פסיכוזה ומצבים פסיכוטים הארי: "האם זה אמיתי? או שזה קורה בראש שלי? דמבלדור" :בוודאי שזה קורה בתוך הראש שלך ,הארי ,אבל מדוע המשמעות היא שזה אינו אמיתי"? מה זו פסיכוזה? מונח המשמש לתיאור מצב נפשי בו חל עיוות או אובדן קשר עם המציאות מבלי שהפרט ער לכך .חוסר יכולת להבחין בין מציאות לדמיון. לעיתים תוך יצירת מציאות חדשה. מצב בו בוחן מציאות פגום. כאשר קיימת פגיעה בבוחן המציאות ,האדם מפרש ומעריך באופן מעוות את הגירויים החיצוניים והפנימיים אותם הוא חווה. תסמיני פסיכוזה )ע"פ (N.I.M.H מחשבות שווא הזיות דיבור לא קוהרנטי או לא מאורגן התנהגות שאינה תואמת סיטואציה או מוכוונת מטרה. ותסמינים נלווים :דיכאון ,חרדה ,הפרעות שינה ,נסיגה חברתית. פסיכוזה ודליריום פסיכוזה היא מצב ואינה מחלה בזכות עצמה... דליריום ) (Deliriumהינו מצב חירום רפואי הנובע מחוסר תפקוד מוחי מפושט על רקע סיבה גופנית כגון הרעלה ,חוסר חמצן ,הפרעות מטבוליות ,גידולים ועוד... במחלה פסיכוטית בד"כ ההתמצאות ומצב ההכרה שמורים יחסית להפרעה חריפה. 5 פסיכוזה בשל גורם גופני כללי או "חומרים" PSYCHOTIC DISORDER DUE TO GENERAL MEDICAL CONDITION גידולים )גידולים מוחיים(. חסר סנסורי) .עיוורון ,חרשות(. זיהומי )איידס ,עגבת(. מטבולי )פורפיריה ,חסר בויטמין .(B12 נוירולוגי )יעקב קרויצפלד, הנטינגטון(. אוטואימוני )לופוס(. SUBSTANCE INDUCED PSYCHOTIC DISORDER יכול להופיע בעת אינטוקסיקציה או כחלק מתסמונת גמילה ממריצים )קוקאין ,אמפתמין( הזייתיים )(L.S.D מדכאי מערכת העצבים המרכזית )אופיאטים ,אלכוהול(. קנביס. תרופות שונות. מצבים בהם עשויה להופיע פסיכוזה ת ס מ י ני ם פסיכוטיים גורם גופני או טוקסי מחלה גופנית כללית השפעה ישירה של "חומר" גורם "נפשי" הפרעה פסיכוטית קצרה וחולפת הפרעה סכיזופרניפורמית סכיזופרניה הפרעה סכיזואפקטיבית הפרעת מצב רוח עם תסמינים פסיכוטיים הפרעה דלוזיונלית פסיכוזה כחלק מהפרעה התפתחותית סכיזופרניה אמיל קרפלין )dementia precox :(1856-1926 יוג'ין בלוילר )The 4 A’s :(1857-1939 - Associations - Affect - Autism - Ambivalene ¡ קורט שניידר :התייחס לסימפטומים כמו שידור מחשבות ,בריחת מחשבות, שתילת מחשבות) .קולות “מקריינים” ,קולות מתווכחים ,שמיעת מחשבות, שידור מחשבות ,גניבת מחשבות ,החדרת מחשבות ,אילוץ לרצות ,לבצע, להרגיש( Etiology - Biochemical Dopamin hypothesis of schizophrenia יותר מידי דופמין בסביבה : התרופות הן ברובן חוסמות D2 חומרים המעלים דופמין יוצרים פסיכוזה )(amphetamines מסלולים ,nigrostriatal , mesolimibicmesocortical HVA -בפלסמה בקורלציה לחומרת הסימפטומים ולתגובה לטיפול. Etiology - Biochemical סרוטונין : תרופות שחוסמות גם 5-HT2מורידות סימנים חיוביים ושלילייםומפחיתות ת .לוואי של חסמי דופמין .2 הלוצינוגנים )פועלי סרוטונין ) ((LSDמעוררים פסיכוזה. : GABAמעכב פעילות דופמינרגית. Loss of GABAergic neurons in hippocampus - * כמו כן נקשרו לסכיזופרניה/פסיכוזה גם אצטיל-כולין ,נוראפינפרין, גלוטמט ועוד... המע' הלימבית המסלולים המעורבים בפסיכוזה D2 D2 mesocortical mesolimbic הקשר לסרוטונין D2 al 5HT2 co r tic ס י מ ני ם שליליים me so ס י מ ני ם חיוביים 5HT2 bic m i sol me D2 אטיפיים SDA’s D2 al 5HT2 co r tic ס י מ ני ם שליליים me so ס י מ ני ם חיוביים 5HT2 bic m i sol me D2 Etiology - Anatomy ירידה בנפח המח )מע' לימבית(basal ganglia , ב M.R.I /C.T -רואים עליה בנפח החדרים ירידה במספר רצפטורים וסינפסות EEGפתולוגי ,חוסר יכולת לסינון רעשי רקע. ) Eye movement dysfunctionמעקב אחרי חפץ נע ,פגום( ב 50-85% -מהחולים) .פרונטלי(. תורשה • 1%מכלל האוכלוסיה • 8%באח/ות של חולה • 12%בבן/בת לחולה או בתאום לא זהה לחולה • 40%בבן/בת לשני הורים חולים • 50%בתאום זהה של חולה סכיזופרניה DSM-5 א .תסמינים אופיינייים :שניים )או יותר( מהתסמינים שלהלן ,שכל אחד מהם קיים חלק ניכר מן הזמן לאורך תקופה של חודש אחד )או פחות ,אם טופל בהצלחה( ולפחות 1מהם :1-3 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ .1מחשבות שווא .2הזיות .3דיבור לא-מאורגן )כגון אובדן קשר תכוף או חוסר-מובן( .4התנהגות לא מאורגנת באופן קיצוני ,או קטטונית .5סימנים שליליים כגון השטחה רגשית ,אלוגיה )דיבור מועט ,או מיעוט תוכן רעיוני בדיבור( ,או היעדר רצייה סכיזופרניה DSM-5 ב .ליקוי בתפקוד חברתי /תעסוקתי :במשך חלק ניכר מהזמן שחלף מאז פרוץ ההפרעה ,רמת התפקוד בתחום עיקרי אחד או יותר כגון עבודה ,יחסים בינאישיים ,או דאגה לצרכים האישיים ,נופלת במידה ניכרת מזו שהושגה לפני התפרצות ההפרעה )או ,אם ההתפרצות חלה בילדות או בגיל ההתבגרות ,חוסר יכולת להגיע לרמה הצפויה ביחסים בינאישיים ,בלימודים או בעבודה( סכיזופרניה DSM-5 ג .משך :סימנים מתמשכים להפרעה מתמידים לפחות במשך שישה חודשים .תקופה זו של שישה חודשים חייבת לכלול לפחות חודש אחד של תסמינים )או פחות ,אם טופלו בהצלחה( המתאימים לקריטריון א') ,כלומר תסמינים של השלב הפעיל( ויכולה לכלול תקופות של תסמינים מבשרי-מחלה או שרידיים .בתקופות מבשרות מחלה או שרידיות אלה סימני ההפרעה יכולים להתבטא בתסמינים שליליים בלבד או בשניים או יותר מן התסמינים המפורטים בקריטריון א' בצורה ממותנת )למשל אמונות מוזרות או התנסויות תפיסתיות יוצאות-דופן( סימפטומים "שליליים" ו"חיוביים" של סכיזופרניה סימפטומים "חיוביים" )סימפטומים של עודף( הזיות מ חשבות ש ו וא התנהגות ביזרית הפרעות במהלך החשיבה סימפטומים "שליליים" )סימפטומים של חסר( ירידה ביזמה וברציה אפטיות אפקט מצומצם-שטוח-לא תואם דלות חשיבה ירידה בתשומת הלב הפרעות בהליך החשיבה הליך החשיבה = קצב +שטף +תצורת החשיבה נמדד ע"י שפה )דיבור וכתיבה( והתנהגות. מעוף מחשבות ,רפיון אסוציאטיבי ,סלט מילים ,משיקנות ,מעגליות, נאולוגיזם ,אקולליה ,ורביגרציה ,Blocking ,פרסברציה,Clang , פגיעה בהפשטה ,דלות תוכן ,האטה. הפרעה בתכני החשיבה -מחשבות שווא מחשבות רדיפה מחשבות של גדלות מחשבות של יחס מחשבות ארוטומאניות מחשבות של קנאה מחשבות גופניות מחשבות מוזרות )ביזאריות( מחשבות שליטה )שניידריאניות( ¡ )ולא נדיר לראות גם אובססיות( הלוצינציות הכי נפוצות הזיות שמיעה) .בעיקר קולות מאיימים ,פוקדניים, מאשימים או מלגלגים(. יש מצבים של שני קולות או יותר המדברים בינם לבין עצמם או קול המגיב לכל דבר שהחולה עושה. הזיות ראיה נפוצות גם כן. הזיות מגע )טקטיליות( ,ריח וטעם יכולות להיות אך בד"כ מצביעות על סיבה אחרת. תסמינים וסימנים נילווים הפרעות מצב רוח עד דיכאון מאג'ורי חרדה הפרעה בדפוסי שינה )עד היפוך יום-לילה( ירידה קוגניטיבית )פגיעה בזיכרון דקלרטיבי וזיכרון עבודה ,פגיעה בתפקודים ניהוליים ,האטה במהירות עיבוד מידע(. פגיעה בT.O.M - – Anosognosiaגורם מנבא להיענות נמוכה לטיפול והחרפות חוזרות סימנים נלווים משניים : הפרעת שינה אגיטציה נסיגה חברתית צמצום רגשי ירידה בתפקוד סימנים נוירולוגים ע"פ "רוב סימנים נוירולוגים רכים": ¡ ¡ ¡ ¡ יכול להתייחס למרכיב נפשי -התנהגותי כגון אגרסיביות ,אימפולסיביות או היפראקטיביות מרכיב נוירולוגי – הפרעות תנועה קלות )תנועות דמויות כוראה( ,פגיעה ביציבה או שיווי משקל ,פגיעה בקואורדינציה ,קושי בהבחנה ימין/שמאל ולעיתים תנועתיות מקבילה.. רפלקסים פרמיטיבים שינויים בתנועות עיניים ולפני שאובחנה סכיזופרניה... תקופה פרה-מורבידית :טרם התפרצות המחלה .אינטרוורטיות. הסתגרות יחסית ומיעוט קשרים חברתיים .לעיתים תיאור של תחלואה אחרת. פרודרום :התקופה הראשונה של התהוות המחלה בה עדיין אין התגבשות לכדי אבחנה של מחלה פסיכוטית כרונית אולם ניתן לראות שינוי בהליך החשיבה ולעיתים בתכני החשיבה )סומטופורמיות, פסאודופילוסופיה ,שינויי התנהגות ודיווח של שינויים בתפיסה.(... התדרדרות סוציואקונומית הפגיעה בשיפוט החברתי ,ביוזמה ,ברציה וביכולת התפקוד "דוחקת" רבים מחולי הסכיזופרניה לשולי החברה; עוני ,שמוש בסמים. "חסרי בית" רבים הנם חולי סכיזופרניה. סכיזופרניה ואובדנות כחמישים אחוז מהחולים בסכיזופרניה מנסים להתאבד לפחות פעם אחת במהלך חיי ה ם . כ 10-15 -אחוז מהם מתים בהתאבדות. גורמי סיכון לאובדנות בסכיזופרניה :תסמיני דכאון, גיל צעיר ,תפקוד פרה- מורבידי גבוה. הפרעה דלוזיונלית נדיר = 0.3%שכיחות גיל מתקדם לפחות חודש של מחשבות שווא שאינן ביזאריות. מחשבות השווא מוגדרות היטב מחשבות שווא של יחס ורדיפה שכיחות ביותר. יכולות להיות הזיות בתנאי שהן קשורות לרעיון המרכזי של מחשבות השווא. התחלה לא ברורה .יותר בגיל המבוגר. קשה לטיפול והתגובה לטיפול איטית . הפרעה דלוזיונלית -סוגים ארותומאניה :האדם )ע"פ רוב אשה( אובססיבי רגשית כלפי אדם אחר גדלות :עיסוק רב במחשבות שווא ואמונות של יכולות מיוחדות. קינאה = ’ : ‘Othello Syndromeהאדם )ע"פ רוב גבר( משוכנע שבן/בת זוגו בוגדים בו .סיכון גבוה לאלימות. רדיפה :משוכנע שהוא קורבן לפגיעה או רדיפה ע"י מוסדות ,ארגונים או אנשים אחרים .טריגרים מינורים יכולים להיתפס כרמזים לכך ולהזין את מחשבות השווא .לעיתים פונים לגופי ממשלה וכו' לשם עזרה. סומטי :בטוחים שיש דבר מה שאינו תקין בגופם .ריח גוף רע/איבר שאינו מתפקד/איבר שנראה מעוות... הפרעה פסיכוטית משותפת = Foile a deux האדם מפתח מחשבות שווא בשל מע' יחסים עם אדם אחר פסיכוטי. בד"כ המטופל הנגרר הינו עם אישיות חלשה או תלותית לא שכיח נראה יותר בנשים ובד"כ עם קרבה משפחתית – אם-בת /אחות-אחות הטיפול במוביל – זהה לסכיזופרניה הטיפול בנגרר – הפרדה ,תמיכה .במידת הצורך טיפול תרופתי. Brief Psychotic Disorder קיימים אחד או יותר מהסימפטומים הבאים חייב להתקיים: .1 .2 .3 .4 לפחות אחד מהסימפטומים הבאים ) 2 ,1או (3 דלוזיות הלוצינציות דיבור לא מאורגן . התנהגות מוגזמת ,לא מאורגנת או קטטונית. משך האפיזודה של ההפרעה הוא לפחות יום אחד אבל פחות מחודש, תוך חזרה מלאה לרמת תפקוד פרה-מורבידית. עולה השאלה אם כאן המקום לדבר עליהם? סכיזופרניה-בדיקה כללי :הופעה ,תנוחה ,התנהגות מצב-רוח +אפקט :תגובה רגשית נמוכה/מופרזת ,השטחה/צמצום אפקט )מחלה,תרופות,דיכאון( תפיסה :הלוצינציות )בעיקר שמיעה וראייה(. ) – Cenesthetic hallucinationתחושות גוף )מח נשרף.(... Illusions - סכיזופרניה-בדיקה תוכן חשיבה ,over valued ideas :דלוזיות )רדיפה,יחס,גדלות,סומטיות,ביזאריות,שליטה ,שידור מחשבות( הליך חשיבה :רפיון אסוציאטיביcircustantiality , . neologism , echolalia ,tangentiality אלימות ,אובדנות קוגניציה :בד"כ התמצאות תקינה .זיכרון עפ"ר שמור. תובנה בד"כ חסרה. סכיזופרניה-בדיקה עיניים – מצמוץ מוגבר ,קושי במעקב אחרי חפץ נע לעיתים הפרעה בדיבור – אפזיה. טיפול במצב פסיכוטי הפחתת גורמי עקה והעלאת גורמי תמיכה ניטרול גורמים ְפֶּרה-פסיכוטיים )סמים ,הפרעה מטבולית(... דאגה לביטחון המטופל וסביבתו. תרופות נוגדות פסיכוזה = חסמי דופמין ,חסמי סרוטונין/דופמין. תרופות הרגעה .מייצבי מצב רוח טיפול שיחתי תמיכתי. מתי אשפוז? שאלה של אבחנה מסוכנות לחולה ,לסביבה כשיש מגמת החמרה עם גורמי סיכון למסוכנות הפחתת סטרס מהסביבה תחילת הליך שיקומי ¡ ¡ במרבית המקרים אין צורך באשפוזים ארוכים .אין תועלת משמעותית באשפוזים ארוכים מעבר ל 4-6 -שבועות )ולעיתים קרובות פחות מכך(. שחרור מאשפוז ללא קישור לגורמים המתאימים בקהילה )המשך טיפול רפואי ,שיוך חברתי/תעסוקתי ,רווחה וכו'( יוביל מהר יותר לאשפוז חוזר.
