BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
•
IDENTITAS
PERHATIAN
TAHUN PAJAK
FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770
•
•
•
•
DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;
DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA;
YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU
2
0
0
1
1
BL
1
9
9
1
s.d
TH
2
BL
X PEMBUKUAN
1
9
TH
PENCATATAN
DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI.
SPT PEMBETULAN KE - …….
•
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
•
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
NPWP
:
2
6
NAMA WAJIB PAJAK
:
R
I
K
O
9
JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS
:
W
I
R
A
NO. TELEPON/FAKSIMILI
:
0
3
1
5
STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN
SUAMI-ISTERI
:
X KK
NPWP ISTERI/SUAMI
:
6
7
U
S
A
6
7
1
HB
8
0
H
A
1
0
7
BERI TANDA " X " DALAM
4
6
4
3
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
0
0
0
KLU :
1
PH
/
MT
Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)
RUPIAH *)
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
1.
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK
C. PPh
TERUTANG
D. KREDIT PAJAK
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
3.
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
4.
PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
F. ANGSURAN PPh
E. PPh KURANG/ LEBIH
PASAL 25 TAHUN PAJAK
BAYAR
BERIKUTNYA
Rp
1,446,000,000.00
2
Rp
296,000,000.00
3
Rp
10,000,000.00
4
Rp
22,500,000.00
5
Rp
1,774,500,000.00
5.
JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
6.
…………………………………………………………………………………………………………………………..
ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6
7.
JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)
8.
KOMPENSASI KERUGIAN
9.
JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)
10.
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
11.
PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)
12.
PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)
7
TK /
K/
2
K/I/
[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran huruf i]
PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN
14.
JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)
15.
PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]
16.
x
a.
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
b.
PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
17.
a.
PPh PASAL 25 BULANAN
b.
STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)
a.
X PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)
b.
20.
(16-18)
PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon
TGL
LUNAS
3
1
0
tgl
3
1
bln
9
thn
9
Rp
1,774,500,000.00
10
Rp
67,500,000.00
11
Rp
1,378,500,000.00
12
Rp
428,550,000.00
-
14
Rp
428,550,000.00
15
Rp
16,800,000.00
16
Rp
411,750,000.00
17a Rp
10,000,000.00
-
18
Rp
10,000,000.00
19
Rp
57,637,500.00
a.
DIRESTITUSIKAN
c.
DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP
dengan Kriteria Tertentu)
b.
DIPERHITUNGKAN DENGAN
UTANG PAJAK
d.
DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP yang
Memenuhi Persyaratan Tertentu)
ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR
21.
-
17b
JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)
19.
1,774,500,000.00
13
(14-15)
-
Rp
8
13.
18.
21
Rp
205,875,000.00
DIHITUNG BERDASARKAN :
a.
X
b.
c.
1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16
PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU
SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :
G. LAMPIRAN
4
A. PENGHASILAN NETO
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian B Kolom 5]
2.
1
a.
SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN)
g.
PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
b.
SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
h.
............................................................................................................................
NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN
LAIN DAN BIAYA
i.
PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN
PH ATAU MT
PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL
j.
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS
UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG
DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI
k.
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL
BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA
FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR)
l.
............................................................................................................................
X
c.
d.
e.
f.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa
apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
X WAJIB PAJAK
KUASA
TANGGAL:
3
1
0
3
2
0
0
0
NAMA LENGKAP : RIKOS
NPWP
F.1.1.32.16
:
2
6
9
6
7
8
0
7
4
6
4
3
0
1
9
TANDA TANGAN
RIKO
RIKO
1770 - I
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN:
•
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA
DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG
MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
I
R
9
K
•
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
6
7
8
0
7
4
6
3
4
NAMA AKUNTAN PUBLIK
:
NPWP AKUNTAN PUBLIK
NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
NAMA KONSULTAN PAJAK
NPWP KONSULTAN PAJAK
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK
DIAUDIT
OPINI AKUNTAN :
1
BL
X
1
9
0
0
:
:
:
:
:
:
RUPIAH
b. HARGA POKOK PENJUALAN
1b
c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b)
1c
d. BIAYA USAHA
1d
e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d)
1e
PENYESUAIAN FISKAL POSITIF
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA
b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI
DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG
DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN
2a
2b
2c
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN
PAJAK PENGHASILAN
2d
2e
2f
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA
2g
h. SANKSI ADMINISTRASI
2h
i.
SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI
FISKAL
2i
j.
BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
2j
k.
PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA
l.
JUMLAH (2a s.d. 2k)
2k
2l
PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:
a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA
3a
1
2
1
9
TH
PENCATATAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
TIDAK DIAUDIT
1a
s.d
9
BL
PEMBUKUAN
BERI TANDA " X " DALAM
0
1
TH
:
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
3.
0
0
O
PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA
f.
2
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)
:
2.
6
2
PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN
1.
•
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
NPWP
BAGIAN A:
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - I
HALAMAN 1
b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI FISKAL
c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA
d.
4
JUMLAH (3a s.d. 3c)
JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d)
3b
3c
3d
4
Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1
LAMPIRAN - I
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 - I
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
•
PERHATIAN :
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN
• PENGHITUNGAN
BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN
• PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
• PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA
•
•
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
6
2
I
R
9
K
7
8
0
7
4
6
0
0
1
1
BL
X
4
3
0
0
1
9
9
1
s.d
TH
2
1
BL
PEMBUKUAN
BERI TANDA " X " DALAM
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
6
2
TAHUN PAJAK
FORMULIR
HALAMAN 2
9
TH
PENCATATAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
0
O
BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)
NO.
JENIS USAHA
PEREDARAN USAHA
(Rupiah)
NORMA
(%)
PENGHASILAN NETO
(Rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1
DAGANG
2
INDUSTRI
3
JASA
4
PEKERJAAN BEBAS
5
USAHA LAINNYA
JUMLAH BAGIAN B
JBB
Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1
BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
NAMA DAN NPWP
PEMBERI KERJA
NO.
(1)
PENGHASILAN BRUTO
PENGURANGAN PENGHASILAN
BRUTO/BIAYA
PENGHASILAN NETO
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
(3)
(4)
(5)
(2)
1
2
3
4
5
6
JBC
JUMLAH BAGIAN C
Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2
BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
NO.
(1)
JENIS PENGHASILAN
JUMLAH PENGHASILAN NETO
(Rupiah)
(2)
(3)
1
BUNGA
2
ROYALTI
3
SEWA
4
PENGHARGAAN DAN HADIAH
5
KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA
6
PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN D
JBD
Rp
10,000,000.00
Rp
10,000,000.00
Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke -
dari
halaman Lampiran -II
1770 - II
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
•
PERHATIAN :
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
BAGIAN A :
•
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
NPWP
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - II
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
6
2
R
I
9
K
•
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
6
7
8
0
7
4
6
4
2
0
0
1
1
1
9
1
s.d
TH
BL
3
0
0
2
1
BL
X PEMBUKUAN
BERI TANDA " X " DALAM
9
9
TH
PENCATATAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
0
O
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH
NO
NAMA
PEMOTONG/PEMUNGUT
PAJAK
(1)
(2)
1
BUKTI
PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN
JENIS PAJAK : PPh PASAL
21/ 22/23/24/26/DTP *)
JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /
DIPUNGUT
(Rupiah)
(6)
(7)
RS PERMATA WALUYA
-
-
2
RS INTAN SEHAT
Pasal 21
3
PT HERFAN
PT SALMA
4
NPWP
PEMOTONG/PEMUNGUT
PAJAK
(3)
NOMOR
TANGGAL
(4)
(5)
2-981.044.5-606.000
3.311.024.2-617.000
Rp
7,375,000.00
Rp
3,000,000.00
Rp
200,000.00
Pasal 23
Pasal 23
5
Bank BNI
Pasal 4 ayat (2)
Rp
4,725,000.00
6
Bendaharawan
Pasal 22
Rp
1,500,000.00
Rp
16,800,000.00
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst
JUMLAH BAGIAN A
JBA
Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15
*)
- DTP = PPh Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke -
dari
halaman Lampiran-II
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
•
•
•
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN :
•
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
BAGIAN A :
PENGHASILAN YANG
BERSIFAT FINAL
DIKENAKAN
PAJAK
FINAL
DAN/ATAU
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA
TERPISAH
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
NPWP
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - III
1770 - III
6
2
R
I
9
K
•
•
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
7
6
8
0
7
4
6
4
3
2
0
0
1
1
BL
X
1
9
s.d
TH
0
1
2
BL
PEMBUKUAN
BERI TANDA " X " DALAM
0
9
1
9
TH
PENCATATAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
0
O
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
DASAR PENGENAAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO
JENIS PENGHASILAN
NO
(2)
(1)
PPh TERUTANG
(Rupiah)
(4)
(3)
1.
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA
NEGARA
2.
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI
3.
PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK
4.
HADIAH UNDIAN
5.
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS
6.
HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD
7.
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
8.
BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA
SERAH
9.
SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
Rp
31,500,000.00
Rp
4,725,000.00
Rp
20,000,000.00
Rp
3,000,000.00
Rp
7,725,000.00
10. USAHA JASA KONSTRUKSI
11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM
12.
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA
ANGGOTA KOPERASI
13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF
14. DIVIDEN
15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA
16.
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
17. JUMLAH (1 s.d. 16)
BAGIAN B :
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NO
(1)
SUMBER/JENIS PENGHASILAN
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah)
(2)
(3)
1.
BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH
2.
WARISAN
3.
BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
4.
KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA
5.
BEASISWA
6.
PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C :
JBB
PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH
(Rupiah)
PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
•
•
•
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN
•
HARTA PADA AKHIR TAHUN
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
•
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
BAGIAN A :
NO.
KODE
HARTA
(1)
(2)
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - IV
1770 - IV
6
2
R
I
9
K
6
•
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
7
8
0
7
4
4
2
0
1
1
BL
X
0
0
9
9
1
s.d
TH
2
BL
PEMBUKUAN
1
9
TH
PENCATATAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
BERI TANDA " X " DALAM
3
1
0
O
HARTA PADA AKHIR TAHUN
NAMA HARTA
1
HARGA PEROLEHAN
(Rupiah)
TAHUN PEROLEHAN
(3)
(4)
Rumah
2005
KETERANGAN
(5)
(6)
Rp
400,000,000.00
Rp
500,000,000.00
Truk
2014
Rp
125,000,000.00
4
Ruko
2012
Rp
200,000,000.00
5
Deposito Bank BNI
Rp
350,000,000.00
6
Saham PT Herfan
Rp
4,000,000,000.00
Rp
5,575,000,000.00
2
0
2016
5 Unit Mobil Angkot
3
7
8
9
10 dst
JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B :
NO.
KODE
UTANG
(1)
(2)
JBA
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
NAMA PEMBERI PINJAMAN
ALAMAT PEMBERI
PINJAMAN
TAHUN PEMINJAMAN
JUMLAH
(Rupiah)
(4)
(5)
(6)
(3)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 dst
JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C :
JBB
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NO.
NAMA ANGGOTA KELUARGA
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
(1)
(2)
(3)
(4)
PEKERJAAN
(5)
1
RIKO
SUAMI
DOKTER
2
RARA
ISTERI
WIRAUSAHA
3
ANAK PERTAMA
ANAK 1
SMA
4
ANAK KEDUA
ANAK 2
SD
5
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-IV