Original Article ISSN 1226-7503 Copyright ⓒ 2011 Korean Association of Psychoanalysis Psychoanalysis 2011;22:27-33 Various Meanings of Psychopathy Jee Hyun Ha and Jaehak Yu Department of Psychiatry, School of Medicine, Konkuk University, Seoul, Korea 사이코패스의 다양한 의미 하 지 현·유 재 학 건국대학교 의학전문대학원 정신과학교실 ‘Psychopathy’ is the name of a personality disorder which was first introduced in psychiatry field. It can be classified as ‘conduct disorder’ in child and adolescent period, and antisocial personality disorder in adulthood in modern classification system. However diagnostic criteria had been focusing only to criminal behaviors of subjects, then it was criticized that it missed original concept of psychopathy. Clinicians often meet patients who are more closely resembled psychopathy than antisocial or narcissistic personality. Authors tried to explore the meaning of original concepts, developmental aspects, and neurobiological findings of psychopathy. Then authors draw a novel and useful image of psychopathy by the spectral view between antisocial and narcissistic personality disorder under influence of borderline personality organization. Though term ‘psychopathy’ is old but the clinical usefulPsychoanalysis 2011;22:27-33 ness can be still valid if we fully understand the various meanings of psychopathy. KEY WORDS: Psychopathy · Antisocial · Nrcissistic personality. Received: February 25, 2011 Revised: March 11, 2011 Accepted: March 21, 2011 Address for correspondence: Jee Hyun Ha, MD, PhD Department of psychiatry, School of Medicine, Konkuk University, 4-12 Hwayang-dong, Gwangjin-gu, Seoul 143-729, Korea Tel: +82-2-2030-7569, Fax: +82-2-2010-7748, E-mail: jhnha@naver.com 서 론 실제 정신 치료 등 임상현장에서도 자기애 성향이 강한 환 자에게서 반사회적 인격의 경향을 관찰할 수 있고, 범죄행위 사이코패스(psychopathy)는 ‘비정상적으로 비도덕적인 행 를 하는 반사회적 인격장애는 아니지만 사회 내에서 비도덕 동을 후회나 죄책감 없이 하는 것을 반복하는 사람’을 일컫는 적이고, 공감능력이 결여되어있어 여러 문제를 일으키는 환자 다. 현대 정신의학 분류체계 Diagnostic and Statistical 를 드물지 않게 보게 된다. 또 이들이 치료적 환경 안에서 전 Nanual of Mental Dicorders, 4th edition (DSM-IV)에서 이를 형성하고 정신치료를 진행하는 데에도 다른 특징적 형 사이코패스는 소아 청소년기에는 1축 진단인 품행장애(con- 태가 관찰된다. duct disorder), 성인기에는 2축 진단인 반사회적 인격장애 이에 저자들은 사이코패스의 고전적 개념을 정리하고, 역 (antisocial personality disorder)로 분류되어 있다. 국제 사적으로 사이코패스가 현대적 진단 체계 안에 편입되면서 질병분류에서도 사이코패스라는 진단을 사용하고 있지 않 개념이 발전하는 과정을 개괄하려고 한다. 그리고 현대정신 다. 그럼에도 불구하고 현대사회에 이르러 연쇄살인범과 같 의학 속 사이코패스의 생물학적 배경과 요소들을 소개하고, 은 다양한 반사회적이고 반인륜적인 범행이 발생하고, 일부 정신분석에서는 사이코패스를 어떤 개념으로 이해해고 있으 에서는 사회적으로 성공했으나 대인관계에 문제가 많고 타 며, 어떤 개념이 유용한지 종합하여 사이코패스를 현대적으 인을 이용하고 이기적으로 이득만을 취하지만 죄책감을 느 로는 어떻게 이해하고 사회 및 임상에서 이들을 대처하고 치 끼지 않는 인간형이 다수 발견되면서 ‘사이코패스’라는 단어 료해야하는지 제시하려 한다. 가 다시 언론을 통해 대중적으로 사용되기 시작했다. 이 오래 된 개념적 단어가 쉽게 파급되고 있다는 것은 선정적인 언 역 사 론의 영향도 있겠지만 반대로 이 단어가 갖는 개념적 유용 성도 있기 때문이라 생각할 수 있다. 사이코패스는 가장 먼저 분류된 인격장애로 알려져 있다 www.freud.or.kr 27 Various Meanings of Psychopathy (Millon과 Grossman 2004). 1801년 Philippe Pinel이 ‘이 성을 잃지 않은 상태에 충동적이고 자기 파괴적 행동을 반복 하는 사람’으로 Manie sans delire(Insane without delirium)이라 한 것이 사이코패스가 공식적으로 처음 언급된 것 이다. 이후 1835년 Prichard는 moral insanity, 1876년 Lombroso는 born criminal, 1891년 Koch가 constitutional psychopathic inferiority라고 한 것들도 모두 사이코패스에 대 한 언급이다. 이들의 공통적 특징은 이해할 수 없는 공격적 인 행동과 충동성을 보이나 그것이 정신증상에 의한 것이나 섬망에 의한 것이 아니라는 것을 강조한 것이다. 20세기 초 Henry Maudsley는 이들이 범행을 저지르고 난 다음에 교 정시설에 들어간다고 해도 교정이 되지 않는 타고난 면이 특징이라고 했다. 1923년 Kurt Schneider는 ‘psychopathic personality’라고 말하며 정상성격의 모든 영역의 극단에 있 는 성격으로 청소년기에는 품행문제가 있고, 대부분 교정이 어렵고, 드물게 사회적으로 성공하는 위치가 되기도 한다고 현대의 개념과 상당히 유사하게 기술하였다. 한편 1909년 Birnbaum은 사이코패스 중에서도 특히 사회적인 활동에 초 점을 맞춰서 강조하는 의미로 소시오패스(sociopath)라는 단 어를 제시했다(Ronningstam 2005). 이와 같은 초기개념에 근거해 1938년 덴마크에서 첫 번째 역학조사가 있었는데, 한 지역에서 1.17% 정도가 발견되었고, 10년 유병율로는 농촌지역에서 약 4.61%로 조사되었다(Ronningstam 2005). Table 1. Cleckley’s original list of symptoms of a psychopath 01..Considerable superficial charm and average or above average intelligence. 02. Absence of delusions and other signs of irrational thinking 03..Absence of anxiety or other “neurotic” symptoms considerable poise, calmness, and verbal facility. 04..Unreliability, disregard for obligations no sense of responsibility, in matters of little and great import. 05. Untruthfulness and insincerity 06..Antisocial behavior which is inadequately motivated and poorly planned, seeming to stem from an inexplicable impulsiveness. 07. Inadequately motivated antisocial behavior. 08. Poor judgment and failure to learn from experience. 09..Pathological egocentricity. Total self-centeredness incapacity for real love and attachment. 10. General poverty ot deep and lasting emotions. 11..Lack of any true insight, inability to see oneself as others do. 12..Ingratitude for any special considerations, kindness, and trust. 13..Fantastic and objectionable behavior, after drinking and sometimes even when not drinking-vulgarity, rudeness, quick mood shifts, pranks. 14. No history of genuine suicide attempts. 15. An impersonal, trivial, and poorly integrated sex life. 16..Failure to have a life plan and to live in any ordered way, unless it be one promoting self-defeat. adapted from ‘The Mask of Sanity’ (Cleckley 1941) 사이코패스와 관련하여 첫 번째 광범위한 조사와 연구를 되면서 사이코패스는 소아청소년기의 품행장애와 성인기의 한 저서는 Hervey Cleckley가 쓴 ‘The Mask of Sanity’ 반사회적 인격장애로 나뉘어졌다. 처음 DSM-I과 II에서 반 (1941)다. 그는 대다수가 수감자인 많은 수의 사이코패스를 사회적 인격장애가 도입되며 처음에는 Cleckley의 묘사가 인터뷰한 후 16가지 특징을 기술하였다(Table 1). 이 목록은 대부분 포함되었다. 그리고 1966년 DSM-III로 변경되면서 지금의 인격장애 진단체계에 기반이 된 내용으로 현대적으 초기의 역학조사내용이 포함되며 고전적 특징에서 점차 범 로 볼 때 자기애적 인격장애와 많은 부분의 중첩된다. 그런 죄적이고 공격적인 행동에 진단기준이 집중되고 세분화되 면에서 1960년대 이후 범죄 행동의 영역을 넘어서는 부분에 었다. DSM진단기준이 기본적으로 역학조사와 통계를 위 대해 일부 임상가나 학자들의 관심이 집중되기 시작했다. 한 편람이라는 한계를 갖고 있다는 것도 영향을 끼쳤다. 본 사이코패스를 자기애적 인격의 측면에서 본 연구자들도 래 사이코패스의 개념에서 이탈하여 범죄행위에만 집중되 있다. 다른 사람을 조정하려고 하고, 이득을 취하려고 하며 어 전과자, 교도소 수감자에서만 진단이 가능한 매우 협소한 상식적인 판단에 문제가 있는 성격유형으로 ‘manipulative 개념으로 반사회적 인격장애가 축소되고 있다는 비판이 커졌 personality’라는 이름을 붙였다(Burnstein 1973). 한편 가 다. 이에 DSM-IV에서 Cleckley의 묘사에 있던 ‘공감과 후 학적인 충동이 강하고 타인을 조종하고 갈취하는 데 능숙하 회의 결여(lack of empathy or remorse)’를 반사회적 인 며 심사숙고하기보다 행동을 먼저 하고, 가혹하게 타인을 괴 격장애에 추가하였다. 그러나 사이코패스의 고전적인 개념 롭히는 행동을 합리화하며, 타인이나 생명체를 완전하고 제 의 유용성을 지지하는 학자들은 그럼에도 불구하고 여전히 한받지 않은 상태에서 전능한 조종을 하려는 욕망이 강한 성 현행 진단분류체계의 반사회적 인격장애의 기준은 지나치 격을 ‘exploitative sadism’이라 했다(Fromm 1973). 게 범죄적 행동에 집중되어 있어, 오직 수감될 수준의 범행 사이코패스의 개념이 정신의학의 현대 진단기준에 포함되 을 저지르는 악행을 하는 사람을 지칭하는 데에만 사용될 수 는 과정은 다음과 같다. 인격장애와 소아청소년질환이 분리 있을 뿐이라 비판을 하고 있다(Millon과 Grossman 2004). 28 Psychoanalysis 2011;22:27-33 JH Ha and J Yu 그래서 고전적 개념을 토대로 사이코패스를 진단하는 도 있다는 것을 반영한다. 구인 Psychopaths Check List-Revised(PCL-R)가 Rob- 청소년기나 초기 성인기의 공격적 행동은 자기애적 인격장 ert Hare에 의해 1990년 개발되었다. 이 도구는 모두 20개 애와 연관되어 있다(Johnson 2000). 그러므로 이 시기의 공 항목을 조사하는데, 속이고 조작하기, 병적인 거짓말을 포함 격적 행동, 폭행, 충동조절의 문제는 반사회적 인격장애, 자 한 ‘대인관계변수’의 8항목, 아동청소년기의 비행력, 무책임 기애적 인격장애의 배경이 혼재되어 있다고 이해하는 것이 과 충동성 등을 포함한 사회적 일탈변수 10항목, 범죄 행동을 타당하다. 다룬 기타항목을 조사하여 30점 이상일 때 사이코패스로 진 한편으로 사이코패스의 생물학적, 유전적 특성에 대한 증 단을 할 수 있다. 그러나 아직까지 사이코패스에 대한 명징한 거들도 많다. 일반적으로 충동성과 관련한 dopamine beta 분류나 진단적 체계는 분명하지 않은 상태다(Hare 등 1990). hydroxylase의 농도가 낮고, 뇌척수액내의 5-hydroxyin- 분명한 것은 사이코패스는 인격장애를 지칭하는 것 중 가 doleacetic acid의 농도가 낮은 것과 충동성과 공격적 행동 장 오래된 것으로 임상적으로, 사회에서 인간을 이해하는 데 의 연관성이 있다는 것, 가족력에서 남성 직계가족에서 5배 있어 유용함은 여전하다는 것이다. 그러므로 현행 반사회적 가 더 많이 발견된다는 것, 신경생리적으로 각성 수준이 비정 인격장애 진단기준에서 담고 있지 못하는 부분을 현대적으 상적으로 낮다는 것, 기질적으로 충동성, 감각추구성이 두드 로 이해하는 노력이 필요하다. 러진다는 것이 밝혀져 있다. 그리고 뇌영상학적으로는 측두 엽 용량이 적은 것(Barktaki 등 2006), 공포학습화가 진행 발달적 측면 될 때 prefrontal-limbic circuit의 활성화가 결여되어있다 는 점(Birbaumer 등 2005)이 특징적인 면이다. 사이코패스는 타고난 것인가, 사회 심리적 요인에 의해 유 이런 대립 속에 유전-환경 상호작용적 관점을 밝힌 연구 발되는 것인가. 이에 대한 정확한 답은 없다. 그러나 품행장 가 있다. Caspi 등(2002)은 MAO-A활성도가 낮은 유전자 애와 관련한 연구들에서 여러 가지 증거들이 밝혀지고 있다. 를 가진 집단과 높은 집단을 나눠 소아기의 학대여부를 조 지금까지 알려진 바로는 낮은 사회경제적 수준, 무질서하고 사하였다. 그 결과 어릴 때 학대를 받지 않은 경우에는 두 집 태만한 부모, 강압적이고 학대하는 부모가 키우는 경우 품행 단 모두 사이코패스적 문제 행동의 발생이 없었다. 그에 반해 장애가 발생할 가능성이 높다고 알려져 있다. 일부 사이코패 심한 학대나 방치를 받은 경우에는 성인기에 MAO-A활성 스에서는 타고난 생물학적 기반의 기질적 측면이 뚜렷하여 도가 낮은 집단의 문제 행동 발생이 매우 증가하였고, 이에 정상적인 가정에서 정상적인 양육을 받았음에도 불구하고 반해 MAO-A활성도가 높은 집단은 평균값보다 낮아 유전 10세 이전부터 반사회적 행동을 한다. 반면 상당수의 사이코 적 특질이 예방적인 기능을 할 수도 있다는 점을 쌍생아 유 패스는 부적절한 양육환경이 제공되어 이로 인해 발달과정 전연구를 통해 주장하였다. 에 반사회적 행동, 병적 자기애의 성향이 강화되어 성인기에 사이코패스와 소시오패스는 자주 혼용해서 사용된다. 사이코패스의 행동이 발현된다는 증거를 발견할 수 있다. 특 (Millon 등 2004)은 둘의 표현형은 비슷하고, 사이코패스는 히 아버지가 반사회적 인격장애인 가정환경인 경우, 열악한 기질적인 배경을 갖고 있는데 반해 소시오패스는 기질적으 사회경제적 환경에서 사이코패스로 발달할 가능성이 많다 로는 정상인과 같은 배경을 갖고 있는데 반해 부적절한 양 (Reid 1986; Svrakic 1991). 기질적으로 고위험군의 아동이 육환경에서 발달과정에 많은 영향을 받아 병리적 행동을 하 어떤 부적절한 양육환경에 노출되어 이 환경에 적응하는 과 는 것으로 구분하였다. 그러나 기질적 배경과 양육환경은 상 정에 부적응적인 자기개념과 행동양태를 발달시키게 된다. 호 작용을 하므로 둘은 하나의 연장선 안에서 보는 것이 옳다. 정신과 진단기준 DSM-IV에서는 소아 청소년기의 품행 지금까지의 연구와 역학조사를 토대로 볼 때 사이코패스 장애의 아형을 10세를 소아 발병의 기준점으로 분류한다. 과 란 완전히 타고난 것이라고는 볼 수 없고, 또한 사회 심리적 환 거 DSM-IIIR에서는 품행장애를 독립적 행동유형(solitary 경과 양육태도의 요인으로만 볼 수 없는 복합적인 상호작용 type)과 집단행동유형(group type)으로 나눴는데, 아형을 의 결과물로 발생하는 것이라 잠정적인 결론을 내릴 수 있다. 발병연령으로 그 기준을 바꾼 것은 조기발병의 경우 증상이 더 심각하고 예후가 좋지 않으며, 성인기에 반사회적 인격장 방어기제와 인지구조의 측면 애가 될 위험이 높기 때문이다. 이는 일부 사이코패스는 10 세 이전에 문제행동이 시작되는 것으로 보아 양육환경이나 이들은 분리(splitting), 투사, 행동화, 부정과 같은 원초 사회경제적 영향보다 생물학적 기질이 더 큰 영향을 미칠 수 적 방어기제를 흔히 사용한다(Vaillant 1985). 자기애적 측 www.freud.or.kr 29 Various Meanings of Psychopathy 면은 타인의 좋은 점을 인식하고 인정하지 않고 이를 시기 사이코패스에 대해 언급을 한 적은 없으나 ‘Introductory le- 심으로 방어적으로 표현한다. 부끄러움과 열등감을 피하기 ctures on psycho-analysis’에서 ‘죄의식을 갖는 범죄’와 위해 사건을 재구성하거나 그 의미를 재해석하고 곡해한다. ‘죄의식이 없는 범죄’가 있다고 구별하여 제시했다. 이중 후 이는 자기개념을 안정화시키기 위해 좋은 태도는 내재화하 자는 “도덕적 억제가 발달하지 않았고, 사회와 갈등이 있을 고 나쁜 태도는 외현화하는 방어의 일종으로 이해할 수 있다 때 자신의 행동을 합리화할 뿐이다”라며 이들의 사회성 결여 (Horowitz 1975). 와 타고난 초자아 발달의 문제를 언급하며 사이코패스의 존 인지적인 면에서 사이코패스의 첫 번째 특징은 현실을 지나 재를 인정했다. 치게 자기중심적으로 본다는 것이다. 자신의 경험에 맞춰 세 Freud가 지적했듯이 사이코패스의 정신구조에서 초자아 상을 해석하고 상황을 판단하고 받아들인다. 그리고 현실적 는 심각한 결함을 갖고 있다. 특히 반사회적 경향이 강한 사 자기의 관점에서 필요한 외부세계에 대한 자연스러운 호기 이코패스는 발달과정에 자아 이상을 형성하는 데 있어서 반사 심이 결여되어있다(Akhtar과 Thomson 1992). 그럼에도 기 회적 부모나 대상을 이상화하고 내재화한다. 그 결과 정상적 질적으로는 새로운 것에 대한 자극추구성을 갖고 있기에 모 초자아와는 매우 다른 형태로 발달하게 되어 사회적으로 용 험을 좋아하고, 자극을 추구하여 새로운 것에 흥미를 쉽게 느 인되기 어려운 심한 반사회적 범죄 행동에 초자아의 감시나 낀다. 그렇지만 문제해결적 방식으로 차근차근 학습을 하기 죄의식이 작동하지 않고, 매우 관대하고, 문제의식이나 자기 보다 쉽게 지루해하고, 문제에 고착되면 파괴적 해결을 시도 검열을 하지 않는다. 이런 비정상적인 초자아의 발달상태를 한다. 한편으로는 내적인 공허함을 메우기 위해 외부세계에 Johnson(1949)은 superego lacunae라 했다. 반사회적 부모 서 자극적인 일탈과 새로운 자극을 원한다고 해석할 수 있다. 를 이상화하여 자라나 사이코패스의 관점에서 볼 때에는 정 두 번째는 처벌을 통한 학습이 매우 어렵다는 것이다. 일 상 초자아의 정반대의 거울상이라고도 할 수 있다. 반적으로 좋은 행동에 대해서는 칭찬으로 긍정적 강화를, 바 한편 자기애적 측면이 강한 사이코패스의 경우 가학적 초 람직하지 않은 행동에 대해 처벌로 부정적 강화로 행동에 자아 전구체(sadistic superego forerunner)에 발달이 멈춘 대한 학습을 한다. 그러나 이런 방식이 성공적이지 않은데, 지 채 초자아의 구조를 대표한다. 그래서 가학적 전구체를 반영 나치게 자기중심적이고, 초자아가 적절하게 기능을 하지 못 하는 비망상적 피해의식, 처벌하는 초자아를 반영하는 강박 하기 때문에 외부세계에서 주어지는 학습에 의한 교정이 영 증, 반사회적 행동에 대한 전면적 직면에 대해 죄의식을 의 향을 미치기 어려운 것이다. 식할 수 있는 면들이 관찰된다는 것이 반사회적 경향이 강 착취적 행동에 있어서 반사회성이 강한 사이코패스의 경 한 사이코패스와 다른 점이다(Svrakic 1991). 우 상대적으로 의식적으로 행동하고, 물질적, 성적인 이득을 다른 한편 초기 소아기에 반사회적이거나, 정서적으로 가 취하려는 욕구가 있다. 이에 반해 자기애적 성향이 강한 사 학적인, 혹은 폭력적이고 불안정한 부모에 의해 양육되며 이코패스의 행동은 수동적이고 은밀하다. 이를 완전히 동일시하지 못하는 경우, 이상적 부모상이 제대 일부 사이코패스는 신체증상이나 건강염려증상을 갖는다. 로 형성되지 못하고 파편화될 수 있다. 결국 자아이상은 불 인지적 불안이 큰 자기애적 경향은 건강염려증상을, 신체의 안정해지고, 분화되기 어려우면 내재화는 멈춰버리거나, 오 감각에 예민하고 취약한 신체자아를 반영하는 신체증상적 측 류가 생긴다. 이후 부적절한 부모의 훈육과 피드백이 이루어 면은 반사회적 경향이 강한 사이코패스에서 흔히 관찰된다 지지 않는 경우 부정적이고 문제적 행동은 점차 강화된다. (Cloninger와 Gottesman 1987). 이런 관점에서 보면 사이코패스적 행동은 잃어버린 자기애 를 회복하려는 노력의 일환으로 해석할 수 있다(Patterson 정신분석적 관점 등 1989). 초자아의 구조에 결함이 있기에 도덕성과 판단 기준에 있 사이코패스를 정신분석의 관점에서 어떤 논의가 있었는 지 살펴보도록 하겠다. 어서도 모순적인 면이 있다. 타인에게는 윤리적이고 직업적 완벽주의를 요구하나 자기상을 보호하기 위해 상황에 따라 고전적 정신분석 이론은 초자아의 발달 문제에 집중해 있 자기에게 유리한 방향으로 규칙을 바꾸고, 정직하지 않은 행 다. 기본적으로 초자아의 발달이 미흡하여 본능의 쾌락원칙 동을 하고, 심지어 범행을 저지르는 것을 개의치 않는다(Ron- 이 주도적으로 작용하는 성격구조라 설명한다. 본능이 주도 ningstam 2005). 하기에 쾌락을 참지 않고, 자기중심적이며, 행동 우선적이고, 성인기의 사이코패스를 이해하는 데 있어서 가장 근접한 좌절에 대한 내성이 결여되어있다. Freud(1916)는 뚜렷이 진단적 개념은 자기애적 인격(narcissistic personality)과 30 Psychoanalysis 2011;22:27-33 JH Ha and J Yu 반사회적 인격(antisocial personality)다. 그러나 이 둘은 병적인 자기애는 건강한 자기애와 정서의 조절, 자기 존중 진단적으로도 많은 부분 중첩된다. DSM-IV로 진단했을 때 감, 초자아의 조절, 대인 관계 등에서 다른 면이 있다. 사이코 자기애적 인격장애와 반사회적 인격장애는 25%정도 겹친 패스와 유사한 악성 자기애는 특히 초자아의 조절에 문제가 다(Gunderson과 Ronningstam 2001). DSM 진단기준을 있다. 이중 반사회적 행동, 피해의식, 자아 동조적 공격성, 이용해 200명을 대상으로 평가하면 22%에서 자기애적 인격 가학성을 보이는 경우를 악성 자기애(malignant narcis- 장애, 6.2%에서 반사회적 인격장애의 진단이 가능했다. 그 sism)로 구분했다(Kernberg 1998). 이들은 폭력적 행동을 러나, 증상군별로 cluster analysis를 한 결과 둘의 차이는 자기합리화하고, 가학적이며 잔인하고, 간헐적으로 자기 파 사라졌고 사이코패스라는 하나의 커다란 군집으로 묶을 수 괴적인 행동을 한다. 그리고, 공격성과 가학성은 자존감의 있었다(Morey 1988). 상승으로 이어진다. 경우에 따라 삶과 죽음을 넘어서 타인에 그렇기에 사이코패스는 두 인격장애의 연장선을 아우르 대한 우월성, 조절성, 승리를 반영하기 위한 환상과 연관된 는 개념이라 이해하는 것이 유용할 수 있다. 한 사람에게도 만성적인 자살사고에 대한 집착과 자살시도가 있을 수 있다. 여러 개의 인격장애 진단을 내리는 일이 흔한만큼 각 인격장 사이코패스 중에 여기에 속하는 부류는 죄의식을 느끼고, 애 개념을 배타적이고 명쾌하고 분명하게 분리하기 어렵다. 타인의 존재를 인식하고, 관계를 맺는데 있어서 최소한의 신 많은 연구자와 임상가가 현실적이고 합리적으로 동의하는 뢰형성이 가능하다. 반사회적 경향이 강한 사이코패스와 달 면은 몇몇 인격장애는 비록 다른 장애로 분류되지만, 사실은 리 공격적, 이상적 초자아의 전구체를 내재화하여 병적인 과 같은 병리의 근원을 갖고 다른 방향의 현상적 측면으로 발달 대자기의 공격적, 가학적 특성을 이상화하는 경향이다(Ke- 한 것일 수 있다는 점이다(Lilienfeld 등 1986). 임상적으로 rnberg 1998). 악성 자기애적 경향이 있는 사이코패스가 타 볼 때 이를 카테고리적으로 이용하는 것은 자기애적 인격장 인을 살해하거나 공격적 행동을 하는 것은 자신의 만성적 무 애의 진단적 희소성과 반사회적 인격장애의 범죄적 행동에 존재감에 의한 고통이나 거절당했을 때의 경험의 감정과 연 국한되는 한계를 보완할 수 있을 것으로 기대할 수 있다. 관되어있다. 자기애적 살해는 이를 통해 자기조절감을 얻고, 자기애적 관점의 틀에서 보면 자기애적 인격장애를 ‘gran- 자존감을 보호하고 향상시키려는 노력으로 해석할 수 있다. diose narcissistic’으로, 반사회적 인격장애를 ‘manipula- 초기의 수치심이나 부끄러움, 작은 거절의 경험은 복수심을 tive narcissistic’으로 둘을 구별하기도 한다. 자기애적 인격 자극하고 이어 증오, 살해나 가해적 행동으로 이어지는 강박 이 한 주(州)라면 반사회적 인격장애는 그 안의 도시로 본 적 집착으로 발전한다(Malmquist 1996). 자기애적인 면이 다는 비유를 한다(Burnstein 1989). 즉 자기애적 인격을 더 강한 사이코패스가 저지르는 범행의 특징은 자기존중감의 큰 개념으로 보는 것이다. 이를 좀 더 확대해서 히스테리성 손상에 대한 복수로 완전범죄를 의식적으로 지향한다는 것 인격을 ‘manipulative’로, 반사회적 인격장애는 ‘destruc- 이다(Kernberg 1989). tive’한 아형으로 보면서 세 인격장애를 한 범주 안에서 파악 한편 자기애적 인격의 측면보다 더 넓은 개념으로 Kern- 하려는 시도도 있다. 여기서는 크게 경계성 인격구조라는 주 berg의 경계성 인격구조(Boderline Personality Organi- (州)에 속해있는 병적 자기애라는 도시 안의 각각의 구(區)로 zation)의 개념으로 사이코패스를 이해하려는 시도가 있다. 비유를 했다(Svrakic 1991). 비특이적 자아의 취약함, 부분적 대상관계 기능, 원초적 방어 Kernberg는 비정상적 자기애를 병적인 자기애(patholo- 기제의 사용, 자아혼란감, 초자아의 부적절한 발달을 특징으 gical narcissism)와 악성 자기애(malignant narcissism)로 로 하는 이 인격구조는 비록 모호하고 광범위한 개념이나 대 나누었는데, 고전적 의미의 사이코패스의 정신역동과 행동 부분의 심각한 인격장애의 공통적 특징을 담고 있다(Reich 특성을 잘 설명한다고 여겨지는 것은 악성 자기애다. 와 Frances 1984). 이 구조에 대한 개념을 기본적으로 이해 병적 자기애란 취약한 내면세계를 보상해주기 위해 자신 한 상태에 발달적 측면에서 자기애적 측면과 반사회적 측면 을 비현실적으로 특별하다고 여기며, 다른 사람의 관심을 원 으로 각기 발달하면서 특징적인 자아구조, 초자아 발달, 대상 하면서 지배하려 하는 일종의 방어적 태도이다. 이런 면은 자 관계를 형성하는 것으로 사이코패스를 이해하는 것은 사이코 기애적 인격장애에만 특징적이며 배타적으로 있는 증상이라 패스를 단순히 치유가 불가능한 본태적 범죄자가 아닌 임상 기보다 여러 가지 인격장애의 공통적 성격특질의 하나다. 사 적으로 이해할 수 있는 정신병리를 가진 환자의 측면으로 이 이코패스의 내면에는 병적인 자기애가 있고 이로 인해 병적 해할 수 있는 개념적 기초를 제공한다. 거짓말, 공감의 결여, 깊은 인간관계를 하지 못하는 것, 과대 그 관점 하에서 자기의 발달로 해석할 여지가 있다. 경계성 사고(grandiosity) 등이 두드러지게 드러난다(Hare 1983). 인격 구조 내에서 자기애적 인격 측면의 과대자기(grandiwww.freud.or.kr 31 Various Meanings of Psychopathy ose self)와 반사회적 인격 측면의 파괴적 자기(destructive 적 자기에 의해 영향을 받는 성향으로 열등감, 불안정성, 이 self)가 혼재되어 있다. 이 두 병적인 미숙한 자기 개념의 출 분법적 사고, 신체화증상, 정신약물남용 등이 있다(Svrakic 발선은 같으나 발달 과정에 환경의 영향과 상호작용을 하면 1991). 서 각기 자기 특징을 갖는 방향으로 발전해나간다(Kernberg 기본적으로 취약한 정신구조 안에서 개별적으로 발달한 1975). 파괴적 자기는 공격성을 중심으로 구성되는데, 내적 사이코패스의 정신구조는 성공적으로 통합되기가 어렵다. 외적 문제들을 파괴하려는 방향으로 움직인다. 반사회적 측 그래서 파괴적 자기가 두드러져 지나치게 공격적이고 파괴 면이 강한 사이코패스는 맞닥뜨린 문제들을 해결하는 데 있 적인 자기에게 해가되는 상황이 벌어지기도 하고, 파괴적 자 어서 사회의 상식적 규칙을 이해하고 이에 맞춰 타협을 하거 기가 간헐적으로 현실적 자기가 솟아오르게 용인하여 혼란 나 문제를 극복하기 위해 행하는 일반적인 방식을 택하지 않 감, 우울감, 불쾌감에 휩싸이게 되는 시기가 일정기간 유지 고, 파괴적 자기에 맞춰 공격적인 방식을 선택한다. 이 파괴적 될 수 있다. 이 경우 자발적으로 치료의 필요성을 느낄 가능 자기는 한 사람의 실제 자기(actual self), 이상적 대상과 자 성이 있다. 이에 반해 상대적으로 파괴적 자기가 잘 조직화 기(ideal object and self)의 공격적 측면이 변칙적으로 압축 되어 자기존중감을 일관성 있게 유지할 수 있고, 충분히 현 된 것으로 이해할 수 있다. 그리고 일부 환자들은 자신의 반 실적 자기가 의식에 영향을 미치기 어려운 수준으로 통제 사회적 성향을 가진 부모나 더 강력한 범죄자를 자아이상의 된다면 사이코패스 본인은 훨씬 자아동조적으로 안정적일 대상으로 이상화하고 동일시하여 내재화한다. 그래서 이들에 수 있다. 이들이 아마도 고전적이고 핵심적인 사이코패스의 게는 사회적으로 일반적으로 생각하는 ‘좋은 것’과 ‘나쁜 것’의 행동양상을 보일 것이다. 기준이 반대일 수 있다. 또한 이들이 지향하는 이상적인 행동 현대 진단분류체계의 반사회적 인격장애의 문제가 범죄적 도 파괴적이고 반사회적인 것과 연결되어 있다. 사이코패스의 행동에만 국한되고 있으나 이를 고전적 사이코패스의 분류 일부가 자신을 일종의 ‘영웅’이라고 여기는 것을 이들의 이런 로 넓히면 히틀러, 후세인, 스탈린과 같이 성공한 정치인이 정신구조적 측면을 통해 이해할 수 있다(Svrakic 1991). 나 리더 중에서 찾아볼 수 있는 사람이 여럿 있다. 그리고 특 이런 이상적이고 병적인 자기와 별도의 자기 개념을 관찰 징적이며 공통적인 행동을 발견할 수 있다. 할 수 있다. Kernberg(1989)는 현실적 삶의 내면은 외로움, 꼭 반사회적인 면뿐 아니라 병적인 자기애가 두드러지는 공허함, 자극에 대한 추구, 학습능력의 부재, 인생의 무의미 데, 전능감의 환상, 모든 것을 조절하려는 욕구와 연관되어 함 등으로 언제나 기본적으로 만성적 불쾌감 속에 있다고 했 있다. 과대사고와 그 밑에 숨겨져 있는 열등감, 가학성과 타 다. 실제 생활이나 임상현장에서 이들이 우울이나 불쾌감을 인을 조절하고 이용하려는 태도, 사회적 가치를 무시하는 보이기보다 정동의 변화가 없거나 지나친 자신감을 보이는 것, 세상을 아군과 적군으로 나눠서 인식하고 이런 기준을 경우가 더 많다. 그런 의미에서 이런 내면의 핵심적 자기를 타인에게도 적용하려는 것이 특징적이다(Glad 2002). 또, 현실적 자기(real self)라 할 수 있다. 그렇지만 이런 지루함, 자기가 집권하고 있는 영역 안에서 가혹하게 군중을 다스리 공허감, 우울함은 임상적 주요 우울증과는 다른 측면이 있고 고, 피해의식을 갖고 경계와 감시를 하고, 비상식적인 범죄 주로 실망, 자기애의 상처에 대한 분노, 원하지 않는 것이 이 적 행동을 통해 이들은 과대자기를 보호하며, 자기 자신의 루어지지 않은 것에 대한 불만과 연관된 감정이다(Kernberg 내적 갈등이나 우울증을 조장할 수 있는 주변의 비판, 공격 1989). 을 막아낸다. 한편 지속적으로 자신을 숭배하게 하고, 맹목 간혹 사이코패스들도 따뜻한 면을 보일 때를 관찰할 수 있 적으로 따르게 하는 추종자들을 거느리면서 성공과 권력의 다. 또 그들 자신도 자기 내면에 그런 면이 있다는 것을 인식 인식은 커지는 자기권력강화는 이들의 과대한 전능감을 강 한다. 그런 면에서 이들의 정신세계는 주도적인 파괴적 자기 렬하게 만든다. 와 숨겨져 있는 현실적 자기의 이 단계 구조로 이해해보는 것이 유용하다(Kernberg 1975). 현실적 자기는 파괴적 자기 결 론 와 구별되어 활동하면서 일상생활의 안정성을 돕고, 일부 영 역에서 가정을 만들어 영위하고, 동료들과 우정을 나누고, 사이코패스는 역사적으로 가장 오래된 인격장애의 개념이 피상적이지만 사회적 관계를 맺는 데에 역할을 한다. 이렇게 다. 현대에 이르러 인격과 이와 연관된 인격장애의 분류는 두 개의 구분된 자기가 독립적으로 작동할 수 있다는 개념으 점차 이론에 따라 세분화되는 과정을 거쳤다. 그러나, 임상 로 볼 때 일부 사이코패스의 사회적 성공, 가족의 유지, 조직 적으로, 정신분석적으로 개념을 이해하고, 실제에 적용하는 을 관리, 간헐적으로 보이는 진실됨이 이해된다. 그리고 현실 데에 있어서 환자 개인을 이해하는 데 있어 개념의 중첩에 32 Psychoanalysis 2011;22:27-33 JH Ha and J Yu 의해 혼란이 있고, 발달적 측면에서 볼 때 몇몇 인격장애는 공통적인 근원이 환경적 영향 안에 다른 방향으로 발전한 것이라는 증거들을 많이 발견할 수 있었다. 그런 점에서 사 이코패스라는 고전적 개념은 현대사회에서 점차 많이 발견 할 수 있는 자기애적 경향이 강하며, 일상적이고 반복적인 경미한 반사회적 태도와 행동을 보이며 사회생활을 하고 있 는 환자를 이해하고 치료적 중재를 하는 데 있어서 상당히 유용하다. 실제로 같은 가족 안에 두 인격장애는 함께 관찰 되는 경우가 많고, 이론이나 임상적으로도 중첩되는 면이 많 은 인격장애의 개념이다. 그런 면에서 이를 자기애적 인격에 서 반사회적 인격을 아우르는 스펙트럼의 관점에서 이해하 는 것이 유용한 측면이 더 많다(Cloninger 등 1975; Svrakic 1991). 경계성 인격구조를 기반으로 하여 기질적 요인과 양육, 사회적 환경의 요인이 상호작용을 하면서 자기애적 경향과 반사회적 경향으로 각기 발달해나가 하나의 스펙트 럼을 형성하고 있는 정신구조로 다소 범위가 넓게 사이코패 스를 이해하는 것이 지금까지의 논의의 결론이다. 이를 통해 볼 때 현대 정신분석, 그리고 사회현상을 이해하는 데 있어서 사이코패스라는 고전적 개념을 다시 이해하고 현대 사회에 적용하고, 임상에 이용하는 데 적극적인 자세를 갖는 것이 필 요하다고 판단한다. 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