Tinjauan Pustaka 2
Inkontinensia Urin
dr. Mifta Farid Asmaun
Pembimbing :
dr. Husnul Mubarak, Sp.KFR-K
Daftar Singkatan
• IU
: Inkontinensia Urin
• SUI
: Stress Urinary Incontinence
• UUI
: Urge Urinary Incontinence
• MUI
: Mixed Urinary Incontinence
• OI
: Overflow Incontinence
• FI
: Functional Incontinence
• NLUTD
: Neurogenic Lower Urinary Tract Disorder
• PMC
: Pontine Micturition Center
• SMC
: Sacral Micturition Center
2
Pendahuluan
• Inkontinensia Urin (IU) merupakan gangguan kontrol kandung kemih yang dapat
menyebabkan terjadinya kebocoran urin yang tidak disengaja
• Mempengaruhi aspek kesehatan dan kualitas hidup penderita
• Prevalensi yang didapatkan tidak tinggi disebabkan oleh rasa malu atau tidak tahu
kemana harus mencari bantuan
• Jenis IU diantaranya Stress Urinary Incontinence (SUI), Urge Urinary Incontinense (UUI),
Mixed Urinary Incontinence (MUI), Overflow Incontinence (OI), dan Functional
Incontinence (FI)
Tran LN, Puckett Y. Urinary Incontinence. In NCBI Bookshelf. Treasure Island : StatPearls Publishing; 2022. p. 1-10.
3
BAB I - Pembahasan
Definisi
• Inkontinensia adalah ketidakmampuan menahan buang air kecil
• Urin adalah zat cair buangan yang terhimpun di dalam kandung kemih dan dikeluarkan
dari dalam tubuh melalui saluran kemih
• International Continence Society (ICS) mendefinisikan IU merupakan gangguan kontrol
kandung kemih yang dapat menyebabkan terjadinya kebocoran urin yang tidak disengaja
ICS. Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence. In 4th International Consultation on Incontinence; 2009; Paris. p. 1-54.
5
Epidemiologi
• Diperkirakan sekitar 423 juta orang berusia diatas 20 tahun di seluruh dunia mengalami
inkontinensia urin
• Di Indonesia, pada tahun 2000 diperkirakan sekitar 5,8% dari jumlah penduduk mengalami
Inkontinensia urin
• Penanganannya masih sangat kurang disebabkan masyarakat belum tahu tempat yang tepat untuk
berobat disertai kurangnya pemahaman tenaga kesehatan tentang inkontinensia urin
Tran LN, Puckett Y. Urinary Incontinence. In NCBI Bookshelf. Treasure Island : StatPearls Publishing; 2022. p. 1-10.
6
Anatomi
Terdiri dari :
• Vesica urinaria yang terbentuk dari lapisan otot polos 
Otot
detrusor
yang
dapat
meningkatkan
tekanan
intravesika sebesar 40-60 mmHg saat berkontraksi
•
Corpus : Bagian utama tempat urin terkumpul, kapasitas 300-500 mL
•
Neck : Perpanjangan korpus ke inferior dan anterior membentuk
trigonum urogenital yang menghubungkan dengan uretra  Uretra
posterior
•
Urethrovesical Junction  Tempat penetrasi ureter ke kandung kemih
secara oblik dalam trigonum mencegah refluks urin
•
Sfingter uretra interna  Perpanjangan lapisan otot polos vesika
urinaria
Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 13th ed. London: W B Saunders; 2015.
7
Anatomi
Uretra merupakan saluran penghubung kandung
kemih ke lingkungan luar
Lapisan mukosa dan submukosa mebentuk 2
lapisan otot yaitu :
• Lapisan longitudinal : Memendekkan uretra
saat berkemih
• Lapisan sirkuler : Mengatur tonus uretra
Panjang uretra perempuan ±4 cm
Laki-laki 15-20 cm
Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 13th ed. London: W B Saunders; 2015.
8
Anatomi
Otot dasar panggul merupakan kumpulan
lapisan
otot
berbentuk
kubah
yang
sebagian besar terdiri dari otot skeletal dan
berfungsi dalam penutupan uretra, uterus
dan rektum
Otot dasar panggul bertanggung jawab
dalam penyimpanan dan pengeluaran dari
urin dan feses
Barucha, A.E. Pelvic Floor : Anatomy and Function. Neurogastroenterology and Motility. 2006
9
Inervasi
Inervasi kontrol berkemih :
•
Korteks Frontalis : Kontrol kemauan
•
Pontine Micturition Center (PMC) : Pusat koordinasi
•
Koneksi tambahan :
• Supraspinal
• Sacral Micturition Center (SMC)
• Jalur perifer
o
Lobus mediofrontal
o
Korpus Callosum
o
Sistem limbik
o
Hipotalamus
Bertanggung
jawab langsung pada kontraksi
o
Ganglia Basalis
otot detrusor (kontrol refleks miksi)
•
o
Cerebellum
Simpatis
: T10-L2 melalui nervus Hipogastrik
•
Parasimpatis
: S2-S4 melalui nervus Pelvikus
•
Somatik
: S2-S4 melalui nervus Pudendus
(Splanchnic Inferior)
Brammer.M.C. Manual of Physical Medicine and Rehabilitation. Hanley & Belfus. 2002
10
Brammer.M.C. Manual of Physical Medicine and Rehabilitation. Hanley & Belfus. 2002
11
Fisiologi Berkemih
Kapasitas normal kandung kemih pada orang dewasa 400-500 cc
Stimulasi kandung kemih ±250 cc urin
Reseptor kandung kemih terstimulasi
Stimulus dihantarkan ke SMC  PMC
PMC  Frontal cortex
Frontal cortex  SMC (pudendal nerve)  Sfingter
eksterna
12
13
Simpatis T10-L2
Parasimpatis &
𝛃3
Somatik S2-S4
M3
𝛂1
Nikotinik
D. X. Cifu and J. S. Johns, Braddom ’ s Physical Medicine and Rehabilitation. Sixth Edition
14
Lengkung Refleks
• Loop I berjalan di antara nuclei reticularis di pons, dan permukaan dorsal-medial lobus frontal. Loop I tetap di bawah pengaruh
inhibisi ganglia basal, otak kecil, serta sistem limbik. Area anterior pons dan bagian posterior hipotalamus merangsang aktivitas
loop ini. Loop ini bertanggung jawab untuk kontrol informasi fase penyimpanan dan pengosongan urin
• Loop II berfungsi untuk menentukan durasi refleks otot detrusor yang tepat sampai pengosongan kandung kemih lengkap. Loop
II terdiri dari jalur saraf aferen (proprioseptif, spinal-bulbar) yang membentang dari kandung kemih ke kompleks retikuler pons,
serta rute eferen (retikuler-spinal) ke inti intermediolateral medula spinalis sakral dan ke otot detrusor
• Loop III terdiri dari jalur saraf aferen detrusor ke inti saraf pudendal di sumsum tulang belakang dan neuron motorik alfa yang
mempersarafi sfingter uretra eksternal. Lingkaran ini bertanggung jawab untuk koordinasi yang tepat dari aktivitas detrusor dan
sfingter (kontraksi dan relaksasi)
• Loop IV merupakan persarafan supraspinal dan segmental dari sfingter uretra eksternal
Juszczak K, Thor PJ. The Basic Neurophysiologic Concept of Lower Urinary Tract Function – the Role of Vanilloid TRPV1 Receptors of Urinary Bladder Afferent Nerve Endings.
15
Patofisiologi
Jenis Inkontinensia
1.
Stress Urinary Incontinence
2.
Urgency Urinary Incontinence
3.
Mixed Urinary Incontinence
4.
Overflow Incontinence
5.
Functional Incontinence
Terjadi akibat kelemahan pada sfingter atau otot dasar
panggul

peningkatan
tekanan
intraabdominal
menyebabkan
kebocoran
urin yang dari
tidak disengaja
Terjadi
akibat
hiperaktivasi
otot detrusor
kandung kemih  munculnya rasa urgensi untuk
Terjadi akibat campuran dari kelemahan sfingter atau otot
berkemih disertai kebocoran yang tidak disengaja
dasar panggul serta hiperaktivasi dari otot detrusor
Terjadi akibat distensi kandung kemih yang disebabkan
kandung kemih  kebocoran urin yang tidak disengaja
oleh gangguan kontraktilitas otot detrusor dan atau
Terjadi
adanya
hambatan
obstruksi akibat
pada saluran
kemih
lingkungan
atau
gangguan fisik maupun mental yang menyebabkan
terjadinya kebocoran urin yang tidak disengaja
D. X. Cifu and J. S. Johns, Braddom ’ s Physical Medicine and Rehabilitation. Sixth Edition
16
Faktor Risiko
• Usia
• Gangguan Neuromuskuler
• Menopause
• Diabetes Mellitus
• Histerektomi
• Penggunaan kafein dan alkohol
• Obesitas
• Aktivitas Olahraga
• Depresi
Noor A. Etiology, risk factors and pathophysiology of stress urinary incontinence: a review. International Research Journal of Biological Sciences. 2015;(75-82)
17
Diagnosis
Anamnesis
• Gangguan aliran urin
• Rasa ingin berkemih yang berulang / sering
• Rasa tidak lampias saat berkemih
• Dribble Postmicturition
• Riwayat ISK berat / berulang, trauma / operasi, olahraga berat
• Komorbid
18
Diagnosis
Pemeriksaan Fisis
• Postur head to toe
• Kardiovaskular
: Edema tungkai, distensi vena jugularis
• Paru
: Ronkhi / wheezing paru
• Abdomen
: Massa, bekas luka operasi, pemeriksaan area kandung kemih
• Otonom
: Kemampuan miksi dan defekasi, Neurological Anal Examination
• Neurologis
: Fungsi kognitif, kekuatan dan tonus otot ekstremitas, refleks, propriseptif,
eksteroseptif, keseimbangan
19
Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
• Urinalisis
• Urodinamik
: Uroflowmetri, sistometri
• Radiologis
: USG, CT-Scan, BNO-IVP
• Tes lain
: Tes Q-Tip, Cough Stress Test, Sandvix Severity Index, The 3
Incontinences Questions (3IQ)
20
Tatalaksana
Manajemen Rehabilitatif :
• Time Voiding  Mengatur jarak waktu berkemih, tidak menunggu sensasi full dari kandung kemih,
berguna pada kondisi hipereflexia kandung kemih, kelemahan sfingter dan kandung kemih normal
namun memiliki gangguan kognitif, afasia, atau gangguan mobilisasi
• Stimulasi Kandung Kemih 
• Crede’s maneuver
• Valsava’s maneuver
• Stimulasi dengan menepuk atau memijat area suprapubic
• Anal stretch voiding
Brammer.M.C. Manual of Physical Medicine and Rehabilitation. Hanley & Belfus. 2002
21
• Pelvic Floor Muscles Exercise (Kegel Exercise)
• Pelvic floor exercise secara umum merupakan gabungan dari 3 kombinasi prinsip, yaitu overload, spesifitas, dan
reversibilitas
• Prinsip utama dari latihan kegel terdiri atas gerakan memeras (squeeze) dari otot-otot di sekitar pelvis (anus, uretra) dan
mengangkat (inward lift)
• Efektif pada wanita dengan penurunan fungsi sfingter atau kekuatan otot dasar panggul
22
• Biofeedback exercise  istilah biofeedback yang berarti biological feedback merupakan umpan
balik secara biologis dalam bentuk pengendalian diri atas proses fisiologis yang terjadi di tubuh kita
yang tidak mampu dikendalikan sebelumnya
 Beberapa jenis biofeedback yang umum digunakan seperti :
 Electroencephalography Biofeedback (EEG-BF)
 Electromyography Biofeedback (EMG-BF)
 Heart Rate Variability Biofeedback (HRV-BF)
 Respiratory Biofeedback
K. Marta et al. Urinary Incontinence in Women: Biofeedback as an Innovative Treatment Method. Therapeutic Advances in Urology. 2020
23
• Electrical stimulation (PTNS)
• Sebuah
teknik
neuromodulasi
yang
digunakan untuk terapi gangguan berkemih
pada pasien yang telah gagal dalam terapi
perilaku dan terapi farmakologis
• Mekanisme kerja melalui stimulasi retrograde
saraf lumbosacral S2-S4 melalui nervus
tibialis
posterior
yang
terletak
di
dekat
pergelangan kaki dimana saraf lumbosacral
mengontrol otot detrusor dan otot dasar
panggul
24
• Perineal electrostimulation
• Elektrostimulasi otot dasar panggul diaplikasikan
menggunakan vaginal probe dengan 2 probe yang
berbentuk cincin  Merangsang kelompok otot
perineum terutama otot pubo-coccygeal dan puborectalis
• Dapat diterapkan pada pasien dengan gangguan
overactive
bladder,
stress
inkontinensia,
dan
gangguan berkemih yang kompleks
M. Perigot et al. Peroneal Electrical Stimulation and Rehabilitation in Urinary Incontinence and other symptoms of non-neurologic origin. Elsevier. 2008
25
Alat penampung urin
• Pakaian dalam atau popok
+ : Menyerap urin, memfasilitasi perawatan dan
memungkinkan aktivitas social
+
Penggantiannya
hanya 1x/hari,
ukuran
lebih sulit
minimalis
- ::Berpotensi
menyebabkan
iritasi kulit,
mahal,
untuk
• Kateter kondom
-pasang/lepas
: Penggunaan kantung kaki, berpotensi menyebabkan
+ : Memudahkan pengasuh (monitoring cairan), waktu
iritasi
padademensia
kulit penis,
sedikitfungsi
meningkatkan

Pasien
dengan
kandung resiko
kemih ISK
normal
penggantian
lebih lama
 Pasien laki-laki dengan inkontinesia urgensi
- : Meningkatkan risiko ISK, resiko squamous cell
• Kateter menetap (Indwelling Cathteter)
carcinoma (Penggunaan jangka Panjang)
 Digunakan ketika program lain gagal atau pasien tidak
mampu melakukan CIC atau sesuai toleransi kenyamanan
pasien
D. X. Cifu and J. S. Johns, Braddom ’ s Physical Medicine and Rehabilitation. Sixth Edition
26
Clean Intermittent Catheter (CIC)
• Pertama kali diperkenalkan oleh Guttmann dan Frankel
pada tahun 1950 untuk manajemen pada pasien SCI
• Memerlukan tekanan kandung kemih yang rendah
dengan kapasitas >300 mL
• Frekuensi
kateterisasi
cukup
untuk
mencegah
overdistensi kandung kemih, biasanya dimulai tiap 4-6
jam dengan standar minimal yang direkomendasikan
adalah 3x kateterisasi / 24 jam (Interval yang lebih lama
dapat meningkatkan risiko terjadinya ISK)
D. X. Cifu and J. S. Johns, Braddom ’ s Physical Medicine and Rehabilitation. Sixth Edition
27
Manajemen Farmakologis
•
Oxybutynin (Ditropan) 5 mg 4x1 atau 15 mg
1-2x1
Tolterodine
(Detrol)dengan
4 mg 1x1 cara
• Antagonis Kolinergik (Antimuskarinik)  Menekan aktivitas otot detrusor • kandung
kemih
•
memblok reseptor asetilkolin
Propantheline (Pro-Banthine) 7,5-15 mg
3x1 30 menit sebelum makan
Bethanechol (Urecholine)
10-50otot
mg 2-4x1 ;
• Agonis Kolinergik  Membantu manstimulasi reseptor asetilkolin untuk• meningkatkan
aktivitas
Max 150 mg/hari
detrusor kandung kemih
• Antagonis Adrenergik  Memblok reseptor -adrenergik otot polos untuk menghambat
aktivitas
kerja otot
•
Terazosin 1 mg
1x1
•
Prazosin 1 mg 2-3x1
•
Doxazosin 1-16 mg 1x1
polos pada leher kandung kemih sehingga dapat menurunkan resistensi uretra
• Agonis Adrenergik  Menstimulasi reseptor -adrenergik otot polos di kandung kemih sehingga
meningkatkan resistensi uretra
•
Ephedrine 25-50 mg 4x1
28
D. X. Cifu and J. S. Johns, Braddom ’ s Physical Medicine and Rehabilitation. Sixth Edition
Manajemen Bedah
• Kateter Suprapubik  Bentuk alternatif dari kateter menetap
• Pelebaran kandung kemih  Meningkatkan kapasitas kandung kemih dan menurunkan tekanan
intravesical
• Pelebaran kandung kemih dengan continent catheterizable stoma  Meningkatkan kapasitas
kandung kemih dan membentuk kontinen untuk jalur berkemih
• Prosedur denervasi  Dilakukan pada kondisi hipereflexia kandung kemih (jarang digunakan)
dengan cara sacral rhizotomy atau peripheral pudendal nerve block
• Prosedur injeksi  Injeksi BTX tipe A menurunkan hiperaktivitas kandung kemih yang biasa
dilakukan pada kondisi detrusor dissinergia, sedangkan injeksi bulking agent digunakan pada SUI
untuk memudahkan penutupan uretra pada saat terjadi peningkatan tekanan intravesikal
Brammer.M.C. Manual of Physical Medicine and Rehabilitation. Hanley & Belfus. 2002
29
Prognosis
sakral
Tingkat Kesembuhan
Inkontinensia urin stres
•
15,9 - 50,9% pada bulan ke 3 untuk wanita yang menggunakan botulinum
toxin A
•
84,4% pada bulan ke 12 untuk wanita yang menerima intervensi bedah
•
53% setelah 3 tahun untuk pria yang menggunakan sling
•
58,8% pada bulan ke 12 untuk wanita yang menjalani pelatihan otot dasar
•
24 - 35% pada bulan ke 12 untuk pria yang menjalani pelatihan otot dasar
panggul (PFMT)
panggul (PFMT)
•
78% pada bulan ke 6 untuk pria yang menjalani pelatihan otot dasar
panggul (PFMT)
Inkontinensia urin urgensi
•
49% pada bulan ke 12 untuk wanita yang menggunakan antimuskarinik
Inkontinensia urin campuran
•
82,3% untuk wanita yang menerima intervensi bedah
•
47% untuk pria yang menjalani pelatihan otot dasar panggul (PFMT)
•
28% pada bulan ke 6 untuk wanita yang menjalani pelatihan otot
dasar panggul (PFMT)
•
17% pada tahun ke 10 untuk wanita yang menggunakan neuromodulasi
D. X. Cifu and J. S. Johns, Braddom ’ s Physical Medicine and Rehabilitation. Sixth Edition
30
TERIMA KASIH
31
32