Fizjoterapia z elementami klinicznymi - Straburzyński, TOM 1 OCR

Anna Straburzyńska-Lupa Gerard Straburzyński FIZJOTERAPIA Z ELEMENTAMI KLINICZNYMI ■■ W ydaw nictw o Lekarskie PZWL © Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008 © Copyright by Anna Straburzyńska-Lupa, Gerard Straburzyński, 2008 Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione. Redaktor: Anna Siedlecka Redaktor techniczny: Irmina Garlej Korekta: Bożena Pec, Barbara Staśkiewicz Projekt okładki i stron tytułowych: Jolanta Krafft-Przeździecka Zarówno Autorzy, jak i Wydawca dołożyli wszelkich starań, aby treść podręcznika odpowiadała aktual nemu stanowi wiedzy. Jednak badania i doświadczenie kliniczne licznych ośrodków na świecie nie ustannie pogłębiają wiedzę w zakresie nauk medycznych, w tym również fizjoterapii. Należy zatem sta le konfrontować z bieżącym piśmiennictwem wiele danych, przede wszystkim dotyczących wskazań i przeciwwskazań do poszczególnych zabiegów fizykalnych oraz metod ich stosowania i dawek. Działa nie zabiegów fizjoterapeutycznych zależy od osobniczej reakcji na bodźce fizyczne, która zmienia się pod wpływem różnych czynników. Dlatego Autorzy i Wydawca nie przyjmują odpowiedzialności za skutki bezkrytycznego stosowania zabiegów i leków przedstawionych w podręczniku. ISBN 978-83-200-3454-7 (całość) ISBN 978-83-200-3770-8 (tom 1) Wydanie I Wydawnictwo Lekarskie PZWL 00-251 Warszawa, ul. Miodowa 10 tel. (0-22) 695-40-33 Księgarnia wysyłkowa: tel. (0-22) 695-44-80 infolinia: 0-801-142-080 www.pzwl.pl e-mail: promocja@pzwl.pl Skład i łamanie: GABO SC Milanówek Druk i oprawa: Wrocławska Drukarnia Naukowa PRZEDMOWA Fizjoterapia, która uzupełnia leczenie prowadzone innymi metodami współczesnej medycyny i równocześnie stanowi podstawę rehabilitacji oraz profilaktyki chorób ekologicznych, należy do dynamicznie rozwijających się dyscyplin medycznych. Jej znaczenie w krajach uprzemysłowionych wzrasta, ponieważ starzenie się społe czeństw powoduje zwiększanie liczby pacjentów z chorobami przewlekłymi, a roz wój techniki i motoryzacji wywołuje konieczność leczenia i rehabilitacji osób po urazach. Dlatego liczba dobrze przygotowanych do zawodu fizjoterapeutów, którzy mają dużą wiedzę i umiejętności niezbędne do ścisłej współpracy z lekarzami róż nych specjalności, powinna stale wzrastać. Rozwój medycyny stwarza duże zapotrzebowanie na podręcznik z tego zakresu, skierowany do studentów wydziałów fizjoterapii, medycyny, magistrów rehabili tacji ruchowej oraz fizjoterapii, a także fachowych pracowników ochrony zdro wia posługujących się na co dzień metodami fizjoterapii. Zadania te spełnia niniej szy, nowoczesny i zarazem obszerny podręcznik fizjoterapii, oparty na bogatym piśmiennictwie światowym i własnym wieloletnim doświadczeniu Autorów. Uwzględniono w nim szczegółowe cele nauczania fizjoterapii na poziomie licen cjackim, magisterskim oraz podyplomowym, określone standardami Rady Głównej Szkolnictwa Wyższego. Ponieważ fizjoterapia stanowi tę część medycyny klinicz nej, która wymaga ścisłej współpracy fizjoterapeuty z lekarzem, podręcznik został opracowany tak, aby był niezbędny dla wszystkich lekarzy kierujących chorych na zabiegi fizykalne, w tym lekarzy rodzinnych, stanowił pomoc dla lekarzy specjali zujących się w medycynie fizykalnej, balneologii i rehabilitacji oraz dla fachowego personelu uzdrowisk. Z tego względu w podręczniku zamieszczono również roz dział napisany przez kardiologa, dr hab. n. med. Ewę Straburzyńską-Migaj, pt. „Za sady oceny układu krążenia w fizjoterapii”. Autorzy wychodzą z ogólnie przyjętego założenia, że nie ma uzasadnienia dla wyodrębniania fizykoterapii z fizjoterapii i posługują się w podręczniku wyłącznie terminem fizjoterapia. Kinezyterapię przedstawiono zgodnie ze współczesnymi po glądami jako integralny składnik fizjoterapii, współdziałający synergicznie z inny mi zabiegami fizykalnymi w procesie leczenia, rehabilitacji i profilaktyki. Podkre śla się też, że w większości przypadków najbardziej celowe jest stosowanie kom pleksowego postępowania fizjoterapeutycznego z jej udziałem. Jednak z powodu ograniczonej objętości podręcznika nie było możliwe szczegółowe przedstawienie współczesnych metod leczenia ruchem. W podręczniku szczególną uwagę zwrócono na metodykę poprawnego i bez piecznego wykonywania zabiegów, pomijając te, które nie mają naukowego uza sadnienia w postaci opublikowanych wyników badań doświadczalnych i klinicz nych. Zrezygnowano z opisu poszczególnych aparatów i urządzeń do zabiegów fi zjoterapeutycznych, ponieważ szybki rozwój techniki medycznej powoduje, że w ciągu zaledwie kilku lat stają się one przestarzałe. Szczególny nacisk położono na prawidłowy dobór i dawkowanie zabiegów, które stanowią gwarancję sukcesu leczniczego i prowadzą do wyeliminowania efektów ubocznych. To zaś wymaga ustawicznego kształcenia się fizjoterapeuty i świadomości, że w razie jakichkol wiek wątpliwości powinien on kontaktować się z lekarzem kierującym chorego na zabieg. Niestety, ze względu na ograniczoną objętość podręcznika Autorzy nie mogli, tak jak to planowali, szczegółowo przedstawić fizjoterapii we wszystkich specjal nościach lekarskich. Autorzy serdecznie dziękują mgr. Zbigniewowi Brendzie za fotografie przed stawiające wybrane zabiegi, mgr. inż. Romanowi Migajowi za wykonanie rycin oraz mgr. inż. Dariuszowi Lupie z firmy Elecpol za zgodę na wykorzystanie mate riałów ilustracyjnych i tabel: Zimmer Elektro-Medizin i Unbescheiden. A u to rzy .f i: SPIS TREŚCI 1. Podstawy fizjoterapii ..................................................................................... 1 Istota fizjoterapii ........................................................................................ Problemy terminologiczne ....................................................................................... Charakterystyka fizjoterapii............................................................................... Cele fizjoterapii............................................................................................................... Fizjoterapia jako metoda wywoływania reakcji na bodziec i usprawniania mechanizmów hom eostazy.......................................................................................... Działanie ogólne zabiegów fizjoterapeutycznych.......................................................... Podstawowe wiadomości o pobudliwości tkanek i bodźcach ..................................... Podstawy dawkowania zabiegów fizjoterapeutycznych .................................................. Czynniki determinujące reakcje na bodziec (odczyny)............................................... Zdolność reagowania na bodźce.................................................... Typy reagowania na b o d ź c e .......................................................................................... Fizjoterapia jako metoda rozwoju adaptacji............................................................. Zasady ogólne dawkowania zabiegów fizjoterapeutycznych..................................... Zasady ogólne obowiązujące w fizjoterapii................................................................... Co powinno zawierać zlecenie lekarskie na zabiegi .............................................. Skóra jako narząd bezpośredniego odbioru bodźców fizjoterapeutycznych................... Budowa s k ó r y ............................................................................................................... Skóra jako bariera rozdzielająca dwa środowiska........................................................ Skóra jako narząd z m y sło w y ....................................................................................... Skóra jako narząd wydzielniczo-wydalniczy.......................................................... Skóra a procesy odpornościowe............................................................................. Skóra a wchłanianie niektórych składników wody kąpielowej................................. Skóra jako narząd term oregulacji............................................................................. Odczyn skóry na bodźce fizyczne............................................................................. Mechanizmy fizjologicznego działania zabiegów fizjoterapeutycznych............... . Reakcje miejscowe......................................................................................................... Reakcje ogólne........................................................................................................... 19 20 23 24 25 25 25 26 27 27 28 28 30 30 31 31 34 2. T e rm o te ra p ia .............................. 37 Regulacja temperatury c ia ła ............................................................................................ Energia cieplna . Termoregulacja............................................................................................................... 38 38 2 6 7 9 10 11 11 39 V II 1 Miejscowe i ogólne działanie z im n a ........................................................................... Miejscowe i ogólne działanie c ie p ła ..................................................................... Lecznicze stosowanie c ie p ła .............................................................................................. Terapeutycznie pożądane działanie c i e p ł a .................................................................. Terapeutycznie niepożądane działanie ciepła............................................................... Wskazania do stosowania c ie p ła .................................................................................. Przeciwwskazania do stosowania c ie p ła ........................................................ Zabiegi z zastosowaniem ciepła suchego..................................................................... Zabiegi z zastosowaniem ciepła w ilgotnego........................................................... Zabiegi parafinow e................................................................................................... Lecznicze stosowanie z im n a ............................ ...................... ... Krótka historia ............................................................................................................. Działanie biologiczne z im n a ................................................................................... Zabiegi zimnolecznicze............................................................................................. Istota krioterapii......................................................................................................... Podział zabiegów bioterapeutycznych.................................................................... Zabiegi bioterapeutyczne miejscowe .................................................................... Krioterapia ogólnoustrojowa................................................................................... Zabiegi krioterapeutyczne całego c ia ła .................................................................... 3. W odolecznictwo...................................................................................................... 45 48 50 50 52 52 52 53 56 56 61 61 63 66 66 67 68 80 83 86 Krótka h is to ria .................................................... ................ ... . 86 Istota współczesnego wodolecznictwa.......................................................................... 89 W o d a .......................................................................................................................... . 90 Właściwości fizyczne wody ................................................................................... 91 Działanie fizjologiczne zabiegów wodoleczniczych.................................. ... 99 Termiczny komponent zabiegów wodoleczniczych .................................................. 100 Fizjologiczne mechanizmy wyrównawcze w zanurzeniu ciała w w o d z ie ................ 101 Działanie ogólne zabiegów wodoleczniczych.................................................................. 107 Zasady dawkowania zabiegów wodoleczniczych.................................................... . 109 Czynnib wpływające na siłę działania zabiegów wodoleczniczych......................... 109 Zasady zwiększania dawb zabiegów wodoleczniczych............................................ 111 Podział zabiegów wodoleczniczych według siły ich działania ................................... 112 Urządzenia do w odolecznictw a..................................................................................... 113 W anny............................................................................................................ Pomieszczenia zabiegowe.............................................................................. Baseny kąpielowe do hydrogimnastyki........................................................................ 116 Wskazania i przeciwwskazania do zabiegów wodoleczniczych...................................... 117 Zasady kwalifikowania chorych do zabiegów wodoleczniczych ................................. 121 Zasady wykonywania zabiegów wodoleczniczych ........................................................ 123 Warunki wykonywania zabiegów wodoleczniczych....................................................... 124 Nieprawidłowe odczyny naczyniowe na bodźce w odolecznicze................................... 124 Spaczony odczyn tętniczy .......................................................................................... 124 Spaczony odczyn ży ln y ................................................................................................ 125 Spaczony odczyn tętniczo-żylny................................................................................. 125 Paradoksalna reakcja naczyniowa .............................................................................. 125 Niewłaściwa reakcja o g ó l n a ....................................................................................... 126 Wodolecznictwo kneippowskie........................................... 126 Fizjoterapia kneippowska............................................................................................ 129 Fizjoterapia kneippowska dzieci ...................................................................... . 133 Hartowanie metodą K n eip p a...................................................................................... 134 Wodolecznictwo według Żniniew icza............................................................................. 136 ¥ IIJ aa Jmta A 1 1 Zabiegi z wykorzystaniem ciśnienia hydrostatycznego w o d y ..................................... Kąpiele w zwykłej wodzie......................................................................................... Kąpiele z dodatkami gazow ym i................................................. Kąpiele z dodatkami roślinnymi (aromatyczne) .................................................... Podwodne płukanie jelita grubego metodą Broscha ............ Zabiegi z wykorzystaniem ciśnienia hydrodynamicznego w o d y ..................... . P o le w a n ia .................................................................................................................. N a try s k i..................................................................................................................... Zabiegi wodolecznicze za pośrednictwem tk an in y ....................................................... Z m y w an ia.................................................................................................................. N acieran ia.................................................................................................................. Oklepywanie............................................................................................................... Szczotkowanie........................................................................................................... Zawijania..................................................................................................................... Okłady i kompresy..................................................................................................... Zabiegi wodolecznicze bez ciśnienia w ody................ S auna........................................................................................................................... Kąpiele parowe ........................................................................................................ 139 139 178 181 190 190 190 206 216 216 221 224 224 226 239 250 250 264 4. Ś w iatło le czn ictw o .................................................................................................. 272 Krótka historia.................................................................................................................. Istota światłolecznictwa.................................................................................................. Światło w id zialn e................................................. Światło czerwone i purpurowe ................................................................................ Światło niebieskie i fioletow e................................................................................ Światło żółte i pomarańczowe................................................................................... Światło zielone................................................. Promieniowanie podczerwone ( I R ) ....................................................... Działanie biologiczne promieniowania podczerwonego ..................................... Aparatura do leczniczego stosowania promieni podczerwonych........................ Zasady wykonywania naświetlań promieniami podczerwonymi........................... Promieniowanie nadfioletowe (UV) ............................................................................. Wnikanie promieniowania nadfioletowego do s k ó r y .................................... Reakcje skóry na promieniowanie słoneczne......................... Sztuczne źródła promieniowania nadfioletowego.................................................... Zasady naświetlania sztucznymi promieniami nadfioletowymi............................... Zasady dawkowania naświetlania promieniami nadfioletowymi............................ Wskazania do stosowania promieni nadfioletow ych.............................................. Przeciwwskazania do stosowania promieni nadfioletow ych.................................. Podsumowanie zasad postępowania przy naświetlaniu promieniami nadfioletowymi Zasady organizacji działu światłolecznictwa................................................................ Zagrożenia zdrowia podczas zabiegów św iatłoleczniczych........................................ Kąpiele słoneczne ............................................................................................... S o laria.............................................................................................................................. 272 273 275 276 277 277 277 277 278 279 283 285 288 292 299 302 304 309 310 310 313 314 319 323 5. Laseroterapia ..................................................................................................... 325 Podstawy fizyczne powstawania światła laserowego.................................................... Działanie promieniowania laserowego na tk a n k i.......................................................... Efekty biologiczne wywołane promieniowaniem laserowym małej m o c y ............ Lasery stosowane w m edycynie................................................................................ 325 328 329 330 IX \ 6. Elektrolecznictwo ............................................................................................... 338 Krótka h isto ria ............................................................................................ . ■ Aparaty do elektrolecznictwa i elektrodiagnostyki ........................................... . Działanie biologiczne prądów stosowanych w elektroterapii ..................................... Fizyczne podstawy elektryczności..................... ........................................ ... Budowa a t o m u ......................................................................................................... Elektryczność............................................................................................................ Prąd elektryczny ...................................................................................................... Rodzaje prądów stosowane w elektrolecznictwie..................................................... Niebezpieczeństwa przy stosowaniu prądów w elektrolecznictwie............................ Ogólne przeciwwskazania do elektrolecznictwa........................................................... Prąd stały, czyli galwaniczny.......................................................... Działanie prądu stałego na organizm . . ............................ ...................... Procesy elektrochemiczne . . . Działanie cieplne prądu stałego........................ Działanie zabiegów elektroleczniczych przy użyciu prądu stałego .................. Galwanizacja . . Elektroliza.................................................... . . . . . . ................ Kąpiele elektryczno-wodne . . .................................................. Jonoforeza . . Najczęściej popełniane błędy przy wykonywaniu zabiegów z użyciem prądu stałego........................................................................................................................ Prądy impulsowe małej częstotliwości................................................. Wskazania ogólne do stosowania prądów impulsowych........................................ Przeciwwskazania ogólne do stosowania prądów impulsowych ............................ Podstawowe cechy prądów impulsowych małej częstotliwości . . ............ Podstawowy podział prądów impulsowych małej częstotliwości . . . Działanie bodźcowe prądów impulsowych małej częstotliwości ...................... Działanie prądów impulsowych małej częstotliwości na o rg a n iz m ................... Zasady wykonywania zabiegów przy użyciu prądów impulsowych...................... Zasady dawkowania prądów impulsowych.............................................................. Prądy impulsowe małej częstotliwości stosowane do zabiegów ............................ Elektrostymulacja........................................................................................... Prądy impulsowe średniej częstotliwości ................................................................... Kombinacja prądu średniej częstotliwości z prądem galwanicznym...................... Modulacja prądów średniej częstotliwości............................................................. Obrzmiewające prądy średniej częstotliw ości....................................................... Prądy interferencyjne powstające w tkankach, czyli prądy Nemeca . . . . . . . . Prądy stereointerferencyjne................................................................ Prądy z zewnętrznie (w aparacie) modulowaną am plitudą..................................... Korzyści wynikające ze stosowania zmodulowanych prądów zmiennych średniej częstotliwości............................................................................................................ Zagrożenia przy wykonywaniu zabiegów elektroleczniczych i elektrodiagnostycznych oraz zasady b h p .................................................................... Działania niepożądane prądu galwanicznego oraz prądów małej i średniej częstotliwości.................................................................................................................. Prądy wielkiej częstotliwości................................................................................ . . Promieniowanie elektromagnetyczne....................................................................... Działanie fizjologiczne prądów wielkiej częstotliwości..................................... Rodzaje pola prądu elektrycznego wielkiej częstotliwości..................................... Metody przenoszenia energii elektromagnetycznej z aplikatora do tkanek . . . . 338 339 341 343 343 344 345 348 349 349 350 350 355 357 358 360 380 380 391 I I X 412 413 416 416 417 420 422 429 431 433 435 455 488 491 491 494 495 503 503 507 508 509 511 511 513 514 514 Mechanizm powstawania c ie p ła ................................................................................ Diatermia krótkofalow a............................................................................................ Przerywane (impulsowe) fale elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości (pulsujące fale krótkie) ............................................................................................ Mikrofale i fale decym etrowe................................................................................... Mikrofale ..................................................... Fale decym etrow e...................................................................................................... Lecznicze stosowanie prądów wielkiej częstotliwości - uwagi końcowe . . . . Zagrożenia podczas zabiegów prądami wielkiej częstotliwości ............................ Zasady bhp dotyczące stosowania prądów wielkiej częstotliwości........................ 515 516 7. Wolnozmienne pola m a g n e ty c z n e ....................................................................... 548 Działanie biofizyczne pola magnetycznego.................................................................... Działanie biologiczne pola magnetycznego.................................................................... Zmienne pole magnetyczne o dużej indukcyjności (m agnetoterapia).......................... Zmienne pola magnetyczne o małej indukcyjności(magnetostymulacja).................... Jednoczesne stosowanie zmiennego pola magnetycznego i monochromatycznego ..... promieniowania podczerwonego (nielaserowego) 550 551 553 560 8. U ltra d ź w ię k i............................................................................................................ 565 Właściwości fizyczne ultradźwięków............................................................. Działanie biofizyczne ultradźwięków............................................................................. Zagadnienia techniczne.................................................................................................. Wykonanie za b ie g ó w ...................................................................................................... Rodzaje zabiegów ............................................................................................................ Wskazania do stosowania ultradźwięków .................................................................... Przeciwwskazania do stosowania ultradźwięków.......................................................... Zasady bhp ..................................................................................................................... Ultradźwięki małej częstotliw ości................................................................................ 565 570 574 578 584 592 593 594 597 Skorow idz........................................................................................................................ 1 532 536 538 542 543 544 545 562 SPIS ROZDZIAŁÓW tomu 2 9. 10. 11. 12. Badanie pacjenta Zasady oceny układu krążenia w fizjoterapii Elektrodiagnostyka Podstawy leczniczego stosowania ruchu 13. 14. 15. 16. Masaż leczniczy Balneologia i balneoterapia Wziewania - inhalacje Podstawy klimatoterapii uzdrowiskowej 17. Leczenie uzdrowiskowe 18. Fizjoterapia w chorobach układu ruchu 19. Fizjoterapia w wieku podeszłym i starczym 20. Fizjoterapia w wieku rozwojowym 21. Fizjoterapia w chorobach układu oddechowego 22. Fizjoterapia w chorobach serca i układu krążenia i PODSTAWY I FIZJOTERAPII i ISTOTA FIZJOTERAPII Fizjoterapia jest działem współczesnej medycyny klinicznej, który stosuje w celach leczniczych, profilaktycznych i rehabilitacyjnych różne formy energii, przede wszystkim fizycznej, związanej ze środowiskiem przyrodniczym człowieka. Wy wodzi się z uprawianego od najdawniejszych czasów przyrodolecznictwa i obejmu je tę jego część, która współcześnie uzyskała w całości podbudowę naukową i na jej podstawie została znacznie rozwinięta. Nie ma ona więc nic wspólnego z tzw. medycyną niekonwencjonalną czy alternatywną, do której należą metody niemające uzasadnienia naukowego, nazywane też niesłusznie przyrodniczymi. Współczesna medycyna stosuje leczenie metodami fizykalnymi jako uzupełnie nie farmakoterapii i leczenia operacyjnego oraz jako podstawę rehabilitacji me dycznej i profilaktyki chorób, co oznacza, że znajdują one zastosowanie w każdej z trzech dziedzin działalności lekarskiej, nierozerwalnie ze sobą złączonych: profi laktyce, leczeniu i rehabilitacji. Fizjoterapia stanowi dyscyplinę medycyny klinicznej posługującą się częściowo własnymi metodami diagnostycznymi i w całości swoistymi metodami leczenia, opartymi przede wszystkim na różnych formach energii fizycznej występujących w środowisku przyrodniczym człowieka. Metody stosowane przez nią zalicza się do tzw. naturalnych metod leczniczych, ponieważ z jednej strony stanowią natural ny składnik środowiska zewnętrznego, a z drugiej działają na naturalne, czyli fizjo logiczne, mechanizmy homeostazy. Fizjoterapię uważa się dziś powszechnie za metodę nieswoistego leczenia bodź cowego, którego celem jest uzyskanie wyższego stopnia adaptacji do czynników środowiskowych. W wyniku silnego nieswoistego działania zabiegów fizjoterapeu tycznych zostaje przywrócona równowaga funkcjonalna układu autonomicznego, wzrastają zdolności obronne i regulacyjne ustroju oraz zachodzi normalizacja funk cji i trofiki tkanek. Fizjoterapia ma charakter interdyscyplinarny, w związku z czym wymaga ścisłe go współdziałania lekarzy wszystkich specjalności klinicznych z lekarzami specja listami medycyny fizykalnej i rehabilitacji, magistrami, licencjatami i technikami fizjoterapii oraz inżynierami konstruktorami aparatów i urządzeń. Należy podkre ślić, że zabiegi fizjoterapeutyczne wykonuje się na zlecenie lekarza i przy ścisłej współpracy z nim w trakcie leczenia czy rehabilitacji metodami fizjoterapii. Tech nik, licencjat czy magister fizjoterapii mają jedynie prawo do wykonywania zabie gów fizykalnych na pisemne zlecenie lekarza. Są też zobowiązani prowadzić odpo wiednią dokumentację wykonywanych zabiegów. Fizjoterapia nie jest bowiem wolna od zagrożeń dla zdrowia, a nawet życia pacjenta! Sposób postępowania fizjoterapeutycznego wymaga ustalenia rozpoznania na podstawie wszystkich do stępnych współcześnie metod diagnostycznych i to nie tylko w zakresie choroby podstawowej, lecz również chorób współistniejących oraz podjęcia decyzji doty czącej metod leczenia czy rehabilitacji przy uwzględnieniu szczegółowych wska zań i przeciwwskazań do ich stosowania. Na podkreślenie zasługuje również fakt, że fizjoterapia stanowi jedynie uzupełnienie leczenia prowadzonego metodami za chowawczymi i operacyjnymi i że rehabilitacja w specjalistycznych dyscyplinach klinicznych na ogół przebiega równolegle ze swoistym leczeniem. Metody fizjoterapii pobudzają i usprawniają fizjologiczne, naturalne mechani zmy samoobrony i zdrowienia organizmu. Metody te nie działają na przyczyny chorób, lecz aktywizują organizm do walki z nimi. Charakteryzują się więc pośred nim działaniem leczniczym, co powoduje, że efekty ich działania występują na ogól dopiero po pewnym czasie. Są jednak nie do zastąpienia. Nie ma bowiem do tąd żadnych leków, które byłyby w stanie usprawniać w sposób fizjologiczny czyn ności narządów i mechanizmów regulacyjnych ludzkiego organizmu. Nie można bowiem lekami ćwiczyć funkcji narządów. Nie ma też żadnych leków, które mo głyby zwiększać wydolność ustroju. Ponadto leki na ogół nie zwiększają reakcji kompensacyjnych ustroju, a nawet je hamują. Metody fizjoterapii spełniają więc równocześnie wymogi profilaktyki wielu chorób i rehabilitacji medycznej. PROBLEMY TERMINOLOGICZNE Synonimami nazwy „fizjoterapia” są używane wymiennie w piśmiennictwie, w za leżności od kraju i okresu historycznego, takie określenia, jak fizykoterapia, fizjatria, terapia fizykalna czy medycyna fizykalna. Istnieje wiele nieporozumień zwią zanych z tym, że na określenie jednej gałęzi wiedzy używa się kilku nazw. Wyrazy fizjoterapia, fizykoterapia i fizjatria mają tę samą etymologię i to samo znaczenie. Wywodzą się z języka greckiego: p h y s is oznacza naturę, przyrodę, a th e ra p e ia - le czenie. Podobne pochodzenie ma przymiotnik „fizykalna” odnoszący się do tego działu współczesnej medycyny, który posługuje się takimi samymi metodami le czenia, profilaktyki i rehabilitacji, co fizjoterapia. Fizjoterapia = fizykoterapia = terapia fizykalna = fizjatria = medycyna fizykalna. Terminy te są stosowane wymiennie na określenie wywodzącej się z przyrodolecznictwa klinicznej dziedziny współczesnej medycyny, która w celach profilak tycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych (a niekiedy również w diagnostyce) sto suje rozmaite formy znanej współczesnej nauce energii fizycznej i w mniejszym stopniu chemicznej, występujące w naturalnym środowisku przyrodniczym czło wieka. Są to dające się zmierzyć postacie energii fizycznej i chemicznej występują ce w zewnętrznym środowisku naturalnym człowieka i na ogół stale nań oddziału ją. Mają charakter bodźców wywołujących określone reakcje fizjologiczne, które można stwierdzić i ocenić ich nasilenie bezpośrednio zmysłami bądź za pomocą aparatury klinicznej. Od początków XX wieku w rozmaitych krajach i w różnych okresach stosuje się różne nazwy spośród wymienionych synonimów dla tej gałęzi medycyny, która rozwinęła się z klasycznego przyrodolecznictwa dzięki badaniom naukowym i po odrzuceniu nieracjonalnych metod. 1 tak np. w Czechosłowacji posługiwano się stale określeniem fizjatria. Ten termin byl również stosowany jeszcze w latach 60. w USA, choć stosuje się też określenie medycyna fizykalna. Obecnie stosuje się tam głównie terminy: fizjoterapia, fizjoterapeuta. Zresztą należy zwrócić uwagę na specyfikę tej dyscypliny w USA, gdzie podobnie jak w Kanadzie rehabilitacją i terapią fizykalną zajmują się głównie nielekarze. Prowadzą ją wszystkimi meto dami fizykalnymi. W Niemczech Zachodnich do zjednoczenia posługiwano się (i posługuje się nadal) w odniesieniu do lekarzy terminem „specjalista z medycyny fizykalnej”, natomiast personel pomocniczy, prowadzący głównie gimnastykę lecz niczą i sporadycznie wykonujący inne zabiegi fizykalne, nazywano „Krankengymnast’’ („prowadzący gimnastykę leczniczą”). W NRD w użyciu był termin fizjotera pia, fizjoterapeuta. Obecnie w krajach Unii Europejskiej istnieje jedna specjalność lekarska: medycyna fizykalna i rehabilitacyjna. W Polsce używano na przemian określenia fizykoterapia, medycyna fizykalna, fizjoterapia. Z uwagi na to, że w Polsce, co jest ciekawe i zarazem dziwne z punktu widzenia semantyki i etymologii, dość powszechnie uważa się, że termin „fizjote rapia” jest synonimem rehabilitacji, a nawet tylko kinezyterapii, należy bardziej szczegółowo omówić jego właściwe znaczenie. Termin fizjoterapia jest obecnie powszechnie stosowany na świecie zgodnie z definicją zawartą w najbardziej znanych leksykonach medycznych. Tak np. w' „Pschyrembel Klinisches Wórterbuch” (1996) na stronie 225 znajduje się defini cja: „Fizjoterapia, również zw'ana terapią fizykalną, fizykoterapią, oznacza ogólne pobudzanie lub celowe postępowanie w zaburzonych funkcjach fizjologicznych (leczenie poprzez wzbudzanie reakcji na bodźce, leczenie regulacyjno-adaptacyjne) przy użyciu środków fizycznych pochodzenia naturalnego, np. przy użyciu wody (hydroterapia), ciepła i zimna (termoterapia), światła (światłolecznictwo), powie trza (klimatoterapia), czynników statyczno-mechanicznych (masaż) lub dynamicz nych (gimnastyka lecznicza, ergoterapia), w'ód leczniczych (balneoterapia), elek tryczności (elektroterapia)”. Nowsze wydanie leksykonu medycznego „Pschyrem bel Therapeutisches Wórterbuch” (2001) na stronie 702 podaje tę samą definicję fizjoterapii, po czym po słowne elektroterapia poszerza ją o: „przy użyciu ultradź więków (leczenie ultradźwiękami) lub zawieszonych w gazie rozdrobnionych czą stek ciał stałych względnie płynnych (aerozoloterapia)”. „Pschyrembel Klinisches Wórterbuch” (1998) na stronie 1243, hasło „fizjoterapeuta” definiuje: „ang. physical therapist, syn. Krankengymnast” (w tłumaczeniu: „ang. terapeuta fizykalny, syn. prowadzący gimnastykę leczniczą”). Obecnie w Niemczech terminy „fizjote rapeuta” lub „fizjoterapeutka” zastąpiły, jako określenie zawodu, tradycyjną nazwę *“•» specjalista w zakresie gimnastyki leczniczej („Krankengymnast”). To nowe okre ślenie oznacza zawód powołany do wykonywania zabiegów metodami fizjoterapii w profilaktyce, leczeniu i rehabilitacji, również podczas kuracji uzdrowiskowej. Kształcenie i nadawanie prawa wykonywania zabiegów w RFN reguluje Ustawa 0 zawodach w fizjoterapii z 26.05.1994 r. (BGB I S. 1084): „Kształcenie wymaga ukończenia szkoły realnej (Realschulabschluss) i trwa 3 lata w uznanej przez pań stwo szkole, która najczęściej jest związana ze szpitalem”. „Lexikon Medizin” (Urban & Schwarzenberg, 1997) na stronie 1355 w haśle „fizjoterapia” podaje (w tłumaczeniu): „1. Przyrodolecznictwo w szerokim rozu mieniu, które ma za zadanie pobudzić w organizmie siły do samozdrowienia. 2. Leczenie fizykalne, ang. physiotherapy”. Na tej samej stronie pod hasłem „tera pia fizykalna”: „Fizjoterapia - zastosowanie czynników fizycznych (z wyjątkiem promieniowania jonizującego) w profilaktyce, leczeniu i rehabilitacji (i z tym zwią zanej diagnostyce). Dzieli się na termo-, hydro-, elektro-, mechanoterapię (gimna styka lecznicza), ergo- (praca), pneumo- (włączając inhalacje), balneo-, klimatoterapię oraz manipulacje lecznicze; ang. physiotherapy, physical therapy”. Na tej sa mej stronie w haśle „fizykoterapeuta” czytamy: „1) lekarz specjalista w medycynie fizykalnej (ang. fizjoterapeuta, terapeuta fizykalny); 2) prowadzący(a) gimnastykę leczniczą (ang. technik terapii fizykalnej)”. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary (Harcourt International Edition, 1994), pod hasłem „fizjoterapia” podaje: „patrz terapia fizykalna”. Hasło „terapia fizykalna” definiuje jako „stosowanie energii fi zycznej w celach leczniczych”. „Wórterbuch der Medizin” (red. H. David, VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin 1987) na stronie 1641 w haśle „fizjoterapia” podaje: „postępowanie medyczne za pomocą zabiegów fizykalnych i zasad przyrodolecznictwa, np. leczenia ruchem, gimnastyką leczniczą, elektro-, hydro-, balneo1 klimatoterapią”. „Wielki Słownik Medyczny” Wydziału Nauk Medycznych Pol skiej Akademii Nauk (Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1996) na stronie 362 w ha śle „fizjoterapia” podaje > przyrodolecznictwo”, a w haśle „przyrodolecznictwo” na stronie 1125 czytamy: „fizjoterapia: zastosowanie w lecznictwie naturalnych czynników fizycznych (elektryczności, światła, wody, powietrza i in.) bez podawa nia środków farmakologicznych”. Cytowane leksykony medyczne potwierdzają więc w całej rozciągłości podaną przez nas na wstępie definicję fizjoterapii i jej zakres. Potwierdzają również stwier dzenie, że aczkolwiek metody fizjoterapii stosowane są nie tylko w leczeniu i pro filaktyce, ale również w rehabilitacji, to jednak brak jest podstaw do równoznacz nego posługiwania się wymiennie terminami „fizjoterapia” i „rehabilitacja”. Nale ży to raz jeszcze podkreślić, że zgodnie z innym znaczeniem każdego z tych terminów, co potwierdzają przytoczone leksykony medyczne, termin „fizjoterapia” nie jest równoznaczny z terminem „rehabilitacja medyczna”, nie jest jej synoni mem. Nie ma też racjonalnych podstaw do odrębnego stosowania terminu „fizjote rapia” w odniesieniu do kinezyterapii i terminu „fizykoterapia” do pozostałych działów medycyny fizykalnej. Fizjoterapeuta czy fizykoterapeuta oznacza bowiem fachowego pracownika medycznego, który umie wykonywać wszystkie zabiegi fi zykalne zarówno w zakresie leczniczego stosowania ruchu, jak i uzupełniających go zabiegów z zakresu elektroterapii, ultrasonoterapii, hydroterapii itd. - wszyst kich dziedzin naukowo podbudowanego przyrodolecznictwa. Tak obszernie omówiliśmy definicje fizjoterapii, opierając się na polskim Wiel kim Słowniku Medycznym i własnych tłumaczeniach odpowiednich haseł w świa- towych czołowych leksykonach medycznych, ponieważ w Polsce termin ten jest od lat 70. XX wieku niewłaściwie stosowany i interpretowany. Należy zaznaczyć, że znajdujący się w powszechnym użyciu synonim ..medycy na fizykalna” nie obejmuje, jak i pozostałe terminy, innych metod diagnostycznych i leczniczych współczesnej medycyny posługujących się energią fizyczną, lecz tyl ko oznacza wszystkie działy fizykoterapii-fizjoterapii. Obecnie jest to powszechnie w świecie akceptowany termin, podobnie jak określenie fizykoterapeuta w odnie sieniu do lekarzy zajmujących się tą dyscypliną klinicznej medycyny. Nie wiadomo dlaczego, stosowany również powszechnie synonim „fizjoterapia” i „fizjoterapeu ta”, ma się odnosić tylko do osób wykonujących zabiegi fizykalne w celu rehabili tacji, lecz niebędących lekarzami. Być może chodzi tu o podkreślenie, że fizjotera peuta jest fachowym pracownikiem, którego zadaniem jest tylko wykonywanie za biegów fizjoterapeutycznych, a nie samodzielne prowadzenie leczenia. Tego rodzaju różnice terminologiczne mają oczy wiście jedynie charakter umow ny. Są jednak źródłem zasadniczych nieporozumień co do zakresu dopuszczalnych uprawnień zawodowych, a w związku z tym mogą mieć wpływ na odpowiedzial ność za losy pacjenta. Powstały w końcu XX wieku zawód „fizjoterapeuta” w miejsce „prowadzącego rehabilitację ruchową”, który oznacza wykonywanie na zlecenie lekarza wszystkich zabiegów fizjoterapii, a nie tylko z zakresu kinezytera pii, wymaga zatem również w Polsce uregulowań ustawowych. Tym bardziej jest to konieczne, że istnieje konieczność podziału kompetencji zawodowych, zgodnie z istniejącym w Polsce trójpoziomowym systemem kształcenia fizjoterapeutów: na poziomie technika, licencjata i magistra. CHARAKTERYSTYKA FIZJOTERAPII Charakterystyczne dla fizjoterapii, a używając synonimów - dla fizykoterapii, tera pii fizykalnej czy medycyny fizykalnej, jest to, że posługuje się bodźcami fizjolo gicznymi, tzn. takimi, które w mniejszym czy większym stopniu stale działają na organizm ludzki ze strony środowiska przyrodniczego i przed którymi bronią go, jeśli są sprawne, naturalne wrodzone mechanizmy regulujące czynności jego narzą dów. Fizjologiczne działanie stosowanych w seryjnych zabiegach bodźców, takich jak bodźce termiczne, kinetyczne, mechaniczne, fotoaktyniczne, elektryczne, a w pewnych przypadkach również bodźców chemicznych, których źródłem są na turalne tworzywa uzdrowiskowe, usprawnia czynności narządów i mechanizmów regulacyjnych ustroju decydujących o samoobronie organizmu przed czynnikami chorobotwórczymi i o samozdrowieniu. Leczenie metodami fizjoterapii polega na wywoływaniu fizjologicznych reakcji tkanek za pomocą bodźców fizycznych (np. mechanicznych, termicznych, osmotycznych, elektrycz nych, fotoaktynicznych) i chemicznych pochodzących od naturalnych tworzyw uzdrowisko wych, tj. wód mineralnych, gazów i peloidów. | 5 I Fizjoterapia obejmuje takie działy, jak wodolecznictwo, balneoterapia, klimatoterapia, aerozoloterapia, masaż leczniczy, kinezyterapia, ultrasonoterapia, światłolecznictwo, ciepłolecznictwo, elektroterapia, magnetoterapia. Obejmuje też medy cynę uzdrowiskową, która w swoisty sposób łączy stosowanie metod medycyny fi zykalnej (współdziałającej z balneotechniką, balneochemią, elektroniką i in. naukami) z dietetyką, farmakoterapią, psychoterapią i pedagogiką. Ze względu na główny rodzaj stosowanej energii metody fizjoterapeutyczne dzieli się na: * mechanoterapię, obejmującą kinezyterapię, masaż, manipulacje lecznicze, ergoterapię; elektroterapię, obejmującą stosowanie prądu galwanicznego, prądów małej, średniej i wielkiej częstotliwości; * magnetoterapię, polegającą na stosowaniu przede wszystkim przerywanego pola magnetycznego małej częstotliwości; =» termoterapię, obejmującą hydroterapię, prądy wielkiej częstotliwości, ultrasonoterapię, promienie podczerwone, parafinoterapię, krioterapię; fototerapię, obejmującą światło słoneczne, promieniowanie nadfioletowe, chromoterapię, promieniowanie laserowe; » aerozoloterapię; * klimatoterapię; ** balneoterapię, obejmującą zabiegi przy użyciu naturalnych tworzyw uzdrowi skowych, tj. wód leczniczych, peloidów i gazów leczniczych; leczenie i rehabilitację uzdrowiskową. I CELE FIZJOTERAPII Celem fizjoterapii, jak każdej innej formy leczenia stosowanej przez współczesną medycynę, jest usunięcie procesów chorobowych lub ich następstw, zapobieganie im, zapobieganie nawrotom i postępowi choroby, usuwanie dolegliwości, możliwie najdalej idące odzyskanie zdrowia i jego utrwalenie. W szczególności celem medycyny fizykalnej jest: * » « • » » » 5 zwalczanie bólu; zwalczanie stanów zapalnych; poprawa trofiki tkanek przez zwiększenie ukrwienia; zwiększanie odporności ogólnej i zapobieganie zakażeniom; usprawnienie mechanizmów regulacyjnych układu krążenia; usprawnienie oddychania, przemiany materii, termoregulacji, ukrwienia skóry i in.; poprawa lub utrzymanie wydolności ogólnej; normalizacja i wzmocnienie sprawności czynnościowej nerwowego układu au tonomicznego; * przeciwdziałanie skutkom zmniejszonej aktywności ruchowej i poprawa funkcji ruchowych, m.in. przez rozluźnienie mięśni, wzrost ich siły i usprawnienie ko ordynacji ruchów, zwiększenie ruchomości stawów oraz dostosowanie układu ruchu do warunków, jakie powstały wskutek niesprawności, zapobieganie przy kurczom; <* usprawnienie czynności poszczególnych narządów i całego organizmu; poprawa zdolności reagowania całego organizmu na bodźce lecznicze; •* profilaktyka skutków dezadaptacji organizmu do bodźców termicznych; * ewentualnie przygotowanie do operacji i rehabilitacja po niej; rehabilitacja po chorobach, urazach i wadach wrodzonych. i FIZJOTERAPIA JAKO METODA i WYWOŁYWANIA REAKCJI NA BODZIEC 11 USPRAWNIANIA MECHANIZMÓW HOMEOSTAZY Znane są już dzisiaj podstawowe mechanizmy działania zabiegów fizykalnych. Podstawy ich działania stanowią fizjologiczne natychmiastowe i odległe reakcje na bodźce, jakimi działają na organizm. Udział zaś biorą złożone, humoralne i nerwo we, mechanizmy homeostazy. Fizjologiczna modyfikacja reakcji na bodźce kolej nych, seryjnie stosowanych zabiegów prowadzi do korzystnej dla organizmu, róż nie przejawiającej się adaptacji. Ogólną podstawę działania zabiegów fizykalnych stanowi trening fizjologicz nych mechanizmów regulacyjnych wszystkich układów narządów (mechanizmów samoregulacji), powodujący ich wzmocnienie, usprawnienie, co pozwala organi zmowi skutecznie walczyć z chorobą czy niesprawnością. Wynika z tego, że meto dy fizjoterapii należą do naturalnych metod leczenia, które działają na naturalne fizjologiczne mechanizmy samoobrony organizmu przed czynnikami chorobotwór czymi, ćwicząc je i wzmacniając. Są to metody działające pośrednio, wtórnie, na przyczyny chorób, w przeciwieństwie do sztucznych metod leczenia (chirurgia, far makoterapia, transplantologia, immunosupresja itd.), które działają bezpośrednio, pierwotnie na przyczyny chorób. Naturalne metody leczenia działają powoli, a więc ich wyniki nie są tak spektakularne jak sztucznych metod leczenia. Ale ich zaletą jest to, że organizm zachowuje się czynnie, sam mobilizuje swe fizjologicz ne mechanizmy do walki z chorobą. Należą do tej grupy metod, które od czasów Hipokratesa znane są jako powodujące stim u la tio , czyli pobudzanie naturalnych fi zjologicznych mechanizmów samozdrowienia przez naturalne czynniki środowi skowe, takie jak energia mechaniczna, elektryczna, termiczna itp. Pozostałe trzy grupy metod; ex clu sio - wyłączenie czynnika chorobotwórczego, su b stitu tio - za stąpienie chorego narządu, i d ire c tio - sterowanie farmakologiczne zaburzonymi funkcjami, należą już do sztucznych metod leczniczych. Oczywiście podstawę współczesnych osiągnięć zdrowotnych społeczeństw stanowi wspaniały rozwój sztucznych metod leczniczych. Ideałem staje się jednak równoczesne stosowanie jako uzupełnienia chirurgii, farmakologii i in. metod współczesnej medycyny me tod fizjoterapii, które w naturalny sposób aktywizują organizm ludzki do walki z chorobą i jej następstwami i pozwalają zwiększyć komfort życia osobom niepeł nosprawnym. Mechanizm działania zabiegów fizjoterapeutycznych w utrzymaniu zdrowia i zapobieganiu chorobom, a także w walce z chorobami, opiera się ściśle na podsta wowej zasadzie biologicznej, która głosi, że organizm ludzki: * jest układem samoregulującym się; stanowi jedność psychofizyczną; v jest powiązany sprzężeniem zwrotnym ze środowiskiem zewnętrznym, z którym pozostaje w dynamicznej równowadze w zakresie wymiany materii i energii. Oznacza to, że odpowiednio duże zakłócenie w środowisku zewnętrznym, utrzymujące się przez pewien czas lub powtarzające się, ma charakter bodźca dla środowiska wewnętrznego organizmu, naruszającego je (narusza homeostazę), co uruchamia odpowiednie mechanizmy wyrównawcze. Od sprawności fizjologicz nych mechanizmów regulacyjnych organizmu zależy utrzymanie homeostazy, a więc utrzymanie zdrowia. Każde zakłócenie w środowisku zewnętrznym i we wnętrznym, zależnie od wielkości i czasu trwania oraz od sprawności mecha nizmów regulacyjnych utrzymujących stałe warunki środowiska wewnętrznego osobnika żyjącego w nim, spowodować może u niego bądź adaptację do tak zmie nionych warunków oraz nie tylko przetrwanie w zdrowiu, lecz i jego wzmocnienie, bądź też w razie braku adaptacji chorobę i śmierć. Przez powtarzane oddziaływanie różnych form energii występujących w przyrodzie fizjoterapia wzmacnia właśnie te fizjologiczne mechanizmy samoregulacji, które, przeciwdziałając zakłóceniom ho meostazy, decydują o naszym zdrowiu. Ekologiczna definicja zdrowia doskonale uzupełnia definicję ustaloną przez Światową Organizację Zdrowia. Zdrowie według ekologii oznacza bowiem równo wagę między oddziaływaniem środowiska zewnętrznego a sprawnością fizjologicz nych mechanizmów utrzymywania stałości środowiska wewnętrznego organizmu (homeostazy). Zdrowie zależy więc od sprawności fizjologicznych mechanizmów adaptacji do zmian zachodzących w środowisku bytowania i pracy człowieka. Ich niesprawność oznacza zawsze chorobę. Adaptacji do fizycznych czynników środowiska zewnętrznego człowieka (tj. do różnych form energii fizycznej) nie można uzyskać za pomocą leków. Jest to moż liwe tylko przez odpowiednie eksponowanie organizmu człowieka na te zmienne czynniki atmosferyczne, do których należy ciepło i zimno, widzialne i niewidzialne składniki promieniowania słonecznego, elektryczność i inne czynniki środowisko we. Bardzo ważny jest przy tym wysiłek fizyczny, którego, jak to już Wojciech Oczko mówił, nie jest w stanie zastąpić żaden lek, natomiast on sam jest w stanie zastąpić wiele leków. Fizjoterapia stanowi zbiór metod leczenia bodźcowego opierających się na reak cjach tkanek na bodźce. Bodziec musi być tak dobrany, by spowodował określoną reakcję o pożądanym działaniu. Zbyt słabe bodźce o małym polu działania powo dują słabe, miejscowe, ograniczone reakcje. Natomiast bodźce odpowiednio silne, działające na większe obszary ciała, poprzez mechanizmy nerwowo-humoralne wywołują rozległe reakcje ogólne organizmu, przede wszystkim o charakterze przeciwdziałania powstającym zakłóceniom homeostazy. Seryjne stosowanie tych samych bodźców fizykoterapeutycznych wywiera ćwiczące działanie na mechani zmy wyrównawcze homeostazy i podwyższa poziom ich nastawienia. Powoduje też przestrojenie układu autonomicznego. Dlatego zabiegi fizykoterapeutyczne na leży stosować tylko w seriach, różnie długich w zależności od rodzaju i siły energii z nimi związanej, jak i stanu pacjenta. Skutki działania zabiegów fizjoterapeutycznych: * Pojedynczy zabieg wywołuje natychmiastową reakcję w postaci krótkotrwałej zmiany czynności komórek, tkanek lub narządów, która może przebiegać z przejściową zmianą homeostazy. * Seria zabiegów powoduje odległą reakcję w postaci adaptacji czynnościowej (np. nor malizacja zaburzonych funkcji, poprawa i usprawnienie funkcji układów regulacyjnych ustroju oraz nastawienie mechanizmów utrzymujących homeostazę na nieco inne war tości parametrów) i niekiedy adaptacji morfologicznej (np. przerost mięśni pod wpły wem długotrwałego treningu). DZIAŁANIE OGÓLNE ZABIEGÓW FIZJOTERAPEUTYCZNYCH 1. Zależnie od rodzaju energii związanej z zabiegiem fizjoterapeutycznym po wstaje odpowiednia reakcja naczynioruchowa. Tak np. ciepło, bodźce mecha niczne czy dwutlenek węgla powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych, głównie naczyń włosowatych i tętnic, ale również i żył, oraz otwarcie nieczyn nych naczyń włosowatych. Następuje przekrwienie miejscowe i uogólnione, głównie z wypełnieniem krwią tętnic, ale również i żył. Zwiększenie dopływu krwi do tkanek poprawia ich zaopatrzenie w tlen, substraty energetyczne, sub stancje czynnościowe i budulcowe oraz zwiększa dopływ fagocytów i ciał od pornościowych. Równoczesne zwiększenie odpływu krwi i chłonki z tkanek przyspiesza usuwanie z nich odpadowych produktów przemiany materii i che micznych produktów zapalenia wywołujących m.in. ból. Wywiera więc działa nie troficzne, przeciwbólowe, przeciwzapalne, zmniejsza obrzęk. 2. Zmiany w miejscowym krążeniu wzbudzają odruchowe reakcje wyrównawcze w krążeniu ogólnym. Zmiany średnicy naczyń krwionośnych skóry wywołują bowiem, z pewnymi wyjątkami, przeciwne zmiany średnicy naczyń krwiono śnych narządów wewnętrznych unerwionych przez n. trzewny - zgodnie z re gułą Dastre’a-Morata. 3. Zmiany naczynioruchowe i związane z nimi zmiany ukrwienia skóry z miejsca zabiegu rozszerzają się na sąsiednie okolice, a w pewnych przypadkach rów nież na skutek odruchu konsensualnego na kontralateralne, symetrycznie poło żone części ciała. 4. Zabiegi dostarczające tkankom energię cieplną lub powodujące jej powstanie w nich oraz zabiegi odbierające tkankom energię cieplną wywołują odpowied nie zmiany w tkankach i w mechanizmach termoregulacyjnych. Wzbudzają bowiem fizjologiczne reakcje obronne. 5. Zabiegi fizjoterapeutyczne wpływają na narządy wewnętrzne na drodze ner wowej (przede wszystkim przez odruchy skórno-trzewne) i humoralnej (hor mony, jak np. noradrenalina, histamina, acetylocholina). 6. Zabiegi fizjoterapeutyczne mogą zmniejszać lub zwiększać napięcie jednej z części nerwowego układu autonomicznego. Dla przykładu, pod wpływem niektórych ciepłych zabiegów wodoleczniczych następuje zwiększenie tworze nia acetylocholiny, co powoduje zmniejszenie napięcia układu współczulnego i w rezultacie pojawia się wagotonia z jej następstwami. 7. Niektóre rodzaje zabiegów fizjoterapeutycznych wpływają na przepuszczal ność błon komórkowych i przez przesunięcia jonów - na potencjał spoczynko wy komórek. 8. Określone zabiegi fizjoterapeutyczne działają bakteriobójczo (UV) i powodują powstanie witaminy D3 (UVB). 9. Niektóre zabiegi, jak np. prądy impulsowe, ćwiczą mięśnie, zwiększają ich si łę, inne, jak kinezyterapia, oprócz tego zwiększają ruchomość w stawach i po lepszają koordynację nerwowo-mięśniową. 10. Wiele rodzajów zabiegów fizjoterapeutycznych działa przeciwbólowo przez mechanizm „bramki kontrolnej”, wzbudzanie wydzielania endorfin i enkefalin, zwiększenie usuwania z tkanek związków pobudzających receptory bólu czy rozluźnienie mięśni i podwyższenie progu czucia bólu. 11. Wyniki licznych badań wskazują na to, że wiele rodzajów bodźców fizjotera peutycznych wpływa na procesy immunologiczne w ustroju. 1 PODSTAWOWE WIADOMOŚCI ! 0 POBUDLIWOŚCI TKANEK I BODŹCACH Podstawę leczniczego działania zabiegów fizjoterapeutycznych stanowi pobudli wość tkanek, czyli zdolność reagowania na bodźce. W fizjoterapii rozróżnia się niekiedy tkanki iteratywne i tkanki irytabilne oraz odpowiednio pobudliwość iteratywną (łac. ite ra tio - powtarzanie) i irytabilną oraz bodźce iteratywne i irytabilne. Do tkanek itera tyw n ych zalicza się tkanki ulegające pobudzeniu nie pojedynczymi bodźcami (potencjałami czynnościowymi), lecz sumą bodźców (potencjałów czynnościowych), w tym również podprogowych. Do nich należą mięśnie gładkie, nerwy czuciowe i autonomiczne. Tkanki iry ta b iln e re agują na pojedyncze bodźce, jeśli te mają odpowiednią siłę i działają przez wystar czająco długi czas. Do nich należą prawidłowo unerwione mięśnie szkieletowe; mięśnie szkieletowe odnerwione zachowują się jak tkanki iteratywne. Ogólnie należy stwierdzić, że charakter bodźca ma każdy stan (a właściwie zmiana) środowiska zewnętrznego lub wewnętrznego ustroju, który może wpłynąć na przebieg procesów życiowych w poszczególnych komórkach, narządach czy w całym organizmie i chociażby na krótko, przejściowo, zakłócić homeostazę. Jeśli organizm i jego składowe mają zdolność reagowania na bodźce, to odpo wiadają zawsze we właściwy im sposób. Każda tkanka i każdy narząd reaguje na bodźce zawsze w ściśle określony sposób, właściwy dla nich ze względu na budo wę i funkcje. Powstające wtedy zakłócenia homeostazy zostają usunięte odrucho wymi mechanizmami wyrównawczymi. Bodźce można podzielić na dwie grupy: * b o d źc e s w o iste , działające na swoiste struktury zakończeń nerwów czuciowych - receptory przystosowane do ich odbioru, b o d źc e n ie sw o iste , działające na cytoplazmę każdej żywej komórki. Do pierwszej grupy zaliczyć należy bodźce powodujące powstanie swoistych wrażeń zmysłowych, np. energię światła widzialnego, akustyczną itp. Bodźce tej grupy wywołują potencjały czynnościowe w swoistych receptorach, którymi są od powiednio pręciki i czopki siatkówki oraz komórki rzęsate narządu Cortiego. Do drugiej grupy należą bodźce termiczne, mechaniczne, kinestetyczne, che miczne, osmotyczne itp. Powodują one pobudzenie w powłokach lub wewnątrz ciała, odpowiednio: termoreceptorów, mechanoreceptorów, nocyceplorów, chemoceptorów, osmoceptorów i in. Dla ścisłości dodać należy, że bodźce drugiej grupy, działając z odpowiednio dużą siłą na receptory pierwszej grupy, mogą również wzbudzać swoiste wrażenia zmysłowe. Niektóre bodźce działają przez wpływ na powstawanie i uwalnianie w organi zmie określonych związków chemicznych, na ogół bardzo szybko pobudzających wiele struktur tkankowych, np. histaminy, prostaglandyn, bradykininy, serotoniny, acetylocholiny, adrenaliny. PODSTAWY DAWKOWANIA ZABIEGÓW I FIZJOTERAPEUTYCZNYCH Czynniki determinujące reakcje na bodziec (odczyny) Jakość reakcji na bodziec zależy od rodzaju tkanki, na którą działa. Reakcja ta zależy również od rodzaju bodźca (jakości), siły (ilości, natężenia) i sposobu jego działania (szybkie lub powolne narastanie siły bodźca), długości czasu działania, okolicy oraz wielkości powierzchni ciała, na którą działa, częstotliwości bodźców (przerw między kolejnymi bodźcami) oraz od innych bodźców działających w tym samym czasie. Są to czynniki zmienne, w fizjoterapii zależne od wykonującego zabieg. Oprócz nich na reakcję organizmu na bodźce wpływają takie niezależne od fizjoterapeuty czynniki, jak wiek, płeć, stan zdrowia, rodzaj choroby, fizjolo giczny stan (wysiłek, u kobiet miesiączka, ciąża), a nawet rytmy biologiczne. % Dawkę zabiegu fizjoterapeutycznego stanowi przede wszystkim zastosowana w nim sita energii fizycznej lub chemicznej oraz czas i powierzchnia ciała, na którą ona działa. Wpły wa na nią również wiele czynników, np. wiek, płeć, stan zdrowia, rodzaj i okres choroby. i Reakcje na bodźce mogą być szybkie lub powolne, silne lub słabe. Mogą wystę pować w miejscu zadziałania bodźca, ale również w innych obszarach ciała lub narządach. Reakcje miejscowe mogą się rozprzestrzeniać z miejsca powstania na sąsiednie okolice lub drogą odruchów konsensualnych mogą pojawiać się po prze ciwległej stronie ciała. Reakcje miejscowe tkanek powierzchownych mogą wywo ływać zmiany w tkankach głębiej położonych, niekiedy są to reakcje przeciwstaw ne. Jeśli bodziec działający miejscowo wywołuje wtórnie zmiany ogólne w ustroju, powstaje odczyn ogólny (tab. 1). Reakcja może wystąpić natychmiast bądź z opóźnieniem. Natychmiastowe re akcje zazwyczaj wygasają w ciągu kilku godzin lub dni. Tabela i. Rodzaje podstawowych reakcji na bodźce fizjoterapeutyczne • , • i : • ; • Szybkie lub powolne Natychmiastowe lub z opóźnieniem W miejscu zadziałania lub w miejscu odległym Miejscowe i ogólne i Tabela 2. Ważniejsze czynniki wywierające wpływ na reagowanie organizmu na bodźce I 1. Cechy bodźca • • 2. Siła bodźca Długość czasu oddziaływania Cechy działania bodźca • • • Powolne lub szybkie narastanie siły bodźca Synergizm lub antagonizm w stosunku do innych bodźców Przerwy między kolejnymi bodźcami/zabiegami 3. Fizjologiczne właściwości tkanek • Rodzaj tkanki • Mlejsce/okolica ciała • Wielkość powierzchni oddziaływania 4. Osobnicze właściwości organizmu • Wiek • Płeć • Stan zdrowla/rodzaj i okres choroby » Stan czynnościowy układu autonomicznego • Nasilenie funkcji narządów • Typ reaktywności • Adaptacja do bodźca • Aktualna dyspozycja 5. Rytmy biologiczne I ; 'I ; Na reakcję wywiera wpływ pobudliwość organizmu - jego poszczególnych tka nek czy narządów. Miarą pobudliwości tkanek jest najmniejsza siła bodźca zdolna do wywołania dostrzegalnej czy wyczuwalnej reakcji, czyli tzw. siła p ro g o w a b o d źc a wywołująca progową reakcję. Pobudliwość organizmu i jego składowych zależy przede wszystkim od takich właściwości osobniczych pacjenta, jak wiek, płeć, stan organizmu (wypoczynek, zmęczenie), stan zdrowia (rodzaj i okres cho roby), grubość, wilgotność i ukrwienie skóry, przyzwyczajenie do bodźca, typ reaktywności (makrokinetyczny lub mikrokinetyczny), stan wyjściowy układu ner wowego autonomicznego (amfotonia, sympatykotonia/ergotropia, wagotonia/trofotropia). Na reakcję wpływają również rytmy biologiczne, przede wszystkim dobo wy rytm termoregulacji (tab. 2). Każdą tkankę cechuje pewien określony stopień wytrzymałości, czyli tolerancji w stosunku do siły i czasu oddziaływania bodźca. Z chwilą gdy maksymalny bo dziec, tj. taki, który wywołuje maksymalną reakcję, przekracza maksymalną tole rancję tkanki na bodziec, następuje jej uszkodzenie. Zatem reakcja na bodziec może mieć charakter odwracalny bądź nieodwracalny. Należy przy tym zwrócić uwagę na to, że z chwilą gdy na organizm działają zbyt silne bodźce, przekraczające możliwości reagowania na nie, pojawia się typo wa dla stresu reakcja alarmowa, którą cechują zmiany wewnątrzwydzielnicze, przemiany materii, układu krążenia. Szczególną zatem uwagę należy zwracać na dawkowanie zabiegów w przebiegu fizjoterapii osób chorych, zwłaszcza w wieku starczym, kiedy to istnieje zmniejszona zdolność reagowania na bodźce poszcze gólnych tkanek i narządów. W takich przypadkach należy odpowiednio ostrożnie stopniować siłę zabiegów, aby przede wszystkim uzyskać adaptację do słabego bodźca. Każdy rodzaj bodźca, działając na określony rodzaj tkanki, wywołuje reakcje swoiste, normalne z uwagi na jej właściwości fizjologiczne. W pewnych jednak warunkach (np. pod wpływem nadmiernie silnych bodźców lub w pewnych stanach chorobowych) mogą wystąpić pod wpływem działania takiego bodźca nieprawidło we reakcje, odmienne od przewidzianych fizjologicznych, które mogą wtedy mieć również charakter paradoksalny, przeciwny niż fizjologiczne. Pod wpływem wielokrotnego powtarzania oddziaływania na tkankę takiego sa mego bodźca o identycznej sile powstaje stan przyzwyczajenia, a d a p ta c ji , czy akomodacji, cechujący się zmniejszeniem pobudliwości tkanki na ten bodziec. Niekiedy, zazwyczaj jednak w warunkach patologicznych, pobudliwość tkanek może się zwiększyć, a nawet powstać może stan nadwrażliwości na bodźce. Złożoną reakcję na bodziec fizyczny nazywa się o d czyn em . Odczyny mogą mieć charakter miejscowy lub ogólny, mogą być prawidłowe, jeśli zgodne są z oczeki wanymi reakcjami fizjologicznymi, lub nieprawidłowe, jeśli są zbyt silne lub jako ściowo różne od prawidłowych. Należy zwrócić również uwagę na konieczność przestrzegania normalnego w przyrodzie rytmu przeplatania się okresów aktywności każdego organizmu z okresami wypoczynku, ważnego dla utrzymania normalnej reaktywności tkanek. Na ogół pamięta się o konieczności wypoczynku po pracy, w tym o wystarczająco długim śnie, niezbędnym do regeneracji sił. W fizjoterapii ważne jest jednak rów nież zwracanie uwagi na konieczność wypoczynku tkanek w trakcie zabiegów i po nich. Przerwy między zabiegami są niezbędne do przywrócenia należytego zaopa trzenia tkanek w krew, odbudowy stanu posiadania substratów energetycznych, substancji czynnościowych itd., wszystkiego, co jest niezbędne do utrzymania ho meostazy. Im silniejsza jest reakcja na bodziec, tym dłuższa powinna być przerwa. Przerwy w aktywności narządów nie mogą jednak być zbyt długie, bowiem mogły by powodować najpierw zmniejszenie, a następnie utratę zdolności spełniania swych funkcji, a również mogłyby być przyczyną powstawania zmian chorobo wych, jak utrata sprawności koordynacji ruchowej, powstanie zakrzepów, wystą pienie zapalenia płuc itd. Dłuższe przerwy w aktywności powodują też utratę naby tej uprzednio adaptacji do określonych bodźców, czyli tzw. d e za d a p ta c ję . Sita bodźca Siłę bodźca można różnie określić. Fizycznie bodziec jest tym silniejszy, im więcej ma energii, np. elektrycznej, kinetycznej czy innej. Neurofizjologicznie bo dziec jest tym silniejszy, im więcej potencjałów czynnościowych wywołuje w tkan ce przewodzącej. W praktyce bodziec jest tym silniejszy, im większą wywołuje re akcję. Reguła Amdta-Schulza stwierdza, że słabe bodźce działają na procesy życiowe jedynie inicjująco, podtrzymująco, bodźce o średniej sile działają na nie pobudza jąco, usprawniająco, ćwicząco, a silne bodźce działają niekorzystnie, hamując re akcje lub wywołując reakcje paradoksalne. Medycyna fizykalna stosuje bodźce o średniej sile. Hildebrandt, badając udział reakcji na bodźce w procesie adaptacji, stwierdził, że słabe bodźce, do których organizm jest zaadaptowany, jedynie utrzy mują adaptację, nie dopuszczając do jej obniżenia. Silniejsze bodźce od tych, do których dany organizm jest zaadaptowany, wyzwalają procesy adaptacji, mają więc charakter treningu. Natomiast najsilniejsze bodźce, przekraczające możliwości adaptacyjne organizmu, powodują jego uszkodzenie. Obie powyżej przytoczone reguły uzasadniają w pełni stosowanie w fizjoterapii bodźców o średniej sile. Modyfikacja reguły Arndta-Schultza przez Hildebrandta uzasadnia przy tym celo wość posługiwania się oszczędzającymi słabszymi bodźcami, co przecież w fizjo terapii ma również często miejsce. W przypadku zastosowania zbyt silnych bodźców reakcje mogą być zbyt duże, a ponadto może wystąpić sztywność reakcji. Niepożądanym wyrazem zastosowa nia zbyt silnych bodźców jest tzw. odczyn kąpielowy lub odczyn uzdrowiskowy opisany w rozdziale na lemat balneoterapii. W fizjoterapii przy doborze siły bodźca obowiązuje zasada: „Bodziec powinien być tak silny, jak to jest konieczne, a jedno cześnie tak słaby, jak to tylko jest możliwe”. Czas i częstotliwość działania bodźca Na ogół istnieje określona zależność między wystąpieniem jakiejś reakcji na bo dziec a jego siłą oraz czasem działania. Każdy bodziec, aby wywołać jakąś reakcję, musi działać na tkankę wystarczająco długo. Najlepiej to widać przy elektrostymulacji mięśni. W fizjoterapii chodzi również nie tylko o to, jak długo musi działać bodziec, żeby wywołać reakcję, lecz również ile razy powtarza się działanie bodź ca w czasie zabiegu (np. w elektroterapii) oraz ile zabiegów i w jakim czasie nale ży wykonać, aby uzyskać zamierzony efekt leczniczy (raz czy kilka razy dziennie, ! 14 ewentualnie co drugi, trzeci dzień), tzn. jak długa jest przerwa między poszczegól nymi zabiegami. Zazwyczaj zabiegi o małej sile bodźcowej („słabe”) wykonuje się codziennie, a czasem nawet kilka razy dziennie (z przerwą 3-4 h, aby wygasła re akcja na poprzedni zabieg), o średniej sile - codziennie, a silne - tylko co drugi lub trzeci dzień. Brak reakcji na bodziec wcale jednak nie musi świadczyć o tym, że jest on za słaby (np. gdy odnerwiony mięsień nie reaguje na drażnienie zaopatrują cego go nerwu ruchowego). Jeżeli zabiegi powtarza się z uwzględnieniem odpo wiednio długich przerw między nimi, następuje przystosowanie się (adaptacja) or ganizmu do nich. Powierzchnia działania bodźca Im większa jest powierzchnia, na którą działa bodziec, tym silniejsza jest reak cja. Istnieją przy tym różnice w reagowaniu poszczególnych okolic ciała, z powodu różnej liczby receptorów, różnego ukrwienia, unerwienia itd. Należy przypomnieć, że liczba receptorów w skórze nie jest jednolita. Przeciętnie na 1 cm2 przypada 10-25 receptorów dotyku i ucisku, 4-12 zimna, 0,3-2,0 ciepła i 50-200 recepto rów bólowych. Inne bodźce działające równocześnie mogą działać synergistycznie lub antagonistycznie. Połączenie różnych rodzajów bodźców Każdy zabieg fizjoterapeutyczny związany jest z jednym lub kilkoma rodzajami bodźca. W zasadzie jeśli na organizm działa kilka rodzajów bodźców równocze śnie bądź jeden po drugim, to mogą one działać synergistycznie. tzn. współdziałać korzystnie lub antagonistycznie (przeciwstawnie). Podczas wielu zabiegów fizjote rapeutycznych istnieje równoczesne działanie synergistyczne na organizm kilku różnych rodzajów bodźców. Przykładem może być kąpiel w wodzie leczniczej, podczas której na organizm działają równocześnie bodźce termiczne, mechaniczne, chemiczne, czy kąpiel wodno-elektryczna, podczas której działają bodźce elek tryczne, termiczne, mechaniczne, a nawet chemiczne, jeśli doda się jakiś lek. W przypadku tego rodzaju zabiegów błędem w sztuce jest natychmiast po ich za kończeniu wykonywanie u pacjenta innego zabiegu. Do nielicznych wyjątków na leży ewentualne wykonanie natychmiast po ciepłej kąpieli chłodnego natrysku, w celu spowodowania zwężenia rozszerzonych przez kąpiel naczyń krwionośnych w skórze. Podobnie po zabiegu krioterapii wskazane jest bezpośrednio po nim za stosować jakąś formę kinezyterapii, aby temperatura tkanek wróciła do stanu sprzed zabiegu. Na ogół jednak następny zabieg może być wykonany dopiero po 3—4 h, tzn. po wygaśnięciu fizjologicznej reakcji organizmu na poprzednio wyko nany. Brak jest zwykle uzasadnienia (poza racjami ekonomicznymi wykonującego zabieg) dla obserwowanej obecnie polipragmazji zabiegowej, polegającej na wyko nywaniu u pacjenta kilku różnych zabiegów, jeden po drugim, na jednym posiedze niu zabiegowym bez wymienionej przerwy 3-4 h. Znany jest nam przypadek takie go postępowania, kiedy to z powodu artrozy stawu kolanowego pacjentowi wyko nywano zabiegi, jeden po drugim: najpierw jonoforezę naproksenem, zaraz po niej i 15 1 naświetlanie laserem, a następnie krioterapię miejscową, przy czym zalecano jesz cze magnetoterapię. Takie postępowanie jest błędne. Zdolność reagowania na bodźce Pobudliwość tkanek, czyli zdolność reagowania na bodźce, zmienia się zależnie od wielu czynników. Dlatego mówi się o aktualnej zdolności organizmu do reago wania na bodźce. Nie zależy ona od woli człowieka. Zdolność reagowania organi zmu na bodźce może zmieniać się chwilowo, przemijająco, pod wpływem różnych czynników. Do nich należy chwilowy stan organizmu, jakim jest np. zmęczenie wysiłkiem fizycznym lub umysłowym, przeziębienie, gorączka, źle przespana lub nieprzespana noc, nadużycie alkoholu, palenie tytoniu, bóle głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zdenerwowanie, emocje. Oznacza to, że taki sam bodziec, o ta kiej samej sile co poprzednio, w podanych wyżej stanach może spowodować reak cję nadmierną bądź przeciwną do oczekiwanej (paradoksalną). W związku z tym w takich stanach nie powinno się wykonywać zabiegów fizykalnych. Konieczna jest odpowiednio długa przerwa w zabiegach. Na zdolność reagowania organizmu na bodźce, których źródłem jest fizjotera pia, wpływa poza tym wiele czynników, a mianowicie: > Wiek. Starzy ludzie i dzieci silniej reagują na bodźce termiczne. Wiadomo, że układ termoregulacji niemowlęcia jest niedoskonały i dojrzewa czynnościowo dopiero między pierwszym a drugim rokiem życia. Małe dziecko ma poza tym cienką warstwę tłuszczu, silnie uwodnioną, cienką skórę i niezbyt korzystny sto sunek objętości części rdzennej ciała do powierzchni. Organizm starszego dziecka również reaguje bardzo szybko na bodźce, przy czym reakcje te mogą być nieproporcjonalnie duże. Dlatego u dzieci nie należy stosować silnych bodźców cieplnych, tzn. gorących i zimnych. Należy też brać pod uwagę zwięk szoną labilność układu autonomicznego u młodzieży. Co prawda u osób po 60. roku życia nada! działają fizjologiczne reakcje wyrównawcze, przystosowawcze i obronne, jednak wszystkie reakcje, zarówno ergotropowe, jak i trofotropowe, są spowolnione i dlatego należy posługiwać się słabszymi bodźcami, a w przy padkach koniecznych zamiast zwiększać ich siłę, należy wydłużyć czas zabiegu. Wraz z wiekiem zmniejsza się bowiem m.in. pobudliwość nerwów i naczyń, zmniejsza się elastyczność skóry, tkanki łącznej, ścięgien. Ze względu na spo wolnienie w tym wieku przechodzenia stanu ergotropowego w trofotropowy ko nieczne jest wydłużenie czasu wypoczynku po zabiegu. Wraz z wiekiem zwięk sza się zapotrzebowanie organizmu na ciepło, jednak zmniejsza się tolerancja silnych bodźców cieplnych, zwłaszcza jeżeli działają na większą powierzchnię ciała. Dlatego też należy zawsze brać pod uwagę aktualną zdolność organizmu do reagowania na bodźce. « Płeć. Zazwyczaj kobiety są niższe, mają mniejszą masę ciała i więcej tkanki tłuszczowej. Na ogół temperatura skóry części akralnych jest niższa u młod szych kobiet niż u mężczyzn, a naczynia krwionośne kobiet reagują szybciej na bodźce termiczne niż naczynia mężczyzn. Kobiety w okresie przed miesiączką i w czasie jej trwania silniej reagują na bodźce termiczne. Przed miesiączką ist nieje mniejsza wrażliwość na zimno i obserwuje się szybszy powrót do normy obniżonej temperatury. Po miesiączce wrażliwość na zimno jest większa i czas powrotu temperatury do normy się wydłuża. W drugiej połowie cyklu miesiącz kowego występuje zmniejszenie odporności na bodźce termiczne. Kobiety ce chuje poza tym duża labilność układu autonomicznego. Stan autonomicznego układu nerwowego. Zadaniem regulacji autonomicznej jest wytworzenie i utrzymanie poziomu czynnościowego organizmu najbardziej odpowiedniego do wymagań stawianych przez środowisko wewnętrzne i ze wnętrzne. Należy przypomnieć, że układ autonomiczny zaopatruje wszystkie narządy z wyjątkiem mięśni szkieletowych, przy czym w zasadzie każdy narząd (do wyjątków należą m.in. naczynia krwionośne) zaopatrywany jest przez dzia łające przeciwstawnie obie (współczulną i przywspółczulną) części układu auto nomicznego. Poziom napięcia (pobudliwości) czynnościowego układu autononomicznego i każdej z jego dwóch części może być różny. Oprócz normalnego zrównoważonego napięcia (pobudliwości) obu części układu autonomicznego (normotonia, amfotonia) może istnieć zmniejszone (hipotonia) lub zwiększone (hipertonia) zrównoważone napięcie. Istnieje przy tym możliwość czynnościo wej przewagi napięcia układu współczulnego w stosunku do części przywspółczulnej (sympatykotonia) i odwrotnie - zwiększone napięcie układu przywspółczulnego (wagotonia). Stan czynnościowy układu autonomicznego zależy od wielu czynników. Zmiany czynnościowego stanu układu autonomicznego zachodzą w pewnych przypadkach rytmicznie (np. podczas snu i czuwania). Okresowe zmiany na pięcia (pobudliwości) układu autonomicznego występują też w ciągu roku w związku ze zmianami w natężeniu światła docierającego do ziemi. Wiosną i latem przeważa e rg o tro p ia , a zimą - trofotropia . Najbardziej widoczne przeja wy zmiany napięcia jednej części układu autonomicznego dostrzegalne są pod czas wysiłku fizycznego i po nim. Aktywności ruchowej towarzyszy stan pobu dzenia części współczulnej, czyli ergotropii. Pojawia się on już przed wysił kiem, ponieważ jest związany z mobilizacją organizmu do pracy, walki lub ucieczki. Towarzyszy mu wiele dobrze znanych objawów sympatykotonii. Prze biega ze zużyciem ogromnych ilości energii. Natomiast wypoczynek po wysiłku przebiega w warunkach trofotropii cechującej się przeważającym wpływem układu przywspółczulnego. Następuje wtedy usunięcie nagromadzonych meta bolitów przemian energetycznych i odbudowa zużytych zapasów substratów energetycznych. Reakcja na bodziec zależy od tego, czy istnieje stan ergotropii czy trofotro pii. Przy ergotropii (typ skowronka) należy stosować krótkie i słabsze bodźce z krótkimi przerwami. Natomiast przy trofotropii (typ sowy) dłuższe i silniejsze bodźce z dłuższymi przerwami. Jeśli nie stwierdza się ergotropii lub trofotropii, to należy stosować bodźce o średniej sile i średnie przerwy pomiędzy nimi. W stanie ergotropii zimny zabieg wodoleczniczy powoduje rozluźnienie mięśni, działa uspokajająco i sprzyja zasypianiu, a w stanie trofotropii zwiększa napię cie mięśni, usuwa zmęczenie, orzeźwia. Wyjściowy stan czynnościowy narzą dów, będący wyrazem aktualnej, chwilowej, a więc przejściowej, sytuacji fi zycznej i psychicznej organizmu, nazywa się też niekiedy chwilową gotowością organizmu do reagowania na bodźce. a 1 7 Prosty test stanu czynnościowego układu autonomicznego polega na zbada niu tętna i dermografizmu. Przyspieszenie tętna jest charakterystyczne dla ergotropii. W ergotropii dermografizm jest wybitnie dodatni, tzn. zmiany skórne o charakterze silnego zaczerwienienia występują bardzo szybko. Natomiast w trofotropii są słabe i opóźnione. Dalsze objawy zwiększonego napięcia współczulnego układu autonomicznego to skłonność do potów, zwiększenie po budliwości wazomotorycznej i podwyższenia ciśnienia tętniczego. Nasilenie czynności narządu, na który działa bodziec. Reakcja na bodziec za leży od nasilenia czynności narządu, na który działa, a to z kolei zależy od stanu czynnościowego układu autonomicznego. Reguła Wildera głosi, że wraz ze wzrostem stanu pobudzenia układu współczulnego lub przywspółczulnego zmniejsza się ich pobudliwość, co oznacza, że im silniejsze jest pobudzenie ner wu autonomicznego, tym mniejsza jest jego pobudliwość na działanie bodźców pobudzających i tym większa na działanie bodźców hamujących. W praktyce oznacza to, że im bardziej jest nasilona czynność jakiegoś narządu, tym mniej sza jest możliwość dalszego zwiększenia jej pod wpływem bodźców pobudzają cych i zarazem tym większa możliwość zmniejszenia pod wpływem bodźców hamujących. Odwrotnie, im mniej nasilona jest czynność jakiegoś narządu, tym większy jej wzrost nastąpi pod wpływem bodźców pobudzających i tym słabsze będzie działanie bodźców hamujących. Rodzaj choroby. Najmniejsza tolerancja na bodźce termiczne występuje w cho robach serca i układu krążenia, u chorych na cukrzycę, miażdżycę tętnic i czyn nościowe zaburzenia naczynioruchowe. W chorobach tych mogą wystąpić nie prawidłowe odczyny naczyniowe po zimnych, gorących i zmiennocieplnych za biegach. Zmniejszenie odporności na bodźce termiczne występuje również w ostrych zapaleniach skóry, tkanek miękkich, stawów, w ostrych zapaleniach nerwów i nerwobólach, nerwicach wegetatywnych, chorobach naczyń, obrzę kach. W tych chorobach pod wpływem ciepła występują pogorszenia stanu pa cjenta. W przypadku zaburzeń czucia temperatury występujących w chorobach układu nerwowego nie wolno stosować zabiegów termicznych (ciepłych ani zimnych). Okres choroby. W ostrym okresie choroby występuje większa wrażliwość na bodźce fizyczne niż w przewlekłym. Po operacjach i w okresie rekonwalescen cji po ciężkich chorobach czy urazach mózgu wzrasta zapotrzebowanie organi zmu na ciepło, co też wpływa na reaktywność organizmu. W tych stanach orga nizm lepiej toleruje łagodne ciepło oddziałujące na małe powierzchnie ciała (za biegi częściowe). Przyjmowane leki. Leki mogą zmieniać reaktywność organizmu i sposób re agowania na bodźce fizykalne. Najprostszy przykład: leki przeciwbólowe pod wyższają próg pobudliwości receptorów bólowych, również znajdujących się w skórze; po ich zażyciu mogą wystąpić trudności z dawkowaniem (przedawko wanie!) różnego rodzaju prądów elektrycznych. Zabiegi fizykalne mogą poza tym działać synergistycznie lub antagonistycznie w stosunku do przyjmowa nych w tym czasie leków. Należy na to zwracać uwagę przede wszystkim wtedy, gdy np. pacjent leczy się farmakologicznie z powodu nadciśnienia, a zabiegi, które się mu zleca, powodują również obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Równocześnie stosowane zabiegi fizykoterapeutyczne. Różne zabiegi fizykal ne mogą działać w stosunku do siebie synergistycznie lub antagonistycznie. # Układ hormonalny. W niewydolności nadnerczy reaktywność na bodźce zosta je zniesiona, w nadczynności tarczycy istnieje zwiększona reaktywność na bodźce cieplne. Ostrożnie należy również dawkować zabiegi termiczne u osób przyjmujących hormony nadnerczowe. « Rytmy biologiczne. Pod wpływem różnych czynników, zarówno egzo-, jak i endogennych, zmienia się reaktywność organizmu również w ciągu doby. Duży wpływ wywierają rytmy biologiczne. Na przykład osoby typu „skowron ki”, w związku z tym że przed południem przeważnie cechuje je stan ergotropii, na przeciętne bodźce rano reagują normalnie, natomiast po południu - leniwie. U tych osób należy stosować słabsze bodźce, krótki czas zabiegu i krótsze prze rwy między zabiegami. Natomiast u „sów” przed południem na ogół występuje stan trofotropii, w związku z czym lepiej reagują one na bodźce po południu. Wymagają zatem silniejszych bodźców, dłuższego czasu zabiegu i dłuższych przerw między nimi. Należy również wziąć pod uwagę dobowy rytm termoregulacji, o czym jest mowa w innym rozdziale. Temperatura ciała jest najniższa ok. godziny 300. Na stępuje wtedy na ogół przejście fazy trofotropowej w ergotropową. W godzi nach rannych organizm ludzki źle znosi zimne zabiegi (wyjątkiem jest dobra to lerancja kneippowskich zimnych polewań kolan), dlatego wtedy lepiej jest wy konywać ciepłe zabiegi. Wpływy środowiskowe. Są to takie czynniki, jak temperatura otoczenia, nasło necznienie (indywidualna wrażliwość na promieniowanie nadfioletowe), czy ci śnienie atmosferyczne (a zwłaszcza meteorotropizm). Wpływają one na pobu dliwość organizmu. Nie mniejszą rolę odgrywają czynniki psychiczne. U osób pracujących w zawodach związanych z działaniem ciepła występuje zwiększe nie odporności na ciepło (wskutek adaptacji). » Czas między zabiegami w serii. Jak już podano, reakcje na pojedynczy zabieg są odmienne od tych, które występują po serii zabiegów. W związku z rozwija jącą się adaptacją, wraz z rytmicznymi zmianami napięcia w przeciwstawnych częściach, współczulnej i przywspółczulnej, układu autonomicznego zmienia się reaktywność organizmu. Adaptacja. W ciągu serii zabiegów rozwija się adaptacja na stosowane bodźce, co sprawia, że do wywołania określonej reakcji należy użyć silniejszych bodź ców zabiegowych. Po pewnym czasie po zaprzestaniu seryjnego stosowania bodźców zanika adaptacja, czyli powstaje dezadaptacja. Typy reagowania na bodźce Od dawna próbuje się podzielić ludzi na grupy pod względem sposobu reagowa nia na bodźce. Niestety okazało się to niemożliwe. Można jedynie wyodrębnić z części populacji osoby na ogół słabo i leniwie reagujące (mikrokinetycznie) na bodźce, przy czym reakcja ta utrzymuje się dłużej. Są to na ogół wagotonicy i astenicy o skłonnościach do niskiego ciśnienia krwi. Zalicza się ich do typu reaktyw ności „A” według Lamperta. Ich organizm cechuje deficyt ciepła, co powoduje sta łe uczucie chłodu i zimne kończyny, a w związku z tym mają szczególne zapotrze bowanie na ciepło. Cordes, biorąc pod uwagę rytmy biologiczne, utożsamia ich z typem „sowy”, który cechuje optymalna gotowość do działania i do reagowania na bodźce dopiero w godzinach popołudniowych, ponieważ dopiero wtedy wystę puje ergotropowe, tj. sympatykotoniczne, nastawienie autonomicznego układu ner wowego. Natomiast przed południem przeważa u nich działanie układu przy współczulnego. Oprócz nich wyodrębnia się jeszcze osoby reagujące szybko i silnie (makrokinetycznie), zaliczane do typu „B”. Reakcje na bodźce u tych osób stosunkowo szybko ustępują. Są to na ogół pyknicy ze skłonnością do sympatykotonii, cechują cy się nadmiarem ciepła i skłonnością do nadciśnienia. Dobrze reagują na silne zimno i zabiegi zmiennocieplne. Według Cordesa można zaliczyć ich do „skowron ków”, co oznacza, że już od rana występuje u nich stan ergotropii umożliwiający dobre i szybkie reagowanie na bodźce. U osób zaliczanych do typu „A” poprawę obserwuje się dopiero po 3-4 tygo dniach stosowania zabiegów fizykalnych, podczas gdy u osobników typu „B” wi dać ją już po ł-2 zabiegach. Ogólnie należy stwierdzić, że dawki zabiegów dla osób typu „B” powinny być mniejsze niż dla osób typu „A”. Na ogół jednak rzad ko spotyka się osoby, które można zdecydowanie zaliczyć do jednego lub drugiego typu. Większość ludzi ma raczej cechy obydwu typów. Nie jest też regułą, że osoby szczupłe są bardziej wrażliwe na oziębienie niż tęgie. Należy przy tym podkreślić, że reaktywność tej samej osoby na jakiś zabieg może zmienić się pod wpływem różnych czynników, nawet zmęczenia, z dnia na dzień. Zmiany reaktywności wy stępują, o czym była już mowa, w organicznych chorobach naczyń krwionośnych. Operacje i ciężkie choroby mogą być przyczyną zarówno zwiększonego zapotrze bowania na ciepło, jak i zwiększonej wrażliwości na ciepło. Fizjoterapia jako metoda rozwoju adaptacji Reakcja na pojedynczy bodziec na ogół nie jest identyczna z efektem działania serii bodźców. Na przykład pojedyncza kąpiel kwasowęglowa powoduje zmniej szenie częstości skurczów serca i ciśnienia krwi, a po serii tych kąpieli obserwuje się normalizację częstości skurczów serca i ciśnienia krwi. Inny przykład może sta nowić zmniejszenie wydzielania soku żołądkowego w przebiegu kuracji pitnej wodą mineralną, która po jednorazowym spożyciu zwiększa jego wydzielanie, a po wielokrotnym zmniejsza. Przykładów dostarcza każdy dział fizjoterapii. Bezpo średnio po zimnym zabiegu wodoleczniczym występuje zwężenie naczyń krwiono śnych, zblednięcie skóry i jej ochłodzenie, a po chwili objawy te mijają. Krótko po serii tych zabiegów obserwuje się poprawę krążenia żylnego w następstwie tonizacji ścian żył, a w dłuższym odstępie czasu występuje też zahartowanie organizmu. Przejawia się to szybszą reakcją termoregulacyjną po zadziałaniu zimna i związane jest ze zwiększoną odpornością na ochłodzenie ciała i infekcje. Modyfikacje pier wotnych reakcji na bodziec fizykoterapeutyczny w przebiegu seryjnego stosowania spowodowane są zmianami reaktywności i zdolności kompensacyjnych ustroju za chodzącymi podczas stosowania kolejnych bodźców. Reakcje fizjologiczne ukła dów regulacyjnych ustroju wahają się fazowo i w końcu ustalają się na nowym po ziomie. Reakcje normalne po wygaśnięciu reakcji na bodziec powracają do pozio mu wyjściowego, natomiast reakcje patologiczne mogą po serii zabiegów normalizować się lub wykazywać takie tendencje. Mechanizmy adaptacji Należy w tym miejscu przypomnieć podstawową prawdę, że człowiek stanowi część otaczającej go przyrody. Adaptacja do niej oznacza zdrowie, natomiast brak lub niedostatek adaptacji chorobę. Zdrowie jest wynikiem stanu równowagi między somatycznymi i psychicznymi możliwościami adaptacyjnymi organizmu a siłą bodźców środowiska stale nań działających. Jeżeli bodźce działają przez jakiś czas ciągle lub z przerwami, to dochodzi do zwiększenia odporności na nie, a nawet na inne bodźce. Ta korzystna dla homeo stazy modyfikacja reagowania na bodźce, mająca charakter regulacji wyższego rzędu, nazywana jest adaptacją. Obejmuje ona wiele procesów adaptacyjnych, któ rych nazw używa się często wymiennie, jak: przyzwyczajenie, habituacja, zaharto wanie, aklimatyzacja, odporność. Adaptacja odgrywa podstawową rolę w utrzy maniu zdrowia w warunkach ciągle zmieniającego się środowiska bytowania czło wieka. Bodźce mogące wywołać adaptację nazywa się stre so ra m i lub ada p to g en a m i, a powstającą w następstwie ich działania modyfikację reakcji - a d a p ta tem . Adaptacja jest złożonym procesem, zależnym w pierwszym rzędzie od układu nerwowego i hormonalnego. Może mieć charakter swoisty bądź nieswoisty. Pod wpływem różnych stresorów mogą powstawać dwa, czy nawet kilka rodzajów adaptatów. Tego rodzaju adaptację, której przykładem może być szybsze kurczenie się skórnych naczyń krwionośnych po zadziałaniu zimna w rezultacie hartującego działania odpowiednich zabiegów wodoleczniczych (pierwszy adaptat) i uspraw nienie regulacji miejscowego krążenia (drugi adaptat), nazywa się a d a p ta c ją sk rzy żo w a n ą . Jeśli równocześnie działają na organizm dwa stresory, mogą powstać dwa adaptaty. Na przykład trening fizyczny (pierwszy stresor) przebiegający w zimnie (drugi stresor) powoduje wzrost ogólnej wydolności organizmu i równocześnie zwiększenie tolerancji na zimno. Innym przykładem może być trening fizyczny w warunkach wysokogórskich (zmniejszona prężność tlenu), powodujący oprócz wzrostu wydolności ogólnej wzrost tolerancji na niedostatek tlenu. Po pewnym czasie po zaprzestaniu działania bodźca następuje d e za d a p ta c ja , to znaczy, że adaptacja całkowicie lub częściowo zanika. Zaburzenia fizjologicznej adaptacji, polegające na przekroczeniu możliwości rozwoju adaptacji, tworzenia adaptatu, nazywa się d y za d a p ta c ją . Hildebrandt, pisząc o adaptacji, rozróżnia: * miejscową tkankową adaptację, polegającą m.in. na zwiększeniu tolerancji tkan ki na bodźce; hamowanie nerwowe; habituację - tłumienie tworu siatkowatego; » czynnościową adaptację, morfologiczną adaptację, np. rozwój tkanki ochronnej (brązowej tkanki tłusz czowej); * autonomiczną adaptację korową - tworzenie odruchów warunkowych, uczenie się. Każda forma adaptacji powstaje więc pod wpływem różnych mechanizmów i do swego rozwoju wymaga różnie długiego czasu. Habituacja rozwija się w ciągu minut lub godzin, czynnościowa adaptacja w ciągu dni, a troficzno-plastyczna w cią gu tygodni. Fizjoterapię uważa się powszechnie za nieswoiste leczenie bodźcowe, mające wywołać odpowiednie zmiany adaptacyjne. Bodźce stosowane przez nią mają cha rakter adaptującego stresu. Adaptacja czynnościowa i morfologiczna Zabiegi fizjoterapeutyczne powodują najpierw natychmiastową reakcję, a na stępnie w ciągu pewnego czasu pojawiają się odległe reakcje w postaci różnego ro dzaju adaptacji (tab. 3). Natychmiastowe reakcje obejmują krótkotrwałą zmianę funkcji komórek, tkanek czy narządów, która może przebiegać z przejściową zmia ną homeostazy. Adaptacja o różnym charakterze, np. normalizacji zaburzonych funkcji, koordynacji czynności narządów, wzrostu ogólnej nieswoistej odporności, rozwija się dopiero po pewnym czasie, jeśli zabiegi wykonuje się seryjnie. Najpierw rozwija się a d a p ta c ja c zy n n o śc io w a , a dopiero po pewnym, raczej dłuższym, okresie stosowania danego rodzaju energii związanej z zabiegami fizy koterapeutycznymi rozwija się adaptacja plastyczna, czyli morfologiczna. Wyra zem czynnościowej adaptacji jest ekonomizacja funkcji, poprawa koordynacji, nor malizacja funkcji. Przykładem jest poprawa zdolności wykonawczej efektorów wy rażająca się tym, że pod wpływem różnych zabiegów następuje przesunięcie wartości progu pobudliwości niektórych tkanek, poprawa ukrwienia skóry, zwięk szenie wytwarzania ciepła, zwiększenie objętości wyrzutowej serca czy zmniejsze nie częstości skurczów serca. Do adaptacji czynnościowej zalicza się również poprawę i usprawnienie funkcji układów regulacyjnych ustroju oraz nastawienie mechanizmów utrzymujących ho meostazę na nieco inne wartości parametrów, jakie mają być utrzymane. Ogólnie należy stwierdzić, że rozwijająca się pod wpływem seryjnego stosowania zabiegów fizjoterapeutycznych adaptacja czynnościowa oznacza usprawnienie funkcji po szczególnych narządów i całego organizmu, zwiększenie ogólnej wydolności, nor malizację przebiegu wegetatywnych procesów życiowych, usprawnienie mechani zmów regulacyjnych układu krążenia, oddychania, przemiany materii, ruchu, termoregulacji, trening jeszcze zdrowych narządów, zwiększenie odporności ogólnej Tabela 3. Pożądane reakcje na bodźce fizjoterapeutyczne 1. Natychmiastowe • Krótkotrwała zmiana czynności narządu(ów) • Przejściowa zmiana homeostazy • Wzbudzenie reakcji wyrównawczych • Działanie przeciwbólowe • Działanie przeciwzapalne 2. Odległe reakcje miejscowe i ogólne o charakterze adaptacji czynnościowej i morfologicznej • • • • Usprawnienie funkcji poszczególnych narządów i całego organizmu Normalizacja funkcji Synchronizacja funkcji Wzrost ogólnej wydolności i odporności i profilaktykę infekcji, kompensację ubytków morfologicznych i czynnościowych spowodowanych chorobą, poprawę zdolności reagowania organizmu i in. Adaptacja morfologiczna rozwija się bardzo wolno. Jej najbardziej widocznym przykładem jest przerost mięśni następujący pod wpływem długotrwałego treningu czy wzrost liczby erytrocytów pod wpływem przebywania w powietrzu o zmniej szonym ciśnieniu parcjalnym tlenu. Zasady ogólne dawkowania zabiegów fizjoterapeutycznych Jak wynika z tego, co dotąd napisano na temat bodźców fizjoterapeutycznych i czynników wpływających na wywoływane przez nie reakcje, dawkowanie za biegów nie jest łatwe. Wymaga bowiem nie tylko znajomości wszystkich fizjolo gicznych i patologicznych uwarunkowań reakcji organizmu na bodźce, ale również systematycznego śledzenia sposobu reagowania na nie w przebiegu leczenia fizjo terapeutycznego i zależnie od niego zmniejszanie lub podwyższanie dawki. Należy przy tym podkreślić, że na ogół nie ma możliwości obiektywnego wyznaczania siły bodźca fizjoterapeutycznego, a dawkę określa się empirycznie lub na podstawie wielkości reakcji czuciowej lub ruchowej. Dlatego w fizjoterapii ogromną rolę od grywa obserwacja i rejestracja zmian zachodzących w trakcie zabiegów. Sprawia to, że odpowiedzialność za losy pacjenta rozkłada się na lekarza i osobę wykonują cą zabieg. Do podstawowych obowiązków lekarza kierującego na zabiegi należy dokładne sprecyzowanie dawki i techniki zabiegu w skierowaniu, zaś do podstawowego obo wiązku wykonującego zabieg należy dokładne wykonywanie zlecenia lekarskiego, a w razie jakichkolwiek wątpliwości zaniechanie wykonania zabiegu i konsultowa nie się z lekarzem. Zarówno lekarz, jak i wykonujący zabiegi powinni znać mecha nizmy działania poszczególnych zabiegów, wskazania i przeciwwskazania do ich stosowania oraz ich technikę. Zabiegi fizykalne nie są wolne od niebezpieczeństw. Zagrażają one zarówno pa cjentom, jak i osobom je wykonującym. Dlatego zabiegi fizjoterapeutyczne może wykonywać jedynie osoba mająca uprawnienia, jakie uzyskuje się po ukończeniu odpowiednich szkół pomaturalnych, uzyskaniu licencjatu z fizjoterapii lub tytułu magistra fizjoterapii. Powinna ona ściśle współpracować z lekarzami kierującymi na zabiegi fizjoterapeutyczne. Dawkę podaną przez lekarza w skierowaniu na za biegi należy w czasie serii zabiegów dostosowywać do stanu pacjenta, tzn. zwięk szać ją w razie rozwijającej się adaptacji (wydłużanie czasu trwania zabiegu, zwiększanie natężenia, zwiększanie powierzchni działania itp.) lub zmniejszać w razie nadmiernych reakcji (skrócenie czasu trwania zabiegu, zmniejszenie natę żenia lub zmniejszenie powierzchni działania). Niekiedy należy przerwać zabiegi. Wymaga to konsultacji z lekarzem, który wystawił zlecenie, lub z lekarzem specja listą w zakresie fizjoterapii, który powinien być zatrudniony w dużych zakładach fizjoterapii. Wykonywanie zabiegów fizjoterapeutycznych wymaga gruntownego przygotowania teoretycznego, aby technik czy magister fizjoterapii wykonujący je był bardziej partnerem lekarza niż „ślepym” wykonawcą jego poleceń. Podkreślić jednak należy, że fizjoterapeuta niebędący lekarzem powinien wszystkie zabiegi wykonywać tylko na zlecenie lekarza. W żadnym przypadku nie może zmieniać techniki zabiegu podanej w odpowiednich podręcznikach. Nie wolno mu ekspery mentować na pacjencie! Dotyczy to również lekarzy. Kierowanie pacjentów na za biegi fizjoterapeutyczne wymaga od lekarza gruntownej znajomości zasad fizjote rapii, dlatego w krajach Europy Zachodniej jest ona objęta programem kształcenia lekarzy. Wykonujący zabiegi zobowiązany jest do wpisywania w karcie zabiegowej uwag dotyczących reakcji pacjenta i wyników konsultacji lekarskiej. ZASADY OGÓLNE OBOWIĄZUJĄCE W FIZJOTERAPII 1. Nie zaczyna się zabiegów fizjoterapeutycznych bez uprzedniego badania le karskiego mającego na celu rozpoznanie choroby, rozważenie wskazań i prze ciwwskazań do nich i wypisanie skierowania. 2. Większa część zabiegów fizjoterapeutycznych może być wykonywana tylko według zaleceń lekarza zawartych w skierowaniu na zabiegi. 3. Zabiegi fizjoterapeutyczne nie zastępują właściwego leczenia farmakologicz nego czy operacyjnego. Stanowią jedynie postępowanie uzupełniające leczenie metodami medycyny klinicznej. 4. Zabiegi fizjoterapeutyczne wykonuje się w seriach, unikając polipragmazji za biegowej. 5. Nie zleca się od razu całej serii zabiegów, lecz tylko kilka, po których wyko nuje się lekarskie badanie kontrolne i ewentualnie koryguje dawkę lub zmienia rodzaj zabiegu. 6. W odniesieniu do dawki zabiegu obowiązuje zasada: dawka powinna być tak duża, jak to jest konieczne i równocześnie tak mała, jak tylko to jest możliwe. 7. Wykonujący zabieg ma obowiązek przystosować dawkę podaną przez lekarza do indywidualnej wrażliwości pacjenta. 8. W przypadku stwierdzenia u pacjenta przeciwwskazań do zabiegu, który zlecił lekarz, nie powinno się wykonywać zabiegów do czasu konsultacji z nim. Fakt ten należy odnotować w karcie zabiegowej. 9. Fizjoterapeucie nie wolno zmieniać rodzaju zabiegu bez odpowiedniego pi semnego zlecenia od lekarza. 10. Przy kierowaniu chorych na kompleksowe leczenie fizjoterapeutyczne do uzdrowiska obowiązuje zasada: „kieruje się właściwego chorego do właściwe go uzdrowiska i we właściwym czasie”. 11. Fizjoterapeuta powinien prowadzić kartę zabiegów każdego pacjenta, do której należy dołączyć skierowanie na zabiegi od lekarza. W określonych przypad kach do karty zabiegowej załącza się schemat ciała pacjenta z zaznaczeniem miejsc występowania odpowiednich zmian chorobowych. Co powinno zawierać zlecenie lekarskie na zabiegi? Zabiegów fizjoterapeutycznych na ogół nie wolno wykonywać bez zlecenia lekarza, przy czym stanowi ono dokument, który musi być dołączony do karty za biegowej. Zlecenie na zabiegi powinno składać się z trzech części: 1. Dane personalne pacjenta, tj. imię i nazwisko, wiek. miejsce zamieszkania, tele fon. 2. Informacje o chorobie podstawowej i współistniejącej. Określenie okresu cho roby i aktywności procesu chorobowego. Dane dotyczące wyników badań czynnościowych (zwłaszcza serca, krążenia i płuc). Informacje o dotychczas stosowanych zabiegach fizykoterapeutycznych i reakcjach na nie. Informacje ogólne o stosowanych lekach (np. chory otrzymuje leki na nadciśnienie). 3. Dokładne określenie rodzaju zabiegu, który ma zostać wykonany, dawkę (siłę i czas trwania, częstość i liczbę zabiegów w serii), dokładne określenie miejsca, w którym ma być wykonany, i sposób jego wykonania (np. w przypadku diater mii krótkofalowej musi być m.in. określona metoda, rodzaj i wielkość elektrod oraz miejsce i sposób ich ustawienia). I SKÓRA JAKO NARZĄD I BEZPOŚREDNIEGO ODBIORU I BODŹCÓW FIZJOTERAPEUTYCZNYCH Budowa skóry Histologicznie wyróżnia się trzy warstwy skóiyi: naskórek, skórę właściwą i tkankę podskórną. N a sk ó rek jest najbardziej zewnętrzną warstwą skóry. Nie ma naczyń krwiono śnych. Jest zbudowany z nabłonka wielowarstwowego płaskiego i ma grubość ok. 0,1-1,0 mm. Składa się z kilku warstw: podstawnej. komórek kolczystych, ziarni stej, rogowej. U podstawy naskórka znajduje się warstwa podstawna, zwana też warstwą roz rodczą, w której znajdują się komórki macierzyste keratynocytów, które, dojrzewa jąc, stopniowo przesuwają się ku powierzchni, aby w pewnym momencie ulec zrogowaceniu, a następnie złuszczeniu. Jest ich najwięcej. Białko komórek rogowych, keratyna, jest odporne na działanie bodźców fizycznych, w tym mechanicznych. Cyk] przemian keratynocytów trwa ok. 2-4 tygodni. Keratynocyty za pomocą cytokin sterują lokalną odpornością. Między keratynocytami, znajdującymi się w różnej fazie rozwoju, występują melanocyty, komórki o wypustkach podobnych do dendrytów, w których zachodzi synteza barwnika skóry - melaniny. Melanina absor buje promieniowanie widzialne i nadfioletowe. W górnych warstwach naskórka znajdują się komórki Langerhansa z antygenami zgodności tkankowej, umożliwia jącymi wzajemne rozpoznawanie komórek, współdziałające z innymi składowymi układu odpornościowego. W sk ó rze w ła śc iw e j, na podłożu sieci utworzonej przez włókna kolagenowe, występują różne komórki tkanki łącznej, takie jak mastocyty, histiocyty, makrofagi tkankowe, gruczoły potowe i łojowe, liczne naczynia krwionośne, chłonne i zakoń czenia nerwów czuciowych pełniących funkcje różnego rodzaju receptorów. Na granicy skóry właściwej i tkanki podskórnej znajdują się sploty tętnicze, których rozgałęzienia tworzą sieć naczyń krwionośnych. Naczynia włosowate oplatają bro dawki skórne. Również gruczoły potowe i łojowe znajdują się na pograniczu skóry właściwej i tkanki podskórnej, a tylko ujścia ich przewodów wyprowadzających wychodzą na powierzchnię naskórka. Na całej powierzchni skóry, z wyjątkiem dłoni, podeszew stóp i warg występują włosy. Tkanka p o d sk ó rn a jest zbudowana z tkanki łącznej wiotkiej i tkanki tłuszczo wej. Stanowi właściwy izolator termiczny wnętrza organizmu. Na pograniczu skó ry właściwej i tkanki podskórnej występują liczne gruczoły potowe (ok. 100/cm2) i łojowe (< 20/cm2), których przewody wyprowadzające kończą się na powierzchni naskórka. W tkance podskórnej znajdują się mieszki włosów, z których wyrastają korzenie włosów. Część wolna włosów wystaje nad powierzchnią skóry. W obrębie mieszków włosów, w których tkwią włosy, znajdują się przyczepy mięśni przywłosowych. W nich również znajdują się ujścia gruczołów łojowych. Z uwagi na beztlenowy metabolizm skóry zarówno w jej komórkach, jak i pły nie śródtkankowym występuje kwas mlekowy, dzięki któremu pH skóry wynosi ok. 5,0, co chroni przed bakteriami. Skóra stanowi ważny narząd termoregulacji, ponieważ jej ukrwienie może zmieniać się w dużych granicach, od ok. 6 do 30% objętości wyrzutowej serca. Przewodnictwo cieplne z korowej części ciała do powierzchni skóry może zwięk szać się 8-krotnie wskutek maksymalnego rozszerzenia naczyń. Stopień zwężenia tętniczek i połączeń tętniczo-żylnych, przez które przepływa krew do splotu żylnego skóry, jest kontrolowany przez część współczulną układu autonomicznego. Skóra jako bariera rozdzielająca dwa środowiska Skóra stanowi wielofunkcyjny narząd; oddziela środowisko wewnętrzne organi zmu od zewnętrznego oraz łączy obydwa te środowiska. Jest więc barierą chronią cą organizm przed wszelkimi niekorzystnymi wpływami środowiska zewnętrzne go, a także jest zaporą dla wszystkich składników tkanek, które nie mogą przez nią opuścić organizmu. Należy przypomnieć, że podstawowym warunkiem zdrowia jest utrzymanie stałości środowiska wewnętrznego ustroju - homeostazy. Na straży homeostazy stoi właśnie skóra. Zdrowa i nieuszkodzona skóra nie pozwala wnik nąć do wnętrza organizmu żadnym czynnikom chorobotwórczym. Jest złym prze wodnikiem ciepła i dlatego stanowi doskonałą ochronę przed ciepłem i zimnem. Stawia również znacznie większy opór prądowi elektrycznemu niż inne tkanki. Jest wreszcie elastyczna, co znakomicie chroni położone głębiej tkanki przed uszkodze niem przez bodźce mechaniczne. Chroni również przed szkodliwym działaniem promieniowania słonecznego, związanym przede wszystkim z promieniowaniem nadfioletowym. Zadania te spełnia przede wszystkim budowa naskórka oraz skład emulsji pokrywającej zewnętrzną powierzchnię skóry. Doskonałą zaporę dla drob noustrojów i większych cząsteczek związków chemicznych tworzy warstwa rogo wa oraz znajdujące się pod nią ściśle przylegające do siebie komórki nabłonkowe. Oprócz tego ochronę przed bakteriami zwiększa ukrwienie skóry właściwej, do starczające białych krwinek i przeciwciał. Warstwa rogowa naskórka stanowi dobrą ochronę przed działaniem bodźców fizycznych, a komórki barwnikowe chronią or ganizm przed promieniowaniem słonecznym. Naskórek dzięki obecności tłuszczów w jego komórkach jest nieprzepuszczalny dla wody, pary wodnej i takich gazów, jak tlen czy azot. Emulsja pokrywająca jego zewnętrzną powierzchnię składa się między innymi z aminokwasów, tłuszczów, wolnych kwasów tłuszczowych, wosku, skrobi, kwasu mlekowego, mocznika. Ten różnorodny skład umożliwia jej wywieranie wielokierunkowego działania. Tak więc emulsja ta wywiera działanie bakteriobójcze, chroni przed działaniem szko dliwych substancji, buforuje kwasy i zasady oraz zwilża naskórek. Naczynia krwionośne skóry, mięśnie przywłosowe i gruczoły potowe są uner wione przez nerwy współczulne. Skóra jako narząd zmysłowy Skóra jest również częścią złożonego układu narządów zmysłów, bowiem dzięki znajdującym się w niej receptorom (mechanoceptorom, termoceptorom i nocyceptorom) ośrodkowy układ nerwowy otrzymuje w sposób ciągły informacje o środo wisku zewnętrznym, o wszelkich zmianach w nim zachodzących. Jej elementy sta nowią też efektory odruchowych reakcji powstających na podłożu tych informacji. Dzięki powiązaniom, jakie przez układ nerwowy autonomiczny istnieją między skórą a narządami wewnętrznymi, skóra bierze udział w wyrównywaniu zakłóceń, jakie w homeostazie mogą powodować zmiany zachodzące w środowisku byto wania. . o W skórze występują różne rodzaje receptorów. Przeciętnie w 1 cm skóry znaj duje się, zależnie od okolicy ciała, 10-25 receptorów dotyku i ucisku, 4-12 zimna, 0,3-2 ciepła i 50-200 receptorów bólu. Są one nierównomiernie rozmieszczone, np. receptorów zimna jest najwięcej w skórze twarzy, w obszarze zaopatrywanym przez nerw trójdzielny. W skórze kończyn jest ich w przybliżeniu o połowę mniej niż w obrębie tułowia. Skóra jako narząd wydzielniczo-wydalniczy Skóra jest bardzo ważnym narządem wydzielniczym. Z potem organizm traci dziennie przeciętnie ok. 500 cm3 wody, a przy intensywnym poceniu się, nawet 2 1 i więcej. Wraz z wodą wydala się nie tylko chlorek sodu, ale również odpadowe produkty przemiany materii, takie jak mocznik, kwas moczowy, kwas mlekowy, a w cukrzycy aceton. Również inne substancje, w tym toksyczne, mogą być wyda lane przez skórę. W związku z tym, że istnieją stałe przesunięcia wody z głębszych do bardziej powierzchownych warstw skóry, następuje wraz z nimi przesunięcie wielu składników płynu śródtkankowego, co umożliwia usuwanie ich przez war stwę rogową naskórka i gruczoły potowe do kąpieli. W ten sposób dochodzi też do wypłukania przez wodę kąpielową niektórych produktów przemiany materii, przy czym składniki wody, np. sól kuchenna, mogą intensyfikować ten proces. Złożony skład wód leczniczych stosowanych do kąpieli może nie tylko zmieniać właściwo ści skóry, ale również zwiększać wypłukiwanie ich z warstwy rogowej naskórka do wody przez zmianę stężenia substancji osmotycznie czynnych w skórze. W zależności od rodzaju wody kąpielowej powtarzane kąpiele mogą zmieniać skład jonowy warstwy rogowej naskórka, co może wpływać na przemianę materii całej skóry. Wszystkie zabiegi wodolecznicze i balneoterapeutyczne, przede wszystkim ką piele i zabiegi borowinowe, działają intensyfikująco na proces oczyszczania orga nizmu z niepotrzebnych czy nawet szkodliwych substancji. Działają więc również odtruwająco. Skóra a procesy odpornościowe Dopiero stosunkowo od niedawna znana jest również inna cenna właściwość skóry, związana z komórkami Langerhansa. Stwierdzono, że skóra jest także narzą dem współuczestniczącym w procesach odpornościowych. Należy więc przypusz czać, że zabiegi fizykoterapeutyczne mogą i na te funkcje wpływać korzystnie. Skóra a wchłanianie niektórych składników wody kąpielowej W obrębie skóry wyróżnić można dwie części: naskórek i skórę właściwą. Na skórek składa się z warstwy rozrodczej i warstwy rogowej. Warstwa rozrodcza za pewnia stałą odbudowę złuszczającej się warstwy rogowej. Najbardziej zewnętrzną warstwę naskórka stanowi warstwa rogowa, składająca się z płytek rogowych, niewchłaniających wody, a więc o małej wilgotności i nieposiadająca naczyń krwiono śnych. Wraz z powlekającą ją warstwą emulsji wodno-tłuszczowej stanowi ona za sadniczą barierę oddzielającą organizm od środowiska powietrznego i chroniącą przed bodźcami mechanicznymi, zapobiegającą przenikaniu składników chemicz nych środowiska zewnętrznego w głąb organizmu oraz niepozwalającą składnikom ciała na przemieszczanie się do środowiska zewnętrznego. Pierwszą barierę w za sadzie stanowi powlekająca naskórek warstwa zemulgowanego tłuszczu nieustan nie odnawiana dzięki czynności gruczołów łojowych i potowych. Bariera ta utrzy muje równocześnie stałą wilgotność powierzchni naskórka, niezbędną do utrzyma nia jego zwartości i plastyczności. Bardziej zbita u podstawy część rogowa naskórka stanowi drugą barierę ochronną. Struktura warstwy rogowej ulega w kie runku zewnętrznym stopniowemu rozluźnieniu, aby przejść wreszcie na powierzch ni zewnętrznej naskórka w złuszczającą się warstwę bezpostaciowej masy ko mórkowej. Z rozluźnieniem struktury zewnętrznych warstw naskórka związane jest powstanie układu jam komunikujących się z przecinającymi całość porami skóry. Rozluźniona warstwa części rogowej naskórka jest niejako wsunięta między obie bariery. Woda z rozpuszczonymi składnikami wnika do nich swobodnie z chwilą spłukania przez kąpiel emulsji wodno-tłuszczowej naskórka. Warstwa ro gowa, pobierając wodę, ulega obrzękowi, co powoduje jej pogrubienie i pofałdo wanie, znane jako „skóra praczki”. Obrzęk naskórka jest większy w środowisku za sadowym. Warstwa rogowa naskórka w kąpieli zostaje prawie w 100% wysycona wodą. Część składników wody kąpielowej może być natychmiast wchłonięta przez kolejne warstwy skóry do krwi. Część natomiast zostaje zdeponowana - odłożona w jamkach warstwy rogowej naskórka, oddziałując przy tym na różne elementy, np. na zakończenia nerwowe i magazyny hormonów tkankowych. Z tego miejsca niektóre składniki mogą też zostać w ciągu dłuższego czasu po kąpieli wchłonięte do krwi. Nie wszystkie składniki wody kąpielowej odkładają się w naskórku z rów ną łatwością. Warstwa rogowa naskórka również z różną siłą wiąże jony poszcze gólnych składników wody kąpielowej. Stwierdzono, że jony o większej wartościo wości są silniej adsorbowane niż jony o mniejszej wartościowości, np. jony potasu silniej niż jony sodu, żelazo trójwartościowe silniej niż dwuwartościowe itd. Kom pleksy adsorpcyjne z niektórymi jonami mogą być luźne, łatwo się rozpadają, na tomiast z innymi mogą mieć charakter nieodwracalny. Tak np. jony sodu można łatwo wypłukać z naskórka, a jony żelaza z trudem i to tylko częściowo. Część zaadsorbowanych w czasie kąpieli w naskórku jonów może być stale, aczkolwiek w niewielkim stopniu, wchłaniana w ciągu jakiegoś czasu po zabiegu. Podczas kąpieli wodnej zachodzi również proces przeciwny. Rozpuszczone w wodzie składniki tkanki warstwy rogowej, pochodzące z płynu śródtkankowego, zostają wypłukane w stopniu zależnym od czasu trwania kąpieli i jej temperatury. Jeżeli między wodą kąpieli a płynem śródtkankowym istnieje różnica ciśnień osmotycznych, to zachodzić mogą przesunięcia wody: gdy woda kąpieli jest hipotoniczna, następuje jej przesunięcie do organizmu, jeśli natomiast jest hipertoniczna, następuje przesunięcie z organizmu do kąpieli. Istnieje również możliwość utraty przez organizm zarówno substancji rozpuszczalnych w wodzie, jak i roz puszczalnych w tłuszczu - przez gruczoły łojowe i potowe skóry. Dokładne badania przepuszczalności skóry dla wody i niektórych składników, przeprowadzone m.in. przez Drexela, wykazały, że woda z kąpieli przenika do krwiobiegu w ilości 1 mnrVcm2/h, co w przeliczeniu na powierzchnię ciała czło wieka odpowiada przenikaniu 16-20 ml wody podczas godzinnej kąpieli. Prze puszczalność skóry dla składników wódy kąpielowej jest znacznie bardziej ogra niczona. Stosunkowo najłatwiej wchłaniane są olejki eteryczne i gazy zawarte w niektórych wodach leczniczych. Gazy i olejki eteryczne przenikają przez skórę łatwiej niż płyny i rozpuszczone w wodzie ciała stałe. Substancje nieulegające joni zacji przenikają łatwiej niż zjonizowane. Substancje rozpuszczalne w wodzie i tłuszczu są lepiej wchłaniane niż rozpuszczalne tylko w wodzie. Siarkowodór jest 10 razy lepiej wchłaniany niż woda, a dwutlenek węgla, radon czy olejki eteryczne kąpieli aromatycznych aż 100 razy lepiej. Skóra ma mniejszą niż dla wody prze puszczalność dla następujących pierwiastków i związków chemicznych, wymienio nych w kolejności jej zmniejszania się: jodu, jodków potasu, kwasu salicylowego, siarczanu sodu, chloru i żelaza. Z badań Drexela i wsp. wynika, że z niewielkimi wyjątkami ilość poszczegól nych składników, jaka ulega wchłonięciu podczas jednej kąpieli, raczej nie ma większego znaczenia substytucyjnego czy farmakologicznego dla organizmu, po nieważ stanowi tylko znikomą część fizjologicznego obrotu dobowego. Do wyjąt ków należy jod, który wchłania się z kąpieli o stężeniu 50,0 mg/1 w ilości 100 pg (obrót dobowy wynosi 100 pg). Jednak duża złożoność mechanizmów przenikania substancji przez błony biologiczne nakazuje przypuszczać, że w pewnych warun kach mogą zostać wchłonięte większe ilości składników kąpieli, niż wykazały to wyżej cytowane badania. Zdarza się to przede wszystkim wówczas, gdy w wodzie kąpielowej znajdują się substancje zmieniające przepuszczalność błon biologicz nych, jak detergenty czy rozpuszczalniki. Resorpcję skóry zwiększa również podwyższona temperatura wody kąpielowej oraz zwiększona zawartość dwutlenku węgla. Dwutlenek węgla z powodu dobrej rozpuszczalności w tłuszczach może ułatwiać przenikanie przez błony biologiczne różnych współwystępujących w wo dzie składników, np. radonu lub siarki. W identycznych warunkach doświadczal nych istnieją również duże różnice osobnicze; wchłanianie u poszczególnych osób może się różnić nawet 10-krotnie. U tych samych osób różne obszary skóry mają inną przepuszczalność; różnice mogą być nawet dwukrotne. Skóra jako narząd termoregulacji Skóra bierze czynny udział w procesach utrzymywania stałej temperatury ciała. Najważniejszymi elementami termoregulacyjnymi skóry są: termoreceptory; liczne naczynia krwionośne; gruczoły potowe; mięśnie przywłosowe. Termoreceptory skóry, monitorując stan termiczny środowiska zewnętrznego i przesyłając nieustannie informacje do ośrodka termoregulacji w podwzgórzu, sprawiają, że może on w każdej chwili podjąć odpowiednie działania, mające na celu utrzymanie zagrożonej stałej temperatury ciała. Z ukrwieniem skóry, zależnym od tego, czy jej naczynia krwionośne są rozsze rzone czy też zwężone, związany jest proces zwiększonego lub zmniejszonego od dawania ciepła przez krew otoczeniu. Skuteczny mechanizm obrony organizmu przed przegrzaniem obejmuje przede wszystkim pocenie się i odparowanie potu, a ochrony przed ochłodzeniem - skurcz mięśni przywłosowych zmniejszający po wierzchnię skóry przez powodowanie tzw. gęsiej skórki. Odczyn skóry na bodźce fizyczne Podstawowym odczynem skóry na wiele rodzajów bodźców fizycznych jest ru mień powstający wskutek rozszerzenia powierzchownych naczyń krwionośnych w miejscu zadziałania bodźca, pod wpływem miejscowego działania histaminy uwolnionej z komórek tucznych tkanki łącznej. Zależnie od dawki (siły i czasu działania bodźca) rumień może pojawić się w postaci powierzchownego jasno- lub ciemnoczerwonego, intensywnego zabarwienia skóry, któremu w szczególnych przypadkach towarzyszyć może miejscowa pokrzywka, a nawet bąble. I MECHANIZMY FIZJOLOGICZNEGO | DZIAŁANIA ZABIEGÓW f FIZJOTERAPEUTYCZNYCH Bodźce termiczne, mechaniczne, osmotyczne, elektryczne i inne, związane z zabie gami fizykoterapeutycznymi, działają na receptory, które znajdują się nie tylko w skórze i błonach śluzowych, lecz także w głębiej położonych tkankach oraz w strategicznych miejscach układu krążenia, oddychania, przewodu pokarmowego i w ośrodkowym układzie nerwowym. Wzbudzają więc nie tylko reakcje miejsco we, ale działają ogólnie, uruchamiając mechanizmy fizjologiczne mające przeciw działać zakłóceniom homeostazy. Należy przypomnieć podstawową prawdę biologiczną: organizm ludzki jest układem samoregulującym się, charakteryzującym się jednością procesów psy chicznych i somatycznych, powiązanym sprzężeniem zwrotnym ze środowiskiem zewnętrznym, z którym pozostaje w dynamicznej równowadze w zakresie wymia ny materii i energii. Zatem każde zakłócenie środowiska zewnętrznego, jeżeli jego siła przekracza możliwości wyrównawcze mechanizmów homeostazy, wywołuje zaburzenia w środowisku wewnętrznym, będące w swej istocie chorobą. Jednocze śnie wielokrotne, powtarzane oddziaływanie na organizm zakłóceń w środowisku zewnętrznym o odpowiednim nasileniu, a takim zakłóceniem, stresorem, jest bo dziec fizjoterapeutyczny, wywołuje reakcję adaptacyjną. Oznacza to usprawnienie mechanizmów homeostazy, i nie dochodzi do jej zakłóceń mimo działania bodźca, który w innym przypadku doprowadziłby do tego. W fizjoterapii stosuje się bodźce o małej i średniej sile. Można więc przez celo we zastosowanie ich na określoną część ciała wzbudzać reakcje fizjologiczne ko rzystne dla zdrowia, również i te, które mają na celu przeciwdziałanie wynikom bezpośrednich reakcji. Wykorzystuje się je do leczenia, rehabilitacji i profilaktyki. Reakcje miejscowe Po zabiegach fizjoterapeutycznych występuje reakcja zarówno miejscowa, jak i ogólna. Bodźce fizjoterapeutyczne, działając na skórę, powodują najpierw miejscowe zmiany o typie pobudzenia w błonach komórek zarówno przewodzących, jak i nieprzewodzących. Wielkość tych zmian zależy od siły bodźca. Równocześnie nastę puje uwolnienie hormonów tkankowych, które mogą powodować określone działa nie miejscowe lub przez reakcję humoralną czy nerwową wywoływać działanie ogólne. W wyniku ich działania, a również pod wpływem ewentualnego ciepła do starczanego przez zabieg, naczynia włosowate skóry rozszerzają się i otwierają. Rozszerzają się również tętnice i żyły. Następuje zwiększenie dopływu krwi do tkanek, co poprawia ich odżywienie i zaopatrzenie w tlen, oraz zwiększenie odpły wu krwi z tkanek, co zwiększa usuwanie produktów metabolizmu. Równocześnie głębiej położone naczynia krwionośne narządów wewnętrznych zaopatrywanych przez nerw trzewny, zgodnie z regułą Dastre’a-Morata, reagują przeciwnie, zapo 3i i : biegając następstwom ewentualnych znaczniejszych przesunięć objętości krwi w poszczególnych przedziałach układu krążenia. Zwężenie naczyń krwionośnych skóry wywołuje więc rozszerzenie naczyń krwionośnych trzew brzusznych. Niektóre zmiany miejscowe, np. przekrwienie tkanek skóry, mogą rozszerzać się na inne obszary ciała położone zarówno w bezpośrednim sąsiedztwie, jak i dzięki reakcji konsensualnej na części ciała położone po stronie przeciwnej. Od powiednie bodźce wywołują więc nie tylko reakcję ipsilateralną, ale również kontralateralną. Poza tym w grę wchodzi antagonizm istniejący między ukrwieniem skóry i narządów wewnętrznych, który odzwierciedla prawo Dastre’a-Morata. Zgodnie z nim, naczynia krwionośne narządów wewnętrznych jamy brzusznej za chowują się przeciwnie niż naczynia krwionośne skóry, co oznacza, że w przypad ku rozszerzenia naczyń krwionośnych skóry naczynia narządów jamy brzusznej zwężają się i odwrotnie. Jest to mechanizm kompensujący przesunięcia krwi w ob rębie układu krążenia w celu zapewnienia należytego dopływu krwi do serca. Na czynia krwionośne zachowują się bowiem tak, jak gdyby stanowiły dwa duże ob szary. Do jednego należą naczynia skóry, mózgu, mięśni, śledziony i nerek. Do drugiego można zaliczyć pozostałe tętnice narządów wewnętrznych, a zwłaszcza żołądka i jelit. Przepełnienie krwią jednego obszaru naczyniowego powoduje zmniejszenie objętości krwi w naczyniach drugiego obszaru. Odwrotnie, zmniej szenie objętości krwi w jednym obszarze naczyniowym powoduje zwiększenie jej w drugim. Odruchowe reakcje wyrównawcze, przywracające chwilowo zachwianą wskutek działania bodźca fizjoterapeutycznego homeostazę, przede wszystkim w układzie krążenia, stanowią jeden z podstawowych mechanizmów treningu czynnościowego wykorzystywanych w medycynie fizykalnej. Nie podlegają prawu Dastre’a-Morata naczynia nerek, śledziony, mózgu i naczynia wieńcowe serca, po nieważ zachowują się tak samo, jak naczynia krwionośne skóry. Naczynia krwio nośne mózgu mogą jednak pod wpływem bodźców psychicznych reagować prze ciwnie niż naczynia skóry. Przy długotrwałym miejscowym oddziaływaniu zimnego bodźca (np. przy okła dach lodem) brak jest nie tylko reakcji konsensualnej, ale i reakcji naczyniowej zgodnej z prawem Dastre’a-Morata. Długotrwale miejscowo stosowane zimno działa bowiem głęboko. Pod wpływem różnych bodźców następuje, jak to stwierdzono wyżej, miejsco we przekrwienie tkanek, co wyraża się zmianą barwy skóry. Jasnoczerwona barwa skóry cechuje przekrwienie tętnicze występujące np. w drugiej fazie działania zim na. Natomiast ciemnoczerwona barwa skóry jest charakterystyczna dla przekrwie nia tętniczego z domieszką żylnego, które powstaje np. pod wpływem ciepła. Miejscowe przekrwienie tkanek występuje też pod wpływem bodźców chemicz nych (np. wskutek działania C 0 2 w kąpieli kwasowęglowej), mechanicznych (w masażu) czy fotoaktynicznych (promieniowanie nadfioletowe). Zwiększone ukrwienie tkanek dostarcza im więcej substratów energetycznych, budulcowych, związków czynnościowych, elementów obronnych oraz powoduje lepsze i szybsze usuwanie z nich odpadowych produktów przemiany materii. Wskutek tych zmian następuje też zmniejszenie stopnia zakwaszenia tkanek, a w następstwie zmniejsze nie ewentualnego bólu. Reakcje miejscowe mogą również na drodze odruchowej - wskutek połączeń nerwowych istniejących pomiędzy poszczególnymi obszarami skóry (dermatomami) i rdzeniem kręgowym, z którym odpowiednie połączenia mają też narządy we wnętrzne - oddziaływać na odległe narządy wewnętrzne. Zabiegi fizjoterapeutycz ne wpływają tonizująco na zwiotczałe mięśnie gładkie ścian naczyń krwionośnych i pośrednio na opór obwodowy, ciśnienie krwi, częstość skurczów serca, głębokość i częstość oddechów. Z powyższego wynika, że pierwszym następstwem działania wielu bodźców fi zjoterapeutycznych jest miejscowa reakcja skóry i tkanki podskórnej, której mier nikiem jest barwa skóry, a następnie zmiany napięcia, wydzielania potu i łoju, ich składu chemicznego i pH oraz inne (tab. 4). Podczas balneoterapii między skórą i wodą leczniczą czy borowiną zachodzi ponadto wymiana jonów. Wiele jonów, potencjalnie korzystnych dla organizmu, przechodzi z kąpieli do skóry, a następnie do krwi, a jednocześnie wiele jonowych składników odpadowych produktów przemiany materii organizmu przechodzi z krwi przez skórę do środowiska kąpieli. W czasie zabiegów wewnętrznych, takich jak wziewania, kuracja pitna, płuka nia, zakładanie tamponów, oprócz wymiany jonów zmienia się też ukrwienie błon śluzowych i ich czynności wydzielnicze, przemiana materii, napięcie i motoryka mięśni, odpowiednio dróg oddechowych, przewodu pokarmowego czy narządów moczowo-płciowych. Miejscowa reakcja mięśni szkieletowych na bodźce fizjoterapeutyczne dostar czone podczas kinezyterapii czy elektroterapii, nawet niepowodujące ich skurczu, wyraża się przekrwieniem, zmianą nasilenia przemiany materii, napięcia i trofiki mięśni, powięzi, ścięgien, okostnej, stawów z torebkami i więzadłami. Tabela 4. Mechanizmy działania zabiegów fizjoterapeutycznych 1. Miejscowe A . W skórze i odpowiednio w błonach śluzowych • • • • • • • • • • Zmiany naczynioruchowe Zmiany przepuszczalności ścian naczyń Zwiększenie dostaw tlenu, substratów energetycznych, czynnościowych Zwiększenie wydalania odpadowych produktów przemiany materii Uwolnienie hormonów tkankowych Zmiany pobudliwości zakończeń nerwowych Pobudzenie receptorów Wywołanie odruchów aksonowych i rdzeniowych Zmiana funkcji gruczołów potowych i łojowych Przyspieszenie procesów przemiany materii B. W m ięśniach • • • • • • Zmiany ukrwienia Zwiększenie dostaw tlenu, substratów energetycznych itd. Zwiększenie wydalania odpadowych produktów przemiany materii Przyspieszenie przemiany materii Zmiana napięcia i kurczliwości Wywoływanie skurczów 2. Ogólne (na drodze humoralnej i nerwowej) • • • • Zmiana i usprawnienie funkcji poszczególnych układów narządów Poprawa wydolności ogólnej i odporności Usprawnienie procesów adaptacji i jej rozwój W przypadku kuracji pitnych i kąpieli w wodach leczniczych oraz inhalacji działanie substytucyjne lub swoiste składników I * ' I ■ •/t* s ; W reakcji organizmu na bodźce fizjoterapeutyczne bierze udział obecna w ca łym organizmie tkanka łączna wiotka, w postaci nieswoistej, niezapalnej reakcji mezenchymatycznej, której istotę stanowi przyspieszenie przemiany materii i zwiększone tworzenie substancji budulcowych. Wtórne zmiany czynnościowe po wstające w organizmie w odpowiedzi na miejscowe oddziaływanie bodźców w miarę ich powtarzania się - wskutek seryjnego wykonywania zabiegów fizykote rapeutycznych - ulegają utrwaleniu w postaci odpowiednich adaptatów. Stanowi to zasadniczy cel zabiegów fizjoterapeutycznych. Reakcje ogólne Gdy siła bodźców fizjoterapeutycznych lub powierzchnia, na którą działają, są odpowiednio duże, pobudzenie dociera również do rdzenia przedłużonego, śródmózgowia i międzymózgowia, wywołując różne autonomiczne mechanizmy regu lacyjne, np. reakcje naczynioruchowe, termoregulacji, przemiany materii, łaknie nia, pragnienia, zmiany postawy ciała i ruchu i in. Rodzaj reakcji i stopień jej złożoności zależy od poziomu ośrodkowego układu nerwowego, na którym wystąpiła integracja impulsów docierających z obwodu cia ła. Ogólna reakcja na bodźce fizjoterapeutyczne dochodzi do skutku na trzech po ziomach układu nerwowego: rdzeniowym, podkorowym i korowym. Pobudzenie powstające pod wpływem bodźców fizjoterapeutycznych po integracji w ośrodko wym układzie nerwowym może wywoływać wrażenia zmysłowe, autonomiczne reakcje mające na celu utrzymanie homeostazy i odpowiednie reakcje ruchowe. Połączenia między elementami somatycznymi i autonomicznymi układu nerwo wego, istniejące na poziomie rdzenia kręgowego, stanowią podstawę odruchów trzewno-trzewnych, trzewno-skómych, trzewno-mięśniowych, skómo-skómych, skómo-trzewnych, skómo-mięśniowych. W przypadku odruchów trzewno-trzewnych pobudzenie termoreceptorów lub receptorów bólu bądź ciśnienia w jakimś narządzie wewnętrznym wywołuje odru chowe reakcje ruchowe lub wydzielnicze tego samego narządu. Część bodźców powstających w następstwie pobudzenia tych receptorów dociera przez gałęzie łą czące istoty szarej rdzenia kręgowego do skóry. Pobudzenie receptorów narządów wewnętrznych może więc zmieniać stopień ukrwienia i napięcia skóry, a także wy dzielania potu w określonych jej obszarach. Te same impulsy z narządów we wnętrznych mogą wywoływać przez motoneurony alfa odruchowe zmiany napięcia mięśni poprzecznie prążkowanych. Tego rodzaju odruch trzewnoruchowy występu je np. w procesach zapalnych toczących się w narządach wewnętrznych jamy brzusznej, którym towarzyszy wzmożone napięcie mięśni powłok brzucha. Istnieje również odwrotna możliwość wpływania przez receptory skóry na czyn ność narządów wewnętrznych. Tego rodzaju odruchy skómo-trzewne, w których udział biorą termoreceptory skóry i naczynia krwionośne oraz narządy wewnętrz ne, stanowią podstawę leczniczego działania wielu zabiegów fizykalnych. Można więc poprzez oddziaływanie na termoreceptory skóry wpływać na czynności narzą dów wewnętrznych i głębiej położone naczynia krwionośne. Łuki odruchowe wymienionych odruchów somatycznych i autonomicznych splatają się ze sobą, a bodźce z receptorów narządów wewnętrznych docierają do tych samych neuronów zwojowych, które przyjmują również impulsy z termore- ceptorów i receptorów bólu znajdujących się w skórze. W rezultacie dochodzi do integracji obydwu strumieni impulsów, które przez drogę rdzeniowo-wzgórzową docierają do zakrętu zaśrodkowego (g y ru s p o stc e n tra lis), zatracając przy tym do kładną informację o miejscu swego powstania. Prowadzi to do tego, że powstające w korze mózgu wrażenia odnoszą się do obszaru skóry związanego przez segmen towe unerwienie z położeniem określonego narządu. Te znane z podręczników fi zjologii strefy Heada mają znaczenie nie tylko w diagnostyce chorób. Umożliwiają również przez celowane działanie bodźcami fizykalnymi na określone obszary skó ry oddziaływanie na czynność poszczególnych narządów. Wszystkie drogi aferentne z narządów zmysłowych skóry zdążają do wzgórza, skąd są przełączane do tworu siatkowatego, układu limbicznego, podwzgórza i kory mózgowej. Tak więc bodźce działające na skórę nie tylko wywołują reakcje odruchowe, które wyżej pokrótce omówiono, ale także muszą wywierać odległe działanie na czynności wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. Jest to mechanizm odległego, ogólnego działania wielu rodzajów zabiegów fizykalnych. Połączenia między układem limbicznym i tworem siatkowatym sprawiają, że np. poziom stanu czuwania w tworze siatkowatym wywiera wpływ na stan emocjo nalny. Z drugiej strony istnieją ścisłe powiązania tworu siatkowatego i układu rąb ka (limbicznego) z podwzgórzem, co oznacza, że zmianom w obydwu strukturach towarzyszą objawy wegetatywne. Wreszcie należy przypomnieć o powiązaniach tworu siatkowatego z neuronami ruchowymi alfa i gamma rogów przednich rdze nia kręgowego. Jeżeli poziom aktywności w tworze siatkowatym wzrasta, do chodzi do zahamowania neuronów ruchowych alfa i do pobudzenia neuronów ruchowych gamma. Zwiększa się wtedy pobudliwość wrzecionek mięśniowych, co prowadzi do wzrostu napięcia mięśniowego i zwiększenia pobudliwości odrucho wej. Odwrotnie - zmniejszenie poziomu aktywności tworu siatkowatego powoduje zmniejszenie napięcia mięśniowego i pobudliwości odruchowej. Impulsy aferentne z rozciągniętych wrzecionek pracujących mięśni i bodźce zimna najsilniej podno szą poziom aktywności w tworze siatkowatym. Odwrotnie działają bodźce ciepła i maksymalnie rozluźnione wrzecionka mięśniowe. Zwłaszcza silnie działają bodź ce zimna na twarz i stopy, co jest związane z obecnością w ich obrębie szczególnie dużej liczby receptorów zimna. Fizjologiczne mechanizmy działania zimna i ciepła bardziej szczegółowo omówiono w rozdziale na temat wodolecznictwa. Układ nerwowy autonomiczny reaguje na impulsy docierające do niego w na stępstwie działania bodźców odruchami przebiegającymi według swoistego, typo wego wzoru. Oprócz tego dochodzi jednak do mniejszego czy większego nieswo istego pobudzenia adrenergicznego układu autonomicznego, co szczególnie nasila ergotropowe czynności organizmu. To nieswoiste działanie bodźców odnosi się również do czynności układu czuciowo-ruchowego, co wyraża się wzrostem napię cia mięśniowego i zwiększeniem pobudliwości odruchowej oraz ma wpływ na przebieg procesów psychicznych, powoduje bowiem zwiększenie intensywności stanu czuwania i napędu. Należy dodać, że wpływ na tę reakcję wywiera przede wszystkim dawka bodźca, a więc jego siła i czas działania, a w mniejszym stopniu jego rodzaj. Nieswoiste reakcje towarzyszące działaniu bodźca występują również w skórze i błonie śluzowej dzięki uwalnianiu z „depot” tkankowego histaminy i innych hor monów tkankowych. Wreszcie bodźce działają przez twór siatkowaty i podwzgó rze na przysadkę, powodując z kolei wydzielanie ACTH pobudzające wydzielanie hormonów nadnerczy. Równocześnie przez ośrodki autonomiczne podwzgórza zo staje pobudzony układ współczulny powodujący przestawienie organizmu na stan gotowości do pracy (faza ergotropowa). Podobnie działają równocześnie wydziela ne przez część rdzeniową nadnerczy aminy katecholowe: adrenalina, zwana hor monem ucieczki, powodująca hiperglikemię, zwiększone wytwarzanie ciepła w następstwie wzrostu przemiany materii, zmniejszenie oporu naczyń obwodo wych i zwiększenie pojemności minutowej serca, oraz noradrenalina, hormon ata ku i walki, powodująca zwiększenie ilości wolnych kwasów tłuszczowych, wzrost oporu naczyń obwodowych i ciśnienia krwi przy odruchowym zmniejszeniu po jemności minutowej. Zwiększone w tych warunkach wydzielanie glikokortykosteroidów z kory nadnerczy powoduje pobudzenie glikoneogenezy w wątrobie oraz uwalnianie wolnych kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej przy równocze snym zwiększeniu zużycia białka i zahamowaniu jego syntezy. Kortyzol wpływa, choć w mniejszym stopniu niż mineralokortykosteroidy, rów nież na gospodarkę mineralną. Glikokortykosteroidy działają przeciwzapalnie, wy wierając przy tym działanie immunosupresyjne. Opisany mechanizm działania bodźców ma duże znaczenie dla zrozumienia me chanizmu działania różnych postaci energii fizycznej stosowanych w fizjoterapii. Nie należy zapominać o istnieniu fizjologicznego regulacyjnego mechanizmu przeciwdziałania zakłóceniom homeostazy. W każdym przypadku uwolnienie adrenaliny wyzwala przeciwdziałanie cholinergiczne. Zostają zahamowane ergotropowe (współczulne) wpływy adrenaliny na przemianę materii. Równocześnie ACTH, uwolnione pod wpływem adrenaliny z przysadki, zwiększa wytwarzanie glikokortykosteroidów, które wzbudzają trofotropowe (przywspółczulne) tendencje w tkankach, chroniąc je tym samym przed ergotropowym uszkodzeniem. Powstające w warunkach takiego złożonego działa nia hormonów długie fazy hamowania czy ochrony sprzyjają występowaniu proce sów reparacyjnych lub odnowy. Hamowanie nerwowe powoduje czynnościowe przerwy (wypoczynkowe), głównie wskutek wygaszenia nieswoistych reakcji, i zmniejszenie pobudliwości (wzrost tolerancji adaptacyjnej), podczas gdy procesy wypoczynkowe w zakresie przemiany materii i trofiki tkanek powodują zwiększenie wydolności (wydolności adaptacyjnej). Fazowe nasilanie się i zmniejszanie czynności fizjologicznych zarówno sponta niczne, jak i pod wpływem bodźców ma duże znaczenie również dla fizjoterapii. Modele fazowego przebiegu nieswoistych reakcji na bodźce przedstawił za Weissbachem Hildebrandt. Zgodnie z modelem trzech taktów autonomicznych Siedecka czy przestrojenia autonomicznego Hoffa i ogólnego zespołu adaptacji Selyego uznaje się, że po pierwszej krótkiej wstępnej, trofohistiotropowej fazie - gotowo ści, ujemnej, wstępnej chwiejności, reakcji alarmowej, następuje druga ergotropo wa faza —reakcji, walki, oporu, i wreszcie trzecia trofohistiotropowa faza - odpo czynku, zdrowienia, adaptacji. Celem wielu zabiegów fizykoterapeutycznych jest właśnie przestrojenie czyn nościowe autonomicznego układu nerwowego w kierunku przewagi czynnościowej części przywspółczulnej. TERMOTERAPIA Termoterapia, czyli ciepłolecznictwo, stanowi dział fizjoterapii wykorzystujący w celach leczniczych energię cieplną. Termoterapię należy podzielić w zależności od tego, w jaki sposób zaliczone do niej zabiegi wpływają na gospodarkę cieplną organizmu, a pośrednio na receptory czucia temperatury. Składa się na nią c ie p ło le c zn ic tw o , w którym stosuje się zabie gi dostarczające organizmowi ciepła lub powodujące powstanie ciepła w jego tkan kach, i zim n o le c zn ic tw o - stosuje się zabiegi odbierające organizmowi ciepło. Jeśli do zabiegów wykorzystuje się temperatury 0°C i niższe - mówi się o k rio tera p ii. W tym rozdziale zostaną omówione jedynie metody leczniczego stosowania ciepła zewnętrznego. Metody polegające na wzbudzaniu powstania ciepła wewnątrz orga nizmu, w tkankach, do których należy stosowanie promieniowania podczerwoneTabela 5. Podział termoterapśi Termoterapia dzieli sie na: 1. Ciepłolecznictwo • • zabiegi dostarczające tkankom ciepło „suche" lub „wilgotne" zabiegi powodujące powstanie ciepła w tkankach 2. Zimnolecznictwo - zabiegi odbierające tkankom ciepło: • • wodolecznictwo z zastosowaniem wody o temperaturze krioterapia Tabela 6. Metody zimnoiecznictwa • • • • • • Zimne zabiegi wodolecznicze Okłady lodem, uprzednio zamrożonymi: żelami, borowiną Rozpylanie cieczy chłodzących Krimoterapia (tzw. śnieg dwutlenku węgla) Stosowanie ciekłego azotu Stosowanie zimnego powietrza go, prądów wielkiej częstotliwości i ultradźwięków, zostaną omówione w innych rozdziałach. Również ciepłolecznictwo za pomocą zabiegów wodoleczniczych i balneoterapeutycznych zostanie omówione oddzielnie w odpowiednich rozdzia łach. W dalszej części rozdziału przedstawione zostaną metody krioterapii i zimnolecznictwo, które omówiono także w rozdziale na temat wodolecznictwa. Należy odróżniać skutki miejscowego i ogólnego działania czynników termicz nych, podobnie jak i różnice w następstwach biologicznych, zależne od czasu ich oddziaływania. Czynniki termiczne działające krótko mają głównie charakter bodź ca wywołującego natychmiastowe reakcje obronne, mające za zadanie zapobiec zmianie temperatury ciała. Czynniki działające dłużej powodują miejscowe i ogól ne zmiany temperatury. Miejscowe działanie czynników termicznych wiąże się również z działaniem ogólnym. Tabela 7. Metody ciepłoiecznictwa przez dostarczenie ciepła tkankom • • • Wodolecznictwo (hydroterapia) Balneoterapia Stosowanie parafiny, gorącego powietrza, piasku i innych tworzyw Tabela 8. Metody ciepłoiecznictwa przez wzbudzenie ciepła w tkankach • ". • • Stosowanie promieniowania IR Stosowanie prądów wielkiej częstotliwości Stosowanie ultradźwięków { REGULACJA TEMPERATURY CIAŁA Energia cieplna Ciepło stanowi energię kinetyczną cząsteczek. W sensie fizycznym każda tem peratura powyżej zera absolutnego (-273°C), w której ustaje ruch cząsteczek, jest miarą ciepła. Temperatura jest miarą średniej wartości energii kinetycznej cząste czek ciała znajdującego się w równowadze cieplnej, tzn. którego każda część jest równo ciepła. Temperatura ciała może być uważana za miarę szybkości ruchu jego cząsteczek. Nośnik ciepła cechuje się większym ciepłem niż obiekt, który ma być przez niego ogrzany. ‘ i 38 Termoregulacja Człowiek należy do organizmów stałocieplnych, co oznacza, że temperatura wnętrza jego ciała, zwanego c zę śc ią rdzen n ą, jest utrzymywana na stałym po ziomie 37°C ± 0,5-0,7°C niezależnie od temperatury otoczenia. Jest to możliwe dzięki temu, że odpowiedni fizjologiczny układ regulacyjny utrzymuje równowagę pomiędzy wytwarzaniem lub pobieraniem przez organizm ciepła a jego oddawa niem. Regulacja temperatury ciała zachodzi na drodze chemicznej i fizycznej, przy czynnym udziale mechanizmów nerwowych i humoralnych. Regulacja chemiczna dotyczy ilości wytwarzanego ciepła w organizmie przez wpływ na przemianę ma terii, głównie w części rdzennej ciała. Regulacja fizyczna obejmuje kontrolę odda wania ciepła przez organizm, która zachodzi przez powierzchowną część ciała, zwaną w a rstw ą k o ro w ą , stanowiącą ok. 35% całkowitej masy ciała. Temperatura korowej warstwy zmienia się, zwiększając się lub zmniejszając, zgodnie ze zmia nami temperatury otoczenia. Praktycznie zmiennocieplne są jedynie powłoki ciała i kończyny. W regulacji fizycznej najważniejszą rolę odgrywa krążenie obwodowe i wydzielanie potu. W wysokiej temperaturze otoczenia naczynia krwionośne (za równo tętnice, jak i żyły) części korowej rozszerzają się w następstwie zmniejsze nia napięcia naczyniozwężającego nerwów współczulnych i działania wazoaktywnych miejscowych mediatorów. Natomiast zimno w otoczeniu pobudza nerwy współczulne, wywołując zwężenie naczyń. Wykładnikiem temperatury części koro wej ciała jest temperatura mierzona w dole pachowym, a części rdzennej - w jamie ustnej, pochwie lub odbycie. Z chwilą gdy układ termoregulacji nie może wyrównać nadmiaru ciepła dostar czonego z zewnątrz bądź wytworzonego w organizmie, następuje przegrzanie - hipertermia, i podwyższenie temperatury ciała. Zależnie od różnic temperatury między organizmem a jego środowiskiem za chodzić może wymiana ciepła w jednym lub w drugim kierunku. Organizm może pobierać je lub tracić. Rozchodzenie się ciepła następuje przez przewodzenie (kondukcję), przenosze nie (konwekcję) i promieniowanie. P rze w o d ze n ie c ie p ła (kon du kcja ) polega na przekazywaniu energii kinetycznej przez cząsteczki mające większą energię cieplną tym, które mają ją mniejszą. Za chodzi wtedy, gdy istnieje bezpośredni kontakt pomiędzy ciałem a otoczeniem, np. pomiędzy bosymi stopami a zimnym lub gorącym podłożem. Jest to przewodzenie ciepła bezpośrednie. Natomiast przewodzenie ciepła pośrednie występuje wów czas, gdy do ciała przyłożymy gorący termofor lub zimny okład. Metale przewodzą ciepło lepiej niż ciecze i gazy. Przewodnictwo cieplne zależy od różnicy tempera tur, drogi przez przewodnik ciepła, jego średnicy, pojemności cieplnej i zdolności przewodzenia ciepła. P rze n o sze n ie (k o n w ek cja ) oznacza przenoszenie ciepła w cieczach lub gazach przez będące w ruchu cząsteczki materii. Zależy od różnicy temperatury pomiędzy ciałem a temperaturą strumienia powietrza lub wody, w którym się znajduje. Od grywa większą rolę aniżeli przewodnictwo, ponieważ zachodzi w bezpośrednim, powietrznym czy wodnym, otoczeniu człowieka. P ro m ie n io w a n ie jest wynikiem konwersji energii cieplnej na elektromagnetycz ną. Jest to w zasadzie promieniowanie podczerwone, promieniowanie światła wi- ,39 I dzialnego i promieniowanie krótko- i mikrofalowe. Długość fali tego promieniowa nia zależy od wysokości temperatury. Nagi człowiek w pomieszczeniu o temperaturze pokojowej traci ciepło przez promieniowanie (60%), odparowanie wody z potu (25%), przewodzenie i konwek cję do powietrza (12%) oraz przewodzenie do przedmiotów, z którymi się styka (3%), a także w bardzo małym stopniu przez ogrzanie wydalin i przeziew niewi doczny (p e rsp ira tio in sen sib ilis), obejmujący odparowanie wody, która dyfunduje przez skórę i błony śluzowe dróg oddechowych. Oddawanie ciepła przez przewodzenie i konwekcję do powietrza zależy od prędkości ruchu powietrza i jest wprost proporcjonalne do różnicy temperatury skóry i powietrza oraz powierzchni skóry. Mechanizm ten staje się nieskuteczny, gdy temperatura otoczenia wzrasta powyżej 35°C. W tych warunkach pobieraniu ciepła przez organizm zapobiega jedynie pocenie się i odparowanie potu. Do odpa rowania 1 litra organizm zużywa mniej więcej V3 ogólnej ilości ciepła wytwarza nego w ciągu doby. Człowiek niezaadaptowany do gorąca traci 1.5 1 potu w ciągu godziny, a zaadaptowany nawet do 4,0 1 na godzinę, a na odparowanie J g potu or ganizm zużywa 0,58 kcal (2,43 kJ) - jest to duża utrata ciepła. Pocenie się i odpa rowanie potu zależy od temperatury, wilgotności i ruchu powietrza. Rola części korowej i rdzennej ciała W początkowym okresie zagrożenia przegrzaniem i udarem cieplnym ochronny wpływ wywiera różnica temperatur między powierzchnią ciała - częścią korową a wnętrzem organizmu - częścią rdzenną. Temperatura skóry w obrębie głowy i tu łowia wynosi ok. 30-32°C, a w obrębie kończyn, zwłaszcza dolnych, jest jeszcze niższa. Wzrost temperatury otoczenia powoduje więc przede wszystkim zwiększe nie temperatury części korowej ciała. Według Lehmana organizm może pobrać ok. 100 kcal ciepła (419 kJ), zanim wszystkie części ciała osiągną temperaturę 37°C. Wielkość tego układu „buforowego” jest proporcjonalna do masy ciała, dla tego też ludzie szczupli oraz dzieci gorzej znoszą nagłe zachwianie równowagi cieplnej. Na proces wymiany ciepła między częścią rdzenną i korową organizmu a środo wiskiem zewnętrznym wpływa wiele czynników, a przede wszystkim przepływ krwi z części rdzennej do skóry. Przechodzące przez tkankę podskórną naczynia krwionośne tworzą rozległą sieć w podbrodawkowej warstwie skóry. Bezpośrednio pod skórą leży splot żylny, do którego w wielu częściach ciała, np. w dłoniach, sto pach, uszach, dopływa krew z tętnic bezpośrednio przez połączenia tętniczo-żylne. Wielkość dopływu krwi do tego splotu może zmieniać się w szerokim zakresie, od 0 do 30%, objętości wyrzutowej serca. Dlatego też im więcej krwi dopływa z wnę trza ciała do tego splotu, tym więcej ciepła dostarcza ona z części rdzennej do skó ry. Jeżeli natomiast przepływ krwi z części rdzennej do korowej zostaje znacznie ograniczony, ciepło może dotrzeć do skóry jedynie przez przewodzenie, któremu na przeszkodzie stoją tkanki izolacyjne z tłuszczową na czele. Stan tego rodzaju może być organizmowi przydatny jedynie w zimie. Skóra i tkanki podskórne, a zwłaszcza tkanka tłuszczowa, stanowią zły prze wodnik ciepła. Przewodnictwo cieplne tkanki tłuszczowej wynosi V3 przewodnic twa cieplnego innych tkanek. Jeżeli przestanie do skóry napływać krew z narządów i 40 wewnętrznych, to właściwości izolacyjne tkanek pokrywnych mężczyzny stanowią 3/4 wielkości izolacyjnej zwykłego ubrania. To właśnie ta warstwa izolacyjna jest przede wszystkim odpowiedzialna za to, że temperatura części rdzennej ciała jest stała, mimo zmian temperatury otoczenia, powodujących odpowiednie zmiany temperatury części korowej. Dostarczanie ciepła do skóry przez krew jest regulo wane przez układ współczulny stopniem zwężenia tętniczek i połączeń tętniczo-żylnych dostarczających krew do splotu żylnego skóry. W prawidłowych warun kach stałe napięcie układu współczulnego powoduje stałe zwężenie tętniczek za opatrujących skórę w krew. Zahamowanie ośrodków mieszczących się w tylnej części podwzgórza powoduje przez zanik tego napięcia rozszerzenie tych naczyń krwionośnych. Naczynia krwionośne skóry głowy nie podlegają kontroli nerwowej, a ich zwę żenie pod wpływem zimna jest niewielkie, stąd przepływ krwi w tej okolicy nie wykazuje istotnych różnic w temperaturze od -28 do +32°C. Z jednej strony powo duje to zwiększoną utratę ciepła - w niskiej temperaturze utrata ciepła z tej okolicy może być równa połowie spoczynkowej produkcji ciepła. Z drugiej strony, nawet w warunkach ostrego zimna temperatura twarzy utrzymuje się powyżej poziomu zamarzania, a więc niezwykle rzadko twarz ulega odmrożeniu. Receptory ciepła i zimna Temperatura ciała jest regulowana przez mechanizmy nerwowe działające na zasadzie sprzężenia zwrotnego z udziałem ośrodka umiejscowionego w podwzgó rzu, połączonego z odpowiednimi receptorami wykrywającymi odchylenia od żą danej temperatury. Prawdopodobnie z receptorów temperatury najważniejsze są neurony reagujące na ciepło, znajdujące się w polu przedwzrokowym podwzgórza. Poza nimi znajdują się w różnych częściach podwzgórza również neurony wrażli we na zimno. W utrzymaniu stałej temperatury pomagają receptory ciepła i zimna znajdujące się w skórze, które poza naszą świadomością wysyłają informacje o bezwzględnej temperaturze skóry przez rdzeń kręgowy do podwzgórza, monito rując w ten sposób temperaturę skóry. Termoreceptory skóry są poza tym odpowie dzialne za powstawanie świadomych wrażeń ciepłej czy zimnej skóry. Bólowe za kończenia nerwowe znajdujące się w skórze reagują bólem na ogrzanie powyżej 45°C i oziębienie poniżej 15°C. Przypuszczalnie receptory temperatury znajdują się poza tym w rdzeniu kręgowym, jamie brzusznej i innych strukturach wnętrza ciała. Zmysły człowieka odróżniają ciepło od zimna dzięki istnieniu w skórze dwóch rodzajów receptorów temperatury, z których każdy reaguje bardziej na inny jej za kres. Maksymalna częstość wyładowań z receptorów zimna istnieje w zakresie temperatur między 35 a 25°C. Zmniejsza się powyżej i poniżej tych skrajnych tem peratur, spadając do zera poniżej 10°C i powyżej 41 °C. Receptory zimna reagują zwiększeniem wyładowań na ochłodzenie, natomiast pod wpływem ogrzania po okresie braku wyładowań ich częstotliwość znacznie wzrasta. Receptory ciepła ule gają wyładowaniom z maksymalną częstotliwością w obrębie temperatur 38-43°C. Na ogrzanie reagują wzrostem wyładowań, a na oziębienie zahamowaniem. Mak symalna częstotliwość wyładowań z receptorów ciepła wynosi tylko V3 wartości, jaka cechuje receptory zimna. Dlatego też liczba impulsów we włóknach aferentnych z receptorów zimna jest 30 razy większa niż impulsów we włóknach aferentnych z receptorów ciepła. Zimno wywiera na organizm człowieka silniejsze działa nie niż ciepło i dlatego dociera szybciej do świadomości. Receptory ciepła i zimna nie są w skórze rozmieszczone równomiernie. Z badań Aschoffa i Wevera wynika, że w skórze kończyn jest ich o połowę mniej niż w skórze tułowia, a obszar zaopatrywany przez nerw trójdzielny ma ich najwięcej. Ogólnie należy stwierdzić, że receptorów zimna jest więcej (ok. 8 razy) niż recep torów ciepła. Proporcje między poszczególnymi rodzajami receptorów temperatury zmieniają się zależnie od okolicy ciała. Powoduje to np., że skóra twarzy jest bar dziej wrażliwa na zimno niż na ciepło. Ośrodek termoregulacji Bodźce z obwodowych receptorów zimna i ciepła docierają drogami aferentnymi przez rdzeń kręgowy do podwzgórza, gdzie zostają zintegrowane z bodźcami powstającymi pod wpływem temperatury krwi w neuronach ośrodka termoregula cji. W wyniku tej integracji ośrodek termoregulacji uruchamia, zależnie od po trzeby, bądź mechanizmy utraty ciepła i wstrzymania jego wytwarzania, bądź mechanizmy zatrzymania ciepła i jego zwiększonego wytwarzania. Dochodzi do tego działanie miejscowych odruchów rdzeniowych, które w następstwie działania ciepła lub zimna na skórę powodują odpowiednią reakcję naczynioruchową w skórze. Intensywność reakcji odruchowych jest jednak regulowana przez ośro dek termoregulacji na podstawie informacji dostarczanych z receptorów tempera tury skóry i receptorów temperatury, które w nim się mieszczą. Uważa się, że po ziom nastawienia termostatu podwzgórzowego odpowiada temperaturze części rdzennej ciała. Krytycznym poziomem temperatury wnętrza ciała, którego przekroczenie w obu kierunkach uruchamia mechanizmy termoregulacji, jest temperatura 37,6°C. Poni żej tej temperatury zostają uruchomione mechanizmy, które zwiększają wytwarza nie ciepła i zmniejszają jego straty. Przede wszystkim następuje intensywne zwęże nie naczyń krwionośnych skóry na całej powierzchni ciała. Jest to następstwo po budzenia podwzgórzowych ośrodków współczulnych wskutek docierania do nich aferentnych sygnałów z obwodowych receptorów temperatury. Zapobiega to prze noszeniu ciepła z części rdzennej do korowej. W tych warunkach jedynie ciepło, które przeniknie przez warstwy izolacyjne ciała, może je opuścić. Równocześnie zostaje zahamowane pocenie się. Uruchomione zostają mechanizmy wytwarzania ciepła: 1. Termogeneza drżeniowa (dreszcze): zwiększone napięcie i skurcze mięśni poja wiają się w ciągu 2 min ekspozycji na niską temperaturę otoczenia, a po ok. 25 min dotyczą prawie wszystkich mięśni, z wyjątkiem mięśni twarzy, mięśni zewnętrznych oka i ucha środkowego oraz mięśni krocza. Zwiększa chwilowo wytwarzanie ciepła 5-6-krotnie w stosunku do spoczynkowej przemiany mate rii. Przeciętnie wytwarzanie ciepła jest większe o ok. 50-100% w stosunku do wartości wyjściowych. 2. Termogeneza bezdreszczowa, w postaci zwiększenia metabolizmu w tkance tłuszczowej oraz, być może, w narządach, np. w mięśniach szkieletowych i wą trobie. Obniżenie temperatury części rdzennej ciała powoduje bowiem pobudze nie układu współczulno-nadnerczowego, co wyraża się zwiększeniem stężenia amin katecholowych we krwi. Następuje też zwiększenie wytwarzania w pod wzgórzu hormonu uwalniania tyreotropiny, który powoduje w przysadce wzrost wydzielania tyreotropiny. Ta z kolei zwiększa wydzielanie w gruczole tarczo wym tyroksyny, powodującej zwiększenie metabolizmu komórkowego. Termogeneza drżeniowa nie może utrzymywać się przez długi czas, w związku z czym, jeśli przy dalszej utracie ciepła temperatura wewnętrzna ciała obniża się do 34-33°C, pojawiają się zaburzenia świadomości, a w temperaturze 28-25°C nastę puje śmierć wskutek migotania komór. U osób starszych zmniejsza się sprawność mechanizmów termoregulacji. Wy stępuje zmniejszenie zdolności do utrzymania stałej temperatury części rdzennej ciała. Równocześnie występuje zmniejszenie zdolności różnicowania temperatury otoczenia przez termoreceptory. Powoduje to opóźnienie uruchamiania termogenezy drżeniowej, a w konsekwencji obniżenie temperatury wewnętrznej ciała w po równaniu z osobami w sile wieku. Natomiast dzieci i niemowlęta, z powodu braku termogenezy drżeniowej oraz niewykształconej kontroli naczynioruchowej, a także większej powierzchni ciała w stosunku do jego masy, tracą ciepło w niskiej tempe raturze otoczenia szybciej niż osoby dorosłe. Jedynym mechanizmem obrony przed zimnem pozostaje u nich wytwarzanie ciepła w brązowej tkance tłuszczowej i wą trobie. Po przekroczeniu krytycznego poziomu temperatury ciała ośrodek termoregu lacji powoduje zwiększenie utraty ciepła przez pobudzenie wydzielania potu i za hamowanie ośrodków współczulnych, w następstwie czego przez zanik napięcia zwężającego dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych skóry. Równocześnie zostaje zahamowane tworzenie ciepła. Poziom nastawienia podwzgórza na krytyczną temperaturę wnętrza ciała może zostać zmieniony w pewnym stopniu przez sygnały docierające do ośrodka termo regulacji z receptorów obwodowych. Na przykład przegrzanie termoreceptorów skóry lub rdzenia kręgowego może zmniejszyć jej poziom od kilku dziesiętnych stopnia do 2,0, a nawet 3,0°C. Oznacza to, że pocenie się, które normalnie pojawi się po przekroczeniu temperatury ciała 37,6°C, w tym przypadku wystąpi już po wyżej 36°C, lub odwrotnie, że wzrost wytwarzania ciepła nastąpi już poniżej 36°C. Z kolei krańcowo duże zimno może podwyższyć ten poziom krytycznej temperatu ry termostatu ludzkiego o kilka dziesiątych części stopnia do 1°C czy więcej. W przypadku oddziaływania zimna na człowieka przez wystarczająco długi czas rozwinąć się może adaptacja: H ip o term iczn a , polegająca na reagowaniu na zimno zmniejszeniem wytwarza nia ciepła i obniżeniem temperatury części rdzennej ciała. - M e ta b o lic zn a , w postaci uruchamiania termogenezy bezdrżeniowej. * Izo la cyjn a , związana ze zwiększeniem grubości podskórnej tkanki tłuszczowej pod wpływem długotrwałej ekspozycji na zimno. t M ie jsc o w a , polegająca na występowaniu wyższej temperatury skóry wskutek większego przepływu krwi przez naczynia skórne niż u ludzi bez tej adaptacji do miejscowo oddziałującego zimna. Adaptacji tej towarzyszy też występowa nie częstszej i większej amplitudy fal Lewisa. 1 43 t f Regulacja temperatury ciała w powietrzu Oddawanie ciepła przez promieniowanie, przewodzenie i konwekcję do powie trza jest tym większe, im wyższa jest temperatura skóry i im niższa jest temperatu ra powietrza. Ten mechanizm oddawania przez organizm ciepła staje się niesku teczny, gdy temperatura powietrza wzrasta powyżej 35°C. Zagrażającemu w tych warunkach udarowi cieplnemu, wskutek pobierania przez organizm ciepła, zapo biega jedynie pocenie się i odparowanie wody z potu zależne od temperatury, wil gotności i ruchu powietrza. W początkowym okresie zagrożenia przegrzaniem i udarem cieplnym ochronny wpływ wywiera, jak już podano poprzednio, różnica temperatur między powierzchnią ciała i jego wnętrzem, co powoduje, że organizm może pobrać pewną ilość ciepła zanim wszystkie części ciała osiągną temperaturę 37°C. Przy temperaturze powietrza w zakresie 26-30°C nagi człowiek w bezruchu re guluje temperaturę swego organizmu całą powierzchnią skóry przy udziale zmie niającej się okresowo średnicy naczyń krwionośnych, które zwężają się lub rozsze rzają. Przy obniżeniu temperatury powietrza zmniejsza się przepływ krwi przez skórę, a podwyższenie temperatury środowiska zewnętrznego zwiększa go. Tempe ratury powietrza wyższe niż 35°C powodują nagły wzrost ukrwienia przede wszystkim kończyn. Wzrost temperatury skóry, do którego przyczynia się też rozszerzenie naczyń skórnych, w tym otwarcie nieczynnych naczyń włosowatych i spowolnienie prze pływu krwi, zwiększa znacznie utratę ciepła do otoczenia, przede wszystkim przez przewodzenie i promieniowanie. Parowanie potu, wydzielanego w tych warunkach w dużych ilościach (tym większych, im bardziej suche jest powietrze), powoduje dodatkową utratę ciepła. Sprawia to, że krew powracająca do części rdzennej jest chłodniejsza. Następuje też przyspieszenie oddychania wskutek wzrostu tempera tury błon śluzowych dróg oddechowych, co zwiększa przeziew niewidoczny. W zimnie występuje zjawisko odwrotne: naczynia skóry zwężają się i przyspie sza się przez nie przepływ krwi, co zmniejsza utratę ciepła. Powstające w tych warunkach dreszcze dostarczają dodatkowych ilości ciepła. Są to mechanizmy skutecznie zapewniające stałą temperaturę ciała mimo sto sunkowo dużych wahań temperatury stale zachodzących w środowisku zewnętrz nym. Stała temperatura ciała jest utrzymana nawet latem, kiedy do ciepła dostar czanego przez promieniowanie słoneczne dochodzi ciepło wytwarzane w wyniku przemiany materii podczas wysiłku fizycznego. Temperatura części korowej ciała Tabela 9. Najważniejsze czynniki, od których zależy wpływ ciepła lub zimna na organizm E § L. H ■i • • • • • • • • 5 44 l fc jj£ Wielkość różnicy temperatury ośrodka i ciała Czas oddziaływania Dynamika oddziaływania Wielkość powierzchni oddziaływania Właściwości fizyczne ośrodka Właściwości osobnicze (wiek, płeć, konstytucja) Rodzaj i okres choroby Stopień adaptacji (zahartowania) może wtedy wzrastać do 39-40°C. Jednak występujące wtedy zwiększone wydzie lanie i odparowanie potu oraz zwolniony przepływ krwi przez rozszerzone naczy nia krwionośne powodują utratę dużych ilości ciepła. Następuje zatem szybki po wrót temperatury ciała do normy. Zwiększone pocenie się i odparowywanie potu wymaga dostarczenia organizmowi dużych ilości płynów. Przegrzaniu organizmu zapobiega również noszenie bardzo cienkiej, przewiewnej odzieży. Zapobieganie przegrzaniu organizmu, a więc wzrostowi temperatury ciała do 40-4 1°C, jest nie zwykle ważne, ponieważ w wysokich temperaturach ciała dochodzi do obrzęku mózgu, a nawet do uszkodzenia komórek nerwowych. Objawami przegrzania są niepokój, splątanie myśli, utrata przytomności, napady kurczów mięśni. Jeśli nie nastąpi szybkie ochłodzenie ciała, tego rodzaju udar cieplny kończy się śmiercią. Regulacja temperatury ciała w wodzie Regulacja temperatury ciała zanurzonego w wodzie przebiega nieco inaczej niż w powietrzu. Utrzymany zostaje jedynie mechanizm przewodnictwa i konwekcji. Każda porcja wody przylegająca do skóry może absorbować większe ilości ciepła niż powietrze. Dzieje się tak dlatego, że ciepło właściwe wody jest kilka tysięcy razy większe niż powietrza. W dodatku przewodnictwo ciepła przez wodę jest ok. 25 razy większe niż powietrza. W związku z tym ogrzanie cienkiej warstwy wody przylegającej do skóry nie powoduje powstania strefy izolacyjnej, jak to się dzieje w powietrzu, tym bardziej że woda zmniejsza o 90% grubość warstwy powietrza przylegającego do skóry. Z powodu różnic w przewodzeniu ciepła przez powietrze i wodę utrata przez organizm ciepła do wody w umiarkowanych temperaturach jest 250 razy większa niż utrata ciepła do powietrza w tej samej temperaturze. Ochło dzenie następuje 2-5 razy szybciej niż w powietrzu, toteż w wodzie temperatura skóry szybko ochładza się do temperatury wody. Swobodna konwekcja ciepła występująca w wodzie praktycznie nie istnieje w kąpieli w papkowatym środowisku, takim jak papka borowinowa przygotowana do zabiegu. Należy pamiętać, że możliwości regulacji temperatury ciała zanurzone go w gorącej wodzie są bardziej ograniczone niż w gorącym powietrzu, przede wszystkim ze względu na to, że w środowisku wodnym nie może zachodzić odda wanie ciepła przez promieniowanie i odparowanie obficie wydzielanego potu. Miejscowe i ogólne działanie zimna W pierwszej fazie krótkotrwałego miejscowego oziębienia skóry zimno powo duje pobudzenie układu współczulnego, które z kolei wywołuje zwężenie naczyń krwionośnych. Następuje niewielkie podwyższenie tętniczego ciśnienia krwi i po budzenie przemiany materii, w którego następstwie zwiększa się wytwarzanie cie pła. Oddechy się przyspieszają i pogłębiają. Szybko jednak, bo już w ciągu paru minut, zaczyna się druga faza - zaczyna przeważać działanie części przywspółczulnej układu autonomicznego, a wskutek zmniejszenia napięcia układu współ czulnego tętnice się rozszerzają, tętnicze ciśnienie krwi obniża, opory obwodowe go krążenia maleją, praca serca staje się bardziej ekonomiczna. Ta dwufazowość zmian zachodzących pod wpływem zimnych zabiegów wodoleczniczych, wyraża- 45 * jąca się przejściem reakcji obronnej, znajdującej się pod wpływem pobudzenia czę ści współczulnej autonomicznego układu nerwowego, w stan odpoczynku powsta jący pod wpływem pobudzenia części przywspółczulnej, tłumaczy mechanizm tre ningowego przestrojenia czynności układu autonomicznego pod wpływem systematycznego stosowania przez pewien okres zimnych zabiegów wodoleczni czych, np. zimnych zawijań. W pierwszej fazie krótkotrwałego miejscowego działania intensywnego zimna skóra jest blada. Na początku może wystąpić gęsia skórka, która szybko znika. Może wystąpić przejściowo uczucie zimna. Po chwili następuje jednak druga faza, w której mechanizmy regulacyjne powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych. Blada skóra staje się żyworóżowa. Występuje też uczucie ciepła, któremu towarzy szy dobre samopoczucie. To czynne rozszerzenie naczyń krwionośnych skóry, poja wiające się w drugiej fazie krótkotrwałego działania zimna, nosi w wodolecznictwie nazwę odczynu naczyniowego. Jest to normalna fizjologiczna reakcja na krótko trwałe działanie zimna. Prawidłowe i wyraźne wystąpienie odczynu naczyniowego jest podstawowym warunkiem uzyskania dobrych wyników leczenia zabiegami wodnymi. Jest ono też sygnałem, że zabieg może być zakończony. Skóra reagująca prawidłowo na zimno jest ciepła, a pacjent odczuwa przy tym przyjemne ciepło. U osób ze zmianami chorobowymi w układzie krążenia, szczególnie ze zmniej szoną elastycznością naczyń krwionośnych, osłabionych lub z niedokrwistością, naczynia krwionośne reagują na zimno lub gorąco inaczej niż naczynia zdrowe. Wystąpić może wtedy nieprawidłowy odczyn naczyniowy: spaczony lub paradok salny. W odpowiedzi na silny bodziec zimna lub gorąca naczynia krwionośne silnie się kurczą i nie występuje druga faza w postaci ich rozkurczu. Szczególnie silna taka reakcja występuje podczas zabiegów zmiennocieplnych. Może ona powodo wać nawet martwicę tkanek. Niewłaściwa reakcja naczyniowa może również wy- Tabela 10. Fizjologiczne reakcje organizmu na zimno » W p ie rw s z e j fa z ie W d ru g ie j fa z ie $ 1 • 1. • [ J • j • • ; • j • I • 1 | f | r | • • • • Zwężenie naczyń skóry Zmniejszenie ukrwienia skóry (bladość, ochłodzenie skóry) Powoine obniżanie temperatury skóry, mięśni, stawów Zmniejszenie przemiany materii miejscowej i zwiększenie w części rdzennej Zmniejszenie przewodnictwa nerwowego Podwyższenie progu bólowego Zmniejszenie uwalniania mediatorów bólu i zapaienia Zwiększenie napięcia mięśni szkieletowych Zwiększenie napięcia ścian naczyń Zwiększenie czynności nadnerczy Wzrost ciśnienia tętniczego i żylnego krwi ; I 46 • • • • • • • Rozszerzenie naczyń skóry Zwiększenie ukrwienia skóry (rumień, uciepienie skóry) Powoiny wzrost temperatury uprzednio ochłodzonych tkanek Zwiększenie przemiany materii w części rdzennej Zmniejszenie napięcia mięśni szkieletowych Zmniejszenie napięcia ścian naczyń Zmniejszenie ciśnienia tętniczego i żyinego krwi | j! stąpić podczas zimnych zabiegów wodoleczniczych u osób zmarzniętych, zdener wowanych, niewyspanych. Jej wyrazem jest utrzymująca się bladość skóry, gęsia skórka, dreszcze, przyspieszenie tętna, złe samopoczucie. W przypadku pojawienia się nieprawidłowego odczynu naczyniowego zabieg należy natychmiast przerwać. U osób osłabionych, odczuwających chłód, źle znoszących zimne zabiegi wodo lecznicze należy poprzedzać je zabiegami rozgrzewającymi, takimi jak nacieranie ciała, zastosowanie świetlanki, ciepły natrysk, ciepła kąpiel stóp itp. Podczas zim nego zabiegu wodoleczniczego pacjent nie może stać boso na posadzce. Zawsze powinien stać na macie, raszkach lub trzymać stopy w miednicy z ciepłą wodą. Wystąpienie odczynu naczyniowego można przyspieszyć przez wykonywanie ru chów czynnych w czasie zabiegu wodoleczniczego. W razie złej tolerancji zimnych zabiegów należy podwyższyć temperaturę wody i skrócić czas zabiegu. Ze względu na wyżej opisane nieprawidłowe reakcje naczyniowe przeciwwska zane są zimne, gorące i zmiennocieplne zabiegi w miażdżycy naczyń, w chorobach angiospastycznych i w cukrzycy! Zabiegiem wodoleczniczym, który przebiega z łagodnym, stopniowym wzrostem temperatury wody zapobiegającym skurczowi naczyń krwionośnych, jest natomiast kąpiel częściowa o stopniowo podwyższanej temperaturze Schwenningera-Hauffego. Należy podkreślić, że dwufazowa reakcja naczyń krwionośnych skóry występu je tylko wtedy, gdy intensywne zimno działa krótko. W przypadku krótkotrwałego działania słabego zimna druga faza nie występuje. Natomiast dłuższe działanie zimna wywołuje niepożądane utrzymywanie się drugiej fazy - rozszerzenie naczyń i zastój krwi. Zmianom tym towarzyszy najpierw jasnoczerwone, potem niebie skawe i w końcu marmurkowate zabarwienie skóry. Długotrwałe działanie zimna może być przyczyną martwicy tkanek wskutek utrzymywania się zwężenia naczyń krwionośnych. Gwałtowne działanie intensywnego zimna powoduje silny skurcz mięśni gład kich ścian naczyń krwionośnych i pobudzenie nerwów zwężających naczynia krwionośne - wskutek zwężenia naczyń powstaje szok zimna. W pewnych okolicz nościach może dojść do zniesienia pobudliwości nerwów naczynioruchowych i mięśni gładkich naczyń oraz zastoju krwi żylnej. Zabiegi wodolecznicze, podobnie jak i inne zabiegi fizjoterapeutyczne, stosuje się seriami. Efekty biologiczne takiego postępowania przedstawiają następujące przykłady. Powtarzające się pod wpływem zmiennocieplnych zabiegów wodolecz niczych zwężanie i następnie rozszerzanie naczyń krwionośnych wywiera działanie trenujące na ich czynności ruchowe - usprawnia czynności naczynioruchowe. Zim ne zabiegi wykonywane na tułowiu, zwłaszcza na karku, jak również w obrębie twarzy, pobudzając przemianę materii, zwiększają wytwarzanie ciepła. Powtarzane powodują adaptację do zimna, a więc działają hartująco. Zimne zabiegi wodolecz nicze wykonywane na kończynach ćwiczą mechanizmy oddawania ciepła, a więc usprawniają reakcje na zimno. Zimne zabiegi wodolecznicze w ostrych stanach za palnych związanych z miejscowym podwyższeniem temperatury wywierają działa nie przeciwbólowe i ułatwiają resorpcję produktów zapalenia. W stanach pobudze nia, cechujących się przewagą działania części współczulnej układu autonomiczne go (stan ergotropowy) działają uspokajająco i sprzyjają zasypianiu. Natomiast w stanach cechujących się przewagą czynnościową części przywspółczulnej układu autonomicznego (stan trofotropowy) zimne zabiegi wodolecznicze działają odświe żająco, usuwając zmęczenie. r Miejscowe i ogólne działanie ciepła Intensywność podwyższenia miejscowej temperatury zależy od różnicy tempe ratur między źródłem ciepła a temperaturą tkanki, na którą działa, wielkości po wierzchni, na którą działa, i przewodnictwa cieplnego tkanki. W tkankach ciepło rozchodzi się przez kondukcję i konwekcję, we krwi i chłonce drogą naczyniową. Przewodnictwo cieplne tkanek zależy od ilości zawartej w nich wody i dlatego cie pło gorzej przewodzą tkanki nabłonkowa i tłuszczowa. Ciepło dostarczone skórze przenoszone jest do głębszych tkanek trudniej, jeśli natrafia na grubą warstwę tłuszczu podskórnego. To tłumaczy, dlaczego u osobników o grubszej warstwie tkanki podskórnej temperatura skóry jest wyższa. Tabela 11. Ważniejsze mechanizmy działania ciepła £ • • r( • • • 1 • £ • i . • >■ • Miejscowe podwyższenie temperatury tkanek Reakcja konsensuaina Rozluźnienie mięśni szkieletowych i gładkich Zwiększenie rozciągliwości tkanki łącznej Działanie przeciwbólowe (wpływ na tworzenie i uwalnianie mediatorów bólu) Działanie przeciwzapalne Działanie immunostymuiujące przy łagodnej hipertermii i immunosupresyjne przy ekstremalnej hipertermii Zmniejszanie aktywności tworu siatkowatego (ogólne odprężenie) Pobudzanie wydzielania hormonów adaptacyjnych w stresie Pod wpływem niezbyt silnego, a zwłaszcza powoli zwiększającego swoją siłę bodźca ciepła, naczynia krwionośne skóry stopniowo się rozszerzają. Następuje rozszerzenie tętniczek, naczyń włosowatych i żył skóry i tkanki podskórnej oraz otwarcie nieczynnych dotąd naczyń włosowatych. Powoduje to znaczny wzrost ukrwienia skóry. To czynne przekrwienie, głównie o charakterze tętniczym, powo duje żyworóżowe zabarwienie skóry. Przy przedłużającym się działaniu ciepła, po dobnie jak i w razie dłuższego działania zimna, barwa skóry zmienia swój odcień na różowosiny, co jest wyrazem biernego przekrwienia w następstwie zahamowa nia działania mechanizmów regulacyjnych. Nagłe zadziałanie silnego bodźca cieplnego (gorąca) może spowodować krótko trwały skurcz naczyń krwionośnych poprzedzający ich rozszerzenie. Miejscowa re akcja na gorąco przebiega więc podobnie jak na zimno - dwufazowo. W pierwszej fazie działania gorąca skóra jest blada, występuje gęsia skórka, uczucie tępego uci sku, nasilające się niekiedy aż do bólu. W drugiej fazie skóra ulega zaczerwienie niu, występuje uczucie gorąca aż do uczucia ciepła oraz dobre samopoczucie. Odczyn miejscowy występuje w miejscu działania ciepła na skórę i tkanki leżą ce bezpośrednio pod nią. Pod wpływem ciepła tkanki te się ogrzewają, co powodu je rozszerzenie naczyń krwionośnych, zwiększenie przepływu krwi i chłonki, zwiększenie dyfuzji przez ściany naczyń włosowatych, a w konsekwencji zwięk szoną wymianę między krwią a tkankami wielu substancji biorących udział w pro cesach przemiany materii. Następuje zwiększona dostawa tlenu i substancji energe- 48 tycznych z krwi do tkanek oraz zwiększone usuwanie z nich odpadowych produk tów przemiany materii (wzrost klirensu tkankowego). Pobudzona zostaje przemiana materii w komórkach. Podwyższenie temperatury ciała o 1 stopień zwiększa podstawową przemianę materii mniej więcej o 15%. Występuje też zmniejszenie lepkości krwi, które w zakresie od 15 do 37°C zmniejsza się przy podwyższeniu temperatury o 1°C o 2-3%. Zwiększa się też tworzenie i krążenie chłonki, a wraz z nią usuwanie z tkanek objętych zapaleniem wytworów tego pro cesu, np. płynu wysiękowego. Uczynniają się mechanizmy obronne ustroju przed infekcjami i ustępuje ból. Ciepło działa też przeciwzapalnie. Rozluźniają się mięśnie szkieletowe (zmniej szenie aktywności motoneuronów gamma i pobudzenie włókien intrafuzalnych w mięśniach szkieletowych obniża aktywność motoneuronów alfa, co powoduje zmniejszenie napięcia mięśni szkieletowych) i ścięgna, zwiększa się rozciągliwość struktur łącznotkankowych, w tym torebki stawowej, ścięgien i więzadeł stawo wych, zwiększa się ukrwienie stawów i zmniejsza lepkość mazi stawowej, co po prawia ruchomość stawów. Ciepło działa też spazmolitycznie na mięśnie gładkie narządów wewnętrznych. Zmniejsza się napięcie ścian naczyń tętniczych i żylnych, wyrównuje się napięcie układu autonomicznego i zmniejsza opór obwodowy. Rozszerzenie naczyń krwio nośnych i zwiększone pocenie się odgrywa zasadniczą rolę w procesie utrzymania stałej temperatury ciała. Umiarkowane przegrzanie organizmu działa immunostymulująco, a intensywne - immunosupresyjnie. Miejscowo zastosowane ciepło może również działać ogólnie przez mecha nizmy odruchowe. Dotyczy to w pierwszym rzędzie wpływu ciepła na czynność serca i układu krążenia, a także na czynności innych narządów, np. układu odde chowego, pokarmowego, nerek i in. Następuje przyspieszenie czynności serca i zwiększenie pojemności minutowej. Te zmiany czynnościowe są spowodowane pobudzeniem części współczulnej układu autonomicznego. Następuje też ogólne odprężenie psychiczne. Ciepło sprzyja też zasypianiu. Do odczynu ogólnego nale ży też podwyższenie temperatury ciała pod wpływem zabiegów ciepłoleczniczych. Ciepło wywiera również działanie przeciwbólowe m.in. przez wpływ na tworze nie i uwalnianie mediatorów bólu, np. histaminy, bradykininy, prostaglandyn, jo nów K+ i H+, beta-endorfin. Działanie ogólne ciepła powoduje wzrost temperatury części rdzennej, który obciąża układ krążenia, czego wyrazem jest wzrost tętna i pojemności minutowej serca. Następuje zmniejszenie oporu obwodowego i spa dek ciśnienia krwi, zwłaszcza ciśnienia rozkurczowego. Przesunięcie dużych objęTabela 12. Fizjologiczny wpływ miejscowego podwyższenia temperatury tkanek przez ciepło • • • • • • • • • Rozszerzenie naczyń Wpływ na reakcje naczynioruchowe Wpływ na procesy biofizyczne i biochemiczne Zmniejszenie oporu obwodowego Obniżenie ciśnienia krwi Przyspieszenie tętna i wzrost pojemności minutowej serca Zwiększenie tworzenia i krążenia chłonki Wzrost wymiany tkankowej składników przemiany materii Zwiększenie odprowadzania ciepła z miejsca działania (przez miejscowe krążenie krwi) i f tości krwi na obwód powoduje kompensacyjne zwężenie głębiej położonych na czyń krwionośnych. Oprócz zmian hemodynamicznych dochodzi do stresowego pobudzenia układu hormonalnego, czego wyrazem jest zwiększenie wydzielania hormonów osi przysadka-nadnercza, amin katecholowych i innych hormonów. Na stępuje też wzrost pocenia się i odparowania potu, co stanowi istotny mechanizm oddawania nadmiaru ciepła przez organizm. Odczyny naczyniowe na zimno i ciepło, zależnie od siły i miejsca działania bodźca, mogą mieć charakter miejscowy, a wskutek odruchów konsensualnych mogą rozprzestrzeniać się na całą skórę. W złożonym mechanizmie zmian naczynioruchowych skóry, oprócz wymienionych już czynników, udział biorą takie hor mony tkankowe, jak histamina czy acetylocholina, uwolnione przez zabieg. LECZNICZE STOSOWANIE CIEPŁA W fizjoterapii stosuje się tzw. ciepło suche i ciepło wilgotne. Ciepło wilgotne silnie zwiększa przegrzanie organizmu wskutek utraty zdolności parowania potu. Ciepło suche ułatwia pocenie się i parowanie potu. Ciepło wilgotne stosuje się zatem w chorobach przewlekłych, w których celowe jest przegrzanie organizmu, np. w przewlekłych zaburzeniach przemiany materii, przewlekłych chorobach reuma tycznych, neurologicznych. Ciepła suchego dostarcza się organizmowi przede wszystkim przez promienio wanie, za pomocą zabiegów powodujących przenoszenie się energii cieplnej przez powietrze, takich jak przyłożenie termoforu, poduszki elektrycznej czy woreczka z rozgrzanym piaskiem. Ciepło wilgotne przekazuje się organizmowi przez kondukcję i konwekcję za pośrednictwem wody, tak jak to ma miejsce np. w wo dolecznictwie czy balneoterapii. Należy przypomnieć, że woda przewodzi ciepło 23-25 razy lepiej niż po wietrze. Również ciepła można dostarczyć tkankom, stosując na określoną okolicę ciała promienie podczerwone. Zabieg ten przegrzewa tkanki głęboko, jednak prze grzanie najgłębszych tkanek uzyskuje się dopiero przez zastosowanie pola elek trycznego wielkiej częstotliwości, powodującego powstawanie ciepła w tkankach. Terapeutycznie pożądane działanie ciepła Klinicznie ważne skutki działania ciepła zależą od stopnia przegrzania organi zmu, którego miarą może być różnica temperatury między częścią korową a rdzen ną ciała. Ciepło zastosowane miejscowo: * poprawia ukrwienie, wywołuje przekrwienie tkanek, wykazuje działanie prze ciwzapalne, ale w zapaleniach wysiękowych i w ostrych stanach zapalnych le piej jest stosować zimno; a zwiększa dyfuzję przez błony biologiczne; I 50 « przejawia działanie przeciwbólowe, przede wszystkim w dolegliwościach bólo wych spowodowanych wzmożonym napięciem mięśni lub niedokrwieniem tka nek; przyspiesza usuwanie z tkanek mediatorów bólu; * poprawia rozciągliwość kolagenowej tkanki łącznej (zwłaszcza przy równocze snym wykonywaniu ruchowych ćwiczeń rozciągających, np. w przykurczach stawowych na tle pozakostnym); zwiększa rozciągliwość mięśni i ścięgien; » zmniejsza napięcie mięśni szkieletowych prawdopodobnie wskutek zmniejsze nia aktywności motoneuronów gamma i zmniejszenia pobudliwości wrzecionek mięśniowych; » powoduje rozkurcz mięśni gładkich; * przyspiesza przewodnictwo nerwowe; * zmniejsza lepkość mazi stawowej i wskutek tego zwiększa ruchomość stawów; s ułatwia wykonywanie precyzyjnych ruchów; * sprzyja resorpcji (np. w naciekach zapalnych lub pourazowych, obrzękach, krwiakach nie stosuje się ciepła w pierwszym okresie po urazie); * poprawia trofikę tkanek; * przyspiesza gojenie się powierzchownych zranień; a zwiększa fagocytozę; * powoduje zmniejszenie m.in. wydzielania soku żołądkowego, opróżniania pę cherzyka żółciowego, ukrwienia jelit, motoryki jelit; * działa ogólnie uspokajająco, odprężająco. Przegrzewanie całego ciała - hipertermia (leczenie doświadczalne): s- zwiększa nasilenie procesów przemiany materii i pobudza krążenie, przestoją układ autonomiczny w kierunku trofotropii, stymuluje układ przysadka-nadnercza, działa przeciwzapalnie, szczególnie w przewlekłych chorobach przerosto wych; * wywiera działanie przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe, cytostatyczne; * stymuluje fagocyty, zależnie od intensywności powoduje immunostymulację lub immunosupresję, nasila działanie niektórych leków. Łagodne przegrzanie, którego wykładnikiem może być podwyższenie tempera tury części korowej do ok. 38°C, zmniejsza napięcie mięśni, zwiększa trofikę tka nek i umiarkowanie pobudza przemianę materii. Wskazane jest w pozastawowych zespołach reumatycznych, zmianach zwyrodnieniowych (artrozach), stanach po urazach, trudno gojących się ranach. Podwyższenie temperatury części korowej ciała do 38,5^tO,5°C, czyli umiarko wana hipertermia, powoduje zwiększenie przepuszczalności błon komórkowych dla wody, tlenu, składników odżywczych i odpadowych produktów przemiany ma terii, zwiększenie krążenia krwi, zwiększenie przemiany materii, modulację proce sów odporności komórkowej i humoralnej, ograniczenie rozprzestrzeniania się mi kroorganizmów i wirusów. Następuje też aktywacja podostrych i przewlekłych za paleń w sposób ułatwiający ich leczenie. Ten zakres temperatury przegrzania organizmu jest podobny do gorączki towarzyszącej ostrym chorobom, a oznaczają cej naturalną samoobronę organizmu zwalczającego szkodliwy czynnik. Stosuje się w przewlekłych procesach zapalnych (układu oddechowego, moczowego, ruchu, skóry). Oczywiście obowiązują w każdym przypadku ogólne i szczegółowe prze ciwwskazania do stosowania ciepła. Terapeutycznie niepożądane działanie ciepła Uczynnia utajone infekcje. Wzmacnia działanie istniejących infekcji i zapalenia. » Uaktywnia enzymy, m.in. enzymy destrukcji chrząstek stawowych, np. kolagenaz. Powoduje zwiększenie przepuszczalności ścian naczyń, a wskutek tego wywo łuje obrzęki i powoduje krwawienia. Powoduje powstanie zakłóceń w czynności serca i krążenia. Wskazania do stosowania ciepła Należy zaznaczyć, że w fizjoterapii ciepło stosuje się do ogrzania mięśni, ścię gien, więzadeł, stawów - struktur tkankowych położonych głębiej niż skóra i tkan ka podskórna. Wskazania do leczniczego stosowania ciepła zostały w ostatnich latach znacznie ograniczone, ale ciągle są jeszcze rozległe. Obejmują przede wszystkim przewlekłe choroby w okresach wolnych od zaostrzeń, takie jak choroba zwyrodnieniowa sta wów obwodowych i choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa. Stany po stłu czeniach i urazach tkanek miękkich mogą być leczone ciepłem dopiero po ustąpie niu odczynu zapalnego. Wskazania do stosowania ciepła obejmują również niektó re postaci zaburzeń ukrwienia tkanek, skurcz mięśni gładkich, stany bólowe, zaburzenia troficzne. Zmniejszenie odporności na ciepło obserwuje się u kobiet w drugiej połowie cy klu miesiączkowego, u osób w starszym wieku oraz w ostrych stanach zapalnych skóry, tkanek miękkich, stawów, nerwów, w nerwobólach, nerwicach autonomicz nych (wegetatywnych), chorobach naczyń i obrzękach. Przeciwwskazania do stosowania ciepła Są obecnie bardzo obszerne. Bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania cie pła stanowią wszystkie ostre i podostre zapalenia, w tym zaostrzenia występujące w przebiegu przewlekłych chorób (np. artroz), świeże wypadnięcie dysku, obrzęki, krwawienia, choroby, w których przebiegu mogą wystąpić krwawienia, nowotwory, tętnicze i żylne zaburzenia krążenia obwodowego, zakrzepy i stany po zakrzepo wych zapaleniach żył, ciężkie choroby serca i krążenia, ciężkie choroby ogólne. Stany po świeżych urazach stanowią również przeciwwskazanie do stosowania ciepła. Ciepłe zabiegi są ponadto przeciwwskazane u niemowląt oraz w wieku starczym, miażdżycy tętnic, chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, dużym nadciśnieniu i zaburzeniach czucia. Ciepłe zabiegi na większe powierzchnie ciała nie powinny być stosowane u osób z częstoskurczem, ponieważ bardzo obciążają wszystkie mechanizmy regulacyjne ustroju, a zwłaszcza serca, krążenia i oddycha nia. Należy pamiętać, że już same ciepłe zabiegi powodują częstoskurcz w celu zwiększenia skuteczności utraty ciepła do otoczenia. & h Przeciwwskazania ogólne dostosowania ciepła: * » » « * * Ostre stany zapalne. Ostre stany pourazowe. Krwawienia i skłonność do krwawień. Zakrzepowe zapalenie żyt, żylaki. Gorączka. Zaawansowane zaburzenia ukrwienia tętniczego tkanek. ■ i Zaburzenia czucia. ii ® ® fit Zabiegi z zastosowaniem ciepła suchego Do zabiegów z użyciem suchego ciepła należą oprócz przedstawionych niżej opisane w odpowiednich rozdziałach procedury z zastosowaniem promieniowania podczerwonego, prądów wielkiej częstotliwości i ultradźwięków. Nagrzewanie miejscowe przy użyciu suszarki do włosów Temperatura powietrza u wylotu rury wynosi 120-150°C i dlatego należy uży wać aparatu w bezpiecznej odległości od skóry, aby nie doszło do jej oparzenia. Odległość ta powinna być taka, aby pacjent odczuwał przyjemne ciepło; zwykle wynosi ona ok. 15—20 cm. Zabieg trwa na ogół 15-20 min. Przez cały czas należy poruszać suszarką, aby strumień ciepłego powietrza nie padał stale na to samo miejsce. Zabieg można wykonywać 2—3 razy dziennie. Nagrzewanie termoforem Najprostszym sposobem miejscowego nagrzewania tkanek jest zastosowanie termoforu. Jest to specjalny worek gumowy napełniany gorącą wodą mniej więcej do 2/3 jego objętości. Przed zamknięciem szczelnym korkiem należy usunąć powie trze z przestrzeni ponad wodą przez uciskanie dolnej części termoforu. Należy to robić bardzo uważnie, aby się nie oparzyć. Z kolei powinno się skontrolować tem peraturę termoforu przez przyłożenie do policzka. Na okolicę ciała, którą zamierza się ogrzać, trzeba najpierw położyć suchy ręcznik frotte, a następnie termofor. Ter mofor i część ciała, na której on spoczywa, nakrywa się wełnianą tkaniną, aby za pobiec szybkiemu ochłodzeniu. Nagrzewanie poduszką elektryczną Poduszka elektryczna jest wygodnym urządzeniem do miejscowego stosowania ciepła, ponieważ umożliwia utrzymanie stałej temperatury. Jej stosowanie połączo ne jest jednak z dużym niebezpieczeństwem oparzenia ciała, gdy jest zbyt długo włączona do sieci, zwłaszcza jeśli pacjent zaśnie lub położy się na niej. Poduszka F elektryczna powinna mieć bawełnianą powłoczkę, którą należy od czasu do czasu prać. Poduszkę przykłada się bezpośrednio na okolicę ciała poddawaną zabiegowi. Nagrzewanie stóp butami ogrzewanymi elektrycznie Zasada działania i technika stosowania jak poduszki elektrycznej. Nagrzewanie w budkach cieplnych (budkach Polano, świetlankach, solarach) Świetlankami nazywa się różnej wielkości budki cieplne zbudowane z drewna; nazwa pochodzi od nazwiska ich konstruktora. Na wewnętrznej powierzchni skle pienia budki nad płytkami odblaskowymi umieszczane są poziome szeregi żarówek o mocy 25-40 W. Zależnie od przeznaczenia budki znajdują się w niej 4, 6, 8, 12, 16 lub 24 żarówki. Powinny one być zabezpieczone osłonami chroniącymi przed przypadkowym dotknięciem. Żarówki ogrzewają przez konwekcję powietrze oraz przez promieniowanie ściany szafki. W rezultacie powietrze wewnątrz budki może nagrzewać się do bardzo wysokich temperatur! Budka Polano powinna być zaopatrzona w termometr, którego skala wystaje na zewnątrz, co pozwala kontrolować temperaturę wnętrza. Powinna też mieć co naj mniej 1 wyłącznik prądu, połączony z włącznikiem instalacji przyzewowej, które trzyma w ręce pacjent podczas zabiegu. Ze względu na bezpieczeństwo pacjenta temperatura wnętrza budki Polano nie może przekraczać 45 °C! Czas trwania zabie gu wynosi 20-30 min. Urządzenie Heckel-HT 2000 do hipertermii całego organizmu za pomocą promieni podczerwonych Stanowi odmianę budki Polano. Składa się z odpowiednio obudowanej leżanki mającej w części sufitowej generator promieniowania podczerwonego z dużym udziałem promieniowania IR-A, absorbowanego głównie przez tkankę podskórną. Powoduje umiarkowaną hipertermię. Urządzenie Febroscript for Windows umożli wia komputerowe monitorowanie parametrów: temperatury, częstości skurczów serca, EKG, p 0 2, ciśnienia krwi (nieinwazyjnie), oddychania. Nagrzewanie gorącym piaskiem Miejscowe leczenie gorącym piaskiem polega na przykładaniu woreczka z gru bym piaskiem, o średnicy ziaren ok. 2-3 mm, po uprzednim podgrzaniu go do tem peratury 40-46°C. Piasek powinien być pobrany z głębszych warstw złoża i na stępnie dobrze wypłukany oraz wydezynfekowany przez podgrzanie do temperatu ry ok. 100°C. Po kilkakrotnym użyciu piasek należy wymienić ze względu na to, że wchłonął pot wydzielany przez skórę podczas zabiegów. i sś 54 Całkowite kąpiele piaskowe wykonuje się w wannach drewnianych lub ze sztucznego tworzywa, wypełnionych suchym piaskiem przygotowanym podobnie jak do zabiegów przy użyciu woreczka z piaskiem i podgrzanym do temperatury 40-45°C. Z uwagi na niebezpieczeństwo oparzenia nie stosuje się kąpieli piasko wych w wannach metalowych. W kąpieli piaskowej chory siedzi w wannie zasypa ny do wysokości łuków żebrowych lub najwyżej do poziomu brodawek sutko wych. U w a gal Całkowita kąpiel piaskowa jest zabiegiem o dużej sile działania ciepl nego i dlatego może być wykonana tylko u osób ze zdrowym sercem i układem krążenia. Kompleksowe nagrzewanie i masaż ręki/rąk aparatem Aerodyn ze śrutą kukurydzianą Obecnie dość często do leczenia i rehabilitacji w chorobowych zmianach sta wów rąk stosuje się nagrzewanie ciepłym powietrzem połączone z mechanicznym oddziaływaniem na skórę wirującej w nim specjalnie spreparowanej śruty kukury dzianej. Jest to dla chorego bardzo atrakcyjny zabieg. Skuteczność termoterapii zwiększa łagodny masaż wirującą śrutą kukurydzianą i czynne ruchy ręki wykony wane przez pacjenta. Producent aparatu Aerodyn podaje, że podczas tego zabiegu istnieje podwyższenie progu wrażliwości termoreceptorów, co umożliwia stosowa nie dość wysokiej temperatury powietrza. Programator aparatu pozwala ustalić temperaturę zabiegu w granicach 31-54°C, czas trwania 10-45 min, intensywność masażu 5-100%. Istnieje możliwość regula cji wysokości urządzenia. Według zaleceń producenta aparatu Aerodyn przed przystąpieniem do zabiegu pacjent powinien umyć ręce mydłem antybakteryjnym lub specjalnym płynem antyseptycznym i spłukać czystą wodą. Obowiązują przeciwwskazania jak do stosowania ciepła i masażu, a dodatko wym przeciwwskazaniem jest alergia na kurz i pył. Aparat nie spełnia wymogów współczesnej higieny, bowiem brak jest możliwości dezynfekcji urzą dzenia po każdym zabiegu. Producent aparatu Aerodyn zaleca uzupełnianie medium terapeutycz nego do zalecanego poziomu, a jego wymianę co 6 miesięcy lub jeśli zapali się na panelu kontro lnym wskaźnik wymiany medium. Fabrycznie gotowe okłady W aptekach można nabyć fabrycznie przygotowane okłady, różnej wielkości i różnych kształtów, w woreczkach zawierających silikatowe żele cechujące się dużą pojemnością cieplną (p. też str. 71). Po podgrzaniu w wodzie o temperaturze 75-80°C zawija się je warstwami suchego ręcznika i nakłada na skórę na 20-30 min. Owinięcie tkaniną sprawia, że na skórę oddziałuje temperatura ok. 40°C. Nie które z tych gotowych okładów można podgrzewać w kuchence mikrofalowej (p. instrukcja producenta). Istnieją także okłady gotowe do natychmiastowego uży- Śf cia, w których ciepło powstaje w wyniku reakcji egzotermicznej inicjowanej zgię ciem znajdującej się w nich blaszki. Zabiegi z zastosowaniem ciepła wilgotnego Do zabiegów z zastosowaniem wilgotnego ciepła należą też przedstawione we właściwych rozdziałach zabiegi z zakresu wodolecznictwa i balneoterapii. Zabiegi parafinowe Stanowią odmianę miejscowych zabiegów ciepłoleczniczych. Parafina nie zawiera wody. Cechuje się dużą pojemnością cieplną i małym prze wodnictwem ciepła, tzn. bardzo wolno oddaje swe ciepło. Dzięki tym właściwo ściom fizycznym parafiny można stosować wyższe temperatury zabiegu, bez nie pożądanego wrażenia wysokiej temperatury, i uzyskać intensywne przekrwienie tkanek. Skóra po zabiegu jest czerwona, pokryta potem. Przekrwienie po zabiegu utrzymuje się przez 1-2 h. Po zabiegu parafinowym istnieją dobre warunki do wy konywania masażu i kinezyterapii. Do zabiegów stosuje się bezwodną parafinę białą o punkcie topnienia ok. 45-50°C i punkcie wrzenia 250°C. Temperatura obojętna parafiny wynosi 50°C. Parafina jest substancją łatwopalną i dlatego nie może stykać się z otwartym ogniem. Podgrzewa się ją do temperatury ok. 60°C w łaźni wodnej (w naczyniu z parafiną musi znajdować się termometr) lub w specjalnej kuchni parafinowej za opatrzonej w termostat ułatwiający utrzymanie właściwej temperatury. Z uwagi na to, że podgrzana parafina, stygnąc, kruszy się, należy dodać do niej przedtem para finy płynnej, w proporcji 20-50 g płynnej na 1 kg parafiny stałej. W ten sposób zmniejsza się kruchość i łamliwość okładów parafinowych, a jednocześnie obniża się punkt topnienia parafiny. Temperatura parafiny do zabiegów częściowych i z zanurzeniem kończyn powinna wynosić 53-54°C, a do nakładania warstwami na ciało może mieć temperaturę nieco wyższą, jednak nieprzekraczającą 60°C. Podczas podgrzewania parafiny należy zwrócić uwagę na to, aby nie dostała się do niej woda, bowiem mogłaby wtedy podczas zabiegu spowodować oparzenie pa cjenta. Temperatura parafiny przygotowanej do zabiegu powinna być sprawdzana za pomocą specjalnego termometru. Należy przypomnieć, że działanie na skórę temperatury powyżej 45°C powoduje jej uszkodzenie. Parafinę o wyższej tempera turze można stosować do miejscowych zabiegów ciepłoleczniczych bez obawy uszkodzenia, ponieważ ciepło właściwe parafiny (ok. 2,72 kJ/kg/°C) jest niższe od ciepła właściwego wody (ok. 4,2 kJ/kg/°C), co oznacza, że ochładzająca się parafi na oddaje mniejsze ilości ciepła niż woda. Parafina, jak z tego wynika, cechuje się względnie małym przewodnictwem cieplnym. Stopniowe warstwowe nakładanie parafiny na powierzchnię ciała powoduje, że pierwsza warstwa po zastygnięciu wraz z warstwą powietrza przylegającego do powierzchni skóry stanowi izolację cieplną w stosunku do następnych. Parafina pozabiegowa, po odpowiednim oczyszczeniu, może być wielokrotnie użyta. Zawsze jednak dodaje się jej tylko w niewielkich ilościach do świeżej para finy, aby nie zmieniać właściwości fizycznych tworzywa zabiegowego. Zużytą pa rafinę należy najpierw oczyścić z większych zanieczyszczeń za pomocą filtrowania przez kilkakrotnie złożoną gazę, a dopiero potem wyjaławia się ją przez ogrzanie do temperatury 82-93°C i następnie studzi. W przypadku dużego zanieczyszczenia pozabiegową parafinę gotuje się z wodą, po czym po zastygnięciu parafiny wodę się zlewa. Te czynności powtarza się do uzyskania czystej parafiny. Zasady bhp na oddziale parafinoterapii Parafina jest tworzywem łatwopalnym, dlatego na oddziale parafinoterapii, zwłaszcza w kuchni parafinowej, istnieje zagrożenie pożarem. Pomieszczenia po winny być wyposażone w sprawny sprzęt gaśniczy, a pracownicy przeszkoleni w zakresie ochrony przeciwpożarowej. Drogi komunikacyjne między pomieszcze niami powinny być odpowiednio szerokie, aby można bezpiecznie przenosić para finę z kuchni parafinowej do pomieszczeń zabiegowych. Główne zagrożenia dla pacjentów stanowi możliwość oparzenia i zniszczenia odzieży. Zapobieganie polega na ścisłym przestrzeganiu zasad wykonywania zabie gów parafinowych i parametrów zabiegu. Na widocznym miejscu należy umieścić tablicę ostrzegającą chorych przed zmianą ułożenia części ciała poddanej zabiegowi, ponieważ może to spowodować przerwanie ochronnej warstwy parafiny i poparzenie. Poza tym pacjent powinien być pouczony przez personel o sposobie zachowania się podczas zabiegu. Należy przestrzegać wskazań i przeciwwskazań do zabiegów z zakresu ciepłolecznictwa. Przed zabiegiem należy się upewnić, że pacjent nie ma zaburzeń czu cia. Zabiegi należy wykonywać bardzo ostrożnie u chorych z niedowładami i pora żeniami, ze względu na możliwe występowanie zaburzeń czucia, oraz u chorych z zaburzeniami naczynioruchowymi. W razie oparzenia należy pacjenta opatrzyć opatrunkiem z jałowej gazy i skie rować do lekarza. Zagrożeniem dla personelu może być toksyczne działanie par parafiny oraz wę glowodorów na drogi oddechowe, oparzenie, zniszczenie odzieży. Z uwagi na stosunkowo wysoką temperaturę parafiny używanej do zabiegów istnieje możliwość powstania niekorzystnych warunków klimatycznych w po mieszczeniach zabiegowych. Temperatura pomieszczeń do zabiegów nie powinna przekraczać 25°C, wilgotność względna powinna wynosić 30-60%, temperatura ekwiwalentno-efektywna 22-23°C. Środki zapobiegawcze. Ze względu na szkodliwe oddziaływanie par parafiny na układ oddechowy należy oddzielić pomieszczenie tzw. kuchni parafinowej, w którym przygotowuje się parafinę do zabiegu, od właściwego pomieszczenia za biegowego. Pomieszczenia oddziału parafinoterapii powinny mieć odpowiednią wentylację, a kuchnia parafinowa powinna być wyposażona w okap z wymuszoną wentylacją. Personelowi należy okresowo przypominać o zasadach pracy na od dziale parafinoterapii. Wśród personelu należy stosować okresową rotację na sta nowiskach pracy w zakładzie fizjoterapii. Obowiązują okresowe badania lekarskie, w tym również na obecność tzw. ciał parafinowych w ślinie. Personelowi należy zapewnić odzież ochronną i sprzęt ochronny, w tym gumowe rękawice, fartuch igielitowy, mechaniczne wyciskacze tkanin służących do zawijań parafinowych i szczypce drewniane do ich wyjmowania z pojemników. Wskazania do zabiegów parafinowych Zabiegi parafinowe wykonuje się w różnych chorobach stawów, na blizny i zro sty pooperacyjne, w przykurczach pourazowych i pooperacyjnych, które stanowią wskazania do stosowania ciepła. Szczególnie wskazane są zabiegi parafinowe w przewlekłych chorobach stawów rąk i stóp, gdyż ze względu na brak w tych czę ściach ciała obfitej tkanki tłuszczowej powodują głębokie przegrzanie, które usuwa ból i poprawia ruchomość. Przeciwwskazania do zabiegów parafinowych Zabiegi parafinowe są przeciwwskazane we wszystkich chorobach, w których nie jest wskazane stosowanie ciepła. W piśmiennictwie podaje się, że w szczegól ności zabiegi parafinowe są przeciwwskazane w stanach odwapnienia kości (np. w osteoporozie). Badania przeprowadzone w naszej Katedrze wskazują, że zabiegi parafinowe wykonywane u kobiet z prawidłowym uwapnieniem kości nie wywie rają niekorzystnego wpływu na gospodarkę mineralną kości okolicy poddanej za biegom. Natomiast dalszych badań wymaga określenie wpływu zabiegów parafino wych na gospodarkę mineralną kości u osób z istniejącą osteoporozą. Zabiegi parafinowe są przeciwwskazane w ostrych stanach zapalnych, gruźlicy, obrzękach, w chorobach skóry, w stanach zagrażających krwawieniem, w zapale niu żył i innych stanach, w których stosowanie ciepła nie jest zalecane. Zabiegi pa rafinowe nie mogą być stosowane na rany. Przeciwwskazanie stanowi uczulenie na parafinę. Bezwzględnie przeciwwskazane są zabiegi parafinowe w zaburzeniach czucia. Przygotowanie pacjenta do zabiegu Pacjent powinien obnażyć tę część ciała, która ma zostać poddana zabiegowi. Należy ją dokładnie umyć i osuszyć, a owłosione części należy pokryć cienką war stwą wazeliny, co ułatwi później bezbolesne usunięcie parafiny ze skóry po zabie gu. Zależnie od okolicy ciała poddawanej zabiegowi chory powinien wygodnie sie dzieć lub leżeć. Obnażyć należy tylko część ciała poddawaną zabiegowi, poza tym pacjent powinien być ubrany bądź przykryty wełnianym kocem. Przed zabiegiem należy sprawdzić za pomocą ciepłej i zimnej wody, czy chory nie cierpi na zabu rzenia czucia. Bezpośrednio po zabiegu parafinowym można wykonywać masaż klasyczny i kinezyterapię. Rodzaje zabiegów parafinowych Stosuje się następujące zabiegi parafinowe: okłady parafinowe; • zawijania parafinowe; • rękawiczki lub skarpetki parafinowe; 9 wlewy okołostawowe; « maseczki parafinowe. Okłady parafinowe Okłady parafinowe wykonuje się na bark, plecy, stawy kolanowe i łokciowe. Zazwyczaj wykonuje się je wtedy, gdy zabieg ma objąć większą powierzchnię ciała, np. jakiś duży staw. Na umytą i dokładnie osuszoną skórę - pokrytą wazeli ną, jeżeli jest owłosiona - nakłada się za pomocą szerokiego płaskiego pędzla cien kimi warstwami parafinę podgrzaną do ok. 60°C. Pierwsza warstwa parafiny po na łożeniu bardzo szybko stygnie, oddając ciepło skórze, przy czym krzepnie. Stanowi więc warstwę izolacyjną. Następne warstwy przekazują swoje ciepło przez po przednio nałożone, co umożliwia stosowanie parafiny o tej temperaturze bez oba wy, że może spowodować oparzenie skóry. Po nałożeniu warstw parafiny o łącznej grubości od 1 do 2 cm okład parafinowy owija się woskowanym papierem, folią lub ceratą, a następnie suchą flanelą. Okład utrzymuje się ok. 30 min, po czym zdejmuje się parafinę, skórę wyciera z potu i okrywają suchą flanelą. Skóra po za biegu powinna być różowa, gorąca, pokryta potem. Okłady parafinowe na stopy lub ręce Po nałożeniu pędzlem pierwszej warstwy parafiny stopy lub ręce zanurza się szybko w parafinie ogrzanej do 42-54°C i równie szybko wyjmuje (*/2- 1 s). Po 2-3 s wkłada się ręce lub stopy ponownie do ogrzanej parafiny i zaraz się je wyj muje. Tak postępuje się wielokrotnie (6-12 razy) aż do uzyskania grubej do 2-3 cm warstwy parafiny. Stopy lub ręce wkłada się do woreczka z jakiejś tkaniny lub okrywa woskowanym papierem i następnie flanelą lub tkaniną wełnianą. Te tzw. rękawiczki lub skarpetki parafinowe utrzymuje się od 15 do 30 min. U w a g a \ Ze względu na możliwość oparzenia zabieg wykonuje się bardzo uważ nie i ostrożnie. Zawijania parafinowe Okład parafinowy na staw barkowy, łokciowy, kolanowy oraz rękę i stopę wy konany za pomocą gazy zanurzonej w parafinie nazywa się zawijaniem parafino wym. Rozmiar złożonej w kilka warstw gazy powinien wynosić ok. 12 x 50 cm. Po nałożeniu bezpośrednio na skórę pierwszej ochronnej warstwy parafiny owija się dany staw uprzednio przygotowanymi i przesyconymi parafiną warstwami gazy. Ryc 1 Kolejność wykonywania częścio wego zabiegu parafinowego - tzw. ręka wic parafinowych. Najpierw kilkakrotnie zanurza się ręce w odpowiednio przygo towanej parafinie, a następnie zawija się je w celu ochrony przed zbyt szybkim ochładzaniem się okładu. Zazwyczaj stosuje się 2-3 warstwy gazy. Dalej postępuje się tak samo jak w omówionych wyżej zabiegach parafinowych. Wlewy okołostawowe Na staw nakłada się specjalny woreczek gumowy, który wypełnia się przez gór ny otwór parafiną. Tak wykonany okład ściśle przylega do stawu. I 60 Maseczki parafinowe Stosuje się przy porażeniu nerwu twarzowego. Parafinę o temperaturze niższej niż 45°C nakłada się na warstwy gazy, którą wykonuje się okład twarzy. Uprzednio należy odpowiednio grubą warstwą gazy zabezpieczyć oczy i uszy. Okłady z parafango (mieszaniny parafiny i fango) W Europie Zachodniej popularne są okłady wykonywane z mieszaniny parafiny i peloidu, np. borowiny. Bardzo często stosuje się mieszaninę parafiny i sproszko wanego fango, do której dodano specjalnego stabilizatora, aby jak najdłużej utrzy mać w zawiesinie jego mikrocząsteczki. Tworzywo to nosi nazwę parafango Battaglia. Ma ono większą zdolność utrzymywania ciepła niż fango. Jahnke wykonał badania, z których wynika, że jeszcze po 3 h po ogrzaniu do temperatury 50°C wnętrze masy ma temperaturę 35°C. Mieszaninę taką stosuje się wielokrotnie (jeśli tylko nie użyto jej do zabiegu na stopach i w okolicach otworów naturalnych) po uprzednim oczyszczeniu i wyjałowieniu przez 20-minutowe ogrzewanie w tempe raturze 130°C. Zarówno wyjaławianie, jak i ogrzewanie do zabiegu przeprowadza się w specjalnych szafkowych urządzeniach termicznych lub urządzeniach ze spe cjalnymi mieszalnikami. Masę podgrzaną do ok. 50°C rozkłada się warstwą grubo ści ok. 2 cm na folii i pozwala jej przez jakiś czas nieco ostygnąć (niekiedy w spe cjalnych chłodziarkach) do utraty połysku. Z chwilą gdy wolna powierzchnia warstwy masy staje się matowa, a do opuszki palca wyjętej po zanurzeniu w niej nie przylega tworzywo, jest ona gotowa do użycia (temperatura wynosi wtedy ok. 47°C). Nakłada się ją na część ciała poddawaną zabiegowi i po odpowiednim wy modelowaniu owija się tkaniną lnianą, a następnie wełnianą. Wskazania i przeciwwskazania jak do okładów z fango (p. str. 779). Zabiegi przy użyciu lampy Sollux i lampy Hydrosun opisano szczegółowo w rozdziale dotyczącym światłolecznictwa. LECZNICZE STOSOWANIE ZIMNA Krótka historia Miejscowe stosowanie zimna należy do najstarszych metod fizjoterapii. Naj wcześniejsza wzmianka o wykorzystaniu zimna do leczenia zawarta jest w papiru sie z 2500 lat p.n.e. Początkowo jako chłodziwa tkanek wykorzystywano zimną wodę, śnieg, lód. Od dawien dawna wiadomo, że zimno skutecznie zapobiega po wstaniu krwiaka pourazowego i pomaga w ostrych zapaleniach. Hipokrates (460-377 p.n.e.) zalecał zimne okłady z lodem i śniegiem. Awicenna (980-1070) wykorzystywał znieczulające działanie śniegu i wody z lodem do znieczuleń. Jean Larrey, chirurg Napoleona, opisywał w swoich pamiętnikach bezbolesne amputacje wykonywane na polach bitew na dużym mrozie. Brytyjczyk James Amott (prekur sor kriochirurgii) skonstruował w 1847 r. półzamknięty system ochładzania ciała (zbiornik z wodą z solą i lodem połączony wężem z pęcherzem świni, nakładanym na skórę pacjenta). Wodę z lodem i solą (temp. -20°C) stosował też w bólach gło wy, neuralgiach i świądzie. Friedrich von Esmarch (1823-1908) stosował okłady z woreczków z lodem lub ochładzanie zimną wodą w specjalnych zbiornikach przystosowanych do różnych części ciała w stanach pooperacyjnych, zapaleniach i w chorobach reumatycznych. Przełom nastąpił z chwilą odkrycia sposobu skraplania gazów. Ogromne zasługi w tej dziedzinie mieli Polacy, Zygmunt Wróblewski i Karol Olszewski. Dzięki ich aparaturze, udoskonalonej przez Lindego w 1895 r., możliwe stało się nie tylko skraplanie tlenu, ale i azotu. Woreczki z lodem wprowadzono do lecznictwa już przed z górą stu laty. Postęp techniczny stworzył nowe możliwości; dokonano syntezy i produkcji przemysło wej eteru, chlorku etylu, suchego lodu itp. Od ponad 100 lat możliwe jest też uzy skiwanie niskich temperatur rzędu -195,8°C, tj. temperatury wrzenia ciekłego azo tu. Tak niskie temperatury wykorzystywano początkowo w kriodestrukcji, czyli w celu wybiórczego zamrażania i niszczenia tkanek. Na początku lat 80. XX wieku Toshima Yamauchi opublikował pracę dotyczącą zastosowania par ciekłego azotu i oziębionego powietrza atmosferycznego do temperatury stu kilkudziesięciu stopni Celsjusza poniżej zera do leczenia chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Udowodnił on, że niskie temperatury mogą służyć nie tylko do destrukcji tkanek (kriodestrukcji), lecz można je wykorzystać do wywoływania korzystnych fizjolo gicznych reakcji organizmu. Stąd powstał nowy termin - kriostymulacja. W Euro pie krioterapię do reumatologii wprowadził Niemiec Reinhard Fricke. On też jako jeden z pierwszych w Europie wprowadził w 1984 r. do lecznictwa metodę ogólnoustrojowego działania zimna w kriokomorze, chłodzonej najpierw ciekłym azotem, a następnie zimnym powietrzem. W Polsce pierwszy zastosował krioterapię ogólnoustrojową w 1989 r. Zdzisław Zagrobelny, posługując się komorą kriogeniczną skonstruowaną przez mgr. inż. Zbigniewa Raczkowskiego z Instytutu Niskich Tem peratur i Badań Strukturalnych PAN we Wrocławiu. Za pomocą urządzenia do miejscowej krioterapii, skonstruowanego również przez Zbigniewa Raczkowskie go, już w 1984 r. ten rodzaj zabiegu stosował w Śląskim Szpitalu Uzdrowiskowym w Ustroniu-Zawodziu do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów Zbigniew Gburek. Zastosowanie ciekłego azotu umożliwiło najpierw miejscową niskotemperaturo wą krioterapię, a następnie oddziaływanie na całe ciało krańcowo niskich tempera tur powietrza ochłodzonego azotem. Mimo wspaniałego rozwoju tej techniki ochła dzania powietrza w ostatnich paru latach względy ekonomiczne i organizacyjne wymusiły udoskonalenie stosowanych metod. Ciekły azot został zastąpiony bar dziej opłacalną i mniej uciążliwą metodą ochładzania powietrza zabiegowego od dawna stosowaną w przemyśle spożywczym i w gospodarstwach domowych meto dą sprężarkową. Tak więc w końcu XX wieku dzięki postępowi nauki i techniki wprowadzono do fizjoterapii aparaty do krioterapii miejscowej i ogólnoustrojowej drugiej generacji niestosujące już ciekłego azotu. Do nich należą też polskie komo ry do krioterapii ogólnoustrojowej chłodzone systemem sprężarkowym (bez ciekłe go azotu), jak i polskie aparaty do krioterapii miejscowej przy użyciu dwutlenku węgla (krimoterapii) oraz małe komory do ogólnoustrojowej krioterapii z wtry skiem ciekłego powietrza o temperaturze -190°C. Działanie biologiczne zimna Biologiczny wpływ, jaki wywiera zastosowane zimno, zależy przede wszystkim od: * różnicy temperatur między źródłem zimna a organizmem; im różnica ta jest większa, tym większe jest ochładzanie; ? ilości ciepła i szybkości, z jaką zostaje odebrane organizmowi, a to zależy nie tylko od wielkości różnicy temperatur między źródłem zimna i organizmem, ale również od przewodnictwa cieplnego tkanek, które zależy też od ilości wody w tkankach; * czasu trwania ekspozycji na zimno; * wielkości powierzchni i okolicy ciała, na którą działa zimno; * właściwości osobniczych (wiek, stan zdrowia, masa ciała, sprawność naczyń krwionośnych, leki, alkohol). Zimno, oddziałując na organizm, odbiera energię cieplną tkankom i wzbudza re akcje termoregulacyjne. Najbardziej rozpowszechnione jest miejscowe stosowanie zimna w celach leczniczych. Bezpośrednio nad skórą leży warstwa graniczna pary wodnej i stojącego powietrza, które tworzą bufor cieplny przeciwstawiający się temperaturze otoczenia. W skórze znajdują się dwa rodzaje receptorów czucia tem peratury ciepła i zimna (więcej szczegółów, p. str. 41). Wraz z postępującym obniżeniem temperatury skóry dochodzi do: pobudzenia receptorów czucia zimna i bólu; zmniejszenia aktywności receptorów ciepła; miejscowego zwężenia naczyń; zmian naczynioruchowych; zmniejszenia przewodnictwa w nerwach czuciowych i ruchowych; * zmniejszenia przemiany materii; * zmniejszenia aktywności komórek; * spowolnienia procesów gojenia się ran. * * * + * Działanie miejscowo zastosowanego zimna na naczynia krwionośne w skórze przebiega w 2 fazach. W pierwszej powoduje natychmiastowe zwężenie naczyń w skórze i tkance podskórnej. Jest to reakcja obronna, chroniąca organizm przed utratą ciepła. Jednak mimo tej reakcji następuje pewne obniżenie temperatury tka nek. W ślad za tym, jak również w następstwie zmniejszonego przepływu krwi przez ochłodzone tkanki i wynikającego z tego gorszego zaopatrzenia ich w tlen i składniki odżywcze, następuje zmniejszenie nasilenia procesów przemiany ma terii. Mechanizm zwężania się naczyń krwionośnych skóry pod wpływem zimna jest złożony. Jest to zarówno wynik autonomicznej reakcji odruchowej na pobudzenie termoreceptorów skóry, jak i bezpośredniego pobudzenia mięśni gładkich ścian tętniczek, czy nawet reakcji przedwłosowatych zwieraczy pod wpływem uwolnionej serotoniny czy bradykininy. Szybko jednak po tej pierwszej fazie, bo w ciągu 2-3 min działania zimna następuje druga, w której naczynia krwionośne ulegają rozszerzeniu (ang. cold induced vasodilation - CIVD). Przypuszcza się, że rozsze rzenie naczyń wywołane jest odruchem aksonowym, w którym udział biorą związ ki histaminopodobne. Być może, w grę wchodzi również rozkurcz mięśni gładkich ścian naczyń pod wpływem obniżenia temperatury otaczających tkanek. Faza rozszerzenia naczyń występuje szybko, jeśli reszta ciała jest ciepła. Nastę puje wtedy przekrwienie tkanek, na które bezpośrednio działa zimno. Jeśli tylko naczynia krwionośne są zdrowe i prawidłowo reagują na zimno, a nie jest ono zbyt intensywne i nie działa długotrwale, to nie należy się obawiać trwałego zwężenia naczyń krwionośnych. Stwierdzono bowiem, że w czasie oddziaływania niezbyt nasilonego zimna naczynia krwionośne, a właściwie połączenia tętniczo-żylne, jak gdyby falowo, naprzemiennie zwężają się i rozszerzają, co zapewnia wystarczający przepływ krwi. Mechanizm ten występuje przede wszystkim w kończynach. Jest to tzw. reakcja Lewisa (ang. hunting response), będąca mechanizmem obronnym, po nieważ zapewniając utrzymanie obwodowej przemiany materii chroni tkanki przed uszkodzeniem przez zimno. Początkowo fale są wysokie i częste, w miarę przedłu żającego się działania zimna stają się coraz płytsze i rzadsze i w końcu mechanizm ten staje się niewystarczający, dochodzi do martwicy tkanek. Do mechanizmów obronnych, ułatwiających w zimnie przepływ krwi w koń czynach, należy też zmniejszenie wrażliwości mięśni gładkich ścian naczyń krwio nośnych na aminy katecholowe (bodźce współczulne), co zmniejsza ich zwężenie. Zmniejszenie ukrwienia tkanek, zwiększenie lepkości mazi stawowej i zmniej szenie rozciągliwości tkanek z powodu wzrostu sztywności włókien kolagenu - to niepożądane skutki dłużej trwającego i intensywnego działania zimna. Do pożąda nych skutków krioterapii należy działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, zmniej szające krwawienie i zapobiegające lub ograniczające powstanie krwiaków poura zowych. Cennym działaniem krioterapii jest również zapobieganie narastaniu obrzęków pourazowych i zapalnych, jak i obniżanie temperatury tkanek, która w różnych procesach, a przede wszystkim o charakterze zapalnym, się podwyższa. Najważniejszym pozytywnym efektem zastosowania lodu w fazie ostrej pourazo wej jest, według teorii Knighta (1995), obniżenie tempa metabolizmu w tkankach, co ogranicza możliwość wystąpienia wtórnego urazu będącego wynikiem hipoksji tkanek. Zabiegi krioterapeutyczne nie obciążają układu krążenia, co też jest zjawi skiem korzystnym. W zależności od czynnika ochładzającego i sposobu jego działania temperatura skóry może się obniżyć nawet do -2°C. Następuje wtedy odmrożenie. Wielkość obniżenia temperatury głębszych warstw tkanek nie jest proporcjonalna do warto ści temperatury chłodziwa użytego do zabiegu. Mechanizmy oddawania ciepła przez organizm podczas oddziaływania zimna obejmują przewodnictwo, promieniowanie i konwekcję. Odkryte części ciała odda ją ciepło otoczeniu w temperaturze obojętnej powietrza przede wszystkim przez promieniowanie, natomiast w mniejszym stopniu przez konwekcję i przewodnic two. Im niższa jest temperatura otoczenia, tym większe jest oddawanie ciepła przez promieniowanie. Natomiast im wyższa jest temperatura otoczenia, tym większa jest część oddawanego ciepła przez parowanie warstwy pary wodnej powlekającej powierzchnię skóry i przez parowanie potu. Pod wpływem miejscowo działającego zimna dochodzi do zmniejszenia tempe ratury skóry i tkanek głębokich. Na początku zabiegu obserwuje się gwałtowny I 64 spadek temperatury, następnie stopniowy aż do osiągnięcia pewnego plateau - po zakończeniu zabiegu temperatura natychmiast się podwyższa. Natomiast tempera tura mięśni zaczyna się obniżać dopiero po kilku minutach od aplikowania zimna, spada łagodniej i ten stan utrzymuje się nadal przez pewien czas po zakończeniu zabiegu. Zależnie od temperatury ośrodka, po 2-6 min po zabiegu krioterapii następuje rozszerzenie naczyń, powodujące nawet czterokrotnie większy przepływ krwi przez daną okolicę. Stan taki może trwać przez 2-4 h po zabiegu. U chorych z reu matoidalnym zapaleniem stawów temperatura skóry osiąga wartość wyjściową po ok. 15-20 min, a nawet ją przekracza o 0,5°C w zależności od aktywności procesu zapalnego. Natomiast u osób zdrowych powrót do temperatury wyjściowej nastę puje dopiero po 50 min. Obserwuje się również zmiany temperatury skóry kończy ny przeciwległej, nieobjętej zabiegiem. Jednak są one znacznie mniejsze. Stosowa nie ruchu przyspiesza ocieplanie się skóry okolicy poddanej zabiegowi. Zimno zastosowane w celach leczniczych ma następujące działanie: «- Zwęża naczynia krwionośne i zwiększa lepkość krwi, * Zmniejsza nasilenie procesów przemiany materii. * Działa przeciwbólowo na skutek zmniejszenia szybkości przewodnictwa we włóknach nerwowych, hamowania nocyceptorów w skórze, częściowego lub całkowitego zablokowania włókien C i zmniejszenia uwalniania mediatorów bólu. Efekt ten występuje po 3 min oddziaływania na tkanki parami azotu o temp, -180 do - 1 10°C i utrzymuje się 3-4 godziny. * Hamuje procesy zapalne na skutek zmniejszenia miejscowej aktywności prze miany materii komórek objętych zapaleniem, zmniejszenia reakcji enzymatycz nych, co jest równoznaczne ze znaczącym zmniejszeniem aktywności mediato rów zapalenia (np. przy obniżeniu temperatury o 3°C, aktywność kolagenazy 4-krotnie się zmniejsza), zwiększenia miejscowego ukrwienia tkanki objętej procesem zapalnym. Tabela 13. Testy diagnostyczne z miejscowym zastosowaniem zimna 1, Test Hinesa i Browna z zimną wodą (cold pressure test) Cel: Ocena stanu czynnościowego układu nerwowego autonomicznego (stanu czynnościowego tarczycy, choroby nadciśnieniowej) Wykonanie: Pomiar ciśnienia tętniczego krwi rutynowym sposobem co 1, 2, 3... min po zanurzeniu przeciwległej dłoni na 1 min do lodowato zimnej wody Interpretacja wyników: U osób zdrowych ciśnienie skurczowe krwi wzrasta o ok. 10-25 mm Hg, rozkurczowe nie zmienia się 2. Test Heidelmanna z zimną kąpielą rąk Cel: Ocena stanu czynnościowego układu autonomicznego (stanu czynnościowego tarczycy) Wykonanie: Pomiar temperatury skóry na kłębie kciuka i opuszkach I, III i V palca obu rąk przed zanurzeniem i co 3 min (do chwili powrotu temperatury w tych punktach do 25°C) po zanurzeniu ich na 5 min do wody o temperaturze 15°C Interpretacja wyników: Czas powrotu temperatury skóry do 25°C u osób zdrowych wynosi 10-20 min; z nadczynnością tarczycy 1-8 min; w niedoczynności tarczycy i tężyczce powyżej 30 min; u osób w wieku powyżej 55 lat z reguły występuje opóźnienie czasu powrotu temperatury i *• Powoduje zmiany napięcia mięśni. Krótkotrwały zimny zabieg, np. krótkotrwałe nacieranie lodem powoduje zwiększenie napięcia mięśni. Zabieg o temperaturze 0°C, trwający dłużej niż 10 min, lub ochładzanie azotem o temperaturze od -160 do 180°C ponad 1 min powoduje zmniejszenie napięcia mięśni. Do zmniejszenia napięcia mięśni dochodzi wskutek zmniejszenia aktywności wrzecionek mięśniowych, zmniejszenia aktywności motoneuronów gamma i w wy niku analgetycznego działania takiego zabiegu. Hamuje powstawanie obrzęków, zmniejsza wytwarzanie chłonki, zmniejsza skłonność do krwawienia. » Odczyny naczyniowe wywoływane zimnymi bodźcami występują nie tylko w miejscu objętym zabiegiem, lecz także w miejscach odległych wskutek odru chów konsensualnych. Istnieje również oddziaływanie zimna przez odruchy skórno-trzewne na narządy wewnętrzne. Zabiegi zimnolecznicze Rodzaje miejscowych zabiegów omówiono w rozdziale: Wodolecznictwo. Polewanie zimną wodą wodociągową Polewanie częściowe części ciała zimną wodą o temperaturze od -15 do -20°C. Taką temperaturę ma na ogół woda wodociągowa lub stojąca w jakimś naczyniu przez parę godzin w temperaturze pokojowej. Części ciała objęte np. zapaleniem polewa się strumieniem wody. Jeśli jest to ręka, to podczas polewania zimną wodą należy stale wykonywać jakieś ruchy. W przypadku wystąpienia bólu zabieg należy przerwać. Po jego ustąpieniu można kontynuować zabieg. Czas zabiegu wynosi łącznie 3-5 min. W przypadku gdy polewanie zimną wodą dotyczy oparzonej czę ści ciała, zabieg wykonuje się dłużej. Tego rodzaju zabiegi stosuje się przede wszystkim w oparzeniach, ostrych stanach zapalnych, po użądleniu przez owady. W przypadku choroby wieńcowej serca zabieg ten może wywołać napad bólów. Zabiegi wodolecznicze wodą o omawianej temperaturze zostaną również przedsta wione w rozdziale na temat wodolecznictwa. Zimne okfady z peloidów Wchodzą w zakres zimnolecznictwa. Do okładów można stosować ziemie lecz nicze i borowinę. Oziębia się je w lodówce do temperatury +3°C. Zastosowanie okładów z zimnej gliny i zimnej borowiny omówiono w rozdziale na temat wodo lecznictwa i balneoterapii. Istota krioterapii Fizyka zna tylko energię cieplną, a rozróżnianie ciepła i zimna jest jedynie wła ściwością ludzkich zmysłów. Termoterapia, czyli mniej ściśle ciepłolecznictwo, obejmuje więc zarówno zabiegi dostarczające lub wzbudzające powstanie w tkan kach ciepła, jak i te, które ciepło z tkanek odbierają. Tak więc z punktu widzenia fizjologii zmysłów człowieka oraz, biorąc pod uwagę mechanizmy termoregulacji, których „termostat” nastawiony jest na utrzymanie temperatury części rdzennej ciała na poziomie 37,6°C, termoterapię podzielić należy na ciepłolecznictwo i zimnolecznictwo. Z tego ostatniego na ogół powszechnie wyodrębnia się jeszcze krioterapię, w której stosuje się jedynie temperatury 0°C i niższe. Zgodnie z renomo wanymi leksykonami medycznymi wszystkie zimne zabiegi są jednak zaliczane do krioterapii, ponieważ grecki termin k ry o s w dosłownym tłumaczeniu oznacza le czenie zimnem, lodem. Termin ten jest równoznaczny z zimnolecznictwem i obej muje w ogóle wszystkie zabiegi zimne, w tym typowo wodolecznicze. Należy pod kreślić, że w każdym przypadku zastosowania zimna w celach leczniczych (to zna czy jego bardzo krótkiego działania) zawsze następuje pożądane pobudzenie fizjologicznych mechanizmów wyrównawczych homeostazy broniących organizm przed hipotermią. Tak więc usprawiedliwione jest posługiwanie się również termi nem kriostymulacja. Co najmniej dyskusyjne jest stwierdzenie, które spotkać można tylko w polskim piśmiennictwie, że krioterapia oznacza stosowanie temperatur kriogenicznych, przez które różni autorzy rozumieją temperatury poniżej -100°C. Wystarczy nato miast przeczytać w .Słowniku Wyrazów Obcych PWN (1980) wyjaśnienie, z które go wynika, że temperaturami kriogenicznymi są temperatury dopiero poniżej -183°C. W piśmiennictwie nie ma zgodności, jaka temperatura wyznacza granicę pomię dzy krioterapią i zimnolecznictwem, nie ma też zgodności, czy termin kriostymula cja należy zarezerwować tylko dla temperatur krańcowo niskich. Mimo rozbieżno ści terminologicznych przyjęto, że kriostymulacja czy krioterapia są to terminy sto sowane w odniesieniu do zabiegów fizykoterapeutycznych. Należy pamiętać, że w każdym przypadku leczniczego zastosowania zimna zawsze następuje pobudze nie fizjologicznych mechanizmów wyrównawczych homeostazy. W piśmiennic twie anglo- i niemieckojęzycznym rozgranicza się zabiegi krioterapeutyczne i zimnolecznicze, wobec tego wydaje się słuszne przyjąć za Cordesem (1989), że zabie gi krioterapeutyczne zaczynają się od temperatury 0°C, a te o temperaturze wyższej to zabiegi zimnolecznicze. W tym świetle do krioterapii należą zabiegi stosujące zimno o temperaturze 0°C i niższej. Zabiegi wodolecznicze posługujące się wodą o temperaturze 1-34°C nie są przez nas zaliczane do zabiegów krioterapeutycznych, mimo iż należą do metod odbierających organizmowi ciepło, a więc do metod leczenia zimnem. Podział zabiegów krioterapeutycznych Zabiegi krioterapeutyczne można podzielić na miejscowe i ogólnoustrojowe, jak również na zabiegi krótkotrwałe (od 30 s do kilku minut), stosowane głównie w celu stymulacji reakcji termoregulacyjnych, i długotrwałe (do kilkudziesięciu minut), w tym przerywane (np. 20 min okład zimny, a następnie 20 min przerwy), stosowane przede wszystkim w celu odebrania ciepła z tkanek, zmniejszenia nasi lenia procesów metabolicznych oraz stłumienia procesu zapalnego i bólu. Oczywi ście im dłużej trwa zabieg krioterapeutyczny, tym zimno musi być łagodniejsze, g 67 i aby nie powodować odmrożeń (stosuje się przede wszystkim okłady z gliny czy zimne okłady opisane w rozdziale na temat wodolecznictwa). Wyróżnić należy również zabiegi z użyciem lodu na strefy odruchowe (strefy Heada, punkty spusto we, strefy mięśniowe, strefy Mackenziego, punkty okostnowe). Krioterapia stanowi leczenie uzupełniające wielu chorób, głównie narządu ru chu, w tym reumatycznych, oraz chorób układu nerwowego. Znajduje szerokie za stosowanie w medycynie sportowej i w chirurgii. Jest stosowana przede wszystkim w stanach zapalnych ostrych, niekiedy w przewlekłych, w różnego rodzaju bólach niespowodowanych miejscowym niedokrwieniem i nie na tle nowotworowym, obrzękach pourazowych i pooperacyjnych (po przykryciu rany), stanach pourazo wych, przy zwiększonym napięciu mięśniowym, także spastycznym. Krioterapia często poprzedza leczenie ruchem, stwierdzono bowiem po niej zwiększenie zakre su ruchu chorych stawów, zmniejszenie bólu i zwiększenie siły mięśniowej i sprawności ogólnej. Krioterapia nabiera nowego znaczenia w rehabilitacji chorób narządu ruchu. Powstało przy tym nowe określenie odnoszące się do komplekso wej krioterapii i kinezyterapii - kriokinetyka. Krioterapia stanowi metodę postępo wania uzupełniającego leczenie innymi metodami. Nie zastępuje leczenia farmako logicznego, choć niekiedy pozwala na zmniejszenie ilości pobieranych leków lub czasowe ich odstawienie. W celu zwiększenia skuteczności, głównie w chorobach reumatycznych, zabiegi krioterapeutyczne powtarzane są 3 lub 4 razy w ciągu dnia, z zachowaniem pomię dzy nimi co najmniej 3-godzinnej przerwy. Niekiedy wykonuje się równocześnie zabiegi krioterapeutyczne w kilku miejscach. Najczęściej stosowane są naprze miennie okłady zamrożonymi preparatami żelu bądź lodem z nadmuchem parami ciekłego azotu lub zimnym powietrzem. Zabiegi krioterapeutyczne miejscowe Zabiegi z użyciem lodu lub wody z lodem Okłady plastikowymi woreczkami wypełnionymi lodem. W woreczku folio wym umieszcza się drobno pokruszony lód lub kostki lodu. Można też dodać zim nej wody wodociągowej w proporcji np. 500 g lodu na 200 ml wody. Po wyciśnię ciu powietrza zamyka się szczelnie woreczek i wkłada do drugiego woreczka, któ ry również należy zamknąć. Woreczek należy położyć na lnianym lub bawełnianym podkładzie i umieścić na określonej części ciała. Okryć kocykiem, jaśkiem lub tp. Tak przygotowany woreczek aż do rozpuszczenia się lodu utrzymu je temperaturę 0°C. Można równocześnie stosować kilka woreczków, np. na jeden staw kolanowy 2 woreczki, na obydwa stawy kolanowe 3 woreczki, na staw barkowy 2 woreczki. Woreczki z lodem dobrze przylegają do powierzchni ciała poddawanej zabiegowi. Czas zabiegu wynosi 1-60 minut, do czasu całkowitego rozpuszczenia się lodu. Pozytywne efekty zabiegu występują już po 20 min. Zabieg o tej temperaturze nie upośledza ukrwienia tkanek, jest wszędzie możli wy do wykonania i, co jest również ważne, jest tani. Przy należytym wykonaniu niebezpieczeństwo uszkodzenia tkanek jest niewielkie. Do wad należy możliwość zmoczenia pacjenta. Mogą też występować objawy wegetatywne, jak przy teście z zimną wodą. Stosuje się przede wszystkim w ramach pierwszej pomocy po tępych urazach, ukąszeniu przez owady, w celu uśmierzenia bólu i przeciwdziałania zapaleniu w ostrych fazach chorób reumatycznych. Częściowa kąpiel w wodzie z lodem. Polega na wielokrotnym kilkusekundo wym zanurzaniu chorych części ciała w wodzie z lodem. Łączny czas zabiegu wy nosi 1-3 min, po czym można stosować gimnastykę leczniczą. Zastosowanie tego zabiegu jest raczej ograniczone. U chorych może spowodować napad dławicy pier siowej. Odmianę stanowi wielokrotne, z przerwami, zanurzanie chorych części kończyn na kilka sekund w wodzie ze śniegiem. Okład z ręcznika, w który zawija się kostki lodu. Czas zabiegu wynosi 5 min. Potem zaleca się przez 30 min ćwiczenia ruchowe. Takim ręcznikiem z lodem można również masować skórę. Czas zabiegu wynosi 5-10 min. Okład z ręcznika bawełnianego o temperaturze ok. 0°C. Zmoczony i dobrze wykręcony ręcznik umieszcza się na noc w zamrażalniku. Należy położyć go na skórę lub ćwiczone ruchowo stawy do czasu roztopienia się lodu, tj. na 3-5 min. Okład z ręcznika bawełnianego zmoczonego w wodzie z lodem. Ręcznik po zmoczeniu w wodzie z lodem należy dobrze wyżąć. Okład należy utrzymać przez 1 min, potem ręcznik należy ponownie zmoczyć, wyżąć i znowu nałożyć na minu tę. Podczas okładu należy stosować ruch. Czas zabiegu wynosi do 30 min. Masaż lodem. W pojemniku z tworzywa (np. po jogurcie) należy zamrozić wodę z włożoną do niej szpatułką. Otrzymanym lodem przypominającym lizak ma suje się chore miejsce przez kilka sekund, po czym następuje kilkusekundowa przerwa i następny masaż. Wystającą z kostki lodu szpatułkę należy trzymać przez suchy ręcznik. Czas trwania zabiegu zależy od wielkości pola poddawanego zabie gowi oraz od reaktywności tkanek. Im reaktywność jest większa, tym krócej wyko nuje się zabieg. Na ogół czas trwania zabiegu wynosi ok. 3-5 min. Masować lodem należy krótko i tylko małe powierzchnie! Zabieg ten łączy działanie zimna z dzia łaniem mechanicznym masażu. Masaż lodem można stosować jako uzupełnienie leczenia w wielu chorobach i zmianach mięśni, więzadeł i ścięgien. Jest on przede wszystkim wskazany w medycynie sportu do leczenia bolesnego napięcia mięśni, w dolegliwościach kręgosłupa oraz w celu usunięcia zmęczenia. Dobre wyniki ob serwuje się też w łokciu tenisisty, kontuzjach stawów kolanowych, ręki czy biodro wych, w bolesnych podrażnieniach mięśni wskutek nadmiernego wysiłku. Masaż kostką lodu mięśni, ścięgien i więzadeł stosuje się też zapobiegawczo u sportowców wyczynowych przed obciążeniem wysiłkiem fizycznym. Zabieg ten usprawnia miejscowe krążenie krwi i chłonki, reguluje napięcie tkanek i na drodze odruchowej wpływa na narządy wewnętrzne i przemianę materii. Masaż lodem nie może jednak obejmować większych powierzchni ciała. Masaż kostką lodu działa bodźcowo na receptory zimna i mechanoreceptory skóry. W skazania: zwiększone napięcie mięśni istniejące w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa (sp o n d y lo sis ), zwyrodnienie kostno-chrzęstne (o ste o c h o n d ro sis ), zanik mięśni z bezczynności, reumatyzm mięśniowy, nieprawidłowa postawa, do rozluź nienia blizn, do zabiegów na punktach spustowych w mięśniach o zwiększonym napięciu. P rze ciw w sk a za n ia , oprócz przeciwwskazań do zabiegów krioterapeutycznych należy uwzględnić przeciwwskazania do masażu (np. zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepy). Należy brać pod uwagę to, że np. w ostrych stanach zapalnych wskaza ne jest zastosowanie lodu, ale przeciwwskazany jest masaż. Kąpiel kończyny w wodzie z lodem. Na przykład w celu krótkotrwałego złago dzenia napięcia spastycznego mięśni. Okład z zimnej gliny. Okład z gliny - p. str. 238. Glinę można schłodzić w lo dówce i użyć do okładu. Stosuje się przede wszystkim w chorobach reumatycz nych, krwiakach, skręceniach nogi, urazach tępych, alergiach, oparzeniach. Zabiegi kompresyjne Do zabiegu wykorzystuje się lód i siłę grawitacji, osiągając dwa efekty terapeu tyczne: ucisk zmniejsza obrzęk, a lód działa również przeciwobrzękowo i zmniej sza ból. Urządzenie kompresyjne składa się z 3 części: « mankietu dostosowanego do określonej okolicy ciała; termosu o pojemności 4 1, który napełnia się wodą z lodem lub który zaopatrzo ny jest we własne urządzenie ochładzające wodę; ta objętość wystarcza na 4-8 h zabiegu; v przewodu łączącego mankiet z termosem, zapewniającego wymianę wody z lo dem. Uniesienie termosu powoduje napełnienie mankietu. Ciśnienie w mankiecie za leży od różnicy wysokości między mankietem a termosem; różnica 0,4 m powodu je ciśnienie ok. 30 mm Hg. Po 15-30 min woda w mankiecie ogrzewa się i wtedy można ją wymienić na zimną po uprzednim obniżeniu termosu. Nowsze układy chłodzące wyposażone są w pompę elektryczną, która zapewnia stałą wymianę wody w mankiecie na zimną z termosu. Są też takie układy chłodzące, które dyspo nują regulatorem utrzymującym automatycznie żądaną stałą temperaturę. Ciśnienie w mankiecie wynosi 30-40 mm Hg. Należy zachować szczególne środki ostrożności ze względu na występowanie dodatkowego, oprócz zimna, czynnika, jakim jest ciśnienie w mankiecie. Należy zredukować ciśnienie, gdy pa cjentowi jest nieprzyjemnie lub gdy pojawiają się zaburzenia czucia lub mrowienia w kończynie lub palcach. Wskazania do stosowania układu chłodzącego są identyczne ze wskazaniami do krioterapii. Jest on szczególnie przydatny w świeżych urazach sportowych i po operacjach. Okłady z zastosowaniem roztworów chłodzących o temperaturze 0°C i niższej Ręcznik należy zamoczyć w wodnym roztworze soli kuchennej (1 łyżka soli na 1 1 wody), lekko wyżąć, złożyć kilkakrotnie do żądanych rozmiarów, zamknąć szczelnie w woreczku foliowym i zamrozić w temperaturze ok. -12°C. Czas zabiegu wynosi 1-30 min. Zabieg można wykonywać na większych po wierzchniach. Do ujemnych stron zabiegu należy szybkie ogrzewanie się ręcznika i niebezpieczeństwo zmoczenia pacjenta oraz możliwość silnych reakcji autono micznych, jak częstoskurcz, wzrost ciśnienia krwi. Jest stosowany w medycynie sportowej do pierwszego zaopatrzenia niewielkich urazów oraz przed gimnastyką leczniczą. Okłady fabrycznymi woreczkami z żelem silikonowym (Coldpacks) Woreczki takie produkowane są w różnej wielkości i o różnej pojemności ciepl nej. Woreczki zamraża się w zamrażalniku o temperaturze -15°C. Ponieważ mają one niski punkt zamarzania, mogą powodować odmrożenia. Dlatego należy zacho wać dodatkowe środki ostrożności; używać tylko szczelnych woreczków. Pod wo reczek zaleca się położyć kawałek lnianej tkaniny lub papierowy ręcznik. Po wyję ciu z zamrażalnika ze względu na sztywność trudno się modelują. Podczas zabiegu dość szybko ogrzewają się i dlatego nadają się tylko do krótkotrwałych zabiegów. Czas zabiegu wynosi 1-30 min. Dostępne są także woreczki mogące znaleźć zastosowanie jako okłady zimne lub ciepłe (tzw. Coldhotpacks), ktćre w zależności od potrzeby zamraża się w zamrażalniku, wkłada do garnka z ciepłą wodą lub do kuchenki mikrofalowej (p. instrukcja producenta). Zabiegi do natychmiastowego zastosowania w sytuacjach nagłych (np. po urazie) Zraszanie substancjami lotnymi - spraye oziębiające. Substancje te w nor malnych warunkach atmosferycznych silnie parują, pobierając ciepło z otoczenia, a więc także ze skóry i tkanek głębiej leżących. Są to związki organiczne na bazie chloro- lub fluorowodorów. Zalecaną substancją jest fluorometan, gaz niepalny, niewybuchowy i nietoksyczny. Jednak ich stosowanie nie jest w pełni bezpieczne, ponieważ zabieg w krótkim czasie może prowadzić do oszronienia naskórka i mar twicy tkanek. Czas jednorazowej aplikacji wynosi 5 s! Miejsce zabiegowe spryskuje się 2-3 razy. Odległość, z jakiej stosuje się spray, wynosi od 15 do 25 cm. Łączny czas sto sowania nie powinien przekraczać 30 s. Przeciwwskazanie stanowi mechaniczne uszkodzenie tkanek z krwawieniem. Przy bezkrytycznym stosowaniu powstają uszkodzenia skóry - odmrożenia! Ryc. 2. Z im n e o k ła d y rą k w o re c z k a m i z z a m ro ż o n y m ż e le m . P o n a ło że n iu w o re c z k a za w ija się rę ce s u c h ą tk a n in ą , b y o p ó ź n ić o g rz a n ie się o k ła d u W żadnym przypadku spray chłodzący nie może być stosowany na błony śluzowe i otwarte rany! Okłady woreczkiem z zawartością dwóch składników chemicznych, które po zmieszaniu wywołują reakcję endotermiczną. Reakcję taką zapoczątkowuje np. uderzenie dłonią w woreczek, co powoduje przerwanie opakowania i zmieszanie się dwóch różnych substancji chemicznych. Są to jednorazowe kompresy chłodzą ce, gotowe do natychmiastowego użycia. Chłodzą do 30 min. Należy uważać, aże by nie uszkodzić woreczka. Jeżeli ciecz wyleje się na odzież lub skórę, należy na tychmiast zmyć je wodą. I 72 Zabiegi wykorzystujące gazy chłodzące Zabiegi z zastosowaniem ciekłego azotu Ciekły azot jest cieczą kriogeniczną, bezbarwną, nieagresywną i chemicznie obojętną. W postać gazową przechodzi przy normalnym ciśnieniu atmosferycznym w temperaturze -195,8°C. Różnica między ciśnieniem w zbiorniku a ciśnieniem atmosferycznym powodu je wypływ par azotu ze zbiornika do węża zakończonego dyszą. Temperatura gazu u wylotu dyszy wynosi od ok. -196 do ok. -160°C; możliwa jest regulacja inten sywności nadmuchu. Ciśnienie gazu u wylotu dyszy wynosi maksymalnie 5 barów. Wykonanie. Przy wykonywaniu zabiegu należy przestrzegać określonych za sad: • Odległość wylotu dyszy od ochładzanej powierzchni ciała powinna wynosić co najmniej 15 cm, mniejszy odstęp zagraża odmrożeniem. • Prowadzący zabieg powinien wykonywać dyszą okrężne ruchy, tak by strumień gazu padał stale w inne miejsce poddawanej nadmuchowi powierzchni ciała. • Jeśli zabieg obejmuje kończynę, wskazane jest poruszanie nią. Ryc. 3. Nadmuch stawu kolanowego zimnym azotem. Dawkowanie. Czas zabiegu wynosi od 30 s do 3 min, zależnie od wielkości i lokalizacji oziębianej powierzchni. Im mniejsza jest powierzchnia ciała poddawa na zabiegowi, tym krótszy musi być czas trwania zabiegu. Podczas schładzania kil ku miejsc łączny czas zabiegu dla jednego pacjenta wynosić może maksymalnie 12 min. Czas zabiegu na stawy wynosi maksymalnie 3 min. Przedawkowanie grozi odmrożeniami tkanek! Zasady bhp i zagrożenia w czasie zabiegu z użyciem ciekłego azotu Zabiegi z ciekłym azotem powinny być wykonywane w odpowiednio przygoto wanych pomieszczeniach przez kwalifikowany personel po przeszkoleniu z zakresu bhp. Z uwagi na to, że brak jest dotąd odpowiednich przepisów, należy opierać się na danych z patofizjologii i wewnętrznych przepisach stosowanych przez produ centów ciekłego azotu i aparatury krioterapeutycznej*. Zagrożenia spowodowane opryskaniem ciała ciekłym azotem dotyczą w pierw szym rzędzie pracowników przygotowujących do pracy urządzenia kriochirurgiczne i krioterapeutyczne. Bardzo niska temperatura parowania (wrzenia) azotu może bowiem być przyczyną odmrożeń. Dlatego obsługa powinna posiadać ubranie ochronne, luźno dopasowane (łatwe do zdjęcia), specjalne rękawice oraz specjalne izolowane cieplnie obuwie. Dla ochrony oczu należy używać okularów ochron nych. Czynności z ciekłym azotem powinny wykonywać co najmniej 2 osoby, uprzednio przeszkolone. Specjalnie oznakowane pomieszczenie robocze powinno być dobrze wentylowane i wyposażone w kran z wodą. Personel mający wykonywać zabiegi krioterapeutyczne powinien zostać prze szkolony w zakresie bezpiecznej obsługi danego urządzenia. Należy także pamię tać, że można używać tylko urządzeń sprawnych technicznie, a wszelkie naprawy mogą być wykonywane wyłącznie przez specjalistyczny zakład serwisowy. W pomieszczeniach zabiegowych powinny znajdować się informacje na temat bezpieczeństwa i higieny pracy z ciekłym azotem oraz o sposobie udzielania i wzy wania pierwszej pomocy. Na nieizolowanych metalowych elementach instalacji lub urządzeń, w których znajduje się lub przez które przepływa ciekły azot, dochodzi do skraplania się tle nu, co stwarza zagrożenie wybuchem. Należy wobec tego unikać bezpośredniego kontaktu instalacji lub urządzeń z ciekłym azotem z tłuszczami, olejami, smarami, ponieważ w obecności tlenu może wystąpić samozapłon. Należy stosować odpo wiednie zabezpieczenia przeciwpożarowe oraz wywiesić tablice ostrzegawcze. We wszystkich pomieszczeniach z ciekłym azotem powinien obowiązywać bez względny zakaz palenia tytoniu oraz zakaz wchodzenia do tych pomieszczeń z otwartym ogniem. Zagrożenia personelu zabiegowego i pacjentów spowodowane są zmniejsze niem procentowej zawartości tlenu w powietrzu pomieszczenia, w którym wykonu je się zabiegi przy użyciu ciekłego azotu. Z 1 dm3 ciekłego azotu odparowuje w temperaturze pokojowej 710 dm azotu gazowego. Azot jest gazem bezbarwnym, bezwonnym, obojętnym, nietoksycznym. Zimny azot jest cięższy od powietrza, a więc w pomieszczeniu zbiera się przede wszystkim przy podłodze. W zamkniętych pomieszczeniach azot z terapeutyczne go nadmuchu wypiera z powietrza tlen, zmniejszając jego procentową zawartość. Spowodowane tym zagrożenia są szczególnie niebezpieczne, ponieważ zmniejsze nie zawartości tlenu w powietrzu może w sposób podstępny, bez objawów poprze- * Wymagania i wskazówki opracowano wg: Środki ostrożności przy użytkowaniu cieczy krioge nicznych. BOC Gazy Sp. z o.o. oraz Instrukcja obsługi Kriopol R 26 firmy Kriomedpol Sp. z o.o. Publi kacje te podają również szczegółowe zasady postępowania przy pracy ze zbiornikami ciekłego azotu. 74 dzających, powodować ostre objawy niedotlenienia, takie jak wzrost częstości skurczów serca, duszność, sinicę i zaburzenia psychiczne (euforia, nadmierna we sołość, majaczenia). Należy przypomnieć, że powietrze atmosferyczne, którym od dycha człowiek, zawiera ok. 21% tlenu. Przy zmniejszeniu się zawartości tlenu w powietrzu poniżej 18% pojawia się początkowo nieuświadamiane zaburzenie koncentracji uwagi i zmęczenie. Przy stężeniach tlenu w powietrzu poniżej 11% omdlenia następują bez objawów poprzedzających. Przy tej zawartości tlenu w po wietrzu należy się już liczyć z możliwością powstania uszkodzeń mózgu wskutek jego znacznego niedotlenienia. Zabiegi powinny być wykonywane w pomieszcze niu zaopatrzonym w odpowiednią mechaniczną wentylację tuż nad poziomem pod łogi o wydajności uwzględniającej pojemność pomieszczenia oraz liczbę zabiegów wykonywanych w ciągu zmiany roboczej. Pomieszczenia zabiegowe nie mogą znajdować się poniżej powierzchni ziemi! W przypadku zamroczenia należy wyprowadzić poszkodowanego na świeże po wietrze, a w razie utraty przytomności zastosować sztuczne oddychanie i natych miast wezwać pogotowie ratunkowe. Zetknięcie się par azotu z tkanką powoduje jej uszkodzenie i zniszczenie, co w przypadku oczu prowadzić może do utraty wzroku. Oddychanie parami ciekłego azotu doprowadzić może do uszkodzenia płuc. Bezpośredni kontakt gołej skóry z ciekłym azotem może spowodować odmroże nie, a w przypadku oczu trwałe uszkodzenie. W razie oblania odzieży ciekłym azo tem należy ją szybko zdjąć, żeby chronić powierzchnię ciała przed parującą, bar dzo zimną cieczą. Przypadkowy kontakt ciała z ciekłym azotem należy natych miast przerwać i spłukać to miejsce dużą ilością zimnej wody oraz zapewnić poszkodowanemu szybką pomoc lekarską. Ochładzanie skóry powinno być prowadzone przy stałej obserwacji pola zabie gu. Należy zwracać szczególną uwagę na zabarwienie skóry. W razie pojawienia się zblednięcia, sinych plam, objawu „skórki pomarańczowej”, pokrycia skóry szronem należy zabieg natychmiast przerwać. Równocześnie należy zwracać uwa gę na samopoczucie pacjenta. W razie skargi na pojawienie się uczucia pieczenia w miejscu zabiegu czy bólu zabieg należy natychmiast przerwać. Największe zagrożenie nadmiernym przechłodzeniem tkanek, które w swej isto cie stanowi odmrożenie, powstaje przy przedawkowaniu zabiegu, jakie występuje najłatwiej przy nadmiernie bliskim ciała i padającym zawsze na to samo miejsce nadmuchu. Wszelkie dążenie do zintensyfikowania działania zimna na tkanki pod czas zabiegów o ustalonych klinicznie parametrach jest niebezpieczne! Dlatego osobom wykonującym zabieg nie wolno na własną rękę zmieniać podręczniko wych zasad wykonywania zabiegów. Zabiegi z zastosow aniem mieszaniny par ciek łego azotu i sch łodzonego powietrza a tm osferyczn ego Oba gazy znajdują się w oddzielnym obiegu. Do zabiegu chłodzenia wykorzy stywane jest suche powietrze, chłodzone ciekłym azotem. W urządzeniu tym moż liwa jest zarówno regulacja temperatury u wylotu dyszy od -178 do -100°C, jak i intensywność nadmuchu. Wykonanie jest podobne jak przy posługiwaniu się pa rami azotu. Czas zabiegu wynosi od 30 s do 2 min. '" “ 5 £ “ Zabiegi z zastosowaniem zimnego powietrza Cryo-Air lub Cryo 5 Obecnie ze względów ekonomicznych i technicznych stosuje się coraz częściej do miejscowej krioterapii nadmuch zimnego powietrza. Stosowane zimne powie trze ma temperaturę w miejscu wypływu z dyszy rzędu -30°C i ta temperatura w zupełności wystarcza do celów leczniczych. Nie można bowiem odmrozić tka nek. Zasada aparatu chłodzącego powietrze jest prosta. Powietrze zasysane jest z otoczenia i w specjalnym urządzeniu jest schładzane do temperatury zabiegowej od -34 do -30°C. Aparat Cryo-Air ma regulowaną intensywność nadmuchu 300-1300, a aparat Cryo 5 intensywność nadmuchu 500-1000 1/min. Przez specjalną końcówkę po wietrze jest kierowane na powierzchnię zabiegową. Aparat Cryo 5 zaopatrzony jest w wymienne dysze o średnicy 5, 10, 15, 20 mm, które umożliwiają wykonywanie zabiegu na punkty spustowe czy akupunkturowe. Przy wykonywaniu zabiegu należy przestrzegać następujących zasad: • Odległość wylotu dyszy od powierzchni ciała powinna wynosić co najmniej 3-5 cm, w przypadku aparatu Cryo 5 zaleca się utrzymywać odległość 5-20 cm. • Wężem zakończonym dyszą należy podczas zabiegu nieustannie poruszać. • Jeżeli zabiegowi poddawana jest kończyna, wskazane jest poruszanie nią. Ryc. 4. Aparat do krioterapii Cryo 5. Czas zabiegu, w zależności od wielkości powierzchni zabiegowej, średnicy dy szy, wskazań i samopoczucia pacjenta, wynosi od 0,5 do 3 min, niekiedy do 10 min. Działanie przeciwbólowe i hamujące proces zapalny trwa wtedy 1,5-3 h. Ten sposób krioterapii nie wymaga uzupełniania chłodziwa i nie stwarza zagro żeń takich, jak przy użytkowaniu ciekłego azotu. Ze względu na wyższą temperatu rę zabiegową ryzyko odmrożenia jest mniejsze. Wyniki lecznicze są równie dobre, a niekiedy lepsze niż przy stosowaniu ciekłego azotu. Badania przez nas prowadzo ne nie wykazały istotnych różnic w odczuciu bólu i sile mięśniowej u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów w ciągu 4 h po zabiegu na staw kolanowy w grupie poddanej terapii nadmuchem zimnym powietrzem i w grupie leczonej pa rami ciekłego azotu. Podobnie nie wykazano istotnych różnic w temperaturze po wierzchownej ręki schładzanej azotem i zimnym powietrzem (z wyjątkiem tempe ratury natychmiast po zabiegu) mierzonej za pomocą kamery termowizyjnej w cią gu 3 h po zabiegu. Należy pamiętać, że w żadnym przypadku nie wolno obniżać temperatury skóry poniżej 0°C i dlatego o efektach leczniczych nie decyduje naj niższa temperatura, jaką stosuje się na nią. Nadmuch leczniczy ochłodzonym po wietrzem jest zabiegiem znacznie tańszym i bezpieczniejszym niż przy użyciu cie kłego azotu. Urządzenie należy instalować w pomieszczeniu suchym, o temperaturze pokojo wej, w pewnej odległości od ścian (żeby zapewnić cyrkulację powietrza wokół apa ratu), z dala od źródeł ciepła. Zabiegi z zastosow an iem ciek łeg o dwutlenku w ęgla Czynnikiem chłodzącym jest ciekły dwutlenek węgla. Temperatura u wylotu dy szy ok. -75°C. Użyty do zabiegu dwutlenek węgla jest nie tylko nośnikiem zimna, ale wywiera także działanie biochemiczne. Pod wpływem tego działania ma nastę pować skrócenie I fazy reakcji naczyń skóry na zimno i przyspieszone ich rozsze rzenie. Do wyboru są 3 dysze zabiegowe o różnych średnicach - 0,15; 0,2 i 0,3 mm - z przepływem odpowiednio 800, 1200 i 1800 1/h. Czas zabiegu w zależności od indywidualnej wrażliwości pacjenta wynosi 1-3 min, niekiedy dłużej. Specjalna 10-litrowa butla z 6 kg ciekłego dwutlenku węgla wystarcza mniej więcej na 60 min ciągłej pracy aparatu. Zasady bhp i zagrożenia podczas stosow ania dwutlenku węgla Właściwości fizyczne i toksyczność dwutlenku węgla omówiono w rozdziale na temat kąpieli kwasowęglowych - p. str. 732. Zabiegów z użyciem dwutlenku węgla nie powinno się wykonywać w pomieszczeniach poniżej powierzchni ziemi. Ko nieczne jest rygorystyczne przestrzeganie zasad sprawnego przewietrzania po mieszczenia zabiegowego (w tym z wyciągiem mechanicznym) oraz stosowanie przerw w pracy personelu zabiegowego. Teoretycznie już po wykonaniu dwóch na dmuchów dwutlenkiem węgla w pomieszczeniu zamkniętym o powierzchni ok. 18 m2 stężenie dwutlenku węgla osiąga najwyższe dopuszczalne chwilowe stężenie określone w DzU RP Nr 79 z dn. 27 czerwca 1998 r., które nie powinno wpływać na zdrowie pracownika, jeżeli tylko utrzymuje się nie dłużej niż 30 min w czasie zmiany roboczej (27 000 rng/nr powietrza). Zasady ogólne wykonywania zabiegów krioterapeutycznych miejscowych Należy raz jeszcze podkreślić, że zimno stanowi najsilniejszy środek przeciwza palny, jakim dysponuje współczesna medycyna. Zabiegi posługujące się zimnem powinny jednak być przeprowadzane w sposób rozważny, można bowiem łatwo doprowadzić do odmrożeń. Przed zabiegiem należy ocenić stan gospodarki ciepłem organizmu pacjenta, a więc uwzględnić skargi na marznięcie, występowanie dreszczy, zwrócić uwagę na barwę skóry. Zabiegu nie wykonuje się u pacjenta zziębniętego, np. bezpośred nio po przyjściu z zimnego powietrza, zdenerwowanego, po źle przespanej nocy czy ze złym samopoczuciem. Zawsze należy brać pod uwagę przeciwwskazania do miejscowej krioterapii i pamiętać, że nieumiejętne wykonanie zabiegu może spo wodować miejscowe odmrożenia, zwłaszcza gdy u chorego występują zaburzenia czucia skórnego; można również spowodować pogorszenie w obrazie choroby. W rzadkich przypadkach mogą wystąpić również porażenia nerwów obwodowych, zwłaszcza gdy zbyt intensywne działanie zimna dotyczy obszarów, w których obrę bie powierzchownie przebiegają pnie nerwów. Dlatego należy unikać stosowania lodu czy zamrożonych okładów na miejsca, w których powierzchownie przebiegają nerwy. Jeśli już zabieg taki jest konieczny, to powinien trwać bardzo krótko! Nie wolno stosować zimna na otwarte rany! Podczas zabiegu pacjent powinien wygodnie siedzieć lub leżeć w pomieszcze niu o temperaturze pokojowej. Wykonując zabieg, w zasadzie nie należy oziębiać tych partii skóry, które leżą bezpośrednio ponad wystającymi częściami kostnymi (np. rzepka czy wyrostek barkowy), ponieważ nie daje to efektów terapeutycznych, a tutaj powstają najczęściej uszkodzenia zimnem skóry. Podczas każdego zabiegu krioterapeutycznego należy obserwować pacjenta, jego reakcje, odczucia, stan ogólny i barwę skóry. Skóra pacjenta powinna być do brze ucieplona i sucha. W razie zmiany zabarwienia skóry wskazującej na niepra widłową reakcję naczyniową (bladość, zasinienie, ból, dreszcze - p. str. 47) zabieg należy natychmiast przerwać i łagodnie ogrzać pacjenta (podać ciepłe płyny, wyko nać ciepłe zmywanie, ciepło nakryć). Zabiegi przy użyciu zimnej wody czy lodu mogą trwać 30 min i dłużej, bowiem nie oziębiają skóry poniżej 0°C. Natomiast zabiegi aparaturowe przy użyciu ciekłe go azotu, dwutlenku węgla czy chłodzonego powietrza mogą trwać zaledwie se kundy lub tylko pojedyncze minuty i mogą być powtórzone dopiero po paru godzi nach przerwy. Szczególną uwagę należy zwrócić na odległość wylotu dyszy zimne go azotu, dwutlenku węgla czy powietrza od powierzchni skóry przy stosowaniu odpowiednich aparatów do krioterapii. Nie wolno w żadnym przypadku zbliżać wylotu dyszy do skóry. Można bowiem spowodować odmrożenie. Jeśli to jest moż liwe, to oziębianie kończyny należy łączyć z ruchem. Wskazania do krioterapii miejscowej Wskazania do leczniczego stosowania zimna są bardzo rozległe. Podstawowe wskazanie do stosowania zimna w każdej postaci stanowią ostre zapalenia, aczkol wiek również należy je stosować w różnych przypadkach przewlekłych zapaleń. Wskazaniem do nich są również obrzęki występujące po urazach (np. w sporcie), przy zapaleniach, jak i po operacjach. Krioterapię stosuje się w zapalnych choro bach stawów, w tym również w zapaleniach pojawiających się w przebiegu chorób zwyrodnieniowych stawów, w zapalnych i zwyrodnieniowych chorobach chrząstek stawowych, po urazach i w wypadnięciu jądra miażdżystego. Szczegółowe wskazania do krioterapii obejmują m.in.: ostre i przewlekłe choroby stawów i chrząstek stawowych, jak np. reumatoidal ne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, artropatia w przebiegu dny, infekcyjne zapalenie stawów, wtórne zapalenia w chorobie zwyrodnieniowej stawów; zespoły bólowe kręgosłupa, np. bóle w okolicy lędźwiowej kręgosłupa (po wy kluczeniu choroby nerek), nerwoból nerwu kulszowego, wypadnięcie jądra miażdżystego, stan po operacji jądra miażdżystego; zapalenie okołostawowe ścięgien, torebek stawowych, kaletek maziowych; * świeże następstwa wypadków i innych urazów, np. skręcenie, naciągnięcie mię śni, stłuczenie mięśni, oparzenia; choroby chirurgiczne, takie jak przykurcze w stawach, obrzęki po operacjach piersi, ręki, szczęki i innych; bóle blizn, ropnie kości, przetoki, miejscowe in fekcje, żylaki odbytu, świąd odbytu, ostre powierzchowne zapalenie żył, ostre stany zapalne wewnątrz jamy brzusznej; * choroby neurologiczne, takie jak spastyczne niedowłady połowicze i poprzecz ne, rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia, miastenia, choroba Parkinsona, bóle z różnych powodów, zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego, ostre zapa lenie nerwów; krwawienie z nosa. U w a g a ! W niektórych jednostkach chorobowych nie stosuje się tak niskich tem peratur, jakie umożliwia technika aparaturowa, ale należy stosować stare tradycyj ne zabiegi przy użyciu zimnej wody czy lodu. Przeciwwskazania do krioterapii miejscowej Przeciwwskazaniami do krioterapii miejscowej są: krioglobulinemia, zimna aglutynacja lub hemoliza, hemoglobinuria na zimno, pokrzywka (uczulenie na zim no), nadwrażliwość na zimno, choroba Raynauda, zaburzenia troficzne, zaburzenia czucia, znaczna niedokrwistość, nowotwory, odmrożenia, zaburzenia mikrokrążenia tkanek (np. miażdżyca zarostowa tętnic, cukrzyca, przewlekła niewydolność żylna), ciężkie choroby serca i układu krążenia (m.in. choroba wieńcowa, nadci śnienie), choroby nerek i pęcherza moczowego, choroby neurologiczne, porażenia, parestezje, polineuropatie. Powikłania krioterapii miejscowej Niewłaściwe dawkowanie i wykonanie zabiegów spowodować może u pacjenta odmrożenia. Zwykle uszkodzenia termiczne ciała są spowodowane zbyt długim czasem trwania zabiegu, a przy nadmuchu zimnymi gazami również nieprzestrze- ganieni minimalnych odległości dyszy od ciała pacjenta oraz nieporuszaniem dy szy, wskutek czego gaz pada stale na ten sam wycinek pola zabiegu. Odmrożenia mogą powstawać również, gdy skóra pola zabiegu jest wilgotna. Najczęściej są to odmrożenia I stopnia. Skóra staje się blada, pojawia się uczucie kłucia, drętwienia kończyny. Ruchy palców i kończyn zostają ograniczone, nasila się obrzęk. Podczas ocieplania skóra ulega zaczerwienieniu, występuje tępy ból, uczucie mrowienia i swędzenia. W odmrożeniach II stopnia i wyższych stopni pojawiają się po pew nym czasie pęcherze wypełnione zawartością surowiczo-krwistą. Przy dalszym działaniu zimna skóra sinieje, staje się brunatnoczarna, dochodzi do głębokiego uszkodzenia tkanek i martwicy. Odmrożenia I stopnia goją się przeważnie samoist nie z długo utrzymującym się swędzeniem i pieczeniem skóry, wrażliwością na zimno i zmniejszoną pigmentacją tej powierzchni. Odmrożenia II stopnia też naj częściej goją się samoistnie, jednak drobne ubytki goją się długo, z pozostawie niem blizn, a przebarwienia i mrowienia mogą być trwałe. Odmrożenia II, III i IV stopnia wymagają leczenia chirurgicznego. Pierwsza pomoc przy odmrożeniu to łagodne ogrzewanie tego miejsca najlepiej w ciepłej kąpieli lub za pomocą okładów, ale trzeba wiedzieć, że zbyt wolne ogrze wanie przedłuża działanie zimna. Nie stosuje się suchego ciepła, nie wolno także rozcierać ani masować odmrożonych miejsc. Miejscowo zaopatruje się odmrożenie suchym jałowym opatrunkiem; nie należy tego miejsca przemywać alkoholem ani stosować tłuszczów. Stosuje się równocześnie ogólne ogrzewanie, podając pacjen towi ciepłe płyny (bez alkoholu). Tylko lekarz może podjąć decyzję o dalszym fa chowym postępowaniu. Inne powikłania opisywane w piśmiennictwie to przejściowe zaostrzenie obja wów leczonej choroby (nawet w przypadku przewlekłych chorób reumatycznych), które jednak rzadko zmusza do rezygnacji z zabiegów (natomiast zmusza do odpo wiednio długiej przerwy w zabiegach), omdlenia z reakcją wazowagalną przy na wiewie par ciekłego azotu na okolicę kręgosłupa szyjnego oraz porażenia nerwów obwodowych. Ochładzanie większej powierzchni ciała może wywołać napad bólu dławicowe go w chorobie wieńcowej. U chorych na nadciśnienie może dojść w tych warun kach do podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi. Krioterapia ogófnoustrojowa Aparatura do krioterapii ogólnoustrojowej - kriokomory W wykorzystywanych nadal w lecznictwie kriokomorach pierwszej generacji stosowano do oziębiania powietrza wewnątrz komór terapeutycznych wyłącznie ciekły azot. Azot „wędrując” przez parowniki umieszczone wewnątrz komór, roz prężając się, odbiera ciepło z wnętrza komór i wyprowadza je na zewnątrz. Pacjent wewnątrz komory przebywa w środowisku ochłodzonego powietrza atmosferycz nego. Typowa kriokomora pierwszej generacji składa się na ogół z dwóch pomiesz czeń: przedsionka z temperaturą wewnętrzną ok. -60°C i właściwej komory zabie gowej z temperaturą powietrza od -110 do -160°C. Przedsionek służy jako strefa adaptacyjna dla pacjenta oraz jako śluza ograniczająca ucieczkę zimna z komory zabiegowej. Całość konstrukcji wykonana jest z materiałów o bardzo dobrych wła ściwościach izolacyjnych. Pomieszczenia kriokomór są przestrzeniami zamknięty mi, do których prowadzą drzwi z podgrzewanymi uszczelkami i bezpiecznymi zamkami, umożliwiającymi natychmiastowe otwarcie ich przez pacjenta i personel zarówno od wewnątrz, jak i z zewnątrz. Umieszczone w drzwiach podgrzewane okna zapewniają kontakt wzrokowy z pacjentami przebywającymi we wnętrzu ko mór. Urządzenie ma również wyposażenie do komunikacji głosowej. Obecnie urzą dzenia te posiadają nowoczesne mikroprocesorowe sterowniki, zapewniające pełną kontrolę pracy urządzenia. Od kilku lat stosuje się również inne metody „wytwarzania” zimna w komorach. Jedną z nich jest wykorzystanie zjawiska zalegania chłodu. Zimne powietrze, z uwagi na to iż jest cięższe, pozostaje wewnątrz zagłębienia, w którym zabudowa na jest kriokomora. Komora, skonstruowana na podstawie tej idei, to urządzenie otwarte od góry, zabudowywane poniżej poziomu podłogi, do której wnętrza pa cjent dostaje się po schodach. Zasadniczo kriokomora tego typu składa się tylko z komory zabiegowej z temperaturą do -160°C, funkcję komory wstępnej pełni ta część zagłębienia, która znajduje się bezpośrednio przed komorą zabiegową, i scho dy prowadzące w dół. W tym „przedsionku” panuje temperatura ok. -70°C. Rów nież ten przedsionek umożliwia adaptację pacjenta do panującego w komorze zim na i służy za swoistą śluzę dla zimna uciekającego z komory zabiegowej. Zimno wewnątrz komory zabiegowej uzyskuje się przez bezpośredni wtrysk do jej wnę trza ciekłego czynnika chłodzącego, jakim jest syntetyczne powietrze. Gaz, rozprę żając się, ochładza wnętrze komory. Ze względu na przyjęte rozwiązanie oziębiania stosowanie syntetycznego gazu o składzie zbliżonym do składu powietrza atmosfe rycznego jest konieczne, bowiem pacjenci przebywają właśnie w komorze wypeł nionej tym gazem. Na zupełnie innych zasadach oparto konstrukcję kriokomory z systemem kaska dowego układu chłodniczego zasilanego energią elektryczną, która w Niemczech w ostatnich latach zastąpiła całkowicie komorę ochładzaną za pomocą ciekłego azotu. Konstrukcja części zabiegowej to w prostej linii kontynuacja idei przyświe cającej pierwszym konstruktorom kriokomór. Powietrze atmosferyczne w komorze oziębia się wskutek odbioru ciepła przez parowniki umieszczone wewnątrz niej. Całość, posadowiona na płaszczyźnie podłogi, tworzy zamkniętą konstrukcję prze ciwdziałającą ucieczce zimna. Urządzenia te to zestaw doskonale izolowanych, za mkniętych pomieszczeń z oknami i drzwiami; składają się najczęściej z trzech pomieszczeń: przedsionka o temperaturze -10°C, drugiego przedsionka o tempera turze -60°C i właściwej komory zabiegowej o temperaturze od -110 do -120°C. Mogą być wykonywane również jako wersja dwukomorowa: przedsionek i komora zabiegowa. Dzięki zastosowaniu układu trzykomorowego temperatury w pomiesz czeniach, przez które pacjenci przechodzą do właściwej komory zabiegowej, są bardziej stabilne. Komory te mają również wszelkie elementy służące bezpieczeństwu pacjenta podczas zabiegu. Podgrzewane okna i systemy komunikacji przewodowej zapew niają stały kontakt wizualny i głosowy między personelem a pacjentem. Istnieje przy tym stały monitoring za pomocą kamer telewizyjnych wnętrza wszystkich po mieszczeń. Drzwi awaryjne z komory zabiegowej umożliwiające wyjście bezpo średnio na zewnątrz, podgrzewane ramy drzwiowe i odpowiednie zamki zapewnia ją bezpieczeństwo terapii. Całość kontroluje komputer, zapewniający właściwe funkcjonowanie całego systemu według zaprogramowanego cyklu dobowego obej- Ryc. 5. Kriokomora Zimmer Elektromedizin. mującego czas zabiegu i czas czuwania (gotowości do zabiegu). Znakomicie uła twia on obsługę urządzenia przez terapeutę, który w pełni może zająć się pacjen tem, nie zwracając uwagi na pracę części technicznej urządzenia. Podstawową różnicą w stosunku do komór azotowych jest sposób „wytwarza nia” zimna. Tutaj „zajmuje się” tym zamknięty sprężarkowy układ chłodniczy typu kaskadowego, w którym nowoczesne czynniki chłodnicze, nietoksyczne i niepalne, odprowadzają ciepło z komór na zewnątrz, wykorzystując do tego m.in. parowniki (pobór ciepła) i skraplacze (oddawanie ciepła). Istnieje możliwość wykorzystywa nia ciepła otrzymywanego w toku pracy agregatów chłodniczych do ogrzewania basenów, co znacznie zmniejsza koszty eksploatacji. Również rozkład temperatur wewnątrz pomieszczeń jest korzystniejszy w komorach działających na zasadzie układu chłodniczego. Zastosowany w nich system wewnętrznej cyrkulacji powie trza zapewnia utrzymanie żądanej temperatury w całej komorze. Nie ma w niej, występujących w komorach oziębianych skroplonymi gazami, warstw zimna, w których najniższa temperatura jest przy podłodze, a im wyżej tym jest cieplej. Kriokomory z systemem elektrycznego kaskadowego układu chłodniczego sta nowią urządzenia do krioterapii ogólnoustrojowej drugiej generacji. Są bardziej ekonomiczne w eksploatacji. Nie wymagają stałych dostaw drogich gazów chłod niczych ani dużych zbiorników gazu niezbędnych do zapewnienia ciągłości zabie gów. Są bezpieczniejsze. Oprócz kosztów zakupu urządzenia, porównywalnych do kosztów urządzenia posługującego się np. ciekłym azotem, ponosi się jedynie koszt I 82 ogólnie dostępnej energii elektrycznej. Natomiast skuteczność lecznicza zabiegów za ich pomocą jest identyczna. Zabiegi krioterapeutyczne całego ciała Pacjentów do zabiegu kwalifikuje lekarz. Przed zabiegiem obowiązuje pomiar ciśnienia tętniczego. Przed wejściem do kriokomory pacjenci powinni zdjąć meta lowe ozdoby, osuszyć (w razie konieczności) skórę ręcznikiem. Należy ich szcze gółowo instruować, jak powinni zachowywać się podczas zabiegu. Czas przebywa nia pacjenta w komorze niskich temperatur wynosi początkowo pół minuty, po czym jest stopniowo wydłużany do 3 min. Pacjenci przebywają w komorze w stroju kąpielowym (kobiety w jednoczęścio wym kostiumie kąpielowym) z osłonami na uszach, w rękawiczkach oraz skarpet kach i butach. Oddychają przez maskę chirurgiczną wyłożoną dodatkową warstwą gazy - wdech dwa razy krótszy niż wydech, ponieważ powietrze ogrzane w dro gach oddechowych podwaja swoją objętość i głębokie wdechy mogą doprowadzić do zaburzeń oddychania. Przez cały czas pobytu w komorze zimna pacjenci, cho dząc w kółko, wykonują energiczne ruchy kończynami, nie wolno dotykać innych pacjentów ani elementów konstrukcyjnych, ani pocierać skóry i oczu. Po wyjściu z kriokomory pacjenci wykonują ćwiczenia gimnastyczne (kriokinezyterapia). Do 3 h po wyjściu z kabiny obserwuje się zwiększoną łatwość wykony wania ruchów i ustąpienie dolegliwości bólowych. Chorym w kriokomorze towarzyszy często osoba z obsługi. Przez cały czas po bytu jest utrzymywany kontakt wzrokowy i głosowy z lekarzem lub fizjoterapeutą będącym na zewnątrz. Zamarzająca para wodna z powietrza wydechowego pacjen tów tworzy mgłę, która nieco zakłóca widzialność wnętrza kriokomory. Dlatego po każdym wyjściu pacjentów z komory zimna musi nastąpić jej wietrzenie. Spośród dodatnich skutków przebywania w komorze zimna należy wymienić przede wszystkim poprawę nastroju chorych, rozluźnienie napiętych mięśni, popra wę zakresu ruchomości stawów, ustępowanie bólu i zmęczenia oraz uczucie roz grzania ciała połączone z zaróżowieniem powłok. Stwierdza się również działanie przeciwzapalne i immunomodulujące. Obecnie uważa się, że aczkolwiek temperatura powietrza kriokomory -160°C jest skuteczna, to jednak nie jest niezbędna. Zadowalające wyniki leczenia otrzy muje się bowiem również w temperaturze powietrza w kriokomorze od -110 do -100°C. Działanie krioterapii całego ciała Najtrafniej podsumował wiedzę o działaniu klinicznym krioterapii ogólnoustrojowej Reinhard Fricke na sympozjum poświęconym temu tematowi w Westerland-Klinik w Bad Seebruch w 2002 r.: „Jest to terapia naturalna, praktycznie bez ubocznego działania. Ułatwia usprawnianie dzięki wywoływaniu komfortu psychicznego, analgezji, rozluźnienia mięśni, przekrwienia tkanek, powodowania ustępowania obrzęków i wysięków oraz pobudzenia osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Hamuje procesy zapalne i przebieg procesów autoimmunizacyjnych, 83 P wywiera wyraźne działanie przeciwbólowe, poprawia stan funkcjonalny w zapal nych chorobach stawów, zmniejsza napięcie mięśni, zwiększa siłę i sprawność mięśni, rozluźnia oskrzela. Obserwuje się wyraźną poprawę w takich chorobach, jak łuszczyca czy atopowe zapalenie skóry. Szczególnie należy ją stosować jako leczenie uzupełniające w reumatologii, w stanach po urazach i po zabiegach opera cyjnych, w spastycznych chorobach płuc, w porażeniach spastycznych i w wybra nych chorobach skóry”. Spośród dodatnich skutków przebywania w komorze zimna, które już zostały przytoczone w wypowiedzi Reinharda Fricke, należy podkreślić przede wszystkim poprawę nastroju chorych, rozluźnienie napiętych mięśni, poprawę zakresu rucho mości stawów, ustępowanie bólu i zmęczenia oraz uczucie rozgrzania ciała połą czone z zaróżowieniem powłok. Stwierdza się również działanie przeciwzapalne i immunomodulujące. Podobnie jak w krioterapii miejscowej efekty te trwają ogra niczony czas. W związku z tym w niektórych ośrodkach pacjenci otrzymują te za biegi dwa razy dziennie. Aby przedłużyć efekt terapeutyczny, można uzupełnić krioterapię całkowitą codziennym wykonywaniem zabiegów miejscowych. Od pewnego czasu występuje też rosnące zainteresowanie możliwościami wy korzystania krioterapii ogólnoustrojowej w sporcie do zwiększenia skuteczności treningu. W Polsce bogate doświadczenie w tym zakresie ma Zdzisław Zagrobelny i jego wrocławski zespół, który tę metodę stosuje od 1989 r. Między innymi na wy mienionym wyżej międzynarodowym sympozjum w Bad Seebruch stwierdził (wraz ze współpracownikiem), że tak w stwardnieniu rozsianym, jak i u zdrowych sportowców krioterapia ogólnoustrojowa zmniejsza spastyczność mięśni i powodu je wzrost siły mięśni. Zimmer, współpracownik Zagrobelnego, stwierdził w 1987 r. wyraźny wzrost wydolności u sportowców. Obserwuje się wzrost siły mięśni i sprawności oraz korzystny wpływ na mechanizmy regulacyjne. To sprawia, że obecnie w kilku polskich ośrodkach sportowych stosuje się krioterapię ogólnoustrojową w celu poprawy skuteczności treningowej. Reinhard Fricke stwierdzał korzystne wyniki stosowania krioterapii ogólno ustrojowej w temperaturze powietrza - 1 10°C. Podobnie postępuje ogół zagranicz nych badaczy, stosując do krioterapii ogólnoustrojowej właśnie temperaturę -110°C. W dyskusji na Międzynarodowym Forum Medycyny Fizykalnej, które miało miejsce w marcu 2004 r. w ramach Międzynarodowego Salonu Medycznego (SALMED) w Poznaniu, Reinhard Fricke stwierdził na podstawie własnych obser wacji, że optymalne samopoczucie pacjentów i korzystne wyniki lecznicze wystę pują, gdy temperatura w komorze właściwej wynosi ok. -110°C. Uzasadniał to tym, że temperatura -110°C powoduje gwałtowny skurcz naczyń skórnych, co sku tecznie zapobiega znacznemu obniżaniu się temperatury części rdzennej ciała. Stwierdził także, że stosowanie niższych temperatur nie znajduje uzasadnienia. Fricke do końca lat 90. ubiegłego wieku posługiwał się kriokomorą, w której czyn nikiem chłodzącym był ciekły azot, a więc możliwe było stosowanie przez niego niższych temperatur niż -110°C. Od kilku lat posługuje się komorą chłodzoną za pomocą elektrycznych agregatów chłodniczych, w której temperatura wynosi -110°C. Podsumowując, można stwierdzić, że krioterapia ogólnoustrojowa powoduje analgezję, rozluźnienie mięśni, przekrwienie tkanek, ustępowanie obrzęków i wy sięków, pobudza oś podwzgórze-przysadka-nadnercza. Zabieg ten hamuje procesy zapalne i przebieg procesów autoimmunizacyjnych, poprawia stan funkcjonalny w zapalnych chorobach stawów, zmniejsza napięcie mięśni, zwiększa siłę i spraw ność mięśni, rozluźnia oskrzela. Wskazania do krioterapii całego ciała Wskazania do krioterapii całego ciała stanowią przewlekłe choroby stawów i chrząstek stawowych, przede wszystkim reumatoidalne zapalenie stawów, choro ba Bechterewa, toczeń rumieniowaty układowy, łuszczycowe zapalenie stawów, reumatyzm tkanek miękkich, kolagenozy, choroba zwyrodnieniowa stawów, fibromialgia, zapalenie okołostawowe ścięgien i torebek stawowych. Z chorób neurolo gicznych wymienić należy zespoły korzeniowe, niedowłady spastyczne, stwardnie nie rozsiane. W medycynie sportowej do wskazań należą urazy oraz przeciążenia stawów i tkanek miękkich. Obecnie dąży się do rozszerzenia tych wskazań o przygotowa nie zawodników w przebiegu treningu do uzyskiwania bardzo dobrych wyników sportowych. Dotychczasowe wyniki badań wydają się zachęcające. Zanim jednak to nastąpi, konieczne są dalsze badania. Przeciwwskazania do krioterapii całego ciała Przeciwwskazania do krioterapii całego ciała są takie same, jak dotyczące krio terapii w ogóle, a więc ujemny bilans gospodarki ciepłem (wychłodzenie), nietole rancja zimna, nadwrażliwość na zimno, choroba i zespół Raynauda, wszystkie ostre choroby, otwarte rany i owrzodzenia, choroby psychiczne, nowotwory, uza leżnienia (leki, alkohol, narkotyki), dusznica bolesna, choroby zakaźne, w tym czynna gruźlica. Przeciwwskazaniami bezwględnymi są: ciężkie choroby serca i układu krążenia, np. niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca, rozrusznik serca, przecieki żylno-tętnicze, wady zastawkowe, stan po zawale mięśnia sercowego, nieuregulowane nadciśnienie tętnicze (powyżej 160/100 mm Hg), choroby płuc, niedoczynność tar czycy, znaczna niedokrwistość, polineuropatie, choroby nerek i pęcherza moczo wego, niewydolność narządów, zaburzenia czucia, zaburzenia ukrwienia, alergia i nietolerancja na zimno, wychłodzenie, klaustrofobia, choroby skóry, przebyta zakrzepica. Względne przeciwwskazania obejmują wiek powyżej 65 lat, przebyte zakrzepy żylne i zatory tętnic, zwiększoną labilność emocjonalną, ciążę, nadmierne po cenie się. I WODOLECZNICTWO KRÓTKA HISTORIA Wodolecznictwo, czyli hydroterapia, stanowi najstarszy dział fizjoterapii. Woda stosowana była od najdawniejszych czasów nie tylko do celów estetyczno-higienicznych - pielęgnacji ciała, ale posługiwano się nią, zwłaszcza jeśli po chodziła z gorących lub inaczej pachnących źródeł, również do celów leczniczych. Dlatego nie można historii wodolecznictwa oddzielić od balneoterapii. Świadczą 0 tym chociażby wzmianki w tak starych przekazach historycznych, jak Księga Wedy czy też Genesis. Wielką wagę do kąpieli przykładali starożytni Rzymianie 1Grecy, którzy w celach leczniczych wykorzystywali gorące źródła. Kąpiel parową znali Sumerowie, Egipcjanie, Chalcedończycy, Fenicjanie, Chińczycy, Aztekowie, Wikingowie i Słowianie. Herodot pisał, że starożytni Persowie stosowali kąpiel na potną, by stracić nadwagę. W starożytnej Grecji znane były i stosowane zdroje siarczane Hypaty, gorące wody Oety i cieplice leżące w pobliżu Termopilów. Pauzaniasz, grecki pisarz żyjący w II wieku p.n.e., pisał o pięknej Herze, która kąpała się w ciepłym jeziorze, aby zachować młodość i być piękną. Hipokrates (460-379 p.n.e.) w swoich księgach „O powietrzu, wodach i okolicach...” przyznaje ciepłej i zimnej wodzie wielkie działanie lecznicze. W czasach gdy Grecja była prowincją Rzymu, wielu jej uczonych przyczyniło się do rozwoju medycyny rzymskiej. Jednak już dużo wcześniej w Rzymie znano właściwości lecznicze wody. Według legendy Tarąuinius Priscus, piąty król Rzy mu, nie zadowalając się tradycyjną już wtedy kąpielą w Tybrze, kąpał się w pałacu w specjalnym pomieszczeniu obok kuchni, zwanym la va trin a . W I wieku p.n.e. Aulus Comelius Celsus w dziele „De medicina” opisał kąpiele w zimnej i ciepłej wodzie i nawet nasiadówki z ziołami, a Antonius Musa, lekarz cesarza Augusta, opisał wyleczenie z choroby wątroby zimnymi kąpielami. Za cesarza Augusta największym kurortem starożytności stały się Baje w Zatoce Neapolitańskiej. Sto sowano tam nie tylko kąpiele morskie, ale również mineralne, kuracje pitne i na potne, kąpiele słoneczne, masaże, gimnastykę, dietę. W II wieku p.n.e. Rzymianie zaczęli, naśladując w tym Greków, budować łaźnie - b a ln ea , które z kolei prze kształciły się w ogólnie dostępne publiczne kąpieliska - termy. Z biegiem czasu 86 stały się one ośrodkami spotkań towarzyskich i gorących dyskusji na różne tematy. W łaźniach publicznych za Agryppy (63-12 p.n.e.) masowano i perfumowano cia ło. Były też kąpiele słoneczne. Rzymskie kąpieliska składały się z szeregu po mieszczeń. W pierwszym - a p o d y te riu m , rozbierano się i następnie można było dokonać wyboru i pójść do pomieszczenia kąpielowego z zimnymi kąpielami - f r igid a riu m , do pomieszczenia z kąpielami o umiarkowanej temperaturze - tep id a rium, kąpielami gorącymi - ca ld a riu m , czy wreszcie z kąpielami napotnymi - laconicum . Po kąpieli można było pójść na gimnastykę do sp h eristeriu m , a po niej do d e stricto riu m na oczyszczenie ciała po gimnastyce. Zamiast na gimnastykę można było pójść do u n ctoriu m na namaszczenie ciała wonnymi olejkami i maściami. W termach były też baseny kąpielowe - p is c in e n a ta to ń a e . Łaźnie publiczne należały do najokazalszych budowli stolicy ówczesnego impe rium. Do najsłynniejszych rzymskich zabytków z tych czasów należą słynne Termy Caracalli. O tym, jak bardzo Rzymianie byli przywiązani do kąpieli w ternach, mogą świadczyć pozostałości kąpielisk w różnych krajach, które podbili. Tam bowiem, gdzie były legiony rzymskie, budowano termy. Niektóre z nich, np. w Ty rolu, na Węgrzech czy nad Renem, przetrwały do obecnych czasów. Legiony rzym skie rozpowszechniły termy w dużej części Europy, Azji Mniejszej i północnej Afryce. W arabsko-tureckim obszarze przetrwała tradycyjna rzymska kąpiel w go rącym powietrzu, która jako łaźnia turecka z powrotem dotarła do Europy dzięki krzyżowcom. O tym, jak wielką wagę przywiązywano od najdawniejszych czasów do częste go obmywania ciała wodą, świadczy to, że w religiach Indii, Persji czy później w religii żydowskiej wprowadzono je jako obowiązek. W średniowieczu zainteresowanie wodą jako środkiem higienicznym, a co za tym idzie również leczniczym, całkowicie zanikło, przede wszystkim ze wzglę dów religijnej ascezy. Jedynie w krajach arabskich kultywowano jeszcze przenie sione ze starożytnego Rzymu zainteresowanie polewaniem wodą i natryskami, o czym świadczą dzieła Avicenny. Krzyżowcy wracający do Europy (i choroby za wleczone przez nich), przyczynili się jednak w pewnej mierze do tego, że zaczęto znowu kąpać się w łaźniach, w których pracowali cyrulicy, stawiano bańki i stoso wano inne zabiegi lecznicze. Kąpiele w owym czasie trwały ok. 10 godzin. Sprzy jały zatem ożywionemu życiu towarzyskiemu, w kąpieli spożywano posiłki, słu chano muzyki itp. Epidemie i wymogi religijne doprowadziły jednak do zniknięcia łaźni. Zainteresowanie wodą w Europie powróciło w epoce Odrodzenia i to za sprawą znakomitego lekarza Paracelsusa, który uznawał, że woda z poszczególnych źródeł różni się, także pod względem właściwości leczniczych. W XVI wieku ukazało się już wiele pism o kąpielach. Powstawały też kąpieliska. Ustalano wskazania do ką pieli mineralnych. Modne stało się stosowanie kuracji pitnych wodami ze Spa, któ re w XVII wieku eksportowano nawet do Polski. Guinterius von Andemach, na uczyciel Vesala, na przełomie XV i XVI wieku napisał, że kuracja kąpielowa trwa 80-100, a nawet 180 godzin. W poszczególnych krajach europejskich rozwijały się łaźnie publiczne i powstawały uzdrowiska. Nowe spojrzenie na wodolecznictwo przedstawił w swoich dziełach angielski lekarz, John Fłoyer, na początku XVIII wieku. Powołując się na Hipokratesa, wskazywał na użyteczność gorącej i zimnej wody w leczeniu wielu chorób. Szcze gólnie zalecał stosowanie zimnych kąpieli. Rzeczywisty przełom w wodolecznic twie spowodował Johann Siegmund Hahn, pochodzący ze Świdnicy na Dolnym Śląsku. W 1737 r. wydał książkę „O cudownej sile leczniczej zimnej wody stoso wanej zewnętrznie i wewnętrznie na podstawie własnego doświadczenia”. Opisał w niej zastosowanie w leczeniu różnych chorób kąpieli całkowitych i częściowych, rąk, stóp, zanurzeniowych, natrysków, zmywań, nacierań, zawijań, i kuracji pit nych. Kuracje wodne Hahna zafascynowały żyjącego na przełomie XVIII i XIX wieku Euchariusa Ferdynanda Christiana Oertela, nauczyciela gimnazjalnego. Z licznych publikacji popularyzujących wodolecznictwo widać, że stał się on fana tycznym wprost zwolennikiem Hahna. Jednak praktycznie na szeroką skalę wodo lecznictwo zaczął stosować dopiero Vinzenz Priessnitz, prosty niepiśmienny chłop, żyjący w latach 1799-1851 w Grafenbergu położonym w Sudetach. Zachęcony do brymi wynikami leczenia zwierząt zimną wodą i wypróbowawszy na sobie „okład Priessnitza”, zaczął leczyć ludzi rozmaitymi zabiegami wodoleczniczymi. Wkrótce rozchodzące się szybko wieści o stosowanych przez niego nadzwyczajnych meto dach wodoleczniczych i doskonałych wynikach leczenia przysporzyły mu tak wie lu pacjentów, nawet spośród ówczesnych możnowładców, że w 1831 r. otworzył zakład wodolecznictwa, który uzyskał oficjalne zezwolenie na leczenie wodą 6 lat później. Odtąd nazywano go „wodnym doktorem”. Wychodząc ze starożytnej na uki o sokach, uważał, że należy oczyścić organizm z „chorych soków” za pomocą właściwego odżywiania, potów, wysiłku fizycznego, w postaci wędrówek, piłowa nia i rąbania drewna, oraz wzmocnić go zimną wodą. Stosował 56 różnych rodza jów zabiegów wodoleczniczych. Żyjący w latach 1821-1897 Sebastian Kneipp wypróbował na sobie metody wo dolecznictwa dr. Hahna i następnie rozwinął niezwykle szeroką praktykę wodo lecznictwa w bawarskiej miejscowości Wórishofen, w której najpierw był kapela nem klasztornym, a następnie proboszczem katolickiej parafii. Jego ogromne zasłu gi dla wodolecznictwa, podobnie zresztą jak i równie wybitne zasługi polskiego lekarza, dr. med. Jana Żniniewicza, który w XX wieku stworzył własną metodę wodolecznictwa, opisano niżej. Za naukowego twórcę współczesnego wodolecznictwa jest uważany dr med. Wilhelm Wintemitz, który uczył się wodolecznictwa u Josepha Schnidlera, następ cy Priessnitza w Grafenbergu. Habilitował się w Wiedniu w 1865 r. z wodolecznic twa i w 1874 r. z medycyny wewnętrznej. W 1889 r. objął kierownictwo pierwszej na świecie katedry wodolecznictwa, którą utworzono na uniwersytecie wiedeń skim. Rozwój wodolecznictwa osiągnął swoje apogeum na przełomie XIX i XX wieku. Jednak jeszcze w XX wieku powstało wiele nowych metod wodoleczni czych, w tym metoda Jana Żniniewicza. Wodolecznictwo jest nadal szeroko stoso wane, przede wszystkim w uzdrowiskach. Ogromny postęp medycyny nie tylko nie wyeliminował z lecznictwa zabiegów z użyciem zwykłej wody, ale wręcz zachęca do ich stosowania, gdyż uznano, że pozwalają one ćwiczyć funkcje fizjologiczne, na które leki nie mają wpływu. ISTOTA WSPÓŁCZESNEGO i WODOLECZNICTWA Wodolecznictwo obejmuje dzisiaj ok. 120 rodzajów zabiegów wykorzystujących do celów leczniczych, profilaktycznych i rehabilitacyjnych zwykłą gospodarczą wodę w różnych postaciach: ciekłej, stałej (lód) i pary wodnej. Woda jest wykorzy stywana do zabiegów jako nośnik bodźców fizycznych i chemicznych, a podstawę leczniczego działania zabiegów stanowi jej działanie termiczne, hydrostatyczne i hydrodynamiczne. Wodolecznictwo wykorzystuje głównie działanie termiczne, mechaniczne, rzadziej elektryczne i chemiczne wody odpowiednio przygotowanej do zabiegu. Kąpiele elektryczno-wodne wchodzą w zasadzie w zakres zaintereso wań elektrolecznictwa i dlatego zostaną omówione w rozdziale dotyczącym leczni czego zastosowania prądu galwanicznego. Tylko w niewielkiej liczbie zabiegów wodoleczniczych wykorzystuje się właściwości dodatków chemicznych, głównie otrzymanych z roślin leczniczych (kąpiele aromatyczne). Działanie mechaniczne ciśnienia hydrostatycznego wody wzmacnia się niekiedy słabymi bodźcami, któ rych źródłem są pęcherzyki gazu (powietrza lub tlenu) przepuszczanego przez odpowiednie dysze w ścianach wanny kąpielowej (kąpiele perełkowe) lub piana powstająca po dodaniu odpowiedniego środka chemicznego (kąpiele piankowe). Dodatkowe silniejsze bodźce mechaniczne w kąpieli stanowi ruch wirowy wody wytwarzany przez odpowiednie urządzenia w różnej wielkości wannach (kąpiele wirowe) lub sztuczne fale w basenach. Kąpiele lecznicze z użyciem naturalnych surowców uzdrowiskowych (wód lecz niczych, peloidów i gazów leczniczych) zostaną omówione w rozdziale na temat balneoterapii. Tam też zostaną omówione kąpiele lecznicze z odpowiednimi prepa ratami, produktami przemysłu farmaceutycznego. Istotną cechą wodolecznictwa jest to, że stanowi zbiór różnych zabiegów znacz nie różniących się pod względem siły działania bodźcowego. Można więc zawsze dobrać indywidualnie, w zależności od stanu zdrowia pacjenta i rodzaju reakcji, jaką chce się wywołać, zabieg działający bardzo słabo, średnio silnie lub też zabieg działający bardzo silnie. Skala siły bodźców wodoleczniczych jest niezwykle duża - od bardzo łagodnych do bardzo silnie działających, przy czym możliwe jest nad zwyczaj łagodne stopniowanie siły bodźca. Możliwości bardzo subtelnego zwięk szania lub zmniejszania siły bodźców wodoleczniczych porównuje się niekiedy do możliwości precyzyjnych pomiarów dokonywanych za pomocą śruby mikrometrycznej. Dzięki tym cechom można dobrać zabiegi wodolecznicze nieomal do każ dego stanu chorobowego i stosować je nawet u obłożnie chorych. Metody wodo lecznicze pozwalają różnicować dawki zarówno bodźców termicznych, jak i me chanicznych. Można wybierać temperaturę wody od zimnej do gorącej, dobierać zabiegi o różnej sile działania mechanicznego, np. od zmywania, nacierania szczot ką czy dłonią (suchego lub w kąpieli), natrysku, biczów, lub kąpiele częściowych aż do całkowitych kąpieli. Można wreszcie wykonywać zabiegi wodolecznicze na różnie dużej powierzchni ciała. Z praktycznego punktu widzenia zabiegi wodolecznicze można podzielić na 4 grupy. Szczegółowy podział zabiegów wodoleczniczych przedstawiono w tab. 14. Tabela 14. Podział zabiegów wodoleczniczych Z wykorzystaniem ciśnienia hydrostatycznego wody Z wykorzystaniem ciśnienia hydrodynamicznego wody Za pośrednictwem tkaniny Bez ciśnienia wody § Kąpiele całkowite Kąpiele częściowe Kąpiele kinezyterapeutyczne Masaż podwodny Kąpiele perełkowe Kąpiele tlenowe Kąpiele aromatyczne Kąpiele elektryczno-wodne Polewania Natryski stałe Natryski ruchome Zmywania Nacierania Szczotkowanie Oklepywanie Zawijania Okłady Kompresy Sauna Kąpiele parowe * f a ę i i WODA Woda stanowi związek wodoru z tlenem, w którym występują dwa atomy tlenu i jeden wodoru. Ogólny wzór chemiczny to H20 . Gęstość względna wody zależy od jej budowy cząsteczkowej (trzy stany skupienia) i izotopowej. granica tolerancji nieznośnie gorąca 42-44°C 40-42°C 38-40°C 34-36°C bardzo gorąca gorąca ciepła obojętna 24-30°C chłodna 18-24°C zimna 12-18°C bardzo zimna nieznośnie zimna krioterapia Ryc. 6. Podział temperatury wody w zależności od rodzaju wywoływanych wrażeń. W naturalnej wodzie wyodrębniono 9 rodzajów cząsteczek, ponieważ w przyro dzie występują 3 izotopy tlenu, ieO, ‘ 'O i 1sO, odpowiednio w proporcji 99,76 : : 0,04 : 0,20, i trzy izotopy wodoru: !H, 2H (D-deuter), odpowiednio w proporcji 99,985 : 0,015, i pozostający w atmosferze (tryt). Najwięcej, bo 99,73% jest w przyrodzie wody o składzie H2lćO. Należy zaznaczyć, że w dostępnym piśmien nictwie brak jest jakichkolwiek danych o badaniach różnic w składzie izotopowym wód stosowanych w wodolecznictwie i balneoterapii. Właściwości fizyczne wody Należy do nich pojemność cieplna, przewodnictwo cieplne, ciśnienie hydrosta tyczne, wypór, opór. lepkość, przewodnictwo elektryczne, rozpuszczalność związ ków chemicznych. Woda jako nośnik energii cieplnej ma: * Pojemność cieplną 4 razy większą niż powietrze. V- Przewodnictwo cieplne 25 razy większe niż powietrze. li i m W związku z tym: m Utrata ciepła do wody jest 250 razy większa niż do powietrza. * Ochłodzenie ciała w wodzie następuje 2-5 razy szybciej niż w powietrzu. Pojemność cieplna Jest to zdolność do pobierania i zachowywania ciepła, a wyraża ją ilość ciepła potrzebna do ogrzania 1 g jakiegoś materiału o 1 stopień C. Podczas gdy do ogrza nia 1 g powietrza potrzeba 0,241 cal ciepła, to do ogrzania 1 g wody potrzeba 1 cal, a do ogrzania 1 g parafiny 0,70 cal. Pojemność cieplna wody jest więc znacznie większa aniżeli powietrza. Ciepło swoiste wody jest 4000 razy większe niż po wietrza. Przewodnictwo cieplne Woda cechuje się właściwością względnie szybkiego transportowania ciepła, co znaczy, że może szybko pobierać i szybko oddawać ciepło. W wodolecznictwie oznacza to, że woda szybko dostarcza ciepło skórze i szyb ko je też odbiera. Tak więc zarówno ogrzanie ciała, jak i ochłodzenie następuje szybciej przez wodę niż przez powietrze. Miarą przewodnictwa cieplnego ciała jest ilość ciepła (w cal) przepływającego w ciągu 1 s przez przekrój 1 cn r, jeżeli w kierunku pionowym temperatura zmniejsza się o 1°C na 1 cm (Lampert). Prze wodnictwo cieplne wody wynosi 0,0013, parafiny 0,00059, a powietrza 0,000056. Utrata przez organizm ciepła do wody jest więc 250 razy większa niż do powie trza. Ochłodzenie następuje 2-5 razy szybciej niż w powietrzu. Przewodnictwo cieplne wody jest 25 razy większe niż powietrza, a ciepło swoiste wody jest 4000 91 razy większe niż powietrza. W wodzie temperatura skóry szybko osiąga tempera turę wody. Ta właściwość wody sprawia, że temperatura ciała człowieka, który wpadł do zimnego morza, bardzo szybko obniża się do wartości powodujących śmierć. Różnice przewodnictwa ciepła przez wodę i powietrze sprawiają, że w tych sa mych zakresach temperatury wody i powietrza człowiek odbiera różne wrażenia cieplne. Powietrze o temperaturze 23-30°C wywołuje wrażenie ciepła, woda zaś aby spowodować takie wrażenie, musi mieć temperaturę znacznie wyższą, bo 38-40°C. Dotyczy to również temperatury obojętnej, tzn. temperatury, w której człowiek nie odczuwa ciepła ani zimna. Temperatura obojętna powietrza wynosi ok. 21-22°C, a temperatura obojętna wody gospodarczej 34-35°C. Przeciętnie woda musi mieć temperaturę o 10-11°C wyższą lub niższą niż temperatura powie trza, aby wywołać takie samo wrażenie cieplne. Temperatura powietrza > 30°C gorące 23-30°C ciepłe 21-22°C obojętne 15-20°C chłodne < 14°C zimne Temperatura wody > 40°C gorąca 38-40t’C ciepła 34-36°C obojętna 25-30°C chłodna < 24°C zimna Ryc. 7. Porównanie temperatur wywołujących określone wrażenia termiczne w powietrzu i wodzie. Temperatura obojętna Wodolecznictwo jest uważane za najbardziej właściwą formę leczenia ciepłem i zimnem. W zależności od różnicy temperatury między wodą a skórą, której tem peratura wynosi od 33 do 35°C, człowiek rozróżnia: poniżej średniej temperatury obojętnej, wynoszącej 34°C, bodźce letnie, chłodne lub zimne, a powyżej niej bodźce ciepłe i gorące. Duża rozpiętość temperatury obojętnej, wynosząca według Cordesa 8°C, spowodowana jest różnicami osobniczymi. Ludzie zaadaptowani do wyższych lub niższych temperatur cechują się inną temperaturą obojętną niż niezaadaptowani. Odczucie temperatur}' obojętnej jest również związane z okolicą ciała, na której powłoki działa bodziec termiczny, ponieważ różnią się one uner wieniem i ukrwieniem. Temperatura obojętna wody lub innego ośrodka, w którym zanurzone jest ciało człowieka, zależy od wielu czynników, a przede wszystkim od właściwości tego ośrodka i od właściwości konstytucyjnych człowieka. Wiadomo, że są osoby, któ rym stale jest zimno. Temperatura obojętna wody jest dla nich niższa. Są też i ta kie, którym stale jest zbyt ciepło. Dla nich temperatura obojętna wody jest wyższa. Temperatura obojętna wody jest zależna również od temperatury skóry. Dlatego jest różna dla różnych części ciała (na przykład dla kończyn jest niższa niż dla tu łowia), w różnych stanach organizmu (praca, gorączka), zależy od pory dnia i roku (od ilości wytwarzanego ciepła w organizmie). Zależy też od wyjściowego stanu termicznego części ciała czy całego organizmu. Można łatwo przekonać się o tym, wykonując prosty eksperyment: jeśli najpierw zanurzy się na kilka minut prawą rękę w wodzie o temperaturze 45°C, a lewą w wodzie o temperaturze 10°C, to po tem gdy zanurzy się obie w wodzie o temperaturze 30°C, w prawej ręce będzie się odczuwało zimno, a w lewej ciepło. Temperatura obojętna wody zależy też od stopnia rozebrania kąpiącego się i jak długo jest rozebrany. Zależy też od tego, czy człowiek zanurzony w wodzie porusza się, czy też pozostaje w bezruchu. Tempera tura obojętna wody zależy również od ilości składników chemicznych i od dodat kowych czynników towarzyszących kąpieli. Typowy przykład może stanowić woda morska, która wskutek dużej zawartości soli i ruchu fal wydaje się mniej zimna niż woda w jeziorze o tej samej temperaturze. Przykłady zakresu temperatu ry obojętnej niektórych ośrodków kąpielowych podano w tab. 15. W temperaturze obojętnej stała jest temperatura części rdzennej, a termoregulacja zachodzi wyłącznie przez reakcje naczynioruchowe. Tabela 15. Zakresy temperatury obojętnej niektórych ośrodków kąpielowych ' Kąpiele mineralne | Kąpiele kwasowęglowe 35-36°C 32-34°C Kąpiele borowinowe Kąpiele w dwutlenku węgla 38°C 21-29°C ■l m Tolerancja temperatury W wodolecznictwie do celów praktycznych przyjęto zgodnie z fizjologią, że woda o temperaturze wyższej od temperatury ciała jest, zależnie od temperatury: ciepła, bardzo ciepła, gorąca, bardzo gorąca, nieprzyjemnie gorąca, nieznośnie go rąca, przy czym teoretyczną granicę tolerancji stanowi temperatura wody 50°C. Praktycznie absolutna granica tolerancji wody gorącej wynosi ok. 45^ł6°C i to tyl ko w odniesieniu do bardzo krótkich ekspozycji mniej wrażliwych części ciała. Jednak wody o tak wysokiej temperaturze w wodolecznictwie się nie stosuje. Granica tolerancji temperatury powietrza zależy od jego wilgotności. Przy bar dzo małej wilgotności powietrza może sięgać nawet 100°C. W odniesieniu do każdego nośnika ciepła stosowanego w wodolecznictwie i balneoterapii obowiązuje zasada: tolerowana przez organizm temperatura jest tym niższa, im więcej wody zawiera dany nośnik ciepła. Tabela 16. Skala temperatur wody stosowanej w wodolecznictwie 1 W oda W o d a c ie p ła W o d a g o rą c a Y o te m p e ra tu - § rze o b o ję t- | n ej 3 4 -3 7 ° C Działanie: rozluźniające, odprężające, nasenj ne, przeciwbólowe. = Wskazana dla osób wrażliwych na zimno, zwłaszcza do łagodnego ogrzania 3 8 -3 9 ° C Działanie: rozszerzające naczynia, obniżające ciśnienie, przeciwbólowe, przeciwzapalne, przyspieszanie wchłaniania, spazmolityczne, mukolityczne, uspokajające 4 0 -4 2 °C Działanie: jak wody ciepłej, lecz nieco silniejsze W oda W oda W oda c h ło d n a z im n a b a rd z o z im n a 3 3 -2 5 °C 2 4 -1 8 °C 1 7 -1 2 °C Siła działania zależy od temperatury i czasu oddziaływania. Zwiększa ją równoczesne stosowanie bodźców mechanicznych. W I fazie następuje obniżenie temperatury powierzchniowej, zwężenie naczyń krwionośnych i limfatycznych, zmniejszenie przepływu krwi, zwiększenie oporu obwodowego, podwyższenie ciśnienia tętniczego i żylnego. Przy ergotropii występuje działanie uspokajające i nasenne, przy trofotropii odświeżające. W II fazie działanie jest przeciwne. Uwaga: seryjne stosowanie zimna powoduje adaptację do zimna § 1 P $ |f ; g ; n |r Tabela 17. Granice tolerancji skóry na ciepło różnych ośrodków kąpielowych 43-45°C 50-60°C 52-55°C 55-60°C < 100°C Woda Peloidy (borowiny) Suchy piasek Parafina Suche powietrze Tabela 18. Zakres temperatur właściwych dla niektórych zabiegów wodoleczniczych Kąpiel całkowita Kąpiel przegrzewająca Gimnastyka podwodna Pływanie 36-38°C 39-43°C 29-32°C 25-29°C Kąpiel na powietrzu Zimne polewanie Brodzenie (po saunie) 16-24°C 10-18°C 4-15°C Ciśnienie hydrostatyczne Jest to ciśnienie wody działające na człowieka w niej zanurzonego. Wzrasta li niowo wraz z głębokością zanurzenia (grubością warstwy wody ponad ciałem). Jest największe w kąpieli całkowitej w pozycji stojącej przy zanurzeniu ciała do ra mion, mniejsze w kąpieli 3/4 przy zanurzeniu do rękojeści mostka, jeszcze mniejsze w półkąpieli przy zanurzeniu do pępka i najmniejsze w kąpielach częściowych. Ciśnienie hydrostatyczne wywierane na ciało podczas kąpieli w pozycji siedzącej jest niższe niż podczas kąpieli w pozycji stojącej, ale jest wyższe niż w pozycji le żącej. Jeśli za 100% przyjąć obciążenie organizmu ciśnieniem hydrostatycznym i 94 w kąpieli całkowitej w pozycji siedzącej, w której woda sięga do szyi, to w przy padku kąpieli 3/4, w której woda sięga do mniej więcej połowy mostka, wynosi ono 80%, a w kąpieli całkowitej w pozycji leżącej, w której woda sięga do szyi, tylko 60%. Jednak już przy tym obciążeniu organizmu ciśnieniem hydrostatycznym wody kąpiel całkowita w pozycji leżącej nie może być stosowana w niewydolności krążenia. Tkanki miękkie cechują się stosunkowo dużą elastycznością i kurczliwością. Ciśnienie hydrostatyczne wody stanowi silny bodziec mechaniczny. Dlatego też po zanurzeniu ciała w kąpieli następuje zmniejszenie obwodu różnych części ciała, które, jak to stwierdzali badacze, w dziesiątej minucie w kończynach dolnych osią gnęło wartość do 1,5, w tułowiu do 5,5 i w klatce piersiowej do 3,5 cm. Tłumaczy to znane zjawisko przesunięcia w kąpieli krwi w obrębie żylnej (niskociśnieniowej) części układu krążenia z części ciała, na którą wskutek ich budowy anatomicznej (brak ochrony przez szkielet kostny) silniej działa ciśnienie hydrostatyczne (koń czyny, brzuch), do tej, na którą oddziałuje słabiej. Tak więc w kąpieli całkowitej krew przesuwa się (600-800 ml) w części żylnej układu krążenia z naczyń wło sowatych, żył i naczyń chłonnych kończyn, skóry i brzucha do klatki piersiowej, a z żył obwodowych do prawego przedsionka. Umożliwia to względnie duży opór, który ciśnieniu hydrostatycznemu przeciwstawia klatka piersiowa z płucami zawie rającymi powietrze. Zależnie od wysokości słupa wody w kąpieli dochodzi do zwiększonego wypełnienia krwią serca i dużych naczyń uchodzących do niego, z równoczesnym wzrostem ciśnienia krwi w prawym przedsionku. Badaniem rentgenokimograficznym stwierdza się w tych warunkach powiększenie sylwetki serca, przede wszystkim w prawo, oraz poszerzenie cienia pnia tętniczego. Zmiany te są tak charakterystyczne dla kąpieli, że na ich podstawie mówi się o „sercu kąpielo wym”. Wzrost ciśnienia żylnego krwi i ucisk wody kąpielowej na klatkę piersiową powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzsercowego, zwiększa również ciśnienie skur- Tabela 19. Mechaniczne oddziaływanie na organizm kąpieli całkowitej o temperaturze obojętnej 1. Ciśnienie hydrostatyczne • • • • • ucisk tkanek miękkich wzrost ciśnienia śródbrzusznego utrudnienie wdechów ułatwienie wydechów przesunięcie krwi w części żylnej z obwodu do serca i wskutek tego: - wypełnienie żył szyjnych - wzrost centralnego ciśnienia żylnego - zwiększenie objętości serca - przestawienie krążenia na trofotropię - wyzwolenie na drodze hormonalnej i odruchowej diurezy (kąpielowej) 2. W ypór wody • • • utrata pozorna masy ciała ułatwienie ruchów rozluźnienie mięśni 3. Lepkość • odgrywa rolę oporu przy ruchach ; = I 5 czowe prawej komory serca i w dalszej konsekwencji w tętnicach płucnych, co praktycznie wyklucza możliwość powstania zapaści w kąpieli. Może to jednak mieć znaczenie u osób z zaburzeniami naczynioruchowymi, gdyż po zakończeniu ciepłej kąpieli ustępuje ucisk wody na naczynia krwionośne, a równocześnie nastę puje rozszerzenie naczyń krwionośnych pod wpływem ciepła. W rezultacie spadku ciśnienia krwi dochodzi wtedy do zapaści. Dlatego osoby z labilnym układem krą żenia przed wyjściem z ciepłej kąpieli powinny się nieco ochłodzić krótkotrwałym chłodnym natryskiem lub posiedzieć trochę w wannie do czasu odpłynięcia wody. W tym czasie wyrównuje się ciśnienie krwi między częścią obwodową i centralną układu krążenia. U zdrowych osób ciśnienie hydrostatyczne w kąpieli nie ma większego znacze nia. Natomiast w kąpielach całkowitych wysokie ciśnienie hydrostatyczne wody (słup wody 1 m wywiera ciśnienie 76 mm Hg) może być niebezpieczne dla osób starszych z ukrytą niewydolnością krążenia. Powstające zwiększenie obciążenia wstępnego lewej komory powoduje zwiększenie objętości serca, rozciągnięcie ścian, w tym przedsionków, co zwiększa uwalnianie przedsionkowego peptydu natriuretycznego (Epstein i wsp., 1987), które wraz ze zwiększeniem pojemności mi nutowej serca powoduje diurezę. Pod wpływem obciążenia wstępnego serca u zdrowych osób dochodzi do zwiększenia objętości wyrzutowej i regulacyjnego zmniejszenia częstości skurczów serca mniej więcej o 10% (Biicking i wsp., 1990). Natomiast u osób z zaburzeniami serca jako pompy w tych warunkach zmniejsza się objętość wyrzutowa i w celu utrzymania pojemności minutowej serca zwiększa się częstość skurczów serca. Dodatkowe obciążenie dla układu krążenia stanowi czynnik termiczny kąpieli. Dlatego uważa się, że w zasadzie kąpiele całkowite są przeciwwskazane u osób powyżej 70. roku życia. Również są przeciwwskazane u osób z labilnością naczyń krwionośnych, ponieważ podczas wyjścia z kąpieli ustaje nacisk ciśnienia hydrostatycznego na naczynia krwionośne, a wtedy rozsze rzają się one pod wpływem ciepła, co staje się przyczyną nagłego spadku ciśnienia krwi i omdlenia. Dlatego osoby starsze powinny przez chwilę siedzieć, zanim wyj dą z wanny, w której kąpią się w pozycji leżącej. Uważa się, że zwiększenie powrotu żylnego krwi w kąpieli jest przede wszyst kim następstwem zwiększenia ujemnego ciśnienia śródopłucnowego. Dlatego też podczas kąpieli w pozycji leżącej nie obserwuje się zwiększonego odpływu krwi z żył kończyn dolnych. Zgodnie z tą tezą w kąpieli o temperaturze obojętnej po jemność minutowa serca, która może być miarą podaży krwi żylnej, wzrasta w wyniku odruchu Bainbridge’a tylko o 5-25%. Natomiast w kąpieli w pozycji stojącej istnieje zgodność działania ciśnienia hydrostatycznego na kończyny dolne z tendencją do przyjmowania krwi żylnej przez naczynia znajdujące się w klatce piersiowej, co sprzyja zwiększonemu powrotowi krwi do serca. Pobudzenie recep torów objętości krwi w prawym przedsionku powoduje, przez odruch Gauera-Henry’ego, zahamowanie wydzielania ADH z tylnego piata przysadki. Zmianom tym towarzyszy uwolnienie z komórek mięśnia przedsionków peptydowego hormonu natriuretycznego. Wzrasta przesączanie kłębuszkowe i zostaje za hamowane wchłanianie zwrotne sodu, co powoduje wzmożoną diurezę i zwiększo ne wydalanie sodu z moczem. Reakcją na wzrost ciśnienia krwi w dużych żyłach uchodzących do serca jest wzrost objętości wyrzutowej i pojemności minutowej serca oraz wzrost ciśnienia krwi w krążeniu płucnym, przy czym zwiększa się też częstotliwość skurczów serca. Wskutek zmniejszenia się oporu obwodowego ciś- I 96 nienie krwi w krążeniu dużym prawie się nie zmienia. Przypuszczalnie wskutek pobudzenia receptorów przedsionkowych zostaje zahamowane działanie hormo nów gospodarki wodno-mineralnej, jak hormonu antydiuretycznego (ADH) i ukła du renina-angiotensyna-aldosteron. Wskutek tego zwiększa się wytwarzanie mo czu, tzw. diureza kąpielowa. Po początkowym zmniejszeniu lepkości krwi następu je jej zwiększenie. Synteza i uwalnianie amin katecholowych się zmniejsza. Tętniczki przedwłosowate rozszerzają się, a opór obwodowy zmniejsza się o */3. Zwiększa się natomiast stężenie prostaglandyny E2. W kąpieli całkowitej o tempe raturze obojętnej, oprócz zwiększenia możliwości wykonywania ruchów i zniesie nia pracy statycznej mięśni, dochodzi też do zmniejszenia napięcia mięśni, zwięk szenia ich ukrwienia i zmniejszenia zapotrzebowania na tlen. Następuje też odprę żenie psychiczne. Siła ciężkości Na ciało zanurzone w wodzie działają przeciwstawne dwie siły: siła ciężkości i siła wyporu. Siłę ciężkości działającą pionowo w kierunku ku dołowi można obli czyć, mnożąc gęstość ciała przez objętość ciała (masę ciała w kg) i przyspieszenie ziemskie (9,81 m/s2). Przeciwstawia się jej siła wyporu. Jeśli obie te siły są równe, to ciało unosi się w wodzie. Jeśli natomiast siła ciężkości jest większa niż siła wy poru, ciało się zanurza. Wypór wody Ważnym czynnikiem mechanicznym działającym w kąpieli wodnej jest wypór wody, który określa prawo Archimedesa. Jest to siła działająca przy zanurzeniu ciała pionowo w kierunku ku górze, a więc siła wznosząca ciało, działająca prze ciwnie do siły ciężkości. Zgodnie z prawem Archimedesa określa ją masa wody wypartej przez zanurzone ciało. Można ją obliczyć, mnożąc gęstość wody przez objętość wypartej wody (masę wody w kg) i przez przyspieszenie ziemskie (9,81 m/s2). Powoduje ona pozorną utratę masy ciała. Zgodnie z obliczeniem ciało czło wieka o masie 70 kg zanurzone w wodzie zachowuje się tak, jakgdyby, po odlicze niu masy głowy i szyi, ważyło 6,5 kg. Gęstość względna ciała człowieka niezanurzonego w wodzie przy pośrednim ustawieniu klatki piersiowej wynosi ok. 1,025, natomiast gęstość względna słodkiej wody w temperaturze +4°C równa się 1,0. Dlatego nieruchome ciało w słodkiej wodzie szybko utonie. Wzrost gęstości względnej wody kąpielowej, np. w solance, ułatwia do pewnego stopnia utrzyma nie się ciała ludzkiego na wodzie. W kąpielach mineralnych, zwłaszcza w stężo nych solankach (np. w Morzu Martwym), pozorne zmniejszenie masy ciała może wynieść nawet 100%, w wyniku czego ciało unosi się na powierzchni. Jest to szczególnie cenna cecha kąpieli wodnej, bardzo ważna dla usprawniania narządów ruchu. Kąpiel bowiem w znacznym stopniu odciąża narządy ruchu, ułatwiając wy konywanie ruchów w chorobach, które znacznie je upośledzają. Ćwiczenia rucho we, które z powodu choroby mięśni, stawów czy układu nerwowego w normalnym powietrznym środowisku są niemożliwe z powodu ograniczenia ruchomości w sta wach, mogą być wykonywane w wodzie, ponieważ wypór przeciwdziała sile cięż kości. Odpada przy tym praca, jaką muszą wykonywać mięśnie, aby utrzymać po stawę ciała w środowisku powietrznym. Poza tym w ciepłej kąpieli mięśnie szkie letowe w całości rozluźniają się, co zmniejsza powstawanie impulsów nerwowych w receptorach narządów ruchu przekazywanych do rdzenia kręgowego. Należy zaznaczyć, że pozorna utrata masy ciała jest tym mniejsza, im mniejsze jest zanu rzenie ciała. Dlatego np. w półkąpielach, przy zanurzeniu ciała do pępka, pozorna utrata masy ciała wynosi ok. 50%, a w kąpieli do wysokości kolan nie ma jej wcale. Ryc. 8. Procent pozornej utraty masy ciała przy stopniowym zanurzaniu się w wodzie w pozycji stojącej. W przypadku znacznego osłabienia mięśni, co utrudnia ich aktywny skurcz, sto suje się w wodzie różne akcesoria ułatwiające wypór, jak poduszki czy kola wypeł nione powietrzem lub deski styropianowe. Opór wody Dodatkowymi czynnikami mechanicznymi działającymi w kąpieli wodnej, w sensie względnego przeciwstawiania się czynnościom ruchowym ciała, są siły kohezji i lepkości. Jeśli bowiem ciało lub jego część porusza się w wodzie, musi wtedy przezwyciężyć pewien opór wody. Jest on tym większy, im szybciej się ciało porusza i im większa jest jego powierzchnia. Opór ten jest wykorzystywany pod czas gimnastyki w wodzie do wzmocnienia osłabionych mięśni. Przewodnictwo elektryczne wody Woda nie jest przewodnikiem elektryczności, jeśli nie znajdują się w niej jony. Woda jest bardzo słabym elektrolitem (w 1 litrze ulega dysocjacji jedna dziesięciomilionowa część mola = 0,0000001). pH wody wynosi 7,0. Na pH wody wpływa stężenie C 0 2. Woda gospodarcza używana w wodolecznictwie na ogól ma pewną liczbę jonów, w związku z czym wykorzystywana jest również w celach leczni czych do kąpieli elektryczno-wodnych, zwanych też galwanicznymi (kąpiele Stangera i kąpiele komorowe). Stanowi też podstawę jonoforezy, polegającej na wpro wadzaniu siłami elektrycznymi odpowiednich leków przez skórę do organizmu. Woda jako rozpuszczalnik związków chemicznych Woda jest dobrym rozpuszczalnikiem wielu substancji. W zabiegach wodolecz niczych stosuje się niekiedy dodatki wyciągów ziół leczniczych, borowinę, ziemię, sól kuchenną, ocet winny i inne substancje działające chemicznie, Niekiedy nasyca się wodę gazami, np. dwutlenkiem węgla, powietrzem, tlenem (kąpiele perełkowe). Dodatki substancji chemicznych mogą wzmacniać lub osłabiać działanie bodź cowe wody użytej do zabiegu. Mogą też odkładać się na skórze, w skórze, bądź przechodzić przez nią i wnikać do krwi. Gazy dodane do wody kąpielowej mogą się wchłonąć (dwutlenek węgla) lub działać mechanicznie na skórę (kąpiele perełkowe i piankowe). Dodatkowe bodźce mechaniczne W celu wzmocnienia działania bodźcowego kąpieli stosuje się niekiedy w cza sie jej trwania szczotkowanie skóry szczotką z naturalnego włosia lub nacieranie skóry ręką. Dodatkowych bodźców mechanicznych dostarcza przepuszczanie przez wodę kąpielową za pomocą odpowiednich dyszy powietrza lub tlenu (kąpiele perełkowe) czy też wytwarzanie w wodzie odpowiednimi środkami chemicznymi piany (kąpie le piankowe). DZIAŁANIE FIZJOLOGICZNE ZABIEGÓW WODOLECZNICZYCH Na organizm człowieka poddanego zabiegowi wodoleczniczemu wspólnie działają wszystkie rodzaje energii, których nośnikiem jest odpowiednio przygotowana do zabiegu woda. Mówi się więc o kompleksowym działaniu bodźców, spośród któ rych jednak pierwszorzędną rolę odgrywa temperatura wody i ciśnienie hydrosta tyczne (wody stojącej) lub ciśnienie hydrodynamiczne wody (strumienia wody). Wszystkie te czynniki działają razem, na ogół jednokierunkowo, czasem jednak 99 f I mogą wywierać przeciwstawne działanie. Na przykład ciepła woda powoduje w kąpieli rozszerzenie naczyń krwionośnych, a ciśnienie hydrostatyczne powoduje ich zwężenie. Zbieżnie lub przeciwnie mogą działać zastosowane w ciepłej kąpieli dodatkowe bodźce mechaniczne w postaci szczotkowania skóry. Czynniki che miczne wody mogą zmieniać siłę wyporu, ciśnienie hydrostatyczne i temperaturę obojętną. Mogą też zwiększać lub zmniejszać siłę działania innego rodzaju bodź ców, a ponadto po resorpcji mogą wpływać na czynność narządów wewnętrznych. W przypadku zabiegów wodoleczniczych wykonywanych na wolnym powietrzu na organizm działają dodatkowo bodźce klimatyczne i bodźce związane z ruchem. Schnitzer i wsp. zwracają uwagę na to, że systematyczne stosowanie kąpieli ma charakter treningu. Wprowadzili pojęcie treningu immersyjnego. Stwierdzili bo wiem, że po codziennych 30-60-minutowych kąpielach, wykonywanych w wodzie o temperaturze obojętnej, zachodzą w organizmie zmiany o charakterze adaptacji mechanizmów regulujących objętość krwi i homeostazę wodno-sodową. Fizjologiczne działanie zabiegów wodoleczniczych: » « c » £ * Miejscowe zwiększenie ukrwienia i przepływu chłonki, przesunięcia krwi, wzrost utlenowania krwi i usuwania metabolitów. Zwiększenie przemiany materii. Poprawa trofiki tkanek. Działanie trofotropowe i normalizujące napięcie układu autonomicznego (efekt wypo czynkowy). Skrócenie okresu zmniejszenia sprawności powysiłkowej. Poprawa funkcjonowania serca i układu krążenia (również w przewlekłym zmęczeniu), Odciążenie statyczne układu ruchu. Zwiększenie elastyczności i rozciągliwości elementów łącznotkankowych. Wzrost odporności ogólnej. Likwidacja podprogowych podrażnień bólowych. Trening termoregulacji. Usuwanie toksyn i bakterii przez skórę. Poprawa sprawności ośrodków podkorowych i korowych mózgu. Termiczny komponent zabiegów wodoleczniczych W działaniu zabiegów wodoleczniczych na ogół bierze udział wiele czynników, jednak zawsze na pierwszy plan wysuwa się czynnik cieplny. Zależnie od różnic temperatury między wodą a ciałem zabieg wodoleczniczy dostarcza mu ciepła bądź je odbiera. W konsekwencji zależnie od tego czy działa ciepła czy zimna woda od powiednio zmienia się biodynamika tkanek (np. tkanki łącznej, lepkość płynu śródstawowego), metabolizm (przebieg procesów biochemicznych, dyfuzji itd.), miej scowe i ogólne krążenie krwi i chłonki, napięcie autonomicznego układu nerwowe go itd. Wszystko to dzieje się za sprawą układu termoregulacji. Ciepłe zabiegi wodolecznicze są przede wszystkim źródłem tzw. wilgotnego ciepła, które z powodu większego przewodnictwa i konwekcji ciepła przez wodę szybciej i intensywniej przenosi się niż suche ciepło. Dlatego też ten dział fizjo terapii zalicza się do ciepłolecznictwa, mimo iż ścisłej należałoby do ciepłolecznictwa zaliczyć tylko te metody, które wyłącznie posługują się energią cieplną. W każdym razie, mimo iż wodolecznictwo i ciepłolecznictwo stanowią odrębne działy fizykoterapii, zagadnienia gospodarki cieplnej organizmu i wpływ biologicz ny ciepła przedstawiono w rozdziale omawiającym termoterapię. Należy odróżniać skutki miejscowego i ogólnego działania czynników termicz nych, podobnie jak widzieć różnice w następstwach biologicznych zależne od cza su ich oddziaływania. Czynniki termiczne działające krótko mają głównie charak ter bodźca wpływającego na zakończenia nerwowe w skórze i mikrokrążenie. Na tomiast działające dłużej powodują miejscowe i ogólne zmiany temperatury. Również istotne jest to, czy bodziec termiczny powtarzany jest po odpowiednim czasie czy też nie. Powtarzane zabiegi wodolecznicze powodują wytrenowanie me chanizmów termoregulacyjnych ustroju, w tym miejscowych reakcji naczynioruchowych oraz mechanizmów regulacyjnych innych układów i narządów. Przykła dem takiego działania w odniesieniu do układu krążenia może być normalizacja ciśnienia krwi w przebiegu leczenia odpowiednimi zabiegami wodoleczniczymi osób z niskim ciśnieniem (również z wysokim, do II okresu wg WHO). Powtarza ne zabiegi wodolecznicze usprawniają mechanizmy regulacyjne układu autono micznego bez obciążania układu mięśniowo-szkieletowego, które zawsze towarzy szy treningowi ruchowemu. Tak więc w przypadkach, w których nie jest wskazane mechaniczne obciążanie układu ruchu pacjenta, można ćwiczyć mechanizmy regu lacyjne ustroju zabiegami wodoleczniczymi. Trening wodoleczniczy musi być pro wadzony oczywiście przez odpowiednio długi czas (3-4 tygodnie). Miejscowe działanie czynników termicznych wiąże się również z działaniem ogólnym. Fizjologiczne mechanizmy wyrównawcze w zanurzeniu ciaia w wodzie Zanurzenie ciała w innym ośrodku aniżeli powietrze, w którego środowisku człowiek normalnie żyje, oznacza zaburzenie homeostazy. W przypadku zanurze nia ciała w wodzie w ciągu kilku sekund wskutek działania ciśnienia hydrostatycz nego dochodzi, jak to już stwierdzono na początku rozdziału, do przesunięcia ok. 600-800 ml krwi z niskociśnieniowej części układu krążenia do serca. Powoduje to, przez receptory różnych układów utrzymujących homeostazę, reakcje wyrów nawcze, których zadaniem jest przeciwdziałanie powstałym zmianom i powrót do poprzedniego stanu równowagi fizjologicznej. Reakcje te dotyczą w pierwszym rzędzie układu krążenia, nerek i układu hormonalnego. W kąpieli całkowitej o tem peraturze obojętnej, w której nie działa na organizm temperatura, stwierdzano przede wszystkim uczynnienie mechanizmów regulujących objętość i ciśnienie krwi oraz sterujących gospodarką wodno-mineralną. W kąpielach o różnej temperaturze zarówno wpływ ciśnienia hydrostatycznego, jak i reakcje wyrównawcze są modyfikowane przez ciepło. Niżej opisano wpływ zabiegów wodoleczniczych na mechanizmy wyrównawcze w poszczególnych ukła dach i narządach. 1A t Wpływ na układ krążenia W skórze w miejscu zadziałania bodźca cieplnego, którego nośnikiem jest woda użyta do zabiegu wodoleczniczego, powstają zmiany naczynioruchowe, polegające na zwężeniu bądź rozszerzeniu naczyń krwionośnych (tętnic, żył, naczyń włosowa tych). Powodują one zmiany ilości przepływającej przez nie krwi, czyli przy zwę żeniu tętnic zmniejszenie, a przy ich rozszerzeniu zwiększenie dopływu krwi tętni czej. Miejscowo powstałe zmiany naczynioruchowe mogą się rozprzestrzeniać na sąsiednie obszary, a nawet drogą odruchów konsensualnych na odległe obszary skóry przeciwległej części ciała. Odpowiednimi badaniami można stwierdzić, że np. w przypadku ciepłej kąpieli jednej ręki rozszerzeniu ulegają również naczynia krwionośne ręki niezanurzonej. Wielkość reakcji naczyniowej w obydwu kończy nach jest jednak różna. Jeśli bodziec cieplny jest odpowiednio silny, reakcja roz przestrzenia się na całą skórę. Zmiany objętości krwi dopływającej i odpływającej ze skóry wskutek zmian naczynioruchowych, wywołanych przez bodziec cieplny zabiegu wodoleczniczego obejmującego całe ciało, np. podczas ciepłej kąpieli całkowitej, są tak duże, że muszą być wyrównane przez odruchowe, przeciwne co do charakteru zmiany naczynioruchowe w naczyniach części rdzennej ciała. Zgodnie z prawem Dastre’a-Morata, które z pewnymi ograniczeniami i wyjątkami należy uważać za słuszne, głębiej położone naczynia krwionośne zachowują się pod wpływem bodź ca cieplnego działającego na skórę przeciwnie niż naczynia krwionośne skóry. Oznacza to, że w przypadku rozszerzenia naczyń krwionośnych skóry naczynia krwionośne narządów wewnętrznych ulegają zwężeniu. Przykładem może być zmniejszenie mniej więcej o 30% ukrwienia mięśni podczas kąpieli w ciepłej wo dzie i zwiększenie o 300% w zimnej kąpieli. Do wyjątków, jeśli chodzi o prawo Dastre’a-Morata, należą naczynia krwionośne mózgu, śledziony, nerek i naczynia wieńcowe serca. Naczynia te zachowują się tak samo jak naczynia skóry. Tłuma czy to dlaczego zimne powietrze lub zimna woda może wywołać napad bólów w chorobie niedokrwiennej serca. Do tego, co wyżej stwierdzono, należy dodać, że zgodnie z regułą Hauffego na czynia tętnicze krążenia dużego zachowują się tak, jak gdyby stanowiły dwa duże obszary. Do jednego należą naczynia skóry, mózgu, mięśni, nerek, naczynia wień cowe serca i naczynia większej części narządów wewnętrznych, do drugiego nato miast wnętrze serca, naczynia płuc, wątroby i duże naczynia krwionośne do miej sca ich wejścia do narządów. Każdy z tych obszarów naczyniowych według Hauf fego reaguje identycznie, ale równocześnie przeciwnie niż drugi. Przepełnienie krwią jednego obszaru naczyniowego powoduje zmniejszenie objętości krwi w na czyniach drugiego. Odwrotnie, zmniejszenie objętości krwi w jednym obszarze na czyniowym powoduje zwiększenie jej w drugim. Byłoby to zgodne, z wyjątkiem mięśni, z prawem Dastre’a-Morata (bowiem naczynia krwionośne mięśni, przede wszystkim przy krótkotrwałym działaniu bodźców termicznych, reagują odwrotnie aniżeli naczynia skóry). Kompensacyjne zmiany objętości krwi w obrębie krążenia dużego, zachodzące pod wpływem bodźców cieplnych, są bardzo ważne przede wszystkim dla utrzy mania niezakłóconej czynności serca. Rolę magazynów krwi pełni przede wszyst kim wątroba i śledziona. 102 W ciepłych kąpielach wskutek przesunięcia krwi z magazynów tkankowych zwiększa się objętość krwi krążącej, a w zimnych zmniejsza się wskutek powrotu krwi do jej naturalnych magazynów. W ciepłej kąpieli czynność serca się przyspie sza, a objętość wyrzutowa serca i jego pojemność minutowa się zwiększają. W go lącej kąpieli czynność serca również się przyspiesza, jednak objętość wyrzutowa serca zmniejsza się wskutek zmniejszonego wypełnienia krwią komór. Gorące ką piele mogą być wykonywane tylko u zdrowych osób! W zimnej kąpieli, w okresie wtórnego rozszerzenia naczyń krwionośnych na obwodzie ciała (w skórze i tkance podskórnej), czynność serca się zwalnia i zmniejsza się objętość wyrzutowa serca. Przeciętny wzrost temperatury części rdzennej ciała o 1°C powoduje zwiększenie częstości skurczów serca średnio o 18,5/min. W czasie rozszerzenia obwodowych naczyń krwionośnych podczas zabiegów wodoleczniczych następuje na ogół spadek ciśnienia tętniczego krwi, a w czasie ich zwężenia - wzrost. W ciepłej kąpieli ciśnienie rozkurczowe krwi obniża się nieco bardziej niż ciśnienie skurczowe, natomiast w gorącej kąpieli ciśnienie skur czowe podwyższa się w większym stopniu niż ciśnienie rozkurczowe. W chłodnej kąpieli ciśnienie skurczowe zwiększa się silniej niż rozkurczowe. W zimnej kąpieli występuje głównie wzrost ciśnienia rozkurczowego i w mniejszym stopniu skur czowego. W ciepłych kąpielach chyżość (szybkość przepływu) krwi zwiększa się, a w zimnych zmniejsza. W ciepłej kąpieli przepływ krwi przez tkanki wielokrotnie wzrasta, przeciwnie w zimnej, powodującej kilkakrotne zmniejszenie. W ciepłych kąpielach krew w żyłach powierzchownych jest lepiej wysycona tle nem i zawiera mniej dwutlenku węgla, zbliżając się pod tymi względami do cech krwi tętniczej. Natomiast w zimnej kąpieli występują zmiany odwrotne. Opór obwodowy zmniejsza się tym bardziej, im wyższa jest temperatura kąpieli, podczas gdy w zimnych kąpielach się zwiększa. Należy jednak pamiętać, że wsku tek działania ciśnienia hydrostatycznego opór obwodowy w kąpielach jest w ogóle mniejszy. Obciążenie układu krążenia w ciepłych kąpielach, do temperatury wody równej 39°C, jest mniej więcej podobne do obciążenia układu krążenia wysiłkiem polegającym na chodzeniu po równej płaszczyźnie. W wyższych temperaturach wody obciążenie serca zwiększa się progresywnie, przy czym działanie indywidu alnych czynników może dodatkowo wpływać niekorzystnie na sprężystość ścian naczyń krwionośnych. W bardzo wysokich temperaturach lub podczas kąpieli trwających dłużej dochodzi do zmniejszenia objętości wyrzutowej serca i zwięk szenia zużycia tlenu przez tkanki. Towarzyszy temu niepokój i d ysp n o e. Wskazuje to na zaczynającą się niewydolność krążenia, przy czym następuje kompensacyjny wzrost oporu obwodowego. W chłodnych kąpielach obciążenie serca pracą zwięk sza się tylko niewiele, w zimnych i gorących zwiększa się znacznie wskutek włą czenia mechanizmów termoregulacyjnych. Wpływ na oddychanie W kąpieli całkowitej o temperaturze obojętnej, począwszy od chwili, w której woda sięga wysokości pępka, zachodzą również zmiany w czynności układu odde chowego, polegające przede wszystkim na zmniejszeniu wentylacji minutowej płuc 10 w? 1 wskutek zmniejszenia objętości oddechowej. W ciepłych kąpielach wraz ze wzro stem temperatury wody zwiększa się 3—4-krotnie wentylacja minutowa płuc w sto sunku do kąpieli o temperaturze obojętnej. W gorących kąpielach wentylacja minu towa płuc może się nieco zmniejszyć w stosunku do tej, jaka występuje w ciepłych kąpielach. W następstwie istniejącej jednak hiperwentylacji i usunięcia nadmiaru dwutlenku węgla z krwi pojawia się zasadowica, której wyrazem jest tężyczka. Do chodzi do nadmiernego pobudzenia psychicznego i splątania myśli. Pojawia się zmodyfikowane oddychanie typu Cheyne’a-Stokesa. W zimnych kąpielach najpierw nieco zwiększa się wentylacja minutowa płuc, po czym oddychanie staje się płytkie i nieregularne. W chłodnych kąpielach wystę puje wyraźne zwiększenie wentylacji minutowej przy zwiększeniu objętości odde chowej w następstwie wytwarzania ciepła w organizmie wskutek uruchomienia mechanizmów termoregulacyjnych. W zimnych kąpielach zwiększa się ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla w powietrzu pęcherzykowym, co jest związane z wy stępującą kwasicą. Wpływ na przemianą materii Zużycie przez organizm tlenu wzrasta wyraźnie w kąpielach o temperaturze po wyżej 38°C i poniżej 32°C. Zużycie tlenu w ciepłych kąpielach jest związane z przyspieszeniem procesów przemiany materii, zależnym od wzrostu temperatury, zgodnie z prawem van’t Hoffa (wzrost temperatury o 1°C zwiększa przemianę ma terii o 17%). Pozostaje ono w związku ze zwiększeniem w tych warunkach czyn ności układu krążenia i oddychania. Ogólna przemiana materii na początku kąpieli przejściowo zwiększa się, a po kilku minutach zmniejsza. Zapotrzebowanie na tlen zmniejsza się do 20% zależnie od głębokości. W chłodnej i zimnej kąpieli procesy przemiany materii, głównie węglowodanów i tłuszczów, ulegają przyspieszeniu w następstwie konieczności zaspokojenia zwiększonego zapotrzebowania organi zmu na energię cieplną. W ciepłej kąpieli o temperaturze nieznacznie wyższej od temperatury ciała na czynia krwionośne rozszerzają się, wskutek czego następuje pobranie ciepła przez organizm. W tych warunkach pocenie się nie wyrównuje zachwianej temperatury skóry, gdyż w środowisku wodnym nie może zachodzić odparowanie wody. Jednak mimo to równowaga cieplna zostaje zachowana dzięki niewielkiemu, ale wystar czającemu zwolnieniu procesów przemiany materii. W trwających dłużej cieplej szych kąpielach dochodzi do zachwiania tej równowagi i następuje przegrzanie or ganizmu (hipertermia), powodujące zwiększenie przemiany materii. Zwiększenie pocenia się powoduje utratę przez organizm z kilkoma litrami wody znacznych ilo ści chlorku sodu, co w przypadku przekroczenia możliwości regulacyjnych organi zmu może spowodować zapaść. Wpływ na przewód pokarmowy W ciepłej kąpieli po początkowym nasileniu wydzielania kwaśnego soku żołąd kowego i pobudzeniu ruchów robaczkowych jelit następuje zahamowanie tych I 1 04 czynności. Ciepłe kąpiele zmniejszają łaknienie. Natomiast zimne kąpiele je pobu dzają, zwiększając przy tym wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego i przyspie szając mchy robaczkowe jelit. Wpływ na czynność nerek Na czynność nerek w kąpieli wpływa suma działania cieplnego i hydrostatycz nego. W ciepłej kąpieli wydzielanie moczu zwiększa się, a w gorącej - zmniejsza. Krótkotrwałe zimne zabiegi zwiększają przejściowo czynność wydzielniczą nerek. Przy długotrwałym działaniu zimnego bodźca w następstwie zwężenia naczyń krwionośnych zmniejsza się wydzielanie moczu, przy czym może pojawić się w nim białko, nabłonki cylindryczne, a nawet krwinki czerwone. Wpływ na układ nerwowy i mięśnie szkieletowe Ośrodkowy układ nerwowy odgrywa podstawową rolę w powstawaniu reakcji na bodźce hydroterapeutyczne, przede wszystkim przez odruchy. Podstawę tego działania stanowi segmentowe unerwienie ciała spajające funkcjonalnie wszystkie jego składowe: dermatomy, miotomy, sklerotomy, wiscęrotomy i angiotomy. Ono to stanowi o skuteczności wielu miejscowych zabiegów wodoleczniczych w działa niu na układy regulacyjne, w tym na układ krążenia. Krótkotrwałe kąpiele ciepłe działają na ośrodkowy układ nerwowy pobudzają co, dłuższe natomiast hamująco. Powodują zmniejszenie odczuwania bólu, zmniej szają napięcie mięśniowe i działają nasennie. Zimne kąpiele działają pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy, powodują poprawę samopoczucia i zwiększają chęć do wysiłków fizycznych. Zimne kąpiele zwiększają odczuwanie bólu i wzmagają napięcie powierzchniowych grup mięśniowych. Krótkotrwałe intensywne zimno zwiększa pobudliwość nerwów ruchowych i napięcie mięśni szkieletowych, a dłu żej działające zmniejsza napięcie mięśniowe. Ogólnie stwierdzić należy, że krótko trwałe oddziaływanie zimna działa pobudzająco i odświeżająco. Zabiegi wodo lecznicze wywierają działanie przeciwbólowe, m.in. przez rozluźnienie napiętych mięśni. Duży wpływ na reakcje zachodzące, pod wpływem zabiegów wodoleczniczych ma czynnościowy stan autonomicznego układu nerwowego, ale jednocześnie same zabiegi wodolecznicze mogą ten stan zmieniać. I tak np. w drugiej fazie działania zimnych zawijań zmniejsza się napięcie układu współczulnego i zwiększa napięcie układu przywspółczulnego. Seryjne stosowanie innych zabiegów wodoleczniczych może nawet prowadzić do zrównoważenia funkcjonalnego obydwu części układu autonomicznego. Wpływ na gruczoły dokrewne Zimne kąpiele powodują pobudzenie osi przysadka-nadnercza, czego wyrazem jest zwiększenie stężenia noradrenaliny i adrenaliny we krwi i zwiększone wydzielanie glikokortykosteroidów i 17-ketosteroidów. Wydzielanie amin katecholowych zmniejsza się dopiero przy głębokim ochłodzeniu. Również wydzielanie innych hormonów zwiększa się pod wpływem zimna. Dotyczy to przede wszystkim TSH i tyroksyny. Podczas zimnej kąpieli stwierdzano zmniejszenie stężenia reniny w osoczu, a w czasie gorącej - zwiększenie. W kąpielach o różnej temperaturze stwierdzano również uwalnianie hormonów tkankowych oddziałujących na naczy nia krwionośne. Oprócz zwiększonego wydzielania noradrenaliny stwierdzano podczas zimnych kąpieli również zwiększenie uwalniania histaminy, a w ciepłych kąpielach - acetylocholiny i kwasu adenylowego. Wpfyw na funkcje skóry Skóra, oddzielając środowisko wewnętrzne organizmu od środowiska zewnętrz nego, spełnia wiele bardzo ważnych funkcji, które z jednej strony zapoczątkowują reakcje na bodźce wodolecznicze, z drugiej również podlegają ich wpływom. Zakończenia nerwowe w skórze stanowią receptory, które odbierają bodźce zabie gowe zapoczątkowujące złożone reakcje odruchowe. Reakcje te stanowią istotę działania zabiegów. Również zmiany naczynioruchowe w skórze spowodowane bodźcami cieplnymi wpływają zarówno na naczynia narządów wewnętrznych, jak i na serce. Skóra jest narządem bardzo ważnym nie tylko dla gospodarki cieplnej organizmu, ale również dla przemiany materii; z potem wydala się wiele produk tów odpadowych, takich jak mocznik, kwas moczowy. Wydalanie to zwiększa się podczas odpowiednich zabiegów wodoleczniczych. Skóra może być również uwa żana za narząd wewnątrzwydzielniczy, ponieważ powstają w niej i są magazyno wane hormony tkankowe, takie jak histamina, serotonina, acetylocholina czy kwas adenylowy. Hormony te uwalniane są podczas zabiegów wodoleczniczych, współ uczestnicząc w wywoływanych reakcjach leczniczych. Zabiegi wodolecznicze zmywają co prawda wodno-tłuszczową emulsję, powle kającą zewnętrzną powierzchnię naskórka, pełniącą funkcje ochronne, ale woda, wnikając między zrogowaciałe warstwy naskórka, zwilża skórę, zaś ewentualne składniki chemiczne wody ulegają tam depozycji. Część z nich wchłania się stop niowo do krwi, reszta wywiera działanie miejscowe, w tym również na zakończe nia nerwowe, zmieniając ich pobudliwość. Emulsja wodno-tłuszczowa zostaje w ciągu kilku godzin po zabiegu odtworzona przez gruczoły łojowe i potowe. Na leży podkreślić, że zarówno gazy, jak i jony oraz związki chemiczne (w tym rów nież składniki roślin leczniczych), zawarte w wodzie użytej do zabiegu, mogą zostać wchłonięte do krwi, wzmacniając działanie lecznicze zabiegu. Woda wni kająca do naskórka powoduje jego spęcznienie, co łącznie zwiększa jego przewod nictwo cieplne. Ułatwia to, zależnie od okoliczności, zarówno dostarczanie ciepła, jak i jego odbieranie. Zwiększa się też przenikanie przez skórę różnych jonów i gazów. Równocześnie woda w naskórku zwiększa absorpcję światła, co ma zna czenie dla helioterapii. Jeśli woda jest ciepła, przekrwienie skóry dodatkowo zwiększa opisane właściwości. Pod wpływem ciepłych zabiegów wodolecz niczych zwiększa się też wydzielanie potu, a wraz z nim związanych z nim mine rałów. j i 10 5 Wpływ na funkcje obronne organizmu Stosunkowo od niedawna wiadomo, że skóra bierze udział w reakcjach immu nologicznych ustroju. Przypuszcza się, że zabiegi wodolecznicze również wpływa ją na tę funkcję skóry. Zabiegi wodolecznicze wywierają korzystne działanie w chorobach o podłożu immunologicznym. Zwiększają również nieswoistą odporność na choroby przezię bieniowe. Wywierają tłumiący wpływ na reakcje hiperergiczne w chorobach reu matycznych i mają korzystne działanie w niektórych chorobach alergicznych. p DZIAŁANIE OGÓLNE PZABIEGÓW WODOLECZNICZYCH Mechanizmy fizjologicznego działania zabiegów wodoleczniczych opisano przy omawianiu ogólnych mechanizmów działania zabiegów fizykoterapeutycznych. Dlatego w tym miejscu podamy tylko przykłady kilku najbardziej typowych dla wodolecznictwa mechanizmów działania biologicznego. Występują one również w innych rodzajach zabiegów fizjoterapeutycznych. Zabiegi wodolecznicze, podobnie jak i inne zabiegi fizjoterapeutyczne, wywołu ją najpierw zmiany w czynnościach różnych narządów, które zostają usunięte przez naturalne mechanizmy wyrównawcze i regulacyjne organizmu. Seryjne wykony wanie zabiegów wodoleczniczych sprawia, że każdorazowo podczas zabiegu me chanizmy te zostają uruchomione w taki sam sposób i spełniają to samo zadanie. W ten sposób następuje wytrenowanie tych mechanizmów, powodujące ich usprawnienie, wzmocnienie. Jest to jedyny fizjologiczny sposób wzmacniania funkcji narządów w walce z chorobami i zapewnienia zdrowia. Tego rodzaju dzia łania nie mają dotąd żadne leki. Zabiegami wodoleczniczymi można z różną siłą wpływać na zmianę ukrwienia poszczególnych obszarów ciała i na czynność całe go układu krążenia. Można zarówno zwiększać ukrwienie narządów, jak i zwięk szać napięcie zwiotczałych mięśni ścian naczyń krwionośnych, co również wpływa na poprawę ukrwienia narządów. Zmniejszając opór naczyń obwodowych, można zmniejszać nadciśnienie krwi i odciążać serce. Można też bodźcami wodnymi o stopniowo wzrastającej sile wzmacniać niewydolne serce. Wodolecznictwo służy też do przywrócenia zachwianej koordynacji sercowo-naczyniowej i między okre ślonymi częściami krążenia obwodowego. Duże znaczenie ma tutaj przywracanie przez zabiegi wodolecznicze właściwej relacji między obiema częściami układu autonomicznego. Zabiegi wodolecznicze zależnie od temperatury wody wpływają wielokierunko wo na gospodarkę cieplną organizmu. Tak więc ciepłe czy gorące mogą dostarczać ciepła w przypadku np. ochłodzenia kończyn czy całego ciała, chłodne lub zimne odbierać nadmiar ciepła z organizmu w przypadku np. gorączki, mogą też uspraw niać mechanizmy termoregulacji, powodując hartowanie organizmu. Zabiegi wo dolecznicze mogą, zależnie od wskazań, podwyższać miejscowo temperaturę tka nek lub ją obniżać. Z reguły działanie bodźcowe zabiegu wodoleczniczego jest tym 107 r_ większe, im bardziej temperatura wody różni się od temperatury skóry i odnosi się to zarówno do temperatur wysokich, jak i niskich. W zasadzie temperatury bliskie temperatury obojętnej nie wywołują żadnych reakcji. Dotyczy to przede wszystkim zabiegów o temperaturze niższej niż obojętna. Woda nie może być chłodna ani let nia, ponieważ takie temperatury powodują skurcz naczyń skóry, a nie przekrwie nie, a pacjent reaguje dreszczami z powodu marznięcia. Nie jest prawdą, że chłod ną wodą można w sposób oszczędzający pacjenta uzyskać taki sam efekt jak po za stosowaniu zimnej wody. Z własnego doświadczenia wiadomo, że łatwiej jest przeziębić się chłodną jesienią czy wiosną niż podczas mroźnej zimny. Duże zimno wywołuje bowiem silną reakcję przeciwdziałającą ochłodzeniu organizmu, przy czym jest ona większa niż jest to potrzebne. Czas działania zimnego zabiegu musi być jednak krótki, bowiem zbyt długi czas działania zimna powoduje porażenie ścian naczyń krwionośnych, co powoduje spowolnienie przepływu krwi i ponowne wystąpienie uczucia zimna. Należy pamiętać, że zimno i ciepło nie zawsze wywierają przeciwne działanie. Krótkotrwałe działanie bardzo gorących i bardzo zimnych zabiegów powoduje ta kie same reakcje: pobudzenie i orzeźwienie. Różnice temperatur rzędu niewielu stopni mogą jednak wywołać zupełnie przeciwne reakcje. Na przykład kąpiele o temperaturze 36-37°C działają uspokajająco i nasennie, a o temperaturze 39-40°C działają pobudzająco i powodują zakłócenie zasypiania. Łagodne ciepło usuwa bóle różnego rodzaju, natomiast gorąco nasila bóle. Umiarkowane ciepło zmniejsza napięcie mięśni gładkich i działa rozkurczowo. Natomiast duże ciepło zwiększa napięcie mięśni gładkich i pobudza perystaltykę jelit. Takie różnice dzia łania występujące u zdrowych mogą być znacznie większe u chorych. Bardzo ważny dla wyników wodolecznictwa jest wpływ zabiegów na napięcie układu autonomicznego i na stosunki czynnościowe między jego obiema częściami - współczulną i przywspółczulną. Odpowiednie ciepłe zabiegi wodolecznicze zmniejszają nadmierne napięcie części współczulnej i zwiększają napięcie części przywspółczulnej. Inne natomiast wyrównują napięcie obu części. Z wpływem na układ autonomiczny związane jest również działanie przeciwbólowe. Niektóre za biegi wodolecznicze wywierają działanie troficzne, w tym również na regulacyjne ośrodki nerwowe, co wyraźnie poprawia ich funkcje. Odpowiednio dobranymi za biegami wodoleczniczymi można też wpływać na czynności ośrodkowego układu nerwowego, uzyskując całkowite odprężenie psychiczne, dobre samopoczucie itp. Wodolecznictwo powoduje: - Trening naczyniowy. Przepływ krwi z części korowej do rdzennej i z powrotem wiąże się z okresowymi zmianami napięcia ścian tętnic, naczyń żylnych i chłonnych. Poprawia krążenie krwi, zwłaszcza w niskociśnieniowej części. * Poprawę czynności serca ze zwiększeniem objętości wyrzutowej, skróceniem okresu na pinania, przedłużaniem rozkurczu i poprawą krążenia wieńcowego krwi. 9 Pobudzenie i ekonomizację procesów przemiany materii. * Normalizację, harmonizację i stabilizację czynności układu autonomicznego. - Wzrost ogólnej odporności. Nie bez znaczenia jest też korzystny wpływ zabiegów wodoleczniczych na turgor, napięcie i sprężystość tkanek, jak również na ich ukrwienie i temperaturę. ZASADY DAWKOWANIA ZABIEGÓW ! WODOLECZNICZYCH Zabiegi wodolecznicze, podobnie jak inne zabiegi fizjoterapeutyczne z zakresu me dycyny fizykalnej, wykonuje się z reguły seryjnie, to znaczy powtarza się je. Na ogół te same zabiegi wykonuje się raz dziennie. W przypadkach uzasadnionych słabe bodźcowo zabiegi wodolecznicze można wykonywać kilka razy dziennie, z zachowaniem jednak pewnej przerwy, raczej nie krótszej niż 4 h. Natomiast silnie działające zabiegi wodolecznicze wykonuje się co 2., a nawet co 3. dzień. Po każ dym zabiegu pacjent powinien wypocząć. Im silniejszy był zabieg, tym dłuższy po winien być odpoczynek. Rodzaj, dawka i częstość zabiegów wodoleczniczych za leży przede wszystkim od stanu pacjenta i celu, jaki zamierza się osiągnąć. Liczba zabiegów w serii zależy od wielu czynników, takich jak np. rodzaj zabiegu, stan pacjenta, jego właściwości osobnicze, reakcja na zabiegi itd. Ogólnie należy pamiętać, że im niższa i im wyższa jest temperatura wody użytej do zabiegu, tym krócej powinien trwać zabieg. Zabiegi z użyciem zimnej wody mogą trwać sekundy, ciepłej —minuty, a wody o temperaturze obojętnej —godziny. Czynniki wpływające na siłę działania zabiegów wodoleczniczych Na siłę bodźcowego działania zabiegu wodoleczniczego wpływają następujące czynniki: <» C za s trw a n ia za b ieg u - im czas ten jest dłuższy, tym działanie bodźcowe zabie gu jest silniejsze. T em peratu ra w o d y - bodziec jest tym silniejszy, im większa jest różnica tempe ratury ciała i temperatura wody użytej do zabiegu. • W ielk o ść p o w ie rzc h n i c ia ła - działanie bodźcowe jest tym silniejsze, im większa powierzchnia ciała jest poddana zabiegowi. = O k o lica c ia ła , na k tó rą d zia ła b o d z ie c —zależnie od cech anatomiczno-fizjologicznych poszczególnych części ciała mogą one silniej lub słabiej reagować na takie same bodźce. Przykładem może być silniejsze reagowanie na bodźce hydroterapeutyczne przedramion i rąk niż podudzi i stóp, co jest związane z tym, że stosunek powierzchni do objętości kończyny górnej jest większy niż dolnej, naczyń krwionośnych jest więcej w obrębie kończyny górnej niż dolnej (np. ukrwienie ręki jest dwukrotnie większe niż stopy, a ukrwienie przedramienia jest o 50% większe niż łydki), zakres reakcji naczynioruchowej (zwężania i roz szerzania) ścian naczyń krwionośnych w obrębie rąk z palcami jest większy niż w stopie z palcami. Ponadto pobudliwość elementów skóry i obszaru mięśnio wego kończyny górnej jest większa niż w obrębie kończyny dolnej. Wszystko to sprawia, że ciepło działa łagodniej na kończyny dolne niż na górne i w związku z tym w mniejszym stopniu obciąża układ krążenia. Łagodniej i wolniej prze biega też obniżanie ciśnienia krwi przez ciepłe zabiegi wykonane na kończynie dolnej niż na górnej. K om bin acja za b ie g ó w c iep łych i zim n ych —im większa jest różnica temperatur naprzemiennych zabiegów i im częściej następuje zmiana ciepłego zabiegu na zimny, tym działanie bodźcowe jest silniejsze. D o d a tk o w e b o d źc e - mechaniczne, chemiczne, elektryczne; np. silne bodźce mechaniczne związane z nacieraniem ciała, szczotkowaniem czy masażem kla sycznym podczas chłodnego czy ciepłego zabiegu wodoleczniczego powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększenie ukrwienia skóry, również zmniejszają wrażenie zimna. Silne bodźce mechaniczne podczas gorących za biegów mogą tak zmniejszać pobudliwość receptorów ciepła, że może dojść do oparzeń. « R ytm y b io lo g ic zn e m ech a n izm ó w term o reg u la cji - działanie temperatury zabie gu zgodnej z rytmem biologicznym jest słabsze niż niezgodnej. C zę sto tliw o ść za b ie g ó w i d łu g o ść p r z e r w m ię d zy n im i - w przypadku kąpieli siła działanie bodźcowego zależy również od głębokości zanurzenia ciała. Siła działania bodźcowego natrysków i polewań zależy nie tylko od temperatury wody, lecz również od ciśnienia strumienia wody. Należy też pamiętać o tym, że każdy organizm reaguje z inną siłą na taką samą siłę takiego samego bodźca. Po nadto pobudliwość tkanek zmieniać się może u poszczególnych ludzi z dnia na dzień, a nawet z godziny na godzinę, ponieważ nieustannie zmieniać się może na silenie fizjologicznych funkcji poszczególnych narządów (np. częstości i rytmu skurczów serca, częstości i głębokości oddechów, wartości temperatury części akralnych ciała, a nawet części rdzennej itp.). Dlatego też określenie właściwej dawki zabiegu fizjoterapeutycznego, w tym również wodoleczniczego, jest możli we tylko wtedy, kiedy starannie obserwuje się reakcje organizmu pacjenta na zasto sowany zabieg. Tylko bowiem obserwacja i na jej podstawie przystosowanie dawki bodźca do aktualnego stanu pobudliwości organizmu pacjenta pozwala na niedo puszczenie z jednej strony do przekroczenia granicy tolerancji, z drugiej na obniże nie jej poniżej progu pobudliwości. Z reguły bodźcowe działanie zabiegu wodoleczniczego jest tym większe, im bardziej temperatura wody różni się od temperatury ciała, im większy jest obszar ciała, na który działa, im głębiej zanurzone jest ciało w wodzie, im większe jest ciśnienie wody przy polewaniu, im dłużej trwa zabieg i im więcej dodatkowych bodźców włączono do zabiegu. Tak więc im bardziej temperatura wody użytej do zabiegu różni się od temperatury ciała i im większa jest powierzchnia ciała podda na zabiegowi, tym krócej powinien trwać zabieg. Przywyknięcie (adaptacja) do temperatury stosowanych zabiegów pozwala, przy dobrym ukrwieniu skóry, na zwiększenie siły zabiegu przez zwiększenie powierzchni ciała poddawanej zabie gowi bądź przedłużenie czasu trwania zabiegu. Przy stosowaniu zabiegów o zmiennej temperaturze wody siła działania zabiegu zależy również od kolejności stosowania ciepłych i zimnych bodźców. Z reguły należy zaczynać od ciepłego bodźca, a kończyć zimnym. Podczas wykonywania zabiegów o stopniowo wzrasta jącej temperaturze siła działania zależy od szybkości tego wzrostu. Im wzrost tem peratury jest powolniejszy, tym łagodniej bodźcowo działa zabieg. Siłę bodźcowego działania zabiegów wodoleczniczych można zwiększyć przez równoczesne dodatkowe zastosowanie bodźców mechanicznych, chemicznych czy elektrycznych. Przykładem dodatkowego zastosowania bodźca mechanicznego jest nacieranie skóry podczas kąpieli ręką, naturalną gąbką, myjką czy szczotką z natu 1 1 0 ralnego włosia. Bodziec taki modyfikuje działanie zabiegu, zwiększając jego siłę. Dodatek do wody zabiegowej wyciągów roślin leczniczych, soli kuchennej, octu winnego, preparatów z naturalnych tworzyw leczniczych (np. z borowiny lub wody mineralnej) itp. zwiększa również bodźcowe działanie zabiegu wskutek chemicz nego oddziaływania na skórę i jej receptory, wchłaniania niektórych składników lub ich odkładania się w skórze. Działanie wody użytej do kąpieli zmieniają gazy, np. tlen, dwutlenek węgla czy powietrze, którymi można ją nasycić. Działanie za biegu wodoleczniczego modyfikuje również przepływ przez wodę prądu elektrycz nego o odpowiednich cechach, jak to ma miejsce w całkowitych i częściowych ką pielach elektryczno-wodnych. Zasady zwiększania dawki zabiegów wodoleczniczych Krauss podaje przykład stopniowego zwiększania siły zbliżonych rodzajów za biegów oraz jednego rodzaju. I tak w przypadku słabych bodźców działających po wierzchownie można zwiększać siłę działania, stosując kolejno: « zimne lub gorące zmywanie częściowe; zimne zmywanie całkowite; 9 zmiennocieplne całkowite nacieranie; * oklepywanie; * nacieranie przez prześcieradło. Zwiększanie siły bodźcowego działania zabiegów o stopniowo wzrastającej temperaturze następuje, gdy zastosuje się następującą kolejność zabiegów: * * * * » * o kąpiel ręki; kąpiel przedramienia prawego; kąpiel przedramienia lewego; kąpiel obydwu przedramion; kąpiel stopy; kąpiel podudzia; kąpiel nogi; » kąpiel nasiadową z równoczesną kąpielą stopy; % półkąpiel. Stopniowe zwiększenie siły działania polewań można uzyskać, wykonując je kolejno na następujących częściach ciała: * * * * * » * « twarzy; ramionach; kolanach; udach; polewanie dolne; polewanie górne; grzbietu; całkowite. PODZIAŁ ZABIEGÓW WODOLECZNICZYCH WEDŁUG SIŁY ICH DZIAŁANIA Istnieją różne podziały ogółu zabiegów wodoleczniczych pod względem siły ich działania. Mają one jedynie charakter orientacyjny, ponieważ o rzeczywistej sile działania poszczególnych rodzajów zabiegów decydują zawsze indywidualne wła ściwości osoby je otrzymującej. Krauss dzieli zabiegi wodolecznicze zależnie od siły działania na 3 grupy. Do pierwszej grupy zalicza zabiegi należące do tzw. ma łej hydroterapii: zmywania, nacierania, suche szczotkowanie, kąpiele stóp i przed ramion o stopniowo zwiększanej temperaturze, zimne polewania kolan, brodzenie w wodzie, zawijania do zawijań piersiowych, małe okłady peloidowe. Druga grupa obejmuje zabiegi o średniej sile działania, takie jak kąpiele nóg, kąpiele nasiadowe i półkąpiele o stopniowo zwiększanej temperaturze, ciepłe półkąpiele z dodatkami ziołowymi, zawijania tułowia i wilgotne okłady ze średniej długości czasem ich utrzymania, sauna z ostrożnym dawkowaniem. Do trzeciej grupy należą według tego autora zabiegi o najsilniejszym działaniu: kąpiel przegrzewająca, rosyjsko-rzymska łaźnia parowa, zimne lub gorące bicze, długo utrzymywane okłady i okłady całkowite. Bardziej szczegółowy podział został dokonany przez Teichmanna i Schneidera w odniesieniu do wodolecznictwa kneippowskiego. Ogół zabiegów, należących ra czej do wodolecznictwa wg Kneippa, został przez nich również podzielony na 3 grupy. Do pierwszej, o najsłabszej sile działania, zaliczają m.in.: zmywania częściowe, nacierania, ciepłą kąpiel rąk lub stóp w wodzie o temperaturze 37°C przez 5-10 min, ciepłozmienną kąpiel stóp lub rąk w wodzie o temperaturze 36°C przez 5 min i w wodzie o temp. 15°C przez 5 s, polewanie kolan lub ramion wodą o temperatu rze 18-22°C. Do drugiej grupy zaliczyli m.in. takie zabiegi, jak zmywania całkowite, suche szczotkowanie, zmiennocieplną kąpiel stóp lub rąk w wodzie o temperaturze 37°C przez 10 min z polewaniem wodą o temperaturze 18-22°C, kąpiel ręki lub stopy o temperaturze stopniowo wzrastającej od 33 do 39°C przez 10 min, okład workiem z sianem przez 45 min, brodzenie w wodzie, chodzenie po rosie, saunę przez 8-10 min z jednym wejściem i temperaturą powietrza 90°C z końcowym ochłodzeniem powietrzem bez zimnej kąpieli zanurzeniowej. Do najsilniejszych zabiegów grupy trzeciej zaliczają m.in. polewanie dolne, po lewanie grzbietu, polewanie całkowite o temperaturze 12-14°C, kąpiel całkowitą w wodzie o temperaturze 37°C przez 10 min z polewaniem całkowitym wodą o temperaturze 12°C, zawijania lędźwiowe, piersi, krótkie całkowite, płaszcz hisz pański, saunę 8-10 min z 2 lub 3 wejściami, o temperaturze powietrza 95-100°C z ochładzaniem powietrzem bez zimnej kąpieli zanurzeniowej. Przytoczone przykłady podziałów mogą stanowić jedynie orientacyjny punkt wyjściowy do wyboru rodzaju zabiegu wodoleczniczego najbardziej właściwego dla określonego pacjenta. Il URZĄDZENIA DO WODOLECZNICTWA Wanny Wanny stanowią podstawowe wyposażenie oddziału wodolecznictwa i balneoterapii. Mogą to być proste jednofunkcyjne wanny przeznaczone tylko do określo nego rodzaju kąpieli lub wanny wielofunkcyjne służące do rozmaitych rodzajów kąpieli. Z użycia wyszły już całkowicie wanny drewniane i fajansowe. Emaliowane wanny żeliwne też już raczej rzadko są stosowane. W użyciu znajdują się natomiast nadal wanny ze stali kwasoodpomej. Najczęściej stosuje się obecnie wanny z róż nych tworzyw sztucznych. Do najbardziej trwałych zalicza się wanny z akrylu. Mają dobre właściwości termoizolacyjne. Izolacja ścian wanny ze szkła akrylowe go jest 320 razy lepsza niż wanny ze stali. W dodatku ciało pacjenta w zetknięciu ze ścianą wanny akrylowej nie odczuwa chłodu. Akryl cechuje się dużą twardością. Ma jednorodną gładką powierzchnię. Szkło akrylowe jest odporne na działanie kwasu solnego, ługu sodowego, amoniaku, 50% kwasu azotowego i 30% alkoholu. Szkło akrylowe jest na pierwszym miejscu wśród materiałów, z których buduje się wanny kąpielowe, pod względem szybkości i skuteczności oczyszczania. Wanny z akrylu są odporne na czynniki chemiczne związane z kąpielami leczniczymi i na czynniki mechaniczne. Nie bez znaczenia jest i to, że ściany z akrylu nie przewo dzą prądu elektrycznego. Są równocześnie bardzo estetyczne, producent bowiem łatwo może modelować ich kształty. Właściwości materiału ze stosowanymi wzmocnieniami umożliwiają po latach użytkowania pełne odnowienie wanny. W handlu występują w różnych kolorach. Zależnie od przeznaczenia różnią się wielkością. Najmniejsze są wanienki do kąpieli częściowych. Stosunkowo małe, bo o pojemności ok. 200 1, są wanny do zwykłych kąpieli leczniczych. Znacznie więk sze są wanny do masażu podwodnego. Największe są wanny motylkowe przystoso wane do hydrogimnastyki. Sposób czyszczenia i konserwacji Po każdym zabiegu wanna powinna być dokładnie umyta przy użyciu odpo wiednich preparatów niezawierających ściernego materiału i wydezynfekowana. Można napełnić ją wodą do następnego zabiegu dopiero po dokładnym spłukaniu użytych środków. Rodzaj środków do mycia i dezynfekcji podaje zazwyczaj produ cent wanny. Z uwagi na to, że obecnie stosuje się często wanny wielofunkcyjne, tj. przystosowane do rozmaitych zabiegów, należy każdorazowo zapoznać się z in strukcją producenta o sposobach mycia i dezynfekcji. Jest to szczególnie ważne w odniesieniu do wanien do masażu podwodnego z zamkniętym obiegiem wody. Najprostsze czyszczenie wanny z akrylu lub PCV polega na spłukaniu wodą bezpośrednio po jej opróżnieniu. Jeśli w wannie pozostaną zanieczyszczenia, to usuwa się je miękką szczotką lub gąbką, ewentualnie z zastosowaniem środka czyszczącego znajdującego się w handlu. W żadnym przypadku nie wolno stoso 113 1 1 wać preparatów zawierających piasek czy innych gruboziarnistych ścierających środków, ponieważ grożą porysowaniem ścian i utrwaleniem zabrudzeń. Po każ dym zabiegu dezynfekuje się wannę przy użyciu gąbki i odpowiedniego środka chemicznego. Na zakończenie spłukuje się ją dokładnie zwykłą wodą. Po każdym dniu zabiegowym należy wannę wydezynfekować. W przypadku stosowania wody o dużej zawartości wapnia lub innych agresyw nych składników najlepszym środkiem czyszczącym wanny z akrylu jest preparat Ubclin. Środek ten zmiękcza wodę, usuwa złogi wapnia, emulguje nierozpuszczal ne w wodzie zanieczyszczenia, czyszcząc radykalnie. Poza tym Ubelin wywiera silne działanie dezynfekcyjne. Z uwagi na to, że Ubelin nie zawiera kwasu solnego, można go również używać do czyszczenia stalowych wanien, armatury, płytek i szkła. Uwaga! Do czyszczenia urządzeń wykonanych ze szkła akrylowego nie wolno nigdy używać środ ków czyszczących zawierających aceton. Utrzymanie i konserwacja wanien ze stali chromoniklowej przebiega identycz nie jak wanny z tworzywa sztucznego. Tylko do usuwania plam opadowych stosuje się odpowiednie środki, np. UCR-Reiniger. W przypadku stosowania tego prepara tu należy pracować w rękawicach gumowych, ponieważ odtłuszcza on silnie skórę. Po umyciu rąk należy posmarować je kremem natłuszczającym. Chromoniklową armaturę każdej wanny używanej do kąpieli mineralnych nale ży codziennie po wyłączeniu urządzenia starannie oczyścić i powlec je za pomocą szmatki cienką warstwą bezkwasowej wazeliny. Przy stosowaniu mniej agresywnej wody i rzadkim używaniu urządzenia można te czynności wykonywać 2 razy w ty godniu. Wanny z żelaza lanego spłukuje się wodą bezpośrednio po użyciu. Zabrudzenia usuwa się gąbką lub miękką szczotką, ewentualnie z dodatkiem środka myjącego. Nie wolno jednak stosować piasku ani gruboziarnistych preparatów. Bardziej skomplikowane jest mycie i dezynfekcja wanien wielofunkcyjnych z zamkniętym obiegiem wody. Sposoby te powinna podawać instrukcja producen ta. W przypadku wanny wielofunkcyjnej Unbescheiden, mającej system automa tycznego płukania i dezynfekcji kanałów obiegowych, należy rutynowe zabiegi czyszczenia i dezynfekcji wanny połączyć z automatycznym płukaniem kanałów wewnętrznych wanny i pompy. Przyczynia się to do zwiększenia bezpieczeństwa higieniczno-sanitarnego zabiegów. W tym celu odpowiedni środek dodaje się do wody wypełniającej wannę i uruchamia się ją mniej więcej na 5 min w celu rozpro wadzenia środka dezynfekującego w całym obwodzie hydraulicznym. Potem unie ruchamia się urządzenie i pozostawia się w wannie roztwór dezynfekujący na czas określony przez producenta środka dezynfekującego, po czym ponownie urucha mia się je i po ok. 5 min spuszcza się wodę. Po spłukaniu i wymyciu napełnia się wannę czystą wodą i ponownie uruchamia urządzenie, po czym dopiero się ją opróżnia. 114 Pomieszczenia zabiegowe Na oddziale zabiegowym należy usytuować poczekalnię z przebieralnią, kabiny zabiegowe, wypoczywalnię. W poczekalni na jednego chorego powinno się prze widzieć ok. 1,5 m2, w przebieralni ok. 2 m2, a w wypoczywalni ok. 5 m2 (leżanka). Przebieralnia może być z kabinami lub bez nich. Liczba szafek na rzeczy powinna być 2 razy większa niż liczba miejsc zabiegowych. Układ technologiczny powinien uwględniać ścisły podział pomieszczeń na dwie strefy: jedną, w której chorzy po ruszają się w odzieży i butach, oraz drugą, w której są boso lub w specjalnych pan toflach. Droga obutych nie może krzyżować się z drogą bosych! Pomieszczenia oddziału wodoleczniczego i kąpielowego powinny mieć oprócz niezależnej wentylacji grawitacyjnej wentylację wyciągowo-nawiewową. Działanie systemu wentylacji nie może przyczyniać się do powstawania ciągów powietrza i przewiewów uciążliwych dla chorych, jak również nie może być źródłem hałasu. W kabinach do kąpieli kwasowęglowych i siarczkowo-siarkowodorowych niezbęd na jest sprawna wentylacja dolna na poziomie podłogi, zapewniająca usuwanie za legającego nad powierzchnią podłogi cięższego od powietrza dwutlenku węgla i siarkowodoru, oraz górna wentylacja nawiewowa. Do zabiegów kąpielowych powinien być wydzielony specjalny oddział, w któ rym część przeznacza się na kabiny o powierzchni ok. 5-6 m2 z pojedynczymi wannami. Oddzielne pomieszczenia o odpowiednich rozmiarach przeznaczyć nale ży na natryski biczowe i polewania. Wydzielić należy również kabiny do częścio wych kąpieli, ewentualnie również do innych zabiegów wodoleczniczych. W każ dej kabinie powinien znajdować się specjalny termometr do mierzenia temperatury wody kąpielowej oraz zegar nastawny. W zasięgu ręki kąpiącego się powinien znajdować się przycisk instalacji przyzewowej, aby pacjent mógł w razie złego sa mopoczucia przywołać personel zabiegowy. Wanna powinna być ustawiona w ta kiej odległości od ścian pomieszczenia, aby wykonujący zabieg miał dostęp do pa cjenta z każdej strony. Jeśli zostaje obudowana, to ważne jest, aby obudowa nie do chodziła całkowicie do posadzki. Ściany do wysokości co najmniej 180 cm powinny być obłożone płytkami ceramicznymi lub kafelkami odpornymi na działa nie wilgoci i soli, a stropy pokryte materiałem lub farbą zapobiegającymi skrapla niu się wody. Posadzka powinna być pokryta materiałem ceramicznym, łatwo zmy walnym i odpornym na agresywne działanie soli mineralnych, o szorstkiej po wierzchni zapobiegającej poślizgnięciu się. Dla ułatwienia spływu wody należy przewidzieć 5% spadek posadzki w kierunku odpływów wody, jakie powinny w odpowiedniej liczbie znajdować się w każdym pomieszczeniu. Należy przewidzieć podkładanie pacjentowi leżącemu w wannie odpowiedniej nadmuchiwanej podkładki pod grzbiet i ewentualnie podpórki stóp. Temperatura powietrza w kabinach zabiegowych powinna wynosić ok. 24°C. Kabiny powinny być zaopatrzone w sprawną wentylację, zapewniającą wystarcza jącą wymianę powietrza, oraz odpowiednie oświetlenie naturalne bądź sztuczne. Posadzka powinna być wyłożona szorstkimi płytkami, uniemożliwiającymi poślizg i pozwalającymi łatwo utrzymać czystość. W posadzce powinny być umieszczone odpowiednie kratki ściekowe umożliwiające odpływ wody. Zamiast drewnianych raszek należy tam, gdzie to jest konieczne, stosować raszki z tworzywa sztucznego, które trzeba często zmywać i okresowo dezynfekować preparatami grzybobójczy mi. Ściany powinny być pokryte płytkami wodoodpornymi do wysokości co naj mniej 1,80 m. Wanny trzeba zaopatrzyć w odpowiednie poręcze ułatwiające pacjentom prze bywanie w kąpieli i wychodzenie z wanny. Dla ułatwienia wejścia i wyjścia z wan ny osobom niepełnosprawnym należy przygotować 2-3-stopniowe niskie drabinki, a dla pacjentów o dużym stopniu niepełnosprawności należy zainstalować odpo wiednie podnośniki hydrauliczne. Baseny kąpielowe do hydrogimnastyki Wielkość, kształty, głębokość i urządzenia dodatkowe basenów do hydrogimna styki zależą od celów, jakim mają służyć. Hydrogimnastykę pojedynczych osób, zwłaszcza o dużej niesprawności lub małych dzieci, przeprowadza się w wannach typu motylkowego, zwanych też wannami Hubbarda. Głębokość wody może w nich dochodzić do 50-70 cm. Muszą być tak ustawione, aby wykonujący zabieg mógł dojść do pacjenta z każdej strony. Wanna motylkowa ma zazwyczaj regulo waną podpórkę pod głowę pacjenta oraz leżankę. Celowe jest też zainstalowanie przejezdnego podnośnika umożliwiającego włożenie pacjenta do wanny i następnie wyjęcie go z niej. Baseny służą do hydrogimnastyki grupowej. Ich wielkość zależy zatem od prze widywanej wielkości grup ćwiczących. Można przyjąć, że na 1 osobę w grupie po winno przypadać ok. 4 m2 powierzchni basenu. Zatem najmniejszy może mieć ok. 12 m2, lepiej jednak jeśli ma 24 m2 powierzchni. Głębokość basenu zależy od tego, czy ma on służyć do ćwiczeń dorosłym czy dzieciom, czy też jednym i drugim. Je śli ma służyć dzieciom, to głębokość powinna wynosić ok. 50 cm, dorosłym - ok. 80 cm, ale nie powinna być większa niż 135 cm. Basen powinien mieć odpowiednie zejście do wody. Jeśli basen ma służyć do ćwiczeń i dorosłym, i dzieciom, to musi mieć zróżnicowaną głębokość, a więc należy przewidzieć stopniowo mniejszą głę bokość basenu, przy czym spadek nie powinien być większy niż 4%. Jeżeli używa się basenu przeznaczonego dla dorosłych do hydrogimnastyki dzieci, należy obniżyć odpowiednio poziom wody. Temperatura wody w basenie do ćwiczeń ruchowych powinna wynosić ok. 28-30°C. Jednak niekiedy należy ją zwiększyć do ok. 32°C. Do urządzeń niezbędnych do rehabilitacji niepełnosprawnych w basenach nale ży jezdny podnośnik, za pomocą którego można zanurzać pacjenta w wodzie. Naj częściej stosuje się obecnie podnośniki hydrauliczne. Każdy basen powinien mieć poręcze. W wielu uzdrowiskach stosuje się obecnie baseny z poręczami do chodze nia w zanurzeniu w wodzie. Mają one co najmniej 5 m długości i ok. 90 cm szero kości, a głębokość wody stopniowo się zwiększa lub zmniejsza i wynosi ok. 90-135 cm. W takim basenie można chodzić z prądem wody o odpowiedniej chyżości, bądź pod prąd, a więc można regulować siłę oporu, którą powinien pokony wać pacjent. Istnieje też możliwość wytwarzania wirów lub fal, co wykorzystuje się do podwodnych masaży wirowych. W każdym przypadku basen powinien być zaopatrzony w odpowiednie urządze nia filtrujące i dezynfekujące wodę. Zarówno wanny motylkowe, jak i baseny są przystosowane do wykonywania trakcji podwodnych w pozycji leżącej, bardzo skutecznych ze względu na detonizujące działanie ciepłej wody i działanie wyporu. i n6 WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA i DO ZABIEGÓW WODOLECZNICZYCH Ogólne Wodolecznictwo jest pierwotnie nieswoistą metodą leczenia bodźcowego, które ma za zadanie usprawnić mechanizmy regulacyjne organizmu. Dlatego też podsta wowym warunkiem uzyskania sukcesu leczniczego jest prawidłowe reagowanie or ganizmu na zastosowane bodźce. Istnieją niestety trudności w obiektywnym ustale niu, czy organizm cechuje się jeszcze odpowiednią pobudliwością, aby mógł re agować na bodźce zabiegu, czy też już nie; w celu wyjaśnienia tych wątpliwości posługujemy się empirią. Ta zaś nakazuje uważać za przeciwwskazanie do wodo lecznictwa ciężkie wyniszczenie ustroju (kacheksję), wszelkiego rodzaju wyczer panie, ciężką niedokrwistość i psychozy. W zasadzie brak jest innych bezwzględ nych przeciwwskazań do zabiegów wodoleczniczych. Istnieje bowiem tak wiele różnych rodzajów zabiegów wodoleczniczych i tak dużo możliwości subtelnego różnicowania dawek bodźców, których są one nośnikami, że praktycznie w każdym przypadku chorobowym można indywidualnie dobrać zabieg do celu, jaki się mu stawia. To też sprawia, że pacjentom z chorobami, które stanowią przeciwwskaza nie do stosowania innych zabiegów fizjoterapeutycznych, np. balneoterapii, można zlecać wodolecznictwo. Dotyczy to przede wszystkim osób z ostrymi chorobami, np. można zabiegami wodoleczniczymi obniżyć wysoką gorączkę, co jest istotne w różnych chorobach infekcyjnych, zwłaszcza u dzieci. Można też odpowiednimi zabiegami pobudzić siły obronne organizmu w podostrych czy utajonych infek cjach. Istnieją jednak szczegółowe bezwzględne przeciwwskazania do stosowania ogólnych lub miejscowych zabiegów wodoleczniczych. Wiele chorób cechuje zwiększona wrażliwość na temperaturę i zarówno zimno, jak i ciepło działa nieko rzystnie w ich przebiegu. Do nich należą choroby naczyń krwionośnych o podłożu miażdżycowym i cukrzycowym, choroba Burgera i choroba Raynauda. O tym, że chorzy na te choroby są wrażliwi na zimno, na ogół wszyscy wiedzą. Jednak nie wielu wie, że pacjenci z tymi chorobami są również wrażliwi na silniejsze ciepło, które w przypadku chorych naczyń zamiast je rozszerzać powoduje zwężenie (re akcja paradoksalna), a nawet utrzymujący się skurcz, który jeszcze bardziej niż sam proces chorobowy pogarsza dopływ krwi do tkanek i, powodując głębokie nie dotlenienie, wywołuje martwicę. Poza tym ciepło zwiększa zapotrzebowanie ko mórek na tlen, podkradając niejako dodatkowe ilości tlenu, którego dostawy są zmniejszone wskutek zmian chorobowych w naczyniach. Tak więc w chorobach naczyń krwionośnych jakiekolwiek zabiegi z użyciem ciepła czy zimna są bez względnie przeciwwskazane. Wiele tego typu wskazań i przeciwwskazań do zabie gów wodoleczniczych podano przy omawianiu poszczególnych rodzajów za biegów. Przypomnieć należy, że ludzie starsi, z powodu małej elastyczności ścian na czyń krwionośnych, na ogół źle znoszą silne bodźce zarówno ciepła, jak i zimna. Biorąc pod uwagę sposób działania i cele, jakie można osiągnąć zabiegami wo doleczniczymi, stwierdzić należy, że wskazania do ich stosowania są niezwykle rozległe. Główne zastosowanie znajduje wodolecznictwo w czynnościowych choil robach serca i układu krążenia, co nie oznacza wcale, że nie pomaga w chorobach organicznych. Równie wdzięczne jest leczenie zabiegami wodoleczniczymi chorób przebiegających na podłożu zaburzeń regulacji autonomicznego układu nerwowe go. Dochodzi do tego wiele podostrych i przewlekłych chorób narządów ruchu, przewodu pokarmowego, układu oddechowego, narządów płciowych. Również choroby przemiany materii, jak cukrzyca, dna, otyłość, niedobór masy ciała, stano wią wskazanie do wodolecznictwa. Zadaniem wodolecznictwa jest także uspraw nienie funkcjonalne wszystkich narządów i układów oraz usprawnienie organizmu jako całości składającej się z ciała i psychiki. Znakomicie nadają się zatem do wzmacniania, utrwalanie zdrowia, a tym samym do profilaktyki chorób oraz reha bilitacji w wielu chorobach i stanach pochorobowych. Należy jednak podkreślić, że obecnie wszystkie rodzaje zabiegów fizjoterapeutycznych, a więc i wodoleczni czych, stosuje się głównie w celu uzupełnienia leczenia prowadzonego za pomocą innych metod zachowawczych i operacyjnych. Zabiegi o temperaturze obojętnej Są to przede wszystkim kąpiele w wannie o temperaturze 34-36°C. Rano wyko nuje się na ogół kąpiele letnie o nieco wyższej temperaturze; stosuje się je u osób wrażliwych na zimno, działają bowiem łagodniej. Działają odprężająco, uspokaja jąco, a nawet usuwają ból. Wieczorem na ogół kąpiele powinny być chłodne, to znaczy temperatura wody może być nieco niższa od obojętnej. Kąpiele o temperaturze obojętnej wskazane są w napięciach psychicznych lub mięśniowych, niepokoju, pobudzeniu ogólnym, bezsenności, w nadmiarze ciepła występującym np. w nadczynności tarczycy, w okresie menopauzy, czy w zwięk szonej wrażliwości na zimno. Przeciwwskazane są w stanach, w których nie należy obciążać serca kąpielą cał kowitą: w niewydolności krążenia obwodowego, deficycie ciepła w organizmie. Zabiegi zimne Zimne zabiegi wodolecznicze działają miejscowo przeciwbólowo i przeciwza palnie, a ogólnie działają pobudzająco na układ krążenia i oddychania. Nieprzy jemnie zimne zabiegi powodują wzrost ciśnienia krwi. U osób z wyjściową sympatykotonią działają uspokajająco i nasennie, a z wagotonią - usuwają zmęczenie i powodują orzeźwienie. Stosowane pojedynczo powodują wzrost napięcia mięśni, a seryjnie wywołują adaptację organizmu do zimna. Dwufazowe działanie zimna wywiera działanie trenujące nie tylko na naczynia krwionośne, lecz również na procesy przemiany materii i czynność gruczołów wydzielania wewnętrznego. Ich stosowanie jest m.in. wskazane w zmniejszonej zdolności układu termoregulacji dostosowania temperatury ciała do zmiennych temperatur otoczenia oraz w tenden cji do zmniejszania się napięcia ścian tętnic, przejawiającego się niskim ciśnieniem lub częstymi zmianami ciśnienia krwi, i napięcia ścian żył, co staje się podłożem żylaków, w tym żylaków odbytu, czy zastojów żylnych w obrębie miednicy mniej szej. Zwiększanie napięcia mięśni gładkich przez zimne zabiegi wodolecznicze I i 18 wykorzystuje się do leczenia czynnościowego osłabienia pęcherza moczowego, a mięśni szkieletowych - niedomogi mięśni postawy. Miejscowo stosuje się je w ostrych stanach zapalnych w powłokach ciała, z wyjątkiem stanów zagrażają cych powstaniem ropnia (np. stosuje się je w ostrych zapaleniach stawów, zapale niu żył, bólach tkanek miękkich). Stosuje się wtedy zmywania, zawijania, okłady, polewania. Zabiegi działające odruchowo (za pośrednictwem segmentowego unerwienia skóry) wskazane są w zaburzeniach czynnościowych lub procesach zapalnych to czących się w narządach wewnętrznych, np. w nerwicy serca, nieżycie oskrzeli, chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Stosuje się wtedy zawijania, polewa nia, kąpiele ramion lub stóp, brodzenie. Zasadnicze wskazanie do zimnego miejscowego zabiegu wodoleczniczego sta nowi też oparzenie skóry. Niezależnie od rozmiarów oparzonej powierzchni ciała w ciągu godziny należy zastosować kąpiel w wannie o temperaturze wody 12-14°C i utrzymać ją do czasu ustąpienia bólu, tj. przez 2 h. Mniejsze powierzch nie oparzeń stanowią wskazanie do polewania zimną wodą wodociągową. Do ogólnych przeciwwskazań należy niewydolność krążenia, niskie ciśnienie krwi, niewystarczająca adaptacja do zimna, wrażliwość na zimno. Przeciwwskaza niem do stosowania zimnych zabiegów wodoleczniczych jest ujemny bilans gospo darki cieplnej organizmu, którego przejawem jest marznięcie, zimna skóra, gęsia skórka. Również brak reaktywności skóry i ciała na zimno lub miejscowe jej ogra niczenie stanowią przeciwwskazania. Przeciwwskazanie do zimnych zabiegów sta nowi również miażdżyca tętnic, cukrzyca, choroby przebiegające ze skurczem naczyń. Zimne zabiegi wodolecznicze wolno wykonywać tylko u osób mających pewien nadmiar ciepła, czego wyrazem jest dobrze ukrwiona i ucieplona skóra. Dlatego najlepiej jest wykonywać je rano po wstaniu pacjenta z łóżka lub po rozgrzewce małym wysiłkiem fizycznym, lub po kąpieli częściowej o stopniowo wzrastającej temperaturze. Nie wolno wykonywać zimnych zabiegów wodoleczniczych u pa cjenta zziębniętego! Skóra pacjenta przed zimnym zabiegiem wodoleczniczym po winna być dobrze ukrwiona, różowa, ciepła. Zimno powinno działać krótko i silnie i musi być dostosowane do reaktywności pacjenta. Po zimnym zabiegu musi szyb ko powrócić uczucie ciepła. Dlatego ważne jest wykonywanie ćwiczeń ruchowych po zabiegu zimnym. Następny zabieg można wykonać dopiero po wygaśnięciu re akcji po poprzednim, tzn. po ok. 2-3 h. Z własnego doświadczenia wiadomo, że polanie ciała zimną wodą jest przyjem ne latem, a bardzo nieprzyjemne zimą. Dlatego też, zwłaszcza zimą, należy naj pierw' sztucznie wytworzyć pewien nadmiar ciepła w organizmie przez wykonanie słabo bodźcowego ciepłego zabiegu wodoleczniczego, a dopiero potem można przystąpić do wykonania zimnego zabiegu. Należy pamiętać, że krótkotrwały cie pły zabieg zwiększa temperaturę tylko części korowej, a dłużej trwający części rdzennej ciała. Zabiegi ciepłe i o temperaturze stopniowo wzrastającej Stosowane miejscowo wywierają działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe, przyspieszają wchłanianie wysięków powstających w tkankach powierzchownych w przewlekłych procesach zapalnych. Zmniejszają opór naczyń obwodowych, po wodują spadek ciśnienia tętniczego krwi przy powolnym wzroście temperatury, a zwiększają przy nagłym. Zmniejszają napięcie mięśni. Zastosowane ogólnie przez unerwienie segmentowe narządów wewnętrznych zmieniają ich czynność, np. działają rozkurczowo i pobudzają wydzielanie w oskrzelach, jelitach i innych narządach. Powodują przestrojenie autonomicznego układu nerwowego w kierunku wagotonii, powodując zwolnienie tętna i częstości oddechów z poprawą krążenia wieńcowego i ekonomizacją układu krążenia. Wskazania do miejscowego stosowania tych zabiegów stanowią nieswoiste i za palne choroby tkanek powierzchownych, przede wszystkim w celu przyspieszenia wchłonięcia wysięków. Wskazania do segmentowego stosowania stanowią zabu rzenia czynnościowe i nieswoiste choroby dróg oddechowych i narządów jamy brzusznej (jeśli oczywiście nie ma przeciwwskazań, jak i wskazań do stosowania zimnych zawijań powodujących czynne przekrwienie). Szczególnie łagodnie, a zarazem skutecznie, działają na układ krążenia kąpiele częściowe o stopniowo wzrastającej temperaturze według Schweningera-Hauffego. Łagodny wzrost temperatury wody wywołuje powolne rozszerzenie na czyń krwionośnych, otwarcie nieczynnych naczyń włosowatych, polepszenie wy miany między krwią i tkankami. Jednak wzrost ukrwienia tkanek pod wpływem ciepłych zabiegów, również i w postaci częściowych kąpieli o stopniowo wzrasta jącej temperaturze, stwarza pewne zagrożenia, które należy brać pod uwagę. W przypadku bowiem istnienia gdziekolwiek ropnia, np. w pęcherzyku żółciowym, istnieje niebezpieczeństwo jego pęknięcia. Dlatego ropnie stanowią w ogóle prze ciwwskazanie do wszelkich ciepłych zabiegów. Ciepłe zabiegi są również przeciw wskazane w przypadku procesów gruźliczych toczących się w tkankach, ponieważ mogą je zaostrzyć, a nawet rozszerzyć. Zabiegi gorące Mają ograniczone zastosowanie. W zasadzie stosuje się je tylko u osób zdro wych. Ponieważ działają dwufazowo, tj. najpierw powodują zwężenie, a dopiero następnie rozszerzenie naczyń krwionośnych, mogą powodować niewielki wzrost ciśnienia krwi oraz zaburzenia regulacji krążenia. Jednak największe zagrożenia stwarza duże obciążenie układu krążenia procesami termoregulacji. Wskazania stanowią podostre i początkowe przewlekłe procesy zapalne toczące się w tkankach powierzchownych, również prowadzące do powstania w nich rop nia, np. czyrak, zastrzał, powierzchowne ropnie przed zabiegiem chirurgicznym (oprócz stosowania antybiotyków i sulfonamidów). Są stosowane również w celu przegrzania warstwy korowej lub rdzennej ciała u osób ze zdrowym układem sercowo-naczyniowym. Przeciwwskazania stanowią choroby o przebiegu postępującym, w których bo dziec cieplny może spowodować zaostrzenie lub uczynnienie procesu chorobowe go, np reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane, zapalenie opon mózgowych, czynna gruźlica. Zabiegów tych nie powinno się wykonywać u osób wrażliwych na bodźce, zwłaszcza cieplne, w wielu chorobach czynnościowych, nerwicach, nowotworach, nadczynności tarczycy, w okresie przekwitania, w nad ciśnieniu, chorobach, w których może wystąpić krwawienie itp. Przeciwwskazane są również w miażdżycy tętnic, cukrzycy i chorobach przebiegających ze skurczem naczyń. Zabiegi zmiennocieplne Stosowane są głównie w postaci częściowych kąpieli i natrysków z dwu- lub trzykrotną zmianą bodźca ciepłego na zimny; powodują kolejno rozszerzanie i zwężanie naczyń krwionośnych, ćwiczą sprawność ruchową ścian naczyń. Czę ściowe kąpiele zmiennocieplne zwiększają przepływ krwi w żyłach, poprawiają funkcjonowanie ich zastawek i napięcie ścian. Seryjnie stosowane wzbudzają ada ptację do zimna, zwiększają reaktywność ścian naczyń, przyspieszają miejscową przemianę materii, zmniejszają opór naczyń obwodowych i pobudzają krążenie. Przy zastosowaniu wody o bardzo niskiej temperaturze mogą zwiększać nieco ciś nienie krwi. Zabiegi o zmiennej temperaturze poprawiają ukrwienie błon śluzo wych górnych dróg oddechowych, ułatwiają zasypianie. Wskazania obejmują choroby naczyń, tzw. angiopatie w początkowym okresie choroby (zwłaszcza w postaci zabiegów częściowych), niskie ciśnienie krwi, brak adaptacji do zimna, wrażliwość na zimno, skłonność do zakażeń. Należy jednak pamiętać, że chore naczynia krwionośne, zwłaszcza o zmniejszonej elastyczności ścian, w przeciwieństwie do zdrowych, po początkowym zwężeniu w odpowiedzi na zimno nie ulegają wtórnemu rozszerzeniu - skurcz ustępuje bardzo wolno. W przypadku zastosowania chorym z takimi zmianami w naczyniach zabiegów zmiennocieplnych dojść może nawet do martwicy tkanek, gdyż w takich przypad kach po gorącej części zabiegu skurcz naczyń nie ustępuje (brak jest drugiej fazy działania gorąca). W dodatku następująca po niej zimna część zabiegu pogłębia skurcz naczyń, który utrzymuje się, ponieważ również i w tym przypadku brak jest drugiej fazy normalnej reakcji naczyniowej. Dlatego zabiegi zmiennocieplne, po dobnie jak zimne i gorące, są bezwzględnie przeciwwskazane w miażdżycy tętnic, cukrzycy i w chorobach przebiegających ze skurczem naczyń. Do przeciwwskazań należy też słaba reaktywność naczyń krwionośnych, angio patie w dalszych okresach choroby, duża chwiejność układu krążenia i ciśnienia krwi. 8 ZASADY KWALIFIKOWANIA CHORYCH i DO ZABIEGÓW WODOLECZNICZYCH W planie leczenia należy uwzględnić stopniowe zwiększanie siły zabiegu. Należy zawsze zaczynać od małych zabiegów i stopniowo przechodzić do większych. Ma łe, słabsze zabiegi, powinno się wykonywać rano i wieczorem, duże przed połu dniem, a średnie po południu. Najlepiej jest zaczynać leczenie od zabiegów działa jących na miejsca odległe od tych, które związane są z procesem chorobowym, wy korzystując odruchy konsensualne. U chorych wrażliwych na zimno należy : m zaczynać od ciepłych zabiegów, następnie przez zabiegi o wzrastającej temperatu rze i zmiennocieplne przechodzić do zimnych, jeśli te są wskazane. Należy uwzględniać biologiczne rytmy okołodobowe mechanizmów termoregulacji. Wiadomo bowiem, że w godzinach od 300 do 1500 występuje faza rozgrzewa nia organizmu, a w godzinach od 1500 do 300 faza ochładzania. Każdy bodziec cieplny, a więc też i reakcja, jest silniejszy, jeśli stosuje się go niezgodnie z ryt mem, np. jeżeli rano stosuje się zimne, a po południu ciepłe czy gorące zabiegi. Początkowo, zwłaszcza u chorych pobudliwych, powinno się stosować zabiegi zgodnie z rytmem biologicznym termoregulacji, później, kiedy wskutek adaptacji będzie chodziło o zastosowanie silniejszych bodźców, można będzie zastosować je niezgodnie z rytmem, to znaczy dopiero wtedy można stosować duże zabiegi zim ne rano. Prawidłowo dobrany i wykonany zabieg wodoleczniczy powinien wywołać fi zjologiczny odczyn naczyniowy. Osoba wykonująca zabieg wodoleczniczy powin na bacznie obserwować skórę w' miejscu działania wody oraz twarz pacjenta. Bla dość skóry jest normalną reakcją pierwotną na zimno lub gorąco. Staje się obja wem nienormalnym, jeśli utrzymuje się zbyt długo. Bladość twarzy pojawiająca się podczas ciepłych zabiegów może wskazywać na silny spadek ciśnienia krwi i może być zwiastunem grożącej zapaści. Utrzymująca się bladość skóry lub siny jej od cień w miejscu wykonywania zimnego zabiegu wodoleczniczego jest wyrazem nie prawidłowej reakcji naczyniowej. Na ogół już po 1-2 min, a więc po krótkim dzia łaniu zimna, występuje zaczerwienienie skóry oraz przyjemne uczucie ciepła. Gę sia skórka może pojawiać się na krótko na początku zimnego lub gorącego zabiegu. Jeśli natomiast szybko nie znika lub jeśli towarzyszy jej uczucie ziębnię cia, bladość skóry i ból, wywołana jest reakcją paradoksalną naczyń. Krańcowo in tensywne zaczerwienienie może z kolei wskazywać na miejscowy zastój krwi. W każdym przypadku nieprawidłowego odczynu naczyniowego należy zabieg na tychmiast przerwać. Brak prawidłowego odczynu naczyniowego może być spowo dowany zmianami chorobowymi w naczyniach lub zbyt silnym bodźcem, np. za ni ską temperaturą lub za długim czasem trwania zabiegu. Nieprawidłowe odczyny naczyniowe i postępowanie w razie ich wystąpienia przedstawiono w następnym rozdziale. W czasie zabiegów wodoleczniczych należy również obserwować tętno pacjen ta. Zwiększenie częstości tętna jest niepożądanym objawem. Tętno ok. 100/min stanowi przeciwwskazanie do ciepłych zabiegów. Jeśli w czasie zabiegu tętno ule gnie przyspieszeniu do tej wartości, należy zabieg przerwać. Błędem jest pominięcie przed zabiegiem oceny stanu gospodarki cieplnej orga nizmu pacjenta. Błędem jest stosowanie zimnych zabiegów u pacjenta z deficytem ciepła w organizmie. Jeżeli odczuwa on zwiększoną wrażliwość na zimno, to nie wolno w tym dniu stosować zimnych zabiegów. Przy małym deficycie ciepła pa cjenta należy ogrzać przed zimnym zabiegiem wodoleczniczym, podając mu ciepły napój, wykonując ciepły natrysk lub kąpiel stóp o stopniowo wzrastającej tempera turze wody. Należy zawsze brać pod uwagę chwilową, tj. aktualną dyspozycję do zabiegów, i jeśli pacjent jest niespokojny, zdenerwowany, źle spał lub jest niedys ponowany ze względu na zaczynającą się chorobę, to w tym dniu nie wolno wyko nać zabiegu. Dlatego też wykonujący zabiegi powinien każdorazowo pozyskiwać od pacjenta informacje o ogólnym samopoczuciu, chwilowym stanie zdrowia (tzn. czy nie nastąpiło zaostrzenie choroby, czy nie wystąpiły jakieś objawy zaczynają cego się przeziębienia, czy pacjent dobrze spał, czy u kobiet nie wystąpiła mie siączka itd.). Po każdym większym zimnym zabiegu należy wykonywać ćwiczenia ruchowe w celu przyspieszenia powrotu obniżonej temperatury tkanek do wartości wyjściowych. Błędem jest zalecanie zabiegów obniżających ciśnienie krwi osobie z niskim ciśnieniem krwi lub choremu na nadciśnienie tętnicze leczonemu środkami obniża jącymi ciśnienie bez wystarczającej kontroli ciśnienia. ZASADY WYKONYWANIA ZABIEGÓW WODOLECZNICZYCH Wyniki stosowanych zabiegów wodoleczniczych zależą nie tylko od doboru wła ściwej metody do celu, jaki zamierza się osiągnąć, i prawidłowego wykonania za biegu, ale również od pozytywnego nastawienia do nich chorych. Jeśli pacjent lęka się zabiegów, jeśli nie wierzy w to, że mu pomogą, to efekty mogą być rzeczywi ście znikome. Przed każdym zabiegiem wodoleczniczym pacjent powinien oddać mocz, a przed większymi i dłuższymi również stolec. Zabiegów nie powinno się wykony wać na czczo ani bezpośrednio pojedzeniu. U pacjenta z pełnym żołądkiem w cza sie lub po kąpieli mogą wystąpić kurczowe bóle brzucha, uczucie pełności w brzu chu, bóle głowy czy dolegliwości sercowe. Każdorazowo po zakończeniu ciepłego i gorącego zabiegu wodoleczniczego na leży zastosować krótkotrwały zimny lub chłodny zabieg (polanie lub natrysk), aby doprowadzić do zwężenia rozszerzonych naczyń krwionośnych skóry i tym samym zahamować dalszą utratę ciepła przez organizm. Między dwoma dużymi zabiegami, działającymi silnie bodźcowo, powinna być 48-godzinna przerwa. Zimnych zabiegów wodoleczniczych, całkowitych i częściowych, nie wolno wykonywać u osoby zziębniętej, gdyż istniejący niedobór ciepła zostałby pogłębio ny przez zimny zabieg. Wykładnikiem zbyt niskiej temperatury ciała może być temperatura palców stopy poniżej 31°C; takiego pacjenta przed zimnym zabiegiem trzeba tak ogrzać, aby podniosła się do ok. 38°C. Niska temperatura palców stopy może być spowodowana zmianami naczyniowymi, zmniejszeniem przemiany ma terii lub niedostatecznym dowozem ciepła. Gorące lub ciepłe części ciała, będąc doskonale ukrwione, dobrze znoszą zimne zabiegi, takie jak zimne zmywania, zawijania czy natryski. Oziębione części ciała nie mogą być poddane bezpośrednio działaniu gorącej wody, ponieważ może to po głębić istniejący już skurcz naczyń krwionośnych skóry. W rezultacie nastąpić może zastój krwi w naczyniach krwionośnych skóry ze wszystkimi następstwami dla ogólnego krążenia. Dłużej utrzymujący się skurcz naczyń krwionośnych może doprowadzić do niedotlenienia tkanek i martwicy. Ogrzewanie chłodnych części ciała należy wykonywać stopniowo, najlepiej za pomocą zabiegów o stopniowo zwiększającej się temperaturze wody. I WARUNKI WYKONYWANIA i ZABIEGÓW WODOLECZNICZYCH Pomieszczenia, w których wykonuje się zabiegi wodolecznicze, powinny być do brze ogrzane i wietrzone. Zabiegi gorące wykonuje się w pomieszczeniach o tem peraturze 22-24°C, a zimne w pomieszczeniach o temperaturze 25-27°C. Zimne zabiegi wodolecznicze w domu chorego najlepiej wykonywać w godzinach ran nych, tuż po jego wstaniu z łóżka, a jeśli trzeba je wykonać później, to najlepiej jest położyć pacjenta na pół godziny do łóżka i dopiero potem wykonać zabieg. Jeśli zabieg jest wykonywany w przychodni, to pacjenta po przyjściu należy naj pierw ogrzać, a dopiero potem wykonać mu zimny zabieg wodoleczniczy. Najle piej jeśli po przyjściu do zakładu wodoleczniczego spokojnie posiedzi przez 15 min przed zabiegiem - powinien się całkowicie odprężyć. Pacjent w czasie zabiegu wodoleczniczego powinien być tylko tak rozebrany, aby można było wykonać za bieg na daną część ciała. Pozostałe części ciała pozostają zakryte przez cały czas zabiegu. Pacjent nie może marznąć podczas zabiegu. Dlatego, jeśli pozwala na to rodzaj zabiegu, pacjenta należy dodatkowo nakryć! Nie wolno zapominać o tym, że po stanie ergotropii, istniejącym w czasie zabiegu fizykoterapeutycznego, następu je stan trofotropii, któremu towarzyszy obniżenie ciśnienia krwi, uczucie zmęcze nia i senności. Dlatego po zabiegu pacjent powinien zawsze przez pewien czas od począć, zanim wyjdzie z gabinetu. Odpoczynek ten jest również niezbędny ze względu na to, że bezpośrednio po zabiegu może być obniżona zdolność pacjenta do pracy i również do bezpiecznego uczestniczenia w ruchu drogowym. NIEPRAWIDŁOWE ODCZYNY NACZYNIOWE NA BODŹCE WODOLECZNICZE Niewłaściwie dobrany lub nieprawidłowo wykonany zabieg wodoleczniczy, nerwo wość pacjenta, labilność jego naczyń krwionośnych i wiele innych czynników może być przyczyną spaczonego lub paradoksalnego odczynu naczyniowego lub nawet spaczonej reakcji ogólnej. W każdym przypadku należy zabieg przerwać, spróbować odpowiednio przeciwdziałać nieprawidłowej reakcji i następnie zasię gnąć porady lekarskiej (jeśli zabieg wykonuje technik bądź licencjat czy magister fizjoterapii). Spaczony odczyn tętniczy Polega na przedłużającym utrzymywaniu się skurczu naczyń włosowatych i tęt niczych skóry po krótkim zimnym zabiegu wodoleczniczym, co wiąże się z opóź nionym przejściem pierwszej fazy reakcji naczyniowej w drugą lub nawet niewystąpieniem drugiej fazy. Objawem jest utrzymująca się bladość skóry, uczucie zim I 124 na, a nawet pojawienie się bólu kurczowego. Są to objawy niedotlenienia tkanek, które, utrzymując się dłużej, spowodować może ich martwicę. Należy natychmiast przerwać zabieg i wykonać ciepły zabieg, np. ciepłą kąpiel stóp, kąpiel stóp lub przedramion o stopniowo wzrastającej temperaturze, ciepły okład, masaż, ciepły natrysk. Można też podać ciepły napój. W żadnym przypadku nie wolno podawać napoju alkoholowego. Spaczony odczyn żyiny Występuje wtedy, gdy żyły ulegają rozszerzeniu i w rezultacie dochodzi do za stoju krwi żylnej w skórze. Objawem jest marmurkowate, niebieskoczerwone za barwienie skóry i jej ochłodzenie. Należy natychmiast przerwać zabieg i wykonać klasyczną kąpiel częściową kończyn o stopniowo wzrastającej temperaturze we dług Schweningera-Hauffego. Można też wysoko unieść kończynę, w której obrę bie wystąpił zastój żylny, lub wykonywać nią lekkie ruchy. Spaczony odczyn tętniczo-żylny Polega na wystąpieniu zaburzeń dopływu do skóry krwi tętniczej i odpływu krwi żylnej. Objawem jest czerwononiebieskie zabarwienie skóry i względne jej ocieplenie. Kaiser podaje, że tego rodzaju spaczony odczyn naczyniowy występuje nierzadko u młodych mężczyzn z zaburzeniami krążenia, przy czym częściej wy stępuje w obrębie kończyn dolnych niż górnych. Można spróbować usunąć ten spa czony odczyn zimnym zabiegiem wodoleczniczym. Jeśli spowoduje on powstanie przekrwienia tętniczego manifestującego się jasnoczerwonym zabarwieniem skóry, zabieg należy od razu przerwać. Jeśli natomiast wystąpi zastój żylny z niebieskoczerwonym zabarwieniem skóry, zabieg należy przerwać i postąpić tak, jak przy spaczonym żylnym odczynie naczyniowym. Paradoksalna reakcja naczyniowa Jest to nieprawidłowa reakcja naczyń, polegająca na tym, że zimne bodźce wy wołują objawy występujące podczas działania bodźców ciepłych i odwrotnie. W tym przypadku zabiegi cieplne mogą wywołać stan skurczowy tętnic, podobnie jak w przypadku spaczonej tętniczej reakcji naczyniowej, natomiast słabe bodźce zimna spowodować mogą silny zastój żylny. Postępowanie jest różne zależnie od tego, jaki bodziec termiczny spowodował powstanie paradoksalnej reakcji naczy niowej. Jeśli wywołał ją bodziec zimny, to należy zastosować ciepło, a jeśli ciepły - wskazane jest wykonanie zimnego zabiegu wodoleczniczego. Ewentualnie moż na zastosować zabieg o temperaturze identycznej z tą, która spowodowała paradok salną reakcję naczyniową, na miejsce odległe od tego, w którym wystąpiła. Na przykład jeśli zimny zabieg wywołał skurcz naczyń w obrębie kończyny dolnej, można zastosować kompres parowy lub okład z worka z sianem na okolicę kości krzyżowej. 25 Niewłaściwa reakcja ogólna Przejawia się występowaniem zawrotów, bólów głowy, nudności, sensacji ser cowych i in. Jeśli wystąpi któraś z tych dolegliwości, zabieg należy natychmiast przerwać. Jeśli pacjent jest blady, należy ułożyć go płasko, a jeśli ma żywoczerwoną twarz, co świadczy o zastoju krwi, powinno się go posadzić. Jeśli objawy szyb ko nie ustąpią, należy wezwać lekarza. j WODOLECZNICTWO KNEIPPOWSKIE Wodolecznictwo kneippowskie można zaliczyć do termoterapii, która posługuje się zabiegami bardzo zróżnicowanymi pod względem siły bodźca termicznego od bardzo słabej do bardzo silnej. Duża liczba rodzajów zabiegów wodoleczni czych umożliwia bardzo subtelne zwiększanie lub zmniejszanie działania bodźco wego zabiegu- Istnieje więc możliwość oddziaływania nimi na organizm ludzki nawet wtedy, gdy ma on bardzo małą reaktywność. Wodolecznictwo kneippowskie posługuje się przede wszystkim zimną wodą. Niekiedy jednak stosuje również cie płą wodę, a czasem zabiegi o zmiennej temperaturze. Siłę działania zabiegu wodo leczniczego według Kneippa wyznaczają również te czynniki, które zostały wy mienione poprzednio: temperatura wody, wielkość powierzchni ciała, długość cza su trwania zabiegu oraz dodatkowe bodźce, np. wyciągi roślinne. O rodzaju i sile zabiegu decyduje w pierwszym rzędzie indywidualna, osobnicza wrażliwość na bodźce, jaką w danej chwili ma pacjent. Zależy ona przede wszystkim od tego, czy naczynia krwionośne łatwo zmieniają swoją szerokość (labilność), do jakiego typu konstytucyjnego należy pacjent (wrażliwego na zimno czy wrażliwego na ciepło). Sebastian Kneipp, twórca nowoczesnego wodolecznictwa i systemu fizjoterapii odpowiadającego najlepiej potrzebom zwalczania chorób cywilizacji technicznej, urodził się 17 maja 1821 r. w małej bawarskiej wiosce koło Ottobeuren w Bawa rii. Uczniem gimnazjum został w wieku 23 lat, studia teologiczne zaczął w 27. roku życia. W 1852 r., mając 32 lata, uzyskał święcenia kapłańskie w katedrze w Augsburgu. W 1855 r. został spowiednikiem w klasztorze dominikanek w Wórishofen, a w 1881 r. objął probostwo w tej miejscowości. Będąc uczniem, zachorował na gruźlicę płuc. W bibliotece natknął się na książeczkę dr. Johanna Siegmunda Hahna ze Świdnicy wydaną w 1773 r., w której autor zalecał stosowa nie zimnej wody w postaci kąpieli częściowych, zanurzeniowych, zmywań, nacie rać, zawijać, okładów oraz ruch na świeżym powietrzu i spożywanie owoców i warzyw. Lektura sprawiła, że 3 razy w tygodniu biegł 3 kwadranse do Dunaju, zanurzał się na 3-4 s w zimnej wodzie i bez wycierania po nałożeniu odzieży biegł z powro tem do internatu. Po pewnym czasie wyzdrowiał. Odtąd resztę swego życia, tj. do 1887 r., poświęcił ludziom chorym i wodolecznictwu. Swoją wiedzę opartą na bo gatym doświadczeniu przedstawił w 3 książkach: I 126 1. „Moje leczenie wodą” (1886). W książce tej przedstawił swoje poglądy na przy czyny chorób i sposób leczenia ich zabiegami wodoleczniczymi oraz ziołami. Opisał postępowanie w wybranych chorobach. 2. „Tak żyć trzeba” (1889). Przedstawił znaczenie właściwego żywienia, mchu i odpoczynku, wodolecznictwa i wychowania dla utrzymania lub odzyskania zdrowia. Omawia sposoby hartowania organizmu. Zwraca uwagę na szkodli wość palenia tytoniu i zażywania tabaki. Myśl przewodnia: człowiek powinien postępować zgodnie z naturą, której istotę stanowi jedność procesów fizycznych (cielesnych) i psychicznych. 3. „Mój testament dla zdrowych i chorych” (1894). Książkę tę napisał wspólnie z dr. Baumgartenem. Podkreśla w niej znaczenie zabiegów wodoleczniczych i leków roślinnych. Książki te od końca XIX wieku ukazują się w tłumaczeniu na język polski. Na leży podkreślić, że zawarte w nich szczegóły nie w pełni odzwierciedlają współ czesną wiedzę. Jest to zresztą zrozumiałe, ponieważ Sebastian Kneipp nie był leka rzem. Ważne są jednak jego poglądy na temat roli czynników ekologicznych w po wstawaniu chorób, a jego metody wodolecznicze są nadal aktualne. Dr Baumgarten, który był jego współpracownikiem, tłumaczył swego czasu, że brak wiedzy teoretycznej nie miał w przypadku Sebastiana Kneippa większego znaczenia, ponieważ zabiegi aplikował on nie według rozpoznania, ale zgodnie ze stanem sił i reaktywności organizmu, bacznie obserwując pacjentów w czasie kura cji i zależnie od objawów modyfikował dawki i zmieniał rodzaje zabiegów. Rozwi nął więc własną diagnostykę reakcji organizmu na bodźce wodolecznicze i spraw ności ogólnej organizmu, traktując człowieka jako jedność ciała i ducha ze wszyst kimi siłami życiowymi i mechanizmami regulacyjnymi. Charakterystyczne dla zabiegów kneippowskich jest to, że stosuje się serię za biegów na jedną określoną część ciała, jak również to, że na ogół nie stosuje się specjalnych zabiegów na okolice ciała, w których obrębie znajduje się ośrodkowy układ nerwowy (wyjątek stanowią polewania twarzy). Kneipp w zasadzie stosował tylko zimne zabiegi wodolecznicze, w pierwszym rzędzie polewania, zawijania, okłady, zmywania i nacierania. Najwyżej cenił zimne polewania ze względu na prostotę wykonania, krótki czas i dużą siłę działania. Ze zmiennocieplnych zabiegów wodoleczniczych stosował tylko kąpiele całkowite i kąpiele stóp. Należy zaznaczyć, że dziś nie stosuje się już zmiennocieplnych ką pieli całkowitych. Stosunkowo rzadko stosował ciepłe kąpiele i „parówki” (czę ściowe kąpiele parowe). Dodawał do nich odwary różnych ziół. Stosował ogółem ok. 100 różnych zabiegów wodoleczniczych, część z nich sam wymyślił. Po jego śmierci wprowadzono m.in. polewania zmiennocieplne, gorące bicze w kąpieli wodnej, kąpiele częściowe o stopniowo zwiększanej temperaturze wody oraz za biegi balneoterapeutyczne. Była to konsekwencja rozwoju medycyny i techniki. Przy wykonywaniu zimnych polewań zwraca się uwagę na to, by części ciała poddawane zabiegowi były ciepłe. Polewanie wykonuje się bardzo wolno od dołu do góry, aby nie następowały zbyt szybkie przesunięcia krwi z obwodu do serca. Po zabiegu krew powinna powrócić do polewanych kończyn i dlatego należy przez ok. 10-15 minut wykonywać ćwiczenia ruchowe, np. szybko chodzić, wchodzić po schodach czy unosić ramiona. Miarą właściwej dawki zabiegu wodoleczniczego było dla Kneippa wystąpienie objawów przekrwienia skóry, tj. zaczerwienienie skóry i ogólne uczucie ciepła. Aby zapewnić ich wystąpienie, zalecał wykonywać zabieg tylko u pacjentów roz grzanych, a po zabiegu nakazywał wykonywać ćwiczenia ruchowe lub leżeć w łóż ku pod przykryciem. Istotą kneippowskiej metody wodoleczniczej jest przede wszystkim dobieranie siły zabiegu do odczynowości organizmu pacjenta. Na początku kuracji Kneipp stosował zabiegi o słabszej sile działania, a w miarę rozwoju przyzwyczajenia zmieniał je na działające coraz silniej. Celem zabiegów wodoleczniczych według Kneippa jest więc systematycznie powtarzane ćwiczenie narządów i mechanizmów regulacyjnych, przede wszystkim układu autonomicznego i układu krążenia. Mają one więc charakter treningu. Wymaga to stopniowego zwiększania siły indywidual nie dobranych bodźców dostarczanych przez odpowiednie zabiegi. Każdy następny bodziec musi być silniejszy od poprzedniego. W piśmiennictwie Kaiser podaje przykład takiego postępowania. Jeśli np. zaczyna się od ciepłej 5-minutowej kąpie li stóp z dodatkiem wyciągu z ziół, to dalsze zwiększanie siły bodźców zabiego wych może polegać na takim uszeregowaniu zabiegów: kąpiel stóp, a po niej zmywanie podudzi; zmiennocieplna kąpiel stóp, najpierw z jedną zmianą temperatury wody, następ nie z dwoma i trzema; , kąpiel stóp z dodatkiem wyciągu z ziół, a po niej zimne polewanie kolan; zmiennocieplne polewanie kolan; - zimne polewanie kolan; a bicze kolan. Ewentualne dalsze zwiększanie siły zabiegów może polegać na objęciu zabie giem całej kończyny dolnej, np. przez zastosowanie kolejno: zimnego polewania uda, biczów uda, zmiennocieplnego polewania dolnego itd. Możliwości dobierania kolejnych zabiegów o nieco silniejszym działaniu niż poprzedni są ogromne. Trening naczynioruchowy zaczyna się od zmiennych kąpieli częściowych, np. zmiennych kąpieli ramion czy stóp z dwukrotną zmianą temperatury, ewentualnie z dodatkiem ziół. Potem przechodzi się do małych zmiennych polewań. Stopniowo zwiększa się działanie bodźcowe temperatury. Kneippowskie zabiegi wodolecznicze wykonuje się nawet 4 razy dziennie, prze platając je zajęciami ruchowymi, np.: wcześnie rano - suche szczotkowanie lub zmywanie, na zmianę górnej lub dol nej części ciała; przed południem - polewanie kolan lub kąpiel rąk czy stóp, ewentualnie z do datkiem rozmarynu lub melisy; » po południu - polewanie rąk na zmianę z polewaniem kolan lub kąpielą częścio wą; ® wieczorem - brodzenie w wodzie lub zawijanie łydek. Wodolecznictwo kneippowskie posługuje się zimną wodą w charakterze bodźca, który wywołuje w organizmie odpowiednie reakcje, np. czynne przekrwienie w miejscu jej zastosowania i z kolei przesunięcia krwi z części rdzennej ciała do części korowej. Iteratywne, tzn. powtarzane, działanie takiego samego bodźca przez stosowanie tych samych zabiegów ćwiczy mechanizmy utrzymania homeo- staży. Następujące pod wpływem zimnych zabiegów wodoleczniczych przesunię cia krwi, zachodzące tam i z powrotem w niskociśnieniowej części układu krąże nia, poprawiają makrokrążenie i zwiększają napięcie ścian tętnic i żył. Równocze śnie poprawia się mikrokrążenie krwi i chłonki w tkankach. Następuje też zwiększenie sprawności serca ze zwiększeniem objętości wyrzutowej, skróceniem okresu napinania i przedłużeniem rozkurczu. Poprawia się ukrwienie serca i wyko rzystanie tlenu. Należy podkreślić, że ten trening naczyń krwionośnych i krążenia za pomocą zimnych zabiegów wodoleczniczych nie obciąża serca w przeciwień stwie do treningu ruchowego. Następuje normalizacja i stabilizacja regulacji auto nomicznej parametrów charakteryzujących funkcję krążenia i ogólny wzrost sprawności. Lepsze ukrwienie narządu ruchu sprzyja zwalczaniu zmian chorobo wych, jakie w nim występują. Zmienia się też odporność humoralna i komórkowa. Franke i Schumacher-Wandersleb podają następujące zastosowanie wodolecz nictwa kneippowskiego w nagłych zachorowaniach: * Czynnościowy częstoskurcz - zimny kompres na okolicę serca lub zimna kąpiel ręki czy ramienia przez 1 min albo trzymanie przez 2 min ręki pod bieżącą zim ną wodą. * Zwolniona czynność serca - kąpiel ramienia o stopniowo wzrastającej tempera turze wg Schweningera—Hauffego. * Żylaki - zimny okład z octem na nogę lub zimne polewanie. * Kurcze łydek - zmiennocieplne zmywania lub polewania na zmianę łagodnie ciepłą (37°C) i zimną (20-22°C) wodą. -• Krwawienia z nosa - zimny kompres na kark. Silny kaszel towarzyszący chorobom układu oddechowego - kąpiel rąk lub nóg Schweningera-Hauffego (o temperaturze stopniowo wzrastającej od 35 do 40°C). Wysoka gorączka w zapaleniu płuc - zimne zmywania lub zawijania klatki piersiowej. * Kolka nerkowa, pęcherzowa - kąpiel stóp lub kąpiel nasiadowa o temperaturze stopniowo wzrastającej. i Żylaki odbytu (hemoroidy) - ociekająco wilgotne zimne kompresy wielokrotnie na odbyt lub 10-30-sekundowe zimne kąpiele nasiadowe. » Ostra rwa kulszowa - zimne kompresy z gliny lub inne zimne kompresy na oko licę krzyża; przewlekła rwa kulszowa - ciepłe okłady. * Zaburzenia snu - zimne zmywania brzucha, zawijania łydki z octem wykony wane w łóżku. Fizjoterapia kneippowska Fizjoterapia kneippowska, tak jak fizjoterapia w ogóle, polega na wywoływaniu reakcji na bodźce za pomocą pojedynczych zabiegów wodoleczniczych i rucho wych, które stosowane seryjnie trenują funkcjonalnie układy narządów i fizjolo giczne mechanizmy regulacyjne, stanowiące podstawę samoobrony organizmu i samozdrowienia. Konieczny jest jednak przy tym aktywny stosunek pacjenta do własnego zdrowia, troska o nie, co wymaga między innymi zdrowego odżywiania, codziennej porcji wysiłku fizycznego i wykluczenia ze stylu życia i środowiska wszystkich szkodliwych czynników, w tym unikanie stresu psychosocjalnego. i. 2 9 1 Sebastian Kneipp był genialnym samoukiem dysponującym wielką umiejętno ścią obserwacji i wyciągania wniosków. Miał też znakomitą intuicję, dzięki której stworzył system profilaktyczno-leczniczy doskonale sprawdzający się współcze śnie w warunkach cywilizacji technicznej. Systemowi temu nie zaszkodziło, że wy rósł na gruncie nauki Hipokratesa o sokach i ich udziale przyczynowym w choro bach oraz na podłożu patologii komórkowej Virchova, który twierdził, że podłoże choroby tkwi w komórkach i narządach. Pomijając fakt, że przyczyn chorób upa trywał w złych właściwościach krwi i złym jej rozdziale między poszczególnymi częściami organizmu, Sebastian Kneipp dostrzegał w sposób właściwy wpływ zmniejszenia wysiłku fizycznego i dezadaptacji do naturalnych bodźców środowi skowych (wody, ciepła, zimna, powietrza, światła) na powstawanie chorób. Podob nie destrukcyjne znaczenie przypisywał zakłóceniu proporcji między pracą a wy poczynkiem, niewłaściwemu odżywianiu, złym warunkom higienicznym mieszka nia, niewłaściwej odzieży i wreszcie zakłóceniom psychiczno-cielesnym w wyniku niewłaściwych stosunków w otoczeniu społecznym. Istnieje duże podobieństwo między tym, co Kneipp uważał za niezbędne w stylu życia do utrzymania zdrowia, a czynnikami warunkującymi zdrowie, uznawanymi przez Hipokratesa: - powietrze i światło; zdrowe odżywianie (właściwa ilość, skład i właściwy czas); a ruch i odpoczynek na zmianę; * naturalna zmienność stanu czuwania i snu (czynności i wypoczynku); niezakłócone wydalanie; • równowaga duchowa. Wiedzę swoją Kneipp opierał przede wszystkim na medycynie ludowej i wła snym doświadczeniu. Biografowie twierdzą, że znał publikacje o wodolecznictwie (nie tylko dr. Hahna) i o odżywianiu. Brak lekarskiego wykształcenia nie przeszka dzał mu w leczeniu, ponieważ nie zajmował się terapią polegającą na usuwaniu przyczyn chorób, lecz leczeniem przez pobudzanie sił samozdrowienia, które ist nieją jeszcze w każdym chorym organizmie. Natomiast błędne wyobrażenia Kneip pa o powstawaniu chorób i ich opisy oraz nieprawidłowe rozpoznania, zawarte w jego dziełach, mogą być do dnia dzisiejszego źródłem niezrozumienia jego me tody przez niektórych współczesnych lekarzy. Dlatego trudno jest posługiwać się dzisiaj jego oryginalnymi dziełami jako podręcznikami czy poradnikami dotyczą cymi leczenia chorób. Fizjoterapia dla Kneippa i jego następców oznacza nie tyle sposób leczenia czynnikami fizycznymi, ile oddziaływanie nimi na naturę człowieka, której istotą jest jedność procesów fizycznych (cielesnych) i psychicznych (duchowych). Jest sposobem ogólnego oddziaływania na organizm, nawet jeśli zabieg dotyczy tylko pewnej jego części. Poprawa łunkcji cielesnych wpływa korzystnie na stronę du chową i odwrotnie. Istotą fizjoterapii jest według Kneippa możliwość uczynniania mechanizmów regulacyjnych i wyrównawczych organizmu, przeciwdziałających szkodliwym czynnikom przez zabiegi fizyczne, pokarm, leki roślinne czy oddziały wanie na psychikę. Ćwiczenie tych mechanizmów usprawnia je i wzmacnia. Od sprawności mechanizmów adaptacyjnych organizmu człowieka do zmian środowiskowych zależy to, czy człowiek zachowa zdrowie, czy też zachoruje. Za sada lecznicza głoszona przez Kneippa brzmiała: „należy wykorzystać reakcje na tury człowieka, wzmocnić je i pokierować nimi”. Swoją naukę o zdrowym życiu i naturalnych sposobach leczenia oparł Kneipp na przyrodolecznictwie, tej najstar szej dziedzinie leczenia. Wodolecznictwo kneippowskie stanowi tylko jedną część systemu profilaktyczno-leczniczego opracowanego przez Sebastiana Kneippa, zwanego fizjoterapią kneippowską, na który składa się 5 elementów: 1. Wodolecznictwo jako źródło bodźców termicznych, posługujące się zimną i cie płą wodą do zabiegów o zróżnicowanej sile bodźcowego działania, przede wszystkim zimnych zmy wań, zawijać, polewać, kąpieli i in. Celem jest trening mikro- i makrokrążenia. Usprawnienie krążenia zwiększa trofikę tkanek. Pod wpływem zimnych zabiegów zwiększa się napięcie ścian naczyń krwionośnych i usprawniają się reakcje naczynioruchowe. Zmiany szerokości naczyń krwio nośnych na obwodzie ciała powodują wyrównawcze przesunięcia dużych ob jętości krwi z części rdzennej do korowej lub na odwrót. Usprawniony zostaje powrót krwi żylnej do serca przez usprawnienie pompy mięśniowej. Następuje wydłużenie włókien mięśnia sercowego, co poprawia jego sprawność. Równo cześnie następuje pobudzenie i ekonomizacja procesów przemiany materii, nor malizacja czynności układu autonomicznego i ogólne zahartowanie organizmu. 2. Ruch (wysiłek fizyczny) w różnej postaci, zarówno spacerów, pracy fizycznej, jak i gimnastyki leczniczej czy różnych sportów, jako źródło bodźców mecha nicznych dla całego organizmu. Naczelną zasadą, jaką kierował się Kneipp, było hasło: „Bezczynność osłabia, ćwiczenie wzmacnia, przeciążenie szkodzi”. Ćwiczenia ruchowe w metodzie Kneippa mają charakter treningu. Są zawsze dobierane indywidualnie stosownie do reaktywności organizmu i stanu układu krążenia pacjenta. Współdziałają z zabiegami wodoleczniczymi. 3. Zdrowe odżywianie się, tj. spożywanie naturalnych produktów żywnościowych, nieprzetworzonych fabrycznie, w tym owoców i warzyw, w ilościach zaspokaja jących potrzeby biologiczne, i unikanie używek, a w razie potrzeby stosowanie odpowiedniej diety. Zasady odżywiania głoszone przez Kneippa były proste. Uważał, że nie należy się przekarmiać. Zaleca! tylko proste potrawy oraz dużo owoców i warzyw. Należy podkreślić, że głosił taki pogląd na długo przed od kryciem witamin. Sebastian Kneipp przestrzegał przed spożywaniem żywności fabrycznie przetworzonej, mimo że w owym czasie jeszcze nie dodawano do żywności wielu środków chemicznych, które stosuje współczesny przemysł przetwórczy. 4. Stosowanie leków roślinnych w razie potrzeby i to zarówno jako dodatku napa rów, odwarów, olejków itp. do wody używanej do zabiegów wodoleczniczych, jak i wewnętrznie w postaci np. herbat, soków, wyciągów. 5. Porządkowanie stylu życia: a) zgodnie z wymogami biologii człowieka i jego przyrodniczego środowiska, a więc np. uwzględnianie naturalnego zmiennego rytmu: pracy i wypoczynku, czuwania i snu, przyjmowania pokarmu i wydala nia; dużą rolę odgrywa przy tym powietrze, światło, słońce i czynniki klima tyczne; b) zgodnie z wymogami życia w społeczeństwie. Celem uporządkowa nego stylu życia jest optymalne zdrowie, sprawność i pełnia zadowolenia z ży cia. Sebastian Kneipp uważał uporządkowanie sposobu życia za fundament zdrowia. Miał na myśli przede wszystkim prowadzenie regularnego i higienicznego trybu życia, respektującego wymogi otaczającej przyrody, rytmy biolo giczne, naturę biologiczną człowieka i wymogi życia społecznego. Człowiek jest cząstką społeczeństwa, w którym żyje, i musi także respektować reguły ży cia społecznego, umieć dostosować się do nich, znaleźć wspólny język z innymi ludźmi. Oznacza to szacunek dla odmiennych poglądów, tolerancję słabostek in nych ludzi i szukanie płaszczyzny porozumienia dla zgodnego życia. Jest to ko nieczne nie tylko do realizacji wspólnych celów, jakie ma każda społeczność, ale również ze względu na wysoki koszt biologiczny ponoszony przez każdego, kto popada w konflikty społeczne z rodziną, otoczeniem, środowiskiem pracy itp. Stresy rodzą bowiem napięcia emocjonalne, a te są jedną z ważnych przy czyn chorób. Pojęcie stresu powstało dopiero w naszych czasach, jednak jego istota nie była obca Kneippowi. W leczeniu chorób wywołanych stresami lecze nie metodą Kneippa ma duże znaczenie, ponieważ m.in. hartowaniu fizycznemu towarzyszy też zwiększanie odporności psychicznej. W czasach Kneippa ludzie tak bardzo lekceważyli sobie zdrowie, że był on zmuszony podkreślić, jak wielki obowiązek względem własnego zdrowia ciąży na każdym człowieku. Wielokrotnie podkreślał, że każdy ma obowiązek utrzymania zdrowia, a jeśli je utracił, ma obowiązek je odzyskać. Każdy człowiek jest zobo wiązany rozwijać w sobie wszystkie pozytywne cechy, także te, które pozwalają utrzymać zdrowie. O zdrowie należy troszczyć się i walczyć. Zdrowie można i na leży wzmacniać. Głosił rewolucyjny w jego czasach pogląd, że zdrowie oznacza więcej niż tylko brak choroby, oznacza harmonię wszystkich funkcji cielesnych i duchowych. Sebastian Kneipp był wyjątkowym nielekarzem prowadzącym leczenie chorych. Tak bardzo czuł się odpowiedzialny za nich, że nie unikał współpracy z lekarzami. Stale współpracował kolejno z dr. Kleinschrodem i dr. Baumgartenem, którzy wspólnie z nim przyjmowali chorych. Pomocnikami Kneippa byli też dyplomowa ni pielęgniarze. Uważał, że tylko dzięki współpracy z lekarzami możliwy będzie rozwój systemu leczniczego, który opracował. W roku swej śmierci (1897) na ze braniu założonego przez siebie Związku Lekarzy Kneippowskich postawił pytanie i sam na nie odpowiedział: „Co się stanie z moją metodą, jeśli będą stosowali ją la icy, a nie lekarze? Stanie się po prostu fuszerką!” Zapewne z powodu tej troski z inicjatywy Kneippa powstało w 1890 r. Zrzeszenie Kneipppowskie, grupujące pa cjentów i nielekarzy zainteresowanych leczeniem jego systemem. W tym czasie le karskie towarzystwa kneippowskie powstawały już w różnych krajach. W 1894 r. Sebastian Kneipp połączył je w Międzynarodowy Związek Lekarzy Kneippow skich. Dzisiaj tylko w Niemczech jest 57 uzdrowisk kneippowskich z setkami sanato riów stosujących metodę Kneippa, znacznie rozbudowaną już po jego śmierci. W ponad 550 miejscowościach niemieckich znajdują się też towarzystwa kneip powskie, których członkami są pacjenci stosujący na co dzień metodę, a właściwie ekologiczny system profilaktyczno-leczniczy, który najlepiej sprawdza się dzisiaj w warunkach cywilizacji technicznej. Podsumowując, należy stwierdzić, że współczesna fizjoterapia kneippowska ce chuje się aktywnym pielęgnowaniem zdrowia w celu jego wzmocnienia i zapobie żenia chorobom oraz jego pełnego odzyskania w okresie rekonwalescencji. Jest nieswoistą metodą leczenia całego organizmu jako jedności psychofizycznej, I 132 w której oddziaływanie na ciało wzmacnia siły duchowe i odwrotnie. Jej zadaniem jest optymalne usprawnienie wszystkich funkcji w wyniku różnorodnych form tre ningu oraz wzbudzenie motywacji do starań o utrzymanie bądź odzyskanie zdro wia. Podkreśla ona naturalny obowiązek każdego człowieka, polegający na utrzy maniu, a nawet utrwaleniu zdrowia. Powinna również przekazać wiedzę konieczną do rozwinięcia aktywnej troski o zdrowie oraz nauczyć i przećwiczyć model i zasa dy zdrowego zachowania. Stanowi też ważny element rehabilitacji po ciężkich cho robach i wypadkach, przywracający człowieka z ubytkami funkcjonalnymi do czynnego życia. Fizjoterapia kneippowska dzieci Wszystkie 5 elementów fizjoterapii według Kneippa znajduje pełne zastosowanie w wieku rozwojowym i to zarówno w odniesieniu do chorych, jak i zdrowych dzieci. Nie ma w tym miejscu oczywiście żadnej potrzeby uzasadniania koniecz ności dbania o prawidłowe żywienie, o właściwą dawkę ruchu i to na powietrzu, czy o celowość kształtowania u dzieci nawyków higienicznego życia i dbania 0 własne zdrowie. Te podstawowe warunki, niezbędne do prawidłowego rozwoju 1zachowania zdrowia dziecka, powinny być dobrze znane rodzicom z licznych pu blikacji specjalnie dla nich przeznaczonych oraz z instrukcji otrzymywanych w poradniach dla matki i dziecka. Dlatego można pokrótce omówić tylko zasady wodolecznictwa, które powinny być przestrzegane w odniesieniu do wieku dzie cięcego. U zdrowych dobrze rozwijających się dzieci zabiegi wodolecznicze wykonuje się w celu ogólnego wzmocnienia, zapobiegania chorobom i zahartowania. U dzie ci z pewnymi niesprawnościami, związanymi z cechami konstytucjonalnymi, za biegi wodolecznicze mogą wpłynąć na bardziej właściwy rozwój. Również w cho robach przewlekłych wieku dziecięcego, a nawet w niektórych ostrych chorobach niezagrażających życiu, przebiegających z wysoką gorączką, zabiegi wodoleczni cze mogą z powodzeniem uzupełniać leczenie farmakologiczne. Dotyczy to zwłaszcza tych chorób przewlekłych, w których należy wzmocnić mechanizmy re gulacji funkcjonalnej ustroju. Należy jednak zawsze pamiętać o tym, że niektóre zabiegi są w wieku dziecięcym przeciwwskazane, a dawki pozostałych powinny być zawsze mniejsze niż dla dorosłych. W zasadzie im dziecko jest mniejsze, młodsze, tym krócej powinny trwać zabiegi, a temperatura wody nie może różnić się zbytnio od temperatury ciała. IJ małych dzieci zimne bodźcowe zabiegi są prze ciwwskazane. Do zabiegów, których nie należy stosować, należą zimne polewania, zimne kąpiele całkowite i częściowe. W okresie niemowlęcym stosować można je dynie krótkotrwałe ciepłe kąpiele częściowe lub całkowite z krótkim chłodnym ob myciem czy polaniem na koniec zabiegu. Można też stosować zawijania, zmywa nia, okłady. Zawsze jednak należy pamiętać, że w tym wieku układ regulacji tem peratury nie jest jeszcze na tyle sprawny, aby tolerować zbytnie ochłodzenie czy przegrzanie ciała. Im młodsze i mniejsze jest dziecko, tym mniejsza musi być licz ba zabiegów wodoleczniczych stosowanych dziennie. 1 Hartowanie metodą Kneippa Hartowanie metodą Kneippa polega na stosowaniu odpowiednich zabiegów wo doleczniczych. Należy przypomnieć, że wodolecznictwo kneippowskie cechuje się przede wszystkim tym, że: '• uzależnia rodzaj zabiegu, jego siłę i czas działania od indywidualnej reaktywno ści organizmu i w dodatku takiej, jaka jest w danej chwili; 4 kieruje się zasadą treningowego zwiększania siły bodźca, co oznacza, że obcią żenie organizmu bodźcem powinno zwiększać się stopniowo. Aby zabiegi wodolecznicze spełniły swe zadanie - zahartowanie organizmu - powinno się uwzględnić następujące zasady: zabiegi powinny być wykonywane systematycznie, zależnie od siły działania bodźcowego, codziennie lub co drugi dzień w seriach obejmujących dłuższy czas. Z reguły wykonuje się 3-4 zabiegi wo dolecznicze dziennie. Na ogół rano, na zmianę, zmywania lub szczotkowanie, a wieczorem - brodzenie w wodzie. Wcześnie rano wykonuje się słabobodźcowe zabiegi (działające łagodnie), później, w ciągu dnia, mogą być one nieco silniejsze. Zmywania czy szczotkowania wykonuje się w łóżku po przebudzeniu. Nie wolno przeprowadzać jednego zabiegu bezpośrednio po drugim; powinna być między nimi przerwa ok. 4 h. W przypadku żylaków zamiast zmywania czy szczotkowania można wykonać zawijanie łydek. Hartowanie należy zacząć od najsłabszych zabiegów i stopniowo, w zależności od stopnia adaptacji, wykonywać coraz silniejsze. Na początku stosuje się ciepłe zabiegi, potem zmiennocieplne i wreszcie, po dłuższym czasie, jeśli organizm do brze toleruje zabiegi, zimne. Należy wybrać takie zabiegi, które odpowiadają wyżej omówionym zasadom i równocześnie są możliwe do wykonania. W doborze pomogą schematy, które zo staną podane niżej. Nie można jednak bezkrytycznie się nimi posługiwać. Hartujące działanie wywierają przede wszystkim: brodzenie w wodzie, chodze nie po rosie, po kamieniach, po zimnej posadzce, po puszystym śniegu. Doskonałe są zmywania, nacierania, szczotkowania, kąpiele częściowe i całkowite, polewania, natryski. Stosuje się również kąpiel w saunie. Należy zawsze pamiętać o kąpielach powietrznych, słonecznych i w otwartych zbiornikach wód (baseny, jeziora, mo rza). Możliwości doboru zabiegów jest naprawdę bardzo dużo, tym bardziej że pra wie każdy z nich może być wykonany w trzech odmianach: jako zimny, ciepły i zmiennocieplny, a ponadto do ciepłych i zmiennocieplnych dodać można wyciągi ziołowe. Kaiser podaje przykład zwiększenia siły bodźca zabiegowego, który do brze ilustruje to, co powiedziano wyżej. Można zacząć od ciepłej kąpieli stóp o temperaturze 37°C, trwającej 3-5 min. Do kąpieli tej można z kolei dodać wycią gi ziołowe. Po ciepłej kąpieli stóp wykonać można zmywanie podudzia, potem zmiennocieplną kąpiel stóp - najpierw z jedną, potem z dwiema i wreszcie z trze ma zmianami. Po pewnym czasie przeprowadza się ciepłą kąpiel stóp z dodatkiem wyciągów z ziół, zakończoną zimnym polewaniem kolan. W następnej kolejności wykonuje się najpierw zmiennocieplne polewanie kolan, a potem zimne, wreszcie bicze kolan, zmiennocieplne polewanie ud, zimne polewanie ud, zmiennocieplne polewanie dolne, zimne polewanie dolne i dalej, stopniowo, coraz większe i silniej sze zabiegi. 134 Można też stosować inny sposób zwiększania siły działania kolejnych zabiegów. Jeśli np. zacznie się od zmywań, to początkowo wykonuje się je przy użyciu wody 0 temperaturze 32-34°C przez 3-5 min, a następnie co 4-7 dni obniża się tempera turę, tak aby w końcu wynosiła nie mniej niż 16-18°C. Oczywiście szybkość obni żania temperatury użytej wody zależy od reakcji organizmu na ten zabieg. Od zmy wań można przejść do polewań, te zaś zacząć można od temperatury 30°C, którą stopniowo obniża się do końcowej temperatury 15°C. Równocześnie powoli wy dłuża się czas zabiegu do 20 s. Jeśli stosuje się natryski, to początkowo woda po winna mieć temperaturę 28-31 °C, a czas trwania nie może przekroczyć 30 s. Co dziennie przedłuża się czas natrysku, dochodząc w końcu po paru tygodniach do 1 V2- 2 min. W pierwszych dniach po natrysku rozciera się ciało ręką lub tkaniną frotte. W następnym etapie można stosować zmiennocieplne kąpiele nóg. Zaczyna się od zanurzania nóg w wodzie o temperaturze 38-40°C na 1-2 min, przekładając je z kolei do naczynia z wodą o temperaturze 28-30°C na 1-2 s. Tego rodzaju zmianę wykonuje się trzykrotnie, kończąc zabieg zimną wodą. Z kolei obniża się codziennie, stopniowo, temperaturę zimnej wody o 1-2°C, dochodząc w 10. dniu do temperatury 15°C i czasu trzymania nóg w zimnej wodzie do 30 s. Ważne jest przestrzeganie zasad wykonywania zabiegów przedstawionych na str. 136. Błędem w sztuce jest np. wykonywanie zimnych zabiegów na nieogrzane, chłodne ciało, jak i wycieranie ciała ręcznikiem po zimnym zabiegu wodoleczni czym. W zasadzie można osuszać jedynie te części ciała, które są niezakryte, jak np. ręce i twarz, ewentualnie szyja. Z pozostałych części ciała strąca się ręką grube krople wody. Następnie nakłada się suchą i ciepłą (wygrzaną) koszulę i wełniane suche skarpetki i co najmniej przez 10 min rozgrzewa ciało ćwiczeniami ruchowy mi (gimnastyką czy szybkim chodzeniem). Po zabiegu musi wystąpić przyjemne uczucie ciepła. Po każdym zmiennocieplnym zabiegu, który przecież zawsze koń czy się zimnym, należy energicznie poruszać kończynami przez 5-10 min. Takie postępowanie sprawia, że krew, która w trakcie zabiegu została przemieszczona z głębokich naczyń do warstwy korowej ciała, po ćwiczeniach ruchowych (wyci skana przez kurczące się mięśnie) wraca do naczyń krwionośnych wnętrza ciała. Duże znaczenie w czasie hartowania organizmu ma regularny trening fizyczny. Celowe są wszystkie formy ruchu, odpowiednie do wieku i kondycji. Wysiłek po winien być krótki, ale tak intensywny, aby zachodziła potrzeba oddychania ustami, a nie nosem. Trening musi mieć charakter interwałowy, a więc być krótki i przepla tany odpowiednio długimi przerwami. Przykładem takiego treningu może być według Mensena 6-minutowy trening ła twy do przeprowadzenia w domu. Polega on na tym, że: • przez 1 min wykonuje się bieg lub podskoki w miejscu; <* przez 1 min się wypoczywa; powtarza się 3 razy. Jest to wysiłek wystarczający, zważywszy, że zwiększa on częstość tętna zwykle o 30/min. Należy przestrzec pacjenta przed wykonywaniem dużych wysiłków fi zycznych, jeśli uprzednio nie wykonywał żadnych lub tylko niewielkie. Zawały zdarzające się na urlopie czy w czasie weekendu są często następstwem dużego wysiłku fizycznego bez odpowiedniej kondycji fizycznej. Jeśli pacjent przez do tychczasowe 50 lat swego życia nie uprawiał żadnego sportu ani się nie gimnasty kował i nagle zaczyna usprawnianie ruchowe od parokilometrowego joggingu, to raczej może spodziewać się choroby, a nie dobrej kondycji. Dla takich osób najbar dziej odpowiednią formą wysiłku fizycznego są spacery i wędrówki, a w najlep szym razie jazda na rowerze. Według Mensena podstawowa dzienna dawka ruchu to godzinny spacer lub pół godzinna jazda rowerem. Pacjentom, którzy prowadzili mało ruchliwy tryb życia, lekarz musi wyjaśnić, jaka aktywność fizyczna będzie najwłaściwsza dla poprawy kondycji bez szkody dla zdrowia. Ogólnie można powiedzieć, że maksymalną zdolność do wysiłków fizycznych ogranicza częstość tętna, obliczona według wzo ru: 180 - wiek. Wysiłek fizyczny powodujący większe przyspieszenie tętna od wy liczonego z podstawienia do wzoru liczby lat, jest całkowicie przeciwwskazany. Najlepiej wykonać wysiłek fizyczny stanowiący 2/3 ogólnej wydolności, po którym powinien nastąpić odpoczynek. Wykładniki stanu zahartowania: ■ Usprawnienie regulacji ukrwienia skóry. 3 Szybkie i intensywne zwężenie naczyń krwionośnych pod nagłym wpływem zimna i roz szerzenie pod wpływem ciepła. Zmniejszenie reakcji układu krążenia na silne zimno. Zmniejszenie zapadalności na tzw. banalne infekcje. WODOLECZNICTWO WEDŁUG ŻNINIEWICZA Jan Robert Żniniewicz urodził się w 1872 r. w Ostrowie Wielkopolskim, a studia medyczne ukończył w 1907 r. w Gryfii. Od 1908 r. do śmierci w 1952 r., z przerwą w okresie okupacji hitlerowskiej, prowadził w Poznaniu własny zakład wodolecz niczy, w którym wraz z siostrą leczył ponad 14 000 pacjentów. Z wodolecznictwem zapoznał Żniniewicza dr Jan Panieński, który również w Poznaniu prowadził wła sny zakład wodoleczniczy. Podobnie jak Sebastian Kneipp, Jan Żniniewicz zainte resował się wodolecznictwem, ponieważ wierzył w to, że za pomocą wody wyle czy się z choroby. Żniniewicz, mimo iż był przez 2,5 roku alumnem w seminarium duchownym, ukończył studia lekarskie, po czym już jako lekarz zajął się praktyką wodoleczniczą i badaniami naukowymi. Działalność zaczął w okresie ogólnego za interesowania wodolecznictwem, jakie spowodował sukcesami leczniczymi Seba stian Kneipp. Jan Żniniewicz pozostawił po sobie 3 książki („Hartowanie ciała i le czenie wodą w oświetleniu fizyologii człowieka”, „Wodolecznictwo a nerwy” i w języku niemieckim „Uber die Wirkungsweise der Kaltwasserreize”, tj. „O sposobie działania bodźcowego zimnej wody”) oraz wiele tomów własnoręcznych notatek, których nie zdążył opracować naukowo. Mimo iż jego metoda polewań stanowi oryginalny i twórczy wkład we współczesne wodolecznictwo, który zyskał w la tach 30. ubiegłego stulecia uznanie międzynarodowe, dzisiaj została już zapomnia na. Zasługuje jednak w pełni, by ją ponownie wprowadzić do praktyki wodolecz nictwa. Do 1939 r. była stosowana w 12 polskich sanatoriach. Metoda polewań Żniniewicza różni się w sposób zasadniczy od metody polewań kneippowskich. Wyszedł z tego samego założenia, że zimna woda, nawet w postaci krótkiego zmywania, wywołuje wiele miejscowych zmian fizjologicz nych w organizmie, w pierwszej fazie - zwężenie naczyń krwionośnych i niedo krwienie tkanek, w drugiej - rozszerzenie naczyń i przekrwienie, które powodują odpowiednie przesunięcia krwi z jednych obszarów ciała do drugich. Zaobserwo wał jednak, że powtarzające się działanie zimnej wody na stale tę samą część ciała powoduje trwałe jej przekrwienie (wg Żniniewicza wskutek pierwszego okresu su mowania bodźców), przy równoczesnym niedokrwieniu innych części ciała, a po przekroczeniu pewnej liczby takich zabiegów następuje jej niedokrwienie (drugi okres sumowania bodźców). W ostrych stanach chorobowych obserwował tylko przekrwienie tkanek objętych działaniem bodźca, ponieważ, jak to tłumaczył, le czenie trwa za krótko, aby doprowadzić do niedokrwienia. Natomiast w czasie dłu żej trwającego leczenia chorób przewlekłych można zapobiec wystąpieniu niedo krwienia tkanek przez stosowanie zabiegów również na inne części ciała. Żniniewicz stwierdził, że stosowanie zimnej wody na ciało z pominięciem gło wy i karku po pewnym czasie wywołuje powstanie dolegliwości ze strony układu nerwowego, krążenia i pokarmowego, które można usunąć zabiegami stosowanymi wyłącznie na głowę i kark. Obserwował też zjawisko odwrotne - wykonywanie zimnych zabiegów na głowę i kark po pewnym czasie powoduje dolegliwości ner wowe i krążeniowe. Podzielił więc ciało na obszar centralny (głowa, kark, kręgo słup) i obwodowy (reszta ciała). Ustalił, że powtarzanie zabiegów na obwodowe części nie jest tak szkodliwe, jak ograniczanie się do wykonywania zabiegów na części centralnej. Stwierdził, że każdy zimny zabieg wodoleczniczy na części cen tralne wywołuje przekrwienie mózgu, a na części obwodowe - niedokrwienie móz gu. Reakcję przekrwienia w miejscu zadziałania zimnej wody i niedokrwienia w miejscu odległym ujął Jan Żniniewicz jako pierwsze prawo sumowanych reakcji. Zwiększony dopływ krwi do miejsca poddanego zabiegowi nazwał pozytywną re akcją, a odpływu krwi w tym samym czasie z obszarów odległych reakcją nega tywną. Z kolei stwierdził, że po zastosowaniu dużej liczby zimnych zabiegów na jakieś jedno miejsce reakcja przekrwienia słabnie, ustępuje i na jej miejsce pojawia się niedokrwienie tkanek wskutek skurczu naczyń krwionośnych. Ten zmieniony stan reakcji nazywa Żniniewicz drugim stadium sumowanych reakcji. Opisał też trzecie stadium sumowanych reakcji, którym jest atonia naczyń krwionośnych. Z tych obserwacji wyciągnął zasadniczy wniosek, że nie jest dopuszczalne wyko nywanie zimnych zabiegów tylko na jedną wybraną część ciała, lecz konieczne jest zachowanie pewnej proporcji, indywidualnie różnej, między liczbą zimnych zabie gów stosowanych na części centralne i obwodowe. Żniniewicz, w odróżnieniu od Kneippa, podkreśla wyraźnie, że istnieje zależ ność wszystkich zmian chorobowych od czynności układu nerwowego. W związku z tym uważał, że polewaniami zimną wodą należy leczyć zaburzenia czynności układu nerwowego. To różni jego metodę od innych, które uwagę koncentrowały jedynie na zaburzeniach czynności poszczególnych narządów w oderwaniu od układu nerwowego. W strategii wodoleczniczej kierował się nie tyle rozpoznaniem klinicznym, ile oceną, na podstawie wywiadu, stanu układu nerwowego pacjenta. Brał jednak pod uwagę również stan układu krążenia, a przede wszystkim ciśnienia krwi. Kuracja składała się przeciętnie z 20-30 polewań wykonywanych codziennie przez 6 min, na obszary ciała według z góry ustalonej kolejności. Temperatura wody wynosiła początkowo 34-37°C, po czym stopniowo była obniżana do temperatury, którą pa cjent znosił bez przykrości (ok. 18°C). Pacjentowi nie wolno było myć się zimną wodą. W metodzie Żniniewicza wyróżnia się: polewanie głowy, całkowite lub częściowe (przedniej lub tylnej powierzchni i tzw. sklepienia głowy) ze zwróceniem uwagi na to, by nie polać karku; polewanie karku (ograniczone od dołu 7. kręgiem szyjnym); * polewanie okolicy kręgosłupa (od 7. kręgu szyjnego do kości krzyżowej); * polewanie przedniej i bocznej powierzchni klatki piersiowej (w pozycji leżącej); polewanie kończyn górnych (w pozycji stojącej lub siedzącej); polewanie kończyn dolnych (w pozycji stojącej); a polewanie brzucha (w pozycji siedzącej). Polewania wykonuje się w seriach. Żniniewicz podaje przykład takich serii polewań u pacjentów z normalnym, podwyższonym lub obniżonym ciśnieniem krwi: Normalne lub podwyższone ciśnienie Obniżone ciśnienie S eria p ie rw sza S e ria p ie r w s z a tyłogłowie klatka piersiowa kręgosłup brzuch nogi S eria dru ga kark cała głowa kręgosłup klatka piersiowa nogi brzuch ręce sklepienie głowy klatka piersiowa brzuch nogi kręgosłup S eria d ru g a głowa kark kręgosłup klatka piersiowa nogi brzuch ręce Jan Żniniewicz uważał wodolecznictwo za metodę refleksoterapii - leczenia przez wywoływanie odruchów, dokładniej odruchów skómo-trzewnych. Równie trafne było stwierdzenie, że przekrwienie pod wpływem jakiegoś bodźca fizyczne go jednej części ciała powoduje przesunięcie do niej krwi z innej nieobjętej podraż nieniem. ZABIEGI Z WYKORZYSTANIEM CIŚNIENIA HYDROSTATYCZNEGO WODY Kąpiele w zwykłej wodzie Kąpiel jest zabiegiem polegającym na zanurzeniu ciała lub jego części w jakimś ośrodku, np. w wodzie, parze wodnej, gazie, borowinie, mule itp. W zasadzie wy różnić można dwa rodzaje kąpieli leczniczych: 1) w zwykłej gospodarczej wodzie, z ewentualnym dodatkiem różnych związków chemicznych (np. soli, odwarów i olejków z roślin leczniczych) czy wzmocnionych działaniem mechanicznym (szczotkowanie, bicze wodne, gazy, jak tlen lub powietrze), czy działaniem prądu elektrycznego (galwanicznego); 2) w naturalnych tworzywach uzdrowiskowych, tj. w wodach leczniczych, towarzyszących im gazach i peloidach. Tradycyjnie pierwsze zalicza się do wodolecznictwa, a drugie do balneoterapii. Istnieją zasadni cze trudności w doborze odpowiedniej nazwy dla każdej grupy kąpieli, ponieważ w każdym rodzaju kąpieli w ośrodku wodnym woda jest zawsze nośnikiem co naj mniej dwóch rodzajów energii: termicznej i mechanicznej. Niesłuszny wydaje się pogląd wyrażony w polskim piśmiennictwie specjalistycznym, że na określenie „kąpiele lecznicze” zasługują tylko i wyłącznie kąpiele przy użyciu naturalnych tworzyw leczniczych, ponieważ kąpiele w wodzie gospodarczej wywierają również silne działanie biologiczne, które znalazło już dawno temu zastosowanie w lecznic twie, rehabilitacji i profdaktyce. Kąpiele w zwykłej gospodarczej wodzie nie za wsze więc służą tylko higienie ciała. Zawsze jednak zależnie od temperatury wody, zanurzenia ciała i czasu trwania każda kąpiel higieniczna wywiera określone dzia łanie fizjologiczne na organizm. Kąpiele można podzielić na indywidualne i zbiorowe, całkowite i częściowe. Kąpiele indywidualne wykonuje się w wannach. Mogą one być całkowite, tzn. całe ciało jest zanurzone w jakimś ośrodku, lub częściowe, gdy tylko część ciała jest w nim zanurzona. Na ogół kąpiele częściowe wykonuje się w przypadkach, w któ rych pragnie się uzyskać silne działanie miejscowe i jednocześnie uniknąć znacz niejszej reakcji ogólnej. Wykonuje się je zazwyczaj u osób osłabionych, starych, jak i w przewlekłych procesach chorobowych, w których istnieje możliwość ich za ostrzenia lub w przypadkach z niezadowalającą wydolnością krążenia. Kąpiele zbiorowe wykonuje się w basenach lub w naturalnych zbiornikach wód na otwartej przestrzeni (np. w Heviz na Węgrzech). Baseny są na ogół małe. Mogą być kryte lub na otwartej przestrzeni. W niektórych uzdrowiskach zachodniej Eu ropy dysponujących wodami termalnymi istnieją baseny częściowo kryte i częścio wo na otwartej przestrzeni (np. w Bad Homburg, RFN), w których kuracjusze ką pią się niezależnie od pory roku. Otwarte baseny umożliwiają łączenie kąpieli z klimatoterapią. Z tego powodu są one coraz częściej budowane. Rozróżnia się kąpiele całkowite, kąpiele obejmujące 3/4 powierzchni ciała (na zywane kąpielami 3/4), półkąpiele, kąpiele nasiadowe, kąpiele rąk, ramion, stóp, nóg. Objętość wody niezbędna do kąpieli zależy od wielkości wanny i głębokości za nurzenia. Do częściowych kąpieli potrzebne jest ok. 10-20 1, do kąpieli nasiadowej 50 1, do półkąpieli ok. 100 1, a do kąpieli całkowitej 200-250 1. ^-9 Tabela 20. Zestawienie ważniejszych cech kąpieli catkowitych i kąpieli % Rodzaj kąpieli 140 Temperatura wody Czas trwania Działanie Ważniejsze wskazania Ważniejsze przeciwwskazania Całkowita chłodna (zanurzeniowa) 8-20°C, kilka do 20 s Siine wytwarzanie ciepła i pobudzenie przemiany materii Otyłość, zatrucie metalami Wszystkie choroby Całkowita letnia lub zimna 28-33°C, 10-20 s Uspokajające, nasenne Choroba Basedowa, niskie ciśnienie krwi, astma oskrzelowa, duża pobudli wość nerwowa Choroby serca i naczyń krwionośnych, choroby układu moczowego i jelit, nerwobóle, zapalenia ner wów Całkowita o temperaturze obojętnej 34-37°C, 15-20 min Uspokajające, nasenne; sta nowi podstawę dla kąpieli ruchowych, masażu pod wodnego Stany podniecenia nerwo wego, zaburzenia snu, za burzenia regulacji autono micznej, nadciśnienie (I i 11 okres), niektóre choroby skóry Niewydolność krążenia, ni skie ciśnienie krwi, wyczer panie ogólne Całkowita łagodnie ciepła 37°C, 15-20 min Zmniejsza pobudliwość i napięcie mięśni Rehabilitacja w porażeniach spastycznych, polineuropatie, sztywność stawów Niewydolność krążenia, wy czerpanie ogólne, niskie ciś nienie krwi Całkowita gorąca (zanurze niowa) 40-43°C, 1-4 min Pobudzające, odświeżające Podwyższa temperaturę ciała Wszystkie choroby Kąpiel 3/4 36-38°C, 10-15 min Przy krótkim czasie trwa nia - uspokajające, przy dłuższym - pobudzające Ogólny niepokój, nerwo wość, zaburzenia snu Niewydolność krążenia Całkowita przegrzewająca Początkowo 3 5 - 3 6 " C , stopniowo podwyższana co 5 min o 1 °C do temp 4 0 (4 2 )° C (w tej temp. tylko 3 - 5 min); na koniec obniżyć do 3 7 - 3 8 ° C i o c h ło d z ić r a Powoduje wzrost temp. cia ła i ogólne przestrojenie or ganizmu Tylko pod nadzorem leka rza! W niektórych choro bach reumatycznych, rwie kulszowej, zapaleniu wielonerwowym Osłabienie serca i krążenia, zaburzenia ukrwienia serca, miażdżyca naczyń; pozosta łe przeciwwskazania, jak do ciepłolecznictwa i kąpieli m io n a , o k o lic e s e rc a i k a r k c a łk o w it y c h Podział kąpieli ze względu na temperaturę wody przedstawiono w części ogól nej rozdziału. Omówiono w niej również czynniki termiczne, mechaniczne, che miczne i psychiczne działające w zabiegach wodoleczniczych na organizm. Kąpiel całkowita Polega na zanurzeniu leżącego w wodzie ciała ponad stawami barkowymi aż do brody. W ten sposób prawie cala powierzchnia ciała zostaje poddana działaniu bodźców termicznych i mechanicznych kąpieli. Kąpiel całkowita nie może być sto sowana w niewydolności krążenia. Kąpiel chłodna lub zimna Kąpiel całkowita chłodna lub zimna, w wodzie o temperaturze 8-20°C, trwa od kilku sekund u osób nieprzyzwyczajonych do zimna, do 20 sekund u przyzwycza jonych i dlatego jest nazywana kąpielą zanurzeniową. W czasie kąpieli należy wykonywać energiczne ruchy, aby przyspieszyć wystą pienie odczynu naczyniowego. Zabiegu nie powinno się przedłużać ponad czas po trzebny do wystąpienia odczynu naczyniowego. Może bowiem wystąpić wtórne oziębienie ciała objawiające się sinicą warg i skóry, bladością twarzy, dreszczami, a niekiedy może nawet dojść do zapaści. Przedłużenie zimnej kąpieli powodować może powstanie zapalenia płuc lub zapalenia nerek. Do wanny należy wchodzić bez pośpiechu, ostrożnie. W czasie zanurzenia w zimnej lub chłodnej wodzie nale ży głęboko oddychać. Ciało przed kąpielą musi być ciepłe. Nie wolno poddać się kąpieli krótko przed i krótko po jedzeniu. Od posiłku powinno upłynąć 1-2 h. Po kąpieli należy ciało wytrzeć do sucha. Zaleca się następnie gimnastykę, biegi, wiosłowanie, jazdę na rowerze. Działanie. Chłodna lub zimna kąpiel zanurzeniowa powoduje gwałtowne ochło dzenie organizmu, co stanowi silny bodziec do wytwarzania ciepła przez zwiększe nie przemiany materii. Działa pobudzająco i odświeżająco, podobnie jak gorąca ką piel zanurzeniowa. Wskazania. Może być pobierana tylko przez osoby ze zdrowym sercem i zdro wym układem naczyniowym, a więc w zasadzie tylko przez osoby zdrowe! Zaleca się ją w otyłości i zatruciach metalami. Przeciwwskazania. Niewydolność krążenia, choroby serca i naczyń krwiono śnych, skurcze naczyń, skłonność do drgawek, silna nerwica ogólna, choroby ukła du moczowego i jelit, nerwobóle, zapalenia nerwów, niedokrwistość, ogólne osła bienie, choroby reumatyczne. X -41 Ryc. 9. Specjalna wielofunkcyjna wanna Unbescheiden do kąpieli osób niepełnosprawnych. Kąpiel letnia Wykonuje się ją w wodzie o temperaturze 28-33°C przez 10-20 min. Wskazania. Choroba Basedowa, niskie ciśnienie tętnicze krwi, astma oskrzelo wa, rozedma płuc, duża pobudliwość nerwowa. Przeciwwskazania. Jak do całkowitej kąpieli chłodnej i zimnej. Kąpiel o temperaturze obojętnej Wykonuje się ją w wodzie o temperaturze 34-36°C, a u osób wrażliwych na zimno 37°C. Czas kąpieli wynosi 15-20 min. Działanie. Uspokajające i nasenne. Wykonanie. Pacjent wchodzi do wanny z przygotowaną wodą o tej temperatu rze. Podczas kąpieli nie wykonuje ruchów. Działanie zwiększają dodatki do wody odwarów ziół lub gotowe preparaty ziołowe z igliwia sosny, kosodrzewiny, siana, chmielu, waleriany. Można również dodać odpowiedni preparat kąpielowy zawie rający brom. Po kąpieli wskazany jest wypoczynek w łóżku przez godzinę. Wskazania. Stany podniecenia nerwowego, zaburzenia snu (w chorobie Base dowa, zaburzeniach regulacji autonomicznej i w nadciśnieniu tętniczym I i 11 okre su), nerwobóle, niedokrwistość. Są stosowane również w celach higienicznych. Woda o temperaturze obojętnej stanowi też ośrodek do kąpieli ruchowej, masażu podwodnego, gimnastyki w wodzie stosowanej do rehabilitacji niepełnosprawnych. Czas takiej kąpieli wynosi do 30 min. I 142 Kąpiel w wodzie o temperaturze obojętnej jest stosowana nawet przez wiele go dzin jako tzw. łóżko wodne w tężcu i niektórych chorobach skóry (m.in. odleżyny). Aby zahamować ochładzanie się wody, wannę można nakryć. Po dłużej trwającej kąpieli należy ewentualnie natrzeć skórę alkoholem i kremem. Przeciwwskazania. Niskie ciśnienie krwi, wyczerpanie, niewydolność krą żenia. Kąpiel łagodnie ciepła Wykonywana jest w wodzie o temperaturze ok. 37°C. Czas trwania kąpieli wy nosi 15-20 min. Po kąpieli należy wypoczywać przez godzinę w łóżku. Działanie. Powoduje rozluźnienie mięśni szkieletowych, zmniejsza pobudli wość mięśni i ich napięcie w porażeniach spastycznych, stwardnieniu rozsianym, parkinsonizmie, pląsawicy, polineuropatiach i sztywności stawów. Przeciwwskazania. Niewydolność krążenia, duże wyczerpanie, niskie ciśnienie krwi. Ryc. 10. Wanna Unbescheiden do ciepłych kąpieli, zapewniająca optymalną pozycję ciała oraz oszczędne zuzycie wody i energii cieplnej. Kąpiel gorąca (zanurzeniowa) Wykonywana jest w wodzie o temperaturze 40-43°C. Czas trwania kąpieli wy nosi 1-4 mm, przy czym kąpiel należy zakończyć przed wystąpieniem potów. Nie wolno jej wykonywać bezpośrednio przed posiłkiem lub po nim (1-2 h po posiłku). Nie wolno wykonywać jej po nieprzespanej nocy lub po nadużyciu alkoholu. Działanie. Pobudzające, odświeżające, zwiększa siły. Działa podobnie jak zim na kąpiel zanurzeniowa. Różnica polega na tym, że nie powoduje ochłodzenia, lecz ogrzanie organizmu. Wykonanie. Do wody wchodzi się powoli. W kąpieli należy zachować się spo kojnie. Początkowo występują dreszcze i gęsia skórka. Występuje paradoksalny od czyn naczyniowy: naczynia ulegają skurczowi. Następnie jednak pojawia się uczu cie ciepła - rozgrzania. Zabieg należy zakończyć przed wystąpieniem potów, bo wiem wraz z nimi znika uczucie rześkości. Po kąpieli należy osuszyć ciało i się ubrać. Wskazania. Zanurzeniowa kąpiel gorąca wskazana jest tylko dla osób zdro wych, a szczególnie sportowców. Przeciwwskazania. Przeciwwskazana jest we wszystkich chorobach. Kąpiel przegrzewająca Stanowi szczególną odmianę kąpieli o stopniowo wzrastającej temperaturze wo dy, mającą na celu podwyższenie temperatury części rdzennej ciała. Wywołuje więc w sposób sztuczny gorączkę. Wykonywana jest w wodzie o temperaturze po czątkowej 35-36°C, podnoszonej stopniowo w tempie co 5 min o 1°C do końcowej temperatury 40(42)°C. W kąpieli o najwyższej temperaturze pacjent może przeby wać tylko 3-5 min. Jest to więc w istocie kąpiel gorąca o stopniowo podwyższanej temperaturze. Działanie. W kąpieli przegrzewającej w następstwie utrudnionej termoregulacji, jaka występuje wskutek zanurzenia ciała w gorącej wodzie, dochodzi najpierw do zastoju ciepła w organizmie, a następnie do jego pobierania, wskutek czego tempe ratura ciała wzrasta. Wykonanie. Pacjent powinien leżeć wygodnie, w całkowitym odprężeniu; gło wa i stopy na podpórkach i dlatego wanna powinna być wystarczająco długa. Podczas kąpieli należy kontrolować co 5 min tętno na tętnicy szyjnej. Tętno wzrasta równolegle do wzrostu temperatury, tak że przy temperaturze 40°C wy nosi ok. 120-140/min. Temperaturę taką wytrzymuje jedynie zdrowe serce. Jeśli tętno jeszcze bardziej wzrośnie, powyżej 140/min, należy obniżyć temperaturę do 37-38°C, polać zimną wodą przedramiona i podudzia oraz szyję, kark i okoli cę serca. Spowoduje to szybkie zwolnienie tętna, jednak bez obniżenia temperatu ry ciała. Należy również kontrolować temperaturę ciała, mierząc ją w jamie ust nej. Jeśli wystąpi osłabienie serca i krążenia, czego objawem jest niepokój, sinica, ucisk w okolicy serca, uczucie duszności, należy wypuścić gorącą wodę z wanny i napełnić ją zimną. Oprócz tego należy zwilżyć zimną wodą okolicę serca i kark pacjenta. W końcu należy przenieść pacjenta z wanny na łóżko. Nawet jeśli pacjent dobrze znosi gorącą kąpiel przegrzewającą, na jej zakończe nie należy obniżyć temperaturę wody do 37-38°C i ochładzać ramiona, okolicę serca i kark. Pacjentowi należy też pomagać przy wyjściu z wanny. Jak z tego wynika, gorąca kąpiel przegrzewająca kryje wiele niebezpieczeństw i dlatego może być przeprowadzona tylko pod nadzorem lekarza! Wskazania. Jest stosowana w celu przestrojenia układu autonomicznego i zwiększenia odporności w okresach wolnych od zaostrzeń w niektórych choro bach reumatycznych (dna, choroba Bechterewa). Jest również stosowana w rwie kulszowej, postrzale, zapaleniu wielonerwowym, w niektórych chorobach ośrodko wego układu nerwowego. Wykonuje się je tylko pod ścisłym nadzorem lekarza! Przeciwwskazania. Osłabienie serca i krążenia, zaburzenia ukrwienia serca (niebezpieczeństwo zawału serca!), miażdżyca naczyń krwionośnych. Oryginalna japońska gorąca kąpiel J.H. Kaiser opisuje oryginalną gorącą kąpiel, którą można pobrać w Japonii w każdym hotelu w dużym basenie z gorącą wodą o temperaturze powyżej 40°C, na ogół 43-46°C. Wykonuje się ją w pozycji stojącej lub siedzącej po dokładnym umyciu ciała mydłem. Woda w basenie jest stale odnawiana. Są to kąpiele zbioro we. Pierwsza kąpiel, zależnie od indywidualnej tolerancji temperatury, trwa ok. 3-5 min. Wykonuje się ją na ogół 2-5 razy dziennie, przy czym za każdym razem nieco dłużej - maksymalnie do 15 min. Po każdej kąpieli ochładza się ciało, stojąc na kamiennej posadzce lub przy otwartym oknie. Tego rodzaju kąpieli nie poleca się Europejczykom, ponieważ nie są oni tak jak Japończycy przyzwyczajeni do gorących kąpieli. Kąpiel 3/4 Temperatura wody wynosi 36-38°C. Czas trwania kąpieli wynosi 10-15 min. Działanie. Wywiera działanie bodźcowe słabsze niż kąpiel całkowita i równo cześnie silniejsze niż półkąpiel. Działanie zależy od czasu trwania kąpieli 3/4 - przy krótszym czasie trwania działa uspokajająco, przy dłuższym pobudzająco. Nasen nie działa tylko do temperatury ok. 38°C. Wykonanie. W sposób typowy. Po zakończeniu wykonuje się chłodne polanie ciała lub zimny natrysk i zaleca wypoczynek w łóżku przez co najmniej 20 min. Tego rodzaju kąpiel może być wykonana z dodatkiem odwaru lub olejków eterycz nych z ziół: tymianku w chorobach z przeziębienia, rozmarynu w celu słabego po budzenia układu krążenia, siana w chorobach reumatycznych. W celach pielęgna cyjnych skóry można dolać do wody kleiku lub maślanki. i 45 H Ryc 11 Kąpiel ilą. Wskazania. Niepokój ogólny, nerwowość, stany napięcia nerwowego, zaburze nia snu. Przeciwwskazania. Niewydolność krążenia. Pófkąpiel Stanowi słabszy bodziec niż kąpiel całkowita i kąpiel 3/4. W półkąpieli pacjent siedzi, jest zanurzony w wodzie do wysokości grzebienia biodrowego. Wysokość słupa wody w wannie wynosi ok. 25-30 cm. Półkąpiel zim na Temperatura wody wynosi 15-20°C. Czas trwania 5-10 s. Działanie. Słabsze od działania zimnej kąpieli całkowitej Wykonanie. Przed zimną póikąpielą, jeśli to jest konieczne, należy ogrzać ciało świetlanką, suchym zawijaniem lub gorącym powietrzem. Pacjent powinien być co najmniej 1,5 h po posiłku. Pacjent obnaża dolną połowę ciała, podwija koszulę i ostrożnie wchodzi do wanny wypełnionej do połowy, tj. do wysokości 20-25 cm, zimną wodą. Najpierw kuca, potem, siadając, prostuje nogi. Pozostaje w tej pozycji 5-10 s, ewentualnie zwilżając jedynie okolice serca zimną wodą. Po wyjściu z wanny zgarnia ręką wodę spływającą z ciała, po czym osusza tylko okolicę lędź wiową i krzyżową i wchodzi do ogrzanego łóżka. Jeśli zbyt długo nie następuje ocieplenie ciała, to podaje się mu ciepłą herbatę ziołową lub ciepły sok owocowy i ogrzewa łóżko termoforem. Wskazania. Nerwicowe dolegliwości sercowe, hartowanie. Przeciwwskazania. Osłabienie krążenia, skurcze naczyń krwionośnych, choro by układu moczowego i jelit, skłonności do drgawek, reumatyzm. Półkąpiei o obniżanej tem p eratu rze Wykonuje się ją w wodzie o początkowej temperaturze o kilka stopni niższej od temperatury ciała i następnie obniża się ją o 4-5°C. Jeśli temperatura początkowa kąpieli będzie niższa od temperatury ciała pacjenta, jej ochładzające działanie bę dzie silniejsze, ale kąpiel będzie nieprzyjemna. Dlatego lepiej jest zaczynać półkąpiel o obniżanej temperaturze od temperatury wody niewiele niższej od temperatu ry ciała. Kąpiel trwa 3-5 min. Wykonanie. Pacjent nakłada zimny kompres na głowę i wchodzi do wanny wy pełnionej do połowy wodą o odpowiedniej temperaturze, zanurza się na bardzo krótko do szyi, po czym siada. Wykonujący zabieg polewa następnie 15-20 razy (tzn. do wystąpienia zaczerwienienia skóry) wodą z wanny jego grzbiet. Następnie pacjent kładzie się w wannie, a wykonujący zabieg ręką maczaną w wodzie naciera mu silnie kończyny, klatkę piersiową i boki. Z kolei wykonujący zabieg pod kon trolą termometru obniża temperaturę wody przez dolewanie zimnej o 4°C. Równo cześnie polewa wodą z naczynia klatkę piersiową. W końcu raz jeszcze płaskimi dłońmi naciera silnie klatkę piersiową, boki i grzbiet pacjenta. Po osuszeniu ciała pacjent kładzie się do łóżka i jeśli rozgrzanie ciała następuje zbyt wolno, podaje się mu do picia gorącą herbatę ziołowa, gorący sok owocowy lub ogrzewa się go ter moforem. Wskazania. Konieczność obniżenia temperatury ciała w gorączce, konieczność pobudzenia przemiany materii, nerwicowe dolegliwości sercowe, niskie ciśnienie krwi, astma oskrzelowa w okresie bez duszności. Przeciwwskazania. Niewydolność krążenia. *.*4 f Tabela 21. Zestawienie ważniejszych cech półkąpieli 148 R odzaj p ó łk ą p ie li T e m p e ra tu ra w ody D z ia ła n ie W a ż n ie js ze w sk a za n ia W a ż n ie js ze p rz e c iw w s k a z a n ia C za s trw a n ia Zimna (zanurzeniowa) 15-20°C, 5-10 s Słabsze od zimnej kąpieli całkowitej Nerwicowe dolegliwości ser cowe, hartowanie Osłabienie krążenia, skur cze naczyń, choroby układu moczowego i jelit, skłonno ści do drgawek 0 obniżanej temperaturze Początkowo ok. 36-35°C, stopniowo obniżana (ogó łem o 4-5"C); trwa 3-5 min Obniża temperaturę ciała, pobudza przemianę materii, podwyższa ciśnienie krwi Gorączka, otyłość, niskie ciśnienie krwi, astma oskrzelowa w okresie wol nym od napadów duszności Niewydolność krążenia, choroby układu moczowego i jelit, skurcze naczyń krwionośnych 0 wzrastającej tempera turze Początkowo 36°C, zależnie od wrażliwości podwyższa się do 40-42°C; ogółem 30-45 min Podwyższa temperaturę cia ła, wywołuje pocenie się, działa rozkurczowo na mię śnie gładkie Zaczynające się przeziębie nie, przesuwanie się kamie ni moczowych, poza tym jak do kąpieli przegrzewającej Jak do całkowitej kąpieli przegrzewającej Gorąca 40-45°C, 4-6 min Jak całkowitej kąpieli gorącej Tylko dla osób zdrowych (sportowców) Jak do całkowitej kąpieli gorącej Ze szczotkowaniem skóry Początkowo 34-35°C, w czasie zabiegu obniżana o 4-5°C, 10-15 min Pobudzające układ krążenia i ogólnie silnie bodźcowe Zaburzenia regulacji auto nomicznej, niskie ciśnienie krwi, klimakterium Niewydolność krążenia, nadciśnienie, bezsenność, choroby skóry, nadpobudli wość nerwowa Z nacieraniem dłonią i pole waniem czerpakiem Tak samo jak półkąpiel ze szczotkowaniem skóry Słabsze niż przy szczotko waniu skóry Tak samo jak do półkąpieli ze szczotkowaniem skóry oraz przewlekły nieżyt oskrzeli i rozedma płuc Tak samo jak do półkąpieli ze szczotkowaniem skóry Półkąpiel gorąca Temperatura wody wynosi 40-45°C, a czas trwania 4-6 min. Działanie. Jak gorącej kąpieli całkowitej. Wykonanie. Pacjent siada w wannie wypełnionej do połowy gorącą wodą; nie zanurza w wodzie rąk. Zabieg kończy się przed wystąpieniem potów, z chwilą wystąpienia uczucia gorąca. Pacjent może wtedy na bardzo krótko zanurzyć się w wodzie i rękami natrzeć ciało. Przed wyjściem z wanny powinien obmyć sobie twarz, okolicę serca i kark zimną wodą. Po osuszeniu ciała pacjent może się ubrać. Wskazania. Wykonuje się ją podobnie jak całkowitą kąpiel gorącą, tylko u osób zdrowych, zwłaszcza sportowców, do odświeżenia i pobudzenia sił. Przeciwwskazania. Jak dla całkowitych kąpieli gorących. Półkąpiel ze szczotkowaniem skóry Początkowa temperatura wody 34-35°C zostaje w czasie zabiegu obniżona o4-5°C. Czas półkąpieli ze szczotkowaniem skóry wynosi 5-10 min. Działanie. Półkąpiel ze szczotkowaniem skóry działa ćwicząco na układ krąże nia i ogólnie pobudzająco. Dlatego też istnieje szeroki zakres jej zastosowań. Jest to zabieg o średnio silnym działaniu bodźcowym. Wykonanie. Przed półkąpielą ze szczotkowaniem pacjent powinien oddać mocz i kał. W razie potrzeby należy ogrzać mu ciało. Pacjent wchodzi do wanny napeł nionej do połowy wodą o temperaturze 34-35°C, zanurza się raz do wysokości szyi, potem siada, pochylając się nieco ku przodowi. Dwiema dobrze zmoczonymi szczotkami z naturalnego włosia, niezbyt twardymi, szczotkuje długimi, regularny mi ruchami grzbiet i boki. Gdy wystąpi zaczerwienienie skóry, pacjent kładzie się, po czym w wodzie szczotkuje mu się najpierw kończyny, potem klatkę piersiową i brzuch. W końcu przez dolewanie zimnej wody obniża się temperaturę wody w wannie o 4-5°C i ponownie szczotkuje się ciało w kolejności jak poprzednio, po czym pacjent wychodzi z wanny. Zależnie od wskazań lekarskich pacjent kładzie się do wygrzanego łóżka lub po osuszeniu ciała i ubraniu się wykonuje ćwiczenia gimnastyczne, aby rozgrzać ciało. Wskazania. Stosuje się ją w rekonwalescencji po ciężkich chorobach, w zabu rzeniach regulacji autonomicznej, niskim ciśnieniu krwi, w okresie klimakterium. Przeciwwskazania. Z powodu silnego działania pobudzającego układ nerwowy zabieg nie jest wskazany u osób z dużą pobudliwością nerwową ani w godzinach wieczornych, może bowiem spowodować bezsenność. 149 Przeciwwskazania. Choroby skóry lub duża jej wrażliwość. Niewskazana jest również w nadciśnieniu i niewydolności krążenia. Półkąpiel z nacieraniem dłonią i p olew an iem czerpakiem Stanowi odmianę półkąpieli ze szczotkowaniem skóry. Temperatura wody i czas jej trwania są identyczne. Różnica polega na tym, że zamiast szczotkowania wyko nuje się nacieranie ciała pacjenta mokrą płaską dłonią, przy czym w czasie zabiegu ciało polewa się wodą czerpaną z wanny. Jest to zabieg łagodniejszy niż półkąpiel ze szczotkowaniem skóry. Wykonanie. Nacieranie zaczyna się od prawej kończyny dolnej, przechodzi na prawą kończynę górną, a następnie na kończyny strony przeciwnej. Nacieranie wy konuje się dłonią płasko przyłożoną do ciała, po uprzednim zwilżeniu jej wodą z wanny. Ruchy są płynne, rytmiczne. Po natarciu kończyn pacjent pochyla się lek ko ku przodowi, po czym zabiegiem obejmuje się boki ciała i grzbiet. Z kolei pa cjent siada znowu wygodnie z rozstawionymi nieco nogami, a wykonujący zabieg za pomocą jednolitrowego czerpaka 50 razy polewa wodą z wanny klatkę piersio wą. Następnie pacjent przesuwa się do tylnej części wanny, pochyla ku przodowi, a wykonujący zabieg polewa czerpakiem jego grzbiet. Obniżenie temperatury, do jakiego doprowadza się pod koniec zabiegu, w tym przypadku zachodzi samoistnie wskutek polewania pacjenta. Wskazania. Do wskazań takich samych jak w przypadku półkąpieli ze szczot kowaniem skóry dochodzi przewlekły nieżyt oskrzeli i rozedma płuc. Przeciwwskazania. Takie same jak do półkąpieli ze szczotkowaniem skóry. Kąpiele nasiadowe Kąpiele nasiadowe obejmują dolną część ciała do wysokości pępka i górną część ud z wyłączeniem pozostałych części kończyn dolnych. Są wykonywane w wannach o specjalnych kształtach, mających odpowiednie oparcia dla rąk i grzbietu. Może jednak być wykonana w zwykłej wannie. Wtedy jednak pacjent siada tak, aby stopy były oparte o górną krawędź wanny lub o stołeczek wstawiony do wanny, co pozwala na zanurzenie w wodzie tylko górnych części ud. Gdyby uda z resztą kończyn dolnych były w takim przypadku również zanurzone w wodzie, byłaby to półkąpiel, a nie kąpiel nasiadowa. Pamiętać należy, że kąpiel nasiadowa działa słabiej niż półkąpiel. Pacjent do kąpieli nasiadowej obnaża tylko dolną część ciała, natomiast górna część jest ubrana. Po zanurzeniu dolnej części ciała w wo dzie ciało oraz wannę nakrywa się kocem, aby uniknąć ochłodzenia. Kąpiel nasiadow a zim na Temperatura wody wynosi 15-20°C, czas trwania 5-10 s. ISO Ryc. 13. Kąpiel nasiadowa. Działanie. Wzbudza wytwarzanie ciepła w obrębie brzucha i miednicy. Powo duje przesunięcie krwi z głowy do innych obszarów ciała. Poprawia ukrwienie na rządów miednicy i brzucha. Wykonanie. Ciało przed kąpielą powinno być ciepłe. Należy zatroszczyć się przede wszystkim o to, aby stopy pacjenta były ciepłe i by nie ochłodziły się w czasie zabiegu. Pacjent obnaża tylko dolną część ciała, górna pozostaje ubrana. Ewentualnie podciąga się koszulę. Pacjent siada w wannie tak wypełnionej wodą, aby sięgała mu do pępka. Po kąpieli pacjent lekko osusza ciało i kładzie się do uprzednio ogrzanego łóżka. Po osuszeniu ciała zaleca się mu wykonać ćwiczenia gimnastyczne. Wskazania. Celowość odprowadzenia krwi z głowy do innych obszarów ciała, zaburzenia czynności ruchowych przewodu pokarmowego, zaparcia, wzdęcia, ży laki odbytu i ich zapalenie. Niektóre choroby ginekologiczne, osłabienie czynności gruczołów płciowych, zaburzenia seksualne. Przeciwwskazania. Osłabienie krążenia, ostre stany zapalne narządów miesz czących się w obrębie brzucha i miednicy, choroby układu moczowego, skłonność do drgawek. Kąpiel nasiadowa o temperaturze obojętnej Temperatura wody wynosi 34-35°C; kąpiel może trwać do 30 min. Wykonanie. Przed zabiegiem pacjentowi należy ogrzać stopy. Kąpiel wykonuje się podobnie jak zimną kąpiel nasiadową. Do wody kąpielowej można dodać od warów z ziół: szpilek sosny, siana, skrzypu. Po kąpieli i lekkim osuszeniu ciała pa cjentowi zaleca się wypoczynek w łóżku. Wskazania. Niepokój nerwowy, bezsenność, żylaki odbytu, szczelina odbytu. 151 I Tabela 22. Zestawienie ważniejszych cech kąpieli nasiadowych 152 Rodzaj kąpieli nasiadowej Temperatura wody Czas trw ania Działanie W ażniejsze wskazania Ważniejsze przeciww skazania Zimna (zanurzeniowa) 15-20°C; 5-10 s Wzbudza wytwarzanie ciepła w obrębie brzucha i miednicy, powoduje prze sunięcie krwi z innych ob szarów, poprawia ukrwienie narządów brzucha i miednicy W przypadku konieczności odprowadzenia krwi z gór nej połowy ciała; zaburze nia ruchowe przewodu po karmowego (zaparcia, wzdęcia), żylaki odbytu, niektóre choroby kobiece Osłabienie krążenia, ostre stany zapalne narządów brzucha i miednicy, choroby układu moczowego, skłon ność do drgawek 0 temperaturze obojętnej 34-35°C/ do 30 min Uspokajające Niepokój nerwowy, bezsen ność, żylaki odbytu, szczeli na odbytu Jak do zimnej kąpieli nasia dowej Ciepła i gorąca Ciepła: 36-37°C, gorąca: 38-42°C Zwiększa ukrwienie tkanek w obrębie brzucha i miedni cy, powoduje przesunięcie krwi, zmniejsza napięcie mięśni gładkich, działa przeciwzapalnie Żylaki odbytu, kolka jelito wa, kolka nerkowa, niektóre choroby kobiece, zapalenie pęcherza moczowego i za palenie gruczołu krokowe go, szczelina odbytu Niewydolność krążenia 0 wzrastającej tempera turze Początkowo 36°C, podwyż szana o 1°C co 1 min do 38 lub 40-42°C (zależnie od tolerancji), całkowity czas trwania 7-15 min Powoduje przekrwienie na rządów brzucha i miednicy, działa przeciwzapalnie i przeciwskurczowo Stany skurczowe jelit, ne rek, pęcherza moczowego, moczowodów, nawracające zapalenie pęcherza moczo wego, zapalenie gruczołu krokowego, niektóre choro by kobiece Niewydolność krążenia Zmiennociepina Początkowo przez 3-5 min 40-42°C, potem przez 20-30 s 15-20°C; zmiana 2-3 razy Wywołuje przekrwienie na rządów brzucha i miednicy Wzdęcia, atonia jelit, dole gliwości klimakteryczne Niewydolność krążenia, skłonność do drgawek i Przeciwwskazania. Jak do zimnej kąpieli nasiadowej. Kąpiel nasiadowa ciepła i gorąca Kąpiel ciepła wykonywana jest w wodzie o temperaturze 36-37°C, a gorąca 0 temperaturze 38-42°C. Działanie. Powoduje lepsze ukrwienie tkanek w obrębie narządów brzucha 1miednicy oraz przesunięcie krwi w obrębie układu krążenia, działa przeciwzapal nie, zmniejsza napięcie mięśni gładkich. Wykonanie. Wykonuje się tak samo jak inne kąpiele nasiadowe. Po ciepłej lub gorącej kąpieli nasiadowej można dolną część ciała obmyć zimną wodą lub poddać natryskowi wodą o temperaturze 26-30°C. U pacjentów z kolką jelitową lub nerko wą należy pominąć ochładzający zabieg i zaraz po osuszeniu ciała kazać im pójść do łóżka. Do wody kąpielowej można dodać wyciągu z ziół: kory dębowej w przy padku szczeliny odbytu, skrzypu w powiększeniu gruczołu krokowego, słomy owsianej w zapaleniu pęcherza moczowego, w innych chorobach odwar ze szpilek sosny, rumianku, tymianku, siana itp. Wskazania. Żylaki odbytu, kolka jelitowa, kolka nerkowa, niektóre choroby gi nekologiczne, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie gruczołu krokowego, szczelina odbytu. Przeciwwskazania. Niewydolność krążenia. Kąpiel nasiadowa o wzrastającej temperaturze wody Temperatura początkowa wody wynosi 36°C, a następnie wzrasta co minutę o 1°C do końcowej temperatury 38, 40 lub 42°C - zależnie od tolerancji pacjenta. Czas trwania kąpieli nasiadowej o wzrastającej temperaturze wynosi 7-15 min. Działanie. Wywołuje przekrwienie narządów brzucha i miednicy bez pierwot nego zwężenia naczyń krwionośnych. Działa przeciwzapalnie i przeciwskurczowo. Wykonanie. Wykonuje się ją jak inne kąpiele nasiadowe. Po kąpieli i osuszeniu ciała pacjentowi zaleca się wypoczynek w łóżku bez uprzedniego zimnego czy chłodnego zabiegu wodoleczniczego. Można dodać do wody odwarów z ziół, jak w kąpieli nasiadowej ciepłej lub gorącej. Wskazania. Stany skurczowe jelit, nerek, pęcherza moczowego, moczowodów, nawracające zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie gruczołu krokowego, szczelina odbytu, zaburzenia miesiączkowania, niektóre choroby ginekologiczne. Przeciwwskazania. Niewydolność krążenia. 153 Kąpie! nasiadowa zmiennocieplna Polega na naprzemiennym zanurzaniu przez 3-5 min dolnej części ciała (bez za nurzania kończyn dolnych) w gorącej wodzie o temperaturze 40-42°C i następnie przez 20-30 s w zimnej o temperaturze 15-20°C. Działanie. Powoduje przekrwienie narządów brzucha i miednicy. Wykonanie. Do wykonania potrzebne są dwie wanny do kąpieli nasiadowych. Jedną wypełnia się wodą o temperaturze 40-42°C, drugą - wodą o temperaturze 15-20°C. Pacjent siada najpierw w wannie wypełnionej gorącą wodą na 3-5 min, potem szybko wstaje i siada na 20-30 s w wannie wypełnionej zimną wodą o tem peraturze 15-20°C. Takiej zmiany wanny pacjent dokonuje trzykrotnie, kończąc zabieg w wodzie zimnej. Łącznie nasiadowa kąpiel zmiennocieplna trwa 10-17 min. Po niej pacjent powinien osuszyć ciało i wypocząć w łóżku lub ubrać się i wykonać ćwiczenia gimnastyczne. Należy zatroszczyć się o to, aby zarówno przed zabiegim, jak i w czasie jego trwania pacjent miał ciepłe stopy. Wskazania. Dolegliwości klimakteryczne, atonia jelit, wzdęcia. Przeciwwskazania. Niewydolność krążenia, skłonność do drgawek. Kąpiele kończyn dolnych Zimna kąpie! stóp Temperatura wody wynosi ok. 12—18°C. Czas trwania od 15 s do 2 min. Odmia nę zimnej kąpieli stóp stanowi: : brodzenie w wodzie; *!■ bieganie boso po rosie; » bieganie boso po śniegu; * chodzenie boso. Do zimnej kąpieli stóp i jej odmian odnosi się generalna zasada wodolecznic twa: im zimniejsza jest woda, tym lepiej, ale tym krócej się ją stosuje. Działanie. Powoduje czynne miejscowe przekrwienie tkanek, przemieszcza krew z mózgu i górnych części ciała. Działa hartująco, uspokajająco, nasennie, zwiększa odporność na infekcje, powoduje rozkurcz mięśni gładkich narządów jamy brzusznej i mięśni szkieletowych ścian brzucha (odruchowo). Zwiększa na pięcie ścian żył. Wskazania. Bóle głowy, bezsenność, krwawienia z nosa, lekkie zaburzenia ukrwienia tętniczego kończyn dolnych w I i II okresie, czynnościowa dusznica bo lesna bez zmian organicznych, zaburzenia krążenia żylnego, żylaki, stany po za krzepowym zapaleniu żył, przegrzanie, stany po stłuczeniu, nerwica serca, zmęcze nie stóp, zaburzenia snu, ostry napad dny. Przeciwwskazania. Ostre choroby infekcyjne układu moczowego, marznięcie, dreszcze, zimne stopy, uczulenie na zimno, niewydolność wieńcowa, wysokie nad ciśnienie krwi, ostre podrażnienie nerwu kulszowego, ciężkie zaburzenia ukrwienia kończyn (III i IV okres), skłonność do drgawek, skłonność do kurczu mięśni nóg. Wykonanie. Przed zabiegiem należy ogrzać pacjentowi stopy. Następnie wkła da się je do naczynia wypełnionego zimną wodą, tak by sięgała do łydek. Jeśli stoPy były dobrze ogrzane, to po zanurzeniu ich do zimnej wody tylko przez parę se kund występuje uczucie zimna, po czym pojawia się uczucie ciepła. Wtedy też na leży kąpiel stóp zakończyć. Czas trwania zimnej kąpieli stóp wynosi ok. 15-60 s. Jeśli zamiast uczucia ciepła pojawi się ból, to kąpiel należy też natychmiast prze rwać. Po kąpieli pacjent powinien lekko osuszyć stopy i położyć się do wygrzane go łóżka. Zamiast tego może się ubrać i energicznymi ruchami rozgrzać stopy. U w a g a l Podczas zimnej kąpieli stóp należy okryć resztę ciała! Brodzenie w w odzie Można brodzić w wodzie potoku, basenu, stawku, w strefie przybrzeżnej morza, a także w wannie kąpielowej wypełnionej zimną wodą tak, by sięgała nieco powy żej kostek. Pacjent powinien pozostać w ubraniu, zdjąć jedynie obuwie, skarpety lub pończochy. Przy brodzeniu powinien wysoko unosić nogi, zanurzając kolejno stopy w wodzie. Brodzenie kończy się w momencie wystąpienia uczucia ciepła w stopach, przeciętnie następuje to po 15 s do 2 min. Jeśli wystąpi ból, należy na tychmiast przerwać zabieg. Przed brodzeniem w wodzie należy pacjentowi ogrzać stopy. Najkorzystniejsze jest brodzenie w zimnej wodzie po wypoczynku w cie płym łóżku lub po spacerze. Po wyjściu z wody pacjent powinien nałożyć suche i ciepłe skarpety i rozgrzać się odpowiednim wysiłkiem fizycznym lub położyć się do łóżka. Brodzenie w zimnej wodzie wieczorem sprzyja dobremu zasypianiu. Działanie. Zwiększa ukrwienie, wzmacnia mięśnie kończyn dolnych, zwiększa napięcie ścian żył, stabilizuje układ autonomiczny. Wskazania. Zaburzenia zasypiania, zaburzenia regulacji temperatury ciała, skłonność do infekcji, zaburzenia ukrwienia kończyn dolnych I stopnia, stan po za krzepowym zapaleniu żył, dolegliwości na podłożu żylaków kończyn dolnych, nadciśnienie krwi w początkowych stadiach, nerwica serca, meteoropatia, potliwość stóp, naczyniozależne bóle głowy. Przeciwwskazania. Choroby nerek i dróg moczowych, miesiączka i infekcje narządów rodnych u kobiet, uczucie zimnych stóp, zimne stopy, marznięcie, zabu rzenia ukrwienia kończyn dolnych od II do IV okresu wg Fontaine’a. Tabela 23 Z e s ta w ie n ie w a ż n ie js z y c h c e c h k ą p ie li k o ń cz y n d o ln y c h Rodzaj kąpieli kończyn dolnych Temperatura wody Czas trw ania Działanie W ażniejsze wskazania Ważniejsze przeciww skazania Zimna kąpiel stóp Ok. 15°C, 15 s do 2 min Czynne miejscowe prze krwienie; działa uspokajają co, nasennie, powoduje roz kurcz mięśni gładkich jamy brzusznej i mięśni szkieleto wych ściany brzucha Bóle głowy, bezsenność, krwawienia z nosa, zabu rzenia krążenia źylnego, ży laki, stany po urazach, ner wica serca, zmęczenie stóp Choroby układu moczowe go, marznięcie, dreszcze, zimne stopy, niewydolność wieńcowa, rwa kulszowa, ciężkie zaburzenia ukrwienia kończyn dolnych, skłon ność do drgawek Brodzenie w wodzie Ok. 15-20'C, 15 s do 2 min Jak wyżej Hartowanie Jak wyżej Ciepła lub gorąca kąpiel stóp Ciepła: 36-37°C, gorąca: 38 -42’C. Czas trwania: do 15 min Przekrwienie stóp i pod udzi. Odruchowy rozkurcz mięśni gładkich narządów jamy brzusznej i miednicy Lekkie zaburzenia ukrwienia kończyn dolnych, zabu rzenia snu, przewlekłe in fekcje nosogardzieli i zatok obocznych nosa, przewlekłe zaparcia, potliwość stóp, zimne stopy Żylaki, zwłaszcza objęte za paleniem, nadciśnienie, za burzenia ukrwienia kończyn (III i IV okres) Gorąca kąpiel zanurzenio wa stopy (jednej) Indywidualna, nawet do 45°C. Łączny czas: do 10 min Silne przekrwienie stóp Zakażone rany, postrzał Nadciśnienie, zaburzenia krążenia obwodowego, zwłaszcza ze skłonnością do skurczu naczyń, zaburzenia czucia Kąpiel nóg o stopniowo wzrastającej temperaturze Początkowo 34-35°C, na stępnie co 1 min podwyższa się o 1°C, dochodząc do 40 (ewentualnie 42)°C. W tej temperaturze 5 min. Łączny czas: do 30 min Kąpiel stóp zmiennocieplna 3-8 min w temp. 38-42°C, 10-30 s w temp. 15-20°C. Łączny czas: 10-25 min 157 Silne miejscowe przekrwie nie. Odruchowy wpływ na błonę śluzową nosogardzieli i na narządy podbrzusza Obwodowe zaburzenia krą żenia w I i II okresie, naczynioruchowe bóle głowy, choroba Raynauda, począ tek przeziębienia, zimne no gi, nadciśnienie w I i II okresie Żylaki, zakrzepowe zapale nie żyt, zaburzenia krążenia obwodowego w III i IV okresie, nadciśnienie w III i IV okresie Silne miejscowe przekrwie nie bez zniesienia napięcia ścian naczyń i pobudliwości nerwowo-mięśniowej. Tre ning naczynioruchowy, sta bilizuje działanie układu autonomicznego Hartowanie, bóle głowy, za burzenia snu, nerwicowe dolegliwości sercowe i krą żenia, zimne stopy, nadciś nienie w I i II okresie, prze wlekłe zapalenie zatok obocznych nosa Żylaki, zapalenia żył, skur cze naczyniowe, nadciśnie nie w III i IV okresie B ieganie boso po śn iegu Zaleca się bieganie boso tylko po świeżym śniegu, sypkim, bez zlodowaciałych grudek. Pacjent powinien stopy obnażyć w domu, po czym wybiec i kilka minut szybko chodzić po śniegu, niezwłocznie powrócić do domu, ogrzać stopy ciepłym natryskiem i wypocząć w ciepłym łóżku. Czas chodzenia boso po śniegu stopnio wo wydłuża się od kilku sekund do ok. 3 min. Działanie. Jak w zimnej kąpieli stóp. Wskazania. Przewlekłe bóle głowy, potliwość stóp, skłonność do infekcji, celo wość hartowania organizmu. Przeciwwskazania. Jak do brodzenia w zimnej wodzie. B ieganie boso po rosie Stanowi typowy zabieg kneippowski. Jest to silnie działająca odmiana chodze nia boso. Bieganie po rosie jest możliwe oczywiście tylko wczesnym porankiem. Zaczyna się od 1-2 min i stopniowo przedłuża do 5 min. Zarówno przed, jak i po bieganiu po rosie obowiązuje troska o ogrzanie stóp. Chodzenie po rosie można połączyć z poranną gimnastyką. Działanie. Zwiększa ukrwienie tkanek, zwiększa napięcie ścian żył, działa hartująco, zwiększa odporność na infekcje, usuwa poranne zmęczenie, stabilizuje układ autonomiczny, zwiększa siłę mięśni kończyn dolnych. Wskazania i przeciwwskazania. Jak do kąpieli zimnej stóp. Chodzenie boso Jest jednym z ważniejszych sposobów hartowania organizmu. Najpierw zaleca się chodzić w domu w skarpetkach lub pończochach, a dopiero po paru dniach bo so. Najlepiej jest połączyć chodzenie boso z poranną gimnastyką. Po brodzeniu w wodzie, chodzeniu boso po rosie czy po śniegu należy bez osu szania stóp nałożyć na nie suche, ciepłe skarpety i wykonać energiczne ruchy. Ciepła i gorąca kąpiel stóp Temperatura wody do ciepłej kąpieli stóp wynosi 36-37°C, do gorącej 38-42°C. Czas trwania kąpieli wynosi do 15 min. Działanie. Wywołuje przekrwienie stóp i podudzi, sprzyja dobremu zasypianiu, działa uspokajająco. Na drodze odruchowej działa też rozkurczająco na mięśnie gładkie narządów brzucha i miednicy. Wykonanie. Ciepłą i gorącą kąpiel stóp wykonuje się podobnie jak zimną. Pa cjent na ogół powinien sam zadecydować, jaka temperatura wody jest dla niego 15S przyjemna. Po cieplej lub gorącej kąpieli należy krótko ochłodzić stopy, najlepiej przez zanurzenie w zimnej wodzie lub polanie kolan. Wskazania. Lekkie zaburzenia ukrwienia kończyn dolnych (I i II okres), prze wlekłe zaburzenia snu, przewlekłe infekcje, przede wszystkim jamy nosowo-gar dłowej i zatok przynosowych, obniżenie odporności ogólnej, przewlekłe zaparcia, zwiększona potliwość stóp, przewlekle zimne stopy, stany po urazach, naciągnięcie mięśni, ścięgien, skręcenia. U w a g a ! Osoby starsze i ludzie młodzi z niedokrwistością znoszą ciepłą i gorącą kąpiel stóp lepiej niż zimną. Przeciwwskazania. Żylaki kończyn, zwłaszcza objęte procesem zapalnym, nadciśnienie krwi, zaburzenia ukrwienia kończyn znacznego stopnia (II i IV okres). Gorąca kąpiel zanurzeniow a stóp Woda powinna być tak gorąca, jak tylko możliwe jest utrzymanie w niej stóp, nawet do 45(48)°C. Na ogół wykonuje się kąpiel zanurzeniową w gorącej wodzie jednej stopy. Działanie. Wywołuje silne przekrwienie stóp. Wykonanie. Pacjent zanurza stopy piętą do wysokości kostek na bardzo krótko w gorącej wodzie i zaraz je wyjmuje. Następnie zanurza je również na bardzo krót ko czubkami palców. Teraz rytmicznie zmieniając piętę i czubki palców zanurza stopy coraz głębiej i na coraz dłużej. Z chwilą gdy stopy przyzwyczają się do gorą cej wody, utrzymuje je w niej parę minut. Łączny czas gorącej kąpieli stóp może wynosić do 10 min. Po kąpieli pacjent powinien wypocząć w łóżku. Wskazania. Zakażone rany, zastrzały. Przeciwwskazania. Nadciśnienie, zaburzenia krążenia obwodowego, zwłaszcza ze skłonnością do skurczu naczyń, zaburzenia czucia. Kąpiel nóg o stop n iow o w zrastającej tem p eratu rze Początkowa temperatura wody wynosi 34-35°C, następnie co minutę podwyż sza się ją o 1°C, aż do 40°C (ewentualnie 42°C). W najwyższej temperaturze utrzy muje się nogi przez 5 min. W przypadku skurczów naczyniowych temperaturę wody podwyższa się wolniej. Łączny czas zabiegu może wynosić do 30 min. Działanie. Wywołuje silne miejscowe przekrwienie tkanek bez pierwotnego zwężenia naczyń krwionośnych. Wpływa odruchowo na narządy podbrzusza i bło nę śluzową jamy nosowo-gardłowej. Wykonanie. Zabieg wykonuje się na ogół w wanienkach o automatycznie regu lowanym wzroście temperatury wody. Można jednak wykonać go w zwykłych wa nienkach, dolewając systematycznie gorącej wody. * W czasie kąpieli stóp pacjent powinien być okryty wełnianym kocem. Zabieg nie powinien w zasadzie bezpośrednio doprowadzić do pocenia się. Jeśli pocenie się wystąpi, zabieg należy przerwać. Po kąpieli stóp o stopniowo wzrastającej tem peraturze zaleca się zimne polanie kolan lub krótką zimną kąpiel (zanurzeniową) stóp w zimnej wodzie, nie stosuje się ich jednak w przypadku skurczu naczyń. Po tem pacjent powinien osuszyć stopy, położyć się do łóżka i wypocząć lub ubrać się i wykonać odpowiednie ćwiczenia gimnastyczne. U w agal Podobnie jak każdy częściowy zabieg, tak i kąpiel stóp o stopniowo wzrastającej temperaturze może być wykonana na jednej kończynie. Dzięki bo wiem odruchom konsensualnym identyczne zmiany, nieco słabsze jednak, wystąpią również na kończynie nieobjętej zabiegiem. Z tej właściwości korzysta się w przy padku zmian występujących tylko w jednej kończynie - zabieg wykonuje się wtedy na zdrowej kończynie. Wskazania. Obwodowe zaburzenia krążenia w I i II okresie według podziału Fontaine’a. naczynioruchowe bóle głowy, choroba Raynauda, zaniki tkanek po ura zach i infekcjach (choroba Sudecka), początkowe okresy chorób z przeziębienia, przewlekle zimne nogi, niezapalne postacie chorób reumatycznych, pierwsze dwa okresy nadciśnienia samoistnego, przewlekłe zapalenia zatok czołowych i przyno sowych, zaburzenia miesiączkowania. Przeciwwskazania. Żylaki, zakrzepowe zapalenie żył, zaburzenia krążenia ob wodowego w III i IV okresie. Kąpiel stóp zmiennocieplna Wykonuje się ją przez naprzemienne zanurzanie stóp, najpierw na 3-8 min w wodzie o temperaturze 38-42°C, a następnie na 10-30 s w wodzie o temperatu rze 15-20°C. Jeśli działanie ma być słabsze, należy różnicę temperatur zmniejszyć. Wtedy woda w jednej wanience może mieć temperaturę 38°C, a w drugiej 26-28°C. Łączny czas zabiegu wynosi 10-25 min. Działanie. Wywołuje silne miejscowe przekrwienie tkanek bez zniesienia napię cia ścian naczyń krwionośnych, bez zmiany napięcia mięśni szkieletowych i pobu dliwości nerwowo-mięśniowej. Stanowi trening naczynioruchowy, usprawnia krą żenie, stabilizuje działanie układu autonomicznego i krążenia, działa hartująco. Wykonanie. Najpierw zanurza się stopy w wanience z gorącą wodą do wystą pienia wyraźnego uczucia ciepła w stopach i podudziach, co ma miejsce po 3-8 min, a następnie szybko przekłada się stopy do drugiego naczynia z zimną wodą na 10-30 s. Z uwagi na to, że następuje szybko ogrzanie warstewki wody przylegają cej do rozgrzanych stóp, należy nimi energicznie poruszać, by wymienić ją na zim niejszą. Z kolei pacjent przekłada stopy do naczynia z gorącą wodą, która dla od miany ulega ochłodzeniu pod wpływem ochłodzonych obecnie stóp. Dlatego rów nież teraz powinien poruszać stopami i podudziami. Na ogół trzykrotnie przekłada się nogi z jednego do drugiego naczynia. Zabieg zawsze zaczyna się gorącą wodą i kończy zimną. Po zabiegu należy osuszyć nogi i położyć się na wypoczynek do łóżka lub ubrać i wykonać szereg ruchów. i 80 Ryc. 14. Urządzenie Unbescheiden do strumieniowej zmiennocieplnej kąpieli kończyn. Wskazania. Bóle głowy, zaburzenia snu, nerwieowe dolegliwości sercowe i krążeniowe, przewlekle zimne stopy, okres klimakterium, nadciśnienie w I i II okresie, choroba Sudecka w III okresie, skłonność do przeziębień, przewlekłe za palenie zatok przynosowych, zmęczenie stóp, płaskostopie, odmrożenia. Przeciwwskazania. Żylaki, zapalenia żył, skurcze naczyniowe. Kąpiele kończyn górnych Polegają na zanurzeniu w wodzie jednej lub obydwu rąk, przedramion i ramion do połowy. Najczęściej wykonuje się kąpiele rąk o stopniowo wzrastającej tempe raturze, zmiennocieplne i gorące. Wskutek odruchowych połączeń obszarów skóry kończyn górnych poddanych zabiegowi z narządami klatki piersiowej wywierają korzystne działanie na oskrzela, płuca, naczynia wieńcowe serca. Zimna kąpiel rąk Temperatura wody wynosi ok. 15°C lub 10-15°C, a czas trwania 10-30 s. Po wyjęciu rąk z wody wykonywać nimi ruchy aż do wystąpienia uczucia ciepła. Działanie. Zwiększa miejscowe ukrwienie tkanek, działa uspokajająco, nasen nie, odświeżająco, hartująco. Wykonanie. Specjalną wanienkę ustawia się tak, aby można było, wygodnie siedząc, zanurzyć w niej przedramiona i ramiona do połowy. Kończynę górną nale ży w całości obnażyć. Ręce po kąpieli należy osuszyć, z przedramion i ramion 161 I Tabela 24 Zestawienie ważniejszych cech kąpieli kończyn górnych R o dza j k ą p ie li T e m p e ra tu ra w od y D z ia ła n ie W a ż n ie js z e w s k a z a n ia W a ż n ie js ze p rz e c iw w s k a z a n ia C z a s trw a n ia Zimna kąpiel rąk Ok. 15°C lub 10-15°C. Czas trwania 10-30 s Zwiększa miejscowe ukrwienie; działa uspokaja jąco, odświeżająco Nerwicowe kołatanie serca, nadciśnienie I, II okres, bezsenność, zmęczenie mięśni rąk, skurcz pisarski, zmęczenie ogólne, łokieć tenisisty Organiczne choroby serca, skurcze naczyniowe, niewy dolność wieńcowa, choroba Raynauda Ciepła i gorąca kąpiel rąk Ciepła: 36-37°C, gorąca: 38-42°C. Czas trwania do 15 min Przekrwienie kończyny, poprawienie ruchomości w stawach, rozszerzenie oskrzeli, rozluźnienie ślu zu, korzystne oddziaływanie na serce Przewlekłe postacie reuma tyzmu, przewlekle zimne rę ce, nerwica serca, nieżyt oskrzeli, zmęczenie rąk Obrzęki, nadciśnienie, cho roby serca i naczyń krwio nośnych, skurcze naczyń Kąpiel rąk o stopniowo wzrastającej temperaturze wg Schweningera-Hauffego Początkowo 34-35°C, po czym zwiększa się co 1 min o 1°C do 40 (42-45)°C. Łączny czas 10-15 min Łagodnie rozszerza naczy nia, powoduje przesunięcie krwi z powietrzni, zwięk sza powrót krwi żylnej do serca, powoduje rozszerze nie i przepuszczalność włośniczek, zmniejsza opór ob wodowy i ciśnienie Choroba niedokrwienna ser ca, zwiększona pobudli wość układu autonomiczne go, nadciśnienie w I, II okresie, naczynioruchowe bóle głowy, nerwobóle, ner wice naczynioruchowe, przewlekły nieżyt oskrzeli, astma oskrzelowa Porażenia wiotkie, żylaki kończyny górnej, zastój limfatyczny Kąpiel rąk zmiennocieplna 3-8 min w temp. 38-42°C i 10-30 s w temp. 15-20°C. 2-3 zmiany. Łączny czas 10-15 min Silne miejscowe przekrwie nie bez zmniejszenia napię cia ścian naczyń, trening naczynioruchowy Niskie ciśnienie, zaburzenia ukrwienia rąk i nóg, nadciś nienie I, II okres, artrozy, skłonność do zimnych rąk Dusznica bolesna, organicz ne choroby serca, skurcze naczyń krwionośnych (w tym choroba Raynauda) strząsnąć wodę i założyć płaszcz kąpielowy lub opuścić rękawy koszuli lub bluzki, a następnie intensywnie poruszać kończynami, aby szybko je rozgrzać. U w a g a ! Zimne ręce należy przed zabiegiem rozgrzać. Wskazania. Nerwicowe kołatania serca, nadciśnienie I i II okresu, bezsenność, zmęczenie mięśni rąk lub całej kończyny górnej, skurcz pisarski, zmęczenie ogól ne, łokieć tenisisty. Przeciwwskazania. Dusznica bolesna, organiczne choroby serca, skurcze na czyniowe. Ryc. 15. Kąpiel rą k i przedramion. Ciepła i gorąca kąpiel rąk Temperatura wody do ciepłych kąpieli wynosi 36-37°C, do gorących 38—42 (45)°C. Czas trwania kąpieli do 15 min. Pacjent może sam ustalać temperaturę wody. Działanie. Wywołuje przekrwienie rąk i ramion, poprawia ruchomość w sta wach, działa korzystnie na serce, rozszerza oskrzela, upłynnia śluz w drogach od dechowych Wykonanie. W sposób taki sam jak zimnej kąpieli. Do wody można dodawać odwary różnych ziół: siana, szpilek sosnowych, kosodrzewiny, tymianku, rumianku ltp. Po kąpieli pacjent powinien osuszyć ręce i położyć się na krótki wypoczynek lub ubrać się i wykonać szereg ruchów. Wskazania. Miejscowe niezapalne choroby reumatyczne, artrozy ręki. przewle kle zimne ręce, nerwica serca, nieżyt oskrzeli, zmęczenie rąk. Przeciwwskazania. Zastoje w przepływie chłonki (obrzęki), nadciśnienie, cho roby serca i naczyń krwionośnych, skurcze naczyń. Kąpiel rąk o stop n iow o w zrastającej tem p eratu rze w ed łu g S ch w en in g era -H au ffego Początkowa temperatura wody wynosi 33-35°C, po czym zwiększa się ją mniej więcej co 1 min o 1°C przez 15-20 min, do końcowej temperatury 42-45°C. Łącz ny czas kąpieli rąk o stopniowo wzrastającej temperaturze wynosi ok. 15-20 min. Działanie. Jest to zabieg wodoleczniczy szczególnie łagodnie, a zarazem sku tecznie działający na układ krążenia. Powoduje bowiem bardzo powolne rozszerze nie naczyń krwionośnych, zmniejszenie oporów obwodowych i obniżenie ciśnienia krwi. Na drodze odruchowej poprawia ukrwienie serca. Poprawia ruchomość sta wów ręki. Następuje m.in. przesunięcie krwi z tzw. powietrzni (jam serca, dużych naczyń i krążenia płucnego) do skóry, błon śluzowych, tkanki łącznej, mięśni, jelit, wątroby, śledziony. Bardzo wolny wzrost temperatury od 36°C do 40-42°C w cią gu 20-40 min sprzyja powrotowi krwi żylnej do serca. Jeśli ten wzrost temperatury zachodzi szybko, w ciągu 8-12 min, następuje przede wszystkim zwiększenie do pływu krwi tętniczej do tkanek. Ryc. 16. Zautomatyzowane urządzenie Unbescheiden do kąpieli kończyn górnych o liniowo wzrastającej temperaturze wody od 0,1 do l,0°C/min (do kąpieli Schweningera-Hauffego). Po zanurzeniu przedramienia w wodzie o temperaturze początkowej 36-37°C i podwyższeniu jej w ciągu 15-20 min o 3-7°C szybko występuje zaczerwienienie skóry w obrębie zanurzonej kończyny, ostro odcinające się od części kończyny niezanurzonej. Już po kilku sekundach po wystąpieniu rumienia skóry stwierdzano wzrost ukrwienia we wszystkich narządach przyporządkowanych segmentowi rdzenia kręgowego, który unerwia skórę kąpanego przedramienia. Stwierdzano konsensualne rozprzestrzenienie się lepszego ukrwienia na skórę całego ciała. Z uwagi na to, że przepełnienie krwią naczyń skóry zachodzi kosztem naczyń we wnętrznych, następuje odciążenie serca. Uwolnienie do krwi dużych ilości związ ków naczynioaktywnych, takich jak histamina czy serotonina, powoduje otwarcie nieczynnych naczyń włosowatych i zwiększenie przepuszczalności ich ścian. Po lepszają się znacznie warunki wymiany między krwią a tkankami, co ma znaczenie odżywcze dla tkanek. W drugiej fazie działania kąpieli Schweningera-Hauffego występuje rozszerzenie naczyń krwionośnych narządów wewnętrznych mających połączenia nerwowe z odcinkiem rdzenia kręgowego zaopatrującym skórę kąpane go przedramienia, co może przyczyniać się do usunięcia skurczu naczyń wieńco wych serca czy naczyń nerek. W następnej fazie na drodze konsensualnej dochodzi do rozszerzenia wszystkich naczyń skóry. Następuje zwiększenie sprawności serca i spadek ciśnienia tętniczego wskutek zmniejszenia oporu obwodowego. W wyniku poprawy czynnościowej wszystkich mechanizmów regulujących krążenie krwi na stępuje odciążenie serca. Wykonanie. Zabieg można wykonać w specjalnej wanience z regulowanym odpowiednio wzrostem temperatury lub w zwykłej wanience, odpowiednio dole wając gorącej wody. Wanienka powinna być wystarczająco duża, aby nie uciskała rąk krawędziami. U osób wrażliwych poddaje się kąpieli tylko jedną rękę. Przy dolegliwościach sercowych i skurczach naczyniowych zaleca się wolniejsze pod wyższanie temperatury i nieprzekraczanie temperatury 39-40°C. W zależności od wskazań do wody można dodać odwarów z ziół. W czasie kąpieli należy pacjenta owinąć wełnianym kocem. Po kąpieli należy krótkim zimnym zabiegiem ochło dzić jego rękę. Nie wolno tego jednak robić przy skurczach naczyniowych. Po osuszeniu ręki pacjent powinien wypocząć w pozycji leżącej przez godzinę. Ewentualne masaże lub ćwiczenia ruchowe wykonuje się po wypoczynku. Prawi dłową reakcją na zabieg jest wystąpienie odczynu naczyniowego, również na prze ciwległej kończynie niepoddanej zabiegowi. Jeśli w czasie zabiegu wystąpi nie prawidłowy odczyn w postaci zblednięcia lub sinicy skóry, zabieg należy natych miast przerwać. Wskazania. Choroba niedokrwienna serca, dusznica bolesna, zwiększona pobu dliwość układu autonomicznego, zaniki mięśniowe, pierwsze dwa okresy nadciś nienia samoistnego, naczynioruchowe bóle głowy, nerwobóle, nerwice naczynioruchowe, przewlekły nieżyt oskrzeli, astma oskrzelowa w okresie wolnym od napa dów, nieżyt oskrzeli, zaburzenia ukrwienia kończyn dolnych w początkowych okresach choroby, skurcze naczyniowe, miejscowe niezapalne choroby reuma tyczne. Przeciwwskazania. Porażenia wiotkie, żylaki kończyny górnej, zastój chłonny (obrzęki). Kąpiel rąk zm iennocieplna Wykonuje się ją przez naprzemienne zanurzanie rąk, przedramion i ramion do połowy na 3-8 min w wodzie o temperaturze 38—42°C i na 10-30 s o temperaturze 15-20°C. W przypadku dużej wrażliwości pacjenta temperatura może wynosić od powiednio: 38°C i 26-28°C. Łączny czas trwania kąpieli wynosi 10-15 min. Działanie. Wywołuje silne miejscowe przekrwienie tkanek bez jednoczesnego zmniejszenia napięcia ścian naczyń krwionośnych. Stanowi trening naczynioruchowy, stabilizuje regulację autonomiczną. Wykonanie. Wykonuje się ją tak samo jak kąpiel zmiennocieplną nóg. Po ką pieli pacjent powinien osuszyć rękę (lub ręce) i wypocząć w pozycji leżącej lub ubrać się i wykonywać energiczne ruchy ramion. Wskazania. Zaburzenia krążenia, przede wszystkim występujące przy niskim ciśnieniu krwi, zaburzenia ukrwienia rąk i nóg, nadciśnienie I i II okresu, artrozy, choroby układu oddechowego, stany wyczerpania, skłonność do zimnych rąk, ko nieczność przesunięć krwi z głowy do innych obszarów ciała. Zaburzenia krążenia w kończynie, niskie ciśnienie krwi. Przeciwwskazania. Dusznica bolesna, organiczne choroby serca, skurcze na czyń krwionośnych (m.in. choroba Raynauda). Specjalne kąpiele lecznicze K ąpiele z ćw iczeniam i m chow ym i (hydrogim n astyk a) Kąpiele z ćwiczeniami ruchowymi wykonuje się w wodzie gospodarczej lub leczniczej w odpowiednich basenach różnych rozmiarów, w naturalnych zbiorni kach wód leczniczych (ciepliczych) lub w dużych wannach o kształcie motyla lub grzyba, umożliwiających pełny zakres ruchów kończyn górnych i dolnych. Baseny lub wanny do ćwiczeń ruchowych w wodzie powinny być wyposażone w różne urządzenia pomocnicze, jak hydrauliczne podnośniki umożliwiające przenoszenie i umieszczanie w kąpieli osób niepełnosprawnych, a również ławy, poręcze i pasy w wodzie dla ułatwienia wykonywania ćwiczeń. Temperatura wody zależy od wskazań. Na ogół jest równa temperaturze obojęt nej lub tylko nieco od niej odbiega. W poprzednich rozdziałach omówiono już zarówno dodatni, jak i ujemny wpływ ciśnienia hydrostatycznego, wyporu wody oraz temperatury na organizm człowieka zanurzonego w wodzie. Odnośnie do wpływu na narządy ruchu należy przypomnieć, że ciepło wpływa rozluźniająco na mięśnie, ułatwia wykonywanie ruchów, które ćwiczą nie tylko mięśnie i stawy, ale również wszystkie pozostałe narządy, zwiększając ogólną wydolność organizmu. Jest to szczególnie ważne w usprawnianiu narządu ruchu u osób niepełnosprawnych ruchowo. Ruchy, które trudno jest wykonać w środowisku powietrznym, wykonuje się w środowisku wod nym z dość dużą łatwością wskutek pozornej utraty masy ciała. ; im Do określenia dawki ruchu w wodzie ważna jest nie tylko temperatura wody, ale również to, czy jest to zwykła woda gospodarcza czy tez woda lecznicza. Ważny jest też skład wody leczniczej, np. czy jest to słabo zmineralizowana woda cieplicza, solanka czy też woda siarkowa. Zawartość składników mineralnych zwiększa bowiem działanie bodźcowe wody, a tym samym zwiększa obciążenie organizmu. Czas kąpieli z ćwiczeniami ruchowymi wynosi na ogół od 15 do 60 min. Za wsze należy zaczynać od zabiegów krótkich i stopniowo je wydłużać. Również in tensywność ćwiczeń należy zwiększać stopniowo, a podczas każdego zabiegu nale ży robić przerwy na wypoczynek, który po zabiegu powinien być odpowiednio dłuższy. Ćwiczenia ruchowe w wodzie wykonuje się indywidualnie lub w grupie. Mogą one mieć charakter bierny lub czynny. Program ćwiczeń należy uzgodnić z leka rzem indywidualnie dla każdego chorego. Pod jego nadzorem realizuje je instruk tor. Nie wolno przy tym zapominać o podstawowych zasadach obowiązujących przy wykonywaniu ćwiczeń ruchowych w wodzie. W kąpieli w wodzie z ćwiczeniami ruchowymi istnieje niebezpieczeństwo prze ciążenia serca i układu krążenia wskutek działania temperatury i ciśnienia hydro statycznego oraz wysiłku fizycznego. Przy niedostatecznej sprawności serca nie postrzeżenie może w tych warunkach zostać przekroczona granica bezpiecznego obciążenia wysiłkiem fizycznym. Dotyczy to przede wszystkim osób słabszych i starszych. Ryc. 17. Wanna motylkowa Unbescheiden do kąpieli ruchowych 167 I Podczas wykonywania ruchów w wodzie nie wolno przekroczyć ich bezbole snego zakresu. Oznacza to, że ruch w danym stawie wykonuje się tylko do momen tu wystąpienia bólu. Program ćwiczeń w wodzie może być bardzo bogaty. Ćwiczenia wykonuje się zarówno zgodnie z kierunkiem działania wyporu wody, jak i wbrew niemu. Ustale nie indywidualnego programu ćwiczeń usprawniających w wodzie wymaga dużej wiedzy i doświadczenia. Ciśnienie hydrostatyczne i wypór wody zmieniają bo wiem reguły ćwiczeń ruchowych ważnych dla środowiska powietrznego. Pozorna utrata znacznej masy ciała ułatwia z jednej strony wykonywanie ruchów, z drugiej zmienia zaangażowanie w nich wielu grup mięśni. W środowisku powietrznym szczególnie dużą pracę wykonują mięśnie przeciwdziałające sile ciężkości. W wodzie praca tych mięśni jest tym mniejsza, im głębiej człowiek jest zanurzony. Przy powolnych ruchach w wodzie praca mięśni jest mała, nie wymaga bowiem przezwyciężenia oporu wody. Szybkie ruchy muszą ten opór przezwyciężyć. Ru chy wykonywane w całości w wodzie wymagają mniejszej pracy mięśni aniżeli wykonywane w częściowym wynurzeniu. Dużą uwagę należy zwracać na ułożenie w wodzie chorego z porażeniami, po nieważ z powodu pozornej utraty masy ciała mogą wystąpić niepożądane ruchy za stępcze. Ważne jest to, że w wodzie porażone kończyny poruszają się znacznie le piej niż poza nią. W porażeniach spastycznych ciepła woda znosi napięcie mięśni, powodując rozluźnienie kończyn, co sprawia, że można w tych warunkach stosun kowo dobrze nimi poruszać. Pacjenci z trudem poruszający się w środowisku po wietrznym nawet z pomocą innych osób po zanurzeniu w wodzie tej pomocy nie potrzebują. Hydrogimnastyka ułatwia rehabilitację ruchową nie tylko z powyższych przy czyn. Wpływa również dodatnio na psychikę niepełnosprawnego, przywraca bowi em wiarę we własne siły, pozwala uwierzyć w sens ćwiczeń, wzbudza motywację do dalszej rehabilitacji. Ćwiczenia ruchowe w wodzie wywierają korzystny wpływ na wykonywanie bolesnych mchów przez chorych ze stawami przejawiającymi tendencje do sztyw nienia, z różnego rodzaju przykurczami, zmianami w kręgosłupie, czy w ogóle z upośledzeniem mchu. Gimnastyka w wodzie wywiera również trenujący wpływ na czynność serca i krążenia oraz oddychanie. Ciało człowieka unosi się w wodzie zgodnie z tym, że jego gęstość względna przeciętnie wynosi 0,97-0,95 (w powietrzu ok. 1,025), a wody 1,0, jednak ze względu na budowę anatomiczną, gdy tułów znajduje się na powierzchni wody, kończyny dolne toną. Zatem dla utrzymania ciała na powierzchni wody należy nie pełnosprawnym zakładać na tułów lub kończyny specjalne pływaki. Podczas ćwi czeń rehabilitacyjnych w wodzie stosuje się wiele różnych pływaków. Zakłada się je na tułów lub kończyny pacjenta, aby ułatwić mu utrzymanie ciała na powierzch ni lub wykonywanie mchów zgodnych z kierunkiem działania siły wyporu, lub stworzyć dodatkowy opór przy ćwiczeniach wykonywanych w kierunku przeciw nym do siły wypom. Wskazania. Choroby narządu mchu ze skłonnością do usztywnienia stawów, z ograniczeniem ruchomości w stawach, zmiany zwyrodnieniowe w stawach i chrząstkach stawowych, ograniczenie mchomości w stawach pochodzenia zwy rodnieniowego, pourazowego, pooperacyjnego, stany po porażeniu dziecięcym, stwardnienie rozsiane, stany po poprzecznych złamaniach kręgosłupa i udarach mózgowych. U w a g a \ Gimnastyka w wodzie wymaga zwracania uwagi na to, że nadmiernie obciążające ćwiczenia, które w wodzie łatwo można przedawkować, mogą uszko dzić tkankę okołostawową. Przeciwwskazania. W odniesieniu do kąpieli w wodzie z ćwiczeniami rucho wymi obowiązują przeciwwskazania dotyczące stosowania wodolecznictwa, balneoterapii i kinezyterapii. Przeciwwskazanie stanowi więc np. czynna gruźlica płuc, kości i stawów, RZS w okresie zaostrzenia, niewydolność krążenia i innych narządów, nowotwory, ostre choroby, wiek starczy, choroba niedokrwienna serca, zawał serca (najwcześniej po 6 miesiącach za zgodą kardiologa), ostre infekcje, nadciśnienie tętnicze. Kąpiel z rów noczesnym zab iegiem rozciągającym kręgosłup W specjalnych basenach umożliwiających zanurzenie pacjenta w pozycji piono wej, wypełnionych wodą o temperaturze 37-38°C, wykonuje się zabiegi trakcyjne kręgosłupa u pacjentów podwieszonych na pętli Głisona. Za pomocą odpowiednio dawkowanej siły wywiera się działanie rozciągające na kręgosłup. Uzyskane rozsu nięcie trzonów kręgów, rozciągnięcie otaczającej je tkanki łącznej i rozluźnienie odruchowo napiętych mięśni wywiera działanie przeciwbólowe w zespołach bólo wych kręgosłupa. Niekiedy doprowadza też do repozycji jądra miażdżystego. Tego rodzaju zabiegi z powodzeniem wykonuje się w Instytucie Reumatologii w Buda peszcie. Kąpiel ze w zm ocn ien iem działania wyporu wody W basenach wypełnionych solanką łub wodą morską o temperaturze 36°C wy konać można u dzieci kąpiel z wykorzystaniem wyporu wody, wywierającą działa nie zbliżone do wyciągu. W tym celu przywiązuje się do kończyn dziecka odpo wiednie pławy, które utrzymują ciało pacjenta na powierzchni i równocześnie dzia łają rozciągająco na mięśnie i okołostawową tkankę łączną. Podstawowe wskazanie stanowią przykurcze. Masaż podwodny Określenie to obejmuje wiele odmian masażu podwodnego, a przede wszystkim klasyczny masaż podwodny, podwodny natrysk biczowy, kąpiele wirowe. Klasyczny m asaż podw odny Jest to zabieg polegający na wykonywaniu klasycznego masażu leczniczego pa cjentowi podczas kąpieli całkowitej w wodzie o temperaturze 34-37°C. Wykonuje się go w takiej samej wannie, w jakiej wykonuje się ćwiczenia ruchowe w wodzie, czyli w wannie umożliwiającej pełny zakres ruchów kończyn. Ryc. 18 Uniwersalna wanna do masażu podwodnego (klasycznego i automatycznego) i kąpieli elektryczno-wodnych. Do wykonywania masażu przystępuje się dopiero po 5 min od zanurzenia pa cjenta w wodzie, czekając na pełne odprężenie się chorego i rozluźnienie jego mię śni. Pacjent powinien w wannie leżeć wygodnie. Wykonuje się tylko masaż czę ściowy wybranych części ciała. Ze względu na środowisko, w którym wykonuje się zabieg, wielu ruchów typowych dla klasycznego masażu nie można zastosować. Przeważają ruchy rozcierania, lekkiego (miękkiego) ugniatania, mieszenia i wałko wania. U w a g a \ Nie wykonuje się całkowitego masażu podwodnego, lecz tylko częścio wy! Podwodny natrysk biczowy Stanowi formę masażu podwodnego. Obecnie stosuje się dwie odmiany tego za biegu. Można bowiem wykonać podwodny natrysk biczowy za pomocą ruchomego natrysku skupionego z regulacją ciśnienia i temperatury wody lub za pomocą stałe go natrysku otrzymywanego w specjalnej wannie do masażu automatycznego, ma jącej w ścianach odpowiednie dysze, przez które kierowane są na ciało pacjenta strumienie wody z ewentualną domieszką powietrza. Dysze włączane są syme trycznie, kolejno od stóp w kierunku głowy. W ten sposób strumienie wody prze noszą się na kolejne odcinki ciała od kończyn dolnych do części przy głowowej. Warunki kąpieli. Do zabiegu służą specjalne duże wanny z tworzywa sztuczne go lub z akrylu, wyposażone w podpórki i pasy ułatwiające niepełnosprawnym utrzymanie odpowiedniej pozycji ciała podczas zabiegu. Zabieg wykonuje się podczas kąpieli całkowitej lub w półkąpieli, jeśli masaż ogranicza się do kończyn dolnych, w wodzie o temperaturze 34-35(36)°C, a w przypadku osób wrażliwych na ciepło - o temperaturze 30-34°C. Pod koniec zabiegu obniża się temperaturę wody w wannie o 3-6(9)°C. Warunki natrysku podwodnego. Do natrysku podwodnego stosuje się na ogół wodę z wanny, w której znajduje się pacjent (a więc wodę o takiej temperaturze, I 170 w jakiej odbywa się kąpiel), pod ciśnieniem ok. 250 kPa. Agregat stanowiący wy posażenie wanny może jednak wytwarzać ciśnienie wody do ok. 800 kPa. Umożli wia on równocześnie podwyższanie temperatury wody do masażu do temperatury 50°C. W przypadku wykonywania masażu podwodnego strumieniem gorącej wody zachodzi konieczność dodania, co jest możliwe dzięki odpowiedniemu urządzeniu, odpowiedniej ilości zimnej wody do wanny, aby zmniejszyć obciążenie cieplne or ganizmu pacjenta. Za pomocą agregatu można też stosować do natrysku podwod nego wodę zimną, gorącą lub o zmiennej temperaturze. Zimny strumień wody sto sowany jest, jeżeli zamierza się wywołać miejscowy skurcz mięśnia lub miejscowe zwężenie naczyń krwionośnych lub adaptację do zimna. Gorący strumień natrysku podwodnego powoduje rozluźnienie mięśni. Jest więc stosowany w zwiększonym napięciu mięśni, kurczu mięśni, miogelozach. Strumień natrysku o zmiennej tem peraturze wody wywiera działanie ćwiczące na ściany naczyń krwionośnych. Działanie. Podwodny masaż natryskiem biczowym działa na tkanki podobnie jak klasyczny masaż; powoduje zwiększenie ukrwienia i przepływu chłonki. Siła podwodnego natrysku biczowego jest jednak większa aniżeli masażu klasycznego, dochodzi bowiem działanie termiczne i hydrostatyczne kąpieli całkowitej. Czynni ki te modyfikują znacznie działanie mechaniczne ciśnienia strumienia wody kiero wanego na ciało pacjenta. Przede wszystkim możliwe jest maksymalne rozluźnie nie mięśni w kąpieli wodnej, spowodowane głębokim działaniem ciepłego strumie nia wody. Mimo wielu zalet podwodnego masażu natryskiem, nie może on w całości za stąpić masażu klasycznego ze względu na cechy biologiczne ręki człowieka i wyni kające z nich możliwości bardziej subtelnego dawkowania energii mechanicznej oddziałującej na tkanki osoby poddawanej zabiegowi. Stanowi jednak bardzo cen ne jego uzupełnienie. Do jego zalet należy równomierność oddziaływania na tkanki indywidualnie ustaloną i stałą dawką energii mechanicznej (dzięki doborowi odpo wiedniego ciśnienia strumienia wody, średnicy dyszy i jej odległości od ciała i kąta padania strumienia wody na tkanki) oraz odruchowe rozluźnienie mięśni w cieplej wodzie. Ta technika masażu, będąc równocześnie niezależną od kondycji i gotowo ści masażysty do uruchomienia swych sił, pozwala na lepsze dotarcie do ścięgien, więzadeł i tkanki okołostawowej wielu ważnych kości i kosteczek, niż jest to moż liwe w masażu klasycznym. Wykonanie. Masaż podwodny jest wykonywany w specjalnych wannach mają cych agregat umożliwiający regulację ciśnienia i temperatury strumienia wody po bieranej do zabiegu z wanny, w której znajduje się pacjent. Z agregatem połączony jest wąż, którego końcówkę stanowi dysza o odpowiednim przekroju i kształcie światła, a w wannie do automatycznego masażu podwodnego dysze wbudowane są w jej ściany. Niektórzy producenci wanien do masażu podwodnego dołączają 11 różnych dyszy, mających powierzchnię przekroju od 40 do 140 mm2. Najczę ściej stosuje się dysze o powierzchni przekroju 80-140 mm2, przy czym zaleca się na ogół dyszę o powierzchni przekroju 80 mm2. Powierzchnia przekroju dyszy i ciśnienie wody wpływają na ilość wody kierowanej w jednostce czasu na ciało pacjenta. Od średnicy dyszy zależy też ciśnienie strumienia wody, który z niej wy pływa. Przy stosowaniu dyszy o zbyt malej średnicy i zbyt dużego ciśnienia wody, twardy, kolczysty strumień wody może być nieprzyjemny dla pacjenta, a nawet może wywołać niepożądany ból, który zniweluje rozluźnienie mięśni spowodowa ne przez kąpiel. Dlatego preferuje się dysze o większej średnicy i niższe ciśnienie wody; uzyskuje się wtedy miękki strumień wody, dzięki któremu mięśnie pozostają maksymalnie rozluźnione, umożliwiając głębokie działanie. Szczególnie miękkie działanie wykazują dysze z dopływem powietrza, powodującym perlenie się wody. Istnieją specjalne dysze umożliwiające wykonanie masażu „ssącego”. Nowsza aparatura, w jaką wyposażone są wanny do masażu podwodnego, umożliwia też dodawanie do wody użytej do masażu powietrza lub dwutlenku węgla, co modyfi kuje działanie masażu, powodując przede wszystkim zmniejszenie działania bodź cowego. Podobnie jak przy natrysku ruchomym stosowanym za pomocą katedry natryskowej dysze można wymieniać, zmieniając kształt strumienia wody (desz czowy, wachlarzowaty, skupiony, kolczysty itp.). Istnieje przy tym możliwość sto sowania wody o różnej temperaturze i różnym ciśnieniu (od 100 do 800 kPa, prak tycznie jednak nie przekracza się 300 kPa). Dysze do „miękkiego” masażu mają kilka otworków. Na ogól masaż podwodny wykonuje się za pomocą jednej dyszy umożliwiającej otrzymanie natrysku wody w postaci strumienia wody skupionego, biczowego, o ciśnieniu takim samym, jak w zwykłym natrysku ruchomym, tj. od ok. 100 do ok. 300 kPa (w praktyce stosuje się najwyżej ciśnienie ok. 250 kPa). Zazwyczaj stosuje się wodę znajdującą się w wannie, w której chory poddawany jest kąpieli całkowitej. Można jednak, korzystając z odpowiednich urządzeń, uży wać do masażu podwodnego wody zimnej, gorącej lub o zmiennej temperaturze. Dawkowanie. Zabieg polega na kierowaniu strumienia wody z dyszy stanowią cej końcówkę węża połączonego z agregatem wanny na wybraną okolicę ciała za nurzonego w wodzie i prowadzenie go wzdłuż przebiegu mięśni. Odległość koń cówki dyszy od powierzchni ciała powinna wynosić 5-10-15-30 cm. Początkowo stosuje się odległość 15-20 cm, przy następnych zabiegach skraca się ją na ogół do 12 cm. Im większa jest ta odległość, tym słabsze jest działanie masażu. Najmniej sza odległość, którą organizm może jeszcze tolerować wynosi ok. 3 cm. Nie po winno się jej stosować! Siła działania strumienia wody zależy również od kąta pa dania z dyszy na ciało pacjenta. Najlepiej jest kierować strumień wody pionowo, tj. pod kątem 90° do powierzchni ciała. Zabieg zaczyna się zawsze od pionowego kierowania strumienia na ciało, po czym stopniowo ten kąt się zmniejsza. O właściwym dawkowaniu, ściślej biorąc o właściwym doborze dyszy, ciśnienia wody, odległości i kąta padania strumienia wody na ciało, świadczy tzw. centralny dołek - wgłębienie w skórze i tkance pod skórnej, powstające w miejscu padania na skórę strumienia wody z dyszy. Prawi dłowy dołek jest okrągły, w części centralnej blady wskutek tego, że naczynia krwionośne i chłonne są w tej części opróżnione, a otacza go pierścień o różnym odcieniu barwy czerwonej. Jeśli ten pierścień jest ciemnoczerwony, świadczy to o zbyt długim utrzymywaniu w tym miejscu strumienia wody. Jeżeli strumień wody pada pod kątem mniejszym, np. 10-15°, dołek jest gruszkowaty. Uważa się to za nieprawidłowość. Jeśli parametry zabiegu są właściwie dobrane, nigdy w miejscu zabiegu nie pojawia się ból. Zakres dawkowania siły zabiegu jest duży, można bowiem zmieniać ciśnienie wody, przekrój i kształt światła dyszy, odległość od powierzchni ciała i czas trwa nia zabiegu. Zabieg powinien kończyć się ochłodzeniem ciała przez obniżenie tem peratury wody w wannie o 5-10°C. W pierwszej kąpieli stosuje się podwodny na trysk biczowy o zmniejszonym ciśnieniu (np. ok. 100 kPa) i wykonuje się go szer szą dyszą. W następnych zabiegach ciśnienie natrysku zwiększa się, równocześnie zmniejsza się średnicę dyszy. Dawka strumienia wody zależy od wskazań i reakcji chorego. Zbyt silne działanie bodźcowe strumienia biczowego wywołuje ból lub nudności. Szczególnie ważne jest optymalne dawkowanie zabiegu w chorobach neurologicznych i u osób z labilnym układem krążenia. W chorobach zlokalizowa nych zabieg wykonuje się głównie miejscowo. Większe ciśnienie strumienia wody powoduje zwiększenie napięcia tkanek i dlatego jest stosowane u pacjentów ze zmniejszonym turgorem skóry, zmniejszonym napięciem mięśni i ich zanikiem. Czas trwania. Należy dobierać go indywidualnie w zakresie od 5 do 20 min, zależnie od wielu wymienionych wyżej czynników. Z reguły zaczyna się od zabie gu krótkiego i stopniowo wydłuża się czas jego trwania stosownie do zaadaptowa nia do zabiegu. Wykonanie. Pacjent powinien być wygodnie ułożony w dużej wannie lub w małym basenie kąpielowym. Masaż podwodny strumieniem wody może obejmo wać tylko poszczególne części ciała lub całe ciało. Wykonuje się go w ułożeniu pa cjenta na grzbiecie, na brzuchu i na boku. Strumień wody prowadzi się zgodnie z kierunkiem krążenia żylnego, wzdłuż przebiegu mięśni lub ruchami okrężnymi nad dużymi mięśniami, nie zatrzymując go nad żadnym miejscem. Wyjątek stano wi masaż podwodny międzyżebrzy - strumień wody prowadzi się ruchami okręż nymi wzdłuż przebiegu przestrzeni międzyżebrowych, od mostka w kierunku na zewnątrz, i brzucha - lekkie masowanie okrężnymi ruchami strumienia wody po włok brzucha zgodnie z położeniem okrężnicy. U w a g a \ Ciśnienie strumienia wody do masażu przedniej powierzchni ciała po winno stanowić połowę wartości ciśnienia stosowanego na powierzchnię grzbieto wą ciała. Na początku masażu podwodnego natryskiem stosuje się lekkie głaskanie mięk kim strumieniem wody, po czym następuje ugniatanie silniejszym ciśnieniem i wreszcie okrężnymi ruchami strumienia wody naciera się tkanki, a kończy się za bieg miękkim strumieniem wody o charakterze natrysku deszczowego. Podwodny masaż ogólny zaczyna się od przedniej powierzchni kończyny dolnej (obojętnie której), prowadząc strumień wody ruchami głaszczącymi i częściowo okrężnymi na powierzchni grzbietowej palców stopy wzdłuż przestrzeni między kośćmi śródstopia, a dalej po wewnętrznej powierzchni łydki w kierunku zewnętrz nej powierzchni uda powyżej kolana. Należy przy tym starannie omijać wszelkie wystające części kości, żylaki i wrażliwe miejsca. Można też zaczynać masaż pod wodny strumieniem wody od polewania najpierw mięśni proksymalnych, np. m. czworoglowego uda, a dopiero potem podudzia i stopy. Ułatwia się przez to od pływ krwi żylnej i chłonki z części kończyny poddanej masażowi w dalszej kolej ności. Podobnie masuje się strumieniem wody kończyny górne, zaczynając od mięśni proksymalnych, np. m. dwugłowego ramienia, i dalej przedramienia i ręki lub od razu od powierzchni grzbietowej palców ręki, przechodząc na śródręcze i po od wróceniu ręki na powierzchnię dłoniową, a następnie powierzchnię radialną przed ramienia i powierzchnię zewnętrzną i wewnętrzną ramienia aż do obojczyka. Z ko lei delikatnie masuje się, wielokrotnie powtarzanymi okrężnymi ruchami powłoki Ryc. 19. Schem at kierunków przesuwania strum ienia wody podczas masażu podw odnego przedniej i tylnej powierzchni ciała za pom ocą natrysku biczowego. brzucha wzdłuż przebiegu okiężnicy, a następnie, zaczynając od pępka, spiralnymi ruchami w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara okolice jelita cienkie go. Następnie po polaniu okrężnymi ruchami mięśni klatki piersiowej, zaczynając od mostka i przechodząc na zewnątrz (ominąć należy piersi u kobiety i brodawki sutkowe u mężczyzny) wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, przechodzi się na powierzchnię tylną ciała. Pacjent odwraca się, po czym masaż zaczyna się znowu od kończyn i to od mięśni leżących proksymalnie, prowadząc strumień wody w kierunku stopy lub ręki. Omija się zawsze dól podkolanowy! Mięśnie tułowia i pośladków poddaje się działaniu okrężnego strumienia wody, po stronie prawej w kierunku prawym, po stronie lewej w kierunku lewej strony. Prostowniki grzbie tu masuje się długimi podłużnymi ruchami w kierunku głowy. Przebiegające po dłużnie mięśnie grzbietu polewa się strumieniem wody prowadzonym wzdłuż prze biegu żeber. U w agal Należy omijać miejsca wyjścia korzeni z rdzenia kręgowego. Wszystkie wrażliwe części ciała, jak narządy płciowe czy odbyt, omija się, do datkowo chroniąc przed działaniem strumienia wody przez zasłonienie tych okolic ręką. 1 74 Uwagi szczegółowe. W rwie kulszowej i postrzale masuje się nie tylko daną kończynę, lecz również mięśnie okolicy biodrowej i lędźwiowej, przy czym zaczy na się zawsze od zdrowej kończyny. W przypadku blizn powodujących przykurcz masuje się bliznę i miejsca przylegające, a w przykurczach stawów otaczające je tkanki miękkie i mięśnie. W sztywności stawów masuje się ich okolice, używając miękkiego strumienia gorącej wody o małym ciśnieniu. Miogelozy masuje się za pomocą większego ciśnienia i dyszy o malej średnicy, a miejscowe zwiększenie na pięcia mięśni należy poddać zabiegowi przy użyciu niezbyt wysokiego ciśnienia wody i dyszy o dużej średnicy, również z dodatkiem powietrza (miękkim strumie niem!). Mięśnie o zmniejszonym napięciu, np. po długotrwałym unieruchomieniu koń czyny opatrunkiem gipsowym, masuje się twardszym strumieniem wody (jeśli oczywiście nie ma do tego przeciwwskazań). W przypadku porażeń wiotkich o wy borze miękkiego czy twardego strumienia wody decyduje ich przyczyna, umiejsco wienie i pobudliwość oraz stopień zaniku mięśni. Mięśnie porażone w następstwie zapaleń nerwów lub o dużym stopniu zaniku czy też znajdujące się ponad wrażli wymi tkankami, np. okostną kości, polewa się miękkim strumieniem wody. Mięśnie o niewielkim stopniu zaniku polewa się, podobnie jak mięśnie o zmniejszonym napięciu, raczej twardszym strumieniem wody. Ze względu na to, że mięśnie z porażeniami wiotkimi cechują się obniżonym napięciem i obniżoną pobudliwością chory nie powinien zbyt długo pozostawać w ciepłej kąpieli. W tych przypadkach dobrze oddziałuje na napięcie i pobudliwość krótkie polewanie mięśni na przemian gorącą i zimną wodą. Zmiennocieplnego strumienia, wody nie stosuje się na mięśnie o zwiększonym napięciu. W tym przypadku stosuje się miękki, roz luźniający strumień wody. Po stłuczeniach, zwichnięciach, naderwaniach mięśni czy ścięgien stosuje się miękki strumień wody o małym ciśnieniu, a w przypadku krwiaków i obrzęków masuje się przede wszystkim proksymalnie leżące mięśnie. Wskazania: • stwardnienie mięśni i mialgie w następstwie złej postawy i przeciążenia (szcze gólnie mięśni grzbietu), skoliozy; • zmęczenie po intensywnej pracy mięśniowej; • zaniki mięśniowe z bezczynności, przykurcze różnego pochodzenia; porażenia wiotkie (ostrożnie dawkować) i spastyczne (tylko rozluźnione mięśnie); • stany po złamaniach, zwichnięciach, skręceniach, urazach tkanek miękkich (nie wolno wykonywać zabiegu bezpośrednio na miejsce urazu); » segmentowe leczenie zaburzeń czynnościowych narządów wewnętrznych przez strefy Heada; • stany po porażeniu dziecięcym; • choroby zapalne z grupy reumatycznych nieprzebiegąjące ostro, zwłaszcza cho roba zwyrodnieniowa stawów obwodowych, choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa, choroba Bechterewa, rwa kulszowa, postrzał, choroby przemiany materii (dna, cukrzyca, otyłość); • trudności ułożenia pacjenta do klasycznego masażu wskutek deformacji ciała, bardzo duże owłosienie; • obwodowe zaburzenia ukrwienia tętniczego w I i II okresie wg Fontaine’a (naj lepiej w obrębie granic zaopatrzenia tkanek przez nerwy współczulne). O »»*■« Przeciwwskazania: W zględne: podwodnego masażu natryskiem biczowym nie wolno wykonywać u osób przemęczonych, pobudzonych lub skarżących się na zwiększenie dolegliwo ści! B ezw zględn e: obejmują wszystkie przeciwwskazania do stosowania kąpieli cał kowitych, biczowego natrysku skupionego i masażu! W szczególności: niewydolność krążenia, choroba nadciśnieniowa, zwłaszcza ciśnienie skurczowe ponad 200 i rozkurczo we ponad 100 mm Hg; » ciężka choroba wieńcowa, stan po zawale serca (po zawale bez powikłań dopie ro po 6 miesiącach za zgodą kardiologa); « zespół żylakowy, zakrzepy, zapalenia zakrzepowe; zaburzenia krążenia obwodowego w okresie III i IV wg Fontaine’a; * krwawienia, choroby zagrażające krwawieniem; ciężkie zaburzenia czucia; ostry zespół Sudecka; choroby skóry na większym obszarze; ciąża. * Uwaga'. Z zabiegu należy wyłączyć następujące okolice ciała i narządy: piersi kobiece, brzuch, narządy płciowe zewnętrzne, wystające części kości, oraz zmiany chorobowe: żylaki, wyrośla kostne. Automatyczny masaż podwodny Wykonywany jest w specjalnych wannach, w których ścianach wbudowane są symetrycznie dysze, przez które agregat tłoczy pod ciśnieniem strumienie wody pobieranej z wanny. Istnieje możliwość dodania do tłoczonej wody odpowiednich porcji powietrza, które zmniejsza siłę bodźcowego działania zabiegu. Można też wykonać perełkowy masaż podwodny, jeśli zamiast wody przez dysze przepuści się powietrze. Przy odpowiednim nastawieniu urządzenie automatycznie włącza, kolejno na kilka sekund, symetrycznie położone dysze, co powoduje przenoszenie strumieni wody lub powietrza na sąsiednie odcinki ciała, począwszy od stóp w kie runku głowy. Istnieje możliwość zatrzymania tego cyklu w każdej żądanej okolicy ciała. Przykładem jest zamieszczona na rycinie wanna lecznicza z urządzeniem do automatycznego wodnego masażu ciśnieniowego i perełkowego z dodatkowym wyposażeniem umożliwiającym rotacyjny masaż brzucha. Wanna ta może mieć za stosowanie zarówno u zdrowych, jak i chorych. Zabieg przy użyciu tej wanny przypomina kąpiel w wannach typu jacuzzi. Wskazania: konieczność odprężenia się; * konieczność rozluźnienia mięśni; odświeżenie po zmęczeniu; » zwiększenie ogólnej wydolności; przyspieszenie restytucji po zmęczeniu. I 176 Ryc 20, W an n a „ P a c y fik ” do autom atycznego masażu podw odnego. Rozmieszczone w bocz nych ścianach dysze wodne (28) i powietrzne (40) - włączane kolejno w odpowiednich odstę pach czasu - powodują intensyw ny masaż zanurzonego w wodzie ciała. Wskazania do innych form masażu możliwego do wykonania w tej wannie: • • • • • • • • • • stany po złamaniach, zwichnięciach, skręceniach: naciągnięcie mięśni, ścięgien; zwiększone napięcie mięśni; wszelkiego rodzaju przykurcze w stawach; dolegliwości przy skrzywieniach kręgosłupa; zespoły bólowe kręgosłupa; choroba Bechterewa (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa); choroby stawów, również na podłożu reumatycznym; porażenia wiotkie i spastyczne; otyłość. Kąpiele wirowe Stanowią formę masażu podwodnego kończyn dolnych lub górnych. Są wyko nywane w specjalnych wanienkach z urządzeniem wzbudzającym ruch wirowy wo dy Kąpiel wirową kończyn górnych lub dolnych wykonuje się przez 20-30 min w wodzie o temperaturze (zależnie od wskazań) 35—40°C Działanie. Wywołują przekrwienie kończyn, zmniejszają obrzęk i zastój krwi żylnej Działają przy tym przeciwbólowo i rozluźniają napięte mięśnie. Wskazania. Wskazania do kąpieli wirowych kończyn górnych lub kończyn doi nych obejmują stany chorobowe, odpowiednio kończyn górnych lub dolnych. Róż 177 1 ne postacie chorób reumatycznych obejmujących kończyny górne lub dolne. Nie które postacie zaburzeń krążenia obwodowego, jak stany po zakrzepach żylnych, wczesne okresy zwężającego zapalenia tętnic, choroba Raynauda, stany po odmro żeniach, stany po chirurgicznym leczeniu żylaków. Hydromasaż w wannach wieloosobowych typu jacuzzi Specjalne różnej wielkości duże wanny o anatomicznie ukształtowanych miej scach do siedzenia i leżenia kilku osób umożliwiają poddanie się masażowi pod wodnemu ciała za pomocą dyszy wodnych i powietrznych wmontowanych w ścia ny. Dla uatrakcyjnienia zabiegu przewidziano możliwość kolorowego podświetle nia wody. Specjalny system filtracyjny wody zapewnia wielokrotne wykorzystanie wody do kąpieli bez potrzeby jej wymiany. Wmontowany podgrzewacz z termosta tem zapewnia stalą temperaturę podczas całego zabiegu. Całość sterowana jest elektronicznie. Wanny tego typu można instalować nie tylko w pomieszczeniach zamkniętych, lecz również poza nimi. Kąpiel zmiennym strumieniem ciepłej i zimnej wody kończyn górnych i dolnych Wykonuje się ją w specjalnych wanienkach. W s k a z a n ia . Do kąpieli zmiennocieplnej rąk: skłonność do zimnych rąk, artrozy, lekkie postacie nadciśnienia tętniczego, zaburzenia krążenia w kończynie, cho roba Raynauda, niskie ciśnienie krwi. Wskazania do kąpieli zmiennocieplnej nóg: przewlekle zimne stopy, skłonność do przeziębień, zmęczenie stóp, płaskostopie, odmrożenia, lekkie postacie nadciś nienia, bóle głowy, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, skłonność do prze ziębień, zaburzenia snu, dolegliwości okresu przekwitania. Kąpiele z dodatkami gazowymi Należą do nich kąpiele perełkowe, tlenowe i piankowe. Nie wywierają działania chemicznego. Nie powodując rozszerzenia naczyń krwionośnych skóry, nie wywo łują rumienia ani uczucia ciepła. Pęcherzyki powietrza w kąpieli perełkowej i tlenu w tlenowej delikatnie drażnią skórę, wywierając działanie o charakterze mikromasażu przede wszystkim na zakończenia nerwów autonomicznych. Powodują ogólne odprężenie nerwowe. Kąpiele tlenowe Temperatura kąpieli tlenowej wynosi 34-35(36)°C, a czas trwania do 20 min. Wykonanie. Istnieje wiele sposobów przygotowania kąpieli tlenowych. Można przygotować je m.in. przez rozpuszczenie w wodzie nadboranu sodu i boranu man ganu. Chory wchodzi do wanny, gdy zacznie się wydzielanie pęcherzyków tlenu. Najczęściej jednak stosuje się wysycanie wody tlenem w saturatorze lub nasyca się wodę kąpielową bezpośrednio w wannie. Ostatni sposób, polegający na doprowa dzeniu tlenu bezpośrednio z butli do ułożonego na dnie wanny rusztu zbudowanego z rur perforowanych, zawierających dużą liczbę otworków o małej średnicy, uważa się za najlepszy. Przy jego zastosowaniu woda jest nasycona tlenem najintensyw niej i najbardziej równomiernie. Stosując ciśnienie tlenu 0,2-0,5 atmosfery, uzy skuje się zawartość tlenu w wodzie rzędu 70-80 mg/1. Wannę napełnia się wodą o żądanej temperaturze. Chory zanurza się w kąpieli, kładąc się na podkładzie ułożonym nad rusztem. Dopiero teraz doprowadza się tlen do rusztu. U w aga] Butle z tlenem nie mogą znajdować się w pomieszczeniu kąpielowym. Działanie i wskazania. Ze względu na małą rozpuszczalność tlenu w wodzie przez skórę wchłaniają się ilości niemające większego znaczenia. Pęcherzyki tlenu, drażniąc receptory skóry, wpływają korzystnie na autonomiczny układ nerwowy. Oddziałują również na napięcie mięśni. Działają odprężająco, odświeżająco, roz luźniają mięśnie, przyspieszają wypoczynek, zwiększają ogólną wydolność. Wska zania obejmują zmęczenie, stany podniecenia nerwowego, zaburzenia regulacji au tonomicznej, lekkie choroby organiczne i czynnościowe serca i krążenia, nadciś nienie w I i E okresie, niezaawansowaną miażdżycę naczyń, bezsenność. Przeciwwskazania. Niewydolność krążenia, niskie ciśnienie krwi, znaczne osłabienie, duża potrzeba snu. Kąpiele tlenowe w wodzie morskiej W niektórych krajach stosuje się kąpiele tlenowe przygotowane z wody mor skiej. W jednakowych warunkach postępowania zawartość tlenu w słodkiej wodzie (gospodarczej) jest o 20-25 mg/1 większa niż w wodzie morskiej. Kąpiele tlenowe w wodzie morskiej stosuje się codziennie przez dwa dni z rzędu, potem następuje jednodniowa przerwa, lub co drugi dzień, w serii składającej się z 12-15 kąpieli. Temperatura wody wynosi 36°C, czas trwania kąpieli 10-15 min. Po kąpieli ko nieczny jest odpoczynek w pozycji leżącej przez 1,5 h. Kąpiele perełkowe Są to kąpiele w zwykłej wodzie, do której przez specjalny ruszt z małymi otworkami, umieszczony na dnie wanny, doprowadza się powietrze tłoczone przez odpowiednią pompę lub z butli stalowej. Intensywność perlenia się wody zależy od ciśnienia wtłaczanego do niej powietrza i od średnicy otworów rusztu. Kąpiele wykonuje się obecnie w specjalnych wannach mających w bocznych ścianach odpowiednią liczbę dyszy, przez które wtłacza się powietrze ze specjalne go kompresora. Umożliwiają one uzyskiwanie fal pęcherzyków powietrza opływa jących ciało. Istnieje też możliwość stosowania rytmicznych zmian ciśnienia wtła czanego powietrza, które powodują, wyczuwane przez kąpiącego się, wibracje lub wstrząsania pęcherzyków, intensyfikujące działanie mechaniczne zabiegu. Zabieg nabiera wtedy cech masażu podwodnego. Należy zwrócić uwagę na to, że zwięk szona konwekcja ciepła w kąpieli perełkowej intensyfikuje wymianę ciepła między ciałem a wodą. Temperatura wody i czas trwania kąpieli są takie same jak w kąpieli tlenowej. D z ia ła n ie . Mechaniczne pęcherzyków gazu jak w kąpieli tlenowej, wzmocnione działaniem chemicznym wyciągów z ziół lub olejków eterycznych, jeśli się ich doda. W y k o n a n ie . Takie samo jak kąpieli tlenowej. Jeśli zamierza się spowodować intensywne rozszerzenie naczyń w skórze, dodaje się do wody naparu lub odwaru jednego z odpowiednich ziół: szpilek sosnowych, kosodrzewiny, siana lub innych. W celu wzmocnienia działania uspokajającego i nasennego dodaje się wyciągów waleriany, chmielu lub dodaje się brom. Zamiast wyciągów z ziół można dodawać olejki eteryczne uzyskiwane z nich fabrycznie. Kąpiel perełkowa z dodatkiem olej ków eterycznych działa równocześnie na drogi oddechowe przez ich inhalację. W s k a z a n i a . Jak do kąpieli tlenowych oraz niskie ciśnienie krwi, przeciążenie mięśni, zespoły odkręgosłupowe i nadpobudliwość nerwowa. P r z e c iw w s k a z a n ia . Jak do kąpieli tlenowych. Przeciwwskazaniem do stosowa nia wyciągów z roślin leczniczych lub olejków eterycznych jest uczulenie na nie. Kąpiele piankowe D z ia ła n ie . Są one łagodniejsze niż kąpiele tlenowe i perełkowe: działają oszczędzająco na krążenie. Równocześnie jednak wywierają działanie polegające na przestrojeniu czynnościowym układu autonomicznego. W y k o n a n ie . Wannę wypełnia się gorącą wodą o temperaturze 40-42°C do wy sokości 10-15 cm, tj. tak, aby pacjent zanurzył podudzia i uda. Zmniejsza się za tem działanie ciśnienia hydrostatycznego. Z kolei do wody sypie się preparat han dlowy powodujący powstanie piany pod wpływem przepuszczanego powietrza. Następnie, jeśli jest to wanna starego typu, wkłada się do niej ruszt i wtłacza po wietrze z kompresora, a gdy jest to nowoczesna wanna uniwersalna z dyszami w ścianach, to uruchamia się kompresor. Wkrótce wanna zostaje w całości wypeł niona pianą. Dopiero teraz pacjent wchodzi do wanny i wszystkie części ciała po krywa pianą, której temperatura wynosi ok. 35°C. Część ciała zanurzona w wodzie stopniowo się ogrzewa, natomiast górna część ciała pokryta pianą - ochładza. Po kąpieli pacjent zdejmuje pianę ręką i kładzie się na godzinę do łóżka. W s k a z a n ia . Jak do kąpieli perełkowych. P r z e c iw w s k a z a n ia . Niewydolność krążenia, choroby reumatyczne i neurolo giczne obejmujące górną część ciała. Kąpiele z dodatkami roślinnymi (aromatyczne) Do ich przygotowania wykorzystuje się olejki eteryczne będące aromatycznymi składnikami wielu ziół, dlatego nazywa się je często kąpielami aromatycznymi. Przygotowuje się je, dodając do zwykłej wody maceraty, napary, odwary bądź fa bryczne preparaty uzyskane z różnych surowców roślinnych. Maceraty otrzymuje się przez moczenie rozdrobnionego surowca roślinnego w wodzie o temperaturze pokojowej przez 30 min, od czasu do czasu mieszając. Napary uzyskuje się przez zalanie odpowiedniej ilości rozdrobnionego surowca roślinnego zimną wodą i podgrzewanie w łaźni wodnej przez 15 min, po czym po odcedzeniu powinno upłynąć następne 15 min, zanim doda się je do kąpieli. Napa ry sporządza się z roślin, których składniki są bardzo wrażliwe na wysoką tempera turę i ulegają w niej rozkładowi. Odwary różnią się tym od naparów, że podgrzewane są w łaźni wodnej przez 30 min, po czym się je odcedza. Sporządza się je ze składników roślinnych słabo roz puszczalnych w wodzie lub z części roślin trudno dostępnych. Nie powinny być zbyt wrażliwe na ogrzewanie. Handlowe preparaty przygotowywane są przez wyspecjalizowane wytwórnie. Działanie. Działanie kąpieli aromatycznych jest kompleksowe. Oprócz ciśnie nia hydrostatycznego i temperatury wody swoiste działanie biologiczne mają różne składniki roślin leczniczych, które, jak tego dowodzą badania naukowe, podczas kąpieli zostają wchłonięte przez skórę. Wykonanie. Wannę napełnia się wodą o temperaturze ok. 38°C, dodaje odpo wiedniego odwaru, naparu, maceratu bądź gotowego preparatu z odpowiednich ro ślin leczniczych. Po zmieszaniu ponownie kontroluje się temperaturę i koryguje przez dolanie odpowiedniej ilości gorącej wody. Czas trwania kąpieli aromatycznej wynosi na ogół 10-30 min. Ostrzec należy przed komplikacjami po stosowaniu olejków eterycznych do ką pieli niemowląt i małych dzieci oraz alergików. Przeciwwskazaniem bezwzględ nym jest alergia na dane rośliny. Przegląd kąpieli aromatycznych przedstawiono w tab. 25. Kąpiel z dodatkiem odwaru z siana (Sem ina gram iniś) Do kąpieli całkowitej przygotowuje się odwar z 0,75-1,0 kg, do półkąpieli 0,5 kg, pozostałości po otrząśnięciu siana, zawierających strzępy traw i roślin oraz ich kwiatów i nasion wraz z nimi rosnących na łąkach. Pozostałości te po zalaniu zimną wodą doprowadza się powoli do wrzenia, utrzymuje w tym stanie ok. 30 min i następnie po odcedzeniu dodaje do wody kąpielowej. Wannę napełnia się wodą o temperaturze ok. 38°C, dodaje odwar z siana i ponownie kontroluje się temperaturę wody. Czas trwania kąpieli wynosi 10-20 min. Działanie. Działanie farmakodynamiczne szczątków siana zależy od rodzaju ro ślin i pokosu, z którego pochodzi siano. Na ogół uważa się, że do kąpieli aroma tycznych nadaje się tylko siano z pierwszego w roku pokosu. Ważnym składnikiem 1 8 1 Tabela 25. Zestawienie ważniejszych cech niektórych kąpieli aromatycznych 182 R o dza j k ą p ie li T e m p e ra tu ra w o d y D z ia ła n ie W a ż n ie js z e w sk a za n ia W a ż n ie js z e p rz e c iw w s k a z a n ia C z a s trw a n ia Kąpiele z odwarem z siana. Odwar z 1 kg siana na wannę Ok. 38°C, 10-20 min Silnie przeciwbólowe, uspo kajające, zwiększające ukrwienie, powodujące roz luźnienie mięśni Zaburzenia przemiany ma terii, szczególnie otyłość, przewlekłe choroby reuma tyczne, zapalenia nerwów, nerwobóle Jak do kąpieli w zwykłej wodzie. Uczulenie na pyłki roślinne. Unikać nasłonecz nienia (fotouczulacze)! Kąpiel z odwarem ze słomy owsianej. Odwar z 1-1,25 kg słomy owsianej Ok. 38°C, 15-20 min Oczyszczające i wysuszające skórę, przeciwzapalne i uśmierzające swędzenie Przewlekłe choroby reuma tyczne, dna, niektóre choro by skórne, porażenia, po strzał Jak wyżej Kąpiel sosnowa. Olejek lub odwar z 1,5 kg szpilek i szyszek sosnowych Ok. 35 (36-37)°C, 10-20 min Pobudza krążenie obwodo we, działa moczopędnie, uspokajająco, przeciwbólowo, orzeźwiająco Bezsenność, dolegliwości reumatyczne i,spowodowane zapaleniem nerwów. Rekon walescencja, dolegliwości nerwicowe Jak wyżej Kąpiel z odwarem ze skrzy pu (na ogół częściowa). Na pótkąpiel odwar z 0,75 kg skrzypu, na kąpiel stóp ze 125 g Ok. 37°C, 10-20 min Przeciwzapalne; hamuje syntezę prostaglandyn, uwalnianie histaminy, sprzyja gojeniu się ran Swędzące egzemy, owrzo dzenia podudzi, pokrzyw ka, odleżyny, oparzenia Jak wyżej Kąpiel z odwarem z ru mianku. Na kąpiel całkowi tą 250 g kwiatów, nasiadową 100 g Ok. 37°C, 10-20 min Przeciwzapalne, przeciwbó lowe Zapalenia skóry i błon ślu zowych, zapalenie okolicy odbytu, swędzenie odbytu, zapalenie okolicy narządów płciowych i inne Jak wyżej Kąpiel z odwarem z kory dębu (częściowa). Na półkąpiel odwar z 250 g kory 35-37”C lub 32-35°C, 10-15 min Garbujące, ściągające na skórę i błonę śluzową ze zmianami zapalnymi; ha muje wydzielanie gruczołów skóry Niektóre choroby skóry, nadmierna potliwość, hemoroidy Jak wyżej Kąpiel z odwarem z tymianku 35-38°C, 10-20 min Drażniące, powodujące przekrwienie skóry, bakte riobójcze, wykrztuśne, roz kurczowe Pomocniczo w chorobach układu oddechowego i świądzie skóry Jak wyżej. Przeciwwskaza ne u dzieci (możliwość wy wołania kurczu głośni) Kąpiel z odwarem z macie rzanki. Odwar z 200 g na wannę 37-38°C, 15-20 min Bakteriobójcze, przeciwza palne, ściągające na skórę i błony śluzowe Do przepłukiwań, obmywa li, płukań, okładów; wzma cnia siły Jak wyżej Kąpiel z naparem z szałwii, babki, rumianku i lipy. Na 100 g szałwii po 25 g wy mienionych ziół - na wannę 37°C, 15-20 min Bakteriobójcze, bakteriostatyczne, przeciwwirusowe Takie choroby skóry, jak po krzywka, świąd, odleżyny, odmrożenia, nadmierne po cenie, miejscowe podrażnie nie i zapalenie skóry Jak wyżej Kąpiel z dodatkiem odwaru ze ślazu dzikiego 36-38°C, 10-20 min Przeciwzapalne, przeciwświądowe, regenerujące skórę Zgodnie z działaniem Jak wyżej Kąpiel z naparem z waleriany 34-37°C, 10-20 min Uspokajające, nasenne Zgodnie z działaniem: bez senność, nadczynność tar czycy, niepokój Jak wyżej 183 cd. tab. 25 184 R o dza j k ą p ie li T e m p e ra tu ra w od y D z ia ła n ie W a ż n ie js ze w sk a za n ia W a ż n ie js ze p rz e c iw w s k a z a n ia C z a s trw a n ia Kąpiele kiełkowe 35-37°C do 20 min. Kleik z 1-2 kg mąki pszennej Łagodzące w stanach zapal nych skóry Pokrzywka, odleżyny, do oczyszczania i pielęgnacji skóry, trądzik, wyprzenia, nadwrażliwość na inne ką piele Jak wyżej Kąpiele z naparem z lawendy 37-38°C, 10-20 min Przeciwbakteryjne, przeciwgrzybicze, przeciwświądowe, uspokajające, prze ciwbólowe Migrena, neurastenia, ner wica serca, dystonia neurowegetatywna, dolegliwości okresu przekwitania Jak wyżej Kąpiele z odwarem z roz marynu. 50 g surowca na V 3 wanny 34-37°C, 10-20 min Pobudzające krążenie miej scowe, ogólnie tonizujące Stany wyczerpania. Kąpie le częściowe w skręceniach kończyn, naciągnięciach mięśni Jak wyżej. Stosować w go dzinach przedpołudniowych Kąpiel z odwarem z krwawnika. 2-3 garście na 2 1 wody na 1 wannę 35-37°C, 10-20 min Przeciwzapalne Zapalenia skóry, źle gojące się rany, dermatozy, świąd skóry, odleżyny, wyprzenia, dolegliwości okresu prze kwitania Jak wyżej Kąpiel z odwarem z jałow ca. 1 kg gałązek i garść owoców w 2 1 wody na V3 wanny 38CC, 15 min Wywołuje przekrwienie Przewlekle choroby reuma tyczne, dna, wypryski skór ne Jak wyżej Częściowa kąpiel gorczyco wa (z gorczycy czarnej). 2-3 tyżki mąki gorczycowej na kąpiel rąk lub nóg. Za bieg przerwać z chwilą wy stąpienia uczucia pieczenia skóry! 35-37°C Zależnie od wrażliwości skóry 8-15 min Kąpiel z dodatkiem wyciągu z arniki 36-37°C, 10-15 min Kąpiel z odwarem z kaszta nów. 0,5-1,0 kg zmielonych kasztanów gotować w 5 1wody Jak wyżej Silnie bodźcowe. Silne przekrwienie. Przy dłuż szym działaniu prowadzi do uszkodzenia skóry, a nawet do martwicy tkanek! Konieczność pobudzenia krążenia i oddychania. Od mrożenia, niektóre choroby naczyń Jak wyżej- Ponadto: wrażli wa lub uszkodzona skóra, zapalenie skóry, żylaki, nie wydolność krążenia. W cza sie kąpieli chronić oczy tamponem! Przeciwbólowe, sprzyja wchłanianiu Stany po urazach, krwiaki, stany po przeciążeniu koń czyn Jak wyżej Zmniejsza łamliwość na czyń włosowatych, hamuje trombinę Niektóre postacie reumaty zmu, neuralgie, świąd, za burzenia krążenia obwodo wego Jak wyżej siana są: kumaryna, olejki eteryczne, flawonoidy, garbniki, białka, związki mine ralne i pierwiastki śladowe. Mają one przede wszystkim działanie przeciwbólowe i uspokajające. Działanie to wzmacnia ciepła woda kąpieli, która rozluźnia mięśnie szkieletowe i działa przeciwbólowo w obrębie narządu ruchu. Kneipp uważał, że siano zawiera składniki działające przeciwbólowo tak silnie, jak morfina. Wskazania. Zaburzenia przemiany materii, szczególnie otyłość, choroby reu matyczne o charakterze przewlekłym, zapalenia nerwów i nerwobóle, przewlekły nieżyt oskrzeli. Przeciwwskazania. Takie same jak do kąpieli całkowitych. Oprócz tego pod uwagę brać należy możliwe alergie na pyłki roślinne oraz mogącą wystąpić zwięk szoną wrażliwość skóry na światło słoneczne. Kąpie! z dodatkiem odwaru ze słomy owsianej (Avena sałiva) Wykonuje się podobnie jak poprzednią. Odwar do kąpieli całkowitej przygoto wuje się z 1,0-1,25 kg drobno pociętej słomy owsianej, którą po zalaniu zimną wodą gotuje się przez godzinę. Do kąpieli częściowych bierze się odpowiednio mniej surowca. Odcedzony odwar dodaje się do wody kąpielowej o temperaturze ok. 38°C. Czas trwania kąpieli wynosi 15-20 min. Działanie. Wodny wyciąg słomy owsianej zawiera duże ilości koloidalnego kwasu krzemowego z węglowodanami, białkami i tłuszczami, saponinami, flawonoidami, witaminami i związkami mineralnymi. Kąpiel ta wywiera działanie oczyszczające i wysuszające skórę oraz przeciwzapalne. Wskazania. Dna, choroby reumatyczne, porażenia mięśni, postrzał, niektóre choroby skórne. Przeciwwskazania. Takie same jak do kąpieli całkowitych i uczulenie na skład niki odwaru. Kąpiel z dodatkiem wyciągu ze skrzypu polnego {Eąuisetum arvense) Do kąpieli całkowitej przygotowuje się odwar sposobem podanym wyżej z 0,75 kg, do półkąpieli ok. 375 g, do kąpieli stóp 125 g skrzypu polnego. Odce dzony odwar dodaje się do wody kąpielowej o temperaturze ok. 37°C. Czas trwa nia kąpieli wynosi 10-20 min. i 186 Działanie. Skrzyp polny zawiera kwas krzemowy i flawonoidy. Składniki wy wierają działanie przeciwzapalne, hamują uwalnianie histaminy i syntezę prostaglandyn, przypisuje się im też działanie przyspieszające gojenie się ubytków skóry. Wskazania. Swędzące egzemy, pokrzywka, źle gojące się rany, stany po opa rzeniach, owrzodzenia podudzi, odleżyny. Przeciwwskazania. Uczulenie na składniki odwaru. Poza tym jak do kąpieli całkowitych. Kąpie! z dodatkiem odwaru z sosny {Pinus sihestris) Na ogół przygotowuje się ją z gotowych olejków z igliwia sosny lub kosodrze winy. Można jednak samemu przygotować odwar z ok. 1,5 kg szpilek sosnowych, pędów i szyszek, które po rozdrobnieniu gotuje się przez godzinę. Całość odstawia się na 12 godzin, po czym odcedza, dodając odwar do przygotowanej w wannie wody o temperaturze zależnej od wskazań. W przypadku zaburzeń nerwowych sto suje się temperaturę wody 35°C, a w dolegliwościach reumatycznych 36(37)°C. Czas trwania kąpieli wynosi 10-20 min. Po zakończeniu kąpieli konieczny jest wy poczynek w pozycji leżącej. Działanie. Wywiera działanie pobudzające obwodowe krążenie krwi, działa mo czopędnie i uspokajająco. Zmniejsza bóle reumatyczne i spowodowane zapaleniem nerwów, działa orzeźwiająco. Wskazania. Zaburzenia nerwowe, rekonwalescencja, bezsenność, nieżyty gór nych dróg oddechowych, dolegliwości reumatyczne. W leczeniu dolegliwości ner wicowych i bezsenności dobrze działa dodanie odwaru sosnowego do kąpieli pereł kowej. Przeciwwskazania. Uczulenie na składniki odwaru. Poza tym jak do kąpieli całkowitych. Kąpiel z dodatkiem odwaru z rumianku (Matricaria chamomi Ha) Najczęściej stosuje się ją w postaci kąpieli częściowej. Temperatura kąpieli wy nosi 37°C. Czas trwania 10-20 min. Na kąpiel całkowitą trzeba 250 g kwiatów ru mianku, na kąpiel nasiadową 100 g, na kąpiel stóp 50 g. Zalewa się je zimną wodą i gotuje przez 30 min pod przykrywką. Kwiaty rumianku zawierają olejek eteryczny o złożonym składzie, flawonoidy, pochodne kumaryny i wiele innych związków. 1 87 Wskazania. Zastosowanie kąpieli i okładów z dodatkiem odwarów z rumianku jest bardzo rozległe. Wskazania obejmują zapalenia skóry i błon śluzowych, w tym bakteryjne zapalenia skóry, otwarte ropnie, otwarte czyraki, zakażone rany, zapale nia okolicy odbytu, swędzenie odbytu, żylaki odbytu, szczelina odbytu, zapalenia okolicy narządów płciowych, w leczeniu pooperacyjnym ran pochwy, po nacięciu krocza w położnictwie. Przeciwwskazania. Jak do kąpieli w zwykłej wodzie i uczulenie na rumianek. Kąpiel z dodatkiem odwaru z kory dębu ( C ortex guerci/s) Stosowana jest głównie jako kąpiel częściowa. Na półkąpiel trzeba 250 g. Do kąpieli stóp gotuje się 2-3 garście przez 45 min i dodaje do wody o temperaturze 35-37°C. Temperaturę kąpieli obniża się zależnie od wskazań do 32-35°C. Począt kowo kąpiele całkowite, częściowe i nasiadowe wykonuje się raz dziennie, potem 2-3 razy w tygodniu. Okłady można wykonywać kilka razy dziennie. Odwar z kory dębu plami bieliznę. Do kąpieli nie używa się mydła. Należy zapobiegać do staniu się odwaru do oczu. Działanie. Wyciągi z kory dębu zawierają garbniki, które tworzą z białkami trwałe połączenia, nierozpuszczalne w wodzie. Dlatego też zastosowanie ich na skórę powoduje zahamowanie wydzielania przez położone powierzchownie gru czoły skóry. Garbujące właściwości wyciągów z kory dębu ujawniają się tylko w kwaśnym środowisku i dlatego na nieuszkodzoną skórę takiego wpływu nie ma ją. Wywierają jednak działanie garbujące na błony śluzowe i skórę w obrębie miejsc objętych stanami zapalnymi. Wskazania. Różne zapalne choroby skóry, w tym jako postępowanie uzupełnia jące w sączących egzemach, wyprzeniach, świądzie, zwłaszcza w okolicy odbytu i narządów płciowych, nadmiernej potliwości, żylakach odbytu. Przeciwwskazania. Jak do innych kąpieli. Uczulenia. Kąpiel z dodatkiem odwaru z tymianku pospolitego ( Thymus vu!garis) Odwar przygotowuje się, zalewając 100 g ziela tymianku 5 1 ciepłej wody i go tując przez 3 min pod przykryciem. Odstawia się go na 15 min i przecedza, a na stępnie dodaje do uprzednio przygotowanej wody o temperaturze 35-38°C. Czas trwania kąpieli wynosi 10-20 min. Działanie. Ziele tymianku zawiera olejek eteryczny o złożonym składzie, różne pochodne fenolowe, garbniki, flawonoidy, saponiny, sole mineralne. Odwar działa na skórę drażniąco, powodując jej przekrwienie, a poza tym bakteriobójczo. Olejek eteryczny tymianku działa wykrztuśnie, pobudzając ruch nabłonka rzęskowego błony śluzowej dróg oddechowych, wzmaga wydzielanie śluzu, rozrzedza go. Na tomiast flawonoidy cechują się działaniem rozkurczowym. Jednak, jak się wydaje, zawartość tych składników w odwarze używanym do kąpieli nie umożliwia wyko rzystania tych właściwości tymianku. Wskazania. Pomocniczo w leczeniu ostrych i przewlekłych chorób układu od dechowego i świądu skóry występującego w dermatozach. Przeciwwskazania. U niemowląt i małych dzieci nie wolno stosować ze wzglę du na możliwość wywołania kurczu głośni i pobudzenia ośrodkowego układu ner wowego. Uczulenie. Poza tym jak do kąpieli całkowitej. Kąpiel lawendowa (Lavandu!a officinahs) Należy do kąpieli aromatycznych, których działanie lecznicze wiąże się z wdy chaniem olejków eterycznych. Dlatego ilości tych olejków nie muszą być tak duże, aby uległy wchłonięciu do krwi. Olejek lawendowy, destylowany z kwiatów la wendy, zmniejsza stan napięcia nerwowego, uczucie niepokoju, osłabia aktywność ruchową, działa przeciwbakteryjnie, przeciwgrzybiczo i przeciwświądowo. Wyka zuje również działanie przeciwbólowe. Prawdopodobnie działa na zakończenia nerwu węchowego znajdującego się w błonie śluzowej jamy nosowej, przez które pobudzenie przenosi się do ośrodków autonomicznych w śródmózgowiu. Napar przygotowuje się z ok. 100 g kwiatów lawendy, bądź w mieszance z kwiatami lipy i zielem macierzanki, i dodaje do 100 1 wody o temperaturze 37-38°C. Czas trwania kąpieli 10-20 min. Obecnie najczęściej przygotowuje się kąpiel z olejków lawendowych, przygoto wanych fabrycznie. Wskazania. Migrena, neurastenia, nerwicowe kołatania serca, dystonia neurowegetatywna, dolegliwości okresu przekwitania. Przeciwwskazania. Jak do kąpieli całkowitych. Uczulenie. Kąpiel rozmarynowa ( Rosmarinus officinahs) Odwar z liści rozmarynu sporządza się, gotując 50 g surowca w 2-3 1 wody. Od war odcedza się i dodaje do wody o temperaturze 34-37°C w wannie wypełnionej do '/3. Czas trwania kąpieli wynosi 10-20 min. Działanie. Liście rozmarynu zawierają olejek eteryczny, który wywiera działa nie pobudzające na miejscowe krążenie krwi w skórze oraz działanie ogólnie toni- 189 żujące. Obecnie kąpiel najczęściej wykonuje z dodatkiem odpowiednich olejków eterycznych wytwarzanych fabrycznie. Wskazania. Kąpiele całkowite wykonuje się w stanach wyczerpania, a częścio we w skręceniach kończyn w stawach, naciągnięciach mięśni i ranach miażdżyco wych, jak również w stanach, w których wskazane jest uzyskanie miejscowego przekrwienia skóry. Przeciwwskazania. Jak do kąpieli całkowitych. Uczulenie. Podwodne płukanie jelita grubego metodą Broscha Podwodne płukanie jelita grubego wykonuje się w ciepłej kąpieli (36-37°C) w przewlekłych zaparciach, niektórych zaburzeniach przemiany materii, chorobach pasożytniczych, zatruciach, kamicy nerkowej i żółciowej. Zabieg ten wykonywany jest poza tym w chirurgii. Specjalne urządzenie umożliwia bezwonne i gruntowne przeprowadzenie zabiegu u pacjenta leżącego lub siedzącego w kąpieli. Ciepła woda kąpieli z jednej strony wywiera działanie przeciwskurczowe, z drugiej jej ciś nienie hydrostatyczne przeciwstawia się zmianom objętościowym powstającym podczas wlewania płynu do jelita grubego. Przez cienki wąż odpowiedniego zesta wu wlewa się stopniowo do jelita grubego w ciągu ok. 45 min trwania płukania dużą ilość roztworu soli kuchennej (10-30 1). Parcie wywoływane przez wlewany płyn powoduje wydalanie kału przez gruby wąż gumowy. Zabieg taki wykonywa ny jest wyłącznie w zakładach leczniczych. Jedno leczenie obejmuje ok. 5-15 za biegów. Przeciwwskazania. Choroby powodujące zmiany w ścianach jelita grubego, osłabienie serca i krążenia, miażdżyca tętnic, zapalenie nerek. ZABIEGI Z WYKORZYSTANIEM I CIŚNIENIA HYDRODYNAMICZNEGO WODY Polewania Stanowią podstawowy zabieg wodoleczniczy wprowadzony do lecznictwa przez Sebastiana Kneippa. Najbardziej znane są z działania leczniczego w różnych cho robach przewlekłych oraz z doskonałego działania hartującego organizm. Strumień wody, wypływający pod ciśnieniem panującym w sieci wodociągowej z węża połą czonego z kranem swobodnie spływa po polewanej części ciała. Praktycznie jest to więc zabieg co najwyżej z bardzo małym ciśnieniem hydrodynamicznym wody. Wąż ma na ogół średnicę 18-20 mm i długość 2-3 m. Najczęściej stosuje się pole- 190 wanie płaskie, nazwane tak ze względu na to, że strumień wody wypływa z koń cówki węża pod tak małym ciśnieniem, że w pionowym jego ustawieniu wylewa się płaski strumień wody. Przy pionowym ustawieniu węża stmmień wody powi nien załamać się w odległości nieprzekraczającej szerokości 4 palców od jego wy lotu. Podczas polewania pacjent powinien stać na tzw. raszkach, najlepiej z tworzy wa, ponieważ można je łatwiej i lepiej dezynfekować. Polewania dzieli się na b a rd zo zim n e o temperaturze 10-12°C, zim n e o tempera turze 18—20°C, g o r ą c e o temperaturze 40~42°C i o zm ien n ej tem p era tu rze, przy czym temperatura w części zimnej zabiegu mieści się w granicach 10-16°C, a w części gorącej 38°C. Temperaturę wody do polewań powinien każdorazowo ustalić lekarz zależnie od wskazań. Najczęściej wykonuje się jednak polewania zimne we dług zasady Kneippa: „stosować tyle ciepła, ile jest to konieczne, a zimna tyle, ile tylko jest to możliwe”. Rozróżnia się polewanie kolan, ud, dolnej części ciała, ra mion, górnej części ciała, grzbietu, polewanie całkowite, piersi, głowy, twarzy, uszu, oczu. Duże polewania powinny być wykonywane tylko na zlecenie lekarza. Polewania zimne Działanie. Zimne polewania działają hartująco, sprzyjają dobremu ukrwieniu tkanek, wywierają działanie ćwiczące na tętnice, żyły, naczynia włosowate i chłon ne, pobudzają przemianę materii i układ nerwowy, działają przeciwzapalnie i przeciwbólowo, przemieszczają krew do obszaru poddanego zabiegowi, utrzymują równowagę gospodarki cieplnej, działają przez strefy odruchowe na narządy we wnętrzne, ćwiczą serce, układ krążenia i układ oddechowy. Zasady ogólne. Obowiązują wszystkie zasady dotyczące zimnych zabiegów, przede wszystkim podstawowa stwierdzająca, że zimne zabiegi można wykonać tylko u pacjentów z prawidłową gospodarką ciepłem, niemarznących, nieoziębionych. Pacjent przystępujący do zabiegu nie może być zziębnięty. Jeśli pacjent ma skórę bladą i chłodną oraz nie odczuwa komfortu cieplnego, przed zimnym zabie giem należy go rozgrzać jednym ze sposobów podanych w części ogólnej rozdzia łu. Najlepiej, jeśli jest rozgrzany lekkimi ćwiczeniami mchowymi. Do zabiegu po winno się przystąpić dopiero po ok. 30 min po większym wysiłku fizycznym. Czas trwania zabiegu zależy przede wszystkim od odczynowości organizmu pa cjenta. W każdym przypadku polewanie musi wywołać drugą fazę reakcji na zim no, tj. zaczerwienienie skóry (lekkie), uczucie ciepła, nawet uczucie bólu w pole wanej części ciała. Obowiązuje też reguła, która głosi, że im woda jest zimniejsza, tym lepiej działa i w związku z tym zabieg powinien być krótki. Dlatego zabieg na leży skończyć z chwilą wystąpienia objawów tej reakcji. Zbyt długie działanie zim na może spowodować wystąpienie spaczonej lub paradoksalnej reakcji naczynio wej. Koniec zabiegu wyznacza zawsze pojawienie się skórnych objawów reakcji naczyniowej. Orientacyjnie zakłada się, że zimne polewanie powinno trwać 40-60 s, a w szczególnych przypadkach 80 s. Wykonanie. Zabieg wykonuje się w pomieszczeniu ogrzanym, którego tempe ratura w zimnych porach roku powinna wynosić 20-22°C. Najlepiej jest wykonyi O “I Tabela 26. Ważniejsze cechy wybranych, typowych zimnych polewań kneippowskich i ; Rodzaj zabiegu ; j Polewanie kolan l: Polewanie ud < Polewanie £ dolne tg W Działanie Polewanie całkowite ; Polewanie grzbietu ' Polewanie ramion Żylaki, żylaki odbytu, zastój w żyle wrotnej, naczynioruchowe bóle głowy, płaskostopie, osłabienie nóg Niskie ciśnienie krwi, miesiączka, bóle nerwu kulszowego, choroby układu mo czowego, marznięcie, dreszcze Takie samo jak pole wania kolan, z tą róż nicą, że silniejsze Takie samo jak do polewania kolan Takie same jak do polewania kolan Silniejsze od poprzed nich, obejmuje rów nież podbrzusze i brzuch Zaburzenia rozdziału krwi w obrębie układu krążenia, żylaki, zastój w obrębie żyły wrotnej, przewlekłe choroby zapal ne, osłabienie aparatu więzadłowego jamy brzusznej Jak do polewań kolan i ud Zabieg o bardzo silnym działaniu wykonywany tylko na oddziałach wodolecznictwa Hartowanie silnych osób ze zdrowym sercem i sprawnym układem krą żenia. Pobudzenie prze miany materii Każde osłabienie ser ca i układu krążenia, miażdżyca tętnic. Poza tym jak do pole wań poprzednich Jak wyżej. Wymaga poprzedzenia serią małych zabiegów wodoleczniczych Pobudzenie, trening ukła du krążenia i oddechowe go u osób zdrowych. Za burzenia ukrwienia tka nek, zwiększenie napię cia mięśni postawy Jak wyżej Pobudzające układ krążenia Osłabienie mięśnia serco wego, niskie ciśnienie krwi, zaburzenia krążenia w kończynie górnej, wy czerpanie, znużenie, czyn nościowe dolegliwości sercowe z przyspiesze niem akcji serca Organiczne choroby serca, zaburzenia ryt mu serca, choroba wieńcowa serca, astma oskrzelowa, marznięcie, dreszcze Należy do średnio silnych polewań. Pobudza krążenie krwi, zwiększa na pięcie tkanek Hartowanie, skłonność do nieżytów dróg oddecho wych, zmęczenie umysło we, wyczerpanie, koniecz ność przemieszczenia krwi z obszaru głowy Astma oskrzelowa. Zaburzenia rytmu serca. Choroba wień cowa, choroby orga niczne serca, nerwica naczynioruchowa, dreszcze, marznięcie 1 i :j f ^ Polewanie l ramion i piersi i 192 Przeciw w skazania Rozszerza tętnice, obniża ciśnienie krwi, tonizuje ściany żył, przemieszcza krew do kończyn dolnych, ułatwia zasypianie 1 ij W skazania cd. tab. 26 Rodząj zabiegu Polewanie górne (piersi i grzbietu) i' : Polewanie twarzy Działanie W skazania Należy do bardzo silnych zabiegów wodoleczniczych, Działa nie silniejsze od pole wania piersi Jak do polewania piersi. Ponadto zastój krwi w obrębie głowy, brzucha i nóg oraz jako uzupełnie nie leczenia chorób oskrzeli, płuc i opłucnej Jest bardzo iagodnym zabiegiem wodoleczniczym. Działa uspokajająco i tonizująco. Można wykonywać kilka razy dziennie Zmęczenie, znużenie, bóle głowy Przeciwwskazania Jak do polewania piersi i I ___ | Jaskra, zaćma, ostre stany zapalne zatok, zapalenia nerwów w obrębie twarzy r, wać go w godzinach przed- lub popołudniowych. Polewanie należy wykonać mniej więcej 2 h po posiłku i to tylko uprzednio rozgrzanemu pacjentowi. Podczas zim nych polewań pacjent powinien głęboko oddychać. Pacjent rozbiera się przed za biegiem tylko w takim stopniu, w jakim jest to konieczne do wykonania zabiegu. Wykonanie niektórych polewań wymaga odpowiednich podpórek umożliwiających pacjentowi zajęcie odpowiedniej postawy ciała. Wąż trzyma się przy polewaniu w prawej ręce, jak pióro, podczas gdy lewa go podtrzymuje. Wylot węża powinien być oddalony od ciała mniej więcej na szerokość ręki, tj. ok. 10-15 cm. Po zabiegu i obeschnięciu pacjent powinien szybko ubrać się i wykonać rozgrzewające ćwi czenia gimnastyczne lub szybko chodzić przez 10 min, aby nastąpiło szybkie ocie plenie skóry. W tym celu pacjent powinien założyć po zabiegu ciepłe i suche skar petki. Osusza się tylko te części ciała, które pozostają odkryte po ubraniu się pa cjenta. Następnie pacjent powinien przez jakiś czas wypoczywać w łóżku. Przeciwwskazania ogólne. Jak do zimnych zabiegów. Astma oskrzelowa, nad czynność tarczycy, choroby serca i układu krążenia. Przy kwalifikowaniu do po szczególnych rodzajów polewania należy brać pod uwagę wskazania i przeciw wskazania szczegółowe. Zimne polewanie kolan Jest to zabieg wykonywany na obydwu podudziach do wysokości mniej więcej szerokości ręki ponad stawem kolanowym. Zabieg jest stosunkowo niewielki i dla tego może być wykonany nawet u słabszych chorych. Jest również wykonywany jako zabieg poprzedzający inne. Działanie. Podobne jak zimnej kąpieli stóp. Obniża ciśnienie krwi, zmniejsza obrzęki, rozszerza tętnice, działa tonizująco na żyły, przemieszcza krew z głowy, Ryc. 21. Polewanie kolan m etodą Kneippa. klatki piersiowej i brzucha do kończyn dolnych, uspokaja reakcje autonomiczne, ułatwia zasypianie. Wykonanie. Po obnażeniu obydwu kończyn dolnych do połowy ud pacjent staje w rozkroku na raszkach, zwrócony tyłem do wykonującego zabieg. Polewanie za czyna się od palców prawej stopy; należy prowadzić strumień wody wzdłuż grzbie tu stopy do pięty i dalej do dołu podkolanowego, który polewa się przez 5 s, nieco poruszając przy tym wężem. Następnie po stronie wewnętrznej podudzia prowadzi się strumień wody z powrotem do pięty. Stąd przenosi się polewanie na lewą koń czynę, zaczynając znowu od palców stopy przez piętę do dołu podkolanowego, skąd po 5-sekundowym polewaniu przenosi się strumień wody na prawy dół podkolanowy. Po 5-sekundowym polaniu go przenosi się znowu strumień wody na lewy dół podkolanowy i po 5 s prowadzi się go z powrotem w dół po stronie we wnętrznej lewego podudzia aż do pięty. Następnie pacjent obraca się i zaczyna się polewanie krawędzi zewnętrznej przedniej powierzchni prawej nogi do kolana, które polewa się przez 5 s. Z kolei polewa się krawędź wewnętrzną prawego pod udzia aż do pięty, a stąd przenosi się strumień wody na lewą nogę, dochodzi się do kolana, polewa się je przez 5 s i znowu przechodzi się na 5 s na prawe kolano, na 5 s na lewe kolano i dopiero potem schodzi się strumieniem wody w dół do lewej goleni. Zabieg kończy się krótkim polaniem podeszew obydwu stóp. K o le jn o ść p o le w a n ia Pacjent stoi tyłem do wykonującego zabieg. * Prawa kończyna dolna: powierzchnia zewnętrzna grzbietu stopy —> powierzch nia zewnętrzna łydki —» dół podkolanowy —> powierzchnia wewnętrzna łydki -» pięta. 194 • Lewa kończyna dolna: powierzchnia zewnętrzna grzbietu stopy —» powierzchnia zewnętrzna łydki —» dół podkołanowy lewy —> dół podkolanowy prawy —» dół podkolanowy lewy -» powierzchnia wewnętrzna łydki —> pięta. Pacjent odwraca się. • Prawa i lewa kończyna dolna: kolejność jak wyżej. Na zakończenie zabiegu po lewa się obie stopy. W s k a z a n i a . Żylaki, żylaki odbytu, zastój w żyle wrotnej, naczynioruchowe bóle głowy, płaskostopie, osłabienie nóg. U w a g a ! Dużą ostrożność należy zachować u osób z niskim ciśnieniem krwi. P r z e c iw w s k a z a n ia . Miesiączka, bóle nerwu kulszowego, infekcja układu czowego, marznięcie, dreszcze. m o Zimne polewanie ud Obejmuje obie kończyny dolne z pośladkami włącznie. Z uwagi na silniejsze działanie zaliczane jest do średnich zabiegów i nie powinno być wykonywane bez zlecenia lekarskiego. Działanie takie samo jak polewania kolan, tylko silniejsze. W y k o n a n ie . Zaczyna się podobnie jak polewanie kolan od krawędzi zewnętrz nej powierzchni grzbietowej prawego przodostopia do pięty i dalej do pośladka, który polewa się przez 5-10 s, po czym przenosi się strumień wody po krawędzi wewnętrznej kończyny dolnej prawej do pięty i stąd przenosi się polewanie na Ryc. 22. Polewanie ud metodą Kneippa. lewą kończynę, prowadząc strumień wody do poprzedniej wysokości. Po 5-sekundowym polewaniu tej okolicy przenosi się je na 5 s na stronę przeciwną, potem znowu na 5 s na lewą stronę i teraz schodzi się w dół, polewając wewnętrzną kra wędź lewej kończyny do pięty. Pacjent odwraca się. Polewa się przednią powierzchnię prawej kończyny do pachwiny w taki sam sposób jak wyżej. Po 5-sekundowym polewaniu pachwiny schodzi się po krawędzi wewnętrznej lewej koń czyny w dół do pięty. Następnie polewa się lewą kończynę do pachwiny i po 5 s przenosi się strumień wody na prawą pachwinę i po 5-sekundowym jej polewaniu przechodzi się na stronę lewą, po czym schodzi się po prawej krawędzi wewnętrz nej lewej kończyny w dół do pięty. Zabieg kończy się polaniem podeszew obu stóp. K o le jn o ść p o le w a n ia Pacjent stoi tyłem do polewającego. * Prawa kończyna dolna: powierzchnia zewnętrzna grzbietu stopy -» powierzch nia zewnętrzna łydki i uda -» pośladek -» krawędź wewnętrzna uda i podudzia -> Pięta. * Lewa kończyna dolna: powierzchnia zewnętrzna grzbietu stopy —> powierzchnia zewnętrzna łydki i uda —» pośladek lewy —» pośladek prawy —> pośladek lewy -» powierzchnia wewnętrzna uda i łydki —» pięta podeszwy obu stóp. Pacjent odwraca się. * Prawa i lewa kończyna dolna: kolejność jak wyżej. Na zakończenie zabiegu po lanie podeszew obu stóp. Wskazania i przeciwwskazania. Takie same jak do polewania kolan. Zimne polewanie dolne Jest to właściwie przedłużone polewanie ud, obejmuje poza nimi okolicę krzy żową do łuków żebrowych oraz brzuch. Należy do silnie działających polewań i dlatego wymaga zlecenia lekarskiego. Działanie. Wywołuje zmiany podobne do tych, które powstają pod wpływem polewania kolan lub ud, ale działanie jest znacznie silniejsze i obejmuje również podbrzusze i brzuch. Wskazanie stanowią wzdęcia, zaparcia. Jeśli jest źle tolerowa ne, należy zabieg przerwać na poziomie polewania ud. Wykonanie. W zasadzie wykonuje się podobnie jak polewanie ud, jednak bocz nie do okolicy nerek, a przodem przez okolicę pachwinową w górę do dolnej kra wędzi luku żebrowego. Polewanie zaczyna się na powierzchni grzbietowej stopy prawej, prowadzi przez piętę w górę po krawędzi zewnętrznej prawej kończyny do wysokości mied nicy, po czym po 5-sekundowym polewaniu tej okolicy schodzi się po krawędzi ze wnętrznej prawej kończyny do wysokości miednicy, następnie po 5-sekundowym polewaniu tej okolicy schodzi się po krawędzi zewnętrznej kończyny w dół. Tak samo polewa się lewą kończynę, aby z kolei na wysokości pośladków przejść na stronę prawą i prowadzić polewanie ku górze w kierunku luków żebrowych, skąd * 196 Ryc. 23. Polewanie dolne metodą Kneippa. po 5-sekundowym polewaniu schodzi się z powrotem do miednicy i powtarza pole wanie po lewej stronie w kierunku łuków żebrowych. Następnie schodzi się po we wnętrznej krawędzi kończyny lewej w dół i zaczyna polewanie od zewnętrznej kra wędzi prawej kończyny, prowadząc strumień wody do pachwin. W połowie uda przerzuca się strumień wody na lewą kończynę i prowadzi strumień do wysokości łuków żebrowych. Tę okolicę polewa się przez 5 s i następnie przenosi się strumień wody na prawą stronę, skąd znowu po 5-sekundowym polewaniu przechodzi się na stronę lewą, którą schodzi się w dół. Zabieg kończy się polaniem obu stóp. K o le jn o ść p o le w a n ia Pacjent stoi tyłem do polewającego. Prawa kończyna dolna: powierzchnia zewnętrzna grzbietu stopy —> powierzch nia zewnętrzna łydki i uda —> pośladek - > krawędź wewnętrzna uda i podudzia - > pięta. * Lewa kończyna dolna: powierzchnia zewnętrzna grzbietu stopy —» powierzchnia zewnętrzna łydki i uda —> pośladek lewy —> strona prawa —» luki żebrowe pra we —> miednica po stronie lewej —> luki żebrowe po stronie lewej —> wewnętrz na krawędź kończyny lewej pięta. * Pacjent odwraca się przodem do polewającego. * Powierzchnia zewnętrzna grzbietu prawej stopy —> powierzchnia zewnętrzna łydki i uda -> strona lewa —> łuki żebrowe lewe •-> prawe, lewe -» lewa pa chwina -» lewe udo i podudzie —» pięta —> podeszwy obu stóp. Wskazania. Zaburzenia rozdziału krwi w obrębie krążenia, żylaki, zastój w ob rębie żyły wrotnej, przewlekłe choroby zapalne, osłabienie aparatu więzadłowego narządów jamy brzusznej. 19? P r z e c iw w s k a z a n ia . Jak do polewań kolan i ud. Zimne polewanie całkowite Obejmuje cały organizm, jest więc zabiegiem działającym bardzo silnie. Wyko nuje się je tylko u silnych osób i tylko po odpowiednim przygotowaniu polewaniami częściowymi. Nie polewa się głowy! Zabieg wykonuje się tylko na oddziałach wodolecznictwa. W y k o n a n ie . Zaczyna się w sposób typowy na prawej stopie, dochodzi do wyso kości pośladków i schodzi w dół po powierzchni wewnętrznej prawej kończyny. Z kolei tak samo polewa się lewą kończynę dolną, prowadząc strumień wody w górę do wysokości pośladków. Teraz pacjent obmywa piersi i okolicę serca wodą z podanego mu w lewą rękę węża, po czym kontynuuje się polewanie, zaczynając od obmycia grzbietu i prowadząc następnie strumień wody pełzająco wzdłuż pra wej ręki, a dalej nad łopatką utrzymuje się wąż pionowo, tak by 2/3 strumienia wody spływało wzdłuż grzbietu, a V3 przednią powierzchnią klatki piersiowej. Z kolei schodzi się strumieniem na prawą stronę grzbietu do pośladków, a następ nie przechodzi się na lewą rękę, prowadząc strumień pełzająco w górę lewej łopat ki. Dalej ustawia się wąż pionowo, dzieląc strumień wody jak poprzednio. Z kolei przechodzi się nad karkiem do prawej łopatki, powtarzając polewanie dwa razy i schodzi lewą stroną do stopy. Ryc. 24. Polewanie całkowite metodą Kneippa. 1 98 Z przodu postępuje się podobnie jak przy polewaniu ud, idąc w górę zewnętrzną powierzchnią, a wewnętrzną schodząc w dół. Następnie zaczyna się polewanie le wej kończyny, dochodzi do pachwiny i schodząc w dół, w połowie uda przechodzi się strumieniem na prawą rękę, polewając ją pełzająco w górę do obojczyka. Tutaj, trzymając wąż pionowo, pozwala się spływać 2/3 strumienia wody na piersi i J/3 na grzbiet. Z kolei prowadzi się strumień wody przednią powierzchnią klatki piersio wej i brzucha do połowy uda i przerzuca na lewą stronę, a stąd przechodzi się na lewą rękę, prowadząc strumień wody w górę pełzająco do wysokości obojczyka, powtarzając polewanie podzielonym strumieniem wody. Następnie na wysokości mostka przerzuca się kilka razy strumień wody i schodzi w dół wzdłuż lewej koń czyny. K o lejn o ść p o le w a n ia Pacjent stoi tyłem do polewającego. * Prawa kończyna dolna: powierzchnia zewnętrzna grzbietu prawej stopy —» pod udzie —» udo -> pośladek —> powierzchnia wewnętrzna prawej kończyny dolnej - » pięta. * Lewa kończyna dolna: powierzchnia zewnętrzna grzbietu stopy —> podudzie —> udo —» pośladek —» przerwa na obmycie piersi —> grzbiet -> prawa ręka -> przedramię —» ramię -> prawa łopatka -> grzbiet —> pośladek - > lewa ręka -» lewa łopatka •-> prawa łopatka -> lewa łopatka —> prawa łopatka —> lewa łopat ka —> lewa strona ciała —> pięta. Pacjent odwraca się przodem Prawa kończyna dolna: powierzchnia zewnętrzna grzbietu stopy -» podudzia —> uda -> powierzchnia wewnętrzna uda —> podudzia -> pięta. * Lewa kończyna dolna: powierzchnia zewnętrzna grzbietu stopy —» podudzia -» uda —> pachwina —> powierzchnia wewnętrzna uda —> przejście na prawą rękę > przedramię > ramię —> obojczyk > przednia powierzchnia klatki piersiowej > brzuch -* udo > przerzut na lewą stronę i lewą rękę > przedramię -> ramię - > obojczyk -> mostek > lewa strona klatki piersiowej —» brzuch —> pośladek —> udo podudzie —> pięta. * Wskazania. Hartowanie silnych osób ze zdrowym sercem i układem krążenia, pobudzenie przemiany materii, odświeżenie po zmęczeniu umysłowym. Jako za bieg ochładzający po kąpieli w saunie. Przeciwwskazania. Każde osłabienie krążenia i miażdżyca tętnic. Poza tym takie jak do polewania kolan, ud, polewania dolnego. Zimne polewanie grzbietu Jest to bardzo silnie działający zabieg, którego nie można wykonywać bez zle cenia lekarza. Nie powinno się go wykonywać u pacjentów, którzy nie przywykli do zimnych polewań i dlatego polewania grzbietu należy poprzedzać serią małych zabiegów wodoleczniczych o wzrastającej sile działania. Wykonanie. Polewanie grzbietu można wykonać 2 sposobami: w pozycji stoją cej lub w pozycji siedzącej pacjenta. Pacjent stoi (lub siedzi) tyłem do polewającego. Polewanie zaczyna się w sposób typowy od prawej stopy, polewa się kolejno podudzie, udo, dochodzi do pośladków i wraca wewnętrzną powierzchnią kończy ny do pięty, następnie przechodzi się do lewej kończyny, prowadząc strumień wody do pośladka. Tutaj polewający nadstawia wylot węża pacjentowi, by mógł lewą ręką nabrać nieco wody i opłukać nią piersi i okolicę serca. Wykonujący zabieg zmywa w tym czasie pacjentowi grzbiet i następnie, zwracając wylot węża ku gó rze, przechodzi do polewania prawej ręki, przedramienia, ramienia do barku i ło patki, polewają przez 5-10 s, tak aby woda spływała prawą stroną grzbietu, prowa dzi strumień wody w dół do pośladka, na którego wysokości przechodzi do lewej ręki, przedramienia, ramienia, łopatki, na której poziomie polewa przez 5-10 s lewą połowę grzbietu. Z kolei prowadzi strumień wody lewą kończyną górną w dół do wysokości pośladka, po czym przechodzi na prawo i prawą stronę grzbietu i następnie wraca lewą stroną w dół, wewnętrzną powierzchnią lewej kończyny do pięty. K o le jn o ść p o le w a n ia Pacjent stoi tyłem do polewającego. ■* Prawa kończyna dolna: powierzchnia grzbietowa stopy —> zewnętrzna po wierzchnia podudzia —» uda —» pośladek —> wewnętrzna powierzchnia uda —> podudzia —> pięta —> lewa stopa —» zewnętrzna powierzchnia podudzia -» uda Ryc. 25. Polewanie grzbietu metodą Kneippa. —> pośladek —> przerwa -> grzbiet —> prawa ręka —> przedramię -> ramię —> ło patka -> pośladek -> lewa ręka -> przedramię —» ramię -» łopatka -> ramię —> przedramię —> ręka —> pośladek —> prawa strona grzbietu —» lewa strona w dół —» wewnętrzna powierzchnia lewej kończyny dolnej -> pięta. W s k a z a n i a . Pobudzenie i trening układu krążenia i układu oddechowego u osób zdrowych. Zaburzenia ukrwienia tkanek, celowość zwiększenia napięcia mięśni postawy przy jej zaburzeniach. Celowość pogłębienia wydechu u chorych na astmę oskrzelową w okresie wolnym od napadów duszności. P r z e c iw w s k a z a n ia . Jak do polewania całkowitego. Zimne polewanie ramion Wykonuje się je u pacjenta siedzącego, najlepiej nad wanną, trzymającego opuszczone ręce. Obowiązują wszystkie zasady odnoszące się do zimnych zabie gów, np. zimne ręce stanowią przeciwwskazanie do zabiegu. D z ia ła n ie . Działa pobudzająco na układ krążenia, odświeżająco. W y k o n a n ie . Pacjent siedzi rozebrany do połowy z kończyną górną oddzieloną ekranem od reszty ciała. Zaczyna się od prawej ręki, przechodzi do barku ze wnętrzną krawędzią i wraca się strumieniem wody krawędzią wewnętrzną, prze chodząc z kolei w okolicy nadgarstka na lewą kończynę górną, polewając ją iden tycznie. Przeciętnie czas polewania ramion wynosi 1-2 min. Jeśli zamierza się działać silniej, to polewanie powtarza się 2-3 razy. K o lejn o ść p o le w a n ia © Prawa kończyna górna: mały palec —» zewnętrzna krawędź przedramienia —> ra mienia —> bark —» krawędź wewnętrzna ramienia —> wewnętrzna krawędź przedramienia —> nadgarstek. * Lewa kończyna górna w identycznej kolejności. Ryc. 26. Polewanie ramion metodą Kneippa. W s k a z a n ia . Osłabienie mięśnia sercowego, niskie ciśnienie krwi, zaburzenia krążenia w kończynie górnej, wyczerpanie, znużenie. Ze względu na dużą pobudli wość połączeń odruchowych między ramieniem a sercem szczególnie dobre wyni ki uzyskuje się polewaniem ramion w czynnościowych dolegliwościach serco wych, zwłaszcza połączonych z przyspieszeniem akcji serca. Równie dobre wyniki uzyskuje się w stanach przebiegających z podrażnieniem korzeni nerwowych wy chodzących z części szyjnej kręgosłupa i przeciążeniach pracą zawodową kończyn górnych, występujących np. u osób piszących na maszynie, skrzypków, u osób pra cujących przy obsłudze maszyn. P r z e c iw w s k a z a n ia . Organiczne choroby serca, zaburzenia rytmu serca, choroba wieńcowa, astma oskrzelowa, marznięcie, dreszcze. Zimne polewanie piersi Jest to polewanie ramion i piersi. Należy do polewań średnich, nie powinno więc być wykonywane bez zaleceń lekarskich. D z ia ła n ie . Pobudzające krążenie krwi, odświeżające, zwiększające napięcie tka nek. W y k o n a n ie . Pacjent obnaża górną część ciała, a na dolną nakłada ręcznik. Pole wanie zaczyna się na prawej ręce, przechodząc przedramieniem, ramieniem do bar ku, skąd prowadzi się strumień wody wewnętrzną powierzchnią ramienia w dół do ręki, po czym, trzymając wąż pionowo z wylotem skierowanym ku górze, przecho dzi się na wewnętrzną powierzchnię lewej ręki, zmierzając w górę do pachy, a stąd powoli przenosi się strumień wody na klatkę piersiową, którą polewa się okrągłymi pętlami 2-5 razy, unikając polewania piersi u kobiet i następnie schodzi się we wnętrzną powierzchnią lewej kończyny do ręki. Ryc. 27. Polewanie przedniej powierzchni (datki piersiowej metodą Kneippa. Kolejność polewania * Prawa kończyna górna —» bark —> wewnętrzna powierzchnia ramienia —> we wnętrzna powierzchnia kończyny górnej prawej do ręki -> wewnętrzna po wierzchnia lewej ręki —» dół pachowy —> klatka piersiowa -» wewnętrzna po wierzchnia lewej kończyny górnej —> ręka. W s k a z a n i a . Konieczność hartowania, skłonność do nieżytów górnych dróg od dechowych, konieczność pobudzenia krążenia i oddychania, zmęczenie umysłowe, wyczerpanie, konieczność przemieszczenia krwi z obszaru głowy. P r z e c iw w s k a z a n ia . Astma oskrzelowa, zaburzenia rytmu serca, choroba wień cowa, choroby organiczne serca, marznięcie, dreszcze, nerwica naczynioruchowa (choroba Raynauda). Zimne polewanie górne Stanowi poszerzenie polewania piersi o polewanie grzbietu. Należy do silnie działających zabiegów wodoleczniczych i dlatego nie powinno być stosowane bez zaleceń lekarza. D z ia ła n ie . Jak polewania piersi, tylko silniej. W y k o n a n ie . Przy tym polewaniu pacjent musi być mocno pochylony i oparty o specjalną podpórkę. Polewanie zaczyna się od prawej ręki, następnie przechodzi się w górę do pra wego barku i schodzi w dół. Tak samo polewa się lewą kończynę górną i następnie przerzuca się strumień wody na piersi, wykonując 8 razy pętlę. Następnie ponad prawą stroną przechodzi się strumieniem wody na grzbiet, polewając szeroko, naj pierw prawą, a potem lewą stronę. Wraca się strumieniem lewą kończyną w dół. Ryc. 28. Polewanie górnej części ciała metodą Kneippa. Kolejność polewania * Prawa kończyna górna -> bark —> wewnętrzna powierzchnia ramienia —» we wnętrzna powierzchnia przedramienia —» ręka > lewa kończyna górna —> po wierzchnia zewnętrzna w górę —> przednia powierzchnia klatki piersiowej —» grzbiet —> lewa kończyna górna —» ręka. Wskazania. Te same co do polewania piersi. Ponadto zastój krwi w obrębie głowy, brzucha i nóg oraz jako uzupełnienie leczenia w chorobach oskrzeli, płuc i opłucnej. Przeciwwskazania. Jak do polewania piersi. Zimne polewanie twarzy Jest bardzo łagodnym, niewielkim zabiegiem wodoleczniczym. Działanie. Działa tonizująco na tkanki i uspokająjąco. Ze względu na łagodne i odświeżające działanie można je wykonywać kilka razy dziennie. Wykonanie. Pacjent okręca ręcznik wokół szyi w celu ochrony odzieży i prze chyla się do przodu. Polewanie zaczyna się od prawej skroni, prowadzi strumień w dół do brody i stąd do lewej skroni. Dalej prowadzi się strumień wody na czoło, które polewa się parę razy wzdłuż z lewej strony na prawą i z powrotem, a następ nie przechodzi się do środkowej części twarzy, którą polewa się kilkoma pionowy mi ruchami (czoło —> broda —» czoło). Na zakończenie polewa się twarz ruchem kolistym z brody na prawo i z czoła na lewo. Po zabiegu osusza się twarz. K o le jn o ść p o le w a n ia u Prawa skroń —> broda —» lewa skroń —> czoło —> środkowa część twarzy ~> czo ło —» broda —» czoło. Ryc. 29. Polewanie twarzy. W s k a z a n ia . Zmęczenie, znużenie, bóle głowy, migrena, częstoskurcz, zaburze nia rytmu serca. P r z e c iw w s k a z a n ia . Jaskra, zaćma, ostre stany zapalne zatok, zapalenia nerwów w obrębie twarzy. Polewania o zmiennej temperaturze Nie były stosowane przez Kneippa. Zostały wprowadzone do wodolecznictwa dopiero w 1920 r. Działają silniej niż zimne. Są technicznie trudne do wykonania. Wymagają zlecenia lekarskiego. W y k o n a n ie . Na ogół każde wyżej opisane zimne polewanie może być identycz nie wykonane jako polewanie zmiennocieplne. Należy wtedy najpierw wykonać zabieg z użyciem ciepłej lub gorącej wody, a dopiero potem w takiej samej kolej ności zabieg z użyciem zimnej wody. W razie potrzeby można zabiegi powtórzyć w tej samej kolejności. Polewanie ciepłą wodą może trwać 1-2 min, a polewanie zimną 10-20 s. Temperatura ciepłej wody używanej do polewań zmiennocieplnych wynosi 36-38°C, a zimnej 10-15-18°C, w wyjątkowych przypadkach 20°C. Za wsze zabieg zaczyna od polewania ciepłą wodą i kończy po 2 zmianach zimnym polewaniem. Zm iennocieplne polewanie kolan Sposób polewania, po uwzględnieniu wyżej podanych temperatur wody i kolej ności polewania, identyczna jak w zimnym polewaniu kolan. W s k a z a n i a : wykonuje się w naczyniozależnych bólach głowy, zaburzeniach krążenia obwodowego I - I I stopnia. Uczucie gorąca. P r z e c iw w s k a z a n ia . Miesiączka, bóle nerwu kulszowego, choroby nerek i dróg moczowych, niskie ciśnienie krwi, duże żylaki, uczucie marznięcia. Zm iennocieplne polewanie ud Sposób polewania, po uwzględnieniu powyżej podanych temperatur wody i ko lejności polewania, taki sam jak w zimnym polewaniu kolan. W s k a z a n i a i p r z e c iw w s k a z a n ia do zabiegu takie same jak do zimnego pole wania ud. Zm iennocieplne polewanie ramion Sposób polewania, po uwzględnieniu powyżej podanych temperatur wody i ko lejności polewania, identyczny ze sposobem zimnego polewania ramion. Wskazania. Zmęczenie, wyczerpanie, nerwicowe dolegliwości sercowe, niskie ciśnienie krwi. Przeciwwskazania. Zaburzenia rytmu, choroba wieńcowa, astma oskrzelowa, marznięcie. Natryski Natryski tym różnią się od polewań, że oprócz działania termicznego cechuje je mechaniczne działanie ciśnienia wody. Są silniejsze od polewań i słabsze od bi czów. Natryski wywierają równocześnie działanie termiczne oraz mechaniczne i podobnie jak bicze nie są wskazane dla osób słabych, o zwiększonej pobudliwości nerwowej, a z zasady są przeciwwskazane dla dzieci do lat 6. Mogą być wykonywane za pomocą urządzeń utrzymujących stały kierunek pa dania na ciało wody - są to natryski sta łe , lub za pomocą giętkiego węża połączo nego z katedrą natryskową umożliwiającą regulację temperatury i ciśnienia wody, którym porusza wykonujący zabieg - natryski ru ch om e. Cechą natrysku jest to, że strumień wody jest rozbity na krople przez odpowiednie otworki dyszy. Działanie Tabela 27. Ważniejsze cechy natrysków Rodzaj Tem peratura wody Czas trw ania Działanie, w skazania, przeciw w skazania i uw agi ■. 38-41°C, 5-10 min Działają napotnie, uspokajająco i odpręża- * jąco, rozszerzają naczynia. Wskazania: f pobudzenie przemiany materii, obniżenie ciśnienia krwi Natryski ru chome o wzra1 stającej temperaturze Początkowa temp. 35-36°C, dochodzi się do 42°C Działają silniej od ciepłych natrysków. Dzia łanie bodźcowe zależy od temperatury i ciśnienia wody oraz od rozdrobnienia j strumienia. Wskazania jak do ciepłych j natrysków j1 j > li ; Natryski stałe zimne i chłod ne 10-20°C, 20-30 s do 1 min Działają hartująco, pobudzają przemianę materii i podwyższają ciśnienie krwi. Prze- j ciwwskazania jak do zimnych zabiegów j - Natryski stałe ciepłe 32-37°C, 3-5 min Wskazania: nerwice, bezsenność, nerwobóle 38-42°C Stosowane tylko do celów higienicznych Przez 2-3 min stosuje się wodę ciepłą (ok. 40°C), a na stępnie wodę zimną Q0-20°C) Wskazania: hartowanie osób źle znoszących zimne natryski, a słabo reagujących na ciepło Natryski ru chome ciepłe n ji- Natryski stałe cg gorące ■ i ! Natryski stałe . zmiennocieplne \ bodźcowe natrysku jest tym większe, im mniejsze są otwory, przez które wypływa woda, i im większe jest ciśnienie wypływającej wody. Natryski o łagodnym wypływie dobrze rozbitego strumienia wody, a więc o sto sunkowo najmniejszej sile bodźcowej, nazywa się d e szc zo w y m i. Uzyskuje się je za pomocą natrysków stałych. Natryski stałe Natryski stałe uzyskuje się za pomocą urządzeń utrzymujących stały kierunek wypływu wody. Mogą to być różne urządzenia. Natryski stałe nie wymagają połą czenia z katedrą natryskową. Najprostszy natrysk stały to po prostu odpowiednie sitko połączone z instalacją wodociągową, umocowane na listwie na wysokości 1-2 m od podłogi, jakie znajduje się w wielu łazienkach. Z uwagi na kierunek wy pływu wody ze stałych urządzeń rozróżnia się natryski sp a d o w e , wstępujące i boczne. Natrysk w stę p u ją c y stosowany jest też do podmywań higienicznych ko biet. Natrysk boczn y, czyli p ła szc zo w y , wykonuje się w odpowiedniej kabinie, ma jącej w bocznych ścianach dysze, przez które wypływa woda pod odpowiednim ciśnieniem. Najczęściej stosuje się natryski stałe deszczowe. Pod względem temperatury natryski dzieli się na zim n e, g o rą c e i o zm ien n ej tem p era tu rze. Siła działania bodźcowego natrysku zależy od temperatury wody oraz od ciśnie nia i rozdrobnienia strumienia wody. Im bardziej temperatura natrysku różni się od temperatury obojętnej ciała ludzkiego, tym większe jest oddziaływanie termiczne zabiegu. Im bardziej rozdrobniony jest strumień wody i im większe jest jego ciś nienie, tym silniejsze jest jego oddziaływanie na organizm. Najłagodniej działa rozproszony, deszczowy strumień wody, a najsilniej kolczysty i skupiony. Ryc. 30. Natrysk płaszczowy Unbescheiden jako urządzenie pomocnicze przy kabinie sauny. Czas trwania zabiegu z użyciem natrysku spadowego zależy od temperatury i ciśnienia wody i przeciętnie wynosi od kilku sekund do 3 min. Działanie i wskazania. Działanie termiczne natrysku zależy od różnicy między temperaturą wody i ciała. Z im ne i ch ło d n e natryski deszczowe o temperaturze 10-20°C, trwające od kilku sekund do 1 min, działają hartująco, pobudzają procesy przemiany materii i podwyższają ciśnienie krwi. Do natrysków zimnych używa się naturalnie zimnej wody wodociągowej. Trwają 20-30 s. Powodują ogrzanie i zaczerwienienie skóry. Działają hartująco i sprzyjają dobremu ukrwieniu skóry. Często stosuje się je na zakończenie ciepłych zabiegów wodoleczniczych i higie nicznych. Przed ich wykonaniem ciało musi być dobrze ogrzane i wytwarzać wy starczająco duże ilości ciepła. Po zabiegu należy energicznie wytrzeć ciało do su cha i wykonać rozgrzewające ćwiczenia gimnastyczne. C iep łe natryski o temperaturze wody 32-37°C, trwające 3-5 min, zaleca się w nerwicach, bezsenności, nerwobólach, w przewlekłych chorobach stawów. G o rą ce natryski deszczowe o temperaturze 38-42°C, trwające 5-10 min, powo dują pobudzenie procesów przemiany materii, wzrost wydzielania potu, rozszerze nie naczyń ze spadkiem ciśnienia krwi, ogólne odprężenie i uspokojenie. Po zabie gu należy wypocząć przez */2- 1 h w łóżku. Na zakończenie powinno się wziąć zimny lub chłodny natrysk. Służą też do ocieplenia ciała w razie jego ochłodzenia. Natryski zm ien n ociepln e zaczyna się wodą o temperaturze ok. 40°C, działając nią przez 2-3 min, po czym działa się przez 10 s zimną wodą. W ten sposób zmie nia się temperaturę wody 2-4 razy, a zabieg kończy się zawsze zimną wodą. Szcze gólnie nadają się do hartowania osób źle znoszących zimne natryski, a słabo reagu jących na ciepło. Stosuje się je też w przewlekłych chorobach reumatycznych, ner wobólach i przy obniżonej przemianie materii. Natryski o sto p n io w o zw ię k sza n e j te m p e ra tu rze zaczyna się wodą o temperatu rze 35-36°C i stopniowo dochodzi do temperatury 42°C. Działają napotnie. W za sadzie wskazania do nich są takie same jak do natrysków ciepłych, działają jednak silniej. Po zakończeniu należy zastosować krótki zimny lub chłodny natrysk. Natryski boczne, czyli płaszczowe, są obecnie rzadko stosowane. Natryski wstę pujące, czyli nasiadowe, stosowane są głównie w ginekologii i w celach higienicz nych. Zimne lub chłodne natryski wstępujące stosuje się w guzkach krwawniczych i w zaburzeniach czynnościowych narządów płciowych. Natryski ruchome (bicze, polewania biczowe, ruchome natryski biczowe) W przeciwieństwie do polewań, które wykonywane są wodą o tak małym ciś nieniu strumienia, że praktycznie można nie brać pod uwagę ich działania mecha nicznego, polewania biczowe, zwane najczęściej biczami, ze względu na ciśnienie strumienia wody, które można regulować w granicach od 100 do 300 kPa, działają bardzo silnie mechanicznie. Tak więc bicze działają nie tylko termicznie, lecz rów nież mechanicznie. Stanowią formę masażu wodnego. Powinny być wykonywane przez fachowy personel służby zdrowia na zlecenie lekarza. Ze względu na tempe raturę wody rozróżnia się bicze zim n e, g o rą c e i zm ien n o ciep ln e. Ze względu na 208 stopień rozdrobnienia strumienia i ciśnienia wody wychodzącej z dyszy wyróżnia się m.in. natryski d e szc zo w e , n itk o w a te, w a ch la rzo w a te. Najsłabiej działają bodźcowo natryski deszczowe, o których była już mowa przy opisie natrysków stałych. Podobnie działają natryski wachlarzowate. Natryski 0 dużej sile działania bodźcowego, będącej wynikiem przechodzenia wody o du żym ciśnieniu przez dyszę o małych otworach, nazywa się k o lczystym i lub n itk o w a tym i. Mogą one wywoływać ból, zaczerwienienie skóry, a nawet miejscowy od czyn zapalny i pęcherze. Należy zaznaczyć, że działanie takim natryskiem z więk szej odległości jest znacznie słabsze. Natrysk nitkowaty stosuje się w nerwobólach 1 w przewlekłych chorobach reumatycznych. Natryski ruchome stosuje się najczę ściej miejscowo na poszczególne stawy lub kończyny, klatkę piersiową, brzuch, grzbiet itp. Działanie. Pobudzają przemianę materii, działają odruchowo na narządy we wnętrzne. Aparatura. Polewania biczowe wymagają specjalnej aparatury - katedry natry skowej, umożliwiającej dysponowanie w każdej chwili wodą o określonej tempera turze i ciśnieniu. Z katedry natryskowej wychodzi wąż zaopatrzony w wymienną końcówkę o różnych otworkach. Wymienne dysze umożliwiają stosowanie stru mienia wody o różnym rozdrobnieniu. Odległość wylotu węża połączonego z kate drą natryskową musi wynosić ok. 3 m (2,5-4,0 m), dlatego bicze wykonuje się w odpowiednio dużym pomieszczeniu, którego ściany powinny być pokryte kafel kami. Giętki wąż, przez który woda przepływa z katedry natryskowej, jest zaopatrzony w końcówkę - głowicę, o długości mniej więcej 10 cm, umożliwiającą zmianę średnicy strumienia wody od 5-10 do 20 mm. Głowicę ujmuje się prawą ręką w taki sposób, aby palec wskazujący spoczywał na regulatorze średnicy strumienia wody, co umożliwia w każdej chwili zmianę strumienia skoncentrowanego, działa jącego z siłą bicza, na rozproszony, deszczowy, łagodny. Regulacja taka umożliwia szybką zmianę ciśnienia strumienia, jeśli jakaś okolica ciała jest bardziej lub mniej wrażliwa na bodźce. Zasady ogólne wykonywania. Podczas polewania biczowego należy stale po ruszać strumieniem wody, aby nigdy nie padał tylko na jeden punkt ciała. Siłę dzia łania zabiegu zwiększa się tylko stopniowo. Należy pamiętać, że o wielkości dawki zabiegu decyduje w przypadku biczów nie tylko ciśnienie, temperatura i kąt pada nia strumienia wody na ciało, ale jak w każdym innym rodzaju zabiegu fizjotera peutycznego, również wielkość i pobudliwość powierzchni ciała objętej zabiegiem oraz czas trwania zabiegu. Czas wykonania biczów całkowitych, które można wy konywać jedynie osobom zdrowym, nie powinien przekraczać 4 min. Z reguły wy konuje się bicze kolan, ud, grzbietu i całego ciała. Oprócz tego wykonuje się bicze segmentowo w obrębie stref odruchowych skóry i mięśni oraz stref Heada. Wykonanie. Bicze wykonuje się u pacjenta całkowicie obnażonego, stojącego na raszkach z tworzywa w odległości ok. 3^4 m od osoby wykonującej zabieg. Aby uniknąć rozbryzgiwania się strumienia wody, pacjenta ustawia się przed odpowied nim ekranem. Na ogół każdy zabieg zaczyna się natryskiem deszczowym, stopnio- Ryc. 31. Wolno stojąca katedra natryskowa. wo przechodzi się do pełnego i dalej przez biczowy dochodzi znowu do deszczo wego. Ciśnienie wody powinno być takie, aby z końcówki węża z głowicą, trzymane go pionowo na wysokości metra, strumień wody spadał na ziemię w odległości 6-7 m. Zależnie od temperatury wody bicze dzieli się na zimne, gorące i zmiennocieplne. Rozróżnia się przy tym bicze podudzi, ud, pleców oraz bicze całkowite. Wąż z dyszą prowadzi się według ustalonego schematu. Polewania biczowe grzbietu wykonuje się oddzielnie w każdej połowie ciała. Zaczyna się od łuków żebrowych, prowadząc strumień wody od okolicy przykręgosłupowej w kierunku zewnętrznym i następnie zygzakowato na wzór choinki dośrodkowo i na zewnątrz, dochodząc w ten sposób do okolicy nadłopatkowej. Wskazania. Z uwagi na silne działanie bodźcowe bicze całkowite można wyko nywać tylko osobom zdrowym i to tylko po uprzednim wykonaniu biczów częścio wych. Bicze częściowe wykonuje się tylko na zlecenie lekarza: w chorobach reuma tycznych mięśni i stawów w okresie wolnym od zapalenia, rwie kulszowej, zabu rzeniach miesiączkowania, zaburzeniach czynnościowych żołądka i jelit, w I i II okresie tętniczych zaburzeń krążenia obwodowego. U silnych osób, otyłych, ze skazą moczanową, zwiększonym poziomem cholesterolu czy triglicerydów we krwi wykonuje się je po kąpieli w saunie. I 210 Tabela 28. Ważniejsze cechy polewań biczowych (biczów) Rodzaj Wykonanie Charakterystyka, wskazania, przeciwwskazania i uwagi Wszystkie rodzaje polewań biczowych Wykonuje się je wodą o ciśnieniu 1-3 kPa/crn2, poruszając strumie niem wody. Na dawkę składa się ciśnienie i temperatura wody oraz wielkość polewanej powierzchni. Na leży uwzględnić swoistą wrażliwość pacjenta. Czas zabiegu: > 4 min. Pacjent stoi w odległości 3 m od wykonującego zabieg Jest to forma masażu. Rozróżnia się bi cze proste, zimne, gorące, zmiennociepl ne i biczowy masaż z kąpielą. Przeciw wskazania: słaba konstytucja, zwiększo na wrażliwość nerwowa, ostre choroby, zagrażające krwawienia, choroby serca i krążenia. Nie wolno stosować na: gło wę, szyję, brzuch, narządy płciowe, oko lice ze stanami zapalnymi, żylakami, za krzepami. Bicze całkowite wykonuje się tylko u osób zdrowych. Głowę i uszy chronić ręcznikiem, omijać wystające części kości! Bicze kolan Wykonuje się je podobnie jak zwykłe polewanie kolan, najpierw poiewa się prawe, potem lewe podudzie i najpierw tylną, potem przednią po wierzchnię obu podudzi od stćp do okolic kolan. Zaczyna się od polewa nia deszczowego, następnie przecho dzi do biczowego, które można po wtórzyć 3 razy. Kończy się polewa mem biczowym stóp i deszczowym podudzi Wskazania: reumatyczne choroby mięśni i stawów po ustąpieniu ostrych objawów, przewlekła rwa kulszowa i zmiany w stawach. Przeciwwskazania jak wyżej Bicze ud Wykonuje się je podobnie jak zwykłe polewanie ud, najpierw polewa się prawą, potem lewą kończynę Na tylną powierzchnię uda najpierw sto suje się polewanie deszczowe, potem biczowe od pięty do bioder. Okrężnie polewa się pośladki, a następnie pro wadzi się strumień do pięty Potem tak samo polewa się przednią po wierzchnię ud, wykonując dodatko wo kilka okrężnych ruchów wokół rzepki. Na powierzchnie boczne sto suje się najpierw polewanie deszczo we, a potem smaganie Wskazania i przeciwwskazania jak wyżej Bicze całkowite Są to najsilniejsze zabiegi wodolecz nicze. Wykonuje się na całą po wierzchnię ciała oprócz głowy, tylko na zlecenie lekarza. Przednią powierzchnię ciała polewa się słabszym strumieniem wody Mogą być wykonywane tylko po wyklu czeniu przeciwwskazań. Wskazania jak wyżej oraz hartowanie (u silnych osób) i zaburzenia przemiany materii (otyłość, dna, cukrzyca, hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia). Bezwzględne przeciwwskazania: uogól niona miażdżyca, zaburzenia krążenia, żylaki, zapalenia żył. Nie wolno smagać przedniej powierzch ni ciała! 2 1 1 1 Przeciwwskazania. Ze względu na silne działanie bicze nie mogą być stosowa ne u osób o słabej konstytucji ciała i zwiększonej wrażliwości nerwowej. Nie wol no ich stosować na okolice ciała, w których obrębie znajdują się wrażliwe narządy, a więc na głowę, szyję, brzuch i narządy płciowe. Niedopuszczalne jest stosowanie biczów na okolice ciała objęte procesem zapalnym, z żylakami, zakrzepami, słabą tkanką łączną. Przeciwwskazania stanowią również wszystkie ostre choroby, obrzęki stawów, świeże zapalenia nerwów, choroby grożące krwawieniem, choroby serca i krążenia, nadciśnienie, ogólne osłabienie, wyniszczenie oraz uogólniona miażdżyca tętnic. Przeciwwskazaniem jest podeszły wiek. Bicze kolan Wykonanie. Zimne bicze kolan wykonuje się tak samo jak polewanie kolan. Najpierw polewa się prawe, potem lewe podudzie, najpierw tylną, potem przednią powierzchnię obu podudzi. Zaczyna się od polewania deszczowego, przechodząc następnie do biczowego. Polewanie biczowe, zależnie od tolerancji pacjenta, moż na powtórzyć do 3 razy. Na zakończenie smaga się podudzie szybkimi pionowymi ruchami od pięty do dołu podkolanowego, kilka razy, tam i z powrotem. U w aga\ Należy ominąć wystające części kości. Zabieg kończy się polewaniem biczowym podeszew obu stóp i polaniem deszczowym podudzi. Wskazania. Reumatyczne choroby stawów i mięśni po ustąpieniu ostrych obja wów, przewlekła rwa kulszowa, przeciążenie kończyny dolnej. Przeciwwskazania. Wymieniono je wyżej. Należy raz jeszcze powtórzyć, że żylaki podudzi stanowią przeciwwskazanie do tego zabiegu. Bicze ud Wykonuje się je w takiej samej kolejności jak polewania ud, a postępuje się tak samo jak przy natrysku biczowym kolan, z tym że zabieg przedłuża się do wysoko ści stawu biodrowego. Wykonanie. Zabieg najpierw wykonuje się na prawej, potem na lewej kończy nie. t Tylna powierzchnia: najpierw polewanie deszczowe, potem biczowe, od pięty do bioder, po czym wykonuje się kilka ruchów okrężnych na pośladku i powra ca strumieniem do pięty. * Przednia powierzchnia: postępuje się tak jak przy polewaniu kolan, ale przed przejściem strumieniem wody na udo wykonuje się kilka okrężnych ruchów wo kół rzepki. * Prawa powierzchnia: kolejność postępowania jak przy biczach kolan; prawą kończynę z zewnątrz polewa się pełnym strumieniem, lewą na powierzchni we wnętrznej - osłabionym; najpierw stosuje się polewanie deszczowe, potem sma ganie. * Lewa powierzchnia: postępuje się dokładnie tak samo jak przy wykonywaniu biczów na prawej powierzchni, na koniec stosuje się bicz na podeszwy, a koń czy polewaniem deszczowym. Wskazania. Takie same jak do polewania biczowego kolan. Przeciwwskazania. Takie same jak ogólne. Należy przypomnieć, że przeciw wskazanie stanowią żylaki i zapalenia żylaków. Bicze całkowite Należą do najsilniej działających zabiegów wodoleczniczych. Dlatego wykonu je się je osobom zdrowym i to po odpowiednim przygotowaniu słabszymi zabiega mi wodoleczniczymi wykonywanymi co najmniej przez tydzień. Mogą być wyko nane tylko na zlecenie lekarza. Działanie. Wpływają stabilizująco na autonomiczny układ nerwowy. Pobudzają krążenie i oddychanie. Pobudzają przemianę materii. Wykonanie. Zabieg zaczyna się od polewania deszczowego kończyn dolnych do pośladków, potem nieco osłabiony strumień prowadzi się od grzbietowej po- Ryc. 32. Kierunek prowadzenia strumienia wody w całkowitym natrysku biczowym wg Jankowiaka. 213 wierzchni prawej stopy przez podudzie i pełny strumień przez udo, potrójną pętlą okrąża się pośladek, schodząc następnie prawą kończyną dolną w dół. Podobnie postępuje się na lewej kończynie dolnej. Po wykonaniu potrójnej pętli w obrębie pośladka pozwala się pacjentowi wziąć w dłonie wodę i obmyć nią przednią po wierzchnię klatki piersiowej z okolicą serca i dopiero potem wraca się strumieniem wody na lewą kończynę dolną. Z kolei przerzuca się strumień wody na prawe ra mię, przechodząc powierzchnią zewnętrzną do barku i dalej do łopatki, w której obrębie wykonuje się trzy koła. Przechodzi się prawą kończyną górną z powrotem i przerzuca pod pośladkiem na lewą kończynę górną, którą prowadzi się strumień wody ku górze, aby tak jak w obrębie prawej części ciała, zatoczyć trzy razy koło nad łopatką. Z kolei przechodzi się w dół lewym ramieniem i osłabionym strumie niem wzdłuż kręgosłupa do szyi i z powrotem wzdłuż kręgosłupa w dół, po czym pod pośladkiem przerzuca się strumień wody na lewą stronę i zmierza w górę i w dół wzdłuż kręgosłupa. Następuje teraz smaganie tylnej powierzchni ciała, naj pierw prawej nogi, potem lewej, z kolei prawej ręki, lewej ręki i w końcu linią zyg zakowatą, poziomymi pociągnięciami, następuje smaganie osłabionym strumie niem całej powierzchni tylnej włącznie z grzbietem. Z kolei pacjent obraca się przodem do wykonującego zabieg. Z przodu polewa się najpierw kolejno obie nogi, tak jak w biczach ud. Potem przechodzi się po wierzchnią zewnętrzną prawej kończyny górnej na klatkę piersiową, którą polewa się dwu- lub trzykrotnie kolistymi ruchami osłabionym strumieniem wody. Następ nie wraca się prawym ramieniem w dół i w okolicy pępka przechodzi na lewą rękę w górę do klatki piersiowej, polewa tak jak po prawej stronie i wraca lewym ramie niem z powrotem. Najbardziej osłabionym strumieniem polewa się brzuch, ruchem kolistym od okolicy wyrostka robaczkowego wzdłuż jelita grubego w lewo i po 2-3-krotnym poprowadzeniu strumienia wody tam i z powrotem schodzi się lewą kończyną dolną. U w aga\ Nie wykonuje się smagania przedniej powierzchni klatki piersiowej. Teraz pacjent obraca się prawym bokiem do wykonującego zabieg. Odchyla przy tym kończynę górną do przodu i zwraca głowę nieco ku tyłowi. Wykonujący zabieg polewa pełnym strumieniem bok od grzbietu stopy do miednicy, a od niej osłabionym strumieniem wzdłuż ręki. Wąż musi być przy tym tak trzymany, by woda nie padała na szyję i ucho. U w a g a ! Głowę i uszy należy przed zabiegiem zawinąć ręcznikiem. W podobny sposób przechodzi się z ręki w dół na boczną powierzchnię ciała, a z niej na nogę i w dół. Następnie wykonujący zabieg przechodzi osłabionym stru mieniem wody wewnętrzną powierzchnią lewej kończyny dolnej w górę do połowy uda i stąd z powrotem. Smaganie prawego boku, w tym od grzebienia miednicy do pachy, osłabionym strumieniem wody kończy polewanie go. W identyczny sposób wykonuje się bicze lewego boku. Wskazania. Stosuje się jako zabieg hartujący u silnych osób i ewentualnie u bardzo zdrowych jako zabieg po saunie. Zaburzenia przemiany materii, zwłasz cza towarzyszące nadwadze, takie jak dna, cukrzyca, hipercholesterolemia, hipertrigliceridemia. Przeciwwskazania. Bezwzględnie przeciwwskazane są w uogólnionej miaż dżycy tętnic, chorobach serca i zaburzeniach krążenia, żylakach, zapaleniach żył. 21,4 Natryski szkockie Zastosowanie katedry natryskowej umożliwia wykonywanie 0 zmiennej temperaturze, tzw. natrysków lub biczów szkockich natrysków Wykonanie. Wykonuje się je skupionym bądź wachlarzowatym strumieniem wody, stosując na zmianę natrysk deszczowy i kolczysty. Z reguły przez 1-2 min stosuje się wodę o temperaturze 40°C, potem przez 20-30 s wodę o temperaturze 20°C lub niższej. Zabiegi w takim układzie powtarza się dwa razy. Zaczyna się je ciepłą lub gorącą wodą, a kończy zimną. Wskazania. Zalecane są w chorobach stawów pochodzenia mezapalnego. Przeciwwskazania. Miażdżyca tętnic, nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza w III 1IV okresie, podeszły wiek, znaczne osłabienie, wyniszczenie, czynna gruźlica, niewydolność krążenia, żylaki Natryski szkockie wykonuje się tylko na zlecenie lekarza. Natrysk z m asażem We Francji stosuje się niekiedy klasyczny masaż częściowy lub całkowity z równoczesnym niskociśnieniowym natryskiem stałym wykonanym za pomocą odpowiedniego urządzenia lub natrysku ruchomego. Natrysk wykonuje się ciepłą lub gorącą wodą Zabieg zaleca się m.in w przewlekłych chorobach stawów różne go pochodzenia, przykurczach, nerwobólach Ryc 33 Urządzenie do natrysku poziomego metodą Vichy 215 I ZABIEGI WODOLECZNICZE ł ZA POŚREDNICTWEM TKANINY Zmywania Stanowią najłagodniejszy zabieg wodoleczniczy i dlatego mogą być wykonywa ne nawet u obłożnie chorych. Należą do małej hydroterapii. Wykonuje się je szyb ko (jednak bez zbędnego pośpiechu), a więc bodźce termiczne i mechaniczne za biegu działają na organizm krótko. Z reguły wykonuje się je zimną wodą o tempe raturze 12-16°C, przy czym u osób wrażliwych można uprzednio posłużyć się wodą o temperaturze 20-23°C. Nigdy nie wykonuje się ich ciepłą wodą. Tylko w rzadkich przypadkach na zlecenie lekarza wykonuje się zmywania gorącą wodą. Do takich wyjątków należą dreszcze, stanowiące przeciwwskazanie do jakichkol wiek zimnych zabiegów. Działanie. Łagodnie pobudzają układ krążenia, układ oddechowy i układ ner wowy. Ćwiczą mechanizmy termoregulacji, działają hartująco, zapobiegają choro bom z przeziębienia. Pobudzają współczulny układ nerwowy, co między innymi zwiększa napięcie ścian naczyń krwionośnych, przeciwdziałając zwiotczeniu ich pod wpływem różnych toksyn chorobowych. Pobudzenie współczulnego układu nerwowego, występujące po porannych zmywaniach, ułatwia organizmowi przej ście z nocnego stanu rozluźnienia i bezczynności do dziennej aktywności. Zmywa nia usuwają pot i złuszczony naskórek ze skóry, zwiększają łaknienie, działają ogólnie tonizująco, ułatwiają zasypianie, obniżają gorączkę. Ogólne zasady wykonywania. Zmywania wykonuje się jako zabieg częściowy lub całkowity. Wykonuje się je za pomocą tkaniny lnianej lub bawełnianej o wy miarach ok. 500 x 500 mm lub 200 x 250 mm, kilkakrotnie złożonej tak, aby osta tecznie była niewiele większa od dłoni. Zmywania można też wykonywać rękawicą do mycia lub myjką. Nie powinno się jednak używać gąbki. Zmywania najlepiej jest wykonywać rano w pomieszczeniu o temperaturze po kojowej i przy zamkniętych oknach. Po zmoczeniu zimną wodą z kranu tkanina powinna być tak wyżęta, aby woda nie spływała z niej kroplami. Powierzchnię cia ła zwilża się, tzn. pokrywa cienką warstewką wody, lecz nie naciera. Zabieg wyko nuje się szybko, aby chory nie zmarzł. Obnaża się tylko część ciała bezpośrednio zmywaną. Obłożnie chorym zabieg wykonuje się w łóżku, stopniowo odkrywając części ciała poddawane zmywaniu i nakrywając je od razu po nim. W innych przy padkach pacjent powinien wstać szybko, bez ociągania się, z łóżka i obnażyć czę ści ciała poddawane zabiegowi. Po wykonaniu zmywania pacjent może osuszyć je dynie twarz i szyję, na wilgotne ciało nakłada piżamę i wypoczywa w łóżku pod przykryciem przez 20 min. Tylko osoby zahartowane mogą bezpośrednio po zmy waniu ubrać się, ale powinny wykonać ćwiczenia gimnastyczne, aby ogrzać ciało. Nieprzestrzeganie tej zasady grozi przeziębieniem! Zabieg wykonany zgodnie z wyżej podaną techniką nie powoduje na ogół wy stąpienia silnych potów. Jeśli zamierza się je wywołać, to należy wykonać seryjne zmywania. Tabela 29. Ważniejsze cechy zimnych zmywań E 1 R o d za j W y k o n a n ie D z ia ła n ie , w sk a za n ia , 1 p rz e c iw w s k a z a n ia i u w a g i z a b ie g u I Zmywanie gór nej części ciata Kolejność zmywania: grzbiet prawej ręki -> przednia powierzchnia pra wej kończyny górnej -> bark tylna powierzchnia prawej kończyny gór nej -» grzbiet ręki -> przednia po wierzchnia prawej kończyny górnej -> bark -> dół pachowy -> szyja. Identycznie zmyć lewą kończynę górną, a następnie wykonać zmywa nie przedniej powierzchni klatki piersiowej i brzucha do pępka oraz tylnej powierzchni klatki piersiowej Zmywania należą do zabiegów dzia- ' łających łagodnie bodźcowo. Pobu- 1 dzają miejscowe krążenie oraz na |. drodze odruchowej oddychanie, zapobiegają odleżynom, działają hartująco. Stosuje się je nawet u obłożnie chorych. Odsłania się tylko zmywane części ciała it !' t Zmywanie dol nej części ciała Zmywanie brzucha Kolejność zmywania: grzbiet prawej stopy -» zewnętrzna powierzchnia prawej kończyny dolnej do miednicy -> przednia powierzchnia prawej kończyny dolnej -» stopa -> we wnętrzna powierzchnia prawej koń czyny dolnej -» pachwina -» tylna powierzchnia prawej kończyny dol nej z pośladkiem. Identycznie zmyć lewą kończynę dolną, a następnie wykonać zmywanie pośladków do okolicy krzyżowej i zmywanie brzucha Działanie jak wyżej. Wskazania: dolegliwości towarzyszące żylakom kończyn dolnych, osłabiona perystaltyka jelit, wzdęcia, bezsenność. Przeciwwskazania: choroby, w któ rych nie są wskazane zimne zabiegi, oraz choroby nerek, dróg moczowych, pęcherza moczowego i choroby w obrębie miednicy mniejszej u kobiet Zmywać okrężnymi ruchami skórę brzucha, zaczynając od okolicy wy rostka robaczkowego Wskazania: osłabiona perystaltyka jelit, skłonność do wzdęć. Przeciw wskazania: jak wyżej w j, 'j 1, •, |j •■I Ił: | Zmywanie cał kowite Połączenie zmywania górnej i dolnej części ciała Wskazania i przeciwwskazania jak wyżej. Działa silniej bodźcowo niż zmywania częściowe i I Przy wykonywaniu zmywań należy bezwzględnie przestrzegać 2 zasad: 1. Zimnych zmywań nie wolno wykonywać u osób zmarzniętych, odczuwających chłód, mających chłodne stopy lub ręce. Należy je uprzednio ogrzać metodami podanymi w części ogólnej dotyczącej zimnych zabiegów. 2. Po zabiegu należy zatroszczyć się o szybki powrót temperatury skóry do normy. 217 1! Zmywania częściowe Zmywanie górnej części ciała Obejmuje górną c z ę ś ć ciała, mniej więcej od szyi do pępka. Wykonanie. Zmywanie zaczyna się od powierzchni grzbietowej prawej ręki. Wilgotną tkaniną przylegającą ściśle do powierzchni skóry zmywa się szybkimi podłużnymi ruchami przednią powierzchnię kończyny górnej prawej od ręki do barku i z powrotem do ręki tylną powierzchnię. Zmywanie powtarza się, obejmując każdorazowo te powierzchnie, które dotąd nie zostały zwilżone. Kończy się je na prawej kończynie pod pachą, po czym po odwróceniu tkaniny, aby posłużyć się po wierzchnią dotąd nieużywaną, analogicznie zmywa się lewą kończynę górną. Z ko lei ponownie moczy się tkaninę w zimnej wodzie i po wyżęciu zmywa się szyję kilkoma ruchami, przechodząc następnie do zmywania klatki piersiowej i brzucha. Wykonuje się 1-2 ruchy poziome w górnej części przedniej powierzchni klatki piersiowej, po czym ruchami pionowymi, sięgającymi okolicy pępka, zmywa się ją od strony prawej do lewej. Po ponownym zanurzeniu tkaniny w wodzie i wyżęciu zmywa się tylną powierzchnię klatki piersiowej, zaczynając od ruchu poziomego w obrębie grzbietu i przechodząc następnie ruchami pionowymi od części prawej ku lewej. Wykonuje się wiele tego rodzaju ruchów, zwracając bacznie uwagę, aby wszystkie części zmywanej powierzchni, w tym również i boczne, zostały zwil żone. Zabieg nie powinien trwać dłużej niż minutę. Po zabiegu pacjent powinien być starannie przykryty i wypoczywać przez 20-30 min. Ryc. 34. Kolejność zmywania górnej części ciała. Zmywanie dolnej części ciała Obejmuje kończyny dolne, brzuch i pośladki. Wykonanie. Zmywanie kończyny dolnej prawej zaczyna się od powierzchni grzbietowej stopy. Kilkoma pociągnięciami zmywa się zewnętrzną powierzchnię do miednicy i z powrotem przednią powierzchnię do stopy, a potem wewnętrzną do pachwiny. W końcu zmywa się tylną powierzchnię kończyny włącznie z prawym pośladkiem. Podczas zmywania pacjent unosi kończynę dolną lub leży na boku. W tym czasie druga kończyna jest przykryta. Następnie po zmoczeniu i wyżęciu myjki w identyczny sposób zmywa się kończynę dolną lewą. Prawa jest w tym cza sie przykryta. Z kolei po ponownym zmoczeniu i wyżęciu myjki zmywa się poślad ki do okolicy krzyżowej włącznie (zapobieganie odleżynom!). Po ponownym zmo czeniu i wyżęciu myjki zmywa się brzuch wieloma ruchami okrężnymi, zaczynając od okolicy wyrostka robaczkowego. Na tym kończy się dolne zmywanie brzucha. Pacjent kładzie się do łóżka pod przykrycie i wypoczywa do czasu wystąpienia uczucia ciepła, tj. 20-30 min. Wskazania. Oprócz wskazań podanych w części ogólnej należą do nich dolegli wości towarzyszące żylakom kończyn dolnych, skłonności do „rozleniwienia jelit” (zmniejszona perystaltyka), wzdęcia oraz bezsenność. Przeciwwskazania. Przeciwwskazania do zimnych zabiegów podano w części ogólnej. Należy podkreślić, że przeciwwskazania stanowią choroby infekcyjne ne rek, pęcherza moczowego i dróg moczowych oraz choroby infekcyjne w obrębie miednicy mniejszej u kobiet. Zmywanie brzucha Jest szczególnie wskazane w utrudnionym zasypianiu. Ponadto wskazanie sta nowią skłonności do leniwej perystaltyki jelit i wzdęcia. Wykonanie. Do zmywania brzucha pacjent przyjmuje pozycję leżącą. Mokrą i wyżętą tkaniną zmywa się 20-30 okrężnymi ruchami skórę brzucha, zaczynając od okolicy wyrostka robaczkowego. Zamiast myjki można zmywanie brzucha wy konać dłonią często maczaną w zimnej wodzie. Wskazania i przeciwwskazania. Są takie same jak do zmywań górnej i dolnej części ciała. Zmywania całkowite Stanowią połączenie zmywania górnej i dolnej części ciała. Wykonuje się je za równo u chorych unieruchomionych, jak i mogących chodzić - w pozycji leżącej lub stojącej. Wykonanie. Najpierw zmywa się kończynę górną prawą, potem lewą, szyję, kolejno prawą i lewą część przedniej powierzchni klatki piersiowej, następnie pio nowymi ruchami przechodzi się na brzuch, z niego na prawą kończynę dolną do powierzchni grzbietowej prawej stopy i z powrotem wewnętrzną powierzchnią nóg przez brzuch do klatki piersiowej, ewentualnie w razie potrzeby schodzi się z po wrotem do nogi, tak aby cała prawa powierzchnia boczna i przednia ciała została zwilżona. Następnie w podobny sposób zmywa się lewą połowę ciała. Pacjent odwraca się i następuje zmywanie tylnej powierzchni ciała od prawej strony grzbietu, przez pośladek do prawego podudzia, stopy, a następnie w podob ny sposób zmywa się lewą stronę tylnej powierzchni ciała i na zakończenie zabiegu zmywa się stopy. Cały zabieg nie powinien trwać dłużej niż 3-4 min, po czym pa cjent kładzie się do łóżka, szczelnie przykrywa aż po szyję i wypoczywa mniej więcej godzinę, do czasu wystąpienia przyjemnego uczucia ciepła. Tylko osoby zdrowe, mające skórę już przyzwyczajoną do zimna, mogą po zmywaniu się ubrać, ale muszą wykonać intensywne ćwiczenia fizyczne w celu rozgrzania ciała. Należy pamiętać, że każde ochłodzenie ciała po takim zabiegu grozi przeziębieniem. Wskazania i przeciwwskazania. Wyliczono je na początku rozdziału. Na szczególną uwagę zasługuje możliwość zapobiegania powstaniu odleżyn u obłoż nie chorych. Wykonuje się je, między innymi, w chorobach dróg oddechowych oraz serca i układu krążenia, zwłaszcza w zaburzeniach krążenia obwodowego. Poza tym działają odświeżająco i ożywczo. Najczęściej popełniane błędy przy zmywaniach ciała * v * * Wykonywanie zmywań w niedostatecznie ogrzanym pomieszczeniu i przy otwartych oknach lub w przeciągach. Wykonanie zabiegu marznącemu pacjentowi - przeoczenie deficytu ciepła w organizmie i niepoprzedzenie zimnych zmywań ciepłym zabiegiem. Brak troski o zapewnienie pacjentowi warunków do szybkiego powrotu tempe ratury ciała obniżonej przez zabieg. Kładzenie pacjenta po zabiegu do zimnej lub wilgotnej pościeli, nakładanie zimnej, wilgotnej piżamy, koszuli. Nakładanie po zabiegu wilgotnych skarpet, mokrych butów i innych części odzieży. Wyjście bezpośrednio po zabiegu na powietrze. Wykonywanie zimnych zmywań u pacjenta ambulatoryjnego „z marszu” zaraz po przyjściu, zwłaszcza zimą, bez uprzedniego ogrzania ciała w ciepłym po mieszczeniu. Zmywania seryjne Wykonuje się je w ostrych chorobach infekcyjnych w celu obniżenia podwyż szonej temperatury ciała. Działanie. Napotne, obniżają temperaturę ciała, pobudzają krążenie, działają odświeżająco. Wykonanie. Zimne zmywania wykonane wyżej podaną techniką powtarza się w krótkich odstępach czasu, jedno po drugim, co v2- l h, łącznie 4-6 razy, aż do wystąpienia silnych potów. Seria może liczyć 3-6 zmywań w ciągu godziny obej mujących obydwa podudzia lub obydwa przedramiona. U małych dzieci lepiej jest wykonywać tylko zmywanie przedramion. Po każdym zmywaniu pacjent powinien położyć się do łóżka. Następne zmywanie jest możliwe dopiero po wystąpieniu uczucia ciepła. 220 Zmywania zmiennocieplne Wykonuje się je u osób wrażliwych na zimno w identyczny sposób i w kolejno ści wykonywania zimnych zmywań całkowitych z tą różnicą jednak, że najpierw wykonuje się zmywanie gorące i zaraz po nim zimne. Wykonanie. Każdy z 7 obszarów ciała, w których wykonuje się zmywania cał kowite, jest zmywany oddzielnie, najpierw tkaniną zmoczoną w gorącej wodzie o temperaturze ok. 50°C i wyżętej, a następnie tkaniną zmoczoną w zimnej wodzie wodociągowej. Pacjent leży w łóżku lub stoi na macie łazienkowej, a w przypadku dużej wrażliwości na zimno stoi w miednicy po kostki w ciepłej wodzie i kolejno odsłania do zabiegu poszczególne obszary ciała. Po zakończeniu zmywania kładzie się do łóżka pod przykrycie lub szybko ubiera, a następnie wykonuje energiczne ruchy ciała w celu rozgrzania się. Osuszyć może tylko twarz i ręce. Nacierania Stanowią odmianę zmywań. Łączą działanie termiczne zimnej wody z działa niem mechanicznym nacierania. Temperatura wody do zabiegu wynosi 10-15°C. Działanie. Działają nieco wolniej bodźcowo, ale równocześnie silniej niż zmy wania. Powinny wywołać fizjologiczny odczyn naczyniowy. Wykonuje się je głów nie u osób z obniżoną pobudliwością ruchową ścian naczyń krwionośnych, gdy zimne zmywanie powoduje niewielkie zmiany ukrwienia skóry. Wpływają łagod nie pobudzająco na układ krążenia i oddychania. Zwiększają ukrwienie skóry i tkanki podskórnej. Działają tonizująco na układ nerwowy. Ułatwiają zasypianie. W celu znaczniejszego obniżenia temperatury ciała wykonuje się dodatkowo po nacieraniu kąpiel w prześcieradle. Polega ona na polewaniu chorego owiniętego w prześcieradło zimną wodą. po czym nacieranie się powtarza. Bodźcowe działanie zabiegu można zwiększyć przez wykonywanie zamiast na cierania innych ruchów stosowanych podczas klasycznego masażu, np. oklepywania. Siłę zabiegu można też zmniejszyć, np. gdy zastąpi się nacieranie głaskaniem. Wykonanie. Nacieranie można ograniczyć do wybranych części ciała, np. koń czyny górnej, dolnej, grzbietu, piersi, brzucha, lub objąć nim całe ciało. Nacieranie wykonuje się szybko, podobnie jak zmywanie. Pacjent leży nagi pod przykryciem, spod którego wysuwa jedynie część ciała poddawaną zabiegowi. Zabieg najlepiej jest wykonać rano po wstaniu z łóżka, ponieważ wtedy ciało jest najlepiej ucieplone, w innym przypadku należy chorego przed zabiegiem roz grzać. Po każdym nacieraniu powinien wystąpić prawidłowy odczyn naczyniowy. Jeżeli wystąpi nieprawidłowy odczyn naczyniowy, należy postąpić w sposób poda ny w odpowiednim rozdziale. Nacieranie wykonuje się dwoma sposobami:* * Ciało pacjenta naciera się dłonią zwilżoną w zimnej wodzie tak długo, aż nacie rana skóra i dłoń nie staną się suche. Zabieg można powtarzać kilka razy. Tabela 30. Ważniejsze cechy zimnych nacierań R o dza j W y k o n a n ie D z ia ła n ie , p rz e c iw w s k a z a n ia i uw agi za b ie g u Nacieranie kończyny górnej : Nacieranie > kończyny i dolnej f Nacieranie grzbietu , Nacieranie całkowite Zmoczony i wyżęty ręcznik narzucić wzdłuż na kończynę górną (pacjent trzyma górny koniec ręcznika). Nacierać kończynę przez ręcznik od dołu do góry i odwrotnie Wykonuje się je z użyciem odpowiedniego nacisku. Działa silniej bodźcowo niż zmywania i siiniej pobudza miejscowe krążenie krwi j§ Jak wyżej Jak wyżej 8 Zmoczony i wyżęty ręcznik narzucić wzdłuż na grzbiet równolegie do krę gosłupa. Wykonać energicznymi ru chami nacieranie grzbietu Jak wyżej S Pierwszy sposób: pacjentowi leżące mu naciera się kolejno kończyny (które potem osusza się i nakrywa), a następnie pacjent siada i naciera mu się kolejno plecy, kiatkę piersio wą i brzuch. Drugi sposób: stojącego pacjenta za wija się wyżętym prześcieradłem ( 2 x 3 m), po czym płasko ułożony mi rękami naciera się go od ramion do stóp (najpierw klatkę piersiową, potem piecy i kończyny) Zabieg silnie bodźcowy. Przeciwwskazania: nadmierna pobu- * diiwość nerwowa, zaawansowana * miażdżyca tętnic, choroby skóry sg « Nacieranie wykonuje się dłonią przez mokrą, lekko wyżętą tkaninę, nałożoną na nacieraną część lub całe ciało, dopóki się nie zagrzeje, a chory nie zacznie od czuwać przyjemnego ciepła w miejscu zabiegu. Wskazania. Jak do zmywań. Przeciwwskazania. Jak do zmywań. Nacierań nie powinno się także wykony wać u osób z nadmierną pobudliwością nerwową, zaawansowaną miażdżycą, cho robami skóry i zwiększoną łamliwością naczyń włosowatych. Nacieranie kończyny górnej Lekko wyżęty ręcznik narzuca się dłuższym bokiem na kończynę górną. Górny koniec ręcznika znajduje się na wysokości barku, trzyma go pacjent. Dolny koniec ręcznika trzyma osoba wykonująca zabieg, która drugą ręką intensywnie naciera kończynę wzdłuż ruchami wykonywanymi w obydwu kierunkach. Gdy kończyna się rozgrzeje, zdejmuje się mokry ręcznik i nakłada na nią suchy ręcznik, przez I 222 który wykonujący zabieg równie intensywnie naciera kończynę, dopóki jej nie wy suszy. Kończynę po zabiegu się nakrywa. Nacieranie kończyny dolnej Wykonuje się podobnie, jak nacieranie kończyny górnej. Również i w tym przy padku pacjent trzyma górny koniec ręcznika, a wykonujący zabieg - dolny. Nacieranie grzbietu Siedzącemu pacjentowi narzuca się lekko wyżęty ręcznik na grzbiet wzdłuż krę gosłupa, przy czym każe mu się trzymać górny koniec, najlepiej obiema rękami tak skrzyżowanymi, że lewą ręką trzyma prawy koniec ręcznika, a prawą lewy. Dolny koniec ręcznika trzyma osoba nacierająca ciało podłużnymi ruchami do wystąpie nia uczucia ciepła. Osuszanie wykonuje się tak samo jak przy nacieraniu kończyn. Nacieranie całkowite Wykonuje się je dwoma sposobami: * Choremu leżącemu na kozetce pod prześcieradłem wykonuje się nacierania czę ściowe przez mokry ręcznik nakładany kolejno na kończyny wysuwane spod przykrycia. Po wykonaniu zabiegu na jednej kończynie wyciera się ją suchym ręcznikiem i okrywa kocem, po czym przystępuje się do wykonania zabiegu na następnej kończynie, którą pacjent wysuwa spod przykrycia. Po wykonaniu za biegu na kończynach chory powinien usiąść i przystępuje się do nacierania ko lejno grzbietu, klatki piersiowej i brzucha (klatkę piersiową i brzuch naciera się ruchami poprzecznymi do osi ciała). Zabieg należy wykonać szybko. Po zabiegu pacjent powinien odpoczywać przez 30 min w pozycji leżącej. • Silniej bodźcowo działają nacierania wykonane drugim sposobem: przez prze ścieradło wyżęte po zmoczeniu w wodzie o temperaturze 20°C i nałożone na na gie ciało osoby stojącej. Pacjent staje na macie łazienkowej lub w miednicy wy pełnionej ciepłą wodą. Po wstępnym rozgrzaniu ciała zmywa sobie zimną wodą twarz i klatkę piersiową i ustawia się z podniesionymi w górę ramionami przed wykonującym zabieg. Wyżęte prześcieradło przykłada się pod prawą pachą cho rego, który zaraz opuszcza prawą rękę, aby je przytrzymać. Z kolei szybkim ru chem owija się cały tułów. Aby prześcieradło ściśle przylegało do ciała, poleca się choremu złączyć kończyny dolne. Owinięcie ciała mokrym i zimnym prze ścieradłem musi być wykonane szybko, ponieważ jest to dla chorego najmniej przyjemna część zabiegu, której towarzyszyć mogą dreszcze. Z kolei osoba wy konująca zabieg ułożonymi płasko rękami wykonuje kilka energicznych nacierań klatki piersiowej, grzbietu i kończyn w kierunku od ramion do stóp i z po wrotem. Nacieranie kończy się, gdy całe prześcieradło jest ciepłe. Chory po za biegu powinien odczuwać przyjemne ciepło i rześkość. Zwykle po 1—2 min rozcierania występuje odczyn naczyniowy. Nacieranie kończy się kilkoma oklepywaniami dłonią klatki piersiowej. Po zabiegu ciało lekko się wyciera. Słabsze 223 i osoby po nacieraniach całkowitych powinny pół godziny wypoczywać, a silniej sze mogą odbyć spacer. W przeciwieństwie do nacierania częściowego ten rodzaj nacierania całkowite go stanowi duże obciążenie dla organizmu, wymagające sprawnego serca i krąże nia. Stanowi natomiast wartościowy sposób przestrojenia autonomicznego układu nerwowego. Może być stosowany po uprzednim poddaniu się pewnej liczbie zabie gów częściowych. Oklepywanie Jest zabiegiem łączącym działanie zimnej wody z silnym bodźcem mechanicz nym. Działanie i wskazania. Najczęściej wykonuje się oklepywanie grzbietu w celu odruchowego pobudzenia oddychania i krążenia płucnego w przewlekłym nieżycie oskrzeli, zapaleniu płuc, zastoju krwi w płucach, niedomodze lewego serca. Są po mocne w usuwaniu bólów grzbietu w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa i kon stytucyjnym osłabieniu mięśni grzbietu, również w zaburzeniach postawy. Wskaza niem do oklepywania kończyn są stare zastoje chłonne i obrzęki okołostawowe. Wykonanie. Wyżętym po zmoczeniu w zimnej wodzie ręcznikiem, złożonym w harmonijkę wzdłuż długiej osi, uderza się stycznie do powierzchni grzbiet pa cjenta. Uderzenia ręcznika powinny być szybkie, a ruchy ręki elastyczne. Nie wol no uderzać kręgosłupa! Chory może sam wykonać sobie ten zabieg na kończynach. Po zabiegu powinien osuszyć ciało i wypocząć w łóżku. Przeciwwskazania. Takie same jak do zimnych nacierań. Szczotkowanie Rozróżnia się suche i mokre szczotkowanie. Ze względu na prostotę wykonania powinno być ono jednym z ważniejszych zabiegów służących utrzymywaniu zdro wia i zapobieganiu chorobom. Działanie. Wzmaga siły obronne organizmu przed infekcjami, pobudza krąże nie w skórze. Pod wpływem szczotkowania w skórze zostaje uwolniona histamina, która silnie rozszerza naczynia krwionośne skóry, przede wszystkim naczynia wło sowate. Siła działania bodźcowego szczotkowania zależy od rodzaju i długości włosa szczotki, czasu trwania zabiegu i od siły nacisku na skórę. Zwykłe 8-10-minutowe szczotkowanie skóry zalicza się do małej hydroterapii. * Szczotkowanie dzieli się na mokre i suche. Z uwagi na to, że jego działanie jest silniejsze niż dzia łanie nacierania, tradycyjnie omawia się ten zabieg w grupie wykonywanych za pomocą tkaniny. Najczęściej wykonuje się szczotkowanie skóry podczas półkąpieli w wodzie o temperaturze obojętnej. Taka kombinacja działa jak kąpiel kwasowęglowa. Po woduje silne rozszerzenie naczyń z otwarciem nieczynnych naczyń włosowatych. Rezultatem tych zmian, które przebiegają z silnym zaczerwienieniem skóry, jest odciążenie krążenia dużego i ekonomizacja pracy serca. Wskazania. Profilaktycznie choroby serca i układu krążenia, choroby reuma tyczne. Przeciwwskazania. Choroby skóry, żylaki, choroby stanowiące przeciwwska zania do kąpieli. Nie powinno się stosować szczotkowania u osób z dużą pobudli wością nerwową. Nie wykonuje się szczotkowania wieczorem, ponieważ może za kłócić sen. Szczotkowanie mokre Pacjent stoi w wannie lub miednicy wypełnionej do wysokości ok. 5 cm ciepłą wodą. Jeśli sam wykonuje szczotkowanie, to zwilża szczotkę w wodzie, w której stoi. Na zakończenie zabiegu zmywa wyszczotkowane ciało ręcznikiem zmoczo nym w zimnej wodzie i wyżętym oraz osusza ciało suchym ręcznikiem frotte. Mokre szczotkowanie można też wykonywać podczas równoczesnego polewa nia ciała ciepłą wodą z węża, kończąc zabieg zimnym polaniem i następnie osusze niem ciała suchym ręcznikiem frotte. Szczególnie zaleca się przeprowadzić w ten sposób szczotkowanie grzbietu. Wykonane w drugiej połowie dnia przynosi dużą ulgę, powodując rozluźnienie mięśni i usuwając ból chorym na chorobę zwyrod nieniową kręgosłupa lub z przeciążeniem statycznym kręgosłupa. W tym przypad ku pacjent siada na desce położonej poprzecznie na wannie. Do lewej ręki bierze natrysk i prowadzi go od prawego barku nad karkiem do lewego barku i z powro tem. Równocześnie szczotkuje prawą ręką kark, barki, grzbiet. Zabieg kończy zim ny natrysk i osuszenie skóry ręcznikiem frotte. Szczotkowanie skóry wykonuje się również w połączeniu z innymi zabiegami wodoleczniczymi. Zaleca się wykonywać je np. w saunie, ponieważ zwiększa po budzające działanie gorącego powietrza i ułatwia przystosowanie się do niego układu krążenia. Poprzedzenie zmywań i nacierań szczotkowaniem ułatwia reakcje naczyń krwionośnych na bodźce termiczne. Szczotkowanie suche U chorych leżących w łóżku szczotkowanie wykonuje się podobnie jak zmywa nie. Rozebrany pacjent wysuwa do zabiegu kolejne części ciała spod przykrycia. Za czyna się od prawego podudzia, wykonując posuwiste ruchy tam i z powrotem, omijając miejsca, w których są żylaki. Następnie szczotkuje się podeszwę i grzbie tową powierzchnię stopy, a potem udo. Po wyszczotkowaniu uda z każdej strony kończynę przykrywa się i przystępuje do szczotkowania kończyny górnej. Po wy szczotkowaniu kończyn pacjent siada i dużymi mchami szczotkuje mu się grzbiet od potylicy do barków, po obydwu stronach, a następnie okolicę kręgosłupa i dalej wzdłuż przebiegu żeber ku przodowi i bokom. Jeśli chory nie może siedzieć, to grzbiet szczotkuje się w ułożeniu na boku. Z kolei przechodzi się do szczotkowania przedniej powierzchni tułowia. Zaczyna się okrężnymi ruchami od stawów barko wych, przechodząc na klatkę piersiową, omija się przy tym brodawki sutkowe. Szczotkując wzdłuż przebiegu żeber, zwalnia się nieco ucisk. Z kolei szczotkuje się dużymi okrężnymi ruchami brzuch. Te ruchy powinny być wykonywane zgodnie z położeniem okrężnicy. Pacjent może również sam wykonywać suche szczotkowanie swojego ciała. Najlepiej zrobić to na stojąco, umieszczając kończynę dolną poddawaną zabiegowi na taborecie. Zaczyna od podudzi, a następnie już na siedząco szczotkuje pode szwy i kostki, dalej kolana, uda, miednicę, okolicę krzyżową, prawą kończynę gór na, lewą, a potem przednią powierzchnię tułowia. Do szczotkowania grzbietu naj lepiej jest używać szczotki na pasku, ponieważ pozwala to dotrzeć do każdego miejsca. Zawijania Są to zabiegi wykonywane za pomocą różnej wielkości chust lnianych, baweł nianych lub prześcieradeł, zmoczonych wodą o różnej temperaturze, zależnie od wskazań leczniczych, którymi szczelnie zawija się poszczególne części ciała lub całe ciało. Na ogół stosuje się zimną wodę, rzadko ciepłą lub gorącą. Mokrą tkani nę lnianą nakłada się na ciało, na nią nieco większą suchą bawełnianą, i jeszcze na nią nieco szerszy koc wełniany lub tkaninę flanelową w celu ochrony przed ochło dzeniem. Każdorazowo po zabiegu użyte tkaniny (mokrą i suchą pośrednią) należy wyprać, wygotować i wysuszyć. Koc co pewien czas należy poddać dezynfekcji. Ryc. 35. Warstwy tkaniny stosowane w zawijaniach: 1 - koc zawijający całość, 2 - suche prześcieradło, 3 - wilgotna tkanina nakładana na ciało. I 226 Różnica pomiędzy zawijaniami i okładami polega na tym, że zawijania, zgodnie z nazwą, obejmują cały obwód tułowia lub kończyny, natomiast okłady nakłada się tylko na jedną powierzchnię. Działanie. Głównym zadaniem zawijań jest pobudzenie czynności skóry. Dzia łają na gospodarkę cieplną, krążenie krwi i układ nerwowy. Zwiększają wydalanie przez skórę odpadowych produktów przemiany materii i toksyn, których źródłem może być proces chorobowy. Wywierają działanie ogólne, zwiększają zdolności or ganizmu do zwalczania chorób. Ich działanie jest wielokierunkowe, gdyż skóra ma nerwowe i humoralne połączenia z narządami wewnętrznymi. Działanie zawijań zależy od temperatury wody użytej do zmoczenia tkaniny, stopnia wilgotności tka niny, obszaru ciała poddanego zabiegowi oraz długości zabiegu. Podczas zimnych zawijań można wyróżnić początkową fazę, w której zachodzą ca utrata ciepła przez tkanki stanowi bodziec dla fizjologicznych mechanizmów obronnych. Pojawia się sympatykotonia z następstwami m.in. w postaci zwężenia naczyń krwionośnych i podwyższenia ciśnienia krwi. Szybko jednak, bo w ciągu kilku minut, następuje ogrzanie tkaniny, wskutek czego zanika jej działanie bodź cowe. Następuje wtedy właściwa reakcja, której osiągnięcie jest celem zimnego za wijania. Miejsce sympatykotonii zajmuje wagotonia i następuje efekt leczniczy w postaci rozszerzenia naczyń krwionośnych, zmniejszenia ciśnienia krwi i rozluź nienia mięśni szkieletowych oraz mięśni gładkich narządów wewnętrznych. Inny jest oczywiście mechanizm działania gorących zawijań, ponieważ bezpo średnio dostarczają one tkankom ciepło, które wywołuje od razu rozszerzenie na czyń krwionośnych, zmniejszenie oporów obwodowych i rozluźnienie mięśni. Działanie bodźcowe zawijań. Zależy od kilku czynników, jednak do najważ niejszych należą: * temperatura wody; * stopień wilgotności tkaniny użytej do zabiegu; * czas utrzymywania zawijania. Siła działania bodźcowego zawijań zmienia się, zależnie od tego, czy stosuje się tkaninę suchą, tylko nieco zwilżoną, zmoczoną i następnie dobrze wyżętą, czy też ociekająco mokrą. Im bardziej sucha jest tkanina, tym zabieg jest słabszy i odwrot nie - im bardziej jest ona mokra, tym zabieg jest silniejszy. Stopień wilgotności tkaniny zabiegowej dostosowuje się do temperatury ciała. Czas trwania zabiegu, tj. czas od nałożenia tkaniny do jej zdjęcia, zależy od tego czy zabieg ma chłodzić ciało, rozgrzewać, czy też powodować pocenie się. Rodzaje zawijań. Ze względu na temperaturę użytej wody zawijania dzieli się na zim n e, ch ło d n e, c ie p łe i g o rą c e . Na ogół stosuje się zimne zawijania. Można też podzielić zawijania na wykonywane przy użyciu czystej wody wodo ciągowej oraz wykonywane przy użyciu wody z dodatkami. Ze względu na wielkość części ciała poddanej zabiegowi zawijania dzieli się na m ałe, śre d n ie i d u że. Do małych zalicza się zawijania ręki, ramienia, stopy, łydki, stopy i łydki, całej kończyny dolnej, szyi, głowy i małe okłady. Małe zawijania mogą być wykonywane bez konsultacji z lekarzem, natomiast średnie i duże są Tabela 31. Ważniejsze cechy małych zawijań zimnych R odzaj W y k o n a n ie i D z ia ła n ie , w s k a z a n ia i p rz e c iw w s k a z a n ia za b ie g u Stosuje się trzy warstwy tkaniny: mokrą inianą, suchą bawełnianą i flaneię lub koc. Na mokrą trójkąt ną chustę Inianą kładzie się rękę, kierując palce ku wierzchołkowi trójkąta. Wierzchołek chusty narzu ca się na palce, końcami owija się nadgarstek. Następnie zawija się całość suchą tkaniną bawełnianą i kocem wełnianym Wskazania: zapalenie i ropienie ma cierzy paznokci, źle gojące się rany i owrzodzenia w obrębie ręki. Przeciwwskazania do zimnych zawi jań: przewlekle zimne ręce, niewy dolność wieńcowa, zaburzenia naczynioruchowe Identyczne jak zawijanie ręki. Od miana: mokre skarpetki bawełniane iub wełniane, na które nakłada się suche wełniane skarpetki Wskazania: zaburzenia zasypiania, dolegliwości towarzyszące żylakom, j Przeciwwskazania: miesiączka u kobiet, ostre infekcje układu moczowe- 4 go, duża wrażliwość na zimno Zawijanie ramienia Prostokątną wilgotną chustą i dwo ma suchymi tkaninami zawija się ramię Wskazania: miejscowe zapaienia. a Ciepłe lub gorące zawijania wykonu- f, je się w zapaleniach pochewek ścięgien i dolegliwościach reumatycznych. Przeciwwskazania: przewlekle zimne ^ ręce, niewydoiność wieńcowa, zabu- 3 rżenia naczynioruchowe [ Zawijanie łyd ki (jednej iub obu, od stawu skokowego do . kolana) 1 Łydkę owija się najpierw połową zmoczonego i wyżętego ręcznika, a następnie pozostałą suchą częścią ręcznika Wskazania: gorączka, miejscowe zapaienia (np. żył), stłuczenia, wylewy krwawe, nadpobudliwość nerwowa, zaburzenia snu, nadciśnienie. Przeciwwskazania: ostra infekcja układu moczowego, rwa kuiszowa, zaczynające się przeziębienie, narastająca gorączka, marznięcie, dreszcze. Obniża temperaturę ciała i ciśnienie krwi, hamuje zapalenie, działa przeciwbóiowo, uspokajająco i nasennie , Zawijanie ręki ą I | Zawijanie 3 stopy 1 $ 1 1 l 1 ' Zawijanie 1 stopy i łydki jie Zawijanie szyi 1 218 f j Ę .i ;. £ Połączenie zawijania stopy i łydki (do koian) Wskazania: zaburzenia snu, doiegli- a wości spowodowane żylakami. Przeciwwskazania jak wyżej. Działa uspokajająco, nasennie, zwiększa napięcie ścian żył Należy owinąć szyję zmoczoną w zimnej wodzie i wyżętą tkaniną inianą, na nią nałożyć suchą tkaninę bawełnianą, a całość zawinąć flanelą iub wełnianą tkaniną. W ostrych stanach utrzymywać tyiko do chwili, gdy się ogrzeje, a w przewlekłych przez całą noc Wskazania: zapaienia w obrębie gardła, tchawicy i szyi. Przeciwwskazania: zaczynające się przeziębienie, narastająca gorączka. Obniża miejscową temperaturę, zmniejsza przemianę materii, działa przeciwzapalnie, poprawia czynność błony śluzowej nosogardzieli i : i. 1 Tabela 32. Ważniejsze cechy średnich zawijań Rodzaj zabiegu Zawijanie piersiowe Krótkie zawijanie Zawijanie lędźwiowe W ykonanie Działanie W skazania i przeciw w skazania fi fi Zawijać chorego w od powiednio przygotowa ne warstwy tkanin od pach do łuków żebro wych. Zawijanie zimne utrzymuje się przez 45-75 min, a gorące ok. 30 min Zawijanie zimne: ha muje procesy zapalne, zwiększa ukrwienie, rozrzedza wydzielinę oskrzeii, obniża tempe raturę, działa przeciw bólowe. Zawijanie gorące: dzia ła przeciwskurczowo, rozrzedza wydzielinę oskrzeli i ułatwia jej odkrztuszanie Wskazania do zimnego zawijania: ostry nieżyt oskrzeli, zapalenie płuc, zapalenie opłucnej. Przeciwwskazanie do zimnego zawijania: dreszcze. Wskazania do gorącego zawijania: przewiekły nieżyt oskrzeli. Przeciwwskazanie do zawijania gorącego: gorączka Zawijać chorego w od powiednio przygotowa ne warstwy tkanin od pach do połowy uda. Połączenie zawijania piersiowego i lędźwio wego Zimne zawijanie dzia ła silnie rozkurczowo na narządy wewnętrz ne, pobudza trawienie, stabilizuje wydzielanie żółci, działa przeciw bólowe, obniża ciśnie nie krwi Wskazania do zimnych zawijań: wzdęcia, zaparcia, żylaki odbytu, zwiotczenie mięśni powłok brzucha, otyłość, powiększenie gruczołu krokowego, zapaienie dróg żółciowych i trzustki, wysokie ciśnienie krwi. Przeciwwskazania: miesiączka, infekcje dróg moczowych Zawijać chorego w od powiednio przygotowa ne warstwy tkanin od łuków żebrowych do połowy ud (złączonych) Działa łagodniej niż zawijanie krótkie Wskazania i przeciwwskazania jak wyżej fi 11 j1 j§ | | 1 fi 9 8 p Ł f ł P E ^ S§ C ' 1 J 1 f ! związane z pewnymi zagrożeniami i dlatego wymagają zlecenia lekarskiego. Kon trolą lekarską powinno być też objęte wykonanie zabiegu. Do średnich zawijań za licza się zawijanie piersi, lędźwi, krótkie, szal, dolne okłady i górne okłady. Do du żych zalicza się zawijania dolne, zawijania 3/4, zawijania całkowite, płaszcz hisz pański, mokrą koszulę, koszulę z gliną, solą lub sianem. Wykonanie. Do wykonania zawijania potrzebne są trzy tkaniny o odpowiednich rozmiarach, zależnych od rozległości zabiegu: ? gruba lniana tkanina, którą po zwilżeniu zawija się ciało; • zwykła lniana lub bawełniana tkanina większa o 2-3 cm od poprzedniej, służąca do zawinięcia na poprzedniej; * koc wełniany lub flanela do nałożenia na poprzednie. Tabela 33. Ważniejsze cechy dużych zawijań (wykonuje się je tylko na zlecenie lekarza i pod jego kontrolą) R o d za j W y k o n a n ie D z ia ła n ie Uw agi Zawijanie 3/4 Zawijać chorego w od powiednio przygotowa ne warstwy tkanin od pach do paiców stóp. Zawijanie nie obejmu je kończyn górnych Zimne zawijania dzia łają hartująco. Ciepłe zawijania wyko nuje się przy pierw szych objawach prze ziębienia Zawijanie należy wyko nać tak, by tkanina nie pofałdowała się, ponie waż jeśli wiigotna tka nina nie przylega dobrze do ciała, pacjent marznie Zawijanie całkowite Zawijać całe ciało cho rego w odpowiednio przygotowane warstwy tkanin (łącznie z koń czynami górnymi) Działa bardzo silnie bodźcowo. Działanie zależy od stopnia zwil żenia tkaniny i czasu trwania zabiegu Może być wykonane tylko w szpitaiu lub sanatorium Mokra koszula Zawijać chorego w zmoczoną lnianą ko szulę z długimi ręka wami. Niekiedy zwiiża się koszuię wodą z solą (250 g/5 1wody), z do datkiem gliny lub wy ciągu z siana Jak wyżej Może być wykonane tylko w szpitalu lub sa natorium Zawijać chorego w zmoczoną koszulę z grubego inu sięgającą do ziemi, z długimi rękawami. Jak wyżej Jak wyżej z a b ie g u N Płaszcz £ hiszpański ^ Przykładowe wymiary tkaniny do poszczególnych rodzajów zawijań podane przez Fey i Kaiser wynoszą (w centymetrach): szyi ręki kończyny górnej stopy stopy i łydki łydki kończyny dolnej (krótka) kończyny dolnej (długa) głowy piersi, lędźwi krótkich do okładów do okładów całkowitych szal (trójkąt) mokra koszula 230 10x60 65 x 65 70 x 9 0 80 x 80 80 x 110 80x80 80 x 110 80 x 130 80 x 80 80 x 150/190 80 x 190 80 x 110 190 x 230 160 x 160 190 x 230 Przygotowanie zawijania. Przygotowując zawijanie, kładzie się najpierw na kozetce podkłady w odpowiedniej kolejności, a więc najpierw koc, na nim suchą tkaninę, a dopiero na niej wilgotną tkaninę. Do zawijań średnich i dużych dobrze jest położyć najpierw koc, na nim suchą tkaninę i na tych dwóch podkładach poło żyć pacjenta przed właściwym zabiegiem, by ogrzał je własnym ciałem, a dopiero po kilku minutach przystępuje się do właściwego zabiegu. Tkaninę do właściwego zawijania moczy się: do zimnego zawijania w świeżej zimnej wodzie wodociągo wej, a gdy zamierza się wykonać gorące zawijanie, zanurza się ją w możliwie naj bardziej gorącej wodzie, ponieważ tkanina szybko ostygnie do właściwej tempera tury. Stopień wilgotności tkaniny zależy od wskazań. Do zawijania chorych bardzo wrażliwych i szybko marznących tkaninę wyżyma się tak, aby była prawie sucha, a gdy ogrzeje się, można ją jeszcze raz zmoczyć. Nie wolno zamiast suchego mate riału dobrze wchłaniającego wodę (lnu czy bawełny) stosować do tych celów gumy czy tworzywa sztucznego, ponieważ doszłoby wtedy do zahamowania pocenia się i pogorszenia ukrwienia skóry, która uległaby pomarszczeniu (skóra praczki). Chory przed zabiegiem musi być dobrze ogrzany. Zawijanie powinno być wy konane szybko. Mokrą tkaniną należy tak owijać chorego, aby ściśle i gładko, bez fałd, przylegała do ciała. Jeśli nie można uniknąć pofałdowania materiału użytego do zawijań, fałdy muszą być skierowane na zewnątrz. Zawarte w fałdach powie trze, będąc gorszym przewodnikiem ciepła niż woda, powoduje marznięcie pacjen ta. Tkanina nie może się zsuwać przy poruszaniu się chorego, utrudniać oddycha nia ani powodować drętwienia kończyn dolnych. Jeżeli mokra tkanina źle przylega do ciała, chory podczas zabiegu marznie. Mogą wtedy wystąpić dreszcze i złe sa mopoczucie. Po zawinięciu ciała mokrą tkaniną pacjenta należy zawinąć suchą tkaniną o nie co większych rozmiarach i następnie wełnianym kocem. Zawijań całkowitych i obejmujących większe części ciała nie powinno się wy konywać bezpośrednio po jedzeniu. Zawijania wykonuje się w pomieszczeniu o temperaturze pokojowej i przy zamkniętych oknach. Czas trwania zabiegu zależy od reakcji, jaką zamierza się wywołać. W wysokiej gorączce i w ostrych stanach zapalnych stawów zawijanie kończy się po 15 min. Przeciętnie czas trwania zabiegu wynosi 20-30 min. Jeśli istnieją wskazania do przedłużenia zabiegu na kilka godzin lub całą noc, chorego zawija się, aby umożli wić pocenie się i uniknąć przegrzania, tylko jedną warstwą suchej tkaniny (bez wełnianego koca). U w a g a \ Zarówno zawijania, jak i ich zdejmowanie powinny być wykonane szybko. Intensywne spocenie się wymaga zmycia ciała po zabiegu zimną wodą. Uwagi ogólne. Jeżeli krótko po rozpoczęciu zimnego zawijania nie pojawi się u chorego uczucie ciepła, należy nakryć go dodatkowym kocem lub podać gorący napój, najlepiej herbatę ziołową, i termoforem ogrzać stopy. Zabieg należy prze rwać, jeśli mimo prób rozgrzania chory odczuwa chłód. U w a g a l Przy jakimkolwiek objawie nietolerancji zabiegu przez organizm cho rego zabieg należy przerwać przed czasem. W razie wystąpienia jawnych dolegli wości należy wezwać lekarza. Podczas zabiegu pacjent powinien być rozluźniony i leżeć spokojnie. Nie może czytać, słuchać radia ani oglądać telewizji. Jeżeli brak jest przy łóżku sygnalizacji 231 I przyzywowej, należy stale być w pobliżu i obserwować stan i reakcje pacjenta. Je śli ręce pacjenta są zawinięte, to przez cały czas musi ktoś przy nim siedzieć. Jeśli pacjent zaśnie podczas zabiegu, można go nie budzić. Jeśli jednak wystąpi osłabie nie, to zabieg należy przerwać. Podczas zabiegu należy dbać o dobre wietrzenie pomieszczenia. Jeśli jest odpowiednia pogoda, to można otworzyć okno. Jednak podczas nakładania i zdejmowania zawijania okna muszą być zamknięte. Zawija nie należy zdejmować szybko. W przypadku ciężko chorych w zdejmowaniu zawi jania musi pomagać dodatkowa osoba, która podtrzymuje pacjenta. Po każdym za wijaniu pacjent powinien pozostać przez 30 min w łóżku. Potem należy go osu szyć. Na ogół po zawijaniu pacjenta się nie myje, ani też nie stosuje się żadnego zimnego zabiegu, a w każdym razie nie bezpośrednio po nim. Dopiero po wypoce niu się i co najmniej po półgodzinnym leżeniu w łóżku można pacjenta obmyć wodą o temperaturze ok. 28°C. Przeciwwskazania ogólne do zawijań. Niewydolność krążenia, ciężka nerwica wegetatywna, stany znacznego wyczerpania. W przypadku zimnych zawijań do za sadniczych przeiwwskazań należy też deficyt ciepła w organizmie. Dodatki do wody używanej do zawijań Stosowane są w celu zwiększenia siły bodźcowego działania zawijania lub wy warcia dodatkowego, specyficznego działania składników dodatków, którymi w pierwszym rzędzie są wyciągi roślinne. D o d a tk i d o za w ija ń zim nych: Ocet winny. Dobrej jakości, w ilości 6-10 łyżek stołowych na litr wody lub w proporcji 1 część octu na 1 część wody. Wskazanie: stabilizacja ochronnego kwaśnego odczynu naskórka. -• Glina. Gęsta papka powstała po dodaniu 2 garści sproszkowanej i odpowiednio wyprażonej gliny do 3 1 wody. Wskazania: zapalenie żył, zapalenie naczyń chłonnych, swędzenie skóry, łuszczyca. * Sól kuchenna. W litrze wody rozpuszcza się 1-2 łyżki stołowe. Wywiera działa nie drażniące. Wykonuje się zawijanie piersiowe. Wskazania: nieżyt oskrzeli, zapalenie płuc. * D o d a tk i d o za w ija ń g o rą cych : Siano. Odwar przygotowuje się z 1-3 garści okruchów siana gotowanych przez 30 min w 4-5 litrach wody. Po odcedzeniu i obniżeniu temperatury do ok. 50°C (a w przypadku zimnych - do temperatury 10-15°C) moczy się tkaninę użytą do zawijania. Wskazania: zapalenie pęcherza moczowego, nieżyt oskrzeli, choroba zwyrodnieniowa stawów. » Słoma owsiana (A rena sa tiv a ). Przygotowuje się tak jak odwar z siana. Wskaza nia: zapalenie pęcherza moczowego, zapalenia skóry. Rumianek (M a tric a ria ch am om illa). Odwar przygotowuje się z 2-3 garści kwiatów rumianku gotowanych przez 15 min w zamkniętym garnku. Wskaza nia: stany zapalne. • Skrzyp polny (E ąu isetu m a rv e n se ). Odwar wykorzystywany jest do gorących i zimnych zawijań. Przygotowuje się go z 3-4 garści skrzypu gotowanych co najmniej przez pół godziny w 4-5 l wody. Wskazania: choroby skóry, odmroże nia, żylaki odbytu. Charakterystyka zawijań o różnej temperaturze Zawijania zimne Używa się do nich wody wodociągowej, tj. o temperaturze 12-16°C. Dla osób wrażliwych na zimno, w wieku starczym i dzieci temperatura wody powinna wy nosić 20-25°C. Zimnych zawijań nie wolno wykonywać u osób z deficytem ciepła, skarżących się na uczucie chłodu, zziębniętych. W takich przypadkach należy naj pierw dostarczyć organizmowi pacjenta pewną ilość ciepła przez zastosowanie cie płej kąpieli stóp, ciepłego natrysku, podania ciepłego płynu. Zimne zabiegi wodo lecznicze najlepiej jest wykonywać w godzinach rannych, zaraz po wstaniu pacjen ta z łóżka. Tylko małe zawijania zimne, np. łydek czy „zimne skarpetki”, można nakładać wieczorem lub na noc. U w a g a l Mniej więcej po 10 min trwania zabiegu pacjent powinien przestać od bierać wrażenie zimna. Jeśli nie, to należy zabieg natychmiast przerwać i ogrzać ciało pacjenta gorącym napojem (bezalkoholowym) lub ciepłą kąpielą stóp. Podob nie należy postąpić zawsze, gdy podczas zimnego zabiegu pacjent skarży się na marznięcie. D z ia ła n ie . Część ciała zawinięta w zimną i mokrą tkaninę zostaje nagle oziębio na, po czym następuje ogrzanie tkaniny ciepłem skóry i po krótkim czasie docho dzi do wyrównania temperatur. W pierwszej fazie, działania zimna, reakcje obron ne ustroju przed zimnem sterowane są przez współczulną część układu autono micznego. Po kilku minutach następuje druga faza, którą steruje część przywspółczulna: tętnice rozszerzają się, ciśnienie tętnicze obniża, opory obwodo we maleją i praca serca staje się bardziej ekonomiczna. Stwierdza się też tendencję do rozluźnienia mięśni szkieletowych i narządowych mięśni gładkich, a bóle neuralgiczne i te, których źródłem jest zapalenie, się zmniejszają. Ta dwufazowość zmian zachodzących pod wpływem zawijań tłumaczy mechanizm treningowego przestrojenia czynności układu autonomicznego pod wpływem systematycznie sto sowanych zabiegów. Ze względu na różnice w działaniu zawijania zimne dzieli się na: * Z a w ija n ie zim n e o c h ła d za ją c e . Z reguły stosuje się je w stanach podwyższenia temperatury miejscowej tkanek lub w gorączce, a więc przy nadmiarze ciepła w określonej części ciała lub w całym organizmie. Na ogół stosuje się je w gwałtownie przebiegających stanach zapalnych i gorączce towarzyszącej cho robom infekcyjnym i innym. Używa się bardzo wilgotnej, prawie mokrej tkani ny, która pozostaje na ciele, dopóki się nie ogrzeje, tj. ok. 15-30(40) min. W wysokiej gorączce i w ostrych stanach zapalnych stawów zabieg kończy się po 10-15 min. Jest to zawijanie utrzymujące ciepło. Stosuje się je w celu uzyskania przekrwienia jakiejś okolicy ciała, przede wszystkim w chorobach przewlekłych, w których jest zbyt słabe działanie naturalnych czynników obronnych organizmu. Używa się tkaniny zanurzonej w zimnej wo dzie i następnie dobrze wyżętej. Wskutek tego zimno działa bardzo krótko, po czym następuje czynne przekrwienie i dochodzi do zastoju ciepła w organizmie. Zawijanie utrzymuje się do momentu wystąpienia wilgotności skóry w fazie tzw. parowania, poprzedzającej pocenie się, tj. mniej więcej 45-75 min, prze ciętnie 60 min. Stosuje się w podnieceniu nerwowym, zaburzeniach snu, zaparciach. • Z a w ija n ie zim n e n apotn e. Stosuje się w celu zwiększenia wydalania z potem szkodliwych substancji, np. toksyn bakteryjnych czy innych, np. w chorobach z przeziębienia, chorobach infekcyjnych, w stanach samozatrucia lub zatrucia spożywczego. Wskazania obejmują również konieczność zwiększenia nasilenia procesów przemiany materii, np. w otyłości. Stosuje się je również w dnie, ner wobólach, zapaleniach nerwów, nadpobudliwości nerwowej. Zimne zawijanie napotne wykonuje się tak samo jak zimne zawijanie roz grzewające. Różnicę stanowi jedynie długość czasu utrzymania zawijania, które w przypadku zimnego zawijania napotnego wynosi 60-120 min. U chorych, dla których pocenie się może stanowić zbyt duże obciążenie, należy zabieg prze rwać w fazie parowania. Z a w ija n ie zim ne p rze g rze w a ją c e . W s k a z a n i a . Wartość leczniczego działania zawijać zimnych sprawdziła się przede wszystkim w ostrych i przewlekłych zapaleniach żył oraz naczyń i węzłów chłonnych. W postępującym zapaleniu żył ze skłonnością do zaostrzeń po wysił kach, infekcjach oraz w przewlekłych rozsianych zapaleniach komórek tkanki łącz nej (c e llu litis ) stosuje się jeden z takich zabiegów, np. na noc zawijanie zimne ły dek, ramienia, kończyny dolnej. Zawijania zimne napotne stanowią wskazanie do zawijać klatki piersiowej i zawijania krzyżowego w zapaleniu płuc, zapaleniu oskrzeli, zapaleniu opłucnej. Niektóre ostre procesy zapalne toczące się w jamie brzusznej, np. ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i zapalenie jelita grubego, mogą być również uzupełniająco leczone zimnymi zawijaniami. W zapalnych cho robach narządów rodnych, takich jak ostre i przewlekłe nawracające zapalenie ma cicy i przydatków, stosuje się z powodzeniem zawijania bioder. W tych przypad kach stosuje się różne zabiegi wodolecznicze jako wstęp do zawijać. Zawijania różnych części ciała stosuje się w gorączce u chorych na choroby infekcyjne. Stany skurczowe jelita grubego, będące podłożem zaparć, stanowią również wskazanie do zawijać zimnych. Duży zakres zastosowań znajdują zawijania w chorobach reu matycznych i innych narządu ruchu, w tym w stanach przebiegających ze zmiana mi napięcia mięśni szkieletowych zarówno na podłożu statycznym, jak i w zmia nach zwyrodnieniowych kręgosłupa. Wskazaniem do zawijać zimnych ochładzają cych są stany pourazowe narządu ruchu, np, skręcenie, zwichnięcie, stłuczenie. Zawijania zimne przegrzewające stosuje się w nadciśnieniu, bezsenności i nadpo budliwości nerwowej. Zawijania zimne o umiarkowanej temperaturze stosuje się w wysokiej gorączce u dzieci, w ostrych procesach zapalnych lub silnych bólach. I - Zawijania o umiarkowanej temperaturze Przy użyciu wody o temperaturze 20-25°C są stosowane tylko u chorych z wy raźnie wysoką temperaturą skóry, np. w wysokiej gorączce lub po gorących kąpie lach. W innych przypadkach są raczej rzadko stosowane ze względu na to, że sta nowią zbyt słaby bodziec, aby można było oczekiwać pożądanej reakcji. Zawijanie przy użyciu wody o temperaturze 25-30°C stosowane przez 1-1V2 h działa uspo kajająco i nasennie. Zawijania ciepłe Są rzadko wykonywane, ponieważ zbyt szybko stygną. Zawijania gorące Wykonywane przy użyciu wody o temperaturze 38-42°C, stosowane przez 30-45 minut, wskazane są w kolce nerkowej, wątrobowej, nerwobólach. Dostar czają dużo ciepła, jednak bardzo szybko stygną, w związku z czym działają tak jak zawijanie ciepłe. Można używać do nich wody z odwarem rumianku, słomy owsianej, kwiatów traw (siana) i innych roślin leczniczych. Należy pamiętać o możliwości oparzenia gorącą wodą. Są rzadko stosowane. Gorące zawijania stosuje się w przewlekłych chorobach reumatycznych stawów, w kolkach, skurczach mięśni gładkich w obrębie jelita, wątroby i dróg żółciowych, nerek i dróg moczowych i w chorobach kobiecych. Są to tylko przykłady możliwo ści zastosowania zawijari. Zawijanie ręki Wykonywane jest przy użyciu trzech trójkątnych kawałków tkaniny, podobnie jak zakładanie opatrunku na rękę i zgodnie z zasadami podanymi wyżej. W s k a z a n i a . Zapalenie lub ropienie macierzy paznokci, trudno gojące się rany i owrzodzenia w obrębie ręki. Zimne zawijania przegrzewające stosuje się w miej scowych chorobach reumatycznych. P r z e c iw w s k a z a n ia . Przewlekle zimne ręce, choroba Raynauda, niewydolność wieńcowa. Zawijanie stopy Wykonuje się tak samo jak zawijanie ręki. Na ogół wykonuje się równocześnie oddzielne zawijanie obydwu stóp. Odmianę tego zawijania stanowią mokre skar petki. Zawijanie stopy odprowadza krew z górnych części kończyny dolnej, wzmacnia leczenie chorób występujących w tym obszarze, hartuje, sprzyja zasypianiu, zmniejsza gorączkę, pomaga w leczeniu przewlekle zimnych stóp i potliwości stóp. Ryc. 36. Zawijanie stopy. Mokre skarpetki Lniane lub bawełniane skarpetki moczy się w zimnej wodzie i po wyżęciu na kłada na stopę. Na mokrą skarpetkę nakłada się z kolei suchą skarpetkę lnianą lub bawełnianą, a na nią skarpetkę wełnianą. Pozostawia się je na stopach zależnie od wskazań: • przy bezsenności do czasu wystąpienia przyjemnego ciepła, ewentualnie można je utrzymać przez całą noc; w żylakach lub obrzękach żylakowych zdejmuje się je przed wystąpieniem uczucia ciepła. Wskazania. Bezsenność, żylaki, zaburzenia zasypiania. Działają też uspokaja jąco. Przeciwwskazania do zawijań stopy i mokrych skarpetek. Miesiączka, ostre infekcje układu moczowego, duża wrażliwość na zimno. Zawijanie ramienia Obejmuje całą kończynę górną do barku. Jest stosowane głównie w chorobach miejscowych i dlatego na ogół wykonuje się zawijanie jednej kończyny. Wskazania. Zimne wykonuje się w miejscowych zapaleniach, w tym zapale niach naczyń chłonnych. Ciepłe lub gorące wykonuje się w zapaleniach pochewek ścięgien, dolegliwościach reumatycznych i ewentualnie w niewydolności wieńco wej. Przeciwwskazania. Przewlekle zimne ręce, choroba Raynauda, niewydolność wieńcowa. 36 Zawijanie zimne łydki Zabieg prosty w wykonaniu; używa się 3 warstw tkaniny. Według zaleceń Kneippa wykonuje się je przy użyciu jednego ręcznika lnianego, którego jeden ko niec zostaje zwilżony zimną wodą, a drugi suchy służy jako warstwa izolacyjna pod najbardziej zewnętrzną warstwę ocieplającą całość. Zawijanie łydki utrzymuje się przez 15-20 min. Można je powtarzać parokrotnie, np. do obniżenia temperatu ry ciała w gorączce. Działanie. Obniża temperaturę ciała w chorobach infekcyjnych. Działa przeciwbólowo. Obniża ciśnienie krwi. Działa uspokajająco. Sprzyja zasypianiu, odprowa dza krew z górnej połowy ciała, dlatego też stosowane jest w zaburzeniach ukrwienia mózgu. Stosowane jest również w miejscowych zapaleniach, np. żył, w wyle wach krwawych, stłuczeniach. Ryc. 37. Zawijanie Wskazania. Gorączka, udar cieplny. Miejscowe stany zapalne żył, krwiaki, stłuczenia, skłonność do nadciśnienia, zmęczenie nóg po długim staniu lub chodze niu, utrudnione zasypianie, nadpobudliwość nerwowa. Przeciwwskazania. Ostra infekcja układu moczowego, rwa kulszowa, zaczyna jące się przeziębienie, narastająca gorączka, dreszcze, marznięcie. Zawijanie zimne szyi Używa się ręcznika, którego jedną częścią, po zanurzeniu w zimnej wodzie i wyżęciu, owija się dwukrotnie szyję, a następnie owija się suchą częścią ręcznika. Całość można owinąć wełnianym szalem. Wskazania. Należy do często stosowanych zimnych przegrzewających zawijań szyi przy zapaleniach gardła, tchawicy i szyi. W ostrych zapaleniach stosuje się je kilka razy dziennie. Dobrze wyżętą tkaninę utrzymuje się na ogół nie dłużej niż go dzinę. W przewlekłych zapaleniach utrzymuje się 2 h i dłużej, nawet przez noc. Przeciwwskazania. Zaczynające się przeziębienie, narastanie gorączki (dresz cze). Zawijanie lub zimny okład z gliny Glina należy do tzw. ziem leczniczych. Z uwagi na właściwości fizyczne stoso wana jest w postaci zimnego okładu lub zawijania do odbioru ciepła z tkanek. Glinę do zabiegu należy odpowiednio przygotować (tak samo jak fango). W niektórych krajach można kupić w aptekach sproszkowaną glinę całkowicie wyjałowioną. Tkaninę lnianą moczy się w zimnej, płynnej papce z gliny, następnie postępuje się tak jak w klasycznym zawijaniu. Jeśli chce się zwiększyć działanie gliny, to za miast moczyć w niej tkaninę nakłada się ją na grubość palca bezpośrednio na ciało. Zawijanie lub okład utrzymuje się 2 h, potem oczyszcza się skórę letnią wodą i spłukuje krótko zimną. Okłady z gliny wykonuje się podobnie jak zawijania. Wskazania. Obejmują stany zapalne skóry, żył, naczyń chłonnych, choroby reumatyczne stawów, zwichnięcia, skręcenia, urazy, krwiaki, oparzenia. Przeciw wskazania jak do zimnych zabiegów wodoleczniczych. Zawijanie piersiowe Obejmuje powierzchnię od dołów pachowych do łuków żebrowych. Zimne za wijanie przegrzewające wykonuje się w zapaleniu płuc, zapaleniu opłucnej, prze wlekłym nieżycie oskrzeli, grypie. Zimne zawijanie stosuje się w infekcjach prze ziębieniowych, nerwobólach, gorące zawijanie - w przewlekłym nieżycie oskrzeli, astmie oskrzelowej. Ryc. 38. Zawijanie piersi. Zawijanie krótkie Obejmuje obszar ciała od pach do połowy uda. Stanowi połączenie zawijania piersiowego i lędźwiowego. Działa silnie i dlatego nie jest przez wszystkich tolerowane. Odprowadza krew z innych obszarów ciała do skóry. Dopełnia leczenie chorób żołądkowo-jelitowych, jest stosowane we wzdęciach, zaparciach, żylakach odbytu, zastoju krwi w wątro bie, zwiotczeniu mięśni powłok brzusznych, otyłości, powiększeniu gruczołu kro kowego. Gorące zawijania powodują rozkurcz mięśni gładkich przewodu pokar mowego i dróg żółciowych oraz zmniejszają perystaltykę jelit i dlatego stosuje się ! 238 je w kolkach, wzdęciach. Zimne zawijania są niewskazane w miesiączce i infek cjach układu moczowego. Zawijanie lędźwiowe Obejmuje tułów od łuków żebrowych do połowy złączonych ud. Działa nieco łagodniej niż zawijanie krótkie, przy tych samych wskazaniach i przeciwwskaza niach. Zawijanie zim ne całkowite Obejmuje całe ciało z kończynami górnymi włącznie. Jest stosowane jako zim ne ochładzające łub zimne przegrzewające i zimne napotne. Wywiera silne działa nie na układ krążenia i dlatego może być wykonane tylko w zamkniętym zakładzie służby zdrowia pod nadzorem lekarza. Mokra koszula Zabieg kneippowski wykonany przy użyciu długiej do stóp lnianej koszuli z dłu gimi rękawami. Zabieg jest tylko nieco słabszy aniżeli zawijanie całkowite. Dlate go może być wykonany tylko na zlecenie lekarza. Okłady i kompresy Okłady i kompresy stanowią odmianę zawijań. Nie obejmują całego obwodu poszczególnych części lub całego ciała; kompresy są mniejsze od okładów. Wyko nuje się je przez nałożenie kilkakrotnie złożonej wilgotnej tkaniny lnianej lub ba wełnianej na określoną część ciała i przykrycie inną tkaniną suchą. Zarówno okłady, jak i kompresy dzieli się na zimne i gorące. Zimne dzieli się na chłodzące, wysychające i pod ceratką. Okłady zimne chłodzące Wykonuje się je przez częste zmienianie okładu, za każdym razem zanurzanego w zimnej wodzie i wyżymanego. Utrzymując stałe niską temperaturę, wywierają działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe, zmniejszają obrzęki, zmniejszają prze krwienie tkanek. Stosowane są w umiejscowionych ostrych stanach zapalnych, krwawieniach i krwotokach, stanach po stłuczeniach. Okłady zimne wysychające Tkaninę wyżętą po jednorazowym zmoczeniu zimną wodą nakłada się na okre śloną część ciała. Na nią nakłada się suchą tkaninę i kilka warstw tkaniny baweł nianej. Przeciętny czas wysychania takiego okładu, zależnie od temperatury skóry, Tabela 34. Ważniejsze cechy zimnych okładów 7 R o dza j W y k o n a n ie D z ia ła n ie za b ie g u W s k a z a n ia , p rz e c iw - 1 w s k a z a n ia i u w a g i 1 $ > Okład (komjjj pres) zimny chłodzący i i 'i 1S § Okład zimny wysychający m * Tkaninę zmoczoną w zimnej wodzie i wy żętą nakłada się na chore miejsce. Po ogrzaniu okład ponow nie zanurza się w zim nej wodzie i po wyżęciu ponownie przykłada. Okład należy często zmieniać i za każdym razem moczyć go w zimnej wodzie i wyżymać Działa przeciwza palnie, przeciwbólowo, zmniejsza obrzęki i prze krwienie tkanek Wskazania: miejscowe ostre stany zapalne, krwawienia, stłuczenia. Przeciwwskazania jak do zimnych zabiegów. Nie nakłada się na otwarte rany Tkaninę zmoczoną w zimnej wodzie i wy żętą nakłada się na chore miejsce. Na nią nakłada się suchą tka ninę, a następnie tkani nę wełnianą. Okład moczy się tylko raz w zimnej wodzie. Czas wysychania: 2-3 h Wywołuje odczyn naczyniowy, działa rozgrzewająco i uspokajająco Okłady na klatkę piersiową są wskazane w: nerwobólach, przewlekłych nieżytach oskrzeli, zapaleniu płuc, zapaleniu opłucnej, grypie, astmie oskrzelowej. Okłady na tułów lub brzuch ułatwiają wchłanianie wysięków i są wskazane w kamicy nerkowej, wątrobowej, bolesnym miesiączkowaniu. Okłady na krocze i narządy płciowe są wskazane w guzkach krwawniczych i w zapaleniu okołoodbytniczym 1 S S || § 1 n Okład zimny (kompres) pod ceratką (folią) 1 Zimny okład & na brzuch 1 1 ; . Zimny kompres na serce I i 240 || 1 9 1 3 £ » * 8 s || 8 j§ Zastosowanie ceratki sprawia, że okład nie wysycha Okład powoduje rozmiękanie lub macerację naskórka Wskazania: czyraki, zastrzały. Obecnie wykonuje się rzadko 1 Potrzebne są: ręcznik lniany (złożony 8-krotnie), ręcznik bawełnia ny, kawałek tkaniny wełnianej. Okład nakłada się na brzuch i pozostawia przez 45-75 min Działa tonizująco, przeciwzapalnie, pobudza perystaltykę jelit i wywołuje przekrwienie w ja mie brzusznej Wskazania: zaparcia, osłabienie perystaltyki jelit. Przeciwwskazanie: miesiączka 11 Tkaniny jak wyżej, zło żone do wymiarów ok. 20 x 20 cm zanurzyć w zimnej wodzie, wy żąć, nałożyć na okolicę serca. Pozostawić przez 10-15 min Działa uspokajają co, zwalnia czyn ność serca Wykonuje się na zlecenie 1| lekarza w niepokoju, koła- 1 taniu serca, częstoskur1 czu, dolegliwościach serco- 1 wych na tle nerwowym s wynosi 2-3 h, w gorączce jest krótszy, a w zaburzeniach krążenia obwodowego - dłuższy. U osób z niedokrwistością lub osłabionych może nie wystąpić odczyn naczyniowy, w związku z czym skóra po zabiegu może być blada i chłodna. Nale ży wtedy rozgrzać ją przez krótkie nacieranie. Działanie i wskazania. Zimne okłady wysychające działają rozgrzewające i uspokajająco. W nerwobólach, przewlekłym nieżycie oskrzeli, zapaleniu płuc, za paleniu opłucnej, grypie, astmie oskrzelowej wykonuje się je na klatkę piersiową. Zastosowane na tułów lub tylko na brzuch ułatwiają wchłonięcie wysięków zapal nych w obrębie jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Stosowane są również w ka micy nerkowej, wątrobowej oraz w bolesnym miesiączkowaniu. W guzkach krwawniczych i w zapaleniu okołoprostniczym stosuje się je na krocze i narządy płciowe. Okłady zimne pod ceratką Jeżeli zimny okład małych rozmiarów przykrywa się dodatkowo folią lub ceratką, powstaje zmodyfikowana odmiana zabiegu, zwana poprawniej kompresem pod ceratką. Okład ten nie wysycha, powodując między innymi rozmiękanie lub nawet macerację naskórka. Dlatego taki okład nakłada się tylko na małe powierzchnie ciała w umiejscowionym ostrym zapaleniu skóry, np. w czyrakach i zastrzałach. Tabela 35. Ważniejsze cechy zimnych okładów specjalnych Rodzaj zabiegu Zimny okład z gliny Zimny okład z twarogu 1 Wykonanie Wskazania, przeciwwskazania i uwagi kf Lnianą tkaninę zmoczyć w zimnej papce z gliny uzyskanej przez doda nie wody do gliny, przyłożyć na cho re miejsce. Okład powinien mieć grubość palca Wskazania: stany zapalne skóry, żył, 1' naczyń limfatycznych, choroby reu- £ matyczne stawów, stany po urazach, i zwichnięciach, skręceniach, zmiażi dżeniach, krwiakach, oparzeniach, ukłucia przez owady (do wody przed dodaniem jej do gliny można dodać ocet winny w proporcji 1 część na 2-3 części wody). Przeciwwskazania jak do zimnych zabiegów. Glina musi być wolna od bakterii (należy ją wyjałowić!) Okład o konsystencji gęstej maści nałożyć na tkaninę, przyłożyć na chore miejsce. Pozostawić na skórze do wyschnięcia. Jeśli ma chłodzić, usunąć przed ogrzaniem Wskazania: zapalenia stawów, żył, skóry, stany po urazach, skręce niach. Przeciwwskazania jak do zimnych zabiegów j 1 Okład zimny na brzuch Ręcznik lniany (ok. 40 x 190 cm) po 8-krotnym złożeniu zanurza się w zimnej wodzie wodociągowej i następnie silnie wyżyma. Nakłada się go na brzuch tak, aby pępek znajdował się w środku. Na wierzch nakłada się suchy ręcznik baweł niany (ok. 50 x 190 cm) i tkaninę wełnianą (ok. 45 x 190 cm). Taki zimny okład utrzymuje się przez 45-75 min i zdejmuje z chwilą pojawienia się dobrego samo poczucia. Ryc. 39. Okład na brzuch. Wskazania. Zaparcie, osłabienie perystaltyki jelit, zwłaszcza atonia jelit. Przeciwwskazania. Miesiączka. Kompres zimny na serce Ręcznik lniany złożony do rozmiarów ok. 20 x 20 cm po zanurzeniu w zimnej wodzie i wyżęciu nakłada się na okolicę serca. Nakłada się na niego suchy ręcznik bawełniany i następnie nakrywa wełnianą tkaniną. Kompres utrzymuje się ok. 10-15 min, można go jednak parę razy zmienić. Działanie i wskazania. Działa uspokajająco i zwalnia czynność serca. Stosuje się go w ogólnym niepokoju, kołataniu serca, częstoskurczu, dolegliwościach ser cowych na tle nerwowym, podczas niektórych zabiegów fizykoterapeutycznych, np. przy stosowaniu okładu z gorącego worka z sianem. Stosowanie zimnych kom presów na serce wymaga konsultacji z lekarzem! Przeciwwskazania. Dusznica bolesna. Kompresy parowe Stanowią odmianę gorących okładów, wygodną do stosowania w domu. Są sto sowane głównie do miejscowego leczenia stanów skurczowych, zmniejszają też bóle (w silnych neuralgiach lub zapaleniach nerwów mogą zwiększać bóle!). Wy konuje się za pomocą 4 kawałków tkaniny, najlepiej ręczników lnianych. Ręcznik zanurza się, trzymając go za pomocą klamerek do suszenia bielizny, w gorącej wo dzie o temperaturze 40-45°C. Po wyjęciu kładzie się go na środek suchego ręczni ka i razem wyżyma. Tak przygotowany kompres zawija się w następny suchy ręcz nik i nakłada na ciało. W ten sposób mokry, wyżęty ręcznik nie dotyka bezpośred nio ciała, lecz spoczywa na suchym podkładzie. U w aga! Im kompres jest lepiej wyżęty, tym dłużej utrzymuje ciepło. Na całość nakłada się czwarty ręcznik i na niego koc wełniany. Kompres powi nien być tak gorący, jak tylko pacjent może wytrzymać. Nie może jednak parzyć! Po wystygnięciu kompres zdejmuje się lub przygotowuje następny. Po zakończeniu zabiegu pacjent powinien wypoczywać przez !/2- 1 h w łóżku. Po gorącym kompre sie nie wykonuje się żadnych zimnych zabiegów. Tabela 36. Ważniejsze cechy okładów gorących i kompresów parowych ■ «Ł Rodzaj zabiegu W ykonanie Działanie W skazania, przeciww skazania i uw agi JC Okład gorący Płótno należy zmoczyć w wodzie o temp. 40-45°C, wyżąć, nało żyć i przykryć suchą tkaniną bawełnianą lub wełnianą. Dodatkowo można zastosować ter mofor Wywołuje przekrwie nie skóry, działa prze ciwzapalnie, przeciwbólowo, rozkurcza mię śnie gładkie, ułatwia wchłanianie wysięków Wskazania: nerwobóle, kolka nerkowa, wątrobowa, nieżyt pęcherza moczowego, zrosty pozapaine w jamie brzusznej. Przeciwwskazania: stany zapalne, zagrożenie krwawieniem, żylaki, zakrzepy. Występuje zagrożenie oparzęniemi 11 f§ « '!§ If || j 8 Ę t:i 8* Gorący okład brzucha Niezbędne są 3 ręczni ki, naczynie z wodą o temp. ok. 80°C i koc wełniany. Okład nakła da się dopiero po upew nieniu się, że nie pa rzy! Po 1-2 min okład należy zmienić (łącz nie 8-15 zmian). Za kończyć zimnym zmy waniem Jak wyżej Okład na okolicę pra- §, wego łuku żebrowego I stosuje się w kolce wą trobowej, a okład na 1 okolicę lędźwiową f - w kolce nerkowej > Kompresy pa rowe (odmia na gorących okładów) Wykonuje się za pomo cą 3-krotnie złożonego ręcznika zanurzonego w gorącej wodzie i wy żętego. Im bardziej jest wyżęty, tym dłużej utrzymuje ciepło. Od mianą tego zabiegu jest gorący wałek Jak wyżej Stosuje się je w kolce wątrobowej i nerko wej. Na zakończenie nie wykonuje się zimnych zmywań 243 1 ; Działanie i wskazania. Wywołując przekrwienie skóry, działają przeciwzapal nie, przeciwbólowo, ułatwiają wchłanianie wysięków, działają rozluźniająco na mięśnie gładkie. Stosuje się je na zlecenie lekarza w nerwobólach, kolce nerkowej, kolce wątrobowej, nieżycie pęcherza moczowego, zrostach pozapalnych w jamie brzusznej. Wykonanie gorącego okładu wymaga konsultacji z lekarzem! Przeciwwskazania. Stany zapalne oraz zagrażające krwawieniem w obszarze objętym zabiegiem. Wszystkie choroby stanowiące przeciwwskazanie do stosowa nia ciepła. U w agal Istnieje możliwość oparzenia pacjenta i osoby wykonującej zabieg. Gorący okład brzucha Zabieg ten nazywa się też kompresem parowym. Jeśli zabieg ma być wykonany u pacjenta z kolką wątrobową, to pacjent powinien ułożyć się na wznak, ponieważ okład nakłada się na okolicę prawego łuku żebrowego. Przy kolce nerkowej pa cjent leży na boku z lekko podgiętymi nogami, tak by okolica lędźwiowa znajdo wała się na górze. Okład nakłada się równolegle do łuku żebrowego, powinien obejmować przestrzeń od kręgosłupa do pępka. Wykonanie. Niezbędne są trzy ręczniki, naczynie z wodą o temperaturze ok. 80°C, koc wełniany. Dwa ręczniki składa się na pół poprzecznie do długiej osi i następnie robi się fałdy szerokości ok. 6 cm. Jeden z nich służy od razu do wyko nania zabiegu, drugi na razie wkłada się do gorącej wody (będzie służył jako rezer wowy). Z kolei suchy kompres, który ma najpierw posłużyć do zabiegu, kładzie się swobodnie na środek suchego ręcznika. Następnie, trzymając obydwa końce suche go ręcznika, zanurza się jego środek, w którym znajduje się kompres, w naczyniu z gorącą wodą. Po wyjęciu z niego skręca się ręcznik, trzymając nadal obydwa końce, tak aby wyżąć leżący w nim kompres. Po rozwinięciu ręcznika czeka się, aby po ochłodzeniu się kompresu można było wyjąć go palcami. Następnie, trzy mając rękami kompres, dotyka się nim kilka razy skórę w miejscu, w którym ma być nałożony, i dopiero gdy pacjent potwierdzi, że kompres go nie parzy, można go nałożyć na skórę. Po nakryciu kocem wełnianym kompres leży mniej więcej 1-2 min. W tym czasie przygotowuje się drugi rezerwowy, którym zastępuje się pierw szy. Zużyty kompres wkłada się do naczynia z gorącą wodą, aby z kolei nim zastą pić aktualnie nałożony. Ponieważ gorąca woda w wiadrze stygnie, od czasu do cza su dolewa się do niej wrzątku. W ten sposób zmienia się kompres 8-15 razy. Czę ste odnawianie gorącego kompresu wywiera silne działanie przeciwskurczowe. Pacjent po pewnym czasie zaczyna się pocić i dlatego na koniec zabiegu należy wykonać zimne zmywanie. U w agal Zabieg wymaga konsultacji z lekarzem. Wskazania. Miejscowe bolesne stany skurczowe, jeśli zaleci lekarz. 244 Przeciwwskazania. Stany zapalne w obszarze, który miałby być poddany za biegowi. Neuralgie i zapalenia nerwów. Wszystkie choroby stanowiące przeciw wskazanie do ciepłych i gorących zabiegów. Kataplazmy, czyli okłady z miazgi wybranych surowców Odmianę kompresu parowego stanowią kataplazmy, czyli okłady z miazgi su rowców utrzymujących długo ciepło, np. ziemniaków, siemienia lnianego, kozie radki pospolitej lub kaszy. Miazgę umieszcza się w woreczku, który po skontrolo waniu temperatury nakłada się, podobnie jak kompresy parowe, na właściwe miej sce. Tabela 37. Ważniejsze cechy gorących okładów specjalnych Rodzaj zabiegu W ykonanie Kataplazmy z ziemniaków Woreczek z miazgą z ziemniaków ugotowa nych w łupinach owi nąć suchym ręczni kiem i wełnianym ko cem i przyłożyć na cho re miejsce Jak do intensywnego ciepła Woreczek z papką z ugotowanego 1zmie lonego siemienia (ka szy) owinąć suchym ręcznikiem i wełnianym kocem i przyłożyć na chore miejsce Jak wyżej Kataplazmy z kozieradki pospolitej Jak wyżej Jak wyżej Jak wyżej Gorący wałek Wałek ze zwiniętych czterech ręczników lnianych, nasączonych 1 1 gorącej wody, okrę ca się ręcznikiem frottś, przykłada kilka razy do skóry, a na stępnie wykonuje ru chy masujące Przewlekłe choroby wątroby i dróg żółcio wych (z wyjątkiem kol ki), choroby reuma tyczne, przewlekłe za parcia, choroby żeń skich narządów rozrod czych Wymaga konsultacji iekarskiej W skazania Przeciwwskazania i uw agi Przeciwwskazania jak do ciepłych zabiegów. Występuje zagrożenie oparzeniem! . i fi Kataplazmy z siemienia lnianego (ka szy) Jak wyżej 1 1i ■ .V cd. tab. 37 U W skazania Przeciw w skazania i uw agi Rodzaj zabiegu W ykonanie Suche gorące okłady Woreczek lniany wy pełniony ziołami ogrze wa się na płycie ku chennej, zawija ręczni kiem i przykłada na chore miejsce Jak do intensywnego ciepła Przeciwwskazania jak do ciepłych zabiegów. Są stosowane rzadziej niż wilgotne okłady J Okład z siana lub woreczek | | z siana Poszewkę poduszki na pełnia się okruchami siana warstwą grubości ok. 4-5 palców. Na stępnie ogrzewa się ją w wodzie (lub na pa rze) i po wyżęciu przy kłada na chore miejsce na 45-75 min (przed nałożeniem należy sprawdzić temperatu rę). Pacjent powinien odpocząć po zabiegu 30 min. Dopiero po od poczynku wykonuje się zmywanie wodą o temp. 18-25°C N iezapalne zwiększenie napięcia mięśni szkiele towych i gładkich na rządów wewnętrznych (kolka wątrobowa, jeli towa, nerkowa), zabu rzenia miesiączkowa nia, choroby reuma tyczne, nieżyt oskrzeli Przeciwwskazania jak do ciepłych zabiegów, m.in. osłabienie serca i krążenia, stany zapal ne, miesiączka. Występuje zagrożenie oparzeniem, zwłaszcza gdy okład zawiera dużo wody! || Woreczek z sianem na Jak wyżej Zespół szyjny, łokieć tenisisty Jak wyżej oraz zapale nie nerwów i skóry Jak wyżej Artroza stawu biodro wego, przewlekłe zmia ny zwyrodnieniowe czę ści lędźwiowej kręgo słupa Jak wyżej oraz rwa kulszowa || ij 3 H S * H H jj Woreczek z sianem na część lędźwiową kręgosłupa Uwaga*. Aby skontrolować temperaturę, woreczek przykłada się do własnego policzka lub powierzchni grzbietowej ręki. Jest to najprostszy sposób sprawdzenia, czy dany środek ma właściwą, nie za wysoką temperaturę. Kataplazmy najczęściej wykonuje się: * Z ziem niaków . Ziemniaki w łupinach gotuje się, gorące rozciera się na miazgę, wkłada do lnianego woreczka, owija suchym ręcznikiem i nakłada na miejsce, które zamierza się poddać leczeniu. Nałożony kompres nakrywa się suchym ręcznikiem i wełnianym kocem, utrzymując go do wyschnięcia. Potem nie wy konuje się żadnych zimnych zabiegów. U w a g a ! Ze względu na niebezpieczeństwo poparzenia pacjenta należy za wsze sprawdzić temperaturę miazgi przed jej zastosowaniem. Wskazania i prze- 246 ciwwskazania są takie jak do gorących okładów. Wymagają konsultacji lekar skiej. • Z sie m ie n ia ln ian ego: Zależnie od wielkości powierzchni, na którą zamierza się nałożyć kompres, gotuje się 2-4 garście zmielonego siemienia lnianego w odpo wiedniej objętości wody, tak aby powstała gęsta papka, którą następnie po do prowadzeniu do odpowiedniej temperatury kładzie się na kawałek lnianej tkani ny, owija w suchy ręcznik i kładzie na ciało. Również i w tym przypadku stosuje się tkaninę pośrednią i koc wełniany. • Z kaszy. Postępuje się jak wyżej. • Z k o zie ra d k i p o sp o lite j. Te kataplazmy przygotowuje się podobnie jak z siemie nia lnianego. 2-3 garście sproszkowanej kozieradki zalewa się zimną wodą i mieszając, powoli zagotowuje. Gęstą masę przenosi się na tkaninę lnianą i da lej postępuje jak wyżej. Gorący wałek Stanowi szczególny sposób stosowania wilgotnego ciepła w celach leczniczych. Pozwala na stopniowane działanie ciepła na tkanki, umożliwiające dostosowanie go do osobniczej wrażliwości. Jest to typowy zabieg kneippowski. Wykonanie. Cztery ręczniki lniane zwija się, tworząc wałek, z którego następ nie przez rozsunięcie zwojów tworzy się lejek, do którego wlewa się litr gorącej wody, tak aby nic nie wyciekało. Całość otacza się ręcznikiem frotte. Wałkiem do tyka się kilkakrotnie okolicę ciała, którą poddaje się zabiegowi. Jest to więc zabieg z przerywanym działaniem ciepła. W miarę ochładzania się warstw zewnętrznych wałka ręcznik odwija się, odsłaniając cieplejsze warstwy wewnętrzne. Zależnie od konstytucji pacjenta i jego wrażliwości na ciepło zabieg trwa 10-20 min. Wskazania. Gorący wałek stosuje się w stanach wymagających dostarczenia or ganizmowi ciepła. Dobre wyniki uzyskuje się w przewlekłych chorobach wątroby i dróg żółciowych (jednak nie w kolce), w chorobach reumatycznych, przewle kłych zaparciach, chorobach ginekologicznych i in. Wskazanie stanowi też zwięk szone napięcie mięśni, np. obręczy barkowej. Wymaga konsultacji lekarskiej. Przeciwwskazania. Nie powinno się wykonywać tego zabiegu na okolicę serca i karku! Okłady gorące suche Woreczki lniane wypełnione ziołami ogrzewa się na płycie kuchennej, stale je obracając, następnie zawija suchym ręcznikiem i nakłada na ciało. Pozostałe war stwy zawijań, przykrywając woreczek, chronią go przed stygnięciem. Okłady gorą ce suche są rzadziej stosowane niż wilgotne. Kneippowski gorący woreczek z sianem Zabieg bardzo często stosowany w leczeniu metodą Kneippa, ze względu na głębsze działanie przegrzewające tkanki niż zwykłych zawijań. Znacznie skutecz niejszy niż suche okłady. Praktycznie można go stosować na każde miejsce ciała. Wywiera przede wszystkim działanie miejscowe, ale i ogólne, na drodze odrucho wej. Skład farmakodynamiczny siana przedstawiono w rozdziale o kąpielach aro matycznych. Działanie. Okład woreczkiem z sianem działa rozkurczowo, rozluźniająco, uspokajająco i przeciwbólowo, zwiększa ukrwienia, pobudza przemianę materii. Kneipp nazywał woreczek z sianem „morfiną przyrodolecznictwa”. Nie bez zna czenia jest wpływ serii okładów woreczkiem z sianem na układ autonomiczny, cze go wyrazem może być zmniejszenie potliwości, labilności naczyniowej i poprawa ukrwienia tkanek. W miejscu zabiegu obserwuje się niekiedy rumień w następstwie rozszerzenia naczyń krwionośnych na drodze odruchu aksonowego i działania składników che micznych siana. W następstwie zwiększonego ukrwienia miejscowego pod wpły wem zabiegu następuje polepszenie trofiki tkanek i poprawa przemiany materii, rozluźnienie mięśni szkieletowych i gładkich i ustępowanie bólu. Może wystąpić działanie niepożądane zabiegu w postaci pokrzywki czy obrzęku. Przygotowanie woreczka z sianem. Woreczek z porowatego lnu, odpowiedniej wielkości - zależnej od wielkości powierzchni ciała, na którą zamierza się go nało żyć - napełnia się okruchami siana, a raczej tych resztek kwiatowych, które pozo stają pod stertą siana, a następnie zaszywa. Grubość warstwy siana w woreczku od powiada szerokości 4-5 palców. Istnieją dwa sposoby ogrzania tak przygotowanego woreczka z sianem do za biegu. Woreczek z porowatej tkaniny lnianej wypełnia się w 2/3 sia nem (ok. 300 g), zaszywa i wkłada do garnka z gorącą wodą na 5-10-15 min; garnek należy nakryć pokrywką. Następnie woreczek wyjmuje się z garnka i wkłada między dwie deseczki, aby go dobrze wycisnąć. Najlepiej jest stanąć na górnej deseczce i przydeptać ją kilka razy, odwracając woreczek, aby wycie kła z niego w całości woda. * D ru g i sp o só b . Skropiony wodą woreczek z sianem umieszcza się na kamieniach lub rusztowaniu z drutu, umieszczonych w garnku, do którego nalewa się nieco wody i po nakryciu pokrywką powoli się podgrzewa. Woreczek nie może doty kać wody, ponieważ ma być ogrzany parą. Wodę w garnku podgrzewa się do wrzenia. Woreczek z sianem wyjmuje się z garnka wtedy, kiedy osiągnie właści wą temperaturę. Ten sposób pozwala ograniczyć ilość wody, tak że nie trzeba go wyciskać. P ie rw szy sposób. Wykonanie zabiegu. Woreczek z sianem nie może być nadmiernie gorący i zbyt wilgotny. Istnieje bowiem niebezpieczeństwo oparzenia pacjenta. Tempera I 248 tura woreczka powinna wynosić ok. 45°C, jeśli jest cieplejszy, to należy go ochło dzić, najlepiej przy otwartym oknie. Temperaturę woreczka z sianem kontroluje się dodatkowo, przykładając go do najbardziej wrażliwych na gorąco części ciała, jaki mi są policzki i powierzchnie grzbietowe rąk. Przygotowany ogrzany i suchy woreczek z sianem owija się suchym ręcznikiem i całość przykłada na chore miejsce. Zanim jednak nałoży się na skórę pacjenta owinięty w suchy ręcznik woreczek z sianem, należy kilkakrotnym dotykaniem nim miejsca, na które zostanie położony, sprawdzić tolerancję organizmu i przy zwyczaić skórę. Woreczek kładzie się następnie na suchy ręcznik, położony na miejsce poddawane zabiegowi. Musi on być nieco większy niż woreczek z sianem, który przykrywa się pośrednią tkaniną i następnie wełnianym kocem. Pacjent powi nien położyć się na łóżku na tych podkładach, które zawija się po nałożeniu kom presu. Jeśli lekarz nie zleci inaczej, to okład z woreczkiem z sianem utrzymuje się na ciele pacjenta ok. 45-75 min (jeśli oczywiście wcześniej nie ostygnie). Po zabiegu pacjent powinien wypoczywać w łóżku co najmniej przez 30 min. Dopiero po wypoczynku w łóżku można wykonać zmywanie całego ciała umiarkowanie zimną wodą (19-25°C). Zabieg wykonuje się 3 razy w tygodniu przez ok. 4-6 ty godni. Okłady z woreczka z sianem wymagają zlecenia lekarskiego. U w a g a ! Jeśli woreczek z sianem zawiera dużo wody, istnieje możliwość popa rzenia pacjenta! Wskazania. Niezapalne stany zwiększonego napięcia mięśni szkieletowych i mięśni gładkich narządów wewnętrznych (np. dróg żółciowych, żołądka i jelit, kolka wątrobowa, nerkowa, jelitowa), zaburzenia miesiączkowania, choroby reu matyczne, w tym choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, ostry i przewlekły nieżyt oskrzeli, choroba Bechterewa. Przeciwwskazania. Wszystkie przeciwwskazania do stosowania ciepła, w tym osłabienie serca i krążenia, stany zapalne w obszarze zabiegu, choroby skóry, skłonność do krwawienia, nadciśnienie złośliwe, choroba obturacyjna tętnic, nowo twory. Okłady z woreczka z sianem na kark Na łóżku lub kozetce dobrze jest położyć na wysokości karku podkład gumowy lub z tworzywa sztucznego (ochrona pościeli przed zmoczeniem) i dopiero na nim suchy podkład, a następnie zawinięty w suchą tkaninę woreczek z sianem, przygo towany w sposób opisany wyżej. Wskazania. Zespół szyjny, łokieć tenisisty. Przeciwwskazania. Takie same jak do ciepłych zabiegów, w tym zapalenia ner wów i skóry w obszarze zabiegu. 249 i Okład z w oreczka z sianem na ok olicę lędźw iow ą kręgosłu pa Woreczek zawinięty w suchy ręcznik nakłada się na okolicę lędźwiową kręgo słupa pacjenta leżącego na boku. Po umocowaniu woreczka pacjent może odwrócić się na wznak. Wskazania. Dolegliwości spowodowane przewlekłymi zmianami w części lę dźwiowej kręgosłupa, artroza stawu biodrowego. Przeciwwskazania. Jak do ciepłych zabiegów. Rwa kulszowa. ZABIEGI WODOLECZNICZE BEZ CIŚNIENIA WODY Sauna Kąpiel w saunie stanowi swoiste połączenie zabiegu przegrzewania ciała przy użyciu gorącego, suchego powietrza z okresowym krótkim i dużym wzrostem wil gotności i natężenia pola elektrycznego z następującym po nim zabiegiem ochła dzania ciała za pomocą kąpieli powietrznej oraz zimnych zabiegów wodoleczni czych. Kąpiel w saunie składa się z dwóch części. Zaczyna się od kąpieli w suchym gorącym powietrzu w kabinie sauny, po czym następuje zimna kąpiel powietrzna i jeden z zimnych zabiegów wodoleczniczych, jak zimne zmywanie, zimne polewa nie, zimny natrysk lub zimna kąpiel zanurzeniowa. Jest to więc w swej istocie ką piel zmiennocieplna, wykonywana na zmianę w środowisku powietrznym i wod nym. Krótka historia. Początki sauny sięgają epoki kamiennej. Najstarszy opis ką pieli napotnej stosowanej przez Scytów można znaleźć u Herodota (484-425 p.n.e.). W rozkwicie greckiej kultury antycznej nastąpił rozdział kąpieli na gorące - suche i gorące - wilgotne. W rzymskich termach stosowano kąpiele z gorącym suchym powietrzem (Icikonicum ) i kąpiele parowe (su d a to riu m ). Charakterystyczne dla sauny zabiegi zmiennocieplne od dawien dawna wykonuje się w Finlandii. Stąd też mówi się o saunie fińskiej. Obecnie odróżnia się kąpiel w suchym gorącym po wietrzu, charakterystyczną dla sauny fińskiej, od kąpieli w wilgotnym powietrzu, z silnym tworzeniem mgły, która cechuje ruską banię, i kąpiel ze wzrastającą wil gotnością powietrza, ale bez mgły, cechującą kąpiel turecką lub arabską. Wyposażenie. Aby sauna dobrze spełniała swe zadanie, musi składać się z kilku pomieszczeń: * pomieszczenia higienicznego z WC i natryskiem; » rozbieralni; 250 * kabiny sauny; ® pomieszczenia do kąpieli powietrznych (taras, balkon itp.); • pomieszczenia do ochładzających zabiegów wodoleczniczych, połączonego z sauną i pomieszczeniem do kąpieli powietrznych. Popularne dziś sauny domowe powinny mieć dogodne połączenie z pomieszcze niami, które mogłyby spełniać funkcje ostatnich dwóch wymienionych pomiesz czeń. Bez ochładzających ciało po każdym wyjściu z kabiny sauny kąpieli po wietrznych i zimnych zabiegów wodoleczniczych zabiegi są wykonywane niepra widłowo. Kabina sauny. Jest to pomieszczenie, w którym zachodzi sucha gorąca kąpiel powietrzna. Całe wnętrze powinno być wyłożone drewnem bezżywiczym lub zbu dowane z poziomo ułożonych bali z litego drewna, zapewniających szczególną trwałość. Tradycyjna sauna fińska była wyłożona głównie drewnem brzozowym. Dzisiaj jednak stosuje się różne inne rodzaje drewna, najczęściej z drzew iglastych rosnących w krajach o zimnym klimacie: świerku, sosny, jodły. Z powodu małych przyrostów drewno takie jest zbite, a słoje szczelne i ciasno osadzone. Drewno po winno być surowe, niemalowane. Od czasu do czasu może być jedynie powleczone naturalnym woskiem. Wewnątrz kabiny sauny znajdują się dwa lub trzy rzędy ła wek, każdy na innej wysokości od podłogi. Ławki mają siedzenia zbudowane ze szczebelków i są na ogół wyposażone w drewniane podgłówki. Do ich budowy naj częściej wykorzystuje się drewno z afrykańskiego drzewa abachi, nieulegające nadmiernemu nagrzaniu w gorącej kabinie. Przestrzenie między szczebelkami umożliwiają swobodny przepływ powietrza. Podłoga wyłożona jest szczebelkowatymi raszkami. Otwory wentylacyjne znajdują się na wysokości pierwszej ławy i pod sufitem z jednej strony kabiny; na przeciwległej ścianie pod piecem znajduje się wlot świeżego powietrza. W saunie można stosować różnego rodzaju piece, obecnie przeważają elektryczne, o różnej mocy w zależności od wielkości sauny. Sterownik pieca znajduje się na zewnątrz kabiny. Piec powinien być obudowany drewnianą przesłoną, co zabezpiecza przed jego dotknięciem i oparzeniem. Naj nowsze piece umożliwiają w zależności od potrzeb zmianę temperatury i wilgotno ści powietrza i przeprowadzenie w tej samej kabinie także łagodnej kąpieli paro wej, kąpieli ziołowej lub kąpieli w ciepłym powietrzu. Są to więc uniwersalne ka biny do kilku rodzajów zabiegów. Producenci oferują także kabiny sauny ogrzewane energią słoneczną (tzw. solarsauny). W kabinie sauny nie mogą się znajdować przedmioty metalowe, a jeśli z powo dów konstrukcyjnych użyto metalu, to musi on być całkowicie obudowany drew nem. W kabinie sauny powinien znajdować się kosz na kamienie granitowe (naj częściej stosowany jest peridotyt), drewniany cebrzyk z wodą do polewań gorących kamieni i drewniany czerpak z długą, również drewnianą rękojeścią, zegar (może być 10-minutowa klepsydra), higrometr, termometr i odpowiednie oświetlenie. W najnowszych saunach producenci oferują oświetlenie z możliwością wyboru barwy: żółtej, czerwonej, niebieskiej i zielonej (chromoterapię omówiono w roz dziale o światłolecznictwie). W drzwiach ze względów bezpieczeństwa powinna być szyba; ponadto drzwi powinny otwierać się na zewnątrz lub wahadłowo w oby dwu kierunkach. Z tych samych względów w kabinie sauny powinny zawsze kąpać się co najmniej dwie osoby. rSt. Rozkład temperatur i wilgotności w kabinie sauny. Najniższa temperatura powietrza jest przy posadzce. Wynosi ok. 40°C, a wilgotność względna powietrza 20-60%. Na poziomie pierwszej ławki umieszczonej na wysokości 45 cm wynosi ona 40-50°C, przy wilgotności względnej 13-37%. Druga ławka umieszczona jest na wysokości 90 cm. powietrze na jej poziomie ma temperaturę ok. 60°C i wil gotność względną 8-23 %. Trzecia ławka umieszczona jest na wysokości 135 cm (100 cm od sufitu), temperatura powietrza na jej poziomie wynosi ok. 70-80°C, a wilgotność powietrza 5-15%. Sufit powinien znajdować się na wysokości ok. 235 cm. Temperatura na jego poziomie wynosi ok. 100°C, a wilgotność powietrza 2-5%. Bezwzględna wilgotność powietrza w kabinie sauny wynosi 40-60 g/m3. Na wilgotność powietrza w kabinie sauny wpływa ciśnienie pary wodnej w powietrzu, sprawność wentylacji, właściwości chłonne ścian, woda powietrza oddechowego i intensywność pocenia się osób przebywających w kabinie, używanie wody do czyszczenia kabiny i parowania wody wylanej na kamienie, właściwości sorpcyjne materiału, z którego zbudowane jest wnętrze kabiny sauny. Wraz ze wzrostem wil gotności powietrza zwiększa się jego pojemność cieplna i przewodnictwo. Utrud nia to parowanie potu, a co za tym idzie zwiększa przegrzanie organizmu. Aby drewno, którym wyłożone jest wnętrze kabiny sauny, mogło w czasie za biegu wypromieniowywać ciepło, musi oczywiście najpierw je pobrać. Drewno do temperatury 100°C ogrzewa się ok. 30-60 min dłużej niż powietrze. Właściwe ogrzanie kabiny wymaga ok. 150 min i dlatego z takim wyprzedzeniem należy włączyć piec. Istnieją również specjalne piece szybko nagrzewające kabinę sauny, niewymagające tak wczesnego włączenia z tak dużym wyprzedzeniem. Kąpiel w saunie Czas trwania. Kąpiel w saunie zajmuje ogółem ok. 2 h. Jeśli pacjent nie dyspo nuje takim czasem, nie powinien wchodzić do sauny. Orientacyjny czas trwania po szczególnych faz kąpieli w saunie podaje tabela. W przypadku zdenerwowania lub zmęczenia należy przed kąpielą najpierw wy począć przez 15-30 min. Przed zabiegiem należy oddać mocz i stolec, rozebrać się oraz obmyć całe ciało wodą z mydłem pod ciepłym natryskiem. Całe ciało należy osuszyć, ponieważ sucha skóra poci się szybciej. Osoba po raz pierwszy zamierza jąca wziąć kąpiel w saunie może jedynie pozostawić mokre policzki, co opóźni wystąpienie pocenia. Przed wejściem do kabiny sauny należy rozgrzać stopy ciepłą kąpielą stóp w brodziku wypełnionym do wysokości ok. 15 cm ciepłą wodą. Na stępnie po założeniu na stopy drewniaków przechodzi się nago do kabiny sauny, zabierając ze sobą suchy, świeży ręcznik (nie wolno zabierać do kabiny sauny ręcz nika, który posłużył do osuszenia ciała po jego obmyciu!). Zachowanie się w kabinie sauny. Kąpiący się powinien być w saunie nago, gdyż odzież utrudnia absorpcję ciepła przez skórę, a ponadto wchłania pot i drażni skórę. Również nie należy owijać ciała ręcznikiem, ponieważ wilgotny wskutek wchłaniania potu, przewodzi lepiej ciepło niż powietrze i może powodować opa rzenie. Suchy ręcznik rozściela się na ławce (jego zadaniem jest wchłanianie spły wającego z ciała potu) i wygodnie na nim siada, umieszczając nogi na ławce, lub Tabela 38. Orientacyjny czas trwania poszczególnych faz kąpieli w saunie Faza Przygotowanie się Czas trw ania w m inutach 10-1 2 1 wejście, przegrzanie ciała 8 -1 2 Ochładzanie ciała po I wejściu 8 -1 2 II wejście, przegrzanie ciała 8-12 Ochładzanie ciała po II wejściu 1 Ewentualne zabiegi (masaż) oraz odpoczynek : 8 -1 2 15-30 się kładzie. Ręcznik nie może leżeć na całej powierzchni ławki, aby nie hamował przepływu powietrza pomiędzy szczebelkami. Zazwyczaj w kabinie sauny leży się na ławie z lekko podgiętymi nogami lub siedzi w siadzie skulonym. Na ogół zaczy na się od ławki w drugim rzędzie i dopiero po przyzwyczajeniu ciała do wysokiej temperatury powietrza w kabinie sauny przechodzi się do trzeciego rzędu. Podczas kąpieli w saunie należy zachowywać się spokojnie, nie wolno chodzić ani rozma wiać! Pić wolno dopiero po 20-30-minutowym odpoczynku, jaki następuje po ochłodzeniu się po ostatnim wyjściu z kabiny sauny, i to jeszcze niewielkie ilości, najlepiej soku owocowego. W czasie zabiegów i w przerwach między nimi nie wolno pić. Przegrzewanie ciała w kabinie sauny powoduje utratę dużych ilości wody z potem, co powoduje zagęszczenie krwi. Dochodzi do przesunięcia wody z płynu śródtkankowego wraz z produktami komórkowej przemiany materii do krwi, a następnie z krwi do potu. Wprowadzenie do organizmu wody w czasie za biegu zakłóca niekorzystnie ten proces oczyszczania komórek z odpadowych meta bolitów. Zarówno przed zabiegiem, w czasie jego trwania, jak i po wyjściu z sauny nie wolno pić napojów alkoholowych. Nie wolno kąpać się w saunie wcześniej niż 1-2 h po posiłku. Jednak również nie powinno się poddawać kąpieli w saunie na czczo, z powodu istniejącego wtedy niedocukrzenia krwi. Najlepiej jest zjeść przed sauną coś słodkiego lub mały kawałek chleba. W czasie kąpieli w saunie nie zaleca Czynniki oddziałujące na organizm podczas kąpieli w saunie Przed wejściem do kabiny sauny: 3 | Y: * ciepła woda na stopy. a W kabinie sauny podczas rozgrzewania ciała: fj S J * mała wilgotność i wysoka temperatura powietrza; » po polaniu wodą kamieni chwilowa duża wilgotność i wysoka temperatura powietrza. § r Po wyjściu z kabiny sauny podczas ochładzania ciała: fjf I ( • chłodne powietrze; * chłodna lub zimna woda. 9 I 253 £ się szczotkowania skóry ani chłostania ciała witkami brzozowymi, które zwiększa ją i tak silne działanie bodźcowe sauny. Jest to również niewskazane ze względów higieniczno-epidemiologicznych. Na zakończenie, po ostatnim wyjściu z kabiny sauny, jeszcze przed wypoczynkiem, można poddać się ogólnemu masażowi lub naświetlaniu ciała w solarium. C z a s p o b y tu w k a b in ie sa u n y . Zadaniem kąpieli w saunie jest przegrzanie cia ła i spowodowanie intensywnego wydzielania potu. Osoby kąpiące się w saunie po raz pierwszy nie zawsze pocą się od razu. Na ogół wyćwiczenie gruczołów poto wych wymaga 6-8 zabiegów. Zabieg powinno się zakończyć, gdy powstaje wraże nie wystarczającego przegrzania ciała i pojawia się potrzeba ochłodzenia. Uważa się, że czas pobytu w kabinie sauny, tzw. jedno wejście, powinien wynosić najkró cej 8 i najdłużej 12 min. Za górną nieprzekraczalną granicę i to tylko dla osób zdrowych i zaadaptowanych przez częste kąpiele w saunie uważa się 15 min. Nale ży pamiętać, że intensywność przegrzania organizmu w saunie, a więc obciążenie serca i krążenia, zależy w pierwszym rzędzie od czasu przebywania w kabinie sau ny. Krótko przed zakończeniem kąpieli (1-2 min) należy usiąść z opuszczonymi stopami i chwilkę posiedzieć, aby przystosować krążenie krwi do pionowej posta wy ciała. W przeciwnym bowiem razie mogą wystąpić zawroty głowy i omdlenie. Przyczyną tego jest rozszerzenie naczyń skóry pod wpływem gorącego powietrza, wskutek czego napływa do nich w dużych ilościach krew z innych obszarów ciała, m.in. z głowy - powoduje to przeciążenie serca nadmierną pracą. Stopniowe przej ście z pozycji poziomej do pionowej uruchamia odruchowe mechanizmy regulacyj ne w układzie krążenia, które zapobiegają tym komplikacjom. Z w ię k sz e n ie in te n s y w n o ś c i p r z e g r z a n ia c ia ła w k a b in ie sa u n y . Jeżeli w cza sie kąpieli w kabinie sauny zamierza się zwiększyć przegrzanie organizmu, to po lewa się wodą rozgrzane kamienie. Jest to tzw. „lóyly”, co po fińsku znaczy „od dech żaru”, czyli nic innego jak nagłe uderzenie pary wodnej. Po polaniu wodą ka mieni zwiększa się nagle, przejściowo i to znacznie, wilgotność powietrza, co powoduje zahamowanie pocenia się i odparowania potu. Powoduje to zatrzymanie ciepła w organizmie. Tego rodzaju dodatkowe przegrzanie powoduje następnie dal sze zwiększenie pocenia się. Na ogół odpowiednim momentem na polanie wodą rozgrzanych kamieni jest chwila, gdy skóra staje się wilgotna, a pot zaczyna spły wać. Ma to miejsce na ogól w przedziale od 6 do 9 min od początku kąpieli. Ka mienie polewa się wodą nie częściej niż raz na 10-15 min. Jednak nie wolno pole wać kamieni wodą, jeżeli wilgotność względna powietrza jest duża. Atmosfera sau ny przypomina wtedy pralnię. Ilość wody użytej do polania kamieni nie powinna być większa niż 10-15 g wody/m3 powietrza w kabinie, tj. przeciętnie ok. 5 litrów. Wilgotność na krótko zwiększa się do ok. 70%. W czasie polewania kamieni wodą zwiększa się natężenie pola elektrycznego w kabinie ze 100-120 V/m do 2000-3000 V/m. Po upływie 3-5 min wartości te powracają do stanu wyjściowego (Kukowka). Nie zaleca się stosowania olejków eterycznych jako dodatku do wody, którą polewa się kamienie; można jedynie używać specjalnych olejków służących do tego celu, pamiętając o możliwości reakcji alergicznych. O c h ła d z a n ie o r g a n iz m u . Po wyjściu z kabiny sauny następuje trwająca ok. 8-12 min faza ochładzania organizmu. Należy najkrótszą drogą wyjść na świeże 254 powietrze, aby poddać się kąpieli powietrznej. Jest to konieczne ze względu na zmniejszoną zawartość tlenu w gorącym powietrzu kabiny sauny i zmniejszone w tych warunkach wiązanie tlenu przez hemoglobinę krwi. Krótki pobyt w kabinie sauny nie powoduje jednak większych zmian nieko rzystnych w organizmie, ponieważ zużycie tlenu w warunkach bezruchu i spokoju nie jest nadmierne. Jednak po pobycie w saunie płuca wymagają przewietrzenia świeżym powietrzem, aby organizmowi dostarczyć więcej tlenu. Dlatego po wyj ściu z kabiny sauny należy przejść na otwartą przestrzeń w celu poddania ciała ką pieli powietrznej, podczas której należy głęboko oddychać i chodzić tam i z powro tem. Po kilku minutach przebywania na powietrzu, zanim jeszcze pojawią się dreszcze, należy zastosować zimny zabieg wodoleczniczy. Faza ochładzania organizmu po kąpieli w saunie jest częścią tego zabiegu. Bez zabiegów ochładzających po każdym pobycie w kabinie sauny cały zabieg nie ma większego sensu, a właściwie jest szkodliwy. Przegrzanie ciała w kabinie sauny po woduje maksymalne rozszerzenie naczyń krwionośnych. Zimny zabieg wodolecz niczy w pierwszej fazie działania powoduje zwężenie naczyń krwionośnych i krót ko potem rozszerzenie w szybko następującej drugiej fazie. Tego rodzaju odrucho wa gra naczyń krwionośnych stanowi najważniejszy czynnik leczniczy sauny. Zabiegi ochładzające ciało po kąpieli w kabinie sauny mają za zadanie przerwanie utraty ciepła, ułatwienie dopływu krwi do serca i zmniejszenie częstości skurczów serca. Zależnie od stanu zdrowia wybiera się jeden z wodoleczniczych zabiegów ochładzających: zimne zmywanie ciała, zimne polewanie, zimny natrysk, zimną kąpiel zanurzeniową. Najmniejsze obciążenie dla organizmu stanowi kąpiel po wietrzna. Coraz większe stanowią kolejno: zimne zmywanie, zimne polewanie, zimny natrysk. Największe obciążenie dla organizmu stanowi zimna kąpiel zanu rzeniowa. Należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia pod wpływem zanurze nia w zimnej wodzie nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, w tym w krążeniu płucnym. Oprócz tego może nastąpić odruchowe pobudzenie nerwu błędnego, wy zwalające zaburzenia rytmu serca. Dlatego zabieg ochładzający ciało po jego prze grzaniu nie może być stosowany w chorobach serca i układu krążenia. Producenci nowoczesnych centrów kąpielowych oferują wiele zabiegów ochła dzających, np: natryski o charakterze lodowatego deszczu polarnego czy lodowatej mgiełki, aż po kompletne wodospady w grotach z naturalnego kamienia, niezliczo ną ilość basenów do zanurzania, baseników do stóp, a także kabiny pokryte drob nym śniegiem o temp. -12°C lub lodowe groty o temp. 4-5°C, czy igloo z wypeł nionym lodem basenikiem. Osoby zdrowe same decydują o rodzaju zabiegu ochładzającego. Natomiast chorzy powinni przed kąpielą w saunie zapytać lekarza nie tylko o to, czy w ogóle mogą jej się poddać, jak długo i ile razy mogą w czasie jednej kąpieli wchodzić do kabiny sauny, ale również jaki zabieg ochładzający ciało powinni zastosować po niej. Nowicjusze w saunie powinni stosować nie zimne, lecz chłodne lub nawet let nie zabiegi ochładzające. Zimne polewanie wykonać należy, tak jak nakazują regu ły, w kierunku od obwodu do środka ciała. Zaczyna się od miejsc oddalonych od serca. Po zabiegach ochładzających powinna nastąpić kilkuminutowa przerwa, podczas której należy wziąć ciepłą kąpiel stóp, stanowiącą przygotowanie do na stępnego wejścia do kabiny sauny. 2 *5*5*1 w ? IM Po ostatnim pobycie w kabinie sauny następuje obowiązkowy 60-minutowy wy poczynek. Po nim powinno się nałożyć ubranie, zaczynając od stóp. Dopiero teraz wolno się napić. K o le jn e w e jśc ia d o k a b in y sa u n y . Po ochłodzeniu ciała i krótkim wypoczynku może nastąpić następne wejście do kabiny. Osoby, które są pierwszy raz w saunie, mogą wejść tylko jeszcze raz. Po każdym z tych dwóch pobytów w kabinie sauny muszą poddać się opisanym zabiegom ochładzającym. Natomiast osoby przyzwy czajone poprzednimi pobytami mogą wejść do kabiny sauny trzy razy, chociaż wszystkim zaleca się raczej tylko dwa wejścia, ponieważ trzecie powoduje zbyt duże zmęczenie. Zdecydowanie nie zaleca więcej niż trzech wejść. U w agal Po każdym zabiegu ochładzającym, jaki ma miejsce przed następnym wejściem do kabiny sauny, należy wykonać 3-5-minutową ciepłą kąpiel stóp. Zwiększa ona przekrwienie wywołane przez zimny zabieg i powoduje uczucie przyjemnego ciepła. Działanie kąpieli w saunie na organizm Podczas kąpieli w saunie na organizm człowieka działają następujące bodźce: suche ciepło w czasie pobytu w kabinie; nagła zmiana wilgotności powietrza w kabinie po polaniu gorących kamieni wo dą; •• zimno (powietrze i zimne zabiegi wodolecznicze) w fazie ochładzania po wyj ściu z kabiny; * kilkakrotna zmiana (2-3 razy) powyższych bodźców w czasie całego pobytu w urządzeniach sauny; krótkotrwała zmiana natężenia pola elektrycznego podczas polewania gorących kamieni wodą. Siła działania bodźcowego sauny może być różnicowana w fazie przegrzewania ciała przez: dobór ławki na odpowiedniej wysokości; zwiększenie wilgotności powietrza przez polanie wodą ogrzanych kamieni; wydłużenie lub skrócenie czasu przebywania w kabinie sauny; dodatkowe suche szczotkowanie ciała; * ewentualne wchodzenie do kabiny sauny z mokrą twarzą. Siła działania bodźcowego w fazie ochładzania organizmu może się zmieniać jeśli zastosuje się jeden z następujących zabiegów wodoleczniczych, w kolejności od słabszego do silniejszego działania: * zimne zmywanie; zimne polewanie; zimny natrysk; zimna kąpiel zanurzeniowa. Przegrzanie. Pobieranie ciepła przez organizm w czasie kąpieli w saunie za chodzi w małym stopniu przez przewodnictwo i konwekcję ciepła z powietrza. Jest to stosunkowo nieduża ilość ciepła, bowiem organizm uzyskuje w ten sposób tylko 4 kcal/min (279 W). Natomiast znacznie więcej ciepła uzyskuje przez promienio wanie ścian i sufitu, które przy temperaturze 80°C wynosi 22 kcal/min (1535 W). W sumie różnica między ilością ciepła przyjętego i oddanego przez skórę o prze ciętnej temperaturze 37°C przez promieniowanie wynosi 8 kcal/min (558 W), co jest ilością 2 razy większą aniżeli ciepło przyjęte przez przewodzenie i konwekcję. Z tego wynika, że w saunie najważniejsze jest należyte ogrzanie ścian i sufitu, a to wymaga dodatkowego ogrzewania przez 30-60 min już po uzyskaniu temperatury powietrza 100°C. W sumie, wg Lindnera i Brinkahausa, podczas kąpieli w saunie ciało przyjmuje ok. 335-670 kJ (80-160 kcal). Wskutek takiego pobierania ciepła przez organizm temperatura jego ciała szyb ko wzrasta. Mimo ochładzającego działania potu temperatura skóry7, a także tkanki podskórnej i mięśni, wzrasta mniej więcej o 10°C, a temperatura części rdzennej o0,5-l,0°C. Jednak po opuszczeniu kabiny sauny i po zabiegach ochładzających temperatura ciała szybko wraca do normy. Na gospodarkę ciepłem w organizmie kąpiącego się wpływa wiele czynników, takich jak temperatura powietrza w po mieszczeniach, wilgotność powietrza, ruch powietrza, czas przebywania w wyso kiej temperaturze, proporcja powierzchni ciała do jego masy, przewodnictwo cieplne tkanek zewnętrznych, ukrwienie skóry, ilość powstającego potu, ilość wody wydalanej z dróg oddechowych i aktywność ruchowa podczas kąpieli. Przemiana materii zwiększa się o 40% wartości podstawowej przemiany materii. Działanie na układ krążenia i oddychania. Pobrane przez organizm ciepło wpływa w pierwszym rzędzie na układ krążenia. Następuje rozszerzenie naczyń krwionośnych i otwarcie połączeń tętniczo-żylnych. Powoduje to obniżenie 0 42-46% oporu, jaki naczynia stawiają przepływającej krwi. Zmniejsza się mniej więcej o 45% praca ciśnieniowa serca. U osób z normalnym ciśnieniem krwi ciśnienie rozkurczowe obniża się nieco, a skurczowe nieco wzrasta. Średnie ciśnie nie pozostaje niezmienione. U osób z niskim ciśnieniem tętniczym ciśnienie skur czowe podwyższa się, a u osób z nadciśnieniem - nieco spada. Osoby takie nie mogą pobierać zimnej kąpieli zanurzeniowej. Równocześnie następuje podwyższenie ciśnienia żylnego krwi. Chyżość krwi zwiększa się więcej niż dwukrotnie. Czynność serca przyspiesza się o 50%, a po jemność minutowa wzrasta o 80%. Następuje usunięcie krwi z magazynów tkanko wych, zwłaszcza brzusznych. Wreszcie dochodzi też do odruchowego rozszerzenia naczyń wieńcowych serca. W warunkach normalnych, kiedy kąpiący się leży spokojnie na ławce, częstość i głębokość oddechów nie zmienia się, mimo że na stępuje zmniejszenie się ilości tlenu w powietrzu i jego wiązanie przez krew jest mniejsze. Wraz z przedłużaniem pobytu w saunie zwiększa się natomiast częstość odde chów, co powinno być wskazaniem do opuszczenia gorącego pomieszczenia sauny 1 rozpoczęcia fazy ochładzania. Pocenie się - utrata wody. W saunie wydziela się 20-30 g potu w ciągu minu ty, z czego tylko ok. 10 g w ciągu minuty ulega odparowaniu, reszta natomiast drobnymi kropelkami pokrywa ciało. Wraz z potem organizm traci elektrolity, ta- | 2S7 ; kie jak sód i potas, które uzupełnia się sokami owocowymi, a ponadto takie pro dukty przemiany materii, jak mocznik, kwas moczowy, kwas mlekowy. Utrata wody przez organizm przy trzech wejściach do kabiny sauny wynosi od 0,5 do 1,5 1. Organizm wyrównuje te straty zahamowaniem wydzielania moczu przez ner ki (zmniejszenie diurezy). Objętość krwi krążącej się zmniejsza. Wraz z poceniem się zachodzi proces odtruwania organizmu przez zwiększone wydalanie zarówno odpadowych produktów przemiany materii, jak i, być może, toksyn wytwarzanych przez procesy chorobotwórcze toczące się w organizmie, również i tych, które zostały wprowadzone z pożywieniem czy wskutek kontaktu z nimi w pracy zawodowej. Pocenie się powoduje bowiem przesunięcia wody z przestrzeni międzykomórkowych do krwi, a wraz nią wszystkich metabolitów, które z kolei przechodzą do potu. Ze względu na ten mechanizm nie powinno się wprowadzać do ustroju płynów zarówno w fazie przegrzewania, jak i ochładzania organizmu. O c h ła d z a n ie . Faza ochładzania powoduje normalizację, tj. ustąpienie zmian spowodowanych kąpielą w gorącym powietrzu. Podczas ochładzania organizmu kąpielą powietrzną i zimnymi zabiegami wodoleczniczymi po wyjściu z kabiny sauny wzrasta wysycenie krwi tlenem, naczynia krwionośne zwężają się, następuje normalizacja temperatury ciała, a psychicznym efektem jest uczucie przyjemnego pobudzenia i odświeżenia. Po ochłodzeniu ciała znacznie poprawiają się wskaźniki sprawności układu oddechowego. D z ia ła n ie o g ó ln e . Te zmiany, które występują oddzielnie w jednej i drugiej fa zie kąpieli w saunie wywierają pewien sumaryczny efekt, niebędący ich prostą su mą. Oprócz opisanego działania sauna powoduje ogólne zmiany w czynnościach autonomicznego układu nerwowego w sensie przestrojenia w tych przypadkach, w których istnieją przesunięcia czynnościowe w kierunku jednej z dwóch jego czę ści. Pobudza gruczoły dokrewne i stymuluje układ odpornościowy. Powoduje rów nież rozluźnienie napiętych mięśni, rozluźnia zrosty, poprawia ruchomość stawów. Sauna powoduje oczyszczenie skóry, przede wszystkim ze złuszczającego się na błonka oraz pobudzenie czynności gruczołów potowych. Zachodzi też pobudzenie warstwy rozrodczej naskórka. Następuje wzrost ukrwienia i przemiany materii w mięśniach oraz zwiększenie ich siły. Poprawia się rozciągliwość i elastyczność narządów ruchu. Sauna ćwiczy serce i krążenie, normalizuje ciśnienie krwi w po czątkowych okresach choroby nadciśnieniowej. Hartuje, zwiększa siły obronne, pobudza układ podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowy oraz powoduje przestro jenie czynnościowe układu autonomicznego. Regularne cotygodniowe kąpiele w saunie chronią przed infekcjami dróg odde chowych. Poprawiają ukrwienie skóry i błony śluzowej dróg odechowych. Inne zabiegi fizykoterapeutyczne a kąpiel w saunie Kąpiel w saunie jest zabiegiem o silnym działaniu bodźcowym, dlatego tylko osoby o dobrym stanie zdrowia mogą równocześnie wykonywać suche szczotko wanie ciała. Na ogół nie poleca się chłostania ciała witkami brzozowymi w kabinie sauny, ponieważ, jak uważają niektórzy, powodują tylko ruch powietrza wokół cia 258 ła. Ponadto kłopotliwe jest dostarczenie dla każdej osoby świeżych witek brzozowych. Ze względów higienicznych nie mogą bowiem służyć do wielokrotnego użytku. Po całkowitym zabiegu w saunie ewentualnie można polecić częściowy masaż (rozluźnione mięśnie i dobre ukrwienie). Natomiast nie zaleca się naświetlania pro mieniami UV. Solarium nie jest wskazane, ponieważ kąpiel w saunie zwiększa wrażliwość skóry na promieniowanie nadfioletowe. Bezpiecznie jest pójść do sola rium dopiero po kilku dniach. Po kąpieli w saunie nie wolno uprawiać sportu, w tym pływać w basenie. Jeżeli taka potrzeba istnieje, to pływanie z odpowiednim wyprzedzeniem powinno poprzedzać kąpiel w saunie. Jeśli istnieją odpowiednie wskazania lekarskie do masażu podwodnego strumieniem wody, taki zabieg może być przeprowadzony tylko przed kąpielą w saunie i to jeszcze z odpowiednią prze rwą wypoczynkową. Częstość kąpieli w saunie Kąpiel w saunie wykonuje się raz w tygodniu. Korzystne zmiany w organizmie utrzymują się na ogół tydzień. Sportowcy często uczęszczają do sauny 2 razy w ty godniu. Uważa się, że odstęp czasu między kolejnymi kąpielami w saunie powi nien wynosić 4-5 dni. Biorąc pod uwagę opisany w innym rozdziale rytm biolo giczny termoregulacji, zaleca się wykonywanie kąpieli w saunie w godzinach po południowych. Wskazania do kąpieli w saunie Wskazania do kąpieli w saunie są rozległe. U osób zdrowych kąpiel w saunie przyspiesza wypoczynek, działa hartująco, zmniejsza podatność na przeziębienia i skłonność do infekcji. Jest przydatna jako zabieg wspomagający w następujących stanach chorobowych: • • • • • • • • • • • • • • nieżytowe infekcje dróg oddechowych; przewlekły nieżyt oskrzeli; nadciśnienie samoistne w pierwszych okresach choroby; niskie ciśnienie krwi; zaburzenia krążenia włośniczkowego (zimne ręce, zimne stopy); choroba zwyrodnieniowa stawów; niezapalne choroby kręgosłupa; miogelozy; zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, otyłość); przewlekłe choroby reumatyczne bez objawów czynnego procesu (niskie OB, brak obrzęków, bólów, niedokrwistości), w tym choroba zwyrodnieniowa sta wów; niektóre choroby wieku dziecięcego, skłonność do przeziębień; stany pourazowe narządów ruchu; zaburzenia regulacji autonomicznej; dolegliwości związane z klimakterium; * choroby kobiece, np. zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia hormonalne wie ku rozwojowego i przekwitania, przewlekłe zapalenie jajników, jajowodów; * czyraczność; * zaburzenia neurowegetatywne; * choroby alergiczne; zaburzenia krążenia obwodowego (wczesne stadia). Przeciwwskazania do kąpieli w saunie Przeciwwskazania do kąpieli w saunie stanowią: - stabilna i niestabilna choroba wieńcowa; * stan po zawale serca; niewydolność krążenia; zapalenia serca i wady serca, zwłaszcza stenoza mitralna i aortalna; a miażdżyca naczyń krwionośnych znacznego stopnia, zwłaszcza serca i mózgu; * ostre choroby serca i krążenia; * nadciśnienie samoistne ze zmianami w sercu, nerkach, na dnie oczu oraz z war tościami ciśnienia rozkurczowego ok. i powyżej 110 mm Hg i skurczowego ok. i powyżej 200 mm Hg; * wszystkie postacie nadciśnienia złośliwego; obliteracyjne choroby naczyń; * choroby reumatyczne w okresie zaostrzenia; * ostre infekcje; i podwyższona temperatura ciała; * choroby gorączkowe; przewlekłe choroby wyniszczające, jak gruźlica, nowotwory, przewlekłe choro by nerek i wątroby, ciężkie niedokrwistości; <• ciąża; > miesiączka; bardzo młody wiek (małe dzieci) z powodu niesprawnej jeszcze termoregulacji; ostre choroby skóry i narządów płciowych; choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy; * psychozy, padaczka; t przewlekły alkoholizm, narkomania; choroby mózgu ze skłonnością do drgawek; » różne choroby oczu; ostre formy zaburzeń wegetatywnych; choroby żył: zakrzepy, zakrzepowe zapalenia, w wywiadzie zator; * zaburzenia hormonalne: nadczynność lub niedoczynność tarczycy, niedoczyn ność nadnerczy; ' krwiak po urazach i stan po urazie narządów wewnętrznych. Kąpiel w saunie nie powinna być stosowana do obniżania masy ciała u sportow ców ani po wysiłku, zwłaszcza wytrzymałościowym. Objawy niepożądane w przebiegu kąpieli w saunie Nawet przy dokładnym przestrzeganiu wskazań i przeciwwskazań w czasie ką pieli w saunie i po zabiegu może wystąpić wiele niepożądanych objawów chorobo wych, również u osób zdrowych. Przyczyny mogą być różne i bardzo złożone. Mogą być spowodowane błędami technicznymi popełnionymi przy wykonywaniu kąpieli w saunie, np. zbyt dużą wilgotnością powietrza wskutek zbyt częstego po lewania wodą rozgrzanych kamieni, czy zbyt małą zawartością tlenu w powietrzu wskutek złej wentylacji lub niedostatecznego przewietrzenia kabiny sauny po każ dym zakończonym zabiegu. Niewłaściwe dawkowanie zabiegu, np. przedłużanie czasu pobytu czy też wielokrotne powtarzanie wejść, zamiast optymalnych 2, naj wyżej 3, czy wchodzenie od razu na najwyższą ławkę, może doprowadzić do nie właściwych reakcji, tym bardziej że nie można mieć absolutnej pewności, że ko rzystający z sauny jest zdrowy. Przyczyną wystąpienia objawów chorobowych podczas kąpieli w saunie lub po niej może też być ukryty początek choroby, np. in fekcji, przepełniony lub pusty żołądek, np. występujące niedocukrzenie krwi u głodnego pacjenta może być przyczyną omdlenia. Zbyt duży wysiłek fizyczny lub umysłowy przed sauną, ochłodzenie ciała, zdenerwowanie, zmęczenie, uprzed nie nadużycie alkoholu - wszystko to również może być przyczyną nieoczekiwa nych reakcji chorobowych po saunie. Nawet u osób zdrowych w normalnych warunkach przy nagłej zmianie pozycji ciała z leżącej na stojącą wystąpić mogą zaburzenia ortostatyczne, charakteryzują ce się zawrotami głowy czy nawet krótkotrwałym omdleniem. Ich przyczyną jest szybkie (w ciągu 20-40 s) przesunięcie wskutek nagłej zmiany pozycji ciała du żych objętości krwi (do ok. 700 ml) do kończyn dolnych. Powoduje to głęboki spa dek ciśnienia tętniczego krwi, wyzwalający wyrównawcze przyspieszenie czynno ści serca. Reakcja ta jest tym silniejsza, im większe nastąpiło przegrzanie organi zmu. Zapobiec temu zaburzeniu można, zmieniając powoli pozycję z leżącej na siedzącą i pozostając w tej pozycji przez 2-3 minuty krótko przed wyjściem z ka biny sauny. Obowiązkowo należy najkrótszą drogą przejść z kabiny sauny na świe że powietrze i wykonywać przez kilka minut ćwiczenia ruchowe. Dopiero potem przechodzi się do pomieszczenia, w którym wykonuje się zimne zabiegi wodolecz nicze. Nie powinno się bezpośrednio po opuszczeniu kabiny sauny poddawać zim nym zabiegom wodoleczniczym! Najpierw należy wykonać kąpiel powietrzną! Po nowne wejście do kabiny z pominięciem zabiegów ochładzających stwarza zagro żenie zapaścią. Aby zapobiec wszystkim niepożądanym objawom i powikłaniom, jakie mogą wystąpić u osób poddających się kąpieli w saunie, należy ściśle przestrzegać zasad kwalifikowania lekarskiego do zabiegów i ich wykonywania. Kąpiel w saunie nale ży do zabiegów o silnym działaniu bodźcowym, w związku z czym może być wy konywana tylko przez fachowy personel służby zdrowia, mający uprawnienia do wykonywania zabiegów fizykoterapeutycznych, a kwalifikowania do zabiegu po winien dokonywać lekarz. Powikłaniom po saunie można zapobiec również przez ścisłe przestrzeganie za sad bezpieczeństwa i higieny pracy oraz regulaminu obowiązującego w saunie. Kąpiel w saunie - wskazówki dla pacjentów Przed kąpielą należy: * Jeśli jest się zdenerwowanym, to najpierw się uspokoić. * Po wysiłku fizycznym najpierw wypocząć tak długo, aż czynności układu sercowo-naczyniowego i oddechowego powrócą do stanu sprzed wysiłku. * Bezpośrednio lub krótko przed kąpielą nie zjadać obfitego posiłku (ostatni obfi ty posiłek zjeść 1-2 h przed zabiegiem), jednak zjeść „coś małego”, np. suche ciasteczko lub batonik. « Nie pić napojów alkoholowych ani nie zażywać środków odurzających. » Oddać mocz i kał. « Dokładnie umyć ciało wodą z mydłem i obficie spłukać. * Osuszyć starannie ciało. * Ogrzać w ciepłej kąpieli stopy i osuszyć je. * Pozostawić w szatni lub w pomieszczeniu higienicznym ręcznik, którym osu szano ciało. * Wyjąć z ciała wszystkie ozdoby. * Zdjąć z ciała plaster z lekiem (np. z lekiem antykoncepcyjnym). * Do kabiny sauny wejść z suchym ręcznikiem. Podczas kąpieli w kabinie sauny należy: * Wybrać ławę na odpowiedniej wysokości (podczas pierwszego wejścia najniż szą) i rozłożyć ręcznik na jej szczebelkach. ® Usiąść z podkurczonymi na ławie nogami lub wygodnie się położyć. * Przez cały czas zabiegu nie zmieniać ławy, nie chodzić, nie rozmawiać, nie czy tać, nie śpiewać, zachować się spokojnie, nie spać. « W odpowiednim czasie (dopiero na początku obfitego pocenia się) jednorazowo polać rozgrzane kamienie umiarkowaną ilością wody z drewnianego kubełka. * Przestrzegać zasady, że pobyt w kabinie sauny trwa 8-12 min (maksymalnie 15 min), a jeden zabieg obejmuje 2 (maksimum 3) pobyty w kabinie sauny. * Pod koniec pobytu w kabinie sauny usiąść na chwilę z nogami spuszczonymi z ławy i dopiero po dłuższej chwili opuścić kabinę. * Przed wyjściem z kabiny sauny owinąć się ręcznikiem, na którym się siedziało. Po wyjściu z kabiny sauny należy: * Z kabiny sauny najkrótszą drogą przejść na otwartą przestrzeń dla tzw. kąpieli powietrznej. Konieczne jest ochłodzenie powietrzem otwartej przestrzeni przede wszystkim dróg oddechowych oraz uzupełnienie niedoboru tlenu, który powstał w czasie kąpieli w gorącym powietrzu. * Po kilku minutach pobytu na otwartej przestrzeni przejść do pomieszczenia, w którym wykonuje się ochładzające zabiegi wodolecznicze. * Nie poddawać ciała ciepłym ani gorącym zabiegom. » Natychmiast po zabiegu nie wskakiwać do zimnej wody (niebezpieczeństwo tzw. szoku termicznego) bez uprzedniego ochłodzenia krótkim chłodnym lub letnim deszczowym natryskiem (łagodnym strumieniem). 262 e Przed następnym wejściem do kabiny sauny wykonać 5-minutową ciepłą kąpiel stóp i po niej osuszyć stopy (uzyskuje się rozszerzenie naczyń zwężonych przez zimny zabieg). • Po ochłodzeniu ciała po ostatnim wyjściu z kabiny sauny ubrać się i pod odpo wiednim przykryciem wypocząć w wypoczywalni mniej więcej przez godzinę (trening sportowy można podjąć dopiero po ok. 2 h; brać udział w zawodach sportowych można dopiero co najmniej po ok. 2 dniach po kąpieli w saunie). Nie wolno bezpośrednio po kąpieli w saunie uprawiać sportu czy „ćwiczeń fit ness”, nie wolno naświetlać ciała promieniami nadfioletowymi w solarium. Re guła brzmi - najpierw sport, potem sauna! Jednak przed sauną należy po wysił ku sportowym wypocząć wystarczająco długo (minimum 30 min), by nastąpiła normalizacja czynności serca i układu krążenia oraz oddychania! Dopiero po odpoczynku wypić umiarkowaną objętość płynu - najlepiej soku owocowego. Najczęstsze błędy popełniane przez osoby kąpiące się w saunie: » • » • * » • a * • » * * « • # e » Niedokładne mycie ciała przed kąpielą. Zabieranie do kabiny sauny mokrego ręcznika. Wchodzenie do kabiny sauny w kostiumie kąpielowym. Wchodzenie z zegarkiem, biżuterią, aparatem słuchowym itp. Kąpiel w saunie po spożyciu alkoholu. Zakrywanie ręcznikiem całej powierzchni ławy, Nieprzestrzeganie zaleceń dot. czasu przebywania i liczby wejść, Rozmawianie, chodzenie podczas zabiegu. Picie napojów podczas kąpieli w kabinie. Gwałtowna zmiana pozycji ciała w kabinie. Zażywanie leków bezpośrednio przed zabiegiem. Zbyt częste polewanie kamieni. Polewanie kamieni zbyt dużą ilością wody i z małej odległości (oparzenie!). Używanie do polewania kamieni olejków eterycznych (pożar, reakcje alergiczne!). Niestosowanie zabiegów ochładzających. Zbyt krótki wypoczynek po ostatnim wejściu, Używanie mydła po zakończeniu kąpieli. Prowadzenie pojazdów tuż po zabiegu (senność, ogólne rozluźnienie, osłabienie kon centracji uwagi!). Zasady bhp w saunie Dla każdej sauny powinna być opracowana instrukcja precyzująca zasady pracy personelu sauny, ochrony przeciwpożarowej, utrzymania higieny i właściwego wy konywania zabiegów. Częścią tej instrukcji powinien być regulamin dla osób ko rzystających z sauny, precyzujący zasady przygotowania się do zabiegu, zachowa nia się podczas zabiegu i po nim. ""■fc £5 S Z a s a d y o g ó ln e . Pomieszczenie sauny musi być codziennie po zakończeniu pra cy szczegółowo przeglądane. Należy zwrócić uwagę na piec i najbliższą okolicę, sprawdzić stan pieca i przewodów elektrycznych oraz zabarwienie desek w jego najbliższym otoczeniu. Zwraca się przy tym uwagę na kamienie. Jeśli są popękane, to należy je wymienić. Kontroluje się szczebelki raszek i ław. Umocowuje się ru chome i wygładza ewentualne zadziory. Usuwa się resztki mydła, dezynfekuje drewniaki. Należy sprawdzić sprawność urządzeń alarmowych i przyzywania personelu oraz gaśnic, skontrolować oznakowanie wyjścia i sprawdzić, czy wisi w przyle głym pomieszczeniu tabliczka z numerami telefonicznymi pogotowia ratunkowego i policji oraz czy telefon jest sprawny, a apteczka zaopatrzona w leki pierwszej po mocy. Również powinno się sprawdzić, czy w kabinie sauny znajduje się drewnia ne naczynie z wodą i drewniany czerpak z długą rączką do polewania rozgrzanych kamieni wodą. Należy dokonywać okresowej kontroli stanu pieca i konserwacji zgodnie z instrukcją producenta. O b o w ią z k i p e rso n e lu sa u n y . Musi on dopilnować przede wszystkim, aby oso by, które przyszły po raz pierwszy do sauny, zapoznały się z regulaminem, a na stępnie aby wszyscy korzystający z sauny go przestrzegali. W szczególności perso nel sauny musi dopilnować, aby kąpiący zachowywali się spokojnie, w czasie za biegu nie gimnastykowali się, nie chodzili, nie jedli, nie pili, nie rozmawiali itp. Do personelu należy kontrolowanie liczby wejść do kabiny sauny i przestrzeganie przed szkodliwością nadużywania obydwu faz kąpieli w saunie. Do niego należy też nadzór nad temperaturą w saunie, temperaturą wody stosowanej w fazie ochła dzania ciała, opieka nad wypoczywającymi po kąpieli, nadzór nad tym, aby do sau ny nie wchodziły osoby z zachowaniem wskazującym na spożycie alkoholu czy z widocznymi objawami choroby. U tr z y m a n ie w ła ś c iw y c h w a r u n k ó w h ig ie n ic z n y c h w s a u n ie . Zabiegi czysz czące powinno się wykonywać według szczegółowego planu uwzględniającego np. liczbę kąpiących się, czas pracy sauny itd. Podstawowym zadaniem jest utrzymanie czystości i zapobieganie grzybicy. Należy bezwzględnie dopilnować, aby osoby korzystające z sauny myły się my dłem przed kąpielą i właściwie wykorzystywały 2 ręczniki, tzn. jeden do osuszania ciała po umyciu, drugi suchy do siedzenia czy leżenia w kabinie sauny. Należy również dopilnować, aby nikt nie suszył ręcznika w kabinie sauny. Posadzkę należy zmywać z użyciem środków dezynfekujących: codziennie, jeśli liczba osób korzystających z sauny wynosi 30, a jeśli mniej - to można rzadziej. Ławy do leżenia należy myć i dezynfekować przynajmniej raz w tygodniu, a co 4-6 tygodni przetrzeć miałkim papierem ściernym. Raz w tygodniu należy prze trzeć ściany wilgotną ścierką z użyciem środka dezynfekującego. Codziennie nale ży myć i dezynfekować raszki i maty podłogowe. Kąpiele parowe Są to kąpiele w gorącym powietrzu wysyconym lub przesyconym parą wodną. W takich kąpielach organizm toleruje tylko temperatury w zakresie 40-50°C, po ił l 264 nieważ duża wilgotność powietrza utrudnia pocenie się i odparowanie potu stano wiące zasadniczy sposób ochrony organizmu przed szkodliwym przegrzaniem ciała w temperaturach przewyższających temperaturę ciała. W dodatku para wodna jest lepszym przewodnikiem ciepła niż powietrze. Kąpiele parowe powodują silne przekrwienie skóry i pobudzenie miejscowej przemiany materii. Celem kąpieli parowych jest pobudzenie czynności skóry, przede wszystkim związanych z wydalaniem z organizmu odpadowych produktów przemiany materii i toksyn wytwarzanych przez procesy chorobowe. Powiązania skóry z narządami wewnętrznymi i układem nerwowym sprawiają, że wywierają one ponadto działanie ogólne na wszystkie narządy. Kąpiele parowe mogą obejmować całe ciało (kąpiele całkowite) lub tylko jakąś jego część (kąpiele częściowe). Do całkowitych kąpieli parowych należą kąpiele rusko-rzymskie, kąpiele w komorach parowych lub w odpowiednich skrzyniach. Częściowe zabiegi parowe wykonać można przy użyciu tzw. natrysku parowego za pomocą specjalnych urządzeń umożliwiających kierowanie z właściwej odległo ści strumienia pary wodnej o określonej temperaturze (ok. 48°C) i ciśnieniu na określoną część ciała. Tego rodzaju zabiegi, trwające ok. 10-20 min, wskazane są w leczeniu przykurczów i zwiększonego napięcia mięśni, występującego m.in. w artrozach i spondylozach. Zazwyczaj po takich zabiegach wykonuje się ćwicze nia ruchowe. Inne częściowe kąpiele parowe, zwłaszcza z użyciem ziół i wyciągów z nich, należą do zabiegów kneippowskich. Na ogół wykonywane są przez pacjen tów w domu. Wskazania podano przy ich omówieniu. Przeciwwskazania są takie same jak do zabiegów ciepłoleczniczych, przede wszystkim z użyciem tzw. wilgot nego ciepła. W przypadku stosowania preparatów z roślin leczniczych, w tym olejków eterycznych, mogą wystąpić reakcje alergiczne. Wykonanie zabiegów pa rowych wymaga szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko oparzenia parą wodną. Bania (parnia) ruska Cechuje się silnym tworzeniem mgły i dużą wilgotnością powietrza. Tradycyjna ruska bania ma tylko jedno pomieszczenie, w którym znajduje się piec podgrzewa jący kamienie i naczynie z wodą. Parę wodną wytwarza się, wrzucając rozgrzane kamienie do wody lub polewając je wodą. Do wody dodaje się niekiedy wyciągów różnych ziół, a w czasie kąpieli zwiększa się jej działanie bodźcowe smaganiem ciała witkami brzozowymi. Ochłodzenie następuje przez przejście na świeże po wietrze, zmiennocieplną kąpiel lub bieganie po świeżym śniegu. Zabieg w ruskiej bani jest więc kąpielą parową. Istnieje poza tym jeszcze turecka (lub a ra b sk a ) k ą p ie l ze wzrastającą wilgotno ścią powietrza, ale bez mgły. Kąpiel rzymska (rusko-rzymska) Stanowi połączenie kąpieli w gorącym powietrzu (suche ciepło) z kąpielą w go rącym powietrzu przesyconym parą wodną (wilgotne ciepło); po kąpieli stosuje się zabiegi ochładzające i masaż. Jest to więc kąpiel napotna w powietrzu o stopniowo 265 1 Tabela 39. Ważniejsze cechy kąpieli parowych J 3 | 1 Rodzaj zabiegu W ykonanie Działanie W skazania, przeciw wskazania i uwagi Całkowite i częściowe kąpiele parowe Kąpiel całkowita odby wa się w jednym łub kilku pomieszczeniach z gorącym powietrzem nasyconym parą wod ną o temp. 40-50°C, a kąpiele częściowe przy użyciu odpowied nich urządzeń, będą cych źródłem pary Pobudzają czynności skóry związane z wyda laniem odpadowych produktów przemiany materii 1 toksyn, dzia łają przeciwzapalnie, przeciwskurczowo, przeciwbóiowo, pobu dzają przemianę materii, zwiększają ukrwienie tkanek i wydzielanie potu N ie wolno stosować bez konsultacji lekarskiej. Obciążają znacznie układ krążenia i układ oddechowy. Przeciw wskazania jak do cie płych zabiegów Kąpiele rusko-rzymskie Kąpiel odbywa się w trzech pomieszcze niach o temp. powie trza kolejno: 40~50°C, 60-70°C i 45-50°C. Trwa w sumie 40-70 min. Po wyjściu z dru giego pomieszczenia pacjent bierze chłodny natrysk, a na zakoń czenie zabiegu zimny natrysk lub kąpiel za nurzeniową. Następnie może być poddany ma sażowi. Kończy się su chym luźnym zawinię ciem, w wyniku którego pacjent się poci Kompleksowe działa nie, najpierw suchego gorącego powietrza, powodującego pocenie się, a następnie gorące go powietrza z parą wodną wywołującego zatrzymywanie ciepła w organizmie Stanowią kombinację kąpieli w suchym i go rącym powietrzu z ką pielą w parze wodnej. Tradycyjna ruska bania składa się tyłko z jed nego pomieszczenia, gdzie znajduje się piec i kamienie, które pole wa się wodą. Przeciwwskazania jak do ciepłych zabiegów. Stosowane dawniej ką piele rzymsko-iriandzkie lub tureckie w gorącym suchym po wietrzu zostały zastą pione kąpielami w saunie Kąpiele w skrzyniach Pacjent siada w odpo wiednio skonstruowa nej skrzyni (wystaje tylko głowa), do której dopływa para wodna i w której panuje stała temp. Zaczyna się od 40°C i dochodzi do 50°C. Czas kąpieli: 10-30 min. Następnie wykonuje się suche za wijanie na 30-90 min, w wyniku którego pa cjent obficie się poci. Na koniec wykonuje się zmywanie ciała lub na trysk chłodną albo let nią wodą Jak innych kąpieli parowych Przeciwwskazania jak do ciepłych zabiegów. Występuje zagrożenie oparzeniem! cd. tab. 39 Rodzaj W y k o n a n ie D z ia ła n ie W s k a z a n ia , przeciw*w s k a za n ia i u w a g i z a b ie g u Wskazania: zapalenie jam obocznych nosa, choroby błony śluzo wej dróg oddecho wych, przeziębienie, katar, kaszel, chrypka. Przeciwwskazania; nadciśnienie, miażdżyca, jaskra, zaćma, choroby skóry Do wrzącej wody w garnku dodać olejki eteryczne. Narzucić na głowę i plecy przeście radło. Czas zabiegu 8-10 min, wykonywać 3 razy w tygodniu Jak innych kąpieli parowych Kąpiel parowa twarzy Wykonuje się jak ką piel parową głowy Jak innych kąpieli pa rowych Wskazania i przeciwwskazania jak wyżej Nasiadowa ką piel parowa Pod taboretem ustawić garnek z wrzącą wo dą. Pacjenta i taboret owinąć kocem. Czas zabiegu 15-20 min. Po zabiegu pacjent powi nien wypoczywać w łóżku przez co naj mniej 30 min Jak innych kąpieli pa rowych Wskazania: choroby zapalne w obrębie miednicy mniejszej i krocza; zapalenie gruczołu krokowego. Przeciwwskazania: zapalenie 1 Skurcze pęcherza moczowego Wykonuje się je przy użyciu specjalnych urządzeń Wywołująprzekrwienie tkanek miękkich Kąpiel parowa głowy Inne kąpiele częściowe, np. łydek, stóp Wskazania i przeciwwskazania jak do clepłych zabiegów fe S B 2 3 B j§ S » m wzrastającej temperaturze, przeplatana najpierw chłodnymi, a następnie zimnymi zabiegami wodoleczniczymi. Niekiedy mylnie nazywa się je kąpielami rzymsko-irlandzkimi, mimo iż są to gorącopowietrzne suche kąpiele. W y k o n a n ie . Przed zabiegiem należy obmyć i osuszyć ciało. Jedno z pomiesz czeń ma temperaturę powietrza 40-50°C, w którym przebywa się 5-10-20 min. Drugie pomieszczenie ma już wyższą temperaturę powietrza, bo 60-70°C. Czas przebywania w nim wynosi też 5-10-20 min. Osoba poddająca się kąpieli przecho dzi z pierwszego pomieszczenia do drugiego, a następnie bierze chłodny lub letni natrysk i przechodzi do trzeciego pomieszczenia, w którym temperatura wynosi 45-50°C, a powietrze jest przesycone parą wodną. Czas przebywania w tym po mieszczeniu wynosi 5-10-30 minut, po czym ochładza się ciało zimnym natry skiem lub krótką zimną kąpielą zanurzeniową. Następnie można poddać się masa żowi. Z kolei następuje luźne suche zawinięcie ciała i przez 60-120 min pacjent się poci. D z ia ła n ie . W fazie przegrzewania ciała następuje zwiększenie przemiany mate rii i wzrost wydzielania potu, natomiast podczas przebywania w powietrzu przesy 267 conym parą wodną wydzielanie potu zostaje zatrzymane. Następuje też zmniejsze nie napięcia mięśni szkieletowych i zwiększenie rozciągliwości tkanki łącznej. Para wodna podczas pobytu pacjenta w komorze parowej oddziałuje na błonę ślu zową dróg oddechowych. Następuje zwilżenie nabłonka rzęskowego i rozluźnienie śluzu pokrywającego go, co ułatwia wykrztuszanie. U w aga\ Kąpiele rzymskie znacznie obciążają układ krążenia i dlatego mogą po bierać je tylko osoby zdrowe i to po zasięgnięciu porady lekarskiej. Wskazania. Przewlekłe choroby reumatyczne, sklerodermia, choroby przemia ny materii, podostre i przewlekłe choroby dróg oddechowych, niektóre choroby skóry, np. przewlekła pokrzywka, trądzik, łuszczyca. Przeciwwskazania. Takie same jak dla termoterapii. Kąpiele w skrzyniach Pacjent siada w odpowiednio skonstruowanej skrzyni, z której na zewnątrz wy staje tylko głowa. Odpowiednie urządzenia zapewniają utrzymanie stałej tempera tury powietrza w skrzyni oraz dopływ odpowiedniej ilości pary wodnej. Kąpiel pa rową w takiej skrzyni zaczyna się od temperatury 40°C i w miarę wzrostu toleran cji organizmu temperaturę się zwiększa do 50°C. Czas trwania kąpieli wynosi 10-30 min, po czym pacjent powinien przez 30-90 min pocić się w suchym zawi nięciu. Na koniec należy zmyć ciało wodą o temperaturze 28-35°C lub wykonać natrysk wodą o tej temperaturze. Kąpiel w komorze parowej Na ogół wykonuje się ją kolejno w kilku komorach, których wielkość pozwala na równoczesne przebywanie kilku osób. W jednej komorze temperatura suchego powietrza wynosi 50°C, w drugiej - 80°C, w następnej znajduje się wilgotne po wietrze o temperaturze 5()-óO°C. Po kąpieli w pomieszczeniu wypełnionym gorącym suchym powietrzem o tem peraturze 80°C, a przed przejściem do komory wypełnionej wilgotnym powietrzem można poddać ciało krótkiemu zimnemu natryskowi, zmiennocieplnej kąpieli lub kąpieli o umiarkowanej temperaturze 25-35°C. Na zakończenie wykonuje się na trysk zmiennocieplny lub kąpiel zimną, ciepłą lub o umiarkowanej temperaturze. Po kąpieli należy wypoczywać co najmniej przez godzinę. Kąpiel parowa częściowa Należy do typowych wodoleczniczych zabiegów kneippowskich. Jest to zabieg o silnym działaniu i dlatego powinien być stosowany tylko na zlecenie lekarza. Szczególnych ostrożności wymagają osoby z chorobami serca i naczyń krwiono śnych, bardzo nerwowe i wycieńczone. Kąpieli parowych nie powinno się stoso wać bezpośrednio po dużym posiłku; przerwa powinna wynosić co najmniej 2 h. Przed zabiegiem pacjent powinien oddać mocz i kał. Częściowe kąpiele parowe najlepiej wykonywać po południu. Są łatwe do wykonania w domu i dlatego też, jak również z powodu dobrych wyników leczniczych, są bardzo rozpowszech nione. Wykonanie. Do ich wykonania potrzebny jest duży garnek z pokrywą, dwa ta borety, prześcieradło, duży koc wełniany, woda i ewentualne dodatki ziołowe do niej. Podczas przygotowywania i wykonywania kąpieli parowej należy zachować dużą ostrożność, aby nie spowodować oparzeń. Jeżeli pacjent przygotowuje ką piel w domu, może mu być potrzebna pomoc drugiej osoby. Dużą uwagę powi nien skierować na to, aby zachować wystarczająco dużą odległość od naczynia z gotującą wodą, będącą źródłem pary wodnej, która ma oddziaływać na jego cia ło. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek dolegliwości zabieg należy natych miast przerwać. Ewentualnie można stosować zimne kompresy na czoło lub oko licę serca. Po częściowej kąpieli parowej następuje pocenie się i dlatego pacjent powinien położyć się do łóżka. Bardzo niebezpieczne jest wychodzenie bezpośrednio po czę ściowej kąpieli parowej na dwór, bez uprzedniego ochłodzenia ciała przez obmycie chłodną lub letnią wodą lub natryskiem wodą o takiej samej temperaturze. Kąpiel parowa głowy Działa na błonę śluzową górnych dróg oddechowych, zwiększając wytwarzanie i płynność śluzu. Działa przeciwzapalnie, zwiększa ukrwienie tkanek, pobudza przemianę materii, zwiększa wydzielanie potu, oczyszcza skórę, działa przeciwskurczowo i przeciwbólowo. Wykonanie. Źródłem pary wodnej jest garnek z 2-3 1wrzącej wody, ustawiony na taborecie przed pacjentem siedzącym na krześle. Zamiast wody może być odwar Ryc. 40. Kąpiel parowa gtowy. z ziół leczniczych (np. z rumianku, szałwii, sosny, eukaliptusa, mięty i in.). Na gło wę i grzbiet pacjenta pochylonego nad garnkiem narzuca się prześcieradło i na nie chustę lub koc wełniany. Po zdjęciu pokrywy pacjent oddycha unoszącą się parą wodną przez nos i szeroko otwarte usta. Pacjent powinien mieć obnażoną górną część ciała. Nakrycie górnej części ciała zarówno zwiększa stężenie pary wodnej, jak i chroni obnażone części ciała przed ochłodzeniem. Zabieg trwa przeciętnie 8-10 min. W ostrym nieżycie nosa i zapaleniu zatok za bieg można wykonywać dwa razy dziennie. Na ogół kąpiele parowe głowy wyko nuje się co drugi dzień, tj. 3 razy w tygodniu. Po zabiegu należy zmyć twarz wodą o temperaturze obojętnej. Najlepiej jest wypocząć przez pół godziny w łóżku, po nieważ w tym czasie następuje pocenie się, i dopiero potem obmyć twarz i górną część ciała. Wskazania. Ostre i przewlekłe, w tym również ropne, zapalenie zatok przyno sowych, zwyrodnieniowe choroby błony śluzowej górnych dróg oddechowych, w tym również jamy nosowo-gardłowej, naczynioruchowe bóle głowy, przeziębie nie, nieżyt nosa, chrypka, trądzik. Przeciwwskazania. Kąpiel parowa głowy jest bezwzględnie przeciwwskazana w zaawansowanej miażdżycy tętnic, jaskrze, zaćmie, zapalnych chorobach skóry, silnym osłabieniu, nadciśnieniu tętniczym. Uwaga*. W przypadku poważniejszych chorób kąpiel parowa głowy nie powin na być wykonywana bez porady lekarskiej. Zawsze należy ją wykonywać w obec ności drugiej osoby. Kąpiel parowa nasiadowa Wykonanie. Pacjent po obnażeniu dolnej części ciała siada na taborecie, które go siedzenie jest zbudowane ze szczebelków umożliwiających swobodny przepływ powietrza. Pod taboretem umieszcza się naczynie z wrzącą wodą (ewentualnie stale podgrzewaną odpowiednią grzałką elektryczną). Pacjenta wraz z taboretem owija się prześcieradłem i kocem wełnianym tak szczelnie, aby para wodna nie wydosta wała się na zewnątrz i mogła oddziaływać na dolną część ciała. Zabieg trwa 15-20 min. Obowiązuje po nim co najmniej półgodzinny wypoczynek w łóżku. Po wypo czynku, jeśli nie ma stanów skurczowych w obrębie narządów wewnętrznych, można obmyć chłodną lub letnią wodą dolną część ciała. W czasie zabiegu pacjent może mieć buty, a jeśli jest boso, to powinien trzymać nogi na macie. Wskazania. Choroby zapalne w obrębie miednicy mniejszej i krocza, np. zapa lenie odbytnicy, zapalenie pęcherza moczowego, zapalne choroby narządów płcio wych, niezapalne stany skurczowe pęcherza moczowego. Przeciwwskazania. Jak do kąpieli parowych. Kąpiel parowa całkowita Wykonuje się ją zamiast kąpieli parowej w skrzyni. Sposób wykonania jest taki sam jak nasiadowej kąpieli parowej. Różnica polega jedynie na tym, że pacjent sia li 270 da nago na taborecie, pod którym umieszcza się naczynie z wrzącą wodą, po czym całe ciało zostaje wraz z taboretem szczelnie nakryte aż po szyję dwoma przeście radłami i dwoma kocami. Całkowita kąpiel parowa nie powinna być nigdy wykonywana bez zalecenia le karskiego. Dodatki do wody i postępowanie jak w innych kąpielach parowych. Wskazania i przeciwwskazania. Jak do kąpieli parowej. ŚWIATŁOUECZNICTWO i KRÓTKA HISTORIA Kąpiele słoneczne były stosowane w celach leczniczych już w starożytności. W starożytnej Grecji stosowano je w gimnazjach w celu hartowania ciała, u zawod ników olimpijskich w celu wzmocnienia mięśni lub w złamaniach w celu wzmoc nienia kości. W podobnych celach stosowali je rzymscy lekarze, którzy kąpielami słonecznymi leczyli również zapalenia stawów. Promieniowanie podczerwone odkrył w 1800 r. angielski astronom F.W. Herschel. Prowadząc prace nad odkrytym przez Newtona w 1666 r. widmem optycz nym, odkrył różnice temperatur pomiędzy widmem światła widzialnego (roz szczepionym w pryzmacie) a obszarami poza nim, z najwyższą temperaturą za czerwonym pasmem światła widzialnego. Promieniowanie to nazwał „światłem niewidzialnym”. Rok później (1801 r.) J.W. Ritter i W.H. Wollaston, prowadząc podobne doświadczenia, wykryli dzięki chlorkowi srebra niewidzialne promie niowanie od strony fioletowej barwy widma widzialnego. Ponieważ podczas tych doświadczeń pryzmat ustawiano podstawą ku górze, a krawędzią łamiącą ku doło wi, widmo rozciągało się w kierunku pionowym, gdzie barwa fioletowa znaj dowała się u góry, a czerwona na dole. Dlatego promieniowanie powyżej fioletu nazwano „nadfioletowym”, a poniżej czerwieni „podczerwonym”. Pierwsze pro mienniki podczerwieni wprowadzono do lecznictwa w 1894 r. (dwadzieścia kilka lat po wynalezieniu żarówki), a pierwszą lampę łukową w 1896 r. (aparat Finsena). Współczesne światłolecznictwo rozwinęło się dopiero w XIX i XX wieku. Ar nold Rikkli, Szwajcar żyjący w latach 1823-1906, jako jeden z pierwszych wyka zał pozytywny wpływ słońca na organizm człowieka. Uznanym ojcem współczesnego światłolecznictwa jest duński lekarz, Niels Ryberg Finsen (1860-1904), który zastosował promieniowanie nadfioletowe do lecze nia gruźlicy skóry, a promieniowanie podczerwone i czerwone do leczenia blizn po ospie. W 1896 r. założył w Kopenhadze Instytut Badawczy Terapii Światłem, a w 1903 r. za badania nad wykorzystaniem promieni świetlnych w leczeniu nie których chorób otrzymał Nagrodę Nobla. ! 272 Jednak tym, który w pracy opublikowanej w 1919 r. wykazał możliwość lecze nia krzywicy sztucznym promieniowaniem słonecznym, był Huldschinsky. I ISTOTA ŚWIATŁOLECZNICTWA Światłolecznictwo obejmuje stosowanie w celach leczniczych i profilaktycznych promieniowania światła widzialnego oraz niewidzialnego promieniowania pod czerwonego i nadfioletowego, których naturalnym źródłem jest Słońce (helioterapia), a sztucznym różnego rodzaju generatory. Wysyłane przez Słońce promieniowanie elektromagnetyczne rozciąga się od promieniowania gamma przez promieniowanie rentgenowskie, nadfioletowe, wi dzialne, podczerwone do fal radiowych. W widmie elektromagnetycznym światło obejmuje fale o długości od ok. 10 nm do ok. 100 pm, co odpowiada częstotliwości drgań od 3 • 1016 do 3 • 1012. Podobnie jak wszystkie fale elektromagnetyczne światło podlega prawu absorpcji, odbicia, rozproszenia, interferencji, załamania i polaryzacji. Atmosfera otaczająca kulę ziemską stanowi filtr, przez który przechodzi tylko część promieniowania słonecznego. W uproszczeniu można przyjąć, że filtr ten ma „okno optyczne”, przez które przepuszczane są promienie widzialne, długofalowy nadfiolet i część promieniowania podczerwonego, oraz „okno radiowe” przepusz czające fale radiowe długości od milimetrów do dziesiątków metrów. Bezpośrednim promieniowaniem słonecznym lub po prostu promieniowaniem słonecznym nazywa się tylko tę część energii promieniowania Słońca, jaka dociera do powierzchni Ziemi po liniach prostych. Pozostała część energii Słońca, która w atmosferze ulega rozproszeniu i odbiciu, nosi nazwę „rozproszonego promienio wania nieba”, zwanego krótko „promieniowaniem nieba”. Suma promieniowania słonecznego bezpośredniego i rozproszonego nazywa się promieniowaniem całko witym. Przy bezchmurnym niebie promieniowanie bezpośrednie jest zbliżone do promieniowania całkowitego, a gdy Słońce jest zakryte chmurami, promieniowanie całkowite odpowiada promieniowaniu rozproszonemu. Promieniowanie słoneczne składa się w ok. 40% (33^10%) z promieni świetl nych widzialnych, ok. 59% (59-65%) promieni podczerwonych oraz 1-2% pro mieni nadfioletowych. Do Ziemi dociera tylko ok. 27% promieniowania słonecz nego. Natężenie promieniowania słonecznego padającego na powierzchnię Ziemi i po szczególnych jego komponentów zależy od pory roku (odległości Ziemi od Słońca) i dnia (położenia Słońca nad horyzontem), wysokości nad poziomem morza (war stwy przyziemnej atmosfery), zachmurzenia i zawartości pary wodnej oraz pyłów w powietrzu (przejrzystości powietrza). Na przykład: ilość promieniowania UV w czerwcu w godzinach południowych jest 6 razy większa niż w zimie. W lecie dociera też do Ziemi 3 razy więcej promieni podczerwonych niż zimą. Przy wzro ście wysokości nad poziomem morza o 100 m ilość promieniowania UVB wzrasta mniej więcej o 15%, a UVA o 2-5%. Przy pochmurnym niebie promieniowanie nadfioletowe docierające do Ziemi zmniejsza się do połowy, a światła widzialnego do ok. V4. Na natężenie promieniowania nadfioletowego w powietrzu wpływa też odbicie promieniowania słonecznego od podłoża (tzw. albedo). Woda i śnieg oraz piasek dobrze odbijają promieniowanie słoneczne. Na przykład odbicie promienio wania UV od wody jest 2 razy większe niż od trawnika i o V4 większe niż od śnie gu. Od suchego piasku odbija się ok. 10-15% promieni słonecznych, od mokrego - ok. 10%, a od mokrej ziemi - tylko ok. 3%. Skóra odbija ok. 25% ogólnego pro mieniowania słonecznego i pochłania pozostałe 75%. Promieniowanie pochłonięte przez skórę powoduje powstanie rumienia cieplnego spowodowanego działaniem promieniowania podczerwonego oraz rumienia fotochemicznego spowodowanego działaniem promieni nadfioletowych. Odczyny te są identyczne z odczynami po wstałymi pod wpływem sztucznego promieniowania podczerwonego i nadfioleto wego. Promieniowanie słoneczne dzieli się na poszczególne zakresy ze względu na długość fali (w nanometrach, 1 nm = jedna miliardowa część metra). Wielkość strumienia promieniowania emitowanego przez źródło światła (wydajność) mierzy się w watach. Natężenie promieniowania odnoszące się do napromieniowanej po wierzchni podaje się, zwłaszcza w solariach, w miliwatach na centymetr kwadrato wy (mW/cm2). Dawkę naświetlania określa natężenie promieniowania i czas eks pozycji na promieniowanie. Jednostką międzynarodową dawki naświetlania jest dżul na cm2 (J/cm2). Poszczególne składowe widma promieniowania słonecznego wnikają w skórę na różną głębokość, a skóra stanowi barierę ochronną organizmu przed oddziały waniem bodźców środowiskowych. Głębokość wnikania zależy zarówno od budo wy, jak i od typu skóry. W naszej szerokości geograficznej ok. 80% ludności ma skórę typu III (p. tab. 43). Zdrowa skóra jest wyposażona w mechanizmy chroniące ją przed uszkodzeniem przez promieniowanie słoneczne. Należą do nich: wytwa rzanie barwnika, m elan in y , powodującego brązowienie skóry, grubienie naskórka pod jego wpływem i pobudzenie mechanizmów naprawczych ewentualnych uszko dzeń materiału genetycznego komórek. Są to procesy zaczynające się mniej więcej po 2-3 dniach po napromienieniu i uzyskujące optymalne nasilenie po dalszych 2-3 dniach codziennego naświetlania. Ich wyrazem jest powstawanie tolerancji na światło i wydłużenie czasu bezpiecznej ekspozycji na nie z początkowych 10 min do ok. 5 h, zależnie od typu skóry. Zasadnicze mechanizmy ochronne przed promieniowaniem słonecznym: <* Zbrązowienie skóry (tworzenie się i brunatnienie melaniny). * * Pogrubienie warstwy rogowej naskórka. Pobudzenie procesów naprawczych w komórkach. 274 ; ŚWIATŁO WIDZIALNE Obejmuje promieniowanie o długości fali 380-780 nm. Duża c z ę ś ć tego promie niowania zostaje odbita od powierzchni skóry, jednak pewna ilość wnika do skóry, a część widzialnych i podczerwonych promieni świetlnych przenika nawet głębiej przez skórę, docierając w pobliże tkanki podskórnej. W zasadzie istnieje płynne przejście pomiędzy poszczególnymi zakresami widma promieniowania słoneczne go. Przedstawione zatem ścisłe granice między składowymi widma promieniowa nia słonecznego mają charakter teoretyczny. Dotyczy to zwłaszcza podziałów pro mieniowania podczerwonego i nadfioletowego. Każdy element światła słonecznego wywiera biologicznie istotny wpływ na or ganizm człowieka. Światło widzialne wywiera duży wpływ na psychikę, polepsza samopoczucie i jest źródłem radości. Wpływa również na procesy fizjologiczne, przede wszystkim przebiegające w rytmach biologicznych. Pobudza je, zwiększa jąc ogólną aktywność człowieka. Narządami pośredniczącymi w tym wpływie światła widzialnego na rytmy biologiczne są narząd wzroku i szyszynka. Dużą rolę odgrywa również witamina D3 działająca na te same narządy docelowe co hormon szyszynki - m ela to n in a . Wzrastające w ciemności stężenie melatoniny we krwi po woduje, według Stumpfa, kurczenie się ziarenek melaniny w skórze, co ułatwia wnikanie światła słonecznego do skóry i tworzenie witaminy D3. Pełne widmo światła słonecznego wpływa na pobudzenie i przyspieszenie wielu procesów życiowych: procesów redukcji, syntezy enzymów, przemiany materii w komórkach i narządach, procesów odtruwania i erytropoezy, przemiany puryn i wydalania mocznika, odkładania wapnia w kościach, fagocytozy oraz wydzielania Tabela 40. Widmo elektromagnetyczne promieniowania słonecznego R odzaj p ro m ie n io w a n ia U Promieniowanie nadfioletowe (U V) i u v -c UVB 1 i UV' A Promieniowanie widzialne Barwy: Fioletowa Indygo Niebieska Zielona Żółta Pomarańczowa Czerwona Promieniowanie podczerwone (JR) IR-A IR-B 1 IR_C D ługość fali 200 nm I 280 nm 400 nm ffi 1 1 1 J 450 nm 1 500 nm 600 nm 650 nm 780 1400 3000 15 000 nm nm nm nm 275 śluzu przez błony śluzowe. Światło wpływa na obniżenie pH skóry, działa korzyst nie na układ krążenia i oddychania, powoduje zwolnienie czynności serca i wzrost objętości wyrzutowej serca. Rozszerzenie naczyń krwionośnych skóry zmniejsza opór obwodowy i powoduje niewielkie obniżenie ciśnienia krwi. Następuje pogłę bienie i zwolnienie oddechu. Światło powoduje przestrojenie układu autonomicz nego w kierunku trofotropii. Obecnie na rynku dostępne są lampy do terapii światłem widzialnym (bez kom ponentu IR i UV), które mają usuwać dolegliwości spowodowane niedostatkiem naturalnego światła, występującym w okresach jesienno-zimowych. Terapia ja snym światłem (o natężeniu 5-10 tys. luksów) ma regulować mechanizm wydzie lania melatoniny, wpływającej na wewnętrzne rytmy biologiczne. Pacjent przeby wa ok. 0,5 m od źródła światła 30 min codziennie, przez 5-10 dni (o odległości i czasie naświetlania decyduje lekarz). Nie powinny korzystać z tej terapii osoby z chorobami narządu wzroku i uczulone na światło. Zabiegi przy użyciu światła o określonej długości fali odpowiadającej jakiejś barwie należą do tzw. ch ro m o tera p ii. Zastosowanie filtrów ze szkła czerwonego, niebieskiego, fioletowego, zielonego itp., nakładanych na lampy, np. typu Sollux czy Hydrosun, pozwala uzyskać do naświetlania tylko części widma świetlnego, odpowiadające określonym barwom. Należy jednak podkreślić, że nadal brak jest doświadczalnie podbudowanej teorii, która w sposób naukowy tłumaczyłaby me chanizm działania poszczególnych barw na organizm człowieka czy poszczególne układy. W przeważającej części chromoterapia nadal, niestety, opiera się tylko na empirii. Istnieje przy tym zasadnicza trudność polegająca na tym, że stosowane do chromoterapii filtry nie dają światła monochromatycznego. Sądzi się jednak, że większe znaczenie niż jednorodność barwy ma wpływ na psychikę człowieka bar wy dominującej w widmie światła. Należy podkreślić, że światło widzialne i promieniowanie podczerwone nie wy wierają działania fotochemicznego. Światło czerwone i purpurowe Światło czerwone (650 nm) wywiera pobudzający wpływ na psychikę człowie ka. Znane jest od niepamiętnych czasów działanie pobudzające światła czerwonego na czynności męskich i żeńskich gruczołów płciowych i zwiększenie popędu płcio wego. Biologiczne właściwości światła czerwonego pokrewne są tym, które cechu ją promienie podczerwone. Należy do nich działanie cieplne, powodujące m.in. przekrwienie nie tylko skóry, ale i tkanek głębiej położonych. Zastosowanie lampy Sollux z czerwonym filtrem przyspiesza wchłanianie wysięków w stawach, opłuc nej, otrzewnej. Promienie czerwone łagodzą też podrażnienia skóry, powstające np. wskutek przedawkowania promieni UV, promieni Roentgena lub diatermii krótko falowej, oraz przyspieszają ustępowanie zmian skórnych występujących w przebie gu niektórych chorób zakaźnych (płonicy, odry, półpaśca). Stosuje się je również w źle gojących się ranach i bólach mięśniowych. Wskazania do ich stosowania sta nowi również niedoczynność gruczołów płciowych męskich i żeńskich. Światło purpurowe hamuje czynność nerek i nadnerczy. Zmniejsza wrażliwość bólową, działa ogólnie rozluźniająco i nasennie. Obniża ciśnienie krwi i rozszerza naczynia krwionośne. Światło niebieskie i fioletowe Światło niebieskie wywiera działanie uspokajające, znieczulające, przeciwświądowe, napotne, przeciwgorączkowe, przeciwzapalne i przeciwbólowe. Powoduje zwężenie naczyń krwionośnych skóry. Poprawia samopoczucie. Wywiera działanie fotooksydacyjne, wykorzystywane w leczeniu żółtaczki hemolitycznej u noworod ków. Światło niebieskie (400-450 nm) bowiem, powodując przekształcenie biliru biny w nietoksyczne, rozpuszczalne w wodzie substancje wydalane przez nerki, obniża jej stężenie we krwi. Zastosowanie niebieskiego filtra znacznie zmniejsza działanie cieplne lampy Sollux, dlatego wskazane jest przede wszystkim u osób z nadmierną wrażliwością na ciepło. Światło niebieskie stosuje się do naświetlań miejscowych przy krwa wych wysiękach w stawach, po urazach, w nerwobólach powierzchownie leżących nerwów, świądzie, zaburzeniach naczynioruchowych, zaburzeniach krążenia w miażdżycy, cukrzycy i odmrożeniach. Światło fioletowe (390 nm) wywiera działanie uspokajające i hamujące na mo torykę mięśni szkieletowych. Światło żółte i pomarańczowe Brak jest wiarygodnych dowodów i badań dotyczących działania światła żółtego i pomarańczowego. Przypuszcza się, że światło żółte (570 nm) oddziałuje na OUN i układ pokarmowy oraz pobudza układ chłonny, natomiast światło pomarańczowe (590 nm) prawdopodobnie oddziałuje na układ oddechowy, działa przeciwskurczowo i pobudza czynność żołądka. Światło zielone Światło zielone (490 nm) prawdopodobnie (brak wiarygodnych badań) reguluje funkcje mózgu, działa antyseptycznie i dezynfekuj ąco. Barwa żółtozielona ma sprzyjać procesom metabolicznym, działać na układ oddechowy i pobudzać two rzenie tkanki kostnej. 1PROMIENIOWANIE PODCZERWONE (IR) W widmie promieniowania słonecznego promieniowanie podczerwone znajduje się bezpośrednio pod widzialnymi promieniami czerwonymi. Zamiast nazwy promie niowanie podczerwone używa się często skrótu anglojęzycznego terminu „infra red” - IR. Identyczny skrót stosuje się również w języku niemieckim (inffarot) i francuskim (infrarouge). 27? I W zależności od długości fali promieniowanie podczerwone dzieli się na: * krótkofalowe (IR-A), obejmujące fale o długości od 770 do 1500 nm; * średniofalowe (IR-B), obejmujące fale o długości od 1500 do 4000 nm; * długofalowe (IR-C), obejmujące fale o długości od 4000 do 15 000 nm. Tabela 41. Absorpcja w tkankach powierzchownych ciała poszczególnych pasm promieniowania słonecznego P ro m ie n io w a n ie W a rs tw y c ia ła 1 Warstwa rogowa skóry 1 Warstwa rozrodcza skóry || Skóra właściwa UV IR W id z ia łne A B C 4 + + + 4 4 + + 4 + + 4 + + + C B A + + "4 4- H Tkanka podskórna Promienie podczerwone nie są ciepłe i nie ogrzewają powietrza, przez które przechodzą. Ulegają natomiast prawie w całości absorpcji i zamianie w ciepło w powierzchownych warstwach skóry. Tylko mniej więcej 30% z nich ulega odbi ciu. Odbicie promieni podczerwonych zależy od długości fali. Jest największe dla promieni IR-A (ok. 15-20%), a najmniejsze dla IR-B (ok. 5-10%) oraz IR-C (mniej niż ok. 5-10%). Głębokość wnikania promieni podczerwonych zależy także od długości fali. Długofalowe, tzw. ciemne promieniowanie IR-C, wnika bardzo płytko w naskórek (0,5-3,0 mm). Głębiej wnikają promienie podczerwone o krót szej fali (do 30 mm, głównie jednak 10 mm). Najgłębiej wnikają promienie IR-A przefiltrowane przez wodę w urządzeniu Hydrosun, które cechują się głębokim działaniem przy małym obciążeniu cieplnym powierzchni ciała. Wydaje się, że urządzenie to zastąpi dotychczasowo stosowane lampy generujące promienie pod czerwone o większym zakresie widma, a więc działające bardziej powierzchownie. Generalnie jednak kwanty promieniowania podczerwonego mają niewiele energii i dlatego ciepło powstaje głównie w tkankach powierzchownych. Działanie biologiczne promieniowania podczerwonego Działanie biologiczne promieniowania podczerwonego związane jest z podnie sieniem przez nie temperatury tkanek wskutek zwiększenia energii kinetycznej ich cząsteczek. Ciepło to może powodować miejscowe i odległe (wskutek odruchów konsensualnych) przekrwienie tkanek, a także oddziaływać odruchowo na narządy wewnętrzne. Powoduje też zwiększenie miejscowej przemiany materii i wydziela 278 nia potu. Krótkofalowe promieniowanie podczerwone może wybiórczo ogrzewać głębsze warstwy skóry oraz tkanki podskórnej. Działanie cieplne promieni podczerwonych na skórę powoduje powstanie ru mienia cieplnego, zanikającego niedługo po zaprzestaniu ekspozycji. Rumień ten jest nierównomierny (skóra przybiera wygląd plamisty) i powstaje bez okresu uta jenia, wskutek rozszerzenia głębiej położonych naczyń krwionośnych skóry (tętniczek, naczyń włosowatych i żyłek). Intensywność odczynu miejscowego zależy od dawki zastosowanego promieniowania podczerwonego. Zmniejsza się i zanika w czasie zależnym od dawki, na ogół w ciągu kilkudziesięciu minut po zabiegu. Po częstym intensywnym naświetlaniu promieniami podczerwonymi może powstać plamista pigmentacja skóry. Oprócz odczynu miejscowego rozwija się czasem odczyn ogólny, spowodowany przegrzaniem organizmu, zależny od intensywności naświetlania i sprawności układu krążenia. Podwyższenie temperatury ciała powoduje bowiem ogólne reak cje wyrównawcze homeostazy, takie jak przyspieszenie czynności serca i oddycha nia oraz obfite pocenie się. Występuje także obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, pojawiają się objawy odwodnienia ustroju i utraty elektrolitów. Promieniowanie podczerwone wywiera działanie typowe dla ciepła, np. zmniejsza napięcie mięśni szkieletowych i mięśni gładkich, uśmierza ból, zwiększa przemianę materii i przy spiesza procesy gojenia się. Aparatura do leczniczego stosowania promieni podczerwonych Zgodnie z podstawowymi prawami fizyki każde ciało, które ma temperaturę wyższą od zera bezwzględnego, jest źródłem promieniowania podczerwonego. Energia promieniowania podczerwonego - zgodnie z prawem Stefana Boltzmanna - jest wprost proporcjonalna do temperatury podniesionej do czwartej potęgi, np. dwukrotny wzrost temperatury ciała powoduje szesnastokrotny wzrost mocy pro mieniowania. Im ciało ma wyższą temperaturę, tym więcej emituje promieniowa nia podczerwonego o mniejszych długościach fali, a więc o większej energii kwan tów. Tak więc nośniki ciepła, stosowane po podgrzaniu w różnych działach fizjo terapii, np. gorąca woda, para wodna, gorące powietrze, parafina czy poduszki elektryczne, emitują długofalowe promieniowanie podczerwone. Generatory pro mieniowania podczerwonego można podzielić na generatory nieświetlne i świetlne, gdyż, zgodnie z tym co powiedziano, w zależności od temperatury emitują promie niowanie o różnej długości fali. Generatory świetlne oprócz promieniowania IR emitują także światło widzialne. Obecnie w terapii stosuje się przede wszystkim różnego rodzaju generatory świetlne. Generatory nieświetlne Najprostszymi generatorami promieniowania podczerwonego są grzejniki, otwarte lub w osłonie, z oporowym drutem metalowym nawiniętym na izolator lub wtopionym w materiał ceramiczny. Intensywność promieniowania i długość fali zależą od stopnia rozgrzania drutu oporowego. Podczas emisji promieniowania podczerwonego pacjent odczuwa ciepło, nie widząc żadnego światła. Generatory nieświetlne emitują promieniowanie w zakresie IR-B, które cechuje się małą zdolnością wnikania w głąb skóry. Są więc stosowane głównie wtedy, gdy chodzi o nagrzanie powierzchniowych warstw skóry. Czas zabiegu należy stopniowo wydłużać od 10 do 20 min. Pacjent powinien trzymać w ręce włącznik generatora i włącznik urządzenia przyzywającego perso nel. Przeciwwskazania są takie same jak do wszystkich zabiegów ciepłoleczniczych. Generatory świetlne Generatory świetlne to najczęściej większe żarówki działające na tej samej zasa dzie co zwykłe żarówki oświetleniowe. Włókno takiej żarówki rozgrzewa się do temperatury ok. 3000°C, emitując promienie podczerwone i widzialne. Szczyt emi sji następuje ok. 1000 nm, jednak widmo promieniowania rozciąga się od długich fal podczerwonych przez promieniowanie widzialne do promieniowania nadfiole towego (UV zostaje zaabsorbowane przez szkło żarówki). Mniej więcej 50% pro mieniowania takich generatorów stanowią promienie IR-A. W celu eliminacji „bia łego” światła stosuje się czerwone filtry. Niekiedy szkło takiej żarówki jest czerwo ne. Do generatorów świetlnych zalicza się również świetlanki, czyli budki świetlne, omówione w rozdziale na temat ciepłolecznictwa. Promienniki podczerwieni stosowane w lecznictwie można podzielić na trzy grupy: 'f Wysokotemperaturowe, o temperaturze powierzchniowej 2600-2700°C, emitu jące jasnoczerwone krótkofalowe promieniowanie podczerwone i widzialne. Są to żarówki z oporowym włóknem wolframowym lub węglowym, wypełnione rozrzedzonym azotem. Intensywność promieniowania i długość fali zależą od stopnia rozgrzania drutu oporowego. Jeśli są z bezbarwnego szkła, to, zależnie od budowy i mocy, mogą emitować do ok. 95% krótkofalowego promieniowa nia podczerwonego oraz ok. 5% światła widzialnego, a jeśli są z czerwonego szklą, to widzialne promienie zostają zaabsorbowane, a emitowane są promienie podczerwone. Promienniki typu „słońce elektryczne”, których zasadniczą część stanowią spi rale lub taśmy grzejne nawinięte na odpowiednie izolatory. Ich temperatura po wierzchniowa jest niższa niż urządzeń pierwszej grupy, mieści się bowiem w granicach 700-1000°C, w związku z czym emitują ciemnoczerwone długofa lowe promienie podczerwone. * Promienniki ksenonowe lub halogenowe. W tej grupie wyróżnić należy nowo czesny promiennik Hydrosun, którego zasadniczą część stanowi żarówka halo genowa i filtr wodny zatrzymujący długofalowe promieniowanie IR i prawie trzykrotnie zwiększający natężenie promieniowania w stosunku do naturalnego promieniowania słonecznego. Dzięki temu wyeliminowane zostaje powierz chowne działanie ciepła z jego niekorzystnymi efektami w postaci bólu, ograni czające czas naświetlania i możliwość głębokiego działania ciepła. Uzyskane Ryc 41 Promiennik IR-A z filtrem wodnym Hydrosun 500. Ryc 42. Nagrzewanie rąk promieniami podczerwonymi przy użyciu aparatu Hydrosun. 281 I promieniowanie IR-A umożliwia głębokie przegrzanie tkanek w obrębie pola 0 średnicy 25 cm z odległości promiennika 25 cm od powierzchni ciała. Zabieg promieniami IR-A emitowanymi przez Hydrosun doskonale zastąpić może tra dycyjny Sollux. W dodatku działanie przefiltrowanego promieniowania pod czerwonego IR-A emitowanego przez lampę Hydrosun jest korzystniejsze niż działanie konwencjonalnego promieniowania podczerwonego: unika się prze grzania, zaczerwienienia i wysychania skóry, można stosować większe dawki promieniowania i uzyskuje się głębsze działanie. Wskazania do stosowania lam py Hydrosun obejmują m.in. przewlekłe choroby zwyrodnieniowe narządu ru chu, przewlekłe stany po urazach sportowych, niektóre choroby skóry i górnych dróg oddechowych. Użytkownikom lampy Hydrosun należy przypomnieć o obowiązku okresowej kontroli stanu filtra wodnego i o konieczności wymienienia go w przypadku stwier dzonego ubytku wody, ponieważ dalsze posługiwanie się nim grozi oparzeniem pa cjentów. Do tradycyjnych lamp emitujących promieniowanie podczerwone, stosowanych od dawna w lecznictwie, należą: Lampa Sollux, składająca się z odpowiedniej żarówki osadzonej w parabolicz nym metalowym reflektorze zaopatrzonym w nasadę zakończoną wymiennym tubusem o odpowiedniej (różnej) średnicy otworu. Lampa przymocowana jest do stojaka. Tubus pozwala na stosowanie różnych filtrów (czerwonego, niebie skiego, fioletowego). Lampy Sollux wytwarzane są w 2 odmianach: statywowej 1 stołowej. Lampa Sollux typu statywowego na ogół jest wyposażona w 1000-watową żarówkę, wytwarzającą temperaturę ok. 300°C, a stołowa zaopatrzona jest w słabszą żarówkę. Żarówka jest umieszczona w metalowym tubusie, zwę żającym się ku przodowi, służącym za reflektor. Reflektor, zakończony nasadką służącą do umieszczania filtra, można przesuwać w kierunku pionowym za po mocą uchwytu obejmującego rurę statywu. Oś reflektora można ustawiać pod różnymi kątami względem poziomu. Reflektora można używać bez stożkowych tubusów (nasad) ograniczających średnicę strumienia światła. Światło nieprzepuszczone przez filtr ma barwę białą. Ze względu na działa nie przeciwbólowe i wywoływanie przekrwienia białe światło stosowane jest często w chorobach zębów i zatok szczękowych. Istnieje wiele specjalnych fil trów umożliwiających uzyskanie światła o różnej barwie, tj. o różnej długości fali świetlnej. Filtry zmniejszają równocześnie całkowite natężenie promienio wania i siłę działania cieplnego. Najczęściej stosuje się filtr czerwony, umożli wiający zastosowanie średniej dawki, lub filtr niebieski, pozwalający na uzyska nie małej dawki ciepła. Filtr niebieski, działający przeciwzapalnie i uspokajają co, stosuje się, m.in. w chorobach przebiegających ze zwiększoną wrażliwością na ciepło, np. w neuralgii nerwu trójdzielnego i odmrożeniach. Filtr czerwony stosuje się przede wszystkim w stanach zapalnych. Dostarcza on granicznego promieniowania podczerwonego, przyczyniając się do zwiększenia ukrwienia tętniczego. Innych filtrów praktycznie się nie stosuje. Lampa Minina, w której żarówka węglowa 30-100-watowa osadzona jest w pa rabolicznym reflektorze zaopatrzonym w rączkę. Jest to więc ręczny reflektor. Szkło klosza lampy lub żarówka mogą mieć różną barwę (czerwoną, niebieską, fioletową, białą). 1 i * Kabina do naświetlań promieniowaniem podczerwonym całego ciała, o tempe raturze wewnątrz 40-60°C. Zasady wykonywania naświetlań promieniami podczerwonymi Dawkę promieniowania podczerwonego określa się na podstawie subiektywne go wrażenia ciepła odbieranego przez pacjenta. Wyznacza ją odległość generatora promieniowania podczerwonego od skóry, kąt, pod którym promienie padają na skórę, i czas naświetlania. Nie bez znaczenia jest też wielkość powierzchni naświe tlania. Zgodnie z zasadami fizyki natężenie promieniowania elektromagnetycznego jest odwrotnie proporcjonalne do kwadratu odległości od źródła promieniowania (I = = I/d2). Oznacza to np., że odsunięcie generatora stojącego w odległości 50 cm na odległość 1 m spowoduje 4-krotne zmniejszenie natężenia promieniowania. Od wrotnie, zmniejszenie odległości o połowę powoduje 4-krotne zwiększenie natęże nia promieniowania. Natężenie promieniowania elektromagnetycznego jest też pro porcjonalne do kosinusa kąta padania (I = cos a ) . Maksymalne promieniowanie występuje, gdy lampa jest ustawiona prostopadle do powierzchni. Przy wzroście odchylenia lampy od prostopadłego ustawienia natężenie promieniowania zmniej sza się proporcjonalnie do kosinusa kąta. Odległość i ustawienie promiennika powinny być takie, aby pacjent odczuwał przyjemne, ale jednak dość intensywne ciepło. Należy pamiętać, że granicę tole rancji wyznacza pojawiający się ból, do granicy tej jednak nie należy się zbliżać. Odległość pacjenta od źródła promieniowania zależy zarówno od jego rodzaju (mocy), jak i od osobniczej wrażliwości. Lampę Minina trzyma się zazwyczaj w odległości ok. 10 cm od skóry, lampę Sollux umieszcza się, zależnie od jej wiel kości i mocy, od ok. 30 (mniejszy model o małej mocy) do 120 cm (duży model 0 większej mocy) od pacjenta. W przypadku zastosowania filtra odpowiednio do jego barwy i wrażliwości chorego odległość się zmniejsza. Czas trwania zabiegu wynosi na ogół 15-20 min. Z uwagi na to, że działanie ciepła utrzymuje się przez ok. 1-2 h, zabiegi można wykonywać kilka razy dziennie. Skóra po zabiegu może być lekko różowa. Objawem przedawkowania jest pojawienie się rumienia zapal nego skóry. Należy wtedy bezwzględnie zabiegi przerwać. W czasie leczenia seryjnymi naświetlaniami w zasadzie nie zwiększa się dawki promieniowania podczerwonego, ponieważ nie następuje przyzwyczajenie organi zmu na działanie ciepła wytwarzanego przez promieniowanie IR. Powstająca pigmentacja skóry nie osłabia działania cieplnego promieniowania podczerwonego. W przypadku łącznego naświetlania promieniami podczerwonymi 1 nadfioletowymi należy ustalić dawkę na zasadach podanych niżej dla promienio wania nadfioletowego. Przy ustalaniu dawki naświetlań należy kierować się rodza jem choroby, jej stadium i indywidualną wrażliwością pacjenta. Optymalną dawkę dla pacjenta ustala się podczas kilku pierwszych zabiegów przez stopniowe, łagod ne zwiększanie małych dawek do poziomu powodującego przyjemne odczucie cie pła. Szczególną ostrożność należy zachować przy występowaniu obrzęków, zmian troficznych skóry, zaburzeń naczynioruchowych, niedowładów i porażeń. 283 Zaburzenia czucia stanowią przeciwwskazanie do naświetlania promieniami podczerwonymi. Zagrożenia podczas zabiegów: Najczęściej są to: » Oparzenia I, II i III stopnia (zwłaszcza u osób z zaburzeniami czucia; bardzo wrażliwe są blizny i bliznowce). Stopień oparzenia zależy od odległości skóry od generatora, równomierności lub nierównomiemości rozproszenia promienio wania podczerwonego i od osobniczej wrażliwości naświetlanych tkanek (zależ nej od stanu organizmu). Udar cieplny powstaje wtedy, gdy przy intensywnym działaniu na organizm cie pła mechanizmy termoregulacji nie nadążają z jego usuwaniem. Może tak się zdarzyć w przypadku nieodpowiedniej odzieży, braku wentylacji pomieszcze nia, dużej wilgotności powietrza lub odwodnienia organizmu. Zapobieganie i postępowanie w ramach pierwszej pomocy opisano w rozdziale o promienio waniu słonecznym (p. str. 319 i nast.). * Uszkodzenia narządu wzroku (m.in. zapalenie spojówek, zaćma). » Porażenie prądem elektrycznym. * Paradoksalny odczyn naczyniowy (nagły skurcz naczyń, ból, sinica). Zasady bhp przy wykonywaniu naświetlań promieniami podczerwonymi: * Pacjent powinien wygodnie siedzieć lub leżeć z odsłonięta częścią ciała, która ma być naświetlona. * Należy chronić oczy pacjenta i osoby wykonującej zabieg okularami przeciw słonecznymi (promieniowanie przenika także przez zamknięte powieki). * Lampę należy ustawić tak, by w razie pęknięcia nie oparzyła pacjenta. * Z pola zabiegu należy usunąć wszystkie przedmioty łatwopalne, metalowe oraz te, które mogłyby się zniszczyć pod wpływem ciepła. * Skóra poddana zabiegowi powinna być czysta. Wszystkie ślady maści lub kre mów należy zmyć. » W przypadku chorób, którym mogą towarzyszyć zaburzenia czucia (np. niedo włady i porażenia), należy sprawdzić czucie ciepła za pomocą probówek z cie płą i zimną wodą. » Pacjenta należy pouczyć o tym, że w trakcie zabiegu nie może zmieniać pozycji ciała, dotykać lampy ani jej przesuwać. *> Pacjent powinien również wiedzieć, że jeśli wystąpią u niego jakiekolwiek dole gliwości (np. uczucia nadmiernego ciepła), musi natychmiast zgłosić to wyko nującemu zabieg. -< Wykonujący zabieg jest zobowiązany sprawdzić stan skóry pacjenta przed za biegiem, kilkakrotnie w czasie zabiegu i po nim. * W celu uniknięcia zaburzeń ortostatycznych, w następstwie obniżenia ciśnienia krwi przez zabieg, osoby starsze powinny powoli przyjmować pozycję pionową po zabiegu. Wskazania do leczenia promieniami podczerwonymi Są takie same, jak wskazania do ciepłolecznictwa, obejmują m.in. przewlekłe stany zapalne, zwłaszcza narządu ruchu, stare zmiany pourazowe narządu ruchu, zespoły bólowe, stany po przebytym bakteryjnym zapaleniu skóry i tkanek mięk kich, nacieki po wstrzykiwaniu leków, zaburzenia troficzne skóry, zapalenie pęche rza moczowego, zapalenie zatok przynosowych, kamicę nerkową i żółciową, prze wlekłe zapalenie przydatków u kobiet. Wskazanie stanowią również oparzenia pro mieniami nadfioletowymi i diatermią krótkofalową. Wskazane jest stosowanie promieni podczerwonych do ogrzania skóry i chłodnych części ciała przed niektó rymi zabiegami fizjoterapeutycznymi, np. masażem czy gimnastyką (tylko u pa cjentów ze sprawnym krążeniem). Przeciwwskazania do leczniczego stosowania promieniowania podczerwonego Są takie same, jak przeciwwskazania do zabiegów ciepłoleczniczych, a więc obejmują wszystkie choroby, które pod wpływem ciepła zaostrzają się, m.in. ostre stany zapalne, wczesne stany pourazowe, ostre choroby skóry, uszkodzenia skóry pod wpływem promieni jonizujących, żylaki, stany zagrażające krwawieniem, za burzenia ukrwienia kończyn dolnych, zaburzenia regulacji ciśnienia krwi, guzy skóry, zaburzenia świadomości, również po lekach, niewydolność krążenia. Prze ciwwskazanie stanowią również choroby, w których przebiegu występują trudności w ustaleniu dawki na podstawie kryteriów subiektywnych, np. zaburzenia czucia. Przeciwwskazane jest stosowanie promieni IR na obszary ciała z zaburzeniami krą żenia tętniczego, w których tętnice i tętniczki źle reagują na czynniki rozszerzające je (miażdżyca tętnic, przeszczepy skórne, uszkodzenia tętnic). U w a g a l W sporcie przeciwwskazane jest miejscowe stosowanie ciepła przed zawodami, ponieważ powstające przekrwienie skóry wywołuje niedokrwienie mięśni. PROMIENIOWANIE NADFIOLETOWE (UV) Jest to promieniowanie elektromagnetyczne, które w widmie promieniowania sło necznego znajduje się bezpośrednio za obszarem fioletu światła widzialnego. Za miast pełnej polskiej nazwy „promienie nadfioletowe” najczęściej stosuje się skrót anglojęzycznego określenia „ultraviolett” - UV. Spośród wszystkich rodzajów promieniowania słonecznego właśnie promienio wanie nadfioletowe wywiera największy wpływ na organizm ludzki, jednocześnie jest niewidzialne przez człowieka i nie wywiera działania cieplnego na tkanki. Pro mieniowanie UV, podobnie jak promieniowanie widzialne, ulega odbiciu, załama niu i absorpcji, jest jednak silniej absorbowane przez atmosferę i cechuje się więk 285 szą energią niż światło widzialne, w związku z czym wywiera działanie fotoche miczne (procesy fotosyntezy, utleniania lub redukcji, fotolizy, fotoizomeryzacji). Dzieli się je na trzy obszary: * UV-A o długości fali 400(380)-315 nm; * UV-B o długości fali 315-280 nm; * UV-C o długości fali 280-200(100) nm. W promieniowaniu słonecznym, zależnie od kąta padania, na 1 część promie niowania UV-B przypada od 15 do 100 części promieniowania UV-A. Natężenie promieniowania UV-B wzrasta wraz ze wzrostem wysokości ponad poziomem mo rza oraz w miarę zbliżania się do równika. Człowiek jest eksponowany na promie niowanie UV-B o zakresie 300-315 nm, ponieważ zakres 280-300 nm zostaje za trzymany przez warstwę ozonową. Promieniowanie nadfioletowe o długościach fali poniżej 290 nm nie dociera do powierzchni Ziemi. Wywiera jednak bardzo silne działanie biologiczne, ponieważ cechuje się dużą energią kwantów światła zdolną do jonizacji atomów i cząsteczek. To działanie fotochemiczne jest przede wszystkim działaniem destrukcyjnym i mo dyfikującym kod genetyczny (mutagennym). Promienie UV-C i UV-B mogą powo dować zmiany struktury kwasów nukleinowych w jądrach komórek i denaturować białka, a tym samym zabijać komórki, wirusy, bakterie. Rozkładają też aminokwa sy i zmieniają strukturę białek, co w konsekwencji prowadzi do inaktywacji niektó rych enzymów. Należy to brać pod uwagę, zwłaszcza podczas stosowania różnych leków, ponieważ przy równoczesnym naświetlaniu organizmu promieniami nadfio letowymi mogą wystąpić niepożądane reakcje ogólne. Najsilniejszym tego rodzaju działaniem cechują się promienie UV-C, które na szczęście nie docierają do powierzchni Ziemi, przede wszystkim dzięki warstwie ozonowej w atmosferze. Słoneczne promieniowanie nadfioletowe jest również roz praszane i pochłaniane przez inne składniki powietrza, które napotyka, przecho dząc przez atmosferę, a także przez zanieczyszczenia i chmury. Istnieją trudności w określeniu granicy długości fali promieniowania nadfioletowego, od której za czyna się działanie jonizujące. Wyznaczenie tej granicy stanowi zasadniczy waru nek opracowania odpowiednich przepisów ochrony przed promieniowaniem joni zującym. Szwedzki Instytut Ochrony przed Promieniowaniem przyjmuje jednak, że granicę taką stanowi długość fali 100 nm, co oznacza, że krótsze długości fal pro mieniowania elektromagnetycznego wymagają stosowania przepisów o ochronie przed promieniowaniem jonizującym. Oprócz wymienionych wyżej ujemnych skutków działania krótkofalowego pro mieniowania nadfioletowego istnieją również skutki korzystne, które w dodatku są wielokierunkowe i bardzo istotne dla zdrowia. Należy do nich zapoczątkowanie syntezy witaminy D, działanie immunomodulujące, wzmacnianie własnych mecha nizmów obronnych organizmu, zwiększanie wydolności ogólnej, ekonomizacja czynności krążenia. Promienie nadfioletowe wpływają aktywująco na wiele ukła dów enzymatycznych, w tym na układ oksydoredukcyjny, i oddziałują na układ gruczołów dokrewnych, przede wszystkim pobudzają przysadkę. Działają pobu dzająco, a zarazem normalizująco na układ autonomiczny. W pierwszym okresie po naświetleniu promieniami UV do czasu pojawienia się rumienia występuje sympatykotonia, natomiast po nim wagotonia. Biihring i wsp. stwierdzali po seryjnych naświetlaniach promieniami UV przestrojenie czynnościowe układu autonomicz- I 286 Tabela 42. Cechy poszczególnych pasm promieniowania nadfioletowego uv-c UV*A U V -B Długość fali 400-315 nm 315-280 nm 280-200 (100) nm Przenikanie przez skórę Do warstwy rozrod czej naskórka, w okolice naczyń Nie przenika przez naskórek Nie dociera do Ziemi Przenikanie przez szkło Okienne Tylko przez szkło kwarcowe Tylko przez szkło kwarcowe Działanie fotochemiczne Słabe Bardzo silne Najsilniejsze Rumień skóry Tylko w bardzo du żych dawkach lub w przypadku obecno ści w organizmie fotosensybilizatora Silny, po okresie utajenia Silny Pigmentacja skóry Natychmiastowa, bezpośrednia (utle nienie melaniny) po dużych dawkach, bez rumienia Późna, pośrednia (melanogeneza), po 2-3-5 dniach, na ogół z rumieniem Rola pigmentacji skóry Chroni głównie przed promieniowaniem wi dzialnym i podczer wonym Chroni głównie przed promieniowaniem wi dzialnym i podczer wonym Rola zgrubienia na skórka (akantoza) i hiperkeratozy Zmniejszenie wnika nia promieniowania UV, zmniejszenie wrażliwości rumieniotwórczej Zmniejszenie wnika nia promieniowania UV, zmniejszenie wrażliwości rumieniotwórczej Fotosensybilizacja Reakcje fototoksyczne, fotoalergiczne Reakcje fotoalergicz ne, w mniejszym stopniu fototoksyczne Synteza witaminy D Brak Synteza wit. D3 (cholekalcyferol), wit. D2 (ergokalcyferol) Brak Wskazania PUVA, kosmetyka, wybrane choroby skóry Wspomaganie lecze nia, profilaktyka Tylko do dezynfekcji Przeciwwskazania Gruźlica płuc, ostre choroby, nadczynność tarczycy, nowotwory, niewydolność krążenia, zaburzenia ukrwienia, znamiona, zagrożenie krwawieniem, zagrożenie reakcją fototoksyczną lub fotoalergiczną, inne choroby. Nie stosować u albinosów C echy ■ Wytwarzane jedynie przez specjalne lam py. Służy do dezynfekcji pomieszczeń zabiegowych, sprzę tu, wody Absolutne przeciw wskazanie w zdro wiu 1chorobie I Sj nego podobne do tego, które jest wynikiem treningu fizycznego, wyrażające się m.in. zwolnieniem spoczynkowego i wysiłkowego tętna. Pod wpływem promienio wania UV następuje poprawa samopoczucia i reaktywności organizmu. Serie ogól nych naświetlań promieniami nadfioletowymi z dużym udziałem UV-A zwiększają zawartość wapnia i fosforanów w surowicy krwi. Pod wpływem promieniowania UV zmniejsza się lepkość krwi, poprawia zaopatrzenie tkanek w tlen i zwiększają się zdolności fagocytame krwinek białych. Promienie nadfioletowe powodują uwolnienie z komórek tucznych do krwi histaminy. Wywołują też uwolnienie z ele mentów komórkowych skóry kinin i interleukin. Uważa się, że z keratynocytów pod wpływem promieniowania nadfioletowego zostają uwolnione prostaglandyny, a ze ścian naczyń krwionośnych skóry prostacyklina. Promienie nadfioletowe wy wierają działanie przeciwbólowe. Działają też na komórki Langerhansa występują ce w skórze, które biorą udział w mechanizmach obronnych ustroju i odporności komórkowej. Promieniowanie UV-B uszkadza te komórki i pobudza rozmnażanie supresyjnych limfocytów T hamujących powstawanie przeciwciał. Na utrzymywa nie się przez pewien czas rumienia powodowanego przez UV-B wpływa tlenek azotu. Wnikanie promieniowania nadfioletowego do skóry Odbijanie i absorpcja promieniowania elektromagnetycznego zależy od struktu ry skóry, jej unaczynienia, pigmentacji, a głównie od długości fali i od kąta pada nia. Głębokość przenikania promieniowania nadfioletowego przez skórę zależy od długości fali, osobniczych właściwości skóry i jej mechanizmów ochronnych (bar wy i grubości naskórka). Promieniowanie UV-C, wnikając najwyżej na głębokość ok. 40-50 pm, pochłaniane jest w całości przez warstwę rogową naskórka i nie do ciera do naczyń krwionośnych. Natomiast przede wszystkim promieniowanie UV-A i w mniejszym stopniu UV-B przenikają do skóry właściwej. Ogólnie należy stwierdzić, że większa część promieni nadfioletowych zostaje zaabsorbowana w górnych warstwach rogowych naskórka, a raczej nie więcej niż 10% UV-B i 40-50% UV-A osiąga komórki warstwy podstawnej naskórka. Wrażliwość na promieniowanie UV zmniejsza 20-krotnie zgrubienie naskórka i opalenizna, rozwi jające się pod jego wpływem. Zbrunatnienie skóry rozwija się powoli przez 2-3 ty godnie codziennego napromieniowania, w rezultacie tolerancja na światło słonecz ne stopniowo wzrasta: czas nasłonecznienia bez wywołania rumienia skóry z po czątkowych 10 min wydłuża się na koniec tego okresu do ok. 5 h, zależnie oczywiście od typu skóry. Należy podkreślić, że im więcej skóra ma melanocytów zawierających melaninę, tym intensywniejsza powstaje opalenizna po opalaniu się. Skóra osobników, w której jest brak melaniny, np. albinosów, nie ulega zbrązowieniu pod wpływem światła słonecznego, lecz ulega oparzeniu! W tych przypadkach konieczne jest sta łe stosowanie odpowiednich kremów ochronnych. ! 288 Promieniowanie UV-A Ponad 95% energii całkowitego promieniowania nadfioletowego stanowi pro mieniowanie UV-A. Promieniowanie UV-A działa ok. 1000 razy słabiej na skórę niż UV-B. W godzinach południowych jego intensywność jest jednak 100 razy większa niż UV-B. Przenika ono przez szkło okienne. Spośród wszystkich rodza jów promieniowania UV dociera w skórze najgłębiej, bo do warstwy rozrodczej naskórka, w której powstaje melanina, i w okolice naczyń krwionośnych. Cechuje się słabszym działaniem fotochemicznym. Nie wywołuje prawie wcale odczynu ru mieniowego skóry (tylko w bardzo dużych dawkach!). W wystarczająco dużych dawkach powoduje tzw. natychmiastową, bezpośrednią lub szybką (15-30 min) pigmentację skóry, polegającą na ciemnieniu wskutek utlenienia melaniny - barw nika występującego w normalnie ukrwionej skórze. Melanina jest mieszaniną polimerów, brązowoezarnej eumelaniny i żółto-czerwono-brunatnej feomelaniny, absorbującą promieniowanie UV i widzialne. Jest po czątkowo prawie bezbarwna. Dopiero po przetransportowaniu przez melanosomy do keratynocytów w warunkach wystarczających dostaw tlenu ulega utlenieniu wskutek działania UV-A i uzyskuje barwę brunatną. Następuje to po krótkim cza sie utajenia, bez uprzedniego wywołania rumienia. Potrzebne są jednak wysokie dawki promieniowania (ok. 25 J/cm2). Tlenu do tego procesu dostarcza krążenie krwi i dlatego w przypadku miejscowego niedotlenienia skóry (np. niedokrwienia wskutek ucisku) działanie promieniowania UV-A nie powoduje opalenizny w tym miejscu. Teoretycznie utlenianie melaniny może wywołać każdy zakres promienio wania UV. Praktycznie jednak z powodu redukującego działania i charakterystyki absorpcyjnej występujących w skórze takich związków, jak cysteina i kwas askor binowy, jest to możliwe głównie na skutek działania fotonów UV-A. Należy zaznaczyć, że małe dawki promieniowania UV-B i tylko maksymalnie duże dawki promieni UV-A zwiększają wytwarzanie melaniny i przyspieszają jej transport, bez zwiększenia liczby melanocytów. Ten proces powodujący powstanie większej ilości prawie bezbarwnej melaniny, która następnie musi zostać utleniona, nosi nazwę pośredniej pigmentacji. Oczywiście w każdym przypadku natężenie promieniowania UV musi być niższe od progu wywoływania rumienia fotoche micznego. Praktycznie ważne dla solariów jest to, by stosowane progowe natężenie UV, powodujące zbrunatnienie skóry, było zawsze niższe od natężenia progowego wywołującego rumień skóry. W przeciwnym razie dojść może do uszkodzenia skó ry. Jeśli promieniowanie UV przekracza granice tolerancji organizmu, powstaje pod wpływem UV-B oparzenie słoneczne, odpowiadające oparzeniu II stopnia. Do chodzi do uszkodzenia jąder komórek warstwy podstawnej naskórka, zaczerwienie nia skóry i powstania pęcherzyków. Naturalne mechanizmy reparacyjne usuwają te uszkodzenia skóry, jednak następne oparzenia mogą te mechanizmy wyczerpać. Dochodzi wtedy do starzenia się skóry, a w pewnych przypadkach do raka skóry. Barwnik skóry pochłania promieniowanie słoneczne, w związku z czym zbrązowienie skóry pod wpływem UV-A chroni ją przed tymi promieniami w ok. 10%, a całkowita opalenizna spowodowana działaniem UV-B chroni ją 10 razy lepiej. Należy jednak dodać, że ochrona przed światłem, jaką stwarza zbrunatnienie skóry, odpowiada tylko wskaźnikowi ochrony przeciwsłonecznej (SPF - ang. sun protection factor) 2-4. Przede wszystkim bowiem zbrązowienie skóry chroni organizm przed promieniowaniem widzialnym i podczerwonym. Opalenizna stanowi więc barierę utrudniającą tym promieniom słonecznym wnikanie do ustroju i tym sa mym wspomaga mechanizmy termoregulacji, utrzymujące w pewnych granicach stałą temperaturę ciała. Natomiast właściwą ochronę przed promieniowaniem UV stanowi grubiejący pod ich wpływem naskórek (akantoza), dzięki któremu nie do chodzi do głębszego wnikania i dotarcia tego promieniowania do barwnikowych komórek warstwy podstawnej, leżącej na pograniczu naskórka i skóry właściwej. Energia słoneczna przyspiesza rogowacenie keratynocytów, co z jednej strony zwiększa grubość naskórka, a z drugiej powoduje proliferację komórek w warstwie rozrodczej. Gruba warstwa zrogowaciałego naskórka, jaka powstaje w ciągu ok. 2-3 tygodni pod wpływem codziennej aplikacji dawki podrumieniowej, zmniejsza mniej więcej 4-krotnie przenikanie światła, zwłaszcza jeśli naskórek jest wilgotny. Dopiero zbrązowienie skóry i zgrubienie naskórka łącznie stanowi istotną, ale nie całkowitą, ochronę przed światłem. Należy podkreślić, że pod wpływem środków uwrażliwiających skórę na światło (fotosensybilizatorów) lub po zastosowaniu maksymalnie dużego natężenia promieniowania UV-A może również nastąpić melanogeneza (synteza barwnika skóry). Tego rodzaju sposób postępowania obciążo ny jest jednak dużym ryzykiem uszkodzeń tkanek i innych powikłań. Pod wpływem promieniowania UV-A mogą w pewnych okolicznościach wystę pować reakcje fototoksyczne i fotoalergiczne (p. dalej). Te reakcje występują rów nież pod wpływem promieniowania UV-B. Należy jednak nadmienić, że bardzo szkodliwa jest kumulacja podostrych ekspozycji na promieniowanie UV-A. Docho dzi do niej często, ponieważ w porównaniu z promieniowaniem UV-B dociera go więcej do Ziemi, nie jest w takim stopniu osłabiane przez warstwę ozonową, prze nika przez chmury i szkło, a jego natężenie nie zależy od pory dnia. W dodatku wnika głębiej w skórze niż UV-B. Początkowe skutki działania promieniowania UV-A są niedostrzegalne, ponieważ brak jest alarmowej reakcji w postaci rumienia skóry. Do zmian patologicznych powodowanych przez długotrwałą ekspozycję na promieniowanie UV-A należą: * Zmiany struktury, funkcji i wyglądu skóry o charakterze przedwczesnego sta rzenia. Należą do nich suchość i łuszczenie się naskórka, nadmierne rogowace nie i pogrubienie naskórka, utrata sprężystości, ścieńczenie skóry, obwisłość skóry, zmarszczki, bruzdy, plamy barwnikowe, przebarwienia, odbarwienia, przerost gruczołów łojowych. Zmiany w skórze właściwej obejmują komórki Langerhansa i mikrokrążenie. Przebiegają też z podostrym stanem zapalnym i uwalnianiem cytokin. * Udział w procesie powstawania raka skóry, przez wpływ na powstanie mutacji genów regulujących wzrost i różnicowanie komórek. Uszkadza nici DNA. * Indukcja immunosupresji. * Znaczący udział w reakcjach fototoksycznych i fotoalergicznych i w powstawa niu fotodermatoz. Promieniowanie UV-B Jest też nazywane promieniami Dorno. Promieniowanie UV-B nie przenika przez zwykłe szkło okienne, lecz tylko przez szkło kwarcowe. Nawet w niewiel kich dawkach wywołuje silny odczyn rumieniowy w skórze po różnych okresach 290 utajenia, zależnych od dawki, uwalnia bowiem z magazynów skóry histaminę, roz szerzającą silnie naczynia krwionośne, przede wszystkim włosowate. Uważa się, że powoduje również uwolnienie pewnych prostaglandyn, prostacyklin i kinin. Ten fotochemiczny rumień, występujący wskutek działania promieniowania UV-B w przypadku naświetlania skóry promieniami słonecznymi, jest poprzedzony krót kotrwałym rumieniem cieplnym wskutek równoczesnego działania występujących wśród nich promieni podczerwonych. Aczkolwiek promieniowanie UV-B nie wnika głębiej poza naskórek, to jednak przez krew w naczyniach krwionośnych oddziałuje wyraźnie na układ krwiotwór czy i przemianę materii. Przedawkowane powoduje oparzenia słoneczne. Promieniowanie UV-B wywołuje melanogenezę, czyli powoduje bezpośrednie tworzenie barwnika skóry przez przekształcenie DOPA-oksydazy w tyrozynazę, która z kolei powoduje w melanocytach utlenienie DOPA do melaniny. Po mniej więcej 2-3 dniach występuje widoczne zbrązowienie skóry wskutek powstania no wej melaniny. Na aktywność tyrozynazy, a w konsekwencji na proces melanogenezy, wpływa wiele czynników, np. hormon szyszynki, melatonina, obniża tę aktyw ność, zmniejszając tym samym tworzenie melaniny w skórze, zwiększa ją nato miast witamina D3, estrogeny czy hormon melanotropowy. Promieniowanie UV-B powoduje więc powolny rozwój opalenizny. Promieniowanie UV-B w znacznie większym stopniu niż UV-A powoduje po grubienie skóry. Promienie UV-B (głównie w zakresie długości fali 280-310 nm, przy maksi mum ok. 290-300 nm) zapoczątkowują syntezę witaminy D3. Pod ich wpływem z 7-dehydrocholesterolu występującego w warstwie podstawnej skóry i naskórka powstaje prowitamina, która po połączeniu z transportową globuliną zostaje prze niesiona z krwią do wątroby, gdzie ulega przekształceniu w kalcyferol. Dopiero w nerkach przekształca się on w czynną witaminę D3 - cholekalcyferol (w procesie tym bierze udział parathormon, hormon przytarczyc). Witamina D3 wywiera działanie przeciwkrzywicze, a ponadto uczestniczy w wielu procesach biologicznych, m.in. w tych, które są sterowane przez układ na rząd wzroku-szyszynka. Receptory dla witaminy D3 stwierdzono w komórkach prawie wszystkich narządów, m.in. przysadki i wysp trzustki. Dzięki związaniu w jądrach komórkowych z odpowiednim receptorem witamina ta indukuje syntezę swoistego białka, które wpływa na funkcje komórki. Wywiera też wpływ na czyn ności zewnątrz- i wewnątrzwydzielnicze gruczołów płciowych. Odpowiednie stę żenie witaminy D3 zwiększa wytwarzanie barwnika w skórze, ograniczając tym sa mym dalsze jej tworzenie. Pigmentacja skóry i występujące również pod wpływem promieniowania UV-B zgrubienie naskórka (akantoza) ogranicza wnikanie foto nów UV-B, zmniejszając fotosyntezę witaminy D3. Tak więc okresowo występują ce w bardziej słonecznych porach roku zmniejszenie wrażliwości skóry na działa nie fotochemiczne i zwiększenie jej w porach roku, gdy światła słonecznego jest mniej, należy do mechanizmów regulujących syntezę witaminy D3 w organizmie. Z chwilą gdy w organizmie powstanie wystarczająca ilość witaminy D3, dalsze działanie fotochemiczne promieni słonecznych powoduje powstanie zamiast niej związków biologicznie nieczynnych - lumisterolu i tachysterolu. Tak więc u ludzi nigdy nie dochodzi do intoksykacji witaminą D3, ponieważ dzięki wyżej opisanym mechanizmom w organizmie nie powstają nigdy nadmierne jej ilości. U ludzi z białą skórą powstaje więcej witaminy D3 aniżeli z ciemną. Jeśli skórę pokryje się kremem o współczynniku ochronnym większym niż 8, tworzenie witaminy D3 nie występuje. Syntezę witaminy D3 pobudzają rumieniowo podprogowe dawki pro mieniowania UV-B. Pod wpływem promieni UV-B powstaje również w skórze z ergosterolu ergokalcyferol nazywany witaminą D2. Wywiera on jednak działanie słabsze od wita miny D3 (70-90%). Optymalne stężenie witaminy D3 występuje po 25 min nasłonecznienia. Na świetlanie promieniami słonecznymi 2 razy w tygodniu przez 30 min normalnie odsłoniętych części ciała powinno zaspokoić zwykłe zapotrzebowanie organizmu na witaminę D. Zimą u dużej części mieszkańców środkowej i wschodniej Europy tworzy się w organizmie zbyt mało witaminy D3, w związku z czym istnieje ko nieczność przyjmowania preparatów witaminy D. Należy podkreślić, że jedyne źródło witaminy D, która może być dostarczana z pożywieniem, to wątroba ryb. Dzięki temu źródłu witaminy D Eskimosi mają szansę przeżyć w zdrowiu długą noc polarną. Promieniowanie UV-B i UY-C powoduje powstanie w skórze nadwodorotlenków steroidowych zaliczanych do silnie działających związków rakotwórczych. Uważa się, że promieniowanie o długości fali mniejszej niż 320 nm wywiera dzia łanie rakotwórcze. Przypuszcza się, że promieniowanie UV-B wywołuje immuno supresję, ponieważ uszkadza komórki Langerhansa i stymuluje rozmnażanie supresyjnych limfocytów T. Promieniowanie UV-C Jak to już podkreślono, w normalnych warunkach promieniowanie UV-C nie do ciera do powierzchni Ziemi. Wywiera najsilniejsze działanie fotochemiczne i ce chuje się najbardziej szkodliwym działaniem biologicznym. Promienie UV-C wy wierają działanie bakteriobójcze. Są wytwarzane przez specjalne lampy stosowane wyłącznie do wyjaławiania pomieszczeń zabiegowych służby zdrowia, różnego sprzętu i wody w basenach kąpielowych. Reakcje skóry na promieniowanie słoneczne Promieniowanie słoneczne składa się, co prawda, ze wszystkich wyżej omówio nych składników widma światła słonecznego, jednak tylko dwa z nich wywołują odczyny w naświetlanej skórze. I tak u przeciętnego mieszkańca Europy występują w zasadzie dwa rodzaje rumienia: pierwszy - bezpośredni rumień słoneczny poja wiający się już po 15-20 min nasłoneczniania skóry, i drugi rumień - pojawiający się po 3-24-godzinnym okresie utajenia. Rumień cieplny Rumień bezpośredni spowodowany jest rozszerzeniem naczyń krwionośnych skóry pod wpływem działania komponentu cieplnego promieniowania słonecznego 292 Tabela 43. Typy skóry - podział pod względem wrażliwości na promienie słoneczne iy p s C e c h y o s o b n ic z e Typ R e a k c je O p a rze n ie B rą z o w ie s k ó ry s k ó ry n ie s k ó ry i Jasna skóra, włosy rude lub blond, niebieskie oczy, liczne piegi, ciemniejsze po nasłonecznieniu, bar dzo jasne brodawki piersi Celtycki Żywe. Rumień występuje w (ecie po 5-10 min Występuje łatwo, bar dzo bole sne, łusz czenie się Skóry Słabe u Skóra nieco ciemniejsza niż w I typie, rzadkie pie gi. Oczy niebieskie lub brązowe. Włosy ciemny blond. Brodawki piersi jasne Jasnoskórego Europej czyka Żywe. Rumień występuje w lecie po 10-20 min Występuje łatwo, bar dzo bolesne Słabe ni Skóra jasna do jasnobrązowej, piegi występują pod wpływem słońca, włosy: szatyn, oczy jasne lub ciemne, brodawki piersi ciemne Ciemnoskó rego Euro pejczyka Słabe. Rumień występuje w łecie po 20-30 min Rzadko powstaje Przeciętne IV Skóra śniada, piegów brak, włosy: ciemny sza tyn lub czarne, oczy ciem ne, brodawki piersi ciemne Śródziem nomorski wschodni Słabe. Rumień powstaje w lecie po 45 min Rzadko powstaje Opalają się łatwo przy niewielkim nasłonecznieniu V Brązowa skóra Indianie z Ameryki Płn. Słabe Rzadko powstaje Opalają się r szybko już W przymałym j® nasłonecz- « nieniu Ł VI Czarna skóra Mieszkańcy Afryki, Ameryki Płd,, Au stralii, Indii Słabe W normal nych warun kach nigdy Nie opalają 9 się ;t j j j ; gj B j§ (promieniowania podczerwonego). Jest to więc rumień cieplny. Znika on mniej więcej po 15-20 min trwania. W czasie jego trwania następuje pocenie się, będące również następstwem działania cieplnego promieniowania słonecznego. Wielokrotne występowanie w tym samym miejscu rumienia cieplnego pozosta wia drobnoplamkowe żółtawe przebarwienie skóry. Rumień fotochemiczny Promienie UV, ściślej promienie UV-B, w wyniku uwolnienia wielu biologicz nie czynnych związków, przede wszystkim histaminy, wywołują miejscowo w skó rze silne rozszerzenie naczyń włosowatych, którego wyrazem jest pojawienie się po przeciętnym okresie utajenia 2-6, a nawet 24 h rumienia (e ry th e m a ), czyli za czerwienienia skóry w miejscu naświetlania. Zdolność wywoływania rumienia fo tochemicznego przez promieniowanie nadfioletowe zwiększa się wraz ze skraca niem się długości fali. Długofalowe promieniowanie UV-A (320-400 nm) ma ok. 100 razy mniejszą zdolność rumieniotwórczą niż promienie UV-B (290-320 nm). Najintensywniejsza pigmentacja skóry następuje po rumieniotwórczym działaniu promieniowania UV-B o długości fali ok. 300 nm. Stąd rumień fotochemiczny jest typową fotochemiczną reakcją skóry na promieniowanie UV-B, Należy podkreślić, że promienie UV-A w zwykłych dawkach nie wywołują rumienia fotochemiczne go, inny też jest mechanizm brązowienia skóry pod ich wpływem. Dlatego opisane niżej mechanizmy odnoszą się tylko do promieniowania nadfioletowego typu B oraz do naturalnego promieniowania słonecznego, którego stałym składnikiem jest promieniowanie UV-B. Jednak należy wiedzieć, że promieniowanie UV-A może również wywołać rumień fotochemiczny, ale do tego potrzebne jest działanie du żych niefizjologicznych dawek. Rumień skóry po UV-A ma przebieg dwufazowy. Najpierw bowiem wskutek utlenienia melaniny powstaje krótkotrwała hiperpigmentacja, a następnie w wyniku gromadzenia się melaniny w głębszych war stwach naskórka dochodzi do opóźnionej hiperpigmentacji. Okres utajenia, po którym pojawia się rumień fotochemiczny, jest tym krótszy, im większe było natężenie i im dłuższy był czas działania promieniowania. Barwa rumienia fotochemicznego może mieć różne odcienie barwy czerwonej, od lekkie go zaróżowienia do intensywnej barwy karminowoczerwonej, nawet z odcieniem sinawym. Intensywność rumienia fotochemicznego zależy nie tylko od długości fali zasto sowanego promieniowania nadfioletowego, ale także od intensywności emisji pro mieniowania, czasu napromieniowania, odległości ciała od źródła promieniowania, kąta padania promieni na naświetlaną powierzchnię (najsilniejsze działanie, gdy promienie padają prostopadłe), wrażliwości skóry (zależnej m.in. od grubości na skórka, okolicy ciała, wieku, typu skóry, właściwości genetycznych, dotychczaso wej ekspozycji na promieniowanie nadfioletowe i rodzaju przyjmowanych leków lub substancji chemicznych). Wymienione czynniki wpływają również na okres utajenia rumienia fotochemicznego. Zależnie od dawki oraz długości fali promieniowania nadfioletowego w skórze gromadzi się większa ilość melaniny, powodując jej ciemne zabarwienie. W miej scu naświetlania występuje również szybszy wzrost komórek naskórka oraz zwięk szenie liczby krwinek białych. Melanina jest barwnikiem wytwarzanym w melanocytach (przy udziale odpo wiednich enzymów z tyrozyny), tworząc skupiska, zwane melanosomami. Ma właściwości absorbowania promieniowania UV-A, UV-B oraz w paśmie światła widzialnego. Melanina ciemnej skóry ma więcej brązowoczamej eumelaniny, na tomiast melanina jasnej skóry ma więcej żółto-czerwono-brunatnej feomelaniny. Należy dodać, że ciemna skóra jest mniej wrażliwa na uszkodzenia wywoływane przez światło słoneczne niż jasna. Na syntezę melaniny oprócz promieniowania Z# A 2O nadfioletowego wpływa hormon przysadki (MSH) stymulujący melanocyty, hor mon adrenokortykotropowy przysadki (ACTH) i estrogeny. Melanosomy przesu wają się wzdłuż wypustek dendiytycznych melanocytów do otaczających ich keratynocytów, które stanowią ok. 85% komórek warstwy podstawnej naskórka. W keratynocytach melanina, gromadząc się pomiędzy jądrem komórkowym a po wierzchnią zwróconą do światła, absorbuje promienie nadfioletowe, chroniąc w ten sposób zawarte tam DNA. Promienie UV przyspieszają rozwój keratynocytów. Pobudzają też aktywność melanocytów. Już małe dawki promieniowania UV-B zwiększają wytwarzanie melaniny i przyspieszają jej transport, podczas gdy to samo powodują jedynie ekstremalnie duże dawki promieniowania UV-A (pośrednia pigmentacja). Promieniowanie UV nie powoduje powstawania no wych melanocytów. W miarę jak keratynocyty przesuwają się ku powierzchni naskórka, melanosomy rozpadają się, uwalniając ziarenka melaniny, które następ nie zostają usunięte wraz ze złuszczającym się naskórkiem. W bardziej wrażli wym typie skóry znajduje się tyle samo melanocytów, ile jest w skórze ciemnej. Melanocyty w skórze ciemnej zawierają więcej melanosomów, które są także większe i bardziej rozproszone. W skórze albinosów nie ma w ogóle melanocy tów, co wobec braku melaniny prowadzi po naświetleniu do ciężkich uszkodzeń skóry. Zbrunatnienie i zgrubienie naskórka może utrzymywać się, jeśli nie ma dalsze go działania promieniowania nadfioletowego, przez 30-40 dni. Występuje ono również po serii naświetlań dawkami podprogowymi promieniowania nadfiole towego. Wrażliwość skóry na promieniowanie słoneczne jest indywidualnie bardzo zróż nicowana; zależy przede wszystkim od typu skóry, bariery ochronnej w postaci me laniny oraz funkcjonowania mechanizmów adaptacyjnych i naprawczych. Mniejszą wrażliwość na światło słoneczne i mniejsze ryzyko uszkodzeń skóry pod jego wpływem wykazują osoby o ciemnej karnacji (eumelaninowym typie skóry). To ryzyko jest większe u osób z jasną skórą, z powodu, jak się wydaje, procesów wolnorodnikowych towarzyszących przemianom feomelaniny pod wpływem UV. Tak więc bardziej wrażliwi na promieniowanie UV są blondyni, rudzi i albinosi, a mniej - bruneci. U osób o jasnej skórze i u rudowłosych powstaje intensywny rumień, ale pig mentacja skóry po nim jest bardzo słaba. Natomiast u brunetów istnieje skłonność do pigmentacji nawet bez uprzedniego wytworzenia rumienia fotochemicznego. Podział typów skóry w zależności od wrażliwości na promieniowanie UV podano w tab. 43. Cienka i wilgotna skóra, a zwłaszcza skóra przekrwiona, jest bardziej wrażliwa i pochłania większe ilości promieniowania nadfioletowego niż skóra sucha i gruba. Skóra odsłoniętych części ciała, np. twarzy i dłoni, jest mniej wrażliwa na działanie promieni UV niż skóra części ciała stale okrytych odzieżą. Największą wrażliwo ścią rumieniotwórczą cechuje się skóra tułowia, zwłaszcza w okolicy pachowej, pachwinowej, zgięcia podkolanowego i podbrzusza. Powierzchnie zginaczy koń czyn są bardziej wrażliwe niż powierzchnie prostowników. Najmniejszą wrażliwo ścią cechują się podeszwy stóp i dłonie. Jeśli przyjmiemy, że wrażliwość skóry klatki piersiowej, tułowia i brzucha wynosi 100%, to wrażliwość skóry ramienia wyniesie tylko 50-70%, skóry czoła, szyi, łydki i uda 25-50%, a dłoni nawet poni żej 25%. Najbardziej wrażliwe na powstanie rumienia słonecznego są powieki, 295 I przednia górna powierzchnia klatki piersiowej (dekolt), dolna c z ę ś ć brzucha i we wnętrzne powierzchnie ud. Wrażliwość człowieka na promieniowanie UV zmienia się wraz z wiekiem. Jest większa w wieku dziecięcym i zmniejsza się po 50. roku życia. Fotochemiczny rumień skóry jest jednolity pod względem barwy i ściśle ograni czony do naświetlanego obszaru. Zanika w zależności od wielkości dawki promie niowania po kilku godzinach lub po kilku dniach. Szczyt osiąga na ogól po 12-24 h i ustępuje w ciągu 72 h. Pozostaje po nim niewielkie zbrunatnienie skóry, zwane późną hiperpigmentacją. W powstaniu rumienia udział biorą cytokiny, przede wszystkim IL-1 i TNFa. Z punktu widzenia dermatologii rumień fotoche miczny jest oparzeniem słonecznym I stopnia. Równocześnie wystąpić może obrzęk skóry, spowodowany zwiększoną przepuszczalnością ścian naczyń włoso watych, i mogą się pojawić nawet pęcherze wypełnione surowiczym płynem (II stopień oparzenia). Podobnie jak w oparzeniu cieplnym intensywny rumień fo tochemiczny powodować może martwicę tkanek (III stopień oparzenia). Towarzy szyć mu mogą typowe dla udaru słonecznego objawy, takie jak bóle, zawroty gło wy, nudności, wymioty, przyspieszenie tętna. Wielokrotne wywoływanie brązowienia skóry (opalenizny) prowadzi do przy spieszonego starzenia się skóry. Powtarzające się oparzenia skóry powodują rozwój piegów i plam soczewicowatych na twarzy i grzbietach rąk. Oparzenia słoneczne skóry mogą prowadzić do powstania znamion barwnikowych, a jeśli często powta rzają się w dzieciństwie i młodości, stanowią ryzyko rozwoju czerniaka złośliwego, jednego z najbardziej złośliwych nowotworów. Na rumień fotochemiczny wpływają promienie podczerwone. Jednoczesne na świetlanie promieniami podczerwonymi i nadfioletowymi oraz uprzednie naświe tlenie skóry promieniami podczerwonymi powoduje nasilenie rumienia. Natomiast naświetlenie skóry z rumieniem fotochemicznym promieniami podczerwonymi po woduje osłabienie i szybsze ustępowanie rumienia. Należy podkreślić, że odczyn rumieniowy skóry może być osłabiony lub zniesiony przy uszkodzeniach nerwów obwodowych w następstwie urazu lub zapalenia. Jeśli natężenie promieniowania nadfioletowego jest duże, to występuje obrzęk skóry, a następnie złuszczanie naskórka. Należy stwierdzić, że opalanie się jest możliwe dzięki temu, że próg dawki rumieniowej dla skóry jest wyższy niż próg dawki pigmentacyjnej promieniowania UV. Próg dawki rumieniowej dla skóry jest to granica, od której dawki promieniowania powodują oparzenie słoneczne skóry. Rumień fotochemiczny różni się od rumienia cieplnego, wywołanego przez pro mieniowanie podczerwone, poprzedzającym go okresem utajenia, wyglądem, dłuż szym okresem trwania i następującymi po nim zmianami barwy skóry. Czynniki zwiększające wrażliwość na promienie nadfioletowe - fotosensybilizatory Na zwiększenie osobniczej wrażliwości skóry na promieniowanie nadfioletowe, w rezultacie której powstają reakcje fototoksyczne, powodujące ostre odczyny posłoneczne, fotodermatozy, wpływa wiele czynników, w tym niektóre związki i leki, zwane fotosensybilizatorami lub fotouczulaczami. Ostre oparzenie słoneczne, na wet II stopnia, może pod ich wpływem wystąpić już po pierwszej ekspozycji na 296 słońce. Do leków zwiększających wrażliwość organizmu na działanie promieni nadfioletowych należą m.in.: sulfonamidy, niektóre antybiotyki, leki przeciwgruźli cze i przeciwcukrzycowe, leki uspokajające, pochodne fenotiazyny, barbiturany, złoto, salicylany, preparaty dziurawca. Wrażliwość skóry na promieniowanie UV zwiększają także: woda kolońska, szare mydło, furokumaryny zawarte w niektó rych warzywach (np. w marchwi, pietruszce), w owocach (np. cytrusowych) oraz w trawie. U osób z idiopatyczną nadwrażliwością na światło mogą wystąpić pod wpływem promieniowania nadfioletowego wykwity skórne bez działania jakich kolwiek ubocznych czynników (pokrzywka świetlna, przewlekłe posłoneczne za palenie skóry). Odrębną grupę stanowią osoby, których skóra traci właściwości ochronne przed światłem w wyniku określonej choroby, jak nabyte bielactwo, albinizm, fenyloketonuria, porfiria czy pelagra. Ponadto inne czynniki zwiększają wrażliwość skóry na promieniowanie UV, dlatego należy pamiętać, że: * * * * * * reakcje na promieniowanie UV są przyspieszone w niektórych chorobach, jak np. w astmie oskrzelowej, chorobie reumatycznej, wyprysku dziecięcym; skóra wilgotna, cienka, przekrwiona reaguje silniej niż sucha, gruba i ukrwiona normalnie; zimą i wiosną organizm jest bardziej wrażliwy na działanie nadfioletu; naświetlanie promieniami nadfioletowymi po uprzednim zastosowaniu promieni podczerwonych zwiększa odczynowość skóry i intensywność rumienia fotoche micznego; jednoczesne naświetlanie promieniami podczerwonymi i nadfioleto wymi również zwiększa intensywność rumienia; odczynowość rumieniową skóry zwiększa kąpiel solankowa, np. w morzu, wskutek wypłukania kwasu urokainowego ze skóry; nadwrażliwość na działanie promieni UV występuje w okresie łuszczenia się skóry po odczynie rumieniowym oraz po naświetlaniach promieniami Roent gena. Przy dawkowaniu promieniowania UV należy też pamiętać o tym, że: * •• * * mężczyźni są bardziej wrażliwi niż kobiety; blondyni reagują silniej niż bruneci; wrażliwość na promieniowanie UV jest większa u osób młodych niż u starych; wrażliwość jest większa u osób nerwowych, chorych, m.in. na nadciśnienie, nadczynność tarczycy, gruźlicę; o wrażliwość zwiększa się przy zwiększonym ukrwieniu skóry, np. po zabiegach fizykalnych (kąpielach, diatermii krótkofalowej i in.). Czynniki zmniejszające wrażliwość na promieniowanie nadfioletowe Zdolność skóry do reagowania rumieniem fotochemicznym na naświetlanie pro mieniami nadfioletowymi może być osłabiona, a nawet zniesiona w stanach prze biegających z uszkodzeniem lub zapaleniem nerwów obwodowych, uszkodzeniem kręgosłupa, w infekcjach, stanach toksycznych i w złym stanie ogólnym. Naświe i 297 I tlanie promieniami podczerwonymi skóry uprzednio naświetlonej promieniami nadfioletowymi powoduje znaczne osłabienie rumienia fotochemicznego. Niedokrwienie skóry spowodowane zwężeniem naczyń krwionośnych pod wpływem zimna osłabia działanie promieni UV. Wrażliwość skóry na światło zmniejsza się po naświetlaniach. Jest to spowodo wane zarówno uwolnieniem mediatorów rumienia, np. histaminy, jak i zwiększe niem zawartości kwasu urokainowego w skórze, który odgrywa rolę filtra. Inne odczyny skóry na promieniowanie słoneczne Promieniowanie słoneczne może wywoływać nie tylko rumień, ale również inne zmiany w skórze o charakterze grudek, pęcherzy czy nawet ognisk martwicy oraz utrzymujące się przebarwienie. W następstwie ostrych odczynów posłonecznych w skórze pojawiać się mogą rozmaite zmiany barwnikowe, jak piegi, rozmaite punktowe czy plamkowe przebarwienia czy odbarwienia, a nawet znamiona barw nikowe. Szczególnie niebezpieczne wydają się pojawiające się w wieku dojrzałym następstwa ostrych odczynów posłonecznych, które miały miejsce w dzieciństwie. Oparzenie słoneczne lub udar słoneczny z poparzeniem skóry może wystąpić natychmiast jako bezpośrednia reakcja na opalanie się wskutek działania promie niowania podczerwonego albo jako reakcja pośrednia spowodowana działaniem fototoksycznym czy fotoalergicznym promieniowania nadfioletowego światła sło necznego. Reakcje fotouczulające powstają wskutek kontaktu z rozmaitymi sub stancjami uwrażliwiającymi skórę na promieniowanie UV. Uczulona skóra reaguje na promieniowanie UV-A tak samo, jak nieuczulona skóra na promieniowanie UV-B: oparzeniem słonecznym, zahamowaniem częstotliwości podziałów komór kowych w skórze i zwiększoną pośrednią pigmentacją. Uczulenie skóry i następcze napromieniowanie UV-A stanowi podstawę lecze nia łuszczycy. U łudzi wykonujących pracę na powietrzu (np. u rolników, rybaków) przewlekła ekspozycja na promieniowanie słoneczne powoduje powstanie w skórze zmian o charakterze zwyrodnieniowym, objawiających się utratą elastyczności skóry, co powoduje starczy wygląd skóry (zmarszczki). Promieniowanie słoneczne powodu je bowiem zmiany w kolagenie i elastynie tkanki łącznej, objawiające się zwiotcze niem skóry, tworzeniem się zmarszczek. Do tego dochodzi pogrubienie skóry. Skó ra wygląda w końcu jak wygarbowana, ulega też ścieńczeniu. Promieniowanie słoneczne może też powodować nieprawidłowe rogowacenie naskórka, a nawet zapoczątkować proces nowotworowy w skórze. Szczególnie nie bezpieczne jest opalanie skóry ze zmianami przednowotworowymi (znamiona, ro gowacenie słoneczne). Wydaje się, że nadmierna ekspozycja skóry na promienio wanie nadfioletowe w okresie dziecięcym, prowadząca do oparzeń, może mieć znaczenie dla powstawania czerniaków złośliwych w późniejszym okresie życia. Odczyn ogólny po nasłonecznieniu O działaniu korzystnym na organizm ludzki wszystkich składników widma pro mieniowania słonecznego wiadomo od dawna. Jedną z pierwszych chorób zawodo wych opisanych w początkach cywilizacji przemysłowej była choroba spowodowa na brakiem oddziaływania światła słonecznego na organizmy robotników przeby wających przez cały dzień w halach fabrycznych, którą wówczas nazwano anheliozą (Ackermann, 1780). Stwierdzano, że cierpiący na nią ludzie są mizerni, słabi, ogólnie wyniszczeni, mają bladą skórę, obrzęki, zapadnięte i matowe oczy. Później badacze angielscy stwierdzili, że objawami „choroby cienia” są również gruźlica i krzywica (choroba angielska). Cały zakres widma promieniowania słonecznego powoduje pewne zmiany w or ganizmie. Wskutek absorpcji tego promieniowania w skórze następują np. zmiany napięcia układu współczulnego i przywspółczulnego, przy czym do momentu po wstania rumienia skóry przeważa sympatykotonia, a po nim wagotonia. Powtarza ne nasłonecznienie organizmu powoduje zwiększenie zawartości wapnia i fosfora nów w surowicy krwi. Zmniejsza się też lepkość krwi, poprawia się zaopatrzenie tkanek w tlen i zwiększają się zdolności fagocytame krwinek białych. Większa dawka promieniowania słonecznego powoduje jednak również odczyny ogólne. Następstwem zbyt intensywnego nasłonecznienia ciała, oprócz zmian miejsco wych w skórze o charakterze oparzenia, może też być odczyn ogólny w postaci bólów głowy, nudności, przyspieszenia tętna, obniżenia tętniczego ciśnienia krwi, zwolnienia i pogłębienia oddechów, dreszczy, a nawet podwyższenia temperatury ciała. Odczyn ten na ogół ustępuje w jakiś czas po kąpieli słonecznej, niekiedy już po 15-30 min. Jego nasilenie oraz czas ustąpienia zależą od tych samych czynni ków, które wpływają na intensywność pojawiających się zmian w skórze. Sztuczne źródła promieniowania nadfioletowego Sztucznym źródłem promieniowania nadfioletowego mogą być: * ciała ogrzane do wysokiej temperatury; * wyładowania elektryczne o charakterze łuku elektrycznego w gazach szlachet nych; • wyładowania jarzeniowe; • lasery. Najczęściej stosuje się różne typy lamp kwarcowo-rtęciowych składających się z palnika i reflektora. Palnik stanowi rurka podłużna lub w kształcie podkowy, wy pełniona odpowiednim gazem szlachetnym i kroplami rtęci, na obydwu końcach zaopatrzona w elektrody. Włączenie automatycznego palnika powoduje powstanie par rtęci umożliwiających powstanie łuku elektrycznego pomiędzy elektrodami. Łuk elektryczny par rtęci w gazie szlachetnym jest właśnie źródłem promieni UV. Po 2-3 min po włączeniu temperatura palnika podnosi się do ok. 350°C, w której istnieje największa wydajność promieniowania. Dopiero wtedy można wykonać naświetlania. Rodzaj gazu w palniku i jego ciśnienie wpływają na to, jakie pasmo widma promieniowania zostanie wyemitowane. Wraz ze zwiększaniem się całkowitego czasu używania lampy kwarcowej zmniejsza się natężenie promieniowania, zwłaszcza promieniowania UV-B i UV-C. Po ok. 800 h pracy emisja promieniowania UV zmniejsza się mniej więcej o 25%. Na ogół do naświetlań stosuje się lampy kwarcowe do ok. 1000 h łącznej eksplo atacji. Wydajność lampy kwarcowej zmniejsza się w przypadku niewłaściwego na 299 pięcia prądu w sieci energetycznej. Emisja promieniowania nadfioletowego zmniejsza się w przypadku wtopionych w szkło kwarcowe drobin kurzu lub zatluszczenia szkła wskutek dotykania palcami. Palniki kwarcowo-rtęciowe dzieli się na: * palniki wysokociśnieniowe, o ciśnieniu 1-10 atmosfer, emitujące promieniowa nie o długości fali 580-180 nm; * palniki średniociśnieniowe, o ciśnieniu 0,1 atmosfery, emitujące pod wpływem prądu elektrycznego o wielkiej częstotliwości i wysokim napięciu luminiscencję par rtęci; «» palniki niskociśnieniowe, w których prąd elektryczny o bardzo małym natężeniu i wysokim napięciu (1000-1500 V) powoduje wyładowania jarzeniowe w roz rzedzonym argonie w obecności par rtęci; palniki te emitują krótkofalowe pro mieniowanie UV o maksymalnej długości fali 235 nm; nazywa się je zimnymi, ponieważ się nie rozgrzewają; są stosowane do naświetlań kontaktowych jam ciała. Generatorami promieni UV mogą być również świetlówki rtęciowe z warstwą luminoforową. Tradycyjne lampy kwarcowe Obecnie w handlu znajduje się wiele rodzajów lamp kwarcowych zarówno do stosowania profesjonalnego, jak i domowego, w tym nie tylko używanych w celach leczniczych, lecz także do celów kosmetycznych; szczegółowy ich opis mija się z celem. W każdym przypadku przed zastosowaniem lampy należy dokładnie za poznać się z opisem (zawierającym dane techniczne, eksploatacyjne i zakres zasto sowania), który producent zobowiązany jest dołączyć do lampy. Instrukcje użytko wania lamp UV i IR zawierają również podstawowe informacje o warunkach bhp, jakie należy przy ich stosowaniu zachować. Informacje te powinno się przenieść do regulaminu bhp każdego zakładu czy gabinetu fizjoterapii. Na ogół lampy kwarcowe emitują oprócz promieniowania nadfioletowego rów nież promieniowanie podczerwone, ponieważ ulegające rozgrzaniu ściany rurek stanowią jego źródło. Lampy wytwarzające promieniowanie UV-B plus UV-C mają filtry uniemożliwiające przenikanie promieni UV-C. Lampy kwarcowe specjalne Lampa kwarcowo-rtęciowa typu Bacha Palnik umieszczony jest w nieruchomej części kulistego reflektora, którego przednią ścianę tworzy półkula z okrągłymi otworami różnej wielkości, obracająca się wokół osi poziomej, co pozwala na stosowanie wiązek promieni o różnej śred nicy. 300 Lampa kw arcow a typu Jesion k a Palnik umieszczony jest w części środkowej dużej czworobocznej piramidy spełniającej funkcję reflektora; emituje promieniowanie nadfioletowe 280-320 nm. Kilka lamp tego typu odpowiednio rozmieszczonych w pomieszczeniu zabiego wym służyć może do naświetlań zbiorowych. Na podłodze takiego pomieszczenia zabiegowego powinny być wymalowane koncentrycznie ułożone co 25 cm koła, wzdłuż których powinni przemieszczać się pacjenci. Podczas pierwszego zabiegu pacjenci przebywają w części środkowej koła znajdującego się w odpowiedniej od ległości od lamp, w czasie następnych zabiegów przechodzą do następnego koła bliżej lamp. Lampa Krom ayera Jest to lampa do uciskowego (kontaktowego) stosowania promieni nadfioleto wych, szczególnie przeznaczona do naświetlania ściśle określonych obszarów skó ry lub błony śluzowej. Mały palnik zamknięty jest w metalowej obudowie mającej w części przedniej okrągły otwór o średnicy 50 mm, przez który przechodzą pro mienie nadfioletowe. W obudowie lampy znajduje się system chłodzący ją przepły wem wody, zapobiegający oparzeniom ciała przy kontakcie z nią. Lampę Kroma yera stosuje się przede wszystkim w chorobach laryngologicznych, dermatologicz nych, ginekologicznych. Lampa kw arcow a EMITA V -100 Emituje promieniowanie nadfioletowe o zakresie 280-320 nm. Temperatura ru rek wynosi 700°C. Optymalna odległość od ciała wynosi 1,0 m, a czas naświetlania 2-7 min (powinien być indywidualnie wyznaczany według ogólnych zasad). Lampa sto ło w a VT-400, oprawa stołow a VT-410 Lampy te emitują promieniowanie podczerwone (470 W) i promieniowanie nad fioletowe o zakresie 280^100 nm (370 W). Mają filtr zatrzymujący promieniowa nie UV-C. Według danych Zakładu Szkodliwości Fizycznych Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi optymalna odległość od ciała wynosi bez filtra 1 m, a z filtrem 0,5 m. Czas naświetlania bez filtra wynosi 1-8 min (powinien być indywidualnie wyznaczany wg ogólnych zasad). Lampa kw arcow a stołow a H elios Emituje promieniowanie podczerwone (590 W) i promieniowanie nadfioletowe (375 W) o zakresie 280-320 nm. Temperatura rurek (IR) wynosi 600°C. Optymal na odległość od ciała wynosi 60-70 cm, a czas naświetlania 0,5 lub 1,0 min (powi nien być indywidualnie wyznaczany wg ogólnych zasad). Podział lamp emitujących promieniowanie nadfioletowe Obecnie produkowane lampy emitujące promieniowanie nadfioletowe można podzielić na: profesjonalne, stosowane w gabinetach fizjoterapii; * domowe, stosowane do celów kosmetycznych lub profilaktycznych; są to lampy o ograniczonej mocy, często stanowią równocześnie generator promieniowania podczerwonego; * bakteriobójcze, stosowane do wyjaławiania pomieszczeń zabiegowych lub urzą dzeń; * diagnostyczne, mające odpowiednie filtry ze szkła fosforanowego, przepuszcza jące tylko promieniowanie o określonej długości fali; stosowane są m.in. do wzbudzania fluorescencji; * solaria; ich zasadniczą część stanowią nowoczesne lampy emitujące promienio wanie UV-A lub UV-B stosowane do celów kosmetycznych. 9 Zasady naświetlania sztucznymi promieniami nadfioletowymi Nawet nowoczesna technika nie dysponuje urządzeniami, które emitowałyby w sposób ciągły, harmonijny, pełen zakres widma promieniowania słonecznego. Współczesne lampy lecznicze nie są więc w stanie zastąpić całkowicie naturalnego promieniowania słonecznego. Mają jednak wiele zalet, umożliwiają bowiem wy biórcze stosowanie do celów leczniczych i profilaktycznych pożądanych określo nych pasm widma światła słonecznego, w dodatku niezależnie od pory dnia i roku i miejsca pobytu pacjenta. Ich duża skuteczność potwierdzona została przez wiele lat stosowania klinicznego i przeprowadzonych badań naukowych. Powodzenie terapeutyczne wymaga znajomości i przestrzegania określonych zasad. Wybór generatora promieniowania. Współczesne urządzenia techniczne emi tują ściśle określone pasma widma światła słonecznego. Dlatego przed przystąpie niem do naświetlania promieniami nadfioletowymi należy przede wszystkim zapo znać się z opisem aparatu i charakterystyką emitowanych przez niego promieni. Rodzaj wytwarzanego przez aparat promieniowania powinien być dobrany odpo wiednio do celu, jaki zamierza się uzyskać. Należy też wziąć pod uwagę to, że nie które aparaty wytwarzają oprócz określonego rodzaju promieniowania nadfioleto wego światło widzialne i promienie podczerwone, jak również możliwość zastoso wania filtrów. Wreszcie należy też wziąć pod uwagę to, że natężenie emitowanego promieniowania zmniejsza się w miarę upływu czasu eksploatacji lampy, wskutek osadzania się na jej wewnętrznej ścianie osadu. Po 700 h pracy lampy terapeutycz nej natężenie promieniowania UV-B zmniejsza się mniej więcej o 33%, a UV-A 0 20%. Należy też pamiętać, że lampy kwarcowe wysokociśnieniowe dają pełną emisję promieniowania nadfioletowego dopiero po kilku minutach po włączeniu 1dlatego nie można nimi wykonywać zabiegu bezpośrednio po włączeniu. 302 Pomiar natężenia promieniowania UV. Dokonuje się go za pomocą fotome trów, w których fotodiody w odpowiednim obwodzie elektronicznym i układzie fil trów rejestrują emisję fotonów w zakresie różnych długości fal. Natężenie promie niowania mierzy się w watach na cm2. Pomnożone przez czas ekspozycji w sekun dach daje dawkę promieniowania w dżulach na cm2. J/cm2 = W/cm2 x s Test biologiczny emisji promieniowania i wrażliwości pacjenta. Prawidłowe dawkowanie promieni nadfioletowych wymaga przede wszystkim znajomości natę żenia światła emitowanego przez palnik lampy kwarcowej i indywidualnej reak tywności pacjenta. Obowiązuje więc systematyczna kontrola emisji promieniowa nia (co najmniej raz na trzy miesiące wykonuje się test biologiczny) każdej lampy, prowadzenie ewidencji czasu pracy lampy i naświetlanie danego pacjenta zawsze tą samą lampą, za której pomocą przeprowadzono test biologiczny pozwalający na ustalenie odpowiedniej dawki. Test biologiczny przeprowadza się nadal za pomocą tradycyjnego rumieniomierza. Dotychczas nie ma lepszego sposobu oceny zarówno wrażliwości indywidual nej pacjenta na promieniowanie nadfioletowe, jak i określenia natężenia promie niowania emitowanego przez lampę. Rumieniomierz stanowi pasek z kartonu 0 rozmiarach np. 60 x 200 mm, w którym w jednej linii i w' równych odstępach ok. 20 mm wycięto 5 równych okrągłych otworów o średnicy 20 mm. Drugi węższy pasek z kartonu położony pod kartonem z otworami służy do ich zakrycia. Rumie niomierz z zakrytymi otworami nakłada się na skórę takiej okolicy ciała, która nor malnie nie jest wystawiona na działanie promieniowania słonecznego, najczęściej jednak na przyśrodkową powierzchnię przedramienia; dermatolodzy wykonują to badanie w obrębie pleców. Powierzchnię ciała otaczającą rumieniomierz i pozosta łe części ciała, z głową włącznie, zakrywa się szczelnie grubą tkaniną. Oczy pa cjenta chroni się odpowiednimi okularami z filtrem optycznym i osłonami boczny mi. Lampę ustawia się w odpowiedniej odległości od naświetlanej okolicy ciała (najczęściej 50 lub 100 cm), tak aby promień centralny padał na środek rumieniomierza, włącza ją i po odczekaniu 2-3 min, czyli czasu niezbędnego do uzyskania pełnej emisji promieniowania, odsłania się kolejno, zależnie od typu palnika 1natężenia emisji, po 10-30 s lub V2—1 min (po dłuższym czasie, jeśli palnik jest już częściowo zużyty) każdy następny otwór. Czas naświetlania kolejnych pól w przypadku odstępów półminutowych wynosi więc odpowiednio 0,5; 1,0; 1,5; 2,0; 2,5 min lub dla odstępów 1-minutowych 1; 2; 3; 4; 5 min. Skórę w miejscach naświetlonych powinno się w zasadzie obserwować po 3, 6, 9, 12 i 24 h, notując w karcie zabiegowej wygląd każdego pola i nasilenie rumienia (odczynu). Prak tycznie nie jest to jednak możliwe, w związku z czym oceny odczynu dokonuje się tylko po 24 h. W tym przypadku, ponieważ progowy rumień występuje na ogół po 3-godzinnym okresie utajenia i znika po 12 h, za czas naświetlania, który wywołał odczyn progowy, należy przyjąć czas naświetlania pola bez odczynu, które poprze dza pole z odczynem. Stanowi on wyznacznik progowej dawki rumieniowej (draż niącej), czyli dawki biologicznej (1 biodozy —1 bio), określanej też skrótem angiel skim MED (minimal erythema dose), tj. takiej, która powoduje wystąpienie rumie nia, ustalonej dla odległości pacjenta od promiennika, jaka będzie stosowana podczas zabiegów. Jest ona miarą indywidualnej wrażliwości danego pacjenta na promieniowanie nadfioletowe. Według Jabłońskiej i Chorzelskiego (2002) norma 03 w naszej populacji wynosi średnio 1,5-2 min (0,05-0,07 J/cm2), przy naświetlaniu lampą imitującą promieniowanie słoneczne o energii 0,8 mW/cm , w dawkach wzrastających (0,02-0,2 J/cm2), co odpowiada czasowi naświetlania od 0,5 do 4 min. Należy podkreślić, że stopień zaczerwienienia skóry po jej naświetleniu przy użyciu rumieniomierza zależy nie tylko od osobniczej wrażliwości pacjenta na pro mienie UV, ale także od mocy zastosowanego palnika. Gdy palniki są nowe, w naj dłużej naświetlanym polu może wystąpić nawet pęcherzyk oparzeniowy. Należy o tym uprzedzić pacjenta, jak również, że czasem po testach skórnych pozostają trwałe zmiany barwnikowe. Jeśli w teście biologicznym naświetlanie wykonywane było z odległości 50 cm, a zabiegi wykonuje się z reguły lampą ustawioną w odległości 100 cm od ciała pacjenta, należy uzyskaną wartość czasu naświetlania, która wywołała odczyn progowy, przeliczyć, biorąc pod uwagę, że natężenie promie niowania zmienia się odwrotnie proporcjonalnie do kwadratu odległości. Zgodnie z tym prawem fi zyki, jeśli natężenie promieniowania w źródle emisji wynosi I0, to w odległości 1 m (x) wynosi ono Ix = 1, w odległości 0,5 m wynosi I/x2, czyli I/0.52 = 4 , a w odległości 1,5 m = 1/1,52, czyli 0,444. Tak więc, jeśli skraca się odległość lampy kwarcowej od pacjenta ze 100 do 50 cm, to natężenie promieniowania staje się 4 razy większe, a jeśli zwiększy się do 150 cm, to zmniejszy się więcej niż o połowę. Przy zmianie czasu naświetlania w związku ze zmianą odległości źródła promieniowania nadfioletowego od skóry pacjenta czas naświetlania z odległości, dla której nie wykonano badania biologicznego, oblicza się według wzoru: gdzie A = czas naświetlania potrzebny do wywołania odczynu progowego. B = nowa odległość, C = = odległość przy wykonywaniu testu biologicznego. Jeśli więc po naświetleniu przez 1 s z odległości 50 cm wystąpił rumień, to aby uzyskać ten sam efekt z odległości 100 cm, należy naświetlać 4 s, gdyż A = 1, C = 50, B = 100, czyli Zasady dawkowania naświetlania promieniami nadfioletowymi Dawkowanie promieni nadfioletowych ułatwia podział odczynu rumieniowego skóry podany przez Konarską, a zamieszczony w tab. 44. Rumień 1° (Ej) cechuje się nieznacznym zaczerwienieniem (zaróżowieniem) skóry pojawiającym się po upływie kilku godzin i znikającym po 1-2 dniach. Tego rodzaju odczyn pojawia się po zastosowaniu dawki progowej promieniowania nad fioletowego, tzw. MED lub SU (sun bum unit). Rumień 11° (E2) znika po upływie ok. 3 dni przy równoczesnym łuszczeniu się naskórka; występuje po zastosowaniu mniej więcej 3-4-krotnej dawki MED (3—4 bio). Rumień 111° (E3) przebiega z intensywnie czerwonym zabarwieniem skóry w naświetlanym miejscu, po którym następuje otrębiaste łuszczenie się skóry, zni- 1 304 Tabela 44. Stopnie odczynu rumieniowego wg Konarskiej 1 S S to p ie ń odczynu i? Odczyn progowy (M ED) H I 1 ET !| e ir C h a ra k te ry sty c z n e cechy Po 6 -8 h okresu utajenia po dawce promieniowania UV powstaje lekko różowe zabarwienie skóry zanikające w ciągu 2 -4 h. Nie powoduje łuszczenia się skóry ani pigmentacji ;■ Odczyn rumieniowy pierwszego stopnia objawia się różowym zabarwieniem s skóry po okresie utajenia ok. 4 h, zanikającym stopniowo po 12 h (maksimum w ciągu 24 h>. Nie powoduje łuszczenia się skóry. Po kiikakrótnym na- 1 świetleniu tą dawką powstaje równomierna, słaba pigmentacja 3 J Odczyn rumieniowy drugiego stopnia cechuje się wystąpieniem po okresie utajenia 3 -4 h (lub krótszym) silniejszego różowego zabarwienia skóry ogra- S niczonego do naświetlonego miejsca. Towarzyszy temu lekka bolesność, uczucie pieczenia i gorąca tego obszaru skóry. Po 24 b (do 2-3 dni) odczyn ■ stopniowo się zmniejsza. Występuje łuszczenie się naskórka wyraźna plg1 mentacja skóry 1 1 E n i° Odczyn rumieniowy trzeciego stopnia występuje po okresie utajenia do 2 h. Skóra staje się żywoczerwona, bolesna, napięta (zapalenie). Odczyn ten zaczyna ustępować od 3. dnia i trwa ok. 5 dni. Występuje silne łuszczenie się i wyraźna pigmentacja skóry 1 EIV° Odczyn rumieniowy czwartego stopnia jest silniejszy od poprzedniego, przy czym występują pęcherze surowicze. Utrzymuje się 7 -1 0 dni. Naskórek silnie się łuszczy, a pod pęcherzami, które ulegają wchłonięciu, tworzy się nowy naskórek. Powstaje pigmentacja utrzymująca się dość długo 1 Odczyn rumieniowy piątego stopnia występuje już po ok. 1,0-1,5 h i cechuje go obrzęk skóry, pęcherze i martwica sięgająca głębszych warstw skóry. Od czyn ten trwa ok. 9 dni, a gojenie się skóry trwa dodatkowo ok. 10 dni. Na ogół pozostawia gładką bliznę EV° 1 j§ . ■ kające mniej więcej po tygodniu. Dawkę promieniowania wywołującą odczyn 111° nazywa się dawką zapalną (5-6 bio). Jest ona niekiedy stosowana z powodu okre ślonych wskazań do naświetlania bardzo małych pól (np. postrzału lub trądziku po spolitego). Dawki promieniowania nadfioletowego wywołującej rumień IV° (E4), polegają cy na wystąpieniu w ciągu 2 h bardzo intensywnego rumienia z pęcherzami, odpo wiadającej 6-9-krotnemu przekroczeniu dawki MED, nie wolno stosować. Wystą pienie pęcherzy wypełnionych surowiczym płynem po tej dawce jest objawem opa rzenia skóry 11°. Dalsze zwiększenie dawki powoduje już oparzenie III0, cechujące się wystąpieniem martwicy tkanek. Jak z powyższego podziału wynika, dawka E2jest ok. 3-4 razy większa (średnio 2,5 razy), E3 5-6 (średnio 5) i E4 6-9 (średnio 10) razy większa od Ej. Należy pa miętać, że o wielkości dawki decyduje czas naświetlenia, ponieważ wszystkie po zostałe parametry, takie jak odległość, kąt nachylenia do powierzchni naświetlanej i powierzchnia, się nie zmieniają. Naświetla się zawsze tą samą lampą! W celu określenia zdolności skóry do tworzenia barwnika można obliczać współczynnik pigmentacji skóry po naświetlaniu, jeśli po 72 i 120 h określi się 305 w wielu miejscach skóry stopień powstałego rumienia i stopień pigmentacji. War tość tego wskaźnika przy dobrej zdolności skóry do tworzenia barwnika jest mniej sza niż 1,0. Dawkowanie naświetlań promieniami UV Naświetlania pacjenta promieniami nadfioletowymi z reguły wykonuje się z od ległości lampy od ciała pacjenta równej 100 cm. Jedynym czynnikiem zmieniają cym się jest czas trwania zabiegu, który na ogół w kolejnych zabiegach stopniowo się zwiększa, w miarę jak następuje przyzwyczajenie organizmu. Jest to zalecany sposób zwiększania dawki promieniowania, jeśli istnieją do tego wskazania. Indy widualna wrażliwość organizmu na bodźce fizyczne (na którą, jak to podkreślano już w innych rozdziałach, wpływa wiele czynników) zmienia się w trakcie wyko nywania serii zabiegów, dlatego nie można postępować schematycznie. Tylko usta wiczna obserwacja reakcji organizmu na zabiegi pozwala na skuteczne i bezpiecz ne dawkowanie naświetlań promieniami nadfioletowymi, polegające na zwiększa niu lub zmniejszaniu czasu ekspozycji czy wydłużaniu przerw między kolejnymi zabiegami. N a ś w ie t la n ia o g ó ln e (c a łk o w ite ). Do naświetlań całkowitych stosuje się wy łącznie dawki podprogowe (podrumieniowe) określone za pomocą testu biologicz nego. Przeciętny łączny czas całkowitych naświetlań przedniej i tylnej powierzchni ciała podczas pierwszego zabiegu wynosi u dorosłych 2-4 min, u dzieci 1—3 min (u niemowląt krócej). W następstwie adaptacji wrażliwość skóry się zmniejsza. W związku z tym należy stale indywidualnie dostosowywać dawkę do aktualnej wrażliwości skóry (zwiększać lub zmniejszać czas trwania zabiegu lub długość przerwy między kolejnymi zabiegami). Każdy następny zabieg może trwać zatem u dorosłych o 2-3 min, a u dzieci o 1-2 min dłużej. Stopniowo dochodzi się do na świetlań trwających 25 min, jednak nie dłużej niż 30 min. Jeśli pacjent przerwał le czenie promieniami nadfioletowymi, czas naświetlań należy ustalić na nowo. Za zwyczaj gdy przerwa w zabiegach wynosi 3-5 dni, skraca się czas zabiegu o '/j, a gdy wynosi 6-7 dni - o połowę ostatniej dawki. W razie dłuższej przerwy należy zastosować czas trwania pierwszego zabiegu, a najlepiej wykonać ponownie próbę biologiczną. Tabela 45. Dawkowanie prom ieniowania nadfioletow ego w naśw ietlaniach całkow itych i czę ściowych D aw ka U V % c a łk o w ite j p o w ie rz c h n i c ia ła H Podprogowa Naświetlanie całkowite S Rumieniowa pierwszego stopnia < 50% jl Rumieniowa drugiego stopnia •e 300 cm 2 8 Rumieniowa trzeciego stopnia Tylko do 2 cm2 306 1 Jeżeli zmienia się odległość promiennika od ciała pacjenta, należy pamiętać o tym, że stopniowo, w ciągu 5 dni zabiegów, można skrócić tę odległość, ale tylko do 60 cm; mniejsza odległość może spowodować poważne konsekwencje. Bez pieczniej jest jednak naświetlanie ogólne (całkowite) wykonywać z odległości 100 cm i w miarę potrzeby wydłużać stopniowo czas zabiegu. U w a g a ! Odległość skóry pacjenta od palnika zawsze ustala się dokładnie za po mocą miarki, a czas powinien odmierzać zegar sygnałowy! Naświetlania ogólne promieniami nadfioletowymi wykonuje się w seriach obej mujących na ogół 12-18 zabiegów wykonywanych codziennie lub co drugi dzień. W razie wystąpienia silnego zaczerwienienia skóry następny zabieg należy wyko nać dopiero po jego ustąpieniu. Na ogół po serii zabiegów należy zastosować 3-4-tygodniową przerwę. Naświetlania miejscowe. Naświetlania miejscowe wykonuje się na ściśle okre ślone i ograniczone miejsca skóry. Wykonuje się je, zależnie od wskazań lekar skich, dawkami podrumieniowymi (podprogowymi), mającymi na celu pobudzenie procesów życiowych, lub rumieniowymi, powodującymi powstanie odczynu zapal nego. W każdym przypadku dawki ustala się za pomocą testu biologicznego. Daw ki podprogowe, jeśli brak jest przeciwwskazań, można stosować na całe ciało; dawki rumieniowe stosuje się tylko na ściśle ograniczone wielkości powierzchni ciała. Zależnie od intensywności wywoływanego odczynu rumieniowego terapeutycz ne dawki rumieniowe dzieli się na te, które wywołują: * słaby rumień, trwający ok. jednej doby (1°); naświetlana tą dawką powierzchnia nie może przekraczać 50% całkowitej powierzchni ciała; » wyraźny rumień, trwający 2-3 dni (11°); naświetlana tą dawką powierzchnia nie powinna przekraczać 300 cm2 powierzchni ciała; • intensywny rumień z pęcherzami, utrzymujący się ponad 8 dni (111°); naświetla na tą dawką powierzchnia nie może być większa niż 2 cm2. Naświetlania miejscowe mogą dotyczyć większych części ciała, np. kończyn górnych czy dolnych, twarzy, lub mniejszych pól, o wielkości 4 x 6 cm czy 12 x x 15 cm. Naświetlane pole powinno być w całości objęte promieniowaniem. Jeśli więc jest zbyt duże, to należy podzielić je na mniejsze części i każdą z nich na świetlać oddzielnie. Naświetlanie miejscowe mniejszych pól stosuje się na ogół w celu uśmierzenia bólu. W określonych przypadkach naświetla się strefy Heada (np. w dychawicy oskrzelowej). Bardzo małe pola naświetla się kontaktowo przy użyciu lampy Kromayera. Na ogół naświetlania miejscowe, w celu skrócenia czasu zabiegu, wykonuje się z mniejszej odległości niż naświetlania całkowite. Każdorazowo należy więc, w sposób opisany wyżej, obliczyć odpowiadającą tej odległości dawkę progową określoną dla odległości testowej 50 lub 100 cm. Wielkość powierzchni poddawa nej naświetlaniu zależy od wskazań lekarskich. Aby zmniejszyć dolegliwości towa rzyszące odczynom rumieniowym skóry, można na miejsca objęte nimi stosować obojętną maść, pamiętając przy tym o konieczności zmycia jej alkoholem przed na stępnym zabiegiem. Naświetlania miejscowe wykonuje się w seriach po 6-8 zabiegów, zwykle co drugi dzień. 307 Metoda naświetlań Naświetlania wykonuje się osobom w pozycji leżącej, siedzącej lub stojącej. Po nieważ lampa nie emituje skupionej wiązki promieni (a jeszcze dodatkowo promie nie te rozprasza reflektor), należy ją przed zabiegiem ustawić z boku pacjenta w odległości ok. 25 cm od statywu lampy do brzegu kozetki, tak aby centralne pro mienie padały na środek naświetlanego pola. Ze względu na bezpieczeństwo pa cjenta w razie pęknięcia lampy przy naświetlaniach całkowitych lampy nigdy nie wolno ustawiać prostopadle nad pacjentem. Centralny promień należy rzutować z przodu na okolicę wyrostka mieczykowatego mostka, a z tyłu na pierwszy kręg lędźwiowy. Jeśli naświetla się klatkę piersiową, to promień centralny rzutuje się z przodu na okolicę mostka, a z tyłu na okolicę międzyłopatkową. Podczas zabiegu nie wolno przesuwać lampy, a pacjent nie może poruszać się, żeby nie zmienić kąta padania promieni. Przed każdym następnym zabiegiem należy identycznie ustawić lampę w stosunku do ciała pacjenta. Naświetlania należy wykonywać w dobrze wietrzonym (jonizacja powietrza po woduje powstanie szkodliwego ozonu i tlenków azotu) i ogrzanym pomieszczeniu. Kozetki zabiegowe powinny być tak ustawione, aby zapewnić z obu stron dostęp do pacjenta. Naświetlania całkowite wykonuje się mężczyznom w kąpielówkach, a kobietom z zasłoniętym wzgórkiem łonowym i brodawkami sutkowymi. Pacjenci muszą mieć nałożone okulary ochronne. Naświetlania miejscowe wymagają zakrycia wszystkich części ciała, które nie powinny być naświetlane. Na tę część ciała, w której obrębie mieści się wyznaczo ne pole zabiegowe, nakłada się czarny papier lub tkaninę z wyciętymi otworami odpowiedniej wielkości przepuszczającymi promienie nadfioletowe. Warunki bezpieczeństwa przy naświetlaniach UV: Technicznie sprawna lampa (ta sama, która została użyta do określenia dawki leczni czej). * Właściwie ustawiona i nieprzesuwana w czasie zabiegu lampa. * Specjalne okulary ochronne, « Poinformowanie pacjenta o działaniu U V i przebiegu zabiegu. * Wyłączenie z zabiegu osób z przeciwwskazaniami do naświetlania UV. » Przestrzeganie zasad dawkowania promieniowania UV. « Dokładny pomiar odległości lampy i długości czasu naświetlania. I * ii Naświetlanie promieniami nadfioletowymi dzieci Przed naświetlaniami należy zawsze wykonać test biologiczny, aby ustalić daw kę progową promieniowania UV. Test biologiczny wykonuje się na ogół na skórze łopatki. Zabiegi u małych dzieci wykonywać należy w obecności matki, która rów nież powinna być zabezpieczona okularami ochronnymi. Według Konarskiej u małych dzieci (do 3. miesiąca życia) powierzchnia na świetlanego pola nie może przekraczać 20 cm2, u dzieci do 12. miesiąca życia < 50 cm2, a u dzieci starszych (1-2 lata) <100 cm2. U dzieci stosuje się przy miej scowych naświetlaniach dawki odpowiadające odczynowi rumieniowemu pierw szego stopnia. Dawkę należy zwiększać bardzo ostrożnie. Według Adlera odległość ciała od promiennika UV powinna wynosić 75100 cm przy zabiegach ogólnych. Zabiegi wykonuje się co drugi dzień; zaczyna jąc od 2 min i zwiększając czas o 2 min, dochodzi się do 25-30 min. Należy obser wować, czy rumień pojawia się po 2-8 h od naświetlań. Jeśli tak, to dawkę utrzy muje się przez następne 1-3 zabiegi. Połowę dawki stosuje się na przednią i poło wę na tylną część ciała. Nie wolno zapominać o konieczności ochrony oczu odpowiednimi okularami. Wskazania do naświetlań dzieci promieniami UV stanowi krzywica, zwiększo na skłonność do chorób infekcyjnych, trądzik młodzieńczy i łuszczyca powyżej 14. roku życia. Przeciwwskazania jak dla dorosłych. Wskazania do stosowania promieni nadfioletowych Wskazania do stosowania promieni UV przede wszystkim obejmują niektóre choroby skóry. Często równocześnie z UV stosuje się odpowiednie fotouczulacze. Przykład stanowi metoda zwana PUVA, polegająca na stosowaniu fotouczulacza psoralenu i promieniowania UV-A ( PUVA - psoralen + UV-A). Dawki podprogowe promieniowania nadfioletowego stosuje się w nefrogennym świądzie i n eu ro d erm itis, a dawki bodźcowe w segmentamym leczeniu korzenio wych zespołów bólowych i zaburzeniach wegetatywnych. Promieniowanie UV-B stosuje się (wspomagając leczenie zasadnicze) miejsco wo na ograniczone powierzchnie skóry, przykręgowo lub w obrębie stref Heada, w celu normalizacji funkcji narządów wewnętrznych w zaburzeniach regulacji au tonomicznej, w bólach mięśniowych, zapaleniach okołostawowych, przewlekłej egzemie, dermatozach ze swędzeniem skóry. Promieniowanie UV-A stosuje się do ogólnego naświetlania ciała jako zabieg wspomagający leczenie w niektórych chorobach skóry, np. w atopowym n eu ro d er m itis, bielactwie, sklerodermii, trądziku. Metodę PUYA stosuje się również w le czeniu łuszczycy w połączeniu z 8-metoksypsoralenem. Podanie 8-metoksypsolarenu 2 h przed naświetlaniem pacjenta powoduje zwiększenie wrażliwości na pro mieniowanie UV-A, co powoduje powstanie rumienia (rumień PUVA) podobnego do wywoływanego przez promieniowanie UV-B. W tym przypadku rumień po wstaje jednak po dłuższym okresie utajenia i utrzymuje się dłużej. Jeśli szczyt na silenia rumienia PUVA występuje ok. 48-72 h po naświetlaniu, to zabiegi wykonu je się 2 razy w tygodniu. Seria obejmuje 12-18 zabiegów. Dawkę promieniowania wyznacza się rutynowym sposobem. W trądziku pospolitym promieniowanie nadfioletowe stosuje się ze względu na działanie złuszczające naskórek, co przyspiesza rozmnażanie się komórek, wypeł nianie ubytków w skórze, otwieranie gruczołów łojowych, wywoływanie nieswo istej reakcji zapalnej, chwilowe wyjałowienie skóry i wywołuje opaleniznę pozwa lającą na ukrycie patologicznych grudek. Ogólne wskazania do stosowania promieniowania nadfioletowego stanowią: profilaktyka i leczenie krzywicy, rekonwalescencja, zwiększona zapadalność na in fekcje, zaburzenia regulacji autonomicznej, niektóre choroby skóry, słaba ogólna js 309 I wydolność, osteoporoza, niedokrwistość hipochromatyczna. Stosuje się je również w połączeniu z kąpielą w wysokoprocentowej solance (helioterapia w połączeniu z kąpielami w Morzu Martwym czy nawet w Bałtyku). Przeciwwskazania do stosowania promieni nadfioletowych Przeciwwskazania do stosowania promieniowania UV stanowią: gruźlica płuc, wszystkie ostre choroby, nadczynność tarczycy, czynna choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, przewlekłe zapalenie wątroby, toczeń, tężyczka, nowotwory, niewy dolność krążenia, padaczka, zaburzenia ukrwienia skóry i tkanki podskórnej wsku tek zmian w mikrokrążeniu występujących np. w cukrzycy, znaczne zmiany tro ficzne, znamiona barwnikowe w chorobach zagrażających krwawieniem, ciężkie choroby serca, nerek, wątroby. Przeciwwskazanie stanowią również wszystkie sta ny zagrażające reakcją fototoksyczną lub fotoalergiczną. Nie wykonuje się naświe tlań promieniami UV albinosów. Podsumowanie zasad postępowania przy naświetlaniu promieniami nadfioletowymi •* Dawkę, którą stanowi czas naświetlania i odległość ciała od palnika, oraz liczbę i częstość zabiegów należy określić indywidualnie dla każdego chorego, biorąc pod uwagę wyniki testu biologicznego oraz wskazania i przeciwwskazania le karskie. Powinien to uczynić lekarz fizjoterapeuta. W każdym przypadku obo wiązuje dokonanie oceny wrażliwości pacjenta na promieniowanie nadfioletowe na podstawie testu biologicznego. Obowiązek ten dotyczy również naświetlania promieniami UV-A z powodów kosmetycznych, ponieważ nierzadko występują po 48-72 h reakcje fototoksyczne lub fotoalergiczne, w związku z czym co dzienne naświetlanie może prowadzić do niebezpiecznej kumulacji zmian. « Lampę wolno włączyć dopiero po ustawieniu jej w pożądanej odległości, do kładnie odmierzonej miarką, i to zawsze z boku chorego, aby zmniejszyć nie bezpieczeństwo oparzenia w razie ewentualnego jej pęknięcia. Nie wolno usta wiać lampy w pobliżu instalacji wodociągowych i grzewczych (kaloryferów). ® Zabieg naświetlania powinno się zacząć, gdy lampa osiągnie zdolność pełnej emisji promieniowania, co w palnikach dawnego typu ma miejsce zwykle po 5-6 min, a w palnikach nowego typu po 2-3 min. Właściwe dawkowanie uzy skuje się, naświetlając pacjenta zawsze tą lampą, którą wykonano test biologicz ny. Należy dokładnie odmierzać czas trwania zabiegu za pomocą odpowiednie go nastawienia zegara sygnalizującego ten czas. Z reguły naświetlania zaczyna się od 30 s i nie przekracza czasu 3 min. Przy określaniu dawki należy brać pod uwagę typ skóry. Należy dokładnie odmierzać czas zabiegu. * Oczy pacjenta i osoby wykonującej zabieg powinny być chronione specjalnymi okularami z osłoną boczną, ze względu na szkodliwe działanie promieni nadfio letowych na narząd wzroku. Należy stosować jednorazowe podkładki z ligniny 310 • • • • ® • • • • • • • pod okulary. Okulary pacjenta powinny być po każdym zabiegu wydezynfekowane. Przy zabiegach miejscowych odsłania się jedynie miejsca naświetlane, a przy naświetlaniach ogólnych powinny być zakryte okolice narządów płciowych i brodawki sutkowe. Skóra powinna być czysta. Odległość ciała od lampy nale ży dokładnie odmierzyć za pomocą miarki. Pacjenta należy pouczyć, aby nie poruszał się i nie zmieniał odległości od lampy. Jeżeli w następstwie przedawkowania wystąpi odczyn miejscowy lub ogólny, należy zrobić przerwę w zabiegach do czasu jego ustąpienia i wdrożyć odpo wiednie postępowanie lecznicze. Długotrwałe i częste naświetlanie promieniami nadfioletowymi zagraża powsta niem nowotworu skóry, przede wszystkim w przypadku naświetlania znamion w skórze. W pomieszczeniu zabiegowym należy utrzymywać warunki komfortu cieplnego przy równoczesnym dobrym wietrzeniu w celu usunięcia nadmiaru powstające go ozonu i tlenków azotu. Przed włączeniem nieznanej lampy kwarcowej należy zawsze dokładnie zapo znać się z dołączoną do niej instrukcją. Należy zwrócić uwagę na to, czy lampa emituje tylko promieniowanie nadfioletowe (i w zakresie jakiego pasma), czy też równocześnie wytwarza promieniowanie podczerwone. Instrukcja podaje również, po jakim czasie od włączenia lampa uzyskuje pełną emisję promienio wania nadfioletowego. Należy prowadzić metryczkę lampy kwarcowej, w której odnotowuje się każdo razowo czas eksploatacji oraz zabiegi konserwacyjne i wyniki okresowego ba dania emisji promieniowania. Palnik należy wymienić po 1000 h pracy. Personel zabiegowy jest zobowiązany do codziennej kontroli wzrokowej stanu lamp, reflektorów, stojaków, kabli itp. Raz na pół roku sprzęt powinien być sprawdzony przez odpowiedni koncesjonowany zakład. Wszelkie naprawy wy konywać może tylko autoryzowany warsztat naprawczy sprzętu medycznego. Aparaturę należy przechowywać w suchym i ciepłym pomieszczeniu. Do użyt ku dopuszcza się tylko aparaty spełniające wszystkie wymogi bhp. Okresowo należy przetrzeć palnik lampy gazą zmoczoną w spirytusie, lampa powinna być zgaszona i wyłączona z sieci. Palnika nie wolno dotykać palcami. Intensywność emisji promieniowania przez palnik należy okresowo sprawdzać testem biologicznym, jeśli nie ma możliwości dokładnego zbadania za pomocą kalibrowanych odpowiednich przyrządów. Jeśli naświetla się kolejno kilka osób, to nie należy gasić palnika po każdym za biegu. Mniej więcej co 2 h należy wyłączyć palnik na kilkanaście minut. Po nowne włączenie może nastąpić dopiero po wystygnięciu palnika. Pacjenta należy pouczyć, jak ma się zachować podczas zabiegu. Należy go po informować, jak przebiega test wrażliwości skóry na promieniowanie UV, jakie objawy występują podczas leczenia promieniami UV i o jakich objawach i zmianach samopoczucia powinien powiadomić wykonującego zabieg. Wykonujący zabiegi powinien ściśle przestrzegać zaleceń lekarza zawartych w skierowaniu na zabiegi. Szczególnie ostrożnie należy wykonywać zabiegi u dzieci i u osób w wieku starczym. Podczas zabiegu należy obserwować pa cjenta. Przed zabiegiem należy sprawdzić stan skóry pacjenta. W przypadku występo wania zmian zapalnych w skórze lub rumienia po poprzednim naświetlaniu UV czy wskutek innego zabiegu pacjenta nie wolno naświetlać. Również nie wolno wykonać zabiegu pacjentowi, jeśli podejrzewa się, że jego skóra może być nad wrażliwa na promieniowanie UV. Z pola naświetlania promieniami cieplnymi (IR) należy usunąć wszystkie przed mioty mogące ulec zniszczeniu pod wpływem ciepła. Wykonujący zabiegi powinien chronić własną skórę przed naświetlaniem pro mieniami UV, ponieważ wielokrotnie powtarzane dawki podprogowe stanowią również czynnik ryzyka powstania raka skóry. Powinien przy tym starannie chronić swoje oczy okularami ochronnymi. Pomieszczenia zabiegowe powinny mieć wentylację skutecznie usuwającą ozon powstający podczas włączenia lamp kwarcowych. Personel oddziału światłolecznictwa powinien podlegać okresowej rotacji międzyoddziałowej. Osoby leczone środkami zwiększającymi wrażliwość na pro mieniowanie nadfioletowe i fotoalergizująeymi nie mogą w czasie leczenia pra cować na oddziale światłolecznictwa. Ze względu na zagrożenia dla zdrowia muszą poddawać się okresowym badaniom lekarskim. Jeśli naświetlań dokonuje się lampą emitującą równocześnie promienie nadfio letowe i podczerwone, to oprócz obowiązkowego ustalenia dawki promieniowa nia UY testem biologicznym należy określić dawkę (podprogową lub progową) promieniowania podczerwonego na podstawie wrażeń cieplnych odbieranych przez pacjenta. Okresowo należy powierzyć odpowiedniemu warsztatowi zba danie natężenia promieniowania emitowanego przez lampy terapeutyczne. Należy pamiętać, że blondyni i albinosi (fototyp skóry I i II) są bardzo wrażliwi na promieniowanie nadfioletowe. Kobiety w czasie miesiączki i w ciąży oraz osoby z nadczynnością tarczycy są bardziej wrażliwe na promieniowanie nad fioletowe. U w aga! Objawami przedawkowania promieni UV jest swędzenie i zaczerwie nienie skóry, bezsenność oraz kołatanie serca. Wykonujący naświetlania jest zobowiązany prowadzić kartę zabiegową z dołą czonym zleceniem lekarskim, do której wpisuje datę zabiegu, dokładne miejsce zabiegu, numer lampy, odległość ciała od lampy, dokładny czas trwania zabiegu, reakcje pacjenta oraz reakcje na poprzedni zabieg. Zabiegi mogą wykonywać tylko wykwalifikowani pracownicy służby zdrowia, którzy co 5 lat powinni przejść specjalny kurs leczniczego stosowania promie niowania UV i podczerwonego, obejmujący podstawy fizyczne i biologiczne, skutki promieniowania UV i podczerwonego, aparaturę, dawki, technikę zabie gów, wskazania i przeciwwskazania. W każdym gabinecie lub zakładzie fizjoterapii użytkującym lampy emitujące promieniowanie IR lub promieniowanie UV powinien znajdować się regulamin określający właściwą organizację pracy i zasady bhp podczas pracy z tymi urzą dzeniami. 31 7 |ZASADY ORGANIZACJI DZIAŁU ŚWIATŁOLECZNICTWA Kabiny do naświetlań promieniami UV czy IR powinny mieć powierzchnię ok. 9 m2, nie mniejszą jednak niż 6 m2 (2 x 3 m). Kabiny te powinny być oddzielone od siebie ściankami działowymi do wysokości uniemożliwiającej przenikanie pro mieniowania do sąsiedniej kabiny. Ścianki działowe powinny być wykonane z ma teriałów niepowodujących odbicia promieniowania, najlepiej z przewiewnych i nieprzezroczystych tkanin białych lub w pastelowym kolorze odbijających pro mieniowanie UV i IR. Kabiny, w których wykonuje się naświetlania, powinny mieć sprawną wentylację wyciągową. Latem należy dodatkowo wietrzyć kabinę przez okno. Kabiny z lampami emitującymi promieniowanie UV lub IR nie mogą znajdo wać się w pobliżu kabin z aparatami generującymi prądy elektryczne wielkiej czę stotliwości. Jednoczesne występowanie i sumowanie się energii krótkich fal i pro mieniowania UV lub IR może, nawet przy natężeniach mniejszych od dopuszczal nych, powodować patologiczne zmiany w przezroczystych częściach oka i siatkówce. Należy unikać sytuacji, w których ta sama osoba w krótkim odstępie czasu wykonuje zabiegi światłolecznicze i diatermii krótkofalowej. Jeżeli stanowi ska zabiegowe obsługuje jedna osoba, pracę trzeba tak zorganizować, aby w jed nym dniu były wykonywane zabiegi światłolecznicze, a w następnym diatermia krótkofalowa. Osoba wykonująca zabieg po ustaleniu warunków naświetlania i włączeniu lam py powinna niezwłocznie oddalić się poza kabinę lub na odległość 2-4 m od źródła promieniowania. Lampy należy ustawić w bezpiecznej odległości od urządzeń wodociągowych i grzejnych, a jeśli nie można uniknąć ustawienia lamp w ich pobliżu, należy zasto sować przesłonę drewnianą. Lampy zabiegowe należy tak ustawiać, aby w przy padku pęknięcia palnika kwarcowego lub żarówki lampy Sollux zapobiec zranieniu i oparzeniu pacjenta rozgrzanymi odłamkami szkła. Nie wolno przesuwać lamp zabiegowych z zapalonymi żarówkami lub palnika mi, ponieważ wstrząsy mechaniczne grożą ich uszkodzeniem. Nie wolno dotykać lamp i ich obudów, nawet po wyłączeniu, do czasu ich ostygnięcia. Ze względu na zróżnicowaną moc poszczególnych lamp trzeba je ponumero wać, aby ułatwić naświetlanie pacjenta tą samą lampą. Aby właściwie ocenić moc emisyjną palnika UV, należy prowadzić oddzielną metryczkę dla każdego palnika. Należy również zwrócić uwagę na elementy zasila nia elektrycznego. Gniazda wtykowe powinny być uziemione. Wszelkie obluzowa nia gniazd wtykowych, uszkodzenia wtyczek i wyłączników czy przewodów po winny być niezwłocznie usunięte przez autoryzowany zakład naprawczy. Osoby wykonujące zabiegi światłolecznicze powinny nosić białe bawełniane fartuchy ochronne i białe bawełniane rękawiczki. Tkanina bawełniana nie elektry zuje się, nie gromadzi więc ładunków elektrostatycznych, a kolor biały odbija pro mieniowanie świetlne. Należy bezwzględnie chronić oczy specjalnymi okularami przed promieniowaniem UV i IR. 313 Nie wolno zatrudniać na oddziale światlolecznictwa osób z nadwrażliwością na światło (fotoalergią) i promieniowanie UV, kobiet przez cały okres ciąży i osób przyjmujących leki uwrażliwiające na światło. Co najmniej raz na trzy lata należy przeprowadzać badanie kontrolne zatrudnio nych na oddziale światłolecznictwa: internistyczne, okulistyczne, dermatologiczne. ZAGROŻENIA ZDROWIA PODCZAS ZABIEGÓW ŚWIATŁOLECZNICZYCH Biologiczne skutki promieniowania słonecznego dzieli się na: « wczesne, do których zalicza się rumień (oparzenie słoneczne 1°) oraz pogrubie nie warstwy rogowej naskórka; * odległe, polegające na uszkodzeniach skóry na poziomie molekularnym i bio chemicznym, w tym zaburzenia pigmentacji, starzenie się skóry, powstanie zmian przedrakowych i nowotworów oraz uszkodzenia innych narządów (np. gałek ocznych). Z powodu braku odpowiednich receptorów człowiek nie odczuwa promieniowa nia nadfioletowego i dlatego przy ekspozycji na nie łatwo dochodzi do przedawko wania. Przedawkowanie sztucznie wytworzonego promieniowania nadfioletowego, podczerwonego lub naturalnego światła słonecznego, nawet u pacjenta z normal nym poziomem wrażliwości skóry, powoduje powstanie objawów miejscowych i ogólnych (tab. 46). Szczególnie łatwo następuje przedawkowanie u osób ze zwiększoną wrażliwością skóry, o czym była już mowa. Niebezpieczeństwo przedawkowania i oparzeń jest szczególnie duże w miejscach o słabym ukrwieniu, np. blizn i bliznowców. Promieniowanie nadfioletowe UV-A i UV-B może powo dować nieodwracalne zmiany w skórze. UV-B powoduje oparzenie słoneczne. UV-A wywołuje głębsze zmiany w skórze. Promieniowanie nadfioletowe powodu je alergie słoneczne, przyspieszone starzenie się skóry, plamy pigmentacyjne, no wotwory skóry. Najbardziej narażone na niebezpieczne działanie promieni UV są osoby o fototypie I i II, osoby z licznymi znamionami i plamami pigmentacyjnymi na skórze oraz osoby lubiące często i intensywnie się opalać. Oparzenia Objawy miejscowe. W lekkich przypadkach po 1—4 h w miejscu naświetlania powstaje stan zapalny skóry (nazywany zapaleniem słonecznym skóry - d e rm a titis Solaris, lub rumieniem skórnym - erythema solare) cechujący się wystąpieniem plamistego, pęcherzykowatego rumienia. W cięższych przypadkach rumień jest rozlany i pojawia się obrzęk, a w najcięższych do tych zmian dołączają się pęche rze i pojawia się martwica tkanek. Zmianom towarzyszy uczucie rozpierania i pie kący ból. Są to więc objawy typowe dla oparzenia, odpowiednio, II i 111°. 31.4 Tabela 46. Patologiczne reakcje na nadmierną ekspozycją ciała na światło Z a k re s w id m a S k ó ra O gólne objaw y Oko Nadfiolet UV-C Oparzenie, zwyrodnie niowy starczy zanik skóry, kancerogeneza Zapalenie spojówek, uszkodzenie rogówki Mutacje; powstające tlenki azotu 1 ozon działają toksycznie; zaostrzenie niektórych chorób, gorączka, niepokój UV-B Oparzenie, akantoza, hiperkeratoza, tiiperpigmentacja, zwyrod nieniowy starczy zanik skóry, reakcje fototoksyczne, fotoalergiczne, fotobiotropowe, kance rogeneza Jak wyżej Jak wyżej UV-A Oparzenie przy obecno ści fotouczulaczy, reak cje fototoksyczne, foto alergiczne, kancero geneza Zapalenie spojówek, zaćma, uszkodzenie siatkówki Światło widzialne Reakcje fotoalergicz ne, fotoanafi taktyczne Zapalenie spojówek, uszkodzenie siatkówki IR-A Oparzenie Zaćma, oparzenie siat kówki IR-B Oparzenie Oparzenie rogówki, zamglenie rogówki, zaćma IR-C Oparzenie Oparzenie rogówki Podczerwień i ■ Objawy ogólnego prze- |j grzania: gorączka, wy- gj mioty, przyspieszenie g tętna i in. 1 i Jeśli nadmierne promieniowanie UV przekracza granice tolerancji organizmu, tzn. próg rumieniowy, powstaje oparzenie słoneczne, odpowiadające oparzeniu II0. Dochodzi do uszkodzenia jąder komórek warstwy podstawnej naskórka, powstaje zaczerwienienie skóry i pęcherzyki. Naturalne mechanizmy reparacyjne usuwają te uszkodzenia skóry, jednak następne oparzenia mogą te mechanizmy wyczerpać! Upośledzenie reakcji immunologicznych powoduje nawracającą opryszczkę. Zwiększa się ryzyko raka skóry, przyspiesza się starzenie skóry, może powstać po lekowa nadwrażliwość na światło. O b j a w y o g ó ln e . Oparzeniu skóry pod wpływem promieniowania nadfioletowe go lub podczerwonego towarzyszą objawy ogólne przegrzania organizmu, takie jak złe samopoczucie, dreszcze, nudności, stan podgorączkowy lub gorączka, niepo 315 kój. Są one nasilone tym bardziej, im większy był komponent promieniowania podczerwonego w promieniowaniu słonecznym. Niewyrównane przegrzanie orga nizmu, którego objawem jest wysoka gorączka, prowadzi do udam cieplnego. Jego początkowym objawem jest pocenie się, ból i zawroty głowy, nudności, przyspie szone oddychanie, przyspieszone tętno, zaburzenia świadomości, drżenie mięśni lub drgawki. Postępowanie. Objawy miernego przedawkowania promieniowania słoneczne go utrzymują się 3-4 dni, zanikają, skóra łuszczy się i pojawia się pigmentacja. Po stępowanie lecznicze zależy od stopnia oparzenia i intensywności objawów ogól nych. W łagodnych postaciach stosuje się zimne okłady, zawiesiny wodne zawiera jące środki łagodzące lub kortykosteroidy, w cięższych zaleca się doustne preparaty wapniowe i przeciwhistaminowe, ewentualnie kortykosteroidy. Postępowanie w oparzeniach słonecznych 1° polega przede wszystkim na prze rwaniu dalszej ekspozycji na słońce i ciepło, schłodzeniu skóry zimnym okładem, zastosowaniu D-pantenolu i, jeśli lekarz zaleci, przyjmowaniu niesteroidowych le ków przeciwzapalnych. W oparzeniach 11° zachodzi konieczność hospitalizacji. Należy przypomnieć, że promieniowaniu UV najczęściej towarzyszy promieniowa nie IR. Pierwsza pomoc w udarze słonecznym (cieplnym) polega na położeniu chorego w cieniu z uniesionymi nogami. Zdejmuje się odzież, a ciało spryskuje letnią wodą. Nie wolno wykonywać zimnych kąpieli, zimnych okładów czy nadmuchu zimnym powietrzem; należy pamiętać, że zimno, powodując zwężenie naczyń krwionoś nych skóry, utrudnia utratę ciepła przez organizm oraz zwiększa wytwarzanie cie pła i tym samym zwiększa przegrzanie. Jeśli chory jest przytomny, można podawać mu w małych porcjach chłodne płyny, jednak zawsze bez lodu. W każdym przy padku konieczna jest natychmiastowa pomoc lekarska! Zapobieganie oparzeniom polega na unikaniu nadmiernej ekspozycji odsłonię tego ciała na promieniowanie słoneczne i stosowaniu kremów z chemicznymi fil trami promieniowania UY-A i UV-B (p. Kąpiele słoneczne, str. 319). Reakcja paradoksalna naczyń krwionośnych Wystąpić może u chorych z zaburzeniami naczynioruchowymi podczas naświe tlania promieniami podczerwonymi. Polega na skurczu naczyń krwionośnych. To warzyszy mu występowanie różnych dolegliwości, np. drętwienia kończyn. Zmiany w obrębie narządu wzroku W przypadku niedostatecznej ochrony oczu może powstać zapalenie spojówek, zmiany w przezroczystych częściach oka oraz w siatkówce. Najczęściej po okresie utajenia trwającym 5-10 h, zależnie od dawki promienio wania i długości fali, występuje zapalenie spojówek objawiające się łzawieniem, przekrwieniem i swędzeniem spojówek oraz światłowstrętem. Objawy te zazwy czaj w ciągu kilkunastu godzin do paru dni znikają. W cięższych przypadkach 316 wskutek absorpcji promieniowania może dojść do owrzodzenia rogówki i jej perfo racji. Silne powtarzające się oddziaływania promieniowania mogą spowodować martwicę nabłonka torebki, a nawet zaćmę. Mogą też występować zapalenia tę czówki. Należy zwrócić uwagę na to, że soczewka absorbuje całkowite promienio wanie UV. Promieniowanie UV jest przyczyną zwyrodnienia siatkówki o podłożu genetycznym. Występujące wtedy barwnikowe zwyrodnienie siatkówki prowadzi do ślepoty. Ochrona oczu przed promieniowaniem słonecznym polega na stosowaniu odpo wiednich okularów z filtrami przeciwsłonecznymi. Porażenie prądem elektrycznym Jest możliwe w przypadku uszkodzenia izolacji przewodnika łączącego lampę z gniazdkiem elektrycznym. Przewlekłe zatrucia tlenkami azotu i ozonem Występują na ogół u personelu działów światłolecznictwa nieprzestrzegających zasad bhp i pracujących w niedostatecznie wietrzonych pomieszczeniach zabiego wych. Objawami są bóle głowy, senność, nudności, wymioty, przyspieszenie tętna i suchy kaszel spowodowany podrażnieniem górnych dróg oddechowych. Długo trwałe toksyczne działanie tlenków azotu na układ oddechowy jest przyczyną prze wlekłych nieżytów oskrzeli i rozedmy płuc. Manifestuje się też spadkiem ciśnienia krwi i niedotlenieniem mięśnia sercowego. Wyrazem przewlekłego zatrucia tlenka mi azotu są stany zapalne i owrzodzenia jamy ustnej, występowanie odczynów za palnych dziąseł. Zmiany zwyrodnieniowe tkanki łącznej skóry Zmiany o charakterze utraty sprężystości, będące przyczyną tworzenia się zmarszczek, występują przede wszystkim u osób, które z racji zawodu wykonywa nego na wolnym powietrzu narażone są stale na powtarzającą się ekspozycję na promieniowanie słoneczne. Tego rodzaju zmiany w skórze występują na ogół w sposób typowy w starczym wieku. Częste naświetlanie skóry promieniami nad fioletowymi, będącymi naturalnym składnikiem promieniowania słonecznego, po woduje przedwczesne występowanie zmian starczych w skórze. Skóra staje się po marszczona, sucha i twarda, a gruczoły łojowe i potowe są mniej sprawne. Zmiany nowotworowe w skórze Chlebarov i Pratzel uważają, że podczas normalnego leczniczego stosowania promieniowania nadfioletowego zagrożenie powstaniem zmian nowotworowych w skórze jest bardzo niewielkie i nieistotne. Dotyczy ono bowiem tylko osób, które poddają się nadmiernej ekspozycji na promieniowanie nadfioletowe ze względów kosmetycznych, w tym w solariach, i osób ze ściśle określonych grup zawodo wych, które narażone są na ustawiczną tego rodzaju ekspozycję z racji zawodu. Do tych zmian należy rogowacenie słoneczne (spowodowane głównie promieniowa niem UV-B), rak podstawnokomórkowy i kolczystokomórkowy (wywołany pro mieniowaniem UV-B i UV-A) oraz czerniak (m e la n o m a ), w którego powstaniu dużą rolę odgrywa promieniowanie UV-A. Reakcje fototoksyczne Reakcje fototoksyczne mogą wystąpić, jeżeli w skórze lub we krwi osoby na świetlanej promieniami nadfioletowymi (głównie o większej długości fali, przede wszystkim UV-A o długości fali 320-400 nm) znajdują się pewne leki lub substan cje uwrażliwiające skórę na ich działanie. Pod ich wpływem małe dawki promie niowania UV, normalnie niewywołujące żadnych reakcji, powodują oparzenie sło neczne skóry (z reakcją pęcherzową włącznie i następczą hiperpigmentacją). Przy stosowaniu zewnętrznym czynnika fototoksycznego zmiany rumieniowe dotyczą tylko miejsca kontaktu. Reakcja ta występuje przy pierwszym kontakcie, znika po usunięciu czynnika wywołującego. Fototoksycznie działają zastosowane zewnętrz nie wazeliny kosmetyczne, barwniki akrydynowe, trypaflawina, eozyna (w kredce do ust), olejek bergamotowy w wodzie kolońskiej, olejki eteryczne w perfumach i in., a także podane doustnie: psolareny, sulfonamidy, tetracykliny, leki przeciwgrzybicze, hipotensyjne, przedwpadaczkowe, niektóre NLPZ. Niekiedy kontakt skóry z pewnymi roślinami i następnie wystawienie jej na działanie słońca powo duje wystąpienie zmian w skórze tylko o charakterze rumienia. Charakterystyczne jest np. pojawianie się zapalenia skóry u osób, które po kąpieli w jakimś zbiorniku wodnym kładą się na trawie i opalają. Reakcje fotoalergiczne Są to odczyny immunologiczne związane z krążącymi przeciwciałami, wywołu jącymi alergię natychmiastową lub nadwrażliwość opóźnioną. Wymagają powta rzającego się kontaktu z czynnikiem uczulającym, nie zależą od jego dawki ani od dawki promieniowania. Mają rozmaity obraz kliniczny, najczęściej jest to postać wyprysku, może wystąpić przetrwała postać nadwrażliwości na światło. Reakcje fotoalergiczne mogą być wywołane przez wiele leków: m.in. sulfonamidy i sulfo namidowe leki przeciwcukrzycowe, chlorotiazyd, trankwilizery, głównie pochodne fenotiazyny, leki przeciwhistaminowe i przeciwgrzybicze, niektóre NLPZ, środki słodzące, oraz przez środki stosowane zewnętrznie: dezodoranty, wybielacze w proszkach do prania, salicylamidy (środki przeciwbakteryjne m.in. w mydle), heksachlorofen (dodawany do środków przeciwsłonecznych) i in. Reakcje alergicz ne w tych przypadkach pojawiają się na ogół po 7-21 dniach. Reakcje alergiczne na promieniowanie UV mogą również rozwijać się bez udziału jakichkolwiek środ ków chemicznych. 318 i I KĄPIELE SŁONECZNE Wskazane jest ostrożne i z umiarem zażywanie kąpieli słonecznych, ponieważ szkodliwe działanie promieniowania słonecznego jest tym większe, im większa jego dawka pochłonięta została przez organizm. Promieniowanie nadfioletowe obecnie jest silniejsze z powodu okresowych zmian grubości warstwy ozonu w at mosferze pod wpływem gazów szlachetnych uwalnianych z różnych kosmetyków w sprayach i urządzeniach technicznych. Natężenie promieniowania UV zwiększa się na terenach wyżej położonych nad poziomem morza (o 15% na każde 1000 m) i na terenach o mniejszym zanieczyszczeniu powietrza pyłami. Na tych terenach szczególnie ostrożnie należy zażywać kąpieli słonecznych. Ostrożność jest wskaza na również nad morzem, ze względu na odbijanie (albedo) promieni nadfioleto wych od lustra wody (25%), piasku plaży (15-25%). Promienie nadfioletowe odbi jają także od śniegu i lodu (85%), suchej trawy (10%), mokrej trawy (40%). Intensywność promieniowania słonecznego zależy od wysokości położenia słońca w danej szerokości geograficznej, pory roku i dnia. W okresie największego natężenia promieniowania nadfioletowego (przede wszystkim UV-B), które w Pol sce istnieje od maja do sierpnia włącznie, i w godzinach maksymalnego ich natęże nia, tj. między 1000 a 1500 w czerwcu i lipcu oraz między U 00 a 1400 w maju i sierpniu, należy unikać bezpośredniej ekspozycji na promieniowanie słoneczne skóry, zwłaszcza głowy, szyi, twarzy, ramion, barków, dłoni, a także oczu. W tych okresach i godzinach małe dzieci nie powinny przebywać na słońcu. Skórę należy chronić odpowiednią odzieżą z tkanin o gęstym utkaniu włókien i smarować kre mem lub olejkami ochronnymi zawierającymi składniki nieprzepuszczające pro mieni nadfioletowych. Należy brać pod uwagę to, że: « odporność skóry na promieniowanie UV zależy od indywidualnych cech czło wieka; • 60% ekspozycji na promienie UV ma miejsce pomiędzy godziną IO()0 a 1400; • nawet w pochmurny dzień istnieje duża intensywność promieniowania UV (przez chmury może przechodzić nawet ok. 90% promieni UV); • promienie UV przenikają do 30 m pod wodą (pół metra pod wodą intensywność promieniowania UV wynosi ok. 40% w stosunku do powierzchni); • promienie UV ulegają odbiciu od piasku, wody, śniegu, co zwiększa narażenie na promieniowanie UV z powodu sumowania promieniowania bezpośrednio pa dającego i odbitego; • promieniowanie UV zwiększa się wraz z wysokością nad poziomem morza; • przebywanie w cieniu redukuje o 50% i więcej ekspozycję na UV; • mechanizmy obronne skóry i zdołności regeneracyjne uszkodzeń powodowa nych przez promieniowanie UY maleją z wiekiem. W wielu krajach stałym elementem prognozy pogody, podawanej codziennie do wiadomości, jest wartość tzw. indeksu UV (międzynarodowy standard pomiaru promieniowania UV emitowanego przez Słońce danego dnia, w określonym miej scu). Stanowi on względną miarę przewidywanej na dany dzień intensywności pół«S rf-fc 3 iy godzinnej dawki promieniowania UV docierającej do powierzchni Ziemi w godzi nach od U 00 do 1500. Wyrażony jest numerycznie jako wynik pomnożenia uśred nionego w czasie efektywnego strumienia (W/m2) x 40, np. efektywny strumień 0,2 W/m2 odpowiada wartości indeksu UV = 8,0. Indeks UV przedstawiany jest w skali od 0 do 16 (praktycznie nie spotyka się wartości większych od 11) oraz ko lorami (0-2 zielony; 3-5 żółty; 6-7 pomarańczowy, 8-10 czerwony/różowy; 11+ fioletowy). W Polsce wartość indeksu UV można znaleźć na stronie internetowej Ośrodka Alergologii IMGW. W Polsce wartość indeksu UV jest najwyższa od połowy maja do połowy sierp nia. Maksymalna wartość w pełni lata dochodzi w górach do 9, przy bezchmurnym niebie w górach i na bałtyckiej plaży nawet do 10-11. Ponieważ naturalne mechanizmy ochronne skóry są niewystarczające przy in tensywnym promieniowaniu słonecznym (wysoki indeks UV) lub długiej ekspozy cji na słońce, konieczne jest stosowanie zewnętrznych środków chroniących przed światłem. Są to preparaty zawierające dwa rodzaje filtrów przeciwsłonecznych - filtry chemiczne absorbujące promienie UV i(lub) filtry fizyczne powodujące ich odbicie i rozproszenie. O mocy ochraniania skóry przez dany kosmetyk informuje podany na jego etykiecie numer tzw. wskaźnika ochronnego, podawany często w skrócie SPF, który pochodzi z języka angielskiego (sun protective factor wskaźnik ochronnego działania przed słońcem). Wskaźnik ten podaje, ile razy dłu żej można przebywać na słońcu po zastosowaniu danego kremu. Jeśli więc wskaź nik jakiegoś kremu wynosi 4, to znaczy, że po jego zastosowaniu skórę można na świetlać przez 20 min, zanim wystąpi oparzenie słoneczne, podczas gdy bez niego tylko 5 min. Kosmetyki z filtrem oznaczone są wskaźnikiem od 1 do 30 (wartość użytego filtra zależy przede wszystkim od typu skóry). Kosmetyki o wartościach wskaźnika do 12 chronią skórę tylko podczas zwykłej codziennej ekspozycji na słońce. Podczas opalania się należy zawsze stosować kosmetyki o wskaźniku co najmniej 15, lepiej do 30. Natomiast w przypadku dermatoz wskaźnik ten powinien wynosić do 50. Do prawidłowej ochrony skóry zaleca się stosowanie jednorazowo ok. 2 mg/cm2 lub 30 ml ochronnego preparatu co najmniej 20 min przed ekspozy cją na słońce, a następnie powtarzanie co 3 h i po każdej kąpieli. Nie oznacza to jednak, że przy użyciu preparatów z filtrami przeciwsłonecznymi można bez oba wy o szkodliwe następstwa przebywać długo na słońcu. Nie mają one nieograni czonych w czasie możliwości działania ochronnego. Zresztą w świetle współcze snej wiedzy należy wystrzegać się każdej dłuższej ekspozycji ciała na promienio wanie słoneczne. Omawiany wskaźnik dotyczy tylko ochrony przed promieniami UV-B, gdyż za stosowane preparaty głównie absorbują promieniowanie UV-B. Do związków od bijających promieniowanie UV-B należy m.in. tlenek cynku, a absorbujących po chodne kwasu salicylowego i para-aminobenzoesowego. U w aga! Zwykłe natłuszczenie skóry nie przeciwdziała wnikaniu promieni nad fioletowych w głąb skóry. U małych dzieci, poniżej 6. miesiąca życia, nie stosuje się tych preparatów. U starszych dzieci, jeśli zachodzi taka potrzeba, to w celu uniknięcia reakcji alergicznych stosuje się preparaty głównie z filtrem fizycznym. Po opalaniu się stosowane są kosmetyki mające na celu przywrócenie skórze właściwego poziomu uwodnienia i natłuszczenia. Są to specjalne kremy, emulsje lub balsamy. Należy pamiętać o tym, że pod wpływem słońca u osób przyjmują cych pewne leki oraz pod wpływem kosmetyków (wody kolońskie, szminki, pudry, 320 dezodoranty, kosmetyki do golenia i po goleniu), jak to już wyżej podano, powsta wać mogą zmiany skórne. Ochrona oczu przed promieniowaniem słonecznym polega na stosowaniu przy ciemnionych okularów z filtrem; osoby z wadami wzroku powinny stosować oku lary ze szkłami fotochromatycznymi, których stopień przyciemnienia zwiększa się wraz ze wzrostem intensywności promieniowania UV. Nie należy stosować zwy kłych okularów przeciwsłonecznych bez filtrów, ponieważ mogą one powodować docieranie do wnętrza oka znacznie większych ilości promieni nadfioletowych ani żeli bez nich. Przy wzroście wysokości nad poziom morza o 100 m ilość UV-B globalnego promieniowania wzrasta o ok. 15%, a UV-A o ok. 2-5%. Natomiast przy pochmur nym niebie zmniejsza się do ok. 25% ilość promieniowania widzialnego Słońca, a ilość promieniowania UV-B docierającego do Ziemi zmniejsza się wtedy mniej więcej do połowy. Należy przypomnieć, że zarówno światło widzialne, jak i pro mieniowanie podczerwone nie wywołują żadnych reakcji fotochemicznych. W klimacie umiarkowanym, cechującym nasz kraj, najodpowiedniejszą porą do opalania się są w lecie godziny od 7™ do 11°°, a w zimie od 10(,° do 1 5 . Najko rzystniejszą formą jest opalanie się w ruchu. Najmniej korzystne jest opalanie się w pozycji leżącej, gdyż prostopadłe padanie promieni słonecznych powoduje duże nagrzanie ciała promieniami cieplnymi, co zwiększa obciążenie układu regulacji temperatury ciała. Natomiast promienie nadfioletowe ulegają w tej pozycji więk szemu odbiciu. Najkorzystniejsze warunki do przeprowadzania kąpieli słonecz nych istnieją w górach, nad brzegami zbiorników wodnych i w sąsiedztwie terenów leśnych. Dawkowanie. Podstawowym warunkiem skuteczności helioterapii jest unikanie oparzeń skóry przez stopniowe przyzwyczajenie organizmu w każdym nowym se zonie urlopowym do promieniowania słonecznego i powietrza stanowiącego tło dla jego oddziaływania. Stąd też przez pierwsze dni należy poddawać stopniowo obna żane ciało działaniu powietrza w cieniu. Dopiero po przyzwyczajeniu organizmu do działania rozproszonego promieniowania słonecznego wolno jest zacząć właści we kąpiele słoneczne. Czas ekspozycji organizmu na bezpośrednie promieniowanie słoneczne bez wywołania odczynu rumieniowego (progowy czas wystąpienia ru mienia) jest właściwością osobniczą, zależną w dużej mierze od typu skóry. Menger, Lechner i Kleinschmidt uważają, że ok. 78% mieszkańców środkowej Europy ma jasnobrązową skórę o stałej pigmentacji i ten czas w południe w dniu 21 czerw ca, przy najwyżej położonym słońcu, wynosi u nich dla pierwszej wiosennej kąpie li słonecznej ok. 30 min. W miarę powtarzania ekspozycji na słońce czas ten stop niowo się wydłuża, przeciętnie o 30% każdego dnia (np. 30 min 40 min —» —» 55 min —> 70 min 90 min). Czas opalania dla różnych typów skóry w zależ ności od indeksu UV można znaleźć na stronie internetowej Ośrodka Alergologii IMGW. W przypadku osób chorych czas pierwszej oraz następnych ekspozycji na pro mieniowanie słoneczne powinien być, zależnie od indywidualnego stanu, odpo wiednio krótszy. Czas kąpieli słonecznej należy wydłużać wtedy stopniowo, w dawkach 2-5-minutowych, zaczynając opalanie się od 15-20 min każdej strony ciała, dochodząc po 2 tygodniach do 2 h. W przypadku osób o jasnej cerze pierw sza kąpiel słoneczna nie powinna przekraczać 7-8 min. Kąpielom słonecznym na- 321 » W **«*•**«•» 1' leży poddawać się systematycznie od wczesnej wiosny, zawsze jednak w ruchu. Należy unikać opalania się w godzinach od 12<r<) do 14 , ponieważ wtedy natęże nie promieniowania jest największe, i opalać się mniej więcej 1,5 h po posiłku. Podczas opalania się należy robić częste przerwy, w czasie których należy przeby wać w cieniu oraz chłodzić ciało natryskiem lub chłodną kąpielą. Osoby o wrażliwej skórze powinny stopniowo przyzwyczajać ją do słońca, za czynając od opalania się w cieniu i półcieniu, ponieważ tam też działają promienie nadfioletowe, tyle że rozproszone. Po pierwszej kąpieli słonecznej, podczas której nie przekroczy się korzystnej dawki, odporność skóry na rumieniotwórcze działa nie promieniowania UV wzrasta o 30%. Sprawdzianem prawidłowego dawkowania kąpieli słonecznych jest brak patolo gicznych reakcji skóry, dobry apetyt, prawidłowy sen i dobre samopoczucie. Nad mierna dawka promieniowania słonecznego powoduje powstanie rumienia, które mu towarzyszyć może obrzęk, bąble, pęcherze, a w przypadku oparzenia skóry III0 wystąpić może martwica. Tym miejscowym zmianom towarzyszyć może gorączka, dreszcze, wymioty i zaburzenia świadomości. Kąpiele słoneczne małych dzieci Dawkować je należy bardzo ostrożnie, ponieważ dzieci mają bardzo wrażliwy układ regulacji temperatury ciała. Należy zawsze zaczynać od kąpieli powietrz nych, a nasłonecznienie rozpoczynać od 2-4 min, wydłużać co trzeci dzień o 4 min, doprowadzając po jakimś czasie do 20-30 min, a od 3.-7. roku życia do ok. 60 min. Starsze dzieci mogą być nasłoneczniane do 2 h dziennie. Główkę dziecka należy chronić czapeczką, a oczy okularami z filtrem. Jeżeli po kąpieli słonecznej wzrasta temperatura ciała dziecka o 1°C, to należy je przerwać. Wskazania do kąpieli słonecznych L e c zn ic zo : sączące dermatozy, przewlekła nawracająca pokrzywka, konstytucjo nalny atopowy neurodermit, łuszczycowe zapalenie stawów, bielactwo, nieaktywne reumatoidalne zapalenie stawów, nadciśnienie w pierwszych okresach wg WHO, osteomalacja, osteoporoza, choroby dróg oddechowych, depresja, rehabilitacja kar diologiczna, uogólniona tendoperiostoza, rekonwalescencja po wielu chorobach. P ro fila k tyczn ie : zapobieganie krzywicy u dzieci, zapobieganie infekcjom i wzmocnienie odporności, zwiększenie sprawności umysłowej. Naświetlanie świa tłem słonecznym 2 razy w tygodniu twarzy i rąk zaspokaja zapotrzebowanie orga nizmu na witaminę D. Przeciwwskazania do kąpieli słonecznych Stanowią je następujące choroby: gruźlica płuc, stan po ostrym reumatycznym zapaleniu stawów, niewydolność krążenia, cięższe postacie miażdżycowego zaro stowego zapalenia tętnic, przewlekłe zapalenie nerek, przewlekłe zatrucia, niewy dolność wątroby, choroby zakaźne, wszystkie choroby przebiegające z gorączką, 322 pobudzenie nerwowe, toczeń, psychonerwice ze stanami lękowymi i bezsennością, podeszły wiek, wysokie i długo trwające nadciśnienie tętnicze, zagrożenie krwa wieniem, po naświetlaniach promieniami Roentgena, zaostrzenia chorób skóry, nadwrażliwość skóry na promienie słoneczne. Promieniowanie słoneczne może u niektórych chorych z łuszczycą, atopowym zapaleniem skóry i łojotokowym zapaleniem skóry nasilić zmiany skórne. Odległe zagrożenia związane z nadmierną ekspozycją na słońce Jak wykazują badania ostatnich kilkudziesięciu lat, nadmierne eksponowanie na słońce sprzyja zachorowaniu na nowotwory skóry (raka podstawnokomórkowego, raka kolczystokomórkowego i czerniaka) oraz jest przyczyną utraty wzroku z po wodu zaćmy. Jak szacuje WHO (2003), na świecie z powodu czerniaka (m ela n o m a) i pozostałych raków skóry umiera rocznie 66 tys. osób, a 12-15 min osób traci wzrok z powodu zaćmy, z czego ok. 20% może być spowodowane lub potęgowane przez ekspozycję na słońce. Uważa się, że ta liczba, w związku z ubytkiem war stwy ozonowej, będzie stale wzrastać. Dlatego istotne jest informowanie społe czeństwa o zagrożeniach związanych z nadmierną ekspozycją na UV. SOLARIA Obecnie bardzo rozpowszechniły się różnego typu solaria - urządzenia do indywi dualnego naświetlania całego ciała promieniami nadfioletowymi. Uzasadnieniem do opalania się w tych urządzeniach są tylko względy kosmetyczne. Światowa Organizacja Zdrowia uważa, że nie należy korzystać z solariów czę ściej aniżeli raz na 48 h. Nie powinno się korzystać z solarium nienadzorowanego przez wykwalifikowany personel. Przy korzystaniu z solariów należy przestrzegać ogólnych zasad światłolecznictwa. Światowa Organizacja Zdrowia sugeruje, aby osoby chcące korzystać z sola rium podpisywały „druk świadomej zgody” na naświetlanie. Stanowi to zabezpie czenie dla właścicieli i pracowników solariów przed ewentualnymi pretensjami ze strony klientów. Obowiązuje indywidualnie dobrane dawkowanie uwzględniające typ skóry oraz rodzaj stosowanych urządzeń i lamp. W kolejnych dniach dawki zwiększa się stop niowo. W pomieszczeniu, w którym znajduje się solarium, powinna być umieszczona tablica podająca istotne informacje o zabiegu, takie jak czas przebywania na ławce aparatu w zależności od typu skóry, uwagi ostrzegające przed zabiegiem z otwarty mi oczami i bez okularów ochronnych itp. Powinna się tam znaleźć uwaga, że oso by, których skórę zaliczono do I i II typu, nie powimiy się opalać w solarium. Oso by z zaburzeniami pigmentacji skóry, z licznymi piegami, znamionami barwniko3 Z1 J p wyrni, przyjmujące leki uwrażliwiające na promienie UV, ze stanami przednowotworowymi i takie, w których rodzinach występował rak skóry, nie po winny korzystać z solariów. Przeciwwskazania obejmują również dzieci i młodzież do 18. rż. Osoby o jasnej skórze i rudych włosach mogą w solariach przebywać najdłużej 10 min, natomiast z ciemną skórą i ciemnymi włosami ok. 20 min. Na serię składa się 10-12 zabiegów, po czym należy zrobić 4-tygodniową prze rwę. Uwagi dotyczące opalania się w solariach: * W dniu, w którym pobiera się zabieg w solarium, nie należy wykonywać natu ralnych kąpieli słonecznych. Po ekspozycji na promieniowanie UV-A reakcja ciała na promieniowanie UV-B ulega tzw. fotowzmocnieniu, w rezultacie czego łatwiej dochodzi do oparzenia słonecznego. * Należy przestrzegać zakazu opalania się w solarium dzieci. Dzieci nie powinny się opalać w solarium, ponieważ nie mają dojrzałego układu immunologiczne go, a ich skóra jest cieńsza niż dorosłych. * Przed zabiegiem w solarium nie stosuje się na skórę kremów ochronnych (z wy jątkiem kosmetyków przeznaczonych do opalania w solarium). W przypadku ja kiejkolwiek choroby skóry należy zasięgnąć porady dermatologa odnośnie do celowości stosowania sztucznych czy naturalnych naświetlań promieniami nad fioletowymi. * Klienci solariów powinni być poinformowani o tym, że zbyt częste lub zbyt dłu gie sztuczne kąpiele słoneczne również w solarium powodują przedwczesne sta rzenie się skóry: wysychanie, zmarszczki. Za te zmiany odpowiedzialne jest przede wszystkim promieniowanie UV-A. Osoby, których skóra jest sucha, po winny po zabiegu pokryć ją odpowiednim kremem. Podczas naświetlania w solarium może wystąpić pod wpły wem ciepła (promie niowania podczerwonego) emitowanego przez lampy zaczerwienienie (rumień cieplny) i świąd skóry. Po ochłodzeniu skóry zmiany te szybko ustępują. Jednak następne naświetlanie powinno trwać krócej. Wytwarzanie ciepła jest tym większe, im więcej lamp posiada solarium (24, 48, 72 lampy lub więcej). Jeśli zaczerwienie nie skóry i swędzenie pojawia się dopiero po naświetlaniu, jest ono wyrazem opa rzenia słonecznego. W tym przypadku również należy skrócić czas trwania następ nego zabiegu. Należy też zamieścić ostrzeżenie o możliwości wystąpienia powikłań w postaci oparzeń w następstwie uwrażliwienia skóry na promieniowanie UV-A, jeśli osoba korzystająca z solarium przyjmuje leki (np. pigułki antykoncepcyjne, antybiotyki, leki psychotropowe i in.) lub stosuje środki kosmetyczne (perfumy, wody kolońskie, dezodoranty, body-lotion i inne kosmetyki). Uwrażliwiona pod ich wpływem skóra reaguje na promieniowanie UV-A tak silnie, jak nieuwrażliwiona skóra na promieniowanie UV-B. Osoby pobierające leki, a zwłaszcza przeciwalergiczne i nasercowe, powinny uprzednio poradzić się lekarza. Promieniowanie UV-A może też być przyczyną reakcji alergicznych i to zarówno w przypadku przyjmowania różnych leków lub stosowania środków kosmetycznych, jak i bez nich. Podczas zabiegu należy chronić oczy odpowiednimi okularami ochronnymi! Ważne jest przestrzeganie zasad higieny. Urządzenie powinno być przed każ dym następnym zabiegiem umyte i wydezynfekowane. LASEROTERAPIA Historia laseroterapii ma swój początek w drugiej połowie XX wieku. Pierwszy la ser skonstruował w 1960 r. T.H. Maiman w pracowni Badań Lotniczych w Malibu (USA). Kilka lat później pionier laseroterapii, węgierski lekarz E. Mester, wyko rzystał promieniowanie lasera o malej mocy do leczenia trudno gojących się ran i owrzodzeń. | PODSTAWY FIZYCZNE POWSTAWANIA ŚWIATŁA LASEROWEGO Liczne poziomy energetyczne w atomach i cząsteczkach pozwalają na nieskończe nie wiele przejść elektronów. Elektron, przeskakując z jednego poziomu na inny, wypromieniowuje lub pochłania kwant energii, w zależności od tego, czy jest to przejście na orbitę położoną bliżej czy dalej od jądra niż orbita wyjściowa. Prze skok elektronu z orbity położonej bliżej jądra na dalszą orbitę możliwy jest po do starczeniu do atomu energii (zjawisko absorpcji). Powstaje tzw. atom wzbudzony - atom z nadmiarem energii. Elektrony dążą w nim w sposób spontaniczny do po wrotu na swoje stałe miejsce. Przejście z wyższego poziomu na niższy (z orbity po łożonej dalej od jądra na bliższą) przebiega z utratą energii, która jest oddawana na zewnątrz w postaci kwantu promieniowania (zjawisko emisji spontanicznej). Dłu gość fali emitowanego promieniowania jest odwrotnie proporcjonalna do różnicy energii poziomów, pomiędzy którymi odbyło się przejście elektronu - im mniejsza jest różnica energii (poziomy energetyczne blisko siebie), tym dłuższa jest fala. W ten sposób powstaje światło białe, które jest wiązką fotonów o różnych ener giach (różnych długościach fal), pochodzącą z przejść wielu fotonów na różnych poziomach energetycznych. Jest generowane we wszystkich kierunkach. Natomiast gdyby wzbudzony wcześniej układ atomowy oświetlono fotonem o energii odpo wiadającej pożądanemu przejściu energetycznemu, wymusiłoby to emisję fotonów o tej samej energii (monoenergetycznych), identycznych fazach i ukierunkowa- nych. Ponieważ jeden foton wymuszający powoduje emisję wielu fotonów, zacho dzi tu także proces wzmocnienia światła. Stąd nazwa „laser”, która jest akronimem angielskiego wyrażenia „light amplification by stimulated emission of radiation” (wzmocnienie światła poprzez wymuszoną emisję promieniowania). Budowa lasera. Każdy laser składa się z trzech podstawowych elementów: w ośrodka laserującego, którym może być gaz, ciecz, ciało stałe lub półprzewod nik; « układu pompującego, czyli źródła energii wzbudzenia, które może być termicz ne, elektryczne, radioaktywne lub chemiczne; • komory rezonatora optycznego, w którym dwa równoległe zwierciadła - nie przepuszczalne i półprzepuszczalne - odpowiadają za kierunek emisji promie niowania. Ośrodek laserujący znajduje się w komorze rezonatora optycznego, pomiędzy dwoma równoległymi zwierciadłami, z których jedno odbija promieniowanie w 100%, a drugie w 9 9 % . I--------- Ukiad optyczny— a J • Atom w wyższym stanie energetycznym O Atom w niższym stanie energetycznym Ryc. 43. Schem at działania lasera (a, h, c). 1 326 Działanie lasera. Przebiega w trzech etapach: 1. Wzbudzanie atomów ośrodka laserującego pod wpływem dostarczonej energii. Większość atomów ośrodka laserującego znajduje się w stanie o najniższej wartości energii. Warunkiem wystąpienia akcji laserowej jest przewaga atomów wzbudzonych energetycznie, co oznacza, że należy dostarczyć ukła dowi atomowemu energii. Jest to tzw. pompowanie ośrodka, którego najczę ściej dokonuje się za pomocą energii świetlnej lub elektrycznej. W ten sposób zostaje wytworzony stan inwersji obsadzeń, tzn. atomy zostają przeniesione na wyższy poziom energetyczny. Wzbudzony atom emituje przypadkowo określo ny foton. 2. Stymulowanie emisji dalszych fotonów. Emitowany foton, o którym była mowa, wymusza emisję takich samych fotonów z kolejnych wzbudzonych atomów ośrodka. Proces ten przebiega w kierunku prostopadłym do zwierciadła i po od biciu od niego stale narasta. Coraz więcej atomów emituje fotony, a więc liczba spójnych fotonów rośnie. 3. Emisja promieniowania laserowego. Następuje, kiedy wiązka drgających w jed nym kierunku promieni jest wystarczająco intensywna, ażeby doszło do uwol nienia tej energii przez półprzepuszczalne zwierciadło. Ryc. 4 4 . Schem atyczne porównanie w łaściw ości światła nielaserowego i laserowego. 327 Cechy charakterystyczne światła laserowego: * Monochromatyczność (monoenergetyczność), czyli jednobarwność promienio wania, oznacza, że promieniowanie emitowane przez lasery ma prawie jednako wą długość fali (o małej szerokości linii widmowej), czyli lasery pracujące w paśmie widzialnym wysyłają jednobarwną wiązkę promieniowania. ■** Spójność (koherentność) fal światła laserowego oznacza taką samą fazę fal za równo przestrzenną (dotyczącą różnych punktów źródła promieniowania), jak i czasową (dotyczącą jednego punktu w różnych momentach czasu). v Równoległość (kolimacja) wiązki, czyli mała rozbieżność kątowa, oznacza, że wiązka promieni wysyłana na dużą odległość minimalnie zmienia rozmiar. « Intensywność oznacza, że cala moc promieniowania zawarta jest w wąskiej wiązce promieni światła laserowego. DZIAŁANIE PROMIENIOWANIA LASEROWEGO NA TKANKI Światło laserowe skierowane na określoną powierzchnię ciała napotyka niejedno rodną strukturę poszczególnych warstw, dlatego też różne może być jego oddziały wanie na tkanki. Część promieniowania laserowego na granicy faz dwóch ośrod ków ulega odbiciu, co sprawia, że wraca w całości i pod tym samym kątem do ośrodka, z którego pochodzi. Odbiciu może ulec nawet 40-50% promieniowania i zależy to zarówno od kąta padania promieni (najmniejsze odbicie przy prostopa dłym padaniu), jak i struktury powierzchni, typu tkanki, jej unaczynienia, pigmentacji itd. Pozostała część promieniowania wnika w tkankę, ulegając w różnym stop niu rozproszeniu, pochłanianiu (absorpcji) i dalszej transmisji. Głębokość penetra cji zależy od obecności w skórze fotoakceptorów (melaniny, aminokwasów aromatycznych i kwasu urokainowego), wody, naczyń krwionośnych w skórze wła ściwej, hemoglobiny oraz rozpraszającego światło kolagenu. W procesie biostymulacji przeważać powinny procesy transmisji i absorpcji, które zależą od parametrów fizycznych użytego lasera i od budowy naświetlanej tkanki. Głębokość wnikania (transmisji) promieniowania laserowego w tkankę wy nosi od kilku do kilkudziesięciu milimetrów, zależnie od długości fali i mocy uży tego lasera oraz stopnia pochłaniania promieniowania laserowego przez poszcze gólne tkanki. Dla nadfioletu, światła widzialnego i bliskiej podczerwieni można przyjąć, że im większa jest długość fali, tym większa jest penetracja w głąb tkanek, która dla nadfioletu wynosi 1-20 mm, dla podczerwieni 10-50 mm. Na podstawie badań klinicznych ustalono, że przenikanie promieniowania w głąb tkanki jest maksymalne dla długości 600-1200 nm (tzw. okienko optyczne), ze względu na najmniejszą w tym zakresie absorpcję tkanek (mówi się też o tzw. dziurze absorp cji). Najgłębszą penetrację w tkankach wykazuje światło o długościach fal 820-840 nm (nawet do 60 mm). Energia dostarczana do kolejnych warstw tkanek maleje wykładniczo i ta głębokość, do której dociera 50% energii, nazwana jest po łówkową głębokością wnikania. 328 '**4& « « Efekty biologiczne wywołane promieniowaniem laserowym małej mocy Efekt biologiczny zachodzący w tkankach pod wpływem promieniowania lase rowego zależy od użytej mocy. Pod wpływem naświetlania promieniowaniem lase rowym o małej i średniej mocy dochodzi przede wszystkim do wielu zmian na po ziomie komórkowym. Występujący w laserach o małej mocy efekt termiczny (wzrost temperatury tkanek o 0,1-0,5°C) na ogół nie prowadzi do destrukcji tka nek. W fizjoterapii stosuje się właśnie lasery o małej lub średniej mocy (ang. LLLT - Iow laser level therapy). W laserach o większej mocy występuje już znaczny efekt termiczny, wykorzystywany w celu wspomagania czynnika fotodynamicznego w czasie wybiórczego niszczenia tkanki nowotworowej (terapia fotodynamiczna) oraz do koagulacji i odparowywania tkanek (chirurgia). Krótkotrwałe impulsy 0 dużej gęstości mocy wywołują efekty fotojonizacyjne - dochodzi do rozerwania tkanki bez jej termicznej destrukcji. Do dzisiaj mechanizmy działania promieniowania laserowego o małej mocy na organizmy żywe są mało poznane i ciągle dyskutowane. Co istotne, jest to bodziec fizyczny, który nie występuje w sposób naturalny w naszym środowisku. Jedna z hipotez mówi, że na skutek absorpcji kwantów energii promieniowania laserowe go przez określone związki aktywne biologicznie lub organelle komórkowe docho dzi do zmiany metabolizmu komórki. Ostateczny efekt uzależniony jest prawdo podobnie od pochłoniętej energii, aczkolwiek zgodnie z omawianą wyżej teorią pojedynczego fotonu do pobudzenia komórki czy wymuszenia procesu bioener getycznego wystarczy jeden właściwie dostarczony foton. Wielu badaczy zwraca uwagę na złożoność procesów przekazu energii w komórkach, wynikających m.in. z różnej czułości poszczególnych ogniw tego przekazu na promieniowanie o różnej charakterystyce. W prowadzonych badaniach na poziomie komórki stwierdzano m.in.: wzrost syntezy ATP, stymulację syntezy kwasów nukleinowych i wielu białek (także kola genu), zmiany strukturalne i czynnościowe błon biologicznych, zwiększenie ak tywności niektórych enzymów i prostaglandyn, modulację procesów immunolo gicznych, wpływ na fagocytozę, rozmnażanie i ruchliwość komórek. Na poziomie tkankowym wykazano m.in.: działanie angiogenetyczne, wzrost mikrokrążenia (przez stymulację substancji histaminopodobnych), wzrost stężenia adrenaliny, nor adrenaliny, serotoniny, pobudzenie syntezy miocytów, regeneracji nerwów, wzrost syntezy endorfin oraz zmniejszenie przewodnictwa nerwowego we włóknach czu ciowych, co skutkuje działaniem przeciwbólowym. Promieniowanie lasera o małej mocy wykorzystywane jest w terapii przede wszystkim ze względu na działanie przeciwbólowe, przeciwobrzękowe, przeciwzapalne, stymulujące procesy reparacyjne i regeneracyjne w tkankach. Koncepcja „fotochemii bez światła” zakłada możliwość przekazywania energii promieniowania laserowego bezpromieniśeie do odległych, biologiczne ważnych struktur, gdzie także obserwuje się przemiany fotochemiczne podobne do tych z udziałem światła zewnętrznego (tzw. efekt systemowy). Wydaje się, że zjawisko to nie jest spowodowane działaniem układu nerwowego. Zastosowane dawki ener gii są zbyt małe, aby wywołać reakcję stresową organizmu. Potwierdzają to także badania na zwierzętach, u których farmakologicznie blokowano część współczulną 1 przywspółczulną układu nerwowego. 3 ^ Nadal sporna pozostaje kwestia, czy uzyskane wyniki badań podstawowych i klinicznych są specyficzne tylko dla światła laserowego, czy takie same zmiany na poziomie komórkowym wywiera monochromatyczne - o określonej długości fali - promieniowanie niespójne. Stąd produkowano już w latach 80. ubiegłego wieku aplikatory z wysokoenergetycznymi diodami LED (light emitting diodę) emitującymi promieniowanie optyczne nielaserowe (np. emiter Combi 900 firmy Elecsystem czy produkowany obecnie Viofor JPS Ligh - patrz rozdział o zmien nych polach magnetycznych). Tego rodzaju zabiegi A. Sieroń nazwał ledoterapią. Oddziaływanie światła laserowego na tkanki zależy od długości fali, użytej mocy i dawki energii promieniowania, w tym również od długości czasu naświetla nia, liczby zabiegów w serii, częstotliwości impulsów promieniowania. Efekty bio logiczne zależą oczywiście od stanu tkanek, a więc od uwzględnienia wskazań i przeciwwskazań lekarskich do stosowania promieniowania laserowego. Zależnie od rodzaju i dawki promieniowanie laserowe wywiera na tkanki różne działanie: fotochemiczne, fototermiczne (od przegrzania, denaturacji, martwicy, zwęglenia, aż do odparowania) i fotojonizacyjne. Niskoenergetyczne promieniowa nie lasera He-Ne lub półprzewodnikowego z diodą arsenkowo-galową przy czasie ekspozycji od 30 s do 10 min ma natężenie oświetlenia od 15 do 200 mW/cm2. Dla porównania należy dodać, że natężenie promieniowania słonecznego wynosi od 10 do 100 mW/cm2. Żeby żarówka mogła emitować światło w jednej czystej barwie 0 mocy 1 mW, jej moc całkowita musiałaby wynosić ok. 106 W. Daje to wyobraże nie zarówno o mocy niskoenergetycznego promieniowania laserowego, jak 1o możliwościach technicznych urządzeń laserowych. Lasery stosowane w medycynie Ze względu na moc promieniowania można je podzielić na: •» lasery wysokoenergetyczne (tzw. twarde), powyżej 500 mW; « lasery średnioenergetyczne, od 7 do 500 mW; » lasery niskoenergetyczne (tzw. miękkie), od 1 do 6 mW. Ze względu na zastosowanie w medycynie wyróżnić można: « chirurgię laserową, » terapię fotodynamiczną, « laseroterapię niskoenergetyczną. Zarówno w chirurgii laserowej, jak i terapii fotodynamicznej energia promienio wania laserowego wykorzystywana jest do destrukcji tkanki biologicznej. Zastosowanie laserów w chirurgii, w której wykorzystywany jest efekt termicz ny, gwałtowne miejscowe podgrzewanie tkanek prowadzi do jej niszczenia (koagu lacji) lub usuwania (cięcie, odparowanie); umożliwia m.in. precyzję operowania wykorzystywaną w technikach mikrochirurgicznych, przeprowadzenie operacji w miejscach trudno dostępnych czy w obrębie narządów o bogatym unaczynieniu. Terapia fotodynamiczna jest to szybko rozwijająca się w ostatnich latach meto da diagnozowania i leczenia nowotworów, wykorzystująca zjawisko fluorescencji fotouczulaczy. Podstawą tej metody leczniczej jest łączenie działania światła łase- rowego (o odpowiedniej długości fali i mocy) oraz fotouczulacza (selektywnie gro madzonego w tkance nowotworowej), co przez aktywację procesów fotobiochemicznych (powstawanie wysoce aktywnego tlenu singletowego i innych reaktyw nych form tlenu) prowadzi do wybiórczego niszczenia tkanki nowotworowej. Metoda ta znajduje także zastosowanie w diagnostyce chorób nowotworowych, po legającej na analizie wzbudzonej promieniowaniem elektromagnetycznym (lasera lub lamp ksenonowych) autofluorescencji lub fluorescencji tkanek wysyconych substancją światłouczulającą. W biostymulacji wykorzystywano początkowo lasery helowo-neonowe, generu jące promieniowanie w sposób ciągły, o fali 632,8 nm - barwy czerwonej. Ośrodek czynny stanowiła mieszanina gazów neonu i helu. Pompowanie ośrodka zachodziło za pomocą wyładowania elektrycznego. Lasery tego typu cechowały się dość duży mi rozmiarami. Obecnie przede wszystkim stosuje się lasery półprzewodnikowe, 0 niewielkich gabarytach, w których materiałem czynnym jest najczęściej złącze półprzewodnikowe arsenku galu. Pobudzanie wywołuje przepływ prądu przez złą cze półprzewodnikowe. Lasery te generują promieniowanie w sposób ciągły lub impulsowy, o długości fali od 630 nm (barwa czerwona) do 980 nm (bliska pod czerwień). W zależności od długości fali lasery można podzielić na pracujące w nadfiolecie (poniżej 400 nm), w paśmie widzialnym (400-780 nm) i w podczerwieni (powyżej 780 nm). Ze względu na rodzaj ośrodka laserującego wyróżnia się lasery gazowe, cieczowe, na ciałach stałych i półprzewodnikowe. Sposób pracy (modulacja) lasera może być ciągły i impulsowy. Na podstawową charakterystykę danego lasera o pracy ciągłej składa się: • długość fali emitowanego promieniowania; • moc promieniowania (podawana w miliwatach); • rodzaj pracy. Charakterystyka lasera o pracy impulsowej zawiera informacje o: • • • • • długości fali emitowanego promieniowania; mocy promieniowania w impulsie (podawanej w watach); rodzaju pracy; czasie trwania impulsu; częstotliwości impulsów. Dawkowanie energii promieniowania laserowego. Aby wywołać w tkankach efekt biostymulacyjny, należy doprowadzić odpowiednią ilość enetgii na jednostkę powierzchni. W praktyce mówi się o gęstości energii (ang. energy density - ED) lub energii powierzchniowej, która jest iloczynem mocy promieniowania lasera 1czasu zabiegu, przypadającej na określoną powierzchnię: gdzie: P - moc promieniowania (W), t - czas zabiegu (s), S - powierzchnia zabiegu (cm2). Tak oblicza się energię powierzchniową w przypadku lasera o pracy ciągłej. Na tomiast dla laserów pracujących impulsowo należy najpierw wyliczyć moc średnią. 331 1 Moc średnia (Psr) jest iloczynem mocy promieniowania w impulsie (Pjnip), czasu trwania impulsu (timp) i liczby impulsów na sekundę (f): ^*śr — ^imp * tjmp * ^ Energia powierzchniowa dla lasera o pracy impulsowej wynosi: Ze wzorów wynika, że moc średnia zależy m.in. od zastosowanej częstotliwości lasera. Zgodnie z przyjętymi regułami dawkowania zabiegów w ostrym stanie sto suje się mniejszą częstość i krótszy czas zabiegu, a w stanie przewlekłym częstość i czas zabiegu można zwiększyć. Moc średnia jest równoważna mocy ciągłej promieniowania, czyli można w ten sposób porównać dawki energii emitowane w laserach o pracy impulsowej i cią głej. Można także wyliczyć dawki energii przypadającej na pojedynczy zabieg: Dla lasera o pracy ciągłej Ez = P x L, (J = W x s) Dla lasera o pracy impulsowej Ez = PSr x tz Ze wzorów tych wynika pewna praktyczna uwaga: im większa jest moc lasera, tym krótszy powinien być czas zabiegu, aby uzyskać wymaganą dawkę energii. Dawka energii ustalana jest indywidualnie dla każdego pacjenta (po wyklucze niu przeciwwskazań). Zależy ona m.in. od okresu choroby - w stanach ostrych jest znacznie mniejsza niż w stanie przewlekłym. Na serię składa się od kilku do kilku dziesięciu zabiegów. Szczegółowe tabele przykładowych parametrów promienio wania laserowego i metodyki zabiegu w poszczególnych jednostkach chorobowych można znaleźć w fachowym piśmiennictwie dotyczącym laseroterapii. Należy także wziąć pod uwagę, że do obliczenia powierzchniowej gęstości ener gii konieczna jest znajomość danych charakteryzujących układ optyczny lasera, przede wszystkim średnicy zogniskowanej „plamki” promieniowania, która zależy od odległości soczewki od skóry. Ze wzoru na gęstość powierzchniową mocy: nr2 gdzie: PDS- gęstość powierzchniowa mocy (W/cm2), P - moc lasera (W), r - promień plamki. wynika, że dwukrotne zwiększenie promienia powoduje czterokrotne zmniejszenie mocy oraz że wraz ze zmniejszaniem średnicy plamki rośnie moc promieniowania. Tak więc nawet przy zastosowaniu laserów o małej mocy pojawia się niebezpie czeństwo destrukcji tkanek, które występuje przy gęstości mocy powyżej 500 mW/cm2. Zabiegi laseroterapii niskoenergetycznej wykonywane są za pomocą dwóch technik - bezkontaktowej i kontaktowej. Każda z nich wymaga umycia i odtłusz czenia skóry pacjenta oraz odkażenia sondy (sondę odkażać według wskazań pro ducenta). Technika bezkontaktowa stosowana jest w chorobach, w których nie jest wska zany kontakt sondy zabiegowej ze zmianą chorobową, np. w owrzodzeniach pod udzi, w półpaścu czy w ropnych ranach. Trzeba wziąć pod uwagę straty energii (rzędu 15-50%) powstające w wyniku odbicia i rozproszenia fali świetlnej na po 332 wierzchni tkanki. Może być wykonywana punktowo lub na określoną powierzch nię. W naświetlaniu powierzchniowym wykorzystuje się pojedynczą wiązkę świa tła rozogniskowaną na wybrane pole lub wiele punktowych wiązek (w tzw. sondzie prysznicowej). Stosuje się też automatyczne przemiatanie (skanowanie) wiązką światła. Technika kontaktowa wykonywana jest za pomocą specjalnej sondy ręcz nej, najczęściej punktowo. W celu zwiększenia głębokości penetracji promieniowa nia w tkance stosuje się technikę z uciskiem. Technika z uciskiem pulsującym (technika dziobania) powoduje dodatkowy masaż naświetlanego miejsca, co wyko rzystywane jest w schorzeniach przebiegających z obrzękiem. Przemiatanie techni ką kontaktową jest rzadko stosowane. W praktyce bardzo często łączy się obydwie metody, zaczynając od bezkontaktowego przemiatania wiązką promieniowania i dalej zabieg prowadzi się jedną z metod kontaktowych. W każdej metodzie należy przestrzegać, aby wiązka pro mieniowania padała na tkankę pod kątem prostym. Wskazania do laseroterapii Mimo iż wielu autorów zwraca uwagę na brak (mimo trzydziestoletniej prakty ki) powtarzalnych badań eksperymentalnych i klinicznych stosowania promienio wania niskoenergetycznego o określonych parametrach, biostymulacja laserowa znalazła zastosowanie w wielu dyscyplinach klinicznych: medycynie sportowej, or topedii, reumatologii, neurologii, dermatologii, flebologii, stomatologii. Wskazania do laseroterapii stanowią: rany pooperacyjne, owrzodzenia, przeszczepy skóry, róż nego rodzaju choroby narządu ruchu, w tym również na podłożu reumatycznym, choroby skóry, choroby przyzębia. Przeciwwskazania do laseroterapii Sprawa przeciwwskazań nie została w piśmiennictwie w sposób jednoznaczny uporządkowana. Do zasadniczych przeciwwskazań należą: ciąża, obecność elektro nicznych implantów (m.in. rozrusznik serca), ciężkie infekcje bakteryjne, wiruso we i grzybicze, stany gorączkowe i ogólne wyniszczenie organizmu, padaczka, uczulenie na światło, choroba nowotworowa, mastopatia włóknista sutka, nadczyn ność gruczołów dokrewnych, niewyrównana cukrzyca, uszkodzenia skóry przez promieniowanie nadfioletowe, rentgenowskie i jonizujące oraz wszystkie przeciw wskazania do stosowania promieniowania podczerwonego i widzialnego, które omówiono w poprzednim rozdziale. Przeciwwskazane jest również stosowanie za biegu laserowego na okolice oczodołu i na gałkę oczną oraz gruczoły endokrynne (tarczyca, jądra itd.). Nie wolno stosować laseroterapii u osób z nadwrażliwością skóry na światło oraz leczonych lekami światłouczulającymi, cytostatycznymi, immunosupresyjnymi i zawierającymi arsen. Promieniowanie laserowe wywołuje znacznie szybciej i silniej wyrażone zmia ny chorobowe w narządzie wzroku i skórze niż promieniowanie słoneczne! Są to oparzenia skóry, a w obrębie narządu wzroku uszkodzenie rogówki, oparzenie, przymglenie, zaćma, uszkodzenie siatkówki. Dlatego należy bezwzględnie prze strzegać zasad bezpieczeństwa i higieny określonych w Polskiej Normie, omówio nych niżej. 333 Zasady bhp obowiązujące przy pracy z laserami Zasady te reguluje Polska Norma EN 60825: „Bezpieczeństwo urządzeń lasero wych. Klasyfikacja sprzętu, wymagania i przewodnik użytkownika 1996”, opraco wana przez Międzynarodową Komisję Elektrotechniczną (IEC). Znajomość tych przepisów jest niezbędna do bezpiecznego posługiwania się urządzeniami laserowymi, ponieważ przypadkowa, niezamierzona w celach me dycznych ekspozycja oka czy skóry na promieniowanie laserowe może doprowa dzić do nieodwracalnych zmian w tych narządach. Jednym z parametrów determi nujących zakres uszkodzeń jest długość fali użytego promieniowania. W zakresie długości fal od 400 do 1400 nm promieniowanie wnika do oka i jest ogniskowane przez soczewkę na siatkówce. Osiągając tam znaczną gęstość mocy lub energii, po woduje miejscowe nagrzewanie i w konsekwencji oparzenie nabłonka barwniko wego siatkówki oraz czopków i pręcików, co prowadzić może w zależności od cza su ekspozycji do czasowej lub całkowitej utraty wzroku. Promieniowanie z zakresu poniżej 400 nm i powyżej 1400 nm nie wnika do wnętrza oka, powodując uszko dzenia rogówki i soczewki. W skórze biologicznym następstwem napromieniowania wiązką laserową o większej energii i długości fali od 400 do 1060 nm mogą być zmiany od łagod nych rumieni poprzez dotkliwe pęcherze, do zwęglenia włącznie. Nie stwierdzono utajonych lub skumulowanych skutków promieniowania laserowego. I■ Urządzenia laserowe powinny: mieć obudowę ochronną; być uruchamiane kluczem; dawać ostrzegawczy sygnał świetlny lub dźwiękowy podczas emisji promieniowania (klasy 3B i 4); być wyposażone w tłumik wiązki laserowej, umożliwiający przerwanie emisji bez wyłą czania lasera (klasy 3B i 4); być wyposażone w miernik mocy w watach lub dżulach (klasy 3B i 4); być wyposażone we wskaźnik świetlny miejsca ekspozycji wiązki. 5 Maksymalny poziom promieniowania niepowodujący obrażeń oczu ani skóry (natychmiast lub po długim czasie) określany jest jako m a k sym a ln a d o p u szcza ln a e k sp o zycja (MDE). Wartości MDE odniesione są do następujących czynników: * * * * długości fali promieniowania; czasu trwania impulsu lub czasu ekspozycji oraz charakteru ekspozycji; rodzaju tkanki narażonej na obrażenie; rozmiaru obrazu na siatkówce oka w przypadku promieniowania widzialnego i bliskiej podczerwieni w zakresie od 400 do 1400 nm. Wartości MDE i sposób obliczania podane są w normie, w której uwzględniono także inne zagrożenia wynikające z konstrukcji i sposobu pracy laserowych urzą dzeń medycznych o dużej mocy. Wartości MDE ustalono na podstawie badań do li 334 świadczalnych i mogą być one tylko pewnymi wskazówkami do kontroli ekspozy cji, gdyż nie jest możliwe podanie jednej precyzyjnej wartości oddzielającej po ziom bezpieczny od niebezpiecznego. Dlatego zawsze należy przestrzegać zasady znanej w fizykoterapii, że ekspozycja na promieniowanie laserowe powinna być tak mała, jak to jest możliwe. Lasery i urządzenia laserowe podzielono na klasy pod względem zagrożeń po chodzących od ich promieniowania: • Klasa 1 - lasery całkowicie bezpieczne, maksymalny poziom dopuszczalnej ekspozycji nie może być przekroczony w żadnych warunkach. • Klasa 2 - lasery niecałkowicie bezpieczne, emitujące promieniowanie widzialne od 400 do 700 nm, ochronę oczu zapewnia odruch mrugania. • Klasa 3A - lasery niebezpieczne w przypadku patrzenia w wiązkę laserową przez przyrządy optyczne (teleskopy, lornetki, mikroskopy). • Klasa 3B - lasery niebezpieczne w każdym przypadku patrzenia w wiązkę lase rową bezpośrednio padającą lub po odbiciu zwierciadlanym. U waga'. Lasery klasy III emitują promieniowanie, które nawet w czasie odruchu zamknięcia oka trwającego 0,25 s mogą spowodować uszkodzenie oka. • Klasa 4 - lasery o dużej mocy, niebezpieczne. Należy chronić oczy i skórę za równo przed promieniowaniem bezpośrednim, jak i rozproszonym. Do tej klasy należą lasery i urządzenia laserowe o mocy powyżej 500 mW. Podstawą klasyfikacji laserów jest g ra n ic a em isji d o stę p n e j, tzn. maksymalny poziom promieniowania emitowanego z lasera dozwolony w obrębie danej klasy. Środki bezpieczeństwa Okulary lub gogle ochronne. Zgodnie z zamieszczonymi w normie wytyczny mi dla użytkownika osoby pracujące z laserami klasy 3B i 4 muszą być wyposażo ne w okulary lub gogle ochronne, które powinny: • być ściśle dobrane do długości fali określonego typu lasera i zapewnić tłumienie poziomu mocy promieniowania do całkowicie bezpiecznego; • zapewnić odpowiednią transmisję w paśmie dobrego widzenia i jak najszersze możliwe pole widzenia; • mieć oprawki z osłonami bocznymi i wyraźną etykietą informującą o gęstości optycznej i długości fali tłumionego promieniowania. Gęstość optyczna (ang. optical density - OD) odpowiada ilości promieniowania tłumionego przez filtr, a więc charakteryzuje skuteczność tłumienia filtru. OD = - log10 (T) gdzie: T = transmisja filtru; co oznacza: OD = 1 - filtr tłumi 101-krotnie; transmisja wynosi 10%, OD = 2 - filtr tłumi 102-krotnie (100 razy); transmisja filtru wynosi 1%. Filtry okularów wykonane są z barwionego szkła lub tworzywa sztucznego, naj częściej na bazie poliwęglanów. Filtry szklane są cięższe i droższe, ale zapewniają lepszą transmisję w obszarze widzialnym, mają wyższy próg uszkodzenia i są mniej podatne na zarysowanie. Okulary zapewniają bezpieczeństwo w razie przypadkowej, krótkotrwałej eks pozycji, nie zapewniają jednak ochrony oczu w razie długotrwałego, bezpośrednie go patrzenia w wiązkę promieniowania laserowego o dużej mocy lub energii. Pod stawową zasadą, której należy przestrzegać, jest unikanie kontaktu z promieniowa niem, a przede wszystkim nie patrzeć w jego wiązkę. Okulary musi zakładać pacjent, wykonujący zabieg i wszystkie osoby towarzyszące przy zabiegu. Podczas pracy lasera w pomieszczeniu nie powinny znajdować się osoby po stronne. Odzież ochronna. Noszenie odpowiedniej odzieży ochronnej obowiązuje osoby pracujące z laserami emitującymi promieniowanie przewyższające wartości MDE dla skóry. Pomieszczenie zabiegowe. Pomieszczenie zabiegowe powinno być jasne, a na tężenie światła otaczającego wystarczająco duże, aby spowodować zwężenie źre nicy. Laser powinien działać tylko w obszarze kontrolowanym. Wejścia do obszarów zagrożenia powinny być oznaczone standardowymi laserowymi znakami ostrze gawczymi (obramowanie etykiet, tekst i symbole koloru czarnego, tło żółte, wy miary podane w normie). Barwy ścian powinny być jasne, pastelowe, pomieszczenie bez połyskliwych, łatwo odbijających promienie powierzchni, aby zapobiec niezamierzonym odbi ciom zwierciadlanym. W strefie promieniowania laserowego nie wolno nosić na sobie przedmiotów błyszczących (zegarki, ozdoby ze złota), które mogłyby odbijać promieniowanie. Zabezpieczenie lasera. Urządzenia laserowe klasy 3B i 4 powinny mieć obudo wę ochronną zaopatrzoną w specjalny kluczyk lub kod dostępu. Usunięcie kluczy ka z włącznika lub nieznajomość kodu zabezpiecza przed niepowołanym urucho mieniem. Lasery klasy 3B i 4 powinny emitować ostrzegawczy sygnał świetlny lub dźwiękowy podczas emisji promieniowania, mieć tłumik wiązki laserowej umożli wiający przerwanie emisji wiązki bez wyłączania lasera oraz miernik mocy wyskalowany w watach lub dżulach. Laser pracujący w zakresie długości fal niewidzial nych powinien mieć wskaźnik miejsca ekspozycji wiązki, czyli dodatkowo światło widzialne o małej mocy. Szkolenie personelu. Inspektor bhp do spraw laserów powinien nadzorować wszystkie placówki, w których stosowane są lasery klasy wyższej niż 3A. Inspek tor powinien być odpowiedzialny za przestrzeganie procedur ochrony przed pro mieniowaniem laserowym. Nadzór nad aparaturą sprawować mogą tylko osoby przeszkolone przez lekarza specjalistę, producenta lub dostawcę aparatury, inspektora bhp do spraw laserów lub przez uprawnioną zewnętrzną organizację. Szkolenie to dotyczy następujących zagadnień: • fizyczne i biologiczne podstawy stosowania laserów w medycynie; ® wskazania i przeciwwskazania do leczniczego stosowania promieniowania lase rowego; • zapoznanie się z procedurami eksploatacji aparatury; *> zapoznanie się z przewidzianymi przez normę PN-91/T-06700 wymaganiami dla producenta i wytycznymi dla użytkownika urządzeń laserowych; • sposoby ochrony osobistej; • procedury zgłaszania wypadku; • biologiczne skutki działania promieniowania laserowego na oczy i skórę. Nadzór medyczny nad osobami pracującymi z laserami. Wskazane są okre sowe badania okulistyczne pracowników obsługujących lasery klasy 3B i 4. W ra zie podejrzenia lub stwierdzenia ekspozycji oka na promieniowanie laserowe, która mogłaby spowodować uraz, należy natychmiast zapewnić specjalistyczną pomoc. Zagrożenia dla pacjenta i personelu. Przy prawidłowym zabezpieczeniu na rządu wzroku zagrożenia występują tylko wtedy, gdy pacjent wykona jakiś nie przewidziany ruch, w trakcie którego wiązka może paść na oko. Dlatego nie jest wskazane wykonywanie tych zabiegów u chorych z zaburzeniami neurologiczny mi, współruchami, drżeniem, drgawkami itp. Zagrożenia dla personelu istnieją wtedy, gdy personel nosi biżuterię odbijającą promieniowanie laserowe i nie używa okularów ochronnych. Najczęstsze błędy. Do najczęstszych błędów należą: • wykonywanie zabiegów bez zlecenia lekarza; • stosowanie laseroterapii u osób uczulonych na światło i leczonych środkami fotouczulającymi (ewentualna groźba wystąpienia reakcji fotoalergicznej lub fototoksycznej); • niezakładanie okularów przez terapeutę; • niezakładanie okularów przez pacjenta; • stosowanie niewłaściwych okularów (ze względu na nieodpowiedni filtr); • wykonywanie zabiegu przez pacjenta (niedopuszczalne!); • brak zabezpieczenia uniemożliwiającego dostanie się do pomieszczenia zabie gowego w czasie wykonywania zabiegu osób niepowołanych; • przebywanie w gabinecie osób postronnych bez okularów ochronnych. J i ELEKTROLECZNICTWO Jest to dział fizjoterapii, w którym wykorzystuje się w celach leczniczych i diagno stycznych energię elektryczną. Zabiegi wykonuje się przy użyciu prądu stałego i zmiennego o różnej częstotliwości. Znajduje szerokie zastosowanie w leczeniu i rehabilitacji, w tym również w skojarzeniu z innymi metodami fizjoterapii. ! KRÓTKA HISTORIA Legendy mówią, że już w starożytności stosowano do leczenia ludzi prądy elek tryczne, wytwarzane przez pewne gatunki ryb (drętwę, zębacza nilowego, węgorza elektrycznego). Właściwym początkiem elektrolecznictwa jest jednak dopiero skonstruowanie w XVI wieku przez Williama Gilberta „machiny do elektryzacji” wytwarzającej „elektryczność statyczną”, a następnie zastosowanie jej metodą tzw. firanklinizacji do leczenia porażeń mięśniowych. Gilbert też pierwszy użył określe nia „elektryczność”. Dopiero jednak prace Galwaniego, Volty i Faradaya w XVIII i XIX wieku spowodowały właściwy rozwój elektroterapii. To właśnie na ich pod stawie francuski lekarz, Duchenne, wprowadził do medycyny tzw. elektryzację. W zależności od tego, czy stosował prąd z ogniwa Volty czy z dodatkowo włą czonego w obwód induktora Faradaya, nazywał zabieg galwanizacją lub faradyzacją. W 1833 r. Fabre-Palaprat wykonał jonoforezę. W tym samym roku Duchenne de Boulogne stwierdził, że za pomocą elektryczności można pobudzić przez skórę mięśnie do skurczu, a w 1840 r. wprowadzono elektryczność do diagnostyki cho rób mięśni. W XIX wieku zapoczątkowany został rozwój elektroterapii, w którym uczestniczyli m.in. Du Bois-Reymond, Erb, Hertz, Pfliiger, Lapiąue, Bourginion, Leduc, d’Arsonval, Tesla. Nie sposób wymienić wszystkich wybitnych uczonych, którym zawdzięcza się powstanie współczesnej elektroterapii. Obecnie zabiegi elektrolecznicze stosuje się tylko jako uzupełnienie farmakote rapii, kinezyterapii czy leczenia operacyjnego. APARATY DO ELEKTROLECZNICTWA 11 ELEKTRODIAGNOSTYKI W handlu są dostępne różne aparaty do elektrodiagnostyki i elektroterapii. Rzadko są to aparaty wytwarzające tylko jeden rodzaj prądu, np. prąd galwaniczny czy prąd impulsowy małej częstotliwości. Są to z reguły aparaty wytwarzające wszyst kie rodzaje prądów małej i średniej częstotliwości, przy tym bardzo często wytwa rzające również ultradźwięki, a niekiedy fale podciśnieniowe. Natomiast nadal wy twarza się oddzielne aparaty do stosowania diatermii krótko- lub mikrofalowej. Wszystkie obecnie wytwarzane aparaty można podzielić zależnie od wykorzy stania zdobyczy współczesnej techniki na pewne grupy: • Aparaty pierwszej generacji skonstruowane na zasadach elektroniki analogowej. Są to nadal doskonałe aparaty, wykorzystujące tranzystory, oporniki czy inne elementy elektroniki uważane dzisiaj już za tradycyjne. Wytwarzają jednak naj prostsze formy prądu. • Aparaty drugiej generacji, w których oprócz analogowej elektroniki zastosowa no elektronikę cyfrową. • Aparaty trzeciej generacji oprócz elementów aparatów pierwszej i drugiej gene racji wykorzystują 8-bitowy mikroprocesor. Aparaty te stawiają do dyspozycji użytkowników wiele ułatwień przy wykonywaniu zabiegów i zapewniają więcej bezpieczeństwa pacjentom dzięki możliwościom ścisłej kontroli parametrów pracy aparatu w czasie zabiegu. • Aparaty czwartej generacji mają dwa, kontrolujące się wzajemnie, mikroproce sory, w tym często superszybki mikroprocesor 32-bitowy DSP (ang. digitaler signal prozessor) wytwarzający z dużą dokładnością wszystkie złożone sygnały. 339 Z uwagi na ogromną różnorodność współczesnych aparatów do elektroterapii i stałe ich udoskonalanie oraz na możliwości techniczne generowania wielu róż nych rodzajów impulsów elektrycznych jest nie tylko niemożliwe, ale i pozbawio ne sensu opisywanie ich w podręczniku. Każdy fizjoterapeuta zobowiązany jest za tem zapoznać się szczegółowo z opisem technicznym, sposobem użytkowania i schematami leczniczymi zaprogramowanymi przez konstruktorów i umieszczony mi w pamięci aparatu, za pomocą którego ma wykonywać zabiegi elektrolecznicze. Wiedza zawarta w podręczniku powinna stanowić podstawę krytycznego i racjo nalnego wykonywania zabiegów za pomocą aparatury elektroterapeutycznej nieza leżnie od nazwy i producenta. Zasady stosowania poszczególnych rodzajów prądu nie zależą bowiem od nazwy aparatu ani jego producenta. Stałe napięcie (CY) i stałe natężenie (CC) prądu wychodzącego z aparatu do elektroterapii. Impuls elektryczny, działając na skórę, ulega zniekształceniu, jeśli natrafia na duży opór. Zapobieganie tym zniekształceniom impulsów nie jest łatwe technicznie do rozwiązania. Wiadomo bowiem, że impuls zachowuje swój kształt, trafiając na opór rzędu 500 O. Tymczasem skóra cechuje się oporem wielu tysięcy omów, podczas gdy opór pozostałych tkanek wynosi „tylko” ok. 1 kf>. Nowoczesne aparaty do elektroterapii mają dodatkowe urządzenia korygujące napięcie i natężenie wychodzącego prądu w zależności od istniejącego oporu tka nek. Aparaty takie w dokumentacji technicznej posługują się oznaczeniem CC (ang. constant current - stałe natężenie). Urządzenie to utrzymuje stałe natężenie nastawionego modelu prądu wychodzącego z aparatu niezależnie od oporu, na jaki natrafia. Zapobiega więc również oddziaływaniu na tkanki wyższego natężenia prądu niż nastawione. Mogłoby to mieć miejsce wtedy, gdy wskutek wilgotności skóry pod elektrodami opór skóry znacznie się zmniejsza, co w konsekwencji mo głoby doprowadzić do uszkodzenia tkanek, zwłaszcza przez prądy asymetryczne. Nie zawsze jednak korzystne jest urządzenie CC. Jeśli bowiem np. aparat nie ma urządzenia utrzymującego stałe natężenie prądu, to w razie niecałkowitego przyle gania elektrody do powierzchni ciała zmniejsza się przepływ prądu przez część przylegającą. Natomiast urządzenie CC, utrzymując stałe natężenie prądu, powodu je powstanie zwiększonej gęstości prądu w obrębie tak zmniejszonej czynnej po wierzchni elektrody, co może wywoływać niepożądane wrażenia czuciowe i być niebezpieczne dla pacjenta. W aparacie CC zapobiega temu natychmiastowe auto matyczne wyłączenie prądu z obwodu. Przy zabiegu z użyciem aparatu CC elektro dy powinny w czasie całego zabiegu przylegać całą powierzchnią do skóry pacjen ta. Odsunięcie elektrod od skóry spowoduje natychmiastowe wyłączenie dopływu prądu. Aparaty do elektroterapii oznakowane skrótem CV (ang. constant voltage - stałe napięcie) mają urządzenie utrzymujące przez cały czas zabiegu stałe napięcie wy chodzącego prądu. W razie zmniejszenia oporu pod elektrodami zmienia się dawka prądu wychodzącego z aparatu. Aparaty elektroterapeutyczne z CV umożliwiają odszukanie ruchomymi elektrodami punktów spustowych czy punktów ruchowych, ponieważ miejsca te cechują się zmniejszonym oporem skóry. Jest to jedynie moż liwe za pomocą aparatu z urządzeniem CV, ponieważ umożliwia on bezpieczne zbliżanie i oddalanie elektrod od skóry. W niektórych aparatach z urządzeniami typu CV i CC istnieje możliwość prze łączenia z CV na CC. Zaleca się takie aparaty lub z samym CC. Zaleca się stoso 340 wanie urządzenia CC przy wykonywaniu zabiegu metodą statyczną, tzn. przy uży ciu umocowanych elektrod. Jeśli stosuje się zabieg metodą dynamiczną, poruszając w czasie zabiegu elektrodą, lepiej jest stosować urządzenie CV. DZIAŁANIE BIOLOGICZNE PRĄDÓW STOSOWANYCH W ELEKTROTERAPII Następujące składowe prądów stosowanych w elektrolecznictwie wywierają dzia łanie biologiczne miejscowe i ogólne: ® P o le e le k try c zn e przepływu prądu opisane przez wektor gęstości przenośników ładunków i ich kierunek w każdym punkcie. Wielkość gęstości prądu jest zwią zana z siłą pola i stałą materiału i odpowiada sile prądu przypadającej na jed nostkę powierzchni (A/m2). * P o le m a g n e ty c zn e opisane przez wektor siły pola magnetycznego lub jako in dukcja magnetyczna. Siła pola, A/m, czyli gęstość pola, czyli indukcja magne tyczna mierzona jest w T (1 tesla - Vs/nr). Gęstość pola jest przy stałej sile pola proporcjonalna do stałej materiałowej p. Wartość p w próżni i w powietrzu - 1, natomiast w tkankach zależy od ich składu. Dla substancji diamagnetycznych wartość p jest mniejsza od 1, dla substancji paramagnetycznych większa od 1, a dla ferromagnetyków dużo większa od 1. • P o le elek tro m a g n e ty c zn e - pole elektryczne jest niezależne od pola magnetycz nego tylko wtedy, gdy nie ma szybkich zmian pól. Z równań Maxwella wynika, że przy wielkich częstotliwościach powstaje nowy rodzaj pola - pole elektroma gnetyczne. * P o le e le k try c zn e k o n d en sa to ra powstające w tkankach (cechuje je brak bezpo średniego przepływu ładunków). Pole kondensatora przechowuje energię. Może ją oddać przy rozładowaniu albo naładować przeciwnie przy zmianie biegunów prądu. Gęstość ładunku przypadającego na powierzchnię odpowiada przesunię ciu dielektrycznemu. Jest ono związane z gęstością pola i stałą dielektryczną. W elektrolecznictwie wykorzystuje się działanie biologiczne prądu elektryczne go, który zależnie od rodzaju powodować może: • pobudzenie nerwów i mięśni szkieletowych; » pobudzenie mięśni gładkich; • usprawnienie mięśni; *> usprawnienie stawów - zwiększenie ich ruchomości; *> uśmierzenie bólu; ® złagodzenie stanu zapalnego; • zwiększenie ukrwienia tkanek; « polepszenie trofiki tkanek; * intensyfikowanie przemiany materii; * przyspieszenie regeneracji tkanek. 341 Prądy stosowane w elektrolecznictwie wywierają działanie biologiczne miejsco we i ogólne. Odpowiednia dawka określonego rodzaju prądu elektrycznego, działa jąc na tkankę nerwową i mięśniową, wywołuje potencjały czynnościowe synchro niczne z impulsami prądu, a to spowodować może odpowiednio: * * « * wywołanie lub uśmierzenie bólu; wywołanie skurczu mięśnia szkieletowego; wywołanie skurczu mięśnia gładkiego; zwiększenie przepływu krwi i chłonki w tkankach. Mechanizm biologicznego działania prądów stosowanych w elektroterapii jest bardzo złożony. Oprócz bezpośredniego wpływu na procesy elektrofizjologiczne zachodzące w komórkach działają mechanizmy odruchowe i humoralne, a w przy padku prądów wielkiej częstotliwości również ciepło powstające w tkankach. W 1989 r. Song sformułował hipotezę, w myśl której komórki mogłyby absorbo wać energię zmiennych pól elektrycznych o częstotliwościach i amplitudach impul sów odpowiadających odpowiednim „okienkom częstotliwości i amplitudy”. Ta energia mogłaby być zużywana w procesach chemicznych. Zdaniem autora zgod nie z tym uszkodzone komórki mogą reagować inaczej niż zdrowe i na mniejszą dawkę energii. Różne rodzaje prądu elektrycznego stosowane w elektrolecznictwie powodują: » zmiany przepuszczalności błon komórkowych i związane z tym zmiany w skła dzie jonowym płynu wewnątrz- i zewnątrzkomórkowego prowadzące do zmian polaryzacji błon komórkowych, których istotą jest zmiana ich pobudliwości i powstawanie potencjałów czynnościowych; « elektrokinezę pod wpływem prądu stałego, tj. ruch jonów, którego następstwem są zmiany w składzie jonowym płynu wewnątrz- i zewnątrzkomórkowego pro wadzące do zmian polaryzacji, a tym samym zmian pobudliwości błon komór kowych; 5* pobudzenie nerwów; « pobudzenie mięśni szkieletowych do skurczu, co je usprawnia i wzmacnia, a również wzmacnia działanie pompy mięśniowej, działając przeciwobrzękowo; * przedłużenie depolaryzacji (tzw. efekt plateau) występujące pod wpływem prą dów średniej częstotliwości; » wzrost miejscowego krążenia krwi i chłonki oraz zwiększenie trofiki tkanek; * zmiany w mikrokrążeniu, które ułatwiają procesy reparacyjne w tkankach; * działanie przeciwbólowe przez wpływ na mechanizmy nerwowe i humoralne hamowania bólu (m.in. wydzielanie endorfm i enkefalin); » uwalnianie neuromediatorów i hormonów tkankowych; np. uwalnianie histami ny zmniejsza napięcie układu współczulnego, co powoduje rozszerzenie tętnic i zwiększa mikrokrążenie; * odruchowe zmiany w narządach wewnętrznych; * efekt „wstrząsania”, który ma powstawać w tkankach wskutek wzbudzania ru chów wahadłowych i obrotowych cząsteczek z ładunkami elektrycznymi przez zmienne pola elektryczne niektórych częstotliwości prądów impulsowych; w re zultacie spotykać się mogą grupy chemiczne o przeciwnych ładunkach elek trycznych, mogące ze sobą reagować, co może np. przyspieszać enzymatyczny rozkład mediatorów bólu; może być i tak, że powstająca w tych warunkach 342 energia kinetyczna wpływa wyrównująco na stężenie różnych substancji uczest niczących w powstaniu bólu, np. jonów wodoru czy potasu; być może, że z efektem wstrząsania wiąże się nie tylko działanie przeciwbólowe prądu elek trycznego, ale również zwiększenie pod jego wpływem przemiany materii, po lepszenie trofiki tkanek, przyspieszenie regeneracji czy zmniejszanie się obrzę ków; zjawisko wstrząsania zachodzić ma również w czasie występowania skur czów tężcowych niezupełnych wywoływanych przez prądy impulsowe małej częstotliwości; * wzbudzanie ciepła w tkankach za pomocą prądów wielkiej częstotliwości wyko rzystywane w terapii różnych chorób. Podsumowując, należy stwierdzić, że istnieje duża różnica w działaniu biolo gicznym miedzy prądami małej i średniej oraz wielkiej częstotliwości. Prądy małej częstotliwości (prąd stały i prądy impulsowe) i prądy średniej częstotliwości powo dują bowiem pobudzenie tkanek pobudliwych, tzn. nerwowej i mięśniowej, a prądy wielkiej częstotliwości wywierają jedynie działanie cieplne na wszystkie tkanki. Dział fizykoterapii posługujący się energią elektryczną podzielić można na: * elektrolecznictwo; « elektrodiagnostykę. Elektrolecznictwo może być stosowane w postaci monoterapii lub w skojarzeniu z innymi metodami. Celem elektrodiagnostyki jest stwierdzenie rodzaju, lokalizacji i ciężkości uszkodzenia w układzie nerwowo-mięśniowym oraz kontrola przebiegu leczenia uszkodzenia układu nerwowo-mięśniowego (p. rozdz. 11). | FIZYCZNE PODSTAWY 1 ELEKTRYCZNOŚCI Budowa atomu Atom jest podstawowym elementem materii, ma właściwości danego pierwiast ka. Atomy łączą się w ściśle określony sposób, tworząc cząsteczki. Wszystkie sub stancje - gazy, ciecze i ciała stałe - składają się z wielkiej liczby atomów o bardzo małych rozmiarach, np. teoretycznie gdyby 80-100 min atomów ułożyć w łańcu szek, to miałby on długość zaledwie 1 cm, a 1 dm3 gazu zawiera ok. 27 trylionów (27 • 1018) cząsteczek. Atomy w gazach poruszają się swobodnie względem siebie, chaotycznie, zderzając się. W płynach ślizgają się bezładnie, ale są blisko siebie. Natomiast w ciałach stałych są regularnie poustawiane i tworzą pewną strukturę, praktycznie nie mogąc przemieszczać się względem siebie. Każdy atom składa się z jądra i powłok utworzonych z cząstek elementarnych. Jądro składa się z nukleonów, czyli dodatnio naładowanych protonów i pozbawio nych ładunku elektrycznego neutronów. Protony odpychają się wzajemnie i utrzy mywane są trwale obok neutronów przez siły jądrowe, które są bardzo duże, ale o zasięgu działania tylko w obrębie jądra. Powłoka atomu utworzona jest przez ujemnie naładowane elektrony, krążące po okrągłych lub eliptycznych orbitach wokół jądra z ogromną prędkością 2000 km/s. Liczba elektronów zależy od ładun ku jądra. Liczby ładunków protonów i elektronów są równe, lecz mają przeciwne znaki. Model atomu Bohra, Elektrony krążą wokół jądra atomu po ściśle określonych orbitach stacjonarnych. Elektrony krążące na danej orbicie mają określoną ilość energii (tzw. poziom energetyczny). Im bliżej jądra położona jest orbita, tym mniejsza jest eneigia krążących po niej elektronów. Jeśli elektron przechodzi z or bity stacjonarnej na orbitę o mniejszej energii, to oddaje tę różnicę energii w posta ci kwantu promieniowania i następuje wtedy emisja energii. Natomiast zamiana or bity stacjonarnej na orbitę o wyższej energii przebiega z pobraniem energii. Elektryczność W atomie może zmieniać się liczba elektronów na skutek ich przyłączania lub odczepiania. Najsłabiej związane z atomem są elektrony położone najdalej od jądra i dlatego najłatwiej się odczepiają. Po odczepieniu krążą swobodnie między atoma mi lub przyłączają się do innych atomów. W ten sposób w wyniku przyłączenia lub odczepienia elektronów obojętny atom zyskuje lub traci elektrony. Proces ten nazy wa się jo n iz a c ją , a naładowany elektrycznie atom - jo n e m . W jonach pozbawio nych jednego lub kilku elektronów występuje przewaga ładunków dodatnich - są to jony dodatnie (znak +). Jony dodatnie w polu elektry cznym przemieszczają się do katody (bieguna ujemnego) - są to kationy. Natomiast jony z nadmiarem jedne go lub kilku elektronów, czyli z przewagą ładunków ujemnych, nazywa się jonami ujemnymi (znak -), a w związku z tym, że w polu elektrycznym przemieszczają się do anody (bieguna dodatniego), nazywa się je an ion am i. Atom, w którym znajduje się równa liczba protonów i elektronów, znajduje się w równowadze elektrycznej, czyli jest elektrycznie obojętny i nie oddziałuje elek trycznie na otoczenie, tzn. pole elektryczne praktycznie nie wychodzi poza obręb atomu. Natomiast ciało składające się z atomów, w których występuje niedobór lub nadmiar elektronów, czyli z brakiem równowagi między liczbą ładunków dodat nich i ujemnych, jest naelektryzowane, czyli naładowane elektrycznie. Na zewnątrz takiego ciała pojawia się pole elektryczne, które jest wyrazem dążenia do przywró cenia równowagi. Ciało naładowane dodatnio (z przewagą ładunków dodatnich) dąży do uzupełnienia brakujących elektronów, a naładowane ujemnie (z przewagą ładunków ujemnych) stara się pozbyć nadmiaru elektronów. Pomiędzy ładunkami elektrycznymi oddziałują siły, które można obliczyć z prawa Coulomba, stwierdza jącego, że między dwoma ładunkami punktowymi działa siła proporcjonalna do wielkości ładunku i odwrotnie proporcjonalna do kwadratu odległości między nimi. Jednostką miary ładunku jest kulomb (1 C = 6,242 • 1018 elektronów). Ładunki elektryczne równoimienne odpychają się wzajemnie, różnoimienne się przyciągają. Czyli: - odpycha + odpycha + - przyciąga + + przyciąga - 344 Jony ujemne (aniony) są odpychane od jonów ujemnych i od katody. Jony dodatnie (kationy) są odpychane od jonów dodatnich i od anody. f l . ........................................... „ .............................. .. ........ ................-........„ j j ł .......... Cząsteczki obojętne elektrycznie przyciągane są zarówno przez biegun dodatni, jak i ujemny. Nazwa elektryczność pochodzi od greckiego słowa elektron (bursztyn), ponie waż spostrzeżono, że potarty suknem bursztyn przyciąga lekkie ciała, jak włosy, lniane nitki, drewniane wiórki. Okazało się, że w wyniku potarcia jednych ciał o drugie jedne mogą zabierać, a drugie tracić elektrony. Prąd elektryczny Jest to uporządkowany ruch ładunków elektrycznych. Ciała, w których istnieją swobodne ładunki (jony lub elektrony), mogące się swobodnie poruszać pod wpły wem zewnętrzego pola, nazywa się p rze w o d n ik a m i. Natomiast ciała, w których nie ma swobodnych ładunków, nazywa się izo la to ra m i (dielektrykami). Jest to podział przybliżony, ponieważ istnieje grupa ciał, która zaliczana jest do przewodników lub izolatorów w zależności od warunków, np. temperatury; są to tzw. p ó łp r z e w o d niki. Metale i półprzewodniki są ciałami stałymi, w których występują swobodne elektrony. W metalach liczba elektronów swobodnych jest duża i nie zależy od wa runków zewnętrznych. Najlepiej przewodzą prąd: srebro, miedź, aluminium, cynk, żelazo. W półprzewodnikach liczba ładunków swobodnych zależy od temperatury i w zależności od niej ciało jest izolatorem bądź przewodnikiem. Należy do nich: german, krzem, selen, telur itd. Nieprzewodniki, czyli izolatory, są materiałami zbudowanymi z atomów, z których nie odczepiają się swobodne elektrony i w któ rych brak jest również jonów. Do izolatorów należą m.in.: woda destylowana, ole je, guma, szkło, papier, suche drewno. Gazy również należą do izolatorów. Dopiero ogrzanie, rozcieńczenie, działanie promieni gamma lub Roentgena, powodując jo nizację gazu, sprawia, że staje się on przewodnikiem elektryczności. ?r i Elektrony przemieszczają się tylko w stałych przewodnikach. Elektrony przemieszczają się w jednym kierunku. Ciecze, które przewodzą prąd, nazywa się elek tro lita m i. Są to rozpuszczalne w wodzie kwasy, zasady i sole. Należy dodać, że po rozpuszczeniu ich w wodzie następuje samorzutnie proces jonizacji ich atomów i cząsteczek. Proces ten nosi nazwę d y s o c ja c ji elek tro lityczn ej. jf ' ' ” ............ . ........ tj W przewodnikach stałych prąd jest strumieniem elektronów. Strumień elektronów w przewodnikach stałych płynie tylko w jednym kierunku. 345 Przewodniki elektryczności dzieli się na: * przewodniki pierwszorzędowe, czyli materiały, w których występują zawsze swobodne elektrony, będące nośnikami elektryczności, a przepływający prąd nie powoduje w nich żadnych zmian; przewodniki drugorzędowe, czyli materiały, w których występują jony będące nośnikami elektryczności; ruch elektronów w ich atomach związany jest z prze mieszczaniem się ujemnych jonów; w drugorzędowych przewodnikach elek tryczności, połączonych ze źródłem prądu, przepływający prąd powoduje jednak również przemieszczanie się jonów dodatnich i to w kierunku bieguna ujemne go; tak więc w rzeczywistości istnieje w nich przepływ dwóch prądów i to w przeciwnych kierunkach: anionów do anody i kationów do katody. ■OJ W elektrolitach prąd jest strumieniem jonów. Jony zależnie od ładunku przemieszczają się w elektrolitach w obu przeciwnych kierun kach. jf Pole elektryczne. Wokół ładunków elektrycznych wytwarza się pole elektryczne. Napięcie prądu. Uporządkowany ruch elektronów w przewodnikach elektrycz ności od bieguna ujemnego do dodatniego możliwy jest dzięki sile elektromoto rycznej, którą nazywa się napięciem. Napięcie jest to różnica potencjałów między miejscem, w którym istnieje pewien nadmiar elektronów (katoda), a miejscem, w którym występuje ich niedobór (anoda). Po połączeniu tych miejsc (biegunów) np. przewodem metalowym ładunki ujemne przepływają tak długo w kierunku bie guna dodatniego, aż dojdzie do uzyskania równowagi, tzn. do chwili gdy napięcie spadnie do zera. Jednostką miary napięcia jest wolt (V). Na katodzie jest nadmiar elektronów. Na anodzie jest niedobór elektronów. I I Szybkość przepływu prądu. Szybkość przepływu prądu w pierwszorzędowych przewodnikach elektryczności wynosi 300 000 km/s. Poszczególne elektrony nie płyną jednak od początku do końca przewodnika. Po przebyciu bowiem jakiegoś krótkiego odcinka, uderzając w napotkany atom, powodują uwolnienie następnych elektronów albo, gdy ten jest naładowany dodatnio, łączą się z nim. Natężenie prądu. Miarą siły prądu, czyli ilości elektryczności przepływającej przez przekrój jakiegoś przewodnika w ciągu sekundy, jest natężenie prądu. Jed nostką miary natężenia prądu w układzie SI jest amper (A). Gęstość prądu. Gęstość prądu oznacza stosunek natężenia prądu do wielkości powierzchni, przez którą przepływa. Jeśli prąd przepływa przez dwie elektrody 1 348 0 równej powierzchni, to gęstość prądu pod każdą z nich będzie taka sama, nato miast jeśli nie będą równe, to gęstość prądu będzie większa pod mniejszą elektro dą. W skierowaniu na zabiegi należy podawać gęstość prądu dla powierzchni elek trody czynnej w mA/cm2. Opór prądu elektrycznego. Przepływ elektronów w przewodniku napotyka pe wien opór, którego wielkość zależy od rodzaju przewodnika, długości i przekroju. Opór wzrasta wraz z długością przewodnika i zmniejszaniem się jego przekroju. Mniejszym oporem cechują się dobre przewodniki, takie jak srebro, miedź, alumi nium. Opór elektryczny w przewodnikach metalicznych wzrasta wraz z temperatu rą (tzw. zimne przewodniki), w przeciwieństwie do elektrolitów, w których wraz ze wzrostem temperatury opór maleje (ciepłe przewodniki). Prawo Ohma stwierdza, że natężenie prądu w przewodniku jest wprost propor cjonalne do napięcia i odwrotnie proporcjonalne do oporu. Prawo to dotyczy prądu stałego i prądu zmiennego małej częstotliwości, natomiast nie obejmuje prądów zmiennych wielkiej częstotliwości. Skóra ludzka, a właściwie zrogowaciały naskó rek, ma pewien opór zgodny z prawem Ohma oraz opór pojemnościowy. Opór cał kowity skóry zmniejsza się wraz ze wzrostem częstotliwości impulsów. Jest on przyczyną pewnego zniekształcenia postaci impulsu działającego na skórę. Tylko impulsy prądu sinusoidalnego nie ulegają zniekształceniom, lecz zostają przesunię te w fazie. 1 1 I, ......'“ ***'**............ * ......."................... ... ..................... Umownie przyjęto, że prąd elektryczny płynie od anody (+) do katody (-), podczas gdy faktycznie płynie od katody (-) do anody (+). ..............w........... ......... ....................________ ________ Kierunek przepływu prądu elektrycznego. Działanie biofizyczne prądu zale ży między innymi od kierunku przepływu prądu. Zgodnie z tym, co przyjął fizyk Ampere, do dzisiejszego dnia za kierunek płynącego prądu przyjmuje się umownie kierunek poruszania się ładunków dodatnich do ujemnych. Jest to jednak niezgod ne ze stanem faktycznym, bowiem od czasu odkrycia elektronów wiadomo, że prąd płynie od bieguna ujemnego do dodatniego. Ze względu jednak na to, że sprosto wanie tego błędu pociągnęłoby za sobą konieczność zmiany oznaczeń w istnieją cych już wówczas licznych urządzeniach i aparatach elektrycznych, utrzymuje się nadal tę fikcję. Rodzaje prądu elektrycznego. Wyróżnia się zasadniczo dwa rodzaje prądu elektrycznego: s ta ły i zm ienny. Prąd stały płynie w stałym kierunku i ma stałe, nie zmienne w czasie natężenie. Natomiast prąd zmienny nie płynie w sposób ciągły, lecz nośniki ładunku elektrycznego oscylują (drgają) w stosunku do położenia spoczynkowego. Czas powtarzania się każdego pełnego przemieszczenia albo cyklu nazywa się okresem . Każdy okres składa się z dwóch połówek fali: wychy lenia dodatniego i ujemnego. Liczba okresów w jednej sekundzie stanowi c zę sto tliw o ść . W prądzie zmiennym o częstotliwości 50 Hz w czasie sekundy zachodzi 100 razy zmiana kierunku przepływu prądu. Prąd taki charakteryzuje się okresową 347 zmianą znaków w czasie. Istniejąca dwukierunkowość lub dwubiegunowość spra wia, że w działaniu na pobudliwą tkankę nie przejawia cech prądu galwanicznego (nie powoduje elektrolizy), w związku z czym określa się to jako działanie bezbiegunowe. Prąd zmienny ma naturę falową. Drgające cząsteczki udzielają ruchu sąsiednim, a wszystkie poruszają się w sposób uporządkowany przestrzennie i czasowo w tej samej fazie drgań. Długość fali równa jest jednemu okresowi, a więc jest także funkcją częstotliwości. Im większa jest częstotliwość prądu, tym krótsza jest dłu gość fali. Zwiększa się wtedy kąt wzrastania fali, czyli natężenie prądu wzrasta bardziej stromo, ponieważ amplituda fali odpowiada wielkości natężenia prądu (im jest większa, tym natężenie prądu jest większe). Od czasu trwania okresu i wysoko ści amplitudy zależy działanie bodźcowe prądu. Występujący w sieci prąd zmienny sinusoidalny o częstotliwości 50 Hz zostaje odpowiednio zmieniony, zanim użyje się go do elektroterapii. Po przepuszczeniu takiego prądu przez prostownik zostaje z niego tylko jedna połówka okresu - do datnia lub ujemna. W przypadku prostowania jednokierunkowego zostają tylko do datnie połówki fali, ujemne są odrzucone. Przy całkowitym prostowaniu obie po łówki są dodatnie, a więc ich częstotliwość zostaje podwojona. Częstotliwość moż na modulować, zmieniając ilość połówek fal w jednostce czasu. Przy całkowitym prostowaniu prądu sieciowego uzyskuje się prąd o częstotli wości 100 Hz. Stosowane w elektroterapii prądy małej częstotliwości są w swej istocie odpowiednio przerywanym prądem stałym (zachowany jest jeden kierunek przepływu elektronów), składającym się z impulsów o różnym kształcie, amplitu dzie i w różnych układach czasowych. Ponieważ prąd stały cechuje brak częstotli wości, określenie częstotliwość w tym przypadku odnosi się do liczby impulsów na sekundę. i RODZAJE PRĄDÓW STOSOWANE W ELEKTROLECZNICTWIE Należy pamiętać, że podział ten ma jedynie umowny charakter. Dotyczy tylko prą dów stosowanych w fizjoterapii. Odbiega bowiem znacznie od podziału technicz nego przyjętego odpowiednimi konwencjami międzynarodowymi na świecie. Jest to jednak podział usankcjonowany odpowiednimi ustaleniami międzynarodowymi, w związku z czym jest również stosowany na całym świecie.12 1. Prądy małej częstotliwości, tj. od 0 do 1000 Hz. Z wyżej przytoczonych powodów umownie zalicza się do nich również prąd galwaniczny, mimo że jest to prąd stały. 2. Prądy średniej częstotliwości, tj. od 1000 do 100 000 Hz: * prądy zmienne; * prądy interferencyjne; » modulowane prądy średniej częstotliwości. ? 348 3. Prądy wielkiej częstotliwości, tj. od 100 kHz do 3 GHz: * krótkie fale, 27,12 MHz; * decymetrowe, 433,92 MHz; * mikrofale, 2450 MHz. NIEBEZPIECZEŃSTWA PRZY STOSOWANIU PRĄDÓW W ELEKTROLECZNICTWIE * Prądy elektryczne o zbyt dużej amplitudzie mogą powodować oparzenie cieplne tkanek. » Prądy o różnej częstotliwości stosowane do pobudzenia nerwów lub mięśni mogą wywoływać uszkodzenia tkanek przez nadmiernie silne lub zbyt długo utrzymujące się skurcze mięśni. Może również nastąpić uszkodzenie stawów lub mięśni, oderwanie się skrzepu w naczyniach krwionośnych, rozprzestrzenie nie się infekcji lub zwiększenie krwawienia. * Prąd elektryczny działający na mięsień sercowy może spowodować zatrzymanie krążenia wskutek migotania komór. ® Pobudzenie nerwów autonomicznych może spowodować zmianę rytmu serca. * Prąd stały lub komponent prądu stałego w dawkach leczniczych może w pew nych okolicznościach spowodować oparzenia chemiczne. * Istnieje obawa, że prąd elektryczny może przyspieszyć rozwój nowotworów zło śliwych i przerzutów. * W przypadku uszkodzenia izolacji przewodów lub zwarcia w aparacie może na stąpić porażenie prądem elektrycznym. OGÓLNE PRZECIWWSKAZANIA 1 DO ELEKTROLECZNICTWA Przeciwwskazaniami są: ropne stany zapalne skóry i tkanek miękkich, zmiany na skórze: wypryski, owrzodzenia, stany gorączkowe, porażenia spastyczne, miejsco we zaburzenia czucia, nowotwory łagodne i złośliwe, skaza krwotoczna, ostre pro cesy zapalne i infekcje ogólne, osobnicza nietolerancja prądu, wszczepiony roz rusznik serca, pompa insulinowa. Nie wolno wykonywać zabiegów na okolice ze wszczepionymi stymulatorami: nerwu przeponowego, n. krzyżowego, korzeni tyl nych, okolice z pompami infuzyjnymi. Przeciwwskazania stanowią: zakrzepy, za grożenie zatorami, zakrzepowe zapalenie żył, metale w tkankach poddawanych za biegowi, endoproteza, miażdżyca zarostowa tętnic w okresie IIb-IV wg Fontaine’a. Przeciwwskazane jest wykonywanie zabiegów prądami wielkiej częstotliwości u kobiet w ciąży, a prądami małej i średniej częstotliwości w okolicy lędźwiowej, brzucha, pachwin. Nie wolno wykonywać zabiegów elektroleczniczych u osób z zaburzonym kontaktem: nieprzytomnych, dzieci, chorych z afazją, po urazach 349 głowy oraz po zabiegach operacyjnych nad mięśniami, których skurcz mógłby zni weczyć efekt leczenia. W pobliżu wenflonów czy aparatów infuzyjnych. Nie wolno wykonywać zabiegów elektroleczniczych na gałkę oczną, przednią powierzchnię szyi (obawa przed podrażnieniem nerwu przeponowego i błędnego) i na tkankę bli znowatą (brak naczyń krwionośnych). Szczegółowe przeciwwskazania podane są przy opisie zastosowań każdego ro dzaju prądu. I PRĄD STAŁY, I CZYLI GALWANICZNY Prąd stały został zastosowany w lecznictwie mniej więcej przed 150 laty. Nazwę galwanizacja dla określenia zabiegu przy użyciu prądu stałego wprowadzi! Alek sander von Humboldt, dla upamiętnienia zasług fizjologa i lekarza z Bolonii, Luigi Galvaniego, który w 1786 r. odkrył, że jednoczesne dotknięcie dwoma różnymi metalami, połączonymi jednym końcem, wypreparowanego mięśnia żaby wywołu je jego skurcz, co stało się podstawą skonstruowania ogniwa galwanicznego. Zabieg przy użyciu prądu stałego, czyli galwanizację, można zaliczyć jedynie umownie do elektrolecznictwa prądami małej częstotliwości, należy bowiem pa miętać, że jego natężenie nie zmienia się w czasie, czyli ten rodzaj prądu nie ma żadnej częstotliwości. Prąd stały cechuje się stałym natężeniem i stałym kierun kiem przepływu. Do określenia jego parametrów wystarczy określić natężenie prą du i kierunek przepływu (bieguny). Prąd stały podczas przepływu przez nerwy i mięśnie nie powoduje ich pobudzenia. Dopiero nagła i odpowiednio duża zmiana jego natężenia lub kierunku przepływu wywołuje pobudzenie nerwu łub mięśnia. Prąd stały w elektroterapii stosuje się do następujących zabiegów: * galwanizacji; * kąpieli elektryczno-wodnych; » jonoforezy. Działanie prądu stałego na organizm Przepływ prądu galwanicznego przez tkanki Jeśli dwie płaskie elektrody umieszczone na skórze w pewnej odległości od sie bie połączy się z przeciwnymi biegunami źródła prądu stałego, to nastąpi przepływ prądu elektrycznego przez tkanki, ponieważ zawierają one elektrolity. Ilość wnika jącego prądu i drogi jego przepływu w organizmie zależą od oporu tkanek. Opór przewodnika elektryczności zależy od jego właściwości, długości i przekroju. Opór tkanek jako przewodnika elektrolitycznego zależy od stopnia dysocjacji elektroli tycznej, a „długość przewodnika” nie odgrywa większej roli. Natomiast „przekrój przewodnika” określa wielkość powierzchni elektrod - im jest ona większa, tym opór jest mniejszy. Opór tkanek w zasadzie składa się z oporu Ohma i oporu po 350 jemnościowego (reaktancji). Opór Ohma zależy głównie od właściwości i grubości skóry, przede wszystkim warstwy rogowej naskórka, oraz w mniejszym stopniu od oddalenia od siebie elektrod. Opór suchej skóry wynosi wiele tysięcy omów, pod czas gdy wilgotnej jedynie ok. 1000 omów. Jeszcze mniejszy jest opór tkanek leżą cych pod skórą, bowiem wynosi zaledwie kilkaset omów. Jednak tkanki ludzkie przejawiają nie tylko opór typu Ohma. Skóra cechuje się mniejszym przewodnic twem elektrycznym dla prądu stałego i prądów zmiennych małej częstotliwości niż dla prądów wielkiej częstotliwości. Prąd stały powoduje bowiem w błonach ko mórkowych skóry zmiany polaryzacji podobne do występujących przy ładowaniu akumulatora. Przeciwstawiają się one sile elektromotorycznej, a w rezultacie, jak to stwierdził Gildemeister, prąd stały ulega osłabieniu, a opór jak gdyby się zwięk sza. Oprócz tego skóra działa w charakterze kondensatora. Znany jest fakt, że jeśli dwie tkanki o małym oporze oddziela tkanka o dużym oporze, to powstają warunki istniejące w kondensatorze (opór pojemnościowy). Zjawisko to ma również miej sce, gdy pomiędzy elektrodą, która ma mały opór, a skórą i tkanką tłuszczową, ma jącymi duży opór, znajdują się tkanki o małym oporze, np. nerwy lub mięśnie. Tak więc równolegle do oporu Ohma działa opór pojemnościowy. Opór Ohma skóry jest bardzo duży dla prądu stałego oraz dla impulsów o małej częstotliwości, w re zultacie czego prąd, rozprzestrzeniając się głównie w skórze, powoduje pobudzenie nerwów czuciowych w skórze. Natomiast opór pojemnościowy skóry jest mniejszy dla krótkich impulsów oraz dla prądów dwufazowych o większej częstotliwości, co sprawia, że przechodzą one łatwiej przez skórę do głębiej położonych tkanek. Nie drażnią więc zakończeń nerwowych w skórze. Oznacza to, że do pobudzenia ner wów ruchowych, które są głębiej położone, użyć należy krótszych impulsów, np. trwających 0,05 s, a do pobudzenia bezrdzennych włókien bólowych typu C w skó rze wystarczą dłuższe impulsy, trwające kilka milisekund. W tkankach prąd płynie najkrótszą drogą o najmniejszym oporze. W skórze są to ujścia i przewody wyprowadzające gruczołów potowych i łojowych, a głębiej przestrzenie międzykomórkowe oraz naczynia krwionośne, chłonne i nerwy. Przewodnictwo elektryczne tkanek zależy od zawartości wody i stężenia w niej elektrolitów. Jest tym większe, im więcej jest wody i jonów w tkance. Należy przy pomnieć, że organizm ludzki składa się z komórek ograniczonych błonami półprzepuszczalnymi wypełnionych elektrolitami o różnych stężeniach. Każda stanowi więc jak gdyby odrębny przewodnik elektrolityczny. Najmniejszy opór wykazują płyny ustrojowe i tkanki zawierające najwięcej wody. Dobre przewodnictwo wykazują: krew, mocz, chłonka, płyn mózgowo-rdzenio wy, mięśnie, tkanka łączna. Źle przewodzą prąd elektryczny: tkanka tłuszczowa, nerwy, ścięgna, torebki stawowe, kości. Nie przewodzi warstwa rogowa suchej skóry, paznokcie i włosy. Mniejszy opór dla prądu elektrycznego wykazuje wilgot na skóra i dlatego, przygotowując zabieg, elektrody umieszcza się na wilgotnych podkładach nasyconych wodą wodociągową lub 0,1-0,5% roztworem chlorku so du. Opór skóry zmniejsza również jej ogrzanie. Należy pamiętać, że mniejszy opór wykazują uszkodzenia lub ubytki skóry i dlatego w tych miejscach może nastąpić uszkodzenie tkanek. Opór tkanek zwiększa się wskutek polaryzacji granicznych błon tkankowych. Silna polaryzacja błon występuje szczególnie w skórze, ścię gnach i powięziach. W zależności od ułożenia elektrod prąd może płynąć podłużnie lub poprzecznie w stosunku do części ciała poddanej zabiegowi. Różnice w przepływie są istotne, 35i ponieważ przepływ podłużny zachodzi z pokonaniem mniejszych oporów tkanek niż poprzeczny. Jeśli np. obie elektrody umieszczone zostaną wzdłuż osi długiej kończyny, to nastąpi podłużny przepływ prądu. Natomiast przy ustawieniu elektrod na przeciwległych powierzchniach kończyny prąd będzie przepływał przez nią po przecznie. Prąd przepływający podłużnie, wzdłuż kończyny, płynie przez naczynia krwionośne, nerwy, mięśnie, a więc przez tkanki o mniejszym oporze, omija nato miast kości i tkankę tłuszczową. Prąd przepływający poprzecznie pokonać musi większy opór w związku z warstwową budową tkanek i dodatkowymi oporami na powięziach i błonach. Przy przezskómej elektrostymulacji nerwów czy mięśni należy brać pod uwagę opór Ohma zależny przede wszystkim od grubości i jakości skóry pod elektrodami i w mniejszym stopniu od oddalenia ich od siebie. Ponadto w grę wchodzi opór, jaki stwarza kondensator, powstający wskutek tego, że nerwy i mięśnie, na które działa prąd wychodzący z elektrod, znajdują się w przestrzeni pomiędzy skórą a tkanką tłuszczową pełniącej funkcję izolatora. Tkanki ludzkie o dużej zawartości wody i elektrolitów zachowują się jak objęto ściowy przewodnik drugorzędowy, w związku z czym mówi się o elektrolitycznym przewodnictwie prądu przez tkanki. Przy rozpatrywaniu zjawisk zachodzących podczas przepływu prądu elektrycznego przez tkanki nie wolno jednak zapominać, że w swej istocie organizm zbudowany jest z tkanek o różnej zawartości wody i składników mineralnych, a więc o różnym stopniu przewodnictwa jonowego elek tryczności i o różnym oporze. Tworzą one sieć przestrzenną, składającą się z połą czonych ze sobą równolegle i szeregowo zarówno przewodników, półprzewodni ków, jak i izolatorów. W dodatku na podścielisku łącznotkankowym występują ko mórki o różnie dużym potencjale spoczynkowym błony, a nawet w stanie potencjału czynnościowego. Przy tym ten potencjał błonowy nieustannie się zmie nia. Obecność jonów w komórkach, cząsteczkach i atomach, z których są zbudowa ne, sprawia też, że pod wpływem wielu czynników następują przesunięcia w nich ładunków elektrycznych w postaci polaryzacji atomowej, jonowej, orientacyjnej. Skład chemiczny błon biologicznych sprawia, że nie są one przewodnikami elektryczności, a budowa błon biologicznych powoduje, że mogą zachowywać się jak kondensatory. Polaryzacja błon komórkowych stanowi d e f a c to siłę elektromo toryczną stawiającą opór prądowi elektrycznemu. Jeśli jeszcze pamięta się o istnie niu różnych błon łącznotkankowych oddzielających od siebie poszczególne narzą dy, które też cechuje pewien stan polaryzacji, to staje się jasne, że tylko w dużym uproszczeniu opisać można przewodnictwo prądu przez organizm. W dodatku nie wolno zapominać o tym, że prąd elektryczny na swej drodze w organizmie napo tkać może struktury tkankowe, w których występują powtarzające się potencjały czynnościowe lub utrzymujące się przez jakiś czas w postaci tzw. plateau. W sumie należy więc podkreślić, że wszystkie wymienione czynniki składające się na prze wodnictwo elektryczne tkanek ciągle w pewnych wąskich granicach zmieniają się w ramach utrzymania równowagi dynamicznej procesów życiowych. Pole elektryczne w tkankach Zakładając, że prąd elektryczny przepływający w przewodniku składa się z wie lu mniejszych strumieni elektronów lub jonów, można je przedstawić w postaci li35? i* « F « # 4SbM nii sił pola elektrycznego między dwoma przeciwległymi biegunami prądu zaczy nających się na biegunie dodatnim i kończących na ujemnym. Te niekrzyżujące się strumienie między dwiema przeciwległymi elektrodami nałożonymi na ciało ludz kie, stanowiące objętościowy przewodnik drugorzędowy (jonowy), zakreślają pew ną przestrzeń określaną jako pole elektryczne, które w każdym punkcie charaktery zuje gęstość linii w 1 cm2 i ich kierunek. Gęstość linii sił pola elektrycznego jest proporcjonalna do jego natężenia. Prąd elektryczny przepływa zawsze drogą o najmniejszym oporze. Jeśli przepły wa przez jednorodny przewodnik o mniejszym przekroju niż blisko siebie ułożone równej wielkości elektrody, to linie sił przebiegają równolegle w bliskiej odległości od siebie. Jeśli przekrój przewodnika jest większy niż średnica elektrod lub jeśli są one bardziej oddalone od siebie, to linie sił pola elektrycznego w części środkowej odchylają się od siebie w kierunku zewnętrznym. Gdy średnica przewodnika zwęża się, linie sil pola elektrycznego układają się gęściej. Miejscowe działanie prądu zależy oczywiście od gęstości linii sił pola elektrycz nego - od jego gęstości. W komórkach znajdujących się w miejscu o dużej gęstości prądu zachodzą bowiem oczywiście większe przesunięcia jonów przez błony ko mórkowe. Działanie biologiczne prądu elektrycznego zależy przede wszystkim od gęstości prądu (mA/cm2). Gęstość prądu zaś zależy od „ilości prądu”, wielkości i ułożenia elektrod. Przy równej wielkości elektrod gęstość prądu jest taka sama w każdej z nich, co sprawia, że ich działanie jest takie samo (technika dwubieguno wa). Gdy wielkość elektrod jest różna, gęstość prądu w mniejszej i pod nią jest większa i tym samym jest ona bardziej skuteczna w działaniu (technika jednobiegunowa). Na tych zasadach oparte są dwie różniące się metody stosowania elektrod w zabiegach elektroleczniczych - jednobiegunowa (jedna mniejsza elektroda czyn na, druga większa bierna) i dwubiegunowa (obie elektrody równej wielkości są równoważnie czynne). Działanie biologiczne prądu stałego Ogólnie należy stwierdzić, że działanie biologiczne prądu galwanicznego jest bardzo złożone. Pod jego wpływem zmienia się przepuszczalność błon granicznych w obrębie różnych tkanek: skóry, ścian naczyń i błon komórkowych. Zmiany w przemieszczaniu jonów i cząsteczek powodują określone zmiany w składzie pły nu zewnątrz- i wewnątrzkomórkowego. W rezultacie zmieniają się potencjały błonowe i pobudliwość komórki. Następuje uwolnienie neuroprzekaźników i nie których hormonów tkankowych, przede wszystkim histaminy. Dochodzi też do po budzenia w skórze receptorów czuciowych, czego wyrazem jest przy mniejszym natężeniu prądu wrażenie mrowienia, a przy większym ból. Naczynia krwionośne rozszerzają się, w rezultacie czego zwiększa się miejscowy przepływ krwi i chłonki. Rozszerzenie tętniczek i naczyń włosowatych powoduje powstanie rumienia pod elektrodami. W następstwie rozszerzenia naczyń krwionośnych w skórze z jed nej strony zwiększają się dostawy do tkanek tlenu, substratów energetycznych i związków czynnościowych, z drugiej zwiększa się usuwanie z tkanek produktów przemiany materii. Nasilają się przy tym procesy dyfuzji, osmozy, wzrasta prze miana materii w tkankach. W wyniku tych procesów poprawiają się funkcje od żywcze poszczególnych tkanek organizmu, określane jako troficzne. Pod wpływem 353 prądu galwanicznego przyspieszeniu ulegają procesy gojenia się, i to zarówno w obrębie tkanek miękkich, jak i kości. Prąd galwaniczny wywiera również działa nie przeciwbólowe. m.in. tłumaczone teorią bramki kontrolnej. Działanie elektrokinetyczne prądu galwanicznego wywołuje zmiany w środowisku jonowym tkanek, w tym polaryzację jonową. Zmiany te zależą od całkowitej ilości prądu przepływa jącego przez tkanki, tzn. od jego ilości i natężenia w jednostce czasu. Przepływowi prądu towarzyszy też polaryzacja orientacyjna dipoli, których asymetryczne ładun ki elektryczne ustawiają się zgodnie z kierunkiem linii sił pola elektrycznego. Ogólnie ujmując, pod wpływem prądu stałego zachodzą w tkankach równocześnie procesy elektrokinetyczne, elektrochemiczne, elektrotermiczne, elektrotoniczne i reakcje naczyń krwionośnych. Przepływ prądu galwanicznego powoduje też zja wiska elektrotoniczne w mięśniach i nerwach, polegające na zmianie ich pobudli wości. Tabela 47. Procesy zachodzące w tkankach podczas przepływu prądu stałego • • • • Elektrokinetyczne a) ruch jonów w kierunku przeciwnego bieguna prądu (kationów do katody, anionów do anody) b) elektroforeza - ruch atomów, cząsteczek i komórek z zaadsorbowanym ładunkiem elek trycznym w kierunku przeciwnego bieguna prądu (kataforeza, anaforeza) c) elektroosmoza - przemieszczanie fazy rozpraszającej względem fazy rozproszonej Elektrochemiczne, związane z elektrolizą. W końcowym etapie na katodzie powstaje wodo rotlenek sodu (silna zasada), a na anodzie kwas solny (silny kwas) Elektrotermiczne - powstawanie w tkankach ciepła Joule'a wskutek tarcia atomów i czą steczek będących w ruchu pod wpływem siły elektromotorycznej Elektrotoniczne, związane z depolaryzacją na katodzie i hiperpolaryzacją na anodzie. Katelektrotonus - zwiększenie pobudliwości układu nerwowo-mięśniowego pod katodą (działa nie stymulujące) i zmniejszenie pod anodą (działanie przeciwbólowe) Procesy elektrokinetyczne Podstawę działania biologicznego prądu stałego stanowią trzy procesy elektro kinetyczne zachodzące w polu elektrycznym między elektrodami umieszczonymi w środowisku zawierającym elektrolity: * ruch jonów; * elektroforeza; * elektroosmoza. Ruch jonów. Żywe tkanki zawierają dużo wody, w której rozpuszczone są związki mineralne (elektrolity) z natury dobrze przewodzące prąd elektryczny. Pod wpływem prądu galwanicznego przepływającego przez dwie elektrody, anodę i ka todę, umieszczone w elektrolicie następują przesunięcia jonów dodatnich (katio nów): Na+, Ca2+, K+, w kierunku katody, a jonów ujemnych (anionów): NO^, S O 4” , Cl“, CO?-, w kierunku anody. Kationy po dotarciu do katody pobierają z niej brakujące elektrony, a aniony oddają anodzie nadmiar elektronów. W ten sposób jony obu rodzajów stają się znowu obojętnymi atomami lub cząsteczkami. Jony 354 przemieszczają się bardzo powoli, lecz z różną prędkością, na co ma wpływ ich wielkość i opór, jaki wywiera rozpuszczalnik. Na przykład jon H+ przemieszcza się 4 razy szybciej niż jon Cl- . Elektrolity różnią się stopniem dysocjacji powodującym różnice w liczbie wy stępujących w nich jonów. Slaby elektrolit, np. czysta w'oda wodociągowa, ma ich niewiele i dlatego jest słabym przewodnikiem elektryczności, a woda destylowana nie przewodzi jej w ogóle, ponieważ brak w niej jonów. Opisane wyżej przemieszczanie się jonów w elektrolicie stanowi w swej istocie prąd elektryczny. Ściśle rzecz biorąc, w tym przypadku ma miejsce przepływ jo nów w dwóch przeciwnych kierunkach, występuje bowiem prąd anionów do anody i prąd kationów do katody. Umówiono się jednak, że kierunek przepływu prądu określa zachowanie się kationów. W przypadku prądu stałego ruch kationów w elektrolicie zachodzi zawsze w jednym kierunku, natomiast w prądzie zmiennym kierunek przepływu jonów stale się zmienia. Elektroforeza, jonoforeza. Różne cząsteczki elektrycznie obojętne i cząsteczki organiczne, np. koloidów, białek, tłuszczów, bakterii, pojedynczych komórek, za wieszone w elektrolicie mogą adsorbować jony. Jeśli potem znajdą się w stałym polu elektrycznym, przemieszczają się pod wpływem siły elektromotorycznej bar dzo wolno zależnie od ładunku elektrycznego: kationy do katody (kataforeza) lub aniony do anody (anaforeza). Również obojętne duże cząsteczki, których fragmen ty lub płaszcz wodny mają zdolność ulegania polaryzacji, mają więc charakter di poli, mogą pod wpływem prądu stałego ulegać przesunięciom. Ten proces nazywa się elektroforezą, jeśli zaś dotyczy drobin leków - jonoforezą. Aniony (-) przemieszczają się do anody {+). Kationy (+) przemieszczają się do katody (-). Elektroosmoza. Elektroosmoza to proces przemieszczania się w polu elektrycz nym ośrodka fazy rozpraszającej względem fazy rozproszonej. Pod wpływem prą du galwanicznego następują przesunięcia wody przez błony komórkowe w kierun ku katody. Może to spowodować lekki obrzęk skóry pod katodą, a pod anodą lek kie jej wyschnięcie. Procesy elektrochemiczne Elektroliza (elektrokoagulacja) Jest to proces powstawania w elektrolicie pod wpływem przepływu prądu stałe go swobodnych atomów ze znajdujących się w nim jonów. To znaczy, że pod wpływem prądu galwanicznego jony tracą swój ładunek elektryczny, stając się obojętnymi elektrycznie atomami. Inaczej mówiąc, jest to proces rozkładu elektro litu pod wpływem prądu stałego z wydzieleniem na elektrodach metalu lub gazów. Należy pamiętać, że ujemna elektroda (katoda) ma pewien nadmiar elektronów, a dodatnia (anoda) ma ich pewien niedobór. Ten proces zachodzi podczas zabiegu przy użyciu prądu galwanicznego w miejscu, w którym stały prąd elektryczny przechodzi z przewodnika pierwszorzędowego (elektrod) do przewodnika drugorzędowego (tkanek). Wyżej stwierdzono, że jony po dotarciu w polu elektrycznym do różnoimiennych elektrod ulegają przekształceniu w elektrycznie obojętne atomy lub cząsteczki. |j W obwodzie prądu katoda jest biegunem ujemnym, anoda jest biegunem dodatnim. Dochodzi do tego w wyniku procesu redukcji zachodzącego na katodzie (np. Na+ - e -» Na) i utleniania na anodzie (np. 2 0 " —» Cl2 + 2e). Jeśli reakcje te za chodzą w środowisku wodnym, jak to ma miejsce w tkankach, to powstałe atomy lub cząsteczki wchodzą natychmiast w reakcje z wodą. Do najważniejszych elek trolitów tkanek należy roztwór chlorku sodu. W środowisku wodnym ulega dysocjacji elektrolitycznej na kationy sodu i aniony chloru. Z chwilą gdy przez tkanki, w których znajdują się wymienione jony, popłynie prąd galwaniczny, jony te prze mieszczają się do różnoimiennych elektrod, gdzie zachodzą opisane wyżej reakcje. W efekcie końcowym na katodzie zachodzi następująca reakcja: 2Na+ + 2H20 + 2e = H2 + 2NaOH. Wydziela się gazowy wodór i powstają 2 cząsteczki silnie zasado wego ługu sodowego, który następnie dysocjuje na jony sodu i jony wodorotlenku. Produkty elektrolizy chlorku sodu występujące przy katodzie stają się przyczyną martwicy rozpływnej tkanek - kolikwacyjnej (wskutek upłynniania białek tkanko wych), jeśli tylko styka się ona bezpośrednio ze skórą. W obwodzie prądu płynącego w elektrolicie kation (+), docierając do katody (-), pobiera jeden elektron, stając się obojętnym elektrycznie atomem. Na anodzie zachodzi następująca reakcja: 2 0 " + H20 - 2e = 2HC1 + V20 2. Wy dziela się gazowy tlen. Powstały kwas solny dysocjuje z kolei w środowisku wod nym na jony wodoru i chloru. Jeśli anoda styka się bezpośrednio ze skórą, spowo dować może martwicę koagulacyjną tkanek (wskutek koagulacji białek - przejścia układu koloidowego ze stanu sol w żel). Dlatego przy wykonywaniu zabiegów elektroleczniczych prądem galwanicznym nie wolno nakładać elektrod metalowych bezpośrednio na skórę. Należy położyć je na zwilżone podkłady nałożone na skórę w miejscu zabiegu po to, aby w nich gromadziły się produkty elektrolizy powstają ce pod elektrodami, zapobiegając uszkodzeniu tkanek. W obwodzie prądu płynącego w elektrolicie aniony (-), docierając do anody (+), oddają jeden elektron, stając się obojętnym elektrycznie atomem. 356 Intensywność opisanych procesów chemicznych zależy od gęstości prądu (mA/cm2) oraz czasu przepływu prądu. Podkłady pod elektrodami mają za zadanie nie dopuścić do zetknięcia się produktów elektrolizy ze skórą. Muszą więc być tak grube, aby w czasie zabiegu nie zdążyły przemieścić się w nich produkty hydroli zy. Ważnym zatem czynnikiem jest również ograniczenie czasu trwania zabiegu, tj. czasu przepływu prądu. Spowodowanie opisanych uszkodzeń tkanek jest wielkim błędem! Uszkodzenia te powstają również przy stosowaniu jednobiegunowych prądów impulsowych, je śli elektrody nie spoczywają na odpowiednio grubym wilgotnym podkładzie! Laboratoryjne określenie bieguna prądu. Elektrolizę zachodzącą podczas przepływu prądu stałego można wykorzystać do określenia biegunów jego źródła. Jeśli bowiem do naczynia zawierającego roztwór wodny soli kuchennej wprowadzi się dwie elektrody połączone ze źródłem prądu stałego, to po chwili na katodzie zacznie się wydzielać wodór o objętości dwukrotnie większej niż wydzielający się na anodzie tlen. Zastosowanie elektrolizy. Elektrolizę stosuje się do niszczenia patologicznych tkanek (np. brodawek skórnych, polipów, naczyniaków), przy czym elektroda igło wa stosowana do zabiegu powinna być połączona z katodą. Na ogół dużą elektrodę płytkową, obojętną, trzyma pacjent w dłoni. Obecnie metodę tę wypiera coraz bar dziej kriodestrukcja - niszczenie tkanek za pomocą niskiej temperatury ciekłego azotu. Działanie cieplne prądu stałego Tarcie związane z ruchem jonów, atomów i cząsteczek w polu elektrycznym po woduje powstawanie ciepła Joule’a. Jednak ze względu na małe natężenia prądu stosowane w zabiegach leczniczych przy użyciu prądu galwanicznego i prądów im pulsowych małej częstotliwości ilość powstającego w ich trakcie ciepła jest nie wielka i nie odgrywa żadnej roli terapeutycznej ani nie uszkadza tkanek. Tabela 48. Porównanie działania katody i anody podczas przepływu prądu galwanicznego i H 1 ■ 1 m j Z m ian y pow stające pod katodą Z m ian y powstające pod anodą Odczyn zasadowy. Powstaje wodorotlenek sodu - zagrożenie tkanek martwicą rozpływną Odczyn kwaśny. Powstaje kwas solny zagrożenie tkanek martwicą koagulacyjną ** Kateiektrotonus Aneiektrotonus m Częściowa depolaryzacja - zwiększenie pobudliwości nerwowo-mięśniowej sprzyjającej stymulacji iperpolaryzacja - zmniejszenie pobudliwości nerwowo-mięśniowej; działanie analgetyczne H V j| Silny rumień Słabszy rumień l. Działanie zabiegów elektroleczniczych przy użyciu prądu stałego Przepływający przez tkanki prąd galwaniczny powoduje następujące zmiany: W skórze pod elektrodami dochodzi najpierw do krótkotrwałego zwężenia, po którym następuje silne rozszerzenie naczyń krwionośnych, najpierw w skórze, a następnie w tkankach głębiej położonych. Przekrwieniu towarzyszy miejsco we żywoczerwone zabarwienie skóry, zwane ru m ien iem g a lw a n ic zn y m , i uczu cie przyjemnego ciepła. Rumień galwaniczny jest intensywniejszy pod katodą, ale występuje także pod anodą i tylko nieznacznie zaznacza się w otoczeniu elektrod. Spowodowany jest, jak się przypuszcza, uwolnieniem z magazynów tkankowych przez prąd galwaniczny histaminy i innych związków rozszerzają cych naczynia krwionośne. Przekrwienie utrzymuje się 1,5-2 h. W tym czasie zwiększa się także przepuszczalność naczyń (prawdopodobnie również na sku tek działania histaminy). Zwiększa się wtedy resorpcja wysięków, krwiaków i obrzęków. Rumień utrzymuje się ok. 20-30 min, jednak w przypadku zadziała nia innego bodźca, np. ciepła, może utrzymywać się nawet do następnego dnia. Po ustąpieniu rumienia występuje w tym miejscu nawet przez parę dni pewna „gotowość” do przekrwienia pod wpływem nawet słabych bodźców. Obserwo wano (Edel) konsensualne zwiększenie ukrwienia przeciwległej nogi mniej wię cej o 80% utrzymujące się 1,5-2 h. Rozszerzają się nie tylko powierzchowne naczynia krwionośne skóry, lecz także naczynia głębiej położonych mięśni. Jest to spowodowane podrażnieniem odpo wiednich receptorów układu autonomicznego znajdujących się w skórze. Proces ten zachodzi więc na drodze odruchowej. To głębokie przekrwienie utrzymuje się do kilku godzin. Obserwuje się także konsensualne rozszerzenie naczyń krwionośnych, aczkolwiek o mniejszej intensywności, części ciała przeciwległej do tej, na której wykonano zabieg. Przy użyciu dużych elektrod pod wpływem odruchowym nastąpić może zwiększenie przepływu krwi nawet w całym seg mencie, w którym wykonuje się zabieg. Następuje zwiększenie dopływu krwi tętniczej do tkanek i zwiększenie odpływu z nich krwi żylnej i chłonki. Poprawa krążenia wywiera korzystny wpływ od żywczy na tkanki, co wykorzystywane jest między innymi w zapobieganiu zani kom porażonych mięśni. Sprzyja też wchłanianiu krwiaków i likwidacji obrzę ków. Przyspieszają się procesy regeneracji, co wpływa na zwiększony podział komó rek nabłonka i tkanki łącznej. Wyraża się to m.in. w przyspieszeniu procesów gojenia się ran i przewlekłych owrzodzeń podudzi. Przypuszcza się, że pole elektryczne zwiększa proliferację i migrację komórek tkanki nabłonkowej i łącznej. Nessler i Mass stwierdzili po galwanizacji pogrubienie naskórka i ścięgien, a Cheng, Van Hoof i Bockx zwiększenie tworzenia ATP i syntezy białek. Prąd galwaniczny pobudza zakończenia nerwów czuciowych w skórze. Niskie natężenie prądu powoduje wrażenie mrowienia czy szczypania, duże - piecze nie lub ból. Prąd galwaniczny działa przeciwbólowo. Działanie to występuje pod obydwie ma elektrodami (Jantsch), jednak wyraźniej pod anodą. Działanie to tłumaczy 35 8 się mechanizmem bramki kontrolnej oraz znacznym przekrwieniem tkanek pod katodą. Prąd galwaniczny działa, głównie pod anodą, rozluźniająco na mięśnie. Prąd galwaniczny zmienia pobudliwość układu nerwowo-mięśniowego - wywo łuje zjawiska elektrotoniczne. Przepływający przez nerwy i mięśnie prąd galwa niczny bez zmiany natężenia i kierunku nie powoduje ich pobudzenia. Powoduje jednak obniżenie progu pobudliwości pod katodą, wskutek szybko wzrastające go miejscowego potencjału depolaryzacji, który jednak zanika eksponencjalnie z czasem. Jest to równoznaczne ze zwiększeniem pobudliwości, z katodowym elektrotonusem, znanym pod nazwą katelektroton u s. Pod anodą następuje w tym samym czasie wzrost progu pobudliwości wskutek hiperpolaryzacji, anodowy elektrotonus - a n elektroton u s. Prąd galwaniczny przepływający pomiędzy tymi obszarami nie wpływa na potencjał spoczynkowy błony, nie powoduje powsta nia potencjału czynnościowego, a więc nie powoduje pobudzenia nerwu czy mięśnia. Wielkość opisanego wyżej elektrotonusu nie zależy od ilości przepły wającego prądu, lecz od jego gęstości lub spadku napięcia, które są największe w obszarze przylegającym do elektrod. Przepływ wstępujący prądu galwanicznego powoduje zwiększenie, a przepływ zstępujący zmniejszenie pobudliwości układu nerwowego i mięśni. Zwiększenie pobudliwości mięśni pod katodą podczas przepływu prądu galwa nicznego wykorzystuje się do zabiegów w porażeniach wiotkich. Bodźce prądu elektrycznego zwiększają przemianę materii w komórkach. We dług Kowarschika zwiększają też aktywność enzymów komórkowych i tworze nie przeciwciał (Krauss). Prąd galwaniczny powoduje przemieszczenia jonów. Szybkość przemieszczania się jonów w polu elektrycznym zależy m.in. od ich wielkości. W związku z tym pod wpływem prądu galwanicznego lub bodźcowego następuje szybkie oczysz czenie miejsc zapalnych z nagromadzonych w ich obrębie jonów wodoru, co wpływa korzystnie na procesy zapalne. Prąd galwaniczny o dużej gęstości powoduje uszkodzenie lub zniszczenie tka nek. * « * * « * » .... i n i Działanie galwanizacji: 0 Rozszerzenie naczyń krwionośnych. 0 Zwiększenie przepuszczalności ścian naczyń krwionośnych. « Poprawa trofiki tkanek, przyspieszenie regeneracji. 0 Zwiększenie usuwania odpadowych produktów przemiany materii. i 0 Zwiększenie resorpcji. I 0 Działanie przeciwbólowe. 0 Zwiększenie pobudliwości nerwów i mięśni pod katodą. 0 Zmniejszenie pobudliwości nerwów i mięśni pod anodą. 0 Działanie elektrolityczne. 1 i 5 1 a j'j Działanie jonoforetyczne. 359 Galwanizacja Przedstawione niżej zasady dotyczą stosowania wszystkich rodzajów prądów małej częstotliwości, a więc również prądów impulsowych. Ewentualne różnice podano w odpowiednich podrozdziałach. Zabieg wykonywany jest na zlecenie lekarza. Skierowanie na zabieg powinno zawierać: * Dane osobowe pacjenta: imię, nazwisko, wiek, adres. * Rozpoznanie: choroba podstawowa i współistniejące, stadium. * Sposób wykonania zabiegu: wielkość i biegunowość elektrod, miejsce przyłoże nia, przepływ prądu (podłużny, poprzeczny). * Dawka: natężenie prądu, czas trwania zabiegu, liczba zabiegów w serii, czę stość. Przygotowanie do gaiwanizacji Przygotowanie aparatu: * Aparat należy ustawić na odpowiednim stoliku w taki sposób, aby był łatwy do stęp do niego i aby była dobrze widoczna powierzchnia czołowa z przyrządami kontrolnymi, a przewody łączące się z elektrodami nie były napięte. » Należy sprawdzić stan wszystkich przewodów i miejsc połączenia z aparatem i elektrodami. « Należy sprawdzić połączenie aparatu z uziemionym gniazdkiem sieciowym. * Należy sprawdzić, czy włączniki znajdują się w pozycji zerowej. Zabieg programuje się dopiero po nałożeniu elektrod zgodnym ze zleceniem za biegu i po skontrolowaniu prawidłowości ich przylegania przez podkłady do skóry. Przygotowanie pacjenta: ® Przed zabiegiem należy wykluczyć miejscowe i ogólne przeciwwskazania. » Pacjent powinien odłożyć wszystkie metalowe przedmioty (biżuterię, spinki, klamerki od pasków, aparat słuchowy i in.). * Należy sprawdzić, czy nie występują u chorego zaburzenia czucia. Czucie doty ku sprawdza się zwitkiem waty. Czucie temperatury sprawdza się za pomocą dotykania 2 naczyniami, z ciepłą i zimną wodą. * Należy skontrolować obszar skóry, który ma być poddany zabiegowi. Skóra w tym miejscu nie powinna wykazywać ubytków, podrażnień, stanów zapal nych, znamion czy innych zmian chorobowych. Skóra w miejscu zabiegu po winna być czysta. Najlepiej jest zmyć ją mydłem. Powinna być oczyszczona z maści, kremów i odtłuszczona eterem lub alkoholem. W razie małych ubyt ków skóry, jeżeli nie stanowią przeciwwskazań do gaiwanizacji i jeżeli inne uło żenie elektrod nie jest możliwe, należy osłonić je płatkiem gazy i folii, po uprzednim pokryciu grubą warstwą wazeliny. Fakt ten należy odnotować w kar cie zabiegowej. Należy pamiętać, że w miejscu, w którym naskórek jest uszko dzony, istnieje mniejszy opór skóry, co sprawia, że natężenie przepływającego prądu jest w nim większe niż w otaczającej zdrowej tkance. W rezultacie po 360 • * » ♦ wstają w tym miejscu trudno gojące się uszkodzenia elektrolityczne skóry. Za biegu nie wykonuje się na blizny, zwłaszcza świeże, ponieważ grozi to oparze niem! Przy wykonywaniu zabiegu na owrzodzenia należy zmniejszyć natężenie prądu. Podczas stosowania prądów małej częstotliwości pacjent może pod elektrodami odczuwać jedynie mrowienie lub delikatne wibracje. Rodzaj i intensywność wrażeń czuciowych zależy od osobniczej wrażliwości, rodzaju i natężenia prą du, rodzaju choroby i miejsca nałożenia elektrod (skóra klatki piersiowej jest bardziej wrażliwa aniżeli w okolicy lędźwiowej). Takie objawy, jak pieczenie, kłucie, szczypanie, ból, świadczą zawsze o nadmiernym natężeniu prądu lub 0 kontakcie elektrody metalowej bezpośrednio ze skórą. Elektrod nie układa się na skórze nadmiernie owłosionej, ponieważ ze względu na duże skupisko gruczołów potowych i łojowych występuje w takim obszarze nierównomierna gęstość prądu. Pacjent powinien w czasie zabiegu swobodnie, wygodnie leżeć, jeśli zabieg wy konuje się na tułowiu lub kończynach dolnych. Kozetkę należy nakryć czystym prześcieradłem, najlepiej jednorazowego użytku. Pacjent ułożony jest na brzu chu do zabiegów na okolice przykręgosłupowe i stawy biodrowe. Zabieg na kończynie dolnej wykonuje się u pacjenta w pozycji leżącej na grzbiecie. Wyko nuje się go na kończynie dolnej w odwiedzeniu, a pod zgięciem kolanowym 1 w okolicy stawu skokowego należy podłożyć poduszeczki z waty. Zabieg na kończynie górnej powinno się wykonywać u pacjenta siedzącego, przy czym kończyna jest ułożona na przystawionym stoliku zabiegowym. Pacjenta należy poinformować o tym, że: - zabieg jest całkowicie bezpieczny; - nie wolno w czasie trwania zabiegu zmieniać pozycji ciała, ponieważ w wy niku przemieszczenia elektrod może dojść do zetknięcia się ich ze skórą, w rezultacie czego nastąpiłoby jej uszkodzenie; - podczas zabiegu nie wolno dotykać obudowy aparatu, przewodów, elektrod oraz urządzeń wodno-kanalizacyjnych, grzewczych, gazowych, ze względu na możliwość doznania porażenia prądem elektrycznym; - w czasie trwania zabiegu pacjent może odczuwać przyjemne, słabe mrowie nie pod elektrodami; w razie wystąpienia wibracji, kłucia, pieczenia lub bólu powinien natychmiast powiadomić o tym wykonującego zabieg, są to bo wiem objawy, które nie powinny wystąpić; - podczas zabiegu nie wolno spać ani czytać, ponieważ brak jest wtedy kontro li doznań. Elektrody Elektrody stosowane do zabiegów prądem galwanicznym powinny być dobrymi przewodnikami elektryczności oraz idealnie przylegać do powierzchni ciała. Takim warunkom odpowiadają elektrody płaskie do wielokrotnego użytku z odpowiednio grubej blachy (0,3-1 mm) metali niepolaryzujących, takich jak cyna, płytki ołowia ne pokryte cyną lub elektrody ze specjalnej gumy przewodzącej. Cechują się ma łym oporem. Są odporne na działanie rozpuszczalników i łatwe do utrzymania w czystości. Są giętkie i stosunkowo łatwe do umocowania. Są one nadal zalecane 361 Ryc. 45. Maska Bergoniego do gaiwanizacji twarzy w neuralgii nerwu trójdzielnego. do zabiegów na większych powierzchniach i przy użyciu większych natężeń prądu. Ich zaletą jest również to, że z arkuszy odpowiedniej blachy łatwo jest wyciąć elek trody o żądanej wielkości i kształcie, zależnie od okolicy i wielkości obszaru ciała, jaki zamierza się objąć zabiegiem. W ten sposób można przygotować specjalne elektrody, np. elektrodę Bergoniego stosowaną do gaiwanizacji lub jonoforezy po łowy twarzy czy długą elektrodę taśmową (np. 2 x 30 cm) używaną do zabiegów na kończynach. Obecnie stosuje się do zabiegów na małych powierzchniach i przy użyciu raczej niewielkich natężeń prądu elektrody jednorazowego użytku, wytwarzane z folii aluminiowej pokrytej warstwą osłonki magnezowej stanowiącej odpowiednik bu foru. Elektrody te nie nadają się do zastosowania na każdą okolicę ciała. Są jednak zalecane ze względów higienicznych. A Pod elektrodami jednorazowymi należy zawsze stosować podkłady, jeśli stosuje się prąd galwaniczny lub szerokie impulsy prądu małej częstotliwości. Obecnie są też produkowane elektrody wielokrotnego użytku z gumy węglowej impregnowanej silikonem, które nakłada się na odpowiedni żel lub podkład z gąbki i mocuje za pomocą specjalnego plastra (nie może to być zwykły plaster samoprzy lepny z powodu jego właściwości uczulających). Równie wygodne do używania przez samych pacjentów są elektrody z samoprzylepnej gumy karaya, uzyskanej z drzewa rosnącego w Indiach, która po zmoczeniu wodą przewodzi prąd. Elektro dy do jednorazowego użytku mają różne rozmiary. Powierzchnia elektrod powinna być wystarczająco duża (> 40 mm), aby zapobiec uszkodzeniom skóry, które mo głaby spowodować zbyt duża gęstość prądu. Na przykład do aparatu Galwa służą elektrody o rozmiarach: 2,0 x 5,6; 3,2 x 4,0; 5,6 x 5,6; 12,6 x 5,4 cm. Kształt elektrod powinien odpowiadać okolicy ciała, która ma zostać objęta za biegiem. Wszystkie elektrody powinny mieć zaokrąglone narożniki i brzegi oraz idealnie gładką powierzchnię, aby nie powstawały zagęszczenia prądu mogące oparzyć chorego. Najczęściej są to elektrody kwadratowe lub prostokątne, chociaż niektóre zabiegi wykonuje się przy użyciu specjalnych elektrod dostosowanych do okolicy ciała poddanej zabiegowi, np. półmaska Bergoniego na twarz, lub do tech niki zabiegu, np. elektroda wałeczkowa używana do gaiwanizacji labilnej. Elektrody w obwodzie prądu galwanicznego (stałego) lub z komponentem galwanicznym muszą być nakładane na wilgotne podkłady dla uniknięcia uszkodzeń elektrolitycznych skóry. W zależności od techniki zabiegu używa się elektrod o jednakowych lub o róż nych wymiarach. W przypadku stosowania elektrod o różnych rozmiarach mniejsza jest elektrodą czynną, większa bierną. Elektroda czynna (mniejsza) umieszczana jest zawsze w miejscu, w którym zamierza się uzyskać efekt leczniczy. Przy użyciu prądu galwanicznego nieco silniejsze działanie przeciwbólowe następuje pod anodą, a bardziej wyraźne działanie stymulujące pod katodą. Rumień skóry i zwiększone ukrwienie występuje w różnym nasileniu pod obydwiema elektrodami. Obszar za biegu nakrywa się lub otacza elektrodami. Liczba użytych do zabiegu elektrod zale ży od liczby kanałów, które zamierza się wykorzystać do zabiegu. Do zabiegu przy użyciu jednego kanału stosuje się 2 elektrody, przy użyciu 2 kanałów - 4. i ....... Gęstość prądu: h ....... ............ ...... • Jest tym mniejsza, im większa jest elektroda. • Im jest większa, tym silniejsze wywołuje wrażenia czuciowe. » Im jest większa, tym większe jest niebezpieczeństwo uszkodzeń. * Im jest większa, tym silniejsze jest pobudzenie nerwów i mięśni. Gęstość prądu jest wprost proporcjonalna do jego natężenia i odwrotnie propor cjonalna do przekroju przewodnika. Gęstość prądu przepływającego przez elektro dę zależy od wielkości jej powierzchni zgodnie ze wzorem: I J= i gdzie: j - gęstość prądu (raA/cm2); I - natężenie prądu (mA); s - powierzchnia, przez którą przepły wa prąd (cm2). Przykład: jeśli przez elektrodę przepływa prąd o natężeniu 0,2 mA, a jej powierzchnia wynosi 10 cm2, to j = 0,2/10 = 0,02 mA/cm2. Siła skurczu pobudzonego mięśnia zależy od wielkości elektrody i miejsca jej przyłożenia. Wielkość elektrody dobiera się do wielkości i masy mięśnia, jaki za mierza się pobudzać. Użycie zbyt dużej elektrody może powodować pobudzenie mięśni sąsiednich. Duża elektroda umożliwia objęcie działaniem prądu większej powierzchni mięśnia i dlatego wywołuje silniejszy skurcz. Wymaga jednak stoso wania większego natężenia prądu niż mała elektroda. W ostrych postaciach choroby stosuje się elektrody średniej wielkości, w prze wlekłych duże. Duża powierzchnia elektrody umożliwia dotarcie do głębiej poło żonych tkanek, w których toczą się procesy chorobowe. 363 I Do galwanizacji stabilnej, a dzisiaj wykonuje się tylko takie zabiegi, należy do bierać elektrody o możliwie dużej powierzchni, najlepiej 100-200 cm2. Im mniejsza jest powierzchnia elektrody, tym silniejsze jest działanie bieguno we przechodzącego przez nią prądu i tym większe jest pobudzenie receptorów bó lowych w skórze. W związku z tym, używając do galwanizacji małych elektrod, np. 15 cm2, stosuje się tylko małe natężenie prądu. Tylko do elektrostymulacji za pomocą małych elektrod stosuje się większe natężenie prądu, ponieważ używa się krótkich impulsów. Na ogół elektrody do wielokrotnego użytku przygotowuje się w gabinecie fizjo terapii, wycinając z arkusza odpowiedniej blachy elektrody o żądanych wielko ściach i kształtach. Przed każdym zabiegiem sprawdza się ich stan i wygładza za pomocą odpowiedniego wałka i miękkiej tkaniny. W razie potrzeby przeciera się je drobnoziarnistym papierem ściernym, po czym poleruje flanelą. Elektrody nie mogą mieć chropowatej powierzchni! Muszą być idealnie gładkie, ponieważ każda nawet najmniejsza nierówność spowoduje większą gęstość prądu wskutek groma dzenia ładunków elektrycznych, co zagraża uszkodzeniem tkanek. Dodatkowym wyposażeniem nowoczesnej aparatury do galwanizacji są elektro dy podciśnieniowe, umożliwiające równoczesne oddziaływanie bodźcami mecha nicznymi o charakterze masażu. Elektrody te mają wiele zalet. Należy do nich nie skomplikowane nakładanie, dobre przyleganie do powierzchni ciała bez potrzeby dodatkowego mocowania. Istnieje możliwość indywidualnego dawkowania podciś nienia. Można też wybierać różne pulsujące fale podciśnienia. Bardzo istotne jest to, że odpowiednie aparaty (np. Vaco 5 Zimmer Elektromedizin) umożliwiają rów noczesne stosowanie różnych rodzajów prądów impulsowych i masażu tkanek falą podciśnieniową (podciśnienie regulowane jest w zakresie od 16 do 60 kPa) powsta jącą wskutek pulsowania podciśnienia z regulowaną częstotliwością (impuls co 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0; 4,5; 5,0 s). Zabieg taki powoduje przekrwienie miej scowe pod elektrodami, co należy brać pod uwagę przy ocenie wskazań i przeciw wskazań, które dotyczą zatem zarówno masażu klasycznego, jak i zastosowanego prądu. Oprócz tego każdy zabieg wymaga indywidualnego dawkowania. Podkłady pod elektrody. Reakcje chemiczne zachodzące podczas przepływu prądu galwanicznego przez elektrolit i ich produkty powodują uszkodzenie tkanek. Aby uniknąć tych reakcji przy zabiegach z prądem galwanicznym, nie wolno doty kać elektrodami bezpośrednio skóry. Można je nakładać na skórę tylko pośrednio, poprzez gruby podkład. :j Podkłady pod eiektrody muszą być stosowane do zabiegu: * przy użyciu prądu galwanicznego; * przy użyciu każdego rodzaju prądu mającego komponent prądu galwanicznego. ;> (K § Pod elektrody stosuje się podkłady z materiałów naturalnych, najlepiej bawełny (gaza chirurgiczna, flanela, tkanina frotte), albo gąbkę wiskozową o równych otwo rach grubości ok. 1 cm. Nie wolno używać materiałów z domieszką włókien sztucznych. Nierówne otwory gąbki wiskozowej ze względu na możliwość wystę 1 364 powania zagęszczeń sił pola mogą być przyczyną uszkodzenia tkanek. Bardzo praktyczne są podkłady torebkowe zszyte na wzór poszewki do poduszki. Każdora zowo po użyciu powinny być prane i płukane oraz prasowane, podobnie jak zwykłe podkłady do wielokrotnego użycia przez tego samego pacjenta. Podkład zwilżony ciepłą wodą wodociągową powinien mieć grubość ok. 2 cm (jeśli używa się flaneli, trzeba ją 6-8 razy złożyć, a jeśli gazy - kilkanaście razy) i powierzchnię większą od elektrody o 2 cm (szerokość palca) z każdej strony, aby zapobiec ewentualnemu kontaktowi elektrody ze skórą pacjenta. Również przewo dy łączące elektrody z aparatem nie mogą stykać się ze skórą pacjenta. Woda wo dociągowa ma wystarczającą liczbę jonów, aby mogła przewodzić prąd, a jedno cześnie wypełnia wszystkie naturalne nierówności powierzchni skóry. Opór skóry dla prądu elektrycznego można zmniejszyć przez zmycie skóry przed zabiegiem ciepłą wodą i nieosuszenie jej. Zmycie skóry usuwa z niej keratynę i wydzielinę gruczołów łojowych i potowych. Również ogrzanie skóry zmniej sza jej opór. Zwiększenie miejscowego ukrwienia i pobudzenie gruczołów poto wych zwiększa bowiem przewodnictwo jonowe. Ciepło wody, którą zwilża się podkład, zmniejsza nawet 2-3-krotnie opór skóry oraz rozszerza naczynia krwio nośne i przewody wyprowadzające gruczołów potowych. Ułatwia więc działanie prądu. Jeżeli zabieg trwa długo, to należy dodatkowo zwilżać podkład ciepłą wodą, aby zapobiec jego wyschnięciu. Przewody łączące elektrody z aparatem nie mogą spoczywać na ciele pacjenta. Należy pamiętać, że przepływ prądu galwanicznego przez elektrody lub przewody mające bezpośredni kontakt ze skórą na skutek działania elektrolitycznego może spowodować trudno gojące się chemiczne uszkodzenia skóry. Dodatkowo jako podkładek, umieszczanych pod opisanymi powyżej podkładami pod elektrody, można używać 2 razy złożonej zwilżonej bibuły filtracyjnej, którą po każdym za biegu należy wyrzucać. Jeżeli do galwanizacji stosowane są elektrody do jednora zowego użytku, mimo iż powierzchnie przylegające do skóry powleczone są odpo wiednim buforem, należy stosować podkłady o zwyczajnej grubości (ok. 2 cm) w celu zapobieżenia jakimkolwiek uszkodzeniom skóry przez prąd galwaniczny. Pod elektrody podciśnieniowe stosowane są podkłady z gąbki wiskozowej. Pod kłady nie dopuszczają produktów elektrolizy, które powstają pod elektrodami, do skóry! Gęstość prądu pod elektrodą umieszczoną na wilgotnym podkładzie odnosi się do powierzchni podkładu, a nie elektrody! Największa gęstość prądu istnieje bo wiem w miejscu przejścia do skóry. Natomiast gęstość prądu elektrody z gumy wę glowej, na której znajduje się nałożona warstwa żelu, wyznacza jej powierzchnia. W przypadku tej elektrody istnieje najkrótsza droga prądu do skóry, a gęstość prą du jest większa niż w elektrodzie nałożonej na zwykły podkład. ■V Podkład pod eiektrody musi być: * » * * I •' idealnie czysty, wolny od bakterii i jakichkolwiek jonów; wystarczająco gruby: ok. 2-3 cm; większy od elektrody mniej więcej o 2 cm z każdej strony; zwilżony ciepłą wodą. ■i: 365 Podkłady powinny być każdorazowo przed zabiegiem wyprane, wypłukane i wygotowane. Podkłady wiskozowe dostarczane przez producentów aparatury po winny być również po wypraniu dezynfekowane termicznie w temperaturze 95°C lub chemicznie przez moczenie w odpowiednich roztworach dezynfekujących, lub sterylizowane w autoklawie. W zasadzie każdy pacjent powinien posiadać do swe go użytku własne podkłady. Umocowanie elektrod. W celu zapobieżenia przesuwaniu się elektrod podczas zabiegu należy je odpowiednio umocować. Na elektrody z podkładami kładzie się odpowiedniej wielkości folię, całość mocuje się elastycznymi paskami gumowymi lub z odpowiedniej tkaniny z rzepami, rzadziej już dzisiaj bandażami, a nadto moż na ustalić je przez nakładanie woreczków z piaskiem. Paski mocujące i woreczki z piaskiem powinny być suche, aby nie przewodziły prądu. Nie mogą uciskać zbyt mocno skóry, aby nie hamowały przepływu krwi. Należy także unikać nierówno miernego ucisku, ponieważ prowadzi to do nierównomiernego przepływu prądu. Elektrody do jednorazowego użytku są na ogół samoprzylepne. * * * » » « * * Miejsca nakładania elektrod. Elektrody, zależnie od wskazań, umieszcza się: nad punktami bólowymi; nad punktami spustowymi; nad punktami akupunkturowymi; nad korzeniami nerwowymi; wzdłuż przebiegu nerwów obwodowych; nad miejscami wyjścia określonego nerwu; nad punktami motorycznymi; lub mniej ściśle nad większymi obszarami bólowymi. Do zabiegów na ograniczonych małych obszarach ciała stosuje się średniej wielkości 2 lub 4 elektrody, przy czym anodę umieszcza się na ogół nad miejscem bólu, a katodę proksymalnie lub po stronie przeciwnej do tego miejsca. Do zabiegu segmentowego anodę umieszcza się nad obszarem bólowym, a katodę przykręgosłupowo w odpowiednim segmencie. Jeżeli pożądany jest podłużny przepływ prą du przez mięsień, np. w celu zmniejszenia napięcia mięśnia lub zwiększenia jego ukrwienia, elektrody równej wielkości (technika dwubiegunowa) nakłada się nad początkiem i przyczepem mięśnia. W zespołach bólowych kręgosłupa zabiegi wykonuje się obustronnie w okolicy przykręgosłupowej za pomocą podłużnego przepływu prądu. Elektrod nie należy układać nad wyroślami kostnymi i nierówny mi powierzchniami, ponieważ grozi to uszkodzeniem skóry wskutek zagęszczeń prądu. Zabiegi na większej powierzchni wykonuje się za pomocą 4 elektrod, przy czym mogą być rozmieszczone w czworokącie obejmującym powierzchnię, na której ma być wykonany zabieg, tak aby pole elektryczne przebiegało wzdłuż krawędzi (bie guny różnoimienne ułożone naprzemiennie) lub aby dwa obwody prądu krzyżowa ły się w środku kwadratu (wzdłuż jednego boku bieguny dodatnie, wzdłuż drugie go ujemne). Istnieje również możliwość stosowania trzech elektrod, przy czym dwie połączone są z jednym biegunem prądu. 366 Czynniki, od których zależy przepływ prądu między elektrodami. Przepływ prądu między elektrodami zależy od: * * » * » * rozmiarów elektrod; sposobu ułożenia elektrod; ułożenia elektrod względem siebie; przewodnictwa elektrycznego tkanek; odległości między elektrodami; ukształtowania części ciała poddawanej zabiegowi - wielkości przekroju ciała pomiędzy elektrodami. Przebieg prądu w tkankach przedstawia się obrazowo za pomocą linii, których gęstość ułożenia jest wyznacznikiem siły pola elektrycznego. Im gęściej leżą linie, tym silniejsze jest działanie prądu. W nałożonych na ciało elektrodach gęstość prą du jest największa. Przy równym natężeniu gęstość prądu jest tym większa, im mniejsza jest elektroda. Linie sił pola elektrycznego wskazują także obszar objęty działaniem prądu. Na podstawie przebiegu linii rozróżnić można elektrodę czynną Ryc. 46. Przebieg lin ii s ił pola elektrycznego podczas galw anizacji metodą jednobiegunową. Ryc. 47. Przebieg lin ii sił pola elektrycznego podczas galw anizacji metodą dwubiegunową. 367 (mniejszą), pod którą linie leżą blisko siebie (gęstość prądu większa) i bierną (większą), która z powodu mniejszej gęstości prądu nie wywiera bezpośredniego działania biologicznego. Stosuje się wtedy określenie tech n ika je d n o b ie g u n o w a , choć wiadomo, że do przepływu prądu niezbędne są dwie elektrody. Natomiast określenie technika dw u b ieg u n o w a dotyczy zastosowania dwóch równej wielkości elektrod, dla których gęstość prądu jest taka sama. Przy stosowaniu techniki dwu biegunowej używa się niekiedy również określenia elektroda czynna i bierna. W tym przypadku, ponieważ obie elektrody mają powierzchnię równej wielkości, nie ma różnic gęstości prądu. Jednak ze względu na to, że istnieją różnice w dzia łaniu biologicznym obu biegunów prądu, elektrodą czynną nazywa się tę, która jest połączona z biegunem działającym leczniczo. Zależnie od połączenia elektrody czynnej z odpowiednim biegunem prądu stosuje się też określenie g a lw a n iza c ja k a to d o w a lub a n o d o w a . Na przepływ prądu wpływ ma także przewodnictwo tkanek, przez które płynie prąd, a w przypadku przepływu poprzecznego wielkość średnicy części ciała pod dawanej zabiegowi. Prąd przy podłużnym przepływie wybiera przede wszystkim powierzchownie i podłużnie przebiegające wiązki naczyń i mięśnie, ponieważ ce chują się mniejszym oporem. Zatem działanie prądu galwanicznego jest w tych wa runkach bardziej powierzchowne i słabsze. Natomiast przy przepływie poprzecz nym, wskutek dużych oporów wynikających z warstwowego ułożenia tkanek, dzia łanie prądu jest silniejsze i głębsze. Odległość między elektrodami. Odległość między elektrodami nie może być za mała, żeby z powodu bliskości elektrod nie doprowadzić do zbyt dużego zagęsz czenia prądu na krawędziach, co grozi uszkodzeniem tkanek. Niekorzystna jest również zbyt duża odległość od siebie elektrod, bowiem nie pozwala uzyskać od powiedniej gęstości prądu (linie sił za bardzo się rozchodzą). Przyjmuje się, że od ległość pomiędzy elektrodami nie może być mniejsza od średnicy elektrody, na ogół odstęp ten wynosi 3-5 cm. Mniejsza odległość między elektrodami, z powodu zbyt dużej gęstości prądu, zagraża bólem i uszkodzeniem skóry, a ponadto nie spo woduje pobudzenia nerwu. Metody stosowania prądu galwanicznego. Rozróżnia się dwie zasadnicze me tody stosowania prądu galwanicznego w celach leczniczych i diagnostycznych: metodę jednobiegunową i metodę dwubiegunową. W obu metodach stosuje się dwie elektrody. Jednak w metodzie jednobiegunowej jedna z elektrod jest mniejsza od drugiej, co oznacza, że przy tym samym natężeniu przepływającego przez nie prądu jego gęstość jest większa w obrębie mniejszej elektrody. To zaś sprawia, że elektrodą drażniącą jest elektroda mniejsza. Dlatego też nazywa się ją elektrodą czynną. Tak więc mimo stosowania dwóch elektrod tylko jedna z nich, ta mniejsza, jest elektrodą czynną - biegunową. Elektroda ta może być połączona z katodą lub z anodą. Druga stanowi elektrodę bierną, służącą głównie do zamknięcia obwodu leczniczego. W metodzie dwubiegunowej stosuje się elektrody równej wielkości. Tak więc mając taką samą gęstość prądu elektrycznego, wywierają równoważne działanie i dlatego tę metodę nazywa się dwubiegunową. W tej metodzie brak jest elektrody czynnej i biernej. 368 Biegunowość. Teoretycznie działanie galwanizacji nie powinno zależeć od ro dzaju bieguna prądu połączonego z elektrodą czynną. W praktyce okazuje się jed nak, że ma to dość duże znaczenie. Co prawda rumień i przekrwienie występują w podobnym nasileniu pod obiema elektrodami, ale z anodą jest głównie związane działanie przeciwbólowe i rozluźniające mięśnie gładkie, a z katodą zwiększenie pobudliwości, ukrwienia i zmiękczania tkanki bliznowatej. Dlatego do zabiegów przeciwbólowych przy użyciu prądu stałego anodę umieszcza się m.in. nad punkta mi bolesnymi. W przypadku stosowania prądów impulsowych do pobudzenia włókna nerwo wego, którego zewnętrzna powierzchnia posiada ładunki elektryczne dodatnie, bar dziej skuteczne jest zgodnie z prawami Pfliigera drażnienie ujemną elektrodą (kato dą). Natomiast pobudzenie anodą wymaga zwiększenia siły bodźca elektrycznego. Przyjmuje się, że siła skurczu mięśnia wywołanego przez anodę umieszczoną w punkcie motorycznym mięśnia wynosi tylko ok. 70% tej, którą wywołuje się drażnieniem katodowym (McNeal i Baker, wg Nalty’ego i wsp.). Należy pamiętać, że przy stosowaniu prądu galwanicznego pod anodą powstaje środowisko kwaśne, a pod katodą zasadowe. Jak z powyższego wynika, rozróżnić należy galwanizację katodową i anodową, zależnie od tego, z którym biegunem prądu połączona jest elektroda czynna. Podłużny przepływ prądu. Przy podłużnym przepływie prąd rozprzestrzenia się w tkankach powierzchownych między elektrodami ułożonymi w linii prostej na tej samej powierzchni ciała lub kończyny. Zabieg taki wykonuje się przy użyciu elektrod płaskich lub jako zabieg skojarzony z kąpielą elektryczno-wodną 1- lub 2-komorową. Na ogół stosuje się go do zabiegów na kończynach lub tułowiu. Galwanizację podłużną stosuje się przede wszystkim w celu uśmierzenia bólu w narządach ruchu, zwiększenia trafiki tkanek, zmniejszenia wzmożonego napięcia mięśni. Poprzeczny przepływ prądu. Poprzeczny przepływ prądu działa głębiej. Nada je się szczególnie do zabiegów na duże stawy i kończyny. Stosuje się głównie do uśmierzenia bólu w narządach ruchu. Używa się dużych elektrod prostokątnych lub podłużnych, np. o wymiarach 90 x 8 cm, ułożonych na przeciwległych powierzch niach kończyn. Zstępujący przepływ prądu. Zachodzi przy proksymalnym ułożeniu anody i dystalnym katody w stosunku do długiej osi ciała. Takiemu przepływowi prądu przypisuje się działanie obniżające pobudliwość ruchową i hamujące w odniesieniu do stanu czuwania. Stosuje się powszechnie, gdy celem zabiegu jest uśmierzenie bólu i rozluźnienie mięśni. Wstępujący przepływ prądu. Zachodzi przy ułożeniu proksymalnym katody i dystalnym anody w odniesieniu do długiej osi ciała. Temu kierunkowi przepływu prądu galwanicznego przypisuje się działanie odwrotne niż przepływowi zstępują cemu. Stosuje się go na ogół do zabiegów poprzedzających leczenie niedowładów i porażeń. 369 Dawkowanie prądu galwanicznego Na dawkę prądu galwanicznego składa się natężenie prądu, powierzchnia elek trody czynnej i czas oddziaływania na tkanki. Wpływa na nią również wiele innych czynników, np. liczba zabiegów w serii, częstość wykonywania zabiegów i in. Przy ustalaniu dawki natężenia prądu bierze się pod uwagę następujące parametry: ro dzaj choroby i jej okres (ostry, podostry, przewlekły), lokalizację zmian (narządy wrażliwe na działanie prądu), powierzchnię elektrody czynnej, czas trwania zabie gu i osobniczą wrażliwość na prąd. W ostrych stanach chorobowych stosuje się mniejsze natężenie prądu, krótszy czas wykonywania zabiegu, krótszą serię, krótsze przerwy między zabiegami. W przewlekłych może być wskazane większe natężenie, dłuższy czas trwania za biegu, dłuższa seria i dłuższe przerwy między zabiegami. W podostrych stanach chorobowych stosuje się pośrednie wartości tych parametrów. Odróżnia się dawki według kryteriów obiektywnych, uwzględniające wartości gęstości prądu w mA/cm2 czynnej elektrody (wg podręczników) i dawki na podsta wie kryteriów subiektywnych, ustalane indywidualnie dla każdego pacjenta na podstawie jego wrażeń czuciowych. Ze względu na osobnicze różnice wrażliwości na prąd elektryczny dawki wyznaczone na podstawie kryteriów obiektywnych na leży skorygować według subiektywnych kryteriów. W odniesieniu do każdego ro dzaju prądu stosowanego w elektrolecznictwie zawsze obowiązuje zasada weryfi kowania dawki obiektywnej subiektywnymi wrażeniami pacjenta. Tabela 49. Dawkowanie galwanizacji w zależności od okresu choroby O k re s c h o ro b y S H a p rą d u C z a s tr w a n ia S e r ia z a b ie g ó w P r z e r w a m ię d z y z a b ie g u (lic z b a ) z a b ie g a m i Ostry Mała Krótki (5 min) Krótka (3-5) Krótka (1 x dz.) Przewlekły Większa Dłuższy <15 min) Dłuższa (12-18) Dłuższa (2 X w tyg.) Podostry Pośrednia Pośredni (10 min) Pośrednia ife-10) (3 X w tyg.) I 370 Pośrednia Dawkowanie według kryteriów obiektywnych. Uwzględnia się wielkość elek trod. Przy stosowaniu elektrod różnej wielkości dawkowanie odnosi się do mniej szej, gdyż w jej obrębie występuje większa gęstość prądu. Przy takiej samej sile prądu gęstość prądu jest bowiem tym większa, im mniejsza jest powierzchnia elek trody. Gęstość prądu jest wprost proporcjonalna do jego natężenia i odwrotnie pro porcjonalna do przekroju przewodnika. Gęstość prądu oblicza się, dzieląc wartość natężenia prądu odczytaną ze skali potencjometru przez powierzchnię czynnej elektrody. W przypadku stosowania wilgotnych podkładów pod elektrody gęstość prądu odnosi się nie do powierzchni elektrody, lecz do powierzchni podkładu. Podręczniki krajowe podają często obiektywne dawki za Konarską z 1974 r. Były one następujące: * dawka słaba od 0,01 do 0,1 mA/cm2 powierzchni czynnej elektrody; ® dawka średnia do 0,3 mA/cm2 powierzchni czynnej elektrody; ® dawka silna do 0,5 mA/cm2 powierzchni czynnej elektrody. Dawki słabe zalecano w przypadku stosowania elektrod małych o powierzchni 10-20 cm2. W przy padku stosowania dużych elektrod wg Konarskiej nie należy przekraczać całkowitego natężenia 20-30 raA. Dawki te w świetle aktualnych danych z piśmiennictwa należy uważać za zbyt wysokie! Obecnie zaleca się mniejsze dawki. Zaleca się dawkowanie według kryteriów obiektywnych podane przez Edela w 1991 r.: * dawka słaba 0,5 mA/10 cm2, czyli 0,05 mA/cm2 powierzchni czynnej elektrody; ® dawka średnia 1,0 mA/10 cm2, czyli 0,1 mA/cm2 powierzchni czynnej elektrody; « dawka silna 1,5 mA/10 cm2, czyli 0,15 mA/cm2 powierzchni czynnej elektrody. Jantsch (1995) uważa za przeciętną dawkę 0,1 mA/cm2 czynnej elektrody. U w a g a ! Obecnie przyjęto, że nie należy przekraczać natężenia prądu galwanicz nego 0,1 mA/cm2 elektrody czynnej (Lange, 2003). W każdym przypadku należy weryfikować podane wyżej dawki wrażeniami pa cjenta, a więc ostatecznie należy kierować się kryteriami subiektywnymi. Wyklu czone jest stosowanie zabiegów przy użyciu prądu galwanicznego u osób z zabu rzeniami czucia! W razie braku reakcji czuciowej na dawkę 0,2 mA/cm2 nie wolno dalej zwiększać natężenia prądu! Zabieg należy przerwać i po wyłączeniu prądu sprawdzić, czy pacjent nie ma zaburzeń czucia, czy elektrody i podkłady są prawi dłowo ułożone, a jeśli nie stwierdza się odchyleń, należy skontrolować aparat! Dawkowanie według kryteriów subiektywnych. Prąd galwaniczny można i należy dawkować według kryteriów subiektywnych, pod warunkiem że nie stwierdzi się zaburzeń czucia. Zaburzenia czucia stanowią przeciwwskazanie do stosowania każdego rodzaju prądu elektrycznego! ® Słabą dawkę stanowi największe natężenie prądu niewywołujące jeszcze wrażeń czuciowych. Jest to tzw. d a w k a c zu c io w o p o d p ro g o w a . Przy jej oznaczeniu po stępuje się następująco: zwiększa się natężenie prądu do momentu, aż pacjent poczuje delikatne mrowienie lub szczypanie pod czynną elektrodą, i następnie zmniejsza się je do momentu zaniku tych wrażeń. Natężenie prądu niepowodujące już (albo jeszcze) pierwszego najsłabszego wrażenia czuciowego stanowi właśnie żądaną dawkę czuciowo podprogową. 371 Tabela 50. Dawkowanie subiektywne prąciu elektrycznego na podstawie kryteriów czuciowych D aw ka D a w k a p ro g o w a Daw ka D aw ka p o d p ro g o w a (ś re d n ia ) p o n a d p ro g o w a p o n a d p ro g o w a ^ (d u ża ) (zb yt w ysoka - 1 b e z w z g lę d n ie 1 p rz e c iw w s k a z a n a !) 1 (m ata) 8 Wrażenie Brak Słabe mrowienie Silne wibracje Kłucie, pieczenie, uczucie gorąca, ból 1 * Średnią dawkę, którą można uważać za d a w k ę c zu c io w o p ro g o w ą , ustala się, zwiększając powoli natężenie prądu do momentu, aż pacjent poczuje przyjem ne, wyraźne mrowienie. Jeśli istnieją wskazania do stosowania średniej czucio wej dawki prądu galwanicznego, to stosuje się tak ustalone natężenie. *> Silną d a w k ę c zu c io w o p o n a d p ro g o w ą wyznacza natężenie prądu, które wywołu je silne wrażenie działania prądu. Nie może to jednak być uczucie pieczenia, sil nego ciepła czy bólu. Dawka ta jest zresztą stosowana tylko w wyjątkowych przypadkach, pod ścisłą kontrolą wykonującego zabieg, ponieważ przy dłuż szym stosowaniu powoduje uszkodzenia skóry. U w aga! Podczas zabiegu nie powinien pojawiać się ból w skórze czy uczucie tępego ucisku w głębi tkanek! Stosuje się zawsze dawki podprogowe lub progowe. Nigdy nie wolno przekraczać granicy tolerancji! Objawami przedawkowania prądu jest pojawienie się tępego ucisku, kłucia, pieczenia, bólu, wrażenia silnego ciepła. Na ogół przyjmuje się, że granicę tolerancji stanowi pojawienie się silnych wibra cji. Zabieg należy natychmiast przerwać przez wyłączenie przepływu prądu i skon trolować elektrody, skórę, aparat oraz sprawdzić, czy nie występują u pacjenta za burzenia czucia. Obowiązuje zasada: im ostrzejszy jest proces chorobowy, tym słabsze powinny być dawki. W ostrych stanach chorobowych stosuje się natężenie prądu podprogo we do progowego, a w przewlekłych progowe do słabo ponadprogowego. Przy użyciu prądu galwanicznego nie stosuje się nigdy dawki motorycznie progowej! W czasie kolejnych zabiegów fizjoterapeutycznych miarą prawidłowości daw kowania jest reakcja na poprzedni zabieg, o którą należy zawsze pytać pacjenta! Czas trwania zabiegu Ważny jest także czas trwania przepływu prądu, zgodnie ze wzorem stwierdza jącym, że dostarczona energia (dawka terapeutyczna) równa jest iloczynowi natę żenia prądu i czasu jego przepływu. W zależności od wskazań czas zabiegu wynosi według Konarskiej (1974) od 10 do 30 min, a według Jantscha (1995) od 10 do 20 min. Edel (1991) uważa, że czas zabiegu wynosi: * krótki 5 min (3 min); * średnio długi 10 min (6 min); 372 * długi 20 min (9 min); * tylko w szczególnych przypadkach zabieg może trwać 30 min. Podobny podział czasu zabiegu zalecają Gillert, Rulffs i Boegelein (1995): « *> * * krótki 5 min; średni 10 min; długi 15 min; bardzo długi ponad 20 min. Według Jenricha (2000) czas trwania galwanizacji powinien wynosić 10-40 min. Obecnie uważa się, że w zależności od wskazań czas zabiegu wynosi: ® * * « krótki 3-5 min; średnio długi 6-10 min; długi 15-20 min; tylko w szczególnych przypadkach zabieg może trwać 30 min. Na ogół pierwszy zabieg trwa ok. 10 min, czas każdego następnego wydłuża się 0 1-2 min, maksymalnie 20 min. Przy dłużej trwającym zabiegu istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia skóry! Przy zabiegach dłużej trwających należy kontrolować, czy nie wyschły podkłady, a jeśli tak, to należy je dodatkowo zwilżyć, oczywiście po wyłączeniu prądu. U w a g a ! W celu zapobieżenia wystąpieniu skurczów mięśni natężenie prądu galwanicznego należy na początku zabiegu stopniowo zwiększać do pożądanej wartości. Również kończąc zabieg, należy w tym samym celu stopniowo zmniej szać natężenie prądu (skurcze mięśni pod katodą wskutek zamknięcia obwodu 1pod anodą wskutek otwarcia obwodu prądu). Nie wolno podczas zabiegu zmie niać kierunku przepływu prądu, ponieważ grozi to wystąpieniem nieprzyjemnych skurczów mięśni. Częstość wykonywania zabiegów Zabiegi wykonuje się w ostrych stanach chorobowych codziennie lub kilka razy dziennie w odstępach 3-4 h, w przewlekłych - codziennie lub co drugi-trzeci dzień przez 10-12 dni. Serię zabiegów można powtórzyć dopiero po 1-2-tygodniowej przerwie (Jenrich). Edel (1991) zaleca wykonywanie zabiegów w krótkich seriach (3)-5 zabiegów, średnich (6)-10 zabiegów, długich (7)-20 zabiegów. Gillert, Rulffs i Boegelein (1995) dzielą serie zabiegów podobnie, z jednym wyjątkiem, że długa seria składa się z 12-18 zabiegów. Przeciętna seria zabiegów: * krótka 5 zabiegów; * średnia 10 zabiegów; * długa 12-15 zabiegów. U w a g a ! Jeżeli po pierwszych zabiegach mimo właściwego dawkowania nie ma dobrych wyników, należy skorygować dawkę lub zmienić rodzaj zabiegu. 373 Zmniejszenie oporu powierzchni skóry przed zabiegiem Opór skóry można zmniejszyć przez zmycie skóry przed zabiegiem ciepłą wodą i nieosuszenie jej. Zmycie skóry usuwa z niej keratynę i wydzielinę gruczołów ło jowych i potowych. Również ogrzanie skóry zmniejsza jej opór, gdyż zwiększenie miejscowego ułowienia i pobudzenie gruczołów potowych zwiększa przewodnic two jonowe. Postępowanie po zabiegu Zabieg kończy się powolnym zmniejszeniem natężenia prądu do zera. Po zdję ciu elektrod należy oczyścić skórę i skontrolować jej stan pod elektrodami, a jeżeli jest zbyt mocno podrażniona, można zastosować obojętny tłusty krem. W razie uszkodzenia skóry należy pacjenta skierować do lekarza. Skórę wysuszoną przez galwanizację należy po zabiegu posmarować kremem. Elektrody należy myć obo jętnym mydłem i wodą. Elektrody metalowe w razie wystąpienia osadu należy czy ścić miałkim papierem ściernym, polerować i gotować. Po każdym zabiegu należy prać podkłady, a następnie starannie płukać pod bieżącą wodą i gotować w czystej wodzie, ażeby usunąć z nich zanieczyszczenia chemiczne. Taśmy mocujące i wo reczki z piaskiem należy utrzymywać w idealnej czystości. Zasady bhp » Wolno posługiwać się tylko pełnosprawnymi aparatami. Aparatura i przewody powinny być okresowo sprawdzane przez autoryzowany warsztat napraw sprzę tu medycznego. Wynik kontroli, podpisany przez przeprowadzającego ją, wraz ze stwierdzeniem, że aparat nadaje się do użytku, powinien być wpisany do me tryki aparatu, którą należy starannie przechowywać. Okresowo należy również sprawdzać tzw. zerowanie gniazda sieciowego, z którego pobiera się energię elektryczną do aparatu. * Nawet najdrobniejsze naprawy aparatów elektromedycznych i przewodów może przeprowadzać jedynie koncesjonowany (autoryzowany) warsztat napraw. * Przed rozpoczęciem zabiegu wykonujący zabieg powinien sprawdzić ciągłość przewodów (sprawdzać izolację!) i ich połączenia z elektrodami. Nie wolno wy konywać doraźnych napraw uszkodzeń izolacji plastrami! Przed włączeniem wtyczek przewodów łączących elektrody z aparatem do jego gniazdka należy sprawdzić, czy regulator natężenia wskazuje zero. Jeśli regulator natężenia prą du nie jest sprowadzony do wartości zerowej, pacjent dozna bardzo przykrego uderzenia prądem. * Skóra w miejscu zabiegu powinna być czysta i odtłuszczona alkoholem. Jakie kolwiek zanieczyszczenia w miejscu zabiegu stają się przyczyną infekcji. « Podkłady pod elektrody powinny być każdorazowo po zabiegu prane, dokładnie płukane, suszone i prasowane. Co jakiś czas należy zmieniać podkłady na nowe. Niedopuszczalne jest wielokrotne stosowanie tych samych podkładów bez każ dorazowego wyprania. Jakiekolwiek zanieczyszczenie chemiczne (np. niewypłukanym proszkiem do prania) grozi uszkodzeniem skóry lub reakcją alergicz ną. Najlepiej jest, jeśli pacjent sam dba o czystość swoich podkładów i przynosi je na zabieg. * Należy dobrać elektrody pod względem wielkości i kształtu do wskazań leczni czych. Przed nałożeniem elektrod należy sprawdzić gładkość ich powierzchni, stan połączeń i przewodów oraz czy regulator prądu wychodzącego z aparatu jest ustawiony na zero. * Przed nałożeniem elektrod należy dokładnie skontrolować skórę. Nie wolno wy konywać zabiegu w miejscu występowania jakichkolwiek zmian chorobowych lub znamion. Nie wolno nakładać elektrod na świeże blizny j zmiany skórne! Drobne ubytki skóry można pokryć obojętną wazeliną i nałożyć na nie płatek folii, a dopiero potem podkłady i elektrody. » Najpierw należy nakładać na skórę wilgotne, czyste, podkłady i na nie elektro dy, umocnić je, a dopiero potem można włączyć prąd. Należy pamiętać też o tym, że elektrody można zdjąć dopiero po sprowadzeniu do zera natężenia prądu. * Elektrody i zaciski nie mogą bezpośrednio bez podkładów przylegać do skóry. « Po nałożeniu na czystą skórę podkładów większych w obrysie o 1-2 cm od elektrod o równomiernej grubości i równomiernie zwilżonych ciepłą wodą nale ży umieścić na nich elektrody, osłonić folią oraz unieruchomić odpowiednią opaską gumową, unikając przy tym ucisku. « Dopiero teraz ustawia się parametry zabiegu na klawiaturze pulpitu sterującego aparatem. Z kolei należy włączyć prąd i stopniowo zwiększać jego natężenie do żądanego poziomu, zgodnego z zasadami kryteriów subiektywnego dawkowa nia. Natężenie prądu należy zwiększać bardzo wolno! Przy szybkim wzroście natężenia prądu powstaje skurcz mięśni i ból. W zasadzie najpierw należy okre ślić dawkę czuciowo progową i następnie zmniejszyć natężenie prądu do dawki czuciowe podprogowej, którą na ogół, jeśli nie ma innych wskazań, wykonuje się zabieg. Nie wolno przekraczać natężenia prądu 0,1-0,2 mA/cm2 elektrody czynnej. Należy pamiętać o dużej rozpiętości osobniczej wrażliwości na prąd galwaniczny. 375 * Podczas zabiegu nie wolno gwałtownie zmieniać natężenia prądu, ponieważ po woduje to pobudzenie i skurcz mięśni pod elektrodami. Z tego powodu nie wol no także bez sprowadzenia regulatora natężenia prądu w położenie zerowe zmieniać biegunów (kierunku przepływu prądu) podczas zabiegu. Tylko aparaty elektrolecznicze najnowszej generacji mają zabezpieczenia uniemożliwiające ta kie zmiany podczas zabiegu! * Wzrost siły prądu powinien być łagodny, płynny do momentu wystąpienia uczu cia słabego mrowienia na całej powierzchni pod elektrodą. Wszystkie inne od czucia (kłucia, pieczenie, ból) wskazują na to, że prąd jest zbyt silny. Przyczyną przykrych lub ograniczonych do jednego miejsca odczuć może być złe przyle ganie elektrody, zbyt mała odległość między elektrodami itd. Jeżeli prąd płynie po drodze o małym oporze, np. pomiędzy brzegami elektrod, obserwuje się zbyt szybkie wychylenie wskazówki miliamperomierza. * Przed każdym zabiegiem należy zapytać pacjenta o reakcję na poprzedni i sprawdzić stan skóry. Za normalną reakcję można ewentualnie uznać jedynie przejściowe nieznaczne zwiększenie bólów ustępujące po 1-2 h po zabiegu. W każdym przypadku zaostrzenia choroby należy zabiegi przerwać. * Pacjent powinien być pouczony o konieczności spokojnego zachowania podczas zabiegu, bowiem każdy nadmierny ruch spowodować może przesunięcie elek trod z podkładu na skórę, co grozi oparzeniem chemicznym. * Osoba wykonująca zabieg powinna być w stałym kontakcie z pacjentem pod czas zabiegu. « W razie wystąpienia jakichkolwiek niepożądanych objawów, jak kłucie, głęboki ucisk, pieczenie, silne wrażenie ciepła, ból, należy zabieg przerwać, zmniejsza jąc natężenie prądu do zera, i sprawdzić ułożenie elektrod oraz stan skóry. * Podczas zabiegów w obrębie twarzy mogą wystąpić, wskutek pobudzenia nerwu wzrokowego, błyski - elektryczne fosfeny. Podczas zabiegów w obrębie twarzy lub górnej części szyi może pojawić się w jamie ustnej „smak galwaniczny” (ołowiowy), w obrębie działania anody wrażenie kwaśności, w obrębie działa nia katody smak alkaliczny. W przypadku wystąpienia podanych objawów za bieg natychmiast przerwać i skierować pacjenta do lekarza. « Po zabiegu należy przeprowadzić dokładną kontrolę skóry i w razie ewentualne go stwierdzenia uszkodzeń pacjenta skierować do lekarza. * Elektrody do wielokrotnego użytku należy po zabiegu umyć wodą z mydłem, dobrze opłukać, przetrzeć alkoholem, wysuszyć. * Aparaty do zabiegów przy użyciu prądów małej częstotliwości powinny być ustawione w odległości większej niż 3 m od aparatów generujących prądy wiel kiej częstotliwości. * W razie podejrzenia u pacjenta istnienia zaburzeń wrażliwości czuciowej skóry należy wykonać próbę za pomocą naczynia z zimną i gorącą wodą. * Pacjenta należy pouczyć o tym, że ma się zachować spokojnie w czasie zabiegu oraz że w razie wystąpienia jakichkolwiek dolegliwości, szczególnie bólu czy pieczenia w miejscu zabiegu, powinien natychmiast zawiadomić o tym personel zabiegowy. 37© Wskazania do gaiwanizacji Wskazania ogólne: » S ta n y b ó lo w e . Galwanizacja działa przeciwbólowe przede wszystkim przez usu wanie z tkanek mediatorów bólu (m.in. histaminy) wskutek zwiększonego ukrwienia tkanek oraz w następstwie podwyższenia progu bólu (działanie anelektrotoniczne). Działanie przeciwbólowe prądu galwanicznego uzyskuje się pomiędzy 2 elektrodami otaczającymi bolesny obszar ciała, podczas gdy przy stosowaniu prądu impulsowego jedną elektrodę nakłada się bezpośrednio ponad punktem bolesnym. * Z a b u rze n ia u krw ien ia tkanek. Zwiększenie ukrwienia tkanek przez prąd galwa niczny jest spowodowane stłumieniem naczyniozwężającego działania układu współczulnego oraz biologicznego działania histaminy uwolnionej przez zabieg z depot tkankowego. * Ź le g o ją c e się rany, o w rzo d ze n ia , p rz e d łu ż a ją c y się zro st kostny. Pod wpływem prądu galwanicznego następuje poprawa trofiki tkanek. * Konieczność zwiększenia lub zmniejszenia miejscowej i ośrodkowej p o b u d li w o ś c i m ię śn io w o -n e rw o w e j. Prąd galwaniczny stosuje się w celu: • i i* •< i Zwiększenia ukrwienia. Zwiększenia pobudliwości układu nerwowo-mięśniowego. • Zmniejszenia napięcia mięśni. • Zmniejszenia obrzęku. ® Przyspieszenia procesu gojenia się ran. ® Stymulacji rozrostu kości. • Uśmierzenia bólu. • Miejscowego wprowadzenia leków. 9 Szczegółowe: nerwobóle, polineuropatie, zapalenia nerwów, mialgie, zespoły bólowe w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa, artrozy, artralgie, ten d in itis, te n d o v a g in itis, periartropatie, obwodowe porażenia, porażenie n. twarzowego, zespoły korzeniowe, polineuropatie, angioneuropatie (choroba Raynauda), zaburzenia krążenia obwodowego, choroba obturacyjna tętnic I/IIa, utrudniony zrost kostny. W chorobach reumatycznych obejmujących więcej niż je den staw wskazana jest kąpiel elektryczno-wodna. Owrzodzenia żylakowate, owrzodzenia neurotroficzne, odleżyny, przedłużone gojenie się ran, osteoporoza. Stany pourazowe (krwiaki, obrzęki). Zwiększone pocenie się rąk i stóp. Porażenia wiotkie jako zabieg poprzedzający. Przeciążenie mięśni, bolesne napięcie mięśni. Przeciwwskazania do gaiwanizacji Obejmują ogólne przeciwwskazania do elektroterapii, w tym: ropne stany zapal ne skóry i tkanek miękkich, zmiany na skórze: wypryski, owrzodzenia, stany go rączkowe, porażenia spastyczne, miejscowe zaburzenia czucia, miejsca i okolice 377 1 nowotworów łagodnych ł złośliwych, skaza krwotoczna, krwotok, pourazowe wy lewy krwawe, wyniosłości kości, ostre procesy zapalne i infekcje ogólne, osobni cza nietolerancja prądu, wszczepiony rozrusznik serca, pompa insulinowa, okolice wenflonów i pomp infuzyjnych, zakrzepy, zagrożenie zatorami, zakrzepowe zapa lenie żył, metale w tkankach poddawanych zabiegowi (płytki zespalające, gwoź dzie, odłamki itp.), tkanka bliznowata, u kobiet ciężarnych okolica lędźwiowa, pa chwinowa, brzuch; endoproteza, miażdżyca zarostowa tętnic w okresie IIb-IV wg Fontaine. M ya sth en ia g ra v is, obwodowa neuropatia, łamliwość kości wrodzona (o steo g en esis im p erfecta ). Przeciwwskazanie stanowi upośledzony kontakt z pa cjentem: np. zaburzenia świadomości, małe dzieci, uraz głowy, afazja. Zachowania szczególnej ostrożności wymagają: pacjenci z nadciśnieniem, cho robami serca, niemiarowościami serca, zaburzeniami czucia, obwodową neuropatią, przyczepy mięśni, okolice obfitujące w tkankę tłuszczową, stany po operacjach mięśni, ścięgien, więzadeł, osteoporoza, uszkodzenia nerwów obwodowych, aler gia, zabiegi na głowę, szyję, złamania przed upływem 6 tygodni. Przykłady zabiegów galwanizacji Owrzodzenia podudzi i odleżyny. Owrzodzenie należy oczyścić z resztek mar twiczych tkanek. Okolice owrzodzenia pokryć maścią cynkową lub środkiem do pielęgnacji skóry, np. olejkiem do pielęgnacji dzieci. Na owrzodzenie nałożyć nale ży 3-4 płatki jałowego opatrunku nasycone jałowym roztworem fizjologicznym NaCl, płynem Ringera lub środkiem antyseptycznym (np. Rivanol, Chinosol). Ich brzegi powinny wystawać poza obszar owrzodzenia. Dopiero na to nakłada się nor malny podkład też większy od obszaru owrzodzenia. Na ten podkład nakłada się elektrodę nieco większą od obszaru owrzodzenia (ale mniejszą od podkładów) i łą czy z katodą. Anodę nakłada się proksymalnie do katody. Stosuje się natężenie prą du czuciowo podprogowe. Czas trwania zabiegu 2-30 min. Zabieg wykonuje się 3 razy dziennie. Po pierwszych 7 dniach zabiegów, jeśli nastąpi samooczyszczanie się rany i pojawi się ziarnina, zmienia się bieguny prądu. Następnie po każdych 2-3 zabiegach zmienia się bieguny prądu. Jeżeli nie ma wyraźnego ziaminowania, należy przerwać zabiegi (Cordes, Zeibig). Ryc. 48. Galwanizacja wykonywana w owrzodzeniu podudzi. Porażenie nerwu twarzowego. Wykonuje się galwanizację porażonych mięśni twarzy za pomocą dużej elektrody, najlepiej elektrody Bergoniego (150-200 cm2), położonej na wilgotnym grubym podkładzie nałożonym uprzednio na całą połowę twarzy od czoła aż do okolicy podżuchwowej. Przed nałożeniem na twarz podkła du wypełnia się szczelnie tamponem oczodół po stronie chorej. Czynną elektrodę Bergoniego łączy się z katodą, natomiast dużą elektrodę obojętną ( 6 x 1 0 cm), po umieszczeniu na podkładzie spoczywającym na tylnej okolicy barkowej po stronie przeciwnej łączy się z anodą. Leżącą na podkładzie elektrodę Bergoniego bandażu je się starannie w celu jej unieruchomienia. Natężenie prądu czuciowo podprogowe. Czas trwania zabiegu 5-10-15 min. Neuralgia nerwu trójdzielnego. Elektrody umieszcza się i zabezpiecza tak samo jak w porażeniu nerwu twarzowego. Czynną elektrodę Bergoniego, która pokrywa trzy gałęzie nerwu trójdzielnego, łączy się z anodą. Elektrodę bierną nie co mniejszą niż w porażeniu nerwu twarzowego (ok. 5 x 6 cm), umieszczoną na tylnej okolicy barkowej, łączy się z katodą. Jeśli zabieg ma objąć tylko jedną gałąź nerwu trójdzielnego, to zamiast elektrody Bergoniego stosuje się zwykłą płaską lub punktową małą elektrodę. Dawkowanie zabiegu jak wyżej. Porażenia mięśni krtani. W porażeniu jednostronnym jedną elektrodę (2,5 x x 3,5 cm) czynną połączoną z katodą umieszcza się na okolicy krtani po stronie po rażonej, a w porażeniu obustronnym dwie elektrody czynne (po 2,5 x 3,5 cm) połą czone z katodą za pomocą odpowiedniego rozwidlenia umieszcza się po obu stro nach krtani. W porażeniu jednostronnym elektrodę bierną (np. 4 x 6 cm) umieszcza się na karku po stronie zdrowej, a w porażeniu obustronnym elektrodę bierną (np. 6 x 6 cm) umieszcza się na okolicy dolnych kręgów szyjnych i górnych piersio wych. Wszystkie elektrody muszą być położone na odpowiednio większe wilgotne podkłady! Stosuje się natężenie prądu czuciowo podprogowe przez 5-10 min. Neuralgia nerwu kulszowego. Mniejszą elektrodę (np. 6 x 15 cm), połączoną z katodą, nakłada się na tylnej powierzchni łydki, większą (np. 10 x 15 cm), połą czoną z anodą, nakłada się na okolicę splotu kulszowego (okolica krzyżowo-pośladkowa). Stosuje się przez 15-20 min prąd o natężeniu czuciowo podprogowym. Neuralgia nerwów międzyżebrowych. W jednostronnej neuralgii mniejszą elektrodę o wymiarach 5 x 10 cm połączoną z anodą układa się na odcinku kręgo słupa, z którego wychodzą odpowiednie korzenie nerwów rdzeniowych. Większą elektrodę o wymiarach 5 x 12 cm połączoną z katodą układa się w przestrzeni mię dzyżebrowej u mężczyzn w okolicy przymostkowej, u kobiet w linii pachowej przedniej. Neuralgia ramienna, nerwobóle w półpaścu. Technika dwubiegunowa: równej wielkości elektrody nakłada się w odległości kilku centymetrów od siebie w miej scu występowania bólu. Po połowie czasu zabiegu zmienia się bieguny prądu. Technika jednobiegunowa: małą elektrodę połączoną z anodą nakłada się nad korzeniem nerwowym, dużą katodę nakłada się w miejscu odległym. W obu tech nikach stosuje się natężenie prądu czuciowo podprogowe. Czas trwania zabiegu 5-10-15 min. Zabiegi wykonuje się codziennie w serii 6-12 zabiegów. 379 1 Bóle przedramienia. Płaską anodę o wymiarach 8 x 12 cm lub 10 x 12 cm umieszcza się na tylnej powierzchni barku lub na okolicy splotu barkowego. Przed ramię owija się spiralnie elektrodą taśmową o wymiarach 2 x 30 cm, połączoną z katodą. Galwanizacja kończyny dolnej. W przewlekłych stanach zapalnych nerwu kulszowego nakłada się na okolicę krzyżowo-lędźwiową (okolica splotu kulszowego) anodę o wymiarach 10x15 cm, a katodę o wymiarach ok. 6 x 1 5 cm umieszcza się na łydce odpowiedniej kończyny. Można stosować również większe elektrody, np. anodę (czynna elektroda) o wielkości 10x18 cm umieszcza się na okolicy krzyżowo-lędźwiowej lub krzyżowo-pośladkowej, a katodę, wielkości 10 x 15 cm, na przedniej powierzchni uda. Neuropatie. Anodę nakłada się na bolesny obszar, natomiast katodę w miejscu odległym lub w obrębie segmentu. Stosuje się codziennie przez 5-15 min dawki czuciowo progowe, jednak nie przekracza się natężenia 0,2 mA/cm2. Elektroliza Elektrolizę (elektrokoagulację) stosuje się do niszczenia patologicznych tkanek, np. brodawek skórnych, polipów, naczyniaków. Do zabiegów galwanodestrukcyjnych używa się specjalnej elektrody igłowej połączonej z katodą i zaopatrzonej w przerywacz obwodu prądu. Jest ona elektrodą czynną stosowaną bez podkładu. Natomiast duża płaska anoda spoczywa przez podkład na skórze w pobliżu pola za biegowego lub pacjent układa dłoń na podkładzie leżącym na niej. Obecnie stosuje się jeszcze niekiedy elektrolizę do depilacji przez wprowadza nie igły połączonej z katodą do korzeni poszczególnych włosów i zamknięcie na 15-60 s obwodu prądu o natężeniu ok. 0,5 mA. Inne zabiegi niszczące niepożądane struktury tkanek wykonuje się obecnie me todami kriodestrukcji lub przy użyciu promieniowania laserowego. Kąpiele elektryczno-wodne Kąpiele całkowite elektryczno-wodne wprowadził do lecznictwa Steve w 1860 r., a ok. 1900 r. stosował je garbarz Stanger. Natomiast kąpiel czterokomorowa została wprowadzona do lecznictwa przez lekarza z Karlsbadu, dr. Schnee, pod koniec XIX wieku. Od niego wywodzi się 50 możliwych kombinacji przepływu prądu (poprzeczne, podłużne, po przekątnej). Rozróżnia się kąpiele elektryczno-wodne całkowite i częściowe. Są zabiegami silnie bodźcowymi. W całkowitych kąpielach elektryczno-wodnych, nazywanych też kąpielami Stangera, działa na organizm pacjenta równocześnie kilka rodzajów bodźców: * elektryczne - prądu galwanicznego; » mechaniczne, związane z ciśnieniem hydrostatycznym; * termiczne, związane z temperaturą wody; 380 o chemiczne, jeśli do wody doda się wyciągu z ziół czy soli mineralnej lub za miast zwykłej wody zastosuje się leczniczą wodę mineralną. W częściowych kąpielach elektryczno-wodnych - kąpielach komorowych działanie bodźcowe wszystkich wymienionych czynników jest odpowiednio mniej sze. Przede wszystkim bez większego znaczenia jest działanie hydrostatyczne wody i dlatego wykonuje się je, gdy przeciwwskazane są kąpiele całkowite, np. z powodu niewydolności krążenia, Wykonuje się je też, gdy niepełnosprawność ru chowa utrudnia wejście do wanny. Kąpiel eiektryczno-wodna całkowita Jest to forma galwanizacji wykonywanej w środowisku wodnym. Stosuje się specjalne wanny z materiału izolacyjnego - żywic syntetycznych lub szkła orga nicznego. W bocznych ścianach mieszczą się odpowiednio duże płaskie, węglowe elektrody - po trzy z każdej strony oraz po jednej w części głowowej i części przy legającej do stóp. Łącznie w ścianach wanny jest wbudowanych 8 elektrod, z któ rych każda zabezpieczona jest odpowiednią, nieprzewodzącą prądu elektrycznego kratką chroniącą ciało pacjenta przed zetknięciem się z elektrodami. Wanna jest zabezpieczona przed kontaktem z instalacją wodno-ściekową. Powinna ona być ustawiona na warstwie izolacyjnej, w pewnej odległości od rur kanalizacyjnych i kaloryferów. Wymagany jest brak stałego dopływu i odpływu wody. Wanny do kąpieli elektryczno-wodnych powinny mieć wszystkie międzynaro dowe i krajowe certyfikaty bezpieczeństwa, m.in. powinny uniemożliwiać bez uprzedniego wyłączenia prądu zarówno zmianę natężenia, jak i kierunku przepły wu prądu. Powinny też mieć zabezpieczenia chroniące przed nagłym wyłączeniem prądu elektrycznego. Woda wodociągowa jest idealną elektrodą, dobrze przylegającą do ciała, niewymagającą żadnych podkładów i umocowań. Duża powierzchnia elektrod i dobre przewodnictwo wody wodociągowej (zawiera związki mineralne) otaczającej ciało umożliwia użycie większej siły prądu, pozwalającej w znośnej dla organizmu for mie pokonać opór skóry i uzyskiwać silniejsze działanie, np. zwiększenie ukrwienia. Dodać należy, że woda zapewnia jednolitą, taką samą gęstość prądu oddziału jącego na każdy punkt zanurzonego w niej ciała. W kąpieli w wodzie wodociągowej ok. V3 prądu przepływa przez ciało pacjenta, pozostałe 2/3 - obok. Aby poprawić przewodnictwo elektryczne wody oraz działa nie farmakologiczne (jonoforeza), można dodać do wody preparatów przeciwreu matycznych, np. kwasów huminowych. Jeśli zamiast wody wodociągowej zastosuje się wodę mineralną lub jeśli do zwykłej wody doda się soli mineralnej, jeszcze więcej prądu przepłynie obok ciała pacjenta. Największa ilość prądu przechodzi przez ciało pacjenta, gdy stosuje się NaCl o stężeniu 0,1-0,2%. Po krótkotrwałym zwężeniu naczyń dochodzi do reak tywnego przekrwienia (pobudzenie nerwów rozszerzających naczynia), któremu towarzyszy uczucie ciepła. Powierzchowne i głębokie przekrwienie utrzymuje się przez kilka godzin. Innym działaniem biologicznym kąpieli elektryczno-wodnej jest regulacja ciśnienia tętniczego krwi, które w nadciśnieniu się obniża, a przy ni skim ciśnieniu podwyższa. 381 Obowiązki personelu przed zabiegiem: * Przed zabiegiem należy poinformować pacjenta o całkowitym bezpieczeństwie zabiegu i o tym, że będzie odczuwał jedynie delikatne, przyjemne mrowienie. Pacjent powinien wiedzieć, że przed wyłączeniem prądu przez personel zabie gowy nie wolno mu wyjmować kończyn z wody ani z niej wychodzić. * Nie wolno używać żadnych metalowych podpórek do stóp. W zasięgu rąk pa cjenta oraz 2,5 m ku górze od górnej krawędzi listwy podłogowej i 1,2 m bocz nie od wewnętrznej krawędzi wanny nie mogą znajdować się żadne przedmioty przewodzące prąd, które mogłyby mieć kontakt z potencjałem elektrycznym zie mi. Urządzenia do kąpieli elektryczno-wodnych muszą być oddalone mniej wię cej o 6 m od urządzeń generujących prądy wielkiej częstotliwości. * Przed przystąpieniem do napełniania wanny wodą należy sprawdzić, czy wszystkie pokrętła regulatorów nastawione są na zero! Następnie napełnia się wannę wodą o pożądanej temperaturze. Woda w wannie powinna przykrywać górne krawędzie elektrod. * Przed każdym zabiegiem należy skontrolować skuteczność zamknięcia odpływu wody z wanny podczas zabiegu. Podczas zabiegu nie wolno ani dolewać wody, ani jej spuszczać! * Przed każdym zabiegiem należy również ustawić na odpowiedniej wysokości i umocować podpórkę pod głowę oraz przystawić do wanny odpowiednie schodki dla pacjenta. « Przed zabiegiem personel powinien sprawdzić przepływ prądu przez wodę w wannie. Ze względu na bezpieczeństwo muszą to wykonać dwie osoby! Jedna osoba zanurza rękę w wodzie. Druga natomiast włącza i wyłącza prąd. * Przed zabiegiem należy sprawdzić stan skóry pacjenta, ewentualne małe uszko dzenia naskórka pokryć wazeliną. Zmiany skórne i blizny (mały opór elektrycz ny) stanowią przeciwwskazanie do kąpieli elektryczno-wodnych. Należy spraw dzić, czy pacjent odłożył biżuterię i wszystkie ozdoby metalowe. * Pacjentowi wchodzącemu do wanny i wychodzącemu z niej należy pomóc, by uniknąć wypadku. * Dopilnować, aby po zabiegu pacjent wypoczywał co najmniej przez 30, lepiej przez 60 min. Wykonanie zabiegu. Wannę należy napełnić ciepłą wodą o temperaturze 34-38°C, tak aby elektrody były w całości przykryte wodą. Jeśli miejscowa woda wodociągowa jest uboga w składniki mineralne albo ma dużą zawartość wapnia, można dodać jakiegoś środka, który spowodowałby zmniejszenie oporu skóry i umożliwił lepsze jej ukrwienie, np. soli kuchennej. Ewentualne dodatki ziołowe do kąpieli galwanicznej należy najpierw zalecić pacjentowi do wypróbowania w zwykłej kąpieli, aby zapobiec niepożądanym reakcjom. Po napełnieniu wanny wodą i sprawdzeniu przez personel jej temperatury pa cjent wchodzi do wanny. Najpierw powinien usiąść i dopiero po kilku minutach przyzwyczajenia się do temperatury wody może położyć się, kładąc głowę i stopy na odpowiednich drewnianych podpórkach. Powinien być zanurzony do szyi. Z ko lei należy zaprogramować rodzaj przepływu prądu i następnie powoli zwiększyć jego natężenie do zalecanego poziomu i do momentu, aż pacjent zaczyna odczuwać na powierzchni skóry wyraźne, lecz nie nieprzyjemne mrowienie w skórze. Daw- 3 $3 *3 kowanie prądu w kąpieli elektryczno-wodnej opiera się bowiem nie tylko na kryte riach obiektywnych, lecz również na subiektywnych! W czasie zabiegu wykonującemu zabieg nie wolno oddalać się od wanny, dole wać wody, dotykać chorego, wkładać ręki do wody. Nie wolno także zmieniać bie gunowości elektrod (kierunku przepływu prądu) lub nagle włączać czy wyłączać prąd. Powstałby wtedy nieprzyjemny i niebezpieczny skurcz mięśni, a nawet migo tanie komór serca! Nowoczesne wanny do kąpieli elektryczno-wodnych uniemożliwiają na ogół w czasie trwania zabiegu zmianę uprzednio zaprogramowanych parametrów zabie gu. Mają też odpowiednie zabezpieczenia przed zmianą kierunku przepływu prądu, jak również przed nagłym przerwaniem dopływu prądu i gwałtownym wskutek tego zmniejszeniem natężenia prądu, co mogłoby nawet doprowadzić do migotania komór i zatrzymania czynności serca. Po zakończeniu zabiegu należy zredukować natężenie prądu do zera. Dopiero wtedy pacjent może opuścić wannę. Po zakończeniu zabiegu konieczny jest wypo czynek przez 30-60 min. Kierunek przepływu prądu podczas kąpieli elektryczno-wodnej. Osiem wbudowanych w ściany wanny elektrod umożliwia stosowanie wielu różnych (50) kombinacji połączeń. Przedstawiono je schematycznie na ryc. 49. Oprócz wbudo wanych elektrod można dodatkowo stosować elektrodę ruchomą. Kierunek podłużnego przepływu prądu elektrycznego przez organizm pacjenta leżącego w wannie do kąpieli elektryczno-wodnych może być w stę p u ją c y (stopy —> głowa) lub zstę p u ją c y (głowa -» stopy). Jeśli elektrodę w okolicy karku połączy się z biegunem ujemnym (katodą), a w okolicy stóp z biegunem dodatnim (anodą), Ryc. 49. Schem at połączeń elektrod w różnych rodzajach kąpieli elektryczno-w odnej w wan nach: 1 - kąpiel całkow ita, 2 - kąpiel barków, 3 - kąpiel bioder, 4 - kąpiel nóg, 5 - kąpiel ukośna, 6 - kąpie! ukośna, 7 - kąpiel wzdłużna, 8 - kąpiel ramion, 9 - kąpiel prawostronna przy rwie kulszow ej, 10 - kąpiel lew ostronna przy rwie kulszowej, 11 - kąpiel bioder (ischias), 12 - kąpiel bioder (ischias), 13 - kąpiel ram ienia prawego, 14 - kąpiel ram ienia lewego. 0-3 3O d uzyska się kierunek wstępujący podłużnego przepływu prądu. Przepływ wstępują cy prądu elektrycznego działa pobudzająco (katelektrotonus) na ośrodkowy układ nerwowy, powoduje zwiększenie pobudliwości i napięcia mięśni, zwiększenie od pływu krwi żylnej z kończyn dolnych i narządów wewnętrznych oraz z serca do płuc, zwiększenie dopływu krwi tętniczej do płuc i kończyn górnych. Stosuje się go na ogół do zabiegów dla pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym krwi, depre sją, polineuropatiami oraz jako zabieg poprzedzający leczenie niedowładów i po rażeń. Przy połączeniu odwrotnym, tj. lokalizacji anody w okolicy głowy, a katody w okolicy stóp, powstający podłużny kierunek zstępujący przepływu prądu zmniej sza pobudliwość, tj. działa hamująco na ośrodkowy układ nerwowy (anelektrotonus), powoduje zmniejszenie pobudliwości i napięcia mięśni, zwiększenie odpływu krwi żylnej z płuc i kończyn górnych, zwiększenie dopływu krwi z krążenia małe go do serca i krwi tętniczej do narządów dorzecza żyły wrotnej i do kończyn dol nych. Tego rodzaju przepływ prądu wywiera ogólnie uspokajające (hamujące) działa nie, korzystne w nadpobudliwości nerwicowej, porażeniach spastycznych, neuralgiach i polineuropatiach. Jeśli wszystkie elektrody w bocznych ścianach wanny połączy się po jednej stronie z jednym biegunem prądu, a po przeciwległej z drugim, otrzyma się p o p rze c zn y przepływ prądu przez całe ciało pacjenta. Jeśli połączy się tylko jedną (lub 2 czy 3) z trzech bocznych elektrod z jednym biegunem prądu, a przeciwległą (odpowiednio z 1, 2 lub 3 elektrodami) z drugim, to przepływ prądu nastąpi tylko przez ten odcinek ciała, który znajduje się pomiędzy tymi elektrodami. W ten spo- Ryc. 50. Tablica włączników kąpieli elektryczno-wodnej w wannach Unbescheiden: 1 - przycisk zwiększenia siły prądu, 2 - przycisk zmiany polaryzacji i automatycznego zmniejszania siły prą du, 3 - przycisk zmniejszania siły prądu, 4 - woltomierz, 5 - amperomierz, 6 - diody oznacza jące biegunowość elektrod, 7 - pole przycisków programowania elektrod, 8 - gniazdo do pod łączenia dodatkowej elektrody lub szczotki do masażu. 384 sób można np. objąć zabiegiem dowolny odcinek kręgosłupa. Są to połączenia sy metryczne, w których występuje równie silne działanie biologiczne. W połączeniu n iesym etryczn ym , w którym jedna elektroda po jednej stronie wanny jest połączona z anodą, a kilka elektrod po stronie przeciwległej z katodą, to wskutek większego zagęszczenia prądu przy anodzie tutaj będzie występowało naj silniejsze działanie biologiczne. W połączeniach niesymetrycznych zazwyczaj elektrodą czynną jest anoda. Dawkowanie zabiegu. Obowiązują zasady ogólne omówione przy galwanizacji. Stosuje się natężenie prądu zależnie od wskazań w granicach 10-30 (maksi mum) mA, przy równoczesnym zwracaniu uwagi na wrażenia czuciowe pacjenta (pacjent powinien jedynie najwyżej odczuwać delikatne, przyjemne mrowienie). Czas zabiegu wynosi 5-15 min. Kąpiele elektryczno-wodne stosuje się 2 razy w tygodniu. Wskazania do kąpieli elektryczno-wodnych. Kąpiele elektryczno-wodne cał kowite stosuje się: * W celu poprawy ukrwienia: choroba Raynauda, miażdżyca zarostowa tętnic w okresie I-IIa wg Fontaine’a. * Ze względu na ich działanie przeciwbólowe: neuralgie, zapalenia nerwów, polineuropatie, zespoły korzeniowe (szyjne, piersiowe, lędźwiowe), reumatoidalne zapalenie stawów w okresie niezapalnym, bolesne artrozy, zapalenia okołosta wowe, choroba zwyrodnieniowa stawów, choroba Bechterewa. * W celu poprawy trafiki tkanek: osteoporoza, przedłużony proces gojenia zła mań. * W celu rozluźnienia mięśni: przeciążenie mięśni, stany wyczerpania. P o zo sta łe w sk a za n ia . Jako zabieg poprzedzający inne w porażeniach wiotkich (katoda w obrębie grzbietu) i porażeniach spastycznych (anoda w obrębie grzbie tu). Zaburzenia neurowegetatywne (anoda w obrębie grzbietu), stany po urazach (krwiaki, obrzęki), potliwość rąk i stóp, dolegliwości okresu przekwitania, niedo włady po zapaleniu wielonerwowym. Przeciwwskazania do kąpieli elektryczno-wodnych. Obejmują wszystkie przeciwwskazania do stosowania prądu galwanicznego i prądów impulsowych oraz do kąpieli całkowitych. Wśród przeciwwskazań znajduje się wszczepiony rozrusz nik serca, metale w tkankach, niewydolność krążenia, nadciśnienie płucne, serce płucne, niskie ciśnienie krwi, krwawienie i skłonności do krwawień, zapalenia, guzy nowotworowe, zmiany w skórze, krążki domaciczne (pesary), nietrzymanie moczu lub kału, gruźlica, ostre choroby bakteryjne i wirusowe (niebezpieczeństwo rozsiewu!), nadczynność tarczycy, choroba Parkinsona, zaawansowana miażdżyca tętnic, ciąża, miesiączka, zakrzepy. Ciśnienie hydrostatyczne działające w całkowitej kąpieli elektryczno-wodnej po woduje przesunięcie z obwodu do serca dużych objętości krwi, co stanowi duże ob ciążenie krążenia krwi. Jeśli zatem u pacjenta wystąpią objawy uboczne, jak dusz ność, bladosine wargi, zabieg należy natychmiast przerwać i chorego powierzyć opiece lekarskiej. Podstawowe przeciwwskazanie stanowią również zaburzenia czu cia, ponieważ dawkowanie opiera się na subiektywnych wrażeniach pacjenta. «*** 85 Kąpiele elektryczno-wodne częściowe (jedno-, dwu- i czterokomorowe) Mogą być wykonywane zamiast całkowitej kąpieli elektryczno-wodnej, gdy ką piel całkowita jest przeciwwskazana, np ze względu na stan układu krążenia. Czę ściowe kąpiele elektryczno-wodne w porównaniu z całkowitymi mają wiele zalet. Przede wszystkim stanowią mniejsze obciążenie dla organizmu pacjenta, bowiem wyeliminowane jest oddziaływanie ciśnienia hydrostatycznego. Umożliwiają celowane oddziaływanie na kończyny, w których toczy się proces chorobowy. Są przy tym ekonomicznie bardziej oszczędne, ponieważ zużywa się do nich zarówno mniej wody (ok. 3—4 razy mniej niż do kąpieli całkowitej), jak i energii elektrycz nej. W całkowitej kąpieli elektryczno-wodnej tylko V3 prądu przepływa przez ciało pacjenta, a w kąpielach komorowych cały prąd przepływa przez ciało pacjenta. Na tężenie prądu powinno więc być odpowiednio niższe, co powoduje mniejsze zuży cie energii elektrycznej. Kąpiele komorowe nie wymagają tak dużych pomiesz czeń, jak całkowite (wannowe) kąpiele elektryczno-wodne. Kąpiele czterokomorowe Zabieg zleca lekarz. Wykonuje się go w specjalnych wanienkach (z tworzywa sztucznego lub porcelanowych); dla kończyn górnych przeznaczone są dwie, a dla kończyn dolnych jedna, ale o dwóch komorach. W ścianach bocznych każdej wa nienki wbudowane są elektrody węglowe. Podczas zabiegu pacjent siedzi na spe cjalnym izolowanym krześle. Układ komór i wysokość siedziska dostosowuje się indywidualnie do pacjenta. Należy sprawdzić ciągłość powierzchni skóry na koń- Ryc. 51. Uniwersalne urządzenie do czterokomorowych kąpieli elektryczno-wodnych. I 386 czynach pacjenta. Konieczne jest poinstruowanie pacjenta, żeby podczas zabiegu nie wyjmował kończyn z wody ani nie zbliżał ich do elektrod. Wykonanie zabiegu. Najpierw należy sprawdzić, czy regulatory natężenia znaj dują się w pozycji zerowej. Z kolei wanienki napełnia się wodą o temperaturze 34-37°C do 2/3 objętości (ponad górną krawędź elektrod). Wykonujący zabieg do konuje próby, zanurzając swoje ręce w wanienkach połączonych z różnoimiennymi biegunami, a druga osoba powoli i płynnie zwiększa natężenie prądu do żądanej wartości, a następnie powoli i płynnie zmniejsza natężenie do wartości zerowej i wyłącza. Ze względu na bezpieczeństwo próbę wykonują zawsze 2 osoby! Należy dostosować wysokość taboretu do wzrostu pacjenta. Pacjent po odpowiednim obnażeniu kończyn i po pokryciu wazeliną ewentual nych niewielkich uszkodzeń naskórka może przystąpić do zabiegu. Siedząc wygod nie na taborecie, zanurza najpierw kończyny dolne, następnie górne. Wykonujący zabieg prosi pacjenta, aby powiedział, w jakim momencie zacznie odczuwać mro wienie, po czym nastawia kierunek przepływu prądu i powoli, płynnie zwiększa natężenie prądu do żądanej progowej wartości czuciowej. Wykonujący zabieg na- Ryc. 52. Czterokom orow a kąpie! elektryczno-wodna. 387 stawia zegar kontrolujący czas zabiegu. Po upływie nastawionego czasu zabiegu należy najpierw stopniowo zmniejszać natężenie prądu do całkowitego wyłączenia przepływu prądu przez wanienki, a dopiero po upewnieniu się, że wskazówka re gulatora natężenia pokazuje zero, można pomóc pacjentowi wyjąć kończyny z wa nienek. U w aga! W czasie zabiegu nie wolno zmieniać kierunku przepływu prądu, po nieważ nagłe otwarcie lub zamknięcie obwodu wywołuje bardzo silny bodziec elektryczny niebezpieczny dla pacjenta. Jeśli zachodzi potrzeba zmiany kierunku przepływu prądu, najpierw należy zmniejszyć stopniowo natężenie, wyłączając je do zera. Stosuje się różne kierunki przepływu prądu: * Kierunek przepływu prądu w stęp u ją cy, gdy elektrody wanienek z kończynami górnymi połączone są z ujemnym biegunem prądu, a wanienek z kończynami dolnymi z dodatnim. Biologiczny wpływ wstępującego przepływu prądu omó wiono w opisie całkowitych kąpieli elektryczno-wodnych. * Kierunek przepływu prądu zstę p u ją c y występuje, gdy elektrody wanienek z kończynami dolnymi połączone są z biegunem ujemnym, a wanienek z koń czynami górnymi z dodatnim. Zmiany wywołane zstępującym przepływem prą du opisano w części dotyczącej całkowitych kąpieli elektryczno-wodnych. a Kierunek przepływu prądu p o p r z e c z n y występuje przy połączeniu wanienek z kończynami jednej połowy ciała z jednym biegunem prądu, a wanienki z koń czynami przeciwległej strony z drugim. Ten kierunek przepływu wywiera dzia łanie przeciwbólowe i zwiększa ukrwienie tkanek. D a w k o w a n ie k ą p ie li c z te r o k o m o r o w e j. W kąpieli czterokomorowej stosuje się natężenie prądu w granicach 10-30 mA, zależnie od wskazań i wrażliwości czuciowej pacjenta. Należy opierać się na subiektywnych kryteriach dawkowania. Stosuje się natężenie prądu czuciowo progowe, tzn. takie, przy którym pacjent od czuwa słabe przyjemne mrowienie. Czas zabiegu: 10-20 min. U w aga! Jeśli istnieje różnica temperatur między wanienkami, w których zanu rzone są kończyny górne, a tymi, w których znajdują się kończyny dolne, to przy tym samym natężeniu prądu mogą wystąpić różnice we wrażeniach czuciowych w kończynach górnych i dolnych, związane z przepływem prądu! Może też być i tak, że przy takim samym natężeniu prądu wrażenia przepływu prądu występują w kończynach górnych, a nie występują w kończynach dolnych. Te różnice są spo wodowane tym, że powierzchnia zanurzonych kończyn górnych jest mniejsza (działa na nią większa gęstość prądu) niż kończyn dolnych, przy czym nie bez zna czenia jest to, że opór elektryczny cienkiej skóry zgięcia łokciowego jest mniejszy. Kąpiel jednokom orow a Kąpiel jednokomorową wykonuje się, gdy tylko jedna kończyna objęta jest pro cesem chorobowym. Może ona być jednobiegunowa lub dwubiegunowa. W kąpieli jednobiegunowej elektrodami czynnymi są obie elektrody komory podłączone, w zależności od wskazań, do anody lub katody. Płaską elektrodę bierną, najlepiej o powierzchni 200-300 cm2, podłączoną do przeciwnego bieguna, w zabiegach na 388 kończynie górnej umieszcza się na barku, a na kończynie dolnej - w okolicy po śladkowej. W kąpieli dwubiegunowej obie elektrody komory podłączone są do różnoimiennych biegunów, w związku z czym następuje poprzeczny przepływ prądu. Jeśli dotyczy kończyn górnych, to następuje niebezpieczny przepływ prądu przez okolice serca i dlatego należy maksymalnie zmniejszyć natężenie prądu! Natężenie prądu i czas trwania zabiegu w pozostałych przypadkach jak przy kąpieli jednobiegunowej. Dawkowanie. Stosuje się natężenie prądu od 6 do 15 mA, zależnie od progo wych wrażeń pacjenta (indywidualne subiektywne kryterium dawkowania). Prąd powinien powodować jedynie wrażenie słabego przyjemnego mrowienia. Czas za biegu wynosi 10—15 min. Ryc. 53. Sposób umocowania elektrody dodatkowej w jednokomorowej kąpieli elektryczno-wodnej kończyny dolnej. Ryc. 54. Sposób umocowania elektrody dodatkowej w jednokomorowej kąpieli elektryczno-wodnej kończyny górnej. 389 Kąpiel dwukom orowa Kąpiel dwukomorową wykonuje się u pacjentów ze zmianami chorobowymi w obydwu kończynach górnych lub dolnych. U w aga! Szczególną ostrożność należy zachować przy poprzecznym przepływie prądu przez klatkę piersiową, ponieważ zbyt duże natężenie prądu może spowodo wać migotanie komór serca! U w aga! Przy zanurzeniu kończyn górnych tylko do poziomu zgięcia łokciowe go słabe natężenie prądu może już powodować wrażenia czuciowe. Należy wtedy zwiększyć zanurzenie kończyn górnych aż do mięśnia dwugłowego ramienia. W y k o n a n ie z a b ie g u . Można wykonać kąpiel dwukomorową: * K ończyn górnych. Wanienkę z prawą kończyną łączy się z anodą, a z lewą koń czyną - z katodą lub odwrotnie. * K ończyn dolnych. Wanienkę z prawą kończyną łączy się z anodą, a z lewą z katodą lub odwrotnie. * K oń czyn y je d n e j p o ło w y ciała. Wanienkę z kończyną górną łączy się z anodą, a wanienkę z kończyną dolną z katodą lub odwrotnie. * W stępu jącą kończyn górn ych . Wanienki z kończynami górnymi łączy się z ano dą, a dodatkową elektrodę umieszczoną na podkładzie w okolicy barku łączy się z katodą. * Z stęp u ją cą kończyn górn ych . Wanienki z kończynami górnymi łączy się z kato dą, a dodatkową elektrodę umieszczoną na podkładzie w okolicy barku łączy się z anodą. * W stępu jącą koń czyn dolnych. Wanienki z kończynami dolnymi łączy się z ano dą, a dodatkową elektrodę umieszczoną na podkładzie w okolicy lędźwiowo-krzyżowej łączy się z katodą. * Z stęp u ją cą koń czyn dolnych. Wanienki z kończynami dolnymi łączy się z kato dą, a dodatkową elektrodę umieszczoną na podkładzie w okolicy lędźwiowo-krzyżowej łączy się z anodą. U w aga! Przy poprzecznym przepływie prądu przez klatkę piersiową w elek tryczno-wodnej dwukomorowej kąpieli nie wolno przekraczać natężenia 15 mA ze względu na możliwość wystąpienia migotania komór. W s k a z a n i a . Jedno- i dwukomorowe kąpiele elektryczno-wodne zalecane są w chorobach kończyn górnych lub dolnych. Wykonuje się je w nerwobólach, np. w zespole szyjno-ramiennym, rwie kulszowej, porażeniu splotu ramiennego (kieru nek przepływu prądu wstępujący), zaburzeniach naczynioruchowych w kończy nach, porażeniach splotu lędźwiowego (kierunek przepływu prądu wstępujący), w stanach pourazowych nerwów obwodowych. Dwukomorową kąpiel elektryczno-wodną kończyny górnej i dolnej jednej poło wy ciała o kierunku przepływu prądu zstępującym wykonuje się w spastycznym porażeniu połowiczym w celu zmniejszenia napięcia mięśni. P r z e c iw w s k a z a n ia do kąpieli jedno- i dwukomorowych są takie jak do zabie gów z prądami małej częstotliwości, w tym całkowitych kąpieli elektryczno-wodnych. Szczególnie stanowi je wszczepiony rozrusznik serca, niewydolność krąże 390 nia, znaczne nadciśnienie tętnicze, niskie ciśnienie krwi, stany gorączkowe, nietrzymanie moczu lub kału. Jonoforeza Poprzednio używane określenie jontoforeza było zbyt dosłownym tłumaczeniem terminu niemieckiego: „iontophorese”, lub angielskiego: „iontophoresis”; obecnie używa się terminu jonoforeza. Zabieg ten polega na wprowadzeniu w celach leczniczych przez nieuszkodzoną skórę za pomocą prądu galwanicznego jonów leków ulegających dysocjacji elek trolitycznej w wodzie. Prąd galwaniczny ułatwia przenikanie biologicznie czyn nych składników różnych leków przez stosunkowo mało przepuszczalną warstwę rogową naskórka (być może przez mieszki włosów oraz gruczoły potowe i łojowe, a może po prostu przez substancję międzykomórkową), które następnie, dyfundując do głębszych tkanek, do naczyń krwionośnych i chłonnych, mogą wywierać przede wszystkim miejscowe działanie lecznicze. Przenikanie miejscowo zasto sowanych biologicznie aktywnych cząsteczek leku utrudniają również hydrofilne i lipofilne składniki błon komórkowych oraz ich potencjały spoczynkowe, które łatwiej jest pokonać przez cząsteczki posiadające określony ładunek elektryczny (jony). Jonoforeza pozwala przezwyciężyć wiele przeszkód utrudniających znacz nie wnikanie biologicznie aktywnych cząsteczek leków przez nieuszkodzoną skórę. Dzięki niej wiele cząsteczek o stosunkowo dużym ciężarze molekularnym, roz puszczalnych w wodzie i mających ładunek elektryczny może być wprowadzonych przez skórę. Aczkolwiek pierwsze próby takiego wprowadzania do organizmu le ków były poczynione mniej więcej 200 lat temu, jednak dopiero doświadczenia Leduca przeprowadzone na początku XX wieku udowodniły, że jest to w pełni możliwe. Klasyczne doświadczenie, które przeprowadził Leduc, polegało na włączeniu w obwód prądu elektiy cznego dwóch królików. Stały prąd elektryczny ze źródła prądu wchodził do skóry pierwszego królika przez dodatnią elektrodę umieszczoną na podkładzie zawierającym siarczan strychniny, a wychodził przez ujemną elek trodę na podkładzie nasączonym czystą wodą, po czym wchodził do skóry drugie go królika biegunem dodatnim spoczywającym na podkładzie nasiąkniętym czystą wodą i wychodził przez elektrodę ujemną leżącą na podkładzie zawierającym roz twór cyjanku. Po włączeniu prądu o natężeniu 40-50 mA pierwszy królik zginął po chwili wśród objawów skurczów tężcowych mięśni, a drugi zginął nagle. Obydwa króliki zginęły wskutek zatrucia substancjami, którymi były nasączone podkłady pod elektrodami. W następnym doświadczeniu odwrócono bieguny prądu przepły wającego przez króliki; to doświadczenie obydwa króliki przeżyły. W kolejnym, uproszczonym już, doświadczeniu u pierwszego królika pod anodą umieszczono roztwór strychniny, a pod katodą roztwór fizjologiczny soli kuchennej i połączono ją z anodą na podkładzie z roztworu soli umieszczoną na skórze drugiego królika, u którego po przeciwległej stronie ciała spoczywała na skórze elektroda na podkła dzie zawierającym strychninę połączona z katodą. Po wielominutowym przepływie prądu zginął królik, u którego pod anodą znajdował się podkład ze strychniną. Sta nowiło to dowód na to, że strychnina została wprowadzona do organizmu spod bie guna dodatniego. I i Zasadnicze cele stosowania jonoforezy: * » * * * * * * Spowodowanie miejscowego znieczulenia. Uśmierzenie bólu neurogennego. Miejscowe działanie przeciwzapalne. Rozmiękczenie blizn. Zmniejszenie potliwości. Rozszerzenie naczyń krwionośnych. Zwężenie naczyń krwionośnych. Zmniejszenie obrzęku. Jonoforeza polega na ograniczonym, miejscowym stosowaniu tylko zdysocjowanych leków. Opiera się na opisanej we wstępie do tego rozdziału zasadzie, że w polu elektrycznym jony dodatnie (kationy) odpychane przez elektrodę dodatnią zdążają do katody, jony ujemne (aniony) odpychane przez elektrodę ujemną zdąża ją do anody. Są to przesunięcia jonów zachodzące pod wpływem prądu stałego, sta nowiące podstawę elektroforezy. Aby wprowadzić jony danego leku o określonym znaku, należy umieścić podkład nasycony roztworem tego leku pod odpowiednią elektrodę: do wprowadzenia jonów dodatnich lek daje się pod anodę, a jonów ujemnych - pod katodę. Następuje wtedy odpychanie jonów przez elektrodę połą czoną z tym samym biegunem prądu co ich ładunek elektryczny i niejako „wtłacza nie” ich do skóry. Do jonoforezy można stosować tylko leki ulegające dysocjacji elektrolitycznej w wodzie i to pod warunkiem, że wiadomo, czy czynny składnik leku jest anionem czy kationem. Tylko wtedy bowiem można czynną elektrodę połączyć z właści wym biegunem prądu, co warunkuje wnikanie leczniczych jonów przez ujścia gru czołów potowych i łojowych do wnętrza skóry, skąd zachodzi powolna resorpcja drogą dyfuzji do głębiej położonych warstw tkanek, nawet jeszcze 48 h po zabiegu. Niestety duża część leków ulega w różnym stopniu dysocjacji elektrolitycznej, co sprawia, że do jonoforezy wykorzystana zostaje tylko ta ich część, która składa się z jonów. Należy w tym miejscu przypomnieć, że dysocjacja elektrolityczna polega na samorzutnym rozpadzie w wodzie cząsteczek elektrolitu (kwasu, zasady lub so li) na jony. Proces ten zależnie od tego, czy dotyczy tzw. mocnych, czy słabych elektrolitów, obejmuje różne ilości ich cząsteczek. Oznacza to, że nie wszystkie cząsteczki elektrolitu ulegają przekształceniu na jony, część pozostaje niezdysocjowana. W roztworze elektrolitu istnieje równa liczba ładunków dodatnich i ujem nych. Wodny roztwór leku stosowany do jonoforezy musi mieć odpowiednie stęże nie, tzn. takie, które warunkuje stopień dysocjacji elektrolitycznej powodujący obecność największej liczby jonów części czynnej leku. Jednocześnie tkanki muszą mieć odpowiednią pojemność jonową, tzn. zdolność do przyjęcia określonej liczby jonów. Są to czynniki ograniczające ilościowo wnikanie jonów części biologicznie aktywnej leku podczas jonoforezy, niezależne od stosowanego natężenia prądu i czasu jego przepływu. Przenikanie cząsteczek przez skórę zależy od wielu czynników: od ich wielko ści, rozpuszczalności w wodzie i tłuszczach, rodzaju ładunku elektrycznego, od cech skóry i in. Skóra jest bardziej przepuszczalna dla kationów niż dla anionów. 1 392 Na podstawie prawa Faradaya można obliczyć ilość wprowadzonego leku za pomocą jonoforezy, znając natężenie prądu, czas jego działania i odpowiednie współczynniki. Liczba jonów wprowadzanych do tkanek z czynnej elektrody jest bowiem proporcjonalna do natężenia prądu i czasu jego przepływu. Jest też zależna od wielkości powierzchni czynnej elektrody. Przy odpowiednio dużej powierzchni elektrody istnieje możliwość wprowadzenia do krwi naczyń włosowatych takich ilości leku, które mogą już wywierać działanie ogólne. Według Pratzela, jeśli nie zna się ładunku jonów leku, a mimo to zamierza się użyć go do elektroforezy, to sensowna jest zmiana bieguna elektrody czynnej w po łowie czasu trwania zabiegu. Zjonizowane leki powinny mieć pH 4,5-5,5, odpowiadające pH warstwy rogo wej skóry. Związki amfoteryczne nie nadają się do jonoforezy. Działanie lecznicze jonoforezy. Spowodowane jest: • miejscowym, natychmiastowym i opóźnionym (depozycja leku w skórze i po wolne wchłanianie), działaniem leczniczym zastosowanych jonów; • miejscowym wpływem prądu galwanicznego i oddziaływaniem odruchowym na tkanki i narządy głębiej położone; • niewielkim działaniem układowym wywieranym przez lek, który w odpowied niej ilości wniknął do skórnej i podskórnej sieci naczyniowej. Miejscowe wprowadzanie leków ma wiele zalet w porównaniu z podawaniem doustnym: • Aktywne składniki leków omijają przewód pokarmowy. Wprowadzone przez nieuszkodzony naskórek małe dawki leków najpierw docierają do miejscowych komórek, a dopiero potem w niewielkich ilościach z krwią docierają do wątro by, w której głównie zostają zmetabolizowane. « Na leki nie wpływa szeroki zakres pH występujący w przewodzie pokarmo wym. • Miejscowo można stosować niewielkie dawki leków, co sprawia, że działają one tylko na ograniczone tkanki i na ogół nie wywierają działania ogólnego. • Powyższe sprawia, że prakty cznie trudno jest przedawkować miejscowo (atopowo) stosowane leki. Wadą miejscowego stosowania leków jest to, że wskutek specyficznej budowy skóry przenikanie przez nią jakichkolwiek substancji chemicznych jest utrudnione, ponieważ może zachodzić jedynie przez dyfuzję. Nie wszystkie jony przenikają przez zrogowaciały naskórek (warstwa rogowa) siłą dyfuzji, a poza tym, aby wy wierać działanie biologiczne, muszą dostać się do głębszych warstw skóry, co jest trudniejsze dla cząsteczek niemających ładunku elektrycznego. Dopiero zastosowa nie pola elektrycznego prądu stałego, jak to ma miejsce w jonoforezie, umożliwia im wnikanie w głąb tkanek pokrywnych ciała. Jonoforeza jest bardziej skuteczna niż wcieranie leku w skórę. Jonoforetycznie wprowadzić można większe dawki leków niż przez zwykłe wcieranie w skórę, po nieważ nie wszystkie jony przenikają przez zrogowaciały naskórek siłą dyfuzji. Dopiero zastosowanie pola elektrycznego prądu stałego, jak to ma miejsce w jono forezie, ułatwia cząsteczkom mającym ładunek elektryczny sforsowanie tej prze szkody i dotarcie do głębiej położonych tkanek, np. do tkanki podskórnej i sąsiadu- 391 <*»<f * # jących z nią mięśni, ścięgien, więzadeł itd. Prąd galwaniczny nie tylko powoduje ruch jonów, ale, powodując przy tym przekrwienie tkanek, ułatwia ich dyfuzję. Jonoforeza umożliwia wprowadzenie do tkanek powierzchownych, zależnie od wła ściwości fizykochemicznych środka i właściwości skóry, mniej więcej 10-2000 razy więcej cząsteczek niż zwykłe pokrycie nim powierzchni skóry. Zalety jonoforezy: jjj ł! « N ie uszkadza skóry. * Stosowany lek nie obciąża żołądka, jelit, wątroby. e Lek wywiera długotrwałe miejscowe działanie w skórze. Wnika parę miiimetrów w głąb, zostaje tam zaadsorbowany i z tego depot wnika powoli do krwi i chłonki, a stąd do otoczenia i głębszych tkanek. ■*? Umożliwia działanie segmentowe i odruchowe leku. ■* Może być stosowana w kąpieli elektryczno-wodnej. * Istnieją duże możliwości stosowania w kosmetyce medycznej. 1................ ........__........ ...J Skuteczność jonoforezy zależy nie tylko od właściwego doboru leku do celu, jaki zamierza się uzyskać, ale również od postaci leku, wielkości cząsteczek biolo gicznie aktywnych tego leku, jego stężenia, głębokości, na jaką uda się dany lek wprowadzić do tkanek, liczby cząsteczek leku zdeponowanych w skórze, a w na stępnych godzinach po zabiegu powolnie wchłaniających się oraz od kumulacji leku w następnych zabiegach. Duży wpływ na wyniki lecznicze jonoforezy ma więc stan skóry, a zwłaszcza naskórka, ukrwienie skóry, natężenie zastosowanego prądu, czas trwania zabiegu. Ponieważ jonoforeza wprowadza leki jedynie na głębokość kilku milimetrów, znajduje zastosowanie jedynie do leczenia procesów chorobowych przebiegających w tkankach powierzchownych, w tym w tkankach bezpośrednio przylegających do skóry, jak torebki stawowe, błony maziowe, mięśnie, więzadła, przyczepy ścięgien i in. Oprócz prądu galwanicznego można do jonoforezy zastosować impulsowy prąd jednofazowy, np. prąd ultrabodźcowy, czy prądy diadynamiczne, szczególnie prąd DF. Wady jonoforezy: Niemożność określenia ilości wprowadzonego ieku. Niemożność stosowania leków, które działają tylko w dużych dawkach. - Niemożność oddziaływania na narządy wewnętrzne. Aparatura. Zabieg wykonuje się na zlecenie lekarza. Do wykonania jonoforezy używa się aparatów wytwarzających st

Fizjoterapia z elementami klinicznymi - Straburzyński, TOM 1 OCR

Related documents

Products

Support

Fizjoterapia z elementami klinicznymi - Straburzyński, TOM 1 OCR

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib