Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Амурская государственная медицинская академия
Дальневосточный региональный учебно-методический
центр высшего профессионального образования
Методы исследования слуха
Методическое пособие
для студентов медицинских ВУЗов, врачей интернов и
ординаторов оториноларингологов
профессор, д.м.н. А.А. Блоцкий
Благовещенск, 2015 г
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Амурская государственная медицинская академия
Дальневосточный региональный учебно-методический
центр высшего профессионального образования
Методы исследования слуха
Методическое пособие
для студентов медицинских ВУЗов, врачей интернов и ординаторов оториноларингологов
профессор, д.м.н. А.А. Блоцкий
Благовещенск, 2015 г
3
УДК 616.28-008.-07
Автор:
А.А. Блоцкий
Рецензенты:
Заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО
АГМА, д.м.н., профессор В.В. Яновой.
Заведующая кафедрой хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО
АГМА д.м.н., О.С. Олифирова.
Методы исследования слуха. Методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов, врачей интернов, ординаторов
оториноларингологов для более эффективного и углубленного освоения различных вариантов современной диагностики
снижения слуха у взрослых и детей. На современном уровне
изложены основные понятия акустики, физиологии звукопроведения и звуковосприятия, психофизиологические методы
исследования слуха. Приведены сведения об аудиологической
симеотике различных форм тугоухости.
Рекомендовано к печати Центральным координационнометодическим советом ГОУ ВПО АГМА.
Протокол № 4 от «20» декабря 2012 г.
Дальневосточным региональным учебно-методическим центром протокол №12 от 16.02.2015 г.
© ГБОУ ВПО АГМА, 2015.
© Блоцкий А.А., 2015.
139
4
Список сокращений
АИ – акустический импеданс
АР – акустический рефлекс
ВЗ – воздушному звукопроведению
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ВОК – верхний оливарный комплекс
ГП – генераторный потенциал
КЗ – костнопроведенные звуки
КСВП – коротколатентный СВП
МП – микрофонный потенциал
НСП – наружный слуховой проход
НСТ – нейросенсорная тугоухость
ОАЭ – отоакустическая эмиссия
ПД – потенциал действия
ПП – потенциал покоя
РП – рецепторный потенциал
РР – разговорная речь
СВП – слуховые вызванные потенциалы
СП – суммационный потенциал
СШ – субъективный ушной шум
УЗД – уровень звукового давления
ФУНГ – феномена ускоренного нарастания громкости
ЦНС – центральная нервная система
ШР – шепотная речь
ЭкоГ – электрокохлеография
ЭКП – эндокохлеарный потенциал
AС – air conduction - воздушное проведение
ВС – bone conduction — костное проведение
5
138
Введение
Слух позволяет человеку воспринимать окружающий
мир и занимает особое место среди пяти чувств, при помощи
которых человек воспринимает окружающий мир, обеспечивает человеку разборчивую речь и полноценное общение. Постепенно нарастающее возрастное снижение слуха у человека
приводит к снижению его качества жизни, у людей многих
профессий ведет к утрате профессионализма в сфере их трудовой деятельности.
По данным ВОЗ количество лиц в мире с нарушениями
слуха более 40 дБ на лучше слышащее ухо составляет порядка 300 млн. человек. Согласно выборочной статистике предполагается, что в России в настоящее время зарегистрировано
более 13 миллионов человек с социально значимыми нарушениями слуха, в том числе более 1 миллиона детей и
подростков [1, 11]. В детской отиатрии этот вопрос приобретает особое значение, так как от состояния слуха ребенка зависит развитие второй сигнальной системы, то есть речи.
Между состоянием слуха и развитием речи имеется теснейшая связь, и поэтому любое, а тем более грубое нарушение
слуха в виде тугоухости и глухоты у новорожденных и детей
грудного возраста оказывает большое влияние на их общее и
психическое развитие. Своевременно и правильно поставленный диагноз позволяет, как можно раньше приступить к реабилитации слуха и интеграции ребенка в речевую среду.
- Благовещенск. – ГОУ ВПО АГМА. – 2015. – 138 с.
© А.А. Блоцкий
Методы исследования слуха
(методическое пособие для студентов лечебного и педиатрического факультета, врачей интернов, ординаторов оториноларингологов)
Отпечатано в типографии ЧП Сажинова А.А.
Заказ № 11. Подписано к печати « 17» марта 2015 г.
Усл. п.л. 9. Тираж 100 экз.
ул. Калинина 127, офис № 45.
137
6
2.6.4.3. Оценка функционального состояния слуховой
трубы
Глава III. Объективные методы исследования слуха.
3.1. Регистрация слуховых вызванных потенциалов.
88
Глава I. Понятие акустики и физиология слуховой
функции.
91
91
3.1.1. Классификация слуховых вызванных потенциалов.
3.1.2. Электрокохлеография
3.1.3. Регистрация коротколатентных СВП.
3.1.4. Регистрация среднелатентных СВП.
3.1.5. Регистрация длиннолатентных СВП.
3.2. Регистрация отоакустической эмиссии.
3.2.1. Спонтанная ОАЭ.
3.2.2. Задержанная вызванная ОАЭ.
3.2.3. ОАЭ на частоте продукта искажения.
3.2.4. ОАЭ при частоте стимуляции.
Глава IV. Аудиологическая семиотика различных
форм тугоухости.
4.1. Патология среднего уха
4.2. Патология улитки.
4.3. Ретрокохлеарная патология.
4.5. Аудиторная невропатия.
Глава V. Тестовые задания по сурдологии.
5.1. Тестовые задания
5.2. Ответы на тестовые задания
Список литературы.
92
Аудиология - учение о слухе, ее оформление как самостоятельной медицинской специальности состоялось в 1948 г.
на Международном конгрессе в Стокгольме.
Основной задачей аудиологии является всестороннее
изучение слуховой функции в норме и при различных патологических состояниях.
Аудиология органически связана с акустикой, профессиональной патологией, психологией, сурдопедагогикой, слухопротезированием, сурдотехникой.
94
102
105
107
109
110
112
115
118
118
118
122
125
128
132
132
133
135
1.1.
Основные физические понятия акустики
Слуховая система обеспечивает проведение звуковой
волны, преобразование ее в нервные импульсы, передачу их
в слуховые центры, анализ и интеграцию звуковой информации. Дифференцируются частота, сила и тембр звуков. С помощью речи происходит общение людей. Благодаря слуховой
памяти можно узнать принадлежность голоса определенному
человеку, животному или звука – предмету. Слуховая система
обеспечивает настройку среднего уха и чувствительных клеток спирального органа на звуки определенной силы и частоты. При сильных звуках она, до определенной степени, понижает звукопроведение, выполняя защитную функцию. С
помощью органа слуха, при внезапном сильном звуке, реализуются защитные и ориентировочные реакции организма:
мигание (кохлеопальпебральный рефлекс Бехтерева), сужение
зрачка (кохлеопупиллярный рефлекс Шурыгина), поворот головы в сторону источника звука.
Адекватным раздражителем органа слуха является
звук, который представляет собой колебательные движения
частиц упругой среды, распространяющиеся в виде волн в
воздухе, жидкостях и твердых телах.
Звуки одной частоты или чистые звуки (тоны камертона, аудиометра) в природе встречаются редко. Они характеризуются синусоидальными, то есть периодическими колебани-
7
136
ями. Чаще нас окружают сложные звуки и шумы с обертонами и апериодическими колебаниями.
Параметрами звуковых волн являются амплитуда, частота, фаза, длина, период, длительность, спектр и другие.
Звук при распространении в среде представляет собой волну
(рис. 1) с фазами сгущения (повышения атмосферного давления) и разрежения (понижения атмосферного давления) её
частиц.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Рис. 1. Схематическое изображение звуковой волны
Расстояние между средним и крайним положением колеблющегося тела называется амплитудой колебаний. Амплитуда периодических колебаний давления распространяющейся волны называется звуковым давлением. Длина волны расстояние между двумя областями сжатия или разрежения
её, а частота - число колебаний (сжатий или разрежений) в
секунду. Единицей измерения длины волны является 1 м, а
частоты - герц (Гц), то есть одно колебание в секунду. Время,
в течение которого звуковая волна совершает полное колебание, называется периодом колебания. Скорость распространения акустических волн в воздухе 343 м/с, воде - 1480 м/с и
твёрдых телах - 2000 м/с при температуре 20° С. Абсолютной
единицей измерения акустической величины по звуковому
давлению является Паскаль (Па). 1Па=1H.м2.
Абсолютный порог слышимости человека на частоте
1000 Гц составляет 2.10-5 Па, который принят за стандартное
звуковое давление (р0). Относительная единица измерения
характеризует, насколько значение данной акустической ве-
Список сокращений.
Введение.
Глава I. Понятие акустики и физиология слуховой
функции.
1.1. Основные физические понятия акустики.
1.2. Физиология звукопроведения.
1.3. Физиология звуковосприятия.
1.4. Классификация методов исследования слуха
Глава II. Психофизиологические методы исследования слуха.
2.1. Поведенческая аудиометрия.
2.2. Исследование камертоном
2.3. Исследование слуха при помощи камертона и безусловных рефлексов.
2.4. Исследование слуха при помощи условных рефлексов.
2.4.1. Определение слуха при помощи условнососудистой реакции
2.4.2. Определение слуха при помощи условнодвигательной реакции
2.5. Аудиологические методы исследования.
2.5.1. Тональная пороговая аудиометрия.
2.5.2. Тональная надпороговая аудиометрия.
2.5.3. Речевая аудиометрия.
2.5.4. Аудиометрия у детей.
2.6. Акустическая импедансометрия.
2.6.1. Физические основы импеданса.
2.6.2. Классификация тестов, применяемых при
акустической импедансометрии.
2.6.3. Статическая импедансометрия
2.6.4. Динамическая импедансометрия
2.6.4.1. Тимпанометрия.
2.6.4.2. Акустическая рефлексометрия.
4
5
6
6
10
14
23
23
23
25
30
31
31
32
33
33
41
44
47
48
49
57
58
59
63
68
135
8
Список литературы:
личины превышает стандартное её значение. В качестве относительных единиц приняты Бел и децибел (дБ). Звуковое
давление, выраженное в децибелах относительно 2.10-5 Па,
называется уровнем звукового давления (УЗД) или SPL
(Sound Pressure Level), который вычисляется с помощью логарифма по формуле:
УЗД = к.Lgð/ð0
При к=2 единицей УЗД является Бел, а при к=20 - децибел (дБ). Относительная энергетическая единица измерения звуковой волны вычисляется с помощью уровня интенсивности (L).
L = к. Lg I/I0
За пороговую интенсивность (I0) принят энергетический порог слышимости звука в Ваттах на частоте 1000 Гц,
который равен 10-12 Вт.м-2. При к = 1 единицей уровня интенсивности является Бел, а при к = 10 - децибел (дБ). [2, 6, 10].
Три величины: p = 2.10-5 Па; I = 10-12 Вт.м-2 и L = 0 дБ
характеризуют один и тот же звук, то есть, по существу, соответствуют порогам слышимости по звуковому давлению,
мощности и уровню интенсивности звука.
В аудиометрии принято измерение относительных порогов слышимости (HL) от нулевой изолинии, полученной в
результате средних порогов слуха молодых здоровых людей.
Hearing Level (HL) – уровень слуха. На заводе аудиометры
специально настраиваются на исходный уровень 0 дБ как минимальное слуховое ощущение на каждой частоте. Нулевой
уровень аудиометра не соответствует уровню абсолютных
порогов слуха. Sensation Level (SL) - индивидуальный пороговый уровень слуха пациента от аудиометрического нуля на
соответствующей частоте. SPL, HL и SL являются терминологией Европейского сообщества (ЕС).
Наряду с физическими (объективными) понятиями о
звуке существуют соответствующие им психофизиологические понятия: интенсивность - громкость, частота - высота,
спектр - тембр и другие, которые связаны со слуховыми
ощущениями человека и имеют другие единицы измерения
(фон, мел и др.).
К важным свойствам звука относятся явления резо-
1. Альтман Я. А., Таварткиладзе Г. А. Руководство по аудиологии. - М.: ДМК Пресс, 2003. - С. 17- 247.
2. Блоцкий А. А. Клиническая анатомия ЛОР-органов. Метод. рекомендация. - Б., 2005. - С. 183- 198.
3. В.Т. Пальчун Оториноларингология: национальное руководство. – М .: ГЭОТАР - Медиа, 2008. – С. 101-149.
4. Гельфанд С. А. Слух: введение в физиологическую и психологическую акустику. – М.: Медицина, 1984.
5. Коломийченко А.И., Шейнман Н.С. Атлас тональных
аудиометрических исследований. – К., 1967.
6. Кочкин Р. В. Импедансная аудиометрия. Метод. рекомендации. - М., 2006.
7. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: руководств для врачей. – М.: Медицина, 2001. – С. 145-154.
8. Пальчун В.Т., Преображенский Н.А. Болезни уха, горла,
носа. – М.: Медицина, 1987., - С. 250-263.
9. Сагалович Б. М., Петровская А.Н. Импедансометрия как
метод дифференциальной и ранней диагностики тугоухости.
Метод. рекомендации. - М., 1988.
10. Солдатов И.Б., Гофмана В.Р. Оториноларингология.СПб.: ЭЛБИ, 2000. _ С. 30-56.
11. Таварткиладзе Г. А., Гвелесиани Т. Г. Клиническая
аудиология. - М.: Святигор Пресс, 2003. – С. 25 - 75.
12. Цилерман Г.С. Ухо и мозг – М.: Медицина, 1967. - С. 10 –
53.
9
134
нанса, отражения, дифракции и прочие. Резонанс - свойство
звука вызывать звуковые колебания другого предмета. Резонанс имеет значение в механизме звукопроведения в наружном, среднем и внутреннем ухе. Собственная частота колебаний звукопроводящего аппарата находится около 1000 Гц.
На этой частоте отмечается повышенная чувствительность
уха вследствие резонанса. Способность звуковой волны огибать препятствия называется дифракцией. Низкие звуки обладают лучшей дифракцией. Отражение звуковой волны от
препятствий в открытой атмосфере является эхом (в лесу, горах), а в закрытом помещении - реверберацией. В результате
встречи в помещении: действующей и отраженной волн возникает их взаимодействие, которое называется интерференцией, при этом звук усиливается или ослабляется [2, 4, 6, 10].
Средняя длительность акустического сигнала, которую
воспринимает ухо человека, равняется 0,001 с. Звуковое впечатление сохраняется в ухе в течение 0,009-0,1 с. Латентный
период реакции пациента зависит от частоты и интенсивности тона: для высоких тонов он короче и обратно пропорционален интенсивности.
Человеческое ухо способно воспринимать звуки от 16
до 20000 Гц. Колебания с частотою меньше 16 Гц относятся к
инфразвукам, а с частотой больше 20000 Гц - к ультразвукам.
Комфортные для нашего уха звуки (шум леса, дождя, моря)
находятся в диапазоне около 1000 Гц. Острота слуха человека
наиболее выражена в возрасте 15-30 лет. Диапазон воспринимаемых ухом частот делится на три части: тоны до 500 Гц
называются низкочастотными, от 500 до 3000 Гц - среднечастотными от 3000 до 8000 Гц – высокочастотными и выше
8000 Гц - сверхчастотными. Зона речевых частот расположена
в области 500 - 4000 Гц. Слуховая система включает в себя
звукопроводящий и звуковоспринимающий отделы. К звукопроводящему аппарату относятся наружное и среднее ухо,
пери- и эндолимфа, основная мембрана, покровная и рейснерова мембраны. Звуковосприятие начинается с рецепторных
клеток кортиева органа и включает слуховые центры различных уровней ЦНС [2, 4, 6, 10].
голизм родителей, наследственные заболевания.
16. Инфекционные заболевания (цереброспинальный менингит, скарлатина, корь, дифтерия, свинка, грипп), заболевания внутреннего уха, применение ототоксических антибиотиков, поражение слухового органа во внутриутробном
периоде или во время родов (родовая травма уха).
17. Стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин, аминогликозиды.
18. Может.
19. Наблюдение за поведением ребенка, применение звучащих игрушек, трещоток и других звуковых сигналов.
20. С помощью речи, камертонов и игрового аудиометра.
21. При помощи мимики и дактильной азбуки.
22. Путем считывания слов с лица, применения жестов, письма.
23. С понижением слуха до восприятия разговорной речи менее 1 метра.
24. Может, если слух снизился после формирования речи.
25. В общей школе.
26. В школе для слабослышащих детей.
27. Можно.
28. В специальных детских садах и школах.
29. При слухе с восприятием разговорной речи до 1 метра.
30. Можно.
133
22. Как общаются глухие со слышащими?
23. Каких больных относят к тугоухим?
24. Может ли у тугоухого быть нормальная речь?
25. В общей или специальной школе должны обучаться
дети, воспринимающие разговорную речь с расстояния 2-4
метров?
26. Где должен обучаться ребенок, слышащий разговорную
речь до 1 метра?
27. Можно ли обучить глухого ребенка грамоте?
28. Где обучаются глухие дети?
29. При каком слухе больному можно рекомендовать пользоваться слуховым аппаратом?
30. Можно ли использовать слуховые аппараты для реэдукации слуха?
5.2. Ответы на тестовые задания
1. Это специальный раздел отиатрии, занимающийся всесторонним изучением, организацией профилактики и лечения
тугоухости и глухоты.
2. Сурдолог.
3. В сурдологических кабинетах.
4. Сурдологом, психоневрологом, логопедом и сурдопедагогом.
5. С глухонемыми, тугоухими и глухими.
6. Постановкой звуков, обучению считыванию с лица и правильному произношению слов.
7. Тональные, речевые и игровые.
8. Нет.
9. Собрать анамнез, осмотреть ЛОР-органы, провести акуметрию, аудиометрию, обследование у психоневролога.
10. Комплексное
11. Тренировка слуха различными тонами (воспитание
слуха).
12. Врожденную и приобретенную.
13. Приобретенная.
14. Нормально слышащие.
15. Кровное родство родителей, врожденный сифилис, алко-
10
1.2.
Физиология звукопроведения
Проведение звуков в ухе является механическим процессом. Звуковая волна, улавливаемая ушной раковиной, попадает в наружный слуховой проход, вызывает вибрацию барабанной перепонки и слуховых косточек. Колебание стремени в овальном окне возбуждает жидкости ушного лабиринта.
Звуковая волна распространяется по лестнице преддверия
улитки к геликотреме и через нее в барабанную лестницу - к
мембране круглого окна. Колебания перилимфы передаются
на эндолимфу и перепончатый лабиринт. Распространение
звуковой волны в перилимфе возможно благодаря наличию
вторичной мембраны круглого окна, а в эндолимфе – вследствие эластичного эндолимфатического мешка, сообщающегося с эндолимфатическим пространством лабиринта через
эндолимфатический проток. Движение жидкостей лабиринта
вызывает колебания базилярной мембраны перепончатого лабиринта, на которой находится кортиев орган с чувствительными волосковыми клетками (рис. 2).
а
б
Рис. 2. Звукопроводящей системы среднего (а) и внутреннего (б) уха.
Ушная раковина имеет значение в ототопике, концентрации звуковой энергии и согласовании импедансов (сопротивлёний) звуковой волне свободного акустического поля и
наружного слухового прохода. Ушная раковина и наружный
слуховой проход имеют собственную резонансную частоту (3
и 5 кГц). В частности, усиление слуховым проходом звуков 3
кГц на 10-12 дБ происходит за счет соответствия длины слу-
11
132
хового прохода 1/4 длины волны этой резонансной частоты,
что улучшает восприятие речи. Таким образом, наружное ухо
играет роль в усилении высокочастотных звуков и локализации источника звука в пространстве.
Энергия звуковой волны теряется при переходе из воздушной среды в жидкую (ушную лимфу) на 99,9% вследствие
более высокого импеданса пери- и эндолимфы и отражения
её, что составляет около 30 дБ. Однако возможные потери
звуковой энергии компенсируются другими механизмами.
Площадь барабанной перепонки человека составляет
около 85 мм2, из которых лишь 55 мм2 вибрируют под влиянием звуковой волны. Площадь же подножной пластинки
стремени около 3,2 мм2. Разница этих площадей обеспечивает усиление давления на подножную пластинку стремени в
17 раз, что составляет 24,6 дБ, то есть импедансная потеря
звуковой энергии компенсируется почти полностью [2, 6, 10,
11].
Кроме этого, слуховые косточки действуют по закону
рычажной системы, что создаёт положительный эффект усиления с коэффициентом 1,3. Дополнительное увеличение
энергии на подножную пластинку стремени обусловливается
конической формой барабанной перепонки, при вибрации которой возрастает давление на молоточек в два раза. Таким образом, звуковая энергия, приложенная к барабанной перепонке, усиливается на подножной пластинке стремени в 17.1,3.2 =
44,2 раза, что соответствует 33 дБ и компенсирует импедансные потери энергии. Усиление давления звуковой волны зависит и от частоты стимуляции. Так, на частоте 2500 Гц давление увеличивается на 30 дБ, а выше этой частоты коэффициент усиления уменьшается [2, 6, 8, 10, 11].
Под влиянием низких звуков перепонка при вибрации
колеблется в сторону барабанной полости до 0,5 мм, а под
воздействием высоких звуков – в пределах долей микрона.
Наибольшая вибрация перепонки отмечается в задненижних отделах. Стремя совершает перемещения в овальном окне
3-7 мм при уровне звукового давления 80 дБ, на частоте 1000
ГЦ. На подножную пластинку стремени звуковая волна оказывает давление в 60 раз сильнее, чем на круглое окно, по-
Глава V. Тестовые задания по сурдологии
5.1. Тестовые задания
1. Что такое сурдология?
2. Как называется врач, занимающийся сурдологией?
3. Где проводится учет и лечение больных с расстройствами
слуха?
4. Какими специалистами должны быть укомплектованы
слухоречевые кабинеты?
4. С какими больными приходится заниматься сурдопедагогу?
5. Чем занимается сурдопедагог?
6. Какие существуют аудиометры?
7. Можно ли по одной аудиограмме безошибочно поставить
правильный диагноз?
8. Какие основные исследования необходимо провести больному для решения вопроса о форме и степени поражения слухового анализатора?
10. Камертональное, аудиометрическое или комплексное обследование больного целесообразно проводить для получения
более достоверных сведений о состоянии слуха?
11. Что такое реэдукация слуха?
12. Какие различают виды глухонемоты?
13. Врожденная или приобретенная глухота встречается чаще?
14. Какие дети обычно рождаются у супругов, страдающих
приобретенной глухотой?
15. Какие основные причины врожденной глухонемоты?
16. Какие основные причины приобретенной глухонемоты?
17. Какие антибиотики обладают ототоксическим действием?
18. Может ли при однократном введении ототоксического антибиотика наступить глухота?
19. Что помогает обычно распознать глухоту у грудного ребенка?
20. С помощью чего обычно проверяют слух тугоухому ребенку?
21. При помощи каких основных способов общаются между
собой глухие?
131
12
Результаты промонториального теста фиксируют в
специальной карте. У детей первых лет жизни определение
порогов, детекции разрыва и распознавание временных интервалов при промонториальном тесте затруднены. Поэтому у
этих больных тестирование проводят с одновременной регистрацией коротко-, средне- и длиннолатентных СВП, вызываемых электрической стимуляцией. Порогом при этом называют порог визуальной детекции потенциалов, а максимально
допустимым уровнем - интенсивность стимуляции, при которой не происходит дальнейшего роста их амплитуды [3].
На рис. 58 представлены результаты аудиометрического обследования, регистрации коротколатентной СВП и ОАЭ
у больного с аудиторной нейропатией. У больного определена
односторонняя глухота, отсутствуют коротколатентные СВП
с больной стороны [1, 6, 11].
этому она распространяется от овального окна к круглому, а
не наоборот. Благодаря трансформационному механизму
среднего уха давление звуковой волны в ушной лимфе становится в 36 раз больше, чем в воздухе.
Кроме этого, звуковая волна поступает на лабиринтные окна в неодинаковых фазах при максимальной разнице
давления на них. В фазе сгущения мембрана овального окна
колеблется внутрь вестибулярной лестницы со сдвигом перилимфы, а мембрана круглого окна, находясь в фазе разрежения, - в сторону барабанной полости, а при смене фаз –
наоборот. Скорость распространения волны в вестибулярном
канале постоянна и равна скорости звука в воде, а в тимпанальном канале волна распространяется с резким замедлением вследствие больших градиентов давления со стороны
базилярной мембраны. Объемные смещения окон одинаковые, однако, звуковое давление в вестибулярной и барабанной лестницах разное, что является необходимым условием
движения жидкости в лабиринте и возбуждения слухового
рецептора [1, 6].
Одним из условий нормального функционирования
звукопроводящего аппарата является хорошая подвижность
его и особенно мембран овального и круглого окон при максимальной разнице давления на них. При полном дефекте барабанной перепонки, когда разница звукового давления на
лабиринтные окна минимальная, слух понижается на 45 - 50
дБ, а при разрушении цепи слуховых косточек - на 50-60 дБ.
Мышцы барабанной полости (натягивающая барабанную перепонку и стременная) выполняют аккомодационную и
защитную функции. Они регулируют передачу звуков разной
частоты и интенсивности за счёт изменения напряжения цепи
слуховых косточек. При воздействии на ухо сильных звуков
(80 дБ) обе мышцы приходят в состояние тетанического сокращения и защищают внутреннее ухо от звуковой травмы. За
счёт сокращения мышц и эластичности связок слуховых косточек осуществляется аккомодационная функция для ограничения искажений (нелинейностей) в среднем ухе [2, 6, 8,
10, 11].
Кроме воздушного звукопроведения колебания волн
Рис. 58. А - результаты аудиологического исследования; Б - регистрация
коротколатентной СВП; В – регистрация ОАЭ.
13
130
передаются к кортиевому органу тканевым путём – через кости черепа (Г.Г. Куликовский, 1935). Различают инерционный
и компрессионный типы костно-тканевой проводимости. При
низких звуках череп колеблется как целое и благодаря инерции цепи слуховых косточек получается относительное перемещение стремени по отношению к капсуле лабиринта (инерционный тип).
При высоких звуках получается как бы периодическое
сжатие волной капсулы лабиринта и возбуждение кортиева
органа за счет разницы давления жидкостей изнутри на
овальное и круглое окна (компрессионный тип). Следовательно, как воздушная проводимость так и инерционный тип
костно-тканевой проводимости нуждаются в нормальной подвижности мембран обоих окон. При компрессионном же типе костно-тканевой проводимости достаточно подвижности
одной мембраны (например, мембраны круглого окна).
В основе некоторых заболеваний (болезнь Меньера,
сенсоневральная тугоухость и др.) лежит нарушение циркуляции жидкостей лабиринта. Считается, что эндолимфа продуцируется сосудистой полоской, а всасывается в эндолимфатическом мешке, в который она притекает по эндолимфатическому протоку. Причиной повышения внутрилабиринтного
давления и скальной кондуктивной тугоухости может явиться
избыточное продуцирование эндолимфы сосудистой полоской, ухудшение ее резорбции в эндолимфатическом мешке, а
так же избыток перилимфы при повышении ликворного давления. Последнее возможно из-за наличия связи перилимфатического пространства барабанной лестницы посредством
улиткового протока с субарахноидальным пространством [6,
10].
Слуховая труба выполняет барофункцию, вентиляционную, дренажную и защитную функции. Согласно теории
В.И.Воячека механизм вентиляции барабанной полости состоит в том, что при пороговом понижении давления воздуха
(1-5 мм.рт.ст.) в барабанной полости перепонка слегка втягивается, происходит сдавление барабанной струны между рукояткой молоточка и длинным отростком наковальни, вследствие чего стимулируется слюновыделительная функция и
слуховые ощущения. Положительный ответ свидетельствует
о сохранности волокон слухового нерва (клеток спирального
ганглия) и принципиальной возможности проведения кохлеарной имплантации.
Методика. Под местной анестезией (или без нее) или
общим обезболиванием (в зависимости от возраста) транстимпанальным подходом на стенке промонториума в непосредственной близости от окна улитки фиксируют активный
электрод подобно тому, как это делают при транстимпанальной электрокохлеографии. Игольчатые электроды, применяемые в электрокохлеографии, вполне пригодны и для проведения промонториального теста. Референтный электрод обычно
устанавливают в мастоидальной области. Затем при помощи
специального стимулятора на активный электрод подают биполярные импульсы частотой 50-400 Гц. На различных частотах стимуляции определяют пороги возникновения слуховых
ощущений и максимально допустимый уровень стимуляции,
внимательно наблюдая за тем, как именно описывает свои
ощущения испытуемый.
Ощущения должны носить характер звука и отличаться от тактильных ощущений или ощущения «подергивания»
током.
Интерпретация. Разность между максимально допустимым уровнем стимуляции и порогом слухового ощущения
- динамический диапазон, являющийся важным прогностическим критерием. Чем больше этот диапазон, тем в большей
степени сохранны волокна слухового нерва (клетки спирального ганглия) и, соответственно, тем лучше прогноз кохлеарной имплантации.
Другой прогностический критерий - способность больного различать короткий промежуток в непрерывной электрической стимуляции (детекция разрыва), а также распознавать отличие в длительности стимулов (распознавание временных интервалов).
Результат промонториального теста считают отрицательным, если не удалось вызвать выраженного звукового
ощущения при любых частотах стимуляции или если такое
ощущение очень быстро угасает (выраженная адаптация).
129
14
фект от электроакустической коррекции слуха. Показания к
операции определяют при проведении промонториального
теста.
осуществляется акт глотания слюны. В момент глотания открывается носоглоточное устье слуховой трубы, и необходимое количество воздуха из носоглотки поступает в барабанную полость. Таким образом, восстанавливается одинаковое
давление воздуха в барабанной полости с атмосферой, что является необходимым условием нормальной функции звукопроводящего аппарата.
Вентиляционная функция может происходить так же
при сморкании, чихании или кашле ввиду повышения воздушного давления в носоглотке. При нарушении вентиляционной функции слуховой трубы в барабанной полости возникает отрицательное давление, барабанная перепонка втягивается, повышается внутрилабиринтное давление жидкости
вследствие вдавления стремени в овальное окно, что приводит к нарушению звукопроведения и снижению слуха в области низких частот до 20-30 дБ. Бароаккомодацией уха называется способность к выравниванию давления воздуха в барабанной полости при апериодических колебаниях давления
внешней среды, особенно значительных и резких. При перепадах атмосферного давления (30-60 мм.рт.ст.) появляются
симптомы баротравмы в виде гиперемии перепонки, кровоизлияний, а перепад давления в 0,3 атмосферы угрожает разрывом её. Баротравма уха также может явиться причиной
кондуктивной тугоухости [2, 6, 8, 10, 11].
Дренажная функция слуховой трубы заключается в оттоке секрета из барабанной полости в носоглотку. Защитную
функцию слуховой трубы выполняет мерцательный эпителий,
движения ресничек которого направлены в сторону носоглотки.
Рис. 57. А - Суммарная ПД слухового нерва, Б - аудиограммы, В - функции/интенсивность, Г - амлитуда/интенсивность, определенные у трех
больных с невриномой слухового нерва [1, 11].
Промонториальный тест. Клинически наиболее значимый вопрос, выясняемый в ходе предоперационного обследования кандидатов на кохлеарную имплантацию, способна
ли электрическая стимуляция вызывать у данного больного
1.3.
Физиология звуковосприятия
Звуковосприятие начинается с рецепторных клеток
кортиева органа, которые, являясь вторичночувствующими
волосковыми механорецепторными клетками, преобразуют
механические звуковые колебания в электрические нервные
импульсы. Звуковосприятию соответствуют понятия слухового анализатора (по И.П.Павлову) и слуховой сенсорной си-
15
128
стемы, объединяющие слуховые рецепторы, проводящие пути
и слуховые центры различных уровней ЦНС, включая кору
височной доли головного мозга.
Существуют различные теории слуха, объясняющие
механизм звуковосприятия в спиральном органе - рецепторе
слуховой системы.
1. Теории периферического анализа звука.
- резонансная теория (Гельмгольц, 1863)
- гидродинамические теории:
- бегущей волны (Бекеши, 1960)
- столба жидкости (Роаф-Флетчер, 1930)
- теория Флока (1977)
- теория Ухтомского (1945)
2. Теории центрального анализа звука.
- телефонная (Резерфорд, 1886)
- стоячих волн (Эвальд, 1899)
3. Дуалистическая теория (Ребул, 1938)
Теории периферического анализа звука предполагают возможность первичного анализа его свойств в улитке,
благодаря ее анатомо-функциональным особенностям. Резонаторная теория Гельмгольца заключается в том, что базилярная мембрана представляет собой набор "струн" разной
длины и натянутости подобно музыкальному инструменту
(например, роялю). "Струны" резонируют и реагируют на соответствующие им частоты звуковой волны, как, например,
открытый рояль на человеческий голос. Теория Гельмгольца
подтверждается морфологическим строением основной мембраны - у основания улитки струны короче (0,16мм), резонируют на высокие звуки, а у верхушки - они длиннее (0,52 мм)
и реагируют на низкочастотные сигналы. При подаче сложных звуков одновременно колеблется несколько участков основной мембраны, чем объясняется тембр. От амплитуды колебаний мембраны зависит сила восприятия звука. Теория
Гельмгольца впервые позволила объяснить основные моменты, но она не объясняет явление маскировки высоких звуков
низкочастотными звуками. Вместе с тем, современные знания
не подтверждают возможность колебания отдельных “струн”
основной мембраны, как и наличие их огромного числа на
не должно превышать 0,3 мс. При сравнении коротколатентных СВП, зарегистрированных при стимуляции здоровой и
поражённой сторон, важно придерживаться одинакового (с
учётом потери слуха) уровня стимулирующего звукового сигнала. В некоторых случаях можно наблюдать выпадение
поздних (начиная с III) волн коротколатентного СВП. Опухоль большого размера может привести к полному выпадению слуха со стороны поражения. При этом нередко удлинение межпиковых интервалом коротколатентного СВП можно
обнаружить при стимуляции противоположного уха, что обусловлено, по-видимому, смещением структур ствола мозга.
Вызванная ОАЭ на стороне поражения, как правило, не регистрируется, хотя известны случаи сохранения эмиссии при
отсутствии или патологических изменениях коротколатентного СВП.
На рис. 57 представлены ПД слухового нерва, функции
амлитуда/интенсивность и ЛП/интенсивность, а также аудиограммы 3 больных с верифицированной невриномой слухового нерва, у одного из которых зарегистрированы типичные
расширения ПД, у 2-го нормальная форма ПД на высоких интенсивностях и изменения на низких, у 3-го нормальная форма ПД на всех интенсивностях стимуляции.
4.4. Аудиторная невропатия
При аудиторной невропатии определяют выраженную
тугоухость или глухоту, не регистрируются СВП и акустические рефлексы стременной мышцы, резко снижена разборчивость речи, но четко регистрируется ОАЭ, что свидетельствует о нормальном функционировании наружных волосковых
клеток. Можно предположить, что патологический субстрат
данного заболевания - либо патология внутренних волосковых клеток, либо - патологии синапса (волосковая клетка –
волокно слухового нерва), либо процесс демиелинизации волокон слухового нерва. И если в первых двух случаях восстановление слуховой функции возможно при кохлеарной имплантации, то в третьем случае кохлеарная имплантация не
может быть эффективной. Во всех случаях отсутствует эф-
127
Рис. 55. Акустический рефлекс стременной мышцы: А-норма;
Б-патологический распад Акустического рефлекса.
Рис. 56. А-горизонтальный тип акустического рефлекса;
Б-интрааксилярная опухоль ствола мозга (нарушение перекрестного
проводящего пути дуги рефлекса).
Из электрофизиологических признаков ретрокохлеарной патологии наибольшее внимание следует уделять удлинению интервала между пиками I и V коротколатентного
СВП, который в норме составляет около 4 мс. Критическим
значением указанного интервала с точки зрения наличия ретрокохлеарной патологии принято считать 4,6 мс.
Сравнение абсолютных латентных периодов V волны,
а также интервалом между пиками I и V при стимуляции здоровой и поражённой стороны также достаточно информативно. В норме и при кохлеарной патологии межушное различие
в латентных периодов V волны и межпиковых интервалов I-V
16
мембране длиной 35 мм, воспринимающей частоты в диапазоне 0,2-20 кГц.
По гидродинамической теории Бекеши звуковая
волна, проходя в перилимфе обеих лестниц, вызывает колебания основной мембраны в виде бегущей волны. В зависимости от частоты звука происходит максимальный изгиб
мембраны на ограниченном её участке. Низкие звуки вызывают бегущую волну по всей длине основной мембраны, вызывая максимальное смещение её около верхушки улитки.
Среднечастотные тоны максимально смещают середину основной мембраны, а высокие звуки - в области основного завитка спирального органа, где базилярная мембрана более
упругая и эластичная.
Гидродинамическая теория Роафа - Флетчера, построенная на опытах Лутца с U - образными трубками и жидкостью, подтверждает выводы Бекеши о том, что звуковые
волны с высокой частотой распространяются вблизи основного завитка улитки, а с низкой частотой - до геликотремы.
Флок (1977) считает, что в формировании частотной избирательности главную роль играет базилярная мембрана с
наружными волосковыми клетками. Эти клетки имеют эфферентные связи. Цилии их расположены в виде жесткой на изгиб конструкции, поэтому любые изменения длины клетки
под воздействием разницы потенциалов будут приводить к
смещению базилярной мембраны. В структуре наружных волосковых клеток найдены актин и миозин, необходимые компоненты любой сократительной системы. Биоэлектрическая
активность наружных волосковых клеток в механическом
раскачивании базилярной мембраны подтверждена опытами
W.Brownell, G.Bander et al. (1985).
Теория «физиологического резонанса клеток»
Ухтомского заключается в неодинаковой физиологической
лабильности волосковых клеток, которые избирательно реагируют на разные частоты звуковых волн. При большой лабильности волосковых клеток, они реагируют на высокочастотные звуки и наоборот, что напоминает физиологический
резонанс. Центральные теории Резерфорда и Эвальда в отличие от предыдущих отрицают возможность первичного ана-
17
126
лиза звука в улитке.
По телефонной теории Резерфорда основой передаточного механизма для всех частот является кортиева покрышка наподобие телефонной мембраны с микрофонным
эффектом. При давлении на волосковые клетки мембрана передаёт микрофонные потенциалы в синхронные по частоте
сигналы в центры головного мозга, где происходит их анализ.
Игнорируется роль механических колебаний основной мембраны.
По теории Эвальда под влиянием звука на основной мембране устанавливаются «стоячие» волны наподобие
фигур Хладни (звуковые образы), которые анализируются в
мозговых центрах, как соответствующие разнообразные слуховые ощущения.
Дуалистическая теория Ребула состоит в попытке
соединить пространственную теорию с телефонной теорией.
По его мнению, низкочастотные звуки передаются сразу в
высшие слуховые центры, а высокие звуки имеют свою точную локализацию в определённом месте основной мембраны.
Это противоречит фактам, так как импульсы высших отделов
ЦНС не соответствуют частоте и характеру звуковой волны.
Например, частота тонов круглого окна улитки составляет
16000 Гц, слухового нерва - 3500 Гц, продолговатого мозга –
2500 Гц и слуховой коры головного мозга – 100 Гц. В колебательном процессе и раскачивании основной мембраны, возможно, имеет значение и отоакустическая эмиссия. Она состоит в генерации акустических сигналов в улитке без звуковой стимуляции или после неё, которые регистрируются с
помощью миниатюрного и высокочувствительного низкошумящего микрофона в наружном слуховом проходе. Эти сигналы - различные по частоте и форме волн у разных людей.
Индивидуальная картина эмиссии может соответствовать индивидуальным отклонениям аудиограммы. При патологии
внутреннего уха меняются «пороги» эмиссии. Спонтанной
эмиссии, возникающей без акустической стимуляции, приписывают роль в острой частотной настройке улитки и активности слуховых рецепторов. Возможно, осуществляется одновременное влияние бегущей волны и резонанса на основную
горизонтальные или же слегка восходящие типы аудиограмм.
Костновоздушный интервал отсутствует. Наиболее типично
для тугоухости ретрокохлеярного происхождения отсутствие
феномена ускорения нарастания громкости. В ряде случаев
определяют положительный симптом Н.С.Благовещенской –
отсутствие латерализации звука частотой 125-250 Гц при расположении камертона или костного вибратора аудиометра по
средней линии черепа. Снижаются показатели разборчивости
речи при предъявлении материала в поражённое ухо.
Как и при НСТ кохлеарной природы, регистрируют
тимпанограмму типа А. В типичных случаях абсолютные пороги акустического рефлекса повышены в соответствии со
степенью тугоухости, что также свидетельствует об отсутствии феномена ускорения нарастания громкости. Наиболее
характерный симптом – наличие ускоренного распада акустического рефлекса при предъявлении стимула со стороны
поражения. Распад рефлекса проявляется в снижении его амплитуды при продолжительной тональной стимуляции.
Обычно применяют тон длительностью 10 с при уровне, на 10
дБ превышающем порог акустического рефлекса на данной
частоте. На ускоренный распад рефлекса указывает снижение
его амплитуды в течение 5 с на 50% и более при стимуляции
топом частотой 1000 Гц (рис. 55).
Использование более высокочастотных стимулов нецелесообразно, так как при этом ускоренный распад акустического рефлекса может наступить и в случаях тугоухости
кохлеарного происхождения. При вовлечении в патологический процесс лицевого нерва наблюдается выпадение акустического рефлекса на стороне поражения [1, 6, 11].
Принципиальное диагностическое значение приобретает регистрация ипси- и конралатерального рефлексов. На
рис. 56 представлен горизонтальный тип акустического рефлекса, характерный для патологии ствола мозга на уровне
перекреста проводящих путей: регистрируются ипсилатеральные рефлексы с обеих сторон и отсутствуют контралатеральные рефлексы при стимуляции правого и левого уха.
125
18
регистрацию потенциала действия слухового нерва и СВП и,
что самое существенное, их разделение (рис. 54).
мембрану за счёт отоакустической эмиссии [2, 6, 7, 10].
В спиральном органе механический процесс звукопроведения трансформируется в электрофизиологический механизм звуковосприятия. Во время функционального покоя
между наружной и внутренней сторонами клеточной мембраны существует мембранный потенциал рецепторной клетки
или потенциал покоя (ПП), обусловленный неравномерным
распределением ионов натрия и калия между цитоплазмой и
окружающей средой. Внутренняя сторона мембраны заряжена
отрицательно по отношению к наружной. Максимальный потенциал покоя внутренних волосковых клеток –42 мВ в апикальной части улитки (Dallos P., 1985) и –55 мВ – в ее базальной части (Rassel J., 1985), а наружных волосковых клеток –
соответственно –71 мВ и –100 мВ. Таким большим потенциалом покоя не обладают другие клетки организма.
Вибрация ушной лимфы вызывает смещение основной
мембраны бегущей волной и сгибание стереоцилий волосковых клеток. В результате этого в апикальной части клетки
происходит деполяризация ее мембраны. При уменьшении
ПП на 10-20% возникает градуальный рецепторный потенциал (РП), который с дектрементом затухания распространяется
к основанию клетки и приводит к выбросу медиатора в синаптическую щель. На постсинаптической мембране нервного
окончания слухового нерва возникает генераторный потенциал (ГП). Его величина тоже прямо пропорциональна силе раздражителя. ГП электротонически достигает электрогенного
участка постсинаптической мембраны нерва, на котором периодически, при достижении ГП критического уровня, возникает потенциал действия (ПД), именуемый во вторичночувствующих рецепторах возбудительным постсинаптическим
потенциалом (ВПСП). Амплитуда его выше амплитуды ПП
нерва. Возникновение ПД связано с устремлением ионов
натрия в клетку при ее возбуждении. Нисходящая фаза поляризации зависит от потока ионов калия из клетки и исходный
заряд восстанавливается. Нервные импульсы по проводящим
путям слуховой системы достигают коркового центра слуха
височной доли мозга. Кроме электрических потенциалов рецепторных клеток и слухового нерва, выделяют микрофон-
Рис. 54. Регистрация СП при стимуляции тональными посылками: R – тональная посылка с начальной фазой раздражения; С- с начальной фазой
сгущения; А-переменной полярности.
Для болезни Меньера патогномонично увеличение амплитуды СВП и величины соотношения амплитуд
СВП/потенциала действия слухового нерва. Величина этого
соотношения у больных болезнью Меньера соответствует
0,51 (0,29-0,89). В норме и у больных с НСТ другой этиологии
оно равно 0,25 (0,10-0,63). Учитывая, что на начальных стадиях болезни пороги слышимости на частотах выше 1000 Гц
практически не отличаются от нормы, в данной группе больных регистрируется практически нормальный коротколатентный СВП.
4.3. Ретрокохлеарная патология
В практической работе аудиологу чаще всего приходится сталкиваться с невриномой VIII нерва. Для невриномы
характерно нарушение слуха на стороне поражения нейросенсорного типа. Степень тугоухости зависит от стадии заболевания (от первой степени до глухоты). Профиль аудиометрической кривой может быть разным, но наиболее характерны
19
ный, суммационный и эндокохлеарный электрические потенциалы улитки [2, 6, 7, 10].
Микрофонный потенциал (МП) представляет собой
переменные электрические колебания в жидких средах улитки, повторяющие форму звуковой волны. Впервые их зарегистрировали в 1930 г. Уивер и Брей (Wever E., Bray C), а в 1937
году - Г.В. Гершуни и В.Ф. Ундриц. Эти потенциалы отводятся электродами из улитки, от круглого окна или от стенки
наружного слухового прохода, барабанной перепонки. Они
отражают функцию волосковых клеток, больше наружных, и
подобны техническому микрофону, преобразующему импульсы давления в электрические сигналы. Суммационный
потенциал (СП), связанный с акустической стимуляцией, является постоянным и не воспроизводит форму звуковой волны. Он имеет небольшую величину и не зависит от кислородного обеспечения улитки и других факторов, влияющих на
микрофонный эффект. Эндокохлеарный потенциал (ЭКП) или
эндолимфатический потенциал покоя обнаружен Бекеши
(Bekesy G., 1952). Он не зависит от стимуляции и составляет
от +60 до +80 мВ. Тасаки (Tasaki J., 1960) связывает его с
функцией сосудистой полоски. Из всех жидкостей лабиринта
по химическому составу одна перилимфа сходна с другими
внеклеточными жидкостями, в частности со спинномозговой
жидкостью и сывороткой крови, так как перилимфатическое
пространство посредством улиткового протока (ductus
cochlearis) сообщается с субарахноидальным ликворным пространством. В перилимфе высокая концентрация ионов
натрия и низкая – калия. Эндолимфа резко отличается от других внеклеточных жидкостей, так как в ней высокий уровень содержания ионов калия и очень низкий – натрия. Благодаря такому ионному соотношению создается постоянный
потенциал покоя, являющийся усилителем всех микроэлектрических процессов в спиральном органе. Так как спиральный орган не имеет сосудов, сосудистая полоска обеспечивает его трофику, насыщая эндолимфу кислородом. Кортилимфа, находящаяся в туннеле и омывающая волосковые клетки
и их нервные окончания, богата натрием. Она изолирована от
эндолимфы кутикулярной пластинкой. Источником образова-
124
Рис. 53. Функция ЛП/интенсивность волны РV коротколатентной СВП.
Следует подчеркнуть, что связь параметров коротколатентного СВП и снижения слуха достаточно сложна и определяется рядом параметров:
- степенью тугоухости и профилем аудиометрической кривой;
- возрастом и полом пациента;
- параметрами акустической стимуляции;
- акустическими характеристиками телефонов [1, 6, 11].
СНТ, сопровождающаяся гидропсом лабитринта.
Особое место в патологии улитки занимает болезнь Меньера,
в основе которой лежит эндолимфатический гидропс. На
начальных стадиях болезнь проявляется в снижении слуха,
характеризующемся преимущественно низкочастотной тугоухостью (восходящим типом аудиограммы). При дальнейшем
прогрессировании процесса аудиограмма приобретает плоскую конфигурацию. При акустической рефлексометрии определяют значения порогов рефлекса, свидетельствующие о
сужении динамического диапазона и, соответственно, о наличии феномена ускорения нарастания громкости.
Принципиальное значение при электрокохлеографии
приобретает использование тональных посылок с минимальным временем нарастания (1-2 цикла) и достаточно длительным плато (до 10 мс). Такая стимуляция обеспечивает чёткую
123
20
соотношение амплитуды СП/ПД не отличается от нормы, что
обусловлено соответствующим снижением амплитуды СП.
Амплитуда МП при этом также снижается.
ния кортилимфы, вероятно, является капиллярная сеть, расположенная под базилярной мембраной. Гомеостаз внутрилабиринтных сред зависит от состояния гематолабиринтного
барьера.
Внутренние волосковые клетки (3500–4000) имеют
связи преимущественно с афферентными нервными волокнами, а наружные (18000-20000) – c эфферентными волокнами.
Слуховой нерв контактирует с волосковыми клетками на основной мембране через синапсы. От одной внутренней клетки
отходит 10-20 афферентных волокон, а наружной - 1-2. Небольшая группа нервных волокон слухового нерва проводит
импульсы преимущественно одной частоты. Если звуковой
стимул представляет сложное колебание, то в слуховом нерве
активируются все волокна, соответствующие спектру звука.
На уровне слуховых рецепторов происходит частотный анализ звуков, а длительность их кодируется временем активации афферентных волокон слухового нерва [2, 6, 7].
В гуморальной регуляции функции кортиева органа
определенное значение имеют особые клетки сосудистой полоски – апудоциты, являющиеся элементами системы эндокринной клеточной регуляции. Апудоциты продуцируют биогенные амины – серотонин, мелатонин и пептидные гормоны
– адреналин, норадреналин.
Функция подкорковых слуховых центров изучена
сравнительно мало. Через них осуществляется безусловная
рефлекторная связь с двигательными реакциями на звук (повороты головы, глаз), кохлео-пальпебральный рефлекс Бехтерева, кохлео-пупиллярный рефлекс Шурыгина.
Основные сведения по локализации корковых центров
получены при помощи условных рефлексов, опытов с экстирпацией коры и отведением биотоков. При поражении корковых центров слуха нарушается высший анализ звуковых сигналов, синтез их в слитный образ, плохая разборчивость речи
при удовлетворительном восприятии чистых тонов.
Роль высших центров слуха подтверждается в клинике,
когда после тимпанопластики улучшается острота слуха не
только на оперированное ухо, но и на другое за счёт снятия
торможения слуховой зоны коры. Тесно связаны с функцией
Рис. 52. Диагональный тип рефлекса, определяемый при выраженной
сенсоневральной тугоухости или ретрокохлеарном поражении слева.
При НСТ обычно достаточно чётко регистрируют коротколатентные СВП, хотя волна I нередко отсутствует. Данный класс потенциалов не зависит от низкочастотного снижения слуха и регистрируется даже при сохранении слуховой
чувствительности в диапазоне частот 2000-4000 Гц. Кроме
того, при использовании высоких интенсивностей стимуляции у больных с тугоухостью в частотной полосе 1000-4000
Гц амплитуда и латентный период потенциала не отличаются
от нормы, что обусловлено исключением «улитковой задержки». Высокочастотная тугоухость сопровождается увеличением
крутизны
наклона
функции
латентный
период/интенсивность (рис. 53). При этом на низких уровнях интенсивности стимуляции волна V не определяется. Потенциал
начинают идентифицировать при интенсивности, соответствующей порогам слышимости на частотах 1000-4000 Гц.
Определение же его на меньших уровнях может быть объяснено содействием генерации потенциала апикальных отделов
улитки, что сопровождается удлинением латентного периода
[1, 6, 11].
21
122
слуховых центров височной коры такие физиологические
свойства слуховой системы, как бинауральный пространственный слух, адаптация, маскировка [2, 6, 7, 10].
Пространственный слух, бинауральный слух и ототопика взаимосвязаны. Пространственный слух – способность
локализовать и определять направление звука в пространстве,
что связано с бинауральным слухом, основанном на двустороннем частичном перекресте слуховых путей. Пространственный слух обусловливается временем или интенсивностью поступления звука в каждое ухо. Со стороны какого уха
звук будет интенсивнее или быстрее поступит в слуховую систему, с той стороны и будет локализоваться источник сигнала. Здесь имеет значение расстояние от источника звука до
каждого уха, а также фаза и угол звукового луча.
Маскировкой называется явление, заключающееся в
увеличении порога тестового сигнала в присутствии другого
звука (маскера). Маскировка широко применяется в аудиометрии с целью заглушения лучше слышащего уха.
Вследствие связей каждой улитки с обоими высшими
центрами слуха часто отмечается маскирующее действие одних звуков на другие в окружающей обстановке. Действие
маскера зависит от частоты и интенсивности сигнала. Низкие
и более сильные звуки обладают большей маскировкой. Под
слуховой адаптацией понимают временное повышение слуховых порогов в результате звуковой стимуляции. Это приспособительная и защитная реакции. В условиях тишины или при
действии очень слабых звуков чувствительность органа слуха
может повышаться. Адаптационная способность уха зависит
от состояния центральных и периферических отделов слуховой системы, уравновешенности процессов возбуждения и
торможения в коре головного мозга. Утомление слуховой
функции является патологической реакцией, теряющей при
длительном (несколько месяцев) действии раздражителя способность обратного развития процесса. В кортиевом органе
появляются необратимые изменения, приводящие к тугоухости. Слух для человека является биологическим и социальным фактором развития речи и речевого общения. Центральным звеном всего аппарата речи является кора головного моз-
4.2. Патология улитки
При патологии улитки (НСТ) определяют различную
конфигурацию аудиограмм нисходящую, плоскую. Костновоздушный интервал отсутствует. Данный вид патологии, как
правило, характеризуется наличием феномена ускорения
нарастания громкости, что при тональной надпороговой
аудиометрии (при условии повышения порога слышимости на
исследуемой частоте не менее 40 дБ) выражается в снижении
значений дифференциального порога до 0,4 дБ, увеличении
индекса малых приростов интенсивности до 100%, при положительном ответе при определении бинаурального баланса
громкости, сужении динамического диапазона (при повышении порогов слышимости значения порогов дискомфорта соответствуют определяемым в норме).
Речевые тесты также указывают на сужение динамического диапазона. У больных с НСТ в отличие от кондуктивной, никогда не достигается 100% разборчивость речи.
При чистых формах НСТ регистрируют тимпанограмма типа А. Разница же между порогами акустического рефлекса и порогами слышимости уменьшается, что также свидетельствует о наличии феномена ускорения нарастания
громкости (положительный опыт Metz) [1, 6, 11].
На рис. 52 представлен пример «диагонального» акустического рефлекса, характерный для повреждения афферентной части дуги акустического рефлекса, что имеет место
либо при выраженной левосторонней сенсоневральной тугоухости, либо при левосторонней ретрокохлеарной патологии.
Не регистрируются ипсилатеральный и контралатеральный
рефлексы с левого уха.
При электрофизиологической диагностике в первую
очередь необходимо исключить наличие кондуктивного компонента тугоухости. СНТ не сопровождающаяся гидропсом
лабиринта
При сенсоневральной тугоухости, не сопровождающейся гидропсом, имеет место некоторое удлинение ПП ПД и
уменьшение его амплитуды. Наклон кривой входа/выхода
«амплитуда/интенсивность» более выражен. Увеличение же
121
тугоухости.
Рис. 51. Функция латентного периода/интенсивность ПД, зарегистрированная у больного с кандуктивной тугоухостью.
При всех формах и степенях кондуктивной тугоухости
не регистрируется ни один из типов ОАЭ.
Разрыв цепи слуховых косточек. Ожидаемыми характеристиками разрыва цепи слуховых косточек считаются
наличие тимпанограммы типа Е с высокими значениями податливости и отсутствие акустического рефлекса стременной
мышцы. Однако следует помнить, что повышение значений
статической податливости и амплитуды пика тимпанограммы
могут иметь место при любых состояниях, сопровождающихся повышением мобильности барабанной перепонки.
Достаточно информативным является регистрация Wобразной тимпанограммы при использовании высоких частот
зондирующего тона.(660 Гц и выше).
Как было отмечено, при разрыве цепи слуховых косточек не регистрируется акустический рефлекс. Исключение
составляют случаи, когда разрыв локализуется дистальнее
места прикрепления сухожилия стременной мышцы и регистрируется контралатеральный рефлекс со стороны здорового
уха (зонд расположен в больном ухе) [1, 6, 11].
22
га, преимущественно левого полушария, где у правшей находятся речеслуховой и кинестезический центры. Физиологическое восприятие речи осуществляется слуховой и зрительной
системами. Слуховая система контролирует интенсивность,
частоту, тембр и другие качества речи.
Речевые сигналы - это совокупность элементов акустической энергии с быстро меняющимися амплитудами и частотами. Средняя частота основного тона речи у мужчин составляет 136 Гц, у женщин - 248 Гц, то есть на октаву выше.
Обычная речь у людей имеет частотный диапазон в пределах
одной октавы, а у певцов, артистов - до двух октав. Встречаются певцы, имеющие звуковысотный диапазон до трёх и даже четырёх октав. Речевые сигналы ограничены частотным
диапазоном 1000 - 10000 Гц и интенсивностью от 50 до 80 дБ.
Звуковыми единицами речи являются фонемы, с помощью которых образуется слово, а из слов - сообщение.
Слуховая система осуществляет перевод простых физических
или акустических признаков речевого сигнала в дискретный
ряд фонем. На втором этапе происходит непосредственный
перевод фонемы в языковую единицу [6, 12].
Чтобы услышать речь, её уровень должен быть выше
порога слышимости или порога обнаружения. Только в этом
случае человек начинает различать отдельные слова. С повышением интенсивности речевых сигналов разборчивость их
увеличивается. Пороги разборчивости зависят от фонемного
состава речевого материала, количества слогов в слове, частоты их употребления, а также наличия и характера шумовой
помехи. Примером тесной взаимосвязи слуховой и речевой
функций является опыт Ломбарда, когда при чтении текста
вставляют в уши трещотки Барани и интенсивность речи резко возрастает, так как человек должен слышать и постоянно
контролировать свою речь. С этой же целью в шумной обстановке люди говорят громче.
Следовательно, слуховой орган позволяет человеку
воспринимать и адекватно реагировать на звуковые изменения окружающей среды. Каждому участку слуховой системы
свойственна определённая функция, нарушение которой ведёт к частичной или полной потере слуха.
23
120
1.4. Классификация методов исследования слуха
жением. В то же время при расположении зонда в здоровом
ухе и стимуляции уха с кондуктивным поражением регистрируются контралатеральные рефлексы с больного уха.
На рис. 50 приведен пример «вертикального» акустического рефлекса, характерного для периферического поражения. Не регистрируется ипсилатеральный рефлекс слева и
контралатеральный с правого уха. В данном случае можно
говорить либо о незначительном кондуктивном поражение
слева, либо о поражении эфферентной части дуги рефлекса,
то есть повреждение лицевого нерва.
Для «чистых» форм кондуктивного поражения характерно удлинение латентного периода общего потенциала действия слухового нерва, регистрируемого при электрокохлеографии, а также латентного периода всех компонентов коротколатентного СВП. Межпиковые интервалы при этом не изменяются (рис. 51).
Существующие в настоящее время многочисленные
аудиологические тесты можно разделить на следующие
основные группы:
- Психофизические методы исследования слуха:
• акуметрия,
• камертональное исследование,
• аудиометрический метод исследовая (тональная пороговая, надпороговая и речевая аудиометрия),
•
акустическая
мпедансометрия
(включающая
тимпанометрию и регистрацию акустического рефлекса
стременной мышцы);
- Объективные методы исследования слуха:
• регистрация различных классов слуховых вызваных
потенциалов (СИИ),
• регистрация отоакустической эмиссии (ОАЭ).
Глава II. Психофизиологические методы исселования
слуха
2.1. Исследование восприятия шепотной и разговорной
речью
При аудиологическом обследовании всех больных с
жалобами на снижение слуха необходимо придерживаться
следующей последовательности: сбор жалоб и анамнеза,
осмотр ЛОР-органов, исследование восприятия шепотной и
разговорной речи, камертональное исследование [1].
При выяснении жалоб пациента обращается внимание
на понижение слуха на одно или оба уха (постоянное, прогрессирующее или с периодическим улучшением, ухудшением), степень тугоухости (слышит разговор на близком расстоянии, затруднено общение с окружающими на работе, в быту
или дома, пользуется постоянно или периодически слуховым
аппаратом, как он влияет на остроту слуха, улучшается ли
слух в шумной обстановке и при волнении), субъективный
шум в ушах (периодический, почти постоянный, постоянный
мучительный, прогрессирующий на одно или оба уха, с чем
Рис. 50. Вертикальный тип рефлекса, определяемый при невыраженной
кондуктивной тугоухости (слева).
Кривые входа/выхода потенциала действия слухового
нерва и волн коротколатентного СВП аналогичны определяемым в норме и при использовании воздушнопроведенных
звуков, характеризуются смещением по шкале интенсивностей на величину, соответствующую степени кондуктивной
119
24
ухе с кондуктивной тугоухостью.
Отосклероз: При отосклерозе, который сопровождается фиксацией основания стремени, определяются тимпанограммы типа А (как и в норме), однако со сниженными значениями податливости (высокими значениями акустического
импеданса) - 0,2-0,4 мл [1, 6, 11]. Фиксация стремени также
сопровождается отсутствием аккустического рефлекса на
стороне поражения. У больных с начальными стадиями
отосклеротического процесса могут быть зарегистрированы,
так называемые, «on-off» рефлексы, представляющие собой
кратковременные сокращения мышечных волокон в начале и
в конце мышечной стимуляции (рис. 49).
пациент сравнивает шум и утомляемость от него), наличие
постоянного или приступообразного головокружения, тошноты, наличие аутофонии, ощущения переливающейся жидкости в ухе. Сбор анамнеза предусматривает выяснение длительности тугоухости и шума в ушах, изменение слуха и характера шума в динамике болезни, причины тугоухости, сопутствующие заболевания, влияющие на слух (сердечно – сосудистые заболевания, болезни почек, остеохондроз шейного
отдела позвоночника), возрастное изменение слуха, применявшееся консервативное и хирургическое лечение по поводу
тугоухости и его результаты, возможность связи снижения
слуха с перенесенными острыми и хроническими воспалительными заболеваниями уха, травмами головы и уха, продолжительности заболевания [1, 5, 7, 8, 10].
При осмотре ЛОР-органов особое внимание необходимо уделять сопутствующей патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, при возможности, проводить
отомикроскопию.
Исследование восприятия шепотной и разговорной
речью (акуметрия) поводится по классической схеме:
Для выполнения исследования не требуется специального оборудования. Желательно наличие помещения достаточных размеров, где обеспечена тишина и нет большого количества посторонних предметов во избежание излишнего
поглощения или отражения звуков. Пациент располагается
исследуемым ухом к врачу на расстоянии 6 м. Противоположное ухо плотно закрывают (либо сам пациент, либо ассистент), прижимая козелок к наружному слуховому проходу.
Можно использовать «заглушение», потирая II и III пальцы
между собой и создавая тем самым шуршащий звук. Пациенту объясняют, что он должен громко повторять услышанные
слова.
Для исключения чтения с губ больной поворачивается
в сторону и не смотрит на врача. Врач шёпотом, используя
оставшийся после выдоха воздух, произносит слова с низкими басовыми звуками, например: номер, нора, море, мороз,
много, трава, окно и др. Затем слова с высокими звуками:
чашка, чаща, роща, уши и другие. Поскольку эти слова не
Рис. 49. Регистрация «on-off» рефлекса при отосклерозе.
Эксудативный средний отит. В зависимости от стадии процесса меняется и конфигурация тимпанограммы.
Стойкое нарушение функции слуховой трубы (тип С тимпанограммы) ведет к образованию эксудата и переходу типа С
тимпанограммы в тип В с соответствующим уменьшением
значений статической податливости. Как правило, акустические рефлексы стременной мышцы перестают регистрироваться уже на ранних стадиях процесса. Однако, при наличии
типа С тимпанограммы рефлексы можно зарегистрировать,
если удается уровнять давление в наружном слуховом проходе с давлением в барабанной полсти.
При кондуктивной тугоухости не регистрируются контралатеральные рефлексы со стороны здорового уха и расположении зонда импедансометра в ухе с кондуктивным пора-
25
118
полностью отражают естественную разговорную речь, в исследование включают сложные слова, например: паровоз,
равноправный, телеграфист, аэропорт и другие. Для облегчения подбора слов по частотным характеристикам существуют
специальные таблицы слов, например Воячека. Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на 1 м (примерно на один шаг) и вновь повторяет исследование. Расстояние сокращают до тех пор, пока обследуемый четко не повторит все произнесённые врачом слова. Количественный результат данного обследования выражают в
метрах, указывающих расстояние, с которого пациент слышит
слова, произнесённые шёпотом [1, 4, 6, 7, 8, 11]. При восприятии шепотной речи на расстоянии менее 1 м осуществляется
исследование слуха разговорной речью. Исследование разговорной речью производят по тем же правилам. Если разговорная речь менее 1 м, то для исключения односторонней
глухоты и переслушивания лучше слышащим ухом, последнее заглушается трещоткой Барани и определяется восприятие крика хуже слышащим ухом. Интенсивность шепотной
речи составляет 20-30 дБ, разговорной речи – 40-60 дБ, крика
– 80-90 дБ. Невосприимчивость крика считается социальной
глухотой [4, 6, 7, 8, 10].
В норме слова, произносимые шёпотом, пациент слышит с расстояния 6 м, а слова, произносимые разговорной речью, - с расстояния 20 м. Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) хуже слышат
низкие звуки, а при нарушении звуковосприятия (нейросенсорная тугоухость (НСТ)) плохо воспринимают высокие звуки [1, 4, 6, 7, 8, 11].
руют дополнительные продукты искажения на частотах 2F2F1 и 3F1-2F2. Учитывая, что для регистрации низкоинтеисивной OAЭ на частоте продуктов искажения в присутствии высокоинтенсивных стимулов необходим широкий динамический диапазон.
У лиц с нормальным слухом пороги возникновения задержанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продуктов искажения очень близки к субъективным порогам слышимости.
Отличительной особенностью данного класса ОАЭ считают
то, что при наличии нейросенсорной или кондуктивной тугоухости, сопровождающейся повышением порогов слышимости до 30 дБ и более, эмиссия перестает регистрироваться [1,
6, 11].
2.2. Исследование камертонами
Наряду с наличием костно-воздушного интервала и
отмеченных выше показателей тональной надпороговой и речевой аудиометрии различные формы кондуктивной тугоухости характеризуются различными типами тимпанограмм и
отсутствием акустического рефлекса стременной мышцы:
- отсутствует ипсилатеральный рефлекс;
- отсутствует рефлекс стременной мышцы при контралатеральной стимуляции и расположении зонда импедансометра в
Исследование камертонами используется с целью
определение степени восприятия низких, средних и высоких
частот каждым ухом по воздушному и костному проведению
для установления поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата [1, 4, 6, 7, 8, 11]. Исследование
слуха камертонами может производиться как с учетом дли-
3.2.4. ОАЭ при частоте стимуляции.
При постоянной стимуляции низкоинтенсивным тоном
улиткой генерируется дополнительная энергия на частоте, соответствующей частоте стимула. Данный вид ОАЭ получил
название ОАЭ на частоте стимуляции (синоним - «синхронно
- вызванная ОАЭ»). Учитывая то, что ОАЭ на частоте продукта искажения также вызывается синхронно, литературе
закрепился термин «ОАЭ на частоте стимуляции». Однако
данный класс ОАЭ не нашёл применения в клинической
практике.
Глава IV. Аудиологическая семиотика различных форм
тугоухости.
4.1. Патология среднего уха
117
26
Полученная информация отражает функциональное
состояние волоскового аппарата от основания до верхушки
улитки, однако не является аудиограммой в привычном
смысле этого слова. Обычно в качестве референтной принимают частоту F2, хотя в некоторых приборах используют и
геометрическую среднюю (то есть (F1/F2)O,5). Считают, что
на низких интенсивностях (Ll=55 дБ уровня звукового давления; L2=65 дБ уровня звукового давления) наиболее точное
место генерации 2F2-F1 отражает F2, тогда как на высоких
интенсивностях (L1=L2=75 дБ уровня звукового давлении) геометрическая средняя.
Дополнительная информация может быть получена
при построении функции вход/выход (рис. 48), которая отражает уровень ОАЭ как функцию интенсивности тонов и способствует определению порога обнаружения (обычно на 3-5
дБ над уровнем шума).
тельности их звучания в секундах - количественно, так и качественно на основе сравнения восприятия их по воздуху и
кости, а также у больного и врача [4, 6, 7, 8, 10].
Для исследования воздушной проводимости используют камертоны С128 с гирьками и С2048 без гирек. Низкочастотный камертон С128 возбуждают ударом браншей о тенар
ладони. Камертон С512 и выше приводят в колебание отрывистым сдавливанием двумя пальцами или щелчком. Звучащий
камертон, удерживая за ножку двумя пальцами, подносят
к наружному слуховому проходу обследуемого на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси наружного слухового
прохода. С момента удара камертона измеряют время, в течение которого пациент слышит звук. После того как пациент
перестаёт слышать звучание камертона, последний отдаляют
от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Как
правило, после этого обследуемый еще несколько секунд
слышит звук. Окончательное время отмечают по последнему
ответу. Костную проводимость исследуют только камертоном
С128, так как камертоны высокочастотные переслушиваются
ухом через воздух. Звучащий, камертон С128 ставят ножкой на
площадку сосцевидного отростка, продолжительность звучания засекают секундомером [1, 2, 4, 6, 7, 8, 11].
Результаты камертонального исследования вместе с
результатами исследования слуха речью записываются в слуховой паспорт. В нем отмечается и норма звучания камертонов, с которой сравниваются показатели у больных. По данным слухового паспорта осуществляется первичная дифференциальная диагностика различных форм тугоухости: нарушения звукопроведения, звуковосприятия или смешанного
типа.
При нарушении механизма звукопроведения ухудшается восприятие по воздуху преимущественно басового камертона. При исследовании костной проводимости он слышен дольше, чем в норме, и звук его латерализуется в больное
ухо.
Нарушение механизма звуковосприятия сопровождается выраженным ухудшением восприятия по воздуху дис-
Рис. 48. Функция вход/выход ОАЭ на частоте продуктов искажения.
Чётко продемонстрировано, что ОАЭ на частоте продукта искажения результат происходящих в улитке процессов, прежде всего связанных с нелинейностью в движениях
волосковых клеток. Кроме ОАЭ на частоте 2F1-F2 регистри-
27
116
кантового камертона. Пропорционально уменьшается длительность звучания басового камертона по воздуху и тканям
черепа (их соотношение, как и в норме, приблизительно равно
2:1). Отмечается латерализация звука в лучше слышащее ухо.
Ухудшение слуха по смешанному типу характеризуется отсутствием преобладания нарушения восприятия басового
или дискантового камертонов по воздуху и изменением нормального соотношения длительности восприятия басового
камертона по воздуху и кости (в норме 2:1), а также нечеткой
латерализацией звука.
Для точной количественной оценки длительности восприятия камертонов требуется достаточно много времени, поэтому отоларингологами в амбулаторной практике используются качественные камертональные тесты. В совокупности
они имеют значение как метод дифференциальной экспресс
диагностики нарушения механизма звукопроведения и звуковосприятия. При выполнении этих тестов (опытов) используется один басовый камертон С128 или С512 [4, 6, 7, 8, 10].
Опыт Ринне (R) заключается в сравнении длительности воздушной и костной проводимости (Rinne A., 1855). Звучащий камертон ставят на площадку сосцевидного отростка;
после прекращения его звучания (по словам пациента), не
возбуждая камертон, подносят его к наружному слуховому
проходу. Если обследуемый продолжает слышать колебания
камертона по воздуху, расценивают данный тест как положительный (R+). Это означает, что воздушное проведение преобладает над костным. Если обследуемый по прекращении
звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его у
наружного слухового прохода, результат считается отрицательным (R-).
При положительном опыте Ринне воздушная проводимость звука в 1,5 - 2 раза преобладает над костной, при отрицательном - наоборот. Положительный опыт Ринне наблюдается в норме, отрицательный - при заболеваниях звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). При
заболеваниях звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость), как и в норме, воздушная проводимость преобладает над костной; при этом длительность, выраженная в
F2/F1 составляет, как правило, 1:2 (то есть оба тона располагаются в пределах 1/3 октавы).
При регистрации ОАЭ на частоте продуктов искажения используют зонд, в котором расположены микрофон и
два телефона. На график наносят зависимость интенсивности
ОАЭ от частоты стимуляции (F2). Одновременна на график
наносят значения шума на каждой частоте (рис. 47).
а
б
Рис. 47. а - графическое отображение продуктов искажения ОАЭ, зарегистрированных на различных частотах (f2), заштрихованная область –
значение шума, б - Коротколатентные СВП, зарегистрированные у больных с невриномой слухового нерва при стимуляции больного и здорового
уха.
115
28
связанные с нелинейными процессами, будут coxpанены. Это
позволяет подавить линейные артефакты, источниками которых могут быть наружный слуховой проход и среднее ухо.
Следует иметь в виду, что наряду с подавлением артефактов теряются и информативные компоненты задержанной
вызванной ОАЭ линейного происхождении [1, 6, 11].
Задержанная вызванная ОАЭ может быть успешно зарегистрирована у детей на 3-4 день после рождения. Учитывая уже упоминавшуюся высокую чувствительность задержанной вызванной ОАЭ даже к незначительному нарушению
функционального состояния органа слуха, можно прийти к
выводу о прекрасной возможности использования ее регистрации в качестве метода проведения массовых обследований слуха у детей первых лет жизни. Следует иметь в виду,
что у новорожденных амплитуда задержанной вызванной
ОАЭ более, чем на 10 дБ превышает амплитуду, определяемую у взрослых.
Задержанная вызванная ОАЭ, зарегистрированная в
норме, отражает спектральные свойства используемого стимула. При наличии спонтанной ОАЭ регистрируется большая
амплитуда задержанной эмиссии.
Следует отметить, что у лиц с нормальным слухом
(пороги слышимости менее 25 дБ нПС) амплитуда задержанной вызванной ОАЭ снижается с возрастом. Кроме того,
начиная с подросткового возраста, амплитуда эмиссии меньше у мужчин и при отведении от левого уха [1, 11].
секундах, как воздушной, так и костной проводимости
меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным.
Опыт Швабаха (Sch) (Schwabach D., 1885). Измеряют
длительность восприятия звука через кость. Звучащий камертон приставляют к темени или сосцевидному отростку обследуемого и держат до тех пор, пока он не перестанет слышать. Затем исследующий (с нормальным слухом) ставит камертон себе на темя или сосцевидный отросток, если он продолжает слышать камертон, то у обследуемого опыт Швабаха
укорочен, если также не слышит, то опыт Швабаха у обследуемого нормален или удлинен. Укорочение опыта Швабаха
наблюдается при заболевании звуковоспринимающего аппарата. Нарушение звукопроведения приводит к обратному
эффекту – больной со сниженным слухом воспринимает камертон дольше врача (удлинение костной проводимости в
опыте Швабаха).
Опыт Вебера (W) позволяет оценить латерализацию
звука (Weber E., 1829). Звучащий камертон С128 или С512 ставят по средней линии на темя, лоб, или корень носа, или по
центру на подбородок. Важно, чтобы камертон располагался
на мягкотканой поверхности, так как в противном случае
происходит образование высокочастотных обертонов (помех).
Бранши камертона должны совершать свои колебания во
фронтальной плоскости, то есть от правого уха обследуемого к
левому. В норме обследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах (норма). При одностороннем заболевании звукопроводящего аппарата звук
латерализуется в больное ухо (например, влево: W),
при одностороннем заболевании звуковоспринимающего
аппарата звук латерализуется в здоровое ухо (например,
вправо, W). При двустороннем заболевании ушей разной степени или различного характера результаты опыта нужно расценивать в зависимости от всех факторов. При двусторонней кондуктивной тугоухости звук будет латерализоваться в
хуже слышащее ухо, при двухсторонней нейросенсорной тугоухости - в лучше слышащее ухо. Опыт очень чувствительный даже при незначительной кондуктивной тугоухости с по-
3.2.3. Отоакустическая эмиссия на частоте продуктов искажения
ОАЭ на частоте продуктов искажения - это ответ интермодуляционного искажения, генерируемого ухом после
одновременного предъявления двух тональных стимулов.
Данный ответ рассматривают как «искажённый», так как он
возникает на частоте, не присутствующей в стимуле. Условно
тон более низкой частоты обозначается как F1, его интенсивность - как L1, а тон более высокой частоты и его интенсивность - как F2 и L2 соответственно. Соотношение частот
29
вышением порога восприятии на 5 дБ будет происходить латерализация звука. Хотя этот тест широко применяют в практике, так как он диагностически достоверный и значимый,
акустическая его природа недостаточна ясна.
Опыт Желле (G) позволяет выявлять кондуктивную
тугоухость, обусловленную неподвижностью стремени, в
честности при отосклерозе. Приставляют звучащий камертон
к темени и одновременно пневматической воронкой сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент компрессии воздуха обследуемый с нормальным слухом почувствует снижение восприятия, что обусловливается
ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие ее сдавления - опыт Желле положительный (G+).
При неподвижности стремени (отосклероз) никакого
изменения восприятия в момент сгущения воздуха в
наружном слуховом проходе не произойдет - опыт Желле отрицательный (G-). При заболевании звуковоспринимающего аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе
вызовет такое же ослабление звука, как и в норме.
Опыт Федеричи (F). Осуществляется камертоном С128
или С512. Последний в звучащем состоянии ставят вначале на сосцевидный отросток, после того как обследуемый
перестанет слышать звук, переставляют этот же камертон на козелок. Нормально слышащий человек звук камертона с козелка воспринимает более продолжительно,
чем с сосцевидного отростка. В этом случае говорят о положительном опыте Федеричи (F+). При нарушении звукопроведения наблюдается обратная картина.
Опыт Бинга (Bi). Проводится для определения относительной и абсолютной проводимости звука через кость камертоном С128. При этом костная проводимость исследуется сначала
при открытом наружном слуховом проходе, а затем при закрытом
путем прижатия козелка к ушной раковине. При нормальном
слуховом анализаторе и, следовательно, при хорошей подвижности цепи слуховых косточек выключение воздушного звукопроведения (закрытый слуховой проход) удлиняет звукопроведение через кость. При нарушении звукопроведения костное
звукопроведение остается одинаковым при открытом и закрытом наружном слуховом проходе. В этом случае говорят
114
Рис. 45. Задержанная вызванная ОАЭ, зарегистрированная при
стимуляции щелчками.
Допустимо и более частое повторение стимулов. Отводимый микрофоном ответный сигнал усиливают при полосе
пропускания от 500 до 5000 Гц и направляют в компьютер
через аналого-цифровой преобразователь. Обычно для получения чётко идентифицируемого ответа необходимо усреднить 250-500 постстимульных отрезков длительностью по 2030 мс каждый. Щелчки предъявляют в так называемом нелинейном режиме (рис. 46). При этом стимулы объединены в
группы, состоящие из 4 щелчков каждая. Первые три щелчка
в каждой группе имеют одинаковую полярность и равную интенсивность, тогда как четвёртый обладает противоположной
полярностью и превышает предыдущие стимулы по интенсивности в 3 раза.
Рис. 46. Нелинейный тип стимуляции.
Таким образом, при сложении стимулов в каждой
группе в результате получится ноль. В то же время различия,
113
30
ная вызванная ОАЭ представляет собой акустический сигнал,
излучаемый главным образом не во время, а после окончания
стимула. Следовательно, для объяснения её генерации необходимо предположить также наличие процессов, запускаемых
стимулом и длящихся в течение некоторого, достаточно продолжительного времени после его окончания.
Кроме того, остаётся дискутабельным вопрос о наличии связи между спектральными характеристиками стимула и
частотной локализацией участков улитковой перегородки, генерирующих задержанную вызванную ОАЭ. С одной стороны, её частотные спектры имеют достаточно сложную структуру, не связанную с особенностями спектра стимула. Более
того, у подавляющего числа испытуемых спектральные компоненты задержанной вызванной ОАЭ расположены только в
определённом диапазоне частот (0,5-4 кГц). Это позволяет
предположить, что задержанная вызванная ОАЭ генерируется участками улитковой перегородки с определёнными фиксированными частотами. С другой стороны, тональные посылки способны вызвать задержанную вызванную ОАЭ,
имеющую спектральный максимум на частоте, соответствующей таковой стимула, что указывает на возможность генерации её участками улитковой перегородки, соответствующими частоте стимула.
Задержанная вызванная ОАЭ представляет собой 2-3
(реже больше) группы колебаний различной частоты, возникающих через 6 - 8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение 20-30 мс, их амплитуда очень мала (рис. 45)
[1, 6, 11].
Методика регистрации. Для регистрации задержанной вызванной ОАЭ используют вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниатюрные телефон и микрофон.
Стимулами служат широкополосные акустические
щелчки длительностью 80-100 мкс, предъявляемые с частотой
повторений 20-50 с и интенсивностью 80 дБ пикового эквивалента уровня звукового давления, что соответствует 45 дБ порога слуховой чувствительности.
об отрицательном опыте Бинга.
В таблице 1 приведены результаты проб с камертоном.
Таблица 1
Результаты камертональных проб.
Опыт
Характер тугоухости
Нарушение
Нарушение
звукопроведения звуковосприятия
Положительный
Отрицательный
Положительный
Латерализация
В больное
В здоровое
отсутствует
(хуже слышащее)
(лучше слышаухо
щее) ухо
снижение восизменения восснижение восприприятия звука в приятия звука нет
ятия звука в момомент коммент компрессии
прессии
звучание камерзвучание камерзвучание камертона с козелка
тона с сосцевидтона с козелка
воспринимается
ного отростка
воспринимается
дольше
воспринимается
дольше
дольше
__
Восприятие
Восприятие укоудлинено
рочено
выключение
костное звуковыключение возвоздушного зву- проведение остадушного звукокопроведения
ется одинаковым
проведения приприводит к увепри открытом и
водит к увеличеличению длизакрытом наружнию длительнотельности звуном слуховом
сти звукопровекопроведения
проходе
дения через кость
через кость
Норма
Опыт Ринне
Опыт Вебера
Опыт Ринне
Опыт Желле
Опыт
Федеричи
Опыт
Швабаха
Опыт Бинга
2.3. Исследование слуха при помощи камертона и
безусловных рефлексов
Безусловные рефлекторные тесты легко выполняемы и
не требуют наличия дополнительной аппаратуры. Они, как
правило, используются в тех случаях, когда получение словесного отчета невозможно (бессознательное состояние, дети
в определенном возрасте, психогенная глухота, симуляция
глухоты).
Кохлеарно-пальпебральный рефлекс Бехтерева.
Вызывается следующим образом: звук подаваемый около уха
31
112
испытуемого камертоном вызывает подергивание верхнего
века. Рефлекс этот замыкается в области продолговатого мозга на уровне расположения ядра лицевого нерва, связанного с
улитковым нервом. Так как этот рефлекс является не постоянным, то отсутствие его еще не говорит, о том, что у испытуемого нет слуха. Нужно иметь в виду, что рефлекс этот
быстро истощается, так как после двукратного - трехкратного
его вызывания совершенно исчезает.
Улитко-зрачковый рефлекс (кохлеарно-пупиллярный рефлекс Шурыгина). Он вызывается установлением
сильно звучащего камертона (С64, С256, С512) перед ухом, камертон подносят сзади и наблюдают за изменение зрачка.
Вначале отмечается сужение, затем быстро наступает расширение зрачка, а иногда и наоборот. Исследование стоит производить при рассеянном дневном свете, заставляя испытуемого не двигаться и смотреть в определенную точку. Только
положительный результат является доказательством проводимости звуковых импульсов. Дуга этого рефлекса замыкается на уровне среднего мозга, где волокна боковой петли частично оканчиваются в ядре глазодвигательного нерва.
Безусловные рефлексы у грудных и недоношенных
детей. Недоношенный ребенок, как и зрелый, отвечает на
звуковое раздражение реакцией испуга и изменением. Помимо этого рефлекса, в ответ на звуковое раздражение у новорожденных наблюдаются: мигание, поднимание глаз, накладывание рук на лицо, сжимание кулаков, раскрывание глаз,
беспокойные движения конечностей, прекращение крика, повертывание глаз к источнику звука, растопыривание пальцев,
напряжение лицевых мышц, выражение удовольствия. Между полной глухотой ребенка в первые дни после рождения и
появление полного слуха имеются переходные состояния,
представляющие собой постепенное развитие слуха.
Методика регистрации. В настоящее время используют два типа регистрации спонтанной ОАЭ.
- Высокочувствительный миниатюрный микрофон располагают в наружном слуховом проходе, сигналы усиливают и с
целью подавления биологичекого шума фильтруют в окне
300-500 Гц. Далее их подают в спектральный анализатор или
в компьютер с программным обеспечением для проведении
быстрого преобразования Фурье; большое количество образцов накапливают и усредняют с целью подавления шума (при
наличии высокоамплитудной спонтанной ОАЭ нет необходимости в проведении усреднении).
- Второй метод обеспечивает регистрацию так называемой
синхронизированной спонтанной ОАЭ, которая при этом является осцилляцией, связанной по времени со стимулом.
Усреднение спектра регистрируемой в наружном слуховом
проходе энергии обеспечивает регистрацию узкополосных
спектральных пикон, аналогичных регистрируемым при использовании первого метода.
Считают, что спонтанную ОАЭ можно зарегистрировать более чем у 70% лиц с нормальным слухом. С клинических позиций определённый интерес представляет соответствие частоты спонтанной ОАЭ минимальному порогу поведенческой аудиограммы, определяемой при изучении микроструктуры (шаг в 50 Гц). Кроме того, следует отметить и взаимодействие спонтанной ОАЭ с задержанной вызванной и
ОАЭ на частоте продуктов искажений. Его результат - увеличение спектральных пиков, соответствующих частоте спонтанной ОАЭ. Достаточно интересным и необъяснимым фактом является то, что спонтанную ОАЭ у женщин регистрируют в два раза чаще, чем у мужчин. При этом эмиссия обычно
регистрируется в обоих ушах и носит множественный характер. Кроме того, её чаще регистрируют в правом ухе. Половые различия в распространённости спонтанной ОАЭ пытаются связать с Х-хромосомой [1, 6, 11].
2.4. Исследование слуха при помощи условных рефлексов
2.4.1. Определение слуха при помощи условно-сосудистой
реакции
Не меньший интерес представляет условная сосуди-
3.2.2. Задержанная вызванная отоакустическая эмиссия
В отличие от других типов вызванной ОАЭ задержан-
111
32
ствует мнение, что спонтанная эмиссия происходит от небольших структурных нерегулярностей в улитке (Kemp,1986;
Manley, 1993), таких, как, например, дополнительный четвёртый ряд волосковых клеток (Lonsbury-Martin, 1988) .
Спонтанная эмиссия характеризуется высокой стабильностью (по частоте и амплитуде) и подвержена воздействию гипоксии, ототоксических препаратов, шума, снижения
слуха (не регистрируется при повышении нормальных порогов слышимости свыше 25-30 дБ).
В большинстве случаев у взрослых спонтанную ОАЭ
регистрируют в частотном диапазоне от 1000 до 2000 Гц, что,
вероятно, отражает резонансные характеристики среднего
уха. У детей и новорождённых её регистрируют в более высоком частотном диапазоне (3000-4000 Гц). В работах многих
исследователей продемонстрировано отсутствие корреляции
между наличием спонтанной ОАЭ и субъективным ушным
шумом. В то же время при наличии объективного тонального
ушного шума спонтанная ОАЭ соответствует ему по частоте.
Её отличительной особенностью считают то, что при наличии
нейросенсорной или кондуктивной тугоухости, сопровождающейся повышением порогов слышимости до 30 дБ и более,
эмиссия перестаёт регистрироваться.
стая реакция на слуховое раздражение, выполняемая без особой сложной аппаратуры при помощи плетизмографии.
Сущность реакции заключается в том, что в ответ на
любой раздражитель, в том числе звуковой, происходит
сужение периферических сосудов. Этой методикой весьма
просто пользоваться для разоблачения симулирующих глухоту.
Если сочетать слуховое раздражение с другими безусловными рефлексами раздражителями, например с холодовым или болевым, то можно выработать соответствующий
условный рефлекс на звук. Исследование производится следующим образом. В плетизмограф помещают кисть и переднюю треть предплечья левой руки. Пульсовые колебания записывают на закопченной бумаге медленно вращающегося
кимографа. В качестве раздражителя применяют звуки от генератора различной частоты и интенсивности, подаваемые с
помощью электродинамического репродуктора. Звуки подают
в течение 10 секунд с интервалом в 2 минуты.
Показателем наличия слуха служит, во – первых,
сужением сосудов верхних конечностей и, во – вторых, получение сосудистых условных рефлексов на звук, подкрепленных холодовым раздражением верхних конечностей. Выработка условных рефлексов достигается сочетанием звуков той
или иной частоты и силы с холодовым раздражением предплечья правой руки при помощи вогнутой жестяной коробки,
через которую протекает холодная вода (40 С). После 8 – 10
сочетаний наблюдается хорошо выраженная условная реакция на звук в виде понижения плетизмографической кривой.
Метод исследования слуховой функции, основанный
на сосудистой ориентировочной реакции, дает возможность
составить объективную аудиограмму. Кроме того, этот метод
позволяет исследовать каждое ухо в отдельности, что особенно важно при экспертизе односторонней глухоты [12].
2.4.2. Определение слуха при помощи условнодвигательной реакции
Рис. 44. Спонтанная ОАЭ.
Несомненно, имеет клиническое значение и такой
33
110
условно-двигательный рефлекс. Слуховым раздражителем
является стук молоточка фарадической катушки. Пальцы левой руки испытуемого соединяются с одним из полюсов катушки. Испытуемому дают инструкцию - быстро отнять палец от ключа в момент ощущения тока в левой руке. При помощи двойного кнопочного управления исследователь имеет
возможность либо путем нажатия на обе кнопки замкнуть
цепь, направляя ток в руку испытуемого при одновременном
звучание молоточка, либо выключить электрический ток, стук
же молоточка продолжает раздаваться. После ряда сочетаний
действий тока и звука удается легко выработать условнодвигательный рефлекс на звуковой раздражитель. Наличие
двигательной реакции на звук свидетельствует о том, что звуковые раздражения передаются с периферического конца анализатора в корковую его зону. При помощи образования этого
рефлекса представляется возможность установить истерическую глухоту: у подавляющего большинства больных с истерической глухотой и лиц, симулирующих глухоту, легко удается выработать условную двигательную реакцию на звуковой раздражитель, в среднем на 10-12 сочетаний.
Для обнаружения потери слуха у грудных детей используют условный сосательный рефлекс. Перед началом
каждого кормления дают звонок или в течение 30 секунд
держат около уха ребенка звучащий будильник. В результате
многократного сочетания сосательного акта со звуковым раздражением через 3-4 недели у ребенка возникает сосательный рефлекс уже при одном только звуковом раздражении.
При отсутствие слуха у ребенка сосательный рефлекс не образуется. При исследование слуха у детей в возрасте 3-5 лет
можно пользоваться таким методом как игровая аудиометрия.
функционирования слухового рецептора. Впервые данный
феномен был описан английским ученым Кемпом в 1978 году
[1, 11]. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в
наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного низкошумящего микрофона. Колебания эти - результат активных механических процессов, протекающих в
органе Корти, а именно, в наружных волосковых клетках. Активные движения последних, усиливающиеся за счёт положительной обратной связи, передаются базилярной мембране,
индуцируя обратно направленные бегущие волны. Они достигают основания стремени и приводят в соответствующий колебательный процесс цепь слуховых косточек, барабанную
перепонку и столб воздуха в наружном слуховом проходе.
Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Спонтанная ОАЭ может быть зарегистрирована в наружном слуховом
проходе человека в отсутствие звуковой стимуляции.
Вызванную ОАЭ регистрируют в ответ на звуковую
стимуляцию и, в свою очередь, подразделяют на несколько
подтипов:
- задержанную вызванную;
- ОАЭ на частоте продукта искажения (Distortion Product
Otoacoustic Emission);
- ОАЭ на частоте стимуляции (SlimnUis-Frequency Otoacoustic
Emission).
В действительности при регистрации вызванной ОАЭ
измеряют не движения барабанной перепонки, а звуковое
давление. Именно для этих целей обтурируют наружный слуховой проход, что способствует преобразованию смещений
барабанной перепонки и вызванных ими вибраций воздуха в
звуковое давление. Таким образом, исключают эффекты
внешнего шума.
2.5. Аудиометрический метод исследовая
2.5.1. Тональная пороговая аудиометрия
3.2.1. Спонтанная отоакустическая эмиссия
Для проведения тестов необходимы определённые
условия. В идеале проведение аудиометрии требует специального звукоизолированного помещения. Если исследование
проводят в условиях, не соответствующих требованиям,
Наличие спонтанной ОАЭ свидетельствует о том, что
слуховая чувствительность не изменена на частотах, близких
к тем, на которых регистрируют эмиссию (рис. 44). Суще-
109
34
ных потенциалов амплитудой. В зависимости от интенсивности и характера звуковой стимуляции межпиковые амплитуды составляют от 2 до 10 мкВ. Латентный период пиков
длиннолатентных СВП весьма вариабелен и зависит от возраста обследуемого и интенсивности стимуляции. Так, разброс значений латентного периода пика Р1 может составлять
50-250 мс, N1 - 80-350 мс, Р2 - 160-450 мс, Иногда это значительно затрудняет идентификацию длиннолатентного СВП [1,
6, 11].
У новорожденных и детей первого года жизни зарегистрировать длиннолатентный СВП обычно не удаётся. Созревание потенциалов этого класса продолжается очень долго.
Лишь к 12-13 годам их конфигурация и латентный период
становятся такими же, как у взрослых. Пороги возникновения
и амплитудные характеристики длиннолатентного СВП в
очень большой степени зависят от уровня бодрствования обследуемого. Значительное влияние на них оказывает также
фактор внимания, то есть степень «прислушивания» пациента
к предъявляемым звуковым сигналам Седативные препараты
могут значительно снизить амплитуду коркового ответа, а
наркоз, даже поверхностный, чаще всего приводит к полному
их исчезновению. Все сказанное выше не может не накладывать значительные ограничении на использование длинно латентного СВП и целях объективной аудиометрии у детей. Поэтому даже наибольшая среди всех классов СВП частотная
специфичность не может компенсировать низкую достоверность значений порогов слышимости получаемых при регистрации длиннолатентного СВП.
Вопрос о выборе класса СВП для объективной аудиометрии необходимо решать индивидуально. При этом важно
учитывать не только возрасти состояние обследуемого, но и
объём требуемой для решения данной клинической задачи
информации.
необходимо помнить, что окружающий шум может оказывать
влияние на результаты аудиометрии, что выражается в повышении определяемых порогов слышимости. Существует два
пути решения этой проблемы - использование звукозаглушенных камер и внутриушных телефонов. Последние были
разработаны для повышения точности аудиометрических исследований. При использовании внутриушных телефонов
уровень окружающего шума можно снизить на 30-40 дБ, при
этом уровень комфорта пациента повышается, а необходимость в использовании маскирующего шума за счёт увеличения межушного ослабления снижается до 70 100 дН. и степень повторяемости результатов тестирования выше [1, 4, 6,
7, 11].
Тональную пороговую аудиометрию осуществляют
при помощи аудиометров, которые отличаются друг от друга,
как по функциональным возможностям, так и по возможностям управления. В них предусмотрен набор частот от 125 до
8000 Гц (в некоторых аудиометрах дополнительно введены
частоты 10 000, 12 000, 16 000, 18 000 и 20 000 Гц с возможностью переключения частот шагом в 67,5 Гц). Стимулом является чистый тон или узкополосный шум. Переключение интенсивности подаваемых стимулов производят шагом в 5 дБ
от О дБ нПС (нормальные пороги слуха) до 110 дБ по отношению к нормальным порогам слышимости (в некоторых
аудиометрах до 120 дБ). Имеются аудиометры с возможностью переключения интенсивностей шагом в 1 и 2 дБ. Однако
во все аудиометры введено ограничение интенсивности на
выходе на трёх частотах: 125, 250 и 8000 Гц. Аудиометры
оснащены изголовьем с двумя воздушными телефонами,
костным вибратором для исследования костного звукопроведения, кнопкой пациента и микрофоном с низкочастотным
входом для подключения магнитофона (или проигрывателя
компакт-дисков) для проведения речевой аудиометрии.
Оценка воздушного звукопроведения. Исследование
начинают с лучше слышащего уха. Если испытуемый не может определить, какое ухо слышит лучше, обычно исследование начинают справа (у левшей слева). Исследование начинают с интенсивности стимуляции, легко идентифицируемой
3.2. Регистрация отоакустической эмиссии
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой
акустический ответ, являющийся отражением нормального
35
108
испытуемым. Постепенно уровень её снижают шагом в 10 дБ
до исчезновения восприятия, затем повышают шагом в 5 дБ
до возникновения слухового ощущения. Значения порога
наносят на аудиограмму.
Оценка костного звукопроведения. Методика определения порогов по костному звукопроведению позволяет
оценить чувствительность улитки, выявить наличие кондуктивного компонента (костно-воздушного интервала) на каждой из исследуемых частот. Вместо воздушных телефонов
используют костный вибратор, устанавливаемый на сосцевидном отростке. Исследование следует начинать с частоты
1000 Гц, далее повышать до 2000 и 4000 Гц, а затем снижать
до 500 и 250 Гц. В большинстве аудиометров не предусмотрена возможность определения костных порогов на частотах
125, 6000 и 8000 Гц.
Определение порогов на костнопроведенные звуки
(КЗ) должно начинаться с надпороговых интенсивностей с
последующим снижением интенсивности до достижения порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению (ВЗ) [1, 4, 6, 7,
11].
Маскировка - исследование чистыми тонами с успехом используется при определении порогов слышимости у
лиц с нормальным слухом и с двусторонней тугоухостью.
Однако его нельзя использовать у больных с односторонней
тугоухостью или глухотой, несимметричной двусторонней
тугоухостью (когда различие в порогах между обоими ушами
значительно). При исследовании больного (или хуже слышащего) уха интенсивность предъявляемого тона настолько велика, что её достаточно для распространения через череп к
противоположному (здоровому или лучше слышащему) уху,
которое воспринимает предъявляемый тон раньше, чем он
воспринимается больным ухом. Таким образом, определяются
ложные пороги, не отражающие истинного состояния слуха.
Межушное ослабление свидетельствует об утере акустической энергии при прохождении звука через ткани черепа к
противоположному уху. Межушное ослабление при воздушном звукопроведении составляет 40-60 дБ нормальных поро-
чае чаще 1 раза в секунду.
Полоса пропускания усилителя (фильтры). Отводимую активность усиливают при полосе пропускания усилителя от 0,1 до 10 Гц.
Окно анализа. Длительность усредненных отрезков
ЭЭГ составляет обычно около 500 мс от начала стимула.
Количество усреднений. Для получения достоверно
идентифицируемого ответа достаточно произвести 50-100
накоплений постстимульных реализаций.
Структура длиннолатентного СВП. Как и среднелатентный СВП состоит из комплекса положительных и отрицательных колебаний, обозначаемых соответственно латинскими буквами Р и N с цифровыми индексами, указывающими порядок их возникновения. Для объективной аудиометрии
наибольший интерес представляют волны Р1, N1 и Р2 (рис.
43).
Рис. 43. Регистрация длиннолатентных СВП.
Источник этих колебаний слуховая кора. В идеальных
условиях эксперимента пороги визуальной детекции длиннолатентных СВП близки к психоакустическим порогам слышимости. Однако многие факторы могут ухудшить идентификацию ответа, о чём будет сказано ниже. Длиннолатентный
СВП характеризуется наибольшей из всех слуховых вызван-
107
36
баний среднелатентного СВП позволяют использовать в качестве стимулов костнопроведенные звуковые сигналы. В результате исследователь получает возможность определить не
только пороги слышимости, но и кохлеарный резерв, что особенно важно при наличии у ребёнка смешанной или кондуктивной тугоухости.
СреднелатентныЙ СВП может быть зарегистрирован в
первые часы после рождения. У новорождённых его порог
может быть достаточно высок по сравнению с взрослыми
(около 30-40 дБ нормальных порогов слышимости). Однако
уже к концу 1-го месяца жизни конфигурация и пороги
среднелатентного СВП приближаются к таковым у взрослых.
Так же, как и коротколатентный, среднелатентныЙ
СВП практически не зависит от уровня бодрствования. Снижение его амплитуды может наблюдаться лишь при глубоком
наркозе. Поэтому исследование слуха можно проводить как у
бодрствующих детей, так и в состоянии естественного или
медикаментозного сна [1, 6, 11].
гов слышимости (в зависимости от частоты), а при костном
его течении ниже (от 0 дБ на частоте 250 Гц до 15 дБ на частоте 4000 Гц). Однако при использовании внутриушных телефонов удаётся достигнуть увеличения межушного ослабления до 70 дБ по отношению к порогам слышимости, поэтому
при различной степени нарушения слуха в правом и левом
ухе опасность «переслушивания» вполне реальна. Типичный
пример - ложная кондуктивная тугоухость, диагностируемая
при односторонней нейросенсорной патологии. Предотвратить получение ошибочных результатов позволяет заглушение (маскировка) не исследуемого уха широко- или узкополосным шумом интенсивностью 60-70 дБ.
Типы маскирующего шума:
- Белый шум. Имеет широкополосный спектр с энергией, равной на всех частотах; его используют наиболее часто. Предъявление белого шума достаточно эффективно как при тональной, так и при речевой аудиометрии, однако быстро наступает
утомление. На низких частотах маскирующий эффект белого
шума снижается за счёт отмеченных выше причин.
- Узкополосный шум. Включает узкий диапазон частот равной интенсивности, выбираемый на аудиометре. Он эффективнее белого шума при тональной аудиометрии, однако эффективность его существенно снижается при проведении речевой аудиометрии.
- Шум с речевым спектром частот. Предпочтителен при речевой аудиометрии, может быть получен при фильтрации белого шума на низких и средних частотах.
Различают эффективную, недостаточную и сверхмаскировку:
- Эффективная маскировка. Данный вид исключает «переслушивание». При помощи эффективной маскировки определяют уровень шума, необходимый для заглушения не тестируемого или лучше слышащего уха.
- Недостаточная маскировка. Возникает, если маскирующий
шум, предъявленный в лучше слышащее ухо, имеет недостаточную громкость для того, чтобы исключить эффект «переслушивания». Больной слышит тон в не тестируемом ухе одновременно с маскирующим шумом. Увеличение интенсив-
3.1.5. Регистрация длиннолатентных СВП
Расположение отводящих электродов аналогично
таковому при регистрации коротколатентвого и среднелатентного СВП. Однако следует помнить, что максимальной
амплитуды длиннолатентный СВП достигает над полушарием, контралатеральньм по отношению к звуковой стимуляции. Расположение регистрирующих электродов в целом такое же, как и при регистрации коротколатентного СВП, однако ряд исследователей предпочитают менять местами положительный и отрицательный электроды таким образом, чтобы
на регистрируемой кривой отрицательные пики были направлены вверх.
Акустическая стимуляция. Стимулами при регистрации длиннолатентного СВП служат достаточно длительные (более 50 мс) тональные посылки, полярность которых
может быть произвольной. Длиннолатентный СВП обладает
достаточно длительным периодом восстановления, поэтому
желательно предъявлять стимулы 1 раз в 2 с и ни в коем слу-
37
106
ности последнего ведёт к исключению определения «ложных» порогов в не тестируемом ухе и определению истинных
порогов слышимости в тестируемом ухе.
- Сверхмаскировка. Проявляется в том случае, когда каждая
прибавка в интенсивности маскировки в 10 дБ вызывает повышение порога слышимости на 10 дБ или более над плато.
Она, как правило, имеет место при определении порогов при
воздушном звукопроведении.
Аудиограмма - кривая, отображающая отклонения
слуховых порогов от нормальных для разных звуковых частот, то есть графическое отражение способности испытуемого слышать чистые тоны различных частот и разборчиво воспринимать речь. Принято предъявлять тоны различных частот
в следующей последовательности: 1000, 2000, (3000), 4000,
(6000), 8000, 500, 250, 125 Гц.
На горизонтальной оси аудиограммы отмечены частоты, соответствующие частотам аудиометра. По вертикальной
оси откладывается интенсивность стимула дБ по отношению
к нормальным порогам слышимости, от -10 дБ (в верхней части аудиограммы) до 110-120 дБ нПС у основания.
Вертикальные линии на аудиограмме отражают частоты,
соответствующие частотам аудиометра. Горизонтальные линии на аудиограмме отражают интенсивность в дБ по отношению к нормальным порогам слышимости, от 0 дБ нПС (в
верхней части аудиограммы) до 110 дБ у основания аудиограммы.
В норме пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 5-10 дБ (рис. 3).
При патологии среднего уха нарушается передача звуковых
сигналов от наружного уха к внутреннему, поэтому пороги
слышимости при воздушном звукопроведении в той или иной
степени повышаются. В то же время при костном звукопроведении сигналы воспринимаются при нормальных уровнях интенсивности, так как рецепторный аппарат улитки и структуры слухового проводящего пути сохранены.
Разность между значениями порогов слышимости,
определёнными при воздушном и костном звукопроведении,
отражается на аудиограмме в виде косно-воздушного интер-
СВП по времени возникновения следует непосредственно за
коротколатентным, занимая временной диапазон примерно от
10 до 50 мг с момента начала стимула. Он состоит из комплекса положительных и отрицательных пиков, наиболее постоянными из которых являются два отрицательных (Nа и Nb)
и один положительный (Ра) (рис. 42).
Рис. 42. Среднелатентный СВП.
Предполагают, что основной источник среднелатентного СВП - первичная слуховая кора, но нельзя исключить в
их формировании части подкорковых структур, в частности
таламуса.
Пороги возникновения колебаний Na и Ра примерно
одинаковы и близко соответствуют порогам звуковосприятия.
Порог возникновения колебания Nb несколько выше. Соответственно, основными ориентирами при объективной
аудиометрии должны быть пики Na и Ра.
Межпиковые амплитуды среднелатентного СВП составляют 1-2 мкВ. Значения латентного периода пиков зависят от интенсивности и вида используемых стимулов и находятся, как правило, в пределах 20-30 мс (Na), 30-40 мс (Ра) и
40-50мс (Nb).
СреднелатентныЙ СВП обладает выраженной частотной специфичностью, что позволяет исследовать слуховые
пороги в диапазоне от 500 до 4000 Гц с достаточной степенью
достоверности. Более того, латентный период основных коле-
105
38
стимула.
Коротколатентный СВП можно зарегистрировать уже
в первые часы жизни ребёнка. Существенное его преимущество - практически полная независимость от уровня бодрствования обследуемого. По этой причине аудиометрическое исследование с использованием регистрации данного класса потенциалов проводят вскоре после кормления новорождённого, в условиях его естественного сна. У детей старшего возраста (6-36 мес.) коротколатентный СВП можно регистрировать как в бодрствующем состоянии (при условии достаточного физического покоя), так и при лёгком медикаментозном
сне [1, 6, 11].
вала (рис.4). В большинстве случаев при кондуктивной тугоухости регистрируют повышение порогов слышимости на
проведённые через воздух звуки на низких частотах. Так, при
экссудативном среднем отите пороги повышаются на низких
частотах на 20-40 дБ.
3.1.4. Регистрация среднелатентных СВП
Расположение электродов аналогичное таковому при
регистрации коротколатентного СВП, однако ряд исследователей предпочитают менять местами положительный и отрицательный электроды таким образом, чтобы не регистрируемой кривой отрицательные пики были направлены вверх.
Акустическая стимуляция. В качестве стимулов при
регистрации среднелатентных СВП используют как широкополосные акустические щелчки, так и тональные посылки
длительностью около 6 мс.
Полярность применяемого стимула не имеет существенного значения, поэтому во избежание электрических артефактов
целесообразнее использовать стимулы переменной полярности. Частота предъявления стимулов при стандартной методике регистрации среднелатентного СВП составляет 9-11с.
Полоса пропускания усилителя (фильтры). Отводимую активность усиливают при полосе пропускания усилителя от 10 до 100 Гц.
Окно анализа. Длительность усредненных отрезков
ЭЭГ составляет обычно 60-100 мс от начала стимула
Количество усреднений. Достаточно чётко идентифицируемый ответ можно зарегистрировать в результат
накопления 1000 постстимульных отрезков.
Структура среднелатентного СВП. Среднелатентный
Рис. 3. Аудиограмма при нормальном слухе.
Повышение порогов как для воздушнопроведенных,
так и для костнопроведенных звуков имеет место при смешанной тугоухости. Следует помнить, что пороги при костном звукопроведении не могут быть выше пopoгов, полученных при воздушном. Кроме того, при значительном повышении порогов по воздушному звукопроведению, а также при
некоторых видах патологии костей черепа (например при сифилитическом порозе) вполне допустимо отсутствие восприятия костнопроведеных звуков. Это объясняется различием
максимальной выходной интенсивности телефона (110 – 120
дБ) и костного вибратора (45-70 дБ в зависимости от частоты).
Рис. 4. Аудиограмма больного с кондуктивной тугоухостью.
39
104
Аудиогрлмму с повышением порогов по воздушному
звукопроведепию в пределах 45 дБ, но с отсутствием костного на тех же частотах - следует считать ошибочной (рис. 5).
Рис. 5. Ошибочная аудиограмма.
Кондуктивная тугоухость с дополнительным повышением порогов звуковосприятия в области 2 кГц (так называемый «зубец Кархарта» - западение на аудиограмме, обусловленное понижением восприятия звуков с частотами от 500 до
4000 Гц по костной проводимости) характерна для отосклероза (рис.6). Постановку диагноза облегчают данные анамнеза
(постепенное снижение слуха с одной стороны с дальнейшим
переходом в двустороннюю тугоухость, шум в ушах, улучшение разборчивости речи в шуме) и отоскопии (неизменённые
или истончённые барабанные перепонки).
Рис. 6. Аудиограмма больного отосклерозом.
Рис.41. Типичные кривые КСВП, зарегистрированные при различных
уровнях интенсивности широкополосной акустической стимуляции
(слева), кривые вход/выход волны V КСВП (справа).
К недостаткам объективной аудиометрии, по данным
регистрации коротколатентного СВП, можно отнести невысокую частотную специфичность получаемой в результате информации. Кроме того, при использовании низкочастотных
стимулов (например, 500 Гц) переменной полярности у больных с дискантовой тугоухостью могут наблюдаться значительные искажения конфигурации потенциалов и уменьшение
их амплитуды. Происходит это из-за различий временных характеристик ответов, возникающих при предъявлении стимулов с начальными фазами разрежения и сжатия. В таких случаях приходится пользоваться звуковыми стимулами с фиксированной полярностью, несмотря на то, что при высоких
интенсивностях стимуляции начальная часть вызванного потенциала оказывается искажённой электрическим артефактом
103
40
Полоса пропускания усилителя (фильтр). Рекомендуют использовать нижнюю границу полосы от 100 до 300
Пд, а верхнюю границу - от 2 до 3 кГц.
Окно анализа. Рекомендуется использовать окна анализа 10-15 мс. У новорождённых и детей первого года жизни
целесообразно увеличение окна до 20 мс.
Количество усреднений. Как правило, используется
2000-4000 усреднений.
Структура коротколатентного СВП. Коротколатентный СВП состоит из комплекса положительных пиков, обозначаемых в порядке их возникновения римскими цифрами
(волны I-VII). Считают, что источник I пика - это собственно
слуховой нерв, II - кохлеарное ядро, III - верхнеоливарный
комплекс, IV-V - латеральная петля и нижние бугры четверохолмия, VI-VII - внутреннее коленчатое тело. Однако с уверенностью можно говорить лишь о том, что волна I (и, возможно, волна II) коротколатентного СВП генерируется слуховым нервом. Остальные волны можно рассматривать как
результат суммарной активности многих генераторов, расположенных в структурах различных уровней слухового проводящего пути.
На рис. 41 представлены типичные кривые КСВП, зарегистрированные при различных уровнях интенсивности
широкополосной акустической стимуляции (акустический
щелчок), а также кривые вход/выход волны V КСВП, которая
является наиболее легко идентифицируемой и постоянной
волной. Исследования на взрослых показали, что ее регистрируют вплоть до околопороговых интенсивностей звука. Другие компоненты коротколатентного СВП, как правило, возникают при подаче звуковых стимулов, существенно превышающих пороги звуковосприятия. В этой связи основной ориентир порогов слуха при аудиометрическом исследовании по
коротколатентному СВП - волна V. Ее амплитуда даже при
оптимальных условиях звукового раздражения и регистрации
редко превышает 0,5 мкВ. Амплитуда других компонентов
потенциала, соответственно, значительно ниже [1, 6, 11].
На рис 41. представлен коротколатентный СВП, зарегистрированный у юноши с нормальным слухом.
При болезни Меньера аудиограмма имеет специфический характер – пороги звуковосприятия равномерно повышаются до 50-60 дБ на всех частотах как при воздушном, так
и при костном звукопроведении. В ряде случаев отмечают незначительный костно-воздушный интервал в области низких
частот. Он обусловлен нарушением звукопроведения во внутреннем ухе. Аудиометрические кривые расположены горизонтально (рис. 7). В начальных стадиях болезни Меньера,
когда большая часть волосковых клеток, сохранена, значительное ухудшение слуха происходит лишь в момент приступа. В межприступном периоде внутрилабиринтное давление
нормализуется, и слух улучшаем и, то есть тугоухость носит
флюктуирующий характер. В дальнейшем рецепторный аппарат внутреннего уха претерпевает необратимые изменения, и
слух прогрессивно ухудшается от приступа к приступу. Для
болезни Меньера характерно резко выраженное нарушение
функции громкости.
Рис. 7. Аудиограмма больного с гидропсом лабиринта
(болезнью Меньера).
При НСТ (поражении сенсорных элементов органа
Корти) и отсутствии сопутствующего нарушения звукопроведения пороги слышимости по воздушному и костному звукопроведению совпадают (рис. 8).
Международная классификация степеней тугоухости,
основанная на усредненных значениях порогов звуковосприятия на речевых частотах, представлена в табл. 2.
41
102
области улитки человека, соответствующей 2 кГц [1, 6, 11].
Рис. 8. Аудиограмма больного с сенсоневральной тугоухостью.
Таблица 2.
Международная классификация тугоухости
Степень тугоухости
I
II
III
IV
Глухота
Среднее значение порогов слышимости
на речевых частотах, дБ
26-40
41-55
56-70
71-90
91 и более
2.5.2.Тональная надпороговая аудиометрия
НСТ, обусловленная патологией улитки, как правило,
характеризуется наличием феномена ускорения нарастания
громкости (ФУНГ) или рекрутмента (усиленное нарастание
восприятия громкости звука в больном ухе по сравнению со
здоровым при интенсивности звука, превышающей пороговую величину). Субъективно ФУНГ проявляется в виде неприятных ощущении, вызываемых громкими звуками.
Наиболее часто встречается при воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, а также при гидропсе лабиринта.
Ретрокохлеарная патология (например, невринома слухового нерва), напротив, обычно не сопровождается феноменом ускорения нарастания громкости, поэтому особую важ-
Рис. 40. Составной ПД слухового нерва (слева) и функции вход/выход
амплитуды и ЛП ПД (справа), зарегистрированного при стимуляции
щелчками различной интенсивности.
3.1.3. Регистрация коротколатентных СВП
Расположение электродов: один из регистрирующих
электродов (положительный) устанавливают обычно на вертексе или по средней линии лба на границе роста полос, второй (отрицательный) - на ипсилатеральный по отношению к
звуковой стимуляции сосцевидный отросток или мочку уха,
заземляющий электрод - на контралатеральном по отношению к стимулу сосцевидном отростке или мочке уха.
Акустическая стимуляция. В качестве стимулов при
регистрации коротколатентного СВП чаще используют короткие акустические щелчки переменной полярности, однако
не исключено применение очень коротких тональных посылок или фильтрованных щелчков. При стандартной методике
регистрации коротколатентного СВП частота предъявления
стимулов составляет от 11 до 21 с.
101
42
и экстратимпанальные электроды располагаются вне улитки,
регистрируемые потенциалы представляют собой суммарную
активность всей улитки в ответ на акустическую стимуляцию.
Оптимальное условие для их регистрации - использование в
качестве стимулов тональных посылок длительностью 5-10
мс как минимум.
Постсинаптические потенциалы. К постсинаптическому потенциалу, регистрируемому при электрокохлеографии, относят общий потенциал действия слухового нерва. Он
представляет собой суммарную электрическую активность
всех волокон слухового нерва, возникшую в ответ на акустическую стимуляцию. Оптимальный вид акустического стимула - короткие стимулы, такие, как акустические щелчки, короткие тональные импульсы и фильтрованные щелчки, обеспечивающие высокую степень синхронности разрядов различных волокон слухового нерва. Амплитуда потенциала
действия при экстратимпанальном отведении значительно
меньше.
Пороги визуальной детекции потенциала действия
слухового нерва приближаются к порогам слышимости испытуемого, что позволяет использовать электрокохлеографию
для этих целей.
Потенциал действия (ПД) слухового нерва состоит из
двух пиков N1 и N2. Пик N I преобладает на высоких интенсивностях стимуляции, N2 - на низких. Повышение уровней
интенсивностей стимуляции сопровождается увеличением
амплитуды потенциалов и укорочением латентного периода.
Графически динамика амплитуды и латентного периода отображается в функциях входа/выхода. Кривая входа/выхода амплитуда/интенсивность состоит из двух частей: крутой (Н)
и пологой (L), между которыми в области 80 дБ уровня звукового давления располагается «колено» кривой (рис. 40).
Одним из объяснений может быть то, что на высоких
интенсивностях потенциал действия определяется в основном
высоко синхронизированной активностью волокон, преимущественно исходящих от базальной части улитки, в то время
как на низких уровнях интенсивности он формируется за счет
активности волокон, исходящих от наиболее чувствительной
ность приобретает определение этого феномена у больных с
односторонней НСТ. Следует учитывать, что при сдавлении
опухолью сосудисто-нервного пучка и, как следствие, нарушении кровообращения во внутреннем ухе, ФУНГ может
быть обнаружен и при ретрокохлеарном поражении.
Для выявления феномена ускорения нарастания громкости предложено большое количество тестов, объединённых
под одним названием «надпороговая аудиометрия». Наиболее
распространенные - определение дифференциального порога
восприятия силы звука по Люшеру, индекс малых приростов
интенсивности (ИМПИ, чаще обозначаемый как SIS1- Short
Increment Sensitivity Index), выравнивание громкости по Фаулеру (при односторонней тугоухости) и определение порога
дискомфорта.
Проба Люшера - метод аудиометрии, при котором
определяют минимальную величину изменения интенсивности звукового сигнала, воспринимаемую испытуемым как изменение его громкости, то есть дифференциального порога
восприятия силы звука. Больному предъявляют звук интенсивностью 40 дБ над порогом слышимости, модулируемый по
интенсивности в диапазоне от 0,2 до 6 дБ. Рекомендуют проводить тест, постепенно увеличивая глубину модуляции.
Определение индекса малых приростов интенсивности
проводят при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 с происходит кратковременное (длительностью 200 мс) приращение интенсивности предъявляемого
тона на 1 дБ. Больного просят отмечать ощущаемые им приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. С целью объяснения пациенту методики исследования в начале теста можно увеличить амплитуду прироста
интенсивности до 3-6 дБ, и лишь после этого довести его до 1
дБ и начать подсчёт.
Тест выравнивания громкости по Фаулеру чаще используют для дифференциальной диагностики болезни Меньера и невриномы слухового нерва. Обычно его проводят при
односторонней НСТ, однако допустимо применять его и при
двусторонней патологии, если межушная разница порогов
слышимости превышает 30-40 дБ. Вначале на оба уха подают
43
звук, интенсивность которого соответствует пороговым значениям (например, 5 дБ на правое ухо и 45 дБ - на левое). Затем интенсивность звука, подаваемого на больное ухо, увеличивают на 10 дБ, а на здоровом ухе подбирают интенсивность, которая вызывает равное по громкости ощущение. Далее интенсивность звука в больном ухе вновь увеличивают на
10 дБ и повторяют процедуру.
В дифференциальной диагностике ретролабиринтных
поражений важную роль играет также тест распада тона. Он
заключается в ступенчатом (по 5 дБ) увеличении интенсивности тона, начиная с порогового значения до тех пор, пока восприятие его не станет устойчивым.
Уровень слухового дискомфорта определяется в диапазоне частот 250-8000 Гц. Интенсивность звука постепенно
увеличивают от порогового значения до появления первых
признаков дискомфорта, то есть до оценки больным своих
субъективных ощущений как «неприятных». Ни в коем случае не следует доводить интенсивность звука до болевого
порога.
Интерпретация результатов исследования. При
определении дифференциального порога в норме и при кондуктивной тугоухости человек различает модуляцию глубиной около 1,0-1,5 дБ, тогда как при тугоухости кохлеарного
генеза с повышением порога слышимости на исследуемой частоте не менее 40 дБ порог различаемой модуляции значительно снижен и составляет приблизительно 0,4 дБ. При
оценке индекса малых приростов интенсивности в норме и
при нарушении звукопроведения человек способен различить
от 0 до 20% приращений интенсивности. При НСТ, сопровождающейся нарушением функции громкости, этот показатель значительно возрастает и может достигать 100% при повышении порогов слышимости на величину порядка 40 дБ.
Если при проведении теста выравнивания громкости
при наличии ФУНГ, увеличению интенсивности в хуже слышащем ухе на 20-30 дБ соответствует прирост в 45-50 дБ на
здоровом ухе, тест Фаулера считают положительным. В норме или при ретролабиринтном поражении равная громкость
обеспечивается равными приростами интенсивности в обоих
100
(рис. 39).
Рис. 39. Методика определения амплитуды ПД и СП с использованием
отфильтрованной кривой в качестве изолинии (0-1 Гц), а также амплитуды
СП при фильтрации в окне 0-300 Гц.
Существует описание другого способа оценки амплитуду СП при затруднении его визуализации. В этом случае
получают третью кривую путем фильтрации реально зарегистрированной кривой в полосе 0-300 Гц, а затем производят
автоматическое совмещение реальной и двух фильтрованных
кривых (рис. 39). Глубина отрицательного зубца на дополнительной фильтрованной кривой определяется от изолинии. В
литературе описан такой признак гидропса как уширенный
зубец. Преобразование более «широкого» (то есть более продолжительного) зубца в процессе фильтрации будет давать
более глубокий зубец на фильтрованной кривой и, следовательно, отражать характерные для гидропса изменения. Следует отметить, что способы оценки СП по визуальным критериям и с помощью низкочастотной фильтрации не являются
взаимозаменяемыми.
В каждом конкретном случае своеобразие потенциалов
улитки может быть обусловлено не только частотной характеристикой аудиограммы, но и давлением эндолимфы, а также выраженностью ФУНГа, что необходимо учитывать при
интерпретации результатов злектрокохлеографии [1, 11].
Пресинаптические потенциалы. К пресинаптическим
потенциалам относят микрофонный и суммационный потенциалы, генерируемые волосковыми клетками. Так как транс-
99
44
ний [1, 6, 11].
Методы качественного и количественного анализа
ЭКоГ.
На рис. 38 представлена типичная запись ПД и СП с
указанием амплитуды и ЛП потенциалов.
ушах. В таком случае тест Фаулера считают отрицательным.
При проведении теста распада тона при внутрилабиринтной патологии устойчивое (в течение 1 мин) восприятие
звука достигается уже при 5-10 дБ над порогом, тогда как у
больных с ретрокохлеарными поражениями для достижении
устойчивого восприятия необходимо ступенчато увеличивать
интенсивность тона до 35- 40 дБ над порогом слышимости. В
норме и при НСТ, сопровождающейся ФУНГ, пороги дискомфорта составляют 80-90 дБ. Однако при этом следует учитывать, что пороги слышимости у больных НСТ повышены,
что приводит к сближению порогов дискомфорта с порогами
слышимости. При кондуктинной тугоухости пороги дискомфорта повышаются до 110 дБ и выше или же вовсе не определяются.
Каждый из надпороговых аудиометрических тестов
имеет свою, наиболее оптимальную для него, область применения. В связи с простотой выполнении наибольшее распространение получил тест индекса малых приростов интенсивности. При наличии у больного затруднений с анализом звуков околопороговой интенсивности адекватной заменой может стать определение дифференциального порога. Тест Фаулера в настоящее время применяют относительно редко. Тем
не менее, он вполне может быть использован при односторонней или асимметричной тугоухости.
Возможность определения величины и конфигурации
слухового поля делает тест определения порогов слухового
дискомфорта крайне важным при слухопротезировании. Тест
распада тона, не будучи информативным в отношении наличия и степени выраженности феномена ускорения нарастания
громкости, тем не менее очень важен для дифференциальной
диагностики ретрокохлеарных поражении слуховых проводящих путей [1, 4, 6, 7, 11].
Рис. 38. Типичная запись ПД и СП.
Для количественной оценки полученных результатов
целесообразно унифицировать методику измерения параметров потенциалов улитки и слухового нерва. При определении
ЛП необходимо делать поправку на время прохождения стимула по трубе внутриушного телефона (при стандартной
длине трубки в 25 см поправка составляет 0,9 мс).
При определении амплитуды пиков в качестве изолинии рекомендуется использовать кривую, полученную при
фильтрации оцениваемой кривой в полосе 0-1 Гц, в последующим наложением исходной и фильтрованной кривых в автоматическом режиме. При этом амплитуда измеряется между изолинией и вершиной визуально определяемого пика
2.5.3. Речевая аудиометрия
В отличие от тонального аудиометрии при речевой
аудиометрии используют звуковые стимулы сложной формы
с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами.
45
98
Порог различения речи соответствует наименьшей ее
интенсивности, при которой она воспринимается как звуковой сигнал. Испытуемый способен определить, что кто-то говорит, однако воспринимаемых частот явно недостаточно для
понимания слов. Порог различения речи достигается при интенсивности 5-10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и
не имеет отношения к разборчивости.
Определяют также порог 20, 50, 80 и 100% разборчивости речи. 50% разборчивости в норме определяется при интенсивности в 25-30 дБ, 80% - при 35-40 дБ, а 100% - при 4550 дБ.
Порог дискомфорта (ПД). Верхней границей считают
порог дискомфорта, равный 130 дБ уровня звукового давления у лиц с нормальным слухом. Звуки, имеющие более высокий уровень интенсивности, вызывают дискомфорт, а затем
и боль.
Динамический диапазон (ДД) или диапазон комфортной громкости, диапазон используемого слуха между
порогом восприятия речи и порогом дискомфорта. Рассчитывают, соответственно, по их разнице. Для нормального слуха
составляет: 130 (порог дискомфорта) 20 (порог восприятия
речи) 110 дБ (динамический диапазон).
Если частота и интенсивность звука соответствуют
данному диапазону, человек слышит звук, остальное им не
воспринимается.
Порог комфорта (ПК) в норме соответствует 65 дБ
уровня звукового давления. Однако диапазон между порогом
слышимости и порогом комфорта также отличается на различных частотах. На низких необходимо использование
меньших интенсивностей над порогом для достижения комфортного восприятия (по сравнению с частотой 1000 Гц и
выше).
На рис. 9 примеры графического изображения речевых
аудиограмм при различных нарушения слуха и в норме.
Определение порога различения речи и дискриминационные речевые тесты заключаются в предъявлении пациенту наборов слов и регистрации его ответов в виде порогов или процента правильно данных ответов. При определе-
зуются тональные посылки с частотами заполнения в 1, 2, 4 и
8 к Гц, длительность которых зависит от частоты заполнения
(время наростания и спада - 2 цикла, плато - 3-4 цикла).
Ценная информация может быть получена при использовании длинных тональных посылок (до 10 мс вне зависимости от частоты заполнения). При этом ПД возникает лишь в
моменты времени, соответствующие началу и концу стимула,
а между ними регистрируется «чистый» СП (рис. 37).
Рис. 37. Комплекс ПД-СП, зарегистрированный при стимуляции длинными
тональными ссылки.
Учитывая выраженную вариабельность ответов, регистрируемых при экстратимпанальном отведении, для определения соотношения амплитуд СП/ПД рекомендуется определять абсолютные СП и ПД, а не рассчитывать их от изолинии
[1, 11].
Интервал между стимулами. Как правило, в клинической практике используют интервал 100 мс, что соответствует скорости предъявления стимулов 10/с. Укорочение
межстимульного интервала сопровождается уменьшением
амплитуды потенциала действия слухового нерва.
Полоса пропускания усилителя (фильтры). Рекомендуют использовать нижнюю границу полосы от 5 до 30
Гц, а верхнюю границу - от 3 до 10 кГц.
Окно анализа. Как правило, применяется окно анализа 10 мс. При использование в качестве стимулов длинных
тональных посылок окно анализа должно составлять около 20
мс.
Количество усреднений. При транстимпанальной
электроколеографии используют от 200 до 1000 усреднений, в
то время как при экстратимпанальной – 2000-3000 усредне-
97
46
или другие короткие стимулы, которые могут обеспечить оптимальную синхронизацию разрядов волокон слухового нерва. Для регистрации ПД, когда необходима высокая синхронность ответов нескольких тысяч волокон слухового нерва, оптимальным стимулом является широкополосный акустический щелчок. Используются щелчки с начальной фазой
сгущения или разряжения, а также щелчки переменной полярности. В связи с тем, что МП повторяют форму и фазу
стимула, сложение ответов на щелчки различной полярности
приводит к исключению МП и выделению СП.
На рис. 36 приведены ЭКоГ, зарегистрированные при
стимуляции тональными посылками при транс- и экстратимпальными отведениями.
нии порогов комфорта и дискомфорта речь предъявляют постоянно, хотя пороги дискомфорта могут быть определены на
каждой частоте при использовании и других стимулов.
Рис. 9. Речевая аудиограмма.
а – кривая разборчивости речи нормально слышащих; б – кривая разборчивости речи при поражении звукопроводящего аппарата; в – кривая разборчивости речи при поражении звуковоспринимающего аппарата; 1-появление звука; 2-начальная разборчивость; 3-порог разборчивости (50%); 4-полная разборчивость (100%); 5-разборчивость при
максимальной интенсивности звука.
Рис. 36. ЭКоГ, зарегистрированная при стимуляции тональными посылками частотой 2000 гц; А - транстимпанальное отведение; Б - экстратимпальными отведениями.
Использование тональных посылок способствует повышению частотной специфичности ответа, что важно при
заболеваниях, сопровождающихся прогрессирующим снижением слуха, таких как болезнь Меньера, при которых на
начальных стадия слух снижен не на всех частотах. Исполь-
При речевой аудиометрии используют регулируемый
живой голос и записи на пленке и компакт-дисках специальных наборов фонетически сбалансированных слов, предъявляемых через головные телефоны или в свободном звуковом
поле через динамики. При использовании записей интенсивность регулируют при помощи аудиометра. Как магнитофонные записи, так и компакт-диски имеют калибровочный тон
частотой 1000 Гц, позволяющий оператору выставить уровень
на ноль.
Методика маскировки при речевой аудиометрии используют аналогичную тональной аудиометрии по воздушному звукопроведению методику маскировки - белый шум
или маскировка речью. Узкополосную маскировку считают
неэффективной. Каждое правильно повторённое слово при
определении разборчивости речи соответствует 2% при использовании списка из 50 слов и 4% - из 25 слов. Любое из-
47
96
менение в повторении слова, например изменение единственного числа на множественное или наоборот, рассматривают
как неправильный ответ.
Бинауральное тестирование. Иногда пациенты с
симметричными аудиограммами и другими речевыми тестами имеют достоверные отличия между сторонами в дискриминационных тестах. При наличии в аудиометре двух каналов
возможно исследование бинауральной разборчивости речи.
Тесты определения разборчивости речи - важный критерий в
выборе тактики протезирования (бинауральное или одностороннее; если одностороннее, то какое). У больного с кондуктивной тугоухостью повышены пороги слышимости по воздушному звукопроведению, больше на низких частотах. При
этом пороги комфорта и дискомфорта увеличиваются на аналогичную величину. При кондуктивной тугоухости динамический диапазон не претерпевает изменений, повышение же
порогов слышимости, комфорта и дискомфорта соответствуют степени тугоухости.
Больные с НСТ обычно имеют более выраженное повышение порогов слышимости на высоких частотах. Наиболее комфортный уровень сохраняет соотношение с нижней
границей диапазона, однако кривая приобретает нисходящий
характер. Одновременно при повышении порогов резко снижается динамический диапазон. При НСТ, и отличие от кондуктивной тугоухости, никогда не достигают 100% разборчивости речи. На рис. 9 представлены речевые аудиограммы,
соответствующие норме, кондуктивному и сенсоневральному
поражениям.
ной перепонки и приемлемое электрическое сопротивление
(до 10 кОм) при минимальных неприятных ощущениях пациента. Хранение электрода в физиологическом растворе позволяет многократно его использовать. Для обеспечения надежного контакта электрода с барабанной перепонкой рекомендуется проводить исследование пациента лежа на боку кверху
исследуемым ухом. Предварительно проводится отоскопия с
туалетом наружного слухового прохода и орошением барабанной перепонки физиологическим раствором. Электрод
вводится под контролем зрения с помощью отоскопа или операционного микроскопа, что позволяет существенно улучшить соотношение сигнал/шум и снизить вариабельности ответов при экстратимпанальном отведении. Больного предупреждают о появление характерного ощущения контакта
электрода с барабанной перепонкой и просят сообщить о возникновении такого. Местное обезболивание применять не рекомендуется, так как это увеличивает риск возможного повреждения барабанной перепонки. Исследователь фиксирует
руку с электродом так, чтобы исключить его дальнейшие перемещения. Непосредственно после этого в наружный слуховой проход вводится внутриушной телефон со сменным поролоновым вкладышем, мягко и надежно фиксирующим
электрод. Применение внутриушных телефонов вместо наушников является непременным условием проведения исследования. Экстратимпанальный электрод подключается к положительному входу усилителя.
В качестве отрицательного электрода, располагающегося в области контралатерального сосцевидного отростка, и
заземляющего электрода, располагающегося в области 7 шейного позвонка, используют обычные посеребренные чашечные электроды. Электроды заполняют электропроводной пастой и после предварительной обработки кожи спиртом и образивной пастой фиксируются в соответствующей области.
Для стандартизации исследования рекомендуется создание типовых протоколов исследования щелчками и тональными посылками [1, 11].
Акустическая стимуляция. В качестве стимулов при
акустической стимуляции используют акустические щелчки
2.5.4. Аудиометрия у детей
Аудиометрия у детей включает в себя:
- поведенческая аудиометрия (от 4 мес. до З лет),
- аудиометрия с визуальным подкреплением - Visual
Reinforcement Audiometry (от 1 до 3 лет),
- игровая аудиометрия (от З до 5 лет).
При проведении поведенческой аудиометрии ребёнка
усаживают вместе с родителем в звукозаглушенной камере
95
Рис. 35. Потенциалы действия, зарегистрированные при транс- (ТТ) и
экстратимпанальном (ЭТ) отведениях.
При экстратимпанальной электрокохлеографии используют электроды различных конструкций, отличающиеся
по форме и материалам, которые фиксируются на барабанной
перепонке или коже наружного слухового прохода. К преимуществам экстратимпанального отведения относятся его не
инвазивность, безболезненность, а также возможность проведения регистрации в условиях обычного звукозаглушенного
помещения. Использование электродов современных конструкций позволяет легко располагать их на барабанной перепонке.
Для проведения электрокохлеографии необходимы
биологический усилитель, клинический усреднитель (например, выполненный на базе персонального компьютера) и генератор акустических сигналов. Оптимальный электрод для
отведения потенциалов улитки от барабанной перепонки является электрод, конец которого имеет коллоидное покрытие,
обеспечивающее надежный контакт с поверхностью барабан-
48
таким образом, чтобы громкоговорители были расположены с
обеих сторон от него. Исследователь начинает говорить с интенсивностью в 30 дБ, отмечая, локализует ли ребёнок звуки.
Обычно произносят его имя или интересные для него звуки.
Методика определения порогов соответствует таковой при
определении порогов слышимости у взрослых. Так как у ребёнка используют не телефоны, а стимуляцию через громкоговорители, определяемый ответ - от лучше слышащего уха.
При проведении аудиометрии с визуальным подкреплением ребёнка усаживают вместе с родителем в звукозаглушённой камере таким образом, чтобы громкоговорители были
с обеих сторон от испытуемого. Над или под динамиками
располагают механические игрушки, которые могут двигаться
или зажигаться, или перед исследуемым устанавливают монитор, на котором передвигаются картинки. В свободном звуковом поле подают «лающий» тон частотой 1000 Гц и интенсивностью 50 дБ нормального порога слышимости и, если ребёнок поворачивается в сторону динамика, приводят в действие игрушки. Если же он не обращает внимания на динамики, интенсивность повышают до тех пор, пока не будет получена реакция. Необходимо добиться того, чтобы ребенок объединял восприятие звука с началом движений (или зажиганием) игрушек или картинок. Исследование повторяют на частотах 250, 500, 2000, 4000 Гц. Если при обследовании ребёнка возможно использование телефонов, то будет получена
информация, специфичная для конкретного уха, если нет (исследование проведено в свободном звуковом поле), - ответ
получен от лучше слышащего уха.
При игровой аудиометрии ребёнка просят надеть кольцо на стержень или произвести другие аналогичные действия,
когда он услышит звук. Исследование начинают с частоты
1000 Гц на интенсивностях между 30 и 40 дБ. Методика соответствует традиционной аудиометрии. Пороги определяют на
частотах 250-4000 Гц для каждого уха [1, 4, 6, 7, 9, 11].
2.6. Акустическая импедансометрия
Методы исследования слуха, основанные на оценке
49
94
испытуемыми ощущений, возникающих при предъявлении
им звуковых сигналов (субъективная аудиометрия) по праву
доминируют в клинике. По сути, это психоакустические тесты. Именно в особенностях ощущения скрыты безграничные
возможности изучения различных сторон и проявлений слуха.
Однако существует ряд ситуаций, при которых использование субъективных показателей невозможно или нежелательно. В частности, объективные методики приобретают
особенное значение при исследовании слуха у детей, в случаях недостаточности психического развития исследуемых, при
нарушении сознания вследствие различных заболеваний и
травм. В ходе проведения военной, трудовой, судебномедицинской экспертизы также часто возникает необходимость объективной оценки состояния слуховой функции без
участия в этом процессе испытуемого.
Одним из методов объективной оценки слуха, получившим в последнее время широкое распространение в клинической аудиологии, является акустическая импедансометрия – измерение акустического импеданса среднего уха.
10-50 мс и отражают как нервную, так и мышечную активность. К возможным генераторам относят медиальное коленчатое тело и первичную слуховую кору.
Длиннолатентные СВП.
Длиннолатентные СВП регистрируют во временном
окне от 50 до 400 мс; они обусловлены преимущественно активностью первичной и вторичной слуховой коры.
2.6.1. Физические основы и базовые понятия
акустической импедансометрии
Импеданс – сопротивление, оказываемое объектом
или системой, потоку энергии.
Сам термин был придуман известным британским физиком и инженером Оливером Хэвисайдом (Heaviside) в 1886
году. Однако его исследования были связаны отнюдь не с
акустикой, а с разработкой теории электрической цепи.
В 1919 году А.Г. Вебстер (Webster) перенес положения
электрической теории на механические и акустические системы (таб. 3).
Cуществуют определенные аналогии между эквивалентными элементами электрических, механических и акустических систем.
Механический импеданс (Zm) можно определить как
отношение силы, приложенной к объекту, (F) к результирующей скорости (V):
3.1.2. Электрокохлеография (ЭКоГ)
При электрокохлеографии возможно транс- и экстратимпанальное расположение электродов. При транстимпанальной регистрации используют игольчатый электрод,
устанавливаемый на промонториальной стенке. При экстратимпанальной электрокохлеографии используют электроды
различных конструкций, отличающиеся по форме и материалам, которые фиксируют на барабанной перепонке или коже
наружного слухового прохода.
При использовании обоих видов отведений производят
дифференцированную регистрацию электрической активности, а именно, регистрацию активности, отводимой от трансили экстратимпанального электрода относительно электрода,
устанавливаемого на мочке уха или сосцевидном отростке.
Следует иметь в виду, что при экстратимпанальном отведении амплитуда потенциалов существенно меньше, чем при
транстимпанальном (рис. 35).
При транстимпанальном отведении игольчатый электрод через барабанную перепонку подводится к промонториальной стенке и фиксируется на ней. При внутриоперационном мониторировании шариковый электрод устанавливается
в нише круглого окна. При данном виде отведения обеспечивается оптимальное соотношение сигнал/шум и регистрация
потенциалов большей амплитуды (по сравнению с экстратимпанальными отведениями). Однако методика трастимпанальной электрокохлеографии является инвазивной и предусматривает использование местных анестетиков или общей анестезии.
93
50
гностика);
- оценки действия лекарственных препаратов и течения
патологического процесса;
- проведения физиологических исследований, направленных
на изучение созревания и развития слуховой системы.
Zm = F/V. На его величину оказывают влияние 3 фактора трение, масса и жёсткость системы.
Таблица 3
Аналогии между эквивалентными элементами электрических,
механических и акустических систем
Рис. 34. Различные классы СВП.
Поэтому импеданс представляет собой результат взаимодействия резистивных и реактивных компонентов:
1. резистанса R,
2. реактанса массы (положительного реактивного сопротивления) Х m,
3. реактанса жесткости (отрицательного реактивного сопротивления) Xs.
Эти компоненты и относятся соответственно к трению,
массе и жесткости. Трение на рис. 10 изображено гребенчатой
поверхностью, по которой движется блок (масса).
Электрокохлеография (ЭКоГ).
При электрокохлеографии регистрируют электрическую активность улитки и слухового нерва, возникающую в
интервале 1-10 мс после предъявления стимула. Активность
составляется из 1) пресинаптической рецепторной активности, к которой относят микрофонный потенциал и суммационный потенциал, генерируемые волосковыми клетками; 2) из
постсинаптической нервной активности, представленной потенциалом действия слухового нерва, генерируемым периферической частью слухового нерва.
Коротколатентные СВП.
При регистрации регистрируют вызванную электрическую активность слухового нерва и структур ствола мозга,
возникающую во временном окне 1-15 мс. Это комплексный
ответ, отражающий активность слухового нерва, улитковых
ядер, ядер верхнеоливарного комплекса, боковой петли и
нижнего бугорка.
Среднелатентные СВП.
Среднелатентные СВП возникают во временном окне
Рис. 10. Схематическое изображение трех обязательных компонентов
импеданса: жесткость, масса, трение.
Часть энергии, приложенной к системе, трение рассеивает - превращает в тепло. Резистанс (R) не зависит от частоты и находится в одной фазе с приложенной силой. Реактанс
(X), напротив, обеспечивает накопление энергии системой.
Он состоит из двух компонентов – реактанса массы и реактанса жесткости. Реактанс массы (Х m) обусловлен массой
системы. Поскольку масса обладает свойством инерции, то
приложение силы F к массе M - mass приводит к ускорению
51
92
F = MA,
где A - ускорение.
Если применяемая сила изменяется по синусоиде (что и
происходит при действии звуковых колебаний), то Xm будет
связан с частотой по формуле:
Xm = M*2πf,
где f - частота.
Величина реактанса массы Xm прямо пропорциональна
частоте (оказывает максимальное сопротивление току энергии на высоких частотах) (рис. 11). Для диагностики заболеваний среднего уха, повышающих массу системы, используют высокочастотные зондирующие тоны - 678 Гц и выше, так
как ускорение опережает силу на четверть цикла, то Xm опередит приложенную силу по фазе на 90°.
Рис . 33. Блок-схема аппарата используемого для регистрации
массы, согласно формуле:
Рис. 11. График зависимости величины реактанса массы от частоты.
Реактанс массы называют также положительным реактивным сопротивлением. Реактанс жесткости представлен на
рисунке 10 в виде пружины. Жесткость пружины обозначается S - stiffness. Приложенная сила сжимает (смещает) пружину согласно формуле:
F = SD,
где D - величина смещения. Если применять синусоидальный
стимул, то Xs будет связан с частотой по формуле:
Xs = S/2πf.
Другими словами, величина реактанса жесткости Xs
обратно пропорциональна частоте (максимальное сопротивление току энергии проявляется на низких частотах). Для
Следует отметить, что на результаты регистрации СВП
оказывают влияние многие факторы, к ним относят:
• субъективные (непатологические) факторы, связанные с исследуемым (возраст, пол, температура тела, бодрствование
или сон, медикаментозный фон, мышечная активность);
• факторы, связанные со стимуляцией (частота, длительность,
интенсивность, скорость предъявления, полярность, тип используемого преобразователи, маскировка, вид предъявления);
• факторы, связанные с процессом регистрации (тип и монтаж
электродов, усиление, параметры фильтрации, время анализа,
усреднение сигнала);
• субъективные патологические факторы (кондуктивная или
улитковая тугоухость, патология слухового нерва или ствола
мозга, центральные слуховые нарушения) [1, 6, 11].
3.1.1. Классификация
СВП в зависимости от локализации генераторов и времени возникновении подразделяют на различные классы:
• потенциалы улитки и слухового нерва, коротколатентные
СВП, регистрируемые при электрокохлеографии;
• потенциалы структур ствола мозга, стволомозговые СВП,
средне- и длиннолатентные (рис. 34).
Регистрации СВП проводят с целью:
- объективного определения эквивалента порогов слышимости (объективная аудиометрия);
- определения локализации поражения (топическая диа-
91
52
рованных барабанных перепонок и основан на опыте Уиллиамса (Williams), ETF2 применяется при наличии перфорации
и заключается в повторной тимпанометрии после проведения
опыта Тойнби.
Если при проведении стандартной тимпанометрии (изменении давления в НСП от +200 до –400 мм вод.ст.) возникает головокружение или появляется нистагм, это может
означать наличие перилимфатической фистулы (признак
Хэннеберта–Hennebert). Однако диагностическая ценность
данного теста весьма спорна.
Всё вышеперечисленное справедливо в отношении
традиционной тимпанометрии. В настоящее время стало широко доступно оборудование, способное регистрировать не
только тимпанограмму адмиттанса Y (по сути суммарную
кривую), но и кривые отдельных компонентов адмиттанса–
сусцептанса B и кондуктанса G. Этот вид исследований получил название многокомпонентная тимпанометрия. Также
предлагается производить измерения, используя зондирующие тоны разных частот – многочастотная тимпанометрия.
оценки характеристик жесткости среднего уха используют
низкочастотный зондирующий тон 226 Гц.
Поскольку смещение отстает от силы на четверть цикла, то Xs отстает от приложенной силы по фазе на 90°, поэтому его также называют отрицательным реактивным сопротивлением.
Откладывается Xs по оси у вниз. Поскольку компоненты жесткости и массы различаются по фазе на 180°, то общий
реактанс системы равен разнице между ними (Xs-Xm). Поскольку Xs в норме превышает Xm, то общий реактанс (Xt total) системы будет иметь отрицательный знак.
Общий импеданс системы - совокупность резистивных
и реактивных компонентов:
Глава III. Объективные методы исследования слуха
3.1. Регистрация слуховых вызванных потенциалов
(электрокохлеография)
Электрическая активность мозга, лежащая в основе генерации вызванных потенциалов, очень мала по амплитуде,
измеряется в микровольтах. Исходя из этого, для выделения
потенциалов необходимы две следующие операции:
• усиление сигнала, в результате которого амплитуда последнего обычно увеличивается в 100 000 раз;
• усреднение сигнала, задача которого - выделение электрической активности, вызванной акустической стимуляцией, из
шума, обусловленного фоновой энцефалографической и мышечной активностью, электрическими наводками.
На рис. 33 представлена блок-схема аппарата, обычно
используемого для регистрации СВП, а также перечислены
факторы, влияющие на параметры регистрируемых потенциалов
где i – корень из – 1, показывает, что величина общего реактанса не может быть получена путём прямого сложения Xs и
Xm, так как они являются противоположно направленными
векторами.
Переходя к зависимости от частоты, получаем:
где w (круговая частота) соответствует 2 π. Следовательно,
зависимость полного импеданса от частоты существенна. Поскольку реактанс массы прямо пропорционален частоте, в то
время как реактанс жесткости обратно пропорционально ей,
на некоторой частоте они должны сравниваться.
Это и будет резонансная частота системы, на которой
компоненты реактивного сопротивления взаимно погашают
друг друга, оставляя только компонент R. Вследствие того,
что полный импеданс на резонансной частоте среднего уха
обусловлен лишь трением, создаются оптимальные условия
для прохождения звуков, их отражение минимально.
Звук представляет собой, по сути, механические колебания, распространяющиеся в упругих средах в виде волн; да
и сам орган слуха относится к механорецепторам, вполне логично перенести рассмотренные выше закономерности на человеческое ухо [1, 3, 5, 6, 11].
53
90
Акустический импеданс (Za) – суммарное сопротивление, которое оказывают структуры среднего уха, при прохождении звуковой волны.
Если состояние механической колебательной системы
характеризуется смещением и колебательной скоростью отдельных материальных точек под влиянием действия механических сил, то акустические системы можно описать, пользуясь объёмными смещениями, объёмными скоростями (U) и
давлением (P) как внешним воздействием на систему. По этой
причине в самом простом виде АИ можно определить как отношение звукового давления к объёмной скорости:
Za = P/U.
Выражается АИ в Па* с/м, то есть величиной удельного сопротивления канала, в котором объёмная скорость в 1
м3/с создается звуковым давлением в 1 Па. Однако исторически сложилось выражение АИ в акустических Омах (дин *
с/м 5) или миллиОмах (mohm).
Оказалось, что удобнее представлять результаты измерений сопротивления среднего уха в единицах акустического
адмиттанса, и современное диагностическое оборудование
(импедансные аудиометры, анализаторы среднего уха) измеряет именно адмиттанс.
Акустический адмиттанс (Ya) - понятие, обратное АИ.
Его можно определить, как лёгкость прохождения звуковой
волны через систему. Выражается в Мо (mho), который является зеркальной копией Ом’а (ohm). В аудиологии величины
адмиттанса невелики, поэтому на практике используются
миллиМо (mmho). Однако при тимпанометрии адмиттанс чаще оценивается с помощью единиц эквивалентного объёма
(см3 или мл).
Для остальных компонентов импеданса также имеются
соответствующие им эквиваленты, обозначающие, по сути,
обратную величину (табл. 4).
Для понимания многочастотной многокомпонентной
тимпанометрии важно знать, как меняются соотношения
между компонентами адмиттанса - жесткостью и массой - при
изменении частоты зондирующего тона в норме.
На рисунке 12 сусцептанс жесткости отложен по оси
чие тубарной дисфункции.
При перфорированной барабанной перепонке также
проводится инфляционно-дефляционный тест (C.D. Bluestone)
(рис. 32). При этом в среднем ухе сначала создают положительное давление, достаточное для самопроизвольного (пассивного) открытия слуховой трубы. Избыточное давление,
сохраняющееся в среднем ухе после пассивного открытия и
последующего закрытия трубы, обозначают как «давление
закрытия». Затем просят испытуемого совершить несколько
«сухих» глотков с интервалом около 20 с, что приводит к
дальнейшему выравниванию давления. Давление, сохраняющееся в среднем ухе после пассивного и активного ее открытия, называют остаточным. Следующим этапом создают отрицательное давление в барабанной полости, которое затем
выравнивается с помощью глотков [1, 3, 5, 6, 11].
Рис. 32. График изменения давления в среднем ухе при проведении инфляционно –дефляционного теста
(по C.D. Bluestone, 1980): А - у здорового взрослого человека с травматической перфорацией барабанной перепонки; Б - у ребенка после тимпаностомии по поводу экссудативного среднего отита: 1 - давление открытия;
2 - давление закрытия; 3 - момент глотка; 4 - остаточное давление
В современных импедансометрах реализованы 2 вида
тестов, оценивающих функцию слуховой трубы (ETF –
Eustahian Tube Function). ETF1 предназначен для неперфори-
89
54
ющим повторением тимпанометрии [1, 5, 11].
Обычно используются пробы Тойнби и Вальсальвы.
При хорошей функции слуховой трубы после проведения
пробы Тойнби (тест дефляции), как правило, отмечается смещение тимпанограммы влево, в сторону отрицательного давления; после нескольких простых глотков тимпанограмма
смещается к исходному уровню. Повторное исследование после пробы Вальсальвы (тест инфляции) регистрирует в норме
значительное смещение тимпанограммы право, в сторону положительного давления, которое после серии глотательных
движений постепенно уменьшается. При отрицательных или
сомнительных результатах данных тестов возможно проведение пробы Тойнби на фоне повышенного давления в слуховом проходе (до +500 мм вод. ст.), а пробы Вальсальвы - на
фоне пониженного давления (-300 мм вод. ст.). Это приводит
к более выраженным сдвигам величины ВБД. Широко используется инфляционно-дефляционный тест, или тест компрессии-декомпрессии Блюстоуна. После проведения тимпанометрии повышают давление в наружном слуховом проходе
до +200 мм вод. ст. (инфляция), после чего просят пациента
сделать несколько глотков. В норме при этом барабанная перепонка смещается внутрь, и во время глотаний воздух выходит через слуховую трубу в носоглотку. Если проходимость
трубы хорошая, то повторная тимпанометрия после описанного теста выявляет небольшое отрицательное давление в барабанной полости. Следом за этой процедурой давление в
наружном слуховом проходе понижают до -200 мм вод. ст.
(дефляция) и опять просят обследуемого сделать несколько
глотков. При этом барабанная перепонка оттягивается наружу, что приводит к созданию относительного вакуума и проникновению воздуха из носоглотки в барабанную полость через слуховую трубу в момент глотаний. При условии хорошей
проходимости слуховой трубы повторная тимпанометрия выявляет небольшое положительное давление в барабанной полости. Автор отмечает, что положительный результат инфляционно-дефляционного теста позволяет говорить о хорошей
вентиляционной функции слуховой трубы, в то время как отрицательный результат вовсе не обязательно означает нали-
ординат от нулевой отметки вверх, суцептанс массы – вниз,
кондуктанс расположен по оси абсцисс.
Таблица 4
Компоненты акустического импеданса и адмиттанса
Рис. 12. Изменение соотношения между компонентами адмиттанса жесткостью и массой - при изменении частоты зондирующего тона в
норме.
Адмиттанс системы (|Y|) представлен как вектор суммы кондуктанса и общего сусцептанса. Сусцептанс массы
прямо пропорционален, а сусцептанс жесткости обратно пропорционален частоте. Поэтому, с возрастанием частоты, общий сусцептанс изменяется от положительных значений (когда система контролируется жесткостью – «stiffnesscontrolled»), до нуля (резонанс) и далее становится отрицательным (когда система контролируется массой - «masscontrolled»). Итак, на низких частотах, когда система контролируется жесткостью, общий сусцептанс положительный; на
высоких, когда система контролируется массой - отрицатель-
55
88
ный, на резонансной частоте равен нулю.
Вот как выглядят те же соотношения на примере многочастотной тимпанометрии, при использовании зондирующих тонов разных частот (рис. 13). На низких частотах в данном случае 226 и 565 Гц) сусцептанс превышает кондуктанс
(B>G) и вектор адмиттанса лежит между 45° и 90°. По мере
повышения частоты, сусцептанс увеличивается и в определенный момент становится равным кондуктансу (B=G). Это
соответствует фазовому углу 45°. При дальнейшем возрастании частоты (в данном случае 791 и 904 Гц), кондуктанс
начинает превышать сусцептанс (B<G), то есть значения фазового угла находятся между 45° и 0°. На резонансной частоте
(в данном случае 1017 Гц) общий сусцептанс становится нулевым (Bt=0). Когда сусцептансы массы и жесткости становятся равными, кондуктанс (обусловленный трением) остается единственным компонентом, определяющим адмиттанс
системы.
Таблица 11
АР при двустороннем кондуктивном поражении
Рис. 13. Изменение соотношения между компонентами адмиттанса на
примере многочастотной тимпанометрии, при использовании
зондирующих тонов разных частот.
Как в любой другой механической системе, импеданс
среднего уха обусловлен его жесткостью, массой и трением.
Систему среднего уха можно представить следующим образом:
Жесткость – компоненты трансформируют вибрацию в
AD
-
2.6.4.3.
ИпсиКонтра-
AS(б)
-
Оценка функционального состояния слуховой
трубы
Функцию слуховой трубы можно оценить, исходя из
данных тимпанометрии. Основным показателем при этом будет уровень внутрибарабанного давления (ВБД). Как уже отмечалось, величина давления пика соответствует
уровню
внутрибарабанного давления, которое напрямую зависит от
эффективности вентиляционной функции слуховой трубы.
При поражениях слуховой трубы давление пика (и ВБД) смещается в сторону отрицательных значений, становясь менее 150 мм вод.ст. (по Лопотко - менее -50 мм вод.ст.). При этом
регистрируется тимпанограмма типа C.
В зависимости от величины ВБД выделяют следующие
степени проходимости слуховой трубы (по А.И. Лопотко):
0 степень ( норма ) - ВБД составляет от - 50 до +50 мм
вод.ст.;
I степень - от -51 до -100 мм вод. ст.;
II степень - от -101 до -150 мм вод. ст.;
III степень - от -151 до -200 мм вод .ст.;
IV степень - от -201 мм вод. ст. и менее.
Следует отметить, что при нарушении функции трубы
может выявляться не только отрицательное давление в барабанной полости, но и положительное, а иногда и нормальное.
С другой стороны, по данным С.Н. Хечинашвили смещение
зубца тимпанограмы в сторону отрицательных значений может быть обусловлено не только тубарной дисфункцией, но и
индивидуальными особенностями натяжения барабанной перепонки, повышением тонуса внутрибарабанных мышц. Поэтому, если пациенты предъявляют жалобы, позволяющие
заподозрить у них тубарную дисфункцию, целесообразно
проведение дополнительных нагрузочных тестов с последу-
87
56
АР отсутствуют, так как нервные импульсы не переходят на
противоположную сторону. Этот вариант соответствует горизонтальному типу АР с вовлечением центральной части рефлекторной дуги.
колебательные движения, наподобие сжатия и растяжения
пружины:
- Барабанная перепонка, мембрана круглого окна, связки слуховых косточек, сухожилия и мышцы среднего уха –
механическая пружина;
- Замкнутые воздухоносные полости в наружном слуховом проходе и среднем ухе – акустическая пружина.
Масса (инерция) – компоненты двигаются по инерции
как одно целое без сжатий и растяжений:
- Слуховые косточки, ненатянутая часть барабанной
перепонки, перилимфа – механическая масса;
- Узкий просвет адитуса и системы воздухоносных
клеток сосцевидного отростка – акустическая масса.
- Трение:
- Барабанная перепонка, сухожилия и связки – механическое трение;
- Вязкость перилимфы и слизистой выстилки барабанной полости – акустическое трение.
Таким образом, акустический импеданс складывается
из величин импеданса наружного слухового прохода, барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.
Наибольшее значение в этом комплексе имеет сопротивление барабанной перепонки, в связи с чем нередко акустический импеданс отождествляют с импедансом барабанной перепонки. Указание на то, что акустическое сопротивление нарастает при повышении внутрилабиринтного давления,
подтверждения не получило [1, 3, 5, 6, 11].
Современный импедансный аудиометр позволяет
оценить:
- давление в барабанной полости (внутрибарабанное давление - ВБД),
- функциональное состояние слуховой трубы,
- целостность и степень подвижности барабанной перепонки (перфорации, рубцы, гипермобильность);
- целостность и степень подвижности цепи слуховых косточек (разрыв цепи слуховых косточек, фиксация стремени, рубцы);
- наличие патологического отделяемого в барабанной по-
Рис. 31. АР при патологии ствола мозга на уровне трапециевидного тела с
вовлечением перекреста проводящих путей.
Объемные процессы ствола, захватывающие оба перекрестных и один из неперекрестных путей, характеризуются
отсутствием всех рефлексов, за исключением ипси- АР на
здоровой стороне. Данный вариант похож на ситуацию с умеренной степенью односторонней кондуктивной тугоухости
(табл. 10).
Таблица 10
АР при объемных процессах ствола, захватывающие оба
перекрестных и один из не перекрестных путей
AD
+
-
ИпсиКонтра-
AS(б)
-
Полное отсутствие АР (ипси- и контралатеральных)
наблюдается при двустороннем кондуктивном поражении,
начиная с умеренной степени; двусторонней перцептивной
тугоухости значительной степени; двустороннем поражении
слухового нерва; при патологических процессах, одновременно вовлекающих как ипси- так и контралатеральные проводящие пути (табл. 11). Также могут иметь место различные
сочетания вышеперечисленных нарушений.
57
лости,
- наличие перилимфатической фистулы,
- состояние звуковоспринимающих структур внутреннего
уха, слухового и лицевого нервов, центральных слуховых
путей и ядер VII и VIII пар на уровне продолговатого мозга и моста.
86
арное поражение, а также односторонняя патология ствола
слухового нерва). Чувствительность акустической рефлексометрии при диагностике поражений слухового нерва - более
70%.
2.6.2. Классификация тестов, применяемых при
акустической импедансометрии
1. Статическая акустическая импедансометрия
2. Динамическая акустическая импедансометрия:
- Тимпанометрия: моно- и многокомпонетная, моно- и
многочастотная, высокочастотная;
- Функция слуховой трубы: тесты для перфорированной и
неперфорированной;
- Акустическая рефлексометрия: порог и нарастание амплитуды АР, распад АР, латентный период АР.
Таблица 5
Оцениваемые параметры при динамической акустической
импедансометрии и их интерпретация
Рис. 29. АР при поражении слухового нерва.
При поражении ядер или ствола лицевого нерва выпадают рефлексы на стороне поражения: ипси- АР больного уха
и контра- АР здорового уха (рис. 30 ). Это вертикальный тип
АР. Наряду с вариантом поражения эфферентной части рефлекторной дуги (лицевого нерва), он может выявляться при
легких степенях кондуктивной тугоухости (потери слуха не >
20 дБ).
Рис. 30. АР при поражении ядер и ствола лицевого нерва.
В соответствии с международными стандартами (ANSI
S3.39-1987 и IEC 1027-1991), выпускаемое оборудование подразделяется на 4 класса. Наиболее просто устроенные скри-
При патологии ствола мозга на уровне трапециевидного тела с вовлечением перекреста проводящих путей, регистрируются лишь ипси- АР обоих ушей (рис. 31). Оба контра-
85
58
гательное ядро и ствол лицевого нерва (n. facialis).
При ретрокохлеарных поражениях, в отличие от патологии улитки фиксируют повышение как абсолютных, так и
относительных порогов АР - рекруитмент для них не характерен. Поэтому, несмотря на формально одинаковые показатели
(диагональный тип АР), пороги АР при ретрокохлеарных поражениях будут гораздо выше. Кроме того, при данном виде
патологии АР чаще выпадает. Отсутствие рефлекса при относительно небольших сенсоневральных потерях слуха требует детального обследования по поводу возможной ретрокохлеарной патологии.
Также для дифференциальной диагностики лабиринтного и ретролабиринтного поражения большое значение имеет тест распада АР (рис. 28). Сокращение времени полураспада АР до 6-10 с (либо снижение амплитуды рефлекса за 10 с
на 50-70%) считают характерным для неопухолевых поражений ствола VIII нерва. Полураспад в течение 1,5 с (либо снижение амплитуды на 90-100%) патогномоничен для опухоли
VIII пары ЧМН – вестибулярной шванномы (акустической
невриномы).
нинговые тимпанометры 4-го класса имеют минимальный
набор тестов и, как правило, полностью автоматизированы.
Применяются для ориентировочного обследования. Все тимпанометры снабжены дисплеями, на которых отражаются результаты тестирования в реальном времени. Предусмотрена
способность охранения результатов тестирования в памяти
прибора. Также часто имеется возможность распечатки тимпанограмм.
Поликлинические (диагностические) модели 2-3 классов имеют расширенный набор тестов. Как правило, все они
реализованы в автоматическом режиме (НЧ-тимпанометрия,
тест поиска АР, тест распада АР). Предусмотрена регистрация контралатерального рефлекса. Имеется компьютерный
интерфейс. Из-за возможности проведения простейшей
(скрининговой) тональной пороговой аудиометрии эти аппараты часто называют импедансными аудиометрами. Клинические модели 1 класса имеют возможность проведения многокомпонентной, многочастотной и высокочастотной тимпанометрии. Часто предусмотрен вариант ручной установки параметров тестирования (диапазона, направления и скорости изменения давления при тимпанометрии, частоты зондирования, частоты стимуляции, увеличения интенсивности стимулирующего тона при регистрации АР). Они предназначены
для выполнения научных исследований и сложной дифференциальной диагностики.
2.6.3. Статическая импедансометрия
Рис. 28. Распад акустического рефлекса при невриноме VIII черепного
нерва (б) и в норме (а).
При поражениях слухового нерва ипси- и контра- АР
больного уха исчезает (рис. 29). Это, так называемый диагональный тип АР, характерный для поражения афферентной
части рефлекторной дуги (выраженное одностороннее кохле-
Статическая регистрация АИ, измерение его абсолютных значений. Сама по себе статическая регистрация величин
импеданса даёт мало надёжные диагностические сведения.
Это связано с большим межсубъектным разбросом цифровых
данных. Индивидуальные колебания величины АИ, свойственные норме и различным видам патологии, перекрывают
друг друга.
В настоящее время большинство авторов придерживается мнения о нецелесообразности измерения импеданса в
статическом режиме или же считают возможным использо-
59
84
вать этот показатель лишь для повторных измерений, то есть
в динамике у одного и того же больного, либо при сравнении
данных от больного и здорового уха. Общие закономерности,
на основании которых оцениваются результаты теста все те
же: АИ ниже нормы при разрыве цепи слуховых косточек; как
правило, выше нормы при клиническом отосклерозе; значительно выше нормы при остром воспалении и хронических
заболеваниях среднего уха; не изменяется при сенсоневральной тугоухости [1, 3, 5, 6, 11].
Вследствие ряда технических особенностей измерения
и калибровки величина АИ в норме не только характеризуется большой неустойчивостью и индивидуальными колебаниями, но и варьирует в значительных пределах в исследованиях разных авторов – от нескольких сотен до нескольких тысяч акустических Омов.
По данным Б.М. Сагаловича и А.А. Дроздова (1973,
1975), величина АИ составляет для взрослых лиц в среднем:
- 425+-31 акустических Омов на частоте 250 Гц,
- 270+-26 акустических Омов на частоте 500 Гц,
- 260+-25 акустических Омов на частоте 1000 Гц,
- 100+-25 акустических Омов на частоте 2000 Гц,
- 60+-14 акустических Омов на частоте 3000 Гц.
С возрастом, каких-либо закономерных сдвигов этого
показателя не наблюдается. Однако у детей от 2 до 8 лет
можно заметить выраженное его повышение на всех частотах.
В последние годы появились сообщения о разработке
метода регистрации энергетического рефлектанса в широком
диапазоне частот (wideband energy reflectance). По сути, это
усовершенствованная статическая импедансометрия. Авторы
получили данные, позволяющие надеяться на то, что с помощью нового теста улучшится диагностика заболеваний среднего уха (в том числе отосклероза и разрыва цепи слуховых
косточек). Также имеется возможность регистрации акустического рефлекса [5, 11].
Громкость - это субъективное восприятие интенсивности акустического стимула; при прочих равных условиях
громкость увеличивается по мере нарастания уровня стимула. Нарушение соотношения «интенсивность-громкость»
наблюдается у больных с патологией улитки. Динамический
диапазон слуха у них сжимается за счет повышения порога
слышимости при нормальном или слегка повышенном пороге
дискомфорта. Поскольку интенсивность сигнала усиливают
над измененным порогом пораженного уха, громкость нарастает ускоренным темпом по сравнению с нормой. Это явление
называется рекруитментом громкости (в отечественной литературе – ФУНГ). Его можно объективно оценить с помощью
АР. Пороги АР у больных с патологией внутреннего уха с
нарушением функции громкости, как правило, не претерпевают значительных отклонений от нормы. Если они и повышаются, то не более, чем на 10-15 дБ. Учитывая повышение
порогов слышимости у данных больных, интервал между порогом слышимости и порогом АР сужается. Данное уменьшение интервала и является проявлением рекруитмента. Другими словами, происходит закономерное снижение относительного порога АР. Если в норме для шумового стимула величина относительного порога АР составляет 70 дБ, то у больных
с поражением улитки – от 20 до 40 дБ. То есть АР вызывается
звуком, уровень которого всего на 20-40 дБ выше порога
слышимости. Другим критерием нарушения функции громкости по данным акустической рефлексометрии является увеличение по сравнению с нормой величины прироста амплитуды
рефлекса при надпороговой стимуляции [1, 5, 11].
Согласно данным Г.А. Таварткиладзе (1977), ФУНГ
лучше всего выявляется в том случае, когда для вызова сокращения стременной мышцы используют тональные стимулы частотой 3 и 4 кГц.
АР при ретрокохлеарных нарушениях к ретрокохлеарным структурам, поражение которых можно обнаружить с
помощью акустической рефлексометрии, относят слуховой
нерв (n. vestibulocochlearis), слуховые центры продолговатого
мозга и моста – кохлеарные ядра, трапециевидное тело, верхние оливы. Также в данном случае будут иметь значение дви-
2.6.4. Динамическая импедансометрия
83
60
стрировать, если потеря слуха не превышает 30 дБ (табл. 8).
Такая комбинация обусловлена тем, что сокращение стременной мышцы не может быть зафиксировано импедансометром
– повышение жесткости наружных элементов трансформационного аппарата (в частности барабанной перепонки) при
разрыве цепи слуховых косточек не происходит. При разрывах, расположенных медиальнее места прикрепления сухожилия стременной мышцы (например, при переломе передней
ножки стремени) действуют закономерности, характерные
для кондуктивной тугоухости - полного выпадения рефлекса
может и не быть [5, 6, 11].
Таблица 8
АР при разрыве цепи слуховых косточек
Тимпанометрия – регистрация значений акустического сопротивления или акустической податливости при изменении давления воздуха и наружном слуховом проходе
(обычно от +200 до - 400 мм вод.ст.). Кривая, отражающая
зависимость податливости от давления называется тимпанометрией (рис. 14).
AD
+
- (>30 дБ)
ИпсиКонтра-
AS(б)
-
АР при сенсоневральной тугоухости. Акустическая
рефлексометрия является ценным диагностическим тестом,
применяющимся, наряду с другими аудиометрическими методиками, для топической диагностики нарушений слуха. В
частности, имеется возможность разграничения кохлеарных и
ряда ретрокохлеарных нарушений (тимпанограммы типа A).
АР при кохлеарных нарушениях. При нарушениях
звуковосприятия, обусловленных патологическим процессом
в периферическом рецепторе в улитке наблюдаются следующие закономерности при регистрации АР. При потерях слуха менее 50 дБ регистрируются нормальные пороги АР, при
потерях от 50 до 90 дБ происходит постепенное повышение
порогов. При снижении слуха > 90 дБ АР перестает регистрироваться. Все сказанное относится к ипси- и контра- АР больного уха (табл. 9). Контра- АР здорового уха регистрируется
при любом снижении слуха, так как трансформационный аппарат больного уха в норме.
Таблица 9
АР при кохлеарных нарушениях
AD
+
±
Ипси
Контра
AS(б)
±
+
Рис. 14. Тимпанограмма.
Уровень звукового давления (УЗД) является функцией
объема замкнутой полости. То есть звук, излучаемый в герметически замкнутую полость, производит различные УЗД, в
зависимости от объёма полости. НСП при проведении теста
герметически закрывается обтуратором (зондом) с ушным
вкладышем. Для обеспечения герметичности используется
набор вкладышей различной формы и размеров. Зонд соединен с пневматическим блоком (воздушный насос), посредством которого изменяется давление в наружном слуховом
проходе; со звуковым генератором, подающим сигнал в слуховой проход и с микрофоном, принимающим отраженный
сигнал. В получившуюся замкнутую полость подается звук
определённой частоты – «зондирующий» тон. При традиционной монокомпонентной тимпанометрии используют тон
частотой 220 или 226 Гц, интенсивностью 85 дБ УЗД. Подаваемый звук вызывает вибрацию барабанной перепонки. В
норме большая часть звуков проходит в среднее ухо, меньшая
– отражается от перепонки. Микрофон регистрирует УЗД, отраженный барабанной перепонкой и стенками слухового прохода.
61
82
На рисунке 15 представлена принципиальная схема
акустического импедансометра, в основе действия которого
лежит использование электроакустического (акустического)
моста [1, 3, 5, 6, 11].
обусловлено повышением ПС больного уха из-за патологии
трансформационного аппарата. Ипси- АР здорового уха остается без изменений, контра– АР здорового уха (который регистрируется в больном ухе) исчезает при потерях слуха ≥ 20
дБ. Это связано с нарушением подвижности звукопроводящих структур среднего уха – на самом деле АР в больном ухе
есть, но аппаратурой не может быть зарегистрирован). Таким
образом при кондуктивной тугоухости 30 дБ и более можно
зарегистрировать лишь ипси- АР здорового уха (табл. 7).
Таблица 7
АР при кондуктивной тугоухости
AD
+
- (>30 дБ)
Рис. 15. Принципиальная схема акустического импедансометра.
Особенность динамической импедансометрии заключается в том, что регистрация УЗД производится на фоне постепенного изменения давления воздуха в наружном слуховом проходе (НСП). Как правило, в начале теста в НСП создаётся повышенное давление (+200 мм вод.ст.), затем оно
снижается до -400 мм вод.ст. со скоростью 150-600 мм.вод.ст.
в секунду, поэтому тестирование занимает от 1 до 4 секунд
(важно провести исследование быстро. Длительная регистрация (35 – 90 с) характеризуется неустойчивостью записи, так
как можно ожидать появления искажений за счёт глотательных движений, дыхания, мышечных подёргиваний. С уменьшением времени записи тимпанограмма приобретает более
стабильный вид. Чем выше скорость, тем выше амплитуда
пика тимпанограммы). Оптимальным направлением перепада
давления, производимого в НСП, является его изменение от
(+) к (-). В противном случае на тимпанометрической кривой
появляются дополнительные зубцы. Кстати при перепаде
давления от (-) к (+) амплитуда пика кривой всегда выше. При
предъявлении высокого положительного давления воздуха в
НСП, барабанная перепонка вдавливается в полость среднего
уха, что неизбежно ведет к ограничению её подвижности увеличивается натяжение (жесткость) барабанной перепонки.
ИпсиКонтра-
AS(б)
- (>10 дБ)
- (>20 дБ)
При отосклерозе (тимпанограмма типа As) АР чаще
отсутствует, либо его порог значительно повышен (до 110-130
дБ). Также он может быть двухфазным или обратным по фазе
(рис. 27).
Рис. 27. АР при отосклерозе.
Это объясняют нарушением движения слуховых косточек вследствие фиксации стремени, либо сокращением
мышцы, напрягающей барабанную перепонку. При начальных стадиях отосклеротического процесса можно зарегистрировать «on-off» рефлекс, обусловленный изменением мышечного тонуса в начале и в конце акустической стимуляции.
При разрыве цепи слуховых косточек (тимпанограммы
типов Ad и E) ипси- АР больного уха и контра- АР здорового
уха отсутствуют, контра - АР больного уха можно зареги-
81
62
той 500 и 1000 Гц длительностью не менее 10 с и интенсивностью 10 дБ над порогом АР на данной частоте. В норме в течение 10 с амплитуда рефлекса остается постоянной или
уменьшается менее, чем на 50%. Существуют две количественные характеристики, применяемые для оценки теста
распада АР: время (в секундах), в течение которого амплитуда рефлекса уменьшается в два раза по сравнению с начальным значением (время полураспада), и процент снижения амплитуды АР за 10 секунд [1, 5, 6].
Нормальный АР. Регистрируются ипси- и контралатеральные рефлексы с обоих ушей. Пороги, ЛП, динамика
нарастания амлитуды АР соответствуют вышеуказанным
нормальным показателям. Тест распада рефлекса отрицательный (табл.6.). Ипси-АР с нормальным значением порога (85
дБ) может быть зарегистрирован лишь у отологически здоровых лиц (отсутствие поражений среднего уха, слухового и вестибулярного нерва, слуховых центров ствола головного мозга). Исключение составляют случаи перцептивной тугоухости
легкой степени с явлениями ФУНГа. При легкой кондуктивной тугоухости и умеренной перцептивной тугоухости на
стороне стимуляции АР может быть зарегистрирован, однако
его амплитуда будет выше. Нормальный контралатеральный
АР будет регистрироваться при любой степени кохлеарной
тугоухости противоположного уха.
Таблица 6
АР в норме
Образуется полость, которая с акустической точки зрения состоит только из наружного слухового прохода. Большая часть
энергии зондирующего тона отражается, создавая относительно высокий уровень звукового давления в полости НСП,
что и фиксируется микрофоном зонда. Таким путем устанавливают эквивалентный объём наружного слухового прохода.
Это первый показатель, который определяется при проведении тимпанометрии. Он служит точкой отсчета, от которой
начинается формирование тимпанометрической кривой. Далее тимпанометр измеряет (в дБ) изменения УЗД во время
плавного понижения давления воздуха в НСП и автоматически переводит их в единицы эквивалентного объёма – см3 или
мл. При тимпанометрии измеряется не абсолютное значение
АИ - за акустический импеданс или комплианс (адмиттанс)
принимают показатели эквивалентного объёма [1, 3, 5, 6, 11].
Кривую, отражающую зависимость податливости от
давления, именуют тимпанограммой (рис. 16).
AD
+
+
ИпсиКонтра-
AS
+
+
АР при кондуктивной тугоухости. При патологии
трансформационного аппарата среднего уха (тимпанограммы
типов B, C, D) ипси- АР больного уха перестает регистрироваться при кондуктивной тугоухости уже ≥ 10 дБ, поэтому
акустическая рефлексометрия является весьма чувствительным тестом, позволяющим верифицировать кондуктивную
тугоухость. Контра- АР больного уха (который регистрируется в здоровом ухе) исчезает при потере слуха ≥ 30 дБ, что
а
б
Рис. 16. Тимпанограмма: а - графическое изображение, б – дисплей тимпанометра.
63
80
Податливость - относительное изменение в уровне
звукового давления в герметизированном слуховом проходе
при повышении и понижении в последнем давления. При попадании звуковой волны на барабанную перепонку часть
энергии отражается от неё, часть - проходит через систему
среднего уха, а часть поглощается. При этом частота отражённой волны соответствует частоте зондирующего тона, но
отличается по фазе и амплитуде. Величина этого различия
определяется импедансными характеристиками барабанной
перепонки и системы среднего уха. Точка максимальной податливости на тимпанограмме определяется при соответствии
давления в барабанной полости таковому в обтурированном
наружном слуховом проходе.
При повышении давления до +200 мм вод.ст. резко повышается жёсткость барабанной перепонки (а также всей системы среднего уха), что сопровождается отражением большей части звуковой энергии - регистрируют наибольшие значения звукового давления. Затем давление уменьшается, что
сопровождается повышением податливости барабанной перепонки и уменьшением значений регистрируемого звукового
давления. При оценке тимпанограммы относительно референтного значения, определяемого при давлении +200 мм
вод.ст. объём наружного слухового прохода не оказывает
влияния на амплитуду тимпанограммы [1, 3, 5, 6, 11].
Градиент тимпанограммы - отношение среднего
арифметического между значениями податливости, определёнными в точках тимпанограммы, отстоящих от пика (максимальной податливости) в сторону положительных (ар) и
отрицательных (Ьр) давлений, на 50 мм вод.ст., к полной податливости (ht) (рис. 17).
Статическая податливость - величина, характеризующая подвижность системы среднего уха. Определяется как
разница между полной податливостью и податливостью, измеренной при давлении +200 мм вод.ст. При этом исключается компонент податливости, связанный с объёмом наружного
слухового прохода. Следует иметь в виду, что лишь значения
статической податливости менее 0,28 мл и более 2.5 мл могут
рассматриваться как имеющие диагностическое значение.
зывается акустический рефлекс. С этого же уха регистрируются изменения параметров зондирующего тона, на основании чего и осуществляется регистрация акустического рефлекса. АР считается зарегистрированным, если после подачи
звукового стимула импеданс повышается более, чем на 0,05
мл. Результатом исследования является кривая, отражающая
зависимость амплитуды адмиттанса (в мл или см3) от времени
(в с или мс), а также распечатка количественных параметров
АР.
Рис. 26. Схематическое изображение ипси- и контралатерального АР.
При акустической рефлексометрии регистрируются
следующие показатели:
1. Порог АР. Чаще оценивается в автоматическом режиме (режим «поиска рефлекса»), при постепенном возрастании частоты звукового стимула. Частоты, как правило, имеют
фиксированные значения (500, 1000, 2000 и 4000 Гц). Могут
также использоваться широкополосные, ВЧ- и НЧ-шумы. Интенсивность при этом возрастает шагами по 1-5 дБ (от уровня
70-80 дБ до 105-120 дБ). Для каждой частоты звукового стимула формируется последовательный ряд кривых. Таким образом, по результатам этого теста можно оценить и нарастание амплитуды АР.
2. Латентный период (ЛП) АР – выражается в миллисекундах (мс).
3. Тест распада АР (reflex decay test). Проводится при
стимуляции исследуемого уха тональными сигналами часто-
79
64
Рис.17. Определение градиента.
Рис. 25. Проведение reflex decay – теста.
Следует избегать совпадения частоты стимулирующего и зондирующего сигналов, так как при этом возникают
медленные колебания, отражающие феномен биений. Эффективно также использование в качестве стимулов широко- и
узкополосных шумов. Интенсивность зондирующего тона не
должна превышать порога АР (чаще она составляет 85±3 дБ).
Ипсилатеральным принято называть рефлекс, зарегистрированный в стимулируемом ухе (то есть когда и зондирующий, и стимулирующий тон подаются в одно и то же
ухо). Контралатеральным рефлекс называется, когда производится звуковая стимуляция одного уха, а рефлекс регистрируется в противоположном (на стимулируемое ухо надевают
наушник, а в исследуемое ухо вставляют зонд). Сторона АР
определяется по стороне стимулируемого уха.
Например, если сигнал подается в правое ухо и АР регистрируется с правого уха – это правый ипсилатеральный АР
(ипси-АР), если сигнал подается в правое ухо, а АР регистрируется в левом – это правый контралатеральный АР (контра АР) (рис. 26).
Артефакты чаще возникают при ипсилатеральной акустической стимуляции. Это объясняется тем, что в данной ситуации одно и то же ухо является объектом воздействия зондирующего тона (на его частоте измеряется акустическая
проводимость) и звукового стимула, с помощью которого вы-
Порог акустического рефлекса. Предъявление акустического стимула в одно ухо сопровождается сокращением
стременных мышц с обеих сторон. В многочисленных исследованиях продемонстрировали, что для вызывания акустического рефлекса стременной мышцы (ее сокращения) необходима интенсивность от 70 до 100 дБ по отношению к порогам
слышимости. Средние значения порога рефлекса на чистые
тоны приблизительно равны 85 дБ, а на белый шум - 65 дБ [1,
3, 5, 6, 11].
При рефлексометрии выполняют измерение внезапных
изменений в звуковом давлении, вызванных уменьшением
податливости системы среднего уха, обусловленное сокращением мышц. Регистрируют рефлексы, как со стороны стимулируемого уха, так и в ухе, в котором установлен зонд. Так,
при акустической стиимуляции через зонд регистрируют ипсилатеральные акустические рефлексы. При стимуляции противоположного уха через телефон регистрируют контралатеральный рефлекс. Во избежание разночтений контралатеральным рефлексом следует считать рефлекс с уха, которое
стимулируют, а не с того, в котором установлен зонд [1, 11].
Измерение физического объёма. Принцип действия
электроакустического моста основан на том, что интенсивность - это функция объёма полости. Таким образом, при постоянной интенсивности уровень звукового давления в полости малого объёма будет больше, а в полости большого -
65
78
меньше. В норме значения объёма у взрослого 1,0-1,5 мл у
детей 0.7-1.0 мл. При перфорации барабанной перепонки эти
значения соответственно увеличиваются до 5,0 мл. Однако
данный тест не нашёл широкого применения в клинической
практике [1, 5, 11].
2.6.4.1. Тимпанометрия
Впервые работы, посвященные тимпанометрии, содержали описание отдельных тимпанограмм, характерных
для той или иной патологии. Позднее были разработаны их
классификации, из которых наибольшее распространение получили взаимодополняющие классификации Jerger (1970) и
Liden и соавт. (1970) (рис. 18). При отсутствии патологии со
стороны среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубы давление в барабанной полости равно атмосферному. Поэтому максимальная податливость регистрируется
при создании в наружном слуховом проходе такого же
давления, которое принимается за «0». Тимпанограмму,
зарегистрированную при этом относят к типу «А».
Тип А выявляется в норме, при некоторых случаях
отосклероза (на ранней стадии), чистой сенсоневральной тугоухости. Регистрируется симметричная кривая, пик давления
которой находится в диапазоне от -150 до +100 daPa, пик
комплианса 0.2 - 2.5 mmhos.
Тип Аs (shallow) регистрируется при повышении
жесткости системы среднего уха. Пик давления также находится в диапазоне от -150 до +100 daPa, а вот пик комплианса
меньше 0.2 mmhos. Тимпанограмма за счет снижения амплитуды зубца и сглаженности его пика принимает несколько
уплощенный вид. Данный тип встречается при утолщенной
или рубцово измененной барабанной перепонке, а также при
фиксации подножной пластинки стремени (в том числе вследствие отосклероза).
ТипAd (deep) выявляют подвижность барабанной перепонки (атрофические, нарушении целостности (разрыве) цепи
слуховых косточек или врождённом отсутствии некоторых её
элементов). Пик давления находится в диапазоне от -150 до
Рис. 23. Определение латентного периода АР.
Рис. 24. Автоматическая регистрация АР на разных частотах при
увеличении амплитуды стимула.
Проведение reflex decay – теста. В качестве зондирующего тона рекомендуется использовать стимулы частотой 500
Гц (при них амплитуда рефлекса максимальна и есть возможность применения стимулов частотой до 4000 Гц), однако по
ряду причин чаще для этой цели применяется частота 226 Гц.
Оптимальной с точки зрения чувствительности и устойчивости АР является частота стимулирующего сигнала 500-1000
Гц [1, 3, 5, 6, 11] (рис. 25).
77
66
туда АР начинает постепенно понижаться, причём тем быстрее, чем выше частота стимула. Поэтому оценивать явление
неустойчивости амплитуды, обозначаемое термином «распад
рефлекса», нужно исходя из частоты стимулирующего сигнала. При широкополосном шуме время действия АР максимально – 120-150 с. Адаптация рефлекса увеличивается по
мере роста частоты тонального стимула: для тона 500 Гц время действия АР в среднем равно 120 с, для тона 2000 Гц – 44
с, а для тона 4000 Гц всего 16 с.
+100 daPa, а вот пик комплианса больше 2.5 mmhos. При этом
значения адмиттанса часто превышают рабочий диапазон импедансометра, и тимпанограмма может приобретать «разомкнутый» вид.
Рис. 22. АР при воздействии стимула продолжительностью в несколько
секунд.
Методика акустической рефлексометрии. Регистрация реакции m. stapedius в ответ на звуковую стимуляцию получило название акустическая рефлексометрия. В клинической практике для оценки АР применяется методика измерения АИ в герметизированном НСП при звуковой стимуляции
уха. Как правило, регистрация АР производится после проведения тимпанометрии. Для регистрации АР в НСП создается
то давление, при котором был зарегистрирован пик комплианса (этим обеспечивается максимальная подвижность трансформационного аппарата среднего уха). В отличие от тимпанометрии, при акустической рефлексометрии используются 2
тона – стимулирующий (вызывает сокращение стременной
мышцы) и зондирующий (используется для оценки изменения
АИ с помощью электроакустического моста). Автоматическая
регистрация АР на разных частотах при увеличении амлитуды стимула (рис. 23, 24).
Рис. 18. Типы тимпанограмм (по J. Jerger).
Тип B представляет собой уплощенную кривую, иногда имеющую нисходящую форму (снижение амплитуды в
направлении от отрицательных значений давления к положительным), но всегда без выраженного пика. Тимпанограммы
этого типа следует оценивать, исходя из показателей объема
наружного слухового прохода.
67
76
Тип B (при нормальном объеме НСП) чаще всего регистрируется при средних отитах. Патологическое отделяемое
(транссудат, экссудат), скапливающееся в барабанной полости при остром или хроническом катаральном, экссудативном, гнойном средних отитах практически несжимаем. Поэтому изменение давления в обтурированном НСП не приводит к изменению жесткости системы среднего уха. Чувствительность метода при наличии экссудата в полости среднего
уха составляет 90-95%. При адгезивных средних отитах, когда
барабанная перепонка прилегает к медиальной стенке барабанной полости (или срастается с ней и не реагирует на изменение давления в НСП также будет регистрироваться тип B.
Дифференцировать адгезивный и экссудативный средний
отит, которые дают сходные тимпанограммы, можно при помощи обычной отоскопии.
Тип В (при снижен объеме НСП) связан с тем, что
НСП обтурирован серной пробкой или инородным телом.
Также он выявляется, если ушной вкладыш вставлен неправильно и упирается в стенку НСП, что часто бывает у детей.
Тип B (при увеличенном объеме НСП) при перфорациях барабанной перепонки, когда не удается создать необходимое давление в слуховом проход при перфорации барабанной перепонки, а также при неплотно вставленном ушном
вкладыше и синдроме зияния слуховой трубы. Кривые, как
правило, расположены на более высоком уровне акустической проводимости.
Тип C характеризуется смещением пика давления менее -150 daPa, зубец всегда регистрируется, но его амплитуда
может быть снижена. Этот тип соответствует значительному
отрицательному давлению в барабанной полости и может
указывать на нарушение вентиляционной функции слуховой
трубы, кроме того данный тип характерен для начальной и
конечной стадии среднего отита.
При высокой частоте зондирующего тона (660/678 Гц),
дополнительно используемой в ряде импедаснометров, идентифицируются еще два типа кривых, возникающих при снижении резонансной частоты тимпанооссикулярной системы
(доминирование массы): D – тимпанограмма с двумя близко
функции достаточно линейны приблизительно до 110 дБ УЗД.
На более высоких уровнях УЗД наблюдается насыщение рефлекторного ответа, линейность нарушается. При дальнейшем увеличении интенсивности сигнала можно наблюдать
уменьшение амплитуды рефлекса.
4. Временные параметры АР: Временная суммация относится к зависимости между длительностью стимуляции и
интенсивностью, когда время наблюдения составляет менее 1
с. Это легче представить на примере. Предположим, что у обследуемого порог для тона продолжительностью 200 мс оказался равным 18 дБ. Сохранится ли порог на 18 дБ, если тот
же тон будет воздействовать в течение лишь 20 мс. Установлено, что если подавать тон длительностью 20 мс, порог изменится до 28 дБ. Это подтверждает общее положение психоакустических исследований, заключающееся в том, что когда
сигнал укорачивается в 10 раз (например, с 200 до 20 мс),
уровень его должен быть увеличен на 10 дБ, чтобы возместить 10 - кратное снижение длительности. По данным Б.С.
Мороза (1977), при уменьшении длительности стимула от
1000 до 10 мс, пороги АР повышаются в среднем на 30 дБ [1,
3, 5, 6, 11].
Зависимость между временем действия и интенсивностью стимула условно называется временно-интенсивностной
зависимостью. Временная суммация наблюдается как в отношении порога, так и величины АР. Однако оказалось, что изменение интенсивности, необходимое для противодействия
заданному снижению длительности стимула, для АР больше.
Снижение длительности тона в 2000 Гц со 100 до 10 мс возмещается, по сообщению разных исследователей, увеличением уровня стимула примерно на 15-25 дБ. Величина временной интеграции увеличивается с увеличением частоты, что
является общим во всех исследованиях [5, 11]. По мере того
как стимуляция продолжается несколько секунд и более, степень мышечного сокращения и амплитуда АР постепенно
снижаются до нулевого уровня (рис. 22). Это явление называется затуханием (распадом) рефлекса или адаптацией. Сохранение амплитуды ответа на одном уровне в норме можно
наблюдать как минимум на протяжении 10-15 с. Затем ампли-
75
68
2. Латентный период АР: Акустический рефлекс возникает не одновременно с активирующим сигналом. Время
между подачей звукового стимула и началом сдвига импеданса называют латентным периодом АР. Его продолжительность зависит как от интенсивности, так и от частоты стимула. Латентный период АР короче при шумовых сигналах (порядка 20 мс), чем при чистых тонах. Эти данные получены
при измерениях акустического импеданса. Они характеризуют скорее величину латентного периода механического ответа среднего уха, чем время нервной передачи по рефлекторной дуге. Электромиографический ответ стременной мышцы
у человека имеет латентный период всего лишь 12 мс, а электромиографический «порог» АР ниже примерно на 6 дБ.
3. Нарастание (повышение амплитуды) АР: Амплитуда
АР определяется величиной сдвига импеданса в момент подачи стимула и зависит от интенсивности звука. Увеличение
силы подаваемого звука вызывает повышение амплитуды АР
(рис. 21).
расположенными и достаточно острыми пиками (характерна
для состояний, ведущих к потере эластичности барабанной
перепонки, прежде всего - рубцы) и Е – тимпанограмма с
двумя пиками, достаточно далеко отстоящими друг от друга и
имеющими закругленные вершины (наблюдается при разрыве
цепи слуховых косточек) (рис. 18).
Если повышение статического админттанса зафиксировано «случайно» при отсутствии выраженных жалоб и заметного снижения слуха, то скорее всего в этом случае имеет
место патология барабанной перепонки. Описаны два варианта кривых типа D и Е - Dс и Ес. Эти кривые указывают на
наличие отрицательного давления в полостях среднего уха.
Однако при наличии кривой типа Dс данное состояние сочетается с атрофическими и рубцовыми изменениями барабанной перепонки, а при типе Е – с разрывом цепи слуховых косточек [1, 3, 5, 6, 11].
Рис. 21. Нарастание рефлекса как функция уровня звукового давления для
частоты 1000 Гц (а) и широкополосного шума (б) (Silman et al.). Светлые
кружки - у здоровых, темные - у больных.
Соотношение между интенсивностью стимула и амплитудой АР называется функцией нарастания рефлекса. Повышение амплитуды АР происходит линейно для чистых тонов примерно до 120 дБ УЗД. Для широкополосного шума
2.6.4.2.
Акустическая рефлексометрия
Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы.
Среднее ухо содержит две мышцы, прикрепляющиеся к цепи
слуховых косточек - мышцу, напрягающую барабанную перепонку и стременную (рис. 19). Стременная мышца (M.
stapedius) - самая маленькая в организме: ее средняя длина 6,3 мм, а площадь поперечного сечения - 4,9 мм2. Мышца
полностью заключена в пирамидальный выступ (eminentia
pyramidalis) на задней стенке барабанной полости и берет
начало от стенок своего собственного канала. Ее сухожилие
выходит через верхушку пирамидального выступа и далее
идет горизонтально до прикрепления к задней поверхности
шейки стремени. Таким образом, при своем сокращении
стременная мышца тянет стремя назад.
Стременная мышца иннервируется стременной ветвью
VII (лицевого) черепного нерва, отходящей от него непосредственно вблизи самой мышцы. Мышца, напрягающая барабанную перепонку (M. tensor tympani) располагается в костном полуканале непосредственно над слуховой трубой, от ко-
69
74
торой она отделена тонкой костной перегородкой. Мышца
начинается от хряща слуховой трубы, от стенок собственного
канала, части основной кости, прилегающей к стенке канала.
При своем выходе из канала сухожилие этой мышцы делает
поворот вокруг маленького крючкообразного выступа на
промонториуме (processus cochleariformis), пересекает барабанную полость в латеральном направлении и прикрепляется
к вершине рукоятки или шейке молоточка. При сокращении
мышцы, напрягающей барабанную перепонку, рукоятка молоточка смещается кпереди и внутрь [1, 2, 3, 5, 6, 11].
Основное значение при регистрации акустического
рефлекса имеют измерения акустического импеданса на поверхности барабанной перепонки с использованием электроакустического импедансного моста. Сокращение внутрибарабанных мышц делает систему среднего уха жесткой, то импеданс увеличивается (рефлекс в основном действует на компонент жесткости импеданса). Это изменение акустического
импеданса и измеряется с помощью моста.
Параметры АР. Различают ряд количественных параметров АР. Они имеют важное практическое значение, поскольку одновременно являются и диагностическими критериями.
1. Порог АР: АР появляется в ответ на звуковую стимуляцию. Минимальная интенсивность звука, способная вызвать сокращение стременной мышцы, которое можно зафиксировать с помощью импедансометрии, является порогом АР.
Он рассчитывается в дБ нПС 20 мкПа или УЗД. По данным
разных исследователей порог АР в ответ на чистые тоны от
250 до 4000 Гц находится в пределах 80-90 дБ УЗД. Порог
рефлекса ниже, когда возбуждающим стимулом служит широкополосный шум, в среднем он составляет 75±5 дБ. Более
низкий порог рефлекса для шума, чем для чистого тона, предполагает, что АР имеет отношение к широкому спектру частот стимула.
Наиболее низкие пороги регистрируются при бинауральной стимуляции. Они повышаются на 3 – 6 дБ при ипсии на 6 – 12 дБ при контралатеральной стимуляции (Brooks D.,
1974). Разница между порогами ипси- и контралатеральных
АР в зависимости от частоты составляет от 2 до 10 дБ, в среднем 5 дБ (то есть при ипсилатеральной стимуляции АР вызывается при меньшей интенсивности стимула, чем при контралатеральной). Различают абсолютный и относительный пороги АР. Всё вышесказанное относилось к абсолютному порогу.
Относительным порогом АР называют по сути разницу между
абсолютным порогом АР и порогом слышимости у данного
пациента (на частоте регистрации АР). Он измеряется в дБ
над ПЧ пациента. Этот показатель используется при выявлении рекруитмента по данным акустической рефлексометрии.
Рис. 19. Барабанная полость (вид изнутри).
1 - аттик; 2 - стремя; 3 - верхняя связка молоточка; 4 - верхняя связка
наковальни; 5 - антрум; 6 - задняя связка наковальни; 7 - клетки сосцевидного отростка; 8 - лицевой нерв; 9 - шиловидный отросток; 10,
18 - барабанная струна; 11 - яремная ямка; 12 - основание стремени; 13 фиброзное кольцо; 14 - циркулярные волокна барабанной перепонки; 15
- канал сонной артерии; 16 - слуховая труба; 17- полуканал мышцы,
напрягающей барабанную перепонку; 19 - мышца, напрягающая барабанную перепонку; стрелками показаны передний и задний карманы
барабанной перепонки.
73
70
«защитная теория» имеет слабые места, так как латентный
период и адаптация дают слишком замедленный ответ на
внезапно поступающий звук и неэффективны против пролонгированных звуков. Кроме того, звуки, достаточно интенсивные, чтобы вызвать АР, в природе фактически отсутствуют.
Тем не менее, защита, оказываемая АР, является благотворным моментом, если не главной задачей.
Рефлекторные сокращения мышц барабанной полости
представляют собой «автоматический контроль громкости»,
правда ограниченной эффективности, чувствительность уха
изменяется в зависимости от интенсивности раздражителя.
Сокращение мышц предохраняет внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражителей. С другой стороны, для звуков
малой интенсивности, которые не вызывают сокращения
мышц, чувствительность остается высокой. «Аккомодационная теория» рассматривает мышцы как механизм, благодаря
которому звукопроводящий аппарат как бы приспосабливается для максимальной передачи звуковой энергии. Согласно
«фиксирующей теории», внутрибарабанные мышцы способствуют удержанию косточек в правильном положении и соответствующей ригидности, особенно при действии звуками
высокой частоты, когда ускорение звуковых колебаний большое [1, 3, 5, 6, 11].
По данным Simmons тонус мышц среднего уха сглаживает частотный ответ кондуктивной системы. Также он полагает, что модуляции мышечного тонуса повышают «слуховое
внимание» путем изменения интенсивности и частотных характеристик окружающих звуков. Эта модуляция аналогична
постоянному движению наружных глазных мышц, участвующих в зрении.
Поскольку рефлекс главным образом ослабляет низкочастотные звуки и поскольку большинство из собственных
физиологических звуков организма - низкие по частоте, АР
должен способствовать уменьшению внутреннего шума живого организма. Благодаря снижению маскирующего действия низкочастотных звуков, происходит улучшение восприятия высоких частот, что повышает динамический диапазон
слуховой системы.
Эта мышца иннервируется одноименной веткой мандибулярного нерва (3- я ветвь V – тройничного – черепного
нерва), волокна которой проходят через ganglion oticum. Обе
внутрибарабанные мышцы полностью заключены в костные
каналы и связаны с цепью слуховых косточек соответствующими сухожилиями. Это, по мнению Г. Бекеши, позволяет
избежать искажений звука, возникающих при мышечных сокращениях. При гистологическом исследовании мышц среднего уха найдены как поперечнополосатые, так и гладкие волокна. Что не удивительно, поскольку указанные мышцы,
функционирующие при звуковом раздражении непроизвольно, у некоторых людей могут сокращаться по их желанию.
Сокращение мышц барабанной полости в ответ на интенсивную звуковую стимуляцию получило название акустического
(мышечного) рефлекса - АР. Он носит безусловный характер.
Дуга акустического рефлекса. Афферентной (сенсорной) ветвью дуги является слуховой нерв, заканчивающийся в вентральном улитковом ядре, связанном с верхнеоливарным комплексом (ВОК) обеих сторон через трапециевидное тело. Эти двусторонние связи обусловливают рефлекторный ответ с обоих ушей, если даже стимулируется только
одно ухо (рис. 20).
Рис. 20. Дуга акустического рефлекса.
Эфферентный (двигательный) путь дуги простирается
71
72
от медиального добавочного ядра ВОК до двигательного ядра
лицевого нерва (для стременного рефлекса) и двигательного
ядра тройничного нерва (для тимпанального рефлекса) [5, 11].
Интенсивный звук (в качестве сенсорного стимула) передается трансформационным аппаратом среднего уха в улитку, где
воспринимается слуховым рецептором, кодируется в последовательность нервных импульсов и по слуховому нерву (афферентный центростремительный путь) достигает слуховых
центров ствола мозга (ассоциативные центры) – вентральные
кохлеарные ядра, верхнее-оливарный комплекс, трапециевидное тело. Здесь происходит переключение сигнала на двигательные ядра лицевого и тройничного нервов. По ним эфферентные центробежные нервные импульсы достигают соответствующих мышц и вызывают их сокращение. Патологический процесс может локализоваться на любом участке рефлекторной дуги.
Физиологическое значение АР. Вследствие особенностей иннервации, мышца, напрягающая барабанную перепонку, сокращается также при раздражении окончаний тройничного нерва в полости носа, при движении глазных яблок и
закрывании глаз, работе некоторых мышц лица и шеи, раздражении воздушной струёй области глазницы, тактильной и
электрической стимуляции околоушной области и наружного
уха. Причём во всех этих случаях сокращение происходит не
изолированно, а в сочетании со стременной мышцей. Изолированное сокращение мышцы, напрягающей барабанную перепонку (тимпанальный рефлекс), можно вызвать лишь при
электрической стимуляции языка.
Порог рефлекса m. stapedii несколько ниже, чем порог
рефлекса m. tensoris tympani. Проведенные исследования показали, что латентный период сокращения у m. stapedii оказался более коротким, чем у m. tensoris tympani. При изолированной патологии мышцы, напрягающей барабанную перепонку, рефлекс ещё может регистрироваться, а при поражении стременной мышцы всегда отсутствует. Вообще принято
считать, что акустический рефлекс у человека является главным образом, если не исключительно, результатом сокращения стременной мышцы; мышца, напрягающая барабанную
перепонку отвечает только на особенно интенсивные звуки.
Поэтому иногда АР называют стременным или стапедиальным. АР в норме всегда выявляется с обеих сторон (бинаурально), даже при изолированной стимуляции одного уха.
Различают ипсилатеральный АР, когда рефлекс регистрируется в стимулируемом ухе, и контралатеральный рефлекс,
выявляемый при стимуляции противоположного уха. Рефлекс
может быть вызван звуковым сигналом, подаваемым как через воздух, так и через кость [1, 3, 5, 6, 11].
Сокращение мышц увеличивает жесткость цепи косточек и барабанной перепонки. Стременная мышца тянет головку стремени кнаружи и кзади, а m. tensor tympani - тянет барабанную перепонку внутрь и кпереди, поэтому с первого
взгляда может показаться, что они являются антагонистами.
Однако действие этих мышц заключается в том, чтобы
уменьшить количество энергии, проводимое цепью косточек,
и таким образом по отношению к слуху их функции синергичны. Поскольку жесткость обратно пропорциональна частоте, следует ожидать, что АР влияет на процесс передачи
звука в среднем ухе в большей степени на низких частотах.
Экспериментальные данные подтвердили эти предположения.
По данным разных авторов, влияние рефлекса было наибольшим при воздействии звуков с частотой до 2000 Гц (низко- и
среднечастотных) и незначительным при звуках более высокой частоты.
Пороги восприятия низких звуков при действии АР
увеличиваются не менее, чем на 10 дБ (максимально до 45
дБ). Причем это повышение начинает фиксироваться при интенсивности звукового стимула не менее 100 дБ. С повышением интенсивности звука возрастает влияние АР на ослабление входящих акустических сигналов.
Существует много теорий и предположений о значении АР. Поскольку рефлекс регистрируется при относительно
высоком уровне стимула, а его величина растет по мере увеличения уровня стимула, следует ожидать, что главное
назначение АР состоит в защите улитки от повреждающей
стимуляции. Происходит сокращение интратимпанальных
мышц и уменьшение колебаний цепи слуховых косточек. Эта