CAPITULO 29
RABIA
Dr. Orlando Nava Paz
ESQUEMA
1.- Historia
2.- Agente etiológico
3.- Epidemiología
3.1.- Rabia en Venezuela
3.2.- Rabia en el Estado Zulia
3.3.- Mecanismo de transmisión
4.- Patogenia
5.- Rabia animal
6.- Manifestaciones clínicas
6.1.- Prodromo
6.2.- Rabia encefalítica
6.3.- Rabia paralítica
7.- Diagnóstico
8.- Profilaxis
8.1.- Profilaxis post-exposición
8.1.1.- Tratamiento local de la
herida
8.1.2.- Inmunización pasiva
8.1.3.- Inmunización activa
8.2.- Profilaxis pre-exposición
9.- Referencias bibliográficas
La rabia, hidrofobia o lisa, es una enfermedad vírica aguda del sistema nervioso
central (SNC) transmitida a los humanos por animales infectados. Después de una fase
prodrómica, su manifestación más frecuente es la encefalitis (o con menor frecuencia una
forma paralítica del trastorno), que evoluciona y llega al coma y la muerte.
1.- Historia
La rabia viene del latín rabere, de rabia. La rabia también es
relacionada con la palabra en sánscrito para la violencia, rabhas. El término griego para la
rabia, Lyssa, de locura, es la razón del nombre taxonómico del género viral, Lyssavirus. El
código Eshnuna de Babilonia (siglo 23 ª aC) probablemente contiene la primera mención de
la rabia. El filósofo griego Demócrito proporcionó la primera descripción clara de la rabia
animal alrededor de 500 aC. La cauterización de la herida se mencionó en el siglo I dC y
siguió siendo el único tratamiento real hasta que Pasteur introdujo la inmunización en 1885.
San Huberto, un santo curandero de la Europa medieval, se representa con una llave de gran
tamaño que se calentaba y se utilizaba para la cauterización. En el siglo XII, Maimónides
recomienda limpieza a fondo de heridas, succión, cauterio, y el resto. La cauterización de las
heridas sigue siendo parte de la mayoría de las sugerencias para posibles mordeduras de
animales
rabiosos
en
medio
del
siglo
20.
El diagnóstico de la rabia era puramente clínico hasta 1903, cuando Adelchi Negri describe
inclusiones citoplasmáticas (cuerpos de Negri) en esta enfermedad. Él inicialmente pensó que
la inclusión citoplasmática era parte del ciclo de vida de un parásito. Sólo este fue el
marcador patológico de la rabia, hasta la introducción de las técnicas de anticuerpos
fluorescentes en 1958.
2.- Agente etiológico
La familia Rhabdoviridae son virus ARN de cadena negativa que comprende dos géneros
que infectan a los animales (Lyssavirus y Vesiculovirus). El tipo de especie de la subfamilia
Lyssaviridae es la rabia (serotipo 1), y el correspondiente de la subfamilia Vesiculoviridae es el
virus de la estomatitis vesicular. La rabia es enzoótica, y alguna veces epizoótica, en muchos
mamíferos, más común en cánidos salvajes y domésticos (por ejemplo, perros, zorros,
coyotes), mustélidos (por ejemplo, zorrillos, tejones, martas), vivéridos (por ejemplo,
mangostas, civetas, ginetas), prociónidos (por ejemplo, mapaches y sus aliados), y
insectívoros
y
murciélagos hematófagos. Los otros cinco miembros del género Lyssavirus son causas poco
comunes de las enfermedades humanas.
El virus de la rabia tiene forma de bala (Figura 1), con una longitud de 180 nm (rango de
130 a 200 nm) y un diámetro de 75 nm (rango, 60 a 110 nm) . El virus completo contiene una
nucleocápside helicoidal con 30 a 35 bobinas con una longitud desenrollado entre 4,2 y 4,6
μm. La nucleocápside es encerrado en una envoltura de lipoproteína de 7,5nm a 10 nm de
espesor, desde esta envoltura, la glicoproteína (proteína G) presenta unas espigas que se
proyectan y suman otros 10 nm. Las espigas cubren toda la superficie del virus a excepción
del extremo romo de éste.
La proteína G está involucrada en la recepción del virus a la superficie celular, y es el
único antígeno que induce anticuerpos neutralizantes contra el virus. La variabilidad en esta
proteína cuenta por diferencias serotípicas entre lyssavirus, y mutaciones en la arginina 333
causa pérdida de la virulencia. Este residuo de arginina se requiere para la fusión de la
proteína G de la envoltura viral con las neuronas. Al ocurrir modificaciones moleculares de la
proteína G puede aumentar su antigenicidad y puede ayudar en la búsqueda de mejores
vacunas. El ARN del genoma codifica otras cuatro proteínas que están presentes en el virión:
nucleoproteína (N), fosfoproteína de la nucleocápside (P), proteína de la matriz (M) y virión
transcriptasa (L).
El receptor nicotínico de acetilcolina es un importante sitio de unión viral, pero
probablemente no es el único. Una vez unidos al receptor, la endocitosis mediada por
receptor permite al virus a entrar en la neurona. En las infecciones naturales el virus se
acumula en cisternas citoplasmáticas de donde se libera, ya sea, por la fusión de membranas
o disolución celular. El virus no resiste un pH inferior a 3 o por encima de 11, y se inactiva
por la luz ultravioleta, la luz solar, desecación, o la exposición a formol, fenol, éter, la tripsina,
β-propiolactona y detergentes.
Figura 1. Virus de la rabia
3.- Epidemiología
Casi la totalidad de los casos de rabia en seres humanos son por mordedura de perros,
hecho que refleja la alta incidencia de mordeduras por este animal (200-800/100.000
habitantes en muchos países). Allí donde la rabia canina esté bajo control, la rabia humana
aparece en turistas o inmigrantes mordidos por perros rabiosos en otros países, si bien el
riesgo es bajo (<1 caso/millón de viajeros/año). En estos países, es también común encontrar
casos de humanos sin implicación del perro (15 de los 37 casos notificados en Estados Unidos
entre 1980 y 1998 se asociaron con murciélagos). La incidencia mundial de la rabia humana es
desconocida. La OMS estima entre 35.000 y 50.000 muertes anuales por rabia. La incidencia es
especialmente elevada en Asia (India y China principalmente) con tasas anuales que oscilan
entre 1/100.000 y 1/1.000.000, y en Sudamérica, con cifras aproximadas de 1/1.000.000. En
cambio, en los lugares donde la rabia urbana está controlada, los casos humanos son
infrecuentes. En Europa se produjeron 13 casos en 1997 y en España, desde 1960, solo se han
dado 6 casos, 4 en la península (1960, 1964, 1965, 1975) y 2 en Melilla (1979).
Cualquier animal de sangre caliente puede constituir un reservorio. La rabia animal se
mantiene en dos ciclos no necesariamente interrelacionados: urbano y selvático. La rabia
urbana afecta al perro (Figura 2), al gato y a otros animales con estrecho contacto con el
hombre: es responsable del 99% de los casos de rabia humana y de más del 90% de los
tratamientos post-exposición. Allí donde la rabia humana ha sido controlada, los perros
suponen menos del 5% de los casos en animales. En cambio en África, Asia y muchas zonas
de Sudamérica, la rabia canina aún es endémica y los perros suponen el 90% o más de todos
los casos. La rabia selvática, por su parte, implica la existencia de vectores salvajes y es la
responsable de mantener la epizootia estable en el tiempo. Estos vectores incluyen, entre
otros, la mangosta y el chacal en África, el zorro y el murciélago en Europa, el lobo en Asia, el
vampiro en Sudamérica y el mapache, el murciélago y la mofeta en Estados Unidos.
Figura 2. El perro es el principal representante de la rabia urbana
3.1.- Rabia en Venezuela
La rabia en Venezuela es esencialmente urbana, se registra con mayor porcentaje en el
estado Zulia, donde es un problema de alto impacto social, sobre todo en poblaciones con
necesidades básicas insatisfechas (6, 18-20). En el período 1995-1999 el estado Táchira reflejó
un 11% y el estado Zulia un 82% del total de los casos del país; otros estados como Apure,
Barinas, Bolívar, Falcón y Lara presentaron una menor casuística (4,32%, 0,32%, 0,16%, 1,92%
y 0,16% respectivamente). En el año 1999 el 2% de los casos fueron procedentes del estado
Táchira y el 98% del Estado Zulia. Desde el año 2004 la rabia urbana solo se mantiene
circunscrita en el estado Zulia (2, 3, 21).
3.2.- Rabia en el Estado Zulia
En el marco de un estudio descriptivo, se realizó revisión documental de los registros de
la coordinación Regional de Zoonosis del estado Zulia para el período de 1996-2006. Se
observó una ocurrencia total de 1033 casos de rabia, de los cuales 1017 fueron en animales y
16 en humanos. La mayor incidencia fue para los Municipios Maracaibo (31,40%) y San
Francisco (15,68%). El tipo de rabia predominante fue la urbana, el principal reservorio y
transmisor fue el canino (91,60%). De los casos reportados en humanos la mayor incidencia
fue en el Municipio Maracaibo (37,5%) y el grupo etario más afectado fueron menores de 15
años (81,2%).
3.3.- Mecanismo de transmisión
El virus de la rabia suele transmitirse por mordeduras de un animal enfermo o por
contacto de saliva infectada con piel no intacta o con mucosa intacta. En caso de que sean
mordeduras (1), el riesgo depende de la especie animal involucrada, porcentaje de animales
infectados en la zona, cepa infectante, concentración de virus en la saliva, volumen de saliva
inoculado y localización y gravedad de la herida. También influyen factores del huésped,
como su trasfondo genético, número de terminales nerviosas en la zona de la mordida,
concentración de receptores nicotínicos en el músculo y estado de salud en general. El riesgo
de enfermar ante tras mordedura de un perro con rabia se estima en el 15% (desde el 0.1%
para exposiciones leves hasta el 60% en las graves). El mayor riesgo se asocia a mordeduras
en zonas muy inervadas o cercanas al SNC, sobre todo cara y manos. En el caso de que no
tratarse de mordeduras (2) sino de arañazos, heridas abiertas o mucosas contaminadas con
saliva u otros materiales potencialmente infecciosos; rara vez provocan rabia. El mayor riesgo
se asocia con la exposición a grandes cantidades de aerosoles que contienen el virus rábico
(en laboratorios y cuevas infestadas con murciélagos), con trasplantes de órganos de
individuos fallecidos a causa de la rabia y con arañazos de animales rabiosos. No se han
descrito casos de transmisión digestiva (salvo uno anecdótico por ingesta inadvertida de
material cerebral contaminado), interhumana (excepto algún caso secundario de trasplante
corneal), transplacentaria o mediada por artrópodos.
4.- Patogenia
El período de incubación de la rabia va de uno a tres meses, pero en casos ocasionales
puede ser de dos semanas o más de un año. Durante gran parte del período de incubación se
piensa que el virus de la rabia está presente en el sitio en que fue inoculado o muy cerca del
mismo, predominantemente en células musculares. Es de máxima importancia la
administración de profilaxis antirrábica post-exposición durante este período de incubación y
es escaso el beneficio que tiene para evitar la evolución de la enfermedad una vez que el virus
penetró los nervios periféricos. El virus puede penetrar en los ambos nervios motores y
sensitivos. Se sabe que el virus se liga a receptores acetilcolínicos – nicotínicos y el bloqueo
del receptor acetilcolínico inhibe la adherencia vírica. El proceso comienza con movimiento
del virus a través de los nervios periféricos al sistema nervioso central (SNC), la proliferación
viral en el SNC, y la posterior propagación a través de los nervios periféricos a muchos otros
tejidos. El virus inicialmente se replica en las células musculares, infectando el huso
muscular, luego el nervio que inerva el huso, y posteriormente, se mueve centralmente a
través de los axones de estas neuronas. Aparece en los ganglios de la raíz dorsal dentro de
las 72 horas después de la inoculación, antes de su aparición en las neuronas de la médula
espinal.
La infección natural de la rabia parece requerir un período de replicación local,
posiblemente para incrementar el inóculo, antes de que se produzca la infección del sistema
nervioso. Una vez que el virus invade las células de los nervios periféricos, se mueve a través
de flujo axoplasmásmico retrógrado a sus procesos centrales; en contraste con el virus del
herpes simple o la toxina del tétanos, que utilizan como transporte los microtúbulos. Una vez
en la médula espinal o el tallo cerebral, el virus se disemina por todo el SNC. Surgen cambios
inflamatorios, pero son pocos los cambios degenerativos que afectan neuronas y hay pocos
signos de muerte de tales células. Las observaciones anteriores han permitido acuñar el
concepto de que la disfunción neuronal (y no la muerte de las neuronas) es la causa de la
enfermedad clínica en la rabia. Después de la infección en el SNC, se advierte la propagación
centrífuga por medio de los nervios periféricos a otros tejidos como glándulas salivales, y la
réplica del virus en células acinares de estas glándulas hace que los animales rabiosos
excreten la partícula por la saliva. Otros tejidos afectados son hígado, músculo, piel,
suprarrenales y corazón. (Figura 3)
Figura 3. Esquema de las manifestaciones patógenas después de la inoculación
periférica del virus de la rabia
5.- Rabia animal
La rabia en perros y gatos es similar a la enfermedad humana. Los perros muestran
cambios de comportamiento sutiles durante la fase prodrómica, a continuación, describen
una fase excitante (furiosa), donde se agitan, son inquietos, y pueden morder sin
provocación. La parálisis de los músculos de la laringe produce un ladrido característico. En
la fase paralítica los animales muestran la mandíbula caída por la debilidad del masetero. El
período de incubación en los caninos puede durar 8 meses; ciertos estudios sugieren que el
período de incubación depende del inóculo. Los gatos tienen un pródromo de 2 a 3 días, con
sutiles cambios de comportamiento, fiebre leve, dilatación pupilar, y alteraciones de los
reflejos corneales. La mayoría de los casos de gatos con rabia se vuelven furiosos, y con
frecuencia arañan o muerden sin provocación. Durante los próximos 2 a 4 días, son comunes
la hipersalivación, temblores y falta de coordinación. Luego sobreviene la parálisis,
convulsiones y por lo general sigue la muerte en pocos días.
6.- Manifestaciones clínicas
La rabia causa el máximo índice de letalidad entre todas las enfermedades infecciosas. En
cualquier caso de encefalitis inexplicable o parálisis flácida acompañada de fiebre, se pensará
en la rabia como entidad diagnóstica, pero los intentos de evitarla se orientarán
adecuadamente a la identificación temprana de la exposición a la enfermedad y la aplicación
de profilaxis post-exposición. Después del período de incubación
asintomática la
enfermedad clínica evoluciona por tres fases generales que son: el pródromo, una fase
neurológica aguda y el coma/muerte.
El período de incubación varía de unos días a más de 19 años, en donde el 75% de los
pacientes se enferman dentro de los primeros 90 días después de la exposición.
6.1.- PRODROMO
Los síntomas iniciales de la rabia se asemejan a los de otras infecciones virales, como
fiebre, cefalea, malestar general, náuseas, vómitos y alteraciones en el tracto respiratorio
superior y gastrointestinal. También se incluyen problemas neurológicos, cambios en la
personalidad y cognición. Cerca del 50 a 80% de los pacientes presentan parestesias, dolor o
prurito cerca del sitio de exposición y ello sugiere rabia. Debido a que estas quejas son tan
comunes, la rabia es rara vez considerada tempranamente en el diagnóstico diferencial. El
pródromo por lo general dura unos cuatro días, pero hasta 10 días puede transcurrir antes de
que se desarrollen más hallazgos específicos. Se ha descrito la aparición de mioedema
(amontonamiento de una parte del músculo golpeado con un martillo de reflejos) durante el
prodromo y persiste después de éste. Para la fecha en que aparece el cuadro mencionado la
herida por lo común cicatrizó, y los síntomas pueden traducir la infección de la raíz dorsal
local o de ganglios sensitivos de pares craneales.
La rabia en humanos se observa típicamente en dos formas neurológicas agudas: la
encefalítica (furiosa) en 80% y la paralítica (muda) en 20%. La distinción entre estas formas
patológicas es principalmente cuantitativa: la médula espinal y del tronco cerebral están más
involucrados en la forma paralítica.
6.2.- RABIA ENCEFALÍTICA
Las manifestaciones de la enfermedad encefalítica pueden aparecer en otras encefalitis
víricas; comprenden fiebre, confusión, alucinaciones, agresividad, espasmos musculares,
hiperactividad y convulsiones. La disfunción autonómica es frecuente y puede originar
hipersialorrea, hiperhidrosis, horrorización (carne de gallina), midriasis, priapismo o algunos
signos en combinación. En la rabia encefalítica, de manera típica, después de episodios de
hiperexcitabilidad hay otros de lucidez completa que se acortan a medida que el trastorno
progresa. La encefalitis por rabia se diferencia principalmente por ataque temprano del tallo
encefálico que origina los síntomas clásicos de hidrofobia y aerofobia (contracción dolorosa
involuntaria del diafragma y músculos accesorios de la respiración, de laringe, y de faringe al
deglutir líquidos, incluso de la vista de agua a pesar de una sed profunda, o a una corriente
de aire). Es probable que las manifestaciones mencionadas provengan de disfunción de las
neuronas del tallo encefálico infectadas, que inhiben normalmente las neuronas que
intervienen en la inspiración, cerca del núcleo ambiguo, con lo cual hay intensificación de los
reflejos de defensa que protegen las vías respiratorias. La combinación de hipersialorrea y
disfunción faríngea también es la que origina la imagen clásica de “espuma en la boca”. Otras
alteraciones incluyen alteraciones pupilares, piloerección, priapismo y eyaculaciones
espontáneas. La disfunción del tallo encefálico evoluciona con rapidez y la norma es la
aparición de coma, y en cuestión de días la muerte, salvo que el curso se prolongue gracias a
medidas de sostén. Con estas últimas, las complicaciones tardías incluyen perturbaciones del
equilibrio hídrico (síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, o diabetes
insípida); edema pulmonar no cardiógeno y arritmias cardíacas por disfunción del tallo
encefálico, miocarditis o ambos trastornos. (Figura 4 y 5).
Figura 4. Espasmo hidrofóbico de músculos de la inspiración que acompaña al terror en
un individuo con rabia encefalítica en su intento por deglutir agua.
Figura 5. Alteración autonómica. Hipersalivación
6.3.- RABIA PARALÍTICA
En esta variante predomina la debilidad muscular y en aproximadamente 20% de los
casos de rabia no surgen las manifestaciones cardinales de la variante encefálica (hidrofobia,
aerofobia, alteración de la conciencia). Se caracteriza por aparición temprana y sobresaliente
de debilidad muscular, que a menudo comienza en la extremidad que fue mordida y se
propaga hasta originar cuadriparesia y debilidad facial. Es frecuente que haya afección de
esfínteres, pero el ataque del sistema sensitivo suele ser leve. Un diagnóstico erróneo que a
menudo se hace es el síndrome de Guillain – Barré.
Finalmente el paciente entra en fase de coma, en donde es frecuente espasmos
inspiratorios, taquicardia sinusales, hipotensión y coma que precede a la insuficiencia
circulatoria. La evolución final del 99% de los pacientes que presentan un cuadro clínico de
rabia es la muerte.
TABLA 1. RESUMEN DE LA PROGRESIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA RABIA
7.- Diagnóstico
Para el diagnóstico de rabia se debe tomar en cuenta la historia clínica, los signos clínicos
y la presencia de las escasas lesiones de la necropsia; todo esto combinado con los resultados
de las pruebas de diagnóstico de laboratorio. Ningún estudio de diagnóstico en el paciente
son útiles durante el período de incubación, la exposición a un animal potencialmente rabioso
debe conducir a un tratamiento profiláctico en vez de pruebas de laboratorio.
Pruebas de laboratorio.
Para este tipo de diagnóstico la prueba más utilizada es la valoración de (A) anticuerpos
fluorescentes directos, (Figura 6) de mayor sensibilidad y de rápidos resultados. Consiste en
el examen microscópico bajo luz ultravioleta, de impresiones de tejido o de células, a las
cuales se les han adicionado anticuerpos contra el virus; que han sido conjugados con un
fluorocromo, que es el isotiocianato de fluoresceína. La positividad del resultado se basa en la
presencia de inclusiones intracitoplasmáticas, que son de aspecto fluorescente y de color
verde-amarillo. Esta técnica es aplicada para la detección del antígeno en:
1- Encéfalo: áreas del hipocampo (astas de Ammón), corteza cerebral y cerebelo.
2- Impronta corneal: secreción tomada de la superficie corneal en el ángulo y canto
interno del ojo.
3- Cuero cabelludo: se toma una porción entre el límite de la piel y del cuero cabelludo
en la región de la nuca, esta muestra puede ofrecer resultados positivos desde el
primer día de iniciada la enfermedad, por la presencia del virus en los nervios
cutáneos que acompañan a cada folículo piloso.
Ofrece una sensibilidad hasta del 99% en tejido cerebral.
(B)Pruebas biológicas para aislamiento del virus en ratones lactantes: Este método
pretende el aislamiento del virus rábico por inoculación intracerebral en ratón lactante y
aplica en muestras de animales domésticos y salvajes, muestras de saliva, líquido
cefalorraquídeo y encéfalos humanos.
Figura 6. Anticuerpos fluorescentes directos en el cerebro de un enfermo
(C)Pruebas serológicas. Detección de anticuerpos específicos contra el virus de la rabia: en
un paciente no vacunado, la presencia de anticuerpos séricos neutralizantes contra el virus de
la rabia orienta al diagnóstico, y su demostración en LCR sugiere enfermedad, sea cual sea el
estado de inmunización o vacunación
(D)Reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT- PCR): muy
sensible y específico, se detecta el virus de la rabia en muestras de saliva recién obtenida,
LCR y tejidos.
(E) Hallazgos histopatológicos. El aspecto del cerebro en la autopsia por lo general no es
significativo, excepto por la congestión vascular que se espera en los pacientes que mueren
después de ventilación mecánica prolongada. El estudio histológico de la rabia suele mostrar
una encefalitis con la presencia de los cuerpos de Negri (Figura 7). Existe infiltración
inflamatoria por mononucleares en leptomeninges, regiones perivaculares y parénquima que
incluyen nódulos de microglia llamados de Babes. Los cuerpos de Negri se concentran en las
neuronas piramidales del hipocampo, con menor frecuencia en las neuronas corticales y en
las cerebelosas de Purkinje. Estas inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas son redondas,
ovaladas y miden entre 1- 7 micras de diámetro. La inmunofluorescencia y los análisis
ultraestructurales confirman que contienen la nucleocápside del virus rábico.
La rabia paralítica expresa la mayoría de sus cambios patológicos en la médula espinal, con
inflamación grave y necrosis neuronal; el tronco cerebral no se ve tan implicado, y una
minoría de los casos presenta cuerpos de Negri en la corteza cerebral. La desmielinización
segmentaria de los nervios periféricos es común en estos pacientes, lo que puede explicar la
semejanza de la rabia paralítica a la polineuropatía inflamatoria aguda (Síndrome de
Guillain-Barré).
El hallazgo sistémico más importante de la rabia es la miocarditis, presente en un gran
número de casos. Su causa es incierta, pero se asemeja a la de otras miocarditis en estados de
aumento de las catecolaminas (por ejemplo, feocromocitoma, hemorragia subaracnoidea y el
tétanos). Sin embargo, los corazones de algunos pacientes muestran cuerpos de Negri, lo que
sugiere un mayor papel patógeno directo del virus. Otros descubrimientos postmortem
reflejan las complicaciones frecuentes durante una enfermedad crítica, como sangrado del
tracto gastrointestinal superior.
Figura 7. Cuerpos de Negri en hipocampo
8.- Profilaxis
8.1.- PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN
8.1.1.- Tratamiento local de la herida
Después de la exposición, la prevención de la rabia empieza con una buena atención de la
herida, lo que reduce el riesgo de padecer la enfermedad hasta en un 90%. Se debe lavar la
herida varias veces con abundante agua y con una solución de jabón al 20%, que es igual de
efectivo que los jabones que contienen amonio cuaternario. Luego se debe aplicar etanol al
70% o una solución que contenga yodo. La heridas no debe ser suturada antes de decidir el
tratamiento post-exposición (TPE), pero si ésta requiere sutura debe ser inoculada en la
herida la inmunoglobulina antirrábica y a su alrededor; se desbridarán los tejidos
desvitalizados, se emprenderá la profilaxia antitetánica y se iniciará siempre que convenga, el
tratamiento
con
antibióticos.
Posterior al cuidado de la herida, se debe decidir la aplicación de la inmunidad pasiva o
activa. En general, un perro o un gato sano en los países de baja prevalencia que ha
transferido
la
saliva
a
un
ser
humano
se
observa
por
10 días. Si el comportamiento del animal se mantiene normal, el paciente
no tiene por qué recibir el tratamiento post-exposición más allá de la atención adecuada de la
herida. Si su comportamiento cambia, debe someterse al examen patológico inmediato para
evidenciar la infección por rabia; en este momento todavía hay suficiente tiempo de
establecer el TPE si se confirma la infección. Una exposición ante un mamífero salvaje,
especialmente si el animal demuestra algún comportamiento inusual, la utilización del TPE
es ordenada en la mayoría de los casos. Si el animal está disponible para el examen
patológico, y la técnica de anticuerpos fluorescentes directos no indica la presencia del virus,
el TEP puede ser interrumpido. Éste último, parece ser seguro en mujeres embarazadas y no
debe evitarse por este motivo.
8.1.2.- Inmunización pasiva
La inmunoglobulina se indica en toda exposición de la categoría III de la OMS. Debe
administrarse en las primeras 24 horas y, en cualquier caso, sea cual sea el tiempo
transcurrido desde la exposición. La protección solo dura 21 días, por lo que siempre debe
acompañarse de una pauta vacunal completa. La OMS recomienda administrar 20UI/kg de
inmunoglobulina humana (más inocua, pero también más costosa) o 40UI/kg de
inmunoglobulina equina, infiltrando la mayor cantidad posible localmente alrededor de la
herida, si ello es anatómicamente factible, y el resto por vía IM en glúteo dosis única.
Si el volumen de inmunoglobulina recomendado no permite infiltrar todas las heridas,
hecho frecuente en niños con mordeduras múltiples, puede administrarse la dosis
recomendad únicamente alrededor de las heridas más graves o puede incrementarse la dosis.
Puesto que el aumento de la dosis de la inmunoglobulina parce suprimir la producción de
anticuerpos posvacunales, se ha propuesto diluir la inmunoglobulina en suero hasta disponer
de un volumen suficiente que permita infiltrar todas las heridas. La vacuna y la
inmunoglobulina antirrábica nunca se administrarán en el mismo sitio o con la misma
jeringa.
8.1.3.- Inmunización activa
En la actualidad se emplean dos tipos de vacuna antirrábica inactivada:
1. Vacuna preparada en cerebro de ratón lactante (CRL). Se elabora y se utiliza en los países
de América Latina (no se usa en Canadá ni en Estados Unidos). Se administra por vía
subcutánea.
2. Vacuna preparada en cultivo de tejidos de células diploides humanas. Su utilización está
permitida en Canadá, Estados Unidos y ciertos países de América Latina y del Caribe. Se
administra intramuscularmente.
Otras vacunas como las elaboradas en embrión de pato y la preparada en cerebro de
conejo han sido descontinuadas.
Esquema de vacunación:

Vacuna de cultivo en tejidos en células diploides humanas. La OMS recomienda el
esquema de 6 dosis aplicadas los días 0, 3, 7, 14, 30 y 90. La persona previamente
vacunada contra la rabia puede recibir menos dosis dependiendo de su nivel de
anticuerpos. Si desarrolló un buen nivel de anticuerpos después de la vacuna preexposición y la persona es expuesta a la rabia, 2 dosis de vacuna de refuerzo deben
administrarse los días 0 y 3. Sino se obtienen un título alto de anticuerpos debe
entonces aplicarse un tratamiento completo.

Vacuna de CRL. Los esquemas que utilizan en América Latina son los siguientes:
a) Esquema clásico: consiste en la administración de 14 dosis con 2 refuerzos.
b) Esquema reducido: la posibilidad de disponer de vacunas antirrábicas de
alto poder antigénico como las preparadas en CRL o en células diploides
humanas ha permitido plantear la posibilidad de disminuir el número de
dosis usadas tradicionalmente. El Comité de Expertos de la OMS en Rabia
recomienda que se administre la vacuna a la concentración de 1,5% en
dosis de 2ml durante los días 0, 1, 2, 3, 4, 9, 13, 23, 29 y 30.
Algunos países de América Latina están empleando esquemas reducidos con algunas
modificaciones al esquema original, por ejemplo, Venezuela utiliza el esquema de 7 dosis
más 1refuerzo al décimo día luego de la última dosis
Una herida grave es considerada aquella que: esté ubicada en la cara, cuello, cuero
cabelludo, nuca, dedos de las manos, genitales y aquellas zonas del cuerpo altamente
inervadas o estén cerca del sistema nervioso central; sean heridas múltiples, lameduras de
mucosas, o que la herida sea efectuada por un animal salvaje independientemente de la
ubicación de ésta. Las heridas leves son todas aquellas que no cumplan con los criterios de
una herida grave.
Cuando las mordeduras son en la cabeza, en el cuello o lacerantes en cualquier parte
el cuerpo, se recomienda administrar lo más pronto posible globulina antirrábica de origen
humano o suero antirrábico de origen equino (debe comprobarse la ausencia de
hipersensibilidad al suero equino).
En caso de mordeduras graves se administra el suero antirrábico antes de la primera
dosis de la vacuna, sea cual sea el tipo de esquema o de vacuna utilizado. Así, por ejemplo, en
Brasil se utiliza para el tratamiento antirrábico de mordedura grave además del suero, 10
dosis de vacuna CRL más 3 refuerzos administrados los días 10, 20 y 30 después de la última
dosis.
TABLA 2. ESQUEMA DE INMUNOPROFILAXIA POST-EXPOSICIÓN EN VENEZUELA
ANIMAL OBSERVABLE
TIPO DE HERIDA
GRAVE
CONDICIÓN
SUERO
SANO
SÍ
VACUNA
SUSPENDER AL
5TO DÍA
LEVE
NO
NO
GRAVE
7 DOSIS +
REFUERZO A LOS
10 DÍAS
SÍ
ENFERMO
LEVE
SUSPENDER AL
5TO DÍA
NO
ANIMAL NO OBSERVABLE
TIPO DE HERIDA
GRAVE
SUERO
SÍ
VACUNA
7 DOSIS + REFUERZO A
LOS 10 DÍAS
NO
7 DOSIS
LEVE
8.2.- PROFILAXIS PRE-EXPOSICIÓN

En áreas libres de rabia, se recomienda la inmunización pre-exposición a los sujetos de
alto riesgo por motivos laborales.

En los países desarrollados con rabia salvaje, hay que evitar la transmisión de la rabia
mediante la vacunación y otras medidas de control de los perros. El tratamiento preexposición se aplica como en las áreas libres de rabia y el tratamiento post-exposición se
aplica rara vez.

En los países en vías de desarrollo con rabia urbana es prioritaria la inmunización canina
y la erradicación de animales callejeros. El tratamiento post-exposición es frecuente, pero
las vacunas disponibles son poco inmunógenas y provocan graves reacciones adversas.

La OMS ha establecido algunas recomendaciones sobre la profilaxis pre-exposición. Tres
dosis de 2,5 U administradas por cualquier vía generan niveles de anticuerpos
neutralizantes casi en el 100% de los individuos. Si se emplean vacunas celulares, la
inmunización consiste en la aplicación por vía intramuscular de 3 dosis de 1 ml en los
días 0, 7, 21 ó 28. En zonas donde las limitaciones económicas dificultan la disponibilidad
de vacunas se pueden inocular por vía intradérmica 3 dosis de 0,1 ml en los días 0, 7, 21 ó
28. Muchas autoridades sanitarias, incluidas las de la OMS, recomiendan una serología de
2-4 semanas después de la última inyección para asegurar una seroconversión
satisfactoria. Es fundamental realizar este control en individuos que tienen un elevado
riesgo de contraer la rabia, en los sometidos a tratamiento inmunosupresor y en los que
reciben múltiples vacunas simultáneamente. Si existe una exposición continua al virus de
la rabia se deben efectuar determinaciones de anticuerpos neutralizantes cada 6-12 meses
y administrar dosis de refuerzo si los títulos son inferiores a 0,5 U/ml. En cuanto a las
indicaciones de la profilaxis pre-exposición, queda restringida a aquellos individuos que
tienen un elevado riesgo de exposición: personal de laboratorio, veterinarios, granjeros,
manipuladores de animales y personas que viajan a zonas endémicas.
Finalmente, se debe hacer énfasis en que la vacunación pre-exposición elimina la
necesidad de administrar inmunoglobulina y reduce el número de dosis de vacuna postexposición, pero no elimina la necesidad de tratamiento post-exposición, sólo lo
simplifica
9.- Referencias bibliográficas
1. Harrison. “Principios de Medicina Interna”. Edición 17ª. Volumen 1. Editorial Mc Graw
Hill. 2009.
2. Dr. Juan Antonio Montaño Hirose. Métodos diagnósticos de la rabia. Universidad
Nacional Autónoma de México, 2003.
3. Enfermedades sujetas al Reglamento Sanitario Internacional. Vacunación antirrábica
humana en las Américas. Programa Especial de Salud Animal.
4. Correa Girón, Pablo. “La rabia, manifestaciones clínicas, transmisión, prevención y
tratamiento”. Departamento de Virología. Instituto Nacional de Investigaciones
Pecuarias, SARH, D.F. México.
5. Piédrola Gil, Gonzalo. “Medicina Preventiva y Salud Pública”. Décima Edición. Editorial
MASSON. España 2001.
6. Manual para la vigilancia epidemiológica de la rabia.
7. Presencia de rabia urbana en el estado Zulia, Venezuela en los años 1996-2006.
Departamento de Salud Pública y Social. Escuela de Bioanálisis. Instituto de
Investigaciones Clínicas “Dr. Américo Negrette”. Facultad de Medicina, Universidad
del Zulia y Coordinación Regional de Zoonosis, Ministerio del Poder Popular para la
Salud. Maracaibo, Venezuela.
8.