Nome:
Cognome:
Data:
Professione:
Età:
Stile di vita:
Motivo del consulto:
valutazione
Sede del dolore?
Dolore da 1 a 10? :
Traumi recenti? (colpi alla testa/ sacro)
Da quanto tempo ha questo dolore?
Andamento giornaliero del dolore?
Dolore notturno? :
Farmaci per il problema?
Movimenti/posizioni che aggravano/alleviano il dolore?
Esami strumentali?:
Ha visto altri professionisti?
Storia clinica
Sport: