성인간호학Ⅰ 섭취/흡수/대사장애 담도계와 췌장 문제 환자 간호 대구보건대학교 간호대학 박병준 학습목표 2 담낭염 (cholecystitis) • 담낭(담낭벽)의 염증 • 결석성 담낭염 - 결석이 담관을 폐쇄하여 담즙 정체시 발생 (담즙이 담낭에 독성효과) 담관 폐색 → 담낭 팽만 → 2차적으로, 정맥성, 림프성 배액장애, 세균 증식유발, 국소적 피부자극 또는 침윤, 허혈부위 악화 • 비결석성 담낭염 - 담낭 혈류의 저하, 해부학적 문제, 세균의 침입 • 급성 담낭염 - 주로 담석에 의한 담관의 폐쇄로 발생 • 만성 담낭염 - 급성 담낭염이 재발되어 발생하며, 담석과 연 관되는 경우가 흔함 3 담낭염의 증상 • 기호식품 확인 • 과도한 지방과 콜레스테롤을 포함하고 있는 식이를 섭취 여 부 (고지방, 고열량, 저단백, 정제된 백색 탄수화물이 많이 포함된 식단은 환자의 담석 위 험 높음) • 통증 유발 음식 • 지방 함유 식품을 섭취하였을 때 고창, 소화불량, 트림, 식욕 부진, 오심, 구토, 복통 또는 복부 불편감과 같은 위장관계 증상 여부 확인 • 우측 늑골 아랫부분 촉진시 공기를 깊이 흡입하면 통증 증가(Murphy’s sign) • 몸을 보호하는 자세 • 급성 통증(attack) – 담낭발작, 담도산통 (biliary colic pain) 4 담낭염 (cholecystitis) • 진단 혈액 검사(ALP, AST, LDH 증가) 초음파 : 담낭벽의 비후, 담관의 팽대 간담도스캔 ERCP, MRCP • 치료와 간호 외과적 관리 : 급성인 경우 담낭절제술 시행(위험요소 고려), 만 성의 경우 내과적 관리가 효과가 없을 때 담낭절제술 시행 비수술적 관리 : 통증조절(meperidine, morphine), 급성 담낭 염인 경우 발견된 세균에 적절한 항생제 투약, 저지방식이(담낭 의 자극 최소화), 콜린제나 항경련제, 진토제 등 투여 경피경간담도배액관(percutaneous transhepatic biliary catheter) 5 경피적 간경유 담도 배액술 (percutaneous transhepatic biliary drainage; PTBD) 참고 6 담낭염 (cholecystitis) 복강경 담낭절제술 (laparoscopic cholecystectomy) 7 담낭염 (cholecystitis) 전통적 담낭절제술 (cholecystectomy) • 수술 후 T-배액관 삽입 : 수술로 인한 총담관의 외상은 염증 반응을 일으켜 담즙의 흐름을 방해하고 담즙의 정체를 초래 하는 것을 예방 • 수술 후 간호 : 통증조절(마약성 진통제, PCA), 절개부위 관 리, 외과적 배액, T-tube <전통적 담낭절제술 후 T- tube cholangiography> 8 T-tube의 관리 9 담석증 (cholelithiasis) • 콜레스테롤과 담즙산염의 비정상적인 대사로 발생한 담석으 로 인해 발생 • 담관을 막아 폐색을 일으키고 황달과 지방 흡수장애를 초래 • 담관의 벽을 압박하고 괴사, 감염을 일으키며 경련이나 통증 유발 • 고위험 집단 (4F - Female, Forty, Fatty, Fecund) 10 담석증의 종류 • • 담즙산의 합성 감소(간) → 콜레스테롤 합성 증 가 → 담즙에서 콜레스테롤 과포화 → 침전 → 담석형성 → 담낭에 염증성 변화 유도 경구피임약, 에스트로겐, clofibrate • • 콜레스테롤 담석 비결합성 빌리루빈이 담석을 형성. 검은 것(용혈증이나 간경변증과 관련)과 흙색의 calcium bilirubinate담석(담도계 의 감염과 관련)으로 분류 색소성 담석 혼합성 담석 • 콜레스테롤 담석과 색소성 담석의 결합물이거나 이 둘 중 하나와 calcium carbonate, phosphates, bile salts, 등이 담석을 형성 11 담석증의 임상증상 • 초기 무증상 • 담석이 담도계를 막으면 담석 급통증(gallstone colic) 또는 담관 급통증(담석 산통, biliary colic) : 중앙 심와부에서 시작하여 우상 복부로 퍼지고, 견갑골 하부의 등과 우측 어깨로 방사 • Murphy's sign : 산통은 담낭의 수축에 의해 발생되고 담석에 의 해 담낭에서 담즙 배출이 안됨 → 담낭이 팽창되어 담낭의 기저부 가 9~10번째 늑골의 복벽에 접촉하게 되어 심호흡을 하게 되면 RUQ 통증을 느끼게 되어 충분한 흡기가 어려움 • 감염증상(오한, 발열 등) • Total bilirubin, conjugated bilirubin 상승 및 황달 - 총담관의 폐 쇄로 담즙이 십이지장으로 배설되지 못하고 혈류로 흡수 → 회색 점토와 같은 색의 대변, 진한 갈색의 소변 • PT지연, 비타민 흡수장애 12 담석증 진단검사 • • • • • 초음파 검사 ERCP 경피적 간담관 조영술 Bilirubin 상승 ALP, AST, ALT 상승 치료와 간호 • 내과적 관리 • 식이요법 - 저지방식이, 비 타민 보충, 담즙산염 투여 • 약물요법 - 마약성 진통제, 항경련제, 항콜린제, 진토제 • 경피적 간경유 담도관 삽입 13 담석증 내과적 치료 수술적 치료 • 경피적 간경유 담도 배액술 (percutaneous transhepatic biliary drainage; PTBD) • 내시경적 유두괄약근 절개 술 (Endoscopic sphinterotomy; EST) • 체외충격파 담석제거술 (Extracorporeal shock wave lithotripsy; ESWL) • 복강경 담낭절제술: laparoscopic cholecystectomy • 전통적 담낭절제술 (cholecystectomy) 14 내시경적 유두괄약근 절개술 (Endoscopic sphinterotomy; EST) 담석증 내과적 치료 십이지장 벽 내의 경직된 유두괄약근의 하부 총담관을 전류가 흐르는 특수한 칼 (papillotome)을 이용해 절개하는 시술 15 체외충격파 담석제거술 (Extracorporeal shock wave lithotripsy; ESWL) 담석증 내과적 치료 16 급성 췌장염 (acute pancreatitis) • 췌관이 막혀 췌장 내 압력이 증가하여 췌관이 파열되고, 그 결과 trypsin을 비롯한 효소들이 췌장의 실질세포 내로 유출되어 췌장을 손상시킴 지방분해과정 (췌장의 내외분비 세포의 지방 괴사) 단백분해과정 (단백분해효소에 의한 췌장 실질세포의 자가소화) 혈관 및 췌관의 탄력섬유 용해과정, 괴사 (Elastase가 trypsin에 의해 활성화) 염증 (췌장의 출혈부위와 괴사부위에 백혈구 응집으로 염증 변화 초 래) 17 급성 췌장염 (acute pancreatitis) 18 급성 췌장염 (acute pancreatitis) • 원인 과도한 알코올 섭취 : 췌장의 분비 자극, oddi괄약근의 경련 유발, 췌장 분비 단백질의 구성을 변화하여 췌액이 분비되는 것 방해, 지방대사 방해로 고지혈증 담도계 질환(담석증) 췌장 손상 : 담도계 수술, 담낭절제술, 복부 내 수술과 관련된 손 상, 검사 후 췌관 손상 췌관 폐쇄 : 종양, 낭종, 농양, 해부학적 기형 대사장애 : 고지혈증, 부갑상샘 기능항진증, 고칼슘혈증 신부전의 합병증, 신장이식 췌장염의 가족력 약물 : Estrogen, glucocorticoid, sulfonamides, thiazide 19 급성 췌장염 (acute pancreatitis) • 임상증상 복통 : 상복부의 심한 통증(상복부나 좌상복부에 국한되고 복부 압통과 복부경직), 좌측 옆구리 또는 좌측 어깨로 방사, 앙와위나 횡와위를 취하면 통증 증가되며, 태내 자세나 측와위를 취하면 통증 감소(배를 보호하는 자세) 지방식이나 알코올 섭취 시 통증 증가 안면홍조, 청색증, 호흡곤란 동반 오심, 구토, 백혈구 증가, 발열, 빈맥, 활달 등 혈류로 유입된 trypsin에 의해 혈관이 손상되어 복강 내 출혈→ Turner's sign(옆구리 피하출혈)와 Cullen's sign(배꼽 주위 피 하출혈)이 발생 복수, 흉막 삼출로 인해 저혈액량 쇼크 20 Cullen’s sign / Turner’s sign turner sign 21 급성 췌장염 (acute pancreatitis) 진단검사 • 복부 통증과 압통의 증상 • 췌장효소의 상승 • 방사선 검사 • Serum amylase↑(발병 24 시간 이내에 최고치 도달 후 72시간 내 정상화) - urine amylase, serum lipase 2 주 이상 상승 • WBC↑, BSL↑, TG↑, ALP↑, serum bilirubin↑, Ca↓, Mg↓ 22 급성 췌장염 (acute pancreatitis) 치료 및 간호 • 통증 조절 – meperidine, morphine • 췌액분비 억제 - 항콜린제, glucagon, calcitonin 등 • 체액량 유지 • 약물투여 - 염증 억제 항생제 • 합병증 관리 - 쇼크, 저혈압, 전격성 췌장염, 고혈당 • 외과적 배농 • 영양증진 초기단계에서는 금식 유지 / 필요시 장관영양 또는 TPN 제공 회복단계에서는 소량씩 자주 섭취, 중간 또는 고탄수화물식이, 고단백식이, 저지방식이 제공, 자극적이지 않고 부드러운 식이, 카페인, 알코올 등의 위장관계 자극 식품 금지 교과서 537-539p. 참고 23 만성 췌장염 (chronic pancreatitis) • 췌장세포의 섬유화로 인한 기능저하 • 췌장액과 중탄산염의 분비 감소로 췌장효소의 분비 감소를 야기시켜 지방의 흡수불량으로 지방변을 보게 됨(색이 연하 고 부피가 많으며, 거품, 악취가 특징적) • 지방의 흡수불량으로 체중감소와 근육소모로 전신쇠약 • 단백질 흡수불량이 혈중 알부민 수치 저하로 기아성 부종(발, 다리, 손 등) • 내분비 기능 저하로 당뇨병 발병 24 만성 췌장염 (chronic pancreatitis) • 원인 : 급성 췌장염의 만성 화, 담석증과 담도질환의 지 속적 염증으로 발생, 췌장의 가성 낭종, 수술 후 상흔, 암, 알코올 중독 등 • 임상증상 : 복통(타는 듯하 거나 긁어내는 듯 한 통증), 악취가 나고 양이 많은 지방 변, 음식 섭취 후 통증 증가 25 만성 췌장염 (chronic pancreatitis) 진단검사 치료 • 췌장효소 : Amylase, lipase 정상 이거나 약간 상승(만성췌 장염이 심할 경우 정상보다 낮 기도 함) • Serum bilirubin, ALP 증가 • 조직검사(췌장 조직의 석회화 확인) • X-ray, CT, MRI, ERCP, MRCP • 통증 조절(meperidine, morphine) • 췌장효소 보충(pancreatin, pancrealipase 등) • 인슐린 요법 • 기타 : H2수용체 차단제, PPI 등 • 복강경 수술 • 외과적 수술(절제술, 이식) 26 만성 췌장염 (chronic pancreatitis) 악화 예방 지침 췌장효소 보충법 27 췌장암 (pancreatic cancer) • 65~80세에서 높은 발병률 • 대부분 선암 (adenocarcinoma) • 절반 이상이 두부(head)에 발생하여 종양이 성장하면서 총 담관이 막히고 폐쇄성 황달 발생 • 체부(body)나 미부(tail)에 발생하는 경우는 종양이 커지기 전까지 무증상 (발견시 이미 전이된 경우가 흔함) • 원인 : 불분명 • 위험요인 : 흡연, 가족력, 고지방식이, 코카인 같은 화학물질에 노출 28 췌장암 (pancreatic cancer) 29 췌장암 (pancreatic cancer) • 임상증상 복통, 식욕부진, 빠른 체중 감소, 오심, 황달 등 췌장 두부의 췌장암은 통증 (상복부, 좌측 늑연골 하부) 과 황달 • 진단검사 초음파 검사, CT (2cm이상 의 종양 발견), ERCP를 통 해 생검(확진), CEA, CA19-9 증가, 혈관조영술 30 췌장암 (pancreatic cancer) • 비수술적치료 췌장 머리 종양에 대한 외과적 치료는 매우 효과적임 항암화학요법(복합제제 사용), 표적치료요법, 방사선 요법 통증조절 – morphine이 효과적, 담관스텐스로 개방성 유지 • 수술적 치료 작은 종양 - 췌장 완전절제술, 부분적 췌장절제술 큰 종양 – 췌/십이지장 절제술(pancreaticoduodenectomy, Whipple's resection) 시행 수술 전 간호 영양공급 (장관영양, TPN 등 제공) 수술 후 간호 합병증 관리 (당뇨, 출혈, 상처감염, 장폐색, 복부 내 농양) 수술 후 금식, 위장관 감압을 위한 비위관 삽입, 배액관찰, 누공관찰(심각한 합병증) 31 Whipple op 32 Q&A 33