PSIQUIATRIA
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Prof. Thales Thaumaturgo| Dependencia Química
INTRODUÇÃO
PROF. THALES
THAUMATURGO
Seja bem-vindo, Estrategista!
Falaremos, neste resumo, sobre os principais tópicos em
Dependência Química, tema mais prevalente da Psiquiatria nas
provas.
Não se preocupe em decorar critérios dos diferentes
transtornos
desta
aula.
Concentre-se
especialmente
nas
principais características de cada transtorno e em seu respectivo
tratamento. Sugiro ainda que você entenda uma “dependência
química”, independentemente da droga de abuso, não através
dos critérios formais propostos pelos manuais diagnósticos, mas
sim como uma síndrome que faz com que o indivíduo tenha
grandes prejuízos em todos os campos de sua vida, fazendo com
que ele “orbite” ao redor do uso da droga ou da recuperação de
seus efeitos maléficos.
Dê uma atenção especial ao tratamento da síndrome de
abstinência alcoólica, ao tratamento psicofarmacoterápico do
tabagismo e aprenda sobre “Prochaska e DiClemente” e sobre o
questionário Cage.
Bons estudos!
/estrategiamed
Estratégia MED
@estrategiamed
t.me/estrategiamed
@thales.thaumaturgo
Estratégia
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MED
PSIQUIATRIA
Dependência Química
Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 ESTÁGIOS MOTIVACIONAIS DE "PROCHASKA E DICLEMENTE"
1.1 MANEJO IDEAL DE UM PACIENTE DEPENDENTE QUÍMICO
2.0 DROGAS DEPRESSORAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
2.1 ETANOL
4
4
5
5
2.1.1 METABOLIZAÇÃO DO ETANOL
5
2.2 INTOXICAÇÃO ALCOÓLICA
5
2.3 ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA
7
2.3.1 DELIRIUM TREMENS (DT)
7
2.3.2 TRATAMENTO DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA (SAA)
7
2.4 DEPENDÊNCIA ALCOÓLICA
8
2.4.1 TRATAMENTO DO ALCOOLISMO
8
2.4.2 “EFEITO ANTABUSE” DO DISSULFIRAM
9
2.5 ANSIOLÍTICOS, HIPNÓTICOS E SEDATIVOS
10
2.5.1 INTOXICAÇÃO POR ANSIOLÍTICOS, HIPNÓTICOS E SEDATIVOS
10
2.5.2 ABSTINÊNCIA DE SEDATIVOS, HIPNÓTICOS OU ANSIOLÍTICOS
11
2.6 OPIOIDES
11
2.7 INTOXICAÇÃO POR OPIÓIDES
12
2.7.1 ABSTINÊNCIA E DEPENDÊNCIA DE OPIOIDES
3.0 DROGAS ESTIMULANTES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
12
13
3.1 INTOXICAÇÃO POR ESTIMULANTES
14
3.2 ABSTINÊNCIA E DEPENDÊNCIA DE ESTIMULANTES
15
3.3 TABAGISMO
15
3.3.1 ABSTINÊNCIA E DEPENDÊNCIA DE TABACO
4.0 DROGAS PERTURBADORAS
4.1 MACONHA
16
18
18
4.1.1 INTOXICAÇÃO POR MACONHA
19
4.1.2 ABSTINÊNCIA E DEPENDÊNCIA DE MACONHA
20
5.0 LISTA DE QUESTÕES
21
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
22
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
22
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Dependência Química
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CAPÍTULO
1.0 ESTÁGIOS MOTIVACIONAIS DE "PROCHASKA E
DICLEMENTE"
Muito cobrado em provas, conhecido como “os estágios motivacionais de Prochaska e DiClemente”, é um modelo teórico
comportamental para avaliar o grau de motivação do paciente dependente químico, independentemente da droga utilizada, e realizar seu
tratamento para alcançar a abstinência, passando por alguns níveis de classificação.
Prochaska e Diclemente
Estágios Motivacionais
Características
Pré-contemplação (I won’t)
O usuário não cogita mudança e nem se preocupa com o assunto.
Contemplação (I might)
O paciente assume que tem um problema, é ambivalente e considera mudar.
Preparação (I will)
Começa a planejar mudanças, cria condições, revisa tentativas prévias.
Ação (I am)
Implementa mudanças verdadeiras, engaja-se com seu objetivo e dedica tempo a ele.
Manutenção (I have)
Processo de continuidade da abstinência, para manter os ganhos e prevenir recaídas.
Recaída
Falha na manutenção, com retomada do hábito ou comportamento anterior – retorno a
qualquer dos estágios anteriores.
1.1 MANEJO IDEAL DE UM PACIENTE DEPENDENTE QUÍMICO
É fundamental, independentemente do tipo de droga consumida, abordar o paciente como um todo, com práticas motivacionais,
psicoterápicas, avaliar comorbidades e, em casos selecionados, iniciar um psicofármaco.
Motivar o
paciente
Medicação
Métodos
psicoterápicos
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Lesão
Muscular
Diagnosticar
e tratar
comorbidades
Apoio social e
familiar
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CAPÍTULO
2.0 DROGAS DEPRESSORAS DO SISTEMA NERVOSO
CENTRAL
2.1 ETANOL
O etanol é absorvido entre 10% a 30% no estômago e o restante
durante seu trajeto no intestino delgado. Após a absorção, o etanol
é capaz de cruzar rapidamente a barreira hematoencefálica, a
barreira placentária e as membranas celulares, promovendo seus
efeitos citotóxicos. No sistema nervoso central (SNC), liga-se aos
receptores de ácido gama aminobutírico (GABA) e causa o bloqueio
de receptores NMDA excitatórios de glutamato, promovendo
sedação a nível central.
Fonte: Shutterstock.
2.1.1 METABOLIZAÇÃO DO ETANOL
Álcool
desidrogenase
Etanol
Acetaldeído
desidrogenase
Acetaldeído
Ácido Acético
2.2 INTOXICAÇÃO ALCOÓLICA
A intoxicação alcoólica, na maioria das vezes, apresenta um
broncoaspirações, observando o paciente por algumas horas.
curso autolimitado, durando apenas algumas horas e resolvendo-
Além disso, em todos os casos, está indicado o uso de tiamina,
se por completo sem deixar quaisquer consequências físicas
preferencialmente por via parenteral, para garantir plena absorção
relevantes. O manejo clínico do paciente agudamente intoxicado
da vitamina. Seu uso justifica-se como prevenção do surgimento da
envolve interromper o uso da substância, manter o indivíduo em
síndrome de Wernicke-Korsakoff (SWK).
um ambiente calmo, posicioná-lo em decúbito lateral, para evitar
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Critérios da Intoxicação por álcool, adaptados do DSM-5
A
Ingestão recente de álcool.
B
Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e problemáticas desenvolvidas durante
ou logo após a ingestão de álcool.
C
Um (ou mais) dos seguintes sinais ou sintomas, desenvolvidos durante ou logo após o uso de álcool:
1
Fala arrastada.
2
Incoordenação.
3
Instabilidade na marcha.
4
Nistagmo.
5
Comprometimento da atenção ou da memória.
6
Estupor ou coma.
American Psychiatric Association, 2014.
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Os pacientes etilistas podem desenvolver um quadro agudo de encefalopatia conhecido como síndrome
de Wernicke-Korsakoff, caracterizada por amnésia, confabulações (criação de falsas memórias), alucinações,
oftalmoparesia, ataxia e confusão mental, sendo considerada uma emergência médica. A causa é decorrente da
deficiência de tiamina e seu tratamento consiste na reposição dessa vitamina, preferencialmente por via parenteral.
Caso os pacientes agudamente intoxicados se apresentem com agitação psicomotora, agressividade ou com
sintomas psicóticos agudos, o uso do antipsicótico típico haloperidol pode ser empregado pela via intramuscular
para controle dos sintomas.
2.3 ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA
A síndrome de abstinência alcoólica (SAA) é representada por sintomas como tremores, que são geralmente as primeiras manifestações
clínicas, ansiedade, irritabilidade, alterações de atenção, náuseas, febre, taquipneia, taquicardia e alterações de pressão arterial. Em pacientes
dependentes, mas com história de consumo de menores quantidades de álcool etílico, os sintomas podem aparecer somente após as 24
horas da interrupção, e nos casos graves iniciam-se após cerca de 6 horas.
2.3.1 DELIRIUM TREMENS (DT)
Em uma pequena parcela dos pacientes, ocorre o agravamento da SAA, podendo manifestar crise convulsiva, sintomas psicóticos,
como alucinações auditivas ou visuais e prejuízo agudo no seu nível de atenção e consciência, além de tremores intensos, em um quadro que
chamamos de Delirium Tremens (DT).
O DT trata-se de uma complicação do quadro de síndrome de abstinência grave e, geralmente, surge entre o segundo e o
terceiro dia após o início dos sintomas. O DT demonstra uma mortalidade de 5% até 25%, sendo maior especialmente em pacientes
idosos ou naqueles indivíduos com comorbidades clínicas ou comorbidades psiquiátricas.
2.3.2 TRATAMENTO DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA (SAA)
O tratamento da SAA é realizado com reposição de tiamina (para evitar SWK) associada ao uso de benzodiazepínicos de longa duração,
como diazepam e lorazepam.
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2.4 DEPENDÊNCIA ALCOÓLICA
Segundo a CID-10, são necessários, no mínimo, 3 dos 6 critérios a seguir, durante um ano
ou mais, para diagnosticar a síndrome de dependência alcoólica. Mas, não se preocupe
em decorar critérios.
Atente-se especialmente ao prejuízo funcional que a droga causa na vida do indivíduo,
os prejuízos no trabalho, na vida social e nas relações interpessoais, pois um paciente
com dependência química “perde o controle” de sua vida. Ou seja, observe se o uso da
substância e suas consequências tomaram conta da vida do indivíduo, prejudicando sua
capacidade de tomar decisões.
Critérios para diagnóstico da síndrome de dependência, adaptados da CID-10
1
Forte desejo ou compulsão para consumir a substância.
2
Dificuldades em controlar o consumo da substância.
3
Sintomas de abstinência quando a substância é cessada ou reduzida ou, ainda, melhora da abstinência se o uso
da substância for retomado.
4
Evidências de tolerância, como necessidade de aumento progressivo de dose para que se atinja efeito desejado.
5
Aumento do tempo necessário para se recuperar do uso da substância.
6
Persistir com o uso apesar das evidências de prejuízo à saúde.
2.4.1 TRATAMENTO DO ALCOOLISMO
O tratamento da dependência de álcool baseia-se em
práticas psicoterápicas, como grupos de ajuda mútua, e na
prescrição de fármacos que ajudam a reduzir a fissura em consumir
a droga ou que reduzam o prazer sentido pelo paciente ao consumir
a substância ou, então, causem efeitos aversivos e desagradáveis
caso o álcool seja ingerido.
Fonte: Shutterstock.
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Principais fármacos envolvidos no tratamento da dependência alcoólica, mecanismo de ação,
dosagens terapêuticas, efeitos colaterais (EC) e contraindicações
Acamprosato
333 mg
Mecanismo: agonismo GABAérgico e antagonismo glutamatérgico.
Doses terapêuticas: entre 1332 mg ao dia até 1998 mg ao dia.
EC: diarreia, vômitos, prurido.
Contraindicado em insuficiência renal ou hepática.
Dissulfiram
250 mg
Mecanismo: inativação da enzima acetaldeído desidrogenase e acúmulo de acetaldeído.
Doses terapêuticas: entre 250 mg ao dia até 500 mg ao dia.
EC: precordialgia, taquidispneia, rubor facial, letargia, tontura, convulsões e risco de morte.
Contraindicado em epiléticos, insuficiência hepática ou renal, cardiopatia grave.
OBS: paciente deverá concordar com o uso e assinar o TCLE.
Naltrexona
50 mg
Mecanismo: antagonismo opioide, reduzindo o prazer de consumir álcool.
Dose terapêutica: entre 25 mg ao dia até 50 mg ao dia.
EC: náuseas, vômitos, tontura.
Contraindicada em insuficiência hepática.
2.4.2 “EFEITO ANTABUSE” DO DISSULFIRAM
Dissulfiram inativa
o acetaldeído
desidrogense
Álcool
desidrogenase
Etanol
Acetaldeído
Efeito
Antabuse
RASTREAMENTO DO ALCOOLISMO - QUESTIONÁRIO CAGE
O questionário CAGE é uma ferramenta rápida de rastreio de problemas relacionados ao uso de álcool e é
composto de 4 perguntas, sendo muito cobrado nas provas:
1. (Cut down) Você já tentou diminuir ou cortar a bebida?
2. (Annoyed) Você já ficou incomodado ou irritado com outros porque criticaram seu jeito de beber?
3. (Guilty) Você já se sentiu culpado por causa do seu jeito de beber?
Fonte: Shutterstock.
4. (Eye-opener)? Você já teve que beber para aliviar os nervos ou reduzir os efeitos de uma ressaca?
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O CAGE tem sensibilidade e especificidade superiores a 80% na detecção de problemas relacionados ao uso de
álcool quando duas ou mais das quatro perguntas formuladas forem afirmativas.
2.5 ANSIOLÍTICOS, HIPNÓTICOS E SEDATIVOS
Aluno Estrategista, agruparemos aqui algumas drogas
correlatas que apresentam efeitos depressores sobre o
sistema nervoso central, dentre elas os benzodiazepínicos, as
imidazopiridinas, também conhecidas como drogas “Z”, e os
barbitúricos. Fármacos benzodiazepínicos e barbitúricos atuam
como agonistas dos receptores de ácido gama-aminobutírico
(GABA) tipo A, reduzindo a excitação neuronal através de sua
ligação nos receptores alfa 1 e 2, levando a um estado de depressão
central. As drogas “Z” (como o zolpidem) também são agonistas
dos receptores GABA-A, contudo, bloqueiam seletivamente a
subunidade alfa 1.
Fonte: Shutterstock.
2.5.1 INTOXICAÇÃO POR ANSIOLÍTICOS, HIPNÓTICOS E SEDATIVOS
A apresentação clínica da intoxicação por essas substâncias é muito semelhante, também similar à intoxicação por etanol, com
critérios diagnósticos idênticos, segundo o DSM-5, devido à ação comum de todas essas substâncias como depressoras do sistema nervoso
central. O DSM-5 ainda sugere que, para a avaliação do diagnóstico diferencial entre intoxicação por hipnossedativos e etanol, deve ser
levada em consideração a presença de odor alcoólico.
Critérios da intoxicação por ansiolíticos, hipnóticos e sedativos, adaptados do DSM-5
A
Uso recente de um sedativo, hipnótico ou ansiolítico.
B
Alterações comportamentais ou psicológicas.
C
Um (ou mais) dos seguintes sinais ou sintomas, desenvolvidos durante ou logo após o uso de álcool:
1
Fala arrastada.
2
Incoordenação.
3
Instabilidade na marcha.
4
Nistagmo.
5
Comprometimento da atenção ou da memória.
6
Estupor ou coma.
American Psychiatric Association, 2014.
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O manejo da intoxicação aguda por essas substâncias varia conforme a gravidade do quadro:
• Intoxicações de leve a moderada intensidade: garantir a monitorização e observação clínica por algumas
horas pode ser suficiente, pois o quadro será resolvido assim que os efeitos da droga ingerida passarem.
• Intoxicações graves: proteger a via aérea, descontaminação gástrica, estabilização clínica de intercorrências
como arritmias, parada respiratória, hipotermia, convulsões, hipotensão grave e choque.
Para as intoxicações graves por benzodiazepínicos ou drogas “z”, o antídoto específico flumazenil poderá
ser empregado. Já nos casos de intoxicações por barbitúricos, não há um antídoto específico , e o tratamento é
de suporte.
2.5.2 ABSTINÊNCIA DE SEDATIVOS, HIPNÓTICOS OU ANSIOLÍTICOS
A síndrome de abstinência desses fármacos inicia-se entre 1 dia após a suspensão do fármaco, para aqueles usuários de medicações
de meia-vida curta, como o alprazolam ou zolpidem, ou mesmo após 5 dias a 10 dias da suspensão de drogas de meia-vida longa, como
o diazepam ou o fenobarbital. Podem ocorrer tremores, insônia, ansiedade, tensão muscular, irritabilidade e, em casos graves, sintomas
psicóticos e crises convulsivas.
O manejo de uma crise de abstinência e da dependência é similar, com a utilização de um benzodiazepínico de longa duração,
como o diazepam, para reduzir os sintomas agudos e evitar o agravamento da síndrome de abstinência, que pode ser fatal. Após a
estabilização clínica, deve-se reduzir lentamente a dosagem da droga empregada, cerca de 10% a 20% ao dia, ou mesmo ao longo de
semanas ou meses, no caso de pacientes que são considerados dependentes graves ou de longa data.
2.6 OPIOIDES
Opiáceos NATURAIS,
Opioides SEMISSINTÉTICOS,
extraídos diretamente
que são parcialmente
do ópio:
modificados:
• HEROÍNA
• ÓPIO
(DIACETILMORFINA)
• MORFINA
• OXICODONA
• CODEÍNA
• HIDROXICODONA
• TEBAÍNA
• OXIMORFONA
• HIDROXIMORFONA
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Opioides
SINTÉTICOS:
• METADONA
• MEPERIDINA
• PETIDINA
• FENTANIL
• TRAMADOL
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Os opioides são drogas analgésicas, hipnóticas e sedativas e podem ser divididos em 3 classes: naturais, semissintéticos e sintéticos. Até
hoje foram descobertos ao menos quatro diferentes receptores de opioides:
Mu (m) – promove analgesia, sedação, depressão respiratória e constipação.
Kappa (k) – promove analgesia, sedação, alterações no humor.
Delta (s) - promove analgesia e alterações no humor
Épsilon (e) – provavelmente produz sedação.
2.7 INTOXICAÇÃO POR OPIÓIDES
Depressão
respiratória
Aluno Estratégia, fique muito atento à tríade clássica da
intoxicação por opioides, composta por depressão respiratória,
rebaixamento do nível de consciência ou coma e miose.
O manejo clínico de uma intoxicação aguda por opioides
Miose
Coma
geralmente deve ser realizado em ambiente hospitalar, com o
rápido estabelecimento de medidas de suporte à vida e uso do
antídoto específico naloxona.
Opioide
As demais drogas depressoras do sistema nervoso central podem cursar com quadro clínico semelhante durante
uma intoxicação aguda, contudo, a contração pupilar ou miose é tipicamente causada por opioides.
2.7.1 ABSTINÊNCIA E DEPENDÊNCIA DE OPIOIDES
A síndrome de abstinência pode iniciar-se 6 horas a 18 horas após o último consumo da substância, atingindo seu auge no 2º ou 3º
dia. Sua duração pode variar de 10 a 15 dias, mas, em casos graves ou inadequadamente tratados, pode estender-se por vários meses.
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Critérios da abstinência de OPIOIDES, adaptados do DSM-5
A
Presença de qualquer um dos seguintes:
1
Cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de opioides.
2
Administração de um antagonista de opioides após um período de uso de opioides.
B
Três (ou mais) dos seguintes sintomas:
1
Humor disfórico.
2
Náusea ou vômito.
3
Dores musculares.
4
Lacrimejamento ou rinorreia.
5
Midríase, piloereção ou sudorese.
6
Diarreia.
7
Bocejos.
8
Febre.
9
Insônia.
American Psychiatric Association, 2014.
Tanto a síndrome de abstinência quanto a dependência por opioides devem ser tratadas com o uso de metadona, um opioide sintético
com meia-vida longa, na dosagem diária entre 20 mg e 120 mg. Após a estabilização clínica, a metadona deve ser reduzida lentamente.
Clonidina, um agonista adrenérgico, pode ser útil para redução da intensidade dos sintomas da abstinência.
CAPÍTULO
3.0 DROGAS ESTIMULANTES DO SISTEMA NERVOSO
CENTRAL
As anfetaminas, cocaína e o crack são drogas estimulantes
do SNC e exercem seus efeitos tóxicos ao promoverem o aumento
do tônus de monoaminas como a dopamina, serotonina e a
noradrenalina, que ativam o circuito de recompensa cerebral
no sistema límbico, causando sensação de prazer e bem-estar,
podendo levar à dependência física e psicológica.
Fonte: Shutterstock.
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3.1 INTOXICAÇÃO POR ESTIMULANTES
Aluno Estratégia, pense assim: pacientes agudamente intoxicados por drogas estimulantes estarão “estimulados”, ou seja, estarão
agitados, falantes, desinibidos social ou sexualmente, eufóricos ou irritados, com taquicardia, com aumento de sua pressão arterial e
temperatura, suando, com tremores e com dilatação da pupila.
Critérios da intoxicação por ESTIMULANTES, adaptados do DSM-5
A
Uso recente de uma substância tipo anfetamina, cocaína ou outro estimulante.
B
Alterações comportamentais ou psicológicas.
C
Dois (ou mais) dos seguintes sinais ou sintomas:
1
Taquicardia ou bradicardia.
2
Dilatação pupilar.
3
Pressão arterial elevada ou diminuída.
4
Transpiração ou calafrios.
5
Náusea ou vômito.
6
Evidências de perda de peso.
7
Agitação ou retardo psicomotor.
8
Fraqueza muscular, depressão respiratória, dor torácica ou arritmias cardíacas.
9
Confusão, convulsões, discinesias, distonias ou coma.
American Psychiatric Association, 2014.
O tratamento de um paciente agudamente intoxicado por drogas estimulantes baseia-se no manejo ambiental, deixando o paciente
em local calmo e seguro, e no uso de benzodiazepínicos, melhorando não apenas os sintomas psiquiátricos, mas também reduzindo a
ativação autonômica que causa a hipertensão e a taquicardia. Caso o paciente também se apresente com alucinações ou delírios, o uso de
um antipsicótico, preferencialmente o haloperidol, poderá ser empregado.
Aluno Estratégia, é muito importante lembrar-se de que betabloqueadores devem ser evitados durante
a intoxicação por cocaína, pois podem causar uma piora da hipertensão, chamada de “hipertensão paradoxal”,
devido ao bloqueio exercido pelos betabloqueadores sobre os receptores B2 que medeiam a vasodilatação. Caso
seja necessário, um nitrato poderá ser administrado.
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3.2 ABSTINÊNCIA E DEPENDÊNCIA DE ESTIMULANTES
Os sintomas típicos da síndrome de abstinência de estimulantes são principalmente representados por sintomas psíquicos, como
ansiedade, humor deprimido ou irritável, lentificação psicomotora e alterações do sono. Podem surgir em poucas horas após o último
uso em usuários pesados, atingindo um ápice em cerca de 2 dias até 4 dias, com duração de semanas a até vários meses, especialmente em
dependentes que usam as substâncias por via injetável.
Critérios da abstinência de ESTIMULANTES, adaptados do DSM-5
A
Cessação (ou redução) do uso prolongado de substância tipo anfetamina, cocaína ou outro estimulante.
B
Humor disfórico e duas (ou mais) das seguintes alterações:
1
Fadiga.
2
Sonhos vívidos e desagradáveis.
3
Insônia ou hipersonia.
4
Aumento do apetite.
5
Retardo ou agitação psicomotora.
American Psychiatric Association, 2014.
O manejo dos sintomas agudos da síndrome de abstinência de estimulantes é baseado principalmente em medidas ambientais,
como repouso, alimentação e hidratação adequadas, manter o paciente perto de seu núcleo familiar ou de apoio para ser monitorado e
incentivado. Em caso de sintomas importantes de ansiedade ou insônia, o uso de um benzodiazepínico poderá ser indicado por curtos
períodos, geralmente nas primeiras semanas, quando os sintomas ansiosos, a fissura e as alterações do apetite e do sono são mais intensos.
3.3 TABAGISMO
A dependência por tabaco é uma das mais prevalentes de
todo o mundo e a principal causa de morte evitável do mundo.
Estimativas apontam que, embora sejam cada vez mais difundidas
as informações sobre os malefícios do tabagismo, mais de um
bilhão de pessoas fumam regularmente no mundo, causando mais
de 5 milhões de mortes de fumantes ativos e passivos, sendo mais
Fonte: Shutterstock.
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de duzentas mil mortes apenas no Brasil.
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3.3.1 ABSTINÊNCIA E DEPENDÊNCIA DE TABACO
Os sintomas de abstinência de tabaco surgem geralmente quando um fumante pesado tenta reduzir seu consumo, ou quando um
dependente de tabaco tenta parar de fumar. Os principais sintomas são irritabilidade, ansiedade, insônia e alteração no humor, que se
iniciam em até algumas horas após a última tragada, atingindo auge dentro de 1 até 2 dias, e podem durar por vários meses.
O tratamento do tabagismo tem como “pedra fundamental” o emprego de uma técnica de psicoterapia,
chamada de abordagem cognitivo-comportamental (TCC), que funciona como um fio condutor para uma
mudança de comportamentos e crenças arraigadas na experiência de vida do paciente, sua relação com o
cigarro, as situações que o levam a fumar e o uso do cigarro como “válvula de escape”.
E quando indicar o uso de um medicamento para abandonar o tabagismo?
Segundo a publicação Abordagem e Tratamento do Fumante – Consenso de 2001 do Ministério da Saúde, poderá ser indicado
o uso complementar de um medicamento nos seguintes casos:
1 - Fumantes pesados, ou seja, que fumam 20 ou mais cigarros por dia*;
2 - Fumantes que fumam o 1º cigarro até 30 minutos após acordar e fumam no mínimo 10 cigarros por dia;
3 - Fumantes com escore do teste de Fagerström igual ou maior do que 5, ou avaliação
individual, a critério do profissional;
4 - Fumantes que já tentaram parar de fumar anteriormente apenas com a abordagem cognitivo-comportamental, mas não
obtiveram êxito devido a sintomas da síndrome de abstinência;
5 - Não haver contraindicações clínicas.
O emprego de medicamentos tem como objetivo minimizar os sintomas da síndrome de abstinência do cigarro e aumenta em cerca
de 3 vezes as chances de sucesso no tratamento. O fármaco de escolha deve ser empregado por um período de 3 meses, podendo seu uso
ser prolongado por mais tempo se ainda houver sintomas de abstinência ou alto risco de recaída.
Atualmente o Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza 2 tipos de medicamentos como primeira linha de tratamento, o antidepressivo
atípico bupropiona e a terapia de reposição de nicotina (TRN).
Consideramos também como primeira linha de tratamento, apesar de não ser disponibilizado pelo SUS, o fármaco chamado
vareniclina, uma medicação com ação nicotínica. Como segunda linha de tratamento podemos utilizar outro antidepressivo, dessa
vez um tricíclico, a nortriptilina, e a clonidina, um medicamento de ação agonista de receptores adrenérgicos.
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Principais drogas de primeira linha utilizadas no tratamento do tabagismo
Bupropiona 150
mg
Dosagem
máxima: 450 mg
ao dia
Paciente não precisa parar imediatamente o tabagismo para iniciar o uso. Recomenda-se cessar o
tabagismo no oitavo dia.
Início com 150 mg ao dia, por 3 dias, aumentando para 300 mg no quarto dia.
Principais contraindicações: história de convulsão ou traumatismo craniano, transtornos alimentares,
gestantes*.
Efeitos colaterais: anorexia, insônia, taquicardia, ansiedade, cefaleia.
Vareniclina 0,5
mg e 1 mg
Dose máxima: 2
mg ao dia
Paciente não precisa parar imediatamente o tabagismo para iniciar o uso. Recomenda-se cessar o
tabagismo no oitavo dia.
Início com 0,5 mg ao dia, aumentando para 0,5 mg duas vezes ao dia no quarto dia. No sétimo dia,
administrar 1 mg duas vezes ao dia.
Principais contraindicações: insuficiência renal grave, gestantes*.
Efeitos colaterais: náusea, alterações do sono, diarreia, vômito.
Adesivo de
Nicotina 7 mg, 14
mg, 21 mg
Dosagem
máxima:
42 mg ao dia
Paciente deve interromper o tabagismo ao iniciar esse medicamento.
Na semana 1 a 4: adesivo de 21 mg a cada dia.
Na semana 5 a 8: adesivo de 14 mg a cada dia.
Na semana 9 a 12: adesivo de 7 mg a cada dia.
*Pacientes que fumam menos do que 20 cigarros ao dia podem começar com 14 mg.
Principais contraindicações: infarto agudo do miocárdio há menos de 15 dias, lesões dermatológicas
no local da aplicação do adesivo, gestantes*.
Efeitos colaterais: lesões de pele no local da aplicação, náuseas, vômitos, cefaleia.
Goma de
Nicotina 2 mg ou
4 mg
Paciente deve interromper o tabagismo ao iniciar esse medicamento.
Semana 1 a 4: 1 de goma de 2 mg a cada 1 a 2 horas.
Semana 5 a 8: 1 goma de 2 mg a cada 2 a 4 horas.
Semana 9 a 12: 1 goma de 2 mg a cada 4 a 8 horas.
*Em fumantes pesados ou naqueles com sintomas de abstinência, a goma de 4 mg poderá ser utilizada.
Principais contraindicações: infarto agudo do miocárdio há menos de 15 dias, úlcera péptica,
gestantes*.
Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, cefaleia, dor na mandíbula, aftas.
Sobre o tratamento medicamentoso nas gestantes, temos uma situação que deve ser avaliada individualmente.
É correto afirmar que o tratamento deve ser, preferencialmente, não medicamentoso. Contudo, o que é pior
para gestante e seu filho, o tabagismo ou o tratamento? É muito provável que o tabagismo seja mais prejudicial
do que qualquer um dos medicamentos de primeira linha, cabendo ao médico e à paciente decidirem utilizar
ou não os medicamentos durante a gestação.
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Outra pergunta clássica sobre o tratamento do tabagismo é sobre os pacientes cardiopatas:
Segundo as Diretrizes Clínicas na saúde suplementar - Tabagismo: “o tratamento dos pacientes cardiopatas deve seguir as
recomendações gerais para o uso de tratamento farmacológico. O uso da terapia de reposição de nicotina (TRN) foi questionado
inicialmente, mas estudos recentes mostram que não há evidência de aumento do risco cardiovascular com o uso da medicação.
Precaução no uso de TRN em pacientes portadores de condições cardiovasculares específicas, como período pós-infarto imediato
(duas semanas), com arritmias graves e com angina instável está mantida nas informações sobre o produto.”
Quanto ao estado “pós-infarto”, a bupropiona e a vareniclina podem ser iniciadas mesmo em pacientes infartados.
Nos casos em que houve falha no tratamento mesmo após emprego adequado da abordagem
cognitivo-comportamental com uma das medicações de primeira linha, a associação de
medicações pode ser utilizada. Estudos recentes demonstram redução de sinais e sintomas da
síndrome de abstinência e um aumento nas taxas de sucesso terapêutico, especialmente com
a combinação de fármacos de primeira linha, como por exemplo Bupropiona + TRN, ou adesivo
transdérmico de nicotina + goma de nicotina.
CAPÍTULO
4.0 DROGAS PERTURBADORAS
4.1 MACONHA
A maconha possui centenas de canabinoides, sendo o
delta 9 tetra-hidrocanabinol (THC) seu principal princípio ativo,
responsável por suas propriedades psicoativas e alucinógenas. O
THC liga-se a receptores canabinoides endógenos chamados de
receptores de anandamida, que significa “felicidade suprema”,
ou simplesmente receptores CB, que podem apresentar ações
alucinógenas, estimulantes ou sedativas, dependendo da dose
utilizada pelo indivíduo, tempo transcorrido desde o uso e também
da sensibilidade do usuário. Por sua vez, o canabidiol (CBD) aparenta
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desempenhar atividades sedativas e ansiolíticas.
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4.1.1 INTOXICAÇÃO POR MACONHA
A maconha é considerada uma droga perturbadora porque pode causar distorções perceptivas, alucinações auditivas e visuais,
desconfianças, delírios, dentre outros sintomas. Quanto maior a concentração de THC, mais intensas as manifestações, que podem durar por
até 12 horas.
Critérios da intoxicação por MACONHA, adaptados do DSM-5
A
Uso recente de Cannabis.
B
Alterações comportamentais ou psicológicas.
C
Dois (ou mais) dos seguintes sinais ou sintomas, desenvolvidos no período de duas horas após o uso de
Cannabis:
1
Conjuntivas hiperemiadas.
2
Apetite aumentado.
3
Boca seca.
4
Taquicardia.
American Psychiatric Association, 2014.
Apesar de ser uma droga muito popular, barata e com ampla distribuição dentro do território
nacional, a maconha não é responsável por quadros graves de intoxicação ou overdose. Isso se explica
porque seus receptores CB podem ser encontrados nos núcleos da base, no cerebelo, nos hipocampos,
dentre outras áreas do encéfalo, contudo, são pouco presentes no tronco encefálico, o que justifica a
ausência de depressão respiratória ou cardíaca após o seu consumo.
A intoxicação por maconha é um quadro autolimitado,
envolve baixa gravidade e não incorre em risco iminente de morte
ao usuário devido à intoxicação. Como manejo clínico, além da
abordagem comportamental, mantendo o paciente em um local
calmo e seguro. O uso de propranolol tem-se demonstrado útil no
tratamento dos pacientes agudamente intoxicados, por melhorar
a ansiedade, reduzir a taquicardia e a pressão arterial, e também
melhorar a hiperemia conjuntival. Em pacientes agitados ou pouco
colaborativos, benzodiazepínicos podem ser empregados.
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4.1.2 ABSTINÊNCIA E DEPENDÊNCIA DE MACONHA
Os sintomas de abstinência de maconha são principalmente psicológicos, normalmente leves ou moderados e autolimitados. Limitamse a alterações do humor, irritabilidade, surgimento de ansiedade, alterações do sono e mudanças no apetite, que, geralmente, se iniciam
em até 3 dias após a parada do consumo e duram por até 4 semanas nos usuários mais intensos. O uso breve de benzodiazepínicos para
redução da ansiedade ou melhora do sono pode ser proposto para os poucos pacientes que procuram por ajuda médica.
Nos pacientes que fazem o uso da maconha por vários anos, especialmente naqueles que iniciaram ainda
durante a infância ou a adolescência, período em que está em curso o neurodesenvolvimento, tem-se discutido
a ocorrência de prejuízos cognitivos permanentes, capacidade atencional prejudicada e déficits de memória,
especialmente devido à presença de receptores CB nos hipocampos. Além disso, estudos recentes têm associado o
uso crônico de maconha com a redução volumétrica de hipocampos e da amígdala.
O tratamento de manutenção da dependência, assim como na maioria das outras drogas, baseia-se na mudança de estilo de vida,
suporte familiar, adesão a métodos psicoterápicos e participação de grupos de ajuda mútua, como o Narcóticos Anônimos.
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CAPÍTULO
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CLASSIFICAÇÃO
DE TRANSTORNOS MENTAIS E DE COMPORTAMENTOS DA CID- 10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas.
Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
2. Kaplan,
Sadock BJ, Sadock VA et al. Contribuições das ciências socioculturais In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Compêndio de
Psiquiatria: ciência do comportamento e Psiquiatria clínica. 1 1. ed. Porto Alegre: Artmed; 2017. p. 139-45.
3. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais [recurso eletrônico] : DSM-5 / [American Psychiatric Association ; tradução:
Maria Inês Corrêa Nascimento ... et al.] ; revisão técnica: Aristides Volpato Cordioli ... [et al.]. – 5. ed. – Dados eletrônicos. – Porto
Alegre: Artmed, 2014.
4. Brasil.
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da
pessoa com doença crônica : o cuidado da pessoa tabagista / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento
de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2015. 154 p. : il. (Cadernos da Atenção Básica, n. 40)
5. Dependência
química : prevenção, tratamento e políticas públicas [recurso eletrônico] /Organizadores, Alessandra Diehl, Daniel
Cruz Cordeiro, Ronaldo Laranjeira. 2. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2019.
6. LARANJEIRA, Ronaldo; NICASTRI, Sérgio; JERONIMO, Claudio
and MARQUES, Ana C. Consenso sobre a Síndrome de Abstinência
do Álcool (SAA) e o seu tratamento. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 2000, vol.22, n.2 [cited 2020-11-17], pp.62-71. Available from:
<http://www. scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000200006&lng=en&nrm=iso>. ISSN 1809-452X. https://doi.
org/10.1590/ S1516-44462000000200006.
7. Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar – Tabagismo. AMB/ANS/SBPT e outras, 2011.
8. Abordagem e Tratamento do Fumante - Consenso 2001. Rio de Janeiro: INCA, 2001
9. PORTARIA Nº 761, DE 21 DE JUNHO DE 2016 - Valida as orientações técnicas do tratamento do tabagismo constantes no Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Dependência à Nicotina.
10.
II Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil : estudo envolvendo as 108 maiores cidades do país:
2005 / E. A. Carlini (supervisão) [et. al.], -- São Paulo : CEBRID - Centro Brasileiro de Informação sobre Drogas Psicotrópicas: UNIFESP
- Universidade Federal de São Paulo, 2006.
11.
SUKYS-CLAUDINO, Lucia et al . Novos sedativos hipnóticos. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo , v. 32, n. 3, p. 288-293, Sept.
2010 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462010000300014&lng=en&nrm=iso>. access
on 17 Jan. 2021. https://doi.org/10.1590/S1516-44462010000300014.
CAPÍTULO
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Chegamos ao final deste resumo, Estrategista.
Espero que os tópicos tenham ficados claros e que o ajudem na hora da prova. O conteúdo completo você encontra em nosso livro
digital, além de centenas de questões respondidas no nosso banco de questões!
Pode contar comigo!
Professor Thales
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