anestezi mavi kitap pdf

Teknikerler ve Teknisyenler İçin ANESTEZ‹YOLOJ‹ Editör Prof. Dr. Melek GÜRA ÇELİK İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Editör Yardımcıları Doç. Dr. Kemalettin KOLTKA İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. E. Nursen KOLTKA İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ Önsöz “Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anesteziyoloji” kitabının öyküsü meslek yaşamımın ilk yıllarına kadar uzanır. Uzmanlık eğitimim için başladığım İstanbul Üniversitesi Anesteziyoloji Kürsüsü’nde (o zamanlar anabilim dalı kavramı yoktu) asistan arkadaşlar aramızda tıbbi konuları konuşurken elimizde farklı kitaplar olur, bizi uzaktan izleyen anestezi teknisyenlerinden sıklıkla “bizlerin de okuyup yararlanabileceğimiz kitaplarımız olsa keşke” tarzındaki haklı sitem ve dileklerini daha sonra çalışmış olduğum diğer hastanelerde de duymaya devam ettim. Mecburi hizmet için gittiğim Anadolu’daki bir devlet hastanesinde de, Klinik Şef Yardımcısı ve Şefliği yaptığım uzmanlık eğitimi veren Eğitim Hastanelerinde de aynı sözler, aynı istekler hep var oldu. Üç farklı statüde eğitim ve hizmet sunumunda bulunan hastanelerde (üniversite-eğitim hastanesi-devlet hastanesi) anestezi teknisyenlerinden gelen istek farklı değildi, tek bir istek vardı: bir rehber kitap. İşte bu gereklilikten yola çıkarak bu kitabı oluşturduk. Kitabımız anesteziyolojinin temel bilgileri ile başlayıp özellikli anestezi konularıyla devam etmekte ve uygulamada sıklıkla rastlanılan olgular üzerinden pratik bilgileri aktarmaktadır. Bir boşluğu doldurmanın yanı sıra bir başlangıç olarak kabul edilecek bu kitap ileri yıllarda başka yazarların kitaplarıyla da desteklenmelidir. Kitabımızın tüm anestezi tekniker ve teknisyenlerine yararlı olmasını dilerken sizlerden gelecek katkılarla daha da zenginleşmesini umut ediyorum. “Bilgi paylaştıkça çoğalır” ilkesi doğrultusunda hem bilgi ve deneyimlerini paylaşarak hem de bir sorumluluğu yerine getirerek kitabın oluşmasında katkılarını esirgemeyen hocalarıma, arkadaşlarıma ve bilim insanlarına çok teşekkür ediyorum. Ameliyathane de ekip çalışmasının önemini her zaman vurgulayan ve buna yürekten inanan bir anestezist olarak kitabı yazmam için bana gereken bilgi birikimini sağlayan başta İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı olmak üzere, farklı hastanelerde birlikte çalıştığım “eli kalem veya neşter tutan” tüm hekim arkadaşlarıma teşekkür etmeyi bir borç biliyorum. Kitabın oluşumunda özverili desteklerinden ötürü Güneş Tıp Kitabevlerine teşekkürlerimi sunuyorum. Melek Güra Çelik iii Yazarlar Doç. Dr. Nurten BAKAN Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Prof. Dr. Emre ÇAMCI İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Sibel DEVRİM İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Meltem GÜL Özel Anadolu Sağlık Merkezi Hastanesi Anesteziyoloji Departmanı Prof. Dr. Melek GÜRA ÇELİK İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Asu GÜRER Marmara Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Anestezi Programı Doç. Dr. Kemalettin KOLTKA İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. E. Nursen KOLTKA İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı v vi Yazarlar Prof. Dr. Gül KÖKNEL TALU İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Fidan KÜDÜR ÇIRPAN Marmara Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Anestezi Programı Uzm. Dr. Zeynep Nur ORHON İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Ali Nadir ÖZÇEKİÇ İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Tülay ÖZKAN SEYHAN İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. A. Esra SAĞIROĞLU İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Serhan SARAR İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Zerrin SUNGUR ÜLKE İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Betül ŞEN İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Evren ŞENTÜRK İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yazarlar vii Prof. Dr. Mert ŞENTÜRK İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Lütfi TELCİ İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Canan ÜNLÜ İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Ayşen YAVRU İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Feyza YAYCI Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Serdar YÜZER İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı İçindekiler BÖLÜM 1: Anesteziyoloji ve Reanimasyon Biliminin Tarihi . . . . . . . . . . . . . 1 Lüfti Telci BÖLÜM 2: Anestezi Teknisyeninin Rolü ve Görevleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Fidan Küdür Çırpan, Asu Gürer BÖLÜM 3: Anestezi Devreleri ve Anestezi Makinesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Emre Çamcı BÖLÜM 4: Monitörizasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Canan Ünlü BÖLÜM 5: İnhalasyon Anestetikleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Feyza Yaycı BÖLÜM 6: İntravenöz Anestetikler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Feyza Yaycı BÖLÜM 7: Opioid Analjezikler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Serhan Sarar BÖLÜM 8: Nöromusküler Blokerler ve Antagonistleri . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Zeynep Nur Orhon BÖLÜM 9: Lokal Anestetikler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Kemalettin Koltka BÖLÜM 10: Vazoaktif Ajanlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Sibel Devrim BÖLÜM 11: Preoperatif Değerlendirme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Zeynep Nur Orhon BÖLÜM 12: Sıvı-Elektrolit Dengesi ve Perioperatif Sıvı Yönetimi . . . . . . . . 129 E. Nursen Koltka BÖLÜM 13: Asit Baz Dengesi ve Kan Gazı Değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . 151 Canan Ünlü ix x İçindekiler BÖLÜM 14: Kan ve Kan Ürünü Transfüzyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Meltem Gül BÖLÜM 15: Hasta Pozisyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Asu Gürer, Fidan Küdür Çırpan BÖLÜM 16: Havayolu ve Entübasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 A. Esra Sağıroğlu BÖLÜM 17: Anestezi ve Kardiyovasküler Sistem Hastalıkları . . . . . . . . . . . 219 Zerrin Sungur Ülke BÖLÜM 18: Anestezi ve Kardiyovasküler Cerrahi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Zerrin Sungur Ülke BÖLÜM 19: Anestezi ve Solunum Sistemi Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Mert Şentürk BÖLÜM 20: Anestezi ve Göğüs Cerrahisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Mert Şentürk BÖLÜM 21: Anestezi ve Beyin Cerrahisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Melek Güra Çelik BÖLÜM 22: Anestezi ve Böbrek, Ürogenital Cerrahi . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Betül Şen BÖLÜM 23: Anestezi ve Karaciğer Hastalıkları Cerrahisi . . . . . . . . . . . . . . 309 Ayşen Yavru BÖLÜM 24: Anestezi ve Endokrin Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Ayşen Yavru BÖLÜM 25: Anestezi ve Kulak Burun Boğaz Cerrahisi . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Nurten Bakan BÖLÜM 26: Anestezi ve Göz Cerrahisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Nurten Bakan BÖLÜM 27: Anestezi ve Travma Cerrahisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 E. Nursen Koltka BÖLÜM 28: Anestezi ve Ortopedik Cerrahi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Ali Nadir Özçekiç BÖLÜM 29: Anestezi ve Laparoskopik Cerrahi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Melek Güra Çelik İçindekiler xi BÖLÜM 30: Anestezi ve Pediatrik Hasta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Zeynep Nur Orhon BÖLÜM 31: Anestezi ve Geriatrik Hasta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 Betül Şen BÖLÜM 32: Obstetrik Anestezi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Tülay Özkan Seyhan BÖLÜM 33: Anestezi ve Obezite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Canan Ünlü BÖLÜM 34: Anestezi ve Nadir Görülen Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 A. Esra Sağıroğlu BÖLÜM 35: Anestezi ve Günübirlik Cerrahi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 Sibel Devrim BÖLÜM 36: Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamaları . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Sibel Devrim BÖLÜM 37: Monitörize Anestetik Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Serdar Yüzer BÖLÜM 38: Santral Bloklar: Spinal, Epidural ve Kaudal Bloklar . . . . . . . . . 513 Serhan Sarar BÖLÜM 39: Periferik Sinir Blokları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 Kemalettin Koltka BÖLÜM 40: Kardiyopulmoner Resusitasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 E. Nursen Koltka BÖLÜM 41: Postoperatif Ağrı ve Kontrol Yöntemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 Gül Köknel Talu BÖLÜM 42: Anestezi Sonrası Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 Evren Şentürk BÖLÜM 43: Hastane İçi ve Hastaneler Arası Transport . . . . . . . . . . . . . . . 575 Kemalettin Koltka BÖLÜM 44: Olgu Sunumları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579 Melek Güra Çelik, Kemalettin Koltka 1 Anesteziyoloji ve Reanimasyon Biliminin Tarihi Lütfi Telci Anesteziyoloji’nin tarihi, kazılarda bulunan bulgulara ve belgelere dayandırılarak yazıldığında, prehistorik dönemden başlanılması gerekir. Bulunan belgelerden, bazı cerrahi işlemlerin yapıldığı ve bu işlemler sırasında bitki yaprakları (coca yaprakları) ve bitki kökleri (mandrago kökü) kullanıldığı bilgileri elde edilmiştir. Sonraki dönemlere ait belgelerden alkol, hint keneviri ve ban otunun kaynatılarak içirilmesi ile uyku veya dalgınlık hali oluşturulması hedeflendiği bilgileri elde edilmiştir. Orta çağda opium türevleri içeren otların kullanımı öne çıkmıştır. Çeşitli otların karışımı kaynatılıp bir süngere emdirilir ve bu süngerler kullanılacağı zaman ılık bir suya konulurmuş. Ameliyat diyebileceğimiz ağrılı girişimler sırasında bu süngerler hastanın burun delikleri üstüne yerleştirilerek hastanın koklaması sağlanır ve bu yöntemle hastalar uyutulmak istenirmiş. Tarihi gelişimleri yüzyıllar çerçevesinde sıralayarak anesteziyolojinin bugününü anlatabilmek daha kolay olurdu. Anesteziyoloji’nin derinliklerinde kaybolmamak için 18. yüzyıldan başlayarak önemli dönemeçlerin altını çizmek gerekir. Oksijen (1771) ve azot protoksiti (1772) bulan Joseph Priestley, tüm bilimlere ve anesteziyolojiye çok büyük katkı yapmıştır. Sonrasında Humphrey Davy azot protoksit üzerinde çalışmalar başlatmış (1799) ve azot protoksitin ağrıyı ortadan kaldırdığını göstermiştir. 1844 yılında Horace Wells azot protoksit kullanarak ağrısız diş çekmeyi başarmıştır. 1846 yılında inhalasyon anestezisi fikrini dile getirerek eter anestezisi ile diş çekme denemesini Boston’da Morton gerçekleştirmiştir. 48 yaşında ölen William T.G. Morton’un mezar taşında “anestetik inhalasyonu bulan ve uygulayan, ameliyat ağrılarını yok eden insan” yazısı bulunmaktadır. Londralı John Snow özel inhalatörünü geliştirmiş, major ameliyatlarda anestezi vermiş (1847) ve ilk anestezi uzmanı doktor olarak kayıtlara geçmiştir. Aynı tarihte İskoçyalı Simpson kloroformu inhalasyon anestezisinde kullanmıştır. İnhalasyon anestezisi uygulanan hastaya morfinin deri altından verilmesi ile ağrının ortadan kalktığı, anestetiklerin kullanım miktarının azaldığı ve anestezi sonrası daha iyi konfor sağlandığı, 1868 yılında Green tarafından ileri sürülmüştür. Aynı yılda azot protoksit+oksijen karışımı ilk kez başarılı olarak, Amerika’da Andrews tarafından kullanılmıştır. 1884 yılında Koller, göz ameliyatında kokaini lokal anestetik olarak kullanmış ve anesteziyolojide yeni bir sayfa açmıştır. 18. yüzyıldan başlayan ve 19. yüzyılın ortalarında zirve yapan gelişmelerle, modern anestezinin temelleri atılmış ve hastalarımıza bugün uyguladığımız anestezi yöntemlerinin felsefeleri oluşturulmuştur. 20. yüzyıla girmeden önce, anestezide büyük çığır açacak intratrakeal anestezi için gerekli olan laringoskopi aleti (autoscope) 1895 yılında Kirstein tarafından yapılmış ve 20. yüzyılın başında Kuhn (1902) laringeal entübasyon yapmayı başarmıştır. Magill, Waters ve Guedel’in bu konudaki çalışmalarından çok yararlanılmıştır. Laringoskop kullanılarak ilk entübasyon uygulaması, 1907 yılında Chevalier Jackson tarafından gerçekleştirilmiştir. 1 2 Anesteziyoloji 20. yüzyıl Anesteziyoloji biliminde ve doğrudan bağlantılı olarak Cerrahi bilimlerde, sürekli devrim niteliği taşıyan gelişmeler, buluşlar ve uygulamalarla sona ermiştir. Volatil anestetiklere yenileri eklenmiş, intravenöz anestetikler (tiyopental 1934, ketamin 1966) anestezi uygulamalarında yer almış, kürar anesteziyoloji bilimi sayesinde tıbbi uygulamalar içine girerek zehir sınıfından ilaç sınıfına geçmiştir. Anesteziyoloji bilim dalındaki gelişmeler tüm hekimlerin dikkatini çekmiş ve hekimler ameliyathane dışında da anestezi uzmanlarından bazı konularda yardım istemişlerdir. İstenen yardımlardan en önemli ve en anlamlısı, 1952 yılında Kopenhag’da meydana gelen polio salgını sırasında, hipoventilasyona bağlı hipoksi gelişen çocuk hastalar için istenen yardımdır. O dönemde elle yapılan ventilasyonla anestezideki hastaların durmuş olan solunumlarını yapay olarak sürdüren anesteziyoloji uzmanlarından, bu salgında yardım istenmiştir. Anestezi uzmanı B. Ibsen, elle yapay solunum uygulayarak polio salgınındaki ölüm oranını %85’ten %25’e düşürmüş ve bugünkü yoğun bakım servislerinin temelini atmıştır. Dünyada Anesteziyoloji ve Reanimasyon bilim dalında bu gelişmeler yaşanırken, ülkemizde 1930’lu yıllardan sonra gelişme kaydeden bir Anesteziyoloji bilimi ve uygulamaları görülmektedir. 1950’li yıllar, modern anestezi uygulamalarının hekimlerimiz tarafından uygulandığı ve sonrasında bu hekimlerden bazılarının Anesteziyoloji bilim dalında uzmanlık diploması aldığı, ülkemizde Anesteziyoloji bilim dalının kurulduğu dönemi kapsamaktadır. İstanbul Tıp Fakültesi’nin farklı kliniklerinde Dr. Sadi Sun, Dr. Simon Batmaz, Dr. Melih Erman, Dr. Rüçhan Kutbay ve Dr. Cemalettin Öner, bu dalda çalışan ilk hekimlerdendir. İstanbul Tıp Fakültesi dışında, Şişli Çocuk Hastanesi’nde Dr. Cahit Bergil, Vakıf Guraba Hastanesi’nde Dr. Cemalettin Öner ve Heybeliada Sanatoryumu’nda Dr. Ercüment Kopman anestezist olarak çalışmışlardır. Türk Anesteziyoloji Cemiyeti 1956 yılında Prof. Dr. Sadi Sun tarafından kurulmuştur. İstanbul Tıp Fakültesi’nde Anesteziyoloji Enstitüsü 1963 yılında kurulmuş ve yönetimi Dr. Sadi Sun’a verilmiştir. 1967 yılında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi kurulunca, kürsüler ayrılmış ve İstanbul Tıp Fakültesi’ndeki Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kürsüsü başkanlığına Doç. Dr. Faruk Or atanmıştır. Anesteziyoloji eğitimine Haydarpaşa Numune Hastanesi’nde başlayan Dr. Cemalettin Öner, eğitim için gittiği Fransa’da anesteziyoloji uzmanları tarafından yönetilen Reanimasyon servislerini görmüş ve o servislerde çalışmıştır. Multidisipliner yoğun bakım servislerinin adı Fransa’da o dönemde Reanimasyon olarak geçtiği için, Dr. Cemalettin Öner Fransa’dan dönüp yoğun bakım çalışmalarına başladığı 1959 yılında, Haydarpaşa Numune Hastanesinde açtığı servise “Reanimasyon” adını vermiştir. Ülkemizde Anesteziyoloji Bilim Dalı’nda ilk doçent unvanları Dr. Sadi Sun (1960) ve Dr. Cemalettin Öner (1961) tarafından alınmıştır. 1970 yılında İstanbul Tıp Fakültesi’ne geçen Doç. Dr. Cemalettin Öner akademik hayatına burada devam etmiştir. Doç. Dr. Cemalettin Öner İstanbul Tıp Fakültesinin ilk yoğun bakım servisini Reanimasyon ismi ile 4 yataklı olarak 1970 yılında açmıştır. 1979 yılında, Prof. Dr. Cemalettin Öner, Prof. Dr. Sadi Sun, Doç. Dr. Kutay Akpir ve 19 öğretim üyesi Yoğun Bakım Derneği’ni kurmuşlardır. Yararlandığım kaynakları yazan hocalarım Prof. Dr. Cemalettin Öner ve Prof. Dr. Faruk Or, Anesteziyoloji ve Reanimasyon bilimine yapmış oldukları katkılarla her zaman saygı ile anılacaktırlar. 2 Anestezi Teknisyeninin Rolü ve Görevleri Fidan Küdür Çırpan, Asu Gürer Anestezi teknisyeninin görevleri, Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin 137. maddesinde aşağıdaki gibi belirlenmiştir. MADDE 137 - Anestezi teknisyeni; anestezi uzmanı veya bunun bulunmadığı hallerde ameliyathane sorumlu uzmanının sorumluluğu altında, bunların ve ameliyatı yapan uzmanın direktiflerine göre ameliyatın ve narkozun salimen ve rahat bir şekilde sonuçlanması için gerekenleri yapar. a) Anestezi cihazının bakımından, temizlenmesinden, sterilizasyonundan ve daima kullanılabilir halde bulundurulmasından sorumludur. Anestezi cihazını ve ameliyat masasını her ameliyattan önce kontrol eder. Ameliyata hazır duruma getirir. Oksijen, azot protoksit tüplerinin dolu olup olmadığına bakar. Anestezi cihazındaki arızaları, anestetik maddelerle, anestezide kullanılan bütün yardımcı ilaç ve malzeme ihtiyacını anestezi uzmanına vaktinde haber verir. b) Anestezi uzmanı bulunmayan yerlerde anestezi teknisyeni, ameliyat olacak hastaları en az bir gün önce görür. Hastaların dosyalarını inceler. Anestezi ve ameliyat yönünden noksan olan tetkikleri tamamlattırır. Herhangi bir zorlukla karşılaşırsa operatöre haber verir. 26 Nisan 2011 tarihinde Resmi Gazete’de sayı: 27916 ile yayınlanan Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun’a göre (Kanun no: 6225, kabul tarihi: 6.4.2011), MADDE 9 − 11/4/1928 tarihli ve 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanuna aşağıdaki ek madde eklenmiştir. EK MADDE 13−g) Anestezi teknisyeni/teknikeri; sağlık meslek liselerinin ve meslek yüksekokullarının anestezi programlarından mezun; anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanı tabibin sorumluluğunda ve yönlendirmesi doğrultusunda anestezi işlemlerinin güvenli bir şekilde başlatılması, sürdürülmesi ve sonlandırılması için gerekenleri yapan sağlık teknisyeni/teknikeridir. Tabipler ve diş tabipleri dışındaki sağlık meslek mensupları hastalıklarla ilgili doğrudan teşhiste bulunarak tedavi planlayamaz ve reçete yazamaz. Sağlık meslek mensuplarının iş ve görev ayrıntıları ile sağlık hizmetlerinde çalışan diğer meslek mensuplarının sağlık hizmetlerinde çalışma şartları, iş ve görev tanımları; sertifikalı eğitime ilişkin usul ve esaslar Sağlık Bakanlığı’nca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir. Tabiplerce veya tabiplerin yönlendirmesiyle ilgili sağlık meslek mensubu tarafından uygulanmak şartıyla insan sağlığına yönelik geleneksel/tamamlayıcı tedavi yöntemlerinin alanları, tanımları, şartları ve uygulama usul ve esasları Sağlık Bakanlığı’nca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir. 5 6 Anesteziyoloji Diploması veya meslek belgesi olmadan bu maddede tanımlanan meslek mensuplarının yetkisinde olan bir işi yapan veya bu unvanı takınanlar bir yıldan üç yıla kadar hapis ve ikiyüz günden beşyüz güne kadar adli para cezası ile cezalandırılır. ÜNVAN: ANESTEZİ TEKNİSYENİ / TEKNİKERİ ARANILAN NİTELİKLER: Sağlık meslek lisesi anestezi bölümü mezunu veya sağlık hizmetleri meslek yüksekokullarının anestezi bölümünden mezun olmak. Anestezi teknisyenleri; dikkatli, sabırlı, titiz, sorumluluk sahibi, sahip olduğu bilgi ve yeteneklerini doğru kullanabilen, yönergeleri doğru anlayıp uygulayabilen, hastaya ve hasta haklarına saygılı, mahremiyete gerekli özeni gösteren, kişilerarası ilişkilerde başarılı ve iletişim kurabilen, ekip çalışmasına inanan ve bunu başarabilen, yeniliklere açık, alandaki değişim ve gelişmeleri takip eden tutum ve davranış sergileyebilen bireyler olmalıdırlar. Ülkemizde sağlık meslek lisesi (4 yıl) anestezi bölümü mezunu olan öğrenciler anestezi teknisyeni unvanını alırken, 2 yıllık sağlık hizmetleri meslek yüksekokulu anestezi bölümü mezunları anestezi teknikeri unvanını almaktadırlar. Anestezi teknisyen/teknikerlerinin görevleri: • Anestezide kullanılacak araç-gereçleri hazırlamak, gaz tüplerinin doluluğunu kontrol etmek, • Gerekli hallerde hastanın premedikasyonunu gerçekleştirmek, • Uygun şekilde hastanın ameliyathaneye kabulünü sağlamak, • Anestezi uzmanı eşliğinde anestezi uygulamasını gerçekleştirmek, • Anestezi uzmanının bulunmadığı hallerde cerrahın kontrolünde anestezi uygulamasını gerçekleştirmek, • Ameliyat boyunca hastayı hemodinamik açıdan değerlendirip gerekli kayıtları tutmak, • Bir sorunla karşılaşıldığında sorumlu hekimi bilgilendirmek, gerekli müdahaleyi hekimle birlikte uygulamak, • Ameliyat sonrası, hastayı anestezi sonrası bakım ünitesine (derlenme/uyanma odası) veya gerekli hallerde yoğun bakım ünitesi çalışanlarına, kurallara uygun olarak teslimini sağlamak, • Anestezi cihazının temizlik ve bakımını sağlamak, her zaman kullanıma hazır halde bulundurmak, • Cihazda meydana gelebilecek sorunlarda ilgili teknik servise bildirimi sağlamak amacıyla arıza bildirim formu düzenlemek, • Ameliyathanede tüketilen ilaç ve sarf malzemelerinin temini ve takibini sağlamak, • Tüm faaliyetlerin nöbet süresince de 24 saat boyunca devam etmesini sağlamak, • Ameliyathane dışında gerçekleşen acil durumlarda gerekli müdahaleleri ekibiyle birlikte uygulamak. Kaynaklar 1. 2. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Resmi Gazete Tarihi: 13.1.1983 Resmi Gazete Sayısı: 17927 (Mükerrer) Yapılan Değişikliklerin Resmi Gazete Yayım Tarihi: 05/05 2005 Yapılan Değişikliklerin Resmi Gazete Sayısı:25806. Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun Resmi Gazete Tarihi: 26 Nisan 2011 Resmi Gazete Sayısı: 27916 Kanun No: 6225 Kabul Tarihi: 6.4.2011. 3 Anestezi Devreleri ve Anestezi Makinesi Emre Çamcı Genel anestezi uygulamalarında gerek inhalasyon yoluyla uygulanacak gazları hastaya ulaştıracak, gerekse solunum fonksiyonunu anestezi esnasında kısmen veya tamamen yerine getirecek bir düzene gerek vardır. Anestezi makineleri hem bir yapay solunum aygıtı hem de anestetik ajanı hastaya ulaştıran bir aygıt olarak bu gereksinimi karşılamaktadır. Bu bölümde gazın ana kaynaktan çıkıp hastanın akciğerlerine ulaşana kadar bu sistem içinde yer alan tüm unsurlar gözden geçirilecektir. GAZ TEDARİK VE İLETİMİ Merkezi Sistem Günümüz modern hastane dizaynı tüm medikal gazların (oksijen, azot protoksit, komprese hava, vakum, karbondioksit) mümkün olduğunca merkezi olarak tedarikini ve bu merkezi tanklardan kullanım sahalarına iletimini öngörür. Böylelikle bu gazları, kullanım sahasında tüp içerisinde bulundurmanın dezavantajlarından korunmuş olunur. Bu dezavantajlar maliyet ve güvenlik konuları olarak kendini gösterir. Yukarıda sözü edilen gazlar uygun tanklar veya silindirlerde depolanır, bakır boru hatları ile hastane içinde kullanılacakları bölümlere iletilir ve kullanım alanlarında örneğin ameliyathanelerde duvar prizlerinde sonlanır. Prizler ile anestezi cihazları arası fleksibl hortumlar ile taşınan gazlar uygun ve güvenli bağlantı parçaları ile anestezi makinesine girerler (Şekil 1). Şekil 1 • Merkezi gaz sistemlerinin ameliyathane bağlantıları 7 8 Anesteziyoloji Resim 1 • Anestetik gazlar için duvar prizleri Merkezi tanklar ve iletim hatları anestezistlerin müdahale kapsamı dışında olup ameliyathane duvar prizleri ile priz-makine arası hortum ve bağlantıların kontrolunun anestezistlerin sorumluluğunda olması gerekir (Resim 1). Priz-hortum ve hortum-makine girişi güvenlik sistemleri çap-indeks sistemi ve hızlı bağlantı sistemleri olarak yapılandırılmıştır. Hızlı bağlantı sistemi gaza özgü dişi ve erkek konnektörlerce oluşturulur ve anestezi makinelerinin kolaylıkla yer değiştirmesine ve değişik ameliyathane ve ameliyathane dışı girişim yerlerinde kurulmasına olanak tanır (Resim 2). Ancak aşınmış ve zorlanmış konnektörler ile yanlış bağlantı yapılarak hastaya hipoksik gaz karışımı solutulabileceği unutulmamalıdır. Oksijen: Oksijen küçük ölçekli kurumlarda çok sayıda tüpün bir manifolda bağlanmasıy- la oluşturulan sistem yoluyla depolanabileceği gibi, büyük ölçekli hastanelerde depolama işlemi tanklar içinde sıvılaştırılmış oksijen halinde çelik tanklarda -160 ile -180°C’de, 7-10 bar basınç altında depolanır. Bu saklama ısısı kritik ısı olan -118.4°C’nin altındadır. Vakumlanmış perlit tozu içeren bir kapsülle izole edilmiş olmasına rağmen dışarıdan bir miktar ısı transferiyle tanktaki oksijen buharlaşma eğiliminde olup basınç artışı meydana gelebilir. Basıncın 17 bar’ı geçmesi ile emniyet vanası açılarak basınç fazlası tahliye edilir. Sıvı halde depolanan oksijenin 1 litresinden kullanıma uygun 850 litre gaz sunumu müm- Resim 2 • Konnektör örneği 4 Monitörizasyon Canan Ünlü Anestezi pratiği hastanın dikkatli, eksiksiz ve sürekli bir biçimde değerlendirilmesini gerektirir. Böylece hasta güvenliği ve standart bakım en uygun şartlarda sağlanabilir. Hastaya ve uygulanacak işleme göre monitörizasyon seçimi güvenli anestezi takibi için önemlidir. Genel veya bölgesel anestezi uygulanan hasta, bir anestezi hekimi veya onun kontrolunda çalışan anestezi teknisyenleri tarafından sürekli olarak izlenmelidir. Monitörizasyonun derecesi ve tipi; hastanın genel durumu, ameliyat tipi, anestezi tekniği, anestezistin monitörizasyondaki deneyimi ve hastanın pozisyonu değerlendirilerek seçilmelidir. En temel monitörizasyon teknikleri; inspeksiyon, oskültasyon ve palpasyondur. Bu yöntemlerle teknolojik monitörlerle bile elde edilemeyen bilgiler edinilebilir. İnspeksiyonla cilt rengi, tırnak rengi, pozisyonun etkileri, hastanın istemsiz hareketleri, pupillaları, konjunktivaları gözlemlenir. Oskültasyonla endotrakeal tüpün doğru yerleştiği saptanabilir, pulmoner sistemde havanın hareketi, kalp sesleri dinlenebilir. Palpasyon ile nabız dolgunluğu saptanabilir, kas gevşeme derecesi hissedilebilir, büyük damarların yerleri saptanabilir. Perküsyonla ise mesane ve mide distansiyonu anlaşılabilir. Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) tarafından 1986 yılında temel anestezi monitörizasyonu belirlenmiş, 1998’de bu standartlar tekrar düzenlenmiştir. Bu standartlar özetlenecek olursa; Standart 1: Rejyonal veya genel anestezi uygulamalarında deneyimli bir personel hasta oda- sında olmalıdır. Standart 2: Tüm anestezi uygulaması boyunca hastada oksijenizasyon, ventilasyon (puls oksimetre, kapnografi, oksijen analizörü, devre ayrılma alarmı), dolaşım (EKG, kan basıncı ölçümü) ve vücut ısısı takip edilmelidir. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM MONİTÖRİZASYONU Kardiyak sistemin monitörizasyonunun en basit yolu nabzı palpe etmektir. Böylece kalp atım hızı, ritmi ve karakteri tespit edilebilir. Kardiyovasküler sistem monitörizasyonu; elektrokardiografi ile kalp ritminin ve atım karakterinin, invazif ve noninvazif yöntemlerle kan basıncının, büyük venöz damar basınç değerlerinin dalga şekillerinin ve kalp debisi ve ilişkili değerlerin izlenmesini içerir. Hangi monitörizasyon yöntemlerinin kullanılacağına, birçok faktör değerlendirilerek karar verilir. Elektrokardiografi (EKG) EKG miyokard hücrelerinden yayılan elektrik potansiyelinin kaydedilmesiyle oluşur. İntraoperatif uygulanması ile aritmiler, miyokard iskemileri, iletim bozuklukları ve elekt- 27 28 Anesteziyoloji TABLO 1 Standart ve Unipolar Derivasyonlar ve Ölçülen Potansiyel Farklar Derivasyon Ölçtüğü Potansiyel Fark DI D II D III aVR aVL aVF Sağ kol - sol kol arası Sağ kol - sol bacak arası Sol kol - sol bacak arası Sağ kol - santral elektrod arası Sol kol - santral elektrod arası Sol ayak - santral elektrod arası rolit bozuklukları saptanabilir. EKG monitörizasyonu için gümüş klorür elektrodlar kullanılır. Elektrodlardaki iletken jel sayesinde cildin elektriksel direnci azaltılır. Gerektiğinde cilt mekanik olarak veya alkolle temizlenirse bu direnç daha da azaltılabilir. EKG Derivasyonları Kalpteki elektrofizyolojik değişiklikler vücut yüzeyinden ölçülür. Bu ölçümler iki nokta arasındaki potansiyel farkın ölçülmesiyle yapılır. Standart derivasyonlar kalp atımı sırasında vücudun iki noktası arasında oluşan potansiyel farkını saptar. Unipolar ekstremite derivasyonları için, ekstremite elektrodları santral terminal elektroda birleştirilir, her ekstremite ile santral elektrod arasındaki potansiyel fark kaydedilir. Tablo 1’de standart ve unipolar derivasyonlar özetlenmiştir. Prekordiyal derivasyonlar, santral elektrod ve araştırıcı elektrod arasındaki potansiyel farkını ölçer. Derivasyonlar araştırıcı elektrodun yerine göre isimlendirilir. Tablo 2’de prekordiyal derivasyonlar ve yerleri özetlenmiştir. Şekil 1’de mevcut 12 derivasyon gösterilmiştir. Kaydedilen elektriksel potansiyel standart EKG trasesini oluşturur. Bu trasenin bölümlerinin her biri kalbin çalışma döngüsündeki bir komponenti ifade eder. P Dalgası: Atrium depolarizasyon dalgasıdır. Atriumlar kasılmadan önce oluşan voltaj de- ğişikliklerini ifade eder. Normal süresi 0.11saniye, yüksekliği 2.5 mm’den küçüktür. DI, DII ve aVF’de pozitif; aVR’de negatif; aVL’de pozitif, negatif veya iki fazlı; V1’de iki fazlı veya negatif olabilir. TABLO 2 Prekordiyal Derivasyonlar ve Ölçüm Yerleri Derivasyon Ölçüm Yeri V1 V2 V3 V4 V5 V6 Sternum kenarı, sağ 4. interkostal aralık Sternum kenarı, sol 4. interkostal aralık V2 ve V4 arası Orta klavikular hatta, 5. interkostal aralık Sol ön aksiler hatta, V4 hizası Sol orta aksiler hatta, V4 hizası 5 İnhalasyon Anestetikleri Feyza Yaycı İnhalasyon anestetikleri vücuda soluk alma (inhalasyon) yoluyla alınan, vücuttan soluk vererek (ekshalasyon) atılan ilaçlardır. Sıvı hale getirilmiş uçucu gazlar olduklarından bunlara volatil anestetik veya gaz anestetikler de denilir. Özel vaporizatörlerde buharlaştırılarak anestezi sistemine katılırlar. Anestezi oluşturma özelliğine sahip farklı bileşikler arasında, halojenli eterler (izofluran, halotan, sevofluran, desfluran), inorganik bir molekül olan azot protoksit (N2O=nitröz oksit) ve inert bir element olan zenon (xenon) yer alır. İnhalasyon anestetikleri oda sıcaklığı ve atmosfer basıncında, gaz veya sıvı halde bulunurlar. Gaz İnhalasyon Anestetikleri: Azot protoksit, zenon, siklopropan, etilen Sıvı İnhalasyon Anestetikleri: Kloroform, eter, fluroksen, halotan, metoksifluran, enfluran, izofluran, sevofluran, desfluran Anestezi uygulamalarının ilk yıllarında tek başına gaz anestezisi kullanılırken, günümüzde birden fazla gaz anestetik (sevofluran ve N2O kombinasyonu), intravenöz ilaçlarla birlikte kullanılmaktadır. Böylelikle bu ilaçlar daha düşük dozlarda kullanılarak yan etkileri en aza indirilmektedir. Genel anestezinin seyri üç evreden oluşur: indüksiyon, idame ve uyanma (derlenme). • Anestezi indüksiyonu, erişkin hastalarda genellikle intravenöz ajanlarla gerçekleştirilirken, küçük çocuklarda maske ile inhalasyon indüksiyonu uygulanır. • Anestezi idamesi hastanın yaşından bağımsız olarak, genellikle inhalasyon ajanları ile yapılır. • Uyanma ise temel olarak bu ajanların akciğerden atılımı sonucu gerçekleşir. İnhalasyon anestezisinde, sıvı haldeki inhalasyon ajanı anestezi cihazındaki vaporizatörde buharlaştırılarak, akciğerler aracılığıyla kana, beyne ve diğer dokulara ulaştırılır. İlaçlar, intravenöz uygulamaya oranla akciğer dolaşımı yoluyla arteryel kana daha hızlı geçerler. İnhalasyon ajanlarının son etkileri beyinde oluşturdukları terapötik konsantrasyona bağlıdır. Bu ajanlar santral sinir sistemindeki sinir hücrelerinin membranlarına bağlanarak bilinç kaybı oluştururlar. Akciğerlerdeki anestetik konsantrasyonu, beyindeki anestetik konsantrasyonu ile aynı kabul edilir. Çünkü bu ilaçların yağdaki çözünürlüğü çok yüksektir, hızla ve kolayca dağılarak vücut kompartmanları arasında eşit düzeye ulaşırlar. Akciğerlerdeki, dolayısıyla beyindeki ilaç konsantrasyonu ne kadar hızlı yükselirse, anestezi o kadar hızlı oluşur. Aynı şekilde, anestezinin sonlandırılması ile akciğerlerdeki, dolayısıyla beyindeki ilaç konsantrasyonu ne kadar hızlı düşerse hasta o kadar çabuk uyanır. 39 40 Anesteziyoloji Anestezi cihazından çıkan taze gaz hastaya ulaşmadan önce solunum devresindeki azot protoksit ve oksijen ile karışır. Dolayısı ile vaporizatörde ayarlanan gaz konsantrasyonu, hastaya ulaşıncaya kadar kayba uğrar. İnspire edilen gaz konsantrasyonunun ayarlanan taze gaz konsantrasyonuna yakın olabilmesi için; taze gaz akım hızı yüksek, solunum devresi hacmi düşük ve anestezi cihazının plastik parçalarının ve karbondioksit absorbanının yaptığı absorpsiyon az olmalıdır. Anestezi indüksiyonunun başlangıcında taze gaz akım hızını düşük tutmak ekonomik olsa da, ilk birkaç dakika akım hızının yüksek tutulması ile indüksiyonu hızlandırmak mümkündür. İnhalasyon anestetiklerinin güvenle uygulanabilmesi için farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerinin bilinmesi gereklidir. Farmakokinetik, bir ilacın dozu ile dokulardaki konsantrasyonu ve etki süresi arasındaki ilişkiyi; farmakodinamik ise ilaçların etki mekanizması ve toksik etkilerini inceler. İnhalasyon Anestetiklerinin Farmakokinetiği İnhalasyon anestetikleri ile ilgili farmakokinetik kavramlar şunlardır: • • • • • • • • Kan/gaz çözünürlüğü Konsantrasyon etkisi İkinci gaz etkisi Ventilasyon etkisi Kalp debisi etkisi Yaş ve obezitenin etkisi Yağ/gaz çözünürlüğü Difüzyon hipoksisi Kan/Gaz Çözünürlüğü Bir anestetiğin alveollerden kana transfer (uptake) hızı ve alveollerden vücut dışına atılma (eliminasyon) hızı, o anestetiğin kan/gaz çözünürlük katsayısına bağlıdır. Henry yasasına göre; bir gaz, alveoldeki ve kandaki basınçları eşitleninceye kadar kanda erir. Kan/gaz çözünürlük katsayısı; bir inhalasyon ajanının kandaki ve alveoldeki konsantrasyonlarının eşit olduğu andaki parsiyel basınçlarının oranıdır. Bir başka deyişle, anestetik ilacın kanda çözünen miktarının, yani kan fazının kanı terk ederek dokulara dağılan miktarına, yani gaz fazına oranıdır. Bir ilacın kan/gaz çözünürlüğü ne kadar yüksek ise ilaç o kadar fazla oranda kanda kalır, beyin ve spinal korda daha yavaş transfer olur, dolayısıyla anestezi daha geç oluşur. Diğer taraftan kan/gaz çözünürlüğü ne kadar düşük ise etkinin başlaması ve sonlanması o kadar hızlı olur. İnhalasyon anestetiklerinin kan/gaz çözünürlük katsayıları Tablo 1’de listelenmiştir. TABLO 1 İnhalasyon Anestetiklerinin Kan/Gaz Çözünürlük Katsayıları, Yağ/Gaz Çözünürlük Katsayıları ve MAK Değerleri Anestetik Ajan Kan/Gaz Çözünürlük Katsayısı Yağ/Gaz Çözünürlük Katsayısı MAK (%) Azot protoksit İzofluran Sevofluran Desfluran 0.47 1.4 0.65-0.69 0.42 1.4 99 50 18.7 105 1.15 2 5.8 MAK: Minimum alveolar konsantrasyon 6 İntravenöz Anestetikler Feyza Yaycı İntravenöz anestetikler, merkezi sinir sistemi depresyonuna bağlı olarak sedasyon ve hipnoz oluşturan ajanlardır. İntravenöz anestetiklerin kullanım alanları; genel anestezi indüksiyonu, bilinçli sedasyon ve total intravenöz anestezidir. Ayrıca kısa girişimlerde tek başına anestetik ajan olarak da kullanılırlar. İdeal bir intravenöz anestetiğin özellikleri; hızlı ve yumuşak bir indüksiyon ve derlenme sağlaması, kalp ve solunum depresyonu etkisinin minimum olması, serebral metabolizmayı azaltması, analjezik, antiemetik ve bronkodilatör etkinliğe sahip olması, histamin salınımı ve hipersensitiviteye neden olmaması, toksik olmaması, inaktif metabolitlere yıkılması ve dokularda birikmemesidir. Mevcut intravenöz anestetiklerin hiçbiri derlenme süresini uzatmaksızın ve yan etki oluşturmaksızın tek başına tam bir anestezi sağlayamaz. Hipnoz, amnezi, analjezi ve aynı zamanda hemodinamik stabilite sağlamak için her bir ilacın nispeten düşük dozda kullanıldığı ilaç kombinasyonlarından yararlanılır. Dengeli anestezi adı verilen bu uygulamada, intravenöz anestetikler hipnotik olarak indüksiyonda kullanılırken, idamede inhalasyon ajanları veya intravenöz ajanlar, analjezi için opioidler ve kas gevşemesi için nöromusküler blokerler kullanılır. İntravenöz ajanlarla anestezi indüksiyonu yapılırken yan etkileri en aza indirgemek için, ilaç yavaş olarak ve hipnoz oluşturmaya yetecek en düşük dozda verilmelidir. İlaç vital merkezlere hızla ulaştığından apne ve hipotansiyon gibi yan etkiler inhalasyon ajanlarından daha belirgindir. Ayrıca koruyucu refleksler hızla deprese olduğundan regürjitasyon ve aspirasyon olasılığı da daha fazladır. BARBİTÜRATLAR Barbitüratlar, barbitürik asitin sodyum tuzu şeklindeki türevleridir. Barbitürik asit bileşenine farklı konumlarda, farklı atomların eklenmesi ile farmakolojik etkinlik değişir. Alkil, aril grubu eklenmesi ile oksibarbitüratlar elde edilir. Bunlar, suda çözünen, uzun etkili, sedatif-hipnotik etkinliğe sahip bileşiklerdir. Bu grupta pentobarbital, sekobarbital ve fenobarbital yer alır. Sülfür atomu eklenmesi ile yağda çözünebilen, dolayısıyla etkisi hızlı başlayan ve hızlı sonlanan (ultra-kısa etkili), hipnotik potensi daha fazla olan tiyobarbitüratlar elde edilir. Tiyopental bu grupta yer alır. Metil grubu eklenmesi ile yine ultra-kısa etkili, ancak istemsiz kas hareketlerine neden olabilen metoheksital elde edilir. Barbitüratlar, suda eriyen alkali solüsyonlar (pH 10.5-11) olarak üretilmektedir. Bu nedenle asit yapılı olan opioidler, katekolaminler ve nöromusküler blokerlerle geçimsizdirler. Barbitüratların kullanılmadan önce aseptik teknikle %5 dekstroz veya %0.9 sodyum klorür ile çözündürülmesi gerekir. Barbitüratlar yanlışlıkla damar dışına veya artere enjekte edilirse alkali yapılarından dolayı ağır doku hasarına neden olabilir. Diğer taraftan alkali 51 52 Anesteziyoloji olmaları, bu solüsyonlara bakteriyostatik özellik kazandırır. Üretici firmanın önerisi, tiyopentalin sulandırıldıktan sonra oda sıcaklığında (25°C) en fazla 24 saat kalmasıdır. Barbitüratların Etki Mekanizması Gama aminobutirik asit (GABA), merkezi sinir sisteminde inhibitör etki gösteren bir transmitterdir. Barbitüratların etki mekanizması, postsinaptik membranda GABA’nın GABA-A reseptörlerine bağlanmasına dayanır. Reseptöre bağlanma sonucunda klor kanallarının açılmasıyla hiperpolarizasyon meydana gelir ve nöronların uyarılması engellenir. GABA-A reseptörü üzerinde propofol, etomidat, benzodiazepinler, etanol ve volatil anestetiklerin de bağlanma bölgeleri vardır. En sık kullanılan barbitüratlar tiyopental (Pentotal®) ve metoheksital (Brevital®)’dir. Tiyopental, %2.5’lik solüsyon olarak hazırlanır. Enjeksiyonu nadiren ağrılı olabilir. Etkisi hızlı başlar, 15-30 saniye içinde kan beyin bariyerini geçerek bilinç kaybı oluşturur. Etki süresi 15-20 dakikadır. Yüksek dozlarda etki süresi uzayabilir. Düşük dozlarda ise inhibitör merkezlerin daha önce deprese olmasıyla eksitasyona neden olabilir. Tiyopental anestezi idamesinde kullanılmaz. Çünkü analjezik özelliği yoktur ve dokularda birikmesine bağlı olarak sedatif etkisi uzar. Subanestetik dozlarda hiperaljeziye neden olur. Sedasyon dozunda uygulandığında veya uyanma sırasında hastalar ağrıya aşırı reaksiyon gösterebilir. Metoheksital, diş hekimliği, elektrokonvülsif tedavi, kardiyoversiyon gibi ameliyathane dışı girişimlerde kullanılan çok kısa etkili bir barbitürattır. İndüksiyon dozu 2 mg/kg’dır. İndüksiyonda enjeksiyon ağrısı, hıçkırık, miyoklonik hareketler ve nöbete neden olabildiği için, daha potent olmasına rağmen tiyopental kadar popüler değildir. Türkiye’de metoheksital preparatı yoktur. Farmakokinetik Dağılım Tiyopentalin etkisinin kısa olması, karaciğerde metabolize olma hızına değil, daha çok periferik dokulara yeniden dağılımına (redistribüsyon) bağlıdır. Tiyopentalin beyin ve diğer vital organlardaki maksimum etkisi enjeksiyondan 1 dakika kadar sonra gerçekleşir. Takip eden 10-15 dakika içinde özellikle kas ve cilt dokusuna yeniden dağılım sonucu beyindeki tiyopental konsantrasyonu hızla azalır. Beyindeki konsantrasyonun düşmesi ve ilacın kas ve cilt dokusu tarafından tutulması ile anesteziden uyanma gerçekleşir. Ancak dokulardaki tutulum nedeniyle sersemlik, konsantrasyon bozukluğu gibi etkiler 24 saate kadar uzayabilir. Yağ dokusunun tiyopentale afinitesi düşük olduğu için ilacın yağ dokusunda tutulması ve buradan uzaklaşması uzun sürer. Bu nedenle tekrarlanan enjeksiyonlardan sonra ilacın yeniden dağılımına bağlı olarak anestezinin süresi uzar, derinliği artar. Barbitüratların dağılımını etkileyen faktörler: • Lipid çözünürlüğü: Barbitüratlar lipid çözünürlüğü sayesinde kan beyin bariyeri ve plasentadan geçebilirler. • Proteinlere bağlanma: Kanda tiyopentalin büyük bir kısmı (%72-86) albumine bağlanır. İlaç molekülünün aktif kısmı, proteinlere bağlanmayan, membranları geçebilen serbest kısmıdır. Sülfonamidler ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar proteine bağlanmak için tiyopental ile yarışır. Bu ilaçlarla birlikte kullanıldığında tiyopentalin serbest fraksiyo- 7 Opioid Analjezikler Serhan Sarar Opioidler, yüzyıllardır anksiyeteyi gidermek ve analjezi sağlamak amacıyla kullanılmışlardır. Opioid, narkotik analjezik, narkotik anestetik terimleri, spesifik opioid reseptörlerine bağlanarak opioid agonist etkiler gösteren ilaçları tanımlamak için kullanılır. Bu ilaçların çoğu yalnızca intravenöz analjezik olarak değil, intravenöz anestetik olarak da kullanılır. Tarihçe Opium, yani afyon, papaver somniferum bitkisinin tam olgunlaşmamış tohum kapsüllerinin çizilmesi ile ortaya çıkan beyaz sıvının hava ile temas etmesi sonucu kararması ve sakız kıvamına gelmesi ile elde edilir. Opiumun en aktif bileşeni olan morfin ilk kez 1803 yılında Sertürner tarafından izole edilmiştir. Oysa opiumun ağrı tedavisinde kullanımının ilk gerçek öyküsü M.Ö. 3. yüzyılda Theophrastus’un yazılarında bulunmuştur. Terminoloji Afyon sakızı içinde morfinden başka 20’den fazla alkaloid bulunmaktadır. Opiat sözcüğü opiumdan elde edilen ilaçlar için kullanılır (morfin, kodein, tebain ve bunların yarı yapay formları). Opioid sözcüğü ise morfin ve morfine benzer doğal, yarı yapay ve yapay tüm ilaçları kapsar. Bununla birlikte, pek çok yerde opiat ve opioid sözcükleri birbirlerinin yerine kullanılarak karıştırılmaktadır. Terminolojideki diğer bir karışıklık narkotik sözcüğü ile yaşanmaktadır. Uzun yıllardır, morfin ve benzeri ilaçlar sıklıkla narkotik analjezikler olarak isimlendirilmişlerdir. Narkotik sözcüğü eski Yunanca’da uyuşukluk (stupor) anlamına gelmektedir. Bir dönem opioid analjezikler de dahil olmak üzere bağımlılık, uyuşukluk ve uyku yapan tüm ilaçlar için kullanılmıştır. Ancak günümüzde opioid analjezikler farmakolojik ve klinik olarak narkotiklerden ayrı tutulmaktadır. Opioidlerin Etki Mekanizması Opioid analjezikler organizmadaki endojen opioid sisteminin reseptörlerini aktive ederek etki göstermektedirler. Endojen opioid sistem, merkezi ve periferik sinir sisteminde yaygın olarak yerleşim gösteren opioid reseptörlerinden ve endojen opioid peptidlerden oluşur. Endojen opioid sistem başta sinir sistemi olmak üzere birçok sistemde bulunur. Endojen opioid peptidler ve ekzojen opioidler kendilerine özgü reseptörlere bağlanarak etkilerini gösterirler. Opioidlere özel reseptörlerin varlığı, ilk kez 1954 yılında ileri sürülmüş olup 1973 yılında kesinlik kazanmıştır. Mü reseptörü (μ): Periferde gastrointestinal sistem ve immün sistem olmak üzere birçok sistemde bulunurlar. Mü1 analjeziden, mü2 yan etkilerin çoğundan (bulantı-kusma, solunum depresyonu, gastrointestinal motilitede azalma) ve mü3 ise immunsupresif etkiden 63 64 Anesteziyoloji sorumludur. Morfin ve morfin benzeri ilaçlar mü opioid reseptörlerine bağlanarak analjezi oluştururlar. Delta Reseptörü: Endojen bağlayıcı enkafalindir. Spinal kord arka boynuzunda mü- reseptörlerinden sonra en yoğun olarak bulunan reseptördür. Analjeziden sorumludur. Kappa Reseptörü: Spinal ve supraspinal analjezi, miyozis ve sedasyondan sorumludur. Epsilon Reseptörü: β-endorfini stimüle ederek stres cevabı azalttığı bildirilmiştir. Opioid Benzeri Reseptör (ORL1): Yapılan çalışmalarda ORL1’nin anksiyeteye ve hiperaljeziye neden olduğu ileri sürülmektedir. Opioid reseptörleri merkezi sinir sisteminde hem ağrı ileti sisteminde hem de ağrı iletimini modüle eden inen inhibe edici sistemde bulunur. Opioid-Reseptör Etkileşimi Opioid reseptörleri glukoprotein yapısında olup akson membranında bulunan G proteini ile bitişik halde bulunurlar. İlaçlar bu reseptörler üzerinde farklı etkiler yapabilirler. Bunlar reseptörün türüne göre agonist veya parsiyel agonist etki gösterebilirler. Bu tür ilaçlara agonist-antagonist opioidler adı verilir. Morfin bilinen tüm reseptörler üzerinde agonist etki yapar. Nalokson ise tüm reseptörleri bloke eder. Naloksonun etkisi reseptörün türüne göre farklı derecelerde olur. Naloksonun antagonist etkisine en duyarlı reseptör mü reseptörüdür. Opioid Analjezikler Klinikte kullanılan 20’yi aşkın opioid vardır. Tablo 1’de tüm opioidler görülmektedir. Bunlardan sadece birkaçı ülkemizde bulunmaktadır: morfin, kodein, meperidin, fentanil, alfentanil, remifentanil, sufentanil ve nalokson. Opioidler etki güçlerine göre zayıf opioidler ve güçlü opioidler olarak; fonksiyonel özelliklerine göre agonist, kısmi agonist, antagonist ve agonist-antagonist olarak; kimyasal özelliklerine göre ise doğal, yapay ve yarı-yapay olarak sınıflandırılmışlardır. Opioid agonistler daha yoğun olarak mü reseptörüne bağlanırlar. Opioid agonist-antagonistler bir reseptöre agonist aktiviteyi etkin hale getirmek üzere bağlanırken diğer opioid reseptörüne hiç bağlanmaz veya düşük aktivite gösterirler. Opioid antagonistler ise opioid agonistin reseptöre bağlanmasını engelleyerek agonist etkiyi inhibe ederler veya ortadan kaldırırlar. Opioid Agonistler Zayıf Opioidler Kodein (kodein fosfat, kodein sülfat) Kodein, doğal bir fenantren türevidir. Çoğunlukla morfinden elde edilir. Zayıf opioid olması nedeni ile hafif ve orta şiddetteki ağrıların tedavisinde genellikle opioid olmayan analjeziklerle (aspirin, asetaminofen, metamizol) kombine edilerek kullanılır. Önerilen doz miktarı 30-120 mg olup doz aralığı 4-6 saattir. Ülkemizde bu dozları içeren hazır preparat olmayıp kaşe ve şurup formları özel olarak hazırlanabilir. 8 Nöromusküler Blokerler ve Antagonistleri Zeynep Nur Orhon Anestezi uygulamalarında nöromusküler blokerler (kas gevşeticiler) sıklıkla kullanılır. Bu ajanların anestezi pratiğine girmesi sadece anestezide devrim yaratmakla kalmamış, aynı zamanda cerrahinin modern çağını başlatmış, kardiyotorasik, nörolojik ve organ nakli cerrahisinin gelişimine önemli katkıda bulunmuştur. Nöromusküler blokerler genel anestetik ajanların destekçileridir; analjezik veya amnestik etkileri olmadığından anestezi idame döneminde hasta hareketlerini durdurmak için uygulanmamalıdır. Nöromusküler blokerler sinir kas kavşağında sinir uyarılarının iletilmesini engeller ve bu şekilde iskelet kasında paralizi oluştururlar. Sinir kas kavşağı; bir motor nöron ve bir kas hücresi arasındaki geçiş bölgesidir. Nöron ve kas lifinin hücre zarları sinaptik aralık ile birbirinden ayrılır. Sinir hücresinin zarı (nörilemma), ara bölge ve kas hücresinin zarı (sarkolemma) tarafından oluşturulan bu alan sinir kas kavşağı olarak adlandırılır. Burada, kavşak öncesi bölgedeki miyelinsiz sinir ucu yassılaşarak sinir son plak adını alır. Bu yapı, içi asetilkolin molekülleriyle dolu binlerce vezikül içerir. Kavşak sonrası bölgede kas hücresinin zarı da çok sayıda kıvrımlardan oluşan ve sinir son plağını kavrayan bir yapı haline gelerek motor son plak adını alır (Şekil 1). Akson terminali Sinaptik veziküller Sinaptik aralık Ach reseptörleri Ach Motor son plak Şekil 1 • Sinir-kas kavşağı Ach: Asetilkolin 75 76 Anesteziyoloji Kasılma Fizyolojisi Asetilkolin sinir kas kavşağındaki iletici moleküldür, sinir ucunda kolin asetilaz enziminin aracılığı ile kolinin asetilasyonu sonucu oluşur. %80’i sinir sonunda veziküller içinde proteine bağlı olarak, %20’si de aksoplazmada (sinir hücresinin plazması) erimiş halde bulunur. Kavşak öncesi reseptörler asetilkolin sentez ve salınımı için gereken sodyumun spesifik iyon kanallarını kontrol ederler. Sinir hücresinin zarı seçici geçirgendir. Bu nedenle istirahat sırasında hücre içi K+ yoğunluğu hücre dışındakinden fazla, Na+ ve Cl- yoğunluğu ise azdır. İyon yoğunluklarındaki bu farklılık nedeniyle hücre zarında 60-90 mvoltluk bir gerilim ile hücre polar durumdadır. Sinir hücresi uyarıldığında zar seçici geçirgenliğini kaybeder ve iyonlar yoğunluk farkına göre zardan kolayca geçer. Bunun sonucunda 100 mvolt’luk bir aksiyon potansiyeli oluşur ve hücre içi gerilim 40 mvolta ulaşır. Bu olaya depolarizasyon denir. Depolarizasyon dalgası sinir boyunca iletilir. İletim miyelinsiz liflerde devamlı, miyelinli sinir liflerinde ise Ranvier düğümleri arasında sıçrayıcı tiptedir. Sinir boyunca depolarizasyon dalgası şeklinde ilerleyen uyarının kas hücresine geçişi (sinir kas iletimi) asetilkolin ile sağlanır. Sinir sonuna bir uyarı geldiğinde depo edilen asetilkolinin protein bağı çözülür. Veziküller açılır ve çok sayıda asetilkolin molekülü açığa çıkar. Asetilkolin salınımında Ca+2 önemlidir. Aksiyon potansiyeli ile deporalize olan sinir sonu membrandaki kalsiyum kanalları açılır ve kalsiyum hücre içine girer, yoğunluk farkı ile aksoplazma içine difüze olur. Kavşak sonundaki kas hücresinin zarı (motor son plak) asetilkolin için reseptör proteini taşır. Bu protein fosfor içeren polipeptid yapısındadır ve kas hücresi tarafından sentezlenir. Kavşak sonrası reseptörler esas olarak sodyum kanallarıdır, kas hücresi zarına bağlı, normalde kapalı olan tübüler yapılar şeklindedir. Asetilkolin ve depolarizan nöromusküler blokerler buradaki kolinoreseptöre bağlanır. Reseptör-asetilkolin reaksiyonu sonucu kanal açılır. Sodyum ve kalsiyum hücre içine girer, potasyum hücre dışına çıkar. Böylece depolarizasyon olur ve kas lifi boyunca yayılan depolarizasyon mekanik kasılmaya yol açar. Daha sonra asetilkolin, asetilkolinesteraz tarafından parçalanır. Reseptör proteini dinlenme durumuna geçer. Kolin tekrar sinir ucuna girer ve asetilkolin sentezi devam eder. Depolarizan blok yapan ilaçlar da asetilkolin gibi etki yapar ve blok süresince kanal açık kalır ve kas lifi diğer uyaranlara cevap vermez. Nondepolarizan nöromusküler blokerler ise kolinoreseptöre bağlanarak asetilkolinin bunlara ulaşmasını engeller ve blok süresince kanal kapalı kalır. Böylece motor son plağın depolarizasyonu engellenir. Kavşak öncesi ve sonrası reseptörlerin yanında kavşak dışı reseptörler de vardır. Bunlar tüm iskelet kası boyunca bulunur. Bu reseptörlerin sentezi normalde nöral aktivite tarafından baskılanır. Ancak uzamış inaktivite, sepsis, denervasyon veya yanık hasarı gibi iskelet kaslarının travması söz konusu olduğunda kavşak dışı reseptörler çoğalır. Aktive olduklarında daha uzun süre açık kalır ve daha fazla iyonun geçmesine izin verirler. Bu durum yanık hasarı veya denervasyon olan hastalarda süksinilkolin kullanıldığında ortaya çıkan abartılı hiperkalemik cevabı ve ayrıca bu reseptörlerin proliferasyonu, yanıklar veya uzamış mekanik ventilasyon gibi durumlarda görülen nondepolarizanlara karşı tolerans veya direnci de açıklayabilir. 9 Lokal Anestetikler Kemalettin Koltka Lokal anestetikler, sinir lifleri ile temas ettiklerinde bu liflerdeki uyarı iletimini geri dönüşümlü olarak durduran ilaçlardır, ağrılı uyaranların periferden merkezi sinir sistemine iletimini geçici olarak engellemek için kullanılırlar. Moleküler olarak, bir aromatik halka (lipofilik) ve buna amid veya ester yapıdaki bir ara zincir ile bağlanmış ikincil veya üçüncül amin (hidrofilik) grubu içerirler. Ara zincir iki veya üç karbonlu olup alkol veya karboksilli asit yapısındadır. Ara zincirin uzaması ilacın etkinliğini arttırır. Lokal anestetikler kabaca aşağıdaki yapıdadırlar: Aromatik lipofilik grup-------Ara zincir (amid/ester)-------Hidrofilik grup (amin) Lokal anestetikler ara zincirin amino-amid veya amino-ester yapıda olmasına göre sınıflandırılırlar. Amid Grubu Lokal anestetikler: Lidokain, mepivakain, bupivakain, prilokain, levobupivakain ve ropivakain. Bu grup lokal anestetikler, karaciğerde yıkılırlar. Ester Grubu Lokal Anestetikler: Prokain, kokain, tetrakain, klorprokain ve benzokain. Ester grubu lokal anestetikler karaciğer ve plazma kolinesterazları ile hızla yıkılır. Amid ve ester grubu lokal anestetiklerin özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Lokal Anestetiklerin Etki Mekanizması Lokal anestetiklerin; 1. Hücre zarındaki fosfolipidlerle birleşerek Na+, K+ ve Ca2+ iyonlarının geçişini engelledikleri, 2. Protein reseptörleri ile birleşerek, uyarıların protein reseptörlerinin gözenek çapında yaptığı genişlemeyi önledikleri, TABLO 1 Ester ve Amid Grubu Lokal Anestetiklerin Fizikokimyasal Farklılıkları Metabolizma Sistemik toksisite Allerjik reaksiyonlar Stabilite Etki başlangıcı pKa Esterler Amidler Plazma kolinesterazı; hızlı Az Fazla Işık, ısı vb. etkilenirler Yavaş > pH (7,4) Karaciğer; yavaş Fazla Nadir Stabil Hızlı < pH (7,4) pKa: Asit-baz titrasyonlarından veya iletkenlik ölçmelerinden tayin edilebilen asit ayrışma sabitinin (-) logaritması 91 92 Anesteziyoloji 3. Na+ reseptörleri ile birleşerek Na+ kanallarını tıkadıkları, 4. Membranın hidrokarbon bölgesine girip onu genişleterek, Na+ kanallarının tıkanması sonucu membranı stabilize ettikleri ileri sürülmektedir. Lokal Anestetiklerin Fizikokimyasal Özellikleri Lipofilik-hidrofilik denge ve yağda eriyebilirlik, lokal anestetik gücünü tayin eden en önemli faktörlerdir. Lokal anestetik ajanlar genellikle suda çözünmediklerinden hidroklorid tuzları halinde hazırlanır. Bir lokal anestetik tuzunun enjeksiyonu sonrası hızla katyon ve baz formu bir denge haline gelir. Proteinlere bağlanma özelliği lokal anestetik ajanı daha güçlü ve uzun etkili kılar. Lokal Anestetiklerin Farmakokinetiği Emilim Sistemik emilimi az olan lokal anestetiklerin güvenlik sınırı daha fazladır. Emilimi etkileyen en önemli faktörler; enjeksiyon yeri, doz, ilacın fizikokimyasal özellikleri ve adrenalin ilavesidir. Enjeksiyon bölgesindeki yağlı doku ve damar ağı emilimin hızını değiştirir. Damarlanması fazla olan bölgelerde sistemik dolaşıma geçiş daha hızlı ve fazla olacaktır. Farklı bloklarda emilim hızı giderek azalmak üzere şu sırayı izler: İntravenöz > trakeal > interkostal > kaudal > paraservikal > epidural > brakiyal pleksus > siyatik sinir > subkutan. Adrenalin gibi ajanlar enjeksiyon yerinin bölgesel perfüzyonunu azaltarak lokal anestetiklerin sistemik emilimlerini azaltır. Bu, özellikle lidokain, prokain ve mepivakain gibi kısa ve orta etkili ajanlar için geçerlidir. İlaçların kan düzeyi %33 azaldığından toksik etkiler azalır, etki süresi de %50 artar. Vazokonstrüktör ajanlar bupivakain ve etidokain gibi yağda erirliği fazla olan ajanların varlığında çok etkili olmamaktadır. Bunun nedeni, bu ajanların lipofilik özellikleri nedeniyle dokuya fazlaca bağlanmaları ve güçlü vazodilatör etkileridir. Dağılım Dağılım, aşağıdaki faktörlere bağlı olarak belirlenir. Doku Perfüzyonu: Lokal anestetikler perfüzyonu fazla olan kalp, akciğer, beyin, karaciğer ve böbrekler tarafından hızla tutulurlar. Daha sonra kas dokusu ve sindirim sistemine yeniden dağılım olur. Doku/Kan Partisyon Katsayısı: Proteine bağlanma gücü lokal anestetikleri damar yatağında tutarken yüksek yağda erirlik doku tutulumunu kolaylaştırır. Doku Kitlesi: Kas kitlesi en önemli havuzu oluşturur. Metabolizma ve Atılım Ester grubu lokal anestetikler plazma kolinesterazları (psödokolinesteraz) ile hızlıca yıkılır ve idrarla atılırlar. Anormal psödokolinesteraz varlığında yavaş metabolizmaya bağlı olarak toksik etkiler artabilir. Beyin omurilik sıvısında esterazlar yoktur, intratekal verilen ester grubu lokal anestetiklerin etkileri kana geçmeleri sonucu sonlanır. Amid grubu lokal anestetikler ise karaciğerdeki enzimlerce metabolize edilirler. Metabolizma hızı ester grubundan daha yavaştır ve ajandan ajana farklılık gösterir. Karaciğer sirozu gibi karaciğerde fonksiyon kaybına yol açan durumlar veya karaciğer 10 Vazoaktif Ajanlar Sibel Devrim HİPOTANSİF AJANLAR Hemodinamik kontrol, perioperatif sürecin ana komponentlerinden biridir. Hemodinamik kontrolun esas amacı kardiyak debinin ve/veya sistemik vasküler direncin azaltılmasıdır. Bu konuda yapılan çalışmalarda, sempatoadrenerjik aktivasyon ve perioperatif hipertansiyona bağlı miyokard iskemisi, kanama gibi istenmeyen anestetik komplikasyonlarla morbidite ve mortalite artışı vurgulanmıştır. İskemik kalp hastalığı, diabet, hipertansiyon ve periferik damar hastalığı gibi önemli risk faktörlerine sahip olan hastalar, cerrahi işlemin neden olduğu stres ve miyokardın oksijen ihtiyacının artması nedeniyle perioperatif dönemde miyokardiyal iskemi riski taşırlar. Adrenerjik strese bağlı yanıt anestezinin ve cerrahi işlemin çeşitli safhalarında ortaya çıkabilir. Bu adrenerjik stresin nedenleri olarak; preoperatif anksiyete, indüksiyon, entübasyon, insizyon, cerrahi işlem, ekstübasyon ve derlenme dönemlerini saymak mümkündür. Özellikle kalp atım hızı başta olmak üzere kontrol altında tutulabilen hemodinamiyle; postoperatif dönemde daha sık görülen ve istenmeyen kardiyak sonuçlara yol açabilen miyokard iskemi gelişimi engellenmiş olmaktadır. Hipotansiyon Yöntemleri I. Fizyolojik Yöntemler a. Kontrollu solunum b. Hiperventilasyon c. Pozisyon II. Farmakolojik Yöntemler a. İnhalasyon anestetikleri b. Gangliyon blokajı c. Direkt etkili yöntemler III. Diğer Yöntemler a. Sempatik blokaj b. Alfa, beta blokaj c. Kalsiyum kanal blokajı d. Sodyum kanal blokajı e. Serotonin antagonisti: Ketanserin f. Opioidler g. Magnezyum sülfat Fizyolojik Yöntemler Tek başlarına veya ilaçların etkisini arttırmak amacıyla kullanılmaktadırlar. 99 100 Anesteziyoloji a. Kontrollu Solunum: Aralıklı pozitif basınçlı solunum sırasında basınç pozitif olduğundan venöz dönüş etkilenir ve kardiyak debi önemli ölçüde azalır. Kan basıncı normal olan bir kişide bu düşüş refleks taşikardi ile kompanse edilirken, antihipertansif ajanların etkisi altında hipotansif etki artmaktadır. b. Hiperventilasyon: Hiperventilasyon ile sağlanan hipokapni, vazokonstrüktif etki ile cerrahi kanamada azalma sağlayabilir. Ancak hipokapninin uzadığı durumlarda serebral perfüzyon bozulmaktadır. c. Pozisyon: Cerrahi girişim alanının kalp seviyesinin üzerinde pozisyon verilecek şekilde kaldırılması ile o bölgenin kan akımı azaltılır. Tercih edilen bir yöntem değildir. Farmakolojik Yöntemler Bu yöntemler temelde sempatik blokaj yoluyla etkili olup, vazodilatasyonla ortalama arter basıncını (OAB) düşürürler. Vazodilatasyon yapan yöntemlerin kanamayı azaltması çelişkili görünse de amaç OAB’nı düşürerek lokal kan akımını azaltmaktır. a. İnhalasyon anestetikleri: İzofluran, sevofluran ve desfluran; tek başlarına hipotansif etki yaratmak için kullanıldıklarında yüksek konsantrasyonlara ihtiyaç duyulur. Bu yüksek doz böbrek ve karaciğerde hasara neden olabilir. b. Gangliyon blokajı: Trimetafan ve pentolinium; sempatik gangliyon blokajı ile vazodilatasyon yaparlar. Bu etkilerinin en önemli sonucu midriyazis ve taşikardidir. Özellikle trimetafan ile taşifilaksi gelişme sıklığı yüksektir. c. Direkt etkili yöntemler: Sodyum Nitroprussid 1950’den beri referans ajan olarak ve en sık kullanılan hipotansif ajandır. Venöz ve arterioler düz kasların ikisini birden gevşetir. Diğer nitratlar (hidralazin ve nitrogliserin) gibi metabolize olarak nitrik oksit salgılar. Doğal ve güçlü bir vazodilatör olan nitrik oksit, vücutta vasküler tonusun regülasyonunda önemli role sahiptir. Klinik Kullanımı: Güçlü ve güvenilirdir. Sulandırılarak, infüzyon pompaları ile intravenöz infüzyon şeklinde (100 mg/mL) uygulanır. Etkisi 1-2 dakikada başlar. Uygulama sırasında invazif arter basıncı takibi gerekir. Fotodegredasyon özelliğinden dolayı alüminyum ve karbon kağıdı ile sarılıp, ışıktan koruyarak uygulanmalıdır. Dört saatten uzun süre ile kullanılmamalı, solüsyon içine veya intravenöz hattan başka bir ilaç enjekte edilmemelidir. Solüsyonun mavi renk alması sodyum nitroprussidin parçalandığını gösterir. Etki Mekanizması: Sodyum nitroprussid intravenöz uygulandıktan sonra enzimatik olmayan bir reaksiyonla aktif olan 5 siyanür molekülüne ve nitröz gruba ayrışır. Siyanür iyonları tiyosiyanata dönüşür. Sodyum nitroprussidin yarı ömrü 2-4 dakika iken, tiyosiyanidin yarı ömrü birkaç gündür. Siyanid toksisitesi ortaya çıkabileceğinden 72 saatten uzun süren infüzyonları önerilmemektedir. Siyanid toksisitesi sonucunda metabolik asidoz, kardiyak aritmi ve venöz oksijen içeriğinde artış görülür. Akut siyanid toksisitesinin bir diğer en önemli bulgusu taşifilaksidir. Siyanid toksisitesi gelişen hastalarda mekanik ventilasyon ile %100 oksijen solutularak maksimum yarar sağlanmalıdır. Tiyosiyanat böbreklerden atıldığı için böbrek fonksiyon bozukluğunda düzeyi yükselir ve tiroid disfonksiyonu, kas güçsüzlüğü, bulantı, hipoksi, akut toksik psikoza neden olur. 11 Preoperatif Değerlendirme Zeynep Nur Orhon Preoperatif Değerlendirme ve Hastanın Hazırlanması Preoperatif değerlendirme; anestezi ve cerrahiye ait risk faktörlerini belirlemek üzere hastanın anamnez, fizik muayene, laboratuar ve diyagnotik test sonuçlarıyla birlikte gözden geçirilmesi ve hastaya en uygun anestezi planının düzenlenmesidir. Hastanın preoperatif detaylı ve bir bütün olarak değerlendirilmesi anestezistlerin temel ilkelerinden biridir. Preoperatif değerlendirme ve hazırlığın amaçları aşağıdaki şekilde sıralanabilir: 1. Hastanın sağlık durumunu değerlendirmek, preoperatif araştırmaları yapmak ve gerekli konsültasyonları istemek, 2. Anestezi riskini etkileyecek veya planlanan anestezi tekniğini değiştirebilecek faktörleri doğru olarak değerlendirmek ve perioperatif morbidite ve mortaliteyi en aza indirmek, 3. En uygun anestezi planını ve postoperatif desteği belirlemek, 4. Hastanın bakımını ve konforunu mükemmele ulaştırmak, 5. Operasyon günü gecikmeleri veya önlenebilir ertelemeleri azaltmak, 6. Hastanın postoperatuar dönemdeki durumunu belirlemek (taburculuk, yoğun bakım gereksinimi). Preoperatif değerlendirme sırasında hastanın tıbbi kayıtları gözden geçirilir, hastayla konuşulur ve muayenesi yapılır. Kapsamlı tıbbi hikaye alınması ve muayene yapılması sistematik yaklaşımın temel taşlarıdır. Bu değerlendirmeden edinilen bilgi, daha sonra yapılması gereken diyagnostik testlerin ve konsültasyonların istenmesine rehberlik eder. Preoperatif değerlendirmenin genişliği hastanın mevcut tıbbi durumuna, önerilen cerrahi prosedüre ve anestezinin tipine bağlıdır. Hasta aynı merkezde daha önce opere olduysa ve şüpheli bir durum söz konusu ise önceki anestezi kayıtları incelenmelidir. ANAMNEZ Daha önceki anestezi deneyimine ait komplikasyonların (kusma, güç havayolu, malign hipertermi, postoperatif deliryum, anaflaksi ve kardiyopulmoner kollaps) bilinmesi, anestetik yaklaşımın değiştirilmesini ve komplikasyonların tekrarının önlenmesini sağlar. Çeşitli kalıtsal metabolik hastalıklar hastanın strese ve anestetik ajanlar da dahil bazı ilaçlara reaksiyonunu etkileyebilir. Herhangi bir aile üyesinin cerrahi sırasında anesteziye bağlı yan etkilerle karşılaşıp karşılaşmadığı özellikle sorulmalıdır. Atipik plazma kolinesterazı, malign hipertermi, porfiri, glikojen depo hastalıkları (glikoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği) gibi hastalıklarda aile hikayesi araştırılır ve anestezi yönetimi tanıya göre planlanır. Preoperatif değerlendirmede hastanın kullanmakta olduğu ilaçlar araştırılmalıdır. İlaç dozları, kullanım şeması, tedavinin süresi gözden geçirilmeli, ilaçların amacı ve etkinliği 111 112 Anesteziyoloji sorgulanmalıdır. Beta adrenerjik bloker kullanan bir hastanın kardiyovasküler sisteminin daha detaylı incelenmesi gerekebilir. Hipertansiyon veya angina pektoris için ilaç kullanan hastalar, yakın zamanda bir uzman tarafından değerlendirilmediyse konsültasyon istenebilir. Kullanılan ilaçlar, yan etkileri ve anestetik ajanlarla etkileşime girme potansiyeli açısından da dikkatle incelenmelidir. İlaçların ani kesilmesine bağlı istenmeyen çekilme semptomları ortaya çıkabilir. Bu konuda kar-zarar oranı iyi hesaplanmalıdır. Günümüzde yaygın eğilim, ilaçların çoğunun kesilmemesinden ve ameliyat sabahına kadar devam edilmesinden yanadır. Preoperatif dönemde hastanın anamnezini alırken besin ve ilaç allerjisi sorgulanmalıdır. Burada yan etki ve allerjinin ayrımı çok önemlidir. Çünkü allerji öyküsü bir ilacın kullanımı için kesin kontrendikasyondur. İntraoperatif anaflaktik reaksiyonların %20 kadarı lateks duyarlılığına bağlıdır. Preoperatif değerlendirme sırasında lateks duyarlılığına ait sorular da yöneltilmelidir. Bu konuda yüksek riskli olan hastalarda lateks içermeyen malzemeler kullanılmalı ve hava yoluyla allerjene maruziyeti önlemek için bu hastalar ilk vaka olarak alınmalıdır. Lateks duyarlılığı açısından yüksek riskli hastalar aşağıdaki gibi sıralanabilir: • • • • • • Lateks içeren ürünlere kronik maruziyet, Spina bifida, ürolojik rekonstrüktif cerrahi, Tekrarlanan cerrahi prosedürler, Lateks içeren ürünlere toleranssızlık, Besin ve meyve allerjisi (muz, avokado, mango, şeftali, kivi, kereviz), İntraoperatif sebebi bilinmeyen anaflaksi. Sigara Kullanımı Nikotin, gangliyon uyarıcı etkisiyle kardiyovasküler sistemi etkiler. Kalp hızı, kan basıncı, miyokardial kontraktilite, miyokardial oksijen tüketimi, miyokardial uyarılabilirlik ve periferal vasküler dirençte artışa neden olur. Net etkisi koroner kan akımının bozulması ve miyokardial oksijen sunum/gereksinim oranının tersine dönmesidir. Karbonmonoksit, hemoglobinin oksijen bağlayan kısmını bloke eder (hemoglobine afinitesi oksijenden 250300 kat fazladır). Sonuç olarak, dokulara oksijen taşınması ve oksijen kullanımı büyük oranda azalır. Nikotinin kardiyovasküler sistem üzerindeki etkisi 40-60 dk, karbonmonoksitin oksijen taşıma kapasitesi üzerindeki etkisi 130-190 dk’dır. Hastaların operasyondan en az 12 saat önce sigarayı bırakmaları sağlanmalıdır. Bu şekilde kalp hızı, kan basıncı, dolaşan katekolamin seviyesi azalır ve karboksihemoglobin düzeyi normale döner. Sigara içen hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyon (pnömoni, atelektazi) insidansı yaklaşık 6 kat fazladır. Hastalar operasyondan 8 hafta önce veya daha uzun süre sigarayı bıraktıklarında silier ve immun fonksiyon artar, mukus sekresyonu ve küçük hava yolu obstruksiyonu azalır. 2 aydan daha kısa süre sigarayı bırakan hastalar daha uzun süre bırakanlara göre 4 kat daha fazla pulmoner komplikasyonlara maruz kalırlar. Pasif içiciliğin çocuklarda artmış reaktif havayolu hastalığı, anormal solunum fonksiyon testi sonuçları, artmış solunum sistemi hastalıkları gibi solunumsal sonuçlara neden olduğu bulunmuştur. Sigara dumanına maruz kalan çocuklarda perioperatif komplikasyonlar; laringospazm, indüksiyon ve uyanma sırasında öksürük, nefes tutma ve desaturasyon olarak sıralanabilir. 12 Sıvı-Elektrolit Dengesi ve Perioperatif Sıvı Yönetimi E. Nursen Koltka SIVI-ELEKTROLİT DENGESİ Cerrahi ve anestezi stresine maruz kalan hastalarda hem volüm hem de içerik olarak vücut sıvılarının fizyolojik dengesini idame ettirmek, anestezi yönetiminin en önemli konularından birisidir. Vücut Sıvı Kompartmanları İnsan vücudunun büyük bir kısmı (%46-80) sudan oluşmaktadır. Kişiler arasındaki büyük farklılıklar; yaş, cinsiyet ve vücuttaki yağ-kas dokuları arasındaki oran ile ilişkilidir (Tablo 1). Yaş arttıkça vücuttaki kas, kemik ve bağ dokusunun azalması ile vücut su oranı da azalır. Ayrıca yağ dokusu daha az su içerdiği için kadınlarda vücut su oranı erkeklere göre daha azdır. Total vücut suyu iki ana kompartmanda yer alır: intraselüler sıvı (hücre içi sıvı) ve ekstraselüler sıvı (hücre dışı sıvı). Ekstraselüler kompartman ise intravasküler sıvı (damar içi sıvı, plazma) ve interstisyel sıvı (dokular arası sıvı) olmak üzere iki ana bileşenden oluşur. Ekstraselüler sıvının diğer bileşenleri ise plevra ve periton içi sıvı, göz içi sıvısı, ter, idrar, lenf sıvısı ve beyin omurilik sıvısıdır. Bu kompartmanlar su geçirgen membranlar ile birbirlerinden ayrılır ve içerikleri farklılıklar gösterir. İntraselüler ve ekstraselüler kompartmanlar hücre membranları ile birbirinden ayrılırlar. İntraselüler kompartman total vücut suyunun yaklaşık olarak 2/3’ünü içerir ve yüksek konsantrasyonda potasyum, fosfat ve magnezyum içeriği ile karakterizedir. Ekstraselüler kompartman ise total vücut suyunun yaklaşık olarak 1/3’ünü içerir ve ana elektrolitleri sodyum ve klordur. Ekstraselüler kompartmanın bileşenleri olan intravasküler ve interstisyel alanlar kapiller membranlar ile TABLO 1 Yaş Yeni doğan 1 yaş 18 - 39 yaş 40 – 60 yaş > 60 yaş Yaş ve Cinsiyete Göre Vücut Su Oranları Total Vücut Su Oranı %70 - 80 %64 Erkek: %60 Kadın: %52 Erkek: %55 Kadın: %47 Erkek: %52 Kadın: %46 129 130 Anesteziyoloji TABLO 2 İntraselüler ve Ekstraselüler Sıvıların Osmolar İçerikleri Sodyum (Na+) Potasyum (K+) Kalsiyum (Ca2+) Magnezyum (Mg2+) Klor (Cl–) Bikarbonat (HCO3–) Fosfat (HPO4–, H2PO4–) Glukoz Protein Üre Total mOsm/L Düzeltilmiş osmolar aktivite (mOsm/L) Plazma (mOsm/L H2O) İnterstisyel Sıvı (mOsm/L H2O) İntraselüler Sıvı (mOsm/L H2O) 142 4.2 1.3 0.8 108 24 2 5.6 1.2 4 301.8 282 139 4 1.2 0.7 108 28.3 2 5.6 0.2 4 300.8 281 14 140 0 20 4 10 11 4 4 301.2 281 birbirlerinden ayrılırlar. Plazma volümü olarak da bilinen intravasküler alan ekstraselüler sıvının yaklaşık 1/4’ünü oluşturur ve içerik olarak interstisyel alan ile benzerdir. İki alanın içerik olarak en önemli farklılığı; intravasküler alanda osmotik olarak aktif plazma proteinlerinin (albumin) bulunmasıdır. Sepsis, travma gibi hastalık durumları haricinde kapiller membranlar plazma proteinlerine karşı nispeten geçirgen değildir. Vücut sıvı kompartmanlarının içerdiği bazı osmolar maddelerin dağılımı Tablo 2’de görülmektedir. Kompartmanlar arasında su ve elektrolit hareketleri, her kompartmanda bulunan osmotik maddelerin konsantrasyonu ile sağlanır. İntraoperatif sıvı yönetiminde anestezistler için önemli olan intravasküler alandaki sıvı hareketleridir. İntravasküler alan ile interstisyel alan arasında sıvı geçişini etkileyen ve Starling güçleri olarak bilinen dört güç vardır. Bu güçler kapiller basınç, interstisyel sıvı basıncı, interstisyel sıvı kolloid osmotik basıncı ve plazma kolloid osmotik basınç olup, kapiller membrandan sıvı geçişlerini sağlarlar. Bu güçlerin en önemlisi plazma kolloid osmotik basıncıdır, bu güç esas olarak plazma protein konsantrasyonu ile sağlanır ve intravasküler alanda yani dolaşımdaki sıvı volümünün idame ettirilmesini sağlar. Ekstraselüler Sıvı Volümünün Düzenlenmesi: Toplam vücut suyu, su alımı ve su atılımı ile düzenlenir. Su alımı oral yoldan sağlanır ve su alımını kontrol eden esas mekanizma susama hissidir. Susama hissi ekstraselüler hacimde azalma veya vücuttaki sıvı tonusundaki artma ile uyarılır. Vücuttan su atılımı idrar yolu ile, bunun kontrolu ise hormonal mekanizmalar ile sağlanır. Su atılımını kontrol eden hormon antidiüretik hormon (ADH)’dur. Hipervolemi, ödem gibi plazma tonusunun azaldığı durumlarda ADH salınımı baskılanır ve idrar çıkışı artırılır. Plazma tonusunun arttığı hipotansiyon, hipovolemi, bulantı, ağrı veya opioid gibi ilaçların alımında ADH sekresyonu artar ve idrar çıkışı azaltılarak vücutta su tutulumu sağlanır. Vücutta sodyum dengesini düzenleyen iki güçlü hormonal sistem vardır. Bunlar, sodyum yükünün arttığı durumlarda salgılanan natriüretik peptidler (atriyal natriüretik peptid, be- 13 Asit Baz Dengesi ve Kan Gazı Değerlendirmesi Canan Ünlü Hidrojen iyonu ([H+]) yoğunluğu vücutta sabit tutulmaya çalışılan en önemli parametrelerdendir. Vücuttaki hemen hemen tüm biyokimyasal reaksiyonlar hidrojen iyonu konsantrasyonunun sürdürülmesine bağlıdır. Bu yüzden [H+] konsantrasyon değişiklikleri hızla düzeltilmeye çalışılır. Bu düzenleme asit baz dengesi olarak bilinir. Anestezi sırasında ventilasyon ve perfüzyondaki değişiklikler bu dengeyi değiştirir. Asit Baz Fizyolojisi ve pH Serbest [H+] vücut sıvılarında son derece düşük konsantrasyondadır. Ekstraselüler sıvıda normal [H+] konsantrasyonu (40 nEq/L), her bir litredeki K+, Na+, Cl– ve bikarbonat (HCO3–) konsantrasyonlarının milyonda biri kadardır. [H+] moleküllerin negatif yüklü kısımlarına Na+ ve K+’dan daha güçlü bağlanır. Normal şartlarda yaşam için gerekli [H+] konsantrasyonu çok az değişir. Vücut tampon sistemleri bu düzenlemede büyük rol oynar. Asit madde [H+] kaybetme, baz madde ise [H+] kazanma eğilimindedir. Asidite [H+] yoğunluğunun negatif logaritması olan pH ile ifade edilir. P, power (güç) kelimesinden gelir. pH = - log H+ pH değerindeki küçük değişiklikler [H+] yoğunluğundaki büyük değişiklikleri ifade eder. Arteryel kanda 40 mmHg parsiyel karbondioksit basıncında (PaCO2) normal H+ yoğunluğu 40 nmol/L olup bu durumda pH değeri 7.4 (7.36-7.44)’dür. Arteryel pH < 7.35 ise asidoz, pH > 7.45 ise alkalozdur. Hayatla bağdaşan değerler 6.9 < pH < 7.7 olarak kabul edilir. Bu değerler arasında kanda [H+] konsantrasyonu 20-160 nmol/L’dir. Venöz kan ve hücrelerarası sıvılarda ise dokulardan gelen ilave CO2 ile oluşturulan karbonik asit (H2CO3) nedeniyle pH yaklaşık 7.35 düzeyindedir. En önemli hücre dışı tampon, H+ iyonu ile reaksiyona giren HCO3–’tır. İkisinin birleşmesiyle H2CO3 oluşur. H+ + HCO3– ↔ H2CO3 ↔ H2O + CO2 Ekstraselüler sıvıya H+ eklenmesiyle bu reaksiyon gerçekleşir. Dokuda oluşan karbondioksitin (CO2) H2O ile reaksiyona girmesiyle eşitliğin tersi meydana gelir. Kitle yasasına göre: [H+] X [HCO3–] = K sabit sayısıdır. [H2CO3] 151 152 Anesteziyoloji Bunu Henderson-Hasselbach eşitliğinde kullanırsak; pH = - log H+ = pK + log [HCO3–] (baz) [H2CO3] (asit) Henderson-Hasselbach eşitliği, tampon sisteme hidrojen (H+) veya hidroksil (OH–) eklendiğinde pH değişikliklerini tanımlayan eşitliktir. Normal koşullarda PaCO2 40 mmHg iken HCO3– miktarı 24mEq/L olur. Eriyik halindeki CO2 miktarı 1.2 mEq/L’dir. Formülde normal değerler yerine konunca normal koşullarda pH’nın 7.4 olduğu bulunur. pH = 6.1 + 1.3 [ log 24/1.2 ] = 7.4 Formülden de anlaşıldığı gibi bikarbonat/ karbonik asit (HCO3– / H2CO3) oranı 20 olduğu sürece pH sabit kalacaktır. Asit üretimi, tamponlanması ve atılımı arasındaki denge sonucu ekstraselüler sıvı pH’sı belirlenir. İntraselüler pH’nın ise ölçülmesi çok güçtür, genellikle hücre dışı pH değerinden hafif düşüktür. ASİDOZ VE ALKALOZA KARŞI SAVUNMA SİSTEMLERİ Asidoz ve alkalozu önlemek için vücut sıvılarında hidrojen iyon konsantrasyonunu düzenleyen başlıca üç sistem vardır. Vücut Sıvılarının Kimyasal Asit-Baz Tampon Sistemleri Tampon sistemler hidrojen iyonlarını vücuttan atamaz ve denge kurulana kadar onları bağlı tutar. Bu değişiklikler çok kısa sürede oluşur. Tampon, hidrojen iyonlarını çift yönlü reaksiyonla bağlayan herhangi bir maddedir. Tampon + H+ ↔ H Tampon Hidrojen iyon konsantrasyonu arttığı zaman reaksiyon sağa doğru yönelir ve tampon olduğu sürece daha fazla hidrojen iyonu tampona bağlanır. Hidrojen iyon konsantrasyonu azaldığı zaman reaksiyon sola doğru yönelir ve hidrojen iyonları tampondan ayrılır. Vücutta fizyolojik olarak önemli tamponlar; bikarbonat, hemoglobin, intraselüler proteinler, fosfatlar ve amonyaktır. Ekstraselüler sıvıda en önemli tampon bikarbonatdır. Proteinler intraselüler kompartmanların tamponlanmasında rol oynar. Fosfat ve amonyak önemli renal tamponlardır. Bikarbonat (HCO3–): Ekstraselüler sıvıda yüksek konsantrasyonda bulunur. Metabolik asit baz bozukluklarına karşı etkindir, solunumsal asit baz bozukluklarını etkilemez. H2O + CO2 ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3– (Karbonik anhidraz) Bikarbonat konsantrasyonu temelde böbrekler tarafından düzenlenir. Hücre dışı sıvıda bikarbonat konsantrasyonunda değişiklik sonucu asit baz dengesi bozukluğu oluşuyorsa buna metabolik asit baz bozukluğu denir. Bikarbonat konsantrasyonunda azalma sonucu asidoz oluşuyorsa metabolik asidoz; bikarbonat artışı sonucu alkaloz oluşuyorsa metabolik alkaloz olarak tanımlanır. 14 Kan ve Kan Ürünü Transfüzyonu Meltem Gül Antik uygarlıklardan beri kan, yaşamla bir tutulmuş ve insanı hayatta tutan, ona güç ve insanca özellikler veren bir unsur olarak görülmüştür. İnsandan insana kan nakli ilk kez 1818’de yapılmıştır. Dolaşımın en önemli görevlerinden biri metabolizma için kullanılacak oksijeni dokulara taşımaktır. Oksijen kanda iki formda bulunur; hemoglobine bağlı ve plazmada çözünmüş durumdadır. Girişim boyunca kan kaybı oluştukça, intravasküler hacim ve hemoglobin kaybı nedeni ile oksijen taşıma kapasitesi azalacaktır. İntravasküler hacim azaldığında kompansatuar taşikardi ve vazokonstrüksiyon ile kardiyak debi korunmaya çalışılır. Ancak volüm kaybının devamı halinde kardiyak debi azalır. Bu durum, dokulara oksijen sunumunun azalması demektir. İntravasküler hacmin kolloid ve kristalloidler ile yeniden yapılandırılması ile kardiyak debi normale döner ve hemodinamik stabilite sağlanır. Ancak kristalloid ve kolloidlerle destek sağlansa da kabul edilebilen minimum hemoglobin konsantrasyonu vardır. Güvenli minimum hemoglobin konsantrasyonu hastadan hastaya değişir. Aslında normovolemi sağlandığında, sağlıklı bireylerde hematokritin %5-6 (Hb: 2 g/ dL)’ya kadar düşmesinin tolere edildiği görülmüştür. Oksijen sunumunun metabolik gereksinimleri sağlayamayacağı sınırı saptamak için geliştirilen teorik modellerde ise kritik hematokrit değeri %14 (Hb: 4.7 g/dL) olarak saptanmıştır. KAN GRUPLARI ABO antikorları klinik olarak önemi en fazla olan antikorlardır. En tehlikeli immunolojik komplikasyonlar, uygunsuz ABO grubu kan transfüzyonları ile gelişir. Bu antikorlar damar içinde hemolize neden olurlar ki, bu en ciddi komplikasyonlardandır. Güvenli bir transfüzyon için kan gruplarının belirlenmesi ve karşılaştırılması gerekir. Bunun için şu testler yapılmalıdır: Alıcı ve verici eritrositlerinin ABO ve Rh grupları belirlenir. Alıcı ve vericinin kan tiplerinin belirlenmesi, transfüzyon için kan seçiminde ilk adımdır. Rutin kan tiplemesi, eritrositlerin membranları üzerindeki antijenleri belirlemek için yapılır. Doğal yolla oluşan antikorlar (anti-A ve anti-B) eritrosit membranlarında A veya B antijeni veya her ikisinin yokluğuna bağlı olarak oluşmaktadır. Anti-A ve anti-B kullanılarak eritrosit yüzey antijeni varlığının veya yokluğunun gösterilmesine direkt gruplama; direkt gruplamanın doğrulanması amacı ile anti-A ve anti-B hücrelerinin kullanılarak serumdaki anti-A ve anti-B antikorlarının gösterilmesi işlemine karşıt gruplama denir. Rh sistemi ise en karmaşık eritrosit antijen sistemlerindendir ve immunojenitesi yüksektir. En güçlü antijen D’dir. Anti-D antijeni ile aglütine olan eritrositlere Rh pozitif, aglütine olmayanlara ise Rh negatif denir. 163 164 Anesteziyoloji Beklenmedik antikorlar yönünden alıcı, gerekli olduğunda verici serumunda antikor taraması yapılır. Bu test ile alıcı serumundaki anti-A ve anti-B dışındaki antikorlar araştırılır. Alıcı ve verici kanlarının çapraz karşılaştırılması (crossmatch) yapılmalıdır. Bu test, transfüzyon sırasında olası bir antijen-antikor reaksiyonunun tüpte yapılan ön denemesidir. Alıcı ve verici ABO uygunluğunun son kez doğrulanması ve tarama panelinde yer almayan, ancak verici eritrosit yüzeyinde olabilecek antijenlere karşı serumda antikor varlığının araştırılması amacıyla yapılır. Eritrosit içermediklerinden trombosit, plazma ve plazma ürünlerinde transfüzyon öncesi çapraz karşılaştırma yapmaya gerek yoktur. Eritrosit süspansiyonu ve tam kan transfüzyonlarında alıcı ile verici arasında ABO ve RhD uygunluğu olmak zorundadır. Trombosit ve taze donmuş plazma (TDP) transfüzyonu için ABO uygunluğu aranır. RhD uygunsuzluğu benzeri bir tablo oluşturacağından çocuk doğurma çağındaki RhD(-) olan bir kadın hastaya Rh(+) trombosit ve TDP transfüzyonu yapılmaz. KAN BANKASI İŞLEMLERİ Kan vericisi kan alıcısını etkileyebilecek tıbbi durumlar açısından taranır. Vericinin hematokrit değeri normal sınırlarda ise kan tiplendirilir, antikorlar açısından taranır ve hepatit B, hepatit C, sifiliz, HIV1-HIV2 için testler yapılır. Kan, önce kan koruyucu antikoagulan solüsyon içeren torbalarda toplanır. En sık kullanılan koruyucu solüsyon sitrat fosfat dekstroz adenin (CPDA-1)’dir. CPDA-1 ile saklanmış kanın ömrü 35 gündür. Salin adenin glukoz mannitol (SAGM) ile saklama ise eritrosit ömrünü 40 güne çıkarır. 1 Ü tam kan 513 mL (450 mL kan ve 63 mL antikoagulan) hacimde, hematokriti %35-45 olan ve aktif trombosit bulunmayan bir üründür. Daha sonra toplanan kanlar santrifüje edilerek eritrosit, trombosit ve plazmaya ayrıştırılır. Bir ünite kandan 250 mL eritrosit süspansiyonu elde edilir. Koruyucu salin eklenir ve eritrosit süspansiyonunun hacmi 350 mL olur. Hematokriti %65-75’dir. Bir ünite eritrosit süspansiyonu hemoglobini 1 gr/dL arttırır. 1-6 °C’de saklanır. Kanın kalan kısmı trombosit ve plazma elde etmek için santrifüj edilir. Trombosit süspansiyonunun bir ünitesi 50-70 mL plazma içerir. 20-24°C’de depolanır ve raf ömrü 5 gündür. Kanın kalan kısmı ise plazmadır ve FV ve FVIII gibi labil koagulasyon faktörlerini korumak için hızla dondurulur. Bir ünite kandan 200 mL taze donmuş plazma elde edilir. TDP’nin yavaşça çözdürülmesi ile yüksek oranda FVIII ve fibrinojen içeren jelatinöz bir preparat oluşur. Bu oluşuma kriyopresipitat denir, kriyopresipitat depolama için yeniden dondurulur. KAN VE KAN ÜRÜNLERİ Eritrosit Süspansiyonu: Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu için kan kaybı monitörizasyonu ilk adımdır. Cerrahi alanda mikrovasküler kanamanın takibi açısından cerrahi ekiple iletişim içinde olunmalı ve periyodik olarak alan gözlenmelidir. Kan kaybının kantitatif ölçümü için aspiratör takibi, kare gaz ve batın kompreslerinin sayılması gibi standart metodlar kullanılır. Hayati organların yetersiz perfüzyonu ve oksijenasyonunun değerlendirilmesi için kan basıncı, kalp hızı, oksijen saturasyonu, idrar çıkışı, elektrokardiyogram gibi geleneksel monitörizasyon sistemlerinden yararlanılır. Gerekirse değerlendirmeye ekokardiyografi, kan gazları, mikst venöz O2 saturasyonu da eklenir. Belirgin kan kaybı veya organ 15 Hasta Pozisyonları Asu Gürer, Fidan Küdür Çırpan Ameliyat odasında hastaya pozisyon verme işlemi, anestezi uygulamalarının önemli bir parçasıdır. Pozisyon vermek cerrahın ve anestezistin sorumluluğundadır. Anestezistler, cerrahlar ve hemşireler; doğru pozisyon vermek, cerrahi alan açıklığını sağlamak, ameliyat ile hastanın güvenliğini sağlamak için dikkatli, sabırlı ve işbirliği içinde çalışmak durumundadırlar. GENEL PRENSİPLER Pozisyon verme, indüksiyon sonrasında ve anesteziye ait invazif işlemler tamamlandıktan sonra gerçekleştirilmelidir. İdeal hasta pozisyonu, cerrahi konfor ile pozisyon riskleri arasındaki dengeyi sağlayan pozisyondur. Bu nedenle, hasta pozisyonu ameliyat öncesi değerlendirilmesi gereken kriterlerden biridir. Anestezi ve cerrahide güvenli pozisyon verme dört bileşenden oluşur: Bilgi, planlama, takım çalışması ve malzeme temini. Bilgi: Uyanık ve uyuyan hastaya güvenli pozisyon vermek için teorik ve pratik bilgi gereklidir. Planlama: Gerçekleşecek operasyona ve hastanın ihtiyaçlarına göre uygun pozisyon, anestezist ve cerrah tarafından yüz yüze görüşülerek planlanır. Takım çalışması: Tüm personelin aktivitesi dikkatli bir şekilde planlanır. Cerrah, anestezist, cerrahi asistan, hemşire ve cerrahi teknisyen uygun cerrahi pozisyonu sağlar ve korumaya çalışır. Malzeme temini: Uygun pozisyon verebilmek için hastaya uygun boyut ve fonksiyonda araç seçimini sağlamak gerekir. Preoperatif Değerlendirme Her cerrahi hastaya yaklaşım preoperatif değerlendirme ile başlar. Pozisyona bağlı yaralanmaları engellemek ve gerekli önlemleri almak için hastanın anamnezini almak, risk faktörlerini belirlemek önemlidir. Ayrıntılı bir dosya incelemesi ile önceden var olan diabetes mellitus, periferik damar hastalığı, böbrek yetmezliği, nöropati ve şişmanlık gibi risk faktörleri, pozisyona bağlı komplikasyon olasılığı değerlendirilerek açığa çıkarılabilir. Ameliyat öncesi hastayla görüşme, planlanan girişim ile ilgili hastanın tolerasyon kapasitesini belirleyecek özel sorular içermelidir: 173 174 Anesteziyoloji • Hastanın farkındalık seviyesine göre; – Yaş – Ağırlık ve boy – Cilt durumu – Beslenme durumu – Kullandığı ilaçlar • Normal hareket aralığı, hareket sınırlamaları veya deformiteleri • Fiziksel anormallikler veya sınırlamalar, – Önceden mevcut tıbbi koşullar (damar, solunum, dolaşım veya nörolojik problemler) – Önceki cerrahi girişim ve gelişen cerrahi komplikasyonlar – İmplantlar (total eklem protezleri gibi) Bakım Planının Geliştirilmesi Preoperatif değerlendirmeden sonraki adım bir bakım planı geliştirmektir. Bu bakım planı; uygulanacak anestezi tipi, planlanan cerrahi girişim, gerekli cerrahi pozisyon, cerrahın tercihleri, işlemin tahmini uzunluğu ile hastanın fiziksel ve ruhsal durumu gözden geçirilerek belirlenir. Uygun pozisyon verebilmek için yeterli sayıda cihaz ve personelin kullanılabilir olduğundan emin olunmalıdır. Bu işlemler zaman alsa da potansiyel yararları daha fazladır. Pozisyon Verme Cihazları Montajı Tüm pozisyon cihazlarının temiz ve iyi çalışır olduğundan emin olunmalıdır. Birçok operasyon odasında bu cihazlar ve aksesuarlar mevcuttur. Kullanılacak olan cihaz ve aksesuarlar; • Genel veya özel amaçlarla kullanılan masalar (kırık masaları, oftalmoloji arabaları, sedye) • Operasyon masasına eklenebilen ekipmanlar (çivili başlık, ay başlık, kol destekleri, ayaklıklar) • Baş, kollar, göğüs, iliyak kristalar, lomber alanlar için destek cihazları • Basınç noktalarını korumak için çeşitli boyut ve şekillerde pedler (kafa, dirsek, diz, ayak bilekleri, topuklar, sakral alan) • Güvenlik cihazları (emniyet kemeri, bantlar, vakum torbaları) Operasyon Masaları: Operasyon masaları kolay temizlenebilmesi için paslanmaz çelikten imal edilmiştir. Hastalar çeşitli biçimlerde pedlerle sert yüzeylerden korunmalıdır. Çeşitli pozisyonları elde etmek için; masanın baş, ayak veya yan tarafında bulunan, elle, elektrikle veya kızılötesi ışın tarafından kontrol edilen bir panel bulunur. Bu kontroller; masa yüzeyini yükseltmek/düşürmek, baş bölümü yükseltmek/indirmek, ayak bölümünü yükseltmek/ indirmek, sağ, sol, baş yukarı veya baş aşağı eğim sağlamak ve masanın elektrik sistemini açmak/kapamak şeklindedir. Özel olarak tasarlanmış masalar cerrahinin özel ihtiyaçlarını karşılamak için kullanılabilir. Örneğin, üroloji masaları genel cerrahi masalarından daha kısadır, bacak elevasyonu ile perinenin sıvı drenajı sağlanır. Ortopedik masalarda, çıkarılabilir bacak destekleri, katlanabilir kol uzatma cihazları, ayak çekiş birimleri, çivileme desteği veya kalça traksiyon uzantıları gibi standart ortopedik aksesuarların geniş bir çeşitliliği mevcuttur. Spinal cer- 16 Havayolu ve Entübasyon A. Esra Sağıroğlu Güvenli şekilde havayolunun açılması ve devamlılığının sağlanması, anestezi uzmanlarının olduğu kadar anestezi teknisyenlerinin de en önemli uğraş alanlarından biridir. Havayolu kontrolunu sağlamak için gerekli donanım ve uygulanan yöntemlerin iyi bilinmesi özellikle acil durumlarda hayat kurtarıcıdır. HAVAYOLUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Havayolu kontrolu gereken her olgudan özenli bir anamnez alınmalıdır. Olgular öncelikli olarak genel fiziksel durumlarına göre değerlendirilmeli, mevcut yandaş hastalıkları, geçirilmiş anestezi deneyimleri sorgulanmalıdır. Özellikle güç maske ventilasyonu ve entübasyonuna neden olabilen bazı konjenital ve edinsel hastalıklar ile travmatik patolojiler iyi sorgulanmalıdır. Bu hastalık ve patolojilere ait havayolu problemleri Tablo 1’de listelenmiş- TABLO 1 Konjenital Sendromlar ve Havayolu Yönetimini Etkileyen Patolojiler Sendrom Down sendromu Klippel-Feil sendromu Pierre Robin sendromu Turner sendromu Patoloji Enfekte epiglot Abseler Bronşit, pnömoni Yabancı cisim Servikal omurga yaralanması Maksiller/mandibular hasar Laringeal ödem Radyoterapi Romatoid artrit Ankilozan spondilit Sarkoidozis Diabetes mellitus Hipotiroidizm Obezite Zorluk Büyük dil, küçük ağız, olası dar subglottik mesafe Servikal vertebra füzyonuna bağlı boyun rijiditesi Büyük dil, küçük ağız, mandibular anomali Yüksek oranda güç entübasyon Zorluk Laringoskopi ve entübasyonda güçlük Maske ventilasyonu ve entübasyonda güçlük İrritabl havayolu, öksürük, laringospazm, bronkospazm eğilimi Havayolu tıkanıklığı Boyun hareketleri spinal kordu yaralayabilir Havayolu tıkanıklığı, maske ventilasyonu ve entübasyonda zorluk İrritabl havayolu, laringeal daralma Fibrozise bağlı havayolunda şekil bozukluğu, zor havayolu Mandibular hipoplazi, temporomandibular eklem artriti, immobil servikal omurga Servikal vertebra füzyonuna bağlı güç direkt laringoskopi Havayolu tıkanıklığı Atlantooksipital eklem hareketlerinde azalma Büyük dil, miksödem, ventilasyon ve entübasyonda güçlük Maske ventilasyonunda zorluk 193 194 Anesteziyoloji tir. Görünen anomaliler kaydedilmeli, trakeanın pozisyonu, çenenin yapısı, ağzın, dilin, damağın durumu, boynun uzunluğu, kalınlığı, boynun ve başın hareket kapasitesi, sakal varlığı dikkatle incelenmelidir. Ayrıca önceki anestezi deneyimlerinde entübasyon güçlüğü tarif eden olgular detaylı sorgulanmalıdır. Trakeanın orta hatta olup olmadığı incelenmelidir. Üst kesici dişleri önde yerleşmiş olgularda entübasyonda güçlük yaşanabilir, böyle olgularda dişlerin zarar görebileceği anlatılmalıdır. Köprü ve takma dişleri bulunan olgularda da entübasyonda güçlük yaşanabileceğinden bu dişler çıkartılmalıdır. Genelde yandaş hastalığı olmadıkça dişi olmayan olgularda entübasyonda güçlük beklenmezken, özellikle yanakları çökük hastalarda maske ile ventilasyonda güçlük görülebilir. Normalde alt ve üst kesici dişler arasında kalan mesafe en azından 4 cm olmalıdır, temporomandibüler eklem ile ilgili bir problem veya olgunun ağzının küçük olması bu mesafenin daralmasına yol açabilir; bu mesafenin 3 cm’den daha az olması entübasyon güçlüğüne işaret edebilir (Resim 1). Ağız tam kapalı, alt ve üst kesici dişler birleşikken alt kesici dişlerin üst kesici dişlerin önüne çıkartılamaması güç entübasyonu düşündürür. Oral kavite değerlendirilirken yüksek damak ve uzun, dar ağız yapısı entübasyonda güçlük yaşanabileceğini düşündürmelidir. Entübasyon işlemi için oral kavite açıklığı, orofaringeal alana göre dilin büyüklüğü ve kapladığı yer önemlidir. Mallampati ve arkadaşları; ağız tam açık ve dil öne çıkarılmış iken tonsil plikalarının, uvulanın, sert ve yumuşak damağın görülebilmesine dayanan bir sınıflandırma geliştirmişlerdir. Buna göre, tonsil plikalarının görülmediği olgularda entübasyonda güçlük beklenmelidir. Mallampati skoru ile direk laringoskopi arasında korelasyon vardır, Mallampati skoru yüksek olguların Cormack ve Lehane’nın sınıflandırdığı laringoskopik görüntü skoru da yüksektir ve entübasyonda güçlük görülebilir (Şekil 1). Tümörler, radyasyon skarı, yanık ve geçirilmiş boyun cerrahisi gibi mandibüler alan ve ağzın açılabilme kapasitesini etkileyen durumlar entübasyonu zorlaştırabilir. Yetişkinde baş tam ekstansiyonda ve ağız kapalıyken mandibulanın alt çıkıntısından tiroid çıkıntısına kadar olan mesafe yani tiromental mesafe 6 cm’den kısa ise, benzer şekilde mandibulanın alt çıkıntısından sternumun üst ucuna kadar olan mesafe yani sternomental mesafe 12.5 cm’den kısa ise güç entübasyon olasılığı yüksektir (Resim 2,3). Tiromental mesafe başın ekstansiyon yeteneği, larinksin pozisyonu, mandibulanın uzunluğu ve genişliği ile ilgilidir. Kısa, kalın ve boyun kas yapısı gelişmiş olgularda, boynun ve dolayısıyla başın Resim 1 • Ağız açıklığı 17 Anestezi ve Kardiyovasküler Sistem Hastalıkları Zerrin Sungur Ülke Dünya çapında kalp hastalıklarında anlamlı artış saptanırken, bu hastalar kalp dışı cerrahiler için de sıklıkla karşımıza gelmektedir. Giderek artan ateroskleroza eklenen diabetes mellitus, kronik obstruktif akciğer hastalığı gibi yandaş hastalıklarla birlikte bu hasta grubunun preoperatif değerlendirilmesi, perioperatif anestezi planlaması ve postoperatif bakım hedefleri önemlidir. Kalp dışı cerrahide de, iskemik kalp hastalarında olduğu gibi anestezi yönetimi miyokard korumayı hedeflemelidir. Özellikle damar cerrahisi ve major operasyonlarda perioperatif miyokard infarktüsü (Mİ), akciğer ödemi, ritim bozuklukları, konjestif kalp yetmezliği gibi kardiyak olaylar halen en önemli morbidite nedenini oluşturmaktadır. İSKEMİK KALP HASTALIĞI (İKH) Miyokard iskemisi, oksijen sunumunun oksijen tüketimini karşılayamaması olarak tanımlanabilir. Altında yatan nedenler; ciddi hipertansiyon, aort stenozu gibi ventrikül hipertrofisi ile seyreden süreçler olabileceği gibi koroner arter spazmı, sistemik hipotansiyon, hipoksemi, ciddi anemi gibi sunumun tehlikeye girdiği durumlar da olabilir. Ancak en sık rastlanan neden koroner ateroskleroza bağlı gelişen miyokard iskemisidir. Gelişmiş ülkelerde tüm ölümlerin 1/3’ü ve perioperatif mortalitenin en büyük kısmı İKH kaynaklıdır. Preoperatif Değerlendirme Perioperatif dönemde artmış mortalite riski nedeniyle İKH’da preoperatif değerlendirme 1970’lerden itibaren hem anestezist hem de kardiyologları meşgul etmiştir. Goldman sınıflaması o yıllarda oldukça yaygın kullanılırken, bugün yerini daha pratik olan Lee’nin revize edilmiş kardiyak risk değerlendirmesine bırakmıştır (Tablo 1). Diğer yandan ACC/ AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) 1990’lardan beri bu konuda kılavuzlar yayınlamaktadır. Bu kılavuz 3 temel sorgulama üzerinden sonuca varır: 1. Hastaya ait risk faktörleri 2. Hastanın fonksiyonel kapasitesi 3. Cerrahiye ait risk faktörleri Hastaya ait risk faktörleri major, orta ve minör olarak sınıflanmaktayken, 2007 kılavuzunda yeniden isimlendirilmişlerdir. Öncesinde major risk faktörleri olarak sınıflanan koşullar yeni kılavuzda aktif kardiyak koşullar adını almıştır. Bu koşulların varlığında hastanın acilen kardiyolojik değerlendirmesi ve tedavinin yeniden düzenlenmesi hedeflenmelidir. Ancak acil girişimler (travma, akut batın) bu kuralın istisnasını oluşturmaktadır. Aktif kardiyak koşullar şu şekilde sıralanmaktadır: 219 220 Anesteziyoloji TABLO 1 Lee’nin Revize Edilmiş Kardiyak Risk Değerlendirmesi I. Kriterler* • Major cerrahi • Koroner arter hastalığı öyküsü • Geçirilmiş konjestif kalp yetmezliği • İnsüline bağımlı diabet • Serebrovasküler olay öyküsü • Serum kreatinin > 2 mg/dL II. Yorumlama A. Skorlama 0 puan: Komplikasyon olasılığı çok düşük (%0.4) 1 puan: Komplikasyon olasılığı düşük (%0.9) 2 puan: Komplikasyon olasılığı orta düzeyde (%6.6) 3 puan: Komplikasyon olasılığı yüksek (>%11) B. Komplikasyonlar Miyokard infarktı, ventriküler fibrilasyon, konjestif kalp yetmezliği, komplet AV blok, kardiyak arrest. *Her kriter 1 puan olarak değerlendirilir 1. Anstabil koroner sendrom: Bu gruba yeni Mİ (<30 gün), istirahat anginası ve ağır angina girmektedir. 2. Dekompanse kalp yetmezliği: Yeni başlayan veya ciddi fonksiyonel kısıtlamaya yol açan kalp yetmezliği. 3. Ciddi ritim bozuklukları: Yüksek dereceli atrioventriküler blok (AV blok), Mobitz II blok, komplet AV blok, semptomatik veya yeni başlayan ventriküler taşikardi atakları, yüksek cevaplı veya cevabı kontrol edilememiş AV bloklar ve semptomatik bradikardi. 4. Ciddi kapak hastalığı: Ağır aort stenozu (ortalama basınç farkı>40 mmHg veya kapak alanı <1 cm2 veya semptomatik) ile ağır mitral stenozu (giderek artan egzersiz dispnesi, senkop gelişimi veya kalp yetmezliği) bu gruba girmektedir. Bu hastalar vasküler direncin korunması ile hemodinamilerini idame ettirirler; bu nedenle perioperatif süreçte stenotik kapak lezyonlarının regürjitan lezyonlara göre yönetiminin çok daha zor olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Bu dört koşuldan herhangi birinin varlığında acilen kardiyoloji konsültasyonu istenmeli ve tedavisi düzenlenerek elektif cerrahi için optimal koşulların sağlanması gerekmektedir. Orta risk faktörleri yeni kılavuzda klinik risk faktörleri olarak geçmektedir. Bu durumda hasta fonksiyonel kapasitesi ve cerrahi risk ile birlikte değerlendirilmelidir. 1. İskemik kalp hastalığı öyküsü: eforla gelen angina, efor testinin pozitif olması, EKG’de Q dalgası. 2. Geçirilmiş kalp yetmezliği; kompanse hale gelmiş olmalı. 3. İnsüline bağımlı diabet 4. Geçirilmiş serebrovasküler olay 5. Preoperatif böbrek işlev bozukluğu 18 Anestezi ve Kardiyovasküler Cerrahi Zerrin Sungur Ülke Kardiyovasküler anestezi için kalp ve dolaşım fizyoloji ve patolojisine hakim olunmalı, farmakoloji iyi bilinmelidir; bunun dışında kardiyopulmoner bypass (KPB), miyokard korunması ve cerrahi tekniklere de aşina olmak gereklidir. Cerrahi işlemler hastanın dolaşımını etkileyeceğinden, anestezist girişimi mutlaka izlemeli ve hangi aşamada ne tip sorunlarla karşılaşılacağını öngörebilmelidir. KARDİYOPULMONER BYPASS Kardiyopulmoner bypass; kalpten venöz kanı alıp oksijen ekleyip, ısıtma veya soğutma sonrası geniş bir arter (sıklıkla aorta) ile yeniden kalbe veren bir sistemdir. İlk kez 1953’te J.Gibbon açık kalp cerrahisini 18 yaşındaki bir hastada kalp-akciğer makinesi ile gerçekleştirmiş ve atriyal septal defekt onarımı yapmıştır. Günümüzdeki tüm teknolojik ilerleme ve olanaklara rağmen KPB; vücut dışı bir dolaşım modeli olarak hedef kan basıncı ve pulsatil akımı her zaman sağlayamadığından fizyoloji dışı bir süreçtir. Kardiyak anestezide vazgeçilmez olan KPB’nin mekanik ve fizik prensipleri ile birlikte iyi bilinmesinin yanında, cerrah-perfüzyonist-anestezistin mutlak bir işbirliği ve iletişim içinde olmaları şarttır. KPB Devresi KPB devresinin birincil görevi kanı kalpten (sağ ve sol kalpten, sıklıkla da akciğerden) uzaklaştırmak ve arter sistemine geri vermektir. Bu nedenle KPB sistemi hem gaz değişimi HASTA Arter kanülü Kardiyotomi aspiratörü Arter filtresi Vent Venöz kanüller Ana pompa Filtre Oksijenatör Isı değiştirici Venöz rezervuar Ek pompa Filtre Ek pompa Şekil 1 • Kardiyopulmoner bypass devresinin temel tasarımı 233 234 Anesteziyoloji hem de kan dolaşımını sağlamak durumundadır. Temel olarak 5 ana bileşenden oluşur: venöz rezervuar, oksijenatör, ısı değiştirici, ana pompa ve arter filtresi (Şekil 1). Günümüzde kullanılan KPB devresinde ana pompa dışında, sol kalbi boşaltmaya yarayan vent, cerrahi sahadaki kanın aspirasyonu için ve kardiyopleji vermek için kullanılan yardımcı pompalar da eklenmiştir. Alt ve üst vena kava kanüllerinden kan sıklıkla yerçekimi etkisiyle kalpakciğer makinesine akar; burada oksijenatörden geçer ve gaz değişimini tamamlayan kan ana pompa sayesinde arteryel sisteme geri döner. Venöz Rezervuar: Hızlı volüm verilmesi gerektiğinde veya venöz drenaj sorunu olduğunda emniyet sistemi gibi çalışır. Prime solüsyonu burada hazırlanır. Düşük dirençli bir hazne olduğundan kalp, kaval venler ve akciğer boşalmasını kolaylaştırır ve sistemden uzaklaşan kan burada toplanır. Sisteme giren büyük gaz kabarcıklarının uzaklaştırılmasında da kullanılır. Membran oksijenatörlerdeki venöz rezervuar KPB sisteminin ilk parçasıdır. Prime solüsyonu KPB hazırlığının ilk adımlarındandır. Erişkin bir hastada prime hacmi yaklaşık 1500-2000 mL’dir (kan hacminin %35 kadarı). Bileşiminde glukoz içermeyen dengeli elektrolit solüsyonları ve sentetik kolloidler tercih edilir. Sıklıkla hazırlanan bileşim düşük hematokrit düzeyine sahiptir. Genellikle heparin eklenir. Solüsyon seçimleri ile birlikte elektrolit replasmanı, diüretik (furosemid, mannitol) ve kortikosteroid ilavesi her merkez tarafından oluşturulan standartlarca belirlenir. Venöz drenajın rahat olması için venöz rezervuar hastadan daha alt seviyede olmalıdır. Venöz kanülasyon çoğunlukla sağ atriuma yapılır. Sağ atrium 2 kaval kanülle veya her 2 kaval veni boşaltacak şekilde tasarlanmış bir kanül yardımıyla boşaltılır. Venöz drenajın az olması durumunda; kanülün yanlış yerleşimi (kimi zaman kalbin manipülasyonuna bağlı), hat veya kanülde tıkanma (klempe kalması), hasta-rezervuar arası mesafenin azlığı ve hipovolemi düşünülmelidir. Böyle durumlarda rezervuardaki sıvı hacminin korunması çok önemlidir; aksi takdirde sisteme hava girecektir. Oksijenatör: Rezervuardan gelen kan, gaz değişimi için oksijenatöre yönlenir. Bugün esas olarak kullanılan membran oksijenatörler akciğeri taklit ederek gaz değişimini sağlar. Aslında mikro-deliklerden oluşan yüzey, kanla temasından sonra bu deliklere plazma ve proteinlerin oturmasıyla membran özelliğini kazanır. Devreye volatil anestetik eklenmesi de mümkündür. Isı Değiştirici: İçinde dolaşan su ile hastanın soğutulması, sonra da ısıtılmasını sağlar. Sistemde gaz değişimi biriminin proksimalinde yer alır; böylelikle ısınma sırasında artan gaz erirliğiyle oluşan gaz kabarcıklarının tutulması mümkün olur. Ana Pompa: Modern KPB cihazları elektrikle çalışan roller ya da santrifugal pompa ile kanın sistem içinde hareketini sağlar (Tablo 1). Roller Pompa: Hatlar içindeki kanı ana pompa bölmesinde sıkıştırarak ileri doğru iter; hatların tam olarak sıkıştırılmaması kanın şekilli elemanlarının aşırı hasarını önler. Pompanın sabit hızı, sabit ve pulsatil olmayan bir akım oluşturur. Akım, pompanın dakikadaki devir sayısı ile ilgilidir. Bu tür pompalarda elle çevirmeye izin verecek bir manivela bulunur. Santrifugal Pompa: Merkezkaç kuvveti ilkesi ile çalışır. Bir çark veya koniler elektrik motorundan aldıkları kuvvetle dönerler, oluşan merkezkaç kuvveti ile hattın içindeki kanı perifere doğru yönlendirir. Roller pompadan farklı olarak önündeki dirençten etkilenir; 19 Anestezi ve Solunum Sistemi Hastalıkları Mert Şentürk Solunum yetmezliği, solunum sisteminin bir veya daha fazla komponentinin disfonksiyonu sonucu gaz değişiminde meydana gelen bir tablodur. Bu grup hastalıklar obstruktif ve restriktif olarak ayrılırlar ve intraoperatif ve postoperatif solunumsal komplikasyonlara açıktırlar. Obstruktif Hastalıklar • • • • Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH) Astım Bronşektazi Kistik fibroz Restriktif Hastalıklar 1. İntrensek restriktif akciğer hastalıkları • Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS) • Aspirasyon pnömonisi • İnterstisyel akciğer hastalığı • Sistemik lupus eritematozus • Akciğer kanseri • Akciğer transplantasyonu yapılmış hasta 2. Ekstrensek restriktif akciğer hastalıkları • Obezite • Obstruktif uyku apne sendromu (OUAS) • Göğüs duvarı anomalileri – Sternum deformitesi • Kifoskolyoz • Spinal kord hasarı • Musküler distrofi • Plevra ve mediasten bozuklukları • Plevral efüzyon • Plevral fibrozis • Pnömotoraks • Mediastinal kitle Hasta Kaynaklı Risk Faktörleri • Sigara (akciğer hastalığı olmasa bile) • ASA > II 251 252 Anesteziyoloji • Yaş > 70 • KOAH • Vücut kitle indeksi (VKİ) SİGARA Aktif ve pasif içicilik postoperatuar komplikasyonlar için risk faktörüdür, özellikle perioperatif kardiyak riskleri arttırır. Sigaranın operasyondan 12-48 saat önce bırakılmasının, nikotin ve karbonmonoksitin akut etkilerini (negatif inotropik ve aritmik etkiler) ortadan kaldırdığı bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda EKG’deki iskemi bulguları ile yüksek karbonmonoksit seviyeleri arasında korelasyon bulunmuştur. Protez ameliyatlarından sonra sigarayı bırakmamış olan bireylerde kardiyovasküler komplikasyonların arttığı bildirilmiştir. Sigara içen hastalarda solunumsal problem görülme insidansı 2-6 kat artmaktadır. Genç ve obez olanlarda bu risk daha da yüksektir. Balgam tek başına bir risk faktörüdür. Elektif operasyonlarda sigara bırakılmasının olumlu etkileri vardır. Sigara bırakılma süresi uzadıkça olumlu etkilerde artış görülmektedir. 12-48 saatte nikotin ve karbonmonoksit seviyeleri düşer, 1 haftada havayolu reaktivitesi azalır, 2 haftada balgam miktarı azalır, 6-8 haftada ise yara iyileşmesi hızlanır. KRONİK OBSTRUKTİF AKCİĞER HASTALIĞI Kronik bronşit, akciğer amfizemi, bronşiyolit, bronşektazi ve kronik astım bronşiyale gibi çeşitli hastalıklar, havayollarının kronik daralması (obstruksiyon) ile seyreder. Bunlardan kronik bronşit ve akciğer amfizemi, aynı zamanda kronik obstruktif akciğer hastalığı olarak da kabul edilirler. KOAH, progresif inflamatuar bir hastalık olup, zaman içinde ilerleyen, ancak arada sırada kısmi gerileme ve bazen de alevlenme dönemleri gösterir. Obstruktif bronşiyolit ve akciğer parankim harabiyeti bir aradadır. Sigara içme başta olmak üzere, bronşların aşırı duyarlılığı (hiperreaktivite), çevre faktörleri (hava kirliliği), tekrar eden bakteriyel ve viral enfeksiyonlar ve nadiren de alfa-1 antitripsin eksikliği KOAH’a neden olur. Amfizemli hastalar; astenik vücut yapısı, solgun cilt rengi ve dispne ile veya piknik tip vücut yapısı, öksürük, balgam çıkarma ve siyanoz ile kendilerini belli ederler. Sınırlı hava akımı, öksürük, dispne, wheezing ve ek olarak; kor pulmonale, kas güçsüzlüğü, kilo kaybı, kardiyak komorbiditeler sıktır. KOAH’da fizyopatolojik değişiklikler olarak; dinamik hiperinflasyon, hava hapsi ve ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu meydana gelir. Klinik KOAH’da sorun; soluk ile alınan havanın azalıp, alveollere gitmesinin zorlaşması olduğu için, ventilasyon/perfüzyon dengesi ve dolayısıyla da oksijenlenme bozulur. Havayolu direncinin artması nedeniyle bu direnci kırmak için hasta çok efor harcar; solunumu sağlamak için harcanan enerji artar, oksijen ihtiyacı artar. Az oksijenlenen akciğere giden damarlarda da direnç artar; akciğer dolaşımında direnç artması sonucu, sağ kalp yetmezliği olur. Hasta soluk verirken alveollerini tam olarak boşaltamaz. Sağlıklı insanda, soluk verme (ekspiryum) sonunda alveol içindeki basınç, dışardaki basınç ile eşit iken, bu hastalarda, hava alveolde sıkışır (air-trapping). Bu sıkışan hava, ekspiryum sonunda pozitif basınç ya- 20 Anestezi ve Göğüs Cerrahisi Mert Şentürk SOLUNUM FİZYOLOJİSİ Solunumun esas amacı, kan ve solunan hava arasında gaz değişimini gerçekleştirmek ve böylelikle dokulara oksijen sağlayıp, dokulardan karbondioksiti uzaklaştırmaktır. Dokular bu oksijeni vücut için gerekli olan enerjinin sağlanmasında kullanırlar. Solunum fizyolojisi, yapay solunum şartlarında bazı değişikliklere uğrar. Solunum süreci üç büyük olaylar dizisi halinde bölünebilir: 1. Havanın atmosferden akciğerde alveol denilen hava keseciklerine kadar ulaştırılması 2. Oksijen ve karbondioksitin alveoller ile kan arasındaki geçişi (difüzyon) 3. Oksijenin kan dolaşımı aracılığı ile dokulara ulaştırılması ve hücrelerde oluşan karbondioksitin uzaklaştırılması Akciğerin ayrıca, asit-baz dengesi ve metabolizma ile bağlantısı vardır. Hava Yolları Burundan başlayarak, alveollere kadar uzanan hava yollarının fonksiyonu, gaz akımını alveollere doğru yöneltmektir. Hava yollarını fonksiyonel olarak sınıflandıracak olursak; 1. İletici bölge: • Trakea • Bronkuslar • Bronşiyoller 2. Geçiş bölgesi: • Respiratuar bronşiyoller • Alveolar kanal • Alveolar kesecikler 3. Respiratuar bölge: • Alveoller İletici havayolları; alveol içermediğinden ve gaz alışverişine katılamadıklarından dolayı anatomik ölü boşluğu oluştururlar ve görevleri üst hava yollarından gelen havayı kütle akımı yardımıyla terminal bronşiyollere kadar taşımaktır. Anatomik ölü boşluğun hacmi, erişkinde yaklaşık 150 mL’dir. İletici hava yollarından sonra gelen solunum bölgesi, akciğerin en büyük kısmını oluşturur ve yaklaşık hacmi 3000 mL’dir. Gaz değişimi sadece, solunum bölgesindeki respiratuar bronşiyollerde görülmeye başlayan yassı epitel aracılığıyla olur. Akciğerlerde iki ana kan dolaşımı mevcuttur; pulmoner dolaşım ve bronşiyal dolaşım. Pulmoner vasküler sistem, sağ ventrikülden aldığı mikst venöz kanı pulmoner arterler ara- 261 262 Anesteziyoloji cılığıyla pulmoner kapiller yatağa taşır. Pulmoner kapiller yatakta gerçekleşen gaz değişiminden sonra, oksijenden zengin, karbondioksitten fakir kan, pulmoner venler aracılığıyla sol atriuma döner. Bronşiyal sistemin kanı ise aorttan gelir ve bu kanın büyük kısmı pulmoner venler aracılığıyla akciğerden uzaklaştırılır. Akciğer Volümleri ve Akciğer Kapasiteleri Akciğer Volümleri • Rezidüel Volüm (RV): Maksimum ekspirasyon sonrasında kalan gaz hacmi, • Ekspiratuar Rezerv Volüm (ERV): Normal ekspiryum sonrasında, zorlu ekspiryum yaparak çıkarılan gaz miktarı, • Tidal Volüm (TV): Her nefeste alıp verilen hava miktarı, her normal solunum hareketi ile akciğerlere alınan veya akciğerlerden çıkarılan hava hacmi, • İnspiratuar Rezerv Volüm (İRV): Normal inspiryum sonrasında yapılabilecek maksimum inspiryum miktarı, Akciğer Kapasiteleri • Total Akciğer Kapasitesi (TAK): Maksimum inspiryum sonrasında akciğerlerde olan toplam gaz hacmi, TAK = RV + ERV + TV + İRV • Vital Kapasite (VK): Maksimum inspiryum sonrasında ekspiryum yapılarak çıkarılabilecek maksimum gaz hacmi, VK = ERV +TV + İRV • Fonksiyonel Reziduel Kapasite (FRK): Normal ekspiryum sonrasında akciğerlerde kalan gaz miktarı, FRK= RV + ERV • İnspiratuar Kapasite (İK): Normal ekspiryum sonrasında yapılabilecek maksimum inspiryum hacmi, İK = TV + İRV Normalde rezidüel kapasitenin, arteryel ve alveolar parsiyel oksijen ve karbondioksit basınçlarının solunum siklusu sırasındaki değişmelerini kompanse edici etkisi vardır. Ayrıca rezidüel volüm, ekspiryum sonunda alveollerin kollabe olmalarına da engel olur. Fizyolojik ve patolojik değişiklikler FRK’de de değişikliklere neden olur. Anestezi, obezite, gebelik, cinsiyet (kadınlarda %10 daha az), supin pozisyon ve restriktif hastalıklarda FRK azalır; boy attıkça FRK artar (her cm başına 30-50 mL). Solunum Ünitesi ve Gaz Değişimi Gaz değişimi, solunum ünitesi adı verilen birimlerde gerçekleşir. Bu birimde alveol ve onu sarmalayan damarsal yapı (kapiller) bulunmaktadır; ikisinin arasında bulunan alveolokapiller membran oldukça incedir ve yüzey alanı 50-100 m2 arasındadır. Üç tabakadan oluşur; kapiller endotel tabakası, epitel tabakası ve bazal membrandır. Yeterli gaz değişimi için ventilasyon, perfüzyon ve difüzyonun yeterli olması gerekir. İdeal durumda; alveol düzgün olarak havalanır (ventilasyon), etrafındaki kapillerler de düzgün olarak kanlanır (perfüzyon) ise, ventilasyon/perfüzyon oranı 1 olur; bu durumda gaz değişimi optimal olarak gerçekleşir. Alveoler gaz ile pulmoner kapiller kan arasındaki gaz konsantrasyonlarındaki farklılık, gaz moleküllerinin konsantrasyonlarının yüksek olduğu bölgeden düşük olduğu bölgeye geçmesine sebep olur. Bu sürece difüzyon adı verilir. O2 ve CO2 molekülleri, hava ile kan arasında basit difüzyonla hareket ederler. Pulmoner membranın alveolün içindeki havayı pulmoner kapiller kan dolaşımına aktarabilme yeteneğine difüzyon kapasitesi adı verilir. Hastaların ameliyat öncesinde akciğer 21 Anestezi ve Beyin Cerrahisi Melek Güra Çelik ANATOMİ Santral sinir sistemi; spinal kord, serebral hemisferler, diensefalon, beyin sapı (medulla, pons, orta beyin) ve serebellumdan oluşur (Şekil 1). Pratikte, supratentorial (serebral hemisferler ve diensefalon) ve infratentorial (beyin sapı, serebellum) olarak da tanımlanmaktadır. Koroid pleksusta saatte 15-20 mL hızda serebrospinal sıvı (beyin omurilik sıvısı) oluşur ve bu sıvı ventriküller ve subaraknoid bölgede dolaşır (Şekil 2). Subaraknoid mesafe, pia mater (beyne ve spinal korda yapışık) ve araknoid mater (örümcek ağı şeklinde bağ dokusu) arasındaki mesafedir. Spinal kord, kafatası tabanından T12-L2 hizasında filum terminaleye kadar uzanır. Yüz, dil ve ağız dışında motor fonksiyonu kontrol eder. Duysal iletileri periferik sinirler aracılığı ile üst merkezlere taşır. Spinal kordun kanlanması posterior spinal arterler ve anterior spinal arter aracılığı ile olur. Özellikle pron pozisyonda intravenöz basınçlar arttığı için spinal arter perfüzyon basıncı önem kazanır. Supratentorial Kompartman Serebral hemisferler; serebral korteks, bazal ganglion ve hipokampustan oluşur. Her hemisferin frontal, parietal, temporal ve oksipital lobları vardır. Korteksin tümü eşit değildir; Mezensefalon Pons Diensefalon Bulbus Beyincik (cerebellum) Telensefalon Şekil 1 • Beynin anatomik yapısı 273 274 Anesteziyoloji Kafatası Beyin zarları Beyin yarım küreleri Beyin sıvısı Hipotalamus Hipofiz Omurilik soğanı Omurilik sıvısı Beyincik Omurilik Şekil 2 • Beyin sagittal kesiti bazı bölgelerin hasarı önemli bir zarar vermezken, bazı bölgelerdeki ağır hasar nörolojik tabloyu etkiler. Cerrahi yaklaşım ve uygulanacak girişim yolu korteksin bu özelliğine göre planlanır. Hassas bölgeler; primer motor ve sensoryal korteks, konuşma merkezi (Broca ve Wernicke bölgeleri), primer vizüel korteks, talamus, beyin sapı, retiküler aktive edici sistem, derin serebellar nukleus, anterior parietal lobların bir kısmıdır ve bu anılan bölgeler silvian fissüre yakın yerleşimlidirler. Primer motor ve sensoryal korteks santral sulkus kenarındadır ve topolojik olarak ters tarafı gösterirler. Görme alanı posterior lobda yer alır. Sağ elini kullanan kişilerin hemen hepsinde, sol elini kullananların %80’inde konuşma merkezi sol hemisferdedir. Wernicke bölgesi posterior superior temporal lob ve Broca bölgesi frontal lob korteksinde yer alır. Talamus ve hipotalamus diensefalondadır. Talamus; uyanıklık, motor kontrol ve sensorial algılardan sorumludur. Hipotalamus ise endokrin, otonomik ve viseral fonksiyonları sağlar. İnfratentorial Kompartman Beyin sapı santral sinir sisteminin kompleks yapılarındandır. Medulla, pons ve orta beyin buradadır. Bilinç ve otonomik fonksiyon görevleri vardır. Medulla ve ponsta solunum kontrol merkezi bulunur; fokal bir hasar veya ödem solunum durmasına neden olur. Kranyal sinirlerin asendan ve desendan lifleri beyin sapından geçer, dolayısıyla koma halindeki bir hastada beyin sapı fonksiyonları pupilla, kornea ve öksürük refleksleri ile test edilir (Tablo 1). Işık refleksi; orta beyin, optik ve okulomotor sinirler hakkında bilgi verir. TABLO 1 I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. X. XII. Kranyal Sinirlerin Bazılarının Özellikleri koku görme ekstraoküler hareketler, göz kapağı aşağı-yukarı göz hareketleri duysal yüz, çiğneme lateral göz hareketleri yüz hareketleri, tat duyusu duyma, denge vokal kordlar dil kasları 22 Anestezi ve Böbrek, Ürogenital Cerrahi Betül Şen Renal Fizyoloji Böbreğin önemli fonksiyonları vücuda dışarıdan alınan veya vücutta metabolizma sonucu oluşan atıklardan kurtarmak ve vücut sıvılarının hacim ve bileşenini kontrol etmektir. Böbrekler bu önemli görevlerini plazmayı filtre ederek ve filtrattan vücudun ihtiyacına göre maddeleri değişik hızda uzaklaştırarak yaparlar. Son olarak böbrekler gerekli maddeleri kana geri döndürürken, istenmeyen maddeleri idrarla dışarı atarak kandan uzaklaştırırlar. Böbreklerin görevleri: • • • • • • • Sıvı ve elektrolit dengesinin düzenlenmesi Vücut sıvılarının osmolalitesinin ve elektrolit yoğunluğunun düzenlenmesi Asit-baz dengesinin düzenlenmesi Yabancı maddelerin ve metabolik artıkların atılması Kan basıncının düzenlenmesi Hormonların salgılanması Glukoneogenez Sıvı ve Elektrolit Dengesinin Düzenlenmesi: Homeostasisin devamı için, elektrolitlerin ve suyun alınan ve atılan miktarları ile tam uyum içinde olmalıdır. Böbreklerin sodyum alınmasındaki değişikliğe yanıt olarak sodyum atılımını değiştirme yetenekleri çok fazladır. Böbreklerin başlıca amacı, vücudun ihtiyacı kalmayan metabolizma ürünlerini uzaklaştırmaktır. Bu ürünler arasında üre, ürik asit, hemoglobin yıkımının son ürünleri ve değişik hormon metabolitleri sayılabilir. Böbrekler aynı zamanda toksinlerin çoğunu ve organizmada yapılan veya pestisid, ilaçlar ve besin katkı maddeleri gibi dışarıdan alınan diğer yabancı maddeleri de atar. Arter Basıncının Düzenlenmesi: Böbrekler değişebilir miktarda su ve sodyumu itrah ederek arter basıncının uzun süreli düzenlenmesinde, ayrıca vazoaktif ürünler veya vazoaktif ürünlerin (anjiotensin II) yapımına neden olan renin gibi maddeleri salgılayarak arter basıncının kısa süreli düzenlenmesine de katkıda bulunurlar. Asit-Baz Dengesinin Düzenlenmesi: Böbrekler asit itrah ederek ve vücut sıvılarının tampon stoklarını düzenleyerek, akciğerler ile birlikte asit-baz dengesinin düzenlenmesine katkıda bulunurlar. Eritrosit Yapımının Düzenlenmesi: Böbrekler eritrosit yapımını uyaran eritropoetin salgılar- lar. Normal şartlarda dolaşımdaki eritropoetinin hemen tümünden böbrekler sorumludur. Bilateral nefrektomi yapılmış, hemodiyaliz uygulanan ve ağır böbrek hastalığı olan hastalarda eritropoetinin yapımının azalması sonucu ağır anemi gelişir. 293 294 Anesteziyoloji Glukoneogenez: Böbrekler uzun süreli açlık esnasında amino asitlerden ve diğer öncüller- den glukoz sentezler. Uzun süreli açlık esnasında böbreklerin kana glukoz ilave etme kapasitesi karaciğerinki ile benzerdir. Nefron Yapısı ve Fonksiyonel Anatomi Bir insan böbreği, idrar oluşturma yeteneğine sahip bir milyon kadar nefrondan oluşur. Tek bir nefronun yapısı ele alınıp incelendiğinde; çift yapraklı Bowman kapsülü içine yerleşmiş kapiller damarların oluşturduğu glomerül yumağı ve tübülüslerden meydana geldiği görülmektedir. Glomerül yumağı kanın filtre edildiği, tübüller ise idrarın oluşturulduğu bölümdür. Glomerüler kapillerden filtre olan sıvı, Bowman kapsülü içine ve sonra böbrek korteksinde yer alan proksimal tübül içine akar. Sıvı, proksimal tübülden böbrek medullasının derinliklerine doğru inen Henle kıvrımına geçer. Buradan sırasıyla distal tübül, birleştirici tübül ve kortikal toplayıcı tübüle akar. Sıvı buradan kortikal toplayıcı kanala ulaşır. 8-10 adet kortikal toplayıcı kanalın başlangıç kısımları birleşerek meduller toplayıcı kanalı oluşturular. Toplayıcı kanallar birleşerek daha geniş kanalları oluşturur ve sonunda böbrek pelvisine boşalırlar. Glomerüler Filtrasyon Glomerüler filtrasyon idrar oluşumunun ilk basamağıdır. Afferent arteriyol ile glomerül kapiller yumağına ulaşan kanın proteinleri ve hücreleri dışındaki tüm elemanları Bowman kapsülü içine süzülür. Süzüntünün içeriği, proteinler dışında hemen hemen plazmanın yapısı ile eşdeğerdir. Glomerül kapillerlerindeki filtrasyon hızı (Glomerüler Filtrasyon Hızı=GFR), birim zamanda süzülen plazma miktarı olarak tanımlanır ve normal değeri 125 mL/dk’dır. Dakikada 125 mL olan filtrasyon miktarı günde 180 litreye eşdeğerdir. Kanın plazma hacminin 3 litre olduğu dikkate alınacak olursa, bir günde kan plazmasının böbrekler tarafından 60 kez filtre edildiği anlaşılmaktadır. Böbreklerin filtre edilen plazma miktarı bu kadar yüksek iken günlük idrar miktarı ortalama 1-1.5 litre kadardır. Süzülen miktarın %99’u tübülüslerden geçerken geri emilerek tekrar kana verilmektedir. GFR çeşitli faktörlere bağlı olarak değişebilir: a. Glomerül kapilleri içindeki kanın hidrostatik basıncının azalması filtrasyonu azaltır, yükselmesi arttırır. Afferent arteriyol daralması ve böbreğe gelen kan miktarının azalması durumlarında kapillerdeki hidrostatik basınç azalır. Buna karşı efferent arteriyol daralması hidrostatik basıncı yükseltir. b. Glomerül kapillerindeki geçirgenlik artışları GFR’yi arttırır. c. Bowman kapsülü içindeki sıvının basıncının artması filtrasyonu azaltır. Böbrek taşları bu tip basınç yükselmesine neden olarak filtrasyon hızını azaltmaktadır. Geri Emilim (Reabsorbsiyon) Filtrat içindeki su ve suda erimiş maddeler basit difüzyon ve aktif taşınma gibi bilinen taşınma yöntemleri ile önce tübülüs epitel hücrelerine, buradan da kana geri emilirler. Maddelerin geri emilmeleri, organizmanın gereksinmesi doğrultusunda düzenlenmektedir. Geri emilimin %90’ı proksimal tübülüs bölgesinde yapılmaktadır. Bu bölgede geri emilen maddeler, yarattıkları ozmotik güç ile bir miktar suyun da geri emilimini sağlarlar. Tübülüslerde geri emilemeyen madde miktarının artması, suyun geri emilimini azaltarak 23 Anestezi ve Karaciğer Hastalıkları Cerrahisi Ayşen Yavru Son yıllarda karaciğer hastalarının yaşam süreleri uzadığı ve yaşam kaliteleri arttığı için, bu hastalarla transplantasyon cerrahisi dışında da karşılaşma ihtimalimiz artmıştır. Sağlıklı karaciğeri olan hastalara kıyasla, karaciğer hastalığı olanlarda anestezi ve cerrahi risk daha fazladır. Bu risk karaciğer hastalığının cinsine, ciddiyetine, cerrahi işleme ve anestezi tipine göre değişir. Karaciğerin İşlevsel Anatomisi Karaciğerin işlevsel ünitesi birkaç milimetre çapında ve silindirik yapıda olan karaciğer lobülüdür. İnsan karaciğerinde 50.000-100.000 lobül bulunur. Lobüller, santral ven etrafındaki yapılardan oluşur. Santral ven hepatik vene, oradan da vena kavaya boşalır. Komşu hücreler arasında safra kanalcıkları bulunur. Bu kanalcıkların döküldüğü safra kanalları, komşu karaciğer bölümlerini ayıran fibröz bölmeler içinde yer alır. Bu fibröz bölmeler içindeki küçük portal venüller, portal venler aracılığıyla kanlanır. Fibröz bölmeler aynı zamanda hepatik arteriyolleri de barındırır ve bölmelerdeki yapıların beslenmesini sağlar (Resim 1). Bir karaciğer lobülünde bunlara ek olarak endotel hücreleri ve makrofaj tipinde Kupffer hücreleri de bulunur. Yetişkinlerde karaciğer 1500-1600 gram ağırlığındadır ve en büyük organdır. Falsiform bağ ile sağ ve sol anatomik loblara ayrılmıştır. Daha büyük olan sağ lobun arka alt yüzeyinde Kupffer hücresi bakterileri uzaklaştırır Hepatik ven (kalbe kan taşır) Hepatositler (kimyasal reaksiyonun gerçekleştiği hücreler) Sinüzoid (karaciğer hücreleri arasında kanı taşır Kanaliküller (safra kanallarına safra taşır) Arteriol (oksijenlenmiş kan taşır) Safra kanalı (safra kesesine safra taşır) Hepatik portal ven (ileumdan kan ve besin taşır) Resim 1 • Karaciğer lobülü 309 310 Anesteziyoloji Safra kesesi Kuadrat lob Umbilikal fissür Sağ lob Sol lob A Safra kesesi B Kaudat Resim 2 • Karaciğerin anatomik bölünmesi. A. Karaciğerin önden görünümü. B. Karaciğerin arkadan görünümü kaudat ve kuadrat olmak üzere iki lob daha vardır. Sağ ve sol cerrahi loblar ise hepatik arter ve portal ven kesişme noktasına göre tanımlanır (Resim 2). Cerrahi anatomi ile karaciğer sekiz loba ayrılır. Karaciğer Fizyolojisi Karaciğer kalp debisinin %25-30’unu alır; bunun da %25-30’u hepatik arterden, %70-75’i portal venden sağlanır. Hepatik venöz sistemdeki küçük değişiklikler hepatik kan akımında büyük değişikliklere yol açabilir. Böylece karaciğer bir nevi kan deposu görevi yapar. Kupffer hücreleri, kolon bakterileri ve portal sistem yoluyla karaciğere giren endotoksinlerin ve bakterilerin uzaklaştırılmasını sağlar. Karaciğer hücreleri pıhtılaşma proteinlerinin çoğunun sentezinden sorumludur. Pıhtılaşma etkinliğini değerlendirmek için protrombin zamanı (PT), internasyonel normalize oranı (INR), parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ve fibrinojen seviyeleri ölçülür. Kanamayı engellemek için pıhtılaşma faktörlerinin çoğunun %20-30’u yeterlidir. Pıhtılaşma bozulduysa protein sentezi dramatik şekilde azalmış demektir. Karaciğer, glukozun depolanması ve salınımından sorumlu ana organdır. Kendinde depolanmış glikojeni yıkarak kana verir. Yağ asitlerinin ana sentez yeridir. Protein ve aminoasit metabolizmasının gerçekleştiği asıl organdır. Somatomedin, anjiotensin, trombopoetin gibi esansiyel hormonların sentezlenmesi ve salgılanmasından sorumludur. Tiroksin (T4) karaciğerde tri-iyodotironine (T3) dönüşür. Tiroid bağlayıcı globulini sentezler. İlaç metabolizması primer olarak karaciğerin işlevidir. Karaciğer disfonksiyonunda oral veya parenteral birçok ilacın plazma konsantrasyonları etkilenir. Karaciğerde oluşturulan safranın birçok görevi vardır. Yağ absorbsiyonu, hemoglobinin yıkımıyla oluşturulan bilirubin, kolesterol ve birçok ilacın atılması bunların arasında sayılabilir. Karaciğer İşlevlerinin Değerlendirilmesi Karaciğerin çeşitli işlevlerini değerlendirmek için bir dizi kimyasal test uygulanır. Bunlara karaciğer fonksiyon testleri (KFT) adı verilse de aslında birçoğu fonksiyon değerlendirmez; karaciğer hücre hasarını veya işlev bozukluğunu gösterir. KFT; karaciğer hastalığı varlığının gösterilmesi, sebebi, prognoz ve tedavinin etkinliğinin monitörize edilmesinde kullanılır. Karaciğerin fonksiyonel rezervi yüksek olduğu için karaciğer hastalığı ilerlemiş olsa da bulgu vermeyebilir. Parankimal bozukluk hepatoselüler düzeydeki anormallikleri gösterirken, obstruktif bozukluk safra atılımındaki anormallikleri gösterir. Tablo 1’de karaciğerin biyokimyasal testleri özetlenmiştir. 24 Anestezi ve Endokrin Sistem Ayşen Yavru Endokrin hastalıklar, başka nedenlerle ameliyata gelen hastalarda yandaş sorunlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Var olan endokrin sorunlar anestezi seçimini, anestezi uygulaması ve erken postoperatif dönemde hastaya yaklaşımı etkileyebilir. TİROİD BEZİ VE HASTALIKLARI Tiroid bezi trakeanın önünde yer alan, metabolik aktivitenin önemli düzenleyicileri olan triiyodotironin (T3) ve tiroksin (T4) hormonlarının üretildiği ve salındığı endokrin bir organdır. Superior ve inferior tiroid arterlerden beslenen tiroid bezi, ağırlığının yaklaşık beş katına denk bir kan akımına sahiptir. Tiriod bezinin iki lobunun dış kenarından rekürren laringeal sinir uzanır. Tiroid Fizyolojisi Diyetle alınan iyot gastrointestinal sistemden emildikten sonra aktif transport ile tiroid bezine taşınır. İyot, tiroid hücrelerindeki tiroglobulinin içinde bulunan tirozin amino asidi ile birleşerek tiroid hormonlarını meydana getirir. Tiroglobulin molekülünün bir parçası olan T3 ve T4 kana salınana kadar tiroid hücrelerinde depolanır. Tiroid hormonlarının salınımı hipofizer bir hormon olan tiroid stimülan hormon (TSH)’un kontrolu altındadır. Dolaşıma salınan tirod hormonlarının %90’ı T4, %10’u T3 olup, dolaşımdaki T3’ün büyük çoğunluğu periferde T4’ün deiyodinasyonu sonucu oluşur. T3 daha güçlüdür, proteinlere daha az bağlanır ve hedef dokular üzerinde esas metabolik aktif hormondur. Tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesinde standart parametreler, T3 ve T4 düzeyleridir. Klinik olarak hipertiroidisi olup T4 düzeylerinin normal bulunduğu hastalarda T3 düzeyine bakılmalıdır. Hipotiroidide ise en değerli test TSH düzeyidir. Klinik olarak hipotiroidik olan hastalarda TSH’nın da düşük bulunması hastalığın hipofiz veya hipotalamus düzeyinde olduğunun göstergesidir. Bu durumda tiroid replasman tedavisinin amacı TSH düzeyini normale getirmektir. Tiroid hormonları bir çok fonksiyonel etkiye sahiptir. Vücudun metabolik aktivitesini, ısı üretimini ve dokuların oksijen tüketimini arttırırlar. Anne karnındaki fetusun beyin gelişimi ve normal büyümesinin yanı sıra, bebekler ve çocukların büyümesi için de gereklidir. Tiroid hormonlarının anestezistleri en çok ilgilendiren etkileri ise kardiyovasküler sistem üzerine olanlarıdır. Kalp hızında, kan akımında, kalp debisinde ve kan basıncında artmaya neden olur. Ayrıca tiroid hormonları sempatik uyarıya doku yanıtını etkileyerek kalp kasının kasılabilirliğini artırır. 321 322 Anesteziyoloji Hipertiroidi Tiroid bezinin hiperaktivitesi olarak tanımlanan hipertiroidinin en sık nedeni toksik diffüz multinodüler guatr (Graves hastalığı)’dır. Daha az sıklıkta tiroid adenomları, Hashimoto tiroiditi, gebelik, iyot tedavisi, tiroid kanserleri, trofoblastik tümörler ve TSH salgılayan hipofiz adenomları da hipertiroidi ile birlikte seyredebilir. Tirotoksikoz, tiroid hormonlarının aşırı salınımını ifade eden bir durumdur. Tirotoksikoz ile ilişkili klinik bulgular, artmış tiroid hormonlarının hipermetabolik etkilerine bağlıdır. Hipertiroidinin semptomları; taşikardi, çarpıntı, titreme, kilo kaybı, diyare, kas güçsüzlüğü, sıcak ve nemli cilt, sıcağa tahammülsüzlük ve sinirliliktir. Sol ventrikül kontraktilitesi ve ejeksiyon fraksiyonu artmıştır. Sistolik kan basıncında artma ve diyastolik kan basıncında azalma sonucunda nabız basıncı artmış olup ortalama kan basıncı değişmeden kalır. Hipertiroidide vazodilatasyonun bir sonucu olarak dolaşımdaki kan volümünde artma gözlenir. Yaşlı hastalarda kalp yetersizliği, atriyal fibrilasyon ve diğer ritim bozuklukları eşlik edebilir. Ayrıca hiperkalsemi, trombositopeni ve orta derecede anemi görülebilir. Hipertiroidinin antitiroid ilaç tedavisi, cerrahi ve radyoaktif iyot tedavisi olmak üzere üç tedavi şekli vardır. Antitiroid ilaç tedavisinde kullanılan propiltiyourasil, metimazol ve karbimazol tiroid hormon sentezini inhibe eder. Propiltiyourasil aynı zamanda T4’ün T3’e dönüşümünü de engeller. Normal bir tiroid bezinde sentez yapılmasa da birkaç ay yetebilecek kadar hormon depolandığı için tedavinin etkin olabilmesi 6-8 hafta sürebilir. Antitiroid ilaçların etkili olamadığı, radyoaktif tedavinin fayda sağlamadığı veya kontrendike olduğu durumda ve tiroid bezinin büyük olduğu durumlarda cerrahi tedavi düşünülebilir. Cerrahi tedavi öncesinde de hastaların ötiroid hale getirilmesi için ilaç tedavisi uygulanmalıdır. Anestetik Yaklaşım Hipertiroidi perioperatif riski artırdığı için, elektif cerrahi öncesinde hastalar ötiroid hale getirilmeli ve operasyon sabahına kadar antitiroid ilaçların kullanımına devam edilmelidir. Ayrıca hipertiroidinin kardiyovasküler sistem üzerine etkileri göz önüne alınarak preoperatif dönemde hastanın dolaşım volümü ve elektrolit durumu araştırılmalı ve gerekirse düzeltilmelidir. Hipertiroidik hastanın preoperatif değerlendirmesinde dikkat edilmesi gereken en önemli konu havayolu değerlendirmesidir. Büyük bir tiroid bezi trakeada deviasyona ve trakeoözofageal basıya neden olabilir. Suprasternal büyük guatrda havayolu obstruksiyonu düşünülebilir, ancak retrosternal bölgede büyüyen tiroid bezi fizik muayenede herhangi bir belirti vermez. Hastada ses kısıklığı, boğaz ağrısı, boyunda bası hissi, öksürük ve dispne varlığı trakeal basıyı düşündürmelidir. Suprasternal trakeal bölgeyi de içine alan bir akciğer grafisi veya bilgisayarlı tomografi ile trakea bütünlüğü değerlendirilmelidir. Trakeal deviasyon varlığında güç entübasyon düşünülmeli ve bu konuda hazırlıklar tamamlanmalıdır, ileri derecede havayolu obstruksiyonu varlığında uyanık fiberoptik entübasyon planlanabilir. Acil cerrahi girişim gerektiren hipertiroidik hastalarda preoperatif dönemde potasyum iyod veya steroid tedavisi uygulanabilir. Operasyon sırasında da 200 mg hidrokortizon veya eşdeğer bir steroid uygulanabilir. Kardiyovasküler stabilizasyon amacıyla tedaviye beta bloker (proplanolol veya esmolol) eklenebilir. Perioperatif dönemde amaç, sempatik sinir sisteminin sitimülasyonuna neden olabilecek ilaçlardan kaçınmak ve yeterli anestetik derinliği sağlamaktır. Premedikasyonda vagolitik 25 Anestezi ve Kulak Burun Boğaz Cerrahisi Nurten Bakan Kulak burun boğaz (KBB) anestezisi gerek preoperatif hazırlık, gerekse perioperatif anestezi yönetimi açısından bilgi ve tecrübe gerektiren, özellikli anestezi uygulamalarından birisidir. KBB anestezisini özellikli kılan durumlar: 1. Havayolunun cerrahi grup ile paylaşılması ve anestezistin havayolundan uzak olması; özellikle kısa girişimlerde işlem boyunca anestezistin hastanın yanında veya ayak ucunda yer alması zorunluluğu, havayolunun kontrolunu güçleştirmektedir. Buna ek olarak, girişim sırasında çıkabilecek solunum problemlerinde havayoluna ulaşmak güçtür. Bu durum girişime göre nazal veya oral entübasyon yapılması, tespit yeri ve şekline özen gösterilmesi, özel tüpler (spiralli, şekillendirilmiş) kullanılması ile en aza indirilir. 2. Konjenital anomali, travma veya deformitelere sekonder olarak potansiyel güç hava yolu olasılığı. 3. Cerrahi sonunda olabilecek havayolu ödemi ve kanama riskini göz önünde bulundurarak, kaliteli ekstübasyonun veya entübasyonun devamının planlaması. 4. İntraoperatif kanamayı azaltmak için kontrollu hipotansiyon uygulanması; baş-boyun cerrahisi, ince diseksiyon gerektiren timpanoplasti gibi bazı kulak girişimlerinde yararlı olmaktadır. 5. İntraoperatif kanamayı azaltarak cerrahi görüş alanını netleştirmek amacıyla cerrah tarafından lokal olarak epinefrin uygulanması; sistemik emilimi önleyerek daha yüksek ilaç konsantrasyonu kullanımına imkan sağlayarak etki süresini uzatır. Ancak kardiyak disritmi ve sistemik hipertansiyon riski taşır. Güvenli epinefrin dozu 200 μg olarak bildirilmiştir. Halojenli inhalasyon anestetikleri ile birlikte adrenalin uygulanması ventriküler aritmiye neden olabilir. Hipertansiyon, tirotoksikoz, koroner arter hastalığı veya elektrolit dengesizliği olan, monoaminooksidaz inhibitörleri, trisiklik antidepresan veya diüretik kulllanan hastalarda kullanılmamalıdır. Topikal uygulama daha güvenli olup, uygulama yerindeki lokal vazokonstrüksiyonun sistemik emilimi geciktirdiği kabul edilmektedir. 6. Havayolu obstruksiyonu; üst solunum yolu obstruksiyonunun tanısı ve neden olan lezyonların cerrahi tedavisi. 7. Kan, pü ve doku parçalarının solunum yoluna aspirasyon olasılığını önlemek amacıyla; laringeal refleksleri deprese edebileceklerinden opioid türü ilaçlar ile premedikasyondan kaçınılmalıdır. Peroperatif dönemde kaf şişirilse de, uygun vakalarda larinkse nemli veya vazelinli bir rulo gaz yerleştirilmeli, rulo gazın ekstübasyondan önce çıkartılması unutulmamalı, girişim sonunda yutkunma ve öksürük reflekslerinin hızla döneceği bir anestezi yöntemi seçilmelidir. Ekstübasyondan önce farinks görülerek aspire edilmeli, refleks aktivite kontrol edilmeli, hasta yan pozisyonda tutularak izlenmelidir. 335 336 Anesteziyoloji 8. Yaş faktörü; çocuk hastalar gerek anatomik, fizyolojik, farmakolojik ve psikolojik yapıdaki farklılıklar, gerekse mevsimsel üst solunum yolu enfeksiyonu eğilimi nedeniyle anestezi uygulamasında özellik taşırlar. Preoperatif muayenede burun akıntısı dikkatle değerlendirilmelidir. Burun akıntısının nedeni allerjik veya enfeksiyöz olabilir. Bu olgularda hava yolunun duyarlılığı obstruksiyon, öksürük, apne ve laringospazma neden olabilir. 9. Günübirlik anestezi uygulamaları. 10. Mikroşirürjik cerrahi uygulanması; hastanın tamamen hareketsiz olduğu, ancak girişim sonunda koruyucu reflekslerin kısa sürede döndüğü bir anestezi yöntemi uygulanmalıdır. Bu özelliklerle bağlantılı olarak KBB anestezisinde hedefler, aşağıdaki gibi olmalıdır: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Havayolu anatomisinin ve fonksiyonunun bilinmesi, Girişime göre anestezi cihazının yerleştirilmesi, Potansiyel komplikasyonları öngörmek ve önlemek, Kardiyovasküler stabilizasyonun sağlanması, Sinir izolasyonu gereken cerrahi girişimlerde nöromusküler bloker uygulanmaması, Endotrakeal tüpü koruma ve devamlılığını sağlama, nazal veya oral entübasyona göre tüpün tespiti, 7. İntraoperatif ve postoperatif kan kaybını en aza indirme, 8. Karotid sinus ve cisimciğe olası manipülasyonlar ile gelişebilecek solunumsal ve kardiyak cevapları fark etme ve önleme, 9. Postoperatif havayolu obstruksiyonunu önlemek için gerekli önlemleri alma, trakeostomi ve krikotirotomi setlerinin hazır olması, 10. Timpanoplasti gibi kapalı alan greftlemelerinde N2O kullanılmaması veya kullanımının kısıtlanması. Havayolları Anatomisi KBB cerrahi işlemleri, genelde anatomik bozukluklar, deviasyonlar, biçimi bozulmuş yapılar nedeniyle yapılmaktadır. Başarılı entübasyon, ventilasyon, krikotirotomi ve larinksin rejyonal anestezisinin sağlanabilmesi için, havayolu anatomisinin ayrıntılı olarak bilinmesi gerekir. Orofarinks, nazofarinks, burun boşlukları, sinüsler, özofagus, alt havayolu yapıları (larinks, krikoid, tiroid ve vokal kordlar) ve bu yapıların birbirleriyle olan ilişkileri KBB cerrahisi olan hastanın tedavisinde temel oluşturmaktadır. Bu nedenle yapıların fonksiyonları ve birbirleriyle olan ilişkileri, hastanın havayoluna müdahale edilmeden önce değerlendirilmelidir. Üst hava yolu, burun deliklerinden larinkse kadar uzanan kısımdır, nazal boşluk, oral boşluk, farinks ve larinksi içerir. İnspirasyon sırasında havayollarının en fazla kollabe olmaya eğilimli bölgesi farinks olduğu için bu bölgenin kas tonusu çok önemlidir. Dili hareket ettiren kasların anestezi altında gevşemesiyle dil geriye doğru düşerek havayolunu kapatır ve havayolu direncini arttırarak hipoksiye yol açar. Bu durumda hastanın başını ekstansiyona alarak, çeneyi öne ve yukarı kaldırmak, dili havayolundan uzaklaştırmak yapılacak en doğru harekettir. Öksürük, glottik kapanma refleksi gibi laringeal refleksler larinksin koruyucu reflekslerindendir. Yutkunma sırasında aspirasyonu önlemek için glottik refleks harekete geçer ve epiglot larinks girişini örterek, larinksin aktif bir sfinkter görevi yapmasını sağlar ve gıda- 26 Anestezi ve Göz Cerrahisi Nurten Bakan Göz cerrahisi her yaş grubunda, gerek elektif gerekse acil cerrahi girişimlerle karşımıza çıkabilir. Başarılı bir göz cerrahisi anestezisinde genel hedefler; intraoküler basınç (İOB) kontrolu, okülokardiyak refleksten kaçınma veya okülokardiyak refleks olursa yönetimi, gözde hareketsizlik (akinezi), oftalmik damlaların yan etkilerinin değerlendirilmesi, yumuşak indüksiyon ve uyanma, oküler işlemin tipine göre yaklaşımların bilinmesini içerir. Fizyoloji Göz kapaklarının motor sinirleri, fasyal sinirin (VII. kranyal sinir) temporal ve zigomatik dallarından köken alır. Ekstraoküler kasları üç kranyal sinir innerve eder: III. kranyal sinir (okülomotor), IV. kranyal sinir (troklear) ve VI. kranyal sinir (abdusens). Orbitanın ve gözün duysal innervasyonlarının çoğu, trigeminal sinirin (V. kranyal sinir) oftalmik dalı tarafından sağlanır. Orta beyinden köken alan optik sinir ise gerçek bir kranyal sinir olmayıp, merkezi sinir sisteminin uzantısı gibidir. Merkezi sinir sistemini saran dura, araknoid ve piamaterin fibröz paketleri gibi, meninksler tarafından kaplanır. Bu nedenle, optik sinir kılıfına enjekte edilecek herhangi bir anestetik madde, serebrospinal sıvı boyunca ortabeyine doğru ilerleyerek, solunum arrestine neden olabilecek merkezi sinir sistemi depresyonu yaratabilir. İntraoküler Basınç: İOB, gözün şeklinin ve bunun sonucu olarak optik özelliklerinin sürdürülmesine yardım eder. Travmatik perforasyondan sonra İOB atmosfer basıncına yaklaşır, bu esnada İOB’ı arttıracak nedenler vitreusun dışarı çıkmasına neden olabilir. Bu tablo görmede kalıcı bozukluğa neden olabilen ciddi bir komplikasyondur. Göz, rijid duvarlı çukur bir küre olarak düşünülebilir, eğer kürenin içeriği artarsa İOB yükselir. Oftalmik cerrahide en önemli konu İOB’da artmaya neden olmamak, hatta mümkünse düşürmektir. İOB, arteryel basınçtan ziyade venöz basınç artışından etkilenir. Santral ven basıncı artışı, venöz kan ve göz içi sıvısının drenajını zorlaştırır. Görmenin korunması için İOB’ın 10-20 mmHg olması gerekir. Entübasyon, öksürme, ıkınma, kusma, Trendelenburg pozisyonu, yüzüstü pozisyon, Valsalva manevrası gibi venöz basıncın arttığı durumlarda, ayrıca orbital tümörler ve retrobulber kanamada İOB artar. İOB’ı artıran kardiyak ve solunumsal durumlar; santral ven basıncı artışı, kan basıncı artışı ve hipoventilasyon sonucu PaCO2 artışı, PaO2 azalmasıdır. Anestezi maskesinin veya anestezistin parmaklarının basısı da İOB’ı arttırır. Glokom, görme fonksiyonunda kayıp ile birlikte genel olarak karakteristik optik nöropati görülen bir grup hastalığı kapsamaktadır. Yüksek İOB primer risk faktörü olsa da, hastalık tanımında yüksek İOB varlığı veya yokluğu rol almaz. 349 350 Anesteziyoloji TABLO 1 Anestetik Ajanların İOB Üzerine Etkileri İlaç İOB Üzerine Etkileri İnhalasyon anestetikleri • Volatil ajanlar • Nitröz oksit İntravenöz anestetikler • Barbitüratlar • Benzodiazepinler • Ketamin • Narkotikler Nöromusküler blokerler • Depolarizanlar • Nondepolarizanlar ++ + – – ? – ++ 0/– İOB: İntraoküler basınç, +: artma, -: azalma, ?: belirsiz İlaçların da İOB üzerine etkileri vardır. Barbitürat, inhalasyon ajanları, benzodiazepinler, opioidler gibi birçok anestetik ilaç İOB’ı düşürür veya hiç etkilemez. Anestezide kullanılan ilaçların İOB üzerine etkileri Tablo 1’de görülmektedir. Okülokardiyak Refleks: Trigemino-vagal bir reflekstir, ağrı, basınç veya göz küresine müda- haleler ile tetiklenir. Şaşılık cerrahisi sırasında ekstraoküler kasların traksiyonu, göz küresi üzerine bası hatta göz kapaklarının çekilmesi ile gerçekleşen, vagal kardiyak depresör sinir ile ilgili kaslarda başlayan, negatif inotropik etkilere neden olan, bradikardi, ritim bozuklukları hatta kardiyak arrest ile seyredebilen ciddi bir klinik tablodur. Uyanık hastalarda somnolans ve bulantıyla birlikte olabilir. Okülokardiyak refleks en sık çocuklarda şaşılık cerrahisinde görülürse de, bazen retinal cerrahide retrobulber blok sırasında, hatta göz küresine basınç uygulanan diğer cerrahiler sırasında da gelişebilir. Etki başlangıcı ne kadar ani ve traksiyon ne kadar güçlüyse, okülokardiyak refleks meydana gelme olasılığı o kadar yüksektir. Bradikardi okülokardiyak refleksin en sık görülen belirtisidir, ancak daha ciddi aritmiler de görülebilir. Dolayısıyla göz cerrahisinde EKG sürekli izlenmelidir. İntramusküler atropin uygulanması, ekstraoküler kasların nazikçe manüplasyonu, normokapniyi sürdürmek için kontrollu ventilasyon uygulanması, okülokardiyak refleks görülme sıklığını ve şiddetini azaltır. Tedavide; 1. Cerrah uyarılır, nabız düzelene kadar cerrahiye ara verilir. 2. Yeterli ventilasyon, oksijenasyon, anestezi derinliği, normokapni sağlanır. 3. Devam ederse atropin (10 μg/kg; iv) uygulanabilir. 4. Tekrarlayan ataklarda rektus kasına lokal anestetik infiltrasyonu yapılabilir. Farmakoloji Göz Cerrahisinde Kullanılan Lokal Anestetikler: Gözün anestezi ve akinezisinin sağlanma- sında lidokain, bupivakain, kloroprokain, ropivakain ve levobupivakain kullanılır. Oküler anestetik uygulanmasından sonra metalik tat duyulması, toksik seviyenin işareti veya lokal anestetiğin nazal mukozaya geçişine bağlı olabilir. 27 Anestezi ve Travma Cerrahisi E. Nursen Koltka Travma, Yunanca kökenli troma yani yara sözcüğünden gelmektedir. Travma sözcüğü ile tek bir bölge, organ veya sistemin yaralanması anlaşılır. Politravma ise birden fazla vücut alanı veya sistemde meydana gelen yaralanmalar olarak tanımlanabilir. Travma sonucu ölümler üç grupta incelenebilir: 1. Olay yerindeki ölümler olup, ölümlerin %20-30’u bu dönem içerisinde gerçekleşir. 2. Travma sonrası ilk birkaç saati kapsayan bu dönemde ölümlerin %50’si gerçekleşir. Bu dönem doğru ve zamanında yapılacak girişimler ile ölümlerin önlenebileceği altın saatler olarak adlandırılır. 3. Üçüncü grup ise yoğun bakıma alınan, ameliyat edilen veya izlenen olgularda ortaya çıkan sepsis ve çoklu organ yetmezliği sonucu gelişen geç dönem ölümlerdir. TRAVMA MEKANİZMALARI Travma fiziksel (trafik kazaları, darp, yüksekten düşme), kimyasal (asit ve alkali yanıkları) veya termal etkenlerle olabilir. Özellikle fiziksel travmalarda hasarın mekanizmasının bilinmesi potansiyel organ yaralanmalarının anlaşılmasını ve doğru tedavilerin zamanında uygulanmasını sağlayacaktır. Bazı hasar tipleri ve özellikleri şunlardır: Künt travma: Sıklıkla motorlu taşıt kazaları ve düşmelere bağlı çoklu kırıklar, kapalı kafa travmaları veya yaygın mikrovasküler kanamalar, Penetran travma: Delici ve kesici aletler veya silah yaralanmalarına bağlı, yara hattı boyunca dokularda yırtılma ve major damar kanamaları, Künt ve penetran travma: Bomba patlamasının yarattığı hasara bağlı, penetran yara hattı boyunca kanama veya hava dolu organlarda parçalanma, Yanıklar: Termal veya elektrik yanıkları sonucu tam kat veya parsiyel cilt yanığı, kas koagulasyonu, İnhalasyon hasarı: Zehirli gazlar veya duman inhalasyonu ile solunum yetmezliği, Çevresel maruziyet: Aşırı soğuğa bağlı hipotermi gelişebilir. TRAVMADA MEYDANA GELEN PATOFİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Hücre hasarı, organizma için istenmeyen sonuçlara yol açan normal dengenin değişmesi olarak tanımlanabilir. Travmada hasarın ciddiyetine bağlı olarak çeşitli endokrin, metabolik ve immunolojik değişiklikler meydana gelir. Bu değişiklikler travmaya refleks yanıt olarak oluşur. Bu refleks yanıtlar organizmanın oksijen sunumunu korumak, enerji sağlayan maddeleri açığa çıkarmak ve ağrıyı azaltmak amacıyla gelişir. Ancak zamanında ve 359 360 Anesteziyoloji doğru müdahaleler yapılmazsa kompansatuar mekanizmalar yetersiz kalır ve meydana gelen irreversibl hasarlar ölüme yol açar. Travmada meydana gelen en önemli patofizyolojik değişiklikler şöyledir: Hormonal Yanıt: Travmaya ilk yanıt hücresel düzeydedir. Özellikle kan kaybı ve hasarlı dokuda ekstraselüler sıvı birikmesi sonucu dolaşımdaki kan hacmi azalır, bu durum baroreseptörleri uyararak nöroendokrin bir yanıt oluşturur. Sonuç olarak; ACTH, vazopressin, büyüme hormonu, epinefrin, norepinefrin, renin ve glukagon salınımı artar. Epinefrin düzeyinde artış pankreatik insülin salınımını inhibe ederken, ACTH ve renin-anjiotensin salınımı da aldosteron ve kortizol düzeylerinde artışa yol açar. Metabolik Yanıt: Böbreklerin travma ve kanamalara ana cevabı su ve tuz atılımının azaltılmasıdır. Su tutulumu daha çok hipotalamo-hipofizer sistemdeki uyarılmaya bağlı olarak sürekli ACTH sekresyonu ile, sodyum tutulumu ise aldosteron etkisi ile olur. Travma sonrasında nörojenik hiperventilasyon ve hipoksemi sonucunda respiratuar alkaloz, vücuttan H+ iyon kaybına bağlı olarak da metabolik asidoz gelişir. Hemopoetik sistem de travmadan etkilenir. Kan kaybına bağlı olarak trombosit sayısı ve pıhtılaşma faktörlerinde azalma, dolaşımdaki fibrinojen yıkım ürünlerinde artma sonucunda Dissemine İntravasküler Koagulopati (DİK) tablosu gelişir. Kardiyak ve Pulmoner Yanıt: Travmada hedef organların birincisi kalp, ikincisi ise akciğerlerdir. Sempatik aktivasyon ve katekolamin deşarjı ile periferde vazokonstrüksiyon meydana gelir, arteryel basınç yüksek tutulmaya çalışılır. EKG’de bradikardi, ST değişiklikleri, ventriküler veya supraventriküler aritmilere rastlanabilir. Akciğerlerde meydana gelen etkiler ise konjesyon, pulmoner ödem, tromboemboli, arteryo-venöz şantlar, intraalveolar hemoraji, plevral efüzyon ve fibrozis şeklinde özetlenebilir. Özellikle kafa travmalarında en sık görülen pulmoner cevap, nörojenik pulmoner ödemdir. TRAVMA SKORLAMASI Travma hastalarının mortalitesini öngörmek, hastayı objektif olarak değerlendirebilmek, tedavi sürecini izlemek ve iyileştirmek amacıyla çeşitli skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Travmada kullanılan skorlama sistemleri anatomik, fizyolojik ve bunlara yaşın eklenmesi ile üç ana başlık altında toplanmaktadır. Anatomik Skorlama Sistemleri Abbreviated Injury Scale (AIS): Künt travmalarda anatomik olarak (baş, boyun, toraks, abdomen, pelvis, ekstremiteler ve diğer vücut yüzeyleri) yaralanmanın ciddiyetini değerlendirmek üzere geliştirilmiştir. Injury Severity Score (ISS): Künt travmalarda yaralanmanın şiddetinin tanımlanması için kullanılır. AIS’deki skorlama uygulanır ve en yüksek puanı alan üç bölgenin puanlarının karesi toplanarak hesaplanır. Karelerinin alınmasının nedeni çoğul yaralanmaların etkisinin tek başına etkilerinin toplamından daha fazla olmasıdır. Fizyolojik Skorlama Sistemleri Glasgow Koma Skalası (GKS): Travma hastasında nörolojik durumun ciddiyetinin tahmin edilmesi ve yaralanma sonrası mortalitenin değerlendirilmesinde en sık kullanılan skorlamadır. Gözlerin açılması, motor cevap ve sözel yanıtların niteliğine göre puanlandırılır. 28 Anestezi ve Ortopedik Cerrahi Ali Nadir Özçekiç Ortopedi; kemik ve eklemlerin hastalıkları, yaralanmaları ve konjenital deformiteleri ile ilgilenen bir tıp dalıdır. Ortopedi kelimesi, Yunanca orthos (düz) ve paideia (çocuk yetiştirme) kelimelerinin birleşmesinden meydana gelmiş olup, çocuğun düz, düzgün yetiştirilmesi anlamına gelmektedir. Ortopedik cerrahi uygulamaları, parmak cerrahisinden hemipelvektomiye kadar çeşitlilik gösterir. Ortopedik hastalar ise, yenidoğandan sağlıklı genç sporculara ve son evre çoklu organ yetmezliği bulunan geriatrik hastalara kadar değişebilir. Ortopedik cerrahi hastaları ameliyat sonrası erken dönemde mobilizasyon ve rehabilitasyona ihtiyaç duyduklarından, uygun anestezi tekniğinin seçimi ve bu dönemde analjezisinin sağlanması önemlidir. ANESTEZİ TEKNİĞİNİN SEÇİMİ Anestezi planını yaparken anestezistin deneyimi ile operasyonun süresi önemli rol oynarken, cerrahın deneyimi ve istekleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Preoperatif değerlendirme; fizik muayenenin yanı sıra, rejyonal anestezi yönünden de değerlendirmeyi kapsamalıdır. Bu sayede eklemlerdeki artritik tutulmalara ve duruş alışkanlıklarına bağlı olarak gelişebilecek muhtemel pozisyon güçlükleri öngörülebilir. Birçok ortopedik cerrahi işlem lokalize alanlarda olduğundan, sinirsel yapılar periferik veya santral yollardan bloke edilebilir. Bu vakalarda hafif sedasyon uygulamasıyla da anestetik yöntem tamamlanmalıdır. Rejyonal anestezinin genel anesteziye göre bazı avantajları bulunmaktadır. Bunlar arasında; ameliyat sonrası ağrı kontrolunun sağlanması, bulantı ve kusmanın daha az görülmesi, solunumsal ve kardiyak depresyonun daha az olması, sempatik blok yoluyla kan kaybının azalması ve tromboemboli gelişme sıklığında düşme sayılabilir. Bu yararlarından dolayı uygun olan her vakada rejyonal anestezi tercih edilmelidir. Günümüzde bitkisel kaynaklı preperatların yaygın olarak kullanılması nedeniyle, rejyonal anestezi planlanıyorsa bunlar mutlaka sorgulanmalıdırlar. Ginkgo biloba, ginseng ve sarımsak preperatları trombosit agregasyonunu inhibe ederler, bu hastalarda ilaç kullanımına ara verilmesi veya rejyonal tekniklerin tercih edilmemesi önerilmektedir. Tümör cerrahisi, rekonstrüktif ameliyatlar ve büyük travma ameliyatları gibi uzun sürebilecek zorlu ameliyatlarda genel anestezi tercih edilebilir. Alternatif olarak, rejyonal anestezi teknikleri (devamlı santral bloklar ve sinir blokları) ile genel anestezi kombinasyonu uygulanabilir. Böylece hem rejyonal anestezinin avantajlarından hem de genel anestezi ile havayolu güvenliğinin tam olarak sağlanmasından yararlanılabilir. 383 384 Anesteziyoloji HASTA POZİSYONLARI Başarılı bir ameliyat için uygun pozisyonlar ile pozisyon hatalarına bağlı olarak ameliyat sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek komplikasyonların iyi bilinmesi gereklidir. Uygun pozisyon; cerrahın cerrahi alana en rahat şekilde ulaşabileceği, anestezistin ise havayolu ve damar yoluna en kolay hakim olabileceği, aynı zamanda da vücudun fizyolojik fonksiyonlarını koruyabileceği pozisyon demektir. Ameliyat öncesinde pozisyonla ilgili tam bir değerlendirme yapılmış olmalıdır. Ameliyat süresi ve eski ameliyatlarda pozisyona bağlı yaşanmış sıkıntılar, aşırı şişmanlık veya dekompanse kalp yetmezliğine bağlı nefes darlığı, bel ve boyun fıtığının varlığı, endoprotezler, kontraktürler, politravma hastalarında taze veya tedavi edilmemiş kırıkların mevcudiyeti ile hareket kısıtlılığına yol açan eklemlerin bilinmesi doğru pozisyon için gereklidir. Kalça protezlerinin varlığı, özellikle litotomi ve traksiyon masasına alınacak hastalarda çıkık riski taşımaktadır. Pozisyon verilirken eklemlerin mümkün olduğunca nötral pozisyonda olmasına dikkat edilmelidir. Ortopedik cerrahide sık kullanılan 3 temel pozisyon bulunmaktadır. Bunlar sıklık sırasına göre; sırtüstü (supin), yan (lateral dekübitus) ve yüzüstü (pron) pozisyonlardır. Sırtüstü Pozisyon Sırt üstü yatan bir kişide karın içi organların basısına bağlı olarak diyafram yukarı ve dışa doğru hareketlenir, böylece fonksiyonel rezidüel kapasite ve total akciğer kapasitesinde azalma meydana gelir. Ayrıca altta kalan akciğer bölgesinde kanlanma artarken, üstte kalan kısımda havalanma artar ve altta kalan akciğer alanlarında atelektaziler gelişebilir. Sonuç olarak, sırtüstü pozisyonda parsiyel oksijen basıncında düşme yani doku oksijenlenmesinde azalma görülebilir. Sırt üstü pozisyonda, boyun omurlarının nötral pozisyonu korunmalı, başın arkası jeller ile desteklenmeli, yüz hafifçe öne doğru bakmalı ve baş ile omurga aynı seviyede olmalıdır. Kollar gövde ile en fazla 90o açı yapacak şekilde açılmalı ve ameliyat masasının demir parçaları ile teması engellenmelidir. Uygun olmayan pozisyonda ulnar sinir sıkışmasına bağlı olarak ameliyat sonrasında 4. ve 5. parmaklarda his kaybıyla sonuçlanan felçler görülebilir. Bacaklar dizlerden hafifçe bükülmüş olmalı ve diz altlarına ince bir yastık veya jel konulmalıdır. Dikkat edilmez ise fibula kemiğinin baş kısmında peroneal sinir sıkışmasına bağlı olarak kompartman sendromu ve düşük ayak gelişebilir. Topuklar jel veya topuk ruloları ile korunmalıdır. Yan Pozisyon Sırt üstü pozisyonda görüldüğünden daha az olmakla birlikte, akciğerlerin kanlanma ve havalanmaları arasındaki denge bozulabilir. Vital kapasite ve tidal volüm azalırken, altta kalan akciğer bölgelerinde atelektaziler gelişebilir. Mediasten aşağıya doğru yer değiştirirken, kalbin aksında dönme olabilir. Bacaklardan kanın kalbe dönüşünün engellenmesi nedeniyle kalbin atım hacminde azalma, buna bağlı olarak sıvı replasmanı ve vazoaktif ilaçlarla tedavi gerektiren hafif düzeyde hipotansiyon gelişebilir. Boyun omurlarının nötral pozisyonda olmasına dikkat edilirken, baş altına simit şeklinde jel yerleştirilmeli, kulak ve gözler baskıdan korunmalıdır. Alttaki kol sırt üstü pozisyon gibi hazırlanmalı, üstteki kol ise dirsekten hafifçe bükülmüş halde, avuç içi aşağıya ba- 29 Anestezi ve Laparoskopik Cerrahi Melek Güra Çelik Hastaya daha az travma oluşturması, mortalite ve morbiditenin azalması, hastanede kalış süresi ve maliyetle ilgili olarak cerrahi teknikler geliştirilmiştir. Laparoskopik girişimler; küçük insizyon, minimal travma, postoperatif dönemin rahat geçmesinin yanı sıra, hastanede kalış süresinin kısa ve postoperatif morbiditenin düşük olması ile yarar sağlamaktadır. Ancak, gerek laparoskopik teknik gerekse yarattığı fizyolojik değişiklikler bazı riskleri de beraberinde getirmektedir. Laparoskopi abdominal kavitenin bir endoskop yardımıyla incelenmesi işlemidir. 1950’lerin ortalarında jinekologlar hastanede kalış süresi ve postoperatif ağrıyı azaltırken pelvik ağrı teşhisinde güvenli bir yol olarak bu tekniği kullanmaya başlamışlardır. Bundan sonraki yıllarda laparoskopinin, postoperatif ağrıda azalma, daha iyi kozmetik sonuç, normal faaliyetlere hızlı geri dönüş, hastane kalış süresinin kısalması sonucu tıbbi maliyette genel bir azalma, daha az intraoperatif kanama, daha az postoperatif pulmoner komplikasyon, daha iyi postoperatif solunum fonksiyonu ve daha az yara yeri enfeksiyonu sağlaması nedeniyle avantajlı olduğu kanıtlanmıştır (Tablo 1). Gastrointestinal cerrahi laparoskopik işlemleri; elektif ve acil tanı ve evreleme işlemleri, inguinal herni, kanser cerrahisi (gastrektomi, bypass cerrahisi, özofajektomi, hemikolektomi, karaciğer rezeksiyonu), apendektomi ve bariatrik cerrahiyi kapsar. Minimal invazif cerrahi olarak da tanımlanan bu girişimler; üroloji, kulak burun boğaz, damar cerrahisi, kardiyotorasik cerrahi ve robotik cerrahide de yerini almıştır. Son yıllarda laparoskopik cerrahinin yaşlı ve düşkün hastaları hedef alması, pnömoperitonyumun neden olduğu patofizyolojik değişiklikler ve hasta pozisyonunun hemodinamik ve respiratuar etkileri; laparoskopik cerrahide anestezi uygulamalarını karmaşık hale getirmektedir. TABLO 1 Laparoskopik Cerrahinin Avantajları ve Dezavantajları Avantajlar Dezavantajlar Cerrahiye stres yanıtın azalması Analjezik gereksiniminin azalması Postoperatif solunum fonksiyonlarında iyileşme Yara infeksiyonlarında azalma Hızlı iyileşme Kozmetik görünümde iyileşme Operasyon sahasının görüntüsünün daha iyi olması Pnömoperitonyumun fizyolojik sonuçları İntraabdominal basıncın artması Hasta pozisyonu İşlemin teknik güçlüğü Beklenmeyen viseral organ ve damar yaralanmaları Kan kaybını değerlendirmede güçlük 399 400 Anesteziyoloji Cerrahi Teknik Laparoskopik cerrahi teknikte esas olan intraperitoneal karbondioksit insuflasyonudur. Karbondioksit pnömoperitonyumunun patofizyolojisini bilmek, komplikasyonları kontrol altına alarak laparoskopik cerrahinin güvenli bir teknik olarak kullanılmasını mümkün kılar. Pnömoperitonyum, Veress iğnesi ile dakikada 1-2 litre karbondioksit insufle edilmesi ile başlar. İdeal olarak karın içi organların yeterli görüntüsünü ve manipülasyonunu sağlamak için 2.5-5 litre karbondioksit insuflasyonu yapılır. İnsuflasyon için ideal gaz özellikleri; minimal peritoneal emilim, minimal fizyolojik etki, emilen gazın hızlı atılımı, intravasküler embolizasyon durumunda minimal etki, kanda yüksek çözünürlük ve gazın yanıcı olmamasıdır. Laparoskopi için ideal insuflasyon gazı karbondioksittir ve birincil insuflasyon gazı olarak yerini korumaktadır. Rezidüel karbondioksit pnömoperitonyumu, diğer gazlardan daha hızlı temizlenir. Bu özellik postoperatif rahatsızlık süresini en aza indirir. Karbondioksitin en önemli dezavantajı peritondan vasküler absorbsiyon sonucu hiperkapni ve intravasküler embolizasyona yol açabilmesidir. Gazsız laparoskopi tekniği, herhangi bir gaz kullanımını ortadan kaldırır. Atmosferik basınçta karın duvarı kaldırılarak intraabdominal alan oluşturulur. Dolayısıyla artmış karın içi basıncına bağlı problemler, hiperkapni ve karbondioksit embolizasyonu önlenmiş olur. Karbondioksit pnömoperitonyumu ile karşılaştırıldığında, düşük önyük ve arkayük ile daha iyi bir kardiyovasküler durum sağlar. Ancak cerrahi görüş iyi olmadığından teknik zorluklar artar. Karın duvarı kaldırma yaklaşımının karbondioksit pnömoperitonyumu ile ilişkili kardiyak debideki düşüşü önlediği ve postoperatif kognitif fonksiyonlarda daha hızlı bir iyileşme sağladığı gösterilmiştir. Bu nedenle, laparoskopik kolesistektomilerde karın duvarı kaldırma yaklaşımı yaşlı veya kardiyopulmoner problemi olan hastalarda dikkate alınmaya değer bir yöntemdir. Ancak sınırlı kalp, akciğer ve böbrek fonksiyonu olan hastalarda karın duvarı kaldırma yöntemi düşük basınç (5-7 mmHg) pnömoperitonyum yöntemi ile karşılaştırıldığında klinik olarak anlamlı bir avantajı gösterilememiş, karın duvarı kaldırma ile düşük basınçlı pnömoperitonyum kombinasyonu iyi bir alternatif olarak önerilmiştir. Pnömoperitonyumun Fizyolojik Etkileri Pnömoperitonyum ile ilişkili kardiyovasküler değişiklikler, ulaşılan karın içi basıncına, emilen karbondioksit miktarına, intravasküler volüm durumuna, solunum tekniğine, cerrahi koşullara ve kullanılan anestetik ajanlara bağlıdır. Laparoskopi sırasında kardiyovasküler fonksiyonun kritik belirleyicileri intraabdominal basınç artışı ve hasta pozisyonudur. 15 mmHg’den daha yüksek intraabdominal basınç seviyelerinde, vena kava inferior ve etrafındaki kollateral damarlar sıkıştırıldıkça venöz dönüş azalır. Bu durum düşük kardiyak debi ve hipotansiyona yol açar. Normal kardiyovasküler fonksiyona sahip olan hastalar, önyük ve arkayük değişikliklerini iyi tolere edebilirler; buna rağmen laparoskopi sırasında kardiyovasküler kollaps olguları vardır. Bunun nedenleri; trokarlar veya insuflasyona bağlı olarak periton stimulasyonu, vazovagal refleks yanıt, miyokardiyal hassasiyet, ters Trendelenburg pozisyonuna sekonder venöz dönüşte azalma, inferior vena kava kompresyonu, yüksek insuflasyon basınçları, hipovolemi, uzun süreli işlemlerde hiperkapni ve venöz gaz embolisidir. Pnömoperitonyumun üç mekanizma ile hastaya etki ettiği düşünülmektedir; bunlar, direkt mekanik etki, pnömoperitonyuma nörohumoral cevap ve emilen karbondioksitin etkileridir (Şekil 1). 30 Anestezi ve Pediatrik Hasta Zeynep Nur Orhon Pediatrik anestezi uygulayıcısı, pediatrik hastanın büyüme ve gelişmesi sırasında meydana gelen anatomik ve fizyolojik farklılıkları ve gelişimi tamamlanmamış organ sistemlerinin anestetiklerin farmakokinetik ve farmakodinamiğinden nasıl etkilendiğini bilmelidir. Amerikan pediatrisinin babası Dr. Abraham Jacobi, pediatrik hastaların daha küçük bedenlerde aynı hastalıkları daha hafif geçiren minyatür kadın ve erkekler olmadıklarını ifade etmiştir. Bununla beraber 5 yaşından sonra bu fizyolojik farklılıklar neredeyse önemsiz hale gelir. Tablo 1’de erişkin ve pediatrik hasta arasındaki anatomik ve fizyolojik farklar görülmektedir. PEDİATRİK ANESTEZİDE MORBİDİTE VE MORTALİTE Anesteziye bağlı morbidite ve mortalite pediatrik hastalarda daha yüksektir. Hipoksemi veya yüksek konsantrasyonda inhalasyon ajanına bağlı intraoperatif bradikardi sıktır ve intraoperatif bradikardiye (ilk 1 yaş içinde kalp hızı < 100 atım/dk) hipotansiyon (%32), ventriküler fibrilasyon veya asistoli (%14) ve perioperatif ölüm (%8) eşlik etmektedir. Perioperatif komplikasyonlar; hipotansiyon, bronkospazm, laringospazm, apne ve kardiyak arrest şeklinde sıralanabilir. Pediatrik yaş grubunda solunumsal komplikasyonlar daha sık ve sonuçları daha kötüdür. Kardiyak Arrest Yapılan araştırmalarda anestezi ile ilişkili kardiyak arrest 1/7000, mortalite oranı ise %26 olarak belirlenmiştir. Bu bilgilerin analizinden önemli uyarılar çıkmıştır. Birincisi, anesteziye bağlı kardiyak arrest 1 yaşın altındaki çocuklarda daha sıktır. Tüm kardiyak arrestlerin %55’ini infant ve yenidoğanlar oluşturur. İkincisi, kardiyak arrestlerin %33’ü sağlıklı ASA I-II grubu, %67’si ise ASA III-V grubu çocuklarda meydana gelmektedir. Bu çocukların %21’inde kardiyak arrest acil cerrahi, özellikle ürolojik ve genel cerrahi girişimleri sırasında gelişir. Kardiyak arrestlerin büyük kısmı indüksiyon sırasında (%37) ve anestezinin idame fazında (%45) görülür. Kardiyak arrest için uyarıcı işaretler; bradikardi (%54), hipotansiyon (%49), kan basıncının ölçülememesi (%52) ve puls oksimetredeki anormalliklerdir. En sık kardiyak arrest nedeni %37 oranında ilaçlara bağlı olarak bulunmuştur. Tek başına halotan veya halotanla birlikte intravenöz opioid ve tiyopental kullanımı veya kaudal anestezi için kullanılan bupivakain ile birlikte halotan uygulanması, ilaçlara bağlı nedenler arasında sayılabilir. Sevofluran kullanımının yaygınlaşması ve birçok pediatrik anestezistin halotan kullanımını terk etmesi nedeniyle, daha az miyokardiyal depresyon, bradikardi ve daha az kardiyak arrest vakaları ile karşılaşılmaktadır. 409 410 Anesteziyoloji TABLO 1 Erişkin ve Pediatrik Hasta Arasındaki Anatomik ve Fizyolojik Farklar Fizyolojik Farklar Çocuk ve Erişkin Arasındaki Fark Anestetik Uygulama Baş Vücuda göre daha büyük Dil Ağıza göre daha büyük Hava Yolu Çocukta en dar çap glottisin altında, krikoid hizasında Oksijen tüketimi infantlarda erişkinden 2-3 kat fazladır, fonksiyonel rezidüel kapasite erişkinin 1/3’üdür Yenidoğan ve infantlarda rölatif olarak sabit atım volümü Boyun veya omuz altına rulo yerleştirilerek optimal entübasyon pozisyonu sağlanır Maske ventilasyonu sırasında airway yerleştirilir 6 yaş altındaki çocuklarda kafsız tüpler Apneyi takiben desaturasyon çok hızlıdır Solunum Fizyolojisi Kardiyak Fizyoloji Renal Fonksiyon Hepatik Fonksiyon Vücut Yüzey Alanı Psikolojik Gelişim Doğumda glomerül filtrasyon hızı sınırlıdır, geç infantil döneme kadar erişkin seviyesine ulaşmaz, infantta total vücut suyu ve ekstrasellüler sıvı yüzdesi artar Yenidoğan ve infantlarda P450 sistemi tam gelişmiş değildir, yenidoğanlarda karaciğer kan akımı azalmıştır Yenidoğan, infant ve çocuklarda vücut yüzey alanı oranı daha geniştir 0-6 ay; ailede stress 8 ay-4 yıl; ayrılma anksiyetesi 4-6 yaş; cerrahi hakkında yanlış fikir 6-13 yaş; uyanamama korkusu >13 yaş; kontrolu kaybetme korkusu Bradikardi hızla tedavi edilmeli (atropin), 60’ın altında kalp hızı dolaşımsal destek gerektirir Böbrek yoluyla atılan hidrofilik ilaçların etki süresi uzar Hepatik metabolizma ile atılan ilaçların atılım süresi uzar Isı kaybı önemli bir problemdir Her hastaya ve aileye uygun şekilde yaklaşılmalıdır Anesteziye bağlı kardiyak arrestlerin %41’i kardiyovasküler etyolojiye bağlıdır. Kan kaybına sekonder hipovolemi bunların %12’sinden sorumludur. Tahmin edilemeyen kan kaybı ve yetersiz intravenöz veya santral venöz yol da arrest gelişimi için yardımcı faktörlerdir. Burada üzerinde durulması gereken önemli bir nokta da banka kanı transfüzyonu yapılan her 10 çocuktan 8’inin arrest nedenin hiperkalemi olduğudur. Solunumsal olaylar, anesteziye bağlı kardiyak arrest olgularının %27’sini oluşturur. Laringospazma bağlı hava yolu obstruksiyonu en sık nedendir. Bildirilen kardiyak arrestlerin %5’inde donanım yetersizliği saptanmıştır. 31 Anestezi ve Geriatrik Hasta Betül Şen Yaşlanma sürecinin mekanizması, hücresel ve biyokimyasal düzeyde halen tam olarak anlaşılmamış olsa da, yaşlılık; ilerleyici, tüm doku ve organların yapı ve fonksiyonunda ölçülebilen değişiklikler oluşturan bir süreçtir. Yaşlanma hızı; genetik yapı, kişilik tipi, beslenme, sigara ve alkol kullanımı gibi alışkanlıklar, çevre faktörleri ile fiziksel ve mental aktivite derecesine göre kişiden kişiye değişmektedir. Bu nedenle doğum yılına göre hesaplanan kronolojik yaş ile anatomik ve fonksiyonel değişim derecesine bağlı olan fizyolojik yaş her zaman paralel olmaz. Günümüzde geriatrik yaş grubunun yaş sınırları hala tartışmalıdır. Dünya Sağlık Örgütü ve pek çok araştırmacı 65 yaş ve üzerini yaşlı, 80 yaş ve üzerini ise ileri yaşlı olarak kabul etmektedir. Anestezi ve cerrahi tekniklerin ilerlemesi ile birlikte daha çok sayıda yaşlı hastaya major elektif ve acil cerrahi hizmeti sunulmakta ve bu nedenle yaşlıların yaşam süreleri daha da artmaktadır. YAŞLANMAYA BAĞLI ANATOMİK VE FİZYOLOJİK DEĞİŞİMLER Kardiyovasküler Sistem Hemen hemen tüm sağlıklı yaşlı bireylerde kardiyovasküler fonksiyonlar istirahat halindeki vücut için yeterlidir. Kalp büyüklüğü genç ve yaşlı yetişkinlerde aynı olmasına rağmen yaş artışı ile aort giderek sertleşmekte bu da doğal olarak sistolik kan basıncının artmasına neden olmaktadır. 65 yaş üzerindeki bireylerde hipertansiyon sık görülen bir durumdur. Ateroskleroz ve arterioskleroz sonucu damar lümeninin daralması ve damar elastikiyetinin azalması yaşlılarda görülen hipertansiyonun önemli bir nedenidir. Bununla beraber, böbrek fonksiyonunda sodyum klorür atılım kapasitesinin ve baroreseptör duyarlılığının azalması da yaşlılarda hipertansiyona neden olabilmektedir. İlerleyen yaşla orantılı olarak periferik arterler ve aortta duvar kalınlaşması oluşturan arterioskleroz artar. Artan basınca karşı kasılmak zorunda kalan miyokard, hipertrofiye uğrar. Miyosit sayısında artış olmadan, miyosit volümündeki artış kalp duvarı kalınlığının artmasına neden olmaktadır. Sol ventrikülün konsantrik hipertrofiye uğraması, bir adaptasyon mekanizmasıdır. Yaşlanma ile birlikte kalbin iletim sisteminde kollajen ve elastik doku artışı ve sinoatrial düğüm etrafında yağlanma görülmektedir. 60 yaşından sonra sinoatrial düğümdeki pacemaker hücre sayısı azalmaya başlamakta, 75 yaşında ise bu hücrelerin sadece %10’u kalmaktadır. Kalbin yapısında meydana gelen kalsifikasyonlar idyopatik kalp bloğuna neden olabilmektedir. Buna bağlı olarak kalp hızının düşmesi ile beraber kardiyak debi azalmaktadır. Koroner arter hastalığı yaşlılarda en önemli ölüm nedenlerindendir. Koroner arter hastalığının klinik bulguları anjina pektoris, miyokard infarktüsü, aritmiler, ani ölüm veya iskemik kardiyomiyopatilere bağlı kalp yetmezliği şeklinde kendini gösterir. 431 432 Anesteziyoloji Yaşla birlikte parasempatik tonusun, beta reseptör duyarlılığının ve kalp damar elastikiyetinin azalması, kardiyovasküler sistemde görülen temel değişikliklerdendir. Bu anatomik değişikliklere klinikte sistolik hipertansiyon, bradikardi ve beta reseptörleri ilgilendiren tüm uyarılara inotrop ve kronotrop yanıtın azalması şeklinde rastlanmaktadır. Genç erişkinlerde normal kabul edilebilecek intravenöz sıvı uygulamaları, yaşlı hastalarda damar elastikiyetinin bozulması ile atriyal ve pulmoner arter basınçlarında artma ve pulmoner ödeme neden olabilmektedir. Yaşlı hastaların çoğunda kardiyak rezervin azalması, genel anestezi indüksiyonu sırasında kan basıncında abartılı düşüş ile kendini gösterebilir. Yaşlı hastaların hipovolemi, hipotansiyon veya hipoksiye kalp hızı artışı ile yanıt verme yetenekleri zayıftır. Solunum Sistemi Yaşlılarda dört temel değişiklik vardır: 1. 2. 3. 4. Toraksın kemik yapısının elastikiyetinde azalma, Solunum kaslarında güçsüzlük ve kas kitlesinde azalma, Gaz değişimini sağlayan alveoler yüzeyde azalma, Anatomik, mekanik ve fonksiyonel önemi olan santral sinir sistemi cevabında azalma. Yaşlanmayla birlikte akciğerlerin elastikliği azalmakta, alveolo-arteryel oksijen basınçları arasındaki fark, hava hapsi ve ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu artmaktadır. Yaşla birlikte toraksın ilerleyici fibrokalsifikasyonu ve torakal vertebrada dejeneratif değişiklikler ortaya çıkar. Alveolar duktuslarda genişleme, pulmoner arter duvarında kalınlaşma, pulmoner kapiller sayısında azalma ve etkin yüzey alanında küçülme, mukosilier klirenste azalma, trakeal ve bronşiyal kıkırdaklarda kalsifikasyon gibi morfolojik değişiklikler görülmektedir. Buna akciğer volüm ve kapasite değişiklikleri de ilave olur. Rezidüel volüm ve fonksiyonel rezidüel kapasite artarken, vital kapasite azalır. Geriatrik hastaların hipoksi ve hiperkapniye respiratuar yanıtları azalmıştır. Opioid ve benzodiazepin gibi ilaçların uygulanması durumunda geçici apneler veya değişik solunum paternleri görülebilir. Üst hava yolu reflekslerinin azalmasına bağlı olarak aspirasyon riski daha sık görülmektedir. Solunum sisteminde meydana gelen değişikliklere bağlı olarak genel anestezide kullanılan inhalasyon ajanlarının eliminasyonlarında yavaşlama gözlenir. Sigara, obezite, kronik obstruktif akciğer hastalığı ve pulmoner patoloji varlığı, yaşlıların pulmoner komplikasyonlara yatkınlığını artırır. Böbrek Fonksiyonu Böbrek kan akımı ve böbreğin kitlesi yaşla azalır. Kas kitlesinin ve kreatinin yapımının azalmasından dolayı serum kreatinin düzeyi değişmez, ancak kan üre nitrojeni kademeli olarak artmaktadır. Renal fonksiyonu değerlendirmede kreatinin klirensi daha önemlidir. Glomerüler filtrasyon hızı da yıllar içinde azalır. Yaşlı hastalarda sodyum atılımı ve tutulumunun bozulması, böbreklerin idrarı konsantre ve dilüe etme yeteneğinin azalması dehidratasyon veya sıvı yüklenmesi eğilimini arttırır. Yaşla birlikte susuzluk hissinin azalması, beslenmenin bozulması ve hipertansiyon tedavisi amacıyla diüretiklerin kullanılması, dehidratasyona predispozisyon yaratır. İlerleyen yaşla birlikte renal sistem perioperatif dönemde oluşan su veya sıvı yükünü optimal düzeyde ayarlayamaz ve bunun sonucunda sıvı yüklenmesi veya postoperatif akut böbrek yetmezliği oluşabilir. 32 Obstetrik Anestezi Tülay Özkan Seyhan GEBELİĞE BAĞLI FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Gebeliğin oluşmasından doğuma kadar geçen süreçte kadın vücudunda önemli değişiklikler olur. Fizyolojik değişikler tüm organ sistemlerini kapsar. Bu nedenle gebelerde uygulanacak anestezinin, anne adayındaki etkilerinin aynı yaştaki gebe olmayan kadın hastalara kıyasla farklı olabileceği dikkate alınmalıdır. Ayrıca gebeye uygulanan pek çok anestetiğin, plasentadan geçerek fetusu direkt yolla veya annede yarattığı etkiler nedeniyle dolaylı olarak etkilediği de unutulmamalıdır. Bu iki faktör obstetrik anestezinin temelini oluşturur. Kardiyovasküler Sistem Gebeliğin 4-5. haftalarından itibaren başlayan kardiyovasküler sistem değişiklikleri 32-36. haftalarda en belirgin düzeyine ulaşırlar (Tablo 1). Sistemik vasküler direnç düşüşüne bağlı olarak sistolik kan basıncında hafif, diyastolik kan basıncında belirgin bir azalma izlenir. Nöroaksiyel blok ile ortaya çıkan farmakolojik sempatektomi gebede ciddi hipotansiyona yol açar. Gebe uterusu 13-16. haftadan itibaren vena kava inferiora bası yapmaya başlar. 24-28. haftadan sonra supin pozisyonda vena kava üzerine bası belirginleşir ve kalbe venöz dönüşü azaltarak kalp debisini düşürür. Supin hipotansif sendrom olarak tanımlanan tablonun klinik yansıması; kısa süreli bir taşikardiyi izleyen hipotansiyon, bradikardi, solukluk, bulantı ve kusmadır. Ciddi basılarda şuur kaybı da tabloya eklenir. Uterusun abdominal aortaya basısı sonucu vücudun üst yarısında kan basıncı korunurken, bası hizasının altında kalan uterus ve alt ekstremitelerde hipotansiyon gelişir, uterus perfüzyonundaki azalmaya bağ- TABLO 1 Term Gebede Kardiyovasküler Sistemde Görülen Önemli Değişiklikler Parametre Değişiklik Kalp hızı Atım volümü Kalp debisi Kontraktilite Santral venöz basınç Pulmoner kapiller kama basıncı Sistemik vasküler direnç Pulmoner vasküler direnç %20-30 ↑ %20-50 ↑ %30-50 ↑ ± %10 → → %20 ↓ %30 ↓ 439 440 Anesteziyoloji lı fetal hipoksiye neden olur. 24. haftadan sonra gebeler supin pozisyonda yatırılmamalı, uterus sola çekilmeli ve sağ kalça altına destek konarak veya 15° sol yan pozisyon verilerek aortokaval bası engellenmelidir. Doğum Sırasında Ortaya Çıkan Hemodinamik Değişiklikler Doğum ağrıları sempatik sinir sistemini uyararak kalp kontraktilitesi, sistemik vasküler direnç ve venöz dönüşte artışa neden olur. Doğum ağrıları sırasında atım volümü ve kalp hızındaki artışa bağlı olarak kalp debisi artar. Kan basıncı giderek yükselir. Doğumu takiben uterusun kasılıp içindeki kanı sistemik dolaşıma pompalaması ve aortokaval basının ortadan kalkması kalp debisini en yüksek değerine ulaştırır. Kalp hastası gebelerde doğum sonrası erken dönemin en büyük riski oluşturmasının nedeni, bu ani değişikliktir. Solunum Sistemi Fetus, uterus ve plasentanın metabolik gereksinimlerinin yanı sıra, gebenin artan kalp ve solunum işine bağlı olarak gebelik sırasında oksijen tüketimi %30-40 kadar artar. Metabolik faaliyete bağlı olarak karbondioksit üretimi artar. Solunum sisteminde gerek anatomik gerekse fizyolojik değişiklikler ortaya çıkar (Tablo 2). İlk trimesterden itibaren üst hava yollarının mukozasında kapiller dolgunluk ve ödem gelişir. Mukozadaki değişiklikler anestezi sırasında üst hava yolunda obstruksiyona, laringoskopi ve entübasyon sırasında kolayca kanamaya, tekrarlanan entübasyon denemelerinde ciddi ödeme yol açabilir. Glottis ve aritenoidlerdeki ödem ve kapiller dolgunluk nedeniyle gebede ince entübasyon tüpü (6-6.5 mm) seçimine özen gösterilmelidir. Fonksiyonel rezidüel kapasitenin (FRK) azalması ve oksijen tüketimindeki artış nedeniyle gebeler apne sırasında hızlı desaturasyona eğilimlidir. Bu nedenle gebede genel anestezi öncesi yeterli preeoksijenasyon yapılması şarttır. Gebelerin %50 kadarında sırtüstü pozis- TABLO 2 Term Gebede Solunum Sisteminde Görülen Değişiklikler Parametre Akciğer volümleri İnspiratuar rezerv volüm Tidal volüm Eskpiratuar rezerv volüm Rezidüel volüm Akciğer kapasiteleri İnspiratuar kapasite Fonksiyonel rezidüel kapasite Vital kapasite Total akciğer kapasitesi Ölü boşluk Solunum hızı Solunum Dakika solunumu Alveoler ventilasyon Değişiklik %5 ↑ %45 ↑ %25 ↓ %15 ↓ %15 ↑ %20 ↓ → %5 ↓ %45 ↑ → %45 ↑ %45 ↑ 33 Anestezi ve Obezite Canan Ünlü Obezite, vücuttaki yağ oranının ciddi risk oluşturacak düzeyde artmasıyla karakterize ve ölümcül olabilecek yandaş problemler doğuran bir hastalıktır. Yağ dokusu rezervindeki bu ciddi artış kişinin genetik, psikolojik özellikleri veya çevresel faktörlerle ilişkilidir. Son otuz yılda obez ve kilolu hasta sıklığında önemli bir artış olmuştur. Obezite oranındaki artış ve yandaş hastalıkların getirdiği problemler anestezi çalışanlarını bu hastalarla daha sık yüz yüze getirmektedir. Tanımlar Vücut kitle indeksi (VKİ) yetişkin bir insanın kilosunun boyuna göre normal olup olmadığını gösteren parametredir. Kilo durumunu belirlemede kullanılan en yaygın sınıflamadır. Aşağıdaki formülle hesaplanır: VKİ= Ağırlık (kg) / Boy (m)2 VKİ 25-29 kg/m2 arası kilolu olarak, VKİ > 30 kg/m2 ise obezite olarak tanımlanır. Epidemiyolojik veriler VKİ > 25 kg/m2 olduğunda mortalitenin arttığını göstermektedir. VKİ sınıflandırması ve hastalık riski artışı Tablo 1’de verilmiştir. Obezite ve Risk Faktörleri Obez hastalarda hipertansiyon, dislipidemi, iskemik kalp hastalığı, diabet, osteoartrit, astım ve uyku apne sendromu gibi birçok hastalığa yatkınlık vardır (Tablo 2). Kilolu ve obez hastalarda görülebilen bu durumlar hem cerrahi nedeni olarak hem de yandaş problem olarak karşımıza çıkabilir. Kardiyovasküler hastalıklar iskemik kalp hastalığı, TABLO 1 VKİ Sınıflandırması ve Hastalık Riski Sınıflama VKİ (kg/m²) Hastalık Riski Zayıf Normal Kilolu Obezite evre 1 Obezite evre 2 Obezite evre 3 Süperobez <18.5 18.5 – 24.9 25 – 29.9 30 – 34.9 35 – 39.9 >40 ≥50 ↑ → ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ 463 464 Anesteziyoloji TABLO 2 Obezite ile İlişkili Hastalıklar Tip 2 Diabetes Mellitus Koroner kalp hastalığı Hipertansiyon Dislipidemi Restriktif akciğer hastalığı Obstruktif uyku apne sendromu Obezite hipoventilasyon sendromu İnfertilite Depresyon Osteoartrit Kanser (özofagus, kolon, safra kesesi, meme, uterus, prostat, renal) Derin ven trombozu Safra kesesi hastalıkları Gastroözofageal reflü Pankreatit Yağlı karaciğer hipertansiyon veya kalp yetmezliği olarak ortaya çıkabilir. Kilo alımı arttıkça artan kitleyi karşılamak için yeni damarlar oluşacak, bu durum dolaşan kan hacminin, dolayısıyla kalp debisinin artmasına neden olacaktır. Kalp debisi arttıkça oksijen tüketimi ve karbondioksit üretimi artacaktır. Miyokard bu kadar ağır bir yük altına girince sol kalp basınçları artacak, sol ventrikül hipertrofisi oluşacaktır. Bu kronik tablo devam ettikçe biventriküler dilatasyon, biventriküler hipertrofiye dönüşecektir. Obez hastalarda hipertansiyona sebep olan birden fazla patofizyolojik olay söz konusudur. İnsülin ve mineralokortikoid salgılanmasının artması, anormal sodyum dengesi, kan vizkositesinin artması, katekolamin dengesinin değişmesi, yağ dokusunun artmasıyla östrojen konsantrasyonunun artması bunlar arasında sayılabilir. Sistolik arteryel basıncın >140 mmHg, diyastolik arteryel basıncın > 90 mmHg olması hipertansiyon olarak tanımlanır. Hiperkolesterolemi, hipertansiyona eşlik ederek ateroskleroza yatkınlığı artırır. Hipoksemi ve hiperkapni gibi solunum problemleri sık görüldüğü için, ventriküler hipertrofi, hipertansiyon ve aritmi sıklığı da artar. Bir kısım metabolik ve fiziksel problemlerin bir arada olması metabolik sendrom olarak adlandırılır. Metabolik sendromlu hastalarda abdominal obezite, hiperglisemi, hipertansiyon, düşük HDL seviyeleri ve hipertrigliseridemi bulgularından en az üç tanesi bir arada bulunur. Bu hastalar için bel çevresi VKİ’den daha belirleyicidir. Abdominal cilt altı yağ dokusu, abdominal organlardaki yağ oranı, santral ve trunkal yağ kitlesi hakkında daha iyi bilgi verir. Metabolik sendromlu hastalarda tip 2 diabet ve kardiyovasküler hastalık olasılığı oldukça artmıştır. Artmış yağ kitlesinden dolayı abdominal ve torasik yapılara ve diyaframa baskı artmış, solunum fonksiyonu bozulmuştur. Kilo fazlalığı devam ettikçe vertebranın yapısı bozulur, toraks inspirasyonda doğru pozisyonda sabitlenemez. Akciğer parankimi, göğüs duvarı ve 34 Anestezi ve Nadir Görülen Hastalıklar A. Esra Sağıroğlu Nadir görülen hastalıklar anestezi seçimi ve yönetimi açısından özellik arz eder. Son zamanlardaki moleküler genetik ve biyolojideki gelişmeler ile nadir görülen bazı hastalıkların patofizyolojisi çözümlenmiştir. Nadir görülen hastalıkların patofizyolojisinin, klinik tablosunun ve tedavisinin bilinmesi anestetik yaklaşımın yönünü belirlemede önemlidir. MYASTENİA GRAVİS Myastenia gravis nöromusküler kavşağın otoimmun bir hastalığıdır; hastalığa neden olan faktör, postsinaptik nikotinik asetilkolin reseptörlerine karşı İgG antikoru gelişimidir. 2030 yaş kadınlarda ve 60 yaş üstü erkeklerde daha sık görülür. Timus bezi anormallikleri myastenia gravisli olguların %75’inde mevcuttur. İskelet kaslarında güçsüzlük, kolay yorulma ile seyreden hastalık alevlenmeler ve remisyonlar ile seyreder. Karakteristik olarak kas güçsüzlüğü istirahat ile azalır, efor ile artar. Enfeksiyon, stres, cerrahi müdahale ve gebelik alevlenmelere yol açabilir. Kas güçsüzlüğü tek bir kas grubunu içerecek şekilde asimetrik veya jeneralize olabilir. En sık oküler kaslar etkilenir, diplopi ve pitozise neden olur. Bulber tutulum sonucu laringeal ve faringeal kas güçsüzlüğü, dizartri, çiğneme ve yutma güçlüğü ve sekresyonların atılmasında güçlük görülür. Ciddi vakalarda proksimal kas güçsüzlüğü ve solunum kaslarında tutulum olur. Kesin tanı elektromiyogram (EMG) ile konur, klinik hikaye ve edrofonyum testi de tanıda yardımcıdır. Antikolinesterazlar kas güçsüzlüğünü tedavi etmek için en çok kullanılan ajanlardır, bunlar son plaktaki asetilkolinesterazı inhibe edip kavşaktaki asetilkolin miktarını arttırarak etki ederler. Hastalığı hafif olan olgularda antikolinesterazlar tedavide tercih edilirken, orta ve ciddi hastalığı olan olgularda tedaviye kortikosteroidler, immunsupressif ajanlar, iv immunglobulin, plazmaferez ve timektomi eklenir. Myastenia gravisli olgular her türlü cerrahi girişim için hastaneye başvurabilirler. Tüm koşullarda olgular operasyon öncesi kontrol altında olmalıdırlar. Preoperatif değerlendirme yapılırken, hastalığın seyri, etkilenen kas grubu, uygulanan ilaç tedavisi ve yandaş hastalıklar dikkatlice sorgulanmalıdır. Perioperatif dönemde antikolinesteraz tedavisi tartışmalıdır, tedavi gereksinimi olgulara göre ayarlanmalıdır. Olguların çoğunluğu kolinesterazların kesilmesini herhangi bir güçlükle karşılaşmadan birkaç gün tolere edebilirken, ilerlemiş hastalığı olan olgularda ajanların kesilmesini takiben belirgin kötüleşme görülebilir. İmmunsupressif ve steroid tedavisi alan olgularda doz ayarlaması yapılması gerekebilir. Bazı olgular solunum depresyonuna karşı çok duyarlı olduğundan, opioid, benzodiazepin ve benzer ilaçlar ile premedikasyon yapılmamalıdır. Myastenia gravis olgularında mümkünse monitörizasyon eşliğinde rejyonal veya lokal anestezi tercih edilmelidir. Ester tipi lokal anestetikler kolinesterazlarla metabolize oldu- 473 474 Anesteziyoloji ğundan, antikolinesteraz tedavi alan olgularda etki sürelerinde uzama görülebilir, amid tipi lokal anestetikler küçük dozlarda kullanılabilir. Eğer genel anestezi gerekiyorsa, barbitürat ve opioidlerin düşük dozlarıyla bile solunum depresyonu gelişebileceği unutulmamalıdır. İntravenöz indüksiyon ajanı olarak etki süresinin kısa olmasından dolayı propofol tercih edilir. Ayrıca inhalasyon ajanları ile anestezi indüksiyonu da tercih edilebilir. Myastenik olgularda inhalasyon ajanları ile endotrakeal entübasyon ve çoğu cerrahi işlem için gerekli olan kas gevşemesi sağlanabilir. Özellikle sevofluran kan çözünürlüğünün düşük olması ve indüksiyon sırasında havayolu reflekslerini baskıladığı için tercih edilmektedir. Bu olgularda nöromusküler bloker kullanımı tartışmalı olup, bazı hekimler nöromusküler bloker kullanımından kaçınırlar. Myastenia gravisli olguların çoğu nondepolarizan nöromusküler blokere karşı aşırı duyarlıdır, bazı olgularda priming doz ile bile uzamış etki süresi ve paralizi oluşturabilirler. Eğer nöromusküler bloker ihtiyacı varsa, kısa etkili nondepolarizan nöromusküler bloker tercih edilmeli ve nöromusküler monitörizasyon yapılmalıdır. Myastenia gravisli olgular depolarizan nöromusküler blokere dirençlidir, tedavi almayan olgularda direnç 2-3 kez daha fazladır, bununla beraber antikolinesteraz kullanan olgularda normal veya uzamış etki görülebilir. Ekstübasyon öncesi ventilasyon fonksiyonu dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Bulber tutulumu olan olgular postoperatif solunum yetmezliği açısından büyük risk altındadır. Olgular postoperatif dönemde monitörize şekilde yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir. PROGRESSİF MUSKÜLER DİSTROFİLER Progressif musküler distrofiler, alt motor nöronda anormallik olmaksızın iskelet kaslarının progressif dejenerasyonu ile karakterize, kaslarda güçsüzlük ve atrofiye sebep olan genetik bir grup hastalıktır. Duchenne Musküler Distrofisi Çocukluk çağında en sık rastlanan ve en ciddi musküler distrofi formu Duchenne Musküler Distrofisi olup, X kromozomuna bağlı resesif kalıtım gösterir, yaklaşık 3500 erkek doğumda 1 görülür. Bulgular çoğunlukla 4-7 yaşından önce başlar. Hastalığın erken dönemlerinde bile plazma kreatin kinaz seviyeleri normalin 10-100 katıdır. Kesin tanı kas biyopsisi ile konulur. Bu olgularda karakteristik olarak simetrik proksimal kas güçsüzlüğü gelişir; düşmeye eğilimli hantal yürüme, merdiven çıkmada zorlanma, yürümede gecikme veya parmak uçlarında yürüme gibi yürüyüş bozukluğu ile kendini belli eder. Progressif güçsüzlük ve kontraktürler, kifoskolyoz gibi ilerleyici iskelet değişikliklerine yol açar. Bu olguların çoğu 8-12 yaşına geldiklerinde tekerlekli sandalyeye bağımlı hale gelirler. Olgularda zekâ geriliği vardır, ancak ilerleyici değildir. Solunum kaslarının dejenerasyonu öksürük mekanizmasını bozar, sekresyonların birikimine ve sık pulmoner enfeksiyonlara yol açarken, kifoskolyoz ve kas kaybı ciddi restriktif akciğer hastalığına neden olur. Sindirim sistemi tutulumu intestinal hipomotiliteye ve gastrik dilatasyona neden olurken, kalp kası dejenerasyonu kalp yetmezliğine yol açar. Ölüm, tekrarlayan akciğer enfeksiyonları veya ileri yaşlarda gelişen kalp yetmezliği sonucu olur. Bu olgulardaki anestetik yaklaşım, mevcut kas güçsüzlüğü, kardiyak ve pulmoner belirtiler nedeni ile karmaşık olup dikkat edilmesi gereken en önemli konulardan biri malign hipertermi olasılığının yüksek olmasıdır. Olgularda preoperatif değerlendirme sonrası, riskler 35 Anestezi ve Günübirlik Cerrahi Sibel Devrim Günübirlik cerrahi girişimler, hastaların ameliyat edilecekleri gün içinde hastaneye kabul edilip aynı gün içinde de evine gönderilmesinin planlandığı bir uygulamadır. Günübirlik cerrahi, literatürde “outpatient surgery”, “ambulatory surgery”, “day case surgery” veya “same day surgery” olarak da isimlendirilmektedir. Tarihçesi İlk eter anestezisi 1842 yılında Dr. Crawford W. Long tarafından küçük bir kist eksizyonu için, günübirlik bir cerrahi hastasında uygulanmıştır. Amerikalı anestezist Ralph Waters, 1916 yılında önceleri diş çekimi ve küçük cerrahi vakaların yapıldığı, daha sonraları modern, bağımsız, ayaktan cerrahi ve muayene tipi merkezlerin öncüsü haline gelen bir klinik açmıştır. 1950 ve 1960’lı yıllar modern günübirlik cerrahi ve anestezinin başlangıcı olmuştur. Günübirlik anestezinin yan dal olarak resmi gelişimi, 1984’de Günübirlik Anestezi Derneği’nin (Society for Ambulatory Anaesthesia: SAMBA) kurulması ve mezuniyet sonrası eğitim programlarının eş zamanlı başlamasıyla olmuştur. Anestezi ve cerrahi tekniklerindeki gelişmeler derlenme sürecini kolaylaştırmış ve yandaş tıbbi sorunlardan etkilenmeksizin, çeşitli girişimlerin uygulanmasına imkân sağlamıştır (Tablo 1). TABLO 1 Günübirlik Cerrahiye Uygun Operatif İşlemler KBB Plastik cerrahi Göz Üroloji Jinekoloji Genel Cerrahi Ortopedi Algoloji Dermatoloji Diş Adenoidektomi, laringoskopi, mastoidektomi, miringotomi, polipektomi, rinoplasti, tonsillektomi, timpanoplasti Meme estetik operasyonları, skar revizyonu, septorinoplasti, deri grefti, yarık dudak Katarakt, şalazyon, nazolakrimal kanal temizliği, şaşılık, tonometre Mesane cerrahisi, sünnet, sistoskopi, litotripsi, orşiektomi, prostat biyopsisi, varikosel Konizasyon, dilatasyon ve kürtaj, histeroskopi, laparoskopi, polipektomi, tüp ligasyonu, yumurta toplama Biyopsi, endoskopi, kitle eksizyonları, hemoroidektomi, herniorafi, laparoskopik girişimler Artroskopi, karpal tünel gevşetmesi, implant çıkarılması, kapalı redüksiyonlar Epidural enjeksiyonlar, sinir blokları, kimyasal sempatektomi Cilt lezyonlarının çıkarılması Çekim ve tedavi 481 482 Anesteziyoloji TABLO 2 • • • • • • • • • Günübirlik Cerrahinin Avantajları Hasta tercihi (yaşlı ve çocuk hastalar) Cerrahi bekleme listesinin kısalması Hastane yatağının sağlanabilmesi Düşük morbidite ve mortalite Düşük enfeksiyon riski Düşük solunumsal komplikasyonlar Hasta sayısını artırabilme Daha az preoperatif test ve postoperatif ilaç Daha düşük maliyet Günübirlik cerrahi; hastalar, sağlık kurumları, sigorta şirketleri ve hatta hastaneler için birçok avantaj sağlamaktadır (Tablo 2). Maliyetin daha düşük olması, hastanelerde daha az yatak işgali, özellikle çocuklarda ebeveynden uzaklaşmanın yarattığı psikolojik travmanın ve beslenme değişikliklerin azalması, enfeksiyon görülme sıklığında azalma (özellikle enfeksiyona yatkın çocuklar, immunsupresif tedavi görenler, kanser hastaları ve transplantasyon adayları), geriatrik hastalarda daha iyi bilişsel ve fiziksel kapasite görüldüğünden ayaktan tedavi giderek daha fazla yapılmaktadır. Çalışan bireyler için günübirlik cerrahi diğer cerrahi uygulamalardan, zamanı daha iyi kullanma ve düzenli çalışma programı nedeniyle tercih nedeni olmaktadır. Bununla birlikte birtakım dezavantajları da bulunmaktadır (Tablo 3). Ünitelerin Tasarlanması ve Güvenilirliği Tipik bir günübirlik cerrahi ünitesi 4 temel modelde bulunabilir. 1. Hastaneyle bağlantılı: Ayaktan hastalar için ayrılmış bir preoperatif hazırlık ve ikinci basamak derlenme ünitesi sağlanır. 2. Hastanede yer alan: Hastane içinde ayrı bir günübirlik cerrahi ünitesinde sadece ayaktan hastalara hizmet verilir. 3. Bağımsız üniteler: Preoperatif değerlendirme, postoperatif bakım ve derlenme bu üniteler içinde yer alır. 4. Ofis bazlı üniteler: Doktorların muayenehaneleriyle birleşmiş operatif ve/veya tanısal üniteler. TABLO 3 • • • • • Günübirlik Cerrahinin Dezavantajları Hastanın gizlilik derecesi diğer cerrahi girişime göre daha düşüktür Yatan hastadan farklı olarak teşhis ve görüntüleme yöntemleri için birçok kez hastaneye gelip gitmek durumunda kalabilirler Servisten taburcu edildikten sonra yeterli ev bakımı sağlanması gerekir Daha çok çocuk hastalarda gözlenen preoperatif ve postoperatif talimatlara uyumun düşük olması Gözlem ve monitörizasyon süreleri az olduğundan istenmeyen olayların gözden kaçması olasıdır 36 Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamaları Sibel Devrim Anestezist Ralph Waters ile birlikte 1900’lü yılların başında başlayan ameliyathane dışı anestezi uygulamaları, teknolojik ve farmakolojik gelişmelerle birlikte günümüzde %40 düzeylerine varan oranlara yükselmiştir. Tanısal ve terapötik amaçlı endoskopik girişimler, girişimsel radyolojik işlemler, pediatrik onkolojik girişimler, elektrokonvülzif tedavi uygulamaları için yaygın olarak ameliyathane dışında sedasyon ve anestezi uygulanmaktadır. Bunlardan bazıları: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Tanısal anjiografi Kardiyak kateterizasyon Kardiyoversiyon Radyofrekans ablasyon Valvuloplasti İnternal kardiyak defibrilatör veya pacemaker yerleştirilmesi Bronkoskopi Endoskopik girişimler Karaciğer biyopsisi Perkütan gastrostomi Embolizasyon Girişimsel nöroradyoloji Sistoskopi Ekstrakorporeal dalgalarla taş kırma Prostat biyopsileri Alçı değiştirme Eklem içi aspirasyon Torasentez Perikardiyosentez Ventrikülostomi İnvitro fertilizasyon (IVF) Elektrokonvülzif tedavi Sterotaksik radyocerrahi Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında anahtar nokta; terapötik ve tanısal girişimlerde teknik donanım ve güvenlik açısından ameliyathanedeki şartların sağlanmasıdır. Hiçbir yerleşke anestezi girişimlerinin uygulanmasını, malzeme ve ilaç teminini engellememeli, pozitif basınçlı ventilasyonu, aspirasyonu ve resusitasyonu kısıtlamamalıdır. Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında iyi bir preoperatif değerlendirme ve hazırlıkla maksimum etkinlik ve en iyi klinik sonuca ulaşılır. Anestezist öncelikle yapılacak işlemin 495 496 Anesteziyoloji tekniğini ve ulaşılacak hedefi bilmelidir. Fiziksel yerleşim anestezi uygulama açısından uygun olmalı, yardımcı personel mutlaka bulunmalıdır. Ameliyathane dışı anestezi uygulamaları ameliyathanedeki geleneksel anestezi uygulamalarından farklılık gösterse de hasta güvenliği açısından standartlar aynı olmalıdır. Ameliyathane dışında anestezi uygulamaları için standartlar 1997 yılında ASA tarafından geliştirilmiştir. Türk Anestezi ve Reanimasyon Derneği’nin 2005 yılında hazırladığı Anestezi Uygulama Kılavuzunda da “Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamaları” için uygulanacak temel standartlar ve çalışma yöntemlerine yer verilmiştir. Vurgulanan bu öneriler, kurumların gereksinimine göre değiştirilip geliştirilmektedir. Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamalarında Kontrol Listesi 1. Oksijen kaynağının güvenilir ve yeterli olması: Monitörize bakım, sedasyon ve rejyonal anestezi uygulamalarında kullanılacak solunum sistemleri, oksijen maskeleri ve nazal kanüller kontrol edilmelidir. 2. Aspirasyon cihazı: Merkezi veya elektrikli aspiratörlerin çalışıp çalışmadığı, aspirasyon sondaları kontrol edilmelidir. 3. Gaz atık sistemi: Özellikle inhalasyon ajanları kullanılıyorsa atık sisteminin kullanılması önerilmektedir. 4. Temel anestetik monitörizasyon: ASA’nın belirlediği temel anestezi monitörizasyonu standartlarına uygun olmalıdır. 5. Güvenilir ve yeterli elektrik kaynağı bulunmalıdır. 6. Hasta ve anestezi cihazını aydınlatacak yeterli ışıklandırma: Akülü yeterli ışık kaynağı mevcut olmalıdır. Özellikle vakanın dışarıdan takip edildiği durumlarda temiz camlar, kamera veya kapalı sistem televizyonun olması gerekir. 7. Acil masası: Senkronize kardiyoversiyon yapabilen defibrilatör, acil ilaçlar, enjektör, havayolu aletleri (2 laringoskop ve değişik boyda bleydler, çeşitli boyda endotrakeal tüp ve laringeal maskeler, alternatif acil hava yolu donanımı), iv infüzyon sıvıları ve setleri, iv kanüller, makas, flaster, Magill pensi, turnike içeren acil masası bulundurulmalıdır. Tanısal ve tedaviye yönelik girişimler çocukları da ilgilendiriyorsa donanım buna göre desteklenmelidir. Ağırlık ile uyumlu ilaç dozları listesi hazır bulundurulmalıdır. 8. Resusitasyon balonu: Kendi kendine şişebilen ve pozitif basınçlı ventilasyonda en az %90 oksijen verebilen bir balon ve mutlaka bir yedeği olmalıdır. Erişkin ve çocuklar için oral, nazal hava yolları, değişik boyda maskeler olmalıdır. 9. Anestezi cihazı: Pediatrik ve erişkin yaş grubuna göre hazırlanmış solunum sistemleri, oksijen alarm sistemi, ayrıca MR çekimlerinde MR uyumlu anestezi cihazı ve monitörlerin de hazır olması gerekir. 10. Anestezide sıklıkla kullanılan ilaçlara ilave olarak aşağıdaki durumlara uygun gerekli ilaçlar bulundurulmalıdır; • Anaflaksi • Kardiyak aritmiler ve kardiyak arrest • Akciğer ödemi • Hiperglisemi ve hipoglisemi • Hipotansiyon ve hipertansiyon • Bronkospazm • Artmış kafa içi basıncı • Solunum depresyonu 37 Monitörize Anestetik Bakım Serdar Yüzer 1986 yılında Amerikan Anestezi Uzmanları Derneği (ASA) tarafından tarif edilen ve 1998 yılında revize edilen monitörize anestetik bakım “tanısal veya tedavi amacıyla planlanmış bir işlem uygulanacak hastaya yönelik olarak, lokal anestezi yapılsın veya yapılmasın belirli anestezi hizmetlerinin sunulabilmesi için bir anestezi ekibinin çağırıldığı durumlar” olarak tanımlanmıştır. Preoperatif değerlendirme, intraoperatif monitörizasyon ve anestezi ekibinin bir üyesinin sürekli varlığı standarttır. Monitörize anestetik bakım; girişim esnasında ileri derece rahatsızlık veren veya tehlikeli koşullar yaratan girişimlerde ve bilinci açık hastalarda uygulanır. Uygulama sırasında anestezistin dikkati, sürekli hasta güvenliğini ve konforunu sağlamaya yöneliktir ve uygulama standartları genel veya rejyonal anesteziden farklı değildir. İzlenen yöntem anksiyolitik, hipnotik, analjezik ve amnezik özellikli ilaçların tek başına veya lokal veya bölgesel anesteziye ek olarak intravenöz yolla uygulanmasını içerir. Monitörize anestetik bakım genel anesteziye göre daha az fizyolojik değişikliğe yol açması ve derlenmenin hızlı olması nedeni ile cazip bir seçenektir. Monitörize anestetik bakım uygulaması sırasında hastayı takip eden doktor, anksiyolitik, hipnotik, analjezik ve amnezik ilaçların uygulanması, vital bulguların monitörizasyonu, hastanın havayolu reflekslerinin değerlendirilmesi, işlem sırasında meydana gelen klinik problemlerin tanı ve tedavisini sağlamakla yükümlüdür. Uygulanan ilaçların dozları ve operasyon süresinin uzaması ile ilişkili olarak hastanın koruyucu reflekslerinin kaybı ve bilinç düzeyinde bozulma saptanırsa genel anestezi uygulamasına geçiş akla gelmelidir. Monitörize anestetik bakım uygulamasının başarılı olması için aşağıdaki şartlar yerine getirilmelidir: • • • • • Monitörize anestetik bakım uygulaması planlanmış olmalı, Anestezi öncesi değerlendirme yapılmalı, Kardiyovasküler ve solunumsal monitörizasyon uygulanmalı, Gerektiğinde oksijen uygulaması yapılabilmeli, Eğer anestezi uzmanı hastayı sürekli takip edemeyecekse anestezi teknikeri onun direktiflerine uygun olarak hasta takibini sürdürmeli, • Acil durumlar için gerekli farmakolojik ajanlar ve donanım hazır olmalıdır. OPERASYON ÖNCESİ DEĞERLENDİRME VE HAZIRLIK Uygun hastalar belirlendikten sonra detaylı anestezi öncesi değerlendirme yapılmalıdır. Anestezistin hastaya uygulayacağı yöntem ve buna yönelik hazırlık, anestezi riskinin belirlenmesi, hastanın optimum koşullarda ameliyata alınabilmesi için gerekli tüm işlemleri içerir. 505 506 Anesteziyoloji Kardiyovasküler ve pulmoner hastalıklara sahip yaşlı hastalarda monitörize anestetik bakım genel anesteziye göre daha az komplikasyon oluştursa da kullanımı sınırlı kalmaktadır. Örneğin göz operasyonu olacak ve sürekli öksürüğü olan bir hastanın hareketsiz kalması zordur, hastanın öksürüğünü durduracak uygulamalar ciddi anestezi derinliği gerektirir ve risk oluşturur. Aynı şekilde konjestif kalp yetmezliği olan ortopneik bir hasta uzun süre düz yatmakta zorlanabilir. Anjina pektoris, periferik vasküler hastalık, hipertansiyon, disritmi, geçirilmiş miyokard infarktüsü ve konjestif kalp yetmezliği perioperatif mortalite ve morbidite oranlarını arttırmaktadır. Karaciğer ve böbrek hastalarında, metabolitlerinin ve yıkım ürünlerinin ilgili organla atılması gerekmeyen, toksik olmayan ve aktif metaboliti olmayan ilaçların seçimi önemlidir. Yine madde bağımlılarında, kullanılan madde ile çapraz tolerans olabileceği göz önüne alınmalıdır. Gebelikte normal gebelik fizyolojisinin sebep olduğu yüksek aspirasyon riski ve havayoluna müdahaledeki olası güçlüklere ek olarak, bu hastalarda pulmoner rezervlerin azaldığı ve solunum depresyonu olabileceği göz ardı edilmemelidir. Yine monitörize anestetik bakım sırasında uygulanan ilaçların fetusa geçişleri ve uteroplasental perfüzyona etkileri yönünden dikkatli olunmalıdır. Obezitede ilaçların dağılım hacminin değişmesi nedeni ile özellikle lipidde çözünen ilaçların dozunu arttırmak gerekebilir. Fakat bu durumun zaten pulmoner rezervleri azalmış ve intraabdominal basıncı yüksek hastalarda, solunum depresyonu ve aspirasyona neden olacağı unutulmamalıdır. Elektif olguların ASA’nın belirlediği kılavuza göre yeterli süre aç kalmaları sağlanmalıdır. Acil durumlarda, hamilelik, diabet gibi bazı hastalıklarda mide boşalma zamanının uzayacağı düşünülerek hedeflenen sedasyon düzeyi gözden geçirilmeli ve gerekiyorsa solunum yolunu garanti altına almak için entübasyon düşünülmelidir. Hastalar sedasyon tekniğinin riskleri, avantajları ve alternatif uygulamalar hakkında mutlaka bilgilendirilmelidir. Bu bilgilendirme hasta memnuniyetini arttırırken olası riskleri de azaltacaktır. Girişim öncesi oral alımın kesilmesi ve gerekli medikasyon uygulanmasına yönelik direktifler işlem öncesi vizitte yazılı olarak verilmelidir. MONİTÖRİZASYON Temel anestezide kullanılan monitörizasyon standartları monitörize anestetik bakımda da geçerlidir. İletişim Kurma ve Gözlem İyi eğitilmiş dikkatli bir anestezist en önemli vital monitördür. Bu kişinin etkinliği doğru seçilmiş monitörizasyon aletleriyle daha da artar. Anestezist sözlü uyarana cevabı sürekli değerlendirerek nörolojik, kardiyovasküler ve solunumsal disfonksiyonu erkenden fark etmeli ve uygun sedasyon seviyesini titre etmelidir. Solunum paterni, sayısı, arteryel palpitasyon, kapiller doluş hızı, siyanoz, terleme ve akut nörolojik değişiklik takibi yapılarak operasyon sırasında hasta hakkında detaylı bilgi sahibi olunabilir. Ventilasyon Monitörizasyonu Monitörize anestetik bakım uygulaması sırasında en sık karşılaşılan mortalite nedeni, kullanılan farmakolojik ajanlara bağlı gelişen solunum depresyonudur. Ventilasyon hastanın 38 Santral Bloklar: Spinal, Epidural ve Kaudal Bloklar Serhan Sarar Spinal ve epidural bloklar, spinal kolon içine lokal anestetik verilmesini içerdiklerinden santral nöroaksiyel blok olarak bilinirler. Her ikisi de benzer anatomik ve fizyolojik özellikleri paylaşırlar. Augustus Bier 1898 yılında, spinal kanal içine anestetik madde olan kokain enjeksiyonu yapmış ve yaklaşık bir saat süren anestetik etki elde etmiştir. Bu olay tarihte ilk spinal anestezi uygulaması olarak kabul edilir. Daha güvenli anestetik ilaçlar, iğne ve tekniklerin gelişimiyle; ağrı yönetiminde, cerrahi ve obstetride rejyonal anestezinin sıklıkla ve güvenilir olarak kullanımı hızla yaygınlaşmıştır. Anatomi Vertebral kolon gövdenin merkezi kemik sütunudur. Vertebral kolon; 7 servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluşur (Şekil 1). Vertebralar, intervertebral disk adı verilen fibrokartilajinöz yastıkçıklar aracılığı ile birleşir. Vertebral kolon fetüste açıklığı öne bakan tek bir konkaviteye sahiptir. Doğumu takiben bebeğin başını kaldırması ile servikal parça arkaya doğru konkavlaşır. Birinci yılda ise çocuk ayağa kalkınca lomber parça arkaya doğru konkavlaşır, böylece erişkinde vertebral kolonun servikal ve lomberde eğimleri öne doğru konveks, torakal ve sakralda eğimleri arkaya doğru Servikal Servikal Torakal Torakal Lomber Lomber Sakral Sakral Koksigeal Koksigeal Şekil 1 • Vertebral kolon 513 514 Anesteziyoloji konveksite gösteren dört açısı oluşur. Bu eğimlerin lokal anestetiklerin subaraknoid aralıkta yayılması üzerinde önemli etkisi vardır. Supin pozisyonda servikal ve lomber eğimlerin üst noktaları C5 ve L5 seviyesindedir. Torakal ve sakral eğimlerin alt noktaları ise T5 ve S2 seviyesindedir. Vertebra, gövde (anterior bölüm) ve buna pedikülleri ile tutunan vertebral arkus (posterior bölüm) içerir. Vertebral arkus veya lamina birleşim yerlerinde prosessus transversuslar bulunur. Birleşen laminaların dorsal çıkıntısı prosessus spinosustur. Bu spinöz çıkıntılar lomber bölgede, orta torasik bölgeye göre daha geniş ve daha kısadır. Bu vertebra cisimlerinin arka yüzü, intervertebral diskler, vertebra arkusları ve bunları birleştiren bağlar, ortada medulla spinalis ve onu örten zarları içeren spinal kanalı meydana getirirler. Bu kanal yanlarda intervertebral, arkada interlaminal foramenlerle dışarı açılır. Yanlarda vertebra arkusları üzerindeki çentiklerin birleşmesi ile oluşan intervertebral foramenler spinal sinirlerin vertebral kanalı terk etmesine olanak verir. Arkada laminalar arasında oluşan, normal pozisyonda üçgen biçiminde olup gövdenin öne fleksiyonu ile eşkenar dörtgen biçimini alan intervertebral foramenler, iğnenin epidural veya subaraknoid aralığa ulaşmasına olanak verir. İntervertebral ligamentler blok işlemi sırasında iğnenin geçtiği katların bir kısmını oluştururlar. İğne sırasıyla; cilt, cilt altı, supraspinöz ligament, interspinöz ligament ve ligamentum flavumu geçerek epidural aralığa ulaşır. Bundan sonra dura mater vardır ve sonra subaraknoid aralığa ulaşılmaktadır. Supraspinöz, interspinöz ligamentler ve ligamentum flavum lomber bölgede daha kalın ve daha güçlüdürler (Şekil 2). Spinal kanalı saran zarlar beyni saran zarların devamıdır. Bunlar spinal dura mater, araknoid ve pia materdir. Spinal kord Epidural mesafe Supraspinöz ligament Ligamentum flavum İnterspinöz ligament Araknoid membran Cilt Cilt altı İntratekal mesafe Dura mater Şekil 2 • Spinal ve epidural anestezide iğnenin geçtiği katlar 39 Periferik Sinir Blokları Kemalettin Koltka ÜST EKSTREMİTE BLOKLARI Üst ekstremite blokları anestezi pratiğinde yaygın olarak uygulanır. Üst ekstremitenin tüm operasyonları bu bloklar kullanılarak yapılabilir; ancak yapılacak ameliyata uygun tekniği seçmek gerekir. İnfiltrasyon anestezisi, tamamlayıcı bloklar, sedasyon ve genel anestezi bu bloklara eklenebilir. Postoperatif analjezi ve fizik tedavi uygulamaları için de kateter takılabilir. Brakial Pleksus Anatomisi Brakial pleksus 5, 6, 7 ve 8. servikal ve 1. torasik sinirlerin dalları tarafından oluşturulur. Bu sinirlerin her biri intervertebral foraminalardan çıkıp anterolateral ve kaudal olarak ilerler. Anterior ve orta skalen kasların arasından başlayarak üç adet trunkus haline gelirler, bu yeni yapı pleksusu belirginleştirir. Bu trunkuslar interskalen aralığın kaslarca oluşturulan alt sınırından görünerek anterolateral ve inferior doğrultuda ilerler. Birinci kaburgaya yaklaşırken yeniden yapılanan trunkuslar vertikal olarak, superior, middle ve inferior olarak adlandırılır. Her trunkus kaburganın lateral ucundan anterior ve posterior bölümlere ayrılır ve klavikulanın inferiorundan ortasına doğru yönelerek aksillaya apeksten girerler. Aksillada tekrar birleşen dallar aksiller arter ile ilişkilerine göre lateral, medial ve posterior kord olarak adlandırılırlar. Pektoralis minörün lateral sınırından itibaren bu üç kord üst ekstremitenin periferik sinirlerine dönüşürler. Lateral kord, median sinirin lateral kısmı ve muskulokutanöz sinir; medial kord, median sinirin medial kısmı ve ulnar, medial antebrakial ve medial brakial kutanöz sinir; posterior kord ise aksiller ve radial sinir olarak devam ederler. Brakial pleksus seyri boyunca spesifik kemik ve fasyal yapılarla bağıntılıdır. Bunlardan bazıları anestetik ilaçların enjeksiyonunda önemli birer göstergedir. Anterior ve orta skalen kaslar arasında pleksus, superior ve posterior konumda subklavyan arterin yanında ilerler. Alt trunkusun anteromedialinde ve subklavian arterin posteromedialinde plevranın kubbesi bulunur. Prevertebral fasya, anterior ve orta skalen kasları bir giysi gibi sararak lateral uçların birleştiği kuşak tarzında interskalen aralığı oluşturur. Buna göre, sinir kökleri transvers proçesten çıktıktan sonra anterior ve orta skalen kasları kaplayan fasyanın oluşturduğu aralıkta ilerler ve birinci kostaya doğru inerken pleksusun trunkuslarını oluştururlar. Sinir kökleri bu bölgede iki kas arasında sandviç olmuş gibi düşünülebilir. Fasya burada subklavyan arteri de içine alan bir kılıf oluşturur (Şekil 1). Brakial pleksusun tüm bloklarında uygulanacak tekniklerde anestezistin göz önünde bulundurması gereken önemli nokta; fasya tarafından oluşturulan kılıfın servikal transvers proçesten aksillanın birkaç santimetre ötesine kadar devamlılığını koruduğu ve lokal anestetik ajanın kılıfın içine enjekte edilmesi gerektiğidir. 531 532 Anesteziyoloji n zyo ivi zyon d r i rio div nte rior a 3 te os 3p us unk 3 Tr 5 kök n sinirleri (spinal alları) d ventral N. Scapularis Dorsalis (C5) Ramus Dorsalis N. Suprascapularis (C5,6) N. Subclavius (C5,6) ord 3K l ina rm ar e T all D N. Pectoralis Lateralis (C5,6,7) N. Musculocutaneus (C5,6,7) N. Axillaris (C5,6) N. Radialis (C5,6,7,8,T1) N. Intercostalis I N. thoracicus Longus (C5,6,7) N. Medianus (C5,6,7,8,T1) N. Pectoralis Medialis (C8,T1) N. Ulnaris (C7,8,T1) N. Cutaneus Brachialis Medialis (T1) N. Cutaneus Antebrachi Medialis (C8, T1) N. Subscapularis Superior (C5,6) N. Thoracodorsalis (n. subscapularis medius) (C6,7,8) N. subscapularis inferor (C5,6) Şekil 1 • Brakial pleksus anatomisi İnterskalen Blok İnterskalen blok ile C5-C7’nin innerve ettiği alanlar bloke edilir. Sinir stimülatörü kullanıldığında bile inferior trunkus tam bloke edilmez, bu nedenle ulnar sinir için ek blok gerekir. Sadece omuz cerrahisi için kullanılmalıdır. Endikasyonlar • • • • Omuz ve üst kol cerrahisi (temel endikasyon) Omuz dislokasyonları Terapötik omuz ve üst kol ağrı kontrolu Lateral klavikula cerrahisi Kontrendikasyonlar • • • • • • Diğer tarafta frenik sinir paralizisi Diğer tarafta rekürren sinir paralizisi Kronik obstruktif akciğer hastalığı Diğer tarafta pnömotoraks Bilateral blok Anatomik kılavuz noktaların iyi seçilemediği hastalar 40 Kardiyopulmoner Resusitasyon E. Nursen Koltka Resusitasyon klinik kılavuzları bilimsel ilerlemeleri yansıtmak ve sağlık çalışanlarına en uygun önerilerde bulunmak üzere sürekli olarak güncellenmektedir. Kılavuzlar resusitasyonun başarılı olmasının yolunu tanımlamakla kalmaz, geniş kabul gören şekliyle resusitasyonun güvenli ve etkili olarak nasıl yapılacağını da gösterir. Yeni ve gözden geçirilmiş tedavi önerilerinin basılması, mevcut klinik bakım önerilerinin güvensiz ve etkisiz olduğu anlamına gelmez. Son resusitasyon kılavuzu güncellenmesi 2010 yılında Avrupa Resusitasyon Konseyi [European Resuscitation Council (ERC)] temsilcileri tarafından yayınlanmıştır. Ani kardiyak arrest, Avrupa’da önde gelen ölüm sebeplerinden birisidir; hastaların %2530’unda başlangıç kalp ritmi ventriküler fibrilasyon (VF) olarak görülmektedir. Ani kardiyak arrest oluşan ve sağ kalan kişilerde uygulananların tümü yaşam kurtarma zinciri olarak adlandırılır. Yaşam kurtarma zinciri, acil durumun erken tanınması ve acil servisi harekete geçirme, erken kardiyopulmoner resusitasyon (KPR), erken defibrilasyon ve erken ileri yaşam desteğini içerir (Şekil 1). Yaşam Kurtarma Zinciri Yaşam kurtarma zincirinin amacı, başarılı bir resusitasyonun gerektirdiği kardiyak veya solunumsal adımların özetlenmesidir. 1. Kardiyak Arrestin Erken Tanısı ve Yardım Çağırma: Bu aşama, göğüs ağrısının kardiyak kaynaklı olup olmadığının anlaşılması, kardiyak arrest geliştiğinin farkına varılması ve ambulans servisinin hızla aktive edilmesini içerir. Göğüs ağrısının kardiyak kaynaklı olup olmadığının anlaşılması özellikle önemlidir, çünkü semptomlar başladıktan ilk bir saat içerisinde en az %21-33 oranında akut miyokard iskemisine bağlı olarak kardiyak arrest gelişmektedir. Şekil 1 • Yaşam kurtarma zinciri 541 542 Anesteziyoloji 2. Erken KPR: Erken KPR, VF ritmi ile gelişen ani kardiyak arrestlerde sağkalım oranını iki veya üç kat artırır. Sadece göğüs kompresyonu yapılması bile hiç KPR uygulanmamasından daha iyidir. Eğitimli bir ekip gelene kadar göğüs kompresyonu yapmak zaman kazandırır. 3. Erken Defibrilasyon: Kollaps durumunda ilk 3-5 dakika içinde KPR’ye ek olarak defibrilasyon uygulanması hayatta kalma şansını %49-75 artırır. Defibrilasyon uygulamasındaki gecikmenin her dakikası hayatta kalma oranını %10-12 azaltmaktadır. 4. Erken İleri Yaşam Desteği ve Resusitasyon Sonrası Bakım: Resusitasyon sonrası dönemdeki tedavinin kalitesi hasta sağkalımını anlamlı derecede etkiler. ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ Temel Yaşam Desteği (TYD) koruyucu bir donanımdan başka bir gereç kullanmadan hava yolu açıklığı, solunum ve dolaşım devamlılığının sağlanmasıdır. Bu bölüm sağlık personeli dışındakiler için erişkin TYD ve otomatik eksternal defibrilatörlerin kullanımıyla ilgili kılavuzları içermektedir. Beyin hücreleri oksijensizliğe 3-5 dakika dayanabilir. Dolayısıyla, beyin hücrelerinde geri dönüşü olmayan bir hasar gelişmeden önce bu süre içinde solunumun ve dolaşımın düzeltilmesi gerekir. İdeal olarak TYD’nin ilk 4 dakika ve İleri Yaşam Desteği (İYD) uygulamalarının ilk 8 dakika içerisinde başlatılması gerekmektedir. TYD uygulamaları Şekil 2’deki hareket planına göre yapılmalıdır. Yanıtsız mı? Yardım çağır Hava yolunu aç Solunum normal değil mi? 112’yi ara 30 göğüs kompresyonu 2 kurtarıcı solunum 30 göğüs kompresyonu Şekil 2 • Erişkin Temel Yaşam Desteği algoritmi 41 Postoperatif Ağrı ve Kontrol Yöntemleri Gül Köknel Talu Vücutta gerçek veya olası bir doku hasarına neden olan mekanik, termal veya kimyasal etkenler noksiyöz uyaran olarak adlandırılmaktadır. Noksiyöz uyarının nöral değerlendirme süreci ise nosisepsiyon olarak tanımlanmaktadır. Nosisepsiyonu başlatan ve periferde uyaranı algılayan, nosiseptör olarak adlandırılan ağrı reseptörleridir. Reseptörler uyarıldıklarında bir dizi elektrokimyasal olay başlar ve uyarı periferden beyine kadar iletilir. Ağrı; nosisepsiyonun bir parçası olarak ortaya çıkan, hoş olmayan, sensoryal ve emosyonel bir durumdur. Doku hasarı ve ağrı, vücutta bir dizi nöroendokrin ve immun değişiklikleri tetikleyen faktörlerdir. Stres yanıt olarak adlandırılan bu değişiklikler, hafif boyutta kaldığında kısmen organizmanın devamlılığını sağlamaya yönelik iken, uyaranın boyut ve süresi ile orantılı olarak vücudun homeostazisini bozar. Hastanın var olan kardiyovasküler, pulmoner veya endokrin patolojilerine eklenen stres yanıt, morbidite ve mortaliteyi olumsuz etkiler. Stres yanıtın şiddeti ve süresi, travma veya cerrahi uyaranın boyutu ile orantılıdır. Akut bir travmadan sonra ağrının algılanması sırasında, hasar bölgesinde ve komşu bölgelerde oluşan nörohumoral değişiklikler ve medulla spinalisin arka boynuzundaki sinaptik fonksiyonlarda değişiklikler görülür. Bu değişiklikler, akut doku hasarına yanıt olarak ortaya çıkan olaylar sırasında ve sonucunda oluşmaktadır. Doku hasarı, Lewis tarafından “üçlü yanıt” diye isimlendirilen bir dizi nörohumoral reaksiyona neden olur. Klasik yanıt; artmış kan akımı (kızarıklık), doku ödemi (şişlik) ve nosiseptörlerin sensitizasyonu (hiperaljezi) ile karakterizedir. Bu travmaya intraselüler potasyum iyonlarının hücre dışına kaçışı ve bradikinin ile serotoninin (5-hidroksitriptamin) salınımı eşlik eder. Bradikinin güçlü bir aljezik peptid olup, nosiseptörlerin C fibrillerinin aktivasyonunu kolaylaştırır. İntradermal ve intraarteryel uygulandığında şiddetli ağrıya neden olur. Serotonin, ağrı oluşturmasının yanı sıra primer olarak hiperemi ve ödemden sorumludur. Bradikinin; prostaglandin, prostasiklin ve lökotrienler gibi maddelerin sentezlediği fosfolipaz A2 siklooksijenaz (COX) kaskadının potansiyel aktivatörüdür. Prostaglandinler ve lökotrienler, genellikle zayıf algojenlerdir. Ancak reseptörlerin diğer maddelere duyarlılığında major rol oynarlar. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ)’ın etkilerinin periferik ve santral prostaglandin sentez inhibisyonuna bağlı olduğu bilinmektedir. Fosfolipaz A2 aktivasyonu, araşidonik asit üretimi sağlar ve araşidonik asitten prostaglandinler, prostasiklin ve tromboksan oluşumu gerçekleşir. NSAİİ’lerin ortak özellikleri, dokularda araşidonik asitten prostaglandin ve diğer bazı eikozonoidlerin oluşumunu katalize eden COX enzimini inhibe etmeleridir. Doku bütünlüğünü termal, kimyasal veya mekanik olarak tehdit eden uyaranlar nosiseptif nöronların deşarj oranlarının artmasına yol açar. Doku hasarı meydana geldiğinde nosiseptörler aktive olur. Böylece çeşitli mediyatörler ve immün hücrelerle desteklenmiş lokal inflamatuar bir süreç başlamış olur. Bu mediyatörler fonksiyonel nosiseptörleri duyarlı hale getirir veya sessiz durumdaki nosiseptörleri aktif hale getirir. Bu durumun inflamatu- 557 558 Anesteziyoloji ar mediyatörler tarafından indüklendiği ve bu mediyatörlerin diğer inflamasyon belirtilerinden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bu patofizyolojik sürece periferik sensitizasyon adı verilir. İkinci temel patofizyolojik süreçte (ektopik ateşleme), uyarı eşiğindeki azalma ve/veya uyarı şiddetindeki artma ile nosiseptörlerin bazal ektopik deşarj oranı artar. Burada en önemli alan, sinir hasarı olan alan ve bununla ilgili olan dorsal kök ganglionudur. Ayrıca, normal olan duysal nöronlar da aşırı uyarılabilir hale gelebilir. Sonuç olarak, duysal nöron metabolizması farklılaşır. Duysal impulsların oluşumundan sorumlu iyon kanalları ve membran reseptörlerinin sentezi ve dağılımında farklılıklar meydana gelir. Hasarlı bölgedeki duyarlılığı artmış nosiseptörler; monoaminler, sitokinler, prostanoidler, peptidler, nörotransmitterler ve büyüme faktörleri tarafından etkilenir. Nörotransmitterler ve mediyatörler arasındaki etkileşimler, periferde meydana gelen nosiseptif uyarıların duysal bütünlüğünü ve modülasyonunu sağlar. Akut ağrı; ani başlayan, nosiseptif nitelikte, neden ile lezyon arasında yer, zaman, şiddet açısından yakın ilişkinin olduğu, doku hasarı ile başlayıp yara iyileşmesi ile azalarak kaybolan ağrıdır. Postoperatif ağrı, renal kolik, miyokard infarktüsü ve pankreatit gibi akut ağrılı durumlar; bir doku hasarı sonucu başlar ve yara iyileşmesi sürecinde giderek azalır. Neden olan lezyon ile ağrı arasında yer, zaman ve şiddet açısından yakın ilişki vardır. Beraberinde otonom sinir sistemi aktivasyonuna bağlı olarak taşikardi, hipertansiyon, terleme, solukluk gibi bulgular vardır. Özet olarak; cerrahi girişim, bölgesel doku hasarına neden olur. Bunun sonucunda uyarılar serbestleşirken, algojenik (ağrı oluşturan) maddeler salınır. Cerrahi insizyon alanında primer hiperaljezi oluşur. Ayrıca komşu bölgelerde sekonder hiperaljezi ve allodini oluşumu da gözlenebilir. Bu ağrılı durumların mekanizmasıyla ilgili değişik görüşler ortaya konmuştur. Başlangıçta hiperaljezi ve allodininin oluşumundan periferik mekanizmalar sorumlu tutulmuştur. Birçok araştırmacı hiperaljezi oluşumunun periferik nosiseptörlerin duyarlılığındaki artışa bağlı olduğunu savunmuştur. Allodininin ise bu duyarlılığın daha da artmasıyla geliştiğini ileri sürmüşlerdir. Stres Yanıt Postoperatif dönemde cerrahi travmaya verilen stres yanıt ve ağrı, hastanın iyileşmesini geciktiren, mortalite ve morbiditeyi arttıran faktörlerdir. Uygulanacak olan analjezi preoperatif dönemde başlamalı, peroperatif dönemde devam etmeli ve postoperatif dönemi de kapsamalıdır. Bu şekilde oluşturulan dengeli analjezi ile stres yanıtın oluşturacağı zararlı etkiler en aza indirilebilir. Akut cerrahi girişimi takiben gelişen fizyopatolojik değişiklikler: 1. 2. 3. 4. Yaralanma olan yer ve yakın çevresinde ağrı algılamasında nörohumoral değişiklikler Sinaptik fonksiyonda ve spinal korddaki nosiseptif yolda değişiklikler Nöroendokrin yanıtlar sonucunda hiperglisemi ve negatif nitrojen balansı Sempatoadrenal aktivite ile kalp hızı ve kan basıncında artış ve bölgesel kan akımında azalma Büyük bir doku yaralanmasından sonra, hipotalamusta nörojenik uyarının etkisi ve sekretuar hedef organlardaki nöroendokrin cevapta değişiklikler meydana gelir. Bu hormonal ve metabolik değişiklikler yaralanmaya veya travmaya stres cevap olarak adlandırılır ve endokrinolojik, immunolojik ve hematolojik etkileri içeren sistemik yanıtın bir parçası olarak kabul edilir. 42 Anestezi Sonrası Bakım Evren Şentürk İkinci Dünya Savaşı sırasında ameliyatlardan sonra, hemşirelerin hastayı izlemesi ile sağkalım başarısının arttığı gözlenmiş ve yaklaşık 65 yıl önce anestezi sonrası bakımın önemi anlaşılmıştır. Postoperatif erken dönemde gelişen ölümler, bu dönemin dikkatle izlenmesi gerekliliğini ortaya çıkarmıştır. Anestezi sonrası bakım işleminin gerçekleştiği bölümler yurt dışında post anesthesia care unit, anestezi sonrası bakım ünitesi, kısa adı PACU olarak tanımlanmıştır. Giderek daha ağır vakaların ameliyat edilmesi ve bu hastaların uzun süreli bu ünitelerde tedavisi ile sağkalım başarısının artması, yoğun bakım ünitelerinin kurulmasına neden olmuştur. Anestezi Sonrası Bakım Ünitesine Kabul Tüm anestezi uygulamaları (genel, rejyonal veya lokal anestezi) sonrasında hastalar PACU’da izlenir. Ameliyat sırasında takip eden anestezi doktorunun PACU’da izlenmesine gerek duymadığı hastalar ise direkt olarak servislerine çıkabilir. Ameliyatlardan sonra anestezi uygulaması sona erdiğinde ve hastanın spontan solunumu yeterli ise ekstübe edilerek PACU’ya transport edilir. Burada anestezi doktoru, hastanın vital parametreleri tekrar monitörize edilene kadar bekler ve postoperatif bakım hemşiresine ameliyatla ve hasta ile ilgili bilgileri aktarır. Ayrıca hastada gelişebilecek muhtemel riskler konusunda da bilgilendirme yapar. Bu dönem hastanın solunum ve dolaşım açısından, özellikle saturasyonda düşme, hipotansiyon, taşikardi, bradikardi ve kanama gibi komplikasyonlar için yüksek risk taşıyan bir dönemdir. PACU çalışanları deneyimli hemşireler olsa da sorumlusu anestezi uzmanıdır ve onayı olmadığı durumlarda hasta servise gönderilemez. Anestezi Sonrası Bakım Ünitesinin Özellikleri PACU, ameliyathane odalarının ortasında bir lokalizasyonda bulunmalı ve gereğinde hastaların tekrar ameliyathaneye alınabilmesine olanak sağlamalı, ayrıca ihtiyaç duyulduğunda görüntüleme işlemlerinin yapılabilmesi ve laboratuar tetkikleri için uygun bir konumda bulunmalıdır. PACU’da hasta yataklarının çevresinde infüzyonlar, ventilatör ve gereğinde X-ray film çekilmesi için geniş bir alan bulunmalı ve ışıklandırma yeterli olmalıdır. Ayrıca temas izolasyonu gereken hastalarda daha kapalı korunaklı bir bölüm, enfeksiyon kontrolu için uygun olacaktır. Her hasta başında birden fazla elektrik prizi, oksijen, hava ve vakumlu sistem hazır bulunmalıdır. Gerekli Donanım Puls oksimetre (SpO2), elektrokardiyogram (EKG) ve kan basıncı monitörizasyonu her hasta için önerilir ancak zorunlu değildir. Bunun dışında entübe olan hastalar için endtidal karbondioksit ölçümü yani kapnograf, ısı ölçümü için termometreler, ısıtıcı battaniye ve ısıtıcı/soğutucu cihazlar uygun olacaktır. Nazal oksijen kanülleri, oksijen maskesi, endotrakeal entübasyon tüpü, trakeostomi kanülü, laringoskop ve ambu gibi temel acil 567 568 Anesteziyoloji donanımın hazır bulunması gerekmektedir. Damar yolu girişimleri için venöz ve arteryel kateter, santral venöz kateter ve kalp debisi ölçümü için pulmoner arter kateterine ihtiyaç duyulabilir. Ayrıca damar yolu açılamadığında cerrahi olarak açılabilmesi için steril cerrahi tepsisi bulundurulmalıdır. Pnömotoraks gelişme riskine karşı veya akciğer zarları arasına kanama meydana geldiğinde toraks tüpüne gerek duyulurken, ritim bozukluklarında veya ciddi bradiaritmilerde transvenöz pacemaker (kalp ritmini dışarıdan uyarıcı aletler) ve/veya defibrilatör hayat kurtarıcı olabilir. Ayrıca bronkodilatör tedavi amacıyla nebülizasyon veya aerosol uygulamalarını sağlayan donanım da hazır bulundurulmalıdır. PACU’dan sorumlu hekim genelde bir anesteziyologdur, ancak burada çalışan hemşireler ve sağlık personelinin havayolu kontrolu, ileri yaşam desteği, postoperatif kanama, dren kontrolu ve cerrahi yara bakımı gibi konularda eğitimli olması gerekmektedir. Hastanın hayatını tehdit eden acil durumlarda, ameliyathanede olduğu gibi anestezist, cerrah ve gereğinde ilgili konsültan hekim olaya müdahale edebilmelidir. Anestezi Sonrası Değerlendirme İster genel isterse rejyonal anestezi uygulanmış olsun, anestezi sonrası erken dönem en fazla sorunun ortaya çıkabileceği dönemdir. Amaç, sakin ve yumuşak bir uyandırma ile ekstübasyon iken, hipotermi gibi nedenlerle titreme ve ciddi bir ajitasyon olabilir. Rejyonal anestezi vazodilatasyon (damar genişlemesi) ile ısı kaybına yol açarken ciddi hipotansiyona da neden olabilir. Ameliyathaneden çıkışta hastaların hava yolu güvence altında ve hemodinamik olarak stabil olmalı, aksi takdirde hastalar entübe olarak PACU’ya transport edilmelidir. Transport sırasında; hipotansiyon eğiliminde olan hastada yatak düz konumdayken, havayolu problemi olduğunda baş yukarı pozisyon verilmelidir. Aspirasyon, ağızdan kanama ve kusma riski olduğunda yan yatar pozisyonda transport edilmelidir. Rutin İşlemler: Uygulanan ilaçlar ve sıvılar ile ilgili detaylar formlara not düşülmelidir. Hastanın çıkış durumu, yaşamsal parametreleri ve bilinç durumu kaydedilmelidir. Genel Anestezi: Hasta ilk geldiğinde saturasyonu ve kan basıncı ölçülmelidir, kan basıncına ilk 15 dakikada 5 dakika aralar ile bakılmalı, eğer stabil ise daha sonra 15 dakika aralar ile kontrol edilmelidir. Hastaların en az bir kez ısısı ölçülerek gerekirse ısıtılmalı ve planlanan analjezi uygulanmalıdır. Damar yolları, kateter ve arter kanüllerinin yeri ve çevresi kontrol edilmeli, gereğinde tespitleri yenilenmelidir. Damar yolu çevresinde kızarıklık ve şişlik, ekstravazasyon (ilaç veya serumların damar dışına çıkması) olarak değerlendirilmelidir. Sağlıklı postoperatif hastalar bile %30-40 konsantrasyonda oksijene ihtiyaç duymaktadır. Titreme ile artan oksijen ihtiyacı ve azot protoksite bağlı difüzyon hipoksisini önlemek için hastalara postoperatif dönemde de oksijen uygulanması gerekmektedir. Ayrıca, anestezi sırasında hastalara verilen pozisyonlara bağlı olarak akciğerde kapanmalar (atelektazi) meydana gelebilir, bu durumda da oksijen ihtiyacı ortaya çıkmaktadır. Buna rağmen kronik obstruktif akciğer hastalarında, solunum merkezi hipoksiye duyarlı olduğundan daha düşük konsantrasyonlarda oksijen uygulanmalıdır. Bu hastalarda %90-92 saturasyon değerleri hedeflenmelidir. Daha yüksek değerler elde edilmeye çalışıldığında, apne ve CO2 retansiyonu meydana gelebilir. Üzerinde durulması gereken diğer bir nokta da, anestezi etkisiyle üst hava yolu obstruksiyonu gelişen hastalarda oral veya nazal airway ile hem sekresyonların aspire edilebildiği, hem de dilin geriye giderek hava yolunun kapanmasının önlenebildiğidir. Sık aralıklar ile derin nefes alarak öksürmeleri konusunda hastalara bilgilendirme yapmak gerekmektedir. 43 Hastane İçi ve Hastaneler Arası Transport Kemalettin Koltka Transport kelime anlamı ile, bir hastanın bulunduğu sağlık kuruluşundan veya olay yerinden başka bir yere nakil edilmesidir. Yoğun bakım hastasının transportu, hastanın olay yerinden hastaneye, hastane içinde başka bir yere (ameliyathane veya radyoloji ünitesine) veya bir hastaneden başka bir hastaneye nakil edilmesidir. Transport Tipleri Kritik hastanın transportu, hastane içinde başka bir yere olduğu zaman “hastane içi transport” adını alır. Olay yerinden hastaneye yapılan transporta “primer transport” ve hastaneler arası yapılan transporta “sekonder transport” adı verilir. Hastaneler arası transport şehirlerarası veya uluslararası olabilir. HASTANE İÇİ TRANSPORT Yoğun bakım koşullarında hastane içi transport hastanın acil birimden, ameliyathanelerden veya katlardan yoğun bakıma gelmesi veya hastanın yoğun bakımdan tanısal veya girişimsel işlemler için nakil edilmesidir. Bu gibi durumlarda planlanan girişimin yararı ve transportun riski göz önüne alınmalı ve buna göre karar verilmelidir. Yapılacak girişim hastanın tedavisini değiştirecekse veya tedavinin doğruluğunu kanıtlayıp yeni ve riskli bir tedavinin gereksinimini ortadan kaldıracaksa transport gerçekleştirilmelidir. Yapılan çalışmalarda tüm olguların sadece %40-50’sinde tedavi yaklaşımının değiştiği saptanmıştır. Planlama Hastane içi transport bir protokole göre yapılmalıdır. Transport esnasında hastaya yoğun bakımda sağlanan asgari bakım uygulanmalıdır. Transport için en uygun yol seçilerek transportun en kısa sürede gerçekleştirilmesi sağlanmalıdır. Hasta transportu riskli bir işlem olup %70’lere varan oranlarda komplikasyon meydana gelebilir ve bunların 1/3’ü kullanılan cihazlara bağlıdır. Personel İdeal transport ekipleri; bir yoğun bakım hemşiresi, mümkünse erkek olan iki personel, bir fizyoterapist ve bir doktordan oluşmalıdır. Ekip üyeleri kullanılan cihazlar hakkında yeterli bilgiye sahip olup, hava yolunun güvenliğinin ve yeterli ventilasyonun sağlanması, resusitasyon ve diğer acil durumlarla başa çıkabilecek eğitim ve beceriye sahip olmalıdır. Kullanılan Cihazlar Kullanılan cihazlar hastanın transport edildiği yerde çalışabilmelidir (manyetik rezonans cihazı ile uyumlu monitörler). Varış yerinde uygun gaz ve elektrik kaynakları olmalıdır. 575 576 Anesteziyoloji Hiç bir alet veya malzeme hastanın üzerine konulmamalı veya personel tarafından taşınmamalıdır. Spontan solunumda olan hastalar için bazal monitörizasyon, EKG ve kan basıncı ölçümüdür. Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan veya durumu stabil olmayan hastalarda solunum monitörizasyonu, SpO2, defibrilatör ve aspiratör mutlaka hazır olmalıdır. Taşınabilir bir ventilatör, bir ambudan daha yararlı olmakla beraber mutlaka ambu bulunmalıdır. Bir-iki saatlik gaz ve batarya desteği olan taşınabilir bir transport ventilatörü en iyi seçenektir. Otomatik kan basıncı ölçümü ve infüzyon pompalarının olması önerilmektedir. Acil ilaçlar, analjezik ilaçlar, sedatif ilaçlar, nöromusküler blokerler ve acil entübasyon için kullanılacak malzemeler bir çantada taşınmalıdır. Elektrikli aletler için yedek bataryalar mevcut olmalıdır. Tüm malzeme el altında olmalı ve çalıştıkları düzenli olarak kontrol edilmelidir. Hastane İçi Transportta Transport Öncesi Kontrol Edilmesi Gereken Donanım • • • • • • • • • • • • • EKG monitörü çalışır olmalı ve alarm limitleri ayarlanmış olmalıdır. İnvazif olmayan kan basıncı ölçüm cihazı çalışır ve alarm limitleri ayarlanmış olmalıdır. Puls oksimetre cihazı çalışır halde olmalı ve alarm limitleri ayarlanmış olmalıdır. Çalışan bir ambu mevcut olmalıdır. Varsa ventilatör çalışır halde olmalı ve solunumsal parametreler ayarlanmış olmalıdır. Ventilatörün ayrılma alarmı çalışır halde olmalıdır. Aspiratör çalışır halde olmalıdır. Oksijen tüpü ve yedek oksijen tüpü dolu olmalıdır. Hava yolu ve entübasyon için gerekli malzemeler bulunmalı ve çalıştıkları kontrol edilmelidir. Acil durumlarda kullanılacak tüm ilaçlar hazır olmalıdır. İhtiyaç duyulabilecek sıvı ve kan ürünleri varsa hazır olmalıdır. Pille çalışan tüm aletler için yedek piller hazır olmalıdır. Kapalı sualtı drenajı varsa klempler hazır olmalıdır. Hastane İçi Transportta Transport Öncesi Kontrol Edilmesi Gereken Parametreler • Havayolu güvenlik altına alınmış olmalıdır. • Ventilasyon yeterli olmalı ve ventilasyon parametreleri uygun olmalıdır. • Hastanın tüm drenlerinin (idrar sondası, yara dreni ve kapalı sualtı drenajı) çalıştıkları ve çıkmayacak bir durumda oldukları kontrol edilmelidir. • Kapalı sualtı drenajı açık olmalıdır. • Damar yolları yeterli olmalı ve tespitleri sağlam olmalıdır. • İnfüzyon pompalarının çalışıp çalışmadığı kontrol edilmelidir. • Hastanın sedyeye uygun ve düşmeyecek şekilde yerleştirilip yerleştirilmediği kontrol edilmelidir. • Hastanın yaşamsal bulguları kaydedilmelidir. HASTANE DIŞI TRANSPORT Primer Transport (Hastane Öncesi) Yoğun bakım ekipleri trafik kazaları, doğal afetler ve bazı kurtarma operasyonlarından sonra kritik hasta transportunda yardım etmek zorunda kalabilirler. Afet durumlarında bölgesel sağlık kaynakları yeterli olmayacaktır. Burada önemli olan hastaların gelme hızıdır. Bu 44 Olgu Sunumları Melek Güra Çelik, Kemalettin Koltka Olgu 1 25 yaşında 40 haftalık hamile kadın hasta normal doğumun ilerlememesi nedeni ile sezaryen ameliyatı için ameliyathaneye alınıyor. Spinal anestezi uygulaması için herhangi bir kontrendikasyonu olmayan hastaya 25 G Quinke tipi iğne ile tek seferde spinal anestezi yapılıyor ve ameliyat sırasında herhangi bir sorun yaşanmıyor. Ertesi gün Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi’nden, hastada ayağa kalkmakla artan bir baş ağrısı olduğu bildiriliyor. Bu hastadaki olası tanı postspinal baş ağrısıdır. Postspinal baş ağrısı (PSBA), beyin-omurilik sıvısının (BOS) kaybı ve kafa içi basıncının (KİB) düşmesi ile seyreden bir sendromun parçasıdır. BOS kaybı ile beraber beyin dokusu kaudale doğru yer değiştirir ve hasta ayakta iken duranın gerilmesine bağlı olarak baş ağrısı ortaya çıkar. PSBA’da olan ağrı frontal olup trigeminal sinir boyunca yayılır. İnfratentoryal yapıların gerilmesi oksipital bölgede ağrı, boyun ağrısı ve servikal kaslarda spazma neden olur. Hastalarda diplopi (çift görme) meydana gelebilir, tek taraflı veya iki taraflı işitme kaybı görülebilir. Ayrıca baş dönmesi, bulantı ve kusma diğer bulgulardır. Ağrının oturmakla veya ayağa kalkmakla artması ve sırt üstü yatmakla azalması veya ortadan kalkması tipiktir. PSBA için risk faktörleri • • • • • İğne kalınlığı: kalın iğnelerde daha fazladır. İğne tipi: keskin uçlu iğnelerle daha fazladır. Cinsiyet: kadınlarda özellikle hamilelerde daha fazladır. Yaş: gençlerde daha fazladır. Daha önce PSBA öyküsü de riski arttırır. Bu tabloya göre PSBA en sık hamile kadınlarda, özellikle kalın iğne kullanıldığında veya epidural anestezi sırasında kaza ile dura ponksiyonunda görülürken; en az ince ve künt uçlu iğne kullanılan yaşlı erkeklerde karşımıza çıkacaktır. Tedavi için basit yaklaşım önerileri: 1. Yatak istirahatı: sadece semptomları ortadan kaldırır veya şiddetini azaltır. 2. Hidrasyon: hastanın bol su içmesi önerilir; eğer hasta suyu ağızdan alamıyorsa %0.9 NaCl 2000-3000 mL verilmelidir. 3. Parasetamol + kafein (Minoset plus®, her tablet 50 mg kafein içerir): günde 4 defa 1-2 tablet verilebilir. 4. Kahve ve kola gibi kafeinli içecek tüketilmesi 5. Konstipasyonun önlenmesi 579 580 Anesteziyoloji Kafein 300 mg oral veya 500 mg iv, epidural kan yaması, iv veya oral teofilin uygulanabilir. Kullanılan yöntemler içinde en etkili olan epidural kan yamasıdır. Tedaviye cevap vermeyen PSBA olgularında standart tedavi olarak kullanılır. Kan yaması 30 saniye içinde kitle etkisi gösterir, bu kitle etkisi 3 saatten fazla sürer ve pıhtı oluşumu 7 saat içinde gerçekleşir. PSBA bulguları epidural kan yamasından sonraki dakikalar içinde ortadan kalkar. PSBA semptomları 24 saatten fazla sürer ise epidural kan yaması uygulaması önerilmektedir. Profilaktik epidural kan yaması uygulaması önerilmektedir; ancak sonuçlar kesin değildir. Epidural kan yaması sırasında ne kadar kan verilmesi konusunda ayrıntılı veriler yoktur; 10-20 mL arasında kan verilmesi önerilmektedir. Olgu 2 Sekiz yaşında erkek çocuğu sabah okula yürüyerek giderken otomobil çarpması sonrası Acil Servis’e getiriliyor. Yapılan muayenede şuuru açık, koopere, oryante olan hasta sağ tibiada açık kırık ve damar yaralanması olduğu için acil olarak ameliyata alınıyor. Ameliyathanede sevofluran ile anestezi indüksiyonu yapılıyor ve damar yolu açıldıktan sonra süksinilkolin 45 mg iv uygulanıyor ve hasta sorunsuz olarak entübe ediliyor. Ameliyat başladıktan 20 dakika sonra hastanın kalp hızı 160 vuru/dk oluyor ve cerrahi ekipten hastanın kanı koyu şeklinde uyarı yapılıyor. Hastanın ısı ve soluk sonu CO2 basıncı monitörizasyonu yapılıyor ve vücut ısısı 39.90C ve soluk sonu CO2 basıncı 95 mmHg bulunuyor. Bu hastadaki en olası tanı Malign Hipertermi’dir (MH). MH nadir görülen, öldürücü olabilen bir miyopatidir ve duyarlı kişilerde tetikleyici ajanlara maruz kalana kadar saklı kalır. MH, iskelet ve olasılıkla kalp kasında hipermetabolik kriz ile karakterize bir sendromdur. Aşırı ısı üretilir ve vücudun normal mekanizmaları bozulur. Genellikle anestezi indüksiyonunu takiben görülür, ancak girişim süresince ve sonrasında 12 saate kadar ortaya çıkabilir. Operasyon sonrası dönemde görülen ağrı ve stres tetikleyici olabilir. Sıklığı erişkinlerde 1/50.000, çocuklarda 1/15.000 olarak bildirilmiştir. Klinik Açıklanamayan taşikardi (%96) ve taşipne (%85) en erken ve en sık görülen, fakat özgün olmayan bulgulardır. Cilt sıcaktır, siyanoz veya beneklenme gözlenebilir. Adrenerjik aktivite artışına ve hiperpotasemiye bağlı aritmi görülebilir. Adrenerjik aktivite artışına bağlı oluşan hipertansiyon veya kontraktilite azalmasına bağlı hipotansiyon gözlenebilir. Merkezi sinir sisteminde akut beyin ödemi ve intrakranyal basınç artışı olur. Belirtiler olayın şiddeti ile paralellik gösterir (pupillalarda dilatasyon, konvulsiyon, arefleksi, koma). Anestezi sırasında CO2 absorban kutusu aşırı ısınmıştır. Artmış kas tonusunun kanıtı olarak fasikülasyonlar ve kas sertliği görülebilir. Vücut sıcaklığının hızlı yükselmesi (her 5 dakikada 1ºC) klasik ancak geç bir bulgudur. Ateşin şiddeti ve süresi mortalite oranını etkiler. MH tanısının konulduğu klinik üçleme: 1. Epizodu tetiklediği bilinen stres veya ajana maruz kalma öyküsü 2. Kas sertliğinin gelişmesi 3. Hipertermi ile birlikte hipermetabolik aktivite bulguları

anestezi mavi kitap pdf

Products

Support

anestezi mavi kitap pdf

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib