Прашалник за здравствената состојба на Осигуреникот Година на раѓање: Име и презиме на Осигуреникот: 1. Христијан Смилкоски Број на понуда: Висина: 164 цм Телесна тежина 51 кг. Наведете го името на здравствената установа во која се лечите и/или во која имете отворен здравствен картон како и името на вашиот матичен лекар: ПЗУ Фокус, др. Виолета Миланова 2. Доколку се занимавате со спорт, наведете кој: да не ✔ срце, крвоток или крвни садови (зголемен крвен притисок, срцеви пореметувања, чувство на притисок во градите, недостаток на воздух, пречки во крвотокот, проширени вени, тромбоза, итд) да ✔ не нервен систем (на пр. одземеност, слабост, епилепсија, мултипла склероза, мозочен удар итд или ментални тешкотии (депресија итн)) да не ✔ • сетила (на пр. очи, пречки во видот или заболување на мрежницата, дуплирана слика; уши или нос итн.) да ✔ не коски, зглобови или мускули (на пр. реума, артритис, ишијас, артроза, остеопороза, артроза на зглоб на коленото итн.) • систем на размена на материи (на пр. шеќер, зголемени маснотии во крвта - на пр. холестерол, триглицериди итн. - гихт, жлезди на пр. штитна итн) да не ✔ дишни органи (на пр. хроничен бронхитис, астма, зачестени напади итн) да не органи за варење (стомак или црева, жолчка, панкреас на пр. чир, хемороиди, камен во жолчка, масен црн дроб,итн) да ✔ не бубрег или мочни патишта (на пр. воспаление на бешиката или бубрегот, камен итн) да не ✔ • крвен или имунолошки систем (на пр. инфективни заболувања, анемија, алергии, ХИВ-инфекција, леукемија итн) да ✔ не кожа (на пр. егзем, габични заболувања, псоријаза итн) да ✔ не женски или машки полови органи (на пр. матка, заболувања на дојките, простата итн) да не ✔ Притисок на градите од 2015 до 2016 година. • • • Дали во изминатите две години сте извршиле некои од 9. следниве дијагностички процедури или анализи: тумор да не ✔ Доколку одговорот е „да“ поради што и колку пати? сте имале незгода која ви предизвикала повреди? 10.Дали Доколку одговорот е „да“ опишете го датумот, незгодата, повредата, лекувањето и да не резултатите од лекувањето? Повреда со моторна пила на 18.09.2022. Хирушка интервенција каде целиотпроцес заврши за 2 месеци. работите или некогаш сте работеле на места 11. Дали да не ✔ (вклучувајќи и како хоби) кои можат да бидат/биле штетни по вашето здравје или го предизвикуваат вашето здравје чуствително на повреди или болести (на пр. висинска работа, со штетна прашина или гасови или опасни материи, авијација, а да не сте патник кој плаќа билет)? Доколку одговорот е „да“ наведете каде, кога, што, колку долго сте работеле/сте занимавале со спорт/хоби и на каков ризик сте биле изложени? 12.Дали конзумирате нешто од следново? (а) Цигари или пури да ✔ не колку дневно? , тешки дроги? Наведете што: (в) Алкохол: понекогаш Масен црн дроб од 2015 до 2019 година. • да ✔ не Зголемување на AST, ALT за 3 пати. (б) Останати лесни да не ✔ Бронхиална асма на 5 години. • Доколку одговорот е „да“ наведете кој вид на операција и кога? Приложете копија на отпусната листа или извештај од операцијата. Наведете датум и опис на операцијата. маркери, хормони, ХИВ тест, РТГ снимка, ултразвук, доплер, ЕКГ, холтер, тест на оптеретување, КТ скен, магнетна резонанца, коронографија? боледувате или дали сте некогаш боледувале од следниве болести: 4. Дали Доколку одговорот на било кое прашања е „да“, ве молиме наведете која болест и во кој период? • да не ✔ Доколку одговорот е „да“ и вашите лабараториски резултати биле абнормални опишете ги резултатите. Доколку одговорот е „да“ наведете ги деталите: дијагноза, период на траење, кој вид на лекување (во која доза), зачестеност на контроли, и последна контрола? • Дали некогаш сте имале хируршка интервенција или планирате да имате било каква операција во блиска иднина или Ви е препорачана некоја операција? маснотии, шеќер во крвта и HbA1c)? Редовност на активност (рекреативно, активно): рекреативно 3. 7. некогаш при анализа на крвта сте имале резултати 8. Дали кои биле вон граничните вредности? (на пр. содржината на Трчање, велосипедизам Дали имате болести кои барале редовна лекарска контрола и терапија? _____1998__________ колку долго секој ден Доколку одговорите секој ден, Наведете што: колку . 13.Дали носите наочари или имате некое очно заболување? Доколку одговорот е „да“ наведете детали: диоптрија лево кој вид на заболување и колку долго: -1 десно -1 имате некоја органска, вродена или стекната физичка 14.Дали маана/деформитет, кој бара редовни лекарски контроли? да ✔ не , да не ✔ Доколку одговорот е „да“ наведете детали: (а) Дали некогаш сте правеле проценка на инвалидитет? Доколку одговорот е „да“, на колку проценти е проценет инвалидитетот? да не ✔ Егзем на кожа. • • Тумори - карциноми, цисти • Други здравствени пречки (кои не се наведени) да не ✔ да ✔ не жени: дали сте бремени сега и дали сте се породиле со 15.За царски рез или преку интервенција со форцепс или вакум екстрактор? Дали сте имале некои компликации во текот на бременоста или породувањето? да не да не Доколку одговорот е „да“ наведете детали: Заболени грло и нос од алергија. 5. Дали моментално користите боледување? да не ✔ Дали сте користеле боледување во текот на изминатата година? да не ✔ Доколку одговорот е „да“ наведете колку долго и поради која болест/операција? некој во вашето семејство (татко, мајка, брат, сестра) боледува, 16.Дали некогаш боледувал или починал пред педесеттата година од животот да не ✔ од: шеќерна болест, инфаркт на миокардот, мозочен удар, висок притисок, болести на бубрегот, малиген тумор, мултиплекс склероза, психијатриски пореметувања и други наследно болести? Доколку одговорот е „да“ наведете детали: 6. Дали некогаш сте имале амбулантно испитување или лекување? да не ✔ Дали некогаш сте биле на болничко лекување (врзани за постела) во било која болница или здравствена установа? да не Доколку одговорот е „да“ наведете поради што, кога, со кој резултат и приложете копија од болничката отпусна листа. Ако ја немате, наведете каде и зошто сте биле лекувани? во изминатата година дена користите редовно лекови 17. Дали (подолго од 15 денови)? да ✔ не Доколку одговорот е „да“ наведете кои и колку долго: Flixonase спреј за нос, 50 дена. Во случај да одговорите со „да“, доставете детални информации за настанот, болестите, хоспитализацијата. Потврдувам дека вистинито и точно одговорив на сите поставени прашања а во спротивно, согласен сум да ги сносам последиците. Со ова овластување, Осигурувачот може да ја провери вистинитоста на дадените податоци кај надлежните здравствени установи или лекари. Осигурувачот го ослободувам од обврската да ги чува деловните тајни освен кон трети лица. Давам согласност за користење на неопходните лични податоци во извршување на овој договор. Со својот потпис, потврдувам да сум добил една копија од понудата, како и дека сум запознат со одредбите во Условите на осигурувањето. 10.11.2022 Место и датум Осигуреник / Родител / Старател