SALINAN
WALIKOTA PALEMBANG
PROVINSI SUMATERA SELATAN
PERATURAN WALIKOTA PALEMBANG
NOMOR 20 TAHUN 2021
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA PALEMBANG
NOMOR 10 TAHUN 2021 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN
PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PALEMBANG BARI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a.
b.
c.
Mengingat
: 1.
2.
3.
WALIKOTA PALEMBANG,
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 83 ayat 6
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, telah ditetapkan
Peraturan Walikota Palembang Nomor 10 Tahun 2021
tentang Tarif Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan
Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Palembang
BARI;
bahwa untuk menindaklanjuti Surat Edaran Direktur
Jendral Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia Nomor: HK.02.02/I/2845/2021 tentang
Batas Tarif Tertinggi Pemeriksaan Reserve Transcription
Polymerase Chain Reaction (RT-PCR), maka perlu dilakukan
perubahan dan penyesuaian terhadap Peraturan Walikota
Palembang Nomor 10 Tahun 2021 tentang Tarif Layanan
Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Umum Daerah Palembang BARI;
bahwao
berdasarkano
pertimbanganosebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Walikota tentang Perubahan Atas Peraturan
Walikota Palembang Nomor 10 Tahun 2021 tentang Tarif
Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI;
Undang-Undang
Nomor
28
Tahun
1959
tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II Termasuk Kotapraja,
Dalam Lingkungan Daerah Tingkat I Sumatera Selatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1821);
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
Undang-Undang
Nomor
36
Tahun
2009
tentang
Kesehatan
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang.....
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009
Nomor
153,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang
Nomor
23
Tahun
2014
tentang
Pemerintahan
Daerah
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Tahun
2014
Nomor
244,
Tambahan
Lembaran Negara Republik Indoensia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indoensia
Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan
Keuangan
Badan
Layanan
Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012
tentang
Perubahan
atas
Peraturan
Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
7. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
812/MENKES/PER/VII/2010 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Dialisis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 78 Tahun 2013
tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1559);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015
tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 9);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Elektromedik (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1995);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 49);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
13. Peraturan Walikota Nomor 10 Tahun 2021 tentang Tarif
Layanan Kesehatan Pada Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Umum Daerah Palembang BARI (Berita Daerah Kota
Palembang Tahun 2021 Nomor 10);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERATURAN WALIKOTA TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN WALIKOTA PALEMBANG NOMOR 10 TAHUN
2021 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PALEMBANG BARI.
Pasal I.....
Pasal I
Ketentuan Lampiran dalam Peraturan Walikota Palembang
Nomor 10 Tahun 2021 tentang Tarif Layanan Kesehatan Pada
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Palembang BARI (Berita Daerah Kota Palembang Tahun 2021
Nomor 10) diubah, sehingga berbunyi sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan Walikota ini.
Pasal II
Peraturan Walikota
diundangkan.
ini
mulai
berlaku
pada
tanggal
Agar
setiap
orang
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kota Palembang.
Ditetapkan di Palembang
pada tanggal 27 Agustus 2021
WALIKOTA PALEMBANG,
ttd
HARNOJOYO
Diundangkan di Palembang
pada tanggal 27 Agustus 2021
SEKRETARIS DAERAH KOTA PALEMBANG,
ttd
RATU DEWA
BERITA DAERAH KOTA PALEMBANG TAHUN 2021 NOMOR 20
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM
SEKR�TARIAT DAERAH KOTA PALEMBANG,
ALL�N QUNERY
NIP. 198403232002121001
LAMPIRAN
PERATURAN
WALIKOTA
PALEMBANG
NOMOR 20 TAHUN 2021 TENTANG
PERUBAHAN KEDUA
ATAS
PERATURAN
WALIKOTA
PALEMBANG NOMOR 10 TAHUN 2021
TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN
PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH
SAKIT
UMUM
DAERAH
PALEMBANG BARI
TARIF LAYANAN RSUD PALEMBANG BARI
A. Pelayanan Kesehatan
I. Tarif Pelayanan Medis
a. Rawat Jalan
a. Pemeriksaan dan Pelayanan Konsultasi
NO
URAIAN
1 Administrasi Pendaftaran (Karcis)
TARIF
25.000
2
Konsul Rawat Jalan- Poliklinik (Spesialis)
100.000
3
K1- Konsul Rawat Jalan Graha Spesialis Eksekutif
150.000
4
K2- Konsul Rawat Jalan Graha Spesialis Eksekutif
200.000
5
K3- Konsul Rawat Jalan Graha Spesialis Eksekutif
250.000
6
Kunjungan Rawat Jalan Poliklinik Gigi
40.000
7
Konsul Dokter Umum di Graha Eksekutif
50.000
8
Konsul dr. Spesialis Peserta Asuransi
125.000
b. Tindakan Non Operatif
b.1. Poli Spesialis Kebidanan dan Kandungan
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
URAIAN
USG 2 Dimensi Tanpa Foto
USG 4 Dimensi Tanpa Foto
USG 2 Dimensi Dengan Foto
USG 4 Dimensi Dengan Foto
USG 2 Dimensi Vaginal
USG 4 Dimensi Vaginal
Pasang Inplant (Diluar Obat)
Cabut Inplant (Diluar Obat)
Cabut & Pasang Inplant (Diluar Obat)
Pasang IUD (Diluar Obat)
Cabut IUD Dgn Penyulit (Diluar Obat)
Cabut IUD (Diluar Obat)
Kontrol IUD
TARIF
150.000
200.000
220.000
250.000
250.000
300.000
250.000
250.000
500.000
250.000
350.000
300.000
50.000
Halaman 1 dari 79
NO
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
URAIAN
Cabut & Pasang IUD (Diluar Obat)
Tindakan Lain (Periksa Dalam)
Tindik
Suntik KB (Diluar Obat)
Suntik Tapros
Biopsi Servix
Tutul
Angkat Jahitan & Ganti Verban
Pemeriksaan Ginekologi (Periksa Dalam & Luspeculo)
Periksa Dalam/Gyn/Taucher
Visum Kebidanan
Pemasangan Pessarium/Cincin Portio
Pemeriksaan Cavum Douglas
TARIF
350.000
50.000
50.000
75.000
125.000
300.000
100.000
150.000
100.000
100.000
100.000
200.000
250.000
b.2. Poli Spesialis Gigi dan Mulut
NO
URAIAN
1 Konsultasi
2 Premedikasi
3 Pembersihan Karang Gigi (Full Per-Rahang)
- Ringan
- Sedang
- Berat
4 Pencabutan Gigi Susu
- Tanpa Anastesi
- Dengan Topikal Anastesi
- Dengan Injeksi Anastesi
5 Pencabutan Gigi Dewasa
- Anterior
- Posterior
- Ant-Post Dengan Komplikasi
- Geraham III
- Geraham III Dengan Komplikasi
6 Perawatan Dry Socket
7 Perawatan Perdarahan Gusi
8 Bedah Jaringan Lunak/Keras
Odontektomi
Gingivektomi (Per-Gigi)
Crown Lengthening (Per-Gigi)
Frenektomi
Insisi Abses Intra Oral
Insisi Abses Ekstra Oral
Alveolektomi (Per-Regio)
Mucocel
Operculectomi
TARIF
100.000
80.000
150.000
200.000
250.000
60.000
80.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
400.000
200.000
150.000
1.000.000
200.000
300.000
500.000
100.000
200.000
300.000
300.000
200.000
Halaman 2 dari 79
NO
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
URAIAN
Pericoronitis
Penjahitan Luka
Buka Jahitan + Spooling
Penambalan Gigi Sementara
- Gigi Susu
- Gigi Dewasa
Penambalan Gigi Tetap (Glass Ionomer Cement)
- Kavitas Kecil
- Kavitas Sedang
- Kavitas Besar
Penambalan Gigi Tetap (Composite Sinar)
- Kavitas Kecil
- Kavitas Sedang
- Kavitas Besar
Bongkar Tambalan Sementara
Bongkar Tambalan Tetap
Perawatan Gigi
Pit & Fissure Sealant
Perawatan Gigi Hipersensitif
Trepanasi
Pulp Capping
Devitalisasi Pulpa
Pembersihan 1 Saluran Akar Gigi
Medikamen 1 Saluran Akar Gigi
Pengisian 1 Saluran Akar Gigi
Bleaching External
- Chemical
- Light Cure
Gigi Tiruan Cekat (Per Gigi)
- Veneer Porcelain E Max
- Crown Sementara Acrylic
- Crown PFM (Metal Porcelain + Crystal)
- Crown Ceramage (Indirect Composite)
- Crown Porcelain E Max
- Crown Porcelain Zirconia
- Adhesive Bridge Porcelain Zirconia (2 Wings Zirconia)
- Adhesive Bridge Porcelain Zirconia (2 Wings Metal)
- Pembongkaran Crown
Sementasi
- Semen Resin
- Semen Luting
Pencetakan Dua Tahap
Try In
Gigi Tiruan Sebagian Lepasan (Per Rahang)
- Gigi Pertama + Basis Acrylic Tanpa Bite Rim
TARIF
250.000
70.000
50.000
70.000
100.000
200.000
250.000
300.000
300.000
400.000
500.000
30.000
60.000
150.000
100.000
80.000
150.000
120.000
150.000
100.000
150.000
2.000.000
4.000.000
2.600.000
300.000
1.400.000
1.500.000
2.500.000
3.000.000
4.500.000
3.500.000
160.000
350.000
250.000
200.000
80.000
450.000
Halaman 3 dari 79
NO
21
22
23
24
URAIAN
- Gigi Pertama + Basis Acrylic Dengan Bite Rim
- Gigi Selanjutnya Basis Acrylic
- Gigi Pertama + Basis Frame-Acrylic Tanpa Bite Rim
- Gigi Pertama + Basis Frame-Acrylic Dengan Bite Rim
- Gigi Selanjutnya Basis Frame-Acrylic
- Gigi Pertama + Basis Flexy Tanpa Bite Rim
- Gigi Pertama + Basis Flexy Dengan Bite Rim
- Gigi Selanjutnya Basis Flexy
- Gigi Pertama + Basis Frame-Flexy Tanpa Bite Rim
- Gigi Pertama + Basis Frame-Flexy Dengan Bite Rim
- Gigi Selanjutnya Basis Frame-Flexy
- Gigi Pertama Immediate Denture + Basis Acrylic
- Gigi Selanjutnya Immediate Denture
- Pencetakan Ganda
Gigi Tiruan Penuh (Per Rahang)
- Bahan Acrylic
- Bahan Flexy
- Frame Full Acrylic
- Frame Full Flexy (Frs/Acryplast/Valplast)
- Reparasi Sederhana
- Reparasi Kompleks
- Pencetakan Elastomer
Kelainan TMJ
- Occlusal Adjustment
- Night Guard
- Occlusal Splin
Kelainan Maksilofasial
- Obturator Bedah
- Obturator Definitif
- Feeding Plate
- Prothesa Ocular
Gigi Tiruan Implant/Pembuatan Mahkota Dental Implant
TARIF
550.000
200.000
1.850.000
1.950.000
250.000
1.200.000
1.500.000
300.000
2.400.000
2.700.000
350.000
950.000
200.000
200.000
2.400.000
3.400.000
3.800.000
4.800.000
500.000
700.000
300.000
180.000
500.000
500.000
800.000
2.000.000
600.000
1.000.000
15.000.000
b.3. Poli Spesialis Peyakit Dalam
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
URAIAN
EKG (Elektro Kardio Graphie)
USG (Ultra Sono Graphie) dengan foto
USG (Ultra Sono Graphie) tanpa foto
Nebulizer Inhalation
Resusitasi Jantung Paru Dewasa
Gastrosduodenoskopi
Kolonoskopi
Rektosigmoidoskopi
Ligasi VE
TARIF
100.000
400.000
150.000
75.000
800.000
2.000.000
1.750.000
1.500.000
950.000
Halaman 4 dari 79
NO
10
11
12
13
14
URAIAN
Tambahan Tindakan Biopsi
Prick Tes
Spirometri
Fibroscan
STE Hemoroid
TARIF
500.000
300.000
200.000
800.000
300.000
b.4. Poli Spesialis Tenggorokan, Hidung dan Telinga (THT)
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
URAIAN
Extractie Cerumen
Angkat Corpus Alienum
Extractie Jaringan Granulasi (pada telinga)
Punctie Sinus Lokal + Irigasi sinus
Incisi Abces Peritonsil/Septum
Incisi Abces Retro AuriKuler
Paresentesis Lokal/ Myringotomi
Biopsi Lokal
Spooling Cerumen/Corpus Alienum
Pemasangan Tampon Anterior (pada Epistaxis)
Kaustik Astri Klorasetri / AgNO3
Pemasangan Tampon Belloq
Audiometri
Dekanulasi
Pemasangan Gibs Telinga
Timpanometri
Angkat Tampon
Nasoendoskopi
Telelaringoskopi
Telinga Endoskopi
Aspirasi + Injeksi Kenacort Pseudo Othematoma
Irigasi/Spoeling Telinga
Kaustis
BERA/ASSR
OAE
Endoscopy Plexible
Bronkos Copy
Pemasangan Gromet
TARIF
100.000
200.000
300.000
750.000
300.000
150.000
350.000
350.000
100.000
300.000
300.000
500.000
150.000
500.000
200.000
200.000
100.000
450.000
650.000
250.000
250.000
300.000
250.000
600.000
300.000
350.000
1.000.000
600.000
b.5. Poli Spesialis Mata
NO
1
2
3
4
URAIAN
Ekstraksi Corpus Alienum Konjungtiva
Ekstraksi Corpus Alienum Kornea
Incisi Abces Palpcbra
Incisi Hordiolum/Kalazion
TARIF
200.000
450.000
800.000
800.000
Halaman 5 dari 79
NO
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
URAIAN
Eksterpasi Litiasis
Tonometri (Manual)
Tonometri Non Contact (NCT)
Funduscopy Indirect
Funduscopy Direct
Refraksi
Spooling Bola Mata/Irigasi Mata
Slit Lamp
Anel Test
Probing Ductus Nasolacrimalis
Epilasi Bulu Mata
Ishihara Test Anak/Dewasa
Perawatan Pre Operasi Katarak
Perawatan Post Operasi Mata (GV Kecil)
Perawatan Post Operasi Mata (GV Besar)
Autorefraktometer
Humprey Kamprimetri
Keratometri untuk Autorefral
USG Mata
Biometri
Visus
Buta Warna
TARIF
250.000
150.000
150.000
200.000
150.000
100.000
100.000
100.000
100.000
250.000
100.000
75.000
75.000
100.000
150.000
150.000
250.000
80.000
250.000
400.000
50.000
75.000
b.6. Poli Spesialis Anak
NO
1
2
3
4
5
6
URAIAN
Mantoux Test
EKG
USG (Ultra Sono Graphy) dengan Foto
USG (Ultra Sono Graphy) tanpa Foto
Nebulizer Inhalation
Resusitasi Jantung Paru Bayi/ Anak
TARIF
250.000
100.000
220.000
150.000
125.000
300.000
b.7. Poli Spesialis Kulit dan Kelamin
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
URAIAN
Eksplorasi Luka Kecil
Debridement Luka Kecil Sampai Luas
Aspirasi Pseudo Kista
Bedah Sayat Biopsi Kelenjar
Tutul Fenol 30%
Tutul Fenol Tinctura
Tutul Tinctural Piodophylin
Elektro Couter - Lokasi Sedikit
Elektro Couter - Lokasi Banyak
TARIF
100.000
100.000
100.000
300.000
150.000
150.000
100.000
300.000
400.000
Halaman 6 dari 79
NO
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
URAIAN
Elektro Couter - Cutting Sedikit
Elektro Couter - Cutting Banyak (Veruka)
Flap Graf Kecil
Flap Graf Besar/Luas
Injeksi Intralesi Keloid Sedikit
Injeksi Intralesi Keloid Banyak
Ekstrasi Kuku
Chlorethyl Spray (Bedah Beku)
Eksterpasi Atheoma, Lipoma, Nevus
Xantelasma Banyak
Eksterpasi Xantelasma Sedikit
Anestesi Block
Anestesi Tumeseent
TARIF
300.000
400.000
4.500.000
5.750.000
100.000
150.000
450.000
100.000
1.200.000
1.500.000
1.200.000
100.000
150.000
b.8. Poli Spesialis Bedah
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
URAIAN
Ekstirpasi Tumor Jinak 1-10 Cm (Atheroma, Lipoma,
Veruca, Clavus, Ganglion, Nevus)
Eksplorasi Tusuk Paku
Eksplorasi Luka Tusuk (Tidak Tembus)
Debridement Luka Kecil
Debridement Luka Luas
Debridement Digigit Binatang
Incisi Abces Kecil 1 -10 Cm
Angkat Jahitan
Ganti Verband Besar
Ganti Verband Kecil
Pasang Chateter/Dower Chateter
Up Chateter
Anuscopy
Rectal/Vagina Toucher
Supra Public Punctie
Luka Bakar 1- 9%
Luka Bakar 10 -18 %
Nekrotomi Sedang
Nekrotomi Besar
Corpus Alienum (Simple)
Rozer Plasty (Extraksi Kuku)
Businasi
Aspirasi Cairan
Visum Bedah
Injeksi Untuk Varises
Injeksi Untuk Keloid
Injeksi Untuk Tetanus
Injeksi Untuk Rabies
TARIF
800.000
100.000
500.000
300.000
500.000
350.000
200.000
100.000
100.000
50.000
100.000
50.000
100.000
50.000
300.000
150.000
300.000
100.000
250.000
300.000
350.000
100.000
100.000
100.000
700.000
300.000
20.000
20.000
Halaman 7 dari 79
NO
29
30
31
32
33
34
Khitan
Khitan
Khitan
Khitan
Khitan
Khitan
URAIAN
Konvensional (Operator Dr. Umum)
Alis Klamp/Smart Klamp (Operator Dr. Umum)
Flash Cauter (Laser Jahit) (Operator Dr. Umum)
Flash Lem (Laser Lem) (Operator Dr. Umum)
Konvensional Dengan Dokter Spesialis Bedah
Flash Cauter
TARIF
600.000
800.000
800.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
b.9. Poli Spesialis Syaraf/Neurologi
NO
1 Lumbal Pungsi
URAIAN
TARIF
300.000
2
Injeksi Lokal Kasus Neurologi (seperti CTS, fasiliti Plantasis,
dll)
200.000
3
EEG (Elektro Enchophalografi)
300.000
b.10. Poli Spesialis Jantung/Cardiologi
NO
URAIAN
1 Treadmill
2 Echo
3 EKG (Elektro Kardio Graphie)
TARIF
550.000
550.000
75.000
b.11. Poli Spesialis Bedah Ortopedi
NO
1 Pasang Gips
2 Buka Gips
URAIAN
TARIF
500.000
200.000
b.12. Tindakan Medicolegal
NO
URAIAN
1 Visum Luar (Poliklinik/IGD)
2 Surat Keterangan untuk Klaim Asuransi
TARIF
100.000
125.000
b.13. Medical Check Up
NO
1
2
3
4
URAIAN
Paket Surat Keterangan Sehat, Pemeriksaan Fisik oleh
Dokter Umum
Paket Pemeriksaan Kesehatan Dasar, terdiri dari:
- Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum
- Pemeriksaan Laboratorium, Narkoba (3 Parameter)
Paket Surat Keterangan Bebas Narkoba, terdiri dari:
- Pemeriksaan Laboratorium, Narkoba (3 Parameter)
- Setiap penambahan parameter narkoba
Paket Pemeriksaan Kesehatan Dasar, terdiri dari:
TARIF
100.000
250.000
100.000
150.000
200.000
50.000
419.400
Halaman 8 dari 79
NO
5
URAIAN
- Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum
- Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA
- Pemeriksaan Laboratorium, Darah Rutin & Urine
Lengkap
Paket Pemeriksaan Calon Pegawai Sederhana, terdiri
dari:
- Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum
- Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA
- Pemeriksaan Laboratorium, Darah Rutin, Urine
Lengkap, Tes Narkoba
6
Paket Pemeriksaan Calon Pegawai Lengkap, terdiri dari:
- Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum
- Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA
- Pemeriksaan Laboratorium, Darah Rutin, Urine
Lengkap, Tes Narkoba
7
8
BSN, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, Kolesterol
- Pemeriksaan Jantung: EKG
- Pemeriksaan Mata: Visus & Buta Warna
- Pemeriksaan THT: Audiometri
- Pemeriksaan Gigi
Paket Pemeriksaan Kesehatan Standar, terdiri dari:
- Pemeriksaan Jasmani & Rohani
- Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA
- Pemeriksaan Laboratorium:
Darah Rutin, Urine Lengkap, BSN
Fungsi Hati: SGOT, SGPT
Fungsi Ginjal: Ureum, Creatinin, Asam Urat
Lemak Darah: Kolesterol Total, HDL, LDL,
Trigliserida
- Pemeriksaan Jantung: EKG
- Pemeriksaan Mata: Visus & Buta Warna
- Pemeriksaan THT: Audiometri
- Pemeriksaan Pap's Smear (Khusus Wanita)
Paket Pemeriksaan Kesehatan Eksekutif, terdiri dari:
- Pemeriksaan Jasmani (Dokter Spesialis Peny. Dalam)
- Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA & USG Abdomen
- Pemeriksaan Laboratorium:
Darah Rutin, Urine Lengkap, BSN, BSPP, Feses
Lengkap
Fungsi Hati: SGOT, SGPT, Albumin, Globulin,
Bilirubin
Fungsi Ginjal: Ureum, Creatinin, Asam Urat
Lemak Darah: Kolesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida
VDRL, TPAH, HBsAg, Anti HBs, Anti HCV
- Pemeriksaan Jantung: EKG & Treadmill
- Pemeriksaan Mata: Visus & Buta Warna
TARIF
100.000
120.000
199.400
569.400
100.000
120.000
349.400
1.217.400
100.000
120.000
597.400
75.000
125.000
150.000
50.000
1.909.400
600.000
120.000
239.400
90.000
110.000
180.000
75.000
125.000
150.000
220.000
3.404.400
150.000
520.000
327.400
255.000
110.000
145.000
732.000
575.000
125.000
Halaman 9 dari 79
NO
URAIAN
- Pemeriksaan THT: Audiometri
- Pemeriksaan Pap's Smear (Khusus Wanita)
- Pemeriksaan Gigi
- Pemeriksaan Syaraf
9 Paket Pemeriksaan Kesehatan Jantung, terdiri dari:
- Pemeriksaan Jasmani (Dokter Spesialis Jantung)
- Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA
- Pemeriksaan Jantung, EKG & Tread mill
- Pemeriksaan Laboratorium:
Darah Rutin, Urine lengkap, BSN, BSPP
Fungsi Ginjal: Ureum, Creatinin, Asam Urat
Lemak Darah: Kolesterol Total, HDL, LDL,
Trigliserida
10. Pemeriksaan Kesehatan Pranikah, terdiri dari:
- Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum
- Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA
- Pemeriksaan Sperma (Pria)
11. Paket A
- Pemeriksaan Jasmani
- Administrasi
- Rapid Test Covid 19
12
13
Paket B
- Pemeriksaan Jasmani
- Laboratorium darah rutin
- Administrasi
- Rapid Test Covid 19
Paket C
- Pemeriksaan Jasmani
- Laboratorium darah rutin
- Rontgen Thorax
- Administrasi
- Rapid Test Covid 19
TARIF
150.000
220.000
50.000
45.000
1.379.400
150.000
120.000
575.000
279.400
110.000
145.000
980.400
100.000
120.000
760.400
50.000
50.000
Harga beli
dikali faktor
pengali 1,2
sesuai dengan
peraturan
perundangundangan
yang berlaku
50.000
134.400
50.000
Harga beli
dikali faktor
pengali 1,2
sesuai dengan
peraturan
perundangundangan
yang berlaku
50.000
134.400
120.000
50.000
Harga beli
dikali faktor
pengali 1,2
sesuai dengan
peraturan
perundangHalaman 10 dari 79
NO
URAIAN
TARIF
undangan yang
berlaku
b. Rawat Inap
a. Akomodasi Ruang Perawatan
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
URAIAN
Kelas VVIP
Kelas VIP
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Neo Kls IIa/Neo IIb
HCU
ICU/ICCU/NICU/PICU
Isolasi
Ruang Isolasi COVID-19
i. Tanpa Komorbid/Komplikasi
- ICU dengan ventilator
- ICU tanpa ventilator
- Isolasi tekanan negative dengan ventilator
- Isolasi tekanan negative tanpa ventilator
- Isolasi non tekanan negative dengan ventilator
- Isolasi non tekanan negative tanpa ventilator
ii. Dengan Komorbid/Komplikasi
- ICU dengan ventilator
- ICU tanpa ventilator
- Isolasi tekanan negative dengan ventilator
- Isolasi tekanan negative tanpa ventilator
- Isolasi non tekanan negative dengan ventilator
- Isolasi non tekanan negative tanpa ventilator
TARIF
1.000.000
650.000
450.000
350.000
150.000
300.000
300.000
500.000
150% dari
tarif ruang
perawatan
semula
15.500.000
12.000.000
10.500.000
7.500.000
10.500.000
7.500.000
16.500.000
12.500.000
14.500.000
9.500.000
14.500.000
9.500.000
b. Visite dan Pelayanan Konsultasi
NO
URAIAN
1 Visite/Konsul Dokter Spesialis
- VVIP
- VIP
- Kelas I
- Kelas II
- Kelas III
- ICU/ICCU/ NICU/ PICU
- Isolasi
TARIF
300.000
200.000
100.000
100.000
100.000
300.000
150% dari
tarif ruang
perawatan
Halaman 11 dari 79
NO
2
URAIAN
Konsul Dokter Gigi/Umum
- VVIP
- VIP
- Kelas I
- Kelas II
- Kelas III
- ICU/ICCU/ NICU/ PICU
- Isolasi
TARIF
semula
125.000
75.000
50.000
50.000
50.000
125.000
150% dari
tarif ruang
perawatan
semula
c. Tindakan Operatif
c.1. Tindakan Operatif Kecil
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
URAIAN
Bedah Sayat Enukleasi
Operasi Keloid Cuping Telinga
Bedah Sayat Eksisi
Lipoma
Ganglion
Athroma
Clavus
Circumcitie dengan Penyulit
Conyunctival Flap
Exterpasi Pterigium dengan Graft
Exterpasi Corpus Alienum dengan Penyulit
WSD
Khitan Konvensional
Khitan Flash Cauter
TARIF
150.000
200.000
500.000
1.200.000
1.200.000
1.200.000
1.200.000
1.500.000
1.400.000
1.600.000
1.600.000
2.500.000
1.500.000
2.000.000
c.2. Tindakan Operatif Sedang
c.2.1. Anak
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
URAIAN
Biopsi Insisi Tumor
Biopsi Rectum Full Thickness
Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma, Ganglion, Atheroma
Eksisi Granuloma Umbilikal
Eksisi Hemangioma Kecil
Insisi Drainase/Debridemen Abses
Release Synechia Vulva
Release Tongue Tie
Sirkumsisi Pada Phymosis Dengan Narkose
TARIF
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
1.750.000
Halaman 12 dari 79
c.2.2. Digestif
NO
1 Apendektomi
2 Apendektomi Akut
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
URAIAN
TARIF
15.000.000
15.000.000
Ekstraksi Benda Asing Di Saluran Cerna Bagian Atas/
Bawah
18.000.000
Hemoroidektomi Stappler
Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah
Kolostomi
Tutup Kolostomi
Polipektomi
Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah
Savary Baougie
Skleroterapi Varises Esofagus
Operasi Hernia Tanpa Komplikasi
Drainase Abses Apendiks Perkutaneus.
Gastrostomi
Drainase Abses Hepar Percutaneous
Hernioplasty Lichtenstein Kanan Atau Kiri Elektif
Ileostomi
Tutup Ileostomi
19.000.000
14.000.000
12.000.000
18.000.000
8.000.000
8.000.000
4.600.000
8.000.000
12.000.000
4.600.000
8.000.000
6.000.000
13.000.000
12.000.000
18.000.000
c.2.3. Gigi dan Mulut
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
URAIAN
Alveolectomi
Apek Reseksi (gigi)
Enucleatie Kista
Excochliasi
Extirpasi Tumor
Fistulectomi
Frenectomi
Gingivectomy
Insisi Mucocele
Marsupialisasi Ranula
Odontectomy >2 Elemen dengan Narkose
Operculectomy
Pencabutan Gigi dengan komplikasi
Penutupan Oroantral Fistula
Sequesterectomy dengan Narkose
TARIF
3.600.000
3.600.000
3.600.000
3.600.000
3.600.000
3.600.000
3.600.000
3.600.000
3.600.000
3.600.000
3.600.000
3.600.000
3.600.000
3.600.000
3.600.000
Halaman 13 dari 79
c.2.4. Kebidanan
NO
URAIAN
1 Cone Biopsi/ Konisasi/ LETZ
2 Ekterpasi Kista Bartholin
3 Ekterpasi Miom Geburt
Drainase Pus pada Tuboovarial Abses dengan Punksi
4
Doglasi
5 Seksio Sesaria (Sectio Caesaria)
6 Operasi Tumor Jinak Ovarium
7 Kuretase/Diratase Kuretase dengan Narkose
8 Laparatomy Percobaan
9 Laparoscopy Operatif - Hitroscopy
10 Marsupialisasi Abses Bartholin
11 Repair Perinium Grade III - IV Pasca Persalinan
12 Sirklase
13 Tindakan manual plasenta
14 Tuba Plasty
15 Tubektomi
16 Vasektomi
TARIF
3.100.000
4.100.000
2.950.000
3.100.000
5.850.000
5.850.000
2.950.000
5.250.000
7.100.000
2.950.000
2.000.000
3.100.000
2.950.000
4.100.000
4.100.000
8.500.000
c.2.5. Mata
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
URAIAN
Eksisi tumor adneksa kecil
Foto Koagulasi Laser
Gonioplasty
Goniotomi
Laser iridotomi Perifer
Pterigium + CLG
Repair Ruptur Palpebra Simpel
Reposisi IOL
Reposisi Iris
RetCam+ Narkose
Yag Laser
TARIF
4.600.000
4.600.000
4.600.000
4.600.000
4.600.000
4.600.000
4.600.000
4.600.000
4.600.000
4.600.000
4.600.000
c.2.6. Onkologi
NO
URAIAN
1 Biopsi Eksisional dalam Narkose
2 Biopsi Incisional dalam Narkose
3 Eksisi FAM < 5cm
TARIF
5.600.000
5.600.000
5.600.000
4
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Ø < 3 Cm (Lipoma, Atheroma,
dll)
4.000.000
5
6
7
Ektirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion>2 cm
Pengangkatan Fibro Adenom Mamae
Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang
4.000.000
7.000.000
4.100.000
Halaman 14 dari 79
c.2.7. Ortopedi
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
URAIAN
Amputasi + Rekonstruksi Jari Polydactil
Amputasi Jari Extra Digit (Single)
Angkat K-Wire dengan Hekting
Angkat Pen/Screw
Arthoplasty Sendi (Jari). Various Lesions
Arthrodesis Sendi
Biopsy Nerve. Various Lesions
Bony Bridge Release pada Kasus Tarsal Coalition
Capsulectomy/Capsulotomy Sendi (Jari). Contracture
TARIF
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
10
Closed Reduction & Pemasangan Gips Fraktur Femur pada
Anak
5.600.000
11
12
13
14
Curettage + Bonegraft Tumor Jinak Tulang
Debridement Nekrotik Tissue
Debridement & Soft Tissue Release pada Infeksi Sendi
Debridement Jari
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
15
Debridement, Nekrotomy, & Saucerization pada Chronic
Osteomyelits
5.600.000
16
17
18
19
20
Debulking Jari (Macrodactyly)
Defect Grafting (Single) Tendon-Flexor (Ekstremitas Atas)
Dekompresi (Unilateral/Bilateral) Ekstremitas Atas
Drainage Jari, Superficial/Deep Infection
Drainage Jaringan Lunak (Palmar Space), Abscess
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
21
Drainage Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), Tenosynovitis
(Single/Multiple)
5.600.000
22
Eksisi + Diseksi Of Neurovasculer Bundle (Jari, Tumors)
5.600.000
23
Eksisi Bony Fragment, Elbow (Medical Epicondyle), Fracture
5.600.000
24
Eksisi Jari, Jaringan Lunak Tumor/Wart/Com/Naevus
5.600.000
25
Eksisi Tendon Sheath (Extremitas Atas) & Jaringan
Subkutis Ganglion/Villo Nodular Synovitis
5.600.000
26
27
28
Fiksasi Cannualted Screw pada Scfe
Fiksasi Externa Sederhana
Fiksasi Interna Sederhana
5.600.000
5.600.000
5.600.000
29
Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal
(Long Bone )
5.600.000
30
Free Full Thickness Graft Kulit & Jaringan Subkultis, Defect
(Single Digit)
5.600.000
31
Graft Nerve Defect/Peripheral/Tendon-Flexor (Ekstremitas
Atas) Injury
5.600.000
32
33
34
35
Koreksi Syndactyly Kaki
Koreksi Curly Toe
Koreksi Overriding Toe Polidactily
Lengthening Open Achilles Tendon
5.600.000
5.600.000
5.600.000
8.000.000
Halaman 15 dari 79
NO
36
URAIAN
Limb Ablation: Above/Below Knee Amputation Soft Tissue
Tumor/Sarcoma/Bone Tumor
TARIF
5.600.000
37
Local Flap Kulit & Jaringan Subkutis, Defect (Multiple
Digits)
6.000.000
38
39
40
Nekrotomy dengan Narkose
Open Biopsy Bone Tumor
Open Knee Debridement
5.600.000
5.600.000
5.600.000
41
Operasi Flap (Defect (Deep) Staged Distant Flap (Division)
(Kulit & Jaringan Subkus))
5.600.000
42
ORIF Closed Fraktur Shaft
Femur/Radius/Ulna/Humerus/Tibia
6.000.000
43
ORIF Open Fraktur Shaft
Tibia/Femur/Radius/Ulna/Humerus (Grade 1 & 2)
6.000.000
44
Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan Narkose
5.600.000
45
Release(Bilateral With Endoneurolysis)Nerve (Ekstremitas
Atas)
5.600.000
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Release (Unilateral) Nerve (Ekstremitas Atas), Guyon'S
Tunnel Syndrome
Release Jari, Deformity, Instrinsic Muscle
Release Kompartemen Otot
Release Soft Tissue
Release Tendon Sheath (Ekstremitas Atas)
Relokasi Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Extensor
Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods/Wires/Screw
Repair Suture Nerve Various Lesions
Reposisi Joint Dislocation
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
56
Reposisi Tertutup & Gips pada Fraktur Anak Kecuali
Fraktur
5.600.000
57
Femur
5.600.000
58
Reposisi Tertutup & Percutaneous Pinning pada Fraktur
Seputar Sendi Siku pada Anak
5.600.000
59
60
61
62
63
64
65
66
67
Seputar Sendi Siku pada Anak
Reposisi Tertutup, Arthrogram, & Hemispica pada DDH
Skin Graft Ortopedi
Synovectomy Arthroscopy
Tenolysis (Multiple) Temdon-Flexor (Ekstremitas Atas)
Tenotomy Tendon (Ekstremitas Atas), Contracture
Terminalisation Jari, Trauma
Transposisi Nerve Ulnar, Entrapment
Extraksi Corpus Alienum dengan Narkose
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
6.000.000
5.600.000
5.600.000
6.000.000
c.2.8. Plastik
NO
1 Angkat Arch Bar
2 Eksisi Fibroma
URAIAN
TARIF
5.600.000
5.600.000
Halaman 16 dari 79
NO
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
URAIAN
Eksisi Fistel Preauricular
Eksisi Giant Nevus (tanpa Skin Graft)
Eksisi Tragus Acsesories
Eksisi Xantelasma
Rekonstruksi Kelainan Jari (Polidaktili Simpel)
Repair Fistel Urethra Pascauretroplasti
Repair Muscle/Tendon
Reposisi Fraktur Sederhana Os Nassal
Terapi Sklerosing
Trauma Jaringan Lunak Wajah Sederhana
TARIF
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
7.000.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
c.2.9. Saraf
NO
URAIAN
1 Biopsi Saraf Kutaneus/Otot
2 Blok Saraf Tepi
3 Punksi Cairan Otak dengan Narkose
TARIF
10.000.000
10.000.000
15.000.000
c.2.10. Tenggorokan, Hidung dan Telinga (THT)
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
URAIAN
Belloque Tampon dalam Narkose
Biopsi Telinga
Biopsi Tumor Hidung, Lidah, Nasofaring THT
Extirpasi Polip
Insisional Biopsi Kelenjar Leher
Irigasi Sinus/ Dawo dengan Narkose
Lobulaplasti (1 Telinga/2 Telinga )
TARIF
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
Pemasangan Grommet dengan Narkose (diluar Alkes
Gromet)
5.600.000
Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty
Revisi Parut THT
Sinuskopi/Sinoskopi dengan Tindakan
Somnoplasty
Tonsilektomi
Turbinektomi
Turbinoplasty
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
5.600.000
c.2.11. Urology
NO
1
2
3
4
URAIAN
Cabut DJ Stent
Meatoplasti
Meatotomi
Operasi Hydrokel
TARIF
4.600.000
4.600.000
4.600.000
5.600.000
Halaman 17 dari 79
c.2.12. Vaskuler
NO
1 Ektirpasi Fibroma
URAIAN
TARIF
7.600.000
2
Debridement Ulang Vaskuler/Debridement dengan
Amputasi
7.600.000
3
4
5
6
7
8
Mayor/Minor
Fasciotomi
Flebektomi
Rekonstruksi Vaskuler Sederhana
Repair Komplikasi AV Shunt
Trombektomi/Lysis Dengan Catheter for Vein
7.600.000
7.600.000
7.600.000
7.600.000
7.600.000
7.600.000
c.2.13. Umum
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
URAIAN
Vena Seksi
Kista
FAM (Fibro Adenoma Mammae)
Labio Schizis Unilateral Simple
Exterpasi Lacrimal Gland
Blepharoplasty
Extraksi Katarak
Repair Vulva/Portio
Marsupialisasi
Ventro Fixatie Uterus
Repair Ruptura Uterus
Hidrokel Testis
Varicocele Testis
TARIF
4.000.000
4.600.000
5.600.000
5.600.000
4.600.000
4.600.000
4.600.000
4.600.000
4.600.000
4.600.000
4.600.000
5.600.000
5.600.000
c.2.14. Bedah TKV
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
URAIAN
Pemasangan WSD
Trakeostomi
Remove Indwelling Pleural Catheter
Pericardiosintesis
Insisi Drainase Abses Collar
Pemasangan CDL/CVC/Arteri Line
Biopsi Extratorakal (Core)
Remove Kemoport
TARIF
5.111.920
8.000.000
5.111.920
5.111.920
5.111.920
5.111.920
5.111.920
5.111.920
Halaman 18 dari 79
c.3. Tindakan Operatif Besar
c.3.1. Anak
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
URAIAN
Appendectomy Simple
Eksisi Baker Cyst/Ganglion
Eksisi Gynaecomasti
Eksisi Hemangioma Sedang
Eksisi Hygroma/Lymphagioma Simple
Eksisi Kista Brachialis
Eksisi Kista Ductus Thyroglosus
Fistulektomy Perianal
Gastroduodenoskopi
Ligasi Tinggi Unilateral
Orchidectomy/Orchidopexy Unilateral
Polypectomy Rectum
Potong Stump (Rectum)
Prosedur Thiersch (Prolaps Anus)
Repair Defek Hernia Umbilikal
Septectomy (Potong Septum)
Sphyngterotomy
Anoplasti Sederhana (Cut Back)
Biopsi/Proof Laparatomy
Detorsi Testis dengan Orchidopexi
Eksisi Kista Urachus
Gastroduodenoskopi/Gastrektomi
Khordektomy pada Hyspopadia
Kolostomi/Ileostomy
Laparatomy & Appendectomy (Perforasi)
Laparatomy pada Perforasi Usus pada Anak
Laparatomy pada Trauma Abdomen
Scrotoplasty pada Hyspopadia
Splenectomy pada Trauma
Operasi Hernia dengan Komplikasi (Hernia Incarcerata)
Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP)
Postero Sagital Anorekto Vagino Uretra Plasty (PSARVUP)
Psarp + Abdomino Perineal (Laparotomy)
Pyeloplasty
Splenektomy (Thalassemia, Hypersplenisme)
TARIF
8.000.000
6.000.000
6.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
6.000.000
6.500.000
6.000.000
6.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
9.000.000
9.000.000
10.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
11.000.000
19.000.000
23.000.000
10.500.000
11.000.000
36
Thoracotomy + Anastomosis Esofagus pada (Atresia
Esofagus)
9.500.000
37
Urethroplasty
8.500.000
Halaman 19 dari 79
c.3.2. Digestif
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
URAIAN
Apendektomi Perforata
Apendektomi dengan Penyulit
Hernioplasty dengan Mesh
Fistulotomi Perianal
Fistulektomi Perianal
Sfingterotomi Interna
Repair Laserasi Perianal
Kolesistektomi
Hernioplasty Lichtenstein Kanan Atau Kiri Emergency
Hernioplasty Lichtenstein Bilateral
Derotasi Volvulus
Repair Laserasi Kolon Sigmoid
Re-Laparotomy
Ekstraksi Benda Asing Saluran Cerna Atas/Bawah
Hemostasis Saluran Cerna Atas/Bawah
Laparotomi Eksplorasi
Repair Perforasi Usus
Reseksi Divertikel Usus
Reseksi Usus & Reanastomosis
Eksplorasi Duktus Koledokus
Laparatomi Eksplorasi
Laparatomi Vc
Reseksi Anastomosis
Transeksi Esofagus
Terminal Esofagektomi & Proksimal Gastrektomi (TEPG)
Gastrektomi Distal (Billroth 1 Atau Billroth 2)
Gastrektomi Proksimal
Gastrektomi Total
Herniatomi Bilateral
Koledoko Jejunostomi
Kolesistektomi
Ligasi Ve (Varises Esofagus) Per Endoskopi
Ligasi Intersfingterik Fistula Tract
Skleroterapi Varises Esofagus
Miles Operation
Delorme Procedure
Thiersch Procedure
Operasi Mega Kolon (Hirschprung)
Pankreaktektomi
Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon
Reseksi Hepar
Reseksi Hepar Segmental
Repair Ruptur Hepar
TARIF
18.000.000
18.500.000
13.000.000
12.000.000
12.000.000
11.500.000
18.000.000
18.000.000
15.000.000
18.000.000
18.000.000
16.000.000
16.000.000
16.000.000
16.000.000
20.000.000
20.000.000
20.000.000
20.000.000
9.000.000
9.000.000
10.000.000
9.000.000
9.000.000
35.000.000
33.000.000
33.000.000
35.000.000
22.000.000
22.000.000
18.000.000
11.000.000
12.000.000
11.000.000
35.000.000
35.000.000
18.000.000
35.000.000
40.000.000
40.000.000
40.000.000
40.000.000
40.000.000
Halaman 20 dari 79
NO
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
URAIAN
Drainase Abses Hepar Perlaparoskopik
Eksplorasi Duktus Koledokus
Whipple'S Procedure
Laparaskopik Kolesistektomi
Laparoskopik Koledokolitotomi & Kolesistektomi
Laparoskopik Eksplorasi Duktus Koledokus
Laparoskopik Hernioplasty TEP
Laparoskopik Apendektomi
Laparoskopik Apendektomi dengan Penyulit
Laparoskopik Fundoplikasi Nissen
Laparoskopik Esofagomiotomi & Fundoplikasi Dorr
Laparoskopik TEPG
Laparoskopik Gastrektomi Distal
Laparoskopik Gastrektomi Proksimal
Laparoskopik Gastrektomi Total
Laparoskopik Gastroyeyunostomi Roux N;Y
Laparoskopik Pioroplasti
Laparoskopik Hemikolektomi Kanan Atau Kiri
Laparoskopik Hemikolektomi Kanan Atau Kiri Ekstended
Laparoskopik Sigmoidektomi
Laparoskopik Kolektomi Parsial
Laparoskopik Kolektomi Total
Laparoskopik Eksplorasi
Laparoskopik Biopsi
Laparoskopik Splenektomi Total
Laparoskopik Drainase Abses Pancreas
Laparoskopik Kistoyeyunostomi
Laparoskopik Kistogastrostomi
Laparoskopik Anterior Reseksi
Laparoskopik LAR
Laparoskopik ULAR
Laparoskopik TME & Mile'S Procedur
Laparoskopik Ripstein Procedure
Laparoskopik Proktokolektomi & IPAA
Laparoskopik Reseksi Divertikel Usus
Hernioplasty Stoppa Kanan Atau Kiri
Hernioplasty Stoppa Bilateral
Ripstein Procedure
Drainase Abses Pancreas
Hemoroidopeksi dengan Stappler PPH
Anterior Reseksi
Low Anterior Reseksi (LAR)
Ultra Low Anterior Reseksi (ULAR)
Proktokolektomi & Ileal Pouch Anal Anastomosis (IPAA)
Endorektal Pull-Through & Koloanal Anastomosis
TARIF
20.000.000
40.000.000
45.000.000
25.000.000
45.000.000
45.000.000
35.000.000
18.000.000
19.000.000
35.000.000
35.000.000
35.000.000
35.000.000
35.000.000
40.000.000
32.000.000
32.000.000
32.000.000
32.000.000
32.000.000
35.000.000
36.000.000
22.000.000
22.000.000
32.000.000
32.000.000
32.000.000
32.000.000
45.000.000
45.000.000
45.000.000
45.000.000
45.000.000
45.000.000
32.000.000
22.000.000
22.000.000
25.000.000
25.000.000
19.000.000
40.000.000
40.000.000
40.000.000
40.000.000
40.000.000
Halaman 21 dari 79
NO
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
URAIAN
Anoplasty dengan Gracilis Flap
Eksisi Duktus Koledokus & Koledokoyeyunostomi
Koledokoyeyunostomi
Lokal Eksisi Ampula Vater Transduodenal + Vc
Eksisi Kista Koledokus & Koledokoyeyunostomi
Reseksi Esofagus Parsial
Fundoplikasi Nissen
Businasi Esofagus
Repair Fistula Trakeoesofageal
Eksisi Divertikel Esofagus
Gastroyeyunostomi Roux N 'Y
Piloroplasti
Hemikolektomi Kanan Atau Kiri
Hemikolektomi Kanan Atau Kiri Ekstended
Sigmoidektomi
Kolektomi Parsial
Kolektomi Total
Laparotomi Biopsi VC
Splenektomi Parsial
Splenektomi Total
Distal Pankreatektomi
Kistoyeyunostomi
Kistogastrostomi
Repair Fistula Rektovesika
Repair Fistula Rektovagina
Repair Laserasi Rektum
TARIF
40.000.000
35.000.000
25.000.000
35.000.000
35.000.000
30.000.000
30.000.000
11.000.000
35.000.000
35.000.000
22.000.000
30.000.000
30.000.000
30.000.000
30.000.000
30.000.000
35.000.000
20.000.000
20.000.000
20.000.000
30.000.000
30.000.000
30.000.000
30.000.000
30.000.000
30.000.000
c.3.3. Gigi dan Mulut
NO
1
2
3
4
5
6
7
URAIAN
Extirpatie Plunging Ranula
Reposisi Fixatie (Compucate)
Tindakan Blok Resectie
Arthrosplasty
Condylotomy Mandibula
Reposisi Fraktur Rahang Simple
Resectie Rahang
TARIF
8.000.000
8.000.000
8.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
c.3.4. Kebidanan
NO
1
2
3
URAIAN
Eksisi Kista Tiroglosus
Operasi Manchester Fortegil
Ekstipasi Adenomiosis
TARIF
8.000.000
8.000.000
9.000.000
Halaman 22 dari 79
NO
URAIAN
TARIF
4
Histerektomi Total & Salpingo Ooforektomi
Bilateral/Histerektomi Total & Salpingo Ooforektomi
Sinistra
9.000.000
5
Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral
9.000.000
6
Histerektomi Total & Salpingo Ooforektomi Sinistra +
Kistektomi
9.000.000
7
Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Ooforektomi
Dextra
9.000.000
8
Histerektomi Total & Salpingo Ooforektomi Bilateral +
Apendiktomi + Biopsi Polip Vulva
9.000.000
9
10
11
12
13
14
15
16
Miomektomi:
- Miomektomi Multiple
- Miomektomi + Kromotubasi
Kistektomi:
- Kistektomi Bilateral
- Kistektomi + Miomektomi + Kromotubasi
- Kistektomi + Kromotubasi
- Kistektomi + Miomektomi
Histrectomi Trans Vaginal/Trans Abdominal Et Sob
Hystrecktomy Supravaginal
Laparascopy Operatif
Operasi Tumor Ganas Ovarium
Repair Fistel
Tindakan pada Kolpodeksi
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
c.3.5. Mata
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
URAIAN
Anterior/Posterior Sklerotomi
Biopsi Tumor Orbita
Eksisi Tumor Adneksa Sedang
Goniotomi
Koreksi Extropion/Entropion
Koreksi Symblepharon
Pthisis Bulbi (Graft Mukosa Bibir)
Repair Ruptur Palpebra Transkanal
Pthisis Bulbi (Graft Mukosa Bibir)
Repair Ruptur Palpebra Transkanal
Tindakan Congenital Fornix Plastik
Tindakan Cyclodia Termi
Trabekulektomi
Ektropion Sikatriks/Entropion dengan Laser
Kapsulektomi Posterior
Kapsulektomi Posterior
Keratoplastie Lamelar
Koreksi Strabismus 1 - 2 Otot
TARIF
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
Halaman 23 dari 79
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
URAIAN
Operasi Katarak ICCE/ECCE
Orbitotomi Anterior
Parasentesa
Repair Ruptur Korneosklera
Ruptur Palpebra Moderate
Scleral Buckling
DCR + Silicon Tube
Eksenterasi
Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + Rekonstruksi
Enukleasi/Eviserasi + DFG (Dermatograf)
Keratoplasti
Koreksi Simblefaron Berat
Operasi Fraktur Tripod/Multiple
Phacoemulsifikasi
Ptosis
Sheral Buckel + Cryo + C3F8
Stabismus 3 – 4 Otot
Syndroma Blefarophimosis
Trabekulektomi
Trabekulektomi + ECCE/Phacoemulsifikasi
TARIF
10.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
c.3.6. Onkologi
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
URAIAN
Drainage Kista Pankreas
Eksisi Fam >5 Cm
Eksisi Kista Duktus Tiroglosus
Eksisi Mamae Abberant
Eksisi Multiple Fam
TARIF
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Ø > 3 Cm (Lipoma,
Atheroma,dll)
8.000.000
Mastektomi Subkutaneus
Pemasangan Traksi Servikal
Potong Flap
Salphingo Oophorektomi Unilateral
Segmentektomi
Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik
Breast Conserving Surgery
Eksisi Higroma
Eksisi Luas Lokal
Eksisi Mamma Aberran
Enucleatie Kista D 42
Hemiglosektomi
Hemimandibulektomi
Isthmolobektomi
Isthobektomi
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
Halaman 24 dari 79
NO
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
URAIAN
TARIF
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
Lobektomi Tiroid
Maksilektomi Partialis
Mandibulektomi Marginalis
Near Total Tiroidektomi
Pembedahan Kompartemental
Rekonstruksi Sedang (STSG, FTSG, Flap Lokal)
Salphingo Oophorektomi Bilateral
Tirodektomi
Tiroidektomi Subtotal
Total Tiroidektomi
Tumor Ganas/Adneksa Luas dengan Rekonstruksi
Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
Glosektomi Totalis
Hemiglosektomi + RND
Hemipelvektomi
Maksilektomi Totalis
Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi
Mastektomi Totalis
Mastektomi Simpleks
Operasi Commando
Pembedahan Forequater
Rekontruksi Mayor
c.3.7. Ortopedi
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
URAIAN
Liberation Joint Stiffness
Osteotomy Jari, Deformities
Total Joint Arthroplasty
Amputasi Transmed ULAR
Biopsy Vertebra (1 Level)
Closed Fraktur Intercondylar Femur
Closed Fraktur Proksimal Tibia Involve Intraartik ULAR
Closed Fraktur Supracondylar Femur
Closed Reduksi dengan Anastesi Umum
Discograph (1 Level/Multilevel)
TARIF
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
11
Double Osteotomy Pelvis Posterior pada Exstrophy Bladder
8.000.000
12
13
14
15
16
17
18
Facet Block (1 Level/Multilevel)
Fiksasi Interna Yang Kompleks
Foraminal Block (1 Level/Multilevel)
Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (Tr.14)
Fracture Artikuler - > MIPO/ORIF Artikuler
Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic
Fraktur Neck Humerus pada Orang Tua (>60 Tahun)
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
Halaman 25 dari 79
NO
URAIAN
TARIF
19
Fraktur Subtrochanter Femur pada Orang Tua (>60
Tahun)
8.000.000
20
Hemiarthroplasty Bahu
8.000.000
21
Hemiarthroplasty Fraktur Collum Femur Pd Orang Tua
(>60 Thn)
8.000.000
22
23
24
Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease
Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel
Koreksi Disartikulasi
8.000.000
8.000.000
8.000.000
25
Koreksi Jari/Ring Construction
(Single/Multiple)/Deformitas
8.000.000
26
Limb Salvage Surgery
8.000.000
27
Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Removal
8.000.000
28
29
Implant > 1
Open Biopsy : Soft Tissue
8.000.000
8.000.000
30
Open Reduction Dislokasi Panggul dengan Acetabuloplasty
& Femoral Osteomy
8.000.000
31
32
33
34
35
36
37
38
Operasi Rekonstruksi Ibu Jari Kaki pada Hallux Valgus
Oppnens Plasty Thumb, Paralysis
ORIF : MBD
ORIF Fracture Pelvic Simple
ORIF Shaft Tibia/Femur/Radius/Ulna/Humerus Grade 3
Osteomyelitis
Plaster Application Of Extremity & Spine
Ray Amputation Jari
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
39
Reconstruction Anterior Cruciate Ligament
(Anterior/Posterior/Lateral/Medial)
8.000.000
40
Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI
8.000.000
41
Reduksi Terbuka & Fiksasi Interna Jari, Carpus,
Fracture/Dislocation
8.000.000
42
Rekonstruksi Jari, Defect/Contracture (Single/Multiple)
8.000.000
43
Rekontruksi Limb Leg Inequality - Bone Lengthening
Transport
8.000.000
44
45
Rekontruksi Neglected Case - Bone
Rekontruksi Instability Joint Infection
8.000.000
8.000.000
46
Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega)
pada Kasus Panggul
9.000.000
47
48
49
Alar Transverse Fusion
Anterior Cervical Discetomy + Fusion (ACDF)
Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF)
9.000.000
9.000.000
9.000.000
50
Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist, Ankle, Triple
Arthrodesis)
9.000.000
51
52
Arthroscopy Therapeutik
Arthrotomy/Synovectomi
9.000.000
9.000.000
Halaman 26 dari 79
NO
URAIAN
TARIF
53
Bony Reconstruction pada Ekstremitas Atas Anak
(Misalnya Malunion Fraktur Supracondylar, Lateral
Condyle)
9.000.000
54
Bony Reconstruction pada Ekstremitas Bawah Anak
(Misalnya CTEV, Blount Disease, Kelainan Kongenital,
Malunion Fraktur)
9.000.000
55
Debridement and Anterior Fusion In Tb Spine
9.000.000
56
Tendon Transfer Ekstremitas Bawah pada Kasus
Neuromusk ULAR Anak
8.000.000
57
58
59
Total Knee/Shoulder Replacement
Total Patellectomy & Rekonstruksi
Transfer Jari, Deformity, Instrinsic Muscle
8.000.000
8.000.000
8.000.000
60
Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega)
pada Kasus Panggul
9.000.000
61
62
63
Alar Transverse Fusion
Anterior Cervical Discetomy + Fusion (ACDF)
Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF)
9.000.000
9.000.000
9.000.000
64
Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist, Ankle, Triple
Arthrodesis)
9.000.000
65
66
Arthroscopy Therapeutik
Arthrotomy/Synovectomi
9.000.000
9.000.000
67
Bony Reconstruction pada Ekstremitas Atas Anak
(Misalnya Malunion Fraktur Supracondylar, Lateral
Condyle)
9.000.000
68
Bony Reconstruction pada Ekstremitas Bawah Anak
(Misalnya CTEV, Blount Disease, Kelainan Kongenital,
Malunion Fraktur)
9.000.000
69
70
Debridement and Anterior Fusion In TB Spine
Debridement Mayor Desloughing
9.000.000
9.000.000
71
Double Osteotomy Pelvis Anterior pada Bladder Ekstrophy
9.000.000
72
73
Koreksi CTEV (Congenital Talipes Equino Varus)
Laminectomy (1 Level) pada Simple Spine Stenosis
9.000.000
9.000.000
74
Limb Lengthening Atau Operasi Rekonstruksi pada Anak
Yang Menggunakan Alat Khusus
9.000.000
75
76
77
78
79
80
81
Micro Endoscopic Disectomy
Microscopic Disectomy
Open Disectomy
Open Disectomy Multilevel
Open Reduction & Stabilisation Of Spinal Fracture
Open Reduction Dislokasi Panggul Tanpa Acetabuloplasty
Posterior Cervical Fusion
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
82
Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior
Stabilisation
9.000.000
83
84
Posterolateral Fusion
Replantasi
9.000.000
9.000.000
Halaman 27 dari 79
NO
85
86
URAIAN
Total Disc Replacement (Multilevel) (SP.23)
Amputasi Hind Quarter
TARIF
9.000.000
11.000.000
87
Antiterior & Posterior Surgery In Deformity With
Stabilazation
11.000.000
88
89
90
Antiterior & Posterior Surgery In Spinal Disease With
Decompression Laminectomy + Stabilization
Decompression Laminectomy For HNP With Stabilization
11.000.000
11.000.000
11.000.000
91
Decompression Laminectomy For Tumor and Spinal
Stenosis
11.000.000
92
93
94
95
96
97
Ganti Sendi (Arthroplasty) Tidak Termasuk Alat
Koreksi Fraktur Rahang Multiple/Kompleks
Koreksi Scoliosis
Koreksi Spondilitis
Microsurgery
Open Reduksi Fraktur/Dislokasi Lama
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
98
Operasi Fraktur Kompleks (Acetabulum, Tulang Belakang,
Pelvis)
11.000.000
c.3.8. Plastik
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
URAIAN
Repair Luka Robek Sederhana pada Wajah
Debridement dengan Skingrafting Kecil
Ekstirpasi Tumor Jinak Lain > 5 Cm
Labioplasti Unilateral
Rekons Defek/Kelainan Tubuh yang Simple
Release Kontraktur
Reposisi Dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ)
Amputasi Jari (Multiple)
Debridement Dgn Flap
Debridement dengan Skin Grafting Luas
Debridement pada Luka Bakar dengan Narkose
Eksisi/Reduksi Neurofibroma Kompleks
Eksisi Chordae Hyspospadia
Eksisi Giant Nevus + Skin Graft
Eksisi Hemangiona Kompleks
Eksisi Limfedema + Skin Graft (Charles Prosedur)
Fore Head Flap
Koreksi + Rekonstruksi Ptosis
Latisimus Dorsi Flap
Palatoplasti
Pharingoplasty
Rekonstruksi Avulsi Kulit
Rekonstruksi Club Hand
Rekonstruksi Craniosinostosis
TARIF
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
Halaman 28 dari 79
NO
25
26
27
28
29
30
Rekonstruksi
Rekonstruksi
Rekonstruksi
Rekonstruksi
Rekonstruksi
Rekonstruksi
URAIAN
Defek dengan Flap Jauh
Defek dengan Flap Lokal
Degloving Injury
Duktus Lacrimalis/Stensoni Sederhana
Gigantomastia
Kelainan Craniofacial Congenila
TARIF
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
31
Rekonstruksi Kelainan Jari Kompleks (Sindaktili,
Constriction Band)
9.000.000
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Rekonstruksi Kelopak Mata/Kontraktur Palpebra
Rekonstruksi Kontraktur Difus
Rekonstruksi Koreksi Camplodactyl/Clinodactyl
Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl
Rekonstruksi Mammae dengan Miocutaneus
Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA)
Rekonstruksi Palpebra
Rekonstruksi Radial Ulna Club Hand
Rekonstruksi Repair Tendon Complikata
Rekonstruksi Ring Avulsion
Rekonstruksi Ulkus Decubitus dengan Flap
Rekonstruksi Vagina
Rekontruksi Defek/Kelainan Tubuh Yang Kompleks
Release Syndactil Kompleks
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
46
Repair Luka pada Wajah Melibatkan Saraf Ductus
Lakrimal/Kelenjar Liur
9.000.000
47
48
49
50
51
52
53
Reposisi & Fiksasi Fraktur Tunggal Tulang Wajah
Reposisi Fraktur Maksila/Zyangoma
Reposisi Fraktur Mandibula Multiple/Kompleks
Reposisi Fraktur Mandibula Sederhana
Salvaging Operasi Mikro
Tram Flap
Trauma Jaringan Lunak Wajah Kompleks
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
c.3.9. Telinga, Hidung dan Tenggorokan
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
URAIAN
Adenoidektomi
Caldwell Luc Anthrostomi
Eksplorasi Abses Parafaringeal
Eksplorasi Abses Mandibula
Eksplorasi Kista Branchial
Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
Eksplorasi Kista Tiroid
Eksplorasi Nasofaring
Ekstirpasi Kista Bronchialis
Ekstirpasi Papiloma
Ekstirpasi Tumor Jinak Sinonasal, Oral Cavity
TARIF
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
Halaman 29 dari 79
NO
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
URAIAN
Eksisi Ca Laring Dengan Laser
Ethmoidektomi (Intranasal)
Labioplasti Unilateral
Laringofisure
Laringoskopi Dengan Ekstirpasi
Meatoplasti
Operasi Laringoscopi Biopsi
Pemasangan Pipa Shepard
Pemasangan T Tube
Pembukaan Lubang Hidung THT
Regional Flap
Septum Reseksi
Skingrafting Tidak Luas THT
Tonsilo Adenoidectomi
Tracheostomi
Trakestomi Dengan Penyulit
BSEF/FESS 1 : Mini
BSEF/FESS 2: Mini+ Maksila/Etmoid
Eksplorasi Abses Multiple THT
Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
Ekstirpasi Tumor Jinak Kel Liur THT
Fare Head Flap
Faringotomi
Forehead Flap THT
Frontoethmoidektomi (Ekstranasal)
Hemiglosektomi THT
Konkoplasti
Labiopalatoplasti Bilateral
Ligasi A.Karotis Eksterna
Maksilektomi Partialis
Mandibulektomi Parsial THT
Mastoidektomi Sederhana
Miringoplasti
Myringoplasty
Otoplasty THT
TARIF
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
1.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
47
Panendoskopi (Eksplorasi NF, Laringoskopi, Esofagoskopi,
Bronkoskopi Dengan Biopsi)
9.000.000
48
49
50
51
52
53
54
55
Parotidektomi Partialis
Regional Flap Tidak Luas THT
Rekonstruksi Fraktur Rahang THT
Rekonstruksi Kontraktur Kompleks
RF Dasar Lidah THT
Rinoplasty THT
Septoplasti
Septoplasty Ec Trauma Hidung
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
Halaman 30 dari 79
NO
56
57
58
URAIAN
Tindakan Pharyngeal Flap
Tiroidektomi THT
Wide Eksisi Tumor Tonsil, Orofaring
TARIF
9.000.000
9.000.000
9.000.000
c.3.10. Urology
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
URAIAN
Biopsi Prostat
Biopsi Ginjal Perkutan
Biopsi Testis
Drainage Periureter
Hidrokel Per Skrotal
Operasi Priapismus (Prosedur Winter)
Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler
Pasang Kateter Tenckhoff Untuk CAPD
Sistoskopi
Sistoskopi ODS
Sistostomi Perkutan
Sistostomi Terbuka
Spermatokelektomi
Uretroskopi/Uretrosistoskopi
Varikokelektomi (Palomo)
Vasografi
Vesicolithotomi/Sectio Alta
Eksplorasi Abses Multiple
Biopsi Ginjal Terbuka
TVP/TMP
Ureterolisis
Ureterolithotomi
Ureterolithotomi Proksimal
Ureterostomi
Anastomosis End To End Ureter
Deroofing/Unroofing Kista
Divertikulum Uretra
Eksisi Webbed Penis
Ekstraksi Batu
Evakuasi Bekuan Darah (Clot)
Fistulektomi/Repair Fistel Uretra
Hidrokel Per Inguinal/Ligasi Tinggi
Insersi DJ Stent
Johanson
Johanson I
Laparotomi Eksplorasi
MMK/Sling Uretra
Nefropeksi/Renopeksi
TARIF
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
8.000.000
7.500.000
8.000.000
7.500.000
1.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
Halaman 31 dari 79
NO
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
URAIAN
Nefrostomi Terbuka/Permanen
Operasi Repair Buli Trauma
Orkhidektomi Extended
Orkhidektomi Ligasi Tinggi
Orkhidopeksi (Torsio Testis)
Penektomi Parsial
Pielolitotomi
Prostatektomi Retropubik
Prostatektomi Terbuka
Prostatektomi Terbuka & Sectio Alta
Repair Fistel Vesikokutan
Skrotoplasti
Urethrektomi
TARIF
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
9.000.000
c.3.11. Umum
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
URAIAN
Laparatomi
Peritonitis
Appendix Perforasi
Quadran Nectomy Luka Tusuk Tembus Abdomen
Batu Buli
Debridement Fraktur Terbuka
Repair Thaumata
Dacrio Cysto Rhinostomy
Exenterasi Bola Mata
Enucleasi Bola Mata
Evicerasi Bola Mata
Trabeculectomy Glaucoma
Ooforektomi Bilateral/Salpingo Ooforektomi
Orchidectomi
TARIF
6.250.000
6.000.000
6.000.000
6.250.000
6.000.000
6.000.000
6.000.000
6.000.000
6.000.000
6.000.000
6.000.000
6.000.000
6.000.000
6.000.000
c.3.12. Saraf
NO
1
2
3
4
5
6
URAIAN
Dekompresi Syaraf
Dekompresi Syaraf Tepi
Koreksi Fraktur Impresif
Kraniotomi/Trepanasi Konvensional
Kraniotomi + Bedah Mikro
Neurektomi/Neurolise
TARIF
18.000.000
18.000.000
20.500.000
23.500.000
24.500.000
20.500.000
7
Operasi Konvensional Plexus Brakhialis/Lumbalis
Sacralis/Cranialis/Spinalis Perifer
20.500.000
8
9
10
Operasi Kranioplasti/Koreksi Fraktur
Operasi Mikro Cranialis/Spinalis Perifer
Operasi Mikro Plexus Brakhialis/Lumbalis Sacralis
23.500.000
23.500.000
24.500.000
Halaman 32 dari 79
NO
URAIAN
TARIF
11
Operasi Pemasangan Fiksasi Interna pada Kasus Bedah
Syaraf
20.500.000
12
Operasi Pemasangan Traksi Cervical/& Pemasangan
Halovest
20.500.000
13
14
15
16
17
18
Operasi Tumor Spinal Daerah Cervikal
Operasi Tumor Spinal Daerah Kraniospinal
Operasi Tumor Spinal Daerah Torakolumbal
Rekontruksi Meningokel Kranial (Anterior/Pasterior)
Rekontruksi Meningokel Spina Bifida
Ventrikulostomi/Ve Drainage
24.500.000
24.500.000
24.500.000
23.500.000
23.500.000
20.500.000
c.3.13. Gastro Enterohepatologi/Endoskopi
NO
1
2
3
4
URAIAN
Esofagoskopi & Biopsy
Esofagogastroduodenoskopi & Biopsy
Kolonoskopi Biopsy
Sigmoidoskopi Biopsy
TARIF
2.600.000
2.600.000
2.600.000
2.600.000
c.3.14. Vaskuler
NO
1
2
3
URAIAN
Operasi Tumor Pembuluh Darah
Skin Laser Treatment
Solenektomi
TARIF
1.000.000
9.000.000
9.000.000
c.3.15. Bedah TKV
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
URAIAN
Pemasangan Indwelling Pleural Catheter
Transtorakal Biopsi (Core) Guided
Arteriograpy/Venography
Cimino/Av Shunt
Pemasangan Akses Kemoterapi
Xiphoid Windows
Pericardiosintesis
Cervicotomi/Explorasi Leher
Lung Windows
Pleurodesis Kimia
Explorasi Ekstra Torakal
Debridement Sternum/Sternal Closure
TARIF
5.111.920
5.111.920
13.684.760
13.684.760
13.684.760
9.260.160
9.260.160
9.260.160
9.260.160
9.260.160
9.260.160
26.729.160
Halaman 33 dari 79
c.4. Tindakan Operatif Khusus
c.4.1. Tenggorokan, Hidung dan Telinga (THT)
NO
1
2
URAIAN
Radical Neck Desection
Rekonstruksi Fraktur Muka dengan Plate Screw THT
TARIF
9.500.000
9.500.000
c.4.2. Urologi
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
URAIAN
Bladder Neck Rekonstruksi
Diseksi Kelenjar Getah Bening Pelvis Per Laparoskopi
Divertikulektomi Buli
Explorasi Testis Mikro Surgery
Extended Pyelolithotomy
Nefrektomi Radikal
Nefrostomi Per Kutan/Temporer
Nefrostomi Percutan
Neobladder
Operasi Ileal Condoit (Bricker)
Orkhidopeksi (UDT)
Pyeloplasty
Reimplantasi Ureter Bilateral
Reimplantasi Ureter Unilateral/Ureteroneosistostomi
Rekonstruksi Renovaskuler
Repair Fistel Enterovesika
Repair Fistel Vesikorektal
Repair Fistel Vesikovagina
Reseksi-Anastomosis Uretra
Retro Peritoneal Lymp Node Dissection (Rplnd)
Ureterouretostomi
Vasovasostomi
TARIF
11.000.000
14.500.000
12.000.000
7.500.000
8.500.000
9.500.000
7.500.000
7.500.000
8.500.000
8.500.000
8.500.000
8.500.000
8.500.000
8.500.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
7.000.000
9.500.000
8.500.000
8.000.000
c.4.3. Vaskuler
NO
1
2
3
4
5
URAIAN
Operasi
Operasi
Operasi
Operasi
Aneurisma Aorta
Shunting Femoralis
Shunting Poplitea/Tibialis
Shunting Splenorenal
Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi
Lain
TARIF
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
c.4.4. Plastik
NO
1
2
URAIAN
Fraktur Tulang Wajah Multipel atau Segmental
Free Flap Surgery
TARIF
11.000.000
11.000.000
Halaman 34 dari 79
NO
3
4
5
6
7
8
9
10
URAIAN
Labioplasti Bilateral
Lefort Adbancement/Set Back Maksilektomy
Mandibulektomi
TARIF
11.000.000
11.000.000
11.000.000
Operasi Fronto-Orbital Advancement pada
Craniosynostosis
11.000.000
Rekonstruksi Telinga
Repair Fraktur Penis
Repair Tendon Jari
Replantasi
11.000.000
11.000.000
11.000.000
11.000.000
c.4.5. Umum
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
URAIAN
Prostatectomy
Batu Ureter
Batu Ginjal
Mastectomy
Tumor Parotis
Strumectomy
Pasang Pen
Pasang Kanul
Trabeculectomy Glaucoma + Extraksi Katarak
Kolporapi
Debulking
Tumor Ovarium dengan Pelekatan/Komplikasi
Tumor Ovarium dengan Kehamilan
Craniotomi
Histrektomy Radikal
Surgical Staging
Vulvektomi
Ablatio Retina
Dekompresi
Fraktur Tripodo/Multiple
Orbitotomi Lateral
Rekonstruksi Kelopak Berat
Rekonstruksi Orbita Congenital
Rekonstruksi Saket Berat
Triple Produser Keratiplasti dengan Glukoma
Vitrektomi
PSA
Splenekomi Partial
Spleenektomi
Deseksi Kelenjar Inguinal
Diseksi Leher Radikal Modifikasi/Fungsional
Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi
Mastektomi Radikal
TARIF
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
Halaman 35 dari 79
NO
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
URAIAN
Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi
Amputasi Forequarter
Ganti Sendi (Total Knee, HIP, Elbow) Tidak Termasuk Alat
Torakotomi
Fraktur Muka Multiple (Tanpa Miniplate Screw)
Extirpasi Tumor Scalp/Cranium
Koreksi Impresif Fraktur Sederhana:
Operasi Kurang 1 Jam
Operasi Lebih 1 Jam
Neuroplasti/Anastomosis/Eksplorasi
- Bedah Mikro:
Plexus Brakhialis/Lumbalis Sacralis
N. Cranialis/Spinalis Perifer
- Bedah Konvensional
Pemasangan Pintasan VA/VP/Shunt
Bladder Neck Incision
Diseksi Kgb Pelvis
Divertikulektomi Vesika
Epididimovastomi
Extended Pyelolithektomi (Gilverne)
Horsesshoe Kidney Koreksi
Limfadenektomi Ileoinguinal
Limfadenektomi Retroperitoneal
Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet)
Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika
Nefrektomi Partial
Nefro Ureterektomi
Radikal Nefrektomi
Radikal Prostatektomi
Repair Vesico Vagina Fistel Complek
TUR Prostat
TUR Tumor Buli-Buli
Ureteneo Cystosthomi
URS
Nephropeksi
Hidrokelektomi
Orchidodeksi
Sistostomi
Neo-Implantasi Ureter
Sachse
End To End Anastomosis
Open Protatektomi
Nephrolitotomi
Grafting pada Arterial Insufiensi
TARIF
7.500.000
7.500.000
7.500.000
25.000.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.750.000
8.750.000
14.500.000
12.500.000
10.000.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
8.500.000
8.500.000
8.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
7.500.000
Halaman 36 dari 79
NO
URAIAN
TARIF
74
Operasi Vaskuler Yang Memerlukan Tehnik Operasi
Khusus
75
Complicated Functional Neuro Percutaneus Stereotaxy
Sederhana
13.750.000
76
Complicated Functional Neuro Percutaneus Stereotaxy
Kompleks
15.250.000
77
Complicated Functional Neuro Percutaneus Kordotomi
11.750.000
78
Complicated Functional Neuro Percutaneus
Paraverteb/Visceral Blok
10.250.000
79
80
81
82
83
Ektirpasi Tumor Scalp/Cranium
Operasi Fusi Korpus Fertebra Approach Anterior
Operasi Fusi Korpus Fertebra Approach Posterior
Laminektomi Kompleks
Laminektomi Sederhana
7.500.000
10.250.000
13.750.000
11.750.000
10.250.000
7.500.000
c.4.6. Bedah TKV
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
URAIAN
Thorakotomi
Rekonstruksi Dinding Dada
Fiksasi Interna Costae
Dekortikasi
Extraksi Benda Asing Saluran Nafas/Intrathoracal
Repair Trakea/Bronkhus/Paru/Diafragma
Mediastinostomy
Stripping Varises/Ligasi Vena Perforator/Phlebektomi
Repair Vask ULAR Perifer
Tunelling Av Shunt
Repair Avm/Avf
Implantasi/Revisi Pacu Jantung (Pacemaker)
Pleurodesis Mekanik
TARIF
33.476.080
26.729.160
26.729.160
26.729.160
26.729.160
26.729.160
19.885.440
24.293.560
24.293.560
24.293.560
24.293.560
26.402.800
19.885.440
14
Fiksasi Interna Sternum/Sternoplasy/Robicsek Prosedure
26.729.160
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Ligasi Pda
Endovask ULAR Perifer/Embolektomy/Trombectomy
Segmentectomy/Lobectomi/Pneumectomy
Tymectomy Partial/Total
Video Assisted Thoracoscopy Surgery (Vats)
Thoracal Sympatectomy
Pericardiectomy
Sternotomy
Endovenous Laser Ablation Therapy (Evla)
24.293.560
24.021.160
34.813.920
42.068.600
8.000.000
19.885.440
42.068.600
33.476.080
24.293.560
24
Repair Aorta Torakalis/Abdominalis Endovasc ULAR
(Tevar/Evar)
68.720.120
Halaman 37 dari 79
c.4.7. Bedah Jantung
NO
1
URAIAN
Coronary Bypass (Cabg)
TARIF
71.033.760
2
Repair/Penggantian Katup Jantung
(Aorta/Mitral/Tricuspid/Pulmonal)
64.871.200
3
4
5
6
Eksisi Myxoma Atrium
Evakuasi Vegetasi Intrakardiak/Pembuluh Darah Besar
Evakyuasi Trombus Intrakardiak
Evakuasi Vegetasi Intrakardiak/Pembuluh Darah Besar
42.068.600
42.068.600
42.068.600
42.068.600
7
By-Pass Pembuluh Darah Besar (Arteri/Vena) Intra
Thorakal
24.021.160
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Tindakan Operatif Khusus
Bedah Jantung
By Pass Pembuluh Darah Perifer
Pemasangan Intra Aortic Ballon Pump (IABP)
ASD Closure
VSD Closure
Total Koreksi pada Tetralogy of Fallot
Biderectional Cavopulmonary Shunt
Total Cavopulmonary Connection/Fontan
Repair Laserasi Jantung
Repair Pembuluh Darah (Arteri/Vena) Intraabdominal
Repair Pembuluh Darah (Arteri/Vena) Intratorakal
Pemasangan Mesin Bypass Jantung (Hlm)/Ecmo
24.021.160
24.021.160
62.351.320
62.351.320
62.351.320
42.068.600
42.068.600
42.068.600
24.021.160
24.021.160
24.021.160
c.5. Tindakan Cathlab
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
URAIAN
Pci/Stenting Kelas I Ringan
Pci/Stenting Kelas II Ringan
Pci/Stenting Kelas III Ringan
Pci/Stenting Kelas I Sedang
Pci/Stenting Kelas II Sedang
Pci/Stenting Kelas III Sedang
Pci/Stenting Kelas I Berat
Pci/Stenting Kelas II Berat
Pci/Stenting Kelas III Berat
CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas I Ringan
CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas II Ringan
CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas III Ringan
CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas I Sedang
CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas II Sedang
CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas III Sedang
CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas I Berat
CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas II Berat
CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas III Berat
TARIF
25.000.000
21.000.000
19.000.000
38.000.000
35.000.000
30.000.000
45.000.000
38.000.000
35.000.000
7.000.000
6.500.000
6.000.000
9.500.000
8.000.000
7.000.000
17.500.000
15.000.000
13.000.000
Halaman 38 dari 79
c.6. Tidakan Persalinan
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
URAIAN
Persalinan Normal oleh Dokter Spesialis
Persalinan Normal oleh Bidan
Persalinan Abnormal oleh Dokter Spesialis
Kuret Abortus Biasa
Kuret Mola Hidatidosa
Vakum Extractie/Forseps
Ruptur Perinei Totalis/Lacerasi Vagina-Portio
Manual Placenta
Partus Gemelly
Hidrotubasi
Pemasangan Laminaria
Insisi Bartolini
Ikat Portio
Embryotomi
Keret Postpartum
Kuret Abortus dengan Infeksi
Dilatasi & Kuretase (P&C)
Marsupiltasi/Extirpasi Bartolini
TARIF
2.000.000
1.000.000
3.000.000
3.000.000
3.700.000
3.000.000
1.800.000
1.600.000
2.800.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
3.700.000
3.700.000
3.700.000
3.700.000
3.700.000
c.7. Tindakan Non-Operatif Ruang Rawat Inap
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
URAIAN
Pasang Dower Chateter
Rectal Toucher/Vagina Toucher
Ganti Verban Sederhana/Debridement Luka Kecil
Ganti Verban Luka Luas/Debridement Luka Luas
Nebulizer/Inhalation
Pasang Spalk
Suction (Isap Lendir)
Ivfd (Intra Venous Fluid Drip = Pasang Infus)
Pasang NGT (Naso Gastric Tube)
Memberi Makan Melalui NGT (Naso Gastric Tube)
Lumbal Punctie
Pasang Scorstien (Pasang Selang Di Anus)
WSD (Water Seal Drainage)
Tranfusi Darah
Klisma
Memandikan Bayi/Pasien
Perawatan Tali Pusat
Mengurus Mayat
Suntikan/Injeksi
TARIF
80.000
35.000
35.000
40.000
60.000
50.000
50.000
50.000
80.000
20.000
210.000
35.000
260.000
70.000
28.000
20.000
16.000
26.000
20.000
Halaman 39 dari 79
NO
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
URAIAN
Vulva Hyangiene
Cukur Daerah Tindakan
Nekrotomi Sedikit
Nekrotomi Sedang
Nekrotomi Luas
Foto Therapy
Inkubator
Resusitasi Bayi/Anak
Resusitasi Dewasa
Pemberian Suppositoria
Syringe Pump/Infus Pump
Stopper
Memberi Minum Susu dengan Sendok
Infus Tali Pusat
ECG
Aspirasi Cairan
Skin Test
Khemotherapi
Pasang & Angkat Tampon
Vena Sectie
Perawatan Luka
Perawatan Combutio
Pasang Drain/Up Drain
Digital Placenta
Heating Episiotomi
CTG
Kompresi Bimanual Internal
Kompresi Bimanual External
Pasang/Angkat Bandul
Pemasangan Laminaria/Obat Intravagina
Serhlase
Exisi Hoematom
Hydrotubasi
Douglas Punctie
Pitosin Drip
Extirpasi Polipcervix
Incisi Kiste Bastolini
Pemeriksaan Bersalin oleh Bidan
Pemakaian Dopler Satu Kali
Pemakaian AVM
Cytotec
Infus Intra Osteus
Infus Intra Umbilical
Asuhan Keperawatan
Pengambilan Darah Arteri/AGD
TARIF
14.000
14.000
20.000
34.000
90.000
190.000
180.000
200.000
200.000
19.000
130.000
50.000
15.000
50.000
80.000
260.000
30.000
350.000
200.000
150.000
40.000
50.000
40.000
900.000
800.000
100.000
800.000
700.000
70.000
70.000
800.000
800.000
600.000
400.000
90.000
600.000
600.000
30.000
15.000
300.000
150.000
100.000
100.000
130.000
100.000
Halaman 40 dari 79
NO
65
66
67
68
69
70
URAIAN
Personal Hyangiene
Irigasi Mata
Hecting Kecil 1-5 Cm
Hecting Sedang 6-15 Cm
Hecting Kecil 1-5 Cm
Hecting Besar 15-20 Cm
TARIF
35.000
100.000
60.000
100.000
150.000
250.000
c.8. Tindakan Non-Operatif Ruang ICU
NO
1
2
3
4
5
6
URAIAN
Resusitasi Jantung Paru
Perekaman Jantung 12 LEAD/ECG 12 LEAD
Pemasangan Dower Catheter
Pemasangan NGT (Naso Gastric Tube)
Pemasangan IV Catheter Vena Perifer
Pemasangan Oropharigeal/Mayo/Opa
TARIF
500.000
75.000
75.000
75.000
40.000
20.000
Pemasangan Monitor Vital Sign & Monitoring Vital Sign
Perhari
110.000
8
9
10
11
12
13
Pemasangan Infus Pump (Perhari/Peralat)
Pemasangan IVFD Vena Jug Ularis
Pemasangan Syringe Pump Perhari
Pemberian Diet Maintenance Melalui NGT (Pershift)
Skin Test/Alergi Test
Injeksi Perobat
100.000
175.000
100.000
50.000
20.000
10.000
14
Suctioning/Isap Lendir Untuk Pembebasan Jalan Nafas
(Pertindakan)
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Transfusi Darah Perkantong
Nebulizer (Satu Kali Tindakan)
Monitoring Urine (Pershift)
Memandikan Pasien & Oral Hyangiene
Perawatan Jenazah
Vulva Hyangiene
Pemberian Suppositoria
Melepaskan Dower Catheter
Ganti Balutan Kecil/Ganti Verban Kecil
Ganti Balutan Sedang/Ganti Verban Sedang
Ganti Balutan Besar/Ganti Verban Besar
Nekrotomi Kecil
Nekrotomi Sedang
Perawatan Luka/Dekubitus
Stopper
Cukur Daerah Tindakan
Bilas Lambung (Pershift)
Pemasangan CVC/Cvp/Cvd
Pasang Ventilator
7
50.000
50.000
31.250
50.000
50.000
50.000
30.000
20.000
30.000
50.000
75.000
100.000
30.000
50.000
50.000
40.000
30.000
100.000
1.200.000
1.000.000
Halaman 41 dari 79
NO
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
URAIAN
Pengukuran CVC (Pershift)
Asuhan Keperawatan ICU Perhari
DC Shock
Matras Anti Dekubitus (Perhari)
Pemasangan Gula Acak dengan Stik Pertindakan
IVFD Vena Jug Ularis
Sewa Ventilator (Monitoring Setting)
Pasang Spalk Tungkai Atas
Perawatan Luka Bakar >20%
Instubasi
Exstubasi
Pemasangan Dobel Lumen
Pemasangan Artariline
TARIF
50.000
130.000
350.000
50.000
300.000
175.000
100.000
75.000
150.000
1.000.000
1.000.000
1.200.000
1.200.000
c.9. Tindakan Non-Operatif Ruang ICCU
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
URAIAN
Ambil Darah Arteri per Kali
Asuhan Keperawatan per Hari
CVP/CVC
Drug Monitoring
Dc Shock
EKG
EKG Monitoring
Fibrinolitik/Antikoagulan
Hisap Lendir per Shift Jaga
Infust Pump/Syringr Pump per Alat/Hari
Injeksi Paket per Hari
Transfusi Darah per Bag
Nebulizer per Kali
Matras Anti Dekubitus
Pasang Kateter
Pasang Kateter dengan Lubrikasi
Pasang Infus per Hari
Pasang Infus Jug Ularis
Pasang Venocact
Pasang NGT
Penanganan Aritmia Fatal
Pemasangan Gula Acak dengan Stik
Vena Secti
Memandikan Pasien
Masukan Obat per Drip
Suntik Insulin Perhari
Resusitasi Ringan atau Sedang
Resusitasi Berat Cardiopulmonary dengan Intubasi
TARIF
100.000
130.000
400.000
23.000
350.000
75.000
140.000
110.000
100.000
165.000
100.000
75.000
31.250
40.000
75.000
50.000
100.000
175.000
50.000
75.000
170.000
30.000
300.000
24.000
50.000
24.000
200.000
600.000
Halaman 42 dari 79
NO
29
30
31
URAIAN
Rawat Jenazah Awal Di Ruangan
Sewa Respirator per Hari
Personal Hyangiene
TARIF
58.500
350.000
35.000
c.10. Tindakan Non-Operatif Ruang NICU/PICU
NO
1
2
3
4
5
6
URAIAN
Resusitasi Jantung Paru
Perekaman Jantung 12 LEAD/ECG 12 LEAD
Pemasangan Dower Catheter
Pemasangan NGT (Naso Gastric Tube)
Pemasangan IV Catheter Vena Perifer
Pemasangan Oropharigeal/Mayo/Opa
TARIF
300.000
100.000
100.000
100.000
40.000
60.000
7
Pemasangan Monitor Vital Sign & Monitoring Vital Sign
Perhari
110.000
8
9
Pemasangan Infus Pump
Pemasangan Syringe Pump
100.000
100.000
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Pemberian Diet Maintenance Melalui NGT (Satu Kali
Tindakan)
Skin Test/Alergi Test
Injeksi
Suctioning/Isap Lendir Untuk Pembebasan Jalan Nafas
Tindakan Non Operatif Di Ruang NICU/PICU
Transfusi Darah
Nebulizer (Satu Kali Tindakan)
Monitoring Urine
Memandikan Pasien & Oral Hyangiene
Perawatan Jenazah
Vulva Hyangiene
Pemberian Suppositoria
Melepaskan Dower Catheter
Ganti Balutan Kecil/Ganti Verban Kecil
Ganti Balutan Sedang/Ganti Verban Sedang
Ganti Balutan Besar/Ganti Verban Besar
Nekrotomi Kecil
Nekrotomi Sedang
Perawatan Luka
Stopper
Cukur Daerah Tindakan
Bilas Lambung
Pemasangan Ventilator
Pemasangan CVP
Intra Thecal
Photo Therapi
Pemasangan WSD
Translimunasi
20.000
20.000
10.000
50.000
75.000
31.250
50.000
50.000
50.000
30.000
20.000
50.000
50.000
75.000
100.000
30.000
50.000
50.000
40.000
30.000
120.000
500.000
675.000
110.000
146.500
675.000
109.000
Halaman 43 dari 79
NO
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
URAIAN
Pemeriksaan BSS/Lactat
Perawatan Trakhecstomi
Pemasangan O2 Hadbox
Pemasangan O2 Nasal Perhari
Perawatan Metode Kangguru
Pijat Bayi
Pemberian Asi Melalui Cup Feeder/Sendok
Pemberian Obat Secara Oral
Pemberian Obat Secara Anal
Inkubator/Infan Warmer
Lumbal FuNGTie
Pemasangan Scortein (Selang Di Anus)
Pengambilan Darah Alteri (Satu Kali Tindakan)
Asuhan Keperawatan Perhari
Drug Monitoring
Pemakaian Bantal Ness Untuk BBLR
Pemasangan Cpap
Umbilikal Caleter
TARIF
25.200
26.000
250.000
150.000
80.000
40.000
10.000
10.000
20.000
100.000
220.000
40.000
100.000
130.000
23.000
25.000
350.000
250.000
c. Rawat Darurat
a. Pendaftaran (Karcis) dan Pelayanan Konsultasi
NO
1
2
3
4
URAIAN
Administrasi Pendaftaran (Karcis)
Konsul Dokter Umum di IGD
Konsul dr. Spesialis
Konsul dr. Spesialis Peserta Asuransi
TARIF
25.000
40.000
100.000
125.000
b. Tindakan Medicolegal dan Asuransi
NO
1
2
URAIAN
Visum Luar (Poliklinik/IGD)
Surat Keterangan untuk Klaim Asuransi
TARIF
100.000
125.000
c. Akomodasi One Day Care (ODC)
NO
1
URAIAN
Akomodasi One Day Care (ODC)
TARIF
150.000
d. Tindakan Operatif
1.
NO
1
2
3
Tindakan Operatif Kecil
URAIAN
Jahit Luka Kecil 1-5
Ganti Balut Kecil ( s.d 15 Jahitan)
Angkat Jahitan Kecil (s.d 15 Jahitan)
TARIF
100.000
75.000
75.000
Halaman 44 dari 79
NO
4
5
6
7
URAIAN
Eksplorasi Luka Kecil
Incisi Abses Kecil ( 1-5 Cm)
WT Kecil
Luka Bakar 1-9 %
2.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Jahit Luka Kecil 6-15
Eksplorasi Luka Sedang (6-10 Cm)
Luka Bakar (10-18 %)
Pemasangan Spalk Jari
Pemasangan Spalk Tungkai Atas
Pemasangan Spalk Tungkai Bawah
Pemasangan Gips
Wt Sedang (10-20 Cm)
Rancel Perban (Fraktur Clavikula)
Incisi Abses Sedang (6-10 Cm)
Bebat/Balut Tekan
TARIF
150.000
150.000
150.000
30.000
80.000
100.000
400.000
100.000
80.000
100.000
100.000
Tindakan Operatif Besar
URAIAN
Jahit Luka Besar 15-20
Jahit Luka Sangat Besar/Penyulit > 20
Ganti Balut Besar (> 15 Jahitan)
Angkat Jahitan Besar (> 15 Jahitan)
Eksplorasi Luka Besar
Luka Bakar > 20%
Debridement Luka Gigitan Binatang/Ulkus
WT Besar
Balut Tekan Besar
4.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tindakan Operatif Sedang
URAIAN
3.
TARIF
100.000
75.000
50.000
80.000
TARIF
250.000
400.000
100.000
100.000
200.000
150.000
100.000
200.000
150.000
Tindakan Operatif Khusus
URAIAN
Jahit Luka Kosmetik
Jahit Repair Tendon
Ekstraksi Kuku
Vena Seksi
Buka Cincin
Dilatasi Phimosis
Pemasangan WSD
Reposisi Diskolasi Mandibula
Repair Sirkumsisi
TARIF
200.000
200.000
150.000
400.000
150.000
200.000
500.000
300.000
250.000
Halaman 45 dari 79
5.
NO
1
2
3
URAIAN
Ekstraksi Corpus Alenium Konjungtiva
Ekstraksi Corpus Alenium Kornea
Irigasi Mata
6.
NO
1
2
3
TARIF
200.000
200.000
60.000
Tindakan Khusus THT
URAIAN
Angkat Corpus Alineum
Pasang Tampon Hidung
Pasang Tampon Telinga
7.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Tindakan Khusus Mata
TARIF
150.000
120.000
100.000
Tindakan Non-Operatif
URAIAN
Pemasangan Dower Catheter
Pelepasan Catheter
Pasang NGT
Pasang Infus
Bilas Lambung
Supositoria
Injeksi
Pasang Gudel
DC Shock
Pemasangan ETT
Pemasangan Nebulizer
Pemakaian Monitor Vital Sign
Bilas Lambung
Rumple Leed
Pasang Neck Collar
Resusitasi Jantung Paru Dewasa
Resusitasi Jantung Paru Anak
Klisma/Cukur
ECG
Anuscopy
Glukotest
Tracheostomie
Infus Intra Osteus
Infus Intra Umbilical
Pasang CPC
Skin Test
Aspirasi Paru/Cairan
Pemasangan WSD
Pasang Stopper
Fungsi Supra Pubic
Extubasi
TARIF
100.000
50.000
100.000
40.000
250.000
25.000
25.000
50.000
280.000
200.000
75.000
150.000
220.000
25.000
40.000
200.000
200.000
100.000
80.000
50.000
25.000
400.000
100.000
200.000
675.000
20.000
100.000
675.000
40.000
150.000
50.000
Halaman 46 dari 79
NO
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
URAIAN
Pemasangan Selimut Pemanas
Pemasangan Jackson Reis
Suction
Mengurus Mayat
Pemakaian Syring Pump
Pemakaian Inkubator
Pemakaian CPAP
Pemakaian Inkubator
Pemakaian Ventilator/Hari
Pasang Spalk Infus Anak
Pasang Scorstein
Oksigen Perjam
Angkat Peluru/Gram
TARIF
600.000
100.000
50.000
50.000
100.000
100.000
150.000
100.000
200.000
40.000
50.000
7.500
300.000
d. Tindakan Kebidanan di IGD/PONEK
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
URAIAN
Partus Normal tanpa Penyulit oleh Dokter Spesialis
Partus Normal tanpa Penyulit oleh Bidan
Pemeriksaan Doppler
Vaginal/Rectal Touche/Vulva Higiene
Perawatan Bayi Baru Lahir
Resusitasi Bayi Baru Lahir
Klisma
Hecting Episiotomi
Manual Placenta
Partus Gemelly
TARIF
2.000.000
1.000.000
50.000
50.000
50.000
200.000
75.000
200.000
1.600.000
2.800.000
11
Partus Normal dengan Komplikasi (Peb, Riwayat Penyakit
Asma Dll)
2.800.000
12
13
14
15
16
Partus Spontan Presbo
Partus Spontan dengan Riwayat SC
USG 2 Dimensi tanpa Foto
USG 2 Dimensi dengan Foto
USG 2 Dimensi Vaginal
3.000.000
3.000.000
150.000
220.000
250.000
II. Tarif Pelayanan Penunjang Medik
II.1. Laboratorium
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
a.1. Darah
NO
1
2
3
4
5
URAIAN
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Led (Laju Endapan Darah)
Hitung Jenis Leukosit
TARIF
21.000
21.000
21.000
21.000
21.000
Halaman 47 dari 79
NO
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
URAIAN
Trombosit
Retikulosit
Masa Perdarahan/Bt
Masa Pembekuan/Ct
Hematokrit
Golongan Darah
Malaria
Percobaan Pembendungan
Retraksi Bekuan
VER/HER/KHER/MCV/MCH/MCHC
Manthoux Test
Masa Protrombin/APTT
LE Cell
Bloods Gas
Dengue Blot (Igg/Igm)
Fibrinogen
TARIF
26.400
27.000
18.000
18.000
24.000
20.000
48.000
28.800
36.000
18.600
120.000
192.000
180.000
450.000
300.000
240.000
a.2. Urine
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
URAIAN
Warna
Kejernihan
PH
Berat Jenis
Protein
Bilirubin
Urobilinogen
Darah
Keton
Nitrit
Glukosa
Sedimen
Urine Lengkap
Beta HCG Kuantitatif
Esbach
Hemosiderin
Oval Fat Body
Protein Kuantitatif
Urine Carik Celup 9 Parameter
Tes Kehamilan/Planotes Strip/Planotes HCG Latex
Reduksi 4 Porsi
Planotes Titrasi/Tes
Micro Albumin
TARIF
4.800
4.800
4.800
15.600
15.600
15.600
15.600
15.600
15.600
15.600
15.600
24.000
63.600
480.000
60.000
90.000
70.000
70.000
54.000
40.000
30.000
48.000
288.000
Halaman 48 dari 79
a.3. Faeces
NO
URAIAN
1
Faeces Rutin (Darah/Darah
Samar/Eritrosit/Jamur/Konsisten/Lendir/Leukosit/
Parasit/Sisa Makanan/Warna)
2
3
Analisa Feaces (Pencernaan)
Benzidine Test
TARIF
48.000
180.000
115.000
a.4. Kimia
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
URAIAN
Amilasi Darah
Amilasi Urine
Analisa Batu
Analisa Gas Darah
Asam Empedu
Asam Urat
Calcium Ion
Chlorida Darah
Chlorida Urin
Cholinesterase
Ck (Creatine Kinase)
CK-MB
Elektroforese Protein
Fosfatase Asam
Fruktosamin
Glutamat Dehidrogenase (GLDH)
Alpha-Hydroxybutyrate Dehdyrogenase (HBDH)
Kalium/K Darah
Kalium/K Urine
Kalsium/Ca Darah
Kalsium/Ca Urine
Lipase Darah
Lipase Urine
Magnesium
Natrium/Na Darah
Natrium/Na Urin
Phospor Urine
Phospor Darah
Troponin I
Troponin T
CPK/CK Nac
Ldh
Serum Iron
TIBC
Amphetamin (AMP)
Coccain (COC)
TARIF
204.000
20.400
300.000
450.000
150.000
40.000
96.000
132.000
132.000
90.000
105.000
156.000
300.000
192.000
204.000
96.000
144.000
90.000
120.000
90.000
120.000
204.000
204.000
120.000
90.000
132.000
96.000
96.000
380.000
380.000
125.000
84.000
130.000
130.000
50.000
50.000
Halaman 49 dari 79
NO
37
38
39
40
41
42
43
URAIAN
Morphin (MOP)
Marijuana (THC)
Benzodiazepin
Narkoba 6 Panel
Kultur & Resistance Automatic
Kultur & Resistensi Tes
Gaal Kultur
TARIF
50.000
50.000
50.000
200.000
496.000
396.000
258.000
a.5. Diabetes
NO
1
2
3
4
5
6
7
URAIAN
Glikolysis HB/HbA1c
Glukosa Darah
Glukosa Darah PP/Glukosa 2 Jam/BSPP
Glukosa Darah Puasa/BSN
Glukosa Darah Sewaktu/BSS
Glukosa Toleransi Test/GTT
Urine 4 Porsi/Kurve Harian
TARIF
240.000
35.000
35.000
35.000
35.000
150.000
40.000
a.6. Fungsi Hati
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
URAIAN
TARIF
45.000
60.000
45.000
45.000
48.000
75.000
45.000
45.000
45.000
URAIAN
TARIF
35.000
72.000
120.000
35.000
40.000
URAIAN
TARIF
42.000
60.000
42.000
45.000
Albumin
Alkaline Phosphatase
Bilirubin Direct/Indirect
Bilirubin Total
Gamma GT
Globulin
Protein Total
SGOT
SGPT
a.7. Fungsi Ginjal
NO
1
2
3
4
5
Creatinin
Creatinin Clearance
Urea Clearance
Ureum
Uric Acid
a.8. Analisa Lemak
NO
1
2
3
4
Cholesterol HDL
Cholesterol LDL
Cholesterol Total
Trigliserida
Halaman 50 dari 79
a.9. Hematologi
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
URAIAN
Asam Folat
Elektroforesis Hb
Ferritin
G6PD
Ham's test
Hb F
Morfologi Apus Darah Tepi
Morfologi Sumsum Tulang
Nerve Action Potential (NAP)
Pewarnaan Acid Phosphatase
Pewarnaan Besi
Pewarnaan Sumsum Tulang
Serum Iron Binding Capacity (SIBC)
Sugar Water test
Transferrin
TARIF
420.000
600.000
330.000
240.000
120.000
240.000
250.000
600.000
204.000
204.000
180.000
144.000
168.000
84.000
300.000
a.10. Serologi
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
URAIAN
Anti CMV IgG
Anti CMV IgM
Anti HAV IgM
Anti HAV Total
Anti HBc IgM
Anti HBc Total
Anti Hbe
Anti HBs (Rapid test)
Anti HCV
Anti HSV I IgG
Anti HSV I IgM
Anti HSV II IgG
Anti HSV II IgM
Anti Malaria
Anti Rubella IgG
Anti Rubella IgM
Anti Toxoplasma IgG
Anti Toxoplasma IgM
Anti-streptolysin titer O (ASTO)
C-reaktif protein (CRP)
Dengue Blot IgG (Rapid test)
Dengue Blot IgM (Rapid test)
Faktor Rhematoid
FTA-ABS
HBe Ag
HBs Ag (Rapid test)
TARIF
400.000
400.000
306.000
360.000
250.000
200.000
300.000
120.000
300.000
400.000
400.000
400.000
400.000
240.000
400.000
400.000
400.000
400.000
65.000
65.000
150.000
150.000
66.000
120.000
528.000
120.000
Halaman 51 dari 79
NO
27
28
29
30
31
URAIAN
TARIF
420.000
420.000
300.000
384.000
96.000
HSV I IgG
HSV II IgM
IgM Salmonella TyphII
NS1 Ag Dengue
Treponema Palidum H Antigen (TPHA) (Rapid test)
32
Veneral Diseases Research Laboratory (VDRL) (Rapid test)
33
34
35
Widal
PCR Antigen/Swab
Test Rapid Antigen
96.000
90.000
525.000
76.000
b. Pemeriksaan Patologi Anatomi
NO
1
2
3
4
5
6
URAIAN
Jaringan Operasi Kecil/Biopsi/Kuret
Jaringan Operasi Sedang
Jaringan Operasi Besar
Hystrectomitotalis/Radical/Mastectomi
FNAB (Slide)
FNAB Superfical dengan Tindakan
TARIF
420.000
570.000
720.000
720.000
350.000
422.000
FNBA Deep (Untuk Sof Tissue & Tulang) atau dengan USG
600.000
8
9
10
11
12
13
Sputum 3X/Acites/Uriene/Pleura
TTB
Urine Serial 3X, Cairan Sikat/Bilasan Sponchus
Pap’S Smear tanpa Tindakan
Pap’S Smear dengan Tindakan/Konvensional
Pap’S Smear dengan Metode Liquid-Prep
450.000
450.000
450.000
150.000
220.000
255.000
14
Pemeriksaan Imunohistokimia Untuk Kasus Keganasan
Payudara
15
16
17
18
19
20
21
Pewarnaan
Pewarnaan
Pewarnaan
Pewarnaan
Pewarnaan
Pewarnaan
Pewarnaan
7
2.000.000
HE
PAP
Diff Quick
Giemsa
Ziehl Neelsen
PAS
Congo Red
55.000
65.000
55.000
45.000
45.000
100.000
100.000
c. Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik
c.1. Mikrobiologi
NO
1
2
3
4
URAIAN
TARIF
120.000
900.000
540.000
Biakan Jamur
Biakan & Resistensi Tb (Medium padat, Oat Lini 1-2)
Biakan & Resistensi Tb (Medium padat, Oat Lini 1-Sire)
Biakan Mikro Organisme Medium Cair dengan Resistensi
(Bahan : Darah, Kerokan, Sputum, Cairan Tubuh Lain)
660.000
Halaman 52 dari 79
NO
URAIAN
5
Biakan Mikro Organisme Medium padat dengan Resistensi
(Bahan : Darah, Kerokan, Sputum, Cairan Tubuh Lain)
540.000
Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS)
Bta 1 X Biakan Resistensi Medium Cair – Oat Lini 1
Bta 1 X Biakan Resistensi Medium Cair – Oat Lini 1
Bta 3 X, Biakan Medium Cair
Bta 3 X, Biakan Medium padat
Resistensi Oat Lini 1 (SIRE)
Resistensi Oat Lini 2 (Kana, Oflox)
Sediaan Langsung Pewarnaan BTA
Sediaan Langsung Pewarnaan Gram
300.000
300.000
350.000
780.000
360.000
420.000
420.000
42.000
48.000
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TARIF
c.2. Hormon
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
URAIAN
Estradiol
Estrogen
FREE T3
FREE T4
FSH
LH
Progesteron
Prolactine
T3
T3 Up Take
T4
Testosteron
Tiroid Stimulating Hormon (TSH)
TARIF
600.000
240.000
400.000
400.000
444.000
444.000
576.000
444.000
192.000
204.000
192.000
300.000
222.000
c.3. Cairan Tubuh
NO
1
2
3
URAIAN
Analisa Cairan Otak
Analisa Cairan pleura/sites
Analisa Cairan sendi
TARIF
360.000
600.000
336.000
c.4. Drug Monitoring
NO
1
URAIAN
TARIF
132.000
URAIAN
TARIF
840.000
540.000
360.000
Aminophylin
c.5. Hemostasis
NO
1
2
3
Agregasitrombosit
Anti Faktor xa
Anti Trombin III
Halaman 53 dari 79
NO
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
URAIAN
Assay faktor IX
Assay faktor VIII
Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1)
F. Von Willebrands
Fibrinogen Degredation product (FDP)/D Diner
Inhibitor VIII
Lupus anticoagulan
Masalisis euglobolin
Darah Perifer Lengkap
Protein C
Protein S
Thromboplastin Generation Time (TGT)
Thrombotest
INR
TARIF
660.000
660.000
1.200.000
600.000
240.000
624.000
480.000
192.000
180.000
672.000
672.000
300.000
300.000
72.000
c.6. Imunologi
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
URAIAN
Alfa 1 Antitrifsin Kuantitatif
Alfa 2 Makro Globulin Kuantitatif
ANA titrasi
Anti ds – DNA
Anti Kappa
Anti Lamda
Complement 3 (C3)
Complement 4 (C4)
Cryoglobuilin
IgA/AgG/AgM
IgE
Imuno Elektroforesis Anti IgG/IgA/IgM
Imuno Elektroforesis Whole anti Serum
Smooth Muscle Anti Body (SMA)
T Cel & B Cel
TARIF
300.000
240.000
480.000
720.000
480.000
480.000
480.000
480.000
480.000
240.000
300.000
240.000
240.000
360.000
360.000
16
HBS Ag (Elisa)
175.000
17
Anti HBS (Elisa)
175.000
18
Anti HCV
480.000
19
Anti HBc
480.000
20
21
22
23
24
25
Alpa Feto Protein (AFP)
HBe Ag
Anti Hbe
CEA
PSA
HIV
384.000
528.000
528.000
360.000
528.000
180.000
26
Dengue NS1 Ag (rapid)
240.000
27
Malaria Ag (rapid)
384.000
Halaman 54 dari 79
NO
28
29
30
31
URAIAN
Tubex (Typhoid)
Salmonella IgM Typhoid
Hipersensitive CRP
Troponin T
TARIF
240.000
360.000
240.000
360.000
32
Free T3
400.000
33
Free T4
400.000
34
Micotek
288.000
c.7. Tumor Marker
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
URAIAN
AFP
Ca 12-5
CA 15-3
CA 19-9
CEA
CyFRA 21
MCA
Neuron Specific Enolase (NSE)
Prostat Specific Antigen (PSA)
TARIF
240.000
360.000
360.000
390.000
300.000
1.320.000
360.000
720.000
528.000
c.8. Bakteriologi
NO
1
2
3
4
URAIAN
BTA Sputum (1 X Pemeriksaan)
BTA Kusta (1 X Pemeriksaan)
Jamur
Malaria
TARIF
60.000
60.000
48.000
48.000
c.9. Liquor (LCS)
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
URAIAN
None
Pandy
Berat Jenis
Jumlah Sel
Hitung Jenis
Protein
Glukose
ANALISA SPERMA
TARIF
36.000
36.000
36.000
36.000
36.000
48.000
48.000
204.000
c.10. Pemeriksaan Preparat
NO
1
2
3
URAIAN
Secret Vagina
Secret Mata
Kerokan Kulit
TARIF
72.000
72.000
48.000
Halaman 55 dari 79
II.2. Radiologi
a. Pelayanan X-Ray
a.1. Cranium
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
URAIAN
Cranium (AP + Lat)
Os Nasal
Obita (AP + Lat)
Foramen OptICUm
Sinus Paranasal
Maxilla
Mandibula
Esler
TMJ
Petrosom
Sinus Mastoid
Sella Tursika
Basis CranII
Schedell/Kranium AP/LAT
TARIF
150.000
150.000
150.000
150.000
150.000
150.000
150.000
150.000
220.000
150.000
150.000
150.000
150.000
150.000
a.2. Thorax
NO
1
2
URAIAN
TARIF
120.000
190.000
URAIAN
TARIF
140.000
140.000
140.000
140.000
140.000
Thorax PA
Thorax PA/LAT
a.3. Extremitas
NO
1
2
3
4
5
Tiap Regio
Extramitas Atas
Extramitas Bawah
Extramitas Bawah AP/LAT
Tarsal, Meta Tarsal, Phalanx
a.4. Abdomen
NO
1
2
3
4
5
URAIAN
BNO/Pelvis
Abdomen 3 Posisi
Abdomen dengan Kehamilan
Atresia Ani
Pelvis AP/LAT
TARIF
120.000
360.000
240.000
360.000
150.000
a.5. Collumna Vertebralis
NO
1
2
3
URAIAN
CV. Thoracalis + Lumbalis AP/Lat
CV. Cervical AP + Lat
CV. Cervical AP/Lat/Obl
TARIF
320.000
160.000
320.000
Halaman 56 dari 79
NO
4
5
6
7
URAIAN
CV.
CV.
CV.
CV.
Thoracalis AP/Lat
Thoracalis AP/Lat/Obl
Lumbosacral AP/Lat
Lumbosacral AP/Lat/Obl
TARIF
190.000
380.000
190.000
380.000
a.6. Pemeriksaan Kontras
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
URAIAN
Oesophagus
OMD Doubel Contras
OMD Follow Through
Colon In Loop
IVP (Infra Vena Pycographi)
Retrogade Pyelography (RPG)/APG
Ategrade Pyelography
Systography
Urethrosystography
Hysterosalpingografi (HSG)
Cor Analysa AP/Lat
Cor Analisa
Myelografi (Cervical/Thoracal/Lumbal)
Fistulografi
TARIF
420.000
600.000
730.000
800.000
1.230.000
1.230.000
1.230.000
900.000
900.000
900.000
600.000
420.000
1.060.000
680.000
a.7. Gigi
NO
1
2
3
URAIAN
TARIF
220.000
100.000
100.000
URAIAN
TARIF
150.000
120.000
120.000
140.000
140.000
140.000
140.000
URAIAN
TARIF
400.000
240.000
240.000
Panoramic
Depan (1, 2 & 3)
Tengah (4, 5 & 6)
a.8. Bone Survey
NO
1
2
3
4
5
6
7
Crainum
Thorax PA
BNO
Humerus (Kiri/Kanan)
Antebrachi (Kiri/Kanan)
Femur (Kanan/Kiri)
Cruris (Kaki)
a.9. USG
NO
1
2
3
USG Abdomen Seluruh
USG Abdomen Sebagian
USG TUG
Halaman 57 dari 79
a.10. Pemeriksaan Lainnya
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
URAIAN
Appendicografi
BNO + IVP
C Arm dengan Kontras
Cholangiografi T. Tube
Cholecystrografi
Fistulographi (Fistel Oesophagus/Fistel Pelvis)
Pemeriksaan usus halus (Follow Through)
Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum)
Genitografi
Lopografi
Maag Duodenum (MD)
MCU (Micturating Cysto Uretrography)
Oesophagogram
Foto Scoliosis/Lumbosacral AP/Lat/Obl
Uretografi
Foto Abdomen (1 Posisi/2 posisi/BNO/Foto polos
Abdomen)
Foto Basil Kranji
Foto ClavICUla/ClavICUla Bilateral
Foto Costae
Foto Coxae
Foto Cubiti
Foto Cubiti Bilateral
Foto Ekstremitas Atas 2 posisi:
- Sendi Bahu/Shoulder join 1 posisi/2 posisi
- Elbow (AP/Lat/keduanya)
- Humerus (AP/Lat/Keduanya)
- Radius/Ulna (AP/Lat/Keduanya)
- Ante BrachII/Ante BrachII bilateral
Foto Ekstremitas Atas 2 posisi:
- Ankle/Ankle Bilateral (AP/Lat/Keduanya)
- Pedis (AP/Lat/Keduanya)
- Manus (AP/Lat/Keduanya)
- Femur (AP/Lat/Keduanya)
- Cruris (AP/Lat/Keduanya)
Foto Genu AP & Lat
Foto Genu AP & Lat, Skyline & View Tunnel
Foto Gigi Biasa
Foto jaringan Lunak
Foto Kepala (AP/Lat/Keduanya)
Foto Kolumna Vertebralis
Foto Leher (AP/lateral/Keduanya)
TARIF
1.600.000
900.000
800.000
800.000
800.000
680.000
730.000
800.000
400.000
800.000
1.000.000
900.000
600.000
380.000
620.000
120.000
150.000
120.000
120.000
150.000
140.000
280.000
140.000
140.000
140.000
140.000
140.000
140.000
140.000
140.000
140.000
140.000
140.000
140.000
100.000
140.000
150.000
190.000
160.000
Halaman 58 dari 79
NO
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
URAIAN
Foto
Foto
Foto
Foto
Foto
Foto
Foto
Foto
Foto
Foto
Foto
Foto
Foto
Foto
Foto
Foto
Foto
Foto
TARIF
150.000
150.000
140.000
150.000
150.000
220.000
150.000
150.000
150.000
120.000
120.000
150.000
150.000
150.000
150.000
150.000
240.000
120.000
Mandibula
Mastoid
Metacarpal/tangan
Nasal
Orbita
Panoramik
Pelvis
Rahang
Rheese
RLD Toraks
Scapula/Scapula Bilateral
Scehedel (AP/Lat/Keduanya) (Evaluasi adenoid)
Sinus Adenoid
Sinus Paranasal
Stenvers
Temporo Mandibula Join (TMJ)
Thoraks (AP/Lat/Keduanya) (Evaluasi adenoid)
Top Lordotik
Foto Tulang Belakang 2 Posisi
(Lumba/Sakral/Servikal/Thorakal:
- Cervical (AP/Lat/Keduanya)
- Cervical (AP/Lat/Obl)
- Thoracal (AP/Lat/Keduanya)
- Thoracal (AP/Lat/Obl)
- Thoraco Lumbal (AP/Lat/keduanya)
- Thoraco Lumbal (AP/Lat/Obl)
- Lumbal (AP/Lat/keduanya)
- Lumbal (AP/Lat/Obl)
- Lumbal Sacral (AP/Lat/keduanya)
- Foto Wrist join Ka/Ki
Mammografi
C-Arm Kontras
C-Arm Polos
160.000
320.000
190.000
380.000
380.000
380.000
190.000
380.000
190.000
140.000
700.000
650.000
450.000
b. Pelayanan Computed Tomography Scan (ST-Scan) 128 Slices
b.1. Tanpa Kontras
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
URAIAN
Kepala
Sinus Paranasal
Mastoid
Orbita
Sella Tursica
Nasopharynx
Larynk/Soft Tissue Leher
Vert Cervical
TARIF
1.000.000
1.000.000
1.200.000
1.200.000
1.200.000
1.200.000
1.500.000
1.500.000
Halaman 59 dari 79
NO
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
URAIAN
Vert Thoracal
Vert Lumbal
Pelvis/Abodemen Bawah
Thorax
Abdomen (Stonogram)
FNAB Guided
Upper Extremitas
Lower Extremitas
Paket Bronchiectasis/Alergic
Tambah Expose
TARIF
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.200.000
1.500.000
800.000
1.200.000
1.200.000
1.800.000
200.000
b.2. Kontras
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
URAIAN
Kepala
Kepala Perfussion
Sinus Paranasal
Mastoid
Orbita
Nasopharynx
Vert Cervical (Leher/Thyroid
Thoracal
Vert Lumbal
Pelvis/Abodemen Bawah
Thorax
Abdomen Atas
Abdomen Bawah
Whole Abdomen Tiga Phase (Atas+Bawah)
Upper Extremitas
Lower Extremitas
IVP
Colonography (Whole Abdomen)
Larynk/Soft Tissue Leher
Whole Abdomen
Whole Abdomen Tiga Phase Visip
Tambah 1 Lembar Film
Bahan Habis Pakai – Tubing
Bahan Habis Pakai – Kontras
TARIF
2.400.000
2.400.000
2.400.000
2.400.000
2.400.000
2.400.000
2.400.000
2.400.000
2.400.000
2.400.000
2.400.000
2.400.000
2.400.000
3.100.000
2.400.000
2.400.000
3.100.000
3.100.000
2.400.000
3.100.000
3.100.000
150.000
750.000
350.000
b.3. CT Angiography
NO
1
2
3
4
5
URAIAN
CTA Kepala atau CTA Leher
CTA Kepala Leher
CTA Thoracal
CTA Upper Extremitas
CtA Lower Extremitas
TARIF
3.100.000
3.100.000
3.100.000
3.100.000
3.100.000
Halaman 60 dari 79
NO
6
7
8
URAIAN
CTA Upper-Lower Extremitas
CTA Abdomen
CTA Thorax
TARIF
3.100.000
3.100.000
3.100.000
b.4. CT Cardiac
NO
1
2
URAIAN
TARIF
Tanpa Kontras
- CT Calcium Score
Kontras
- CT Calcium Score + CTA Coronary
2.000.000
4.000.000
-
CT Calcium Score + CTA Coronary dengan Obat
Visipaque
4.000.000
-
CT Calcium Score + CTA Coronary + Cardiac Perfusion
CT Coronary + CT Lung
4.000.000
4.000.000
b.5. CT Scan 3D
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
URAIAN
CT
CT
CT
CT
CT
CT
CT
CT
CT
CT
3D
3D
3D
3D
3D
3D
3D
3D
3D
3D
Facial Bone
Cervical
Thoracal
Lumbal
Pelvis
Extremitas Atas
Extremitas Bawah
Larynk
Elbow
Shoulder
TARIF
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
II.3. Pelayanan Diagnostik Elektromedik
a. Pelayanan Ultra Sono Grafi (USG)
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
URAIAN
USG
USG
USG
USG
USG
USG
USG
USG
USG
USG
Thyroid
Testis
Mammae
Apendix
Tumor Kulit
Thorax
Musculoscletal
Colo Dopler Vasc ULAR
Kepala Bayi
4 Dimensi dengan atau tanpa Foto
TARIF
700.000
700.000
700.000
700.000
700.000
700.000
700.000
1.000.000
500.000
400.000
Halaman 61 dari 79
b. Pelayanan Spirometri
NO
1
URAIAN
TARIF
200.000
URAIAN
TARIF
150.000
Spirometri
c. Pelayanan Audiometry
NO
1
Audiometri
II.4. Pelayanan Rehabilitasi Medis
a. Poli Spesialis Rehabilitasi Medis
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
URAIAN
Test Kekuatan Otot/Manual Mucle Test (MMT)
Latihan Terapi Bobath/Bobath Exercise
Message Lokal
Terapi Manipulasi
Latihan Fisik lain-lain
Treadmil Fitnes
Latihan Bernafas/Breathing Exercise
Postural Drainage
Nebulizer tanpa Obat
Nebulizer Langsung Obat
Blader Training
Whirpool Therapi Leg/Arm
Whirpool Therapi Full Body
Tilting Table
EN TREE
CPM Set Exercise
Traksi lumbal/Servikal
Cybex Norm
Biotrainer
Biofedback
Vacum Compression Therapi
Magneto therapy
TENS
Interferensial
EleCTro Stimulation
Lasser therapi
Cyro therapi
Parrafin Bath
Infra Red Rays
UKG/Short Wave Diath
Mikro Wave Diathermia
Ultrasound Diathermia (US)
US dengan Phenotorosis
TARIF
150.000
150.000
50.000
50.000
50.000
50.000
80.000
50.000
50.000
100.000
50.000
50.000
100.000
50.000
50.000
50.000
75.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
55.000
50.000
50.000
50.000
55.000
55.000
Halaman 62 dari 79
NO
34
35
36
37
38
39
URAIAN
Hot & Cold
Test Luas Gerak Sendi (Range of Motion)
Latihan Terapi Wicara (Spech Therapy)
Latihan Jalan Pararel BAR (Walking Exc. Pararel BAR)
Latihan Scoliosis
Pelvic Tilting Exercise
40
Latihan Peregangan (Stretching Exercise) pada pasien
Kontraktur Sendi
41
42
Hidro Terapi
Latihan Cerebral Palsy
43
Ortosa: - Tongkat Ketiak
TARIF
55.000
100.000
100.000
100.000
100.000
80.000
80.000
100.000
100.000
Sesuai
Resep
- Tongkat Tangan
- Walker
44
Protesa kaki palsu atas lutut bawah lutut
45
46
47
48
49
50
Senam Hamil (1x pertemuan)
Paket Senam Hamil (10x pertemuan)
Senam Asma (1x pertemuan)
Paket Senam Asma (10x pertemuan)
Senam Stroke (1x pertemuan)
Paket Senam Stroke (10x pertemuan)
Sesuai
Resep
50.000
540.000
50.000
400.000
50.000
400.000
b. Terapi Okupasi
NO
1
2
3
URAIAN
Latihan ROM dengan aktifitas
Latihan Koordinasi AGA/AGB
Latihan ADL (AKS)
TARIF
50.000
50.000
50.000
c. Orientik dan Prostetik
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
URAIAN
Long Leg Brace
Short Leg Brace
Toe Raising Brace
Korset Kulit (Boston)
Korset Kain
Sepatu/Sandal Koreksi
Orthopedhi Shoes (Dewasa)
Orthopedhi Shoes (Anak)
AGB (Prothesa Bawah Lutut)
AGB (Prothesa Atas Lutut)
AGB (Prothesa Bawah Siku)
AGB (Prothesa Atas Siku)
Cervicaal Collar (Soft)
Cervicaal Collar (Rigid)
TARIF
1.150.000
430.000
440.000
1.200.000
250.000
20.000
170.000
160.000
5.500.000
6.000.000
3.500.000
4.200.000
210.000
210.000
Halaman 63 dari 79
NO
15
16
URAIAN
Doble Cructh Kayu Sedang
Hand Splint
TARIF
180.000
460.000
d. Terapi Wicara
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
URAIAN
Therapi Afasia Dewasa
Therapi Demensia (Pikun)
Disfagia (Gangguan Menelan)
Gangguan Irama Kelancaran
Disatri (Gangguan Neuromuskuler)
Disglosia (Celah Bibir)
Disglosia (Retardasi Mental)
Disaudia (Bisu Tuli)
TARIF
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
e. Fisioterapi
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
URAIAN
Latihan Scoliosis
Latihan Nafas/BE
Latihan Bobath
Latihan Cerebral Palsy
Latihan Penguatan
Latihan Luas Gerak Sendi
Latihan Jalan (Latihan Koordinasi Jalan)
Masage Es Cyro Therapi
Manual Muscle Test
Massage
Manipulasi
Postural Drainage
Blodder Training
Pelvic Titling Exercise
Latihan Jalan Tangga
Micro Wave Diathermia
Infra Red Radiation
Traksi lumbal
Elektro Simulasi
TENS
Hot & Cold
Ultra Sound
Parafin
Aktif Exercise
Pasif Exercise
TARIF
60.000
60.000
60.000
60.000
60.000
60.000
60.000
60.000
60.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
70.000
60.000
60.000
Halaman 64 dari 79
f. Tindakan Terapi Wicara
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
URAIAN
TARIF
50.000
45.000
50.000
45.000
50.000
55.000
45.000
45.000
45.000
Terapi Afasia Dewasa
Demensia/pikun
Disfagia/Menelan
Gangguan Irama Kelancaran
Disartria
Disglosia
Dislogia
Disaudia
Disleksia
g. Tindakan Okupasi Terapi
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
URAIAN
Latihan Rom dengan Aktif
Latihan Aktifitas Gerak Atas/Aktifitas Gerak Bawah
Latihan Aktivitas Sehari-Hari/ADL
Peningkatan Atensi – Konsentrasi
Latihan Produktivitas
Peningkatan Kognitif
Sensori Integrasi
Snozzelen
TARIF
45.000
50.000
45.000
45.000
45.000
45.000
50.000
60.000
II.5. Pelayanan Darah
NO
1
2
3
4
5
6
URAIAN
TARIF
440.000
440.000
385.000
440.000
220.000
20.000
WB (Whole Blood)
PRC/WE/LP
TC
FFP/CRIYO
COMB Test
Golongan Darah
II.6. Pelayanan Farmasi
Tarif Obat-obatan, Alat dan Bahan Habis Pakai sebesar harga beli
dikalikan
dengan
faktor
pengali
sebesar
1,2
sepanjang
harga
keseluruhan tidak melebihi harga eceran tertinggi yang dietapkan oleh
Menteri Kesehatan kecuali untuk Rapid Test COVID-19 dan Alat
Pelindung Diri (APD) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Halaman 65 dari 79
II.7. Pelayanan Hemodilaisa
NO
1
URAIAN
Hemodialisa (satu kali tindakan)
TARIF
890.000
II.8. Pelayanan Konsul Gizi
NO
1
2
URAIAN
Konsul Gizi Rawat Inap
Konsul Gizi Poli Rawat Jalan
TARIF
50.000
50.000
a. Pelayanan Makan untuk Pegawai/ Keluarga Pasien/ Perawatan
Pasien di Rumah
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
URAIAN
Nasi Putih 250g
Bubur 600g
Telur Dadar
Sayur 200g
Cairan Formula Dewasa Lengkap 500 Kalori
Cairan Formula Dewasa Isocal 500 k cal
Formula F75 100- k cal - kering
Formula F75 Low LaCTose 1000 k cal – kering
Formula 100
Jus Putih Telur Wortel
Jus Putih Telur Melon
Formula Bahan Nehfrisol 200 cc
Formula Bahan Hepatosol 200 cc
Formula Bahan Proten 200 cc
Formula Bahan Panenteral 200 cc
Air Mineral 1500 ml setara Aqua
Air Mineral 200 ml setara Aqua
Teh Manis 250 ml
Kopi Hitam Panas 200 ml
Katering Diet: Nasi Putih/porsi
Katering Diet: Nasi Merah/porsi
Sarapan Pagi:
- Bubur Ayam per Porsi
- Lontong Sayur per Porsi
- Nasi Uduk per Porsi
- Nasi Minyak per Porsi
- Nasi Goreng + Telur
Susu Tambahan
- Ensure 200 Kcal per Porsi
- Dancow 200 Kcal per Porsi
- Proten 200 Kcal per Porsi
TARIF
5.000
5.000
3.000
5.500
17.700
13.000
11.500
17.600
25.200
11.300
11.000
26.000
44.100
16.000
33.700
7.000
1.000
3.000
5.000
27.000
30.000
10.000
10.000
7.000
10.000
10.000
17.000
8.000
11.600
Halaman 66 dari 79
b. Katering Makan Siang
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
URAIAN
Ekslusif Meal per Porsi
Medium Box per Porsi
Small Box per Porsi
Air Mineral 600 Ml/Botol
Aneka Juice 200 Ml/Botol
Fruit Juice 300 Ml/Botol
Paket Katering 5 Hari Free Juice 1 Cup
- Ekslusif Meal
- Medium Box
- Small Box
TARIF
25.000
15.000
10.000
4.000
5.000
10.000
125.000
75.000
50.000
II.9. Pelayanan Konsultasi Psikologi
a. Bidang Klinis
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
URAIAN
Pemeriksaan Psikologi Dasar
Psikoterapi Kecil
Psikoterapi Sedang
Psikoterapi Besar
Konseling Kecil
Konseling Sedang
Konseling Besar
Psikoedukasi Kecil
Psikoedukasi Sedang
Psikoeduksi Besar
Terapi Anak (Kecil)
Terapi Anak (Sedang)
Terapi Anak (Besar)
MMPI – Jiwa
TARIF
100.000
100.000
150.000
200.000
100.000
150.000
200.000
50.000
100.000
150.000
150.000
175.000
200.000
400.000
b. Bidang Industri (Non Medis)
NO
1
2
3
4
5
URAIAN
Psikotest Calon Karyawan
Psikotest Level Staff (ADM)
Psikotest Level SPV
Psikotest Level Manajer
Fit Proper Test (Uji Kelayakan) Legislatif
TARIF
200.000
250.000
350.000
400.000
400.000
c. Tes Intelegensi
NO
1
URAIAN
Tes Intellegensi per Orang
- Psikotes
- Konsultasi Hasil
TARIF
100.000
30.000
Halaman 67 dari 79
NO
2
3
4
5
URAIAN
Tes Perjurusan/Minat Bakat per Orang
- Psikotes
- Konsultasi Hasil
Tes Intellegensi Anak per Orang
- Psikotes
- Konsultasi Hasil
Tes Kesiapan Masuk Sd per Org
- Psikotes
- Konsultasi Hasil
Tes Intelegensi Play Group
- Psikotes
- Konsultasi Hasil
TARIF
150.000
30.000
100.000
30.000
100.000
30.000
100.000
30.000
d. Bidang Pendidikan (Non Medis)
NO
1
2
URAIAN
Pemeriksaan Kesiapan Masuk Sekolah
Tes Minat Akat/Penjurusan
TARIF
125.000
150.000
II.10. Pelayanan Sterilisasi Alat
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
URAIAN
Ambu
Angkat Jahit
Apendik
Arteri Klem
Baju Operasi
Baju Pasien Non Steril
Bak Spuit
Bedah Syaraf
Bengkok
Biopsi
Bighass
Bor Tangan
Botol Lab
Botol O2
Botol Obat
Botol Suction
Bugie
Carneo Fasial
Celana Operasi
Com Bengkok
Com Kecil
Com Repirator
Cop Vacum Karet
CVC (PICU)
Deper Kacang
SATUAN
Set
Set
Set
Bks
Set
Lembar
Bks
Set
Buah
Set
Lembar
Set
Set
Set
Set
Set
Bks
Set
Lembar
Bks
Bks
Set
Set
Set
Buah
TARIF
37.000
10.000
23.000
5.000
60.000
1.600
7.000
23.000
9.000
10.000
2.500
11.000
6.000
38.000
6.000
38.000
4.000
23.000
1.500
9.000
4.000
38.000
28.000
23.000
1.100
Halaman 68 dari 79
NO
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
URAIAN
Drain
Duk Biru
Duk Pembungkus
Duk Rapat Steril
Duk Bolong
Duk tanpa lobang
Duk Bolong Mata
Eseter
Exerpatie
Ectetion
Extra
Forcef Tang
Ganti Luka
Garisan
Gass Perut
Gudel
GV
GV THT
GV Ruangan2
Gunting
Heacting
Heacting Up
Hernia
Humedi Payer
Hydrocubator
Inspeculo
Instrument
Jarum Fungsi
Jas Operasi Non Steril
Jas Keteng
Jelly
Kabel Couter
Kantong Plastik
Kanula
Kapas Gigi
Kapas Sublimat/Gulung
Kasa Besar
Kasa Kecil
Kasa Sedang
Kat Suction
Kateter Logam
Kateter Merah
Koher
Kom Tutup
Kondom
SATUAN
Bks
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Bks
Set
Bks
Set
Set
Set
Bks
Buah
Bks
Set
Set
Set
Bks
Set
Set
Set
Set
Buah
Set
Set
Set
Lembar
Set
Bks
Buah
Bks
Set
Buah
Buah
Lembar
Lembar
Lembar
Bks
Bks
Bks
Buah
Bks
Bks
TARIF
20.000
500
2.500
1.500
20.000
20.000
4.000
21.000
11.000
21.000
11.000
11.000
11.000
4.000
17.500
20.000
23.000
23.000
23.000
4.500
23.000
11.000
23.000
38.000
10.000
9.000
23.000
21.000
4.000
30.000
21.000
38.000
21.000
27.000
900
450
2.500
1.200
1.400
20.000
4.000
28.000
5.000
7.000
21.000
Halaman 69 dari 79
NO
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
URAIAN
Konector
Korentang Set
Klem
Lap Lampu
Laparatomi Bayi
Laparatomi Anak
Laparatomi Dewasa
Lidi Kapas
Linen Operasi
Linen Sedang
Linen Set
Masker
Maslang
Mastoid
Mata Bor
Myctomi
Nebuleser
NGT
Ortopedi
Papsmear
Partus
Peding Tube
Pinset
Pinset + Tempat
Pisau
Pompa ASI
Pregmen
PTP Set
Respirator
Roll Gaas
Sarung Meja Mayo
Sarung Trolly
Sectio
Selang ETT
Selang Suction
Selang Sceris
Set Besar
Set Bedah Mayor
Set Bedah Minor
Set Bedah Ortopedy
Set Bedah Plastik
Set Bedah Syaraf
Set Bedah Laparascopy
Set BMP
Set Curet
SATUAN
Bks
Set
Buah
Set
Set
Set
Set
Buah
Set
Set
Set
Bks
Set
Set
Set
Set
Set
Bks
Set
Bks
Set
Bks
Buah
Set
Buah
Set
Buah
Set
Set
Buah
Lembar
Lembar
Set
Bks
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
TARIF
21.000
7.000
4.500
28.000
23.000
23.000
23.000
750
60.000
60.000
60.000
20.000
28.000
12.000
12.000
23.000
38.000
38.000
23.000
21.000
23.000
21.000
5.000
7.500
5.000
38.000
27.000
11.000
38.000
16.500
1.000
1.000
23.000
21.000
38.000
38.000
23.000
23.000
23.000
80.000
60.000
60.000
60.000
10.000
23.000
Halaman 70 dari 79
NO
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
URAIAN
Set Dawo
Set Dower
Set Et
Set HPP
Set HSG
Set Hernia
Set Infus
Set Kecil
Set LD
Set SC
Set Makan
Set Mandi
Set Laparatomi
Set Mata
Set Opu
Set Orthopedi
Set Plastik
Set Pomoroy
Set Sedang
Set Syaraf
Set Terbel
Set Tonsil
Set Sinus
Sircumsisi
Slang O2
Slang Silicon
Slang WSD
Slim Seger
Sonde
Spiculum
Spuit Gliserin
Spuit Plasma
Tampon Rool
Tampon Vagina
Tali Pusat
Tempat Korentang
Tepis
Tip Kuning
Tissu
Tong Spatel
Tonsil
Tracheotomi
Transuder
Triway
TRM BSR
SATUAN
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Set
Bks
Bks
Bks
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Bks
Bks
Set
Bks
Set
Set
Set
Bks
Buah
Buah
TARIF
12.000
11.000
23.000
11.000
23.000
23.000
6.500
6.500
12.000
23.000
11.000
22.000
23.000
23.000
23.000
23.000
12.000
23.000
12.000
23.000
12.000
23.000
23.000S
11.000
28.000
21.000
38.000
28.000
21.000
4.500
4.500
4.500
9.500
5.500
23.000
6.500
21.000
38.000
6.000
4.500
11.000
12.000
29.000
21.000
15.000
Halaman 71 dari 79
NO
161
162
163
164
165
166
167
168
169
URAIAN
TRM KCL
TRM SDG
TKR
Umbilical
Uterus Sonde
Vagina Toilet
Vaslin (Botol)
Vena Sectie
Alat Tambahan
SATUAN
Buah
Set
Buah
Set
Set
Set
Set
Set
Buah
TARIF
9.000
12.000
80.000
11.000
4.500
11.000
7.000
11.000
4.000
II.11. Pelayanan Pemulasaran/Perawatan Jenazah
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
URAIAN
Exchumasi (Gali Kubur) Dalam Kota
Exchumasi (Gali Kubur) Luar Kota.
Pemeriksaan Luar Jenazah
Pemeriksaan Dalam Jenazah (Otopsi)
Perawatan/Pemulasaran Jenazah
Penyiapan Sample Untuk Toxikologi
Penyegelan
Penyimpanan/Penitipan Jenazah dari Dalam RS per Hari
Penyimpanan/Penitipan Jenazah dari Luar RS per Hari
Pengawetan Jenazah
Rekonstruksi Jenazah Berat
Rekonstruksi Jenazah Sedang
Rekonstruksi Jenazah Ringan
Surat Keterangan Asuransi
TARIF
2.000.000
4.000.000
500.000
1.000.000
100.000
300.000
100.000
200.000
300.000
600.000
400.000
250.000
150.000
100.000
II.12. Pelayanan Gas Medis
NO
1
2
3
URAIAN
Pemakaian Oksigen (O2) per Jam
Pengisian O2 Tabung Kecil (1500 Liter)
Pengisian O2 Tabung Besar (6000 Liter)
TARIF
7.500
21.000
85.000
II.13. Pelayanan Mobil Ambulan dan Mobil Jenazah
a. Sewa Mobil Ambulan/Jenazah – Dalam Kota:
NO
URAIAN
1
Sewa Ambulan/Jenazah - Dalam Kota (tanpa Pendamping)
per Jam
2
3
Ambulan/Jenazah - Dalam Kota (dengan Pendamping)
- Pendamping Dokter Umum per Hari
- Pendamping Perawat per Hari
- Sopir per Hari
Ambulan/Jenazah – Jemput Antar Dalam Kota
TARIF
100.000
250.000
150.000
100.000
250.000
Halaman 72 dari 79
b. Sewa Mobil Ambulan/Jenazah – Luar Kota:
NO
URAIAN
1
Akomodasi Sopir Luar Kota per Hari
2
Akomodasi Sopir Luar Propinsi per Hari
TARIF
50.000
100.000
Di luar ketentuan yang sudah ditetapkan dibawah ini, maka
ada penambahan biaya Rp 10.000,- per Km
b.1.Sumatera Selatan
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
URAIAN
Pemulutan
Ogan Ilir/Indralaya (sampai sebelum Gelumbang) –
Palemraya Ogan Ilir
Sarang Lang Ogan Ilir
Muara Meranjat
Meranjat
Pedamaran OKI
Tanjung Batu
Tanjung Raja- OKI
Kayu Agung
Prabumulih
Air Hitam
Babat Toman
Baturaja
Bayung Lincir
Belimbing Simpang
Beringin
Begayut 01
Betung
Bk. 13 Belitang (Bk 13-20)
Bk 4 Belitang (Bk 1-6)
Bk 18 Belitang (Bk 21-30)
Cengal
Danau Ranau
Gumawang (Bk-7-12)
Lahat
Pagar Alam
Pangkalan Balai (Sembawa) Banyu Asin
Kenten Laut Banyu Asin
Rambutan Banyu Asin
Desa Pedu 01
Sekayu
Sirah Pulau padang
Sungai Lilin
Sungai Rotan 01
Sungai Lebung 01
TARIF
700.000
700.000
1.000.000
700.000
1.000.000
1.500.000
1.000.000
800.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.000.000
2.500.000
2.500.000
1.500.000
1.800.000
500.000
1.000.000
2.500.000
2.500.000
2.500.000
3.500.000
3.500.000
2.000.000
2.500.000
3.500.000
700.000
500.000
1.000.000
600.000
1.500.000
1.500.000
2.500.000
1.500.000
800.000
Halaman 73 dari 79
NO
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
URAIAN
Sungai Pinang 01
Sp. padang
Surulangun
Lubuk Ketepeng 01
Lubuk Linggau
Jenis Tindakan
Lubuk Siberuk (Bambu Kuning)
Lubuk Siberuk (Tugu Mulyo)
Marta Pura
Muara Beliti
Muara Dua
Muara Enim
Muara Kelingi
Muara Lakitan
Muara Rupit
Muara Kuang/Tanah Abang
Kuang Dalam
Burai 01
Jejawi
Pematang Panggang
Pendopo-Muara Enim
Prambanan
Pulau Rimau
Rambutan
Sei Kundur
Tanjung Enim
Tanjung Raja
Tanjung Sakti
Tebing Tinggi
Trawas
Tulung Selapan
Teluk Gelam OKI
Tugu Mulyo OKI
Lempuing OKI
Kayu Laba OKI
Lubuk Keliat 01
Payaraman 01
Tambang Rambang 01
Segayam 01
Segayam Muara Enim
Rantai Panjang 01
Sejangko 01
TARIF
1.500.000
1.000.000
5.000.000
700.000
4.000.000
TARIF
3.000.000
2.000.000
2.500.000
3.500.000
4.000.000
2.000.000
3.000.000
2.500.000
5.000.000
2.000.000
3.000.000
1.200.000
700.000
2.500.000
2.500.000
1.300.000
1.500.000
1.000.000
600.000
2.500.000
800.000
4.000.000
3.500.000
4.000.000
2.000.000
1.500.000
2.000.000
1.500.000
3.000.000
1.500.000
1.200.000
1.500.000
800.000
800.000
800.000
1.500.000
Halaman 74 dari 79
b.2.Lampung
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
URAIAN
Bakauhuni
Belimbing
Bandar Jaya
Bandar Lampung/Tj Karang
Bukit Kemuning
Gisting (1)
Kalianda
Kalirejo
Kota Agung
Kota Bumi
Liwa
Menggala
Metro
Pringsewu (1.5)
Suka Dana
TARIF
6.000.000
6.000.000
4.000.000
5.000.000
4.000.000
4.000.000
5.500.000
1.500.000
5.500.000
4.000.000
5.000.000
3.500.000
4.500.000
5.500.000
4.500.000
b.3.Jambi
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
URAIAN
TARIF
5.500.000
3.500.000
5.500.000
6.000.000
3.500.000
4.500.000
5.000.000
5.000.000
4.000.000
7.000.000
3.500.000
URAIAN
TARIF
6.500.000
5.500.000
7.000.000
4.500.000
5.000.000
5.000.000
9.000.000
6.500.000
6.500.000
Bangko
Jambi
Kuala Tungkal
Muara Bungo
Muara Burlian
Muara Sabak
Muara Tebo
Sarolangun
Sengeti
Sungai Penuh
Tampino
b.4.Bengkulu
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Argamakmur
Bengkulu
Bintuan
Curup
Kepayang
Manna
Muko-Muko
Seluma
Tubeli
Halaman 75 dari 79
b.5.Sumatera Barat
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
URAIAN
TARIF
9.500.000
10.000.000
8.000.000
9.000.000
7.500.000
7.500.000
9.000.000
9.000.000
9.500.000
8.000.000
9.000.000
13.000.000
8.500.000
URAIAN
TARIF
13.500.000
13.000.000
9.000.000
10.000.000
8.000.000
URAIAN
TARIF
11.000.000
13.000.000
14.000.000
15.000.000
16.000.000
Bukit Tinggi
Lubuk Sikaping
Muara Sijunjung
padang
padang Aro
padang Panjang
Painan
Pariaman
Paya Kumbuh
Pulau Punjung
Sawah Lunto
Simpang Empat
Solok
b.6.Riau
NO
1
2
3
4
5
Bangkinang
Dumai, Ujung Tanjung
Pangkalan Kerinci
Pekan Baru
Rengat
b.7.Jawa
NO
1
2
3
4
5
Serang
Jabodetabek
Purwokerto
Bandung & sekitarnya
Tasik Malaya
Halaman 76 dari 79
B. Pelayanan Non Kesehatan
I. Tarif Pelayanan Non Kesehatan RSUD Palembang BARI
I.1. Pelayanan Pendidikan dan Penelitian
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
URAIAN
TARIF
Praktek klinik/magang/kepaniteraan klinik Institusi
Pendidikan (per minggu per orang)
- Siswa (setara SMA)
- D3
- S1, Ners/FK
- S2
Penelitian (per minggu)
- Siswa (setara SMA)
- D3
- S1/FK
- S2, S3, & Profesi
- Dosen/Guru/Karyawan/Pribadi
- Institusi/Lembaga/Instansi
MoU (Kerja Sama) (1 tahun & per 2 tahun berikutnya)
Magang (per Minggu/orang)
- Bagian untuk Klinis
- Bagian untuk Umum
Pembekalan Mahasiswa (per Orang)
Studi Banding, institusi per Orang
- Akomodasi per Orang per Hari
- Institusi Fee
- Materi Studi banding permateri
Uji Lab Skill
- Seminar & Simulasi (Pre & Post Test) per Orang
Magang Keterampilan Non Institusi Pendidikan
- Magang Klinis per Hari
- Magang Non Klinis per Minggu
Paparan Penelitian:
- D3 s.d S1 per Kegiatan
- S2 s.d S3 per Kegiatan
100.000
125.000
150.000
175.000
100.000
125.000
175.000
225.000
275.000
525.000
3.500.000
325.000
225.000
125.000
100.000
1.000.000
350.000
75.000
300.000
225.000
500.000
750.000
Halaman 77 dari 79
I.2. Tim Kesehatan Lapangan
NO
URAIAN
TARIF
1
Biaya Paket (Maksimal 12 Jam), Tim Terdiri Dari: (1 Orang
Dokter, 1 Orang Perawat & 1 Orang Sopir)
1.000.000
2.
3.
4.
5.
Honor Dokter (per 8 Jam)
Honor Perawat/Bidan/Analis (per 8 Jam)
Honor Sopir (per 8 Jam)
Sewa Ambulan/Hari (untuk Tim Kesehatan)
300.000
150.000
100.000
450.000
I.3. Penggunaan Sarana RSUD Palembang BARI
NO
1
2
3
URAIAN
Sewa Ruangan
Sewa Ruang Seminar – Aula Lt. 2 per Hari
Sewa Ruang Rapat per Hari
Penggunaan WC Umum (per Orang)
Penggunaan Kamar Mandi (per Orang)
Sewa Tanah & Bangunan
Sewa Tanah per Meter per Bulan
Sewa Bangunan per Meter per Bulan
Sewa Dinding per Meter per Bulan
Sewa Counter Kantin per Unit
Sewa Kursi Roda (Restole)
Perpustakaan:
- Kartu Anggota Mahasiswa/Umum (1 Tahun)
- Kartu Anggota Koas per Tahun
- Denda Keterlambatan Pengembalian Buku per Hari
- Baca Ditempat (Bukan Anggota)
4
Pengelolaan Limbah padat Medis Menggunakan
Incenerator per Kg (Minimal 5 Kg)
5
Pengolahan Limbah Cair Menggunakan IPAL per M3
(Minimal 5 M3)
6
Retribusi Sampah untuk Pedagang di Lingkungan RSUD
Palembang BARI
7
8
9
- Kios Kecil (per Bulan)
- Rumah Makan/Kantin/Kios Besar (Perbulan)
Kompos (per Bungkus)
Laundry Perkilo (Minimal 5 Kg)
Hospital Tour (Anak) per Orang
TARIF
2.000.000
1.000.000
2.000
4.000
35.000
75.000
35.000
750.000
35.000
50.000
100.000
5.000
2.000
25.000
1.000.000
5.000
15.000
50.000
5.000
7.000
10.000
Halaman 78 dari 79
NO
10
11
12
URAIAN
Hospital Tour (Dewasa) per Orang
Neon Box per Meter per Bulan
Mancing per Orang (Diluar Ikan)
TARIF
25.000
100.000
25.000
WALIKOTA PALEMBANG,
ttd
HARNOJOYO
Halaman 79 dari 79