng HiÖn t−îng chiÕm øc chÕ tréi cña Ukh¬t«mxki:
- Theo nguyªn lý hiÖn t−îng chiÕm øc chÕ tréi cña Ukh¬t«mxki th× trong
cïng mét thêi gian ë mét n¬i nµo ®ã cña hÖ thÇn kinh trung −¬ng cã hai luång
xung ®éng cña hai kÝch thÝch ®−a tíi, kÝch thÝch nµo cã luång xung ®éng m¹nh h¬n
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
207
vµ liªn tôc h¬n sÏ kÐo c¸c xung ®éng cña kÝch thÝch kia vÒ nã vµ tiÕn tíi dËp t¾t
kÝch thÝch kia.
- BÖnh lý lµ mét kÝch thÝch (nh− c¶m gi¸c ®au) ®−îc truyÒn vÒ hÖ thÇn kinh
trung −¬ng råi ®−îc truyÒn trë ra c¬ quan cã bÖnh h×nh thµnh mét cung ph¶n x¹ bÖnh
lý. Ch©m cøu lµ mét kÝch thÝch g©y ra cung ph¶n x¹ míi, víi c−êng ®é kÝch thÝch
®Çy ®ñ sÏ øc chÕ æ h−ng phÊn do tæn th−¬ng bÖnh lý, tiÕn tíi lµm mÊt hoÆc ph¸ vì
cung ph¶n x¹ nµy. Nh− vËy khi ch©m cøu, kÝch thÝch ph¶i ®¹t tíi ng−ìng mµ YHCT
gäi lµ ®¾c khÝ trong thñ thuËt ch©m t¶ vµ ph¶i t¨ng c−êng c−êng ®é cña kÝch thÝch khi
cÇn thiÕt ®Ó duy tr× viÖc øc chÕ c¶m gi¸c ®au bÖnh lý. HiÖn t−îng chiÕm øc chÕ tréi
cho phÐp gi¶i thÝch t¸c dông gi¶m ®au cña ch©m cøu trªn c¸c A thÞ huyÖt vµ vïng l©n
cËn.
- Theo YHCT khi ch©m cøu ®óng huyÖt sÏ thÊy c¶m gi¸c ®¾c khÝ: tª tøc nÆng, da
vïng ch©m ®á hoÆc t¸i, cã c¶m gi¸c kim bÞ hót chÆt xuèng. Theo c¸c nhµ thÇn kinh,
hiÖn t−îng ®ã chØ x¶y ra ë vïng nhiÒu c¬, do kim kÝch thÝch lµm co c¬, thay ®æi vËn
m¹ch vµ t¸c ®éng lªn thÇn kinh c¶m gi¸c s©u.
2.2. Ph¶n øng tiÕt ®o¹n:
- Khi néi t¹ng cã tæn th−¬ng bÖnh lý th× sÏ biÓu hiÖn b»ng nh÷ng thay ®æi
c¶m gi¸c vïng da ë cïng tiÕt ®o¹n cña nã. Ng−îc l¹i dïng ch©m cøu kÝch thÝch vµo
c¸c huyÖt ë vïng da ®ã sÏ cã t¸c dông ®iÒu chØnh c¸c rèi lo¹n bÖnh lý cña t¹ng phñ
t−¬ng øng trong cïng tiÕt ®o¹n. Ph¶n øng tiÕt ®o¹n cho phÐp gi¶i thÝch t¸c dông
ch÷a bÖnh cña c¸c du huyÖt nh− ch©m VÞ du cã thÓ c¾t c¬n ®au d¹ dµy, ch©m PhÕ
du cã thÓ c¾t c¬n hen... Ph¶n øng tiÕt ®o¹n ®−îc gi¶i thÝch b»ng ThuyÕt vÒ phÐp quy
chiÕu.
- Sau ®©y lµ b¶ng quy chiÕu sù liªn quan gi÷a néi t¹ng vµ tiÕt ®o¹n thÇn kinh:
Néi t¹ng
TiÕt ®o¹n
Tim
D1 - D3 (D4 - D6)
Phæi, phÕ qu¶n
D2 - D3 (D4 - D6)
Thùc qu¶n
D7 - D 9
D6 - D 9
D¹ dµy
D9 - D12
Ruét
S2 - S 4
Trùc trµng
D7 - D 9
Gan mËt
D10 - D12 - L1 - L2
ThËn, niÖu qu¶n
D11 - L1, S1 - S4
Bµng quang
D10 - D11, L5 - S1 - S3
TiÒn liÖt tuyÕn
D10 - L1 - L2, S1 - S4
Tö cung
D4 - D 5
TuyÕn vó
2.3. Ph¶n øng toµn th©n:
- Khi ®iÒu trÞ mét sè bÖnh, ng−êi ta dïng mét sè huyÖt kh«ng ë cïng víi vÞ
trÝ ®au vµ còng kh«ng ë cïng tiÕt ®o¹n víi c¬ quan bÞ bÖnh, vËy t¸c dông ®iÒu trÞ
cña nã th«ng qua ph¶n øng toµn th©n. C¬ chÕ t¸c dông toµn th©n ®−îc gi¶i thÝch
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
208
b»ng nguyªn lý hiÖn t−îng chiÕm øc chÕ cña vá n·o. Ngoµi ra khi ch©m cøu g©y
nh÷ng biÕn ®æi vÒ thÓ dÞch vµ néi tiÕt, thay ®æi c¸c chÊt trung gian hãa häc, nh−
t¨ng sè l−îng b¹ch cÇu, t¨ng tiÕt opiat néi sinh g©y gi¶m ®au, t¨ng tiÕt kÝch thÝch tè
ACTH, t¨ng sè l−îng kh¸ng thÓ. ThuyÕt vÒ ph¶n øng toµn th©n cho phÐp gi¶i thÝch
t¸c dông ch©m cøu cña c¸c huyÖt ë xa vÞ trÝ bÖnh lý vµ mét sè huyÖt cã t¸c dông
toµn th©n, nh− Hîp cèc, Nh©n trung...
III. C¸c Ph−¬ng ph¸p ch©m cøu.
1. Ph−¬ng ph¸p hµo ch©m.
1.1. Kü thuËt.
- Kim ch©m: lµ kim th©n trßn nhá, b»ng thÐp kh«ng gØ, dµi ng¾n kh¸c nhau
tõ 1-7cm. Kim ph¶i s¾c vµ th¼ng.
- T− thÕ: ThÇy thuèc ph¶i ë t− thÕ tho¶i m¸i vµ thuËn lîi khi ch©m. BÖnh
nh©n n»m hay ngåi tho¶i m¸i ®Ó ®¶m b¶o béc lé ®−îc vïng ch©m.
- Khi ch©m qua da cÇn c¨ng da vµ ch©m nhanh ®Ó chèng ®au.
- Gãc ch©m:
+ Ch©m ngang hay ch©m luån kim t¹o gãc 150 so víi da, th−êng dïng ë c¸c
huyÖt vïng da s¸t x−¬ng nh− ®Çu, mÆt, khíp.
+ Ch©m xiªn t¹o gãc 450, th−êng dïng ë vïng da Ýt c¬.
+ Ch©m th¼ng t¹o gãc 75-900, th−êng dïng ë vïng da cã nhiÒu c¬ nh− ®ïi,
bông, l−ng.
- §é s©u cña kim: tïy thuéc ë vÞ trÝ cã nhiÒu hay Ýt c¬ vµ c¸c c¬ quan t¹ng phñ ë
d−íi quyÕt ®Þnh.
1.2. Kü thuËt ch©m ®¾c khÝ.
1.2.1. C¬ së lý luËn:
- Theo YHCT: bÖnh lµ do sù bÕ t¾c cña kinh khÝ trong kinh m¹ch, khi ch©m
cøu ph¶i ®¹t ®−îc môc ®Ých lµ lµm cho kinh m¹ch ®−îc l−u th«ng, kinh khÝ ®Õn ®−îc
®Çy ®ñ, ®ã chÝnh lµ hiÖn t−îng ®¾c khÝ.
- Theo YHH§: ch©m ®¾c khÝ lµ ch©m víi c−êng ®é ®¹t ®Õn ng−ìng ®ñ ®Ó
g©y ra hiÖn t−îng chiÕm øc chÕ tréi, ®Ó øc chÕ cung ph¶n x¹ bÖnh lý.
1.2.2. HiÖn t−îng x¶y ra khi ®¾c khÝ:
- Ch©m thÊy nÆng tøc, tª vµ giËt n¬i ch©m: b¸o hiÖu khÝ ®Õn, thùc ra ®©y lµ
mét ph¶n øng t¹i chç khi ng−ìng kÝch thÝch ®· ®Çy ®ñ.
- Tª däc theo ®−êng kinh lªn trªn hoÆc xuèng d−íi huyÖt ch©m: YHCT cho
r»ng ®· ch©m ®óng huyÖt khÝ ®· l−u th«ng. HiÖn t−îng nµy hay x¶y ra ë tay vµ
ch©n, phï hîp vêi ®−êng ®i cña d©y thÇn kinh c¶m gi¸c.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
209
- Khi ch©m kim thÊy kim bÞ mót chÆt, th−êng thÊy ë vïng c¬ lín. YHCT cho
r»ng ®ã lµ do tµ khÝ thùc g©y ra, khi rót kim nÕu nhÑ láng lµ tèt.
- H¹n h÷u cã tr−êng hîp da ®á bõng hay t¸i nhît trªn hoÆc d−íi ®−êng kinh.
1.2.3. Ph−¬ng ph¸p ch©m ®¾c khÝ:
- Chän ®óng huyÖt: b»ng c¸ch ®o ®óng vÞ trÝ, råi t×m c¶m gi¸c ®au b»ng lùc ®Çu
ngãn tay.
- Khi ch©m kim nÕu ch−a thÊy ®¾c khÝ th× rót kim lªn xuèng tíi khi nµo cã
®¾c khÝ th× th«i. Lµm nh− vËy ®Ó gi¶i quyÕt 2 hiÖn t−îng:
+ Ch©m ch−a ®óng huyÖt.
+ T¨ng c−êng ®é ®Ó ®¹t ®Õn ng−ìng kÝch thÝch.
- NÕu vÉn kh«ng thÊy ®¾c khÝ, cÇn:
+ KiÓm tra l¹i vÞ trÝ huyÖt cã ®óng kh«ng.
+ T×nh tr¹ng bÖnh nh©n qu¸ yÕu cÇn ph¶i ®æi ch©m thµnh cøu, søc kháe lªn th×
ch©m míi ®¾c khÝ.
- C¸c bÖnh nh©n bÞ liÖt c¶m gi¸c n«ng s©u th× ch©m kh«ng thÊy ®¾c khÝ.
1.3. Kü thuËt ch©m bæ t¶.
1.3.1. C¬ së lý luËn:
* Theo YHCT:
- Theo tr¹ng th¸i h− thùc cña bÖnh nh©n: H− th× bæ, thùc th× t¶:
+ H− lµ chÝnh khÝ h−, dïng phÐp bæ ®Ó n©ng cao chÝnh khÝ.
+ Thùc lµ tµ khÝ thùc, dïng phÐp t¶ ®Ó ®−a tµ khÝ ra ngoµi.
- Theo lý luËn häc thuyÕt kinh l¹c:
+ Khi cã bÖnh tµ khÝ x©m nhËp vµo kinh l¹c g©y bÕ t¾c ®−êng kinh th× dïng
t¶ ph¸p ®Ó ®−a tµ khÝ ra ngoµi.
+ Khi chÝnh khÝ h−, kinh khÝ kh«ng ®Çy ®ñ th× dïng bæ ph¸p ®Ó ®ãn khÝ tíi
hoÆc kh«ng lµm mÊt thªm chÝnh khÝ.
* Theo YHH§:
+ Bæ t¶ lµ sù t¨ng c−êng kÝch thÝch ®Ó t¹o ra vµ duy tr× cung ph¶n x¹ míi ®ñ
®Ó øc chÕ ®−îc cung ph¶n x¹ bÖnh lý, n©ng cao hiÖu qu¶ cña ch©m sau khi ch©m ®·
®¾c khÝ.
+ Khi ¸p dông thñ thuËt ch©m bæ hay t¶ ph¶i c¨n cø vµo tr¹ng th¸i h−ng phÊn
hay øc chÕ cña bÖnh nh©n. Theo Widenski vÒ c¬ chÕ linh ho¹t cña hÖ thÇn kinh th×
mét kÝch thÝch nhÑ sÏ g©y mét h−ng phÊn nhÑ, mét kÝch thÝch m¹nh vµ liªn tôc sÏ
g©y mét tr¹ng th¸i øc chÕ toµn th©n, do ®ã:
BÖnh nh©n ®ang ë tr¹ng th¸i øc chÕ (h−) th× dïng phÐp ch©m bæ (kÝch thÝch
nhÑ).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
210
BÖnh nh©n ®ang ë tr¹ng th¸i h−ng phÊn (thùc) th× dïng phÐp ch©m t¶ (kÝch thÝch
m¹nh vµ liªn tôc).
1.3.2. Kü thuËt ch©m bæ t¶:
Kü thuËt
VÒ c−êng ®é
VÒ h« hÊp
VÒ ch©m ®ãn
(nghinh tïy)
Nhanh chËm
§ãng më
Ch©m t¶
Ch©m bæ
KÝch thÝch m¹nh b»ng vª kim nhiÒu lÇn KÝch thÝch nhÑ, kh«ng vª kim
Thë vµo th× ch©m kim, thë ra th× rót Thë ra hÕt th× ch©m kim,
kim
thë vµo th× rót kim
Ch©m xu«i ®−êng kinh:
Ch©m ng−îc ®−êng kinh:
Kinh ©m mòi kim h−íng xuèng d−íi Kinh ©m mòi kim lªn trªn
Kinh d−¬ng mòi kim
Kinh d−¬ng mòi kim h−íng lªn trªn
xuèng d−íi
Ch©m vµo nhanh, rót kim chËm
Ch©m vµo tõ tõ, rót kim nhanh
Khi rót kim kh«ng Ên lç ch©m
Rót kim ra Ên chÆt lç ch©m
1.4. C¸c ph−¬ng ph¸p sö dông huyÖt trong ch©m cøu.
- LÊy huyÖt t¹i chç: lµ lÊy huyÖt t¹i n¬i bÞ bÖnh ®Ó t¹o cung ph¶n x¹ míi ch÷a
c¸c bÖnh t¹i chç ®ã nh− ®au, s−ng, liÖt... VÝ dô: lÊy a thÞ huyÖt, c¸c huyÖt trªn ®−êng
kinh hoÆc huyÖt ngoµi kinh taÞ chç ®au.
- LÊy huyÖt l©n cËn chç ®au: lµ lÊy huyÖt ë xung quanh chç ®au, th−êng phèi
hîp víi c¸c huyÖt t¹i chç, hoÆc lµ nh÷ng huyÖt cã t¸c dông ®Æc biÖt nh− Phong tr×
ch÷a bÖnh vÒ m¾t, PhÕ du ch÷a ch¾p lÑo v.v...
- LÊy huyÖt ë xa: lµ lÊy huyÖt theo ®−êng kinh hoÆc c¸c huyÖt ë c¸c ®−êng
kinh cã liªn quan. VÝ dô: Hîp cèc ch÷a ®au cæ vai c¸nh tay, liÖt mÆt ngo¹i vi, Hoµn
khiªu ch÷a liÖt nöa ng−êi...
- Ngoµi ra cßn nhiÒu c¸ch lÊy huyÖt kh¸c nh−: lÊy huyÖt theo thêi trÞ, lÊy c¸c
huyÖt ngò du...
1.5. C¸c tai biÕn trong qu¸ tr×nh ch©m:
- Vùng ch©m (cho¸ng): bÖnh nh©n t¸i da, to¸t må h«i, m¹nh nhanh, tim ®Ëp yÕu,
cã khi ngÊt.
Nguyªn nh©n do bÖnh nh©n sî, søc kháe yÕu, tr¹ng th¸i c¬ thÓ kh«ng b×nh
th−êng (®ãi, võa lao ®éng nÆng), thiÕu m¸u.
Gi¶i quyÕt: rót ngay kim ra, ®¾p Êm, bÊm huyÖt Nh©n trung, tiªm thuèc trî
tim nÕu cÇn thiÕt.
§Ò phßng: cÇn gi¶i thÝch râ cho bÖnh nh©n tr−íc khi ch©m, khi ch©m lÇn ®Çu
nªn chän Ýt huyÖt vµ ch©m nhÑ nhµng, kh«ng ch©m lóc ®ãi.
- Ch¶y m¸u: do chäc kim vµo m¹ch m¸u, khi rót kim ra m¸u ch¶y nhiÒu, cÇn lÊy
b«ng Ên chÆt n¬i ch¶y m¸u ®Ó cÇm m¸u. Chó ý tr−íc khi ch©m kim vµo kh«ng ch©m
vµo vÞ trÝ tÜnh m¹ch, hoÆc ph¶i c¨ng da ®Ó ®Èy tÜnh m¹ch ra mét bªn råi míi ch©m.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
211
- G·y kim: do kim gØ, thñ thuËt qu¸ m¹nh hay do bÖnh nh©n cö ®éng, gi·y
giôa. Khi ®ã cÇn b×nh tÜnh dïng kÑp cÆp kim mµ rót ra.
1.6. ChØ ®Þnh, chèng chØ ®Þnh.
1.6.1. ChØ ®Þnh:
- C¸c chøng ®au ngo¹i vi: ®au ®Çu, ®au cæ vai, ®au vµ liÖt c¸c d©y thÇn kinh
ngo¹i vi, ®au l−ng, ®au khíp...
- C¸c bÖnh néi t¹ng:
TuÇn hoµn: tim ®Ëp nhanh, t¨ng huyÕt ¸p...
Tiªu hãa: c¬n ®au d¹ dµy, n«n möa, t¸o bãn, Øa láng...
TiÕt niÖu: bÝ ®¸i, ®¸i dÇm.
Sinh dôc: rong kinh, rong huyÕt, thèng kinh, di tinh...
1.6.2. Chèng chØ ®Þnh:
- Kh«ng nªn gi÷ c¸c bÖnh nh©n cÊp cøu ®Ó ch÷a b»ng ch©m ®¬n thuÇn.
- C¸c c¬n ®au bông cÇn ph¶i theo dâi ngo¹i khoa.
- Ng−êi søc kháe yÕu, thiÕu m¸u, ng−êi m¾c bÖnh tim, tr¹ng th¸i tinh thÇn
kh«ng æn ®Þnh, ®ang mÖt, ®ang ®ãi...
- CÊm ch©m vµo c¸c huyÖt ë vÞ trÝ rèn, ®Çu vó. Kh«ng ®−îc ch©m s©u vµo
c¸c huyÖt: Phong phñ (x−¬ng chÈm - C1), ¸ m«n (C1 - C2), Liªm tuyÒn (sôn gi¸p),
c¸c huyÖt vïng ngùc vµ bông.
2. Ph−¬ng ph¸p cøu.
2.1. Kü thuËt.
- Cã 2 ph−¬ng ph¸p cøu:
+ Cøu trùc tiÕp: b»ng ®iÕu ng¶i ®èt h¬ trùc tiÕp lªn huyÖt (H×nh 5.2-a).
+ Cøu gi¸n tiÕp: dïng måi ng¶i ®èt qua miÕng gõng dÆt trªn huyÖt (H×nh
5.2-b).
•
a
b
H×nh 5.2. Ph−¬ng ph¸p cøu.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
212
- ChuÈn bÞ nguyªn liÖu:
+ L¸ ng¶i cøu ph¬i kh« trong bãng r©m, t¸n nhá mÞn, bá x¬ l¸, cuèng l¸ gäi
lµ ng¶i nhung.
+ Ng¶i nhung quÊn thµnh ®iÕu nh− ®iÕu thuèc l¸ gäi lµ ®iÕu ng¶i.
+ Ng¶i nhung vª thµnh måi ng¶i h×nh chãp to b»ng h¹t ng«, ®Æt lªn trªn
miÕng gõng dµy ®é 2 ly.
- TiÕn hµnh kü thuËt:
+ NÕu cøu trùc tiÕp th× ch©m cho ®iÕu ng¶i ch¸y råi h¬ lªn huyÖt s¸t da, nÕu
nãng qu¸ th× ®−a ®iÕu ng¶i ra xa da, khi hÕt nãng th× l¹i ®−a l¹i gÇn.
+ NÕu cøu gi¸n tiÕp th× ®Æt måi ng¶i lªn miÕng gõng, ®Æt vµo vÞ trÝ huyÖt råi
ch©m ®èt cho måi ng¶i ch¸y, ®Õn khi nãng qu¸ th× lãt thªm mét miÕng gõng n÷a.
- Thêi gian cøu ng−êi lín mçi huyÖt cøu 3 måi, trung b×nh 15 phót.
- Chó ý ®Ò phßng tai biÕn: báng do qu¸ nãng, ch¸y do måi ng¶i lan sang
quÇn ¸o…
2.2. ChØ ®Þnh, chèng chØ ®Þnh.
- C¸c tr−êng hîp h− hµn th× ph¶i cøu: nh− ®au do l¹nh, liÖt d©y VII do l¹nh...
- Kh«ng cøu trong c¸c tr−êng hîp thùc nhiÖt: sèt cao, m¹ch nhanh...
2.3. Phèi hîp gi÷a ch©m vµ cøu.
- Cã huyÖt ch©m cã huyÖt cøu: th−êng c¨n cø vµo nguyªn t¾c ch÷a bÖnh cã
ngän cã gèc, trÞ ngän th× ch©m, trÞ gèc th× cøu.
- Dïng «n ch©m: dïng kim ch©m, nh−ng trªn c¸n kim l¾p mét thái ng¶i nhá
®Ó ®èt, hoÆc dïng ®iÕu ng¶i ®Ó h¬ lªn huyÖt ®ang ch©m, hoÆc ch©m kÕt hîp víi chiÕu
®Ìn hång ngo¹i lªn vïng ®au.
3. Ph−¬ng ph¸p thñy ch©m.
3.1. Kh¸i niÖm.
Thñy ch©m lµ tiªm thuèc vµo huyÖt, lµ mét ph−¬ng ph¸p ch÷a bÖnh phèi hîp
t¸c dông ch÷a bÖnh cña ch©m kim theo häc thuyÕt kinh l¹c víi t¸c dông ch÷a bÖnh
cña thuèc tiªm. Ngoµi t¸c dông t¹i chç hay toµn th©n cña thuèc tiªm, cã nh÷ng
thuèc chØ cã t¸c dông t¨ng c−êng vµ duy tr× kÝch thÝch cña ch©m kim vµo huyÖt ®Ó
n©ng cao kÕt qu¶ ch÷a bÖnh.
3.2. ChØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh.
3.2.1. ChØ ®Þnh:
- Hay dïng ®Ó ch÷a mét sè bÖnh m¹n tÝnh nh− viªm khíp m¹n, ®au d©y thÇn
kinh ngo¹i vi...
3.2.2. Chèng chØ ®Þnh:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
213
- Chèng chØ ®Þnh chung nh− cña ch©m cøu, vµ chèng chØ ®Þnh dïng c¸c thuèc
t−¬ng øng.
- Kh«ng ®−îc dïng c¸c lo¹i thuèc tiªm b¾p cã t¸c dông kÝch thÝch g©y x¬
cøng, ho¹i tö tæ chøc.
- Kh«ng tiªm vµo vÞ trÝ cã d©y thÇn kinh nh− d©y gi÷a, d©y h«ng to... cã thÓ
g©y tæn th−¬ng d©y thÇn kinh vµ liÖt.
3.3. C¸ch tiÕn hµnh.
3.3.1. Dông cô vµ thuèc:
- B¬m tiªm, b«ng cån v« trïng, khay...
- Chän thuèc theo yªu cÇu ®iÒu trÞ: nh− novocain, lidocain ®Ó phong bÕ gi¶m
®au, hydrocortisol, dexamethason ®Ó chèng viªm.
- Chän thuèc cã t¸c dông chung ®Ó duy tr× kÝch thÝch vµ t¨ng c−êng dinh
d−ìng t¹i chç nh−: c¸c lo¹i vitamin B1, B6, B12...
Chó ý: TÊt c¶ c¸c thuèc chän ph¶i cã thÓ tiªm b¾p thÞt hoÆc d−íi da. Víi c¸c
thuèc cã thÓ g©y ph¶n øng ®Òu ph¶i lµm test néi b× tr−íc khi tiªm. Kh«ng chän
kh¸ng sinh ®Ó thñy ch©m.
3.3.2. Thao t¸c tiÕn hµnh:
- §©m kim tiªm vµo huyÖt gièng nh− khi ch©m cøu, nh−ng chó ý kh«ng ®−îc
xoay kim (v× kim tiªm cã ®Çu v¸t cã thÓ lµm tæn th−¬ng tæ chøc), vµ ®é s©u hîp lý
®Ó kh«ng ®©m vµo c¸c c¬ quan tæ chøc phÝa d−íi huyÖt.
- Mçi lÇn chØ nªn tiªm 2-3 huyÖt, kh«ng nªn tiªm vµo nhiÒu huyÖt v× thñy ch©m
rÊt g©y ®au.
- Mçi huyÖt tïy vÞ trÝ cã líp tæ chøc d−íi da dµy hay máng mµ tiªm l−îng
thuèc thÝch hîp, th−êng kh«ng tiªm qu¸ 1ml cho mçi huyÖt trong mét lÇn tiªm.
- Víi mét huyÖt kh«ng nªn tiªm kÐo dµi cã thÓ lµm x¬ cøng tæ chøc, mµ nªn
chän mét liÖu tr×nh huyÖt vµ th−êng xuyªn thay ®æi c¸c huyÖt ë c¸c lÇn tiªm sau.
3.4. Tai biÕn vµ biÕn chøng.
- Cã c¸c tai biÕn nh− khi ch©m cøu: nh− vùng ch©m do bÖnh nh©n ®au vµ sî,
ch¶y m¸u, tô m¸u.
- Cã c¸c tai biÕn do thuèc nh−: t¸c dông phô, ph¶n øng thuèc...
- C¸c tai biÕn vµ biÕn chøng do tiªm nh−: x¬ cøng tæ chøc, tæn th−¬ng thÇn
kinh, abcess h÷u khuÈn vµ abcess v« khuÈn...
4. Ph−¬ng ph¸p ®iÖn ch©m.
4.1. §¹i c−¬ng.
4.1.1. Kh¸i niÖm:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
214
§iÖn ch©m lµ ph−¬ng ph¸p ch÷a bÖnh phèi hîp t¸c dông dông ch÷a bÖnh cña
ch©m cøu víi t¸c dông kÝch thÝch cña dßng ®iÖn xung.
Dßng ®iÖn xung dïng trong ®iÖn ch©m th−êng dïng xung ch÷ nhËt hoÆc gai
nhän hai ®Ønh, cã ®Æc ®iÓm lµ: tÇn sè thÊp (kh«ng qu¸ 150Hz), vµ c−êng ®é thÊp
(®Ó tr¸nh hiÖn t−îng cùc hãa vµ báng do dßng ®iÖn xung mét chiÒu g©y ra).
H×nh 5.3. C¸c dßng xung dïng trong ®iÖn ch©m
4.1.2. VÊn ®Ò bæ t¶:
Trong ®iÖn ch©m, vÊn ®Ò bæ t¶ ®−îc quyÕt ®Þnh bëi t¸c dông g©y øc chÕ hay
g©y kÝch thÝch h−ng phÊn cña dßng ®iÖn xung. Víi tÇn sè <20Hz th× dßng ®iÖn
xung g©y co c¬ tõng c¸i mét g©y nªn t¸c dông kÝch thÝch thÇn kinh, cßn víi tÇn sè
tõ 20-50Hz th× g©y co c¬ liªn tôc vµ tÇn sè >50Hz th× g©y co c¬ kiÓu r¨ng c−a nªn
cã t¸c dông øc chÕ. Do ®ã nÕu ¸p dông trong ®iÖn ch©m, cã thÓ ph©n bæ t¶ theo tÇn
sè nh− sau:
- Bæ ph¸p: th−êng dïng dßng ®iÖn víi tÇn sè thÊp (<20Hz) vµ ®é dèc lín,
hoÆc dïng chÕ ®é ng¾t qu·ng ®Ó kÝch thÝch thÇn kinh - c¬.
- T¶ ph¸p: th−êng dïng tÇn sè cao h¬n (20-150Hz), vµ ®é dèc tõ tõ ®Ó øc chÕ
thÇn kinh.
4.2. T¸c dông, chØ ®Þnh, chèng chØ ®Þnh.
4.2.1. T¸c dông vµ chØ ®Þnh:
- T¸c dông gi¶m ®au: ®iÖn ch©m dïng ph−¬ng ph¸p t¶ cã t¸c dông gi¶m vµ
c¾t c¬n ®au rÊt tuyÖt vêi, c¬ chÕ t¸c dông võa do hiÖn t−îng chiÕm øc chÕ tréi cña
ch©m cøu võa do hiÖn t−îng ®ãng cæng kiÓm so¸t cña dßng ®iÖn xung. §−îc chØ
®Þnh ch÷a c¸c chøng ®au ngo¹i vi nh−: ®au thÇn kinh, ®au vai g¸y, ®au l−ng, ®au
khíp... Ngoµi ra ng−êi ta cßn dïng ®iÖn ch©m ®Ó g©y tª (ch©m tª) trong mét sè thñ
thuËt ngo¹i khoa.
- T¸c dông kÝch thÝch thÇn kinh c¬: dïng ph−¬ng ph¸p bæ ®Ó kÝch thÝch thÇn
kinh c¬, chØ ®Þnh trong ®iÒu trÞ c¸c chøng tª liÖt, teo c¬ do di chøng b¹i liÖt, liÖt d©y
thÇn kinh ngo¹i vi, liÖt nöa ng−êi do tai biÕn m¹ch m¸u n·o...
4.2.2. Chèng chØ ®Þnh:
- Gièng nh− chèng chØ ®Þnh ®èi víi ch©m cøu vµ ®iÖn xung.
4.3. C¸ch tiÕn hµnh.
- ChÈn ®o¸n bÖnh, kª ®¬n huyÖt, vµ tiÕn hµnh ch©m kim vµo c¸c huyÖt ®·
chän.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
215
- KiÓm tra m¸y ®iÖn ch©m, chó ý tÊt c¶ c¸c nóm c−êng ®é ®Òu vÆn vÒ 0, ®iÒu
chØnh tÇn sè theo chØ ®Þnh bæ hay t¶. M¾c c¸c ®iÖn cùc vµo ®èc kim. VÆn tõ tõ c¸c
nóm t¨ng c−êng ®é.
+ NÕu ®Ó kÝch thÝch thÇn kinh c¬: chän tÇn sè thÊp d−íi 20Hz, m¾c ®iÖn cùc
theo däc theo ®−êng kinh, hoÆc trªn c¸c ®iÓm vËn ®éng cña thÇn kinh c¬, t¨ng dÇn
c−êng ®é ®Õn ng−ìng co c¬ lµ ®ñ.
+ NÕu ®Ó gi¶m ®au: chän tÇn sè kÝch thÝch tõ 20-150Hz, m¾c ®iÖn cùc t¹i
chç ®au hoÆc xung quanh ®iÓm ®au, hoÆc m¾c cÆp ®iÖn cùc sao cho dßng ®iÖn ®i
qua ®iÓm ®au, còng cã thÓ m¾c ®iÖn cùc däc theo ®−êng kinh, t¨ng dÇn c−êng ®é
khi ®Õn ng−ìng co c¬ th× tiÕp tôc t¨ng lªn ®Õn gÇn ng−ìng g©y ®au.
- Thêi gian mét lÇn ®iÖn ch©m lµ 20-30 phót. LiÖu tr×nh ®iÒu trÞ mçi ®ît 7-10
ngµy, gi÷a c¸c ®ît nghØ 3-4 ngµy.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
216
Ch−¬ng 6. BÖnh häc ®au
Tho¸i hãa khíp
I. §¹i c−¬ng.
1. §Þnh nghÜa.
Tho¸i hãa khíp cã biÓu hiÖn l©m sµng bëi ®au khíp vµ cét sèng m¹n tÝnh,
kh«ng cã biÓu hiÖn viªm. Tæn th−¬ng c¬ b¶n cña bÖnh lµ t×nh tr¹ng tho¸i hãa cña
sôn khíp vµ ®Üa ®Öm, nh÷ng thay ®æi ë phÇn x−¬ng d−íi sôn vµ mµng ho¹t dÞch.
Nguyªn nh©n chÝnh cña bÖnh lµ qu¸ tr×nh l·o hãa vµ t×nh tr¹ng chÞu ¸p lùc qu¸ t¶i
vµ kÐo dµi cña sôn khíp.
2. Tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh.
- B×nh th−êng sôn khíp vµ ®Üa ®Öm cã mµu tr¾ng ¸nh xanh, nh½n bãng, −ít,
rÊt cøng vµ ®µn håi m¹nh, thµnh phÇn cÊu t¹o gåm c¸c tÕ bµo sôn, c¸c sîi colagen
vµ chÊt c¬ b¶n. C¸c tÕ bµo sôn ë ng−êi tr−ëng thµnh cã sè l−îng Ýt vµ kh«ng cã kh¶
n¨ng sinh s¶n vµ t¸i t¹o, cã nhiÖm vô lµ sinh tæng hîp c¸c sîi colagen vµ chÊt c¬
b¶n. C¸c sîi colagen lµ c¸c ph©n lín acid amin cã cÊu t¹o chuçi dµi t¹o nªn c¸c sîi
®an mãc vµo nhau thµnh mét m¹ng l−íi dµy ®Æc. ChÊt c¬ b¶n cã thµnh phÇn chñ
yÕu lµ mucopolysacarit g¾n víi mét protein vµ gäi lµ chondro-mucoprotein. C¸c sîi
colagen vµ chÊt c¬ b¶n cã ®Æc tÝnh hót vµ gi÷ n−íc rÊt m¹nh, cã t¸c dông ®iÒu
chØnh sù ®µn håi vµ chÞu lùc cña ®Üa ®Öm vµ sôn khíp.
- Khi bÞ tho¸i hãa, ®Üa ®Öm vµ sôn khíp cã mµu vµng nh¹t, mê ®ôc, kh«,
mÒm, mÊt tÝnh ®µn håi, máng vµ nøt r¹n, cã thÓ xuÊt hiÖn c¸c vÕt loÐt, tæ chøc sôn
mÊt ®i ®Ó l¹i c¶ phÇn x−¬ng d−íi sôn, nh©n cña ®Üa ®Öm mÊt tÝnh c¨ng phßng vµ trë
nªn mÒm xÑp. VÒ mÆt vi thÓ thÊy tÕ bµo sôn th−a thít, c¸c sîi colagen gÉy ®øt
nhiÒu chç, cÊu tróc lén xén; chÊt c¬ b¶n cña sôn mÊt dÇn thµnh phÇn chondromuco
protein. Sôn vµ ®Üa ®Öm sau bÞ teo, nøt do ®ã trªn X quang thÊy khe khíp vµ
khoang gian ®èt hÑp.
- PhÇn x−¬ng d−íi sôn: x−¬ng dµy lªn do c¸c bÌ x−¬ng t¨ng sinh, mét sè bÌ
bÞ gÉy vµ khuyÕt t¹o nªn c¸c hèc chøa khíp ngÊm tõ khíp vµo. ë chç tiÕp gi¸p gi÷a
bao khíp vµ ngo¹i cèt, gi÷a mµng ho¹t dÞch vµ sôn khíp cã hiÖn t−îng cèt hãa mäc
thªm x−¬ng t¹o nªn c¸c gai x−¬ng, má x−¬ng. NÕu gai x−¬ng mäc ë gÇn lç ghÐp
cã thÓ chÌn Ðp vµo rÔ thÇn kinh.
- Mµng ho¹t dÞch: thay ®æi muén vµ chËm víi biÓu hiÖn x¬ hãa, xung huyÕt
vµ th©m nhËp limpho bµo tõng chç, l©u dÇn toµn bé mµng ho¹t dÞch bÞ x¬ hãa vµ
xung huyÕt. Cã thÓ cã biÓu hiÖn t¨ng tiÕt dÞch khíp nh−ng kh«ng bao giê cã biÓu
hiÖn viªm.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
217
3. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh.
3.1. Sù l∙o hãa:
ë ng−êi tr−ëng thµnh c¸c tÕ bµo sôn kh«ng cã kh¶ n¨ng sinh s¶n vµ t¸i t¹o,
mÆt kh¸c khi ng−êi ta giµ ®i, cïng víi sù l·o hãa cña c¬ thÓ, c¸c tÕ bµo sôn còng
dÇn dÇn gi¶m chøc n¨ng tæng hîp chÊt t¹o nªn sîi colagen vµ mucopolysacarit, lµm
cho chÊt l−îng sôn kÐm dÇn nhÊt lµ tÝnh ®µn håi vµ chÞu lùc.
3.2. YÕu tè c¬ giíi:
Lµ yÕu tè quan träng thóc ®Èy nhanh qu¸ tr×nh tho¸i hãa nhÊt lµ thÓ tho¸i hãa
thø ph¸t, thÓ hiÖn b»ng sù t¨ng bÊt th−êng lùc nÐn trªn mét ®¬n vÞ diÖn tÝch cña mÆt
khíp vµ ®Üa ®Öm, cßn ®−îc gäi lµ hiÖn t−îng qu¸ t¶i, bao gåm:
- C¸c dÞ d¹ng bÈm sinh lµm thay ®æi diÖn tú nÐn b×nh th−êng cña khíp vµ cét
sèng.
- C¸c biÕn d¹ng thø ph¸t sau chÊn th−¬ng, u, lo¹n s¶n, lµm thay ®æi mèi
t−¬ng quan, h×nh th¸i cña khíp vµ cét sèng.
- Sù t¨ng t¶i träng do t¨ng c©n qu¸ møc nh− bÐo ph×, t¨ng t¶i träng do nghÒ
nghiÖp...
3.3. C¸c yÕu tè kh¸c.
- Di truyÒn: c¬ ®Þa giµ sím.
- Néi tiÕt: tuæi m·n kinh, ®¸i th¸o ®−êng, lo·ng x−¬ng do néi tiÕt.
- ChuyÓn hãa: bÖnh gout, bÖnh da s¹m mµu n©u.
4. C¸c thÓ tho¸i hãa khíp.
Theo nguyªn nh©n ng−êi ta chia thµnh 2 thÓ:
- Nguyªn ph¸t: nguyªn nh©n chÝnh lµ do l·o hãa, th−¬ng xuÊt hiÖn muén ë
ng−êi cao tuæi, tho¸i hãa ë nhiÒu vÞ trÝ, tiÕn triÓn chËm, t¨ng dÇn theo tuæi, møc ®é
kh«ng nÆng.
- Thø ph¸t: do nguyªn nh©n c¬ häc, cã thÓ gÆp ë mäi løa tuæi, khu tró ë mét
vµi vÞ trÝ, bÖnh nÆng vµ tiÕn triÓn nhanh.
5. C¸c giai ®o¹n cña tho¸i hãa khíp.
- Giai ®o¹n tiÒn l©m sµng: MÆc dï cã tæn th−¬ng tho¸i hãa vÒ mÆt sinh hãa
vµ gi¶i phÉu bÖnh nh−ng bÖnh nh©n ch−a cã biÓu hiÖn l©m sµng mµ cã thÓ ®−îc
ph¸t hiÖn th«ng qua chôp X quang.
- Giai ®o¹n l©m sµng: bÖnh nh©n cã biÓu hiÖn ®au, h¹n chÕ vËn ®éng, trªn X
quang ®· xuÊt hiÖn râ tæn th−¬ng.
6. DÞch tÔ häc.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
218
Tho¸i hãa khíp lµ mét bÖnh gÆp kh¸ phæ biÕn. VÞ trÝ cña tho¸i hãa khíp theo
thø tù lµ:
- Tho¸i hãa cét sèng th¾t l−ng: 31%
- Tho¸i hãa cét sèng cæ:
14%
- Tho¸i hãa khíp gèi:
13%
- Tho¸i hãa khíp h¸ng:
8%
- Tho¸i hãa khíp ngãn tay:
6%
- C¸c khíp kh¸c:
20%.
II. TriÖu chøng chung cña tho¸i hãa khíp.
1. L©m sµng.
1.1. TriÖu chøng ®au.
§au theo kiÓu c¬ giíi, tøc lµ ®au khi vËn ®éng vµ gi¶m khi nghØ ng¬i.
- VÞ trÝ: th−êng ®au ®èi xøng hai bªn, ®au khu tró ë khíp hay ®o¹n cét sèng
bÞ tho¸i hãa Ýt lan xa, trõ khi cã chÌn Ðp vµo rÔ d©y thÇn kinh.
- TÝnh chÊt: ®au ©m Ø, cã khi thµnh c¬n ®au cÊp sau khi vËn ®éng ë t− thÕ bÊt
lîi, ®au nhiÒu vÒ buæi chiÒu, gi¶m ®au vÒ ®ªm vµ s¸ng sím.
- §au diÔn biÕn thµnh tõng ®ît, cã khi diÔn biÕn ®au liªn tôc t¨ng dÇn.
- §au kh«ng kÌm theo c¸c biÓu hiÖn viªm.
1.2. H¹n chÕ vËn ®éng.
C¸c khíp vµ cét sèng bÞ tho¸i hãa sÏ bÞ h¹n chÕ vËn ®éng mét phÇn, cã khi
h¹n chÕ nhiÒu do ph¶n x¹ co cøng c¬ kÌm theo. BÖnh nh©n cã thÓ kh«ng lµm ®−îc
mét sè ®éng t¸c nh− kh«ng quay ®−îc cæ, kh«ng cói ®−îc s¸t ®Êt, mét sè bÖnh
nh©n cã dÊu hiÖu ph¸ gØ khíp.
1.3. BiÕn d¹ng khíp.
Th−êng kh«ng biÕn d¹ng nhiÒu nh− trong c¸c bÖnh khíp kh¸c, biÕn d¹ng
trong khíp do mäc gai x−¬ng, do lÖch trôc khíp hoÆc tho¸t vÞ mµng ho¹t dÞch.
1.4. C¸c dÊu hiÖu kh¸c.
- Toµn th©n: kh«ng cã biÓu hiÖn g× ®Æc biÖt.
- Teo c¬: do ®au dÉn ®Õn Ýt vËn ®éng.
- TiÕng l¹o x¹o khi vËn ®éng: Ýt cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n.
- Trµn dÞch khíp: ®«i khi thÊy ë khíp gèi.
2. CËn l©m sµng.
2.1. DÊu hiÖu X quang.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
219
Cã 3 dÊu hiÖu c¬ b¶n:
- HÑp khe khíp: hÑp kh«ng ®ång ®Òu, bê kh«ng ®Òu, biÓu hiÖn b»ng chiÒu
cao cña khoang gian ®èt gi¶m, nh−ng kh«ng bao giê dÝnh khíp.
- §Æc x−¬ng d−íi sôn: phÇn ®Çu x−¬ng, hâm khíp, m©m ®èt sèng cã h×nh
®Ëm ®Æc, trong phÇn x−¬ng ®Æc cã thÓ thÊy mét sè hèc nhá.
- Gai x−¬ng: th−êng mäc ë r×a ngoµi th©n ®èt, gai x−¬ng cã thÓ t¹o thµnh c¸c
cÇu x−¬ng, khíp t©n t¹o. Cã khi gai x−¬ng cã mét sè m¶nh r¬i vµo ë khíp hoÆc phÇn
mÒm quanh khíp.
2.2. C¸c xÐt nghiÖm kh¸c.
- C¸c xÐt nghiÖm m¸u vµ sinh hãa kh«ng cã g× thay ®æi.
- DÞch khíp: mµu vµng chanh, ®é nhít b×nh th−êng, kh«ng cã tÕ bµo h×nh
nho, ph¶n øng t×m yÕu tè thÊp ©m tÝnh.
- Néi soi khíp: thÊy tæn th−¬ng tho¸i hãa cña sôn khíp, ph¸t hiÖn c¸c m¶nh
gai x−¬ng r¬i vµo æ khíp, kÕt hîp sinh thiÕt mµng ho¹t dÞch ®Ó chÈn ®o¸n ph©n
biÖt.
- Sinh thiÕt mµng ho¹t dÞch: th−êng ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt khi dÊu hiÖu X
quang kh«ng râ rµng.
III. Tho¸i hãa c¸c khíp ngo¹i vi.
1. Tho¸i hãa khíp gèi.
1.1. TriÖu chøng l©m sµng.
- §au ë mÆt tr−íc hoÆc trong khíp gèi, ®au t¨ng khi ®i l¹i, lªn xuèng dèc,
ngåi xæm. Cã thÓ cã dÊu hiÖu ph¸ gØ khíp khi khëi ®éng th−êng ®au c¶ hai bªn gèi.
- H¹n chÕ vËn ®éng kh«ng ®i bé ®−îc l©u v× ®au, cã tiÕng l¹o x¹o trong
khíp, cã thÓ h¹n chÕ nhiÒu ph¶i chèng gËy.
- S−ng khíp do c¸c gai x−¬ng vµ ph× ®¹i mì quanh khíp. Cã thÓ cã trµn dÞch
khíp nh−ng kh«ng bao giê cã biÓu hiÖn viªm.
- Cã c¸c ®iÓm ®au ë khe khíp b¸nh chÌ - rßng räc, chµy - rßng räc. Gâ vµo
b¸nh chÌ ®au. DÊu hiÖu bµo gç (di ®éng b¸nh chÌ trªn rßng räc kiÓu nh− bµo gç
thÊy tiÕng l¹o x¹o). Giai ®o¹n muén cã thÓ xuÊt hiÖn teo c¸c c¬ ë ®ïi.
1.2. X quang.
C¸c dÊu hiÖn X quang thÊy trªn khíp chµy rßng räc (th¼ng) vµ b¸nh chÌ rßng
räc (nghiªng). ThÊy c¸c dÊu hiÖu: hÑp khe khíp, ®Æc x−¬ng d−íi sôn, mäc gai
x−¬ng vµ h×nh ¶nh dÞ vËt trong khíp.
1.3. Nguyªn nh©n.
PhÇn lín h− khíp gèi lµ thø ph¸t, do c¸c nguyªn nh©n sau:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
220
- C¸c dÞ tËt cña trôc khíp gèi: khíp gèi quay ra ngoµi, quay vµo trong, khíp gèi
qu¸ duçi.
- C¸c di chøng cña bÖnh khíp gèi: nh− di chøng chÊn th−¬ng, viªm, ch¶y m¸u
trong khíp.
2. Tho¸i hãa khíp h¸ng.
2.1. TriÖu chøng l©m sµng.
- §au ë vïng bÑn hoÆc vïng trªn m«ng, lan xuèng ®ïi, cã khi chØ ®au ë mÆt
tr−íc ®ïi vµ khíp gèi. §au xuÊt hiÖn tõ tõ t¨ng dÇn, ®au t¨ng khi ®i l¹i, ®øng l©u,
thay ®æi thêi tiÕt, gi¶m ®au khi nghØ ng¬i. Cã thÓ cã dÊu hiÖu ph¸ gØ khíp khi khëi
®éng.
- H¹n chÕ vËn ®éng, lóc ®Çu khã lµm mét sè ®éng t¸c nh− ngåi xæm, lªn xe
®¹p nam, b−íc qua bËc cao, sau h¹n chÕ nhiÒu, ph¶i chèng gËy.
- Kh¸m Ýt thÊy thay ®æi v× khíp ë s©u, kh«ng thÊy biÓu hiÖn viªm.
2.2. X quang.
- HÑp khe khíp: th−êng hÑp ë phÇn ngoµi.
- §Æc x−¬ng d−íi sôn: ë chám x−¬ng ®ïi, æ cèi x−¬ng chËu, lç d©y ch»ng
trßn… th−êng thÊy c¸c hèc x−¬ng, cã khi hèc x−¬ng to th«ng víi æ khíp.
- Mäc gai x−¬ng: ë nhiÒu vÞ trÝ trªn æ cèi, chám x−¬ng, lç d©y ch»ng trßn.
2.3. Nguyªn nh©n.
Tho¸i hãa khíp h¸ng thø ph¸t th−êng chiÕm 50% tr−êng hîp, do c¸c nguyªn
nh©n sau:
- C¸c cÊu t¹o bÊt th−êng cña khíp h¸ng vµ chi d−íi: trËt khíp h¸ng bÈm
sinh, chám khíp dÑt, æ cèi s©u.
- Di chøng c¸c bÖnh khíp h¸ng: chÊn th−¬ng, vi chÊn th−¬ng, viªm (lao,
thÊp, vi khuÈn), c¸c bÖnh m¸u, chuyÓn hãa, néi tiÕt, ho¹i tö v« khuÈn chám x−¬ng
®ïi...
IV. §iÒu trÞ tho¸i hãa khíp.
1. Néi khoa.
- Thuèc chèng viªm gi¶m ®au: paracetamon, aspirin, voltaren, mobic,
vioxx...
- Thuèc gi·n c¬: dïng c¸c thuèc gi·n c¬ khi c¬ co cøng do ph¶n x¹:
Mydocalm, Myonal, Decontractyl...
- Kh«ng dïng corticoid toµn th©n, cã thÓ tiªm hydrocortison acetat vµo khíp
nÕu ®au vµ s−ng nhiÒu, tuy nhiªn cÇn h¹n chÕ kh«ng nªn tiªm nhiÒu lÇn.
- Thuèc t¨ng c−êng dinh d−ìng sôn:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
221
+ Glucosamin 250mg ngµy 2 lÇn mçi lÇn 2 viªn.
+ C¸c thuèc kh¸c: néi tiÕt tè sinh dôc, thuèc t¨ng ®ång hãa, filatov, cao
x−¬ng ®éng vËt, tinh chÊt sôn ®éng vËt...
- Tiªm acid hyaluronic vµo khíp: trong dÞch khíp tho¸i hãa, nång ®é acid
hyaluronic nhá h¬n b×nh th−êng (0,8-2mg/ml so víi b×nh th−êng lµ 2,5-3,5mg/ml).
Träng l−îng ph©n tö cña acid hyaluronic trong dÞch khíp tho¸i hãa còng thÊp h¬n
(0,4-4 Mega Dalton so víi b×nh th−êng lµ 4-5 Mega Dalton). Bæ sung acid
hyaluronic cã träng l−îng ph©n tö cao vµo æ khíp tho¸i hãa sÏ t¹o ra ®−îc mét “®é
nhít bæ sung” thùc sù:
ChÕ phÈm: Hyalgan 10mg, Ostenil 10mg, Hyruan cã ®ét nhít tuyÖt ®èi 295300 centipoise, tiªm 5 mòi vµo trong khíp trong mét liÖu tr×nh ®iÒu trÞ.
C¸c thuèc míi: Orthto Visc 15mg, Synvisc 8mg cã ®é nhít tuyÖt ®èi cao
55000-56000 centipoise tiªm 3 mòi mçi mòi 1 èng c¸ch nhau 1 tuÇn. HiÖu qu¶ kÐo
dµi Ýt nhÊt 12 th¸ng.
2. C¸c ph−¬ng ph¸p vËt lý trÞ liÖu.
- BÊt ®éng t−¬ng ®èi víi khíp viªm tho¸i hãa ®ît cÊp.
- Xoa bãp, bÊm huyÖt quanh khíp, ch©m cøu.
- §iÒu trÞ b»ng nhiÖt: paraffin, hång ngo¹i, sãng ng¾n, tói ch−êm...
- §iÒu trÞ b»ng ®iÖn: ®iÖn xung, ®iÖn ch©m, ®iÖn di thuèc gi¶m ®au.
- §iÒu trÞ b»ng siªu ©m liªn tôc hoÆc chÕ ®é xung vµo khíp.
- Tö ngo¹i liÒu ®á da (4-5 liÒu sinh häc) c¸ch ngµy, 3-4 lÇn, diÖn tÝch chiÕu d−íi
300cm2.
- §iÖn di ion thuèc Novocain, Salicylat ®Ó gi¶m ®au chèng viªm.
- ChÕ ®é vËn ®éng: h¹n chÕ t¶i träng lªn khíp, kh«ng nªn ®i bé nhiÒu, kh«ng
®øng l©u, gi¶m c©n nÆng c¬ thÓ; nªn tËp luyÖn c¸c m«n thÓ thao kh«ng g©y g¸nh
nÆng cho khíp nh− ®¹p xe, b¬i lÆn, xµ ®¬n xµ kÐp…
3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa.
- ChØnh l¹i c¸c dÞ d¹ng khíp.
- §ãng cøng khíp ë t− thÕ chøc n¨ng.
- Thay khíp nh©n t¹o.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
222
§au th¾t l−ng h«ng
I. §¹i c−¬ng ®au th¾t l−ng h«ng.
1. §iÓm gi¶i phÉu vïng th¾t l−ng.
1.1. §èt sèng th¾t l−ng:
Cét sèng th¾t l−ng cã 5 ®èt sèng (H×nh 6.1), víi ®Æc ®iÓm:
- Th©n ®èt sèng rÊt to vµ chiÒu ngang réng h¬n chiÒu tr−íc sau. Ba ®èt sèng th¾t
l−ng cuèi cã chiÒu cao ë phÝa tr−íc thÊp h¬n phÝa sau nªn khi nh×n tõ phÝa bªn tr«ng
nh− mét c¸i chªm.
- Ch©n cung (cuèng sèng) to, khuyÕt trªn cña ch©n cung n«ng, khuyÕt d−íi s©u.
- Mám ngang dµi vµ hÑp, mám gai réng, th«, dµy, h×nh ch÷ nhËt ®i th¼ng ra sau.
- MÆt khíp cña mám khíp nh×n vµo trong vµ vÒ sau, mÆt khíp d−íi cã t− thÕ
ng−îc l¹i.
§©y lµ ®o¹n cét sèng ®¶m nhiÖm chñ yÕu c¸c chøc n¨ng cña c¶ cét sèng, ®ã
lµ chøc n¨ng chÞu t¶i träng vµ chøc n¨ng vËn ®éng. C¸c qu¸ tr×nh bÖnh lý liªn quan
®Õn yÕu tè c¬ häc th−êng hay x¶y ra ë ®©y, do chøc n¨ng vËn ®éng b¶n lÒ, nhÊt lµ ë
c¸c ®èt cuèi L4, L5.
Th©n ®èt
§Üa ®Öm
Lç sèng
Lç ghÐp vµ rÔ thÇn kinh
Cuèng sèng
Mám ngang
Mám khíp trªn
B¶n sèng
Mám gai
H×nh 6.1. §èt sèng th¾t l−ng (mÆt trªn).
1.2. Khíp ®èt sèng.
Khíp ®èt sèng lµ khíp thùc thô, cã diÖn khíp lµ sôn, bao ho¹t dÞch, ho¹t dÞch
vµ bao khíp. Bao khíp vµ ®Üa ®Öm ®Òu cïng thuéc mét ®¬n vÞ chøc n¨ng thèng nhÊt.
Do vÞ trÝ cña khíp ®èt sèng ë h−íng ®øng th¼ng däc nªn cét sèng th¾t l−ng lu«n cã
kh¶ n¨ng chuyÓn ®éng theo chiÒu tr−íc sau trong chõng mùc nhÊt ®Þnh. ë t− thÕ
−ìn vµ gï l−ng, c¸c diÖn khíp còng chuyÓn ®éng theo h−íng däc th©n.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
223
- Sù t¨ng hay gi¶m ¸p lùc c¬ häc lªn ®Üa ®Öm sÏ lµm t¨ng hoÆc gi¶m träng
lùc trong bao vµ chiÒu cao cña khoang gian ®èt sèng. §Üa ®Öm vµ khíp ®èt sèng do
®ã ®Òu cã kh¶ n¨ng ®µn håi ®Ó chèng ®ì víi ®éng lùc m¹nh, nÕu bÞ chÊn th−¬ng
m¹nh th× ®èt sèng sÏ bÞ gÉy tr−íc khi ®Üa ®Öm vµ khíp ®èt sèng bÞ tæn th−¬ng.
- Khi ®Üa ®Öm bÞ tho¸i hãa hoÆc tho¸t vÞ, chiÒu cao khoang gian ®èt bÞ gi¶m
lµm c¸c khíp ®èt sèng bÞ láng, dÉn ®Õn sai lÖch vÞ trÝ khíp, cµng thóc ®Èy thªm qu¸
tr×nh tho¸i hãa khíp ®èt sèng vµ ®au cét sèng. Ng−îc l¹i, nÕu chiÒu cao khoang
gian ®èt t¨ng qu¸ møc sÏ lµm t¨ng chuyÓn nhËp dÞch thÓ vµo khoang trong ®Üa ®Öm,
dÉn tíi gi·n qu¸ møc bao khíp còng g©y ®au.
1.3. §Üa ®Öm gian ®èt:
- CÊu t¹o: ®Üa ®Öm ®−îc cÊu t¹o bëi 3 thµnh phÇn lµ nh©n nhÇy, vßng sîi vµ
m©m sôn.
+ Nh©n nhÇy: ®−îc cÊu t¹o bëi mét mµng liªn kÕt, h×nh thµnh nh÷ng khoang
m¾t l−íi chøa c¸c tæ chøc tÕ bµo nhÇy keo, ë ng−êi trÎ c¸c tÕ bµo tæ chøc nµy kÕt
dÝnh víi nhau rÊt chÆt lµm cho nh©n nhÇy rÊt ch¾c vµ cã tÝnh ®µn håi rÊt tèt (ë
ng−êi giµ th× c¸c tÕ bµo tæ chøc ®ã liªn kÕt víi nhau láng lÎo nªn nh©n nhÇy kÐm
tÝnh ®µn håi). B×nh th−êng nh©n nhÇy n»m ë trong vßng sîi, khi cét sèng vËn ®éng
vÒ mét phÝa th× nã bÞ ®Èy chuyÓn ®éng dån vÒ phÝa ®èi diÖn, ®ång thêi vßng sîi
còng bÞ gi·n ra.
+ Vßng sîi: gåm nh÷ng vßng sîi sôn (fibro-caetilage) rÊt ch¾c ch¾n vµ ®µn
håi ®an vµo nhau theo kiÓu xo¾n èc, ë vïng riÒm cña vßng sîi l¹i ®−îc t¨ng c−êng
thªm mét gi¶i sîi. Gi÷a c¸c líp cña vßng sîi cã v¸ch ng¨n, ë phÝa sau vµ sau bªn
cña vßng sîi t−¬ng ®èi máng vµ ®−îc coi lµ ®iÓm yÕu nhÊt, n¬i dÔ x¶y ra låi vµ
tho¸t vÞ ®Üa ®Öm.
+ M©m sôn: g¾n chÆt vµo tÊm cïng cña ®èt sèng, nªn cßn cã thÓ coi lµ mét
phÇn cña ®èt sèng.
- ChiÒu cao cña ®Üa ®Öm: thay ®æi theo tõng ®o¹n cét sèng. ë ®o¹n sèng cæ
kho¶ng 3mm, ®o¹n ngùc ®é 5mm, ®o¹n th¾t l−ng ®é 9mm, trõ ®Üa ®Öm L5-S1 thÊp
h¬n ®Üa ®Öm L4-L5 kho¶ng 1/3 chiÒu cao. ChiÒu cao cña ®Üa ®Öm ë phÝa tr−íc vµ
phÝa sau chªnh nhau tïy thuéc vµo ®é cong sinh lý cña ®o¹n cét sèng, ë ®Üa ®Öm
L5-S1 th× ®é chªnh nµy lín nhÊt.
- Vi cÊu tróc cña ®Üa ®Öm: gåm nguyªn bµo sîi, tÕ bµo sôn, vµ nh÷ng tÕ bµo
nguyªn sèng. Trong ®ã n−íc chiÕm tíi 80-85% (ë ng−êi tr−ëng thµnh). Colagen
chiÕm 44-51% träng l−îng kh« cña ®Üa ®Öm. M« cña ®Üa ®Öm cã ®Æc ®iÓm lµ m«
kh«ng t¸i t¹o, l¹i lu«n chÞu nhiÒu t¸c ®éng do chøc n¨ng t¶i träng vµ vËn ®éng cña
cét sèng mang l¹i, cho nªn ®Üa ®Öm chãng h− vµ tho¸i hãa.
- ThÇn kinh vµ m¹ch m¸u:
+ ThÇn kinh: ®Üa ®Öm kh«ng cã c¸c sîi thÇn kinh, chØ cã nh÷ng tËn cïng
thÇn kinh c¶m gi¸c n»m ë líp ngoµi cïng cña vßng sîi.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
224
+ M¹ch m¸u nu«i ®Üa ®Öm: chñ yÕu thÊy ë xung quanh vßng sîi, cßn ë trong
nh©n nhÇy th× kh«ng cã m¹ch m¸u, sù nu«i d−ìng chñ yÕu b»ng khuyÕch t¸n. ViÖc
cung cÊp m¸u cho ®Üa ®Öm b×nh th−êng chÊm døt h¼n ë ®é tuæi thËp niªn thø hai,
sau ®ã dinh d−ìng ®èi víi ®Üa ®Öm lµ th«ng qua qu¸ tr×nh thÈm thÊu.
1.4. Lç ghÐp:
T¹o bëi khuyÕt d−íi cña ®èt sèng trªn vµ khuyÕt trªn cña ®èt sèng d−íi, nh×n
chung c¸c lç ghÐp ®Òu n»m ngang møc víi ®Üa ®Öm. Lç ghÐp cho c¸c d©y thÇn kinh
sèng ®i tõ èng sèng ra ngoµi, b×nh th−êng ®−êng kÝnh cña lç ghÐp to gÊp 5-6 lÇn
®−êng kÝnh cña ®o¹n d©y thÇn kinh ®i qua nã. C¸c t− thÕ −ìn vµ nghiªng vÒ bªn
lµm gi¶m ®−êng kÝnh cña lç. Khi cét sèng bÞ tho¸i hãa hay ®Üa ®Öm tho¸t vÞ sang
bªn sÏ chÌn Ðp d©y thÇn kinh sèng g©y ®au. Riªng lç ghÐp th¾t l−ng - cïng lµ ®Æc
biÖt nhá do t− thÕ cña khe khíp ®èt sèng ë ®©y l¹i n»m ë mÆt ph¼ng ®øng ngang
chø kh«ng ë mÆt ph¼ng ®øng däc nh− ë ®o¹n L1-L4, do ®ã nh÷ng biÕn ®æi ë diÖn
khíp vµ t− thÕ cña khíp ®èt sèng dÔ g©y hÑp lç ghÐp nµy.
1.5. C¸c d©y ch»ng:
- D©y ch»ng däc tr−íc: phñ mÆt tr−íc th©n ®èt tõ mÆt tr−íc x−¬ng cïng ®Õn
låi cñ tr−íc ®èt sèng C1 vµ ®Õn lç chÈm. Nã ng¨n c¶n sù −ìn qu¸ møc cña cét
sèng.
- D©y ch»ng däc sau: phñ mÆt sau th©n ®èt sèng, ch¹y trong èng sèng tõ nÒn
x−¬ng chÈm ®Õn mÆt sau x−¬ng cïng. Nã ng¨n c¶n cét sèng gÊp qu¸ møc vµ tho¸t
vÞ ®Üa ®Öm ra sau. Tuy nhiªn d©y ch»ng nµy khi ch¹y ®Õn cét sèng th¾t l−ng th× phñ
kh«ng hÕt mÆt sau th©n ®èt, t¹o thµnh hai vÞ trÝ rÊt yÕu ë hai mÆt sau bªn ®èt sèng,
vµ lµ n¬i dÔ g©y ra tho¸t vÞ ®Üa ®Öm nhÊt.
èng sèng
D©y ch»ng nµy ®−îc ph©n bè nhiÒu tËn
cïng thô thÓ ®au nªn rÊt nh¹y c¶m víi ®au.
§èt L2
- D©y ch»ng vµng: phñ phÇn sau èng
RÔ L3
sèng. Dµy d©y ch»ng vµng còng lµ mét biÓu
hiÖn cña tho¸i hãa (ë mét sè ng−êi cã hÑp
èng sèng bÈm sinh kh«ng triÖu chøng), ®Õn
L3
RÔ L4
khi d©y ch»ng vµng dÇy víi tuæi thuËn lîi
0
60
c¸c triÖu chøng míi xuÊt hiÖn.
L4
RÔ L5
- D©y ch»ng liªn gai vµ trªn gai: d©y
0
45
ch»ng liªn gai nèi c¸c mám gai víi nhau.
D©y ch»ng trªn gai ch¹y qua ®Ønh c¸c mám
L5
gai.
RÔ S1
0
30
C¸c vÞ trÝ cã d©y ch»ng b¸m lµ nh÷ng
S1
vÞ trÝ rÊt v÷ng ch¾c Ýt khi nh©n nhÇy tho¸t vÞ
ra c¸c vÞ trÝ nµy, mµ th−êng tho¸t vÞ ra c¸c
D©y thÇn kinh h«ng to
®iÓm yÕu kh«ng cã d©y ch»ng b¸m, vÞ trÝ
hay gÆp lµ ë phÝa sau bªn cét sèng.
H×nh 6.2. S¬ ®å t−¬ng quan gi÷a rÔ
thÇn kinh, ®Üa ®Öm vµ th©n ®èt sèng
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
225
1.6. èng sèng th¾t l−ng.
èng sèng th¾t l−ng ®−îc giíi h¹n ë phÝa tr−íc bëi th©n ®èt sèng vµ c¸c ®Üa
®Öm, phÝa sau bëi d©y ch»ng vµng vµ c¸c cung ®èt sèng, bªn c¹nh lµ c¸c cuèng
sèng, vßng cung vµ lç ghÐp. Trong èng sèng cã bao mµng cøng, rÔ thÇn kinh vµ tæ
chøc quanh mµng cøng (lµ tæ chøc láng lÎo gåm m« liªn kÕt, tæ chøc mì vµ ®¸m
rèi tÜnh m¹ch, cã t¸c dông ®Öm ®ì tr¸nh cho rÔ thÇn kinh khái bÞ chÌn Ðp bëi thµnh
x−¬ng sèng, kÓ c¶ khi vËn ®éng cét sèng th¾t l−ng tíi biªn ®é tèi ®a).
Trong èng sèng, tñy sèng dõng l¹i ë ngang møc L2, nh−ng c¸c rÔ thÇn kinh
vÉn tiÕp tôc ch¹y xuèng d−íi vµ rêi èng sèng ë lç ghÐp t−¬ng øng, do ®ã nã ph¶i ®i
mét ®o¹n dµi trong khoang d−íi nhÖn. H−íng ®i cña c¸c rÔ thÇn kinh sau khi chóng
ra khái bao mµng cøng tïy thuéc chiÒu cao ®o¹n t−¬ng øng. RÔ L4 t¸ch ra khái bao
cøng ch¹y chÕch xuèng d−íi vµ ra ngoµi thµnh mét gãc 600, rÔ L5 thµnh gãc 450, rÔ
S1 thµnh gãc 300 ((h×nh 6.3). Do ®ã ë ®o¹n vËn ®éng cét sèng th¾t l−ng, liªn quan
®Þnh khu kh«ng t−¬ng øng gi÷a ®Üa ®Öm vµ rÔ thÇn kinh:
- RÔ L3 tho¸t ra khái bao cøng ë ngang th©n ®èt L2.
- RÔ L4 ngang møc th©n L3.
- RÔ L5 tho¸t ra ë bê d−íi th©n ®èt L4.
- RÔ S1 tho¸t ra ë bê d−íi th©n ®èt L5.
Khi èng sèng th¾t l−ng bÞ hÑp th× chØ cÇn mét thay ®æi nhá chu vi phÝa sau
®Üa ®Öm (låi ®Üa ®Öm nhÑ) còng cã thÓ dÉn ®Õn chÌn Ðp rÔ thÇn kinh.
1.7. RÔ vµ d©y thÇn kinh tñy sèng.
1.7.1. §Æc ®iÓm chung.
Mçi bªn cña mét khoanh tñy sèng tho¸t ra 2 rÔ thÇn kinh: RÔ tr−íc hay rÔ
vËn ®éng vµ rÔ sau hay rÔ c¶m gi¸c, rÔ nµy cã h¹ch gai. Hai rÔ nµy chËp l¹i thµnh
d©y thÇn kinh sèng råi chui qua lç ghÐp ra ngoµi. D©y thÇn kinh sèng chia thµnh
hai ngµnh:
- Ngµnh sau ®i ra phÝa sau ®Ó vËn ®éng c¸c c¬ r·nh sèng vµ c¶m gi¸c da gÇn
cét sèng. Ngµnh nµy t¸ch ra mét nh¸nh quÆt ng−îc chui qua lç ghÐp ®i vµo chi phèi
c¶m gi¸c trong èng sèng.
- Ngµnh tr−íc ë ®o¹n cæ vµ th¾t l−ng - cïng th× hîp thµnh c¸c th©n cña c¸c
®¸m rèi thÇn kinh, cßn ë ®o¹n ngùc th× t¹o thµnh c¸c d©y thÇn kinh liªn s−ên.
1.7.2. RÔ vµ d©y thÇn kinh h«ng to.
- D©y thÇn kinh h«ng to ®−îc t¹o nªn chñ yÕu bëi hai rÔ thÇn kinh lµ rÔ L5 vµ
rÔ S1 thuéc ®¸m rèi thÇn kinh cïng.
- Sau khi ra ngoµi èng sèng rÔ L5 vµ S1 hîp víi nhau thµnh d©y thÇn kinh
h«ng to, lµ d©y thÇn kinh to vµ dµi nhÊt trong c¬ thÓ. Tõ vïng chËu h«ng, d©y nµy
chui qua lç mÎ h«ng to, qua khe gi÷a ô ngåi vµ mÊu chuyÓn lín x−¬ng ®ïi ch×m
s©u vµo mÆt sau ®ïi vµ n»m d−íi c¬ th¸p, ®Õn ®Ønh tr¸m khoeo ch©n th× chia lµm 2
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
226
§o¹n vËn ®éng
nh¸nh lµ d©y h«ng khoeo trong (d©y chµy), vµ d©y h«ng khoeo ngoµi (d©y m¸c
chung).
- RÔ L5 chi phèi vËn ®éng c¸c c¬ c¼ng ch©n tr−íc ngoµi (gËp mu ch©n vµ
duçi c¸c ngãn ch©n), chi phèi c¶m gi¸c mét phÇn sau ®ïi, mÆt sau c¼ng ch©n, h−íng
®Õn ngãn c¸i vµ c¸c ngãn gÇn ngãn c¸i. RÔ S1 chi phèi vËn ®éng c¸c c¬ vïng c¼ng
ch©n sau, lµm duçi bµn ch©n, ®¶m nhËn ph¶n x¹ g©n gãt, chi phèi c¶m gi¸c phÇn cßn
l¹i sau ®ïi, mÆt sau c¼ng ch©n, bê ngoµi bµn ch©n, vµ 2/3 phÝa ngoµi gan ch©n.
1.8. §o¹n vËn ®éng cét sèng.
- §o¹n vËn ®éng lµ mét ®¬n vÞ cÊu tróc vµ chøc n¨ng cña cét sèng, bao gåm:
khoang gian ®èt, nöa phÇn th©n ®èt sång trªn vµ ®èt sèng d−íi, d©y ch»ng däc
tr−íc, d©y ch»ng däc sau, d©y ch»ng vµng, khíp ®èt sèng vµ tÊt c¶ phÇn mÒm t−¬ng
øng (H×nh 6.3).
1
2
3
H×nh 6. 3. S¬ ®å ®o¹n vËn ®éng cét sèng th¾t l−ng
(1) c¬ thÓ ë tr¹ng th¸i ®øng th¼ng
(2) c¬ thÓ ë tr¹ng th¸i cói
(3) c¬ thÓ ë tr¹ng th¸i −ìn.
- §o¹n vËn ®éng cña cét sèng ho¹t ®éng gièng nh− mét c¸i kÑp giÊy mµ b¶n
lÒ chÝnh lµ khíp ®èt sèng. ë tr¹ng th¸i cói hoÆc mang vËt nÆng, khoang gian ®èt
hÑp l¹i lµm t¨ng ¸p lùc néi ®Üa ®Öm. Cßn ë tr¹ng th¸i n»m nghØ hoÆc cét sèng −ìn,
khoang gian ®èt gi·n ra lµm gi¶m ¸p lùc néi ®Üa ®Öm. N¨m 1964, Nachemson ®· ®o
¸p lùc néi ®Üa ®Öm khoang gian ®èt L3-L4 ë c¸c t− thÕ nh− sau:
T−
thÕ
N»m
ngöa
kg
15
N»m
§øng
nghiªng th¼ng
70
100
§øng
cói
§øng
cói
x¸ch
20kg
Ngåi
ghÕ
kh«ng
tùa
Ngåi
ghÕ
cói
Ngåi
cói
x¸ch
20kg
Ho,
rÆn,
c−êi…
150
200
140
190
270
50
Nh− vËy ë t− thÕ ®óng cói vµ ®Æc biÖt cã x¸ch thªm vËt nÆng th× ¸p lùc néi
®Üa ®Öm sÏ t¨ng lªn rÊt nhiÒu lÇn, vµ lµ t− thÕ dÔ g©y ®au l−ng cÊp do sù t¨ng lªn
®ét ngét cña ¸p lùc nµy cã thÓ g©y låi ®Üa ®Öm.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
227
2. Ph©n lo¹i ®au th¾t l−ng theo nguyªn nh©n.
2.1. Do bÖnh lý ®Üa ®Öm.
- Låi ®Üa ®Öm.
- H− ®Üa ®Öm (discose), cã 2 thÓ th−êng gÆp:
+ §au th¾t l−ng cÊp (lumbago).
+ §au th¾t l−ng m¹n t¸i ph¸t (lombalgie), cã thÓ do nguyªn nh©n:
* Do träng t¶i.
* Do trót bá träng t¶i.
- Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm.
- BÖnh lý ®Üa ®Öm kh«ng tho¸t vÞ:
+ Viªm ®Üa ®Öm do vi khuÈn, viªm ®Üa ®Öm d¹ng thÊp.
+ Lo¹n d−ìng sôn (chondrodystrophie).
+ V«i hãa vµ x−¬ng hãa ®Üa ®Öm.
+ U ®Üa ®Öm.
+ DÞ tËt bÈm sinh ®Üa ®Öm.
+ ChÊn th−¬ng ®Üa ®Öm.
2.2. §au th¾t l−ng do c¨n nguyªn cét sèng.
- DÞ tËt bÈm sinh vµ tho¸i hãa cét sèng:
+ Nøt gai sèng (gai ®«i ®èt sèng).
+ Cïng hãa L5, th¾t l−ng hãa S1.
+ Gai ®èt sèng, cÇu x−¬ng...
- BÖnh Bastrup: cã cÇu x−¬ng nèi liÒn c¸c gai sèng.
- BÖnh Scheurrmann: viªm c¸c ®Çu x−¬ng cét sèng.
- Tr−ît ®èt sèng.
- Th−a x−¬ng ®èt sèng (lo·ng x−¬ng).
- NhuyÔn x−¬ng ®èt sèng.
- BÖnh Paget: viªm x−¬ng biÕn d¹ng ph× ®¹i.
- Viªm cét sèng.
- BÖnh Bechterew: viªm cét sèng dÝnh khíp.
- U cét sèng.
- BÖnh Pott: lao cét sèng.
- HÑp èng sèng.
- Viªm khíp cïng chËu.
2.3. §au th¾t l−ng do c¨n nguyªn ngoµi cét sèng.
- §au th¾t l−ng do bÖnh phô khoa.
- §au th¾t l−ng do bÖnh tiÕt niÖu.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
228
- §au th¾t l−ng do u sau phóc m¹c.
3. Héi chøng th¾t l−ng côc bé.
3.1. §au th¾t l−ng cÊp (lumbago).
3.1.1. §Þnh nghÜa:
§au th¾t l−ng cÊp lµ thÓ ®au cÊp tÝnh cña héi chøng th¾t l−ng côc bé (gäi lµ
héi chøng th¾t l−ng côc bé cÊp tÝnh), chØ khu tró ë vïng th¾t l−ng, kh«ng kÌm theo
nh÷ng dÊu hiÖu rÔ vµ d©y thÇn kinh, mµ c¨n nguyªn chÝnh lµ do tho¸i hãa ®Üa ®Öm
cét sèng th¾t l−ng.
3.1.2. TriÖu chøng:
- Khëi ph¸t: th−êng sau nh÷ng vËn ®éng víi mét t− thÕ bÊt lîi nµo ®ã, xuÊt
hiÖn ®au ®ét ngét vïng th¾t l−ng, g©y c¶n trë vËn ®éng cña cét sèng vµ g©y t− thÕ
sai lÖch ®Æc tr−ng cña cét sèng. Sau ®ã ®Ó duy tr× t− thÕ chèng ®au vµ do ph¶n x¹,
c¸c c¬ vïng th¾t l−ng t¨ng c−êng tr−¬ng lùc vµ co c¬.
- VÞ trÝ ®au chñ yÕu ë vïng cét sèng th¾t l−ng vµ x−¬ng cïng, cã thÓ ë chÝnh
gi÷a hoÆc ë hai bªn cña khu vùc ®ã, ®au cã thÓ lan táa ra phÝa tr−íc hoÆc lªn phÝa
®Çu, hoÆc cã khi xuèng d−íi tíi khèi c¬ ®ïi theo kiÓu gi¶ rÔ thÇn kinh.
- C¸c ®iÓm ®au cét sèng: kh¸m Ên lªn mám gai c¸c ®èt sèng ®Ó t×m ®iÓm
®au cét sèng, c¸c ®iÓm nµy t−¬ng øng víi c¸c ®o¹n vËn ®éng bÖnh lý. C¸c ®iÓm
®au c¹nh sèng n»m ë hai bªn cña ®iÓm ®au cét sèng, c¸ch kho¶ng 2-2,5cm, c¸c
®iÓm ®au nµy lµ ®iÓm xuÊt chiÕu ®au cña c¸c rÔ thÇn kinh t−¬ng øng.
- Gi¶m tÇm vËn ®éng cña cét sèng th¾t l−ng:
+ Gi¶m ®é gi·n cét sèng khi cói, nghiÖm ph¸p Schöeber (+) (®é gi·n cét
sèng <14/10).
+ B×nh th−êng ®éng t¸c ngöa ®−îc 25-300 , nghiªng sang bªn ®−îc 25-300,
quay sang bªn ®−îc 300. Khi ®au cét sèng, c¸c ®éng t¸c cói, ngöa, nghiªng, xoay
®Òu h¹n chÕ. NhÊt lµ trong c¸c tæn th−¬ng bÖnh lý cã khãa cøng vËn ®éng nh− lao
cét sèng, viªm cét sèng dÝnh khíp, h− cét sèng biÕn d¹ng.
- X quang: thÊy râ sù lÖch vÑo cña cét sèng, nhiÒu khi sÏ thÊy c¶ h×nh ¶nh
tho¸i hãa cét sèng nh− gai x−¬ng, má x−¬ng, gai ®«i...
3.1.3. Nguyªn nh©n:
Theo Nachemson vµ Morris th× nguyªn nh©n g©y ®au th¾t l−ng cÊp lµ do biÕn
®æi ¸p lùc néi ®Üa ®Öm cét sèng th¾t l−ng theo t− thÕ:
+ Khi n»m ngöa ¸p lùc néi ®Üa ®Öm lµ: 15kg lùc.
+ Khi ®øng th¼ng lµ 100kg lùc.
+ Khi cói ra tr−íc lµ 140kg lùc, nh−ng nÕu ®ång thêi x¸ch thªm 20kg th× ¸p
lùc néi ®Üa ®Öm t¨ng lªn ®ét ngét tíi 200kg lùc.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
229
Trong ®au th¾t l−ng cÊp, khi ¸p lùc träng t¶i theo trôc cét sèng, sù dÞch
chuyÓn khèi l−îng (c¸c thµnh phÇn trong ®Üa ®Öm ®ét nhiªn bÞ x¸o trén m¹nh do ¸p
lùc néi ®Üa ®Öm t¨ng lªn ®ét ngét vµ qu¸ møc nh− t− thÕ cói vµ n©ng mét vËt) sÏ
trùc tiÕp kÝch thÝch vµo d©y ch»ng däc sau nªn g©y x¬. Ngoµi ra tÝnh chÊt ®au cÊp
tÝnh vïng th¾t l−ng cßn do nh÷ng khíp nhá ®èt sèng bÞ Ðp ®ét ngét hoÆc gi»ng xÐ
do vËn ®éng cét sèng th¾t l−ng ë t− thÕ bÊt lîi vµ do nhiÔm l¹nh, Èm thÊp g©y ra.
3.2. §au th¾t l−ng m¹n tÝnh t¸i ph¸t (lombalgie).
3.2.1. §¹i c−¬ng:
- §Þnh nghÜa: §au th¾t l−ng m¹n tÝnh t¸i ph¸t cã khi lµ mét thÓ cña héi chøng
®au th¾t l−ng côc bé (gäi lµ héi chøng th¾t l−ng côc bé m¹n tÝnh), còng cã thÓ cïng
n»m trong héi chøng th¾t l−ng h«ng (gäi lµ héi chøng cét sèng), biÓu hiÖn b»ng
nh÷ng ®ît ®au dµi vµ hay t¸i ph¸t, xuÊt hiÖn ®au th−êng tõ tõ vµ lui bÖnh chËm, cã
bÖnh c¶nh l©m sµng kh«ng râ nÐt ®Æc tr−ng.
- §Æc ®iÓm: Th−êng xuÊt hiÖn ë ®é tuæi tõ 35-40, do liªn quan víi giai ®o¹n
tiÕn triÓn cña tho¸i hãa ®Üa ®Öm. §au xuÊt hiÖn ë t− thÕ nhÊt ®Þnh vµ dÔ mÊt ®i khi
thay ®æi t− thÕ.
- Nguyªn nh©n: Chñ yÕu lµ do sù biÕn ®æi søc ®µn håi vµ thÓ tÝch ®Üa ®Öm.
Nh÷ng t¸c ®éng cã tÝnh chÊt d©y chuyÒn tõ ®Üa ®Öm ®Õn c¸c khíp nhá ®èt sèng.
- Ph©n lo¹i: cã 4 thÓ:
+ §au th¾t l−ng m¹n tÝnh t¸i ph¸t do träng t¶i.
+ §au th¾t l−ng m¹n tÝnh t¸i ph¸t do trót bá träng t¶i.
+ §au th¾t l−ng m¹n tÝnh t¸i ph¸t do gï, ngåi l©u, ®øng ë t− thÕ khom m×nh
n©ng mét vËt nÆng.
+ §au th¾t l−ng m¹n tÝnh t¸i ph¸t do −ìn cét sèng.
3.2.2. §au th¾t l−ng m¹n tÝnh t¸i ph¸t do träng t¶i:
- Nguyªn nh©n:
B×nh th−êng ®Üa ®Öm cÇn cã mét ¸p lùc träng t¶i däc trôc cét sèng ë møc ®é
nhÊt ®Þnh ®Ó t¨ng c−êng chuyÓn hãa trong ®Üa ®Öm. Nh−ng nÕu cét sèng ph¶i chÞu
¸p lùc träng t¶i qu¸ møc do nh÷ng t− thÕ bÊt lîi sÏ g©y nªn ®au cét sèng. C¸c t− thÕ
®ã cã thÓ lµ:
+ Ngåi l©u, ®i ®øng ë t− thÕ khom m×nh hay n©ng, mang v¸c vËt nÆng.
Nh−ng nÕu sau ®ã cét sèng ®−îc chuyÓn sang t− thÕ n»m ngang th× tr¹ng th¸i ®au
sÏ mÊt.
+ §i bé ®−êng dµi, ®øng l©u, ®Æc biÖt lµ ®i giÇy cao gãt lµm cho khung chËu
ph¶i ng¶ ra tr−íc vµ cét sèng th¾t l−ng ph¶i ë t− thÕ −ìn. NÕu cét sèng th¾t l−ng ®−îc
chuyÓn vÒ t− thÕ ng¶ vÒ phÝa tr−íc th× sÏ ®ì ®au.
+ §i xuèng dèc, ®i xuèng nói, vµ c¸c nghÒ nghiÖp buéc ph¶i th−êng xuyªn
lµm viÖc ë t− thÕ ng¶ l−ng ra sau hay víi cao qu¸ ®Çu, tõ ®ã xuÊt hiÖn ®au do −ìn
th¾t l−ng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
230
+ C¸c c¬ gi÷ t− thÕ th©n qu¸ mÖt mái, kiÖt søc sau nhiÒu giê lµm viÖc liªn tôc
trong ngµy.
- TriÖu chøng:
+ Khëi ph¸t: th−êng khëi ph¸t tõ tõ, hay t¸i ph¸t thµnh nhiÒu ®ît. §au
th−êng xuyªn liªn quan ®Õn t− thÕ sai lÖch cña cét sèng, thêi tiÕt khÝ hËu Èm thÊp,
l¹nh hay khi thay ®æi thêi tiÕt nh−ng chñ yÕu lµ liªn quan ®Õn t− thÕ vµ t¶i träng mµ
cét sèng ph¶i g¸nh chÞu.
+ VÞ trÝ vµ lan xuyªn: §au l−ng côc bé chØ khu tró ë cét sèng vµ c¹nh sèng
th¾t l−ng, ®au xuÊt ph¸t tõ c¸c cÊu tróc nh¹y c¶m cña ®o¹n vËn ®éng nh−: g©n, c¬,
d©y ch»ng, khíp ®èt sèng, mµng cøng… §au th¾t l−ng h«ng lµ ®au th¾t l−ng lan
xuèng ch©n theo c¸c rÔ thÇn kinh th¾t l−ng cïng, ®au rÔ chØ xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n
mµ qu¸ tr×nh tæn th−¬ng x©m ph¹m ®Õn c¸c rÔ thÇn kinh. VÞ trÝ vµ h−íng lan táa
cña ®au t−¬ng øng víi khu vùc ph©n bè cña rÔ thÇn kinh bÞ tæn th−¬ng.
+ C−êng ®é vµ tÝnh chÊt:
* Th−êng ®au møc ®é nhÑ vµ võa. §au ª Èm, nhøc mái, ®au t¨ng khi ®øng
l©u, ngåi l©u, khi ®i l¹i, lµm viÖc trong t− thÕ gß bã kh«ng ®æi. KiÓu ®au nµy ®Æc
tr−ng cho h− ®Üa ®Öm cét sèng th¾t l−ng.
* §au th¾t l−ng c−êng ®é m¹nh, ®au s©u liªn tôc n»m nghØ kh«ng ®ì, c¸c
biÖn ph¸p chèng ®au th«ng th−êng kh«ng cã hiÖu qu¶ lµ kiÓu ®au ®Æc tr−ng cña
bÖnh lý cã tæn th−¬ng ph¸ hñy ë ®Üa ®Öm vµ ®èt sèng nh− lao ®èt sèng, u ¸c tÝnh,
viªm do vi khuÈn kh«ng ®Æc hiÖu.
* §au th¾t l−ng m¹n tÝnh, h¹n chÕ vËn ®éng cét sèng th¾t l−ng, ®au khíp
cïng chËu cã khi ®au c¸c rÔ thÇn kinh h«ng to c¶ 2 bªn, ®au t¨ng vÒ ®ªm, th−êng
gÆp trong bÖnh viªm cét sèng dÝnh khíp.
+ C¸c biÕn d¹ng cét sèng:
* MÊt −ìn cong sinh lý: th−êng kÌm theo co cøng ph¶n x¹ c¸c c¬ c¹nh sèng
th¾t l−ng.
* ¦ìn qu¸ møc: rÊt Ýt gÆp trong tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, nh−ng th−êng gÆp trong
chÊn th−¬ng, lao…
* Gï: cã thÓ gÆp gï nhän hoÆc gï trßn:
Gï nhän: gÆp trong tæn th−¬ng côc bé ë 1-2 ®o¹n vËn ®éng do chÊn th−¬ng,
viªm ®èt sèng - ®Üa ®Öm do lao, xÑp ®èt sèng do ung th−...
Gï trßn: gÆp ë ng−êi giµ do h− ®Üa ®Öm l©u n¨m, lo·ng x−¬ng; ë ng−êi trÎ
gÆp trong bÖnh Scheuerman thÓ th¾t l−ng, mét sè tr−êng hîp viªm cét sèng dÝnh
khíp.
* VÑo cét sèng: th−êng gÆp trong ®au th¾t l−ng h«ng do ®Üa ®Öm. Trong h−
®Üa ®Öm, vÑo cét sèng th¾t l−ng ph¸t triÓn tõ tõ trªn nÒn ®au l−ng m¹n t¸i ph¸t.
Trong tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, vÑo cét sèng lµ biÓu hiÖn cña t− thÕ chèng ®au do co cøng
c¸c c¬ c¹nh sèng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
231
+ Ên, gâ lªn gai sèng thÊy ®au, cã khi dÊu hiÖu nµy thÊy c¶ ë vïng x−¬ng cïng
hay khíp cïng chËu.
+ VËn ®éng cét sèng bÞ h¹n chÕ: c¶ c¸c ®éng t¸c cói (Schöeber +), ngöa, sang
bªn vµ xoay.
+ X quang: cã thÓ thÊy h×nh ¶nh tho¸i hãa cét sèng th¾t l−ng nh−: hÑp khe
khíp, ®Æc x−¬ng d−íi sôn, mäc gai x−¬ng, gai ®«i cét sèng, th¾t l−ng hãa S1, cïng
hãa L5, viªm khíp cïng chËu, lo·ng x−¬ng.
- TiÕn triÓn: Trong tr−êng hîp nÆng cã thÓ xuÊt hiÖn nh÷ng triÖu chøng ®au
rÔ thÇn kinh kÌm theo, chøng tá ®· cã biÕn chøng kÝch thÝch hay chÌn Ðp rÔ.
3.2.3. §au th¾t l−ng m¹n tÝnh t¸i ph¸t do trót bá träng t¶i:
- Lµ chøng ®au th¾t l−ng do t− thÕ n»m ngang bÊt ®éng qu¸ l©u lµm mÊt ¸p
lùc t¶i träng b×nh th−êng trong ®Üa ®Öm.
- TriÖu chøng:
+ Th−êng xuÊt hiÖn ®au th¾t l−ng vµo s¸ng sím ë nh÷ng bÖnh nh©n ph¶i n»m
ngang ë t− thÕ kh«ng ®æi, sau khi tØnh dËy bÖnh nh©n thÊy rÊt mÖt mái vµ ®au vïng th¾t
l−ng víi c−êng ®é cao.
+ §au h¹n chÕ vËn ®éng cét sèng th¾t l−ng vÒ c¸c phÝa t¹o nªn t− thÕ sai lÖch
®Æc biÖt.
+ Co cøng c¬ l−ng kh«ng thÓ cói ®−îc.
+ §au t¨ng khi ho, h¾t h¬i, rÆn. ë t− thÕ n»m ngang, ®au th¾t l−ng cßn xuÊt
hiÖn khi ng−êi bÖnh ph¶i ®æi chiÒu n»m kh«ng theo ý muèn.
+ Sau nh÷ng ®éng t¸c nhÑ nhµng trong mét thêi gian ng¾n kho¶ng 1/2 giê, tÊt
c¶ nh÷ng triÖu chøng trªn sÏ biÕn mÊt, ng−êi bÖnh cã thÓ vËn ®éng cét sèng th¾t l−ng
nh− tr¹ng th¸i cò.
- Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ:
Khi ng−êi bÖnh ph¶i n»m bÊt ®éng l©u th× ¸p lùc keo trong ®Üa ®Öm t¨ng lªn,
lµm cho dÞch thÓ ë khoang ngoµi ®Üa ®Öm sÏ bÞ thÊm qua mµng bao ®Üa ®Öm vµo
khoang trong ®Üa ®Öm. Do cét sèng kh«ng vËn ®éng lµm l−îng dÞch nµy kh«ng bÞ
chuyÓn hãa nªn bÞ ø trÖ dÉn ®Õn khoang trßn ®Üa ®Öm chøa c¨ng dÞch thÓ, ph×nh lªn
vµ chÌn Ðp vµo d©y ch»ng däc sau vèn mang tÝnh dÔ nhËy c¶m ®au. §Õn khi ng−êi
bÖnh ®øng dËy, th× ¸p lùc thñy tÜnh néi ®Üa ®Öm bÞ t¨ng lªn do t¸c ®éng cña träng
t¶i däc trôc cét sèng, nªn dÞch thÓ trong ®Üa ®Öm l¹i dÇn dÇn ®−îc chuyÓn thÊm ra
khoang ngoµi ®Üa ®Öm lËp l¹i sù c©n b»ng b×nh th−êng ¸p lùc gi÷a hai khoang trong
vµ ngoµi ®Üa ®Öm, do ®ã ®au sÏ bÞ gi¶m nhanh chãng.
4. Héi chøng th¾t l−ng h«ng
§au th¾t l−ng h«ng lµ héi chøng th−êng gÆp trong nhiÒu bÖnh kh¸c nhau cña
vïng cét sèng th¾t l−ng. VÒ triÖu chøng häc, héi chøng th¾t l−ng h«ng gåm 2 héi
chøng nhá hîp thµnh lµ héi chøng cét sèng vµ héi chøng rÔ thÇn kinh.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
232
4.1. Héi chøng cét sèng.
Héi chøng cét sèng n»m trong héi chøng th¾t l−ng h«ng vÒ c¬ b¶n gièng nh−
héi chøng th¾t l−ng côc bé. BiÓu hiÖn cã thÓ cÊp tÝnh hoÆc m¹n tÝnh gåm c¸c triÖu
chøng ®au vµ h¹n chÕ vËn ®éng cét sèng kÌm theo héi chøng rÔ thÇn kinh.
4.2. Héi chøng rÔ thÇn kinh.
4.2.1. §au rÔ thÇn kinh:
C¸c rÔ thÇn kinh vïng th¾t l−ng - cïng, ®Æc biÖt lµ rÔ L5 vµ S1 cña d©y thÇn
kinh h«ng to th−êng bÞ ¶nh h−ëng trong c¸c bÖnh lý cña ®o¹n vËn ®éng t−¬ng øng,
nhÊt lµ c¸c ®Üa ®Öm th¾t l−ng. §au rÔ thÇn kinh do c¸c c¬ chÕ: chÌn Ðp c¬ häc
(tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, tho¸i hãa cét sèng, u cét sèng vµ c¹nh sèng...), do viªm rÔ, hay
do u rÔ.
§au rÔ th−êng xuÊt hiÖn sau giai ®o¹n ®au l−ng côc bé vµ cã ®Æc ®iÓm: ®au
lan táa theo ®−êng ®i cña d©y thÇn kinh tõ vïng th¾t l−ng däc theo mÆt sau ch©n
xuèng gãt ch©n. §au cã tÝnh chÊt c¬ häc, nghÜa lµ ®au t¨ng khi ®øng l©u, ngåi l©u, ®i
l¹i, khi ho, h¾t h¬i, rÆn (dÊu hiÖu DÐjerin), ®au gi¶m khi n»m nghØ ng¬i trªn gi−êng.
NÕu ®au rÔ dai d¼ng, kh«ng gi¶m khi nghØ, kh«ng ®¸p øng víi c¸c ph−¬ng ph¸p
chèng ®au th«ng th−êng th× cã thÓ gîi ý ®Õn bÖnh lý do u rÔ thÇn kinh, viªm mµng
nhÖn tñy, chÌn Ðp do x−¬ng.
Cïng víi triÖu chøng ®au, cã thÓ gÆp c¸c triÖu chøng kh¸c nh− dÞ c¶m ë ngän
chi (tª buån, kim ch©m, kiÕn bß...), trong nh÷ng tr−êng hîp nÆng thËm chÝ cã thÓ
xuÊt hiÖn rèi lo¹n co vßng.
4.2.2. C¸c triÖu chøng thùc thÓ:
- DÊu hiÖu chu«ng bÊm: khi Ên vµo ®iÓm ®au c¹nh sèng th¾t l−ng, xuÊt hiÖn
®au lan däc theo ®−êng ®i cña d©y thÇn kinh, ®©y lµ dÊu hiÖu ph¶n ¸nh sù xung ®ét
®Üa ®Öm - rÔ thÇn kinh ®¸ng tin cËy.
- §iÓm ®au Walleix: Ên c¸c ®iÓm trªn ®−êng ®i cña d©y thÇn kinh, bÖnh nh©n
thÊy ®au nh−: ®iÓm gi÷a ô ngåi - mÊu chuyÓn lín, ®iÓm gi÷a nÕp l»n m«ng (huyÖt
Thõa phï), ®iÓm gi÷a nÕp gÊp khoeo (huyÖt Uû trung), ®iÓm gi÷a cung c¬ dÐp c¼ng
ch©n (huyÖt Thõa s¬n).
- DÊu hiÖu LasÌgue: ng−êi bÖnh n»m ngöa, hai ch©n duçi, ng−êi kh¸m n©ng
ch©n bÖnh nh©n lªn khái mÆt gi−êng trong khi vÉn gi÷ gèi th¼ng ®Ó lµm c¨ng rÔ
d©y thÇn kinh, nÕu cã dÊu hiÖu ®au rÔ cïng bªn th× dÊu hiÖu d−¬ng tÝnh, nÕu ®au rÔ
bªn ®èi diÖn th× gäi lµ LasÌgue chÐo, nãi lªn cã tæn th−¬ng ë rÔ. Møc ®é cña triÖu
chøng ®−îc ®o b»ng gãc gi÷a ch©n t¹o víi mÆt gi−êng t¹i thêi ®iÓm xuÊt hiÖn ®au.
- Gi¶m vµ mÊt c¶m gi¸c: Ýt khi mÊt hoµn toµn mµ th−êng gÆp gi¶m c¶m gi¸c
n«ng ë khu vùc khoanh da t−¬ng øng víi rÔ thÇn kinh, c¶m gi¸c s©u th−êng kh«ng
gi¶m râ rÖt. Gi¶m c¶m gi¸c xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n tæn th−¬ng rÔ nÆng h¬n giai ®o¹n
kÝch thÝch rÔ.
- Rèi lo¹n vËn ®éng (b¹i, liÖt c¬):
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
233
+ NÕu tæn th−¬ng rÔ L5: gi¶m søc c¬ khu tr−íc ngoµi c¼ng ch©n, yÕu ®éng
t¸c nhÊc bµn ch©n lªn khái mÆt ®Êt lµm ng−êi bÖnh kh«ng ®i l¹i ®−îc b»ng gãt
ch©n ë bªn ®ã. Gi¶m søc c¬ duçi ngãn c¸i lµ dÊu hiÖu th−êng gÆp. Cã thÓ teo c¬
khu tr−íc ngoµi c¼ng ch©n.
+ NÕu tæn th−¬ng rÔ S1: gi¶m søc c¬ khu sau c¼ng ch©n, cã thÓ gÆp gi¶m
tr−¬ng lùc c¬ vµ teo c¬. YÕu ®éng t¸c gÊp bµn ch©n vÒ phÝa gan ch©n vµ gÊp ngãn I,
lµm ng−êi bÖnh kh«ng thÓ ®i l¹i b»ng mòi ch©n ®−îc mµ ph¶i ®i kiÔng gãt ch©n.
+ NÕu tæn th−¬ng nhiÒu rÔ thÇn kinh th¾t l−ng - cïng cã thÓ g©y b¹i, liÖt hai
ch©n trong bÖnh c¶nh l©m sµng cña héi chøng ®u«i ngùa.
- Rèi lo¹n ph¶n x¹: gi¶m hoÆc mÊt c¸c ph¶n x¹ g©n:
+ Gi¶m vµ mÊt ph¶n x¹ g©n b¸nh chÌ trong tæn th−¬ng rÔ L3, L4.
+ Gi¶m vµ mÊt ph¶n x¹ g©n gãt trong tæn th−¬ng rÔ S1.
+ Gi¶m vµ mÊt ph¶n x¹ da nh− ph¶n x¹ ®ïi - b×u (tæn th−¬ng rÔ L1, L2),
ph¶n x¹ da gan ch©n (tæn th−¬ng rÔ S1, S2).
- Rèi lo¹n c¬ th¾t: trong tæn th−¬ng c¸c rÔ S3, S4, S5 cã thÓ rèi lo¹n c¬ th¾t
kiÓu ngo¹i vi: lóc ®Çu th−êng bÝ ®¸i, vÒ sau ®¸i dÇm dÒ kh«ng chñ ®éng do liÖt c¬
th¾t.
- Rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt: gi¶m nhiÖt ®é da, gi¶m tiÕt må h«i, rèi lo¹n vËn
m¹ch, mÊt ph¶n x¹ dùng ch©n l«ng, rèi lo¹n dinh d−ìng da... C¸c rèi lo¹n nµy chñ yÕu
gÆp trong tæn th−¬ng cña d©y thÇn kinh. Trong tæn th−¬ng rÔ, rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt
kh«ng râ vµ mang tÝnh chÊt ph¶n x¹.
5. Nguån gèc vµ c¬ chÕ ®au l−ng.
5.1. Nguån gèc ®au th¾t l−ng.
5.1.1. §au th¾t l−ng do ®Üa ®Öm.
- §au th¾t l−ng do ®Üa ®Öm di chuyÓn (c¬ häc).
C¸c cÊu tróc cã c¶m gi¸c ®au lµ ë phÇn sau cña vßng sîi, d©y ch»ng däc sau, cèt
m¹c, bao khíp ®èt sèng ®−îc ph©n bè c¸c nh¸nh thÇn kinh mµng tñy gåm c¸c sîi ly
t©m, h−íng t©m vµ giao c¶m. Khi ®Üa ®Öm di chuyÓn (låi hay tho¸t vÞ) g©y co kÐo
phÇn sau vßng sîi, hoÆc chÌn Ðp lªn d©y ch»ng däc sau, hoÆc chÌn Ðp lªn rÔ thÇn
kinh tñy sèng sÏ g©y ®au vµ ®−îc coi lµ ®au ®Üa ®Öm tiªn ph¸t.
- §au th¾t l−ng do sù biÕn ®æi hãa häc trong ®Üa ®Öm.
Nh÷ng biÕn ®æi ®é pH còng nh− thµnh phÇn hãa häc ë ®o¹n vËn ®éng cã thÓ
lµ nguyªn nh©n ph¸t sinh ®au th¾t l−ng. Theo Nachemson (1969) ®é pH cña ®Üa ®Öm
bÖnh nh©n tho¸t vÞ ®Üa ®Öm thÊp h¬n 7 th× ch¾c ch¾n cã ph¶n øng viªm ë nh÷ng rÔ
thÇn kinh, ë ®é pH rÊt thÊp (6,1) sÏ xuÊt hiÖn nh÷ng tæ chøc sÑo xung quanh c¸c rÔ
thÇn kinh, viªm kh«ng x¶y ra ë ®é pH trªn 7.
Nh÷ng biÔn ®æi thµnh phÇn hãa häc trong ®Üa ®Öm sÏ kÝch thÝch c¸c cÊu tróc
gi¸p ranh víi rÔ thÇn kinh (nh− d©y ch»ng däc sau) g©y ®au l−ng. Tr−êng hîp ¸p lùc
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
234
träng t¶i (hay ¸p lùc thñy tÜnh) cao kÐo dµi, c¸c chÊt chuyÓn hãa acid ®· hßa tan
trong khoang ®Üa ®Öm bÞ nÐn Ðp g©y nªn ph¶n øng viªm ë c¸c sîi thÇn kinh l©n cËn.
Khi ®Üa ®Öm kÐm nu«i d−ìng cã thÓ ø ®äng c¸c chÊt chuyÓn hãa, dÉn ®Õn thay ®æi
pH cña chÊt c¬ b¶n cña ®Üa ®Öm g©y nªn ®au th¾t l−ng.
5.1.2. §au th¾t l−ng xuÊt ph¸t tõ d©y ch»ng däc sau.
§au th¾t l−ng xuÊt ph¸t tõ d©y ch»ng däc sau th−êng ®au ©m Ø kh«ng khu
tró. §au cã thÓ xuÊt hiÖn ®ét ngét nh− trong ®au l−ng cÊp hoÆc xuÊt hiÖn tõ tõ nh−
trong gï cét sèng hoÆc t¨ng thÓ tÝch bÊt th−êng cña khoang gian ®èt g©y c¨ng kÐo
d©y ch»ng.
5.1.3. §au rÔ thÇn kinh.
- §au rÔ thÇn kinh do bÞ ®Üa ®Öm tho¸t vÞ chÌn Ðp.
- §au th¾t l−ng do x−¬ng chÌn Ðp c¸c rÔ thÇn kinh, hoÆc do u rÔ thÇn kinh cã
®Æc ®iÓm: §au nhiÒu, ®au khu tró râ rµng v× chØ cã mét ®o¹n rÔ bÞ kÝch thÝch, ®iÒu trÞ
b¶o tån Ýt cã kÕt qu¶.
- Nh÷ng biÕn ®æi tæ chøc häc khi rÔ thÇn kinh bÞ kÝch thÝch: tïy theo møc ®é
cã thÓ phï nÒ, s−ng to hoÆc teo qu¾t do chÌn Ðp l©u ngµy. RÔ thÇn kinh rÊt dÔ nh¹y
c¶m víi c¸c kÝch thÝch c¬ häc, v× vËy cã thÓ phong bÕ t¹i chç b»ng Novocain,
Cortison ®Ó lµm gi¶m tÝnh qu¸ nh¹y c¶m vµ gi¶m c¶m øng cña rÔ.
5.1.4. §au khíp ®èt sèng.
Khíp ®èt sèng cã nhiÒu thô c¶m thÓ cã ®Æc tÝnh nh¹y c¶m víi lùc kÐo vµ ¸p
lùc ë trong bao khíp ®èt sèng nªn ®au l−ng cã thÓ xuÊt hiÖn khi cã tho¸i hãa khíp
®èt sèng, khi vËn ®éng cét sèng qu¸ møc vµ ®ét ngét g©y bong g©n hoÆc xo¾n vÆn
khíp.
5.1.5. §au c¬.
Trong qu¸ tr×nh bÖnh lý cña khoang gian ®èt sèng th¾t l−ng, c¸c c¬ th¾t l−ng,
h«ng, ®ïi cã thÓ bÞ ®au do nhiÒu nguyªn nh©n:
- Do c¸c nh¸nh sau cña d©y thÇn kinh tñy sèng bÞ kÝch thÝch kÐo dµi.
- Do sù mÊt kh¶ n¨ng ®µn håi cña c¸c sîi vµ mÊt n−íc ngµy cµng t¨ng cña
chÊt c¨n b¶n dÉn tíi sù chïng láng ®Üa ®Öm lµm cho ®o¹n vËn ®éng cét sèng th¾t
l−ng kh«ng v÷ng nªn c¸c c¬ ph¶i lµm viÖc qu¸ t¶i theo c¬ chÕ bï trõ. Thêi gian
®Çu, sù chïng láng ®Üa ®Öm ®−îc bï trõ bëi c¸c c¬ th©n, sau ®ã xuÊt hiÖn t×nh tr¹ng
thiÓu n¨ng c¬, biÓu hiÖn ®au th¾t l−ng ©m Ø, h¹n chÕ vËn ®éng, ®au t¨ng khi vËn
®éng, Ên, Ðp lªn c¬.
- Do tr¹ng th¸i kÝch thÝch nh÷ng khíp ®èt sèng ®o¹n d−íi cét sèng th¾t l−ng
g©y ®au c¬ ph¶n x¹ ë c¸c c¬ duçi l−ng, c¬ m«ng, c¬ khu vùc sau ®ïi, c¼ng ch©n
gièng nh− kiÓu ®au thÇn kinh h«ng (c¶m gi¸c ®au trong héi chøng gi¶ rÔ). NÕu Ên
t¹i mét vÞ trÝ trªn c¬ mµ c¶m gi¸c ®au lËp tøc lan tíi khu vùc ®au th× ®ã lµ ®iÓm
bïng næ.
C¶m gi¸c ®au trong héi chøng gi¶ rÔ cã thÓ lµ tiÒn triÖu cña låi ®Üa ®Öm.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
235
5.1.6. §au tõ d©y ch»ng, g©n, cèt m¹c vµ tæ chøc c¹nh khíp.
§au xuÊt ph¸t tõ nh÷ng cÊu tróc trªn ë ®o¹n vËn ®éng cét sèng th¾t l−ng khi
bÞ kÝch thÝch c¬ häc hoÆc hãa häc sÏ xuÊt hiÖn c¶m gi¸c ®au s©u, ª Èm, kh«ng cã vÞ
trÝ khu tró chÝnh x¸c, cã thÓ lan tíi gèc chi.
5.2. C¬ chÕ ®au th¾t l−ng.
- Chñ yÕu lµ do sù kÝch thÝch c¸c nh¸nh thÇn kinh c¶m gi¸c (nh¸nh mµng
tñy) cña d©y ch»ng däc sau (do viªm, u, chÊn th−¬ng), mµng cøng vµ nh÷ng líp
ngoµi cïng cña vßng sîi ®Üa ®Öm (do viªm, tho¸t vÞ ®Üa ®Öm).
- C¸c rÔ thÇn kinh ®i tõ èng sèng ra ngoµi qua c¸c lç ghÐp khi cã tæn th−¬ng
chÌn Ðp hoÆc bÞ kÝch thÝch còng g©y c¶m gi¸c ®au (c¸c rÔ nµy lµ thÇn kinh hçn
hîp).
- Cã mèi liªn quan gi÷a c¸c nh¸nh thÇn kinh c¶m gi¸c cña néi t¹ng vµ c¸c
nh¸nh vïng quanh cét sèng th¾t l−ng, ®iÒu nµy gi¶i thÝch cho mét sè bÖnh néi t¹ng
g©y ®au lan ra vïng th¾t l−ng.
II. Tho¸i hãa cét sèng th¾t l−ng.
1. §¹i c−¬ng.
C¬ chÕ bÖnh sinh cña tho¸i ho¸ cét sèng lµ sù kÕt hîp cña hai qu¸ tr×nh:
tho¸i ho¸ sinh lý tù nhiªn theo løa tuæi vµ tho¸i ho¸ bÖnh lý m¾c ph¶i (chÊn th−¬ng,
rèi lo¹n chuyÓn ho¸, miÔn dÞch, nhiÔm khuÈn...).
1
3
2
1
3
2
4
5
(a)
(b)
H×nh 6.4. Tho¸i ho¸ ®Üa ®Öm
(a): d©y ch»ng däc tr−íc (1), d©y ch»ng däc sau (2),
m©m sôn (3), vßng sîi (4), nh©n nhµy.
(b): vßng sîi (1), nh©n nhµy (2), c¸c vÕt r¸ch (3).
- Tho¸i ho¸ ®èt sèng (Spondylosis):
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
236
+ Lµ sù tho¸i ho¸ c¸c thµnh phÇn cña x−¬ng cïng c¸c d©y ch»ng cét sèng.
D©y ch»ng quanh cét sèng bÞ kÐo gi·n ra vµ ®ãng v«i ë ®o¹n s¸t bê ®Üa ®Öm ®Ó t¹o
nªn c¸c gai x−¬ng. Má x−¬ng th−êng xuÊt hiÖn ë bê tr−íc th©n ®èt sèng, Ýt khi thÊy
ë bê sau, nÕu cã th× dÔ chÌn Ðp vµo tñy sèng. Qu¸ tr×nh tho¸i ho¸ nµy nÆng dÇn theo
tuæi dÉn ®Õn ph× ®¹i mám khíp vµ láng lÎo d©y ch»ng.
+ HËu qu¶ cña tho¸i ho¸ ®èt sèng dÉn ®Õn hÑp lç ghÐp (do mäc gai x−¬ng,
ph× ®¹i mám khíp, hÑp ®Üa ®Öm); tr−ît th©n ®èt (do mám khíp tho¸i ho¸ nÆng, d©y
ch»ng láng lÎo, hë eo) vµ hÑp èng sèng.
- Tho¸i ho¸ ®Üa ®Öm (Disc degeneration): gåm tæn th−¬ng nh©n nhµy mÊt
n−íc, vßng sîi gi¶m chiÒu cao vµ cã nhiÒu vÕt r¸ch (nøt), dÉn tíi tho¸t vÞ ®Üa ®Öm
(lµm Ðp rÔ thÇn kinh, chÌn tuû hoÆc ®u«i ngùa).
- H− x−¬ng sôn cét sèng (Osteochondrosis): Lµ sù tho¸i ho¸ lo¹n d−ìng ®Üa
®Öm vµ sù ph¶n øng cña c¸c tæ chøc kÕ cËn (dµy m©m sôn, co cøng c¬ c¹nh sèng,
®au rÔ thÇn kinh), biÕn ®æi t¨ng dÇn theo løa tuæi.
- Bèn giai ®o¹n cña h− x−¬ng sôn cét sèng:
Giai ®o¹n 1: biÕn ®æi nh©n nhµy, co cøng c¬ do bÞ kÝch thÝch.
Giai ®o¹n 2: cét sèng mÊt v÷ng, hÑp ®Üa ®Öm, gi¶ tr−ît ®èt sèng.
Giai ®o¹n 3: vßng sîi bÞ vì, g©y låi hoÆc tho¸t vÞ ®Üa ®Öm.
Giai ®o¹n 4: má x−¬ng, cÇu x−¬ng, hÑp lç ghÐp.
Nh×n chung: c¸c bÖnh lý ®au cét sèng ®Òu liªn quan trùc tiÕp hoÆc gi¸n tiÕp
®Õn tæn th−¬ng tho¸i ho¸ vµ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm.
2. L©m sµng.
Cã 3 thÓ l©m sµng tïy thuéc vµo møc ®é tæn th−¬ng cña ®Üa ®Öm:
2.1. §au l−ng cÊp (lumbago).
Th−êng gÆp ë løa tuæi 30-40 nam giíi.
C¬n ®au xuÊt hiÖn sau mét ®éng t¸c m¹nh,
Dµy m©m sôn
qu¸ møc, ®ét ngét vµ tr¸i t− thÕ.
- §au m¹nh vïng cét sèng th¾t l−ng
kh«ng lan xa, ®au t¨ng khi ho, h¾t h¬i, rÆn,
Gai x−¬ng
thay ®æi t− thÕ.
- §au lµm h¹n chÕ vËn ®éng cét sèng,
HÑp ®Üa ®Öm
c¸c c¬ c¹nh sèng c¬ cøng, cã t− thÕ chèng
®au.
- N»m nghØ vµ ®iÒu trÞ vµi ngµy th× ®au
gi¶m dÇn, khái sau 1-2 tuÇn, cã thÓ hay t¸i
ph¸t.
H×nh 6.5. Tho¸i hãa cét sèng.
C¬ chÕ sinh bÖnh cña ®au l−ng cÊp lµ do
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
237
®Üa ®Öm bÞ c¨ng phång nhiÒu, chÌn ®Èy vµ kÝch thÝch vµo c¸c rÔ thÇn kinh ë vïng
d©y ch»ng däc sau.
2.2. §au th¾t l−ng m¹n tÝnh (lombalgie).
Th−êng xuÊt hiÖn ë løa tuæi trªn 40, ®au ©m Ø vïng th¾t l−ng, kh«ng lan xa,
®au t¨ng khi vËn ®éng, khi thay ®æi thêi tiÕt, hoÆc n»m l©u bÊt ®éng, ®au gi¶m khi
nghØ ng¬i. Cét sèng cã thÓ biÕn d¹ng mét phÇn vµ h¹n chÕ mét sè ®éng t¸c.
§au th¾t l−ng m¹n tÝnh do ®Üa ®Öm tho¸i hãa nhiÒu, søc c¨ng phång ®µn håi
kÐm, chiÒu cao gi¶m, do ®ã gi¶m kh¶ n¨ng chÞu lùc, ®Üa ®Öm cã phÇn låi ra phÝa
sau kÝch thÝch c¸c nh¸nh thÇn kinh.
2.3. §au th¾t l−ng h«ng.
§au th¾t l−ng phèi hîp víi ®au d©y thÇn kinh h«ng to mét hoÆc hai bªn. Trªn
c¬ së ®Üa ®Öm bÞ tho¸i hãa, d−íi t¸c ®éng cña ¸p lùc cao nh©n nhÇy bÞ ®Èy ra phÝa
sau låi lªn hoÆc tho¸t vµo èng sèng g©y nªn t×nh tr¹ng tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ®Ì Ðp vµo
c¸c rÔ thÇn kinh g©y nªn ®au thÇn kinh h«ng.
3. DÊu hiÖu X quang.
Chôp X quang th−êng, thÊy c¸c dÊu hiÖu chung cña tho¸i hãa cét sèng nh−:
hÑp khe khíp, ®Æc x−¬ng d−íi sôn, gai x−¬ng (H×nh 6.5).
4. ChÈn ®o¸n.
ChÈn ®o¸n tho¸i hãa cét sèng th¾t l−ng dùa vµo:
- §iÒu kiÖn ph¸t sinh: tuæi, t¸c nh©n c¬ giíi, tiÒn sö...
- DÊu hiÖu l©m sµng.
- DÊu hiÖu X quang.
- Lo¹i trõ c¸c nguyªn nh©n g©y ®au l−ng kh¸c.
- Kh«ng chÈn ®o¸n dùa vµo X quang ®¬n thuÇn.
5. §iÒu trÞ.
2.1. §iÒu trÞ ®au th¾t l−ng cÊp.
- N»m bÊt ®éng trªn gi−êng cøng, t− thÕ ngöa 2 ch©n h¬i co ë khíp h¸ng vµ
gèi b»ng c¸ch cho ®Öm gèi trßn vµo khoeo. Thêi gian bÊt ®éng 1-2 ngµy, cã khi 5-6
ngµy.
- Xoa bãp, bÊm huyÖt nhÑ nhµng vïng th¾t l−ng, kÐo cét sèng, tËp luyÖn vËn
®éng, ch©m cøu.
- §iÒu trÞ b»ng nhiÖt: paraffin, hång ngo¹i, sãng ng¾n, tói ch−êm...
- §iÒu trÞ b»ng ®iÖn: ®iÖn xung, ®iÖn ch©m, ®iÖn di thuèc gi¶m ®au.
- §iÒu trÞ b»ng siªu ©m liªn tôc hoÆc chÕ ®é xung vµo 2 bªn cét sèng, kh«ng
dïng liÒu cao chiÕu th¼ng vµo cét sèng v× cã thÓ g©y tæn th−¬ng tñy sèng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
238
- Tö ngo¹i liÒu ®á da (4-5 liÒu sinh häc) c¸ch ngµy, 3-4 lÇn, diÖn tÝch chiÕu d−íi
300cm2.
- KÐo gi·n cét sèng liªn tôc víi lùc nhá (1/2 c©n nÆng), ngµy 1 lÇn, 15-20
phót, cã t¸c dông lµm gi·n c¬. Kh«ng nªn kÐo ë chÕ ®é ng¾t qu·ng v× sÏ kÝch thÝch
lµm c¬ cµng co cøng h¬n.
- Cho bÖnh nh©n vËn ®éng cét sèng trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ vµ sau thêi gian
bÊt ®éng, møc ®é t¨ng dÇn.
2.2. §iÒu trÞ ®au th¾t l−ng m¹n.
C¸c ph−¬ng ph¸p vËt lý nh−: nhiÖt, ®iÖn xung, ®iÖn ch©m, sãng ng¾n, tö
ngo¹i, kÐo gi·n cét sèng víi träng l−îng nhá h¬n so víi tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ®−îc chØ
®Þnh ®Ó gi¶m ®au. Bªn c¹nh ®ã bÖnh nh©n cÇn ph¶i cã chÕ ®é tËp luyÖn thÝch hîp
®Ó söa ch÷a c¸c nguyªn nh©n c¬ giíi g©y ®au vµ lµm m¹nh c¸c c¬ chi phèi vËn
®éng vïng th¾t l−ng:
- TËp nghiªng x−¬ng chËu.
- TËp c¬ bông.
- TËp khèi c¬ c¹nh sèng.
Mét sè biÖn ph¸p dù phßng:
- N»m: n»m ®óng t− thÕ gióp cho c¬ vµ d©y ch»ng ®−îc th− gi·n nghØ ng¬i.
+ N»m ngöa: §Çu gèi b»ng gèi mÒm vµ thÊp, d−íi hai khoeo ch©n kª mét
gãi cao võa ph¶i nh»m th− gi·n c¬ ®ïi vµ th¾t l−ng, vµ lµm cét sèng th¾t l−ng th¼ng
h¬n.
+ N»m nghiªng: cã thÓ n»m nghiªng bªn ph¶i hoÆc tr¸i, gèi ®Çu mÒm, ®é cao
võa ph¶i, 2 ch©n co l¹i, ®ïi vu«ng gãc víi th©n m×nh vµ c¼ng ch©n, kª thªm mét gèi
máng gi÷a hai ®Çu gèi vµ c¼ng ch©n.
+ N»m sÊp: lµ mét t− thÕ nªn tr¸nh, tuy nhiªn nÕu ng−êi cã thãi quen n»m
sÊp th× nªn dïng mét gèi nhá lãt d−íi bông.
- Ngåi: T− thÕ ngåi ¶nh h−ëng rÊt quan träng ®Õn cét sèng vµ lµ mét trong
nh÷ng yÕu tè g©y ®au th¾t l−ng vµ cæ. Nªn ngåi ë t− thÕ l−ng th¼ng, ®ïi vu«ng gãc
víi th©n m×nh vµ c¼ng ch©n, hai vai c©n ®èi, ®Çu th¼ng víi cét sèng. C¸c t− thÕ ngåi
bÊt lîi nªn tr¸nh lµ: ngåi b¾t chÐo ch©n, l−ng cong qu¸ hay −ìn qu¸, cói ®Çu vÒ phÝa
tr−íc hay −ìn ®Çu ra phÝa sau, nghiªng ®Çu sang ph¶i hoÆc sang tr¸i. Chó ý kh«ng
®−îc ngåi qu¸ l©u, nÕu ph¶i ngåi trong thêi gian dµi th× Ýt nhÊt mçi giê ph¶i ®øng
lªn lµm vµi ®éng t¸c th− gi·n råi míi ngåi tiÕp.
- §øng: t− thÕ ®øng ®óng lµ cét sèng ph¶i th¼ng, gèi th¼ng, hai vai song song víi
mÆt ®Êt, hai m¾t nh×n ngang, träng l−îng c¬ thÓ chia ®Òu cho hai ch©n. Tr¸nh c¸c t− thÕ
®øng khom hay −ìn cét sèng.
- C¸ch n©ng mét vËt nÆng: t− thÕ ®óng lµ hai ®Çu gèi chïng xuèng, gi÷ cho
cét sèng lu«n th¼ng, «m s¸t vËt nÆng vµo ng−êi råi dïng lùc cña ®Çu gèi ®Ó ®øng
lªn.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
239
III. Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng th¾t l−ng.
1. §¹i c−¬ng.
1.1. §Þnh nghÜa.
Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm lµ t×nh tr¹ng nh©n nhÇy ®Üa ®Öm cét sèng tho¸t ra khái vÞ trÝ
b×nh th−êng trong vßng sîi chÌn Ðp vµo èng sèng hay c¸c rÔ thÇn kinh sèng. VÒ
gi¶i phÉu bÖnh cã sù ®øt r¸ch vßng sîi, vÒ l©m sµng g©y nªn héi chøng th¾t l−ng
h«ng ®iÓn h×nh.
1.2. BÖnh c¨n vµ bÖnh sinh.
- YÕu tè dÞch tÔ häc:
+ VÒ giíi: nam nhiÒu h¬n n÷, th−êng chiÕm tíi 82%.
+ Tuæi: th−êng x¶y ra ë løa tuæi lao ®éng tõ 20-49 chiÕm tíi trªn 90%.
+ VÞ trÝ hay gÆp: th−êng x¶y ra ë ®Üa ®Öm L4-L5 vµ L5-S1, do hai ®Üa ®Öm
nµy lµ b¶n lÒ vËn ®éng chñ yÕu cña cét sèng.
+ NghÒ nghiÖp: ®a sè lµ nh÷ng ng−êi lao ®éng ch©n tay nÆng nhäc.
- YÕu tè chÊn th−¬ng: lµ nguyªn nh©n hµng ®Çu. Trong ®ã chÊn th−¬ng cÊp
tÝnh, m¹n tÝnh vµ vi chÊn th−¬ng ®Òu lµ nh÷ng nguyªn nh©n g©y ra tho¸t vÞ ®Üa ®Öm.
Tuy nhiªn chÊn th−¬ng g©y ra tho¸t vÞ ®Üa ®Öm chØ ph¸t sinh khi bÖnh nh©n bÞ bÖnh
lý h− x−¬ng sôn cét sèng th¾t l−ng hoÆc tho¸i hãa ®Üa ®Öm.
- Tho¸i hãa ®Üa ®Öm: ®Üa ®Öm cã thÓ bÞ tho¸i hãa sinh lý (l·o hãa) hay thø
ph¸t ®Õn mét møc ®é nµo ®ã sÏ kh«ng chÞu ®ùng ®−îc mét lùc chÊn th−¬ng nhÑ
hay mét t¸c ®éng cña t¶i träng nhÑ còng cã thÓ g©y tho¸t vÞ ®Üa ®Öm.
- Nh÷ng yÕu tè g©y nªn tho¸t vÞ ®Üa ®Öm:
+ ¸p lùc träng t¶i cao.
+ ¸p lùc c¨ng phång cña tæ chøc ®Üa ®Öm cao.
+ Sù láng lÎo trong tõng phÇn víi sù tan r· cña tæ chøc ®Üa ®Öm.
+ Lùc ®Èy, nÐn Ðp, xo¾n vÆn qu¸ møc vµo ®Üa ®Öm cét sèng.
Nãi tãm l¹i cã thÓ kh¸i qu¸t, tho¸i hãa ®Üa ®Öm lµ nguyªn nh©n c¬ b¶n, t¸c
®éng c¬ häc lµ nguyªn nh©n khëi ph¸t vµ sù phèi hîp cña hai yÕu tè ®ã lµ nguån
ph¸t sinh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm.
1.3. Ph©n lo¹i tho¸t vÞ ®Üa ®Öm.
1.3.1. Ph©n lo¹i theo sù liªn quan víi rÔ thÇn kinh vµ tñy sèng.
Rothman vµ Marvel ®· chia tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ra sau thµnh 3 lo¹i:
- Lo¹i tho¸t vÞ trung t©m chñ yÕu chÌn Ðp tñy sèng g©y bÖnh lý tñy.
- Lo¹i tho¸t vÞ c¹nh trung t©m chÌn Ðp c¶ tñy vµ rÔ thÇn kinh g©y ra bÖnh lý
tñy rÔ.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
240
- Lo¹i tho¸t vÞ c¹nh bªn cßn gäi lµ tho¸t vÞ lç ghÐp chñ yÕu chÌn Ðp rÔ thÇn
kinh g©y ra bÖnh lý rÔ.
C¸ch ph©n lo¹i nµy cã ý nghÜa rÊt lín trong l©m sµng.
1.3.2. Ph©n lo¹i theo liªn quan víi d©y ch»ng däc sau.
Wegeber chia c¸c tho¸t vÞ ®Üa ®Öm thµnh 2 lo¹i:
- Tho¸t vÞ n»m tr−íc d©y ch»ng däc sau: d©y ch»ng däc sau cßn nguyªn vÑn
ch−a bÞ r¸ch.
- Tho¸t vÞ qua d©y ch»ng däc sau: d©y ch»ng däc sau bÞ r¸ch, khèi tho¸t vÞ
chui qua chç r¸ch vµo trong èng sèng.
Wood chia tho¸t vÞ ®Üa ®Öm lµm 4 lo¹i dùa trªn sù t−¬ng quan gi÷a khèi
tho¸t vÞ víi vßng sîi, vµ d©y ch»ng däc sau:
- Lo¹i 1: phång ®Üa ®Öm (normal bulge), vßng sîi ch−a bÞ r¸ch hÕt, nh©n
nhµy vÉn cßn n»m trong vßng sîi nh−ng lÖch vÞ trÝ.
- Lo¹i 2: låi ®Üa ®Öm hay d¹ng tiÒn tho¸t vÞ (protrusion), khèi tho¸t vÞ ®· xÐ
r¸ch vßng sîi n»m ë tr−íc d©y ch»ng däc sau.
- Lo¹i 3: tho¸t vÞ thùc thô (extrusion), khèi tho¸t vÞ ®· chui qua d©y ch»ng
däc sau, nh−ng cßn dÝnh liÒn víi phÇn nh©n nhµy n»m phÝa tr−íc.
- Lo¹i 4: tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cã m¶nh rêi (sequestration), lµ cã mét phÇn khèi
tho¸t vÞ t¸ch rêi khái phÇn ®Üa ®Öm n»m tr−íc d©y ch»ng däc sau, cã thÓ di tró ®Õn
mÆt sau th©n ®èt sèng. M¶nh rêi nµy th−êng n»m ngoµi mµng cøng, nh−ng ®«i khi
xuyªn qua mµng cøng g©y chÌn Ðp tñy.
C¸ch ph©n lo¹i nµy liªn quan chÆt chÏ ®Õn chØ ®Þnh vµ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ. V× tû lÖ
bÖnh nh©n cã phång vµ låi ®Üa ®Öm tuy rÊt cao nh−ng kh«ng nhÊt thiÕt ph¶i ®iÒu trÞ
phÉu thuËt. Ng−îc l¹i, kÕt qu¶ phÉu thuËt l¹i ®¹t cao nhÊt ë nhãm tho¸t vÞ cã m¶nh
rêi vµ tiÕp ®Õn lµ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm thùc thô.
Ngoµi ra cßn cã kiÓu ph©n lo¹i tho¸t vÞ theo vÞ trÝ: ra sau, ra tr−íc, vµo th©n ®èt
(tho¸t vÞ Schmol).
2. TriÖu chøng.
2.1. L©m sµng.
- Hoµn c¶nh ph¸t bÖnh: th−êng xuÊt hiÖn sau mét chÊn th−¬ng hay g¾ng søc
cña cét sèng.
- TiÒn sö: th−êng bÞ ®au th¾t l−ng t¸i ph¸t nhiÒu lÇn.
- TiÕn triÓn: bÖnh th−êng ph¸t triÓn theo 2 giai ®o¹n:
+ Giai ®o¹n ®au cÊp: Lµ giai ®o¹n ®au l−ng cÊp xuÊt hiÖn sau mét chÊn th−¬ng
hay g¾ng søc. VÒ sau mçi khi cã nh÷ng g¾ng søc t−¬ng tù th× ®au l¹i t¸i ph¸t. ë giai
®o¹n nµy cã thÓ cã nh÷ng biÕn ®æi cña vßng sîi låi ra sau, hoÆc toµn bé ®Üa ®Öm låi ra
sau mµ vßng sîi kh«ng bÞ tæn th−¬ng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
241
+ Giai ®o¹n chÌn Ðp rÔ: §· cã nh÷ng biÓu hiÖn cña kÝch thÝch hay chÌn Ðp rÔ thÇn
kinh, xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng cña héi chøng rÔ: ®au lan xuèng chi d−íi, ®au t¨ng khi
®øng, ®i, h¾t h¬i, rÆn... n»m nghØ th× ®ì ®au. ë giai ®o¹n nµy vßng sîi ®· bÞ ®øt, mét
phÇn hay toµn bé nh©n nhÇy bÞ tôt ra phÝa sau (tho¸t vÞ sau hoÆc sau bªn), nh©n nhÇy
chuyÓn dÞch g©y ra chÌn Ðp rÔ. Bªn c¹nh ®ã, nh÷ng thay ®æi thø ph¸t cña tho¸t vÞ ®Üa
®Öm nh−: phï nÒ c¸c m« xung quanh, ø ®äng tÜnh m¹ch, c¸c qu¸ tr×nh dÝnh... lµm cho
triÖu chøng bÖnh t¨ng lªn. BiÓu hiÖn l©m sµng ®iÓn h×nh víi hai héi chøng: cét sèng vµ
rÔ thÇn kinh.
Ng−êi
vÑo
sang
bªn
kh«ng
®au
(tho¸t
vÞ lç
ghÐp)
Ng−êi
vÑo sang
bªn ®au
(tho¸t vÞ
c¹nh
trung
t©m)
H×nh 6.6. T− thÕ chèng ®au trong tho¸t vÞ ®Üa ®Öm CSTL.
- C¸c h×nh thøc tho¸t vÞ ®Üa ®Öm:
+ Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm thµnh mét khèi: do gÊp m¹nh cét sèng th¾t l−ng nªn mét
phÇn lín hay c¶ khèi nh©n bÞ låi xuyªn qua d©y ch»ng däc sau. VÒ triÖu chøng do
chÌn Ðp rÔ ®ét ngét nªn sím xuÊt hiÖn liÖt c¬ vµ rèi lo¹n c¬ vßng.
+ Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm hai bªn: phÝa sau cña vßng sîi cã thÓ bÞ h− ë c¶ hai bªn
lµm c¸c m¶nh vì nh©n nhÇy låi ra c¶ hai bªn cïng mét lóc hoÆc hai lÇn kh¸c nhau,
do ®ã bÖnh nh©n cã thÓ bÞ ®au c¶ hai bªn c¸ch nhau hoÆc cïng mét lóc.
+ Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm nhiÒu n¬i (®a tÇng), nh÷ng kh«ng nhÊt thiÕt ph¶i ë c¸c ®Üa
®Öm kÕ bªn, vµ cïng mét bªn.
+ Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm nh©n nhÇy bÞ kÑt: nh©n nhÇy låi qua vßng sîi cã thÓ bÞ
kÑt gi÷a c¸c mÐp th©n ®èt sèng kÒ nhau g©y c¬n ®au ®ét ngét ë vïng th¾t l−ng. §au
t¨ng khi vËn ®éng cét sèng, cã thÓ kÌm theo ®au d©y thÇn kinh h«ng to nÆng. §au
cã thÓ biÕn mÊt ®ét ngét khi nh©n nhÇy hÕt bÞ kÑt.
2.2. CËn l©m sµng.
2.2.1. X quang th−êng (th¼ng - nghiªng): Tam chøng Barr:
- GÉy gãc cét sèng th¾t l−ng.
- XÑp ®Üa ®Öm.
- MÊt −ìn cong sinh lý.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
242
2.2.2. Chôp X quang bao rÔ c¶n quang.
Dïng c¸c thuèc c¶n quang cã Iod, kh«ng ion hãa, kh«ng ®éc víi tñy sèng
(nh− Amipaque, Lipamiro...) b¬m vµo bao rÔ thÇn kinh, råi chôp phim th¼ng,
nghiªng vµ chÕch 3/4 ph¶i vµ tr¸i.
Trªn phim chôp bao rÔ, ta thÊy h×nh ¶nh bao rÔ bÞ chÌn Ðp cã thÓ c¾t côt mét
rÔ hay toµn bé bao rÔ. §«i khi chØ thÊy dÊu hiÖu “®ång hå c¸t” hoÆc c¸c tr−êng hîp
chÌn Ðp bao rÔ nhÑ. §ång thêi chóng ta cã thÓ biÕt ®−îc chÝnh x¸c vÞ trÝ ®Üa ®Öm
tho¸t vÞ, vµ thÓ tho¸t vÞ ra sau hay sau bªn (h×nh 6.7).
a
b
H×nh 6.7. S¬ ®å tho¸t vÞ ®Üa ®Öm trong chôp bao rÔ thÇn kinh
(a): tho¸t vÞ ®Üa ®Öm L4-L5 d¹ng ®ång hå c¸t
(b): tho¸t vÞ ®Üa ®Öm L5-S1 d¹ng c¾t côt bao rÔ.
2.2.3. Chôp céng h−ëng tõ (MRI).
Chôp céng h−ëng tõ (MRI): lµ xÐt nghiÖm sè 1 ®Ó ®¸nh gi¸ vÒ cét sèng ®Æc
biÖt lµ trong chÈn ®o¸n tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, cho phÐp lo¹i trõ c¸c tæn th−¬ng bªn
trong tñy sèng: trªn ¶nh MRI tæ chøc cã nhiÒu n−íc bÞ gi¶m tÝn hiÖu trªn ¶nh T1
vµ t¨ng tÝn hiÖu trªn ¶nh T2. §Üa ®Öm b×nh th−êng cã ranh giíi râ, gi¶m tÝn hiÖu
trªn T vµ t¨ng tÝn hiÖu trªn T2 do cã nhiÒu n−íc. C¸c ®Üa ®Öm tho¸i hãa do kh«ng
cã n−íc nªn trªn T2 tÝn hiÖu kh«ng t¨ng so víi c¸c ®Üa ®Öm kh¸c. Khèi ®Üa ®Öm tho¸t
vÞ lµ phÇn ®ång tÝn hiÖu víi ®Üa ®Öm vµ nh« ra phÝa sau so víi bê sau th©n ®èt sèng vµ
kh«ng ngÊm thuèc ®èi quang tõ. C¸c ¶nh c¾t däc gióp ®¸nh gi¸ toµn bé cét sèng, vÞ trÝ
vµ sè tÇng tho¸t vÞ. C¸c ¶nh c¾t ngang cho thÊy c¸c kiÓu tho¸t vÞ (trung t©m, c¹nh
trung t©m vµ lç ghÐp). Phèi hîp h×nh ¶nh c¾t däc vµ ng¨ng ®¸nh gi¸ ®−îc møc ®é
tho¸t vÞ chÌn Ðp vµo tuû sèng vµ rÔ thÇn kinh, g©y ®Ì Ðp khoang dÞch n·o tñy vµ phï
tñy cïng møc. C¸c chi tiÕt vÒ x−¬ng trªn MRI cho h×nh ¶nh kh«ng râ l¾m.
3. ChÈn ®o¸n.
3.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.
- L©m sµng: theo Saporta (1970) nÕu cã 4 triÖu chøng trë lªn trong sè 6 triÖu
chøng sau:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
243
(1) Cã yÕu tè chÊn th−¬ng.
(2) §au cét sèng th¾t l−ng lan theo rÔ, d©y thÇn kinh h«ng to.
(3) §au t¨ng khi ho, h¾t h¬i, rÆn.
(4) Cã t− thÕ gi¶m ®au: nghiªng ng−êi vÒ mét bªn lµm cét sèng th¾t l−ng bÞ
vÑo.
(5) Cã dÊu hiÖu chu«ng bÊm.
(6) DÊu hiÖn LasÌgue (+).
- CËn l©m sµng: X quang th−êng cã tam chøng Barr, chôp bao rÔ c¶n quang
cã h×nh ¶nh chÌn Ðp, chôp céng h−ëng tõ thÊy râ h×nh ¶nh ®Üa ®Öm tho¸t vÞ.
3.2. ChÈn ®o¸n ®Þnh khu.
- RÔ L1-2: ®au vïng bÑn vµ mÆt trong ®ïi, yÕu c¬ th¾t l−ng - chËu.
- RÔ L3-4: ®au mÆt tr−íc ®ïi, yÕu c¬ tø ®Çu ®ïi vµ gi¶m ph¶n x¹ gèi.
- RÔ L5: ®au mÆt ngoµi ®ïi vµ c¼ng ch©n, tª mu bµn ch©n vµ ngãn c¸i.
- RÔ S1: ®au mÆt sau ngoµi ®ïi, c¼ng ch©n, tª ngãn ót, gi¶m ph¶n x¹ gãt.
- RÔ S2: ®au mÆt sau trong ®ïi, c¼ng ch©n, gan ch©n, yÕu c¬ bµn ch©n.
- RÔ S3, S4, S5: ®au vïng "yªn ngùa" ®¸y chËu, yÕu c¬ trßn tiÓu tiÖn.
3.3. ChÈn ®o¸n thÓ tho¸t vÞ.
3.3.1. Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ra sau:
- Lµ thÓ th−êng gÆp nhÊt, khëi ph¸t cÊp tÝnh sau chÊn th−¬ng hoÆc g¾ng søc
®ét ngét.
- Cã héi chøng cét sèng vµ héi chøng rÔ.
- §au gi¶m khi n»m nghØ.
- C¸c h×nh th¸i tho¸t vÞ ra sau (H×nh 6.8).
- Tr−êng hîp ®au mét rÔ: th−êng gÆp trong tho¸t vÞ ®Üa ®Öm sau bªn (c¹nh
trung t©m) do ®Üa ®Öm ngay ë tÇng trªn nã bÞ tho¸t vÞ. VÝ dô: tæn th−¬ng rÔ L2 do
®Üa ®Öm L1-L2 tho¸t vÞ chÌn Ðp, rÔ S1 do ®Üa ®Öm L5-S1 chÌn Ðp. Riªng rÔ L5 do
tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ë c¶ L4-L5 vµ L5-S1 chÌn Ðp.
Tr−êng hîp tho¸t vÞ ®Üa ®Öm vµo lç ghÐp: rÔ thÇn kinh cïng tÇng ®Üa ®Öm sÏ
bÞ chÌn Ðp. H×nh ¶nh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm thÊy râ trªn phim chôp bao rÔ chÕch 3/4.
- Tr−êng hîp ®au hai rÔ:
+ §au hai rÔ ë hai bªn: th−êng gÆp trong tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ra sau gi÷a. TriÖu
chøng ®au rÔ th−êng t¨ng gi¶m kh«ng ®Òu nhau ë hai bªn, lóc bªn nµy ®au t¨ng, lóc
kh¸c bªn kia l¹i ®au nÆng h¬n, do ®ã t− thÕ chèng ®au còng thay ®æi bªn. ChÈn ®o¸n
®Þnh khu lo¹i tho¸t vÞ nµy còng gièng tho¸t vÞ ®Üa ®Öm mét bªn.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
244
(a)
(b)
(c)
(d)
H×nh 6.8. S¬ ®å c¾t ngang ®Üa ®Öm.
a/ §Üa ®Öm b×nh th−êng: vÞ trÝ ®Üa ®Öm (D), ®u«i ngùa (CE), d©y ch»ng vµng
(F), mÆt khíp (FJ), l¸ cung sau (L), rÔ thÇn kinh tho¸t ra (NRS), mám sau (SP),
tñy cïng (TS).
b/ tho¸t vÞ trung t©m (DP) chÌn vµo tñy cïng, kh«ng chÌn vµo rÔ thÇn kinh.
c/ tho¸t vÞ c¹nh trung t©m (bªn) võa chÌn vµo tñy cïng võa Ðp rÔ thÇn kinh.
d/ tho¸t vÞ lç ghÐp chÌn vµo rÔ thÇn kinh ®· tho¸t ra, kh«ng Ðp vµo tñy cïng.
+ §au hai rÔ kÒ nhau cïng bªn: th−êng lµ rÔ L4 vµ L5, hoÆc L5 vµ S1. Khi ®ã
chÈn ®o¸n ®Þnh khu cÇn ph¶i ®−îc c©n nh¾c kü, cã thÓ ph¶i dùa vµo chôp bao rÔ
thÇn kinh hoÆc chôp MRI, v× cã mÊy kh¶ n¨ng x¶y ra:
4
1
5
2
3
(a)
(b)
(A)
(B)
H×nh 6.9. H×nh ¶nh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm sau bªn (c¹nh trung t©m).
(A): låi ®Üa ®Öm bªn (a), tho¸t vÞ ®Üa ®Öm bªn lÖch tr¸i (b).
(B): nh©n nhµy (1), m©m sôn (2), d©y ch»ng däc tr−íc (3),
chç r¸ch vßng sîi (4), chç tho¸t vÞ ®Üa ®Öm (5).
Æ Tho¸t vÞ hai ®Üa ®Öm cïng mét lóc.
Æ Tho¸t vÞ mét ®Üa ®Öm L5-S1 nh−ng chÌn Ðp c¶ hai rÔ L5 vµ S1.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
245
Æ Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm nh−ng cã ph¶n øng viªm ngoµi mµng cøng g©y nªn viªm
rÔ thÇn kinh kÕ cËn ë phÝa trªn hay phÝa d−íi.
- Tr−êng hîp ®au nhiÒu rÔ: Ýt gÆp, nh−ng quan träng v× ®ã lµ sù khëi ®Çu cña
héi chøng ®u«i ngùa do khèi l−îng tho¸t vÞ lín (thÓ gi¶ u chÌn Ðp ®u«i ngùa).
+ Héi chøng ®u«i ngùa toµn bé: do tho¸t vÞ ®Üa ®Öm L1-L2 vµ L2-L3 (hiÕm
gÆp).
+ Héi chøng gi÷a th¾t l−ng - cïng: do tho¸t vÞ ®Üa ®Öm L3-L4 vµ L4-L5.
+ Héi chøng cïng: do tho¸t vÞ ®Üa ®Öm L5-S1.
- Tr−êng hîp tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ra sau ®· lµm ®øt ®©y ch»ng däc sau do khèi
tho¸t vÞ lín, cã thÓ:
+ Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ch−a xuyªn mµng cøng: khèi tho¸t vÞ ch−a t¸ch rêi hoÆc
®· t¸ch rêi phÇn cßn l¹i trßn khoang gian ®èt sèng, di chuyÓn lªn trªn hoÆc xuèng
d−íi.
+ Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm xuyªn mµng cøng: Ýt gÆp, m¶nh vì cña ®Üa ®Öm th−êng
dÝnh vµo rÔ thÇn kinh, ®«i khi ph¶i dùa vµo phÉu thuËt.
C¸c thÓ nµy chÈn ®o¸n ®Þnh khu dùa vµo l©m sµng rÊt dÔ bÞ nhÇm lÉn, nªn
ph¶i dùa vµo phim chôp bao rÔ hay phim chôp MRI ®Ó chÈn ®o¸n.
3.3.2. Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ra tr−íc:
- Lo¹i tho¸t vÞ nµy th−êng khëi ph¸t ®ét ngét sau chÊn th−¬ng cét sèng hoÆc
vËn ®éng m¹nh ®ét ngét trong lóc cét sèng th¾t l−ng ®ang ë t− thÕ −ìn qu¸ møc.
Tuy nhiªn tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ra tr−íc cã thÓ x¶y ra tõ tõ do cét sèng lu«n ë t− thÕ bÊt
lîi kÐo dµi cña nghÒ nghiÖp, trªn c¬ së tho¸i hãa ®Üa ®Öm:
- L©m sµng:
+ Cã héi chøng cét sèng.
+ Kh«ng cã héi chøng rÔ.
+ Giai ®o¹n ®Çu th× ®au l−ng cÊp (lumbago), sau chuyÓn thµnh ®au l−ng m¹n
tÝnh (lombalgie), hay t¸i ph¸t, ®au t¨ng khi vËn ®éng cét sèng.
3.3.3. Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm vµo phÇn xèp th©n ®èt (kiÓu Schmorl).
- Lµ kiÓu tho¸t vÞ ®iÓn h×nh cña tho¸i hãa ®Üa ®Öm. Hay gÆp ë løa tuæi giµ
tho¸t vÞ ®Üa ®Öm kiÓu Schmorl ë c¸c ®Üa ®Öm liªn tiÕp nhau, nhÊt lµ ë c¸c ®Üa ®Öm
l−ng vµ th¾t l−ng, t¹o nªn sù thay ®æi ®−êng cong sinh lý, gi¶m chiÒu cao cét sèng.
ë løa tuæi trÎ Ýt gÆp tho¸t vÞ kiÓu nµy, chØ x¶y ra trªn c¬ së chÊn th−¬ng hoÆc träng
t¶i qu¸ møc.
- §Æc ®iÓm l©m sµng:
+ Khëi ph¸t tõ tõ do nguyªn nh©n vi chÊn th−¬ng.
+ §au th¾t l−ng Ýt d÷ déi, th−êng tho¸i lui nhanh chãng sau vµi ngµy nh−ng
dÔ t¸i ph¸t víi biÓu hiÖn ®au th¾t l−ng m¹n.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
246
+ Cã héi chøng cét sèng, kh«ng cã héi chøng rÔ.
+ Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm chØ cã thÓ chÈn ®o¸n b»ng chôp ®Üa ®Öm.
3.4. ChÈn ®o¸n giai ®o¹n tho¸t vÞ ®Üa ®Öm.
Arseni (1974) ph©n lo¹i tho¸t vÞ ®Üa ®Öm theo 4 giai ®o¹n tiÕn triÓn nh− sau:
- Giai ®o¹n 1 (giai ®o¹n ®Çu cña tho¸i hãa ®Üa ®Öm): nh©n nhÇy biÕn d¹ng
b¾t ®Çu xuÊt hiÖn vµi chç ®øt r¸ch nhá ë phÝa sau cña vßng sîi vµ nh©n nhÇy Ên lâm
vµo chç khuyÕt nµy. H×nh ¶nh nµy chØ thÊy trªn phim chôp ®Üa ®Öm vµ MRI.
- Giai ®o¹n 2 (låi ®Üa ®Öm): nh©n nhÇy bÞ låi vµo phÝa vßng sîi bÞ suy yÕu,
®Üa ®Öm ph×nh ra, nhÊt lµ phÝa sau. Vßng sîi cã nhiÒu chç r¹n, r¸ch râ rÖt nh−ng
ch−a x©m ph¹m hÕt chiÒu dµy cña vßng sîi. B¾t ®Çu xuÊt hiÖn gi¶m chiÒu cao
khoang gian ®èt sèng, h×nh thµnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, ë giai ®o¹n nµy ®· cã dÊu hiÖu
tæn th−¬ng kh¸ phong phó. BiÓu hiÖn l©m sµng b»ng ®au l−ng côc bé, ®«i khi cã
kÝch thÝch rÔ thÇn kinh.
- Giai ®o¹n 3 (tho¸t vÞ ®Üa ®Öm thùc thô): ®øt r¸ch hoµn toµn c¸c líp cña
vßng sîi, tæ chøc nh©n nhÇy cïng víi c¸c tæ chøc kh¸c cña ®Üa ®Öm tho¸t ra khái
khoang gian ®èt, h×nh thµnh mét khèi tho¸t vÞ ®Üa ®Öm. Giai ®o¹n nµy chôp ®Üa ®Öm
vµ MRI cho thÊy tho¸t vÞ nh©n nhÇy ®· g©y ®øt d©y ch»ng däc sau. C¸c triÖu chøng
l©m sµng cña héi chøng rÔ thÇn kinh xuÊt hiÖn vµ cã thÓ chia lµm 3 møc ®é:
+ KÝch thÝch rÔ.
+ ChÌn Ðp rÔ (cßn mét phÇn dÉn truyÒn thÇn kinh).
+ MÊt dÉn truyÒn thÇn kinh.
- Giai ®o¹n 4 (h− ®Üa ®Öm khíp ®èt sèng): nh©n nhÇy bÞ biÕn d¹ng, x¬ hãa,
vßng sîi bÞ vì, r¹n, r¸ch nhiÒu phÝa. Gi¶m râ chiÒu cao khoang gian ®èt sèng, h−
khíp ®èt sèng, gi÷a c¸c mÊu khíp mäc ®ai x−¬ng vµ ë bê viÒn cña th©n ®èt sèng, vÒ
l©m sµng th−êng lµ ®au th¾t l−ng m¹n tÝnh hay t¸i ph¸t, cã thÓ cã héi chøng rÔ nÆng
do chÌn Ðp rÔ trong lç ghÐp ®· bÞ hÑp bëi c¸c biÕn ®æi thø ph¸t cña cÊu tróc x−¬ng.
4. §iÒu trÞ.
4.1. §iÒu trÞ néi khoa.
4.1.1. BÊt ®éng.
- Lµ biÖn ph¸p cÇn thiÕt trong ®iÒu trÞ ®au th¾t l−ng cÊp vµ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm
nÆng. N»m bÊt ®éng t−¬ng ®èi trªn ph¶n cøng, ë t− thÕ ngöa, 2 ch©n h¬i co ë khíp
gèi vµ khíp h¸ng ®Ó chïng c¬ vµ gi¶m ¸p lùc néi ®Üa ®Öm (cã thÓ cho gèi trßn ®Öm
vµo vïng khoeo). Thêi gian bÊt ®éng 1-2 ngµy, nÕu nÆng cã thÓ 5-6 ngµy. Khi gÇn
hÕt thêi gian bÊt ®éng th× b¾t ®Çu cho vËn ®éng t¨ng dÇn: ngåi dËy, ®i l¹i, tËp mét
sè ®éng t¸c thÓ dôc nhÑ.
- Khi n»m bÊt ®éng l©u cÇn ®Ò phßng loÐt ®iÓm tú: b»ng co duçi ch©n,
nghiªng ng−êi nhÑ nhµng, ®Öm lãt líp ch¨n máng.
4.1.2. Thuèc gi¶m ®au chèng viªm, gi∙n c¬.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
247
- Thuèc gi¶m ®au: uèng hoÆc tiªm tïy møc ®é, c¸c thuèc cã thÓ dïng lµ:
+ Aspirin pH8 0,5 liÒu 1-3g/24h chia 2-3 lÇn.
+ Thuèc kh¸c nh−: Voltaren, Profenid, Mobic, Vioxx...
CÇn chó ý chän liÒu thÊp nhÊt cã t¸c dông, theo dâi chÆt chÔ c¸c t¸c dông
phô.
Cã thÓ dïng c¸c thuèc xoa bãp hoÆc d¸n ngoµi nh−: thuèc mì näc r¾n,
methyl salicylat, cao d¸n, cån xoa bãp... Kh«ng nªn dïng c¸c thuèc cã steroid.
- Thuèc gi·n c¬: nÕu cã co c¬ c¹nh sèng g©y vÑo vµ ®au nhiÒu th× dïng c¸c
thuèc gi·n c¬ v©n nh−: Myonal 50mg ngµy 3 lÇn mçi lÇn 1 viªn, Mydocalm 50mg
ngµy 3 lÇn mçi lÇn 2 viªn, DÐcontracyl 250mg ngµy 3 lÇn mçi lÇn 2 viªn, Diazepam
5mg ngµy uèng mét lÇn 1-2 viªn tr−íc khi ®i ngñ.
4.1.3. C¸c ph−¬ng ph¸p dïng thuèc t¹i chç.
- C¸c ph−¬ng ph¸p phong bÕ:
+ Phong bÕ c¹nh cét sèng th¾t l−ng: tiªm Novocain vµo c¸c ®iÓm c¹nh cét
sèng th¾t l−ng (chÝnh lµ thñy ch©m c¸c du huyÖt thuéc kinh Bµng quang).
+ Phong bÕ rÔ thÇn kinh ë khu vùc lç ghÐp: tiªm vµo tæ chøc liªn kÕt láng lÎo
ë khu vùc lç ghÐp mçi lÇn 15-20ml thuèc tª hoÆc cã thÓ thªm corticoid. Mçi ®ît ®iÒu
trÞ tiªm 4-5 lÇn, c¸ch hai ngµy mét lÇn.
+ Tiªm ngoµi mµng cøng vïng th¾t l−ng: tiªm vµo tæ chøc liªn kÕt láng lÎo ë
ngoµi mµng cøng víi hçn hîp Novocain 0,5%, Vitamin B12, Hydrocortison 125mg
hoÆc Dexamethason 30mg, mçi lÇn tiªm 5-10ml, mçi tuÇn tiªm hai lÇn, mçi ®ît
tiªm 4-5 lÇn.
+ Phong bÕ hèc x−¬ng cïng: tiªm vµo hèc x−¬ng cïng 20-30ml thuèc tª cã
thÓ trén thªm corticoid, mçi tuÇn 2 lÇn, mçi ®ît tiªm 4 lÇn.
- Tiªm corticoid vµo ®Üa ®Öm ®Ó ®iÒu trÞ h− ®Üa ®Öm nÆng.
4.2. §iÒu trÞ b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p vËt lý vµ ch©m cøu.
4.2.1. NhiÖt trÞ liÖu.
Th−êng dïng nhiÖt nãng nh− ®¾p paraffin 450C, tói ch−êm nãng, chiÕu hång
ngo¹i... vµo vïng th¾t l−ng 20-30 phót cã t¸c dông gi¶m ®au, gi·n c¬. NhiÖt khèi
cña sãng ng¾n vµ vi sãng cã t¸c dông rÊt tèt nhÊt lµ ®èi víi viªm thÇn kinh h«ng to
(®Æt däc d©y thÇn kinh).
4.2.2. §iÖn trÞ liÖu.
- Dßng ®iÖn mét chiÒu ®Òu: th−êng dïng kÕt hîp ®iÖn di c¸c thuèc Novocain,
Natri salicylat cã t¸c dông gi¶m ®au, chèng viªm.
- C¸c dßng ®iÖn xung thÊp vµ trung tÇn:
+ Dßng Diadynamic: phèi hîp CP+LP, MF+CP, MF+LP, DF+CP, hoÆc
DF+LP ®Ó gi¶m ®au, gi·n c¬, cã thÓ thay ®æi kiÓu xung ë lÇn ®iÒu trÞ sau ®Ó tr¸nh
hiÖn t−îng quen.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
248
+ Dßng TENS: cã t¸c dông kÝch thÝch thÇn kinh h−íng t©m qua da ®Ó gi¶m
®au. Dßng TENS lµ lo¹i xung cã tÇn sè 60-80Hz, cã thÓ biÕn ®æi xoay chiÒu, mét chiÒu
vµ biÕn ®æi thêi gian xung.
+ Dßng Träbert (cßn gäi lµ dßng 2-5), ®Æt ®iÖn cùc däc cét sèng cã t¸c dông
gi¶m ®au do ph¶n x¹, tèt nhÊt lµ khi ®· dïng c¸c dßng xung kia mµ kh«ng cã t¸c
dông nhiÒu.
+ Dßng giao thoa víi 2 cÆp ®iÖn cùc (IF): cã t¸c dông xo¸y s©u mµ kh«ng
g©y r¸t.
4.2.3. Siªu ©m ®iÒu trÞ.
Siªu ©m chÕ ®é liªn tôc hoÆc xung vµo 2 bªn cét sèng th¾t l−ng vµ däc theo
d©y thÇn kinh h«ng to. C−êng ®é tïy tõng vïng, nÕu 2 bªn cét sèng th¾t l−ng ë chÕ
®é liªn tôc cã thÓ dïng 0,6-1W/cm2. Vïng m«ng cho siªu ©m liªn tôc th× dïng 11,2W/cm2. Vïng c¼ng ch©n siªu ©m liªn tôc lµ 0,4-0,6W/cm2. ë c¸c vïng trªn nÕu
dïng chÕ ®é siªu ©m xung th× c−êng ®é cã thÓ t¨ng gÊp ®«i.
4.2.4. Xoa bãp, bÊm huyÖt.
Xoa bãp vïng cét sèng th¾t l−ng ë giai ®o¹n ®au cÊp cÇn thao t¸c nhÑ nhµng
tr¸nh nh÷ng t¸c ®éng m¹nh cã thÓ lµm ®au t¨ng. ë giai ®o¹n ®au m¹n cã thÓ thùc
hiÖn ®Çy ®ñ c¸c thao t¸c xoa bãp m¹nh nh− xoa, vuèt, bãp, chÆt, rung... KÕt hîp Ên
bÊm c¸c ®iÓm ®au cét sèng (c¸c huyÖt thuéc m¹ch §èc trªn gai ®èt sèng), c¸c ®iÓm
®au c¹nh sèng (lµ c¸c du huyÖt thuéc kinh Bµng quang) vµ c¸c ®iÓm ®au ch¹y däc
®−êng ®i cña d©y thÇn kinh h«ng to (c¸c huyÖt thuéc kinh Bµng quang).
4.2.5. KÐo gi∙n.
4.2.5.1. KÐo x−¬ng chËu:
KÐo x−¬ng chËu t¹i gi−êng cã hai c¸ch:
- BÖnh nh©n n»m sÊp víi ch©n gi−êng n©ng cao thªm 25cm.
- BÖnh nh©n n»m ngöa ë t− thÕ Fowler biÕn ®æi.
Träng l−îng kÐo x−¬ng chËu tïy thuéc tuæi vµ träng l−îng c¬ thÓ, sù co th¾t
c¬ nhiÒu hay Ýt, cã bÖnh tim m¹ch hay kh«ng ? Trung b×nh träng l−îng t¹ kÐo lµ
10-15kg, thêi gian kÐo lµ 15-20 phót, mçi ngµy kÐo 1-2 lÇn.
4.2.5.2. KÐo gi∙n cét sèng:
KÐo gi·n cét sèng lµ t¸c ®éng c¬ häc vµo vïng kÐo nh»m lµm më réng
khoang gian ®èt (víi träng lùc 30-40kg, sau 20 phót, cã thÓ kÐo réng 1-1,5mm),
kh«i phôc l¹i c©n b»ng lùc c¬ cña c¸c hÖ thèng d©y ch»ng. Ngoµi ra cßn cã t¸c
dông l©m sµng gi¶m ®au (do gi·n c¬, gi¶m ¸p lùc néi ®Üa ®Öm, gi¶i phãng chÌn Ðp
thÇn kinh). T¨ng dÇn vËn ®éng cña cét sèng, kh«i phôc vÞ trÝ ®Üa ®Öm, gi¶m c¸c di
chøng (mÊt ®−êng cong sinh lý, lÖch vÑo cét sèng...).
Cã c¸c ph−¬ng ph¸p kÐo sau:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
249
- KÐo b»ng tù träng trªn bµn dèc: lùc kÐo ®−îc ®iÒu chØnh b»ng ®é dèc cña
bµn so víi mÆt ph¼ng nÒn, ®é dèc cµng lín th× lùc kÐo cµng lín. Nh−îc ®iÓm cña
ph−¬ng ph¸p nµy lµ lùc kÐo dµn ®Òu tõ chç kÐo (n¸ch) xuèng mµ kh«ng tËp trung
lùc vµo vïng th¾t l−ng.
- KÐo trªn bµn kÐo cã hÖ thèng lùc ®èi träng lµ c¸c qu¶ c©n: BÖnh nh©n n»m
ngöa trªn bµn, cè ®Þnh vïng th¾t l−ng, tiÕn hµnh kÐo b»ng c¸c qu¶ t¹. Ph−¬ng ph¸p
nµy cã −u ®iÓm lµ cã thÓ ®iÒu chØnh träng lùc kÐo dÔ dµng, lùc kÐo tËp trung vµo
vïng cét sèng th¾t l−ng, ®Çu t− ph−¬ng tiÖn rÎ tiÒn, nh−ng cã nh−îc ®iÓm lµ t¹o ra
lùc kÐo liªn tôc g©y cho cét sèng vµ c¸c tæ chøc xung quanh t×nh tr¹ng c¨ng gi·n kÐo
dµi cã thÓ g©y ®au sau kÐo hoÆc g©y khã chÞu cho bÖnh nh©n trong thêi gian kÐo.
- KÐo trªn hÖ thèng bµn - m¸y kÐo: Sö dông m¸y kÐo tù ®éng cho phÐp ®iÒu
chØnh träng lùc kÐo, chän lùc nÒn, lùc c¬ së, ®Æt thêi gian...
Víi kÐo cét sèng th¾t l−ng nªn chän lùc nÒn b»ng 1/3 träng l−îng c¬ thÓ, lùc
kÐo b»ng 1/2 träng l−îng c¬ thÓ trong lÇn kÐo ®Çu, c¸c lÇn sau mçi lÇn t¨ng thªm
1kg ®Õn khi ®¹t tíi 2/3 träng l−îng c¬ thÓ th× duy tr× lùc nµy cho ®Õn hÕt ®ît kÐo.
Thêi gian duy tr× lùc kÐo kho¶ng 10 gi©y, thêi gian t¨ng lùc tõ lùc nÒn ®Õn lùc kÐo
(®é dèc) nhanh hay chËm cÇn c¨n cø vµo møc ®é co cøng c¬ cña bÖnh nh©n. NÕu
®au cÊp vµ co cøng c¬ nhiÒu th× ®é dèc cÇn t¨ng tõ tõ. Thêi gian kÐo 1 lÇn tõ 15-20
phót, mçi ngµy kÐo mét lÇn, mçi ®ît kÐo 10-15 ngµy.
- KÐo gi·n cét sèng d−íi n−íc: lµ hÖ thèng kÐo gi·n kÕt hîp thñy liÖu, kÐo
trong bÓ s©u 2m víi nhiÖt ®é Êm cho gi·n c¬ lóc kÐo.
4.2.6. T¸c ®éng cét sèng (manipulation).
- Ph−¬ng ph¸p Chiropractic (Mü): dùa vµo c¬ chÕ sinh - c¬ häc cña ®Üa ®Öm
cét sèng ®Ó tiÕn hµnh n¾n chØnh cét sèng b»ng tay nh»m gi¶i phãng chÌn Ðp, vµ
gi¶m ®au.
- Quy tr×nh n¾n chØnh cét sèng cña NguyÔn V¨n Th«ng (1992).
+ Lµm mÒm c¸c c¬ ë l−ng, m«ng b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p nh− xoa bãp, nhiÖt
nãng, ®iÖn xung... thêi gian kho¶ng 15-20 phót:
+ Lµm gi¶i phãng ®o¹n cét sèng bÞ t¾c nghÏn víi 4 thao t¸c sau:
+ §iÒu chØnh ®o¹n cét sèng trªn khu vùc bÞ t¾c nghÏn.
+ Lµm m¹nh c¸c c¬ gi÷ cét sèng (c¬ l−ng to, c¬ bông) vµ lµm chuyÓn ®éng c¸c
khíp cét sèng, khíp chËu h«ng.
4.2.7. Ch−¬ng tr×nh tËp Williams.
Ch−¬ng tr×nh tËp Williams ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n ®au l−ng m¹n
tÝnh, nh»m lµm gi·n nhãm c¬ duçi l−ng vµ nhãm c¬ gÊp x−¬ng h«ng, ®ång thêi lµm
t¨ng søc m¹nh cña c¸c c¬ bông vµ m«ng. Cã 6 ®éng t¸c trong bµi tËp nµy nh− sau:
1/ BÖnh nh©n n»m ngöa hai ®Çu gèi h¬i cong vµ hai ch©n ®−îc cè ®Þnh, bËt
ng−êi ngåi d¹y vµ víi tay tíi ngãn ch©n. §éng t¸c nµy lµm m¹nh c¬ bông vµ gi·n
c¬ duçi th¾t l−ng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
250
1
2
3
4
5
6
H×nh 6.10. S¬ ®å bµi tËp Williams.
2/ BÖnh nh©n n»m ngöa, co hai ch©n vu«ng gãc, hai tay duçi xu«i th©n ng−êi,
®ång thêi nhÊc m«ng lªn khái mÆt gi−êng ®iÒu trÞ. TiÕn hµnh xoay khung chËu vÒ 2
phÝa ®Ó lµm th¾t l−ng th¼ng h¬n. §éng t¸c nµy nh»m lµm m¹nh c¬ bông vµ c¬ m«ng,
lµm gi·n c¬ gÊp khíp h«ng.
3/ BÖnh nh©n n»m ngöa hai ®Çu gèi co, hai tay «m lÊy hai ®Çu gèi råi kÐo
m¹nh lªn ®ång thêi n©ng c»m lªn cho ch¹m ®Çu gèi. Gi÷ t− thÕ nµy 15 gi©y råi n»m
dµi ra nghØ. HoÆc hai tay vÉn gi÷ t− thÕ «m gèi råi bËt ng−êi ngåi dËy. §éng t¸c
nµy nh»m lµm gi·n nhãm c¬ duçi l−ng d−íi.
4/ BÖnh nh©n ngåi, duçi th¼ng hai gèi, ®−a tay th¼ng ra tíi ngãn ch©n. Bµi
tËp nµy nh»m lµm gi·n khèi c¬ duçi l−ng vµ c¬ tø ®Çu ®ïi.
5/ BÖnh nh©n mét ch©n phÝa tr−íc gÊp, mét ch©n phÝa sau duçi, hai tay chèng
xuèng ®Êt ë phÝa tr−íc, råi Ðp chËu h«ng xuèng. §éng t¸c nµy nh»m lµm gi·n
nhãm c¬ gÊp h«ng (c¬ th¾t l−ng chËu) mµ kh«ng lµm t¨ng ®é −ìn cña cét sèng.
6/ BÖnh nh©n ngåi xæm vµ ®Çu cói, hai bµn ch©n ®Æt c¸ch nhan 30cm, tay ®Ó
th¼ng h−íng vÒ phÝa sµn nhµ vµ ë gi÷a hai gèi. §éng t¸c nµy nh»m lµm gi·n nhãm
co duçi th¾t l−ng.
Trong mçi lÇn tËp, mçi ®éng t¸c trªn ®−îc tiÕn hµnh 5-10 lÇn tuú søc chÞu
®ùng.
4.2.8. Ch©m cøu.
- §au l−ng côc bé chñ yÕu chän c¸c huyÖt thuéc kinh Bµng quang nh−: ThËn
du, MÖnh m«n, §¹i tr−êng du, Thø liªu, D−¬ng l¨ng tuyÒn, Uû trung, Thõa s¬n, vµ
A thÞ. Cã thÓ chän thªm c¸c huyÖt Hoa §µ Gi¸p TÝch (ngang mám gai c¸c ®èt sèng
®o ra 0,5 thèn). NÕu ®au thÇn kinh h«ng to, chän c¸c huyÖt chñ yÕu thuéc kinh
Bµng quang vµ kinh §ëm: Hoµn khiªu, Phong thÞ, D−¬ng l¨ng tuyÒn, §¹i tr−êng
du, Thõa phï, Uû trung, Thõa s¬n, C«n l«n... Mçi lÇn chän 3-5 huyÖt, khi ch©m
mçi huyÖt ®Òu ®¹t ®Õn c¶m gi¸c ®¾c khÝ lan xuèng d−íi.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
251
- NÕu dïng ®iÖn ch©m, nªn chän dßng xung gai nhän hoÆc ch÷ nhËt, cã tÇn
sè tõ 20-150Hz, chó ý m¾c c¸c cÆp ®iÖn cùc sao cho dßng ®iÖn ®i qua ®iÓm ®au,
hoÆc ch¹y däc theo ®−êng ®i cña d©y thÇn kinh h«ng to, ®iÒu chØnh c−êng ®é ®Õn
d−íi ng−ìng ®au sau ®ã cø vµi phót th× t¨ng c−êng ®é lªn mét chót. Cã thÓ kÕt hîp
võa ch©m võa chiÕu hång ngo¹i vµo vïng ®au.
4.3. §iÒu trÞ can thiÖp.
4.3.1. C¸c ph−¬ng ph¸p lµm gi¶m ¸p lùc néi ®Üa ®Öm.
- Tiªm thuèc lµm tiªu ®Üa ®Öm (ph−¬ng ph¸p hãa tiªu nh©n): chäc vµo ®Üa
®Öm vµ tiªm hãa chÊt vµo ®Ó tiªu hñy chÊt nhÇy. Th−êng dïng thuèc Chymopapain,
Aprotinin (Trasylol) lµ c¸c men tiªu hñy sôn, tiªu hñy chÊt nhÇy ®Üa ®Öm vµ tiªu c¶ phÇn
nh©n bÞ tho¸t vÞ, tõ ®ã gi¶i phãng chÌn Ðp thÇn kinh.
- Gi¶m ¸p néi ®Üa ®Öm b»ng LASER qua da (Percutaneous LASER dics
decompression): dïng kim sè 18 dµi chäc qua da bông tíi ®Üa ®Öm theo sù h−íng
dÉn cña mµ huúnh quang, luån sîi d©y dÉn quang ®Õn vÞ trÝ nh©n nhÇy vµ dïng
n¨ng l−îng cña LASER Nd-YAG ®Ó ®èt ch¸y mét thÓ tÝch nhá nh©n nhÇy, lµm
gi¶m ¸p lùc bªn trong ®Üa ®Öm ®ét ngét gióp chho phÇn ®Üa ®Öm tho¸t vÞ bít ®Ì Ðp
lªn rÔ thÇn kinh.
4.3.2. §iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt.
- ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ ngo¹i khoa ®èi víi tho¸t vÞ ®Üa ®Öm rÊt h¹n chÕ. ChØ ®Þnh
tuyÖt ®èi khi cã héi chøng chÌn Ðp ®u«i ngùa, liÖt cÊp tÝnh c¸c c¬ cã chøc n¨ng
quan träng nh− c¬ tø ®Çu ®ïi, c¬ n©ng bµn ch©n... ChØ ®Þnh c©n nh¾c trong c¸c
tr−êng hîp ®· ®iÒu trÞ néi khoa vµ vËt lý kh«ng ®ì, héi chøng rÔ mau t¸i ph¸t nhiÒu.
- C¸c lo¹i phÉu thuËt:
+ PhÉu thuËt chØnh h×nh (Orthopedia): ®ãng cøng cét sèng, thay ®Üa ®Öm
nh©n t¹o…
+ Ph−¬ng ph¸p kÕt hîp thÇn kinh vµ chØnh h×nh.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
252
§au cæ vai
I. Héi chøng cæ vai c¸nh tay.
1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu sinh lý cét sèng cæ.
1.1. X−¬ng cét sèng.
- Cét sèng cæ cã 7 ®èt, tõ C1 ®Õn C7, cã ®−êng cong −ìn ra tr−íc, ®èt C1
(®èt ®éi) kh«ng cã th©n ®èt, ®èt C7 cã mám gai dµi nhÊt sê thÊy râ, låi ngay d−íi
da nhÊt lµ khi ta cói cæ, nªn ®−îc dïng ®Ó lµm mèc x¸c ®Þnh c¸c ®èt sèng cæ.
Mám gai t¸ch ®«i
M¶nh cung ®èt sèng
Lç ghÐp
DiÖn khíp mÊu låi ®èt
sèng
Lç ®éng m¹ch
th©n nÒn
Hai gai ngang:
cñ tr−íc vµ sau
MÊu b¸n nguyÖt
H×nh 6.11. §èt sèng cæ ®iÓn h×nh.
- Gi÷a ®èt ®éi C1 víi x−¬ng chÈm kh«ng cã ®Üa ®Öm, vµ còng kh«ng cã ®Üa
®Öm gi÷a ®èt ®éi vµ ®èt trôc C2. Do ®ã gi÷a x−¬ng chÈm vµ C1 còng nh− gi÷a C1
vµ C2 kh«ng cã lç tiÕp hîp.
- C¸c ®èt sèng cæ kÓ tõ C2 trë xuèng liªn kÕt víi nhau bëi 3 khíp:
+ Khíp ®Üa ®Öm gian ®èt: ®Üa ®Öm gian ®èt lu«n ph¶i chÞu ¸p lùc t¶i träng
lín, víi ®o¹n cæ d−íi kho¶ng 5,6kg/cm2 ë t− thÕ b×nh th−êng, vµ cã thÓ lªn tíi
40kg/cm2 nÕu kh«ng cã tr−¬ng lùc c¬. Khi cã sù cè ®Þnh l©u trong mét t− thÕ (do
nghÒ nghiÖp) hoÆc do ¸p lùc lÖch träng t¶i, sÏ dÔ dÉn ®Õn tho¸i hãa ®Üa ®Öm vµ h×nh
thµnh c¸c gai x−¬ng ë c¸c ®Üa ®Öm cæ thÊp.
+ Khíp sèng - sèng (cßn gäi lµ khíp mÊu låi ®èt sèng, khíp nhá): t¹o nªn
bëi c¸c mÊu sèng trªn vµ mÊu sèng d−íi cña hai th©n ®èt kÕ cËn vµ ®−îc nhËn biÕt
trªn phim chôp t− thÕ nghiªng. Khíp nµy cã diÖn khíp thùc thô, cã bao ho¹t dÞch, cã
chÊt synovial b«i tr¬n trong khíp.
+ Khíp b¸n nguyÖt (cßn cã c¸c tªn gäi kh¸c nh−: khíp mÊu mãc cét sèng,
khíp v« danh, khíp gian ®èt sèng, khíp bªn trong th©n ®èt sèng, khíp Luschka),
chØ duy nhÊt ë cét sèng cæ míi cã. Mçi th©n ®èt sèng cã 2 mÊu b¸n nguyÖt ë gãc
trªn ngoµi, hîp víi 2 gãc d−íi ngoµi cña th©n ®èt trªn ®Ó t¹o nªn 2 khíp b¸n nguyÖt
ë mçi khe gian ®èt. Khíp nµy cã liªn quan ®Õn cö ®éng quay cæ, kh«ng cã tæ chøc
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
253
sôn ë diÖn khíp, kh«ng cã dÞch khíp nªn nã lµ khíp gi¶, nã rÊt yÕu vµ rÊt dÔ bÞ tæn
th−¬ng vµ bÞ tho¸i hãa. MÊu b¸n nguyÖt b×nh th−êng cã h×nh gai hoa hång dÔ nhËn
biÕt trªn phim X quang t− thÕ th¼ng. Khi khíp b¸n nguyÖt bÞ tho¸i hãa dÔ chÌn Ðp
vµ ®éng m¹ch ®èt sèng th©n nÒn.
1
2
1
7
3
3
6
4
3
5
(a)
(b)
H×nh 6.12. Cét sèng cæ th¼ng (a) vµ chÕch 3/4 (b):
1/ §èt ®éi C1; 2/ §èt trôc C2; 3/ MÊu b¸n nguyÖt vµ khíp Luschka; 4/ Khíp gi÷a
c¸c ®èt sèng (khíp sèng - sèng); 5/ Cuèng sèng; 6/ Mám mãc; 7/ Lç tiÕp hîp.
- Lç tiÕp hîp (cßn gäi lµ lç ghÐp): thµnh trong cña lç tiÕp hîp h×nh thµnh bëi
phÝa ngoµi lµ th©n ®èt sèng vµ khíp Luschka. Khíp mÊu låi ®èt sèng h×nh thµnh
bëi diÖn khíp mÊu låi ®èt sèng trªn vµ diÖn khíp mÊu låi ®èt sèng d−íi, khíp ®−îc
bao bäc bëi bao khíp ë phÝa ngoµi. D©y thÇn kinh hçn hîp ch¹y däc theo lç tiÕp
hîp vµ t¸ch ra thµnh 2 phÇn c¶m gi¸c vµ vËn ®éng riªng biÖt. PhÇn vËn ®éng cßn
gäi lµ rÔ tr−íc tiÕp xóc víi khíp Luschka, rÔ sau n»m ë phÝa bªn trong mám khíp
vµ bao khíp. RÔ thÇn kinh b×nh th−êng chØ chiÕm kho¶ng 1/4-1/5 lç tiÕp hîp.
PhÇn vËn ®éng
RÔ sau (c¶m gi¸c)
Cuèng gai
PhÇn c¶m gi¸c
Vßng x¬ ®Üa ®Öm
MÊu låi khíp d−íi
MÊu låi khíp trªn
D©y thÇn kinh hçn hîp
RÔ tr−íc (vËn ®éng)
Mám mãc
Cuèng gai
H×nh 6.13. Gi¶i phÉu ®Þnh khu lç tiÕp hîp.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
254
1.2. §Üa ®Öm.
- CÊu t¹o: ®Üa ®Öm ®−îc cÊu t¹o bëi 3 thµnh phÇn lµ nh©n nhÇy, vßng sîi vµ
m©m sôn.
- ChiÒu cao cña ®Üa ®Öm: ë ®o¹n sèng cæ kho¶ng 3mm.
1.3. D©y ch»ng.
- D©y ch»ng däc tr−íc b¸m ë mÆt tr−íc c¸c ®èt èng vµ ®Üa ®Öm.
- D©y ch»ng däc sau b¸m vµo mÆt sau th©n ®èt (trong èng sèng) vµ ®Üa ®Öm.
- Ngoµi ra cßn c¸c d©y ch»ng vµng, d©y ch»ng liªn gai, d©y ch»ng liªn
ngang.
1.4. M¹ch m¸u, thÇn kinh.
- Tõ ®èt C6 ®Õn C2 cã ®éng m¹ch ®èt sèng th©n nÒn ch¹y trong lç ®éng
m¹ch ë gi÷a mám ngang cña mçi ®èt vµ ngay bªn c¹nh mám mãc, kÌm theo ®éng
m¹ch cã tÜnh m¹ch vµ mét sè nh¸nh thÇn kinh giao c¶m cæ. Trong èng sèng lµ
®o¹n tñy cæ gåm cã 8 ®èt, t¸ch ra 8 ®«i d©y thÇn kinh tñy cæ chui qua lç tiÕp hîp ra
ngoµi t¹o thµnh ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay.
- ThÇn kinh vËn ®éng:
+ C¸c nh¸nh cña ®¸m rèi cæ s©u: Nh¸nh vËn ®éng cho c¬ ë cét sèng, c¬
thang, c¬ øc ®ßn chòm. Nh¸nh xuèng cña ®¸m rèi cæ (do C2 vµ C3 t¹o nªn) cho
c¸c nh¸nh vËn ®éng c¬ d−íi mãng. D©y hoµnh do C4 vµ nh¸nh nhá cña C3, C5 t¹o
nªn, tíi vËn ®éng cho c¬ hoµnh.
+ Nh¸nh C5 chi phèi vËn ®éng c¬ delta, c¬ trßn nhá (qua d©y mò) vµ cho c¸c
c¬ trªn gai, d−íi gai (qua d©y thÇn kinh trªn b¶).
+ Nh¸nh C6 chi phèi cËn ®éng c¬ nhÞ ®Çu, c¬ c¸nh tay tr−íc.
+ Nh¸nh C7 chi phèi vËn ®éng c¬ tam ®Çu.
+ Nh¸nh C8 chi phèi vËn ®éng c¬ gÊp ngãn tay.
- C¶m gi¸c:
+ Nh¸nh C1,C2,C3 cho nöa sau ®Çu (qua d©y thÇn kinh chÈm lín Arnold).
+ Nh¸nh C4 cho vïng vai.
+ Nh¸nh C5,C6,C7 cho nöa quay c¸nh tay, c¼ng tay, ngãn 1,2,3.
+ Nh¸nh C8, D1 cho nöa trô c¸nh tay, c¼ng tay, ngãn 4,5.
- Ph¶n x¹ g©n x−¬ng:
+ Nh¸nh C5 chi phèi ph¶n x¹ g©n x−¬ng c¬ nhÞ ®Çu.
+ Nh¸nh C6 chi phèi ph¶n x¹ g©n x−¬ng c¬ nhÞ ®Çu vµ tr©m quay.
+ Nh¸nh C7 chi phèi ph¶n x¹ g©n x−¬ng c¬ tam ®Çu.
- ThÇn kinh chi phèi c¶m gi¸c cét sèng cæ vµ mµng tñy: mét nh¸nh rÔ thÇn
kinh cæ xuÊt ph¸t tõ h¹ch c¹nh sèng (gäi lµ nh¸nh mµng tuû). Nh¸nh nµy ®−îc bæ
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
255
sung c¸c thµnh phÇn giao c¶m tõ c¸c h¹ch giao c¶m c¹nh sèng, quay trë l¹i chui
qua lç gian ®èt vµo trong èng sèng (®−îc gäi lµ nh¸nh thÇn kinh quÆt ng−ît
Luschka) chi phèi cho c¸c thµnh phÇn trong èng sèng. Khi thÇn kinh nµy bÞ kÝch
thÝch sÏ g©y ®au.
- Chuçi h¹ch giao c¶m cæ sau: gåm h¹ch giao c¶m cæ trªn, cæ gi÷a vµ h¹ch
sao (do h¹ch cæ d−íi kÕt hîp víi h¹ch ngùc trªn t¹o thµnh). C¸c h¹ch nµy n»m ë
mÆt tr−íc ®èt sèng vµ sau bã m¹ch thÇn kinh cæ. H¹ch giao c¶m cæ trªn n»m ngang
th©n ®èt C2 vµ C3, h¹ch cæ gi÷a ngang C6 vµ h¹ch sao n»m gi÷a mám ngang C7 vµ
phÇn cæ cña x−¬ng s−ên I, sau ®éng m¹ch d−íi ®ßn. C¸c h¹ch giao c¶m cæ sau
ph©n bè thÇn kinh thùc vËt cho vïng ®Çu mÆt cæ, hai tay, mét nh¸nh cho tim vµ c¸c
c¬ quan néi t¹ng kh¸c.
1.5. Chøc n¨ng cét sèng cæ.
- Cét sèng cæ cã ph¹m vi vËn ®éng rÊt lín. §o¹n cæ trªn (C1-C3) tr−íc hÕt
®¸p øng cho chuyÓn ®éng xoay, th−êng Ýt gÆp tho¸i hãa ë ®o¹n nµy. Gi÷a C1 vµ C2
kh«ng cã ®Üa ®Öm, v× vËy bÖnh lý ®Üa ®Öm ë ®©y còng Ýt x¶y ra. C¸c bÖnh lý ë ®o¹n
cæ trªn chñ yÕu lµ do chÊn th−¬ng, hÑp èng sèng bÈm sinh hoÆc dÞ d¹ng Chiari.
- Nh÷ng t−¬ng quan gi¶i phÉu nµy gi¶i thÝch c¸c dÊu hiÖu l©m sµng khi tho¸i
hãa cét sèng cæ, tïy theo vÞ trÝ cña khíp bÞ tho¸i hãa sÏ chÌn Ðp vµo tñy cæ, vµo
®éng m¹ch sèng, c¸c nh¸nh giao c¶m, c¸c rÔ thÇn kinh tõ C5 ®Õn C7.
2. L©m sµng.
2.1. Héi chøng cét sèng cæ.
- §au cæ g¸y: cã 3 kiÓu biÓu hiÖn:
+ §au cæ g¸y cÊp tÝnh: Hay vÑo cæ cÊp, xuÊt hiÖn sau mét ®ªm ngñ dËy do
gèi ®Çu lÖch hoÆc sau lao ®éng nÆng, mÖt mái, c¨ng th¼ng, l¹nh... thÊy ®au vïng
g¸y mét bªn lan lªn cïng chÈm. Th−êng khái sau vµi ngµy vµ hay t¸i ph¸t.
+ §au vïng g¸y m¹n tÝnh: §au ©m Ø khi t¨ng khi gi¶m, lan Ýt, khã vËn ®éng
mét sè ®éng t¸c v× ®au, ®«i khi thÊy l¹o x¹o khi quay cæ.
+ Cã ®iÓm ®au cét sèng cæ: Ên vµo c¸c gai sau vµ c¹nh cét sèng cæ t−¬ng
øng c¸c rÔ thÇn kinh cã thÓ t×m thÊy ®iÓm ®au.
- H¹n chÕ vËn ®éng cét sèng cæ: ®au lµm ®Çu vÑo sang mét bªn kh«ng quay
vÒ bªn kia ®−îc do c¬ bªn ®au bÞ co cøng ph¶n x¹.
2.2. Héi chøng rÔ thÇn kinh.
- Do tho¸i hãa hoÆc tho¸t vÞ ®Üa ®Öm chÌn Ðp c¸c rÔ thÇn kinh thuéc ®¸m rèi
thÇn kinh c¸nh tay, chñ yÕu lµ rÔ C5-C6. §au vïng g¸y ©m Ø t¨ng tõng c¬n nhÊt lµ
vÒ ®ªm, lan lªn vïng chÈm vµ xuèng vai vµ c¸nh tay. BiÓu hiÖn l©m sµng lµ héi
chøng vai-g¸y, hoÆc héi chøng vai-c¸nh tay.Th−êng ®au s©u trong c¬, x−¬ng víi
c¶m gi¸c nhøc nhèi khã chÞu, cã khi ®au nhãi nh− ®iÖn giËt. §au cæ th−êng gi¶m
nhanh trong khi ®au vai vµ tay th× ngµy mét t¨ng. §au cã tÝnh chÊt c¬ häc, ®au t¨ng
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
256
khi ®øng, ®i, ngåi l©u, khi ho, h¾t h¬i, khi vËn ®éng cét sèng cæ; ®au gi¶m khi nghØ
ng¬i, khi kÐo gi·n cét sèng cæ...
- Rèi lo¹n vËn ®éng, c¶m gi¸c kiÓu rÔ: b¹i mét sè c¬ chi trªn nh− d¹ng vai
(C5), b¹i gÊp c¼ng tay (C6), b¹i duçi c¼ng tay (C7), b¹i gÊp c¸c ngãn tay (C8). Cã
thÓ kÌm theo hiÖn t−îng giËt bã c¬ khi bÞ teo c¬ râ. Tª mét vïng ë c¸nh tay, c¼ng
tay, bµn ngãn tay. §Þnh khu cña hiÖn t−îng gi¶m c¶m gi¸c tïy thuéc vµo rÔ thÇn
kinh bÞ chÌn Ðp. Lµm nghiÖm ph¸p c¨ng d©y thÇn kinh cña ®¸m rèi c¸nh tay th×
®au vµ tª t¨ng.
- Rèi lo¹n ph¶n x¹ kiÓu rÔ cæ: gi¶m hoÆc mÊt ph¶n x¹ g©n x−¬ng do rÔ thÇn
kinh chi phãi bÞ chÌn Ðp: Ph¶n x¹ g©n c¬ nhÞ ®Çu c¸nh tay (C5), ph¶n x¹ tr©m quay
(C6), ph¶n x¹ c¬ tam ®Çu (C7).
- Tæn th−¬ng rÔ thÇn kinh cæ:
+ RÔ C1, C2 vµ mét phÇn C3 t¹o ra d©y thÇn kinh chÈm Arnold, khi tæn
th−¬ng g©y ®au ®Çu vïng chÈm.
+ RÔ C3: ®au vïng chÈm g¸y; kÌm theo nãi khã vµ tøc ngùc.
+ RÔ C4: ®au b¶ vai vµ thµnh ngùc tr−íc; cã ho, nÊc, khã thë.
+ RÔ C5: ®au mÆt ngoµi c¸nh tay ®Õn c¼ng tay; yÕu c¬ delta.
+ RÔ C6: ®au mÆt tr−íc c¸nh tay ®Õn ngãn c¸i vµ trá; yÕu c¬ nhÞ ®Çu.
+ RÔ C7: ®au mÆt sau c¸nh tay ®Õn ngãn gi÷a; yÕu c¬ tam ®Çu.
+ RÔ C8: ®au mÆt trong c¸nh tay ®Õn ngãn nhÉn vµ ót; yÕu c¬ bµn tay.
- Mét sè nghiÖm ph¸p ®¸nh gi¸ tæn th−¬ng rÔ thÇn kinh cæ:
+ DÊu hiÖu chu«ng bÊm: Ên ®iÓm c¹nh sèng t−¬ng øng víi lç ghÐp thÊy ®au
xuÊt hiÖn tõ cæ lan xuèng vai vµ c¸nh tay.
+ NghiÖm ph¸p Spurling (Ðp rÔ thÇn kinh cæ): bÖnh nh©n ngåi hoÆc n»m nghiªng
®Çu vÒ bªn ®au, thÇy thuèc dïng tay Ðp lªn ®Ønh ®Çu bÖnh nh©n, ®au xuÊt hiÖn ë rÔ bÞ tæn
th−¬ng do lµm hÑp lç ghÐp.
+ NghiÖm ph¸p c¨ng rÔ thÇn kinh cæ: bÖnh nh©n ngåi ®Çu nghiªng xoay vÒ
bªn lµnh. ThÇy thuèc cè ®Þnh vai vµ tõ tõ ®Èy ®Çu bÖnh nh©n vÒ bªn kia, ®au xuÊt
hiÖn däc theo rÔ thÇn kinh bÞ tæn th−¬ng. HoÆc bÖnh nh©n ngåi, thÇy thuèc ®Æt tay
lªn vïng chÈm Ên tõ tõ cho c»m ch¹m x−¬ng øc, ®au còng xuÊt hiÖn däc theo rÔ
thÇn kinh bÞ tæn th−¬ng.
+ NghiÖm ph¸p chïng rÔ thÇn kinh cæ: bÖnh nh©n ngåi, thÇy thuèc n©ng c¸nh
tay bªn ®au cña bÖnh nh©n lªn ®Çu vµ ®−a ra sau, c¸c triÖu chøng rÔ gi¶m hoÆc mÊt.
+ NghiÖm ph¸p kÐo gi·n cét sèng cæ: bÖnh nh©n n»m ngöa, thÇy thuèc dïng 2
bµn tay ®Æt lªn c»m vµ chÈm bÖnh nh©n, tõ tõ kÐo theo trôc däc mét lùc ®é 10-15kg,
c¸c triÖu chøng rÔ còng gi¶m hoÆc mÊt.
2.3. Héi chøng ®éng m¹ch sèng - nÒn
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
257
- §au ®Çu vïng chÈm, chãng mÆt, ï tai, mê m¾t, ®«i khi cã gi¶m thÞ lùc
tho¸ng qua. §Æc biÖt bÖnh nh©n lu«n thÊy ng−êi mÖt mái.
- Rung giËt nh·n cÇu, héi chøng tiÓu n·o, héi chøng giao bªn. Cã c¬n sôp ®æ
(Drop - attacks) khi quay cæ qu¸ nhanh ë t− thÕ bÊt lîi.
2.4. C¸c héi chøng thÇn kinh thùc vËt
- Héi chøng giao c¶m cæ sau (Héi chøng BarrÐ - Lieou): ®au nöa ®Çu hoÆc
vïng chÈm, chãng mÆt, ï tai, mê m¾t hoÆc mÊt thÞ lùc tho¸ng qua, c¬n rèi lo¹n vËn
m¹ch. C¸c triÖu chøng trªn t¨ng lªn khi quay cæ.
- Héi chøng vai - bµn tay: ®au ë vïng bµn tay, c¸c ngãn tay, da bµn tay, cã
khi xanh tÝm, gi¶m nhiÖt ®é so víi bªn lµnh.
- KÝch thÝch ®¸m rèi thÇn kinh cæ sau: c¬n ®au kiÓu m¹ch ®Ëp ë vïng chÈm,
héi chøng Claude Bernard - Horner, tª cãng bµn tay kiÓu Raynaud, lo¹n c¶m báng
buèt ë khíp vai, co cøng c¸c c¬ cæ, tøc ngùc, hôt h¬i, dÞ c¶m ë häng.
- §au quanh khíp vai: ®au cã tÝnh chÊt ph¶n x¹ tõ cæ xuèng vai vµ c¸nh tay,
®«i khi cã tøc ngùc vïng tr−íc tim. Kh¸c víi viªm quanh khíp vai, ë bÖnh nh©n
nµy kh«ng cã h¹n chÕ vËn ®éng khíp vai.
- Héi chøng c¬ thang: ®au mÆt trong c¸nh tay xuèng ngãn 4-5 vµ ®au lan lªn
chÈm; ®au t¨ng khi quay vµ nghiªng ®Çu sang bªn ®au kÌm theo cã l¹nh ngän chi,
xanh tÝm, phï nÒ, mÊt m¹ch quay. CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi bÖnh lý cßn x−¬ng
s−ên cæ VII.
2.5. Héi chøng tuû cæ:
Do låi hoÆc tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, g©y chÌn tuû hoÆc rÔ thÇn kinh, g©y liÖt tø chi
hoÆc liÖt d¹ng Brown - SÐquard: biÓu hiÖn sím bëi dÊu hiÖu tª b× vµ mÊt khÐo lÐo
hai bµn tay, ®i l¹i khã kh¨n nhanh mái. Giai ®o¹n muén thÊy liÖt ngo¹i vi hai tay,
vµ liÖt trung −¬ng hai ch©n.
3. DÊu hiÖu X quang.
3.1 Chôp X quang cæ th−êng quy.
- H×nh ¶nh X quang trªn phim chôp cæ nghiªng thÊy gai x−¬ng, má x−¬ng ë
th©n ®èt vµ mÊu b¸n nguyÖt, má x−¬ng ë mÊu b¸n nguyÖt lµ lý do quan träng, trùc
tiÕp lµm hÑp lç ghÐp vµ lç ®éng m¹ch g©y chÌn Ðp rÔ thÇn kinh vµ ®éng m¹ch sèng.
- H×nh ¶nh X quang trªn phim chôp cæ t− thÕ th¼ng cho thÊy mê ®Ëm hoÆc
ph× ®¹i mÊu b¸n nguyÖt, bªn tæn th−¬ng khe khíp b¸n nguyÖt hÑp h¬n bªn lµnh.
- Trªn phim chôp chÕch 3/4 cét sèng cæ thÊy lç ghÐp mÐo mã vµ bÞ hÑp.
- Khi tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cã thÓ thÊy: mÊt −ìn cong sinh lý, gai x−¬ng tr−íc
sau, hÑp khe liªn ®èt, tr−ît ®èt sèng, hÑp èng sèng, hÑp lç ghÐp do gai x−¬ng.
3.2. Chôp tuû c¶n quang cét sèng cæ.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
258
Chôp tuû c¶n quang cét sèng cæ khã h¬n cét sèng th¾t l−ng, kü thuËt th−êng
dïng lµ chôp tñy cæ ®−êng bªn gi÷a C1 vµ C2 trong t− thÕ bÖnh nh©n n»m sÊp ngöa
cæ tèi ®a.
3.3. Chôp céng h−ëng tõ (MRI).
Trªn ¶nh MRI, ®Üa ®Öm cã ranh giíi râ, gi¶m tÝn hiÖu trªn T1 vµ t¨ng tÝn hiÖu
trªn T2 do cã nhiÒu n−íc. C¸c ®Üa ®Öm tho¸i hãa do kh«ng cã n−íc nªn trªn T2 tÝn
hiÖu kh«ng t¨ng so víi c¸c ®Üa ®Öm kh¸c. Khèi ®Üa ®Öm tho¸t vÞ lµ phÇn ®ång tÝn
hiÖu víi ®Üa ®Öm nh« ra phÝa sau so víi bê sau th©n ®èt sèng vµ kh«ng ngÊm thuèc
®èi quang tõ.
4. Nguyªn nh©n g©y héi chøng cæ vai c¸nh tay.
4.1. Tho¸i hãa cét sèng cæ.
- Tho¸i ho¸ ®èt sèng (Spondylosis): lµ sù tho¸i ho¸ c¸c thµnh phÇn cña
x−¬ng khíp cïng c¸c d©y ch»ng cét sèng t¹o nªn c¸c gai x−¬ng. HËu qu¶ cña
tho¸i ho¸ c¸c khíp ®èt sèng vµ d©y ch»ng dÉn ®Õn hÑp lç ghÐp (do mäc gai
x−¬ng, ph× ®¹i mám khíp, hÑp ®Üa ®Öm); tr−ît th©n ®èt (do mám khíp tho¸i ho¸
nÆng, d©y ch»ng láng lÎo, hë eo) vµ hÑp èng sèng, hÑp lç ®éng m¹ch th©n nÒn.
§Æc biÖt, khíp Luschka lµ mét khíp gi¶ ®Æc tr−ng chØ ë cét sèng cæ míi cã,
trong ho¹t ®éng chøc n¨ng lu«n bÞ kÝch thÝch vµ dÔ h×nh thµnh c¸c má x−¬ng ë gi÷a
hai bê thµnh sau ngoµi ®èt sèng vµ cã thÓ g©y chÌn Ðp vµo tñy sèng.
- Tho¸i ho¸ ®Üa ®Öm (Disc degeneration): gåm tæn th−¬ng nh©n nhµy mÊt
n−íc, vßng sîi gi¶m chiÒu cao vµ cã nhiÒu vÕt r¸ch (nøt), dÉn tíi hÑp ®Üa ®Öm vµ
c¸c ®èt sèng tiÕn l¹i gÇn nhau h¬n, lµm thay ®æi sù hµi hßa cña c¸c khíp ®èt sèng
vµ lµm thay ®æi lç tiÕp hîp.
- H− x−¬ng sôn cét sèng (Osteochondrosis): Lµ sù tho¸i ho¸ lo¹n d−ìng ®Üa
®Öm vµ sù ph¶n øng cña c¸c tæ chøc kÕ cËn (dµy m©m sôn, co cøng c¬ c¹nh sèng,
®au rÔ thÇn kinh), biÕn ®æi t¨ng dÇn theo løa tuæi.
4.2. Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ.
4.2.1. C¸c h×nh th¸i tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ.
- Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm theo h−íng ra sau gi÷a g©y chÌn Ðp tñy hai bªn (H×nh
6.14-1).
- Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm theo h−íng c¹nh gi÷a g©y chÌn Ðp mét bªn th©n tñy (H×nh
6.14-2).
- Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm theo h−íng sau ngoµi g©y chÌn Ðp mét bªn th©n tñy vµ rÔ
thÇn kinh (H×nh 6.14-3).
- Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm vµo lç tiÕp hîp g©y chÌn Ðp vµo nh¸nh rÔ thÇn kinh (H×nh
6.14-4).
- Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm sang bªn g©y chÌn Ðp vµo ®éng m¹ch sèng vµ d©y thÇn
kinh sèng (H×nh 6.14-5).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
259
- Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ra tr−íc kh«ng g©y chÌn Ðp vµo rÔ thÇn kinh, th©n tñy vµ
®éng m¹ch sèng (H×nh 6.14-6).
1
2
3
4
5
6
H×nh 6.14. C¸c h×nh th¸i tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ.
4.2.2. §Æc ®iÓm l©m sµng tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ.
Thoat vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ cã bÖnh c¶nh l©m sµng rÊt ®a d¹ng, phong phó,
thay ®æi tïy thuéc vµo vÞ trÝ, thÓ lo¹i, møc ®é tho¸t vÞ vµ c¸c giai ®o¹n cña bÖnh.
C¸c héi chøng l©m sµng th−êng gÆp lµ: héi chøng chÌn Ðp rÔ ®¬n thuÇn, héi chøng
chÌn Ðp tñy ®¬n thuÇn, héi chøng tñy rÔ phèi hîp vµ héi chøng rèi lo¹n thÇn kinh
thùc vËt.
- Héi chøng chÌn Ðp rÔ ®¬n thuÇn: cã bÖnh c¶nh gièng héi chøng cæ vai c¸nh
tay nh− ®· tr×nh bµy ë trªn.
- Héi chøng chÌn Ðp tñy ®¬n thuÇn th−êng khëi ph¸t ©m thÇm, tiÕn triÓn tõ tõ
trong thêi gian dµi víi c¸c biÓu hiÖn:
+ Rèi lo¹n vËn ®éng: lµ triÖu chøng næi bËt, lóc ®Çu thÊy mÊt khÐo lÐo bµn
tay, thay ®æi d¸ng ®i, ®Õn c¸c biÓu hiÖn liÖt ngo¹i vi hai tay vµ liÖt trung −¬ng hai
ch©n. KÌm theo lµ c¸c rèi lo¹n vÒ ph¶n x¹ vµ c¬ trßn.
+ Rèi lo¹n c¶m gi¸c: th−êng gÆp tª b× ngän chi trªn, kÌm theo cã gi¶m c¶m
gi¸c kiÓu dÉn truyÒn d−íi møc tæn th−¬ng. Th−êng gi¶m c¶m gi¸c ®au vµ nhiÖt, cã
thÓ gi¶m c¶ c¶m gi¸c s©u vµ c¶m gi¸c rung, nh−ng c¶m gi¸c xóc gi¸c th−êng vÉn
cßn.
+ Cét sèng cæ ®au nhÑ hoÆc kh«ng ®au, cã thÓ cã h¹n chÕ vËn ®éng cét sèng
cæ.
- Héi chøng tñy rÔ phèi hîp: lµ héi chøng th−êng gÆp, ®ît cÊp tÝnh cña héi
chøng rÔ tñy cã thÓ x¶y ra sau mét chÊn th−¬ng nhÑ trªn bÖnh nh©n cã tho¸i hãa
cét sèng cæ. Th−êng triÖu chøng tñy râ h¬n triÖu chøng rÔ, c¸c rèi lo¹n vÒ vËn ®éng
vµ ph¶n x¹ râ h¬n rèi lo¹n vÒ c¶m gi¸c.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
260
- Héi chøng rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt: do tho¸t vÞ chÌn vµo d©y ch»ng däc
sau, c¸c mµng tñy, m¹ch m¸u lµ nh÷ng n¬i cã d©y thÇn kinh ®èt sèng chi phèi, d©y
nµy ®· ®−îc bæ sung c¸c sîi giao c¶m tõ h¹ch giao c¶m cæ vµ h¹ch sao; cßn do
khíp mám mãc ®èt sèng tho¸i hãa ®Ì vµo ®éng m¹ch ®èt sèng. BiÓu hiÖn l©m
sµng: chãng mÆt ï tai, mÊt th¨ng b»ng; m¾t mê tõng c¬n, ®«i khi ®au ë phÇn sau
hèc m¾t; ®á mÆt ®ét ngét, c¬n h¹ huyÕt ¸p, v· må h«i, t¨ng nhu ®éng ruét, c¬n ®au
ngùc do c¨n nguyªn cét sèng hay gÆp trong tho¸t vÞ ®Üa ®Öm C6-C7. C¸c gai x−¬ng
phÝa tr−íc hoÆc tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ra tr−íc g©y khã nuèt do chÌn Ðp thùc qu¶n.
5. §iÒu trÞ héi chøng cæ vai c¸nh tay.
- Thuèc gi¶m ®au chèng viªm.
- NhiÖt: tèt nhÊt lµ dïng paraffin ®¾p lªn vïng cæ g¸y, kh«ng nªn chiÕu hång
ngo¹i vµo vïng g¸y v× dÔ lµm kÝch thÝch hµnh tñy g©y ®au ®Çu.
- §iÖn xung: cã thÓ dïng dßng TENS, dßng 2-5, dßng Diadynamic...
- Ch©m cøu: c¸c huyÖt Phong tr×, Kiªn ngung, Kiªn tØnh, Thiªn t«ng, Khóc tr×,
Hîp cèc...
- Xoa bãp bÊm huyÖt vïng cæ vai c¸nh tay: xoa bãp cã t¸c dông ®Ó gi¶m ®au
vµ chèng phï nÒ, t¨ng c−êng tuÇn hoµn dinh d−ìng. Tuy nhiªn nã chØ cã t¸c dông
tèt sau thêi kú cÊp tÝnh, t¹i thêi ®iÓm ®au cÊp c¸c tæ chøc cßn rÊt nh¹y c¶m khi ®ã
xoa bãp cã thÓ lµm t¨ng thªm t×nh tr¹ng co cøng c¬. KÕt hîp bÊm n¾n ®èt sèng
b»ng c¸ch day vµ Ên trùc tiÕp lªn gai sau ®èt sèng theo h−íng ra tr−íc, sang ph¶i vµ
sang tr¸i (H×nh 6.15).
Ên bªnph¶i
Ên bªn tr¸i
Ên trùc tiÕp ra tr−íc
H×nh 6.15. Ph−¬ng ph¸p bÊm n¾n gai sau ®èt sèng.
- KÐo gi·n cét sèng cæ: lµ biÖn ph¸p ®iÒu trÞ c¬ b¶n, víi môc ®Ých lµm réng c¸c
khe khíp, c¸c lç ghÐp gi¶m chÌn Ðp c¸c rÔ thÇn kinh; gi·n c¬ lµm gi¶m co cøng c¬;
gi¶m sù di lÖch khíp. Th«ng th−êng, cã thÓ chän lùc kÐo lÇn ®Çu kho¶ng 7-8kg, råi
t¨ng dÇn mçi lÇn 1kg cho ®Õn khi ®¹t kho¶ng 20% thÓ träng th× duy tr× lùc nµy cho
®Õn hÕt ®ît. §èi víi t− thÕ ngåi lùc kÐo ph¶i cao h¬n ®Ó th¾ng ®−îc träng l−îng cña
®Çu. Thêi gian mét lÇn kÐo 10-15 phót, mçi ®îi 15-20 ngµy.
- TËp vËn ®éng cæ, b¶ vai, khíp vai, c¸nh tay:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
261
Bµi tËp nhÞp æn ®Þnh cña Rene Caillet: bÖnh nh©n n»m hay ngåi víi t− thÕ
cét sèng cæ gÊp nhÑ, KTV dïng hai tay ¸p s¸t vµ gi÷ chÆt hai bªn th¸i d−¬ng cña
bÖnh nh©n, tiÕn hµnh kÐo gi·n cét sèng cæ th¼ng trôc c¬ thÓ. Trong t− thÕ nµy, KTV
dïng lùc hai tay chuyÓn hép sä nghiªng bªn hoÆc xoay bªn ®ång thêi bÖnh nh©n
ph¶i gång c¬ mét lùc võa ®ñ ®Ó kh¸ng l¹i sao cho hép sä vÉn ®øng yªn t¹i chç, t¹o
nªn mét co c¬ ®¼ng tr−êng ®èi víi c¸c c¬ vËn ®éng cét sèng cæ. Lùc t¹o ra tõ KTV
thay ®æi tõ thÊp ®Õn cao råi l¹i xuèng thÊp (H×nh 6.16).
Nghiªng
Xoay
KÐo
KÐo
H×nh 6.16. Bµi tËp nhÞp æn ®Þnh cña Caillet
- Dù phßng:
+ Kh«ng lµm viÖc qu¸ l©u t¹i bµn giÊy, ®Æc biÖt lµ víi m¸y vi tÝnh, cø mçi 30
phót nªn dõng l¹i ®Ó thùc hiÖn c¸c ®éng t¸c vËn ®éng cét sèng cæ, vai vµ tay.
+ Gi÷ Êm vïng cæ vai khi trêi l¹nh, khi ®i xe m¸y, khi ngñ…
+ TËp luyÖn c¸c m«n thÓ thao nhÑ nhµng, tr¸nh t¸c ®éng m¹nh lªn vai tay.
II. Héi chøng giao c¶m cæ sau (Barre-Lieow).
Héi chøng nµy ®−îc Barre m« t¶ ®Çu tiªn n¨m 1926 vµ ®−îc Lieow m« t¶ tû
mû h¬n n¨m 1928, cã t¸c gi¶ gäi lµ héi chøng ®éng m¹ch ®èt sèng (Reisel Talier,
1949), Migraine cæ (Bartschi-Rochaix, 1948), héi chøng ®Çu cæ (Kramer Jungen)…
1. BÖnh sinh.
Héi chøng nµy xuÊt ph¸t tõ sù h×nh thµnh c¸c gai x−¬ng kiÓu mám mãc vµo
c¸c lç gian ®èt (th−êng C4-C5 hoÆc C5-C6) g©y hÑp c¸c lç liªn ®èt, chÌn Ðp c¸c rÔ
thÇn kinh, c¸c h¹ch giao c¶m vµ ®éng m¹ch ®èt sèng.
- Do lÖch trôc ®èt sèng cæ, tr−îc ®èt sèng, b¸n sai khíp do duçi qu¸ møc cét
sèng cæ dÉn ®Õn gi¶m ®−êng cong sinh lý, kÝch thÝch ®éng m¹ch ®èt sèng, kÝch thÝch
®¸m rèi giao c¶m; g©y hÑp t¾c vµ gi¶m l−u l−îng tuÇn hoµn lªn tiÓu n·o vµ th©n n·o.
- Tuú theo triÖu chøng nµo lµ chÝnh ta cã c¸c héi chøng:
• Héi chøng ®éng m¹ch ®èt sèng (hoÆc thiÓu n¨ng tuÇn hoµn hÖ ®éng m¹ch
sèng nÒn do tho¸i hãa cét sèng cæ).
• Héi chøng giao c¶m cæ sau (triÖu chøng giao c¶m næi bËt).
• Migraine cæ (®au ®Çu næi bËt).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
262
• Héi chøng cæ-thùc qu¶n-hÇu (chØ khã nuèt).
2. L©m sµng.
- §au ®Çu (lµ triÖu chøng chÝnh kh«ng thay ®æi), ®au vïng chÈm-®Ønh, lan
sang th¸i d−¬ng, hay thÊy mét bªn, ®au t¨ng khi cö ®éng ®Çu, hay xuÊt hiÖn vµo
buæi s¸ng. §au th−êng tõng c¬n, c¸c c¬n ®au thon thãt kÌm theo buån n«n, cã khi
®au nÆng ©m Ø.
- Cã c¸c c¬n chãng mÆt, rèi lo¹n th¨ng b»ng, xuÊt hiÖn trong mét t− thÕ cña
®Çu, nhÊt lµ cö ®éng ®Çu ®ét ngét. Cã thÓ xuÊt hiÖn rung giËt nh·n cÇu ngang…
- Cã rèi lo¹n nghe vµ nuèt: 1/3 bÖnh nh©n phµn nµn cã ï 1 bªn tai, khã nghe,
®au tai xuÊt hiÖn hoÆc ®au t¨ng ë mét t− thÕ nhÊt ®Þnh cña ®Çu. Cã thÓ ®au nhøc
trong hèc m¾t, rèi lo¹n nuèt do gai x−¬ng lín ë c¹nh tr−íc ®èt sèng cæ g©y chÌn
®Çy c¬ häc thùc qu¶n.
C¸c biÓu hiÖn cña héi chøng giao c¶m cæ sau cã thÓ tiÕn triÓn nÆng lªn hoÆc
nhÑ ®i kh«ng cã biÓu hiÖn hoÆc xuÊt hiÖn xen kÏ. NÕu cã sù x¬ hãa, khãa cøng c¸c
®o¹n vËn ®éng (ë bÖnh nh©n cao tuæi) dÉn ®Õn h¹n chÕ vËn ®éng cæ, tiªn l−îng cã
thÓ tèt lªn.
3. ChÈn ®o¸n.
- Tuæi d−íi 50.
- C¸c triÖu chøng l©m sµng ®· m« t¶ trªn, phô thuéc vµo t− thÕ ®Çu vµ ®¸p
øng víi ®iÒu trÞ cét sèng cæ.
- Test kÐo gi·n cét sèng cæ (+).
- X quang quy −íc cæ (4 t− thÕ) thÊy:
+ HÑp chiÒu cao ®Üa ®Öm.
+ Gai x−¬ng ph¸t sinh tõ bê cña ®Üa ®Öm.
+ C¸c biÕn ®æi viªm x−¬ng khíp trong c¸c khíp mám mãc phÝa sau.
4. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt.
§au ®Çu, Migriane chÝnh thèng, bÖnh menier, lo¹n chøc n¨ng tiÒn m·n kinh,
héi chøng ®éng m¹ch ®èt sèng do v÷a x¬ ®éng m¹ch, héi chøng gãc cÇu tiÓu n·o,
c¸c rèi lo¹n nghe trong bÖnh tai…
III. Héi chøng vai - bμn tay - ngãn tay.
1. §¹i c−¬ng.
§−îc Stein Blocker m« t¶ n¨m 1948, «ng cho r»ng do qu¸ tr×nh rèi lo¹n thùc
vËt, lo¹n d−ìng g©y nªn nh÷ng biÕn ®æi tho¸i hãa x¶y ra ë c¸c ®Üa ®Öm cæ kÌm theo
c¸c rèi lo¹n thÇn kinh m¹ch m¸u.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
263
Cã nhiÒu tµi liÖu nh×n nhËn vµ ®¸nh gi¸ vÒ c¬n ®au báng buèt víi c¸c tªn gäi
kh¸c nhau nh−: rèi lo¹n c¶m gi¸c, héi chøng Sudeck, chÊn th−¬ng co m¹ch, x¬ cøng
b× - ngãn sau t¾c m¹ch, tiªu x−¬ng sau chÊn th−¬ng, chÊn th−¬ng m¹n tÝnh cã phï
nÒ, héi chøng vai tay vµ cuèi cïng lµ héi chøng vai - bµn tay - ngãn tay. Rèi lo¹n
c¶m gi¸c ®−îc ph©n chia thµnh 2 lo¹i: nÆng vµ nhÑ. Trong ®ã c¬n ®au báng buèt, héi
chøng chi ma, vµ c¸c c¬n ®au trung −¬ng thuéc vïng ®åi thÞ hay vïng ®åi - vá n·o
®−îc coi lµ rèi lo¹n c¶m gi¸c nÆng. TÊt c¶ c¸c c¬n ®au báng buèt kh¸c cã liªn quan
®Õn chÊn th−¬ng hoÆc bÖnh lý th× ®−îc gäi lµ rèi lo¹n c¶m gi¸c nhÑ. Héi chøng vai bµn tay - ngãn tay thuéc lo¹i rèi lo¹n c¶m gi¸c nhÑ, víi ®Æc ®iÓm lµ g©y bÊt ®éng ë
nhiÒu n¬i, cã phï nÒ m¹n tÝnh, cã x¬ hãa, cã cøng khíp, cã tiªu x−¬ng vµ teo c¬.
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh.
TuÇn hoµn ë chi trªn ®−îc ph©n chia mét c¸ch ®¬n gi¶n víi hai thµnh phÇn
tuÇn hoµn ®éng m¹ch vµ tuÇn hoµn tÜnh m¹ch..
- TuÇn hoµn ®éng m¹ch cã liªn quan ®Õn c¬ chÕ b¬m cña tim, tr−¬ng lùc
m¹ch m¸u vµ ¸p lùc ®éng m¹ch suèt tõ tim ra ngo¹i vi cña chi trªn.
- TuÇn hoµn trë vÒ cña hÖ thèng tÜnh m¹ch vµ b¹ch m¹ch còng do t¸c ®éng
cña mét c¬ chÕ b¬m víi rÊt nhiÒu van trong c¸c hÖ thèng m¹ch nµy. VÞ trÝ b¬m chñ
yÕu khu tró ë vïng n¸ch vµ bµn tay, vµ phô thuéc vµo ®éng t¸c vËn ®éng lËp ®i lËp
l¹i cña khíp vai còng nh− lËp ®i lËp l¹i nhiÒu lÇn ®éng t¸c co - nghØ ë ngãn tay vµ
cæ tay. §éng t¸c n©ng c¸nh tay lªn qu¸ vai sÏ t¹o thuËn lîi cho dßng m¸u ch¶y vÒ
trung t©m.
VÞ trÝ mµ ®éng m¹ch chi phèi réng nhÊt lµ vïng gan bµn tay nªn hÖ thèng trë
vÒ cña tÜnh m¹ch vµ b¹ch m¹ch còng hÇu hÕt khu tró ë mÆt nµy. Khi hÖ thèng b¬m
trªn ®©y bÞ tæn th−¬ng cã thÓ dÉn tíi ®au vµ tµn phÕ vµ lµ c¨n nguyªn g©y ra héi
chøng vai - bµn tay - ngãn tay. Héi chøng nµy cã thÓ b¾t ®Çu tõ nh÷ng vÞ trÝ b¬m
trung t©m ë vïng vai hoÆc vïng bµn tay.
C¬n ®au báng buèt lóc ®Çu lµ mét c¬n ®au ng¾n râ rÖt vµ khu tró trªn toµn bé
c¬ delta víi nguyªn nh©n kh«ng râ rµng. Nh÷ng c¬n ®au vÒ sau th−êng kÐo dµi h¬n
vµ ng−êi ta cho r»ng nã ®−îc dÉn truyÒn qua c¸c sîi c¬ cã ®−êng kÝnh rÊt nhá. §ã
lµ mét c¬n ®au hoµn toµn gièng nh− ®au trong tr−êng hîp bÞ báng.
Trong ®au báng buèt th× vÒ mÆt vi thÓ vµ ®¹i thÓ cña tæ chøng thÇn kinh t¹i
chç ®au hoµn toµn kh«ng cã thay ®æi g× so víi chç kh«ng ®au, ng−êi ta chØ thÊy
r»ng cã sù cã mÆt cña chÊt neurokinin trong tæ chøc t¹i chç ®au. Trong thùc
nghiÖm cã thÓ g©y nªn mét c¬n ®au báng buèt nÕu tiªm chÊt neurokinin nµy vµo tæ
chøc b×nh th−êng.
3. TriÖu chøng vµ chÈn ®o¸n.
Sù tiÕn triÓn cña héi chøng vai - bµn tay - ngãn tay th−êng diÔn biÕn qua 3
giai ®o¹n:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
264
- §au vµ h¹n chÕ vËn ®éng khíp vai: lóc khëi ®Çu khíp vai bÞ ®au rÊt gièng
®au do viªm quanh khíp vai, sau ®ã khíp vai bÞ dÝnh vµ h¹n chÕ vËn ®éng.
- Bµn ngãn tay bÞ s−ng nÒ, Ên lâm, triÖu chøng nµy gi¶m nÕu gi¬ tay cao
trong kho¶ng thêi gian dµi. T×nh tr¹ng s−ng nÒ chñ yÕu ë mÆt mu vµ th−êng ë vÞ trÝ
c¸c khíp ®èt bµn - ngãn vµ c¸c khíp liªn ®èt ngãn phÝa gÇn. Da mÆt trªn khíp
ngãn tay trë nªn mÒm vµ mÊt nÕp nh¨n, bµn tay trë nªn nÆng nÒ vµ ®au. Khi phï nÒ
khu tró ë phÝa d−íi g©n duçi sÏ g©y h¹n chÕ vËn ®éng, khi ®ã d©y ch»ng bªn bÞ kÐo
c¨ng lµm gÊp khíp bµn ngãn, biªn ®é ho¹t ®éng bÞ thu hÑp dÉn tíi h¹n chÕ hoµn
toµn ®éng t¸c gÊp. T×nh tr¹ng trªn dÉn ®Õn mÊt t¸c ®éng b¬m ë bµn tay vµ cæ tay
kÕt hîp víi h¹n chÕ vËn ®éng ë khíp vai lµm c¸nh tay kh«ng n©ng lªn cao qua vai
®−îc dÉn ®Õn c¶ hai vÞ trÝ b¬m ®Òu bÞ ng−ng trÖ.
- Sù phï nÒ ë d−íi da dÇn dÇn bÞ x¬ hãa g©y dÝnh g©n vµ bao khíp, sôn khíp
bÞ teo cã hiÖn t−îng th−a x−¬ng ë nhiÒu n¬i cuèi cïng trë thµnh bµn tay kh« hÐo,
dÝnh khíp bµn ngãn trong t− thÕ duçi, dÝnh c¸c khíp liªn ®èt trong t− thÕ gÊp.
Tãm l¹i, sù tiÕn triÓn cña héi chøng vai - bµn tay - ngãn tay g©y ra nh÷ng biÕn
chøng sau:
+ G©y tæn th−¬ng hÖ tuÇn hoµn tÜnh m¹ch vµ b¹ch m¹ch thuéc bµn tay, c¸nh
tay vµ vai.
+ H¹n chÕ vËn ®éng khíp vai do nhiÒu nguyªn nh©n cuèi cïng dÉn ®Õn co
cøng.
+ H¹n chÕ vËn ®éng khíp bµn ngãn do phï nÒ vµ dÝnh d©y ch»ng bªn khíp
®èt ngãn.
+ Cæ tay trong t×nh tr¹ng dÝnh ë t− thÕ gÊp.
+ Tæn th−¬ng hÖ thèng thÇn kinh c¶m gi¸c: khi xuÊt hiÖn gäi lµ “héi chøng
rèi lo¹n c¶m gi¸c” hay cßn gäi lµ “®au báng buèt”.
Héi chøng rèi lo¹n c¶m gi¸c gåm c¸c triÖu chøng cæ ®iÓn sau:
+ §au vµ s−ng nÒ ë mét chi.
+ Thay ®æi t×nh tr¹ng da thuéc chi bÞ bÖnh:
• Teo da.
• Thay ®æi s¾c tè da.
• T¨ng tiÕt må h«i.
• Mäc l«ng.
• Thay mãng.
+ DÊu hiÖu vµ triÖu chøng vËn m¹ch kh«ng b×nh th−êng.
+ §au vµ h¹n chÕ vËn ®éng khíp vai cïng bªn.
+ Nh÷ng dÊu hiÖu b¸o tr−íc nh−: ®ét quþ, chÊn th−¬ng, nhåi m¸u c¬ tim.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
265
4. §iÒu trÞ.
- §iÒu trÞ sím h¹n chÕ vËn ®éng khíp vai b»ng c¸c bµi tËp thÝch hîp. CÇn
ph¶i cã nh÷ng t¸c ®éng ®Ó t¨ng c−êng tuÇn hoµn tr¸nh ø ®äng kÓ c¶ víi tuÇn hoµn
tÜnh m¹ch lÉn b¹ch m¹ch. Sö dông bµi tËp vËn ®éng ®èi víi bµn tay vµ vai ®Ó t¨ng
c−êng b¬m m¸u tÜnh m¹ch tõ ngãn tay vÒ vïng n¸ch.
- §èi víi bµn tay vµ ngãn tay cÇn ph¶i cÇn ph¶i ¸p dông c¸c kü thuËt g©y co
m¹ch vµ gi¶i quyÕt phï nÒ, cã thÓ dïng b¨ng thun buéc quÊn ngãn tay hay sö
dông b»ng Ðp h¬i. T¨ng c−êng gi¬ tay cao qua ®Çu ®Ó h¹n chÕ phï nÒ ë ngän chi,
®iÒu nµy cã thÓ thùc hiÖn b»ng c¸ch ®Æt tay vµ bµn tay trªn gèi hoÆc treo tay qua
®Çu trªn gi¸ kÕt hîp quÊn b¨ng thun tõ ngän chi ®Õn gèc chi.
- C¸c ph−¬ng ph¸p vËt lý cã thÓ ®−îc ¸p dông nh−: xoa bãp, ¸p nãng, ¸p l¹nh
vµ bån n−íc xo¸y.
- ë giai ®o¹n b¾t ®Çu xuÊt hiÖn rèi lo¹n c¶m gi¸c bµn tay, cÇn ph¶i tiÕn hµnh
phong bÕ h¹ch sao hoÆc ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay víi Lidocain, t¸c dông cña
phong bÕ thÇn kinh c¶m gi¸c cã thÓ kÐo dµi tíi 24 giê.
IV. Héi chøng c¬ bËc thang tr−íc.
1. TriÖu chøng.
Héi chøng c¬ bËc thang tr−íc do H.Naffziger m« t¶ n¨m 1935. TriÖu chøng
lµ tª vµ ®au buèt (c¶m gi¸c nh− kim ch©m) ë c¸nh tay, bµn tay vµ ngãn tay, kÌm
theo gi¶m c¶m gi¸c, gi¶m vËn ®éng ë nh÷ng ngãn tay vµ nh÷ng ngãn tay n¾m chÆt
l¹i. §au th−êng ë rÊt s©u, khã m« t¶, ®au nh− m¬ hå ë c¸nh tay vµ bµn tay. TriÖu
chøng th−êng hay xuÊt hiÖn vµo buæi s¸ng sím lµm ng−êi bÖnh thøc dËy hoÆc xuÊt
hiÖn sau mét thêi gian ngåi l©u, ngåi duçi ch©n hoÆc ngåi lµm viÖc nh− ngåi kh©u
v¸ hay ngåi ®an…
DÊu hiÖu th¨m kh¸m l©m sµng cã rÊt Ýt hoÆc kh«ng thÊy g× ®Æc biÖt, thö
nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n d−¬ng tÝnh lµ nghiÖm ph¸p Adson (hay nghiÖm ph¸p c¬ bËc
thang tr−íc) nh− sau: xoay hép sä bÖnh nh©n sang bªn ®au, duçi hép sä ra sau,
gi¹ng c¸nh tay vµ yªu cÇu bÖnh nh©n thë s©u råi b¾t m¹ch quay ë c¸nh tay gi¹ng
nµy. NÕu thÊy m¹ch quay gi¶m ®i vµ bÖnh nh©n thÊy xuÊt hiÖn nh÷ng triÖu chøng
nh− trªn th× ®ã lµ nghiÖm ph¸p d−¬ng tÝnh. C¬ chÕ t¹o ra triÖu chøng trong nghiÖm
ph¸p nµy ®−îc gi¶i thÝch nh− sau:
C¬ bËc thang tr−íc b¸m nguyªn uû vµo gai ngang c¸c ®èt sèng cæ tõ C3
®Õn C6 vµ b¸m tËn vµo bê trªn x−¬ng s−ên 1 gÇn x−¬ng øc. C¸c bã cña c¬ bËc
thang tr−íc t¹o víi x−¬ng s−ên thø nhÊt mét tam gi¸c mµ ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh
tay vµ ®éng m¹ch d−íi ®ßn ®i qua. Trong nghiÖm ph¸p Adson, khi quay vµ duçi
cét sèng lµm co c¬ bËc thang tr−íc, khi thë s©u do c¬ bËc thang tr−íc cßn lµ mét
c¬ h« hÊp nªn lµm x−¬ng s−ên 1 bÞ n©ng lªn, c¸c ®éng t¸c trªn ®Òu lµm cho tam
gi¸c bÞ hÑp l¹i lµm chÌn Ðp bã m¹ch thÇn kinh ®i qua g©y nªn c¸c triÖu chøng
trªn.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
266
2. Nguyªn nh©n.
- Do tæn th−¬ng c¬ bËc thang tr−íc: do mÖt mái, do ho¹t ®éng qu¸ møc, hoÆc
sang chÊn do tai n¹n hay do ®Æc thï nghÒ nghiÖp.
- Co th¾t c¬ bËc thang do hÑp lç tiÕp hîp g©y kÝch thÝch rÔ thÇn kinh: yÕu tè
t¸c ®éng ®èi víi rÔ thÇn kinh th−êng lµ tho¸i hãa cét sèng cæ hay viªm khíp mÊu
låi ®èt sèng x©m nhËp vµo lç tiÕp hîp ë ng−êi cao tuæi.
- S−ên hãa ®èt sèng cæ 7 hoÆc
gai ngang ®èt cæ 7 qu¸ ph¸t: còng lµ
nguyªn nh©n g©y chÌn Ðp bã m¹ch thÇn
kinh d−íi ®ßn.
3. §iÒu trÞ.
§iÒu trÞ héi chøng c¬ bËc thang
tr−íc còng gièng nh− ®iÒu trÞ héi chøng
chÌn Ðp cña ®Üa ®Öm cét sèng, c¶i thiÖn
t×nh tr¹ng uèn cong qu¸ møc cña cét
sèng cæ, c¶i thiÖn t− thÕ lµm më réng lç
tiÕp hîp. Nh÷ng ph−¬ng ph¸p chÝnh ®Ó
thùc hiÖn nh÷ng ®iÒu trªn lµ: tËp vËn H×nh 6.17. Bµi tËp n©ng vai víi tay
®éng, kÐo gi·n, b¨ng cravat, thuèc gi·n
x¸ch vËt nÆng t− thÕ ngåi vµ ®øng.
c¬.
Trong ®ã bµi tËp n©ng vai cã trë kh¸ng lµm t¨ng c¬ lùc, t¨ng tÇm vËn ®éng
vµ t¨ng ®é bÒn v÷ng cho c¸c c¬ lµ nh÷ng bµi tËp ®−îc ¸p dông ®iÒu trÞ mang l¹i
hiÖu qu¶ kh¶ quan: BÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi tùa l−ng vµo t−êng, tú hép sä vµ g¸y
vµo t−êng lµm gi¶m ®é −ìn cong cña cét sèng cæ, hai tay duçi th¼ng s¸t th©n vµ
x¸ch hai vËt nÆng, nhÊc vai lªn ®Õn hÕt tÇm vËn ®éng, gi÷ nguyªn mét lóc råi tõ tõ
h¹ xuèng mét c¸ch chËm r·i. Bµi tËp ®−îc thùc hiÖn th−êng xuyªn liªn tôc víi
träng l−îng t¨ng dÇn. Bµi tËp t−¬ng tù còng cã thÓ thùc hiÖn ë t− thÕ ®øng víi vai
n©ng lªn cao vµ h¬i ra sau (H×nh 6.17).
V. Héi chøng s−ên ®ßn.
Lµ héi chøng sinh ra do sù chÌn Ðp bã m¹ch thÇn kinh bëi x−¬ng s−ên thø
nhÊt vµ x−¬ng ®ßn t¹i vÞ trÝ mµ ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay gÆp ®éng m¹ch trªn ®ßn
vµ v−ît qua phÝa trªn x−¬ng s−ên thø nhÊt g©y ra. YÕu tè bÖnh sinh th−êng do sù
mÖt mái c¬, chÊn th−¬ng, thay ®æi t− thÕ vµ dÊu hiÖu mÊt c©n ®èi lång ngùc ®−îc
biÓu hiÖn rªn phim X quang.
TriÖu chøng l©m sµng th−êng thÓ hiÖn dÞ c¶m, tª b× hoÆc ®au ë c¸nh tay vµ
bµn tay chñ yÕu vµo lóc ban ®ªm hoÆc lóc s¸ng sím. Rèi lo¹n dinh d−ìng, teo c¬,
thay ®æi ph¶n x¹, yÕu c¬ cã thÓ xuÊt hiÖn, nh−ng theo quy luËt th× nh÷ng triÖu
chøng l©m sµng nµy chØ tho¶ng qua. ChÈn ®o¸n chñ yÕu dùa vµo dÊu hiÖu t¾c m¹ch
quay vµ sù xuÊt hiÖn triÖu chøng trong t− thÕ ®−a khíp vai ra sau vµ xuèng d−íi do
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
267
bÖnh nh©n tù lµmcã sù t¸c ®éng thªm cña ng−êi kh¸m. §iÒu trÞ trong tr−êng hîp
nµy lµ c¶i thiÖn t− thÕ, t¨ng c−êng ®é uèn cong cña cét sèng cæ vµ t¨ng c¬ lùc cho
®ai vai.
VI. Héi chøng c¬ ngùc bÐ.
C¬ ngùc bÐ xuÊt ph¸t tõ x−¬ng s−êng 3,4 vµ 5 (®«i khi c¶ ë x−¬ng s−ên 2 vµ
6) ë mÆt tr−íc gi÷a vµ tíi b¸m vµo mám qu¹ x−¬ng b¶ vai. Khi ®¸m rèi thÇn kinh
c¸nh tay ch¹y xuèng d−íi qua phÝa trªn lång ngùc tíi n¸ch ®i cïng tÜnh m¹ch vµ
®éng m¹ch n¸ch th× bÞ c¬ ngùc bÐ bao phñ vµ bÞ chÌn Ðp bëi c¬ ngùc bÐ vµ lång
ngùc.
TriÖu chøng hoµn toµn gièng héi chøng s−ên ®ßn, th−êng x¶y ra vµo ban
®ªm vµ s¸ng sím, chØ tho¶ng qua vµ kh«ng cã nh÷ng thay ®æi kh¸ch quan nµo.
ChÈn ®o¸n dùa vµo dÊu hiÖu t¾c m¹ch quay vµ lËp l¹i triÖu chøng nÕu gi¬ tay cao
qua ®Çu, c¸nh tay trong t− thÕ d¹ng vµ ra sau, ®©y lµ ®éng t¸c duçi th¼ng c¬ ngùc
bÐ. §iÒu trÞ lµ ph¶i söa ®æi t− thÕ gï ra tr−íc do thãi quen hay do nghÒ nghiÖp, kÐo
dµi c¬ ngùc vµ chèng l¹i t×nh tr¹ng nh−îc n¨ng ®èi víi t− thÕ.
VII. Chøng vÑo cæ.
Vẹo cổ (torticollis) là một chứng bệnh thường gặp ở cả trẻ em và người lớn,
gây đau đớn vùng cổ vai và đặc biệt tác động đến tâm lý do thẩm mỹ người bệnh
nhất là ở nữ giới.
1. Nguyªn nh©n.
Từ trước tới nay, vẹo cổ đã được các tác giả trên thế giới phân loại ra các thể
như sau:
- Vẹo cổ bẩm sinh: do dị tật của cơ ức - đòn - chũm, thường được phát hiện
ở tuổi học trò và chỉ điều trị được bằng phẫu thuật.
- Vẹo cổ chấn thương: do sai khớp hoặc gãy đốt sống cổ thành mảnh.
- Vẹo cổ dạng thấp: thường khởi phát do nhiễm lạnh và xuất hiện đột ngột
bởi triệu chứng đau cổ dữ dội.
- Vẹo cổ co thắt: được biểu hiện bằng các triệu chứng đặc trưng như các vận
động xoắn vặn cổ về một bên, bao giờ cũng về bên đó, do trạng thái co cơ, tăng
nhanh trương lực và rung giật các cơ cổ, buộc cổ phải nghiêng về phía cơ co cứng,
đồng thời xuất hiện các cơn co thắt cơ trong một vài giây. Giữa các cơn, đầu lại trở
về tư thế vẹo cổ ban đầu. Căn nguyên của vẹo cổ co thắt rất phức tạp, có thể do
nguồn gốc não, biểu hiện rối loạn trương lực cơ tư thế; nguồn gốc cơ (viêm cơ);
nguồn gốc xương hay xương khớp (tổn thương cột sống cổ thường được xác định
bằng X quang; căn nguyên tâm lý (chứng máy cơ (tic) tâm căn (grasset).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
268
- Vẹo cổ cấp: Đây là một thể đặc biệt của hội chứng cổ cục bộ do đĩa đệm,
hư xương sụn cột sống cổ, đặc trưng bởi hai triệu chứng cơ bản là tư thế sai lệch và
hạn chế vận động cột sống cổ. Bệnh thường hay xảy ra ở tuổi thiếu niên và thanh
niên, nó được coi như một thể sớm của bệnh đĩa đệm cột sống cổ.
2. BiÓu hiÖn l©m sµng vµ cËn l©m sµng.
Khi mắc chứng vẹo cổ, đầu người bệnh vẹo hẳn sang một bên một cách ngộ
nghĩnh, sờ nắn thấy căng cơ rõ rệt ở một bên các cơ vai gáy. Các động tác vận
động cổ về phía đối diện hoàn toàn bất lực. Toàn bộ cột sống duçi th¼ng, mÊt
®−êng cong sinh lý. Người bệnh không có dấu hiệu gì về thần kinh. Chụp Xquang
cột sống cổ thường có hình ảnh hư xương sụn nhẹ hoặc bình thường, khó phát hiện
được bệnh lý trong tư thế vẹo lệch cổ.
Để chẩn đoán quyết định cần dựa vào một số đặc điểm lâm sàng như bệnh
khởi phát đột ngột, tư thế sai lệch cổ cố định, khỏi nhanh bằng cách kéo giãn cột
sống cổ trở về hướng đúng tư thế. Đối với trẻ em và người trẻ nếu được điều trị
sớm thì khỏi nhanh. Còn đối với người trưởng thành, do chuyển dịch tổ chức đĩa
đệm trung tâm nên có thể dẫn tới thoát vị đĩa đệm gây ra các triệu chứng rễ và tủy
sống.
3. §iÒu trÞ.
- Đối với thể nhẹ: Một số trường hợp vẹo cổ rất nhẹ, sau vài cơn đau có thể
tự khỏi dần trong 24 - 36 giờ. Trong trường hợp cần thiết có thể cho dùng một vài
loại thuốc giảm đau thông thường như aspirin hoặc dẫn chất từ 1-2g/ngày, xoa bóp
vùng cổ - bả vai bằng một loại dầu xoa ngoài.
- Đối với thể cấp: Người bệnh phải tuyệt đối nghỉ ngơi. Có thể sử dụng các
thuốc giảm đau và chống viêm không steroid kết hợp hoặc phải dùng thêm các
thuốc chống co cứng cơ. Bên cạnh đó, có thể sử dụng các biện pháp điều trị không
dùng thuốc như châm cứu, bấm huyệt, xoa bóp cơ cùng cổ - bả vai, kéo giãn cột
sống cổ. Nắn chỉnh cột sống cổ cần cân nhắc thận trọng vì trong nhiều trường hợp
lại khởi động đợt gia tăng đau, có trường hợp làm gãy cột sống cổ gây liệt tứ chi.
Vì vậy không được nắn chỉnh cột sống cổ trong giai đoạn đang đau cấp.
- Đối với thể tối cấp: Phong bế tại chỗ bằng novocain và cortioid.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
269
BÖnh viªm cét sèng dÝnh khíp (Bechterew)
I. §¹i c−¬ng.
1. §Þnh nghÜa.
Viªm cét sèng dÝnh khíp lµ mét bÖnh viªm khíp diÔn biÕn m¹n tÝnh, cuèi
cïng dÉn ®Õn dÝnh, biÕn d¹ng ë cét sèng vµ c¸c khíp.
BÖnh cã nhiÒu tªn gäi: Viªm cét sèng gèc chi, Viªm cïng chËu cét sèng gèc
chi, Viªm cét sèng d¹ng thÊp, Viªm cét sèng cèt hãa, BÖnh Bechterew-MarieStrumpell. Ngµy nay ng−êi ta hay dïng thuËt ng÷ Viªm cét sèng dÝnh khíp lµ tªn
cña bÖnh.
2. DÞch tÔ häc:
BÖnh hay gÆp ë nam giíi (chiÕm tíi 90-95%), tuæi m¾c bÖnh th−êng trÎ, tuæi
d−íi 30 chiÕm 80%. BÖnh cã tÝnh gia ®×nh kho¶ng 3-10%. ë n−íc ta, bÖnh rÊt hay
gÆp, ®øng hµng thø 2 trong c¸c bÖnh khíp, chØ sau bÖnh viªm khíp d¹ng thÊp
(chiÕm 20% tæng sè bÖnh nh©n khíp vµ chiÕm 1,5% d©n sè ë tuæi tr−ëng thµnh).
3. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh.
Tr−íc ®©y ng−êi ta coi bÖnh viªm cét sèng dÝnh khíp lµ mét thÓ ®Æc biÖt cña
viªm khíp d¹ng thÊp, hiÖn nay viªm cét sèng dÝnh khíp lµ mét bÖnh riªng biÖt, vÒ
mÆt c¬ chÕ bÖnh sinh vµ nguyªn nh©n cã thÓ liªn quan ®Õn mét sè yÕu tè sau:
- VÒ t¸c nh©n g©y bÖnh cã thÓ do mét trong sè c¸c lo¹i: Yersinia,
Chlamydia, Klebsiela, lËu, Salmonella, Shigella... Nh÷ng t¸c nh©n nµy chØ ®ãng vai
trß lµ yÕu tè kÝch thÝch ban ®Çu.
- YÕu tè c¬ ®Þa: giíi tÝnh vµ nh©t lµ yÕu tè kh¸ng nguyªn HLA B27 mµ theo
gi¶ thiÕt gÇn ®©y ng−êi ta coi lµ yÕu tè tiÒn ®Ò cña bÖnh, qua c¸ch gi¶i thÝch sau:
+ HLA B27 ®ãng vai trß nh− mét receptor ®èi víi t¸c nh©n g©y bÖnh.
+ B¶n th©n t¸c nh©n g©y bÖnh cã cÊu tróc kh¸ng nguyªn gÇn gièng HLA
B27.
+ HLA B27 n»m ngay c¹nh mét gen ®¸p øng miÔn dÞch mµ nã chØ ®ãng vai
trß ®¹i diÖn, chÝnh gen nµy ®¸p øng víi t¸c nh©n g©y bÖnh vµ sinh ra bÖnh viªm cét
sèng dÝnh khíp.
- C¸c yÕu tè kh¸c: YÕu tè chÊn th−¬ng, ®iÒu kiÖn vÖ sinh kÐm, c¸c bÖnh
nhiÔm khuÈn... cã thÓ ®ãng vai trß nhÊt ®Þnh ®Õn sù xuÊt hiÖn cña bÖnh (H×nh
6.18).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
270
T¸c nh©n g©y bÖnh
- Yersinia
- Chlamydia
- Shigella
- Salmonella
- Klebsiella
C¬ ®Þa nam giíi
HLA B27
Viªm khíp ph¶n øng
Khái
C¸c yÕu tè phô
- ChÊn th−¬ng
- C¬ thÓ suy yÕu
- VÖ sinh kÐm
- NhiÔm khuÈn
Viªm cét sèng dÝnh khíp
H×nh 6.18. S¬ ®å gi¶ thiÕt vÒ c¬ chÕ bÖnh sinh bÖnh VCSDK.
4. Gi¶i phÉu bÖnh.
- Mµng ho¹t dÞch vµ sôn khíp: Lóc ®Çu mµng ho¹t dÞch cã biÓu hiÖn t¨ng
sinh vµ th©m nhËp c¸c tÕ bµo limpho vµ t−¬ng bµo, sôn khíp bÞ khuyÕt loÐt, c¸c
m¹ch m¸u ë vïng nµy ®Òu cã biÓu hiÖn viªm néi m¹c. Sau mét thêi gian bao khíp,
mµng ho¹t dÞch vµ sôn khíp x¬ teo cã hiÖn t−îng v«i hãa, cèt hãa dÉn ®Õn dÝnh
khíp.
- Vïng cét sèng: PhÇn tæ chøc liªn kÕt gi÷a c¸c d©y ch»ng tr−íc cét sèng vµ
th©n ®èt sèng bÞ viªm nh−ng rÊt nhanh chãng khoang nµy bÞ v«i hãa vµ cèt hãa t¹o
nªn h×nh ¶nh cÇu x−¬ng, phÇn d©y ch»ng ë bªn ngoµi dÇy lªn vµ x¬ ph¸t triÓn
m¹nh, dÇn dÇn biÓu hiÖn v«i hãa d−íi d©y ch»ng vµ x¬ hãa d©y ch»ng lan réng toµn
bé cét sèng dÉn ®Õn dÝnh cét sèng toµn bé (nh− h×nh ¶nh th©n c©y tre).
II. L©m sμng.
1. Khëi ph¸t.
§au ©m Ø vïng th¾t l−ng, ®au khíp cïng chËu, ®au d©y thÇn kinh h«ng to.
§au cã tÝnh chÊt ©m Ø kÐo dµi, ®au nhiÒu vÒ ®ªm, ®au t¨ng khi vËn ®éng. DÊu hiÖu
toµn th©n kh¸c ch−a cã biÓu hiÖn g× ®Æc biÖt, do ®ã phÇn lín bÖnh kh«ng ®−îc ph¸t
hiÖn kÞp thêi ë giai ®o¹n nµy.
2. Toµn ph¸t.
2.1. BiÓu hiÖn ë cét sèng.
C¸c biÓu hiÖn tæn th−¬ng ë cét sèng th−êng xuÊt hiÖn muén h¬n c¸c khíp
h¸ng vµ gèi nh−ng l¹i ®Ó l¹i di chøng dÝnh khíp nÆng nÒ.
- Cét sèng th¾t l−ng: biÓu hiÖn ®au vµ h¹n chÕ vËn ®éng xuÊt hiÖn sím nhÊt ë
hÇu hÕt c¸c bÖnh nh©n viªm cét sèng dÝnh khíp, giai ®o¹n muén c¸c ®èt sèng dÝnh
vµo nhau dÉn ®Õn cøng khíp. Kh¸m thÊy tÊt c¶ c¸c ®éng t¸c cña cét sèng ®Òu bÞ h¹n
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
271
chÕ (cói, ngöa, nghiªng), nghiÖm ph¸p Schöeber d−íi 3cm. Khèi c¬ chung c¹nh cét
sèng teo nhanh lµm cho cét sèng nh− nh« h¼n lªn.
- §au khíp cïng chËu: ®au nhøc ª Èm, ®au nhiÒu vÒ ®ªm, ®au khi vËn ®éng
nhÊt lµ khi trë m×nh, khi cói, khi ®i l¹i. Khi kh¸m Ên vµo khe khíp cïng chËu ®au,
nghiÖm ph¸p Ðp khung chËu ®au, nghiÖm ph¸p Ên vµo mám côt ®au.
- Cét sèng l−ng: ®au, ®o ®é gi·n në lång ngùc bÞ h¹n chÕ d−íi 3cm (ng−êi
b×nh th−êng ®o ë liªn s−ên 4 ®é gi·n në lång ngùc trung b×nh ®¹t 4-6cm).
- Cét sèng cæ: th−êng Ýt cã biÓu hiÖn c¸c triÖu chøng bÖnh lý, ë giai ®o¹n
muén cña bÖnh cã thÓ biÓu hiÖn cøng vµ dÝnh cét sèng cæ.
2.2. BiÓu hiÖn ë c¸c khíp ë chi vµ gèc chi.
- Khíp h¸ng, khíp gèi, khíp cæ ch©n s−ng nãng ®á ®au nh−ng biÓu hiÖn kÝn
®¸o, ®au nhiÒu vÒ ®ªm, ®au lµm c¸c khíp h¹n chÕ vËn ®éng, th−êng ®au c¶ hai bªn.
- C¸c khíp hiÕm gÆp viªm: khíp vai, khíp øc ®ßn.
- C¸c khíp hÇu nh− kh«ng thÊy biÓu hiÖn viªm lµ: khíp ë bµn ngãn tay, bµn
ngãn ch©n.
2.3. Nh÷ng biÓu hiÖn toµn th©n vµ ngoµi khíp.
- Gµy sót c©n rÊt nhanh, mÖt mái, sèt nhÑ, ®«i khi sèt cao nhÊt lµ ë giai ®o¹n
toµn ph¸t.
- Tæn th−¬ng g©n vµ d©y ch»ng: viªm ®au c¸c g©n Achille, g©n ë mÆt tr−íc
khíp h¸ng, lµm cho ch©n co ë t− thÕ gÊp.
- Viªm mèng m¾t, viªm mèng m¾t thÓ mi.
- Tæn th−¬ng viªm van tim, rèi lo¹n dÉn truyÒn thÇn kinh tim.
- C¸c biÓu hiÖn rÊt hiÕm gÆp: x¬ teo da, tho¸t vÞ bÑn hoÆc rèn, x¬ phæi (dÔ
nhÇm víi lao phæi), chÌn Ðp thÇn kinh tñy.
3. TiÕn triÓn.
BÖnh tiÕn triÓn mét c¸ch tõ tõ vµ ngµy cµng nÆng dÇn lªn theo tõng ®ît, dÉn
®Õn dÝnh vµ cøng khíp: cøng vµ dÝnh cét sèng g©y gï vÑo, dÝnh khíp h¸ng. Xêu
nhÊt lµ dÝnh khíp h¸n vµ khíp gèi ë t− thÕ gÊp lµm cho bÖnh nh©n ph¶i bß. Khi ®·
dÝnh khíp th× triÖu chøng ®au gi¶m ®i vµ hÕt.
Trong qu¸ tr×nh tiÕn triÓn bÖnh nh©n cã thÓ bÞ c¸c biÕn chøng nh− suy h«
hÊp, t©m phÕ m¹n, liÖt hai ch©n do chÌn Ðp tñy vµ rÔ thÇn kinh.
Tiªn l−îng xÊu ë nh÷ng bÖnh nh©n trÎ tuæi, viªm khíp ngo¹i biªn, sèt vµ gµy
sót nhiÒu. Tiªn l−îng tèt h¬n ë nh÷ng bÖnh nh©n m¾c bÖnh sau tuæi 30, thÓ cét
sèng lµ chñ yÕu.
III. CËn l©m sμng.
1. C¸c xÐt nghiÖm.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
272
1.1. C¸c xÐt nghiÖm ph¶n øng viªm.
- Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao.
- Sîi huyÕt t¨ng.
- §iÖn di protein huyÕt thanh thÊy albumin gi¶m, globulin α 1,2 t¨ng.
- C¸c xÐt nghiÖm miÔn dÞch phÇn lín ®Òu ©m tÝnh: Waasler Rose, latex,
kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n, ®Þnh l−îng bæ thÓ, tÕ bµo Hargrave, ASLO, miÔn dÞch ®iÖn
di.
1.2. XÐt nghiÖm dÞch khíp.
Th−êng lÊy dÞch khíp gèi thÊy biÓu hiÖn viªm kh«ng ®Æc hiÖu: dÞch láng
mµu vµng, l−îng muxin gi¶m (muxin test (+), sè l−îng tÕ bµo t¨ng nhÊt lµ b¹ch cÇu
N, kh«ng cã tÕ bµo h×nh nho, c¸c xÐt nghiÖm kh¸c ©m tÝnh.
1.3. Kh¸ng nguyªn phï hîp tæ chøc HLA B27.
HLA B27 (+) víi tû lÖ cao (chiÕm 75-95% sè ca bÖnh, trong khi tû lÖ nµy
trong nh©n nh©n chØ kho¶ng 4-12%) vµ lµ xÐt nghiÖm cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cao.
Ng−êi ta tiÕn hµnh xÐt nghiÖm HLA B27 b»ng ph−¬ng ph¸p ®éc tÕ bµo cña
Terasaki: ñ b¹ch cÇu lympho cña bÖnh nh©n víi kh¸ng huyÕt thanh kh¸ng HLA
B27 víi sù cã mÆt cña bæ thÓ, ph¶n øng (+) khi tû lÖ tÕ bµo lympho chÕt trªn 30%.
2. X quang.
X quang lµ yÕu tè quan träng ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh, cã thÓ gióp chÈn ®o¸n sím.
2.1. Khíp cïng chËu.
BiÓu hiÖn viªm khíp cïng chËu lµ yÕu tè b¾t buéc ®Ó chÈn ®o¸n sím, h×nh
¶nh viªm khíp cïng chËu cã thÓ chia thµnh 4 giai ®o¹n:
- Giai ®o¹n 1: khe khíp hÑp, diÖn khíp h¬i mê.
- Giai ®o¹n 2: khe hÑp, bê nham nhë.
- Giai ®o¹n 3: diÖn khíp mê, nham nhë, dÝnh khe khíp ë phÇn trªn.
- Giai ®o¹n 4: khe khíp dÝnh hoµn toµn kh«ng cßn ranh giíi.
Viªm khíp cïng chËu ë giai ®o¹n 3 vµ 4 ë c¶ 2 bªn míi cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n.
2.2. Khíp h¸ng, khíp gèi.
XuÊt hiÖn sím nh−ng kh«ng ®Æc hiÖu nªn Ýt cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n. H×nh ¶nh X
quang chóng t«i thÊy khe khíp hÑp, giai ®o¹n muén thÊy h×nh ¶nh cña khe khíp
mê ranh giíi kh«ng râ, dÝnh khíp víi nhiÒu gi¶i x¬ ch¹y, h×nh ¶nh lo·ng x−¬ng.
2.3. H×nh ¶nh cét sèng.
Tæn th−¬ng cã tÝnh chÊt ®Æc hiÖu cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cao, nh−ng thÊy muén
khi c¸c triÖu chøng l©m sµng ®· rÇm ré.
- Trªn phim chôp th¼ng, thÊy h×nh ¶nh c¸c cÇu x−¬ng lµ h×nh ¶nh c¶n quang
máng nh− mét nÐt bót ch× nèi liÒn bê ngoµi cña th©n ®èt sèng trªn vµ d−íi. Lóc ®Çu
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
273
cÇu c−¬ng thÊy ë th¾t l−ng, sau tiÕn dÇn lªn vïng l−ng vµ sau cïng lµ ®èt sèng cæ.
Khi toµn bé cét sèng cã cÇu x−¬ng ë c¶ hai bªn sÏ t¹o nªn h×nh ¶nh cét sèng th©n
c©y tre (H×nh 6.19). Chó ý cÇn ph©n biÖt h×nh cÇu x−¬ng víi h×nh má x−¬ng trong
bÖnh tho¸i hãa cét sèng (má x−¬ng to vµ th«, kh«ng nèi liÒn hai ®èt sèng).
- Ngoµi h×nh ¶nh cÇu x−¬ng, ta cã thÓ thÊy nh÷ng d¶i x¬ ch¹y däc cét sèng
tr«ng nh− ®−êng ray, h×nh ¶nh viªm vµ hÑp ®Üa ®Öm cét sèng.
- C¸c dÊu hiÖu X quang kh¸c: viªm ô ngåi, x−¬ng gãt, khíp mu, khíp cæ
ch©n...
(a)
(b)
H×nh 6.19. H×nh ¶nh X-quang cét sèng trong bÖnh Viªm cét sèng dÝnh khíp:
(a) h×nh ¶nh viªm khíp cïng chËu vµ gai x−¬ng ë giai ®o¹n sím vµ (b) h×nh ¶nh cét
sèng th©n c©y tre ë giai ®o¹n muén
IV. ChÈn ®o¸n.
1. Tiªu chuÈn cña Héi nghÞ quèc tÕ Roma 1968:
Gåm 5 tiªu chuÈn l©m sµng vµ triÖu chøng X quang:
1. §au vïng l−ng h¹n chÕ vËn ®éng kÐo dµi trªn 3 th¸ng.
2. §au h¹n chÕ vËn ®éng lång ngùc.
3. H¹n chÕ vËn ®éng cét sèng th¾t l−ng.
4. H¹n chÕ ®é gi·n në lång ngùc.
5. TiÒn sö hay hiÖn t¹i cã viªm mèng m¾t.
- X quang: viªm khíp cïng chËu 2 bªn ®é 3-4, hoÆc h×nh ¶nh cÇu x−¬ng,
dÝnh cét sèng.
ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi cã mét triÖu chøng l©m sµng vµ mét dÊu hiÖu X
quang.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
274
2. Tiªu chuÈn cña Héi nghÞ thÊp khíp quèc tÕ New York 1968.
- Cã 3 tiªu chuÈn l©m sµng vµ 1 tiªu chuÈn X quang:
1. H¹n chÕ vËn ®éng vïng th¾t l−ng 3 t− thÕ cói, ngöa nghiªng.
2. TiÒn sö hay hiÖn t¹i cã ®au cét sèng l−ng hoÆc th¾t l−ng trªn 3 th¸ng.
3. H¹n chÕ ®é gi·n në lång ngùc.
4. X quang: viªm khíp cïng chËu hai bªn giai ®o¹n 3-4.
ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi cã mét tiªu chuÈn l©m sµng vµ mét tiªu chuÈn X
quang. NÕu kh«ng cã X quang chÈn ®o¸n th× dùa vµo 3 tiªu chuÈn l©m sµng.
3. Thùc tÕ ë n−íc ta.
Do tæn th−¬ng ë cét sèng th−êng xuÊt hiÖn muén, kh«ng cã ®iÒu kiÖn chôp
X quang, chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nªn dùa vµo c¸c yÕu tè sau:
- BÖnh nh©n nam giíi trÎ tuæi.
- §au vµ h¹n chÕ vËn ®éng hai khíp h¸ng.
- §au vµ h¹n chÕ vËn ®éng cét sèng th¾t l−ng.
- M¸u l¾ng t¨ng cao.
- NÕu cã X quang: chØ cÇn mét tiªu chuÈn l©m sµng vµ mét tiªu chuÈn X
quang.
4. ThÓ l©m sµng.
4.1. ThÓ theo triÖu chøng:
- ThÓ gèc chi: viªm khíp h¸ng vµ gèi sím vµ nÆng, sau míi ®Õn cét sèng,
th−êng gÆp ë ng−êi trÎ, tiªn l−îng xÊu.
- ThÓ cét sèng: dÊu hiÖu cét sèng lµ chñ yÕu, tiÕn triÓn chËm, di chøng nhÑ,
th−êng ph¸t bÖnh ë tuæi 30.
- ThÓ kh«ng ®au: cét sèng cøng vµ dÝnh dÇn, kh«ng cã biÓu hiÖn viªm vµ
®au.
- ThÓ phèi hîp víi Viªm khíp d¹ng thÊp: bÖnh nh©n cã viªm thªm c¸c khíp
nhá ë hai bµn tay.
4.2. ThÓ theo c¬ ®Þa:
- ThÓ gÆp ë n÷: triÖu chøng th−êng nhÑ vµ kÝn ®¸o.
- ThÓ ë trÎ em d−íi 15 tuæi: tiÕn triÓn nhanh, dÝnh vµ biÕn d¹ng khíp trÇm
träng.
- ThÓ ë ng−êi giµ: bÖnh c¶nh nhÑ dÔ nhÇm víi tho¸i hãa cét sèng.
4.3. ThÓ theo h×nh ¶nh X quang:
- ThÓ kh«ng cã dÊu hiÖu viªm khíp cïng chËu.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
275
- ThÓ cã h×nh ¶nh cÇu x−¬ng ë phÝa tr−íc cét sèng (chø kh«ng ph¶i 2 bªn)
gäi lµ thÓ Romanus.
- ThÓ cã h×nh ¶nh ph¸ hñy khuyÕt x−¬ng.
5. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt.
5.1. §èi víi thÓ viªm khíp gèc chi:
- Lao khíp h¸ng rÊt dÔ nhÇm, nÕu chÈn ®o¸n nhÇm lµ lao khíp h¸ng råi cè
®Þnh khíp sÏ nhanh chãng dÉn ®Õn dÝnh khíp. Ph©n biÖt cÇn dùa vµo tiÒn sö, h×nh
¶nh viªm cïng chËu mµ lao cét sèng kh«ng cã, khi cÇn thiÕt cã thÓ sinh thiÕt mµng
ho¹t dÞch.
- Ch¶y m¸u trong khíp trong bÖnh −a ch¶y m¸u (hemophilie): bÖnh còng gÆp
ë nam giíi trÎ tuæi, s−ng ®au nhiÒu ®ît khíp gèi sau vËn ®éng hoÆc chÊn th−¬ng.
Ph©n biÖt dùa vµo tiÒn sö hay ch¶y m¸u, chäc dÞch khíp cã m¸u kh«ng ®«ng, xÐt
gnhiÖm ®«ng m¸u cã nhiÒu rèi lo¹n.
- Viªm khíp d¹ng thÊp: ph©n biÖt ë tuæi, giíi, ë vÞ trÝ viªm khíp, dÊu hiÖu X
quang vµ xÐt nghiÖm ®Æc hiÖu.
- BÖnh Goutte: gÆp ë nam giíi tuæi trung niªn, viªm nhiÒu khíp, næi u côc,
acid uric trong m¸u t¨ng cao.
5.2. §èi víi thÓ biÓu hiÖn ë cét sèng lµ chñ yÕu.
- Viªm cét sèng do vi khuÈn (lao, tô cÇu, th−¬ng hµn): th−êng chØ tæn th−¬ng
1-2 ®èt.
- Tho¸i hãa cét sèng.
- BÖnh Scheuermann: ®au vµ gï cét sèng l−ng kh«ng cã biÓu hiÖn viªm.
- DÞ tËt, di chøng chÊn th−¬ng cét sèng lµn ®au vµ h¹n chÕ vËn ®éng.
- BÖnh viªm c¸c khèi c¬ c¹nh sèng: viªm c¬, chÊn th−¬ng, ch¶y m¸u trong
c¬.
- BÖnh Forestier: x¬ hãa d©y ch»ng quanh cét sèng tù ph¸t.
5.3. VÒ mèi liªn quan gi÷a Viªm cét sèng dÝnh khíp víi c¸c bÖnh khíp cã HLA
B27 (+).
Ngoµi bÖnh viªm cét sèng dÝnh khíp, mét sè bÖnh khíp kh¸c còng cã yÕu tè
HLA B27 (+) nh−:
- Héi chøng Reiter: viªm m¾t, niÖu ®¹o vµ khíp (viªm khíp ph¶n øng), bÖnh
nµy cã HLA B27 (+) cao tíi 80%.
- BÖnh viªm khíp vÈy nÕn: cã 2 thÓ, thÓ c¸c khíp nhá vµ thÓ cét sèng, thÓ
cét sèng còng cã HLA B27 (+) víi tû lÖ cao.
- Viªm khíp m¹n tÝnh thiÕu niªn cã mét thÓ nÆng vÒ cét sèng còng cã tû lÖ HLA
B27 (+) cao.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
276
V. §iÒu trÞ.
- Trong bÖnh Viªm cét sèng dÝnh khíp, khi bÖnh ë giai ®o¹n tiÕn triÓn m¹nh,
nªn n»m bÊt ®éng ë t− thÕ c¬ n¨ng: n»m ngöa trªn nÒn cøng, ®Çu gèi thÊp, ch©n duçi
th¼ng h¬i d¹ng.Víi t− thÕ nµy nÕu cã dÝnh khíp th× bÖnh nh©n vÉn cã thÓ ®i l¹i ®−îc.
Tuy nhiªn chØ ®−îc bÊt ®éng trong thêi gian ng¾n, khi ®· hÕt ®ît cÊp th× ph¶i cho vËn
®éng ngay ®Ó tr¸nh dÝnh khíp.
Trong bÖnh viªm cét sèng dÝnh khíp cÇn dïng c¸c thuèc chèng viªm m¹nh
nh−:
+ Phenylbutazon giai ®o¹n ®Çu tiªm b¾p mçi ngµy 600mg, sau ®ã chuyÓn
sang uèng mçi ngµy 150-200mg.
+ Indometacin viªn 35mg, mçi ngµy uèng 50-150mg.
+ Salazopyrin viªn 0,5 ngµy 2-4 viªn, c¬ chÕ chèng nhiÔm khuÈn tiÒm tµng,
t¸c dông tèt ë 50-70%, uèng kÐo dµi nhiÒu th¸ng.
- Sö dông c¸c ph−¬ng ph¸p vËt lý trÞ liÖu kÕt hîp gióp chèng ®au gi¶m viªm.
§Æc biÖt, ë giai ®o¹n ch−a dÝnh cét sèng cã thÓ chØ ®Þnh kÐo gi·n cét sèng ®Ó
phßng ngõa vµ h¹n chÕ møc ®é dÝnh khíp.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
277
C¸c bÖnh mÊt v«i x−¬ng
I. BÖnh lo∙ng x−¬ng.
1. §¹i c−¬ng.
1.1. §Þnh nghÜa.
Lo·ng x−¬ng (osteoporosis) lµ hiÖn t−îng t¨ng phÇn xèp cña x−¬ng do gi¶m
sè l−îng tæ chøc x−¬ng, gi¶m träng l−îng cña mét ®¬n vÞ thÓ tÝch, lµ hËu qu¶ cña
viÖc suy gi¶m c¸c khung protein vµ l−îng calci g¾n víi c¸c khung nµy.
1.2. Gi¶i phÉu bÖnh lý.
ThÊy c¸c bÌ x−¬ng teo, máng vµ th−a, phÇn vá x−¬ng máng, t¹o cèt bµo th−a
thít, kh«ng thÊy c¸c ®−êng diÒm sinh x−¬ng, tñy x−¬ng nghÌo vµ thay b»ng tæ
chøc mì.
1.3. C¬ chÕ bÖnh sinh.
1.3.1. Vai trß cña calci trong c¬ thÓ.
Calci lµ nguyªn tè ho¹t ®éng nhÊt trong c¬ thÓ con ng−êi, chiÕm 1,5-2%
träng l−îng c¬ thÓ, trong ®ã 99% tån t¹i trong x−¬ng, r¨ng, mãng, chØ cã 1% tån
t¹i trong m¸u, tÕ bµo vµ ngo¹i bµo. Trong c¬ thÓ, calci ®ãng vai trß truyÒn dÉn
th«ng tin, tham gia vµo hÇu hÕt c¸c ho¹t ®éng cña c¬ thÓ vµ cña tÕ bµo. Nã tån t¹i ë
hai møc nång ®é theo tû lÖ æn ®Þnh: nång ®é calci trong x−¬ng/ nång ®é calci trong
m¸u b»ng 10.000/1. Nång ®é calci trong m¸u cña ng−êi lín cã søc kháe b×nh
th−êng lµ 9-11mg/100ml, nÕu gi¶m qu¸ 7mg/100ml sÏ bÞ chuét rót, ch©n tay co
giËt, ng−îc l¹i nÕu t¨ng qu¸ 13mg/100ml th× sÏ bÞ lo¹n nhÞp tim… Khi c¬ thÓ thiÕu
calci, hÖ thèng tù ®iÒu chØnh sÏ ®iÒu tiÕt ®Ó duy tr× sù æn ®Þnh cña nång ®é calci
m¸u.
1.3.2. C¸c yÕu tè tham gia chuyÓn hãa calci.
- Hormon cËn gi¸p (parathormon – PTH): khi c¬ thÓ hÊp thu calci kh«ng ®ñ
th× nång ®é calci m¸u t¹m thêi gi¶m xuèng, th«ng tin nµy truyÒn qua hÖ thÇn kinh
lËp tøc kÝch thÝch tuyÕn cËn gi¸p tiÕt ra hormon PTH, cã t¸c dông lµm t¨ng calci
m¸u do c¸c t¸c ®éng sau:
+ Lµm t¨ng hÊp thu calci ë ruét.
+ Lµm gi¶m ng−ìng phosphat ë thËn dÉn ®Õn t¨ng ®µo th¶i phosphat lµm
phosphat m¸u gi¶m, do ®ã ph¶i huy ®éng phosphat vµ kÐo theo c¶ calci tõ x−¬ng
vµo m¸u.
+ Lµm t¨ng t¹o acid citric ®Ó hoµ tan c¸c muèi trong x−¬ng lµm th−a x−¬ng vµ
t¹o hèc x−¬ng.
Khi t×nh tr¹ng thiÕu calci kÐo dµi, tuyÕn cËn gi¸p ph¶i liªn tôc tiÕt ra qu¸
nhiÒu PTH, chøc n¨ng cña tuyÕn lµm viÖc qu¸ møc nªn kh«ng kiÓm so¸t ®−îc nång
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
278
®é calci m¸u n÷a, do vËy nång ®é calci m¸u t¨ng cao trong khi nång ®é calci trong
x−¬ng bÞ gi¶m xuèng.
- Hormon tuyÕn gi¸p (calcitonin): lµ hormon h¹ calci m¸u, t¸c dông ng−îc
víi PTH:
+ øc chÕ tiªu x−¬ng b»ng c¸ch øc chÕ ho¹t tÝnh cña c¸c hñy cèt bµo
(ostÐoclaste), ®ång thêi lµm t¨ng t¹o x−¬ng do kÝch thÝch t¹o cèt bµo (ostÐblaste).
+ G©y t¨ng th¶i trõ calci vµ phosphat qua n−íc tiÓu.
+ Lµm t¨ng hÊp thu calci ë ®−êng tiªu hãa.
+ Hormon tuyÕn gi¸p cßn cã vai trß chuyÓn l−îng calci d− thõa trong m¸u
vµo c¸c tæ chøc kh¸c ®Ó lµm h¹ nång ®é calci m¸u. NÕu calci chuyÓn vµo tæ chøc
g©n d©y ch»ng t¹o nªn c¸c gai x−¬ng, má x−¬ng; nÕu chuyÓn vµo ®−êng tiÕt niÖu,
mËt g©y ra sái; nÕu chuyÓn vµo thµnh m¹ch g©y x¬ v÷a ®éng m¹ch; chuyÓn vµo tÕ
bµo thÇn kinh g©y l·o hãa…
- Vitamin D: cã hai lo¹i: lo¹i tæng hîp (ergocalciferol - D2) vµ lo¹i tù nhiªn
(cholecalciferol - D3). Trong c¬ thÓ qu¸ tr×nh tæng hîp vµ chuyÓn hãa vitamin D diÔn
ra nh− sau:
Cholesterol
gan
7 Hydroxy-Cholesterol (tÝch tr÷ ë da)
Tö ngo¹i
Procholecalciferol (tiÒn vitamin D3)
Hång ngo¹i
Cholecalciferol (Vitamin D3)
25 Hydroxylase (gan)
Monohydroxy-Cholecalciferol [25(OH)D3]
1α hydroxylase (thËn)
Dihydroxy-Cholecalciferol [1α,25(OH)2D3]
H×nh 6.20. S¬ ®å tæng hîp vµ chuyÓn hãa vitamin D.
ChÊt 25(OH)D3 cã ho¹t tÝnh sinh häc yÕu, trong khi chÊt 1α,25(OH)2D3 (cßn
gäi lµ calcitrol) lµ chÊt cã ho¹t tÝnh sinh häc m¹nh, cã t¸c dông lµm t¨ng hÊp thu
calci ë ruét vµ t¨ng g¾n calci vµo x−¬ng.
- Hormon sinh dôc: hormon sinh dôc nam cã t¸c dông ®ång hãa, t¨ng ®ång
hãa protid, gi÷a nit¬ vµ c¸c muçi K+, Na+, phospho, Ca++… nªn lµm ph¸t triÓn c¬
x−¬ng; hormon sinh dôc n÷ gióp t¨ng hÊp thu vµ t¸i hÊp thu calci.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
279
- Glucocorticoid cña vá th−îng thËn cã t¸c dông lµm t¨ng th¶i trõ calci vµ
phospho qua n−íc tiÓu, gi¶m hÊp thu Ca++ ë ruét do ®èi kh¸ng víi Vitamin D, do
®ã cã xu h−íng lµm gi¶m Ca++ trong c¬ thÓ vµ cã thÓ dÉn tíi c−êng cËn gi¸p tr¹ng
vµ lµm x−¬ng bÞ th−a thªm, trÎ em cßi x−¬ng chËm lín.
1.3.3. Nguyªn nh©n lo∙ng x−¬ng.
Lo·ng x−¬ng lµ hËu qu¶ cña sù ph¸ vì c©n b»ng b×nh th−êng cña 2 qu¸ tr×nh
t¹o x−¬ng vµ hñy x−¬ng, qu¸ tr×nh t¹o x−¬ng suy gi¶m trong khi qu¸ tr×nh hñy
x−¬ng b×nh th−êng. Nguyªn nh©n cña hiÖn t−îng nµy cã thÓ do:
- VÊn ®Ò tuæi t¸c: ng−êi giµ Ýt ho¹t ®éng ngoµi trêi, thiÕu ¸nh n¾ng, thiÕu
vitamin D; chøc n¨ng d¹ dµy, ®−êng ruét, gan, thËn vµ t¹o x−¬ng suy yÕu; x−¬ng bÞ
tho¸i hãa.
- Hormon sinh dôc n÷ gi¶m: phô n÷ sau khi m·n kinh th× hormon sinh dôc
n÷ gi¶m lµm t¨ng nhanh tèc ®é qu¸ tr×nh chuyÓn calci tõ x−¬ng vµo m¸u. Theo
thèng kª, phô n÷ sau khi m·n kinh, hµng n¨m thÊt tho¸t 2-3% calci. Do ®ã nÕu phô
n÷ ë ®é tuæi 50-60 kh«ng chó ý bæ sung calci th× ngoµi 60 tuæi hµm l−îng calci
trong x−¬ng chØ cßn b»ng 1/2 thêi trÎ. §ã lµ nguyªn nh©n chÝnh dÉn ®Õn t×nh tr¹ng
phô n÷ bÞ lo·ng x−¬ng nhiÒu gÊp 6 lÇn nam giíi.
- Hormon cËn gi¸p: do calci trong thøc ¨n kh«ng ®ñ ®Ó duy tr× nång ®é calci
cÇn thiÕt trong m¸u, khi ®ã hormon cËn gi¸p tiÕt ra ®Ó ®iÒu calci trong x−¬ng
chuyÓn ra bæ sung cho m¸u nh»m duy tr× sù æn ®Þnh nång ®é calci trong m¸u. T×nh
tr¹ng nµy kÐo dµi lµm cho kÕt cÊu x−¬ng bÞ th−a lo·ng.
- Dinh d−ìng thiÕu: calci, phospho, magne, albumin d¹ng keo, acid amin, vµ
c¸c nguyªn tè vi l−îng thiÕu còng gãp phÇn g©y lo·ng x−¬ng.
- Suy gi¶m miÔn dÞch: còng gãp phÇn g©y chøng lo·ng x−¬ng.
1.4. Ph©n lo¹i lo∙ng x−¬ng.
1.4.1. Lo∙ng x−¬ng nguyªn ph¸t.
Lµ møc ®é nÆng cña t×nh tr¹ng thiÓu s¶n x−¬ng bÖnh lý, do sù l·o hãa cña
c¸c t¹o cèt bµo, tuæi cµng cao th× t×nh tr¹ng thiÓu s¶n x−¬ng cµng t¨ng, cho ®Õn khi
träng l−îng x−¬ng (trong mét ®¬n vÞ thÓ tÝch) gi¶m trªn 30% th× cã biÓu hiÖn l©m
sµng. Lo·ng x−¬ng nguyªn ph¸t ®−îc chia thµnh 2 thÓ:
- Lo·ng x−¬ng typ I: lo·ng x−¬ng ë tuæi m¹n kinh, xuÊt hiÖn sau tuæi m¹n kinh
cña n÷ tõ 6-8 n¨m, lo·ng x−¬ng nÆng ë phÇn x−¬ng xèp th−êng biÓu hiÖn b»ng xÑp
®èt sèng dÉn ®Õn gï.
- Lo·ng x−¬ng typ II: lµ lo·ng x−¬ng tuæi giµ gÆp ë c¶ nam vµ n÷, lo·ng
x−¬ng chñ yÕu ë phÇn vá x−¬ng (x−¬ng ®Æc), th−êng biÓu hiÖn b»ng x−¬ng dÔ gÉy.
1.4.2. Lo∙ng x−¬ng thø ph¸t.
Cã thÓ xuÊt hiÖn ë mäi løa tuæi do c¸c nguyªn nh©n kh¸c nhau:
- BÊt ®éng qu¸ l©u do bÖnh hoÆc do nghÒ nghiÖp (du hµnh vò trô).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
280
- Do bÖnh néi tiÕt: c−êng vá th−îng thËn, suy tuyÕn sinh dôc, c−êng gi¸p tr¹ng,
to viÔn cùc.
- Do bÖnh thËn: th¶i nhiÒu calci, ch¹y thËn nh©n t¹o, thiÕu chÊt 1α
hydroxylase trong s¬ ®å chuyÓn hãa vitamin D.
- Do thuèc: l¹m dông corticoid, heparin...
2. TriÖu chøng l©m sµng.
Nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng chØ xuÊt hiÖn khi träng l−îng x−¬ng gi¶m trªn
30%. Sù xuÊt hiÖn tõ tõ tù nhiªn hoÆc sau mét chÊn th−¬ng, ®«i khi t×nh cê chôp X
quang mµ thÊy.
- BiÓu hiÖn l©m sµng lµ mét héi chøng cét sèng: §au vµ h¹n chÕ vËn ®éng cét
sèng, c¸nh chËu, b¶ vai. §au lµm cho cét sèng cøng ®ê, co th¾t c¸c c¬ c¹nh sèng, gâ
Ên vµo c¸c gai sau ®èt sèng ®au t¨ng vµ lan táa. §au t¨ng khi vËn ®éng, ®øng, ngåi
l©u, ®au gi¶m khi nghØ ng¬i.
- T¸i ph¸t tõng ®ît, th−êng sau khi vËn ®éng nhiÒu, chÊn th−¬ng nhÑ, thay
®æi thêi tiÕt. §«i khi cã héi chøng rÔ thÇn kinh biÓu hiÖn b»ng ®au thÇn kinh h«ng
to, ®au thÇn kinh liªn s−ên vïng ngùc bông.
- Cét sèng gi¶m dÇn chiÒu cao, biÕn d¹ng ®−êng cong sinh lý dÉn ®Õn gï
vïng l−ng hay th¾t l−ng, chiÒu cao c¬ thÓ gi¶m ®i râ rÖt so víi khi cßn trÎ tuæi.
X−¬ng dÔ gÉy, ®«i khi chØ mét chÊn th−¬ng nhÑ còng lµm gÉy cæ x−¬ng ®ïi, gÉy
®Çu d−íi x−¬ng quay, gÉy lón ®èt sèng.
Trªn l©m sµng ng−êi ta chia lo·ng x−¬ng thµnh 3 giai ®o¹n:
+ Giai ®o¹n 1: chØ cã biÓu hiÖn ®au ©m Ø, ®au t¨ng khi ®øng l©u, ngåi l©u.
+ Giai ®o¹n 2: cã biÓu hiÖn gi¶m chiÒu cao c¬ thÓ, gï l−ng.
+ Giai ®o¹n 3: x−¬ng dÔ gÉy, ch¹m nhÑ còng bÞ gÉy.
3. CËn l©m sµng.
3.1. X quang.
- X−¬ng gi¶m tû träng t¨ng s¸ng h¬n b×nh th−êng, møc ®é nhÑ cã thÓ nh×n
thÊy cÊu tróc c¸c bÌ x−¬ng lµ nh÷ng ®−êng v©n däc hoÆc chÐo, møc ®é nÆng th×
x−¬ng trong nh− thñy tinh, phÇn vá ngoµi cña x−¬ng ®èt sèng ®¹m h¬n gäi lµ hiÖn
t−îng ®èt sèng bÞ ®ãng khung.
- H×nh ¶nh lón ®èt sèng: xuÊt hiÖn hµng lo¹t trªn nhiÒu ®èt, ®Üa ®Öm Ýt thay
®æi, th©n ®èt sèng gi¶m chiÒu cao vµ biÕn d¹ng, t¹o nªn h×nh ¶nh thÊu kÝnh ph©n
kú, h×nh chªm, h×nh ®èt sèng c¸ (phim nghiªng). RÐnier dùa vµo h×nh d¹ng ®èt
sèng th¾t l−ng chôp nghiªng ®Ó ®¸nh gi¸ møc ®é lo·ng x−¬ng b»ng c¸ch cho ®iÓm
nh− sau:
0: Th©n ®èt sèng b×nh th−êng.
1: MÆt trªn th©n ®èt sèng h¬i lâm.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
281
2: MÆt trªn lâm râ.
3: Lâm c¶ 2 mÆt trªn d−íi (thÊu kÝnh ph©n kú).
4: §èt sèng h×nh chªm.
5: §èt sèng h×nh l−ìi.
- Chôp x−¬ng ®èt bµn tay hai ngãn trá ®Ó ®o chØ sè Barnett & Nordin, b»ng
c¸nh ®o ®−êng kÝnh th©n x−¬ng D, ®−êng kÝnh phÇn tñy x−¬ng d:
ChØ sè B & N =
D−d
x100
D
ChØ sè d−íi 45 ®−îc coi lµ lo·ng x−¬ng.
- Chôp ®Çu trªn x−¬ng ®ïi ë t− thÕ th¼ng ®Ó ®¸nh gi¸ chØ sè Singh: b×nh
th−êng thÊy 4 hÖ thèng c¸c d¶i x−¬ng hiÖn râ, khi c¸c d¶i x−¬ng bÞ ®øt gÉy, mÊt ®i
Ýt hay nhiÒu ng−êi ta cho ®iÓm tõ 1 ®Õn 7 (7 lµ b×nh th−êng, 1 lµ rÊt nÆng).
3.2. C¸c xÐt nghiÖm.
3.2.1. C¸c xÐt nghiÖm sinh hãa.
- §Þnh l−îng calci, phospho, men phosphatase kiÒm trong m¸u vµ n−íc tiÓu
®Òu b×nh th−êng.
- NghiÖm ph¸p t¨ng calci m¸u: tiªm tÜnh m¹ch 20ml gluconat Ca 10%, lÊy
toµn bé n−íc tiÓu trong 9 giê sau khi tiªm, ®Þnh l−îng sè calci th¶i ra råi so s¸nh víi
sè calci th¶i ra trong 9 giê ngµy h«m tr−íc khi ch−a tiªm. BÖnh nh©n lo·ng x−¬ng
th× l−îng calci th¶i ra cao h¬n b×nh th−êng 30% (v× ng−êi lo·ng x−¬ng kh¶ n¨ng hÊp
thô vµ gi÷ calci kÐm h¬n ng−êi b×nh th−êng).
- NghiÖm ph¸p vitamin D2: uèng vitamin D2 mçi ngµy 15mg trong hai ngµy
liÒn, sau ®ã ®Þnh l−îng calci niÖu sau 24 giê, sau 48 giê vµ sau 5 ngµy. B×nh th−êng
calci niÖu t¨ng 50-100mg trong 24 giê ®Çu, sau ®ã trë vÒ b×nh th−êng. BÖnh nh©n
lo·ng x−¬ng th× calci niÖu t¨ng nhiÒu vµ kÐo dµi sau nhiÒu ngµy.
- NghiÖm ph¸p corticoid: trong 5 ngµy mçi ngµy uèng 25mg prednisolon,
®Þnh l−îng calci niÖu tõng ngµy. B×nh th−êng calci niÖu kh«ng ®æi, bÖnh nh©n lo·ng
x−¬ng th× calci niÖu t¨ng nhiÒu vµ kÐo dµi.
3.2.2. C¸c xÐt nghiÖm ®¸nh gi¸ møc ®é lo∙ng x−¬ng kh¸c.
- Sö dông ®ång vÞ phãng x¹: uèng Ca47 hoÆc tiªm Ca45 sau ®ã theo dâi trong
m¸u, n−íc tiÓu vµ ghi x¹ ®å. BÖnh nh©n lo·ng x−¬ng th× kh¶ n¨ng cè ®Þnh calci ë
x−¬ng Ýt so víi b×nh th−êng.
- Ph−¬ng ph¸p hÊp thô proton: dïng tia gama ®¬n dßng cña I125 hay dïng 2
nguån tia gama cã n¨ng l−îng kh¸c nhau cña Gd153 chiÕu vµo vïng x−¬ng c¼ng tay
hay cét sèng, trong bÖnh lo·ng x−¬ng kh¶ n¨ng hÊp thô tia gama Ýt h¬n so víi b×nh
th−êng.
- Chôp CT scanner x−¬ng råi so s¸nh víi mét bé gam mµu lµm s½n ®Ó x¸c
®Þnh tû träng vµ ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c møc ®é lo·ng x−¬ng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
282
- Sinh thiÕt x−¬ng c¸nh chËu: dùa vµo sù thay ®æi cÊu tróc bÌ x−¬ng, c¸c tÕ
bµo (t¹o cèt b¸o vµ hñy cèt bµo), tæ chøc t¹o x−¬ng ®Ó chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng lo·ng
x−¬ng.
- Ph−¬ng ph¸p ®o mËt ®é x−¬ng b»ng chØ sè T score:
ChØ sè T score:
-4SD
§é lo·ng x−¬ng: §é IV
-3SD
§é III
-2SD
§é II
-1SD
§é I
B×nh th−êng
4. §iÒu trÞ.
- Thuèc gi¶m ®au: chØ nªn dïng khi ®au nhiÒu, nªn dïng nhãm non-steroid,
kh«ng dïng corticoid.
- Calci ®−êng uèng: gluconat Ca 0,5-1g/ngµy.
- Vitamin D2 800®v hoÆc D3 0,25mg/ngµy. Rocaltrol (calcitriol-chÊt cã t¸c
dông thay thÕ calcitrol) viªn 0,25μg/ngµy.
- Fluorur natri (Chemifluor, Osteofluor, Zymafluor) viªn nÐn bäc tan ë ruét
20-25 vµ 40mg ngµy 2 lÇn x 40mg vµo sau ¨n, cã t¸c dông cè ®Þnh ion Ca++ ë m«
x−¬ng, chó ý uèng c¸ch xa gluconat calci ®Ó tr¸nh kÕt tña ë ruét. Phßng bÖnh: ngµy
2 lÇn x 20mg.
- Néi tiÕt tè sinh dôc:
+ Lo·ng x−¬ng tuæi m¹n kinh, typ I: cho phèi hîp c¶ oestrogen vµ
progesteron ®Ó tr¸nh tai biÕn ung th− tö cung. Cã thÓ dïng: Livial (tibolone) 1mg x
1viªn/ngµy; Raloxifene viªn 60mg x 1viªn/ngµy cã t¸c dông chän läc trªn x−¬ng
kh«ng t¸c dông néi tiÕt.
+ Lo·ng x−¬ng ng−êi giµ, typ II: dïng testosteron (Andriol nang 40mg x 1
viªn/ngµy), hoÆc Durabulin (Nandrolone phenylpropionat) 25mg x 1 èng/tuÇn (tiªm
b¾p).
- Thyrocalcitonin (Miacalcic, Calcitar, Calsyn, Cibacalcin - lµ ho¹t chÊt
calcitonin c¸ håi tæng hîp), hµm l−îng 50 UI/ml/èng, tiªm b¾p 1 èng hµng ngµy
hoÆc c¸ch ngµy mét lÇn. §Ó tiÕp tôc ®iÒu trÞ th× gi¶m liÒu xuèng sau vµi ngµy khëi
®Çu hoÆc kÐo dµi kho¶ng c¸ch gi÷a c¸c lÇn tiªm, thuèc cã t¸c dông øc chÕ hñy cèt
bµo.
- Biphosphonate: Lµ mét nhãm thuèc míi cã t¸c dông lµm t¨ng khèi l−îng
vµ ®é cøng cña x−¬ng, ®Æc biÖt ë cét sèng, lµm gi¶m ®¸ng kÓ nguy c¬ g·y x−¬ng.
HiÖn nay 2 lo¹i ®ang ®−îc sö dông réng r·i lµ: Alendronate (Fosamax) 70mg, mçi
tuÇn uèng 1 viªn trong 3-6 th¸ng vµ Risedronate (Actonel).
- Parathormon (PTH) lµ hormon tuyÕn cËn gi¸p cã t¸c dông lµm t¨ng calci
m¸u.
- C¸c lo¹i cao x−¬ng, cao toµn tÝnh ®éng vËt, c¸c lo¹i s÷a gÇy giµu calci.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
283
- ChÕ ®é ¨n ®¶m b¶o l−îng calci tõ 0,8-1g/ngµy, chÕ ®é vËn ®éng hîp lý, h¹n
chÕ chÊt kÝch thÝch (r−îu bia, thuèc l¸...).
- VËt lý trÞ liÖu ®Ó gi¶m ®au, ®Æc biÖt dïng hång ngo¹i vµ tö ngo¹i ®Ó t¨ng
c−êng hÊp thu vitamin D, tõ tr−êng ®Ó chèng lo·ng x−¬ng.
5. Dù phßng.
- T¨ng c−êng vËn ®éng phï hîp víi kh¶ n¨ng.
- Uèng calci (0,5-1,5g/ngµy) vµ vitamin D kÐo dµi.
- Dïng néi tiÕt tè kÐo dµi sau tuæi m¹n kinh:
+ Giai ®o¹n tiÒn m·n kinh: mçi th¸ng dïng thuèc 15 ngµy: Microfolin
(ethinylestradiol) 10mg/ngµy x 10 ngµy ngay sau khi s¹ch kinh. Sau ®ã Progesteron
10mg/ngµy x 5 ngµy tiÕp theo.
+ Giai ®o¹n m·n kinh: mçi th¸ng dïng 20 ngµy: Microfolin 25mg/ngµy x 15
ngµy, sau ®ã Progesteron 10mg/ngµy x 5 ngµy tiÕp theo.
II. BÖnh nhuyÔn x−¬ng.
1. §¹i c−¬ng.
- Lµ bÖnh thiÕu sãt cña qu¸ tr×nh v« c¬ hãa khung protein cña x−¬ng.
- Nguyªn nh©n: chñ yÕu lµ do thiÕu vitamin D, mét sè do gi¶m phospho
trong m¸u do dïng barbiturat kÐo dµi hoÆc bÖnh ®¸i th¸o phospho do èng thËn.
2. TriÖu chøng.
2.1. L©m sµng.
- §au cét sèng th¾t l−ng, chËu h«ng, ®au ©m Ø t¨ng dÇn tíi møc ®é nÆng.
- GÉy vµ lón x−¬ng tù nhiªn hoÆc sau mét chÊn th−¬ng rÊt nhÑ.
- BiÕn d¹ng cét sèng g©y gï, biÕn d¹ng lång ngùc.
- Ên vµo x−¬ng th× ®au, c¬ nhÏo, søc c¬ gi¶m, ®i l¹i khã kh¨n.
2.2. CËn l©m sµng.
- X quang:
+ H×nh ¶nh lo·ng x−¬ng lan táa nhÊt lµ c¸c ®èt sèng vµ khung chËu, ranh
giíi cña x−¬ng mê.
+ §èt sèng h×nh ®èt sèng c¸, gï vÑo, khung chËu biÕn d¹ng, lång ngùc biÕn
d¹ng dÑt hoÆc h×nh chu«ng.
+ DÊu hiÖu ®Æc tr−ng lµ gÉy x−¬ng: cã nh÷ng vÕt r¹n x−¬ng hay ®−êng r¹n
Looser-Milkmann, ®ã lµ h×nh mét vÖt s¸ng tõ 2-5mm tõ bê ngoµi cña x−¬ng ch¹y
th¼ng gãc vµo trong, c¸c ®−êng r¹n bao giê còng ®èi xøng 2 bªn, cã thÓ thÊy ë
ngµnh ngåi mu cña x−¬ng chËu, x−¬ng ®ïi, x−¬ng b¶ vai.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
284
- Sinh hãa:
+ Calci m¸u vµ niÖu gi¶m, phospho m¸u gi¶m.
+ NghiÖm ph¸p t¨ng calci niÖu ©m tÝnh.
+ §Þnh l−îng vitamin trong m¸u gi¶m.
+ Sinh thiÕt x−¬ng ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.
3. §iÒu trÞ.
- Vitamin D (D2 hay D3), calci, chÕ ®é ¨n giµu calci.
- §iÒu trÞ hång ngo¹i, t¾m tö ngo¹i toµn th©n ®Ó t¨ng c−êng hÊp thu vµ
chuyÓn hãa vitamin D.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
285
BÖnh viªm khíp d¹ng thÊp
I. §¹i c−¬ng.
1. §Þnh nghÜa.
Viªm khíp d¹ng thÊp (VKDT) lµ mét bÖnh viªm kh«ng ®Æc hiªu x¶y ra ë
c¸c khíp g©y tæn th−¬ng mµng ho¹t dÞch, sôn khíp vµ ®Çu x−¬ng d−íi sôn, diÔn
biÕn m¹n tÝnh dÉn ®Õn t×nh tr¹ng dÝnh vµ biÕn d¹ng khíp.
2. Nguyªn nh©n.
VKDT lµ mét bÖnh gÆp rÊt phæ biÕn, nh−ng nguyªn nh©n cña bÖnh vÉn cßn
ch−a ®−îc hiÓu biÕt ®Çy ®ñ. GÇn ®©y ng−êi ta cho r»ng VKDT lµ mét bÖnh tù miÔn,
víi sù tham gia cña c¸c yÕu tè sau:
- T¸c nh©n g©y bÖnh: cã thÓ lµ virus, vi khuÈn, dÞ nguyªn nh−ng ch−a ®−îc
x¸c ®Þnh ch¾c ch¾n.
- YÕu tè c¬ ®Þa: bÖnh cã liªn quan râ rÖt ®Õn giíi tÝnh (70-80% bÖnh nh©n lµ
n÷) vµ tuæi (60-70% gÆp ë ng−êi trªn 30 tuæi).
- YÕu tè di truyÒn: VKDT cã tÝnh gia ®×nh, cã liªn quan víi kh¸ng nguyªn hãa
hîp tæ chøc HLA DR4 (gÆp 60-70% bÖnh nh©n cã yÕu tè nµy, trong khi tû lÖ nµy ë
céng ®ång chØ lµ 30%).
- C¸c yÕu tè thuËn lîi kh¸c: m«i tr−êng sèng Èm thÊp, c¬ thÓ suy yÕu mÖt mái,
nhiÔm l¹nh, phÉu thuËt.
BÖnh VKDT lµ bÖnh mang tÝnh x· héi v× tû lÖ m¾c bÖnh cao, bÖnh diÔn biÕn
kÐo dµi, hËu qu¶ dÉn ®Õn tµn phÕ.
3. C¬ chÕ bÖnh sinh.
T¸c nh©n
g©y viªm
C¬ thÓ cã c¬
®Þa dÔ bÞ
nhiÔm bÖnh
Men tiªu thÓ,
Mediator
BC ®a nh©n,
§¹i thùc bµo
Tæn th−¬ng
mµng ho¹t dÞch
Kh¸ng thÓ I
Phøc hîp
miÔn dÞch
Viªm khíp
kh«ng ®Æc hiÖu
Kh¸ng thÓ II
(yÕu tè d¹ng thÊp)
DÝnh vµ biÕn
d¹ng khíp
H×nh 6.21. S¬ ®å c¬ chÕ bÖnh sinh Viªm khíp d¹ng thÊp.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
286
T¸c nh©n g©y bÖnh t¸c ®éng vµo c¬ thÓ cã yÕu tè c¬ ®Þa dÔ tiÕp nhËn bÖnh.
C¬ thÓ sinh ra kh¸ng thÓ (IgG) chèng l¹i t¸c nh©n g©y bÖnh. Sau ®ã b¶n th©n kh¸ng
thÓ nµy l¹i trë thµnh t¸c nh©n g©y bÖnh míi, kÝch thÝch c¬ thÓ sinh ra kh¸ng thÓ
kh¸c chèng l¹i nã gäi lµ tù kh¸ng thÓ (yÕu tè d¹ng thÊp). Kh¸ng thÓ ban ®Çu vµ tù
kh¸ng thÓ víi sù cã mÆt cña bæ thÓ kÕt hîp thµnh phøc hîp kh¸ng nguyªn - kh¸ng
thÓ (phøc hîp miÔn dÞch) trong dÞch khíp. C¸c b¹ch cÇu ®a nh©n vµ ®¹i thùc bµo
®Õn ®Ó thùc bµo phøc hîp miÔn dÞch nµy, ®Õn l−ît c¸c tÕ bµo nµy bÞ hñy ho¹i bëi
chÝnh c¸c men tiªu thÓ mµ chóng gi¶i phãng ra ®Ó tiªu phøc hîp miÔn dÞch. Sù ph¸
hñy cña c¸c ®¹i thùc bµo vµ b¹ch cÇu ®a nh©n gi¶i phãng c¸c men tiªu thÓ vµ c¸c
chÊt trung gian g©y viªm (mediator viªm). C¸c chÊt nµy g©y hñy ho¹i mµng ho¹t
dÞch khíp vµ thu hót c¸c b¹ch cÇu vµ ®¹i thùc bµo míi tõ c¸c n¬i kh¸c ®Õn lµm cho
qu¸ tr×nh viªm kh«ng ®Æc hiÖu kÐo dµi kh«ng døt, mÆc dï t¸c nh©n g©y viªm ban
®Çu kh«ng cßn ph¸t huy t¸c dông.
4. Gi¶i phÉu bÖnh.
H×nh ¶nh tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh cña khíp tïy thuéc vµo møc ®é tiÕn
triÓn cña bÖnh mµ cã biÓu hiÖn kh¸c nhau:
- §¹i thÓ: giai ®o¹n ®Çu chØ s−ng vµ nÒ phÇn mÒm vÒ sau biÕn d¹ng vµ lÖch
trôc khíp. Khíp cæ tay cã h×nh b−íu l¹c ®µ, khíp ngãn tay ngãn ch©n cã h×nh thoi.
- Vi thÓ:
+ Mµng ho¹t dÞch khíp: ë giai ®o¹n ®Çu thÊy phï nÒ xung huyÕt, x©m nhËp
nhiÒu tÕ bµo viªm chñ yÕu lµ b¹ch cÇu N. Giai ®o¹n sau thÊy c¸c tÕ bµo h×nh l«ng
(nhung mao) cña mµng ho¹t dÞch t¨ng sinh, ®ång thêi t¨ng sinh c¶ líp liªn bµo phñ
cña tÕ bµo h×nh l«ng. ë tæ chøc ®Öm cña mµng ho¹t dÞch thÊy t¨ng sinh c¸c m¹ch
m¸u t©n t¹o. X©m nhËp nhiÒu tÕ bµo viªm chñ yÕu lµ lymphocyte vµ plasmocyte
quanh c¸c m¹ch m¸u. XuÊt hiÖn c¸c æ ho¹i tö d¹ng t¬ huyÕt trong tæ chøc ®Öm. Giai
®o¹n muén mµng ho¹t dÞch bÞ x¬ hãa vµ v«i hãa lµm cho khíp bÞ dÝnh vµ biÕn d¹ng.
+ Sôn khíp: sôn khíp biÕn thµnh mµu vµng ®ôc, máng, vÒ sau xuÊt hiÖn c¸c
chç loÐt. Giai ®o¹n muén bÞ x¬ hãa vµ dÝnh.
+ PhÇn x−¬ng d−íi sôn ë ®Çu khíp: giai ®o¹n ®Çu thÊy xuÊt hiÖn hiÖn t−îng
lo·ng x−¬ng. C¸c bÌ x−¬ng th−a, vÒ sau xuÊt hiÖn c¸c æ khuyÕt x−¬ng, cuèi cïng
x¬ hãa vµ dÝnh hai ®Çu x−¬ng.
+ DÞch khíp: láng, gi¶m ®é nhít, cã mµu vµng nh¹t. L−îng tÕ bµo t¨ng nf,
chñ yÕu lµ b¹ch cÇu N. Cßn thÊy xuÊt hiÖn nh÷ng b¹ch cÇu N trong bµo t−¬ng cã
nhiÒu h¹t nhá gièng nh− h×nh qu¶ nho, ®−îc gäi lµ tÕ bµo h×nh nho (ragocyte). §ã
lµ c¸c tÕ bµo ®· thùc bµo c¸c phøc hîp miÔn dÞch. Khi sè l−îng tÕ bµo h×nh nho
trªn 10% sè l−îng tÕ bµo trong dÞch khíp th× cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n VKDT.
II. TriÖu chøng.
1. TriÖu chøng t¹i khíp.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
287
1.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t.
BÖnh th−êng khëi ph¸t tõ tõ, t¨ng dÇn, chØ kho¶ng 10-15% bÖnh b¾t ®Çu ®ét
ngét vµ cÊp tÝnh. Tr−íc khi cã triÖu chøng cña khíp, bÖnh nh©n cã thÓ cã biÓu hiÖn
nh− sèt nhÑ, mÖt mái, gÇy sót, ra nhiÒu må h«i, tª c¸c ®Çu chi. 65% b¾t ®Çu chØ
viªm 1 khíp, 35% khëi ®Çu b»ng viªm c¸c khíp nhá ë bµn tay, 30% khëi ®Çu b»ng
viªm khíp gèi, cßn l¹i lµ c¸c khíp kh¸c. C¸c khíp viªm s−ng ®au râ nh−ng Ýt ®á vµ
Ýt nãng, dÊu hiÖu cøng khíp buæi s¸ng th−êng gÆp ë 20% tr−êng hîp, ®au nhiÒu vÒ
nöa ®ªm gÇn s¸ng vµ khi vËn ®éng. Giai ®o¹n nµy kÐo dµi vµi tuÇn ®Õn vµi th¸ng
råi chuyÓn sang giai ®o¹n toµn ph¸t.
1.2. Giai ®o¹n toµn ph¸t.
- VÞ trÝ khíp viªm: th−êng xuÊt hiÖn viªm ®au nhiÒu khíp (nªn cßn gäi lµ
bÖnh viªm ®a khíp d¹ng thÊp). Trong ®ã hay gÆp nhÊt lµ c¸c khíp cæ tay (90%),
khíp ngãn gÇn bµn tay (80%), khíp bµn ngãn (70%), khíp gèi (90%), khíp cæ
ch©n (70%), khíp ngãn ch©n (60%), khíp khuûu (60%). C¸c khíp Ýt gÆp nh−: khíp
h¸ng, cét sèng, khíp vai, khíp øc ®ßn, nÕu cã viªm c¸c khíp nµy còng th−êng lµ ë
giai ®o¹n muén.
- TÝnh chÊt viªm: §a sè viªm khíp cã tÝnh chÊt ®èi xøng (95%), ë bµn tay vµ
bµn ch©n th−êng s−ng phÇn mu h¬n phÇn gan. S−ng ®au vµ h¹n chÕ vËn ®éng, Ýt cã
nãng ®á, cã thÓ cã n−íc trong khíp gèi. §au nhiÒu vÒ ®ªm gÇn s¸ng, cã dÊu hiÖu
ph¸ gØ khíp buæi s¸ng (90%).
- C¸c dÊu hiÖu biÕn chøng: bÖnh tiÕn triÓn tõng ®ît nÆng dÇn, dÇn dÇn xuÊt
hiÖn t×nh tr¹ng dÝnh vµ biÕn d¹ng khíp nh−: ngãn tay h×nh thoi, cæ tay h×nh l−ng l¹c
®µ, bµn tay ë t− thÕ nöa co vµ lÖch trôc vÒ phÝa x−¬ng trô gäi lµ bµn tay giã thæi,
ngãn tay h×nh cæ cß, khíp gèi dÝnh ë t− thÕ h¬i gÊp.
2. TriÖu chøng ngoµi khíp.
- Toµn th©n: GÇy sót, mÖt mái, kÐm ¨n, ra nhiÒu må h«i do rèi lo¹n thÇn kinh
thùc vËt, da xanh nhÑ do thiÕu m¸u.
- Tæn th−¬ng da:
+ H¹t d−íi da: ®−îc coi lµ mét dÊu hiÖu ®Æc hiÖu, (ë ViÖt nam chØ gÆp 5% sè
bÖnh nh©n). C¸c h¹t næi gê trªn mÆt da, kÝch th−íc kho¶ng 5-20mm, cøng vµ dÝnh
vµo nÒn x−¬ng, kh«ng ®au, kh«ng cã lç dß. Hay gÆp ë ®Çu trªn x−¬ng trô gÇn khíp
khuûu, ®Çu trªn x−¬ng chµy gÇn gèi, hoÆc quanh c¸c khíp kh¸c.
+ Da kh« nhÊt lµ c¸c chi, lßng bµn tay bµn ch©n th−êng ®á hång do g·n
m¹ch. Cã thÓ phï mét ®o¹n chi nhÊt lµ chi d−íi do rèi lo¹n dinh d−ìng vµ vËn
m¹ch.
- C¬, g©n, d©y ch»ng, bao khíp: Teo c¬ quanh c¸c khíp viªm nh− c¬ liªn ®èt
vµ c¬ giun bµn tay, d©y ch»ng khíp th−êng bÞ viªm co kÐo. Mét sè Ýt tr−êng hîp
d©y ch»ng bÞ gi·n g©y láng khíp. Bao khíp cã thÓ ph×nh ra thµnh c¸c kÐn ho¹t
dÞch.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
288
- Tæn th−¬ng c¬ quan, néi t¹ng: rÊt hiÕm gÆp. Tim cã thÓ bÞ viªm c¬ tim
nh−ng biÓu hiÖn kÝn ®¸o. Cã thÓ viªm mµng ngoµi tim, rèi lo¹n dÉn truyÒn. HÇu
nh− kh«ng gÆp tæn th−¬ng mµng trong tim vµ van tim. Cã thÓ gÆp viªm mµng phæi
nhÑ. Viªm mèng m¾t thÓ mi, viªm gi¸c m¹c. Viªm vµ x¬ c¸c d©y thÇn kinh quanh
khíp, chÌn Ðp thÇn kinh ngo¹i vi...
3. CËn l©m sµng.
3.1. XÐt nghiÖm chung.
Hång cÇu gi¶m nhÑ, tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng. §iÖn di protein thÊy: albumin
gi¶m, globulin t¨ng, protein C cã thÓ d−¬ng tÝnh.
3.2. C¸c xÐt nghiÖm miÔn dÞch.
- Ph¶n øng Waaler Rose vµ Gama latex (H×nh 6.22): lµ xÐt nghiÖm ph¸t hiÖn
yÕu tè d¹ng thÊp (tù kh¸ng thÓ) trong huyÕt thanh m¸u bÖnh nh©n, chñ yÕu ®ã lµ
mét IgM cã kh¶ n¨ng ng−ng kÕt víi globulin (IgG). NÕu dïng hång cÇu ng−êi hoÆc
cõu th× gäi lµ ph¶n øng Waaler Rose, ph¶n øng (+) khi ng−ng kÕt ë ®é pha lo·ng
huyÕt thanh nhá h¬n 1/16. NÕu dïng h¹t nhùa latex th× gäi lµ ph¶n øng Gama latex,
ph¶n øng (+) khi ng−ng kÕt ë ®é pha lo·ng huyÕt thanh nhá h¬n 1/32. C¸c ph¶n øng
nµy th−êng (+) muén sau khi m¾c bÖnh mét n¨m, víi tû lÖ kho¶ng 70-80% sè bÖnh
nh©n. Møc ®é (+) kh«ng liªn quan víi møc ®é bÖnh.
HuyÕt thanh cã yÕu tè
d¹ng thÊp
Hång cÇu
Globulin IgG
H¹t latex
Ph¶n øng ng−ng kÕt
Ph¶n øng
Waaler Rose
Ph¶n øng
Gama latex
H×nh 6.22. Ph¶n øng Waaler Rose vµ Gama latex
- H×nh c¸nh hoa hång d¹ng thÊp (H×nh 6.23): dïng hång cÇu g¾n víi gama
globulin vµ víi lympho bµo cña bÖnh nh©n, nÕu (+) sÏ thÊy h×nh ¶nh c¸nh hoa hång
mµ lympho bµo ë gi÷a, bao quanh lµ nh÷ng hång cÇu. HiÖn t−îng nµy gÆp ë 10%
tr−êng hîp.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
289
H×nh 6.23. H×nh c¸nh hoa hång d¹ng thÊp.
- TÕ bµo Hargraves: lµ c¸c b¹ch cÇu ®a nh©n thùc bµo c¸c m¶nh nh©n cña
nh÷ng tÕ bµo bÞ ph¸ hñy do yÕu tè kh¸ng nh©n l−u hµnh trong m¸u bÖnh nh©n, gÆp
kho¶ng 5-10%. Ngoµi ra cßn cã thÓ thÊy kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n, kh¸ng thÓ kh¸ng
acid nh©n trong m¸u bÖnh nh©n, nh−ng tû lÖ (+) thÊp kh«ng cã ý nghÜa chÈn ®o¸n.
3.3. DÞch khíp.
B×nh th−êng dÞch khíp trong, kh«ng mµu, nhít nh− lßng tr¾ng trøng, sè
l−îng 3-5ml, l−îng tÕ bµo 500/ml, ®a sè lµ b¹ch cÇu ®¬n nh©n vµ tÕ bµo mµng ho¹t
dÞch. L−îng albumin kho¶ng 2g/dl, mucin (acid hyaluronic) 800mg/dl.
- DÞch khíp láng, gi¶m ®é nhít, cã mµu vµng nh¹t. L−îng mucin gi¶m râ
(test mucin+++): Ly t©m dÞch khíp råi lÊy 1ml ë trªn cïng, thªm 4ml n−íc cÊt l¾c
®Òu, thªm 0,13ml acid acetic 7N. B×nh th−êng mucin tña thµnh ®¸m to xï x×, n−íc
trong. NÕu thÊy kÕt tña nhá, nh½n, mÒm, n−íc ®ôc lµ viªm nhÑ; kÕt tña nhá, nhiÒu,
l¾c tan, n−íc ®ôc lµ viªm võa; nÕu kÕt tña rÊt nhá, n−íc ®ôc lµ viªm nÆng).
- L−îng tÕ bµo t¨ng nhiÒu, chñ yÕu lµ b¹ch cÇu N. Cã thÓ thÊy tÕ bµo h×nh
nho, khi sè l−îng tÕ baog h×nh nho trªn 10% th× cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n.
- L−îng bæ thÓ trong dÞch khíp gi¶m so víi huyÕt thanh.
- Ph¶n øng Waaler Rose vµ gama latex lµm tõ dÞch khíp (+) sím h¬n cµ cao
h¬n so víi lµm tõ huyÕt thanh.
3.4. Sinh thiÕt.
- Mµng ho¹t dÞch: cã biÓu hiÖn 5 tæn th−¬ng:
+ T¨ng sinh c¸c h×nh l«ng.
+ T¨ng sinh líp tÕ bµo phñ h×nh l«ng.
+ T¨ng sinh nhiÒu m¹ch m¸u t©n t¹o ë tæ chøc ®Öm.
+ XuÊt hiÖn nh÷ng ®¸m ho¹i tö gièng nh− t¬ huyÕt.
+ X©m nhËp nhiÒu tÕ bµo viªm quanh c¸c m¹ch m¸u, chñ yÕu lµ lympho bµo vµ
plasmocyte.
Khi cã tõ 3 tæn th−¬ng trë lªn th× cã thÓ chÈn ®o¸n VKDT.
- H¹t d−íi da: Trung t©m lµ ®¸m ho¹i tö d¹ng t¬ huyÕt. Xung quanh bao bäc
bëi nhiÒu tÕ bµo viªm m¹n (lyphocyte, plasmocyte).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
290
3.5. X quang.
- H×nh ¶nh chung: giai ®o¹n ®Çu thÊy mÊt v«i ë ®Çu x−¬ng vµ c¶n quang ë
phÇn mÒm quanh khíp. Sau mét thêi gian thÊy hÑp khe khíp, h×nh khuyÕt x−¬ng
nhá ë ®Çu x−¬ng gi÷a phÇn tiÕp gi¸p cña phÇn sôn vµ ®Çu x−¬ng. Giai ®o¹n muén
thÊy dÝnh 2 ®Çu x−¬ng vµ biÕn d¹ng khíp.
H×nh 6.24. H×nh ¶nh X quang khuyÕt x−¬ng hay bµo mßn x−¬ng
- X quang x−¬ng bµn tay: CÇn chôp hai bµn tay vµ khèi x−¬ng cæ tay. ThÊy
tæn th−¬ng xuÊt hiÖn símvµ ®Æc hiÖu. Khe khíp vïng cæ tay hÑp vµ mê, vÒ sau dÝnh
thµnh mét khèi. §Çu x−¬ng bµn tay vµ ngãn tay xuÊt hiÖn c¸c h×nh khuyÕt, lÖch
trôc, hÑp khe khíp vµ dÝnh khíp. Kh«ng thÊy tæn th−¬ng ë ngãn xa.
4. TiÕn triÓn.
BÖnh m¹n tÝnh kÐo dµi hµng n¨m, 75% tiÕn triÓn dÇn dÇn, chØ 25% tiÕn triÓn
thµnh tõng ®ît, cã nh÷ng giai ®o¹n lui bÖnh râ. C¸c ®ît tiÕn triÓn nÆng lªn khi
nhiÔm khuÈn, nhiÔm l¹nh, chÊn th−¬ng, phÉu thuËt. RÊt hiÕm khi bÖnh lui dÇn ®Õn
khái h¼n.
Dùa vµo chøc n¨ng vËn ®éng vµ tæn th−¬ng X quang, Steinbroker chia tiÕn
triÓn cña bÖnh thµnh 4 giai ®o¹n (H×nh 6.25):
Giai ®o¹n
§Æc ®iÓm tæn th−¬ng
VËn ®éng khíp
X quang
I
Tæn th−¬ng míi khu Khíp vËn ®éng gÇn nh− Ch−a thÊy tæn
tró ë mµng ho¹t dÞch b×nh th−êng, chØ s−ng th−¬ng
vµ tæ chøc phÇn mÒm ®au ë phÇn mÒm
II
Tæn th−¬ng ¶nh h−ëng VËn ®éng khíp h¹n chÕ, Cã h×nh khuyÕt
mét phÇn ®Õn ®Çu cßn cÇm n¾m ®−îc, ®i l¹i x−¬ng,
khe
x−¬ng vµ sôn khíp
b»ng gËy, n¹ng
khíp hÑp
III
IV
Tæn th−¬ng nhiÒu ë BÖnh nh©n chØ cßn tù
®Çu x−¬ng, sôn khíp phôc phô trong sinh ho¹t,
kh«ng tù ®i l¹i ®−îc.
Khíp dÝnh vµ biÕn Khíp hoµn toµn mÊt chøc
d¹ng nÆng, th−êng sau n¨ng vËn ®éng, bÖnh nh©n
10-20 n¨m
tµn phÕ.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
Cã h×nh khuyÕt
x−¬ng, khe khíp
hÑp cã chç dÝnh.
Khíp
dÝnh
hoµn toµn vµ
lÖch trôc
291
I
II
III
IV
§Çu x−¬ng
Mµng ho¹t
dÞch
Khe khíp
Sôn khíp
H×nh 6.25. H×nh ¶nh X quang theo 4 giai ®o¹n cña Steinbroker.
5. ThÓ l©m sµng.
5.1. ThÓ theo triÖu chøng.
- ThÓ mét khíp: hay gÆp ë khíp gèi, th−êng chÈn ®o¸n khã.
- ThÓ cã l¸ch to: Héi chøng Felty, bÖnh nh©n cã l¸ch to, b¹ch cÇu gi¶m, ®«i
khi cã gan to, næi h¹ch vµ s¹m da.
- ThÓ cã héi chøng Sjogrens Gougerot: VKDT cã kÌm theo viªm teo tuyÕn
n−íc bät vµ tuyÕn n−íc m¾t, cßn gäi lµ héi chøng kh« m¾t vµ miÖng.
-ThÓ xuÊt hiÖn sau bÖnh bôi phæi (héi chøng Caplan): th−êng lµ nhiÔm bôi phæi
than vµ silic.
5.2. ThÓ theo tiÕn triÓn.
- ThÓ lµnh tÝnh: tiÕn triÓn chËm, sè l−îng khíp Ýt.
- ThÓ nÆng: nhiÒu khíp, cã sèt, cã biÓu hiÖn néi t¹ng, tiÕn triÓn nhanh vµ liªn
tôc.
- ThÓ ¸c tÝnh: sèt cao, trµn dÞch khíp, tiÕn triÓn rÊt nhanh dÉn ®Õn dÝnh vµ
biÕn d¹ng khíp.
5.3. ThÓ theo c¬ ®Þa.
- ThÓ ë nam giíi: th−êng nhÑ vµ kh«ng ®iÓn h×nh.
- ThÓ ë ng−êi giµ: m¾c bÖnh sau 60 tuæi, bÖnh nhÑ, dÔ nhÇm víi tho¸i hãa
khíp.
- ThÓ cã ph¶n øng Waaler Rose (-): bÖnh nÆng vµ khã ®iÒu trÞ.
III. ChÈn ®o¸n.
1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.
1.1. Tiªu chuÈn cña héi thÊp khíp Mü ARA - 1958.
Gåm 11 tiªu chuÈn, trong ®ã cã 6 tiªu chuÈn l©m sµng vµ 5 tiªu chuÈn cËn
l©m sµng:
1/ Cã cøng khíp buæi s¸ng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
292
2/ §au khi kh¸m hoÆc khi vËn ®éng tõ 1 khíp trë lªn.
3/ S−ng tèi thiÓu 1 khíp trë lªn.
4/ S−ng nhiÒu khíp th× khíp s−ng sau c¸ch khíp s−ng tr−íc d−íi 3 th¸ng.
5/ S−ng khíp cã tÝnh chÊt ®èi xøng 2 bªn.
6/ Cã h¹t d−íi da.
7/ X quang cã khuyÕt ®Çu x−¬ng, hÑp khe khíp.
8/ Ph¶n øng Waaler Rose hoÆc gama latex (+) Ýt nhÊt 2 lÇn.
9/ L−îng mucin trong dÞch khíp gi¶m râ.
10/ Sinh thiÕt h¹t d−íi da thÊy tæn th−¬ng ®iÓn h×nh.
11/ Sinh thiÕt mµng ho¹t dÞch thÊy 3 tæn th−¬ng trë lªn.
ChÈn ®o¸n ch¾c ch¾n khi cã 7 tiÓu chuÈn trë lªn vµ thêi gian bÞ bÖnh trªn 6
tuÇn. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi cã 5 tiÓu chuÈn trë lªn vµ thêi gian bÞ bÖnh trªn 6
tuÇn. ChÈn ®o¸n nghi ngê khi cã 4 tiÓu chuÈn vµ thêi gian bÞ bÖnh 4 tuÇn.
1.2. Tiªu chuÈn ARA - 1987.
Cã 7 tiªu chuÈn:
1/ Cøng khíp buæi s¸ng kÐo dµi trªn 1 giê.
2/ S−ng ®au kÐo dµi tèi thiÓu 3 khíp trong sè 14 khíp sau: ngãn tay gÇn (2),
bµn ngãn (2), cæ tay (2), khuûu (2), gèi (2), cæ ch©n (2), bµn ngãn ch©n (2).
3/ S−ng ®au 1 trong 3 vÞ trÝ: khíp ngãn tay gÇn, khíp bµn ngãn, khíp cæ tay.
4/ S−ng khíp ®èi xøng.
5/ Cã h¹t d−íi da.
6/ Ph¶n øng t×m yÕu tè d¹ng thÊp (+).
7/ H×nh ¶nh X quang ®iÓn h×nh.
ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi cã 4 tiªu chuÈn trë lªn.
1.3. Trong ®iÒu kiÖn ë n−íc ta.
Do thiÕu c¸c ph−¬ng tiÖn chÈn ®o¸n cÇn thiÕt, nªn chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh dùa vµo
c¸c yÕu tè sau:
- N÷ tuæi trung niªn.
- Viªm c¸c khíp nhá ë hai bµn tay, phèi hîp víi c¸c khíp gèi, cæ ch©n,
khuûu.
- §èi xøng.
- Cã dÊu hiÖu cøng khíp buæi s¸ng.
- DiÔn biÕn trªn 2 th¸ng.
2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
293
2.1. Trong giai ®o¹n cÊp.
Khi ch−a cã dÝnh vµ biÕn d¹ng khíp cÇn ph©n biÖt víi:
- ThÊp khíp cÊp: dùa vµo tuæi, tÝnh chÊt di chuyÓn.
- ThÊp khíp ph¶n øng: xuÊt hiÖn sau c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn, viªm khíp
kh«ng ®èi xøng, kh«ng ®Ó l¹i di chøng.
- Héi chøng Reiter: viªm khíp, viªm niÖu ®¹o, vµ kÕt m¹c m¾t.
2.2. Trong giai ®o¹n sau.
- Héi chøng Pierre Marie: viªm nhiÒu khíp, ngãn tay ngãn ch©n dïi trèng,
nguyªn nh©n do u phÕ qu¶n.
- BiÓu hiÖn khíp trong c¸c bÖnh t¹o leo nhÊt lµ bÖnh lupus ban ®á hÖ thèng
vµ x¬ cøng b×. Ph©n biÖt dùa vµo c¸c dÊu hiÖu toµn th©n, néi t¹ng, vµ xÐt nghiÖm
®Æc hiÖu.
- BÖnh gout: viªm nhiÒu khíp, hay gÆp nhÊt ë khíp bµn ngãn ch©n c¸i, næi u
côc quanh khíp, xÐt nghiÖm acid uric trong m¸u t¨ng, bÖnh chñ yÕu ë nam giíi
tuæi trªn 30.
- BÖnh viªm cét sèng dÝnh khíp: bÖnh ë nam giíi, viªm cét sèng vµ c¸c khíp
lín ë ch©n.
- ThÊp khíp vÈy nÕn: viªm khíp kÌm theo cã vÈy nÕn ë ngoµi da.
- BiÓu hiÖn khíp trong c¸c bÖnh tiªu hãa (nh− viªm ®¹i trùc trµng ch¶y m¸u),
trong bÖnh thÇn kinh (bÖnh TabÌs), bÖnh m¸u, ung th−... muèn ph©n biÖt cÇn hái bÖnh
vµ kh¸m xÐt kü l−ìng.
- Tho¸i hãa khíp: ®au mái lµ dÊu hiÖu chñ yÕu, Ýt khi thÊy s−ng nãng ®á.
IV. §iÒu trÞ.
1. Nguyªn t¾c chung.
- VKDT lµ bÖnh m¹n tÝnh kÐo dµi hµng chôc n¨m, ®ßi hái qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ
ph¶i kiªn tr×, liªn tôc cã khi ®Õn hÕt c¶ ®êi.
- §iÒu trÞ ph¶i kÕt hîp chÆt chÏ gi÷a néi khoa, lý liÖu phôc håi chøc n¨ng vµ
ngo¹i khoa.
- Thêi gian ®iÒu trÞ chia lµm nhiÒu giai ®o¹n néi tró, ngo¹i tró vµ ®iÒu d−ìng.
- Trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ cÇn theo dâi chÆt chÔ diÔn biÕn cña bÖnh vµ c¸c tai
biÕn biÕn chøng cã thÓ x¶y ra.
2. §iÒu trÞ néi khoa.
2.1. Víi thÓ nhÑ vµ giai ®o¹n I.
- Aspirin 1-2g/24h, chia lµm nhiÒu lÇn.
- Cloroquin (Delagyl) 0,2-0,4g/24h, uèng liªn tôc kÐo dµi hµng th¸ng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
294
- Tiªm Hydrocortison acetat vµo mét vµi khíp viªm nhiÒu.
- T¨ng c−êng vËn ®éng, tËp luyÖn, ®iÒu trÞ b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p vËt lý.
- Tr¸nh Èm thÊp, l¹nh, cÇn lµm viÖc nhÑ.
- Cã thÓ ®iÒu trÞ kÕt hîp b»ng thuèc Y häc cæ truyÒn.
2.2. ThÓ trung b×nh, giai ®o¹n II.
- Dïng mét trong c¸c lo¹i thuèc chèng viªm non-steroid sau:
+ Aspirin 1-2g/ngµy.
+ Indomethacin 25mg x 2-6 viªn.
+ Phenylbutason 100mg x 1-2 viªn.
+ Voltaren 25mg x 2-6 viªn.
+ Felden 10mg x 1-2 viªn.
+ Tilcotil 10mg x 1-2 viªn. v.v...
+ Rofecoxib (Vioxx, Fecob) 25mg x 1 viªn/ngµy.
- Delagyl 0,2-0,4mg/ngµy.
- Cã thÓ dïng corticoid liÒu trung b×nh 40mg Prednisolon mçi ngµy råi gi¶m
dÇn, kh«ng nªn dïng kÐo dµi.
- C¸c biÖn ph¸p kh¸c nh− thÓ nhÑ.
2.3. ThÓ nÆng, tiÕn triÓn nhiÒu.
- Corticoid liÒu cao: Prednisolon 1,5mg/kg/24h, hoÆc Hydrocortison 100200mg tiªm tÜnh m¹ch, råi gi¶m dÇn liÒu.
- Tiªm muèi vµng: mçi tuÇn 1 lÇn víi liÒu t¨ng dÇn, tæng liÒu 1,5-2g, uèng
viªn Auranofin 3mg x 2viªn/24h trong 3 th¸ng.
- DÐnicillamin 300mg x 1-2 viªn/ngµy x 3 th¸ng.
- Salazopyrin 500mg x 2-4 viªn/ngµy kÐo dµi nhiÒu th¸ng.
- Thuèc øc chÕ miÔn dÞch: Endoxan 1-2mg/kg/ngµy; Chlorambucil
0,2mg/kg/ngµy; Methotrexat 7-10mg/ngµy, mçi tuÇn dïng 1 lÇn trong 3 th¸ng.
- Läc huyÕt t−¬ng: nh»m lo¹i trõ phøc hîp miÔn dÞch l−u hµnh trong m¸u.
- Tiªm vµo trong khíp acid osmic, hoÆc mét sè chÊt ®ång vÞ phãng x¹
(Erbium 169, Phenium 87, Ytrium 90).
3. §iÒu trÞ b»ng vËt lý vµ phôc håi chøc n¨ng.
3.1. §iÒu trÞ chèng viªm gi¶m ®au.
- NhiÖt trÞ liÖu: Dïng nhiÖt nãng cã t¸c dông t¨ng tuÇn hoµn, dinh d−ìng t¹i
chç, gi¶m ®au chèng viªm. T¨ng tuÇn hoµn gióp ph©n t¸n c¸c chÊt trung gian viªm,
t¨ng nu«i d−ìng vµ håi phôc nhanh tæn th−¬ng. CÇn chó ý chèng chØ ®Þnh nhiÖt
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
295
nãng trong tr−êng hîp viªm cÊp cã s−ng nãng, phï nÒ hoÆc trµn dÞch khíp. C¸c
ph−¬ng ph¸p dïng nhiÖt nãng lµ:
+ T¾m ng©m: n−íc nãng toµn th©n, n−íc muèi, n−íc l−u huúnh (H2S), n−íc
phãng x¹ Radon, n−íc kho¸ng thiªn nhiªn...
+ §¾p nãng t¹i khíp: paraffin, tói nhiÖt, bïn nãng, c¸t nãng.
+ Sãng ng¾n: dïng liÒu Êm víi nh÷ng khíp trung b×nh vµ lín hoÆc c¸c khíp
s©u nh− cæ tay, khuûu, vai, cæ ch©n, gèi, h¸ng...
+ Siªu ©m: ®iÒu trÞ t¹i chç ®au cã t¸c dông gi¶m ®au, chèng tho¸i hãa do t¸c
dông c¬ häc, nhiÖt vµ hãa häc. Cã thÓ dïng siªu ©m ®Ó dÉn thuèc nh−: c¸c thuèc
mì chèng viªm, chÕ phÈm Omega 3…
+ Hång ngo¹i.
+ Tö ngo¹i: dïng 3-5 liÒu sinh lý, mçi ngµy chiÕu 300-400cm2. ChiÕu kÝn
toµn bé khíp ®au vµ vïng l©n cËn, nghØ 2-3 ngµy cho ph¶n øng ®á da gi¶m bít råi
l¹i chiÕu tiÕp. Mét ®ît 5-6 lÇn chiÕu. T¸c dông gi¶m ®au, chèng viªm, gi¶m mÉn
c¶m khíp.
+ KhÝ hËu trÞ liÖu: nªn sèng ë vïng cã khÝ hËu nhiÖt ®íi.
- §iÖn trÞ liÖu:
+ Dßng Galvanic ®¬n thuÇn hoÆc ®iÖn di thuèc salicylat, hydrocortison vµo
khíp ®Ó chèng viªm.
+ §iÖn xung: dßng h×nh sin, dßng TENS, dßng giao thoa.
+ Tõ tr−êng: cã t¸c dông gi¶m ®au vµ chèng th−a x−¬ng.
- Xoa bãp: Cã t¸c dông gi¶m ®au, gi¶m co c¬, ®−îc dïng trong mét sè
tr−êng hîp tho¸i hãa khíp, viªm dÝnh khíp. Tèt nhÊt lµ xoa bãp b»ng tay víi c¸c
®éng t¸c xoa, vuèt, day.
3.2. VËn ®éng phôc håi chøc n¨ng khíp.
3.2.1. Trong giai ®o¹n viªm cÊp:
Viªm khíp cã s−ng, ®au nÆng cÇn bÊt ®éng khíp ®Ó h¹n chÕ viªm ph¸t triÓn.
Tuy nhiªn theo quan niÖm cò lµ ph¶i nghØ ng¬i l©u dµi trªn gi−êng, nh− thÕ sÏ t¹o
ra c¸c yÕu tè nguy c¬ ¶nh h−ëng ®Õn chøc n¨ng vµ g©y th−¬ng tËt thø ph¸t. Do ®ã,
cho nghØ ng¬i ph¶i c©n nh¾c kü nh÷ng ®iÓm lîi vµ h¹i. §èi víi ®au khíp cã thÓ tiÕn
hµnh nghØ ng¬i nh− sau:
- Khíp gèi vµ khíp cæ ch©n bÞ ®au cã thÓ ®−îc bã cè ®Þnh b»ng b¨ng thun,
ng−êi bÖnh cã thÓ ®i l¹i ®−îc do cö ®éng khíp h«ng vµ khíp cét sèng th¾t l−ng ®Ó
bï trõ thay thÕ.
- Khíp cæ tay cè ®Þnh, ng−êi bÖnh cã thÓ sö dông khíp khuûu, vai, bµn vµ
ngãn tay.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
296
- Khíp h«ng, khíp vai lµ c¸c khíp lín cã tÇm vËn ®éng réng r·i còng ph¶i
bÊt ®éng t−¬ng ®èi, cho vËn ®éng nhÑ nhµng c¸c khíp gèi, khuûu, cæ ch©n, cæ tay,
bµn ch©n, bµn tay.
3.2.2. Khi viªm cÊp lui gi¶m:
- Gi÷ t− thÕ: lµ biÖn ph¸p quan träng ®èi víi bÖnh nh©n viªm khíp, bao gåm
c¸c ho¹t ®éng sinh ho¹t nh−: n»m, ngåi, ®i, ®øng.
+ Khi n»m: cÇn n»m ph¶n cøng hoÆc chØ lãt ®Öm máng, gèi ®Ó thÊp, l−ng
n»m ph¼ng, kh«ng nªn dïng gèi kª d−íi khoeo ch©n ®Ó tr¸nh biÕn d¹ng gÊp vµ
cøng khíp gèi. Trong mét ngµy bÖnh nh©n ph¶i n»m sÊp Ýt nhÊt 2 lÇn, mçi lÇn Ýt
nhÊt 15 phót, ®Ó 2 bµn ch©n ra mÐp gi−êng, 2 c¸nh tay duçi th¼ng vÒ phÝa ®Çu.
+ Khi ngåi: nªn ngåi trªn mÆt ghÕ cøng vµ l−ng tùa th¼ng, ®Æt 2 bµn ch©n s¸t
lªn mÆt nÒn, h«ng vµ vai tùa vµo thµnh ghÕ. Tr¸nh ngåi ghÕ thÊp qu¸ kh«ng ®Ó khèi
gèi vu«ng gãc, tr¸nh ngåi qu¸ cao ®Ó 2 ch©n duçi tù do.
+ Khi ®øng: ®øng d¸ng v−¬n lªn vµ ®Çu th¼ng, gi÷ th¼ng khíp h«ng vµ gèi,
lµm cho lùc ph©n bè ®Òu lªn 2 bµn ch©n.
+ Khi ®i: b−íc ®i døt kho¸t kh«ng ®Ó kÐo lª bµn ch©n, kh«ng ®i víi 2 ch©n
nghiªng kÐo rª mÆt nÒn, d¸ng ®i chËm r·i nhÑ nhµng, ®Ó 2 tay ®u ®−a tho¶i m¸i bªn
th©n m×nh, kh«ng ®i víi khíp h«ng vµ gèi cong gËp (®i khom).
- TËp vËn ®éng: CÇn tËp vËn ®éng sím, gåm vËn ®éng thô ®éng, vËn ®éng
chñ ®éng vµ vËn ®éng cã dông cô.
+ CÇn chó ý: ë giai ®o¹n nµy khíp viªm cã cÊu tróc yÕu nªn vËn ®éng m¹nh dÔ
bÞ r¸ch, ®øt g©n c¬, d©y ch»ng. §ång thêi phÇn ®Çu x−¬ng gÇn khíp bÞ lo·ng x−¬ng
nªn dÔ bÞ gÉy, ®Æc biÖt lµ c¸c khíp nhá nh− c¸c khíp bµn ngãn, khíp ®èt ngãn rÊt dÔ
gÉy ngay c¶ khi vËn ®éng chñ ®éng.
+ Do ®ã nguyªn t¾c tËp vËn ®éng lµ: tËp c¸c ®éng t¸c ph¶i thËn träng, t¨ng tõ
tõ. TËp nhÑ nhµng xen lÉn nghØ ng¬i, kh«ng tËp g¾ng søc cã thÓ lµm ®au thªm. Cè
g¾ng khuyÕn khÝch ng−êi bÖnh tù tËp ®Ó ®¹t tÇm vËn ®éng tèi ®a, tèt nhÊt lµ hÕt tÇm
vËn ®éng.
+ Ph−¬ng ph¸p tËp: mçi ngµy tËp Ýt nhÊt 3-5 lÇn, thêi gian ®Çu cã thÓ ch−a cã
kh¶ n¨ng vËn ®éng tíi møc tèi ®a, nh−ng mçi ngµy bÖnh nh©n cã thÓ ®¹t ®−îc tiÕn
bé t¨ng dÇn.
+ Ngoµi tËp ®éng t¸c vÒ tÇm vËn ®éng cña khíp, cßn ph¶i tËp mét sè ®éng
t¸c ®Ó t¨ng søc c¬. VÝ dô: khi tËp vËn ®éng khíp h¸ng, khíp gèi ph¶i tËp ®éng t¸c
t¨ng s−c c¬ tø ®Çu ®ïi vµ c¬ m«ng lín. V× c¬ tø ®Çu ®ïi cã chøc n¨ng duçi khíp
gèi cÇn cho ho¹t ®éng ®i, ®øng, lªn cÇu thang, ®øng dËy khái ghÕ. C¬ m«ng to cã
chøc n¨ng duçi h«ng, chèng l¹i khuynh h−íng gÊp vµ phèi hîp víi c¬ tø ®Çu ®ïi ®Ó
lªn cÇu thang vµ ®øng dËy khái ghÕ.
- BÊt ®éng khíp: Khi t×nh tr¹ng khíp co rót nhiÒu vµ kÐo dµi th× ph−¬ng
ph¸p tËp vËn ®éng ch−a ®ñ, hoÆc kh«ng ®¹t ®−îc hiÖu qu¶ cÇn thiÕt do cÊu tróc cña
c¸c thµnh phÇn khíp ®· bÞ tæn th−¬ng rót ng¾n l¹i. Khi ®ã cÇn dïng mét nÑp m¸ng
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
297
bét ®Ó bÊt ®éng khíp ë møc duçi tèi ®a. Sau ®ã ng−êi bÖnh vÉn ®i l¹i tËp luyÖn.
Mét tuÇn sau ta thay b»ng mét m¸ng bét cã ®é duçi nhiÒu h¬n. TiÕp tôc lµm thay
®æi m¸ng bét nhiÒu lÇn cho ®Õn khi khíp lÊy l¹i ®é duçi gÇn nh− b×nh th−êng ®Ó
®¸p øng ®−îc chøc n¨ng cña nã.
4. §iÒu trÞ ngo¹i khoa.
- Bãc bá mµng ho¹t dÞch.
- PhÉu thuËt chØnh h×nh khi cã biÕn d¹ng ®øt d©y ch»ng, trËt khíp.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
298
BÖnh Goutte
I. §¹i c−¬ng.
1. §Þnh nghÜa.
BÖnh Goutte lµ mét bÖnh do rèi lo¹n chuyÓn hãa acid uric, l−îng acid uric
cao trong m¸u l¾ng ®äng ë khíp g©y nªn t×nh tr¹ng viªm khíp kh«ng ®Æc hiÖu.
2. Nguån gèc vµ sù chuyÓn hãa acid uric.
Cã thÓ nãi nguån gèc trùc tiÕp g©y bÖnh Goutte lµ acid uric, do ®ã cÇn t×m
hiÓu nguån gèc vµ sù chuyÓn hãa acid uric trong c¬ thÓ. ë ng−êi b×nh th−êng,
l−îng acid uric trong m¸u ®−îc gi÷ ë mét møc ®é cè dÞnh lµ 5mg% ë nam vµ
4mg% ë n÷. Tæng l−îng acid uric trong c¬ thÓ lµ 1000mg, l−îng nµy lu«n ®−îc
chuyÓn hãa sinh míi vµ th¶i trõ.
- Acid uric ®−îc t¹o ra tõ 3 nguån:
+ Tho¸i gi¸ng tõ c¸c chÊt cã nh©n purin (protid ®éng vËt) do thøc ¨n mang
vµo.
+ Tho¸i gi¸ng tõ c¸c chÊt cã nh©n purin cã trong c¬ thÓ (c¸c acid nh©n AND
vµ ARN do sù ph¸ hñy c¸c tÕ bµo gi¶i phãng ra).
+ Tæng hîp c¸c purin tõ con ®−êng néi sinh.
- Tham gia vµo qu¸ tr×nh h×nh thµnh acid uric tõ 3 nguån trªn cßn cã sù tham
gia cña c¸c men: nuclease, xanthinoxydase, hypoxanthin-guanin-phosphoribosyltransferase (HGPT):
Adenozin
Guanozin
0
Nh©n purin
Nuclease
Nuclease
Hypoxanthin-oxydase
Hypoxanthin
Xanthin-oxydase
Xanthin
0
0
Acid uric
H×nh 6.26. S¬ ®å sinh tæng hîp acid uric.
- Th¶i trõ: ®Ó c©n b»ng l−îng acid uric trong m¸u, hµng ngµy acid uric ®−îc
th¶i ra ngoµi chñ yÕu theo con ®−êng thËn (450-500mg/24h) vµ mét phÇn qua ph©n
vµ c¸c con ®−êng kh¸c (200mg).
3. C¬ chÕ bÖnh sinh.
3.1. Vai trß sinh bÖnh cña acid uric.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
299
Khi l−îng acid uric trong m¸u t¨ng trªn 7mg% (416μmol/l) vµ tæng l−îng
acid uric trong c¬ thÓ t¨ng th× acid nµy sÏ l¾ng ®äng l¹i ë mét sè tæ chøc vµ c¬ quan
d−íi d¹ng c¸c tinh thÓ acid uric hay urat monosodic g©y tæn th−¬ng t¹i c¸c c¬ quan
®ã:
- L¾ng ®äng ë mµng ho¹t dÞch g©y viªm khíp.
- L¾ng ®äng ë thËn g©y sái thËn.
- L¾ng ®äng ë c¸c néi t¹ng vµ c¬ quan kh¸c g©y Goutte ë c¸c n¬i ®ã nh−:
+ Sôn x−¬ng: sôn khíp, sôn vµnh tai, thanh qu¶n.
+ G©n: g©n Achille, c¸c g©n duçi c¸c ngãn...
+ Tæ chøc d−íi da: ë khuûu, m¾t c¸, gèi.
+ Thµnh tim, thµnh m¹ch.
+ M¾t.
+ C¸c c¬ quan kh¸c: hiÕm gÆp.
3.2. Nguyªn nh©n g©y t¨ng acid uric.
- T¨ng acid uric bÈm sinh: trong bÖnh Lesh-Nyhan, do thiÕu men HGPT nªn
l−îng acid uric t¨ng cao ngay tõ nhá, bÖnh cã c¸c biÓu hiÖn toµn th©n, thÇn kinh,
thËn vµ khíp.
- T¨ng acid uric nguyªn ph¸t: g¾n liÒn víi yÕu tè di truyÒn vµ c¬ ®Þa, qu¸
tr×nh tæng hîp purin néi sinh t¨ng nhiÒu g©y t¨ng acid uric. §©y lµ nguyªn nh©n
chñ yÕu cña bÖnh.
- T¨ng acid uric thø ph¸t: do c¸c nguyªn nh©n:
+ Do ¨n nhiÒu: nhÊt lµ ¨n nhiÒu thøc ¨n cã hµm l−îng purin cao nh− gan,
lßng, thÞt, c¸, nÊm, t«m, cua, do uèng r−îu... Thùc ra ®©y chØ lµ nh÷ng t¸c nh©n
ph¸t ®éng bÖnh h¬n lµ nh÷ng nguyªn nh©n trùc tiÕp.
+ Do t¨ng tho¸i gi¸ng purin néi sinh (ph¸ hñy nhiÒu tÕ bµo, tæ chøc): trong
bÖnh ®a hång cÇu, leuxemi kinh thÓ tñy, Hodgkin, sacom h¹ch, ®a u tñy x−¬ng,
hoÆc do sö dông nhiÒu thuèc diÖt tÕ bµo ®Ó ®iÒu trÞ ung th−.
+ Do gi¶m th¶i acid uric qua thËn: viªm thËn m¹n tÝnh, suy thËn.
3.3. Vai trß cña acid uric trong viªm khíp.
Viªm khíp vi thÓ: dùa vµo nh÷ng nhËn xÐt vÒ dÞch khíp vµ thùc nghiÖm,
Hollander vµ Mc.Carty nªu lªn vai trß cña mét sè tinh thÓ nhá g©y viªm khíp vµ
gäi chung lµ nhãm viªm mµng ho¹t dÞch vi tinh thÓ: tinh thÓ urat monosodic trung
bÖnh Goutte, tinh thÓ pyrophosphat Ca trong bÖnh v«i hãa sôn khíp, vµ tinh thÓ
hydrocortison trong viªm khíp sau tiªm hydrocortison t¹i chç.
Trong bÖnh Goutte, urat l¾ng ®äng ë mµng ho¹t dÞch sÏ g©y nªn mét lo¹t c¸c
ph¶n øng:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
300
- Ho¹t t¸c yÕu tè Hageman t¹i chç tõ ®ã kÝch thÝch c¸c tiÒn chÊt g©y viªm
Kininogen vµ Kallicreinogen trë thµnh kinin vµ kallicrein g©y ph¶n øng viªm ë
mµng ho¹t dÞch.
- Tõ ph¶n øng viªm, c¸c b¹ch cÇu sÏ tËp trung tíi vµ thùc bµo c¸c vi tinh thÓ
urat råi gi¶i phãng c¸c men tiªu thÓ cña b¹ch cÇu (lysozim). C¸c men nµy lµ mét
t¸c nh©n g©y viªm rÊt m¹nh.
- Ph¶n øng viªm cña mµng ho¹t dÞch sÏ lµm t¨ng chuyÓn hãa, sinh nhiÒu acid
lactic t¹i chç vµ lµm gi¶m ®é pH, m«i tr−êng cµng toan th× urat cµng l¾ng ®äng
nhiÒu vµ ph¶n øng viªm trë thµnh mét vßng luÈn quÈn lµm viªm kÐo dµi. Do ®ã
trªn l©m sµng sÏ thÊy 2 thÓ Goutte: ThÓ bÖnh cÊp tÝnh, qu¸ tr×nh viªm diÔn biÕn
trong mét thêi gian ng¾n råi chÊm døt nh−ng hay t¸i ph¸t. ThÓ viªm m¹n tÝnh qu¸
tr×nh l¾ng ®äng urat nhiÒu vµ kÐo dµi, biÓu hiÖn viªm sÏ liªn tôc kh«ng ngõng.
II. C¸c thÓ Goutte.
1. Goutte cÊp tÝnh.
1.1. §iÒu kiÖn xuÊt hiÖn vµ tiÒn triÖu.
C¬n Goutte cÊp tÝnh th−êng xuÊt hiÖn sau mét sè hoµn c¶nh thuËn lîi sau:
- Sau mét b÷a ¨n cã nhiÒu thÞt.
- Sau chÊn th−¬ng hoÆc phÉu thuËt.
- Sau lao ®éng nÆng, ®i l¹i nhiÒu, ®i giÇy chËt.
- Stress m¹nh.
- NhiÔm khuÈn cÊp.
- Sau khi dïng mét sè thuèc: lîi tiÓu nhãm clorothiazid, tinh chÊt gan,
vitamin B12, steroid.
Kho¶ng 50% bÖnh nh©n cã c¸c dÊu hiÖu b¸o tr−íc nh− rèi lo¹n tiªu hãa,
nhøc ®Çu, mái mÖt, ®¸i nhiÒu vµ nãng buèt, sèt nhÑ...
1. 2. TriÖu chøng.
- §a sè biÓu hiÖn b»ng ®au cÊp tÝnh ë khíp bµn ngãn ch©n c¸i mét bªn,
th−êng xuÊt hiÖn vµo ban ®ªm lµm bÖnh nh©n thøc giÊc. Khíp bµn ngãn ch©n c¸i
s−ng to, c¨ng bãng, nãng ®á vµ xung huyÕt, ®au d÷ déi ngµy cµng t¨ng, kh«ng thÓ
chÞu næi, chØ mét va ch¹m nhÑ còng lµm ®au t¨ng lªn. Trong khi c¸c khíp kh¸c vÉn
b×nh th−êng.
- Toµn th©n: cã biÓu hiÖn sèt nhÑ, mÖt mái, lo l¾ng, m¾t næi tia ®á, kh¸t
n−íc, nh−ng ®¸i Ýt vµ ®á, ®¹i tiÖn t¸o.
- §ît viªm kÐo dµi 1-2 tuÇn (trung b×nh lµ 5 ngµy), ®ªm ®au nhiÒu h¬n ngµy,
viªm nhÑ dÇn, ®au gi¶m, bít phï, h¬i −ít, ngøa nhÑ råi bong v¶y vµ khái h¼n,
kh«ng ®Ó l¹i dÊu vÕt g× ë ngãn ch©n. BÖnh cã thÓ t¸i ph¸t nhiÒu lÇn trong mét n¨m.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
301
- X quang: kh«ng cã g× thay ®æi.
- XÐt nghiÖm trong c¬n thÊy: acid uric t¨ng trªn 7mg% (416μmol/l), b¹ch
cÇu t¨ng, tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng, chäc dÞch ë n¬i viªm cã thÓ thÊy tinh thÓ urat n»m
trong b¹ch cÇu. Ngoµi c¬n th−êng thÊy acid uric m¸u cao h¬n b×nh th−êng, nh−ng
còng cã khi kh«ng t¨ng.
1. 3. ThÓ l©m sµng.
1.3.1. ThÓ theo vÞ trÝ khíp viªm.
- Ngoµi vÞ trÝ khíp bµn ngãn ch©n c¸i chiÕm 60-70%, c¸c vÞ trÝ kh¸c ë bµn
ch©n ®øng hµng thø hai nh−: cæ ch©n, c¸c ngãn ch©n, sau ®ã lµ khíp gèi, rÊt Ýt khi ë
chi trªn.
- ThÓ ®a khíp chiÕm 5-10%, bÖnh nh©n cã sèt, s−ng ®au lÇn l−ît tõ khíp nµy
sang khíp kh¸c, rÊt dÔ nhÇm víi thÊp khíp cÊp.
1.3.2. ThÓ theo triÖu chøng vµ tiÕn triÓn.
- ThÓ tèi cÊp: s−ng tÊy d÷ déi, ®au nhiÒu, sèt cao dÔ nhÇm víi viªm khíp do
vi khuÈn.
- ThÓ nhÑ kÝn ®¸o: chØ mái mÖt, kh«ng sèt, ®au Ýt, dÔ bÞ bá qua.
- ThÓ kÐo dµi: thêi gian kÐo dµi, diÔn biÕn tõ khíp nµy sang khíp kh¸c.
2. Goutte m¹n tÝnh.
Goutte m¹n tÝnh biÓu hiÖn b»ng dÊu hiÖu næi c¸c u côc (tophi) vµ viªm ®a
khíp m¹n tÝnh, do ®ã cßn ®−îc gäi lµ Goutte do l¾ng ®äng. Goutte m¹n tÝnh cã thÓ
tiÕp theo Goutte cÊp tÝnh, nh−ng phÇn lín lµ khëi ®Çu tõ tõ t¨ng dÇn kh«ng qua c¸c
®ît cÊp.
2.1. TriÖu chøng l©m sµng.
2.1.1. T¹i khíp.
- Næi u côc (tophi): lµ hiÖn t−îng l¾ng ®äng urat ë xung quanh khíp, ë
mµng ho¹t dÞch, ®Çu x−¬ng, sôn... VÞ trÝ th−êng thÊy ë trªn c¸c khíp bµn ngãn ch©n
c¸i, c¸c ngãn ch©n kh¸c, cæ ch©n, gèi, khuûu, cæ tay, bµn ngãn tay vµ ®èt ngãn gÇn,
cã mét vÞ trÝ rÊt ®Æc biÖt lµ trªn sôn vµnh tai. Kh«ng bao giê cã ë khíp h¸ng, vai vµ
cét sèng.
TÝnh chÊt: KÝch th−íc to nhá kh«ng ®Òu, ®−êng kÝnh tõ vµi mm ®Õn vµi cm,
låi lâm, h¬i ch¾c hoÆc mÒm, kh«ng di ®éng do dÝnh vµo nÒn ë d−íi, kh«ng ®èi
xøng 2 bªn vµ kh«ng c©n ®èi, Ên vµo kh«ng ®au, ®−îc bäc bëi mét líp da máng,
phÝa d−íi thÊy cÆn tr¾ng nh− phÊn, ®«i khi da bÞ loÐt vµ dÔ ch¶y n−íc vµng vµ chÊt
tr¾ng nh− phÊn.
- Viªm ®a khíp: C¸c khíp nhá vµ nhì bÞ viªm bµn ngãn ch©n vµ tay, ®èt
ngãn gÇn, cæ tay, gèi, khuûu, viªm th−êng nhÑ kh«ng ®au nhiÒu vµ cã tÝnh chÊt ®èi
xøng, diÔn biÕn chËm. C¸c khíp h¸ng, vai, cét sèng kh«ng bÞ tæn th−¬ng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
302
2.1.2. BiÓu hiÖn ngoµi khíp.
- ThËn: urat cã thÓ l¾ng ®äng ë thËn d−íi hai h×nh thøc:
+ L¾ng ®äng r¶i r¸c ë nhu m« thËn: cã thÓ kh«ng biÓu hiÖn triÖu chøng g×,
còng cã khi g©y viªm thËn bÓ thËn.
+ Sái ®−êng tiÕt niÖu: sái urat Ýt c¶n quang nªn chôp X quang khã ph¸t hiÖn,
sái tiÕt niÖu lµ mét yÕu tè tiªn l−îng bÖnh.
- G©n, tói ho¹t dÞch: cã thÓ g©y ®øt g©n hoÆc chÌn Ðp thÇn kinh (héi chøng
®−êng hÇm).
- Ngoµi da vµ mãng tay mãng ch©n: thµnh tõng vïng vµ m¶ng dÔ nhÇm víi
bÖnh ngoµi da kh¸c.
- Tim: urat cã thÓ l¾ng ®äng ë mµng ngoµi tim, c¬ tim, cã khi c¶ ë van tim
(hiÕm gÆp).
2.2. XÐt nghiÖm vµ X quang.
2.2.1. XÐt nghiÖm:
- Acid uric m¸u t¨ng trªn 7mg% (416μmol/l).
- Acid uric niÖu/24h b×nh th−êng tõ 400-450mg, t¨ng nhiÒu trong Goutte
nguyªn ph¸t, gi¶m râ trong Goutte thø ph¸t sau bÖnh thËn.
- Tèc ®é m¸u l¾ng trong ®ît tiÕn triÓn t¨ng, c¸c xÐt nghiÖm kh¸c b×nh
th−êng.
2.2.2. DÞch khíp.
DÞch khíp cã biÓu hiÖn viªm râ rÖt (l−îng muxin gi¶m, b¹ch cÇu t¨ng
nhiÒu). §Æc biÖt thÊy nh÷ng tinh thÓ urat monosodic n»m trong hoÆc ngoµi tÕ bµo:
lµ nh÷ng tinh thÓ h×nh que, hai ®Çu nhän, l−ìng chiÕt quang (qua kÝnh hiÓn vi ®èi
pha), dµi b»ng hoÆc h¬n kÝch th−íc cña b¹ch cÇu (ph©n biÖt víi tinh thÓ
pyrophosphat Ca rÊt ng¾n vµ hai ®Çu vu«ng c¹nh).
2.2.3. X quang.
DÊu hiÖu quan träng nhÊt cña bÖnh lµ khuyÕt x−¬ng h×nh hèc ë c¸c ®Çu
x−¬ng: hay gÆp ë x−¬ng ®èt ngãn ch©n, ngãn tay, x−¬ng bµn tay, bµn ch©n, ®«i khi
ë cæ tay, cæ ch©n, khuûu vµ gèi. KhuyÕt lóc ®Çu ë d−íi sôn khíp vµ vá x−¬ng, khe
khíp hÑp râ, sau ®ã h×nh khuyÕt lín dÇn vµ t¹o nªn h×nh hñy x−¬ng réng, xung
quanh cã nh÷ng vÖt v«i hãa. NÕu bÖnh tiÕn triÓn l©u cßn cã thÓ thÊy h×nh ¶nh tho¸i
hãa thø ph¸t (gai x−¬ng).
2. 3. ChÈn ®o¸n.
2.3.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.
Dùa vµo c¬ ®Þa, c¸c u côc quanh khíp vµ vµnh tai, viªm ®a khíp, acid uric
trong m¸u t¨ng cao, t×m thÊy tinh thÓ acid uric trong dÞch khíp, h×nh ¶nh khuyÕt
x−¬ng trªn X quang.
2.3.2. Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n Goutte cÊp vµ m¹n.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
303
Do Bennett vµ Wood (Mü) ®Ò xuÊt n¨m 1968:
a) HoÆc t×m thÊy tinh thÓ acid uric trong dÞch khíp hay trong c¸c u côc
(tophi).
b) HoÆc tèi thiÓu cã tõ 2 tiªu chuÈn sau ®©y trë lªn:
- Trong tiÒn sö hoÆc hiÖn t¹i cã Ýt nh©t 2 ®ît s−ng ®au cña 1 khíp víi tÝnh
chÊt b¾t ®Çu ®ét ngét, ®au d÷ déi vµ khái hoµn toµn trong vßng vµi tuÇn.
- Trong tiÒn sö hoÆc hiÖn t¹i cã s−ng ®au khíp bµn ngãn ch©n c¸i víi c¸c
tÝnh chÊt nh− tiªu chuÈn trªn.
- T×m thÊy c¸c u côc (tophi).
- T¸c dông ®iÒu trÞ kÕt qu¶ nhanh chãng (trong vßng 48h) cña Colchicin trong
tiÒn sö hay hiÖn t¹i.
ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi cã tiªu chuÈn a hoÆc 2 yÕu tè cña tiªu chuÈn b.
2.3.3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt.
- Víi bÖnh viªm khíp d¹ng thÊp, nhÊt lµ víi thÓ cã nhiÒu h¹t d−íi da. Dùa
vµo giíi, tÝnh chÊt u côc, acid uric m¸u vµ h×nh ¶nh X quang th−êng.
- BÖnh phong thÓ cñ: cÇn t×m hiÖn t−îng mÊt c¶m gi¸c vµ vi khuÈn Hansen ë
n−íc mòi khi cã nghi ngê.
3. Goutte thø ph¸t.
3.1. §Æc ®iÓm.
- BÖnh Goutte ®−îc coi lµ thø ph¸t khi t×m thÊy nguyªn nh©n g©y t¨ng acid
uric m¸u vµ khi lo¹i trõ nguyªn nh©n th× bÖnh khái.
- §Æc ®iÓm l©m sµng vµ xÐt nghiÖm:
+ Còng th−êng gÆp ë nam giíi tuæi trung niªn.
+ Hay gÆp thÓ viªm khíp cÊp di chuyÓn h¬n lµ thÓ ngãn ch©n c¸i vµ hÇu nh−
kh«ng gÆp thÓ ®a khíp cã u côc.
+ Th−êng cã kÌm theo sái thËn, hoÆc l¾ng ®äng urat ë nhu m« thËn.
3.2. Nguyªn nh©n.
3.2.1. Sau c¸c bÖnh m¸u.
- BÖnh ®a hång cÇu.
- Mét sè bÖnh thiÕu m¸u do tan m¸u.
- L¬xªmi cÊp vµ kinh thÓ tñy.
- BÖnh Hodgkin vµ sacom h¹ch.
- Dïng c¸c ph−¬ng ph¸p diÖt nhiÒu tÕ bµo ®Ó ®iÒu trÞ c¸c bÖnh ¸c tÝnh: hãa
chÊt, tia x¹.
3.2.2. Mét sè bÖnh thËn.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
304
- Viªm cÇu thËn m¹n tÝnh.
- Suy thËn m¹n do nhiÒu nguyªn nh©n.
3.2.3. Do thuèc.
Th−êng lµ t¸c nh©n ph¸t bÖnh h¬n lµ nguyªn nh©n.
- Do dïng steroid nhiÒu vµ kÐo dµi.
- Thuèc Pyrazinamid chèng lao, lactat Na.
- Thuèc lîi tiÓu nhãm clorothiazid (øc chÕ qu¸ tr×nh th¶i acid uric qua èng
thËn).
3.2.4. C¸c nguyªn nh©n hiÕm gÆp kh¸c.
- BÖnh thËn do thai nghÐn.
- Suy tuyÕn gi¸p.
- Gan nhiÔm glycogen.
- C−êng cËn gi¸p...
III. §iÒu trÞ.
1. §iÒu trÞ c¬n Goutte cÊp tÝnh.
1.1. ChÕ ®é.
NghØ ng¬i hoµn toµn, gi÷ Êm, ¨n nhÑ, uèng nhiÒu n−íc (n−íc suèi kho¸ng
kiÒm cao) 1-2 lÝt/ngµy.
1.2. Thuèc chèng viªm.
- Colchicin viªn 1mg: Ngµy ®Çu uèng 3 viªn chia 3 lÇn.
Ngµy thø hai uèng 2 viªn chia 2 lÇn.
Ngµy thø 3 ®Õn thø 7 dïng 1 viªn vµo buæi tèi.
ChØ dïng thuèc trong 1 tuÇn, chó ý tai biÕn buån n«n, Øa ch¶y, mÈn ngøa, sèt
cao...
HoÆc cã thÓ dïng: c¸ch 1-2 giê uèng 0,5-1mg, t¸c dông xuÊt hiÖn sau 2-3
giê, kh«ng dïng qu¸ 8mg/ngµy. Dïng cho ®Õn khi hÕt ®au (2-3 ngµy) hoÆc b¾t ®Çu
cã rèi lo¹n tiªu hãa.
- Cã thÓ thay b»ng c¸c thuèc chèng viªm kh¸c:
+ Phenylbutazon ngµy ®Çu tiªm 1 èng 600mg IM, ngµy sau tiªm 1 èng, tõ
ngµy thø 3 thay b»ng uèng 200-400mg/ngµy.
+ Diclofenac 75mg tiªm 1 èng trong 3 ngµy sau ®ã chuyÓn sang uèng
100mg/ngµy.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
305
+ C¸c thuèc chèng viªm non-steroid kh¸c. TuyÖt ®èi kh«ng dïng thuèc
steroid mÆc dï gi¶m ®au nhanh nh−ng lµm t¨ng acid uric m¸u, ®Èy nhanh bÖnh
sang thÓ m¹n tÝnh.
2. §iÒu trÞ Goutte m¹n tÝnh vµ dù phßng c¬n Goutte cÊp t¸i ph¸t.
2.1. ChÕ ®é ¨n uèng sinh ho¹t.
- Kiªng r−îu vµ c¸c thø kÝch thÝch nh− ít, cafe, thuèc l¸...
- H¹n chÕ ¨n thøc ¨n cã nhiÒu purin nh−: phñ t¹ng ®éng vËt (lßng, gan, tim,
tiÕt...), thÞt, c¸, cua, nÊm, rau dÒn, ®Ëu Hµ lan, ®Ëu h¹t c¸c lo¹i. ThÞt ¨n mçi ngµy
d−íi 100g. Cã thÓ ¨n trøng, s÷a, uèng bia, hoa qu¶.
- Uèng nhiÒu n−íc (2 lÝt/ngµy), nªn uèng c¸c lo¹i n−íc kho¸ng cã nhiÒu
bicacbonat, nÕu kh«ng th× uèng dung dÞch bicacbonat Na 3%.
- Tr¸nh lµm viÖc qu¸ søc, tr¸nh l¹nh, tr¸nh ¨n uèng qu¸ møc, kh«ng dïng
thuèc lîi tiÓu thiazid, steroid.
2.2. Thuèc h¹ acid uric m¸u.
- Thuèc t¨ng th¶i acid uric: dïng mét trong c¸c thuèc sau ®©y:
+ Benemid (Probenecid) viªn 500mg, ngµy 1-2 viªn.
+ Anturan (Sunfinpyzaron) viªn 100mg, 2-3 viªn/ngµy.
+ Amplivix (Benziodazon) viªn 100mg 1-2 viªn/ngµy.
+ DÐsuric (Benzbromaron) viªn 100mg 1-3 viªn/ngµy.
Thuèc uèng chia lµm nhiÒu lÇn trong ngµy, nÕu cã biÓu hiÖn t¸c dông phô th×
®æi thuèc kh¸c, nÕu cã biÓu hiÖn thËn th× chuyÓn sang nhãm thuèc øc chÕ acid uric.
- Thuèc øc chÕ acid uric: chØ ®Þnh trong c¸c tr−êng hîp cã sái thËn, Goutte
m¹n tÝnh cã u côc.
+ Allopurinol (Zyloric) viªn 100mg uèng 2 viªn/ngµy råi t¨ng dÇn 4
viªn/ngµy.
+ Thiopurinol viªn 100mg dïng nh− trªn.
+ Acid orotic (oroturic, epuric) uèng 2-5g/ngµy.
+ Urat oxydase (uricozym) tiªm IV 1000UI/ngµy.
Trong qu¸ tr×nh dïng thuèc gi¶m acid uric cÇn theo dâi l−îng acid uric m¸u
vµ n−íc tiÓu ®Ó ®iÒu chØnh liÒu l−îng vµ thay ®æi lo¹i thuèc, nãi chung ph¶i dïng
kÐo dµi ®Ó duy tr× nång ®é acid uric m¸u d−íi 7mg% (416μmol/l).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
306
Tæn th−¬ng phÇn mÒm quanh khíp
Tæn th−¬ng phÇn mÒm quanh khíp lµ mét kh¸i niÖm bao gåm tÊt c¶ c¸c lo¹i
tæn th−¬ng ë phÇn mÒm cña hÖ thèng vËn ®éng kh«ng thuéc x−¬ng khíp. §ã lµ
g©n, d©y ch»ng, bao khíp, tói ho¹t dÞch, n¬i b¸m cña g©n c¬ (nh− låi cÇu, mám
x−¬ng...).
I. Viªm g©n.
1. §¹i c−¬ng.
- Viªm g©n b¸m tËn: khi g©n cña mét c¬ b¸m vµo ®Çu x−¬ng th× cã liªn quan
®Õn phÇn mµng ngoµi x−¬ng. Mét sè g©n quanh vïng b¸m tËn cã mét hay nhiÒu tói
ho¹t dÞch. C¸c tói nµy cã cÊu tróc gÇn gièng mµng ho¹t dÞch khíp. Chóng cã nhiÖm
vô lµm ®Öm, ng¨n c¸ch g©n víi nÒn x−¬ng vµ c¸c g©n kh¸c xung quanh. Khi tæn
th−¬ng ë phÇn mµng ngoµi x−¬ng th× gäi lµ viªm cèt m¹c ngoµi - g©n. Khi tæn
th−¬ng ë phÇn thanh dÞch th× gäi lµ viªm tói thanh dÞch. Thùc tÕ l©m sµng khã ph©n
biÖt hai lo¹i nµy nªn gäi chung lµ viªm g©n vïng b¸m tËn.
- Viªm bao ho¹t dÞch g©n (viªm bao g©n): Mét sè g©n dµi khi ®i qua mét sè
vïng nµo ®ã, nhÊt lµ khi ®æi h−íng, cã mét bao ho¹t dÞch bäc lÊy ®ãng vai trß nh−
mét rßng räc cè ®Þnh ®−êng ®i cña g©n. Bao g©n cã cÊu tróc gièng nh− mµng ho¹t
dÞch, ë gi÷a cã dÞch nhÇy. Khi bao bÞ tæn th−¬ng, sÏ lµm c¶n trë ho¹t ®éng cña g©n.
- Héi chøng ®−êng hÇm vµ ngãn tay lß xo: mét sè g©n dµi khi ®i qua vïng
hÑp cña x−¬ng ®−îc bao bäc bëi mét vßng x¬, t¹o víi nÒn x−¬ng ë d−íi thµnh mét
®−êng hÇm. Bªn trong ®−êng hÇm ®−îc lãt mét bao ho¹t dÞch. Trong ®−¬ng hÇm cã
c¸c g©n, ®«i khi cã c¶ thÇn kinh vµ m¹ch m¸u ®i qua. Khi bao ho¹t dÞch lãt phÝa
trong ®−êng hÇm bÞ viªm, lµm bãp nghÑt c¸c thµnh phÇn bªn trong, g©y héi chøng
®−êng hÇm. §−êng hÇm cæ tay g©y chÌn Ðp d©y thÇn kinh gi÷a g©y nªn héi chøng
®−êng hÇm cæ tay. ë ngãn tay g©y c¶n trë sù co duçi g©n gÊp, t¹o nªn hiÖn t−îng ngãn tay
lß xo.
2. Nguyªn nh©n.
- C¸c bÖnh ¶nh h−ëng ®Õn bao ho¹t dÞch nh−: viªm khíp d¹ng thÊp, viªm cét
sèng dÝnh khíp, rèi lo¹n chuyÓn hãa.
- Tho¸i hãa tuæi giµ.
- C¸c chÊn th−¬ng, vi chÊn th−¬ng: lµ nguyªn nh©n hay gÆp nhÊt. C¸c ho¹t
®éng qu¸ møc kÐo dµi do nghÒ nghiÖp, c¸c chÊn th−¬ng trùc tiÕp, co c¬ qu¸ møc,
®ét ngét, sai t− thÕ, c¸c vi chÊn th−¬ng... g©y viªm kh«ng ®Æc hiÖu hoÆc tho¸i hãa.
3. BiÓu hiÖn l©m sµng.
- §au ë vÞ trÝ g©n bÞ tæn th−¬ng, th−êng ®au khu tró t¹i chç, Ýt lan xa, ®au c¶
ngµy vµ ®ªm, ®au t¨ng khi cö ®éng g©n ®ã.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
307
- Kh¸m thÊy: vïng tæn th−¬ng cã thÓ ®á vµ s−ng nÒ nh−ng Ýt gÆp. Ên t¹i chç
rÊt ®au, lµm c¸c ®éng t¸c co c¬ chñ ®éng cña g©n lµm ®au t¨ng lªn. X quang kh«ng
thÊy cã g× thay ®æi.
4. Mét sè viªm g©n hay gÆp.
4.1. Viªm låi cÇu ngoµi x−¬ng c¸nh tay.
- Låi cÇu ngoµi x−¬ng c¸nh tay (cßn gäi lµ mám trªn låi cÇu) lµ chç b¸m
nguyªn uû cña c¸c g©n c¬ duçi chung ngãn tay, c¬ trô sau, c¬ duçi ngãn ót, c¬
ngöa ng¾n.
- BiÓu hiÖn: ®au ë mám låi cÇu ngoµi; ®au t¨ng khi xoay ngöa c¼ng tay, gÊp
duçi c¸c ngãn tay (®Æc biÖt lµ khi cã lùc c¶n) vµ khi Ên hay gâ nhÑ vµo låi cÇu. Bªn
ngoµi hoµn toµn b×nh th−êng Ýt khi cã s−ng ®á.
- Nguyªn nh©n: th−êng gÆp ë ng−êi vËn ®éng nhiÒu c¼ng tay nh− lµm nghÒ
thñ c«ng, ch¬i thÓ thao (tennis).
- TiÕn triÓn: bÖnh kÐo dµi mét thêi gian råi tù khái, hay t¸i ph¸t.
4.2. Viªm bao g©n vïng mám ch©m quay (bÖnh De Quervain).
- Vïng mám ch©m quay cã mét bao ho¹t dÞch bäc chung hai g©n cña c¬
d¹ng dµi vµ d¹ng ng¾n ngãn tay c¸i.
- BiÓu hiÖn: s−ng vµ ®au bê ngoµi mám ch©m quay, ®au t¨ng khi cö ®éng
ngãn c¸i, nhÊt lµ ®éng t¸c duçi. Kh¸m thÊy vïng mám ch©m quay h¬i nÒ, Ên vµo
®au, chèng l¹i ®éng t¸c duçi ngãn c¸i.
- Nguyªn nh©n: hay gÆp ë phô n÷ hay lµm viÖc b»ng tay (giÆt, x¸ch, dÖt,
®an...).
4.3. Héi chøng ®−êng hÇm cæ tay.
- Vïng cæ tay phÝa tr−íc cã c¸c g©n gÊp chung c¸c ngãn tay vµ gÊp riªng
ngãn c¸i chui qua mét ®−êng hÇm mµ phÝa sau lµ khèi x−¬ng cæ tay, phÝa tr−íc lµ
mét vßng x¬. Bao bäc hai g©n lµ hai bao ho¹t dÞch, n»m ë chÝnh gi÷a ®−êng hÇm lµ
d©y thÇn kinh gi÷a. Khi ®−êng hÇm bÞ viªm sÏ chÌn Ðp d©y thÇn kinh gi÷a g©y ra
héi chøng ®−êng hÇm cæ tay rÊt gièng víi nh÷ng dÊu hiÖu chÌn Ðp rÔ thÇn kinh ë lç
tiÕp hîp cét sèng cæ, hay dÊu hiÖu chÌn Ðp bã m¹ch thÇn kinh trong héi chøng c¬
bËc thang tr−íc.
- TriÖu chøng: dÞ c¶m (tª b× nh− kim ch©m), ®au báng buèt, h¹n chÕ vËn ®éng
vµ rèi lo¹n dinh d−ìng ë bµn tay vµ c¸c ngãn tay trong khu vùc chi phèi cña thÇn kinh
gi÷a (tª vµ ®au buèt ë ®Çu c¸c ngãn tay 1,2,3. Tª vµ ®au gan bµn tay, t¨ng lªn vÒ ®ªm).
Cã thÓ thÊy vïng cæ tay h¬i s−ng, nh−ng Ýt gÆp. C¶m gi¸c n«ng c¸c ngãn tay 1,2,3
gi¶m râ.
Mét sè nghiÖm ph¸p chÈn ®o¸n:
+ Duçi bµn tay hÕt cì, dïng bóa ph¶n x¹ gâ vµo cæ tay thÊy tª vµ ®au c¸c
ngãn 1,2,3.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
308
+ Dïng d©y garo quÊn phÝa trªn cæ tay, sau thêi gian ng¾n thÊy ®au vµ tª c¸c
ngãn tay 1,2,3.
- Nguyªn nh©n: viªm khíp d¹ng thÊp (th−êng thÊy c¶ hai bªn), chÊn th−¬ng vïng
cæ tay, mét sè nghÒ nghiÖp ph¶i sö dông nhiÒu cæ tay (nh− Ðp, vÆn, quay...), mét sè cã
nguyªn nh©n kh«ng râ.
4.4. Ngãn tay lß xo.
- G©n gÊp c¸c ngãn tay ®i tõ bµn tay vµo ngãn th−êng chui qua c¸c vßng d©y
ch»ng ®Ó cè ®Þnh ®−êng ®i. Khi c¸c d©y ch»ng nµy bÞ viªm hay g©n gÊp bÞ viªm næi
côc th× di ®éng cña g©n gÊp bÞ c¶n trë, lµm khã duçi ngãn tay, lóc ®Çu ph¶i cè g¾ng
míi bËt ra ®−îc gièng nh− lß xo, vÒ sau kh«ng tù bËt ra ®−îc mµ ph¶i cÇn cã trî
gióp.
4.5. Viªm g©n gãt Achille.
- TriÖu chøng: s−ng ®au vïng gãt ch©n, g©n gãt s−ng râ, sê cã thÓ thÊy næi
côc, Ên vµo ®au, lµm ®éng t¸c gÊp duçi bµn ch©n cã lùc c¶n th× ®au t¨ng.
- Nguyªn nh©n: cã thÓ do bÖnh toµn th©n nh− viªm khíp d¹ng thÊp, phÇn lín
lµ do vËn ®éng qu¸ møc bµn ch©n.
5. §iÒu trÞ viªm g©n nãi chung.
- §iÒu trÞ néi khoa: t¹i chç xoa c¸c lo¹i thuèc mì nhãm non-steroid nh−
Methyl salicilat, profenid, voltaren. NÕu nÆng cã thÓ tiªm vµo bao g©n
hydrocortisol. C¸c thuèc dïng ®−êng uèng Ýt cã hiÖu qu¶.
- Ngo¹i khoa: nÕu g©n bÞ dÝnh g©y c¶n trë vËn ®éng cã thÓ ph¶i can thiÖp
phÉu thuËt gi¶i phãng dÝnh (héi chøng ®−êng hÇm cæ tay, ngãn tay lß xo).
- §iÒu trÞ b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p vËt lý: nhiÖt nãng (paraffin, tói ch−êm,
hång ngo¹i, sãng ng¾n), ®iÖn di novocain hay salicilat t¹i chç.
II. Viªm quanh khíp vai.
1. §¹i c−¬ng.
1.1. §Þnh nghÜa.
Viªm quanh khíp vai (pericapsulitis shoulder) lµ bao gåm tÊt c¶ c¸c tr−êng
hîp ®au vµ h¹n chÕ vËn ®éng khíp vai do tæn th−¬ng phÇn mÒm quanh khíp gåm:
g©n, c¬, d©y ch»ng, bao khíp, (kh«ng do tæn th−¬ng phÇn ®Çu x−¬ng, sôn khíp vµ
mµng ho¹t dÞch).
1.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu khíp vai.
- Cã 5 khíp nhá tham gia vµo vËn ®éng khíp vai lµ:
+ Khíp vai chÝnh: gi÷a chám x−¬ng c¸nh tay vµ æ ch¶o x−¬ng b¶.
+ Khíp mám cïng c¸nh tay: gåm c¶ tói thanh dÞch d−íi mám cïng x−¬ng b¶
vµ c¬ delta.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
309
+ Khíp mám cïng - x−¬ng ®ßn.
+ Khíp øc ®ßn.
+ B¶ vai - lång ngùc.
- Khíp x−¬ng vµ bao khíp lµ tæ chøc rÊt láng lÎo, vËn ®éng réng r·i. PhÝa
trªn, phÝa tr−íc vµ phÝa sau ®−îc t¨ng c−êng bëi mét sè g©n c¬ t¹o nªn mét bao
dÞch-g©n-c¬:
+ PhÝa tr−íc cã g©n c¬ ngùc lín vµ c¬ nhÞ ®Çu c¸nh tay.
+ PhÝa trªn cã g©n c¬ trªn gai, g©n c¬ tam ®Çu c¸nh tay.
+ PhÝa sau cã g©n c¬ d−íi gai vµ c¬ trßn nhá.
- Khíp vai cã liªn quan nhiÒu ®Õn c¸c rÔ thÇn kinh vïng cæ vµ phÇn trªn cña
l−ng, liªn quan ®Õn c¸c h¹ch giao c¶m cæ. Khi cã tæn th−¬ng kÝch thÝch ë vïng ®èt
sèng cæ, vïng trung thÊt, ë lång ngùc ®Òu cã thÓ g©y ra c¸c triÖu chøng ë khíp vai.
BiÓu hiÖn b»ng: viªm g©n, viªm vµ co th¾t bao khíp g©y ®au vµ h¹n chÕ vËn ®éng
khíp vai.
1.3. Nguyªn nh©n.
Nguyªn nh©n g©y viªm quanh khíp vai rÊt phøc t¹p, ®«i khi kh«ng râ:
- Nguyªn nh©n t¹i chç: chÊn th−¬ng, vi chÊn th−¬ng do nghÒ nghiÖp, viªm
g©n, kÐo gi·n khíp vai qu¸ møc, hoÆc vËn ®éng khíp vai nhanh m¹nh ®ét ngét qu¸
møc.
- Nguyªn nh©n xa: bÖnh cét sèng cæ (hay gÆp, nhÊt lµ tho¸i hãa cét sèng cæ,
tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ), bÖnh ë phæi, mµng phæi, trung thÊt...
2. TriÖu chøng.
Cã 3 thÓ l©m sµng:
2.1. Viªm quanh khíp vai ®¬n thuÇn.
- §au lµ triÖu chøng chÝnh: ®au ë mám cïng vai, mÆt tr−íc vµ mÆt ngoµi vai.
§au t¨ng khi vËn ®éng, nhÊt lµ khi ®éng t¸c d¹ng tay ra ngoµi, gi¬ tay lªn trªn, vµ
®éng t¸c g·i l−ng (xoay c¸nh tay ra tr−íc vµo trong).
- Kh¸m t¹i chç kh«ng thÊy s−ng nãng ®á. Khi Ên vµo mám cïng vai, mÆt
tr−íc x−¬ng c¸nh tay, g©n c¬ nhÞ ®Çu trong r·nh c¬ nhÞ ®Çu c¸nh tay, g©n c¬ tam
®Çu c¸nh tay thÊy ®au. Khíp vai kh«ng h¹n chÕ vËn ®éng, nÕu cã th× th−êng nhÑ do
ph¶n øng ®au.
- C¸c xÐt nghiÖm m¸u vµ sinh hãa, X quang khíp vai kh«ng cã g× ®Æc biÖt.
- DiÔn biÕn lµnh tÝnh, ®au gi¶m dÇn råi khái trong vµi tuÇn, hay t¸i ph¸t.
2.2. Viªm quanh khíp vai thÓ ®«ng cøng (frozen shoulder).
- §au vµ h¹n chÕ vËn ®éng khíp vai do co cøng bao khíp, diÔn biÕn qua 3
giai ®o¹n:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
310
+ Giai ®o¹n ®au: ®au khíp vai ®¬n thuÇn, kÐo dµi vµi tuÇn.
+ Giai ®o¹n nghÏn t¾c: ®au gi¶m dÇn, nh−ng h¹n chÕ vËn ®éng t¨ng, c¸c
®éng t¸c ®Òu h¹n chÕ. Kh¸m khíp thÊy gÇn nh− b×nh th−êng, nÕu bÖnh l©u ngµy cã
thÓ thÊy teo c¬ nhÑ do gi¶m vËn ®éng, nhÊt lµ nhãm c¬ trªn gai vµ c¬ d−íi gai. Giai
®o¹n t¾c nghÏ kÐo dµi kh¸ l©u tõ vµi th¸ng ®Õn hµng n¨m.
+ Giai ®o¹n håi phôc: h¹n chÕ vËn ®éng gi¶m dÇn råi kh«ng ®Ó l¹i di chøng.
- X quang khíp vai kh«ng cã g× ®Æc biÖt, chôp khíp vai cã b¬m thuèc c¶n
quang hoÆc b¬m khÝ thÊy bao khíp bÞ co cøng, siªu ©m khíp vai cã thÓ thÊy ®øt
hoÆc r¸ch d©y ch»ng, bong ®iÓm b¸m cña g©n c¬ nh−ng Ýt gÆp.
2.3. Héi chøng vai - tay.
Bao gåm viªm quanh khíp vai thÓ nghÏn t¾c vµ rèi lo¹n thÇn kinh vËn m¹ch
ë bµn tay.
- §au vµ h¹n chÕ vËn ®éng khíp vai kiÓu nghÏn t¾c. Bµn tay biÓu hiÖn rèi
lo¹n thÇn kinh vËn m¹ch: phï bµn tay lan lªn mét phÇn c¼ng tay, phï cøng, mµu ®á
tÝa hoÆc tÝm, da l¹nh. §au nhøc toµn bé bµn tay c¶ ngµy vµ ®ªm. Mãng tay máng,
gißn, dÔ g·y. C¸c c¬ vïng bµn tay teo râ, vËn ®éng bµn tay, ngãn tay h¹n chÕ.
- X quang bµn tay thÊy mÊt v«i nÆng toµn bé khèi x−¬ng cæ tay, bµn tay,
ngãn tay. Chôp X quang khíp vai thÊy bao khíp teo, co th¾t.
- DiÔn biÕn kÐo dµi 6 th¸ng ®Õn 2 n¨m, c¸c triÖu chøng gi¶m dÇn råi khái,
nh−ng ®Ó l¹i di chøng teo c¬, gi¶m tr−¬ng lùc c¬ vµ h¹n chÕ vËn ®éng bµn tay. Cã
kho¶ng 20% t¸i ph¸t.
3. §iÒu trÞ.
3.1. §iÒu trÞ néi khoa.
- Sö dông c¸c thuèc nhãm non-steroid, ®−êng uèng hay tiªm toµn th©n.
- Phong bÕ t¹i chç hoÆc h¹ch giao c¶m cæ, h¹ch sao ®Ó c¾t ph¶n x¹ thÇn kinh.
- Phong bÕ thÇn kinh trªn gai.
- Tiªm vµo khíp vai hydrocortisol acetat.
- T×m nguyªn nh©n ®Ó ®iÒu trÞ nhÊt lµ c¸c nguyªn nh©n xa.
3.2. §iÒu trÞ b»ng vËt lý.
- NhiÖt nãng t¹i chç: paraffin ®Ó chèng ®au mÒm g©n, sãng ng¾n ®Ó chèng
viªm, siªu ©m ®Ó chèng dÝnh cøng t¾c nghÏn.
- §iÖn di novocain, salicylat ®Ó gi¶m ®au chèng viªm, INaIK ®Ó lµm mÒm
khíp.
- §iÖn xung ®Ó gi¶m ®au.
- KÐo n¾n trÞ liÖu: Lµ ph−¬ng ph¸p cã hiÖu qu¶ tèt, nhÊt lµ víi thÓ ®«ng cøng
t¾c nghÏn. Kh¸m x¸c ®Þnh vïng bao khíp co cøng nhiÒu, kü thuËt viªn võa kÐo
gi·n khíp vai võa ®Èy chám x−¬ng c¸nh tay vÒ cïng phÝa bao khíp co cøng víi lùc
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
311
7-10kg ®Ó lµm gi·n phÇn bao khíp co cøng gi¶i phãng t×nh tr¹ng kÑt khíp. Chó ý
khi kÐo n¾n, bÖnh nh©n ph¶i kh«ng ®au míi ®óng, nÕu ®au cÇn chuyÓn h−íng kÐo
n¾n cho thÝch hîp.
3.3. VËn ®éng trÞ liÖu.
TËp vËn ®éng khíp vai lµ ph−¬ng ph¸p quan träng, gåm tËp chñ ®éng, thô
®éng, tËp cã dông cô nh− d©y rßng räc, thang t−êng, gËy, chuú.
3.3.1. TËp vËn ®éng thô ®éng:
- T− thÕ bÖnh nh©n n»m ngöa:
+ TËp gÊp: KTV ®øng s¸t mÐp gi−êng bªn ph¶i bÖnh nh©n, tay tr¸i gi÷ cæ
tay, tay ph¶i ®ì khuûu tay bÖnh nh©n, sau ®ã tõ tõ nhÑ nhµng ®−a tay bÖnh nh©n
th¼ng lªn qu¸ ®Çu, råi l¹i tõ tõ ®−a tay ng−îc l¹i vÒ vÞ trÝ ban ®Çu (H×nh 6.27).
H×nh 6.27. TËp gÊp khíp vai.
+ TËp d¹ng khÐp: KTV dïng tay ph¶i ®ì khuûu tay bÖnh nh©n, ®Ó c¼ng tay
bÖnh nh©n n»m trªn c¼ng tay cña m×nh, tay tr¸i gi÷ khíp vai bÖnh nh©n ®Ó kh«ng
cho khíp vai di chuyÓn lªn phÝa tai bÖnh nh©n. KTV tõ tõ ®−a c¸nh tay bÖnh nh©n
di chuyÓn ngang song song víi mÆt gi−êng ®Õn vÞ trÝ khíp vai 900. Sau ®ã KTV
chuyÓn tay tr¸i ®ang gi÷ khíp vai ®Õn n¾m vµo cæ tay bÖnh nh©n, tiÕp tôc vËn ®éng
tay lªn phÝa ®Çu ®Õn hÕt tÇm vËn ®éng cña khíp vai. HÕt ®éng t¸c, tiÕn hµnh ®−a
tay bÖnh nh©n ng−îc vÒ vÞ trÝ ban ®Çu (H×nh 6.28).
H×nh 6.28. TËp d¹ng khÐp khíp vai.
+ TËp xoay: ®Çu tiªn KTV vËn ®éng khíp vai bÖnh nh©n d¹ng 900 nh− trªn
råi ®−a tay ph¶i ®ang ®ì khíp khuûu vÒ n¾m cæ tay bÖnh nh©n, tay tr¸i ®ang gi÷
khíp vai vÒ ®ì d−íi khuûu tay bÖnh nh©n, sau ®ã gËp khíp khuûu bÖnh nh©n ®Õn
900. TiÕn hµnh vËn ®éng c¼ng tay bÖnh nh©n ®æ vÒ phÝa ®Çu (xoay khíp vai ra
ngoµi) vµ ®æ vÒ phÝa ch©n bÖnh nh©n (xoay khíp vai vµo trong) trong khi khíp
khuûu vµ khíp vai vÉn ë t− thÕ 900 (H×nh 6.29).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
312
H×nh 6.29. TËp xoay khíp vai.
- T− thÕ bÖnh nh©n n»m sÊp: tËp ®éng t¸c n©ng vµ duçi khíp vai (H×nh
6.30).
H×nh 6.30. TËp n©ng vµ duçi khíp vai ë t− thÕ bÖnh nh©n n»m sÊp.
3.3.2. TËp vËn ®éng chñ ®éng vµ tËp víi dông cô.
- TËp chñ ®éng: bÖnh nh©n tù tËp vËn ®éng khíp vai theo tÇm vËn ®éng cña
khíp gåm c¸c ®éng t¸c: ®−a khíp vai ra tr−íc lªn trªn, duçi khíp vai ra sau, d¹ng
khíp vai ra ngang lªn trªn, khÐp khíp vai vµo trong.
+ TËp ®éng t¸c xoay ngoµi ë t− thÕ n»m: BÖnh nh©n n»m ngöa, víi 2 khíp
khuûu ®Ó s¸t th©n, hai tay h−íng lªn trªn sau ®ã ng¶ ra ngo¶i ®Ó thùc hiÖn ®éng t¸c
xoay ngoµi cña khíp vai. §éng t¸c cã thÓ thùc hiÖn ë c¸c t− thÕ khíp vai khÐp ( vÞ trÝ
1), hay vÞ trÝ khíp vai d¹ng ë c¸c møc ®é kh¸c nhau (tõ vÞ trÝ 2 ®Õn 4) (H×nh 6.31).
4
3
2
1
H×nh 6.31. TËp ®éng t¸c xoay ngoµi khíp vai.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
313
- TËp víi gËy:
+ TËp ®éng t¸c gÊp: hai tay n¾m lÊy gËy ë phÝa tr−íc bông råi tõ tõ ®−a gËy
ra tr−íc lªn trªn ®Õn hÕt tÇm (H×nh 6.32).
+ TËp ®éng t¸c xoay ngang: nh− tËp ®éng t¸c gÊp, nh−ng chØ ®−a c¸nh tay lªn 900,
råi lµm ®éng t¸c ®−a gËy sang bªn tay bÖnh (xoay ngang d¹ng) vµ bªn tay lµnh (xoay
ngang khÐp) (H×nh 6.33).
H×nh 6.32. TËp gÊp khíp vai.
H×nh 6.33. TËp xoay ngang khíp vai.
+ TËp ®éng t¸c duçi vµ xoay trong: hai tay n¾m lÊy gËy ë phÝa sau l−ng råi
®−a gËy ra sau, kÐo gËy lªn trªn (H×nh 6.34).
+ TËp ®éng t¸c d¹ng: tay bªn bÖnh ®Ó däc th©n vµ n¾m lÊy ®Çu d−íi cña gËy,
tay kia vßng ra sau gay n¾m lÊy ®Çu trªn cña gËy råi kÐo Ên ®Çu gËy trªn xuèng sao
cho th©n gËy tú lªn vai g¸y nh− ®ßn bÈy vµ lµm cho ®Çu gËy kia cïng víi c¸nh tay
bÖnh tõ tõ n©ng lªn ®Õn 900 (H×nh 6.35).
H×nh 6.34. TËp duçi vµ xoay trong khíp vai.
H×nh 6.35. TËp d¹ng khíp vai.
- TËp víi sîi d©y: tay lµnh n¾m mét ®Çu d©y, sîi d©y v¾t ngang qua vai bªn
tay lµnh ra sau l−ng, tay bªn bÖnh n¾m lÊy ®Çu kia cña sîi d©y. TiÕn hµnh dïng tay
lµnh kÐo sîi d©y xuèng lµm cho tay bÖnh di chuyÓn lªn trªn ë phÝa l−ng gièng nh−
®éng t¸c g·i l−ng.
- TËp vËn ®éng víi thang t−êng:
+ TËp ®éng t¸c gÊp (vÞn thang): bµn tay bÖnh nh©n ë tay cã khíp vai ®au
n¾m chÆt vµo mét bËc thang trªn thang t−êng, ng−êi quay vÒ phÝa thang råi lµm
®éng t¸c ngåi xuèng ®Õn hÕt tÇm vËn ®éng cña khíp vai vµ gi÷ nguyªn Ýt phót råi
®øng lªn. Lóc ®Çu khi ngåi xuèng sÏ ®au t¨ng ë khíp vai th× cã thÓ b¸m ë c¸c bËc
thang thÊp, sau ®ã tËp b¸m ë c¸c bËc thang cao dÇn (H×nh 6.36).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
314
+ TËp ®éng t¸c d¹ng: còng lµm nh− trªn nh−ng ng−êi quay ra bªn ®Ó khíp
vai d¹ng.
+ TËp ®éng t¸c xoay ngang: b¸m tay vµo bËc thang, th©n ng−êi quay vÒ phÝa
thang råi lµm ®éng t¸c xoay dÇn th©n ng−êi quay ra bªn vµ ra tr−íc.
+ TËp ®éng t¸c duçi xoay ngoµi (bµi tËp chèng ®Èy): bÖnh nh©n ®øng quay
l−ng vµo thang, hai tay ®−a ra sau n¾m lÊy mét bËc thang, tiÕn hµnh ngåi xuèng
®Õn hÕt tÇm vËn ®éng th× gi÷ vµi gi©y råi ®øng lªn. Lóc ®Çu khi ®øng lªn cã sù trî
gióp cña ch©n, sau chuyÓn dÇn lùc chèng ®Õn tay ®Ó t¨ng søc c¬. Bµi tËp t−¬ng tù
cã thÓ thùc hiÖn víi hai tay chèng vµo c¹nh bµn ë phÝa sau (H×nh 6.37).
H×nh 6.37. Bµi tËp vÞn thang.
H×nh 6.36. Bµi tËp chèng ®Èy
- TËp víi rßng räc: tËp ®éng t¸c gÊp vµ d¹ng khíp vai. Thùc hiÖn víi mét
rßng räc treo ë trªn cao, c¸nh tay bÞ bÖnh ®Æt thô ®éng trªn rßng räc vµ ®−îc n©ng
lªn mét c¸ch thô ®éng bëi tay lµnh bªn kia. Rßng räc ph¶i ®Æt ë vÞ trÝ sau ®Çu ®Ó
tay lµnh sÏ më réng gãc ho¹t ®éng tõng chót mét cña tay bÞ bÖnh (H×nh 6.38).
H×nh 6.38. TËp víi rßng räc.
- Bµi tËp ®ung ®−a khíp vai: Bµi tËp ®ung ®−a thô ®éng do Codman m« t¶
lµ c¸nh tay c¸nh tay hoµn toµn thô ®éng trong tr¹ng th¸i ®ung ®−a, kh«ng cã hiÖn
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
315
t−îng co c¬ chñ ®éng ë khíp vai, kh«ng cã träng l−îng thªm vµo ë bµn tay, còng
kh«ng cã co c¬ nµo ë bµn tay, cæ tay vµ c¸nh tay: bÖnh nh©n cói ra tr−íc, th©n gÊp,
c¸nh tay bÞ ®ung ®−a kh«ng cã hiÖn t−îng co c¬ khíp æ ch¶o. C¬ thÓ th× ®ung ®−a
chñ ®éng, nh− vËy sÏ t¹o nªn ®éng t¸c ®ông ®−a thô ®éng cña c¸nh tay s¸t th©n ra
tr−íc, ra sau, sang bªn vµ xoay. C¬ thÓ cÇn thiÕt ph¶i cã sù trî gióp b»ng c¸ch ®Æt tay
lia trªn bµn hoÆc ghÕ tùa. C¸nh tay vung thô ®éng kh«ng cã vËt nÆng ë bµn tay v× nã
lµ nguyªn nh©n g©y co c¬ cho chi trªn vµ khíp vai (H×nh 6.39-a).
a
b
H×nh 6.39. Bµi tËp ®ung ®−a khíp vai: a/ thô ®éng; b/ chñ ®éng víi vËt nÆng.
Bµi tËp ®ung ®−a chñ ®éng ®−îc Codman ph¸t triÓn thªm ®Ó ®iÒu trÞ ®au t¾c
nghÏn khíp vai: T− thÕ nh− bµi tËp ®ung ®−a thô ®éng, nh−ng ë ®©y c¸nh tay ®−îc
cho phÐp vung chñ ®éng trong c¸c b×nh diÖn, cã thÓ ®−îc cÇm mét vËt nÆng trong
tay vµ søc nÆng còng ®−îc phÐp t¨ng dÇn nh»m kÐo gi·n khíp vai trong lóc vËn
®éng, ®Ó ®¶m b¶o an toµn tèt nhÊt nªn sö dông mét c¸i can nhùa dung tÝch kho¶ng
10 lÝt cã thÓ ®iÒu chØnh träng l−îng b»ng c¸ch thªm bít thÓ tÝch n−íc trong can
(H×nh 6.39-b).
III. Héi chøng ®au x¬ c¬.
§au x¬ c¬ (fibromyalgia) cßn ®−îc gäi lµ viªm x¬ (fibrositis), ®au x¬ c¬ tiªn
ph¸t hay thø ph¸t. §©y lµ héi chøng l©m sµng víi c¸c ®Æc ®iÓm ®au toµn th©n, cøng
ng−êi, cã nhiÒu ®iÓm ®au ë mét sè n¬i cè ®Þnh. Héi chøng nµy gÆp ë 5-20% bÖnh
nh©n t¹i viÖn, chñ yÕu lµ n÷ (70-80%), tuæi trung b×nh kho¶ng 40.
1. C¨n nguyªn.
C¨n nguyªn bÖnh ch−a ®−îc biÕt râ, cã gi¶ thiÕt cho r»ng ®©y lµ hiÖn t−îng
do rèi lo¹n hÖ thèng chèng ®au cña c¬ thÓ, cô thÓ lµ do thiÕu hôt serotonin lµm
gi¶m ng−ìng ®au dÉn ®Õn t¨ng c¶m gi¸c ®au vµ rèi lo¹n giÊc ngñ.
2. L©m sµng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
316
- §au cã ®Æc ®iÓm toµn th©n kÐo dµi (trªn 3 th¸ng), ng−êi mÖt mái, cøng
ng−êi vµo buæi s¸ng, rèi lo¹n giÊc ngñ. §au t¨ng khi cã stress, Ýt ho¹t ®éng hay
ho¹t ®éng qua søc, khi thay ®æi thêi tiÕt, ®Æc biÖt lµ khi trêi trë l¹nh. Th−êng lµ
nh÷ng ®iÓm ®au khu tró ë c¬, d©y ch»ng, chç b¸m g©n, nÕu Ên vµo ®iÓm ®ã sÏ thÊy
®au khu tró.
- Trong ®au x¬ c¬, hay gÆp ®au l−ng, Ýt khi thÊy ®au bµn tay, kh¸m kh«ng
thÊy dÊu hiÖu tæn th−¬ng khíp, ®iÒu trÞ chèng ®au Ýt kÕt qu¶.
- Nh÷ng triÖu chøng kÌm theo nh−: ®au ®Çu, ®au ®¹i trµng kÝch thÝch, tª
cãng, héi chøng Raynaud.
- C¸c xÐt nghiÖm kh«ng cã g× ®Æc biÖt. Tèc ®é m¸u l¾ng b×nh th−êng gióp
chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c bÖnh viªm nh−: viªm khíp d¹ng thÊp, viªm cét sèng
dÝnh khíp, viªm c¬, lupus ban ®á, viªm m¹ch…
3. ChÈn ®o¸n.
Tiªu chuÈn ph©n lo¹i vµ chÈn ®o¸n ®au x¬ c¬ cña Tr−êng §¹i häc thÊp khíp
Mü (American college of Rheumatology – ACR) 1990:
- §au toµn th©n trªn 3 th¸ng: ®au c¬ hai bªn, ®au ë trªn vµ d−íi th¾t l−ng vµ
®au cét sèng.
- §iÓm ®au (+) khi Ên vµo ë Ýt nhÊt 11/18 ®iÓm sau:
+ ChÈm: hai bªn, ®iÓm ®au ë chç b¸m c¬ d−íi chÈm.
+ §o¹n d−íi cét sèng cæ: hai bªn, ®iÓm ®au ë mÆt tr−íc C5-C7.
+ C¬ thang: hai bªn, ®iÓm ®au ë gi÷a bê trªn.
+ C¬ trªn gai: hai bªn, ®iÓm ®au ë nguyªn ñy, trªn gai x−¬ng vai, gÇn
bë trªn.
+ X−¬ng s−ên 2: hai bªn, ®iÓm ®au ë chç nèi tiÕp sôn – s−ên x−¬ng
s−ên 2.
+ MÆt trªn mám trªn låi cÇu: hai bªn, ®iÓm ®au c¸ch mám trªn låi
cÇu 2cm.
+ M«ng: hai bªn, ®iÓm ®au ë 1/4 trªn ngoµi m«ng, ë nÕp tr−íc c¬.
+ MÊu chuyÓn lín: hai bªn, ®iÓm ®au ë sau phÇn låi mÊu chuyÓn.
+ §Çu gèi: hai bªn, ®iÓm ®au ë phÇn gi÷a tæ chøc mì gÇn khe khíp.
4. §iÒu trÞ.
- C¸c thuèc gi¶m ®au chèng viªm NSAID, thuèc gi·n c¬, corticoid Ýt cã kÕt
qu¶.
- Amitryptilin víi t¸c dông tiÕt serotonin, cho kÕt qu¶ ®iÒu trÞ tèt. LiÒu dïng
25-50mg vµo buæi tèi tr−íc khi ®i ngñ.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
317
- Phôc håi chøc n¨ng cã vai trß quan träng: tËp cho bÖnh nh©n t¸i thÝch øng
víi lao ®éng, liÖu ph¸p vËn ®éng nhÑ nhµng, t¾m ng©m n−íc nãng, xoa bãp, th−
gi·n, ch−êm nãng t¹i chç… cã t¸c dông ho¹t hãa hÖ thèng endorphin lµm gi¶m ®au
vµ æn ®Þnh tr¹ng th¸i t©m lý cho bÖnh nh©n.
IV. Tæn th−¬ng d©y ch»ng do chÊn th−¬ng (bong g©n). [14]
1. §¹i c−¬ng.
1.1. Kh¸i niÖm.
Khi bÞ chÊn th−¬ng trÑo khíp ®ét ngét c¸c d©y ch»ng sÏ bÞ kÐo d·n qu¸ møc,
bÞ r¸ch hay bÞ ®øt hoµn toµn, ë ®©y kh«ng cã sù di lÖch vÜnh viÔn c¸c mÆt khíp mµ
chØ cã d©y ch»ng bÞ d·n dµi ra h¬n b×nh th−êng hoÆc bÞ ®øt. Trong d©n gian th−êng
dïng thuËt ng÷ “bong g©n” ®Ó chØ tæn th−¬ng d©y ch»ng vµ ngµy nay bong g©n cßn
kÓ ®Õn c¶ c¸c tæn th−¬ng cña bao khíp vµ c¸c c¬ tham gia vµo viÖc gi÷ v÷ng khíp.
1.2. S¬ l−îc gi¶i phÉu vµ sinh lý d©y ch»ng.
Bao khíp che phñ khíp x−¬ng vµ liªn kÕt c¸c mÆt khíp tiÕp xóc víi nhau ®Ó
vËn ®éng ®−îc dÔ dµng. D©y ch»ng lµ c¸c cÊu tróc gia t¨ng cho bao khíp, cã nhiÖm
vô b¶o ®¶m sù v÷ng vµng cña khíp x−¬ng khi vËn ®éng. C¸c d©y ch»ng cßn cã t¸c
dông h¹n chÕ vµ ng¨n c¶n c¸c vËn ®éng cã h¹i cho ho¹t ®éng b×nh th−êng cña
khíp.
D©y ch»ng ®−îc cÊu tróc bëi c¸c bã collagen ch¹y song song vµ rÊt s¸t nhau,
cã ®Þnh h−íng theo ph−¬ng cña lùc kÐo c¨ng däc theo trôc d©y ch»ng. C¸c d©y
ch»ng cã søc bÒn chÞu lùc kÐo rÊt lín, b¶o ®¶m duy tr× chiÒu dµi cè ®Þnh kÓ c¶ sau
khi bÞ kÐo dµi t¹m thêi khi khíp vËn ®éng. Khi søc kÐo c¨ng chØ lµm biÕn
d¹ngchiÒu dµi d©y ch»ng d−íi 4% th× d©y ch»ng vÉn cã kh¶ n¨ng tù co trë vÒ d¹ng
ban ®Çu, ®ã lµ søc kÐo c¨ng sinh lý b×nh th−êng. NÕu søc kÐo c¨ng v−ît qu¸ 4% th×
sÏ x¶y ra sù biÕn d¹ng ®¹i ph©n tö, d©y ch»ng kÐo dµi ra sÏ kh«ng tù co vÒ ®−îc n÷a
v× mét sè sîi collagen ®· bÞ ®øt.
1.3. Møc ®é tæn th−¬ng.
Tæn th−¬ng d©y ch»ng ®−îc chia thµnh 3 møc ®é:
- Bong g©n ®é 1: lµ møc ®é tæn th−¬ng nhÑ.
- Bong g©n ®é 2: do søc kÐo m¹nh h¬n lµm ®øt nhiÒu sîi collagen; ë c¶ hai
møc bong g©n ®é 1 vµ 2 khíp x−¬ng vÉn v÷ng ch¾c ch−a bÞ láng lÎo.
- Bong g©n ®é 3: nÕu søc kÐo c¨ng v−ît qu¸ 20% møc biÕn d¹ng, toµn bé d©y
ch»ng bÞ ®øt hoµn toµn, lµm khíp x−¬ng bÞ láng lÎo ë c¸c møc ®é kh¸c nhau.
2. C¸c giai ®o¹n bÖnh häc.
Theo bÖnh häc vi thÓ, diÔn biÕn cña bong g©n qua 3 giai ®o¹n:
2.1. Giai ®o¹n viªm tÊy.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
318
XuÊt hiÖn trong vßng 72 giê sau chÊn th−¬ng, n−íc ho¹t dÞch vµ m¸u tô do
c¸c tæn th−¬ng m¹ch m¸u ngÊm vµo c¸c m« bÞ tæn th−¬ng (d©y ch»ng bao khíp),
cã khi trµn c¶ vµo trong khe khíp. Trong 36 giê ®Çu c¸c tÕ bµo b¹ch cÇu ®−îc huy
®éng vÒ n¬i tæn th−¬ng, c¸c chÊt trung gian hãa häc nh− histamin, serotonin,
prostaglandin ®−îc tiÕt ra g©y nªn t×nh tr¹ng tho¸t m¸u ngoµi m¹ch, lµm t¨ng thªm
phï nÒ vµ g©y ®au nhøc. §ã lµ hiÖn t−îng viªm bao khíp v« trïng sau chÊn th−¬ng.
2.2. Giai ®o¹n håi phôc.
C¸c ®¹i thùc bµo tiªu huû c¸c m« dËp n¸t vµ m¸u tô, cïng lóc xuÊt hiÖn c¸c
m¹ch m¸u t©n t¹o. C¸c nguyªn bµo sîi ®−îc huy ®éng ®Õn vïng bong g©n t¹o ra
c¸c sîi collagen non ch−a ®Þnh h−íng. Trong vßng 4-6 tuÇn c¸c sîi collagen non sÏ
sÏ gia t¨ng kÝch th−íc vµ ®é bÒn ®Õn cuèi giai ®o¹n sÏ ®¹t ®−îc ®é ®µn héi nh− d©y
ch»ng khi ch−a bÞ ®øt.
2.3. Giai ®o¹n t¹o h×nh l¹i.
Giai ®o¹n nµy xuÊt hiÖn xen kÏ víi giai ®o¹n phôc håi, vµ lµ giai ®o¹n quan
träng nhÊt: c¸c sîi collagen ®−îc ®Þnh h−íng song song víi ph−¬ng cña lùc kÐo
c¨ng d©y ch»ng. Tuy vµo tuÇn lÔ thø 6 sîi collagen non ®· ®ñ søc chÞu ®ùng ®−îc
søc kÐo c¨ng sinh lý song ph¶i mÊt 12-18 th¸ng c¸c sîi collagen nµy míi thùc sù
tr−ëng thµnh vµ chÞu ®−îc mäi sù kÐo c¨ng dr ho¹t ®éng lao ®éng vµ thÓ thao b×nh
th−êng.
§èi víi bong g©n ®é 3, khi d©y ch»ng bÞ ®øt h¼n vµ di lÖch xa nhau, diÔn
biÕn cña hai giai ®o¹n phôc håi vµ t¹o h×nh sÏ dÉn ®Õn c¸c kÕt qu¶ kh¸c nhau tuú
theo c¸ch xö trÝ tæn th−¬ng kh¸c nhau. NÕu ®Ó bong g©n tù liÒn c¸c ®o¹n ®øt vÉn
c¸ch xa nhau th× ë khoang trèng gi÷a hai ®o¹n ®øt chØ cã mét líp máng c¸c m« liªn
kÕt láng lÎo (d¹ng niªm dÞch vµ m« h¹t dµi) kh«ng ®Þnh h−íng kÕt nèi. D©y ch»ng
sÏ dµi h¬n chiÒu dµi ban ®Çu, song sÑo x¬ l¹i yÕu, kh«ng chÞu ®−îc søc kÐo c¨ng
cña c¸c ho¹t ®éng b×nh th−êng cña khíp, Buckwalter J.A vµ Cruss R.L gäi t×nh
tr¹ng nµy lµ d©y ch»ng kh«ng liÒn sÑo. Ng−îc l¹i nÕu ta kÐo vµ ¸p s¸t c¸c mÆt d©y
ch»ng bÞ ®øt khÝt vµo nhau vµ gi÷ yªn (kh©u nèi d©y ch»ng) th× khoang trèng ë møc
tèi thiÓu vµ chÊt l−îng sÑo tèt h¬n, d©y ch»ng ®øt sÏ liÒn sÑo chñ yÕu b»ng m« ®Æc
hiÖu cã ®Þnh h−íng, ch¾c vµ khoÎ, chiÒu dµi d©y ch»ng còng trë l¹i gÇn nh− chiÒu
dµi ban ®Çu, b¶o ®¶m gi÷ v÷ng ®−îc khíp.
Trong giai ®o¹n håi phôc, nÕu ®Ó khíp vËn ®éng tù do kh«ng h¹n chÕ, lùc
kÐo c¨ng qu¸ m¹nh sÏ lµm ®øt l¹i d©y ch»ng míi liÒn. Ng−îc l¹i nÕu bÊt ®éng kÐo
dµisÏ lµm cho sÑo d©y ch»ng dÝnh dÝnh víi c¸c m« xung quanh g©y co rót d©y
ch»ng vµ h¹n chÕ vËn ®éng cña khíp. V× vËy vËn ®éng sím ë møc ®é hîp lý vµ cã
®iÒu khiÓn (vµo tuÇn thø 6-8) kh«ng nh÷ng kh«ng lµm ®øt l¹i d©y ch»ng mµ cßn
thóc ®Èy nhanh qu¸ tr×nh ®Þnh h−íng c¸c sîi collagen vµ phßng tr¸nh d©y ch»ng
kh«ng bÞ dÝnh vµo c¸c m« xung quanh.
3. ChÈn ®o¸n bong g©n.
ChÈn ®o¸n bong g©n ph¶i x¸c ®Þnh ®−îc nh÷ng d©y ch»ng nµo bÞ tæn th−¬ng
vµ møc ®é tæn th−¬ng, ngoµi ra ph¶i x¸c ®Þnh cã tæn th−¬ng bao khíp vµ c¸c c¬ gi÷
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
319
v÷ng khíp hay kh«ng. ChÈn ®o¸n chñ yÕu dùa vµo nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ chÊn
th−¬ng, c¸c dÊu hiÖu l©m sµng vµ cËn l©m sµng mµ chñ yÕu lµ X quang.
3.1. C¬ chÕ chÊn th−¬ng.
T×m hiÓu h−íng lùc t¸c ®éng vµ t− thÕ bÖnh nh©n khi bÞ chÊn th−¬ng cã thÓ
gióp chÈn ®o¸n d©y ch»ng bÞ tæn th−¬ng. VÝ dô: bÖnh nh©n bÞ ®¸ tõ phÝa ngoµi khíp
gèi ë t− thÕ ®ang ®øng, khe khíp bªn - trong sÏ bÞ to¸c m¹nh, nh− vËy tæn th−¬ng
d©y ch»ng sÏ ë nöa khíp bªn trong. NÕu khi bÞ chÊn th−¬ng, bÖnh nh©n cã thÓ nghe
tiÕng “r¾c” th× ®Êy lµ dÊu hiÖu cña tæn th−¬ng d©y ch»ng ®é 3.
3.2. DÊu hiÖu l©m sµng.
Chñ yÕu lµ ®au, víi biÓu hiÖn theo 3 th×:
- C¶m gi¸c ®au chãi ngay sau khi bÞ chÊn th−¬ng.
- TiÕp theo lµ c¶m gi¸c tª b×, hÕt ®au.
- Sau ®ã l¹i thÊy ®au nhøc mÆc dï ®· ®Ó yªn kh«ng cö ®éng khíp.
C¶m gi¸c ®au nhãi xuÊt hiÖn khi Ên vµo vïng chÊn th−¬ng hay khi cö ®éng
khíp. NÕu tæn th−¬ng d©y ch»ng ®é 3 th× khi kh¸m cã thÓ thÊy cö ®éng bÊt th−êng
cña khíp (dÊu hiÖu láng lÎo khíp).
3.3. DÊu hiÖu X quang.
Trong bong g©n ®é 1, ®é 2 vµ phÇn lín ®é 3 dÊu hiÖu X quang x−¬ng khíp
hoµn toµn b×nh th−êng. Tæn th−¬ng chØ thÊy trªn X quang ë mét sè tr−êng hîp
bong g©n ®é 3 nh− sau:
- NÕu tæn th−¬ng d©y ch»ng ë ®iÓm b¸m vµo x−¬ng sÏ thÊy h×nh ¶nh m¶nh
x−¬ng mÎ (ch¼ng h¹n mÎ gai m©m chµy lµ dÊu hiÖu ®øt d©y ch»ng chÐo r−íc khíp
gèi).
- Víi bong g©n ®é 3 cã thÓ thÊy khe khíp to¸c réng h¬n phÝa bªn khíp lµnh
®èi diÖn nÕu cïng chôp theo mét quy c¸ch.
4. §iÒu trÞ bong g©n.
4.1. Xö lý ngay sau khi chÊn th−¬ng.
- H¹n chÕ s−ng nÒ tèi ®a t¹i vïng chÊn th−¬ng: cã thÓ dïng b¨ng thun ®Ó
b¨ng Ðp vïng bong g©n, nÕu bªn trong cã ®Öm mót th× cµng tèt, gi÷ b¨ng Ýt nhÊt 48
giê.
- Ch−êm l¹nh ngoµi b¨ng trong suèt 4 giê ®Çu tiªn theo møc ®é cø c¸ch 20-30
phót ch−êm mét lÇn, cã t¸c dông gi¶m ®au vµ g©y co m¹ch lµm ng−ng ch¶y m¸u vµ
h¹n chÕ phï nÒ.
- Gi÷ chi bÞ bong g©n bÊt ®éng ë t− thÕ kª cao ngän chi, thêi gian vµ møc ®é
tuú thuéc møc ®é tæn th−¬ng.
- Dïng thuèc gi¶m ®au.
Chèng chØ ®Þnh:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
320
- Kh«ng ®−îc xoa bãp hoÆc ch−êm nãng (kÓ c¶ dÇu nãng) vïng bong g©n Ýt
nhÊt trong vßng 48-72 giê ®Çu tiªn, tuy cã t¸c dông gi¶m ®au nh−ng lµm gi·n m¹ch
nªn cã thÓ g©y ch¶y m¸u tiÕp vµ t¨ng møc ®é s−ng nÒ.
- Kh«ng uèng r−îu trong thêi gian nµy v× r−îu còng g©y gi·n m¹ch gièng nh−
ch−êm nãng.
- Kh«ng tiªm bÊt kú thuèc g× kÓ c¶ thuèc tª v× g©y t¨ng s−ng nÒ do khèi l−îng
thuèc tiªm.
4.2. §iÒu trÞ b¶o tån.
- §èi víi bong g©n ®é 1 chØ cÇn bÊt ®éng khíp nh− trªn trong 2-3 ngµy khi
hÕt ®au lµ cã thÓ tËp vËn ®éng khíp.
- §iÒu trÞ b¶o tån ®èi víi bong g©n ®é 2-3 quan träng nhÊt lµ cè ®Þnh khíp
b»ng nÑp bét trong kho¶ng 6-8 tuÇn. Trong thêi gian b¨ng bét bÖnh nh©n nªn tËp
lªn g©n c¸c c¬ bÞ bÊt ®éng vµ tËp vËn ®éng c¸c khíp kh«ng bÞ cè ®Þnh.
- Sau thêi gian b¨ng bét, cho bÖnh nh©n tËp vËn ®éng khíp nhÑ nhµng kh«ng
g©y ®au, tËp t¨ng dÇn tõ nhÑ ®Õn m¹nh, chó ý tËp t¨ng lùc c¶ c¸c c¬ quanh khíp.
4.3. §iÒu trÞ phÉu thuËt.
- C¸ch ®iÒu trÞ tèt nhÊt ®èi víi bong g©n ®é 3 khi d©y ch»ng bÞ ®øt hoµn toµn
lµ phÉu thuËt kh©u ¸p khÝt hai ®Çu ®øt råi bÊt ®éng vïng tæn th−¬ng 4-6 tuÇn, sau
®ã cho tËp vËn ®éng sím cã kiÓm so¸t víi møc ®é t¨ng dÇn.
- §iÒu trÞ phÉu thuËt ®−îc chØ ®Þnh phæ biÕn ®èi víi bÖnh nh©n lµ vËn ®éng
viªn thÓ thao d−íi 40 tuæi vµ th−êng ®−îc tiÕn hµnh vµo tuÇn lÔ thø 3 sau chÊn
th−¬ng, khi m¸u tô vµ phï nÒ ®· hÕt sÏ cho kÕt qu¶ tèt.
4.4. Di chøng.
- C¸c lo¹i bong g©n ®é 2 vµ nhÊt lµ ®é 3 nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ hoÆc ®iÒu
trÞ kh«ng ®óng c¸ch sÏ ®Ó l¹i di chøng dai d¼ng ®au nhøc, h¹n chÕ vËn ®éng khíp
vµ s−ng nÒ bao khíp kÐo dµi. §ã lµ chøng viªm bao khíp v« khuÈn m¹n tÝnh sau
chÊn th−¬ngdo d©y ch»ng liÒn b»ng m« liªn kÕt láng lÎo kh«ng chÞu ®ùng ®−îc søc
co kÐo b×nh th−êng.
- Víi bong g©n ®é 3 d©y ch»ng sÏ kÐo dµi h¬n b×nh th−êng g©y di chøng
láng khíp m¹n tÝnh, khíp ho¹t ®éng yÕu kh«ng v÷ng ch¾c, l©u dÇn sôn mÆt khíp bÞ
mµi mßn g©y nªn chøng h− khíp, c¸c gai x−¬ng ph¸t triÓn dÇn dÇn h¹n chÕ vËn
®éng khíp vµ g©y ®au ®ín.
5. Mét vµi bong g©n th−êng gÆp.
5.1. Bong g©n khíp cæ ch©n.
5.1.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
Khíp cæ ch©n ®−îc t¹o nªn bëi x−¬ng sªn cã phÇn mÆt khíp trªn l−în sãng
“l−ng tr©u” n»m trong mét gäng k×m do ®Çu d−íi hai x−¬ng chµy vµ m¸c t¹o
thµnh, do ®ã khíp cæ ch©n kh¸ chªnh vªnh nÕu kh«ng cã c¸c d©y ch»ng kháe gi÷
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
321
v÷ng. Khíp chØ ®−îc phÐp vËn ®éng gÊp vµ duçi cæ ch©n. Ba nhãm d©y ch»ng chµy
m¸c d−íi, d©y ch»ng bªn - ngoµi, vµ d©y ch»ng bªn - trong h·m gi÷ ®¶m b¶o cho
®éng t¸c gÊp duçi v÷ng vµng, vµ kh«ng cho cæ ch©n cö ®éng lËt sÊp vµ lËt ngöa
sang bªn. V× bµn ch©n dÔ bÞ lËt ngöa vµo bªn trong nªn tæn th−¬ng nhãm d©y ch»ng
bªn - ngoµi lµ th−êng gÆp h¬n c¶, ®ã lµ bong g©n bªn ngoµi cæ ch©n.
D©y ch»ng tr−íc - ngoµi
D©y ch»ng sau - ngoµi
D©y ch»ng bªn ngoµi
H×nh 6.40. C¸c d©y ch»ng khíp cæ ch©n.
5.1.2. TriÖu chøng.
- TriÖu chøng bong g©n bªn ngoµi cæ ch©n bao gåm: s−ng nÒ vµ bÇm tÝm, ®au
nhãi khi Ên phÝa bªn ngoµi cæ ch©n, ngay d−íi m¾t c¸ ngoµi.
- NÕu khi bÞ trÑo ch©n cã c¶m gi¸c ®au nhãi nh− ®iÖn giËt ë phÝa ngoµi cæ
ch©n vµ cã c¶m gi¸c nghe nh− tiÕng “r¾c” th× th−êng lµ bong g©n ®é 3.
- Khi lµm vËn ®éng thô ®éng lËt ngöa bµn ch©n vµo trong (cïng chiÒu víi c¬
chÕ chÊn th−¬ng) bÖnh nh©n sÏ thÊy ®au nhãi ë phÝa ngoµi cæ ch©n, thÊy cæ ch©n
to¸c ra nhiÒu h¬n so víi vËn ®éng ®−îc thùc hiÖn ë cæ ch©n bªn kia.
- Chôp X quang ë t− thÕ gi÷ to¸c cæ ch©n sÏ thÊy phÇn khe khíp phÝa ngoµi
to¸c réng h¬n so víi khíp ®èi diÖn.
5.1.3. §iÒu trÞ.
§iÒu trÞ bong g©n bªn ngoµi cæ ch©n th−êng dïng ph−¬ng ph¸p b¶o tån lµ
chÝnh, chØ ®iÒu trÞ phÉu thuËt ®èi víi bong g©n ®é 3 ë c¸c vËn ®éng viªn thÓ thao
tuæi d−íi 40 hoÆc khi ®øt d©y ch»ng chµy m¸c d−íi.
5.2. Bong g©n ë khíp gèi.
5.2.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu khíp gèi.
Khíp gèi cã cÊu tróc kiÓu “b¶n lÒ”, c¸c mÆt khíp tiÕp xóc víi nhau gÇn nh−
trªn mÆt ph¼ng, v× vËy khíp gèi rÊt chªnh vªnh. HÖ thèng d©y ch»ng khíp gèi theo
quan niÖm cæ ®iÓn (d©y ch»ng bªn trong, d©y ch»ng bªn ngoµi, d©y ch»ng chÐo
tr−íc, d©y ch»ng chÐo sau) kh«ng ®ñ b¶o ®¶m gi÷ v÷ng khíp. Theo quan niÖm míi,
cã nhiÒu thµnh phÇn tham gia gi÷ v÷ng khíp vµ ®−îc chia thµnh hai hÖ thèng: hÖ
thèng d©y ch»ng – bao khíp lµ hÖ thèng tÜnh, thô ®éng vµ th−êng xuyªn; vµ hÖ
thèng c¬ lµ hÖ thèng gi÷ v÷ng chñ ®éng, chØ gi÷ v÷ng tõng lóc khi c¸c c¬ ho¹t
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
322
®éng. Khi mét d©y ch»ng nµo ®ã bÞ tæn th−¬ng kh«ng håi phôc th× c¸c c¬ nÕu ®−îc
luyÖn tËp cã thÓ thay thÕ mét phÇn chøc n¨ng cña d©y ch»ng.
- HÖ thèng ®éng gåm cã:
+ C¬ tø ®Çu ®ïi ë phÝa tr−íc khíp gèi lµ c¬ gi÷ v÷ng chñ yÕu vµ cã kh¶ n¨ng
thay thÕ rÊt lín cho d©y ch»ng tæn th−¬ng.
+ G©n c¬ b¸n m¹c t¨ng c−êng cho bao khíp trong ë ®iÓm gãc sau - trong vµ
c¬ ch©n ngèng, cí hai c¬ nµy ®Òu ë phÝa bªn trong khíp.
+ C¬ khoeo t¨ng c−êng cho bao khíp ngoµi ë ®iÓm kíp sau ngoµi vµ g©n c¬
nhÞ ®Çu ®ïi, hai c¬ nµy ë phÝa bªn ngoµi khíp gèi.
+ Hai c¬ sinh ®«i ë phÝa sau khíp gèi.
- HÖ thèng d©y ch»ng - bao khíp gåm cã:
+ C¸c d©y ch»ng b¾t chÐo ë hè gian låi cÇu: d©y ch»ng chÐo tr−íc ®i tõ låi
cÇu ngoµi tíi diÖn gian låi cÇu tr−íc, d©y ch»ng chÐo sau ®i tõ låi cÇu trong tíi
diÖn gian låi cÇu sau. Hai d©y ch»ng nµy b¾t chÐo nhau t¹o thµnh h×nh ch÷ X, d©y
ch»ng tr−íc ë phÝa ngoµi, d©y ch»ng sau ë phÝa trong. Hai d©y ch»ng chÐo rÊt
ch¾c gi÷ cho khíp gèi kh«ng trËt theo chiÒu tr−íc sau.
+ D©y ch»ng - bao khíp bªn trong: gåm d©y ch»ng bªn trong ®i tõ cñ bªn låi
cÇu trong x−¬ng ®ïi xuèng d−íi vµ ra tr−íc ®Ó b¸m vµo mÆt trong ®Çu trªn x−¬ng
chµy, ng¨n c¶n kh«ng cho m©m chµy - ch¼ng ch©n d¹ng ra ngoµi.
+ D©y ch»ng - bao khíp bªn ngoµi: gåm d©y ch»ng bªn ngoµi ®i chÕch tõ cñ
bªn låi cÇu ngoµi x−¬ng ®ïi xuèng d−íi vµ ra sau ®Ó b¸m vµo chám x−¬ng m¸c,
ng¨n kh«ng cho m©m chµy - c¼ng ch©n khÐp vµo trong.
+ C¸c d©y ch»ng sau: gåm d©y ch»ng khoeo chÐo vµ d©y ch»ng khoeo cung,
ng¨n kh«ng cho khíp duçi qu¸ møc.
5.2.2. C¬ chÕ chÊn th−¬ng.
Co 3 c¬ chÕ bong g©n chÝnh:
- Bong g©n do khíp gèi bÞ d¹ng xoay ngoµi vµ gÊp: cã thÓ thÊy tæn th−¬ng ë
®iÓm gãc sau trong (cã khi lµm bong r¸ch c¶ sôn chªm trong), ë d©y ch»ng bªn
trong, ë d©y ch»ng chÐo tr−íc vµ ë d©y ch»ng chÐo sau.
- Bong g©n do c¬ chÕ khíp gèi khÐp xoay trong vµ gÊp: cã thÓ thÊy c¸c tæn
th−¬ng ë ®iÓm gãc sau ngoµi, d©y ch»ng bªn ngoµi, d©y ch»ng chÐo tr−íc, d©y
ch»ng chÐo sau.
- Bong g©n do c¬ chÕ khíp duçi qu¸ møc sÏ thÊy tæn th−¬ng d©y ch»ng chÐo
tr−íc, d©y ch»ng chÐo sau.
5.2.3. Ph©n ®é bong g©n khíp gèi.
Tæn th−¬ng d©y ch»ng khíp gèi còng ®−îc ph©n lo¹i theo 3 møc ®é (1,2,3).
Tuy nhiªn viÖc ®¸nh gi¸ bong g©n khíp gèi vÒ tæng thÓ ®−îc ph©n lo¹i nh− sau:
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
323
- Bong g©n nhÑ khíp gèi: bong g©n ®é 1 hoÆc ®é 2 mét d©y ch»ng bªn, khíp
v÷ng vµng, cã ®iÓm ®au chãi khi Ên vµo d©y ch»ng bÞ tæn th−¬ng, kh«ng cã trµn
dÞch khíp.
- Bong g©n khíp gèi møc ®é trung b×nh: bong g©n ®é 3 mét d©y ch»ng bªn,
cã ®iÓm ®au chãi khi Ên lªn d©y ch»ng, cã cö ®éng bªn láng lÎo, kh«ng cã tæn
th−¬ng ë trôc quay trung t©m.
- Bong g©n khíp gèi møc ®é nÆng: cã tæn th−¬ng ë trôc quay trung t©m, cã
tiÕng “r¾c” khi bÞ tai n¹n, mÊt c¬ n¨ng chi, trµn dÞch khíp thÊy sím, cã dÊu hiÖu
láng lÎo khíp.
5.2.4. ChÈn ®o¸n.
- ChÈn ®o¸n l©m sµng tæn th−¬ng d©y ch»ng khíp gèi chñ yÕu dùa vµo c¸c
test láng khíp sau ®©y:
+ Test d¹ng vµ khÐp c¼ng ch©n ë c¶ hai t− thÕ gèi duçi vµ gèi gÊp. NÕu test ë
t− thÕ gèi gÊp d−¬ng tÝnh th× tæn th−¬ng chØ ®¬n thuÇn ë d©y ch»ng bªn. NÕu test ë
t− thÕ gèi duçi d−¬ng tÝnh th× tæn th−¬ng d©y ch»ng phøc t¹p, th−êng lµ toµn bé c¸c
cÊu tróc gi÷ v÷ng khíp ë mét bªn.
+ Test ng¨n kÐo tr−íc ë t− thÕ gèi gÊp 900 kh¸m ë 3 t− thÕ m©m chµy kh¸c
nhau (m©m chµy trung tÝnh, m©m chµy xoay trong vµ m©m chµy xoay ngoµi 200).
NÕu test ë t− thÕ m©m chµy trung tÝnh mµ d−¬ng tÝnh th× cã tæn th−¬ng d©y ch»ng
chÐo tr−íc, nÕu test cµng d−¬ng tÝnh nhiÒu h¬n ë t− thÕ m©m chµy xoay ngoµi lµ cã
thªm tæn th−¬ng gãc sau trong; nÕu test cµng d−¬ng tÝnh nhiÒu h¬n ë t− thÕ m©m
chµy xoay trong lµ cã thªm tæn th−¬ng gãc sau ngoµi. Ngoµi ra cßn cã c¸c test
®¸nh gi¸ tæn th−¬ng d©y ch»ng chÐo tr−íc nh− sau:
+ Test Lachman: test ng¨n kÐo ë t− thÕ gèi gÊp nhÑ (gÇn nh− duçi).
+ Test Jerk (test giËt côc): ®Ó khíp gèi gÊp, ®Ó m©m chµy ë t− thÕ ra tr−íc,
xoay trong vµ d¹ng tèi ®a, sau ®ã cho duçi khíp tõ tõ, test ®−îc coi lµ d−¬ng tÝnh
khi ®Õn vÞ trÝ 200 khíp gèi nh¶y giËt ®ét ngét vµ ph¸t ra tiÕng “khôc” ®ång thêi
bÖnh nh©n thÊy rÊt ®au, sau ®ã khíp gèi tiÕp tôc duçi b×nh th−êng.
- ChÈn ®o¸n X quang: chØ cã gi¸ trÞ khi cã mÎ x−¬ng ë mét sè vÞ trÝ ®iÓn
h×nh:
+ MÎ x−¬ng ë bê låi cÇu ngoµi x−¬ng ®ïi lµ tæn th−¬ng ë ®Çu b¸m trªn d©y
ch»ng bªn ngoµi vµ g©n c¬ khoeo.
+ MÎ x−¬ng ë låi cÇu trong x−¬ng ®ïi lµ tæn th−¬ng ®Çu b¸m trªn cña d©y
ch»ng bªn trong.
+ MÎ c¸c gai m©m chµy lµ tæn th−¬ng c¸c d©y ch»ng chÐo.
+ MÎ chám x−¬ng m¸c lµ lµ tæn th−¬ng ®Çu b¸m d−íi cña d©y ch»ng bªn
ngoµi.
+ MÎ bê tr−íc m©m chµy trong lµ tæn th−¬ng ®Çu b¸m d−íi cña d©y ch»ng
bªn trong.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
324
Trong nhiÒu tr−êng hîp tæn th−¬ng d©y ch»ng hoµn toµn kh«ng cã h×nh ¶nh
trªn X quang.
5.2.5. §iÒu trÞ.
§iÒu trÞ bong g©n khíp gèi còng dùa theo nguyªn t¾c ®iÒu trÞ bong g©n nãi
chung.
- §èi víi bong g©n nhÑ, ®iÒu trÞ b¶o tån b»ng bã bét ®ïi - bµn ch©n, gi÷ khíp
gèi ë ta thÕ duçi th¼ng vµ cho tËp ®i sím ngay khi cßn bét.
- §èi víi bong g©n trung b×nh còng bã bét nh− trªn, song ®Ó khíp gèi ë t−
thÕ gÊp nhÑ gióp cho th−¬ng tæn d©y ch»ng kh«ng bÞ kÐo c¨ng vµ còng cho tËp ®i
sím.
- ChØ ®Þnh phÉu thuËt chän läc cho bong g©n nÆng ®èi víi bÖnh nh©n lµ vËn
®éng viªn trÎ d−íi 40 tuæi vµ nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt kh¸c.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
325
§au ®Çu
I. §¹i c−¬ng.
1. S¬ l−îc gi¶i phÉu.
1.1. TÝnh nh¹y c¶m ®au ë vïng sä - mÆt theo Ray vµ Wolff.
- C¸c tæ chøc nh¹y c¶m ®au bao gåm:
+ Da, tæ chøc d−íi da, c¬, c¸c ®éng m¹ch ngoµi sä vµ mµng x−¬ng sä.
+ C¸c cÊu tróc tinh vi cña m¾t, tai, khoang mòi vµ c¸c xoang.
+ C¸c tÜnh m¹ch néi sä, ®Æc biÖt lµ c¸c cÊu tróc xung quanh xoang.
+ PhÇn mµng cøng nÒn n·o vµ c¸c ®éng m¹ch.
+ §éng m¹ch mµng n·o gi÷a, ®éng m¹ch th¸i d−¬ng n«ng.
+ D©y thÇn kinh II, V, IX, X vµ 3 rÔ thÇn kinh cæ ®Çu tiªn.
- C¸c cÊu tróc kh«ng nh¹y c¶m ®au lµ:
+ X−¬ng sä.
+ Nhu m« n·o, vá n·o, chÊt tr¾ng.
+ Mµng nu«i, m¹ng nhÖn ë phÇn låi cña b¸n cÇu ®¹i n·o.
+ §¸m rèi m¹ch m¹c.
+ Mµng n·o thÊt.
1.2. Ph©n bè thÇn kinh c¶m gi¸c ë vïng sä mÆt.
1.2.1. HÖ thÇn kinh n·o tñy.
HÖ thÇn kinh n·o tñy ë vïng sä mÆt bao gåm c¸c d©y thÇn kinh V, IX, X, vµ
c¸c rÔ C1, C2, C3.
- D©y thÇn kinh V ph©n bè cho: Da ®Çu tõ ch©n tãc ®Õn ®Ønh ®Çu, mµng cøng
hè sä tr−íc vµ hè sä gi÷a, liÒm ®¹i n·o vµ lÒu tiÓu n·o. Mµng cøng rÊt nhiÒu nh¸nh
thÇn kinh ®Æc biÖt ë hè sä gi÷a cã nhiÒu nh¸nh c¶m gi¸c nhÊt.
- D©y IX vµ X ph©n bè cho hè sä sau.
- C¸c rÔ C1, C2, C3 t¹o thµnh d©y chÈm ph©n bè cho da ®Çu tõ ®Ønh ®Õn g¸y
vµ cæ.
1.2.2. HÖ thÇn kinh thùc vËt.
- H¹ch sao vµ h¹ch cæ gi÷a cho c¸c nh¸nh ®i vµo ®¸m rèi ®éng m¹ch ®èt
sèng.
- H¹ch cæ trªn cho c¸c nh¸nh ®i vµo ®¸m rèi ®éng m¹ch c¶nh trong, ®éng
m¹ch n·o gi÷a vµ ®¸m rèi hang.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
326
- C¸c sîi giao c¶m quanh ®éng m¹ch th¸i d−¬ng (thuéc ®éng m¹ch c¶nh
ngoµi).
Do t¸c dông cña hÖ thÇn kinh thùc vËt nªn ®au cã tÝnh chÊt ©m Ø, khuyÕch
t¸n, m¬ hå, kh«ng râ khu tró chÝnh x¸c vµ rÊt khã chÞu.
2. B¶ng ph©n lo¹i ®au ®Çu cña Héi ®au ®Çu quèc tÕ (HIS) - 1988.
7.6. §au ®Çu liªn quan tíi tiªm vµo
1. Migraine.
khoang dÞch n·o tñy.
1.1. Migraine th«ng th−êng.
1.2. Migraine cæ ®iÓn.
7.7. §au ®Çu kÌm theo bÖnh néi sä
1.3. Migraine liÖt vËn nh·n.
kh¸c.
1.4. Migraine vâng m¹c.
8. §au ®Çu liªn quan víi hãa chÊt.
1.5. C¸c héi chøng chu kú ë trÎ em.
8.1. §au ®Çu do sö dông hoÆc tiÕp xóc
1.5. Migraine kh«ng ®¸p øng c¸c tiªu
cÊp tÝnh víi hãa chÊt.
chuÈn trªn.
8.2. §au ®Çu do sö dông hoÆc tiÕp xóc
2. §au ®Çu do c¨ng th¼ng.
m¹n tÝnh víi hãa chÊt.
2.1. §au ®Çu do c¨ng th¼ng cã chu kú. 8.3. §au ®Çu do ngõng sö dông hãa
2.2. §au ®Çu do c¨ng th¼ng m¹n tÝnh.
chÊt cÊp tÝnh.
2.3. §au ®Çu do c¨ng th¼ng kh«ng ®¸p 8.4. §au ®Çu do ngõng sö dông hãa
øng c¸c tiªu chuÈn trªn.
chÊt m¹n tÝnh.
8.5. §au ®Çu kh«ng liªn quan ®Õn hãa
3. §au ®Çu chuçi vµ c¬n ®au nöa ®Çu
chÊt nh−ng c¬ chÕ kh«ng x¸c ®Þnh.
m¹n tÝnh
9. §au ®Çu kÌm theo nhiÔm khuÈn
3.1. §au ®Çu chuçi.
3.2. C¸c c¬n ®au nöa ®Çu m¹n tÝnh.
ngoµi n·o.
3.3. C¸c chøng ®au ®Çu gièng ®au ®Çu 9.1. NhiÔm virus.
chuçi kh«ng ®¸p øng c¸c tiªu chuÈn 9.2. NhiÔm vi khuÈn.
trªn.
9.3. §au ®Çu liªn quan tíi bÖnh truyÒn
nhiÔm kh¸c
4. C¸c chøng ®au ®Çu kh¸c kh«ng do
10. §au ®Çu do rèi lo¹n chuyÓn hãa.
tæn th−¬ng cÊu tróc.
10.1. ThiÕu oxy.
4.1. §au ®Çu kiÓu dao ®©m nguyªn
10.2. T¨ng ph©n ¸p CO2 trong m¸u.
ph¸t.
10.3. ThiÕu oxy vµ t¨ng ph©n ¸p CO2
4.2. §au ®Çu do chÌn Ðp ngoµi sä.
hçn hîp.
4.3. §au ®Çu do l¹nh.
10.4. H¹ ®−êng huyÕt.
4.4. §au ®Çu lµnh tÝnh do ho.
10.5. Läc m¸u.
4.5. §au ®Çu lµnh tÝnh do g¾ng søc.
10.6. §au ®Çu liªn quan rèi lo¹n chuyÓn
4.6. §au ®Çu kÌm theo ho¹t ®éng t×nh
hãa kh¸c.
dôc.
5. §au ®Çu kÌm theo chÊn th−¬ng sä 11. §au ®Çu hoÆc ®au mÆt kÌm theo
c¸c bÖnh x−¬ng sä, g¸y, m¾t, tai,
n·o.
mòi, häng, r¨ng hoÆc c¸c cÊu tróc
5.1. §au ®Çu cÊp tÝnh sau chÊn th−¬ng.
sä mÆt kh¸c.
5.2. §au ®Çu m¹n tÝnh sau chÊn
11.1. X−¬ng sä.
th−¬ng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
327
6. §au ®Çu kÌm theo c¸c bÖnh m¹ch
m¸u.
6.1. BÖnh thiÕu m¸u n·o m¹n tÝnh.
6.2. æ m¸u tô träng sä.
6.3. Ch¶y m¸u d−íi nhÖn.
6.4. DÞ d¹ng m¹ch m¸u n·o kh«ng vì.
6.5. Viªm ®éng m¹ch.
6.6. §au ®éng m¹ch c¶nh hoÆc ®éng
m¹ch ®èt sèng
6.7. HuyÕt khèi tÜnh m¹ch.
6.8. T¨ng huyÕt ¸p ®éng m¹ch.
6.9. §au ®Çu kÌm theo c¸c bÖnh m¹ch
m¸u kh¸c.
7. §au ®Çu kÌm theo c¸c bÖnh néi sä
kh«ng do m¹ch m¸u.
7.1. T¨ng ¸p lùc dÞch n·o tñy.
7.2. Gi¶m ¸p lùc dÞch n·o tñy.
7.3. NhiÔm khuÈn néi sä.
7.4. Sarcoidosis vµ c¸c bÖnh viªm v«
khuÈn néi sä kh¸c.
7.5. U néi tñy.
11.2. G¸y.
11.3. M¾t.
11.4. Tai.
11.5. Mòi vµ xoang.
11.6. R¨ng, hµm vµ c¸c cÊu tróc liªn
quan.
11.7. BÖnh khíp th¸i d−¬ng - hµm.
12. C¸c chøng ®au d©y thÇn kinh sä,
th©n d©y thÇn kinh vµ ®au do mÊt
dÉn truyÒn ly t©m
12.1. §au dai d¼ng c¸c d©y thÇn kinh
sä.
12.2. §au d©y thÇn kinh sinh ba.
12.3. §au d©y thÇn kinh l−ìi hÇu.
12.4. §au d©y thÇn kinh VII phô.
12.5. §au d©y thÇn kinh hÇu trªn.
12.6. §au d©y thÇn kinh chÈm.
12.7. Nguyªn nh©n trung −¬ng cña ®au
®Çu, mÆt vµ c¸c Tic ®au kh¸c.
12.8. §au mÆt kh«ng ®¸p øng c¸c tiªu
chuÈn trong nhãm 11 hoÆc 12.
13. §au ®Çu kh«ng ph©n lo¹i trong c¸c
nhãm trªn
3. Kh¸m xÐt l©m sµng.
3.1. Hái bÖnh.
3.1.1. Khëi ph¸t vµ tiÕn triÓn.
- Thêi ®iÓm b¾t ®Çu xuÊt hiÖn ®au ®Çu (ngµy giê cô thÓ).
- Khëi ph¸t tõ tõ hay ®ét ngét.
- §au ®Çu thµnh tõng c¬n hay liªn tôc, thêi gian kÐo dµi mét c¬n, vµ tÇn xuÊt xuÊt
hiÖn c¬n.
- Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn: sau chÊn th−¬ng sä n·o, chÊn th−¬ng t©m thÇn, bÖnh
toµn th©n, nhiÔm khuÈn, nhiÔm ®éc, thay ®æi thêi tiÕt, mÊt ngñ, suy nghÜ c¨ng
th¼ng, liªn quan chu kú kinh nguyÖt...
3.1.2. VÞ trÝ xuÊt hiÖn vµ lan xuyªn.
- §au ®Çu khëi ph¸t tõ vÞ trÝ nµo.
- Sau ®ã lan xuyªn ®Õn ®©u.
- HiÖn t¹i ®au ë vïng nµo, ®iÓm nµo ®au nhÊt.
3.1.3. C−êng ®é vµ tÝnh chÊt.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
328
§au ®Çu nhãi buèt, nhøc nhèi, ®au nh− khoan dïi, th¾t chÆt, ®au ®Çu theo
nhÞp m¹ch ®Ëp th×nh thÞch, thon thãt, hay ®au ®Çu ©m Ø, vÞ trÝ m¬ hå...
3.1.4. C¸c hiÖn t−îng kÌm theo.
- Rèi lo¹n tiªu hãa: n«n - buån n«n, t¸o bãn.
- Rèi lo¹n vËn ®éng: b¹i, liÖt chi.
- Rèi lo¹n tiÒn ®×nh: chãng mÆt, mÊt th¨ng b»ng.
- Rèi lo¹n thùc vËt: mÆt t¸i nhît hay ®á öng, v· må h«i, t¨ng tiÕt n−íc bät,
n−íc mòi, m¾t ®á, m¹ch ®Ëp giËt ë th¸i d−¬ng.
- Rèi lo¹n gi¸c quan: sî ¸nh s¸ng, sî tiÕng ®éng.
3.1.5. ¶nh h−ëng cña c¸c yÕu tè chñ quan vµ kh¸ch quan.
- §au ®Çu cã liªn quan ®Õn ngñ vµ nghØ kh«ng ?
- Khi vËn ®éng thÓ lùc vµ trÝ ãc ®au cã t¨ng lªn kh«ng, xoa bãp hai bªn th¸i
d−¬ng cã ®ì ®au kh«ng ?
- §· ®iÒu trÞ g×, møc ®é ®¸p øng ®iÒu trÞ nh− thÕ nµo ?
3.2. Kh¸m bÖnh.
3.2.1. Toµn th©n.
Kh¸m toµn bé c¸c c¬ quan, ®Æc biÖt lµ tim m¹ch vµ nhÊt lµ ph¶i x¸c ®Þnh
huyÕt ¸p ®Ò phßng c¬n t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t.
3.2.2. Kh¸m thÇn kinh - t©m thÇn.
- Kh¸m t¹i chç: quan s¸t c¸c biÕn d¹ng, t×m sÑo, c¸c u côc, c¸c ®iÓm ®au khu
tró, ®iÓm ®au Waleix cña d©y V…
- Kh¸m thÇn kinh toµn diÖn:
3.2.3. Kh¸m chuyªn khoa.
- M¾t: khóc x¹, thÞ lùc, thÞ tr−êng, ¸p lùc nh·n cÇu, ¸p lùc ®éng m¹ch vâng
m¹c.
- Tai mòi häng, r¨ng hµm mÆt.
3.2.4. CËn l©m sµng.
- Chôp sä, chôp c¸c xoang, chôp cét sèng cæ.
- XÐt nghiÖm m¸u: c«ng thøc m¸u, tèc ®é m¸u l¾ng, c¸c chØ sè sinh hãa
(glucose, ure…).
- Trong c¸c tr−êng hîp cÇn thiÕt, cÇn tiÕn hµnh lµm c¸c xÐt nghiÖm ®Æc hiÖu:
ghi ®iÖn n·o, xÐt nghiÖm dÞch n·o tuû, chôp ®éng m¹ch n·o (AG), chôp CTscanner vµ/hoÆc MRI.
4. C¨n nguyªn ®au ®Çu.
4.1. §au ®Çu do c¸c bÖnh thÇn kinh t©m thÇn.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
329
4.1.1. ChÊn th−¬ng sä n∙o.
- Do tæn th−¬ng sä t¹i chç: nh− r¹n, vì x−¬ng sä.
- Do æ m¸u tô: ®au ®Çu th−êng xuÊt hiÖn sím, tr−íc khi cã ®au ®Çu do t¨ng
¸p lùc néi sä thø ph¸t:
+ æ m¸u tô ngoµi mµng cøng: cã kho¶ng tÝnh ng¾n (vµi phót ®Õn vµi giê).
+ æ m¸u tô d−íi mµng cøng: cã kho¶ng tØnh dµi h¬n.
- Do tr¹ng th¸i rèi lo¹n thÇn kinh sau chÊn th−¬ng: ®au ®Çu kÌm theo c¸c
triÖu chøng t−¬ng tù suy nh−îc thÇn kinh, kÐo dµi hµng tuÇn, hµng th¸ng, hoÆc
hµng n¨m.
4.1.2. BÖnh mµng n∙o - m¹ch m¸u n∙o.
- Viªm mµng n·o nguyªn ph¸t: ®au ®Çu d÷ déi vËt v·, kÌm theo cã héi chøng
nhiÔm khuÈn, héi chøng mµng n·o, héi chøng t¨ng ¸p lùc trong sä.
- Ch¶y m¸u mµng nhÖn: ®au ®Çu ®ét ngét, d÷ déi, cã khi vÉn tØnh hoÆc mª,
kÌm theo cã héi chøng mµng n·o ®iÓn h×nh.
4.1.3. Héi chøng t¨ng ¸p lùc trong sä.
- Do phï n·o.
- Do khèi u, abcess n·o, ®Æc biÖt lµ khèi u ë hè sä sau (d−íi lÒu tiÓu n·o) g©y
t¨ng ¸p lùc trong sä rÊt lín vµ m¹nh.
4.1.4. BÖnh ®au nöa ®Çu (Migraine).
Th−êng gÆp ë n÷ giíi tuæi cßn trÎ, ®Ó chÈn ®o¸n cÇn cã Ýt nhÊt 5 c¬n ®au ®Çu
víi tÝnh chÊt ®au thon thãt nh− m¹ch ®Ëp, c−êng ®é võa ®Õn d÷ déi, t¨ng khi vËn
®éng c¬ thÓ, c¬n ®au kÐo dµi vµi giê ®Õn vµi ngµy, ®au th−êng khu tró ë nöa ®Çu,
kÌm theo cã sî ¸nh s¸ng, sî tiÕng ®éng, buån n«n vµ n«n. Nguyªn nh©n do sù rèi
lo¹n vËn m¹ch g©y nªn.
4.1.5. Lo¹n thÇn kinh vµ lo¹n t©m thÇn.
Suy nh−îc thÇn kinh vµ rèi lo¹n ph©n ly th−êng hay lÌm theo ®au ®Çu, ®a sè
cã c¶m gi¸c nÆng ®Çu nh− bÞ bãp Ðp, nh− ®éi mò chËt, hoÆc chÝt kh¨n chËt, hoÆc cã
c¶m gi¸c châ óp. VÞ trÝ ®au ®Çu th−êng lan c¶ hai bªn, tõ vïng tr¸n sang vïng
chÈm.
4.2. §au ®Çu do bÖnh toµn th©n.
4.2.1. NhiÔm khuÈn toµn th©n cÊp tÝnh:
- Th−¬ng hµn, sèt ph¸t ban, sëi, cóm, sèt rÐt, sèt mß.
- Giang mai kú hai: cã tæn th−¬ng thÇn kinh vµ kÌm theo ®au ®Çu.
4.2.2. NhiÔm ®éc.
§Æc biÖt lµ nhiÔm ®éc nghÒ nghiÖp do: ch×, thuû ng©n, cacbon oxyt, asen,
say r−îu cÊp, nghiÖn thuèc l¸.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
330
4.2.3. Say n¾ng, say nãng.
§au ®Çu kÌm theo héi chøng mµng n·o.
4.3. §au ®Çu do bÖnh néi t¹ng.
4.3.1. BÖnh tim m¹ch.
- T¨ng huyÕt ¸p: th−êng ®au ®Çu ë vïng chÈm vµo buæi chiÒu vµ nöa ®ªm vÒ
s¸ng, khi míi ngñ dËy, hay sau g¾ng søc thÓ lùc.
4.3.2. BÖnh tiªu hãa.
C¸c bÖnh tiªu hãa còng hay g©y ®au ®Çu nh−: bÖnh gan mËt hay g©y ®au ®Çu
kÐo dµi, bÖnh t¸o bãn, giun s¸n (®au ®Çu ë trÎ em do giun).
4.3.3. BÖnh thËn.
Th−êng g©y ®au ®Çu, giËt c¬ do ure m¸u t¨ng cao.
4.3.4. ThiÕu m¸u.
§au ®Çu th−êng gÆp trong mét sè héi chøng thiÕu m¸u nÆng, ®au mÊt ®i khi
t×nh tr¹ng thiÕu m¸u ®−îc ®iÒu trÞ.
4.3.5. Rèi lo¹n néi tiÕt.
- Chu kú kinh nguyÖt ë phô n÷.
- §¸i th¸o ®−êng: ®au ®Çu cã thÓ tiÕn tíi h«n mª do c¸c chÊt t¹o ceton t¨ng cao
trong m¸u.
4.4. §au ®Çu trong c¸c bÖnh chuyªn khoa.
4.4.1. M¾t.
- T¨ng nh·n ¸p trong bÖnh Glaucom.
- Rèi lo¹n khóc x¹, lµm m¾t ph¶i ®iÒu tiÕt g©y ®au ®Çu.
4.4.2. Tai – mòi – häng.
Viªm tai gi÷a, viªm x−¬ng chòm, viªm xoang tr¸n, xoang sµng, xoang hµm,
ung th− vßm häng.
4.5. C¨n nguyªn sä vµ c¹nh sä.
- Viªm x−¬ng sä, bÖnh x−¬ng cña Paget.
- Di c¨n ung th− vµo x−¬ng sä.
- BiÕn d¹ng cét sèng cæ.
- §au d©y thÇn kinh chÈm lín (Arnold) do tho¸i hãa cét sèng cæ.
- Héi chøng giao c¶m cæ sau do tho¸i hãa cét sèng cæ.
- Viªm ®éng m¹ch th¸i d−¬ng cßn gäi lµ bÖnh Horton.
III. Migraine. [17]
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
331
Migraine (MG) lµ mét bÖnh thuéc lo¹i bÖnh lý ®au ®Çu do c¨n nguyªn m¹ch,
cã ®Æc ®iÓm bÖnh lý c¬ b¶n lµ: ®au nöa ®Çu tõng c¬n, gÆp nhiÒu ë tuæi thanh thiÕu
niªn, ë n÷ gÆp nhiÒu h¬n nam vµ ®a sè cã yÕu tè gia ®×nh.
1. C¸c thÓ l©m sµng.
1.1. Migraine cæ ®iÓn.
- TiÒn triÖu:
+ C¬n th−êng b¾t ®Çu b»ng mét pha tiÒn triÖu thÞ gi¸c phèi hîp cíi c¸c hiÖn
t−îng kÝch thÝch vá n·o vïng chÈm. BÖnh nh©n cã c¶m gi¸c nh×n thÊy mét vÖt tèi
cã v©n tia s¸ng viÒn thµnh h×nh ngo»n ngoÌo, lÊp l¸nh chuyÓn ®éng biÕn d¹ng.
+ Lóc ®Çu ¸m ®iÓm lÊp l¸nh nµy ch−a ¶nh h−ëng ®Õn thÞ lùc, nh−ng khi c¸c h×nh
¶nh nµy mÊt ®i ®Ó l¹i nh÷ng kho¶ng trèng ¸m ®iÓm lµm côt thÞ tr−êng, n¬i cã ¸m ®iÓm
n÷a, gäi lµ mï ¸m ®iÓm.
- §au ®Çu:
+ TiÕp sau giai ®o¹n mï ¸m ®iÓm, bÖnh nh©n bÞ ®au mét bªn ®Çu t¨ng dÇn cã
khi nhanh chãng trë nªn d÷ déi. §Çu ®au theo kiÓu m¹ch ®Ëp, nh− muèn næ tung
ra. §au t¨ng nÕu cã nh÷ng kÝch thÝch nhÑ nh− ©m thanh vµ ¸nh s¸ng.
+ §au ®Çu kÌm theo buån n«n ®«i khi cã n«n, lóc ®Çu th−êng ®au mét bªn
sau chuyÓn sang vïng tr¸n - æ m¾t cïng bªn hoÆc vïng chÈm g¸y, råi lan toµn bé
®Çu. C¬n ®au Ýt khi kÐo dµi ®Õn 6 giê, c¸ biÖt cã thÓ tån t¹i tõ 12 ®Õn 24 giê cã khi
®Õn 48 giê. C¬n ®au th−êng gi¶m sau khi n«n hoÆc ®¸i nhiÒu.
+ Tõ c¬n nµy sang c¬n kh¸c, ®au ®Çu vµ ¸m ®iÓm cã thÓ thay ®æi bªn hoÆc
lu«n tån t¹i cïng mét bªn .
1.2. Migraine th«ng th−êng.
Lµ thÓ MG phæ biÕn nhÊt chiÕm tíi 2/3 tæng sè bÖnh nh©n bÞ MG.
- §a sè kh«ng râ triÖu chøng khëi ph¸t nh− MG cæ ®iÓn. Cã thÓ cã c¶m gi¸c
khã chÞu, dÔ c¸u, cho¸ng v¸ng, mÖt mái, ®«i khi cã chãng mÆt, buån n«n.
- C¬n ®au ®Çu th−êng xuÊt hiÖn nhanh chãng d÷ déi b¾t ®Çu tõ mét bªn th¸i
d−¬ng, ®au theo kiÓu m¹ch ®Ëp, bÖnh nh©n c¶m thÊy m¹ch m¸u nh− bÞ co giËt.
Trong c¬n bÖnh nh©n sî ©m thanh vµ ¸nh s¸ng, ®«i khi cã buån n«n vµ n«n.
- Kh¸m trong c¬n thÊy s¾c mÆt t¸i, mi m¾t h¬i s−ng nÒ, ®éng m¹ch th¸i
d−¬ng n«ng vµ c¸c ®éng m¹ch da ®Çu kh¸c c¨ng phång vµ nÈy m¹ch ®Ëp.
1.3. Migraine phøc t¹p hãa.
MG phøc t¹p hãa ngoµi c¸c triÖu chøng nh− hai thÓ trªn cßn kÌm theo c¸c
triÖu chøng thÇn kinh khu tró vµ t¹m thêi, gåm c¸c biÓu hiÖn:
- Rèi lo¹n c¶m gi¸c: biÓu hiÖn b»ng hiÖn t−îng dÞ c¶m nh− kiÕn bß, tª cãng,
®«i khi mÊt c¶m gi¸c hoµn toµn. C¸c hiÖn t−îng nµy chØ thÊy ë mét bªn, vµ ®Æc biÖt
cã khu tró dÞ c¶m miÖng - tay (cïng mét lóc thÊy ë quanh miÖng vµ bµn tay). DÞ
c¶m b¾t ®Çu tõ bµn tay sau lan lªn ®Õn khuûu råi ®Õn miÖng, hoÆc tõ miÖng lan
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
332
xuèng tay mét c¸ch tuÇn tiÕn. C¸c hiÖn t−îng nµy hoµn toµn mÊt ®i trong 20-30
phót.
- Rèi lo¹n ng«n ng÷: Ýt x¶y ra nh−ng l¹i g©y t©m tr¹ng lo l¾ng cho c¶ bÖnh
nh©n vµ thÇy thuèc. BiÓu hiÖn b»ng c¸c lo¹i mÊt ng«n ng÷ khi nãi nh−: quªn tõ,
lo¹n ng«n ng÷, bÞa tiÕng, mÊt ®äc, mÊt viÕt, mÊt tÝnh to¸n. C¸c triÖu chøng nµy t¹o
thµnh nh÷ng ®ît sãng chèng lªn nhau (c¸c hiÖn t−îng lo¹n thÞ ch−a biÕn mÊt th×
hiÖn t−îng c¶m gi¸c xuÊt hiÖn). C¸c triÖu chøng kh¸c cã thÓ gÆp lµ: b¹i nöa ng−êi,
liÖt c¸c c¬ vËn nh·n, héi chøng tiÒn ®×nh, héi chøng tiÓu n·o (MG nÒn), ®au nöa
mÆt, co giËt c¬ côc bé, run c¬, rèi lo¹n t©m thÇn…
Trong tÊt c¶ c¸c tr−êng hîp, c¸c triÖu chøng trªn ®Òu t¹m thêi vµ mÊt ®i
trong vßng 30-45 phót vµ mÊt h¼n khi xuÊt hiÖn ®au ®Çu.
1.4. Migraine kh¸c.
MG cã thÓ xuÊt hiÖn ®«i khi kh«ng cã c¬ ®au ®Çu v× ®· côt. ChÈn ®o¸n dùa
vµo c¸c hiÖn t−îng lu©n phiªn cña c¸c c¬n hoµn chØnh ®iÓn h×nh. Cã thÓ lµ nh÷ng
hiÖn t−îng tiªu hãa kÞch ph¸t kÌm theo chãng mÆt. Cã thÓ c¬n MG rót gän thµnh
c¬n thÞ gi¸c, gi¸c quan hay mÊt ng«n ng÷. Nh÷ng c¬n MG kh«ng cã ®au ®Çu chÈn
®o¸n ph©n biÖt víi ®éng kinh rÊt khã kh¨n.
2. C¬ chÕ bÖnh sinh.
2.1. C¬ chÕ vËn m¹ch.
Theo Alajouanine vµ Thurel (1937), sù biÕn ®æi vËn m¹ch trong c¬n MG cã
2 pha:
- Mét pha co th¾t ®éng m¹ch nhá trong sä ¶nh h−ëng ®Õn vá n·o vµ lan réng
Ýt hay nhiÒu, nã gi¶i thÝch c¸c dÊu hiÖu tiÒn triÖu ë thÞ gi¸c, vµ mÊt ng«n ng÷ cña
MG lo¹n thÞ hay MG kÕt hîp.
- Mét pha gi·n m¹ch ngoµi sä ®ång thêi víi ®au nöa ®Çu lµ nguyªn nh©n g©y
®au. Tõ ®ã ng−êi ta hiÓu ®−îc t¸c dông tèt nhÊt chèng c¬n ®au MG lµ chÊt cã ®Æc
tÝnh co gi·n m¹ch nh− Ergotamine. Sù phï nÒ quanh thµnh m¹ch thø ph¸t gi¶i thÝch
c¬n ®au kÐo dµi vµ thuèc th−êng kh«ng cã hiÖu qu¶ khi sö dông muén, trªn c¸c
®éng m¹ch ®ang gi·n në.
2.2. C¬ chÕ thÓ dÞch.
- Trong giai ®o¹n tiÒn triÖu Serotonin trong m¸u t¨ng, ®Õn khi xuÊt hiÖn c¬n
®au ®Çu th× nång ®é serotonin gi¶m do t¨ng ®µo th¶i qua n−íc tiÓu.
- Diamond (1987) ®· x¸c ®Þnh chÊt PGE1 g©y gi·n m¹ch c¶nh ngoµi, cßn
PGF2 g©y co m¹ch trong n·o, chóng tham gia vµo c¬ chÕ bÖnh sinh cña MG.
2.3. ThuyÕt thÇn kinh trung −¬ng.
Mét sè t¸c gi¶ kh«ng c«ng nhËn thuyÕt thÓ dÞch ®¬n thuÇn mµ ®Ò xuÊt thuyÕt
thÇn kinh trung −¬ng. O.Sjaastan (1975) ®· nhÊn m¹nh ®Õn vai trß trung gian thÇn
kinh cña serotonin. V.Chan Palay (1976) cho r»ng cã nh÷ng vïng tiÕt ra serotonin
ë d−íi mµng cña thµnh n·o thÊt, ë trong bao cña nh÷ng m¹ch m¸u lín, trong mµng
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
333
mÒm tñy sèng, vµ ë nh÷ng nh©n cña gian n·o. Nh÷ng khu vùc nµy t¨ng tiÕt
serotonin lµm biÕn ®æi tr−¬ng lùc cña thµnh m¹ch m¸u n·o. Sù xuÊt hiÖn hai giai
®o¹n cña MG lµ do rèi lo¹n c¬ chÕ ®iÒu chØnh cña nh÷ng nh©n cña thÓ l−íi ë th©n
n·o. Do ®ã thùc chÊt MG xuÊt hiÖn chñ yÕu lµ do nguån gèc rèi lo¹n chøc n¨ng cña
th©n n·o, mµ kh«ng ph¶i do c¬ chÕ thÓ dÞch ®¬n thuÇn. Nh÷ng ¶nh h−ëng cña t¸c
®éng t©m lý g©y khëi ph¸t bÖnh vµ nh÷ng c«ng tr×nh nghiªn cøu gÇn ®©y vÒ vai trß
cña th©n n·o trong sù tiÕt endorphine cã thÓ lµ c¬ së lý luËn cho thuyÕt nµy.
3. ChÈn ®o¸n.
3.1. B¶ng tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cña Héi nghÞ quèc tÕ chuyªn ®Ò nhøc ®Çu –
1962.
1. Nhøc ®Çu tõng c¬n.
2. Khëi ph¸t nhøc ®Çu mét bªn.
3. Cã triÖu chøng kÕt hîp nh−: buån n«n, n«n…
4. Cã thÓ kÕt hîp víi c¸c triÖu chøng thÇn kinh kh¸c (gi¸c quan hoÆc vËn
®éng).
5. Cã yÕu tè gia ®×nh.
Tuy nhiªn kh«ng nhÊt thiÕt ph¶i cã ®ñ c¸c tiªu chuÈn trªn míi chÈn ®o¸n
MG, tuú t−ng tr−êng hîp cã thÓ cã c¸c triÖu chøng kh¸c nhau.
3.2. Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cña Mathew (1987) b»ng c¸ch cho ®iÓm.
TriÖu chøng
§iÓm sè
3
1. Cã triÖu chøng tho¶ng qua
1
2. Cã tiÒn triÖu
1
3. Cã yÕu tè khëi ph¸t râ
1
4. §au nöa ®Çu
1
5. Cã triÖu chøng buån n«n, n«n
1
6. T¨ng trong chu kú kinh nguyÖt
1
7. Cã ®¸p øng víi Ergotamin
1
8. Cã yÕu tè gia ®×nh
Céng 10 ®iÓm
NÕu cã tõ 5 ®iÓm trë lªn cã thÓ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh Migriane.
3.3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt.
Ngoµi viÖc chÈn ®o¸n ph©n biÖt ®au ®Çu do c¸c nguyªn nh©n kh¸c, cÇn ®Æc
biÖt chó ý chÈn ®o¸n ph©n biÖt MG víi c¸c bÖnh:
- §au ®Çu tõng chuçi.
- BÖnh Horton.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
334
§Æc ®iÓm
Migraine
§au ®Çu chuçi
Tuæi
Thanh thiÕu niªn
Trung niªn
Giíi
N÷ nhiÒu h¬n nam Nam nhiÒu h¬n n÷
YÕu tè gia ®×nh
§a sè cã
HiÕm
TiÒn triÖu
Khu tró ®au
aaaaaaaa
TriÖu chøng
kÌm theo
§a sè cã
1/2 ®Çu
aaaaaaaaaaaaaaa
Th−êng cã triÖu
chøng vÒ TH, TK
§Æc ®iÓm kh¸c
§éng m¹ch th¸i
d−¬ng gi·n ®Ëp
m¹nh
C¬n t¸i ph¸t thÊt
th−êng
TiÕn triÓn
XÐt nghiÖm
H¹ serotonin
Kh«ng cã
Mét bªn æ m¾t,
mÆt aaaa
Xung huyÕt kÕt
m¹c, t¨ng tiÕt n−íc
m¾t, n−íc mòi
Nöa mÆt ®á
C¬n hay x¶y ra ban
®ªm, cã thêi gian
kh«ng cã c¬n ®au
T¨ng histamin
Horton
§a sè trªn 50
N÷ nhiÒu h¬n
Cã nh−ng Ýt h¬n
MG
Kh«ng ®iÓn h×nh
§éng m¹ch th¸i
d−¬ng n«ng
Gi¶m thÞ lùc
§M th¸i d−¬ng
n«ng cøng, ®Ëp
yÕu, Ên ®au
Cã thÓ cã nhiÒu
c¬n trong ngµy
Tèc ®é m¸u l¾ng
t¨ng, fibrinogen
t¨ng
4. §iÒu trÞ.
4.1. Thuèc c¾t c¬n.
- Thuèc ®Æc hiÖu cæ ®iÓn Ergotamin: thuèc t¸c dông g©y co m¹ch, chèng mÊt
tr−¬ng lùc ®éng m¹ch. Cã c¸c chÕ phÈm sau:
+ Ergotamin tactrat 1mg, uèng hoÆc ®Æt d−íi l−ìi 1 viªn mçi lÇn khi ®ang
®au, mçi ngµy kh«ng qu¸ 3 viªn, mçi tuÇn kh«ng qu¸ 10 viªn. Kh«ng dïng gi÷a
c¸c c¬n ®au.
+ Dihydro-Ergotamin: uèng 20 giät khi b¾t ®Çu ®au hoÆc s¸ng mét lÇn chiÒu
mét lÇn. Víi d¹ng viªn 1mg uèng 1-3 viªn mçi ngµy.
- Thuèc gi¶m ®au chung: aspirin, paracetamon, codein, dextropropoxyphen…
4.2. Thuèc dù phßng.
- Thuèc dù phßng cæ ®iÓn Methysergide (sansert) viªn 2mg: thuèc cã t¸c
dông kh¸ng serotonin, uèng 2-3 viªn/ngµy x 1 th¸ng.
- Thuèc øc chÕ dßng calci: lµm gi¶m tiªu thô oxy ë c¬ tim, t¨ng l−u l−îng
m¹ch vµnh, t¨ng l−u l−îng tuÇn hoµn ë thËn. Dïng ®iÒu trÞ ®au th¾t ngùc, t¨ng
huyÕt ¸p, vµ cã t¸c dông phßng c¬n MG. Thuèc hay dïng nifedipin 60mg/ngµy.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
335
- Thuèc phong bÕ beta: t¸c dông phong bÕ giao c¶m β g©y gi·n m¹ch, h¹
huyÕt ¸p, dïng ®iÒu trÞ ®au th¾t ngùc, lo¹n nhÞp tim, phßng c¬n MG. Thuèc hay
dïng:
+ Propanolol 40mg x 2-4 viªn/ngµy.
+ Timolol 10mg x 1-2 viªn.
+ Tenolol 100mg x 1 viªn/ngµy.
+ Nadolol 80mgx 1 viªn/ngµy.
- Thuèc chèng viªm non-steroid.
- Corticoid.
- Thuèc ®iÒu trÞ ®éng kinh: Tegretol 200mg x 2 viªn/ ngµy.
- Thuèc chèng trÇm c¶m.
4.3. C¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c.
- Th¾t ®éng m¹ch th¸i d−¬ng n«ng.
- ¸p l¹nh ®éng m¹ch th¸i d−¬ng n«ng: cã t¸c dông lµm hñy c¸c sîi giao c¶m
quanh ®éng m¹ch.
IV. Mét sè lo¹i ®au ®Çu kh¸c.
1. §au ®Çu tõng chuçi (cluster headache).
- §au ®Çu tõng chuçi còng lµ lo¹i ®au ®Çu c¨n nguyªn m¹ch m¸u. BÖnh gÆp
chñ yÕu ë nam giíi tuæi trung niªn, hay hót thuèc.
- C¸c c¬n ®au ®Çu th−êng xuÊt hiÖn sau khi ngñ 1-3 giê lµm bÖnh nh©n tØnh
giÊc vµ thÊy ®Çu nÆng trÜu. C¬n ®au chØ khu tró ë mét nöa bªn ®Çu, ®au nhiÒu ¬e
sau m¾t lan ra tr¸n vµ th¸i d−¬ng. §au cã ®Æc ®iÓm ®au s©u vµ kh«ng cã c¶m gi¸c
m¹ch ®Ëp, kÌm theo mét sè triÖu chøng kh¸c nh− m¾t nÒ, ch¶y n−íc m¾t, ng¹t mòi,
ch¶y n−íc mòi, ra nhiÒu må h«i, sa mi m¾t vµ co ®ång tö (héi chøng Horner) cïng
bªn; kh«ng buån n«n vµ kh«ng n«n. C¸c c¬n ®au nµy hay t¸i ph¸t, cã khi ®au 2-3
lÇn trong ngµy, ®ît ®au kÐo dµi vµi ngµy hoÆc vµi tuÇn (nªn cã tªn gäi lµ ®au ®Çu
tõng chuçi). Trong thêi gian nµy nÕu uèng r−îu th× sÏ ®au, nh−ng ngoµi thêi kú
®au, nÕu uèng r−îu còng kh«ng xuÊt hiÖn ®au.
2. §au ®Çu Horton.
- Cßn gäi lµ bÖnh viªm ®éng m¹ch sä, viªm ®éng m¹ch th¸i d−¬ng, hay bÖnh
Horton. Th−êng gÆp ë bÖnh nh©n trªn 50 tuæi, n÷ nhiÒu h¬n nam. Nguyªn nh©n
bÖnh lµ do tæn th−¬ng viªm h¹t c¸c ®éng m¹ch trung b×nh, phÇn lín lµ ®éng m¹ch
th¸i d−¬ng.
- §au ®Çu cã ®Æc ®iÓm t¨ng dÇn, th−êng xuyªn víi tÝnh chÊt ®Ëp theo m¹ch,
khu tró ë mét bªn th¸i d−¬ng hoÆc c¶ hai bªn. Kh¸m thÊy c¸c c¸c ®éng m¹ch th¸i
d−¬ng bªn ®au bÞ dÇy, n¾n ®au, kh«ng ®Ëp, nh−ng còng cã khi thÊy b×nh th−êng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
336
BÖnh nh©n cã thÓ thÊy ng−êi khã chÞu, ch¸n ¨n, sèt nhÑ, mét sè ng−êi thÊy ®au c¬.
XÐt nghiÖm thÊy tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao, chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng sinh thiÕt
®éng m¹ch th¸i d−¬ng. CÇn chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ sím nÕu kh«ng cã thÓ mï do
viªm ®éng m¹ch m¾t. Do ®ã nÕu nghi ngê ph¶i ®iÒu trÞ ngay b»ng corticoid.
3. §au ®Çu kiÓu c¨ng th¼ng thÇn kinh (Tension type headache).
- Cßn gäi lµ ®au ®Çu co c¬ hoÆc ®au ®Çu t©m lý, rÊt hay gÆp trong thùc tÕ, n÷
gÆp nhiÒu h¬n nam, chñ yÕu ë tuæi trung niªn, Ýt gÆp ë trÎ em vµ vÞ thµnh niªn.
- §au khëi ph¸t tõ tõ, th−êng c¶ hai bªn ®Çu, b¾t ®Çu tõ vïng d−íi chÈm hoÆc
ë hai bªn th¸i d−¬ng råi lan ra c¶ ®Çu. §au cã tÝnh chÊt th−êng xuyªn, kh«ng ®Ëp
theo m¹ch, cã c¶m gi¸c nh− ®Çu bÞ thÝt chËt l¹i ë hai bªn th¸i d−¬nghoÆc vïng
chÈm hay cæ. §au cã thÓ kÐo dµi nhiÒu ngµy, nhiÒu tuÇn, thËm chÝ nhiÒu th¸ng
hoÆc nhiÒu n¨m. BÖnh nh©n th−êng lµ nh÷ng ng−êi trÇm c¶m hoÆc lo ©u. Khi ®iÒu
trÞ th−êng ph¶i kÕt hîp víi thuèc chèng trÇm c¶m.
4. §au ®Çu do u.
§au ®Çu do khèi u cã ®Æc ®iÓm ®au s©u, ©m Ø, tõng c¬n, thay ®æi theo t− thÕ
vµ khi ho¹t ®éng, ®au nhiÒu vµo buæi s¸ng vµ cã thÓ lµm bÖnh nh©n tØnh giÊc trong
®ªm. Khi khèi u lín lªn, ®au ®Çu ngµy cµng mau vµ nÆng h¬n. NÕu khèi u ë trªn
lÒu tiÓu n·o th× ®au xuÊt hiÖn ë vïng tr¸n; nÕu u ë hè sau th× ®au vïng d−íi chÈm
hoÆc cæ. NÕu ®au ®Çu mét bªn th× hay ë cïng bªn víi khèi u. Tïy thuéc vÞ trÝ khèi
u mµ ë giai ®o¹n muén cã thÓ cã nh÷ng dÊu hiÖu thÇn kinh khu tró, dÊu hiÖu t¨ng
¸p lùc néi sä (buån n«n, n«n).
5. §au ®Çu trong héi chøng mµng n·o.
- Trong ch¶y m¸u d−íi nhÖn (m¸u ch¶y tõ mét ph×nh m¹ch hoÆc dÞ d¹ng
®éng tÜnh m¹ch) th−êng khëi ph¸t b»ng ®au ®Çu rÊt nÆng, ®ét ngét. Sau ®ã sÏ xuÊt
hiÖn c¸c dÊu hiÖu cøng g¸y, thay ®æi vÒ ý thøc vµ thÇn kinh khu tró.
- Trong viªm mµng n·o, bÖnh nh©n ®au ®Çu kiÓu m¹ch ®Ëp ë c¶ ®Çu kÌm
theo dÊu hiÖu cøng g¸y. NÕu tæn th−¬ng lan réng ra toµn bé c¸c mµng n·o th× thÊy
c¶ ®au l−ng. TriÖu chøng vµ dÊu hiÖu kÌm theo phô thuéc vµo lo¹i vi khuÈn g©y
bÖnh.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
337
§au do c¨n nguyªn thÇn kinh
I. §¹i c−¬ng.
1. Kh¸i niÖm.
§au nguån gèc thÇn kinh lµ ®au ®−îc khëi ph¸t hay g©y ra bëi mét tæn th−¬ng
ban ®Çu hoÆc rèi lo¹n chøc n¨ng hÖ thÇn kinh (theo IAPS).
2. §Æc ®iÓm l©m sµng.
- TriÖu chøng chñ quan: ®au liªn tôc kiÓu báng r¸t (causalgia): c¶m gi¸c
nãng, r¸t, c−êng ®é m¹nh, ®au nhãi; ®au c¬n (kiÓu ®iÖn giËt); lo¹n c¶m (nh− kiÕn
bß, kim ch©m). Vïng ®au th−êng v−ît ra ngoµi ranh giíi cña d©y thÇn kinh bÞ tæn
th−¬ng, theo kiÓu “bÝt tÊt”.
- Cã yÕu tè tæn th−¬ng thÇn kinh tr−íc ®ã, hiÖn t¹i th¨m kh¸m kh«ng cã tæn
th−¬ng thùc thÓ.
- Kh¸m l©m sµng: dÊu hiÖu gi¶m nh¹y c¶m (gi¶m c¶m gi¸c, v« c¶m), hay dÊu
hiÖu t¨ng c¶m (t¨ng nh¹y c¶m ®au do gi¶m ng−ìng kÝch thÝch, ®au do ®¸p øng qu¸
møc víi kÝch thÝch). Cã c¸c kiÓu ®au nh− sau:
• Spontaneous: ®au tù ph¸t
• Alldynia: ®au tõ mét kÝch thÝch b×nh th−êng kh«ng g©y ®au.
• Hyperesthesia: t¨ng nh¹y c¶m víi mét kÝch thÝch ®au th«ng th−êng.
• Dysesthesia: sù khã chÞu tõ mét kÝch thÝch kh«ng g©y ®au.
• Hyperalgesia: ®au d÷ déi tõ mét kÝch thÝch ®au b×nh th−êng.
• Hyperpathia: kÝch thÝch m¹nh cã c¶m gi¸c ®au nh−ng ®au d÷ déi.
CÇn kh¸m vÒ vËn ®éng nh− c¬ lùc, tr−¬ng lùc c¬, ®iÒu phèi vËn ®éng, t− thÕ;
kh¸m thùc vËt nh− nhiÖt ®é c¸c chi, tiÕt må h«i, l«ng, mãng, mµu s¾c da…
- C¸c ¶nh h−ëng: ®au kÐo dµi cã thÓ g©y ¶nh h−ëng ®Õn c¸c ho¹t ®éng hµng
ngµy, thay ®æi vÒ khÈu vÞ, rèi lo¹n giÊc ngñ, ¶nh h−ëng ®Õn c¶m xóc, gi¶m ho¹t
®éng t×nh dôc, ¶nh h−ëng ®Õn c¸c mèi quan hÖ gia ®×nh vµ x· héi, cuèi cïng cã thÓ
dÉn ®Õn trÇm c¶m.
- §au do nguyªn nh©n thÇn kinh th−êng kh«ng nh¹y c¶m víi c¸c thuèc gi¶m
®au ngo¹i vi. §iÒu trÞ hµng ®Çu b»ng c¸c thuèc cã t¸c dông trung −¬ng nh− thuèc
chèng trÇm c¶m 3 vßng, thuèc chèng co giËt.
3. Ph©n lo¹i.
- §au thÇn kinh ngo¹i vi:
• §au rÔ thÇn kinh.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
338
• C¸c bÖnh thÇn kinh ngo¹i vi do chuyÓn hãa (®¸i th¸o ®−êng, ngé ®éc
r−îu…)
• Héi chøng èng cæ tay.
• §au thÇn kinh sè V (trigeminal neuralgia).
• §au thÇn kinh sau Herpec (post herpetic neuralgia).
• §au thÇn kinh do c¾t, r¹ch c¾t bá tuyÕn vó…
• ChÊn th−¬ng thÇn kinh (chøng báng r¸t).
• §au chi ma (phatom lim pain).
• Héi chøng phøc hîp ®au khu vùc hçn hîp (complex regional pain
syndrome).
- §au thÇn kinh trung −¬ng:
• §au sau ®ét quþ trung −¬ng (central poststroke pain) (b¸n cÇu, ®åi thÞ,
héi chøng Wallenberg).
• BÖnh rçng tñy (Syringomyelia).
• ChÊn th−¬ng.
• X¬ r¶i r¸c.
- §au hçn hîp: (mixed pain) c¶ trung −¬ng lÉn ngo¹i vi: th−êng gÆp trong
c¸c bÖnh lý nh− ®au rÔ thÇn kinh sèng (th¾t l−ng, cæ…), ®au do ung th−, héi chøng
èng cæ tay.
Cã thÓ ph©n biÖt ®au do thô c¶m thÇn kinh víi ®au do nguyªn nh©n thÇn kinh
nh− sau:
§au thô thÓ
Cã Ých - B¶o vÖ
Cã giíi h¹n
C−êng ®é ®au t−¬ng øng víi
c−êng ®é kÝch thÝch
§au thÇn kinh
V« Ých - Ph¸ ho¹i
Kh«ng cã giíi h¹n
Kh«ng t−¬ng øng víi c−êng ®é
kÝch thÝch
DÉn truyÒn theo sîi Aδ vµ C
Cã vÞ trÝ râ rÖt
Liªn quan ®Õn sîi Aβ, Aδ vµ C
§au lan tíi c¸c vïng kh«ng tæn
th−¬ng
II. §au d©y thÇn kinh V. [9]
1. S¬ l−îc gi¶i phÉu.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
339
D©y thÇn kinh sè V (cßn gäi lµ d©y sinh 3) lµ d©y thÇn kinh hçn hîp, gåm c¶
thµnh phÇn vËn ®éng (cho c¸c c¬ nhai) vµ thµnh phÇn c¶m gi¸c (c¶m gi¸c ë mÆt, æ
m¾t, mòi, vµ miÖng).
1.1. Nguyªn ñy thùc.
- Nh©n vËn ®éng: cã 2 nh©n:
+ Nh©n chÝnh hay nh©n nhai ë cÇu n·o.
+ Nh©n phô ë trung n·o, kÐo xuèng tËn cÇu n·o.
- Nh©n c¶m gi¸c: t¸ch ë h¹ch Gasser, tËn cïng ë 1 cét x¸m kÐo dµi tíi nöa
d−íi cÇu n·o tíi hÕt hµnh n·o vµ liªn tiÕp víi tñy sèng víi chÊt keo Rolando.
- H¹ch Gasser (hay h¹ch sinh 3 – ganlion trigemina): lµ nguyªn ñy thùc cña
c¸c sîi c¶m gi¸c, lµ 1 ®¸m rèi thÇn kinh dµy ®Æc h×nh b¸n nguyÖt n»m trong hè
Gasser ë ®Çu trong vµ phÝa trªn chám x−¬ng ®¸.
1.2. Nguyªn ñy h−.
Hai rÔ (rÔ to c¶m gi¸c, rÔ bÐ vËn ®éng) ®Õu t¸ch ra ë cÇu n·o, chç tiÕp gi¸p
mÆt tr−íc bªn. RÔ c¶m gi¸c ch¹y tíi h¹ch Gasser, cßn rÔ vËn ®éng ®i lu«n xuèng
d−íi h¹ch ®Ó ch¹y vµo d©y hµm d−íi.
1.3. Ph©n nh¸nh.
D©y V cã 3 nh¸nh:
- D©y thÇn kinh m¾t: lµ d©y nhá nhÊt, t¸ch ë phÇn d−íi h¹ch Gasser, ch¹y lªn
trªn ra tr−íc chui vµo trong thµnh ngoµi xoang tÜnh m¹ch hang råi tíi khe b−ím, tíi
khe æ m¾t trªn th× chia ra thµnh c¸c nh¸nh. D©y m¾t chi phèi c¶m gi¸c cho da tr¸n
trªn, sèng mòi, niªm m¹c mòi trªn, nh·n cÇu vµ c¶m gi¸c mµng n·o vïng tr¸n vµ
chÈm.
Vïng c¶m gi¸c cña d©y m¾t
Vïng c¶m gi¸c cña d©y hµm trªn
Vïng c¶m gi¸c cña d©y hµm d−íi
H×nh 6.41. S¬ ®å ph©n bè c¶m gi¸c c¸c nh¸nh cña d©y V.
- D©y thÇn kinh hµm trªn: tõ h¹ch Gasser ch¹y th¼ng ra tr−íc qua lç trßn to
®Õn hè ch©n b−ím khÈu c¸i, råi t¹t ngang ra ngoµi ®Ó ®Õn ®Çu r·nh d−íi æ m¾t, sau
®ã bÎ gËp lÇn n÷a ®Ó chui vµo r·nh. Sau khi bÎ gËp, d©y ®æi tªn thµnh d©y thÇn kinh
d−íi æ m¾t, nh¸nh tËn nµy ®i trong r·nh èng råi tËn hÕt ë lç d−íi æ m¾t. D©y hµm
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
340
trªn chi phèi c¶m gi¸c vïng th¸i d−¬ng, gß m¸, m¸, mi d−íi, c¸nh mòi vµ m«i trªn.
C¶m gi¸c niªm m¹c ë mòi d−íi, ë lîi r¨ng hµm trªn, vßm miÖng vµ tþ hÇu. D©y cßn
c¶m gi¸c mµng n·o cøng vïng th¸i d−¬ng vµ ®Ønh.
- D©y thÇn kinh hµm d−íi: lµ d©y thÇn kinh hçn hîp, cã 2 rÔ (vËn ®éng vµ
c¶m gi¸c). Hai rÔ sau khi chui qua lç bÇu dôc th× hîp l¹i ®Ó vµo khu ch©n b−ím
hµm, khi c¸ch lç bÇu dôc 1cm th× chia 2 nh¸nh tËn. D©y hµm d−íi chi phèi c¶m
gi¸c vïng th¸i d−¬ng, hµm d−íi, d¸i tai, m«i d−íi, c»m; c¶m gi¸c niªm m¹c miÖng,
m¸, lîi vµ r¨ng hµm d−íi, c¶m gi¸c 2/3 tr−íc l−ìi, c¶m gi¸c mµng n·o ë hè ®¹i n·o.
D©y nµy cßn mang c¸c sîi tiÕt dÞch cña d©y VII phô vµo tuyÕn n−íc bät d−íi hµm
vµ d−íi l−ìi. VËn ®éng 4 c¬ nhai vµ mét sè c¬ kh¸c.
2. TriÖu chøng.
2.1. §Æc ®iÓm xuÊt hiÖn vµ tiÕn triÓn.
- §au d©y thÇn kinh V cã ®Æc ®iÓm ®au thµnh tõng c¬n bïng ph¸t ®ét ngét vµ
kÕt thóc còng ®ét ngét. C¬n ®au cã thÓ t¸i ®i t¸i l¹i hµng ngµy kh«ng theo quy luËt
nhÊt ®Þnh, ®«i khi c¸c c¬n liªn tiÕp hoÆc còng cã thÓ mÊt ®i trong mét thêi gian dµi.
- C¬n ®au ph¸t sinh kh«ng râ nguyªn nh©n hoÆc khi cã kÝch thÝch nh− c¹o
mÆt, röa mÆt, nhai, nãi, nh¨n mÆt, ch¹m vµo mÆt. C¬n ®au lóc ®Çu kÐo dµi vµi gi©y
®Õn vµi phót sau cã thÓ kÐo dµi tíi vµi giê. Th−êng ph©n biÖt 2 kiÓu c¬n ®au sau:
+ §au d©y V tiªn ph¸t (hay bÖnh Trousscau): ®au khëi ph¸t khi cã kÝch thÝch
mét vïng da nhÊt ®Þnh ë mÆt (gäi lµ vïng bïng ph¸t - trigger zone), ®au thµnh c¬n
d÷ déi 10-30 gi©y, kh¸m thùc thÓ kh«ng thÊy tæn th−¬ng d©y V (søc c¬ nhai b×nh
th−êng, ph¶n x¹ gi¸c m¹c b×nh th−êng, kh«ng gi¶m c¶m gi¸c ë mÆt). TiÕp sau c¬n
®au cã thêi kú tr¬, trong thêi kú nµy kh«ng thÓ g©y l¹i c¬n ®au b»ng kÝch thÝch
“vïng bïng ph¸t”.
+ §au d©y V thø ph¸t: kh«ng cã “vïng bïng ph¸t”, c¬n ®au Ýt d÷ déi vµ xuÊt
hiÖn trªn c¬ së ®au liªn tôc. Kh¸m thùc thÓ thÊy cã dÊu hiÖu tæn th−¬ng d©y V (®Æc
biÖt lµ mÊt c¶m gi¸c gi¸c m¹c).
2.2. C−êng ®é vµ tÝnh chÊt ®au.
- §au d÷ déi nh− xÐ da, nh− luång ®iÖn giËt, nh− tia chíp, nh− dao ®©m, lµm
bÖnh nh©n bÞ Ên t−îng kh«ng d¸m nh¾c ®Õn c¬n ®au, kh«ng d¸m chØ vµo chç ®au
do lo sî c¬n ®au t¸i ph¸t.
- C¬n ®au th−êng kÌm theo co giËt c¬ mÆt, v· må h«i, t¨ng tiÕt n−íc bät,
n−íc mòi (do d©y V lµm h−ng phÊn d©y VII).
2.3. VÞ trÝ lan xuyªn.
- §au mét bªn mÆt khu tró ë vïng t−¬ng øng khu vùc gi¶m c¶m gi¸c theo
c¸c nh¸nh cña d©y V. Hay gÆp nhÊt lµ nh¸nh hµm trªn, rÊt hiÕm tæn th−¬ng nh¸nh
m¾t, bao giê còng ®au ë mét vïng nh¸nh d©y V. HiÕm khi míi thÊy ®au toµn bé
d©y V, kh«ng cã ®au d©y V lu©n phiªn hai bªn.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
341
- Gi÷a c¸c c¬n ®au bÖnh nh©n th−êng kh«ng cã c¶m gi¸c g×, kh«ng thÊy dÊu
hiÖu kh¸ch quan nµo. §«i khi Ên c¸c ®iÓm xuÊt chiÕu d©y V thÊy ®au: ®iÓm ®au ë
lç trªn æ m¾t (xuÊt chiÕu cña d©y m¾t), ®iÓm ®au ë d−íi æ m¾t (n¬i nh¸nh d−íi æ
m¾t cña d©y hµm trªn ®i qua), ®iÓm ®au lç c»m (xuÊt chiÕu d©y hµm d−íi). Tæn
th−¬ng d©y m¾t cã thÓ cã gi¶m ph¶n x¹ gi¸c m¹c.
2.4. TiÕn triÓn.
§au d©y V v« c¨n th−êng tiÕn triÓn tõng ®ît, ngµy cµng nÆng, thêi gian mçi
c¬n ®au ngµy cµng t¨ng.
3. Nguyªn nh©n.
- §au d©y thÇn kinh V th−êng gÆp ë ng−êi cao tuæi tõ 50-60 trë lªn. HÇu hÕt
kh«ng t×m thÊy nguyªn nh©n, nªn cã thÓ gäi lµ v« c¨n hay tiªn ph¸t.
- Mét sè tr−êng hîp khi d©y thÇn kinh V bÞ chÌn Ðp ë giai ®o¹n nhÑ (trong u
gãc cÇu tiÓu n·o hay u d©y VIII) th× bÖnh c¶nh còng cã thÓ gièng ®au d©y V v«
c¨n. Do ®ã, ng−êi ta cho r»ng cã thÓ cã sù chÌn Ðp c¬ häc rÊt kÝn ®¸o trªn d©y thÇn
kinh hay trªn h¹ch Gasser g©y ®au d©y V.
- MÊt myelin ë rÔ c¶m gi¸c gÇn h¹ch Gasser.
- Mét sè t¸c gi¶ cho r»ng c¬n ®au d©y V lµ do sù phãng lùc ®ét xuÊt kiÓu
®éng kinh tõ c¸c neurone nhËn c¶m gi¸c vïng hµnh n·o vµ tñy sèng cæ cña d©y V.
- Mét sè tr−êng hîp ®au d©y V thø ph¸t do c¸c nguyªn nh©n sau:
+ Do qu¸ tr×nh t¨ng s¶n cña nÒn sä chÌn Ðp d©y V (nh− ung th− vßm häng) v×
c¸c nh¸nh d©y V ®i qua c¸c lç vµ c¸c èng cña x−¬ng mÆt.
+ BÖnh ë c¸c cÊu tróc do d©y V ph©n bè nh−: ¸p xe r¨ng, s©u r¨ng, viªm
mèng m¾t, viªm xoang…
+ Zona, nhÊt lµ ë nh¸nh m¾t g©y ®au kÐo dµi, th−êng cã c¸c sÑo vµ gi¶m c¶m
gi¸c nhÑ ë tr¸n trong khu vùc ph©n bè cña nh¸nh m¾t.
+ §au d©y V trong bÖnh rçng hµnh n·o.
+ BÖnh x¬ cøng r¶i r¸c.
+ ChÊn th−¬ng nÒn sä, g·y x−¬ng nÒn sä.
+ Rèi lo¹n chuyÓn hãa: ®¸i th¸o ®−êng, bÖnh Goutte do l¾ng ®äng acid uric
vµo èng x−¬ng (lç trªn m¾t, lç d−íi m¾t, lç c»m) n¬i d©y thÇn kinh V ®i qua.
+ Nguyªn nh©n thuËn lîi g©y ®au: nhiÔm l¹nh.
4. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt.
4.1. §au mét nh¸nh d©y V.
- §au nh¸nh mét d©y V chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi: BÖnh xoang mÆt, thiªn ®Çu
thèng (glaucome) vµ migraine (migraine cã rèi lo¹n m¹ch m¸u, rèi lo¹n tiªu hãa,
®om ®ãm m¾t vµ cã rèi lo¹n thÞ gi¸c phèi hîp).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
342
- §au nh¸nh hai d©y V chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi: bÖnh cña r¨ng hµm trªn, tai,
tuyÕn tai, xoang sµng.
- §au nh¸nh ba d©y V chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi: ®au r¨ng hµm d−íi.
4.2. Ph©n biÖt ®au d©y V víi mét sè thÓ l©m sµng cña Migraine.
4.2.1. Migraine th«ng th−êng.
- TiÒn triÖu: xuÊt hiÖn vµo ngµy h«m tr−íc hoÆc vµi giê tr−íc khi xiÊt hiÖn
®au ®Çu:
+ Rèi lo¹n tiªu hãa: ch−íng bông, ®Çy h¬i, ch¸n ¨n hoÆc phµm ¨n.
+ Thay ®æi tÝnh t×nh, trÇm c¶m.
- C¬n ®au nöa ®Çu:
+ C¬n th−êng xuÊt hiÖn lóc gÇn s¸ng lµm bÖnh nh©n thøc giÊc.
+ §au ®Çu mét bªn ë vïng th¸i d−¬ng hay vïng chÈm, kÌm theo cã dÊu hiÖu
buån n«n, sî ¸nh s¸ng, tiÕng ®éng. C¬n ®au kÐo dµi vµi giê ®Õn mét ngµy.
4.2.2. Migraine thÓ m¾t.
Gièng nh− migraine th«ng th−êng nh−ng trong c¬n ®au ®Çu bÖnh nh©n cã
b¸n manh hoÆc cã mét ®iÓm chãi s¸ng hay mµu s¾c chãi läi di chuyÓn theo ®−êng
dÝch d¾c mçi lóc mét lín dÇn.
4.2.3. Migraine cã triÖu chøng thÇn kinh kÌm theo.
BÖnh nh©n cã tiÒn sö migraine tõ l©u, sau c¬n migraine cã xuÊt hiÖn dÊu hiÖu
thÇn kinh khu tró. Th−êng gÆp lµ liÖt d©y thÇn kinh vËn nh·n, ®«i khi b¹i nöa ng−êi.
Sau ®ã c¸c triÖu chøng gi¶m dÇn. ThÓ nµy cÇn ph©n biÖt víi ®ét quþ n·o, dÞ d¹ng
m¹ch m¸u n·o, x¬ cøng r¶i r¸c.
III. Mét sè chøng ®au thÇn kinh kh¸c.
1. §au ¶o gi¸c chi (Phantom lim pain).
- Lµ chøng ®au cã liªn quan ®Õn c¾t bá mét phÇnhay toµn bé chi thÓ, sau tai
n¹n c¾t côt, c¾t bá tuyÕn vó, d¹ dµy, c¬ quan sinh dôc hoÆc nhæ r¨ng. Theo thèng
kª, sau c¾t côt cã tíi 60% ®au ¶o gi¸c chi trong th¸ng ®Çu, 10% ®au kÐo dµi, ®au
gi¶m dÇn theo thêi gian.
- §au cã tÝnh chÊt phiÒn muén, bãp chÆt, xÐ r¸ch, th−êng x¶y ra ë c¾t côt bµn tay,
bµn ch©n.
2. §au thÇn kinh sau zona (post herpetic neuralgia).
Lµ chøng ®au hay gÆp vµ lµ biÕn chøng ®¸ng sî nhÊt cña bÖnh Zona. §au
th−êng kÐo dµi sau khi tæn th−¬ng da lµnh, vµ cã xu h−íng gi¶m dÇn theo thêi gian
(25% cßn ®au kÐo dµi sau 1 th¸ng ®Õn 1 n¨m).
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
343
- §au trong giai ®o¹n cÊp: trong thuû ®Ëu ë trÎ em hoÆc zona ë ng−êi lín,
®au do virus ho¹t ®éng ©m Ø trong h¹ch rÔ l−ng. B¶n sao virus herpeszoster chuyÓn
dÞch theo thÇn kinh c¶m gi¸c ra ngo¹i vi do nhiÔm khuÈn, øc chÕ miÔn dÞch, bÖnh
¸c tÝnh… §au cã thÓ xuÊt hiÖn tr−íc hoÆc tíi khi xuÊt hiÖn c¸c nèt pháng ngoµi da,
®au th−êng cã tÝnh chÊt ©m Ø, cã khi d÷ déi, dÞ c¶m hoÆc t¨ng c¶m kÌm theo ban
sÈn, môn n−íc hay môn mñ. VÞ trÝ hay gÆp ë mét bªn ngùc (däc thÇn kinh liªn
s−ên), m¾t, thÇn kinh V, cã thÓ thÊy tæn th−¬ng sõng tr−íc g©y liÖt.
- §au sau Zona: do sÑo Zona, biÕn ®æi m« thÇn kinh (mÊt myelin vµ sîi trôc,
x¬ sîi trong h¹ch rÔ l−ng). Tuæi cµng cao cµng dÔ m¾c bÖnh zona, vµ tuæi cµng cao
th× cµng hay bÞ ®au sau zona. BÖnh nh©n cã c¶m gi¸c dÞ c¶m nh− kiÕn bß, kim
ch©m; cã thÓ ®au tõng lóc, tõng c¬n nh− ®iÖn giËt, dao ®©m, hoÆc liªn tôc, r¸t nh−
bÞ báng. NhiÒu bÖnh nh©n cßn thÊy ®au xuÊt hiÖn m¹nh khi quÇn ¸o ®ông ch¹m nhÑ
vµo vïng da.
3. §au sau ®ét quþ trung −¬ng (Cebtral poststroke pain).
- Lµ héi chøng ®au bÖnh thÇn kinh sau ®ét quþ (b¸n cÇu, ®åi thÞ, héi chøng
Wallenberg). Th−êng do tæn th−¬ng bã gai thÞ, ®åi thÞ, chÊt tr¾ng c¶m gi¸c d−íi vá.
- §au vµ rèi lo¹n c¶m gi¸c trong phÇn th©n thÓ bÞ tæn th−¬ng do m¹ch m¸u
n·o (®au báng r¸t, ®au nhøc, ®au nh− c¾t, ®au nÆng nÒ, c¶m gi¸c Êm hay l¹nh chi
thÓ).
4. Héi chøng phøc hîp ®au theo vïng hçn hîp (complex regional pain
syndrome - CRPS).
- CPRS ®−îc ph©n thµnh hai lo¹i:
+ CPRS týp I: ph¶n x¹ suy dinh d−ìng giao c¶m, th−êng sau kÝch thÝch ®éc
h¹i.
+ CPRS týp II: ®au ch¸y báng, ph¸t triÓn sua mét tæn th−¬ng thÇn kinh (nh−
d©y h«ng to, d©y gi÷a…).
- BiÓu hiÖn l©m sµng:
+ Phæ biÕn ë chi trªn, mét bªn vµ ®Çu ngo¹i vi, víi tÝnh chÊt ®au ®Ëp nÈy,
báng r¸t, nhøc nhèi, ®au s©u ë ngän chi, ®au t¨ng khi chuyÓn ®éng, nhiÖt ®é.
+ Rèi lo¹n chøc n¨ng tù qu¶n: thay ®æi mµu da, nãng l¹nh chi, t¨ng tiÕt må
h«i…
+ Rèi lo¹n chøc n¨ng vËn ®éng: yÕu, liÖt, run, rèi lo¹n tr−¬ng lùc, th−êng
x¶y ra muén.
+ C¸c biÕn ®æi ph× ®¹i: tãc mãng, t¨ng sõng hãa, x¬ hãa, lo·ng x−¬ng ®Çu
xa, th−êng x¶y ra muén.
5. Viªm ®a d©y thÇn kinh do ®¸i th¸o ®−êng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
344
- Lµ biÕn chøng cña ®¸i th¸o ®−êng do mÊt myelin, tæn th−¬ng sîi trôc, tÕ
bµo Schwan.
- Gåm c¸c thÓ:
+ BÖnh ®a d©y thÇn kinh ®èi xøng ®Çu xa: t¨ng c¶m, dÞ c¶m, mÊt c¶m gi¸c
®Çu xa, mÊt ph¶n x¹ gãt, rèi lo¹n c¶m gi¸c t− thÕ.
+ BÖnh ®a rÔ thÇn kinh: ®au mét hoÆc nhiÒu rÔ, yÕu c¬.
+ BÖnh ®¬n d©y thÇn kinh: tæn th−¬ng riªng rÏ c¸c d©y thÇn kinh sä.
- HËu qu¶ cuèi cïng: rèi lo¹n c¶m gi¸c, rèi lo¹n dinh d−ìng, h¹ huyÕt ¸p t−
thÕ, loÐt môc, yÕu vµ teo c¬, gi¶m hoÆc mÊt thÞ lùc…
6. §au sÑo (scar pain).
- Sau mæ, vÕt mæ ®· liÒn sÑo nh−ng ®«i khi thÊy ®au ë sÑo. Th−êng gÆp ë
nh÷ng sÑo mæ bông d−íi nh− mæ tho¸t vÞ bÑn, mæ ®Î, mæ phô khoa, mæ ruét thõa…
BÊt cø sÑo mæ hay vÕt th−¬ng nµo còng cã thÓ g©y ®au kÐo dµi vµ ®Òu ®−îc ®iÒu trÞ
gièng nhau. §au sÑo cã thÓ do sù chÌn Ðp thÇn kinh, hoÆc do dÞ vËt kÝch thÝch t¹i
chç; lµ kiÓu ®au thÇn kinh vµ lµ hËu qu¶ cña sù tæn th−¬ng thÇn kinh trong phÉu
thuËt.
- §au khu tró quanh sÑo hoÆc gÇn sÑo nh−ng cã khi lan réng ra xa. §au chãi
nh− dao ®©m hoÆc ®au nhøc vµ ®au nÆng lªn mçi khi cö ®éng ho, h¾t h¬i hay g¾ng
søc. §au rÊt nh¹y c¶m víi nhiÖt ®é lµ biÓu hiÖn cña rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt. Khi
kh¸m thÊy sÑo ®· liÒn tèt nh−ng cã thÓ lµ sÑo låi. Ên vµo sÑo thÊy ®au, sê cã khi
ph¸t hiÖn mét u thÇn kinh. Nh÷ng vïng quanh sÑo cã t¨ng hoÆc gi¶m c¶m gi¸c,
hoÆc t¨ng c¶m.
III. §iÒu trÞ ®au do c¨n nguyªn thÇn kinh.
1. §iÒu trÞ néi khoa.
1.1. Thuèc chèng trÇm c¶m.
+ Thuèc chèng trÇm c¶m ®−îc dïng ®iÒu trÞ trong mét sè héi chøng ®au do
nguyªn nh©n thÇn kinh, ®Æc biÖt lµ thÇn kinh ngo¹i vi cã nguån gèc do chÊn th−¬ng
(tæn th−¬ng thÇn kinh, hiÖn t−îng chi ma), do chuyÓn hãa (bÖnh thÇn kinh do tiÓu
®−êng), do nhiÔm trïng (®au sau Zona), do nhiÔm ®éc (bÖnh thÇn kinh do nghiÖn
r−îu, sau ®iÒu trÞ hãa chÊt chèng ung th−) hay do x©m lÊn (ung th−).
+ LiÒu dïng ®Ó gi¶m ®au nh×n chung lµ thÊp h¬n liÒu dïng ®Ó chèng trÇm
c¶m.
+ C¸c thuèc hay dïng:
Amitriptylin (Laroxyl, Elavil) viªn nÐn 25mg. LiÒu ngµy 2 viªn chia 2 lÇn.
Clomipramin (Anafranil) viªn nÐn 10mg, 25mg, 75mg; èng tiªm 2ml/25mg.
LiÒu 20-60mg/24h.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
345
Tianeptin (Stablon) viªn nÐn bäc 12,5mg, ngµy uèng 3 lÇn x 1 viªn tr−íc
b÷a ¨n.
Sertralin (Zoloft) viªn nÐn 50mg, uèng liÒu duy nhÊt 1 viªn mçi ngµy.
1.2. Thuèc chèng co giËt.
- Carbamazepin (Tegretol) viªn nÐn 200mg. Lµ thuèc trÞ ®éng kinh vµ h−íng
thÇn. Dïng ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu ®au d©y thÇn kinh sinh ba (d©y V). LiÒu: lóc ®Çu mçi
ngµy 200-400mg, sau t¨ng dÇn tíi liÒu 600-800mg/24h chia 4 lÇn. Chó ý thuèc cã
thÓ g©y dÞ øng m¹nh, kh«ng dïng cho phô n÷ cã thai, kh«ng dïng cïng thuèc øc
chÕ MAO, ph¶i kiªng r−îu.
Khi carbamazepin kh«ng cßn t¸c dông, cã thÓ phèi hîp víi:
+ Thuèc chèng ®éng kinh cæ ®iÓn: Diphenylhydantoine, Dihydan.
+ Thuèc chÑn beta: propranolol 40mgx2-3 viªn/ngµy.
- Gabapentin (Neurontin) viªn nang 300mg. Lµ thuèc dïng ®Ó ®iÒu trÞ ®éng
kinh côc bé, cßn ®−îc chØ ®Þnh trong ®iÒu trÞ c¸c chøng ®au do nguyªn nh©n thÇn
kinh nh−: ®au thÇn kinh do tiÓu ®−êng, ®au thÇn kinh sau zona, ®au d©y V… LiÒu
dïng: 3-12 viªn/ngµy chia lµm 3 lÇn, liÒu trung b×nh cã t¸c dông 3 viªn/ ngµy.
1.3. Phong bÕ t¹i chç.
B»ng thuèc tª vµ/hoÆc corticoid. Cã thÓ huû thÇn kinh b»ng cån tuyÖt ®èi.
2. VËt lý trÞ liÖu.
- §èi víi ®au thÇn kinh tiªn ph¸t, c¸c ph−¬ng ph¸p vËt lý trÞ liÖu kh«ng ®−îc
chØ ®Þnh ®iÒu trÞ v× bÊt kú mét kÝch thÝch nµo vµo trªn vïng ®au ®Òu cã thÓ g©y nªn
c¬n ®au kÞch ph¸t.
- §èi víi ®au thÇn kinh thø ph¸t, cã thÓ sö dông mét sè ph−¬ng ph¸p vËt lý
nh−: sãng ng¾n chÕ ®é xung liÒu kh«ng nãng ®Ó chèng viªm, siªu ©m, ®iÖn xung
dßng TENS, ®iÖn di Iod, còng cã thÓ dïng ch©m cøu ®Ó gi¶m ®au.
3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa.
Tr−êng hîp ngo¹i lÖ kh«ng ®iÒu trÞ b»ng néi khoa ®−îc th× ®iÒu trÞ ngo¹i
khoa. Nh− phÉu thuËt c¾t d©y thÇn kinh sau h¹ch Gasser, c¾t mét phÇn vµ cã chän
läc, qua ®−êng mæ vµo vïng th¸i d−¬ng v.v…
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
346
§au do bÖnh lý m¹ch m¸u ngo¹i biªn
I. BÖnh gi∙n tÜnh m¹ch d−íi da chi d−íi. [3]
Gi·n tÜnh m¹ch d−íi da chi d−íi lµ mét bÖnh phæ biÕn trong c¸c khoa ®iÒu trÞ
®au, víi ®Æc ®iÓm lµ qu¸ tr×nh tæn th−¬ng kh«ng håi phôc thµnh tÜnh m¹ch g©y ph×nh
tÜnh m¹ch kh«ng ®Òu nhau, thiÓu n¨ng van tÜnh m¹ch, dÉn ®Õn t×nh tr¹ng m¸u tÜnh
m¹ch ch¶y ng−îc vµ bÖnh ngµy cµng nÆng.
1. S¬ l−îc gi¶i phÉu.
HÖ thèng tÜnh m¹ch chi d−íi do 2 nhãm tÜnh m¹ch n«ng vµ s©u hîp l¹i.
- Nhãm s©u gåm 2 tÜnh m¹ch: ®ïi n«ng vµ ®ïi s©u. TÜnh m¹ch ®ïi ®æ trùc
tiÕp vµo tÜnh m¹ch chËu. TÜnh m¹ch ®ïi s©u mét mÆt ®æ vµo tÜnh m¹ch ®ïi, mÆt
kh¸c cã nhiÒu nh¸nh lín nèi th¼ng víi tÜnh m¹ch chËu ngoµi vµ chËu trong. TÊt c¶
c¸c tÜnh m¹ch s©u ®Òu cã van kh«ng cho dßng m¸u ch¶y ng−îc l¹i.
- Nhãm n«ng gåm 2 tÜnh m¹ch d−íi da ë ®ïi lµ: tÜnh m¹ch hiÓn to vµ hiÓn
nhá, cïng víi c¸c nh¸nh cña chóng. TÜnh m¹ch hiÓn to b¾t nguån tõ c¸c tÜnh m¹ch
ë mu bµn ch©n, ®i qua phÝa tr−íc m¾t c¸ trong theo däc mÆt trong c¼ng ch©n vµ ®ïi
tíi tam gi¸c Scarpar, chui qua c©n sµng (d−íi cung ®ïi 4cm) råi ®æ th¼ng vµo tÜnh
m¹ch ®ïi. TÜnh m¹ch hiÓn nhá còng b¾t nguån tõ mu ch©n ®i qua phÝa sau cña m¾t
c¸ ngoµi vµ qua c¹nh ngoµi cña g©n Achille, råi ®i däc theo mÆt ngoµi c¼ng ch©n
®Õn hè khoeo th× chäc qua c©n ®Ó vµo tÜnh m¹ch khoeo. TÜnh m¹ch hiÓn ro vµ nhá
®Òu cã hÖ thèng van ®Ó c¶n trë kh«ng cho dßng m¸u ch¶y ng−îc chiÒu. ë gÇn chç
tÜnh m¹ch n«ng ®æ vµo tÜnh m¹ch s©u, tÜnh m¹ch n«ng cã nh÷ng van rÊt ch¾c.
2
1
3
a
b
c
d
H×nh 6.42. S¬ ®å van tÜnh m¹ch b×nh th−êng vµ bÖnh lý:
a/ TÜnh m¹ch vµ van b×nh th−êng: 1- tÜnh m¹ch s©u, 2- tÜnh m¹ch n«ng, 3- tÜnh m¹ch xuyªn.
b/ TÜnh m¹ch n«ng gi·n, c¸c van suy; tÜnh m¹ch s©u vµ c¸c tÜnh m¹ch xuyªn b×nh th−êng.
c/ Suy c¸c van tÜnh m¹ch n«ng vµ tÜnh m¹ch xuyªn, tÜnh m¹ch s©u b×nh th−êng.
d/ Suy c¸c van toµn bé c¶ 3 hÖ thèng tÜnh m¹ch.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
347
Gi÷a 2 nhãm tÜnh m¹ch n«ng vµ s©u vµ gi÷a 2 tÜnh m¹ch cña nhãm n«ng cã
rÊt nhiÒu nh¸nh nèi víi nhau gäi lµ tÜnh m¹ch th«ng (cßn gäi lµ tÜnh m¹ch nèi, hay
tÜnh m¹ch xuyªn). C¸c nh¸nh nèi nµy ®ãng vai trß rÊt quan träng trong tuÇn hoµn
tÜnh m¹ch. TÊt c¶ c¸c tÜnh m¹ch th«ng còng ®Òu cã van, ë nh÷ng ng−êi kháe m¸u
chØ ch¶y theo mét chiÒu tõ l−íi c¸c tÜnh m¹ch n«ng vµ tÜnh m¹ch s©u qua tÜnh m¹ch
th«ng.
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh.
HiÖn nay cã nhiÒu thuyÕt gi¶i thÝch bÖnh gi·n tÜnh m¹ch d−íi da chi d−íi,
nh−ng ch−a cã thuyÕt nµo hoµn h¶o. Sau ®©y ®Ò cËp mét sè thuyÕt ®¸ng chó ý:
2.1. ThuyÕt c¬ giíi.
Do Hypocrat (460-377 TCN) vµ Juvenal (115 TCN) ®Ò xuÊt ®Çu tiªn. ThuyÕt
nµy cho r»ng, gi·n tÜnh m¹ch d−íi da chi d−íi ph¸t sinh do thµnh tÜnh m¹ch bÞ c¨ng
m¹nh do t− thÕ ®øng l©u, th−êng liªn quan ®Õn nghÒ nghiÖp nh−: thî c¾t tãc, thî
rÌn… hoÆc tÜnh m¹ch bÞ ®Ì Ðp bëi c¸c khèi u nh−: thai s¶n, viªm nghÏn tÜnh m¹ch,
nhiÔm trïng tÜnh m¹ch, chÊn th−¬ng…
2.2. ThuyÕt thiÓu n¨ng van tÜnh m¹ch.
Do Trendelenbourg ®Ò xuÊt n¨m 1890, cho r»ng gi·n tÜnh m¹ch d−íi da chi
d−íi lµ do nhiÒu nguyªn nh©n g©y nªn thiÓu n¨ng tiªn ph¸t hay thø ph¸t van cña
tÜnh m¹ch.
2.3. ThuyÕt thÇn kinh thÓ dÞch.
Do rèi lo¹n chøc n¨ng cña c¸c tuyÕn néi tiÕt. Ng−êi ta cßn nhËn thÊy tÝnh
chÊt di truyÒn cña bÖnh nµy còng nh− nh÷ng thay ®æi thµnh tÜnh m¹ch theo tuæi
d−íi d¹ng x¬ tÜnh m¹ch.
2.4. ThuyÕt cÇu nèi t¾t tÜnh - ®éng m¹ch bÈm sinh.
ThuyÕt do F.Piulachs vµ Vidal-Barraquer ®Ò xuÊt n¨m 1955. Theo ®ã th× tÊt
c¶ c¸c lo¹i gi·n tÜnh m¹ch kh«ng râ nguyªn nh©n vµ ph¸t sinh sau khi bÞ viªm
nghÏn tÜnh m¹ch ®Òu cã nguån gèc chung lµ cã nh÷ng “cÇu nèi t¾t” bÈm sinh gi÷a
tÜnh m¹ch vµ ®éng m¹ch.
C¸c “cÇu nèi t¾t” nµy lóc b×nh th−êng tån t¹i ë tr¹ng th¸i tiÒm tµng vµ chØ
b¾t ®Çu cã t¸c dông khi chÞu ¶nh h−ëng cña mét sè yÕu tè nhÊt ®Þnh nh−: rèi lo¹n
chøc n¨ng néi tiÕt, thay ®æi nhiÖt ®é nhiÒu, chÊn th−¬ng, t− thÕ ®øng l©u do nghÒ
nghiÖp, gi·n ®−êng rß ®éng - tÜnh m¹ch g©y ra c¸c rèi lo¹n vÒ ®éng lùc m¸u. M¸u
®éng m¹ch ch¶y vµo tÜnh m¹ch d−íi mét ¸p lùc lín g©y ra gi·n tÜnh m¹ch vµ t¹o
nªn c¸c nót gi·n tÜnh m¹ch.
3. L©m sµng.
Nh×n chung bÖnh c¶nh l©m sµng rÊt nghÌo nµn, bÖnh tiÕn triÓn mang tÝnh
chÊt liªn tôc, triÖu chøng xuÊt hiÖn mét vµi ngµy sau khi thÊy tÜnh m¹ch gi·n, rÊt
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
348
Ýt khi xuÊt hiÖn ®ång thêi. Th−êng gÆp gi·n tÜnh m¹ch chi d−íi tr¸i nhiÒu h¬n bªn
ph¶i, kho¶ng 35-43% gÆp ë c¶ hai bªn.
Tuú theo møc ®é tiÕn triÓn cña bÖnh, l©m sµng chia thµnh 3 giai ®o¹n:
3.1. Giai ®o¹n cßn bï.
BÖnh nh©n c¶m thÊy tøc nÆng vµ mái ë chi d−íi trong t− thÕ ®øng l©u. §«i
khi xuÊt hiÖn nÒ ë c¼ng ch©n, bµn ch©n sau mét ngµy lµm viÖc, mÊt ®i khi n»m
nghØ. TÜnh m¹ch n«ng gi·n ch−a nhiÒu vµ cßn biÕn ®æi.
3.2. Giai ®o¹n gÇn mÊt bï.
C¸c triÖu chøng cña giai ®o¹n tr−íc ph¸t triÓn m¹nh h¬n, ®au xuÊt hiÖn khi
®i, c¼ng ch©n to h¬n, tÝm nÒ mu bµn ch©n t¨ng lªn, ngøa da. NÒ kh«ng mÊt ®i khi
n»m nghØ. NhiÔm s¾c tè da xuÊt hiÖn, tÜnh m¹ch gi·n râ. §«i khi cã nh÷ng ®ît viªm
®au, nãng, s−ng, ®á däc ®−êng ®i cña tÜnh m¹ch, ®au cã khi rÊt d÷ déi.
3.3. Giai ®o¹n mÊt bï.
BÖnh nh©n ®au rÊt nhiÒu khi ®i bé, c¶m gi¸c tª ch©n, ngøa da trong vïng tæn
th−¬ng. Ch©n to, tÝm, nÒ râ vµ kh«ng håi phôc, kh«ng mÊt ®i khi n»m nghØ. Rèi
lo¹n dinh d−ìng vµ xuÊt hiÖn biÕn chøng nh− viªm da, x¬ cøng da, loÐt viªm nghÏn
tÜnh m¹ch.
4. ChÈn ®o¸n.
4.1. Th¨m kh¸m l©m sµng.
4.1.1. Quan s¸t.
- X¸c ®Þnh vÞ trÝ tÜnh m¹ch gi·n: bÖnh nh©n béc lé tõ th¾t l−ng trë xuèng,
®øng th¼ng ë n¬i s¸ng, ng−êi kh¸m quan s¸t vÞ trÝ tÜnh m¹ch gi·n vµ lo¹i gi·n tÜnh
m¹ch: gi·n tõng phÇn hay toµn bé, hay thµnh bói ngo»n nghoÌo. VÏ thµnh s¬ ®å vÞ
trÝ c¸c tÜnh m¹ch.
- Quan s¸t t×nh tr¹ng dinh d−ìng: xem t×nh tr¹ng da, mµu s¾c, nhiÖt ®é, c¸c
tæn th−¬ng phèi hîp, c¸c biÕn chøng. T×nh tr¹ng tæ chøc liªn kÕt d−íi da teo lµm da
kh« cøng hay phï nÒ Ên lâm, t×nh tr¹ng l«ng, mãng…
4.1.2. Sê n¾n.
- Däc c¸c tÜnh m¹ch: xem tÜnh m¹ch gi·n mÒm hay cøng do v«i hãa. Cã thÓ
tÜnh m¹ch cøng ®au trªn mét ®o¹n dµi.
- Sê n¾n x¸c ®Þnh viªm t¾c tÜnh m¹ch s©u ë chi: bÖnh nh©n n»m ngöa, gèi h¬i
gÊp ®Ó chïng c¬. TiÕn hµnh rung l¾c hai b¾p ch©n ®Ó so s¸nh, bªn nµo rung l¾c kÐm
h¬n lµ cã phï nÒ (cã thÓ ®o chu vi vßng chi ®Ó so s¸nh). Bãp Ðp c¸c c¬ b¾p ch©n
b»ng ®Çu c¸c ngãn tay bÖnh nh©n sÏ thÊy ®au nÕu viªm t¾c s©u. DÊu hiÖu Korman:
gÊp m¹nh mu ch©n ®au sÏ t¨ng.
4.1.3. C¸c nghiÖm ph¸p kh¸m mÊt c¬ n¨ng van tÜnh m¹ch n«ng.
- NghiÖm ph¸p Schwartz.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
349
BÖnh nh©n ®øng th¼ng, ng−êi kh¸m mét tay sê vµo tÜnh m¹ch ë d−íi thÊp,
tay kia gâ nhÑ tõng nhÞp vµo phÇn tÜnh m¹ch ë phÝa trªn. NghiÖm ph¸p (+) khi tay
phÝa d−íi cã c¶m gi¸c sãng vç tõng nhÞp. Chøng tá van tæ chim tÜnh m¹ch mÊt c¬
n¨ng lµm dßng m¸u déi ng−îc xuèng d−íi.
- NghiÖm ph¸p Trendelenbourg.
BÖnh nh©n n»m ngöa gi¬ cao ch©n ®Ó dån hÕt m¸u tÜnh m¹ch hiÓn to. §Æt
garo ë gèc chi s¸t bÑn hoÆc Ên tÜnh m¹ch b»ng ngãn tay. Sau ®ã b¶o bÖnh nh©n
®øng dËy råi bá garo ra ®Ó quan s¸t, nghiÖm ph¸p (+) khi: tÜnh m¹ch bÞ gi·n trë l¹i
tõ trªn xuèng trong vßng 30 gi©y, chøng tá c¸c van tÜnh m¹ch hiÓn to mÊt c¬ n¨ng.
NghiÖm ph¸p (-) khi tÜnh m¹ch gi·n trë l¹i tõ d−íi lªn trªn trong thêi gian 30 gi©y.
4.1.4. C¸c nghiÖm ph¸p kh¸m mÊt c¬ n¨ng van tÜnh m¹ch xuyªn.
- NghiÖm ph¸p ®Æt garo tõng nÊc.
Gièng nh− nghiÖm ph¸p Trendelenbourg nh−ng lµm garo tõng ®o¹n mét tõ
thÊp lªn cao. NghiÖm ph¸p ®¸nh gi¸ ®−îc c¬ n¨ng van tÜnh m¹ch xuyªn. NghiÖm
ph¸p (+) khi bá garo ®o¹n tÜnh m¹ch gi·n trë l¹i tõ trªn xuèng d−íi trong vßng 30
gi©y. NghiÖm ph¸p (-) khi bá garo mµ ®o¹n tÜnh m¹ch gi·n trë l¹i tõ d−íi lªn.
- NghiÖm ph¸p Prat.
BÖnh nh©n n»m ®Æt mét d©y garo ë gèc ®ïi sau khi ®· quÊn hai b¨ng Esmac,
mét b¨ng tõ d−íi bµn ch©n lªn ®ïi, mét b¨ng quÊn tiÕp lªn ®Õn bÑn, b¨ng nµy ®Ó
thõa mét ®o¹n dµi. Sau ®ã bá bá dÇn dÇn cuén b¨ng thø nhÊt, quan s¸t sù gi·n ®Çy
cña ®o¹n tÜnh m¹ch gi÷a hai cuén b¨ng. B×nh th−êng kh«ng thÊy ®o¹n tÜnh m¹ch
nµo gi·n. NghiÖm ph¸p (+) khi ®o¹n tÜnh m¹ch bÞ gi·n do m¸u tÜnh m¹ch trµo
ng−îc tõ tÜnh m¹ch s©u ra tÜnh m¹ch n«ng v× van tÜnh m¹ch xuyªn ë ®o¹n ®ã mÊt
c¬ n¨ng.
4.1.5. C¸c nghiÖm ph¸p ®¸nh gi¸ tuÇn hoµn tÜnh m¹ch s©u.
- NghiÖm ph¸p Perther.
BÖnh nh©n gi¬ cao ch©n ®Ó dån hÕt m¸u tÜnh m¹ch n«ng. Buéc garo võa ph¶i
ë gèc ®ïi, sau ®ã cho bÖnh nh©n ®øng dËy ®i l¹i. B×nh th−êng tÜnh m¹ch n«ng sÏ
xÑp do kh«ng t¹o ®−îc ¸p lùc hót m¸u vÒ do ®· bÞ garo). NghiÖm ph¸p (+) nÕu tÜnh
m¹ch n«ng gi·n to, lµ do tuÇn hoµn s©u kh«ng tèt nªn dån m¸u ra tÜnh m¹ch n«ng.
- NghiÖm ph¸p Delber.
Lµm nh− nghiÖm ph¸p Perther, nh−ng ®Æt garo theo tõng ®o¹n chi tõ thÊp lªn
cao nh»m ®¸nh gi¸ ®o¹n tÜnh m¹ch s©u nµo l−u th«ng kh«ng tèt.
- NghiÖm ph¸p Takat.
Sau khi dån hÕt m¸u tÜnh m¹ch n«ng, buéc garo võa ph¶i ngay d−íi ®Çu gèi
vµ h¹ ch©n xuèng. Quan s¸t nÕu tÜnh m¹ch c¼ng ch©n b×nh th−êng sÏ kh«ng næi.
NÕu tÜnh m¹ch nµy gi·n c¨ng lµ viªm t¾c tÜnh m¹ch s©u. NÕu tÜnh m¹ch xÑp ®i
nh−ng phång lªn ngay lµ mÊt c¬ n¨ng van tÜnh m¹ch s©u.
4.2. Th¨m kh¸m cËn l©m sµng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
350
4.2.1. §o ¸p lùc tÜnh m¹ch chi d−íi khi vËn ®éng.
VÒ nguyªn t¾c, 90% l−îng m¸u vÒ nhê tÜnh m¹ch s©u, tÜnh m¹ch nµy lµm
viÖc phÇn lín nhê sù co bãp m¹nh cña c¸c c¬ nhÊt lµ khi vËn ®éng.
Kü thuËt: bÖnh nh©n n»m ngöa c©n b»ng, chäc kim cña ¸p lùc kÕ tÜnh m¹ch
vµo tÜnh m¹ch s©u ë c¼ng ch©n, ®Ó chÝnh x¸c cã thÓ ®Ó m¸u ch¶y qua ®èc kim sau
®ã míi l¾p vµo ¸p lùc kÕ. B×nh th−êng ¸p lùc tÜnh m¹ch ë cæ ch©n kho¶ng 100cm
H2O ë t− thÕ ®øng nghØ. Khi t¾c tÜnh m¹ch th× ¸p lùc m¸u sÏ t¨ng cao.
4.2.2. Chôp X quang tÜnh m¹ch chi d−íi.
§−îc chØ ®Þnh trong ngÏn tÜnh m¹ch ®Ó x¸c ®Þnh chç t¾c, vµ trong c¸c tr−êng
hîp nghi mét bÖnh ë hÖ thèng tÜnh m¹ch chôp ®Ó t×m nguyªn nh©n.
Kü thuËt:
- Chôp xu«i dßng: b¬m thuèc c¶n quang vµo ®Çu d−íi tÜnh m¹ch hiÓn ë tr−íc
m¾t c¸ trong ®Ó chôp riªng tÜnh m¹ch hiÓn trong. B¬m thuèc vµo tÜnh m¹ch hiÓn
ngoµi ®Ó chôp tÜnh m¹ch s©u ë khoeo vµ ®ïi. B¬m thuèc vµo x−¬ng gãt hoÆc vµo
mét tÜnh m¹ch mu ch©n ®ång thêi garo cæ ch©n ®Ó chôp tÜnh m¹ch s©u.
- Chôp ng−îc dßng: bÖnh nh©n ®øng th¼ng hay h¬i gÊp ng−êi 600. B¬m
thuèc c¶n quang vµo tÜnh m¹ch ®ïi ë nÕp gÊp bÑn theo h−êng tõ trªn xuèng d−íi.
Chó ý nªn chôp hai giai ®o¹n, mçi giai ®o¹n nhiÒu t− thÕ: giai ®o¹n 1, chôp sau khi
tiªm c¶n quang bÖnh nh©n ®øng yªn; giai ®o¹n 2, cho bÖnh nh©n ®i l¹i vµi b−íc råi
chôp ®Ó ®¸nh gi¸ l−u th«ng.
KÕt qu¶: nh×n chung h×nh ¶nh c¸c tÜnh m¹ch ë c¼ng ch©n, ®ïi, khoeo kh¸ râ,
c¸c tÜnh m¹ch n«ng kh«ng râ l¾m. NÕu cã t¾c tÜnh m¹ch th× ®o¹n trªn chç t¾c xuÊt
hiÖn h×nh gi¸n ®o¹n (dÊu hiÖu ng¾t ®o¹n), ®«i khi chç t¾c cã h×nh cµng cua, xuÊt
hiÖn nhiÒu nh¸nh tÜnh m¹ch phô.
4.3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt.
- Ph©n biÖt gi÷a gi·n tÜnh m¹ch cã biÕn chøng víi gi·n tÜnh m¹ch cßn bï do
t¾c c¸c tÜnh m¹ch s©u (tÜnh m¹ch ®ïi hay chËu): gi·n tÜnh m¹ch cßn bï do t¾c c¸c
tÜnh m¹ch s©u trong tiÒn sö cã bÖnh cña tÜnh m¹ch s©u (nh− cã m¾c bÖnh th−¬ng
hµn, viªm t¾c tÜnh m¹ch s©u…). NghiÖm ph¸p Perther (+), cã hiÖn t−îng gi·n tÜnh
m¹ch d−íi da ë vïng th−îng vÞ vµ h¹ vÞ.
- Ph©n biÖt gi÷a gi·n tÜnh m¹ch cã biÕn chøng víi viªm t¾c néi m¹c ®éng m¹ch:
trong viªm t¾c néi m¹ch ®éng m¹ch cã dÊu hiÖu “®i lÆc c¸ch håi”, kh«ng sê thÊy ®éng
m¹ch ®Ëp ë mu ch©n.
- Ph©n biÖt gi·n tÜnh m¹ch víi ®au d©y thÇn kinh täa: trong ®au thÇn kinh täa
®au nhiÒu khi ®i l¹i, ®au vÒ ®ªm, cã c¸c ®iÓm ®au Walleix däc ®−êng ®i cña d©y
thÇn kinh, triÖu chøng ®au gi¶m khi ch−êm nãng, dïng thuèc gi¶m ®au. Trong gi·n
tÜnh m¹ch, ®au chØ mÊt ®i khi n»m nghØ.
- Ph©n biÖt gi÷a gi·n tÜnh m¹ch n«ng tiªn ph¸t víi gi·n tÜnh m¹ch n«ng thø
ph¸t: gi·n tÜnh m¹ch n«ng thø ph¸t trong tr−êng hîp cã th«ng ®éng tÜnh m¹ch,
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
351
trong t¾c nghÏn tÜnh m¹ch s©u. Kh¸m ph©n biÖt b»ng c¸c nghiÖm ph¸p vµ chôp X
quang ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch.
4.4. Tiªn l−îng vµ biÕn chøng.
4.4.1. Tiªn l−îng.
NÕu ®−îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi trong giai ®o¹n cßn bï vµ gÇn mÊt bï
th× kÕt qu¶ tèt, nÕu ®iÒu trÞ trong giai ®o¹n mÊt bï ®· cã biÕn chøng th× kÕt qu¶
kÐm.
4.4.2. BiÕn chøng.
C¸c biÕn chøng do nhiÒu nguyªn nh©n kh¸c nhau nh−: do bÞ ø ®äng m¸u
trong tÜnh m¹ch, do bÞ viªm, bÞ rèi lo¹n dinh d−ìng vµ bÞ nhiÔm trïng. Trong c¸c
biÕn chøng cã thÓ x¶y ra cÇn chó ý c¸c biÕn chøng: viªm nghÏn tÜnh m¹ch, côc
nghÏn cã thÓ di chuyÓn g©y t¾c tÜnh m¹ch phæi dÉn ®Õn tö vong, loÐt do rèi lo¹n
dinh d−ìng, ch¶y m¸u t¹i æ loÐt, lo¹n d−ìng kÐo dµi ë chi cã thÓ ph¶i c¾t côt.
5. §iÒu trÞ.
5.1. Gi∙n tÜnh m¹ch kh«ng cã biÕn chøng.
- §iÒu trÞ b¶o tån:
+ Thuèc: Daflon (Diosmil, Diovenor) mçi viªn chøa 0,375g flavonoid, cã t¸c
dông trî tÜnh m¹ch, che chë m¹ch. §−îc chØ ®Þnh trong suy tÜnh m¹ch - b¹ch huyÕt
(ch©n nÆng, dÞ c¶m, chuét rót, ®au nhøc, phï), c¬n trÜ, gi·n mao m¹ch, s¶n khoa
(b¨ng huyÕt do ®Æt vßng xo¾n), khoa m¾t (rèi lo¹n tuÇn hoµn vâng m¹c, m¹ch
m¹c). LiÒu dïng: uèng 4 viªn/ngµy, chia 2 lÇn s¸ng chiÒu, uèng vµo lóc ¨n.
+ B¨ng c¸c chi d−íi b»ng b¨ng cao su hay b¨ng chun, hoÆc ®i tÊt chËt ®Ó
phßng ngõa phï vµ t¨ng c−êng sù l−u th«ng huyÕt trong tÜnh m¹ch.
+ Dïng c¸c dung dÞch tiªm tÜnh m¹ch ®Ó lµm x¬ cøng tÜnh m¹ch.
+ Dïng dßng ®iÖn lµm ®«ng m¸u trong lßng tÜnh m¹ch.
+ VËt lý trÞ liÖu: c¸c ph−¬ng ph¸p chèng viªm lµ chñ yÕu (sãng ng¾n däc chi
chÕ ®é xung liÒu kh«ng nãng), chèng phï nÒ (n©ng cao ch©n, co c¬ tÜnh hoÆc vËn
®éng khíp c¸c ngãn ch©n, bµn ch©n, cæ ch©n). Khi bít viªm vµ phï nÒ th× ®au còng
gi¶m. Kh«ng dïng c¸c ph−¬ng ph¸p nhiÖt. Kh«ng xoa bãp vµ vËn ®éng m¹nh ë giai
®o¹n ®ang viªm vµ ®au v× cã thÓ lµm bong côc m¸u ®«ng ®i vµo tuÇn hoµn toµn
th©n g©y biÕn chøng nguy hiÓm. Sau khi hÕt triÖu chøng viªm cã thÓ xoa bãp nhÑ
nhµng nh−ng tr¸nh vïng tæn th−¬ng.
- §iÒu trÞ phÉu thuËt:
Môc ®Ých cña phÉu thuËt lµ th¾t vµ c¾t bá c¸c tÜnh m¹ch bÞ gi·n, chèng chØ
®Þnh phÉu thuËt khi cã gi·n tÜnh m¹ch s©u v× c¸c tÜnh m¹ch d−íi da dÔ bï trõ, c¸c
tÜnh m¹ch nµy lµ con ®−êng duy nhÊt ®Ó dÉn m¸u vÒ tim. Th¾t vµ c¾t c¸c tÜnh m¹ch
n«ng chØ cã thÓ dÉn tíi t¨ng rèi lo¹n tuÇn hoµn cña tÜnh m¹ch vµ ph¸t triÓn phï.
5.2. Gi∙n tÜnh m¹ch cã biÕn chøng loÐt.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
352
§iÒu rÞ c¸c vÕt loÐt ph¶i theo h−íng: lµm t¨ng huyÕt ¸p tÜnh m¹ch vµ lµm mÊt
hiÖn t−îng ø m¸u trong tÜnh m¹ch. C¸c biÖn ph¸p lµ: ®Æt ch©n cao, t¨ng vËn ®éng
chi d−íi, b¨ng ch©n chÆt b»ng b¨ng cao su khi ®i l¹i, c¾t c¸c tÜnh m¹ch cã van yÕu,
®iÒu trÞ t¹i chç vÕt loÐt b»ng vËt lý trÞ liÖu (hång ngo¹i, tö ngo¹i…).
II. BÖnh viªm t¾c ®éng m¹ch. [4]
1. §¹i c−¬ng.
1.1. §Þnh nghÜa.
Viªm t¾c ®éng m¹ch (endarteritis obliterans) lµ viªm néi m¹c c¸c ®éng
m¹ch, th−êng xuÊt hiÖn ë c¸c ®éng m¹ch nhá. Mµng néi m¹c cã xu h−íng dµy dÇn
lªn, dÉn ®Õn t×nh tr¹ng t¾c lßng ®éng m¹ch, g©y ho¹i tö phÇn t−¬ng øng ®−îc nu«i
d−ìng.
Viªm t¾c ®éng m¹ch th−êng ë nam giíi, ®a sè c¸c tr−êng hîp bÖnh ph¸t
triÓn ë chi d−íi, nh−ng còng cã thÓ gÆp ë chi trªn, ë c¸c ®éng m¹ch ruét, vµnh tim,
vµ n·o.
1.2. C¬ chÕ bÖnh sinh.
1.2.1. ThuyÕt rèi lo¹n chøc n¨ng hÖ thÇn kinh thùc vËt vµ sù ph©n bè thÇn
kinh ë c¸c m¹ch m¸u.
§−îc ®−a ra t¹i Héi nghÞ ngo¹i khoa toµn Liªn bang Nga lÇn thø 27, th¸ng 51960:
- Nh÷ng yÕu tè kÝch thÝch cña ngo¹i c¶nh riªng lÎ hay tæng hîp lµm cho hÖ
thèng thÇn kinh bÞ kÝch thÝch dÇn dÇn vµ l©u dµi dÉn ®Õn nh÷ng biÕn ®æi liªn tôc vµ
ngµy cµng t¨ng trong hÖ thèng m¹ch m¸u. Tuú theo ph¶n øng tr¶ lêi cña c¬ thÓ ®èi
víi nh÷ng biÕn ®æi trong hÖ thèng m¹ch m¸u mµ thÓ hiÖn ra b»ng c¸c møc ®é co
th¾t m¹ch kh¸c nhau (G.P. ZaixÐp).
- G.A. Or¬lèp nhËn thÊy sè ®«ng bÖnh nh©n bÞ viªm t¾c ®éng m¹ch lµ nh÷ng
thuû thñ, c«ng nh©n lµm viÖc dµi ngµy trªn s«ng, biÓn ë B¾c cùc. T¸c gi¶ cho r»ng
l¹nh vµ Êm cã ý nghÜa lín trong nguyªn nh©n còng nh− sù kÞch ph¸t cña bÖnh.
Ngoµi nh÷ng yÕu tè l¹nh vµ Êm t¸c ®éng l©u dµi vµp c¬ thÓ, sù cãng l¹nh c¸c chi dï
chØ cã t¸c ®éng mét lÇn còng cã thÓ g©y ra rèi lo¹n thÇn kinh m¹ch m¸u dÉn ®Õn
viªm t¾c ®éng m¹ch.
- NhiÒu t¸c gi¶ nhËn thÊy: nghiÖn thuèc lµ,¨n nhiÒu vitamin, c¸c rèi lo¹n
thÇn kinh t©m lý… lµ nh÷ng kÝch thÝch lµm cho m¹ch m¸u co th¾t.
1.2.2. ThuyÕt “æ kÝch thÝch trong ®¹i n∙o”.
Theo N.E. Vª®anxki vµ A.A.Ukh¬t«mxki: nh÷ng ph¶n øng kh«ng b×nh
th−êng cña m¹ch m¸u trong bÖnh viªm t¾c ®éng m¹ch lµ do sù cÊu t¹o nªn hiÖn
t−îng “øc chÕ tréi” hay cßn gäi lµ “æ kÝch thÝch” trong ®¹i n·o, lµ c¬ quan rÊt nh¹y
c¶m víi bÊt kú kÝch thÝch nµo vµo c¬ thÓ qua hÖ thèng tÝn hiÖu thø nhÊt vµ thø hai, tr¶
lêi l¹i b»ng mét xung ®«ng bÖnh lý ®¾c biÖt.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
353
Giai ®o¹n sím cña bÖnh, nh÷ng luång truyÒn c¶m ®i vµo do kÝch thÝch tõ bªn
ngoµi g©y nªn ®ãng vai trß chÝnh ph¸t sinh ph¶n x¹ bÖnh lý co t¾t m¹ch. Giai ®o¹n
muén, luång truyÒn c¶m tõ bªn trong ra cã mét ý nghÜa líntrong viÖc ph¸t sinh co
th¾t m¹ch vµ g©y ra triÖu chøng ®au. §au l¹i g©y c¬ th¾t m¹ch m¸u nhiÒu h¬n.
KÕt qu¶ cña c¸c ho¹t ®éng ph¶n x¹ lµ lµm cho m¹ch m¸u co th¾t kÐo dµi vµ
t¸i diÔn. HiÖn t−îng nµy lµm t¨ng sinh líp c¬ vµ líp néi m¹c cña ®éng m¹ch, dÉn
tíi nh÷ng biÕn ®æi tho¸i hãa cña bé phËn thÇn kinh riªng cña m¹ch m¸u. Lßng
m¹ch m¸u hÑp l¹i l©u dµi vµ cÊu t¹o côc nghÏn. Cuèi cïng côc nghÏn ®−îc tæ chøc
hãa dÉn tíi m¹ch m¸u bÞ t¾c l¹i hoµn toµn.
1.2.3. C¸c thuyÕt kh¸c.
- ThuyÕt viªm t¾c ®éng m¹ch do viªm cña Winiwarter.
- ThuyÕt viªm t¾c ®éng m¹ch do v÷a x¬ ®éng m¹ch cña Seghe-Matelfel.
- ThuyÕt t¨ng Adrenalin huyÕt hay xung huyÕt tuyÕn th−îng thËn cña Oppel:
do chøc n¨ng tuyÕn th−îng thËn t¨ng, lµm t¨ng Adrenalin trong m¸u g©y ra co th¾t
®éng m¹ch.
- ThuyÕt cña Silbert: viªm t¾c ®éng m¹ch lµ do t¨ng ®é nhít cña m¸u.
1.3. Gi¶i phÉu bÖnh.
1.3.1. §¹i thÓ.
- Lßng ®éng m¹ch hÑp, thµnh dµy, ®éng m¹ch nh×n ngoµi nh− mét sîi thõng
tr¾ng vµ cøng.
- C¾t ngang ®éng m¹ch: líp c¬ vµ líp néi m¹c dµy lªn, lßng ®éng m¹ch hÑp
cã m¸u côc dÝnh vµo, hay m¸u côc ®· ®−îc tæ chøc hãa dÝnh chÆt vµo thµnh ®éng
m¹ch.
- C¸c ®¸m rèi giao c¶m quanh thµnh ®éng m¹ch bÞ tho¸i hãa, teo vµ ph¶n
øng liªn kÕt t¨ng m¹nh. Cã thÓ lµ nguyªn nh©n g©y ®au trong bÖnh nµy.
- TuÇn hoµn bµng hÖ trªn chç t¾c ph¸t triÓn nhiÒu hay Ýt phô thuéc vµo t×nh
tr¹ng tiÕn triÓn cña bÖnh.
1.3.2. Vi thÓ.
Tuú theo giai ®o¹n ph¸t triÓn cña bÖnh cã thÓ thÊy c¸c h×nh ¶nh:
- X©m nhËp b¹ch cÇu ®a nh©n, tÕ bµo khæng lå, dÊu hiÖu cña hiÖn t−îng
viªm, nh−ng kh«ng bao giê thÊy vi khuÈn.
- Cã thÓ cã hiÖn t−îng ho¹i tö vµ x¬ hãa.
HiÖn t−îng x©m nhËp b¹ch cÇu gÆp trong giai ®o¹n ®Çu cña bÖnh. Cßn c¸c
tæn th−¬ng ho¹i tö vµ x¬ hãa gÆp trong giai ®o¹n sau cña bÖnh.
2. L©m sµng vµ chÈn ®o¸n.
2.1. TriÖu chøng l©m sµng.
2.1.1. Giai ®o¹n rèi lo¹n chøc n¨ng.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
354
- BiÓu hiÖn b»ng sù co th¾t m¹ch m¸u c¸c chi khi gÆp l¹nh, ®i nhanh vµ khi
lµm viÖc nÆng. Lóc bÖnh míi ph¸t triÓn, bÖnh nh©n thÊy cãng buèt ë c¸c chi vµ ®au
ë b¾p thÞt c¼ng ch©n khi ®i l¹i lµm bÖnh nh©n ph¶i dõng l¹i vµi phót cho ®Õn khi hÕt
®au m¬Ý ®i ®−îc vµ sau vµi tr¨m b−íc ®au l¹i xuÊt hiÖn v× ®éng m¹ch co th¾t. TriÖu
chøng nµy gäi lµ dÊu hiÖu “®i lÆc c¸ch håi” vµ lµ triÖu chøng ®Æc biÖt cña giai
®o¹n ®Çu ph¸t triÓn cña bÖnh. §au cã thÓ lan xuèn bµn ngãn ch©n, ®«i khi khu tró
chñ yÕu ë c¸c ngãn ch©n. Lóc nghØ ng¬i vµ ban ®ªm th× kh«ng thÊy xuÊt hiÖn ®au.
- §au b¾p ch©n cßn xuÊt hiÖn khi bÞ l¹nh Èm, khi ch©n bÞ l¹nh thÊy xuÊt hiÖn
co rót c¸c c¬ ë bµn ch©n vµ c¼ng ch©n, da ch©n trë nªn nhît nh¹t vµ l¹nh. HiÖn
t−îng nµy cã thÓ thÊy c¶ khi nhiÖt ®é phßng b×nh th−êng. Khi s−ëi Êm, thÊy da trë
nªn tÝm hay ®á v× xung huyÕt.
- M¹ch mu ch©n th−êng yÕu cã khi kh«ng sê thÊy, khi Ên tay vµo ngãn ch©n
thÊy tr¾ng bÖch ra mét lóc l©u, gäi lµ dÊu hiÖu “nèt tr¾ng”. NÕu cho bÖnh nh©n
n»m duçi ch©n vµ nhÊc ch©n lªn cao råi cö ®éng bµn ch©n lªn xuèn thËt nhanh cho
®Õn khi mái míi th«i, quan s¸t thÊy da bµn ch©n tr¾ng nhît mét lóc l©u c¶ sau khi
bÖnh nh©n ®· n»m yªn vµ h¹ ch©n xuèng. §iÒu ®ã chøng tá c¸c m¹ch m¸u cña chi
bÞ co th¾t.
- BÖnh nh©n th−êng kÌm theo triÖu chøng tª ch©n, tª th−êng xuÊt hiÖn ë mét
t− thÕ nhÊt ®Þnh tïy tõng bÖnh nh©n (hay gÆp nhÊt lµ khi n»m), thªm vµo ®ã bÖnh
nh©n cã c¶m gi¸c l¹nh bµn ch©n do thiÕu m¸u ë c¸c ®Çu d©y thÇn kinh ngo¹i vi.
- Trong nh÷ng tr−êng hîp kh«ng ®iÓn h×nh cã thÓ chÈn ®o¸n nhÇm víi: ®au
vÒ ®ªm nh− bÖnh Goutte, hoÆc chØ cã c¶m gi¸c ®au nhÑ ©m Ø ë s©u nh− gi·n tÜnh
m¹ch s©u. Ng−îc l¹i còng cã khi ®au d÷ déi tõ b¾p ch©n lan xuèng bµn ch©n liªn
tôc, nghØ còng kh«ng hÕt nh− ®au thÇn kinh h«ng to.
Tãm l¹i, giai ®o¹n nµy cã 3 triÖu chøng ®iÓn h×nh lµ: ®i lÆc c¸ch håi, tª ch©n,
l¹nh ch©n.
2.1.2. Giai ®o¹n rèi lo¹n dinh d−ìng vµ ®au liªn tôc.
Giai ®o¹n nµy xuÊt hiÖn khi mµ hiÖn t−îng thiÕu m¸u ®Çu chi trë nªn th−êng
xuyªn h¬n, ngay c¶ lóc nghØ ng¬i, ®Æc ®iÓm cña ®au lµ:
- §au kÐo dµi, dai d¼ng, c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ th«ng th−êng kh«ng ®ì
®au.
- §au t¨ng nhiÒu vÒ ®ªm lµm bÖnh nh©n mÊt ngñ, suy nh−îc.
- §au t¨ng khi ®−a ch©n lªn cao vµ gi¶m phÇn nµo khi thâng ch©n xuèng
thÊp.
Rèi lo¹n dinh d−ìng trong giai ®o¹n nµy biÓu hiÖn b»ng c¸c hiÖn t−îng: da
kh«, mãng ch©n dµy lªn vµ mäc kÖch sang bªn c¹nh, d−íi mãng ch©n cã viªm s−ng
mñ. §Çu ngãn ch©n cã thÓ xuÊt hiÖn c¸c vÕt loÐt nhá −ít vµ ®au.
2.1.3. Giai ®o¹n ho¹i tö hay ho¹i th−.
- Giai ®o¹n nµy ph¸t triÓn khi c¸c triÖu chøng ®au vµ rèi lo¹n dinh d−ìng t¨ng
lªn. §au c¸c ngãn ch©n trë nªn th−êng xuyªn vµ kh«ng thÓ chÞu næi, lµm bÖnh nh©n
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
355
kh«ng thÓ ®i l¹i nÕu kh«ng cã thuèc an thÇn vµ chèng ®au, tuy nhiªn t¸c dông cña
thuèc còng chØ t¹m thêi. BÖnh nh©n lu«n ph¶i ngåi, hai tay gi÷ lÊy bµn ch©n bÞ bÖnh.
- C¸c vÕt loÐt xuÊt hiÖn vµ phñ mét líp bÈn, ®¸y cã tæ chøc ho¹i tö. HiÖn
t−îng phï vµ tÝm da lan lªn bµn ch©n. Trªn mu bµn ch©n xuÊt hiÖn c¸c vïng da bÞ
ho¹i tö mµu ®en. Trªn phim X quang thÊy xèp c¸c x−¬ng ë bµn ch©n. Kh«ng sê thÊy
m¹ch vµ kh«ng ghi ®−îc giao ®éng ®å m¹ch m¸u ë bµn ch©n, c¼ng ch©n vµ ®ïi.
- Toµn tr¹ng suy sôp, ng−êi xanh, gÇy, cã thÓ sèt nhÑ 3705-380. Mét sè
tr−êng hîp søc ®Ò kh¸ng kÐm cã thÓ bÞ nhiÔm trïng, ho¹i tö kh« biÕn thµnh ho¹i
th− −ít.
Buerger nªu ba dÊu hiÖu nãi lªn s¾p cã ho¹i tö lµ:
+ ThiÕu m¸u khi n©ng chi cao: khi n©ng chi bÖnh lªn, mµu da trë nªn t¸i nhît
v× c¸c thµnh phÇn mao m¹ch vµ tÜnh m¹ch kÐm dinh d−ìng kh«ng cßn tr−¬ng lùc,
vµ d−íi t¸c dông cña träng lùc m¸u dån ®i hÕt.
+ Gãc thiÓu n¨ng tuÇn hoµn: khi h¹ ch©n xuèng mét gãc ®é nhÊt ®Þnh nµo
®ã, mµu ®en tõ t¸i nhît trë l¹i mµu tÝm.
+ DÊu hiÖu Ðp ngãn c¸i: Ên vµo ngãn c¸i dån m¸u ®i, sau ®ã th¶ tay, mµu s¾c
cña ngãn c¸i trë l¹i rÊt chËm, ngay c¶ khi ®Ó ch©n thÊp.
2.2. CËn l©m sµng.
Chôp c¶n quang ®éng m¹ch: lµ ph−¬ng ph¸p c¬ b¶n ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh viªm
t¾c ®éng m¹ch. Dùa trªn kÕt qu¶ cña chôp ®éng m¹ch c¶n quang cã thÓ ph©n biÖt 4
giai ®o¹n ph¸t triÓn cña bÖnh:
- Giai ®o¹n 1: kh«ng thÊy cã biÕn ®æi g× trong c¸c ®éng m¹ch chÝnh cña chi,
nh−ng thÊy sè l−îng c¸c ®éng m¹ch bµng hÖ nhiÒu h¬n.
- Giai ®o¹n 2: lßng c¸c ®éng m¹ch chÝnh h¬i gå ghÒ vµ ë nh÷ng chç ®ã ®éng
m¹ch bÞ hÑp h¬n.
- Giai ®o¹n 3: lßng c¸c ®éng m¹ch chÝnh bÞ gå ghÒ râ, däc theo m¹ch m¸u cã
chç hÑp cã chç gi·n. Cã rÊt nhiÒu ®éng m¹ch bµng hÖ ngho»n nghoÌo.
- Giai ®o¹n 4: ®éng m¹ch chÝnh bÞ t¾c hoµn toµn, trªn phim cã thÓ thÊy râ
møc vµ ®o¹n m¹ch chÝnh bÞ t¾c, thÊy râ c¶ tr¹ng th¸i tuÇn hoµn bµng hÖ.
2.3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt.
CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt bÖnh viªm t¾c ®éng m¹ch víi ho¹i th− do bÖnh tiÓu
®−êng, bÖnh v÷a x¬ ®éng m¹ch vµ bÖnh Raynaud.
- Ho¹i th− trong bÖnh tiÓu ®−êng: th−êng khu tró ë gan bµn ch©n, hay gãt
ch©n, th−êng gÆp ë ng−êi giµ. §au th−êng kh«ng d÷ déi nh− trong viªm t¾c ®éng
m¹ch, kh«ng cã triÖu chøng “®i lÆc c¸ch håi”.
- Ho¹i th− trong bÖnh v÷a x¬ ®éng m¹ch: trong bÖnh v÷a x¬ ®éng m¹ch, do
rèi lo¹n chuyÓn hãa lipid vµ calci t¹o ra c¸c ®¸m v÷a trong líp néi m¹c cña m¹ch
m¸u. Ho¹i th− th−êng x¶y ra ë ng−êi giµ tõ 40-60 tuæi, ®au th−êng xuÊt hiÖn khi ®i
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
356
l¹i hay khi t¨ng ho¹t ®éng thÓ lùc, kh«ng thÊy khi nghØ ng¬i, th−êng kh«ng d÷ déi,
cßn thÊy m¹ch ®Ëp ë ngo¹i vi.
- Héi chøng Raynaud: gÆp nhiÒu ë n÷, vµ ë chi trªn. Lµ mét bÖnh do rèi lo¹n
dinh d−ìng thÇn kinh cã kÌm theo hiÖn t−îng co th¾t m¹ch m¸u ë ®Çu c¸c chi,
bÖnh th−êng ph¸t triÓn c©n ®èi ë c¶ hai bªn.
TriÖu chøng: khi ch¹m tay vµo n−íc l¹nh hoÆc gÆp giã l¹nh c¸c mao m¹ch co
th¾t lµm da tÝm t¸i, sau ®ã ®Õn pha xung huyÕt thø ph¸t mao m¹ch gi·n réng, da ®á
mäng, ø m¸u kÐo dµi vµ ®au.
BÖnh cã thÓ khái sau mét thêi gian, xong cã khi kÐo dµi vµ nÆng dÇn lªn g©y
rèi lo¹n dinh d−ìng, ngãn tay teo nhá, mãng tay gißn, máng, nhiÒu tr−êng hîp g©y
ho¹i tö.
2.4. Tiªn l−îng.
BÖnh tiªn l−îng nÆng, tiÕn triÓn cã tÝnh chÊt chu kú, nh÷ng c¬n ®au cÊp tÝnh
gi¶m ®i khi ®iÒu trÞ vµ bÊt ®éng c¸c chi, nh−ng sau ®ã l¹i t¸i ph¸t kÞch ph¸t khi bÞ
l¹nh, chÊn th−¬ng hay hót thuèc. DÇn dÇn thêi kú bÖnh gi¶m rót ng¾n l¹i, thêi kú
kÞch ph¸t kÐo dµi ra, vµ cuèi cïng biÕn thµnh mét bÖnh kh«ng thÓ ch÷a khái ngoµi
biÖn ph¸p phÉu thuËt c¾t côt chi. Sau khi c¾t côt chi, qu¸ tr×nh viªm t¾c ®éng m¹ch
cã thÓ chuyÓn sang chi bªn kia vµ ®«i khi chuyÓn lªn c¶ chi trªn.
3. §iÒu trÞ.
3.1. §iÒu trÞ b¶o tån.
Môc ®Ých lµ lµm mÊt sù co th¾t c¸c m¹ch m¸u vµ triÖu chøng ®au do nã g©y
nªn, ®iÒu chØnh l¹i c¸c qu¸ tr×nh ph¶n x¹ ¶nh h−ëng ®Õn tuÇn hoµn trong c¸c chi, vµ
t¨ng c−êng tiÕp tÕ m¸u ®éng m¹ch cho chi bÞ bÖnh.
- Lo¹i bá c¸c yÕu tè kÝch thÝch g©y co m¹ch: tr¸nh tiÕp xóc l¹nh, tr¸nh chÌn
Ðp lªn chi nh− ®i tÊt chËt, bá hót thuèc…
- Thuèc chèng co th¾t m¹ch m¸u:
+ Acetylcholin tiªm hµng ngµy: lµ chÊt t¸c dông kÝch thÝch hÖ muscarinic
lµm chËm nhÞp tim, gi·n m¹ch vµ h¹ huyÕt ¸p. Tuy nhiªn trong c¬ thÓ, acetylcholin
bÞ ph¸ hñy rÊt nhanh. ChÕ phÈm: èng 1ml/100mg acetylcholin chlorid, tiªm d−íi da
hoÆc tiªm b¾p 50-100mg, ngµy tiªm 2-3 lÇn.
+ Papaverin: Cã t¸c dông chèng co th¾t c¬ tr¬n vµ g©y gi·n m¹ch ngo¹i vi.
Viªn nÐn bäc 40mg, nang trô 150mg (t¸c dông kÐo dµi), èng tiªm 1ml/40mg.
Ng−êi lín ngµy uèng 2-3 lÇn, mçi lÇn 40mg, hoÆc 1-2 viªn nang 150mg, tiªm b¾p
hoÆc tÜnh m¹ch chËm 1-2 èng/24 giê.
+ Spasmaverin: thuèc cã t¸c dông chèng co th¾t tæng hîp, m¹nh gÊp 3 lÇn
papaverin nh−ng Ýt ®éc h¬n 3 lÇn. èng tiªm 2ml/40mg, viªn nÐn 140mg, thuèc ®¹n
80mg. LiÒu trung b×nh tiªm 1 èng (tiªm b¾p hay tÜnh m¹ch ch©m) hay uèng 1-2
viªn, hoÆc ®Æt 1 viªn ®¹n ®ñ lµm dÞu c¬n ®au co th¾t, cã thÓ dïng lËp l¹i liÒu trªn
vµi lÇn mçi ngµy.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
357
+ Nospa viªn nÐn vµ èng tiªm 2ml/40mg, t¸c dông vµ liÒu l−îng nh−
Spasmaverin, cã thÓ tiªm vµo ®éng m¹ch.
+ Buflomedil (Fonzylane, Pondil): viªn nÐn 150mg, èng tiªm 5ml/50mg. Lµ
thuèc tæng hîp t¨ng c−êng tuÇn hoµn ë ®éng m¹ch nhá vµ mao m¹ch do lµm gi·n
m¹ch. §−îc chØ ®Þnh trong chøng suy tuÇn hoµn ®éng m¹ch ë c¸c chi, rèi lo¹n vËn
m¹ch ë ®Çu chi nh− héi chøng Raynaud, thiÓu n¨ng tuÇn hoµn n·o, tuÇn hoµn vâng
m¹c vµ èc tai (g©y gi¶m thÞ lùc vµ thÝnh lùc). LiÒu: §iÒu trÞ tÊn c«ng: ngµy tiªm
(b¾p hoÆc tÜnh m¹ch chËm) 2 lÇn s¸ng vµ chiÒu mçi lÇn 1 èng, ®ît dïng 10 ngµy.
§iÒu trÞ duy tr×: ngµy 3 lÇn x 1 viªn, ®ît 40 ngµy ®Õn vµi th¸ng.
- LiÖu ph¸p Novocain: tiªm Novocain trùc tiÕp vµo m¹ch m¸u ®Ó t¸c ®éng
lªn thÇn kinh cña m¹ch m¸u, lµm mÊt hiÖn t−îng co th¾t m¹ch. Ph−¬ng ph¸p nµy
chØ ¸p dông trong giai ®o¹n thø nhÊt vµ thø hai cña bÖnh, khi cßn sù l−u th«ng cña
®éng m¹ch ®ïi. Dïng novocain 1% mçi lÇn tiªm 10ml, ngµy tiªm tõ 1-2 lÇn. Sau
15-20 lÇn tiªm ®au th−êng mÊt h¼n.
- VËt lý trÞ liÖu: nh»m môc ®Ých chèng viªm, chèng co th¾t, t¨ng c−êng tuÇn
hoµn, chèng loÐt.
+ Chèng viªm: khi bÖnh míi b¾t ®Çu:
• Tö ngo¹i: t¹i chç ®éng m¹ch (vµ tÜnh m¹ch nÕu cã) 3-4 LSH, c¸ch
nhau 2-3 ngµy mét lÇn, mét ®ît 3-4 lÇn.
• Sãng ng¾n: dïng liÒu nhá kh«ng nãng 15-30w, cã thÓ dïng chÕ ®é
xung víi c«ng suÊt ®Ønh lín trong khi c«ng suÊt trung b×nh nhá ®Ó
t¨ng c−êng t¸c dông chèng viªm, mçi lÇn 5-6 phót, 7-10 lÇn.
+ Khi bÖnh ®· tiÕn triÓn ®Õn giai ®o¹n x¬ sÑo, viªm m¹n:
• §iÖn di Natri iodua (hay Kali iodua): ®Æt ®iÖn cùc ©m cho thuèc vµo
chç t¾c.
• Paraffin: ®¾p vµo chç t¾c, 15-30 phót, 15-20 lÇn.
+ Chèng co th¾t:
• §iÖn di Magne sulfat: ®iÖn cùc d−¬ng cho thuèc ®Æt ë gèc chi trªn th©n ®éng
m¹ch chÝnh, 15-20 lÇn mét ®ît, cã thÓ lµm nhiÒu ®ît c¸ch nhau 2-3 tuÇn.
• Siªu ©m: di ®éng ë vïng th©n ®éng m¹ch gèc chi vµ däc ®−êng ®i cña
®éng m¹ch chÝnh, 0,2-0,6w/cm2 , 6-10 phót, 10-15 lÇn mét ®ît.
+ T¨ng c−êng dinh d−ìng:
• NhiÖt liÒu nãng nhÑ: hång ngo¹i, paraffin.
• Xoa bãp
• VËn ®éng thÓ dôc sau khi ®iÒu trÞ nhiÖt vµ xoa bãp.
+ §iÒu trÞ tæn th−¬ng ho¹i tö: nh− vÕt th−¬ng th«ng th−êng: tö ngo¹i, hång
ngo¹i, sãng ng¾n…
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
358
Tμi liÖu tham kh¶o chÝnh
1.
Côc qu©n y - Tμi liÖu líp tËp huÊn c¸n bé chuyªn ngμnh VËt lý trÞ liÖu - Phôc håi chøc
n¨ng, n¨m 2003.
2.
D−¬ng Xu©n §¹m - VËt lý trÞ liÖu ®¹i c−¬ng-Nguyªn lý vμ thùc hμnh - NXB V¨n hãa th«ng
tin, Hµ néi, 2004.
3.
§Æng Ngäc Hïng - Gi·n tÜnh m¹ch da chi d−íi, (BÖnh häc ngo¹i, TËp 1) - Häc viÖn qu©n
y, 1989, Tr121.
4.
§Æng Ngäc Hïng - Viªm t¾c ®éng m¹ch, (BÖnh häc ngo¹i, TËp 1) - Häc viÖn qu©n y,
1989, Tr127.
5.
Häc viÖn qu©n y - Bμi gi¶ng bÖnh häc néi khoa sau ®¹i häc - TËp 1, 2. Hµ néi, 1991.
6.
Häc viÖn qu©n y - VËt lý trÞ liÖu vμ phôc håi chøc n¨ng-Gi¸o tr×nh gi¶ng d¹y ®¹i häc vμ sau
®¹i häc - NXB Qu©n ®éi nh©n d©n, Hµ néi, 2004.
7.
Héi Phôc håi chøc n¨ng ViÖt Nam - VËt lý trÞ liÖu vμ phôc håi chøc n¨ng - NXB Y häc, Hµ
Néi, 1995.
8.
Hå H÷u L−¬ng - §au th¾t l−ng vμ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm - NXB Y häc, Hµ néi, 2001.
9.
Hå H÷u L−¬ng - §au d©y thÇn kinh V, (L©m sμng thÇn kinh-dïng cho cao häc, sau ®¹i häc)
- Häc viÖn qu©n y, 1994, Tr137.
10.
Hå H÷u L−¬ng - Kh¸m l©m sμng, triÖu chøng vμ héi chøng thÇn kinh - Häc viÖn qu©n y,
1989.
11.
Hå H÷u L−¬ng - Tho¸i hãa cét sèng cæ vμ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm - NXB Y häc, Hµ néi, 2006.
12.
Joel A. DeLisa and Bruce M.Gans - Rehabilitation Medicine: Principles and Practice,
Chapter 23 - Lippincott-Raven Pulishers, Philadelphia, 1998.
13.
Khoa chèng ®au, Trung t©m cÊp cøu Tr−ng v−¬ng & ViÖn chèng ®au UPSA Ph¸p - §au vμ
nh©n viªn y tÕ - NXB Mòi Cµ mau, 2001.
14.
NguyÔn Quang Long - Bong g©n, (B¸ch khoa th− bÖnh häc TËp 2) - Trung t©m biªn so¹n
tõ ®iÓn b¸ch khoa ViÖt Nam, Hµ néi 1994, Tr141.
15.
NguyÔn Tµi Thu - Ch©m cøu ch÷a bÖnh - ViÖn Ch©m cøu trung −¬ng, Hµ néi, 1984.
16.
NguyÔn V¨n Th«ng - Ph−¬ng ph¸p n¾n chØnh cét sèng trong ®iÒu trÞ héi chøng th¾t l−ng
h«ng do tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng th¾t l−ng - T¹p chÝ y häc thùc hµnh, Sè 4, 1992.
17.
NguyÔn Xu©n Th¶n - Migraine, (L©m sμng thÇn kinh-dïng cho cao häc, sau ®¹i häc) - Häc
viÖn qu©n y, 1994, Tr 290.
18.
Ph¹m Gia C−êng - §au - NXB Y häc, Hµ néi, 2005.
19.
Ph¹m ThiÖp, Vò Ngäc Thóy, NguyÔn H÷u Léc - Thuèc biÖt d−îc vμ c¸ch sö dông - NXB
Khoa häc vµ kü thuËt, Hµ néi, 1992.
20.
Rene Caillet, biªn dÞch Lª Vinh - §au cæ vμ ®au tay - NXB Y häc, Hµ néi, 2002.
21.
Rene Caillet, biªn dÞch Lª Vinh - §au vai-C¸c bÖnh vÒ khíp vμ c¬ vai - NXB Y häc, Hµ néi,
2001.
22.
Rene Caillet - Low back pain syndrome - Califonia, 1980.
23.
Rensis Likert - A Technique for the Measurement of Attitudes - New York (1932): McGrawHill.
24.
Ronald Melzack - The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods Pain 1975.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
359
25.
Ronald Melzack - The short-form McGill Pain Questionnaire - Pain 1987.
26.
Ronald Melzack, Wall PD - Pain mechanisms: a new theory - Science, 1965.
27.
TrÇn Ngäc ¢n, Ph¹m Khuª - BÖnh khíp - NXB Y häc, Hµ néi, 1980.
28.
Tr−êng §¹i häc y Hµ néi, Bé m«n D−îc lý. D−îc lý häc, NXB Y häc, Hµ néi, 1998.
29.
Tr−êng §¹i häc y Hµ néi, Bé m«n Gi¶i phÉu. Gi¶i phÉu ng−êi TËp 1,2, NXB Y häc, Hµ néi,
2004.
30.
Tr−êng §¹i häc y Hµ néi, Bé m«n Y häc d©n téc - Bμi gi¶ng y häc d©n téc - TËp 1,2, NXB Y
häc, Hµ néi, 1987.
31.
Tr−êng §¹i häc y Hµ néi, C¸c bé m«n néi - Bμi gi¶ng bÖnh häc néi khoa - TËp 2, NXB Y
häc, Hµ Néi, 1996.
32.
ViÖn §«ng y - Ch©m cøu häc - NHB Y häc, Hµ néi, 1984.
33.
Vò Quang BÝch - Phßng vμ ch÷a c¸c chøng bÖnh ®au l−ng - NXB y häc, Hµ néi, 2001.
34.
Wong DL et al (eds) - Nursing Care of Infants and Children, 6th edition - St Louis, MosbyYear Book, 1999.
§iÒu trÞ ®au - Bs. Mai Trung Dòng
360