Resultados:
No. Exp:
HISTORIA CLINICA
Fotos:
Interrogatorio:
SOICITUD DE EXAMEN DE PAPANICOLAOU “D.O.C”
Fecha:
Hora:
FICAHA DE IDENTIFICACION
Nombre:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
lugar de origen :
Domicilio:
religión:
Nacionalidad:
Ocupación:
Lugar de residencia:
T/A
FC:
FR:
TEMP:
Seguro:
PESO:
TALLA:
AHF
Diabetes:
Hipertensión:
Asma:
Cáncer:
CaMA/CaCu
Otros (especifique)
SIGNOS
VITALES:
APP
Diabetes:
Hipertensión:
Asma:
Cáncer:
CaMA/CaCu
Otros (especifique)
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Tabaquismo (cig/día/años)
Alcoholismo (beb/frec):
Toxicomanías: (esp/día/años)
Otros:
Escolaridad:
Trabajo:
FUPAP:
Datos del último papanicolaou
Menarca
FUM
GINECO OBSTETRICOS
Vida sexual activa:
No. Parejas:
Ciclos: (no. toallas, consistencia, color, olor, coágulos)
Partos:
Abortos:
Cesáreas:
Métodos anticonceptivos (marque con una x)
Naturales
Barrera
Hormonales
Intrauterino
Menopausia
Tx hormonal últimos 6 meses:
Datos de la pareja:
Gestas:
Lactancia:
Quirúrgicos
FACTORES DE RIESGO MARQUE CON UNA X
Edad entre los 25 y 64 años
Cuadros frecuentes de ITS que
involucren principalmente VPH y
herpes virus tipo II
Primer coito antes de los 18 años
Infamación cervical crónica resistente
a tratamiento médico convencional
Primer embarazo, edad menor de 15
Antecedentes de manipulación cervical
años
(legrado uterino instrumentado o
cerclaje)
Parida mayor a 5 partos
Estatus socioeconómico bajo
Ausencia de detección citológica
Escolaridad menor a 4 años
Tener de 5 a 6 parejas sexuales (o
Tabaquismo crónico
más)
PADECIMINETO ACTUAL
EXPLORAION FISICA