Editores:
Rafael González Guzmán
Laura A. Moreno Altamirano
Juan Manuel Castro Albarrán
Versión final
27 de abril de 2010
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Presentación:
Parte I. La salud y la enfermedad, conceptos generales y
modelos explicativos
Capítulo 1. El ser humano y su dimensión biológica y su dimensión
social.
Capítulo 2. Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la
enfermedad.
Capítulo 3. Medición de la salud de la población.
Capítulo 4. Situación y tendencias demográficas, económico-sociales
y culturales en el mundo y en México.
Capítulo 5. Situación y tendencias en salud-enfermedad-atención en el
mundo y en México e implicaciones en la atención.
Capítulo 6. Desigualdad e inequidad en salud
Parte II. La Salud Pública y la Medicina
Capítulo 7. La Medicina y la Salud Pública.
Capítulo 8. Disciplinas, métodos y técnicas que contribuyen a la Salud
Pública
Capítulo 9. Rasgos generales del sistema de salud en México.
Capítulo 10. Atención primaria de salud renovada.
Capítulo 11. El derecho a la salud
Parte III. Ámbito de acción de la Salud Pública.
Capítulo 12. Proceso general de acción de la Salud Pública.
Capítulo 13. Diseño de un estudio epidemiológico para el diagnóstico
de salud de la comunidad.
Anexo: Algunos indicadores básicos para un diagnóstico
de salud
Capítulo 14. Promoción de la salud en la comunidad
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3
Presentación
Éste es un libro de salud pública que ha sido concebido y elaborado para tener como
lectores a estudiantes de medicina. Es el primero de una serie de tres volúmenes que
profesores del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UNAM,
elaboramos con la finalidad de apoyar y facilitar el aprendizaje de aquello que cualquier
médico en formación ha de conocer de esta área tan cercana a la medicina. Su formato
es el de un libro de texto en el que procuramos presentar resúmenes, cuadros, mapas
conceptuales, preguntas y ejercicios que faciliten el aprendizaje de sus lectores
estudiantes.
El libro conjunta los aspectos fundamentales que debe aprehender un estudiante
de medicina, y de ninguna manera contempla el cúmulo de conocimientos que deben
dominar quienes se dedicarán profesionalmente a este campo. Al estudiar los
contenidos del el libro, el estudiante de medicina se acercará a la comprensión de
aquellos conceptos, métodos y procedimientos del área que deben formar parte del
saber, saber hacer y saber ser; es decir, los valores necesarios para una práctica de la
medicina que pretenda ser amplia; en la que se incluya, junto al tratamiento de los
enfermos, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades; crítica; de forma
que distinga los alcances y limitaciones de su actuar; científica; es decir, basada en
saberes comprobables y fundamentados; comunitaria; capaz de actuar atendiendo las
necesidades de las colectividades y socialmente comprometida; que permita escuchar,
atender y buscar la solución de los problemas de salud de la sociedad desde una
perspectiva de equidad. Por tanto, este es un libro de salud pública pensado
principalmente para ensanchar los horizontes de la práctica de los futuros médicos y,
eventualmente, para animar a quienes se interesen en optar, para su futura práctica
profesional, por este campo de trabajo apasionante.
El hecho de que la obra se haya elaborado bajo la forma de libro de texto, no
quiere decir, sin embargo, que sea del todo fácil de leer. Como todo libro que busca
presentar los saberes y valores generados por el estudio y trabajo de muchas personas,
en muchos lugares y en distintas épocas, es un reto para el lector, como lo son los otros
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tantos libros que exigen al estudiante de medicina descifrarlos y comprenderlos en ese
afanoso y gratificante trabajo que es aprender.
La Salud Pública y el Trabajo en Comunidad, esta dividido en tres partes, cada
una de ellas con varios capítulos. La primera parte tiene como temática central la salud
y la enfermedad. Inicialmente se abordan aspectos conceptuales sobre la salud y la
enfermedad, que son los objetos de estudio e intervención de la salud pública y la
medicina. Así, en el primer capítulo se establece una conceptualización general de
salud y enfermedad en la que se muestra cómo una y otra son el resultado de la
compleja articulación entre la dimensión biológica y la dimensión social del ser humano.
En el segundo capítulo se presentan algunos de los modelos conceptuales mediante los
cuales médicos y salubristas han comprendido y actuado ante la salud y la enfermedad.
En los dos primeros capítulos, se enfatiza la importancia de considerar a las
cambiantes y desiguales formas de vida como determinantes de la salud y la
enfermedad, y a su vez se enfatiza que las formas de vida son determinadas por la
organización social, los aspectos económicos y por la cultura. En el tercer capítulo
desarrollamos los principales procedimientos para medir y estudiar algunos indicadores
de las formas de vida, así como indicadores de la salud y la enfermedad en el nivel
poblacional. Queremos aquí desarrollar la habilidad del estudiante para comprender
dichas medidas e incluso para realizar las mediciones básicas de la ocurrencia de la
enfermedad. Con base en los conceptos y procedimientos antes enunciados, el cuarto y
quinto capítulos están dirigidos a presentar los elementos básicos del panorama social,
demográfico y de salud enfermedad que existe en nuestro país y que todo médico debe
conocer para darle un más amplio sentido a su práctica médica. Finalmente en el sexto
capítulo presentamos algunos aspectos éticos involucrados en el análisis de la relación
entre formas de vida, salud y enfermedad haciendo énfasis en la importancia de
considerar a la equidad en el estudio e intervenciones en el plano de la salud colectiva.
La segunda parte tiene como objeto central a la salud pública y su relación con la
medicina. Esta parte inicia en el capítulo siete en el que abordamos los objetos de
estudio e intervención específicos de la medicina y de la salud pública, tras lo cual se
describen las principales funciones de esta última. Mas allá de los eventuales
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desencuentros habidos entre una y otra disciplina, se busca aquí delimitar
adecuadamente los objetos y finalidades de ambas, mostrando su importancia
específica. En el capítulo ocho presentamos un cuadro general de las disciplinas de las
que echa mano la salud pública para abordar sus objetos, realizar sus funciones y
lograr sus finalidades, ubicando la importancia y peso relativo de cada una de ellas. A
partir de ejemplos concretos buscamos mostrar la necesidad de la interdisciplina para
comprender la salud y la enfermedad en especial al nivel poblacional o colectivo. En el
capítulo nueve abordamos las maneras en las que la sociedad responde a las
necesidades y problemas de salud y enfermedad, en especial hacemos una descripción
del sistema de salud en México, buscando generar una perspectiva amplia, crítica y
propositiva, ya que es ahí donde el futuro médico trabajará. En esta dirección, en el
capítulo diez se aborda una estrategia recomendada mundialmente en 1978 llamada
Atención Primaria de Salud, y renovada recientemente por la Organización
Panamericana de la Salud. Finalmente, al igual que en la parte anterior, este segundo
segmento termina con una temática ético-social en el capítulo once, mismo que gira
alrededor de la premisa de que toda estrategia y acción ante las necesidades y
problemas en salud han de ubicarse dentro del derecho a la salud, como un derecho
humano fundamental mas allá de las relaciones mercantiles.
La tercera parte y última, aborda como tema central el trabajo en comunidad. Se
tomaron como base los conceptos y procedimientos desarrollados en las dos partes
anteriores, en esta sección se pretende aportar los elementos básicos para poder
realizar un estudio de la situación de salud en una comunidad y proponer algunas
medidas de intervención. Aquí el foco se traslada a aprender aquellos procedimientos
necesarios para estudiar y actuar ante los problemas de salud enfermedad en una
comunidad, así como ante las formas de vida que los determinan. Esta tercera parte
inicia con el capítulo doce, en el que se aborda el procedimiento general que aplica la
salud pública para el estudio y actividades al nivel comunitario haciendo énfasis en la
importancia de la planeación. En el capítulo trece se abordan las metodologías
estadística, epidemiológica y social básicas para realizar un estudio de tipo descriptivo
en una comunidad sobre la situación de salud enfermedad y su relación con las formas
de vida. Finalmente el capítulo catorce presenta una propuesta conceptual y de
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procedimientos para la promoción de la salud en el contexto de la relación entre formas
de vida y salud.
A lo largo de todo el libro hemos incluido un conjunto de cuadros. Están ahí para
aportar información adicional que enriquece lo que se plantea en el texto. Son breves e
interesantes y en muchos casos son agradables y divertidos, cuya función es brindar
elementos históricos, contextuales o técnicos necesarios para el aprendizaje. Te
invitamos amigo lector a no pasar la vista de lado de estos textos.
Hemos incluido también a lo largo de los capítulos una serie de preguntas y
algunos ejercicios que invitan al lector a la reflexión o al trabajo más profundo. Te
invitamos a detenerte en ellos y deseamos que estimulen en ti un mayor interés por
cada tema desarrollado en este libro.
La Salud Pública y el Trabajo en Comunidad es producto del trabajo de varios
autores, así, cada capítulo aparece firmado por quienes lo elaboraron. La autoría
colectiva implicó un doble esfuerzo, por un lado, desarrollar cada una de sus partes y
capítulos en su especificidad, y por otro, articular cada capítulo dentro de la lógica de
conjunto evitando repeticiones o divergencias mayores. Esta lógica general, como en
casi todo libro, intenta ser explicitada por los autores pero, como sea, necesita ser
descifrada por cada lector, porque la lectura no es llenar un recipiente vacío, sino que
implica poner a interactuar el pensar de otros con el propio, acción que por cierto da
como resultado que no haya dos lecturas idénticas de un mismo texto. Finalmente te
incitamos a embarcarte en la tarea de hacer tu propia lectura del texto, a comentarla
con tus compañeros y profesores, y con ello hacer que la travesía de aprender cosas
nuevas se convierta en una de las más apasionantes experiencias.
Rafael González Guzmán
Laura Moreno Altamirano
Juan Manuel Castro Albarrán
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Capítulo 1. El ser humano, su dimensión biológica y su
dimensión social.
Rafael González Guzmán, Javier de la Fuente Rocha, Julián Alcalá Ramírez
La medicina y la salud pública tienen en el centro de sus preocupaciones y quehaceres
al ser humano, más específicamente, en lo que se refiere al campo de la salud y la
enfermedad. Sin embargo, no es común que los libros de medicina o de salud pública
inicien con una exposición sobre lo humano. Los autores del presente libro
consideramos que, para desarrollar una comprensión amplia de la salud y la
enfermedad, es conveniente, interesante y apropiado, iniciar con una breve exposición
sobre el ser humano y sus dimensiones biológica y social. Tras esta exposición,
desarrollaremos una conceptualización sobre la salud y la enfermedad que nos permita
lograr un balance entre los rasgos científicos y humanísticos de la profesión médica. Te
invitamos a trabajar detenidamente el presente capítulo.
a) La dimensión biológica del ser humano.
El ser humano es una de las tantas especies en el mundo que comparten las
características señaladas por Lynn Margulis (2005)1 como propiedades de la vida. Para
ella, la vida más que definirse como sustantivo, ha de describirse como un verbo. La
vida “se repara, se mantiene, se recrear y se trasciende a sí misma.” En una dirección
semejante, Varela y Maturana2, los biólogos chilenos, llaman a la propiedad de la vida
de hacerse a sí misma “autopoyesis”. Como las demás formas de vida, el ser humano
es una organización de materia extraordinariamente compleja, en la que ocurren un
conjunto de procesos que le permiten mantener sus estructuras y procesos. Estos
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procesos se dan al nivel de las células, de los
tejidos y órganos, del organismo como un todo, e
incluso al nivel de las poblaciones que producen
constantemente individuos de nuestra especie. De
hecho, Margulis (2005) llega a hablar de la biósfera
como un sistema vivo en la medida en que cuenta
con propiedades homeostáticas, produce y reutiliza
residuos y se expande. Dice Margulis (2005): “la
8
Cuadro 1.1.
“Islas de orden en un océano de
caos, los organismos están muy por
encima de las máquinas construidas
por el hombre. A diferencia de la
máquina de vapor de Watt, el cuerpo
concentra orden. Se auto repara
continuamente. El epitelio intestinal
se renueva cada cinco días. El
hígado cada dos meses. La piel se
reemplaza cada seis semanas. Cada
año 98% de los átomos de tu cuerpo
son reemplazados. Este incesante
reemplazo químico, el metabolismo,
es un signo inequívoco de vida. “
Lynn Margulis, ¿Qué es la vida?, Ed.
Metatemas, 2ª ed. 2005, pp17
vida no es que exista sobre la superficie de la
Tierra, sino que es la superficie de la Tierra”.
El tiempo, es decir la interacción sucesiva entre las partes de las complejas
estructuras vivas y la interacción con otros elementos externos, actúa tanto a favor
como en contra de mantener las formas de organización de la vida. Así, un
abastecimiento adecuado de nutrimentos permite mantener dichas formas, mientras
que los errores en la transcripción del ADN ya sea por fuentes internas o externas
(radiaciones o mutágenos) tienden a destruirla (en la mayor cantidad de las veces), o a
crear nuevas formas de organización que ocuparán nuevos sitios en la biosfera.
Frente a las tendencias hacia la destrucción de las estructuras de la vida, la
reproducción sexuada, propia del humano y de muchos otros seres vivos, es una forma
de “engaño al tiempo”, pues permite el surgimiento de organismos jóvenes que
sustituirán a los viejos “deteriorados por el tiempo” y ya con dificultades para mantener
sus estructuras y procesos. Pensemos en el ejemplo siguiente: la frecuencia con la que
se presenta el cáncer en los humanos aumenta exponencialmente con la edad. Esto es
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resultado de la acumulación de errores en los controles del ciclo celular. La posibilidad
de mantener la identidad del ser humano en edades avanzadas siguiendo con nuestro
ejemplo, es cada vez más difícil, en la medida en que células sin control de su
reproducción generan tumores que acaban impidiendo el mantenimiento de la las
propiedades orgánicas y funcionales.3 Pero mediante la reproducción que se da en
etapas jóvenes se produce un “engaño al tiempo”, pues nuevos individuos sustituirán a
los viejos, manteniéndose la identidad de la especie.
“El sexo es uno de los caminos fundamentales que escoge la vida para ser posible. La
reproducción de las especies, su multiplicación y diversidad tienen como uno de sus
fundamentos la atracción entre los seres, que los impulsa a vestir plumas de colores, a tener
pétalos vistosos, a cantar, a oler de cierta manera, a cortejarse, a procurarse placer y
satisfacción. Sin embargo existen entre los humanos, quienes ven en esta fuente de vida y
regocijo, de belleza y eficacia evolutiva, al mal y al pecado. Muchos de quienes así piensan
pretenden que la naturaleza sexual de nuestro organismo se oculte tras un velo de prejuicios,
supuestos morales y miedos mitológicos”
Tomado de El sexo y la vida, Exposición temporal del Museo de Historia Natural y Cultura Ambiental
Se ha comparado al ser humano con
una máquina, sin embargo, cuando se
examinan los procesos de la vida, vemos
que constantemente se está dando un
intercambio de materia entre cada ser vivo
y su entorno. Sin cesar se renuevan las
sustancias de las células y hasta el más
sólido de los órganos (el hueso, por
ejemplo) está siempre renovando sus
átomos;
las
reemplazadas
células
por
mismas
nuevas
son
células
Cuadro 1.2 Los médicos han visto
al organismo como una máquina o
como un laboratorio.
En la historia de la medicina se ha intentado
caracterizar la identidad biológica del ser
humano con uno de sus productos: las
máquinas. Hace tres siglos los iatromecánicos
como Borelli (1606-1679) o Fabry (1560-1634)
usaron los principios de la mecánica (usados
para construir máquinas) para entender algunos
aspectos de la “máquina humana” tales como el
movimiento corporal. Santorio Santorii (15611636) mide el peso de la persona así como de
todo lo que entra (alimentos y agua) y sale
(orina y heces) del organismo llegando a la
conclusión de que hay una transpiración
insensible, abriéndose desde entonces la idea
de metabolismo. En paralelo surgen los
iatroquímicos, quienes caracterizaban al hombre
como un laboratorio donde se desarrollan
distintas reacciones y donde se desarrolla un
metabolismo entre el hombre y la naturaleza.
Entre sus fundadores está Philippus Aureolus
Bombast von Hohenheim, conocido como
Teofrasto
Paracelso
(1493-1531)
quien
trabajando entre la alquimia y la medicina
desarrolla tratamientos químicos contra la
enfermedad.
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10
construidas con material exterior y aquellas que no son reemplazadas, sustituyen sus
componentes de manera constante mediante procesos que denominamos metabolismo.
Podemos pensar que pocos o ninguno de los átomos de que estaba hecho nuestro
cuerpo en la infancia permanecen en nuestra vida adulta, y a pesar de ello permanecen
las complejas formas de organización y procesos. (Margulis, 2005) La vida así, más que
a una máquina, se asemeja a un río, cuya agua nunca es la misma, pero, sin embargo,
mantiene su forma y contornos característicos aunque la materia de la que está hecho
cambie sin cesar.
Forman parte de este río los más fascinantes “mecanismos” para mantener el
inestable equilibrio interior entre todas sus partes. Por citar un ejemplo: el más complejo
de los laboratorios químicos está muy lejos de poder mantener en un rango tan
pequeño el pH en presencia de las miles y miles de reacciones químicas que se
producen en el organismo aun en reposo y menos aún por ejemplo, en presencia de la
“tormenta química” que representa, por decir algo, trotar durante media hora después
de haber ingerido seis galletas y un jugo.
Y también forman parte de este río los no menos fascinantes mecanismos que
permiten a cada organismo mantener su organización en una interacción con los más
diversos elementos bióticos y abióticos que en conjunto conforman lo que llamamos
ambiente (organismos, sustancias y fuentes de energía), ya sea bajo las formas de
colaboración (muchos microorganismos de nuestro intestino nos proporcionan
nutrimentos indispensables que nosotros no podemos sintetizar), ya sea bajo las formas
de defensa necesarias para evitar que su acción rompa el equilibrio interior; por ejemplo
los complejos mecanismos de respuesta inmune innata o adaptativa con los que
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11
cuentan los vertebrados que mantienen a raya a diversos microorganismos, mismos
que también buscan mantener sus estructuras usando nuestros recursos o mecanismos
orgánicos alterando nuestro equilibrio y poniendo en riesgo nuestra identidad. 45
Estos mecanismos que llamamos genéricamente adaptación, forman parte de
nuestra identidad y a la vez posibilitan un margen de cambios dentro de esta última,
necesarios para mantener las formas de organización de la vida. Así, ésta puede
asumir, de acuerdo a Canguilhem (1966)
6
dentro de una misma identidad, distintas
“formas de andar” (y distintas formas de equilibrio siempre inestable) en función de las
distintas condiciones en las que se viva. Adelantándonos un poco diremos que, a
algunas de estas formas de andar de la vida las consideraremos salud y a otras, en
oposición las llamaremos enfermedad.
Para reflexionar:
Pensando la vida humana en términos de proceso en el que se mantienen las formas
de organización de la vida ¿cómo caracterizarías aquélla parte del trabajo de los
médicos enfocada a actuar sobre la biología humana?
Llegamos aquí al punto en dónde tenemos que hacernos una pregunta, ¿cómo es que
ha surgido en el mundo una gran diversidad de especies en condiciones donde a la vez
cada individuo y especie tienden a mantener la identidad que le es propia? Esto es,
¿cómo es posible que, usando la metáfora de los organismos vivos como ríos de
materia, los propios flujos o fuerzas exteriores alteren el curso mismo del río?
En el siglo XIX Charles Darwin (1809-1882) publica su teoría en la obra “El Origen de
las Especies, a través de la selección natural”. En esta obra establece la centralidad de
la selección natural mediante la cual las variaciones dentro de los individuos de cada
especie dan lugar a una selección en función de su adaptación al medio cambiante en
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el que viven. Stephen Jay Gould, uno de los
biólogos más importantes de fines del siglo
XX, plantea que dicha teoría se basa en tres
12
Cuadro 1.3. Los tres pilares de la
teoría darwiniana según Jay
Gould.

grandes pilares, y que, aunque un siglo de
estudios exige que se le hagan algunas

correcciones, éstas no han afectado la validez
general de la teoría. (Ver Cuadro 1.3).7
Por ejemplo, una de de las correcciones
sugerida por Jay Gould es que los procesos de

La selección organísmica y no la
creación son el origen de la diversidad
a través de las luchas (inconscientes)
medidas por el éxito reproductivo.
La eficacia: la selección natural de
algunas variantes es la fuerza
primaria de surgimiento de novedades
evolutivas.
El alcance: los microcambios
evolutivos creados por selección
natural ubicados en la inmensidad del
tiempo, son capaces de crear la
diversidad biológica que observamos
en la actualidad.
selección natural se desarrollan en distintos niveles jerárquicos: desde los genes (por
ejemplo hay genes comunes entre artrópodos y vertebrados con más de 500 millones
de años de antigüedad), linajes celulares, organismos, demes (poblaciones), especies y
incluso clados (grupos de especies emparentadas filogenéticamente). Así los caballos,
por ejemplo, son la única rama de un clado otrora exuberante y ahora en decadencia
Con aproximadamente siete millones de años de evolución, el clado de los homínidos
ha contado con muchas especies, y según Jay Gould, se observa “una reducción de la
diversidad hasta una sola especie cuyo éxito ha sido ciertamente espectacular (aunque
puede que bastante transitorio)”. (Ver figura 1.1).
La dimensión biológica del hombre y las fascinantes propiedades que hemos
enunciado, serían entonces incomprensibles si no se les sitúa como un producto del
proceso que ocurre en la inmensidad del tiempo evolutivo, como señala el tercer pilar
de la teoría darwiniana (ver cuadro 1.2) y en medio de un sistema complejo con
comportamientos no lineales y con la emergencia de sorpresas y novedades evolutivas
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de los más diversos tipos. Por ejemplo, Margulis (2005) ha demostrado que los
eucariontes no se originaron de un proceso de mutaciones lineales en procariontes que
gradualmente se transforman en eucariontes, sino que surgieron de procesos de fusión
que incorporan en bloque grandes cantidades de información genética en nuevos
organismos (teoría endosimbiótica).
Varias de las características que dan su identidad a Homo sapiens, de acuerdo a
la terminología que venimos usando, surgieron como formas de andar de la vida,
propias del conjunto de condiciones en las que el humano vive y en las que colaboró o
compitió con otras demes, especies o clados. Un buen ejemplo lo constituye nuestro
sistema inmune. Junto con innumerables especies de vertebrados con mandíbulas que
surgieron hace 500 millones de años, (Rolff, J., 2007) referencia nuestra especie cuenta
con un sistema de inmunidad adquirida (además del sistema de
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Figura 1.1 El clado de los homínidos
Fig. 1.1. El clado de los homínidos está compuesto por numerosas especies que se separaron de un tronco común
que lo une con los chimpancés (género Pan) entre hace 5 a 7 millones de años. Todas las especies comparten el
caminar bípedo, una dentición sin caninos prominentes, menor dimorfismo sexual y una creciente capacidad
craneana, que a su vez se relaciona con la elaboración de mayor diversidad y herramientas de trabajo. En la
actualidad sólo una especie del clado, Homo sapiens habita el planeta tras la extinción hace 30 mil años de Homo
neanderthalensis..
Tomada de: Sean B. Carroll, Genetics and the making of Homo sapiens, NATURE, VOL 422, 24 ABRIL 2003
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inmunidad innata). Se han señalado tres grandes hipótesis que explican el surgimiento
de dicho sistema (Rolf, J, 2007): la primera es el surgimiento simultaneo hace 500
millones de años de ecto y endoparásitos, sobre todo helmintos que viven en el tubo
digestivo que actúan como una fuerte presión de selección hacia aquellos que contaran
con nuevas formas de inmunidad necesarias para contrarrestar la evasión que hacen
estos parásitos a la inmunidad innata. La segunda hipótesis se refiere a que justamente
en los vertebrados surge una mayor cantidad de duplicaciones genéticas, lo que
conduce a mayor posibilidad de mutaciones y eventualmente de cáncer (un fenómeno
casi exclusivo de los vertebrados). Esta posibilidad de desarrollar cáncer será también
una presión de selección hacia el desarrollo de inmunidad adquirida que funcionará
como una especie de “policía” que vigila el surgimiento de neoplasias. La tercera
hipótesis señala que dado que los vertebrados con mandíbulas y mayor eficiencia
metabólica tienen una tasa metabólica mayor presentan a su vez mayores tasas de
daño oxidativo del ADN y de recambio de nucleótidos lo que aumenta la cantidad de
mutaciones. Esto constituirá una fuerte presión de selección hacia aquellos organismos
con mecanismos de inmunidad adquirida necesarios para el control de las células
dañadas.
Otro ejemplo de la importancia que tiene la perspectiva evolutiva para comprender
la dimensión biológica del ser humano consiste en considerar que el genoma surgido en
las condiciones propias del plioceno y del pleistoceno, no necesariamente se
corresponde con un ambiente muy diferente al de aquellas épocas, como son las
condiciones de vida actuales. Esto repercutirá en que se expresen o no características
que podemos catalogar como enfermedad. Por ejemplo, compartimos con los
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16
chimpancés algunas variantes de genes relacionados con enfermedades crónicas tales
como resistencia a la insulina, diabetes mellitus, enfermedad coronaria o cáncer
colorectal, que aparentemente no jugaron un papel de selección negativa en las
condiciones de vida, propias del plioceno/pleistoceno, ni en una ni en la otra especie8.
Si por ejemplo el promedio de vida de Homo erectus era de 25 años y desarrollaba
intensa actividad física es difícil que este tipo de variantes genéticas afectaran la
selección organísmica (Ver cuadro 1.2) y redujeran el éxito reproductivo de los
individuos o las poblaciones que las tuviesen con mayor frecuencia.
Finalmente, cabe señalar que es difícil establecer una clara línea divisoria que
separe la biología de los humanos de la de otros seres. Dice Jay Gould: “ […]cuando
miramos a los ojos a un mono sentimos una escalofriante fascinación que se expresa
como alegría o como miedo.”9 Y es que, en efecto, muchas características humanas
como el lenguaje, la fabricación de instrumentos o incluso la cultura que se transmite
entre generaciones, no son atributos exclusivos de los humanos (se ha descubierto por
ejemplo que los chimpancés de distintos grupos tienen culturas distintas que transmiten
a su descendencia pero no por vía genética). Parecen ser ciertas las palabras de
Darwin en el sentido de que la diferencia de la mente humana, aunque grande, es solo
de grado y no de naturaleza. Pero una diferencia de grado, incluso pequeña, por
ejemplo entre 1 y 0 grados Celsius marca el cambio del agua líquida a sólida. Y esto
parece ser el caso con el ser humano. Los cambios genéticos entre nosotros y nuestros
“primos” más cercanos, los chimpancés, darán origen al surgimiento de una nueva
dimensión de la existencia humana: la dimensión social.
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17
Forma parte de estos pequeños cambios que hacen grandes diferencias el
desarrollo de nuevas propiedades del lenguaje, la mayor capacidad de crear
instrumentos mediante combinaciones de materiales y el desarrollo de formas artísticas.
Se ha postulado la hipótesis de que el surgimiento de un gen regulador del
desarrollo neurológico, el gen FOXp2, contribuyó al desarrollo de una mayor
potencialidad del lenguaje en los homínidos (los chimpancés no cuentan con este gen y
éste muestra haber tenido presiones de selección)10. Como sea, los seres humanos, de
acuerdo con Chomsky, cuentan con una propiedad innata, una especie de “gramática
universal” que no tienen otros seres vivos y que tiene la característica de permitir
aprender diversos idiomas con gramáticas infinitas, es decir, se puede construir un
número infinito de frases con ellas. Escapa a este capítulo una descripción de las
interesantes teorías que vinculan la evolución con el surgimiento de la actual propiedad
de gramática universal de los humanos, baste señalar que el desarrollo de diversas
gramáticas, según Nowak (2002)11, podría haber sido una importante fuerza de
selección que condujo a la gramática universal humana actual.
En cuanto al desarrollo de instrumentos, cabe señalar que los primeros
instrumentos elaborados por homínidos llamada tecnología olduvense (realizados por
Australopithecus robustus, boisei y aethiopicus así como por Homo habilis) pueden ser
aprendido por chimpancés; sin embargo, la posterior tecnología llamada Achuelense
elaborada por Homo erectus, implica un desarrollo conceptual mayor en el que
intervienen el desarrollo de conceptos como el de simetría. Posteriormente, hace 50 mil
años surgirá en África, producto de Homo sapiens una nueva tecnología, la del
paleolítico superior, en la que surgen combinaciones de los más diversos materiales
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para crear instrumentos como lanzaderas, redes de pesca, textiles, etc.
18
12
Se tiene
registro de que hace 70 mil años surge la primera manifestación de trabajo artístico en
Blombos Cave en Sudáfrica.13 (Ver figura 1.2.)
Figura 1.2. Figuras artísticas encontradas en Blombos Cave, Sudáfrica.
Figura 1.2. En las fotografías se muestra un trozo de piedra en el que un humano grabó imágenes
geométricas al parecer solo con fines estéticos. Tomada de: Henshilwood Ch S, et al. Emergence of
Modern Human Behavior: Middle Stone Age Engravings from South Africa, Science Vol. 295 15 Feb.
2002.
La organización y procesos biológicos humanos, entonces, serán la base sobre la
cual emergerá una nueva dimensión de la vida humana, no reducible a la biológica, la
dimensión social, misma que se caracterizará por el surgimiento de un complejo
conjunto de relaciones entre los humanos y la naturaleza y entre los seres humanos
mismos.
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Esto no quiere decir que esta nueva dimensión, la social, sustituya a la biológica,
sino más bien significa que varios sucesos biológicos de los humanos dejarán de ser
“naturales” para volverse sociales. Veamos esto con más detalle. Habíamos establecido
que la vida tiene la propiedad de modificarse en función de las condiciones en las que
se encuentra. Existen así, distintas formas de andar de la vida, correspondientes a
diversas condiciones. En la medida en que dichas condiciones no son natural sino
socialmente creadas, las formas de andar de la vida serán otras tantas creaciones
sociales. Pongamos dos ejemplos: nunca en la historia natural del ser humano se vio
que miles de individuos sucumbieran intoxicados por mercurio. Fue en la historia social
del hombre que los indígenas del Perú fueron obligados a extraer plata del mineral
mediante mercurio acortando sus vida a apenas un año de trabajo. No hay explicación
biológica que nos lleve a comprender por qué los seres humanos se dieron a la
frenética tarea de lavar el mineral de plata con mercurio; esta explicación se encontrará
sólo estudiando la dimensión social en la cual se convirtió en imperativo la acumulación
de la plata en las metrópolis aun a costa de la vida de miles de personas.
El segundo ejemplo lo tenemos frente a nuestros ojos: nunca el genoma del
plioceno/pleistoceno se había enfrentado al exceso calórico fomentado por las
transnacionales alimentarias generando cuerpos obesos y metabólicamente al límite.
Lo anterior, nos lleva a escudriñar en la dimensión social del ser humano para
finalmente sintetizar ambas en adecuadas definiciones de la salud y la enfermedad que
a su vez son el objeto de la medicina y de la salud pública.
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Figura 1.3. Restos humanos de la cueva de Qafzeh, en medio oriente de 100 mil
años de antigüedad. Sepultados en una postura especial y con objetos que les
acompañan, una mujer joven y tal vez su hijo son los restos más antiguos
conocidos de prácticas funerarias propias de Homo sapiens. (Tomada de
Hominidés, www.hominidés .com)
b) La dimensión social del hombre.
La dimensión social implicada en el ser humano surge de la relación del hombre con el
mundo y con los otros seres humanos. Con los otros seres humanos comparte
necesidades que ha de resolver, pues para su existencia depende de alimento y abrigo,
de protección contra peligros, de comunicación, de creación, de libertad, etc. Y tal
dependencia se expresa en forma de necesidades que tendrán que ser cubiertas con
satisfactores, mismos que son producidos con bienes aportados por la naturaleza y
modificados por el trabajo, para poder ser usados eficientemente (Manfred Max Neef)14.
Además, la doble acción de relacionarse con la naturaleza y con otros hombres crea
saberes y prácticas que cohesionan a los colectivos, mismas que constituyen lo que
llamamos cultura. Es por ello que ésta forma parte de la dimensión social y no es
reducible a la dimensión biológica.
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21
La forma de satisfacción de dichas necesidades (y el surgimiento de nuevas
necesidades) ha cambiado a lo largo de la historia. Como también son cambiantes las
formas culturales de representarse y actuar en el mundo y ante la propia sociedad.
El ser humano construye instrumentos de piedra, en el llamado período paleolítico
con los que caza o pesca para satisfacer su hambre, además de recolectar frutos y
raíces feculentas. Sus utensilios pertenecían a la comunidad y les permitían su defensa.
(Atahuichi Salvatierra, R.T. 2008).15
Posteriormente apareció la primera estructura de asentamiento humano en el
neolítico. En ella convivían de diez a cincuenta familias, siembran, domestican animales
y conservan algunos alimentos salándolos. Ello permitió al ser humano permanecer en
el
mismo
territorio
consecuentemente
materiales
y
acumular
(Antequera,
J.
2005).16
Se inventaron unas ochenta
variedades de herramientas. El
fuego y la cacería aumentaron
las capacidades de caza del ser
humano. Los cazadores se
concentraron y distinguieron de
los otros miembros de la
comunidad, en una primera
Cuadro 1.4
La sociedad y el medio ambiente
La sociedad y los ecosistemas interactúan en todo momento. La
población humana se relaciona con el lugar en donde vive para
obtener de sus ecosistemas una gran variedad de bienes y
servicios; al hacerlo, los modifica de forma significativa. La forma en
la que se ven afectados los ecosistemas por las actividades
humanas tiene consecuencias sobre la provisión de sus bienes y
servicios y por ende en la salud de las poblaciones.
El ecosistema es el resultado de una dinámica compleja de seres
vivos –microorganismos, plantas, animales y seres humanos– con el
ambiente físico –p. ej., agua, suelo, aire, temperatura– que
interactúan constantemente1. Estas interacciones y todos los
procesos que se derivan de ellas, son precisamente las que
fundamentan el sustento de la vida en el planeta y las que sostienen
la capacidad de los ecosistemas para proveer servicios. Estos
servicios satisfacen directamente las necesidades humanas y
responden a demandas específicas de la sociedad, que busca
asegurar su bienestar a través del desarrollo económico y social. En
este proceso, la sociedad toma decisiones, respondiendo a factores
económicos, sociales, culturales, políticos, tecnológicos y legales, y
actúa sobre los ecosistemas modificándolos y por ende cambiando
su capacidad para proveer servicios.
Elaboró: Ana Rosa Moreno Sánchez
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22
forma de división social del trabajo. Hace unos veinte mil años ya contaban con
cuchillos afilados arcos y
Cuadro 1.4
Servicios Ecosistémicos
Servicios de provisión
Servicios de regulación
Servicios culturales
Productos obtenidos de los
ecosistemas
Procesos ecosistémicos que
regulan las condiciones en las
que los seres humanos viven y
se desarrollan
Elementos de los ecosistemas o
procesos derivados de éstos que
generan beneficios no
materiales

Alimentos

Agua

Regulación del clima


Madera y leña


Fibras
Control de
enfermedades y plagas
Espirituales y
religiosos

Recreación y turismo

Bioquímicos, medicinas
naturales y farmacéuticas
Control de
inundaciones y eventos
naturales extremos

Estéticos


Herencia cultural y
pertenencia al territorio
Regulación de la
calidad del agua y el
aire

Educacionales e
inspiracionales

Polinización

Regulación de la
erosión

Regulación de la
biodiversidad


Recursos genéticos
Servicios de soporte o sustento
Procesos ecosistémicos básicos que aseguran el funcionamiento adecuado y los flujos de servicios de los
ecosistemas (necesarios para la provisión de todos los demás servicios)

Formación de suelo

Ciclo de nutrientes

Producción primaria
(conversión de energía
lumínica y nutrientes)
Fuente: Millennium Ecosystem Assessment. 2003. Ecosystems and Human Well-being: a Framework for Assessment. Washington, D.C., Island
Press). P. 57.
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23
flechas. (Antequera, J. 2005). Se establecieron nuevas alianzas comunitarias en el
contexto neolítico. (Samaja, J. 2007)17
Ello dio paso a la llamada revolución urbana. El número de habitantes de las
comunidades se multiplicó por diez y crecieron las necesidades de distribución de
alimentos y con ello el comercio. Creció la necesidad de defensa y aparecieron los
guerreros (Josep Antequera, J. 2005). La creación de los alimentos, por medio del
cultivo y la ganadería propiciaron el sentido de propiedad privada. Se formaron castas y
clases sociales, expresiones francas de sometimiento del hombre por el hombre que
progresó en el esclavismo y posteriormente en sistemas de gobierno feudal que
favorecían una mejor calidad de vida para una minoría sometida y opresora que se
apropia del trabajo de otros. (Atahuichi Salvatierra, R.T. 2008).
En Mesoamérica tenemos como antecedente la cultura mexica asentada hacia el
año 1325 en la que se encuentran bien marcadas las clases sociales. Ahí el dominio de
nobles y sacerdotes, más abajo los guerreros y mercaderes seguidos por los
labradores. Tenían esclavos, cuya condición nacía de deudas, delitos o el haber sido
prisioneros de guerra. Señala Manuel Payno:
“[…] En la mesa central de Anáhuac parece probable que hubo diversas
tribus o familias que vinieron por el norte y que fueron suplantándose las
unas a las otras o fundiéndose por los medios usuales en el mundo, que
eran la invasión y la conquista. “[…] Las cargas a que quedaban sujetas
las provincias conquistadas eran la de ministrar un cierto número de
hombres para la guerra, y la de cultivar una extensión de terreno que se
reservaba y señalaba el conquistador, y entregar los productos de la
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24
cosecha por vía de tributo que recogían a su tiempo los oficiales reales.
La corona, en consecuencia, en el curso del tiempo poseía muchas
tierras, y así se explica el lujo y opulencia relativa de las tres monarquías
aztecas. Los nobles poseían a su vez cierta extensión de propiedad
territorial, y el cultivo de la tierra se hacía en lo general por los plebeyos
que se llamaban macehuales.[…]” (Payno, M sf/2008).18
Luego
vino
la
conquista
de
Mesoamérica, en la que los indios fueron
sometidos
a
trabajos
intensos,
e
inhumanos, al hambre, a la falta de
abrigo. En la Nueva España sobre la
base de la despojo de las tierra (las
minas incluidas), mediante la fuerza y
mediante
la
creencias
religiosas
se
estableció un régimen de dominio que,
además,
combinaba
una
Cuadro 1.5. Algunas castas en la Nueva
España.
Padre
Madre
Casta
Español
Mestizo
Español
Mulato
Morisco
Chino
Salta atrás
Lobo
Gíbaro
Albarazado
Cambujo
Sambaigo
Culpamulato
Tente en el aire
Notentiendo
India
Española
Mora
Española
Española
India
Mulata
China
Mulata
Negra
Inida
León
Cambuja
Mulata
India
Mestizo
Castizo
Mulato
Morisco
Chino
Salta atrás
Lobo
Gíbaro
Albarazado
Cambujo
Sambaigo
Culpamulato
Tente en el aire
Notentiendo
Tornaatraz
Tomado de: Pinturas de castas (anónimo), Museo Nacional del
Virreinato (siglo XVIII)
compleja
estructura de discriminación étnico-racial
y por género conocida como la estructura de castas. (ver cuadro 1.3) Mediante ésta se
justificaban diversas formas de opresión económica y política. Dichas formas de
opresión fueron el medio a través del cual las metrópolis europeas se adueñaron de
gran cantidad de riquezas en las colonias, a costa de de las necesidades y la vida
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25
misma de millones de personas de las colonias o traídas como esclavos desde el
África.
El aprovechamiento que hacen unos seres humanos de otros tomará nuevas
formas en todo el mundo al generalizarse el capitalismo moderno. En un proceso
progresivo de desarraigo de sus tierras millones de personas se dirigirán a las ciudades
en búsqueda de empleos en las empresas en propiedad de una nueva clase
emergente, los capitalistas, que se configurará a lo largo de dos siglos como la
propietaria de unas riquezas acumuladas más grandes que las de toda la historia
humana anterior junta, co existiendo con la desposesión y la pobreza de miles de
millones de personas en todo el mundo.
La dimensión social del ser humano, entonces, podrá caracterizarse por las
formas cambiantes que adoptan las relaciones entre el humano y la naturaleza y entre
los seres humanos, y por las formas en las que las personas crean culturas tan propias,
cambiantes y contradictorias como lo son dichas relaciones. (Marx, K.) 19
Esquemáticamente, entonces, podemos afirmar que la dimensión social del ser
humano es un proceso de cambio constante en las relaciones con la naturaleza y las
relaciones entre los hombres, con sus correspondientes formas culturales, al que
denominamos historia. En este proceso, se han dado distintas formas de distribución
desigual de la riqueza, la propiedad y el poder y la cultura entre grandes grupos
humanos.
De estos procesos y relaciones sociales se desprenden distintas formas de vida
de las cuales, a su vez como veremos adelante, se generarán formas específicas de
salud enfermedad de cada época y de cada grupo social. Distinguiremos dos grandes
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26
componentes de las formas de vida: las condiciones de vida y los estilos de vida. Las
condiciones de vida incluyen las necesidades así como los satisfactores creados para
cubrirlas, por ejemplo alimentación, vivienda, saneamiento, educación, trabajo, entorno
ambiental, así como las formas de trabajo que realizan las personas. Mientras que los
estilos de vida, serán formas sociales y culturalmente determinadas de vivir, que se
expresan en conductas, tales como formas de alimentación, hábitos higiénicos,
realización de deportes, consumo de tabaco y alcohol, entre otros. (Ver figura 1.3)
Llegamos aquí a una primera conclusión: existe una articulación entre la
dimensión biológica y la dimensión social del ser humano. En la medida en que el ser
humano es un ser vivo que se modifica por las condiciones en las que vive y en la
medida en que dichas condiciones y estilos de vida son socialmente creados, la
dimensión social se “incorpora” (en el sentido de que toma formas en el cuerpo) usando
el concepto de Krieger (2001)20.
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27
Figura 1.3. La dimensión social del hombre.
Organización y procesos
económico – sociales,
políticos y culturales que
toman forma en:
a) Relaciones


Entre el hombre y la naturaleza
Entre los hombres
b) Instituciones
En las cuales se desarrollan:
 Distribución desigual del

trabajo, la riqueza y el poder.
Prácticas sociales
encaminadas a cambiar las
formas de vida.
Condiciones de vida:
Formas de vida:


Propias de una etapa
histórica.
Propias de distintos
grupos sociales.
Condiciones materiales
necesarias para la
subsistencia, ej. alimentación,
vivienda, saneamiento,
educación, trabajo, entorno
ambiental.
Estilos de vida: Formas
sociales y culturalmente
determinadas de vivir, que se
expresan en conductas, tales
como la alimentación, hábitos
higiénicos, realización de
deportes, consumo de tabaco
y alcohol, entre otros.
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28
2. La salud y la enfermedad.
Aunque cotidianamente todos hablamos de salud y de enfermedad, elaborar una
definición resulta algo difícil. Esto se debe a que la tarea involucra a las dimensiones
biológica y social del hombre. Un concepto de la salud y de enfermedad implica, al
menos, tres aspectos: a) la salud y enfermedad son formas específicas de estar del
cuerpo y la mente del ser humano, b) salud y enfermedad son también conceptos
construidos socialmente, y que son atribuidos a algunas condiciones que no
necesariamente son biológicas y c) dichas formas son la resultante de la interacción
entre la dimensión biológica del ser humano y su dimensión social. En el siguiente
capítulo se abordarán de manera amplia el desarrollo de diversos conceptos sobre
salud y enfermedad y distintos modelos en los que se les ha representando con fines
teóricos o prácticos. Avanzaremos aquí algunas ideas sobre las características de la
salud y la enfermedad en relación con los tres aspectos señalados arriba.
Según el primer aspecto señalado, salud y enfermedad son conceptos que se
refieren a formas específicas de estar del cuerpo y de la mente entre las cuales se
puede transitar. Podemos estar ahora sanos, mañana enfermos y pasado mañana estar
otra vez sanos. Por esto a la salud y a la enfermedad se les ha caracterizado como un
proceso o como un trayecto en el que incluso podemos agregar la búsqueda y
obtención de atención. Se ha conceptuado que salud y enfermedad en realidad tienen
distintos grados entre los que transcurre la vida de individuos y colectividades (el
continuo de la salud-enfermedad como le llama San Martín21 . En la historia y en la
actualidad existen varios criterios para determinar si avanzamos (o estamos en) la
dirección de la enfermedad. Uno de ellos es la presencia de síntomas o signos de
Ir al índice
29
enfermedad. La salud, dice un viejo aforismo médico “es la vida el silencio de los
órganos”. En efecto, la presencia de algunas manifestaciones corporales o mentales no
comunes ha sido (y es) un indicador de enfermedad, e incluso de su gravedad (a más
síntomas más gravedad). Sin embargo, hay enfermedades que durante largos periodos
no cursan con síntomas y sí con lesiones en las estructuras celulares o tisulares. La
lesión será definida como una alteración en la estructura normal. De forma que la
definición de enfermedad y de salud ha incluido también la presencia/ausencia de
lesiones. Otro aforismo médico dice: “no hay enfermedad sin sede”, de forma que
pacientes y médicos tratan de des-cubrir dicha sede. En esa perspectiva puede no
haber síntomas pero sí lesiones que habrá que buscar en alguna parte del cuerpo (¿o
de la mente?). Estas lesiones explicarán o precederán a los síntomas en una dialéctica
compleja. Sin embargo, es posible encontrar condiciones en las que no existe una
lesión evidente pero si existen desequilibrios en el curso de ese río que es la vida;(en la
vida o en el cuerpo?) de hecho si una alteración celular o tisular no se asocia con
síntoma o desequilibrio alguno tal vez no la consideraremos enfermedad.
Pasemos al segundo aspecto de la definición. ¿A qué consideraremos salud o
enfermedad? Al parecer no hay un estricto criterio biológico que nos diga qué cuerpo o
mente está enfermo y en qué grado, porque la definición misma tiene un componente
cultural y valorativo. Por ejemplo en algunas grandes culturas del pasado no se
consideraba a la epilepsia como una enfermedad, por el contrario, era condición
necesaria de identidad Real (de la realeza). Esta forma de estar del cuerpo y de la
mente era vista como un estado del alma.
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30
Por otro lado, salud y enfermedad no se reducen a normalidad de ciertos
equilibrios en el río en el que anda la vida de variadas formas. Salud y enfermedad son
también definidos desde la dimensión social de la vida humana. Esto es, son
condiciones biológicas que son definidas como tales en función de si permiten o no el
desarrollo de proyectos productivos, artísticos o lúdicos y placenteros. Estos proyectos
no son inherentes a la dimensión biológica de la vida humana y tienen fines diversos
que van más allá de de dicha dimensión biológica. De hecho, desde esta perspectiva,
es posible promover una mejor salud, no sólo por descuento de enfermedad, sino a
través de cambios en el cuerpo y en la mente que permitan el mejor desarrollo de las
potencialidades, capacidades y proyectos humanos. El elemento valorativo de la
definición que no es reducible a fenómenos biológicos variará de época a época y de
cultura a cultura, de forma que no hay significado único que deba ser explicada por los
médicos a los legos, sino que en todo caso habrá que reconocer un diálogo entre
saberes e intereses de personas y colectividades que ven desde distintas perspectivas
al proceso salud enfermedad atención.
El tercer aspecto, es la relación entre la dimensión biológica y la social en la
determinación del proceso salud enfermedad. A diferencia de otros seres vivos, la salud
y la enfermedad son procesos sociales, no “naturales” si por natural entendemos
aquello que no es resultado de acciones intencionales de los seres humanos
socialmente organizados. Son resultado de la interacción entre ambas dimensiones del
hombre: la biológica y la social. Dichas dimensiones se articulan produciendo salud y
enfermedad, como establecimos antes, a través de las formas de vida, mismas que son
el resultado de las condiciones y los estilos de vida. Es así como estas formas de vida
Ir al índice
31
(producidas por los procesos sociales) se incorporarán individual y colectivamente.
Como dice David Blane: “Lo social es literalmente incorporado; y el cuerpo registra el
pasado ya sea como las cicatrices de duelo de un militar o como el enfisema del
minero. Las cicatrices de duelo como una marca de distinción que predispone a una
ventaja o avance social, mientras que el enfisema le roba al trabajador su fuerza de
trabajo y lo predispone a la pobreza y la desventaja.”22
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32
Figura: 1.4 Articulación para producir salud y enfermedad.
Organización y procesos
económico – sociales, políticos y
culturales.
Determinación
Formas de vida: condiciones
y estilos de vida
Incorporación
Proceso salud
enfermedad.
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San Martín, H. Salud y enfermedad. Ed. La Prensa Médica Mexicana, 4ª. Edición, 1981, reimpresión
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Blane, D. The life course, the social gradient, and Health. En Marmot, M. Wilkinson, R. Social
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34
Capítulo 2. Distintas aproximaciones teóricas a la salud y a la
enfermedad
Laura Moreno Altamirano, Juan Manuel Castro Albarrán, Nashielly Cortés Hernández
Hay en verdad dos cosas diferentes:
saber y creer que se sabe.
La ciencia consiste en saber;
en creer que se sabe está la ignorancia.
Hipócrates de Cos, La Ley, siglo V a. C.
INTRODUCCIÓN
Como señalamos en el capítulo anterior, la salud, la enfermedad y la muerte son
atributos del proceso vital humano, proceso que es simultánea e indisolublemente
expresión concreta de la compleja interacción entre sus dimensiones biológica y social.
Por ello, el estudiante de medicina precisa de comprender las diversas formas de
interpretación que los seres humanos hemos tenido sobre tales fenómenos a lo largo de
la historia, lo que implica conocer cómo se entrelazan los aspectos biológicos y sociales
en su conceptualización y expresión material en el cuerpo humano.
Lo anterior les permitirá tener una visión más amplia del intrincado proceso que va de la
salud a la enfermedad y comprender que la enfermedad, como objeto y razón de la
práctica de la medicina clínica, requiere de la comprensión de su significado biológico y
de su trascendencia social y cultural.
El propósito general de este capítulo es provocar, en los estudiantes de medicina, una
reflexión conceptual acerca de la salud, la enfermedad y los objetos, dimensiones,
Ir al índice
35
niveles de análisis y proximidades entre la medicina y la salud pública (SP); así como
poner sobre la mesa los principales debates contemporáneos sobre estos temas.
Revisaremos tales interpretaciones de manera esquemática y general, deteniéndonos a
analizar los conceptos que orientan las distintas prácticas de la medicina occidental
moderna y la SP.
Para ello, procuraremos agrupar los reconocidos modelos explicativos de la
enfermedad: el mágico-religioso; el unicausal; el de la historia natural de la enfermedad
con énfasis en la llamada tríada ecológica; los modelos sociales, en los que, pasando
por los funcionalistas y los críticos, tocaremos someramente el modelo psicosocial, el
eco social, y el vigente oficialmente en la OMS; para, finalmente, dejar abierta la
reflexión en torno a los planteamientos de la determinación social de la salud hacia un
concepto de salud sin referente sobre la enfermedad. Todo ello enmarcado según dos
perspectivas generales de conceptualización de la enfermedad: la visión ontológica y la
visión dinámica de la enfermedad.
Buscamos que, al finalizar la lectura del texto, hayamos podido compartirte la necesidad
de cuestionar las nociones preconcebidas en torno a “la salud” y “la enfermedad”.
Esperamos ofrecerte algunos conceptos que permitan confrontar tus nociones actuales
con las nociones generalizadas y dominantes en ésta y en otras épocas o en distintos
momentos históricos y en otras culturas.1
Además, al final del capítulo veremos que la salud y la enfermedad no han sido, ni
1
Cultura.- Concepto que ha sido objeto de reflexiones y polémicas que se remonta al siglo XVIII. La antropología
moderna describe la cultura como el conjunto de creencias, costumbres, ideas y valores, así como a los artefactos,
objetos e instrumentos materiales que adquieren los individuos de un grupo social. Por otro lado, se ha señalado que
designa el conjunto total de las prácticas humanas: económicas, políticas, científicas, jurídicas, religiosas,
comunicativas y sociales en general. Algunos autores prefieren referirse a la noción de cultura como a los
significados y valores que los hombres de una sociedad atribuyen a sus prácticas. La antropología ha incluido dentro
del campo de la cultura a la organización del trabajo, los modos de alimentación, los usos de vestimenta, etcétera. Es
decir la cultura es una red de signos que permite, a los individuos que la comparten, atribuir sentido tanto a las
prácticas como a las producciones sociales.
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36
serán, nociones fijas, sino que –implícita o explícitamente– entran en consonancia con
un conjunto de ideas predominantes y corrientes teóricas, que, a su vez, han generado
diversos modelos explicativos para esas nociones. Por lo mismo, los modelos
explicativos pueden sucederse uno a otro en el tiempo, pero eso no implica
necesariamente que se correspondan en un sentido evolutivo y progresivo, aunque su
emergencia sí corresponda a momentos cronológicos sucesivos.
Trataremos, entonces, de ofrecerte herramientas conceptuales para relativizar la lógica
según la cual se ha considerado que la salud y la enfermedad son totalmente opuestas,
ya que para definirse han sido colocadas como antagónicas. Notaremos que en nuestro
quehacer cotidiano, como estudiantes de medicina o como profesionistas de la salud,
estamos asumiendo alguno de los modelos explicativos, lo estamos reforzando,
reproduciendo y, por supuesto, también haciendo vigentes o transformándolos al tiempo
que transformamos la cultura.2 La invitación es a que reconozcamos que todos esos
modelos siempre se corresponden con corrientes teóricas y prácticas sociales
específicas y de ahí que carguen con ciertas ventajas, pero también con ciertas
limitaciones al momento de interactuar con la realidad material de las sociedades –y los
sujetos dentro de esas sociedades–. Por ejemplo, si pensamos que la enfermedad es
producto de un riesgo al cual nos expusimos individualmente, procuraremos
mecanismos para explicarle a cada quien cómo evitar exponerse a esos riesgos; en
cambio, si creemos que la enfermedad es un mal de cuyo origen fuimos culpables por
actos pecaminosos, procuraremos rezar para prevenir la tentación de pecar; por otro
2
Cabe señalar, como dice Bolívar Echeverría, que la cultura no establece identidades estáticas e
inmutables sino que es algo que se pone a prueba cotidianamente en el contacto con otros y se entra en
contradicción y se enriquece de las identidades de los otros. Echeverría, Bolívar (2001). Definición de la
cultura. México, Ítaca/UNAM, 187-188.
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37
lado, si la vemos como la expresión concreta de la injusticia social, pretenderemos
modificar las condiciones sociales que la producen; y si tenemos la idea de que la
enfermedad es un proceso vital, es parte de la vida, buscaremos contender con ella de
modo que esa condición no limite, o limite lo menos posible, nuestra capacidad de ser
felices y, para ello, haremos uso del diálogo, la comprensión y el acompañamiento de
las personas enfermas.
Lo que queremos, en concreto, es que nuestro futuro quehacer médico, no sea algo
que
“nos
ocurre”,
sino
algo
que
nosotros
mismos
podemos
modelar
con
responsabilidad.
1. Las cambiantes nociones de salud y enfermedad en la sociedad y en la
historia
a) Objeto de estudio de la medicina
El objeto de estudio primario de la medicina es la enfermedad. Sobre ese objeto, las
prácticas médicas, esencialmente curativas, se manifiestan como formas de lucha
contra las enfermedades humanas, no sólo para controlar el sufrimiento, o limitar el
daño y la discapacidad sino para prolongar la vida y aplazar, en lo posible, la muerte. A
lo largo de la historia, las prácticas médicas han sido guiadas por conceptos diversos
que permiten identificar la enfermedad, clasificarla y entender sus causas con la
intencionalidad de incidir eficazmente sobre ella. Tales conceptos, se estructuran en
modelos explicativos o paradigmas, y constituyen los “saberes médicos” que, a su vez,
se inscriben dentro de determinadas maneras de ver y entender el mundo, a las que se
ha llamado “cosmovisiones”.3
3
El término cosmovisión expresa un conjunto de creencias, ideas, explicaciones y opiniones que configuran la
imagen general del mundo que comparten los miembros de un grupo social, en un momento histórico determinado, y
Ir al índice
38
Desde las “cosmovisiones” nombramos el mundo. Así, a algunas propiedades de
existencia de la vida humana a las que llamaremos “salud”, mientras a otras llamamos
“enfermedad”. Estas propiedades pueden plantearse también como condiciones que
transitan de un estado a otro en un proceso de cambio constante, a veces favorable a la
adaptación y a la sobrevivencia, a veces en sentido contrario. En esa realidad dinámica
ocurre nuestra existencia material y se desenvuelve nuestro ser social y también
nuestro ser personal. Dentro de esa realidad cambiante es que nos estamos formando
para convertirnos en lo que conocemos como profesionista de la salud. Sin embargo,
aunque las concepciones sobre la salud y la enfermedad y el desarrollo de la medicina
se han implicado mutuamente a lo largo de la historia, en ocasiones han dado lugar a
sentidos discordantes, que expresan las discrepancias en la manera de interpretar los
hechos biológicos y sociales.
El proceso salud-enfermedad revela las condiciones específicas de un sistema cultural,
por lo tanto su comprensión se sustenta en la interrelación de lo biológico con lo social.
De modo que la enfermedad es un fenómeno complejo que va más allá de la dimensión
biológica del ser humano y deriva de un conjunto articulado de procesos culturales.
Como si se tratara de una sentencia, la denominación “enfermedad” conlleva una carga
de connotaciones ideológicas, económicas e incluso políticas. Es decir, cuando a una
serie de propiedades y condiciones de la vida las nombramos como enfermedad,
que les conduce a interpretar su propia naturaleza y la de todo lo existente. La palabra "cosmovisión" proviene de la
expresión alemana Weltanschauung (Welt, "mundo", y anschauen, "observar"), que fue acuñada por el filósofo
germano Wilhelm Dilthey en 1914, en su obra “Introducción a las Ciencias Humanas”. El vocablo se incorporó
inmediatamente al lenguaje de las ciencias sociales, particularmente de la antropología, y también fue admitido en la
filosofía. Una cosmovisión es una serie de principios comunes que inspira teorías en todos los niveles: una idea de la
estructura del mundo, que crea el paradigma para las restantes ideas. Las religiones, las ideologías políticas y los
sistemas filosóficos son cosmovisiones, ya que establecen modelos interpretativos de la realidad, desde los que sus
miembros elaboran diversas doctrinas que, a su vez, orientan sus prácticas. Las cosmovisiones son complejas y
resistentes al cambio, a veces incorporan planteamientos divergentes y contradictorios. El fundamentalismo,
cualesquiera que sea su adscripción filosófica, política o religiosa es una forma de afirmación dogmática,
intransigente y autoritaria de la propia cosmovisión.
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39
estamos cargándolas de una serie de significados y vinculándolas con una serie de
ideas sobre lo que es el mundo, la vida, lo bueno, lo sufrible e incluso lo sancionable y
culposo; más allá de que estemos tratando de identificar situaciones en las que la
profesión médica pueda incidir para aminorar el sufrimiento, el dolor o el padecer.
Por ejemplo, la homosexualidad, que durante décadas fue considerada como una
enfermedad, desde 1973-197423,24,25,26
y 27
dejó oficialmente de serlo para concebirse
como una preferencia más, algo que las personas pueden elegir libremente sin que ello
sea síntoma de alguna patología subyacente.4
Pero la homosexualidad no es el único ejemplo, incluso hay otros ejemplos en los que
nos cuesta más trabajo reconocer que no hay formas de existencia humana que sean
enfermedades en sí, sino que decidimos llamarlas de ese modo conforme a una serie
de criterios que también nosotros mismos definimos. Por ejemplo, hoy se considera que
algunas formas de tristeza (proceso vital humano no patológico) son depresión, que es
una enfermedad diagnosticable cuando paralelamente le identificamos una serie de
defectos en la producción de neurotransmisores.
Con lo anterior no se pretende defender que estas formas de existencia de la vida
humana deban o no ser consideradas como enfermedades; sino mostrarte que los
criterios para dar tal calificación, han cambiado y seguirán cambiando a lo largo de la
4
La Asociación Americana de Psiquiatría (APA, por sus siglas en inglés) dejó de considerar a la homosexualidad per
sé como un trastorno mental, dejándola de incluir en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM, por sus siglas en inglés), que es una clasificación sobre trastornos mentales reconocida mundialmente. En su
lugar apareció la categoría “trastornos de orientación sexual”. Esta modificación apareció en la séptima edición del
DSM-II y la discusión de los criterios diagnósticos que se tenían en el DSM-II para “homosexualidad ego-distímica” se
reformularon en el DSM-III, con base en el argumento de que los criterios que estaban a discusión eran juicios de
valor acerca de la heterosexualidad más que juicios de hecho acerca de la homosexualidad, con lo que finalmente se
dejó de tomar a la homosexualidad como desorden mental en sí y se establecieron diagnósticos sobre “trastornos de
la sexualidad y la identidad sexual”, que no son exclusivos de homosexuales, sino también de heterosexuales. Este
cambio sustancial se mantuvo en sucesivas reediciones, incluyendo la vigente del DSM IV y, en las propuestas para
la reedición de 2013, con el DSM-V, no se está planteando modificar ese sentido, al contrario se está planteando que
el apartado incluya “desórdenes sexuales y de identidad de género” (APA, 2010; APA, 1983: 396; Spitzer 1981).
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40
historia. Por ello, para quienes pretendemos formarnos como profesionistas médicos,
es importante reconocer que cuando hablamos de alguna “enfermedad” particular o de
las “enfermedades” en general, estamos etiquetando condiciones de vida y de
existencia y que ello tiene consecuencias; porque el punto no es sólo nombrarlas, sino
reflexionar qué otros aspectos de la vida estamos definiendo al hacerlo, y los criterios
que usaremos para tomar tal decisión. Caben, entonces, dos preguntas: ¿Cómo definir
esos criterios, o a qué conjunto de ideas fundamentales han respondido esos criterios a
lo largo de la historia antecesora a la medicina occidental actual? Y ¿Para qué hace
falta que quienes se están formando en el área médica reflexionen sobre ello?
A la última pregunta responderíamos, sin pretender una respuesta completa y acabada,
que hace falta esa reflexión porque, a pesar de que “la enfermedad” es el objeto de
estudio de la medicina occidental moderna como saber científico vigente, su objeto de
trabajo en cambio, son las personas-sujetos que están enfermas, esto es, que
presentan situaciones consideradas nosológicas, o que padecen y sufren alguna
molestia y últimamente también aquellos que, estando sanos, desean evitar las
enfermedades (mujeres embarazadas, niños sanos, etcétera).
Lo anterior significa que el ejercicio médico profesional entabla relaciones sociales
donde estas definiciones (como la definición de lo que es o no una enfermedad) dan la
pauta para muchas otras interrelaciones y normas sociales. De ese modo, rebasan el
ámbito de la curación, la prevención y la rehabilitación de situaciones que limitan las
capacidades humanas, además de las potencialidades presentes y proyecciones
personales a futuro.
Para la primera pregunta de ¿cómo se han definido los criterios para nombrar la
enfermedad y a qué conjunto de ideas fundamentales han respondido a lo largo de la
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41
historia antecesora a la medicina occidental actual? retomaremos lo planteado en el
capítulo anterior.
b) Los diversos modelos explicativos
Aparentemente, la definición de salud era opuesta a la enfermedad. Había salud
cuando “los órganos estaban en silencio”; es decir, cuando no había señales de
enfermedad, es decir, cuando no había manifestaciones corporales o mentales no
comunes y que en la experiencia acumulada personal o colectiva, se identificaran como
amenaza a la vida. Así, la noción de enfermedad se empataba con la noción de lo no
común y el “criterio” para denominar una condición de vida o de existencia como
enfermedad era que esa condición fuer poco común, anormal, o fuera de su estado
natural de existencia.
Los modelos explicativos sobre la salud y la enfermedad, en función del desarrollo de la
sociedad han seguido la secuencia sugerida de manera esquemática en la tabla A.2.1.
(Todos los números de las tablas se deben recorrer al eliminar la tabla A.1.1)
Revisemos los conceptos, saberes y prácticas médicas dominantes correspondientes a
cada etapa histórica para que, posteriormente, profundicemos en las formas en que se
ha estructurado la noción de enfermedad y los diversos modelos que las integraron.
Tabla A.2.1 Historicidad de la enfermedad y la medicina
c) La visión ontológica de la enfermedad
Analicemos ahora los diversos modelos explicativos a la luz de la conceptualización
sugerida por George Canguilhem5 en la que propone que existen dos perspectivas
5
Un acercamiento interesante con respecto al concepto de salud es el de Canguilhem (1996), quien señala identifica
dos formas muy distintas de ver la enfermedad: la visión ontológica y la visión dinámica de la enfermedad. Formas
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42
generales para entender la enfermedad 28: la visión ontológica y la visión dinámica de la
enfermedad (ver tabla A.3.1).
Tabla A.3.1. George Canguilhem. (Castelnaudary, 4 de junio de 1904–Marly-le-Roi,
11 de septiembre de 1995)
Muy al principio de la aparición de las sociedades humanas la salud no era un concepto
generalizado y común, pero en la mente de las personas sí podía notarse una noción,
no nombrada como salud, pero que reconocía la existencia de un “estar sin
enfermedad, naturalmente”; por lo que podemos asumir que la salud era la “ausencia
de enfermedad”; a su vez, enfermedad era lo “no común que amenazaba la vida”. Para
ello, parece que aún no necesitábamos entender “la causalidad”, porque ésta se
explicaba en la falta moral, espiritual o corporal, sea individual o grupal, pero siempre
sancionada desde fuera del doliente; ya sea por una fuerza divina o de “la naturaleza”
de las cosas.
Se concebía a la enfermedad como el resultado de la acción de fuerzas que
“enfermaban” a las personas por las transgresiones cometidas. En ese sentido había
una concepción mágica6 en el origen de la enfermedad. Poco después, en algunas
sociedades antiguas y particularmente en las sociedades feudales, se desarrolló una
concepción religiosa7 de la misma. En esencia ambos modelos se integran en uno
que contrastan por las implicaciones que conllevan respecto al cómo ubicar al ser humano y su corporeidad, respecto
de su entorno y ser relacional. En la primera visión, la enfermedad, la persona y el ambiente son entes separados,
ajenos entre sí y sólo vinculados por fuerzas mágicas o divinas. En la segunda visión, la enfermedad no es un ente
en sí mismo, sino que es resultado de la interacción de las personas y su ambiente, que son entes vinculados
indisolublemente.
6
Modelo mágico. La enfermedad se pensó como el resultado de fuerzas o espíritus malignos que entran al
organismo.
7
Modelo religioso. Como un estado de purificación y gracia enviado por Dios que pone a prueba la fe del individuo.
Asimismo, la salud se ha vinculado a la religión como un “don”, cuya pérdida se debe a un castigo divino o al castigo
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43
mismo –que según Canguilhem corresponde con una visión ontológica8–, debido a
que en ambos casos el daño o la enfermedad son algo ajeno al cuerpo, algo que entra
o sale de él, algo que le cae. La enfermedad es, entonces, algo que tiene “existencia
como tal”, una entidad independiente del humano y que es capaz de provocarle un mal.
Además, a la noción de enfermedad la acompañan un conjunto de ideas, entre las que
se incluye que hay “una forma de andar de la vida”; esta forma suele estar señalada,
por ejemplo, en los principios religiosos de cada cultura, que son las reglas humanas,
justificadas como “divinas” de quienes ejercen mayor poder e imponen ideológicamente
las normas a seguir; cuyas infracciones pueden desatar iras omnipotentes o celestiales
y liberar poderes mágicos que se materializan en alteraciones corporales que causan
dolor, sufrimiento y muerte.
El papel del curador, o sanador, en este caso, incluye: saber cuáles son las normas
correctas –sean las religiosas o las de otro tipo–, para poder identificar cuando se han
violado; saber indagar cómo resarcir las faltas o compensar a las divinidades ofendidas
o poderes desobedecidos para tener idea del remedio y, por su puesto, había que saber
identificar “lo no común”, más allá de lo que el propio enfermo reconociera como
expresión de daño, alteración o limitante de sus capacidades personales. Así por
ejemplo, un nevo (lunar) de cierto tamaño y con ciertas características, para algunas
religiones, podía perfectamente ser una señal de la falta que tenía que ser sancionada y
resarcida para proteger a la persona, o incluso a la población completa a la que dicha
persona pertenecía, de la ira divina. Así, la visión de la enfermedad como impureza que
reclama una purificación para su curación, es un proceso social en el que ésta depende
de los dioses debido a transgresiones individuales o grupales; o bien se ha considerado que esa pérdida es
provocada por la exposición a elementos físicos del ambiente.
8
La ontología es un área de la filosofía que se encarga de estudiar el ser de las cosas “en cuanto tal”.
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44
de la ejecución de ritos propiciatorios, reparatorios, de purificación o incluso de
exorcismos. La enfermedad aparece dotada de vida independiente y como una especie
de desgracia causada por fuerzas míticas generadas por agentes conscientes, que
pueden estar vivos o muertos y pueden ser humanos o extrahumanos.
Para la medicina que hoy llamamos occidental, se reconoce a este modelo (mágicoreligioso) como uno de sus modelos antecesores. Sin embargo, valdría preguntarnos si
esa visión ontológica de la enfermedad ha sido plenamente superada, o si más bien
este modelo que perduró durante siglos y modeló nuestra forma de entender la realidad
y relacionarnos con ella como curadores de enfermedades, llega a hacerse presente en
algunas de nuestras ideas y acciones presentes.
También es cierto que esa visión mágica o religiosa, ya no es dominante, aunque lo
haya sido durante milenios. Lo curioso es que, no obstante que hoy nos pueda parecer
que resolvía “poco” respecto a modificar de manera efectiva el conjunto de condiciones
de vida y existencia reconocidas como enfermedad –así como su despiadado e
inevitable desenlace en la muerte–, el modelo mágico-religioso no fue rebasado por
ningún otro modelo sino hasta que comenzaron a emerger discrepancias con las formas
sociales de organización plenamente vigentes hasta el siglo XVIII, con lo que se ha
llamado la formalización de los saberes y las disciplinas para convertirlas en ciencias
positivas. 29
Esto significa, a riesgo de sobre simplificar el proceso que implicó, que comenzaron a
tomar fuerza otros grupos sociales que abrieron paso a otras formas de ver la vida.
Estas nuevas formas de ver, entender y relacionarse con la realidad, hoy se agrupan en
criterios o elementos constituyentes de un proyecto cultural que ha sido llamado la
modernidad. Esas nuevas formas de existencia humana permitieron un aceleramiento
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45
en la construcción de renovados modelos explicativos sobre la enfermedad y se
correlacionan con dos hechos históricos: uno, el auge en el proceso de cientifización de
los saberes disciplinarios30 (particularmente de la física y la biología, pero no
solamente) y dos, el tránsito, en Europa, de las sociedades feudales hacia formas de
organización social propias de un capitalismo incipiente.
Pero, ¿qué hay de la visión sobre salud y enfermedad que predomina en la medicina
mexicana actual? Bien, pues ésta es herencia directa de la llamada “medicina
occidental”, la cual, a partir del siglo XIX se ha venido alimentando de diversas ciencias.
Como verás, para comprenderla, se hace necesario abordar entonces los elementos
constitutivos de dicha medicina occidental nacida en el lecho del proyecto cultural de la
modernidad.31
d) Los criterios de la modernidad y sus implicaciones en la construcción de
modelos explicativos de la enfermedad
Volviendo a los inicios del siglo XVII, encontramos que algunos de los criterios que
fueron definiendo la modernidad y que se volvieron indispensables para considerar a
una teoría como válida, además de la coherencia de sus conceptos, era que las
observaciones de los hechos fuesen acordes con la teoría en cuestión (o al menos que
no la contradijeran) y que esas observaciones fuesen evidenciables, repetibles y lo más
objetivas posible.9 En la medida en que observaciones nuevas no fuesen acordes con la
9
Evidenciable o comprobable significa que no podemos fiarnos de nada que nuestros sentidos, sea de manera
directa o mediada por la tecnología, no puedan percibir. Objetiva quiere decir que entre la materialidad que
circunscribe un hecho y el que lo “percibe”, debe estar “libre de interpretaciones subjetivas”. Para ello, se hizo
necesario plantearse que quien interpreta sea “neutral” y su interpretación de la realidad sólo obedezca al interés
del “avance de la ciencia” y obstaculice cualquier otro interés, sea personal o grupal. Con los elementos (o criterios)
anteriores, se construyó un discurso seductor y contra el cual era difícil de contender.
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teoría la invalidarían dando origen a su desuso y al surgimiento de nuevas teorías que
superaran tanto los dogmas religiosos como las viejas teorías.
En el campo de la medicina que intenta basarse en la ciencia, surge la necesidad de
establecer las causas de la enfermedad así como de generar un modelo no ontólógico
de enfermedad sino uno dinámico en el que la enfermedad no tiene una existencia
propia y separada del ser humano, sino que es más bien un proceso propio que se
desarrolla en las estructuras y niveles (biológico y psíquico) que lo conforman.
Así, en una medicina que se está haciendo ciencia, la búsqueda de la causalidad se
vuelve central, de igual manera resulta crucial definir parámetros que permitan
reconocer a dicha causalidad.
En el contexto de emergencia de esta idea de la causalidad se encuentra la teoría
microbiana de la enfermedad. Como en otras áreas del saber, en las que se buscaba
“la” causa de tales o cuales fenómenos, en medicina se buscan las causas de las
enfermedades. Para algunos, la teoría más sólida sería que a cada enfermedad le
corresponde una causa tan específica como lo es aquella. Por esto, la identificación de
ciertos microorganismos asociados a la producción de enfermedades favoreció teorías
unicausales, centradas en la causa biológica inmediata de las enfermedades y que
dejaban de lado la dimensión social del ser humano.
Las viejas concepciones sobre las causas inmediatas de muchas enfermedades
cayeron hechas añicos cuando se les aplicaron los postulados de Koch que hacían de
lado al castigo divino y ponían nombres al los responsables de las enfermedades (ya
sea tomados del descubridor: por ejemplo el Bacilo de Hansen o por su forma traducida
al latín por ejemplo el Treponema pallidum). Este énfasis en las causas inmediatas,
únicas y biológicas, sin embargo, empezó a entrar en contradicciones con nuevas
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47
observaciones sobre causas no tan inmediatas que actúan bajo formas múltiples y que
incluyen a la dimensión social del hombre. A continuación hablaremos del modelo
unicausal y otros nuevos modelos.
e) El modelo unicausal de la enfermedad
En las décadas centrales del siglo XIX, el romanticismo decimonónico fue desplazado
por el positivismo. Bichat, Laenec, Corvisart, John Snow, Claude Bernard, Joseph
Lister, Louis Pasteur, Robert Koch, Rudolph Virchow e innumerables investigadores
médicos, contribuyeron substancialmente a sustentar las bases científicas de la
medicina occidental moderna. Esta manera de abordar los problemas médicos estuvo
acompañada de grandes éxitos en el área terapéutica, y abrió camino a la investigación
de numerosas medidas de control social, poblacional, disciplinario, e incluso
hospitalario y a la creación de fármacos que hicieron posible el tratamiento individual
del enfermo. Abrió camino también hacia acciones en el terreno poblacional, por
ejemplo la sanidad del agua y drenajes ante las epidemias de cólera, o la lucha por el
mejoramiento de las condiciones de vida y de trabajo en las ciudades o en las minas.
En ese siglo se desarrolló un amplio debate que involucró varios campos: a) sobre el
peso específico de los elementos naturales biológicos o sociales en la génesis de las
enfermedades; b) sobre si cada enfermedad tiene una causa única y externa o bien si
tiene causas múltiples, por ejemplo la constitución de los individuos que es tanto
heredada como adquirida en el curso de la vida y fortalecida o debilitada por las
condiciones de vida socialmente creadas; c) sobre si las enfermedades se producen y
transmiten por el contacto con miasmas (especie de emanaciones patógenas que
afectan a muchas personas) o bien, si se contagian de persona a persona y si ese
contagio es debido a microrganismos que pasan a las personas por diversas vías.
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48
En medio de estos debates, el descubrimiento de los microrganismos involucrados en la
producción de diversas enfermedades inició una reestructuración y avances teóricos
importantes, y sentó las bases para el desarrollo de nuevos modelos explicativos con
sus correlativos avances preventivos (vacunas), diagnósticos (laboratorios micro e
inmunológicos) y terapéuticos (antibióticos). La gran fuerza e importancia del
descubrimiento de los microorganismos en la génesis de las enfermedades que más
afectaban a la población, hizo que en el debate en torno a los puntos mencionados en
el párrafo anterior se fortaleciera la idea de la enfermedad como un proceso natural (no
social), con una causa única (el microrganismo) e independiente de las formas de vida
de las personas. Es decir, ayudó poco para descifrar enteramente las causas de la
enfermedad, ya que no explica por qué un agente patógeno, como por ejemplo un
microorganismo, no siempre produce enfermedad, ni el papel que desempeñan otros
factores en la aparición o el curso de una determinada condición morbosa.
Así, los investigadores en su búsqueda del agente patógeno productor de cada
enfermedad fundamentan y apuntalan el enfoque llamado biologicista e individual que
aún hoy priva en el quehacer médico en México y en todos los países del “mundo
occidental”.
En el modelo unicausal de la enfermedad, se establece una unidad: “la causa igual al
microorganismo”, negando con ello la intervención de cualquier otra condición o factor
en la producción de la enfermedad, por lo que en este modelo, la visión está más
próxima a la interpretación ontológica de la enfermedad que a la dinámica. En el
modelo unicausal el microorganismo es ese ser externo, con voluntad propia que
enferma al cuerpo sin que éste o el ambiente en el que ambos se desenvuelven tengan
influencia alguna en el acto de enfermar. En este modelo unicausal, había que buscar la
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49
causa, es decir al microorganismo y evidenciar su acción e identificar síntomas o
lesiones en los tejidos corporales del enfermo. Tal modelo encontró su guía
epistemológica en los postulados de Koch, aun útiles cuando se trata de establecer la
relación entre un microrganismo y una enfermedad.
Tabla A.5.1. Postulados de Koch
Otro elemento para la construcción de teorías y modelos sobre la salud y la enfermedad
es el relativo a la problemática de la normalidad. En el capítulo anterior se señaló que la
lesión era definida como una variante de la estructura “normal” que, además, estaba
asociada con sintomatología y con el pronóstico (“quien tenga esta lesión morirá por
tenerla”). Hay aquí otro gran cambio en la concepción de la enfermedad, ya no se trata
de ver lo “poco común”, sino que se torna fundamental organizar la distribución de la
variabilidad biológica, para identificar los criterios de la normalidad, de la que nos
ocuparemos adelante.
Otro criterio constitutivo de la modernidad tiene que ver con la noción de la
temporalidad de las cosas. Cuando la “causalidad” se volvió central, ésta definió cómo
entender los hechos en el tiempo, los cuales no pueden sino sucederse uno a otro de
manera lineal en el tiempo y de forma progresiva en su evolución. Lo anterior implicaría
certezas para poder, legítimamente, acotar tanto los criterios normalidad/anormalidad
como los de causalidad y la noción de enfermedad que con estos elementos se puede
construir; pero también implicaría ciertas limitaciones para comprender la realidad, en la
que la temporalidad no es lineal, ni la evolución es progresiva, necesariamente.
Detengámonos un momento para profundizar en este punto de “Lo normal y lo
patológico”. Los esfuerzos por elaborar una definición de enfermedad con frecuencia
se han apoyado en los conceptos de normalidad y anormalidad. Canguilhem señala:
Ir al índice
50
“…definir la fisiología como la ciencia de las leyes o las constantes de la vida normal no
sería rigurosamente exacto por dos razones. Ante todo porque el concepto de normal
no es un concepto de existencia, susceptible de por sí de mediciones subjetivas. Y
luego porque lo patológico tiene que ser comprendido como una especie de lo normal,
puesto que lo anormal no es aquello que no es normal sino aquello que es otra
normalidad”. 32
Desde el enfoque estadístico, lo anormal no siempre corresponde con lo patológico sino
que expresa la probabilidad de que un evento se presente con mayor frecuencia en los
enfermos que en los sanos, sin que sea suficiente para establecer enfermedad o
salud.33 Sin embargo, es frecuente que aunque lo normal sólo se refiera a lo usual o
frecuente, en este enfoque se tome como enfermo a aquel cuyo perfil de
comportamiento se sitúe en un campo de probabilidades de desviación de la norma a
partir de ciertos umbrales.
Dejemos aquí las reflexiones sobre lo normal y lo patológico y prosigamos con el
análisis de los modelos basados en una visión dinámica de la enfermedad.
f) La visión dinámica de la enfermedad y la multicausalidad
¿Por qué afirmamos que la temporalidad no es lineal y la evolución no es progresiva?
Porque es posible encontrar condiciones en las que “A” (la lesión) no precede a “B” (los
síntomas), o que la presencia de “A” (el microorganismo) no siempre evoluciona a “B”
(la patología), o bien que no siempre que uno se expone a “A” (el alcoholismo) esto
tiene desenlace invariable en “B” (la cirrosis hepática). Estas “evidencias” hacen
necesario replantearse los criterios que dan forma a la noción de enfermedad y sus
orígenes. Así, se busca y documenta una visión diferente a la ontológica a lo largo de la
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51
historia humana. Se rescatan entonces otras perspectivas que Canguilhem nombra
como la visión dinámica de la enfermedad.
En el siglo XIX, la visión ontológica de la enfermedad deja su lugar a una visión
dinámica de la misma. Y a la vez se abren paso explicaciones de corte multicausal. Así,
Claude Bernard (1813-1878), fisiólogo fundador de la medicina experimental, señaló
que la condición para la vida sana no se encuentra ni en el organismo ni en el medio
externo, sino en la interacción de ambos. Las causas de la enfermedad así no pueden
ser únicas sino múltiples. En los seres vivos el ambiente interno, que es el resultado del
funcionamiento del organismo, preserva la función necesaria de equilibrio e intercambio
con el medio ambiente.
34
Estas ideas, enriquecidas con los conceptos de homeostasis
de W.B. Cannon (figura A.7.1), llevaron a que en los años treinta del siglo XX se
utilizara el término homeostasis para referirse a la capacidad que tienen los seres vivos
para mantener su medio interno con relativa constancia, a pesar de los cambios en el
medio exterior.35 Más aún, Canguilhem, en su debate sobre “lo normal y lo patológico”
señala que ese mantenimiento del medio interno puede tener una constancia diferente
a la habitual, pero igualmente propicia para la vida (Canguilhem, 1966).
Figura. A.7.1. W.B. Cannon
Es claro que la microbiología, la fisiología, la farmacología etcétera, permitieron
reconstruir el pensar hipocrático para poder plantearse la multicausalidad sobre
“nuevas” bases, a la vez que arrinconaron las ideas ontológicas de enfermedad que le
daban a las enfermedades una existencia propia e independiente del hombre cuando
en realidad no son sino formas dinámicas por las que cursa la vida humana en una
compleja interacción con el ambiente. Se reconoce, sin embargo, que ese “agente
patógeno” externo al doliente, no es el único responsable de “causar” la enfermedad,
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52
sino que ésta ocurre por un “desequilibrio” 10 el medio interno del cuerpo humano o en el
medio externo de éste.
Un ejemplo de lo anterior lo tenemos en el modelo de historia natural de la
enfermedad”, surgido a mediados del siglo XX en la que la noción de “la tríada
ecológica de la enfermedad” (ver tabla A.6.1), representa la clara superación del
modelo unicausal y reconoce que la salud y la enfermedad están engarzadas en un
proceso dinámico que depende de diversidad de elementos que conducen a una
fluctuación constante entre el polo de salud y la aparición de enfermedad que se
manifestará en signos y síntomas.
Para este modelo, la enfermedad se debe a la ruptura del equilibrio existente entre los
tres elementos responsables del estado de salud, que componen la tríada ecológica.
Esta ruptura productora de enfermedad hace que, del periodo prepatogénico se transite
al patogénico; este último puede cursar, a su vez, con un periodo subclínico y
asintomático y si se le deja evolucionar, cruzará ese horizonte y entrará a una atapa
patogénica sintomática o clínica que, de manera “natural”, podrá evolucionar a la
curación espontánea, a la remisión de la sintomatología sin desaparición de la
enfermedad con posibles reactivaciones sucesivas, a la cronicidad o a la aparición de
secuelas permanentes y complicaciones o la muerte.
Tabla A.6.1. La tríada ecológica de la enfermedad
10
Los “desequilibrios” de los que hablaban los griegos (Alcmeón de Crotona en el siglo V a C, los médicos
hipocráticos en la Grecia Clásica, o Galeno desde el siglo II de nuestra era y hasta el Renacimiento), con sus
nociones “naturistas” de la enfermedad incluían desequilibrios entre lo húmedo-seco, frío-caliente y amargo-dulce; o
los “desequilibrios” de los humores corporales: sangre, flema, bilis amarilla y negra; o bien, resultantes de la
combinación con los elementos primarios de la naturaleza: caliente-húmedo, frío-seco y los elementos del planeta:
fuego, tierra, agua, aire; también implican una visión dinámica de la enfermedad. No obstante diferían de la
moderna visión dinámica de la enfermedad, en que ellos no necesitaban ser objetivos, evidenciables, “neutrales”,
etcétera, como sí es requerido en la medicina científica occidental propia de la modernidad.
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53
En este modelo que incluye la idea, por demás antigua,11 de la interacción del “medio
interno” con el “medio externo”12,36 sigue siendo fuente de debate la manera en que se
entendió la influencia de este último. Aunque ya no es unicausal, en este modelo sigue
sin considerarse con claridad la dimensión social del ser humano, a lo social se le
reduce a uno más de los elementos del ambiente. En él se pretende afirmar que la
enfermedad puede tener una evolución “natural” cuando, como hemos visto, no hay ser
humano que exista en un “medio natural”. ¿Qué resulta de asumir un modelo como
éste? Resulta una supuesta “neutralidad”, que niega que el equilibrio o desequilibrio de
la tríada ecológica –que propicia la aparición de enfermedad– sean producidos
socialmente (ver tabla A.6.2).
Tabla A.6.2. La Historia Natural de la Enfermedad, la Medicina Preventiva y los
niveles de atención
Para este modelo se trata básicamente de actuar para mantener el equilibrio entre el
agente, el huésped y el ambiente. Pero este último queda definido como un conjunto de
estímulos protectores o potencialmente perjudiciales desconectados de las formas de
vida que han sido socialmente creadas por una organización social que tiene una lógica
y dinámica propias que son hechas de lado en el modelo. El médico según este
enfoque no es solamente un “cazador de microbios” sino que también deberá ocuparse
de conservar o restaurar el equilibrio entre agente-huésped-ambiente, dentro de una
perspectiva mulitcausal a la que sin embargo le sigue costando trabajo entender la
especificidad de lo social en la génesis de la enfermedad, misma que es biológica y
11
Hipócrates propuso que la pérdida de la salud se debía a una violación de las leyes naturales, y que el cuerpo
enfermo era capaz de poner en juego fuerzas que tendían a restaurar el equilibrio.
12
Si bien, en la medicina antigua nunca se tuvo el entendimiento de las alteraciones del medio interno como hoy lo
tenemos, los escritos hipocráticos hicieron énfasis en la influencia que el medio externo ejerce sobre el organismo
(Dubos, 1975).
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54
social pero no natural en la medida en que todas las relaciones entre el hombre y sus
ambiente se dan mediadas por la organización social.
Si bien la concepción dinámica (naturista) supera a la ontológica (mágico-religiosa),
esta última aún no ha desaparecido. Su genealogía es larga. En el Medioevo predominó
la concepción religiosa que actualmente se encuentra entremezclada con el saber
llamado científico, o en forma pura. Al igual que la concepción religiosa, la mágica
permanece hasta nuestros días.
g) La salud - enfermedad y el método epidemiológico
En el capítulo 7 se desarrollará ampliamente la relación entre la medicina y la SP, el
abordaje que se hace de ambas es histórico y conceptual, enfocado a establecer sus
objetos de estudio, niveles de análisis, métodos, fronteras y puntos de encuentro. Aquí
sólo haremos mención de lo que la epidemiología ha representado como método para
estudiar la distribución y determinantes de la salud y la enfermedad en la población. El
énfasis lo haremos en lo que ha significado el método epidemiológico para intentar
resolver el problema que hemos venido tratando alrededor de los modelos de
causalidad de la enfermedad.
A lo largo de la historia, es posible encontrar diversos referentes al estudio de las
enfermedades y su relación con el entorno geográfico y/o social, comenzando por el
extraordinario aporte de Hipócrates, médico griego del siglo V a. C., cuyos discípulos
dejaron testimonio de sus enseñanzas en diversos textos, uno de los cuales “De aires,
aguas y lugares”37 da cuenta de la importancia que tienen el ambiente, el trabajo, la
alimentación, en la génesis de las enfermedades, su diagnóstico y tratamiento. Al
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55
emplear tales criterios, Hipócrates establece el concepto de “constitución epidémica de
las poblaciones”.38
Tabla A.8.1. Hipócrates de Cos
Sin embargo, las bases de la epidemiología moderna fueron establecidas por Girolamo
Fracastoro (Verona, 1487-1573) en sus obras De sympathia et antipathia rerum ("Sobre
la simpatía y la antipatía de las cosas") y De contagione et contagiosis morbis, et eorum
curatione ("Sobre el contagio y las enfermedades contagiosas y su curación"), en ellas
Fracastoro expone sucintamente sus ideas sobre el contagio, al “proponer una forma de
contagio secundaria a la transmisión de lo que denomina seminaria contagiorum (es
decir, semillas vivas capaces de provocar la enfermedad) y en establecer por lo menos
tres formas posibles de infección: a) por contacto directo (como la rabia y la lepra), b)
por medio de fomites transportando los seminaria prima (como las ropas de los
enfermos), y c) por inspiración del aire o miasmas infectados con los seminaria (como
en la tisis)”.39
Con el impulso que el Renacimiento y la Ilustración le otorgaron al conocimiento
humano, se llevó a cabo una serie de descubrimientos y aportaciones científicas que
llevaron a una mejor descripción de fenómenos relacionados con la enfermedad en las
comunidades, y a llevar registros sistemáticos de los hechos vitales. A tal epopeya se
encuentran ligados los nombres de Thomas Sydenham, John Graunt, William Petty,
William Farr y otros que los alcances de esta obra nos impiden mencionar aquí.
Hacia mediados del siglo XIX John Snow, estudiando minuciosamente la epidemia de
cólera que azotaba por entonces a Londres, logró establecer una hipótesis sobre la
transmisión de la enfermedad relacionada con el agua surtida a los hogares por una
compañía que obtenía el líquido de un área contaminada por el drenaje en el río
Ir al índice
56
Támesis; con ello fundó las bases del método epidemiológico, lo cual orientó
firmemente el ulterior desarrollo de la Epidemiología como ciencia. La contribución de
Snow no sólo permitió definir las tres dimensiones de la investigación epidemiológica:
tiempo, lugar y persona, sino que además le tendió el puente a su aplicación práctica
para la acción en materia de SP.
Figura A.8.1 John Snow y el croquis dibujado por él sobre el distrito del Soho en Londres,
señalando las estaciones de bombeo de agua y la distribución de las muertes por cólera.
h) Los modelos explicativos basados en la dimensión social
La transformación de la perspectiva de la enfermedad no provino únicamente del saber
médico. Como advierte Canguilhem, aparecen también otras visiones que se ubican en
el dominio de lo social. Hemos comentado que el modelo de historia natural de la
enfermedad,
si
bien
supera
la
unicausalidad,
tiene
problemas
para
situar
adecuadamente el hecho de que el ambiente en el que vivimos los seres humanos ha
sido transformado por acción de la organización social. Al ver a lo social como un factor
más, que actúa como los demás, se le “biologiza” y se pierde capacidad para explicar
observaciones nuevas como la distribución social diferencial de la salud y la
enfermedad en las poblaciones humanas. Se hacen necesarios nuevos modelos que en
particular incluyan la articulación entre la dimensión biológica y la dimensión social del
hombre sin reducir la una a la otra. Así, desde las ciencias sociales se realizan también
contribuciones significativas.
El enfoque funcionalista
Con Parsons a la cabeza, el modelo funcionalista conceptuó la salud como el estado
óptimo de las capacidades de un individuo para la ejecución efectiva de los roles y
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57
tareas en los que ha sido socializado.40 Es decir, trató la relación de la personalidad y el
organismo, por un lado, y del sistema social y cultural por otro, pero los contemplaba en
una interacción sistémica particular.41 En esta noción de salud, nuevamente
mecanicista, la función de la medicina es “restaurar” al individuo enfermo para que
pueda cumplir “su rol” predestinado, para que el sistema social, tal como es, siga
funcionando. El problema es que el sistema social, tal como es, lo que hace es producir
una distribución de la enfermedad y de las posibilidades para su atención, de manera
diferenciada e injusta. Sobre esto versarán los capítulos 4, 5 y 6.
Esta concepción propone la comprensión de la enfermedad por medio de la teoría
funcionalista de la acción social. Considera la enfermedad un hecho social, la concibe
no sólo como un hecho fisiológico, sino dentro del sistema social con un rol del enfermo
definido, lo que da lugar al concepto de salud como bienestar social, actualmente
incorporados a la noción general de “calidad de vida”. A pesar de que esta teoría señala
la influencia de otros factores, como la clase social, el origen étnico, el sexo, etcétera,
en el comportamiento de los enfermos, no incorpora la naturaleza de los procesos
sociales, y de hecho “lo social” queda reducido a un factor que actúa como otros al nivel
biológico. De igual manera, no se considera que las formas de organización social
actúen a través de las formas de vida generando diversas condiciones y estilos de vida,
que a su vez tomarán formas específicas de salud y de enfermedad.
Los enfoques críticos: los médicos sociales y los salud colectivistas
En sociología, dentro de las corrientes teóricas, existe la teoría crítica que, si bien se
consolidó en el siglo XX, podemos ver rasgos de esta teoría en la Alemania de la
modernidad incipiente del siglo XIX, en las posiciones de médicos como Johann Peter
Frank y Rudolph Virchow que centraron su atención en la situación sociopolítica y en
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58
las condiciones de trabajo y de vida como determinantes de la enfermedad.
Privilegiaban lo social dado que éste explica a su vez la aparición de otros agentes
participantes en las causas de la enfermedad, como la desnutrición, la insalubridad y la
contaminación entre otros.
Frank sostuvo que el Estado era el responsable de la SP. Virchow señaló que la
pobreza era la incubadora de la enfermedad; por tanto era responsabilidad de los
médicos participar en las reformas sociales que reedificaran la sociedad de acuerdo con
una pauta más favorable a la salud del hombre. Para Virchow la tarea más importante
era limitar las enfermedades colectivas, lo que exigía un control social y político distinto.
Smith, Chadwick y Pettenkofer encabezaron un movimiento sanitarista que contribuyó a
abatir la enfermedad y la muerte; sin embargo, dicho movimiento no afectó las
relaciones de explotación de las clases trabajadoras, su movimiento fue derrotado y el
modelo explicativo de la enfermedad que sostenían sucumbió, quedando por ello
silenciado (ver Tabla A.9.1). Esto a pesar de que a mediados de siglo XIX tuvo auge el
enfoque histórico social, en el cual la génesis de los perfiles diferenciales de la salud y
la enfermedad se explicaron de acuerdo con el contexto histórico, el modo de
producción y las clases sociales.42
Tabla A.9.1. La controversia Chadwick-Farr en Inglaterra en 1839
Los modelos que incluyen la dimensión social han seguido modificándose incluyéndose
nuevas relaciones. Surge por ejemplo el modelo psicosocial, desarrollado primero por
Cassel43 y luego por McEwen44. En este modelo las formas de organización social
marcadas por la competencia, el individualismo y la falta de control en los procesos de
trabajo, generan factores psicosociales generadores estrés crónico que generan una
carga alostática (en oposición a la homeostasis) que conduce a un estado de
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59
susceptibilidad generalizada hacia varios tipos de enfermedades (infecciones, cáncer,
enfermedad coronaria, hipertensión arterial, trastornos mentales, bajo peso al nacer,
etc.). Aunque no explica muchos hechos de salud enfermedad, este modelo representa
un paso en articular adecuadamente ambas dimensiones (biológica y social) del
hombre en la génesis de la enfermedad. En el medio europeo y norteamericano más
recientemente ha surgido también el modelo ecosocial, por autores como Nancy
Krieger45 o Michael Marmot 46, quienes pretenden incluir equitativamente la dimensión
social y la biológica del ser humano y construyen para ello, una serie de criterios para
tomar en cuenta diversos aspectos, desde las formas más generales de la organización
social a la acumulación a lo largo de la vida de exposiciones protectoras o dañinas
derivadas de esas formas de organización social hasta los patrones específicos de
“incorporación” (volverse cuerpo) de esas exposiciones de manera diferencial según
clase social.
La década de 1970, fue una época de efervescencia política con implicaciones directas
en la manera de concebir tanto a la salud, como a la enfermedad y del quehacer
médico. En tal contexto, Tomas Mc Keown en Inglaterra, el informe Lalonde en Canadá
y las diferentes expresiones de movimientos sociales nucleadas en torno a la medicina
social y la salud colectiva en América Latina generan cambios de enfoque generados
por dicha efervescencia política mundial que buscan incluir con mayor fuerza y rigor la
participación de la dimensión social en la génesis de la enfermedad en individuos y
colectividades así como en la acción ante ella.
Tomas Mc Keown cuestionó fuertemente la eficacia del modelo biomédico sobre la
reducción y control de las enfermedades y enfatizó la importancia de los factores
económicos y sociales en el control de los problemas de salud (ver tabla A.9.2).
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60
En cuanto al Informe Lalonde, elaborado dentro del contexto de régimen político
conocido como “Estado de Bienestar”, es un documento en el que el gobierno
canadiense puso en marcha un plan para desarrollar la salud con foco en el bienestar y
los determinantes sociales de la salud-enfermedad. Se conoce como Informe Lalonde al
documento “A New Perspective on the Health of Canadians” y es considerado el primer
documento gubernamental moderno de un país capitalista que, bajo el concepto de
“campo de la salud” y la convicción de que el modelo médico juega un papel mínimo en
la determinación social del estado de salud de las poblaciones, reconoce que, “el
énfasis sobre un sistema de salud basado en el modelo biomédico está equivocado, y
que necesitamos mirar más allá del sistema tradicional de atención a la enfermedad si
queremos realmente mejorar la salud pública”.47 De modo que también fue el primer
documento en sugerir a la promoción de la salud como la estrategia clave para mejorar
la salud y fundamentó este aspecto en la “Carta de Ottawa” en 1986.48
Varios de los enfoques de la epidemiología social europea coincidirán en la formación
de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la
Salud, misma que durante 3 años desarrolló un amplio estudio de las formas a través
de las cuales la sociedad está generando grandes e inaceptables desigualdades en las
formas de enfermar de la población entre continentes, regiones, países e incluso dentro
de los países.
Por otro lado, la medicina social (MS) y la salud colectiva latinoamericanas (SCL)
surgen como movimientos sociales13 con formas de interpretación de la realidad y
“La determinación social de la salud y de la enfermedad, es un problema central para la medicina social y la salud
colectiva latinoamericanas. Estos temas, han sido motivo de reflexión desde hace ya varias décadas, no solo como
campo del saber científico, sino también como vínculo con los movimientos y resistencias populares en defensa de
13
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61
propuestas de intervención guiadas por sus prácticas vinculadas a los movimientos
sociales que proliferan desde los años 70 del siglo XX en toda América Latina, y se
consolidan como corrientes críticas de pensamiento 14 con modelos teórico-prácticos
que estudian tanto los determinantes de la salud y la enfermedad, como la respuesta
social organizada ante ella.49
Los modelos de abordaje de la salud y enfermedad de la MS y SCL, comparten la
preocupación esencial de tratar de entender a dichos procesos como hechos colectivos
con
dimensiones
biológicas
y
sociales
y
que,
por
tanto,
son
necesarias
transformaciones sociales para mejorar las condiciones generales y superar las
enormes desigualdades dentro de los países de la región y de éstos con respecto a los
países desarrollados. Los modelos dentro de la MS y la SCL difieren en la manera de
interpretar los procesos sociales, el papel de lo social en la determinación de las
condiciones y las respuestas sobre la salud, el nivel de análisis, sus abordajes en la
investigación,50 así como en sus prácticas políticas y perspectivas éticas.51 Así, algunos
de sus estudios se centrarán en las relaciones de explotación en el trabajo como fuente
de enfermedad; otros, buscarán las diferencias en salud entre las distintas clases
derivadas de sus distintos modos de vida impuestos por la organización social y
enfrentadas por diversas prácticas en salud; otros más buscarán las formas de
inequidad por etnia o género como fuentes de enfermedad y desigualdades en salud.
Las coincidencias de la MS y la SCL con la comisión de determinantes sociales de la
salud de la OMS versan en torno a que ambas posiciones reconocen, en sus modelos
su salud” ALAMES. Documento para la discusión. Taller latinoamericano de determinantes sociales de la salud.
México, 2008.
14
Estas corrientes de pensamiento fueron alimentadas por las experiencias de los países socialistas, el materialismo
histórico como método, el “modelo obrero italiano” como instrumento de investigación y diversos estudios empíricos
sobre la pobreza y la enfermedad.
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62
explicativos, la existencia de una articulación múltiple y compleja entre los procesos
sociales y los procesos biopsíquicos de individuos y colectividades humanas.52 (ver
tabla A.9.2).Así, tanto una como otra corriente reconocen que los procesos sociales
macro tienen variados correlatos con los patrones de salud y de enfermedad. Coinciden
también en que es la sociedad misma quien determina las condiciones de vida y éstas
últimas, en la medida en que interactúan con procesos bio-psíquicos específicos,
modifican a individuos y colectividades, ya sea fortaleciendo su salud o generando
enfermedad.53
En síntesis, la MS y la SCL como corriente de pensamiento permitieron subrayar la
determinación social que sustenta el desarrollo de los diversos procesos vitales,
incluyendo los patológicos. Con sus propuestas teóricas ha sido posible identificar y
delimitar el objeto de estudio de la medicina clínica, así como reconocer que el “objeto”
de trabajo de la clínica no es la enfermedad sino los sujetos (con enfermedad sí, pero
seres pensantes, no meros objetos). Sin embargo, pondremos el énfasis de su
aportación en la propuesta que la SCL ha hecho respecto de la Salud.
Juan Samaja afirma que “la salud es un valor esencialmente ligado a la idea de la
libertad o autodeterminación”, con ello inicia una separación en su conceptualización
con respecto de la conceptualización de la enfermedad. Así, “‘la enfermedad’ es una
limitación, a través de la cual la libertad debe abrirse nuevamente paso”. 54 A partir de
dicha noción, las ciencias que estudien la salud, deberán rebasar con mucho el estudio
de la fisiología humana o las particularidades genéticas de los diversos grupos étnicos o
bien la clasificación de las diversas enfermedades y los signos y síntomas que a éstas
se asocian; por lo tanto, rebasan el ámbito médico hospitalario y clínico, en general, sin
dejar de incluirlo.55, 56
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63
Tabla A.9.2. Corrientes teóricas en torno a la determinación social de la
enfermedad
i) La definición oficial vigente, la OMS
La mayoría de los autores que han abordado el concepto de salud han mencionado la
definición de la OMS (ver Tabla A.10.1), referencia obligada, que requiere ser discutida
ampliamente.
Tabla A.10.1 Definición de salud de la OMS
La salud se considera un componente indispensable del bienestar de los seres
humanos, así, la OMS la define como un estado de completo bienestar, físico, mental y
social y no sólo la ausencia de enfermedad o malestar. En ella se incluyen los
diferentes elementos que conforman al ser humano y se reconoce el componente social
como parte esencial de la salud. Sin embargo, incluir las categorías biológicas,
psicológicas y sociales en los mismos niveles jerárquicos, como determinantes o
condicionantes de la enfermedad, parece no llevar a una adecuada profundidad en su
estudio. El análisis posterior de la definición ha dejado ver sus profundas limitaciones
conceptuales. Por un lado, expresa que la salud es un estado, lo cual es absolutamente
incompatible con el carácter esencialmente dinámico del proceso salud-enfermedad. En
segundo término, la definición traslada el término de salud al de bienestar, conceptos
que en la actualidad se consideran inseparables para la comprensión de la salud. Sin
embargo, el bienestar es un concepto relativo, que depende no sólo del lugar y la época
histórica en la cual se exprese, sino fundamentalmente de la concepción que de él
tenga cada sociedad. Por este motivo, el esfuerzo por abarcar la totalidad bajo el
concepto de bienestar conduce a no abarcar nada en concreto.57
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64
2. El debate continúa
a) Hacia un concepto de salud sin referente sobre la enfermedad
Uno de los ámbitos de acción estratégica de la SP actual es el de la promoción de la
salud. En el capitulo 16 se trata ampliamente el origen y desarrollo de la promoción de
la salud, sus modelos conceptuales y diversos enfoques. Sin embargo, habría que
detenerse un poco a reflexionar en un asunto que tiene que ver con el debate actual de
la promoción de la salud: ¿Es posible pensar en salud, sin hacer mención a la
enfermedad, pensar en salud como un atributo del proceso vital humano, 58 como una
capacidad que desarrollan los seres humanos para responder eficazmente a los retos
(estresantes) de la complejidad social y biológica, y generando poder para controlar el
propio proceso vital para disfrutar en plenitud de la mayor duración posible de la vida
con calidad y autonomía?59
Por otra parte, la mirada antropológica se ha propuesto dilucidar la discrepancia entre la
enfermedad y el padecer. No está muy claro quién señaló inicialmente esta diferencia.
Sin embargo, algunos autores señalan que Susser fue quien trató de aclarar la
confusión proponiendo la enfermedad [disease], como proceso fisiopatológico o
“enfermedad objetiva”; y padecer [illness], como mal, dolencia o estado subjetivo
percibido por el individuo.60 Esto surge con el objetivo de darle voz al paciente, voz que
generalmente está ausente.
Si bien es cierto que la enfermedad para el médico es distinta que para el individuo que
la padece, hay que preguntarnos para qué nos sirve hacer esa diferencia. Por ejemplo,
Ir al índice
65
desde la antropología médica15 más que la salud y la enfermedad, la atención es un
componente privilegiado en la comprensión del proceso terapéutico.61
Los modelos explicativos de los médicos orientan en la concepción de la forma en que
se da la enfermedad [disease], mientras que los modelos del paciente nos dicen sobre
el sentido que ellos le dan al padecimiento [illness] y cómo eligen y evalúan el
tratamiento,62 pero es en la interrelación de médico y paciente, que se construyen esos
sentidos y en esa construcción no sólo están presentes los modelos vigentes para los
teóricos, u “oficialmente” reconocidos por las instituciones, sino en toda una mezcla de
saberes y herencias culturales tan diversas como diversa es la historia humana, pues
no precisan permiso para incluir otros enfoques.
b) Enfoques no occidentales de las nociones salud y enfermedad
Por lo anterior, es necesario también reconocer que, como herederos del mundo, es
decir de múltiples culturas y no sólo la occidental, podemos identificar otras formas de
concebir la salud y la enfermedad; perspectivas que poco entenderemos mientras
continuemos cerrados a tratar de “universalizar” la visión occidental del mundo, de la
vida y del ser humano con sus dimensiones que interactúan para modelar su mundo y
el mundo de los demás seres en el planeta. Sin embargo, la realidad se impone y otras
visiones sobre las nociones de salud y enfermedad existentes nos increpan e invitan a
considerarlas como otras opciones para tratar de relacionarnos diferente entre los
15
Laplantine, en su libro Antropología de la enfermedad, señala que la salud y la enfermedad son objetos
privilegiados dentro de la cultura: En primer lugar, porque son nociones que permiten captar las diferentes formas de
articulación entre lo individual y social, entre la experiencia personal y la estructura social. En segundo lugar, porque
se sitúan en el campo de intersección de los valores y el campo de la acción. En tercer lugar porque son los
acontecimientos los que modifican por excelencia nuestra vida individual, nuestra inserción social y por lo tanto, el
equilibrio colectivo. Además, conllevan siempre la necesidad de un discurso de una interpretación compleja y
continua de la sociedad en su conjunto.
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66
propios humanos, pero también entre los humanos y los no humanos, pensándonos
como parte de la naturaleza, el planeta y los universos, tanto los físicos como los
imaginarios.
Así tenemos que, desde otro punto de vista radicalmente distinto, la medicina nahua, de
la que tenemos noticia a través de crónicas, reconstrucciones arqueológicas,
descripciones históricas y evidencias etnográficas podría ofrecer una cierta variante de
la concepción dinámica. No obstante, es preciso señalar un rasgo particular,
significativo: los nahuas interpretaban todo su mundo en clave simbólica, de acuerdo
con su propio universo teológico, sus deidades, sus concepciones cosmogónicas y no
particularmente una visión “dinámica” como la entendemos actualmente.
López Austin en sus estudios sobre los nahuas señala que la concepción de los
estados de salud-enfermedad era dual.63 Estaba estrechamente relacionada con el
equilibrio y el desequilibrio en los distintos ámbitos: los naturales, los sociales y los
divinos. La pérdida de la salud era debida al desequilibrio. El propósito del médico
consistía en saber si una afección se debía al disgusto de una deidad, a la acción de un
brujo o un astro, a la influencia de una fecha en el calendario o a una causa natural.
Por otro lado, la medicina oriental y en particular la china, cuya aportación más
conocida es la acupuntura, considera que la enfermedad no se debe a un castigo, sino
a un comportamiento contrario a las leyes naturales más allá del control del hombre,
como las condiciones atmosféricas adversas que modifican el yin y el yang, al que se
vinculan todas las partes del cuerpo, las que a su vez se relacionan con los elementos
de la naturaleza (tierra, madera, agua, metal y fuego).64
La medicina hindú ayurvédica (conocimiento de la vida) vinculada a las disciplinas de
autodominio y autoconocimiento, consideraba en un principio que la enfermedad era
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67
debida al castigo divino, luego la atribuyó a un castigo del pecado. Las prácticas
orientales involucran procesos culturales complejísimos, evoluciones muy intrincadas,
conocimientos muy sofisticados, concepciones holísticas del universo y cosmogonías
extraordinariamente complejas que escapan al motivo de este trabajo.
La finalidad de este capítulo no es sellar con un concepto concluido sobre el proceso
salud-enfermedad.
3. Algunas conclusiones
a) Respecto de los modelos explicativos de la enfermedad.
Más allá de los muchos autores que han abordado estos temas, hemos de saber que
nada está fijo; mucho se ha dicho, pero todo sigue definiéndose cotidianamente… ¿qué
nos queda entonces? ¿Qué podemos retomar para hacer con eso un saber propio, un
saber útil para comprender nuestro futuro quehacer médico? ¿Qué modelo debemos
repetir y fortalecer para obtener los resultados que como estudiantes de medicina nos
proponemos? ¿En qué visión encontramos herramientas conceptuales más apegadas y
concordantes con la realidad que nos gustaría modelar?
El hecho de que tanto la noción de salud, como la de enfermedad no sean universales
sino históricas, cambiantes (o temporal y culturalmente específicas), no nos exime de la
responsabilidad de “tomar partido” y ser conscientes de cuál de esas nociones estamos
asumiendo y reproduciendo en nuestro quehacer cotidiano, sea en el campo estudiantil
o en el profesional.
La postura que pretendemos subrayar en este departamento de SP de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, es que se entienda que:
pese a que en la construcción del concepto de salud han predominado las
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explicaciones
biomédicas
que
enfatizan
68
el
nivel
individual
y
subindividual
descontextualizado del mundo social y cultural, es evidente que el concepto de salud no
se puede limitar a la mirada biomédica. La construcción de modelos que permite su
comprensión y estudio requiere de la participación de varias disciplinas: la etnografía, la
clínica, la epidemiología, la historia, la sociología, la psicología, la política y la
economía, entre otras; e incluso de retomar saberes no científicos, tema en el que se
profundizará en el capítulo 8.
Así, aunque a principios del XXI, nos encontramos con las aportaciones de la biología
molecular que pretende explicar las causas de la enfermedad por la constitución
genética de los seres humanos y existen en este campo avances sorprendentes; el
papel de lo social y cultural no puede ser relegado. Conceptualizar la salud y la
enfermedad demanda explicaciones sustentadas en modelos más complejos, que
incluyan un espectro más amplio que el molecular-subindividual-sistémico-ecológico en
la dimensión biológica y el individual-social-cultural en la dimensión histórica.
Finalmente, hay que comprender que “la enfermedad” tiene dos formas de expresión,
una individual y otra colectiva. Dichas formas de expresión se relacionan
dialécticamente, si se modifica una, se modificará directamente la otra, pero
independientemente de la forma que tome su expresión, “la enfermedad” tiene una
construcción social (colectiva y relacional). De modo que la SP estudia las expresiones
“colectivas” de la enfermedad, y ese conocimiento que genera, da herramientas
(teóricas, técnicas y metodológicas) a los médicos en formación para estudiar las
expresiones individuales de la enfermedad y darles el mejor manejo posible.
Con todo este trabajo esperamos coincidir contigo respecto a que es fundamental
comprender que, de acuerdo con la cultura de cada sociedad y su forma de
Ir al índice
69
organización, el ser humano ha elaborado diferentes conceptos sobre la salud y la
enfermedad. En ellos se entrelazan creencias culturales, vivencias personales y
experiencias cotidianas. Además de la propia, se agregan aspectos provenientes de
otras culturas, en particular de la llamada occidental. Así, el ser humano siempre ha
intentado explicarse esos fenómenos y ha tratado de contender con ellos de acuerdo
con las interpretaciones que ha sido capaz de construir.65
Las concepciones sobre la salud y la enfermedad y el desarrollo de la medicina se han
implicado mutuamente a lo largo de la historia, expresando las profundas discrepancias
en la manera de interpretar los hechos biológicos y sociales. Las nociones de salud y
de enfermedad revelan las condiciones específicas de un sistema cultural, por lo tanto
su comprensión se sustenta en su mutua interrelación.
En conclusión, la medicina clínica ha trabajado con diversas nociones de enfermedad,
mismas que han generado modelos explicativos; asimismo, la SP ha permitido que se
puedan visualizar otras posibilidades para definir esas nociones, comprender la realidad
y cuidar la vida. Sin embargo, no son nociones acabadas ni estáticas, debido a que en
ellas se imprimen formas ideológicas y hasta filosóficas de concebir la vida, el mundo,
al ser humano y lo que le ocurre.
Mientras tanto el curador, médico, seguirá teniendo la tarea de contender contra la
enfermedad, para comprenderse a sí mismo, para colaborar en la producción de salud y
para contribuir a cuidar del proceso vital humano.
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70
Tabla A.2.1 Historicidad de la enfermedad y la medicina
Organización
social
Características esenciales
Conceptos sobre la
enfermedad
Sistematización del saber
Prácticas médicas
“Animista”, mágica.
Sociedades
Primitivas
Nómadas, cazadoresrecolectores, división simple del
trabajo, sin clases sociales,
herramientas muy
rudimentarias.
Escasa. Tradición oral, conocimiento de
algunas plantas con propiedades medicinales.
Agentes especializados: “shamanes”,
curanderos.
Primitivas, uso empírico
de plantas, amuletos
protectores, tabúes,
realizaban algunas
operaciones quirúrgicas
menores.
Sociedades
Antiguas
Sedentarios, florecimiento de la
agricultura, acumulación de
excedentes y apropiación de los
mismos por la fuerza, clases
sociales, esclavismo
generalizado. Entre las clases
más poderosas, disponibilidad
de tiempo para conocer,
estudiar, descubrir, inventar,
crear.
Religioso, fenomenológico, unicausal,
relación con los hechos y orden
naturales (elementos, humores,
temperaturas)
Con la aparición de la escritura, se sistematiza y
se transmite a través de generaciones el saber.
Se conforman cuerpos de saberes
disciplinarios. Surgen los médicos como
expertos formados en escuelas especiales.
Medicina Egipcia, Medicina China, Medicina
Ayurvédica, Medicina greco-romana (Esculapio,
Hipócrates, Galeno). Medicina Maya y mesoamericana.
Práctica curativa
compleja: religión,
herbolaria, medios físicos,
mayor desarrollo de la
cirugía.
Dogmatismo religioso (católico),
conceptos galénicos, aristotélicos.
Sociedades
Feudales
En Europa: oscurantismo
medieval, clases sociales
justificadas por la religión
(nobleza de origen divino,
hombres libres y siervos). En
Medio Oriente y Asia, amplio
desarrollo de ciencias y artes.
Alto grado de desarrollo de la
agricultura. Manufactura
artesanal de mercancías.
Comienza a florecer el comercio
y el intercambio entre culturas
diversas.
Si bien la enseñanza de la medicina (no
quirúrgica) se lleva a cabo en las
Universidades, el aprendizaje es similar al
proceso artesanal. Se organiza y reproduce el
conocimiento en libros, sin embargo predomina
el dogmatismo.
La práctica médica tiende
a ser regulada por las
Universidades, sin
embargo la cirugía es
práctica empirista, que
reúne habilidad, destreza
y rapidez.
Acumulación originaria,
mercantilismo, industrialización,
surgimiento de la burguesía y la
clase obrera, revolución
tecnológica, florecimiento de la
ciencia y sus aplicaciones para
el mejoramiento de la calidad
de vida. El bienestar se
mercantiliza. La desigualdad
social se incrementa.
Surgimiento de distintos paradigmas
sobre la causalidad: desde los
conceptos de causalidad inespecífica
(teoría miasmática de la enfermedad),
la miseria como productora de
enfermedad, el trabajo como
productor de enfermedades, los
modelos de uni-causalidad específica
(ej. teoría microbiana de la
enfermedad), la multicausalidad, la
historia natural de la enfermedad, las
asociaciones causales, cadenas,
redes de la causalidad, riesgo y
determinación social.
Sistematización del conocimiento, medicina
científica, surgimiento del método clínico, la
fisiología, la fisiopatología, la patología celular,
la inmunología, la genética, las especialidades
médicas, ampliación del campo de la medicina
hacia otros aspectos del proceso vital humano,
“medicalización”, homogeneización de la
enseñanza de la medicina. Establecimiento de
la teoría de la Historia los conceptos de
medicina preventiva y niveles de prevenciónniveles de atención. Surgimiento del concepto
de salud pública, desarrollo del método
epidemiológico, subordinación de la salud
pública a la medicina. Medicina basada en la
evidencia científica.
Regulación de la
enseñanza médica y de la
práctica de la profesión
médica por el Estado.
Incorporación de la
cirugía a la medicina. El
hospital como modelo
para el ejercicio
institucionalizado de la
medicina, incorporación
de la alta tecnología en el
diagnóstico y tratamiento
de las enfermedades.
Sociedades
Capitalistas
Enfermedad como castigo a los
pecados.
Se diferencia el estudio universitario
de las enfermedades y su tratamiento
médico, de la cirugía como práctica
realizada por barberos y otros
agentes empíricos.
Prácticas especiales
como la acupuntura, la
moxibustión, dígitopresión, sangrías.
Ir al índice
71
Tabla A.3.1. George Canguilhem.
(Castelnaudary, 4 de junio de 1904–Marly-le-Roi, 11 de septiembre de 1995)
Le normal et le pathologique es una exploración de la naturaleza y significado de la
normalidad en medicina y biología así como sobre la producción e institución del
conocimiento médico. Propuso en su estudio sobre la especificidad de la biología
como ciencia, el significado histórico y conceptual del vitalismo, y la posibilidad de
concebir organismos no con base en modelos técnicos y mecánicos que lo
redujeran a una máquina, sino teniendo en cuenta la relación del organismo con el
medio en que vive, su éxito en sobrevivir en el medio (y por ende su relación con
"quiebres" genéticos y "anormalidades"). Canguilhem argumentó fuertemente en
favor de estas posiciones, criticó el vitalismo imperante en los siglos XVIII y XIX y
advirtió sobre la reducción de la biología a una "ciencia física". Él creía que una
reducción semejante privaría a la biología de un campo de estudio adecuado, al transformar
(ideológicamente) criaturas vivas en estructuras mecánicas con un equilibrio químico-físico, no podrían dar
cuenta de la particularidad de los organismos o de la complejidad de la vida.
Tabla A.5.1. Postulados de Robert Koch
 El agente patológico debe estar presente en cada caso de la enfermedad en las
condiciones apropiadas y ausente en las personas sanas.
 El agente no debe aparecer en otra enfermedad de manera fortuita o saprófita.
 El agente debe ser aislado del cuerpo en un cultivo puro a partir de las lesiones
de la enfermedad.
 El agente debe provocar la enfermedad en un animal susceptible al ser
inoculado.
 El agente debe ser aislado de nuevo de las lesiones producidas en los animales
de experimentación.
Tabla A.6.1. La tríada ecológica de la enfermedad
Agente: Es el factor que proveniente del ambiente o del propio individuo, por alteración, presencia o
ausencia, se constituye en responsable de la presentación de la enfermedad.
Huésped: Así se denomina al individuo que aloja al agente y que por sus características biológicas, facilita el
desarrollo de la enfermedad.
Ambiente: Es el conjunto de factores físicos, biológicos y socioculturales que intervienen en el proceso Salud
Enfermedad.
La Salud, o sea, el equilibrio dinámico entre Agente-Huésped-Ambiente, se representa a través de la imagen
de una balanza.
Agente
Huésped
Ambiente
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72
Tabla A.6.2. La Historia Natural de la Enfermedad, la Medicina Preventiva y los niveles de atención
En 1953, dos médicos norteamericanos, Hugh Rodman Leavell y E. Gurney Clark editaron un libro llamado Textbook of Preventive
Medicine, dirigido en principio a los médicos generales (en esencia practicantes privados, dentro del modelo norteamericano de
ejercicio de la medicina) con los siguientes objetivos: “1. Expandir el concepto de medicina preventiva para su amplia aplicación, 2.
Proporcionar una manera de entender los aspectos esenciales involucrados en la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad, 3. Señalar el valor de ejercer la medicina desde un punto de vista preventivo y motivar a los médicos a incorporar este
concepto a su práctica, y 4. Desarrollar esta filosofía y punto de vista de tal manera que habilite al practicante para ver y apreciar la
imagen completa de la actividad comunitaria en salud; comprendiendo que el papel del médico privado en materia de salud, a pesar
de ser esencial, es sólo uno entre muchos otros, y encontrar placer en relacionar su trabajo personal con el conjunto de actividades
para la salud.”
El texto se fundamenta en la conceptualización de que toda enfermedad, en los seres humanos, es resultado de un proceso dinámico
que sigue un curso más o menos característico, derivado de eventos que ocurren tanto en el ambiente como en los individuos
afectados por agentes específicos de enfermedad, y que puede identificarse desde su más temprano comienzo hasta que el sujeto
alcanza nuevamente un estado de recuperación (o equilibrio), sufre un daño permanente, se vuelve crónico o muere.
Vista desde esta perspectiva, “La enfermedad no es una condición estática, sino un proceso que sigue más o menos una historia
natural”. “El proceso evoluciona como resultado de múltiples causas que afectan la interacción de los huéspedes individuales y los
agentes de enfermedad. Más aún, los efectos característicos se producen también sobre la masa de la población”. Con base en t ales
planteamientos los autores proponen que la medicina preventiva efectiva requiere de la interrupción del proceso tan tempranamente
como sea posible, y establecen que la epidemiología provee la base de conocimiento necesario para identificar y analizar la c adena
de causas y efectos, así como la calidad de las interacciones entre los huéspedes individuales (o las colectividades), los agentes y el
papel que juega el ambiente en el que tales reacciones se producen.
Establecen entonces, que en su “historia natural”, la enfermedad permite identificar conjuntos de intervenci ones que pueden cambiar
(o evitar) los desenlaces posibles; a tales conjuntos se les denomina niveles de prevención. Concluyen que la buena práctica de la
medicina curativa difiere muy poco de la medicina preventiva en cualquiera de los niveles de prevenci ón identificados y, más aún, que
los buenos médicos, una vez que adoptan la filosofía preventivista, entienden que el tratamiento es en sí mismo preventivo y que sus
conocimientos y habilidades aplicados en estadios tempranos (o incluso antes de que el sujeto o las comunidades se enfermen)
tendrán mejores efectos.
Finalmente, consideran que el campo global de la salud le concierne a cada ciudadano y es tan complejo que involucra a muchas
personas con diversa formación profesional (no sólo a los médicos), por lo cual se requieren conocimientos y habilidades
administrativas para coordinar todas las actividades y esfuerzos que se requieren para el cuidado efectivo de la salud, destacando
además el papel de la participación inteligente de la población, como garantía para alcanzar el éxito en materia de salud. La historia
natural de la enfermedad, pese a que ha sido motivo de serias y fundamentadas críticas, por su conceptualización ecológicobiologicista, ahistórica, individualista y esquemática, es aún el paradigma vigente en la organización de los servicios médicos, pues le
da sustento teórico a los niveles de atención.
Figura. A.7.1. W.B. Cannon
Ir al índice
73
Tabla C.8.1. Hipócrates de Cos
“Quien desee estudiar correctamente la ciencia de la medicina deberá proc eder de la siguiente manera. Primero, deberá
considerar qué efectos puede producir cada estación del año, puesto que las estaciones no son
todas iguales, sino que difieren ampliamente tanto en sí mismas como en sus cambios. El
siguiente punto se refiere a los vientos cálidos y a los fríos, especialmente a los universales, pero
también a aquellos que le son peculiares a cada región en particular. Deberá también considerar
las propiedades de las aguas, pues tal como estas difieren en sabor y peso, también las
propiedades de cada una difieren grandemente de las de cualquier otra. Por lo tanto, al arribar a
un pueblo que le es desconocido, el médico deberá examinar la posición del mismo con respecto
a los vientos y a las salidas del sol, pues un aspecto norte, un aspecto sur, uno del oriente y uno
de occidente tienen cada uno su propio carácter individual. Deberá considerar con el mayor
cuidado todas estas cosas y también a dónde tienen que ir los nativos para buscar agua, si usan
aguas pantanosas, suaves, o que son duras y vienen de lugares altos y rocosos, o son salobres
y ásperas. También el suelo, si es llano y seco, o boscoso y de aguas abundantes. Asimismo, el
modo de vida que les place a sus habitantes, si son grandes bebedores y comen en exceso y se
mantienen inactivos, o si son atléticos, industriosos y se alimentan bien, bebiendo poco.”
Fragmento: De aires, Aguas y Lugares
Hipócrates de Cos
Figura C.8.1 John Snow y el croquis dibujado por él sobre el distrito del Soho
en Londres, señalando las estaciones de bombeo de agua y la distribución de
las muertes por cólera
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74
Tabla A.9.1. La controversia Chadwick – Farr en Inglaterra en 1839
La salud pública ha sido tensionada entre dos grandes direcciones: la primera hacia las causas inmediatas de
enfermedad (la mayoría de las veces biológicas) y la segunda, hacia las causas de las causas, esto es las
condiciones sociales que originan la exposición a muchas de las causas inmediatas. En 1839-40 se dio una
polémica entre dos de los que se consideran los pioneros de la salud pública en Europa: Sir Edwin Chadwick,
responsable de la sanidad pública y William Farr, médico responsable de la estadística de nacimientos, muertes
y matrimonios en Inglaterra.
Chadwick, alto funcionario público, había encabezado la propuesta de Ley de Pobres mediante la cual se
creaban las casas de trabajo anexas a las industrias en las que vivían trabajadores(as)
que en ellas laboraban, y en las que además, se les proporcionaba la comida.
Posteriormente Chadwick encabezaría una campaña a favor de la sanidad (en particular
del agua y drenajes) en las zonas donde viven las clases trabajadoras. Las casas de
trabajo fueron criticadas por muchos trabajadores por separar familias, por la disciplina que
ahí era impuesta y por la mala alimentación que se daba.
Farr, médico de formación y parte de una tradición médico filosófica que trata de hurgar en
las causas últimas de las enfermedades era, por su parte encargado del registro de
defunciones y de sus causas. Como parte de su trabajo reporta 63 defunciones bajo la causa de “starvation”.
Literalmente se entiende como inanición, sin embargo Farr le da un sentido más amplio
diciendo que “mientras pocos mueren por el deseo absoluto de comida, muchos mueren o
caen en una existencia miserable en medio de una dieta insuficiente y no nutritiva”. Como
parte de esta deprivación, Farr incluye que la falta de comida implica “la falta de todo”,
como vestido, calefacción, los cuales incluso “se abandonan ante el imperioso deseo de
comer”.
Chadwick, autoridad sobre Farr, le escribe cuestionando que se ubique como causa de
muerte starvation, indicándole que registre las causas inmediatas de muerte, por ejemplo
muchas muertes infantiles se debían a mala o insuficiente lactancia materna y así debían
registrarse según Chadwick, quien califica la clasificación como starvation como
especulativa. Rechaza el término también por ser una crítica directa a la Ley de Pobres y
sus casas de trabajo. En marzo de 1840 Farr responde argumentando que muchas de las 72,000 defunciones
infantiles de la época se deben a que sus madres, trabajadoras fabriles, se encuentran tan débiles y
desgastadas que no pueden materialmente alimentarlos adecuadamente.
El punto de vista de Farr correspondía con una tradición médica de buscar aquellas condiciones del ambiente
(dieta, trabajo, vivienda, etc.) que afectan a la salud. Se desconocían muchos de los mecanismos propios de la
enfermedad (patogenia) así como sus causas inmediatas (etiología), pero se asociaba claramente ciertas
formas de mal vivir como causantes de las enfermedades. Chadwick, en cambio se centraba en la búsqueda de
causas inmediatas (y tal vez prevenibles) de las defunciones, muchas de las cuales eran desconocidas (la
microbiología apenas iniciaba su desarrollo). Por un tiempo se impuso el enfoque de Chadwick reforzado por los
descubrimientos microbiológicos, pero sobre nuevas bases esta polémica resurgirá en el futuro y llega hasta
nuestros días.
Basado en: Hamlin, Christopher PhD, Could You Starve to Death in England in 1839? The Chadwick-Farr
Controversy and the Loss of the "Social" in Public Health, Am J. Public Health, Volume 85(6) Junio, 1995. pp
856-866.
Tabla A.10.1. Definición de salud de la OMS
“La salud es un estado de completo bienestar, físico, mental
y social y no sólo la ausencia de enfermedad o malestar.”
75
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77
Capítulo 3. Medición de la salud de la población.
Guadalupe S. García de la Torre, Sigfrido G. Huerta Alvarado, Magali Marisol Leñero Jiménez,
Gustavo Haself Solís Coiffier
En los dos capítulos anteriores expusimos con detenimiento una conceptualización
sobre la salud y la enfermedad, así como sobre sus determinaciones más
generales. Esta conceptualización nos servirá ahora de base para tratar la
problemática referente a cómo medir la salud y la enfermedad en las poblaciones
o colectividades, así como para dar algunos elementos de cómo identificar la
organización social y las formas de vida que de ella se desprenden, y que tienen
un impacto en la salud y en la enfermedad.
En el presente capítulo, a partir de las definiciones establecidas antes,
buscaremos aquellos aspectos de las formas de vida, de la salud y de la
enfermedad que permitan realizar con facilidad la medición de la “salud”, ya que
una correcta y confiable medición constituirá la base para la identificación de
prioridades para la acción, es decir para la organización de programas de salud.
En este capítulo, se mencionarán sólo algunos indicadores usados para estudiar
las formas de vida, de los cuales tenemos amplia información disponible, y
posteriormente nos detendremos a explicar los principales indicadores usados
para describir la situación de salud y enfermedad de una población. En este
segundo aspecto, es de señalar que las definiciones sobre el estado de salud que
utilizan los epidemiólogos tienden a ser simplistas, por ejemplo, "presencia o
ausencia de enfermedad", o como plantea N. Almeida son una especie de
“semblante” que dice solamente si la persona está o no enferma 1. Las definiciones
78
usadas en la práctica clínica, en cambio, se especifican de forma menos rígida y el
juicio clínico adquiere mayor importancia en el diagnóstico, lo que se debe, al
menos en parte, a que suele ser posible proceder de forma escalonada, realizando
una serie de pruebas hasta que se confirma el diagnóstico, además del hecho de
que el diagnóstico es individualizado y se refiere no sólo a la presencia o ausencia
de enfermedad sino también a las formas concretas en que la persona sufre o
padece la enfermedad (ver Cap 2). Sin embargo, cualesquiera que sean las
definiciones utilizadas, es imprescindible que estén claramente expresadas y que
resulten prácticas en su uso, y que puedan aplicarse de forma estandarizada en
distintas circunstancias y por diferentes personas.
Los estudios epidemiológicos pueden utilizar datos de la práctica clínica, y a
menudo se basan en datos recogidos con objeto de detectar precozmente la
enfermedad. Estos datos permiten reflejar distintos fenómenos dentro del proceso
salud-enfermedad, que se manifiestan a través de indicadores de las condiciones
de vida, indicadores de salud e indicadores de enfermedad.
1. Indicadores de formas de vida y determinantes sociales de la salud.
Si queremos visualizar las desigualdades sociales entre las personas existentes
en organizaciones sociales donde predomina la inequidad, y pretendemos conocer
la forma como estas desigualdades influyen en la vida de os individuos, podemos
echar mano de un ejemplo que nos es familiar: el hundimiento RSM Titanic en
abril de 1912. El carácter de este suceso logró reunir varios “naufragios” en uno
solo. El Titanic ilustra cómo la era moderna es capaz de crear y alardear un
gigantesco buque diseñado con la tecnología más avanzada de su época, lleno de
79
inmejorables lujos para unos cuantos, y cómo al mismo tiempo a pocos metros
debajo de su cubierta superior era escenario de la pobreza y el sufrimiento ante
las condiciones en que se veían obligados a viajar los emigrantes y pasajeros
pobres que se encontraban en las cubiertas inferiores. Existen testimonios que
revelan el hacinamiento y las condiciones insalubres (las constantes quejas por las
epidemias de piojos) que se presentaron en estos viajeros. Cuando se analizó
proporcionalmente el resultado de esta tragedia, se observó que murieron mucho
más pasajeros de tercera clase, que de segunda clase y el doble de quienes
viajaron en primera clase2. Esta muerte “selectiva”, no tuvo nada qué ver con
diferencias biológicas en los pasajeros, sino con una inequidad social (que como
veremos en el Cap. 6 hace que se distribuyan de manera distintas las cargas y
beneficios de vivir en sociedad). Las distintas formas de viajar entre las Clases de
pasajeros en el Titanic expresadas en camarotes más pequeños y hacinados,
menos baños, comidas distintas y hasta acceso diferencial a las barcas de
emergencia, no hacen sino reflejar las diferentes formas de vivir que sus distintos
pasajeros tenían materialmente en la sociedad de la que formaron parte. Y eso se
expresó como veremos un poco más adelante en distintas formas de sobrevivir y
morir ante la catástrofe del buque. (Cuadro 3.1)
Cuadro 3.1 Personas en el RMS Titanic según Clase y desenlace tras el
hundimiento.
Categoría de pasajero
Niños en 1ª clase
Niños en 2ª clase
Mujeres en 1ª clase
Mujeres tripulantes
Mujeres en 2ª clase
Mujeres en 3ª clase
#
Salvado
6
24
140
20
80
76
Cifra Oficial de víctimas
#
Total a
%
Perdido
bordo
Salvado
0
6
100
0
24
100
4
144
97.22
3
23
86.96
13
93
86.02
89
165
46.06
%
Perdido
0
0
2.78
13.04
13.98
53.94
80
Niños en 3ª clase
Hombres en 1ª clase
Hombres tripulantes
Hombres 2ª clase
Hombres 3ª clase
Total
27
57
192
14
75
711
52
118
693
154
387
1513
79
175
885
168
462
2224
34.18
32.57
21.69
8.33
16.23
31.97
65.82
67.43
78.31
91.67
88.77
68.03
Fuente: British Parliamentary Papers, Shipping Casualties (Loss of the Steamship “Titanic”), 1912, cmd. 6352,
“Report of a Formal Investigation into the circumstances attending the foundering on the 15th April, 1912, of
the British Steamship “Titanic,” of Liverpool, after striking ice in or near Latitude 41°46’N., Longitude 50°14’W.,
North Atlantic Ocean, whereby loss of life ensued.” (London: His majesty’s Stationery Office, 1912), page 42.
Con base en lo anterior podemos hacernos la siguiente pregunta: ¿Qué
indicadores podemos usar para estudiar las diferentes dimensiones del concepto
de salud y de sus determinantes, dentro de ellos los sociales? 2
Para establecer estos indicadores se requiere revisar la organización social y las
formas de vida que, como vimos en el capítulo 1 y 2, constituyen los
determinantes sociales de la salud y que son los causantes de la mayor parte de
las desigualdades sanitarias entre los países y dentro de cada país. Es decir, a
semejanza del Titanic, se tienen que identificar aquellos elementos de las
condiciones en las que viajan por la vida los distintos grupos sociales y el impacto
que tienen estas diferencias en las formas de vida en la salud. Empecemos
entonces por dar algunas ideas sobre indicadores de las formas de vida y
posteriormente pasaremos a revisar algunos indicadores de salud y de
enfermedad.
En 2005, la OMS formó una Comisión para estudiar los Determinantes
Sociales de la Salud. En 2008 la Comisión emitió un reporte general con tres
principios de acción: a) mejorar las condiciones de vida, b) luchar contra la
distribución desigual del poder, el dinero y los recursos y c) medir la magnitud del
problema y evaluar las intervenciones. Para elaborar este reporte la Comisión
81
realizó durante estudios a fondo en 7 áreas en los que se usaron decenas de
variables e indicadores referentes a la organización social, las formas de vida y
sus repercusiones en salud.
Entre los indicadores de la organización social y de las formas de vida de
uso frecuente que tienen impacto en la situación de salud y enfermedad vale la
pena señalar los siguientes:
Índice de desarrollo humano: es un índice compuesto por tres grandes
grupos de indicadores: esperanza de saludable vida al nacer, alfabetismo y
escolaridad y producto interno bruto per cápita. Se usa para comparar países e
incluso regiones o estados dentro de un país (en el Cap. 4 se hacen algunas
comparaciones en México). Se estima que en 2010 México estará en el lugar 48,
aunque tiene diferencias regionales muy importantes.
Coeficiente de Gini. Es una medición del grado de desigualdad que existe
en un país. Mide la parte del ingreso de que disponen las personas más pobres en
comparación con aquella que se apropian los más ricos. Sus valores van de 0 a 1,
(donde 0 es no desigualdad y 1 máxima desigualdad. México tiene un coeficiente
de .483). Existen importantes estudios que relacionan no sólo la magnitud de la
riqueza de un país con su salud, sino que también muestran que con igual nivel de
riqueza, los países con más desigualdad presentan más enfermedad y menor
esperanza de vida. (Existen otros índices de desigualdad como el de Atkinson, el
del de “Robin Hood” que es usado en algunos estudios epidemiológicos)
Índice de marginación: en México, como en otros países, se han
construido índices de marginación que se usan para medir la proporción en la que
las personas de una cierta localidad, municipio o estado, disponen de recursos
82
insuficientes. El índice elaborado por CONAPO considera cuatro dimensiones
(educación, salud, vivienda y bienes) y para cada uno de ellos usa algunos
indicadores (en total 10 indicadores). 3 Contamos con información a nivel de
localidad y municipal de todo el país, y la estadística de salud en el país incorpora
este índice de forma que es posible, por ejemplo consultar la morbilidad en los
municipios con mayor marginación en el país.
2.- Indicadores de salud:
Durante el transcurso de la carrera de medicina, muchos de nosotros nos hemos
preguntado si realmente es importante la epidemiología, la salud pública o el
estudio de una población.
Un ejemplo de su importancia se puede constatar durante la realización del
servicio social, ya que además de otorgar consultas, se debe obtener de ellas
información para construir registros y estadísticas que reflejen la situación actual
de salud-enfermedad de la población estudiada. Si se opta por ejercer la medicina
inmediatamente o por realizar alguna especialidad médica el sistema será el
mismo, ya que toda la información generada por cada uno de los servicios de
salud servirán para hacer estimaciones precisas acerca de la manera en que
evoluciona la población en lo que a salud-enfermedad se refiere, para poder
establecer
los
programas
de
prevención
y
vigilancia
epidemiológica
correspondientes.
Nunca hay que olvidar que el deber del médico no solamente se limita a
diagnosticar y tratar una enfermedad; se tiene la obligación de llevar a cabo
sistemas efectivos de prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de
83
enfermedades ya sea a nivel individual (con cada uno de sus pacientes) o
colectivo (familiar o comunitario).
En el mundo se han construido muchos tipos de indicadores de salud (individual o
poblacional), básicamente para poder llevar a cabo el registro de enfermedades y
elaboración de estadísticas. Una desventaja de tener muchos de estos índices es
que varios de ellos pueden medir lo mismo, llegan a ser muy complejos y por lo
tanto pueden ser menos utilizados.
A continuación se detallará la forma en que se lleva a cabo la medición de salud
en una población con base a sus principales indicadores de salud.
Empecemos con una comparación entre la aproximación clínica y la aproximación
de la salud pública para la medición del estado de salud enfermedad.
Para poder construir estos indicadores en México, la Secretaría de Salud se
auxilia principalmente de:

La información estadística y geográfica sobre el territorio, la población y la
economía de México generadas de los censos de población y vivienda
realizadas por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI)

De los datos del Consejo Nacional de Población (CONAPO) que es el
organismo responsable de conducir la planeación demográfica del país y
coordinar las acciones gubernamentales en materia de población.

De las estadísticas y registros de morbilidad y mortalidad generados sujetos
a Vigilancia Epidemiológica cuya coordinadora es la Dirección General de
Epidemiología, la cual se encarga de concentrar la información de las
84
diversas instituciones de salud a la que pertenezca la población (por
ejemplo: IMSS, ISSSTE, DDF, PEMEX, SSA, entre otras).
Algunos de los principales índices de salud4, se muestran en el Cuadro 3.2:
85
Cuadro 3.2 Índices de salud
ÍNDICE:
EJEMPLO:
ÍNDICES BASADOS EN DATOS DEMOGRÁFICOS
DE RUTINA




INDICADORES BASADOS EN EL RECUENTO
HOSPITALARIO O POBLACIONAL DE CASOS DE
ENFERMEDAD Y MUERTES Y SUS CAUSAS
INDICADORES BASADOS EN LA EVALUACIÓN
DEL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD







INDICADORES DE BIENESTAR
INDICADORES E ÍNDICES EN EL ESTILO DE VIDA













INDICADORES DEL NIVEL DE BUENA SALUD
INDICADORES E ÍNDICES COMPUESTOS




Esperanza de vida
Esperanza de vida con <buena salud>
Años potenciales de vida perdidos
Distribución de la población según
características
Morbilidad
Mortalidad
Letalidad
Ausentismo
Admisiones hospitalarias y de otros
servicios
Uso de cuidados primarios
Deficiencias,
incapacidades
y
minusvalías
Períodos (días) de actividad restringida
Bienestar físico
Bienestar mental
Bienestar social
Bienestar general (todos los anteriores)
Exposición a factores con efectos
indeseables (pasada y presente)
Exposición
a
agentes
nocivos
ambientales
Exposición personal a agentes nocivos
(tabaco, alcohol, drogas)
No exposición a factores beneficiosos
como la actividad física o buena
ingesta de alimentos
Sucesos estresantes de la vida
Exposición a factores con efectos
beneficiosos (pasada o presente)
Inmunidad de rebaño mediante
inmunización
Condiciones de vida y hábitos diarios
de vida adecuados
Ambiente social y armónico
Condición física
Adaptabilidad
Combinaciones de las categorías
anteriores
Tabla tomada de: Jenicek M. Capítulo 3: Valoración de la salud de los individuos y de las poblaciones.
En:Epidemiología, la lógica de la medicina moderna. Editorial Masson 1996. Página 61.
A continuación mencionaremos algunos de ellos.
86
Esperanza de vida al nacer
Según el I.N.E.G.I. la esperanza de vida se define como “el número de años que
en promedio se espera que viva una persona después de nacer”5. Esto depende
en gran medida de las tasas de mortalidad que estén vigentes para un año en
específico.
Ejemplo: Debido a la transición epidemiológica que ha sufrido México, no sólo
cuenta en la actualidad con una población mucho más numerosa, sino que sus
habitantes viven un mayor número de años. En las tres primeras décadas del siglo
pasado, el nivel de la mortalidad era alto al compararlo con otros países, sobre
todo los más desarrollados. Se estima que la esperanza de vida era de 36.2 años
(35.5 para los hombres y 37.0 para las mujeres) en 1930. En el 2000 aumentó a
75 años y se ha mantenido así hasta el 2009, fecha en la que la esperanza de vida
cambió a 73 años para los hombres y 78 años para las mujeres.
En las últimas siete décadas, la esperanza de vida de la población mexicana se
incrementó casi 40 años. La esperanza de vida está aumentando en el mundo,
pero la aparición de enfermedades (como el SIDA, que ha provocado sobremortalidad en África) o las crisis económicas (como la que sufre Rusia desde
1991) podrían ocasionar su retroceso en algunas regiones.
87
Fuente: INEGI. Indicadores sociodemográficos de México (1930-2000)
INEGI. Esperanza de vida por entidad federativa según sexo, 2005 a 2009.
Esperanza de vida ajustada por discapacidad (evisa) o Años de vida libres de
discapacidad (avisa)
La esperanza de vida ajustada por discapacidad es el promedio de años que se
calcula que puede llegar a vivir una persona que goza de buena salud sin
enfermedad(es) aparente(s). Esto quiere decir que la esperanza de vida no va a
ser la misma que se tenía calculada al inicio de la vida ya que va a disminuir
debido a la aparición de lesiones o enfermedades crónicas.
Ejemplo: Una niña tenía calculada una esperanza de vida al nacer de 78 años,
sin embargo, al desarrollar hipertensión arterial sistémica e hipotiroidismo en la
edad adulta, ambas enfermedades en conjunto hicieron que en esta niña la
esperanza de vida disminuyera a 60 años, es decir, perdió 18 años potenciales de
vida saludable por la pérdida de la salud y secuelas de las enfermedades, aún
cuando éstas no lleguen a ser fatales.
Autopercepción de salud
Según De Bruin A y colaboradores6, la autopercepción del estado de salud (APES)
es un indicador subjetivo; es una aproximación confiable del estado de salud
global y un componente importante de la calidad de vida. La Organización Mundial
88
de la Salud (O.M.S.) lo ha recomendado para la conducción de estudios
epidemiológicos y se ha descrito que existe una relación directa entre la APES y la
mortalidad.
En general se hacen 2 clasificaciones de autopercepción 7-9:
 Autopercepción de salud negativa (APES-), en el que se incluyen las
categorías regular o mala que se vinculan con un riesgo mayor de
mortalidad.

Autopercepción de salud positiva (APES+), integrada con las categorías
excelente, muy buena y buena que se relacionan con una mayor sobrevida.
Ejemplo: Según Vladislavovna-Doubova y colaboradores (2008) 10 la APES
depende de las condiciones de salud, trabajo y estilo de vida. Por ejemplo, la
presencia de dolor, obesidad y enfermedades crónicas, se acompaña de cambios
negativos en la APES; y por el contrario, una mayor educación, formas de vida
saludables, tales como la realización de actividad física, cesación del tabaquismo
y dieta sana se vinculan con una mejor percepción del estado de salud.
Resiliencia
El vocablo “resiliencia” proviene del latín “resilium”, que significa “volver atrás”,
“volver de un salto”, “volver al estado inicial”, “rebotar”. La resiliencia aparece
actualmente como una palabra común en la vida cotidiana, sin embargo no existe
un consenso sobre su definición. Se ha usado como la propiedad de los metales
para resistir cargas sin deformarse.
Dentro de las principales definiciones en el campo de la salud encontramos
las siguientes:
89

Fraser, Richman y Galinsky (1999) 11, han sugerido que la resiliencia
implica:
(1) Sobreponerse a las dificultades y tener éxito a pesar de estar expuestos a
situaciones de alto riesgo
(2) Mantener la competencia bajo presión, esto quiere decir saber adaptarse
con éxito al alto riesgo
(3) Recuperarse de un trauma ajustándose de forma exitosa a los
acontecimientos negativos de la vida.

Masten (1994)12 dice que la resiliencia se refiere a:
(1) Personas de grupos de alto riesgo que han obtenido mejores resultados de
los esperados
(2) Buena adaptación a pesar de experiencias (comunes) estresantes (cuando
los estresores son extremos la resiliencia se refiere a patrones de
recuperación)
(3) Recuperarse de un trauma.

Vanistendael Stefan (2000)13 la define como “la capacidad de una persona
o sistema social de vivir bien y desarrollarse positivamente a pesar de las
condiciones de vida difíciles y esto de manera socialmente aceptables”.
Si realizáramos una definición propia, se podría decir que la resiliencia es una
capacidad que tenemos todos los humanos para poder afrontar dificultades
y la capacidad de poder encontrar soluciones. Un ejemplo de ello es cuando
decimos que una persona es como el “ave fénix”, capaz de renacer de sus propias
cenizas.
90
A pesar de las diferencias en terminología, la resiliencia puede entenderse como
un proceso. La resiliencia, aunque requiere una respuesta individual, no es una
característica individual ya que está condicionada tanto por factores individuales
como ambientales, que confluyen para producir una reacción frente a una
amenaza importante.
Cabe señalar que este contexto también puede ser de aplicación más amplia, (por
ejemplo la familia, grupos, comunidades, entre otros) que son estructuras creadas
por la relación de cada uno de los integrantes, en las que se conforman redes
sociales que darán como resultado diversas respuestas frente a situaciones
adversas o traumáticas. Así, se parte del supuesto de que mientras una población
sea más resiliente, más sana será. Ejemplo de esto se observó a raíz del sismo
ocurrido en la ciudad de México en 1985, evento que devastó estructural, física,
emocionalmente etc., a la población y que puso de manifiesto la incapacidad del
Estado para resolver los múltiples problemas originados por la emergencia. Así,
con un aparato de salud mermado por el derrumbe de algunos edificios del
Hospital General de México y el colapso del Hospital Juárez, además de daños
estructurales irreversibles en diversos hospitales del Centro Médico Nacional del
IMSS, de manera súbita la “sociedad civil” se organizó para realizar diferentes
tareas como fueron las de rescatar personas de entre los escombros de casas o
edificios, los llamados “topos” cumplieron con una labor altruista y heroica
inolvidable. Otros grupos llevaban alimentos y recolectaban prendas de vestir para
las personas que quedaron sin hogar, grupos de estudiantes organizaban el
trafico; se formaron grupos de asistencia psicológica, médica y social liderados por
91
maestros y estudiantes de nuestras universidades e institutos; éstas fueron solo
algunas de las labores desarrolladas por los grupos de la “sociedad civil”.14 A esto
se le denomina “Resiliencia de Ecosistemas”. Un ejemplo similar fue el colapso
provocado por el huracán “Katrina” en Nueva Orleans en agosto del 2005, que ha
mostrado la capacidad de recuperación de la población, hecho que se espera
ocurra con el desastre provocado por el terremoto de Haití en enero del 2010.
4.- Indicadores de Enfermedad.
Los indicadores utilizados más comúnmente para medir la enfermedad en
poblaciones son:
Prevalencia
Morbilidad
Incidencia
General
Mortalidad
Específica
Letalidad
En epidemiología a estos indicadores se les llama “Medidas de frecuencia” o
“Medidas de ocurrencia”, debido a que estiman la magnitud de la ocurrencia de un
evento (en términos de enfermedad). Si un médico es contratado en una unidad
de primer nivel de atención, cuya responsabilidad es atender a la población de un
área geográfica: ¿Qué enfermedades debería pensar que va a atender? ¿Qué
medicamentos deberá de asegurarse que se tienen en existencia?, si quisiera
llevar a cabo alguna actividad de educación para la salud ¿Qué problema de salud
92
abordaría?
Las respuestas a estas preguntas, las obtendrá consultando los
indicadores de morbilidad y mortalidad mencionados. 15
La morbilidad se refiere a personas que están enfermas y con vida, mientras que
la mortalidad hace referencia a quienes han fallecido, de modo que sería un error
tratar de identificar por ejemplo, la “prevalencia de muertes en una población”.
Las medidas de frecuencia reflejan la ocurrencia relativa de la enfermedad en la
población. La ocurrencia relativa se refiere a que estas medidas se calculan e
interpretan en relación al tamaño de la población a la cual pertenecen y no a partir
de números absolutos. ¿Qué proporción de la población de una colectividad, tiene
diabetes mellitus tipo 2 (DM2)? Esta pregunta se responde mediante el cálculo de
la Prevalencia, que indica la proporción de individuos en una población, que
tienen la enfermedad o característica en estudio, en un momento determinado,
medida que se calcula mediante la siguiente fórmula:
Número de casos existentes en un momento dado
Prevalencia = ------------------------------------------------------------------------- x 100
Total de la población existente en ese momento dado
Por ejemplo, si en la población de estudio, se sabe que hay 406 personas con
diagnóstico establecido de DM2 y el total de la población son 3,528 personas. La
prevalencia sería:
406
Prevalencia = ----------- = 0.115 x 100 = 11.5%
3,528
La proporción de personas con DM2 es de 0.115 y al multiplicarla por 100
tenemos que la prevalencia de DM2 en esta población es de 11.5% o en otras
palabras, el 11.5% de la población tenía DM2 al momento del estudio. Cuando se
93
calcula la prevalencia de enfermedades menos comunes (como por ejemplo la
esquizofrenia) el resultado puede multiplicarse por mil o incluso por millón (por
ejemplo en el caso de la enfermedad de Creutzfeld Jacob).
Cabe subrayar que la prevalencia es una proporción y no una tasa. Para que ésta
fuera una tasa, tendría que tener implícito el elemento o dimensión “tiempo”,
mismo que no tiene, pues se trata de “un momento dado” y no de un período en el
que se hagan dos mediciones o más a cada individuo estudiado. Por esto, el
término “tasa de prevalencia” aunque es erróneo, se ha venido utilizando por
“costumbre”, de modo que les invitamos a hacer caer el término en desuso y a
referirnos a la prevalencia como tal: prevalencia.
Los casos incidentes son el insumo para obtener la incidencia, que es el número
de casos nuevos de enfermedad, que aparecen en un período determinado.
Existen dos formas de medir la Incidencia: a) incidencia acumulada o Riesgo
b)
tasa de incidencia o densidad de incidencia.
La Incidencia acumulada o riesgo es la proporción de individuos sanos al inicio
del período, que pasan durante el mismo al estado de enfermedad.
Casos nuevos de la enfermedad en un periodo dado
I.A. = -------------------------------------------------------------------------------------- x 100
Población libre de la enfermedad al inicio del periodo
Es muy importante en este indicador el elemento tiempo. Para que la incidencia
sea una medida de riesgo, debe especificar un período y haber seguido a todos
los individuos de la población libre de la enfermedad al inicio (también llamado
“tiempo cero”), durante todo el período.
94
Por ejemplo, en esa población de la que sabemos que la prevalencia de DM2 es
11.5%, ahora quisiéramos saber ¿Cuál es la incidencia de DM2 en un período de
5 años? Lo que tendríamos que hacer es un seguimiento únicamente a la
población libre de la enfermedad en el momento del inicio del estudio, por lo que si
sabemos que la población está constituida por 3,528 personas y de ellas 406 ya
tienen la enfermedad, implicaría que hay 3,122 personas libres de la DM2.
Supongamos que seguimos a las 3,122 personas durante los siguientes cinco
años y al final de este período se presentaron 130 casos nuevos de DM2, es decir,
al principio del seguimiento no tenían DM2, pero al transcurrir 5 años la
desarrollaron. La incidencia acumulada sería:
130
I.A. = ---------- = 0.042 x 100 = 4.2%
3,122
Esto significaría que en un período de 5 años, el 4.2% de la población estudiada
desarrolló DM2. Nótese que la interpretación de este indicador es con base en el
período de estudio, en este caso, 5 años.
Por otro lado, es frecuente que no se pueda cumplir la condición de seguir a todas
las personas durante el período planeado, por ejemplo, sería muy difícil seguir a
3,122 personas durante los 5 años completos, ya que generalmente hay pérdidas
(ya sea que renuncien al seguimiento, fallezcan por otra causa, se cambien de
lugar de residencia, etc.), por lo que el tiempo con el que contribuye libre de la
enfermedad cada individuo, es diferente.
Cuando se logra consignar el dato del tiempo de seguimiento con el que
contribuye cada individuo, es posible calcular la Tasa de incidencia, misma que
95
estima la velocidad a la que se da la transición del estado de salud, al estado de
enfermedad y su unidad de medida es el “tiempo/persona”. Su fórmula es:
Casos nuevos
Tasa de Incidencia = ---------------------------------------------------------Suma del tiempo con el que contribuye
libre de la enfermedad cada persona
Si en el ejemplo que venimos trabajando, nadie se hubiera enfermado en los 5
años de seguimiento, el tiempo con el que habrían contribuido libres de la
enfermedad serían 3,122 (personas) x 5 (años), es decir, 15,610 años/persona.
Sin embargo, como ya se mencionó, este escenario sería poco real, pues siempre
hay pérdidas, de modo que no se alcanzaría dicha cantidad de tiempo/persona.
Supongamos que la suma de este tiempo/persona, considerando las pérdidas,
fueron 12,528 años/persona, y que como ya se sabía, en dicha población hubo
130 casos. Con esta información la tasa de incidencia sería:
130
TI = ------------- = 0.010 por año/persona
12,528
El resultado se multiplica por un múltiplo de 10 cuyo cociente brinde un número
entero, para que la interpretación pueda ser más clara. Así, si se multiplicara por
1000, el resultado indicaría que si siguiéramos a 1000 personas durante un año
(note que se maneja la unidad de tiempo establecida, en este caso, un año),
esperaríamos 10 casos nuevos.
La tasa de incidencia estima de velocidad de cambio. Así por ejemplo, si se hiciera
referencia a la velocidad de desplazamiento de un sitio a otro en auto, se diría que
se avanza a 80 km por hora, al interpretar una tasa de incidencia la velocidad de
96
cambio del estado de salud al de enfermedad sería de 10 casos nuevos por
año.(no queda claro)
La unidad de tiempo que se maneje en la tasa de incidencia puede cambiar, de
modo que así como pueden ser años, podrían ser meses, semanas, días, horas,
etc. dependiendo del período de seguimiento establecido, el cual a su vez se
define con base en el tiempo de incubación o latencia del evento de interés. Si se
trata de una enfermedad frecuente y aguda (por ejemplo diarrea o una infección
nosocomial), no tendría mucho sentido planear un seguimiento a 5 años, pero si
se trata de una enfermedad con un período largo de incubación o latencia (por
ejemplo DM2 o Hipertensión Arterial) un seguimiento de 1 mes, no brindará la
información requerida, de modo que quien realiza el seguimiento es quien
establece el tiempo ideal en el cual espera que se presenten casos nuevos del
evento de interés.
Existe una estrecha relación entre la duración de la enfermedad, su prevalencia y
su incidencia, de hecho la prevalencia depende de dos factores que son la
incidencia y la duración: P = I x D
Imaginemos un recipiente al que se le agrega constantemente agua (ésta sería
“agua nueva”), que caería en el “agua existente” y formaría parte de ella. Si el
recipiente tuviera agujeros entonces el agua se podría fugar, lo cual haría que el
nivel disminuyera, y dependiendo del tamaño de los agujeros, variaría la velocidad
de “vaciamiento” del recipiente, pero también influiría en este nivel, la velocidad
con que entre “agua nueva” en él. De la misma manera, se relacionan la
prevalencia, la incidencia y la duración de la enfermedad. El “agua nueva” haría
referencia a la incidencia, es decir, son los casos nuevos que se van agregando a
97
los casos existentes (prevalencia). Y hablando de enfermedad, solo hay dos
formas en las que un individuo puede dejar de estar enfermo: curación o muerte
(que serían el equivalente a los “agujeros” del recipiente, mediante los que podrían
salir del mismo). El caso nuevo de una enfermedad crónica (hipertensión arterial),
es un caso incidente, que pasará a ser caso prevalente y como la enfermedad es
crónica, su duración será prolongada (ya que no se cura y no lleva rápidamente a
la muerte), de modo que la Prevalencia de esta enfermedad se incrementará
(sería el equivalente al agua que “no ha salido” y provoca el aumento en el nivel
dentro del recipiente). En cambio, una enfermedad aguda, ya sea porque cura
rápido (diarrea) o porque es altamente letal (rabia), tendrá una duración corta de
los casos en el “recipiente”, de modo que si se estimara su prevalencia, ésta
resultaría muy baja, ya que los casos nuevos en poco tiempo después de entrar al
“recipiente”, salen por alguno de los agujeros, de tal manera, que un mejor
estimador de la frecuencia de eventos agudos es la incidencia. Adicionalmente,
habrá que considerar que siempre habrá un “goteo” que es la migración de los
sujetos de estudio, que representan las pérdidas, en donde no sabremos cuál fue
la evolución de su enfermedad, hacia la cronicidad, la recuperación o la muerte.
98
Mortalidad
La mortalidad es otro indicador de enfermedad. Las defunciones son un
componente del comportamiento poblacional. Eventualmente, todos los individuos
de una población mueren, pero la proporción en que esto ocurre depende de
muchos factores, tales como la edad, sexo, ocupación, clase social, así, su
ocurrencia puede proporcionar gran cantidad de información acerca de las formas
de vida y los servicios de salud con que cuenta una población.
Para fines estadísticos, se entiende por defunción a la desaparición permanente
de todo signo de vida, en un momento cualquiera posterior al nacimiento, mientras
que una defunción fetal es la muerte del producto de la concepción, ocurrida antes
de la expulsión o de la extracción completa del cuerpo de la madre,
independientemente de la duración del embarazo.
La forma más sencilla de analizar los datos de mortalidad se conoce como
mortalidad proporcional. Consiste en dividir las defunciones por causa específica
99
entre el total de defunciones. Nos permite medir el peso relativo de las distintas
causas dentro del conjunto de las defunciones.
La tasa de mortalidad general es el número total de defunciones por 1000
habitantes, en un año determinado. Para calcularla se requiere:
a) Un grupo de población expuesto al riesgo de morir
b) Un período
c) El número de defunciones ocurridas en la población durante dicho lapso.
Número total de defunciones durante
Tasa anual
un período específico (12 meses)
de Mortalidad =----------------------------------------------------------------- x 1000
General
Número de habitantes en la población para la
fecha a la mitad del período
Brinda el número medio anual de muertes durante un año por cada 1000
habitantes y es también es conocida como tasa bruta o cruda de mortalidad. La
tasa de mortalidad, a pesar de ser sólo un indicador aproximado de la situación de
salud-enfermedad en un país, indica con precisión el impacto actual de mortalidad
en el crecimiento de la población. Para el 2007 en México se registraron 514,420
muertes, y la población estimada al 1º de Julio de ese año era 108’071,429
habitantes, por tanto la tasa de mortalidad general sería:
Tasa de
514,420
Mortalidad = --------------------- x 1000 = 4.76
2007
108’071,429
Lo que indica que durante el año 2007, por cada 1000 habitantes en el país,
fallecieron 4.76 individuos o por cada 10,000 fallecieron 47 personas.
100
La tasa de mortalidad general, normalmente se multiplica por 1000, pues con esto
es suficiente para obtener números enteros que faciliten la interpretación de la
información. Si se decidiera multiplicarlo por otra constante, habrá que hacer la
aclaración de cuál es esta.
Otra forma de describir la mortalidad es a con la tasa de mortalidad específica,
la cual hace referencia a un subconjunto de las defunciones, a partir de alguna
característica de interés que esté consignada en el certificado de defunción, por
ejemplo, sexo, edad, causa, ocupación, etc. Una tasa de mortalidad específica por
grupo de edad, es la siguiente:
Número de defunciones en menores de
Tasa de Mortalidad
10 años en 2007
en menores de = ----------------------------------------------------------- x 100,000
10 años 2007
Número de menores de 10 años al 1º de
Julio del 2007
Tasa de Mortalidad
85,409
en menores de = ------------------------ = 0.000243 x 100,000 = 242.3
10 años 2007
35’247,341
Con los datos aquí mencionados, la tasa de mortalidad específica indica que por
cada 100,000 menores de 10 años hubo 242 fallecimientos en esa población. Las
tasas de mortalidad específica normalmente se multiplican por 100,000 habitantes,
dado que el numerador suele ser mucho menor que el denominador, por lo que se
requiere un número más grande para obtener números enteros. Si se decide
cambiar de constante, habrá que consignar éste cambio ya que si no se hace esto,
se asume que la constante fue 100,000.
Otra tasa específica muy utilizada es la mortalidad específica por causa:
101
Número de defunciones por Cáncer
Tasa de Mortalidad
Gástrico en 2007
por Ca Gástrico = ----------------------------------------------------------- x 100,000
para 2007
Número de personas en la población
al 1º de Julio del 2007
Tasa de Mortalidad
60,349
por Ca Gástrico = --------------------- 0.000281 x 100,000 = 28.1
para 2007
214’765,295
Esto indica que por cada 100,000 habitantes en esta población, 28 fallecieron por
cáncer gástrico en el 2007.
Una forma especial de mortalidad específica, es la tasa de letalidad que expresa
el riesgo de morir durante un período definido, que tienen aquellos individuos
afectados de una enfermedad dada:
Núm. de individuos que mueren durante
Tasa de
un período específico después del diagnóstico.
Letalidad = ------------------------------------------------------------------------ x 100,000
para 2007
Número de individuos con la enfermedad
dada
Tasa de
Letalidad =
Por Ca Gástrico
para 2007
1,323
------------------- = 0.022 x 100 = 2.2%
60,349
Por cada 100 personas con cáncer gástrico en el 2007, fallecieron 2.
Otras tasas específicas de interés son:
Tasa de
Defunciones registradas en menores de 1 año
Mortalidad = --------------------------------------------------------------------- x 100,000
Infantil
Nacidos vivos registrados
Tasa de
Defunciones registradas en menores de 7 días de vida
102
Mortalidad = -----------------------------------------------------------------------x100,000
Hebdomadal o
Nacidos vivos registrados
Neonatal temprano
Tasa de
Defunciones registradas en menores de 28 días
Mortalidad = ----------------------------------------------------------------------- x 100,000
Neonatal
Nacidos vivos registrados
Tasa de
Defunciones registradas de 28 días a 11 meses
Mortalidad = ----------------------------------------------------------------------- x 100,000
Posneonatal
Nacidos vivos registrados
Defunciones registradas por complicaciones del
Tasa de
embarazo, parto o puerperio
Mortalidad = ----------------------------------------------------------------------- x 100,000
Materna
Nacidos vivos registrados
Tasa de
Defunciones fetales registradas
Mortalidad = -------------------------------------------------------- x 100,000
Fetal
Nacidos vivos registrados
Con los datos del cuadro 3.1 ¿Qué medidas podría usted calcular?
5.- Riesgo:
Las medidas de ocurrencia o frecuencia que se abordaron hasta ahora, son
utilizadas como base para formular otro tipo de medidas en epidemiología, como
son las medidas de asociación o efecto, que se utilizan para estimar la magnitud
de la relación entre un factor de riesgo y una enfermedad. Esto se hace a través
de la comparación de dos medidas de frecuencia, por ejemplo la prevalencia de la
enfermedad en un grupo de personas que se expusieron a un factor de riesgo en
contraste con la de un grupo de personas que no estuvieron expuestas. La
finalidad de estas medidas de asociación es identificar si existe un riesgo mayor,
igual o menor de enfermar en quienes están expuestos al factor en cuestión y
103
quienes no lo están, lo cual es útil para proponer o comprobar hipótesis en
términos de posible causa-efecto.
Para definir con precisión el término, al riesgo se le define como la probabilidad
de que se produzca un acontecimiento 15 (generalmente un daño a la salud) y a
factor de riesgo se le define como un atributo o agente sospechoso de estar
relacionado con la ocurrencia de una enfermedad particular, es decir,
características que aumentan el “riesgo”.
Las medidas de asociación son, como ya se mencionó, aquellas mediante las
cuales se estima cuan distinto es el riesgo entre expuestos y no expuestos. Éstas
son de dos tipos: de razón y de diferencia. Las primeras se basan en la
comparación a través de una división entre la frecuencia de la enfermedad en los
expuestos y la frecuencia en los no expuestos, mientras las segundas, basan su
comparación en una resta. Las más empleadas son las medidas de razón y de
ellas los indicadores son:
El riesgo relativo (RR), se basa en medidas de incidencia, y si recuerdas, ésta es
de dos tipos: la incidencia acumulada o riesgo y la tasa de incidencia o densidad
de incidencia. El RR puede tomar entonces dos formas: Razón de Riesgos (RR) y
Razón de Tasas (RT). La razón de riesgos es la comparación entre el riesgo
(como incidencia acumulada) de padecer una enfermedad entre sujetos expuestos
y entre sujetos no expuestos al factor de riesgo en estudio.
Regresando al ejemplo de DM2, al estudiar a nuestra población durante 5 años,
quizá encontremos que la incidencia acumulada de DM2 en personas que son
sedentarias (expuestas), fue 0.091, mientras que la incidencia acumulada de DM2
104
en personas que realizan actividad física (no expuestas) fue de 0.032. Con esta
información la Razón de Riesgos se calcularía de la siguiente manera:
Incidencia acumulada en población expuesta
Razón de Riesgos = ----------------------------------------------------------------------Incidencia acumulada en población No expuesta
0.091
Razón de Riesgos = --------------- = 2.93
0.032
Esto indica que las personas de la población estudiada, que fueron sedentarias,
tienen 2.93 veces el riesgo de desarrollar DM2 en comparación con quienes
realizan actividad física, en un período de 5 años.
La razón de tasas (RT) es la comparación entre la tasa de incidencia observada
en la población expuesta y la de los no expuestos al factor de riesgo de interés:
Tasa de incidencia en población expuesta
Razón de Tasas = ----------------------------------------------------------------------Tasa de incidencia en población No expuesta
Ambas medidas (RR y RT) solo pueden ser obtenidas en estudios de seguimiento
(Cohorte), pues hay que recordar que debe implicar el elemento tiempo.
Otra medida de riesgo, que se obtiene en estudios en los que no hay seguimiento
(Transversal), es la razón de prevalencias (RP) que es la comparación entre la
prevalencia de la enfermedad de los expuestos y los no expuestos a un factor de
riesgo, en un momento dado:
Prevalencia en población expuesta
Razón de Prevalencias = --------------------------------------------------------Prevalencia en población No expuesta
105
Otra medida de evaluación de riesgo, que se obtiene en estudios de Casos y
controles es la razón de momios (RM) y una más es la llamada razón de
momios para la prevalencia (RMP) ésta última se utiliza en estudios
Transversales.
En estas medidas, el resultado de la división puede ser mayor, menor o igual a 1.0
y la interpretación sería diferente en cada caso. Si observamos que en el
numerador siempre se coloca la frecuencia relativa de la enfermedad en los
expuestos al factor que consideramos de riesgo, esperaríamos (si efectivamente
tal factor aumenta el riesgo de enfermar) que la cifra del numerador fuera más
grande que la del denominador (la de los no expuestos), de modo que si
efectivamente, el resultado de la división es mayor a 1.0 estaríamos frente a un
“factor de riesgo”, pues refleja que es mayor el riesgo de enfermar cuando se está
expuesto que cuando no. Sin embargo, si el resultado fuera menor a 1.0 se estaría
en la situación de que el numerador fue más pequeño que el denominador, lo que
implicaría que están enfermando una mayor proporción de personas del grupo no
expuesto. Esto se interpretaría en términos de que el factor que suponíamos de
riesgo, está actuando más bien como “factor protector”, ya que en el grupo
expuesto a él enfermaron menos individuos. Finalmente, la única forma de que el
resultado fuera 1.0 es que se encuentre la misma cifra (frecuencia relativa) en el
numerador que en el denominador, de modo que se estarían enfermando la
misma cantidad de personas expuestas y no expuestas a factor, por lo que no
podría éste ser considerado de riesgo, se dice entonces que no hay asociación
entre el factor de estudio y la enfermedad de interés.
106
Además de las medidas de frecuencia y de asociación, existe otro tipo de
indicador al que se le denomina “impacto potencial” o “riesgo atribuible”, éste
se deriva de las medidas de asociación y su utilidad consiste en reflejar la
contribución esperada (atribuible) de la frecuencia de una enfermedad, por efecto
de la exposición a un factor de riesgo. En resumen, cuando se está ante una
población de la que no se sabe ¿de qué y con qué frecuencia se enferman?
¿Cuáles son las características de los que se enferman? ¿Cuáles son las
enfermedades que llevan a la muerte? Las medidas de frecuencia (morbilidad y
mortalidad) son las que pueden proveer la información requerida para la toma de
decisiones. Por otro lado, una vez que sabemos lo anterior, lo siguiente que nos
preguntaremos es ¿porqué les afectan esas enfermedades y no otras?, ¿qué
formas de vida tienen?, ¿a qué exposiciones de riesgo o protectoras conducen
esas formas de vida? ¿Cuántas veces más riesgo tienen de enfermar las personas
que se exponen en comparación de las que no? Esto lo podemos resolver a partir
de las medidas de asociación o efecto. Una vez que sabemos qué factores son los
que están afectando a la población de interés, la siguiente pregunta que surgirá
es, si cambiaran las formas de vida y como consecuencia se redujera la
exposición en distintos grados a distintos factores ¿qué proporción de casos de
enfermedad podríamos evitar? Esto es lo que estiman las medidas de impacto
potencial, y sirven para predecir el impacto de una intervención en el estado de
salud de la población.
6. Clasificación de enfermedades.
107
a) Importancia de las clasificaciones de enfermedades para la práctica de la
medicina y la Salud Pública.
La CIE y la clasificación del estudio Carga Global de la Enfermedad.
Hasta aquí se han revisado algunas definiciones sobre la salud de la población e
indicadores importantes que de alguna manera miden el estado de salud o
enfermedad en el que se encuentra una población humana en un lugar, tiempo y
persona determinado.
Por otro lado, ¿Qué pasaría si cada institución de salud en diferentes países o
incluso regiones en un país tuviera una clasificación propia para poder determinar
el estado de morbilidad y de mortalidad?, es como si estuviéramos en la torre de
Babel donde todos hablaran de las mismas entidades nosológicas, pero con
distinto nombre a partir de clasificaciones elaborada con criterios diferentes.
La importancia de la clasificación de las enfermedades, es precisamente evitar
estos conflictos al momento de llevar la estadística de todo evento morboso.
De esta forma, una buena clasificación y nomenclatura de enfermedad y causas
de muerte es fundamental para entender y comunicar adecuadamente entre pares
y con familiares los problemas de salud de los pacientes, describir y analizar y
comparar los patrones de enfermedad y muerte dentro y entre poblaciones, para
evaluar la precisión de pruebas de diagnóstico, o la efectividad de tratamientos, la
eficacia de los servicios de salud, y sus costos, y para la planeación de los
servicios de atención a la salud. Un adecuado conocimiento de las clasificaciones
es la base para que se realicen de manera adecuada los certificados de defunción,
los registros diarios de consulta, los resúmenes de egreso hospitalario, diversas
encuestas.
108
Las clasificaciones de enfermedades dependen del conocimiento que de ellas se
tenga así como de los fines con los cuales se elaboran. Una de las primeras
clasificaciones de las enfermedades fue elaborada en 1768, en una época en la
que los científicos empezaban la labor de “inventariar” las cosas del mundo, y fue
hecha por el médico y botánico Francisco Boissier de Sauvage, de la Universidad
de Montpellier, este publicó su Nosología Methodica sistens Morborum Clasess,
Juxta Syhenhami menten & Botanicum orden. En esta obra retoma las ideas de
Thomas Sydenham quien de acuerdo a la botánica, clasifica las enfermedades en
10 clases, 44 órdenes, 351 géneros y 2400 especies (enfermedades específicas).
A continuación se presenta las diez clases y algunos de los órdenes y géneros 16.17
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Vitia (dfecto)
Febres (fiebre)
Phlegmasia (inlfamaciones)
Sapasmi (Espasmos)
Anhelationes (eyecciones)
Debilitates (debilidades)
Dolores
Versiae (demencia)
Fluxus
Cachexiae (enfermedades consultivas)
Como puede observarse la clasificación se basa en el conocimiento de los
síntomas de las enfermedades y poco o nada en su fisiopatología, sus causas o
su comportamiento epidemiológico.
En 1855 durante el congreso de estadística, William Farr propuso una clasificación
de las enfermedades en 5 grandes grupos: las enfermedades epidémicas, las
enfermedades constitucionales, enfermedades locales según su localización
anatómica, las enfermedades del desarrollo y las enfermedades que son producto
de la violencia17. Como se observa, en esta clasificación aparece el elemento
109
anatomopatológico que ayuda a definir las enfermedades más allá de sus
síntomas y aparentemente se busca seguir un criterio epidemiológico-clínico.
b) Clasificación Internacional de Enfermedades y problemas relacionados
con la salud.
La Clasificación Internacional de Enfermedades (C.I.E.) es el estándar mundial
para informar y clasificar las enfermedades, la salud relacionada con las
condiciones y las causas externas de enfermedades y lesiones a fin de recopilar
información sanitaria útil relacionada con las muertes, enfermedades y lesiones
(mortalidad y morbilidad).
Esta clasificación tiene sus orígenes en la década de 1850 y se “Lista
Internacional de Causas de Defunción”; fue aprobada por el Instituto Internacional
de Estadística en 1893. La OMS asumió la responsabilidad de la CIE en su
creación en 1948 durante su sexta revisión. “La Asamblea Mundial de la Salud
adoptó en 1967 el Reglamento de Nomenclatura de la OMS que estipulan el uso
de la CIE para las estadísticas de mortalidad y morbilidad por todos los estados
miembros”17.
“La CIE-10 es la clasificación vigente que fue aprobada por la Cuadragésima
Tercera Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1990 y entró en vigor para los
estados miembros en 1994. Actualmente se encuentra disponible su versión 2007
y contiene alrededor de 155,000 códigos de clasificación de entidades
nosológicas”18.
En la CIE, las enfermedades son clasificadas primero por Capítulos construidos
con base en criterios mixtos: causal (por ejemplo las enfermedades infecciosas o
las lesiones están en sendos Capítulos), fisiopatiológico (por ejemplo las
110
neoplasias constituyen otro Capítulo), anatomotopográfico (varios capítulos
corresponden a cada uno de los aparatos o sistemas, o por edad o condición
fisiológica (por ejemplo el Capítulo de embarazo o el de afecciones perinatales).
Cada capítulo, contiene un conjunto de enfermedades que son clasificadas
primero en subcapítulos con una letra y luego con dos o tres dígitos que aumentan
la especificidad de la enfermedad clasificada (ver abajo ejemplo de enfermedades
del estómago). Cuadro 3.3 La clasificación en general tiene un carácter muy
clínico y hay aspectos epidemiológicos que no son considerados, lo que llevó,
como veremos adelante a que la OMS elaborara una clasificación adicional (no en
oposición ni en sustitución) con fines epidemiológicos, conocida por el estudio que
le dio origen: el Global Burden of Disease (GBD)
Cuadro 3.3 Capítulos principales de la CIE-10 19
Grandes capítulos de la CIE-10
Capítulo
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
XVI
XVII
XVIII
XIX
XX
XXI
XXII
Códigos
A00-B99
C00-D48
D50-D89
E00-E90
F00-F99
G00-G99
H00-H59
H60-H95
I00-I99
J00-J99
K00-K93
L00-L99
M00-M99
N00-N99
O00-O99
P00-P96
Q00-Q99
R00-R99
S00-T98
V01-Y98
Z00-Z99
U00-U99
Título
Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias
Neoplasias
Enfermedades de la sangre, los órganos hematopoyéticos y ciertas enfermedades que
involucran el mecanismo inmune
Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas
Desordenes mentales y del comportamiento
Enfermedades del sistema nervioso
Enfermedades del ojo y sus anexos
Enfermedades del oído y la apófisis mastoides
Enfermedades del sistema circulatorio
Enfermedades del sistema respiratorio
Enfermedades del sistema digestivo
Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo
Enfermedades del sistema muculoesquelético y del tejido conectivo
Enfermedades del sistema genitourinario
Embarazo, parto y puerperio
Ciertas condiciones originadas en el periodo perinatal
Malformaciones congénitas, deformaciones y alteraciones cromosómicas
Síntomas, signos y anormalidades clínicas y de laboratorio no clasificados en otra parte
Lesiones, envenenamiento y otras consecuencias de causas externa
Causas externas de morbilidad y mortalidad
Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios de salud
Códigos para propósitos especiales
111
Ejemplo de la clasificación de la C.I.E.-10 para úlcera gástrica:
Capitulo XI: Enfermedades del sistema digestivo (K00-K93)
Grupo K20-K31
Categoría K25 Ulcera gástrica
Sub-categoría
K25.0 Ulcera gástrica aguda con hemorragia
K25.1 Ulcera gástrica aguda con perforación
K25.2 Ulcera gástrica aguda con hemorragia y perforación
K 25.3 Ulcera gástrica aguda sin hemorragia ni perforación
K25.4 Ulcera gástrica crónica o no especificada con hemorragia
K25.5 Ulcera gástrica crónica o no especificada con perforación
K25.6 Ulcera gástrica crónica o no especificada con hemorragia y
perforación
K25.7 Ulcera gástrica crónica sin hemorragia ni perforación
K25.9 Ulcera gástrica no especificada como aguda o crónica, sin
hemorragia o perforación
Ejercicio: Clasifique la Gastritis Alcohólica en la CIE más reciente y comente con
sus compañeros y profesor.
Se prevé que para el año 2015 existirán tres versiones distintas de la próxima CIE11: una versión para su uso en la atención primaria, una versión detallada para su
uso en ambientes especiales y una versión avanzada para su utilización en
investigación.20
Por otro lado, el funcionamiento y la discapacidad de los individuos asociados a
las condiciones de salud se revisan en otra clasificación llamada CIF (Clasificación
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud). Se
recomienda que se utilicen las dos clasificaciones como complementarias una de
la otra. 21
112
En México durante el año de 1985 se creó el CEMECE (Centro Mexicano para la
Clasificación de Enfermedades), y su principal actividad es la de referencia y la
promoción para la vigilancia del uso de la clasificación de enfermedades. 22
c) Clasificación del estudio sobre la “Carga Global de la Enfermedad”.
Ya se revisaron algunas clasificaciones para estados de enfermedad como la CIE,
pero cabe destacar que su enfoque principalmente es clínico y centrado en
individuos. La OMS, la Universidad de Harvard y el Banco Mundial en el año
2000 realizaron un estudio llamado “Global Burden of Disease” o Carga Global de
la enfermedad (GBD por sus siglas en inglés) y proporcionó un análisis de la
morbilidad y mortalidad debido a enfermedades, lesiones y factores de riesgo para
cada región a nivel mundial
23,24
En el estudio se elaboró una clasificación de las enfermedades siguiendo criterios
epidemiológicos y esta clasificación pasó a ser conocida como la clasificación
GBD y actualmente se usa en todos los países para describir y comparar la
morbilidad y la mortalidad. La GBD agrupa a las enfermedades en 3 grandes
categorías que después se desdoblan en 165 sub-categorías. Las tres grandes
categorías de la GBD son:
Grupo I: Transmisibles maternas y perinatales y nutricionales
Grupo II: No transmisibles
Grupo III. Lesiones
d) La lista mexicana de enfermedades.
Además de las dos clasificaciones anteriores en México contamos con una
clasificación llamada “Lista Mexicana de Enfermedades” misma que, siguiendo la
113
clasificación de la OMS, compacta varias causas específicas en categorías más
generales de forma de simplificar el muy detallado listado de la CIE que contiene
alrededor de 14 mil enfermedades o motivos de consulta, en una lista de menor
tamaño con poco menos de 500. Esta lista es usada ampliamente para el
procesamiento estadístico de la morbilidad y la mortalidad en el país, como por
ejemplo para agrupar las defunciones según y compararlos según entidad
federativa, municipio, grupo de edad, sexo, etc. En el cuadro 3.4 se presenta un
ejemplo de información de mortalidad clasificada según la lista mexicana.
Cuadro 3.4
Principales causas de mortalidad general, 2005.
Nacional
Orden
Clave CIE 10a. Rev.
Descripción
A00-Y98
Total
1
E10-E14
2
3
Defunciones
Tasa 1/
%
493.957
464,0
100,0
Diabetes mellitus
67.090
63,0
13,6
I20-I25
Enfermedades isquémicas del corazón
53.188
50,0
10,8
K70, K72.1, K73, K74,
K76
Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado
27.566
25,9
5,6
4
5
I60-I69
Enfermedad cerebrovascular
27.370
25,7
5,5
J40-J44, J67
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
20.253
19,0
4,1
6
P00-P96
Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal
16.448
15,5
3,3
7
2/
Accidentes de tráfico de vehículo de motor
15.742
14,8
3,2
8
J10-J18, J20-J22
Infecciones respiratorias agudas bajas
14.979
14,1
3,0
9
I10-I15
Enfermedades hipertensivas
12.876
12,1
2,6
10
N00-N19
Nefritis y nefrosis
11.397
10,7
2,3
11
X85-Y09, Y87.1
Agresiones (homicidios)
9.852
9,3
2,0
12
E40-E46
Desnutrición calórico protéica
8.440
7,9
1,7
13
C33-C34
Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón
7.018
6,6
1,4
14
C16
Tumor maligno del estómago
5.328
5,0
1,1
15
C22
Tumor maligno del hígado
4.839
4,5
1,0
16
C61
Tumor maligno de la próstata
4.788
4,5
1,0
17
B20-B24
VIH/SIDA
4.650
4,4
0,9
18
X60-X84, Y87.0
Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios)
4.306
4,0
0,9
19
C53
Tumor maligno del cuello del útero
4.270
4,0
0,9
20
A00-A09
Enfermedades infecciosas intestinales
4.263
4,0
0,9
R00-R99
Causas mal definidas
9.484
8,9
1,9
114
Las demás
159.810
150,1
32,4
1
/ Tasa por 100,000 habitantes
Los totales no incluyen defunciones de residentes en el extranjero, pero si las defunciones de edad y sexo no especificado, p or ello la
suma de los
distintos grupos de edad (cuadros siguientes) no coincidirá con las cifras de este cuadro.
2
/ V02-V04 (.1, .9), V09.2-V09.3, V09.9, V12-V14 (.3-.9), V19.4-V19.6, V20-V28 (.3-.9), V29-V79 (.4-.9), V80.3-V80.5, V81.1, V82.1,
V83-V86 (.0-.3), V87.0-V87.8, V89.2, V89.9 , Y85.0
Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretaría de Salud. Dirección General de Información en
Salud.
CONAPO, 2002. Proyecciones de la Población de México, 2000 - 2050.
7.- Formas oficiales de reporte de Mortalidad y Morbilidad (Certificado de
defunción, reporte de casos nuevos de enfermedad)
Para poder llevar a cabo la generación de estadísticas e información de la salud
en México, es necesario contar con un sistema único e integrador que administre
los datos, la información y los conocimientos que sirvan de apoyo para generar,
integrar y difundir información estadística y geográfica.
Debido a ello, fue necesaria la elaboración de una Norma Oficial Mexicana
(N.O.M.-040-SSA2-2004, en materia de información en salud)
25
para “establecer
los criterios para obtener, integrar, organizar procesar, analizar y difundir la
información en salud en lo referente a población y cobertura, recursos disponibles,
servicios otorgados, daños a la salud y evaluación del desempeño del Sistema
Nacional de Salud.
Esta norma fue publicada en el diario oficial de la federación el 8 de marzo del
2004 y es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para
establecimientos, personas físicas y morales del Sistema Nacional de Salud de los
sectores público, social y privado que proporcionen servicios de atención a la
salud”
115
Por lo tanto, las principales formas oficiales para reportar la morbilidad y
mortalidad en nuestro país son:
1. Certificado de defunción
2. Certificado de muerte fetal
3. Informe semanal de casos nuevos de enfermedades
Certificado de defunción
El certificado de defunción en México es una forma oficial para reportar la
mortalidad. En la N.O.M.-040-SSA2-2004 (apartado 10.8)25, refiere lo siguiente:
“La estadística de mortalidad debe comprender las causas de defunción de la
población de acuerdo a la CIE en la revisión que adopte nuestro país. La
integración de la estadística por causa única (causa básica) y la generada en el
enfoque de causa múltiple son obligatorias. La estadística de mortalidad debe
incluir
información
adicional
acerca
del
fallecido
y
sus
variables
sociodemográficas, incluidas las que se relacionan con los servicios de salud y la
atención brindada.”
Causa básica de la defunción
Para determinar la causa básica de defunción según la N.O.M.-040-SSA2-200425,
se considera a “toda enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos
patológicos que condujeron directamente a la muerte o las circunstancias del
accidente o violencia que produjo la lesión fatal y como causas de defunción
(causas múltiples) a todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones
116
que causaron la muerte o que contribuyeron a ella, y a las circunstancias del
accidente o de la violencia que produjeron dichas lesiones”
Propósitos básicos del Certificado de Defunción26
a. Legal: “El certificado sirve para dar fe del hecho, inscribir la defunción en el
Registro Civil y levantar el acta respectiva. Con el acta de defunción la
familia realiza los trámites que tienen que ver con la muerte del individuo
(obtención del permiso de inhumación o de cremación del cadáver, que de
acuerdo al Art. 348 de la Ley General de Salud debe realizarse dentro de
las primeras 48 horas, salvo otras indicaciones de la autoridad sanitaria,
Ministerio Público o autoridad judicial, cobro de seguros de vida, pensiones,
trámite de herencias, etc.). De ahí la importancia de que los datos
asentados en el certificado y posteriormente en el acta se apeguen a la
realidad y no contengan errores u omisiones.
b. Epidemiológico: permite tener conocimiento de los daños a la salud de la
población,
fundamenta
la
vigilancia
del
comportamiento
de
las
enfermedades (su tendencia y distribución en el tiempo y en el espacio),
orienta los programas preventivos y apoya la evaluación y planeación de los
servicios de salud. Ello facilita el establecimiento de medidas para prevenir
la mortalidad prematura en la población o limitar la aparición de
complicaciones.
c. Estadístico: constituye la fuente primaria para la elaboración de las
estadísticas de mortalidad, las cuales, además de las causas, recogen otras
variables sociodemográficas como la edad, el sexo, el lugar de residencia y
117
ocurrencia de las defunciones que tienen gran importancia en el análisis de
la mortalidad”.
El certificado de defunción consta básicamente de las siguientes partes 26:

Datos del fallecido

Datos de la defunción

Datos de las muertes accidentales y violentas

Datos del informante

Datos del certificante

Datos del Registro Civil

Al reverso del formato se presenta el instructivo que debe ser leído
antes de llenar el certificado.
El Certificado de Defunción se presenta en original (para la Secretaría de Salud) y
tres copias (una para el I.N.E.G.I., otra para el Registro Civil y la tercera -a partir
de 2010- para la unidad médica).
Los certificados de defunción serán expedidos, una vez comprobado el
fallecimiento y determinadas sus causas, por profesionales de la medicina o
personas autorizadas por la autoridad sanitaria competente. En la siguiente liga se
encuentra la guía de autoaprendizaje para el llenado correcto del certificado de
defunción:
http://www.sesa-qro.gob.mx/agenda/GUIA.PDF
(27)
Certificado de defunción fetal26
Es el documento indispensable para obtener el permiso de inhumación o
cremación del feto (Art. 350 bis 6, Ley General de Salud). Aunque las muertes
118
fetales no están sujetas al Registro Civil, sí es muy importante su registro
estadístico para el estudio de las causas y los factores que intervienen en la
mortalidad perinatal.
Aún en la actualidad un gran número de ellas carece del certificado respectivo, lo
que condiciona un elevado subregistro que impide conocer el comportamiento
epidemiológico de este fenómeno. A menudo esto ocurre por desconocimiento de
la importancia de la certificación y notificación de las muertes fetales.
La Organización Mundial de la Salud define la defunción fetal como “la muerte de
un producto de la concepción, antes de su expulsión o extracción completa del
cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo; la muerte
está indicada por el hecho de que después de la separación, el feto no respira ni
da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón
umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria.”
En virtud de lo anterior a todo feto nacido muerto y comprobado por el certificante,
se le debe llenar el certificado de muerte fetal y con éste realizar los trámites de
inhumación o cremación. Si esto no fuera posible, al menos este documento se
debe llenar cuando el feto tiene trece o más semanas de gestación, contadas a
partir del primer día de la última regla (ver Ley General de Salud, art. 314).
El Certificado de Muerte Fetal al igual que el de Defunción, se extiende también
por triplicado (original para la Secretaría de Salud, y primera y segunda copia para
el I.N.E.G.I. y el Registro Civil respectivamente) 26.
“Consta de seis partes:

Datos del producto, del embarazo y del suceso
119

Causas de la muerte fetal

Datos de la madre

Datos del informante

Datos del certificante

Al reverso del formato se presenta el instructivo que debe ser leído
antes de llenar el certificado”
Los certificados de defunción fetal serán expedidos, una vez comprobado el
fallecimiento y determinadas sus causas, por profesionales de la medicina o
personas autorizadas por la autoridad sanitaria competente. En la siguiente liga se
encuentra la guía de autoaprendizaje para el llenado correcto del certificado de
defunción y de muerte fetal:
http://www.isea.gob.mx/formatos/GUIA.PDF
(28)
Morbilidad (Informe semanal de casos nuevos de enfermedades)
Los informes de casos nuevos de enfermedades en México es una forma oficial
para reportar la morbilidad. En la N.O.M.-040-SSA2-200425, refiere lo siguiente:
Apartado 10.12: “La medición de la morbilidad debe integrar las enfermedades,
lesiones, u otros motivos de atención a personas sanas o enfermas que se
presentan en la población y que constituyen las principales causas de demanda de
los servicios. Dicha estadística debe acompañarse de datos del paciente, sus
datos sociodemográficos, de los servicios de salud, y la atención brindada. Las
instituciones deben prever que los sistemas que procesan egresos hospitalarios
120
capten tanto la afección principal como las otras afecciones de manera que
puedan integrarse estadísticas por afección principal (causa única) y por
afecciones múltiples. La atención brindada se refiere a los procedimientos médicos
practicados (quirúrgicos y no quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos), que son
obligatorios en la atención hospitalaria normal y de corta estancia, así como los
opcionales para la atención de consulta externa.”
La información sobre casos nuevos de notificación epidemiológica obligatoria se
debe hacer según los lineamientos establecidos en la N.O.M.-017-SSA2-1994. 29
La periodicidad con la que se lleva a cabo la información, depende de la
trascendencia de las enfermedades, y puede ser: inmediata, diaria, semanal,
mensual, anual e incluso otra, como son las encuestas centinelas de VIH/SIDA o
alguna otra que se considere necesaria al momento “actual”.
Las enfermedades de notificación inmediata se enlistan en el cuadro 3.5 y su
comunicación debe hacerse por la vía más rápida disponible.
Cuadro 3.5 Enfermedades de notificación inmediata 29
Poliomielitis
Parálisis Flácida Aguda
Sarampión
Enfermedad febril exantemática
Difteria
Tos ferina
Síndrome coqueluchoide
Cólera
Tétanos
Tétanos neonatal
Tuberculosis meníngea
Menongoencefalitis amibiana primaria
Fiebre amarilla
Meningitis meningocócica
Influenza
Encefalitis equina venezolana
Sífilis congénita
Dengue hemorrágico
Paludismo por Plasmodium falciparum
Rabia humana
Rubéola cogénita
Eventos adversos temporales,
asociados a vacunación y sustancias
biológicas
Lesiones por abeja africanizada
Brotes, urgencias epidemiológicas,
121
Peste
Fiebre recurrente
Tifo Epidémico
Tifo endémico o murino
Fiebre manchada
desastres
Síndrome de inmunodeficiencia
adquirida
Infección por VIH
8. Encuestas nacionales de salud
Con la finalidad de contar con información específica sobre algunos aspectos de la
salud y enfermedad así como de la atención a las mismas, contamos además en
México con encuestas de salud que se realizan a nivel nacional, y que nos
permiten contar un cuadro? de todo el país, e incluso hacer comparaciones entre
grandes regiones o entre entidades federativas. Estas encuestas tienen gran
importancia ya que nos permiten conocer la situación y las tendencias de los
principales problemas de salud, tales como; enfermedades crónicas, estado
nutricional, accidentes y violencia, situación según género, adicciones, etc. Las
más importantes son:
Las dos últimas encuestas nacionales de salud fueron realizadas en los años
2000 y 2006. La del 2006 conjunta gran cantidad de información sobre salud y su
atención Destacan indicadores positivos de salud y condiciones de vida,
problemas de salud por grupo de edad (enfermedad diarreica e infecciones
respiratorias, infecciones de transmisión sexual y salud reproductiva, diabetes,
hipertensión y otras cardiovasculares, dislipidemias, cáncer, accidentes y
violencias, así como valiosa información sobre el uso de servicios de atención a la
salud. Cabe señalar que en el 2006 la Encuesta Nacional de Salud incluyó los
componentes de la Encuesta Nacional de Nutrición.
La Encuesta Nacional de Nutrición se ha realizado en 1988, 1999 y en 2006,
esta última, como señalamos líneas arriba, se llevó a cabo junto a la Encuesta
122
Nacional de Salud. (ENSANUT 2006). Estas encuestas han aportado importantes
elementos sobre las formas y patrones de alimentación en el país, así como su
repercusión en la situación nutricional. La serie de estas tres encuestas han dado
valiosa información
sobre
las tendencias
de
los principales problemas
nutricionales tanto por carencias (en energía y proteínas o en micronutrimentos)
como por exceso (obesidad y sobrepeso) a nivel nacional, por regiones y por
entidad federativa.
En el año 2002 y también en el 2006 se realizaron las Encuestas Nacionales
sobre Adiciones, mismas que han sido fuente importante de conocimiento sobre el
uso y abuso de alcohol, tabaco, así como sobre las demás drogas de carácter
ilegal en nuestro país. En ellas se consigna información según grupo de edad,
sexo y entidad federativa. Al igual que las anteriores, estas encuestas nos están
permitiendo analizar las tendencias de cada una de las adicciones, lo cual
permiten orientar las políticas y acciones en salud.
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10.- Vladislavovna-Doubova S, Pérez-Cuevas R, Reyes-Morales H. Autopercepción del estado de salud en
climatéricas derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social. Salud Publica Mex 2008;50:
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11.- Fraser, M.W., Rischman, J.M. y Galinsky, M.J. (1999). Risk, protection and resilience: Toward a
conceptual framework for social work practice. Social Work Research, 23, (3), 131-143.
12.- Masten, A. (1994). Resilience in individual development: Successful adaptation despite risk and
adversity. En M.C. Wang y E.W. Gordon (Eds.). Educational resilience in inner-city America: Challenges
and prospects 3-25. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
13.- Vanistendael S. Humour et résilience. La résilience-le réalisme de l’ espérance. Colloque fondation pour
l’enfance, 30 mai. París:Bayard Editions. 2000.
14.- Erbessd López M.L., “Participación social en salud: Organizaciones no gubernamentales (ONG’s)” en
Antología de Salud Pública II, Unidad temática “Sistemas de Salud” 2007
15.- León Gordis. Capítulo 3 “Medida de la ocurrencia de la enfermedad: Morbilidad”. Pp 32-47, en
“Epidemiología” 3ª Edición. Ed. Elsevier 2005.
16.- Notas para el estudio de mortalidad. González Guzmán Rafael. Junio 2007
17.- www.who.int/classifications/icd/en/HistoryOfICD.pdf
18.- www.who.int/entity/classifications/icd/en
19.- http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/
20.- www.who.int/classifications/icd/ICDRevision/en
21.- http://www.who.int/classifications/icf/en/
22.- http://sinais.salud.gob.mx/cemece/
23.- Arreola-Ornelas H, Garduño EJ, Soto MH, Granados GV, Martínez RE. Capítulo 3. Los efectos de la salud
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salud. Primera edición, 2003. Páginas 34-35
24.- Página de World Health Organization (WHO)-Organización Mundial de la Salud. En: Health statistics and
health information systems (Global Burden of Disease-GBD)
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25.- Norma Oficial Mexicana (NOM-040-SSA2-2004): En materia de información en salud.
http://www.dgis.salud.gob.mx/descargas/pdf/DGIS_NOM040-SSA2-2004.pdf
26.- Dirección General de Información en Salud (DGIS)
http://www.dgis.salud.gob.mx
27.- Secretaría de Salud del Estado de Querétaro. (SESA)
http://www.sesaqro.gob.mx/agenda/GUIA.PDF
28.- Instituto de Salud del Estado de Aguscalientes. (ISEA) http://www.isea.gob.mx/formatos/GUIA.PDF
29.- Dirección General de Epidemiología. (DGEPI) http://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manual_not.pdf
124
Capítulo 4. Situación y tendencias demográficas, económicosociales y culturales en el mundo y en México
Guadalupe Soto Estrada, Miguel Angel Lutzow Steiner, Adrián Martínez González
Introducción
Después de leer los capítulos anteriores podemos establecer que las
enfermedades ocurren de una manera desigual en las colectividades por las
distintas formas de vida que entre y dentro de ellas tienen los individuos, derivadas
de las formas de organización social. Así, en una población con individuos que
comparten características similares desde el punto de vista biológico las formas de
vida resultan determinantes en la aparición desigual de enfermedades, entre
países, regiones e incluso dentro de ciudades. Esto, no es mero efecto del azar,
son las características demográficas y sociales, las que ocasionan estas
diferencias. Por lo anterior vale preguntarnos ¿Será necesario, para comprender la
situación de salud, que los estudiantes de medicina y los médicos conozcan la
situación actual de la población respecto a características demográficas,
económicas, políticas y sociales? ¿Será necesario que conozcan las formas de
vida que derivan de esas características demográficas y sociales?
Una de las habilidades deseables en el futuro médico es la de identificar a las de
personas y colectividades que se encuentran más propensas a enfermar, con el fin
de tener claras sus necesidades de atención y estar en condiciones de atender a
los individuos o grupos que estén en mayor riesgo de enfermar, o que ya se
encuentren enfermas, a fin de evitar consecuencias más graves que puedan
mermar la calidad de su vida de manera permanente. Para esto resulta de suma
importancia conocer la situación social, de sus formas de vida y salud y
enfermedad colectivas, así como las tendencias en éstas a corto mediano y largo
plazo.
Pensando como futuros médicos ¿cómo podríamos prever las necesidades de la
población o de los individuos? Si acaso las enfermedades se dieron “al azar” o por
“suerte” necesitaríamos tener una especie de don de la adivinación. Sin embargo,
durante hace ya varias décadas se ha logrado avanzar de manera importante en
125
el estudio del comportamiento y los patrones de enfermedad tanto a nivel
individual como colectivo, lo cual nos ha permitido saber que las enfermedades no
ocurren por casualidad o por “suerte” sino que presentan patrones y que estos
patrones pueden ser explicados desde muchos puntos de vista. Existe la
explicación clásica de la “causalidad” que de acuerdo con Rothman lxvi obedece a
la interacción por parte del individuo con un ambiente externo que contiene
factores que actúan ya sea como causas “contribuyentes”, “suficientes” o
“necesarias” para que ocurra determinada enfermedad y la aparición de ésta
obedece a ciertas reglas que se establecen en el mismo modelo.
A pesar de que sabemos que los epidemiólogos en general comparten la idea de
que las personas que se someten a cierta exposición pueden estar en mayor o
menor riesgo (según sea factor de riesgo o protector) de presentar cierta
enfermedad relacionada a tal exposición, recientemente han surgido otras ideas
que tratan de explicar desde un punto de vista más amplio las “causas” de las
enfermedades. En este sentido, como vimos en el capítulo 2, existe el marco
conceptual de la determinación y los determinantes sociales de la salud que
articula a la organización social con la salud enfermedad a través de las formas de
vida.
De esta manera las características de las sociedades y la ubicación que en ellas
tienen sus integrantes influyen de manera crucial en los eventos de salud que se
presentan a nivel colectivo. En este sentido, y para referirnos a los elementos que
actúan directamente sobre la salud y que a su vez son resultado de la compleja
interrelación que guardan los aspectos económicos, políticos y sociales para influir
en el estado de salud de una comunidad, Martínez Salgado lxvii plantea el concepto
de portafolios de riesgo, que podríamos interpretar como un serie de factores de
riesgo a los que una comunidad o individuo se expondrá de manera conjunta a lo
largo de su vida y que van a repercutir en el tipo de enfermedades que pueden
llegar a presentarse. De tal manera, cada país e inclusive cada región, cuenta con
su propio “portafolio de riesgos” que afecta con mayor intensidad a los más
desfavorecidos. El portafolios de cada grupo se modifica a partir de todas las
características ya mencionadas previamente. Según la lógica de Martínez, el
126
cambio o la disminución del peso global de este portafolios y relativo de cada uno
de sus componentes, solamente podrá ser modificado de manera importante
cuando se modifiquen los patrones de producción y consumo, y existan otras
formas de organización social en donde no se privilegien los intereses individuales
sobre los colectivos y no se dé prioridad al valor monetario de la salud, sino más
bien, se le vea como un fin en si mismo y como un derecho social para todos (esta
problemática se aborda en el capítulo 12).
En este capítulo y el siguiente trataremos de hacer un bosquejo general de las
transformaciones demográficas y de salud que han ocurrido en México y en el
mundo durante el último siglo, tanto en la composición etárea (por edades) y por
sexo de la población, así como en la distribución de la morbilidad y la mortalidad.
Debido a que no podemos dejar de estudiar estos fenómenos fuera del contexto
en que se han dado, haremos referencia a los aspectos económicos, políticos y
sociales que determinan las formas de vida y éstas a los patrones demográficos y
de salud - enfermedad.
1. Crecimiento y envejecimiento de la población mundial
El crecimiento de la población, así como los cambios en su composición por
edades son elementos que determinan y a su vez son determinados por perfil
epidemiológico de morbilidad y mortalidad de un país. Así, por ejemplo, una
disminución en el número de nacimientos, como el que se observa en los países
europeos, conducirá a un envejecimiento de la estructura etárea de la población.
Por ese solo hecho, el peso relativo de las enfermedades que atacan con más
frecuencia a los viejos aumentará. A la inversa, una mejora en las formas de vida
de la población, mejorará su salud y aumentará la esperanza de vida al nacer,
cosa que conducirá a un mayor peso relativo dentro de la morbimortalidad a
aquellas causas que afectan más a los viejos. Así pues, cambio demográfico y el
de salud de determinan mutuamente. Los cambios en la organización social y en
las formas de vida, su vez afectan las tendencias demográficas y éstas las de
salud. Por ejemplo, en las sociedades donde los trabajadores logran ganar
mejores salarios y jornadas más bajas en una familia con uno o dos hijos
127
sobrevive mejor que en una familia con 10 hijos. lxviii A su vez, el hecho de tener
menos hijos puede condicionar que más mujeres salgan a trabajar fuera de casa,
impactando esto en los problemas de salud y enfermedad.
Como podemos observar en las figuras 1 y 2, a lo largo del tiempo, el tamaño de
la de la población ha aumentado de manera exponencial desde hace dos siglos,
cosa que no es un evento aislado de los cambios que se van observando en las
formas de organización social dentro de las cuales viven las poblaciones. En estas
figuras se observa como desde el año cero y hasta alrededor del año 1700 la
población aumentó relativamente poco, es decir, no tuvo incrementos ni
decrementos demasiado grandes, no obstante después de esa fecha, en sólo 200
años esta población aumentó aproximadamente 6 veces su tamaño, pasó de poco
más de 1000 millones a más de 6000. Estos cambios demográficos son el
resultado de los cambios que han dado en las diferentes épocas en la población a
nivel económico, político y social, por lo que esperaríamos que la estructura de la
población fuera diferente en cada país o región dependiendo de estas
características.
128
Omran, ARlxix planteó a principios de los 70’s un modelo que intentaba explicar los
cambios en la población relacionados con los patrones de morbilidad y mortalidad
que se iban presentando en la población y en su teoría plantea que durante el
siglo XVII las condiciones insalubres en las que vivían los habitantes así como el
Figura 2. Estimación de la población mundial por continente 1650-2000
7000
5000
4000
3000
Millones
6000
2000
1000
0
1650
Oceanía
1750
1850
Europa
1950
Norteamérica
1970
Latinoamérica
1980
1990
Asia
2000
África
Fuente: Lucas D. World population growth en: Beginning Australian population studies, 2003. Consultado el 27 de enero de
2010. Disponible en: http://adsri.anu.edu.au/pubs/BAPS/BAPSChap3.pdf
hambre en algunas regiones ocasionaban altas tasas de mortalidad, por lo que el
crecimiento poblacional fue muy lento. De hecho en algunos periodos se
registraba un decremento de la población, debido a las guerras, epidemias o
hambrunas. Uno de los ejemplos más importantes fue la epidemia de peste que
azotó a diversas poblaciones y que se transmitía por pulgas en contacto con ratas
infectadas que pasaban a las personas. En el siglo XIV esta enfermedad provocó
la muerte de la tercera parte de la población de Europa. Sin embargo, esta
enfermedad desapareció misteriosamente en el siglo XVIII. Fue a partir de este
siglo que la tasa de crecimiento fue aumentando de manera constante y alcanzó
para 1960 una tasa de crecimiento de la población mundial de 2% y para 1970
esta tasa se redujo a 1.7%lxx.
Al observar el comportamiento de la población en los últimos dos siglos podemos
darnos cuenta de que la mayor tasa de crecimiento (Figura 3) se alcanzó
129
alrededor de 1970 y a partir de entonces, debido en gran parte a los programas
planificación familiar y control natal que se impulsaron en esas fechas, esta tasa
ha descendido de forma paulatina. Esto tiene un comportamiento diferencial: en
países en desarrollo todavía se observan tasas de crecimiento altas como es el
caso de algunos países de África y América principalmente (ver figura 2) mientras
que algunos países denominados “desarrollados” muestran actualmente una tasa
de crecimiento negativa como es el caso de algunos países de Asia y Europa
como Japón y Alemania (Ver Figura 4).
Figura 3. Población y tasa de crecimiento mundial 1650-2000
7000
2.5
6000
2
5000
1.5
4000
3000
1
2000
0.5
1000
0
0
1650-1750
1750-1850
1850-1950
1950-1960
Población mundial
1960-1970
1970-1980
1980-1990
2000
Tasa anual de crecimiento (%)
Fuente: Lucas D. World population growth en: Beginning Australian population studies, 2003. Consultado el 27 de enero de 2010.
Disponible en: http://adsri.anu.edu.au/pubs/BAPS/BAPSChap3.pdf
130
Figura 4. Tasa de crecimiento mundial, 2005-2010, países seleccionados
Japón
Reino Unido
Francia
España
Argentina
Colombia
Brasil
México
Perú
Turquía
India
Venezuela
Kenia
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Fuente: UN. World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org. (10 de junio de 2009).
Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población urbana y tasa de crecimiento urba no.
Para África se incluyeron los países de Kenia, Marruecos y Sudáfrica; para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica,
Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se incluyeron China (no incluye Ho ng Kong,
Macao y Regiones Especiales Administrativas (SAR) de China), India, Japón y Turquía; para Europa se incluyeron los países de Alemania,
España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda del Norte). Finalmente para Oceanía se incluy ó Australia
(Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos (Keeling)).
Otro aspecto importante es el envejecimiento de la población que se observa
principalmente en países desarrollados, en donde la mediana de edad es de las
más altas debido a la baja tasa de natalidad y a que estos países son los que
tienen una mayor esperanza de vida. De esta manera, podemos encontrar países
como Alemania, Reino Unido, Francia e Italia con una mediana de edad de la
población cercana a los 40 años (Ver figura 5), mientras que países como Kenia,
Guatemala, India, Sudáfrica e inclusive México registran una mediana de edad por
debajo de los 25 años.
131
Figura 5. Edad mediana, 2005 (años), países seleccionados
Kenia
India
México
Perú
Venezuela
Chile
Brasil
Colombia
Uruguay
Australia
España
Francia
Alemania
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Fuente: UN. World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org. (10 de junio de 2009).
Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población urbana y tasa de crecimiento urbano.
Para África se incluyeron los países de Kenia, Marruecos y Sudáfrica; para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica,
Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se incluyeron China (no incluye Hong Kong,
Macao y Regiones Especiales Administrativas (SAR) de China), India, Japón y Turquía; para Europa se incluyeron los países de Alemania,
España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda del Norte). Finalmente para Oceanía se incluyó Australia
(Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos (Keeling)).
Sin embargo, se espera que en los próximos años al aumentar la esperanza de
vida y si continúa el descenso en la tasa de natalidad, la mediana de la población
se irá desplazando hacia edades más avanzadas. Esto representa un reto
importante para cualquier país, especialmente en países en desarrollo en los que,
como veremos más adelante, las enfermedades crónico degenerativas se están
haciendo cada vez más frecuentes, cuando todavía no se han abatido otro tipo de
enfermedades denominadas infecciosas y en algunas ocasiones, “del rezago”. Lo
anterior representa doble carga de enfermedad, por un lado, están las
enfermedades que deberían haberse reducido como las infecciosas, y por otra
parte, se observa el surgimiento de enfermedades llamadas crónico-degenerativas
que antes no existían o eran poco frecuentes. Lo anterior se puede explicar
tomando en consideración que la esperanza de vida era menor y las personas no
alcanzaban a presentar este tipo de enfermedades, además de que las
condiciones y la forma de vida ha cambiado, principalmente en zonas urbanas.
132
En México podemos observar (Figura 6.1) que la estructura de la población por
grupos de edad se irá desplazando en los siguientes decenios como consecuencia
de las transformaciones que se han dado en la fecundidad y en la mortalidad, al
cual se añade la migración internacional, se reflejó en cambios sustanciales en la
estructura por edades de la población. De acuerdo con CONAPOlxxi en 1970 la
pirámide de población de México tenía la forma de un triángulo con una base muy
amplia y una cúspide muy estrecha, debido a las altas proporciones de población
infantil y juvenil que existía en el país, se caracterizaba a la población mexicana
como una población muy joven. En el año 2005 se presentó una pirámide más
abultada en el centro, y se observó un estrechamiento de la base, que
correspondió a una disminución en la proporción de niños y un incremento relativo
en la población joven y en edad laboral.
Figura 6.2 Pirámides de población, proyecciones CONAPO 2005 -2050
2005
Hombres
2010
Mujeres
Hombres
Mujeres
Figura 6. Estructura de la población por sexo y edad en México
Millones de personas
Millones de personas
2030
Hombres
2050
Mujeres
Hombres
Millones de personas
Mujeres
Millones de personas
Tomado de: Proyecciones de la población de México 2005-2050, Consejo Nacional de Población. México, 2006.
Fuente: Tomado de Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001.
133
En la actualidad nuestro país registra tasas de fecundidad cercanas o por debajo
de los niveles de reemplazo y una esperanza de vida que continúa una tendencia
al incremento (Ver figura 7), pero esta vez con mayores ganancias en las edades
intermedias y avanzadas.
Esto se reflejará en la estructura por edad de la población en donde se dará un
acelerado proceso de envejecimiento demográfico. En la medida que se reduzca
la fecundidad, la base de la pirámide se angostará cada vez más, por lo que la
población infantil y juvenil tendrá menos peso relativo y será menos numerosa. A
su vez, un creciente número de individuos alcanzará los 60 años de edad, lo que
engrosará gradualmente la cúspide de la pirámide.
Como vimos en el capítulo anterior, la esperanza de vida es un indicador que mide
la calidad vida y su impacto en la salud de las poblaciones. Esta calidad suele
variar entre las diferentes zonas del mundo. Según el informe de la ONU, el país
con la esperanza de vida más baja es Swazilandia con 33.22 años, mientras el
más alto es Japón con 82 años. En las últimas siete décadas la esperanza de vida
en México se incrementó a casi 40 años. En México la esperanza de vida, que en
1930 era de 35 años para los hombres y 33 años para las mujeres, en el año 2000
alcanzó valores de 72.9 y 77.6, respectivamente. Se estima que la esperanza de
vida en México durante las tres primeras décadas del siglo XX era de 36.2 años,
debido en gran medida a una alta tasa de mortalidad infantil. En esa época la
población del país todavía pagaba un pesado tributo por las enfermedades
infecciosas, carenciales y perinatales. Ocho de las 10 principales causas de
muerte eran de este tipo. Actualmente la esperanza de vida al nacer de los
mexicanos asciende a 75 años, reduciéndose así el riesgo de fallecer a cerca del
85%lxxii.
134
Edad en años
Figura 7. Esperanza de vida al nacer en México, 1930-2009
90
80
70
60
50
40
30
20
TOTAL
HOMBRES
MUJERES
Fuente: Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat
, World Population Prospects: The 2006 Revision and World Urbanization Prospects: The 2007 Revision,
http://esa.un.org/unup, Wednesday, February 03, 2010; 4:28:56 PM.
Este aumento de la esperanza de vida significa un avance importante para toda la
humanidad ya que esta modificación se debe en una buena parte al desarrollo
tecnológico que se ha alcanzado hasta el momento. No obstante, es urgente
tomar en cuenta que el hecho de que las personas puedan vivir más, representa
un gran reto para cualquier país y para sus autoridades, ya que deberán apoyar la
elaboración de políticas que contribuyan a mantener los niveles de seguridad
social y económica de esta población. Asimismo, será necesario contar con
servicios de salud de buena calidad destinados a un segmento de la población
que, por su avanzada edad, se encuentra en desventaja para afrontar las
exigencias sociales de la contemporaneidad como lo menciona Bayarre Vea y
cols.
lxxiii
Entre las problemáticas que estos autores mencionan y que están
relacionadas con los el incremento de la edad, se encuentran las discapacidades
físicas, así como las enfermedades crónico-degenerativas, por lo que se esperan
grandes cambios en los patrones de morbilidad, y de no atenderse esto
oportunamente repercutirá indudablemente en la calidad de vida de las personas.
135
2. Transición demográfica
En el apartado anterior pudimos observar como desde el año cero y hasta 1800 la
población se mantuvo con un crecimiento relativamente constante y en sólo 200
años esta población creció aproximadamente seis veces su tamaño pasando de
poco más de 1000 millones a más de 6000.
Uno de los primeros en estudiar la razón o el motivo por el que se van dando estos
cambios en la estructura demográfica fue el estadounidense Warren Thompson
quien plantea que una sociedad preindustrial pasa por cuatro fases o estadios
antes de convertirse en una sociedad que él denominó postindustrial.
En una primera fase la sociedad presentaba poco crecimiento. A pesar de las altas
tasas de natalidad la mortalidad era muy elevada (cercana al 50%), lo cuál se
registro desde los orígenes del ser humano hasta el siglo XVIII; hubo dos factores
clave que contribuyeron a esto, a) las condiciones de vida eran bastante
deficientes debido a la poca higiene y sanidad de la población, así como a una
alimentación bastante deficiente y b) la presencia de epidemias y guerras
ocasionaba aún más pérdidas humanas.
Durante la fase dos se observan cambios bastante notorios en el comportamiento
demográfico de la población relacionados con el crecimiento económico y avances
en diferentes áreas, entre ellas la medicina, lo que se traduce en una mejoría de
las condiciones de vida de la población, lo que conlleva incremento en la
esperanza de vida. Sin embargo, la natalidad se mantiene en altas tasas, lo que
ocasiona que la población presente un crecimiento importante durante esta época.
En la fase tres se promueven medidas de anticoncepción y al mismo tiempo la
mujer va ocupando un lugar importante dentro del mercado laboral y elevando su
nivel educativo, lo que repercute en un descenso de la natalidad, aunque debido a
las bajas tasas de mortalidad, el crecimiento de la población no muestra una
disminución significativa.
Es hasta la fase cuatro que la tasa de natalidad es prácticamente igual que la de
mortalidad, ambas muy bajas, lo que ocasiona una desaceleración del crecimiento
de la población e inclusive un crecimiento nulo, lo cuál se observa en países
posindustriales. En este tipo de sociedades al tener una tasa de natalidad mínima
136
con una esperanza de vida aumentada de manera substancial, se presenta un
fenómeno que afecta de manera importante a la estructura demográfica de la
población, “el envejecimiento demográfico”.
Recientemente se ha propuesto una quinta fase a este modelo y en esta se
describe que mientras la natalidad se mantiene en niveles bajos, la mortalidad
registra un incremento importante debido a que buena parte de la población se
encuentra en edades avanzadas. Ante este fenómeno es de esperarse que al
contrario de observar un crecimiento se presente un decremento trascendental en
el tamaño de la población.
Esta teoría nos ayuda a entender el crecimiento de la población en relación con la
transformación de la sociedad y de sus características económicas y políticas, así
como la explosión demográfica que se observa durante las fases tempranas.
Cuadro 1. Teoría de la transición demográfica
Primera fase
Altas tasas de natalidad y mortalidad
Antiguo régimen
demográfico
Segunda fase
Alta tasa de natalidad, disminución de la tasa de
mortalidad (Aumento en la esperanza de vida)
Comienzo de la transición
Tercera fase
Baja tasa de mortalidad, disminuye la tasa de
natalidad
Final de la transición
Cuarta fase
La tasa de natalidad se iguala con la de
mortalidad (ambas muy bajas)
Régimen demográfico
moderno
Quinta fase
Tasa de natalidad se mantiene baja y aumenta
la tasa de mortalidad
Fuente: Caldwell, John C. 1976. "Toward a restatement of modern demographic theory." Population and Development
Review 2:321-366. Coale, Ansley J. 1973. "The demographic transition," IUSSP Liege International Population
Conference. Lieja: IUSSP. Volumen 1: 53-72.
En resumen, podemos mencionar que el crecimiento de una población va estar
determinado por dos grupos de factores: por una parte, los que producen el
aumento de la población como son los nacimientos y las migraciones y por otra
parte, los que producen una disminución de la población como son las muertes y
las emigraciones. De esta manera, el crecimiento de una población se observa
137
cuando el crecimiento natural y el saldo migratorio son positivos. Finalmente el
crecimiento demográfico se establece mediante la relación diferencial entre la
natalidad y la mortalidad más o menos el saldo migratorio (migraciones y
emigraciones)lxxiv.
3. Composición etárea y por sexo, crecimiento poblacional
A nivel mundial la composición por grupo de edad varía entre las diferentes
regiones y países debido a que, como ya comentamos anteriormente, existen
diversos factores que influyen en la composición de la población de un país a otro
y aún dentro del mismo país. Se dice que más del 90% de la población mundial
vive en el hemisferio norte, en las proximidades de las costas. Existen, como se
puede observar en las figuras 8 y 9, grandes diferencias de densidad entre los
continentes. Los más poblados son Asia y Europa, que alojan casi 88% de la
población mundial, seguidos de América, África y Oceanía. Cabe mencionar que el
75% de la población se concentra en países en desarrollo. Los grandes focos de
concentración de la población son Asia Oriental y meridional (China, India,
Bangladesh, Japón y Birmania); Europa, incluyendo el oeste de Rusia; y el
noroeste de la costa atlántica de América del Norte. Estos focos suponen casi dos
tercios de la población mundial, el 1% de las tierras emergidas. En el resto del
planeta, la población se sitúa en el litoral atlántico de Brasil y México central, en
América del sur; y del valle del Nilo y el litoral del Magreb, en África.
138
Figura 8. Distribución de la población mundial por continentes en 2008, países
seleccionados
0%
3%
8%
19%
70%
África
América
Asia
Europa
Oceanía
Fuente: UN. World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org. (10 de junio de 2009).
Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población urbana y tasa de crecimiento urbano.
Para África se incluyeron los países de Kenia, Marruecos y Sudáfrica; para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica,
Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se incluyeron China (no incluye Ho ng Kong,
Macao y Regiones Especiales Administrativas (SAR) de China), India, Japón y Turquía; para Europa se incluyeron los países de Alemania,
España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda del Norte). Finalmente para Oceanía se incluy ó Australia
(Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos (Keeling)).
En la figura 9 podemos observar la distribución por sexo en cada uno de los
continentes y en la figura 10 la relación hombre-mujer por continente. En África y
Oceanía la relación hombre-mujer es prácticamente 1:1 mientras que para
América y Europa la relación se inclina ligeramente hacia las mujeres, ya que por
cada 100 mujeres hay aproximadamente 95 hombres. Una situación inversa
ocurre en Asia que registra una relación hombre-mujer hasta de 107:100 en el
caso de China e India. Esta distribución desigual no es causalidad y en el caso de
Asia se ha mencionado que esta desproporción se puede deber por ejemplo, a
que los padres se inclinan a tener un hijo varón en lugar de una hija, por lo que el
aborto selectivo se ha vuelto común en países como China, Corea del Sur, en
menor grado en Singapur, Taiwán y comienza a surgir como un fenómeno
estadísticamente significativo en la India y en otras partes del Sur de Asia lxxv.
139
Figura 9. Distribución de la población mundial según sexo
1,400,000
Hombres
1,200,000
Mujeres
1,000,000
800,000
600,000
400,000
200,000
0
África
América
Asia
Europa
Oceanía
Fuente: UN. World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org. (10 de junio de 2009).
Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población urbana y tasa de crecimiento urbano.
Para África se incluyeron los países de Kenia, Marruecos y Sudáfrica; para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica,
Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se incluyeron China (no incluye Ho ng Kong,
Macao y Regiones Especiales Administrativas (SAR) de China), India, Japón y Turquía; para Europa se incluyeron los países de Alemania,
España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda del Norte). Finalmente para Oceanía se incluy ó Australia
(Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos (Keeling)).
La distribución por grupos de edad tampoco es la misma entre los distintos
continentes y con relación a hombres y mujeres (Figuras 11 y 12). Así, podemos
darnos cuenta de que África es el continente con la mayor proporción de población
de 0 a 14 años tanto en hombres como en mujeres, mientras que Europa tiene la
mayor proporción de población en edades avanzadas, más notorio en mujeres en
comparación con los hombres. Actualmente podemos decir que algo que
comparten todos los continentes es que la mayor parte de su población se
Figura 10. Relación hombres - mujeres, población de países seleccionados,
2005
China
Turquía
Perú
Kenia
Canadá
Costa Rica
Brasil
Argentina
Marruecos
Alemania
México
Reino Unido
Uruguay
85
90
95
100
105
110
Fuente: UN. World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org. (10 de junio de 2009).
Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población urbana y tasa de crecimiento urbano.
Para África se incluyeron los países de Kenia, Marruecos y Sudáfrica; para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica,
Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se incluyeron China (no incluye Hong Kong,
Macao y Regiones Especiales Administrativas (SAR) de China), India, Japón y Turquía; para Europa se incluyeron los países deAlemania,
España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda del Norte). Finalmente para Oceanía se incluyó Australia
(Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos (Keeling)).
140
encuentra ubicada en el grupo de edad de 30 a 64 años, etapa más productiva de
la vida.
Figura 11. Distribución de la población mundial masculina, según
porcentaje de cada grupo etáreo, países seleccionados
Figura 12. Distribución de la población mundial femenina según
grupo etáreo, países seleccionados
Oceanía
Oceanía
Europa
Europa
Asia
Asia
América
América
África
África
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0%
10%
20%
0 a 14 años
0 a 14 años
15 a 29 años
30 a 64 años
30%
40%
15 a 29 años
50%
60%
30 a 64 años
70%
80%
90%
100%
65 y más años
65 y más años
Fuente: UN. World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org. (10 de junio de 2009).
Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población urbana y tasa de crecimiento urbano.
Para África se incluyeron los países de Kenia, Marruecos y Sudáfrica; para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica,
Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se incluyeron China (no incluye Ho ng Kong,
Macao y Regiones Especiales Administrativas (SAR) de China), India, Japón y Turquía; para Europa se incluyeron los países de Alemania,
España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda del Norte). Finalmente para Oceanía se incluy ó Australia
(Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos (Keeling)).
Fuente: UN. World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org. (10 de junio de 2009).
Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población urbana y tasa de crecimiento urbano.
Para África se incluyeron los países de Kenia, Marruecos y Sudáfrica; para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica,
Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se incluyeron China (no incluye Ho ng Kong,
Macao y Regiones Especiales Administrativas (SAR) de China), India, Japón y Turquía; para Europa se incluyeron los países de Alemania,
España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda del Norte). Finalmente para Oceanía se incluy ó Australia
(Incluye Isla Christmas, Isla Norfolk e Islas Cocos (Keeling)).
141
En el caso de México, el crecimiento de la población también fue importante en
este último siglo, la población pasó de16.6 millones en 1930 a más de 100
Figura 13. Tasa media anual de crecimiento poblacional en México, 1921-2010
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
1921
1930
1940
1950
1960
1970
1990
1995
2000
2010
Fuente: Para los años 1921- 1990: Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001. Para los años 2000-2010: IINEGI, Numeralia,
población. Consultado el 3 de febrero de 2010. Disponible en: http://www.inegi.org.mx
millones para 2005, esto en parte debido al descenso de la mortalidad que
permitió que la tasa de crecimiento aumentara de 0.7% en 1930 a 2.2% para 1950
(Ver figura 13). Para 1970 con el constante descenso de la mortalidad, la tasa de
crecimiento llegó a 3%, esto aunado a un incremento de la fecundidad trajo como
resultado que la población alcanzara 48.2 millones de habitantes. Posteriormente,
con la introducción de programas de planificación familiar en los que se incluía la
utilización de anticonceptivos la tasa de crecimiento se mantuvo relativamente
constante, e inclusive para 1990 se encontraba en 1.8% y para el año 2000 se
encontraba alrededor de 1.54. Estos cambios que se dan tanto en la tasa de
fecundidad como en la tasa de mortalidad ocasionan que la composición por
grupos de edad cambielxxvi.
Hablando de crecimiento poblacional, es importante mencionar que el crecimiento
que se espera registre la población mundial en los próximos años, por lo menos
hasta 2050, se deberá prácticamente al crecimiento en los países en desarrollo,
142
mientras que los países desarrollados presentarán un crecimiento mínimo de la
población (Ver figura 14). Esto tiene muchas implicaciones a nivel económico y
social, sobre todo si tomamos en cuenta que casi el 80% de la población se
encontrará en países en desarrollo en los que no se ha logrado disminuir
efectivamente la pobreza y por lo tanto el rezago en educación, alimentación,
salud, entre otros. Esto traerá como consecuencia que mientras algunos países se
mantengan con cierto crecimiento económico y logran cierta estabilidad, algunos
factores como la crisis alimentaria y los efectos del cambio climático afectarán en
mucho mayor medida a países pobres.
Figura 14. Población mundial según nivel de desarrollo, 1950-2050 (millones)
10,000
9,000
8,000
7,000
6,000
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
0
1950
Mundial
1975
Países más desarrollados
2009
2050
Países menos desarrollados
Fuente: Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat (2009)
. World Population Prospects: The 2008 Revision. Highlights. New York: United Nations.
3. La población urbana y la rural
Por lo general existen dos factores de tipo humano que influyen en que las
poblaciones se asienten en determinado lugar. Uno de ellos es el momento
histórico por el que está pasando un grupo determinado y otro es el desarrollo
143
económico del lugar, ya que de la actividad económica que se desarrolle
dependerá si se concentra y crece o no una poblaciónlxxvii.
Así, los asentamientos humanos se pueden dividir en poblaciones rurales o
urbanas y a pesar de que no existe un consenso general sobre los límites de lo
que se considera “rural” o “urbano” la gran mayoría de los países hace la distinción
tomando en cuenta la cantidad de habitantes que tiene determinada región
geográfica.
En la figura podemos observar los cambios que se han dado en la distribución de
las personas en todo el mundo ya que en 1950 la mayor parte de la población se
concentraba en poblaciones rurales y poco a poco los habitantes de estos lugares
se han desplazado hacia centros urbanos que prometen oportunidades
económicas más amplias y un entorno que provee mejores condiciones de vida de
manera real o aparente. No obstante, estos movimientos tienen repercusiones
importantes ya que se estima que para 2007 la mitad de la población mundial se
encontraba en asentamientos urbanos y se espera que esta tendencia continúe, lo
que significará que en 2030 alrededor de 5000 millones de habitantes de un total
de 8100 se encontrarán habitando zonas urbanas.
En Europa, Norteamérica y América Latina se dio un rápido crecimiento urbano a
partir de la década de los 50’s y, actualmente, este fenómeno se ha desplazado
hacia regiones en desarrollo de Asia y África, mismo que continuará hasta el 2030.
Los elementos cruciales para que se observen estos desplazamientos son la
emigración, la reclasificación y el crecimiento natural de la población que
contribuyen a la transformación urbana de estas regioneslxxviii.
144
Figura 15. Evolución de la proporción de población urbana y rural en el mundo
80
70
60
50
40
30
20
10
Población urbana %
2050
2045
2040
2035
2030
2025
2020
2015
2010
2005
2000
1995
1990
1985
1980
1975
1970
1965
1960
1955
1950
0
Población rural %
Fuente: Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat
, World Population Prospects: The 2006 Revision and World Urbanization Prospects: The 2007 Revision,
http://esa.un.org/unup, Wednesday, February 03, 2010; 4:28:56 PM.
Se ha usado como indicador el número de habitantes que tiene una población
para clasificarla como rural o urbana. De acuerdo con el INEGI, una población se
considera rural cuando tiene 2 500 o menos habitantes, mientras que la urbana es
aquella donde viven más de 2 500 personas.
En 1950, poco menos de 43% de la población en México vivía en localidades
urbanas; para el 2005, esta cifra aumentó a casi 76%.
lxxix
.
145
Actualmente, casi la tercera parte de la población (29.7%) se concentra en las
principales zonas metropolitanas (valle de México, Guadalajara, Monterrey,
Puebla-Tlaxcala y Toluca) y 64.2% de toda la población de México vive
actualmente en localidades de 15,000 o más habitantes cifra que continúa en
aumento ya que en 2000 se ubicaba alrededor del 61%.
Figura 16. Distribución de la población en México, comparativo entre población
urbana y rural, México, 2000
Fuente: Tomado de Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001.
Al hacer el análisis de la distribución por edad de la población según viva en zonas
urbanas o rurales podemos observar (Ver figura 16) que existen pirámides de
población muy diferentes. La pirámide de la zona rural para el año 2000 es más
parecida a la que teníamos entre 1970 debido a que su base es más ancha,
debido en gran parte, a que las tasas de natalidad y fecundidad en esta zona son
más altas en comparación con las zonas urbanas cuya base de la pirámide es
más angosta y la mayor parte de la población, o bien la parte más ancha de la
pirámide se encuentra en edades jóvenes intermedias y debido a que su base es
más angosta. Este grueso de la población se irá desplazando hacia edades más
avanzadas con las consecuencias que ya hemos comentado anteriormente en
este capítulo.
5. Desigualdades en formas de vida y de trabajo por clase, etnia y género
En el capítulo 1 definimos que la salud y la enfermedad son determinadas entre
otras cosas por las formas de vida socialmente construidas, mismas que están
146
compuestas por las condiciones de vida (condiciones de trabajo, bienes de
consumo, educación atención a la salud) y estilos de vida. Las desigualdades que
se observan entre las formas de vida de una población a otra se pueden expresar
desde varias dimensiones. Algunos de los elementos que influyen en estas formas
de de vida son las actividades que llevan a cabo los miembros de una familia o de
una comunidad así como el nivel de desarrollo alcanzado en ese entorno. De tal
manera, que las condiciones de vida están relacionadas con las actividades de los
miembros de una comunidad pero también con sus necesidades. Con la intención
de “medir” estas formas de vida se establecen varias dimensiones que nos dan
cuenta de la situación de un país, una entidad federativa, una comunidad o bien
una familia. Para ello se toman en cuenta aspectos denominados básicos como
son las características de la vivienda, la alimentación, la educación, la salud, el
empleo, entre otras. La situación de cada grupo se determina también por las
condiciones económicas, políticas y sociales en las que se encuentran inmersos,
ya que depende también de las condiciones de crecimiento de los gobiernos y la
estabilidad económica que sus habitantes puedan mejorar o empeorar sus
condiciones de vida.
De acuerdo con Fitzpatrick y colaboradores,lxxx la clase social y la etnicidad son
medios potenciales importantes para entender diferencias sociales y culturales y
se les ha ido incorporando cada vez más a estudios de atención a la salud.
Cabe aclarar que no existe todavía un consenso general en la forma de medir la
“clase social”, de tal manera que se han propuesto diversas conceptualizaciones
sobre este tema, mismas que podemos dividir en dos grandes grupos: en el
primero podemos encontrar a Fitzpatrick, quien nos propone la siguiente definición
de clase social: “segmentos de la población que comparten tipos y niveles de
recursos más o menos similares, con estilos de vida más o menos similares y
(para algunos sociólogos) que tienen una cierta percepción compartida de su
situación colectiva”. Para este enfoque las clases son estratos cuyas fronteras se
delimitan por ciertos niveles de recursos en general establecidos desde fuera a de
ellos (clases bajas, medias y altas, por ejemplo). Otro grupo, en cambio, propone
147
que las clases sociales tienen una existencia definida por el lugar que ocupan las
personas en el sistema de propiedad de los medios de producción (propietarios o
desposeídos), por la forma, magnitud y proporción de que disponen de los
productos sociales (salario, ganancias, renta del suelo) y por el papel que ocupan
en la división social del trabajo. Algunos autores como Poulantzas agregan aquella
característica de Fitzpatrick, de verse a sí mismas y actuar frente a otros grupos
como clase. En este segundo enfoque las clases no son estratos de un continuo,
sino grandes grupos separados básicamente por su condición ante la propiedad.
El hecho de usar la categoría de clase social y la de etnia nos ayudarán a explicar
los diferentes comportamientos epidemiológicos observados en el mundo y que se
reflejan no solamente en el estado de salud, sino en el de bienestar general de
una población.
Los distintos grupos de países, de regiones y estados dentro de cada país e
incluso de barrios dentro de cada ciudad, cuentan con una estructura de clases
sociales diferenciada. Todas las megalópolis más que ciudades homogéneas son
un mosaico donde conviven y se relacionan distintas clases sociales de manera
impresionantemente desigual. Cada una de ellas cuenta con formas de vida
distintas. Así, podemos afirmar que las diferencias en indicadores demográficos o
de las condiciones de vida entre y dentro de países son producto de su distinta
composición social dentro de un orden global marcado por las grandes
desigualdades entre regiones, países, estados y ciudades
Así, para tener un panorama general de la situación presentamos los cuadros
en donde se muestra que, cuando hacemos una separación entre países
desarrollados y en desarrollo o bien países de ingreso alto y de ingreso bajo, la
estructura de la población varía notablemente, así, podemos observar que
mientras en los países de ingreso bajo la base de la pirámide poblacional es más
ancha por tener tasas de natalidad más altas, en los países de alto ingreso la base
es menor inclusive en comparación con otros grupos de edad. En los países de
ingreso bajo se esperaría entonces que el crecimiento de la población sea positivo
y que la mediana de edad fuera menor que el los otros países en donde las partes
más anchas de la pirámide se encuentran ubicadas en el grupo de edad entre los
148
30 y 54 años. Cabe hacer notar también que si contamos con esta distribución de
población, las personas que son actualmente jóvenes adultos de 30 años, pasarán
a ser parte del grupo de adultos mayores lo que condicionará a su vez que la
mayoría de las enfermedades que se presenten correspondan a crónico
degenerativas, propias de estos grupos de edad.
En figura 17 se observa la distribución de la población para 2030 y a pesar de que
se observa una disminución de la natalidad en países de bajos ingresos, esta
todavía muestra una base un poco más ancha en los grupos de edad más jóvenes
mientras que en los países de ingresos altos la base se reduce un poco más y se
observa un desplazamiento de los habitantes hacia grupos de edad más
avanzados.
Figura 17
Composición de la población en los países de
ingreso bajo y alto, 2000
Composición de la población en los países de ingreso
bajo y alto, 2030
Fuente: World Bank. Tomado de: http://www.worldbank.org/depweb/spanish/modules/social/pgr/chart3-2.html
Por otra parte, las condiciones de vida básicas con las que debe contar una
población no presentan una distribución homogénea entre un país y otro, e
inclusive dentro de un mismo país. Mientras que en África el acceso a fuentes de
abastecimiento de agua potable es en promedio del 59%, en zonas rurales es más
bajo (46%) en comparación con la zona urbana (82%). En Europa el promedio es
del 97%, (92% en zonas rurales y 100% en las zonas urbanas). Respecto al
acceso a servicios de saneamiento se observa una situación similar; para las
zonas de África es de alrededor del 33%, en Asia del 37% y en Europa es del
93%. Estas cifras se han mantenido relativamente constantes desde 1990 hasta
2006lxxxi.
149
Otro punto interesante que podríamos discutir en este apartado son las diferencias
que se observan dentro de un mismo país con respecto al nivel de desarrollo que
alcanza una región determinada. Este se puede definirlxxxii como “el proceso de
ampliar las oportunidades de los individuos para tener una vida digna en materia
de salud, conocimientos y recursos”. Para medirlo, como señalamos en el capítulo
3, se ha construido el Índice de Desarrollo Humano (IDH), mismo que se construye
a partir de tres aspectos a saber; longevidad, conocimiento y acceso a recursos.
(ver Capítulo 3.)
El Índice de Desarrollo Humano (IDH) puede adquirir un valor entre 0 y 1, el cero
corresponde al mínimo de desarrollo, de manera que entre más cercano se
encuentre el valor al 1 quiere decir que su nivel de desarrollo es más alto.
De esta manera podemos comparar países o regiones, es decir, debido a que se
utiliza el mismo tipo de datos y se ha tratado en lo posible de obtenerlos de
manera homogénea, es posible hacer comparaciones. Así, podemos observar que
mientras el Distrito Federal tiene un índice de desarrollo comparable con España o
la República Checa, entidades federativas como Oaxaca son comparables con el
IDH de Cabo Verde o El Salvador. Estas diferencias se reflejan en patrones de
comportamiento de las enfermedades. En el Cuadro 2
lxxxiii
pueden apreciarse
algunas correlaciones entre el IDH y la mortalidad en México, estandarizadas
según entidad federativa y sexo.
150
Cuadro 2. Correlaciones entre el Índice de Desarrollo Humano (IDH) y la
mortalidad estandarizada por algunas causas seleccionadas por entidad
federativa y sexo. México 2005.
Valor de
Causa
correlación
Valor de p
(Spearman)
Enfermedades infecciosas intestinales
Hombres
Mujeres
-0.496
0.000
-.0536
0.002
-0.500
0.004
-0.435
0.013*
0.711
0.000
0.684
0.000
0.587
0.000
0.599
0.000
0.490
0.004
Trastornos de la nutrición
Hombres
Mujeres
Enfermedad isquémica del corazón
Hombres
Mujeres
Cáncer pulmonar
Hombres
Mujeres
Suicidios
Hombres
Mujeres
n.s.
*Todos significativos a nivel de 0.01, con excepción de este que fue a nivel de 0.05
Fuente: ¿?
Como
puede
apreciarse
en
la
tabla,
estadísticamente significativa entre el IDH y
hubo
una
correlación
negativa
la mortalidad estandarizada por
enfermedades infecciosas intestinales, así como con los trastornos de la nutrición,
tanto para hombres como para mujeres, es decir, a menor valor del índice, las
tasas respectivas fueron más altas, mientras que al elevarse el índice las tasas
disminuyeron.
En el Grupo I de la Carga Global de Enfermedad GBD (ver capítulo 3) que incluye
las enfermedades trasmisibles, las enfermedades maternas y perinatales y
deficiencias nutricionales, no se encontraron correlaciones significativas entre el
151
IDH y las infecciones respiratorias agudas, ni tampoco con las afecciones
perinatales.
En cuanto a las del Grupo II del GBD (no trasmisibles), se observó una correlación
estadísticamente significativa del IDH con la mortalidad estandarizada por
enfermedad isquémica del corazón y con el cáncer pulmonar, en hombres y
mujeres, pero no con diabetes mellitus ni tampoco con cirrosis y otras afecciones
del hígado.
En el rubro de lesiones, sólo se observó correlación estadísticamente con suicidios
en hombres, pero no en mujeres, ni con accidentes de tráfico ni homicidios.
Cuadro 3. Tasas de mortalidad, razón de tasas y diferencia de tasas de
algunas patologías seleccionadas, comparativo Distrito Federal y Chiapas.
Causa
Tasa en el
D. F
Tasa en
Chiapas
Razón de
tasas*
Diferencia de
tasas*
2.80
19.80
7.07
17.0
3.60
18.60
5.17
15.0
4.60
13.00
2.83
8.4
4.10
11.80
2.88
7.7
96.3
61.2
1.57
35.1
Mujeres
68.7
39.3
1.75
29.4
Cáncer pulmonar
Hombres
11.2
9.5
1.18
1.7
Mujeres
5.7
4.8
1.19
0.9
6.3
5.7
1.11
0.6
1.7
1.2
1.42
0.5
Enfermedades infecciosas
intestinales
Hombres
Mujeres
Trastornos de la nutrición
Hombres
Mujeres
Enfermedad isquémica del
corazón
Hombres
Suicidios
Hombres
Mujeres
*Se compararon las tasas para las entidades federativas con el valor más alto y más bajo para el
IDH (0.9054 y 0.7303, D.F. y Chiapas, respectivamente). Nótese que las razones y diferencias se
calcularon con respecto a las tasas más elevadas.
Elaborado por el Dr. Juan José García García, Profesor del Departamento de Salud Pública,
Facultad de Medicina, UNAM.
152
Como puede apreciarse en el cuadro 3, las tasas para patología denominada
trasmisible fueron mayores en la entidad con un menor IDH en el país, en tanto
que para las no trasmisibles y suicidios, las tasas fueron más altas en el Distrito
Federal, que fue la entidad con el mayor IDH ese año.
En la tabla se observa, adicionalmente, que para el caso de la patología no
trasmisible y lesiones, las tasas ajustadas, si bien fueron calculadas por separado
para hombres y mujeres, muestran una diferencia por sexo, lo cual supondría que
existe un mayor riesgo para el sexo masculino.
Se ha documentado que en la actualidad, más del 50% de la población mexicana
vive en condiciones de pobreza. Esto representa una pérdida de 80% en el poder
adquisitivo de los salarios mínimos.” Por otra parte, se señala que en las últimas
tres décadas se ha observado insuficiente generación de empleos.
En México, por ejemplo, se ha reconocido que las políticas económicas de corte
neoliberal centradas en las medidas de ajuste estructural, la apertura comercial y
la regulación económica a través de las leyes del libre mercado, han repercutido
en el no cumplimiento del derecho a la salud de los mexicanos; por un lado a
través del deterioro de sus condiciones de vida, situación que a su vez se refleja
en la disminución de su niveles de salud, y por otro, en la reducción del gasto
público en materia social y, específicamente, en salud, situación que ha transitado
en detrimento de las políticas socialeslxxxiv.
Finalmente, podemos enfatizar que la existencia de estas grandes diferencias en
las condiciones de vida aún dentro de un mismo país, como es México, no están
dadas por el azar, sino que son producto de las formas de organización social en
todos los ámbitos: cultural, económico y político. A fin de esquematizar esta
problemática podemos observar la figura 18 en donde se intenta ilustrar el
conjunto de elementos que contribuyen a un evento desafortunado en salud, en
este caso de desnutrición infantil, muerte o discapacidadlxxxv.
153
Figura 18. Causas inmediatas y subyacentes de mortalidad infantil y
morbilidad
Desnutrición infantil,
muerte y discapacidad
Consumo dietético
inadecuado
Acceso insuficiente
a los alimentos
Conocimiento
inadecuado o
inapropiado y
actitudes
discriminatorias
limitan el acceso a
los recursos
actuales
Sistemas políticos,
culturales,
religiosos,
económicos y
sociales,
incluyendo status
de la mujer, limitan
la utilización de
recursos
potenciales.
Resultado
Causas directas
(Inmediatas)
Enfermedad
Cuidado materno e Agua insalubre/ Servicios
infantil inadecuado de salud y saneamiento
básico inadecuados
Causas subyacentes
del ámbito familiar
Cantidad y calidad actual de
recursos-humanos, económicos y
organizacionales- y
la manera en que se manejan
Causas básicas
en el nivel social
Recursos potenciales:
entorno, tecnología,
personas
Fuente: Unicef, 1998. Modificado de Global Health Watch
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http://www.unhabitat.org/documents/media_centre/sowcr2006/SOWC%201%20UrbanisationEspa%C3%B1ol.pdf
1
Población rural y urbana, INEGI. Consultado el 28 de enero de 2010. Disponible en:
http://cuentame.inegi.gob.mx/poblacion/rur_urb.aspx?tema=P
1
Fitzpatrick R, Scambler G. Clase social, etnicidad y enfermedad. En: Fitzpatrick R. et al. La
enfermedad como experiencia. México, FCE, 1990, pp 65-97.
1
Estadísticas Mundiales, 2009. Organización Mundial de la Salud.
El desarrollo humano en México: entre España y Cabo Verde. Programa de las Naciones Unidas
para el Desarrollo, Informe sobre Desarrollo Humano, México, 2002. México PNUD, 2003.
1
1
1
Material del Dr. Juan José García García
Editores Torres Tovar M, Paredes Hernández N. DERECHO A LA SALUD, Situación en países
de América Latina. Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo,
Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), 2005.
1
Fuente: Unicef, 1998. Modificado de Global Health Watch 2005–2006, An alternative world health
report, 2005. People’s Health Movement (Bangalore), Medact (London), Global Equity Gauge
Alliance (Durban), Zed Books (London | New York).
155
Capítulo 5. Situación de salud-enfermedad en el mundo y en
México.
Guadalupe Soto Estrada, Miguel Angel Lutzow Steiner.
1. Formas de vida, “portafolios de riesgo” y perfiles epidemiológicos en el
mundo y en México.
Como establecimos en los capítulos 1 y 2, la gran mayoría de los daños a la salud
son resultados de la compleja interacción entre las estructuras y procesos
humanos, genética y evolutivamente creados, con los muy diversos componentes
del ambiente en el que vivimos lxxxvi, mismos que en gran parte está socialmente
modificado. Esta compleja interacción, a nivel de las poblaciones o colectividades
humanas, determina las formas a través de las cuales éstas se reproducen; la
capacidad de resiliencia con que la cuentan ante eventos adversos (como
desastres naturales o epidemias por ejemplo); las formas en que los grupos
humanos expresan sus capacidades y potencialidades físicas, artísticas,
científicas y culturales, y también las formas a través de las cuales los individuos
enferman, la magnitud de personas afectadas por dicha enfermedad, la edad a la
que sucede este daño, así como las formas específicas de morir en la población
(según causas, edades, sexo, entre otros). Las diferentes formas de vida (de las
que hablamos a lo largo de este libro) repercutirán en la conformación de distintos
perfiles de salud y enfermedad y en la forma de responder ante estos problemas.
En este capítulo, hablaremos sobre algunas características de los riesgos
derivados de las formas de vida, así como de los distintos perfiles de salud y
enfermedad en México y el mundo.
a) Formas de vida y “portafolios” de riesgo
Un estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recientemente
publicado, identifica los grandes grupos de factores de riesgo y su peso relativo en
la mortalidad en el mundo y por grupos de países según la magnitud de su
ingreso. Destaca que el peso relativo de dichos factores es distinto entre estos
grupos de países. Esto puede interpretarse como una evidencia empírica de que a
156
las distintas formas de vida que existen entre y dentro de los países, corresponden
a exposición a un conjunto de factores no azarosamente distribuidos, sino
organizados en “portafolios” típicos, determinados por distintas formas de vida en
esos grupos de países. En la tabla 5.1 se presentan estos factores de riesgo para
el mundo y los distintos grupos de países.
Tabla 5.1
Table 2: Ranking of selected risk factors: 10 leading risk factor causes of
DALYs by income group, 2004
Risk factor
DAL
Ys
(mill
ions
)
Perc
enta
ge
of
total
World
Risk factor
Childhood underweight
Unsafe sex
91
70
5.9
4.6
1
2
3
4
5
Alcohol use
Unsafe water, sanitation, hygiene
High blood pressure
69
64
57
4.5
4.2
3.7
3
4
5
Tobacco use
Suboptimal breastfeeding
High blood glucose
Indoor smoke from solid fuels
Overweight and obesity
57
44
41
41
36
3.7
2.9
2.7
2.7
2.3
6
7
8
9
10
44
31
31
21
20
17
16
14
14
11
7.6
5.4
5.4
3.6
3.4
3.0
2.7
2.5
2.3
2.0
Middle-income countriesa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Perce
ntage
of
total
82
53
9.9
6.3
52
34
33
6.2
4.1
4.0
20
18
18
16
14
2.4
2.2
2.1
1.9
1.7
Low-income countriesa
1
2
6
7
8
9
10
DALYs
(million
s)
Alcohol use
High blood pressure
Tobacco use
Overweight and obesity
High blood glucose
Unsafe sex
Physical inactivity
High cholesterol
Occupational risks
Unsafe water, sanitation, hygiene
Childhood underweight
Unsafe water, sanitation,
hygiene
Unsafe sex
Suboptimal breastfeeding
Indoor smoke from solid
fuels
Vitamin A deficiency
High blood pressure
Alcohol use
High blood glucose
Zinc deficiency
High-income countriesa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tobacco use
Alcohol use
Overweight and obesity
High blood pressure
High blood glucose
Physical inactivity
High cholesterol
Illicit drugs
Occupational risks
Low fruit and vegetable
intake
13
8
8
7
6
5
4
3
2
2
10.7
6.7
6.5
6.1
4.9
4.1
3.4
2.1
1.5
1.3
Tomada de: World Health Organization, GLOBAL HEALTH RISKS, Mortality and burden of disease
attributable to selected major risks, 2009.
Para reflexionar:
¿A qué formas de vida corresponde la exposición a cada uno de los factores de
riesgo enumerados en el cuadro 5.1?
157
En nuestro país los factores de exposición de riesgo? han sufrido cambios durante
las últimas décadas y esto condiciona que el patrón con el que se presentan las
enfermedades se vaya modificando. De tal manera que, aunque la falta de acceso
a agua potable (ver figura 5.1) así como la falta de acceso a servicios sanitarios
sean cada vez menos frecuente todavía son causa de preocupación en las
regiones más marginadas y pobres del país. Además, las cambiantes formas de
vida han generado la exposición a nuevos factores (como la contaminación
atmosférica) que contribuyen de manera importante a que aumente la ocurrencia
de varias enfermedades. Además a nivel individual y colectivo podemos
mencionar que ciertos factores como la mala nutrición (alto consumo de calorías y
grasas de origen animal, bajo consumo de frutas y vegetales), el sedentarismo y el
consumo de sustancias adictivas, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol
se
encuentran
fuertemente
asociados al
sobrepeso
y la
obesidad, la
hipercolesterolemia, la hipertensión arterial. En el mismo contexto, el consumo de
drogas ilegales, la violencia doméstica, las prácticas sexuales inseguraslxxxvii. No
está claro el párrafo. En el terreno de la salud en el trabajo la exposición a riesgos
laborales se ha modificado por los cambios en los procesos de trabajo derivados
de la automatización, el crecimiento de la maquila, el uso indiscriminado de
sustancias nocivas, la informalización y la precarización el trabajo.
Figura 5.1
Figura 11. Porcentaje de viviendas con disponibilidad de agua, 1950 a 2005
Fuente:
tomado
de
página
electrónica
de
INEGI.
Disponible
en:
http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/espanol/sistemas/cgpv2000/100historia/epobla14.asp?s=est&c=9
99
158
En las Figuras 5.2 y en la tablas 5.2 tomadas de MEXICO HEALTH METRICS 2005 REPORT:
SECTION 1 - COMPARATIVE RISK ASSESSMENT se presentan algunos de los factores de riesgo
y su peso específico en México medidos en DALYS (de Disability-Adjusted Life
Year) que se pueden interpretar como los años de vida ajustados por discapacidad
y se basa en la medición de los años que se pierden por muerte prematura o la
pérdida de años de vida saludable debidos a enfermedad o discapacidad lxxxviii. En
éstas podemos darnos cuenta de que entre los principales factores de exposición
que incrementan el riesgo de presentar ciertas enfermedades, principalmente no
transmisibles, se encuentra el consumo de alcohol, la hiperglicemia, el
sobrepeso/obesidad, la hipertensión, así como el tabaco, el bajo consumo de
frutas y vegetales, la inactividad física y la hipercolesterolemia.
Tabla 5.2 (TRADUCIR)
159
160
Para reflexionar:
¿A qué formas de vida corresponde la exposición a cada uno de los factores de
riesgo enumerados en el cuadro 5.2?
b) Principales problemas de salud según Carga Global de Enfermedad GBD:
distribución y tendencias inter e intranacionales.
Para comenzar mencionaremos que cuando queremos analizar la situación
epidemiológica de un país y compararla con la de otros países, es necesario
contar con datos consistentes a partir de información recolectada de manera
similar, aunque esto no siempre es posible. La información sobre los daños a la
salud es útil en primer lugar, para darnos una idea de la ubicación de cada país
respecto a formas de vida, los “portafolios” de factores de riesgo generados por
éstas y las enfermedades y problemas más importantes. Esto nos permitirá
proponer acciones tratando en lo posible que éstas tengan fundamento en
información confiable.
Con este propósito la OMS se ha dado a la tarea de llevar a cabo un análisis sobre
la carga mundial de la enfermedad, de manera tal que sea posible contar con
datos que nos permitan apreciar los problemas de salud más importantes, no
solamente a nivel mundial, sino al interior de cada país estudiado. Este análisis
provee información acerca de las enfermedades más frecuentes, así como de las
lesiones y factores de riesgo que causan muerte prematura, pérdida de salud y
discapacidad en diferentes poblaciones.
De acuerdo con el último reporte de la OMS, en 2004 se registraron
aproximadamente 58.8 millones de muertes en todo el mundo, de las cuales 27.7
millones fueron en mujeres y 31.1 en hombres. Más de la mitad de estas muertes
161
ocurrieron en personas de 60 años y más, pero algo que llama la atención es que
una de cada cinco muertes ocurrió en niños menores de cinco años de edad.
Como podemos suponer, la distribución de la mortalidad no se da de igual forma
en un país y en otro, por ejemplo en África, casi la mitad de las muertes (46%)
ocurre en menores de 15 años de edad, en Asia Oriental 24% de las muertes
ocurren en ese grupo de edad, mientras que en países de bajos y medianos
ingresos del Pacífico Oeste esta proporción es del 8%.
Como vimos en el capítulo 3, la OMS usa una clasificación de las enfermedades
en tres grupos: el grupo I comprende las enfermedades transmisibles, maternas,
perinatales y nutricionales mismas que son muy frecuentes en poblaciones
pobres; el grupo II incluye las enfermedades no transmisibles que son las
enfermedades más frecuentes actualmente, (seis de cada diez muertes en el
mundo son atribuibles a este grupo de enfermedades), mismas que se asocian
con la vida urbana moderna y son también más frecuentes en los pobres de las
ciudades. El grupo III corresponde a las lesiones que ocurren en una de cada ocho
muertes en hombres y en una de cada 14 muertes en mujeres. En resumen, de
cada diez muertes que ocurren en el mundo aproximadamente una se debe a
lesiones, tres a enfermedades transmisibles y seis a no transmisibles. En la figura
1 podemos observar que las principales causas de mortalidad son la enfermedad
coronaria, la enfermedad cerebrovascular y las infecciones respiratorias bajas,
estas tres juntas ocasionan la tercera parte de todas las muertes que ocurren en el
mundo (29%).
162
Figura 1. Distribución de la mortalidad a nivel mundial (diez principales causas)
Enfermedad coronaria
Accidente cerebrovascular
Infecciones de vías respiratorias
bajas
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Enfermedad diarreica
VIH/ SIDA
Tuberculosis
Cáncer de tráquea, bronquios y
pulmón
Accidentes de tráfico
% de muertes
Prematurez y bajo peso al nacer
0
2
4
6
8
10
12
14
Fuente: World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Disponible en:
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html
No obstante, cuando analizamos las causas de muerte tomando en cuenta si los
países son de bajos, medianos o altos ingresos la distribución de las causas es
diferente. En las figuras 2, 3 y 4 podemos observar que en los países de bajos
ingresos las principales causas de muertes corresponden al grupo de las
enfermedades transmisibles, por ejemplo, las infecciones respiratorias bajas y las
diarreas, aunque la diabetes, la enfermedad coronaria y la enfermedad
cerebrovascular se incrementan cada vez más. Este patrón es diferente al que se
observa en los países de medianos y altos ingresos en los que la enfermedad
coronaria y el accidente cerebrovascular ocupan los primeros dos lugares como
causa de muerte. Además en estos países dentro de las diez principales causas
de
muerte
encontramos
solamente
dos
enfermedades
transmisibles
en
comparación con los países más pobres en los que 6 de las diez principales
causas corresponden a este tipo de enfermedades.
163
Flgura 2. Distribución de la mortalidad en países de bajos ingresos (Diez
principales causas)
Infecciones de vías respiratorias
bajas
Enfermedad coronaria
Enfermedad diarreica
VIH/ SIDA
Accidente cerebrovascular
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
Tuberculosis
Infecciones neonatales
Malaria
% de muertes
Prematurez y bajo peso al nacer
0
2
4
6
8
10
12
Fuente: World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Disponible en:
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html
Figura 3. Distribución de la mortalidad en países de medianos ingresos (Diez principales
causas)
Accidente cerebrovascular
Enfermedad coronaria
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Infecciones de vías respiratorias
bajas
Cáncer de tráquea, bronquios y
pulmón
Accidentes de tráfico
Enfermedad hipertensiva
Cáncer de estómago
% de muertes
Tuberculosis
Diabetes mellitus
0
2
4
6
8
10
Fuente: World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Disponible en:
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html
12
14
16
164
Figura 4. Distribución de la mortalidad en países de ALTOS ingresos (Diez
principales causas)
Enfermedad coronaria
Accidente cerebrovascular
Cáncer de tráquea, bronquios y pulmón
Infecciones de vías respiratorias bajas
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Alzheimer y otras demencias
Cáncer de colon y recto
Diabetes mellitus
Cáncer de mama
% de muertes
Cáncer de estómago
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Fuente: World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Disponible en:
http://www.who.int/healthinf o/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html
Esta distribución desigual de las causas de mortalidad no se debe al azar sino que
obedece a la forma en que se organiza la sociedad a nivel global y al interior de
cada país, lo cual genera grandes desigualdades entre y dentro de los países. De
esta manera, existen varios argumentos que intentan explicar por qué existen
diferencias tan marcadas en los patrones de mortalidad en países de bajo ingreso
en comparación con los de mediano y alto ingreso. En el capítulo previo
mencionamos algunas teorías que intentan explicar los cambios demográficos y
los patrones de enfermedad en los diferentes momentos históricos y regiones.
Otra forma de explicar estas diferencias se basa en el aspecto económico y ya
desde mediados de los noventa se señalaba que las tasas de mortalidad en los
países de industrialización temprana se relacionaban con la escala de desigualdad
en los niveles de ingreso dentro de un mismo país. De manera que a partir de
165
determinados niveles del ingreso promedio de una sociedad, lo que empezaba a
correlacionarse con los niveles de salud no era el crecimiento económico, sino la
distribución del ingresolxxxix. (Como han demostrado los trabajos de Marmot y
Wilkinson, en los países desarrollados, a igual ingreso per cápita, las diferencias
en salud se relacionan con el grado de desigualdad en la distribución de éste xc)
Como ya hemos mencionado, cerca de la mitad (45%) de las muertes que ocurren
en niños menores de cinco años de edad (que equivale aproximadamente a 4.7
millones), ocurren en África y otro 30% ocurre en el Sureste asiático. De tal
manera que la tasa de mortalidad en África en niños de 0 a 4 años es más del
doble que en cualquier otra región del mundo y lo más preocupante es que las
principales causas de muerte son enfermedades diarreicas y respiratorias.
En México se reconoce que la esperanza de vida al nacer (EVN) comenzó a
aumentar rápidamente desde mediados del siglo pasado, debido en gran parte a
la disminución sustancial de la mortalidad infantil. La EVN paulatinamente ha
continuado su ascenso, aunque actualmente esto se debe al descenso en la
mortalidad de adultos y adultos mayores y no tanto al descenso en la mortalidad
infantil. En la figura 5.3 podemos observar como a partir de 1930 la tasa de
mortalidad se ha reducido notablemente y que el descenso se dio principalmente
de 1930 a 1990.
166
Figura 5.Tasa bruta de mortalidad en México, 1930-2009
30
25
20
15
10
5
0
Fuente: Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001.
Tasa por 1 000 habitantes.
Fuentes: 1930-1980: SSA. Compendio Histórico. Estadísticas Vitales 1893-1993 . México, 1993.
1990, 1995: PODER EJECUTIVO FEDERAL. Primer Informe de Gobierno 1995. Anexo Estadístico . México, 1995.
1996-2001: CONAPO. Proyecciones de la Población de México, 1995-2020 . México, 1998.
Respecto a la mortalidad general, nuestro país ha pasado de tener una tasa de
mortalidad de 16 por cada 1000 habitantes en 1950 a cuatro por 1000 en 2009.
Durante este lapso, han ocurrido cambios tanto cuantitativos como cualitativos.
Este cambio se conoce como transición epidemiológica. Este fue un concepto
creado en 1971 por Omran y ampliado por Lerner en 1973, derivado de la teoría
de la transición demográfica y sugiere que la transición sea tratada como un
proceso continuo en el cual los patrones de salud y enfermedad de una sociedad
se van transformando en respuesta a cambios más amplios en las formas de vida
resultado de cambios de carácter demográfico, socioeconómico, tecnológico,
político, cultural y biológicoxci.
En menos de medio siglo el patrón de causas de muerte (perfil epidemiológico de
mortalidad)
se
transformó,
de
estar
predominantemente
compuesto
por
enfermedades infectocontagiosas y carenciales, a contar con una alta proporción
de por enfermedades crónico-degenerativas y lesiones por causa externa
(accidentales e intencionales). Ello significa que el perfil epidemiológico actual está
167
constituido por un 76% de muertes por enfermedades no transmisibles como la
diabetes, los problemas cardio-vasculares y el cáncer, un 11% de lesiones (en
conjunto se les denomina “enfermedades emergentes”) y alrededor de 13% por un
conjunto de padecimientos infecciosos, enfermedades asociadas a desnutrición y
problemas relativos a la reproducción a los que se les denomina “enfermedades
del rezago epidemiológico”, dentro de las cuales existen algunas que se
consideraba controladas y que han resurgido (como la tuberculosis o las
infecciones de transmisión sexual), por lo que se les denomina “reemergentes”.
Cabe señalar, sin embargo, que las defunciones por enfermedades del Grupo I
(infecciosas, maternas, perinatales, carenciales) ocurren en personas de edades
bajas por lo que aunque registran el 13% de las muertes, la cantidad de DALYS
atribuibles a este grupo es mucho mayor. En la figura 6 podemos observar como
desde mediados del siglo pasado a la fecha la proporción de muertes se ha
desplazado hacia las enfermedades no transmisibles y cada vez es menor la
proporción de muertes atribuibles a enfermedades infecciosas.
El problema más grave asociado con el perfil epidemiológico de las defunciones
en México, es que existe un fenómeno de “polarización epidemiológica” que
implica que los problemas más severos (desde el punto de vista epidemiológico)
se concentran en los grupos sociales de mayor pobreza y marginación tanto en
zonas rurales como en las grandísimas zonas pobres de las ciudades. Es decir, al
igual que las enfermedades del Grupo I, la diabetes, las enfermedades
cardiovasculares, el cáncer, los accidentes y lesiones, y las enfermedades del
rezago, son más frecuentes y causan mayor impacto entre los pobres que entre
los sectores más acomodados de la sociedad. Estas diferencias también se
expresan regionalmente y por Estados de la República. Este fenómeno se ha ido
haciendo cada vez más evidente a medida que el descenso de la mortalidad es
más acentuado en los países de medianos y altos ingresos y a nivel individual
favorece a los que se encuentran fuera de la clasificación de “pobres”. Algo similar
ocurre a nivel mundial dado que existen múltiples evidencias que señalan aún en
países desarrollados que la muerte prematura es mayor entre la población con
168
mayor nivel de pobreza y se propone que el enfoque basado en el estudio de los
determinantes sociales que están relacionados con los daños a la salud pueden
contribuir a disminuir la inequidadxcii.
Figura 6. Muerte por distintos padecimientos, México 1955-2030
Tomado de: Programa Nacional de Salud 2007-2012, Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor
salud, Secretaría de Salud. México, 2007.
Algo parecido ha ocurrido con la tasa de mortalidad infantil, ésta ha mostrado un
descenso considerable, sobre todo si tomamos en cuenta que alrededor de 1930
la tasa de mortalidad infantil era de 178 por cada mil recién nacidos y para 2001
esta cifra se redujo a 24 por cada mil, aunque, sigue siendo aproximadamente 6
veces más alta que en los países ricos. (Ver figura 7).
169
Figura 7.Tasa de mortalidad infantil en México, 1930-2009
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tasa por 1 000 nacidos vivos registrados.
Fuente: Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001.
Fuentes: 1930, 1940: Arriaga, E. New Life Tables for Latin American Populations in the Nineteenth and Twentieth Centuries .
University of California Press Berkeley, California, 1968.
1950-1980: CONAPO. México Demográfico, Breviario 1988. México, 1988.
1990, 1995: CONAPO. Situación demográfica del estado de Aguascalientes, 1996 . México, 1996.
1996-2001: CONAPO. Proyecciones de la Población de México, 1995-2020 . México, 1998.
Pese a estos avances aún persisten ciertas diferencias en las tasas de mortalidad
infantil cuando se comparan entre zonas rurales y urbanas. La probabilidad de
fallecer en el primer año de vida en el ámbito rural, a mediados de la década
pasada, era aún superior al observado en la primera mitad de los años ochenta en
el conjunto de las áreas urbanasxciii. La tasa de mortalidad infantil calculada para
2010 es de 14.2xciv, y eso significa una reducción importante de la mortalidad
infantil, no obstante, en la figura 8 podemos darnos cuenta de que la probabilidad
de que un niño nacido en Chiapas muera antes de cumplir el primer año de vida
es más de 80% mayor en comparación con un niño nacido en el Distrito Federal
(Ver figura 8).
Los cambios que se han dado en el comportamiento de la mortalidad en México
durante el último siglo son notables y se pueden observar en la figura 9. Uno los
cambios más importantes fue el descenso de las enfermedades infecciosas y
parasitarias que registraron una disminución drástica, y al mismo tiempo se puede
170
ver que las enfermedades del aparato circulatorio, así como los tumores malignos
han ido incrementándose paulatinamente hasta ubicarse entre las principales
causas de mortalidad.
171
Figura 8. Mortalidad infantil por sexo y entidad federativa, México 2005
Tomado de: Programa Nacional de Salud 2007-2012, Por un México sano: construyendo alianzas para una
mejor salud, Secretaría de Salud. México, 2007.
Figura 9. Principales causas de mortalidad en México 1930- 2008
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1930 1940 1950 1960 1970 1975 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Enfermedades infecciosas y parasitarias
Enfermedades del aparato circulatorio
Enfermedades del aparto respiratorio
Enfermedades del aparato digestivo
Tumores
Accidentes y violencia
Otras causas
Fuente: Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001.
Nota: Se refiere a las causas de muerte agrupadas por capítulos según las revisiones de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE). Desde 1998 se clasifica como: Causas externas de morbilidad y mortalidad. Fuentes: 1930-1991: INEGI.
Estadísticas Históricas de México. México, 1994. 1992: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno de Población No. 5. México,1994.
1993: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno de Población No. 6. México, 1994. 1994: INEGI. Estadísticas Demográficas,
Cuaderno de Población No. 7. México, 1996. 1995: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno de Población No. 8. México, 1997.
1996: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno de Población No. 9. México, 1998.
1997: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno de Población No. 10. México, 1999.
1998: SSA. Mortalidad 1998 . México, 2000.
1999: SSA. Mortalidad 1999 . México, 2001.
172
Uno de los Objetivos del milenio es la reducción de la mortalidad materna. Este es
un evento estrechamente relacionado con el nivel de desarrollo y desigualdad
social de un país y refleja el rezago que puede existir incluso aún dentro de zonas
de un país. No cabe duda que la razón de mortalidad materna se redujo de
manera importante durante los últimos decenios (Ver figura 10). Cifras emitidas
por la Secretaría de Salud afirman que la razón de mortalidad materna durante el
período 1990- 2005 pasó de 89 a 63 por cada 100,000 recién nacidos vivos y se
espera que para 2015 esta cifra no supere 22 por 100, recién nacidos vivos. Este
evento también se relaciona con aspectos sociales del entorno y que pueden
contribuir a que la mujer lleve a buen término su embarazo o desafortunadamente
muera. Se ha documentado que el riesgo de fallecer de una mujer embarazada
que vive en el estado de Guerrero es dos veces mayor que el promedio nacional y
cinco veces mayor que el de las mujeres embarazadas de Nuevo León. Las
entidades con problemas de mortalidad materna más serios son Chiapas,
Chihuahua, Guerrero, Nayarit y Oaxaca, que presentan cifras de razón de
mortalidad materna superiores a 80 por 100,000 nacidos vivosxcv.
Figura 10. Mortalidad materna en México, 1930-2007
Personas
5000
Tasa
60
4500
50
4000
3500
40
3000
2500
30
2000
20
1500
1000
10
500
0
0
Defunciones maternas
Tasa de mortalidad materna
Tasa por 10 000 nacidos vivos registrados.
Fuente: Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001.
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1996: SSA. Mortalidad 1996. México, 1997. 1997: SSA. Mortalidad 1997. México, 1998.
1998: SSA. Mortalidad 1998. México, 2000. 1999: SSA. Mortalidad 1999. México, 2001.
173
Indicadores de morbilidad
En el capítulo 3 se presentaron las distintas formas de medir la ocurrencia de la
enfermedad en poblaciones. Sobre esa base desarrollaremos aquí un panorama
de la ocurrencia de enfermedad en México y el mundo. En el cuadro 1 se
muestran las cinco principales causas de morbilidad a nivel mundial. En éste
podemos ver que las enfermedades diarreicas ocupan el primer lugar. No
obstante, cuando comparamos las diferentes regiones, observamos que, mientras
en el Pacífico Oeste o en el Sureste de Asia se registran cada año más de mil
millones de episodios diarreicos en cada una de estas regiones, en Europa la cifra
es más de cinco veces menor. Algo similar ocurre con las enfermedades
respiratorias bajas que son más frecuentes en África y en el Sureste de Asia.
Cuadro 1. Cinco principales causas de morbilidad en el mundo y su distribución por regiones
Enfermedad
diarreica
Las
Este
Américas
mediterráneo
912.9
543.1
424.9
207.1
1276.5
1255.9
429.2
131.3
45.4
52.7
19
134.6
46.2
37.3
2.8
3.3
3.6
5.3
14.4
8
24.3
4.7
2.2
2.8
1.8
8.6
4.1
27.1
5.3
0
1
0.2
17.4
3.3
Mundial
África
4620.4
Europa
Sureste
Pacífico
de Asia
Oeste
Infecciones
respiratorias
bajas
Lesiones
por
caída
Lesiones
accidentes
por
de
tráfico
Sarampión
Fuente: World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Disponible en:
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html
Como ya se ha comentado en párrafos anteriores, la carga de enfermedad por
padecimientos transmisibles ha ido disminuyendo a medida que las enfermedades
no transmisibles han ido aumentando cada vez más. A esto se le denomina
174
“transición epidemiológica” y se refiere fundamentalmente al cambio que se ha
observado a nivel global en el patrón de las enfermedades, ya que a mediados del
siglo pasado predominaban las enfermedades infecciosas y poco a poco han sido
desplazadas por las no transmisibles. Sin embargo, cabe hacer notar que, también
en el caso de la morbilidad, esta transición no se da de la misma forma en las
diferentes regiones o países; mientras que en algunos la transición se ha
desarrollado disminuyendo de manera muy importante la carga por enfermedades
infecciosas, en otros países, como el nuestro, en muchos países latinoamericanos,
africanos y asiáticos, la transición ha sido mucho más lenta, polarizada entre
regiones con mayor avance y zonas con un gran rezago y con muy altos niveles
de desigualdadxcvi.
175
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cuadro 2. Diez principales causas de enfermedad en México, 1984
Padecimiento
Número de casos
Tasa por
100,000
habitantes
Enfermedades respiratorias agudas
7,158,759
9,383.26
Enteritis y otras enfermedades
2,412,304
3,161.90
diarreicas
Parasitosis intestinales
1,004,906
1,317.17
Amibiasis
851,485
1,116.07
Accidentes por traumatismos (¿?)
211,433
277.13
Neumonías
59,182
77.57
Varicela
56,495
74.05
Diabetes
54,637
71.61
Parotiditis
52,690
69.06
Infecciones gonocóccicas
19,302
25.30
Todas las demás causas
84,635
110.93
Total
11,965,828
15,684.07
Fuente: Anuarios de morbilidad, Dirección General Adjunta de Epidemiología, Secretaría de Salud.
1
2
Cuadro 3. Diez principales causas de enfermedad en México, 2008
Padecimiento
Número de casos
Tasa por
100,000
habitantes
Infecciones respiratorias agudas
24,120,252
22609.38
Infecciones intestinales por otros
4,701,671
4407.16
organismos y las mal definidas
3
Infección de vías urinarias
4
5
úlceras, gastritis y duodenitis
Otitis media aguda
6
7
8
Amebiasis intestinal
Hipertensión arterial
Gingivitis y enfermedades
periodontales
Diabetes mellitus no
insulinodependiente (Tipo II)
9
10
Conjuntivitis
Todas las demás causas
Total
3,244,994
1,523,116
666,493
531,818
526,484
513,456
3041.73
1767.07
624.74
498.51
698.63
481.29
396,374
371.55
376,485
3,411,928
40,013,071
352.90
1,166.38
3,198.21
Fuente: Anuarios de morbilidad, Dirección General Adjunta de Epidemiología, Secretaría de Salud.
176
Como se mencionó anteriormente la mortalidad en nuestro país es atribuible
principalmente a enfermedades crónico-degenerativas, no obstante, las causas
por las que se continúa enfermando nuestra población son enfermedades
transmisibles, y como podemos observar en los cuadros 2 y 3 el patrón de estas
enfermedades no ha variado mucho en casi 25 años. Las enfermedades
respiratorias y las enfermedades diarreicas siguen ocupando el primer y segundo
lugares respectivamente. Hay varias cuestiones que comentar sobre la
comparación de estos dos cuadros que tienen casi tres décadas de diferencia; el
primer comentario es que si bien en 1984 la diabetes ocupaba el lugar 8 y para
2008 esta se desplazó al 9º lugar y podríamos pensar que la incidencia de
diabetes era mayor hace 25 años, cabe aclarar que en 1984 no existía una
separación entre la diabetes no insulinodependiente o tipo 2 y las demás, por lo
tanto, al desagregarla bajó un lugar. El otro punto es que llama la atención que en
1984 los traumatismos por accidentes ocupaban el 5º lugar con una incidencia de
277 por 100,000 habitantes y para 2008 ni siquiera se encuentran dentro de las 20
principales causas de morbilidad, observando una incidencia de 85.13 por cada
100,000 habitantes.
Para reflexionar
¿Por qué la diabetes mellitus aparece en el lugar 1 de mortalidad y en el reporte
de casos nuevos aparece en el lugar 9?
Por último, cabe resaltar que la incidencia general de las enfermedades disminuyó
de manera importante ya que pasó de tener una tasa de 15,684.07 a una tasa de
3,198.21 por cada 100,000 habitantes, lo que representa una disminución de
aproximadamente 80% en la incidencia de enfermedad general.
Ejercicio: Con el apoyo del cuadro 4 formule hipótesis respecto a las diferencias
observadas entre hombres y mujeres, así como entre los datos de nivel nacional y
aquellos que corresponden a municipios indígenas.
177
Cuadro 4. Principales causas de muerte y mortalidad proporcional según sexo. México. Nivel
nacional y municipios indígenas. 2005
Mujeres
Hombres
Municipios
Indígenas
Lugar
Nacional
Lugar
Municipios
Indígenas
Lugar
Nacional
Lugar
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
Diabetes mellitus
Enfermedades
isquémicas del
corazón
Enfermedad cerebro
vascular
10.9
7.7
1
2
16.3
10.6
1
2
0.67
0.73
6.8
7.8
3
2
11.3
10.9
1
2
0.6
0.72
6
3
6.5
3
0.92
4.7
4
4.7
4
1
Cirrosis y otras
enfermedades del
hígado
4.3
4
3
7
1.43
11.3
1
7.6
3
1.49
Infecciones
respiratorias agudas
4.1
5
3.2
6
1.28
3.5
5
2.9
8
1.21
Desnutrición calórico
proteica
4
6
1.9
9
2.11
2.6
8
1.5
14
1.73
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
3.7
7
4.1
4
0.9
2.7
7
4.1
5
0.66
Enfermedades
infecciosas
intestinales
Nefritis y nefrosis
Cardiopatía
hipertensiva
2.8
8
2.3
10
2.6
2.6
9
10
2.2
2
9
11
3.2
6
Causa
2.4
3.4
8
5
Razón
1.08
0.76
Homicidios
3.3
6
Consumo excesivo de
alcohol
2.6
9
Causas mal definidas
Resto
6.9
44.4
5.3
47.1
Total
100
100
Fuente: Elaborada a partir de datos del Plan Nacional de Salud 2007-2012.
Algunas implicaciones en la atención a la salud, prioridades y necesidades
en el mundo y en México.
1. Muertes evitables y prioridades en salud pública
De acuerdo con el reporte de 2002 de la OMS xcvii durante los últimos años, el
estudio de la salud y la enfermedad se ha orientado en una nueva línea que tiene
Razón
1.03
178
La nutrición en México
en
cuenta
el
ciclo
vital,
por
considerar que la exposición a
experiencias
y
entornos
desventajosos se va acumulando
a lo largo de toda la vida y
aumenta el riesgo de enfermedad
y muerte prematura. De esta
forma,
las
intentan
enfermedades
explicar
desde
se
un
contexto más amplio, que toma en
cuenta que las diferencias en los
patrones
de
mortalidad
morbilidad
en
regiones
las
se
y
diferentes
encuentran
estrechamente relacionadas con
las diferencias socioeconómicas
presentes.
Un ejemplo de estas
diferencias se da en el aspecto de
la
nutrición;
la
talla
baja
es
considerada como indicador de
desventaja
refleja
precoz
la
dado
presencia
que
de
desnutrición durante un periodo
de
tiempo
lo
suficientemente
prolongado para interferir con el
desarrollo físico adecuado
del
niño. Estas diferencias repercuten
en los patrones de enfermedad,
así como en otros aspectos de
tipo demográfico (esperanza de
vida al nacer). Un ejemplo de esto
Hasta hace algunos años los trastornos mas sobresalientes
de la nutrición en México eran la desnutrición infantil y la
anemia por deficiencia de hierro; actualmente, el panorama
se complica con el surgimiento de la obesidad como un
problema creciente de Salud Pública que se agrega a la
desnutrición, sobretodo en cuanto a baja talla (12% en
menores de 5 años y 10% en los escolares) y anemia (25%
de los niños menores de 5 años padecen anemia por
deficiencia de hierro, así como el 20% de las mujeres
embarazadas).
México se encuentra en una etapa de alta prevalencia de
obesidad y enfermedades crónicas: como diabetes tipo 2,
accidentes cardiovasculares, hipertensión y cáncer,
coexistiendo aún con la desnutrición en los niños en los
segmentos de la población que viven en la pobreza,
quienes tienen un acceso insuficiente a alimentos nutritivos,
servicios de salud deficientes, saneamiento ambiental
inadecuado, por la distribución desigual de recursos, de
conocimientos y de oportunidades.
El sobrepeso y la obesidad han llegado a niveles
alarmantes como lo muestra la Encuesta Nacional de Salud
y Nutrición (ENSANUT) de 2006, donde se encontró una
prevalencia de sobrepeso y obesidad de alrededor de 70%
en hombres y mujeres mayores de 20 años, en tanto que
entre los adolescentes se encontró que uno de cada tres
(33%) adolescentes tuvieron sobrepeso u obesidad, así
como un 25% de los escolares.
Es lógico suponer que simultáneamente a los cambios
epidemiológicos en la condición nutricia, la población ha
mostrado modificaciones en su dieta y en el patrón de
consumo de alimentos, así como una disminución en el
tiempo dedicado al desarrollo de actividades físicas. En
este sentido, los resultados de la ENSANUT 2006 indican
que los mexicanos desarrollan menos actividad física de la
deseable, pues sólo la tercera parte de los adolescentes
(35.2%) dedica el tiempo recomendado para este tipo de
ejercicio físico, en tanto que más de la mitad de los
adolescentes ocupan más de 12 horas a la semana frente
a una pantalla, sea ésta de televisión, computadora o
videojuegos.
En México, en años recientes se han modificado de manera
sustancial los hábitos alimentarios de la población
mexicana. De una alimentación con predominio de cereales
y leguminosas, con abundancia y variedad de frutas y
verduras, y con pequeñas cantidades de alimentos de
origen animal como era nuestra dieta tradicional mexicana,
a una dieta occidentalizada con predominio de alimentos
muy industrializados, un alto contenido de energía,
proteínas, azúcares refinados, grasas saturadas y
colesterol, muy pobres en fibra, y muy bajo consumo de
frutas y verduras.
Elaboró: Lic. En Nut. María del Carmen Iñarritu Pérez
179
es el riesgo aumentado de cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular,
hipertensión y diabetes no insulinodependiente en niños con bajo peso al nacer y
se le atribuye a un proceso de «programación», por el cual un estímulo o una
agresión en un periodo crítico y vulnerable al principio de la vida tiene efectos
permanentes en la estructura, la fisiología y el metabolismo.
Uno de los elementos que se utiliza para saber la cantidad de muertes que se
hubieran evitado si se contara con todas las condiciones idóneas para que una
persona pudiera superar su enfermedad son las muertes evitables. Se estima que
alrededor de 38% de las 2.3 millones de muertes que se presentaron en México
entre 2000 y 2004 eran evitables. De este total, 60.4% sucedieron en hombres y
39.6% en mujeresxcviii. Esto quiere decir que más de la tercera parte de las
muertes que ocurrieron en México se debieron más que a las características de la
enfermedad (aunque esta fuera incurable) a muchos otros factores sociales y
económicos principalmente, que contribuyeron a que las personas finalmente
fallecieran.
Por otra parte, los años de vida saludable perdidos (AVISA) permiten medir los
daños generados por problemas de salud que no llevan precisamente a la muerte,
sino que contribuyen a que la persona no cuente con la suficiente salud para ver
en detrimento alguna capacidad que antes si tenía. En el cuadro 5 observamos
que las principales causas de AVISA difieren al comparar hombres con mujeres,
ya que mientras en las mujeres las primeras causas son la depresión unipolar
mayor y la diabetes mellitas, en los hombres las afecciones originadas en el
período perinatal ocupan el segundo lugar, seguidas de la cirrosis y otras
enfermedades crónicas del hígado.
180
Cuadro 5. Principales causas de AVISA perdidos por sexo, México 2005.
1
Mujeres
Hombres
Causas %
Causas %
6.5
Depresión unipolar mayor
Afecciones originadas en el periodo
5.9
perinatal
2
6.3
Diabetes mellitus
Cirrosis y otras enfermedades crónicas
5.1
del hígado
3
Afecciones originadas en el periodo
5.3
Consumo de alcohol
4.8
4.3
Agresiones y homicidios
4.6
2.8
Accidentes de tránsito
4.6
perinatal
4
Anomalías congénitas
5
Enfermedades
isquémicas
del
corazón
6
Osteo-artritis
2.3
Diabetes mellitus
4.5
7
Cataratas
2.2
Anomalías congénitas
4.0
8
Enfermedades cerebrovasculares
2.2
Enfermedades isquémicas del corazón
3.5
9
Demencia
2.1
Depresión unipolar mayor
2.6
Asma
2.0
Peatón lesionado
2.2
Total (millones de AVISA)
6.9
Total (millones de AVISA)
8.4
y
enfermedad
de
Alzheimer
10
Tomado de: Programa Nacional de Salud 2007-2012, Por un México sano: construyendo
alianzas para una mejor salud, Secretaría de Salud. México, 2007.
2. Atención de problemas transmisibles, carenciales y maternoinfantiles;
problemas no transmisibles, lesiones.
En el caso de las enfermedades no transmisibles debemos tomar en cuenta que
resulta urgente diseñar intervenciones y programas efectivos que tomen en cuenta
los factores que determinan la aparición de estas enfermedades en cada
población, y que a mediano y corto plazo, nos quitarán años de vida saludable, por
discapacidad, por sufrimiento y por muerte prematura. Por su parte con
Gonzálezxcix en un estudio de los años de vida potenciales perdidos (AVPP) por
mortalidad en el DF mostró que, a pesar de que la muerte por enfermedades
181
crónicas nos quitan la mayor parte de AVPP, las enfermedades del Grupo I, dado
que atacan a personas de menor edad, aunque con menor peso en la mortalidad
absoluta, son una causa importante dentro del total de AVPP. Las proyecciones de
la OMS establecen que la carga global por las enfermedades cardiovasculares
medida en años de vida saludables perdidos aumentará tanto en número
absolutos como también como proporción del total de años de vida saludable
perdidos. La OMS calcula que de continuar las tendencias actuales, en el 2010 el
manejo de la obesidad y de sus consecuencias podría consumir 15% del gasto
mundial en salud para personas
Para reflexionar
entre 50 y 70 años, mientras
En EUA cuesta 10 mil dls salvar un año de vida
por monitorear y reducir el colesterol. Los costos
médicos por obesidad se estiman en 40 mil
millones de dls. Para los países en desarrollo la
prevención es la única solución posible., o sea no
hay recursos para tratar curativamente y
técnicamente a los enfermos.
que
para
el
2030
podría
aumentar hasta el 25%.
En la actualidad existe una
crisis
en
varios
países
del
mundo debido a las crecientes
inequidades que se observan
Mickey Chopra, Sarah Galbraith, Ian Darnton Hill. A global response
to a global problem: the epidemic of overnutrition. Bulletin of the
World Health Organization 2002; 80, pp952-958.
entre ellos y al interior de cada uno. Es importante mencionar que a pesar de los
avances tecnológicos y científicos que se han logrado durante estas últimas
décadas, cada vez es más la gente que vive en la pobreza y cada día mueren
cerca de 30,000 niños en todo el mundo c.
De hecho hay quienes aseguranci que las políticas de salud de la última década,
concentradas en las intervenciones preventivas de bajo costo y alto rendimiento,
dirigidas a disminuir la mortalidad por algunas de las más frecuentes
enfermedades
transmisibles
dejaron
de
lado
alternativas
preventivas
verdaderamente radicales. No se entiende esta frase
3. Organización de la atención a la salud con base en enfoque de
determinantes sociales.
182
Como hemos visto, las formas de vida social e históricamente construidas
estructuran la exposición a conjuntos de factores de riesgo. Estos “portafolios de
riesgo”, a su vez, actúan conformando distintos perfiles epidemiológicos con
distintos grados y formas de salud y de enfermedad de las colectividades. Sin
embargo, no son pocos los países y los momentos de la historia en los que la
respuesta social a los problemas de salud y enfermedad se ha centrado en
atender a los individuos enfermos, actuando poco sobre los factores de riesgo,
muy poco sobre los “portafolios de riesgo” y casi nada o nada sobre las formas de
vida y las formas de organización de las cuales derivan. (Identifico que esto lo
escribiste tú Rafa, Lupita usa “exposición” como sinónimo de factor de riesgo, lo
marqué porque creo que puede confundir) Desde el siglo XIX y a lo largo del siglo
XX se dieron distintas iniciativas para considerar con mucho mayor peso la acción
sobre la organización y procesos sociales como acciones para mejorar las formas
de vida y la salud de las poblaciones. “La política -decía Rudolf Virchow- es
medicina en gran escala”. En el capítulo 2 se hace una síntesis que inicia con los
primeros promotores de la acción social en salud de fines del siglo XVIII, e incluye
planteamientos más recientes de la Medicina Social latinoamericana y de la
Comisión de Determinantes Sociales de la OMS.
Estos planteamientos responden a la necesidad de actuar no solo para atender las
consecuencias de las formas de vida en la salud, sino también para modificar las
relaciones sociales y las formas de vida en un sentido “saludable”. Así, por
ejemplo, la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS ha realizado amplios
estudios de los que derivan recomendaciones para que gobiernos y pueblos
actúen hacia el combate de los determinantes sociales de la salud y la
enfermedad. Sobre esto hablaremos en el siguiente capítulo.
Un país que ha actuado en esta dirección es Sueciacii. Actualmente el estado de
salud de la población sueca está catalogada como una de las mejores del mundo
y este resultado se le atribuye a que los servicios de salud que se otorgan son
para toda la población, están basados en las necesidades, además de que se
lleva un control democrático y a nivel local. De hecho, el plan de salud de Suecia
está estructurado alrededor de los determinantes sociales de la salud, incluyendo
183
ambientes laborales más saludables, mejoras al medio ambiente, mejores
condiciones en la infancia y la adolescencia, más actividad física, etc. (ver cuadro
4 del capitulo 10). Uno de los puntos del sistema de salud sueco es el adecuado
cuidado médico, de forma que su sistema de atención a la salud y enfermedad se
encuentra organizado en tres niveles; nacional, regional y local y su principal eje
de acción es la atención primaria a la salud, de tal manera que los médicos
proveen tratamiento al mismo tiempo que promoción de la salud y otorgan
medidas de prevención (sobre la Atención Primaria de Salud ver el Capítulo 11).
Durante estos últimos años Suecia ha realizado algunas reformas a su sistema de
salud, entre las que se encuentran mantener los costos mejorando la provisión de
servicios médicos y dar prioridad a los derechos de los pacientes para obtener
atención a su salud. Esto aunado al manejo efectivo de los recursos ha generado
un resultado que se considera exitoso para mejorar efectivamente el estado de
salud de su población. Por mencionar algunos ejemplos, podemos afirmar que la
esperanza de vida es una de las más altas del mundo ya que es de 82.4 años
para las mujeres y de 77.9 para los hombres, lo da como resultado que Suecia sea
uno de los países con mayor longevidad en el mundo. Por otra parte, la mortalidad
infantil decreció sustancialmente en los últimos 30 años, pasó de 11 a tres
defunciones por cada 1000 nacidos vivos de 1970 a 2002, y además se ha logrado
una cobertura de vacunación por encima del 90%.
Por otra parte, los programas de prevención de enfermedades y lesiones reflejan
su éxito en el aumento que se ha observado en la esperanza de vida ajustada por
discapacidad, así como en la disminución de la mortalidad principalmente por
enfermedades cardiovasculares, que a pesar de su disminución constituyen la
primera causa de mortalidad en este país, seguida de los cánceres. Por otro lado,
y gracias a su programa de prevención el número de muertes por accidentes de
tráfico se ha reducido un 50% en 30 años.
Respecto a factores de exposición riesgo? los programas antitabaco han tenido un
buen impacto en la reducción del tabaquismo en este país. Actualmente es uno de
184
los países con menor consumo de tabaco y de 1980 a 2002 paso de tener 32.4%
de su población mayor de 15 años fumadora regular a solamente 17.8% . No
obstante, otros problemas como la obesidad han mostrado cierto incremento en
los últimos años aunque cabe aclarar que en comparación con otros países esta
se mantiene todavía en niveles considerados como bajos (10.4% de personas con
obesidad y 34.4% con sobrepeso).
La atención odontológica ha tenido un gran impacto sobre todo en la población
infantil en la que el porcentaje de niños que presentan ausencia de alguna pieza
dentaria bajó de 6.3% en 1977 a sólo 1.1% en 2002.
Por todo lo anterior y por ser accesible y de alta calidad, el sistema de salud de
Suecia es considerado un referente y las expectativas de sus habitantes hacia sus
servicios de salud son bastante elevadas. Un punto importante de este sistema de
salud es que todos lo ciudadanos reciben una adecuada atención de salud en
términos de equidad y se siguen tres principios básicos: el principio de la dignidad
humana, el de la necesidad y solidaridad y el de costo-efectividad
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Pública, 2001; 17 (1): pp 43-54.
1
Glenngård AH, Hjalte F, Svensson M, Anell A, Bankauskaite V, Edited by Vaida Bankauskaite.
Health Systems in Transition; Sweden. World Health Organization, 2005.
186
Capítulo 6. Desigualdad, inequidad y salud.
Rafael González Guzmán, Luz María Moreno Tetlacuilo, Juan José García García
México es el país de la desigualdad. Salta a la vista la desigualdad
monstruosa de los derechos y las fortunas. La piel más o menos blanca
decide la clase que ocupa el hombre en la sociedad.
Alexander Von Humboldt (1769-1859)
En los capítulos anteriores hemos trabajado diversos aspectos relativos a los
determinantes del proceso salud - enfermedad, a los modelos explicativos de éste;
asimismo, hemos aportado algunos datos de México referentes a las formas de
organización social, las formas de vida y a la situación en salud y enfermedad. Los
hechos y conceptos desarrollados en los capítulos anteriores nos servirán ahora
como base para abordar un aspecto ético fundamental en el estudio y práctica de
la salud pública: las relaciones entre desigualdad social, inequidad y salud.
1. Importancia de la dimensión ética en medicina y en salud pública.
La medicina no es meramente un área de saber conformada por varias ciencias
Es también una práctica social que, si bien en la actualidad cuenta con la ciencia
como fundamento, no se limita a
ser una mera aplicación de ésta.
La medicina tiene también un
indudable componente social y
moral.
dirigidas,
Las
por
intervenciones
ejemplo,
a
aumentar la eficiencia de la
función cardiaca de un paciente
Cuadro 6.1. Moral y ética
"Se entiende así que moral es el conjunto de
comportamientos y normas que solemos aceptar como
válidos; y que ética es la reflexión sobre por qué los
consideramos válidos, lo cual incluye la comparación con
otras morales que tienen personas diferentes. Según esta
distinción, lo moral o la moral es el objeto de la ética. La
ética hace tema de lo moral, lo tematiza reflexionando
sobre ello. Por eso se suele decir que, hablando con
propiedad, la ética es la filosofía moral o disciplina
filosófica que estudia las reglas morales y su
fundamentación. O también: la ética es la teoría (el saber
o ciencia, entendida en un sentido amplio) del
comportamiento moral de los hombres en sociedad"
Francisco Fernández Buey, Ética y filosofía política,
Ed. Bellaterra, B, 2000 p. 13
187
o a disminuir la frecuencia de fenómenos convulsivos de otro, tienen como
finalidades no sólo lograr tales efectos biológicos, sino a la posibilidad de a)
mejorar la situación del paciente, b) sin causar daño y c) siempre de acuerdo con
las decisiones del paciente. La ética médica ha definido los tres elementos del
comportamiento moral de los médicos como beneficencia, no maleficencia y
autonomía. Este comportamiento moral del personal médico, enfermeras,
dentistas, etc. se apoya, entonces, el conocimiento científico - humanístico y en el
trabajo terapéutico, como un medio para mejorar la salud y evitar o atenuar el
sufrimiento en una actitud de solidaridad humana. De hecho, una función
desafortunadamente cada vez más olvidada por los médicos es la de
acompañamiento del paciente cuando materialmente no se puede ya hacer nada
para afectar el curso de la enfermedad. Este acompañamiento y solidaridad se
extiende incluso a la práctica del sepelio, como vimos en el cap. 1 (pag.)
De manera análoga, cuando hablamos de estudiar y actuar ante el proceso
salud enfermedad al nivel colectivo como lo hace la salud pública (ver capítulo 7),
emergen un conjunto de problemas morales, por cierto distintos cuando se actúa
ante el paciente individual. En este plano de la salud pública, se buscará no sólo
actuar sobre las condiciones generadoras de enfermedad mejorando tales o
cuales indicadores de la salud poblacional. También aquí hay una dimensión
moral que incluye problemas como los márgenes de libertad en los que una
colectividad decide ante las condiciones generadoras de salud o enfermedad, las
formas democráticas o no en que toma estas decisiones, o bien, aquellos relativos
a la igualdad, equidad o justicia en la distribución de cargas y beneficios que
188
implica vivir en sociedad y su impacto en la salud. La ética en salud pública
estudiará estos problemas morales usando conceptos tales como libertad,
democracia y equidad en salud.ciii La búsqueda será actuar sobre los perfiles de
salud y enfermedad de las colectividades con la finalidad de aumentar la libertad,
la democracia o la equidad en la sociedad y en la salud. Sobre este último
aspecto, la equidad, trata el presente capítulo.
2. Organización social, diversidad e inequidad.
Los seres humanos aunque compartimos muchos rasgos comunes derivados de
una dimensión biológica semejante y de compartir una dimensión social, no somos
idénticos. Somos diversos, tanto individuos como comunidades variamos en sexo,
color de la piel, temperamento, lengua materna, formas de pensar, capacidades
físicas, o en todo aquello que en el capítulo 1 y 2 definimos como cultura (ver
pag.). En una sociedad organizada alrededor del bienestar colectivo, esta
diversidad es una característica enriquecedora ya que las relaciones entre
personas (o comunidades) diversas serán solidarias y cada uno podrá aportar lo
suyo al vivir bien de todos. En una sociedad así no hay estructura de poder ni
razón alguna para usar esa diversidad como medio de situar a unos sobre otros.
(Breilh, J. 2003)civ
En la América andina, ha cobrado fuerza la vieja formulación indígena del sumak kausay
que significa el buen vivir en armonía con la madre naturaleza, enfrentada a siglos de
explotación, pobreza y despojo colonial y neocolonial. A pesar de que falta mucho por
hacer, el sumak kausay está hoy en las nuevas Constituciones de Ecuador y de Bolivia.cv
189
Sin embargo, como vimos en el
Cuadro 6.2. Definición de Aristóteles
capítulo 1, en la llamada revolución
urbana emergen formas de propiedad
privada
de
la
tierra,
de
los
instrumentos de trabajo y se da
incluso la propiedad de unos hombres
“[…] el arte de la guerra incluye la cacería contra
las bestias salvajes y contra los hombres que
habiendo nacido para ser mandados, no se
someten; y esta guerra es naturalmente justa…
Hay por naturaleza diferentes clases de jefes y
subordinados. Los libres mandan a los esclavos,
los hombres a las mujeres y los adultos a los
niños”.
Citado por Eduardo Galeano en Espejos, una historia
casi universal, Siglo XXI México, 2008.
por otros. Surgen formas sociales
gobernadas ya no por el bienestar colectivo sino por formas de sometimiento de
unos sobre otros. A mayor sometimiento de unos, mayor bienestar y riquezas para
los otros (por lo general muy pocos). En estas condiciones la diversidad deja de
ser una característica enriquecedora y es usada como un vehículo de opresión.
(Breilh, J) El surgimiento de la desigualdad social entre los hombres en torno a la
propiedad, el trabajo, la riqueza y el poder actuará como un impulso para usar la
diversidad como vehículo de la dominación. (Breilh, 2003) La diversidad de
características por sexo conducirá a una división forzada del trabajo y una
distribución desigual de la propiedad, la riqueza y el poder entre hombres y
mujeres estableciéndose el patriarcado y la dominación y discriminación femenina.
Las diferencias raciales y culturales de algunas comunidades serán usadas como
vehículo de dominación al establecer por la fuerza física y luego ideológica y
cultural el dominio de unos grupos sobre otros, expresado nuevamente, en la
división social trabajo y en la distribución desigual de la riqueza y el poder, pero
ahora de un grupo étnico sobre otros. Finalmente, y más cerca del núcleo de las
formas de organización social con dominio de unos sobre otros, el régimen mismo
re-producirá constantemente las relaciones sociales opresivas mediante el
190
dominio material, cultural y simbólico de los hijos de los las clases sociales
subalternas (ver Cuadro 6.2). Así, podemos decir que en las sociedades opresivas
la diversidad es usada como medio para crear una desigualdad marcada por la
opresión.
La desigualdad social se manifestará en una distribución diferencial de las
cargas y los beneficios (Rawls
cvi
de vivir en sociedad. A esta distribución desigual
le llamaremos inequidad. La inequidad se expresará según la clase, la etnia o el
género en que se distribuirán de distinta manera la cantidad y tipo de trabajo, la
exposición a riegos y peligros de accidentes y enfermedades en éste, o en la
vivienda por ejemplo, riesgo ante desastres, fauna nociva, vectores, insalubridad.
De la misma manera los beneficios derivados de vivir en la sociedad, por motivo
de la inequidad serán distribuidos de manera distinta (por ejemplo los alimentos, la
educación, la vivienda, las comunicaciones y por supuesto la atención a la salud).
3. Inequidad, formas de vida y salud.
La inequidad social tomará cuerpo, en distintas formas de vida que, siguiendo el
marco conceptual establecido en el capítulo 1, están constituidas por condiciones
y estilos de vida que son, así, socialmente conformados. Las formas de vida son
muy distintas a lo largo de la historia humana. Vale la pena remarcar que también
en la actualidad, y en el mundo hay enormes diferencias en las formas de vida
entre y dentro de los distintos países. Recientes estudios basados la diversidad
genética (Michael Hopkin, 2007)cvii han establecido que el tamaño de las
poblaciones de los distintos homínidos previos a Homo sapiens eran bastante
menores que las poblaciones de chimpancés. Las condiciones de vida enfrentadas
191
por los homínidos debieron ser muy duras para la sobrevivencia y la reproducción
y por tanto sus poblaciones tenían menor tamaño que las de los chimpancés. De
hecho se ha estimado que la vida media de los grupos de Homo erectus era de 25
años y todas las especies de homínidos distintas a la nuestra se extinguieron. El
surgimiento de la agricultura conduce a una mejora en las condiciones de vida y
de trabajo y al aumento en el tamaño de las poblaciones humanas, condición
cual? que se mantiene a la largo de la historia. Sin embargo en la medida en que
en la sociedad surgen formas de sometimiento, dichas condiciones y estilos de
vida tienden a divergir al grado de ser muy desfavorables para unos grupos en
comparación con otros.
192
En los capítulos 4 y 5 se abordan
de manera descriptiva las formas de
vida y las condiciones de salud
prevalecientes en México y en algunos
otros países. Resaltan los grandes
contrastes en las formas de vida entre
regiones del mundo y, dentro de
México;
y
resaltan
también
los
contrastes entre regiones y luego
dentro de regiones, estados e incluso
ciudades. En matemáticas se conoce
como
fractales
a
funciones
que
producen al infinito figuras semejantes
Cuadro 6.3. Bridgestone Corporation
impone condiciones de esclavitud en
Liberia.
Liberia es un país en la costa occidental de África
formado por esclavos libertos que eran enviados de
Estados Unidos hacia allá. Tiene una esperanza de vida
al nacer de 44 años y es de los países en donde ésta ha
descendido. Después de su formación fue sede de una
de las mayores plantaciones de caucho en el mundo en
manos de la Firestone - Bridgestone Corporation, quien
desde 1926 explota a miles de personas en “Liberia”. Los
trabajadores viven en condiciones de casi esclavitud
desde hace 80 años. Las familias viven en cuartos
redondos, sin servicios, los niños tienen que ayudar a la
sus padres a sacar caucho de los árboles, o a pepenar
basura, pues si no lo hacen no se junta el ingreso
suficiente para sobrevivir. Los trabajadores y en general
la población están expuestos a sustancias tóxicas que
usa Firestone. A los trabajadores se les exigen altísimas
cuotas de árboles purgados y si no las cubren les
reducen el ya bajo salario a la mitad. No tienen derecho
a la educación básica. De hecho no pueden inscribir a
sus hijos en escuelas pues necesitan certificado de
nacimiento que cuesta cantidades de dinero que no
pueden pagar los padres... así, la falta de educación
perpetúa su esclavitud al servicio de la transnacional
llantera.
Resumido de: Employment Conditions and Health
Inequalities, Final Report to the WHO, Commission on
Social Determinants of Health (CSDH)
que se reproducen a escala. Los contrastes en las formas de vida que se
reproducen en el nivel del territorio son la expresión “fractal” de la desigualdad e
inequidad social que atraviesa a la humanidad en los cinco continentes, países,
regiones, estados, etc.. O sea, las diferentes formas de distribuirse las cargas y
beneficios de vivir en sociedad (por lo general mas cargas y menos beneficios
para muchos se manifestarán en todas partes donde vayamos, así, encontraremos
clases, géneros o etnias que, por efecto de la inequidad, cuentan con peores
formas de vida. David Blane (1999) en sus estudios sobre el curso de vida y la
salud ha establecido que los grupos sociales cuentan con un conjunto de
“ventajas/desventajas”
en
las
condiciones
de
vida
que
se
acumulan
transversalmente (es decir, si se tienen desventajas en un componente se tendrán
193
en todos, ej. educación, ingresos, vivienda, etc. y habrá pocas ventajas por
ejemplo
en
recreación,
limpieza
ambiental, etc.) y que también se
Cuadro 6.4. Trabajando en una maquiladora
prolongan longitudinalmente a lo largo
Mientras que la dirección de la empresa goza de
excepcionales condiciones legislativas y económicas,
a las personas empleadas en las maquilas en México
y Centroamérica no se les paga lo suficiente para
mantener a sus familias con dignidad, haciendo frente
a condiciones peligrosas y de explotación. Con
frecuencia sufren de la exposición a riesgos de salud
y a la seguridad, la falta de beneficios laborales,
disciplina arbitraria, y el acoso sexual y moral. En la
vida de una trabajadora de la maquila estándar el
trabajo nunca termina. Es probable que el trabajo se
inicie a las 4 am con las labores domésticas para
llegar a la parada de autobús a las 5 am y entrar a la
fábrica a tiempo para trabajar en una cadena de
producción, con sólo veinte minutos de descanso
durante la pausa del almuerzo, y con una jornada a
menudo prolongada con horas extras que hace
incluso llegar a casa a las 9 p.m. Los bajos salarios,
las largas jornadas, las horas extraordinarias no
remuneradas, la falta de regulaciones ambientales o
laborales son claros ejemplos de la violación de los
derechos laborales que se refuerza con la infracción
de los derechos humanos fundamentales de los
trabajadores para formar sindicatos independientes.
de toda la vidacviii (Ver cuadros 6.3, 6.4
y 6.5 elaborados con información del
reporte
de
la
Comisión
de
Determinantes Sociales de la Salud de
la OMS)
Las desigualdades en salud se
hacen
manifiestas
cuando
se
comparan grandes grupos sociales,
son
entonces
empírica
una
observable,
manifestación
en
primera
instancia de las diferentes formas de
Resumido de: Employment Conditions and Health
Inequalities, Final Report to the WHO, Commission on
Social Determinants of Health (CSDH)
vida de dichos grupos y después de las inequidades sociales por clase, etnia y
género de las cuales han surgido dichas formas de vida. (Breilh, J. 2003) Es
enorme la cantidad de estudios que han mostrado la diversidad de desigualdades
en salud de origen social, trabajos sobre los que habría que reflexionar
ampliamente. De hecho, la Organización Mundial de la Salud, encomendó a una
Comisión el trabajo de sistematizar el conocimiento sobre el problema y hacer
propuestas. Presentamos aquí algunos datos de tan amplia bibliografía para
194
ilustrar dichas desigualdades en
salud en el mundo y en México,
información que nos muestra el
gran impacto de la inequidad
social.cix
Como ya se señaló en el
capítulo 3, la esperanza de vida al
nacer (en adelante EVN) es un
indicador
muy
general
de
la
situación de salud de poblaciones.
Aumenta en la medida en que hay
menos muertes infantiles y de
adultos jóvenes y también en la
medida en que en la tercera edad
la vida se prolonga más años.
Estadísticas
elaboradas
entre
2000 y 2005 sitúan la EVN de los
países desarrollados de la OCDE
en 78.8 años (Japón está arriba
de los 80 años) mientras que los
países del África sub sahariana
tienen una EVN de 46.1 (¡32.7
años menos!), los países del
Cuadro 6.5. La industria desmanteladora de
barcos. Un buen ejemplo de distribución desigual
de cargas y beneficios de vivir en sociedad.
El desarmado de barcos, salió de los países
desarrollados hacia los estados asiáticos debido al alto
costo de mantener los estándares ambientales, de salud
y seguridad en los países desarrollados.
Ahora, los dueños de los barcos envían sus buques a
patios de chatarra de la India, Bangladesh, Pakistán,
China, Turquía, Filipinas y Vietnam, donde los estándares
de salud y seguridad son virtualmente ignorados y los
trabajadores están desesperados por conseguir empleos.
Ahí se contratan entre 70,000 y 80,000 trabajadores.
Hay gran cantidad de accidentes y muertes de
trabajadores así como violaciones a numerosas
regulaciones internacionales relativas a contaminación,
riesgos ocupacionales y derechos laborales.
No existe un grupo de monitoreo de las normas de
seguridad que favorezca protección a los trabajadores
directamente involucrados en el desarme de barcos. Los
trabajadores son predominantemente temporales y no
están cubiertos por ningún beneficio laboral, y este tipo
de trabajo no está reconocido en ninguna ley laboral.
Los trabajadores desmantelan los barcos con sus
manos, habitan en viviendas pobres con malos servicios
sanitarios, y se presta poca atención a los asuntos de
salud y seguridad.
Durante el proceso se liberan
residuos peligrosos, exponiendo a los trabajadores a
sustancias tóxicas.
Muchos trabajadores son lastimados y mueren por
riesgos físicos. Las principales causas de muerte son
incendios y explosiones, ser golpeado por materiales que
caen, caídas, sofocamiento e inhalar humos tóxicos.
En Bangladesh, por poner un ejemplo, la mortalidad
de los trabajadores ha sido estimada en uno por día (la
más alta en la región), además de la muerte lenta
producida por la exposición a un cocktail de agentes
químicos letales.
Se estima que uno de cada tres o cuatro trabajadores
sufrirá cáncer, siendo la industria desmanteladora de
barcos una de las más letales en el mundo.
Décadas de apatía estatal y de rechazo a enfrentar la
epidemia contra la salud de los trabajadores, combinados
con el apoyo abierto a la industria desmanteladora de
barcos, indican que existe una falta de voluntad política
para proteger los derechos ambientales y laborales.
Muchos de los barcos que se están desmantelando
ahora fueron construidos en los 70’s, antes de la
prohibición de muchas sustancias en la Convención de
Basilea. Varios grupos, incluyendo Greenpeace, la Red
de Acción de Basilea y varios grupos laborales hay
criticado agudamente a la industria desmanteladora de
barcos, por su descarada indiferencia hacia el ambiente,
los derechos humanos y la ley internacional.
Resumido de: Employment Conditions and Health
Inequalities, Final Report to the WHO, Commission on Social
Determinants of Health (CSDH)
195
sudeste asiático 63.2 años, Latinoamérica y el Caribe 71.7 años y los países
árabes 66.9 años.
En el año 2000, la esperanza de vida en Europa (75.25 años), fue 1.4 veces
mayor que la de África (52.8).
En el caso de México era de 72 años, 1.4 veces el promedio de los países
africanos. De hecho esta cifra estimada para el año 2000, corresponde a la que
México alcanzó en la década de 1950.
En América, Canadá tuvo la mayor esperanza de vida estimada al año 2000,
con 79 años, cifra superior al promedio de los países europeos, y 30 años mayor
que la de Haití.
Dentro de cada país, como lo hemos enfatizado reiteradamente, hay también
grandes desigualdades en salud. Por ejemplo, la EVN de un hombre nacido en los
barrios pobres de Glasgow en Escocia, es de 54 años, mientras que para un
hombre nacido en las zonas ricas de la misma la EVN al nacer es de 82 años. Es
decir, dentro de una la misma ciudad las expectativas de vida son distintas en 28
años. En los EUA, aquellos grupos de hombres con peores formas de vida (negros
habitando en barrios pobres) tienen una EVN menor al promedio de Bangladesh.
La mortalidad infantil que es también un indicador de las condiciones de vida y de
atención a la salud (en especial del embarazo y del parto). También aquí se
observan las huellas de la inequidad social. Por ejemplo en Perú la quinta parte de
la población más pobre tiene una tasa de mortalidad infantil de 98 por mil RNV,
mientras que la quinta parte más rica tiene una tasa de 18 por mil RNV.
196
En el año 2000, la tasa de mortalidad en los menores de un año de edad fue
prácticamente 10 veces mayor en África con respecto a Europa, (79.8 vs 8 por
1000 NVR), de acuerdo a esta, la tasa fue 6.4 veces en Asia, 4 veces en México y
3.6 veces en Oceanía.
Se estima que la mortalidad infantil en este grupo de edad, en el México? país
llegará a una tasa de 5.5 por 1000 para el año 2050.
En el caso de la mortalidad materna tenemos diferencias enormes. Mientras
que en Suecia apenas 2 de cada 100 mil mujeres embarazadas fallece por causas
relacionadas con el embarazo, parto o puerperio, en Sierra Leona, en África
fallecen 2000 por cada 100 mil embarazos. O sea, la probabilidad de morir por
causa reproductiva para las mujeres en el segundo caso es mil veces mayor.
Para reflexionar:
En el capítulo 5 se exponen algunas diferencias en la mortalidad infantil y en
mortalidad materna en distintas regiones de México te invitamos a analizar a que
tipo de diferencias en las formas de vida obedecen y si estas diferencias están
vinculadas a lo que hemos llamado inequidad social
Las desigualdades en salud se continúan después del nacimiento y un
indicador que resume algunas de las diferencias en las formas de vida y la
inequidad es el crecimiento lineal. A mejores condiciones alimentarias y mejores
condiciones de sanidad (que conducen a menos infecciones) mayor crecimiento
lineal. Una manifestación empírica de la inequidad la tenemos en las formas
distintas de crecer entre personas pertenecientes a algún grupo indígena en
México y aquellos que no tienen dicha pertenencia, y también entre quienes
ocupan “niveles socioeconómicos” bajos en relación a los altos. En ambos casos,
197
aunque la estatura promedio ha aumentado a lo largo de los años la desigualdad
entre los grupos ha aumentado también. (ver gráfica 6.1).cx
En el caso de de los adultos en edad productiva, podemos encontrar también
importantes desigualdades en salud y enfermedad. Así, por ejemplo las tasas de
lesiones ocupacionales en México son de 15.9 defunciones por lesión por cada
100 mil trabajadores y 121.3 lesiones no fatales por cada 100 mil trabajadores. En
contraste, en EUA son 3 veces más bajas: lesiones fatales: 5.2 y lesiones no
fatales 39.6 por cada 100 mil trabajadores.cxi
198
Gráfica 6.1. En la gráfica podemos observar el promedio de estatura según la edad. Como el crecimiento
lineal termina a los 20 años de edad las estaturas de cada grupo nos indican cómo creció ese grupo en la
época en que lo hizo, o sea, nos dan una aproximación a las formas de crecer en distintas épocas. Podemos
observar desigualdades consistentes entre grupos que hablan lengua indígena y los que no y podemos
observar cómo a pesar de que ambos grupos aumentan su estatura promedio, la desigualdad, sin embargo se
está haciendo más grande.
Fuente: elaboración propia con base en Datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, realizada por el
Instituto Nacional de Salud Pública, México.
Para reflexionar
¿Cómo interpretarías las diferencias observadas en la Gráfica 6.1 en términos de
formas de vida e inequidad?
Las desigualdades en salud de origen social en la etapa de adultos en edad
productiva se extienden no sólo a los accidentes. En general se ha observado
grandes diferencias en lo que se refiere a mortalidad general y a mortalidad
específica por casi todas las causas de importancia epidemiológica, incluyendo
enfermedad isquémica del corazón, diabetes mellitus tipo 2, neoplasias y
homicidios. Por ejemplo un estudio en el EUA mostró que el grupo de personas
199
con un ingreso menor a $15,000 dls anuales tenía una tasa de mortalidad 3.9
veces más alta que aquellos con ingresos de $70,000 dls al año.
cxii
De la misma
manera estudios en el Reino Unido han encontrado diferencias en la mortalidad
por neoplasias, enfermedad coronaria y otras causas entre empleados públicos en
un claro gradiente ascendente que va de los funcionarios a los profesionales, los
empleados con oficios y los trabajadores manuales poco calificados. cxiii
Desigualdades semejantes se observan en la etapa de adultos mayores
como resultado de la incorporación de las formas de vida a lo largo de muchos
años y como resultado de las condiciones en las que viven los viejos. Por ejemplo,
en un estudio en el que se comparó el envejecimiento entre Suecia y Rusia se
observaron grandes diferencias tanto en años de sobrevida como en años de vida
sin discapacidad después de los 60 años. Así, se calcula que la esperanza de
contar con una vida saludable (no sólo sobrevivir sino hacerlo sin discapacidad)
después de los 60 años es de 16.5 años en Suecia y de 8.5 años en Rusia en el
caso de los hombres, y de 18.5 y 12.7 para mujeres Suecas y Rusas
respectivamente.cxiv (Ver gráfica 6.2)
Gráfica 6.2. Proporción de hombres y mujeres rusas y suecas
sobrevivientes entre los 70 a 74 años que estaban sin discapacidad entre los
45 y los 49 años.
Fuente:
Martin
Bobak,
Margareta
Kristenson, Hynek Pikhart and Michael
Marmot, Comparison of Russian and
200
Swedish Life span and disability: a cross sectional community based data, BMJ 2004;329;767-; originally
published online 17 Sep 2004;
Para reflexionar:
Observa cuidadosamente la Gráfica 6.2 y redacta un resumen cualitativo de las
diferencias que observes tanto entre rusos y suecos como entre hombres y
mujeres.
Podemos observar importantes y sistemáticas desigualdades en salud entre
hombres y mujeres. Dada las diferencias genéticas entre ambos sexos, podría uno
pensar que detrás de dichas desigualdades en salud están como causas o
determinantes estas configuraciones genéticas, lo cual podría ser cierto, sin
embargo, para un limitado número de problemas de salud. Para otros, juegan un
papel fundamental las diferencias establecidas a partir de las diferencias sexuales
construidas socialmente (en lo económico y en lo cultural) a las que se denomina
género. Tan grandes son las diferencias originadas por el género que la OMS
recomienda a todos los países organizar su estadística en salud y enfermedad
considerando siempre la variable sexo.
Las inequidades sociales que se relacionan con el género se expresan bajo
muchas formas en la salud. En general, la inequidad que se establece sobre la
mujer se extiende a muchas de las cargas y beneficios de vivir en sociedad,
aunque hay también formas de inequidad en las que algunas cargas y beneficios
se distribuyen desfavorablemente hacia los hombres. Estudiar la relación entre
201
inequidad y salud considerando al género, entonces se refiere no sólo a la
situación de las mujeres sino también a la de los hombres.
Algunas de las desigualdades en salud que se observan entre hombres y
mujeres son muy importantes e intervienen en ellas tanto el sexo (configuraciones
biológicas distintas) como el género (construcción social material y simbólica
atribuida a hombres y mujeres). A continuación presentamos información de
mortalidad y morbilidad proveniente de registros, encuestas nacionales y varias
investigaciones. Te pedimos que las analices y plantees hipótesis acerca de las
desigualdades en salud que esta información revela y su relación con las
inequidades propias del orden social en el que se desarrollan.
En primer lugar se presenta un cuadro comparativo por sexo de algunas de
las 20 principales causa de muerte en México.
202
Tabla 6.1 MORTALIDAD SEGÚN SEXO, MÉXICO, 2005
CAUSA
Diabetes mellitus
Enfermedad isquémica del corazón
HOMBRE
58.3
S* 56.1
MUJERES*
67.7
43.9
39.4
12.5
23.2
6.4
21.1
17.0
Agresiones (homicidios)
17.0
-
Infecciones respiratorias agudas bajas
14.9
13.2
Enfermedades hipertensivas
10.1
14.1
tumor maligno de pulmón
9.1
4.2
7.3
-
4.7
6.5
Cirrosis y enf. crónicas del higado
Accidentes de tráfico de vehículo automotor
Enfermedad pulmonar obstructiva
VIH/SIDA
Enfermedad cerebrovascular
Fuente INEGI/Secretaría de Salud *Tasa por 100,00 habitantes
Observamos que hay mayores tasas de mortalidad en el sexo masculino en la
mayoría de las causas, a excepción de la diabetes mellitus, las enfermedades
hipertensivas y la enfermedad cerebrovascular. Podemos pensar que estas
diferencias tienen un componente propio de las distintas configuraciones del
genotipo de hombres y mujeres, y también cuentan con un componente derivado
de interacción de éste con las distintas formas de vida que tienen ambos, producto
de la inequidad social que asigna distintas cargas y beneficios a hombres y
mujeres. En el primer caso, el de las diferencias genotípicas, podemos pensar que
contribuyen, por ejemplo, determinando una parte de las diferencias en los perfiles
metabólicos y de lípidos entre hombres y mujeres. En el segundo podemos pensar
203
en que a hombres y mujeres se les asignan distintas formas de alimentarse,
distinto papel en los proceso de trabajo en casa y fuera de ella, distintas cargas de
estrés, e incluso distintas formas y posibilidades de acceso a los servicios de salud
y dentro de ellos a distintas formas y calidad de la atención médica.
Para reflexionar.
Con base en la información de la tabla 6.1, y los cuadros 6.6.a 6.9, formule
posibles hipótesis que expliquen las diferencias encontradas, tomando en cuenta
tanto los aspectos biológicos como los que podrían estar relacionados con el
género. Para cada uno de los grandes grupos de causas.
204
Cuadro 6.6. Metabolismo lípido y sexo
Con relación a la mortalidad distinta por sexo por enfermedades isquémicas del corazón se puede
hablar de un componente biológico (sexo) relacionado con el metabolismo de los lípidos y su relación
con las hormonas masculinas que favorecen concentraciones más elevadas de grasas saturadas y la
síntesis endógena de las mismas, el colesterol entre ellos. Sin embargo, las diferencias por sexo
desaparecen después de que las mujeres llegan a la menopausia, debido a que ocurre una
modificación en la composición bioquímica de los lípidos que pasan a partículas pequeñas densas.
Cuadro 6.7. Tratamiento médico y género.
En lo que a la mortalidad femenina se refiere, se ha observado la presencia de un sesgo de género que
ocasiona desigualdad en el diagnóstico y tratamiento oportuno y la indicación menos frecuente, de
estudios de gabinete y diagnóstico tales como el cateterismo cardiaco. Esta situación incrementa la
probabilidad de muerte prematura por esta causa en las mujeres. Esto se puede atribuir a que esta
enfermedad se ha etiquetado como masculina y por esta razón el personal médico considera con menor
frecuencia que una mujer con dolor precordial pueda estar presentando un infarto al miocardio.
Además, las definiciones de caso se fundamentaron en investigaciones realizadas en personas
hombres y sus resultados se generalizaron sin fundamento a las mujeres. Así, hasta hace poco, se tuvo
la evidencia de que las mujeres presentan un cuadro clínico atípico con más frecuencia. Todo ello
ocasiona un diagnóstico tardío y retraso en el inicio del tratamiento.
Cuadro 6.8 Tabaco alcohol y género
La mayor mortalidad masculina por cirrosis hepática y cáncer de pulmón, se encuentran muy
ligadas a la mayor frecuencia del alcoholismo y tabaquismo en los hombres. Vistas desde el género,
estás adicciones se relacionan con la construcción de la masculinidad que alienta en los hombres estas
prácticas mientras que las limita en las mujeres. Sin embargo en algunas sociedades el tabaquismo y el
cáncer de pulmón se están incrementando en las mujeres por lo que pronto se verá una disminución en
la brecha de mortalidad. En México específicamente el aumento del tabaquismo se observa en el área
urbana mientras que en las zonas rurales las mujeres fuman considerablemente menos que los
hombres (ENNSA 2006). Es importante mencionar que tanto el tabaco como el alcohol causan más
daño en las mujeres y se requieren cantidades menores para causar tal efecto.
205
Cuadro 6.9. VIH, género y sexo.
La mayor mortalidad por VIH se asocia con una mayor exposición masculina al riesgo por conductas y
prácticas que tienen su origen en la construcción social-simbólica de la sexualidad masculina, que se
mitifica como incontrolable y de satisfacción inmediata, por lo que se justifica y se estimula un ejercicio
libre de la sexualidad masculina incluso del abuso sexual. La sexualidad así construida, instituye
relaciones asimétricas de poder entre hombres y mujeres a través de la doble moral sexual. Ésta última
legitima la apropiación del cuerpo femenino por parte de los hombres, estimula la libertad sexual
masculina y el control de la sexualidad femenina (Hierro, Weks). La sexualidad así construida que no es
“natural” sino aprendida induce a los hombres a adoptar conductas y prácticas sexuales de riesgo, por
ejemplo, relaciones sexuales ocasionales con múltiples parejas y sin protección (Herrera Cristina,
Guerriero I). Aunque inicialmente el problema se centró en hombres homosexuales, actualmente el
problema se ha incrementado en hombres heterosexuales y en mujeres también heterosexuales, en su
mayoría monógamas que son contagiadas por sus parejas en sociedades de dominación patriarcal.
Cuadro 6.10. Esperanza de vida y género.
La información existente refiere que es esperable encontrar una esperanza de vida al nacer
consistentemente mayor en las mujeres. Se piensa que esto se debe a que las mujeres tienen una cierta
ventaja biológica y algunas formas de vida protectoras, entre los que destacan la menor exposición a la
violencia extradoméstica y a hábitos nocivos para la salud, tales como, el tabaquismo y alcoholismo. Sin
embargo es posible observar en algunas regiones y países de Asia, África y América Latina una
sobremortalidad femenina y condiciones de salud más desfavorables para las mujeres con relación a los
hombres. Lo primero ha llevado a acuñar el concepto de “mujeres faltantes”, éste intenta dar una idea
de la enorme dimensión del problema del fenómeno de la mortalidad excesiva de las mujeres, de
aquellas que no están porque los índices de mortalidad femenina son desproporcionadamente altos con
relación a los de los hombres (Sen A, Langer).Esta ventaja biológica permite suponer que la presencia
de indicadores de salud más desfavorables para las mujeres con relación a los hombres puede atribuirse
a factores no biológicos, es decir, a factores socioeconómicos, culturales y a patrones conductuales.
Entre ellos se puede señalar, el menor valor que la familia y la comunidad asigna a las mujeres, lo que se
refleja en menor “índice de educación femenina”, la devaluación del trabajo doméstico al que no se le da
el estatus de “trabajo” ni se le reconoce su valor económico y se le estima como una “obligación natural”;
el menor pago por actividades remuneradas y la mayor frecuencia de ocupaciones temporales y empleos
precarios sin seguridad social y con inestabilidad laboral (Langer 1998)
206
Al igual que con la mortalidad, se han documentado algunas desigualdades
en la morbilidad que se muestran en condiciones más desfavorables de salud para
las mujeres. A continuación se presentan una serie de ejemplos, se solicita a los
lectores plantear algunas hipótesis al respecto
Primer caso. En un estudio realizado en China, India y África se observó
que aproximadamente dos terceras partes de todas las personas ciegas son
mujeres. ¿A qué puede deberse esta diferencia en la prevalencia desagregada por
sexo? Se pensó que tal vez podía estar asociado a problemas degenerativos
(degeneración macular, retinopatía diabética, catarata) debido a que las mujeres
tienen una mayor esperanza de vida, ciertamente se encontró que en estas
regiones existían más mujeres mayores ciegas, sin embargo, también se encontró
que la mayor prevalencia en el sexo femenino se presentaba en todos los grupos
de edad por lo que esta explicación no resultó suficiente. Se pensó, entonces, que
tal vez la tasa de mortalidad entre los
hombres ciegos ocurría a una mayor
velocidad, pero, esta hipótesis fue descartada. Otra posible hipótesis fue que esta
mayor prevalencia podría estar a expensas de la mayor frecuencia de ceguera
femenina secundaria a tracoma, debido a que las mujeres dedican gran parte de
su tiempo al cuidado de los niños y éstos son buenos transmisores de tracoma, sin
embargo, el grupo de investigación concluyó que esto no explicaba la gran
diferencia existente de ceguera entre hombres y mujeres. La siguiente hipótesis
que se plantearon los investigadores fue la diferencia en el acceso a los servicios
de salud, los hallazgos en Guandong China revelaron que después de mejorar los
servicios
oftalmológicos,
los
hombres
resultaron
significativamente
más
207
beneficiados, se observó una disminución de 67% en ellos vs 25% en mujeres en
un período de 30 años(ver gráfico). (OMS, Política de género. Presentación power
point/ Abou-Gareeb, I., et al., “Gender and blindness: a meta-analysis of
population-based prevalence surveys”, Ophthalmic Epidemiology 8(1), 2001, 3956).
Frecuencia de ceguera en India, China y África según sexo
1
0,8
0,71
0,57
0,53
0,6
Hombres
Mujeres
0,4
0,19
0,2
0
1958
1987
Segundo caso. En algunos países de América Latina y principalmente en
Asia y África se han observado desigualdades en la nutrición entre niñas y niños,
siendo las niñas las más afectadas. Según Langer la discriminación hacía las
mujeres se expresa en el estado de nutrición de niñas y adultas y refiere que
varios estudios han documentado que los niños son amamantados por períodos
más prolongados que las niñas en Panamá, Bangladesh y Jordania. Además, se
ha mostrado que en los países menos desarrollados los niños reciben mejores
dietas y una cantidad mayor de alimento que sus hermanas, y como
consecuencia, la desnutrición y el retardo en el crecimiento es más frecuente en
208
las niñas en algunos países de Asia, África y América Latina (Langer 1998). Por su
lado, Amartya Sen considera que la mayor desnutrición en las niñas se debe, no, a
que ellas reciban menos alimento sino más bien a la negligencia que sufren las
niñas en comparación con los niños para recibir atención médica, pues, se ha
observado que las niñas llegan al hospital más enfermas que los niños, pues para
que una de ellas sea llevada al hospital tiene que estar más débil y más grave
(Sen Amartya) referencia
Tercer caso. Una revisión sistemática sobre evento vascular cerebral
(EVC) mostró que el problema es de mayor trascendencia en las mujeres porque
tienen más eventos vasculares y su probabilidad de recuperación es menor que
para los hombres. Atendiendo al sexo, se ha observado que se incrementa con la
edad y que a los 75 años la incidencia es 50% superior en el sexo femenino; la
diabetes y el síndrome metabólico representan un mayor riesgo para las mujeres,
se reporta que el segundo duplica el riesgo en mujeres sin afectar a los hombres.
En cuanto a lo que podrían ser desigualdades de género, se ha reportado que las
mujeres con esta enfermedad, reciben una atención, tratamiento y rehabilitación
más deficientes en comparación a los hombres. Tardan en promedio una hora
más en ser atendidas en los servicios de urgencias; se les administran
trombolíticos con menos frecuencia, aun ante la evidencia de que las mujeres
tienen mejor respuesta al tratamiento intravenoso con este tratamiento. También
se observó que a pesar de que ellas presentan con mayor frecuencia fibrilación
auricular son frecuentemente dadas de alta sin la indicación de medicamentos anti
agregación plaquetaria y warfarina; se observó también que a ellas se les indica
209
medición de lípidos con menos frecuencia, además de que a las mujeres se les
prescriben en menor proporción estudios diagnósticos, tales como, imagenología
cerebral, ultrasonido carotideo, ecocardiogramas. Aparentemente el acceso a
servicios de rehabilitación es similar, sin embargo las mujeres se recuperan tres
veces menos que los hombres, esto se atribuye a que estos servicios no atienden
las necesidades específicas de las mujeres. Por lo que se recomienda que la
rehabilitación deben orientarse más hacía la recuperación de la función física y al
diagnóstico de depresión, incrementar el apoyo social y consejeria (Reevs JM:
2008). Resultados similares se han reportado para los casos de enfermedad
coronaria (Rohlfs I: 2004). referencias
Cuarto caso. El cáncer cervical se puede diagnosticar tempranamente
mediante la prueba de Papanicolaou (PAP) y es curable cuando es detectado en
estadios tempranos, sin embargo un problema frecuente es que las mujeres no
asisten a la toma de la muestra. Estudios realizados en México y América Latina
han reportado que algunas mujeres que requieren transporte para llegar a la
clínica donde se practica el PAP no reciben apoyo económico para ir porque no
“están” o no se “ven” enfermas, otras no pueden continuar con el seguimiento por
la misma razón. Por otro lado, algunos hombres no permiten que sus esposas
acudan a hacerse la prueba si tienen que viajar grandes distancias, especialmente
de noche, para llegar al centro de salud; se ha visto que las mujeres que pueden ir
son aquellas con capacidad para negociar con su pareja sus responsabilidades en
el hogar, obtener financiamiento para su viaje y apoyo del esposo (Binham A:
2003).
210
Quinto caso. Por otro lado un estudio realizado en África encontró que el
49% de las mujeres que no tienen propiedades reciben violencia doméstica
comparada con el 7% que si tienen posesiones (Lancet).
Sexto caso. En cuanto a la atención del parto, el 53% de las mujeres en
pobreza extrema reciben atención de profesionales médicos, 19.1% de partera
profesional y 23% no recibe ninguna atención. Mientras que el 90.8% de las
mujeres no pobres reciben atención profesional, 4.4% son atendidas por
enfermera y 4.8% por nadie (Langer 1998).
Ejercicio:
Observe el medio social en el que vive. ¿Existen evidencias de inequidad social
por género? ¿Cómo afectan a las mujeres?, ¿cómo a los hombres? ¿Qué
desigualdades en salud pueden generarse por estas formas de inequidad?
4. Desigualdad, inequidad y diferencias en salud.
Hemos denominado desigualdades en salud a aquellas que tienen su origen en
formas de vida distintas entre grupos derivadas de la existencia de inequidad. No
queda claro este párrafo De hecho en la literatura anglosajona es común encontrar
que a las desigualdades en salud de origen social se les denomina inequidad en
salud. De acuerdo a las posturas latinoamericanas aquí usamos el término
inequidad para referirnos a la distinta distribución de las cargas y beneficios de
vivir en sociedad, a fin de distinguir ambos, causa y efecto.
Sin embargo, podemos encontrar diferencias en salud entre grupos humanos
cuyas causas no estén vinculadas a la inequidad (o que sólo lo estén de manera
parcial). Así, la frecuencia mayor de alguna enfermedad en una población puede
211
deberse a varias condiciones: que algún gen asociado a enfermedad se encuentre
en mayor proporción que en otra; que hay inequidades que producen formas de
vida que generan enfermedades o que hay combinaciones de ambas en distintas
direcciones.
Consideremos el siguiente ejemplo. Los defectos de cierre del tubo neural al
nacimiento son cuantiosamente más frecuentes entre madres que son
homocigotos de una mutación en el gen de la metilén - tetrahidrofolato reductasa.
La frecuencia disminuye un poco si se es heterocigoto y es aun más baja si no se
tiene esta alteración.cxv A la vez, la incidencia de defectos del tubo neural al
nacimiento es más frecuente entre mujeres pobres que en las mujeres de más
recursos económicos y esto se relaciona con una dieta insuficiente de ácido fólico,
derivada de pocos alimentos vegetales (en especial verduras) cxvi. Ambas
condiciones (y otras más relacionadas con tomar anticonvulsivos o algunas
exposiciones ambientales o laborales). Las diferencias en salud en lo referente a
defectos de tubo neural entre distintos grupos, son entonces la expresión
combinada de la diversidad genética de las poblaciones con la inequidad derivada
de sus formas de organización social.
Podemos entonces formular que las diferencias en salud son el resultado de
la diversidad tanto genética como cultural de las poblaciones y de la inequidad. De
esta forma podríamos reconocer, desde el punto de vista social y ético que la
situación de salud y enfermedad puede tener tres grandes componentes dentro de
los cuales ubicar las causas de las enfermedades: la diversidad biológica, la
diversidad social-cultural y la inequidad social.
212
Ejercicio: en el ejemplo que sigue realiza un esquema de los distintos
componentes de la diversidad en salud.
La
hipertensión
arterial
es
considerablemente
más
frecuente
en
los
afroamericanos en EUA que en las personas de raza negra en África de las
cuales son descendientes. La diferencia en prevalencia de hipertensión es tan
grande y sistemática (es decir todas las colectividades de población de esta “raza”
presentan este comportamiento diferente de la hipertensión según el continente)
que la hipótesis de diferencias genéticas entre ambas poblaciones parece tener
poco sustento. De hecho se ha observado un comportamiento semejante en
poblaciones japonesas que emigran a Estados Unidos quienes en una segunda
generación presentan prevalencias más altas de hipertensión que los japoneses
que viven en Japón. En este caso hablamos de desigualdades en salud que tienen
su origen en distintas formas de vida entre EUA y otras regiones que se expresan
en esas diferencias en salud.
Cuando
comparamos
la
prevalencia
de
hipertensión
arterial
entre
los
afroamericanos y los americanos de origen europeo (llamados blancos o
caucásicos) encontramos que es mucho mayor en los afroamericanos. Esto
condujo a una afirmación superficial de estas diferencias tienen un origen
genético, sin embargo, la prevalencia de hipertensión en blancos caucásicos es
considerablemente mayor que la de los africanos negros. De esta manera, la
mayor prevalencia de hipertensión, como dijimos en el ejemplo anterior, tiene sus
raíces en distintas formas de vida. Pero en este caso pareciera que hay también
internamente en los EUA distintas formas de vida que derivan de una distribución
desigual por origen étnico de las cargas y beneficios de vivir en sociedad, (mala
alimentación, pocas posibilidades de hacer ejercicio, intoxicación crónica por
pinturas con plomo en malas viviendas, discriminación y acoso racial).
Cuando hablamos de reconocer estos tres elementos no estamos
refiriéndonos a cosas de poca monta. Poder ubicar correctamente el peso relativo
de cada uno de estos componentes debe llevar al médico o al sanitarista a
213
identificar aquellos daños o aquella parte de los daños a la salud que tiene como
origen a la inequidad. A fin de cuentas, los médicos atendemos las consecuencias
en la salud de las formas de organización social y somos responsables de
identificarlas y de difundir este saber a la sociedad, en contra de todas aquellas
ignorancias, inercias, tendencias o intereses económicos que por favorecer el
interés particular las ocultan. Como dijera el eminente patólogo alemán del siglo
XIX, Rudoplh Virchow, “los médicos son los abogados naturales de los pobres”, en
la medida en que atienden las consecuencias de la injusticia social en la salud.
Esto nos lleva a un último punto.
5. Inequidad e injusticia.
En la exposición inicial del reporte de la Comisión de Determinantes Sociales de la
Salud de la OMS, su presidente el Dr. Michael Marmot establece que la Comisión
se formó con personas que comparten tres intereses: “la pasión por la justicia
social, el respeto por los datos científicos y la frustración de que, aparentemente,
era muy poco lo que se estaba haciendo para mejorar los determinantes sociales
de la salud.” De hecho, el reporte de la Comisión inicia diciendo:
“La justicia social es una cuestión de vida o muerte. Afecta al modo en
que vive la gente, a la probabilidad de enfermar y al riesgo de morir de
forma prematura. Vemos maravillados como la esperanza de vida y el
estado de salud mejoran de forma constante en algunas partes del
mundo, mientras nos alarmamos ante el hecho de que eso no ocurra en
otros lugares. La esperanza de vida de una niña que nazca hoy puede
ser de 80 años, si nace en determinados países o de 45 años, si nace
214
en otros. Dentro de cada país hay grandes diferencias sanitarias
estrechamente
ligadas
al
grado
de
desfavorecimiento
social.
Semejantes diferencias no deberían existir, ni dentro de cada país ni
entre los países.”cxvii
Debemos entender que el trabajo en salud desde la perspectiva de la
medicina y de la salud pública tiene un componente ético inherente que es la lucha
por formas de organización social sin inequidad y sin injusticia. Hemos definido la
inequidad, pero ¿qué podemos decir respecto a la justicia y su vínculo con la
salud?
Rebasa las intenciones de este libro discutir ampliamente sobre la justicia.
Enunciaremos sólo algunas ideas que después serán desarrolladas más en el
Capítulo 12, referente al Derecho a la Salud.
Dike, es la diosa griega de la justicia. Vivió durante un tiempo con los
hombres. Producto de su comportamiento cada vez más malo los regañaba con
más frecuencia y dureza, hasta que decidió abandonar la tierra y dejarlos a su
suerte. Desde entonces todos los hombres reivindican a la justicia como una gran
deidad. Nadie, excepto los locos, se atreve a ir en contra de ella o reivindicar sus
propios actos como injustos. Todos, maestros o alumnos, jefes, jueces y generales
proclaman ser justos como lo hacen aquellos que atacan a otros o toman
venganza. En la misma mitología griega Orestes dice “no sin justicia yo asesine a
mi madre”. cxviii
215
La justicia no resulta fácil de definir. Podemos incluso afirmar que no existe
una formulación general de justicia válida para toda época y toda forma de
organización social. Por ejemplo en el Cuadro 6.2 exponemos una definición de
Aristóteles que establece como justa la cacería de aquellos que se rehúsen a
acatar que son esclavos. Ambas cosas la esclavitud y la cacería humana hoy las
ponemos de ejemplos de injusticia. De hecho dentro de una misma sociedad
pueden existir distintas formas de establecer qué es justo y qué no lo es
dependiendo del lugar que ocupen las personas en las relaciones sociales.
La definición de justicia es entonces una construcción social variable entre y
dentro de las sociedades cuya característica central es establecer igualdad de
derechos entre las personas. Cuando se respeta la igualdad de derechos hay
justicia, cuando por el contrario a una persona se le niega o se trata distinto en
torno a un derecho se habla de injusticia. La definición de los derechos y de los
sujetos a ellos varía. Por ejemplo, la justicia griega o romana establece que los
esclavos no son iguales a los ciudadanos y por tanto no tienen los mismos
derechos. Por tanto, venderlos o golpearles e incluso cazarlos si escapan no es
actuar injustamente. No es algo tan antiguo. Hasta el siglo XIX los esclavos
“huidos” en Estados Unidos o en Brasil eran cazados como animales, sin que la
administración de la justicia considerara condenable este hecho. El tipo de
derechos ante los cuales se establece la igualdad son variados. Tenemos así los
derechos humanos, el derecho de igualdad ante la ley, la llamada de
oportunidades, la igualdad ante las necesidades básicas. Por ejemplo, los
216
derechos humanos son derechos que tienen todas las personas en cualquier lugar
y circunstancia. Son imprescriptibles e innegociables.
Según la idea expresada arriba por Michael Marmot y la Comisión de
Determinantes Sociales de la Salud considera que hay injusticia social cuando la
sociedad produce una distribución desigual de cargas y beneficios (inequidad) que
conducen a desigualdades en salud de origen social.cxix Desde esta perspectiva,
quedarían incluidas también aquellas desigualdades en la atención a la salud, de
forma que si algunos grupos sociales tienen un acceso menor a los recursos de
atención a la salud, también se estaría cometiendo una injusticia.
Bajo estas consideraciones, la salud quedaría ubicada como derecho
humano y las desigualdades en salud derivadas de la inequidad en cargas y
beneficios de vivir en sociedad, incluida la atención médica, son injusticias que
han de ser señaladas por los médicos y los sanitaristas. Sobre esto se hablará en
el Capítulo 11.
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El amante de la madre de Orestes, Egisto, asesinó al padre de Orestes, Agamenon. Por ello
Orestes asesinó primero a Egisto y luego por consejo de Apolo, asesino a su madre siendo
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218
7. La medicina y la salud pública
Juan Manuel Castro Albarrán
“La vida es breve; el arte, largo; la ocasión, fugaz,
la experiencia engañosa; el juicio, difícil.
Y la verdad es que no basta que todas las cosas
que deban hacerse, lo sean pronto,
pues lo que primero conviene apreciar con exactitud
y en su conjunto, es cuanto se refiere al enfermo,
a los que lo rodean y a las cosas externas que lo afectan”
Hipócrates de Cos, primer aforismo, ¿siglo V? A. C.
1. La medicina y la salud pública: objetos de estudio y de acción en salud
Como ya planteamos en el capítulo 2, la medicina y la salud pública tienen objetos
y niveles de análisis distintos, pero complementarios, en relación con la salud y la
enfermedad.
La medicina se ocupa del conocimiento y atención a la enfermedad en individuos y
a partir de ello se va apropiando de otros campos e intenta aproximarse a la salud.
La salud pública se ocupa del conocimiento y acción para el desarrollo de la salud
en colectividades humanas, para ello a menudo emplea aproximaciones desde la
enfermedad. Detengámonos un poco a reflexionar sobre estas afirmaciones.
La medicina
La medicina, en tanto cuerpo disciplinario científico organizado a partir de
conceptos, saberes y prácticas sistemáticas, se consolidó plenamente a partir del
siglo XVIII, en la era del “Enciclopedismo”, que históricamente coincide con el
auge de la revolución industrial y el florecimiento del capitalismo. En palabras del
antropólogo médico Eduardo Menéndez: “…el desarrollo capitalista determina que
los procesos básicos de enfermedad son inherentes a las actividades médicas…
219
esta adjudicación funcional se estructura institucionalmente y fundamenta
jurídicamente
su
apropiación
exclusiva
de
la
enfermedad” cxx.
Tal
institucionalización (con su correspondiente legalización y legitimación) de teorías
y prácticas, que se extienden incluso más allá de su objeto de estudio original (en
este caso a muchos otros aspectos del proceso vital humano, la vida humana,
incluyendo a la salud) constituye lo que el mismo autor denomina Modelo
Médicocxxi.
Michel Foucault, por su parte, llamó medicalización indefinidacxxii al proceso (que
empezó a tener efecto en la mencionada etapa histórica) mediante el cual la
medicina fue traspasando lo que era su “dominio propio” (la atención de la
enfermedad), imponiendo nuevas normas al sujeto como “acto de autoridad”. Esto
se manifestará de diversas maneras y matices en la intromisión en la vida de
individuos y colectivos por ejemplo bajo el imperativo de la prevención y el control
de epidemias Lo cual dio buenos resultados, o no?.
Por otro lado, la medicalización condujo a que la medicina se extendiera de
objetos que no necesariamente son enfermedades, en campos como la
sexualidad, la reproducción, la alimentación y la nutrición y la saludcxxiii. Sugiero
matizar un poco esto, podríamos causar confusión en los alumnos
Michel Foucault (1926-1984), historiador de las ideas, epistemólogo y filósofo
francés, fue conocido principalmente por sus estudios críticos de las instituciones
sociales, en especial la psiquiatría, la medicina, las ciencias humanas, el sistema
de prisiones, así como por su trabajo sobre la historia de la sexualidad humana. En
1977 planteó que cuatro grandes procesos caracterizan a la “medicalización”: 1. La
aparición de una autoridad médica (que decide por los habitantes de un barrio,
ciudad, región, país, en aras del “bien común”), 2. La intervención de la medicina
sobre objetos o campos distintos a las enfermedades, 3. La creación de un
dispositivo de medicalización colectiva: el hospital, y 4. La introducción de
mecanismos de administración médica: registro y archivo de datos, estadísticas,
mediciones y comparaciones.
220
La medicalización en su versión más moderna, tiene como característica adicional
lo que el propio Foucault llamó la “economía política de la medicina”; esto es, la
medicina en el capitalismo, preocupada inicialmente por los terribles condiciones
de miseria que imperaban en las grandes ciudades europeas producto de la
emigración forzada del campo a las ciudades y su impacto en el crecimiento de las
enfermedades y epidemias, pasó luego a centrar su preocupación en la
restauración de la fuerza de trabajo (la seguridad social y la atención de la
enfermedad de los obreros, en la Alemania de Bismarck). De ahí, pasaría a
descubrir en la medicina una posibilidad de acumulación de riquezas hasta
constituir el “complejo médico industrial”, capaz de “producir directamente riqueza,
en la medida en que la salud constituye un deseo para unos y un lucro para
otros”2. Ello equivale a plantear que la salud “medicalizada” es un objeto de
consumo, una mercancía que ingresa al mercado y que se vende al mejor postor.
De acuerdo con los planteamientos desarrollados en los párrafos anteriores, la
medicina moderna ha extendido (debido a la institucionalización del Modelo
Médico y a la medicalización indefinida) su objeto de estudio original: la
enfermedad, la limitación del daño y la postergación de la muerte, hacia diversos
aspectos del proceso vital humano, incluyendo en él a la salud.
Para cumplir su cometido, la medicina se orienta en torno a niveles de análisis y
se aproxima a sus objetos mediante métodos propios. Los niveles de análisis de la
medicina son el individual (personas enfermas o no enfermas) y el sub-individual
(aparatos y sistemas, órganos, tejidos, células, moléculas, genes). Sus
aproximaciones metodológicas (correspondientes a cada nivel) son la clínica y la
investigación biomédicacxxiv. Aunque no es la intención de este trabajo desarrollar
221
a profundidad los enfoques metodológicos de la medicina, haremos aquí una
breve mención al método clínico.
En primer término, si bien algunos de los elementos constitutivos del método
clínico, se practicaron desde la antigüedad (la observación de los pacientes y el
interrogatorio sistemático), no fue sino hasta la segunda mitad del siglo XVIII que
comenzó su pleno desarrollo para constituirse en un sistema paradigmático de
indagación, registro, clasificación, análisis, síntesis, definición de y decisión sobre
cursos de acción, así como pronóstico, que haciendo uso de determinados
conceptos, lenguajes, conocimientos, habilidades y destrezas, se relaciona
individualmente con los enfermos en espacios específicos (cfr. Foucault, 1966 cxxv).
Este sistema llamado método clínico articula e integra: 1) la observación general
entrenada; 2) el interrogatorio (anamnesis) estructurado, dirigido a identificar
síntomas, localizaciones corporales y temporalidad; 3) la exploración física asistida
por instrumentos que se constituyen en extensiones de los órganos de los
sentidos del médico y que pretende descubrir signos (manifestaciones objetivas)
ubicados en regiones anatómicas características; 4) la integración de síntomas y
signos en síndromes y éstos, a su vez, en diagnósticos presuntivos; 5) la
definición de alternativas terapéuticas; 6) el establecimiento de pronósticos
probables y 7) el seguimiento sistemático del enfermo. Todo ello registrado
acuciosamente en un documento (la Historia Clínica), llevado a cabo por un
profesional con alto nivel de formación en cuanto a conocimientos y habilidades, y
practicado en espacios institucionalizados socialmente (el consultorio o el
hospital).
222
Las mujeres médicas y la democratización de la salud
La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Autónoma de México tiene en 2010 un predominio femenino; 52%
de todos sus alumnos son mujeres. Pero durante tres siglos –desde
que en 1580 fuera creada la primera cátedra de Medicina en la Real
y Pontifica Universidad de México– ellas tuvieron vedado el acceso
a los estudios universitarios. Los médicos aseguraban que el
ejercicio de la medicina debía ser exclusivo de los hombres, pues
para ejercer esta profesión se necesitaba una virilidad que las
mujeres no tenían.
Matilde Montoya fue la primera persona que se atrevió a
desafiar esos conceptos al solicitar, y lograr, su ingreso a la
entonces llamada Escuela Nacional de Medicina de la capital del
país. Este hecho provocó debates entre quienes consideraban que
la mujer debía dedicarse a la vida doméstica, y quienes reconocían
su derecho y capacidad para participar de lo público.
Durante sus años de estudio, Matilde fue duramente
criticada; algunos la acusaban de querer subvertir el orden
establecido y la calificaban de libertina por hacer disecciones de
hombres desnudos enfrente de sus compañeros de estudios. Sin
embargo, recibió también muestras de apoyo de maestros,
condiscípulos, mujeres y hasta del general Porfirio Díaz –presidente
de la República– quien asistió a su examen profesional el 24 de
agosto de 1887.
En él, fue aprobada por unanimidad, con lo que se convirtió
en la primera mexicana que obtuvo un título de médica cirujana.
Este acontecimiento fue visto como un parteaguas que estableció el
derecho de las mujeres mexicanas a estudiar, obtener grados
universitarios y ejercer profesiones liberales; a partir de ese
momento, mujeres de todo el país decidieron estudiar Medicina.
En el siglo XX, fueron creados hospitales de asistencia y de
seguridad social, y el Estado mexicano emprendió campañas
sanitarias para combatir los principales problemas de salud
colectiva. En éstas y en aquéllos las médicas han tenido una
participación activa, y puede asegurarse que la incorporación de las
mujeres a la Medicina ha sido fundamental para la democratización
de la atención médica y la salud pública.
Elaboró: Ana María Carrillo
La medicina, mediante el nuevo método clínico que integra la mirada anatómica de
las lesiones y la mirada fisiológica para explicar cómo alteran el equilibrio interior
logra lo que durante siglos estuvo estancado: hacer visibles los misterios de la
enfermedad. Esta mirada anatomo-fisiológico-clínica, vigente hasta nuestros días,
será además el sustento científico racional para la terapéutica y estructurará
paulatinamente el saber sobre el sujeto enfermo. Siguiendo a Foucault: “para que
223
la experiencia clínica fuera posible como forma de conocimiento, ha sido menester
toda una reorganización del campo hospitalario, una definición nueva del estatuto
del enfermo en la sociedad y la instauración de una cierta relación entre la
asistencia y la experiencia, el auxilio y el saber…”cxxvi.
Lo exitoso de la medicina, con el descubrimiento y desarrollo del método clínico,
ha sido la posibilidad de retrasar la muerte contendiendo contra la enfermedad, en
individuos concretos. Es el individuo a quién se observa, para ello debe ser
aislado, vigilado, estudiado, tratado y curado. Para ello, el hospital moderno
(surgido también a mediados del siglo XVIII), con su disciplina y jerarquías, su
distribución espacial, sus sistemas de registros permanentes y exhaustivos, es el
lugar idealcxxvii.
El hospital se medicaliza y se transforma: de un sitio para ir a morir, en donde el
individuo es confortado por auxilios espirituales y cuidados humanitarios, y donde
es aislado de la sociedad para evitar la contaminación hacia la población no
enferma, a una institución destinada a la práctica individualizada de la
medicinacxxviii, y a la enseñanza de la disciplina a los futuros médicos con base en
el recién surgido método anatomo-fisiológico-clínico.
Lo siento muy descalificador, y sin argumentación suficiente, otra vez creo que hay
que matizar lo anterior, sobre todo pensando al público a quien va dirigido.
La salud pública
En la tradición grecorromana y el “pensamiento médico idílico” se ubica a la salud
pública y a la medicina con un origen mitológico común: Asclepios o Esculapio
(hombre-dios, médico) tenía dos hijas que le acompañaban en su actividad
médica: Panacea e Hygeía. La primera representaba la curación, el tratamiento
224
universal de las enfermedades, el saber sobre las plantas medicinales y todas las
formas de cura o de antídoto contra la enfermedad. La segunda, la limpieza, los
hábitos de aseo y cuidado del cuerpo, la prevención, la temperancia, la
conservación del cuerpo en armonía con la mente y con la naturaleza. La palabra
higiene deriva de Hygeia y se ha empleado a menudo como un concepto que
orienta y conduce la tradición en salud pública. Sin embargo la higiene es
fundamentalmente una acción individual preventiva y la salud pública es más que
la suma de acciones individuales preventivas.
Más allá de la mitología, habría que decir que no existe un acuerdo unánime en
relación con el concepto de salud pública, cxxix quizás porque después de
trascurrido poco más de tres cuartos de siglo desde su origen, que había sido
independiente de la medicina clínica, fue reducida, a partir del proceso de
medicalización del que ya hemos hecho referencia, a un campo más de la que
aquélla se ha apropiado16. Hay quienes consideran que la salud pública es una
rama de la medicinacxxx, para otros “es un sector político-técnico del Estado que
utiliza un saber científico y preferentemente técnico según sus posibilidades y
orientaciones y según las condiciones económico-políticas dominantes.”cxxxi Otros
más la consideran un “campo del conocimiento y ámbito para la acción” que se
orienta hacia el estudio del proceso salud-enfermedad, sus condiciones y
respuestas, en el nivel poblacionalcxxxii. Otros la diferencian completamente de la
medicina, no sólo en tanto su nivel de análisis sino en cuanto a su objeto de
16
La salud pública tuvo una oportunidad de desarrollo independiente de la medicina en los mismos años del
surgimiento del método clínico individual, pues al desconocerse el papel de los microorganismos patógenos
en la producción de las enfermedades, los modelos conceptuales en relación con la salud se orientaban a las
determinaciones inespecíficas, entre ellas los ambientes y la sociedad ocupaban papeles protagónicos.
225
estudio, sus orígenes, sus métodos y su multidisciplinariedad. cxxxiii,cxxxiv Para
comprender la diferencia de enfoques es necesario revisar un poco los orígenes y
desarrollo de la salud pública. Considero que habría que mencionar los nombres
de los autores que hacen las propuestas de definiciones, es importante que los
alumnos se familiaricen con ellos.
2. Desarrollo histórico de la salud pública
Aun cuando el salubrista historiador George Rosen ubica el surgimiento de la
Salud Pública hacia los albores de las civilizacionescxxxv, la consolidación de la
Salud Pública como doctrina, política y práctica social, ocurre paralela al
surgimiento y desarrollo de la industrialización mundial. Las nuevas relaciones
sociales de producción y el vertiginoso progreso de las fuerzas productivas bajo el
capitalismo generaron (como ocurrió para otras disciplinas científico-técnicas,
incluida, como ya hemos visto líneas arriba, la medicina) el escenario propicio.
El propio Rosen destaca que los 100 años trascurridos entre 1750 y 1850
constituyeron un periodo crucial para la moderna salud pública.
Contemporáneo a la industrialización, el pensamiento crítico y humanista de los
filósofos franceses enciclopedistas (Voltaire, Diderot, Rosseau) desarrollado en el
“Siglo de las Luces” conocido también como de “la Ilustración”, hizo énfasis en la
necesidad de la transformación de la sociedad, generó así, el crisol para las ideas
que orientaron a la Revolución Francesa y que culminaron en la Declaración
Universal de los Derechos del Hombre. Así la Francia republicana generó los
fundamentos para la acción del Estado como garante del bienestar social y la
salud pública. Incluso el término “Salud Pública” fue acuñado en el Nuevo Orden
de la Revolución, asociado a los “Comités de la Salud Pública”, tribunales
226
especiales que durante la “Era del Terror”, juzgaban y ejecutaban a los “enemigos
de la salud pública”, productores de los males del pueblo, y adicionalmente
realizaban acciones sociales y administrativas relacionadas con la prevención de
epidemias y hambrunascxxxvi.
En aquellos años, los precursores del pensamiento salubrista (véanse los trabajos
de Johan Peter Frank17, y más tarde los de los jóvenes Virchow, Neumann y
Leubuscher18), al identificar la pobreza como “madre de las enfermedades”,
establecieron las bases teóricas para definir políticas públicas y prácticas sociales
para la saludcxxxvii.
La industrialización en sus etapas iniciales propició el hacinamiento, la injusticia
social, la explotación y pésimas condiciones de trabajo que determinaban el rápido
deterioro de la salud de los obreros. En Francia, Louis-René Villermé (1782-1863)
fundó una revista, los “Anales de Higiene” y escribió un “Tratado sobre el estado
físico y moral de los obreros empleados en las manufacturas de algodón, de lana y
de seda” que describe magistralmente los efectos del trabajo industrial en la
17
Médico alemán (1745-1821), que en 1790 escribió una conferencia magistral para el último curso de
medicina de la Universidad de Pavía: “De populorum miseria: morborum genitrice” (La miseria del pueblo:
madre de las enfermedades) que es una valerosa denuncia pública sobre la relación entre enfermedad y
pobreza. Entre otros trabajos produjo además una obra extensa titulada: “Sistema de una política médica
integral” en la que expone que “la política médica, … es un arte de la prevención, una doctrina … de
protección… para que los seres humanos puedan demorar lo más posible el momento fatal en que, por fin,
deben morir.”
18
Robert Virchow (1821-1902), Salomon Neumann (1819-1908) y Rudolph Leubuscher (1822-1861),
destacados médicos alemanes que en su juventud encabezaron un fuerte movimiento médico durante la
revolución de 1848 en Alemania; fundaron y dirigieron una revista “La Reforma Médica” en la que se
impulsaron entre otras ideas que “la medicina en esencia es una ciencia social aplicada”, “la política es
medicina a gran escala” y “el estado tiene la obligación de proteger la salud del pueblo”. Tales ideas
pretendían que mediante democracia completa e irrestricta, educación, libertad y prosperidad se abatiera la
enfermedad en la sociedad (y se prolongara la vida de los habitantes, haciéndolos más productivos y con
mayor calidad de vida).
227
generación de enfermedadescxxxviii. En la Inglaterra de inicios del siglo XIX, el “Acta
de Enmienda” de la antigua “Ley de Pobres” (ordenamiento de los tiempos de
Isabel I, que propiciaba la indigencia al obligar a las parroquias protestantes a
otorgar a los pobres asistencia alimentaria, hospitalaria y de asilo) transformó las
relaciones sociales, puesto que al abolir el subsidio a la mendicidad impidió que
los indigentes físicamente capaces de trabajar fueran sujetos de beneficencia
pública, obligándolos a sumarse al ejército de obreros industriales, se creó
además un departamento administrativo central en materia de estadística y salud.
Ello culminó en el establecimiento del Acta de Salud Pública (primer código
sanitario en el mundo) y la constitución del Consejo General de Salud. En la
misma Inglaterra, se desarrollaron bajo la inspiración del abogado Edwin
Chadwick,
los primeros trabajos de ingeniería sanitaria aplicados a la salud
pública. La epidemiología procreada por John Snowcxxxix,cxl en la mitad del siglo
XIX (antes de la teoría microbiana de la enfermedad), aportó a la naciente
disciplina sustento empírico y metodológico para el estudio de la distribución y
determinantes de la salud de la colectividad. Más tarde el desarrollo de las
ciencias sociales y administrativas, le confirieron bases para el estudio e
instrumentación de la respuesta social organizada. Por otra parte, el proceso de
expansión global del capitalismo, contribuyó a la universalización de las acciones
sanitarias (recuérdese como ejemplo, la expedición de Francisco Xavier Balmis en
los inicios del siglo XIX, para llevar la vacunación antivariolosa a todos los
dominios de la Corona española).
228
Francisco Xavier Balmis (1753-1819) fue un médico militar español, y cirujano
honorario de la corte de Carlos IV. Llegó a ser el médico personal del rey, y al tener
conocimiento del descubrimiento exitoso realizado atrás por Edward Jenner sobre
la vacuna antivariolosa, persuadió al monarca de enviar una expedición hacia todas
las colonias españolas del mundo para propagarla y proteger a los habitantes ya
que la viruela ocasionaba una alta mortandad (se estima que la viruela fue
responsable, al menos, de 15 millones de muertes entre los indígenas mexicanos)
La expedición de Balmis, fue de carácter filantrópico, dio la vuelta completa al
mundo y duró de 1803 hasta 1814. Su objetivo era llevar la vacuna de la viruela a
todos los rincones del Imperio español. Carlos IV apoyó y sufragó con fondos
públicos al Dr. Balmis para la realización de la expedición. Uno de los principales
problemas que se presentaron a la hora de idear la expedición fue cómo hacer para
que la vacuna resistiese todo el trayecto en perfecto estado. La solución se le
ocurrió al mismo Balmis: llevar en el viaje a un número de niños (huérfanos o
abandonados), e ir pasando cada cierto tiempo la vacuna de uno a otro, mediante
la inoculación de la linfa vacunal en el brazo. Tal hazaña es considerada la primera
acción sanitaria internacional en la historia
Vale la pena señalar que, cuando en la biología se derrumbó el paradigma de la
abiogénesis y se descubrió el papel etiopatológico de los microorganismos –poco
después de la segunda mitad del siglo XIX–, la teoría microbiana, que apuntaba
inicialmente a una concepción unicausal, se convirtió en el paradigma dominante
de la medicina, lo cual sometió a la salud pública en la órbita médica. Pese a ello,
al igual que en la historia medicina en la que se desarrollan ricas discusiones y
polémicas en la primera mitad del siglo XX se desarrollaron debates relativos a la
delimitación del objeto de la salud pública, mismos que bajo nuevas e interesantes
formas continúan hasta ahora.
Uno de los intentos más representativos de delimitar el objeto de la salud pública
se expresa en la definición de Winslow (1920): “la salud pública es la ciencia y el
arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la
eficiencia; mediante el esfuerzo organizado de la sociedad para: a) el saneamiento
del medio; b) el control de las enfermedades transmisibles; c) la educación
individual y colectiva en materia de higiene; d) la organización de los servicios de
229
medicina y enfermería para el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las
enfermedades y e) el desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada
individuo un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud. Organizando
estos beneficios de tal modo que cada persona se encuentre en condiciones de
disfrutar de su derecho natural a la salud, el bienestar y la longevidad.”cxli Pese a
tales intentos de caracterización, los éxitos prácticos de la medicina clínica, como
tecnología contra la enfermedad y la muerte, llevaron a que la salud pública se
mantuviera bajo la tutela de aquélla, pero conducida por el Estado. En palabras de
Edmundo Granda: “Al igual que la Medicina transforma al médico en el mago que
explica la enfermedad y que al mismo tiempo la cura, así también la Salud Pública
transforma al Estado en el mago que explica el riesgo (de enfermarse) y lo
previene”cxlii. El Estado se erige como el representante de las personas y asume
la responsabilidad de proteger tales derechos. Tal protección se manifiesta
mediante el ejercicio de la autoridad, el poder y el monopolio de la fuerza
represiva. La salud pública se constituye entonces en instrumento del Estado para
intervenir sobre los riesgos y organizar una respuesta institucionalizada científicotecnológica, basada en procedimientos administrativos y normativos, para proteger
a la población contra la enfermedad. Esto es lo que el propio Granda considera
como la enfermología públicacxliii. En palabras del gran salubrista ecuatoriano:
“…la salud pública organiza su base de sustento sobre un trípode constituido por:
a) El presupuesto filosófico-teórico de la enfermedad y la muerte como punto de
partida para la comprensión de la salud.
b) El método positivista como base explicativa de la “verdad” sobre el riesgo.
230
c) La aceptación del poder del Estado como fuerza privilegiada para asegurar la
prevención”cxliv
Con ese fundamento, la salud pública ha alcanzado logros importantes en la
lucha contra las enfermedades entre los que destacan la erradicación de la viruela,
el control de enfermedades transmisibles, las aportaciones en relación al
Eduardo Liceaga y el nacimiento de la
salud pública moderna en México
Médico cirujano, maestro, clínico, legislador y sobre todo higienista, Eduardo Liceaga fue el principal
artífice del surgimiento de la salud pública moderna en México. Entre 1885 y 1914 dirigió el Consejo Superior
de Salubridad –entonces máximo organismo sanitario del país–, donde su participación fue clave en la
elaboración del Código Sanitario de 1891, primero que hubo en México, así como en el Reglamento de
Sanidad Marítima de 1894, con el cual se buscaba prevenir el paso de epidemias de un país a otro y evitar
cuarentenas.
Luego de una breve estancia en el Instituto Pasteur de París donde estudió el método para prevenir
la hidrofobia, el doctor Liceaga llegó a México con el cerebro de un conejo muerto por inoculación, con el que
experimentó desde enero de 1888. El 18 de abril de ese año, el médico Agustín Reyes y él aplicaron la primera
inoculación en un muchacho mordido por un perro rabioso, que salvó la vida, acontecimiento con el que fue
inaugurado el Instituto Antirrábico de México.
Liceaga coordinó campañas sanitarias contra enfermedades específicas –basadas en los emergentes
campos de la microbiología, la inmunología, la medicina tropical y la epidemiología–con algunos logros
significativos. En 1903, el Consejo Superior de Salubridad logró vencer en sólo seis meses a una epidemia de
peste bubónica que atacó a Sinaloa y Baja California. Ese mismo año, comenzó una campaña contra la fiebre
amarilla, enfermedad que asolaba a las costas mexicanas desde la época colonial, y para 1910 el número de
casos del padecimiento había llegado a cero. El presidente del Consejo convenció a algunos dueños de
grandes haciendas de emprender una campaña contra el paludismo, y seis meses después, no se reportaban
en ellas casos de la enfermedad. La campaña contra la tuberculosis, organizada por la Academia Nacional de
Medicina también por iniciativa suya, llegó a tener alcances nacionales y a contar con el apoyo de
instituciones políticas, militares y educativas.
Para Liceaga, la responsabilidad del salubrista iba más allá del límite de su vida; afirmaba: “No sólo
hay que pensar en los individuos que arrebatamos a la muerte, sino en el bienestar de las generaciones que
nos siguen; tenemos la obligación de cuidarnos, de cuidar a nuestros hijos y a los que siguen aún más lejos
que nosotros”.
Elaboró: Ana María Carrillo
231
saneamiento básico, la lucha contra el cáncer cérvico-uterino, la organización de
servicios de salud con enfoques preventivos, las investigaciones sobre los efectos
del ambiente contaminado en la producción de enfermedades, explicaciones sobre
la relación entre tabaquismo y diversos problemas crónico-degenerativos que han
llevado a la elaboración y ejecución de políticas públicas de protección a los no
fumadores, etc. La mayoría de las veces imponiendo el poder del estado sobre el
sujeto.
Junto al reconocimiento de estos logros existe una crítica relativa a que la “salud”
pública busque la salud solamente combatiendo la enfermedad. O sea, que
pretende alcanzar la salud para todos, solamente por “descuento de enfermedad”,
previniendo la enfermedad o más aún actuando sobre los riesgos de enfermar y
de morir. Una enfermología pública que ofrece el paraíso en el futuro, a partir de la
penosa acción del hoy, con un enfoque centrado en el riesgo de enfermar o de
morir, eventos estos que no están ocurriendo hoy, que nuestra noción empírica de
probabilidad los visualiza lejanos y abstractos, irreales: si no fumas hoy, dentro de
veinte años no tendrás cáncer de pulmón o enfisema, si haces ejercicio hoy y
consumes hoy alimentos ricos en fibra, bajos en azúcares refinadas, dentro de una
dieta balanceada, no tendrás diabetes mañana. El problema práctico de la salud
pública es distinto al de la medicina, porque esa disciplina es manifiestamente
pragmática, actúa en el presente: hoy estoy enfermo, hoy me atiendo, hoy me
curo. La medicalización de la salud pública compite desventajosamente con la
medicina pues la somete a un modelo de temporalidades de efectos que al “no
iniciado” le parecen resultados del azar. Por ello, la salud pública debería de ser
menos “enfermología” y ser más “sanitología”, es decir ocuparse de reflexionar y
232
actuar sobre la salud, encontrar nuevas formas de acercamiento teórico,
metodológico
y
práctico,
distintas
a
las
tradicionales
(epidemiología
y
administración) y más cercanas a las ciencias sociales y humanidades. Ello no
significa abandonar la lucha social contra la enfermedad, sino enriquecer su
campo de conocimiento y de acción entendiendo a la salud desde la vida misma y
propiciando en el sujeto (social e individual) el desarrollo de un poder para
controlar su proceso vital en el aquí y ahora. La salud pública alterna,
desmedicalizada, reorientada hacia sus cauces originales se construiría según
Granda sobre tres pilares distintos:
“1. Presupuesto filosófico-teórico de la salud y la vida.
2. Un método que integra diversas metáforas, que hace variadas hermenéuticas
(interpretaciones) pero con un importante peso de la metáfora del “poder de la
vida”.
3. El poder de la identidad: el poder del individuo, de la “tribu” de los públicos o
movimientos sociales que promueven la salud, conminan al Estado a cumplir su
deber
y
entran
infranacionales.”
en
acuerdos-desacuerdos
con
los
poderes
supra
e
233
Hacia una definición de Salud Pública.
Es posible considerar a la salud pública como área multidisciplinaria con dos connotaciones: la primera,
como de conocimientos útiles para la identificación, el estudio y el diagnóstico de los problemas colectivos
de salud; y la segunda, como una función sustantiva de la atención de la salud, encargada de establecer
los elementos teóricos y prácticos, así como de generación de conocimientos científicos, útiles para la
prevención y el control de los problemas de salud que se presentan a nivel poblacional, y en las que debe
participar el médico.
Los tres conceptos siguientes - complementarios entres sí- ofrecen una base sólida para la comprensión
del papel que desempeña la salud pública.
1. La salud pública1 como área1 que reúne conocimientos teóricos, metodológicos, tecnológicos y
humanísticos destinados al estudio y solución de los problemas de salud colectiva1 o poblacional1 y de los
servicios de salud para proteger la salud de las poblaciones.
2. La salud pública como el diagnóstico de las condiciones de salud y enfermedad de la población humana.
3. La salud pública como las estrategias de que se valen el Estado y la sociedad civil para proteger y
mejorar la salud de los individuos, poniendo en práctica los conocimientos obtenidos por las disciplinas que
la sustentan.
Como área, la salud pública posee una filosofía1, las disciplinas que la conforma le proveen teorías y
métodos, tiene un objeto de estudio y un campo de aplicación.
 Su filosofía es el reconocimiento de que la salud es un bien social que permite el desarrollo pleno de
las capacidades humanas, por ello es un derecho y una responsabilidad colectiva. La promoción de la
salud y la prevención de la enfermedad son prioritarias sobre la curación y la rehabilitación de la
enfermedad.
 Su cuerpo teórico y metodológico. Para una cabal comprensión de los problemas prioritarios de salud
pública1 y de sus determinantes, se necesita la intervención de diversas disciplinas. Además de los
métodos que aportan la estadística y la epidemiología se requiere de los conocimientos que aportan las
ciencias sociales, las ciencias biológicas, ambientales y de la conducta.
 Su objeto de estudio es el proceso salud–enfermedad de las poblaciones humanas y la reacción del
Estado y la sociedad civil para proteger la salud.
 Sus campos de aplicación comprenden el estudio de grupos concretos de población humana y sus
problemas de salud, los programas de detección y prevención de la enfermedad y la promoción de la
salud, así como la formación y capacitación de recursos humanos.
La salud pública, entendida como las condiciones de salud y enfermedad de la población humana, se
refiere al diagnóstico que se realiza en una población y que se formula a través de indicadores indirectos:
características demográficas, procesos morbosos que la afectan, mortalidad, esperanza de vida, aspectos
contextuales de fenómenos que pueden ser favorables, riesgosos o patógenos (geográficos,
socioeconómicos, ecológicos, políticos, institucionales, entre otros)
El tercer concepto de salud pública, como responsabilidad y estrategias para llevar a cabo “acciones
colectivas del Estado y la sociedad civil” para proteger y mejorar la salud de sus miembros. Se refiere
tanto a las instituciones públicas y privadas, como a los grupos involucrados en la búsqueda de soluciones
y acciones a que dan lugar las necesidades de la población, para promover la salud, prevenir la
enfermedad y para asegurar el acceso de los individuos a los servicios de salud.1 Es decir se apela al deber
del estado, a la sociedad civil al igual que a la responsabilidad de los individuos.
Elaborado por: Laura Moreno Altamirano
El concepto de salud pública que se relaciona con tales fundamentos se traduce
en práctica colectiva, no únicamente desde el Estado, sino también desde la
sociedad civil en su conjunto. Dicha práctica se dirige a construir, proteger y
234
mejorar la salud de las personas, y simultáneamente a integrar los conocimientos
de diversas disciplinas para hacerlo. Así planteada la salud pública trasciende la
organización de servicios no personales de “salud” y la ejecución de
intervenciones comunitarias médico-preventivas, sino que se potencia con la
promoción de la salud como eje de construcción de una “cultura de la salud (no de
la enfermedad), impulsa el empoderamiento de sujetos sociales individuales y
colectivos, asume un compromiso social con la garantía de acceso universal a la
protección de la salud y al aseguramiento de la calidad y seguridad de los
servicios e incluye los diversos procesos y mecanismos destinados a la formación
de agentes de salud pública (informales, técnicos o profesionales).
Así, la salud pública podría definirse hoy, como una práctica social organizada por
las instituciones públicas y la sociedad civil, que se orienta a la construcción de
una cultura de vida saludable en los colectivos humanos, mediante esfuerzos
orientados, en la dimensión poblacional, hacia el mejoramiento, la promoción, la
procuración, la protección y la restauración de la salud.
3. Las funciones esenciales de la salud pública
Para cumplir su cometido, acorde con la definición propuesta por nosotros en este
documento, la salud pública se respalda en el conocimiento transdisciplinario. A la
salud pública no le basta el método epidemiológico, o el de la estadística, no le
son suficientes los aportes de la medicina preventiva, requiere necesariamente del
bagaje teórico y los métodos de las ciencias políticas y sociales, las ciencias
administrativas, la ecología, la biología, la ingeniería, la arquitectura, etc. El campo
235
de conocimiento de la salud pública, enriquecido por tales aportes, se refleja en su
ámbito de acción como práctica social.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) publicó en el año 2002 un libro
con el título “La Salud Pública en Las Américas”, que representa la culminación de
una iniciativa de reflexión teórico práctica sobre la salud pública de cara al siglo
XXI en nuestro continente. Tal ejercicio pretendió establecer y promover un
concepto común de salud pública y un consenso sobre sus funciones esenciales
que guíen las acciones de la sociedad en la materia. En tal documento quedó
plasmado que “dada la naturaleza de la salud, las prácticas sociales que le afectan
son múltiples y abarcan el amplio campo de sus factores condicionantes y
determinantes y de su atención específica; no son, por tanto, únicamente las
prácticas específicas de salud las que interesa identificar.” cxlv Desde tal
perspectiva la OPS propuso una agrupación de las prácticas sociales pertinentes
para la salud en cuatro ámbitos de acción amplios, definidos en función de sus
finalidades principales:
“• Desarrollo y fortalecimiento de una cultura de la vida y de la salud.
• Atención a las necesidades y demandas de salud.
• Desarrollo de entornos saludables y control de riesgos y daños a la salud
colectiva.
• Desarrollo de la ciudadanía, y de la capacidad de participación y control
sociales.”cxlvi
Para cada uno de estos grupos de prácticas se corresponden ciertas funciones de
la salud pública, las cuales fueron sometidas a un análisis específico que
236
permitiera definir un número preciso, delimitado de funciones consideradas
esenciales.
Por ejemplo, tomemos el ámbito del desarrollo y fortalecimiento de una cultura de
la vida y de la salud. Tal conjunto se dirige a hacer de la vida y la salud principios
fundamentales, así como derechos y responsabilidades de todos y cada uno de
los seres humanos. La cultura de la vida, basada en una ética universal de
derechos humanos, permite reforzar los valores necesarios para la solidaridad, la
tolerancia, el respeto a la diversidad, y la convivencia pacífica entre todos los
sujetos sociales. La cultura de la vida está intrínsecamente ligada a la calidad de
vida, por lo cual demanda el desarrollo humano pleno. Como la calidad de vida
determina la salud y, simultáneamente es influida por ella, la cultura de la vida es
al mismo tiempo una cultura de la salud, que en una suerte de círculo virtuoso, se
vuelve la condición básica para la protección de la vida misma. El fondo del
asunto, para los seres humanos, no es simplemente sobrevivir, sino vivir la vida en
plenitud, con la mayor extensión posible y saludablemente. “La cultura de la salud
añade otros valores a la cultura de la vida vinculados a la promoción y a la
protección de la salud, a su recuperación cuando está perdida o afectada y a la
eliminación o disminución de cualquier discapacidad. Una cultura de la salud es,
por su parte, fundamento permanente y básico para el desarrollo pleno de la salud
pública.”cxlvii En virtud de lo anterior, a la práctica social de desarrollo y
fortalecimiento de la cultura de la vida y la salud, le corresponderían las funciones
de la salud pública que tienen que ver con: a) promover el respeto a la vida, la
salud como valor y la equidad de oportunidades; b) promover la participación, el
control y la responsabilidad de los individuos, comunidades y organizaciones
237
sobre lo que afecta su salud; c) afirmar y defender los derechos individuales y
colectivos. Tales funciones generales se contienen en dos funciones esenciales: la
promoción de la salud y la participación de los ciudadanos en la salud.
De esta manera, analizando todos y cada uno de los ámbitos de acción de las
prácticas sociales pertinentes para la salud y relacionándolos con funciones de la
salud pública, la iniciativa de “Salud Pública en las Américas” de la OPS, concluyó
en la adopción de once funciones esenciales para la salud pública. Para ello
definió a las funciones esenciales como “el núcleo de la caracterización funcional
de todo el campo de la salud pública y son, a su vez, requisitos indispensables
para la mejora de la salud de las poblaciones”… por tanto constituyen “las
actuaciones de un segmento específico y funcional del sistema de salud”…que…
“tienen como uno de sus fines principales promover y reforzar prácticas sociales
saludables”… “La práctica de la salud pública, a través de sus funciones
esenciales, viene así a formar parte de las prácticas sociales en materia de salud,
que en último término la determinan y, al mismo tiempo, están afectadas por ella.
Son instrumentos e indicadores de las prácticas sociales, entendidas como la
responsabilidad social hacia la salud pública.”cxlviii
En el cuadro siguiente se ofrecen las once funciones esenciales de la salud
pública (FESP) de acuerdo con la OPS:
238
FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA
1. Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud
2. Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños en
salud pública
3. Promoción de la salud
4. Participación de los ciudadanos en la salud
5. Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión
en materia de salud pública
6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización
en materia de salud pública
7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud
necesarios
8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública
9. Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud
individuales y colectivos
10. Investigación en salud pública
11. Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud
Con la finalidad de que los estudiantes de medicina tengan una mayor
comprensión del alcance de cada una de estas funciones, a continuación
ofrecemos la descripción (con ligeras variantes propuestas por nosotros) que la
OPS estableció para las FESPcxlix.
FESP 1: Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud
Esta función comprende el análisis minucioso de la salud de la población en un
territorio geopolítico, sus determinantes y consecuencias, sus tendencias, la
identificación de las inequidades, la polarización y la desigualdad de la distribución
de riesgos, daños y accesibilidad a los servicios. Incluye la identificación de las
necesidades de salud de la población, tanto con respecto a la evaluación de los
riesgos para la salud, como con la demanda de servicios de salud. Integra tanto la
239
información para evaluar el desempeño de los servicios de salud, como el manejo
de las estadísticas vitales y de salud de grupos especiales (vulnerables, de riesgo,
conformados de acuerdo a características específicas). La identificación de
recursos externos al sector que puedan mejorar la calidad de vida y promover la
salud. El desarrollo tecnológico, el conocimiento, las habilidades y destrezas para
el manejo, interpretación y comunicación de la información a todos los
responsables de la salud pública, institucionales y civiles, en los niveles colectivo e
individual. Finalmente considera también el establecimiento y desarrollo de
procesos de evaluación de la calidad de los datos recolectados y de su correcto
análisis.
FESP 2: Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y
daños en salud pública
Esta función implica la capacidad para llevar a cabo, con un sentido anticipatorio,
inteligencia en salud; es decir, entender, asimilar, elaborar información, explicarla
y utilizarla adecuadamente para organizar respuestas efectivas a los problemas
de salud que pueden desarrollarse en colectivos humanos. Integra el pronóstico
oportuno, la detección, estudio y vigilancia de brotes epidémicos y de los modelos
de ocurrencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles, lesiones por
causa externa, exposición (accidental o intencional) a sustancias tóxicas, así como
los efectos perjudiciales del ambiente sobre la salud. El desarrollo de
infraestructura de salud pública para conducir la vigilancia en salud e investigación
epidemiológica, incluyendo laboratorios de salud pública capaces de realizar
análisis rápidos y de alta calidad. Considera el desarrollo de programas activos de
vigilancia epidemiológica y de control de enfermedades infecciosas. La capacidad
240
de conectarse con redes internacionales que permitan afrontar mejor los
problemas de salud de mayor interés. El fortalecimiento de la capacidad de
vigilancia tanto de la autoridad sanitaria nacional como de las autoridades locales
y líderes naturales, para generar respuestas rápidas, dirigidas al control de
problemas de salud o de riesgos específicos.
FESP 3: Promoción de la salud
Significa la construcción y desarrollo de oportunidades verdaderas (igualitarias)
para poder cambiar los modos de vida y las características del entorno, con el
objetivo de crear y recrear una cultura de la salud y de la vida. El establecimiento y
consolidación de alianzas intersectoriales para la creación de ambientes propicios,
la procuración de la salud, el planteamiento y adopción de políticas públicas, así
como el acceso real a las opciones para tomar decisiones saludables. La
evaluación del impacto de las políticas públicas sobre la salud.. El desarrollo de
acciones educativas, de información y comunicación, dirigidas a promover
condiciones, modos de vida, comportamientos y ambientes saludables. La
reorientación de los servicios de salud para generar modelos de atención
integrales e integradores que favorezcan la promoción de la salud.
FESP 4: Participación de los ciudadanos en la salud
Esta función se orienta al empoderamiento de las personas para ejercer control
efectivo sobre su propio proceso vital, es decir desarrollar el poder de los
ciudadanos para cambiar sus propios modos de vida y ser parte activa del proceso
dirigido a la creación de una cultura de la salud y el mantenimiento de ambientes
saludables. Poder para influir activamente en las decisiones que afecten a su
241
salud y a su acceso a servicios adecuados de salud pública. Construir espacios
reales para la participación de la sociedad organizada en las decisiones y
acciones relativas a los programas de prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la salud, con el fin de mejorar el estado de salud de la población y
la promoción de entornos que favorezcan la vida saludable. Abogacía y
movilización por la salud colectiva.
FESP 5: Desarrollo de políticas y capacidad institucional para la
planificación y gestión en materia de salud pública
Definición de objetivos de salud pública en todos los niveles y ámbitos de acción,
medibles y congruentes con un marco de valores que promueva la igualdad. El
desarrollo, seguimiento y evaluación de las decisiones políticas en materia de
salud pública, a través de procesos participativos con enfoques de equidad, ética y
solidaridad social. Fortalecimiento de la capacidad institucional para la gestión de
los sistemas de salud pública, incluida la planificación estratégica, con especial
interés en los procesos de construcción, ejecución y evaluación de iniciativas
dirigidas a resolver los problemas de salud de la población. Desarrollo de
competencias para el liderazgo, el desarrollo organizacional, la planeación,
decisión, gestión, ejecución y evaluación de las prácticas sociales en salud
pública. Capacidad para gestionar la cooperación internacional en materia de
salud pública.
FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y
fiscalización en materia de salud pública
Proteger la salud pública mediante el ejercicio de la autoridad sanitaria, la
reglamentación en la materia y la fiscalización de su cumplimiento. Capacidad
242
para promover iniciativas, así como generar nuevas leyes y reglamentos
enfocados en el mejoramiento de la salud de la población, propiciando la creación
de oportunidades reales para optar por decisiones saludables y el desarrollo de
entornos saludables. Protección de los ciudadanos en sus relaciones con el
sistema de salud. El aseguramiento del cumplimiento de la regulación de forma
oportuna, transparente, correcta, congruente y completa.
FESP 7: Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los
servicios de salud necesarios
Equidad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos a todos los servicios de
salud que necesiten. Eliminación de obstáculos de acceso a las prácticas sociales
de salud pública, y de los obstáculos de accesibilidad a los servicios de atención
médica. Seguimiento y evaluación del acceso a los servicios de salud necesarios,
adoptando un enfoque multisectorial, de género, multiétnico y multicultural, con el
fin de resolver las injusticias y desigualdades en la utilización de los servicios.
Colaboración estrecha entre instituciones gubernamentales y no gubernamentales
para garantizar el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.
FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública
Definición de un perfil para los recursos humanos en salud pública, adecuado a las
funciones esenciales de la salud pública. Educación, capacitación, actualización
continua y evaluación del personal de salud pública, con la finalidad de que
posean las competencias necesarias para: identificar las necesidades de los
servicios de salud pública y de la atención de salud; enfrentarse eficazmente a los
problemas prioritarios de la salud pública, y evaluar adecuadamente las prácticas
sociales de salud pública. Definición de requisitos para la acreditación de los
243
profesionales de la salud en general y adopción de programas de mejora continua
de la calidad de los servicios de salud pública. Establecimiento de programas de
perfeccionamiento profesional que aseguren la adquisición de experiencias en la
salud pública significativas para todos los estudiantes, así como la formación
continua en materia de gestión de recursos humanos y desarrollo de liderazgo en
el ámbito de la salud pública. Desarrollo de capacidades para el trabajo
interdisciplinario y multicultural en materia de salud pública. Formación ética del
personal de salud pública, con especial atención a principios y valores tales como
la solidaridad, la igualdad y el respeto a la dignidad de las personas.
FESP 9: Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud
individuales y colectivos
Promoción de la existencia de sistemas de evaluación y el mejoramiento de la
calidad. Elaboración y aplicación de normas sobre las características básicas que
deben tener los sistemas de garantía y mejoramiento de la calidad, así como la
supervisión del cumplimiento de sus obligaciones por parte de los proveedores de
servicios. Definición, explicación y garantía de los derechos de los usuarios.
Creación y aplicación de un sistema de evaluación de las tecnologías de la salud
que colabore en los procesos de adopción de decisiones de todo el sistema de la
salud y contribuya a mejorar su calidad. Utilización de la metodología científica
para la evaluación de intervenciones de diverso grado de complejidad en materia
de salud. Implantación de sistemas de evaluación de la satisfacción de los
usuarios y uso de esta evaluación para mejorar la calidad de los servicios de
salud.
FESP 10: Investigación en salud pública
244
Investigación científica, rigurosa, dirigida a aumentar el conocimiento para la
adopción de decisiones en los diferentes niveles de práctica de la salud pública.
Innovación e implantación de innovaciones en materia de salud pública, evaluando
su impacto. Establecimiento de alianzas con los centros de investigación e
instituciones académicas, de dentro y de fuera del sector de la salud, con el fin de
realizar estudios oportunos que apoyen la adopción de decisiones en todos los
niveles de actuación en salud pública.
FESP 11: Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud
Establecimiento y desarrollo de políticas, así como planificación y realización de
acciones de prevención, mitigación, preparación, respuesta y rehabilitación
temprana para reducir el impacto de los desastres sobre la salud pública. Enfoque
integral con relación a los daños y la etiología de todas y cada una de las
emergencias o desastres posibles en la realidad del país. Participación de todo el
sistema de salud y la más amplia colaboración intersectorial e interinstitucional en
la reducción del impacto de emergencias o desastres. Gestión de la cooperación
intersectorial e internacional en la solución de los problemas de salud generados
por emergencias y desastres.
Para finalizar este capítulo es necesario enfatizar que la salud pública se
desarrolla plenamente en el momento en el que las personas se apropian
conscientemente de ella, cuando forma parte de una nueva cultura de los
individuos, las comunidades y la sociedad, cuando se incorpora a las prácticas
sociales saludables, generadoras de salud.
245
La definición de las funciones esenciales de la salud pública, en realidad es una
forma de establecer una estrategia para el desarrollo de la salud pública, cada una
de las funciones esenciales permiten la construcción de caminos para alcanzarlo.
La finalidad de su explicitación tiene que ver con el aumento del poder de la
población para la práctica social de la salud pública, en el ejercicio de sus
derechos y en el compromiso con el cumplimiento de sus responsabilidades hacia
el resto de la sociedad. Por otra parte le facilita a la población ejercer control sobre
las actuaciones del Estado. La participación consciente, empoderada de la
población en la práctica de la salud pública, no significa que el Estado eluda su
responsabilidad, o limite sus acciones, sino que le confiere mayor dimensión social
y transforma dichas prácticas en instrumentos al servicio de la colectividad. Las
funciones esenciales de salud pública, permiten aumentar la eficacia y efectividad
de las prácticas sociales de la salud, lo cual introduce en ese campo de
conocimiento y ámbito de acción, amplias posibilidades para que la salud pública
aporte al desarrollo humano sustentable.
Referencias
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los trabajadores. Prólogo a la edición en español. Nueva Imagen, México. 1978. pp. 11-51.
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Foucault, óp. cit.
1
246
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1
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desafío de la epidemiología. Problemas y lecturas seleccionadas. Organización Panamericana de
la Salud, Washington, 1988
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Salud Pública. 18(2): 83-100, julio-diciembre 2001.
1
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1
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análisis del desempeño y bases para la acción. Washington, 2002.
1
Organización Panamericana de la Salud. La Salud Pública en Las Américas. Óp. cit. p. 52
1
Ibíd. p. 53
1
Ibíd. pp. 60-63
1
Ibíd. pp. 67-70
Referencias del cuadro de Hacia una definición de Salud Pública
Tomado y modificado de González-Carbajal E. La salud pública, disciplina básica para el médico
general. Rev. Fac. Med. UNAM. Vol. 42 No. 2 Marzo-Abril de 1999.
1
El concepto de área en educación, es más amplio que el de disciplina, no se refiere a una ciencia
o disciplina, sino a la interrelación de varias en una visión interdisciplinaria para la construcción de
un objeto. Diccionario de las ciencias de la educación (A-H). Madrid. Santillana Ed. 1983
1
Colectividad y comunidad aluden a la organización social. Frenk J. La salud de la población: hacia
una nueva salud pública. México. SEP-FCE-CONACYT. 2000.
1
Población incluye tanto la dimensión social de los grupos humanos como la biológica. Frenk J. La
salud de la población: hacia una nueva salud pública. México. SEP-FCE-CONACYT. 2000.
1
Filosofía ciencia en la que coincide el hacer y el saber servirse de lo que se hace. Según
Descartes, es un perfecto conocimiento de las cosas que el hombre puede conocer, ya sea para la
247
conducta de su vida, o para conservar la salud y la invención de todas las artes. Abbagnano N.
Diccionario de Filosofía. FCE 2001.
1
Problema de salud pública es aquel que por sus características de magnitud y trascendencia
amerita la instauración de políticas sanitarias.
248
Capítulo 8. Disciplinas, métodos y técnicas en la Salud Pública
Juan José García García, Leopoldo Vega Franco, Primo Sandoval Aguilar
Como hemos visto, en la salud pública recae la responsabilidad de conocer, y
vigilar y transformar el vasto escenario de determinantes que pueden actuar a
favor o en contra de
la salud colectiva, realizando las diversas funciones y
actividades que fueron descritas en el capítulo anterior.
En el presente capítulo revisaremos cómo, en el desarrollo y aplicación de los
programas de salud pública (SP), contribuyen varias disciplinas científicas: las
ciencias biológicas, las ciencias sociales y las ciencias de la conducta (que se
ocupan del estudio de la forma en que los seres humanos se conducen en su vida
social). Para ubicar la contribución de estas disciplinas en el estudio y la solución
de los problemas de salud, es necesario conocer y comprender la compleja red de
determinantes biológicos y sociales
que contribuyen en la producción de las
enfermedades de la población y definir los cambios necesarios para mejorar la
salud.
Cabe hacer notar que en el conocimiento o la solución de los problemas colectivos
de salud, la SP dispone de saberes, prácticas científicas y conductas éticas en
distintas áreas del conocimiento médico, y debe conocer las ideas y percepciones
acerca de la salud y las enfermedades en la población generadas y trasmitidas
como creencias populares, como producto de experiencias en este terreno en la
vida cotidiana.
249
Como puede apreciarse, para hacer Salud Pública fundamentados en las ciencias
de la naturaleza y del hombre así como en la ética, es necesario el estudio y la
participación de variadas disciplinas (entendidas estas como divisiones del trabajo
intelectual en campos, áreas o aspectos de un fenómeno, que exigen rigor en la
forma en que se adquiere y posee un saber o el dominio de un arte o técnica.
(González Casanova). Sin ellas la comprensión de la salud y enfermedad
colectivas y de las respuestas sociales ante ellas será parcial e incompleta. Los
objetos de estudio y de acción de la SP exigen la interdisciplina, entendida “como
relación entre varias disciplinas en las que se divide el saber-hacer humano, en la
búsqueda de la articulación de las partes con el todo, de lo particular con lo
universal” (González Casanova). La salud y la enfermedad son procesos
complejos en los que, como vimos en el Cap 1, intervienen la dimensión biológica
y la dimensión social del ser humano. De ahí que sean necesarias disciplinas de
estos dos grandes campos. Los saberes y métodos de la biología son
fundamentales para el estudio de la salud colectiva. Microbiología, nutrición,
genética, etc. son necesarios para entender los complejos procesos de salud al
nivel poblacional. Existen otras las disciplinas muy cercanas a la medicina clínica y
la salud pública que las ayudan a ambas, por ejemplo la epidemiología y la
estadística. Otras disciplinas como la economía y la sociología nos ayudan a
entender la lógica del conjunto de las organizaciones y procesos sociales, pues sin
ello es imposible comprender las determinaciones de las formas de vida y de la
salud y enfermedad. La antropología, otra área social tiene una sub-disciplina, la
antropología médica que ayuda a la salud pública y a la clínica e incluso se
extiende hacia la epidemiología con la que funda una rama llamada epidemiología
250
sociocultural. Otras disciplinas y técnicas como la ingeniería, el derecho, la
administración y la educación para la salud, serán también apoyo, sobre todo para
la instrumentación de las diversas acciones necesarias para promover la salud,
prevenir enfermedades e incluso organizar los complejos sistemas de atención por
niveles.
Cabe recordar que en el primer capítulo se mencionó que, en el hombre, la salud y
la enfermedad son procesos complejos y que para su cabal comprensión se
consideran dos dimensiones de estudio: una de orden biológico y la otra de índole
social; es pues necesario considerar tanto los conocimientos sobre los aspectos
biológicos de los seres humanos, como los relativos al ambiente físico y social
donde transcurre su vida; de esta manera es posible explicar los problemas de
salud
y su relación
correspondientes.
con el
contexto
social
y plantear la
soluciones
251
El estudio multidisciplinario de las enfermedades
El análisis de un problema de salud colectivo necesita con frecuencia la
participación multidisciplinaria de profesionistas y especialistas en diferentes áreas
de la ciencia. Por ejemplo en torno a una enfermedad transmisible, en ocasiones
el problema urgente estriba en identificar la causa inmediata, otras veces en
conocer la fuente de infección y eventualmente en dilucidar el mecanismo de
transmisión, de aquí la necesidad de contar con químicos, bacteriólogos,
parasitólogos, infectólogos, ingenieros sanitarios, veterinarios, o expertos en
ciencias sociales que expliquen los porqués de tales o cuales formas de vida de
los grupos humanos. El hecho es que el estudio de un problema colectivo de salud
252
suele ser complejo y para abordarlo es necesario considerar las diferentes
perspectivas teóricas y metodológicas que cada campo disciplinario exige.
Así, para ilustrar la necesidad de la interdisciplina en la explicación y acción ante
un problema de salud podemos tomar como ejemplo las aportaciones de diversas
áreas del conocimiento al estudio del cáncer cérvico uterino (CaCu).
La
importancia de esta enfermedad se manifiesta por su elevada incidencia en
mujeres mexicanas y su presencia entre las principales causas de muerte. La
información epidemiológica ha permitido reconocer entre los factores de riesgo
para su desarrollo, el antecedente de haber padecido una infección cérvico vaginal
por el virus del papiloma humano (VPH).
A este respecto, desde 1950 Gagnon señaló que en las mujeres con CaCu era
frecuente que tuviesen el antecedente de haber padecido infecciones del cervix
uterino, y textualmente decía: “si la cervicitis crónica es un factor importante en el
desarrollo de este tipo de tumor, sería un argumento crucial en la solución de este
problema”, y en sus conclusiones señalaba:
Al comparar dos grupos de mujeres que viven en condiciones sociales
diferentes, uno frecuentemente expuesto a las causas de la cervicitis, y el
otro solamente en casos excepcionales, la inmensa importancia de la
cervicitis crónica en la génesis del carcinoma del cuello del útero se indica
claramente, y esto sin desmentir o minimizar los papeles desempeñados
por la herencia, estados constitucionales adquiridos, los virus, enzimas,
deficiencias, y las influencias bioquímicas y hormonales.
Fue desde los años cincuenta que se iniciaron las investigaciones de esta
enfermedad y se desarrollan las tecnologías que permiten ahora aplicar medidas
para su prevención y control. Destacan en este sentido los trabajos en las ciencias
morfológicas (biología celular y tisular, histopatología), microbiología y la
253
inmunología. Como fruto de esta ardua tarea ha sido posible en años recientes
disponer de la protección específica parcial de esta enfermedad para las mujeres
mediante la aplicación de la vacuna contra dos de los varios tipos del virus del
papiloma humano capaces de inducir displasia y cáncer. A su vez, como producto
del esfuerzo y la participación de expertos investigadores y de profesionistas
formados en las ciencias sociales, las medidas preventivas comprenden acciones
de educación sexual, el estudio del comportamiento (hábitos, creencias
costumbres, valores), y de las oportunidades de acceso a los servicios de salud,
como posibles factores que pudieran contribuir o estar implicados en el origen o en
el desenlace clínico de esta neoplasia que, como se sabe, ataca mas frecuente y
severamente a los pobres. .
Veamos ahora algunas de las aportaciones a la SP y a la medicina clínica que de
manera particular han realizado o realizan distintas disciplinas.
Microbiología. Entre algunas otras, por la naturaleza propia de los seres
humanos, la biología ha contribuido a entender el proceso de salud enfermedad
por la presencia o participación de agentes biológicos implicados en muchas de
las enfermedades del hombre, y ha permitido conocer el papel que juegan en
muchos de estos padecimientos, los vectores y reservorios asociados a ellos.
Cabe hacer mención que la naciente microbiología de la segunda mitad del siglo
XIX permitió la identificación de los primeros microorganismos patógenos
implicados causalmente en las enfermedades calificadas ahora como infecciosas.
Desde antes del descubrimiento de los microorganismos causantes de
enfermedades se había establecido una relación entre las malas condiciones de
vida de las clases pobres en las ciudades y las enfermedades que sufrían.
254
Basados en esta relación se proponían diversas medidas de saneamiento. Con el
descubrimiento de microorganismos Fue así que surgió el interés se trasladó hacia
de tomar medidas para evitar la transmisión de los microorganismos entre las
personas con medidas particulares de saneamiento (de agua y drenajes, por
ejemplo) o bien reforzando las defensas de las personas mediante vacunas.
Aunque inicialmente las acciones de la salud pública fueron dirigidas a la lucha
contra las enfermedades infecciosas, identificados los agentes microbiológicos
causalmente asociados a estas enfermedades, las investigaciones dirigieron su
búsqueda a substancias que pudieran actuar contra los gérmenes causantes: Paul
Ehrlich en 1902 decía “Tenemos que aprender a matar microbios con balas
mágicas”.
Para reflexionar:
¿Pueden sustituirse las acciones sanitarias con medicamentos (“balas mágicas”)
capaces de matar microrganismos patógenos?
Un siglo después, a medida en que se desarrollaba la microbiología, emergieron y
empezaron a evolucionar variopintas áreas de las ciencias, lo que ha permitido
aclarar los mecanismos de defensa que dispone el organismo ante la agresión de
agentes patógenos, culminando con el desarrollo de vacunas para bacterias, virus
y parásitos que han causaban miles de millones de muertes en la historia de la
humanidad. Ahora la Salud Pública desarrolla en forma periódica programas para
la protección específica de enfermedades en los niños, adolescentes y ancianos,
reduciendo de manera importante su incidencia.
255
La visión conjunta de las enfermedades infecciosas y las particularidades de los
agentes biológicos responsables de éstas, permiten entender sus características
cualitativas y cuantitativas con relación a la patogenicidad y virulencia de los
gérmenes: como su dosis infectante, su inmunogenicidad, sus necesidades
metabólicas y sus mecanismos de intercambio genético entre las bacterias de una
misma especie, que les permite desarrollar resistencia a antibióticos; también
induce saber su labilidad ante las condiciones ajenas a su microabiente, sus
mecanismos de transmisión y
su capacidad de mutar y evadir la respuesta
inmune. Estos conocimientos sobre los microorganismos que comúnmente causan
enfermedad, y es permiten explicar en parte (no única pero si importante) el
comportamiento de las enfermedades en las colectividades y son una base
importante para tomar decisiones ante problemas de SP
No menos importante es tener conocimiento acerca de las características propias
de los vectores de agentes biológicos y saber de la existencia de reservorios que
dificultan o pueden impedir la erradicación de enfermedades (como rabia,
leptospirosis, enfermedad de Lyme) y saber del periodo de incubación y
transmisibilidad de estas enfermedades. Este caudal de conocimientos es
fundamental para sanitaristas y médicos en general, pues contribuyen a entender
el comportamiento de las enfermedades infecciosas en la población y a explicar
algunas de las razones de la emergencia o resurgencia de estas enfermedades en
la población; ya que sin este cúmulo de conocimientos es imposible tener una
explicación clara y objetiva de las enfermedades que prevalecen o amenazan a la
población y responder ante problemas particulares en algunos pacientes. En la
256
Figura X se identifican algunos de los principales componentes de la cadena de
transmisión del virus de la influenza.
Es también de interés el conocimiento de las singularidades histopatológicas en
los tejidos u órganos que se ven afectados por virus, bacterias y parásitos y hay
quienes se ocupan de conocer la biología celular del huésped y los
microorganismos implicados en la enfermedad de los pacientes,
para así
entender los mecanismos de defensa o la susceptibilidad del huésped. En este
sentido, y retomando el ejemplo arriba comentado, se requiere conocer la
potencialidad patógena del agente causal, como el análisis acerca de los cambios
celulares inducidos por el virus del papiloma que culminan después en CaCu. A
este respecto, cabe hacer mención que el estudio histopatológico del cérvix (o
citología exfoliativa) permite realizar tempranamente el diagnóstico de cáncer; que
la virología ha permitido tipificar las variedades de virus del papiloma humano
(VPH), y que es a partir de ellos que se han desarrollado las vacunas contra el
CaCu..
257
Para reflexionar:
¿Qué enfermedades emergentes y reemergentes se han dado en el mundo en los
últimos 5 años? ¿Qué ayuda proporcionó la biología a la salud pública para
entender estas enfermedades?
258
Genética. Esta disciplina aporta elementos para la comprensión de la salud y la
enfermedad a nivel colectivo, no sólo en lo que atañe a padecimientos congénitos
sino también a las enfermedades crónicas no transmisibles: donde la herencia
juega un papel importante. Más allá del reduccionismo de atribuir una enfermedad
a una causa, como las particularidades genéticas de una persona, es necesario
analizar el entorno amplio de factores que pudieron haber interactuado, antes de
emitir un juicio acerca del o los factores que estuvieron implicados causalmente en
la enfermedad. Si este fuese el caso el conocimiento actual del genoma humano
aporta elementos para identificar a los grupos de población con mayor a riesgo de
desarrollar la enfermedad y la aplicación de nuevas tecnologías en la prevención
de los daños, que se conoce como ingeniería genética, permitirá ver la posibilidad
de prever o evitar la enfermedad en quienes tuviesen las mismas alteraciones
genómicas.
Imnunología. En la SP es importante no sólo considerar el conocimiento acerca
de la fisiopatología de las enfermedades infecciosas, de las enfermedades
autoinmunes y de las ocasionadas por reacciones de hipersensibilidad, también
es necesario considerar los complejos procesos en que intervienen la inmunidad
natural en los grupos humanos, como fenómeno poblacional, que constituye una
barrera natural en la propagación de algunas enfermedades en la población. Este
hecho se considera en la protección específica mediante vacunación: iniciándola a
las edades en que la inmunidad natural transmitida por la madre ya ha
desaparecido, o bien en los grupos humanos considerados más susceptibles a
contraer alguna enfermedad infecciosa prevenible por este medio.
259
Ecología. También la ecología contribuye al estudio de la interacción del hombre
con los diversos elementos del ambiente físico, biológico y social, que ponen en
riesgo su salud.
Es lógico suponer que durante centurias en la evolución de la humanidad se han
dado cambios notables en sus formas de vida y su integración social, lo que ha
cambiado substancialmente y lo mismo ha ocurrido en los patrones de saludenfermedad, a veces con consecuencias favorables y otras de manera perjudicial
(ver Cuadros 1.8 a 5.8). y en el ejercicio de la SP se consideran los grupos de
población a mayor riesgo de enfermedad en función de su forma de vida e
incapacidad para responder ante los problemas de salud.
Evolución. Esta rama de la biología ha proporcionado elementos que explican
cómo diversas presiones de selección biológica y social juegan un papel
importante en el origen de enfermedades crónicas, como la obesidad, diabetes,
hipertensión, alergia, depresión y otros padecimientos que aquejan a los hombres
del siglo XXI y que antes eran poco comunes en la población.
Para el entendimiento de lo que actualmente sucede, el interés científico nos
mueve a preguntar lo qué pasaría cuando se pone a un genoma seleccionado en
el plioceno y el pleistoceno al a interactuar con las condiciones ambientales
modernas, lo que podría ayudar a comprender algunas de las pandemias
modernas de enfermedades crónicas asociadas al exceso de energía en la
alimentación, además del consumo de alcohol y tabaco.
Epidemiología. Es una disciplina que tiene como origen dos grandes veneros: la
demografía, que estudia el comportamiento de poblaciones, que surge al finalizar
260
el siglo XVIII, y la medicina, en su búsqueda por ampliar el horizonte de las
enfermedades de los individuos a las poblaciones.
En los primeros estudios demográficos se analizaban los nacimientos y las
defunciones con respecto al tiempo en que ocurrían y después se inició el registro
de las personas que enfermaban, como si los dos hechos más importantes de
nuestra vida (nacer y morir) tuvieran, entre otros azares de la vida, las
enfermedades. Dunn (1946) resalta en este breve trozo literario lo que él pensaba:
“Cada persona crea un "Libro de la Vida" que comienza con el nacimiento y
termina con la muerte, y cuyas páginas son usadas para los registros de los
principales acontecimientos en su vida.”
Existen también documentados estudios epidemiológicos en pequeños grupos
humanos, como el hecho por Rudolf Virchow quien en la segunda mitad del siglo
XIX estudió un brote de tifo en trabajadores mineros de la región de Silesia y , por
otra parte, el divulgado por John Snow en 1846, sobre un brote de cólera en
Londres, el que es considerado el primer estudio epidemiológico de carácter
descriptivo a partir del cual evolucionó la epidemiología. Señalaba:
“Hemos visto que el cólera se inicia como una enfermedad del tubo digestivo,
así como que al iniciarse la enfermedad, la sangre no se encuentra bajo la acción
de ningún veneno; por lo tanto, puede pensarse que el material
o sustancia mórbida que lo produce penetra al organismo por el tubo digestivo,
siendo deglutido accidentalmente por personas que no lo tragarían
intencionalmente; y el aumento de esta sustancia mórbida o veneno debe llevarse
a cabo en el interior del estómago y el intestino.
El tiempo transcurrido entre la entrada de la sustancia mórbida al organismo y el
principio de la enfermedad, es llamado período de incubación, que es en realidad
período de reproducción de la sustancia mórbida; así la enfermedad resulta de la
acción de una pequeña cantidad de veneno inicialmente introducida. En el cólera,
este período de incubación o reproducción es mucho más corto que en otras
enfermedades epidémicas o transmisibles. En los casos mencionados vimos que
generalmente es de 24 a 48 horas. Este período de incubación tan corto, así como
261
la cantidad de sustancia mórbida arrojada en las heces, hacen que algunas veces
el cólera se disemine con una rapidez no conocida en otras enfermedades.
Los ejemplos en que cantidades pequeñas de las deyecciones de los enfermos
han sido tragadas son suficientemente numerosos para apoyar esta diseminación
de la enfermedad; al examinarlos encontramos que la diseminación aumenta
cuando las facilidades para este modo de transmisión son mayores. Se encontró
que nada favorece más a la propagación del cólera que la carencia de aseo
personal, ya sea por hábito o por carencia de agua, sin embargo estas
circunstancias permanecieron inexplicadas por mucho tiempo. La ropa de cama
casi siempre es mojada por las evacuaciones, pero como estas son desprovistas
de su olor y color habitual, las manos de las personas que cuidan al enfermo se
ensucian o contaminan sin que ellos se den cuenta; y al menos que sean muy
escrupulosas en su aseo personal y laven sus manos antes de tomar alimentos,
pueden tragar accidentalmente material evacuado o bien contaminar con él los
alimentos que preparan y manejan para ser consumidos por el resto de la familia,
que por pertenecer a la clase obrera muchas veces consume sus alimentos en el
mismo cuarto del enfermo.
La epidemiología es ya una interdisciplina en la medida en que para abordar su
objeto de estudio, que es la distribución y los determinantes de la salud de las
poblaciones humanas, es necesario el concurso a su vez de varias disciplinas
biológicas y sociales. Se puede decir ahora que la epidemiología es un sólido pilar
de apoyo para la SP, ya que es el instrumento con el cual se fundamentan las
decisiones de la SP para preservar la salud la población.
262
Como hemos visto en el capitulo 2, existen distintas formas de conceptuar la
naturaleza y los determinantes de la salud y la enfermedad, que a su vez
prefiguran distintas formas de actuar ante ellos. La epidemiología es en este
sentido un campo amplio en donde existen varias perspectivas de explicación,
Para algunos, la epidemiología es solamente una metodología aplicable por otras
disciplinas para describir situaciones o esclarecer relaciones causales, pero no
una subdisciplina con objetos de estudio, teorías, métodos y cuerpos de
conocimiento propios. Para otros, la epidemiología sí lo es. Desde esta segunda
perspectiva existen distintos enfoques, en particular alrededor de cómo se
entienden las causas y determinantes de la enfermedad. Tenemos así posturas
que analizan lo social como un factor que actúa de la misma manera que los
factores biológicos, hasta posturas que establecen que la organización y procesos
sociales son una dimensión específica que cuenta con una lógica propia, dicha
263
dimensión determina y estructura diversas formas de vida y “portafolios de
riesgos” que a su vez conducen a las formas de salud y enfermedad de las
colectividades. Según este enfoque, la epidemiología tendría que explicar los
complejos procesos de articulación entre lo social y lo biológico proponiendo y
evaluando medidas de intervención a distintos niveles de dicha articulación. Por
ejemplo en Suecia, como vimos en el capítulo 9, los programas nacionales de
salud se estructuran alrededor de actuar sobre los determinantes sociales de la
salud).
Usos de la epidemiología
La epidemiología no sólo es un sólido pilar la de la Salud Pública sino que aporta
sus bondades a la medicina clínica y a la metodología empleada en la
investigación biomédica: basta destacar su contribución al estudio del síndrome de
inmunodeficiencia humana adquirida en la que, a principios de los años ochenta,
se condujeron los estudios para probar la hipótesis de era una enfermedad
causada por un virus. De tal manera que actualmente goza de un bien ganado
prestigio entre los médicos clínicos y los trabajadores de SP,
Sus aplicaciones pueden agruparse en torno a los siguientes ejes:
a) Elaborar el diagnóstico de la situación de salud de una colectividad. (Ver
capítulo 13.)
b) Describir la frecuencia de la salud-enfermedad
c) Identificar grupos, lugares y momentos en riesgo
d) Analizar la causalidad y determinación del proceso salud enfermedad a
nivel colectivo:
264
Conocimiento de la historia natural
Búsqueda de factores de riesgo, protectores y de pronóstico
e) Identificar nuevos síndromes
Ya se ha referido, a manera de ejemplo,
el papel protagónico de la
epidemiología en el estudio de la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana.
f) Evaluar pruebas de diagnóstico
Esta aplicación se realiza a través de la comparación de resultados entre
una nueva técnica desarrollada y una prueba utilizada o considerada para
dichos fines como estándar de oro, para identificar individuos enfermos de
aquellos que no presentan la patología. En este proceso de validación se
construyen diversos indicadores que reflejan la capacidad de la prueba para
reconocer correctamente a los sujetos en la categoría que les corresponde
(sensibilidad, especificidad, razones de probabilidad).
g) Proponer y evaluar medidas y programas de intervención:
Una vez que se han identificado los factores asociados a la producción y
desarrollo de los daños a la salud, la epidemiología está en condiciones de
plantear las acciones para evitarlos o controlarlos, ya sea mediante
promoción de la salud o de acciones preventivas, terapéuticas o de
rehabilitación, y después llevar a cabo los estudios correspondientes para
evaluar el impacto logrado con su implementación.
h) Análisis crítico de la literatura médica
265
A
este
respecto
cabe
señalar
la
utilidad
de
las
herramientas
epidemiológicas para evaluar la validez de los resultados de los diferentes
tipos de estudios de investigación, así como la aplicabilidad de los mismos
a determinados contextos.
Estadística
Durante muchos años los médicos practicaron sangrías como método terapéutico.
Se basaban en supuestos teóricos según los cuales la enfermedad se explicaba
por un exceso se sangre. De poco servían los argumentos de quienes ponían en
duda su utilidad. En el siglo XIX Pierre Louis, uno de esos raros médicos con
gusto por la contar y calcular y aplicar la estadística a la medicina realizó un
estudio sobre el curso de personas a las que se les realizaban sangrías
demostrando su inutilidad. En ese mismo siglo cuando se generan nuevas formas
de mirar a la enfermedad se hace necesaria la estadística para responder
266
preguntas tales como ¿cuál el tamaño “normal” de los órganos que estudiamos?
¿qué tan sistemáticamente se presentan tales o cuales síntomas en personas que
tienen tales o cuales lesiones? ¿Qué tan frecuentemente encontramos tales o
cuales lesiones en personas que mueren por tales o cuales enfermedades?
De igual manera, con el surgimiento de la demografía y de la epidemiología surge
la necesidad de contar y calcular los fenómenos de salud colectiva. ¿Cuántos
niños mueren en unos u otros condados o municipios? ¿Cómo hacer para
compararlos en condiciones en las que el tamaño de las poblaciones son
distintas? ¿Cómo medir la frecuencia y la velocidad a la que se expande una
epidemia?
Surgió así la estadística como una necesidad para esclarecer problemas de la
realidad que estaban ahí pero que para verse claramente necesitaban ser
contados, presentados, descritos y analizados con métodos apropiados. Como
esta necesidad se aplicaba también a otras tantas áreas (como economía,
psicología, ciencias sociales, biología etc.) a la parte de la estadística usada en
problemas de salud enfermedad y de biología se le llamó bioestadística. A estas
alturas del libro ha de quedar claro que en la medida en que los procesos de salud
y enfermedad son biológicos y sociales, el término de bioestadística resulta
estrecho cuando por ejemplo se usa como apoyo en epidemiología.
William Farr (1865) en uno de sus estudios expresó que:
“El exceso de la mortalidad entre los mineros del plomo del distrito de Holywell sobre la que presenta
el otro sector de la población masculina, es evidentemente mucho menos notable que la que se ha
demostrado en los distritos de la minería del metal de Cornwall y del Norte, tanto con respecto a las
defunciones por enfermedades pulmonares como a las defunciones por todas las causas. No
obstante, las estadísticas anteriores indican claramente que los mineros del plomo de Holywell
padecen algunas causas de enfermedad y de muerte prematura de las cuales está exento el resto de
la población de hombres.
Por lo tanto, razonando por analogía, se justifica suponer que en este distrito de minería del metal, tal
como en los demás, el exceso de mortalidad entre los mineros se produce de algún modo por las
267
condiciones incidentes en su trabajo. (Informe de la Real Comisión sobre la Condición de los
Mineros, 1865; pp. x-xxxvi.)”
Pagano y Gauvreau
coinciden, en general, con Daniel, quien señala que “la
estadística es la disciplina que se ocupa de la recopilación, organización, síntesis,
análisis e interpretación de datos numéricos”, y que cuando éstos se refieren a las
ciencias biológicas y de la salud, se utiliza el término bioestadística.
En el capítulo 14 se desglosan diferentes etapas del método estadístico.
Ciencias sociales
Como vimos en el capítulo 1, el ser humano cuenta con dos dimensiones, la
biológica y la social. La salud y la enfermedad y sus determinaciones pertenecen a
ambas dimensiones, como quedó claro en el capítulo 6 cuando hablamos de
inequidad y desigualdades en salud.
En la conflictiva década de los sesenta, surgen movimientos sociales que cuestionan
las relaciones de poder dominante en diversas sociedades. En Francia, el Mayo
francés paraliza la sociedad. En Italia se da el otoño caliente; en Estados Unidos
surgen los movimientos anti-Vietnam y el movimiento de derechos civiles, así como
las huelgas generales de los obreros mineros; en Suecia se organiza una huelga
general, etc. No existe ningún país desarrollado libre de estos movimientos sociales.
En España se dan movimientos sociales, en los que juega un gran papel el
movimiento obrero, que comienza a debilitar y resquebrajar el sistema franquista.
Estos, movimientos sociales cuestionan las relaciones del poder, que incluyen al
sector sanitario.
Un rasgo común de las movilizaciones y huelgas obreras son las demandas, que
trascienden las exigencias sindicales de aumento de sueldo y piden una modificación
sustantiva de las condiciones de trabajo. Los mineros de Estados Unidos, piden no
sólo una mayor seguridad en el trabajo sino también un cambio en el ritmo y
condiciones del mismo. Los trabajadores del automóvil de Detroit exhiben carteles
mostrando el daño que causa a la salud cada etapa del proceso de producción. En
Suecia, los mineros protestan por las condiciones de trabajo, exigen cambios en el
ambiente laboral y promueven una huelga general. En Francia y, en Italia los
trabajadores y empleados toman las fábricas y exigen, entre otras cosas, que en el
trabajo se pueda cantar y escuchar su canto. «Voliamo cantari mientra laboramo» es
el eslogan que aparece en la puerta de la FIAT, ocupada por sus trabajadores.
En todos estos movimientos obreros hay elementos comunes, es decir, protestas en
contra de las condiciones de trabajo y del sistema de recompensa al daño sufrido. En
su lugar, se exigen mejoras en las condiciones y calidad del trabajo. En respuesta a
estas presiones, el sujeto de intervención se redefine y analiza no sólo el daño
268
«accidente laboral» y la exposición a riesgos laborales (tóxicos, físicos y psicológicos),
sino también el daño creado por las relaciones de poder dentro del trabajo y sus
indicadores, tales como falta de autonomía y responsabilidad del trabajador, así como
falta de infraestructura social de apoyo y sus consecuencias en la salud de la
población empleada.
Tomado de: Vicente Navarro
Tanto en el estudio de la salud del individuo como de las colectividades, es
necesario recurrir a las ciencias sociales para responder a las preguntas de ¿qué
y quienes son responsables de los patrones de salud enfermedad y muerte que
estas presentan? Es en estas disciplinas que podemos apoyarnos para
comprender los componentes y lógica centrales de la dimensión social del hombre
y cómo derivando de ésta se estructuran las formas de vida y dichos patrones de
salud. Cuando se habla en plural de ciencias sociales se está haciendo referencia
a un conjunto de campos disciplinarios que tienen como objeto de estudio al ser
humano interactuando con otros, lo cual, de entrada plantea que también serán
diversos los elementos teóricos y metodológicos que les distinguen.
La consideración de lo social en las ciencias y la práctica médica y de la salud
pública, así como la determinación social de la salud, es algo ampliamente
reconocido, argumentado y que se remonta a los orígenes de las Ciencias
Sociales y de la Salud, puesto que las condiciones históricas que en el siglo XVIII
dieron origen al pensamiento clínico y sanitario fueron las mismas que posibilitaron
el surgimiento paralelo o ulterior de las distintas ciencias del hombre.
A continuación se exponen elementos de algunas de las disciplinas sociales que
aportan orientaciones a la salud pública. En este momento, abordaremos de
manera directa sólo aquellas a las que podemos vincular de manera más concisa
con la salud y la enfermedad. Algunas otras serán abordadas por otros capítulos o
en otros niveles de la enseñanza de la medicina.
269
Economía
La economía, no estudia sólo las cosas producidas por el hombre, sino que ante
todo las relaciones que establecen entre ellos en la producción, distribución y
consumo de aquellos productos que la sociedad demanda para satisfacer sus
necesidades, ya sea que provengan de su cuerpo individual o social, o sean
construcciones de su mente. Esta disciplina resulta fundamental para entender
cómo y porqué se distribuyen de manera muy desigual las cargas y beneficios de
la producción y la distribución de bienes. Por ejemplo, porqué millones de
personas subsisten en el mundo con menos de 1 dólar diario trabajando jornadas
de más de 8 horas; por qué en innumerables empresas hay una sobreexposición a
riesgos conocidos, tanto para los trabajadores como para el entorno; por qué hay
productos alimentarios industrializados de bajísima calidad con alto contenido
calórico y grasa; por qué se fabrican cigarrillos a los que se les añaden sustancias
que aumentan la adicción; por qué los países centrales exportan riesgos a los
países periféricos, etc.
La economía ayuda, también a entender las formas de organización y sistemas de
la atención a la salud más allá de sus formas técnicas explicando sus formas
sociales. La economía así nos ayuda explicando fenómenos como las
deformaciones que observamos en la investigación, producción y distribución de
medicamentos y vacunas producto de que están organizadas por grandes
consorcios que trabajan para acrecentar sus ganancias, aunque ello choque con
las necesidades sociales, la equidad y el derecho a la salud. Y nos ayuda a
entender también las razones por las cuales el acceso y calidad de sistemas de
salud estén inequitativamente segmentados dando más y mejor atención a los
270
sectores propietarios que a las capas de trabajadores pobres. La economía,
incluso nos ayuda a explicar las repercusiones que tienen en la salud las grandes
políticas económicas. Por ejemplo en la gráfica 8.1 se presentan las tasas de
incidencia de tuberculosis comparando países de Europa oriental que se
acogieron o no a programas de ajuste económico del Fondo Monetario
Internacional. Destacan en este campo los estudios de Vicente Navarro de la
Universidad de John Hopkins.
Tomado de: Breilh, J. Tillería Y. Aceleración global y despojo en el Ecuador,
Universidad Andina Simón Bolívar, Ecuador, 2009.
Demografía
Esta disciplina estudia la distribución geográfica, y la dinámica de la población así
como las leyes que rigen estas variaciones. Algunos de sus componentes son:
271
distribución geográfica de las poblaciones, así como sus movimientos de
crecimiento y migración. La síntesis de sus hallazgos son por ejemplo, el
envejecimiento de las poblaciones post industrializadas tales como Suecia,
Noruega y Dinamarca, el comportamiento mixto de sociedades agro-industriales
con gran dependencia, como las de la América Latina, así como la gran
mortandad en países africanos de su población infantil. Participa también, la
migración del sur hacia el norte.
Estudia también muchos de los constituyentes de las formas de vida y sus
componentes (condiciones y estilos de vida) de ahí que sea una fuente sistemática
de información que nos permite responder a muchas de las preguntas respecto al
qué y quiénes son responsables de los patrones de salud y enfermedad. Incluso
en varios campos como la frontera que separa la epidemiología de la demografía
no es muy clara: por ejemplo el estudio de la mortalidad, de la esperanza de vida,
de la esperanza de vida saludable, de los factores de riesgo a los que está
expuesta la población, el proceso de envejecimiento poblacional, etc. Desde el
punto de vista metodológico, la demografía es fundamental en la estimación de los
denominadores para el cálculo de diferentes indicadores, incluidas las tasas
empleadas para la descripción de la frecuencia de problemas de salud colectivos.
Como los indicadores que surgen de los objetos de estudio de la demografía son muy
dinámicos, se sugiere consultar www.oms.org, o www.paho.org y realizar un ejercicio de
comparaciones con base en el ajuste de tasas en el apartado de estadística.
Antropología
Antropología
Es un área que ha tenido un gran impacto en la salud pública, tanto que, incluso
existe ya una subdisciplina llamada antropología médica, que como se revisó en el
272
capítulo 2, ha jugado un papel muy importante en la comprensión de la respuesta
social a la salud y la enfermedad. Desde la antropología se ha contribuido de
manera muy importante a la comprensión del significado que atribuyen las culturas
a la salud y a la enfermedad así como de las diversas prácticas que las
colectividades generan en defensa de la salud y de la vida, y de los sentidos que
se dan a dichas prácticas. Por otra parte, la antropología estudia la diversidad y
trata de comprender el por qué de su existencia en el ámbito de la salud y en la
vida misma. Si bien, la antropología ha privilegiado el estudio de la medicina
tradicional, no se ha concretado exclusivamente a ella en su abordaje de la salud y
la enfermedad. Ha transitado por diversas tendencias teóricas en la interpretación
del individuo enfermo, en la forma en que éste actúa frente a la enfermedad y los
esquemas de curación que utiliza dentro de su entorno cultural y social.
La medicina clínica encuentra en las investigaciones antropológicas nuevos
elementos para comprender fenómenos tales como la falta de adherencia
terapéutica, la combinación de recursos modernos y tradicionales en la atención
de las enfermedades, etc. al poder situar al paciente dentro de culturas específicas
con las cuales tiene que dialogar y también aprender. Contribuye también a situar
adecuadamente los programas de salud dirigidos a colectividades y a comprender
las respuestas que ante ellos se generan en función de procesos culturales. Cabe
destacar que, en este campo ha surgido una subdisicplina llamada epidemiología
sociocultural que trata precisamente de situar estas relaciones. Cabe destacar en
este campo el trabajo realizado en México por Eduardo Menéndez., Aguirre
Beltrán, López Austin, Campos-Navarro, Zolla, Luis Alberto Vargas entre otros
Sociología
273
Su objeto de estudio son los seres humanos y sus relaciones grupales, las
sociedades humanas. La sociología es la ciencia que estudia las regularidades del
desarrollo y funcionamiento de los sistemas sociales, tanto globales como
particulares. Estudia la concatenación de los distintos fenómenos sociales y las
regularidades de la conducta social del hombre. Una definición más pragmática
señala que se ocupa de la vida social humana, de los grupos y sociedades. (Rojo
Pérez, N y Rosario García González)
Utiliza diferentes métodos de investigación empírica y análisis crítico al desarrollar
un conjunto de conocimientos acerca de la actividad social humana. La sociología
estudia los fenómenos sociales a nivel macro y micro, desde el espectro objetivo
hasta el subjetivo. Para abordar este análisis aplica métodos de investigación
diversos tanto cuantitativos como cualitativos: el análisis estadístico multivariado,
la observación participante o el análisis del discurso.
Los fenómenos sociales micro y macro pueden ser tanto objetivos como
subjetivos. Las perspectivas teóricas se definen en función del nivel de análisis, la
perspectiva teórica y el tipo de estudio. El paradigma sociológico actual, estudia
las realidades materiales, la sociedad, burocracia o la tecnología, y las no
materiales, normas y valores, así como las pequeñas entidades objetivas, pautas
de acción e interacción social, y las subjetivas, acerca de cómo los individuos
construyen la realidad social.
Las
perspectivas
más
utilizadas
son
el
interaccionismo
simbólico,
el
socioconstruccionismo, la teoría del conflicto, la fenomenología, la teoría
funcionalista, la estructura social y la teoría de sistemas entre otras.
274
En cualquier orientación son típicas las producciones de asignación de significado
de la enfermedad según su origen. Eliot Friedson habla de la construcción popular
de la enfermedad y de la profesional, para distinguir las prácticas tradicionales de
las de la medicina científica. Así como la consideración de la enfermedad como
una desviación social.
Coe habla de la experiencia de la enfermedad, del tránsito de la negación de la
enfermedad a la aceptación y asunción de un rol pasivo-dependiente para la
recuperación de la salud, como ilustra el siguiente cuadro
I
Experiencia de
los síntomas
Algo anda mal
Decisión
Aplicación de folk
medicina,
automedicación
Comportamiento
Resultado final
 Negación 
(Evasión hacia la
salud)

Retraso

Aceptación 
II
Aceptación
del rol de
enfermo
Se abandonan
los roles
normales
Se solicita la
validación
profesional del
rol de enfermo
por parte de
los miembros
del sistema de
referencia no
técnico
Continúan los
remedios no
técnicos
 Negación



Aceptación
III
Consulta con la
asistencia
médica
Búsqueda de
consejo
profesional
Búsqueda de
legitimación del
rol de enfermo
por un experto
IV
Rol de
paciente
dependiente
Aceptación de
tratamiento
profesional
Se práctica el
tratamiento
para la
enfermedad
Se intentan
procedimientos
de tratamiento
Se sigue un
régimen
 Negación 

Compra de
diagnóstico
deseado

 Confirmación
 Rechazo

Ganancia
secundaria

 Aceptación
V
Recuperación y
rehabilitación
Se abandona el rol
de enfermo
Se reanudan los
roles normales
Denegación
(rol de enfermo
crónico)

Hacerse el
remolón

 Aceptación 
Etapas de la experiencia ante la enfermedad, Rodney M. Coe
Destaca la apropiación de categorías sociales como la de desvío, o la de estigma,
en la consideración de las enfermedades, sus orígenes categorización y
consecuencias.
275
Psicología social
En otra perspectiva, la llamada Psicología de la salud aborda los aspectos
psicológicos que intervienen en el proceso salud-enfermedad, desde la promoción
de estilos de vida saludables, la adopción de conductas preventivas, la
optimización del diagnóstico y el tratamiento, la rehabilitación hasta problemas
relacionados con el cuidado del paciente en fase terminal y la muerte.
Diversos aspectos relacionados con conocimientos, actitudes, conductas han sido
estudiados de manera aislada (ira, ansiedad, depresión) como factores de riesgo
asociados por ejemplo, a enfermedad coronaria y ácido-péptica. Un elemento en
juego en los mecanismos a través de los cuales se explica la relación de lo
psicológico y lo social ha sido el estrés, sobre el que se han desarrollado diversas
teorías, pero que constituye un punto de encuentro entre varias disciplinas. El
estrés crónico asociado a las condiciones materiales de vida ha sido planteado
como una vía para el desarrollo de diabetes mellitus en poblaciones en las cuales
no existía una carga genética que explique las elevadas frecuencias.
Los trabajos en psiconeuroinmunología intentan explicar la modulación de la
respuesta inmune asociada a estados emocionales.
La percepción y significado que se le otorga a determinados signos y síntomas
constituyen aspectos
que influyen en la rapidez con que se busca atención
médica, se elige la modalidad misma de atención, y se da cumplimiento a las
prescripciones recibidas.
Existen múltiples puntos de encuentro de la psicología con la antropología y la
sociología en el análisis de creencias, valores costumbres relacionadas con la
salud y las redes de apoyo social en la atención del enfermo. No menos
276
importantes son los aspectos psicológicos involucrados con el propio personal de
salud en los procesos de atención individual, familiar y colectiva en cuanto a los
tipos de relaciones que se establecen, la confianza y credibilidad en las
recomendaciones, la comunicación de malas noticias, etc.
La riqueza interpretativa y metodológica de las ciencias sociales se ha visto
reflejada en el terreno de la llamada investigación cualitativa, que aborda
acercamientos que se fundamentan en diversas corrientes teóricas de la
sociología, la psicología, la antropología, la lingüística, y otras áreas que muestran
la realidad subjetiva y la realidad social, íntimamente relacionadas, donde se
inscriben las conductas y acciones humanas.
Esta es una aproximación general respecto al estudio de lo social en salud pública
y requiere su articulación con los otros temas del texto y su contextualización
histórico social, que corresponde al trabajo en clase entre profesores y alumnos.
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278
Capítulo 9. Rasgos generales del sistema de salud en México.
Dra. Guadalupe Soto Estrada, Miguel Angel Lutzow Steiner, Dr. Rafael González Guzmán
Para comenzar este capítulo nos gustaría que el lector, estudiante de medicina, y
futuro médico, inicie con una reflexión sobre algunas preguntas que consideramos
esenciales para el estudio de los temas que trataremos de responder a lo largo de
este capítulo. ¿Cómo surgieron los sistemas de salud?, ¿Cuál es la utilidad de
contar con un sistema de salud, creado por el hombre para apoyar las actividades
encaminadas tanto a promover la salud, así como para evitar o a atender la
enfermedad y la muerte en los individuos y colectividades? ¿Que alcance tienen o
deberían tener estas actividades? ¿Quién o quienes son los responsables de que
se lleven a cabo estas actividades? ¿Los beneficios del sistema son iguales para
todos sin importar sus condiciones sociales o económicas? ¿Bajo que condiciones
trabajan los médicos, enfermeras, técnicos en un sistema de salud como el
nuestro?
En este capítulo trataremos de analizar qué es un sistema de salud, de dónde
surge, qué funciones básicas realiza y cuáles son los principales problemas que
enfrentan actualmente algunos de los sistemas de salud en algunos países del
mundo y México. Analizaremos también algunas de las alternativas que están
surgiendo con el propósito de que el lector conozca las distintas posturas y
propuestas que surgen dentro y fuera del gobierno de México y de otros países
para hacer frente a los problemas y necesidades de salud de las personas, y que
al mismo tiempo posibilite el análisis algunos aspectos relevantes en torno al
279
sistema de salud mexicano, y algunas diferencias con otros países. Con lo anterior
buscamos que el estudiante de medicina conozca el sistema en el que trabajará
de forma tal que le permita incorporarse a él desde una perspectiva crítica y
propositiva.
a) ¿Qué se entiende por sistema y por sistema de salud?
Ya Aristóteles, reconoce que “la totalidad es más que la suma de sus partes” pues
al unirse éstas surgen propiedades nuevas no derivadas de cada una por
separado. Estas propiedades nuevas dan origen a la necesidad del concepto de
sistema. Así, comenzaremos explicando qué se entiende por sistema y para ello
tomaremos la definición de Hernán San Martín, 1986, quien dice que un sistema
“es una combinación reconocida y delimitada de elementos dinámicos (personas,
servicios,
organizaciones,
materiales,
conceptos,
etc.)
que,
siendo
interdependientes, están conjuntados entre sí y que actúan permanentemente
según ciertas leyes para producir un determinado efecto”. Así, se ha desarrollado
la idea de “sistema” como una forma de analizar y estudiar los fenómenos que
ocurren en la naturaleza y en la sociedad. cl
Desde esta perspectiva un sistema está integrado por varios elementos que
interactúan constantemente entre sí. Según la naturaleza de los elementos
constituyentes los sistemas
pueden ser físicos, biológicos, psicológicos,
sociológicos o simbólicos y pueden ser organizados jerárquicamente de acuerdo
con la complejidad de su nivel de organización. De esta manera, dentro la gran
variedad de sistemas y sub-sistemas que pueden estudiarse pueden considerarse
como tales al ser humano y a su organización social. Y dentro del sistema en la
280
organización social se incluyen las respuestas que se dan por parte de sociedad a
los problemas relativos a la salud y la enfermedad. cli
Genéricamente se ha esquematizado que los sistemas tienen entradas de
“insumos” los cuales son procesados por los elementos del sistema produciendo
salidas o “resultados”. Los sistemas pueden ser cerrados, como los ensayos de
laboratorio diseñados para tener la menor interferencia de fuerzas externas que
interfieran en la medición de variables. Un ejemplo de esto son los dispositivos
para medir detectar neutrinos que se localizan enterrados en la oscuridad casi
absoluta a cientos de metros bajo la tierra para poder medir las pequeñísimas
cantidades de energía que liberan al interactuar con agua pesada. Pero los
sistemas también pueden estar abiertos a otros componentes, incluso propios de
distintos niveles de organización. De esta forma el análisis de lo que sucede en el
interior de un sistema, si este es abierto, no puede reducirse a la interacción entre
sus elementos, sino que además debe de incluir las formas a través de las cuales
otros sistemas lo “atraviesan”.
Para algunos pensadores, todos los sistemas incluyen objetivos o finalidades y
tienen la propiedad de ajustarse a las condiciones cambiantes a fin de poder lograr
dichos objetivos. Como vimos en el capítulo 1, la vida misma parece ser un
sistema autopoyético en el que, en medio de condiciones cambiantes, se
producen aquéllas transformaciones necesarias para mantener las formas de
organización de la vida. Para otros pensadores, sin embargo, a los sistemas
sociales no pueden atribuírsele finalidades u objetivos únicos y comunes, sino que
más bien son formas que, al mismo tiempo que reproducen su organización,
presentan contradicciones interiores derivadas de los distintos intereses materiales
281
de las personas que los forman y que participan de manera diferente en sus
beneficios. Estos intereses contradictorios tenderán a transformar la totalidad del
sistema de distintas maneras.
clii
Los sistemas de salud parecieran comportarse de
esta segunda manera: como escenarios en los que emergen distintas propuestas
derivadas de los intereses sociales que los atraviesan y cuya historia sería
incomprensible si no se examinan dichos conflictos.
Según establece la OMS un sistema de salud abarca cualquier actividad que esté
encaminada a promover, restablecer o mantener la salud.
cliii
Los sistemas de salud
se encuentran en el nivel de la organización social y pueden verse como un
aspecto o una parte de ellos. Éstos se forman ante la necesidad de responder a
los problemas y necesidades de salud y enfermedad y se forman a partir de la
estructura económica y política de cada sociedad Todos sus elementos, como en
cualquier sistema, se encuentran interrelacionados y los resultados son producto
de la dinámica que se da entre todos ellos. Según lo expresado arriba, los
sistemas de salud deben considerarse abiertos a la interacción con otros sistemas
y elementos relacionados con el entorno físico, biológico, ecológico y psicosocial.
Y a la vez, como veremos adelante, más que caracterizarse como sistemas
homogéneos con objetivos y medios únicos, se comportan como sistemas
contradictorios cuyo desarrollo es la resultante de la acción de distintos campos de
fuerza internos y externos al sistema de salud, propios de un sistema más amplio
que es la realidad social.cliv
En los sistemas de salud podemos identificar dos grandes dimensiones que
interactúan. La primera es su dimensión técnica y la segunda es su dimensión
social.
282
Las actividades para promover, mantener o restablecer la salud son diversas y
varían según el grado de desarrollo técnico y la cultura de las sociedades. De ahí
que las primeras formas de “sistema de salud” sean bastante sencillas: una suma
de curadores o sanadores que actúan de manera individual atendiendo enfermos y
que transmiten sus conocimientos de manera oral o escrita. Son también parte de
estos protosistemas las actividades de recolección de plantas medicinales y otros
remedios y el cuidado básico de personas enfermas o discapacitadas.
A su vez los sistemas de salud tienen distintas formas sociales para el acceso y el
tipo de atención. Estas formas sociales (como por ejemplo la medicina como
actividad liberal mercantil) repercutirán en claras diferencias en la atención que
reciben las personas según el lugar que ocupan en la sociedad. Por ejemplo en la
sociedad teotihuacana, sólo las clases superiores atendían sus lesiones dentales
con incrustaciones que les devolvían la funcionalidad, cosa que se reproducirá de
muy diversas formas hasta la sociedad actual.
b) Modelos de sistemas de salud.
Desde el punto de vista social los sistemas de salud se pueden clasificar según la
forma en que se encuentren estructurados, según las fuentes y formas como
obtienen financiamiento y según las formas a través de los cuales los distintos
grupos o clases sociales que acceden a ellos. Podemos así tener distintos
modelos: a) el sistema puede ser de propiedad estatal, con financiamiento
proveniente de impuestos o proveniente de cuotas obrero patronales de la
seguridad social; b) el sistema de propiedad privada, es financiado bajo la forma
de pago directo del bolsillo, o bien bajo la forma de prepago por medio de
283
aseguramiento privado; o c) el sistema se basa en formas tradicionales de
atención, en general con formas privadas o de redes de apoyo comunitario,
cercanas a las culturas de los grupos sociales de las que emergen.
La forma concreta de organización, en cada país o época, por lo general no
obedece a estructuras rígidas sino que es resultado de políticas aplicadas según
el desarrollo histórico, ideológico, político, cultural y económico de cada país.
Todos los sistemas de salud que conocemos actualmente han pasado por
numerosos cambios que se han llevado a cabo como parte del proceso de mejora
en este rubro, en cuál?, a partir de modelos iniciales que surgieron desde el siglo
XIX. En el cuadro 1 se representan los tres modelos más comunes. De ahí que el
sistema de cada país sea “mixto” pues combina formas y peso relativo variados de
cada uno de los tres modelos citados arriba. Así, por ejemplo la mayoría de los
países europeos cuentan con sistemas de propiedad estatal y financiamiento
mediante impuestos, el sistema de EUA es esencialmente privado y los sistemas
latinoamericanos son combinaciones variadas de los tres modelos (por ejemplo en
Bolivia el peso de la medicina tradicional es muy importante y no lo es tanto por
ejemplo en Argentina o Uruguay)clv
Un elemento muy importante para la configuración de los actuales sistemas de
salud ha sido la generación de “políticas sociales,” mismas que, de acuerdo con
Gordon R. son el conjunto de intervenciones públicas dirigidas a asegurar a los
ciudadanos un estándar mínimo de salario, alimentación, salud, vivienda,
educación, como derechos sociales y no como caridad o mera beneficencia que
se puede o no otorgar a voluntad del donante. Referencia( )
284
Muchos de los sistemas de salud imperantes en el mundo actual fueron
fuertemente influenciados por un conjunto de políticas sociales orientadas por el
llamado “Estado de bienestar”19, considerado como un conjunto de instituciones
estatales orientadas a desarrollar políticas sociales encaminadas a mejorar las
condiciones de vida de la población, además de facilitar la “integración” de clases
y grupos sociales (en lugar de su conflicto) nivelando o igualando (aunque no
homogeneizando) sus recursos materiales. Durante las primeras ocho décadas del
siglo XX, se dio el auge y consolidación del Estado del bienestar, resultado de las
luchas y conflictos sociales en el mundo en la primera mitad del siglo XX. Eso hizo
posible el surgimiento de amplios sistemas estatales y públicos de atención a la
salud y la enfermedad (como en Europa o Canadá), así como la cobertura de las
necesidades básicas de los ciudadanos mediante la provisión de seguridad de
rentas, atención sanitaria, vivienda, educación y otros tantos servicios sociales. clvi
De ahí que la OMS afirme que el mayor auge de los sistemas de salud se observó
durante el siglo pasado, ya que pasaron de ser entidades en pequeña escala, en
su mayoría privadas o caritativas, a ser entidades con un gran crecimiento y que
han contribuido a mejorar la salud, finalidad principal de un sistema de salud
aunque no la única, ya que de acuerdo con la OMS también deben proteger a las
personas de pérdidas financieras debidas al costo de la enfermedad y tratarlas
con dignidad. No obstante todos los sistemas han presentando fallas y limitaciones
por lo que es indispensable evaluar constantemente el desempeño de estos y
modificarlos si es necesario. clvii
19
Me parece que sería conveniente definir el “Estado de bienestar”
285
Cuadro 1. Modelos de sistemas de salud
Se propone cubrir a la mayoría de los ciudadanos por medio de pagos
Primer modelo
obligatorios del empleador y de los empelados a fondos de seguro o de
Sistema de seguro
enfermedad. La prestación de servicios en general viene de proveedores
social
públicos.
Centraliza la planificación y el financiamiento y depende sobre todo de
Sistema de seguro
ingresos provenientes de los impuestos generales y de prestación de
social II
servicios por el sector público.
Segundo
La participación del gobierno es más limitada. La cobertura se da
solamente a ciertos grupos de población. El resto de la gente depende del
modelo
sector privado.
Medicina tradicional; sin participación del Estado; los prestadores dan
atención a cambio pago directo o en especie o bien como parte de redes
Tercer modelo
sociales de apoyo (medicina popular). Muy amplio en algunos países o
regiones.
Fuente: Creado a partir de la información del documento Informe sobre la salud en el mundo 2000. World Health
Organization. “Sistemas de salud” Cap. 1 ¿Por qué son importantes los sistemas de salud? pp 3-21.
A lo largo de más de un siglo los sistemas de salud han sufrido pequeños y
grandes cambios, de tal manera que se propone que hay tres generaciones de
reformas del sistema de salud en general, mismas que se esquematizan en el
cuadro 10.2.
286
Como se puede observar en el cuadro 10.2, en un principio, los sistemas de salud
atendían a las personas con un buen nivel económico y su actividad principal se
centraba en atención médica en consultorios y hospitalaria. Frente a los grandes
Cuadro 2. Reformas de los sistemas de salud según la Organización Mundial de la Salud
Creación de sistemas nacionales de atención sanitaria
Extensión de los sistemas de seguridad social a los países de medianos
Primera generación
ingresos
Aumento de atención hospitalaria y aumento de costos.
Mayor utilización de los servicios por personas de mejor nivel económico.
Atención de poca calidad
Exclusión de las poblaciones indígenas
Promoción de la atención primaria a la salud.
Compromiso de que todos los habitantes recibieran un nivel mínimo de
servicios de salud, junto con un suministro de agua potable y saneamiento
básico.
Segunda generación
Medidas de salud pública, prevención, medicamentos esenciales y
educación para la salud.
Financiamiento inadecuado.
Los trabajadores disponían de poco tiempo para actividades de
prevención.
Capacitación y calidad de la atención deficientes.
Busca ampliar el acceso para los pobres.
Muy relacionados con los cambios políticos y económicos que se han
producido en el mundo.
Ajustes de acuerdo con la capacidad financiera y de organización de cada
Tercera generación
país.
Aumento del financiamiento privado.
Unificar, ampliar o fusionar la cobertura de seguro.
Atención sanitaria costeada por el seguro y directamente por el
asegurado.
Fuente. Informe sobre la salud en el mundo 2000. World Health Organization. “Sistemas de salud” Cap. 1 ¿Por qué son
importantes los sistemas de salud? pp 3-21.
287
costos que representaba esto, además de que los servicios no eran utilizados por
los sectores más pobres de la población. Así, surgió una segunda generación de
reformas, en buena medida demandada por las clases trabajadoras, en la que
crecieron las instituciones que atendían a trabajadores urbanos adheridos a
planes de seguridad social y redes de atención en el medio rural y urbano (
trabajadores informales) de esta manera se impulsó la atención primaria a la
salud, cuyo fin fue el de introducir medidas preventivas y de salud pública que
redujeran los costos y que incluyeran al sector más pobre de la población (ver
capítulo 11. en el que se aborda la atención primaria de salud). En esta etapa los
cambios realizados están orientados por la política general de Estado de
Bienestar.
A pesar de los grandes logros que tuvieron algunos países, otros tantos
enfrentaron muchos problemas de financiamiento, de falta de recursos humanos,
burocratización, mala calidad y deficiente utilización de los servicios. Además de
que el sector más rico de la población seguía utilizando los servicios en mayor
proporción que los más pobres (30% de los más ricos vs <20% de los más
pobres). Caminando de la mano con la crisis económica que afectó al mundo
desde inicios de los 80´s, vendrá un cambio en las políticas generales de los
Estados que será conocido como neoliberalismo. Esta nueva política busca
desmantelar las instituciones públicas del llamado Estado de Bienestar y pretende
sustituir las instituciones públicas por las privadas con formas mercantiles de
regulación, además busca darle mayor peso y hacer predominar el modelo privado
de prestación de servicios. Así, en la tercera generación de reformas se
observaron muchos cambios en los sistemas de salud de cada país y estos
288
tuvieron todavía más relación con la situación económica y política de cada uno.
De hecho, podemos decir que muchos de los cambios en la dirección neoliberal,
lejos de mejorar la inequidad en la atención a la salud la aumentaron (ver capitulo
12) de forma que hoy en varios países de América Latina se está abandonando
esta dirección, y están regresando a formas dirigidas hacia el modelo de sistema
universal de salud con financiamiento estatal, a partir de los impuestos y acceso
universal (Bolivia, Venezuela, Brasil, Uruguay, Paraguay, Ecuador, etc.).
Adicionalmente, otros países han desarrollado esfuerzos importantes para la
fusión adecuada entre el modelo universal y el modelo de medicina tradicional
mediante el impulso formas de interculturalidad (Bolivia, Ecuador, Paraguay). A
pesar de todos los esfuerzos que se han llevado a cabo, todavía hay mucho por
hacer en virtud de que hasta la fecha, la mayoría, si no es que todos los sistemas
de salud en el mundo no han logrado sus objetivos primordiales, en especial en lo
referente a la equidad, que ya fue mencionada en párrafos anteriores.
c) El Sistema de Salud en México
Breve historia
Conocer la historia de los temas que nos ocupan es una necesidad ya que es una
manera de explicarse el mundo presente, e incluso ver las posibilidades de un
mundo futuro (la Historia viva que construyen algunos estudiosos como Juan
Brom). Es así que en el momento presente podemos constatar todavía rasgos de
los hechos del pasado y podemos también ver cómo coexisten distintas formas de
prevenir y atender los problemas de salud surgidas en muy distintas épocas. Los
sistemas de salud son resultado del desarrollo de las dimensiones técnica y social
289
definidas arriba, lo que incluye los problemas de salud que se enfrentan, la
conciencia de las necesidades, la capacidad de respuesta política y técnica del
momento e incluso de elementos azarosos. Por ello vemos que el abigarrado
sistema de instituciones de salud existente en México (públicas y privadas;
gubernamentales o no gubernamentales) responde a diferentes culturas, a
distintos momentos históricos e intereses económicos y al reconocimiento político
de sectores de la población. Haremos aquí un breve recorrido para identificar el
surgimiento y permanencia de algunos de sus elementos.
Antes de la llegada de los conquistadores españoles, en el Valle del Anáhuac,
surgió la cultura náhuatl que era mucho más organizada e incluso eficiente que la
europea, realidad que ha sido ampliamente documentada, e incluso en ese
momento aceptada por el mismo Hernán Cortés quien, en sus Cartas de Relación,
decía a los gobernantes españoles que no era necesario el envío de médicos pues
los “naturales de la Nueva España” eran sumamente capaces. Pero un proceso de
conquista no sólo es el sometimiento militar sino también ideológico de
superioridad de una cultura sobre otra. Es así que a mediados del S. XVI, junto
con la Iglesia Católica, se institucionalizan y se reconocen ciertos saberes como el
que se encuentra en el Libelus medicinalibus herbis (mal llamado Códice de
Badiano por el nombre de su traductor y no de su autor) que recupera parte del
saber representado por un médico xochimilca: Martín de la Cruz. El aporte de la
medicina prehispánica (particularmente la náhuatl) pasa a ser utilizada por
médicos europeos quienes la convierten además en una mercancía como lo
reseñó Nicolás Monardes.
290
Pero la medicina náhuatl que no renunció a su parte religiosa fue perseguida por
la Inquisición (véase la obra Magia y Medicina de Gonzalo Aguirre Beltrán) y otra
parte se aculturizó (cristianizó), y pasó a ser una medicina que atendía a la
población marginada de la Nueva España. Por otro lado, en estos más de tres
siglos, la medicina universitaria y religiosa tenían por un lado clientes (el ejercicio
liberal de la medicina) y por otro, dolientes en las grandes ciudades, para lo cual
se construyeron hospitales especiales a cargo de algunas órdenes religiosas.
Estos hospitales no solamente eran espacios para el ejercicio de la caridad, sino
también actuaban para la legitimación política de las instituciones reales europeas.
Surge de esta forma el Protomedicato (1525) que tenía funciones que hoy
reconocemos como propias de la salud pública, particularmente el control de las
múltiples y devastadoras epidemias. En general era una práctica institucional poco
eficaz y muy conservadora. Situación que empieza a cambiar a partir de que
algunos médicos novohispanos (S. XVIII) se dieron a la tarea de progresar el
saber médico (brilla aquí la obra de José Ignacio Bartolache).
Así a finales del XVIII habían tres grandes modelos de sistema de salud: uno que
se remite a varios siglos antes de la conquista conocida como tradicional, dirigido
fundamentalmente a la zonas rurales y marginados de las ciudades; otro, el oficial,
que hermana a la Iglesia Católica con universidades conservadoras (como la
Pontificia) que atienden a las clases pudientes y en menor medida a los
menesterosos de las urbes; y uno tercero progresista que en un largo y tortuoso
desarrollo se consolida parcialmente con el Establecimiento de las Ciencias
Médicas (1833). Es en este momento histórico que juega un papel político muy
importante el quehacer del médico Valentín Gómez Farías.
291
Ante el triunfo momentáneo de los conservadores, el país ha de esperar hasta las
Reformas juaristas que ponen a la medicina -por fin- en manos de un Estado laico
que asume atender a los ciudadanos de la república (bajo formas de beneficencia
pública sin obligatoriedad) y llevar un registro oficial de los acontecimientos vitales
de la población como son los nacimientos y las defunciones. Esta misma línea, no
religiosa, inspirará al gobierno porfirista de finales del XIX hasta principios de del
XX. El acceso a la atención médica a través del pago con dinero hará que se
desarrollen grandes desigualdades en el acceso a la atención. En los inicios del
siglo XX la dimensión técnica de la medicina está evolucionando rápidamente y
por tanto la organización del sistema se complejiza dando lugar al surgimiento de
nuevos elementos, tales como laboratorios microbiológicos y productores de
vacunas, hospitales más modernos con nuevos procedimientos y especialidades,
etc. que coexisten con la medicina tradicional más barata y en general usada por
los pobres.
La Revolución Mexicana impactará de las formas sociales del sistema de salud.
Tomará fuerza un sistema de atención a la salud organizado y financiado por el
Estado, dirigido, por un lado, a acercar los avances técnicos del sistema hacia el
saneamiento y la protección de la salud, y por otro, a la asistencia de enfermos
pobres. Es en especial en la época del Cardenismo, que se forman los Servicios
Médicos Rurales, que serán la primera vez en la historia en que muchísimos
pobladores del campo entran en contacto con el sistema de salud basado en los
avances científicos y técnicos de la época. Estos cambios serán producto de las
demandas campesinas originadas desde la propia revolución de 1910. En 1943
surge la Secretaría de Salubridad y Asistencia que conjuga en una sola institución
292
las labores de saneamiento y salud pública con las de atención a enfermos que no
cuentan con atención derivada de contratos de trabajo. En paralelo, el ascenso en
las luchas de una creciente clase trabajadora industrial se logrará que los
trabajadores cuenten con servicios médicos y pensiones pagados por los
empleadores. De esta forma, los trabajadores urbanos se incorporarán también a
la posibilidad de acceder al sistema de salud basado en los avances científicos y
técnicos. Dichos avances se consolidarán y ampliarán con la creación del Instituto
Mexicano del Seguro Social (1943) y posteriormente del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los trabajadores del Estado (1961). Vale la pena señalar que
lo anterior no significó la desaparición de la medicina tradicional ni del ejercicio de
la medicina liberal (privada). De hecho, esta última evolucionará de los
consultorios y pequeños hospitales a los grandes hospitales privados de hoy en
día, que atienden la demanda de las clases medias y ricas. En menor medida
continuará la medicina caritativa a manos de la Iglesia y también de muchas
instituciones civiles no gubernamentales que dirigen sus trabajos hacia problemas
específicos (mujeres embarazadas, VIH-SIDA, problemas auditivos, ortopédicos,
etc) o bien hacia grupos específicos (niños, indígenas, etc.).
En tiempos más recientes, se desarrollaron nuevas formas de atención a sectores
muy pobres de las zonas rurales y los pobres de las periferias urbanas. Un
ejemplo de esto son las medidas dirigidas a ampliar la cobertura a los trabajadores
temporales y rurales por parte del IMSS a través del régimen “solidario” (hoy IMSS
Oportunidades) además de una mayor inversión en la atención de la población
“abierta” o no asegurada, atendida por la Secretaría de Salud que enfatizaba la
atención primaria a la salud.
293
De esta manera llegamos un sistema de salud que hasta la fecha continúa
segmentado y esta división se da con base en las características de la población,
de acuerdo con el lugar que ocupa en la sociedad, su perfil ocupacional o su
capacidad de pago. clviii
Situación reciente y actual del sistema de salud en México
Si revisamos las características de nuestro sistema de salud, podemos observar
que desde sus inicios, ha enfrentado el problema de ampliar el servicio a todas
las zonas del país, incluyendo especialmente las más remotas y las más pobres.
Esto ha estado a cargo principalmente de los servicios que brinda la Secretaría de
Salud y el IMSS Oportunidades, en los que si una persona es pobre o no cuenta
con seguridad social, puede acudir a estos servicios a cambio de un costo mínimo
o nulo (aunque como veremos adelante ha aumentado notablemente en los
últimos años). Sin embargo, esta atención se ha limitado a la atención médica
principalmente de primer nivel, y en ocasiones de segundo nivel, además las
personas que acuden a estos servicios no cuentan con seguridad social como tal.
En este sentido, solamente los trabajadores del sector formal son lo que tienen
derecho a seguridad social que incluye la atención médica desde el primer hasta
el tercer nivel de atención, para él y a su familia, sin existencia de límites o
paquetes de prestaciones y abarcando todos los beneficios que puede dar el
sistema de atención médica. La seguridad social estaba dentro de un conjunto
más amplio de prestaciones que incluía un sistema de pensiones relacionados con
la edad (mismo que fue sin embargo privatizado en 1993 a favor de los grandes
bancos extranjeros que hoy controlan el sistema bancario en el país).
294
En los 90’s se impulsaron varias reformas entre las que se puede mencionar un
proceso denominado “descentralización” que consiste esencialmente en otorgar a
cada estado la autoridad para ejercer funciones y responsabilidades con más
independencia del gobierno central, asignando al mismo tiempo los recursos
correspondientes. De esta manera, se permitió que lo estados decidieran de algún
modo qué programas aplicar de acuerdo con la situación de cobertura, pobreza y
necesidades primordiales de su población. La prestación de servicios de atención
médica y de salud pública de la Secretaría de Salud Federal pasaron así a las
Secretarias de Salud Estatales. Estos eventos constituyen los inicios que han
dado pie a lo que se denomina tercera generación de reformas, mismas que se
impulsaron con base en reconocimiento de que el sistema de salud actual tiene
muchos problemas que han repercutido en la salud de la población y en su calidad
de vida.clix Adicionalmente se afirma que se busca la sustitución del modelo
vertical y segmentado por un nuevo modelo con más peso privado en la provisión
de servicios y en la organización del financiamiento, y que utilice la competencia
económica entre proveedores privados como el agente para elevar la calidad en la
atención.
Componentes del sistema de salud en México
Para la OMS el principal objetivo de un sistema de salud debe ser mejorar la salud
de la población. En segundo lugar mejorar la capacidad de respuesta del sistema,
contemplando los aspectos éticos necesarios para la atención, respetando en todo
momento la dignidad de las personas, así como su autonomía para elegir qué tipo
295
de intervenciones aceptan o no y respetando la confidencialidad de la información
emitida por el paciente. Un segundo subcomponente que forma parte de las
metas, es la orientación hacia el paciente, respondiendo a sus
necesidades
brindando un trato adecuado y brindando lugares que cuenten con un ambiente en
el que el paciente pueda restablecer su salud y con derecho a elegir quien le
provee la atención médica. El tercer objetivo es la equidad en el financiamiento y
la protección financiera de los hogares. Aspecto que se refiere a que los hogares
no deberían empobrecerse o hacer gastos catastróficos para obtener salud.
El sistema de salud mexicano se encuentra dividido en tres grandes grupos,
y el acceso a la atención se encuentra a cargo de varias instituciones de acuerdo
con la inserción laboral y la capacidad de pago de las personas. La consecución
de sus objetivos dista mucho de ser igual para todos según los criterios de la OMS
establecidos arriba
El primer grupo corresponde a las instituciones de seguridad social.
Atienden personas llamadas derechohabientes por haber cotizado cuotas obreropatronales. Es otorgada por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),
además de otras instituciones entre las que se encuentra el Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos
Mexicanos, las Fuerzas Armadas (SEDENA), Marina y diversos seguros para
trabajadores estatales. Atiende a cerca de la mitad de la población del país. Las
instituciones con mayor presupuesto por derechohabiente son las de la SEDENA y
Marina, seguidas por PEMEX, el IMSS y hasta abajo el ISSSTE. No hay paquetes
recortados de servicios sino que las instituciones ofrecen a los derechohabientes
todos aquellos con los que cuentan. Contaban anteriormente con fondos de
296
pensiones, mismos que se han
Cuadro 4. FUNCIONES DE UN SISTEMA DE SALUD
1. Prestación de servicios
ido traspasando a los bancos
privados. Por otro lado, cuentan
Servicios públicos
con guarderías que también se
están
pasando
a
manos
Servicios privados
privadas.
SSA
IMSS-solidaridad
Población no
asegurada (40%)
Pobres del campo y
la ciudad
IMSS
ISSSTE
Fuerzas armadas
PEMEX
Población con
seguridad social (50%)
Trabajadores del
sector formal de la
economía
Empleados públicos
Sector privado
(Gran diversidad;
consultorios,
clínicas, hospitales y
unidades de
medicina)
Cualquier persona
(10%)
Cualquier persona
con capacidad de
pago
2. Financiamiento
Fuentes
El
segundo
grupo
Movilización de recursos desde sus fuentes, su
acumulación en fondos y su distribución
subsecuente para la producción o compra de
servicios.
corresponde a un sistema de
atención dirigido a población
3. Rectoría del sistema
Regulación
Evaluación
“abierta” o no asegurada, en el
que se incluyen los servicios
otorgados por la Secretaría de
Salud
(federal
o
estatales)
atiende en zonas rurales y en
zonas urbanas, y el programa
IMSS- solidaridad que atiende a
(hogares, empresas,
gobierno y organismos
internacionales)
Fondos
Seguro Social,
presupuestos
públicos, ahorros
familiares)
Protección de los
pacientes
Actividades de regulación sanitaria de los productos, bienes y
servicios que tienen un impacto en la salud.
Sistema de evaluación del desempeño con 46 indicadores
Creación de la
Solución de controversias entre usuarios y
Comisión Nacional
proveedores de servicios de salud a través de
de Arbitraje Médico
procedimientos más simples que las
(CONAMED)
demandas legales.
4. Generación de recursos
Médicos
Profesionales de la salud
Enfermeras
Hospitales
Recursos materiales
Camas de hospital
Clínicas y otros centros de salud
Gasto público en Representa el 2.3% del Representa 0.01%
investigación en
gasto total en ciencia y del PIB y 0.45% del
Conocimiento
salud
tecnología
gasto total en salud.
Investigadores en el área de la salud
Subsistemas:
Estadísticas vitales
Sistema de
Población y cobertura
Estadísticas
Información
información en
Recursos
sociodemográficas
salud
Servicios otorgados
Servicios y recursos
Daños a la salud
Fuente: En donde estamos: La historia y las funciones del sistema de salud. En: Programa Nacional
de Salud 2001-2006. Secretaría de Salud, México 2001: 58-70.
poblaciones de algunas zonas
rurales. La Secretaría de Salud cobra cuotas por atención según tabulador
socioeconómico y cuenta con una forma de aseguramiento que ofrece un paquete
parcial de servicios. Las personas pagan cuotas de prepago según un tabulador
socioeconómico y los muy pobres reciben subsidio para pagar el seguro.
El tercer grupo está conformado por el sector privado al que la persona
puede acudir, dependiendo principalmente de su capacidad para solventar los
gastos generados por esta atención. Dentro de los servicios privados encontramos
297
una amplia red de consultorios solos o anexos a farmacias y hospitales pequeños
que atienden a personas de escasos recursos, en general con materiales escasos.
Encontramos también una red de servicios con más recursos dirigidos a las clases
medias y ricas que van de consultorios y hospitales mejor equipados con todas las
especialidades. En este grupo podemos encontrar formas de pago directo o bien
planes de seguros organizados por aseguradoras privadas transnacionales que
ofrecen planes con distinto alcance según las capacidades de pago de las
personas. Los planes más básicos se dan por ejemplo a profesores de carrera de
las universidades y ellos pueden ampliar la cantidad de prestaciones aportando
más dinero. En el cuadro 4 se presentan las principales funciones del sistema de
salud en México.
Esquemas tradicional y popular de atención a la salud.
Es muy importante considerar que la atención a la salud, sin embargo, se
desarrolla
también
en
esquemas
tradicionales
y
populares
que
muy
frecuentemente suelen ser el primer contacto con el “sistema”. Así, La búsqueda
de atención médica constituye el momento en el cual el enfermo, a partir de un
conjunto particular de saberes y concepción de la enfermedad, afecciones,
temores, sensaciones, percepciones, de sus expectativas y deseos, momentos de
extrañamiento de sí y de su ámbito de vínculos, de sugerencias y opiniones del
entorno, lo llevan a buscar y elegir alguna alternativa terapéutica. Puede recurrir
simultáneamente a la medicina popular, a la medicina tradicional, ir con el boticario
o dependiente de una farmacia, hacer una manda, una peregrinación o acudir a la
medicina profesional o biomedicina.
Existe una gran diversidad de formas de explicar y tratar las enfermedades;
los procedimientos médicos marginales y subalternos, en la práctica de muchas
personas, se hacen compatibles y complementarios con el profesional, hasta el
punto de que cada persona, con la ayuda de su red social, termina haciéndose su
propio derrotero terapéutico tomando lo que cree conveniente en cada caso. Los
298
sistemas o esquemas de atención actuales se caracterizan por su pluralismo e
interrelación en cuanto a modelos etiológico-terapéuticos. Pueden interactuar y
complementarse armónicamente o, por el contrario, competir y mantener
relaciones de exclusión o subordinación. Tanto, que pareciera no ser suficiente
separarlos en medicina profesional o biomedicina, popular y tradicional, problema
al que se ha enfrentado la antropología médica y la salud pública, en un esfuerzo
de claridad en su interpretación.
Kleinman, A. (1978) ubica tres sectores de atención a la salud: el folk al que
considera propio de los nativos e indígenas, que realiza una gran diversidad de
prácticas médicas y estructura su conocimiento a través de ideologías seculares o
sacras e introduce un aspecto ritual en la curación. El popular que incluye la
medicina profana, organizada a nivel de la familia, de las redes sociales y de la
comunidad sin que participe un terapeuta profesional, y el profesional que asume
que sus planteamientos son científicos, racionales, verdaderos y opuestos a los de
la medicina folk y popular. Si bien se refiere principalmente a la medicina
biomédica, incluye otras prácticas también profesionales, en ocasiones llamadas
paraprofesionales, como la homeopatía, quiropraxia, acupuntura, etc.
Podemos de acuerdo con esto además del sistema profesional (del que
trata la mayor parte de este capítulo) distinguir la medicina tradicional y la
medicina popular:
La medicina tradicional está orientada por factores culturales, religiosos y
sociales, lo que la ha dado especificidad en cada comunidad y ha sido inherente a
la identidad de los individuos que la componen. Sus conocimientos se han
transmitido de generación en generación para preservar Ia vida y permitir el
florecimiento de Ia propia cultura. Miles de años de observación y experimentación
empírica han sido necesarios para Ia evolución de la medicina tradicional, de sus
concepciones, así como deI conocimiento de plantas, animales y minerales que
han sido utilizados. La medicina tradicional (que en realidad son las medicinas
tradicionales) no sólo abarca el manejo de medicamentos naturales o más
específicamente, la curación herbolaria, es más que eso, involucra procesos
simbólicos, formas de intervención corporal sustentadas en procesos rituales,
299
categorías míticas, patrones particulares de interacción, modalidades de trabajo
corporal y escénico: es una concepción integral que ubica al individuo en su
relación con otros hombres, con la naturaleza y con el universo. En el marco de la
antropología y en especial de la antropología médica, la etnomedicina ha
estudiado la información propia de cada cultura que permite a las personas que la
componen diagnosticar y clasificar las enfermedades y los traumatismos, explicar
su comienzo o causa y procurar un tratamiento, con el fin de restaurar el estado
normal o mantener con vida a un paciente enfermo.
La llamada medicina popular cubre una enorme variedad de remedios y
tratamientos que pasan de generación en generación “remedio casero”, a veces
particulares de un pueblo o familia. Sus prácticas generalmente no están escritas
ya que son parte de la tradición oral, tanto en áreas rurales como urbanas
organizada en el ámbito de la familia, de las redes sociales y de la comunidad sin
que participe un terapeuta profesional. Del esquema popular o doméstico se ha
dicho que representa la medicina de la familia o comunidad. Se compone de
creencias y prácticas médicas accesibles a toda la población. Son prácticas
populares que tienden a persistir en el tiempo, permanecen a pesar de que sus
orígenes no sean bien recordados. La medicina popular o doméstica se presenta
como una forma de tratamiento sobre la que las personas tienen control; ellas
mismas pueden hacer los remedios en su propia casa, prescribirlos y
automedicarse. Menéndez (1984), afirma que dentro de este modelo se identifica
la automedicación, que incluye la selección, prescripción y administración de un
tratamiento, mismo que puede incluir desde sustancias, acciones físicas y
procedimientos mentales, hasta medicamentos de patente.
Es importante considerar que los síntomas son sometidos a un proceso de
significación por el individuo. En caso de ser interpretados como señal de
enfermedad la consulta médica profesional no constituye, en la mayoría de los
casos, el paso siguiente. Zolla, señala que en el caso particular de las
comunidades indígenas rurales del México actual es frecuente que este sistema
real de salud lo integren la medicina doméstica o casera, la medicina profesional
(también llamada occidental o moderna) y la medicina tradicional. Es preciso
300
enfatizar que dos de esos subsistemas o modelos, el doméstico y el tradicional,
han sido creados por las propias comunidades, mientras que el de la medicina
académica o profesional es producto de una intervención exterior, institucional.
(Zolla, C, 2005). Podemos afirmar que en las sociedades urbanas del México actual
ocurre algo muy similar. Es decir, al inicio del padecimiento el individuo
frecuentemente apela a la medicina popular, es decir, a los remedios caseros o a
medicamentos de patente que en otras ocasiones habían funcionado, o también
por razones económicas o culturales. Posteriormente, los pacientes en los que las
molestias continúan o empeoran buscan ayuda de los allegados y como última
alternativa acuden con un profesional médico o curador.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha promovido insistentemente
Ia utilización de todos Ios recursos existentes -sin discriminaciones ideológicas ni
políticas- reconsiderando Ia potencialidad, eficacia y aceptación de Ias medicinas
tradicionales en Ias culturas populares. Con el objeto de contribuir a mantener Ia
salud para todos Ios hombres, Ia OMS recomienda establecer puentes de
colaboración entre Ios diferentes esquemas médicos. No obstante lo anterior
continúan desarticulados a pesar de que su utilización va en aumento. De esta
forma hay que considerar siempre en el análisis de los sistemas o esquemas de
atención a la salud a la medicina tradicional y a la medicina popular.
El Programa Nacional de Salud
En la actualidad las autoridades sanitarias de muestro país han definido una
política y un programa nacional de salud
ante la compleja agenda de salud pública
que reclama la atención de padecimientos
que todavía son causa de mortalidad infantil
y materna, asociadas con padecimientos
infecciosos y desnutrición, pero al mismo
tiempo enfrentamos desafíos de los países
avanzados, como el cáncer, la obesidad, las
Cuadro 3. Para investigar.
Te invitamos a investigar las
condiciones de trabajo del personal de
salud en cada una de las instituciones
de cada uno de los tres grupos
incluyendo horas de trabajo, cargas de
trabajo,
salarios,
prestaciones,
capacidad de decidir sobre el trabajo
propio y el colectivo, oportunidades
para actualización y promoción.
301
cardiopatías y la diabetes. Así, como parte del Plan Nacional de Desarrollo 20072012 se diseñó el Programa Nacional de Salud 2007-2012, el cual se encuentra
estructurado con base en cinco objetivos de política social (ver cuadro). En el
Programa se establecen como objetivos atender con eficiencia, calidad y justicia a
los desafíos sanitarios, que son ya la principal causa de enfermedad, discapacidad
y muerte en el territorio nacional y al mismo tiempo se plantea como objetivo
avanzar hacia la universalidad en el acceso a servicios médicos de calidad a
través de una integración funcional y programática de las instituciones públicas
bajo la rectoría de la Secretaría de Salud, aunque no bajo la idea de crear una
sola institución que atienda a todos la población por igual como sucede en los
sistemas únicos públicos que predominan por ejemplo en Europa, manteniéndose
así una segmentación según la capacidad de pago. De acuerdo con este
Programa se planearon las siguientes actividades:
 Dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de enfermedades;
 Garantizar el aseguramiento universal, con el propósito de que cada
mexicano tenga acceso a servicios integrales de salud;
 Garantizar que los bienes y servicios estén libres de riesgos sanitarios;
 Suministrar oportunamente los medicamentos e insumos requeridos;
 Brindar una atención de calidad, con calidez y segura a toda la población,
 Fortalecer la infraestructura y el equipamiento médico para ofrecer a los
pacientes una atención efectiva en sus lugares de origen.
Marco conceptual del Programa Nacional de Salud 2007-2012.
Tomada de: CAPITULO I , Necesidades, recursos y servicios de salud. Programa
Nacional de Salud. Secretaría de Salud, México, 2007.
302
El “Seguro Popular”
En 2002 se estableció el “seguro popular”, que al año siguiente se incorporó en la
Ley General de Salud en el Título tercero bis “El Sistema de Protección Social en
Salud”. Con este “seguro” se busca, según las autoridades, que la población
cubierta por el programa cuente con las medidas preventivas, de atención
ambulatoria y de hospitalización que las autoridades consideran indispensables
para mejorar las condiciones de salud de la población sin seguridad social y para
evitar gastos catastróficos de bolsillo. Al examinar socialmente el programa,
podemos encontrar que, antes de los 80’s se contaba con un sistema casi gratuito
en el que con el gasto público se pagaban los de servicios de salud para aquellos
que no contaban con recursos para pagarlos por si mismos. El sistema de salud,
sin embargo, progresivamente fue cobrando más y más “cuotas de recuperación”
(por las recomendaciones del Banco Mundial de 1983), haciéndose cada vez más
caro, de forma que incluso una persona pobre o no podía atenderse una
enfermedad, o si pagaba esas cuotas gravemente entraba en una catástrofe
financiera, obligándose incluso a vender sus escasos bienes. En lugar de avanzar
hacia un sistema universal igual para todos financiado por los impuestos generales
(como los de los países europeos) se impulsó en cambio un sistema prepagado
tipo seguro, mediante el cual los pagos se hacen poco a poco y los gastos
grandes de algunos son compensados con las contribuciones de los inscritos. De
esta forma la atención toma una forma claramente mercantil pero ahora con el
sistema de prepago. Las personas con muy escasos recursos tendrán apoyo
estatal para no pagar cuotas y el tabulador irá subiendo conforme el ingreso de las
personas, es decir, se subsidiará la demanda, con la idea de que en el futuro la
303
prestación de servicios se haga por empresas médicas privadas que compitan
entre sí, y con las públicas por los fondos del seguro. La cantidad de prestaciones
incluidas en el paquete es sin embargo, reducida de forma que quedan fuera
muchas acciones hospitalarias y otras tantas propias del primer nivel de atención.
Por otra parte, es importante mencionar que el Seguro Popular atiende a las
personas de acuerdo con un “catálogo de servicios” y esto quiere decir que no
cubre a la persona de todas las enfermedades que pueda padecer. Podemos
mencionar incluso que existen contradicciones en el propio seguro popular, ya
que, a pesar de que se señala que se dará una atención de las enfermedades “de
acuerdo con el perfil epidemiológico de la sociedad”, podemos observar que
enfermedades consideradas como un problema de salud pública, como la
insuficiencia renal no se encuentran dentro del catálogo de servicios de este
Seguro..
Las autoridades han argumentado que, gracias a este programa, se ha logrado un
incremento sustancial en el financiamiento de los servicios de salud para la
población no derechohabiente. Sin embargo, cabe señalar que dicho aumento
pudo haberse dado con otros esquemas, por ejemplo de acceso universal y
gratuito, de forma que no hay una relación causal y algunos críticos señalan que al
hacerse bajo la forma de Seguro Popular, se aumentaron innecesariamente los
gastos de administración y que los propósitos de evitar gastos catastróficos igual
se pueden lograr mediante la gratuidad de la atención.
Adicionalmente podemos mencionar, que lejos de buscar una cobertura universal
de los servicios, aparentemente se agregó un elemento más a nuestro sistema de
salud ya de por si muy fragmentado y como consecuencia esperada se corre el
304
riesgo inminente de que se dé una nueva segmentación de la población, además
de que ignora la informalidad laboral y se restan en posibilidades a la
incorporación de la persona y su familia a los sistemas de seguridad social
completos y bien establecidos, aunque sumamente segmentados y con serios
problemas de financiamiento.clx Se requerirá de más tiempo para hacer una
evaluación del impacto real de este programa.
e) Estructura funcional del sistema de salud en México.
El sistema de salud en México, como muchos otros del mundo está estructurado
funcionalmente en tres niveles de atención. Cada una de los tres grupos de
instituciones arriba descritos cuenta en distinta proporción con unidades de
atención en cada nivel.
El primer nivel de atención está formado por una red de unidades médicas que
atienden a nivel ambulatorio. Son el primer contacto
de las personas con el sistema formal de atención.
Cuadro 4. El trabajo médico
precario en las farmacias
Estas unidades pueden tener distinto tamaño y variar
en su forma de organización. Van desde unidades de
un solo consultorio (muchos consultorios rurales e
incluso urbanos de la Secretaría de Salud (SS) o del
IMSS Oportunidades), hasta unidades con 30 o más
consultorios
y
servicios
laboratorio,
rayos
preventiva,
epidemiología,
X
auxiliares;
y
tales
ultrasonido,
farmacia,
como
medicina
central
de
En años recientes se ha dado un
crecimiento muy grande de
consultorios médicos anexos a
farmacias, mismos que atienden a una
demanda no cubierta por limitaciones
geográficas o administrativas de los
servicios públicos. El grupo farmacias
que más contrata médicos refiere que
cuenta con 3,758 consultorios, 6,491
médicos trabajando en ellos y que en
un año reporta haber dado
aproximadamente 46,057,996
consultas. En estas farmacias los
médicos trabajan en condiciones
precarias.
Fuente: página web de la Fundación
Best
305
esterilización y equipos, administración, aulas, etc. En la SS están divididos según
tamaño en TI, TII y TIII, los más grandes son estos últimos. En las unidades del
primer nivel trabajan médicos generales con licenciatura o con estudios de
especialidad en algún posgrado de generalismo (por ejemplo medicina familiar y
comunitaria), así como enfermeras y técnicos. Trabajan también médicos
pasantes (que en el caso del IMSS oportunidades son la mayoría del personal
médico). La mayoría de las consultas médicas que se otorgan en el país
corresponden a las realizadas por los médicos generales, quienes resuelven una
gran cantidad de problemas de salud sin necesidad de derivar a atención
especializada. Bajo la forma privada existe una red de consultorios en las zonas
rurales y periferias urbanas así como consultorios privados de médicos
especialistas que atienden sobre todo a las clases medias y altas. El primer nivel
de atención es fundamental en cualquier sistema de salud. En algunos países
como los europeos o Canadá, cuenta con mucho más recursos que en México y
merece un gran prestigio social. De hecho el personal médico generalista que
trabaja en el primer nivel de atención, en países como el Reino Unido, acude
también a atender a sus pacientes en el segundo nivel de atención (por ejemplo
en atención de partos, cirugía menor u otros problemas que requieren
internamiento) en conjunto con médicos de algunas especialidades. En México
esto no es así y los médicos en las instituciones estatales que laboran en el primer
nivel no pueden seguir a su paciente en el segundo nivel. Una parte importante de
las actividades de salud pública se realizan en el primer nivel de atención. Entre
ellas cabe destacar diversas actividades de promoción de la salud (ver capítulo
15) y de prevención de enfermedades (vacunación, educación para la salud) y se
306
han agregado también actividades de detección temprana de enfermedades por
ejemplo cáncer de mama y cervicouterino, cáncer de próstata, enfermedades
congénitas, osteoporosis, hipertensión arterial y diabetes, obesidad, etc. (otras
actividades de salud pública, se realizan fuera del primer nivel, por ejemplo la
vigilancia sanitaria en aeropuertos, mataderos de ganado, salud laboral, etc.)
Cuadro 10.4. Recursos humanos ocupados en el sistema de salud en México
2000 a 2007.
NUMERALIA
RECURSOS HUMANOS
SECTOR PÚBLICO 2000-2007
2/
MEDICOS
ENFERMERAS
3/
2000
119 512
190 335
SECTOR PRIVADO 2000-2007
2/
MEDICOS
ENFERMERAS
3/
1/
2001
121 654
192 046
2002
121 981
192 752
2003
123 522
189 747
2004
132 176
193 795
2005
142 399
196 675
2006
149 138
200 770
2007 p/
152 566
208 612
2001
40 515
31 269
2002
42 972
33 206
2003
48 730
34 152
2004
50 375
34 258
2005
55 173
37 697
2006
62 339
37 587
2007 e/
64 754
39 212
4/
2000
ND
ND
1/ Incluye información de las siguientes Instituciones: Secretaría de Salud, IMSS-Oportunidades, Universitarios, Estatales, IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR.
2/ Se refiere a médicos en contacto con el paciente, incluye médicos generales, especialistas, odontólogos, pasantes, residentes e internos.
3/ Incluye enfermeras generales, especialistas, pasantes, auxiliares y en otras labores.
4/ Incluye solamente unidades medicas con servicio de hospitalización
p/ Cifra preeliminar
e/ Cifra estimada
ND: Cifra no disponible
Fuente: Secretaría de Salud, http://www.sinais.salud.gob.mx/recursoshumanos/index.html (1 de feb 2010)
El segundo nivel de atención está formado por una red de hospitales generales
que atienden la mayor parte de los problemas y necesidades de salud que
demandan internamiento hospitalario o atención de urgencias. Sus unidades están
organizadas en las cuatro especialidades básicas de la medicina: medicina
interna, cirugía, pediatría y gineco-obstetricia. Las unidades médicas del segundo
307
nivel de atención, tienen un grado
de
complejidad
mayor
que
las
Cuadro 10.5. Las consultas médicas en México.
En México en 2007 se dieron en las instituciones públicas de
salud:
anteriores y en su organización
destacan
servicios
tales
como
277,783,616 millones de consultas médicas, de las cuales
 194,923,620 (70.2%) fueron consultas médicas generales
 43,546,860 (15,7%) fueron consultas de especialidad
urgencias, admisión, hospitalización,
banco
de
sangre,
central
de
esterilización y equipos, quirófanos,
farmacia, consulta externa, etc. Es
frecuente
encontrar
en
los
hospitales del segundo nivel de
 24,813,700 (8,9%) fueron consultas en urgencias
 14,499,436 (5,2%) fueron consultas odontológicas
Entre muchos médicos se tiene la idea de que la medicina
general tiene poca importancia, sin embargo, al revisar los
datos vemos que la gran mayoría de las consultas en México
es de medicina general de ahí que un día sin médicos
generales en México significaría un gran problema en la
atención
Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud,
Secretaría de Salud, en http://www.sinais.salud.gob.mx/
estadisticasportema.html
atención algunas subespecialidades
tales como dermatología, neurología, cardiología, geriatría, cirugía pediátrica, etc.
En este nivel se resuelve la mayor parte de los problemas que requieren
hospitalización en el país y se concentra la mayor parte de los médicos
especialistas.
El tercer nivel de atención está formado por una red de hospitales de “alta”
espacialidad. Encontramos aquí subespecialidades y equipos de apoyo que no
encontramos en el segundo nivel de atención. En este nivel el hospital puede tener
muchas subespecialidades, como sucede con las Unidades Médicas de Alta
Especialidad del IMSS o el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, o
bien pueden ser especializarse en algún campo específico, como sucede con
otros Institutos Nacionales de Salud, especializados en Cancerología, Cardiología,
Neurología y Neurocirugía, Pediatría, Perinatología, Enfermedades Respiratorias,
Geriatría y de Rehabilitación. Muchos de ellos se encuentran saturados por que la
308
demanda excede a la oferta de servicios haciendo que los pacientes tengan que
realizar grandes periodos de espera a lo largo de su atención. Cabe señalar que
en el campo de la Salud Pública existe también el Instituto Nacional de Salud
Pública encargado de funciones de enseñanza e investigación en este campo. En
este nivel se atienden problemas que no pueden ser resueltos en los otros dos
niveles y que requieren conocimientos más especializados o una tecnología
específica, en general costosa, que se concentra sólo en algunas unidades por
razones de costo-beneficio. Una parte pequeña de los egresos hospitalarios
corresponde a este tercer nivel de atención. Dentro de los sistemas de salud
existen varias unidades del tercer nivel de atención que son privadas, mismas que
en general atienden a personas de altos recursos que pagan costosos seguros
médicos privados o bien cuentan con montos importantes para pagar atención de
manera directa “del bolsillo”. Estos últimos trabajan en general con fines de lucro y
difícilmente atienden a personas de escasos recursos. A la inversa, aquí se
concentran recursos que son subutilizados y se dan muchas deformaciones
propias de la medicina organizada alrededor de la ganancia (procedimientos
innecesarios, exceso de estudios, medicina defensiva, cobros excesivos,
despilfarro de recursos, etc.). En el cuadro 6 se presentan los principales
diagnósticos de egreso hospitalario en México, mismo que incluye segundo y
tercer nivel de atención. Te invitamos a analizarlo y ordenar los motivos de egreso
de mayor a menor.
309
Cuadro 10.6. Principales motivos de egreso hospitalario según sexo y
grupos de causas, 2007, Estado Unidos mexicanos
Egresos hospitalarios por sexo según grupos de causas, 2007
Estados Unidos Mexicanos
Cuadro ll.1.5
Sexo
Grupos de causas
Total
Tasa
Hombres
Mujeres
No
especificado
1/
Hombres Mujeres
Total general
4 922 227
1 523 640
3 397 685
902
2 926,3
6 324,3
I. Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y
nutricionales
2 217 827
281 809
1 935 541
477
541,2
3 602,8
Enfermedades infecciosas y parasitarias
166 554
80 662
85 847
45
154,9
159,8
Infecciones respiratorias
151 444
83 529
67 868
47
160,4
126,3
1 683 465
0
1 683 465
0
0,0
3 133,5
194 957
108 590
85 994
373
208,6
160,1
21 407
9 028
12 367
12
17,3
23,0
Causas maternas
Ciertas afecciones originadas en el período perinatal
Deficiencias de la nutrición
II. Enfermedades no transmisibles
2 144 131
945 241
1 198 551
339
1 815,4
2 230,9
Tumores malignos
149 520
65 591
83 914
15
126,0
156,2
Otros tumores
132 577
22 544
110 023
10
43,3
204,8
Diabetes mellitus
145 088
67 588
77 471
29
129,8
144,2
Enfermedades endócrinas, metabólicas, hematológicas e
inmunológicas (excepto diabetes mellitus)
48 500
19 561
28 935
4
37,6
53,9
Trastornos mentales y enfermedades del sistema
nervioso
91 473
46 893
44 561
19
90,1
82,9
Enfermedades de los órganos de los sentidos
49 817
22 627
27 181
9
43,5
50,6
Enfermedades cardiovasculares
237 957
118 800
119 119
38
228,2
221,7
Enfermedades respiratorias
131 021
67 719
63 281
21
130,1
117,8
Enfermedades digestivas
530 891
232 344
298 458
89
446,2
555,5
Enfermedades del sistema genitourinario
388 877
165 864
222 983
30
318,6
415,1
54 735
28 112
26 607
16
54,0
49,5
110 468
48 892
61 569
7
93,9
114,6
64 075
34 566
29 458
51
66,4
54,8
9 132
4 140
4 991
1
8,0
9,3
III. Causas externas de morbilidad y mortalidad
353 751
221 091
132 611
49
424,6
246,8
Fracturas
166 968
101 298
65 652
18
194,6
122,2
4 753
3 582
1 171
0
6,9
2,2
Luxaciones, esguinces y desgarros de regiones
especificadas y de múltiples regiones del cuerpo
14 257
8 729
5 526
2
16,8
10,3
Traumatismos
80 688
55 813
24 861
14
107,2
46,3
Heridas
26 725
20 558
6 164
3
39,5
11,5
Quemaduras y corrosiones
12 869
8 437
4 431
1
16,2
8,2
Envenenamiento por drogas y sustancias biológicas y
efectos tóxicos de sustancias no medicinales
15 111
7 903
7 203
5
15,2
13,4
Complicaciones precoces, complicaciones de atención
médica y quirúrgica y secuelas de traumatismos y
envenenamientos
27 080
11 839
15 235
6
22,7
28,4
5 300
2 932
2 368
0
5,6
4,4
77 497
35 737
41 737
23
68,6
77,7
129 021
39 762
89 245
14
76,4
166,1
0
0
0
0
0,0
0,0
Enfermedades de la piel
Enfermedades del sistema músculo esquelético
Anomalías congénitas
Enfermedades de la boca
Amputaciones de miembros superior e inferior
Los demás traumatismos, envenenamientos y otras
consecuencias de causas externas
IV. Causas mal definidas
V. Otras causas de contacto con los servicios de salud
No especificadas
Nota: La tasa se calculó con base en la población total de los Estados Unidos Mexicanos, la cual considera a la población que acude a los servicios de salud del
Sector Publico y Privado.
1/ Tasa por 100 000 habitantes, según estimaciones de Población 1990 a 2012 COLMEX
310
En conjunto los tres niveles de atención cubren en distinta proporción a la
población, se observan grandes inequidades pues los sectores más pobres en
muchos casos cuentan frecuentemente sólo con acceso al primer nivel de
atención. En un estudio donde se calculó la cobertura con base en un índice
compuesto por varios indicadores (coberturas ante problemas como diabetes,
hipertensión,
atención
médica
de
parto,
etc.)
se
encontraron
grandes
desigualdades regionales y sociales en la cobertura. En la Figura 10.1 se
presentan dichas diferencias. (en el Capitulo 12 se discute sobre el derecho a la
Salud).
Figura 10.1. Cobertura efectiva del sistema de salud por estado, México 2000
a 2003.
Fuente: MEXICO HEALTH METRICS 2005 REPORT: SECTION 2 EFFECTIVE COVERAGE.
311
f) Perspectivas del sistema en la situación actual.
Después de revisar capítulos anteriores y la primera parte de este, es indudable
que en México nos encontramos ante retos importantes de salud y enfrentamos
transiciones epidemiológicas, con grandes problemas emergentes como la
obesidad y la diabetes de las cuales somos primeros lugares en el mundo, que
pondrían a prueba cualquier sistema de salud en cualquier parte del mundo. Por
otra parte, todavía existen grandes desigualdades en la atención a la salud, ya que
actualmente se cuenta con diversas instituciones que tratan de atender si no a
toda, por lo menos a la mayor parte de la población y lo hacen con recursos
distintos e inequitativos. A esta situación podemos agregar los graves problemas
que existen en relación con el financiamiento público de los servicios y con las
formas de organización y funcionamiento del sistema de salud, en particular los
derivados de la asignación de recursos a las entidades federativas, a las unidades
de atención médica y a los programas de salud, así como la heterogeneidad de la
calidad y la existencia de coberturas todavía insuficientes, sobre todo en lo que se
refiere a la atención hospitalaria especializada.
Además, de acuerdo con algunos autoresclxi, existe una gran segmentación de las
instituciones prestadoras de servicios y esta fragmentación del sistema promueve
una mayor desorganización de los servicios y el financiamiento para estos resulta
ineficiente, produciendo servicios de salud de baja calidad y poco eficaces para
cumplir con los objetivos planteados para mejorar la salud de la población, debido
a que existen diferentes niveles de organización y duplicidad de funciones en cada
aparato burocrático y administrativo, lo que obstaculiza aún más la coordinación
intrasectorial.
312
No cabe duda de que el sistema de salud en México, creado a lo largo del siglo XX
ha permitido lograr avances importantes. Se ha logrado aumentar la esperanza de
vida al nacer, se ha disminuido dramáticamente la mortalidad infantil, materna y
por enfermedades infecciosas, entre otros logros. No obstante, y a pesar de las
múltiples instituciones que existen en materia de salud y que atienden en el sector
público, hasta el momento no se ha alcanzado una cobertura de atención a toda la
población, además de que existe una enorme heterogeneidad en la calidad de los
servicios que se prestan, y el financiamiento de los mismos es absolutamente
insuficiente, lo que origina que con frecuencia no se cuente con los apoyos de
laboratorio, gabinete, medicamentos, mantenimiento y equipamiento que se
necesitan. clxii
Ante este panorama ha surgido la propuesta de crear un sistema de salud
“universal” con el que se puedan diseñar políticas públicas que aseguren que toda
la población cuente con el respaldo de los servicios públicos de salud. Para esto
se requiere el apoyo con recursos públicos para el fortalecimiento y expansión del
sistema de salud pública. Este cambio debe contemplar indudablemente los
cambios en los patrones de salud y enfermedad de la población así como los
costos que esto implica.
En esta propuesta se propone impulsar la formación de recursos humanos que
apoyen las actividades del Sistema Nacional de Salud que tendría como propósito
central garantizar la cobertura universal de los servicios de médicos de tipo
preventivo, curativo y de rehabilitación, tanto de orden ambulatorio como de
hospitalización. De acuerdo con esta propuesta para lograr lo anterior es
necesario integrar la totalidad de las instituciones y programas públicos de salud
313
en una sola institución y buscar que la operación de los programas de salud se
complemente con la de programas sociales que inciden en la salud de la
población, en especial educación, alimentación, dotación de vivienda, agua
potable y drenaje, entre otros.clxiii
f) ¿Por qué tener un sistema de
salud universal?
La propuesta anterior surge como
una
opción
para
corregir
las
deficiencias que presenta nuestro
actual sistema de salud y con una
gran cantidad de problemas que a
mediano y a largo plazo irán
aumentado a medida que vaya
envejeciendo la población y que
demande
servicios
que
sobrepasen la capacidad actual
del sistema. Hasta la fecha se
mantienen grandes brechas entre
las diferentes regiones, lo que se
traduce
en
una
profunda
desigualdad en las condiciones de
salud de una población a otra.
El ejemplo de Brasil
A partir de la década de los 70’s comenzó un proceso denominado
“Reforma Sanitaria” que dio origen al Sistema Único de Salud que
existe actualmente en Brasil. Este proyecto pretendía producir un
cambio en los valores que existen en esta población, tomando a la
salud como eje de transformación y procurar el bien común a
través de la inclusión social y la disminución de las desigualdades.
Esto, acorde con lo que se expresó en la 8ª Conferencia Nacional
de Salud de ese país y que afirma que la “salud es un derecho de
todos y un deber del Estado”, transformó la salud de este país en
parte de los derechos sociales con los que cuenta la ciudadanía y
se convirtió en un derecho constitucional. Mediante la Reforma se
unificaron en una sola institución los organismos de seguridad
social y aquellos que atendían a población “abierta” (los
equivalentes al IMSS y la SS en México). Esto incluyó a poco más
de 50 por ciento de los servicios. La parte restante fueron los
servicios privados que continuaron operando. En esta propuesta
se reconocieron avances respecto de la producción, productividad
e inclusión pero se ha avanzado poco en lograr la integralidad, la
igualdad y se menciona la necesidad de modificar los modelos de
atención y de gestión en salud en caso de buscar ampliar la
cobertura.
A decir de algunos sectores de la población falta mucho por hacer
en materia de prevención de enfermedades, de calidad de la
atención y de acceso a medicamentos aun controlados por
empresas multinacionales (excepto los anti-retrovirales para el
SIDA para los cuales Brasil decidió junto con Sudáfrica no respetar
las patentes). Para esto se propone replantear lo que se ha venido
trabajando en el sistema único y una de las cuestiones que se
considera relevante es reposicionar al usuario de los servicios
como el centro de la formulación y operacionalización de las
políticas y acciones de salud. Todavía se menciona que la
población que solicita atención médica debe hacer filas desde la
madrugada, pasar por selecciones, aguardar horas en salas de
espera, y casi siempre, recorrer más de un establecimiento en los
casos que precisen la realización de exámenes y obtención de
medicamentos.
Fórum da reforma sanitária brasileira, ABRASCO, CEBES, ABRES,
REDE UNIDA, AMPASA. Manifiesto: Um SUS “em serio”: universal,
humanizado y de calidad”, Rio de Janeiro, 2006.
314
Esto sin contar con las transformaciones en los patrones de enfermedad y muerte
que se han ido observando a lo largo de la historia. Mientras que la mayor carga
de enfermedad se ubica en las enfermedades infectocontagiosas, las causas de
muerte son principalmente por enfermedades crónico-degenerativas. De tal
manera, que nuestro sistema debe ser capaz de atender ambas, si mencionar que
debido al aumento de la esperanza de vida, las enfermedades crónicas ya ocupan
un peso considerable en los grupos más numerosos y en etapa productiva.
De acuerdo con algunos países, el hecho de contar con un sistema de salud al
que pueda tener acceso toda la población y que cuente con un servicio de calidad
es uno de los puntos clave para garantizar los derechos de la ciudadanía.
En nuestro país, se han llevado a cabo acciones que buscan remontar las crisis
económicas influenciadas por las propuestas de modernización neoliberal de la
política social, que a decir de López y Blanco clxiv han tenido un severo impacto
sobre el financiamiento y la organización de las instituciones de bienestar social en
general y de salud en particular, frenando la tendencia expansiva de los servicios
públicos de salud, limitando su lógica distributiva y debilitando su capacidad de
respuesta invirtiendo su tendencia universalista, solidaria e integral. De esta
manera se plantea que el sistema actual de México y en específico, las
autoridades de salud se orientan hacia una atención a los pobres en una lógica de
beneficencia, mientras que, para la población “ no pobre” el acceso a los servicios
y la resolución de sus necesidades se plantea a través del mercado, debido a la
importancia económica y financiera que implica “el sector salud”, mientras que los
pobres reciben “paquetes de salud” canalizando los recursos a intervenciones
315
exclusivamente costo-efectivas. De tal manera que surge una crítica interesante
que plantea que este modelo de política de salud que se ha llevado en México y
que obedece a una postura neoliberal, es regresivo y excluye a grandes grupos de
población de servicios de salud de calidad. De esta forma, se señalan tres
aspectos que, lejos de reforzar la estructuración de un sistema de salud de
calidad, equitativo
y universalista, contribuyen a acelerar los procesos de
fragmentación y mercantilización de las instituciones públicas de salud y a
profundizar el sistema dual y polarizado; la pérdida de centralidad del presupuesto
público y la focalización de los recursos a través de programas como el
PROGRESA (actualmente OPORTUNIDADES) financiados con préstamos de
organismos supranacionalesclxv.
Así, pese al fuerte consenso mundial sobre la necesidad de fortalecer los sistemas
de salud, no hay un marco establecido para ello en los países en desarrollo, ni una
fórmula para aplicar o un paquete de intervenciones para realizar. Muchos
sistemas de salud simplemente carecen de capacidad para medir o entender sus
propias debilidades y limitaciones, lo que priva a los formuladores de políticas de
ideas científicamente sólidas sobre lo que pueden y deben realmente fortalecer.
clxvi
g) Inequidad en la atención a la salud
Como consecuencia de la situación que enfrentan los sistemas de salud en todo el
mundo y específicamente en México, el tema de la inequidad en salud es motivo
de múltiples movimientos sociales, foros y debates, trataremos de comentar lo
más relevante.
316
A partir de varios análisis que se han efectuado tanto a nivel mundial como
nacional se sabe desde principio de los 90’s que el punto álgido de nuestro
sistema de salud es el alto grado del financiamiento a la salud de origen privado
(en México es poco más de la mitad, mientras que en muchos países europeos es
de menos de 20%) y que en gran parte es el gasto de bolsillo que hacen
principalmente los hogares para atender sus necesidades de salud clxvii. Esta
proporción de gasto privado favorece un alto grado de inequidad e insuficiencia de
los recursos, pues se obtiene atención según la capacidad de pago y no según la
necesidad de las personas.
El impuslo al Seguro Popular, principal programa de los dos últimos gobiernos en
México, que hemos revisado previamente, es de esperar que resulte insuficiente
para resolver el problema de la inequidad en la atención a la salud en nuestro
país. Además, dado que las formas de organización social que determinan
nuestras formas de vida repercuten de manera muy importante en nuestro estado
de salud, el hecho de que contemos con atención médica (suponiendo que todos
tuviéramos acceso a ella), estaríamos además dejando de lado otros aspectos
fundamentales que debemos tomar en cuenta al hablar de salud en una población.
Por ejemplo, se ha demostrado que aún en países ricos (en los que los efectos de
la injusticia social no son tan aparentes) los patrones de morbilidad y mortalidad,
así como la esperanza de vida son menos favorables en personas que tienen
menos recursos económicos, además de que la salud parece ser muy sensible a
los efectos del entorno social en el que viven las personas (ver en el capítulo 6 las
diferentes esperanzas de vida para grupos sociales dentro de países
desarrollados). De ahí que podemos afirmar que para poder contar con un sistema
317
de salud eficiente y equitativo, se deben contemplar políticas que influyan en los
determinantes sociales que presenta la población en cuestión. De manera que,
mientras la atención médica puede contribuir a prolongar la sobrevida o mejorar el
pronóstico de enfermedades graves, resulta aún más importante enfocarse a la
salud de la población desde un punto de vista más amplio, por la capacidad de los
determinantes tanto sociales para contribuir a que la gente enferme. Es así como
podemos explicarnos cómo de región a región puede cambiar la esperanza de
vida o los patrones de mortalidad, sin que desde el punto de vista biológico o más
específicamente, genético se puedan explicar estas grandes diferencias, pero si
tengan una relación demostrable con las condiciones sociales y económicas de la
población. clxviii
Retomando esta información para nuestro país, cada vez hay más voces que
apoyan la propuesta de lograr la “universalización de los servicios de salud”, clxix
que ven esto como una oportunidad para asegurar un sistema nacional de salud
equitativo, de calidad y eficiente, que disminuiría en la medida de lo posible la
discriminación entre poblaciones, promoviendo actividades de tipo solidario, en
donde los recursos acompañen a las necesidades. En este sentido, en lo futuro se
deberá buscarse mayor eficacia y efectividad en la redistribución de los ingresos y
en el acceso a los beneficios sociales así como lograr la participación activa de
todos los involucrados además de mejorar la cooperación de los medios de
comunicación para divulgar la información en salud.
clxx
h) Salud pública y atención clínica
Finalmente, y en continuidad con lo expresado líneas arriba, es importante que los
sistemas de atención a la salud y la enfermedad, lo sean de ambas y no sólo de la
318
enfermedad. De manera espontánea, los sistemas de salud mercantilizados se
enfocaron a modelos de atención en los que se hacía énfasis en lo curativo, lo
hospitalario, lo especializado y lo complejo, descuidando aquellas partes del
sistema de salud que se orientan a la atención preventiva y la promoción de la
salud, sobre todo en lo que se refiere a actuar sobre los determinantes sociales de
la salud.
Por otra parte se da prioridad a un modelo de atención que deja de lado
intervenciones de salud pública que podrían reducir, si acaso fueran efectivas,
hasta
en
un
47%
las
muertes
prematuras y aumentar la esperanza
de vida sana a nivel mundial en 9.3
años. Un ejemplo de esto es la
prevención del tabaquismo que para
2030 será el causante de la muerte de
más de 8 millones de personas en el
mundo y representa actualmente 10%
de la carga de mortalidad.
Cuadro 4. Objetivos de la política de salud
en Suecia.
1.
Participación e influencia en la sociedad
2.
Seguridad social y económica
3.
Condiciones favorables y seguras durante la infancia
y la adolescencia
4. Vida más saludable en el trabajo
5.
Medio ambiente seguro y saludable
6.
Cuidado médico y de salud que promueve salud más
activamente
7.
Efectiva protección contra las enfermedades
infecciosas
8. Sexualidad segura y adecuada salud reproductiva
9. Actividad física incrementada
10. Buenos hábitos alimentarios y alimentos sanos
Bajo el predominio de este modelo
médico centrado en lo curativo, lo
hospitalario y lo especializado los
sistemas de salud, salvo contadas
ocasiones,
no
son
capaces
11. Reducido uso del tabaco y alcohol, una sociedad
libre de drogas ilícitas y la reducción del riesgo de
daños por el juego.
Fuente: Swedish National Institute of Public Health. Sweden’s
new Public Health Policy: National Public Health Objectives for
Sweden, 2003. Citado por Granda, E. Globalización de los
Riesgos en Salud, mimeo.
de
identificar tempranamente las enfermedades emergentes o de nueva aparición lo
que representa que las acciones emprendidas destinadas al control de este tipo de
319
enfermedades se realicen a destiempo y en algunos casos, inclusive, después de
que la afectación a la población ya es evidentes en términos tanto de morbilidad
como de mortalidad. Una cantidad importante de casos de enfermedad y de
muerte podrían evitarse actuando en el nivel preventivo (por ejemplo el alcohol y el
tabaco contribuyen con casi 10% del total de las muertes en el mundo, ver Cap. 4
y 5). Sin embargo, en muchos países del mundo contamos con sistemas de salud
que se enfocan principalmente en la atención de terciaria especializada,
denominada “hospitalocentrismo” , al grado que ahora ocupan un lugar central en
el sistema de atención médica, a tal grado que al parecer, el incremento en el
número de médicos se debe al aumento en el número de especialistas (casi 50%
entre 1990 y 2005) y al fragmentar los servicios, se presenta en ocasiones una
duplicidad de funciones que poco contribuyen a una mejora en la salud de la
población.
En este sentido existen algunos obstáculos que contribuyen a que esta tendencia
continúe como son el importante peso económico que representa la industria de la
salud, específicamente, la tecnología y la industria farmacéutica. Este enfoque
resulta bastante costoso para cualquier país y promueve una población con una
calidad de vida bastante cuestionable, apartándose de los valores esenciales de la
atención primaria, estableciendo que las personas más vulnerables sean los
pobres debido a la diferencia en la capacidad de pago de unos y otros. (ver
siguiente capítulo sobre Atención Primaria de Salud) Informe sobre la salud en el
mundo 2008: la atención primaria de salud, más necesaria que nunca.
Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, 2008.
320
Existen sin embargo experiencias interesantes en algunos países en donde la
política que orienta a los sistemas de salud “pone los pies sobre la tierra”, es decir,
además de atender los daños a la salud que se generan por formas de vida
insanas, busca modificar dichas formas de vida en un sentido favorable a la salud
evitando que muchos casos de enfermedad no lleguen a serlo. Un ejemplo son los
planes de salud de Suecia estructurados alrededor de los determinantes sociales
de la salud y no de los consecuencias de estos (ver cuadro 4.)
El sistema de salud planteado para los próximos años deberá contemplar la
formación de recursos humanos como uno de los pilares en los que se apoyarán
todas las acciones de salud pública incorporadas al modelo de atención.
Asimismo, cada sistema debe organizarse basándose en las características
propias del lugar, tomando en cuenta desde datos demográficos, hasta la situación
epidemiológica actual que va muy relacionada con las necesidades de la
población. Finalmente, para llevar a cabo todo esto, hace falta contar con recursos
suficientes, mismos que deberán ser utilizados eficientemente en acciones de
prevención y atención de enfermedades en la población basados en políticas de
salud efectivas.clxxi
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322
Capítulo 10 . Atención primaria de la salud renovada
Julián Alcalá Ramírez, Antonio Bautista Cruz
1. Introducción
El presente capitulo describe los antecedentes que dieron origen a la Atención
Primaria de Salud (APS), sus componentes estructurales y el contexto en el que
se está produciendo la actual renovación de la APS. En él se enuncian los
desafíos afrontados en estos momentos por la salud y los sistemas sanitarios.
Se señala que muchos países han registrado importantes avances en materia de
salud en los últimos decenios y que los beneficios obtenidos han sido desiguales.
La brecha sanitaria entre los países y entre los distintos grupos sociales dentro de
un mismo país se ha ampliado de manera significativa.
Las transformaciones sociales, demográficas y epidemiológicas favorecidas por
los procesos de globalización, urbanización y envejecimiento de la población
plantean desafíos de una magnitud que no se tenían previstos hace treinta años.
El derecho social o la protección de la salud es el resultado de un largo proceso
histórico en el que el Estado ha venido asumiendo mayores responsabilidades en
materia de atención a la salud.
La década de los años 70 se caracterizó, tanto en el plano nacional como
internacional, por el reconocimiento de la distribución desigual en la prestación de
servicios de salud y la necesidad de adoptar nuevas estrategias, asimismo, se
consideró que el acceso a los servicio de salud es un derecho fundamental del
hombre. En este período en nuestro país se instrumentaron nuevas políticas
tendientes a extender la cobertura de servicios a la población desprotegida.
323
Las reformas a la Ley del Seguro Social sentaron las bases para la incorporación
de grupos no directamente contributivos que se beneficiaron con la prestación de
servicios de salud mediante mecanismos de solidaridad social, así se rebasaron
no solo los marcos clásicos de los seguros sociales mediante los cuales solo
reciben sus beneficios quienes contribuyen-sino también el concepto tradicional de
asistencia social, por el cual el Estado se obliga a aliviar la situación de indigencia
que pueden tener sus ciudadanos.9
Así, se establecieron los servicios de solidaridad social para responder al precepto
doctrinario plasmado en la citada ley, de brindar un mínimo de protección a
aquellos grupos que habían permanecido al margen del desarrollo nacional y que
debido a su propia condición no tenían capacidad contributiva suficiente para
incorporarse a los sistemas de salud ya existentes.
La entonces secretaria de Salubridad y Asistencias, introdujo modelos de
atención, en los que utilizó nuevas estrategias, para ampliar la cobertura en el
medio rural.
Estos esfuerzos se concretaron en los programas de extensión de cobertura.
En el plano internacional, los países miembros de la Organización Mundial de la
Salud (O.M.S), dentro de la cual está incorporado México, suscribieron en Alma–
Ata, capital de la entonces República Socialista Soviética de Kanjaktstan en 1978,
el compromiso de “Salud para todos en el año 2000”. Para ello se formulo la
estrategia de Atención Primaria de Salud que propuso un concepto adaptable a las
condiciones dé cada país y tenía, por consiguiente, validez universal. 11
2. Breve descripción histórica
324
Como se ha señalado a lo largo del texto, es un hecho incuestionable que existe
una estrecha vinculación entre la situación de salud de un país y sus condiciones
económicas y sociales. A pesar del desarrollo técnico y científico que ha tenido la
medicina, su bajo impacto frente a las desigualdades sociales entre unos países y
otros -y aun dentro de los mismos países-, ha sido uno de los motivos para que los
distintos foros mundiales buscaran afanosamente los mecanismos más racionales
para lograr una situación más justa.14
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado en diversos documentos
oficiales, que la medicina que se basa en métodos exclusivamente clínicos no ha
resuelto de manera satisfactoria los problemas de salud más frecuentes y poco
complicados que afectan a la población mundial. Asimismo, este organismo ha
reconocido que la mayoría de los países dependientes poseen sistemas de salud
organizados insuficientemente; que estos servicios benefician a una mínima parte
de la población y que el personal de salud carece de la preparación para las
tareas que la situación futura depara.
Estos hechos han ido determinando el diseño de estrategias mundiales y
nacionales acordes con los resultados actuales y futuros, con los que se logre la
participación del mayor número de recursos? posibles en forma concertada.
Ante el escaso éxito obtenido por el plan decenal de salud para la región de las
Américas, puesto en marcha en 1971, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó en
mayo de 1977 una resolución que establecía que la principal meta en los
siguientes decenios seria alcanzar para todos los habitantes del mundo en el año
2000, un grado de salud que permitiera llevar una vida social y económicamente
productiva. A esta meta se le conoce como “Salud para todos en el año 2000”
325
(SPT-2000). Las metas específicas de las estrategias SPT-2000 establecidas para
la región de las Américas fueron las siguientes:
 Esperanza de vida al nacer: Ningún país de la región tendrá una esperanza
de vida al nacer inferior a 70 años.
 Mortalidad infantil: Ningún país de la región tendrá una mortalidad preescolar superior a 2 defunciones por cada 1000 nacidos vivos.
 Mortalidad pre-escolar: Ningún país de la región tendrá una mortalidad preescolar superior a 2 defunciones por cada 1000 niños de 1 a 4 años.
 Inmunizaciones: Se proporcionará inmunización contra difteria, tosferina,
tétanos, tuberculosis, sarampión y poliomielitis al 100% de niños menores
de un año, y contra el tétanos al 100% de las mujeres embarazadas en las
zonas endémicas.
 Agua potable y disposición de excretas: Se proporcionará agua potable
aproximadamente a 1000 millones de habitantes en zonas rurales y 250
millones de habitantes urbanos.
 Cobertura de servicios de salud: Se asegurará el acceso a los servicios de
salud al 100% de la población.
Para el logro de la meta SPT-2000, se requería no solo de todos los recursos?
disponibles, sino de la racionalización de su uso y de su distribución más
equitativa entre la población.
No obstante, extensas regiones del mundo han sufrido las consecuencias de la
crisis económica internacional desde la década de los treintas.
326
Crisis que se ha manifestado por la reducción del ingreso familiar en particular de
las familias pobres, lo cual ha acarreado condiciones de mala salud, crecimiento
deficiente de qué? y disminución de la capacidad productiva, lo cual conduce a un
círculo vicioso que se ha ido perpetuando en las generaciones siguientes.6
Ante este panorama, la OMS decidió en septiembre de 1978, adoptar la estrategia
de Atención Primaria de la Salud como el mecanismo fundamental para el logro de
la meta SPT-2000.
3. Definición y componentes básicos
La Atención Primaria de la Salud es un concepto que surgió hace más de treinta
años, como resultado de la evaluación de los servicio de salud que demostraron
que la mayoría de la población mundial no tenía acceso a una atención apropiada.
Así, en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud realizada en
Alma-Ata, URSS, fue adoptada esta estrategia como fundamental para el logro de
la meta SPT-2000, concepto que fue definido como “La asistencia sanitaria
esencial basada en métodos y tecnologías practicas, científicamente
fundadas y socialmente aceptables, puestas al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad, mediante la plena participación y a un
costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las
etapas de su desarrollo”.1
La Atención Primaria de Salud, ha constituido la base sobre la cual los Gobiernos
de todo el mundo han reorganizado sus servicios de salud, lo cual se ha reflejado
en una orientación hacia los principales problemas sanitarios preventivos,
curativos, de rehabilitación y fomento de la salud, de acuerdo con las condiciones
económicas y sociales de los diversos países y comunidades. 4
327
4. Componentes estratégicos de la APS
Por su carácter general, se expresan en las políticas de salud de los Gobiernos;
constituyen grandes propuestas, que en conjunto, hacen posible el logro de una
meta general, los más importantes son los siguientes:
La Extensión Universal de la Cobertura
Se ha utilizado con frecuencia el concepto de cobertura para señalar el alcance de
la complejidad de un servicio de salud. En otras palabras, significa el porcentaje
de la población que tiene acceso al servicio. Extensión universal de la cobertura
significa entonces que el 100% de la población mundial debe tener acceso a los
servicios de salud.
El acceso, sin embargo, no puede constituir tan solo un aumento de la oferta de
servicio sino además, la modificación de la estructura de los mismos que permita
desde el punto de vista social y cultural, su uso por parte de toda la población. 15
Por este motivo se reconocen por lo menos los siguientes elementos involucrados
en la ampliación de la cobertura:
 Aumento de la disponibilidad de los servicios
 Aumento de la accesibilidad de los servicios.
 Accesibilidad geográfica.
 Accesibilidad económica
 Accesibilidad cultural
 Participación comunitaria.
El desarrollo de la estrategia de APS es imposible sin la participación plena de la
comunidad a través de su organización y con autorresponsabilidad de la misma,
328
de manera que los individuos, las familias y las comunidades participen
activamente en el mejoramiento de su propia salud.
Esta participación debe también realizarse en todas las fases de los programas de
salud y no solo durante la ejecución de los mismos. Por ello, la comunidad debe
estar involucrada desde el diseño mismo de los programas, el planteamiento de
los objetivos y los procesos de evaluación de las actividades.
La Regionalización de los Servicios
Los servicios de salud, para su óptima utilización, requieren de una reordenación
geográfica radical. Con ella se expresa la necesidad técnica y social de trasladar
los
recursos
existentes
concentrados
en
pequeñas
zonas
geográficas
urbanizadas, hacia el total de regiones que conforman un país. De esta forma, al
mismo tiempo que amplía la cobertura de servicios, se avanza en el logro de los
objetivos de eficiencia, eficacia, equidad y justicia social.
Otro elemento que resulta de la regionalización del servicio médico es la
conformación de los niveles de atención a escala nacional. Estos niveles, que se
califican de acuerdo a su complejidad técnica y administrativa requieren
forzosamente para su óptima utilización, de la regionalización geográfica.
La Articulación Intersectorial
En vista de que son múltiples los factores socioeconómicos que afectan el
desarrollo sanitario de la comunidad, el mejoramiento de los servicios por sí solo
no es suficiente ya que, tan pronto se ha curado un paciente, al regresar a su
medio de vida el pantano de la pobreza lo atrapa nuevamente, así, regresa
enfermo a la clínica unos meses o semana después de su tratamiento. Por lo
tanto, con el fin de vencer las enfermedades de los países en desarrollo, los
329
problemas sociales y económicos habrán de atacarse en forma concertada por los
distintos sectores de la sociedad y de su gobierno. 2
Para ello, los sectores involucrados en tales acciones – el sector salud, el sector
educativo y el sector productivo, entre otros.-, requieren realizar un mayúsculo
esfuerzo de coordinación y cooperación, tomando en consideración siempre en
primer lugar las necesidades prioritarias de la comunidad.
Los proyectos de alfabetización masiva, aprovechamiento de recursos hidráulicos,
desarrollo de tecnología alimentaria, etc., constituyen pilares fundamentales de la
coordinación intersectorial y, por lo tanto, del desarrollo de la Atención Primaria de
la Salud.
Desarrollo de Tecnología Apropiada
La labor internacional en favor del desarrollo ha evolucionado de una etapa inicial
filantrópica y paternalista hacia una fase de asistencia técnica, caracterizada por la
“transferencia” de conocimientos prácticos, patrones y normas preestablecidas.
Esta transferencia se basa, obviamente, en el supuesto que la tecnología
importada de los países industrializados es el mejor modelo para todos los
pueblos en desarrollo. Se trata, en otras palabras, de un proceso en un sólo
sentido que refuerza las posiciones del desarrollo frente al subdesarrollo.
Esta situación ha provocado que la mayoría de las veces los países pobres con
frecuencia conozcan mejor las necesidades de salud de los países ricos que las
propias. En otros casos, la importación de tecnologías inadecuadas puede llegar
incluso a ser perjudicial para los intereses de los países en desarrollo. Ambas
situaciones, finalmente, pueden tener en algunos casos mayor importancia en la
330
determinación de las condiciones de atraso científico y tecnológico de los países
pobres, que la verdadera escasez de recursos humanos y financieros.
Por este motivo, la conferencia internacional sobre Atención Primaria de la Salud
recomendó a la comunidad mundial, a través de los países miembros de la OMS,
la creación de programas de estimulo y fortalecimiento de tecnología apropiada a
las condiciones de cada país. Remarcó que el uso de tecnología local no sólo
disminuirá progresivamente la pesada carga de la dependencia tecnológica si no
que, además, posee las siguientes ventajas:
a) El uso del conocimiento tradicional permite incrementar la confianza de la
población en los programas de salud comunitaria.
b) La utilización de técnicas y procedimientos sencillos, inventados por la
propia comunidad, disminuye la falsa creencia de que salud es dominio
exclusivo de los expertos y fomenta la participación, y
c) La utilización de los recursos existentes en la propia zona de ejecución de
los programas, permite la ampliación de la cobertura real de los servicios,
fundamentalmente debido a la disminución de su costo, y a su fácil
replicación en otras regiones.
Sin embargo, es necesario recalcar que a pesar de las ventajas indudables de la
tecnología apropiada, esta deberá ser en todos los casos socialmente aceptable y
científicamente valida, evitando el uso de los recursos locales que no cumplan con
estos requisitos, aun y cuando influyan positivamente en el desarrollo de la
participación comunitaria.
Desarrollo Administrativo.
331
El desarrollo administrativo en la Atención Primaria de Salud, se consigue con la
introducción de las modernas técnicas de administración y gestión, que en
América Latina han sido abundantemente discutidas en lo que concierne a salud.
Para ello, sin embargo, nunca será suficientemente remarcar la importancia que
tiene la creación de un Sistema Nacional de información en Salud, sin el cual la
planificación de los servicios es prácticamente imposible. La información, para su
procesamiento, debe cumplir con los siguientes requisitos:
a) Debe ser veraz, es decir, con una alta aproximación a la realidad.
b) Debe ser oportuna, de manera que permita la programación a mediano y
corto plazo.
c) Debe ser precisa, con una especificación clara de lo que se informa.
d) Debe ser continua es decir, regular, y permanente y;
e) Debe ser confiable proveniente de fuentes serias de recopilación de datos.
El sistema de información debe permitir que esta se transmita de manera expedita,
facilite su uso en la retroalimentación de los programas cuando estos se
encuentran aún vigentes y hagan posible que lleguen a todas las instancias
involucradas en el proceso (comunidad, equipo de salud, planificadores y
autoridades).
Otro elemento a considerar en el sistema de información es que cada vez con
mayor frecuencia la comunidad está participando no solo en la génesis, sino
también en el análisis y uso de información de salud. De hecho se puede afirmar
que todo programa APS debe involucrar a la comunidad en los tres aspectos
señalados, con el fin tanto de optimizar los recursos administrativos del programa,
332
como de promover la participación consciente y responsable de la colectividad. El
uso de la información local por parte de la comunidad debe finalmente servir para
la evaluación del programa y racionalizar la toma de decisiones.
Desarrollo de Recursos Humanos para la APS.
La provisión de servicios de salud aceptables y oportunos para toda la población
con el fin de reducir las desigualdades existentes entre los distintos grupos
humanos, ha determinado la modificación de los anteriores patrones de formación
de recursos humanos para la salud (FRHS) en todo el mundo. Ello está
determinado por los siguientes factores:
La necesidad de garantizar la accesibilidad no solo geográfica y económica sino
sobre todo social y cultural de toda la población a los Servicios de Salud.
a) La urgencia de logar un verdadero impacto en las condiciones de salud con
el máximo de eficiencia social y de productividad de los recursos asignados
al sector salud.
b) La necesidad de incrementar la oportunidad equidad y eficiencia de los
servicio ofrecidos a la población.
c) La necesidad de reordenar los sistemas de salud con base en el principio
de niveles de atención geográficos y funcionales, y
d) La necesidad de incluir la participación comunitaria como un componente
estratégico de la prestación de servicios de salud.
La disponibilidad de recursos humanos para el cumplimiento de los requisitos
señalados arriba depende, fundamentalmente, de la capacitación y motivación
333
adecuada de estos recursos a nivel de la enseñanza formal durante el paso del
estudiante por el bachillerato, la carrera técnica y la Universidad. 3
Las cualidades y habilidades personales esenciales para realizar eficazmente las
acciones de salud bajo el marco de referencia de la APS, se han desarrollado
paulatinamente en todo el mundo, situación que se ve reflejada con la declaración
de Edimburgo, emitida por la Federación Mundial para la Educación Médica, en
1988 en la cual se hace manifiesta la preocupación de los países por reorientar la
formación de recursos humanos en cuanto al logro de una atención de salud
igualitaria basada en la impartición humanitaria de los servicios médicos y puesta
al alcance de la mayoría de la población.5
334
Dejar el encabezado como ilustración
335
Asimismo, se hace énfasis en la necesidad de trasladar el escenario de
aprendizaje del ámbito hospitalario a la comunidad; de estimular al estudiante para
acercarse al conocimiento a través de la investigación; de fomentar el trabajo
interdisciplinario en salud, y de transmitirle un sentido más humanitario del
quehacer medico.
5. Componentes programáticos de la APS
Los componentes programáticos de la APS, a diferencia de los estratégicos se
refieren a aspectos restringidos de la prestación de servicios y se expresan en
forma de programas. Estos pueden ser, según su prioridad mundiales, regionales
o nacionales. Los recomendados por la Conferencia Internacional de Alma-Ata en
1978 son los siguientes:
1. Atención materno-infantil.
2. Inmunizaciones.
3. Planificación familiar.
4. Control de las enfermedades diarreicas.
5. Control de las enfermedades respiratorias agudas.
6. Control de las enfermedades parasitarias.
7. Control de enfermedades ocupacionales.
8. Control de las enfermedades de transmisión sexual.
9. Control, prevención y rehabilitación de enfermedades crónicas.
10. Alimentación y nutrición.
11. Saneamiento ambiental
12. Salud mental
13. Salud dental
14. Prevención de accidentes
15. Erradicación de la malaria
336
Como puede notarse, estos programas tienen la característica de agrupar a la
mayor parte de la patología prevalente en el mundo. Para su instrumentación en
cada país, se combinan sus características, su vulnerabilidad trascendencia y
costo. Esta combinación permite determinar su prioridad con respecto al total de
programas propuestos.
En México cada componente programático posee un programa específico, aunque
es notable la importancia que han recibido los programas de inmunizaciones salud
materno-infantil y planificación familiar.
Con la introducción de la terapia de rehidratación oral (TRO) los programas de
prevención del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), los de control y
mejoramiento del ambiente, entre otros, las actividades de APS en México se han
diversificado.
6. Renovación de la estrategia
El propósito de renovar la APS fue revitalizar la capacidad de los países para
articular una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que pudiera dar
respuesta a los problemas de salud existentes, afrontar los nuevos retos de salud
y mejorar la equidad. La meta de tal esfuerzo fue obtener un mejoramiento de
salud para todos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que los estados miembros,
como los profesionales de la salud y los responsables políticos, reclaman
claramente que se renueve la atención primaria de la salud (APS). 7
La globalización está afectando a la cohesión social de muchos países, y no cabe
duda que los sistemas de salud, elementos fundamentales de la estructura de las
sociedades contemporáneas, no están funcionando todo lo bien que podrían y
337
deberían, apunta la OMS quien además sostiene que la gente está cada vez más
descontenta ante la incapacidad de los servicios de salud que satisfagan la
demanda y las nuevas necesidades.
Es difícilmente rebatible que los sistemas de salud tienen que responder mejor y
con mayor rapidez a los desafíos de un mundo en transformación, y la APS puede
afrontar esos desafíos.
En el análisis realizado en el informe sobre la salud en el mundo en 2008, ya se
mostró que las reformas de la atención primaria basada en el acceso universal,
equidad y justicia social, constituyen una respuesta fundamental a los retos
sanitarios que plantea un mundo en rápida evolución y las crecientes expectativas
de los países y de sus ciudadanos en materia de atención sanitaria.
El informe identifica cuatro conjuntos de reformas interrelacionados de la APS que
tiene por objeto lo siguiente: garantizar el acceso universal y la protección social, a
fin de mejorar la equidad sanitaria; reorganizar la prestación de servicios en
función de las necesidades y expectativas de la población; mejorar la salud de la
comunidad mediante unas políticas públicas más idóneas; y renovar el liderazgo
sanitario sobre la base de una mayor eficacia de las administraciones y la
participación activa de los principales interesados directos, 8 según se resume en la
figura 1.
La OMS reconoce que muchas poblaciones desfavorecidas se han quedado
rezagadas, o incluso han perdido terreno en materia de salud.
Al mismo tiempo, está cambiando radicalmente la naturaleza de los nuevos
problemas sanitarios. La urbanización, la globalización y otros factores están
acelerando la propagación mundial de las enfermedades transmisibles y ha
338
aumenta la carga de los padecimientos crónico-degenerativos. El cambio climático
y la inseguridad alimentaria tendrán grandes repercusiones en la salud en los años
venideros, de modo que una articulación de una respuesta eficaz y equitativa
entrañara enormes retos.12
Por fortuna, la OMS admite que el actual contexto internacional es favorable a una
renovación de la APS. La salud mundial ocupará un interés sin precedente. Se
aboga cada vez por la unidad de acción y abundan los llamados en pro de la
atención integral y universal y de la salud en todos los gobiernos.
De acuerdo con el consenso internacional, la APS continúa siendo un medio valido
y adecuado para preservar la salud y el desarrollo humano.
Los elementos pertinentes que sustentan la renovación de la estrategia de APS,
son esencialmente las transformaciones en los perfiles demográficos y
epidemiológicos, resalta el envejecimiento de la población y el incremento en las
enfermedades crónicas, violencia, discapacidad, el SIDA, y otras enfermedades
emergentes, la vulnerabilidad a desastres y otras circunstancias de impacto
ambiental, la diversidad cultural, étnica y de género, de modos de vida y el
impacto de otros macrodeterminantes de la salud, la descentralización políticoadministrativa, los cambios en los modelos de atención y de gestión de los
servicios de salud, y la diversificación de las respuestas sanitarias tradicionales. 10
La renovación del compromiso con la APS implica atender modificaciones y
ajustes en dos grandes acepciones, como enfoque de política, la APS se ha de
visualizar como promotora y sustentadora del desarrollo de políticas de equidad en
salud y como nivel de atención, la APS se debe identificar como eje central del
desarrollo de los sistemas de salud bien organizados, integrales, integrados y
339
orientados a la comunidad que garanticen una atención de alta calidad con mayor
satisfacción del paciente, menores costos y mejor salud de la población. 13
Cada país deberá implementar la estrategia sustentable con el fin de basar
solidariamente sus sistemas de salud en la APS, basados en sus valores,
principios y elementos esenciales, que deben de estar presentes en un enfoque
renovado de la Atención Primaria de Salud.
340
Figura 1. Valores sociales que guían la APS y conjunto de reformas
necesarios para reorientar los sistemas sanitarios hacia la Salud
para todos
341
Bibliografía
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Atención primaria de la salud en las Américas; Las enseñanzas extraídas a lo largo de 25
años y los retos futuros. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud, 2003.
2.
Dubos, R. “El espejismo de la salud”. Ed. Fondo de Cultura Económica, México 1989, pp.
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4.
Cueto M. The origins of primary health care a selective primary health care. Am J Public
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5.
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6.
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e implicaciones. Ponencia presentada en la mesa “Problemas éticos: desigualdad, inequidad e
injusticia”, en el taller latinoamericano de determinantes sociales de la salud, organizado por la
asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), 29 de Septiembre a 2 de Octubre de
2008, México, D.F.
7.
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Ginebra. Organización Mundial de la Salud, 2002.
8.
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que nunca-Ginebra. Organización Mundial de la Salud, 2008.
9.
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10.
Moore G.,Shawstack J. Primary Care Medicine in crisis: towards reconstruction and
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11.
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12.
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13.
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14.
Sen A martya, ¿Por qué la equidad en salud?, Rev. Panam. Salud Publica V. 11 N. 5-6
Washington, Mayo-Junio, 2002.
Tarimoro E, Webster EG; Primary health care concepts and challenge in a changing world: AlmaAta revisited. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1997.
342
Capítulo 11. El derecho a la salud
Felipe de Jesús García Pedroza, Javier de la Fuente Rocha
1. Introducción:
En el capítulo 6 se establece que la medicina, por ejemplo, al actuar sobre la
función cardiaca, tiene como finalidad lograr un efecto biológico que permita
erradicar, o al menos atenuar, el sufrimiento del paciente. De igual manera, en ese
capítulo se establece que la salud pública al cambiar los patrones de salud
enfermedad en las colectividades lo hace buscando aumentar la equidad social en
las cargas y beneficios que implica vivir en sociedad. En este capítulo
agregaremos otro elemento ético y social propio del trabajo de la medicina y la
salud pública: si las personas reciben atención a sus problemas de salud (sean
estos de naturaleza individual o colectiva, sea bajo la forma de promover su salud,
de prevenir o de atender enfermedades), ha de verse como resultado, no de la
acción dadivosa o benevolente de tal o cual persona o institución, sino del
cumplimiento de un derecho, socialmente aceptado, legalmente reconocido y
cuyo cumplimiento cuenta con mecanismos de exigibilidad. El trabajo del médico
deberá ser visto desde esta óptica, no como una alternativa del profesional (por la
cual se opta o no), hacia el bienestar del paciente y la equidad en salud en la
colectividad hacia quienes trabaja, sino como el medio a través del cual se hace
realidad un derecho humano al que como ciudadano y como profesional está
doblemente obligado.
Así, la inclusión del tema del derecho a la salud en un libro de texto de salud
pública para estudiantes de medicina que recién inician su formación profesional
tiene una amplia justificación. La medicina es una disciplina humanista por
antonomasia, además de su fundamento científico. El hacer medico en sus
diversas áreas, ya sean asistenciales, de enseñanza, de investigación o
administrativas representan un acto de justicia y ética social, además de la
prestación de servicios de salud a la sociedad, para la cual éstos son un derecho.
343
La salud de las personas, las colectividades y los países es la resultante de la
interacción de los individuos entre sí y de estos con su ambiente, modificado de
manera constante por las formas de organización social. En este contexto, la salud
pública y la medicina son expresiones de las formas en que esas sociedades y
países buscan resolver sus problemas de salud, mediante la participación de sus
instituciones y también la participación activa y diversa de sus individuos. Lo
anterior se expresa en políticas de desarrollo social y de salud, leyes, programas y
acciones tendientes a lograr la salud de los integrantes de la población (1), así
como por demandas y luchas sociales varias para hacer vigente el derecho a la
salud. Las enfermedades en los países han creado la necesidad de buscar su
solución creando instituciones de atención a la salud enfermedad, a la par de
diversos ordenamientos legales que orienten la conservación y mejoramiento de la
salud de los integrantes de las sociedades. En este contexto es donde se identifica
el tema del presente capítulo; El derecho a la salud.
El objetivo del capítulo es revisar el concepto del derecho a la salud, sus bases
éticas, su aplicación en el contexto de la Salud Pública y algunas reflexiones útiles
para la agenda del médico en su formación profesional en México.
2. ¿Qué es el derecho a la salud?
El derecho a la salud o a la Protección de la salud no está definido con claridad ni
otorgado con la calidad de universal y obligatorio de que goza el derecho a la
educación (2), el cual dice:
Artículo 3o. Todo individuo tiene derecho a recibir
educación. El Estado -federación, estados, Distrito Federal y
municipios-, impartirá educación preescolar, primaria y
secundaria.
La
educación
preescolar,
primaria
y
secundaria conforman la educación básica obligatoria. (3)
la
344
Algunos juristas consideran el derecho
Cuadro 11.1
a la salud como un derecho social. Para
hablar del derecho a la salud en México
es
necesario
hacer
algunas
consideraciones sobre los “derechos
sociales”, dado que la salud, como
garantía jurídica, se encuentra en el
contenido
fundamental
de
estos
derechos. La doctrina jurídica mexicana
considera a los derechos sociales de
una acción positiva que se traduce
normalmente en la prestación de algún
El Derecho a la Salud puede ser
definido como la rama de Derecho que
regula las relaciones jurídicas que
tienen por objeto la salud humana y su
protección, entendida la salud como
una actitud de armonía que abarca los
estados de completo bienestar físico,
mental
y
ambiente
social,
que
lograda
en
un
garantice
la
sostenibilidad de este equilibrio (2,4).
bien o servicio. Es así como surge la
idea del derecho social, considerándolo como una rama autónoma del sistema
jurídico al lado de las tradicionales (público y privado), y cuya principal
característica fuera la preeminencia de los interés colectivos por encima de los
intereses individuales, a través de leyes protectoras y programas creados por el
Estado para el establecimiento de condiciones más justas de vida que beneficiara
a los sectores más desfavorecidos de la población. (5).
También se considera como sinónimo del derecho a la salud el derecho a la
protección de la salud. Lo anterior se basa en el principio de igualdad entre los
hombres: Así el derecho constitucional a la protección de la salud “es aquel que se
ostenta frente el Estado a fin de obtener una acción positiva de éste dirigida a la
efectiva satisfacción de la salud individual por encima de las posibilidades
personales del sujeto” (5).
Existen autores que proponen que el término más adecuado es derecho de
atención a la salud, por considerarlo más especifico. El derecho a la salud es
considerado ambiguo y “ausente de especificidad real para los problemas de
atención médica” (6).
El derecho a la salud en México está sustentado en la nuestra Constitución:
345
Artículo 4o. Toda persona tiene derecho a la protección de
la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el
acceso a los servicios de salud y establecerá la
concurrencia de la Federación y las entidades federativas
en materia de salubridad general, conforme a lo que
dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución
(3).
3. Antecedentes del derecho a la salud
La salud es un valor social universal compartido por todos los países del orbe. La
salud representa a la vez de una aspiración, la oportunidad de lograr igualdad
entre todos los integrantes de una sociedad. Existen varios documentos
internacionales que hacen referencia a la salud humana:
La Declaración Universal de los Derechos Humanos dice en su artículo 25:
Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado
que le asegure, status a su familia, la salud y el bienestar, y
en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la
asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene,
asimismo, derecho a los seguros de ….enfermedad,
invalidez…. (7)
En el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales subrayó:
“Que el derecho a la Salud se hace extensivo a los factores
determinantes básicos como la alimentación y la nutrición, la
vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias
adecuadas, condiciones de trabajo seguras y un medio ambiente
sano” (8).
En 20 de 35 constituciones de países en Latinoamérica, incluyen el derecho a la
salud como responsabilidad del Estado. Así, el derecho a la salud o a la
Protección de la salud está incluido en […] Bolivia, Cuba, Chile, Guatemala,
346
Guayana, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay, Perú, Uruguay y
Venezuela (6).
En el ámbito nacional tenemos que las obligaciones del Estado, según el Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, se han dividido en
“estratos” que corresponden a los deberes de respetar, proteger y cumplir; y a su
vez, la obligación de cumplir corresponde la obligación de proporcionar y
promover. Específicamente, a través de la obligación de respetar, los Estados
deben asumir la obligación de subsidiar y/o establecer medidas de protección
general para la población, incluyendo a quienes se encuentren en cualquier
situación que les dificulte obtener los ingresos necesarios para vivir dignamente
(9)
4. Fundamentos legales del derecho a la salud en México
Ámbito Internacional:
Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales: México ha
suscrito y ratificado el Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y
Culturales que bajo el lineamiento del Artículo 133 constitucional se considera
como “Ley Suprema de la Unión”, entrando así en vigor en este país el 23 de junio
de 1981.
Ámbito nacional:
En primer lugar la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en cuyo
artículo 4º. Se señala que “toda persona tiene derecho a la protección de la salud”
(3).
En segundo término y derivada de dicho mandato constitucional, se cuenta con la
Ley General de Salud entre cuyos ordenamientos principales se encuentran los
siguientes (10).
a) El derecho a la protección de la salud se traduce en el disfrute de servicios de
salud y de asistencia social que satisfagan las necesidades de la población (Art.
2).
347
b) Los servicios públicos de salud deben ser prestados bajo los criterios de
universalidad y gratuidad (Art. 35).
c) Se debe garantizar la extensión cuantitativa y cualitativa de los servicios,
preferentemente a grupos vulnerables (Art. 25).
d) Las cuotas de recuperación que en su caso se recauden deberán tomar en
cuenta el costo de los servicios y las condiciones socioeconómicas de los
usuarios, fundándose en principios de solidaridad social y eximiendo del cobro a
los usuarios que carezcan de recursos para cubrirlas o que se encuentren las
zonas de menor desarrollo económico y social del país. (Art. 36)
e) El Sistema Nacional de Salud deberá prestar servicios a toda la población y
mejorar la calidad de los mismos, dando prioridad a las acciones preventivas. (Art.
6).
Carol B. Arriaga identifica como parte de la Legislación Federal a los siguientes
documentos (11), en los que se tocan aspectos relacionados con el derecho a la
salud y que definen la estructura del sistema de salud cuya estructura y funciones
examinamos en el capítulo 9:
a)
La Ley del Seguro Social establece que su finalidad
es garantizar el
derecho a la salud, la asistencia médica. La protección de los medios de
subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y
colectivo.
b)
La Ley de los Institutos Nacionales de Salud establece que le objeto
principal de esos organismos es la investigación científica en el campo de la salud;
la formación y capacitación de recursos humanos calificados; y la prestación de
servicios de atención médica de alta especialización en todo el territorio nacional.
c)
La Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
al Servicio del Estado garantiza a los derechohabientes la prestación de la
medicina preventiva, del seguro de enfermedades y maternidad y de los servicios
de rehabilitación física y mental.
d)
La Ley Federal del Trabajo señala que el trabajo debe de efectuarse en
condiciones que aseguren la vida, la salud y un nivel económico decoroso para el
trabajador y su familia. También puntualiza que cuando se ponga en peligro la
348
salud de la mujer y/o el producto durante la gestación o lactancia y sin detrimento
del salario, prestaciones y derechos, el trabajo de la mujer gestante o lactante, no
podrá ser utilizado en labores peligrosas, en trabajo nocturno industrial, en
establecimientos comerciales o de servicios después de las 10 de la noche, así
como en horas extraordinarias.
e)
La Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres dispone que las
autoridades correspondientes, desarrollarán tareas a fin de garantizar el impulso
de acciones que aseguren la igualdad de acceso a las mujeres y hombres a la
alimentación, la educación y la salud, y promoverán investigaciones con
perspectiva de género en materia de salud y seguridad en el trabajo.
f)
La Ley para la Protección de los Derechos de Niñas, Niños y Adolecentes,
también hace referencia a su derecho a la salud, a la atención médica y nutricional
de la madre durante el embarazo y lactancia.
g)
La Ley de los Derechos de la Personas Adultas Mayores, publicada en
Junio del 2002, garantiza a este grupo de personas el derecho a la salud,
incluyendo el acceso preferente a los servicios, con el objeto de gozar cabalmente
de su derecho a la sexualidad, bienestar físico mental y psicoemocional.
Asimismo, hace referencia a su derecho a recibir orientación y capacitación en
materia de salud, nutrición, higiene y cuidado personal.
h)
La Ley de Desarrollo Sustentable, señala que los programas del Gobierno
Federal deberán impulsar la salud como generador de bienestar social.
i)
Finalmente, el Código Penal Federal contiene un capítulo sobre “delitos
contra la salud”.
5. Derecho a la salud en México
a) El papel del Estado.
Las características de la práctica de la salud pública en México son reconocidas y
definidas por el Estado en sus tres poderes y niveles. Quienes??? señalan la
forma de organizar los distintos recursos, en particular para hacer efectivo el
derecho a la salud de la población, a través de políticas, normas jurídicas, y
programas de salud.
349
En la presentación del Programa Sectorial de Salud 2007-2012 el Presidente de
los Estados Unidos Mexicanos plantea que : “[….] Con el compromiso y trabajo de
todos, estoy seguro de que avanzaremos en la construcción de un país con
igualdad de oportunidades, un país con una economía competitiva y generadora
de empleos, un país seguro y limpio, justo y ordenado. Éste, como el resto de los
programas sectoriales, refleja claramente el pensamiento de una sociedad que
apuesta por un país que avance por la vía del Desarrollo Humano Sustentable,
una nación en donde todos vivamos mejor, un México ganador (12).
A su vez, en el Programa Nacional de Salud se reconocen como retos, para hacer
real el derecho a la salud, los cambios habidos en los perfiles epidemiológicos. Se
dice así que (13): “En los últimos 50 años se produjo en México un descenso muy
importante de la mortalidad en todos los grupos de edad. Este descenso se ha
acompañado de un cambio igualmente significativo en las principales causas de
muerte y discapacidad. Hoy en nuestro país predominan como causa de daño a la
salud las enfermedades no transmisibles y las lesiones. Estos padecimientos son
más difíciles de tratar y más costosos que las infecciones comunes, los problemas
reproductivos y las enfermedades relacionadas con la desnutrición, que en el siglo
XX fueron las principales causas de defunción. Esta transición está íntimamente
asociada al envejecimiento de la población y al reciente desarrollo de riesgos
relacionados con estilos de vida poco saludables, dentro de los que destacan el
tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la mala nutrición, el consumo de
drogas (ilegales)la vialidad insegura y las prácticas sexuales de alto riesgo.”
Para enfrentar estos retos, se plantea en el Programa Nacional de Salud 20072012 que el gasto en salud (13): “se ha incrementado de manera importante en los
últimos años. De 5.6% del Producto Interno Bruto en 2000 aumentó a 6.5% en
2005. Lo mismo sucedió con el gasto per cápita en salud, que se incremento de 3
664 a 4 981 pesos en el mismo periodo.” A pesar de estos incrementos, el
porcentaje de riqueza en México invierte en salud está por debajo del promedio
latinoamericano (6.9%) y muy por debajo del porcentaje del PIB que le dedican a
la salud otros países de ingresos medios de América Latina, como Argentina
(8.9%), Brasil (7.6%), Colombia (7.6%) y Uruguay (9.8%)
350
Respecto a los Servicios de salud: personales y de salud pública (13) se señala
que: “La función principal de los sistemas de salud es prestar servicios de salud.
Estos servicios, ya sean personales o comunitarios, deben ser efectivos y
proveerse atendiendo a las expectativas de los usuarios. La calidad de los
servicios de salud en México se ha incrementado en los últimos años, pero es
necesario mejorar aún más. Además de desarrollar esfuerzos específicos en este
sentido, es importante fortalecer las actividades de regulación de la atención
médica y las actividades de protección contra riesgos sanitarios”
Finalmente, dentro de los Objetivos del Programa Nacional de Salud 2007-2012 se
plantean elementos que tienen implicaciones en el derecho a la salud (13):
OBJETIVOS:
1. Mejorar las condiciones de salud de la población;
2. Reducir las brechas o desigualdades en salud mediante intervenciones
focalizadas en grupos vulnerables y comunidades marginadas;
3. Prestar servicios de salud con calidad y seguridad;
4. Evitar el empobrecimiento de la población por motivos e salud;
5. Garantizar que la salud contribuya al combate a la pobreza al desarrollo social
del país.
b) Algunas críticas desde la sociedad
El médico en formación que hasta aquí haya leído sobre el derecho a la salud en
la salud pública en México podrá suponer que es una realidad cotidiana. Existen,
sin embargo, otras apreciaciones a ser tomadas en cuenta. Así, por ejemplo
Alejandro Cerda García nos describe cómo la evolución de la situación económica
y social en México ha conducido a retrocesos en el derecho a la salud. Esto se
expone en el Cuadro 11.2 (14):
351
Otra
visión
crítica
la
ofrece
Cristina-Laurell (15), al comentar
la propuesta del Banco Mundial
en su Informe sobre el Desarrollo
Mundial de 1993, mismo que fue
consensuado con los principales
organismos
y
agencias
nacionales e internacionales de
desarrollo y que se encuentra
apegado
a
la
denominada
posición
neoliberal
comentada en el cuadro 11.2.
Este informe tuvo un amplio
impacto en las reformas a los
sistemas
de
Cuadro 11. 2
Durante las últimas tres décadas se han aplicado en México una
serie de políticas económicas de corte neoliberal centradas en
las medidas de ajuste estructural, la apertura comercial y la
regulación económica a través de las leyes de mercado. Lo
anterior, contribuyó a incrementar el deterioro de las condiciones
de vida, situación que a su vez se reflejó, por un lado, en la
disminución de de sus niveles de salud, por otro, en la reducción
del gasto público en materia social y en especial en el gasto para
la salud.
Estas consecuencias han venido a agudizarse a partir de la
implementación del Tratado de Libre Comercio con América del
Norte firmado por los Estados Unidos de América, Canadá y
México. Las repercusiones más importantes del Tratado de Libre
Comercio de Norte América en el campo de la salud han sido
provocadas a partir de sus lineamientos encaminados a la
liberación de la prestación de los servicios de salud, en particular
a los prestados mediante seguros médicos.
Desde el inicio de del Tratado de Libre Comercio se han
generado varios aspectos negativos de inequidad social en una
gran proporción de la población mexicana. Estos aspectos
negativos se pueden resumir en lo siguiente:
a.
salud
experimentadas en la década de
los
90´s
del
siglo
pasado
dirigidas casi todas ellas bajo los
b.
supuestos neoliberlaes.
Para
Laurell
el
Informe
resumidamente plantea que:

El Estado se ocupará de
c.
los problemas de salud que
la inversión privada
El deterioro del ingreso y de las condiciones de vida de
grandes sectores de la población, los cuales han sido de
más del 50 % que actualmente vive en condiciones pobreza.
Todas las cifras que se encuentran publicadas aún no
reflejan la situación desastrosa que aqueja al país desde
mediado del 2009 y que en el momento de escribir estas
líneas son mayúsculas.
El deterioro de las instituciones públicas para la prestación
de servicios de salud, a través de la disminución progresiva
de presupuesto y de la modificación de fundamentos
legales, como la reforma a la Ley de del Seguro Social, que
pasó de impartir en forma obligatoria servicios de salud, a
abrir la posibilidad de contratar esos servicios a médicos
particulares.
La creación de condiciones básicas para la intervención
privada en la prestación de servicios de salud y en la
seguridad social a través de de la adopción de los
lineamientos del Banco Mundial, ver (Invertir en salud y
Mexico Health System Reform) (14).
rechaza, por no ser mercancías.

El sector público es ineficiente, mientras que el sector privado es eficiente. (lo
que es erróneo como lo muestra la crisis de salud en EUA en contraste con
los beneficios del IMSS en México).

Los recursos públicos para salud son escasos.

Los bienes públicos a todos deben beneficiar sin excluir a nadie.

La salud es un bien privado.
352

Cada quien debe pagar los servicios que utiliza.

El principal responsable de la salud es, por tanto, el individuo y el grupo
familiar que deben adaptar una conducta saludable y resolver sus
enfermedades adquiriendo los servicios médicos necesarios en el mercado.

La intención de desinstitucionalizar al máximo la atención a la salud.

El grueso de la asistencia clínica, los llamados servicios discrecionales,
deben manejarse con criterios mercantiles y quedar en manos de los
privados que operan bajo la lógica del mercado.
Para Laurell, en el Informe comentado se restringen las responsabilidades del
Estado en relación al derecho a la salud. Así, la autora señala que en el Informe:

Se ubica la producción de bienes públicos en sentido restrictivo

Se establece como válido que el Estado participe solo en caso de acciones
de beneficio masivo como aplicación de algunas vacunas o el tratamiento de
enfermedades muy contagiosas, el combate contra vectores o la
contaminación, cierta información, mas no en otras acciones de atención a la
salud.

Las medidas regulatorias, se consideran legítimas sólo si no interfieren con el
ejercicio de la libertad en el mercado.

Se avalan solamente algunas acciones con alto rendimiento de costobeneficio para aliviar la pobreza crítica.
Tras esta caracterización, Laurell identifica las siguientes desventajas de esta
forma de abordar las grandes tareas para lograr el derecho a la salud:

Implica la desaparición o desarticulación de programas y niveles de atención
de la salud.

Desconoce que, el carácter público de un bien se establece a partir de que la
sociedad lo considera valioso y/o socialmente prioritario y decide asumirlo y
financiarlo colectivamente, razón por la cual muchas sociedades, como la
mexicana, reconocen a la protección de la salud de sus ciudadanos como de
interés público y le adscriben régimen de derecho social ciudadano.
353

En el sistema neoliberal de la atención de la salud, se reconocen los abusos
relacionados con los seguros:

La práctica de excluir a las personas de alto riesgo de enfermar

La utilización innecesaria de servicios

El motivo de lucro explica una parte importante de la ineficiencia y la
utilización de métodos inadecuados de diagnóstico y tratamiento
La propuesta del BM representa intereses económicos particulares, ya que la
inversión en salud es más redituable que muchas actividades industriales.
La industria hospitalaria de alta capitalización, se sustenta en una sofisticada
tecnología diagnóstica y terapéutica que le permite participar en la explotación de
la salud.
El crecimiento de aseguradoras y administradoras de la salud privadas genera con
el tiempo, actores poderosos que influyen en las políticas nacionales de salud. Sin
embargo estas empresas no ven por el beneficio general de la población sino que
operan con criterios de optimización de sus ganancias.
La OMS europea señala que hay equidad en la atención a la salud, cuando a
igualdad de necesidades, igual acceso y utilización de la atención existente con la
misma calidad para todos (15).
5.- El contexto multifactorial en la génesis de la insatisfacción del
cumplimiento al mandato constitucional del “derecho a la salud”:
Si bien se ha hecho énfasis al combate de la pobreza por parte del Estado, es bien
cierto que las deficiencias en los servicios de salud, que cumplen la función social
que nos ocupa, encuentran un origen multifactorial. Así por ejemplo:
Alberto Pellegrini Filho refiere, con fundamento en los trabajos de Wilkinson R.,
que las condiciones de salud mejoran en un país, hasta que el ingreso per cápita
es de uno ocho a diez mil dólares. A partir de esa cifra el factor determinante en la
mejora de las condiciones generales de salud es la forma en que se distribuye la
riqueza. Agrega que las inequidades de renta, afectan negativamente a la salud,
en la medida que se rompen las relaciones de confianza y solidaridad, pues ello
354
tiene como consecuencia, una menor inversión en capital humano y redes de
apoyo social. (16).
Ahora bien, cuando se habla de pobreza, también se habla de carencias
educativas y falta de oportunidades, que repercuten en la calidad de la atención
médica de la población afectada. Por ello, hablando de pobreza Pellegrini se
refiere a lo señalado por Amartya Sen, Premio Novel de economía, quien dijo:
“[…]
pobreza no es solamente la falta de acceso a bienes materiales, sino
también la falta de oportunidades y de posibilidades de opción entre diferentes
alternativas. […]” (16).
Por ello, para Pellegrini fortalecer el capital social es una estrategia fundamental
para superar desigualdades, pobreza y mejorar la salud. Esta autor señala
también la repercusión que sobre la salud tienen factores aparentemente ajenos a
la misma, y que para el cumplimiento del ordenamiento jurídico deben ser
considerados. Por ejemplo la falta de acceso a internet coopera a esa situación.
Así, mientras en EUA se encontró que el 35% de las personas son usuarios de
internet, en América Latina y en el Caribe son el 5%. El acceso a la red, permite
obtener información con relación a la salud. Sin embargo, puesto que los bienes
públicos no desaparecen después de consumidos y están disponibles para todos,
las empresas, que miran por los beneficios de sus inversiones, no invierten en
esos aspectos públicos. (16).
6. Realidades contra preceptos jurídicos del derecho a la salud
La expresión mexicana que la “teoría es distinta a la realidad” tiene una vigencia
absoluta cuando tratamos de identificar con objetividad el cumplimiento de las
normas jurídicas en las condiciones de salud del pueblo mexicano. Esta situación
en el contexto latinoamericano se conoce como: “el derecho siempre detrás de
los hechos” expresión atribuida a Antonio Augusto Cancado Trindale, Juez de la
Corte Interamericana de Derechos Humanos para señalar la misma situación (17).
355
En México se pueden identificarse varios aspectos que intervienen en las
contradicciones previas. El derecho a la salud se manifiesta en normas a cumplir,
pero una cosa es promulgar leyes y otra distinta es lograr que los gobiernos y sus
funcionarios las cumplan (11). Se dice que derecho a la salud que no está
respaldado en el presupuesto federal, no es un derecho. Por otro lado, el
cuantificar el costo de las acciones de salud, no necesariamente indica los logros
en la salud de la población; sin contar con que los presupuestos asignados a salud
son notoriamente insuficientes (4, 18).
El derecho a la salud tiene diversos grados de cumplimiento en las condiciones de
salud de las personas en nuestro país. Existen algunos terrenos en los que hay un
atraso gigantesco. En los capítulos 4, 5 y 6 hemos identificado cómo las formas de
vida imperantes conducen a daños a la salud, muchos de los cuales podrían
haberse evitado. Señalamos en el capítulo 6 que si consideramos a la salud como
un derecho, no haber evitado estas las condiciones evitables puede considerarse
injusticia. Agregamos a continuación algunos ejemplos, adicionales sobre
condiciones que atentan contra el derecho a la salud:

Existe una amplia contaminación en las zonas rurales y urbanas derivada
de actividades agroindustriales e industriales sin control que afecta la salud
y la vida de miles y miles de personas;

Millones de personas no tienen acceso a una alimentación adecuada, ya
sea por carencia absoluta en energía y proteínas que genera desnutrición o
por exceso de azúcares y grasas de alimentos industrializados que
conducen a obesidad y enfermedad crónica.

Aun existe una permisividad de condiciones de trabajo peligrosas e incluso
prohibidas en muchos países por recomendación de la OMS, que generan
serios daños a la salud, como es el caso del uso industrial del absesto.

Cientos de miles de niños realizan actividades laborales, en contra de la ley,
en la mayoría de las veces en condiciones precarias y con efectos nocivos
hacia su salud y hacia su educación.
356

Aun en la actualidad hay un alto porcentaje de mujeres cuyos partos no son
atendidos por profesionales médicos.

Aun hay amplias zonas del país en las que la cobertura de servicios en
insuficiente (ver Capítulo 9), y la calidad de los servicios en el sistema
segmentado predominante es distinta según la capacidad de pago, en
contra de la noción de derecho como igual trato ante igual necesidad.
En los cuadros 10.3, 10.4 y 10.5 se presentan algunos casos que pueden
complementar la percepción de la realidad del derecho a la salud en nuestro
medio.
Cuadro 10.3 2
357
La ministra Olga Cordero de García documenta tres casos donde se pudo hacer efectivo el Derecho a la
Salud después de varios procedimientos legales según se puede apreciar en los siguientes casos emitidos
por el Poder Judicial de la Federación (19)
Caso 1.- Una persona que se encontraba infectada del virus de inmunodeficiencia adquirida solicitó el
amparo y protección de la Justicia Federal contra actos de diversas autoridades del Sector Salud, para poder
suministrar ciertos medicamentos que consideraba esenciales para su tratamiento. Después de un juicio
largo la Suprema Corte de Justicia de la Nación da su resolución. El 25 de octubre de 1999, por unanimidad
de votos de los Ministros Integrantes del Máximo Tribunal, se resolvió modificar la sentencia de primera
instancia por considerar incorrecta la interpretación que del artículo 4º. Constitucional realizó el Juez de
Distrito.
Caso 2.- Se declaró la inconstitucionalidad de la fracción V del artículo 24 de la Ley del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores al Servicio del Estado. Lo anterior cuando se otorgaba
un trato distinto para tener acceso a los servicios de salud proporcionados por el ISSSTE, según se tratara
de la esposa del trabajador, o bien, del esposo de la trabajadora, pues al disponer, dicho precepto, que para
que el esposo o concubinario de la trabajadora, como familiar derechohabiente, tuviera derecho a la atención
médica, de diagnóstico, odontología, hospital, farmacia o rehabilitación en el citado Instituto, era necesario
que fuera mayor de cincuenta y cinco años o estuviere incapacitado física o psíquicamente y dependiera
económicamente de ella, en tanto que la esposa o concubina del trabajador, para obtener los mismos
beneficios, sólo requería demostrar tal hecho, sin que se le exigiera alguna otra condición, lo que
evidenciaba una clara transgresión a la garantía de igualdad establecida en el artículo 4º. Constitucional.
Caso 3.- El Secretario de Salud del Estado de Tlaxcala se había negado a proporcionar atención médica y a
autorizar el traslado del quejoso, quien en ese momento tenía el carácter de procesado, a un hospital
especializado que pudiera hacerse cargo de los problemas de salud que evidenciaba.
Fundándose en el derecho que toda persona tiene a la protección de la salud y acceso a los servicios
correspondientes en términos del artículo 4º constitucional, el tribunal del conocimiento determinó que la
actitud de la autoridad responsable al no proporcionar la atención médica al procesado y negarle su traslado
a un hospital para que fuera debidamente atendido, resultaba violatoria de la garantía individual al derecho a
la protección de la salud.
Cuadro 10.4.
Aída Borges-Yáñez, y Héctor Gómez-Dantés (20), extrajeron la información referente a 4 628 personas de
60 años ó más, a partir de los datos obtenidos en la Encuesta Nacional de Salud II, y encontraron que:







Entre una cuarta parte a un 45% de aquellos que son derechohabientes de instituciones, no hace uso
de los servicios de éstas, sino que acuden a servicios privados.
Por otro lado, ésta población sólo acude a los servicios de salud cuando se encuentra enferma y
hacen falta programas preventivos.
En cuanto a la calidad de los servicios de salud recibidos, ya sea institucionalmente o en forma
privada:
“ […] sólo 22% informó alguna mejoría a partir de la atención recibida […]”…
“[…] De los usuarios, 90% opinó que regresarían al mismo lugar para ser atendidos y 9.3% no los
volverían a utilizar.
Las principales razones para no utilizar de nuevo los servicios de salud fueron: la mala atención, que
el paciente no se curó y el alto costo del servicio
Las características de los ancianos en las zonas rurales muestran la inequidad en la prestación de
servicios: 82% carecen de seguridad social.
358
Cuadro 10.5.
Caso 4.- El Instituto Nacional de Salud Pública consideró deplorable que México, cuando es una de las
economías más grandes del mundo, al ocupar el lugar 12 o 14 global, y con un importante producto
interno bruto, registre 15.5% de desnutrición crónica y 20% de anemia entre niños menores de 5 años de
edad, declaro el Juan Ángel Rivera Dommarco, director del Centro de Investigaciones en Nutrición y
Salud de dicho Instituto (Milenio 28 de Enero del 2010)
Caso 5.- Otro caso de periódico fue el que le sucedió a la señora Josefina, habitante de la comunidad de
Oxtotitlan, Estado de Guerrero. Después de un dolor muy fuerte de cabeza. Con mucha dificultad sus
familiares la condujeron por un camino de terracería, durante tres horas; sólo para llegar a fallecer al
centro de Salud de Chilapa de Álvarez ya que esa unidad médica carecía de los recursos elementales
para estudiarla y atender su padecimiento (El Universal, Sección Sociedad página 13, Jueves 22 de
enero, 2010).
Caso 6.- La representante de la Asociación Mexicana de Lucha contra el Cáncer, Gina Tarditi, dijo que la
falta de capacidad económica entre la mayoría de los pacientes para cubrir los gastos de medicamentos
provoca que dejen de atenderse. Las organizaciones sociales que luchan contra el cáncer exigieron al
gobierno federal que utilice el Seguro Popular para garantizar el diagnóstico oportuno y que amplié su
cobertura en adultos (Milenio Febrero 2 del 2010)
Para reflexionar
Existe otra fuente que es la experiencia de cada uno de los lectores este escrito. Todas
las personas han tenido la necesidad de buscar atención médica en las diversas opciones
que esta sociedad ofrece, ya sea para su atención personal o para la atención de algún
familiar o amigo. Todos también podremos identificar como tales o cuales condiciones
evitables pueden estar presentes afectándonos.
Te invitamos a elaborar una tabla con datos de tu familia con dos columnas, en la primera
señalando condiciones en las que se ha cumplido tu derecho a la salud y la segunda
donde no ha sido así
7. El Médico en formación profesional y el derecho a la salud en México
La medicina como disciplina humanística requiere que sus participantes tengan
una profunda actitud ética para su ejercicio, además de un conocimiento y
experiencia científica. Todo el personal médico que participe en la atención de las
personas para preservar o atender su salud deben de estar conscientes que su
ejercicio debe de darse con el mayor profesionalismo médico posible en el
contexto que trabajen. Lo previo significa que se debe atender a las personas que
cumpla con los principios universales de a) buscar el bien del paciente sobre
cualquier otro interés, b) aceptación informada por parte de los pacientes en todos
359
los procedimientos médicos que se les practiquen y c) toda acción médica debe de
ser un acto de justicia social.
En México, el Dr. Leobardo Ruiz, escribe: “[…] Un médico profesional no debe ser
considerado como alguien que está únicamente interesado en buscar su beneficio
personal, sino más bien en prestar un servicio a sus pacientes o contribuir al
avance de la ciencia; este concepto resulta difícil de asimilar en los tiempos
actuales en donde el egoísmo en ocasiones predomina sobre el altruismo en los
seres humanos que ejercen las diversas profesiones.[…]” … “[…]La comunidad
médica tiene un “contrato” o compromiso social implícito con la comunidad
[…]”(21) (22). A esto solamente agregaríamos que dicho servicio debe ser
concebido no como una dádiva sino como un derecho ciudadano y que así debe
ser visto por los médicos.
Es de tal importancia el actuar ético y humanista del médico, que en la actualidad
se considera como una competencia fundamental al profesionalismo médico en el
currículum formal de la Carrera Médico Cirujano (21, 22)
El médico en formación debe de tener conciencia de los papeles que desempeña
dentro de la sociedad, primero como ciudadano, con derechos y obligaciones para
vivir en sociedad. Además de que seguramente, el médico en formación y sus
familiares tendrán que pasar como pacientes en los servicios médicos tarde o
temprano.
En el contexto previo, el médico en formación debe de participar en forma decisiva
en la organización de la sociedad, como recurso humano especializado, en la
búsqueda de la solución a los diversos problemas de salud pública que afectan a
la población mexicana. En esa participación influyen en forma determinante las
disposiciones jurídicas o legales, las cuales indican u orientan las posibilidades de
que se haga realidad el derecho a la salud (1).
Es conveniente que los nuevos médicos conozcan el marco legal en el que habrán
de actuar. Estos derechos, ya comentados (11) de deben distinguir de los
derechos individuales (3), los derechos del médico y sus responsabilidades
legales. (citado por Carlos González Díaz) (2).
360
En nuestro medio, los ciudadanos en general y en particular los médicos no
estamos informados de los diversos ordenamientos legales de los cuales somos
beneficiados o nos pueden causar incomodidades en su cumplimiento. Quizás por
esa razón al médico en formación, a quien va dirigido este libro, la definición,
antecedentes y fundamentos del derecho a la salud puede ser información
novedosa e interesante. El contenido podrá carecer de un sentido práctico y
útil.y?… me parece una frase incompleta, (no obstante, este conocimiento será
fundamental para un mejor desempeño en su práctica médica)
La explicación de nuestro desapego a todo lo que suene a leyes y ordenamientos
seguramente es muy compleja. En la respuesta a ese desapego, con seguridad
participa en la actitud pasiva de la sociedad en general ante “lo que debe ser” es la
experiencia cotidiana. En común escuchar en los medios de comunicación a casi
todas las autoridades decir lo que al ciudadano le consta por experiencia propia
que lo que afirman las autoridades es falso.
Es probable que, después de reflexionar sobre la vigencia del derecho a la salud
en México, donde esta revisión del tema la haya podido estimular, quede una
sensación de insatisfacción en la mayoría de los lectores de este capítulo. ¿Qué
debe hacerse para que los médicos en formación puedan contribuir a que la
atención a la salud sea un derecho obligatorio por parte del Estado mexicano?
La respuesta a la pregunta es muy difícil. Quizás la posible solución pueda pasar
por rescatar los valores de bondad, ética y justicia de nuestros antepasados
prehispánicos (23). Se pretende que en la educación del médico se preparen
profesionales que mejoren el cuidado de la salud, con integridad, empatía, buenas
relaciones interpersonales y público en general, iniciativa, fluidez de comunicación,
perseverancia, compromiso (24).
Los médicos en formación podrían considerar su participación en forma voluntaria
y permanente para hacer realidad el derecho a la salud en los siguientes aspectos:
1.- Aceptar que el médico en formación es un ciudadano con derechos y
obligaciones, por tanto, debe conocerlas y cumplirlas en la sociedad donde
interactué.
361
2.- Participar como ciudadano en mejorar la organización de la sociedad para vivir
mejor en la misma.
3.- Reconocer y hacerse responsables para aprovechar la inmensa oportunidad de
ser médico.
4.- Practicar la medicina con un profundo profesionalismo médico como un medio
para hacer del derecho a la salud una realidad en su medio laboral. Ver las
Competencias de Médico Cirujano, en particular: Profesionalismo, aspectos éticos
y responsabilidades legales (25). (Anexo 1)
5.- Reconocer que la atención a la salud, en un sentido amplio, no es favor, ni
dádiva, ni siquiera producto de altruismo de los médicos o enfermeras sino un
derecho social que como individuos y como colectividades debemos respetar y
defender para todos y cada una de las personas en México.
Referencias
1.- García-Pedroza F. La Epilepsia Como Problema de Salud Pública. Capitulo del Libro: Epilepsia:
aspectos neurobiológicos, médicos y sociales. Editores: Alfredo Feria Velasco, Dalila Martínez de
Muñoz y Francisco Rubio Donnadieu. Ediciones INNN. 1997. Págs. 402-414.
2.- Carlos González Díaz. En torno a una definición sobre el Derecho de la Salud
Educ Med Sup 2005; 19 (4)
3.- CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS
Constitución publicada en el Diario Oficial de la Federación el 5 de febrero de 1917
TEXTO VIGENTE. Última reforma publicada DOF 24-08-2009
http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/1.pdf
4.- Rodrigo Restrepo G. El derecho a la salud. http://giramvndo.blogspot.com/2008/03/el-derechola-salud-es-la-forma.html
5.- Isael Petronio Cantú Nájera. El derecho a la salud en el México actual
http://www.cetrade.org/v2/revista_transicion/1998/revista_13_salud_publica_realidades/cantu_najer
a.
6.- Marcia Muñoz de Alba Medrano. El derecho a la salud: ¿Un derecho individual o social?)
http://www.bibliojuridica.org/libros/5/2252/5.pdf
362
7.- Leary, A Virginia. The Right to health in international human rights law, Health and Human
Right, vol 1, No. 1 p 32.
8.- Ingrid Brena sesma. El derecho a la salud.
http://www.colbio.org.mx/congreso/Dersaludchina.pdf
9.- Sandoval Terán, Areli. Manual sobre los derechos económicos, sociales, culturales y
ambientales, Comisión Nacional de los Derechos Humanos del Distrito Federal, México, 2004, pp
59 y 60.
10.- LEY GENERAL DE SALUD. Nueva Ley publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de
febrero de 1984. TEXTO VIGENTE. Última reforma publicada DOF 30-12-2009.
http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142.pdf
11.- Carol B Arriaga. El derecho a la salud.
http://archivos.diputados.gob.mx/Centros_Estudio/Ceameg/pron3/archi/salud.pdf
14.- Alejandro Cerda García. México: El derecho a la salud. En derecho a la Salud: Situación en los
países de América Latina. Editores Mauricio Torres Tovar y Natalia Paredes Hernández. Editora:
Asociación Latinoamericana de Medicina Social. Páginas 149-167.
15.- Cristina-Laurell, A. La Salud: de Derecho Social a Mercancía. Reproducción con autorización
de la autora de la publicación original en “Nuevas tendencias y alternativas en el sector salud”,
Fundación
Friedrich
Ebert
http://www.javeriana.edu.co/Facultades/C_Sociales/Profesores/jramirez/PDF/laurellsaludymercancia.pdf
16.- Pellegrini-Filho, A. (2002) Inequidades de acceso a la información e inequidades en salud
Revista Panamericana de Salud Pública. Volumen 11. Número 5-6. Washington, Mayo/Junio. 2002
http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1020-49892002000500015&script=sci_arttext&tlng=
17.- Lucia Montiel. Derecho a la salud en México. Un análisis desde el debate teórico
contemporáneo
de
la
justicia
sanitaria.
www.juridicas.unam.mx/publica/librev/rev/iidh/cont/.../pr15.pdf
18.- Helena Hofbauer. El derecho a la salud en México: de los “derechohabientes” a los “nadahabientes – un análisis. www.colbio.org.mx/seminario/Hofbauer.pdf
19.- Sánchez-Cordero, O. (2000). El derecho constitucional a la protección de la salud. Su
regulación constitucional y algunos precedentes relevantes del Poder Judicial de la Federación en
México.
http://www2.scjn.gob.mx/Ministros/oscgv/Conf/EL%20DERECHO%20CONSTITUCIONAL%20A%2
0LA%20PROTECCION%20DE%20LA%20SALUD.pdf
363
20.- Borges-Yáñez, A.; Gómez-Dantés, H. (1998). Uso de los servicios de salud por la población de
60 años y más en México. Salud pública de México. Vol.40. No.1 Cuernavaca Enero/Febrero.1998
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36341998000100003
21.- Rodríguez Portales, J.A. (2007) Profesionalismo y educación médica. ; Ars Médica. Revista de
Estudios Médico Humanísticos Vol. 15, No 15
http://escuela.med.puc.cl/publ/arsmedica/ArsMedica15/Profesionalismo.html
22.- Ruiz-Pérez, L.; Sánchez-Mendiola, M. ; Seminario: El Ejercicio Actual de la Medicina (2005).
Profesión y profesionalismo en medicina
http://www.medicinaysalud.unam.mx/seam2k1/2006/nov_01_ponencia.html
23.- De la Fuente, J. ;
Dr. García Pedroza, F. ; Dr. Ruiz, G.L Profesionalismo médico y
profesionalismo en salud. Evolución del constructo en México. En prensa
24.- García Pedrosa F.; Dr. de la Fuente Rocha J. ; Ruiz Pérez L. (2010). El profesionalismo
médico. Una nueva apuesta del humanismo médico. En prensa
25.- PLAN DE ESTUDIOS Y PROGRAMAS ACADÉMICOS DE LA
LICENCIATURA DE MÉDICO CIRUJANO. FACULTAD DE MEDICINA
http://www.facmed.unam.mx/marco/index.php?dir_ver=16
Anexo 1
El PERFIL DE EGRESO DEL MÉDICO CIRUJANO
El egresado de la licenciatura de médico cirujano de la Facultad de Medicina
contará con las siguientes competencias:
1. PENSAMIENTO CRÍTICO, JUICIO CLÍNICO, TOMA DE DECISIONES Y
MANEJO DE INFORMACIÓN
o Aplica de manera crítica y reflexiva los conocimientos provenientes de
diversas fuentes de información para la solución de problemas de salud.
o Utiliza la metodología científica, clínica, epidemiológica y de las ciencias
sociales para actuar eficientemente ante problemas planteados en el
marco de las demandas de atención de la sociedad actual.
2. APRENDIZAJE AUTORREGULADO Y PERMANENTE
o Ejerce la autocrítica y toma conciencia de sus potencialidades y
limitaciones para lograr actitudes, aptitudes y estrategias que le permitan
364
construir su conocimiento, mantenerse actualizado y avanzar en su
preparación profesional conforme al desarrollo científico, tecnológico y
social.
o Identifica el campo de desarrollo profesional inclusive la formación en el
posgrado, la investigación y la docencia.
3. COMUNICACIÓN EFECTIVA
o Establece una comunicación dialógica, fluida, comprometida, atenta y
efectiva con los pacientes basada en el respeto a su autonomía, a sus
creencias y valores culturales, así como en la confidencialidad, la
empatía y la confianza.
o Utiliza un lenguaje sin tecnicismos, claro y comprensible para los
pacientes y sus familias en un esfuerzo de comunicación y
reconocimiento mutuo.
o Comunicarse de manera eficiente, oportuna y veraz con sus pares e
integrantes del equipo de salud47.
4. CONOCIMIENTO Y APLICACIÓN DE LAS CIENCIAS BIOMÉDICAS,
SOCIOMÉDICAS Y CLÍNICAS EN EL EJERCICIO DE LA MEDICINA
o Realiza su práctica clínica y la toma de decisiones con base en el uso
fundamentado del conocimiento teórico, el estudio de problemas de
salud, el contacto con pacientes y las causas de demanda de atención
más frecuentes en la medicina general.
5.
HABILIDADES
CLÍNICAS
DE
DIAGNÓSTICO,
PRONÓSTICO,
TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN
o Realiza con base en la evidencia científica, clínica y paraclínica, el
diagnóstico y tratamiento de los padecimientos más frecuentes, el
pronóstico y la rehabilitación del paciente y/o familia de manera eficaz,
eficiente y oportuna.
o Orienta y refiere oportunamente al paciente al segundo o tercer nivel
cuando se haya rebasado la capacidad de atención en el nivel previo.
365
6. PROFESIONALISMO, ASPECTOS ÉTICOS Y RESPONSABILIDADES
LEGALES
o Ejerce su práctica profesional con base en los principios éticos y el
marco jurídico para proveer una atención médica de calidad, con
vocación de servicio, humanismo y responsabilidad social.
o Identifica conflictos de interés en su práctica profesional y los resuelve
anteponiendo los intereses del paciente sobre los propios.
o Toma decisiones ante dilemas éticos con base en el conocimiento, el
marco legal de su ejercicio profesional y la perspectiva del paciente y/o
su familia para proveer una práctica médica de calidad.
o Atiende los aspectos afectivos, emocionales y conductuales vinculados
con su
condición de salud para cuidar la integridad física y mental del paciente,
considerando su edad, sexo y pertenencia étnica, cultural, entre otras
características.
7. SALUD POBLACIONAL Y SISTEMA DE SALUD: PROMOCIÓN DE LA
SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
o Identifica la importancia de su práctica profesional en la estructura y
funcionamiento
del Sistema Nacional de Salud de tal forma que conlleve a una eficiente
interacción en beneficio de la salud poblacional.
o Fomenta conductas saludables y difunde información actualizada tendiente
a disminuir los factores de riesgo individuales y colectivos al participar en la
dinámica comunitaria.
o Aplica estrategias de salud pública dirigidas a la comunidad para la
promoción de la salud, prevención de enfermedades, atención a situaciones
de desastres naturales o contingencias epidemiológicas y sociales
integrándose al equipo de salud.
8. DESARROLLO Y CRECIMIENTO PERSONAL
366
o Plantea soluciones y toma decisiones con base en el conocimiento de su
personalidad para superar sus limitaciones y desarrollar sus capacidades.
o Cultiva la confianza en sí mismo, la asertividad, la tolerancia a la frustración
y a la incertidumbre e incorpora la autocrítica y la crítica constructiva para
su perfeccionamiento personal y el desarrollo del equipo de salud.
o Reconoce sus alcances y limitaciones personales, admite sus errores y
muestra creatividad y flexibilidad en la solución de problemas.
o Ejerce el liderazgo de manera efectiva en sus escenarios profesionales,
demostrando habilidades de colaboración con los integrantes del equipo de
salud.
o Utiliza los principios de administración y mejoría de calidad en el ejercicio
de su profesión.
Referencias
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aspectos neurobiológicos, médicos y sociales. Editores: Alfredo Feria Velasco, Dalila Martínez de
Muñoz y Francisco Rubio Donnadieu. Ediciones INNN. 1997. Págs. 402-414.
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LICENCIATURA DE MÉDICO CIRUJANO. FACULTAD DE MEDICINA
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369
Capítulo 12. Proceso general de acción de la Salud Pública.
Dr. Juan José García García
Introducción
La atención colectiva de la salud, entendida como el conjunto de actividades
dirigidas al estudio, prevención y control de los problemas de salud de
poblaciones, es la principal función de la Salud Pública y se apoya, por una parte,
en la atención del individuo, pero además requiere para su realización, de
disciplinas auxiliares tanto para conocer o efectuar el diagnóstico de salud de una
colectividad, como para identificar medidas para la solución de los problemas
detectados. Por otra parte, no puede ignorarse el papel que juegan las propias
ciencias médicas, tanto básicas como clínicas para generar conocimientos con
aplicación en el terreno de la salud colectiva.
Con base en lo anterior, se puede señalar que la atención colectiva de la salud
escapa al ámbito médico exclusivo, ya que las poblaciones modifican de manera
importante el ambiente natural y crean socialmente un nuevo ambiente (vivienda,
educación, comunicaciones, nutrición, saneamiento ambiental, cultura, recreación,
etc.), lo cual tanto favorables como desfavorables a su salud; el análisis de estos
factores y su repercusión en la salud requiere de un abordaje multidisciplinario que
ya ha sido revisado anteriormente. (Ver capítulo 8)
1. Diagnóstico colectivo de salud
De la misma manera que en la atención clínica, en salud pública se requiere
realizar un diagnóstico para conocer y determinar la intervención que se requiere
370
ante una enfermedad o enfermedades que afectan a un paciente, pero la
diferencia radica en que aquella se circunscribe a un individuo y ésta a una
colectividad.
Como en el caso de la práctica de la medicina a nivel individual, la práctica
colectiva de la misma requiere del estudio de las características, necesidades y
recursos del sujeto de diagnóstico a fin de proponer medidas de intervención, ya
sean preventivas, curativas y/o rehabilitatorias.
En ambos casos, la práctica individual y la colectiva, luego del conocimiento de la
persona (individuo o población), obtenido por interrogatorio, que puede ser directo
o indirecto (consulta médica y encuestas) y por exploración (clínica o de salud
pública), se plantea una explicación tentativa de la situación de salud-enfermedad,
es decir, una interpretación de la información recabada, que corresponde con un
diagnóstico presuncional, el que una vez
comprobado mediante los estudios
pertinentes conduce al diagnóstico definitivo y desde luego, a la toma de
decisiones adecuadas para solucionar los problemas detectados. Esto es lo que
se conoce como diagnóstico clínico en el individuo y en la población como
diagnóstico de salud de una colectividad o diagnóstico colectivo de salud.
Esquema 1.
Su elaboración, constituye la primera etapa del proceso de planificación en salud,
el cual será la base para el resto de sus etapas, es decir la toma de decisiones, la
programación, la ejecución y la evaluación.
El Diagnóstico Colectivo de Salud se define como “la descripción y análisis
cuantitativo y cualitativo de los problemas de salud de una colectividad, en el que
371
se identifican los elementos condicionantes y determinantes – que intervienen, en
forma tal que permiten una conclusión acerca de las causas, emanando de ello un
planteamiento para proponer alternativas de solución”.
En consecuencia, un diagnóstico equivocado orienta inadecuadamente las etapas
posteriores a la planificación, y por tanto, las medidas de control propuestas
pueden no corresponder con la problemática real o existente.
372
Esquema 1 Sugiero simplificar el esquema
373
a) Elaboración del diagnóstico
El proceso para la elaboración del diagnóstico de la situación de salud de una
colectividad considera cinco etapas que son: descripción, análisis, identificación de
prioridades,
evaluación
y
formulación
del
pronóstico.
Las
principales
características de cada una de ellas, se presentan a continuación.
1. Descripción de la situación
En esta etapa del diagnóstico, es en la que se efectúa la recolección de la
información e implica entre otros aspectos el conocimiento de:
a)
Las características de la población sujeto de estudio, en relación con su
tamaño, estructura, dinámica, distribución y tendencias.
b)
Los daños a la salud que afectan a la población en términos de morbilidad,
invalidez y mortalidad, así como de algunos indicadores e índices positivos
de salud tales como esperanza de vida, antropometría (crecimiento y
desarrollo), años de vida saludables y nutrición, resiliencia (es decir
resistencia ante situaciones adversas), etc (ver indicadores de salud y
enfermedad en el Cap. 3.).
c)
Los factores condicionantes y/o determinantes de la situación de salud en
relación con el ambiente físico-biológico, la estructura socio-económica de
la población y sus aspectos culturales.
d)
Los recursos para la salud existentes en la población (número, tipo,
distribución, cobertura), así como de las políticas, los programas y servicios
ofrecidos y brindados.
374
En
el
siguiente
capítulo
se
describirán
detalladamente
los elementos
metodológicos para la elaboración de un diagnóstico de comunidad (ver cap 13)
El hecho de que la epidemiología identifique que la salud-enfermedad en las
poblaciones no sigue una distribución azarosa sino un patrón, ha permitido
señalar que éste traduce condiciones de desigualdad entre los grupos, en
función de la ubicación que tienen las personas en la sociedad, según clase,
sexo y etnia (ver Cap. 6)
2.
Análisis de la situación de salud
Esta etapa se refiere a la identificación de las necesidades, al reconocimiento de
los problemas y la explicación de los mismos a partir de un modelo de causalidad,
manejado ya sea explícita o implícitamente (Ver Cap. 2).
El concepto de necesidad:
Donabedian ( ) definió una necesidad como “cierto grado de alteración de la salud
y bienestar”.
La alteración es una percepción, y su evaluación, al menos, puede verse desde el
paciente o desde el prestador de servicios. Existen diferentes nociones, tipos y
enfoques acerca de lo que son necesidades individuales y colectivas,
dependiendo de quién las define.
375
Una forma de ver las necesidades puede ser la que considera las siguientes
posibilidades:

Reales. Aquellas que existen independientemente de quién las defina.

Sentidas. Las que son percibidas por un individuo, familia o colectividad.

Expresadas. Aquellas que conducen a la demanda de servicios.

Atendidas. Aquellas que reciben un servicio solicitado.

Satisfechas. Las que han sido resueltas luego de recibir la atención
prestada.
Como puede apreciarse, puede no existir una correspondencia entre todas ellas.
El Esquema 2 ilustra algunos casos particulares.
376
Esquema 2
Fuente: Adaptado de San Martín H., Pastor V. Salud comunitaria. Teoría y práctica. Madrid:
Ediciones Díaz de Santos, 1984: 170-73.
Con relación a esta situación, Navarro ( ) señala lo siguiente:
“[…] la mayor parte de los países desarrollados orientan sus servicios
médicos a resolver los problemas curativos…, el sector enfermo
conocido.
De ahí que aquellos sistemas funcionen en realidad como servicios
curativos para unos pocos.
Pero los problemas de la población son mucho más amplios. Incluyen
no sólo la parte visible del iceberg (aquellos pacientes que acuden al
377
sistema) sino también su parte oculta (aquellos que no acuden al
sistema, así como aquellos que, aun estando sanos, son vulnerables a
la enfermedad y cuya vulnerabilidad podría eliminarse o reducirse con
la intervención del sistema de salud). El sujeto de intervención del
sistema de salud es, pues, todo el iceberg —toda la población— y no
sólo la parte visible.”
Desde esta perspectiva, puede agregarse que la visión que se tiene de los
problemas de salud poblacional depende del lugar desde el que se le observa, de
lo que destaca que, en mayor o menor medida, hay una porción no conocida por el
sistema de salud, ligada no sólo a los grupos sociales sin cobertura de servicios,
sino de los que acceden a servicios privados, y por otra parte, a la que está
constituida por casos en etapa subclínica, y por población aparentemente sana,
pero en riesgo.
378
Dever ( ) señala que el diagnóstico de necesidades es útil para:

Determinar la naturaleza de los problemas que la comunidad tiene en
las áreas de salud.

Conocer y estimar cuáles son los aspectos de atención a la salud que
no han sido satisfechos.

Evaluar las actividades que ya se han llevado a cabo y determinar su
efectividad.

Identificar a las personas, organizaciones o instituciones interesadas en
los problemas de salud de la comunidad.

Conocer la visión que tienen los individuos involucrados acerca de la
situación.
379

Evaluar los recursos disponibles (personal, equipo) incluidos los
programas de salud que ya están funcionando y los servicios ofrecidos
por instituciones públicas y privadas.

Determinar el grado de colaboración existente entre dependencias, con
el propósito de incrementar los recursos disponibles.

Fomentar la participación comunitaria en la determinación de las
prioridades de atención a la salud y, como consecuencia, en la
resolución de sus propios problemas.
Independientemente del marco teórico, aunque en cada caso con las
particularidades correspondientes, lo anterior implica la identificación de grupos
más susceptibles y los daños más frecuentes, es decir de los grupos de alto
riesgo, así como de los “factores” de riesgo involucrados.
En este sentido, resulta de particular importancia medir o conocer, tanto la fuerza
de asociación entre dichos factores y los daños (a través, por ejemplo, del riesgo
relativo), como la contribución que tienen para que estos ocurran (medidas de
impacto potencial, como la fracción etiológica o porcentaje de riesgo atribuible
poblacional), a fin de sustentar el desarrollo de programas y medidas de control.
Otro aspecto de gran relevancia, lo constituye la definición de líneas de
investigación, que se aplicarán a partir de esta fase del diagnóstico. En el
esquema 1 se aprecia la realización de estudios tanto observacionales como
experimentales, sus aportes a la identificación de factores involucrados en la
380
causalidad y su papel respecto a proponer y evaluar medidas de intervención.
Esta información estará apoyando el diagnóstico inicial.
El análisis de la situación de salud se realiza desde una perspectiva teórica que le
da una determinada orientación. Este enfoque puede ser explícito o no, pero se
manifiesta en la práctica en el tipo de información que utiliza y las relaciones que
se plantean entre los indicadores seleccionados. Ver esquemas 3 y 4.
Esquema 3
Fuente: Adaptado de Dever A GE. Epidemiología y administración de servicios de salud.
Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. 1991.
Compare con el esquema 4.
381
Esquema 4
3. Determinación de prioridades
Del análisis de la situación de salud se desprenden las correspondientes políticas
de intervención en salud pública.
Los problemas de salud existentes y las necesidades expresadas de la población
con frecuencia son mayores a la capacidad instalada para su atención. Esta
circunstancia obliga a incrementar la eficiencia de los recursos humanos,
materiales y financieros disponibles. Una estrategia básica es la determinación de
prioridades por atender.
382
Para ello se cuenta, entre otros, con algunos criterios básicos, los cuales
constituyen un apoyo para jerarquizar los problemas de salud y las necesidades
de atención de la población, mismos que permitirán orientar las estrategias, los
programas y las acciones de control. Las prioridades, a su vez, desde el enfoque
teórico con el que son definidas, dan lugar a la forma en que se entiende la
percepción de los riesgos, se da valor a las acciones y una visión a las mismas.
Los criterios básicos para establecerlas son: A = magnitud, B = trascendencia
(severidad), C = vulnerabilidad (eficacia de las intervenciones) y D= factibilidad.
Pueden incorporar aspectos tanto cuantitativos (objetivos) como cualitativos
(subjetivos),
Esquema 5
A continuación se amplían los elementos para dicha construcción.
Magnitud del problema
383
Este criterio permite determinar el “tamaño del problema” y se mide en términos de
morbilidad, mortalidad y/o invalidez. Incluye el estudio de la frecuencia y
distribución de los problemas, es decir, la identificación de las características de
las personas afectadas (grupos de edad y sexo), el comportamiento de los daños
en el transcurso del tiempo, para determinar tendencias y la variación en regiones
o áreas geográficas.
Trascendencia social
Este criterio permite valorar las repercusiones o consecuencias biológicas,
psicosociales y socio-económicas de los daños en el individuo, su familia y la
sociedad en su conjunto.
Un ejemplo del tipo de indicadores que pueden utilizarse para este fin es el de
“años potenciales de vida perdidos”, que se refieren a los años que dejó de vivir un
individuo que murió prematuramente (antes de los 70 años).Otro indicador, puede
ser el de ausentismo laboral.
Mazzáfero ( ) propone medir la trascendencia social a través de los años de
capacidad perdidos por un daño o una enfermedad, en comparación con la
esperanza de vida, para el grupo de edad al que corresponde el individuo en que
se produce.
Otros criterios para la medición de la trascendencia social son: 1) Grado de
desintegración familiar y social (alcoholismo, violencia, farmacodependencia), que
genera un daño determinado; 2) discapacidad o invalidez, por ejemplo la
384
ocasionada por los accidentes; 3) marginación social y laboral, como en el caso de
muchas enfermedades crónicas.
Otro enfoque de lo que ha sido denominado la “carga de la enfermedad”, lo
constituyen nuevos indicadores como los años de vida saludables (AVISA).
De acuerdo con ese criterio los problemas con mayor repercusión social, serán los
prioritarios.
Como puede apreciarse, esto último implica un trabajo en el que comunidad
misma no es sólo espectadora, sino actora de las decisiones a tomar, lo que
supone una actitud distinta por parte del personal de salud, que reconoce en el
otro, (la comunidad), la capacidad y madurez para intervenir en la identificación de
sus problemas de salud y en el planteamiento de soluciones acordes con su
situación particular.
El trabajo epidemiológico con grupos, persigue la promoción y el desarrollo de
culturas, prácticas, actitudes que favorezcan la búsqueda participada y colectiva
de la equidad en las condiciones de vida y salud.
Vulnerabilidad del problema
Este criterio permite evaluar la posibilidad de poder controlar o eliminar con los
avances científicos y la tecnología médica existentes, en un plazo determinado un
problema de salud. De acuerdo con este criterio son más importantes los daños
más vulnerables, como serían las enfermedades prevenibles por vacunación, para
las cuales se cuenta con programas de acción. En otro sentido, la atención de las
385
diarreas, cuya morbilidad en el país es de gran magnitud, ha sido un problema
poco vulnerable no sólo por la múltiple etiología de las mismas (bacterias,
parásitos, virus, intoxicaciones alimentarias, trastornos metabólicos, tumores,
entre otros), sino por los componentes ambientales involucrados, que requieren de
una coordinación intersectorial. El mayor impacto, desde la prestación de servicios
de salud no ha sido disminución de la incidencia, sino la reducción de la
mortalidad por diarreas en función de los esfuerzos realizados a favor de las
acciones de rehidratación oral.
La factibilidad
La relación costo–efecto se basa en los costos de la prevención, tratamiento y/o
rehabilitación (San Martín). Algunos autores hacen referencia al costo-eficiencia
de las actividades, y a la estimación de los resultados que se obtendrán utilizando
recursos de costo conocido. (Mazzáfero) Con base en dicha estimación se
compara el costo de un programa de control, con el efecto que se espera obtener.
Por lo anterior, será prioritario el daño o enfermedad que pueda prevenirse o
controlarse al más bajo costo. Referencias
Como se puede apreciar, de acuerdo con lo expuesto sobre estos cuatro factores,
el análisis y determinación de las prioridades es una decisión compleja, misma
que difícilmente se puede tomar considerando un solo criterio, sino que por el
contrario requiere de un cuidadoso equilibrio de todos ellos, y posiblemente,
algunos más, como la tendencia que ha tenido y que se espera un problema, de
acuerdo con el análisis epidemiológico y administrativo que se realice.
386
Aunque se reconoce la importancia de la participación de la propia población en la
definición de las prioridades, este es un aspecto que no ha tenido el desarrollo
deseable en función de que las necesidades son establecidas por los servicios de
salud. El problema que esto significa es que dichas necesidades detectadas
pueden no ser necesidades sentidas y expresadas por la población, y que un
programa propuesto sea subutilizado al no reconocerse como relevante por los
destinatarios del mismo. Hanlon plantea evaluar este criterio con los elementos
contemplados en las siglas PERLA, que son: Pertinencia, factibilidad Económica,
disponibilidad de Recursos, Legalidad, Aceptabilidad. referencia
En la siguiente tabla se resumen los elementos propuestos para la priorización:
Tabla 1
A
B
C
D
Total
Factibilidad
Magnitud
Trascendencia
Vulnerabilidad
Pertinencia
Económica
Recursos
Legalidad
Aceptabilidad
Significado
Tamaño del
problema
Impacto
Capacidad de
resolución
Congruente
Costos
Estructura
Insumos
Equipo
Marco
legal
sanitario
Aprobación
social y
política
Indicadores
Incidencia
Prevalencia
Mortalidad
Conocimientos
y tecnología
Demanda
Daños
Alto
Personal
y
tecnología
Leyes
Normas
Demanda
Participación
4.
Discapacidad
AVISA
Bajo
Evaluación
El diagnóstico de la situación de salud de una comunidad implica efectuar una
evaluación previa, que considere la integración de los aspectos descritos en la
primera etapa del proceso para su elaboración y su aplicación en la etapa de
análisis.
387
La evaluación se refiere a la realización de una comparación entre la situación
observada inicialmente y un modelo o imagen objetivo (definido previamente), que
permita determinar en qué medida se atendieron o resolvieron las necesidades o
problemas de salud detectados. Como todo proceso de evaluación esta etapa del
diagnóstico, requiere de un modelo de comparación o referente. Según San
Martín, ( ) no es conveniente o recomendable, la utilización de promedios
nacionales o parámetros de otros países, ya que las desigualdades existentes
podrían conducir a conclusiones erróneas en el análisis. Por lo anterior, el modelo
idóneo lo constituye la propia área programática, que debe ser evaluada en sí
misma, pero con una visión prospectiva, es decir, las situaciones inicial y posterior
a las acciones que se proponen desarrollar. En este sentido, se trata de ver si con
los recursos disponibles se puede mejorar la situación observada. El contraste o
comparación entre poblaciones o de una población con sí misma observada en
diferentes momentos exige realizar procedimientos como la estandarización o
ajuste de tasas para eliminar el efecto de factores tales como la composición de
los grupos por edades.
5. Establecimiento del pronóstico de la situación
Esta etapa corresponde a un planteamiento hipotético de la evaluación de la
situación en el caso de que no haya modificaciones en los condicionantes,
tomando en cuenta el comportamiento de programas específicos de control.
Habitualmente se realizan proyecciones a corto, mediano o largo plazo sobre las
tendencias esperadas de daños a la salud específicos, o bien sobre indicadores
demográficos, bajo ciertos supuestos, como el hecho de que las circunstancias
388
presentes no cambien, o por el contrario, con la introducción de modificaciones
particulares. Los modelos estadísticos cobran interés en este terreno que se ve
apoyado por la informática.
El nivel más elemental al alcance del médico puede ser la extrapolación a un año,
a partir del estudio realizado, pues no sería válido, posiblemente, extender la
tendencia observada a un periodo mayor.
La siguiente gráfica intenta mostrar los esfuerzos realizados con respecto a este
punto.
6. Integración del diagnóstico colectivo de salud
En la elaboración del Diagnóstico colectivo de salud pueden identificarse diversos
tipos y niveles de integración en el análisis, tal como ocurre con el diagnóstico
clínico,
Por ejemplo, en el enfoque poblacional, puede hablarse de los siguientes tipos de
diagnósticos:
a)
De acuerdo con el área geográfica que consideran: local,
municipal o jurisdiccional, estatal, regional y nacional.
b)
De acuerdo con la población sujeto de estudio: por grupos de
edad y sexo; por grupos de riesgo definidos en función de
características específicas, como ocupación, sitio de residencia,
tipo de alimentación, características genéticas, enfermedades
previas,
como
hipertensión
y
diabetes;
o
bien
identificación de riesgos en la población en general.
para
la
389
c)
De acuerdo con el tipo de problemas de salud considerados: Una
enfermedad
enfermedades
infecciones
o
daño
con
particular
como
características
respiratorias
diabetes
comunes,
agudas,
tumores
mellitus;
tales
como
malignos,
enfermedades de transmisión sexual; y de grupos más amplios
de problemas de salud, como enfermedades transmisibles,
crónico-degenerativas,
y
accidentes,
envenenamientos
y
violencias; o por todas las causas.
d)
Por otra parte, durante este proceso es posible establecer otras
modalidades de diagnósticos parciales de la situación, por
ejemplo: demográfico, ambiental, de recursos para la salud
existentes y de políticas de salud, entre otros.
390
Tabla 3. Diagnóstico de la situación de salud de una colectividad
Etapa
Información
Descripción
Análisis
Establecimiento de
Evaluación
Pronóstico
prioridades
Daños a la salud
Características
demográficas
Condicionantes del
ambiente
Recursos y políticas para
la salud
Por otra parte, es indispensable considerar que los índices e indicadores
empleados, dependerán de la corriente teórica en que se inscriba el diagnóstico,
es decir, de los marcos interpretativos que se desprenden de las ciencias sociales
para la descripción y análisis de la salud–enfermedad, y que se incorporan a la
visión epidemiológica, especialmente en el estudio de la causalidad.
La perspectiva ecológica es indispensable en todo diagnóstico colectivo de salud,
ya que las acciones que se propongan tendrán que considerar sus repercusiones
ambientales, ya que también pueden ser dañinas para el propio ser humano. Por
ejemplo, en las décadas de los cincuenta y sesenta se recomendaba aplicar
petróleo en los estanques, como medida de control del paludismo, ya que impedía
391
la respiración de las larvas del mosquito ocasionando su muerte, lo cual resultó
poco efectivo por su escasa cobertura, pero altamente contaminante de fuentes de
agua superficiales. El manejo de basura, excretas, sustancias químicas, polvos,
gases, ruidos, entre otros, deben ser consideradas como parte de esta
perspectiva.
Las acciones o medidas para la solución de los problemas deben partir de bases
reales, por lo que también deben considerarse los recursos humanos (médicos,
enfermeras, personal técnico y auxiliar), materiales y financieros disponibles, y
optimizar su distribución a través de los principios de la administración, e
incorporar, por ejemplo, herramientas correspondientes al campo de la educación
para la salud y el control del ambiente. Con base en lo anterior, no se puede
proponer otorgar 100 consultas médicas diariamente, si sólo se cuenta con un
médico o bien atención de alta especialidad, si no se cuenta con los médicos
correspondientes, la tecnología y las instalaciones adecuadas para proporcionarla;
asimismo, no se puede difundir una campaña de detección de la hipertensión
arterial a través de material con texto impreso (volantes y carteles), en población
que no sabe leer.
7. Programación
La programación en salud pública tiene como propósito utilizar, de manera óptima,
los recursos humanos materiales y económicos para la solución de los problemas
colectivos de salud de una población.
392
En comparación con la clínica, se puede señalar que este capítulo constituye el
correspondiente al tratamiento, que requiere para su aplicación, al igual que el
diagnóstico colectivo de salud, del concurso de las disciplinas auxiliares de la
salud pública, en especial de la administración.
La administración ha sido analizada desde diferentes puntos de vista en términos
de las funciones que le distinguen o de los procesos implicados. Los siguientes
esquemas (7 y 8) buscan reflejar estas aproximaciones.
393
Esquema 7
Por su parte el enfoque de proceso puede resumirse de la siguiente manera:
Esquema 8
El tratamiento o intervención a nivel clínico, debe corresponder al diagnóstico
formulado, por ello, de manera análoga, todos los programas de intervención
394
poblacionales deben ir precedidos del diagnóstico colectivo de salud ya que de
otra forma sería como hacer una prescripción sin haber explorado o interrogado al
paciente.
El esquema 9 presenta una aproximación al proceso de planificación de
programas en salud.
Esquema 9
Como puede apreciarse, la atención individual se realiza a través de la clínica,
mientras que la atención colectiva se lleva a cabo a través de la salud pública. En
esta última el recurso de intervención por excelencia, lo representa la
programación. Los programas tienen el propósito de utilizar al máximo los
recursos disponibles y reducir al mínimo el dispendio, por lo que su aplicación
395
tiene especial importancia en países con grandes problemas de salud y escasos
recursos como el nuestro, situación que se acentúa en el medio rural.
La ejecución simultánea de varias acciones, dirigidas a distintos problemas,
integra lo que se conoce como Programa de Salud. En este caso, cada plan de
operación se ejecuta separadamente, sin embargo, todos deben estar articulados
de tal forma que contribuyan a lograr sus propias metas y objetivos y los
correspondientes a los programas restantes. Por ejemplo, resulta cuestionable que
se promueva la planificación familiar, sin un programa de atención prenatal y de
atención al niño sano.
La planificación implica llevar a cabo acciones a diversos niveles, desde el macro,
en el terreno político, hasta el operativo, en el que se concretan las tareas.
Esquema 10
396
La concreción de lo que ha de realizarse queda plasmada en un programa, por lo
que debe redactarse de manera clara, sencilla y concisa, para lo cual puede ser
útil la siguiente estructura:
1) Justificación: Por qué debe llevarse a cabo. Cuál es el problema y la necesidad
a resolver
2) Objetivos: Para qué se va a realizar, qué se quiere lograr, por ejemplo, reducir
la incidencia, detectar tempranamente un problema de salud, incorporar a los
pacientes a un programa supervisado de tratamiento farmacológico.
3) Metas. Cuantificación de los logros esperados. Coberturas por alcanzar.
4) Límites
a) Tiempo: Cuándo se llevara a efecto. Duración. Puede ser un día, una
semana específica. Horarios de atención o de salidas a campo.
b) Espacio: Dónde. Unidad médica, escuelas, centros de trabajo, mercados.
c) Universo de trabajo: Población destinataria de los servicios que se
ofrecerán.
5) Actividades y normas para su ejecución: Qué se va a hacer y cómo.
6) Recursos
a) Humanos: Quién lo llevará a cabo.
b) Materiales: Con qué.
c) Económicos
7) Organización: Distribución de tareas según tipo de personal que participará.
397
8) Control:
a) Supervisión. Vigilar que se cumplan las acciones respecto a lo planeado y
corregir o ajustar sobre la marcha.
b) Evaluación. Cumplimiento de objetivos y metas.
La intervención preventiva más importante es la consagrada a mejorar las
condiciones económicas y sociales de la población y a ofrecerle los instrumentos
necesarios para defender y representar mejor sus intereses, así como desarrollar
su potencial político. Navarro V. referencia
8. Conclusiones
Al igual que el diagnóstico clínico orienta la toma de decisiones en el manejo del
paciente, el diagnóstico de la situación de salud de una colectividad constituye una
etapa a partir de la cual se desprenden los programas de intervención, ya sea de
carácter preventivo o de control ante los problemas identificados.
La epidemiología no sólo denuncia las desigualdades e inequidades observadas,
sino que busca modificar las condiciones que las generan.
398
Existen distintos niveles de integración de dicho diagnóstico, y que es deseable
llegar
a
una
visión
integral,
la
que
estará
matizada,
conciente
o
inconscientemente, por una forma de comprender la causalidad del proceso salud
enfermedad, en tanto que representa la interpretación de la información recabada.
El tipo de datos seleccionados, así como la relación supuesta entre los mismos,
responde a la visión teórica de quien elabora el diagnóstico. En función de las
causas observadas se derivarán las acciones propuestas.
En el trabajo comunitario no hay una población “en estudio”, sino una realidad
viva, en la que, con estrategias participativas se busca cubrir a toda la
comunidad, lo cual representa una exigencia de la equidad.
399
Bibliografía.
1. San Martín H., Pastor V. Salud comunitaria. Teoría y práctica. Madrid: Ediciones Díaz de
Santos, 1984: 170-73.
2. González CE. Corrientes teóricas y metodológicas para el diagnóstico de salud de la
comunidad. Higiene, 1988, 38: 16-17.
3. González CE. El diagnóstico de la salud en México. México: Trillas, 1988.
Mazzáfero VE. Medicina en salud pública. Argentina: El Ateneo, 1987: 56-80.
4. Investigación sociomédica. Guía para le diagnóstico de la salud de la comunidad. Miranda PJ:
Manual de ciclos XI y XII. Facultad de Medicina, UNAM, 1980: 88-129.
5. San Martín H, Martín H AC, Carrasco PJL Epidemiología: teoría, investigación, práctica.
Madrid: Ediciones Díaz de Santos, 1986: 419-36.
6. Dever A GE. Epidemiología y administración de servicios de salud. Organización Panamericana
de la Salud – Organización Mundial de la Salud. 1991.
7. Barquín CM, Olavarría J. El proceso administrativo y la atención médica. En: Barquín CM.
Sociomedicina. Medicina social. Salud Pública. 3ª ed. México: Méndez Editores, 1992:262-303.
400
Capítulo 13. Diseño de un estudio epidemiológico para el
diagnóstico de salud de la comunidad.
Laura Moreno Altamirano, Guadalupe García de la Torre, Pablo Bautista Osorno
Introducción.
Como señalamos en el capítulo anterior, la medicina clínica y la salud comunitaria
comparten el mismo enfoque para llegar a un diagnóstico y prescribir el
tratamiento adecuado. Así, el diagnóstico colectivo permite conocer la situación de
salud de una población; es decir, identifica los grupos de la población por edad y
sexo, determina los problemas de salud y enfermedad y sus causas o
determinantes, así como los recursos disponibles para atender las necesidades de
la población.
El diagnóstico no sólo es la recolección de datos sobre distintos aspectos de la
población, sino un proceso con diferentes etapas, que incluye; la interpretación y
análisis de la información recabada, con varios tipos y niveles de integración para
identificar relaciones causa-efecto y poder así, establecer recomendaciones o
alternativas de solución para elevar el nivel de salud de dicha población o bien
para la atención de problemas específicos de salud.
401
Diagnóstico clínico
Diagnóstico de comunidad
Objetivo
Curación o control del paciente
Mejorar el nivel de salud de la
comunidad
Información
necesaria
Historia Clínica: Interrogatorio y
exploración física y exámenes de
laboratorio y gabinete
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial y
diagnóstico probable
Datos demográficos, problemas
de salud, patrones de mortalidad y
morbilidad, disponibilidad de
servicios de salud
Diagnóstico comunitario y
definición de prioridades
Plan de acción
Tratamiento y rehabilitación
Programa de salud comunitario
Evaluación
Seguimiento de la evolución
clínica
Cambios en el nivel de salud
Adaptado de: Voughan P. Morrow R. Ochoa H. Salud Comunitária. Ed
Latinoamericana 1997.
En el capítulo 13 señalamos que el proceso para la elaboración del diagnóstico de
salud de una comunidad, considera cinco etapas que son: descripción, análisis,
identificación de prioridades, evaluación y formulación del pronóstico. En
este capítulo se hará referencia exclusivamente a la descripción de la situación
de salud de la comunidad.
Está descripción incluye los siguientes aspectos, que están más ampliamente
desglosados en el capítulo 12

Las características de la población.

Los problemas de salud, patrones de mortalidad y morbilidad.

Los factores condicionantes o determinantes de los problemas de salud.

Los recursos para la atención de la salud existentes en la población.

Programas de salud que se llevan a cabo en la comunidad.
402
La información que se consigna en el llamado “Diagnóstico de comunidad” tiene
dos dimensiones: la que procede del “Sistema rutinario de información en salud”, a
la que le falta desarrollo, no está actualizado o no es del todo confiable, y aquella
relacionada con el estudio de un problema de salud pública específico o
complementario. Por lo tanto, resultará necesario llevar a cabo un estudio
epidemiológico para completar dicho diagnóstico de salud, o bien para identificar
más claramente algunos problemas de salud y enfermedad, tales como:

Estimar la prevalencia o la incidencia de algunas enfermedades
consideradas problemas de salud pública,20 como la diabetes, la obesidad,
la desnutrición etc.

Realizar pruebas de tamiz o escrutinio a grupos de la comunidad, para la
detección de algunas enfermedades, por ejemplo, hipertensión arterial,
parasitosis, caries etc.

Identificar las condiciones de la vivienda y la comunidad en cuanto a
disponibilidad de agua potable, manejo de basura, espacios para realizar
actividad física. etc.

Conocer los hábitos, creencias y conductas sobre la salud, tales como uso
de
medicina
tradicional,
prácticas
de
lactancia
materna,
hábitos
alimentarios, tabaquismo etc.

Evaluar el uso de los servicios de salud, como la atención prenatal,
cobertura de inmunizaciones, detección de cáncer cervicouterino o de
mama.
Para ello es necesario elaborar un proyecto o protocolo de investigación, que es el
documento que describe la planeación de las diferentes etapas del estudio. Los
20
Problema de salud pública es aquel que por sus características de magnitud y
trascendencia amerita la instauración de políticas sanitarias.
403
estudios epidemiológicos, como investigaciones científicas que son, deben ser
debidamente planeados con el fin de obtener la mayor validez y confiabilidad en la
información recabada.
El protocolo permite al investigador: ordenar sus ideas en relación con el problema
de estudio, explicar el razonamiento científico en el que fundamenta su abordaje,
determinar a través de la definición de los objetivos e hipótesis lo que se pretende
obtener con la investigación, definir el diseño del estudio, establecer las técnicas y
procedimientos más adecuados para la recolección de información, definir las
características de los sujetos a estudiar y garantizar su seguridad. Asimismo, es
útil para establecer el tiempo requerido para la ejecución de cada una de las
etapas, organizar y solicitar los recursos humanos, materiales y financieros
necesarios, y así, evitar tomar decisiones arbitrarias en el desarrollo de la
investigación. Por ello, es necesario que en cada institución, el protocolo en
cuestión sea aprobado por los correspondientes comités que analizan los
aspectos metodológicos y los aspectos éticos que involucra.
1,2
Si bien existen diferentes formatos, en lo general deben incluir los componentes
que a continuación se describen.
404
Componentes para el desarrollo de un protocolo para el
diagnóstico de salud comunitaria1
I FUNDAMENTACIÓN
Definición del problema o situación de salud a estudiar
Justificación
Objetivos
Metas
II METODOLOGÍA.
Diseño del estudio
Población o muestra
- Características y número
- Métodos de selección de la muestra
- Variables y escalas
Procedimientos de recolección de información y planeación de las actividades.
- Métodos
- Técnicas
- Fuentes
- Instrumentos
Organización y Análisis de datos.
- Recuento y presentación tabular y gráfica
- Medidas de resumen (tendencia central, dispersión, proporciones,
razones y tasas)
- Pruebas estadísticas
III RECURSOS Y LOGÍSTICA.
- Recursos Humanos
- Recursos Materiales
- Recursos Físicos
- Cronograma de actividades (Límites)
IV CONTROL
- Supervisión.
- Evaluación
1. Fundamentación.
Definición del problema o situación de salud a estudiar
405
El planteamiento del problema de estudio es la descripción clara de lo que se
propone conocer, probar o resolver mediante el diagnóstico de comunidad. El
problema debe reflejar la relación entre la observación empírica y el sustento
teórico, por lo que la lectura crítica de la literatura y la revisión de la información
sobre el problema a estudiar es fundamental. Dicho de otra manera, el problema
es la “pregunta” que dio origen al estudio. La formulación lingüística de una
dificultad suele tomar la forma de una pregunta, tal como: ¿Cuál es la prevalencia
de obesidad en una comunidad escolar?
Del planteamiento del problema deben desprenderse lógicamente los objetivos del
estudio.
Justificación
Las razones por las que debe llevarse a cabo el diagnóstico de comunidad o el
estudio de un problema de salud. Es decir, la magnitud, la trascendencia y la
vulnerabilidad (ver capítulo 12) del problema. Además es importante señalar:

Su relevancia social, es decir, la consecuencia para la sociedad.

Las implicaciones prácticas que se pueden obtener tales como, resolver un
problema concreto de salud.

El valor teórico que pueda brindar, es decir, llenar un hueco en el
conocimiento.

La utilidad metodológica que pueda proveer, como ayudar a definir o
proponer un método distinto.
En el caso de la obesidad en escolares de la ciudad de México, podemos señalar
que es necesario comprender mejor los aspectos de la obesidad desde la infancia,
como enfermedad y como factor de riesgo para otras enfermedades crónicas, y
406
analizar alternativas de intervención en el ámbito poblacional para la prevención y
vigilancia del problema.
Objetivos
Representan la finalidad que persigue la investigación; es decir los logros directos
y evaluables que se pretenden alcanzar.
Definir objetivos claros, precisos pertinentes, factibles y trascendentes constituye
un paso esencial posterior al planteamiento del problema de investigación. Para
definir los objetivos se deben de tomar en cuenta los siguientes aspectos:

El interés específico del diagnóstico de comunidad.

Los recursos físicos, humanos y financieros disponibles.

La metodología y adecuada para alcanzar los objetivos y las metas.
Es importante tener especial cuidado en la selección de los verbos que describen
la acción que se pretende lograr (ejemplo: conocer, evaluar, comparar, determinar,
etc.). Si es posible se deberán jerarquizar los objetivos.
Siguiendo nuestro ejemplo, el objetivo general del estudio sería:
Conocer la prevalencia de obesidad en escolares de una escuela de la
Ciudad de México, y los determinantes sociales propios de las formas de
vida a las que se relaciona.
Metas
Cuantificación de los logros esperados y medibles; coberturas por alcanzar,
programas por cumplir, consultas por otorgar, prevalencias por conocer etc.
2. Metodología
407
Constituye una descripción detallada de los métodos y técnicas que se utilizarán
durante la investigación. Incluye los siguientes aspectos:
Diseño del estudio.
Se denomina así a las opciones que brinda la Epidemiología en cuanto a diseños
metodológicos para responder la pregunta de investigación y lograr los objetivos.
Los diseños de investigación epidemiológica se clasifican en:
Experimental
Ensayo clínico aleatorizado
Cuasi-experimentales Ensayo Comunitario
Analíticos
Observacionales
Cohorte
Casos y Controles
TRANSVERSAL
Descriptivos
Ecológico
Serie de casos
Reporte de caso
Cada uno de estos diseños tiene sus indicaciones, ventajas, limitantes,
desventajas, etc. y se adecuan a distintas situaciones, según la pregunta de
investigación que se desee responder. Con relación al tema que nos compete, el
estudio Transversal es el ideal en su abordaje descriptivo. Es importante señalar
que este diseño de investigación está clasificado como estudio analítico y también
como descriptivo, sin embargo, el “Diagnóstico de salud en la comunidad” se logra
realizar mediante un estudio Transversal Descriptivo, a continuación se indican
algunas razones para esto.
Componentes básicos de un estudio Transversal.
408
Es el indicado para llevar a cabo un diagnóstico de salud en la comunidad, debido
a que su diseño y conducción es relativamente sencilla y rápida, pues se realiza
en un periodo único, breve y bien delimitado en el que tanto la enfermedad de
interés, como la exposición se miden simultáneamente, brindando con esto en
poco tiempo, información acerca de la prevalencia en la población en cuanto a uno
o más problemas de salud.
Una ventaja de que su realización sea rápida, es que generalmente su costo no es
tan alto. También son útiles para suministrar información descriptiva, para llevar a
cabo programas de tamizaje o hacer estimaciones de la utilización de los
servicios, entre otros, lo cual es útil para priorizar las posibles intervenciones.
Cuando se llevan a cabo estudios transversales consecutivos en la misma
población, permiten obtener conclusiones acerca de cambios dados en ciertos
periodos.
En contraste, una de las desventajas más grandes de este tipo de estudio,
también proviene de esta característica de realizarse en un período único, breve y
bien delimitado, ya que al constituir un “corte” en el tiempo, no permite obtener
conclusiones acerca de posibles cambios ocurridos entre un momento y otro, y por
lo mismo no se puede hacer deducciones acerca de la injerencia de factores de
riesgo que hubieran existido en épocas anteriores al estudio. A esta limitación se
le denomina “ambigüedad temporal” y significa que el investigador no logra
identificar si el factor de riesgo del que sospecha (posible causa), se presentó
antes o después de la enfermedad de interés (efecto) pues sólo interrogó la
presencia de ambos en un momento dado. Por esto, con éste tipo de estudio
epidemiológico en cuanto a la búsqueda de relaciones causales, únicamente se
409
pueden hacer conjeturas tentativas sobre la asociación de los factores evaluados
al momento del estudio, de modo que son muy útiles para generar hipótesis
etiológicas, mas no para comprobarlas.
Población y muestra.
Es importante identificar a cuántos elementos (tamaño de la muestra), la forma en
que obtendrán (tipo de muestreo) y a quiénes se van a incluir en el estudio para el
diagnóstico comunitario (características o criterios de selección), debido a que a
partir de ellos se obtendrá la información requerida, y de eso dependerán los
resultados que se consigan.
La población completa, representa a todos los individuos existentes en ese
universo de estudio y se le denomina “N”. La mayoría de las veces, no es factible
por cuestiones de logística o de economía, llevar a cabo el estudio en todos los
individuos de la población, de modo que se decide obtener una muestra “n” de
ellos y a partir de lo que se encuentre en este subgrupo o subconjunto, extrapolar
los resultados a toda la población, de ahí la importancia de elegir correctamente a
los integrantes de la muestra, ya que en un estudio Transversal, ésta siempre
debe ser representativa de la población N.
Para determinar la muestra, se requiere especificar la serie de características
comunes que han poseer los elementos, o unidades de estudio. Cuando las
características comunes a los elementos de la población son pocas, se obtendrá
una muestra más amplia. Por el contrario, cuando las características comunes son
muchas, la muestra se reduce, debido a que mientras más características
comunes tengan los elementos de una población, más parecidos serán.
410
Por tanto, una muestra es un subconjunto representativo de la población, que se
utiliza cuando no es factible estudiar a toda la población.
En la mayoría de los trabajos de investigación, el interés radica en poder
extrapolar los resultados de la muestra a la población general, de tal manera que,
cuando esto es posible, se dice que el estudio tiene validez externa.
Sólo se puede extrapolar:

Cuando la muestra es representativa de la población. Esto implica que
debe ser adecuada en características, en número (tamaño de la muestra)
y haber sido seleccionada de manera aleatoria (tipo de muestreo).

Cuando la muestra no difiere de la población en sus características
esenciales.

Cuando las características en que difieren no son relevantes para el
estudio.
Se denomina “unidad última de muestreo” (UUM) a aquél elemento que dará
origen al valor de las variables de estudio, es decir, del cual se obtendrá la
información requerida, mientras el “marco muestral” será el sitio en el que se
podrán localizar a todas las unidades o elementos de la población.
Para definir a las UUM, se deben especificar los criterios de inclusión, exclusión y
eliminación.
Los criterios de inclusión son las características que deben estar presentes en las
UUM, para que sean consideradas dentro de la población y puedan ser incluidas
en el estudio.
Los criterios de exclusión son las características que de estar presentes en las
UUM, hacen que no pertenezca a la población y evitarían su inclusión en el
estudio.
411
Los criterios de eliminación son las características que al presentarse durante el
estudio obligarían a eliminar a esa UUM de la investigación.
Métodos de selección de la muestra.
Como ya se mencionó antes, el marco de muestreo constituye el sitio de
referencia donde se podrá localizar a todas las unidades de la población. El marco
de muestreo puede estar constituido por: el archivo clínico general de un centro de
atención médica, el archivo o libreta de citas de un servicio específico o de
especialidad, listados de municipios de una entidad federativa, colonias, barrios, o
rancherías de un municipio, manzanas de una colonia, viviendas o unidades
habitacionales de una manzana, censos.
De acuerdo con las características del marco muestral, hay varios métodos para
llegar a la unidad última de muestreo, los más usados son: el muestreo simple, el
estratificado, el polietápico y el polietápico estratificado. El método simple se usa
cuando el marco permite llegar directamente a las unidades últimas de muestreo y
todas las u.u.m tienen la misma probabilidad de ser seleccionadas; es
estratificado, cuando se hace una clasificación previa de las unidades, según
alguna característica en especial que sea importante tener representada (por
ejemplo edad, sexo, ocupación, etc.); el polietápico es aquel en el que se llega a la
unidad última de muestreo realizando varios muestreos simples previos, en forma
secuencial; el polietápico estratificado es una combinación de estos últimos.
Por ejemplo, si la pregunta de investigación es (como se indicó antes) ¿Cuál es la
prevalencia de obesidad en una comunidad escolar?, primero habrá que identificar
¿a qué comunidad queremos estudiar?, elijamos para este ejemplo, una escuela
412
primaria en la que la población escolar es de 750 alumnos de primer a sexto año.
Si no es posible por cuestiones presupuestales o de factibilidad u otra, el estudiar
completa a la población (N), habrá que calcular un tamaño muestral. Supongamos
que este tamaño resultó, después de aplicar la fórmula adecuada para esto, en
325 alumnos (N). Esto implicaría que si se selecciona correctamente a 325
alumnos,
estos representarán a la
población
total.
Para
seleccionarlos
correctamente, se necesita elegirlos por azar, para esto se utilizará alguno de los
tipos de muestreo mencionados anteriormente. El muestreo aleatorio estratificado,
podría ser de utilidad, ya que se quiere tener representados en la muestra a
alumnos desde el 1° año hasta el 6° y normalmente hay más alumnos en los años
iniciales que en los finales, de modo que si no muestreamos por separado cada
año, es posible que la muestra quedara integrada por muy pocos alumnos de 5° o
6° año y la gran mayoría fuera de 1° a 3°, lo que sesgaría la muestra y por tanto
afectaría la validez de los resultados. Una vez que se sabe a cuantos alumnos de
1°, 2°, 3°, 4°, 5° y 6° año vamos a elegir, habrá que elegirlos al azar, a partir de su
marco muestral (que en este caso será la lista de asistencia). Con esto, se tendrá
la muestra “n” que representará a la población “N”.
Definición y clasificación de variables.
Una vez que se tiene identificada a la población de estudio, es necesario
identificar ¿qué es lo que les vamos a preguntar o medir? A estas características
medibles en los elementos de estudio, se le denominan “variables” y otra forma de
definirlas, es considerarlas como un atributo, fenómeno o evento que puede
adquirir diferentes valores, por lo que se les puede medir su magnitud, intensidad
413
o valor. Se integrarán al estudio tantas variables como sean necesarias, pero las
menos posibles y siempre teniendo clara su relación con los objetivos del estudio.
Cada una de las variables que se estudiarán, deberá ser definida en forma clara y
explícita.
Para evitar subjetividades en la interpretación de la variable, ésta
definición incluirá los siguientes aspectos: definición conceptual, definición
operacional, clasificación según su relación (punto de vista metodológico),
clasificación según su escala de medición (punto de vista estadístico) y sus
indicadores o modalidades.
La definición conceptual se refiere a la forma en que se conoce y maneja tal
variable en el área de interés, es decir, cómo la define el consenso. Por ejemplo si
la variable de interés fuera “sexo”, su definición conceptual, podría ser obtenida de
un diccionario (en este caso, éste sería el consenso): “Condición orgánica,
masculina o femenina, de los animales y las plantas”.
La definición operacional se refiere a la forma en que la variable va a ser
entendida para los fines del estudio. Esta definición puede ser igual a la
conceptual o puede ser diferente, si esto ayuda a un mejor logro de los objetivos
del estudio. Si este es el caso de la variable “sexo” se anotaría “La definición
operacional es la misma que la conceptual” o se podría repetir la definición:
“condición orgánica masculina o femenina en los individuos de estudio”
Las variables según el punto de vista metodológico o por la forma en que se
relacionan entre sí, se dividen en: Independiente (causa) y dependiente (efecto).
Otra forma de llamarlas es como “precedente” (causa) y “subsecuente” (efecto),
sin embargo la idea es la misma y la forma más conocida es la primera. Con
414
respecto a la variable “sexo” anotaríamos: “Desde el punto de vista metodológico,
se trata de una variable independiente”.
Desde el punto de vista estadístico o según su escala de medición se dividen en
cualitativas (atributivas o categóricas) y cuantitativas (numéricas).
Las variables cualitativas a su vez se subdividen en “nominales” y “ordinales”. Las
nominales dividen a los indicadores o modalidades (u opciones de respuesta), en
subclases no comparables dentro del mismo grupo y clasifican sus posibilidades
en dos o más categorías, pero sin que se relacionen jerárquicamente, si sus
opciones de respuesta son dos, se denominan “dicotómicas”, si son tres o más, se
llaman “politómicas o policotómicas”. La variable “sexo” es un ejemplo de variable
cualitativa nominal dicotómica, mientras que la variable “estado civil” sería
cualitativa nominal politómica. Las variables ordinales sí tienen un ordenamiento
jerárquico en subclases o intervalos graduales que pueden o no ser iguales, por
ejemplo “intensidad de una enfermedad”, si sus indicadores o modalidades son
“leve, moderada y severa”, nótese que entre éstos sí existe un gradiente, es mejor
que sea “leve” a que sea “moderada” y a su vez es mejor si es “moderada” en
comparación con “severa”. Otro ejemplo sería el “pronóstico de un paciente”, si
sus modalidades son “bueno”, “regular”, “malo”.
Por otro lado, las variables cuantitativas o numéricas, se subdividen en discretas
(discontinuas) y continuas. En las variables discretas, el intervalo entre una y otra
opción de respuesta, adquiere en forma teórica, un número finito de valores, por
ejemplo, número de gestaciones o número de colonias bacterianas en un cultivo.
No deben existir números fraccionarios. En cambio, en las variables continuas, el
intervalo entre una y otra medición adquiere en forma teórica un número infinito de
415
valores, por ejemplo la temperatura corporal, cuya precisión dependerá de la
sensibilidad del instrumento (termómetro) empleado, otro ejemplo es el peso de
una persona, medido en kg de peso, aquí sí pueden haber números fraccionarios.
Definición Conceptual: La obesidad infantil es la enfermedad en la cual las
reservas naturales de energía, almacenadas en el tejido adiposo se incrementa
hasta un punto donde está asociado con ciertas condiciones de salud o un
incremento de la mortalidad, se suele medir considerando la relación entre el peso
total y la talla estimada mediante el índice de masa corporal (IMC = peso en kg
/talla en m2). El sobrepeso infantil se establece a partir del percentil 75 en las
curvas de IMC y la obesidad infantil a partir del percentil 85.
Definición Operacional: Para fines de este estudio, se considerará como obesidad
a todo aquel escolar cuyo IMC sea mayor o igual al percentil 85. 3
Por su relación: Se trata de una variable dependiente
Escala de medición: Cualitativa nominal dicotómica.
Modalidades o indicadores: Presente, ausente.
416
Métodos de recolección de información cuantitativa y cualitativa.
En esta sección se debe especificar la forma en que se obtendrá la información
correspondiente al problema de investigación o a las variables definidas en el
estudio. El procedimiento de obtención de información debe ser congruente con la
pregunta de investigación, y con el diseño de estudio elegido; así, para cada
estudio existen lineamientos específicos y deben señalarse los puntos siguientes:




Métodos
Fuentes
Técnicas
Instrumentos
417
Métodos
Es importante especificar si la información es cualitativa o cuantitativa, aquí
abrimos un paréntesis para señalar que además del método cuantitativo
enmarcado dentro del paradigma 21 positivista, al que hemos hecho referencia en
este capítulo, existen otros métodos o paradigmas, como el llamado cualitativo.
El paradigma positivista o método cuantitativo ha generado conocimientos
sorprendentes en algunas áreas de las ciencias y en particular de las naturales.
Las ciencias humanas y la medicina establecieron también su nivel de cientificidad
por imitación a las ciencias naturales, principalmente a la física clásica que
privilegiaba y defendía la “objetividad” del conocimiento, una concepción
determinista de los fenómenos, la preeminencia de experiencia sensible, los
protocolos
estandarizados,
generalizables,
de
diseño
experimental,
la
cuantificación aleatoria de las mediciones y la verificación empírica. Su lógica se
centra en el método empírico-experimental, que acepta como ideal la
demostración o en su defecto, ante las restricciones de índole ética derivadas de
la referencia directa de los experimentos y su verificación al dominio humano,
utiliza diseños metodológicos inductivo-observacionales.
21
Paradigma.- El uso común de la noción de paradigma es amplio, variado y poco definido, si bien
hay un cierto acuerdo en usar el concepto como modelo, ejemplo fundamental de alguna categoría
de objetos o principio rector. No menos difuso es su uso científico. Ha sido amplia la discusión
sobre el significado del concepto, a raíz de la publicación de la obra “Las estructuras de las
revoluciones científicas”, de T. Kuhn. Esa discusión ha mostrado que en el campo de las ciencias
ocurre lo mismo que en la vida cotidiana. Un paradigma se puede entender como un modelo o
modo de conocer, que incluye tanto una concepción del individuo o sujeto cognoscente, como una
concepción del mundo en que vive y de las relaciones entre ambos. Consiste, como dice Kuhn
(1962), en “proporcionar modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica”. Es decir,
generar una corriente de opinión y de acción entre quienes hacen ciencia.
418
Ese es el caso, por ejemplo, del estudio transversal, del de cohorte o del de los
estudios de casos y controles ampliamente utilizados en epidemiología. Se trata
de diseños metodológicos que hacen énfasis en la observación empírica y
sensible, y al igual que los empírico-experimentales, en la mensurabilidad de lo
observado, en la verificación objetiva, en la aleatoriedad para la selección de la
muestra, en la identificación y definición operacional de variables, en la
comparación de grupos o eventos buscando la relación causa-efecto y apoyados
en el análisis estadístico para determinar la probabilidad de la participación del
azar en los hallazgos del estudio.
No obstante, la visión contemporánea del ser humano enfermo y de la medicina ha
hecho evidente el carácter “social de lo biológico” y el carácter “biológico de lo
social”, lo que hace patente, como lo hemos descrito en los capítulos 1 y 2 de este
texto, lo complejo de su articulación. Las disciplinas sociales que estudian la
enfermedad en la actualidad tienen un lugar preponderante, y su tema de estudio
es por demás complejo. Indudablemente la epidemiología, la antropología y la
sociología médica han contribuido de manera fundamental a la comprensión de las
enfermedades y de los enfermos.
Sin embargo, los estudiosos de las poblaciones con un enfoque social tampoco
escaparon a la influencia positivista a pesar de que el funcionamiento de la
sociedad con su compleja multifactorialidad, difícilmente puede dar lugar a una
identificación unívoca de las variables y sus relaciones o a descripciones precisas
del comportamiento de sus sistemas.
Así, cuando el análisis cuantitativo con las más innovadoras técnicas estadísticas
parecía haber llegado a la cúspide, se hace evidente que ha dejado sin resolver
419
problemas cruciales en la comprensión de las dimensiones biológicas del individuo
en la dinámica histórica de los procesos sociales, se hizo evidente la necesidad y
en ocasiones de la complementariedad de los métodos cualitativos.
Los métodos cualitativos
Consecuentemente, en los últimos decenios se ha ido gestando un cambio
silencioso en la metodología de las ciencias humanas y sociales. Investigadores
destacados en el enfoque cuantitativo comenzaron a promover los métodos
cualitativos. Estos métodos valoran principalmente la realidad como es vivida,
percibida y dotada de sentido por el hombre: sus ideas, sentimientos y motivos. De
este modo, lo cualitativo como un todo integrado, trata de identificar las realidades
como derivadas de un proceso de creación de sentido. De ahí, su estructura
dinámica, aquélla que da razón plena de las acciones.
El enfoque cualitativo objeta la exigencia, en gran parte insostenible, de cuantificar
toda realidad humana. Se ha hecho patente que en ocasiones es irrelevante la
cuantificación de innumerables procesos de salud producto de ignorar la
importancia que tiene el significado, el contexto y la finalidad de las acciones
humanas. 5
Los estudios cualitativos han sido clasificados tentativamente según dos
orientaciones predominantes: la constructivista y la interpretativa, la primera
propone que el conocimiento y la verdad son creados por la mente. La segunda
postula la necesidad de comprender el significado de los fenómenos sociales, la
subjetividad y la interacción de los individuos. El aspecto central se refiere a la
realidad no como un despliegue de condiciones materiales sino como derivada del
420
proceso de construcción de sentido y de las acciones orientadas al proceso mismo
de conocimiento. A su vez, estos significados se expresan y cobran sentido en el
vínculo con otros a través de las acciones.
Las realidades físicas, químicas, biológicas, psicológicas y sociales, incluyendo en
éstas a las médicas (biomédicas, clínicas y socio-médicas) se presentan de
diferentes formas y generan una infinita gama de problemas al interrelacionarse en
múltiples contextos. En la actualidad, se reconoce, sin lugar a dudas, que las
ciencias de la salud cubren un amplio espacio: desde acontecimientos de
dimensiones moleculares hasta el conglomerado social. Se evidencia cada vez
más el origen de las enfermedades y se conoce con mayor profundidad el
funcionamiento del ser humano mediante el estudio de las bases celulares y
moleculares. Por lo tanto, es natural que los métodos para resolverlos
exitosamente, se adapten a su peculiar naturaleza y forma de ser.
Fuentes
En primer lugar se debe señalar si la obtención de la información se hará de
manera directa o indirecta. Se considera indirecta cuando la información se
obtiene de fuentes secundarias como son: registros de consulta, censos,
estadísticas de mortalidad o morbilidad, estudios de comunidad, expedientes
clínicos, documentos, bases de datos, archivos clínicos, histológicos, o
radiológicos, etc., es decir, información ya existente antes de iniciar la
investigación. Cuando la obtención de información se hace a partir de fuentes
secundarias, deben especificarse detalladamente las características que éstas
deben tener.
421
La forma es directa cuando la información se obtiene de fuentes primarias, es
decir, cuando es planeada por el investigador y se obtendrá de los individuos
seleccionados para el estudio.
Técnicas
Un punto crucial es definir las técnicas de obtención de la información, que pueden
ser: observación, encuesta, entrevista, medición instrumental etc. Las técnicas,
equipo e instrumentos utilizados deben describirse con el detalle suficiente para
que otros autores puedan reproducirlas, señalando además, criterios de validez y
control de calidad.
422
Cuantitativa
Cualitativa
Observación
Se refiere a consignar los aspectos
señalados en una cédula. Lo observando
está previamente señalado en una guía de
observación, la que se estructura de
acuerdo a las variables especificadas en el
protocolo de investigación.
Etnografía
La etnografía abre la posibilidad de
pensar en la enfermedad como una
construcción social que reclama la
sensibilidad
para
interpretar
la
interacción entre individuos y con las
colectividades. Los conceptos de las
realidades que se estudian adquieren
significados especiales, más allá de la
idea unidireccional que tiende a
representar al individuo como un sujeto
inscrito en un universo simbólico
homogéneo y estático, que lo constriñe
y sujeta.
Observación participante
La observación participante se refiere a
la
investigación
que
involucra
la
interacción social ente el investigador y
los informantes, durante la cual se
recogen datos de modo sistemático y
no intrusivo. 6 (Taylor y Bogdan, 1987:31)
Entrevista
Es la aplicación de un cuestionario que a
diferencia del auto aplicado, radica en
hacer las preguntas y señalar las opciones
de respuesta, e irlas marcando en el
cuestionario
Entrevista en profundidad
Las entrevistas en profundidad, señalan
Taylor y Bodgan6 (1987:101), son
“reiterados encuentros cara a cara entre el
investigador y los informantes, encuentros
éstos dirigidos hacia la comprensión de las
perspectivas que tienen los informantes
respecto de sus vidas, experiencias o
situaciones, tal como los expresan en sus
propias palabras“.
Historia de vida o técnica biográfica, es la
narrativa diacrónica de los individuos con
relación a lo vivido en torno del problema
que se investiga.
Entrevistas grupales (Grupos focales)
Se basan en la expresión de los
423
participantes a partir de frases
provocadoras de respuestas, se deben
planear y seleccionar dichas frases a fin
que de manera grupal motive la
participación activa de los integrantes.
Encuesta
Aplicación de un cuestionario existente y
validado, o bien, uno elaborado por el
investigador.
Medición instrumental. Hace referencia a
la utilización de equipo médico, de
laboratorio o gabinete (estetoscopio,
baumanómetro, glucómetro, bascula etc).
Instrumentos
En cada caso se debe anexar un ejemplar del instrumento que se utilizará para
obtener la información: la guía de observación, el cuestionario, la guía de
entrevista, guías del moderador, hoja de registro o de captación de datos, etc.
El concepto de medición, propio la investigación cuantitativa, de acuerdo con lo
señalado anteriormente, adquiere una gran importancia en la investigación. La
424
medición es -como puede deducirse-, el proceso de asignación de símbolos o
valores a la observación realizada de un hecho significativo para la investigación.
En general, se reconocen tres fases en el proceso de medición:

Comparación de una observación con una “regla estándar”, común para
los investigadores.

Asignación de un símbolo o valor uniforme y homogéneo a la observación,
dentro de un sistema de clases.

Comparación del símbolo ya clasificado contra un sistema de valores,
aceptado para la mayoría de los investigadores.
Cuando se trata de una investigación cualitativa, los criterios son distintos ya que
lo que se busca es identificar la naturaleza profunda de las realidades, su
estructura dinámica que permite identificar el comportamiento y las acciones de
los seres humanos. Es muy importante aclarar que lo cualitativo pretende el
estudio del problema en cuestión como un todo integrado, no se opone a lo
cuantitativo que por su propia naturaleza aspira a estudiar un aspecto específico
de dicho problema. Por otro lado, vale la pena enfatizar que en muchas ocasiones
ambos métodos se implican e integran para una mejor comprensión del fenómeno
estudiado.
Procesamiento de la información.
La estadística, con su método y técnicas derivadas de la lógica y las matemáticas,
ha contribuido en gran parte a la obtención de conocimientos objetivos de la
realidad.
425
Con propósitos de aprendizaje, la estadística se ha dividido en dos fases que son
la descriptiva y la analítica, según se muestra en el siguiente diagrama:
Métodos tabulares
Descriptiva o
Deductiva
Métodos gráficos
Métodos numéricos
Estadística
Analítica o
Inductiva
Estimación
Puntual
Intervalo
Pruebas de hipótesis
Cada una de estas dos fases tiene distintos fines que se complementan entre sí,
para lograr los fines buscados en el análisis de la información.
ESTADISTICA DESCRIPTIVA O DEDUCTIVA:
La estadística descriptiva tiene como finalidad organizar, resumir y presentar la
información obtenida en forma clara y sencilla a través de los siguientes métodos:
1) Tabulares:
De esta forma se organizan y se presentan los datos en tablas de frecuencias. Por
ejemplo la clasificación de los casos y los no casos por edad y sexo; la
distribución de casos de enfermedad por área de residencia o por estado civil, o
por actividad laboral, etc.
2) Gráficos:
426
Ya organizados y tabulados los datos, estos pueden ser representados al través
de diagramas y/o gráficos, según su naturaleza y escala de medición en la cual se
encuentren expresados.
a) Diagramas de sectores o de “pastel” y barras: empleados para representar
datos de naturaleza cualitativa en escalas de medición nominal y ordinal. Por
medio de estos se representan modalidades y magnitudes respectivamente.
b) Gráficos de caja, histogramas, polígonos de frecuencia: empleados para
representar datos de naturaleza cuantitativa en escalas de medición absoluta
(datos discretos) y continua.
3) De resumen o numéricos:
De acuerdo a la escala de medición de las variables estudiadas, serán las
medidas de resumen o síntesis a usar. Las siguientes son las medidas utilizadas
cuando éstas son cuantitativas:
a) Medidas de tendencia central:
Se les denomina también como medidas de posición, dado que tienden a situarse
al centro de una distribución o serie de datos. Dentro estas medidas se
encuentran:
Media aritmética ( x ):
427
Se define como aquel valor que se esperaría que tuvieran todas las
observaciones de una serie de datos, si todas tuvieran el mismo valor.
Su fórmula es:
x
xi
n
Donde:
∑xi corresponde a la suma de los valores individuales de cada uno de los datos,
y, n, al total de los mismos, es decir, al tamaño de la muestra.
Esta medida se usa cuando los datos son de naturaleza cuantitativa continua, y su
distribución no tiene sesgo estadístico, o si lo tiene, no es muy grande como para
impedir que se comporte de acuerdo al modelo de la distribución normal (curva de
Gauss). Una gran desventaja de esta medida es de que se ve afectada por
valores extremos. Su empleo, junto con la desviación estándar (ver adelante),
constituye la base para el establecimiento de valores de referencia en el estudio
de la normalidad como aproximación a una condición o “estado” de salud en
individuos y poblaciones.
Mediana (Me):
Se define como aquel valor que parte exactamente a la mitad, una serie de datos,
ordenados de menor a mayor previamente.
428
El proceso para su localización consiste en: ordenar la serie de datos de menor a
mayor. Usar la siguiente fórmula para identificar la posición de la mediana dentro
de la serie de datos:
Posición Me =
n 1
2
Determinada la posición, entonces se procede a obtenerse el valor de la mediana.
Si el total de la serie de datos es impar o non, el valor de la mediana será el valor
central, pero si es par, entonces el valor de la mediana será el promedio de los
dos valores centrales de la serie de datos.
La mediana se emplea cuando los datos son de naturaleza cuantitativa discreta
(datos enteros), o bien, la serie o distribución de los datos, tiene mucho sesgo
estadístico lo que lleva a que no se comporte de acuerdo al modelo de la
distribución normal.
Su desventaja está en que sólo considera a un valor central (si el total de la serie
de datos es impar) o al promedio de dos valores centrales (si la serie de datos es
par), lo que lleva a que se pierda tamaño de muestra y que su varianza sea mayor
en caso de estar considerando distribuciones muestrales.
Moda (Mo):
Se define como aquel valor que más se repite en una serie de datos. Esta medida
puede emplearse tanto para datos de naturaleza cualitativa como cuantitativa,
comportándose o no de acuerdo al modelo de distribución normal.
429
Su desventaja es que puede no haber moda o puede haber más de una en la
serie de datos.
b) Medidas de dispersión:
Este tipo de medidas indican la variabilidad que guarda la distribución o serie de
datos y se les denomina como medidas de forma, ya que según la variabilidad
presente, al graficarse los datos tendrán diferente apariencia (platicúrtica
mesocúrtica, o leptocúrtica).
Las medidas de dispersión son las siguientes:
Rango o recorrido (R):
Surge de restar a la observación mayor de una serie de datos, la observación
menor. Su fórmula es:
R  xi sup erior  xi inf erior
Si bien da una idea acerca de la variabilidad de la serie de datos, se considera
como una medida de variabilidad muy pobre, al no considerar a todas las
observaciones de la serie de datos.
Sin embargo, si la serie de datos se aproxima al modelo de distribución normal, se
ha visto que se presenta la siguiente aproximación la cual es muy útil para estimar
la desviación estándar, misma que si se eleva al cuadrado, será una buena
estimación de la varianza.
430
R
S
4
Varianza (s2):
Se define como la desviación cuadrática promedio de las observaciones de una
serie de datos, con respecto a su media aritmética.
Su fórmula es como sigue:
xi  x 
s 
n 1
2
2
Esta medida es de gran utilidad por ejemplo, para cálculos de tamaños de
muestra para estimar intervalos de confianza o realizar pruebas de significancia
estadística respecto a promedios o medias aritméticas. Su gran desventaja es
que, al estar expresada en unidades al cuadrado, no permite que tenga una
interpretación directa.
Desviación estándar (s):
Se define como la desviación promedio de las observaciones con respecto a su
media aritmética, expresada en unidades originales o unitarias.
Su fórmula es como sigue:
xi  x 
n 1
2
s
431
La desviación estándar y la media aritmética son los estadísticos que estiman a
los parámetros  (desviación estándar de la población) y  (media de la
población), respectivamente, que definen a una serie de datos, que se comportan
de acuerdo al modelo de distribución normal.
De esta forma pueden establecerse las siguientes relaciones:
x  1s  68.26% de las observaciones de la serie de datos.
x  2s  95.44% de las observaciones de la serie de datos.
x  3s  99.74% de las observaciones de la serie de datos.
432
Por ejemplo, si en un estudio transversal realizado en 500 personas de 30 años y
más se midió el nivel de colesterol en sangre y se encontró un promedio de 190
mg/100ml, con una desviación estándar de 10 mg/100ml, de acuerdo con las
propiedades de la curva normal arriba señaladas, aproximadamente se podría
afirmar que: 68 % de las personas tuvieron valores entre 180 y 200 mg/100ml
(promedio ± una desviación estándar); y que, más o menos 95 % de la muestra
poblacional estudiada tuvo valores que se encontraron entre 170 y 210 mg/100ml
(promedio ± dos desviaciones estándar). Además, aprovechando la simetría de la
curva, podría afirmarse de manera aproximada, que 34 % de los individuos tuvo
valores entre 180 y 190 mg/100ml, y que un porcentaje igual tuvo valores entre
433
190 y 200 mg/100ml. Estos límites, 180 a 200, comprenden el área que abarca
una desviación estándar alrededor del promedio. Siguiendo en esta línea, pudiera
decirse que, 47.5 % de las personas estudiadas tuvieron valores de colesterol
entre 170 y 190 mg/100ml, y que idéntico porcentaje tuvo valores entre 190 y 210
mg/100ml. El rango de 170 a 210 corresponde al área que tienen dos
desviaciones estándar alrededor del promedio. De manera adicional, con criterios
estrictamente estadísticos, se identificaría que 2.5 % de esta población tuvo
valores de colesterol superiores a 210 mg/100ml, y que el mismo porcentaje
presentó valores inferiores a 170 mg/100ml. Partiendo del tamaño muestral
estudiado se identifica finalmente que, de manera aproximada, 13 personas
tuvieron valores de colesterol mayores a 210 mg/100ml (2.5 % de 500).
A continuación se representan los estadísticos y sus respectivos parámetros en el
siguiente cuadro:
434
Formas de representar algunos de los estadísticos más usuales, con sus
parámetros correspondientes
Indicador
Media
Varianza
Desviación estándar
Estadístico
x
S2
S
Parámetro

2

Cuando las variables están medidas en escala cualitativa, ya sea nominal u
ordinal, las opciones de descripción son:
Razones
Una razón señala el tamaño de un número respecto a otro que se toma como la
unidad (o como cien). Las dos cantidades que se relacionan no están contenidas
una dentro de la otra. Por medio de este indicador se relacionan entre sí, categorías
o grupos de igual o diferente naturaleza.
Suponga que al estudiar los casos registrados de rubéola durante un mes en un
Centro de salud, se observó la distribución por sexo de la enfermedad, y se
encontraron 60 casos en niños y 20 casos en niñas.
Aunque es evidente el predominio de la enfermedad en el sexo masculino, la
relación se aprecia mejor al dividir el número de casos en ellos entre la frecuencia
encontrada en el sexo femenino, es decir, 60/20. El resultado, en este caso 3, indica
que por cada caso que se presentó en el sexo femenino, hubo tres casos en el
masculino.
Proporciones
435
Una proporción relaciona categorías de una serie de datos con el total de
observaciones, por tanto, permite apreciar la importancia de una fracción dentro del
conjunto; como puede apreciarse, el numerador está incluido en el denominador.
En el ejemplo manejado anteriormente puede conocerse la proporción de enfermos
por género: 60/80 y 20/80, para niños y niñas, respectivamente.
Puesto que los resultados son inferiores a la unidad, la suma de proporciones de
cada una de las categorías será igual a l. Los valores de una proporción siempre se
encuentran en el rango de 0 a 1.
En el ejemplo: 0.75 + 0.25 = 1.0
Esto significa que 0.75 de los enfermos encontrados fueron hombres, es decir, tres
cuartas partes, y 0.25 fueron mujeres.
Con fines de comprensión y de comparación se acostumbra multiplicar las
proporciones por l00, dando lugar a las medidas conocidas como porcentajes. Por lo
anterior, y continuando con el ejemplo, puede decirse que el 75% de los enfermos
fueron del sexo masculino y el 25% del sexo femenino.
Cuando la variable en estudio tiene sólo dos modalidades: hombres-mujeres o
enfermos-sanos puede utilizarse, de acuerdo a los intereses del investigador, una
razón o una proporción, pero si consta de tres o más modalidades (categorías) es
preferible emplear proporciones, aunque pueden contrastarse los valores extremos
de dichas modalidades, o sea, el más alto vs el más bajo, o contra cada una de ellas.
Antes de pasar a la descripción de las tasas, es conveniente recordar que la
interpretación de datos a partir de cifras absolutas puede conducir a errores:
Por ejemplo:
436
Supongamos que en el Centro de salud “X” se registraron 60 casos nuevos de
tuberculosis en l990, y veinte años más tarde se registraron 80 casos.
La diferencia observada puede obedecer a varios hechos:
- Disminución de la eficacia de las medidas de control y aumento consecutivo
en el número de enfermos.
- Aumento en el número de casos detectados por implementación de mejores
mecanismos de búsqueda, por tanto el incremento es artificial en función del
mejor sistema de notificación.
- Aumento en el número de enfermos a consecuencia de factores
independientes a las medidas de atención y de control, que hicieron a la
población más susceptible
(crisis económica, desnutrición, desempleo,
SIDA, etc.).
- Otros.
Se proponen estas explicaciones bajo el supuesto de considerar que efectivamente
hubo un aumento en el número de pacientes con tuberculosis, sin embargo, al tomar
en cuenta que también se incrementó el tamaño de la población, se puede observar
lo siguiente:
- La población en l990 estaba constituida por 30 000 habitantes, mientras que
en 2010 lo está por 50 000.
- Al relacionar el número de casos con el número de habitantes, en el año
correspondiente se obtienen los siguientes resultados:
0.0020 y 0.00l6, respectivamente, que para fines de interpretación pueden
ser multiplicados por l0 000, y entonces decir, que hubo 20 casos en l990, y
437
l6 casos en 2010 por cada l0 000 habitantes, revelando al parecer, que hubo
un descenso en la incidencia de la enfermedad.
Tasas
Una tasa es una medida que relaciona el número de veces que ocurre un evento en
un área y un periodo de tiempo definidos, con el número de habitantes de la
población en la cual puede ocurrir.
Dado que el resultado será menor a la unidad, también con fines de interpretación y
comparación, como se mencionó en el capítulo 3, se multiplica por una potencia de
diez, es decir, l00, l000, l0 000, l00 000, etc., según el caso, para poder expresarlo
con números enteros.
Esta medida de frecuencia se utiliza en epidemiología para describir la magnitud del
daño producido en términos de morbilidad (incidencia) y mortalidad.
La construcción de una tasa debe cumplir con ciertos requisitos:
-
Los datos del numerador deben surgir de la misma población que se
considera en el denominador.
-
El área geográfica debe ser la misma para ambos términos de la relación.
-
El periodo que se considera habitualmente es un año. En el numerador se
incluye la frecuencia del evento en ese lapso, pero en el denominador se
toma en cuenta la población existente a la mitad del año calendárico o sea
1º de julio, pues es una fecha intermedia en la que se compensa el número
total de nacimientos que han de ocurrir en el año, que incrementarían el
total de la población, y el número de defunciones que la disminuirían,
438
además de los movimientos migratorios que se suceden en el transcurso
del tiempo.
Recursos.
Todos los elementos necesarios para el desarrollo del estudio deben ser
estipulados, deben señalarse los recursos humanos, materiales y financieros así
como el uso que de ellos se hará a lo largo del estudio.
Recursos Humanos: Personal técnico o administrativo (técnicos de laboratorio,
encuestadores, enfermeras, secretarias, profesionistas u otros) que participen en
la investigación.
Recursos Materiales: Descripción en cantidades de todos los elementos
necesarios para la realización del estudio (reactivos, material y equipo de
laboratorio y gabinete, archivos, expedientes, camas de hospital, transporte, etc.).
Se debe especificar los elementos con los que se cuenta, así como los que
deberán ser adquiridos con indicación del orden previsto para hacerlo;
complementariamente se deberá señalar los departamentos, servicios, unidades
profesionales ó para profesionales necesarias en la investigación.
Recursos Financieros: Costos totales de la investigación (salarios, materiales,
equipo, copias fotostáticas, etc.).
Si se tiene, ha de señalarse la fuente de financiamiento.
Logística
439
Cada una de las etapas del estudio con el fin de ir cumpliendo con los tiempos
señalados para cada una de las actividades.
Gráfica de Gant para
Programación logística de un proyecto de investigación
Pasos de la investigación:
Recopilar bibliografía
Elaborar protocolo
Adquisición material
Capacitación personal
Recabar datos
Control fase de campo
Captura de datos
Análisis información
Elaboración de informe
Publicación
0
2
4
6
8
10
12
14
Tiempo (meses)
Control:
Supervisión. Vigilar que se cumplan las acciones respecto a lo planeado y corregir
o ajustar sobre la marcha.
Evaluación. Cumplimiento de objetivos y metas.
440
ANEXO I ALGUNOS INDICADORES BÁSICOS PARA UN DIAGNÓSTICO DE
SALUD.
Elaborado por el Dr. Gustavo Rodríguez Sánchez
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA.
1. Limites.
2. Extensión.
3. Topografía.
4. Hidrografía.
5. Orografía.
6. Clima.
B. SOCIALES
1. Número total de habitantes.
2. Distribución por edad y sexo.
3. Distribución geográfica.
4. Densidad de población (número de habitantes por km2).
5. Distribución de la población, según aéreas geoestadisticas básicas (a.g.e.b.).
6. Dinámica de la población.
7. Dinámica natural: tasa de natalidad, tasa de fecundidad, incremento natural de la población,
distribución porcentual de nacimientos registrados en instituciones de salud y por el registro
civil.
8. Dinámica social: inmigración, migración, incremento social de la población, número de
matrimonios, número de divorcios.
9. Esperanza de vida.
10. Educación.
I.
Analfabetismo.
II.
Grado de escolaridad de la población; primaria, secundaria, preparatoria, técnico
profesional, postgrado.
III.
Recursos para la educación: número de escuelas, número de alumnos, número de
maestros, número de aulas, numero de grupos.
11. Vivienda: características en techos, pisos, muros, numero de cuartos por vivienda, promedio de
habitantes por vivienda, tenencia, cocina y baño separado, hacinamiento, promiscuidad.
12. Vías de comunicación: carreteras, caminos, vías de ferrocarril, aeropuertos, ríos.
13. Medios de comunicación: correos, teléfono, radio, televisión, prensa, fax, telégrafo,
radioaficionados.
14. Medios de transporte: transporte colectivo de pasajeros, rutas, frecuencia, costos, tiempo de
recorridos.
15. Hábitos, costumbres y festividades.
16. Organización social.
17. Necesidades sociales de la población.
18. Oferta y demanda de salud en la población.
C. ECONÓMICOS
1. Renta media familiar
2. Tasas de desempleo nacional
3. Abastecimiento de agua potable, electricidad, calefacción central.
4. Presencia en los hogares de electrodomésticos
5. Servicios de alcantarillado y recogida de basura
6. Condiciones laborales
7. Tipo de alimentación y consumo calórico
8. Consumo medio por habitante de diferentes productos y servicios
9. Grado de criminalidad o delincuencia, de marginación
10. Consumo de drogas tanto ilegales como legales
11. Gasto sanitario por habitante
12. Condiciones higiénicas y de confort en las viviendas familiares
13. Población económicamente activa.
441
14. Ocupación según rama de actividad.
i.
Sector I, agricultura, ganadería, caza y pesca.
ii.
Sector II, industria de la transformación.
iii.
Sector III, comercio y servicios.
15. Salario mínimo.
i.
Ingreso per-cápita.
16. Distribución del salario.
17. Fuentes de trabajo, condición en el empleo.
D. DE PRESTACIÓN SERVICIOS DE SALUD
1. Disponibilidad de servicio sanitario
i. Agua, disponibilidad, calidad, fuentes de abastecimiento, sistema de distribución,
tratamiento, medición de cloro residual, drenaje, alcantarillado, almacenamiento dentro de
la vivienda
ii. Desechos sólidos, disposición intradomiciliaria, recolección y destino final.
iii. Excretas, disposición, dentro y fuera de la vivienda
2.
Accesibilidad, calidad, y cobertura de asistencia sanitaria.
i.
Número y tipo de establecimientos de salud, niveles de Atención médica, accesibilidad a
los servicios, Organización en la prestación de los servicios.
ii.
Recursos humanos: médicos, enfermeras, médicos especialistas, cirujanos dentistas,
veterinarios, trabajadores sociales, técnicos en saneamiento, radiólogos, nutricionistas,
optometristas, estadígrafos, químicos, técnicos de laboratorio, personal administrativo; por
institución de salud y totales.
iii.
Numero de consultorios.
iv.
Numero de hospitales.
v.
Número de camas.
vi.
Número de laboratorios, Rx., quirófanos, salas de expulsión, , incubadoras.
vii.
Número de salas de recuperación, salas de terapia intensiva, ambulancias.
viii.
Número de servicios de urgencias
E. ESTADO DE SALUD
1.
Mortalidad
i.
General.
ii.
Especifica.
a.
Por grupos de edad y sexo.
b.
Por causa.
2. Natalidad
3. Morbilidad
i.
General.
ii.
Incidencia de enfermedades transmisibles.
iii.
Incidencia y prevalencia de enfermedades no transmisibles.
4.
Calidad de vida
i.
Esperanza de vida ajustada por discapacidad
ii.
Años de vida perdidos.
iii.
Mortalidad−materna
iv.
Mortalidad−infantil.
v.
Mortalidad por enfermedades infecciosas.
442
Bibliografía:
1. Moreno A.L. “Desarrollo de un proyecto de investigación”. 1a. parte. Revista Mexicana de
Pediatría. 1997; 64 (4): 171-175.
2. Moreno A.L. “Desarrollo de un proyecto de investigación” 2a. parte. Revista Mexicana de
Pediatría. 1997; 64,(5); 201-205.
3. Islas Ortega L., Peguero García M., Práctica Médica Efectiva. Instituto de Salud Pública de
México. Nov 2006 pp 1-6.
4. http://www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls/boletines/PME_14.pdf
5. Álvarez-Gayou, J. L. Cómo hacer investigación cualitativa: fundamentos y metodología,
Buenos Aires, Paidos Educador, 2004.
6. Taylor, S. J. y Bodgan, R. Introducción a los métodos cualitativos de investigación. Buenos
Aires, Amorrortu, 1987.
7. Cobo Eric, Muñoz Pilar, Gonzalez José A. “Bioestadística para no estadísticos”. Editorial
Elsevier/Masson. España. 2007.
8. Beth Saunders y Robert G. Trapp. “Bioestadística médica”. Editorial Manual Moderno, S.A.,
de C.V. México D.F. 3ª Edición.
9. Daniel Wayne W. “Bioestadística: base para el análisis de las Ciencias de la Salud”. 3ª.
Edición. Edit. Uthea – Noriega. México. 1997.
10. Glantz Stanton A. “Bioestadística”. Editorial Mc Graw – Hill/Interamericana. México. 1ª Edición
en español de la 6ª Edición en inglés. 2006.
11. Martínez González M.A., De Irala Jokin, Faulin Fajardo J. “Bioestadística amigable”. Editorial
Díaz de Santos, Madrid España. 1ª edición 2001.
12. Nordness Robert. “Epidemiología y Bioestadística: Secretos”. Editorial Elsevier/Mosby.
España S.A. 1ª Edición en español. 2006.
13. Pagano M., Gauvreau K. “Fundamentos de bioestadística”. Editorial Thomson Learning.
México. 2ª Edición. 2001
443
Capítulo 14. Promoción de la Salud en la Comunidad.
Ibarra Araujo Nora, Carreón Mata Patrocinia, Acuña Dávila Oralia, Juan Manuel Castro Albarrán
Es éste el último capítulo del libro. En él, se retoman varias ideas desarrolladas en
los capítulos anteriores con el fin de describir de una propuesta práctica de acción
conocida mundialmente como promoción de la salud. Este capítulo, a la vez será,
el punto de arranque de un siguiente libro en esta colección dedicado a la
promoción de la salud a lo largo del ciclo de vida.
El estudiante de medicina, en su futura práctica médica ya sea, como médico
general, o como especialista; será el primer contacto que la población enferma
tiene con los servicios de salud. En esa práctica, además de la habilidad de
diagnosticar y de curar a sus pacientes y poblaciones, deberá poder aplicar los
conocimientos propios de las acciones preventivas primarias para que las aplique
a nivel individual, familiar y comunitario. De acuerdo con el orden de ideas que
hemos desarrollado a los largo de los 15 capítulos anteriores, consideramos que
es importante que incluso más allá de prevenir enfermedades, el estudiante de
medicina reflexione sobre aquellas formas de promover la salud que vayan más
allá que evitar o descontar la enfermedad en individuos y colectividades a través
de lo que se ha llamado promoción de la salud. en especial desde la óptica de la
determinación social de salud, que hemos abordado en capítulos anteriores.
Virtudes de una definición muy cuestionada
La Organización Mundial de la Salud elaboró una definición de salud que ha sido
muchas veces citada y muchas veces cuestionada. La definición establece, como
vimos en el capítulo 2, que la salud es el estado de completo bienestar físico,
psíquico y social y no solo la ausencia de enfermedad. A esta definición se le ha
caracterizado, entre otras cosas, de ser idealista, ahistórica, estática, subjetiva,
impráctica, e inalcanzable. Sin embargo, no es posible soslayar que, a despecho
de las etiquetas que se le adjudican, representa el primer gran intento, en este
siglo, por trascender el estrecho marco de lo biológico y buscar modelos
interpretativos más globales: un esfuerzo conceptual por “desmedicalizar” la salud.
444
Particularmente dos elementos de la definición de la OMS, son claves para
una nueva mirada hacia el fenómeno: el “desenfoque” sobre la enfermedad (“la
salud no es meramente la ausencia de enfermedad”), y su “tridimensionalidad”
(en tanto involucra de lo biológico, lo psíquico y lo social). La discusión alrededor
de tales elementos plantea la posibilidad de repensar la salud no como la imagen
objetivo de la Medicina que podría verla como mero descuento de enfermedad,
sino como un hecho social, que tiene que ver tanto con la capacidad de las
personas para ejercer control sobre sus propios procesos vitales, como con la
creación social de oportunidades reales para hacerlo. Ello abre un amplio abanico
de repercusiones trascendentes tanto para la vida de los sujetos individuales,
como para la sociedad en su conjunto. El presente capítulo trata entonces de una
estrategia, la promoción de la salud, que tiene en el centro fomentar la toma
consciente de decisiones saludables por las personas de manera individual y
colectiva, y demandar responsabilidad social en la generación de ambientes
favorecedores de la salud colectiva, y que pretende la construcción de una “cultura
de la salud” y el desarrollo de procesos de empoderamiento y participación social.
El capítulo inicia con una reflexión general en torno a la salud, las necesidades
humanas y la calidad y formas de vida. En esta parte se busca esclarecer si la salud
es una necesidad básicaclxxii, o una categoríaclxxiii de satisfacción de una necesidad
vinculada con la calidad de la vida. De manera breve se aborda, el fenómeno de la
“medicalización”clxxiv de la salud (que en su extrema modalidad actual tiene un
significado de “cultura de consumo de salud”). Posteriormente se hace un breve
recorrido por la historia de la promoción de la salud, para tratar de comprender las
razones de la coexistencia de distintas interpretaciones sobre ella y las implicaciones
de cada una. se esbozan algunos problemas de carácter práctico relacionados con
la concepción amplia de la promoción de la salud y así como las
metodológicas para enfrentarlos.
propuestas
445
Salud, necesidad y calidad de vida.
Conservando la esencia no médica de la definición de la OMS que la ve como
algo más que meramente la ausencia de enfermedad (pero abandonando su estatus
abstracto), se puede pensar que “la salud es la capacidad de los seres humanos de
desarrollar en plenitud el máximo potencial personal para el disfrute de la vida en
calidad y extensión, y poder responder eficaz y efectivamente a los retos del
ambiente”clxxv. Bajo tal perspectiva, “la salud se percibe pues, no como el objetivo,
sino como fuente de riqueza de la vida cotidiana”clxxvi. El concepto de salud posee,
además un carácter subjetivo y relativo pues las experiencias personales de salud
están influenciadas por el contexto cultural en el que se desarrollan.
Generalmente se considera que la vivienda, el ingreso y la alimentación son
recursos básicos para la salud. Para gozar de buena salud se requiere alcanzar
niveles satisfactorios de ellos, pero además se necesita disponer de información y
poseer habilidades personales; así como un entorno que la fomente y ofrezca
oportunidades para elegir los bienes de consumo y servicios saludables, así como
adecuados ambientes de trabajo. Por tanto, la salud se apoya en recursos y
capacidades individuales y pero es también una responsabilidad social.
Históricamente, los seres humanos han buscado la manera de vivir mejor y tal
argumento permite identificar metas universales y objetivas que cualquier individuo
debe alcanzar para vivir, es decir necesidades básicas a satisfacer. La combinación
entre el derecho a satisfacerlas y el grado en el que se satisfacen permite medir el
nivel de libertad de las personas2. Sin embargo, cotidianamente la realidad evidencia
condiciones que bloquean el óptimo desarrollo humano, privaciones a la satisfacción
de las necesidades básicas. Las condiciones para el desarrollo humano suponen la
existencia de recursos para la satisfacción de necesidades y el acceso a tales
recursos.
446
Desde un enfoque interesante, Doyal y Gough2, plantean la existencia de
necesidades humanas objetivas esenciales, que son las mismas para todos, en
todos los tiempos, pero que, sin embargo se satisfacen históricamente de manera
diferente por diferentes grupos sociales. Es decir, los satisfactores son culturalmente
relativos, no las necesidades. Para tales autores, la salud y la autonomía constituyen
las necesidades esenciales más universales de los seres humanos.
Manfred Max-Neef3, por otra parte, propone nueve tipos universales de
necesidades (subsistencia, protección, afecto, entendimiento, participación, ocio,
creación, identidad y libertad), cada una de las cuales es satisfecha de acuerdo con
cuatro categorías (ser, tener, hacer, estar). Tales necesidades se han conformado
históricamente y hoy pueden ser consideradas de un valor generalizado en cualquier
cultura. Su satisfacción integral es esencial y se da mediante un proceso de
interrelación cuyo producto define la calidad de vida de los sujetos y grupos sociales.
Así la salud, puede ser considerada, como un satisfactor de la necesidad de
subsistencia, que se logra siendo sano, teniendo condiciones de vida saludables,
haciendo elecciones saludables, estando (y trabajando) en ambientes saludables.
Las privaciones en cualquiera de las necesidades universales pueden
desencadenar deterioros en la calidad de vida. La insatisfacción en varias o todas
tiene un efecto sinérgico o potencializador del impacto de tales privaciones. De
acuerdo con esto, los problemas relacionados con la calidad de vida y la salud, no
dependen de la satisfacción aislada de una necesidad sino que requieren ser
enfrentados de manera integral3.
Además, hay satisfactores que al responder
específicamente a una necesidad determinada, estimulan y contribuyen a la
satisfacción simultánea de otras necesidades.
El esquema de necesidades y satisfactores de Max-Neef tiene implicaciones de
carácter práctico para la respuesta social organizada en salud, pues:
447
 Permite explicar el origen de los problemas, identificando niveles de privación
(acordes con las categorías) en la satisfacción de diversas necesidades.
 Ayuda a analizar las implicaciones de los problemas del desarrollo humano,
identificando aquellas necesidades que se impactan negativamente de
acuerdo con las privaciones de satisfactores, las categorías afectadas y los
efectos sinérgicos sobre otras.
 Posibilita la planificación de acciones dirigidas a las necesidades impactadas,
tanto a nivel individual, como en grupos sociales.
 Favorece la evaluación de proyectos y programas de desarrollo humano
integral, verificando la atención hacia el complejo de las nueve necesidades y
cuatro categorías de satisfacción.
Por tales razones, puede ser empleado para favorecer el desarrollo de
intervenciones sociales dirigidas hacia el mejoramiento de la calidad de la vida en la
población, mas que al control (aún en un sentido preventivo) de las enfermedades.
El concepto de calidad de vida, supone la satisfacción mínima aceptable del
complejo de necesidades-satisfactores, en las dimensiones individual, familiar y
comunitaria, y en los ámbitos local, regional y nacional. En palabras de Max-Neef:
“buscar el desarrollo de todas las personas y de toda la persona”3.
Medicalización - consumismo de la salud vs construcción de una cultura de la
salud
Quizá uno de los factores que sintetizan las limitadas condiciones en que la
mayoría de la población de nuestro país se encuentra, en relación con la satisfacción
de sus necesidades, es su relación de dependencia hacia el capital financiero
internacional y el “libre juego de las fuerzas del mercado”, que envuelve, penetra y
corroe todas las esferas de la vida de las personas. Esto se expresa, por ejemplo, en
que bajo la lógica social actual se llega a la salud mediante estilos de vida
448
“saludables”, mismos que son formas de consumo medicalizado individual de
mercancías “sanas”, al alcance de quien las sabe o las puede comprar. Lo cual
podría bien llamarse “cultura del consumismo de la salud”.
Tal situación global, envolvente, enajenante, requiere elaborar como
contraparte una estrategia que trascienda el cambio de conductas o estimule
mecanismos de “autoayuda” (que en realidad son de autodependencia y delegación
de la responsabilidad social del estado hacia la población). La promoción de la salud,
en una de sus acepciones, la que más adelante llamaremos “socio-sanitaria” o
ampliada, tiene tales alcances.
Un problema para el desarrollo de la estrategia de promover la salud, tiene que
ver con el proceso que Foucault llamó medicalización indefinida 4,clxxvii. Según su
planteamiento la medicina ha traspasado su “dominio propio” (la enfermedad),
imponiéndose al sujeto (sin importar si está enfermo o no) como “acto de autoridad”,
lo cual se manifiesta en diversas formas y matices de intervención en su vida, por
ejemplo en aras del control de epidemias. También se ha apropiado de objetos noenfermedad, extendiéndose a campos como la sexualidad, la reproducción clxxviii, la
alimentación-nutrición y la salud (en sus modalidades individual y colectiva).
El caso de la salud pública es un ejemplo característico de medicalización de
una práctica que en sus orígenes (sesgados poco después por el surgimiento y éxito
de la teoría microbiana de la enfermedad) tenía poco que ver con actividades
médicas5. Un efecto directo del “triunfo de la biogénesis” fue la reubicación de la
salud pública como "rama de la medicina"clxxix, que se manifestó incluso en los
planes de estudio de los distintos profesionales de la salud pública. La
epidemiología, limitada por el paradigma médico, se convirtió en herramienta para el
estudio de la enfermedad, dejando como punto ciego a la salud. También se puede
observar el fenómeno, en la forma como, en la enseñanza de la salud pública, se
fueron medicalizando las disciplinas y técnicas no médicas (como la administración
449
sanitaria reducida a administración de la atención médica)5. Así, la posibilidad de
promover la salud se fue viendo por la propia salud pública como mero descuento o
prevención de enfermedades, dejando de ver a la salud en sí misma como
necesidad y también como satisfactor de otras necesidades para tener una mejor
calidad de vida.
Como se abordó en el capítulo 2 y 7, paralelamente y probablemente
impulsando el proceso de medicalización, la medicina moderna tiene como
característica adicional lo que Foucault llama la “economía política de la medicina”4.
Este fenómeno ha ido deslizándose desde una original preocupación por problemas
generales macroeconómicos como la pobreza en las grandes ciudades, pasando por
la restauración de la fuerza de trabajo, hasta el desarrollo de la capacidad de
“producir directamente riqueza en la medida en que la salud constituye un deseo
para unos y un lucro para otros”4. Es decir, la salud “medicalizada” es un objeto de
consumo, un bien que ingresa al mercado y que puede dejar ganancias a quien los
produzca como empresa capitalista que produce indistintamente hamburguesas,
armas, semillas transgénicas o automóviles.
La llamada “cultura de consumo de la salud”, es entonces una fase de la
medicalización. Los sujetos individuales la internalizan e incorporan a su vida
cotidiana1. La cultura de consumo de la salud que se internaliza en los individuos, en
un típico ejemplo de socialización secundaria (esto es, “la internalización de
‘submundos’ institucionales o basados en instituciones”, la interiorización de un
“saber especializado”), que en la medida que se universaliza tiende a comportarse
como socialización primaria. Pero eso que ocurre en el sujeto individual depende, en
el sujeto colectivo del contexto social que lo rodea. Es decir, la cultura de consumo
de la salud es un hecho socialmente construido por el fenómeno de la
medicalización, que de manera dialéctica, externaliza los significados, los sujeta a
“habituación” y los institucionaliza1.
450
Para emprender la tarea de construir una cultura de la salud, alternativa a la
medicalización centrada y limitada al consumo individual de bienes-saludables, o a la
adopción de estilos de vida individuales, parece ser necesario encontrar formas,
mecanismos, métodos, procesos que apunten a una dirección distinta, como dijimos,
se propongan fortalecer la salud como necesidad y satisfactor individual y colectivo
no sometido a las leyes del mercado, como derecho de ciudadanía. La respuesta, al
menos teóricamente, puede ser la promoción de la salud, en su más amplia
acepción, como estrategia de una renovada salud pública.
Promoción de la salud: interpretaciones en la historia reciente.
Henry Sigerist, el gran historiador de la medicina en 1945, adelantándose a los
conceptos de medicina preventiva y niveles de prevención, ubicaba a la promoción
de la salud como la primera de las cuatro grandes tareas de la medicina (seguida de
la prevención de la enfermedad, la reparación del daño y la rehabilitación). Para ello
explicaba: “La salud se promueve proporcionando un nivel de vida decente, buenas
condiciones de trabajo, educación, ejercicio físico y los medios de descanso y
recreación”clxxx.
Años más tarde, ya bajo el concepto de medicina preventiva, se identifica a la
promoción de la salud como el nivel más inespecífico y general de prevención de la
enfermedad. Su ámbito de acción es, para Leavell y Clark, teóricos de la medicina
preventiva, el período prepatogénico de la llamada “Historia Natural de la
Enfermedad”clxxxi.
El paradigma que subyace en tal propuesta es el higiénico-preventivista. La
enfermedad es la ruptura (derivada de algún estímulo patogénico) del equilibrio
existente entre el huésped, un agente etiológico y el medio con (y en) el que
interactúanclxxxii. La promoción de la salud, de acuerdo con esta visión tiene que ver
con el fortalecimiento de la resistencia del huésped hacia los agentes de
451
enfermedad, con la disminución o eliminación del contacto con el agente y, con
acciones generales sobre el ambiente (el ambiente incluye lo social)13,14.
Enmarcada en las entonces más recientes críticas al papel de la medicina en la
saludclxxxiii,clxxxiv,clxxxv, y distanciándose de los niveles de prevención de la medicina
preventiva, surge en los años setenta, un concepto de promoción de la salud
orientado al cambio conductual personal cuya mas precisa definición “moderna” es:
“el arte y la ciencia de ayudar a las personas a cambiar su estilo de vida hacia un
estado de óptima salud”clxxxvi. Hacia mediados de la misma década, en Canadá, se
publica el llamado informe Lalondeclxxxvii, que hace un llamado de atención acerca de
que la salud de las personas (el “campo de la salud”) está influenciada por un amplio
espectro de factores: la biología humana, los estilos de vida, la organización de la
atención a la salud y los ambientes sociales y físicos en los que vive la población. La
promoción de la salud se convierte en estrategia institucionalizada que pretende
enfrentar los desafíos de reducir la inequidad, incrementar la prevención y fortalecer
la capacidad de las personas de hacer frente a los problemas: la promoción de la
salud. El nuevo enfoque de la promoción de la salud representa un proceso que
habilita a los sujetos en el mejoramiento y/o control sobre su salud, fortaleciendo el
auto cuidado, la mutua ayuda, su capacidad de elección sobre las maneras más
saludables de vivir y creando ambientes favorables a la salud. El estado se da a la
tarea de poner en práctica una serie de acciones acordes con tales ideas.
Fundamentalmente se avanza en tres direcciones: Impulsando la participación de la
población, fortaleciendo la provisión de servicios comunitarios de salud y
estableciendo una política pública saludableclxxxviii.
Pese a sus esfuerzos por valorar y tratar de influir sobre factores sociales, la
mayor eco que ambos reportes tuvieron en la práctica de la promoción de la salud,
fue en lo referente a la llamada de atención hacia el papel sustancial que los
individuos tienen en la modificación de sus conductas personales para mejorar su
estado de saludclxxxix.
Algunas de las razones por las que la implantación de la estrategia de
promoción de la salud, en su acepción amplia, sufrió serias dificultades tuvieron que
452
ver ya con aspectos ideológicos y políticos. Particularmente ello fue notorio en los
EE.UU., en donde la distinción política de los conceptos de promoción (enfocado a
aspectos conductuales) y protección (más relacionado con el ambiente), redujeron el
espectro de la promoción de la salud a cambios de comportamiento. Los dos
acercamientos a la promoción de la salud, ubicados además bajo la tensión de dos
modelos
conceptuales
contemporáneos
sobre
la
salud-enfermedad:
el
Epidemiológico-Socialcxc y el Socio-sanitariocxci, fueron discutidos en la primera
Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, celebrada en Canadá, en
1986, quedando asentada en la llamada “Carta de Ottawa”cxcii, la más amplia visión
sobre la promoción de la salud. Para su implantación se propusieron cinco “rumbos
estratégicos”cxciii: 1) formulación de políticas públicas saludables, 2) creación de
ambientes propicios, 3) fortalecimiento de la acción comunitaria, 4) desarrollo de
aptitudes personales y 5) reorientación de los servicios de salud. (Ver cuadros 16.1 a
16.5 en donde se desarrollan cada una) Estos cinco rumbos se llevarían a cabo
simultáneamente en tres líneas de acción paralelas: fomentar estilos de vida sanos,
habilitar a la gente para el control sobre los servicios de salud, e implantar
condiciones estructurales que hagan posible la salud plena de toda la población. Las
recomendaciones de Ottawa hacen énfasis en transformaciones de carácter
estratégico sobre tres dominios sociales: En lo político, el logro y mantenimiento de
la equidad, la paz y la justicia. En lo económico-social, el disfrute por todos de
alimentación adecuada, vivienda digna, ingreso suficiente, educación básica. En lo
ambiental un ecosistema saludable, con recursos sostenibles.
Dos años después de Ottawa, en Adelaide, Australia, tuvo lugar una nueva
conferencia de promoción de la salud, cuyo objetivo fue la operacionalización del
primero de los rumbos estratégicos señalados arriba: la formulación de políticas
públicas saludables. Ello se tradujo en recomendaciones sobre cuatro áreas de
política, a todos los niveles de gobierno: apoyar la salud de las mujeres; acceso a la
nutrición y alimentación saludables; reducción del cultivo de tabaco y de la
producción, comercialización y consumo de alcohol, y creación de ambientes
políticos de apoyocxciv.
453
En 1991, en Sundsvall, Suecia se abordó el rumbo de la creación de ambientes
propicios, en el más amplio sentido social, político, económico, cultural y físico. Para
ello se identificaron como estrategias la defensa de la salud mediante la participación
comunitaria; el empoderamiento de las personas para el control sobre el ambiente; la
educación; el establecimiento de alianzas entre las campañas de salud y los grupos
ambientalistas; la generación de procesos de mediación y negociación entre
intereses opuestos en la sociedad que influyan sobre el acceso equitativo a los
ambientes saludables.
Finalmente en Santa Fé de Bogotá, en noviembre de 1992, la Organización
Panamericana de la Salud auspició una Conferencia Internacional, para definir el
siginificado de la promoción de la salud para las Américas. En ella se ratificaron los
conceptos de Ottawa, dándosele un carácter urgente e impostergable a los
conceptos de desarrollo, igualdad, equidad, concertación, sociedad civil y
participación social amplia para el logro de la salud. Como sus predecesoras, la
conferencia de Bogotá hizo insistentes llamados a la voluntad política para propiciar
los cambios.
Determinantes sociales
Ante este marco conceptual de los determinantes sociales la OMS propone a
sus países miembros, desarrollar las siguientes estrategias de la promoción de la
salud:
a)
Elaboración de políticas Públicas favorables a la salud
b)
Participación
comunitaria, movilización de la sociedad. (participación
social)
c)
Creación de entornos saludables, propicios a la salud (defensa pública)
d)
Reorientación de los servicios de salud (re- estructuración)
e)
Desarrollo de las habilidades personales. (educación para la salud)
La postura de México ante la propuesta de la OMS de reconocer el abordar los
determinantes sociales, es ratificada en la Quinta Conferencia Mundial
de
454
Promoción de la Salud, queda por escrito en el documento firmado por los ministros
de Salud y Jefes de Delegación de 94 países, celebrada en junio de 2000 en la
Ciudad de México. Así en el numeral 6, se inscribió que se reconoce la urgencia de
abordar los determinantes económicos, sociales, y medioambientales de la salud y
que esto requiere mecanismos de colaboración para la promoción de la salud en
todos los sectores y en todos los niveles de la sociedad.
Sin embargo al expresarse en dicho documento las acciones para poner a la
promoción de la salud como prioridad fundamental en políticas y programas de
salud, se cambia el termino de determinantes por: “prioridades de salud y prioridades
determinadas”. Lo que conlleva a un cambio de enfoque en la identificación y
propuestas de solución de los problemas de salud y del enfoque de la promoción de
la salud.
Así, se puede ver que en el Plan Nacional de Desarrollo 2000-2006 y 20072012 definen dos tipos de “determinantes” los proximales y los dístales; los primeros
los reducen a factores individuales, preferencias y estilos de vida, influencias
comunitarias y soportes sociales y acceso a servicios de salud. Los segundos
reducen el concepto de determinante a condición de vida y trabajo, condiciones
generales socioeconómicas culturales y ambientales y proponen estar mediados por
factores biológicos y el caudal genético. ,
Así, se puede ver que en el Plan Nacional de Desarrollo 2000-2006 y 20072012 definen dos tipos de “determinantes” los proximales y los dístales; los primeros
los reducen a factores individuales, preferencias y estilos de vida, influencias
comunitarias y soportes sociales y acceso a servicios de salud. Los segundos
reducen el concepto de determinante a condición de vida y trabajo, condiciones
generales socioeconómicas culturales y ambientales y proponen estar mediados por
factores biológicos y el caudal genético. ,
Lo que implica no reconocer el carácter de las condiciones materiales de vida
deplorables de la mayoría de la población, producto del capitalismo que promueve la
distribución injusta de la riqueza. Por lo tanto sus Políticas y programas no proceden
455
de un interés de transformar radicalmente los contextos y considerar lo que la
comunidad considera al respecto. Quedando reducido a capacitación de las madres
con platicas.
Tomando en consideración estas premisas y lo propuesto por la OMS,
entonces se puede construir una definición de la Promoción de la Salud. , .
Es un pilar fundamental de la acción de la salud pública, es
un proceso
transformador que involucra al individuo y a su medio social. Significa promover en la
población la capacidad de gestión más autónoma de su salud.
Cuadro 16.1.
Formulación de políticas públicas saludables:
De acuerdo a este lineamiento, la salud debe ser parte de las políticas de los poderes ejecutivo y
legislativo. Su propuesta obedece a observar que, en las diferentes naciones del mundo, las políticas
económicas y programas sociales han sido insuficientes e incluso han tenido efectos nocivos en la salud,
los acuerdos económicos son injustos (en el caso de nuestro país el Tratado de Libre Comercio); y la
mala política, han generado deficiencia y disparidad en las condiciones de vida, por consecuencia mala e
injusta distribución de la atención de la salud.
Al impulsar este lineamiento se busca hacer reflexionar sobre las consecuencias que pueden tener para
la salud.las decisiones de los políticos
La OMS hace suya esta propuesta en la búsqueda de alcanzar el objetivo de equidad en salud,
sugiriendo que el desarrollo económico es importante y debe ser eje en las distintas políticas.
Recientemente la OMS retoma este lineamiento mediante el enfoque de los determinantes que entre
otras cosas propone a) mejorar las condiciones de vida de la población, b) luchar contra la distribución
desigual (injusta-inequitativa) del poder, de la renta nacional (riqueza económica-social) y de los recursos
y c) medir la magnitud del problema, evaluar intervenciones, ampliar la base de conocimientos, dotarse
de personal capacitado, sensibilizar a la opinión pública
Estas recomendaciones son propuestas que han sido producto de las experiencias de diversos colectivos
de los países miembros, de las mismas poblaciones y de los profesionales de la OMS; pero para que se
desarrolle la elaboración de esas políticas debe hacerse con la participación de la comunidad, de manera
crítica y reflexiva. No cometer el error como en México ha ocurrido en las diferentes administraciones
públicas cada sexenio, que lanzan una “convocatoria oficial” para que la gente enviara proyectos,
propuestas o comentarios; que finalmente no son tomados en cuenta o incluso son tergiversados.
Cuadro 16.2.
Participación Social Comunitaria
456
Es la participación de los distintos sectores sociales, mediante intervenciones conjuntas destinadas a
transformar la situación de salud y aportar bienestar y calidad de vida.
Debemos entender la participación comunitaria como una estrategia de combate a la exclusión, y como una
oportunidad para que las políticas y acciones se realicen hacia el interés general y el bien expresado por
mujeres y hombres, así como para que el nuevo contrato social surja de un ejercicio más pleno de la
ciudadanía e incluya la igualdad y la equidad entre mujeres y hombres.
Debemos contemplar que, al iniciar un proceso de formación colectiva en salud (llámese consejo, organización
territorial comunitaria, comité de barrio o de comunidad, asociaciones vecinales, asambleas de vecinos,
reuniones públicas del concejo municipal, cabildo, etc) se inicia la generación de una nueva identidad colectiva,
orientada a la solución grupal de determinadas necesidades y demandas se verán reflejadas de forma diferente
de acuerdo al género y edad (generación)1.
Para entender el proceso de participación social de los integrantes del grupo partiremos de dos variables:
posiciones de poder y ámbito social de acción.
A) Posiciones de poder: es el lugar que ocupa la población, grupo o individuo involucrada en la definición
de programas, proyectos, planes y actividades a realizar. Para entenderla es necesario responder
¿Participa este grupo solo como receptor de las decisiones externas? ¿Interviene activamente en la
modelación de los elementos básicos que determinan los programas? ¿Cuál es el nivel de intervención
(desde los objetivos, metas, método, procedimiento y evaluación) ?
 Participación Constitutiva : el grupo, está involucrado desde la construcción del programa y en
todo su proceso
 Participación reproductiva: Solo está involucrado en la fase operativa y la aplicación
B) Ámbito social de acción: incluye la capacidad de vincular las actividades en un entorno social más
amplio, la capacidad de articularse, con criterios de externalidad e interdisciplinariedad y multicultura y
la capacidad de gestionar actividades.
Además es necesario definir el alcance de la participación. Según este criterio, tendremos dos grupos de
participación, si, se centra en la vida cotidiana o además se centra en el ámbito estructural de los sistemas
sociales.
A) Participación centrada en la vida cotidiana: es la vinculación directa con la vivienda y su entorno
inmediato, el objetivo es resolver problemas internos como; vivienda, alimentos (dados por donaciones)
o servicios de salud, las demandas no afectan a los municipios, a las entidades federativas o las
sociedades nacionales
B) Participación con repercusiones políticas: Entendiéndose este tipo de participación como la
incidencia del orden público en una sociedad, Ejemplo: la ley del aborto, la ley de sociedades de
convivencia) afectan el funcionamiento de las estructuras públicas, en espacial La acción del estado en
materia de Desarrollo Social, político o económico.
Si a las posiciones de poder y al ámbito social de acción lo relacionamos con el tipo de respuesta a las
necesidades obtendremos que estas puedan ser sistémicas o no sistémicas.
A) Sistémicas: Las respuestas a las necesidades entre la organización y el ámbito social esta
formalizado, dentro de un marco cívico que legitima su presencia
B) No sistémicas: Las respuestas solo ocurren cuando los vínculos son de carácter informal, porque no
tienen una articulación permanente; más bien son esporádicos, circunstanciales, sometidos al flujo de
las coyunturas políticas y económicas.
Si relacionamos las posiciones de poder y el ámbito social de acción y las dos clasificaciones anteriores y lo
cruzamos por su tipo de respuesta, se obtiene una matriz de ocho formas posibles de participación social
(véase cuadro). Esta matriz es particularmente útil para analizar y clasificar las repercusiones históricas de las
organizaciones sociales en general.
Las organizaciones sociales, del tipo que sean, a menudo desarrollan sus programas mediante el recurso de
articular más de unas estrategias, debido a que hay variación de prioridades estratégicas en el curso histórico
de las organizaciones.
457
Cuadro 16.3
Defensa pública de la salud.
El modelo económico neoliberal ha orillado a una crisis civilizatorio generalizada, para este modelo de
acumulación económica, el individuo es solo un consumidor y receptor pasivo. Bajo el imperio del
mercado y sus leyes de oferta y demanda, el significado de dignidad humana toma un giro diferente.
Los ideales de autonomía y de libertad del sujeto se deslizan hacia una concepción en la que los
intereses de la producción pasan a ser el eje de la existencia y los valores del egoísmo y la
competitividad se convierten en el núcleo fundamental del comportamiento social1. En el plano de lo
social, en estos momentos nos enfrentamos a la expropiación y aniquilamiento de los sistemas de
prestaciones sociales; la destrucción del tejido social y comunitario, de las identidades de los sujetos
colectivos y las organizaciones. Y lo más grave, la pérdida de valores para la defensa de la vida y
por ende, la permanencia de lo humano. En esta campaña privatizadora juega un papel fundamental
la estrategia de convencer a la opinión pública de las ineficiencias y problemas de funcionamiento del
sistema sanitario público, cuando ha demostrado deficiencias importantes en cuanto al cuidado de la
salud de los pacientes y un encarecimiento de los costos de alguna manera esta situación ha
generado una sociedad en crisis, obligando a la sociedad civil a movilizarse en demanda de atención
a sus necesidades por servicios de carácter público y en demanda de espacios para participar en los
niveles de decisión que tienen que ver con la gestión de la vida pública reiniciando la búsqueda de
una vía social alternativa, con perspectiva de inclusión, equidad y no discriminación. 1
Un enfoque de derechos humanos puede ayudar a acelerar el avance de la salud en los países
miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Los relatores han señalado que se
debe vigilar el progreso acerca del “derecho de todos al disfrute del nivel más alto posible de salud
física y mental”, agregando que los países miembros de la OPS han definido a la salud como un
derecho humano en documentos tales como la Constitución de la Organización Mundial de la Salud,
la Declaración de Alma Ata de 1978, la Carta de Ottawa de 1986 y la Convención Americana sobre
Derechos Humanos. Más aún, por lo menos 19 de las constituciones de los 35 países miembros de la
OPS definen a la salud como un derecho humano entre ellos México1 últimamente se ha alentado a
los expertos en salud pública a trabajar para que los gobiernos se responsabilicen de compromisos
que han contraído en esta materia, de preferencia con instrumentos legales vinculantes tales como
tratados, constituciones o leyes nacionales.
Y es así que a pesar de estar contemplada en el artículo de 4º1 de la Constitución de los Estados
Unidos Mexicanos,1 pero no contempla como el Estado debe hacerse responsable de que la salud
de los habitantes del país y relega su deber a la ley general de salud la cual contempla a está
generalmente sobre la vigilancia sanitaria.
¿Cómo se asegura de que las voces de las mujeres, los niños, discapacitados y personas con
diferentes orientación/preferencia sexual sean oídas, que el acceso esté asegurado y que los
indicadores se desglosen a fin de lograr buenos resultados de salud para los grupos minoritarios?”,
entre los pendientes por resolver es el tema del aborto1,1,1 y sus implicaciones políticas y sociales, la
ley de adopción de menores por personas con diferentes preferencias sexuales.
Hacer valer el derecho es asunto de todos, finalmente todo derecho se legítima al ejercerlo día a día
458
Cuadro 16.4
Educación para la salud.
La Educación para la salud (EpS) supone la integración de comunicación, información y desarrollo de
habilidades personales dirigidas a lograr cambios sociales, económicos y ambientales que favorezcan la
salud1.
Antes de iniciar cualquier proceso de EpS debemos considerar que en la actualidad prevalece un
patrón femenino de participación social en salud1 que generalmente se centra en la resolución de
problemas de la vida cotidiana por lo que se debe considerar apoyarlas para ir rompiendo roles de
género. De esta manera, aunque su participación inicialmente se centre en este ámbito, durante el
proceso es posible que se proyecten hacia al espacio público, dándoles visibilidad y un desempeño de
liderazgo en el marco comunitario.
Debemos partir que la educación para la salud es un proceso que consta de dos partes
interdependientes, la primera que compone el aprendizaje de conocimientos sanitarios nuevos y la
segunda parte es la toma de decisiones sobre conductas saludables y aprender a ponerlos en práctica
toda la vida.
La sola información tiene poca influencia en cambios de actitudes preventivas, agregando además
que nos enfrentamos a los problemas de publicidad que asocia conductas de riesgo (obesidad,
tabaquismo, alcoholismo, relaciones sexuales) con imágenes atractivas tales como deportes, seducción,
status, teniendo efectos poderosos en las personas más vulnerables.
¿Por qué es necesaria la educación para la salud? No es sólo para organizar conocimientos, sino
para crear un cambio en el modo de expresar y vivir la vida cuyo el fin es la conquista de la autonomía1 en
salud de la población.
¿Es suficiente conocer solo técnicas, o entran también en juego cuestiones tan intangibles como la
cultura, la estructura social, las actitudes y las creencias? Para dar una respuesta debemos considerar
una visión transdiciplinaria, porque la realidad es poliédrica y son posibles los acercamientos desde
distintas disciplinas.
459
Cuadro 14.5 Importancia del método en la Educación para la Salud
Un método que aborde EpS ha de contemplar las siguientes las características:
a)
Significativo: Se puede aprender por descubrimiento propio o por recepción de lo ajeno
se torna significativo cuando se UNE a este aprendizaje la percepción subjetiva con los conceptos, las
capacidades y las experiencias ya poseídas de las personas. La reflexión sobre la experiencia será el
principal elemento de aprendizaje en actividades estructuradas de grupo, partimos de la experiencia para
volver a la experiencia.
b)
Motivacional: Para mantener este principio es necesario abrir al grupo a nuevas
propuestas a crear tensión de crecimiento y capacitación, ofreciendo novedades que inquieten, que
interroguen, que pregunten, que pongan en crisis lo que ya saben, motivación desde su vida.
c)
Profundización y concentración de un tema: Durante el proceso educativo es necesario
que se retomen los temas y los comportamientos, varias veces a lo largo del proceso con el objeto de ir
haciendo surgir reflexiones, experiencias y emociones. Este proceso se desarrolla en sentido de una
espiral, debemos contar con instrumentos que nos informen como la comunidad va 1) asimilando, b)
reelaborando su conocimiento y c) tomando decisiones. Considerando las necesidades de edad y
capacidades de los integrantes.
d)
Interdisciplinario: La realidad es compleja y la conducta humana cristaliza en procesos
psíquicos cognitivos y afectivos complejos, es decir abordar conceptos como; autoestima, confianza
básica, aprendizaje de la asertividad. El individuo no debe reducirse a una sola dimensión, debe reaccionar
de forma integrada a los problemas de salud.
e)
Concreción y claridad. Claridad de ideas al educar, otros autores consideran como la
“integridad del educador”, es decir que haya coherencia, congruencia y armonía con lo que piensa, dice y
hace, es decir las actitudes del profesor deben ser compatibles con lo que explica.
Cuando nos planteamos en promoción de la salud una tarea educativa no debemos de olvidar que el
proceso educativo se desarrolla en tres dimensiones: 1) afectiva, 2) cognitiva y 3) de acción.
Para proponer un cambio de conductas es necesario la presentación de un problema en términos
científicos y la búsqueda de soluciones entre todos.
Para cambiar actitudes lo más importante es cambiar los marcos de referencia.
¿Cómo lo haremos?
La propuesta es iniciar un aprendizaje rescatando la cotidianidad1, de las personas, de los colectivos, de su práctica
diaria, pues se educará sobre esa práctica. Se trata de observar nuestras prácticas, y posteriormente juzgarlas (si
estas son saludables o no y cuáles son las probables causas que las provocan como tal) y finalmente proponer
cambios con nuestras prácticas, es decir regresar a la práctica a lo cotidiano y entre todas(os) proponer y realizar el
cambio.
Las técnicas deben ser aquellas que faciliten la expresión de opiniones, emociones, conocimientos y
participación de todos los miembros. Es importante establecer relaciones de coherencia y autenticidad que
crea un clima de seguridad que posibilita la comunicación, se potencia el respeto y la autoestima.
¿Cuáles consideramos son los criterios generales para crear un medio educativo?



Respeto
Diálogo (escucha)
Confianza
460
A partir de entonces, los señalamientos y recomendaciones han sido calificados de
utópicos, idealistas, costosos e irrealizables (criticas similares a las que se ha hecho
a cualquier intento por separar la salud del dominio de la medicina). Hay un desfase
evidente entre los llamados al nuevo orden económico internacional, la equidad y la
justicia social y los nuevos derroteros que pretende seguir la salud en el mundo
neoliberal.
Tres enfoques en promoción de la salud
Actualmente coexisten distintas concepciones sobre el significado y alcances
de la noción de promoción de la salud, que se reflejan en las formas en las que se
pretende llevar a la práctica. De todas las visiones, al menos tres pueden distiguirse
plenamente: a) la acepción preventivista, histórica (en un sentido cronológico),
acogida aún al paradigma higiénico-preventivista y ligado al concepto de “tríada
ecológica”; b) la enfocada en los “estilos de vida individuales”, consumista,
de
sustento pragmático, difundida en las sociedades altamente industrializadas,
sustentada en el paradigma epidemiológico-social, y c) la socio-sanitaria, basada en
un nuevo abordaje de la salud como expresión del disfrute óptimo de la vida, para
todos, a la cual la sociedad compromete plenamente sus esfuerzos.
La primera de ellas ha sido referida en párrafos anteriores, al hablar del modelo
higienista-preventivo. Mantiene su vigencia, en la medida que salud pública sigue
siendo conducida por los caminos de la medicina ( sea preventiva o social), es decir
siempre referida al objeto de estudio enfermedad. Promover la salud, desde tal
enfoque significa hacer todo lo posible para evitar la enfermedad en general. La
solución a tal enigma es práctica: sanear el medio, educar para la salud, dar
alimentación complementaria, favorecer ciertas prácticas individuales de higiene, etc.
Organizar la atención médica de manera piramidal, rompiendo la cadena
epidemiológica, colocando barreras inespecíficas, atendiendo, asistiendo. Las
prácticas de desarrollo de la comunidad de los años 60, en el marco de la alianza
461
para el progreso y sus símiles contemporáneos han puesto énfasis en formas de
promoción de la salud preventivistas.
La segunda subordina el bienestar al ámbito de las relaciones de mercado:
para estar y mantenerse sano, hay que consumir estilos de vida individuales. El
“estilo de vida sano” es un mercancía más, sujeta a “libre juego”. Es un “paquete” de
satisfactores que pueden comprarse juntos o por separado, pero que para acceder a
ellos hay que ser, poder y tener . Comer alimentos sanos y nutritivos, ricos en fibra,
bajos en colesterol, hiposódicos, asépticos, insípidos, rápidos, “ligth”. Practicar
ejercicios vistiendo y calzando indumentarias especiales, empleando tecnologías
modernas para obtener “la figura perfecta”. Disfrutar del “poder de la compra”, para
practicarse sofisticados exámenes periódicos o adquiriendo seguros médicos de
“amplia cobertura”. Adquirir publicaciones de divulgación de conocimientos para el
autocuidado, la autoayuda o la búsqueda informada de la atención médica.
Sostenida por la “cultura de consumo de la salud”, es en síntesis, la edición siglo XXI
de la Higienecxcv de Galeno*, para “aquéllos que pueden darse el lujo de elegir”.
La tercera afronta distintos retos para la vida humana surgidos de la creciente
inequidad social y de la deuda sanitaria acumulada. Se alimenta de los procesos de
construcción ciudadana y de la búsqueda de la transformación social sin destrucción
de
los ecosistemas, del empoderamiento y la capacidad real de elegir, de la
creación de oportunidades saludables al alcance de todos. Implica la construcción
de una cultura de la salud, como forma innovadora de relacionamiento entre los
seres humanos y con la naturaleza. A tal noción se le confiere un significado de
práctica transformadora, pues implica el cambio en las condiciones de vida y de
trabajo para hacerlas saludables. Está preocupada por la satisfacción a las
demandas sociales básicas, entre ellas también la atención primaria de salud
universal y la participación social efectiva en la planeación, organización y evaluación
*
Para Galeno de Pérgamo, médico griego de la Roma Imperial, la Higiene tenía un significado
procurador de la salud, y simultáneamente un sentido profundamente clasista. De manera explícita (y para
Galeno, natural, por sus relaciones de clase), sólo los aristócratas podían aspirar a alcanzar y mantenerse
sanos, pues tenían la libertad, el tiempo y el poder para dedicarse al cultivo y cuidado de su cuerpo, no
hacerlo era una verdadera irresponsabilidad.
462
de los servicios. Requiere de la socialización del conocimiento, del fortalecimiento de
los valores éticos, del respeto a los derechos humanos y de la formación de un
espíritu solidario y de servicio social entre los miembros de la colectividad. Encuentra
formas de realización en los procesos de educación popular cxcvi y de investigaciónacción participativa
Una propuesta para pensar distinto en promoción de la salud para médicos y
sanitaristas.
Concebir a la salud como “la capacidad que tiene el sujeto individual o colectivo para
ejercer control real sobre su ambiente total”cxcvii, implica las nociones de
intencionalidad y transformación que son funciones exclusivas de la especie
humana. Ejercer la capacidad de control depende de las posibilidades de tomar
decisiones y ejecutarlas en el contexto de lo factible. Para ello es necesario elegir un
objeto de transformación y un punto de partida. La promoción de la salud desde una
perspectiva transformadora pretende la identificación de aquella porción de la
realidad que se pretende transformar y sobre la cual se puede ejercer control real. El
ambiente total es imposible de transformar en su conjunto por un sujeto concreto, sin
embargo, para el mismo sujeto si es posible identificar aquella porción que puede
llegar a comprender y a modificar intencionadamente con los recursos a su alcance.
Promoción de la salud sugiere movimiento hacia la salud, construir el futuro en
el presente y ello requiere de capacidad y poder. Mas la capacidad y el poder no
pueden darse espontáneamente sin intencionalidad, y por tanto sin conciencia. Por
ello una propuesta transformadora de promoción de la salud tiene que partir de la
conciencia sobre esa porción de la realidad que se quiere cambiar y sobre la
capacidad potencial de cambio que el sujeto posee. La metodología de educación
popular, aplicada a la promoción de la salud, permite el desarrollo de ambos
(conciencia y capacidad de cambio) simultáneamente, siguiendo un proceso de
planificación. Al hablar de planificación nos referimos al “proceso humano para el
463
ejercicio de la libertad, que con base en una idea viable del futuro deseado facilita la
organización de los recursos, las acciones, los procesos colaterales y la toma de
decisiones encaminados a la consecución de esa idea”30. Es decir, ir desde la
percepción superficial de la necesidad hasta
la evaluación de los cambios
producidos. Pero, a diferencia de otras propuestas, para ganar poder, para
desarrollar la capacidad transformadora, el sujeto debe experimentar todo el proceso
desde el principio al final. No puede programar sin hacer un diagnóstico situacional,
no puede identificar la necesidad sin imaginarse hacia adonde quiere llegar, no
puede tener el control sin conocer a fondo los procesos. El punto de partida en la
educación popular, es el autorreconocimiento de su propia práctica, integrada por
sus concepciones y saberes, las acciones que realiza y el contexto en donde se
actúa. Un triple autodiagnóstico, síntesis de la confrontación de los tres elementos de
la práctica. El reconocimiento de las inconsistencias, de las insuficiencias, de las
contradicciones, hace posible la búsqueda de lo que se requiere conocer para poder
transformar la realidad. Búsqueda orientada, consciente, que no pretende el
conocimiento como una acumulación de datos para ampliar el acervo sino en función
de su aplicación práctica. En el proceso educativo popular se autodiagnostica la
práctica, sobre ella se construye teoría, la teoría se profundiza y se devuelve a la
práctica con una intencionalidad transformadora29.
Pero no solamente la educación popular le da sustento metodológico a la
promoción de la salud, otras propuestas son las de la investigación-acción
participativa y la comunicación popular en salud.
La promoción de la salud es, por tanto, una práctica de empoderamiento, de
participación, de socialización del conocimiento, de movilización para la construcción
social de la salud.
La promoción de la salud transformadora plantea sus acciones en cinco
aspectos prácticos: la participación del sujeto en sus propios procesos; el
464
desarrollo de aptitudes personales (mediante información, educación,
capacitación y formación); la reestructuración y control sobre los servicios
(trascendiendo el estrecho marco de la medicalización); la construcción de los
ambientes sanos y, la lucha por la formulación de políticas y legislación para la
salud.
La realización de tales aspectos prácticos no es posible bajo el enfoque
reducido de la prevención de enfermedades, y mucho menos del consumo individual
de estilos de vida “saludables”.
Finalmente, la propuesta alternativa de promoción de la salud que aquí se ha
esbozado, se puede fortalecer con la incorporación del enfoque de género y a través
de la realización de procesos de abogacía (o procuración), movilización social y
construcción de ciudadanía. Abogacía por la salud significa la acción de defender,
respaldar públicamente, argumentar en favor de, procurar el logro de, para ganar la
voluntad política y el apoyo material hacia la causa pública de la salud. Movilización
social implica el involucramiento amplio de sujetos sociales en la convocatoria,
animación, expresión de la demanda, exigencia pública, gestión y búsqueda de
recursos para la salud. La construcción ciudadana se entiende como el ejercicio
consciente de los derechos y obligaciones de la democracia, en su acepción original
de gobierno del pueblo, para el pueblo, por el pueblo. Los tres procesos requieren de
desarrollo de mecanismos de participación reales y efectivos.
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