III. 품행 및 적대적 반항장애 발달중재학과 석박사과정 3학기 김형경 적대적 반항장애(ODD)와 품행장애(CD)는 품행 문제라고도 하며 하동과 청소년이 정신건강치료 에 의뢰되는 흔한 장애 중 하나이다. 주 양육자가 정신건강치료를 의뢰하는 아동의 50%정도가 ADHD이고 40%는 품행문제 진단을 받는다. 품행문제는 보통 아동기나 청소년기에 처음 진단되며 반사회적이거나 공격적인 행동을 보이는데, 이처럼 외현화 영역에 해당하는 장애들은 유전적 영 향을 많이 받으며, 이는 이 장애들이 어떤 공통적인 인과적 요인을 가지고 있다는 것을 시사한다. 두번째 차원인 내재화 증상에는 사회적 위축, 불안과 우울을 포함한다. 품행장애는 DSM-2에서 처음으로 진단되었고, 이후 DSM-3에서 적대적 반항장애와 구분되었으 며 적대적 반항장애의 진단에 대하여 일반적인 발달선상에서 나타나는 경우가 많아 우려하는 목 소리가 많았지만 최근 연구들에 의해 ODD는 임상적으로 유용한 진단이라는 것이 보고되었다. DSM-5에는 ODD와 CD가 간헐적 폭발장애, 병적 방화 및 병적 도벽과 함께 파괴적, 충동조절 및 품행장애 범주에 포함되어 있다. 많은 다른 정신장애에서도 정서 및 행동조절문제가 나타나지 만 ODD와 CD의 파괴적 장애는 다른 사람의 권리를 침해하는 공격성이나 재산파괴 등으로 나타 나며 사회적 규준이나 권위적 인물과 심각한 갈등에 처하게 만든다는 특이점이 있다. ODD의 진단 기준은 분노하고 과민하고 반항적이거나 보복적인 행동이 적어도 6개월 이상 지 속되면서 반복적으로 나타나야 하며, 요인분석연구에 의하면 진단 기준에 대해 삼차원적 개념화 이론이 지지되고 있다. CD의 경우에는 다른 사람의 권리를 침해하거나 연령에 적절한 사회적 규 범이나 규칙을 위반하는 행동이 반복, 지속적으로 나타나는 것으로 APA에서 2013년에 정의하였 다. 품행장애가 있는 청소년은 매우 다양하여 그들이 보이는 증상이나 인과적 요인, 발달과정이나 위험요인과 중재 등에 대한 반응 역시 아주 다양하며 이러한 다양성을 이해하는 것은 중요하다. 품행장애 청소년을 하위집단으로 분류하기 위한 방법들이 다양하게 제시되어왔으며, 발병시기에 따른 아형이 임상에서 가장 많이 사용되는 방법이다. 이러한 방법에는 구분연령이 명확하게 확립 되지 않아 문제가 될 수 있기 때문에 연구자들은 보다 범주적이거나 차원적이어야 한다고 주장하 고 있으나 현재 DSM-5에서는 10세를 연령 구분점으로 사용하여 아동기 발병 유형과 청소년기 발병 유형 을 구분하고 있다. 아동기 발병 품행장애는 청소년기 발병 품행장애보다 높은 수준의 냉담-무정서 특성을 보이며, 이런 아동의 경우 더 심하고 공격적인 형태의 행동을 보이는데 특히 광범위한 범 주에서(하나 이상의 상황) 문제가 있는 아동이 더 심각한 수준의 행동상 문제를 보인다. 이 아동들을 위한 정서적 인지적 성격적 및 사회적 차이를 발견한 연구들은 종합적으로 개관되 었다. 이외에 동반 이환에 근거한 아형, 공격성에 근거한 아형으로 구분하는 접근들이 있으며, 냉 담-무정서 특성을 보이는 아동들을 대상으로 품행문제의 특성으로 하위집단을 규명하려는 시도도 있었다. 이로 인해 DSM-3에서는 품행장애를 사회화된, 비사회화된 유형으로 구분하게 되었으며, ‘비사회 화된’ 이라는 용어는 정신별질의 정서적 및 대인관계적 특징을 잘 드러내지 못하는 단점이 있어 다른 의미로 해석되어 DSM-3 이후 판에서는 사용되지 않았었으나, 현재 이 특성은 DSM-5에서 진단기준에 포함되어 있고 최근 좋은 연구결과들이 많이 나오고 있다. 냉담-무정서 특성을 보이는 아동과 청소년은 주도적인 공격적 행동을 더 심하게 많이 보인다. CD의 진단을 받은 아동이 12개월 이상 여러 상황에서 후회나 죄책감의 결여, 냉담-공감 결어, 수 행에 대한 무관심, 피상적이거나 결여된 정서 중 두 가지 이상의 특징을 보일 때 ‘제한된 친사회 적 정서를 보인다(냉담-무정서 특성)’는 진단이 가능하다. 이러한 특성이 높은 아동과 청소년을 대 상으로 3개의 fMRI연구를 시행하였는데, 이 중 2개의 연구에서 우측 편도체의 활동이 통제집단보 다 떨어졌다는 결과를 확인하였고, 정서적으로 자극적인 영화를 보아도 심장 박동의 변화가 더디 거나 유도된 스트레스에 둔화된 코르티솔 반응을 보였다는 연구도 있다. ODD나 CD아동은 다른 정서적 및 행동적 문제를 동반하는 경우가 많은데, 특히 ODD의경우 정 서장애를 포함한 다른 장애들이 많이 일어날 수 있으며 영국에서 시행된 1.8만여명을 대상으로 한 횡단연구에서 ODD의 세 차원이 모두 CD와 관련이 있음을 보고하였다. CD아동은 ADHD와 함 께 발생하는 경우가 많으며 이와 같은 경우가 지역사회 표본에서 41%가 넘게 나타났다. 네덜란 드에서 진행된 전국 조사연구에 의하면 품행문제가 ADHD와 알코올 사용의 관계가 있음을 밝혀 냈다. 품행장애가 있는 아동과 청소년의 내재화 문제 중 특히 우울의 경우 대인관계에서 자주 일 어나는 갈등과 문제행동으로 인한 다른 스트레스원들에 기인한다. 이러한 정서조절문제는 나중에 정서장애를 일으킬 위험을 증가시키기도 한다. ODD와 CD의 유병률은 세계적으로 보았을 때 3.3%와 3.2%로 보고되었으며 학령전기에는 성별 에 따른 차이가 적거나 없으나 학령기가 되면 남아가 여아보다 품행문제를 보일 가능성이 더 크 다고 대부분의 연구에서 말하고 있다. 문화적 차이는 아직까지 유의미하게 밝혀진 바 없다. ODD와 CD의 성향적 위험요인으로는 유전적요인, 정서/기질요인, 인지적 결손, 생물학적 요인, 전통적 가치관과 관련한 요인 등이 있고 환경적 위험요인으로는 태내 및 초기 아동기 요인, 가족 요인 또래관계, 이웃의 특징 등이 있을 수 있다. 냉담-무정서 특성이 있는지 여부에 따라 인지적 결손의 유형이 달라질 수도 있으며 언어적 지능이 더 심각하게 떨어지고 또래의 행동에 적대적 의도가 있다고 생각하는 경향이 더 강하다는 연구가 있고 아동기 발병CD에 대한 유전요인의 영 향이 냉담-무정서 특성의 수준에 따라 달라지는 것 같다는 보고도 있다. 냉담-무정서 특성과 관련 된 유전자 다형성 연구에서는 특정 유전자형을 가지고 있을 때 심각하게 높은 특성이 나타난다고 보고하였고, 타인 정서의 재인에 옥시토신이 역할이 크다고 알려져 있는데 6세-16세 아동과 청소 년 162명을 대상으로 한 연구에서 옥시토신 수용체 유전자의 두 가지 다형성과 관련이 있음을 밝혀내어 연구계에서 후속연구들에 대한 기대를 하고 있으나 냉담-무정서 특성의 발달과 유전적 다형성에 대해서 결론을 내리기 위해서는 아직 분자유전학 연구가 더 이루어져야 한다. ODD아동이 CD가 되지 않는지, CD청소년이 성인기에 반사회적 성격장애로 발전하지 않는지를 설명하는 보호요인들 또는 적응유연성 요인은 외부적인 사회지지체계, 긍정적인 기질적 특성, 좋 은 가정환경(긍정적 양육) 등이 있다. 사춘기의 시작과 더불어 청소년기에 CD증상이 발병할 수 있는데, 이 경로에 있는 아동들이 청 소년의 반항과 자아정체감 형성의 과정에서 품행문제를 가지게 발달하기도 하며 이 발달경로를 이해하기 위해 종합적이고 통합적인 모델이 개발되었다. 이 경로에 있는 아동은 모두가 기질적 위험을 가졌다기보다는 청소년의 정상적이고 보편적인 성장과정을 겪는 것으로 볼 수 있는데 여 기에서 일탈또래와의 연결, 부모의 감독부재 등 외부적 요인으로 인해 더 심각하고 악화된 형태 의 반항으로 유도되어 CD가 발병하기도 한다고 하였다. 심각한 품행문제로의 발달을 개념화하는 접근은 앞으로의 연구에 대해 여러가지 중요한 시사점 을 제공하며 하위 집단을 대상으로 특정 생물학적 취약성을 직접 비교하는 연구들이 이루어져야 한다. 여러 발달 경로에 대한 연구는 치료에 대한 개별화된 접근에 대해 많은 것을 알려줄 것이 라 기대되며 예방에 대한 연구들도 중요하다고 사료된다.